RESOLUO DO CONSELHO DE SADE SUPLEMENTAR CONSU N 08 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998 (publicada no DO n 211 - quarta feira - 04/11/98)

Dispe sobre mecanismos de regulao nos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade. [Correlaes] [Alteraes] O Presidente do Conselho de Sade Suplementar - CONSU, institudo pela Lei n 9.656, de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuies legais e regimentais, de acordo com a competncia normativa que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentao do regime de contratao e prestao de servios de sade suplementar, RESOLVE: Art.1 O gerenciamento das aes de sade poder ser realizado pelas operadoras de que trata o art. 1 da Lei n. 9.656/98, atravs de aes de controle, ou regulao, tanto no momento da demanda quanto da utilizao dos servios assistenciais, em compatibilidade com o disposto nos cdigos de ticas profissionais, na Lei n. 9 .656/98 e de acordo com os critrios aqui estabelecidos. 1 As sistemticas de gerenciamento das aes dos servios de sade podero ser adotadas por qualquer operadora de planos ou seguros privados de assistncia sade e/ou operadora de plano odontolgico, independentemente de sua classificao ou natureza jurdica. 2 Caber ao Ministrio da Sade a avaliao nos casos de introduo pelas operadoras de novas sistemticas de gerenciamento da ateno sade do consumidor. Art. 1 O gerenciamento das aes de sade poder ser realizado pelas operadoras de planos de sade de que trata o Inciso I do 1 do art. 1 da Lei n 9.656/98, atravs de aes de controle, ou regulao, tanto no momento da demanda quanto da utilizao dos servios assistenciais, em compatibilidade com o disposto no cdigo de tica profissional, na Lei n 9.656/98 e de acordo com os critrios aqui estabelecidos. (Redao dada pela Resoluo CONSU n 15, de 1999). 1 - As sistemticas de gerenciamento das aes dos servios de sade podero ser adotadas por qualquer operadora de planos de assistncia sade e/ou operadora de plano odontolgico, independentemente de sua classificao ou natureza jurdica. (Redao dada pela Resoluo CONSU n 15, de 1999). 2 - As operadoras de seguros privados somente podero utilizar mecanismos de regulao financeira, assim entendidos, franquia e co-participao, sem que isto implique no desvirtuamento da livre escolha do segurado. (Redao dada pela Resoluo CONSU n 15, de 1999). 3 - Caber ao Ministrio da Sade a avaliao nos casos de introduo pelas operadoras de novas sistemticas de gerenciamento da ateno sade do consumidor. (Redao dada pela Resoluo CONSU n 15, de 1999).

Art. 2 Para adoo de prticas referentes regulao de demanda da utilizao dos servios de sade, esto vedados: I - qualquer atividade ou prtica que infrinja o Cdigo de tica Mdica ou o de Odontologia; II - qualquer atividade ou prtica que caracterize conflito com as disposies legais em vigor; III limitar a assistncia decorrente da adoo de valores mximos ou teto de remunerao, no caso de cobertura a patologias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos contratos com clusula na modalidade de reembolso; IV - estabelecer mecanismos de regulao diferenciados, por usurios, faixas etrias, graus de parentesco ou outras estratificaes dentro de um mesmo plano; V - utilizar mecanismos de regulao, tais como autorizaes prvias, que impeam ou dificultem o atendimento em situaes caracterizadas como de urgncia ou emergncia; VI - negar autorizao de procedimento em razo do profissional solicitante no pertencer rede prpria, credenciada, cooperada ou referenciada da operadora; VI - negar autorizao para realizao do procedimento exclusivamente em razo do profissional solicitante no pertencer rede prpria ou credenciada da operadora. (Redao dada pela Resoluo CONSU n 15, de 1999). VII - estabelecer co-participao ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usurio, ou fator restritor severo ao acesso aos servios; VIII - estabelecer em casos de internao, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceo das definies especficas em sade mental. IX Reembolsar ao consumidor as despesas mdicas provenientes do sistema de livre escolha, com valor inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada. (Includo dada pela Resoluo CONSU n 15, de 1999). Art. 3 Para efeitos desta regulamentao, entende-se como: I "franquia", o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistncia sade e/ou odontolgico, at o qual a operadora no tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento rede credenciada ou referenciada; II "co-participao", a parte efetivamente paga pelo consumidor operadora de plano ou seguro privado de assistncia sade e/ou operadora de plano odontolgico, referente a realizao do procedimento. Pargrafo nico - Nos planos ou seguros de contratao coletiva empresarial custeados integralmente pela empresa, no considerada contribuio a co-participao do consumidor, nica e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na utilizao dos servios de assistncia

mdica e/ou hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98. Art. 4 As operadoras de planos ou seguros privados de assistncia sade, quando da utilizao de mecanismos de regulao, devero atender s seguintes exigncias: I - informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitrio do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de servios da rede: a) os mecanismos de regulao adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de co-participao e de todas as condies para sua utilizao; b) os mecanismos de "porta de entrada", direcionamento, referenciamento ou hierarquizao de acesso; II - encaminhar ao Ministrio da Sade, quando solicitado, documento tcnico demonstrando os mecanismos de regulao adotados, com apresentao dos critrios aplicados e parmetros criados para sua utilizao; III - fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cpia de toda a documentao relativa s questes de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilizao dos mecanismos de regulao; IV - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo mximo de um dia til a partir do momento da solicitao, para a definio dos casos de aplicao das regras de regulao, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgncia. V - garantir, no caso de situaes de divergncias mdica ou odontolgica a respeito de autorizao prvia, a definio do impasse atravs de junta constituda pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usurio, por mdico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remunerao ficar a cargo da operadora; VI informar previamente a sua rede credenciada e/ou referenciada quando houver participao do consumidor, em forma de franquia, nas despesas decorrentes do atendimento realizado; VII estabelecer, quando optar por fator moderador em casos de internao, valores prefixados que no podero sofrer indexao por procedimentos e/ou patologias. Art. 5 Aplicam-se as disposies desta Resoluo aos contratos celebrados na vigncia da Lei n 9.656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigncia, a partir das respectivas adaptaes. Art. 6 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao, revogando as disposies em contrrio. JOS SERRA
Este texto no substitui o texto normativo original e nem o de suas alteraes, caso haja, publicados no Dirio Oficial.

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