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I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em iDosos hospitalizaDos

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Apoio:

Patrocnio:

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Copyright 2011 Editora Manole Ltda., por meio de coedio com a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e a pedido da Nestl. Minha Editora um selo editorial Manole. Logotipos: Copyright Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa). Copyright Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Copyright Nestl Nutrition. Copyright Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Projeto grfico: Departamento Editorial da Editora Manole. Editorao eletrnica: JLG Editorao Grfica. Capa: Tugar Comunicao. Imagens do miolo: gentilmente cedidas pelos autores. Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados/ [coordenadora Myrian Najas]. -Barueri, SP : Minha Editora, 2011. Vrios relatores. ISBN 978-85-7868-017-6 1. Deglutio - Distrbios 2. Envelhecimento 3. Fonoaudiologia 4. Geriatria 5. Gerontologia 6. Idosos - Doenas 7. Nutrio I. Najas, Myrian. 10-06374 ndices para catlogo sistemtico: 1. Nutrio e disfagia em idosos : Geriatria e gerontologia : Medicina 618.97 Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poder ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permisso expressa dos editores. proibida a reproduo por xerox. A Editora Manole filiada ABDR Associao Brasileira de Direitos Reprogrficos. 1a edio 2011 Editora Manole Ltda. Av. Ceci, 672 Tambor 06460-120 Barueri SP Brasil Tel.: (11) 4196-6000 Fax: (11) 4196-6021 www.manole.com.br info@manole.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil Este livro contempla as regras do Acordo Ortogrfico da Lngua Portuguesa de 1990, que entrou em vigor no Brasil em 2009. So de responsabilidade dos autores as informaes contidas nesta obra. CDD-618.97 NLM-WT 100

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organizao

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) Diretoria SBGG Nacional Mandato 20082010
Presidente: Joo Carlos Barbosa Machado (MG) 1 Vice-Presidente: Maria do Carmo Lencastre Lins (PE) 2 Vice-Presidente (Presidente do dePartamento de GerontoloGia): Myrian Najas (SP) secretria-Geral: Silvia Regina Mendes Pereira (RJ) secretria adjunta: Mnica Rodrigues Perracini (SP) tesoureiro: Joo Senger (RS) diretora cientfica: Karla Cristina Giacomin (MG) diretora de defesa Profissional: Claudia Burl (RJ)

CoNselh o C oN sultiv o m em br os eleitos


Maira Tonidandel Barbosa (MG) Rodolfo Augusto Alves Pedro (PR) Laura Mello Machado (RJ)

m em br os natos
Adriano Cesar Gordilho (BA) Antonio Jordo Neto (SP) Elisa Franco de Assis Costa (GO) Elizabete Viana de Freitas (RJ) Flavio Aluizio Xavier Canado (MG) Jussara Rauth da Costa (RS)

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Laura Mello Machado (RJ) Margarida Santos (PE) Maria Auxiliadora Cursino Ferrari (SP) Marianela Flores de Hekman (RS) Paulo Cesar Affonso Ferreira (RJ) Renato Maia Guimares (DF) Sonia Maria Rocha (RJ) Tereza Bilton (SP) Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP)

Com iss o De for ma o profis s i o N a l e C a D a s t r o ger iatr ia


Presidente: Carlos Paixo (RJ) Luciana Castro (MG) Maria Alice V. de Toledo (DF)

ger ontolo gia


Presidente: Clarice Cavalero Nebuloni (SP) Andrea Greco (SP)

Com iss o De ttulo De ger iatr i a


Presidente: Siulmara Galera (CE) Elizabete Viana de Freitas (RJ) Rodolfo Pedro (PR) Roberto Miranda (SP) Lvia Devns (ES) Nezilour Lobato (PA) Elisa Franco de Assis Costa (GO) Adriano Cesar Gordilho (BA) Maira Tonidandel Barbosa (MG)

Com iss o De ttulo De ger oNt o lo g i a


Presidente: Tereza Bilton (SP) Claudia Fl (SP) Marisa Accioly (SP) Tulia Garcia (CE) Adriana Keller (MG)

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Organizao

Com iss o De N ormas e C oN tr o le


Presidente: Marianela Flores de Hekman (RS) Laura Mello Machado (RJ) Jussara Rauth da Costa (RS) Maria do Carmo Lencastre Lins (PE) Elisa Franco de Assis Costa (GO) Silvia Pereira (RJ) Adriano Cesar Gordilho (BA) Elizabete Viana de Freitas (RJ)

Com iss o De eDuCa o CoN tiN u a D a


Presidente: Leonardo Lopes (SP) Silvia Pereira (RJ) Mnica Rodrigues Perracini (SP) Lara Quirino (SP) Adriana Parentoni (MG)

Com iss o De iN f ormtiCa


Presidente: Daniel Azevedo (RJ) Rubens de Fraga Jnior (PR) Joo Elizirio de Paula (MG)

Com iss o De p uBliC aes r e v i s ta g & g


Presidente: Joo Macedo (CE)

Com iss o De p uBliC aes B o le t i m e le t r N i C o


Presidente: Sabri Lakhdari (DF)

Com iss o Dos assoC iaDos


Presidente: Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)

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Cm ara tCN iC a associados da sBgg


Joo Carlos Barbosa Machado (MG) Claudia Burl (RJ) Elisa Franco de Assis Costa (GO) Jos Elias Soares Pinheiro (RJ) Omar Jaluul (SP) Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)

No associados da sBgg
coordenador: Gerson Zafalon Martins (PR) (2 secretrio do CFM) Roberto Luiz dAvila (SC)

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sumrio

relatoria Nutricionistas e fonoaudilogos lista de quadros lista de figuras apresentao introduo triagem de risco nutricional e disfagia Equipe para triagem Equipe mnima Instrumentos para triagem Risco nutricional Risco de disfagia avaliao Avaliao fonoaudiolgica Protocolo de avaliao clnica Protocolo de videofluoroscopia da deglutio Protocolo de videoendoscopia da deglutio Avaliao nutricional Avaliao nutricional na assistncia hospitalar MNA

XI XVIII XIX XIX XXI 1 7 8 8 9 9 12 15 15 16 20 23 24 25 26 29 38

Avaliao antropomtrica Avaliao diettica

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Avaliao bioqumica tratamento Interveno nutricional Hbito alimentar e estado nutricional da populao idosa Recomendaes nutricionais Avaliao da porcentagem de aceitao alimentar e balano calrico Definio e indicao dos tipos de TN Terapia nutricional oral Terapia nutricional enteral Terapia nutricional parenteral Critrios para reintroduo da alimentao via oral Interveno fonoaudiolgica Definio e indicao da terapia fonoaudiolgica Procedimentos teraputicos fonoaudiolgicos orientaes de alta hospitalar Orientaes de alta hospitalar via oral Orientaes de alta hospitalar via enteral Consideraes finais referncias bibliogrficas anexos ndice remissivo

39 41 41 41 42 44 46 46 51 61 62 63 63 65 75 75 76 79 81 97 105

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relatoria

fabiana simomura Nutricionista. Ttulo de Especialista em Nutrio Enteral e Parenteral pela SBNPE e em Nutrio Clnica pela Associao Brasileira de Nutrio (Asbran) e pelo Grupo de Apoio Nutrio Enteral e Parenteral (Ganep). Ps-graduanda em Gerontologia da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (SBIBAE). myrian Najas Nutricionista. Ttulo de Gerontloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Docente da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Presidente do Departamento de Gerontologia da SBGG. patrcia amante de oliveira soares Mdica. Ttulo de Geriatra pela SBGG. Especialista em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia (Abran) e em Nutrio Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Presidente da Sociedade Paulista de Nutrio Parenteral e Enteral (Sopanpe). Membro da Cmara Tcnica de Nutrologia do Conselho Regional de Medicina de So Paulo (Cremesp). Geriatra do Hospital do Corao de So Paulo (HCor-SP) e do Centro de Referncia do Idoso da Zona Norte (CRI-ZN). Responsvel pela Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Bandeirantes de So Paulo. Mdica do Instituto de Metabolismo e Nutrio (IMeN).

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talita hatsumi Yamatto Nutricionista. Ttulo de Gerontloga pela SBGG. Especialista em Geriatria e Gerontologia pela Unifesp. tereza Bilton Fonoaudiloga. Ttulo de Gerontloga pela SBGG. Docente da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP). Membro do Centro de Medicina Diagnstica Fleury.

participantes
alessandra m savino Nutricionista. Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade So Camilo. alexandre leopold Busse Especialista em Geriatria pela SBGG. Doutor em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico-assistente do Servio de Geriatria do Hospital das Clnicas (HC) da FMUSP. Geriatra do Servio de Gerontologia do Hospital Srio-Libans. ana laura g Xavier Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela PUC-RS. Hospital So Lucas da PUC-RS. ana paula Jenzura Nutricionista. Especialista em Gerncia de Unidades de Alimentao e Nutrio. Nutricionista do Hospital Universitrio Cajuru da PUC-PR. andr Jaime Mdico. Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM). Ttulo de Geriatra pela SBGG. Presidente do Departamento de Clnica Mdica da Associao Paulista de Medicina

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Relatoria

(APM). Chefe da Equipe de Clnica Mdica e Geriatria dos Hospitais So Luiz, Oswaldo Cruz e Israelita Albert Einstein. Beatrice f s Carvalho Nutricionista pela Universidade Santa rsula, RJ. Ttulo de Gerontloga pela SBGG. Nutricionista da Secretaria Estadual de Sade e Defesa Civil Ncleo Hospitalar de Geriatria e Gerontologia. Camila fussi (Coordenadora do Grupo de Triagem) Fonoaudiloga. Especialista em Motricidade Orofacial do Hospital So Luiz (Unidade Anlia Franco) e do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo. Camila passold Nutricionista pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Nutrio Clnica pelo Ganep. Nutricionista Clnica do Hospital Santa Catarina de Blumenau, SC. Carolina fontes guadagnoli (Coordenadora do Grupo de Tratamento) Fonoaudiloga. Especialista em Motricidade Oral e Oncologia pelo Hospital do Cncer A.C. Camargo (HCACC) e em Voz e Cncer de Cabea e Pescoo pelo Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho (ICAVC). Mestre em Lingustica Aplicada e Estudos da Linguagem pela PUC-SP. Especializanda em Reabilitao Neurolgica da Unifesp. Fonoaudiloga da Sociedade Beneficente de Senhoras do Hospital Srio-Libans. Christiane machado santana Mdica. Especialista em Geriatria e Gerontologia pela SBGG. Professoraauxiliar da Disciplina de Geriatria do Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS).Presidente da SBGG Seo Bahia. Mdica do Hospital Aliana, Salvador, BA.

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Cludia satiko takemura matsuba Enfermeira. Especialista em Metodologia da Ao Docente pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), em Unidade de Terapia Intensiva pela Unifesp e em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela SBNPE. Mestre em Enfermagem na rea de Sade do Adulto pela Unifesp. MBA Executivo em Sade pela Fundao Getulio Vargas (FGV). Coordenadora Tcnicoadministrativa da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do HCor-SP/Associao do Sanatrio Srio. Professora-colaboradora do IMeN. Daniela Dalmaso galvo fidelis Mdica-assistente e Preceptora da Residncia Mdica em Geriatria do Servio de Medicina Geritrica do Hospital Mater Dei, do Aurus Instituto de Ensino e Pesquisa do Envelhecimento de Belo Horizonte e da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais. Daniela souza almeida Dantas Nutricionista pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Nutrio Clnica e Fundamentos Metablicos e Nutricionais pela Universidade Gama Filho (UGF). Secretaria de Sade do Estado da Bahia (Sesab) Internao Domiciliar. elaine ribeiro da silva Nutricionista pela PUC-Camp. Especialista em Nutrio Clnica Funcional pela VP Consultoria Nutricional e em Nutrio Enteral e Parenteral pela SBNPE. Ps-graduanda em Nutrio Clnica Humana do IMeN. Nutricionista da Home Doctor (Vale do Paraba). fabiana simomura (Coordenadora do Grupo de Tratamento) Nutricionista. Ttulo de Especialista em Nutrio Enteral e Parenteral pela SBNPE e em Nutrio Clnica pela Asbran e pelo Ganep. Ps-graduanda em Gerontologia da SBIBAE.

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ftima lago alvite Fonoaudiloga. Ps-graduanda em Fonoaudiologia Hospitalar. Fonoaudiloga da 24 e 25 Enfermarias de Neurologia do Servio do Professor Srgio A. P. Novis da Santa Casa da Misericrdia do Estado do Rio de Janeiro. iara micheline pereira Correa Enfermeira do Hospital So Luiz. Especialista em Gerenciamento da Assistncia de Enfermagem. Jos roberto oliveira sousa Mdico. Especialista em Auditoria de Sistemas de Sade, em Clnica Mdica e em Geriatria pelo Hospital Santo Antnio. Mdico da Sesab e da Internao Domiciliar do Hospital Santo Antnio de Geriatria e do Vital Care. lica arakawa-sugueno Fonoaudiloga Clnica. Fonoaudiloga do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do HCFMUSP. Doutora em Cincias pela FMUSP. Coordenadora do Comit de Fononcologia da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa). lillian de Carla santanna macedo Nutricionista pelo Centro Universitrio So Camilo. Especialista em Nutrio Humana Aplicada Prtica Clnica pelo IMeN e em Terapia Nutricional pela SBNPE. Colaboradora da Disciplina de Terapia Nutricional do IMeN. Membro da EMTN do HCor-SP. luisiana lins lamour Nutricionista. Especialista em Alimentao Institucional pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Nutricionista do Hospital Baro de Lucena, do Instituto de Geriatria e Gerontologia de Pernambuco.

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maria Cristina Borges de oliveira Fonoaudiloga. Coordenadora de Fonoaudiologia em Unidade de Terapia Intensiva do Adulto do Hospital So Luiz. Naira Cristina malaquias guimares Fonoaudiloga pela Universidade Jos do Rosrio Vellano (Unifenas), MG. Especialista em Disfagia Neonatal e em Lactentes com Enfoque Terico e Prtico pela Maternidade de Campinas, SP e em Motricidade Orofacial com Enfoque em Disfagia e no mbito Hospitalar pelo Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica (Cefac-BH). Membro da Equipe de Fonoaudiologia (HMD FONO) do Centro de Terapia Intensiva Adulto/ Geral do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG. Atendimento Home Care (domiciliar) com enfoque em Disfagia na cidade de Belo Horizonte, MG. patrcia amante de oliveira soares (Coordenadora do Grupo de Avaliao) Mdica. Ttulo de Geriatra pela SBGG. Especialista em Nutrologia pela Abran e em Nutrio Enteral e Parenteral pela SBNPE. Presidente da Sopanpe. Membro da Cmara Tcnica de Nutrologia do Cremesp. Geriatra do HCor-SP e do CRI-ZN. Responsvel pela Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Bandeirantes de So Paulo. Mdica do IMeN. rosa maria gaudioso Celano Mdica. Especialista em Nutrio Clnica pelo Ganep e pela USP, em Nutrologia pela Abran e em Nutrio Parenteral e Enteral pela SBNPE. Mestre em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Coordenadora da EMTN do Hospital Regional do Vale do Paraba e do Hospital So Lucas de Taubat. rose anne gonalves lins Nutricionista. Especialista em Nutrio Clnica pela UFPE e em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP-Fiocruz). Nutricionista do Hospital da Restaurao de

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Recife, PE, do Pronto-socorro Cardiolgico de Pernambuco (Procape) e do Conviver Geritrico de Recife, PE. talita hatsumi Yamatto (Coordenadora do Grupo de Triagem) Nutricionista. Ttulo de Gerontloga pela SBGG. Especialista em Geriatria e Gerontologia pela Unifesp.

Colaboradores
Jos mrio t machado Mdico. Especialista em Geriatria pela SBGG. Hospital Universitrio Cajuru da PUC-PR Servio de Geriatria. maria do Carmo lencastre lins Mdica. Ttulo de Geriatra pela SBGG. Mdica do Instituto de Geriatria e Gerontologia de Pernambuco e do Real Hospital Portugus de Beneficncia em Pernambuco. silmara rodrigues machado MBA em Alimentao pelo Grupo Latino-americano Colgio Brasileiro de Estudos Sistmicos (CBES). Hospital Srio-Libans Servio de Gerontologia. venceslau antnio Coelho Mdico. Especialista em Geriatria pela SBGG. Hospital Srio-Libans.

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Nutricionistas e fonoaudilogos
E s p E c i a l i s ta s
Em

GErontoloGia

pEla

sBGG

Adriana Keller Coelho (Nutricionista) Adriane Ribeiro Teixeira (Fonoaudiloga) Ana Paula de Oliveira Marques (Nutricionista) Andrea Greco (Fonoaudiloga) Andria Vide (Fonoaudiloga) Beatrice F. S. Carvalho (Nutricionista) Clarice Cavalero Nebuloni (Nutricionista) Elaine Palinkas Sanches (Fonoaudiloga) Elci Almeida Fernandes (Nutricionista) Erica de Arajo B. Couto (Fonoaudiloga) Evie Mandelbaum Garcia (Nutricionista) Heloisa Sawada Suzuki (Fonoaudiloga) Juliana Paula Venites (Fonoaudiloga) Luciane Teixeira Soares (Fonoaudiloga) Lucy Aintablian Tchakmakian (Nutricionista) Maria de Ftima Nunes Marucci (Nutricionista) Marlene M. A. Scheid (Nutricionista) Myrian Najas (Nutricionista) Sandra Regina Gomes (Fonoaudiloga) Talita Hatsumi Yamatto (Nutricionista) Tereza Bilton (Fonoaudiloga) Tlia Fernanda Meira Garcia (Fonoaudiloga) Vera Silvia Frangella (Nutricionista)

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lista de quadros
Quadro 1. Atribuies dos profissionais recomendveis para triagem de idosos com risco nutricional e de disfagia. Quadro 2. Fatores de risco para disfagia a serem investigados na triagem. Quadro 3. Identificao de risco de disfagia em idosos. Quadro 4. Evidncias da triagem de risco nutricional e disfagia. Quadro 5. Situaes limitantes para a aplicao da MNA, questes relacionadas e sugestes de aplicabilidade. Quadro 6. Classificao da VPP. Quadro 7. Pontos de corte para o IMC adotados para idosos. Quadro 8. Anlise crtica descritiva dos padres de referncia para a interpretao de medidas antropomtricas em idosos. Quadro 9. Fora de preenso manual (mdia ponderada e desvio-padro) segundo dependncia ou no nas atividades bsicas da vida diria (ABVD), IMC e sexo. Quadro 10. Principais caractersticas a serem avaliadas na dieta do idoso. Quadro 11. Principais marcadores bioqumicos do estado nutricional avaliados em idosos hospitalizados. Quadro 12. Evidncias da avaliao do estado nutricional e da disfagia. Quadro 13. DRI para indivduos, segundo a Food and Nutrition Board e o Institute of Medicine da Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos. Quadro 14. Caractersticas da dieta e graus de disfagia. Quadro 15. Consistncias dos lquidos. Quadro 16. Recomendaes e graus de evidncia da TNO e TNE em idosos. Quadro 17. Evidncias da triagem de risco nutricional e disfagia.

lista de figuras
Figura 1. Algoritmo para triagem de risco nutricional e de disfagia em idosos e indicao de avaliao especfica com profissional. Figura 2. Miniavaliao nutricional (MNA). Figura 3. MNA resumida. Figura 4. Fluxograma de avaliao de TN dependendo do grau de disfagia. Figura 5. Critrios para reintroduo da alimentao via oral.

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Introduo

EnvElhEcEr significa convivEr com alteraes prprias da idade. Em muitos casos, porm, somam-se a essas alteraes diferentes caractersticas ligadas a determinadas doenas, ao que se chama senilidade. Esta, por sua vez, tem se tornado cada vez mais frequente, em razo do aumento da sobrevida da populao, permitindo que se perceba o aumento da populao idosa mundial. Esses fatores esto muito relacionados aos avanos da medicina no tratamento das doenas infecciosas e no controle das doenas crnicas e aos fatores sociais, ambientais e econmicos. No Brasil, a realidade no diferente, e os dados populacionais demonstram taxas crescentes no percentual dessa populao, alm de um aumento ainda maior entre a populao mais idosa, ou seja, acima de 80 anos de idade.1,2 Assim, deve-se estar preparado para o atendimento dessa populao e habituado s doenas mais prevalentes e a seu controle. Os idosos adoecem mais, e aqueles com mais de 75 anos de idade tm de conviver, em mdia, com 3,5 doenas crnicas. Isso somado ao fato de mudanas fisiolgicas traduzirem menor reserva funcional e equilbrio instvel, tornando o idoso mais vulnervel ao descontrole dessas doenas diante do estresse e das demandas orgnicas facilmente transponveis em outras fases da vida.3 Muitas doenas crnicas tm sua prevalncia aumentada nessa faixa etria. Saber control-las ou mesmo as evitar faz parte da abordagem para elevar a qualidade de vida e atingir o envelhecimento saudvel. Para tanto, esto disponveis ferramentas que auxiliam e orientam o profissional de sade quanto s caractersticas dessa populao. Uma delas a avaliao geri-

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trica ampla (AGA), que promove a abordagem diagnstica multifacetada dos problemas fsicos, psicolgicos e funcionais, focalizando a preservao e/ ou a recuperao funcional, e traz o conceito da promoo de vida saudvel para o idoso. usualmente interdisciplinar e facilita a comunicao entre os membros da equipe, bem como a comparao evolutiva. Na avaliao clnica, existem peculiaridades da anamnese, como o interrogatrio sobre diversos aparelhos, nos quais possvel detectar alteraes pouco valorizadas pelo paciente e seus familiares, e sobre a histria medicamentosa, tendo em vista que um efeito adverso pode ser a causa de um problema atual. Peculiaridades no exame fsico tambm trazem detalhes das alteraes fsicas decorrentes do envelhecimento normal, como alteraes da pele e das mucosas, da presso arterial, das funes cardacas, pulmonares e intestinais e da circulao. Referem-se avaliao funcional, tambm, as atividades bsicas da vida diria, fundamentais para a manuteno da independncia, e as atividades instrumentais da vida diria, nas quais se observam, alm da independncia, as atividades na comunidade. Outro ponto de avaliao a marcha e o equilbrio, sendo que, para todos esses aspectos, existem escalas que auxiliam na identificao de deficincias e na comparao dos avanos teraputicos. Sade mental e fatores socioambientais tambm so importantes reas a serem avaliadas, podendo-se detectar doenas como depresso, dficits cognitivos e disfunes sociais, que podem propiciar o aparecimento de alteraes temporrias e definitivas prejudiciais sade do idoso.4 Estudos que usaram a AGA identificaram pacientes com maior risco de desenvolver morbidades. Assim, sabe-se que, dentro dessa faixa etria, existem fatores que aumentam o risco de adoecer, como idade (acima de 80 anos), residir sozinho (solteiros e vivos), isolar-se socialmente, apresentar incapacidades moderadas ou graves ou viver com outro idoso com tais incapacidades, recursos econmicos limitados e at residir em casas de repouso.5 Com base na histria clnica, o paciente poder ser submetido avaliao mais acurada ou a exames complementares especficos. Outros desafios permeiam a avaliao clnica do idoso, j que sintomas ou dficits, como dor, fadiga, transtornos do sono e da marcha, tontura, dficits

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Introduo

sensoriais, entre outros, podem estar presentes sem significar doenas, como resultado do acmulo de fatores orgnicos, psicolgicos, ambientais e sociais. O paciente ou mesmo seus familiares podem atribuir determinados sinais, como engasgos, quedas ou esquecimentos, ao processo normal de envelhecimento, podendo no ser citados espontaneamente na anamnese. Por isso, a avaliao deve ser feita por um profissional experiente que pergunte sobre as principais alteraes comuns a essa faixa etria. Envelhecimento ativo, conforto e funcionalidade so as verdadeiras metas de sade para essa populao.4,5 Outro componente importante da avaliao geritrica a avaliao do estado nutricional. Idosos em comunidade apresentam maior ocorrncia de obesidade, enquanto os hospitalizados e institucionalizados tm maior desnutrio, o que est fortemente relacionado s maiores taxas de mortalidade e ao retardo na reabilitao gerontolgica. A desnutrio proteico-calrica comum, mas tem varivel prevalncia de 1 a 15% em pacientes da comunidade, 25 a 65% em pacientes institucionalizados sem doenas agudas e 35 a 65% em pacientes internados.6 A prevalncia de idosos desnutridos ou em risco de desnutrio muito varivel nas diferentes publicaes, atrelada aos critrios adotados em cada estudo. Thomas et al. observaram prevalncia de 91,3% entre idosos desnutridos e com risco nutricional, com base na Miniavaliao Nutricional (MNA), em um grupo de 847 idosos hospitalizados nos Estados Unidos. No cenrio brasileiro, um estudo com mesmo desenho metodolgico detectou prevalncia de 90,6% e, no ambiente de instituio de longa permanncia para idosos (ILPI), 78,7%. Coelho encontrou proporo de 54,7% desnutridos, adotando o ndice de massa corprea (IMC) para avaliar 197 idosos hospitalizados na Unidade de Geriatria do Hospital dos Servidores de Minas Gerais.7-10 A frequncia de internao elevada. Cerca de 2/3 dos leitos de hospitais gerais so ocupados por idosos com 65 anos ou mais, sendo que aqueles com idade superior a 75 anos tm sua permanncia mais prolongada.11 Para a populao idosa brasileira, 70% das indicaes de internao de idosos so para o tratamento de condio aguda ou da exacerbao de alguma afeco crnica, seguidas de 15% para avaliao diagnstica, 10% para cuidados paliativos e 5% para procedimentos cirrgicos eletivos. Dentre as condies agudas, as

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infeces de foco urinrio e pulmonar so as principais, responsveis por cerca de 55% dessas internaes. Quadros de delirium hipoativo, com rebaixamento do nvel de conscincia, so responsveis por 19% das internaes.12 Rypkema et al. demonstraram que a abordagem interdisciplinar e precoce pode ser efetiva na reduo da desnutrio e das infeces hospitalares relacionadas, alm de ser economicamente vivel, uma vez que a abordagem reduz o nmero de infeces.13 No Brasil, idosos hospitalizados representam custo maior e evoluo clnica mais complicada, alm de maiores taxas de mortalidade e comprometimento funcional e cognitivo, agravando os problemas sociais no momento da alta e potencializando os riscos para o desenvolvimento da sndrome da fragilidade. Esses custos aumentam exponencialmente com a faixa etria (IBGE, 2000) e a presena de desnutrio, que est fortemente associada a maior tempo de internao, mais comorbidades, como as infeces e as lceras por presso, aumento do nmero de antibiticos e da mortalidade. Nesses casos, os planos diagnsticos e teraputicos so norteados individualmente, priorizando a manuteno ou o resgate da capacidade funcional.14 Sndromes geritricas como delirium, instabilidade ou quedas, lceras por presso, incontinncias e doenas neuropsiquitricas, por exemplo, acidentes vasculares cerebrais, demncias, depresso e doena de Parkinson, podem se sobrepor e piorar as incapacidades.15 Estudos epidemiolgicos mostram que, no Brasil, mais da metade das pessoas com idade superior a 60 anos possui dois ou mais fatores de risco para o desenvolvimento de comorbidades. Dentre as doenas mais prevalentes, esto as cardiovasculares que agravam a morbidade e a mortalidade. A principal causa de morte no Brasil, o acidente vascular enceflico (AVE), tem como complicao mais frequente a disfagia, seja em sua fase aguda ou de recuperao.16-7 Outras doenas podem cursar com disfagia, como Parkinson, diabetes e Alzheimer, em suas fases moderada e avanada, sendo, portanto, um sintoma importante a se considerar tanto na avaliao quanto no acompanhamento.18 Disfagia qualquer dificuldade na efetiva conduo do alimento da boca at o estmago por meio das fases inter-relacionadas, comandadas por um

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Introduo

complexo mecanismo neuromotor. um sintoma que deve ser abordado interdisciplinarmente por mdicos, fonoaudilogos, nutricionistas e enfermeiros, uma vez que cada profissional contribui de forma interdependente para a melhora do paciente. A disfagia pode levar desnutrio e desidratao por inadequao diettica e em razo da consistncia dos alimentos. Na tentativa de se adaptar ao sintoma, o paciente altera a consistncia dos alimentos e/ou das preparaes acrescentando maior quantidade de gua, reduzindo, assim, o valor calrico total. Com a dificuldade para deglutir lquidos finos, inclusive saliva, que requerem coordenao e controle, ocorre o aumento do risco de pneumonia aspirativa,19 sendo a avaliao precoce fundamental para minimizar ou mesmo evitar intercorrncias clnicas. O profissional nutricionista tem importante papel no acompanhamento desses pacientes, uma vez que realiza a adequao das necessidades calricas ingesto e consistncia adequada a cada caso.20 A prevalncia de disfagia tambm pode aumentar aps a internao, como observado por Garcia et al., que avaliaram 440 pacientes internados e encontraram prevalncia de disfagia menor no momento da internao comparada a 1 ms de hospitalizao. Os fatores mais associados disfuno foram idade, demncia e AVE.21 A aspirao silente um achado frequente que pode ocasionar reduzido nmero de diagnsticos se forem utilizados apenas mtodos de baixa sensibilidade, sendo a videofluoroscopia fundamental no diagnstico.22 A incidncia de disfagia em estudo populacional de acompanhamento de 1 ano com pacientes internados por AVE foi de 76,5% quando avaliados clinicamente. Todavia, esse percentual elevou-se para 91% quando a avaliao foi realizada por videofluoroscopia.17 importante salientar que nem sempre o paciente internado por uma doena neurolgica, como o AVE, apresenta inicialmente desnutrio. Contudo, em virtude da alta prevalncia de disfagia, que associada a esse quadro, a presena de desnutrio frequente, o que torna sua preveno importante.23 A perda de peso involuntria deve desencadear investigaes sobre a grande associao que ocorre entre elas. Assim, esse consenso tem como objetivo identificar precocemente os idosos hospitalizados com risco de disfagia e

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desnutrio, sistematizar a avaliao fonoaudiolgica e nutricional e indicar o tratamento adequado, por meio da abordagem interdisciplinar, durante o perodo de internao e aps a alta hospitalar.

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Triagem de Risco Nutricional e Disfagia

O idOsO cOm risco nutricional e de disfagia configura o perfil tipicamente encontrado no ambiente hospitalar, em instituies de longa permanncia para idosos, ou nos casos de idosos cronicamente enfermos em assistncia domiciliria.7,10,24-5 A desnutrio e a disfagia em idosos so frequente e erroneamente ignoradas, sendo associadas ao processo da senescncia, postergando intervenes. Dessa forma, as avaliaes nutricional e de disfagia so fundamentais na avaliao geritrica.26-7 A identificao desse pblico de forma precoce, por meio de instrumentos de fcil aplicabilidade e altas especificidade e sensibilidade, um grande desafio, considerando-se a ausncia de diretrizes concretas para a populao brasileira e o panorama atual dos servios de sade, muitas vezes limitado em nmero de profissionais, recursos e formao especfica da equipe. A triagem, diferentemente da avaliao, considerada um processo de identificao das caractersticas associadas ao risco de desnutrio e disfagia, diferenciando indivduos em risco daqueles com comprometimento estabelecido. Assim, a triagem promove a determinao de prioridades de assistncia.28 A triagem para avaliao de risco nutricional e de disfagia visa a transpor e otimizar o modelo da avaliao geritrica ampla (AGA) na determinao desses riscos, porque a AGA consiste em ampla avaliao que geralmente realizada pelo mdico, sob enfoque interdisciplinar, compreendendo um processo diagnstico multidimensional e ramificando-se em domnios avaliados por meio de protocolos especficos.29

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Equipe para triagem


Considerando-se a assistncia aos idosos com risco nutricional e de disfagia e partindo-se da premissa de que muitos necessitaro de terapia nutricional enteral (TNE), terapia nutricional parenteral (TNP/NPT nutrition parenteral therapy) ou terapia nutricional oral (TNO), considerou-se a RDC n. 63, de 6 de julho de 2000 (Regulamento Tcnico que fixa os requisitos mnimos para TNE) como base para a determinao da equipe assistencial.30 A equipe profissional recomendvel para aplicao da triagem deve ser composta por nutricionista, mdico, enfermeiro e fonoaudilogo, como mostra o Quadro 1.

Quadro 1. Atribuies dos profissionais recomendveis para triagem de idosos com risco nutricional e de disfagia. Profissionais
Mdico(a) Nutricionista Fonoaudilogo(a) Enfermeiro(a)
* Adaptado de RDC n. 63, de 6 de julho de 2000. ** A triagem gerontolgica de enfermagem deve ser realizada avaliando os seguintes domnios: exames fsico e clnico, risco para lcera por presso e quedas, hbitos de vida, vacinas, alergias, acuidade visual e auditiva, padres de higiene e de eliminaes e condio nutricional.31

Atribuies
Realizar AGA e acompanhar clinicamente os idosos* Aplicar triagem de risco nutricional* Aplicar triagem de risco de disfagia* Realizar triagem gerontolgica,** com avaliao de riscos, focando risco nutricional e de disfagia*

Equipe mnima
Diante da complexidade do processo de envelhecimento e das diferentes realidades encontradas, em que limitaes de recursos indisponibilizam a composio de equipes com todos os profissionais recomendveis, a definio de uma equipe mnima torna-se essencial para a aplicabilidade das diretrizes deste consenso. Sugere-se que essa equipe seja representada por enfermeiro e/ou mdico na etapa de triagem de risco de disfagia e desnutrio, principalmente por serem profissionais sempre integrantes das equipes de sade e que possuem,

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Triagem de Risco Nutricional e Disfagia

na maioria das vezes, uma rotina de maior contato com o idoso, facilitando a aplicao dos instrumentos de triagem e a identificao de sinais de risco.32 Estudo conduzido por Weinhardt et al. evidenciou que a triagem de disfagia realizada beira do leito por fonoaudilogos e enfermeiros apresentou boa acurcia e concordncia, denotando a qualidade da triagem realizada pelo enfermeiro.33 O enfermeiro e/ou o mdico, como profissionais referenciais para triagem, atendem tambm a otimizao de custos relacionados equipe assistencial e qualidade da comunicao da equipe.
Nutricionista AVALIAO ESPECFICA
(ver item Avaliao nutricional)

Enfermeiro e/ou mdico TRIAGEM


(ver item Instrumentos para triagem)

Fonoaudilogo AVALIAO ESPECFICA


(ver item Avaliao fonoaudiolgica)

Indicao para avaliao especfica conforme identificao de risco nutricional e de disfagia

Figura 1. Algoritmo para triagem de risco nutricional e de disfagia em idosos e indicao de avaliao especfica com profissional.

Instr umentos para triagem


A utilizao de instrumentos ou questes relacionadas avaliao de risco nutricional e de disfagia torna-se necessria para a sistematizao da avaliao de risco, uma vez que os idosos so assistidos por uma equipe multi e/ou interdisciplinar, uniformizando os critrios. A opo deve estar voltada para instrumentos validados, de fcil aplicao, sensveis e especficos para essa populao.

Risco nutricional
A triagem nutricional realizada de forma precoce (em at 48 horas da admisso), com o objetivo de identificar o risco nutricional, o primeiro passo para a

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assistncia nutricional e para a preveno de complicaes relacionadas depleo das reservas corpreas, baseada no sistema de vigilncia nutricional.34-5 Diversos fatores so considerados sinais de risco para desnutrio, exigindo instrumentos com abordagem multifatorial representados pela aplicao de vrios mtodos, o que resulta em instrumentos pouco prticos e viveis.36 Assim, para atender a necessidade da identificao de risco nutricional em idosos e sua complexidade de forma simples e aplicvel, Guigoz et al. publicaram a Miniavaliao Nutricional (MNA), um questionrio composto por 18 questes, subdividido em quatro domnios: antropometria, diettica, avaliao global e autoavaliao (Figura 2). Cada questo possui um valor numrico que varia de 0 a 3 e contribui para o escore final, que atinge pontuao mxima de 30. A interpretao baseada no escore total e, quando a MNA menor que 17, representa desnutrio; entre 17 e 23,5, risco nutricional; e maior ou igual a 24, eutrofia.37
Miniavaliao Nutricional MNA
Nome: Idade: Peso Atual (kg): Altura (cm): Sexo: Nmero de Identificao: Data:

Completar a avaliao preenchendo as caixas com os nmeros apropriados. Somar os nmeros para a avaliao. Se o escore for 11 ou menos, continuar com a avaliao para obter um Escore do Indicador de Desnutrio.

Controle
A Ingesto de alimentos diminuiu nos ltimos 3 meses devido falta de apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigao ou deglutio? 0 = perda de apetite severa 1 = perda de apetite moderada 2 = nenhuma perda de apetite B Perda de peso nos ltimos 3 meses 0 = perda de peso superior a 3 kg (6,6 libras) 1 = no sabe 2 = perda de peso entre 1 e 3 kg (2,2 e 6,6 libras) 3 = nenhuma perda de peso Mobilidade 0 = preso cama ou cadeira 1 = pode sair da cama/cadeira, mas no sai 2 = sai Sofreu estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos 3 meses 0 = sim 2 = no Problemas neuropsicolgicos 0 = demncia severa ou depresso 1 = demncia leve 2 = sem problemas psicolgicos ndice de Massa Corporal (IMC) (peso em kg) (altura em m2) 0 = IMC menor do que 19 1 = IMC 19 at menos do que 21 2 = IMC 21 at menos do que 23 3 = IMC 23 ou maior

Quantas refeies completas o paciente faz diariamente? 0 = 1 refeio 1 = 2 refeies 2 = 3 refeies Selecionar os marcadores de consumo para ingesto de protenas Pelo menos uma poro de produtos lcteos por dia (leite, queijo, iogurte) sim no Duas ou mais pores de leguminosas ou ovos por semana sim no Carne, peixe ou frango todo dia sim no 0,0 = se 0 ou 1 sim 0,5 = se 2 sim 1,0 = se 3 sim , Consome duas ou mais pores de frutas, verduras ou legumes por dia? 0 = no 1 = sim

M Qual a quantidade de lquido (gua, suco, caf, ch, leite) consumida por dia? 0,0 = menos de 3 xcaras 0,5 = 3 a 5 xcaras 1,0 = mais de 5 xcaras N Modo de se alimentao 0 = no consegue se alimentar sem ajuda 1 = alimenta-se com alguma dificuldade 2 = alimenta-se sem problemas O Ponto de vista pessoal da condio nutricional 0 = v-se desnutrido 1 = no tem certeza de sua condio nutricional 2 = v-se sem problemas nutricionais Em comparao com outras pessoas da mesma idade, como o paciente avalia sua condio de sade? 0,0 = no to boa 0,5 = no sabe 1,0 = to boa quanto 2,0 = melhor Circunferncia braquial (CB) em cm 0,0 = CB menor do que 21 0,5 = CB 21 a 22 1,0 = CB 22 ou maior Circunferncia da panturrilha (CP) em cm 0 = CP menor do que 31 1 = CP 31 ou maior

Escore de controle (subtotal mximo 14 pontos)


12 pontos ou mais 11 pontos ou menos Normal - fora de risco - no precisa de avaliao completa Possvel desnutrio continuar a avaliao

Avaliao
G Vive independentemente (no em uma clnica ou hospital) 0 = no 1 = sim Toma mais de 3 medicamentos receitados por dia 0 = sim 1 = no Escaras ou lceras cutneas 0 = sim 1 = no
Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J. Nut Health Aging 2006;10:456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice Developing the Short Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001; 56A: M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutri Health Aging 2006;10:466-487.

H I
Ref.:

Avaliao (mximo 16 pontos) Escore do controle Avaliao total (mximo 30 pontos) Escore do Indicador de Desnutrio
de 17 a 23,5 pontos Menos de 17 pontos Risco de desnutrio Desnutrio

Nestl, 1994. Reviso 2006. N67200 12/99 10M Para mais informaes:www.mna-elderly.com

Figura 2. Miniavaliao Nutricional (MNA).

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Triagem de Risco Nutricional e Disfagia

A MNA no exige uma equipe especializada para sua aplicao, podendo ser realizada por qualquer profissional treinado.38 um teste simples e no invasivo, fcil de ser aplicado (cerca de 10 a 15 min), no oneroso, altamente especfico (98%) e sensvel (96%) e com boa reprodutibilidade.24,35 A European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) preconiza a MNA como instrumento prefervel para triagem de idosos, principalmente idosos frgeis, em razo da sensibilidade e da precocidade para deteco de risco nutricional, contemplando questes que afetam diretamente as reservas corpreas desse pblico e so frequentemente observadas, como funcionalidade e cognio.39 Recomendao semelhante realizada pela Associao Internacional de Gerontologia (IAG) e pela Academia Internacional de Nutrio e Envelhecimento (IANA).40 Em comparao com outros instrumentos de triagem nutricional, a MNA mostra-se mais sensvel para triagem de idosos e usada amplamente em todo o mundo, vinculada a centenas de trabalhos publicados, alm de estar disponvel em mais de 20 idiomas.40 A simplificao do processo de triagem de risco nutricional pode acontecer por meio da aplicao da forma resumida da MAN (MNA-SF short form), composta por seis questes que correspondem parte inicial do instrumento, sendo esses itens de maior sensibilidade para a deteco da condio de risco nutricional em idosos (Figura 3). A MNA foi revisada e validada, em 2009, por Kaiser et al., que propem a utilizao da circunferncia da panturrilha em substituio ao IMC, quando este no estiver disponvel, mantendo os mesmos resultados (MNA-SF revised ).41-2 A MNA resumida possui sua aplicabilidade em apenas 4 min,40 e a pontuao mxima a ser atingida 14. O escore de 12 pontos ou mais considera o idoso normal, sendo desnecessria a aplicao de todo o questionrio. Para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve-se considerar a possibilidade de desnutrio e, portanto, o questionrio deve ser continuado, j podendo caracterizar o processo de avaliao nutricional.43 Para triagem de risco nutricional, o consenso recomenda a aplicao, pelo enfermeiro, da MNA resumida, garantindo a identificao dos idosos em risco e a possibilidade de indicao quando o escore for menor ou igual a 12 para avaliao especfica com nutricionista.

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Miniavaliao Nutricional MNA Verso Reduzida


Sobrenome: Sexo: Idade: Peso, kg: Nome: Altura, cm: Data:

Completar a avaliao, preenchendo as caixas com os nmeros adequados. Some os nmeros para obter o escore final de triagem.

Triagem
A Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 = diminuio severa da ingesta 1 = diminuio moderada da ingesta 2 = sem diminuio da ingesta B Perda de peso nos ltimos 3 meses 0 = superior a trs quilos 1 = no sabe informar 2 = entre um e trs quilos 3 = sem perda de peso C Mobilidade 0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas 1 = deambula mas no capaz de sair de casa 2 = normal D Passou por algum estresse psicololgico ou doena aguda nos ltimos trs meses? 0 = sim 2 = no E Problemas neuropsicolgicos 0 = demncia ou depresso graves 1 = demncia leve 2 = sem problemas psicolgicos F1 ndice de Massa Corporal (IMC = peso [kg] / estatura [m ]) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 SE O CLCULO DO IMC NO FOR POSSVEL, SUBSTITUIR A QUESTO F1 PELA F2. NO PREENCHA A QUESTO F2 SE A QUESTO F1 J TIVER SIDO COMPLETADA. F2 Circunferncia da Panturrilha (CP) em cm 0 = CP menor que 31 3 = CP maior ou igual a 31
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Escore de Triagem (mximo. 14 pontos) 12-14 pontos: 8-11 pontos: 0-7 pontos: estado nutricional normal sob risco de desnutrio desnutrido

Para uma avaliao mais detalhada, preencha a verso completa no MAN, que est disponvel no www.mna-elderly.com
Ref. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J Nutr Health Aging 2006;10:456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA ) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487. Socit des Produits Nestl, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners Nestl, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M

Para maiores informaes: www.mna-elderly.com

Figura 3. MNA resumida.

Risco de disfagia
A deteco do risco de disfagia multiprofissional e pode ter como pilar a identificao de alguns componentes, como: doena de base, antecedentes e comorbidades; sinais clnicos de aspirao; complicaes pulmonares; funcionalidade da alimentao.

Vale ressaltar que a literatura no dispe de instrumentos especficos e validados para a populao brasileira na triagem de risco de disfagia em idosos, de modo que a utilizao dos critrios clnicos deve ser adotada como referencial.

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Triagem de Risco Nutricional e Disfagia

Os profissionais da equipe mnima podem identificar situaes de risco para disfagia por meio da checagem de critrios de risco, sem necessariamente oferecer alimentos. No Quadro 2, encontram-se descritos esses critrios.

Quadro 2. Fatores de risco para disfagia a serem investigados na triagem. Fatores de risco
Doenas de base, antecedentes e comorbidades

Relao com aumento de risco


Disfagia neurognica: AVE, TCE, doena de Parkinson, demncias, ELA, EM, tumores do SNC, distrofias musculares, miastenia grave, polineuropatia do doente crtico44-54 Disfagia mecnica: cirurgias e ferimento por arma de fogo em regio de cabea e pescoo, cirurgias e ostefito cervical55 Demais condies clnicas: IOT, TQT, rebaixamento do nvel de conscincia, delirium56 Comorbidades: DPOC, DRGE

Presena de sinais clnicos de aspirao durante e aps as refeies57 Ocorrncia de complicaes pulmonares Funcionalidade da alimentao

Tosse60-5 Engasgo59 Voz molhada47,54,58-61 Dispneia54 Investigar a ocorrncia de episdios de pneumonia e a relao com disfagia45-6,48,66,67,83-9 Dependncia motora para alimentao: utilizao de utenslios modificados e ajuda para alimentao67 Tempo de refeio: maior ou igual a 30 a 40 min68-70 Mudana de consistncia alimentar: involuo da consistncia71-81

Perda de peso

Investigar se houve perda de peso no programada nos ltimos 3 meses54-5,63,82

AVE: acidente vascular enceflico; TCE: traumatismo cranioenceflico; ELA: esclerose lateral amiotrfica; EM: esclerose mltipla; SNC: sistema nervoso central; IOT: intubao orotraqueal; TQT: traqueostomia; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; DRGE: doena do refluxo gastroesofgico.

A indicao da presena de risco de disfagia consolidada por meio da identificao de um ou mais critrios maiores ou dois critrios menores, como mostra o Quadro 3.

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Quadro 3. Identificao de risco de disfagia em idosos. Indicao Nmero de Critrios Sinais de risco para disfagia critrios para caracterizar risco
Critrios maiores Doenas de base, antecedentes e comorbidades Presena de sinais clnicos de aspirao Critrios menores Funcionalidade da alimentao Perda de peso Presena de 2 ou mais Presena de 1 ou mais

para avaliao fonoaudiolgica (nmero de critrios presentes)

Ocorrncias de complicaes pulmonares

A identificao precoce do estado nutricional e a subsequente interveno em idosos disfgicos podem amenizar os efeitos deletrios da desnutrio, necessitando da atuao conjunta de mdicos, nutricionistas e fonoaudilogos, para que as dificuldades presentes sejam sanadas, prevenindo o aparecimento de outras alteraes e garantindo um envelhecimento ativo.90 No Quadro 4, so destacadas as evidncias da triagem de risco nutricional e de disfagia recomendadas neste consenso.

Quadro 4. Evidncias da triagem de risco nutricional e disfagia. Recomendaes


Enfermeiro e/ou mdico so os profissionais Profissionais responsveis pela triagem nutricional e de disfagia Nutricional: MNA-SF revised Instrumento de triagem Disfagia: identificao de critrios de risco maiores e menores C B

Evidncia
C

Localizao
Equipe para triagem Equipe mnima Risco nutricional Risco de disfagia

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Avaliao

A sistemAtizAO da assistncia nutricional e fonoaudiolgica a idosos hospitalizados, determinando critrios e tcnicas a serem utilizados, concretiza a estruturao de protocolos de avaliao que objetivam padronizar e viabilizar o processo, visando a diagnosticar o estado nutricional e a presena de disfagia. A seguir, sero descritas as avaliaes nutricional e fonoaudiolgica que devero ser realizadas conforme a deteco de riscos de desnutrio e disfagia, por meio do processo de triagem executado pela equipe mnima.

Avaliao fonoaudiolgica
A avaliao clnica estrutural consiste no exame fsico da cavidade oral, da faringe e da laringe e na verificao da mobilidade e da tonicidade das estruturas envolvidas na deglutio. Na avaliao funcional, observa-se a ingesto de diferentes consistncias alimentares, em pequenas quantidades, como lquidos finos, lquidos espessados, pastosos/purs, pastosos/pedaos moles, slidos macios e secos. Recursos instrumentais podem ser utilizados durante a abordagem clnica, como ausculta cervical e oximetria de pulso. Na ausculta cervical, colocase o estetoscpio em um dos lados da cartilagem tireoide e auscultam-se os sons de passagem do ar e da deglutio. A oximetria de pulso mede a saturao de oxignio na hemoglobina funcional e pode auxiliar no monitoramento de pacientes que dessaturam oxignio em consequncia da aspirao laringotraqueal.

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Diante da dvida clnica, o fonoaudilogo pode lanar mo de exames de imagem para concluir seu diagnstico. Os principais exames utilizados so a endoscopia e a videofluoroscopia da deglutio. Ainda que utilizada em menor escala, a endoscopia da deglutio permite a avaliao da contenso do alimento na cavidade oral, a presena de escape nasal, o fechamento velofarngeo, o tempo da deglutio, a presena de penetrao e/ou a aspirao larngea. Com o paciente sentado, procede-se, inicialmente, a fibronasofaringolaringoscopia e, com o aparelho em posio de modo a visualizar a faringe e a laringe, so oferecidos alimentos (coloridos artificialmente) com vrias consistncias: slidos, lquidos e pastosos. O exame pode ser gravado para anlise posterior. A videofluoroscopia da deglutio tem sido apontada como o exame de maior utilidade na investigao diagnstica da disfagia. Tal mtodo, quando precedido de anamnese clnica adequada, consegue caracterizar convenientemente o grau de disfuno e, frequentemente, identificar a causa da anomalia com grande preciso. considerado o mtodo objetivo padro-ouro standard, utilizado com maior frequncia. Alm de englobar os objetivos citados na endoscopia, realiza importante investigao da anatomia e da fisiologia esofgica. Utiliza-se um aparelho de escopia, podendo acomodar o paciente sentado ou em p, em vistas anterior e lateral, e so oferecidos alimentos com contraste de brio nas consistncias lquida, pastosa e slida. Esse exame tambm pode ser gravado para anlise posterior. Protocolo de avaliao clnica91-5 AVALIAO CLNICA DA DEGLUTIO
DATA: ____________ 1. Informaes prvias Nvel de ateno ( ) Alerta ( ) Alterado Sinais vitais FC: ____ bpm (60 a 100 bpm) FR: ____ rpm (12 a 20 rpm) SPO2: ____ % (> 90%) Via de alimentao ( ) VO ( ) SNG ( ) SNE ( ) SG

( ) S jejunal

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Avaliao

Respirao ( ) Nasal ( ) Traqueal ( ) Cnula plstica n___ ( ) Oral ( ) Cnula plstica com balonete ( ) Metlica n __ ( ) VMNI ( ) Longa ( ) Mdia ( ) Curta ( ) VMI Ausculta cervical ( ) Sem possibilidade de avaliao motivo ___________ ( ) Presena de rudo na respirao ( ) Presena de rudo na emisso vocal ( ) Ndn Triagem vocal ( ) Soprosidade ( ) Voz molhada ( ) Tenso ( ) Aspereza ( ) Rouquido ( ) Hiponasal ( ) Hipernasal VO: via oral; SNG: sonda nasogstrica; SNE: sonda nasoentrica; SG: sonda gstrica; S jejunal: sonda jejunal; VMNI: ventilao mecnica no invasiva; VMI: ventilao mecnica invasiva; FC: frequncia cardaca; FR: frequncia respiratria; SPO2: saturao de oxignio; Ndn: nada digno de nota. 2. Avaliao dos rgos fonoarticulatrios OFA Lbios ( ) Realiza selamento ( ) No realiza selamento Lngua Mobilidade ( ) Protruso ( ) Retrao ( ) Elevao ( ) Depresso ( ) Lateralizao direita ( ) Lateralizao esquerda Sensibilidade Sabor: ( ) Doce ( ) Salgado ( ) Amargo ( ) Azedo Temperatura: ( ) Quente ( ) Frio Ttil: Bochecha ( ) Suco ( ) Compresso ( ) Flacidez direita ( ) Flacidez esquerda ( ) Hipertonia direita ( ) Hipertonia esquerda Palato duro ( ) Ogival ( ) Prtese restauradora ( ) Ndn Palato mole Mobilidade: Queda ( ) Direita ( ) Esquerda Mobilidade: Desvio ( ) Direita ( ) Esquerda Mandbula Abertura de boca vertical ____ mm (entre ______ e _______) Lateralizao ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Rotao

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Arcada dentria

Laringe Salivao

Higiene oral

( ) Desvio em repouso ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Desvio na abertura mxima ( ) Direita ( ) Esquerda Arcada superior Arcada inferior ( ) Ausente ( ) Ausente ( ) Completa ( ) Completa ( ) Incompleta presentes ( ) Incompleta presentes (D/E) incisivos (D/E) caninos (D/E) incisivos (D/E) caninos (D/E) molares (D/E) molares ( ) Prtese tempo de uso ( ) Prtese tempo de uso ( ) Mal adaptada ( ) Mal adaptada ( ) Bem adaptada ( ) Bem adaptada ( ) MEC ( ) MEC ( ) BEC ( ) BEC Excurso larngea ( ) Satisfatria ( ) Reduzida ( ) Boca seca ( ) Secreo espessa ( ) Ndn ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

MEC: mal estado de conservao; BEC: bom estado de conservao. 3. Contraindicaes para o teste de deglutio com dieta ( ) Nvel de alerta ateno mantida por pelo menos 15 min ( ) Nvel de conscincia Glasgow abaixo de 13/14 ( ) Em dilise ( ) Menos de 30 min de colocao de sonda nasoenteral ( ) Mnimo de 48 horas aps extubao (para IOT por perodo maior do que 24 horas) ( ) Instabilidade clnica IOT: intubao orotraqueal. 4. Teste de deglutio com dieta de consistncia de nctar e mel
Eventos presentes Escape oral Excurso larngea reduzida Refluxo nasal Engasgo Pigarro Tosse Clareamento ps-defesa Resduo oral Voz molhada Saliva Nctar Mel

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Avaliao

Ausculta cervical positiva Blue dye test positivo SPO2 (queda acima de 4%) Manobra de proteo + Manobra postural + Descrio de manobras utilizadas: Recuperao para saturao de base: ( ) Rpida ( ) Lenta Alterao nos sinais vitais: FR: _______ FC: ________

5. Teste de deglutio com consistncias de pur, slido macio e lquido


Eventos presentes Escape oral Excurso larngea reduzida Refluxo nasal Engasgo Pigarro Tosse Clareamento ps-defesa Resduo oral Voz molhada Ausculta cervical positiva Blue dye test positivo SPO2 (queda acima de 4%) Pur Slido macio Lquido

Manobra de proteo + Manobra postural + Descrio de manobras utilizadas: Recuperao para saturao de base: ( ) Rpida ( ) Lenta Alterao nos sinais vitais: FR: _______ FC: ________

Observaes: ( ) Lacrimejamento ( ) Fadiga ( ) Suor ( ) Sonolncia ( ) Alterao nos batimentos cardacos ( ) Alterao respiratria ( ) Ciclo ( ) Cianose ( ) Broncoespasmo

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6. Diagnstico clnico ( ) Deglutio normal ( ) Deglutio funcional ( ) Disfagia leve ( ) Disfagia moderada ( ) Disfagia grave 7. Conduta imediata Exames funcionais: ( ) Videoendoscopia da deglutio ( ) Videofluoroscopia da deglutio Outros: ( ) Endoscopia digestiva alta ( ) Esofagograma ( ) Eletroneuromiografia de superfcie ( ) Eletroneuromiografia profunda ( ) Ressonncia magntica ( ) ___________________

Encaminhamentos: ( ) Terapia fonoaudiolgica ( ) Fisioterapia ( ) Nutrio/nutrologia ( ) Psicologia ( ) Retorno ao mdico

Protocolo de videofluoroscopia da deglutio96


DATA: ____________ Momento do exame: Alimentao: ( ) VO ( ) SNG ( ) SNE ( ) SG ( ) S jejunal Respirao: ( ) Cnula traqueal (tipo e nmero ___________)

1. Viso lateral
Fase preparatria Incontinncia oral Alterao na formao do bolo Penetrao prvia Aspirao prvia Aspirao silente Fase oral Atraso no incio da deglutio Estase em sulco anterior Estase em sulco lateral Lquido fino Medida Contnuo Lquido espesso Pastoso Slido

Lquido fino Medida Contnuo

Lquido espesso

Pastoso

Slido

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Avaliao

Estase em soalho Estase em palato duro Estase em lngua Reduo no contato de lngua e palato Reduo no movimento AP de lngua Penetrao prvia Aspirao prvia Aspirao silente Trnsito lento Fase farngea Incio da fase farngea Penetrao prvia Aspirao prvia Refluxo nasal Reduo de contato da base da lngua com a faringe Fechamento larngeo ineficiente Penetrao Aspirao Estase em palato mole Estase em base da lngua Estase em valcula Reduo da elevao larngea Estase em seio piriforme Estase em TFE Penetrao tardia Aspirao tardia Penetrao e aspirao silente Fase esofgica Passagem alterada do bolo pela TFE Peristaltismo alterado Estase na parede do esfago Refluxo gastroesofgico

Lquido fino Medida Contnuo

Lquido espesso

Pastoso

Slido

Lquido fino Medida Contnuo

Lquido espesso

Pastoso

Slido

AP: anteroposterior; TFE: transio faringoesofgica.

2. Investigao do movimento de lngua Solicitao de Pa-ta-ka e a-e-i-o-u Observaes: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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3. Viso anteroposterior
Fase preparatria e oral Alterao na formao do bolo Estase em sulco lateral Estase em soalho Estase em valcula D/E Estase em seio piriforme D/E Alterao na mastigao D/E Lquido fino Medida Contnuo Lquido espesso Pastoso Slido

4. Investigao da laringe Solicitao de a-a-a e i agudo e s-z-s-z Observaes: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Diagnstico clnico ( ( ( ( ( ) Deglutio normal ) Deglutio funcional ) Disfagia leve ) Disfagia moderada ) Disfagia grave
1

obs.: Disfagia leve: alimentao mais demorada e podem ocorrer episdios isolados de engasgos. So orientadas refeies mais frequentes e em pores menores. Maior ateno deglutio, principalmente para lquidos, evitando escape precoce para a laringe. Disfagia moderada: dificuldade em iniciar a deglutio, podendo ocorrer penetrao larngea e/ ou aspirao laringotraqueal. Presena de tosse, engasgos, pigarros e voz molhada. Utilizam-se manobras facilitadoras e posturais associadas modificao da dieta e suplementao nutricional. O lquido deve ser engrossado. A via oral preservada desde que a tosse seja eficaz. Disfagia grave: necessidade de uma alimentao suplementar devido dificuldade em manter uma ingesto hdrica e proteico-calrica adequada, associada insuficincia ventilatria e ao pouco prazer alimentar. Indicao de gastrostomia e endoscopia percutnea. Pode ocorrer aspirao laringotraqueal, inclusive de saliva, sendo necessria a sua remoo antes e aps a alimentao.

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Protocolo de videoendoscopia da deglutio97

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Endoscopista: _________________________________ Fonoaudilogo: ________________________________


Defesa Pr Dur. Ps Defesa Aspirao 0 a 5

Consis tncia

Perda prematura

Trnsito lento

Reteno Estase

Nmero de Penetrao degluti Pr Dur. Ps es +/ SG SG G G SG G Nenhuma 0 a 1 0 a 1 0 a 1 Nenhuma Parcial 2 a 3 2 a 3 2 a 3 Parcial Completa 4 a 5 4 a 5 4 a 5 Completa Nenhuma 0 a 1 0 a 1 0 a 1 Parcial 2a3 2a3 2a3 Completa 4 a 5 4 a 5 4 a 5 Nenhuma 0 a 1 0 a 1 0 a 1 Parcial 2a3 2a3 2a3 Completa 4 a 5 4 a 5 4 a 5 Nenhuma 0 a 1 0 a 1 0 a 1 Parcial 2a3 2a3 2a3 Completa 4 a 5 4 a 5 4 a 5 SG G SG G Nenhuma 0 a 1 0 a 1 0 a 1 Parcial 2a3 2a3 2a3 Completa 4 a 5 4 a 5 4 a 5 SG SG G G Nenhuma Parcial Completa Nenhuma Parcial Completa Nenhuma Parcial Completa Nenhuma Parcial Completa

Quant. Bolo

Utens.

Saliva

Valcula Hipofaringe

Sim No

Lquido

Valcula Hipofaringe SG SG G G SG G

Sim No

SG SG G G

SG G

Lquidopastoso

Valcula Hipofaringe

Sim No

Pastoso

Valcula Hipofaringe

Sim No

SG SG G G

Slido

Valcula Hipofaringe

Sim No

Base de lngua Valcula Seio piriforme Par post faringe Base de lngua Valcula Seio piriforme Par post faringe Base de lngua Valcula Seio piriforme Par post faringe Base de lngua Valcula Seio piriforme Par post faringe Base de lngua Valcula Seio piriforme Par post faringe

Avaliao

SG: supraglote; G: glote; Par post faringe: parte posterior da faringe. Escala: 0 = nenhum; 1 = questionvel; 2 = mdio; 3 = moderado; 4 = severo; 5 = silente.

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Estratgias Apneia Emisso de vogais Queixo no peito Cabea virada D/E Supragltica Supersupragltica Tosse e deglutio Degluties mltiplas Deglutio com esforo Outra

Saliva

Lquido

Lquido espesso

Pastoso

Slido

Escala: 1 = piorou; 0 = no mudou; +1 = melhorou; +2 = resolveu.

Avaliao nutricional
Segundo a Associao Americana de Sade Pblica, o estado nutricional definido como a condio de sade de um indivduo influenciada pelo consumo e pela utilizao de nutrientes e identificada pela correlao de informaes obtidas por meio de estudos fsicos, bioqumicos, clnicos e dietticos. Assim, o estado nutricional detectado com base em vrios parmetros, os quais podem ser utilizados e avaliados de forma isolada ou associados.98 Para o idoso, a determinao do estado nutricional deve considerar, dentre outros, uma complexa rede de fatores, sendo possvel relatar o isolamento social, a solido, as doenas crnicas, as incapacidades e as alteraes fisiolgicas prprias do processo de envelhecimento.99 de fundamental importncia conhecer as mudanas corpreas normais que ocorrem durante o processo de envelhecimento, principalmente nos pases em desenvolvimento, onde as populaes idosas apresentam um envelhecimento funcional precoce associado s alteraes biolgicas prprias desse processo, como a progressiva diminuio da massa corprea magra e de lquidos corpreos, o aumento da quantidade de tecido gorduroso, a diminuio de vrios rgos (rins, fgado e pulmes) e, sobretudo, a grande perda de msculos esquelticos, o que justifica a busca de condutas e diagnsticos nutricionais que visem melhora da qualidade de vida desse grupo etrio.99-101

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Avaliao

Alguns mtodos que podem fazer estimativas ou mesmo determinar essas alteraes so: peso, estatura, dobras cutneas, circunferncias corpreas, densitometria de corpo total e bioimpedncia eltrica.102-3 A avaliao antropomtrica o mtodo mais utilizado para a avaliao do estado nutricional e foi definida por Jelliffe como a medida das variaes das dimenses fsicas e da composio total do corpo humano nas diferentes idades e nos diferentes nveis de nutrio. Apresenta como vantagens o baixo custo, a utilizao de tcnicas no invasivas e o fato de ser segura e possuir equipamento porttil, o que facilita o trabalho beira do leito. Alm disso, esse tipo de avaliao precisa e tem boa exatido, possibilitando identificar os agravos sade, como desnutrio e obesidade, e avaliar as mudanas do estado nutricional.104-6 Algumas das medidas antropomtricas recomendadas na avaliao nutricional do idoso so: peso, estatura, circunferncia do brao (CB), dobra cutnea do trceps (DCT), dobra cutnea subescapular (DCSE) e circunferncia da panturrilha (CP). Essas medidas permitem predizer, de forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e muscular.101-7 Em geral, a literatura concordante com a hiptese de que o estado nutricional responsvel pela perda de funo do msculo esqueltico e, por consequncia, pela reduo na fora dos membros superiores (braos e mos), afetando diretamente a medida da fora de preenso palmar.108-9 Desde 2000, a medida da fora de preenso palmar vem sendo discutida como instrumento adequado nas avaliaes clnicas como preditor de fora total do corpo. Segundo vrios autores, um importante pr-requisito para a identificao das condies de funcionalidade dos membros superiores110-2 e, na rea clnica, sua perda pode indicar a desnutrio caracterizada por perda de massa magra, principalmente em indivduos acamados, hospitalizados ou em instituies de longa permanncia.

Avaliao nutricional na assistncia hospitalar


A hospitalizao, por si s, deve ser considerada uma situao de risco nutricional para qualquer faixa etria. Contudo, deve-se dar ateno especial aos indivduos idosos, os quais apresentam diversas comorbidades que

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impem restries alimentares, grande nmero de medicaes com efeitos colaterais que afetam a ingesto alimentar, hbitos alimentares que, muitas vezes, no so respeitados pelo padro de refeio hospitalar e mudanas no paladar e no olfato, na dentio, na salivao, na motilidade intestinal, alm de lentificao do esvaziamento gstrico, que potencializam esse risco.24

MNA
A MNA indicada para avaliao do estado nutricional na sua aplicao integral. Sua forma resumida est limitada ao processo de triagem, como mencionado anteriormente. A definio dos conceitos de triagem e avaliao nutricional torna-se necessria diante da discusso crescente sobre a MNA e sua capacidade de rastrear e avaliar o estado nutricional. A triagem nutricional considerada o processo de identificao das caractersticas associadas a problemas dietticos ou nutricionais, diferenciando indivduos em risco daqueles com comprometimento nutricional estabelecido, promovendo, portanto, a determinao de prioridades de assistncia.28 J a avaliao nutricional consiste na avaliao minuciosa, desencadeada pela triagem nutricional e caracterizada pela medida dos indicadores relacionados dieta ou nutrio, identificando a presena, a origem e a extenso do estado nutricional e direcionando a interveno, o planejamento e a melhoria do estado nutricional.28 Apesar de a MNA fazer deteco de risco nutricional, alguns autores a definem como capaz de avaliar o estado nutricional de idosos, considerando os parmetros englobados no instrumento e os pilares para sua estruturao, baseados no conceito da AGA.39,113 Dessa forma, a MNA pode ser utilizada no rastreio e/ou na avaliao do estado nutricional, podendo ser absorvida nos protocolos de assistncia nutricional a idosos, conforme as particularidades de cada instituio. Em unidades hospitalares de geriatria, ressalta-se a importncia de a MNA ter aplicao precoce (primeiras 48 horas) e ser utilizada como instrumento de avaliao do estado nutricional ou de triagem, no isoladamente, mas como parte de um protocolo de assistncia nutricional sistematizado e adaptado24:

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Avaliao

ao perfil do pblico: caracterizado por idosos desnutridos, com necessidade de rastreio, vigilncia nutricional e interveno precoce; equipe: disponibilidade de equipe multidisciplinar atuando de forma interdisciplinar, com presena de nutricionista; aos recursos disponveis. A aplicao da MNA encontra algumas dificuldades, uma vez que o pblico avaliado gera um panorama peculiar de avaliao, sendo importante detectar os pontos de dificuldade do instrumento e padronizar as alternativas de coleta das informaes e as medidas necessrias, na tentativa de viabilizar a aplicao e garantir que o escore obtido seja o mais fidedigno possvel (Quadro 5).
Quadro 5. Situaes limitantes para aplicao da MNA, questes relacionadas e sugestes de aplicabilidade. Particularidade Questes da MNA relacionadas

Dificuldades

Sugesto de aplicabilidade

Definir o nvel de demncia e depresso: informaes muitas vezes indisponveis no pronturio

Padronizar com a equipe a aplicao de instrumentos para objetivar a avaliao de demncia e depresso, como Meem114 e GDS115 Opo 1: aplicar instrumento com familiar, cuidador ou representante

Alterao cognitiva

E Fidedignidade das respostas quando aplicada com o idoso

legal, preferencialmente a pessoa mais envolvida na rotina do idoso Opo 2: na ausncia de pessoa de referncia, o profissional deve aplicar, por meio de observao de execuo de atividades de vida diria e instrumentais, de levantamento de informaes do pronturio e de discusso com equipe116 (continua)

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Indisponibilidade de Peso B, F equipamento Comprometimento da mobilidade Indisponibilidade de equipamento Comprometimento da mobilidade Estatura F Alterao fsica (reduo de discos intervertebrais, cifose dorsal, escoliose, osteoporose etc.) Circunferncia da panturrilha Circunferncia do brao Flacidez da pele que R comprometa a coleta da medida Ausncia de Q treinamento sobre a tcnica de coleta

Opo 1: aplicar frmulas de estimativa de peso117 Opo 2: buscar informao no pronturio

Opo 1: aplicar frmulas de estimativa de estatura118 Opo 2: buscar informao no pronturio

Treinamento da equipe, padronizando tcnica de coleta, evitando compresso da pele e subestimativa da medida

Padronizar com a equipe a avaliao Responder as perguntas referentes s questes Terapia nutricional A, J, K, L, M, N dietticas em idosos com uso de terapia nutricional enteral exclusiva das questes dietticas, realizando uma analogia com o suporte nutricional por meio da avaliao da formulao enteral, verificando se ela atende s necessidades nutricionais (calrica, proteica, hdrica e de vitaminas, minerais e fibras), e, assim, pontuar as questes
Meem: miniexame do estado mental; GDS: escala de depresso geritrica.

Com base nas sugestes de aplicabilidade, o treinamento dos profissionais torna-se essencial, na forma de educao continuada, para alinhar a padronizao das tcnicas de aplicao do instrumento por todos os membros da equipe.

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Avaliao

Avaliao antropomtrica
As medidas e os indicadores recomendados para a avaliao do estado nutricional hospitalar so: peso, estatura, DCT, DCSE, circunferncia da panturrilha (CP), fora de preenso palmar, velocidade de perda de peso (VPP) e IMC. Peso Para uma pesagem correta, os indivduos devero estar descalos, usando o mnimo de roupa possvel e com os braos estendidos ao longo do corpo, e a balana deve estar calibrada.119 Na impossibilidade da aplicao da tcnica para coleta do peso real, estimativas podem ser realizadas por meio de frmulas de predio117: Mulher: (1,27 CP) + (0,87 comprimento da perna) + (0,98 CB) + (0,4 DCSE) 62,35 Homem: (0,98 CP) + (1,16 comprimento da perna) + (1,73 CB) + (0,37 DCSE) 81,69 Estatura Para a medida da estatura, deve-se utilizar preferencialmente uma fita mtrica inextensvel, fixada em uma superfcie plana e verdadeiramente vertical, ou o antropmetro da balana. O paciente dever manter-se o mais ereto possvel, com os ps paralelos e as mos ao longo do corpo, sem sapatos ou objetos na cabea, com os joelhos unidos e olhando para o horizonte. Os calcanhares, as ndegas, os ombros e a cabea devero tocar a parede ou a superfcie vertical da fita mtrica. Caso esteja sendo utilizado antropmetro da balana, este dever descer suavemente e apoiar-se no topo da cabea ao mesmo tempo em que desliza sobre a escala graduada indicando a estatura. A leitura dever ser feita em metros.120

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Para a estimativa da estatura, ser necessria a medida do comprimento da perna, que deve ser realizada na perna esquerda formando um ngulo de 90 com o joelho. O instrumento utilizado para a realizao dessa medida pode ser o antropmetro infantil ou um broad-blade caliper, desenvolvido por Chumlea et al.101 A base da rgua deve ser posicionada embaixo do calcanhar do p esquerdo, e a haste deve pressionar a cabea da patela. A leitura deve ser feita quando a rgua estiver exatamente paralela toda extenso do pernio (fbula). Homens:118 Estatura calculada = 46,93 + 2,24 comprimento da perna + 2,72 amarelo + 0,14 pardo + 4,44 nvel Mulheres:118 Estatura calculada = 37,08 + 2,35 comprimento da perna + 1,61 branco + 5,84 amarelo + 3,75 nvel Em que: Amarelo: assume valor igual a 1, se os indivduos forem orientais, e 0 para os de outra cor; Pardo: assume valor igual a 1, se os indivduos forem de cor parda, e 0 para os demais; Branco: assume valor igual a 1, se os indivduos forem de cor branca, e 0 para os demais; Nvel de escolaridade: assume valor igual a 1 nos indivduos com mais de 8 anos estudados e 0 nos demais. Velocidade de perda de peso Mesmo considerando que a medida de peso isolado no um bom indicador do estado nutricional para a populao idosa, essa medida til por permitir verificar a velocidade de perda de peso (VPP) no decorrer do tratamento. Ademais, h o fato de o peso ser uma medida envolvida no clculo do IMC, que uma forma muito difundida e simples da avaliao nutricional.121

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Avaliao

A frmula a seguir mostra como o clculo para a VPP deve ser feito: VPP (%) = peso habitual (kg) peso atual (kg) 100 peso habitual (kg) O conhecimento da VPP fundamental, pois a alta velocidade de perda pode estar associada perda preponderante de massa muscular, que um importante marcador de desnutrio. Alguns pesquisadores consideram esse critrio o mais importante na avaliao do risco de desnutrio em idosos.121 Perda de peso que exceda 10% do peso corpreo em 6 meses, 7% em 3 meses ou 5% em 1 ms classificada como severa/intensa. A perda significativa pode indicar que a ingesto de alimentos est inadequada e que as necessidades nutricionais do paciente no esto sendo atingidas, sendo necessrio, assim, identificar os condicionantes da perda para direcionar as intervenes (Quadro 6).104,122
Quadro 6. Classificao da VPP. Perodo
1 semana 1 ms 3 meses 6 meses
Fonte: Blackburn, 1977.104

Significativa (%)
1a2 5 5a7 10

Severa (%)
>2 >5 >7 > 10

IMC um indicador do estado nutricional do idoso que consiste na medida secundria obtida por meio de duas medidas primrias: peso (kg) dividido pela estatura (m) ao quadrado. Esse mtodo muito utilizado em razo da facilidade de aplicao, das comparaes entre populaes e da boa correlao com a morbidade e a mortalidade (Quadro 7).105,118

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Quadro 7. Pontos de corte para o IMC adotados para idosos. IMC


< 22 kg/m > 27 kg/m
Fonte: NSI, 1992.123
2

Diagnstico nutricional
Desnutrio Eutrofia Obesidade

22 a 27 kg/m2
2

Quando o IMC se apresenta com valores superiores s faixas de normalidade, representa um aumento no risco de doenas cardiovasculares, cncer e diabetes, enquanto valores inferiores a essas faixas se associam positivamente a doenas infecciosas e anorexia.121 Circunferncia da panturrilha (CP) A CP uma medida sensvel da massa muscular nos idosos, indicando alteraes que ocorrem com a idade e o decrscimo na atividade fsica. recomendada na avaliao nutricional de pacientes restritos ao leito e deve ser realizada na perna esquerda, com uma fita mtrica inelstica, na sua parte mais protuberante. Deve-se considerar adequada a circunferncia igual ou superior a 31 cm para homens e mulheres.43,118,120-1 Circunferncia do brao (CB) A CB coletada no brao esquerdo flexionado, de modo a formar um ngulo reto. O ponto mdio entre as extremidades do processo acromial da escpula e o olcrano da ulna determinado e, com o brao relaxado e estendido ao longo do corpo, contorna-se com fita mtrica o ponto mdio, sem pressionar os tecidos moles. Dobra cutnea do trceps (DCT) uma medida utilizada como indicador de reserva calrica, devendo ser realizada no brao esquerdo, sobre o msculo trceps, no ponto mdio entre

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Avaliao

o acrmio e o olcrano. O brao dever estar relaxado e paralelo ao tronco, com o indivduo em p ou deitado. O aparelho utilizado para a realizao dessa medida um skinfold caliper, que dever exercer presso de 10 g/mm2 de prega cutnea. O caliper dever estar posicionado paralelo ou perpendicularmente ao piso para medida realizada em indivduos em p ou deitados, respectivamente. Dobra cutnea subescapular (DCSE) utilizada como indicador de reserva calrica. O instrumento utilizado para a realizao dessa medida o mesmo caliper utilizado para a DCT. O indivduo dever flexionar o brao esquerdo atrs das costas, de modo a formar um ngulo de 90 na parte posterior do corpo. Dessa forma, obtm-se a protruso da escpula e maior facilidade para demarcao do ponto anatmico, que se localiza no ngulo inferior da escpula. Aps demarcado o ponto anatmico, o indivduo dever ficar com os braos distendidos ao longo do corpo. Com os dedos polegar e indicador da mo esquerda, o examinador dever destacar a dobra e coletar a medida em direo diagonal escpula.121 A interpretao das medidas de CB, DCT ou DCSE descrita no Quadro 8. Nesse consenso, recomenda-se a utilizao dos critrios de interpretao definidos pelo estudo Sade, Bem-estar e Envelhecimento (Sabe),124 desenvolvido com a populao idosa brasileira do municpio de So Paulo.

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Desenho do estudo N = 269 idosos de 62 a 104 anos Idosos ambulatoriais Distribuio das medidas em percentis (5, 50 e 95) Grficos para acompanhamento das medidas antropomtricas Maior nmero de medidas antropomtricas disponveis Disponibilidade de nomogramas IMC CB DCT AMB Amostra representativa Considerou miscigenao Incio antes dos 60 anos Populao americana Nmero limitado de medidas OMS, 1997 < P5: desnutrio P5 a P10: risco P10 a P90: eutrofia > P90: obesidade Amostra no representativa (nmero pequeno) Estratificao dos percentis limitada (5, 50 e 95) Incio aos 62 anos Chumlea, 1987 < P5: desnutrio P5 a P95: eutrofia > P95: obesidade Peso Estatura IMC DCT DCSE CB AMB CP Pontos positivos Pontos negativos Critrios de classificao Medidas disponveis

Quadro 8. Anlise crtica descritiva dos padres de referncia para a interpretao de medidas antropomtricas em idosos.

Padres de referncia

Referncia

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Chumlea

Chumlea et al. Nutritional assessment of the elderly through antropometry. Ohio: Yellow Springs, 1987.

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Nhanes III N = 5.700 > 60 anos e N = 1.861 de 50 a 59 anos Estudo longitudinal de 6 anos de acompanhamento dividido em 2 fases Populao americana com amostra representativa (com insero de americanos-mexicanos e americanos-africanos) Distribuio das medidas em percentis (10, 15, 25, 50, 75, 85 e 90)

Kuczmarski RJ et al. Descriptive anthropometric reference data for older Americans. J Am Diet Assoc 2000; 100:59-66.

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Phillips

Burr ML et al. Anthropometric norms in the elderly. British Journal of Nutrition 1984; 51:165-9.

N = 1.500 idosos hospitalizados Nmero reduzido de idosos acima de 75 anos Populao britnica Distribuio das medidas em percentis (5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95)

Padro de referncia bastante difundido

Doentes crticos Populao inglesa Nmero limitado de medidas N = 1.500 Valores das medidas reduzidos comparados aos demais padres Incio aos 65 anos Populao no representativa (apenas cidade de So Paulo) OMS, 1997 < P5: desnutrio P5 a P10: risco P10 a P90: eutrofia > P90: obesidade Peso Estatura IMC CC CQ CP CB DCT

OMS, 1997 < P5: desnutrio P5 a P10: risco P10 a P90: eutrofia > P90: obesidade

IMC CB DCT CMB AMB Sabe

Sabe

Barbosa AR et al. Anthropometry of elderly residents in the city of So Paulo, Brazil. Cad. Sade Pblica 2005; 21(6):1929-38.

N = 1.894 idosos > 60 anos Distribuio das medidas em percentis (5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95)

Populao brasileira Maior nmero de medidas antropomtricas disponveis Tamanho amostral Incio aos 60 anos Populao saudvel

CC: circunferncia da cintura; CQ: circunferncia do quadril; AMB: rea muscular do brao; CMB: circunferncia muscular do brao; IMC: ndice de massa corprea; DCT:

dobra cutnea do trceps; DCSE: dobra cutnea subescapular; CB: circunferncia do brao; CP: circunferncia da panturrilha.

Avaliao

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Fora de preenso palmar (FPP) Desde 1981, a American Society of Hand Therapists sugere a padronizao da posio da coleta das medidas com o dinammetro, em uma tentativa de permitir comparaes entre os estudos. Essa sociedade sugere que, para a coleta das medidas referentes fora de preenso palmar (FPP), o indivduo deve estar com o ombro aduzido em posio neutra e o cotovelo fletido a 90, devendo ser realizada nos dois braos. Devem ser feita trs medidas, considerando-se o maior valor entre elas.43,112 O dinammetro descrito na literatura internacional como o mais eficiente na medida da FPP o Jamar, que foi desenvolvido por Bechtol e mede a fora por meio de um sistema hidrulico fechado. um instrumento confivel e seguro para detectar a fora total e avaliar a perda da FPP de uma pessoa.110-1 Desrosiers et al.125 realizaram um estudo para estabelecer os valores normais para a fora de preenso de pessoas com idade acima de 60 anos, utilizando o dinammetro Jamar e seguindo o protocolo proposto pela American Society of Hand Therapists. Os resultados indicaram que ocorre um decrscimo da fora com a idade, mas que os homens so consistentemente mais fortes que as mulheres. Caporrino et al., em 1998, avaliaram 1.600 membros superiores sem doena que comprometesse a funo preensora, utilizando o dinammetro Jamar, e correlacionaram com sexo, idade e dominncia, concluindo que a fora de preenso maior nos homens que nas mulheres, em todas as faixas etrias e em ambos os lados, em funo da mo dominante. Nos homens, a mo dominante , em mdia, 10% mais forte e, nas mulheres, 12%.110 Apesar de ser uma medida de fcil aplicao, de baixo custo e pouco invasiva, no existe, at o momento, um ponto de corte adequado para o resultado obtido pela dinamometria e para a desnutrio na populao. Atualmente, o que utilizado pela maioria dos estudos o proposto por Klidjian et al., que sugere que valores abaixo de 85% dos valores mdios de uma populao saudvel seriam um indicativo de desnutrio em indivduos hospitalizados.106,126

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Avaliao

Figueiredo et al. sugere a utilizao das seguintes equaes na predio de valores normais para a medida de FPP:127 Mo direita = (idade 0,18) + (sexo 16,90) + (IMC 0,23) + 31,33 Mo esquerda = (idade 0,16)+ (sexo 16,68) + (IMC 0,29) + 26,60 Na realidade, ainda falta maior compreenso sobre a distribuio dessa varivel na populao para que se defina o ponto de corte que consiga predizer o estado nutricional de um indivduo. Existem vrias caractersticas que influenciam a medida de FPP, entre elas, a idade, o sexo, a massa corprea, a estatura e o fato de ser destro ou canhoto. Schulussel et al. discutem, em seu artigo de reviso, a influncia da dinamometria manual na avaliao clnica do estado nutricional e sua relao com a desnutrio. Apontam, ainda, como maior dificuldade, a falta de valores de referncia baseados em dados obtidos com amostras de base populacional.128 O estudo brasileiro Sabe, de base populacional e especfico da populao idosa do municpio de So Paulo, publica os pontos de corte para a medida da fora de preenso palmar ajustada para o IMC, conforme observado no Quadro 9.129
Quadro 9. Fora de preenso manual (mdia ponderada e desvio-padro [DP]), segundo dependncia ou no nas atividades bsicas da vida diria (ABVD), IMC e sexo. Independentes em ABVD IMC
< 23 23 a 28 Mulheres 29 a 30 > 30 Total

Dependentes em ABVD N
88 123 41 112 364

Total Mdia
1.701 1.955 1.887 1.985 1.902

N
160 296 88 185 729

Mdia DP
18,42 20,41 19,62 20,54 1.993 476 561 464 496 522

Mdia DP
13,67 17,04 17,06 18,61 1.685 522 496 520 542 547

DP
535 564 493 521 548

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< 23 23 a 28 Homens 29 a 30 > 30 Total Total

167 288 66 51 572 1.301

29,99 33,56 33,34 33,15 3.262 2.556

8,01 7,99 7,86 7,76 807 915

72 72 20 20 184 548

21,06 28,54 33,45 31,40 2.707 1.993

7,91 7,63 9,28 7,45 898 821

2.790 3.279 3.335 3.271 3.158

883 813 806 767 853

Fonte: Alexandre TS et al., 2008.129

Avaliao diettica
A avaliao de consumo alimentar no idoso uma tarefa difcil, pois diversos instrumentos so baseados no relato retrospectivo da ingesto, que afetado pela condio cognitiva, mais especificamente pela memria. Os principais itens a serem avaliados na dieta do idoso so descritos no Quadro 10.

Quadro 10. Principais caractersticas a serem avaliadas na dieta do idoso. Caracterstica


Fracionamento (nmero de refeies) Intervalos entre as refeies Consistncia da dieta Quantidade Ingesto de lquidos

Referencial
4 a 6 refeies ao dia 2 a 3 horas Dieta gerala 75% ou 3/4 do volume de alimentos oferecidos em 24 horasb 25 a 30 mL/kg atual/dia ou 8 copos/diac Leite e substitutos 1 poro/dia 2 pores/semana 1 poro/dia Ovos e leguminosas Carnes (bovina, peixes, aves ou suna)

Qualidade da dieta (grupo de alimentos)d

a b c d

Quanto mais slida a dieta, maior o estmulo de sabores, variedade e vinculao de nutrientes. Carranza Junior FA. Periodontia clnica de Glickmann. 5.ed. Rio de Janeiro: Interamericana,1983. Considerar gua vinculada pelos alimentos. Pores e agrupamento conforme propostos por Guigoz et al., por meio da MNA.37

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Avaliao

importante destacar, em idosos hospitalizados, a necessidade do monitoramento dirio da aceitao alimentar. Essa tarefa possvel de ser realizada por todos os profissionais da equipe ou mesmo por familiares e cuidadores, desde que orientados.

Avaliao bioqumica
Os principais marcadores bioqumicos do estado nutricional seriam a pr-albumina, a albumina, a transferrina e o colesterol total. Contudo, o envelhecimento, as doenas crnicas, o estresse e as medicaes podem comprometer a fidedignidade da avaliao. Sugere-se considerar, na interpretao, as doenas de base e os marcadores inflamatrios, como protena C-reativa e velocidade de hemossedimentao. No Quadro 11, encontram-se os valores de referncia dos marcadores citados.24
Quadro 11. Principais marcadores bioqumicos do estado nutricional avaliados em idosos hospitalizados. Marcador bioqumico
Pr-albumina 2 a 3 dias Diminuda em inflamao, deficincia de zinco, estresse, esteroides, cirurgias e infeco Colesterol total Albumina --------18 a 20 dias --------Diminuda em inflamao, infeco, hepatopatia e sndrome nefrtica < 5 mg/dL: depleo grave 5 a 10 mg/dL: depleo moderada 11 a 15 mg/dL: depleo leve > 15 mg/dL: normal 160 mg/dL: normal < 2,4 g/dL: depleo grave 2,4 a 2,9 g/dL: depleo moderada 3 a 3,5 g/dL: depleo leve > 3,5 g/dL: normal

Meia-vida

Limitao de uso

Valores de referncia

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Transferrina

7 a 8 dias

Aumentada em carncia de ferro, sangramento crnico e hepatites agudas Diminuda em anemias, hepatopatia crnica, neoplasias, sobrecarga de ferro, inflamao e infeco

< 100 mg/dL: depleo grave 100 a 150 mg/dL: depleo moderada 151 a 200 mg/dL: depleo leve > 200 mg/dL: normal

Fonte: adaptada de Bottoni et al., 2000,130 e Coelho et al., 2006.10

No Quadro 12, so destacadas as evidncias da avaliao do estado nutricional e da disfagia recomendadas nesse consenso.
Quadro 12. Evidncias da avaliao do estado nutricional e da disfagia. Recomendaes
Avaliao clnica da deglutio Videofluoroscopia da deglutio Videoendoscopia da deglutio MNA CP FPP Ingesto adequada Colesterol total Pr-albumina

Evidncia
C A B A A C A B A

Localizao
Avaliao clnica Videofluoroscopia da deglutio Videoendoscopia da deglutio MNA Avaliao antropomtrica Avaliao antropomtrica Avaliao diettica Avaliao bioqumica Avaliao bioqumica

Protocolo de avaliao clnica Protocolo de videofluoroscopia Protocolo de videoendoscopia Utilizao da MNA para avaliao do

estado nutricional de idosos Utilizao da CP como indicador mais sensvel de reserva proteica em idosos FPP como medida de fora e reserva funcional 75% ou 3/4 do volume dos alimentos oferecidos em 24 horas 160 mg/dL indicador de desnutrio em idosos Indicador de desnutrio e inflamao/ infeco

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Tratamento

A AbOrdAgem dA disfAgiA em idosos desnutridos deve ser baseada na melhora do estado nutricional, na reabilitao fonoaudiolgica, na condio bucal e na higiene oral. A seguir, sero descritas as intervenes sugeridas para o tratamento dessas condies.

Inter veno nutricional Hbito alimentar e estado nutricional da populao idosa


Vrias alteraes afetam o hbito alimentar do idoso de maneira significativa. O declnio da ingesto alimentar ocorre, em parte, pela perda da qualidade dos sentidos (olfato e paladar), da mastigao, da deglutio e por comprometimento da funo gastrointestinal.7,8,131-2 A mastigao, a deglutio, a digesto e a absoro podem estar prejudicadas por vrios motivos, como sade bucal, ausncia de dentes, prteses dentrias mal adaptadas e leses na cavidade oral que interferem no consumo de dietas balanceadas e na ingesto suficiente para atingir as necessidades nutricionais.100 A preveno da desnutrio pode ser realizada pela avaliao nutricional peridica do apetite e da aceitao alimentar.131 Schuman relata que algumas modificaes dietticas na alimentao dos idosos podem ser necessrias em razo das mudanas fisiolgicas que podem afetar a habilidade para digerir e absorver alimentos, os quais devem ser nutritivos e saborosos. Mudanas simples, como planejamento de cardpios

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que contemplem as preferncias alimentares dos idosos e atendam s suas necessidades nutricionais, so fundamentais.133-4 Os nutrientes no so adequadamente absorvidos e digeridos na presena de gastrite atrfica, decrscimo na produo de hormnios e enzimas, mudanas nas clulas localizadas na superfcie do intestino e interaes entre droga e nutrientes. Dentre as alteraes normais que ocorrem com a idade e interferem no estado nutricional, uma das mais significativas a diminuio da taxa de metabolismo basal decorrente da diminuio da massa muscular e da atividade fsica e da perda da mobilidade.134

Recomendaes nutricionais
Durante vrios anos, acreditava-se que a funo do trato gastrointestinal declinava com a idade, especificamente a eficincia na digesto e na absoro dos alimentos. Mostrou-se que, com o avano da idade (superior a 90 anos), os indivduos no desenvolveram m absoro de gorduras e protenas, de modo que a funo do trato gastrointestinal parece estar preservada com o envelhecimento, ao menos em relao aos macronutrientes.135 As Dietary Reference Intakes (DRI), ou Ingestes Alimentares de Referncia,136 apresentaram mudanas em relao s necessidades de micronutrientes para pessoas idosas. Vale ressaltar que essas recomendaes so para idosos saudveis, de modo que, neste consenso, deve-se considerar que idosos hospitalizados podem ter necessidades superiores s citadas. A riboflavina apresenta a mesma recomendao para idosos e adultos, ou seja, 1,3 mg/dia para homens e 1,1 mg/dia para mulheres. J a recomendao da vitamina B6, para indivduos com idade acima de 71 anos, de 1,7 mg/dia para homens e 1,5 mg/dia para mulheres, enquanto, para adultos, a recomendao de 1,3 mg/dia para ambos os sexos. Embora o adulto apresente nvel srico mais alto de vitamina B12, idosos sem gastrite atrfica possuem concentrao maior, enquanto aqueles com gastrite atrfica tm nveis reduzidos. A DRI de vitamina B12 de 2,4 mcg/ dia, tanto para adultos quanto para idosos.

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Tratamento

H pelo menos duas razes para idosos com gastrite atrfica terem problemas com a biodisponibilidade da vitamina B12. Primeiro, a diminuio da liberao de vitamina dos alimentos, que resulta na pequena quantidade de vitaminas livres para se ligar ao fator intrnseco e ocorrer a absoro. Segundo, a pequena quantidade de vitamina B12 liberada da dieta rapidamente absorvida pelo alto nmero de bactrias localizadas na poro proximal do intestino curto.13,136 A prevalncia de gastrite atrfica est em torno de 40 a 50% dos idosos com idade superior a 80 anos.135 Nesse caso, recomenda-se o aumento no consumo de alimentos fontes de vitamina B12, fortificados ou suplementao alimentar. H grande interesse na preveno e no tratamento da deficincia de vitamina B12 entre idosos, porque sua deficincia pode resultar no aumento da concentrao de homocistena no plasma e, consequentemente, em aumento de doena vascular, prejuzo neurolgico e disfuno cerebral.137 A absoro de clcio possivelmente diminuda com a idade por problemas no metabolismo da vitamina D e diminuio de receptores da mucosa intestinal, da ingesto de alimentos fonte, da exposio solar, da converso dos rins na forma ativa da vitamina (1,25 di-hidroxicolecalciferol) e da habilidade do fgado e do rim em utilizar o precursor de vitamina D.135,138-42 Parece que, mesmo sob a exposio solar, o idoso menos capaz de sintetizar a vitamina D e todas as intercorrncias dessa vitamina resultam na diminuio de clcio nessa populao. Segundo as recomendaes nutricionais (DRI, 2001), as necessidades de vitamina D so progressivas com a idade, sendo de 10 mcg/dia para indivduos de 51 a 70 anos e de 15 mcg/dia para aqueles acima de 71 anos. Em relao ao clcio, a recomendao de 1.000 mg/dia para adultos (31 a 50 anos) e 1.200 mg/dia para indivduos com mais de 50 anos. As DRI para vitamina A so de 700 mcg/dia para mulheres e 900 mcg/dia para homens. Vrios estudos tm demonstrado que, embora a ingesto de vitamina A por idosos esteja abaixo das recomendaes, seus nveis sricos encontram-se normais, sugerindo a reduo dos valores de referncia atuais. A elevada ingesto diettica de vitamina A e a funo heptica comprometida podem contribuir para o risco aumentado de toxicidade e o aumento do risco de fraturas, por serem antagonistas da vitamina D e do clcio.135 As DRI para protena recomendam 0,8 g/kg/dia para adultos e idosos, independentemente da idade.143

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Evidncias indicam que a ingesto de protenas em valor superior s Recommended Dietary Allowance (RDA) pode melhorar a massa muscular, a fora e a funcionalidade, o estado imunolgico, a cicatrizao, a presso sangunea e a sade ssea. Os potenciais efeitos negativos do aumento da ingesto proteica sobre a sade ssea e as funes renal, neurolgica e cardiovascular no foram encontrados. Para idosos, Wolfe et al. recomendam o consumo de 1,5 g de protenas/kg/dia ou em torno de 15 a 20% do valor calrico total (VCT) ingerido, a fim de melhorar a funcionalidade.144 Na presena de situaes como lcera por presso, infeces, fraturas, imobilidade, doenas, desnutrio, fragilidade e estresse hospitalar, os idosos necessitam de no mnimo 1 g de protena/kg/dia145 e em torno de 32 a 38 de calorias/kg/dia para idosos desnutridos.145-6 Vrios fatores contribuem para o desequilbrio energtico, como o prejuzo na habilidade de controlar a ingesto calrica aps perodos de excessos ou de falta de nutrientes, a presena de doenas crnicas, a dificuldade de mastigao, o uso de polifarmcia e o fato de morar sozinho.

Avaliao da porcentagem de aceitao alimentar e balano calrico


O balano calrico definido como a diferena entre a necessidade energtica total e a quantidade de calorias ingeridas durante um perodo de 24 horas. A avaliao do consumo alimentar um dos aspectos mais difceis a serem considerados na avaliao nutricional, em razo da dificuldade em quantificar e detalhar os alimentos consumidos. No caso do uso do mtodo de inqurito do recordatrio de 24 horas, devem-se considerar os possveis dficits de memria que ocorrem para indivduos idosos. A anlise da aceitao alimentar auxilia na avaliao nutricional mediante registros dirios preenchidos por 3 a 7 dias pelos pacientes e/ou por seus cuidadores hospitalizados. Considera-se adequada a ingesto mnima diria de 75% das refeies oferecidas. O valor calrico e a consistncia de cada dieta so preestabelecidos nos manuais de dietas hospitalares de cada instituio, e a prescrio diettica deve estar de acordo com o estado nutricional e a

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Quadro 13. DRI para indivduos, segundo a Food and Nutrition Board e o Institute of Medicine da Academia Nacional de Cincias dos
Vitamina D (mcg/d)a,b 5* 5* 5* 0,5 0,6 0,9 0,9 12 300 1,8 2,4 2,4 2,4 2,4g 2,4g 1,8 2,4 2,4 2,4 2,4
g g

Estados Unidos.
Fluoreto (mg/d) 0,01* 0,5* 0,7* 0,5 0,6 1,0 1,3 400 400 400 400 400 300 400h 400
h

Estgio (mg/d) 30* 75* 80 130 240 410 1,2 1,3 16 16 16 16 1,7 1,7 1,0 1,2 1,3 1,3
h

Clcio (mg/d) 0,2* 0,3* 6 5 4* 5* 5* 5* 5* 5* 4* 5* 5* 5* 5* 2,4 5* 2,6 2,6 600i 500 2,0 2,0 500 500 2,6 2,8 2,8 2,8 6* 6* 600i 6* 7* 2,0 7* 7* 30* 30* 20* 25* 30* 30* 30* 30* 30* 30* 30* 35* 35* 35* 30* 30* 25* 550* 550* 550* 550* 550* 375* 400* 425* 425* 425* 425* 450* 450* 450* 550* 550* 550* 20* 375* 0,6 200 1,2 3* 12* 250* 25 45 75 90 90 90 90 45 65 75 75 75 75 80 85 85 115 120 120 0,5 150 0,9 2* 8* 200* 15 0,4* 4* 0,3* 80* 0,5* 1,8* 6* 150* 50* 6* 6 7 11 15 15 15 15 15 11 15 15 15 15 15 15 15 15 19 19 19 0,3* 2* 0,1* 65* 0,4* 1,7* 5* 125* 40* 4* (mg/d) (mg/d)c (mg/d) (mcg/d)d (mcg/d) (mg/d) (mcg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)

Fsforo

Magnsio

Tiamina

Riboflavina

Niacina

Vitamina B6

Folato

Vitamina B12 Pantotenato

Biotina

Colinae

Vitamina C Vitamina Ef

Selnio (mcg/d) 15* 20* 20 30 40 55 55 55 55 55 40 55 55 55 55 55 60 60 60 70 70 70

da vida Bebs

(mg/d)

(mg/d)

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5* 5* 5* 5* 4* 1,2 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,6 1,6 1,6 17 17 17 18 1,9 18 1,9 18 1,9 600i 14 1,5 400 14 1,5 400 14 400 14 14 12 16 1,2 1,2 1,2 0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 4* 4* 4* 2* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 5* 10* 15* 5* 5* 5* 5* 10* 15* 5* 5* 5* 5* 5* 5* 3* 2* 1* 400 420 420 420 240 360 310 320 320 320 400 350 360 360 310 320

0a6m

210*

100*

7 a 12 m

270*

275*

Crianas

1a3a

500*

460

4a8a

800*

500

Homens

9 a 13 a

1300*

1250

14 a 18 a

1300*

1250

19 a 30 a

1000*

700

31 a 50 a

1000*

700

51 a 70 a

1200*

700

> 70 a

1200*

700

Mulheres

9 a 13 a

1300*

1250

14 a 18 a

1300*

1250

19 a 30 a

1000*

700

31 a 50 a

1000*

700

51 a 70 a

1200*

700

> 70 a

1200*

700

Gestantes

18 a

1300*

1250

19 a 30 a

1000*

700

31 a 50 a

1000*

700

Lactantes

18 a

1300*

1250

19 a 30 a

1000*

700

31 a 50 a

1000*

700

Valores das RDA esto em negrito e os de ingesto adequada (AI) em fonte normal, seguidas de asterisco (*). RDA e AI podem ser empregados para metas de ingesto individual. Para lactentes sadios, o valor de AI igual ingesto mdia. a: como colecalciferol. 1 mcg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D. b: na ausncia de exposio adequada ao sol. c: como equivalentes de niacina (EN). 1 mcg de niacina = 60 mcg de triptofano; a faixa de 0 a 6 meses deve receber niacina pr-formada, e no EN. d: como equivalentes de folato alimentar (DFE). DFE = 1 mcg de folato alimentar ou 0,6 mcg de cido flico de alimento fortificado ou suplemento em cpsulas consumido com uma refeio, ou = 0,5 mcg do suplemento consumido com o estmago vazio. e: embora as AI tenham sido determinadas para colina, h ainda poucos dados para estabelecer se o fornecimento diettico da colina necessrio em todos os estgios da vida. e: pode haver atendimento do requerimento por sntese endgena em alguns desses estgios. f: como a-tocoferol. Este compreende o RRR-a-tocoferol (nica forma naturalmente encontrada em alimentos) e os ismeros 2RR, que se encontram em alimentos fortificados e suplementos. No inclui as formas isomricas 2S do a-tocoferol (SRR-, SSR-, SRS- e SSS-a-tocoferol) tambm encontrada nestes produtos. g: devido ao fato de que entre 10 e 30% das pessoas sofrem de m-absoro de vitamina B12, aconselhvel que indivduos com mais de 50 anos consumam alimentos fortificados ou suplementos. h: devido ao risco de defeitos no tubo neural por deficincia de folato, recomenda-se que toda mulher em condies de engravidar consuma 400 mcg/d por meio de alimentos fortificados ou suplementos, alm do folato diettico. i: supe-se que a mulher continuar consumindo 400 mcg/d de folato em alimentos fortificados ou suplementos at a confirmao da gravidez e entrar em cuidados pr-natais posteriores ao perodo periconcepcional, sendo essa a poca crtica para a formao do tubo neural no embrio.

Tratamento

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Fonte: Amaya-Farfan et al., 2010.136

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capacidade de deglutio de cada paciente.147 Aqueles que no atingirem essa recomendao por 7 dias consecutivos devero ser avaliados quanto ao tipo de terapia nutricional (TN) a ser indicada, seja oral, enteral ou parenteral.

Definio e indicao dos tipos de TN


comum o idoso internado reduzir sua ingesto calrica por inapetncia e/ou disfagia, o que pode levar a deficincias nutricionais. O agravante dessa situao que apenas 10% deles tero capacidade de consumir quantidades suficientes de alimentos para corrigi-las.18,145 A TN deve ser indicada em caso de desnutrio ou em risco de desenvolv-la, ingesto oral inferior a 75% da oferta alimentar, disfagia, doenas catablicas e/ou perda de peso involuntria superior a 5% em 3 meses ou maior que 10% em 6 meses. Os objetivos da TN em geriatria so:145 oferecer energia, protena e micronutrientes em quantidades suficientes; manter ou melhorar o estado nutricional; proporcionar condies para a melhor reabilitao; promover a qualidade de vida; reduzir a morbidade e a mortalidade.

Terapia nutricional oral


Tem como finalidade complementar ou suplementar as necessidades nutricionais e no deve ser utilizada como substituta das refeies ou como nica fonte alimentar.148-50 Pode ser caseira ou industrializada, sendo esta ltima classificada em especializada ou padro, sob a forma de p ou lquido.149 A terapia nutricional oral (TNO) encontrada sob formas variadas de apresentao e sabor. Deve-se observar sua aceitao, pois alguns pacientes podem interromper seu uso por monotonia, rejeio do sabor ou em decorrncia das alteraes de paladar causadas por alguns tratamentos e doenas. Nessas situaes, a aplicao da tcnica diettica para criar receitas e preparaes com o uso da TNO pode estimular e melhorar a aceitao.149 Quando

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a TNO bem indicada e utilizada, torna-se altamente especializada, contribuindo para o tratamento clnico e a recuperao e/ou manuteno do estado nutricional do paciente.149 Stratton et al. realizaram um estudo com 50 pacientes com fratura de fmur e diagnstico nutricional de desnutrio. No perodo ps-operatrio, os pacientes que receberam TNO tiveram maiores ganhos energtico-proteico e de vitaminas hidrossolveis, sem interferncia no apetite, quando comparados ao grupo que no recebeu TNO.151 Em uma metanlise com 55 estudos, incluindo 9.187 indivduos, concluiu-se que a TNO melhorou o estado nutricional e diminuiu a mortalidade e as complicaes em idosos desnutridos.152 Milnes et al., em metanlise com 4.790 pacientes idosos desnutridos ou em risco de desnutrio, demonstraram que a TNO tem efeito positivo no estado nutricional, com ganho de peso, reduo do tempo de permanncia hospitalar e reduo da mortalidade.153 Assim, a definio sobre a quantidade, a qualidade, a composio e a consistncia da TNO deve ser individualizada segundo a morbidade, o estado nutricional, a aceitao alimentar e o grau de disfagia de cada paciente. O guideline da ESPEN de 2004147 sugere o fluxograma de avaliao de TN, dependendo do grau de disfagia, apresentado na Figura 4.
Estvel sob o ponto de vista mdico e nutricional Avaliao clnica da deglutio Risco para disfagia Realizar videodeglutograma Disfagia moderada Fase 2 Disfagia severa TNE exclusiva Negativo para disfagia Dieta de consistncia normal Repetir avaliao clnica em 4 semanas

Figura 4. Fluxograma de avaliao de TN dependendo do grau de disfagia.

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Na prescrio da dieta para o paciente disfgico, vrios fatores precisam ser considerados, como grau de disfagia, estado cognitivo, capacidade de incorporar manobras compensatrias, grau de independncia alimentar, estado nutricional, aceitao e preferncia alimentar, disponibilidade de superviso profissional e familiar e condies socioeconmicas. Deve-se ter ateno, tambm, com os lquidos. Por exigirem maior controle fisiolgico do paciente, pode-se afirmar que sua consistncia a que oferece maior risco de aspirao e, por isso, muitas vezes a primeira, ou at nica, a ser modificada. O recurso utilizado o espessamento do lquido, que pode ser realizado com produtos industrializados ou adaptaes naturais. O uso de guas gaseificadas com sabor outro instrumento til na hora de hidratar o paciente, mas quantitativamente no supera os espessantes, provavelmente porque estes permitem conseguir diferentes consistncias, adequando-as segundo o paciente e o momento da sua evoluo, e podem ser aplicados em diferentes lquidos (gua ou suco). O objetivo deve ser, portanto, manter a mistura com textura palatvel, segura e que garanta a hidratao do idoso disfgico.154-7 Com base nesses aspectos, na escala de severidade de disfagia e na de evoluo do Functional Oral Intake Scale (Fois), encontram-se descritas, no Quadro 14, as dietas determinadas de acordo com as consistncias.158-9
Quadro 14. Caractersticas da dieta e graus de disfagia. Graus de disfagia
Disfagia 4 Disfagia 3

Caractersticas da dieta
Dieta geral: inclui todos os alimentos e as texturas Dieta branda: alimentos macios que requerem certa habilidade de mastigao, como carnes cozidas e midas, verduras e legumes cozidos, pes e frutas macios. Exclui alimentos de difcil mastigao ou que tendem a se dispersar na cavidade oral, como os secos (farofa), as verduras e os legumes crus, os gros etc., bem como as misturas de consistncias (canja de galinha)

Disfagia 2

Dieta pastosa: alimentos bem cozidos, em pedaos ou no, que requerem pouca habilidade de mastigao, como arroz pastoso, carnes e legumes bem cozidos e picados, pes macios e sopas cremosas e/ou com pedaos de legumes bem cozidos

Disfagia 1

Dieta pastosa homognea: alimentos cozidos e batidos, coados e peneirados, quando necessrio, formando uma preparao homognea e espessa

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Para avaliar a eficcia da fonoterapia na reabilitao da via oral, a Fois, que gradua em nveis especficos a quantidade de ingesto por via oral, pode ser aplicada ao longo de todo o processo de fonoterapia, monitorando-o.160 Para os lquidos, mantm-se as consistncias propostas pela National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care, conforme descrito no Quadro 15.159
Quadro 15. Consistncias dos lquidos. Consistncia
Rala Nctar Mel Creme

Descrio da consistncia
Lquidos ralos O lquido escorre da colher formando um fio O lquido escorre da colher formando um V O lquido se solta da colher, caindo em bloco

Exemplos
gua, gelatina, caf, chs, sucos, refrigerante Suco de manga ou pssego ou iogurte de beber Mel Creme de abacate e iogurtes cremosos

Fonte: adaptada de Crary et al., 2005.159

Algumas ressalvas devem ser feitas em relao ao espessamento do lquido de acordo com o tipo de preparao:159 preparaes lcteas: a temperatura influencia na diluio, devendo-se liquidificar as resfriadas (10oC) para homogeneizao; sucos: cidos dificilmente formam grumos, ao contrrio dos alcalinos, que, por vezes, precisam ser liquidificados. Cabe ao nutricionista e/ou fonoaudilogo orientar e treinar o paciente e/ou seus cuidadores a utilizar tais propostas. Estudos confirmam que, se balanceada e bem preparada, a dieta adaptada disfagia pode substituir a dieta usual sem impacto no estado nutricional, proporcionando refeies seguras e prazerosas.161-4 Com o objetivo de facilitar a prescrio da dieta ao idoso disfgico, foi criado um roteiro com as possibilidades de condutas.

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Sugesto de dieta segura aps avaliao clnica ( ) Dieta enteral exclusiva ( ) Dieta enteral associada via oral com restrio de consistncias* ( ) Assistida ( ) Via oral exclusiva com restrio* ( ) Assistida ( ) Via oral com dieta geral * Consistncias seguras ( ) Slidos macios ( ) Lquidos espessados ( ) Pur ( ) Mel ( ) Nctar ( ) Lquidos finos * A sugesto de dieta segura em relao s consistncias refere-se apenas ao momento atual e dever ser revista pelo fonoaudilogo/mdico que acompanha o paciente aps exame funcional ou durante o processo teraputico. Sugestes para deglutio segura 91-5 Ambiente ( ) Desligue a televiso durante a alimentao ( ) Evite conversas desnecessrias ( ) Somente o cuidador deve estar presente durante a alimentao ( ) Feche cortinas e portas para evitar desvio de ateno durante a alimentao ( ) Coma somente sob superviso Posio/postura ( ) Faa uso de uma posio a ___ para beber, comer e tomar remdios ( ) Use travesseiros para manter a cabea elevada ( ) Use a manobra _____________________________ para comer e beber

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Utenslio, quantidade e volume ( ) Engula somente pequenos goles de lquido ( ) Use espessante para lquidos ( ) Coma ou beba somente um tipo de consistncia por vez, sem misturar ( ) Para remdios em cpsulas, __________________________________ ( ) Ao mastigar, _______________________________________________ ( ) Use lquidos aps ingerir slidos ( ) Engula vrias vezes aps ingerir slidos Outros cuidados ( ) Use a vlvula de fala tambm para se alimentar (nunca se esquea de desinsuflar antes) ( ) No deite antes de 30 min a 1 hora aps as refeies Higiene oral ( ) Lave a prtese dentria (dentadura) diariamente aps as refeies ( ) Limpe a boca e a lngua aps as refeies

Terapia nutricional enteral


A definio de nutrio enteral proposta pela Resoluo RDC n. 63, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) do Ministrio da Sade, de 6 de julho de 2000, uma das mais abrangentes entre todas as definies. Trata-se de alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.165 Nutrio enteral precoce (NEP) pode ser denominada quando seu incio ocorre nas primeiras 48 a 72 horas da internao hospitalar.166 importante, ao optar por NEP, a garantia de que o trato digestivo est com perfuso

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preservada e no desencadear necrose intestinal avascular por desequilbrio entre a demanda e a oferta do oxignio tecidual.167 Em uma anlise de oito estudos randomizados controlados, sugere-se que a NEP mais eficaz por diminuir a mortalidade, quando comparada nutrio enteral tardia.168 Os benefcios da NEP ao organismo e evoluo clnica incluem melhora da imunidade intestinal, preveno da translocao bacteriana, melhora do balano nitrogenado, preveno da atrofia do tecido intestinal e diminuio da incidncia de complicaes infecciosas e da permanncia hospitalar, otimizando os custos.169 A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser indicada quando a ingesto alimentar no atingir as necessidades nutricionais e houver perda de peso e/ ou presena de doenas/cirurgias que impossibilitem a alimentao via oral, devendo estar o trato gastrointestinal ntegro ou parcialmente funcionante.170 Pacientes impossibilitados de alimentar-se com quantidades adequadas por via oral devem ter como primeira escolha a via enteral, uma vez que a presena de nutrientes no trato digestivo essencial para a manuteno do crescimento e a funo da mucosa gastrointestinal.171 Ressalta-se que a TNE deve ser iniciada somente em pacientes hemodinamicamente estveis e desde que seja utilizada por um perodo mnimo de 5 a 7 dias.165 Quando houver uso de sonda nasoenteral por mais de 4 semanas, h indicao de realizao de gastrostomia endoscpica percutnea (GEP). Diferentes estudos que comparam o uso da GEP em relao sonda nasogstrica (SNG) concluram que a primeira mais bem tolerada e mais eficaz no que diz respeito recuperao do paciente e menor taxa de aspirao pulmonar e retirada inadvertida da sonda, sendo possvel, ainda, a realimentao via oral. Paillaud et al. sugerem que a realizao da GEP seja feita antes da ocorrncia de complicaes graves, como pneumonia, lceras por presso e infeces.172-4 As principais recomendaes de TNO e TNE para idosos, segundo a ESPEN,39 esto no Quadro 16.

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Quadro 16. Recomendaes e graus de evidncia da TNO e TNE em idosos. Tpico


Indicaes

Recomendaes
Em pacientes desnutridos ou em risco de desnutrio, o uso de TNO com o objetivo de aumentar a ingesto de energia, protena e micronutrientes, mantm ou melhora o estado nutricional e melhora a sobrevida Em idosos frgeis, usar TNO para melhorar ou manter o estado nutricional Idosos frgeis podem ser beneficiados com a nutrio por sonda, desde que estejam com seu estado geral estabilizado (no em fases terminais da doena) Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica grave, usar nutrio enteral para assegurar o fornecimento de energia e nutrientes e, com isso, manter ou melhorar o estado nutricional Em pacientes geritricos depois de fratura do colo do fmur e cirurgia ortopdica, usar TNO para minimizar as complicaes Na depresso, a nutrio enteral pode ser utilizada para superar a fase severa de anorexia e perda de motivao Em idosos com demncia leve ou moderada, o uso de TNO ou de nutrio enteral pode levar melhora do estado nutricional por meio de adequao calrica e de nutrientes e da preveno da desnutrio Em pacientes com demncia terminal, no recomendado o uso de nutrio por sonda TNO, particularmente com elevado contedo de protenas, pode reduzir o risco de formao de lcera por presso Baseado em experincias clnicas positivas, a nutrio enteral tambm recomendada com o objetivo de melhorar a cicatrizao de feridas

Grau
A

A B A

A C C

C A C B

Aplicaes

Em pacientes em risco nutricional (p.ex., ingesto alimentar insuficiente, perda de peso no intencional [> 5% em 3 meses ou > 10% em 6 meses e IMC < 20 kg/m2]), deve-se iniciar suplementao via oral ou nutrio enteral precoce Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica grave, a nutrio enteral deve ser iniciada to logo seja possvel Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica, a nutrio enteral deve ser acompanhada de terapia intensiva de deglutio at que seja possvel a ingesto oral segura e eficiente Iniciar nutrio enteral 3 horas aps a realizao da gastrostomia

C C

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Via

Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica, dar preferncia GEP em vez de SNG para TN prolongada, pois a GEP est associada a menor percentual de insucessos teraputicos e estado nutricional satisfatrio. O uso de GEP deve ser adotado quando a nutrio enteral for indicada para perodos superiores a 4 semanas

Tipo de frmula

Fibras alimentares nas dietas enterais podem contribuir para a normalizao das funes intestinais em pacientes idosos

Complicaes gastrointestinais da TNE A resposta motora digestiva alterada pode implicar elevada frequncia de complicaes gastrointestinais, destacando-se o aumento do resduo gstrico, a distenso abdominal, a diarreia, a obstipao, os vmitos e a regurgitao da dieta.175-7 Assim, a suspenso da TNE sem a investigao adequada da causa ou a persistncia de alguma dessas complicaes comprometer o estado nutricional do paciente.175,178-9 Aumento do resduo gstrico definido como a presena de volume superior a 200 mL obtido em cada medida do resduo gstrico ou o retorno de mais de 50% do infundido nas ltimas 4 a 6 horas.176,178 a complicao gastrointestinal mais frequente em pacientes com TNE, sendo sua causa multifatorial.175,178 A abordagem para o resduo gstrico aumentado deve ser, primeiramente, identificar as causas provveis e atuar com o objetivo de melhorar a tolerncia nutrio enteral, seja na suspenso ou na troca de medicaes (uso de procinticos), na utilizao de vias de acesso diferentes (sonda ps-pilrica) ou na velocidade de administrao da dieta.176,178 Distenso abdominal Ocorre quando h alterao importante na motilidade intestinal e indica a incapacidade do tubo digestivo em processar os nutrientes ofertados, seja por problemas de m absoro ou pela rpida infuso da dieta.180 A utilizao

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de frmacos, a adaptao da frmula da dieta e a maneira de sua infuso so algumas medidas que contribuem para normalizar a motilidade e melhorar a tolerncia digestiva.175-6,178 Diarreia outra forma frequente de intolerncia a TNE e caracteriza-se por presena de 3 ou mais dejees lquidas por dia ou volume maior ou igual 500 mL/dia por 2 dias consecutivos.178 Em razo da associao da diarreia com a dieta alimentar, a suspenso da TNE uma prtica frequente, e essa atitude pode influenciar negativamente no estado nutricional do paciente em tratamento.175 A primeira medida diagnosticar a causa da diarreia e verificar a sua real associao com a TNE. Rpida infuso, hiperosmolaridade, temperatura inadequada e inexistncia de fibras so alguns dos fatores relacionados a essa intercorrncia clnica.176,178 Entretanto, existem vrias situaes que no dizem respeito ao uso de TNE, como no caso de antibioticoterapia, utilizao de anticidos com magnsio, medicamentos contendo sorbitol e hipoalbuminemia e algumas desordens do trato gastrointestinal. Assim, deve haver a investigao correta para direcionar o tratamento.180-1 Utilizar frmulas contendo fibras, isentas de sacarose, lactose e glten, de mais fcil absoro, com baixa osmolaridade, controlar a temperatura, diminuir a velocidade de administrao da dieta e evoluir gradativamente so medidas que reduzem o aparecimento desta complicao.180 importante considerar a diarreia decorrente de causas infecciosas ou associada ao uso de medicamentos, pois so as mais comuns. A antibioticoterapia destri a microbiota normal do intestino e permite o crescimento de patgenos como o Clostridium difficile, que leva ao quadro de diarreia infecciosa.182 Nesse caso, a administrao de agentes probiticos deve ser considerada no sentido de restaurar o equilbrio microbiolgico natural intestinal.178 Vale destacar o papel importante das fibras dietticas na manuteno da integridade da mucosa digestiva. A fibra solvel a principal responsvel pelo efeito benfico, prevenindo a diarreia associada TNE e contribuindo para seu controle, quando presente.175

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Obstipao caracterizada quando h ausncia de dejees em um perodo de 3 dias consecutivos, dificuldade de evacuar, mesmo que diariamente, ou sensao de evacuao incompleta.175,178 As possveis causas envolvidas so alteraes da motilidade intestinal, utilizao de algumas medicaes e/ou oferta baixa de fibra diettica, assim como da adequada hidratao.175,183 As alteraes secundrias ao envelhecimento causam diminuio da sensibilidade de receptores do controle da sede, levando a uma menor ingesto de gua.184 A fibra diettica tem importante papel em pacientes em uso prolongado de TNE, pois melhora o trnsito intestinal, diminui o uso laxantes e evita o crescimento anormal de bactrias.175 Vmitos e regurgitao Os fatores relacionados a essas complicaes podem ser decorrentes da postura, do calibre da sonda, da disfuno intrnseca do esfncter esofgico inferior, da reteno gstrica por gastroparesia diabtica, da rpida infuso da dieta, das frmulas com alto teor de gorduras e da intolerncia lactose.175,179 Como medidas preventivas, recomenda-se manter a cabeceira da cama elevada entre 30 e 45, considerar uso de procinticos, utilizar sondas com calibre mais fino em regio ps-pilrica e infundir dietas com maior controle de velocidade e isentas de lactose.175,180 A pneumonia aspirativa o principal risco decorrente de vmitos e regurgitaes, sendo muito frequente em pacientes com comprometimento neurolgico.180 Assim, a checagem frequente do resduo gstrico pode prevenir esse tipo de infeco.185 Complicaes mecnicas da TNE Graas aos avanos na rea da sade com a utilizao de novas tecnologias, observa-se que a TNE tem sido grande aliada na TN. Sua utilizao precoce e seu monitoramento preciso podem contribuir para o estabelecimento das necessidades nutricionais previstas e prevenir complicaes adversas.

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Apesar dos inmeros benefcios, essa terapia no est isenta de complicaes. necessrio que toda a equipe multidisciplinar tenha conhecimento das causas e do risco dessa ocorrncia, procurando atuar imediatamente em busca da sua resoluo, garantindo qualidade e segurana. As complicaes mecnicas fazem parte dessas ocorrncias e esto relacionadas frequentemente manipulao dos dispositivos utilizados para administrao da TNE. A seguir, sero descritas as complicaes mecnicas mais frequentes na TNE. Obstruo da sonda nasoenteral A frequncia de obstruo varia de 4 a 35%, e alguns autores destacam que pode ocorrer por inmeras causas, como a formao de um precipitado pela administrao de medicamentos slidos (plulas e drgeas), frmulas enterais densas e viscosas acumuladas pela parede da sonda, o uso de tcnica insuficiente de irrigao dos dispositivos, o uso de protenas da dieta insuficientemente solubilizadas e a contaminao da frmula, alm da aspirao do contedo gstrico ou intestinal. Cabe destacar que algumas frmulas dietticas so emulses base de leo em uma suspenso coloidal de gua e que a desnaturao de protenas pode ocorrer tambm quando houver aumento ou diminuio brusca do pH, associada ao aumento do risco de ocluso.186-8 Outro risco potencial a geometria da sonda, no que se refere ao calibre e ao nmero de orifcios na sua extremidade, o que poder interferir na infuso da dieta enteral, resultando em custos adicionais, inconvenincia e desconforto para o paciente decorrentes da passagem de uma nova sonda.188 A obstruo pode, tambm, ocorrer por dobras ou acotovelamento da sonda, recomendando-se controle e acompanhamento radiolgico e passagem de nova sonda, quando necessrio.188 Estudo realizado com 60 pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) e unidade coronria (UCO) evidenciou obstruo da sonda em 8,3%, associando-se estatisticamente diminuio do fluxo da dieta pela bomba de infuso e dificuldade para irrigar a sonda nasoenteral.189

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Como manobras preventivas, Reising e Neal sugerem a irrigao da sonda enteral durante a administrao da dieta contnua, antes e aps a administrao de medicamentos e da dieta, quando administrada de forma intermitente, e aps a verificao do resduo gstrico.190 Inmeros autores destacam mtodos para desobstruir a SNE, como gua morna, bicarbonato de sdio e soluo de pancrease ativada.191 Deslocamento ou retirada acidental da sonda A frequncia de deslocamento e a retirada acidental da sonda nasoenteral variam de 25 a 48%, segundo vrios autores.187,192,193 As principais causas da retirada da sonda so confuso e agitao, episdios de tosse persistente e vmitos, aspirao oral ou nasotraqueal e traqueostomia. Como medidas de monitoramento, recomendam-se controle radiolgico aps a instalao da sonda e verificao do posicionamento sempre que ocorrer uma extubao traqueal, alm do acompanhamento da demarcao na poro externa da sonda prxima narina.194 Erros na passagem da sonda enteral Erros na passagem da sonda enteral variam de 4,7 a 69%, sendo os fatores de risco para essa complicao o rebaixamento do nvel de conscincia, a diminuio do reflexo de tosse e a inexperincia do clnico, resultando em pneumotrax e pneumonia.195-7 Passagem acidental da sonda enteral no trato respiratrio A passagem acidental da sonda ocorre em menos de 5% dos procedimentos. Os mtodos utilizados para prevenir a passagem inadvertida so observar sinais de desconforto respiratrio (p.ex., tosse ou cianose), monitorar o aspecto do fluido pela sonda enteral, medir o pH da secreo da sonda enteral e auscultar o rudo quando a sonda estiver posicionada no estmago.198 Em razo do potencial de resultado falso positivo, a confirmao radiogrfica da posio da sonda a mais recomendada, com grau de evidncia B.199

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Epistaxe e sinusite A epistaxe considerada uma complicao de baixa ocorrncia, variando de 1,8 a 4,7%.200 A sinusite ocorre em pacientes em uso prolongado da sonda enteral, variando de 11,4 a 13%, quando o diagnstico feito por aspirao e cultura da secreo do seio frontal, e em 25%, quando feito por radiografia.201 Os mesmos autores destacam que pacientes sob ventilao mecnica prolongada podem apresentar menor risco de sinusite se utilizarem sonda oroenteral. Os fatores de risco para epistaxe incluem patologia nasal preexistente, como plipos nasais, sinusite e coagulopatias. Nas sinusites, a principal causa a irritao provocada pela presena de uma sonda de grosso calibre por longos perodos de utilizao. Complicaes com sondas de gastrostomias As principais complicaes pelo uso das gastrostomias so descritas como infeco periestoma, peritonite, quebra ou obstruo da sonda e retirada inadvertida, com ndices de morbidade e de mortalidade de 3 a 61%. As complicaes relacionadas aos procedimentos de gastrostomias so relativamente raras, com variaes de 1,5 a 4%, incluindo puno indevida de clon, jejuno e fgado.202 As infeces na insero da gastrostomia podem ocorrer com maior frequncia de 5,4 a 30%. O vazamento da dieta enteral ou de resduo gstrico na insero da gastrostomia uma complicao decorrente do uso desse dispositivo, com variao de 1 a 2%, devendo ser prontamente solucionado. Inmeros fatores podem contribuir para esse vazamento, como o uso excessivo de perxido de hidrognio na insero, toro excessiva da sonda causada pela compresso do boto externo do dispositivo ou ausncia de medicamento que suprima o cido gstrico. As medidas teraputicas so a reviso do uso de medicamentos como inibidores da bomba de prton e da prpria sonda para promover a drenagem, o acompanhamento por enfermeiros especialistas em ostomias e a utilizao de sonda gastrojejunal, desviando a drenagem.203

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Apesar de biocompatveis e constitudas de silicone e poliuretano, as sondas de gastrostomias podem obstruir com frequncia. As causas podem ser o uso do sucralfato com formao de gel ou cimento, caso no ocorra irrigao adequada da sonda, e a degradao da sonda por fungos com colonizao por Candida e certas espcies de Aspergillus.204 A remoo acidental da sonda de gastrostomia apresenta menor frequncia quando comparada s perdas de sonda enteral, com ndices de 1,6 a 4,4%.205 O reconhecimento imediato da exteriorizao da sonda permite a recolocao de um novo dispositivo no local de insero, preferencialmente constitudo de silicone, em virtude de sua longevidade. O risco de peritonite pelo extravasamento da dieta enteral ou do pneumoperitnio pode acontecer pela falta da maturao do orifcio da gastrostomia. No est claro qual o perodo mnimo determinado para sua maturao, ainda que um estudo sugira 7 a 10 dias. Em condies de severa desnutrio ou ascite, porm, essa condio poder ser tardia, durando cerca de 4 semanas.206 Interaes frmaco-nutriente associadas dieta enteral Apesar da ampla utilizao dessa forma de alimentao, a conscincia e os cuidados com a aplicao correta de medicamentos via sonda so precrios. Incompatibilidades entre nutrientes e medicamentos tanto podem levar ocluso da sonda como interferir na biodisponibilidade do medicamento ou mesmo dos nutrientes, com consequncias diretas sobre o sucesso da terapia.207 Algumas recomendaes para minimizar as possveis interaes frmaconutriente em pacientes recebendo nutrio enteral so:208 no administrar os medicamentos diretamente na formulao enteral ou parenteral; lavar a sonda antes e depois da administrao de cada medicao, com cuidado especial para os medicamentos com ao citotxica; formulaes orais em forma de solues ou suspenses devem ser preferidas em vez de macerao de comprimidos para administrar frmacos por meio das sondas enterais;

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para frmacos com estreita faixa teraputica, a monitorao de seus nveis sricos deve ser levada em considerao. Deve-se mencionar, porm, que atrasar a absoro de uma droga por alimentos no leva necessariamente a uma reduo da absoro e que mudanas farmacocinticas nem sempre tm efeitos clinicamente relevantes.209 Entretanto, as equipes multiprofissionais de sade devem conhecer essas possveis interaes, adotar de forma sinrgica as medidas preventivas e monitorar atentamente a evoluo do paciente, minimizando a toxicidade da teraputica medicamentosa e nutricional.207

Terapia nutricional parenteral


A principal indicao da terapia nutricional parenteral (TNP) oferecer aporte nutricional e metablico aos pacientes que no podem se alimentar adequadamente pelo trato gastrointestinal, seja por via oral ou via enteral, em razo da disfuno ou ocluso.210 As indicaes absolutas de TNP so: vmitos incoercveis ou intratveis; diarreia grave de difcil controle; mucosite ou esofagite (quimioterapia, por exemplo); leo paraltico/grandes cirurgias abdominais; obstruo intestinal completa; repouso intestinal/fstulas enterocutneas de alto dbito; peritonite; sndrome do intestino curto; m absoro grave; pr-operatrio no qual a cirurgia no possa ser adiada e o paciente tem desnutrio grave. Em algumas situaes, a indicao de nutrio parenteral perifrica mostra-se eficiente para o alcance do aporte nutricional total, como preparo para

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colonoscopia em idosos desnutridos, delirium hiperativo e TN associada via oral ou enteral (possibilidade de infuso cclica noturna). As contraindicaes da TNP so casos de pacientes hemodinamicamente instveis (choque hipovolmico, cardiognico ou sptico), em edema agudo de pulmo e anria com ou sem dilise.211 A TNP pode ser subdividida em perifrica ou total. A perifrica administrada por veias perifricas e, geralmente, utilizada por curtos perodos (7 a 10 dias), no atingindo completamente as necessidades nutricionais, uma vez que as veias perifricas no toleram solues hipertnicas. A central administrada por veia central e, usualmente, indicada quando h necessidade superior a 7 a 10 dias, com possibilidade de oferta calrica-proteica completa, com osmolaridade maior que 1.000 mOsm/L.211 Nos idosos, devem ser consideradas as modificaes fisiolgicas do envelhecimento, como a reduo do dbito cardaco, da capacidade pulmonar e da funo renal, para determinar a formulao com as quantidades adequadas de macro e micronutrientes e lquidos.210 A TNP pode ser usada como TN total ou para suplementar outro tipo de nutrio que no atinja as necessidades calricas dirias totais. Vrios estudos em pacientes com disfagia que no atingem as necessidades demonstram que o uso de TNP indicado e auxilia na reduo do tempo de recuperao do estado nutricional e no retorno terapia oral individualizada.212-7

Critrios para reintroduo da alimentao via oral


Na presena de deglutio efetiva e segura e quando o paciente atingir ingesto alimentar de aproximadamente 50 a 75% das necessidades nutricionais, pode-se iniciar o desmame da TNE. Conforme a progresso da aceitao alimentar oral, ou seja, mais que 75% das necessidades nutricionais, preciso acompanhar por 3 dias consecutivos, suspender a TNE e indicar a TNO (Figura 5).39

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Tratamento

1 tipo de pur + 100% da necessidade nutricional por TNE

3 refeies/dia

< 50% de ingesto VO Manter TNE

50 a 75% de ingesto VO Iniciar desmame da TNE

> 75% de ingesto VO Observar por 3 dias Suspender TNE Indicar suplementao VO

Cuidado com a baixa ingesto de lquidos Hidratao via enteral at assegurar que o paciente possa receber lquidos Adequar dieta com as devidas modificaes e texturas

Figura 5. Critrios para a reintroduo da alimentao via oral.

Inter veno fonoaudiolgica Definio e indicao da terapia fonoaudiolgica


O trabalho fonoaudiolgico deve estar apoiado na avaliao nutricional e, assim, considerar as necessidades calricas e de hidratao de cada paciente. Dessa forma, o paciente poder, sem riscos, ser reabilitado e passar de alimentao por sonda enteral ou gastrostomia para alimentao por via oral sem prejuzo sua sade.219 A atuao fonoaudiolgica com disfagia orofarngea, no Brasil, alcanou propores significativas e merece, nesse momento, ateno para que esteja baseada em evidncias cientficas. As tcnicas teraputicas e a eficcia da reabilitao em disfagia orofarngea tm sido estudadas desde a dcada de 1970, alcanando seu pice nas dcadas de 1980 e 1990. Poucos estudos tm

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relatado a eficcia da reabilitao em disfagia orofarngea, sendo mais frequentes aqueles que se preocupam em provar os efeitos da tcnica teraputica na dinmica da deglutio. As pesquisas brasileiras em disfagia orofarngea tm valorizado os procedimentos de avaliao, sendo poucos os relatos que tratam da reabilitao.220 Para compreender melhor os reais objetivos do processo de reabilitao em disfagia orofarngea e, consequentemente, o que deve ser considerado eficaz, fundamental a diferenciao entre os seguintes conceitos: reabilitao, eficincia e eficcia.221-2 Reabilitar o quadro disfgico significa trabalhar para a conquista de uma deglutio sem riscos de complicaes. O objetivo da reabilitao em disfagia orofarngea estabilizar o aspecto nutricional e eliminar os riscos de aspirao larngea traqueal e consequentes complicaes associadas.223 A atualizao do conceito de eficincia em disfagia orofarngea deve ser compreendida como a capacidade que um procedimento teraputico possui para produzir efeitos benficos na dinmica de deglutio.224-5 A eficcia, no entanto, est relacionada s melhoras no quadro geral do distrbio, desde que os procedimentos garantam ingesto oral segura, manuteno da condio nutricional e estabilizao de comprometimentos pulmonares.226 O maior desafio no atendimento fonoaudiolgico em mbito hospitalar, no trabalho com pacientes disfgicos, tem sido evitar intercorrncias, principalmente respiratrias, e retirar o mais rpido possvel as vias alternativas de alimentao, diminuindo os custos hospitalares com a atuao multidisciplinar e o trabalho especializado em disfagia.85,227-32 Para alcanar esse objetivo, o fonoaudilogo lana mo de tcnicas especficas233 que podem ser divididas em dois grandes grupos: terapia indireta: consiste na aplicao de tcnicas234-5 sem oferecimento de alimento que visam melhora dos aspectos de mobilidade e sensibilidade de todas as estruturas envolvidas no processo de deglutio, supondo apenas a deglutio de saliva durante os exerccios e solicitaes para deglutir; terapia direta: consiste na aplicao de tcnicas com oferecimento de alimento que visam a compensar ou treinar a eficincia da deglutio.236

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Tratamento

Procedimentos teraputicos fonoaudiolgicos


A seguir, sero descritas as tcnicas que compem o programa de interveno fonoaudiolgica no paciente disfgico. Cabe ressaltar que todas as manobras e tcnicas aqui referidas esto discutidas na literatura.234 Estimulao sensorial Trmica e ttil: estimulao digital 1. Objetivo: trabalhar a sensibilidade da regio intraoral. 2. Descrio: estimulao digital com dedo de luva em regio intraoral, estimulando gengivas, palato duro e lngua. Inicia-se da regio mais anterior para a posterior. Nos pacientes com hipersensibilidade, o estmulo deve ser aplicado leve e rapidamente. Se o paciente apresentar hipossensibilidade, o estmulo deve ser realizado com mais fora e lentamente. 3. Regies intraorais a serem estimuladas: gengiva superior direita e esquerda, gengiva inferior direita e esquerda, papila retroincisal, ponta de lngua, meio e base de lngua. Cada regio deve ser estimulada trs vezes. O estmulo deve ser retirado, e deve-se oferecer controle oral para o paciente. O terapeuta deve aguardar pela resposta sensrio-motora do paciente. A mesma tcnica pode ser empregada variando-se o material e a temperatura (p.ex., cotonetes com diferentes texturas, quentes e frios).234 Reflexo da deglutio 1. Objetivo: estimular os receptores do reflexo da deglutio que se encontram na base do pilar anterior das fauces. 2. Descrio: podem-se estimular os pilares com a confeco de um estimulador trmico usando-se esptula, dedeira, elstico ortodntico, gua ou suco de sabores variados. Coloca-se o lquido na dedeira, introduz-se a esptula nela, amarrando a parte aberta da dedeira com elstico ortodntico para que a gua no vaze. Esse material deve ser colocado no congelador e utilizado aps seu congelamento. Devem ser realizadas cinco aplicaes consecutivas a cada treinamento e vrias vezes ao dia. Pode-se utilizar a deglutio de pequenos volumes de sorvete quando a dieta oral estiver liberada.234

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Gustativa 1. Objetivo: maximizar a sensibilidade intraoral para sabores. 2. Descrio: utilizar sabores amargo, azedo, doce e salgado. Esse treinamento pode ser includo nas mudanas de consistncias e volume quando o paciente estiver liberado para receber alimentao por via oral. Pode-se aplicar tambm a estimulao digital com os cotonetes embebidos em sabores.237 Exerccios para controle oral Controle oral do bolo 1. Objetivo: controlar eficientemente o bolo dentro da cavidade oral, possibilitando seu bom preparo e posicionamento. Com o treinamento, devem-se modificar a consistncia e o volume a ser controlado.234 Exerccios de lngua e esfncter labial 1. Objetivo: melhorar a mobilidade e a preciso dos movimentos isolados. 2. Descrio: lbios: solicitar ao paciente que mantenha uma esptula entre os lbios enquanto o terapeuta a desloca em vrias direes. O paciente deve segurar a esptula enquanto o terapeuta realiza os movimentos; lngua: colocar uma esptula em vrias regies da cavidade oral (lateralizao direita e esquerda, tero posterior da lngua e palato duro), solicitando ao paciente que a empurre com fora. A execuo dos exerccios isolados descritos depende do estado cognitivo do paciente. Qualquer ao motora voluntria pressupe iniciativa e colaborao por parte do executor. Tanto segurar os lbios quanto empurrar a lngua contra a esptula no devem ter ao mantida por mais de 1 segundo. O importante a preciso da fora e da mobilidade.234 Esses exerccios isolados no auxiliaro o paciente na conquista da deglutio eficiente. Apenas quando empregados adequadamente, tanto em tempo de durao quanto no momento de introduzir o alimento, podero contribuir, por exemplo, na captao do alimento da colher e no controle oral.234

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Tratamento

Musculatura extrnseca da laringe 1. Objetivo: otimizar a fora e a eficincia da musculatura extrnseca da laringe, responsvel por sua elevao (manobra de Shaker). 2. Descrio: colocar o paciente totalmente deitado, sem travesseiro e com os ombros encostados na cama, solicitar que ele eleve a cabea e olhe os prprios ps, sem tirar os ombros da cama. Contar at 3 ou manter por 1 min cada elevao (conforme o paciente for tendo habilidade para executar a tarefa) e relaxar por 1 min. Repetir de 3 a 6 vezes/dia, 3 vezes/srie. Em pacientes espsticos, deve ser observado o benefcio da manobra, permanecendo atento ao grupo muscular que o paciente est utilizando para realiz-la.234 Mudanas de consistncias, volume e utenslios Consistncia 1. Objetivo: modular o desempenho sensrio-motor da deglutio orofarngea. 2. Descrio: as diferentes consistncias (pastoso fino, pastoso grosso, lquido engrossado, lquido e slido) tm indicao dependente da relao entre velocidade do trnsito, deslocamento e aderncia do alimento no trato digestivo. Frequentemente, a introduo de dieta inicia-se pela consistncia pastosa, pois o risco de aspirao menor e a velocidade do trnsito mais lenta, facilitando os ajustes necessrios. Toda indicao de mudana de consistncia deve ser acompanhada por um nutricionista. Para auxiliar nas variaes de consistncia, existem engrossadores (espessantes) de alimentos prprios para disfgicos.234 Volume 1. Objetivo: modular o desempenho sensrio-motor da deglutio orofarngea. 2. Descrio: absolutamente individualizado. Pacientes podem lidar melhor com volumes menores, enquanto outros precisam do volume como pista para perceber melhor e manipular adequadamente o bolo.234

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Utenslios A escolha do utenslio depende da habilidade do paciente e do objetivo do terapeuta. 1. Objetivos: facilitar a introduo do alimento na cavidade oral, para teste ou preocupao com a questo nutricional. treinar e preparar o paciente para um avano teraputico na mudana de utenslios (p.ex., da seringa para a colher). 2. Descrio: Seringas, esptulas, colheres, garfos, canudos, tampas com furos para copos, copos, cada um dos utenslios pode ter um impacto diferente na fisiopatologia da deglutio do paciente. A introduo de cada um deles e seu objetivo devem ser estudados individualmente.234 Mudanas posturais Cabea para baixo 1. Objetivo: proteger a via area inferior. 2. Descrio: manter o queixo inclinado para baixo durante a deglutio do bolo.234 Cabea para trs 1. Objetivo: auxiliar na propulso do bolo. 2. Descrio: manter o queixo inclinado para trs durante a deglutio do bolo.234. Cabea virada para o lado comprometido 1. Objetivo: isolar comprometimentos laterais de parede faringeal e de prega vocal, favorecendo a descida do bolo pelo lado bom ou permitindo que o fechamento da rima gltica esteja compensado. 2. Descrio: o paciente deve manter o queixo virado para o lado comprometido, da prega vocal ou da parede farngea comprometida durante a deglutio do bolo.234

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Tratamento

Manobras voluntrias de deglutio Deglutio de esforo 1. Objetivo: aumentar a fora muscular das estruturas envolvidas, otimizando o envio e a passagem do bolo para a orofaringe. 2. Descrio: o paciente deve ser instrudo a fazer fora e poder utilizar qualquer apoio que viabilize empuxe corpreo ou especfico durante a deglutio do bolo. Deve-se pedir ao paciente que se concentre e exagere no momento de ejeo oral do bolo.234 Deglutio mltipla 1. Objetivo: retirar o bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos farngeos. 2. Descrio: o paciente deve deglutir vrias vezes consecutivas o mesmo volume de bolo alimentar ingerido.234 Deglutio supragltica 1. Objetivo: proteger a via area, maximizando o fechamento das pregas vocais. 2. Descrio: o paciente deve inspirar, segurar a inspirao, deglutir e tossir aps a deglutio.234 Deglutio supersupragltica 1. Objetivo: proteger a via area, maximizando o fechamento das pregas vocais e ariepiglticas. 2. Descrio: o paciente deve realizar uma inspirao forada, segurar a inspirao, deglutir e tossir aps a deglutio.234 Manobra de Mendelsohn 1. Objetivo: maximizar a elevao da laringe e a abertura do esfncter cricofarngeo durante a deglutio. 2. Descrio: o paciente deve ser instrudo, sempre com o modelo do terapeuta, a manter voluntariamente a elevao da laringe durante a deglutio.234

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Alternncia de consistncia durante a deglutio 1. Objetivo: auxiliar na ejeo do bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade oral e recessos farngeos. 2. Descrio: durante a refeio, o paciente deve alternar a ingesto de consistncias pastosa ou slida com lquida.234 Manobra de Masako 1. Objetivo: aumentar a movimentao da parede posterior da faringe durante a deglutio. 2. Descrio: depois que o bolo for introduzido na cavidade oral, o paciente deve protruir a lngua, o mais confortavelmente possvel, prender entre os incisivos centrais e deglutir.234 Tcnicas de monitoramento

Feedback indireto (ou manipulao digital) 1. Objetivo: maximizar a movimentao supra-hioidea durante a deglutio. 2. Descrio: realizada durante o treinamento de deglutio com bolo. O terapeuta deve oferecer o modelo de elevao da laringe. Deve ser solicitado ao paciente que coloque sua mo na laringe do terapeuta durante a deglutio para identificar movimentos adequados e inadequados. Posteriormente, o paciente deve comparar, com o apoio ttil, sua elevao de laringe com a do terapeuta.234 Feedback direto (ou visualizao de imagens ou grficos) 1. Objetivo: maximizar a deglutio por meio de monitoramento direto. 2. Descrio: este procedimento pode ser realizado utilizando eletromiografia de superfcie, videoendoscopia e videofluoroscopia. realizado durante o treinamento da deglutio com o bolo. O paciente dever ser instrudo a utilizar manobras voluntrias de deglutio e a monitorar seu desempenho por meio dos estmulos visuais e/ou auditivos proporcionados pelo equipamento.234

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Tratamento

A orientao fonoaudiolgica compreende mudanas no posicionamento do paciente, mudanas de volume, sabor, consistncia e temperatura do bolo alimentar, realizao de exerccios de mobilidade, tonicidade e sensibilidade oral e manobras posturais ou compensatrias. A higiene oral dos pacientes com disfagia tambm precisa ser cuidadosamente orientada, mesmo quando no estiver sendo oferecida a dieta oral. Na avaliao e durante as terapias, deve-se observar o comportamento do paciente no que se refere ao seu estado de alerta; sua ateno para a deglutio e para o ato de se alimentar por via oral; e aos sinais, como os de fadiga, para comportamentos impulsivos ou ansiognicos. Essas alteraes podem envolver srio risco de aspirao, de modo que as distraes devem evitadas. Caso haja sinais de fadiga ou sonolncia, a alimentao deve ser interrompida e, se possvel, modificada na prxima sesso, possibilitando ao paciente maior tempo de alimentao antes que entre em fadiga, como adequar a consistncia dos alimentos. Pacientes impulsivos ou muito ansiosos devem ser acalmados. O fonoaudilogo pode antecipar todos os passos da terapia e sempre transmitir segurana ao paciente. Muitas vezes, o mdico responsvel pelo paciente pode tratar esse aspecto de forma medicamentosa, se houver indicao para esse tipo de conduta. O primeiro aspecto a ser considerado antes dos exerccios teraputicos a sade bucal, que se refere morfologia, funcionalidade e esttica. Os aspectos que mais interessam, no primeiro momento, so o morfolgico, que inclui a forma e a posio das estruturas moles e duras intraorais, e o funcional, que inclui a funo e a posio das estruturas. Em muitos casos, necessria a interveno de um dentista. O emagrecimento dos pacientes disfgicos frequente, o que torna as prteses mais largas e, portanto, mal adaptadas.238-40 Devem-se ponderar dois aspectos importantes da teraputica em reabilitao fonoaudiolgica para disfgicos: a eficincia da tcnica escolhida e a eficcia do programa de reabilitao proposto.220,241-4 Quanto eficincia da tcnica, fundamental ressaltar que conhecer as diferentes tcnicas teraputicas e suas correlaes com o efeito sobre a dinmica da deglutio, a prpria fisiologia, no suficiente para garantir o sucesso do procedimento escolhido.

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Inmeras vezes, determinada tcnica, indicada pelo efeito que sua ao causar na dinmica da deglutio, no determina a eficincia necessria e, outras vezes, preciso agrupar vrias delas para que haja eficcia. J quanto eficcia, os critrios devem refletir a melhora da qualidade de vida do paciente, atingida quando se consegue responder de maneira satisfatria as seguintes perguntas: O estado nutricional e de hidratao do paciente est progredindo? As complicaes broncopulmonares foram minimizadas ou cessaram? O paciente est conseguindo obter novamente o prazer alimentar durante a alimentao? O tratamento da disfagia orofarngea depende da integrao da equipe multidisciplinar com fonoaudilogo, nutricionista, fisioterapeuta, enfermeiro e mdico, para que todos adotem as mesmas linguagem e condutas, desenvolvendo no paciente a confiana e o desejo de alimentar-se com segurana, com consequente melhora da disfagia e do quadro clnico. As tcnicas fonoaudiolgicas empregadas so exaustivamente citadas nas bibliografias. Entretanto, a conduta adequada e a indicao correta de uma ou outra tcnica, considerando o quadro clnico, a fisiopatologia da deglutio e o trabalho integrado com as outras especialidades envolvidas, garantiro o sucesso da terapia. O papel do fonoaudilogo em equipe multidisciplinar como gerenciador desse processo de reabilitao parece o mais pertinente. O fonoaudilogo deve ser especializado, trabalhar em equipe e ser subsidiado por uma estrutura de atendimento que permita sua interveno de forma precisa e segura. Para tanto, so necessrios protocolos bem elaborados e padronizados de avaliao clnica, avaliaes instrumentais e interveno multidisciplinar de terapeutas e mdicos para que se possa discutir adequadamente as condutas para o caso e as questes ticas envolvidas. Assim, no Quadro 17, destacam-se as evidncias do tratamento da desnutrio e disfagia recomendado nesse consenso.

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Tratamento

Quadro 17. Evidncias da triagem de risco nutricional e disfagia. Recomendaes


Protena Recomendao de protenas de 1 a 1,5 g de protenas/kg peso atual/dia ou em torno de 15 a 20% do VCT Calorias Ingesto mnima diria Recomendao energtica em torno de 32 a 38 calorias/kg/dia para idosos desnutridos 75% das refeies oferecidas A A Recomendaes nutricionais Avaliao da porcentagem de aceitao alimentar e balano calrico Indicao de TN Desnutrio ou em risco de desenvolvla, ingesto oral inferior a 75% da oferta alimentar, disfagia, doenas catablicas e/ou perda de peso involuntria superior a 5% em 3 meses ou maior que 10% em 6 meses Nomenclatura da dieta de acordo com o grau de disfagia Consistncia de lquidos Disfagia 4: dieta geral Disfagia 3: dieta branda Disfagia 2: dieta pastosa Disfagia 1: dieta pastosa homognea Ralo Nctar Mel Creme Suspenso da TNE Na presena de deglutio efetiva e segura e quando o paciente atingir ingesto alimentar de aproximadamente 50 a 75% das necessidades nutricionais, pode-se iniciar o desmame da TNE. Conforme a progresso da aceitao alimentar oral, ou seja, > 75% das necessidades nutricionais, deve-se acompanhar por 3 dias consecutivos, suspender a TNE e indicar TNO
VCT = valor calrico total.

Evidncia
A

Localizao
Recomendaes nutricionais

Definio e indicao dos tipos de TN

Terapia nutricional oral

Terapia nutricional oral

Critrios para a reintroduo da alimentao via oral

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Orientaes de Alta Hospitalar

A orientao de alta hospitalar um processo contnuo realizado durante todo o perodo de internao. No momento da alta, o idoso e/ou seu cuidador devero receber informaes prticas e formais, compatveis com seu nvel socioeconmico, cultural, educacional e cognitivo. Os profissionais devem estar seguros de que o idoso e/ou seu cuidador esto aptos a realizar ou garantir a deglutio eficiente, que mantenha e/ou melhore o estado nutricional e a hidratao e diminua o risco de aspirao.234 importante que a equipe oriente de forma clara e objetiva, no caso de alta hospitalar, os itens descritos a seguir.

Or ienta es de alta hos pitalar via o ra l


Realizar de 5 a 6 refeies ao dia (caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia); manter o paciente sentado no momento e 30 min aps a refeio; oferecer a alimentao ao paciente em local tranquilo, para favorecer a concentrao e, com calma, oferecer pequenas quantidades de alimentos de cada vez. Utilizar talheres pequenos para assegurar que isso acontea; esperar o paciente engolir todo o alimento contido na boca antes que outros sejam oferecidos; respeitar a consistncia dos alimentos orientada pelo nutricionista e/ou fonoaudilogo;

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evitar misturas de consistncia na mesma preparao (p.ex.: canjas, sopas com pedaos e com caldo em lquido fino etc.). As preparaes devem ter consistncia conforme o grau de disfagia; as preparaes devem ser oferecidas logo que preparadas, para que no percam a consistncia desejada e garantam a segurana; utilizar, vontade, alguns tipos de condimentos e ingredientes aromticos no preparo dos alimentos, como cebola, alho, salsinha, cebolinha, manjerico, cominho etc.; lquidos em geral (leite, chs, sucos, gua etc.) s devem ser oferecidos ao paciente com espessantes ou segundo orientao do fonoaudilogo; utilizar suplementao oral associada dieta prescrita, tomando-se o cuidado necessrio para que ela no substitua o valor calrico das refeies; aumentar a densidade calrica: leos vegetais e azeites: acrescentar 1 colher de sobremesa no prato pronto, nas refeies principais; margarina: acrescentar 1 colher de ch no leite; acar, mel, leite condensado e outros: 1 colher de sobremesa nas frutas, nos sucos, nas vitaminas, no leite ou no ch; creme de leite: acrescentar em preparaes como molhos, doces ou purs; queijo ralado: acrescentar em saladas, legumes, sopas ou purs; leite em p: acrescentar 2 colheres de sopa em 200 mL de leite fluido; outros complementos alimentares podero ser utilizados nos sucos, no leite, nas vitaminas e nas frutas; identificar sinais clnicos de aspirao/disfagia; cuidador deve realizar exerccios e manobras conforme orientao do fonoaudilogo; higiene oral; monitorar aceitao alimentar.

Or ienta es de alta hos pitalar via e n t e ra l


Cuidados com a higiene: pessoal (cuidador), utenslios, materiais e oral (idoso);

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Orientaes de Alta Hospitalar

cuidados com a dieta: armazenamento, prazo de validade, temperatura, volume, velocidade e horrios de infuso; cuidados com a sonda ou com a ostomia: lavagem, administrao de medicamentos, tempo de uso; cuidados com o paciente: posicionamento, via mista de alimentao (oral e enteral associadas), exerccios e manobras conforme orientao fonoaudiolgica, hbito intestinal, sinais clnicos de aspirao/disfagia e intercorrncias com a TNE. No Anexo, encontram-se descritas detalhadamente todas as orientaes pertinentes alta hospitalar com dieta por via enteral.

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Consideraes Finais

Neste I Consenso de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados, pretendeu-se alertar quanto aos riscos aumentados de morbidade e de mortalidade causados pela disfagia e por seu impacto no estado nutricional dos indivduos com mais de 60 anos de idade. A formao de uma equipe mnima para atuao em hospitais com qualquer nmero de leitos, com nfase para o profissional de enfermagem e/ou mdico, a aplicao da MNA resumida, bem como a identificao dos critrios maiores e menores para o diagnstico de disfagia, podem ser os fatores responsveis pela reduo da prevalncia de desnutrio intra-hospitalar. A implementao de todos esses protocolos poder prevenir tambm a ocorrncia de aspirao e de possvel pneumonia aspirativa, que contribuem para o aumento de casos de infeco intra-hospitalar. Portanto, padronizar e uniformizar as condutas para a avaliao e o tratamento de desnutrio e de disfagia o objetivo maior deste consenso. Implant-lo como guia ser, sem dvida, um grande desafio para a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.

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Referncias Bibliogrficas

1. Corral LR. Epidemiologia da terceira idade no Brasil. In: Magnoni D, Cukier C, Oliveira PA. Nutrio na terceira idade. 2.ed. So Paulo: Sarvier, 2010. 2. Camarano AA. Envelhecimento da populao brasileira: uma contribuio demogrfica. In: Freitas EV, Py L, Canado FAX, Gorzoni ML, Doll J. Tratado de geriatria e gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2006. 3. Chaimowicz F. Epidemiologia e o envelhecimento no Brasil. In: Freitas EV. Tratado de geriatria e gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2006. 4. Freitas EV, Miranda RD. Parmetros clnicos do envelhecimento e avaliao geritrica global. In: Freitas EV. Tratado de geriatria e gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2006. 5. Netto MP, Kein EL, Brito FC. Avaliao geritrica multidimensional. In: Carvalho Filho ET, Papalo Netto M. Geriatria: fundamentos, clnica e teraputica. So Paulo: Atheneu, 2005. 6. Omran ML, Morley JE. Assessment of protein energy malnutrition in older persons. Part I: history, examination, body composition, and screening tools. Nutrition 2000; 16:131-40. 7. Thomas DR, Zdrowski CD, Wilson MM, Conright KC, Lewis C, Tariq S et al. Malnutrition in subacute care. Am J Clin Nutr 2002; 75(2):308-13. 8. Silva LF. Uso da Mini Avaliao Nutricional para o diagnstico de desnutrio e risco de desnutrio de idosos residentes em instituies de longa permanncia. [Dissertao de mestrado.] Universidade de So Paulo, 2005. 9. Yamatto TH, Barreto GP, Najas MS. Risco nutricional de idosos admitidos em unidade hospitalar geritrica. Anais do XV Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia, II Jornada Goiana de Geriatria e Gerontologia e o IV Encontro das Ligas de Geriatria e Gerontologia, 2006. 10. Coelho AK, Rocha FL, Fausto Maria A. Prevalence of undernutrition in elderly patients hospitalized in a geriatric unit in Belo Horizonte, MG, Brazil. Nutrition 2006; 22:1005-11.

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11. Siqueira AB, Cordeiro RC, Perracini MR. Impacto funcional da internao hospitalar de pacientes idosos. Rev Sade Pblica 2004; 38(5):687-94. 12. Szleijf C, Farfel JM, Saporetti LA, Jacob-Filho W, Curiati JA. Fatores relacionados com a ocorrncia de iatrogenia em idosos internados em enfermaria geritrica: estudo prospectivo. Einstein 2008; 6(3):337-42. 13. Rypkema G, Adang E, Dicke H, Naber T, De Swart B, Disselhorst L et al. Costeffectiveness of an interdisciplinary intervention in geriatric inpatients to prevent malnutrition. Journ Nutr Health Aging 2003; 8(2):122-7. 14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. IBGE Cidades@. Disponvel em: www.ibge.gov.br/cidadesat/default.php. 15. Cicerchia M, Ceci M, Locatelli C, Gianni W, Repetto L. Geriatric syndromes in peri-operative elderly cancer patients. Surg Oncol 2009, Dec 24 [Epub ahead of print] Oncologia medica I.M.R. C.A., I.R.C.C.S, Via Cassia 1167, 00189 Rome, Italy. 16. Lessa I. Epidemiologia das doenas cerebrovasculares no Brasil. Rev Soc Cardiol 1999; 4:509-18. 17. Schelp AO, Cola PC, Gatto AR, Silva RG, Carvalho LR. Incidncia de disfagia orofarngea aps acidente vascular enceflico em hospital pblico de referncia. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62(2-B):503-6. 18. Irwin RS, French CL, Curley FJJ. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects 1993. Chest 2009; 136(5s):e30. 19. Smith PA. Nutrition, hydration, and dysphagia in long-term care: differing opinions on the effects of aspiration. J Am Med Dir Assoc 2006; 7(9):545-9. 20. Silva LBC, Antunes AE, Botelho I, Paula A, Silva AA, Amaya-Farfan J. Nutrition and dysphagia: body mass index, food consistency, and food intake. Rev Bras Nutr Clin 2008; 23(2):91-6. 21. Garcia VR, Martnez BV, Melchor ES, Almazn MDR, Gimnez AT, Clark RD et al. Prevalencia de disfagia en los ancianos ingresados en una unidad de hosptializacin a domicilio. Rev Esp Geriatr Gerontol 2007; 42(1):55-8. 22. Clav P, Verdaguer A, Arreola V. Disfagia orofarngea en el anciano. Med Clin (Barc) 2005; 124:742-8. 23. Crary MA, Carnaby-Mann GD, Miller L, Antonios N, Silliman S. Dysphagia and nutritional status at the time of hospital admission for ischemic stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2006; 15(4):164-71. 24. Yamatto TH. Avaliao nutricional. In: Toniolo Neto J, Pintarelli VL, Yamatto TH. beira do leito: geriatria e gerontologia na prtica hospitalar. Barueri: Manole, 2007. 25. Van Nes MC, Herrmann FR, Gold G, Michel JP, Rizzoli R. Does the Mini Nutritional Assessment predict hospitalization outcomes in older people? Age and Ageing 2001; 30:221-6. 26. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: the mini nutritional assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev 1996; 54(1pt2):S59-65.

82

Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 82

15.07.10 16:28:52

Referncias Bibliogrficas

27. Michelon E, Moriguchi EH. Sinais e sintomas relacionados nutrio. In: Guimares RM, Cunha UGV. Sinais e sintomas em geriatria. 2.ed. So Paulo: Atheneu, 2004. 28. Barrocas A. Rastreamento nutricional. In: Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3.ed. So Paulo: Atheneu, 2001. 29. Pintarelli VL. Medicina. In: Toniolo Neto J, Pintarelli VL, Yamatto TH. beira do leito: geriatria e gerontologia na prtica hospitalar. Barueri: Manole, 2007. 30. Anvisa. Resoluo n. 63 de 6 de julho de 2000. In: Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 4.ed. So Paulo: Atheneu, 2009. 31. Andrade AFR, Genovese RE. Avaliao de enfermagem. In: Toniolo Neto J, Pintarelli VL, Yamatto TH. beira do leito: geriatria e gerontologia na prtica hospitalar. Barueri: Manole, 2007. 32. Manual Internacional de Padres e Certificao Hospitalar. Padres de Acreditao da Joint Commission International para Hospitais. Consrcio Brasileiro de Acreditao de Sistemas e Servios de Sade. RJ: CBA, 2005. 33. Weinhardt J, Barret D, Lada R, Enos T, Keleman R. Accuracy of a bedside dysphagia screening: a comparison of registered nurses and speech therapists. Rehabil Nurs 2008; 33(6):247-52. 34. Corish CA, Kennedy NP. Protein-energy undernutrition in hospital in-patients. Br J Nutr 2000; 83(6):575-91. 35. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The mini nutritional assessment. Clin Geriatr Med 2002; 18(4):737-57. 36. Waitzberg DL. Avaliao nutricional do adulto na prtica clnica. Colees GANEP Mestres da Nutrio, 2002. 37. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology 1994; 2(suppl.):15-59. 38. Vellas B, Guigoz Y, Baumgartner M, Garry PJ, Lauque S, Albarede JL. Relationships between nutritional markers and the Mini Nutricional Assessment in 155 older persons. JAGS 2000; 48:1300-9. 39. European Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Dysphagia, food and nutrition: from clinical evidence to dietary adaptation. ESPEN, 2004. 40. Vellas B, Villars H, Abellan ME, Soto Y, Rolland Y, Guigoz Y et al. Overview of the MAN Its history and challenges. The Journal of Nutrition, Health & Aging 2006; 10(6):456-65. 41. Kaiser R, Bauer JM, Ramsch C. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. The Journal of Nutritional, Health & Aging 2009; 13(9):782-8. 42. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:M366-72.

83

Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 83

15.07.10 16:28:52

I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados

43. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment (MNA): research and practice in the elderly. Nestle nutrition workshop series. Clinical & Programme 1999; 1. 44. Wojner AW, Alexandrov AV. Predictors of tube feeding in acute stroke patients with dysphagia. AACN Clin Issues 2000; 11(4):531-40. 45. Fujishima I. Evaluation and management of dysphagia after stroke. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 2003; 40(2):130-4. 46. Doggett DL, Turkelson CM, Coates V. Recent developments in diagnosis and intervention for aspiration and dysphagia in stroke and other neuromuscular disorders. Curr Atheroscler Rep 2002; 4(4):311-8. 47. Terr R, Mearin F. Oropharyngeal dysphagia after the acute phase of stroke: predictors of aspiration. Neurogastroenterol Motil 2006; 18(3):200-5. 48. Hansen TS, Larsen K, Engberg AW. The association of functional oral intake and pneumonia in patients with severe traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(11):2114-20. 49. Terr R, Mearin F. Evolution of tracheal aspiration in severe traumatic brain injury-related oropharyngeal dysphagia: 1-year longitudinal follow-up study. Neurogastroenterol Motil 2009; 21(4):361-9. 50. Fichaux BP, Labrune M. Management of swallowing disorders after brain injuries in adults. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2008; 129(2):127-31. 51. Hansen TS, Engberg AW, Larsen K. Functional oral intake and time to reach unrestricted dieting for patients with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(8):1556-62. 52. Ward EC, Green K, Morton AL. Patterns and predictors of swallowing resolution following adult traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2007; 22(3):184-91. 53. Volont MA, Porta M, Comi G. Clinical assessment of dysphagia in early phases of Parkinsons disease. Neurol Sci 2002; 23(suppl.2):S121-2. 54. Winterholler C. Diagnosis and treatment of dysphagia in patients with neuromuscular disease. Pneumologie 2008; 62(suppl.1):S35-8. 55. Gaziane JE. Evaluation and management of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer. Cancer Control 2002; 9(5):400-9. 56. Hafner G, Neuhuber A, Hirtenfelder S, Schmedler B, Eckel HE. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265(4):441-6. 57. Boczko F. Patients awareness of symptoms of dysphagia. J Am Med Dir Assoc 2006; 7(9):587-90. 58. Warms T, Richards J. Wet voice as a predictor of penetration and aspiration in oropharyngeal dysphagia. Dysphagia 2000; 15(2):84-8. 59. Wu MC, Chang YC, Wang TG, Lin LC. Evaluating swallowing dysfunction using a 100-mL water swallowing test. Dysphagia 2004; 19(1):43-7. 60. Woisard V, Rhault E, Brouard C, Fichaux-Bourin P, Puech M, Grand S. Study of the predictive value of detection tests for silent aspirations. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2009; 130(1):53-60.

84

Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 84

15.07.10 16:28:52

Referncias Bibliogrficas

61. Schroeder MF, Daniels SK, McClain M, Corey DM, Foundas AL. Clinical and cognitive predictors of swallowing recovery in stroke. J Rehabil Res Dev 2006; 43(3):301-10. 62. Linden P, Siebens AA. Dysphagia: predicting laryngeal penetration. Arch Phys Med Rehabil 1983; 64(6):281-4. 63. Salassa JR. A functional outcome swallowing scale for staging oropharyngeal dysphagia. Dig Dis 1999; 17(4):230-4. 64. Smith Hammond C. Cough and aspiration of food and liquids due to oral pharyngeal dysphagia. Lung 2008; 186(suppl.1):S35-40. 65. Groher ME, Crary MA, Carnaby Mann G, Vickers Z, Aguilar C. The impact of rheologically controlled materials on the identification of airway compromise on the clinical and videofluoroscopic swallowing examinations. Dysphagia 2006; 21(4):218-25. 66. Garon BR, Sierzant T, Ormiston C. Silent aspiration: results of 2,000 videofluoroscopic evaluations. J Neurosci Nurs 2009; 41(4):178-85. 67. Langmore SE, Terpenning MS, Schork A, Chen Y, Murray JT, Lopatin D et al. Predictors of aspiration penumonia: how important is dysphagia? Dysphagia 1998; 13(2):69-81. 68. Calis EA, Veugelers R, Sheppard JJ, Tibboel D, Evenhuis HM, Penning C. Dysphagia in children with severe generalized cerebral palsy and intellectual disability. Dev Med Child Neurol 2008; 50(8):625-30. 69. Chan SY, Lo RS. Changes in arterial oxygen saturation (SaO2) before, during, and after meals in stroke patients in a rehabilitation setting. Dysphagia 2009; 24(1):77-82. 70. Colodny N. Validation of the caregiver mealtime and dysphagia questionnaire (CMDQ). Dysphagia 2008; 23(1):47-58. 71. Farri A, Accornero A, Burdese C. Social importance of dysphagia: its impact on diagnosis and therapy. Acta Otorhinolaryngol Ital 2007; 27(2):83-6. 72. Garca-Peris P, Parn L, Velasco C, de la Cuerda C, Camblor M, Bretn I et al. Long-term prevalence of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer patients: impact on quality of life. Clin Nutr 2007; 26(6):710-7. 73. Diniz PB, Vanin G, Xavier R, Parente MA. Reduced incidence of aspiration with spoon-thick consistency in stroke patients. Nutr Clin Pract 2009; 24(3):414-8. 74. Tsukada T, Taniguchi H, Ootaki S, Yamada Y, Inoue M. Effects of food texture and head posture on oropharyngeal swallowing. J Appl Physiol 2009; 106(6):1848-57. 75. Taniguchi H, Tsukada T, Ootaki S, Yamada Y, Inoue M. Correspondence between food consistency and suprahyoid muscle activity, tongue pressure, and bolus transit times during the oropharyngeal phase of swallowing. J Appl Physiol 2008; 105(3):791-9. 76. Troche MS, Sapienza CM, Rosenbek JC. Effects of bolus consistency on timing and safety of swallow in patients with Parkinsons disease. Dysphagia 2008; 23(1):26-32.

85

Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 85

15.07.10 16:28:52

I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados

77. Woisard V, Andrieux MP, Puech M. Validation of a self-assessment questionnaire for swallowing disorders (deglutition handicap index). Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2006; 127(5):315-25. 78. Saitoh E, Shibata S, Matsuo K, Baba M, Fujii W, Palmer JB. Chewing and food consistency: effects on bolus transport and swallow initiation. Dysphagia 2007; 22(2):100-7. 79. Smith CH, Logemann JA, Burghardt WR, Zecker SG, Rademaker AW. Oral and oropharyngeal perceptions of fluid viscosity across the age span. Dysphagia 2006; 21(4):209-17. 80. Schindler A, Manassero A, Tiddia C, Grosso E, Ottaviani F, Schindler O. Management of oropharyngeal dysphagia: outcomes in a group of 81 adult patients. Minerva Gastroenterol Dietol 2001; 47(3):97-101. 81. Rosenvinge SK, Starke ID. Improving care for patients with dysphagia. Age Ageing 2005; 34(6):587-93. 82. Nozaki S, Saito T, Matsumura T, Miyai I, Kang J. Relationship between weight loss and dysphagia in patients with Parkinsons disease. Rinsho Shinkeigaku 1999; 39(10):1010-4. 83. Doggett DL, Tappe KA, Mitchell MD, Chapell R, Coates V, Turkelson CM. Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnosis and treatment of dysphagia: an evidence-based comprehensive analysis of the literature. Dysphagia 2001; 16(4):279-95. 84. Gaziane JE. Evaluation and management of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer. Cancer Control 2002; 9(5):400-9. 85. Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest 2003; 124(1):328-36. 86. Schindler A, Ginocchio D, Ruoppolo G. What we dont know about dysphagia complications? Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2008; 129(2):75-8. 87. Masiero S, Pierobon R, Previato C, Gomiero E. Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia: a six-month follow-up study. Neurol Sci 2008; 29(3):13945. 88. Petroianni A, Ceccarelli D, Conti V, Terzano C. Aspiration pneumonia. Pathophysiological aspects, prevention and management. A review. Panminerva Med 2006; 48(4):231-9. 89. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344(9):665-71. 90. Najas M, Pereira FA. Nutrio. In: Freitas EV, Py L, Canado FAX, Gorzoni ML, Doll J. Tratado de geriatria e gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2006. 91. Logemann J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Texas: Pro-Ed, 1983. 92. Marchesan IQ (org.). Tratamento da deglutio. So Jos dos Campos: Pulso Editorial, 2005.

86

Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 86

15.07.10 16:28:52

Referncias Bibliogrficas

93. Jacobi, JS, Levy DS, Silva LMC. Disfagia: avaliao e tratamento. Rio de Janeiro: Previnter, 2003. 94. Leonard R, Kendall K. Dysphagia assessment and treatment planning. San Diego: Singular Publishing Group, 1997. 95. Groher ME. Dysphagia, diagnosis, and management. 2.ed. Zutterworth: Leenemann, 1992. 96. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2.ed. Texas: Pro-Ed, 1998. 97. Carrau RL, Murry T (eds.). Comprehensive management of swallowing disorders. San Diego: Singular Publishing Group, 1999. 98. Augusto ALP. Terapia nutricional. So Paulo: Atheneu, 1995. 99. Scrimshaw NS. Epidemiology of nutrition of aged. In: Horwitz A (ed.). Nutrition in the elderly. Oxford: Oxford University Press, 1989. 100. Horwitz A. Guias alimentarias y metas nutricionales en el envejecimiento. Arch Latinoam Nutr 1988; 38(3):723-49. 101. Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh ML. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc 1985; 33 (2):116-20. 102. Chumlea WC, Baumgartner RN. Status of anthropometry and body composition data in elderly subjects. Am J Clin Nutr 1989; 50:1158-66. 103. Visser M, Heuvel EVD, Deurenberg P. Prediction equations for the estimation of body composition in the elderly using anthropometric data. Br J Nutr 1994; 71:823-33. 104. Blackburn GL. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1977; 1:11-22. 105. Gibson RS. Principles of nutritional assessment. Nova York: Oxford University Press, 1990. 106. Jelliffe DB, Jelliffe EFP. Community nutritional assessment. Nova York: Oxford University Press, 1989. 107. Chumlea WC. Anthropometric assessment of nutritional status in the elderly. In: Himes JH (ed.). Anthropometric assessment of nutritional status. Nova York: Wiley-Liss, 1991. 108. Chumlea WC, Guo SS, Kuczmarski RJ, Vellas B. Bioelectrical and anthropometric assessments and reference data in the elderly. J Nutr 1993; 123:449-53. 109. Coelho MASC, Pereira RS, Coelho KSC. Antropometria e composio corporal. In: Frank AA, Soares EA. Nutrio no envelhecer. So Paulo: Atheneu, 2002. 110. Borkan GA, Hults DE, Glynn RJ. Role of longitudinal change and secular trend in age differences in male body dimensions. Hum Biol 1983; 55(3):629-41. 111. Leal MC, Bittencourt SA. Informaes nutricionais: o que se tem no pas? Cad Sade Pblica 1997; 13(3). Disponvel em: www.scielo.br/cgi-bin/fbpe/fbtext. 112. Wahlqvist ML, Savige SG, Lukito W. Nutritional disorders in the elderly. The Medical Journal of Australia 1995; 163(2).

87

Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 87

15.07.10 16:28:52

I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados

113. Acua K, Cruz T. Avaliao do estado nutricional de adultos e idosos e situao nutricional da populao brasileira. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia 2004; 48(3):345-61. 114. Brucki S, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF, Okamoto IH. Sugestes para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(3B):777-81. 115. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL. Development and validation of geriatric depression scale. J Psychiatr Res 1983; 17:37-49. 116. Ferreira LS, Marucci MFN. Mini-Avaliao Nutricional (MAN): uso em idosos residentes em instituies de longa permanncia. Anais do XVI Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia 2008; 330. 117. Chumlea WC, Guo S, Roche AF, Steinbaugh ML. Prediction of body weight for the nonambulatory elderly from anthropometry. J Am Diet Assoc 1988; 88:564-8. 118. Najas MS. Avaliao do estado nutricional de idosos a partir da utilizao da medida do comprimento da perna (knee height) como mtodo preditor da estatura. [Dissertao de mestrado.] Universidade Federal de So Paulo, 1995. 119. Jelliffe DB. Evaluation del estado de nutrition de la comunidade (com especial referencia a los encuestas en las regiones em desarollos). Genebra: OMS, 1968. 120. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Genebra: WHO, 1995. 121. Najas M, Nebuloni CC. Avaliao do estado nutricional. In: Ramos LR, Toniolo Neto J. Guia ambulatorial e hospitalar Unifesp-EPM: geriatria e gerontologia. Barueri: Manole, 2005. 122. Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the erdely. Primary Care 1994; 21(1):55-67. 123. Nutrition interventions manual for professionals caring for older Americans. Washington: Nutrition Screening Inative, 1992. 124. Barbosa AR, Souza JMP, Lebro ML, Marucci MFN. Anthropometry of elderly residents in the city of So Paulo, Brazil. Cad Sade Pblica 2005; 21(6):1929-38. 125. Desrosiers J, Bravo G, Hbert R, Dutil E. Normative data for grip strength of elderly men and women. Am Journal Occup Ther 1995; 49(7):637-44. 126. Klidjian AM, Foster KJ, Kammerling RM, Cooper A, Karran SJ. Relation of anthropometric and dynamometric variables to serious postoperative complications. BMJ 1980; 281(6245):899-901. 127. Figueiredo FA, Dickson ER, Pasha TM, Porayko MK, Therneau TM, Malinchoc M et al. Utility of standard nutritional parameters in detecting body cell mass depletion in patients with end-stage liver disease. Liver Transpl 2000; 6(5):575-81. 128. Schlssel MM, Anjos LA, Kac G. A dinamometria manual e seu uso na avaliao nutricional. Rev Nutr 2008; 21(2):223-35. 129. Alexandre TS, Duarte YAO, Santos JLF, Lebro ML. Relao entre fora de preenso manual e dificuldade no desempenho de atividades bsicas de vida diria em idosos no municpio de So Paulo. Sade Coletiva 2008; 05(24):178-82.

88

Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 88

15.07.10 16:28:52

Referncias Bibliogrficas

130. Bottoni A, Oliveira GPC, Ferrini MT, Waitzberg DL. Avaliao nutricional: exames laboratoriais. In: Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3.ed. So Paulo: Atheneu, 2000. 131. Morley JE. Nutrition in the elderly. Curr Opin Gastroenterol 2002; 18:240-5. 132. Tamura F, Mizukami M, Ayano R, Mukai Y. Analysis of feeding function and jaw stability in bedridden elderly. Dysphagia 2002; 17(3):235-41. 133. Shuman JM. Nutrio no envelhecimento. In: Mahan LK, Escott-Stump S (orgs.). Krause alimentos, nutrio e dietoterapia. So Paulo: Roca, 1998. 134. Santelle O, Lefvre AMC, Cervato AM. Alimentao institucionalizada e suas representaes sociais entre moradores de instituies de longa permanncia para idosos em So Paulo, Brasil. Cad Sade Pblica 2007; 23(12):3061-5. 135. Chernoff R. Micronutrient requirements in older women. American Journal of Clinical Nutrition 2005; 81(5):1240S-45S. 136. Amaya-Farfan J, Domene SMA, Padovani RM. DRI: sntese comentada das novas propostas sobre recomendaes nutricionais para antioxidantes. Rev Nutr Campinas 2001; 14(1):71-8. 137. Kant AK, Schatzkin A. Relation of age and self-reported chronic medical condition status with dietary nutrient intake in the US population. J Am College of Nutrition 1999; 18(1):69-76. 138. Cherniack EP, Florez H, Roos BA, Troen BR, Levis S. Hypovitaminosis D in the elderly: from bone to brain. The Journal of Nutrition, Health & Aging 2008; 12(6):366-373. 139. Bischoff HA, Sthelin HB, Dick W, Akos R, Knecht M, Salis C et al. Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls: a randomized controlled trial. Journal of Bone and Mineral Research 2003; 18(2):343-51. 140. Sato Y, Iwamoto J, Kanoko T, Satoh K. Low-dose vitamin D prevents muscular atrophy and reduces falls and hip fractures in women after stroke: a randomized controlled trial. Cerebrovasc Dis 2005; 20:187-92. 141. Han L. Should older people in residential care receive vitamin D to prevent falls? Results of a randomized trial. Journal the Consultant Pharmacist 2006; 21(7):586-7. 142. Broe KE, Chen TC, Weinberg J, Bischoff-Ferrari HA, Holick MF, Kiel DP. A higher dose of vitamin D reduces the risk of falls in nursing home residents: a randomized, multiple dose trial. J Am Geriatr Soc 2007; 55(2):234-9. 143. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M. Dietary reference intakes for energy, carbohydrates, fiber, fat, fat acids, cholesterol, protein and aminoacids. Journal of the Americas Dietetic Associations 2002; 102:1621-30. 144. Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. Optimal protein intake in the elderly. Clinical Nutrition 2008; 27(5):675-84. 145. Volkert D, Bernerb YN, Berryc E, Cederholmd T, Coti Bertrande P, Milnef A et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clinical Nutrition 2006; 25:33060. 89

Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 89

15.07.10 16:28:52

I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados

146. Gaillard C, Alix E, Salle A, Berrut G, Ritz P. Energy requirements in frail elderly people: a review of the literature. Clinical Nutrition 2007; 26:16-24. 147. ESPEN. Dysphagia, food and nutrition: from clinical evidence to dietary adaptation. ESPEN, 2004. 148. Sant'Anna LC. Suplementao nutricional oral no idoso. In: Magnoni D, Cukier C, Oliveira PA. Nutrio na terceira idade. 2.ed. So Paulo: Sarvier, 2010. 149. Pritchard C, Duffy S, Edington J, Pang F. Enteral nutrition and oral nutrition supplements: a review of the economics literature. JPEN 2006; 30(52). 150. Brasil. Portaria n. 19, de 15 de maro de 1995, DOU DE 16/03/95. Disponvel em: www.anvisa.gov.br/legis/portarias/19_95.htm. 151. Stratton RJ, Bowyer G, Elia M. Food snacks or liquid oral nutritional supplements as a first line treatment for malnutritionin post-operative patients? Proceeding of the Nutrition Society 2006; 65:4A. 152. Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18(2). 153. Milnes AC, Avenell A, Potter J. Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med 2006; 144(1):37-48. 154. Luis DA, Izaola O, Prieto R, Mateos M, Aller R, Cabezas G et al. Effects of a diet with products in texture modified diets in elderly ambulatory patients. Nutr Hosp 2009; 24(1):87-92. 155. Robbins J, Gensler G, Hind J, Logemann JA, Lindblad AS, Brandt D et al. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: a randomized trial. Ann Intern Med 2008; 148(7):509-18. 156. Barros S, Manzano F, Silva L. Manual de tcnicas e receitas para espessamentos de alimentos: utilizao de diferentes amidos espessantes. Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, 2009. 157. Isosaki M, Cardoso E. Manual de dietoterapia e avaliao funcional do servio de diettica do Instituto do Corao HCFMUSP. So Paulo: Atheneu, 2004. 158. Silva RG, Vieira MM. Disfagia orofarngea neurognica em adultos ps-acidente vascular enceflico. In: Macedo Filho ED, Pissani JC, Carneiro HJ, Gomes FG. Disfagia: abordagem multidisciplinar. So Paulo: Frontis Editorial, 2000. 159. Crary MA, Mann GD, Graner ME. Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients. Arch Phys Med Rehab 2005; 86(8):1516-20. 160. Silva RG. A eficincia da reabiltao em disfagia orofarngea. In: Felix N, Furkim AM, Viebig R. Arquivos de motilidade digestiva e neurogastroenterologia. 1999; 3-73. 161. Wright L, Cotter D, Hickson M. The effectiveness of targeted feeding assistance to improve the nutritional intake of elderly dysphagic patients in hospital. J Hum Nutr Diet 2008; 21(6):555-62.

90

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15.07.10 16:28:52

Referncias Bibliogrficas

162. Hall G, Wendim K. Sensory design of foods for the elderly. Ann Nutr Metab 2008; 52(suppl.1):25-8. 163. Germain I, Dufresne T, Gray-Donald K. A novel dysphagia diet improves the nutrient intake of institutionalized elders. J Am Diet Assoc 2006; 106(10):1614-23. 164. Luis D, Izaola O, Mateos M, Aller R, Terroba C, Cuellar R. Utility of dehydrated products in texture modified diets in elderly ambulatory patients. Med Clin (Barc) 2006; 127(10):374-5. 165. Waitzberg DL, Fadul RA, Aanholt DPJV, Plopper C, Terra RM. Indicaes e tcnicas de ministrao em nutrio enteral. In: Waitzberg DL (ed.). Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. So Paulo: Atheneu, 2002. 166. Heyland DK. Nutritional support in the seriously ill, hospitalized patient: a sistemic review of the literature. Rev Bras Nutr Clin 1999; 14:95-113. 167. Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Parisi V, Salis C, DiCarlo V. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces cost compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med 2001; 29(2):242-8. 168. Powell-Tuck J. Nutritional interventions in critical illness. Proc Nutr Soc 2007; 66(1):16-24. 169. Bengmark S, Andersson R, Mangiante G. Uninterrupted perioperative enteral nutrition. Clinical Nutrition 2001; 20(1):11-9. 170. Ideno KT. Enteral nutrition. In: Gottschlich MM, Materese LE, Shronts EP (eds.). Nutrition support dietetics. Core curriculum. ASPEN Publications 1993; 71. 171. Loss SH. Terapia nutricional na sepse. In: Ferro HC, Azevedo JRA, Loss SH (eds.). Nutrio parenteral e enteral em UTI. So Paulo: Atheneu, 2002; 281-97. 172. Abtibol V, Selinger-Leneman H, Gallais Y, Piette F, Bouchon JP, Piera JB et al. Percutaneous endoscopicgastrostomy in eldery patients. A prospective study in a geriatric hospital. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26(5):448-53. 173. Paillaud E, Bories PN, Merlier I, Richardet JP, Jeanfaivre V, Campillo B. Prognosis factors of short and long-term survival in eldery hospitalized patients after percutaneous endoscopic gastrotomy. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26(5):443-7. 174. Dwolatzky T, Berezovski S, Friedmann R, Paz J, Clarfield AM, Stessman J et al. A prospective comparison of the use of nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy tubes for long-term feeding in older people. Clin Nutr 2001; 20(6):535-40. 175. Montejo Gonzlez JC, Estbanez Montiel B. Complicaciones gastrointestinales en el paciente crtico. Nutricin Hospitalaria 2007; 22(suppl.2):56-62. 176. Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Terapia nutricional no paciente grave. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 177. Montejo Gonzlez JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients. A multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Critical Care Madicine 1999; 27:1447-53.

91

Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 91

15.07.10 16:28:52

I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados

178. Grau T, Bonet A, Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricin de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias. Estudio multicntrico de incidencia de las complicaciones de la nutricin enteral total en el paciente grave. Estudo ICOMEP 2 parte. Nutricin Hospitalaria 2005; 20(4):278-85. 179. Bernard AC, Magnuson B, Tsuei BJ, Swintosky M, Barnes S, Kearney PA. Defining and assessing tolerance in enteral nutrition. Nutrition in Clinical Practice 2004; 19:481-6. 180. Knobel E. Terapia intensiva nutrio. So Paulo: Atheneu, 2005. 181. Hernndez JA, Torres NP, Jimenz AM. Utilizacin clnica de la nutricin enteral. Nutricin Hospitalaria 2006; 21(suppl.2):87-99. 182. Trabal J, Leyes P, Hervs S, Herrera M, de Tall Forga M. Factors associated with nosocomial diarrhea in patients with enteral tube feeding. Nutricin Hospitalaria 2008; 23(5):500-4. 183. Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clin Nutr (Suppl) 2004; 23(6):44-52. 184. Marchini JS, Ferrioli E, Moriguti JC. Suporte nutricional no paciente idoso: definio, diagnstico, avaliao e interveno. Medicina Ribeiro Preto 1998; 31:5461. 185. Metheny NA. Preventing aspiration in older adults with dysphagia. Best Practices in Nursing Care to Older Adults 2007; 20. 186. Powell KS, Marcuard SP, Farrior ES, Gallagher ML. Aspirating gastric residuals causes occlusion of small-bore feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993; 17:243-6. 187. Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Ramirez-Perez C. Complications associated with enteral nutrition by nasogastric tube in an internal medicine unit. Journal of Clinical Nursing 2001; 10:482-90. 188. Frankel EH. Methods of restoring patency to occluded feeding tubes. Nutrition in Clinical Practice 1998; 13:129-31. 189. Matsuba CST, Gutirrez MGR, Whitaker IY. Development and evaluation of standardized protocol to prevent nasoenteral tube obstruction in cardiac patients requiring enteral nutrition with restricted fluid volumes. Journ Clin Nursing 2007; 16:1872-7. 190. Reising DL, Neal RS. Enteral tube flushing. What you think are the best practices may to be. AJN 2005; 105(3):58-63. 191. Bodoky G, Kent-Smith L. Complicaes da nutrio enteral. In: Sobotka L. Bases da nutrio clnica. 3.ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2008. 192. Serpa LF, Kimura M, Faintuch J, Cecconello I. Effects of continuous versus bolus infusion of enteral nutrition in critical patients. Rev Hosp Clin 2003; 58(1):9-14. 193. Alves VGF, Chiesa CA, Silva MHN, Soares RLS, Rocha EEM, Gomes MV. Complicaes do suporte nutricional em pacientes cardiopatas numa unidade de terapia intensiva. Rev Bras Nutr Clin 1999;14:135-44.

92

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15.07.10 16:28:53

Referncias Bibliogrficas

194. Bourgault AM, Ipe L, Wealver J, Swartz S, ODea PJ. Development of evidencebased guidelines and critical care nurses knowledge of enteral feeding. Critical Care Nurse 2007; 27(4):17-30. 195. Gharemani GG, Gould RJ. Nasoenteric feeding tubes. Radiographic detection of complications. Digestive Diseases & Sciences 1986; 31(6):574-85. 196. Kiver KF, Hays DP, Fortin DF, Maini BS. Pre and post-pyloric enteral feeding: analysis of safety and complications. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1984; 8(1):95. 197. Baskin W. Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes. Nutr Clin Pract 2006; 21:40-55. 198. Metheny NA, Meert KL. Monitoring feeding tube placement. Nutr Clin Pract 2004; 19:487-95. 199. August D, Teilelbaum D, Albina J, Guenter P, Heitkemper M, Mirtallo JM et al. Section VIII: access for administration of nutrition support. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2002; 1(Suppl.261):33-5. 200. Patrick PG, Marulendra S, Kirby DF, DeLegge MH. Endoscopic nasogastricjejunal feeding tube placement in critically ill patients. Gastrointest Endosc 1997; 45:72-6. 201. George DL, Falk PS, Umberto Meduri G, Leeper Jr KV, Wunderink RG et al. Nosocomial sinusitis in patients in the medical intensive care unit: a prospective epidemiological study. Clin Infect Dis 1998; 27:463-70. 202. Grant JP. Percutaneous endoscopic gastrostomy: initial placement by single endoscopic technique and long-term follow-up. Ann Surg 1993; 217:168-74. 203. Baskin WN. Percutaneous endoscopic gastrostomy and placement of a jejunal extension tube. Techniques Gastrointest Endosc 2001; 3:30-41. 204. Thakore JN, Mustafa M, Suryaprasad S, Agrawal S. Percutaneous endoscopic gastrostomy associated gastric metastasis. J Clin Gastroenterol 2003; 37:307-11. 205. Dwyer KM, Watts DD, Thurber JS, Benoit RS, Fakhury SM. Percutaneous endoscopic gastrostomy: the preferred method of elective feeding tube placement in trauma patients. J Trauma 2002; 52:26-32. 206. Lynch CR, Fang JC. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. Pract Gastroenterol 2004; 28:66-76. 207. Schweigert ID, Pletsch MU, Dallepianne LB. Interao medicamento-nutriente na prtica clnica. Rev Bras Nutr Clin 2008; 23(1):72-7. 208. Loureno R. Enteral feeding: drug/nutrient interaction. Clin Nutrition 2001; 20(2):187-93. 209. Genser D. Food and drug interaction: consequences for the nutrition/health status. Ann Nutr Metab 2008; 52(Suppl.1):29-32. 210. Almeida AG, Magnoni D, Cukier C. Terapia nutricional parenteral. In: Magnoni D, Cukier C, Oliveira PA. Nutrio na terceira idade. 2.ed. So Paulo: Sarvier, 2010.

93

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15.07.10 16:28:53

I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados

211. Pertkiewicz M, Dudrick SJ. Vias de administrao da nutrio parenteral. In: Sobotka L. Bases da nutrio clnica. 3.ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2008. 212. Winkler-Budenhofer UC, Ihler S, Goke B, Kolligs FT. Acute exacerbation of a chronic esophagitis. Dtsch Med Wochenschr 2009; 134(30):1517-9. 213. Bower MR, Martin RC. Nutritional management during neoadjuvant therapy for esophageal cancer. J Surg Oncol 2009; 100(1):82-7. 214. OKeefe SJ. A guide to enteral access procedures and enteral nutrition. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6(4):207-15. 215. Vivanti AP, Campbell KL, Michelle S, Hannan-Jones M. Contribution of thichened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalized patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet 2009; 22(2):148-55. 216. Ryu J, Nam BH, Jung YS. Clinical outcomes comparing parenteral and nasogastric tube nutrition after laryngeal and pharyngeal cancer surgery. Dysphagia 2009; 24(4):378-86. 217. Ha L, Iversen PO, Hauge T. Nutrition for elderly acute stroke patients. Tidsskr Nor Laegeforen 2008; 128(17):1946-50. 218. McCann S, Schwenkglenks M, Bacon P, Einsele H, DAddio A, Maertens J et al. The prospective oral mucositis audit: relationship of severe oral mucositis with clinical and medical resource use outcomes in patients receiving high-dose melphalan or BEAM-conditioning chemotherapy and autologous SCT. Bone Marrow Transplant 2009; 43(2):141-7. 219. Bilton TB. Estudo da dinmica da deglutio e de suas variaes com o envelhecimento, atravs do videoglutoesofagograma. [Tese de doutorado.]. Universidade Federal de So Paulo, 2000. 220. Silva RG. A eficcia da reabilitao em disfagia orofarngea. Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica 2007; 19(1):123-30. 221. Silva RG. Disfagia orofarngea: as relaes dos achados clnicos e objetivos com a definio das tcnicas teraputicas. In: Oliveira JA (org.). Simpsio na I Jornada Internacional de Otorrinolaringoscopia e II Jornada de Fonoaudiologia de Ribeiro Preto. So Paulo: Frontis Editorial, 1998a. 222. Silva RG. Reabilitao fonoaudiolgica na disfagia orofarngea neurognica em adultos: a educao continuada como princpio. In: Macedo Filho E. (org). Disfagia: abordagem multidisciplinar. So Paulo: Frontis Editorial, 1998b. 223. De Pippo KL, Holas MA, Reding MJ, Mandel FS, Lesser ML. Dysphagia therapy following stroke: a controlled trial. Neural Minneapolis 1994; 44(9):1655-60. 224. Lazarus CL, Logemann JA, Gibbons P. Effects of maneuvers on swallowing function in a dysphagic oral cancer patient. Head Neck 1993; 15(5):419-24. 225. Lazarus CL, Logmann JA, Radermaker AW, Kahrilas PJ, Pajak T, Lazar R et al. Effects of bolus volume, viscosity, and repeated swallows in nonstroke subjects and stroke patients. Arch Phys Med Rehab 1993; 74(10):1066-70.

94

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15.07.10 16:28:53

Referncias Bibliogrficas

226. Langmore AS, Miller RM. Behavioral treatment for adults with oropharyngeal dysphagia. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75(1):1154-60. 227. Oddersom IR, Keaton JC, Mckenna BS. Swallow management in patients on an acute stroke pathway: quality is cost effective. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76(12):1130-3. 228. Ickenstein GW, Kelly PJ, Furie KL, Ambrosi D, Rallis N, Goldstein R et al. Predictors of feeding gastrostomy tube removal in stroke patients with dysphagia. Journal of Stroke and Cerebro Vascular Diseases 2003; 12(4)169-74. 229. Odderson IR, Mckenna BS. A model for management of patients with stroke during the acute phase. Outcome and economic implications. Stroke 1993; 24(12):1823-7. 230. Langmore SE. Issues inthe mangemente of dysphagia. Folia Phoniatr Logop 1999; 51(4-5):220-30. 231. Miller RM, Groher ME. General treatment of neurologic swallowing disorders. In: Groher ME. Dysphagia: diagnosis and management. Boston: Butterworth-Heinemann, 1992. 232. Baker DM. Assessment and management of impairments in swallowing. Nurs Clin Nortb Am 1993; 28(4). 233. Langmore SE. Efficacy of behavioral treatment for oropharyngeal dysphagia. Dysphagia 1995; 10(4):259-62. 234. Furkim AM, Silva RG. Procedimentos fonoaudiolgicos. In: Furkim AM, Silva RG. Programas de reabilitao em disfagia neurognica. So Paulo: Frontis Editorial, 1999. 235. Behlau M, Madazio G, Feij D, Pontes P. In: Behlau M (org.). Voz: o livro de especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 236. Marchesan IQ, Furkim AM. Manobras utilizadas na reabilitao da deglutio. In: Costa M, Castrol LP. Tpicos em deglutio e disfagia. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. 237. Pelletier CA, Lawless HT. Effect of citric acid and citric sucrose mixtures on swallowing in neurogenic oropharyngeal dysphagia. Dysphagia 2003; 231-41. 238. Guedes-Pinto AC. Odontopediatria. 5.ed. So Paulo: Santos, 1995. 239. Carranza Junior FA. Periodontia clnica de Glickmann. 5.ed. Rio de Janeiro: Interamericana,1983. 240. Jurek GH, Reid WH. Oral health of institutionalized individuals with mental retardation. Am J Mental Retardat 1994; 98950:656-60. 241. Moschetti MB. Disfagia orofarngea no centro de terapia intensiva-CTI. In: Jacobi JS, Levy DS, Silva LMC. Disfagia: avaliao e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. 242. Malagela JR, Bazzoli F, Fried M, Krabshuis JH, Lindberg G, Malfertheiner P et al. Disfagia. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, 2004.

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243. Silva LM. Disfagia orofarngea ps-acidente vascular enceflico no idoso. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia 2006; 9(2). 244. Arteaga PJ, Olavarria CR, Naranjo BD. How to make a complete, efficient and short-time evaluation of deglution. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2006; 66:13-22.

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Anexos

M ANUAL DE ORIENTA ES DO I C O N S E N S O BR A S I L E I R O D E NUTRIO E DISFAgIA EM IDOS O S H O S P I TA LI z A D O S Or ientaes de nutrio enteral p a ra a l t a h o sp i t a l a r


A nutrio enteral uma forma de alimentao caracterizada pela administrao de uma dieta com a consistncia lquida por meio de uma sonda introduzida pelo nariz ou pela boca (sonda enteral) ou diretamente no estmago (gastrostomia) ou no intestino (jejunostomia), de acordo com a recomendao mdica. A dieta oferecida por sonda chamada de dieta enteral. Trata-se de um modo seguro e eficiente de alimentao para indivduos que no tm condies de se alimentar pela boca ou que apresentam ingesto alimentar insuficiente. um mtodo bastante simples, mas que deve ser realizado com bastante cuidado. A dieta enteral rica em nutrientes e, por esse motivo, constitui timo meio para o desenvolvimento de micro-organismos que podem causar nuseas, vmitos e diarreia. Portanto, o cuidado na preparao, no armazenamento e na administrao fundamental. As dietas enterais podem ser administradas de modo intermitente ou contnuo, de acordo com a recomendao mdica. A forma intermitente a mais parecida com a alimentao habitual e consiste em administrar determinado volume de dieta enteral de 5 a 8 vezes/dia. J a forma contnua consiste na administrao por gotejamento contnuo em bomba de infuso.

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A dieta pode ser administrada em perodos de 12 a 24 horas, dependendo da necessidade do paciente.

Cuidados com a higiene


A pessoa que preparar a dieta deve ser saudvel, estar limpa, sem perfume ou creme nas mos, com as unhas limpas, cortadas e sem esmalte, sem anel, de cabelos presos e, de preferncia, cobertos com touca; lavar sempre as mos com gua e sabo antes de manusear qualquer utenslio do paciente. Sec-las com papel-toalha descartvel ou um pano bem limpo; preparar o local da dieta, limpando-o com gua e sabo, secando-o e, depois, passando lcool a 70%; os utenslios e os equipamentos devem ser de uso exclusivo do paciente e guardados em caixa plstica com tampa; todos os utenslios devem ser lavados com gua e detergente e colocados por 30 min em um recipiente com gua e gua sanitria (2 colheres de sopa de gua sanitria para cada litro de gua). Se preferir, utilizar os produtos prontos base de hipoclorito para fazer a desinfeco. Depois, enxug-los com papeltoalha descartvel e guard-los na caixa plstica devidamente limpa e seca.

Cuidados com a dieta


No caso das dietas prontas, elas devem ser armazenadas em local seco, fresco, temperatura ambiente e longe do calor e de animais. A dieta enteral no deve ser guardada prxima a produtos de limpeza; deve-se verificar a data de validade das embalagens e higieniz-las com gua, sabo e lcool a 70% e agit-las antes de abri-las; fundamental observar as condies das embalagens, que no devem estar violadas, sujas, amassadas ou estufadas; o volume da dieta, a forma de preparo e a maneira de administrao devem seguir as recomendaes do nutricionista responsvel; a dieta deve ser manipulada sempre em momentos prximos da hora de oferecer ao paciente, evitando contaminao e perda de nutrientes;

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Anexos

aps preparada ou aberta, deve ser imediatamente utilizada ou armazenada na geladeira por no mximo 24 horas. Depois desse perodo, a dieta deve ser descartada; a administrao da dieta deve ser sempre temperatura ambiente, independentemente do tipo de dieta (caseira ou industrializada). Se ela estiver conservada em geladeira, deve-se retirar apenas a quantidade que ser administrada 30 min antes de ser oferecida ao paciente; a dieta deve estar sempre em utenslios tampados, sendo proibida sua permanncia exposta em geladeira ou temperatura ambiente; as dietas envasadas em frasco plstico descartvel (sistema aberto) devem permanecer sob infuso por no mximo 6 horas temperatura ambiente. No caso de dietas administradas pela prpria embalagem de 1 L de sistema fechado, deve-se verificar o perodo mximo de infuso na embalagem; os frascos e equipos utilizados para administrao da dieta devem ser trocados a cada 24 horas; a dieta enteral industrializada no pode ser aquecida no micro-ondas ou em banho-maria, pois sofrer modificao dos nutrientes, principalmente das protenas; durante sua administrao, o frasco da dieta deve estar acima do paciente, em mdia 60 cm, para que permita a descida da dieta; a dieta deve ser administrada lentamente (aproximadamente 45 a 60 min em cada horrio de administrao); nos intervalos das dietas, deve-se oferecer o volume de gua prescrito pelo nutricionista para a hidratao e a limpeza da sonda, seguindo os horrios estabelecidos.

Cuidados com a sonda ou a ostomia


muito importante manter a fixao da sonda para evitar sada acidental e risco de nova repassagem. Deve-se comunicar imediatamente ao mdico caso ocorra sada acidental ou quando a marcao da sonda estiver inadequada; lavar a sonda enteral a cada 6 horas com no mnimo 10 mL de gua filtrada, na forma contnua, ou aps a finalizao da infuso, na forma intermitente;

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lavar a sonda de gastrostomia a cada 6 horas com no mnimo 20 mL de gua filtrada e a de jejunostomia com 150 mL, na forma contnua, ou aps a finalizao da infuso, na forma intermitente; realizar a limpeza diria ao redor da sonda, seja de gastro ou jejunostomia, com gua morna e sabo neutro, e manter o local seco; fixar a sonda com microporo ou esparadrapo, evitando possveis deslocamentos; sempre lavar a sonda antes e aps a administrao de cada medicamento; diluir os xaropes e as gotas com no mnimo 10 mL de gua filtrada para sonda enteral, 30 mL para gastrostomia e 15 mL para jejunostomia. Os ps devem ser diludos em no mnimo 100 mL de gua filtrada; em caso de obstruo (entupimento), rachaduras, furos ou sada da sonda, deve-se dirigir imediatamente ao hospital.

Cuidados com o paciente


Manter o paciente com a cabeceira da cama elevada 30 a 45 durante a infuso da dieta e 30 min aps sua administrao. Esse cuidado evitar regurgitao, vmitos e/ou aspirao da dieta para o pulmo; caso o paciente se alimente tambm pela boca, a dieta enteral dever ser administrada aps a dieta via oral, para no atrapalhar o apetite do paciente e aumentar a ingesto de alimentos pela boca; seguir rigorosamente o volume, a composio da dieta e os horrios estabelecidos pelo nutricionista. Evitar pular ou trocar as refeies e nunca tentar compens-las no horrio seguinte; anotar as informaes dirias sobre o paciente, como nmero de dejees, ritmo e colorao da urina, temperatura, presso arterial e intercorrncias que por acaso ocorram (presena de vmito, distenso abdominal, diarreia); caso ocorram complicaes como diarreia, obstipao, nuseas, vmitos, distenso abdominal, febre, tosse ou engasgos, comunicar ao mdico ou nutricionista responsvel;

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Anexos

na dieta enteral industrializada, no necessrio acrescentar nenhum tipo de alimento, pois ela nutricionalmente completa.

Cuidados com a administrao da dieta


A administrao em bolo a administrao do volume da dieta utilizando-se uma seringa de 20 mL ou mais. Material necessrio: 1 seringa (20 mL ou mais) para gua ou frasco descartvel prprio para dieta enteral com gua fervida ou filtrada em temperatura ambiente; 1 seringa (20 mL ou mais) para dieta enteral ou frasco descartvel prprio para dieta enteral com a quantidade de dieta recomendada e em temperatura ambiente; 1 utenslio de vidro ou plstico contendo o volume indicado de dieta em temperatura ambiente; 1 utenslio com gua fervida ou filtrada em temperatura ambiente; 1 equipo para nutrio enteral; 1 suporte para soro ou prego na parede ou gancho para que a dieta permanea a aproximadamente 30 a 60 cm acima da cabea. A administrao deve obedecer seguinte ordem: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Aspirar a quantidade de dieta de acordo com a capacidade da seringa. Destampar a sonda. Injetar vagarosamente a dieta na sonda. Fechar a sonda. Conectar o equipo sonda. Repetir todo o procedimento at o trmino da dieta. Aps o trmino da dieta, injetar no mnimo 40 mL de gua pela seringa. Fechar a sonda. Realizar a higiene dos materiais utilizados e das mos.

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A administrao intermitente administrao gota a gota (por meio da gravidade) do volume da dieta utilizando-se frasco especfico para dieta enteral. Deve-se obedecer seguinte ordem: 1. Conectar o equipo ao frasco. 2. Pendurar o frasco no suporte ou prego ou gancho acima da cabea a aproximadamente 30 a 60 cm. 3. Abrir a pina ou roleta para encher todo o equipo de dieta e retirar todo o ar de dentro do equipo. 4. Fechar a roleta. 5. Conectar o equipo sonda. 6. Abrir a pina ou roleta. 7. Controlar o gotejamento para aproximadamente 60 gotas/min. 8. Aps o trmino da dieta, injetar no mnimo 40 mL de gua pela seringa ou pelo frasco. 9. Fechar a sonda. 10. Realizar a higiene dos materiais utilizados. No quadro a seguir, esto algumas intercorrncias e suas possveis solues. Caso o problema persista, deve-se procurar imediatamente o mdico ou nutricionista responsvel.

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Anexos

Problemas
Diarreia (3 ou mais evacuaes lquidas/dia)

Possveis solues ou prevenes


Observar a frmula, que deve ser isenta de lactose, sacarose e glten Administrar a dieta mais lentamente do que o habitual Administrar a metade do volume habitual Aumentar o volume de gua aps a dieta Verificar as condies de higiene

Entupimento da sonda Distenso abdominal Gases Broncoaspirao, tosse ou engasgos

Injetar 20 mL de gua morna ou refrigerante tipo cola Administrar a dieta mais lentamente que o habitual Administrar a metade do volume Remover todo o ar do equipo antes de se administrar a dieta Deambular sempre que possvel ou sentar-se Interromper a dieta

Planejamento diettico Tipo de dieta: Caseira Industrializada Caracterstica principal da dieta: Normocalrica Hipercalrica Hiperproteica Hipoproteica Baixa quantidade de fibras Alta quantidade de fibras Para melhorar a imunidade Especfica para: ________________________________________ Outros: _______________________________________________

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Nome comercial de dieta: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Volume:_________________________________________________________ Horrios:_______________________________________________________ Volume de gua nos intervalos:_________________________________

_______________________ Nutricionista responsvel

As orientaes sugeridas devem ser prescritas somente por profissional da sade e ajustadas s necessidades individuais de cada paciente, bem como s suas condies socioeconmicas.

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ndice Remissivo

A absoro dos alimentos 42 acrmio 33 AGA 26 albumina 39 alterao cognitiva 27 anamnese 2 aspirao laringotraqueal 15 silente 5 assistncia domiciliria 7 nutricional 26 aumento do resduo gstrico 54 avaliao antropomtrica 25, 29 bioqumica 39 clnica da deglutio 40 diettica 38 dos rgos fonoarticulatrios OFA 17 fonoaudiolgica 15 funcional 2 geritrica ampla (AGA) 1, 7 nutricional 15 AVE 5 B balana 29 balano calrico 44 biodisponibilidade 43 broad-blade caliper 30 C clcio 43 calorias 44 Chumlea 34 circunferncia da panturrilha 25, 28, 32 do brao 25, 28, 32 colesterol total 39, 40

consistncias 48 consumo alimentar 38, 44 contraindicaes da TNP 62 D deglutio segura 50 delirium 13 desnutrio 10, 14 dieta 48 de consistncia 18 de mel 18 de nctar 18 segura 50 dietary reference intakes (DRI) 42 dinammetro 36 disfagia 4, 5, 7, 9, 14 fatores de risco para disfagia 13 dispneia 13 dobra cutnea do trceps 25, 32 subescapular 25, 33 doena(s) crnicas 1 de Parkinson 13 E endoscopia 16 engasgo 13 envelhecimento funcional 24 equipe mnima 8, 13 multi e/ou interdisciplinar 9 estado nutricional 3 estatura 25, 28, 29 evidncias da triagem 14 F fibronasofaringolaringoscopia 16 fora de preenso palmar 36, 37

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G gastrostomia endoscpica percutnea (GEP) 52 gastrostomias 59 H hbito alimentar 41 hemoglobina funcional 15 I IMC 31, 32, 37 indicaes absolutas de TNP 61 infeces e as lceras por presso 4 ingesto mnima diria 44 instrumentos de triagem 9 investigao da laringe 22 L lquidos 48 M marcadores inflamatrios 39 medidas antropomtricas 34 Miniavaliao Nutricional MAN 3, 11, 40 MNA 10, 11, 26, 27 MNA-SF revised 11, 14 MNA-SF short form 11 modificaes dietticas 41 morbidade 31 mortalidade 31 movimento de lngua 21 multiprofissional 12 N Nhanes III 34 nutrio definio de 51 enteral precoce (NEP) 51 parenteral perifrica 61 nutrientes 42 O olcrano 33 orientaes de alta hospitalar via enteral 76 via oral 75 osmolaridade 62 oximetria 15 P perda de peso 13, 31 involuntria 5 pernio (fbula) 30 peso 25, 28

Phillips 35 pr-albumina 39, 40 preenso palmar 25 protena c-reativa 39 protenas 44 Q qualidade de vida 1, 24 R rastreio 27 recomendaes nutricionais 42 refeies seguras 49 reintroduo da alimentao via oral 62 reserva calrica 32 riboflavina 42 risco de desnutrio 3 de disfagia 12 nutricional 9, 7 S Sabe 35, 37 senilidade 1 sndromes geritricas 4 skinfold caliper 33 sonda nasogstrica (SNG) 52 T tecido adiposo 25 terapia nutricional 28 enteral 8, 51 oral 8, 46 parenteral 8, 61 recomendaes 52 total ou suplementar 62 tosse 13 transferrina 39, 40 triagem nutricional 26 V velocidade de hemossedimentao 39 de perda de peso 30 videoendoscopia da deglutio 23 videofluoroscopia 5, 16 viso anteroposterior 22 lateral 20 vigilncia nutricional 10, 27 vitamina A 43 B6 42 B12 42, 43 D 43

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