STATUS PSIKIATRI 1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Bangsa/suku Alamat No.

RM : Sdr W P : 21 tahun : Islam : kuliah : mahasiswa : Indonesia/Jawa : Samirono, Jogjakarta : Jenis Kelamin : laki-laki

Tanggal periksa poli jiwa : 14 November 2011 2. ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Hubungan Lama Kenal Sifat Perkenalan Tempat Wawancara

1 Sdr P 22 tahun Laki-laki Samirono, Jogjakarta Mahasiswa Kuliah Teman Selama kuliah 2,5 th Kurang dekat Rumah kost OS

2.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama) Autoanamnesis Pasien datang ke rumah sakit karena merasa testis kirinya

bermasalah setelah terjadi trauma akibat ketendang. Pasien merasa khawatir terjadi sesuatu masalah pada testisnya. 2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang) Autoanamnesis Sekitar 2 bulan yang lalu, bulan oktober, pasien mengalami trauma akibat ketendanng pada selangkangannya, pasien merasa testis kirinya bermasalah dan merasa perlu memeriksakannya ke rumah sakit. Pasien merasakan seperti anyang-anyangan sehingga merasa tidak nyaman. Sejak saat itu pasien jadi merasa khawatir akan terjadi sesuatu, dan sulit tidur karena memikirkan masalah tersebut. Pada tgl 17 oktober telah dilakukan pemeriksaan di poli bedah, yaitu pemeriksaan urin rutin dan USG, baik dari hasil urin rutin maupun USG tidak ditemukan masalah, namun pasien masih merasakan ada sesuatu dengan testis kirinya. Pasien masih merasa tidak percaya dengan hasil pemeriksaan medis. Hingga akhirnya dirujuk ke poli jiwa. Di poli jiwa, pasien masih merasa ada masalah pada testis kirinya tersebut, walaupun sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang normal, dan pasien mengeluhkan ingin kencing terus, perasaan tidak tenang khawatir dan menjadi sulit tidur. Os juga mengeluhkan pikirannya suka terobsesi pada hal-hal berbau pornografi, kadang bila tidak ada kegiatan tiba-tiba pikiran itu datang. untuk mengatasinya Os menyibukkan diri, dan kemudian juga dengan mengaji di masjid dekat tempat kostnya. Hingga saat ini os masih merasa khawatir terhadap keadaannya tersebut, mungkin lebih bisa menerima, tapi tetap was-was jangan- jangn pemeriksaan yang dilakukan salah.

Alloanamnesis

Dari alloanamnesis terhadap teman os, ia membenarkan tentang kejadian trauma tersebut, dan os sempat bercerita, namun temannya menyarankan untuk memeriksakannya, tapi setelah tahu hasilnya teman os berusaha menenangkan, tapi tetap os masih khawatir. 2.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan Kemandirian) Sistem Saraf : nyeri kepala (-), demam (-) debar (-) Sistem Respirasi Sistem Digestiva Sistem Urogenital : sesak nafas (-), batuk (-), pilek(-) : BAB normal, mual (-), muntah (-), diare (-), sulit makan (-), Sakit perut (-) : BAK frekuensi meningkat, tidak nyaman pada testis kiri. Sistem Integumentum : warna biru pada kuku (-), gatal pada kulit (-), birubiru (-) Sistem Muskuloskeletal : edema (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kelemahan otot (-). Secara organik, terdapat keluhan di sistem urogenital. Tetapi tidak terdapat hambatan dalam fungsi sosial dan kemandirian. Secara sosial, saat ini os masih dapat bergaul secara normal.

Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), edem kaki (-), jantung berdebar

2.4. Grafik Perjalanan Penyakit Gejala Klinis

Mental Health Line/Time

Oktober

November

Desember

Fungsi Peran

2.5. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu 2.5.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit Faktor Organik trauma fisik terjadi sebelum mengalami gangguan Faktor Psikososial (Stressor Psikososial) Tidak ditemukan Faktor Predisposisi Tidak ditemukan Faktor Presipitasi Trauma tumpul pada testis kiri

2.5.2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya disangkal Riwayat Sakit Berat/Opname disangkal

2.6. Riwayat Keluarga

2.6.1. Pola Asuh Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Keluarga memiliki pola asuh yang cukup baik. Setiap kali menentukan pendapat selalu dibicarakan terlebuh dahulu. Akan tetapi, pasien jarang bercerita tentang masalahnya. Os mengatakan bahwa tidak ada perilaku keras atau kasar yang diberikan oleh keluarga kepada anak-anak termasuk pasien. 2.6.2. Riwayat Penyakit Keluarga tidak ada yang memiliki kelainan serupa dengan pasien. 2.6.3. Silsilah Keluarga Kami hanya dapat informasi silsilah keluarga mulai dari orang tua mereka bukan dimulai dari kakek nenek.

Keterangan : : pasien

2.7. Riwayat Pribadi

2.7.1. Riwayat Kelahiran Pasien lahir pada tanggal 29 januari 1990 dengan dibantu dukun, menurut cerita ibu pasien pada os , pasien lahir normal tanpa kelainan. 2.7.2. Latar Belakang Perkembangan Mental Kurang mendapat informasi mengenai perkembangan menta 2.7.3. Perkembangan Awal Os lupa akan perkembangan awal, meliputi tengkurap, merangkak, dan berjalan, namun setau os tidak ada masalah dalam perkembangan awal. 2.7.4. Riwayat Pendidikan SD SLTP SMA Kuliah : lulus dengan baik, : lulus dengan baik : lulus dengan baik : sedang berlangsung

2.7.5. Riwayat Pekerjaan : Os tidak bekerja, hanya sebagai mahasiswa 2.7.6. Riwayat Perkembangan Seksual Tidak ada info. 2.7.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual Agama Islam Bila mendapatkan atau memikirkan masalah, biasa dikendalikan dengan meningkatkan kegiatan keagamaan seperti mengaji dan dzikir. 2.7.8. Riwayat Perkawinan : Belum menikah

2.7.9. Riwayat Premorbid) Pendiam

Kehidupan

Emosional

(Riwayat

Kepribadian

Tidak neko- neko Cenderung pencemas

2.7.10. Hubungan Sosial Baik, di kampus maupun lingkungan kost tempat tinggalnya. 2.7.11. Kebiasaan pasien kadang merokok, tidak minum alkohol, konsumsi obatobatan terlarang disangkal, jamu disangkal, kopi kadang-kadang. 2.7.12. Status Sosial Ekonomi : Keluarga Sdr W P bisa dibilang merupakan keluarga yang berkecukupan. 2.7.13. Riwayat Khusus Pengalaman militer (-) Urusan dengan polisi (-) 2.8. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis Alloanamnesis : kurang dapat dipercaya 2.9. Kesimpulan Alloanamnesis Sekitar 2 bulan yang lalu, pasien mengalami trauma akibat ketendanng pada selangkangannya, pasien merasa testis kirinya bermasalah dan merasa perlu memeriksakannya ke rumah sakit. Pasien merasakan seperti anyanganyangan sehingga merasa tidak nyaman. Hasil pemeriksaan medis normal, namun pasien percaya ada masalah, sejak saat itu pasien jadi merasa khawatir akan terjadi sesuatu, dan sulit tidur karena memikirkan masalah tersebut.

3. PEMERIKSAAN FISIK 3.1. Status Praesens 3.1.1. Status Internus Tanggal Pemeriksaan: 19 desember 2011 Keadaan Umum : Compos Mentis Bentuk Badan Berat Badan Tinggi Badan Tanda Vital - Tekanan Darah : 110/70 mmHg. - Nadi - Respirasi - Suhu : 80 x/menit. : 18 x/menit. : 36,3 C : tidak ditemukan kelainan. : tidak dilakukan pengukuran : tidak dilakukan pengukuran

Kepala Leher JVP

Inspeksi wajah : tidak ditemikan adanya kelainan Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-) : Inspeksi : leher tampak bersih. : tidak dilakukan pemeriksaan

Thorax - Sistem Kardiovaskuler : S1 S2 reguler - Sistem Respirasi Abdomen Sistem Gastrointestinal : bising usus (+), NT (-) Sistem Urogenital Ekstremitas - Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan : tidak dilakukan pemeriksaan : wheezing (-), RBK (-), vesikuler (+)

 Kelainan Khusus: (-) Kesan Status Internus : Dalam batas normal, meskipun ada beberapa pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak tersedianya tempat untuk pemeriksaan. 3.1.2. Status Neurologis Kepala dan Leher Tanda Meningeal Nervi Kranialis Kekuatan Motorik Sensibilitas : Dalam batas normal : (-) : tidak dilakukan. : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Fungsi Saraf Vegetatif : tidak dilakukan Refleks Fisiologis Refleks Patologis Gerakan Abnormal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (-)

Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-) Kesan Status Neurologis batas normal. 3.1.3. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 17 oktober 2011 Urin rutin USG : bakteri (-) DBN : densitas dan echostructure normal pada testis kiri : pemeriksaan yang dilakukan dalam

dan kanan. Kesan Dalam Batas Normal. Kesan Pemeriksaan Penunjang : Dalam batas normal

3.2. Status Psikiatri Tanggal Pemeriksaan: 19 november 2011 3.2.1. Kesan Umum Tidak tampak gangguan jiwa No Status Psikiatri 1 Kesadaran Hasil Kuantitatif : GCS = E4V5M6 Kualitatif : Compos mentis Orang : Baik Waktu : Baik Tempat : Situasi : 3 4 5 6 Sikap/Tingkah laku Penampilan/rawat diri Roman muka Afek Kooperatif Cukup Eutimik Appropriate a. Bentuk pikiran : nonrealistik b. Progresi pikir Kuantitatif: cukup bicara Kualitatif : 7 Pikiran relevan dan koheren Baik Baik Keterangan OS sadar penuh tanpa rangsang apapun dapat diajak berkomunikasi OS dapat mengenal orang dengan baik OS dapat membedakan waktu pagi, siang, sore dan malam OS mengetahui dimana sekarang ia berada. OS dapat membedakan suasana di rumah sakit dan tempat lain. Kooperatif : Dapat diajak bicara Pakaian biasa dan rapi, OS memperlihatkan mimik yang cukup Os menunjukkan ekspresi sesuai Apa yang diucapkan pasien tidak sesuai dengan kenyataan OS menjawab seperlunya jika ditanya OS dapat dipahami bicaranya

Orientasi

c. Isi Pikir idea tau pikiran tentang adanya masalah pada testis kirinya.

8 9 10

Hubungan Jiwa Perhatian Persepsi

Dapat Mudah ditarik mudah dicantum Halusinasi : - Halusinasi auditorik (-) - Halusinasi visual (-) Derajat 4

Mudah dibina hubunganya dengan pemeriksa OS mau menjawab bila ditanyadan jawaban OS dapat dimengerti

11

Insight

OS menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak menyadari penyebab penyakitnya

3.2.2. Mood dan Interest Dalam batas normal Depresi o Tidak ada Kecemasan o Sering berdebar-debar Paranoid o Tidak ada Iritabilitas/Sensitivitas o Dalam batas normal 3.2.3. Gangguan Intelegensi Sesuai Umur / Pendidikan Tidak ada

3.3. Hasil Pemeriksaan Psikologis 3.3.1. Kepribadian

Pendiam 3.3.2. IQ Tidak dilakukan tes. 3.3.3. Lain-Lain Tidak ada. 4. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA 4.1. Tanda-Tanda (Sign) a. Penampilan Sikap baik, pakaian biasa, pasien tidak seperti orang sakit. b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Cara berjalan biasa, mampu melakukan apa diperintahkan pemeriksa, misalnya berjabat tangan, c. Pembicaraan (kuantitas, kecepatan produksi bicara, kualitas) Kualitas : Koheren, relevan Kuantitas : bicara cukup 4.2. Gejala (Simtom) a. b. Bentuk pikir tidak realistik, (percaya ada masalah pada dirinya, walaupun pemeriksaan medis normal) Khawatir dan was- was teerhadap keadaan dirinya

4.3. Kumpulan Gejala (Sindrom) Pada saat anamnesis, pasien terlihat lebih tenang dan dapat bercerita tentang dirinya, berikut ini kumpulan gejala yang diperoleh dari anamnesis denga pasien : Adanya ide yang meyakinkan pasien bahwa ia sakit. Meskipun saat ini mulai bisa menerima, tapi tidak sepenuhnya. perasaan sering khawatir dan was- was akan keadaan kesehatannya tersebut.

tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhannya menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak.

Kumpulan gejala ini merupakan syarat seseorang menderita gangguan somatoform menurut PPDGJ III. 5. DIAGNOSIS BANDING F45.2 gangguan Hipokondrik F45.0 gangguan somatisasi

6. PEMBAHASAN Gangguan somatoform Pedoman diagnosis Adanya keluhan gejala fisik yang berulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medic, meskipun sudah berkali- kali terbukti hasilnya negative dan juga sudah dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar keluhannya. tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhannya menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak. Diagnosis Banding F 45.0 gangguan somatisasi Pedoman diagnosis Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut: adanya banyak keluhan fisik yang bermacam- macam yang tidak dapat dijelaskan dasarnya atas adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari dokter bahwa tidak ada kelainan fisik pada menjelaskan keluhannya.

Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat keluhan dan dampak perilakunya.

F 45.2 gangguan hipokondrik Pedoman diagnostik Untuk diagnosis pasti memerlukan kedua hal dibawah : Keyakina menetap adanya sekurang-kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang melandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya bukti fisik yang memadai, atau adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisiknya (tidak sampai waham) tidak mau menerima nasehat atau atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada penyakit atau kelainan fisik pada menjelaskan keluhannya. Dari gejala yang ditemukan pada pasien maka dapat ditegakkan diagnosis gangguan hipokondrik pada pasien tersebut. 7. DIAGNOSIS AKSIS I : F 45.2 gangguan hipokondrik AKSIS II : tidak ditemukan jenis kepribadian yang khas AKSIS III tidak ada AKSIS IV (Stressor Psikososial) Tidak ditemukan AKSIS V (Fungsi Sosial) 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

8. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN Farmakoterapi Risperidone 2 x 1 mg Trihexyphenidil 2 x 2mg Psikoterapi Cognitif Behavioural Therapy o Konselling : memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai penyakitnya, meluruskan pandangan pasien yang salah dan cara menghadapinya agar pasien mengetahui kondisi sebenarnya pada dirinya. 9. PROGNOSIS Indikator Pada Pasien Prognosis

1. Faktor kepribadian 2. Faktor genetik 3. Pola asuh 4. Faktor organik 5. Dukungan keluarga 6. Sosioekonomi 7. Faktor pencetus 8. status perkawinan 9. Kegiatan spiritual

Pendiam Tidak ada demokratis ada kurang cukup ada belum baik

Jelek Baik Baik Baik jelek baik baik jelek baik

Kesimpulan prognosis: Dubia ad bonam (baik)

10. RENCANA FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat, dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan. Pastikan pasien mendapat psikoterapi.

UJIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

Disusun Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

Diajukan kepada : dr. Vista Nurasti P, Sp. KJ

Co-ass : Ario Tejosukmono 2006.031.0053

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011