AMBLIOPA

Byron Carmona
Hewlett-Packard

NDICE
1. 2. 3. INTRODUCCIN ...................................................................................................................... 2 JUSTIFICACIN....................................................................................................................... 2 MARCO TERICO................................................................................................................... 3 3.1 DEFINICIN ........................................................................................................................... 3 3.2 ANTECEDENTES HISTRICOS ........................................................................................ 4 3.3 EPIDEMIOLOGA .................................................................................................................. 5 3.4 FISIOPATOLOGA................................................................................................................. 6 3.4 CLASIFICACIN ................................................................................................................... 8 3.4.1 CLASIFICACIN SEMIOLGICA ........................................................................................... 9 3.4.2 CLASIFICACIN ETIOLGICA .............................................................................................. 9 3.5 EXAMEN CLNICO .............................................................................................................. 14 3.5.1 PROPSITO DEL EXAMEN CLNICO PARA EL PACIENTE AMBLIOPE ................................. 15 3.5.2 ANAMNESIS ...................................................................................................................... 15 3.5.3 AGUDEZA VISUAL ............................................................................................................. 16 3.5.4 COVER TEST ...................................................................................................................... 16 3.5.5 EXAMEN DE REFRACCIN ................................................................................................ 16 3.5.6 SALUD OCULAR................................................................................................................. 16 3.5.7 HABILIDADES DE MOTILIDAD OCULAR Y ACOMODACIN .............................................. 17 3.6 TRATAMIENTO Y PRONSTICO .................................................................................... 17 3.6.1 TRATAMIENTOS PARA LA AMBLIOPA .............................................................................. 17 3.6.2 TRATAMIENTO Y PRONSTICO PARA AMBLIOPLA FUNCIONAL ..................................... 18 3.6.3 TRATAMIENTO Y PRONSTICO PARA AMBLIOPA REFRCTIVA ...................................... 19 3.6.4 TRATAMIENTO Y PRONSTICO PARA AMBLIOPA POR EXCLUSIN O EXANOPSIA ......... 19 3.6.5 TRATAMIENTO Y PRONSTICO PARA AMBLIOPLA ESTRBICA ....................................... 19 3.6.6 LNEAS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE UNA AMBLIOPIA .......................................... 19 3.8 CASOS CLNICOS .............................................................................................................. 20 4. CONCLUSIN ........................................................................................................................ 21

1. INTRODUCCIN En la prctica clnica muchas son las causas de una agudeza visual deficiente, entre ellas, se encuentran opacidades en los medios refringentes, patologas retinianas, problemas refractivos y por supuesto, una de las ms comunes, la ambliopa. Lo que diferencia a la ambliopa es que esta tiene una caracterstica muy singular: no tiene razn orgnica que la justifique,1 simplemente, se disminuye la agudeza visual y no suele mejorar, ni aun con la mejor refraccin. Los casos de ambliopa suelen ser relativamente frecuentes, sin embargo, hay una cuestin ms preocupante que el nmero de pacientes ambliopes que acude a una atencin visual: Los pacientes ambliopes acuden al optometrista POR PRIMERA VEZ cuando ya son adultos porque siempre han credo ver bien y por consiguiente ya es demasiado tarde para poder prescribir un tratamiento que ayude a solucionar su dficit de agudeza visual. En este trabajo de investigacin se exponen muchas vertientes sobre el tema, entre ellas, se analizan las diferentes definiciones que le han dado los oftalmlogos y optometristas, tambin se redactan las investigaciones histricas y las aportaciones ms importantes al respecto, su epidemiologia, la concepcin fisiolgica de la ambliopa, su clasificacin, los puntos culminantes en el examen clnico optomtrico, los diferentes tratamientos y algunos casos clnicos posibles que nos podemos encontrar. A lo largo de este trabajo se reitera la relacin de la ambliopa con la prdida de la binocularidad, algunos autores consideran que son adaptaciones sensoriales de la corteza retiniana causando anomalas de las seales visuales, es por eso, que se subrayan los aspectos sensoriales ms que el control oculomotor. Un punto clave dentro de este trabajo es la explicita explicacin de la fisiopatologa de la ambliopa, analizando que cuando las imgenes retinianas son de diferente calidad, cualquiera que sea el motivo, el sistema visual aun no maduro puede desarrollarse severamente, originando la supresin o ambliopa. Estimado lector este trabajo es fruto de una ardua y minuciosa investigacin sobre la ambliopa, fundamentado en fuentes slidamente verificables, te invito a leer y analizar las posturas que se han desarrollado a lo largo de este trabajo. 2. JUSTIFICACIN Buscando cuantificar y describir la magnitud de dicha anomala ocular, sus expectativas y los tratamientos posibles en las mejores fuentes de investigacin, desde las ms coloquiales hasta las complejas, me he dado a la tarea de indagar y elaborar el siguiente trabajo de investigacin, con la finalidad de dar un amplio panorama sobre la ambliopa y otorgar las mejores soluciones que se les debe prescribir a los pacientes que tienen esta afeccin visual.

Jos Carlos Pastor Jimeno, Guiones de oftalmologa, Inter Mc Graw Hill americana de Espaa, Madrid, 1999. p.259

3. MARCO TERICO 3.1 DEFINICIN Muchos anlisis e investigaciones se han realizado acerca de la ambliopa y como consecuencia se han originado una gran cantidad de definiciones de dicho tema, por lo general se considera como una prdida inespecfica de la agudeza visual, los autores no niegan esta caracterstica ya que es innata, pero si diferencian la concepcin de dicha prdida de la agudeza visual, por ejemplo, algunos la definen como un proceso patolgico, algunos simplemente un estado y otros la definen como un deterioro visual, todas las propuestas son vlidas y cada autor da su justificacin, por lo tanto trataremos de enfatizar cual definicin es la ms acertada. A continuacin se mostrarn la diversidad de propuestas de los oftalmlogos y optometristas para referirse a la ambliopa: Desde la raz etimolgica, la palabra ambliopa procede del griego Amblios (dbil) y Opia (ojo), que se traducira a ojo dbil (por eso tambin se le denomina como ojo vago o perezoso). Segn Fernando Rodrguez Mier, observando su etimologa y proceso evolutivo, define a la ambliopa como una patologa relacionada con la etapa de maduracin ocular o plasticidad visual (refirindose a que la salida y entrada de estmulos por medio de las clulas fotorreceptoras no concluy su maduracin).2 Cabe mencionar que en el campo optomtrico no suele considerarse a la ambliopa como una patologa debido a que carece de elementos intrnsecos, por ejemplo, no tiene signos puntuales, no tiene una etiologa puntual3 y el tratamiento es relativo, sin embargo, algunos oftalmlogos afirman que es una patologa debido a que obedece a los criterios (no en su totalidad) de toda enfermedad. Michael Bloomberg define a la ambliopa simplemente como una nomenclatura afirmando que es el nombre mdico para lo que llamamos familiarmente ojo perezoso4 por otra parte Joan Carles enfatiza que es una anomala fisiolgica ya que conceptualiza a la ambliopa como el retraso en el desarrollo de la funcin visual en mayor o menor grado.5 Otra definicin un tanto parecida a la de Carles, debido a que hace una explcita referencia al mbito fisiolgico, es la que otorga Flix Alan en su obra Oftalmologa en atencin primaria, en la cual se menciona que es la disminucin de la visin, por detencin en su desarrollo, en un ojo que no puede mejorarse inmediatamente con la refraccin y que no puede explicarse ntegramente por una lesin orgnica del sistema ptico.6

Cfr. Fernando A. Rodrguez Mier, Ambliopa, en Oftalmologa figures, LADULT, Espaa, nm 25, Octubre 2008, p. 2 3 La ambliopa suele acompaarse de problemas refractivos, opacidades en medios refringentes o estrabismo (mecanismos causantes), pero estos problemas son extrnsecos porque, al solucionarse, la ambliopa sigue latente. 4 Michael R. Bloomberg, Qu es la ambliopa?, en El Departamento de Salud y Salud Mental de la Ciudad de Nueva York, NYC Health, Nueva York, Agosto 2003, p.3 5 Joan Carles Clars, Ambliopa Pereza Visual, en Barraker, Centro de oftalmologa Barraker, Colombia, nm 27, Agosto 2005, p. 27 6 Flix Jess Alan Fernndez, et. al., Oftalmologa en atencin primaria, Formacin Alcal, Jaen Espaa, 2003, p. 291

Las definiciones anteriores muestran posturas muy similares, sin embargo, la que ms se acerca a la realidad de la ambliopa en la prctica clnica es la definicin que otorgan Keith Edwars y Richard Llewellyn en su libro Optometra (actualmente es uno de los libros ms importantes en el campo optomtrico debido a su amplia compilacin de datos histricos y su slida fundamentacin) la ambliopa es definida como el deterioro7 de la agudeza visual por debajo del 20/70 (notacin Snellen) que no es causado por errores de refraccin, anomalas oftalmoscpicamente visibles del fondo de ojo ni patologa de la va visual. La prdida de la agudeza visual afecta de forma tpica a un solo ojo y es ms marcada para la visin central. Por eso una diferencia significativa de la agudeza visual entre ambos ojos aunque no sea inferior a 20/70 puede construir un signo de ambliopa. La ambliopa se acompaa con frecuencia de fijacin excntrica, estrabismo, problemas refractivos y de otros trastornos motores, as como la prdida de la fusin sensorial binocular.8 En este mbito es importante resaltar la siguiente pregunta Por qu se pierde la fusin sensorial binocular? La explicacin es sencilla el cerebro es el encargado de unificar en una sola imagen, las imgenes percibidas por cada ojo, es lo que se conoce como fusin o fusin binocular, como resultado se origina la visin en esterepsis (visin en relieve o profundidad). Si por alguna circunstancia las imgenes que llegan al cerebro no son iguales, se producir un bloqueo sensorial, sobre el ojo de peor visin, o sobre el ojo no dominante. Lo que produce que, en uno de los dos ojos, la visin no evolucione de forma normal, produciendo la ambliopa, por esta razn tambin se le considera a la ambliopa como una anomala de la visin binocular.

3.2 ANTECEDENTES HISTRICOS

En el siglo XVIII la ambliopa se integra a la lista de las anomalas de la visin binocular, era evidente que este problema visual iba a tener un gran campo de investigacin debido a que no era clara la naturaleza y evolucin de esta anomala, como lo veremos a continuacin: Buffn (1743) es el primero en relacionar la prdida de visin y el estrabismo, pero consideraba que esa prdida de visin era causa y no consecuencia del estrabismo. Park (1788) utiliz por primera vez el trmino ambliopa, pero tambin haciendo referencia a que era la causa del estrabismo.9 Erasmus Darwin (1801), basndose en los estudios de Buffon, recomend que para mejorar la visin de un ojo ambliope lo indicado era ocluir el ojo sano, en la actualidad sigue siendo la oclusin la terapia ms efectiva. 10 En esta poca la ambliopa se define como asunto ajeno al estrabismo debido a que tambin lo padecan pacientes no estrbicos.

Clnicamente la palabra deterioro significa disminucin de cualquier proceso orgnico, en este caso, la visin. 8 Cfr. Keith Edwars y Richard Llewellyn, Optometra, Masson y Salvat, Barcelona, 1995, p. 199 9 Cfr. E. Mengual y J. R. Hueso, Ambliopa, en Actualizacin peditrica, SEPEAP, Barcelona, nm 1850, Abril 2006, p. 17-29 10 E. Mengual y J. R. Hueso, op. cit., p. 17-29

Albrecht Von Graefe (1888) ante la imposibilidad de determinar con exactitud la etiologa de la ambliopa afirma lo siguiente: Ambliopa es la condicin en la que el observador no ve nada y el paciente muy poco. 11 Ammann (1921) comprob que si se antepona un filtro al ojo ambliope y reduca la luminosidad la ambliopa se incrementaba.12 Wiesel y Hubel (1963) realizan la demostracin de la ambliopa por privacin. Ocluyeron un parpado de un gato mediante una sutura. Los primeros estudios demostraron una degeneracin celular porque se privaba totalmente del estmulo luminoso.13 Lyle y Wybar (1967) definen a la ambliopa estrbica como una adaptacin al estrabismo surgida como consecuencia de que la fvea del ojo estrbico se ve privada de una imagen central y por lo tanto ntida.14 Schapero (1971) sugiere que la ambliopa puede definirse como una visin central reducida, no corregible mediante medios refractivos, que no puede atribuirse a anomalas obvias estructurales o patolgicas del ojo.15 Hubel y Wiesel (1975) inducen quirrgicamente un estrabismo a un gato y concluyen que la binocularidad del gato se suprime afirmando que cada ojo est reglado por su propia poblacin de clulas pero no se observa ambliopa. Tyler y Kaitz (1977) explican la eficiencia de la oclusin como tratamiento: Mientras el ojo ambliope reduce su funcin, el dominante aumenta su eficiencia. As, por ejemplo, la oclusin transitoria de uno de los ojos magnifica la amplitud del potencial evocado del otro. Cynader y Mitchell (1977) introducen el campo refractivo al estudio de la ambliopa comprobando que el astigmatismo tambin est presente en los paciente ambliopes. Un ao ms tarde Eggers y Blakemore integran el concepto de ambliopa anisometrpica. Blakemore, Vital-Durand y Garey (1981) explican la eficacia del tratamiento por oclusin en una ambliopa bilateral, afirmando que es ms eficiente tratarla ocluyendo el ojo no dominante y despus el dominante que la opcin de la estimulacin perfecta de ambos ojos debido a que en la segunda opcin no suele adoptar mucha mejora.16

3.3 EPIDEMIOLOGA A pesar de que la ambliopa es un problema relativamente frecuente, es difcil determinar su incidencia de forma precisa dentro de la poblacin. Se han hecho muchos estudios al respecto, en grupos muy diversos de poblacin, pero todos ellos tienen diferencias en los criterios diagnsticos aplicados.
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Cfr. M. Rosa Borrs Garca, et. al., Visin binocular: Diagnstico y tratamiento, Alfaomega, Barcelona, 2001, p. 145 12 Cfr. E. Mengual y J. R. Hueso, p. cit., p. 17-29 13 Cfr. Keith Edwars y Richard Llewellyn, p. cit., p. 199 14 Cfr. Alba Martn Gil y Marta Romero Luna, La ambliopa: revisin bibliogrfica sobre la eficacia del factor tiempo en los diferentes mtodos de tratamientos, en Gaceta ptica, CNNO, Madrid, nm 421, diciembre 2010, p. 10-13. 15 Cfr. M. Rosa Borrs Garca, et. al., p. cit., p. 145 16 Cfr. Keith Edwars y Richard Llewellyn, p. cit., p. 200-201

Un estudio hecho a la poblacin de Nueva York revela que la ambliopa afecta a 2 o 3 de cada 100 nios (2% de la poblacin de New York).17 Las cifras de incidencia en la poblacin espaola ambliope son alrededor del 2% al 4%.18 Por otra parte un estudio hecho por Pediatric Eye Disease Investigador Group (PEDIG), una red de profesionales de la visin peditrica, determina que la ambliopa tiene una prevalencia estimada del 1 al 5%, dependiendo de la poblacin de estudio. Adems, debido a los fallos de la deteccin el tratamiento de las ambliopas, sigue siendo en una importante causa de visin deficiente en adultos, con una prevalencia del 2 al 9%.19 En estudios epidemiolgicos realizados por Sachsenweger en 1968, se determin que, durante los primeros 45 aos de vida, la ambliopa es la primera causa de prdida de visin y que provoca ms casos de baja agudeza que todas las enfermedades y traumas oculares simultneamente. En un trabajo de investigacin sobre 544 ambliopes y examinando la fijacin en todos ellos, Flynn y Cassady, encontraron: 48% estrbicos; 32% estrbicos y anisomtropes y 20% anisomtropes.20 Estas cifras nos dicen que la ambliopa es la causa ms frecuente de baja agudeza visual en nios y jvenes; en la poblacin joven (menores de 40 aos), es 10 veces ms frecuente que cualquier traumatismo o enfermedad ocular. 3.4 FISIOPATOLOGA Antes de detallar la fisiopatologa de la ambliopa se analizar desde una forma general el contexto fisiolgico: El acto visual es la unin en una sola sensacin consciente de lo que cada ojo percibe de forma independiente (vemos una sola imagen y tenemos dos rganos independientes receptores como se muestra en la ilustracin 1).21 La calidad de las imgenes procedentes de cada ojo (claridad, tamao, forma y contraste) la integra la va ptica, la retina y el sistema oculomotor permitiendo que la corteza cerebral visual integre, analice y trasforme esas imgenes en sensaciones visuales. 22 Al nacer, normalmente la calidad del acto visual no es buena, ya que las clulas visuales Ilustracin 1 En el acto visual cerebrales son inmaduras, y el ojo es ligeramente ms integramos dos imgenes para formar una sola, a este proceso se pequeo, lo que induce una hipermetropa. A medida que le conoce como fusin binocular. vamos creciendo las estructuras anatmicas maduran, mejorando la visin y aprendemos a utilizar los dos ojos al mismo tiempo (visin binocular).23 En un recin nacido, la fvea est inmadura desde el punto de vista anatmico, pero de todas maneras es visualmente superior al resto de la retina.
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Michael R. Bloomberg, p. cit. p.3 M. Rosa Borrs Garca, et. al., p. cit., p. 148 19 Alba Martn Gil y Marta Romero Luna, p. cit. p. 10-13. 20 M. Rosa Borrs Garca, et. al., p. cit., p. 148 21 Cfr. Flix Jess Alan Fernndez, et. al., p. cit., p. 291 22 Joan Carles Clars, p. cit., p. 27 23 Fernando A. Rodrguez Mier, p. cit., p. 2

[] La agudeza visual de un recin nacido es alrededor de 20/400 24 y con el paso del tiempo el recin nacido va obteniendo una mejora con respecto a su visin como se muestra en la tabla 1:
Tabla 1. Desarrollo visual de un beb hasta los 9 meses.

EDAD Recin nacido 1 mes

DESARROLLO VISUAL EN RELACIN A SU ENTORNO Est alerta al medio, ensancha la fisura palpebral frente a una cara presentada a 30 cm, mantiene contacto visual momentneo y realiza seguimientos breves. EL nio es capaz de girar la cabeza frente a una luz difusa, parpadea cuando se le acerca un objeto y realiza seguimientos oculares breves, horizontales. Posee una fijacin normal, es decir, es capaz de fijar su visin en un objeto. Adems, puede seguir a una persona que se mueve a un metro de distancia. Mantiene contacto visual prolongado y aparece la sonrisa social. Se mira sus manos, observa objetos en ellas y aparece la coordinacin motora. Su agudeza visual aumenta a niveles de 20/200. Alcanza a ver objetos presentados a 30 cm y sonre espontneamente al ver un adulto familiar. Sonre frente a su imagen en el espejo y sus movimientos de seguimiento estn totalmente desarrollados. Recoge objetos pequeos frente a l y se sienta. Atiende detalles y mira a travs de huecos y a los nueve meses. Recoge objetos con los dedos en pinza y gatea.

2 meses

3 meses 4 y 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses

Los requerimientos fundamentales para el desarrollo visual normal en el nio son: Imagen retiniana clara en cada ojo. Agudeza visual igual o muy semejante en ambos ojos. Alineamiento ocular preciso. Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como AMBLIOPA. Esta aumenta rpidamente hasta los 3-4 aos de edad, y decrece paulatinamente hasta los 8-9 aos. Desde la concepcin fisiopatolgica, la ambliopa es mecanismo an incierto. Flix Alan en su obra Oftalmologa en atencin primaria nos muestra dos teoras que nos proponen los estudios electrofisiolgicos: 1. PRIMERA TEORIA Prdida de la relacin binocular: Propone que los impulsos procedentes de la fvea del ojo sano originan una inhibicin en el ojo ambliope. Esto se debe a que los registros corticales muestran una gran
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Cristian Salgado A., Ambliopa y Estrabismo, en Boletn escuela de medicina en la Pontificia Universidad Catlica de Chile, Chile, Volumen 30, nm 2, 2005

disminucin en el nmero de clulas que responden a estimulacin binocular. 2. SEGUNDA TEORIA Prdida de la correcta estimulacin monocular por privacin sensorial: Esta teora postula que en el ojo ambliope altera el sentido de la forma conservando del sentido lumnico, es decir, la nitidez de la imagen se deteriora pero esta se alcanza a percibir (Ilustracin 2). Se ha comprobado histolgicamente que cuando se ocluye el ojo ambliope hay una disminucin de todas las capas celulares de la retina que reciban impulsos nerviosos, junto a una disminucin del volumen celular, especialmente en el ncleo de dichas clulas. En casos de oclusiones muy prolongadas puede existir disminucin de la densidad celular en la retina central, no en la perifrica.25 Otro punto importante sobre la fisiopatologa de la ambliopa es que la presencia de sta no supone la total
2 Lado derecho: ausencia de binocularidad del paciente. As, puede existir Ilustracin Lado izquierdo: Imagen normal. Imagen una ambliopa anisometrpica sin estrabismo asociado y deteriorada como consecuencia de la con binocularidad. Esta binocularidad tal vez no sea ambliopa. excelente, pues la constante percepcin de una imagen borrosa no permitir buenos niveles de agudeza visual, pero es necesario determinar su existencia para orientarnos sobre la estrategia de tratamiento ms adecuada y la pauta de oclusin ms conveniente.26 Con todo lo anterior definimos que el sntoma de la disminucin de la agudeza visual, caracterstico de la ambliopa, representara la prdida de la fisiologa de la fvea a causa de la reduccin de las conexiones entre las clulas fotorreceptoras de la retina, por lo que la imagen transmitida a la corteza cerebral resulta poco ntida. En algunos casos, las imgenes han sido descritas por los pacientes como el resultado del efecto de la ondulacin continua del aire caliente, por lo que se enfocan y se vuelven difusas de modo continuo. Por estos motivos, los pacientes con ambliopa presentan mejor agudeza visual si se les permite leer de manera lenta. Es por eso que dentro de los signos en la fisiopatologa de la ambliopa el examinador detecta lo siguiente: a) Disminucin de la agudeza visual sin encontrar o corrigiendo la anomala orgnica. b) Fenmeno de agrupamiento o de crowding: las letras aisladas se leen mejor que una lnea completa. Este fenmeno se debe a la interferencia de las imgenes circundantes y a su efecto sobre las unidades sensoriales correspondientes del sistema visual.27

3.4 CLASIFICACIN Las clasificaciones que existen acerca de la ambliopa son variables segn el autor, en este ensayo se clasificarn en 2 grandes grupos, el primer grupo es el
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Cfr. Flix Jess Alan Fernndez, et. al., p. cit., p. 292 M. Rosa Borrs Garca, et. al., p. cit., p. 162 27 Cfr. Flix Jess Alan Fernndez, et. al., p. cit., p. 293

semiolgico el cual se encarga de agrupar a la ambliopa segn los signos detectados y el segundo grupo es el etiolgico el cual analiza a la ambliopa desde su mecanismo causante.
3.4.1 CLASIFICACIN SEMIOLGICA

Segn la prdida de Agudeza Visual en: Ambliopa moderada: La AV est comprendida entre 20/100 y 20/40 Ambliopa severa: La AV est comprendida entre 20/400 y 20/100.28 Segn la diferencia de agudeza visual entre ambos ojos: Profunda: Cuando ambos ojos estn por debajo del 20/70. Media: Cuando ambos ojos se encuentran entre el 20/70 y 20/40. Ligera: Cuando un ojo est por encima del 20/40 y otro ojo normal. Segn el tipo de fijacin: Ambliopa con fijacin central: Cuando la imagen percibida cae en la fvea central. Ambliopa con fijacin excntrica: Cuando la imagen percibida se proyecta en cualquier rea retiniana fuera de la fvea central.29
3.4.2 CLASIFICACIN ETIOLGICA

Esta clasificacin atiende al mecanismo causante: 3.4.2.1 AMBLIOPLA FUNCIONAL: En estos pacientes se encuentra un ojo con menor agudeza visual que el otro a pesar de tener la mejor correccin ptica. La exploracin no se revela razn alguna que lo haya causado. [] La causa de esta ambliopa se desconoce y no es clasificable en ninguno de los otros tipos. La ambliopa funcional simplemente un ojo ve menos que le otro.30 3.4.2.2 AMBLIOPA ESTRBICA: Es la ambliopa ms frecuente. Se sabe que los nios que presentan un estrabismo monocular, es decir, que tienen siempre un mismo ojo desviado (Ilustracin 3) , llegan a la ambliopa estrbica por un mecanismo llamado SUPRESIN, que evita la diplopa al bloquear la imagen del ojo afectado en el sistema nervioso central y percibir slo la imagen proveniente del FIJADOR o no desviado. Esta supresin Ilustracin 3 Estrabismo monocular en continua y por un periodo prolongado causa la el ojo izquierdo, tambin conocido como estrabismo unilateral constante. ambliopa estrbica. No obstante, no todo estrabismo justifica la existencia de una ambliopa, hay pacientes estrbicos que no tienen ambliopa, esto se debe al tipo de estrabismo; por ejemplo un paciente con estrabismo alternante, es decir, en momentos fijan con un ojo y suprimen el otro, para luego cambiar y suprimir el que fijaba primero, y esto se repite con cierta
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Martn Gil Alba y Marta Romero Luna, p. cit., p. 10-13 E. Mengual y J. R. Hueso, Ambliopa, p. cit., p. 17-29 30 Enrique Grue Wiechers, OFTALMOLOGA en la prctica de la medicina general, Mc Graw Hill, Mxico, 2009, p.59

frecuencia durante el da, estos pacientes no llegan a la ambliopa estrbica puesto que ambos ojos, aunque por separado y en diferentes momentos, son fijadores y su imagen es la que se percibe en el SNC. En cambio con el estrabismo unilateral mientras ms temprano se establezca el estrabismo monocular, ms grave o profunda ser la ambliopa estrbica. Los pacientes con esta alteracin desde el nacimiento tienen ambliopas tan profundas que apenas alcanzan una agudeza visual de 20/200 o menor en el ojo desviado.31 El siguiente diagrama muestra la relacin de la ambliopa con los tipos de estrabismos: INTERMITENTE 32 ESTRABISMO ALTERNANTE 33 UNILATERAL CONSTANTE NO AMBLIOPA NO AMBLIOPA AMBLIOPA

3.4.2.3

En el estrabismo unilateral constante es ms frecuente la ambliopa en las endotropias que en las exotropias y es muy rara en las hipertropias e hipotropas,34 siendo la ambliopa una adaptacin para evitar la diplopa cuando se ha perdido el paralelismo de los ejes oculares.35 Cuando no se encuentra una relacin entre la desviacin y la ambliopa, puede existir una causa orgnica de base.36 AMBLIOPA REFRACTIVA: Es el tipo de ambliopa donde un problema refractivo es el mecanismo causante. Las ametropas que ms producen este problema son el astigmatismo y la hipermetropa. El sujeto desarrolla ambliopa del ojo con mayor defecto de refraccin, ya que el cerebro escoge ver con el emtrope o con el de menor problema refractivo. Es frecuente que si se detecta a tiempo, y al paciente se le adapta la correccin adecuada, y sea con anteojos o lentes de contacto, el ojo ambliope mejore hasta alcanzar buena agudeza visual, con su correccin desde luego. Hay casos de ambliopa bilateral en los que los pacientes, a pesar de que en la revisin se les prescriba la mejor correccin ptica, no alcanzan buena agudeza visual. Si a ellos se les deja su correccin durante varias semanas, se obtendr una mejora notable.37 Rogelio Herreman en su libro Manual de refractometra hace una detallada explicacin de cada ametropa en relacin a la ambliopa, l comenta lo siguiente: En el caso de la hipermetropa cuando es elevada y

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Enrique Grue Wiechers, p. cit., p.60 El estrabismo intermitente se caracteriza por aparecer en ciertas ocasiones, tambin se le conoce como estrabismo tropa - foria 33 El estrabismo alternante se caracteriza por interrumpirse en un ojo para reactivarse en el otro y viceversa buscando la fijacin con ambos ojos. 34 E. Mengual y J. R. Hueso, Ambliopa, p. cit., p. 17-29 35 Jos Carlos Pastor Jimeno, p. cit., p. 193 36 M. Rosa Borrs Garca, et. al., p. cit., p. 146 37 Enrique Grue Wiechers, p. cit., p. 59

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monocular, la ambliopa es frecuente, ya que en la visin es defectuosa tanto para lejos como para cerca.38 Cuando el paciente es miope no existe relacin estricta entre el monto de la miopa y el dficit visual. Ya que la visin cercana est respetada, por lo tanto la incidencia de ambliopas en miopas elevadas unioculares es baja. 39 En el caso del astigmatismo depende la profundidad del astigmatismo y su combinacin (miopa o hipermetropa), cuando un astigmatismo genera una ambliopa es excepcional, y cuando ocurre obedece esencialmente a problemas perceptuales.40 Ejemplificando las afirmaciones de Rogelio Herrreman en la tabla 2 se muestran los valores diptricos aproximados que dan origen a la ambliopa refractiva:
Tabla 2 Relacin ametropa-ambliopa segn valores diptricos.

TIPO DE AMETROPA Hipermetropa (De 1 a 3 dioptras en distintos ojos) Hipermetropa mayor de 3 dioptras o miopa mayor de 6 dioptras. (Unilateral) Miopa menor de 4 D Astigmatismo bilateral Astigmatismo unilateral alto

TIPO DE AMBLIOPA (Clasificacin semiolgica) Ambliopa leve / moderada en el ojo ms hipermtrope Ambliopa moderada / severa No ambliopa Ambliopa bilateral leve Ambliopa moderada / severa

La ambliopa refractiva pude subdividirse en los siguientes tipos: AMBLIOPA ISOAMETRPICA: Se trata de la ambliopa cuando existe un error refractivo en ambos ojos y de correccin tarda, puede parecer una ambliopa bilateral. Es caracterstico que la correccin adecuada no resulte de forma inmediata en la normalizacin de la agudeza visual, que tan slo mejora tras la utilizacin de la refraccin durante un tiempo prudencial de 3 a 6 meses. Raramente aparece un estrabismo secundario a la ambliopa, dado el carcter bilateral de la condicin. No existen estudios que determinen el valor del error refractivo bilateral que puede originar una ambliopa isoametrpica. En pacientes miopes y astigmticos, se recomienda la total compensacin con gafas o lentes de contacto. En casos de hipermtropes, siempre que no se acompae de un estrabismo secundario a la hipermetropa, la mejor visin se alcanza con hipocorrecciones significativas.41

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Cfr. Rogelio Herreman Cornu, Manual de refractometra, JGH Editores, Mxico, 1992, p. 32 Cfr. Rogelio Herreman Cornu, p. cit., p. 37 40 Cfr. Rogelio Herreman Cornu, p. cit., p. 50 41 BORRS GARCA, M. Rosa, et. al., p. cit., p. 147

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AMBLIOPA ANISOMETRPICA: En esta tipo de ambliopa existe una diferencia de poder refractivo entre un ojo y otro que provoca una diferencia de nitidez de las imgenes retinianas, que a su vez dificulta el correcto desarrollo de la agudeza del ojo con mayor ametropa. Es necesario sealar que la correcta compensacin ptica del defecto refractivo, incluso en edades muy tempranas, no garantiza que no se desarrolle una ambliopa, ya que cuando el paciente lleva la correccin puede provocarse una diferencia importante en el tamao de las imgenes retinianas, lo que tambin dificultar la fusin y facilitar la instauracin de la ambliopa.42 Segn Rogelio Herreman en la fisiopatogenia de la anisometropa ocurren tres parmetros aislada o simultneamente: 1. La diferencia en el dficit visual impide una buena fusin, lo cual favorece la ambliopa. 2. No existe relacin directa entre el grado de ametropa, pero si existe relacin en el tipo de ametropa y ambliopa. 3. sta es mucho ms frecuente en la hipermetropa que en la miopa, en donde la visin cercana est ms respetada.43 Ejemplificando lo anteriormente expuesto en el siguiente diagrama se muestra una comparacin del estrabismo y la anisometropa detallando cmo es que se rompe la binocularidad y como consecuencia se instaura la ambliopa:

IMGENES FOVEALES DIFERENTES

ESTRABISMO ANISOMETROPA

Diferencia en forma

Diferencia en nitidez

Con correccin optomtrica la diferencia es en tamao

IMPOSIBILIDAD PARA MANTENER LA FUSIN

SUPRESIN en condiciones binoculares

42 43

M. Rosa Borrs Garca, et. al., p. cit., p. 146 Cfr. Rogelio Herreman Cornu, p. cit., p. 63

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INHIBICIN en condiciones monoculares

Esquema 1 Descripcin del origen de la ambliopa comparando al estrabismo con la anisometropa.

AMBLIOPA

3.4.2.4

3.4.2.5

AMBLIOPA ANISOASTIGMTICA: Puede ser unilateral o bilateral y esta es causada por astigmatismo no corregido. Se debe a la privacin formal de la visin en un meridiano.44 AMBLIOPA IATROGNICA: Es el tipo de ambliopa referente a actos mdicos dainos. En muchos casos no se tiene la certeza si la ambliopa fue producida iatrogenia, pero generalmente se atribuye a que dicho acto mdico daino degener ciertas estructuras oculares, como el cuerpo ciliar o la capa cortical de la retina, causando una correspondencia anmala de imgenes y por consiguiente rompiendo la binocularidad. Son muy poco frecuentes y son las producidas por: Oclusiones muy prolongadas y no controladas. Cicloplejas. Frmacos: o Fluvoxamina (antidepresivo). DUMIROX. o Gabapentina (antiepilptico). NEURONTN. o Modafinil (narcolptico). MODIONAL. o Moxifloxacina (infecciones respiratorias). ACTIRA 400; OCTEGRA; PROFLOX. o Tamsulosina (bloqueante 1). OMNIC; UROLOSIN. o Olanzapina (tratamiento de la esquizofrenia). o ZYPREXA. o Pilocarpina (tratamiento del glaucoma).45 AMBLIOPA POR DEPRIVACIN O EXANOPSIA: Tambin llamada ambliopa por degradacin de la imagen, se produce por falta de estmulos visuales ntidos sobre la retina, generalmente por la existencia de opacidades en los medios transparentes del ojo o por ptosis palpebral.46 Cuando un nio presenta alguna alteracin que impida que la luz entre de modo natural en el ojo afectado, evitando que se desarrolle 4 Catarata congnita adecuadamente desde el punto de vista Ilustracin en ojo izquierdo en un monocular funcional, el ojo llegar, a veces con rapidez, a recin nacido.

44

En el campo optomtrico una ametropa es evaluada y corregida por dos meridianos, uno vertical y otro horizontal, cada uno forma un foco y en condiciones emtropes los dos focos estn unidos e inciden en la retina, en esta ambliopa un meridiano se suprime por lo cual, aunque se corrija el defecto refractivo del meridiano, la ambliopa sigue latente. 45 Cfr. E. Mengual y J. R. Hueso, Ambliopa, p. cit., p. 17-29 46 Jos Carlos Pastor Jimeno, p. cit., p. 193

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la ambliopa. Entre otros, los factores ms frecuentes que lo producen son las cataratas congnitas, los leucomas o cicatrices corneales y la ptosis palpebral congnita con menor frecuencia. Su tratamiento debe ser muy temprano. Las cataratas congnitas monoculares (Ilustracin 4) producen ambliopas profundas o graves en el ojo afectado, de difcil rehabilitacin.47 El pronstico del caso est directamente relacionado con la edad de aparicin, la localizacin y la edad de inicio del tratamiento mdico.48 3.4.2.6 AMBLIOPA NISTGMICA: Causada por el movimiento involuntario de los ojos (nistagmos). Al estar los objetos continuamente en movimiento, no se tiene una buena fijacin, y no se desarrolla adecuadamente la funcin macular.49 Existen otros tipos de ambliopas, como al ambliopa psicolgica (causada por histeria) o la ambliopa toxica (causada por abuso de alcohol o drogas), sin embargo, no existen fundamentos ni estudios certeros de estas ambliopas. 3.5 EXAMEN CLNICO El examen clnico para una persona ambliope dista un tanto del examen clnico para un paciente sano, para el ambliope se debern de realizar pruebas muy especficas como lo veremos a lo largo de este apartado. Un punto importante de recordar es que el examen clnico de la vista deber iniciarse a partir del nacimiento y continuar durante las visitas de rutina al mdico. La medicin de la agudeza visual deber realizarse a la edad ms temprana posible que sea prctica. Debido a que los nios no se quejan de dificultades visuales, la medicin de la exactitud visual es una parte importante de una atencin ocular peditrica completa, que deber ser frecuente a la edad de 3 aos,50 para los nios menores de 3 aos es necesaria la cuantificacin de su agudeza visual y se compara con los estndares normales de agudeza visual, estos se evalan con test especficos, entre ellos el test de mirada preferencial (Ilustracin 5) y el test de Cardiff (Ilustracin 6).

Ilustracin 5 Test de mirada preferencial

47 48

Ilustracin 6 Test de Cardiff

Enrique Grue Wiechers, p. cit., p. 59 M. Rosa Borrs Garca, et. al., p. cit., p. 148 49 Jos Carlos Pastor Jimeno, p. cit., p. 193 50 Cfr. Viviana Salazar Cuba y Alexia Romanelli Zuazo, Deteccin de ambliopa en nios de 3 a 6 aos, en Scielo, RBP, Bolivia, nm 45, Noviembre 2006, p.148-152

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3.5.1 PROPSITO DEL EXAMEN CLNICO PARA EL PACIENTE AMBLIOPE

En general, dos son los objetivos que se persiguen en el examen clnico del paciente ambliope: 1. Realizar un diagnstico correcto, determinando la causa etiolgica de la ambliopa. Ello permitir detectar cundo se trata de un paciente con ambliopa funcional de un tratamiento optomtrico, y cundo es necesario referir al paciente a otro especialista por sospecha de causa orgnica o patolgica de la prdida de agudeza visual. 2. Realizar un pronstico correcto, que oriente sobre la conveniencia o no de iniciar un tratamiento optomtrico y del tipo de tratamiento ms adecuado para cada caso. Un examen clnico completo que permita llegar a un diagnstico correcto debe incidir en una serie de puntos. En la tabla 3 se muestra el examen clnico con las observaciones necesarias cuando se sospecha o se diagnostica ambliopa. EXAMEN Anamnesis Agudeza Visual Cover Test Refraccin Salud ocular Motilidad Ocular Acomodacin
3.5.2 ANAMNESIS

OBSERVACIONES Edad de comienzo Tratamiento previo Posible etiologa Usar optotipos aislados Etiologa estrbica Etiologa refractiva Descartar patologa Determinar disfunciones Determinar disfunciones

Tabla 3 Estructura bsica de un examen clnico optomtrico para un paciente ambliope

Tomando como punto de partida que el paciente es un infante, la informacin que se obtiene de la entrevista inicial con el nio y con sus padres es muy importante. Bsicamente debe ser una anamnesis tradicional, pero con incidencia especial en algunos puntos: Cundo comenz o se detect por primera vez la ambliopa? Desgraciadamente esta pregunta puede ser muy difcil de responder, pero es ms fcil en casos de estrabismos que de anisometropas. La informacin que puedan aportar los padres al respecto es muy importante, puesto que la edad de aparicin de la condicin puede orientar sobre las anomalas sensoriales que pueden encontrarse asociadas y el pronstico de la recuperacin visual. Ha existido con anterioridad algn tratamiento previo? Cundo? En qu consisti? Por qu se abandon? Debe indagarse sobre tratamientos previos recibidos por el paciente, sean gafas, oclusin o terapia; as, por ejemplo, en un nio al que hace un par de aos se le detect una ambliopa y se le prescribieron unas gafas que nunca ha llegado a utilizar. Tambin es necesario preguntar sobre el cumplimiento en caso de existir una accin teraputica previa, y por qu se abandon: por falta de xito, porque tras el

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xito del tratamiento hubo una regresin en las mejoras alcanzadas, o por falta de cumplimiento del tratamiento.51
3.5.3 AGUDEZA VISUAL

Su determinacin exacta y fiable es difcil en nios, pero con constancia y prctica se puede lograr. Se recomienda para los nios a partir de dos aos o dos aos y medio (segn su edad verbal).52 Para determinar la agudeza visual en infantes menores de 3 aos se utiliza el reflejo optocintico que nos valora rpidamente la integridad del sistema visual, consiste en la presentacin de franjas regladas, en tambor o en cinta, que al imprimirles un movimiento provocan la aparicin de un nistagmos con fase lenta en la direccin del movimiento de las franjas, la agudeza visual se podr calcular en funcin del ngulo ms pequeo que es capaz de provocar el nistagmos; otro mtodo para medir la agudeza visual es el test de mirada preferencial, basados en la observacin de que los nios estn ms interesados en mirar algo estructurado patrones heterogneos como lneas, que homogneos como fondos de color uniforme-. En este caso se presentan imgenes con bandas equidistantes de distinta anchura equivalente a distintas frecuencias espaciales-, que progresivamente se van aumentando el nmero de barras a la vez que se va disminuyendo su grosor (Ilustracin 7). Se anota la lmina con franjas ms pequeas que llama su atencin.53
3.5.4 COVER TEST

El examen del cover test o pantalleo es insustituible y debe realizarse tanto en visin lejana como en prxima y en las distintas posiciones de mirada. Su resultado Ilustracin 5 Tambor ayudar a determinar si existe un estrabismo que pueda optocintico. considerarse origen de la ambliopa del paciente. La prueba del cover test se realiza a travs de la correccin habitual del paciente y tambin a travs del resultado del examen de la refraccin, con objeto de determinar cmo podra afectar un cambio de la prescripcin a la posicin de los ejes visuales del paciente.54
3.5.5 EXAMEN DE REFRACCIN

Para un paciente ambliope siempre es preciso la determinacin objetiva de la refraccin y, cuando sea posible, de la subjetiva. El examen refractivo no tiene unas caractersticas diferenciadoras en pacientes adultos. En caso de nios, suele ser precisa la refraccin bajo cicloplegia para eliminar totalmente la acomodacin.
3.5.6 SALUD OCULAR

Con el propsito de no realizar un diagnstico errneo de ambliopa es necesario realizar un estudio completo de la salud ocular. Existen un sinfn de
51 52

Cfr. M. Rosa Borrs Garca, et. al., p. cit., p.158-159 E. Mengual y J. R. Hueso, p. cit., p. 17-29 53 Flix Jess Alan Fernndez, et. al., p. cit., p. 296 54 Cfr. M. Rosa Borrs Garca, et. al., p. cit., p. 160

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anomalas o patologas que se caracterizan por una prdida, brusca o progresiva de la agudeza visual, y en muchos casos son monoculares, basta recordar que son muy variadas y que su localizacin puede ser diversa: 1. Crnea: distrofias corneales, queratocono, cambios inducidos por las lentes de contacto, etc. 2. Iris: melanoma del iris, neovascularizacin, etc. 3. Cristalino: la catarata es la ms frecuente. 4. Vtreo: Derrame y desprendimiento de vtreo. 5. Retina y coroides: miopa degenerativa, degeneraciones maculares, retinosis pigmentaria, albinismo ocular, edema de mcula, maculopatas txicas, etc. 6. Nervio ptico: isquemia anterior, neuritis retrobulbar, papilitis, etc. Por ello que es imprescindible un examen exhaustivo de la salud ocular del paciente y remitirlo al oftalmlogo ante la menor sospecha de patologa.55
3.5.7 HABILIDADES DE MOTILIDAD OCULAR Y ACOMODACIN

El ojo ambliope puede tener afectadas ciertas habilidades de motilidad ocular (baja respuesta a movimientos sacdicos o de persecucin) y acomodacin (Insuficiencia o exceso de acomodacin). Su valoracin es pertinente, cuando sea posible, con objeto de proponer un tratamiento optomtrico personalizado para cada paciente.56 3.6 TRATAMIENTO Y PRONSTICO Una vez que se han hecho los procedimientos clnicos necesarios para determinar que el diagnstico verdico sea la ambliopa, en cualquiera de sus etiologas, se procede a la prescripcin del tratamiento. Un punto importante sobre el tratamiento es que ste solamente se prescribe a nios debido a que no existe un tratamiento para ambliopa en los adultos,57 pues el desarrollo visual de un paciente se completa a los 8 o 9 aos de edad, si el sistema ocular ya est totalmente desarrollado no tendr xito dicho tratamiento. Entonces Cul es la edad idnea para que el tratamiento tenga xito? La respuesta es depende el tipo de ambliopa puesto que el periodo sensitivo durante el cual la ambliopa se pude recuperar llega hasta la edad de 7-8 aos en la ambliopa estrbica y en las edades de 11-12 aos en la ambliopa anisometrpica, solo por citar algunos ejemplos.
3.6.1 TRATAMIENTOS PARA LA AMBLIOPA

Los tratamientos ms recomendados son: OCLUSIN: Es el tratamiento ms usado en la actualidad, consiste en colocar un apsito con adhesivo (Ilustracin 8) sobre el ojo sin alteracin, por lo general durante un periodo prolongado en el que es importante vigilar la agudeza visual de ese ojo. Esto hace que el ojo ambliope fije los objetos, y al paso del tiempo vaya mejorando su agudeza visual, generalmente en este tratamiento se le pide la paciente que haga ciertas actividades de modo que estimule ms al ojo ambliope como agrupar
55 56

M. Rosa Borrs Garca, et. al., p. cit., p. 161-162 M. Rosa Borrs Garca, et. al., p. cit., p.162-163 57 Provider Technologies Mckesson, Ambliopa, en Wilmer Eye Institute de The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, EEUU, nm 51377, 2006, p. 1-2

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colores o atrapar una pelota. Es importante recalcar que la oclusin no es una cura milagrosa: slo el 50% de los nios ambliopes recupera una visin normal. Adems, una vez finalizado el tratamiento, se les debe mantener en un continuo seguimiento, ya que estudios han confirmado que 1/4 de los nios recae al ao siguiente de finalizar el tratamiento.58 ATROPINA: Este es un tratamiento poco usado, la Ilustracin 6 Tratamiento de oclusin. atropina es un frmaco que bloquea la inervacin parasimptica de la pupila y el msculo ciliar, causando la dilatacin pupilar y la prdida de la acomodacin. Generalmente, este mtodo ha sido reservado para casos en que los nios no tolerasen el parche por distintos motivos (alergias, factores psicosociales, etc.). Estudios respaldados por la Pediatric Eye Disease Investigador Group (PEDIG) concluyeron que la Atropina instilada a diario en ambliopas moderadas era tan efectiva como la instilada slo 2 veces por semana (fines de semana), siendo la mejora media de 2.3 lneas de Agudeza Visual en ambos grupos. En el 47% de los pacientes del grupo de instilacin diaria la Agudeza Visual lleg a ser igual o mejor que la del ojo sano frente al 52% del grupo de los fines de semana. PENALIZACIN PTICA: Consiste en emborronar mediante lentes oftlmicas la imagen del ojo sano en beneficio del ojo ambliope. Este procedimiento proporciona buenos resultados y carece de tantos perjuicios como la oclusin, aunque an no se han realizado estudios clnicos que lo demuestren. LENTES DE CONTACTO OPACAS: Las lentes de uso diario opacas tiene el mismo fundamento que la terapia de oclusin con parche. Los resultados obtenidos son satisfactorios hasta el punto de conseguirse un aumento en la AV de aproximadamente 0.52 (notacin LogMar) incluso en nios mayores de 8 aos.59 A pesar de ser los tratamientos con mejores expectativas, en la actualidad no existe ningn tratamiento mdico o quirrgico, que nos permita darle ms visin a un ojo debido a que no ve ms de lo que aprendi a ver. La ambliopa es un problema de maduracin visual. Por eso la importancia de actuar y realizar los tratamientos ortpticos y refractivos, antes de los seis aos de edad.60 Como se dijo anteriormente el tratamiento y el pronstico depende del tipo de ambliopa, los cuales se describen a continuacin:
3.6.2 TRATAMIENTO Y PRONSTICO PARA AMBLIOPLA FUNCIONAL

Hasta el momento se acepta que el nico tratamiento til para la ambliopa funcional es la oclusin del ojo sano (el de mejor visin). El pronstico depende de que tan tempranamente se haga el diagnstico y de qu tan profunda sea la ambliopa, en otras palabras, de qu tan grande es la diferencia de agudeza visual
58 59

Cfr. Alba Martn Gil y Marta Romero Luna, p. cit., p. 10-13 Alba Martn Gil y Marta Romero Luna, p. cit., p. 10-13 60 Fernando A. Rodrguez Mier, p. cit., p. 2

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entre los dos ojos. En la mayora de los casos el hallazgo de un ambliopa funcional se hace tardamente, cuando los sensoriales ya han madurado, por lo que los resultados son muy malos.
3.6.3 TRATAMIENTO Y PRONSTICO PARA AMBLIOPA REFRCTIVA

Si se descubre una ambliopa por ametropa debe siempre corregirse con las lentes adecuadas, siempre y cuando el paciente sea menor de 7 u 8 aos, edad en que termina la maduracin de los centros sensoriales, en especial si se trata de un caso de ambliopa bilateral, lo cual no es muy frecuente. La ambliopa de ambos ojos se presenta en casos de hipermetropa aislada o combinada con astigmatismo. A estos pacientes se les corrige con lentes, y si en el momento de la prescripcin no alcanzan 20/20, es frecuente que en pocas semanas de usar la correccin la agudeza visual sea por completo normal. En aquellos pacientes con ambliopa por ametropa en un solo ojo, casi siempre por anisometropa, ser necesario corregir el ojo afectado. Esto se hace con anteojos o lentes de contacto, segn la diferencia que hay de un ojo a otro. Mientras ms grande es dicha diferencia mayor dificultad para tolerar el uso de anteojos. El pronstico depende de la edad de los pacientes.
3.6.4 TRATAMIENTO Y PRONSTICO PARA AMBLIOPA POR EXCLUSIN O EXANOPSIA

En estos casos es necesario tratar la causa que origin la ambliopa por exclusin, es decir, resolver el problema orgnico afectado, como el leucoma o la catarata. Tambin es una ambliopa de pronstico reservado en que la edad en que se trata al paciente es de fundamental importancia. Los casos monoculares suelen ser de muy mal pronstico, ya que casi nunca es posible mejorar la agudeza visual del ojo con el problema, a pesar de que el tratamiento sea correcto y oportuno. En ocasiones en los casos bilaterales se logra una mejora al menos en uno de los ojos.
3.6.5 TRATAMIENTO Y PRONSTICO PARA AMBLIOPLA ESTRBICA

El nico tratamiento que puede tener algn valor es la oclusin del ojo sano. Si la ambliopa es profunda no habr posibilidades de mejorar el ojo afectado al grado de que sea un buen fijador (fijador central) y mucho menos que se obtenga visin binocular. Si la ambliopa es superficial, habr ms posibilidades de tener xito con la oclusin, pero es comn encontrar casos que a pesar de tratamiento persisten sin visin binocular.61
3.6.6 LNEAS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE UNA AMBLIOPIA

Ante la prescripcin del tratamiento todo optometrista u oftalmlogo debe de tener en cuenta las siguientes recomendaciones: a) Prescribir la refraccin basada en la retinoscopa. b) Deben llevarse las gafas a tiempo completo durante al menos un periodo de entre 6 y 12 semanas. c) Si la disminucin de la Agudeza Visual persiste (es decir, sigue habiendo ambliopa) se decidir el tratamiento a seguir. En caso de que se opte por la
61

Cfr. Enrique Grue Wiechers, p. cit. p. 60

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oclusin se comenzar con 2 horas de oclusin diarias, vigilando la AV a los 2 meses. d) Si en ese periodo de tiempo no hay ms mejoras y la ambliopa persiste, se considerar incrementar el tiempo de oclusin o bien cambiar el tratamiento. e) Si despus de esto nuevamente no ocurren cambios o la ambliopa se resuelve, se considerar reducir las horas o incluso finalizar el tratamiento. Aun as habr que continuar con un seguimiento durante el ao posterior, ya que como hemos dicho antes existe riesgo de recurrencia de la ambliopa.62 f) El tratamiento puede durar algunas semanas o hasta un ao. Despus del tratamiento, los nios requieren chequeos frecuentes hasta los 9 o 10 aos de edad para evitar que la ambliopa vuelva a ocurrir. 3.8 CASOS CLNICOS Caso 1: Paciente de sexo masculino de cinco aos de edad con una agudeza visual de 20/70 en el ojo derecho y 20/20 en el izquierdo. Al hacer el estudio de refraccin se halla un astigmatismo hipermetrpico moderado en el ojo derecho, mientras que en el izquierdo existe la misma ametropa, solo que es mnima. Al colocar la correccin se encuentra que la agudeza del ojo derecho no mejora. Se prescriben anteojos y se cita tres semanas despus; la agudeza visual del derecho, con lentes, ha mejorado hasta alcanzar tambin el 20/20. Diagnstico: Ambliopa por ametropa. Comentario: En esta entidad el paciente suele mejorar de manera evidente con el uso de anteojos. Caso 2. Paciente de sexo femenino de 2 aos de edad a quien se le encuentra una catarata congnita en el ojo izquierdo. Se decide la extraccin de la catarata y el tratamiento con el lente de contacto con el posoperatorio. A pesar de que los padres manejan adecuadamente la lente de contacto, a la edad de tres aos se descubre que la agudeza visual del ojo afectado es de 20/400, mientras que el ojo sano es de 20/20. Diagnstico: Ambliopa por exclusin (como consecuencia de la catarata congnita) del ojo izquierdo. Comentario: Es necesario tratar estos casos en los primero das de edad y conseguir que la correccin ptica se controle correctamente para lograr una agudeza visual adecuada, lo cual es en extremo difcil de conseguir. Son casos de mal pronstico. Caso 3. Nio de 5 aos de edad con alteraciones que aparecieron desde los primeros meses de edad y sugieren una endotropia izquierda. Nunca se ha notado que desve el ojo derecho. A la exploracin se encuentra que la agudeza visual del ojo derecho es de 20/25 y del ojo izquierdo de 20/400. La refraccin muestra una miopa mnima en ambos ojos. Se corrobora que hay un endrotropia de magnitud moderada en el ojo izquierdo, constante, sin que llegue nunca a fijar con ese ojo.
62

Alba Martn Gil y Marta Romero Luna, p. cit., p. 10-13

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Se decide iniciar un tratamiento con oclusin del ojo derecho y efectuar una operacin despus. Se vigila de manera estrecha cada semana. El nio presenta problemas de conducta por mala agudeza visual en el ojo izquierdo, en que se le ha obligado a usar. La agudeza visual de ese ojo afectado es de 20/200 la primera semana, 20/120 la segunda y de 20/80 la tercera, que se mantiene en citas posteriores sin mejorar a pesar de continuar con el manejo por cuatro semanas ms. Se interviene quirrgicamente el ojo izquierdo; se debilita el musculo recto interno y se refuerza el recto externo en ese ojo. Varias semanas despus se encuentra al paciente en muy buena posicin ocular, pero la agudeza visual ha regresado a 20/400 Diagnstico: Ambliopa estrbica. Comentario: Estos casos de ambliopa tan profunda mejoran estticamente, pero es difcil que la agudeza visual progrese. Cuando lo hace, no suele llegar a ser cercana a la normal y el paciente sigue siendo fijador monocular. 4. CONCLUSIN Con todo lo anterior podemos concluir que la ambliopa es un caso de singular seriedad debido al impacto que tiene sobre la visin. Un examen clnico optomtrico y la cuantificacin de la agudeza visual, en un nio que acude a una consulta mdica ordinaria, es primordial. Es sumamente importante hacer una deteccin temprana y tratar de inmediato los trastornos oculares en nios para evitar que sufran un dao visual de por vida. El iniciar la evaluacin visual a partir del nacimiento ha sido respaldado por muchas instituciones, entre ellas, la Academia Americana de Pediatra, la Asociacin Americana de Oftalmologa y Estrabismo Peditricos y la Academia Americana de Oftalmologa. Los profesionales de la salud tenemos la responsabilidad de promover la salud visual y concientizar a los pacientes sobre la importancia de realizarse un examen visual a tiempo y, en el caso de los nios, concientizar a los padres de familia sobre la revisin visual temprana de sus hijos, as mismo si algn paciente ambliope llegase a requerir de nuestro servicio nosotros debemos de vigilar el caso, determinar un tratamiento, analizar su evolucin y observar sus avances para determinar las expectativas. Tal vez algunos podran considerar una agudeza visual de 20/70 o 20/200 no sea un caso tan grave comparado con patologas en las que se pierde totalmente la vista, debido a que los pacientes ambliopes pueden realizar actividades cotidianas con cierta facilidad, sin embargo, si en nuestras manos esta poder prescribir un tratamiento y dar seguimiento a estos casos buscando la mejora de la visin, por qu negarle esta solucin al paciente?

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