FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL EPIs

NOME DO EMPREGADO: FUNO: OBRA:

TIPO DE EPIs QUANT. ENTREGUE DATA DA ENTREGA ASSINATURA DO EMPREGADO

RE.:

DATA DA DEVOLUO

OBSERVAES: Declaro, para os devidos fins, que recebi os EPIs acima descritos e comprometo-me a:
- Us-los apenas para a finalidade a que se destinam; - Responsabilizar-me por sua guarda e conservao, utilizando-os nos recintos da empresa e no desempenho de minhas atividades, conforme N.R 06 item 6.7 da Portaria 3.214/78 do Ministrio do Trabalho; - Comunicar ao empregador qualquer alterao que os tornem imprprios para uso; - Responsabilizar-me pela danificao dos EPIs devido ao seu uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como seu extravio. - Declaro tambm, estar ciente que o uso obrigatrio, sob pena de ser punido conforme lei n 6.514, de 22.12.77 artigo 158. - Declaro ainda, que recebi treinamento admissional referente ao uso dos EPIs e as Normas de Segurana do Trabalho.

______________________________________, _______________de__________________________________de______________ _____________________________________________________________________________________ Assinatura do Empregado