Você está na página 1de 11

2.

KLASIFIKASI

Cedera kepala bisa diklasifikasikan atas berbagai hal. Untuk kegunaan praktis, tiga jenis klasifikasi akan sangat berguna, yaitu berdasar mekanisme, tingkat beratnya cedera kepala serta berdasar morfologi.

Tabel 1 Klasifikasi cedera kepala ------------------------------------------------------A. Berdasarkan mekanisme 1 Tertutup 2 Penetrans B. Berdasarkan beratnya 1 Skor Skala Koma Glasgow 2 Ringan, sedang, berat C. Berdasarkan morfologi 1 Fraktura tengkorak a Kalvaria 1 Linear atau stelata 2 Depressed atau nondepressed b Basilar 2 Lesi intrakranial a Fokal 1 Epidural 2 Subdural

3 Intraserebral b Difusa 1 Konkusi ringan 2 Konkusi klasik 3 Cedera aksonal difusa

BERDASAR MEKANISME

Cedera kepala secara luas diklasifikasikan sebagai tertutup dan penetrans. Walau istilah ini luas digunakan dan berguna untuk membedakan titik pandang, namun sebetulnya tidak benar-benar dapat dipisahkan. Misalnya fraktura tengkorak depres dapat dimasukkan kesalah satu golongan tersebut, tergantung kedalaman dan parahnya cedera tulang. Sekalipun demikian, untuk kegunaan klinis, istilah cedera kepala tertutup biasanya dihubungkan dengan kecelakaan kendaraan, jatuh dan pukulan, dan cedera kepala penetrans lebih sering dikaitkan dengan luka tembak dan luka tusuk. Karena pengelolaan kedua kelompok besar ini sedikit berbeda, dipertahankanlah pengelompokan ini untuk keperluan dskriptif.

BERDASAR BERATNYA

Sebelum 1974, penulis berbeda menggunakan terminologi

dengan konotasi bermacam-macam untuk menjelaskan pasien dengan cedera kepala, dengan akibat betul-betul tidak mungkin untuk membandingkan kelompok pasien dari senter yang berbeda. Pada tahun 1974 Teasdale dan Jennet, dengan mempelajari tanda-tanda yang tampaknya lebih dapat dipercaya dalam memprediksi outcome dan yang mana tampaknya mempunyai variasi yang kecil antar pengamat, merancang hal yang sekarang dikenal sebagai Skala Koma Glasgow. Pengenalan SKG berakibat timbulnya keseragaman dan kedisiplinan dalam literatur cedera kepala. Skala ini telah mencapai penggunaan yang luas untuk menjelaskan pasien dengan cedera kepala dan selanjutnya sudah diadopsi untuk mendeskripsikan penderita dengan perubahan tingkat kesadaran karena sebab lain. Jennett dan Teasdale menentukan koma sebagai ketidakmampuan untuk menuruti perintah, mengucapkan katakata dan membuka mata. Pada pasien yang tidak mempunyai ketiga aspek pada definisi tersebut tidak dianggap sebagai koma. Pasien yang bisa membuka mata secara spontan, dapat mengikuti perintah serta mempunyai orientasi, mempunyai skor total 15 poin, sedang pasien yang flaksid, dimana tidak bisa membuka mata atau berbicara mempunyai skor minimum yaitu 3. Tidak ada skor tunggal antara 3 dan 15 menentukan titik mutlak untuk koma. Bagaimanapun 90% pasien dengan skor total delapan atau kurang, dan tidak untuk yang mempunyai skor 9 atau lebih, dijumpai dalam keadaan koma sesuai dengan definisi

terdahulu. Untuk kegunaan praktis, skor total SKG 8 atau kurang menjadi definisi yang sudah umum diterima sebagai pasien koma. Perbedaan antara pasien dengan cedera kepala berat dan dengan cedera kepala sedang atau ringan karenanya menjadi sangat jelas. Namun perbedaan antara cedera kepala sedang dan berat lebih sering memiliki masalah. Beberapa menyatakan bahwa pasien cedera kepala dengan jumlah skor 9 hingga 12 dikelompokkan sebagai cedera kepala sedang, dan skor SKG 13 hingga 15 sebagai ringan. Williams, Levin dan Eisenberg baru-baru ini melaporkan defisit neurologis penderita dengan cedera kepala ringan (SKG 12 hingga 15) dengan lesi massa intrakranial pada CT pertama adalah sesuai dengan pasien dengan cedera kepala sedang (SKG 9 hingga 11). Pasien dengan cedera kepala ringan tanpa dengan komplikasi lesi intrakranial pada CT jelas lebih baik. Tanpa memperdulikan nilai SKG, pasien digolongkan sebagai penderita cedera kepala berat bila : 1. Pupil tak ekual 2. Pemeriksaan motor tak ekual. 3. Cedera kepala terbuka dengan bocornya CSS atau adanya jaringan otak yang terbuka. 4. Perburukan neurologik. 5. Fraktura tengkorak depressed.

BERDASAR MORFOLOGI

Hadirnya CT Scanning menimbulkan revolusi dalam klasifikasi dan pengelolaan cedera kepala. Walau pada pasien tertentu yang mengalami perburukan secara cepat mungkin dioperasi tanpa CT scan, kebanyakan pasien cedera berat sangat diuntungkan oleh CT scan sebelum dioperasi. Karenanya tindak lanjut CT scan berulang sangat penting karena gambaran morfologis pada pasien cedera kepala sering mengalami evolusi yang nyata dalam beberapa jam pertama, beberapa hari, dan bahkan beberapa minggu setelah cedera. Secara morfologi, cedera kepala mungkin secara umum digolongkan kedalam dua kelompok utama: fraktura tengkorak dan lesi intrakranial.

Fraktura Tengkorak

Fraktura tengkorak mungkin tampak pada kalvaria atau basis, mungkin linear atau stelata, mungkin depressed atau nondepressed. Fraktura tengkorak basal sulit tampak pada foto sinar-x polos dan biasanya perlu CT scan dengan setelan jendela-tulang untuk memperlihatkan lokasinya. Adanya tanda klinis fraktura tengkorak basal mempertinggi indeks kemungkinan dan membantu identifikasinya. Sebagai pegangan umum, depressed fragmen lebih dari ketebalan tengkorak memerlukan operasi elevasi. Fraktura tengkorak terbuka atau compound berakibat hu-

bungan langsung antara laserasi scalp dan permukaan serebral karena duranya robek, dan fraktura ini memerlukan operasi perbaikan segera. Mengutip Jennett dan Teasdale, "Untuk mendasari pemikiran, dan terutama untuk membenarkan pemikiran, fraktura tengkorak adalah pertanda keparahan yang nyata setelah cedera kepala. Beribu-ribu kepala disinar-x diruang gawat darurat, namun hanya dua atau tiga kasus dari seratus yang memiliki fraktura; mengakibatkan radiologis menulisi kertas berdasarkan pengiriman yang tidak benar dan menuntut klinisi mengerjakan triase yang lebih baik sebelum sinar-x dikerjakan. Dokter bedah saraf telah lama menjelaskan bahwa penaksiran tingkat kesadaran lebih penting dari sinar-x tengkorak, dan ini secara salah ditafsirkan bahwa menaruh perhatian untuk melacak adanya fraktura adalah tidak penting, terutama setelah cedera kepala yang agak ringan. Kenyataannya, pada pasien dengan kesadaran tak terganggu yang mungkin dipulangkan setelah kecelakaan ringan, adanya fraktura adalah sangat berarti, karena mewaspadakan klinisi terhadap risiko komplikasi seperti hematoma intrakranial atau infeksi". Frekuensi fraktura tengkorak bervariasi, lebih banyak fraktura ditemukan bila penelitian dilakukan pada populasi yang lebih banyak mempunyai cedera berat. Fraktura kalvaria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial sebesar 400 kali pada pasien yang sadar dan 20 kali pada pasien

yang tidak sadar. Untuk alasan ini, adanya fraktura tengkorak mengharuskan pasien untuk dirawat dirumah sakit untuk pengamatan, tidak peduli bagaimana baiknya tampak pasien tersebut.

Lesi Intrakranial

Mungkin dapat diklasifikasikan sebagai fokal atau difusa, walau kedua bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan. Lesi fokal termasuk hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusi (atau hematoma intraserebral). Pasien pada kelompok cedera otak difusa, secara umum, menunjukkan CT scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium atau bahkan koma dalam. Basis selular cedera otak difusa menjadi lebih jelas pada tahun-tahun terakhir ini.

Lesi Fokal

Hematoma Epidural. Klot terletak diluar dura, namun didalam tengkorak. Paling sering terletak diregio temporal atau temporal-parietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media. Klot biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. Kadang-kadang, hematoma

epidural mungkin akibat robeknya sinus vena, terutama diregio parietal-oksipital atau fossa posterior. Walau hematoma epidural relatif tidak terlalu sering (0.5% dari keseluruhan atau 9% dari pasien koma cedera kepala), harus selalu diingat saat menegakkan diagnosis dan ditindak segera. Bila ditindak segera, prognosis biasanya baik karena cedera otak disekitarnya biasanya masih terbatas. Outcome langsung bergantung pada status pasien sebelum operasi. Mortalitas dari hematoma epidural sekitar 0% pada pasien tidak koma, 9% pada pasien obtundan, dan 20% pada pasien koma dalam. Hematoma Subdural. Sangat lebih sering dari hematoma epidural, ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera kepala berat. Terjadi paling sering akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan sinus draining. Namun ia juga dapat berkaitan dengan laserasi permukaan atau substansi otak. Fraktura tengkorak mungkin ada atau tidak. Selain itu, kerusakan otak yang mendasari hematoma subdural akuta biasanya sangat lebih berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural. Mortalitas umumnya 60%, namun mungkin diperkecil oleh tindakan operasi yang sangat segera dan pengelolaan medis agresif. Kontusi dan hematoma intraserebral. Kontusi serebral sejati terjadi cukup sering. Frekuensinya lebih nyata sejak kualitas dan jumlah CT scanner meningkat. Selanjutnya, kontusi otak hampir selalu berkaitan de-

ngan hematoma subdural. Majoritas terbesar kontusi terjadi dilobus frontal dan temporal, walau dapat terjadi pada setiap tempat termasuk serebelum dan batang otak. Perbedaan antara kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tetap tidak jelas batasannya. Lesi jenis 'salt-and-pepper' klasik jelas suatu kontusi, dan hematoma yang besar jelas bukan. Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat laun menjadi hematoma intraserebral dalam beberapa hari.

Cedera difusa

Cedera otak difusa membentuk kerusakan otak berat progresif yang berkelanjutan, disebabkan oleh meningkatnya

jumlah cedera akselerasi-deselerasi otak. Pada bentuk murni, cedera otak difusa adalah jenis cedera kepala yang paling sering. Konkusi Ringan. Konkusi ringan cedera dimana kesadaran tidak terganggu namun terdapat suatu tingkat disfungsi neurologis temporer. Cedera ini sering terjadi dan karena derajatnya ringan, sering tidak dibawa kepusat medik. Bentuk paling ringan konkusi berakibat konfusi dan disorientasi tanpa amnesia. Sindrom ini biasanya pulih sempurna dan tanpa disertai adanya sekuele major. Cedera kepala yang sedikit lebih berat menyebabkan konfusi dengan baik amnesia retrograd maupun posttraumatika. Konkusi Serebral Klasik. Konkusi serebral klasik adalah keadaan pasca trauma dengan akibat hilangnya kesadaran. Keadaan ini selalu disertai suatu tingkat amnesia retrograd dan posttraumatika, dan lamanya amnesia posttraumatika adalah pengukur yang baik atas beratnya cedera. Hilangnya kesadaran adalah sementara dan dapat pulih. Menurut definisi yang tidak terlalu ketat, pasien kembali sadar sempurna dalam enam jam, walau biasanya sangat awal. Kebanyakan pasien setelah konkusi serebral klasik tidak mempunyai sekuele kecuali amnesia atas kejadian yang berkaitan dengan cedera, namun beberapa pasien mempunyai defisit neurologis yang berjalan lama, walau kadang-kadang sangat ringan. Cedera Aksonal Difusa (CAD). Cedera aksonal difusa

(Diffuse Axonal Injury, DAI) adalah istilah untuk menjelaskan koma pasca traumatika yang lama yang tidak dikarenakan lesi massa atau kerusakan iskhemik. Kehilangan kesadaran sejak saat cedera berlanjut diluar enam jam. Fenomena ini mungkin dipisahkan menjadi kategori ringan, sedang dan berat. CAD ringan relatif jarang dan dibatasi pada kelompok dengan koma yang berakhir pada 6 hingga 24 jam, dan pasien mulai dapat ikut perintah setelah 24 jam. CAD sedang dibatasi pada koma yang berakhir lebih dari 24 jam tanpa tanda-tanda batang otak yang menonjol. Ini bentuk CAD yang paling sering dan merupakan 45% dari semua pasien dengan CAD. CAD berat biasanya terjadi pada kecelakaan kendaraan dan bentuk yang paling mematikan. Merupakan 36% dari semua pasien dengan CAD. Pasien menampakkan koma dalam dan menetap untuk waktu yang lama. Sering menunjukkan tanda dekortikasi atau deserebrasi dan sering dengan cacad berat yang menetap bila penderita tidak mati. Pasien sering menunjukkan disfungsi otonom seperti hipertensi, hiperhidrosis dan hiperpireksia dan sebelumnya tampak mempunyai cedera batang otak primer. Sekarang dipercaya bahwa CAD umumnya lebih banyak berdasarkan pada fisiologi atas gambaran klinik yang terjadi.