SHOCK

DEFINICION
Falla del sistema circulatorio para proveer una adecuada perfusin celular, resultando una amplia reduccin de la entrega de oxgeno y otros nutrientes vitales a los tejidos. Sin correccin termina con la muerte. El diagnstico y el tratamiento inicial del paciente con shock son responsabilidades del medico de emergencias. Recientes estudios publicados han demostrado que la intervencin teraputica en la Central de Emergencias disminuye la falla orgnica predicha en un 25% y la mortalidad en un 12.5%

CAUSAS
EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL TIPO DE SHOCK PERMITE INICIAR UN TRATAMIENTO RACIONAL Y TEMPRANO, SIN EMBARGO EL ABORDAJE INICIAL ES EL MISMO. LO IMPORTANTE ES RECONOCER EL ESTADO DE SHOCK.

EVITAR LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA , QUE ES EL CAMINO A LA FALLA ORGANICA MULTIPLE

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipovolmico (volumen circulatorio insuficiente) Cardiognico (funcin cardiaca de bomba insuficiente) Distributivo (mala distribucin del volumen circulante) Obstructivo (obstruccin extracardaca a la circulacin)

FISIOLOGIA BASICA NORMAL

PROCESO DE EXTRACCION DE OXIGENO Al atravesar los pulmones, el oxgeno difunde a la sangre desde el alvolo y se une a la Hb. (CONCEPTO de CONTENIDO ARTERIAL DE OXIGENO Cao2). La saturacin arterial de oxgeno (SaO2) es cercana al 100% y el oxgeno es llevado a los tejidos por el bombeo del corazn (CONCEPTO DE GASTO CARDIACO GC). As. el O2 llega a la microcirculacin y es extrado de la sangre por gradiente de presin para ser utilizado en el metabolismo aerobio en las mitocondrias de las clulas (CONSUMO DE OXIGENO = VO2). El 25% del oxgeno que lleva la hemoglobina se consume en los tejidos (EXTRACCION TISULAR DE OXIGENO Eto2) y, por ende, el retorno venoso que llega al corazn derecho tiene una saturacin de 75%

CaO2 = [Hb] x % SAT O2 x 1,36 + PaO2 x 0,003

GC = VS x FC

DISPONIBILIDAD DE OXIGENO (DO2): GC x CaO2

EtO2 = CaO2 CvO2

PARAMETROS A EVALUAR Y MONITOREAR

Adecuada concentracin de Hemoglobina [Hb] Adecuada saturacin de la misma. Frecuencia cardiaca (FC) Tensin arterial (TA) Volumen circulatorio (GC VS) Flujo sanguneo. Circulacin regional Microcirculacin

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

MAYOR CONSUMO DE OXIGENO (>VO2)

MECANISMO COMPENSADOR: MAYOR EXTRACCION DE OXIGENO

MENOR DISPONIBILIDAD (< DO2)

MAYOR EXTRACCION DE OXIGENO

VASOCONSTRICCION ARTERIOLAR CONSTRICCION VENOSA AUMENTO FRECUENCIA CARDIACA Y GASTO CARDIACO LIBERACION DE HORMONAS ACTIVACION SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA EL OBJETIVO ES DERIVAR Y CONSERVAR EL APORTE DE OXIGENO HACIA TEJIDOS CRITICOS COMO EL CEREBRO Y EL CORAZON

MECANISMO COMPENSADOR

FALLO MECANISMO COMPENSADOR PERSISTENCIA DE LA NOXA

METABOLISMO ANAEROBIO DIFUNCION CELULAR

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

FOM

DIAGNOSTICO INICIAL PUNTOS A RECORDAR

LA MEDICINA CLASICA NOS ENSEA QUE LOS SINTOMAS Y SIGNOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SHOCK SON LA ALTERACION DE LA CONCIENCIA, PIEL FRIA, HIPOTENSION, TAQUICARDIA Y PULSOS DEBILES ENTRE OTROS. PERO RECORDAR QUE LOS CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS DEL SHOCK PRECEDEN A LA HIPOTENSION ARTERIAL Y POR LO TANTO EXISTEN ESTADOS DE SHOCK SIN HIPOTENSION ARTERIAL O TAQUICARDIA. LA PRESENTACION PRECOZ SOLO PUEDE SER RECONOCIDA POR EL MEDICO DE EMERGENCIAS Y ESTO REDUCE EL DESARROLLO DE FOM EN UN 25% Y LA MORTALIDAD EN UN 12.5% LA IMPRESIN CLINICA EN INESPECIFICA Y OPERADOR DEPENDIENTE

DIAGNOSTICO INICIAL

PARA RELIAZAR UN DIAGNOSTICO TEMPRANO DEBEMOS ASOCIAR DATOS CUANTITATIVOS A LA IMPRESIN CLINICA EL MEDICO DE EMERGENCIAS DEBE TENER UN BAJO UMBRAL DE SOSPECHA PARA EL SHOCK

DATOS CUANTITATIVOS
FRECUENCIA CARDIACA PRESION ARTERIAL SISTOLICA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA PRESION DE PULSO HIPOTENSION ORTOSTATICA DIURESIS DEFICIT DE BASES *** SATURACION VENOSA DE O2 INDICE DE SHOCK*** ACIDO LACTICO***

DATOS CUANTITATIVOS
INDICE DE SHOCK COCIENTE : FC/ TAS
VALOR NORMAL: 0.5-0.7 ES UTIL, PRACTICO Y DETECTA HIPOPERFUSION GLOBAL OCULTA EN PRESENCIA DE SIGNOS VITALES NORMALES

ACIDO LACTICO PREDICTOR TEMPRANO DE MORTALIDAD Y MONITOR DE REESTABLECIMIENTO DE PERFUSION TISULAR DURANTE LA REANIMACION EXCESO DE BASES INDICADOR DE ACIDOSIS METABOLICA MAS TEMPRANO QUE EL PH Y LA HIPOTENSION ARTERIAL

LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE SHOCK SON EL HIPOVOLEMICO Y LA SEPSIS

TRATAMIENTO UNIVERSAL : VIA AEREA PERMEABLE CONTROL RESPIRACION REESTABLECER CIRCULACION

ESTABILIDAD CIRCULATORIA INFUSION DE LIQUIDOS

ESTA PRESENTE LA HIPOVOLEMIA? REPONER VOLEMIA HEMORRAGICO: HEMOSTASIA INMEDIATA Y TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS A TEMPERATURA CORPORAL DESHIDRATACION O TERCER ESPACIO: BOLOS DE 1L DE SOLUCION FISIOLOGICA CARDIOGENICO SIN EVIDENCIA DE SOBRECARGA: BOLOS DE 250 CC DE SOLUCION FISIOLOGICA VASOGENICO O DISTRIBUTIVO: GRANDES VOLUMENES, RELACION CRISTALOIDES/COLOIDES 3:1 (6 A 10 LITROS) REEVALUACION CADA 30 MINUTOS / 1 HORA ( REVISAR DATOS CUANTITATIVOS)

USO DE VASOPRESORES ELECCION DE DROGAS

UTILIZAREMOS DROGAS VASOPRESORAS CUANDO LA RESPUESTA A LA RESTITUCION DE LIQUIDOS SEA POBRE O LA INFUSION DE LIQUIDOS ESTA CONTRAINDICADA EL OBJETIVO ES MANTENER UN GASTO CARDIACO OPTIMO Y PERFUSION ADECUADA. LA ENTREGA TISULAR DE OXIGENO ES LO IMPORTANTE PARA AUMENTAR LA CONTRACTILIDAD: AGONISTA BETA DOPAMINA: Contractilidad Cardaca Presin Sistmica Frecuencia Cardaca DOSIS: 5-10 ug/ Kg./min. SI EL PACIENTE SE HIPOTENSA, AUMENTAR LOS FLUIDOS PARA AUMENTAR LA PRECARGA. CUANDO HAY HIPOTENSION Y VASODILATACION PERIFERICA: AGONISTA ALFA

NORADRENALINA: Presin Sistmica. DOSIS: 1-30 ug/Kg./min.

OTRAS MEDIDAS
PROVEER ANALGESIA (en bolos mejor que en infusin continua) MORFINA MIDAZOLAM TRATAR LA HIPERTERMIA y control estricto de glucemia (glucemia optima 120 mg/dl) SE DESACONSEJA EL USO RUTINARIO DE BICARBONATO DE SODIO SE DESACONSEJA EL USO DE DOPAMINA A DOSIS PROTECTORAS RENALES. EL USO DE HIDROCORTISONA A 200-300 MG DIA ES RECOMENDADA EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO CON BUENA ADMINISTRACION DE LIQUIDOS Y CON DISMINUCION PAULATINA PROFILAXIS PARA TVP COBERTURA ANTIBIOTICA EMPIRICA EN SHOCK SEPTICO EN LA PRIMERA HORA.