UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE MDICO CIRUJANO SISTEMA UROGENITAL

ALUMNA: GUILLERMO VILLEDA MICHELLE GRUPO: 1471 PROFA.: DRA. MARA ERNDIRA ITAMI SORDO

 Hiperplasia

de diferentes tipos del epitelio trofoblstico (corion fetal) tener las mismas propiedades que el trofoblasto fisiolgico

Degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales Escasez o ausencia de vasos sanguneos Edema del Estroma Proliferacin del Trofoblasto

Suele

Produccin hormonal placentaria (-hCG) Invasin tisular y vascular Migracin a distancia por va hemtica

Pases Asiticos:
Es ms frecuente (1/200 embarazos) Mayor capacidad de malignizacin

Pases occidentales:
Hay menor frecuencia (1/1500 embarazos) Slo 5-10% presentarn enfermedad trofoblstica persistente o malignizacin

Latinoamrica:
Frecuencia de 4,6/1000 embarazos Causas relacionadas con dieta pobre en protenas

Tasa internacional
Va desde 1/500-600 embarazos en la India hasta 1/ 50.000 embarazos en Mxico, Paraguay y Suecia. Diferencias probablemente por diferencias en la metodologa

Edad

>40 aos = incidencia 5 veces <20 aos = frecuencia

Menor incidencia de malignizaciones y menos metstasis.

Repeticin

Mola siguiente embarazo las probabilidades de sufrir otra son del 1-2% Tercer embarazo ascienden al 25%. Embarazo gemelar

 Hay

varias teoras que intentan explicar el origen de la ETG

Fallo en la formacin de los vasos sanguneos fetales Acumulacin de lquido en la placenta Las vellosidades no pierden su funcin y vitalidad, pues dependen de la circulacin materna Hiperplasia del trofoblasto con edema secundario que presionara y atrofiara los vasos vellositarios

Fallo en la Angiognesis Fetal

Hiperplasia del Trofoblasto

OMS (1983)
Mola Hidatiforme
Completa o Clsica Incompleta o Parcial

Histolgica
Mola Hidatiforme
Completa o Clsica Incompleta o Parcial

FIGO (1997)
Estadio 0: Embarazo molar
E.0a: No existen factores de riesgo (FG) E.0b: 1 FR E.0c: 2 o ms FR

AJCC1(American Joint Committee on Cancer)

Estadio I: T1 M0
E-Ia: no FR E-Ib: 1 FR E-Ic: 2 o ms FR

Mola invasora (Corioadenoma destruens)

Tumor Trofoblstico Gestacional

Mola invasiva Coriocarcinoma Tumor del lecho placentario

Estado I: Lesin limitada al tero

E.Ia: no FR E.Ib: 1 FR E.Ic: 2 o ms FR

Estadio II:
T2 M0

Coriocarcinoma (carcinoma trofoblstico gestacional) Tumor Trofoblstico del sitio de implantacin placentaria

Estadio II:

Estadio III 2:
Cualquier T y M1a

Lesin extendida fuera del tero, pero confinada a la pelvis o vagina

Estadio III:
Lesin que afecta a los pulmones

Estadio IV2:
Cualquier T y M1b

Estadio IV:
Cualquier metstasis (Heptica, cerebral, etc)

1 Basado en la Clasificacin TNM T= Tumor primario; Tx: No evidencia de tumor primario T1: Tumor en tero T2: Tumor en genitales M= Metstasis Mx: No evidencia de metstasis M1: Metstasis en pulmn M2: Metstasis en otros rganos distintos al pulmn) 2 Al hacer referencia a la existencia de factores de riesgo, se consideran los siguientes: Niveles de -hCG pretratamiento >40 000 mUI/ml en plasma ltimo embarazo hace ms de 4 meses Metstasis hepticas o cerebrales Fracaso de quimioterapia previa Antecedente de embarazo a trmino

Estadios Evolutivos de la ETG Estad o I II III IV Ubicacin del Tumor Pacientes con valores de hCG elevados y tumor slo en el tero Pacientes con Metstasis en vagina y/o Pelvis Metstasis a Pulmn Metstasis a Cerebro, Hgado, Rin o Tracto Gastrointestinal

Segn su relacin con el embarazo 1. Enfermedad Trofoblstica Gestacional que deriva de la existencia previa de un embarazo : -Mola hidatidiforme -Mola invasiva -Coricarcinoma

Segn su comportamiento clnico 1. Enfermedad Trofoblstica Benigna: -Mola hidatidiforme -Degeneracin molar de la placenta, mola transicional -Vellosidades hidrpicas en vulo embrionado

Segn el grado de riesgo 1. De bajo riesgo, buen pronstico: -Titulo de gonadotropinas corinicas de 100 000 UI en orina o de 40 000 IU en sangre -Sntomas de menos de cuatro meses de duracin -Sin metstasis hepticas o cerebrales 2. De alto riesgo, mal pronstico: -Titulo de gonadotropinas corinicas mayor de 100 000 UI en orina o de 40 000 en sangre -Sntomas de ms de cuatro meses de duracin Metstasis renales, cerebrales o rectales -Posparto de trmino

2. Enfermedad Trofoblstica no gestacional que deriva de tumores de ovario

2. Enfermedad Trofoblstica Maligna no metatsica: -Mola Persistente -Mola invasora -Coriocarcinoma -Metatsica

Enfermedad trofoblstica benigna: No invasiva ni neoplsica, puede producir una degeneracin maligna. Enfermedad trofoblstica maligna: Puede aparecer tras una mola, un aborto o un embarazo a trmino y raramente es primario. Puede ser o no metastsica, la primera manifestacin metastsica puede ser en vagina o pulmn, pelvis, rin, intestino, cerebro e hgado.

Placenta anormal no invasora que se caracteriza macroscpicamente por cambios hidrpicos de la estroma vellositaria y proliferacin Trofoblstica Existen dos tipos de mola, desde el punto de vista anatomopatolgico como gentico: la completa y la incompleta o parcial

Cariotipo
46 XX, 46 XY (90%)

Origen
-Fecundacin de un vulo anucleado y la posterior duplicacin del haplotipo de origen paterno (la variante YY no es viable) -Fecundacin de un vulo anucleado por dos espermatozoides

Caractersticas
-Ausencia de embrin y falta de eritrocitos fetales en el interior de las vellosidades hiperplasia generalizada y edema
-Tienen potencial maligno -Masa intrauterina mayor > 300g. -Apariencia vesiculosa universal (racimo de uvas)

Cariotipo: casi siempre triploide: 69XXY, 69XXX 92 XXXY

Presenta vellosidades corinicas normales e hidrpicas con hiperplasia trofoblstica focal (edema de vellosidades) (sincitiotrofoblasto) Proliferacin trofoblstica local

Existencia actual o pasada de embrin (90% con anomalas) o una vescula gestacional desprovista de contenido, adems de eritroblastos embrionarios

Menores tasas de -hCG y de malignizacin

MOLA COMPLETA
Tejido fetal o embrionario Edema de Vellosidades Hiperplasia Trofoblstica Forme de las vellosidades Inclusiones Trofoblsticas Cariotipo

MOLA INCOMPLETA

Ausente Extensa Extensa Ausente Ausente 46 XX (90%); 46XY (10%)

Presente Focal Focal Presente Presente Tripoide (69 XXY)

 Invasin

miometrial por parte del tejido trofoblstico molar Se preserva la estructura de la vellosidad y pudiendo llegar hasta la serosa uterina con riesgo de perforacin (Casi siempre una mola hidatiforme completa)

Cncer agresivo de la placenta

Metstasis ms frecuente a Pulmones, Hgado, Tracto gastrointestinal, Sistema nervioso central

Incidencia

1/20 000 embarazos, se presenta en pacientes durante el periodo reproductivo y en sus extremos. Pacientes con nivel socioeconmico bajo (deficiencia de carotenos) Ms frecuente en grupo sanguneo A

Crecimiento invasivo en el que no se reconoce la estructura vellositaria

En el 50% de los casos en los que aparece un Coriocarcinoma, la mujer haba sufrido una mola.

Caractersticas morfolgicas

Masa nica, blanda y hemorrgica, o como mltiples ndulos con caractersticas similares Contornos imprecisos y esta porcin ms perifrica se puede encontrar un tumor de color gris plido o blanquecino Las porciones centrales suelen presentar necrosis hemorrgica masiva

Citio y Sincitiotrofoblastos normales

Caractersticas Histopatolgicas

Sincitiotrofoblasto ntimamente relacionado con el citotrofoblasto sin la formacin de vellosidades placentarias definitivas Capas trofoblsticas dispuestas en columnas, separadas por lagunas de sangre coagulada que suelen invadir el tejido muscular. Las vellosidades estn casi siempre ausentes y a menudo se aprecian zonas de necrosis y hemorragia.

Expresan hCG y lactgeno placentario humano (HPL)

Mola Hidatiforme 50% Aborto Espontneo 20% Embarazo ectpico 2% Embarazo normal a trmino 23-30%

Coriocarcinoma de Placenta

Coriocarcinomas raros: Causas Precedentes -En lugares primarios adems de la placenta -Coriocarcinoma masculino: Clulas germinales del testculo.

Sangrado Vaginal

Niveles de hCG Aumenta dos

Disnea

Hemoptisis

Dolor en el pecho

Rx: Infiltrados en los pulmones

En

hombres se presenta como un neoplasma testicular.

-Proliferacin neoplsica del trofoblasto intermedio -Intervalo largo entre el embarazo y el momento de aparicin del tumor

-Puede ocupar endometrio y miometrio, lugar donde estuvo inserto el lecho placentario.

-Metstasis tarda a pulmn, hgado y cerebro

-Mayor resistencia a Quimioterapia

MACROSCOPICAMENTE:
Aumento del volumen uterino , afectando el miometrio en forma de masas, amarillenta o rojiza Crecimiento polipoide

HISTOPATOLGICAMENTE:
Las clulas trofoblsticas redondeadas (pueden ser ovoides, polidricas o fusiformes) estn mezcladas con las clulas multinucleadas, parecidas a las del sitio de implantacin. Se disponen en cordones o islotes, infiltrados en el miometrio. Ausencia de necrosis hemorrgica.

Sangrado Vaginal (90-100%) de color rojizo-negruzco

Ausencia de latido cardaco fetal (100% en mola completa)

Volumen uterino excesivo (60%)

Primera mitad de la gestacin

Signos de toxemia: Hipermesis (30%) y preeclampsia precoz (20%)

Signos de Hipertiroidismo (20%)

El nico signo diagnstico seguro, aunque excepcional, es la EXPULSIN DE VESCULAS

Titulacin de Gonadotropina corinica

Mayor a las 100 000 UI en orina en la primera determinacin obtenida, valores que siguen una curva ascendente Despus de la evacuacin uterina, persiste por arriba de los valores normales.

Diagnstico

Determinacin de la fraccin beta de gonadotropina corinica

Si los valores de la Gonadotropina surgen negativos

Si no se identifican estructuras seas fetales en pacientes con amenorreas >16 semanas Placa simple de abdomen Cuando el tamao del tero es mayor que la edad gestacional

DOPPLER: Cuando no se identifica la frecuencia cardaca fetal o el soplo placentario Ecosonografa o Ultrasonografa MODO B DE ULTRASONIDO: Cuando no se identifican estructuras ni movimientos fetales o de corazn fetal

Entidades aumenten el tamao uterino con amenorrea

Embarazo mltiple Miomatosis y embarazo Embarazo de mayor edad por error en la fecha de la ltima menstruacin Patologa tumoral anexial que haga difcil la identificacin precisa del tamao uterino
Obstruccin biliar Coriocarcinoma ovrico Cncer de vejiga Tumores cerebrales Accidentes cerebrovasculares Tumores uroteliales de la pelvis renal y urteres Tumores de clulas germinales secretoras de hCG Cistitis hemorrgica no infecciosa Nefrolitiasis

Depende tambin si hay o no metstasis

Hemorragia uterina importante

Estado anmico con todas sus consecuencias

Deshidratacin

Sntomas neurovegetativos exacerbados

Ataque al estado general

Complicaciones
Subinvolucin uterina

Hemorragia uterina A las 6 semanas postevacuacin hay

Enfermedad Trofoblstica Persistente

Presencia de tejido trofoblstico, ya sea benigno o Coriocarcinoma

Titulacin de Gonadotropinas corinicas superiores a las cifras normales Fraccin beta de las gonadotropinas corinicas superiores a los valores normales

Si 30 das despus de haber evacuado la mola hay su involucin uterina, sangrado genital o ambos, se practica un segundo legrado y se enva a estudio histopatolgico Valores positivos de gonadotropinas corinicas postevacuacin

Si hay

Tx
-Quimioterapia: Metotrexato. 5mg x 5 das (2.5 mg cada 12 hr), con un intervalo de reposo de cinco das. -Se deben completar 3-5 periodos hasta lograr la remisin de las cifras de hCG si los valores de la titulacin son negativos -Se deben realizar exmenes de laboratorio al inicio de cada periodo de administracin, y cada 3 das durante la quimioterapia
Debe suspenderse si

-Cuenta leucocitaria por debajo de 2000/mm3 -Plaquetas por debajo de 20000 -Pruebas de funcionamiento heptico estn gravemente alteradas.

No se considera el Tx quirrgico radical El manejo indicado es la histerectoma abdominal total sin salpingooforectoma bilateral (mujeres mayores a 35 aos, con maternidad satisfecha)

Valoracin general Legrado por aspiracin

Mola expulsada espontneamente: legrar (bajo proteccin antibitica) Mola retenida: induccin de expulsin colocacin intracervical de gel PGE2 y/o estimulacin oxitcica legrado aspirativo

Laparotoma exploradora: Manifestaciones de irritacin peritoneal o alteraciones en rganos plvicos vecinos al tero sospecha de una mola invasora Material obtenido laboratorio de anatoma patolgica para su estudio

Frecuencia de un embarazo molar 1/240 embarazos normales y una mola invasiva 1/250 embarazos molares El pronostico de esta patologa se puede establecer como bueno entre el 97-98% de los casos. Coriocarcinoma, el tratamiento oportuno con quimioterapia proporciona curacin en el 100% de los casos, su eficacia disminuye si el tratamiento se inicia en forma tarda.

1er mes: Determinacin semanal de gonadotropinas corinicas. Se esperan valores negativos de 4-6 semanas postevacuacin
Resultados negativos en la titulacin de gonadotropina corinica determinacin mensual de valores de la fraccin beta, observndose la curva de produccin hasta obtener valores negativos, hasta un ao postevacuacin fuera de peligro Administrar medidas anticonceptivas

Carrera J.M. Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Elsevier Espaa, 2006, pp. 158-160 Grases P.J. Patologa ginecolgica: Bases para el diagnstico morfolgico Elsevier Espaa, 2003, pp. 567-575 Mendoza, A.I. Enfermedad trofoblstica en Gineco Obstetricia Gua. Mxico, Edit. El Manual Moderno, 1992. pp. 152-160 Antologa Obstetricia II Enfermedad Trofoblstica, Mxico, D.F., ENEO 2001, pp. 49-56 http://www.docstoc.com/docs/14546615/EnfermedadTrofoblastica-Gestacional