PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA TAK TERINCI F 20.3 Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh : Puguh Danu S 20070310145

Dokter Penguji : dr. Vista Nurasti P, M.Kes, Sp.KJ

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL 2013

HALAMAN PENGESAHAN
SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3) Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh: Puguh Danu S 20070310145 Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Februari 2013 Oleh : Dokter Penguji dr. Vista Nurasti P, M.Kes, Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI
1. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Bangsa/suku Alamat No. RM Tanggal Periksa : Bp. Winarto : laki-laki : 46 tahun : Islam : SMP : Pengayuh becak : Indonesia/Jawa ; Dagen, Pandak, Bantul : 48xxxx : 6 Februari 2013

2. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Hubungan Lama Kenal Sifat Perkenalan Tempat Wawancara Ibu. J 44 tahun Perempuan Dagen, Pandak, Bantul Ibu Rumah Tangga SMP Istri 23 tahun Dekat Rumah pasien

2.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama) Pasien datang ke rumah sakit karena obat habis dan ingin kontrol rutin. Pasien sudah bisa istrahat teratur, kehidapan sehari-hai sudah mulai

membaik,sosialisasi dengan tetangga dekat baik, obat diminum rutin, tidak lagi marah-marah,tapi kadang masih sering melihat bayangan anak kecil bila melawati area persawahan yang dulu. 2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang) Autoanamnesis (Pasien) Pasien adalah seorang pengayuh becak yang bekerja rutin didaerah jalan malioboro, pada suatu ketika sekitar tahun 2000 pasien mempunyai masalah dengan harta warisan (sepetak tanah) peninggalan dari orangtua ,menurut pasien dulu sepetak tanah tersebut dititipkan kepada keluarga bapak A, akan tetapi sekitar tahun 2000 tanah itu dijual oleh ahli aris keluarga bapak A, padahal menurut pasien tanah itu tidak dijual, Cuma dititipkan, pasien merasa ditiou dan mencari kebenaran ketingkat kelurahan, kecamatan dan hasilnya adalah tanah itu sah milik ahli waris bapak A . Pasien merasa kecewa berat dan merasa ditipu, mulai sejak itu dia sering mudah marah dan mendengar bisikan-bisikan untuk mengambil tanah tersebut, pasien juga merasa ada anak kecil disekitar tanah tersebut yang menyuruh mengambil tanahnya pasien. Pasien mulai sering pergi tidak pulang ke rumah, mudah marah kepada istrinya dan mengancam akan memakannya. Tahun 2001 pasien mondok di rumah sakit Grasia karena dirasa sering marah dan suka jalan jauh keluar rumah.beberapa hari pasien dipulangkan kembali kerumah dan bisa beraktifitas lagi, pada saat gempa jogja pasien sanggup ikut mencari bantuan untuk keluarga , akan tetapi sekitar tahun 2010 pasien mondok lagi di rumah sakit Grasia karena mudah marah dan mengamuk kepada istri dan orang sekitar, beberapa hari pasien di rumah sakit Grasia kemudian dipulangkan kembali kerumah, namun sekitar tahun 2012 pasien kembali dimondokan di rumah sakit Grasia dengan indikasi yang sama yaitu sering marah dan mengamuk, beberapa hari kemudian pasien pulang dan rutin kontrol di RSUD Bantul

Alloanamnesis (istri pasien)

Menurut penuturan dari istri pasien, Ny J membenarkan bahwa pasien adalah tersebut sering mondok ke rumah sakit Grasia sebanyak 3 kali yaitu tahun 2000, 2010, dan 2012 dengan indikasi sering marah atau mengamuk kepadanya atau orang sekitar. Diantara tahun-tahun tersebut pasien dapat melakukan kegiatan dasar sehari-hari misalkan makan sendiri, minum obat rutin, dan kerja mengayuh becak. Istri pasien membenarkan bahwa pemicu setiap emosi marah dan mengamuk pasien adalah soal tanah dan bisikan agar tanah tersebut kembali menjadi miliknya, merasa dendam keada keluarga ahli waris bapak A. Selama marah dan mengamuk pasien tidak tinggal dirumah akan tetapi pergi jauh atau tinggal dirumah kosong yang berada dikampung tempat tinggalnya. Istri pasien juga sering dikasih tahu oleh suaminya bahwa setiap lewat daerah tanah tersebut pasien melihat anak kecil berbicara kepadanya untuk mengambil kembali tanah tersebut. 2.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan Kemandirian) Sistem Saraf Sistem Respirasi Sistem Digestiva Sistem Urogenital : nyeri kepala(-), demam(-), kejang(-) : sesak nafas(-), batuk(-), pilek(-) : BAB normal, mual(-), muntah(-), diare(-), sulit makan(-), nyeri perut(-) : BAK normal, nyeri BAK(-) Sistem Integumentum : warna biru pada kuku(-), gatal pada kulit(-) Sistem Muskuloskletal : edema(-), nyeri sendi(-), bengkak sendi(-), nyeri otot(-), kelemahan otot(-) Secara organik, tidak terdapat keluhan. Sistem Kardiovaskular : nyeri dada(-), edema kaki(-)

2.4. Grafik Perjalanan Penyakit Gejala Klinis Mental Health Line/Time

Maret 2000

juli 2010

mei 2012

Fungsi Peran 2.5. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu 2.5.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit Faktor Organik Panas, kejang, dan trauma fisik sebelum mengalami gangguan disangkal oleh narasumber. Faktor Psikososial (Stressor Psikososial) Tanah yang seharusnya menjadi miliknya telah merasa diambil oleh ahli waris keluarga bapak A secara tidak baik. Faktor Predisposisi Penyakit herediter disangkal oleh narasumber.

Faktor Presipitasi

Dari penuturan alloanamnesis istri pasien, pasien merasa sering mudah marah dan mengamuk sejak kejadian persengketaan tanah tersebut. 2.5.2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya Disangkal Riwayat Sakit Berat Disangkal

2.6. Riwayat Keluarga 2.6.1. Pola Asuh Keluarga Pasien adalah anak ke 6 dari 8 bersaudara. Pasien tinggal bersama dengan istri , 1 anaknya, menantu dan 1 orang cucu perempuannya. Hubungan dengan istri dan anaknya baik, sering juga bercanda dengan cucunya 2.6.2. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kelurga pasien tidak ada sakit yang sama, kedua orang tua pasien sudah meninggal karena penyakit tua (geriatik)

2.6.3. Silsilah Keluarga Silsilah keluarga pasien adalah sebagai berikut

Keterangan : : pasien : laki-laki : perempuan : meninggal dunia : bercerai : tinggal serumah

2.7. Riwayat Pribadi

2.7.1. Riwayat Kelahiran Tidak didapatkan informasi mengenai riwayat kelahiran. 2.7.2. Latar Belakang Perkembangan Mental Kurang mendapat informasi mengenai perkembangan mental. 2.7.3. Perkembangan Awal Kurang mendapat informasi mengenai perkembangan awal. 2.7.4. Riwayat Pendidikan SD SMP : lulus dengan baik : kelas 2

2.7.5. Riwayat Pekerjaan : Pasien hanya memiliki pekerjaan mengayuh sepeda. 2.7.6. Riwayat Perkembangan Seksual Hubungan seksual dengan istri masih terjalin. 2.7.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual Agama Islam Tidak lagi melakukan sholat maupun mengaji. Pasien menikah dengan istri kurang lebih selama 23 tahun dan sudah dikaruniani 1 orang anak perempuan.dan 1 orang cucu 2.7.9. Riwayat Premorbid) Tidak tertutup Apabila ada masalah bercerita dengan istri Hubungan sosial pasien dengan tetangga baik. 2.7.11. Kebiasaan Pasien sering mengayuh sepeda daerah jalan malioboro 2.7.12. Status Sosial Ekonomi Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian

2.7.8. Riwayat Perkawinan :

2.7.10. Hubungan Sosial

Pasien berasal dari keluarga sederhana. Pasien bekerja sebagai pengayuh becak. Penghasilan pasien kurang lebih Rp.700.000 ribu per bulan, sedangkan istri bekerja sebagai ibu rumah tangga.

2.7.13. Riwayat Khusus Pengalaman militer (-) Urusan dengan polisi (-) 2.8. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis Alloanamnesis : dapat dipercaya

2.9. Kesimpulan Alloanamnesis Keluhan pada pasien masih sering mersa melihat bayangan anak kecil yang berada disekitar tanah sengketa. Riwayat dulu pernah monodok di rumah sakit Grasia sebanyak 3 kali dengan indikasi pasien merasa sering marah dan mengamuk. 3. PEMERIKSAAN FISIK 3.1. Status Praesens 3.1.1. Status Internus Tanggal Pemeriksaan: 6 februari 2013 Kesadaran Bentuk Badan Berat Badan Tinggi Badan Tanda Vital - Tekanan Darah : 120/80 mmHg. - Nadi - Respirasi - Suhu Kepala : 86 x/menit. : 20 x/menit. : afebris : compos mentis : tidak ditemukan kelainan : tidak dilakukan pengukuran : tidak dilakukan pengukuran

10

Abdomen Ekstremitas -

Inspeksi wajah Mata Inspeksi JVP

: tidak ditemukan adanya kelainan : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-) : leher tampak bersih : tidak dilakukan pemeriksaan

Leher

Thorax Sist. Kardiovaskuler : S1 S2 reguler Sist. Respirasi : wheezing (-), RBK (-), vesikuler (+)

Sist. Gastrointestinal : NT (-), timpani (+), peristaltic (+) Sist. Urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

Sist. Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan Sist. Integumentum : tidak ditemukan kelainan pemeriksaan yang tidak dilakukan karena tidak tersedianya tempat.

Kesan Status Internus : dalam batas normal, meskipun ada beberapa

3.1.2. Status Neurologis Kepala dan Leher Tanda Meningeal Nervi Kranialis Kekuatan Motorik Sensibilitas Refleks Fisiologis Refleks Patologis Gerakan Abnormal : Dalam batas normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : dalam batas normal : dalam batas normal

Fungsi Saraf Vegetatif : dalam batas normal. : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (-)

Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-) Kesan Status Neurologis : pemeriksaan yang dilakukan dalam batas normal.

11

3.2. Status Psikiatri Tanggal Pemeriksaan : 6 februari 2013 3.2.1. Kesan Umum Seorang laki-laki sesuai umur, rawat diri baik, tak tampak gangguan jiwa. No Status Psikiatri 1 Kesadaran Hasil Kuantitatif : GCS=E4V5M6 Kualitatif : Compos mentis Orang : Baik 2 Orientasi Waktu : Tempat : Situasi : 3 4 5 6 7 Sikap/Tingkah laku Penampilan/rawat diri Roman muka Afek Pikiran Baik Baik Baik Keterangan OS sadar penuh tanpa rangsang apapun dapat diajak berkomunikasi OS dapat mengenali dan mengetahui profesi pemeriksa OS dapat mengetahui kapan mulai sakit dan jam minum obat OS mengetahui dimana saja ia pernah tinggal selama kecil hingga sekarang OS dapat membedakan suasana di rumah sendiri dan di tempat kerja Dapat diajak bicara, tidak melawan Penampilan rapi, mandi sehari 2x OS memperlihatkan mimik cukup Os menunjukkan ekspresi sesuai Apa yang diucapkan pasien sesuai dengan kenyataan OS menjawab jika ditanya. Dan juga sering bertanya tentang sesuatu. OS menjawab sesuai pertanyaan dan runtut Os bisa tidur Os merasa masih kadang merasa dendam jika melewati daerah tanah

Kooperatif, tenang Baik Eutimik Appropriate a. Bentuk pikir : realistik b. Progresi pikir : Kuantitatif : cukup bicara Kualitatif : relevan dan koheren c. Isi pikir :

12

8 9 10

Hubungan Jiwa Perhatian Persepsi

Cukup Mudah Mudah ditarik mudah dicantum Halusinasi : - Halusinasi auditorik (-)

sengketa Mudah dibina hubunganya dengan pemeriksa OS mau menjawab bila ditanya dan jawaban OS dapat dimengerti

Os merasa melihat anak kecil yang 11 Insight - Halusinasi visual Derajat 4 (+) berada didaerah sengketa OS menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak menyadari penyebab penyakitnya 3.2.2. Mood dan Interest Depresi Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kadang masih sering melihat dan marah tapi tidak ngamuk Kecemasan Iritabilitas/Sensitivitas 3.2.3. Gangguan Intelegensi Sesuai Umur / Pendidikan 3.2.4. Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan

3.3. Hasil Pemeriksaan Psikologis 3.3.1. Kepribadian terbuka

13

3.3.2. IQ

punya banyak teman berbagi cerita dengan orang lain ( istri)

Tidak dapat dilakukan tes 3.3.3. Lain-Lain Tidak ada 3.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologis Tidak ada 4. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA 4.1. Tanda-Tanda (Sign) a. Penampilan Sikap baik, pakaian biasa, pasien tidak seperti orang sakit. b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Cara berjalan biasa, mampu menulis yang diperintahkan pemeriksa, misalnya menggambar dan menulis surat, tidak menyentuh pemeriksa, gerakan tubuh biasa. c. Pembicaraan (kuantitas, kecepatan produksi bicara, kualitas) Kualitas : koheren, relevan Kuantitas : bicara cukup

4.2. Gejala (Simptom) a. Halusinasi visual (melihat bayangan anak kecil )

14

4.3. Kumpulan Gejala (Sindrom) Pada saat anamnesis, pasien terlihat tenang dan dapat bercerita tentang dirinya, berikut ini kumpulan gejala yang diperoleh dari anamnesis dengan pasien: Terdapat halusinasi visual Merasa gelisah Merasa sedih Merasa dekat dengan kematian Gangguan tidur Gangguan nafsu makan Hilangnya semangat untuk bekerja Keluhan dirasa pada pasien yang mencoba untuk tidak mengkonsumsi alcohol dengan zat-zat psikoaktif yang lainnya . Kumpulan gejala ini merupakan syarat seseorang menderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, keadaan putus zat( F19.3), menurut PPDGJ III.

5. DIAGNOSIS BANDING (F19.5) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, gangguan psikotik.

6. PEMBAHASAN ( F19.3) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, keadaan putus zat. Pedoman Diagnostik

15

Gangguan yang bervariasi luas dan berbeda keparahannya ( dari intiksikasi tanpa komplikasi dan penggunaan yang merugikan sampai gangguan psikotik yang jelas dan demensia, tetapi semua itu diakibatkan oleh Karena penggunaan satu atau lebih zat psikoaktif ( dengan atau tanpa resep dokter )

Keadaan

putus

zat dan

merupakan diagnosis

salah sindrom

satu

indicator

dari

sindrom turut

ketergantungan dipertimbangkan.

ketergantungan

harus

Keadaan putus zat hendaknya dicatat sebagai diagnosis utama bila hal ini merupakan alas an rujukan dan cukup parah sampai memerlukan perhatian medis secara khusus.

Gejala fisik berfariasi sesuai dengan jenis zat yang digunakan. Gangguan psikologis ( misalnya anxietas , depresi dan gangguan tidur ) merupakan gambaran umum dari keadaan putus zat ini.

Yang khas ialah pasien akan melaporkan bahwa gejala putus zat akan mereda dengan meneruskan penggunaan zat. Diagnosis Banding (F19.5) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat multipel dan

Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, gangguan psikotik. Pedoman Diagnostik Gangguan psikotik yang terjadi selama atau segera sesudah penggunaan zat psikoaktif ( biasanya dalam waktu 48 jam ) , bukan merupakan manifestasi dari keadaan putus zat dengan delirium atau suatu onset lambat. Gangguan psikotik onset lambat (dengan onset lebih dari 2 minggusetelah penggunaan zat ) dimasukan dalam f1x.75. Gangguan psikotik yang disebabkan oleh zat psikoaktif dapat tampil dengan pola dan gejala yang berfariasi. Variasi ini akan dipengaruhi oleh jenis zat yang digunakan dan kepribadian pengguna zat. Pada penggunaan obat stimulant, seperti kokain dan amfetamin, gangguan psikotik yang diinduksi oleh obat umumnya berhubungan erat dengan tingginya dosis dan atau penggunaan zat yang berkepanjangan. Diagnosis gangguan psikotik jangan hanya ditegakkan berdasarkan distorsi persepsi atau

16

pengalaman halusinasi, bila zat yang digunakan ialah halusinogenika primer, misalnya lisergide, meskalin, kanabis dosis tinggi, perlu dipertimbangkan kemungkinan diagnosis intoksikasi akut.

7. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG 7.1. Pemeriksaan Psikologi Ada beberapa macam metode yang dapat dilakukan antara lain : Psikoterapi individual o Terapi suportif o Terapi kognitif dan perilaku (CBT) Psikoterapi kelompok Psikoterapi keluarga

7.2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan) Tidak perlu dilakukan karena pasien tidak mnunjukkan gejala-gejala patologik pada organ.

8. DIAGNOSIS Aksis I Aksis II : ( F19.3) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, keadaan putus zat. : tidak ada (none) Aksis III : tidak ada (none) Aksis IV : masalah berkaitan ekonomi Aksis V : GAF 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

17

9. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN Farmakoterapi Haloperidol 1.5 mg Triheksipenidil 2mg Psikoterapi Ventilasi : memberikan kesempatan kpd pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya supaya pasien merasa lega. Konseling : memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai penyakitnya dan cara menghadapinya agar pasien mengetahui kondisi dirinya. Sosioterapi: memberikan penjelasan kpd keluarga pasien dan orang sekitar agar memberi dukungan kepada pasien. Dukungan moral dan suasana kondusif sehingga membantu proses penyembuhan. 1x1 1x1

10. PROGNOSIS Indikator Pada Pasien Prognosis

18

FAKTOR PREMORBID

1. Faktor kepribadian 2. Faktor genetik 3. Pola asuh 4. Faktor organik 5. Dukungan keluarga 6. Sosioekonomi 7. Faktor pencetus 8. Status perkawinan 9. Kegiatan spiritual

Tidak percaya diri Tidak ada Perhatian cukup Tidak ada Ada Ekonomi cukup Ada Menikah kurang

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

FAKTOR MORBID

10. Onset usia 11. Perjalanan penyakit 12. Respon terhadap terapi 13. Riwayat disiplin minum obat 14. Riwayat disiplin kontrol 15. Riwayat peningkatan gejala 16. Beraktivitas

dewasa akut Baik Baik Baik Tidak Meningkat

Buruk baik Baik Baik Baik Baik Baik

19

Kesimpulan prognosis: Dubia ad bonam 11. RENCANA FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat, dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan. Pastikan pasien mendapat psikoterapi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI. 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta : Depkes RI.

2. Buku Ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Indonesia.

3. Soewadi. 2002. Simtomatologi dalam Psikiatri. Yogyakarta: FKUGM.

20