Nombres Comenter, Remeron, Rexer, Vastat. Accin Antidepresivo.

Comerciales: Farmacocintica Reacciones adversas Precauciones Interacciones Contraindicaciones Sobredosificacin

Teraputica:

Indicaciones: Sndromes depresivos. Depresin asociada con ansiedad. Dosificacin: Tratamiento inicial: La dosis inicial recomendada para Mirtazapina es de 15 mg/da, administrada en dosis nica, preferentemente por la noche antes de dormirse. En los estudios clnicos controlados que establecen la eficacia antidepresiva de mirtazapina, el rango de dosis teraputica fue por lo general de 15-45 mg/da. Si bien la relacin entre dosis y respuesta antidepresiva para mirtazapina no ha sido determinada, los pacientes que no responden a la dosis inicial de 15 mg pueden beneficiarse con incrementos de dosis de hasta 45 mg/da mximo. Mirtazapina tiene una vida media de eliminacin de 20-40 horas aproximadamente; por lo tanto, los ajustes de dosis no deben hacerse con intervalos menores de una a dos semanas, a fin de dejar transcurrir el tiempo suficiente para evaluar la respuesta teraputica con una dosis inicial. Ancianos y pacientes con insuficiencia renal o heptica: La eliminacin de mirtazapina en pacientes ancianos y en pacientes con insuficiencia de rin o hgado de moderada a severa se ve disminuida. En consecuencia, el mdico debe tener en cuenta que los niveles de mirtazapina en plasma pueden estar elevados en estos pacientes, comparado con el nivel observado en el adulto ms joven sin disfuncin renal o heptica. Mantenimiento/tratamiento a largo plazo: No se dispone de evidencia con base en ensayos controlados que indiquen durante cunto tiempo un paciente deprimido debe ser tratado con mirtazapina. Sin embargo, por lo general est consensado que el tratamiento farmacolgico de los episodios de depresin aguda debern continuar hasta por 6 meses o ms. Se desconoce si la dosis del antidepresivo necesario para lograr la remisin, es idntica a la dosis requerida para mantener la eutimia. Cambio de los pacientes a otro frmaco a/o desde un inhibidor de monoaminooxidasa. Por lo menos deben transcurrir 14 das entre la suspensin de un inhibidor MAO y el inicio de la terapia con mirtazapina o viceversa.

Farmacodinamia: Es un antidepresivo tetracclico derivado de la piridolbenzazepina similar a la maprotilina. Produce un aumento de la neurotransmisin noradrenrgica y serotoninrgica. Estimula a los receptores 5-HT 1 postsinpticos (efecto antidepresivo y ansioltico). Bloquea los receptores 5-

HT 2 (impidiendo la aparicin de ansiedad, agitacin, insomnio y disfunciones sexuales) y 5-HT 3 (no produce nuseas ni vmitos). La Mirtazapina bloquea los receptores alfa 2 presinpticos (autorreceptores que inhiben la liberacin de noradrenalina y serotonina) con lo que se incrementa la liberacin presinptica de noradrenalina y serotonina (bloqueo de la inhibicin presinptica). La mirtazapina acta como antagonista de los receptores de histamina (H1), lo cual explica los efectos sedativos que posee esta droga. Es un antagonista moderado de los receptores 1 adrenrgicos perifricos, hecho que explica la hipotensin ortosttica que se observa ocasionalmente con el uso de mirtazapina. Tambin es un antagonista moderado de los receptores muscarnicos, propiedad que da cuenta de la relativa baja incidencia de efectos anticolinrgicos asociados a su uso.

Farmacocintica: La mirtazapina se absorbe en forma rpida y completa por el tracto gastrointestinal y tiene una vida media de 20h a 40h. La mxima concentracin plasmtica se alcanza a las 2h luego de su administracin oral. La presencia de alimentos en el estmago ejerce muy bajo efecto sobre la absorcin de la droga, por lo que no es necesario un ajuste de dosis. La mirtazapina se une aproximadamente en un 85% a protenas plasmticas, sobre un rango de concentracin de 0,01mg/ml a 10mg/ml. Es ampliamente metabolizada por desmetilacin e hidroxilacin seguido de conjugacin con cido glucurnico. Estudios in vitro demostraron que las principales enzimas hepticas involucradas en la biotransfomacin de la mirtazapina son los citocromos 2D6, 1A2 y 3A. Algunos de los metabolitos no conjugados poseen actividad farmacolgica, pero se encuentran en plasma a muy bajas dosis. La mirtazapina tiene una biodisponibilidad absoluta de aproximadamente 50%. Se elimina principalmente (75%) por va urinaria y en menor medida (15%) por va fecal. Reacciones Adversas: Los eventos adversos observados ms comnmente con el uso de mirtazapina con una incidencia de 5% o mayor: Reaccin adversa Mirtazapina Placebo (n = 453) (n = 361) Somnolencia 54% 18% Aumento del apetito 17% 2% Aumento ponderal 12% 2% Mareo 7% 3% Eventos adversos que ocurren con una incidencia de 1% o ms entre pacientes tratados con mirtazapina: Reaccin adversa Estado general Astenia Sndrome de influenza Dolor dorsal Sistema digestivo Mirtazapina Placebo (n = 453) (n = 361) 8% 5% 2% 5% 3% 1%

Sequedad de boca Aumento del apetito Constipacin Trastornos metablicos y nutricionales Aumento ponderal Edema perifrico Edema Sistema msculoesqueltico Mialgia Sistema nervioso Somnolencia Mareo Sueos anormales Pensamientos anormales Temblor Confusin Sistema respiratorio Disnea Sistema urogenital Frecuencia urinaria

25% 17% 13%

15% 2% 7%

12% 2% 1%

2% 1% 0%

2% 54% 7% 4% 3% 2% 2% 1% 2%

1% 18% 3% 1% 1% 1% 0% 0% 1%

Reacciones adversas reportadas con un porcentaje menor de 1% de los pacientes tratados con mirtazapina: infeccin, cefalea, dolor costal, palpitaciones, taquicardia, hipotensin ortosttica, nusea, dispepsia, diarrea, flatulencia, insomnio, miedo, disminucin de la libido, hipertona, faringitis, rinitis, sudor, ambliopa, acufenos, alteracin del gusto (disgusia), cambios en el ECG. Asociadas con la suspensin del tratamiento: Los eventos ms comunes asociados con la suspensin de la droga y considerados como relacionados (es decir, todos los eventos asociados con una suspensin en una proporcin de por lo menos el doble de la de placebo) incluan:Somnolencia: 10.5%. Nusea: 1.5%. Precauciones y Advertencias: Puesto que la eliminacin de mirtazapina se encuentra disminuida en pacientes ancianos mayores de 65 aos (aproximadamente 40% en hombres y 10% en mujeres), se recomienda administrar con precaucin y realizar control de la dosis empleada. La seguridad y eficacia de mirtazapina no han sido establecidas en pacientes peditricos, por lo que se aconseja no administrar. Se recomienda emplear con precaucin a pacientes con falla renal moderada a severa ya que en estos sujetos disminuye en forma significativa la eliminacin de mirtazapina. Se aconseja administrar con precaucin a pacientes con falla heptica ya que su eliminacin disminuye aproximadamente un 30% en estos pacientes comparado con sujetos normales. En caso de fiebre, dolor de garganta, estomatitis y disminucin en el recuento de glbulos blancos, se recomienda suspender inmediatamente la administracin de mirtazapina. Se debe advertir a los pacientes sobre la necesidad de prestar particular atencin a la aparicin de sntomas que

sugieran una posible infeccin, la cual puede estar relacionada con un potencial riesgo de desarrollo de agranulocitosis. Se recomienda administrar con precaucin en pacientes con historia previa de mana/hipomana. La mirtazapina debe ser empleada con precaucin en pacientes con enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, las cuales puedan empeorar por hipotensin (historia de infarto de miocardio, angina, ataque isqumico) o condiciones que predispongan a padecer hipotensin (deshidratacin, hipovolemia, tratamiento con drogas antihipertensivas). Estudios realizados en ratas con dosis que superan 12 a 20 veces las recomendadas en seres humanos mostraron un aumento en la incidencia de adenoma hepatocelular y carcinoma en machos, y adenoma hepatocelular y adenoma folicular tiroideo/cistadenoma en hembras. La relevancia de estos hallazgos sobre el posible potencial carcinognico en seres humanos se desconoce. La mirtazapina no es mutagnica ni clastognica ya que no induce dao del DNA determinado en varias pruebas: test de Ames, ensayo de mutacin genmica in vitro en clulas de hmster V79, ensayo in vitro de intercambio de cromtides hermanos en cultivo de linfocitos de conejo, test in vivo de microncleos de mdula sea de rata, ensayo in vitro en clulas HeLa de sntesis anormal de DNA. Estudios en ratas demostraron que la mirtazapina administrada a dosis 20 veces superiores a la dosis recomendada en seres humanos no afect el apareamiento ni la concepcin, pero s se produjo una interrupcin en el ciclo estrual a dosis 3 veces superiores a la humana y se registraron prdidas preimplantacin. Se recomienda no administrar a mujeres embarazadas o en perodo de lactancia salvo que los beneficios superen los potenciales riesgos para el feto o beb. Se ha reportado un agravamiento de la depresin, ideacin suicida y potencialidad de suicidio en pacientes de cualquier edad que se encuentran bajo tratamiento con medicacin antidepresiva tal como: bupropion, citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, mirtazapina, nefazodona, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Ante la aparicin en pacientes medicados con antidepresivos por depresin mayor o por otras causas tanto psiquitricas como no psiquitricas de: agitacin, irritabilidad, ansiedad, intranquilidad, insomnio, hostilidad, ataque de pnico, acatisia, hipomana y mana, se aconseja el monitoreo cercano por parte del mdico as como de los familiares dado que podra considerarse la necesidad de suspensin del tratamiento, para lo cual se debe tener en cuenta que la disminucin paulatina de la dosis deber ser gradual, as como la ms rpida posible, ya que podra asociarse a sntomas relacionados con la discontinuacin abrupta de dichos medicamentos. Interacciones: Se han reportado serias y hasta fatales reacciones adversas (nuseas, vmitos, mareos, temblor, rigidez, rubor, diaforesis, hipertermia, inestabilidad autonmica con rpidas fluctuaciones en los signos vitales, ataques y cambios mentales que oscilan entre agitacin y coma) en aquellos pacientes que reciben drogas para el tratamiento de desrdenes depresivos mayores e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y en aquellos que recientemente descontinuaron el uso de drogas antidepresivas y comenzaron el tratamiento con IMAO. A pesar de la ausencia de datos referidos a la asociacin de mirtazapina e IMAO, se recomienda que aqulla no se administre concomitantemente con IMAO o dentro de los 14 das de inicio o discontinuidad en su uso de IMAO. La ingesta de alcohol debe suspenderse durante el tratamiento con mirtazapina debido a que la destreza motora y cognitiva disminuye en forma aditiva con el uso concomitante de ambas sustancias. El uso simultneo de mirtazapina y diazepam reduce en forma aditiva la destreza motora y cognitiva de los pacientes. Se recomienda administrar con precaucin.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco. Embarazo y lactancia. Estados manacos. Menores de 18 aos. Crisis convulsivas. Sobredosificacin: Los sntomas y signos observados por sobredosis con mirtazapina incluyen desorientacin, taquicardia, somnolencia y falla en la memoria. En caso de sobredosis, se recomienda asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin del paciente, controlar los signos vitales y el ritmo cardaco, y aplicar medidas generales de soporte. No se recomienda la induccin del vmito. Si la ingestin es reciente y se puede asegurar una correcta proteccin de las vas areas, se puede realizar un lavado gstrico con un tubo orogstrico adecuado. El carbn activado tambin puede ser utilizado. No hay antdotos especficos para la mirtazapina. Ante la eventualidad de una sobresosis concurrir al hospital ms cercano.