Você está na página 1de 33

INFLAMAÇÃO AGUDA E CRÔNICA

1-CONCEITO

Inflamação ou flogose (oriundo do grego phogos e do latim inflamare, que


significam “pegar fogo”) é uma reação complexa a vários agentes nocivos como
microrganismos e células danificadas, geralmente necróticas, que consiste de
respostas vasculares, migração e ativação de leucócitos e reações sistêmicas.
Embora em geral constitua um mecanismo defensivo muito importante contra
inúmeras agressões, em muitos casos a reação inflamatória pode causar danos
ao organismo.
Apesar de suas causas serem muito variadas, os mecanismos de
aparecimento das inflamações são comuns. O agente inflamatório ou flogógeno
(causa a inflamação) age sobre os tecidos e induz a liberação de mediadores que
ao agirem nos receptores existentes nas células da microcirculação e nos
leucócitos, produzem aumento da permeabilidade vascular e exusadação de
plasma e de células sanguíneas para o interstício. Cessada a ação do agente
inflamatório, reduz-se a liberação dos mediadores, a microcirculação recupera o
estado hemodinâmico original e o líquido e as células exsudadas voltam ao à
circulação sanguínea geralmente pelos vasos linfáticos. Se há necrose, o tecido
destruído é fagocitado e logo depois surgem os fenômenos de cicatrização ou de
regeneração, tudo dependendo da lesão e do órgão acometido. O processo
inflamatório, portanto, é um fenômeno essencialmente dinâmico, razão pela qual
seu aspecto morfológico se modifica com o tempo.
A descrição resumida feita anteriormente corresponde ao que acontece em
uma reação inflamatória cujo agente causal age e depois é eliminado ou inativado,
permitindo a cura do processo. Contudo, há agentes flogógenos que podem
manter a inflamação por longo tempo, porque agem repetidamente, porque são de
difícil eliminação ou porque induzem resposta imunitária aos seus antígenos.
Nessas circunstâncias, a resposta inflamatória persiste em razão da geração
continuada de mediadores que estimulam a exsudação celular, podendo durar
tempo variável.

1
Tanto o processo inflamatório que evolui para a cura como as infecções
persistentes que apresentam etapas ou momentos fundamentalmente
semelhantes: irritação, alterações vasculares, exsudação plasmática e celular,
lesões degenerativas e necróticas, proliferação conjuntiva vascular reparadora e,
nas inflamações crônicas, modificações das células e do exsudato. Por essa razão
pode-se considerar a reação inflamatória como tendo diferentes momentos ou
fenômenos: irritativos, vasculares, exsudativos, alterativos, reparativos e
produtivos.
Tais componentes não são isolados no tempo. Embora tenham seu início
em momentos sucessivos, ou seja, um se inicia depois do início do outro, muitas
vezes eles se superpõem durante o desenrolar do processo. Fenômenos
alterativos, por exemplo, podem ocorrem desde o início da inflamação
( representam inclusive o fenômeno irritativo) ou podem aparecer durante a
evolução da mesma. Já os fenômenos produtivos, caracterizados por
modificações das células do exsudato, ocorrem sempre após a exsudação celular.
A inflamação é fundamentalmente um mecanismo de defesa, cujo objetivo
final é a eliminação da causa inicial da lesão celular e das conseqüências de tal
lesão. Sem a inflamação, as infecções se desenvolveriam descontroladamente, as
feridas nunca cicatrizariam e o processo destrutivo nos órgãos atacados seria
permanente. Entretanto, a inflamação e o reparo podem ser potencialmente
prejudiciais. As reações inflamatórias, por exemplo, são o pilar de doenças
crônicas, como artrite reumatóide, a aterosclerose e fibrose pulmonar, assim como
de reações de hipersensibilidade potencialmente fatais como a picadas de inseto,
drogas ou toxinas. O reparo pela fibrose pode causar cicatrizes deformadoras ou
faixas fibrosas que causam obstrução intestinal ou causam limitam a mobilidade
das articulações.
A resposta inflamatória consiste em dois componentes principais: uma
reação vascular e uma reação celular. Muitos tecidos e células estão envolvidos
nessas reações, incluindo o fluido e as proteínas do plasma, as células
circulantes, os vasos sanguíneos e os componentes celulares e extracelulares do
tecido conjuntivo. As células circulantes incluem neutrófilos, monócitos,

2
eosinófilos, linfócitos, basófilos e plaquetas. As células do tecido conjuntivo
incluem os mastócitos, que estão intimamente ligados aos vasos sanguíneos; os
fibroblastos do tecido conjuntivo; macrófagos locais; e linfócitos. A matriz
extracelular consiste em proteínas fibrosas estruturais (fibronectina, laminina,
colágeno não-fibrilar, tenascina e outras) e proteoglicanos. A membrana basal é
um componente especializado da matriz extracelular, sendo formada por
glicoproteínas e proteoglicanos. A inflamação aguda se inicia rapidamente (em
alguns segundos ou minutos) e tem uma duração relativamente curta, de alguns
minutos a várias horas ou alguns dias; suas principais características são
aexsudação de fluido e proteínas plasmáticas (edema) e a migração de leucócitos,
predominantemente de neutrófilos. A inflamação crônica tem uma duração maior e
está histologicamente associada à presença de linfócitos e macrófagos; à
proliferação de vasos sanguíneos, fibrose e necrose tissular. Muitos fatores
modificam o curso e a aparência morfológica tanto da inflamação aguda, quanto
da crônica.
As reações vasculares e celulares da inflamação aguda e crônica são
mediadas por fatores químicos derivados de proteínas ou células plasmáticas e
são produzidos ou estimulados pelo estímulo inflamatório. Tais mediadores,
agindo solitariament, em conjunto ou em seqüência, amplificam a resposta
inflamatória e influenciam sua evolução. As próprias célulças ou tecidos necróticos
, independente da causa da morte celular, também podem desencadear a
formação de mediadores da inflamação. Esse é o caso da inflamação aguda que
ocorre após o infarto agudo do miocárdio.
A inflamação termina quando o agente agressor é eliminado e os
mediadores secretados são destruídos ou dispersos. Além disso, existem
mecanismos antiinflamatórios ativos que controlam a resposta e evitam que ela
cause dano excessivo ao hospedeiro.

2-CÉLULAS E MEDIADORES DA RESPOSTA LOCAL

3
Os tecidos possuem inervação, microcirculação, células parenquimatosas
e estroma, que podem ser agredidos de forma direta ou indiretamente. Agentes
lesivos atingem um ou vários desses componentes, os quais produzem uma
resposta local para adaptar os tecidos à nova situação, favorecendo a eliminação
da agressão ou de seus efeitos. Essa resposta se faz pela liberação de
mediadores que induzem modificações na microcirculação e migração de
fagócitos para o interstício. Tais reações são muito semelhantes frente a diferentes
agentes agressores, por se fazerem pela liberação de um grupo restrito de
mediadores e por serem necessárias em qualquer tipo de agressão. Se o agente
lesivo é um agressor vivo, é preciso que ocorra a sua morte e eliminação, o que é
feito pelos fagócitos; se da agressão por agentes físicos, químicos ou biológicos
resulta em morte celular, há necessidade de remoção das células mortas para que
ocorra os processos de regeneração ou de reparação, o que também é executado
por células de fagocitárias. Os mediadores liberados após uma agressão ficam
armazenados em células (como os mastócitos ) ou em terminações nervosas
sensitivas, ou são produzidos por outras células (endotélio, monócitos,
macrófagos, neutrófilos, linfócitos e células parenquimatosas ou do estroma).
Estas substâncias, denominadas citocinas, desempenham um papel fundamental
nas respostas locais e sistêmicas após as agressões. No plasma, existe ainda um
conjunto de pró-enzimas que podem ser ativadas nos locais atingidos.
Os mediadores se originam de proteínas plasmáticas ou de células. Os
mediadores derivados do plasma estão presentes na forma de precursores que
devem ser ativados, geralmente por meio de uma série de clivagens proteolíticas,
para adquirir suas propriedades biológicas. Os mediadores derivados de célula
normalmente estão armazenados em grânulos intracelulares que precisam ser
secretados ou são sintetizados de novo em resposta a um estímulo. As principais
fontes são as plaquetas, neutrófilos, monócitos/macrófagos e mastócitos, mas
células mesenquimatosas (endotélio, músculo liso, fibroblastos) e a maioria dos
epitélios também podem ser induzidos a elaborar alguns mediadores.

4
A produção de mediadores ativos é desencadeada por produtos
microbianos ou por proteínas do hospedeiro, tais como as proteínas dos sistemas
complemento, cininas, coagulação, que são, por sua vez, danificados.
A maioria dos mediadores desempenha sua atividade biológica ligando-se,
inicialmente, a receptores específicos nas células-alvo. Entretanto, alguns
possuem atividade enzimática direta ou causam dano oxidativo.
Um mediador pode, por si só, estimular a liberação de outros mediadores
pelas células-alvo. Os mediadores secundários podem ser idênticos ou
semelhantes ao mediador inicial, mas também podem ter atividades opostas. Ele
fornece mecanismos para ampliar a ação inicial do mediador.
Os mediadores podem agir em um ou em alguns tipos de células, ter vários
alvos ou mesmo apresentar efeitos diferentes em tipos celulares diferentes.
Uma vez ativados e liberados pelas células, a maioria desses mediadores
possuem uma meia-vida curta. Eles se deterioram rapidamente ou são inativados
por enzimas, são eliminados ou inibidos. Assim, existe um sistema de verificação e
equilíbrio que regula as ações dos mediadores.

2.1-MASTÓCITOS

Os mastócitos são divididos em dois tipos: os do tecido conjuntivo e os das


mucosas.Os mastócitos do tecido conjuntivo são células grandes, que se originam
de um precursor mesenquimal ainda não conhecido; os mastócitos das mucosas
se diferenciam a partir de um precursor da medula óssea sob influência da IL-3 e
se localizam predominantemente na lâmina própria de mucosas, mas exsudam
par os locias de reação anafilática no período mediato ou tardio. Os macrófagos
de mucosas são essencialmente T - dependentes, enquanto os do tecido
conjuntivo têm sua diferenciação e proliferação aparentemente independente de
linfócitos T.
Os mastócitos armazenam em seus grânulos histamina e outros produtos.
Sua desgranulação se faz por diferentes estímulos: calor, trauma mecânico, frio,

5
detergentes, reação de antígenos comIgE na superfície da célula, ação das
anafilatoxinas C3a e C5a etc. A histamina liberada produz vasodilatação arteriolar ,
aumenta permeabilidade vascular e possibilita a passagem de proteínas do
plasma para o interstício, especialmente o fibrinogênio. Os mastócitos também
sintetizam e liberam prostaglandinas, leucotrienos, IL-4, IL-5 e quimiocinas.
Os mastócitos do tecido conjuntivo se localizam na periferia dos vasos e
participam da maioria das reações inflamatórias, podendo em algumas delas estar
aumentados em número. Os mastócitos das mucosas atuam em muitas
inflamações alérgicas. Nesses casos, precursores da medula óssea deixam a
circulação e migram para os tecidos guiados por estímulos gerados por linfócitos
Th2.

2.2- BASÓFILOS

Os basófilos são células circulantes que se originam de precursores d


medula óssea; seu número no sangue é pequeno (0,1-1% dos leucócitos; 50 a
80/mm3). Têm núcleos lobulado e numerosos grânulos eletrodensos no
citoplasma. Possuem receptores de membrana para Fc de anticorpos IgE. A
desgranulação dos basófilos pode ser rápida do tipo anafilático, ou lenta, sem
fusão das membranas do grânulo com a do citoplasma; a desgranulação lenta
ocorre nos locais de acúmulos de basófiulos nos tecidos orientados por estímulos
quimiotáticos gerados por linfócitos Th2. Nessas áreas, os basófilos apresentam
vesículas pequenas no citoplasma que se originam da membrana e se fundem
com o grânulo. Deste formam-se novas pequenas vesículas que se deslocam até
a membrana, onde se esvaziam seu conteúdo.
Como há poucos basófilos na circulação, eles só se acumulam em tecidos
quando solicitados por estímulos quimiotáticos específicos gerados por linfócitos
Th2, que são responsáveis, também, por um fator que induz a desgranulação . A
proliferação de precurssores da medula óssea depende da IL-3 produzida por
células Th2. Nos tecidos, os basófilos são de difícil observação nas preparações

6
rotineiras, razão pela qual não são habitualmente relacionados entre as células do
exsudato de inflamações comparticipação de mecanismos imunitários celulares.
Os basófilos armazenam e liberam mediadores químicos (histamina) que atuam
nas modificações vasculares necessárias à saída das células efetoras da resposta
imunitária celular.

2.3-HISTAMINA

A histamina é o principal mediador produzido por mastócitos e basófilos, é


sintetizada nos granulócitos basófilos, nas plaquetas e, principalmente, nos
mastócitos, que a liberam quando agredidos. Provoca contração das células
endoteliais venulares, com conseqüente aumento da permeabilidade vascular, e
vasodilatação. Tem destacada participação no mecanismo de formação do edema
inflamatório. Ela age em dois receptores diferentes (H1 e H2) com efeitos distintos:
efeitos pró-inflamatórios dos receptores H1 (aumento da permeabilidade) e efeitos
antiinflamatórios dos receptores H2 (inibição do movimento e da capacidade de
desgranulação).

2.4- PLAQUETAS

As plaquetas são fontes importantes de mediadores da inflamação, os quais


ficam armazenados em seus grânulos; sintetizam ainda TXA2 e lipoxinas, estas
últimas a partir de leucotrienos liberados por macrófagos e monócitos aos quais se
aderiu (síntese transcelular).

2.5-SEROTONINA

7
A serotonina é um mediador vasoativo pré-formado com ações semelhantes
às da histamina. Está presente na plaquetas e nas células enterocromafm.
A liberação de serotonina (e histamina) das plaquetas é estimulada quando
ocorre a agregação plaquetária após o contato com colágeno, trombina, difosfato
de adenosina (ADP) e complexos antígeno-anticorpo. A agregação plaquetária e a
liberação de seus mediadores também é estimulada pelos fatores de ativação das
plaquetas (PAF) derivados dos mastócitos durante as reações mediadas pela IgE.
Assim, a liberação das plaquetas resulta em um aumento da permeabilidade
durante as reações imunológicas.

2.6-ENDOTÉLIO

As células endoteliais têm papel importante na adaptação dos tecidos às


variações ambientais, inclusive no mecanismo patogenético de muitas lesões. São
células capazes de ser ativadas por diversos estímulos: citocinas (IL-1, TNFα,
IFNγ), quimiocinas (IL-8), variações no fluxo e na pressão sanguínea
(cisalhamento, shear stress) e modificações na tensão de O2, além de outros
mediadores, como histamina, prostaglandinas e leucotrienos. Constituitivamente
ou após a ativação produzem substâncias diversas que atua na coagulação,
aderência de leucócitos e vasomotricidade.

3-INFLAMAÇÃO AGUDA

A inflamação aguda é definida como sendo uma resposta rápida a um


agente nocivo encarregada de levar mediadores químicos da defesa do
hospedeiro (leucócitos e proteínas plasmáticas) ao local da lesão. A inflamação
aguda possui três componentes principais: alterações no calibre vascular, que
levam a um aumento no fluxo sanguíneo; alterações estruturais na

8
microcirculação, que permitem que proteínas plasmáticas e leucócitos deixem a
circulação; e emigração dos leucócitos da microcirculação, seu acúmulo no foco
de lesão e sua ativação para eliminar o agente nocivo.
O extravasamento de fluido, proteínas, células sanguíneas do sistema
vascular para o tecido intersticial ou as cavidades corporais é denominado de
exsudação. Um exsudato é um fluido inflamatório extravascular que possui alta
concentração de proteínas, fragmentos celulares e gravidade específica menor
que 1.012. Ele é essencialmente um ultrafiltrado do plasma sanguíneo que resulta
do desequilíbrio osmótico ou hidrostático através da parede vascular sem que haja
um aumento na permeabilidade vascular. O edema significa um excesso de fluidos
no interstício ou nas cavidades serosas; ele pode ser um exsudato ou um
transudato. O pus, ou exsudato purulento, é um exsudato inflamatório rico em
leucócitos (neutrófilos em sua grande maioria), fragmentos de células mortas e,
em muitos casos, microrganismos.

4-ESTÍMULOS PARA A REAÇÃO INFLAMATÓRIA AGUDA

As reações inflamatórias agudas são desencadeadas por vários estímulos


que podem induzir a características distintas, como por exemplo:

• Infecções (virais, parasitárias, bacterianas) e toxinas microbianas;


• Traumas (penetrantes ou contusos);
• Agentes químicos ou físicos (lesões térmicas, como por exemplo,
queimaduras ou congelamento; radiação; algumas substâncias químicas
ambientais);
• Necrose tissular (de qualquer origem);
• Corpos estranhos (farpas, suturas, terra);
• Reações imunológicas (também denominadas reações de
hipersensibilidade);

9
5-CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DA INFLAMAÇÃO AGUDA

A inflamação aguda possui os seguintes aspectos morfológicos:


• Alterações vasculares
• Infiltrado predominantemente neutrofílico
• Edema

5-FENÔMENOS VASCULARES

Os fenômenos vasculares são representados por modificações


hemodinâmicas e reológicas da microcirculação comandada pelos mediadores
químicos liberados durante os fenômenos inflamatórios e, menos
frequentemente por ação direta de flogógenos. As principais modificações são:
(1) vasoconstrição arteriolar passageira, imediata a aplicação do estímulo
inflamatório, mediada provavelmente por ação do agente sobre fibras nervosas
vasoconstritoras. É possível que a liberação de endotelina 1 por lesão vascular
direta possa participar da vasoconstrição. No entento, a vasoconstrição pode
faltar em muitas inflamações; (2) vasodilatação arteriolar, produzida na maioria
das vezes por ação da histamina e do reflexo axônico (por ação da substância
P das terminações nervosas e da histamnia). Em conseqüência há um
aumento do fluxo de sangue para a área agredida, gerando hiperemia ativa e
fluxo de sangue para área agredida, gerando hiperemia ativa e fluxo sanguíneo
rápido. A hiperemia inicail com fluxo sanguíneo rápido é transitória, sendo
seguida por um período que a vasodilatação é mantida, mas a velocidade da
circulação diminui.
Com a abertura de todos os capilares, a quantidade de sangue que passa
no local aumenta. As vênulas menores se dilatam, mas as maiores sofrem
pequena constrição, aumentando a pressão hidrostática na microcirculação.
De modo geral, os mediadores dessas alterações hemodinâmicas aumentam a
permeabilidade vascular, iniciando a exsudação de plasma para o interstício.

10
Com isso há hemoconcentração local e hemácias tendem a se empilhar e a
formar aglomerados, tornando o sangue mais viscoso e a circulação mais
lenta. A hiperemia ativa de fluxo rápido vai se tornando progressivamente
hiperemia passiva de fluxo lento. Há hipóxia local e aumento da excreção de
catabólitos, como ADP e H+, o que intensifica a vasodilatação e a abertura dos
capilares, aumentando a hiperemia. Lesão endotelial por hipóxia e velocidade
circulatória diminuída favorece o aparecimento de trombos na microcirculação
que pode agravar a inflamação.
Normalmente as proteínas plasmáticas e as células circulantes estão
presas no interior dos vasos e se movem em direção ao fluxo sanguíneo. Na
inflamação, os vasos sanguíneos sofrem várias alterações que visam facilitar o
movimento de proteínas plasmáticas e células sanguíneas da circulação para o
local da lesão ou da infecção.

5.1-ALTERAÇÕES NO FLUXO E CALIBRE VASCULARES

As alterações no fluxo sanguíneo e no calibre vascular começam logo


após a lesão e se desenvolvem em graus variáveis dependendo da sua
gravidade. Essas alterações ocorrem na seguinte ordem:

• A vasodilatação é uma das primeiras manifestações da inflamação


aguda: às vezes ocorre após uma constrição transitória das arteríolas,
que dura alguns segundos. A vasodilatação envolve primeiro as
arteríolas e, a seguir, resulta na abertura de novos leitos na região. Isso
leva ao aumento no fluxo sanguíneo, que é responsável pelo rubor e
calor. A vasodilatação é induzida pela ação de vários mediadores,
especialmente a histamina e o óxido nítrico;
• A vasodilatação é rapidamente seguida de um aumento na
permeabilidade da microcirculação, com extravasamento de fluido rico
em proteínas para o tecido extravascular;

11
• A perda de líquido resulta em uma maior concentração de hemácias nos
vasos de menor calibre e aumento na viscosidade sanguínea, que se
reflete pela presença de pequenos vasos dilatados repletos de
hemácias e um fluxo mais lento, uma condição conhecida como estase.
Com um estímulo leve, a estase só pode tornar-se aparente após 15 a
30 minutos, enquanto que, na lesão mais grave, a estase pode ocorrer
em alguns minutos.
• Com a evolução da estase, leucócitos, especialmente os neutrófilos, se
acumulam ao longo do endotélio vascular. Os leucócitos aderem ao
endotélio e a seguir migram através da parede vascular para o
interstício.

5.2-EXTRAVASAMENTO VASCULAR

O aumento da permeabilidade vascular, levando ao extravasamento de


fluido rico em proteína (exsudato) para o tecido extravascular, é uma
característica fundamental para da inflamação aguda. A perda de proteína do
plasma reduz a pressão osmótica intravascular e aumenta a pressão osmótica
no fluido intersticial. Associado ao aumento da pressão hidrostática, que ocorre
devido a um maior fluxo sanguíneo através do vasos dilatados, esse fenômeno
acarreta um extravasamento acentuado de fluido e seu conseqüente acúmulo
no tecido intersticial. O aumento do fluido extravascular irá causar o edema.
A exsudação plasmática começa geralmente nas fases iniciais
dahiperemia e continua durante o processo inflamatório. O exsudato líquido
pode ser rico ou pobre em proteínas (inflamações fibrinosas e serosas,
respectivamente), e a sua quantidade é muito variável.
A saída do plasma depende do aumento da permeabilidade vascular
(poros interendoteliais formados pela contração do citoesqueleto do endotélio)
e ocorre sobretudo nas vênulas. Nas agressões pouco intensas, a exsudação

12
imediata decorre principalmente da ação da histamina; nas agressões mais
graves é provocada por lesão direta do endotélio.
As proteínas plasmáticas exsudadas aumentam a pressão oncótica
intersticial, favorecendo a retenção de água fora dos vasos. Por outro lado,
enzimas plasmáticas ativadas no interstício ou enzimas de células exsudadas
atuam sobre a substância fundamental e quebram moléculas de
proteoglicanos, aumentando a hidrofilia local. Também, após o início da
inflamação, há aumento da síntese de ácido hialurônico pelas células
conjuntivas, o que torno o interstício mais hidrofílico. A circulação linfática
encontra-se sobrecarregada, e seus vasos , comprimidos ou deformados pelo
exsudato , perdem a eficiência de drenagem, agravando a retenção de água no
interstício. Tudo isso, portanto, contribui para a formação do edema
inflamatório.

5.3-EXSUDAÇÃO CELULAR

O primeiro evento a ocorrer é a marginação leucocitária, processo em


que os leucócitos deixam o centro da coluna sanguínea e passam a ocupar a
periferia do vaso. Em seguida, se aderem ao endotélio, se deslocam sobre a
superfície endotelial e , finalmente migram através das paredes das vênulas,
passando entre as células endoteliais. Os leucócitos saem dos vasos por
processo ativo, enquanto as hemácias o fazem por processo passivo,
impulsionadas pelo aumento na pressão hidrostática intravascular.
A aderência dos leucócitos é mediada por moléculas de adesão na
superfície do endotélio e dos leucócitos, decorrente do aumento da síntese
dessas moléculas ou simplesmente pela exposição de moléculas sintetizadas e
armazenadas em vesículas do citoplasma.
Os leucócitos possuem selectinas (selectinas L) e integrinas; possuem
também glicoproteínas com resíduos de carboidratos que se ligam as
selectinas, as quais são responsáveis por sua adesão ao endontélio, aos

13
componentes do intrestício ou a outros leucócitos. A expressão das inteegrinas
dos polimorfonucleares neutrófilos (PMN) aumenta por ação de agentes
quimiotáticos como as quimiocinas, PAF, C5a etc.; nos monócitos pela ação
das quimiocinas (IL-1, TNFα e INFγ); nos linfócitos durante os seus processos
de ativação; nos eosinófilos e basófilos, após estímulos específicos que ativam
essas células (IL-3 e IL-5).
A saída dos leucócitos do leito vascular depende das moléculas de
adesão expressas na sua membrana e na superfície endotelial. A grande
diversidade de moléculas de adesão e as variações na sua expressão criam
um grande número de combinações que resultam na seletividade da
exsudação dos diferentes tipos de leucócitos em diferentes situações.
As selectinas P e ICAM 2 existem preformadas nas vesículas de Weibel-
Palade das células endoteliais, e são rapidamente expostas a superfície celular
após estímulos causados pela ação da histamina ou subprodutos do
complemento. Elas são responsáveis pela aderência frouxa que “segura” o
leucócito próximo ao endotélio, mas permite a ele deslocar sobre a superfície
endotelial. A selectina P se liga a resíduos de carboidratos dos leucócitos, e a
captura dos leucócitos é feita tambpem pela selectina L dos PMN e resíduos de
carboidratos do endotélio. Essas ligações são frouxas e instáveis, desfazendo-
se se o leucócito não é ativado. Após algumas horas, são expostas as
selectinas E, ICAM 1 e CD31, sintetizadas após o estímulo de IL-1, TNFα, INFγ
e lipopolissacarídeos originados nas células do tecido agredido. O endotélio
ativado produz, ainda, IL-8 e PAF, que, presos à membrana plasmática, ativam
os PMN que estão rolando sobre a superfície e os levam não só a aumentar a
expressão como também aumentar a adesividade das integrinas. As selectinas
E ligam-se aos grupos de sialil Lx, à ICAM 1 e às integrinas dos leucócitos, os
quais agora se aderem mais firmemente e se espraiam ao endotélio,
estimulados pelos fatores quimiotáticos gerados nas células endoteliais
ativadas e no foco inflamatório. Em seguida os leucócitos iniciam a diapedese,
ligando suas integrinas às moléculas CD31 expressas em grande quantidade
nas margens das células endoteliais.

14
Uma vez aderidos à membrana plasmática dôo endotélio, o passo
seguinte é a diapedese. Os leucócitos emitem pseudópodes entre as células
endoteliais, separam-nas pela liberação de moléculas queladoras de cálcioe,
pela força mecânica, rompem as ligações homotípicas entre as moléculas de
adesão do tipo CD31. Ao mesmo tempo, os leucócitos vão se ligando a essas
moléculas através das β2-itegrinas, de modo que não fica espaço livre entre a
membrana do leucócito e a membrana das faces laterais da célula endotelial, o
que impede a saída de plasma. Desse modo o leucócito atravessa o espaço
interendotelial aderida as células endoteliais por meio das integrinas-CD31 de
modo semelhante a uma cremalheira, e, quando termina de atravessar a
barreira endotelial, as CD31 vão se unindo atrás como um “zíper” que se fecha
logo após a passagem de um leucócito. Completada a travessia os leucócitos
se interpõem entre a membrana basal e a célula endotelial; para atravessar
amembrana basal, utilizam-se de de enzimas, embora o processo não seja
bem conhecido.
É sabido que as células endoteliais, através de moléculas de superfície,
especialmente as de adesão, inibem a exocitose dos grânulos dos PMN.
Livrando-se assim de serem lesadas durante o processo de diapedese e
adesão. Atravessada a membrana basal, os leucócitos caem no interstício,
onde se deslocam com facilidade porque aderem as moléculas de fibronectina
e, por meio destas, às moléculas de fibrina exsudadas que servem que servem
como verdadeiros trilhos de orientação. A migração é facilitada ainda pelo
aumento da quantidade de ácido hialurônico na matriz extracelular, que a torna
mais fluida.
Na maioria das inflamações, as primeiras células a deixarem os vasos
são os PMN. Por isso mesmo, eles constituem as células predominates do
exsudato nas primeiras 24 horas após o início do processo. Os monócitos
começam a sair dos vasos 18 a 24 horas depois de iniciada a exsudação, mas
a partir daí se acumulam rapidamente, passando a ser as células dominates
depois de 48 horas. Os PMN têm vida média muito curta após a exsudação (8
horas em média), ao passo que os monócitos sobrevivem mais tempo. Essa é

15
uma das razões pelas quais nas inflamações agudas em geral predominam os
PMN, enquanto nas inflamações crônicas, predominam os leucócitos.
Dependendo, porém , do estímulo quimiotático, há inflamações em que
se acumulam precocemente outras células que não PMN e/ou macrófagos.
Nas inflamações induzidas por helmintos, há acúmulos de eosinófilos, ao
passo que nasquelas provocadas por agentes imunogênicos há exsudação
precoce de linfócitos.

6-AGENTES QUIMIOTÁTICOS

As substâncias quimiotáticas podem ser exógenas, trazidas pelo próprio


agente inflamatório, ou endógenas, geradas no foco inflamatório durante os
fenômenos irritativos. Os quimiotáticos endógenos são representados por
produtos da ativação do complemento, substância P, leucotrienos e citocinas,
de modo especial as quimiocinas. Os principais agentes quimiotáticos estão
descritos abaixo:

• Neutrófilos (PMN):
- anafilatoxinas, sobretudo C5a
-leucotrienos, especialmente LTB4
-quimiocinas do grupo C-X-C
-substância P
-fator quimiotático de alto peso molecular armazenado em basófilos e
mastócitos
-produtos bacterianos solúveis
-peptídeos básicos gerados por autólise ou necrose

• Monócitos:
-anafilatoxinas (C5a)
-fibrinopeptídeos

16
-proteínas catiônicas de PMN
-citocinas produzidas por linfócitos T (tipo C-C, IFNγ )
-produtos de degradação do colágeno e fibronectina
-quimiocinas do tipo C-C

• Linfócitos:
-quimiocinas do grupo C-C e C

• Eosinófilos:
-fator eosinotático da anafilaxia (liberado pelos mastócitos)
-quiniocinas do grupo C-C (eotaxia)
-fator eosinotático liberado por linfócitos T (IL-5/IL-4)

• Basófilos:
-quimiocina liberada por linfócitos T estimulados por antígenos que
induzem a reação tipo Jones-Motte

7-FAGOCITOSE

A fagocitose e a liberação de enzimas pelos neutrófilos e macrófagos são


responsáveis pela eliminação de agentes nocivos, constituindo, assim, dois
dos maiores benefícios derivados do acúmulo de neutrófilos no foco
inflamatório. A faocitose envolve três etapas distintas mas relacionadas entre
si: (1) reconhecimento e ligação da partícula a ser ingerida pelo leucócito; (2)
sua captura, com subseqüente formação do vacúolo fagocitário; e (3) morte ou
degeneração do material ingerido.
Apesar de os neutrófilos e macrófagos serem capazes de capturar
bactérias e materiais estranhos sem a ligação de receptores específicos, a
fagocitose de microrganismos e células mortas é tipicamnete iniciada pelo
reconhecimento das partículas expressos na superfície dos leucócitos.

17
Receptores de manose e receptores scavenger são importantes na ligação e
ingestão dos microrganismos. O receptor de manose é uma lecitina do
macrófago que liga a manose a fucose terminais de glicoproteínas e
glicolipídios . Esses açúcares são tipicamente partes de moléculas
encontradas na parede celular de bactérias. Os receptores scavenger foram
originariamente definidos como moléculas que se ligam e auxiliam a
endocitose de partículas de lipoproteínas de baixa densidade (LDL), oxidadas
ou acetiladas, que não podem mais interagir como receptor de LDL tradicional.
O receptor scavenger dos macrófagos liga uma variedade de microrganismos,
além das partículas modificadas de LDL. As integrinas dos macrófagos
especialmente a Mac-1 (CD11b/CD18), também podem ligar os
microrganismos para a fagocitose.
A eficácia da fagocitose é extremamente aumentada quando o organismo
está opsonizado por proteínas específicas (opsoninas) para as quais as células
fagocitárias expressam receptores de alta afinidade.
A ligação de uma partícula ao receptor de um leucócito fagocitário inicia o
processo de fagocitose ativa da partícula. Durante esse processo, extensões
do citoplasma se estendem em torno da partícula até engolfá-la
completamente em um fagossomo criado pela membrana plasmática da célula.
A membrana desse vacúolo depois se funde com a membrana de um grânulo
lisossomal, resultando na liberação do conteúdo do grânulo no fagolisossomo.
Durante esse processo o neutrófilo e o monócito se desgranulam
progressivamente. A fagocitose depende da polimerização dos filamentos de
actina .
A etapa final na eliminação do agente infeccioso e de células necróticas é
sua morte e degradação dentro dos neutrófilos e macrófagos, que ocorre de
maneira mais eficaz após a ativação da fagocitose. A destruição de
microrganismos é desempenhada em grande parte por mecanismos
dependentes de oxigênio. A fagocitose estimula o surto de consumo de
oxigênio, glicogenólise, aumento da oxidação da glicose através do shunt da
hexose-monofosfato e a produção de intermediários reativos de oxigênio. A

18
fagocitose estimula surto de consumo de oxigênio, glicogenólise, aumento da
oxidação da glicose através do shunt da hexose-monofosfato, e a produção de
intermediários reativos de oxigênio.
A geração de intermediários reativos de oxigênio ocorre devida a rápida
ativação de uma oxidase (NADPH oxidase), que oxida o NADPH (nicotinamida
adenina dinucleotíde-P reduzido) e, nesse processo, reduz o oxigênio,
formando o ânion superóxido (O2). O superóxido é, então, convertido em
peróxido de hidrogênio (H2O2), principalmente pela dismutação espontânea. O
peróxido de hidrogênio pode ser reduzido mais ainda e formar radical hidroxila,
altamente reativo. A maior parte do peróxido de hidrogênio é finalmente
quebrado pela catalase em água e oxigênio, a outra é destruída pela ação da
glutatião oxidase.
A destruição das bactérias pode ser feita, também, por mecanismos
independentes de oxigênio, por meio da ação de substâncias presentes nos
grânulos de leucócitos. Eles incluem a proteína que aumenta a permeabilidade
da membrana (BPI), uma proteína granular altamente catiônica que aumenta a
fosfolipase, causa a degradação de fosfolipídeos e aumenta a permeabilidade
da membrana externa dos microrganismos; a lizosima, que hidrolisa a ligação
do ácido murâmico com a N-acetilglicosamina existente na camada
glicopeptídica de todas as bactérias; a lactoferrina, uma proteína que liga o
ferro presente em grânulos específicos; a proteína básica principal, uma
proteína catiônica dos eosinófilos que tem atividade bactericida limitada,mas é
citotóxica para muitos parasitas; e as defensinas, peptídios catiônicos que
granulares rico em arginina que são citotóxicos para os microrganismos. Além
disso, os grânulos dos neutrófilos contêm muitas enzimas, tais como a
elastase, que também contribui para a destruição dos microrganismos.
Após a morte dos microrganismos ocorre a degradação para dentro dos
fagolisossomos pelas hidrolases, que normalmente estão armazenadas nos
lisossomos. O ph do fagolisossomo reduz para uma faixa entre 4 e 5 após a
fagocitose, que é o ph ideal para a ativação dessas enzimas.

19
EFEITOS LESIVOS DA ATIVIDADE DOS FAGÓCITOS

Ao realizarem a fagocitose, os fagócitos liberam no meio extracelular


hidrolases ácidas e neutras, entre as quais colagenases, gelatinases e
glicosidases que podem lesar fibras colágenas, elásticas e glicosaminoglicanos
da matriz extracelular. Além disso, durante a fagocitose ocorre o fenômeno da
explosão respiratória que geram radicais livres de oxigênio que escapam para
fora do fagócito e podem lesar células vizinhas. Alguns mediadores com o C5a,
ativam os leucócitos para a exocitose, aumentando assim, o extravasamento
de enzimas líticas. Nos neutrófilos há produção de superóxidos a partir de
oxigênio por uma enzima oxidase NADPH dependente. Do superóxido é
gerada água oxigenada que pode liberar o radical hidroxil. Entretanto a
produção do radical hidroxil é pequena nos neutrófilos. Também, a partir da
água oxigenada os neutrófilos conseguem produzir ácido hipocloroso,
utilizando cloro nascente e a enzima mieloperoxidase. O ácido hipocloroso
reage com proteínas originando cloraminas; tanto o ácido hipocloroso quanto
as cloraminas são poderosos microbicidas.
As proteínas liberadas pelos neutrófilos são normalente inibidas por
antiproteinases plasmáticas ou teciduais. No entanto o ácido hipocloroso e
cloraminas oxidam e inibem antiproteinases. A elastase é capaz de clivar a α-2-
macroglobulina, o inibidor de proteinases excretados por neutrófilos e o inibidor
tecidual de proteinases. Por outro lado, colagenases e elastinas são
excretadas de froma inativa, devendo ser ativadas pelo ácido hipocloroso e
cloraminas. Desse modo, neutrófilos, ao conjugar os efeitos dos radicais livres
de oxigênio com a atividade das proteínas que secreta, são capazes de
produzir graves lesões teciduais. O potencial lesivo dos neutrófilos nos tecidos
é limitado, pois com a eliminação do agressor diminuiu-se a liberação de
mediadores e, portanto, o afluxo e ativação dos leucócitos, possibilitando a
ação neutralizadora das antiproteinases chegadas do plasma ou geradas do
próprio tecido.

20
FENÔMENOS ALTERATIVOS

Os fenômenos alterativos da inflamação (degenerações e necrose) são


produzidos por ação direta ou indireta do agente inflamatório e podem
aparecer no início ou no decurso da inflamação. Na agressão pela soda
cáustica sobre a mucosa do esôfago, surge necrose imediata na parede do
órgão, a partir da qual se iniciam os fenômenos vasculares e exsudativos.
Outras vezes as degenerações e/ou necroses aparecem no transcorrer do
processo inflamatório, em decorrência de tromboses na microcirculação, da
atividade de procdutos do exsudatos ou de fenômenos imunitários.

FENÔMENOS REPARATIVOS

Consistem na neoformação conjuntivo-vascular destinada a reparar os


tecidos e ocorre toda vez que o fenômeno alterativo (necrose) não é seguido de
regeneração. A reparação é um processo semelhante à cicatrização de uma
ferida. No entanto algumas inflamações, a neoconjuntivização excede o esperado
para a reparação, formando áreas de fibrose mais extensas do que o necessário.
Nesses casos, pode comprometer o funcionamento normal do órgão onde
ocorreu.
A capacidade de reparar lesões inflamatórias depende do tipo de
inflamação e de componentes genéticos do indivíduo. A quantidade de fatores de
crecimento produzido varia de acordo com o tipo de inflamação (maiores nas
inflamações causadas por agentes imunogênicos), enquanto fatores genéticos
comandam a maior ou a menor produção de matriz extracelular ou a menor ou
capacidade para degradar o tecido conjuntivo neoformado.

21
A presença da cicatrização não indica que o processo está em cura, como
por exemplo, em inflamações crônicas o processo de reparação esta presente
juntamente com o processo exsudativo, alterativos e produtivos.

DEFEITOS NA FUNÇÃO LEUCOCITÁRIA

Deficiências na função leucocitária, tanto genéticas quanto adquiridas,


causam um aumento na vulnerabilidade às infecções. Essas deficiências foram
identificadas virtualmente em todas as fases da função leucocitária, da aderência
ao endotélio vascular à atividade microbicida.
Os defeitos na adesão leucocitária são caracterizados pelas deficiências
genéticas na molécula de adesão dos leucócitos (LAD tipos 1 e 2). A LAD 1 é
caracterizada por infecções bacterianas recorrentes e deficiência na cicatrização
de feridas. A LAD 2 ocorre de forma mais branda, mas segue os mesmos
princípios da LAD 1.
Os defeitos nas funções dos fagolisossomos possuem como bom exemplo
o síndrome de Chédiak-Higashi (doença autossômica recessiva), que é
caracterizada por neutropenia (redução do número de neutrófilos), desgranulação
defeituosa e atividade microbicida mais demorada.
Já os defeitos na atividade microbicida são demonstrados por um grupo de
desordens congênitas com deficiências na destruição bacteriana, chamadas de
doenças granulomatosas crônicas, que tornam os pacientes suscetíveis a
infecções bacterianas recorrentes. As doenças granulomatosas crônicas resultam
de defeitos hereditários nos genes que codificam vários componentes de NADPH
oxidase, que gera o superóxido. As variantes mais comuns são o defeito ligado ao
X em um dos componentes ligados à membrana plasmática (gp91phox) e os
defeitos autossômicos recessivos nos genes que codificam dois componentes
citoplasmáticos (p47phox e p67phox).

22
Clinicamente, a causa mais freqüente de deficiência leucocitária é a
supressão da medula óssea que leva uma redução na produção de leucócitos.
Isso ocorre após o tratamento de tumores cancerosos (radiação e quimioterapia) e
quando o espaço da medula óssea está comprometido por metástases ósseas.

TÉRMINO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA AGUDA

É de se esperar que um sistema de defesa do hospedeiro tão potente, com


sua capacidade inerente de causar dano tecidual, precise de um controle rígido
para minimizar o dano. Em parte, a inflamação diminui simplesmente porque os
mediadores têm meia-vida curta, são degradados após serem liberados e são
produzidos em surtos rápidos, somente enquanto o estímulo persistir. Além disso,
conforme a inflamação se desenvolve, o processo desencadeia vários sinais que
atua ativamente para terminar a reação. Esses mecanismos ativos incluem uma
mudança nas derivados do ácido aracdônico, de leucotrienos para as lipotoxinas
antiinflamatórias; a liberação de uma citocina antiinflamatória, o fator de
crescimento β (TGF-β), dos macrófagos e de outras células; e implusos neurais
(descargas colinérgicas) que inibem a produção de TNF nos macrófagos.
Suspeita-se de outros tipos de controle, mas não se sabe como essa regulação
ocorre exatamente.

RESULTADOS DA INFLAMAÇÃO AGUDA

Ao término da inflamação aguda, três resultados distintos podem ser


obtidos; dentre eles a resolução completa da inflamação ocorre quando todos os
estímulos inflamatórios, uma vez eliminados e neutralizados e eliminados o
estímulo nocivo, ocorre a restauração completa da normalidade no local da
inflamação aguda. A isso se chama de resolução e é o que ocorre normalmente
quando a lesão é limitada, de curta duração ou quando houve pouca destruição

23
tissular e as células parenquimatosas danificas podem ser regeneradas. A
resolução envolve a neutralização ou degeneração espontânea de mediadores
químicos, com o subseqüente retorno da permeabilidade vascular ao normal, o
término da infiltração leucocitária, a morte dos neutrófilos e, finalmente, a remoção
de líquido e proteínas do edema, de leucócitos, agentes estranhos e fragmentos
necróticos do local.
Outro resultado final da inflamação aguda é a cicatrização pela substituição
do tecido conjuntivo (fibrose). Isso ocorre após uma destruição celular
considerável, quando a lesão inflamatória envolve tecidos incapazes de se
regenerar, ou quando existe um abundante exsudato de fibrina. Quando o
exsudato de fibrina no tecido ou nas cavidades serosas (pleura ou peritônio) não
podem ser eliminados adequadamente, o tecido conjuntivo cresce na área da
exsudato transformando-o em uma massa de tecido fibroso, processo denominado
de organização. Em várias infecções piogênicas, pode haver uma intensa
infiltração de neutrófilos, liquefação dos tecidos, levando a formação de pus. O
tecido destruído é reabsorvido e eventualmente substituído por fibrose.
Além disso, há uma progressão da resposta tecidual a inflamação crônica.
Isso pode se seguir à inflamação aguda, ou a resposta pode ser crônica
praticamente desde o início. A transição de aguda para crônica ocorre quando há
uma resolução da resposta aguda devido à persistência do agente nocivo ou
alguma interferência com o processo normal de cicatrização. Por exemplo. As
infecções bacterianas pulmonares podem-se iniciar como um foco de inflamação
aguda (pneumonia), mas a ausência de resolução do processo pode causar
extremo dano tissular e formação de uma cavidade na qual a inflamação continua
atuando, levando finalmente a formação de um abcesso pulmonar crônico.

INFLAMAÇÃO SEROSA

A inflamação serosa é um extravasamento de um fluido líquido que


dependendo do tamanho da lesão, é derivado do plasma ou da secreção de

24
células mesoteliais que recobrem a cavidade peritonial, pleural e pericárdica
(chamada de efusão). A bolha cutânea de uma queimadura ou infecção virótica
represente um grande acúmulo de secreção serosa, dentro ou imediatamente sob
a epiderme.

INFLAMAÇÃO FIBRINOSA

Com lesões mais graves e a maior permeabilidade vascular que elas


acarretam, moléculas maiores, como o fibrinogênio, passam a barreira vascular,
formando a fibrina, que se deposita no espaço extravascular. Um exsudato
fibrinoso se desenvolve quando o extravasamento celularé grande o suficiente ou
quando existe um estímulo no interstício que inicie a coagulação. O exsudato
fibrinoso é característico na inflamação dos tecidos que recobrem as cavidades
corporais, como as meninges, o pericárdio e a pleura. Exsudatos firbinosos podem
ser removidos por fibrinólise e eliminação dos restos pelos macrófagos. Como já
mencionado, o processo de resolução pode restaurar a estrutura tissular normal,
mas quando a fibrina não é removida, pode estimular a proliferação de fibroblastos
e vasos sanguíneos, levando a formação de tecido de cicatrização. A conversão
do exsudato fibrinoso em tecido cicatricial na cavidade pericárdica leva ao
espessamento fibroso do pericárdio e do epicárdio, que ficam com um aparência
opaca na área do exsudato, ou, mais frequentemente, ao desenvolvimento de fitas
fibrosas que reduzem e podem até mesmo obliterar o espaço pericárdico.

INFLAMAÇÃO SUPURATIVA OU PURULENTA

A inflamação supurativa ou purulenta é caracterizada pela produção de


grandes quantidades de pus ou de exsudato purulento consistindo de neutrófilos,
células necróticas e edema. Algumas bactérias produzem essa supuração
localizada e são, consequentemente, chamadas de bactérias piogênicas. A

25
apendicite aguda é um exemplo comum de inflamação supurativa aguda. Os
abscessos são coleções localizadas de tecido inflamatório purulento causados
pela supuração dentro de um tecido, de um órgão ou de um espaço confinado. Os
abscessos possuem uma região central que parece ser uma massa necrótica de
neutrófilos e células do tecido envolvido. Geralmente existe uma zona de
neutrófilos preservado em volta do foco necrótico e, externamente, uma área de
vasodilatação onde ocorre proliferação parenquimatosa e fibroblástica, indicando
início do reparo. Com o passar do tempo o abscesso pode ser substituído por
tecido conjuntivo.

ÚLCERAS

Uma úlcera é um defeito local, ou escavação da superfície de um órgão ou


tecido, produzido pela esfoliação do tecido inflamatório necrótico. A ulcaração
ocorre somente quando a necrose tissular e o processo inflamatório resultante
ocorrem em uma superfície ou próximo a ela. Ela ocorre mais frequentemente: (1)
na necrose inflamatória da mucosa da boca, do estômago, dos intestinos ou do
trato geniturinário; e, (2) inflamação subcutânea das extremidades inferiores das
pessoas idosas ou com distúrbios circulatórios que predispõem a necrose extensa.
As ulcerações são melhor explicadas pela úlcera péptica duodenal ou
gástrica, na qual coexistem as inflamações aguda e crônica. Durante o estágio
agudo, existe um infiltrado polimorfonuclear intenso e vasodilatação nas margens
do defeito. Com a cronicidade, as margens da base da úlcera desenvolvem
proliferação fibroblástica, cicatrização e acúmulo de linfócitos, macrófagos e
plasmócitos.

INFLAMAÇÃO CRÔNICA

26
A inflamação crônica é considerada uma inflamação prolongada (semanas
ou meses) na qual a inflamação ativa, a destruição tissular e a tentativa de reparar
os danos ocorrem simultaneamente. Apesar de poder ser a continuação da
inflamação aguda, a inflamação crônica frequentemente começa de maneira
insidiosa como uma reação pouco intensa, geralmente assintomática. Este último
tipo de inflamação crônica é a causa de dano tecidual mais comum e debilitante,
como a artrite reumatóide, arteriosclerose, tuberculose e doenças pulmonares
crônicas.
A inflamação crônica pode surgir de acordo com infecções persistentes
oriundos de determinados microrganismos, como o bacilo da tuberculose, o
Treponema pallidum e determinados tipos de vírus, fungos e parasitas. Esses
organismos possuem baixa toxicidade e evocam uma reação imunológica de
hipersensibilidade tardia. A resposta inflamatória ás vezes assume um padrão
específico chamado de reação granulomatosa.
Além disso, a inflamação crônica pode ser oriunda da exposição prolongada
a agentes potencialmente tóxicos, exógenos ou endógenos. Um exemplo de
agente exógeno é a sílica, quando inalado por longos períodos, causa doença
pulmonar inflamatória chamada silicose. A ateriosclerose é considerada uma
reação inflamatória crônica da parede arterial induzida, pelo menos em parte, por
componentes endógenos , lipídicos tóxicos do plasma.
A auto-imunidade também é responsável por desencadear reações
inflamatórias crônicas sob determinadas condições. As reações imunológicas se
desenvolvem contra os tecidos do próprio indivíduo, causando as doenças auto-
imunes. Nessas doenças, os auto-antígenos desencadeiam uma reação
imunológica que se autoperpetua, causando lesões teciduais e inflamações
crônicas. As reações imunológicas desempenham um papel importante em várias
doenças inflamatórias crônicas, como a artrite reumatóide e o lupus eritrematoso.

CARACTERÍSTICAS MOROFLÓGICAS DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA

27
Caracterizada pelos seguintes aspectos:

• Infiltrado de células mononucleares, incluindo macrófagos, linfócitos e


plasmócitos;
• Destruição tecidual induzida pela persistência do agente nocivo ou pelas
células inflamatórias;
• Tentativas de cicatrização pela substituição do tecido danificado por
tecido conjuntivo, efetuado através da proliferação de pequenos vasos
sanguíneos (angiogênese) e, em particular, fibrose.

INFILTRAÇÃO DE CÉLULAS MONONUCLEARES NA INFLAMAÇÃO CRÔNICA

Na inflamação de curta duração, se o fator irritante é eliminado, os


macrófagos finalmente desaparecem (ou morrem ou vão para os vasos linfáticos e
linfonodos). Na inflamação crônica, o acúmulo de macrófagos persiste sendo
mediado por diversos mecanismos.
O recrutamento de macrófagos da circulação, resultante da expressão de
moléculas de adesão e fatores quimiotáticos permite o acúmulo de monucleares
na inflamação crônica. A amioria dos macrófagos presentes em um foco de
inflamação crônica é recrutada entre os monócitos circulantes. Os estímulos
quimiotáticos para os monócitos incluem quimiocinas produzidas por macrófagos,
linfócitos e outros tipos de células ativadas.
Outro mecanismo de infiltração relaciona-se com a proliferação local de
macrófagos depois que estes emigram do sangue; este mecanismo está
diretamente associado a lesões como as placas de ateromas.
A imobilização dos macrófagos no local da inflamação determinada pela
liberação de citocinas e lipídios oxidados, também, causam a imobilização de
mononucleados no local da inflamação.
O produto dos macrófagos ativados eliminam agentes nocivos como os
microrganismos e iniciam o processo de reparação, além de serem responsáveis

28
por boa parte da lesão tecidual na inflamação crônica. Assim, a lesão tecidual é
uma das principais características da inflamação crônica.

INFLAMAÇÃO GRANULOMATOSA

A inflamação granulomatosa é um padrão distinto de reação inflamatória


crônica caracterizada pelo acúmulo focal de macrófagos ativados, que geralmente
desenvolvem uma aparência epitelióide (semelhante ao epitélio). Ela ocorre em
um número limitado de condições imunologicamente mediadas, infecciosas e
algumas não-infecciosas. Sua gênese está intimamente relacionada com as
reações imunológicas. O reconhecimento do padrão granulomatoso em uma
biópsia é importante devido o número limitado de condições que podem ser a
causa e pelo diagnóstico associado às lesões.
Um granuloma é um foco de inflamação crônica consistindo de agregados
microscópicos de macrófagos transformados em células semelhantes a células
epiteliais cercadas por um colar de leucócitos mononucleares, especialmente
linfócitos e ocasionalmente, plasmócitos. Os granulomas mais velhos
desenvolvem uma cápsula de fibroblastos e tecido conjuntivo. Frequentemente as
células epitelióides se fundem para formar as células gigantes na periferia ou,
algumas vezes, no centro do granuloma. Essas células gigantes podem alcançar
diâmetros de 40 a 50 μm. Elas contêm uma grande quantidade de citoplasma
contendo 20 ou mais núcleos na periferia (célula gigante de Langhans) ou
distribuídas ao acaso (célula gigante do tipo corpo estranho). Não existem
diferenças funcionais entre esses dois tipos de células gigantes.
Existem dois tipos de granulomas, que diferem quanto a sua patogenia: os
granulomas de corpos estranhos e os granulomas imunes. Os granulomas de
corpos estranhos são provocados por corpos estranhos relativamente inertes.
Tipicamente, os granulomas de corpos estranhos se formam quando materiais
como o talco (associado ao uso d drogas intravenosas), suturas ou outras fibras
são grandes o suficiente para impedir a fagocitose por um único macrófago e não

29
provocam uma resposta inflamatória. As células epitelióides e as gigantes se
formam e aderem a superfície do corpo estranho envolvendo-o . O material
estranho geralmente pode ser identificado no centro do granuloma, especialmente
se for visualizado com luz polarizada, na qual ele aparece refratário.
Os granulomas imunes são causados por partículas insolúveis, tipicamente
microrganismos, que são capazes de induzir uma resposta imunológica celular.
Esse tipo de resposta não produz necessariamente um granuloma, mas o faz
quando o agente provocador é pouco degradável ou é uma partícula. Nessas, os
macrófagos angolfam o material estranho, processam-no e apresentam parte dele
aos linfócitos T apropriados, ativando-os. As células T que reagem produzem
citocinas, como a IL-2, que ativam outras células T, perturbando a resposta, e o
INFγ, que é importante na ativação dos macrófagos e na sua tranformação em
células epitelióides e células gigantes multinucleadas.

EFEITOS SISTÊMICOS DA INFLAMAÇÃO

Qualquer manifestação de inflamação poderá desencadear mecanismo que


irão atuar sistematicamente provocando algumas sintomatologias características,
como por exemplo:

• Febre, caracterizada por uma elevação da temperatura corporal,


geralmente em 1º a 4ºC, é uma das manifestações mais proeminetes da
resposta da fase aguda, especialmente quando a inflamação está
associada a uma infecção. A febre é produzida em resposta a substâncias
chamadas de pirogênios, que agem estimulando a síntese de
prostaglandinas nas células vasculares e perivasculares do hipotálamo;
• As proteínas da fase aguda são proteínas plasmáticas, sintetizadas
principalmente no fígado, cuja concentração pode aumentar centenas de
vezes como parte da resposta a estímulos inflamatórios. Os três exemplos

30
mais conhecidos dessas proteínas são a proteína C-reativa (PCR), o
fibrinogênio e a proteína amilóide sérica A (SAA);
• A leucocitose é uma característica comum das reações inflamatórias,
especialmente as induzidas por infecções bacterianas. O número de
leucócitos geralmente aumenta para 15.000 a 20.000 células/μl, mas as
vezes pode alcançar níveis extraordinários, como 40.000 a 100.000
células/μl. Essas reações extremas são chamadas reações leucemóides,
pois são semelhantes ao número de leucócitos encontrados na leucemia. A
leucocitose ocorre inicialmente devido a liberação acelerada de células de
reserva pós-mitótica da medula óssea (causada pelas citocinas, incluindo
IL-1 e TNF) sendo, consequentemente, associada a um aumento no
número de neutrófilos imaturos no sangue;
• Outras manifestações da resposta da fase aguda incluem um aumento da
freqüência cardíaca e da pressão sanguínea; redução da sudorese,
especialmente devido ao redirecionamento do fluxo sanguíneo do leito
vascular cutâneo para os leitos vasculares mais profundos para minimizar a
perda de calor através da pele; tremores, calafrios, anorexia, sonolência e
fraqueza, provavelmente devido às ações das citocinas nas células
cerebrais.

CONSEQUÊNCIAS DA INFLAMAÇÃO DEFEITUOSA OU EXAGERADA

A inflamação defeituosa tipicamente causa um aumento na susceptibilidade


a infecção e uma demora na cura de feridas e lesões tissulares. A suscetibilidade
a infecções reflete o papel fundamental da reposta inflamatória na defesa do
organismo, sendo a razão para que essa resposta seja um componente central
dos mecanismos de defesa que os imunologistas chamam de imunidade natural. A
demora no reparo ocorre porque a resposta inflamatória é essencial para a
retirada do tecido danificado e fragmentos celulares fornece o estímulo necessário
para que o processo de reparação seja iniciado.

31
Todavia, o excesso de inflamação é a base de muitas categorias de
doenças humanas. Já está bem estabelecido que as alergias – doenças nas quais
os indivíduos desenvolvem respostas imunológicas desreguladas contra antígenos
ambientais encontrados frequentemente – e as doenças auto-imunes, nas quais
as respostas imunológicas se desenvolvem contra auto-antígenos normalmente
tolerados, são desordens nas quais a inflamação é causa fundamental da lesão
tecidual.

32
Referências Bibliográficas:

• KUMAR, Vinay. Patologia Básica Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley


L. Robbins . 5. ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. 608p.
• BRASILEIRO FILHO, Geraldo; ROCHA, Ademir (Colab.). Bogliolo
Patologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2000. 1328 p.
• COTRAN, Ramzi S.; KUMAR, Vinay; COLLINS, Tucker; BARBOSA, Jane
Bardawil; VASCONCELOS, Marcio Moacyr de; VOEUX, Patricia Josephine
(Trad.). Robbins: patologia estrutural e funcional. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2000 1251 p.
• STEVENS, Alan; LOWE, JAMES. Patologia. São Paulo: Manole, 1998.
535 p.
• CHONDRASOMA, PARAKRAMA. Patologia Básica. Rio de Janeiro:
Prentice - Hall do Brasil, 1993. 911p.

33