Cardiologia

Murilo Gurios Bittencourt

ARRITMIAS CARDACAS 2003

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

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Arritmias Cardacas
Uma arritmia cardaca uma anormalidade na freqncia, regularidade ou na origem do impulso cardaco, ou uma alterao na sua conduo causando uma seqncia anormal da ativao miocrdica.

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O Sistema de Conduo Cardaco

N sinusal N atrioventricular Tratos internodais Sistema His-Purkinje P

NS NAV

Q S PRi

HEINISCH, RH

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Conduo do Estmulo Cardaco

Origina-se nas cls. P do n sinusal Atinge os tratos internodais e a musc. atrial Sofre importante retardo no n AV Acelera-se no feixe de His Conduz-se rapidamente nas fibras de Purkinje A musculatura ventricular ativada pela superfcie endocrdica donde se espraia ao epicrdio

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Mecanismos desencadeantes das Arritmias Cardacas

Alteraes na automaticidade normal

Automaticidade anormal

Mecanismo de reentrada

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Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardacas

Reentrada
A B

HEINISCH, RH

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Ritmo Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico

Ondas P precedendo cada QRS Enlace A/V Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) Freqncia entre 60 e 100 bpm P entre +30 e +90

Ritmo sinusal normal - derivao D2

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Taquicardia Sinusal

Fisiolgica

Infncia, Exerccio, Ansiedade, Emoes

Farmacolgica

Atropina, Adrenalina, agonistas Caf, Fumo, lcool

Patolgica

Choque, Infeces, Anemia, Hipertireoidismo, Insuficincia Cardaca

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Taquicardia Sinusal
Diagnstico Clnico

Palpitaes, no ocorrem falhas Associada causa desencadeante Incio e trmino no abruptos Exame fsico Taquicardia B1 com intensidade constante

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Taquicardia Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico

Freqncia acima de 100 spm Ritmo regular Enlace A/V

Taquicardia sinusal (D2)

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Bradicardia Sinusal

Fisiolgica Atletas Qualquer pessoa durante o sono Farmacolgica Digital Morfina bloqueadores Patolgica Estimulao vagal pelo vmito Hipotireoidismo Hipotermia Fase aguda do IAM inferior

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Bradicardia Sinusal
Diagnstico Clnico

Geralmente assintomtica Quando acentuada pode causar tonturas e sncope Exame fsico Bradicardia A FC aumenta com o exerccio (flexes no leito)

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Bradicardia Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico

Freqncia cardaca abaixo de 60 spm Ritmo regular Enlace A/V

Bradicardia sinusal D2

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Arritmia Sinusal

Variao entre dois batimentos acima de 0,12 sec. Geralmente tem relao com a respirao

Arritmia sinusal respiratria Comum em crianas No necessita tratamento

Mais raramente pode no ter relao com a respirao

Pode ser manifestao de Doena Degenerativa do n sinusal ( Sick Sinus Sindrome)

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Arritmia Sinusal Respiratria

Assintomtica Variao da FC com a respirao Acelera-se na Inspirao Diminui na Expirao Na apnia a FC fica regular Comum em crianas No patolgica No necessita tratamento

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Extrassstoles

Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal Manifestaes clnicas

Assintomticas Palpitaes, falhas, soco no peito Sstole prematura geralmente sem onda de pulso Pausa prolongada ps extrassstole, seguida por B1 de intensidade maior

Exame fsico

A origem das extrassstoles s pode ser identificada pelo ECG

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Extrassstole Atrial
Diagnstico Eletrocardiogrfico

Ritmo irregular Onda P de morfologia diferente da onda P sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado

As extrassstoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante ( a anlise deve ser feita na mesma derivao)

O complexo QRS geralmente normal

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Extrassstole Atrial

Comum em pessoas normais Desencadeada por tenso emocional, caf, fumo lcool Eventualmente pode iniciar

Flutter atrial Fibrilao atrial Taquicardia Paroxstica Supraventricular Retirar caf, fumo, lcool Medicamentos quando: Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais srias

Tratamento

Betabloqueadores em dose baixa

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Extrassstole Juncional ou Nodal

Diagnstico Eletrocardiogrfico

Ritmo irregular Onda P: Geralmente ocorre despolarizao atrial retrgrada, portanto temos onda P negativa em D2 , D3 , aVF Pode ocorrer antes, durante ou aps o QRS, dependendo do local de origem da extrasssstole no n AV Pode estar ausente

O complexo QRS geralmente normal

Extrassstole juncional (D2)

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Extrassstole Juncional ou Nodal

Bem menos comum que a extrasstole atrial Desencadeada por tenso emocional, caf, fumo, lcool Eventualmente pode iniciar

Flutter atrial Fibrilao atrial Taquicardia Paroxstica Supraventricular Retirar caf, fumo, lcool Medicamentos quando: Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais srias Betabloqueadores em dose baixa

Tratamento

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Extrassstole Ventricular

um batimento precoce que se origina nos ventrculos comum em pessoas normais e no tem mau prognstico Quando ocorre como manifestao de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte sbita Nas sndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilao ventricular Quando associada a medicamentos ex. intoxicao digitlica pode levar a um ritmo letal

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Extrassstole Ventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico

Ritmo irregular Onda P sinusal geralmente est oculta pelo QRS, ST ou onda T da extrassstole O complexo QRS

Precoce Alargado, com mais de 0,12 sec Morfologia bizarra

O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS

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Extrassstole Ventricular

Extrassstole ventricular monomrfica

Extrassstole ventricular polimrfica

Extrassstole ventricular bigeminada

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Perodo Refratrio

Extrasstole ventricular Precoce (R em T) Iniciando uma Taquicardia Ventricular

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Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T) A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular Observe que a morfologia do QRS das EV o mesmo da TV e diferente da FV.

Extrassstole ventricular precoce iniciando fibrilao ventricular

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Tratamento da Extrassistolia Ventricular

Pessoas normais

No necessitam tratamaneto

Betabloqueadores para tratar os sintomas

Sndromes coronarianas agudas

Lidocana IV ( 1 a 4 mg/minIV)

Intoxicao digitlica

Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos

Lidocana Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a supresso da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias

Tratar arritmias sintomticas

Amiodarona ?

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Taquicardia Supraventricular

Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia Juncional paroxsticas O mecanismo a reentrada nodal iniciada por uma extrassstole atrial / juncional com conduo AV prolongada, representada no ECG por um PR longo Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias freqente em pacientes com Sndrome de Wolff Parkinson White

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Sndrome de Wolff Parkinson White

Vias anmalas de conduo AV (Feixes de Kent)

PR curto Onda Delta

Pacientes assintomticos Crises de TPSV

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Taquicardia Supraventricular

Assintomticos no intervalo das crises Crises abruptas, durao varivel Exame fsico

FC alta, acima de 160 bpm. B1 com fonese constante Ritmo regular Isquemia cardaca Infarto do Miocrdio Edema agudo de pulmo

Repercusses dependem da FC e do miocrdio

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Taquicardia Supraventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico

FC entre 160 e 240 bpm Ritmo regular QRS geralmente normal Onda P

Taquicardia Atrial Onda P de morfologia diferente da P sinusal Taquicardia juncional Ausncia de Onda P ou Onda P negativa em D2 D3 aVF
Taquicardia atrial iniciada por uma extrassstole atrial (fecha)

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Tratamento da Taquicardia Supraventricular

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR MANOBRA VAGAL
Massagem de seio carotdeo*

Imerso da face em gua gelada

Provocar o vmito

ADENOSINA 6MG EV BOLUS

ADENOSINA 12MG ( 2MIN +12mg) EV

BAIXO DBITO

VERAPAMIL 5 A 10MG EV CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA 100J

*AUSCULTAR AS CARTIDAS ANTES DA MASSAGEM

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Tratamento da Taquicardia Supraventricular

Sintomas leves
Ausncia de Pr-excitao Sintomas moderados Ausncia de Pr-excitao Sintomas severos ou Pr-excitao

No necessita tratamento

ESCOLHA DO PACIENTE

Ablao com cateter

0
Sem sucesso
Ablao com cateter

Sem sucesso Medicamentos

Ferguson JD; di Marco JJ Circulation.2003;107:1096-99

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Fibrilao Atrial

a arritmia clinicamente significante mais comum Prevalncia em 0,4% da populao geral, aumentando com a idade Etiologia

Valvopatia mitral H.A. Cardiopatia isqumica Tireotoxicose Pode ocorrer em pessoas normais

Os trios despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, como conseqncias:

Perda da contrao atrial (DC 20%) Formao de trombos atriais embolias sistmicas e pulmonares

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Fibrilao Atrial
Diagnstico Eletrocardiogrfico

Ausncia da onda P Presena de onda f (geralmente em V1 ) Espaos R-R variveis QRS normal

Fibrilao atrial (V1)

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Fibrilao Atrial
Diagnstico clnico

Por uma complicao

Descompensao de uma ICC Embolias

Palpitaes Assintomtico Ritmo cardaco irregular FC varivel Dficit de pulso (depende da FC) Desaparece a onda A do pulso venoso

Exame fsico

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Caractersticas da Fibrilao Atrial

DETECO INICIAL

PAROXSTICA Resoluo expontnea (geralmente < de 24 horas)

PERSISTENTE

(Sem resoluo expontnea)

PERMANENTE*

*CARDIOVERSO MAL SUCEDIDA OU NO REALIZADA

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Tratamento da Fibrilao Atrial

FIBRILAO ATRIAL TRATAR CAUSAS REVERSVEIS FA AGUDA (< DE 48 H ) FA CRNICA ( DE 48 H )

PACIENTE INSTVEL CARDIOVERSO SINCRONIZADA 100J

PACIENTE ESTVEL

AMIODARONA EV

ANTICOAGULANTE WARFARIN MANTER RNI 2,0 A 3,O

CONTROLAR A FC AMIODARONA DIGOXINA BETABLOQUEADOR DILTIAZEM

FA

SINUSAL

FA

FA CRNICA

DOENA ESTRUTURAL ? NO ALTA SEM MEDICAO SIM

? CARDIOVERSO SINCRONIZADA APS 4 SEM DE ? ANTICOAGULANTE

RITMO SINUSAL

ANTIARRTMICOS ANTICOAGULANTE?

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Taquicardia Ventricular
Conceito

a ocorrncia de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com freqncia acima de 100 bpm. Geralmente est associada a cardiopatias graves

Manifestaes clnicas
A

repercusso ir depender da disfuno miocrdica pr existente e da freqncia ventricular Pode levar a Fibrilao Ventricular

Exame fsico
FC

ao redor de 160 spm Ritmo regular ou discretamente irregular

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Taquicardia Ventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico
100 e 220 spm Ritmo: regular ou discretamente irregular Ondas P :
FC:

Com FC alta no so vistas Quando presentes no tem relao com o QRS

QRS:

tem a mesma morfologia das extrassstoles ventriculares

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Tratamento da Taquicardia Ventricular

TAQUICARDIA VENTRICULAR

PACIENTE INSTVEL

PACIENTE ESTVEL

CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA 110J / 200J / 360J

AMIODARONA 150 IV EM BOLUS EM 10 MINUTOS OU LIDOCANA 0,75MG/KG IV EM BOLUS

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Fibrilao Ventricular
A

atividade contrtil cessa e o corao apenas tremula O dbito cardaco zero, no h pulso, nem batimento cardaco PARADA CARDACA No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T

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Tratamento da Fibrilao Ventricular

O tratamento a desfibrilao eltrica A sobrevida depende da precocidade da desfibrilao Cada minuto de demora em desfibrilar equivale a perda de 10% da chance de reverter ( e de sobrevida do paciente) H necessidade da disseminao de desfibriladores automticos que possam ser operados pr leigos