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06. abdome agudo inflamatório

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Capítulo 5

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño

CONCEITO
O abdome agudo é definido como uma condição mórbida, súbita e inesperada, manifestada, fundamentalmente, pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de evolução. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico, sendo, então, a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa entidade. Desde os primeiros relatos feitos por Hipócrates (460-375 a.C.) até os nossos dias, o abdome agudo permanece um desafio para clínicos, cirurgiões e imagenologistas, mesmo com o concurso de modernos métodos diagnósticos e terapêuticos. Como já mencionado em outro capítulo, a síndrome decorrente da irritação peritoneal está presente em vários tipos de abdome agudo. Contudo, é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas, sendo, também, o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento, em busca de diagnóstico definitivo. O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal, com as características inicialmente mencionadas, decorrente

de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal, ou em órgãos e estruturas adjacentes.

ETIOPATOGENIA
Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório, sendo as mais freqüentes a apendicite aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. Outras causas de abdome agudo inflamatório serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferencial, especialmente aquelas cuja abordagem é eminentemente clínica. Vale lembrar que, com grande freqüência, episódios de dor abdominal aguda, eventualmente de origem inflamatória, não têm sua confirmação estabelecida, e sua resolução é espontânea.

FISIOPATOLOGIA
Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede ca-

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. 51 .

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

pilar sangüínea e linfática, com função protetora por meio da exsudação, absorção e formação de aderências. Topograficamente, a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal, o mesmo da musculatura da parede abdominal. Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.” Por outro lado, a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada, dependendo da evolução do processo. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou, mesmo, determinada por doença extraabdominal. De fato, podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras, enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua, progressiva, piorando com a movimentação e sendo também mais localizada.

QUADRO CLÍNICO
Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo, a dor abdominal é, sem dúvida, o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo. Contudo, freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo paciente e má interpretação por parte do médico. Por isso, é importante a condução da anamnese. Noções da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar, de alguma forma, na interpretação inicial da dor abdominal. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior, médio e posterior, tendo cada segmento vascularização e inervação próprias; o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno, dando origem a pâncreas, fígado, árvore biliar e baço; o intestino

médio origina o duodeno distal, jejuno, íleo, apêndice, colo ascendente e dois terços do colo transverso e, finalmente, o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. De fato, a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior; a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior. Além da topografia da dor abdominal, é de fundamental importância definir as características da mesma, tais como: início, irradiação, evolução, caráter, intensidade, duração, condições que a intensificam ou atenuam. Essa análise minuciosa, às vezes árdua, é posteriormente recompensada, pois, como na maioria das doenças do sistema digestório, a história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico. A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início de uma doença recente, como no caso da apendicite aguda, ou pela agudização de uma doença crônica, como na colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide por doença diverticular dos colos. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatória, a dor nitidamente evolui para piora. A irradiação da dor abdominal, tão importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório, não deve ser confundida com localização. A trajetória da dor é característica em muitas patologias, sendo de grande valor diagnóstico. O tipo de dor, em cólica, contínua, pontada, queimação etc., pode mudar no curso da doença, permitindo orientação diagnóstica. A intensidade e a duração da dor, tão importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório, nem sempre são proporcionais à gravidade, nem tampouco sugerem conduta cirúrgica, como na pancreatite aguda. É importante, também, analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor, sendo freqüente a exacerbação da mesma com a movimentação e esforços, tão comum no abdome agudo inflamatório. Além da dor abdominal, é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatória. Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdomi-

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. 52 .

Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento. Por fim. seu principal agente fisiopatológico. para. A inspeção revela um paciente com pouca movimentação. são bem conhecidos: • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita. a doença cirúrgica mais comum no abdome. A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa. provavelmente. A febre é um sintoma freqüente. APENDICITE AGUDA A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório. sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney. costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1°C. Sintomas urológicos.nais. mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. sempre que possível. a seqüência inspeção. • Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. podendo acompanharse de náuseas e vômitos. • Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo. surgindo precocemente. tais como os indicados a seguir. provavelmente. mais freqüentemente. o estado geral costuma estar preservado. particularmente pélvica ou retrocecal. além de febre e calafrios. encaminhando-se para a fossa ilíaca direita. posteriormente. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da síndrome de abdome agudo inflamatório é fundamentalmente clínico. palpação. percussão e auscultação. 53 . onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal localizada. acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. no epigástrio e na região periumbilical. ou. Nos doentes com apendicite aguda. assim como as condições hemodinâmicas. presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório). Algumas vezes são observados episódios de diarréia secundários a abscesso de localização pélvica. Sinais sugestivos de apendicite aguda. A temperatura. atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. De caráter contínuo. podem acompanhar quadros de apendicite de localização retrocecal e. quadros de dieverticulite do sigmóide. O exame do abdome é. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório. . como disúria e polaciúria. Ao realizar a palpação. a parte mais importante da semiologia do abdome agudo. COLECISTITE AGUDA A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . localiza-se inicialmente. e mais freqüentemente. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica. A anamnese é de fundamental importância. a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado. piora com a movimentação. devendo ser respeitada. A dor. particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório. pouco elevada nas fases iniciais. o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. e reconhece na obstrução do lume apendicular. ainda. a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos. Diagnosticada precocemente. Incide mais freqüentemente entre a segunda e terceira décadas. mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio. resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal). anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório. A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. especialmente a constipação. sendo. tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal. localizar-se na fossa ilíaca direita.

Costuma estar preservado. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. Pode. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta. À localização inicial no hipocôndrio direito. como decorrência da mobilização do cálculo. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática. Inicialmente. talvez. Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e. uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida. O processo assim desencadeado pode involuir. Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda. fenômenos vasculares. estase. pela freqüência. A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino. além de náuseas e vômitos. Náuseas e vômitos são freqüentemente observados. evoluir para hidropisia vesicular. a dor abdominal intensa. na atualidade. admite-se. A palpação do abdome é. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson. é possível observar vesícula palpável e dolorosa. decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas. 54 . bem como o grande potencial de gravidade da doença. politraumatizados. o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou. infecciosas. o recurso propedêutico mais valioso. adultos jovens e idosos. há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. vasculares e manuseio endoscópico). na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. . toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras. em pós-operatório e idosos. sépticos. segue-se irradiação para o epigástrio. assume o caráter de cólica. A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito. dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações. em faixa ou para todo o abdome. O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é. Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico. a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda. a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística.biliar. e a seguir torna-se contínua. sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. torna difícil o seu diagnóstico. defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito. Em 25% dos doentes. necrose. como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios. Baseando-se em evidências epidemiológicas. a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico. normais. hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. sendo. quando é denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. portanto. também. com conseqüente hipertensão. Pode estar associada a processos auto-imunes. laboratoriais e de imagem. freqüentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. São importantes. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos. denominada idiopática. por vezes. O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma. empiema. até. inflamatórios e proliferação bacteriana. drogas. abortar. finalmente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos. perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio). acometendo pacientes hospitalizados crônicos. conseqüente à irritação do peritônio visceral. em unidades de terapia intensiva. freqüentemente. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença. A dor é a principal manifestação da colecistite aguda. a primeira manifestação da doença litiásica. inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso. sem dúvida. ao óbito. Menos freqüentemente. sendo. expressão clínica do fenômeno obstrutivo. que se traduz por edema. o que.

Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade. por vezes em posições antálgicas. a gordura pericólica e o mesocolo. dispnéico e desidratado. O abdome se encontra discretamente distendido. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos. Leucocitose acima de 20. localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo. posteriormente. o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou. sem dúvida. Em muitas situações. ou mesmo abolidos. podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. pouco taquicárdico. a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares. fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. DIVERTICULITE DOS COLOS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório. é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos. às vezes. impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar. o paciente se encontra em estado geral ruim. especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. em torno de 16. generalizada. em determinadas circunstâncias. Não devemos esquecer que. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%). cada uma dessas formas com características peculiares. é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. sinais de desidratação e taquicardia. A dor. ansioso. Ao exame físico encontraremos o paciente febril. O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca es- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .000/mm3 deve merecer avaliação mais criteriosa. serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral. em algumas circunstâncias. taquicárdico. percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda. Nessa eventualidade. geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada em infecções graves por germes Gram-negativos. Do ponto de vista fisiopatológico. particularmente. algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica. a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação. Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos. mielócitos e metamielócitos. o mais importante. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). bastonetes. querda ou na região suprapúbica. Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente. O abdome encontra-se distendido. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta. o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. . Algumas vezes. De todos os exames laboratoriais o hemograma é. devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. caracterizando o desvio à esquerda. os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas. caracterizase por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares. à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. doloroso difusamente à palpação profunda. nas fases iniciais do processo. e os ruídos hidroaéreos. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter. diminuídos. Inicialmente. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. Igual significado é atribuído à presença de granulações tóxicas nos neutrófilos e. a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco. 55 .APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar). doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. É possível encontrar anorexia e náuseas. A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos. mesmo. região suprapúbica ou. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. O abdome encontra-se distendido. hipotenso.000/mm3. abdome agudo obstrutivo. Neste capítulo.

A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo. cálcio. pancreatite aguda e isquemia intestinal. A tomografia computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com alta acurácia. tem importância a dosagem de glicemia. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . portanto. eventualmente agudizado. quando revela níveis baixos. Para uma abordagem inicial do diagnóstico por imagem no abdome agudo inflamatório. as doenças mais freqüentes incluem ileíte terminal aguda. Posteriormente. linfadenite mesentérica e doença de Crohn. tendo valor principalmente prognóstico. transaminases. úteis não apenas no diagnóstico como. doenças que acometem primariamente a gordura pericolônica. Radiologia Convencional Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação diagnóstica do abdome agudo. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário. devem ser excluídas. a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . deve-se procurar confirmar ou excluir a apendicite aguda. com o intuito de excluir uma possível neoplasia cecal. principalmente. no qual os exames laboratoriais têm grande valia. APENDICITE AGUDA O diagnóstico rápido e preciso da apendicite aguda é essencial para minimizar a sua morbidade. devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascendente. Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria. pode sugerir o caráter agudo do processo. Uma vez que a região do apêndice foi identificada como normal. sódio. A medida da velocidade de hemossedimentação. estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda. mas. Neste capítulo.A contagem dos glóbulos vermelhos — eritrócitos — assim como a dosagem do hematócrito e da hemoglobina são particularmente úteis na avaliação do estado de hidratação do doente. declinando a seguir. níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico. eleva-se mais tardiamente. papel essencial no diagnóstico. colecistite aguda e pancreatite aguda. a história clínica geralmente direciona o diagnóstico para alguns diferenciais. Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no abdome agudo inflamatório resulta em um diagnóstico correto para a maioria dos pacientes. ao contrário. A lipasemia. na caracterização da gravidade do processo. em casos de apendicite ou diverticulite. 56 . que assumem. diverticulite aguda. Ainda na pancreatite aguda. potássio e gasometria arterial. estudos recentes demonstraram que. particularmente. diverticulite. Passando para a avaliação do íleo terminal e de seu mesentério. Ainda que diferentes doenças do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhantes. tiflite ou colite. A pancreatite aguda é uma das doenças que determinam quadro de abdome agudo. em que o comprometimento urinário se faz como conseqüência da proximidade das estruturas. quando comparada com a tomografia computadorizada. como apendicite epiplóica (apendagite) e infarto omental. Outros diferenciais incluem colecistite aguda. discutiremos o uso das diferentes modalidades de exames de imagem no diagnóstico das causas mais freqüentes de abdome agudo inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda.

Consiste na presença de massa inflamatória na goteira parietocólica. 4. 4. necessitando. 2. Escoliose lombar esquerda. 3. Representa o alargamento das haustrações. 5. Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal.presentam apenas sinais indiretos de processo inflamatório. em incidência anteroposterior. Pode ocorrer também em enterites. Sinais Inespecíficos 1. podendo ser múltiplo em até 30% dos casos. de complementação ultra-sonográfica ou tomográfica. Separação entre o ceco e a gordura extraperitoneal. Um cálculo (concreção) com centro radiolucente. edema da parede de alças intestinais e omento e íleo distendido com líquido. Fig. é encontrado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. Infiltração do compartimento da gordura pararrenal posterior à direita. 3. Detalhe de radiografia simples do abdome. portanto. salpingite. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ocorre em 5% dos pacientes. Alteração na forma do ceco e do colo ascendente.1). que afasta as alças intestinais. É visível em um terço dos pacientes. 57 . É formada pela combinação de abscesso. É observado com maior freqüência em crianças. focalizando a fossa ilíaca direita. abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig. Cálculo apendicular (apendicolito. coprolito ou fecalito).1 — Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. Aeroapendicograma. Sinais Específicos esse espaço. .2A). Observa-se imagem de concreção com camadas superpostas de calcificação (seta). 2. O apêndice distendido contém gás. Sinais de íleo adinâmico. Massa inflamatória na fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica direita. secundário ao edema. que alarga 1. Sinais Indiretos 1. 5. Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita. 5. colecistite aguda. Massa periapendicular. em forma de anel. pancreatite aguda.

Detalhe da radiografia anterior. que demonstra achados de fácil interpretação. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. desconforto e custo. preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada. A seta negra indica o compartimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. B. que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca direita. A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apresentações da doença e não são afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice. Quantidades de líquido livre de volume variável são observadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. Secundário à perfuração apendicular. A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice. em incidência anteroposterior. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .2 — Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda. Observam-se alças de intestino delgado (setas brancas) com calibre aumentado.2B). Há ar entre as alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. para diferenciar apendicite perfurada de flegmão inespecífico. Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de contraste oral e endovenoso (EV). especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnóstico da apendicite aguda. 5. O relevo mucoso está preservado. que facilita sobremaneira na identificação do apêndice e incorre em menores risco. bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste. Alguns estudos ainda destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica. Além disso. operador-independente. Radiografia do abdome. . a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. 58 . Assim. Há gás e fezes no colo (C). para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais. A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%. Aumento do líquido intraperitoneal. que depende do seu tamanho. A. ginecológicas e genitourinárias. no 8o dia pós-operatório de apendicectomia. A ponta de seta negra mostra desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite. 5. Pneumoperitônio. Tomografia Computadorizada (TC) A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda. Toda- via. do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal).2. estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram excelente acurácia (95%) para o diagnóstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de contraste endorretal. A B Fig. 3. da quantidade de gordura mesentérica. É um método relativamente fácil de executar.

1. Abscesso pericecal. 5. destruído e substituído por flegmão Fig. só tem valor diagnós- Complicações A TC helicoidal também é útil para o diagnóstico das complicações da apendicite aguda. o apêndice apresenta-se fragmentado. o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio. peritonite e trombose venosa mesentérica. 7. Mais bem visualizado à TC que ao RX. Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). após injeção de meio de contraste endovenoso. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido. . Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. 5. É um sinal específico de inflamação. Sugestivo. em casos graves. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada. Sinal sugestivo. que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal. linfadenopatia localizada.3). A inflamação periapendicular (visível como heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente.4). Tomografia computadorizada. Entretanto. Com a progressão da doença e a perfuração. 6. tico quando associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular (Fig. 2. o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por líquido. com diâmetro entre 5 a 15mm. Sinal da barra cecal. Trata-se do sinal tomográfico mais específico (Fig. com uso de meio de contraste endorretal. Porém. 5. 59 . como perfuração (pneumoperitônio). com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso.3 e 5. mas pode não ser identificada em casos incipientes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs.3 — Apendicite aguda. Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito. mas não específico de apendicite.A prevalência e a exuberância dos sinais tomográficos correlacionam-se com a gravidade e extensão do processo inflamatório. 3. Sinais Tomográficos 4.4). Na apendicite leve. Secundário ao processo inflamatório local. 5. Consiste em realce homogêneo da parede espessada do apêndice. Apendicolito calcificado. obstrução do intestino delgado. que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta). Sinal da ponta de seta. Inflamação periapendicular. 5. evidencia apêndice dilatado. preenchido por líquido (seta) e líquido livre periapendicular (ponta de seta).

Espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacentes também pode ocorrer. Além disso. ou extremamente dilatado. ao estudo Doppler. A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo. . A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração. na camada submucosa do apêndice. especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de apendicite aguda.Fig. além de não utilizar radiação ionizante. ou abscesso. para pesquisa de aumento perfusional (que sugere apendicite). Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamação da gordura mesentérica ou omental adjacente. realizada por radiologistas experientes. O diagnóstico de certeza de apendicite aguda é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de diâmetro anteroposterior. Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como coleções localizadas. devem ser avaliados com color Doppler. envolvido por inflamação (heterogeneidade) da gordura periapendicular. o diagnóstico específico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão. Tomografia computadorizada evidencia apêndice dilatado contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta).4 — Apendicite aguda. Resultados falso-negativos também podem resultar de um apêndice preenchido por ar. ainda. Apêndices com medida entre 5 e 6mm. não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice inflamado.5). 5. que costuma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior. em casos de apendicite aguda recente. 5. considerados limítrofes. ecogênicas. Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente. que exercem efeito de massa. visando excluir a possibilidade de apendicite. Ultra-sonografia (US) A US é um método rápido. ou. O apêndice normal apresenta-se à US como uma estrutura tubular em fundo cego. que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado. isto é. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nesses pacientes. demonstraram sensibilidade de 75% a 90%. a obesidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compressão adequada pelo transdutor. requer experiência e habilidade do ultra-sonografista. Estudos prospectivos de US com compressão localizada. em que pode haver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se normal. bem como quando o apêndice tem localização retrocecal. o limite entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser claramente identificado. 60 . Quando o apêndice não é observado à US. na ausência de compressão pelo transdutor (Fig. A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de fluxo. Essa técnica não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste.

A escolha entre US e TC depende basicamente da qualidade de cada método no hospital (por exemplo. a US é complementar à TC em pacientes magros. fatores como a idade.5 — Apendicite aguda. não visualização de apêndice retrocecal). 61 . mas não atinge especificidade superior a 60%. Por outro lado. portanto. em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos. Outra vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. Assim. para a TC e US. não obstante. apresentando. valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%). Um apêndice dilatado. . Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro anteroposterior. é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfuração. dispensando a realização de exames radiológicos. disponibilidade de ultra-sonografista experiente). A US é um método rápido. de baixo custo. como. que podem apresentar resultados tomográficos indeterminados. por exemplo. Nesses casos. O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relação à US. a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido à sua alta acurácia. estaria indicada para os demais casos. respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%). inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura- ção. não-compressível. a complementação diagnóstica através de imagem é indicada. A TC. diverticulite. o sexo e o biótipo do paciente devem ser considerados na decisão. Diagnóstico Diferencial Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar achados radiológicos de apendicite aguda. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica. Porém. 5. o seu uso é recomendado em crianças. que dispensa administração de meio de contraste. especificidade (89% versus 91%). doença de Crohn e apendi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mulheres jovens e grávidas. a US pode tentar identificar sinais secundários. acurácia (94% versus 76%). Como não utiliza radiação ionizante. podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo.Fig.

Líquido livre abdominal. Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. São os sinais radiográficos mais específicos. observado principalmente à radioscopia. tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica. determinar a presença de complicações (por exemplo. diferenciando-o de perfuração gástrica ou duodenal. 2. 2. Estreitamento colônico segmentar persistente. imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas. 5. com alta sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda. direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída. Presença de divertículos colônicos. bexiga ou coxa. Como 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmóide. especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. como bexiga ou saco omental. Fenômeno dinâmico. Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 90% (Fig. por gás extraluminal. 3. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). DIVERTICULITE AGUDA Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda. Tomografia Computadorizada (TC) A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. 1. O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. Basicamente. pele. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais. Identificação de fístulas. é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas. sendo preconizada para a maioria dos pacientes. porém pouco sensíveis. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de diverticulite aguda. evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico. Sinais Tomográficos Sinais ao Enema Opaco 1. Além disso. incluindo doença inflamatória intestinal e colite/enterite infecciosa. 3. O pneumoperitônio de origem colônica consiste geralmente em gás com pouco líquido. Radiologia Convencional A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa. 4. Apresenta acurácia de 39%. a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica. abscessos).cite epiplóica. Apresenta altas sensibilidade (93%).6). Apesar de a administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. 75% dessas perfurações serão retroperitoneais. O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes. Portanto. sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. o papel da TC é confirmar a suspeita clínica. A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico. 62 . Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). todos os processos inflamatórios do trato gastrointestinal. podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória na gordura mesentérica. . O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais.

5. 5. ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . abscessos. A interpretação tomográfica global tem sensibilidade. obstru- ção do intestino grosso ou delgado. Presença de gás extraluminal.4. 5. 5.6). 5. setas) bem como gás extraluminal (Fig.6B.6A e 5. Complicações.6B. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste. 63 . . Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. flegmões. especificidade.6 — Diverticulite aguda. valor preditivo positi- A B Fig. ou inflamação secundária do apêndice. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há suspeita clínica de diverticulite (Fig.

bem como a apendicite epiplóica (apendagite). Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo. 3. Abscesso pericólico. simulando carcinoma. Ultra-sonografia (US) As vantagens do uso da US em relação à TC. Espessamento da parede colônica 2. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal. incluem: maior disponibilidade. entre o segmento estreitado e outro com calibre normal. na suspeita de diverticulite aguda. divertículo preenchido por ar ou enterolito.1). são altamente sugestivos de carcinoma. tiflite ou carcinoma cecal perfurado. A apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre quando um apêndice epiplóico colônico sofre inflamação. Inflamação da gordura pericólica. em pacientes com hipertrofia muscular. O divertículo inflamado contém gás. caso contrário. a parede pode medir 2 a 3cm de espessura. valor preditivo negativo e acurácia de 99%. Sinais Ultra-sonográficos Diverticulite Aguda à Direita — Sinais Tomográficos 1. com espessura superior a 15mm. Presença de divertículos 3. ou de um divertículo de Meckel. todos. Abscesso pericólico Sensibilidade 82% 82% 91% 27% Especificidade 71% 51% 71% 100% Sensibilidade 76% 79% 85% 18% US Especificidade 77% 68% 81% 97% © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais. Inflamação da gordura pericólica 4. Um estudo comparativo prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5. 64 . 2. líquido. Presença de divertículos. associada a espessamento mural discreto e divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural.1 Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos para a Diverticulite Colônica Aguda TC Critério 1. Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda.vo. meio de contraste ou material calcificado. Diagnóstico Diferencial Diverticulite do Intestino Delgado Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal. linfonodomegalia local e espessamento mural assimétrico. Todavia. 4. . menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado. Essa doença pode simular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer- Tabela 5. é imperiosa a identificação precisa do apêndice normal. Uma zona de transição abrupta. a maioria dos especialistas considera atualmente a TC como método de escolha. Espessamento da parede colônica (>4 mm). Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica. torção ou isquemia. Nesses pacientes. O carcinoma colônico perfurado é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite.

com distensão. o diagnóstico e o acompanhamento imagenológico das doenças biliares baseia-se na ultra-sonografia (US). acarreta produção progressiva de muco. vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio. edema e isquemia da vesícula. A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é bem estabelecida. íleo paralítico das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar. apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste. e os sinais tomográficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor preditivo positivo. não-invasivas. pancreatite ou duodenite). na tomografia computadorizada (TC). Diferentemente da US. tais cálculos não são detectados à TC. heterogeneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente. os sinais radiológicos são presença de cálculo. • Sinais pouco específicos: fluido perivesicular. na região adjacente à vesícula. A substituição da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por técnicas modernas. Na colecistite aguda não-complicada. Atualmente. e consegue detectar cálculos. áreas de difícil visualização à US. a descrição do cálculo à TC é altamente dependente do tamanho e da composição deste. A TC é particularmente útil na avaliação distal do ducto hepático comum e da ampola de Vater. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa. pigmentos biliares e colesterol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor. na fase arterial de injeção do meio de contraste. A TC é de grande utilidade quando há suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB. 65 . com sensibilidade de 87 a 90%. independentemente do seu tamanho. 90-95% têm cálculos. ampla disponibilidade e grande acurácia no diagnóstico da colecistite aguda. a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia: 97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução. . Na coledocolitíase. • Sinais secundários: hiperatenuação focal transitória do fígado. trouxe grande avanço para o diagnóstico das doenças das vias biliares. A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnóstico de colecistite aguda não foram determinadas em estudos prospectivos. apesar de a TC quase sempre demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. • Sinais específicos: vesícula biliar distendida. Sinais Tomográficos Tomografia Computadorizada É uma modalidade útil quando os resultados da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico sugere acometimento de órgãos adjacentes (por exemplo. borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular. que se apresenta preenchida por pus. e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. A US mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas. mesmo na ausência de dilatação das vias biliares. Radiologia Convencional Dos pacientes com coleciste aguda. a US provou ser o melhor exame de rastrea- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. bem como para avaliar as complicações da colecistite. situações estas de limitação diagnóstica da US.da ou à direita. O cálculo obstruindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile. na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. Ultra-sonografia Em pacientes com suspeita de colecistite aguda. devido ao hiperfluxo na veia cística. espessamento focal do intestino adjacente. portanto. Cálculos calcificados são facilmente observados como imagens hiperatenuantes na VB. coledocolitíase. hiperatenuação da bile vesicular e abscesso perivesicular. Entretanto. COLECISTITE AGUDA A imagenologia da vesícula biliar e das vias biliares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperatenuantes. devido a sua facilidade de execução. porém apenas 10 a 20% contêm cálcio suficiente para serem radiopacos.

Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa. Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm). Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%. Espessamento da parede da vesícula e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%. superior quando é possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da vesícula biliar. Pode estar associado à delaminação das camadas da parede (Fig. Fig. Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimensões da vesícula biliar (VB). Ocorre em 95% dos pacientes. a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 5. 5. ausência de bile ao redor dos cálculos e cálculos que não produzem sombra acústica posterior. Na coledocolitíase. Sinal de Murphy ultra-sonográfico. A TC não deve ser utilizada como exame inicial.7 — Colecistite aguda. Aumento das dimensões da vesícula (longitudinal ≥ 10cm. 1. 5. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arredondada (cálculo).7). 66 . Líquido livre perivesicular. 5. 5. 3. na presença de história anterior de doença biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda. A limitação da US na coledocolitíase está relacionada a diversos fatores.mento. fixa ao infundíbulo da vesícula biliar (seta). porém é menos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%). transversal ≥ 4cm). Presença de cálculo(s). produtora de sombra acústica posterior.7). 4. A especificidade do sinal é muito A combinação de sinais ultra-sonográficos apresenta o seguinte desempenho diagnóstico: a. devido à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal. pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade.7). Os cálculos apresentam-se como imagens hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (Fig. imóvel à mudança de decúbito. a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados. Entretanto. b. Pouco específico (Fig. . Sinais Ultra-sonográficos 2. Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-sonográfico. nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos em que a US forneceu diagnóstico positivo. incluindo cálculos localizados em ductos biliares não-dilatados ou no ducto hepático comum distal.

Todavia. observados principalmente em pacientes com doença grave.Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética Cálculos vesiculares. de A até E. O valor preditivo aumenta na presença de derrame pleural à esquerda ou bilateral. 3. estreitamentos e fistulas). podem ser úteis para predizer a gravidade da doença. Assim.8). irregularidade ou ausência de parede. de acordo com os achados tomográficos. caracterizados como falha de sinal. Complicações 1. 4. Freqüente em pacientes diabéticos. resulta da colonização da vesícula biliar por microorganismos produtores de gás. . melhorou e mudou o seu tratamento clínico. a descrição e a quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas. derrame) na pancreatite aguda é de 15 a 55%. e ausência de realce parietal. Abscesso perivesicular. Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso. gás na luz ou parede. são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda. é visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave. Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em cinco grupos distintos. A maioria dos parâmetros clínicos e laboratoriais avaliados na pancreatite aguda avalia os efeitos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presença e o grau de lesão pancreática. 5. ficou estabelecido que a mortalidade na pancreatite aguda está diretamente correlacionada ao desenvolvimento e à extensão da necrose pancreática. PANCREATITE AGUDA Uma vez que o diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido. que se apresenta como múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula. Nos últimos dez anos. próxima ao fundo da vesícula. Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma coleção líquida com ecos no seu interior. o tratamento depende da avaliação precoce da gravidade da doença. Colecistite enfisematosa. caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas em T2. 67 . não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença. Pequenas quantidades de líquido perivesicular. A incidência de achados pulmonares (infiltrados. Radiografias de tórax alteradas. Forma grave e avançada de colecistite aguda. utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. Radiologia Convencional A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig. e à TC. que se coleta na luz e na parede da vesícula. a sua patogenia é relacionada à doença de pequenos vasos. A vesícula apresenta à US membranas intraluminais (descamação da parede). Tomografia Computadorizada A avaliação tomográfica. É caracterizada por hemorragia intraluminal. Cálculos no ducto hepático comum ou hepatocolédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomografia computadorizada. com a finalidade de diagnóstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda. o diagnóstico precoce da presença e extensão da necrose pancreática © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . que não produzem sombra acústica posterior. são detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%. Além disso. Derrame pleural esquerdo isolado. (pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim e determina a tomada de medidas terapêuticas enérgicas. Colecistite hemorrágica. com uma acurácia de 89%. O estadiamento da gravidade da doença é estabelecido com base em parâmetros clínicos e laboratoriais indicativos de falência de múltiplos órgãos e no aspecto morfológico da glândula pancreática à tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. A primeira classificação tomográfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985. 2. têm maior aplicação na detecção de complicações tardias (abscessos. Cálculos são encontrados em apenas 50% dos casos. Abscessos hepáticos também podem ocorrer. entretanto. acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na creatinina plasmática).

após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal. A mucosa do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade. sugestivos de infiltração inflamatória. não requer a administração de meio de contraste endovenoso. Radiografia simples do abdome em incidência anteroposterior.8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. Observações similares foram relatadas posteriormente em outros estudos clínicos. entretanto. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. com morbidade de 54%. acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de heterogeneidade/líquido perirrenal (seta negra). é a incapacidade de descre- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . evidencia grande aumento da cabeça pancreática (seta branca). O arco duodenal (setas) encontra-se alargado. em comparação a nenhuma morte.2).A B C D Fig. Detalhe da fossa ilíaca direita. Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas coleções líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. 5. 68 . correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5. B. Detalhe do arco duodenal. No colo ascendente. . e a uma taxa de morbidade de somente 4% nos pacientes das classes A. Ambos os sinais são sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal. Esse exame. A classificação tomográfica descrita é fácil de executar. O ceco e o colo ascendente mostram impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). com sinais de compressão na sua borda medial. e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). B ou C. Há redução da luz duodenal. realizado com administração oral de meio de contraste iodado. C. há impressões digitiformes (setas). As impressões digitiformes no ascendente estão assinaladas por setas. Seu principal inconveniente. Esses pacientes apresentaram uma taxa de mortalidade de 14%. A. D. rápida.

69 . A TC mostrou uma acurácia de 87%. A correlação entre os achados tomográficos com contraste e a confirmação cirúrgica da necrose foi investigada por Beger e col. Classe C de Balthazar. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em vasodilatação e devem. Esse estudo demonstrou que as coleções líquidas peripancreáticas desaparecem espontaneamente em aproximadamente metade (54%) dos pacien- tes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e sensibilidade de 50% Fig. Observa-se realce homogêneo do pâncreas.9). aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados. . áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. exibir realce uniforme da glândula pancreática (Fig. de definir o risco de complicações nos pacientes com coleções líquidas retroperitoneais. com uso de bolo endovenoso de meio de contraste. conseqüentemente. Essa técnica permitiu demonstrar que coeficientes de atenuação do parênquima pancreático podem ser utilizados como um indicador de necrose pancreática e predizer a gravidade da doença.Tabela 5. 5. sofrem organização.9 — Pancreatite aguda. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. Por outro lado.2 Classificação de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe A B C Achados tomográficos Pâncreas sem alterações Aumento do pâncreas Inflamação pancreática ou da gordura peripancreática Coleção líquida peripancreática única Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás livre na cavidade retroperitoneal D E ver com precisão a extensão da necrose pancreática e. com sensibilidade de 100% para a detecção de necrose pancreática extensa. associado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas). Tomografia computadorizada de abdome. 5. e na outra metade (46%) elas persistem. e por Bradley e col. conseqüentemente. Uma melhora importante nesse sistema de classificação ocorreu com o advento da técnica dinâmica de TC.

o que demonstrou uma especificidade de 100%. de 29%.3 Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda* Necrose Classe A B C D E Pontos 0 1 2 3 4 Percentagem 0 0 < 30% 30% a 50% > 50% Pontos Adicionais 0 0 2 4 6 Índice de Gravidade 0 1 4 7 10 O índice de gravidade é composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificação de Balthazar. Estudos demonstram uma correlação excelente entre a extensão da necrose pancreática. 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do órgão.3). Tabela 5. respectivamente). índices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicações) de 92% e mortalidade de 17%. Não houve nenhum exame de TC falso-positivo. há um consenso geral sobre a importância do desenvolvimento e extensão da necrose como indicadores da gravidade da doença.para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. enquanto áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%. Tabela 5. na presença da necrose pancreática. e mais de 50% da glândula. 5. Entretanto. o tempo de hospitalização. Pacientes sem necrose não apresentaram mortalidade. A administração endovenosa do meio de contraste é essencial. Para pacientes com menos de 30% de necrose.10). entre 30% e 50%. Aos pacientes classificados pelos critérios tomográficos de A até E (Tabelas 5. . não houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%. Portanto. O índice de gravidade tomográfico demonstrou uma excelente correlação com o desenvolvimento de complicações locais e a incidência da mortalidade (Fig.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose. permitindo uma melhor visualização do pâncreas e a diferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido inflamatório peripancreático. e sim uma taxa da complicações (morbidade) de somente 6%. Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 0%.3) são atribuídos pontos de 0 a 4.2 e 5. e a taxa de mortalidade. 70 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5. mas o mais importante é a qualidade do exame. No outro extremo. que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do parênquima pancreático. devemos lembrar que as complicações sistêmicas e locais podem ocorrem durante um episódio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática. particularmente nos pacientes com pancreatite grave. A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade e na homogeneidade do realce pancreático. A extensão da necrose é quantificada em menos de 30%. O critério aceito para o diagnóstico tomográfico de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de contraste. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%. A acurácia da TC para avaliar a presença e a extensão da lesão do parênquima pancreático de- pende de diversos fatores. o desenvolvimento de complicações e de morte.

a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. Tomografia computadorizada de abdome. a visualização do pâncreas é freqüentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais. sugestiva de necrose (2 pontos). Até o presente momento. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. Porém.10 — Pancreatite aguda com necrose. detectar necrose pancreática. único. Ressonância Magnética (RM) Com o desenvolvimento da técnica de gradiente-eco com supressão de gordura. que não apresenta realce. Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (mais 2 pontos). 5. . pode quantificar a necrose pancreática. As alterações ultra-sonográficas são observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda. não existe um sistema de classificação padrão. assim como áreas de parênquima sem realce. na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doença grave. Concluindo. A RM contrastada com gadolínio ponderada em T1. Observa-se área hipoatenuante (seta) no corpo do pâncreas. para determinar a gravidade da doença. pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose pancreática. Essa técnica é particularmente útil em pacientes com contra-indicação ao uso de contraste iodado. descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. que consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem. o exame de TC com administração de contraste endovenoso é considerado atualmente o método de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatório. Uma glândula difusamente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial.Fig. e coleções líquidas extrapancreáticas (por exemplo. 71 . A detecção de coleções líquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . técnica gradiente-eco. Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas Ultra-sonografia A avaliação ultra-sonográfica pode ser indicada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático comum.

difusas ou sutis. Em comparação ao exame de TC com administração do meio de contraste endovenoso. Como fizemos em capítulos anteriores. tais como perfuração. a RM apresenta resultados simi- lares. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . pois podem implicar condutas diversas. O mesmo se diga de doenças do trato urinário. de expressão localizada no hemiabdome superior direito. como. cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações hemorrágicas. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é a doença que talvez mais suscite dúvidas diagnósticas. abscesso peridiverticular. muitas de caráter clínico. Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do sigmóide de suas complicações. pielonefrite. colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. muitas vezes se faz necessário recorrer a alternativas diagnósticas. hepatites. também. Franz R. o cirurgião dispunha da observação em busca de melhor definição clínica. Por muitos anos. neoplasia de colo complicada. devem ser diferenciadas. cuja conduta terapêutica pode ser distinta. pseudocistos e áreas de hemorragia. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida. devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não. fístula colovesical e outras. a colecistite aguda. que podem simular abdome agudo. como apendicite aguda de localização sub-hepática. faremos referência a diversas doenças. de tantas e diversas etiologias. gastroenterocolites virais ou bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. diverticulite do ceco. diverticulite colônica. Devem ser lembradas adenite mesentérica. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neste capítulo.focais. a que mais suscita diagnósticos diferenciais. devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada. Por isso. Além da dificuldade em confirmar esse diagnóstico. diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado. APENDICITE AGUDA Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatório não apenas mais freqüente. citaremos. infecção urinária. úlcera péptica gastroduodenal perfurada. apendicite aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. inicialmente. é aceita como modalidade diagnóstica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterização. úlcera péptica complicada e pancreatite aguda. Outras doenças do trato digestório devem ser lembradas. as principais causas de abdome agudo inflamatório e as doenças que devem ser relacionadas no diagnóstico diferencial. além daquelas que. infecções anexiais. DIVERTICULITE DO SIGMÓIDE COLECISTITE AGUDA No diagnóstico diferencial de colecistite aguda. re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas. 72 . mesmo determinando quadro abdominal agudo de natureza cirúrgica. No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório. Outras doenças do trato digestório como diverticulite de Meckel. Por vezes. particularmente em mulheres. doença de Crohn. no intuito de uma solução rápida. a obstrução intestinal e o infarto mesentérico. São elas: pneumonia de base direita. O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui colite isquêmica. e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato genital.

jejunoileal ou vômitos incoercíveis. cardiocirculatória. Analgesia Embora seja voz corrente que não se deve aplicar analgésicos até que se tenha o diagnóstico etiológico de abdome agudo. tivo de preocupação desde o início do atendimento médico. se necessário. o jejum é suficiente para minimizar os efeitos do íleo adinâmico. aplicável a praticamente todos os casos. usando como parâmetros as mensurações de freqüência cardíaca. particularmente do sódio e do potássio. aplicável. As causas não-cirúrgicas de abdome agudo serão apresentadas na Tabela 5. respiratória. além de prevenir a regurgitação e a broncoaspiração por ocasião da indução anestésica e intubação orotraqueal. Por ordem de freqüência são mais comuns a insuficiência renal. do desconforto e da síndrome compartimental por ela determinada. iniciando com analgésicos como a dipirona até chegarmos às soluções decimais de meperidina. devem ser avaliados o cálcio e o fósforo. alívio da distensão abdominal. e um específico. O tratamento específico para cada uma dessas disfunções é imperioso. pressão arterial. além desses eletrólitos.4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido. determina a evolução do Reposição Volêmica Falta de ingesta. pouco colaborativo. Esse comprometimento é particularmente importante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada. Já a coagulopatia é um fenômeno observado nas fases avançadas da sepse abdominal. devem ser corrigidas tão logo sejam detectadas. Correção de Distúrbios Eletrolíticos Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser os principais responsáveis pelas alterações eletrolíticas. de forma distinta. Seus principais objetivos são: Tratamento do Íleo Adinâmico Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. tal verdade nem sempre é aplicável na prática diária. metabólica. deve começar tão logo se caracterize o quadro clínico em questão. TRATAMENTO GENÉRICO Aplicável a quase todos os casos de abdome agudo inflamatório. mais evidentes na vigência de comprometimento renal. Após o exame inicial do abdome. além dos eletrólitos.corria à laparotomia exploradora para definir. à exceção de na pancreatite aguda grave. transudação peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia. pressão venosa central. principalmente renal. costumamos prescrever analgesia com fármacos de potencial crescente. Na pancreatite aguda grave. e. Tratamento de Falências Orgânicas Embora pouco freqüente no abdome agudo inflamatório nas fases iniciais. . na maioria das vezes. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado. A reposição com soluções cristalóides ou com expansores plasmáticos deve ser feita criteriosamente. merece atenção a gasometria arterial. a ocorrência das falências orgânicas determina caráter grave da doença. desidratação. Nessa eventualidade. diurese. na dependência de sua etiologia. a cada tipo de abdome agudo. recomenda-se a introdução de sonda nasogástrica com a finalidade de descompressão. além disso. com diagnóstico provável ou mesmo conduta estabelecida. drenagem. e eventualmente tratar. com repercussão para o sistema cardiocirculatório e. 73 . que devem ser mo- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNÓSTICO O tratamento do abdome agudo inflamatório obedece a dois critérios: um deles genérico. principalmente. Devemos lembrar que o doente com dor intensa é. Na presença de grande distensão gástrica. vômitos e íleo adinâmico e. a causa do abdome agudo inflamatório.

74 .4 Causas Não-cirúrgicas de Dor Abdominal Sistema Pulmonar Doença ou Transtorno Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotórax espontâneo Isquemia ou infarto de miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite Dissecção da aorta torácica Insuficiência vascular mesentérica Colite isquêmica Periarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Cólica renal ou ureteral Pielonefrite Cistite Torsão testicular Orquiepididimite Retenção urinária aguda Doença ulcerosa péptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentérica Doença inflamatória intestinal Enterocolite pseudomembranosa Síndrome do intestino irritável Fibrose cística Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanocítica Síndrome urêmico-hemolítica Herpes zoster Neoplasias ou lesão da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal Cetoacidose diabética Intoxicação por chumbo Insuficiência supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primário Febre familial do Mediterrâneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Síndrome de abstinência Tuberculose intestinal Febre tifóide Lues Peritonite primária Hepatite Amebíase Ascaridíase Febre reumática Cardiovascular Genitourinário Gastrointestinal Hematológicas Neuromuscular Metabólico e endócrino Doenças infecciosas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Tabela 5. .

este deve ser mantido por cinco a sete dias após o procedimento cirúrgico ou. se necessário. como em doentes moribundos. Conhecendo a etiologia do processo. por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir. cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . vamos restringir-nos às principais doenças causadoras de abdome agudo inflamatório. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendiculares e da apendicite hiperplásica. ambas as situações. pois não apenas remove a causa do processo. somos da opinião que a colecistectomia precoce é a melhor conduta. iniciada logo nos primeiros momentos do atendimento. o tratamento definitivo será a apendicectomia eletiva. na fossa ilíaca direita. sendo justificável em casos de necrose do apêndice e abscesso local. A maior incidência de lesão iatrogênica por ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudência cirúrgica. como foi referido em capítulos anteriores. contudo. seja ele cirúrgico ou. No entanto. Antibioticoterapia Acreditando-se que a infecção seja um fenômeno quase sempre presente no abdome agudo inflamatório. assim como anaeróbios. mesmo. clínico. Não se deve. essa conduta somente deve ser preconizada para raras situações. deverá ser revista e mesmo modificada. A laparotomia clássica. Assim sendo. evitar de converter para a cirurgia convencional. em face das dificuldades TRATAMENTO ESPECÍFICO É importante lembrar que. tal etiologia não é determinada. com excelentes resultados não apenas cosméticos mas. para proceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após. existe um tratamento específico. estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória. Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico já citado anteriormente. Se iniciado o tratamento com antibióticos. tendo como principais complicações infecção da parede abdominal e hérnia incisional. Apendicite Aguda O tratamento da apendicite aguda e de suas complicações é sempre cirúrgico. A drenagem da cavidade peritoneal é tema controverso. Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clínico. no que diz respeito à volta às atividades físicas. permite acesso ao apêndice cecal. 75 . Fístulas estercorais são raras e de tratamento complexo. voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos. A videolaparoscopia trouxe grande contribuição e hoje é a primeira opção para a realização da colecistectomia. notase tendência ao seu abandono. Nos últimos anos. para cada doença determinante da síndrome de abdome agudo inflamatório. contudo. muitos autores têm preferido a abordagem por videolaparoscopia. Freqüentemente. o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo espectro. por incisão oblíqua ou transversa. que é removido. aplicar a terapêutica antibiótica mais recomendada.doente e deve ser feito sempre em ambiente de cuidados intensivos. Colecistite Aguda A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. é possível imaginar os principais germes causadores da infecção e. no curso da doença. Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda. em doses efetivas. com índices de conversão inferiores a 5%. impõe-se a apendicectomia como método terapêutico ideal. Durante uma centena de anos. Restrições se fazem ao custo do procedimento e à experiência dos profissionais. colecistostomia. a colecistectomia convencional foi o método ideal para a terapêutica da colecistite aguda. com excelentes resultados. colangiografia intra-operatória e. O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem como principais complicações o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. assim. por ocasião da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico. A antibioticoterapia por via endovenosa. . entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia precoce. mesmo. seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. como evita as complicações quase sempre bastante graves. particularmente.

JAMA. Eletivamente. assim. Ranson JHC. Misdiagnosis of Appendicitis. Nyhus LM. indica-se laparotomia. Barkin J. A colectomia é deixada para uma fase posterior. New Jersey. restando. A cirurgia é indicada para as formas complicadas da doença e para pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou com episódios recorrentes de diverticulite aguda. como a necrosectomia. 3. O objetivo é buscar um tratamento eficaz. com as medidas já referidas. a remoção de tecido pancreático sadio. também. limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão. Eng K. Reserva-se a cirurgia. pois a cirurgia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações. tais como enterites. Rifkind KM. New York. J Chir 138:143-45. É uma doença inicialmente clínica. Collins JC. Casillas RA. 1982. a colectomia. 2001. evitando. 1974. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. A pancreatite aguda traumática é de intervenção cirúrgica precoce. particularmente anexite e pielonefrites. particularmente. Pearson Professional Limited. Para esses doentes. 68(12):1044-1047. ainda. Luxembourger O. The natural history of gallstones. Diverticulite do Sigmóide A diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. 2001. A Simon & Schuster Company. 76 . Spencer FC. Fink SD. 351-59. Condon RE. In: Maingot’s Abdominal Operations. 9. A cirurgia de Hartman é outra opção sólida para esses doentes. indica-se. . 2002. por volta do seu sétimo dia. À propos de “Diagnostic des syndromes appendiculaires: pour une prise em charge rationnelle”. têm na videolaparoscopia um excelente recurso não apenas diagnóstico. Abdominal pain. A infecção do tecido necrosado implica drenagem peripancreática precoce. Essa conduta costuma determinar resultados satisfatórios. a diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. para 15 dias. Edited by Michael J Zinner. De modo geral. principalmente. infecção do trato genital. na maioria das vezes de etiologia biliar. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Na pancreatite aguda necrotizante. ser decorrência de um surto agudo por doença crônica de etiologia alcoólica. N Engl J Med 307:798. 4. Pancreas 13(3):219-225. por meio da lavagem e aspiração. Di Magno E. quando as condições gerais e. o processo pancreático é tratado apenas com medidas clínicas. 10th ed. perfuração ou peritonite. In: A diagnostic guide to clinical gastroenterology. e feito somente quando o doente apresentar condições cirúrgicas ideais. É. Algumas doenças que determinam síndrome de abdome agudo inflamatório. Schweitzer J. na forma aguda. Appleton & Lange — A Simon & Schuster Company. 1996. como abscesso. 8. freqüentemente exigindo ressecção pancreática. Abdominal pain. 7. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. p. Freqüentemente. Christensen J. Pancreatite Aguda A pancreatite aguda. terapêutico. 1996. o tratamento da litíase biliar. 2. responsável por evitar laparotomias desnecessárias. a colecistectomia deve ser realizada eletivamente. 28195. Roses DF. 1995. p. Controversies in clinical pancreatology. Ransohoff DF. nos doentes com estenose. fístulas ou suspeita de neoplasia. Bradley EL. Br J Surg 88:1570-77. nas formas graves. 20 dias ou mais. É de fundamental importância o tratamento das complicações sistêmicas e. Christensen J. Vitello JM. para um momento oportuno. na mesma internação. Na pancreatite aguda leve. 6. tais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ainda. Abdominal pain — a guide to rapid diagnosis. the innocent gallstone is not myth. Surg Gynecol Obstet 139:69-81. Mc Fadden DW.anatômicas. 287 (1): 43. locais forem satisfatórias. Layer P. Steinberg WM. 2002. Edited by Kumar D. pode. Sauerland S. de tratamento eminentemente clínico. Gracie WA. mas. colites. esse procedimento deve ser retardado. 5. tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica. 10. Acute Diverticulitis in the Young Adult is not “Virulent”. Jones PF. pois a ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a riscos e deiscências. quando a necrose se encontra bem delimitada. 1997. sangramento ou processo inflamatório exuberante.

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78 . .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

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