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Aula 1 - Parede Anterior, canal inguinal e Peritnio

segunda-feira, 10 de setembro de 2012 22:04

Parede abdominal Pele Tela subcutnea Fscia de Camper (mais externa, adiposa e areolar) Fscia de Escarpa (mais profunda e membranosa e resistente)

Msculos (e bainha do reto) Tecido extraperitoneal (membrana de tecido conjuntivo) Peritnio (envolvendo as vsceras) Parte inferior: Tubrculos da crista ilaca (cavidade abdominal) Aproximadamente 5cm posterior EIAS de cada lado, e o corpo da vrtebra L5 Diafragma urogenital fecha a cavidade abdomino plvica
Diviso do abdome Superior: Hipocndrio direito / Epigastro / Hipocndrio Esquerdo HD: Lobo direito do fgado; vescula biliar; flexura clica direita Epigastro: Esfago; Estmago; Pncreas HE: Lobo esquerdo do fgado; Bao; Flexura Clica Esquerda

Mdio: Regio lombar direita/ Regio Umbilical ou Mesogastro / Regio lombar esquerda RLD: ceco; colo ascendente; apndice vermiforme Mesogastro: alas intestinais RLE: colo descendente esquerdo; colo sigmoide Inferior: Regio Inguinal direita/ Hipogstrio / Regio Inguinal Esquerda RID: (Apndice vermiforme); Canal inguinal Hipogastro: colo sigmoide, reto, alas intestinal; RIE: colo sigmoide, canal inguinal Diviso por quadrantes (Moore) QSD: Fgado (LD), vescula biliar, estmago (Piloro), Duodeno (1a-3a parte), cabea do pncreas, glndula supra-renal direita, rim direito, flexura direita do colo (heptica), colo ascendente: parte superior, colo transverso: metade direita QID: Ceco, apndice vermiforme, maior parte do leo, colo ascendente: parte inferior, ovrio direito, tuba uterina direita, ureter direito: parte abdominal, funculo espermtico direito: parte abdominal, tero (se aumentado), bexiga (se muito cheia)
QSE: Fgado: lobo esquerdo, bao, estmago, jejuno e leo proximal, pncreas: corpo e cauda, rim esquerdo, glndula suprarrenal esquerda, flexura clica esquerda, colo transverso: metade esquerda, colo descendente: parte superior QIE: Colo sigmoide, colo descendente: parte inferior, ovrio esquerdo, tuba uterina esquerda, ureter esquerdo: parte abdominal, funculo espermtico esquerdo: parte abdominal, tero (se aumentado), bexiga (se muito cheia)

Bainha do Reto: Aponeurose de vrios msculos que envolvem o msculo reto.


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reto. So encontradas nessa bainha as artrias e veias epigstricas inferiores e superiores, os vasos linfticos e as partes distais dos nervos toracoabdominais. A aponeurose do M. O. E. contribui para a parede anterior da bainha em toda a sua extenso. Os dois teros superiores do msculo oblquo interno se dividem em duas camadas na margem lateral do reto do abdome, sendo que uma lmina passa anteriormente ao msculo e a outra passa posteriormente. A lmina anterior se une aponeurose do MOE e forma a lmina anterior da bainha do msculo reto A lmina posterior se une aponeurose do msculo transverso do abdome para formar a lmina posterior da bainha do reto Fscia transversal a membrana que envolve o msculo transverso do abdome, a qual responsvel por cobrir o msculo reto do abdome, sozinha, na sua poro posterior. Ou seja, todas as aponeuroses dos msculos planos (MOI, MOE, Msculo reto do abdome) passam anteriormente. essa transio chamamos linha arqueada. Linha alba: plano mediano do abdome, que segue verticalmente por toda a extenso da parede anterior do abdome e separa as bainhas do reto, estreitando-se inferiormente ao umbigo at a largura da snfise pbica e alargando-se superiormente at a largura do processo xifoide. Importncia: d passagem a pequenos vasos e nervos para a pele (incises nessa linha causam sangramentos relativamente pequenos e evitam grandes nervos; entretanto, devido ao seu suprimento sanguneo relativamente pequeno, ela pode sofrer necrose e degenerao se as margens no estiverem alinhadas apropriadamente durante seu fechamento).

Linha semilunar: forma-se pela interseco das aponeuroses do oblquo externo, interno ou transverso. Na verdade so impresses lineares levemente curvas na pele, que se estendem da margem costal inferior perto da 9as cartilagens costais at os tubrculos pbicos, esses sulcos so paralelos s margens laterais da bainha dos retos
Linha arqueada: linha em crescente, demarcando a transio entre a parede posterior aponeurtica que caracteriza os trs quartos superiores do reto e a fscia transversal que reveste o quarto inferior, Ou seja, marcada pela transio da margem inferior, estando a aproximadamente 4 cm da cicatriz umbilical

RESUMINDO: Acima da linha arqueada Lmina anterior aponeurose MOE + Folheto anterior OI Lmina posterior: aponeurose transverso abdome, fscia transversal (professor colocou o peritnio)
Abaixo da linha arqueada Lmina anterior: 3 camadas aponeurticas Lmina posterior: apenas fscia transversal 1) Msculo Oblquo Externo: Conformao de mo no bolso (cima para baixo) Superiormente se fixa s costelas mais inferiores, ao msculo serrtil anterior Inferiormente: Crista ilaca e bainha do reto

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2) Msculo Oblquo Interno: Abre-se como um leque ntero medialmente Aponeurose traco-lombar Bainha do reto
3) Msculo Tranverso do abdome: Cinta de conteno, sendo o mais interno dos trs msculos planos do abdome Aponeurose toraco-lombar, crista ilaca, 6 cartilagens inferiores, bainha do reto

4) Msculo piramidal Vai da linha alba at o corpo do pbis


5) Reto do Abdome Processo xifoide e 5a e 6a cartilagens costais Snfise at crista pbica Esse msculo pode ser transeccionado, diferentemente dos outros msculos do abdome, pois suas fibras musculares seguem por curtas distncias entre interseces tendneas e sua inervao segmentar entra pela parte lateral da bainha do reto. Regio Inguinal (virilha) Estende-se entre a EIAS e o tubrculo pbico (50 cm de comprimento) Local de sada da cavidade abdominal Local de possveis herniaes (hrnias abdominais mais comuns)

Ligamento inguinal uma faixa densa que constitui a parte mais inferior da aponeurose do msculo oblquo externo.
Canal inguinal: formado em relao decida do testculo durante o desenvolvimento fetal. O principal ocupante do canal inguinal o funculo espermtico em homens e o ligamento redondo do tero em mulheres. Outros componentes: vasos sanguneos, vasos linfticos e tambm o nervo ilioinguinal em ambos os sexos. Constituintes do funculo espermtico: artria do ducto deferente, ducto deferente, artria cremastrica, ramo genital do nervo genito-femoral, plexo pampiniforme (rede de 8 a 12 veias situadas anteriores ao ducto deferente e que circundam a artria testicular no funculo espermtico), vasos linfticos, fibras nervosas simpticas

*lembrar que veia testicular DIREITA drena para a veia cava inferior (veia testicular direita tem drenagem DIRETA para a veia cava inferior) *veia testicular ESQUERDA drena para a veia renal esquerda O canal inguinal possui uma abertura em cada extremidade Anel inguinal profundo (interno) - fenda na fscia transversal Superiormente regio intermediria do ligamento inguinal e lateral artria epigstrica inferior
Anel inguinal superficial (externo) - reforado por fibras intercrurais (msculo oblquo externo) Sada pela qual o funculo espermtico/ligamento
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Sada pela qual o funculo espermtico/ligamento redondo emerge do canal inguinal. As partes de aponeurose situadas laterais e mediais ao anel superficial e que formam suas margens so ditas pilares.
a) Pilar lateral: fixa-se aos tubrculos pbicos b) Pilar medial: fixa-se crista pbica

-> lembrar que os pilares so formados pelas aponeuroses msculo oblquo externo Mas ONDE ficam os tubrculos pbicos??? Recordar viver...

Crista pbica um gordinho mais central

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Anel profundo

Limites do canal inguinal (pessoa em posio anatmica): Limite Posterior Anel profundo Fscia transversal Tero mdio Fscia transversal Anel superficial Tendo conjunto* (mais ligamento inguinal transverso) Aponeurose do msculo oblquo externo

Anterior

Msculo oblquo Aponeurose interno + pilar do msculo lateral (da oblquo aponeurose do externo
msculo oblquo externo)

Teto

Fscia transversal

Tendo conjunto

Pilar medial (da


aponeurose do msculo oblquo externo)

Assoalho

Trato liopbico

Ligamento inguinal

Ligamento lacunar (de Gimbernat)

* Tendo conjunto: frequentemente as fibras tendneas mediais inferiores do msculo oblquo interno se fundem com as fibras aponeurticas do msculo transverso do abdome, para formar o tendo conjunto (rea conjunta ou foice inguinal). Algumas fibras profundas seguem posteriormente, formando o ligamento lacunar (de Gimbernat), que forma o limite medial do espao subinguinal As fibras mais laterais continuam a seguir ao longo da linha pectnea do pbis, como ligamento pectneo (ligamento de Cooper).
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Cooper).

O anel inguinal profundo coberto parcialmente pelo LIGAMENTO INTERFOVEOLAR (de Hesselbach), que um espessamento da fscia transversal; porm, no tem muita funo, no d reforo!
Hrnia inguinal direta -> hrnia em que h ruptura da fscia transversal na sua parte posterior. Ou seja, como se ela "corresse" por fora, sem elementos fasciais. Hrnia inguinal indireta aquela que no se desprende do processo vaginal totalmente, fazendo com que haja passagem de alas juntamente com elementos fasciais (ver abaixo) O funculo espermtico contm estruturas que entram e que saem dos testculos e suspende o mesmo no escroto. Ele comea no anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigstricos inferiores, atravessa o canal inguinal, sai no anel inguinal superficial, e termina no escroto, na margem posterior do testculo

Na descida dos testculos, ocorre tambm a descida de elementos fasciais, h ruptura do processo vaginal (peritnio) e forma-se a tnica vaginal, que envolve parcialmente cada testculo. Tnica vaginal: tem duas lminas, a parietal e a visceral, sendo que a tnica mais aderida aos testculos e com uma cavidade vaginal, na qual h a possibilidade de acumular lquido (hidrocele) Fscia transversal dar origem fscia espermtica interna Msculo oblquo interno dar origem fscia cremastrica. Essa fscia assim denominada porque tem alas do msculo cresmaster, sendo esse importante para a resposta reflexa de trao no frio (espermatognese). Eles atuam juntamente com o msculo dartos, msculo liso que do tecido subcutneo sem gordura do escroto e que se insere na pele (vem logo depois da pele, do sentido externo->interno) Msculo oblquo externo dar origem fscia espermtica externa Importante: Tnica dartos: camada muscular que envolve todo o escroto, substitui a tela subcutnea (que est ausente no escroto). Assim como o m. cremster, tem funo de termostato para ajustar a temperatura dos testculos. Parede anterior abdominal Possui salincias ou pregas (ligamentos revestidos de peritnio) 1 superior - ligamento falciforme, que vai do umbigo ao fgado na borda livre do fgado (veia umbilical obliterada) 5 inferiores 1) Uma prega umbilical medial (que vai do umbigo at a bexiga) - raco no feto 2) Duas pregas umbilicais mediais (que representam as artrias umbilicais obliteradas) 3) Duas pregas umbilicais laterais, as quais possuem os vasos epigstricos inferiores Entre essas pregas inferiores h fossas 1 e 2 -> fossas supra vesicais 2 e 3 -> fossas inguinais mediais O anel inguinal superficial localiza-se na fossa inguinal medial Lateralmente a 3 -> pregas umbilicais laterais ou
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Lateralmente a 3 -> pregas umbilicais laterais ou fossas inguinais laterais O ngulo inguinal profundo (anel inguinal profundo) fica sempre na fossa inguinal lateral Trgono inguinal (trgono de Hesselbach) -> local onde o anel inguinal superficial sempre se abre Delimitaes: ligamento inguinal, vasos epigstricos inferiores, margem lateral do reto abdominal

Nervo traco abdominais (ramos anteriores dos nervos espinais) inervam como se fossem faixas (dermtomos) T7 a T11 T7, T8, T9 -> inervam a parte acima do umbigo T10 -> inervam o dermato que ocupa a regio periumbilical T11-T12 (subcostal)-L1 -> inervam abaixo do umbigo L1 lio-hipogstrico - hipogastro lio inguinal - escroto e grandes lbios
T12 tambm inerva o piramidal, quando esse est presente

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Irrigao: Artrias Artria torcica interna -> d origem artria epigstrica superior* e aos ramos msculo frnicos+ Entra na bainha do reto superiormente Artria ilaca externa -> artria epigstrica inferior (medialmente)* e artria circunflexa ilaca profunda+ (lateralmente); a circunflexa ilaca profunda segue paralela ao ligamento inguinal Surge imediatamente superior ao ligamento inguinal
Artria femoral -> Vasos circunflexos ilacos superficiais e epigstricos superficiais Veias abdominais Acima da cicatriz umbilical drenagem para a veia axilar Veia Torcica lateral Veia Traco epigstrica

Abaixo da cicatriz umbilical drenagem para veia safena magna Veia Epigstrica superficial Veia Circunflexa ilaca profunda Drenagem linftica Acima da cicatriz umbilical -> linfonodos axilares Abaixo -> linfonodos inguinais superficiais Peritnio uma (dupla) membrana serosa que reveste a cavidade abdominoplvica, a seguir se reflete para envolver as vsceras abdominais e prend-las. Lmina parietal - parede abdominal Espao virtual "cavidade peritoneal" Lmina visceral - recobre vsceras

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Como a pele sobrejacente, ele sensvel presso, dor , calor, frio e lacerao. A dor no peritnio parietal geralmente bem localizada (exceto na face anterior da parte central do diafragma) O peritnio visceral insensvel ao toque, calor/frio e lacerao, sendo estimulado basicamente por distenso e irritao qumica. A dor produzida mal localizada, sendo referida nos dermtomos correspondentes. Vsceras e peritnio Vsceras retroperitoneais -> Possuem peritnio apenas nas faces anteriores Rins, ureteres; Veia cava inferior, adrenal, maior parte do Pncreas Vscera subperitoneal -> Bexiga tem peritnio parietal sobre sua face superior Vsceras peritonizadas-> so envolvidas totalmente Vsceras intraperitoneais -> Ovrios
Precisa pegar isso melhor em outro lugar (clnica)

Cavidade peritoneal: situa-se dentro da cavidade abdominal, continuando inferiormente at a cavidade plvica. um espao virtual, contendo uma fina pelcula de lquido peritoneal. Completamente fechada nos homens Comunicao com o exterior nas mulheres -> tubas, cavidade uterina, vagina (possvel via de infeco, embora seja bastante incomum devido a mecanismos de proteo)
Formaes Peritoneais So utilizados vrios termos para descrever as partes do peritnio que unem os rgos a outros rgos ou parede abdominal e os compartimentos e recessos resultantes

1- Mesentrio: lmina dupla de peritnio, formado pela invaginao do mesmo por um rgo, e a continuidade do peritnio parietal e visceral, sendo que por ele ocorre comunicao neurovascular. O mesentrio do intestino delgado dito mesentrio Mesentrio de outras partes -> recebe denominaes especiais, como mesocolos transverso e sigmoides, mesoesfago, mesogstrio e mesoapndice Mesentrio vai da juno duodeno jejunal at a flexura leo-ceco-clica Envolve at o reto superior Possui escavao retovesical (homem) escavao reto-uterina, ou fundo de saco de Douglas, e vesico uterina (mulher) 2- Omento: uma extenso dupla que passa do estmago e da parte proximal do duodeno para os rgos adjacentes na cavidade abdominal a) Maior: prega peritoneal, que prende como um avental da curvatura maior do estmago at a parte proximal do duodeno. Aps descer, ele se dobra de volta e se fixa superfcie anterior do colo transverso e seu mesentrio.
b) Menor: conecta a curvatura menor do estmago e a parte proximal do duodeno ao fgado. Por ele passa a trade
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proximal do duodeno ao fgado. Por ele passa a trade portal no ligamento hepato-duodenal.

Bolsa omental: espao ou cavidade que fica atrs do omento menor e do estmago (na frente do pncreas); faz comunicao pelo forame epiploico, atrs do pedculo heptico. Limites do forame epiploico Anterior: pedculo heptico Posterior: veia cava inferior Superior: margem do fgado (lobo caudado) Inferior: duodeno Forame Epiploico
1- Ligamento peritoneal Fgado i. Ligamento falciforme - liga o fgado at a parte anterior do abdome ii. Ligamento hepatogstrico (mais transparente) iii. Ligamento hepatoduodenal - por ele passa a trade portal: veia porta, artria heptica, ducto coldoco (esse ligamento bem mais espesso que o ligamento hepatogstrico).

Ducto coldoco direita; veia porta posterior e artria heptica esquerda i. ii. iii.
Estmago Ligamento gastrofrnico Ligamento gastroesplnico Ligamento gastroclico

2- Prega peritoneal (ver anteriormente) 3- Recesso peritoneal (ver anteriormente)


Subdivises da Cavidade peritoneal Mesocolo transverso divide a cavidade abdominal em um compartimento supraclico (estmago, fgado e bao) e infraclico (delgado, colos ascendente e descendente). O compartimento infraclico dividido em direito e esquerdo pelo mesentrio do intestino delgado (raiz do mesentrio).

Recessos do andar supramesoclico Bolsa omental Recesso supraheptico Esquerdo


(ligamento falciforme)

Direito Recesso hepatorenal


Recessos do andar inframesoclico Sulco paraclico direito (clon ascedente e parede do abdome) Sulco paraclico esquerdo (clon descendente) Escavao vesicouterina e retouterina/retovesical Ligamento coronrio - anterior e posterior rea nua do fgado -> ligamento triangular que o ponto de unio das lminas anterior e posterior do ligamento coronrio
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unio das lminas anterior e posterior do ligamento coronrio Essas lminas se unem no lado direito e esquerdo ligamento triangular direito e ligamento triangular esquerdo

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Aula 2 - Vsceras Abd 1


sbado, 15 de setembro de 2012 14:04

As principais vsceras do abdome so a parte terminal do esfago, o estmago, o intestino, o bao, o pncreas, o fgado, a vescula biliar, os rins, as glndulas supra-renais. O suprimento arterial do trato alimentar provm da parte abdominal da aorta. Os trs principais ramos da aorta que irrigam o intestino so o tronco celaco, e as artrias mesentrias superior e inferior. A veia porta, formada pela unio das veias mesentrica superior e esplnica o principal canal do sistema venoso porta, que recebe sangue da parte abdominal do trato alimentar, do pncreas, do bao e da maior parte da vescula biliar e leva para o fgado. Esfago abdominal O esfago normalmente possui trs constries em que estruturas que esto adjacentes ao mesmo produzem impresses. Constrio cervical: incio na juno faringoesofgica, e clinicamente o esfncter superior do esfago (msculo constrictor da faringe) Constrio broncoartica ou torcica: formado primeiramente pelo arco da aorta e depois onde cruzado pelo Brnquio Principal Esquerdo Constrio diafragmtica: onde atravessa o hiato esofgico do diafragma A juno esofagogstrica situa-se esquerda da vrtebra T11, no plano horizontal que atravessa a extremidade do processo xifoide. A linha Z uma linha irregular em que muda abruptamente a mucosa esofgica para gstrica. Superiormente linha Z, tem-se um esfncter inferior do esfago, que na verdade fisiolgico e que atua contraindo e relaxando (evitando o refluxo) Inervao Plexo nervoso esofgico: autonmica atravs de troncos vagais e troncos simpticos torcicos atravs dos nervos esplncnicos maior e menor. Irrigao feita pela artria gstrica esquerda (provm do tronco celaco), juntamente com a artria frnica inferior esquerda (primeiro ramo da Aorta Abdominal) Drenagem -> poro inferior -> Veias esofgicas -> drenam para as veias gstricas esquerdas -> poro superior -> sistema zigo A comunicao porta-sistema, presente no esfago, so importantes principalmente nos casos de hipertenso portal.

Estmago Dilatao entre esfago e duodeno, tendo o esfncter piloro na juno gastroduodenal. Partes do estmago Crdia: parte que circunda o stio crdico Fundo: parte superior dilatada que est relacionada cpula esquerda do diafragma, e limitada inferiormente pelo plano horizontal do stio crdico (geralmente chega ao 5o espao intercostal esquerdo) Corpo: parte principal do estmago Parte pilrica: esfncter que controla a sada de contedo gstrico atravs do stio pilrico
Curvatura menor: margem mais curta. Incisura angular o entalhe agudo (corpo - parte pilrica)

Curvatura maior: forma a borda convexa mais longa do estmago


Relaes do Estmago: Anteriormente: Diafragma, Lobo Esquerdo do Fgado (e parede anterior do abdome) Posteriormente: Bolsa omental , pncreas Vasos e nervos
A maior parte do sangue provm de anastomoses formadas ao longo da curvatura menor, pelas artrias gstrica direita e esquerda, e ao longo da curvatura maior pelas artrias gastromentais direita e esquerda.

Tronco Celaco

Heptica comum

Gstrica esquerda

Esplnica

Gstricas curtas Aorta descendente -> Tronco celaco

Tronco celaco -> 3 ramos Artria heptica comum* Artria esplnica Artria gstrica esquerda
Gastromental esquerda

*Artria heptica comum Artria heptica prpria Artria gstrica direita

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Artria gstrica esquerda


Gastromental esquerda

Heptica prpria

Gstrica direita

*Artria heptica comum Artria heptica prpria Artria gstrica direita Artria gastroduodenal desce para o duodeno* *Artria gastroduodenal Artria Gastromental direita (ramo na curvatura maior)

Gastroduodenal
Gastromental direita Mesentrica superior

Anastomose com a artria gastromental esquerda

Pancretica duodenal superior -> Anterior -> Posterior

Pancretica duodenal inferior -> Anterior -> Posteiror

Artria Pancretica duodenal superior posterior Artria pancretica duodenal superior anterior Artria Gastromental direita Ramo na curvatura maior Artria Esplnica Artrias Gstricas curtas Artria gastromental esquerda (curvatura maior) Artria mesentrica superior Artria pancretica duodenal Clica esquerda inferior Artria pancretica duodenal inferior posterior Artria pancretica duodenal inferior anterior Sigmoideas
<

Mesentrica inferior Clica mdia

Clica direita

Jejunais

leo Clica

Ileais

Apendicular Retal superior (continuao da mesentrica inferior)

Tronco celaco se origina em T12 Mesentrica superior se origina em L1 Mesentrica inferior se origina em L3

Linfonodos Gstricos Gastroepiploicos Esplnicos -> Drenam para o celaco -> ducto torcico -> juno da veia subclvia e veia jugular interna
Nervos Parassimpticos: Esplncnico maior Esplncnico menor Simpticos: tronco Plexo Celaco Intestino Delgado Unido ao estmago pelo piloro. Local primrio para absoro de nutriente de materiais ingeridos. Vai do piloro at a juno ileocecal Duodeno, jejuno e leo

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Duodeno (12 dedos): a poro mais curta do ID. Vai do piloro at a juno duodenojejunal, no lado esquerdo. Essa juno geralmente forma um ngulo agudo, sendo tambm chamado de ngulo de Treitz. rgo parcialmente retroperitoneal, estando fixado pelo peritnio a estruturas na parede posterior do abdome. Formato de Letra C e envolve a cabea do pncreas Tem 4 Pores: 1- Parte superior: curta. Situa-se ntero-lateralmente ao corpo da vrtebra L1 Ampola - coberta pelo peritnio Poro distal - retroperitoneal Relaes: superposio pelo fgado e vescula biliar. Posteriormente com o pedculo heptico, coldoco, veia porta e cabea do pncreas (moore traz como o colo) Considera-se a parte superior peritonizada

2- Parte descendente: mais longa. Desce ao longo das faces direitas das vrtebras L1 a L3 Curva-se ao redor da cabea do pncreas. Os ductos coldoco e pancretico principal entram em sua parede pstero medial, geralmente se unindo como ampola hepatopancretica e se abrindo na papila duodenal maior. Anteriormente: fgado, vescula, clon transverso Posteriormente: pncreas, rim direito, vasos renais Totalmente retroperitoneal 3- Parte inferior ou horizontal: cruza a vrtebra L3 Passa sobre a VCI, aorta, vrtebra L3. Superiormente a ela est a cabea do pncreas e seu processo uncinado Anteriormente: vasos mesentricos superiores Posteriormente: psoas maiores, veia cava inferior, aorta abdominal Retroperitoneal
4- Parte ascendente: curta. Comea esquerda de L3 e sobe at L2 (margem superior) Segue superiormente ao lado esquerdo da aorta e alcana a margem inferior do corpo do pncreas. Curva-se anteriormente para se unir ao jejuno na juno duodenal (tem um msculo que fixa isso) Anterior: incio da raiz do mesentrio, alas do jejuno Posteriormente: msculo psoas maior esquerdo Retroperitoneal Artrias do Duodeno originam-se do tronco celaco e da artria mesentrica superior Duodeno proximal (at poro descendente) Suprido pela artria gastroduodenal e a artria pancreaticoduodenal superior -> Tronco celaco (dando origem heptica comum e depois artria gastroduodenal) Duodeno distal (do duodeno distal at a entrada do ducto coldoco) Suprido pela artria pancreaticoduodenal inferior -> Mesentrica superior IMPORTANTE: nesse local ocorre uma transio entre as irrigaes sanguneas do trato digestrio. Do duodeno proximal para cima, at a boca, incluindo a poro abdominal do esfago -> irrigao feita pelo tronco celaco. Na regio distal, aboralmente (afastando-se da boca) at a flexura clica esquerda, o sangue provm da Artria

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Na regio distal, aboralmente (afastando-se da boca) at a flexura clica esquerda, o sangue provm da Artria mesentrica Superior

Veias do duodeno: seguem as artrias, como veias satlites, e drenam para a veia porta, algumas diretamente e outra indiretamente, atravs das veias mesentrica superior e esplnica. Jejuno e leo (6 a 7 metros de comprimento) Comea na flexura duodeno jejunal, onde o trato alimentar reassume um trajeto intraperitoneal. leo vai at a juno leocecal (leo terminal e ceco) Embora no haja demarcao clara entre o jejuno e o leo, eles possuem caractersticas distintas que so cirurgicamente importantes. Fixados pelo mesentrio parede posterior do abdome. como se fosse um prega de peritnio em forma de leque. A raiz do mesentrio direcionada obliqua e inferiormente e para a direita.

A artria mesentrica superior supre o jejuno e o leo. Ela surge da parte abdominal da aorta, aproximadamente 1 cm do tronco celaco e segue entre as camadas do mesentrio, enviando de 15 a 18 ramos para o jejuno e o leo. Se unem formando os arcos arteriais e os vasos retos. Os ramos se unem para formar as arcadas anastomticas Das arcadas anastomticas saem as artrias retas A veia mesentrica superior drena o jejuno e o leo. Situa-se anteriormente direita da AMS na raiz do mesentrio.

IMPORTANTE: lembrar que a veia mesentrica superior termina posteriormente ao colo do pncreas onde se une veia esplnica, formando assim a veia porta.
Linfticos especializados que absorvem gordura -> vasos lactferos ou quilferos Vasos linfticos quilferos encontrados nas vilosidades (projees da mucosa intestinal) Drenagem para plexos que ficam nas paredes do jejuno e do leo Os linfticos passam entre as camadas do mesentrio para os linfonodos mesentricos, e ento para os linfonodos mesentricos superiores e ileoclicos Drenagem ocorre depois para a cisterna do quilo A artria mesentrica superior e seus ramos so circundados por um plexo nervoso perivascular, atravs do qual os nervos so conduzidos para as partes do intestino supridas por essa artria. As fibras simpticas de T8 e T10, chegando por troncos simpticos, nervos esplncnicos torcicos abdominoplvicos (maior menor e imo) Fibras parassimpticas provenientes dos troncos vagais posteriores. O intestino insensvel maioria dos estmulos dolorosos, incluindo inciso e queimaduras. Porm, sensvel distenso, que percebida como clica. Intestino Grosso Formado pelo Ceco, apndice, colos ascendente, transverso, descendente e sigmoide, pelo reto e canal anal. Apndices omentais do colo: projees pequenas, adiposas, semelhantes ao omento (Apndices epiploicos: bolsinhas de gordura) Trs tnias do colo (msculo liso, separam-se na base do apndice e depois se fundem na juno retossigmodea): Mesoclica: qual se fixam os mesocolo transverso e sigmoide Omental: qual se fixam os apndices omentais Livre: qual no esto fixados mesocolos nem apndices omentais (=/)

Saculaes: saculaes da parede do colo entre as tnias Ceco e apndice Ceco: bolsa cega, localizada na fossa ilaca inferiormente ao leo terminal. No possui mesentrio.

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Ceco: bolsa cega, localizada na fossa ilaca inferiormente ao leo terminal. No possui mesentrio. Apndice: um divertculo intestinal cego, que contm massas de tecido linfoide. Possui mesentrio triangular curto, o mesoapndice. Origina-se da face posterior do mesentrio do leo terminal. Irrigao pela artria ileoclica (ceco), ramo terminal da artria mesentrica superior. H tambm a artria apendicular, uma ramo da leo clica que irriga o apndice.

Drenagem: linfonodos ileoclicos -> linfonodos mesentricos superiores Inervao: plexo mesentrico superior. Colo Dividido em 4 partes: colo ascendente, colo transverso, colo descendente e colo sigmoide. Colo ascendente: Segunda parte do intestino grosso Passa superiormente na margem direita da cavidade abdominal, do ceco at o lobo direito do fgado, onde vira para a esquerda na flexura direita do colo (flexura heptica) Um sulco vertical profundo, revestido por peritnio parietal, o sulco paraclico direito, situa-se entre a face lateral do colo ascendente e a parede abdominal adjacente Suprimento arterial do colo ascendente e da flexura clica direita provm de ramos da AMS, as artrias ileoclica e clica direita. As tributria da veia mesentrica superior, as veias ileoclica e clica direita drenam o sangue do colo ascendente. Drenagem linftica para linfonodos epiclicos e paraclicos
Colo transverso Poro mais longa e mais mvel do intestino grosso Fixao ao diafragma pelo ligamento freno-clico A raiz do mesocolo transverso situa-se ao longo da margem inferior do pncreas, e contnua com o peritnio parietal posteriormente. O suprimento arterial do colo transverso provm da artria clica mdia, principalmente (ramo da Artria Mesentrica Superior) Drenagem venosa feita pela VMS. Drenagem linftica - linfonodos clicos mdios

Colo descendente Posio retroperitoneal entre a flexura esquerda do colo e a fossa ilaca esquerda onde contnuo com o colo sigmoide. Possui um sulco vertical profundo, o sulco paraclico esquerdo em sua face lateral. Irrigao: artria e veia mesentricas inferiores Artria e veia clicas esquerdas Artria e veias sigmodeas superiores Inervao pelo plexo hipogstrico superior; Drenagem linftica para linfonodos epiclicos e paraclicos
Colo sigmoide Une o colo descendente e o reto O fim das tnias do colo, a aproximadamente 15 cm do nus, indica a juno retossigmoide suprimento arterial - artrias clica esquerda e sigmoides, ramos da artria mesentrica inferior linfonodos mesentricos inferiores Linfonodos epiclicos e paraclicos

Inervao: plexo hipogstrico superior


Reto e Canal Anal (clique aqui) Reto a parte terminal fixa do intestino grosso. Reto comea anterior ao corpo da vrtebra S3 Fixo e contnuo com o canal anal Canal anal comea na extremidade distal da ampola retal; vai do diafragma plvico at o nus VER RETO NA AULA 6 (final da pgina)

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Inervao Inervao: PLEXO CELACO e PLEXO MESENTRICO SUPERIOR Contribuio simptica dos nn. esplncnicos maior e menor Contribuio parassimptica do tronco vagal posterior (n. vago contribui para inervao autonmica parassimptica at a flexura clica esquerda) Alm disso, h o PLEXO HIPOGSTRICO INFERIOR, que fornece a inervao autonmica da poro inferior flexura clica esquerda Alm disso, h o PLEXO HIPOGSTRICO INFERIOR, com, contribuio simptica do tronco simptico sacral e contribuio parassimptica de S2, S3 e S4.

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Aula 3 - Vsceras Abd 2


tera-feira, 25 de setembro de 2012 19:12

Fgado Maior glndula do corpo Localiza-se em HCD, Epigstrio e HCE margem superior no 4o Espao intercostal; inferior na altura da margem costal. Com exceo da gordura, todos os nutrientes absorvidos so inicialmente levados at ele pela veia porta. Bile passa do fgado, atravs dos ductos biliares (ducto heptico direito e esquerdo), que se unem para formar o ducto heptico comum, que se une ao ducto cstico para formar o ducto coldoco. Faces, Reflexes peritoneais e Relaes do Fgado a. Face Diafragmtica convexa e recoberta por peritnio, exceto na rea nua b. Face visceral plana ou mesmo cncava (fica anterior primeira parte do duodeno, vescula biliar, flexura direita do colo e colo transverso, rim direito e glndula suprarrenal)
a. Recesso subfrnico extenses superiores da cavidade peritoneal que existem entre o diafragma e as partes anterior e superior da face diafragmtica do fgado. Ligamento falciforme separa esses recessos em direito e esquerdo (ele se estende entre o fgado e a parede anterior do abdome) b. Recesso subeptico imediatamente inferior ao fgado c. Recesso hepatorrenal bolsa hepatorrenal ou bolsa de Morison a extenso pstero superior do recesso subheptico. Situa-se entre a parte direita da face visceral do fgado e o rim direito e a glndula supra-renal a. rea nua a face diafragmtica do fgado coberta por peritnio visceral, exceto posteriormente, na rea nua do fgado. marcada pelas lminas anterior (superior) e posterior (inferior) do ligamento coronrio Essas lminas se encontram direita para formar o ligamento triangular direito e divergem para a esquerda para envolver a rea nua triangular. Prximo ao pice do fgado, as lminas anterior e posterior da parte esquerda do ligamento coronrio se encontram para formar o ligamento triangular esquerdo. A veia cava inferior atravessa um profundo sulco da veia cava na rea nua

b. Fissura sagital direita Sulco contnuo, formado pela: Fossa da vescula biliar anteriormente Sulco para a veia cava posteriormente c. Fissura sagital esquerda Sulco contnuo formado pela: Fissura do ligamento redondo anteriormente Fissura do ligamento venoso
O ligamento redondo do fgado remanescente fibroso da veia umbilical

Trade portal (pedculo heptico) ducto coldoco , artria heptica prpria e veia porta Encerrados pelo omento menor, o qual vai desde o fgado at a curvatura menor do estmago, encerrando-se nos primeiros 2cm da parte superior do fgado Ligamento hepatoduodenal: margem livre e espessa do omento menor vai desde a porta do fgado at o duodeno. Encerra estrturas que atravessam a porta do fgado Ligamento hepatogstrico: vai do sulco do ligamento venoso do fgado at a curvatura menor do estmago Impresses:
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Impresses: reas gstrica e pilrica rea duodenal Omento menor (at a fissura do ligamento venoso) Vescula biliar (fossa da vescula biliar) Flexura direita do colo e colo transverso direito (rea clica) Lobos anatmicos Dois lobos anatmicos verdadeiros Lobo direito - separado do rim pelo recesso hepatorenal; flexura clica direita Lobo esquerdo - relacionado com omento menor, esfago e estmago Outros lobos acessrios, que fazem parte do lobo direito anatmico: Lobo quadrado (anterior e inferior) - 1a poro do duodeno, fossa da vescula biliar Lobo caudado (posterior e superior) Subdivises funcionais (segmentao) No h uma parede definindo os segmentos Parnquima define dois fgados (direito e esquerdo), funcionalmente independentes que tem tamanhos mais semelhantes que os lobos anatmicos. Cada poro recebe um ramo primrio da artria heptica prpria e veia porta, sendo tambm drenado pelo seu prprio ducto heptico. Lobo caudado tambm tem vascularizao independente, podendo ser considerado um terceiro fgado (MOORE) Unidade biliar e vascular do fgado (8 segmento cirurgicamente ressecveis, cada um servido independentemente por um ramo secundrio ou tercirio da trade portal. 2 Lobos Esquerdo (I, II, III, IV) e Direito (V, VI, VII, VIII) Sangue porta - sustenta o parnquima heptico. Veia porta leva praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo trato alimentar (exceto lipdeos) - 80% do suprimento sanguneo IMPORTANTE: Formada pela veia mesentrica superior e veia esplnica, sendo essas posteriores ao colo do pncreas. Ascendem anteriormente VCI, como parte da trade portal no ligamento hepatoduodenal
Artria heptica, representa cerca de 20% do suprimento sanguneo distribudo para estruturas no parenquimatosas, particularmente ductos biliares intra-hepticos

IMPORTANTE: a artria heptica comum, um ramo do tronco celaco, vai do tronco celaco at a origem da artria gastroduodenal, passando a ser denominada artria heptica prpria, da origem da artria gastroduodenal at sua bifurcao.
O local para diviso do fgado em direito e esquerdo (exceto lobo caudado) a fissura portal principal, onde est a veia heptica mdia. Na face visceral, pegar uma linha que vai da fossa da vescula biliar at a VCI. Os fgados direito e esquerdo so subdivididos verticalmente pelas fissura portal direita e umbilical (portal esquerda) Um plano transversal no nvel das partes horizontais dos ramos direito e esquerdo da trade portal subdivide trs das quatro divises. Pegar netter/aula

Duplo suprimento sanguneo: veia porta e artria heptica (esquerda e direita, e artria cstica saindo da artria heptica direita -embora haja bastante variao) Drenagem: veias hepticas veia cava inferior fornece tambm suporte para manter fgado na posio anatmica
Drenagem linftica feita por linfonodos csticos, hepticos e mediastinais Linfonodos Csticos e hepticos linfonodos celacos cisterna do quilotronco intestinais ducto torcico Linfonodos superficiais linfonodos frnicos ou vao para os profundos
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Linfonodos superficiais linfonodos frnicos ou vao para os profundos linfonodos mediastinais ducto torcico Ponto de comunicao que pode dar metstase do fgado para o mediastino e vice versa Inervao simptica Esplncnicos maior e menor plexo celaco (forma) Plexo heptico (distribudo dentro do parnquima heptico) Parassimptico (troncos vagais anterior e posterior) Ramos hepticos Vias biliares Ducto heptico direito + Ducto heptico esquerdo ducto heptico comum O ducto heptico comum une-se com o ducto cstico que chega no lado direito e forma o coldoco, o qual conduz bile para o duodeno. O coldoco possui de 5 a 15cm dependendo de onde ocorre a unio. No lado esquerdo da parte descendente do duodeno, o coldoco entra em contato com o ducto pancretico, seguindo estes obliquamente ao lado do duodeno onde se unem para formar a ampola hepatopancretica, a dilatao na papila maior do duodeno. Esfncter do ducto coldoco Artrias que irrigam o coldoco: cstica (proximal), heptica direita (parte mdia do ducto), pancreaticoduodenal superior posterior e artria gastroduodenal (retroduodenal) Vescula Biliar Entre o lobo caudado e o quadrado do fgado. Em sua posio natural o corpo da vescula situa-se ANTERIOR ao duodeno, e seu colo e o ducto so superiores ao mesmo. Anterior: LD fgado Posterior: flexura clica direita; colo transverso; 1a poro do duodeno Importante: o enchimento da bile se faz de baixo para cima, escoa e no consegue passar pelo esfncter (extremidade distal do ducto coldoco) fechado. Irrigao sangunea e inervao: Artria cstica (ramo da a. heptica direita) Veias csticas Plexo nervoso celaco (aferentes viscerais e simpticos); nervo vago (parassimptico) e nervo frnico direito (aferentes somticas)
Trgono de Callot ou Cisto Heptico DUCTO CSTICO, DUCTO HEPTICO COMUM, MARGEM INFERIOR DO FGADO Geralmente a artria cstica tem origem na artria heptica direita. A disseco cuidadosa do trgono cisto-heptico no incio da colecistectomia protege essas estruturas caso haja variaes anatmicas importantes.

Antes de dividir qualquer estrutura e retirar a vescula, necessrio identificar os 3 ductos biliares, alm das artrias csticas e heptica. Geralmente a artria heptica direita que corre risco durante a cirurgia e deve ser localizada antes da ligadura da artria cstica.
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Geralmente a artria heptica direita que corre risco durante a cirurgia e deve ser localizada antes da ligadura da artria cstica.

Pncreas: Fica atrs do estmago e ao omento menor Posterior: coldoco, VCI cabea, veia porta (colo) e direita aorta, suprarrenal, rim, veia renal esquerda Anterior: estmago, omento menor, mesocolo transverso Glndula acessria da digesto, alongada, de localizao retroperitoneal e transversa na parede posterior do abdome, posterior do estmago, entre o duodeno direita e o bao esquerda. Cabea do pncreas: parte expandida do pncreas circundada pelo duodeno, direita dos vasos mesentricos superiores. Tem uma projeo de sua parte inferior, o processo uncinado, que se estende para a esquerda. Colo: curto, e situado sobre os vasos mesentricos superiores, que formam um sulco em sua face posterior; lembrar que o colo tambm se relaciona com a veia porta (sua formao ocorre atrs do colo do pncreas) Sobrejacente aos vasos mesentricos superiores A veia mesentrica superior junta-se veia esplnica para formar a veia porta posteriormente ao colo do fgado. Corpo: continua a partir do colo e fica esquerda dos vasos mesentricos superiores, passando sobre a aorta e a vrtebra L2; posterior bolsa omental. Anteriormente relacionado ao estmago Cauda: anterior ao rim esquerdo, onde fica relacionada ao hilo esplnico e flexura clica esquerda. Ducto pancretico principal: comea na cauda do pncreas e vai pelo parnquima at a cabea; a se volta inferiormente e fica relacionado com o ducto coldoco. Se unem e formam a ampola de Vater ou hepatopancretica; Em cerca de 25% dos casos, pelo menos, os ductos se abrem no duodeno separadamente.
Irrigao: Principalmente por ramos da artria esplnica Artria pancretica duodenal posterior (superior e inferior) e anterior (superior e inferior) irrigam a cabea do pncreas (provm da artria mesentrica superior) Das arcadas duodeno e cabea do pncreas

Artria esplnica artrias pancreticas Artria Pancretica dorsal Meio do corpo Artria Pancretica magna Artria Caudal (prxima cauda) Artria Pancretica inferior - pode nascer da unio entre a pancretica dorsal com a pancretica magna, as quais formam uma comunicao que denominada como artria pancretica inferior; em outros lugares pode aparecer como nascendo da mesentrica superior.
Veias: drenagem para o sistema porta

Drenagem linftica: possui muitas comunicaes com contedo do abdome Drenagem para celaco e mesentrico superior Troncos intestinais Cisterna do quilo -> Ducto torcico Inervao Fibras saem do plexo celaco e do plexo mesentrico superior
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Fibras saem do plexo celaco e do plexo mesentrico superior

Bao (9a a 11a costelas) considerado o rgo abdominal mais vulnervel. No sendo um rgo vital (porm sendo importante rgo linfoide e tambm servindo como reservatrio de sangue). muito vascularizado Totalmente circundado pelo peritnio, exceto no hilo esplnico, onde saem ramos esplnicos da artria e veia esplnica. Localizao no QSE Relaes: Anterior: estmago (ligamento gastroesplnico) Posterior: msculo diafragma Inferior: flexura esquerda do colo Medial: rim esquerdo (ligamento esplenorrenal) Cauda do pncreas estende-se ao hilo esplnico

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Face diafragmtica convexa e se encaixa na concavidade do diafragma. Margem anterior e superior so agudas e entalhadas Margem inferior arredondada Face visceral Toca a parede posterior do estmago, estando ligado a sua curvatura maior pelo ligamento gastroesplnico e ao rim esquerdo pelo ligamento esplenorrenal A artria esplnica o maior ramo do tronco celaco e segue trajeto tortuoso, dividindo -se em vrios ramos no hilo esplnico. A veia esplnica formada por vrias tributrias. Recebe a Veia mesentrica inferior e segue posteriormente ao corpo e cauda do pncreas na maior parte de seu trajeto. A veia esplnica une-se VMS, posteriormente ao colo do pncreas, formando a veia porta. Inervao (os componentes simpticos e parassimpticos vo se unir para formar o plexo celaco, o qual dar origem ao plexo esplncnico) Esplncnicos plexo celaco Plexo esplnico troncos vagais Vagais Rins, Ureteres e glndulas suprarrenais Rins e ureteres e seus vasos so estruturas retroperitoneais primrias na parede posterior do abdome RINS Retroperitoneais, sobre a parede posterior do abdome, um de cada lado da coluna no nvel das vrtebras T12 a L3. O rim direito geralmente um pouco mais baixo que o esquerdo. Associam-se superiormente ao diafragma e inferiormente as faces posteriores do rim esto relacionadas com o msculo quadrado do lombo. O rim direito separado do fgado pelo recesso hepatorrenal (relaciona-se com fgado, suprarrenal, duodeno, flexura clica direita) O rim esquerdo est relacionado ao estmago, bao, pncreas, jejuno e colo descendente.

No hilo renal, a veia renal situa-se anteriormente artria renal, que est anterior pelve renal. Ou seja, a ordem de anterior para posterior: veia renal, artria renal e pelve renal.
Pelve expanso do ureter, recebe 2 ou 3 clices maiores e cada um se divide em 2 ou trs clices menores Cada clice menor entalhado pela papila renal, o pice da pirmide renal, no qual a urina excretada

IMPORTANTE: VEIA RENAL ESQUERDA cruza anteriormente a aorta abdominal e pinada pela artria mesentrica superior varicocele
Irrigao sangunea artria renal (nasce abaixo da artria mesentrica superior) Veia renal drena para a cava inferior

Inervao Simptica nervos esplncnicos (artico-renais) Inervao Parassimptica tronco vagal posterior > nervos esplncnico plvicos

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Ureteres Ductos musculares com luzes estreitas que conduzem urina dos rins para a bexiga Descem anteriormente ao psoas maior Entram na cavidade plvica acima dos vasos ilacos em direo a parede lateral da pelve Irrigao plvica de artrias prximas Inervao: plexo renal, plexo hipogstrico Ureteres: Descida lateral da pelve e desemboca na bexiga; dor ureteral geralmente referida no quadrante inferior ipsilateral do abdome, principalmente na regio abdominal Constries dos ureteres: Juno Uretroplvica (JUP) Cruzamento dos vasos ilacos e do estreito superior da pelve Atravessando a parede da bexiga Relaes importantes Homem Cruzado pela artria testicular (medial para lateral, pois est saindo da aorta abdominal) Cruzado pelo Ducto deferente (lateral para medial) - bem + abaixo Mulher Cruzado anteriormente pela artria uterina (medial para lateral) Glndula Supra-renal Retroperitoneais Irrigao sangunea Artrias suprarrenais Superior - artrias frnicas inferiores Mdia - contorno lateral da aorta abdominal acima do tronco celaco Inferior - artrias renais Drenagem venosa Direita veia suprarrenal direita (direto) para VCI Veia frnica esquerda veia renal esquerda

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Aula 4 - Parede Posterior do Abdome


quarta-feira, 26 de setembro de 2012 13:37

Parede Posterior do Abdome Sua constituio sseo-muscular 5 vrtebras lombares/vrios msculos 1- Iliopsoas (psoas maior que sai de T11 at L4 e outra poro formada pelo ilaco que sai da fossa ilaca) Insero superior: vrtebras T12 a L4; Fossa ilaca Insero inferior: Trocanter menor Ao: auxilia na flexo da coxa; flexo lateral do tronco Flexo anterior do tronco Inervao: nervo femoral (provm do plexo lombar) Terminam em um tendo nico que se insere no trocanter menor do fmur 2- Msculo quadrado do Lombo (aparece logo acima da crista ilaca, indo da 12a costela e tambm nas vrtebras lombares - processos transversos) Insero inferior crista ilaca Auxilia na flexo lateral Inervao: nervo subcostal e ramos do plexo lombar 3- Diafragma Msculo membranceo constitudo de trs partes Serve de sustentao para as vsceras torcicas Divide a cavidade abdominal e torcica Centro tendneo no tem fixaes sseas e incompletamente dividido em trs lminas semelhantes a uma folha de trevo larga; embora esteja perto do centro, na verdade sua localizao mais prxima da parte anterior do trax O forame da veia cava perfura o centro tendneo Parte esternal - tem origem no processo xifoide, sendo que suas fibras convergem para o centro tendneo do diafragma (nem sempre est presente) Parte costal - constitui as cpulas direita e esquerda do diafragma; fibras tambm convergem para centro tendneo do diafragma Origem nas 6 costelas e nas 4 cartilagens costais mais inferiores Cpula direita do diafragma mais alta, devido presena do lobo direito do fgado Parte lombar (vertebal) - origem no ligamento arqueado lateral e medial e nos pilares direito e esquerdo do diafragma Ligamento arqueado lateral - espessamento da fscia do quadrado lombar na sua poro mais superior Ligamento arqueado medial - espessamento da fscia do psoas maior na sua poro mais superior A parte lombar forma os Pilares direito e Pilar esquerdo do diafragma dois pontos de origem desse msculo nos corpos das vrtebras lombares mais superiores (direito 3 ou 4 primeiras, esquerdo 2 ou 3 primeiras) Unem-se anteriormente aorta abdominal e constituir o chamado hiato artico, que o buraco por onde a aorta passa do trax para o abdome (entre o pilar direito e esquerdo e o ligamento arqueado mediano). IMPORTANTE: entre a parte esternal e a parte costal h o TRGONO ESTERNO COSTAL Nele passam os vasos epigstricos superiores e tambm o sistema linftico, descendo para a cavidade abdominal. um local em que pode ocorrer hrnias
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descendo para a cavidade abdominal. um local em que pode ocorrer hrnias diafragmtica (potencial ocorrncia)" Inervao - nervo frnico Hrnia de hiato: uma hrnia que ocorre no hiato do esfago. Ocorre quando h aumento da presso abdominal e o estmago comea a se projetar para a cavidade torcica.

ABERTURAS DO DIAFRAGMA: FORAMES DA VCI: do lado direito, por ele passam a VCI e tambm o nervo frnico direito. HIATO ESOFGICO: no plano mediano, por ele passa o esfago e o nervo vago (troncos vagais anterior e posterior). Tambm passam os ramos esofgicos dos vasos gstricos esquerdos HIATO ARTICO: por ele passam a aorta, o ducto torcico, a veia zigo e, s vezes, a veia hemizigo. Fica em T12.
-> Os nervos esplncnicos geralmente perfuram as estruturas do diafragma, de cada lado dos pilares

Lado direito: forame da veia cava inferior. Passa a veia cava inferior e o nervo frnico direito. Plano mediano: hiato esofgico. Passa o esfago, nervo vago (tronco vagal anterior e tronco vagal posterior) Hiato artico: passa a aorta, ducto torcico, veia zigo e tambm a veia hemizigo pode passar por ali.
Os nervos esplncnicos atravessam a estrutura do diafragma de cada lado atravs dos pilares direito e esquerdo do diafragma. Importante: Vasos tributrios da veia cava inferior (4a ou 5a vrtebra lombar) Veia ilaca comum direita + veia ilaca comum esquerda Ilaca externa + Ilaca interna Veia cava inferior sobe no abdome do lado direito da aorta. Atravessa o diafragma para entrar no trio direito. Comea mais ou menos em L5 pela unio das ilacas comuns. Tributrias da VEIA CAVA INFERIOR: Lado direito (de baixo para cima) a) Veia Gonadal direita b) Veia Renal direita c) Veia Suprarrenal direita d) Veia Heptica direita (geralmente tem 2 ou 3 veias hepticas no todo, que desembocam logo abaixo do msculo diafragma) e) Veia frnica inferior direita (fina) Lado esquerdo a) Veia renal esquerda Tem por tributrias: Veia gonadal esquerda Veia suprarrenal esquerda e veia frnica inferior esquerda b) Veia heptica esquerda IMPORTANTE: As tributrias da VCI correspondem ao par de ramos viscerais e parietais da parede abdominal da aorta; as veias que correspondem aos ramos viscerais
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parede abdominal da aorta; as veias que correspondem aos ramos viscerais mpares so tributrias da veia porta. IMPORTANTE: Veia porta Principal estrutura do sistema porta; um conjunto de veias que drenam a maior parte do tubo digestrio, desde a parte inferior do esfago at a parte superior do reto. Sistema: Chega vescula, pncreas e tambm o bao. Sangue levado para ser metabolizado no fgado Formada pela veia mesentrica superior e veia esplnica e constitui a veia porta, isso ocorre atrs do colo do pncreas Acompanha a artria mesentrica superior, sendo que os afluentes dela so acompanhados por vasos satlites (recebem mesmo nome). Veia esplnica tem incio no bao, acompanhando a artria esplnica, recebendo diversos afluentes tambm (no precisa saber) Um tributrio importante da veia esplnica a veia mesentrica inferior Comea a partir da veia retal superior Veia porta pequena (3 a 4cm de comprimento) e tem como tributrias diretas: Veia cstica Veias paraumbilicais Veias gstrica direita e esquerda -> Termina em dois ramos para se distribuir a cada lobo do fgado Localizao da veia porta: posteriormente ao duodeno, artria gastroduodenal e ao ducto coldoco. A seguir, ascende na margem do omento menor, constituindo parte do limite anterior do forame omental juntamente com artria heptica prpria e ducto coldoco, mas posteriormente essas duas estruturas. IMPORTANTE: ANASTOMOSES PORTA-SISTEMA CAVA (PORTO-SISTMICAS) Hipertenso portal Todas as 3 regies em caso de hipertenso portal tero varizes 1- Anastomose das veias esofgicas Sua poro superior tem drenagem para o sistema zigo (veia cava superior) Sua poro inferior, porm, tem drenagem para a veia gstrica esquerda (sistema porta) 2- Anastomose que ocorre na regio da cicatriz umbilical - paraumbilicais Ocorre entre as veias paraumbilicais (que esto no ligamento falciforme) e drenam para a veia porta com as veias toraco-epigstrica e epigstrica superficial que drenam para o sistema cava (respectivamente axilar e safena magna) Varizes em aspecto de cabea de medusa As veias para umbilicais emitem um ramo que passa pelo ligamento redondo 3- Anastomose que ocorre nas colunas anais do cana anal Poro superior veia retal superior (veia porta) Poro inferior veia retal inferior (veia retal mdia e veia retal inferior para ilaca interna, sendo que essa vai para veia cava inferior) Nessa regio tambm aparecem varizes, tambm conhecido com hemorroidas. 4- Entre as veias clicas, geralmente do colo descendente e ascendente, que drenam para a veia porta, com as veias lombares, da parede lombar, que drenam para o sistema cava.
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a veia porta, com as veias lombares, da parede lombar, que drenam para o sistema cava.

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Aula 5 - Pelve
quarta-feira, 10 de outubro de 2012 13:30

Conceito rea nfero posterior ao abdome, inclinada para trs; a rea de transio entre o abdome e os membros inferiores Classificao Pelve maior: parte da pelve que fica acima da abertura superior da pelve; tambm chamada de falsa pelve; Pelve menor: parte que fica abaixo da abertura superior; tambm conhecida como pelve verdadeira. Essa que estudaremos melhor Pelve ssea Limites da pelve menor, ou pelve verdadeira: Anteriormente: snfise pbica Posterior: sacro Lateralmente: o osso do quadril de cada lado Superior: abertura superior da cavidade plvica Inferior: abertura inferior da cavidade plvica Contedo Dimetros da abertura superior da cavidade plvica - ntero posteriores Dimetro anatmico (Dimetro conjugado) - nmero 1; o dimetro que vai da margem superior da snfise at o promontrio. Dimetro verdadeiro ou obsttrico - nmero 2; vai da metade da snfise pbica at o promontrio. Dimetro diagonal: nmero 3; vai da margem inferior da snfise at o promontrio; o mais importante de todos, pois esse que serve para dizer se a pelve "contrada" ou se tem um bom grau de dilatao para o parto normal; serve de orientao para o toque vaginal

Outros dimetro da abertura superior Transverso: mede a maior largura da abertura superior; Oblquo: vai da articulao sacrilaca at a eminncia lio pbica Dimetros da cavidade plvica Anteroposterior ou conjugado; vai da metade da snfise pbica at a metade do sacro (sua face anterior); nmero 4 Dimetro transverso; mede a maior largura da cavidade Dimetro oblquo; vai da poro mdia da articulao sacroilaca at o centro da membrana obturatria do outro lado.
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Abertura inferior Dimetro anteroposterior nmero 5; vai da margem inferior da snfise pbica at o cccix Transverso: dimetro entre as duas tuberosidades isquiticas Oblquo da abertura inferior: vai de um ponto que corresponde juno do ramo do pbis com o squio de um lado at o ponto do cruzamento do ligamento sacroespinhal com o sacrotuberal Classificao de acordo com a forma de sua abertura superior Pelve Androide: pelve que a abertura superior tem a forma de uma copa de baralho. Pelve Ginecoide: aquela em que a abertura superior tem a forma arredondada, sendo mais encontrada em mulheres (cerca de 50% das mulheres) Pelve Antropoide: abertura superior ovalada, com o dimetro anteroposterior bem maior que o transverso Pelve Platipeloide: pelve que tem uma abertura superior com o dimetro transverso maior que o anteropostarior Diferenas sexuais entre as pelves masculina e feminina

Abertura superior do homem tem o formato de corao (AP maior que Dimetro transverso), mulher tem formato ovalado ou arredondado Abertura inferior No caso do homem um pouco menor (cerca de 45o), enquanto na mulher cerca de 90o. Acetbulo: mais volumoso no homem e menor na mulher. Lombossacral - Cartilaginosa do tipo snfise (tem tecido interposto) Sacrococcgea - Cartilaginosa do tipo snfise; o local que mais ocorrem as hrnias de coluna vertebral; toda parte do tronco repousa sobre esse local Sacroilaca - uma articulao que ocorre entre o sacro e o lio; uma articulao mista; parte fibrosa e o restante sinovial. Apresenta ligamentos bastante resistentes, pois nela o peso da parte superior do corpo distribudo para os membros inferiores. como se fosse nosso centro de gravidade ali, tendo elementos bastante resistentes. Ligamentos: Sacro ilaco anterior
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Sacro ilaco anterior Sacroilaco posterior lio lombar (da crista ilaca ao processo transverso da vrtebra lombar) Ligamento sacrococcgeo anterior - fibras irregulares que descem sobre as faces plvicas tanto do sacro como do cccix. Ligamento Sacrococcgeo posterior - superficial passa da parte posterior da Quinta vrtebra sacral par o dorso do cccix. Ligamento Ileolombar inserido na face ntero-inferior da 5a vrtebra lombar e irradia na pelve por meio de dois feixes: um inferior, o ligamento lombossacral que se insere na face ntero-superior do sacro e um feixe superior, a insero parcial do msculo quadrado do lombo, passando para a crista ilaca anterior articulao sacroilaca, continuando acima corn a fscia toracolombar. Outros 2 ligamentos: -> Ligamento sacro tuberal (que fica mais posterior e sai do sacro em direo ao tuber isquitico); -> Ligamento sacro espinal que fica na frente, sai do sacro em direo espinha isquitica; Divide o espao em dois forames, sendo que vrias estruturas saem por eles Forame isquitico maior acima Forame isquitico menor abaixo Snfise pbica - cartilaginosa do tipo snfise Paredes da Pelve Anterior: corpo e ramos do pbis, e tambm pela snfise pbica Lateral: osso do quadril, pelo forame obturado e pelo msculo obturatrio interno Posterior: sacro, cccix, articulao sacroilaca, msculo piriforme Assoalho plvico ou diafragma plvico Membrana muscular que fecha a abertura inferior da cavidade plvica, como se fosse um funil, com abertura dupla no homem (uretra e canal anal) e na mulher tem essas duas aberturas (uretra, anteriormente, reto posteriormente) e outra para a passagem da vagina entre as duas estruturas

Formada por dois msculos


Msculo Levantador do nus M. Puborretal: vai do pbis, passa posteriormente ao reto para se juntar com o contralateral e formar uma ala atrs do reto; juno anorretal M. Pubococcgeo: vai do pbis em direo ao cccix M. Ilococcgeo: parte posterior do msculo (tem umas membranas do obturador interno que so sua fixao e que podemos utilizar como referncia) Msculo Coccgeo ou Isquicoccgeo Sai da espinha isquitica e vai at o cccix Inervao da pelve Plexo sacral Vai de S1 at S5 (S4) Dois nervos importantes: Parte sacral do nervo isquitico passa pelo forame isquitico maior, por baixo do piriforme Inerva o compartimento da parte posterior da coxa E do joelho para baixo tudo
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E do joelho para baixo tudo Nervo pudendo S2, S3 e S4 Sai pelo forame isquitico maior A seguir retorna pelve pelo forame isquitico menor Passa na fossa isquioanal, juntamente com a artria pudenda interna e faz a inervao do perneo; trgono urogenital, trgono anal e genitlia externa Plexo coccgeo Forma-se a partir de S5 e C1 (nervo coccgeo) Pequeno plexo e que d origem ao nervo coccgeo que inerva a pele da regio coccgea; msculo coccgeo e parte do msculo elevador do nus Nervo Obturatrio Nervo que passa na pelve (ou seja, um nervo turista na pelve), mas que no inerva nada nela Sai de L2, L3 e L4 no plexo lombar Acompanha a artria obturatria na parede lateral da pelve, passa no canal obturatrio e se distribui no compartimento medial da coxa. Nervos autnomos - formam plexos autnomos dentro da cavidade plvica Plexo hipogstrico superior Tem componentes simpticos e parassimpticos Simpticos Proveniente do tronco simptico sacral Parassimptico proveniente de S1 a S5 (segmentos medulares, onde esto os neurnios pr-ganglionares do parassimptico); so chamados de Nn. Esplncinicos plvicos Forma subplexos (vai para essas regies) Plexo retal Plexo vesical Plexo terovaginal Plexo prosttico Plexo hipogstricos inferior (um de cada lado) Fica na diviso da aorta abdominal (L4-L5) Componente simptico proveniente do tronco simptico lombar Contribuio parassimptica nervo hipogstrico esquerdo e do nervo hipogstrico direito, Ramos do plexo hipogstrico inferior. Inervao do clon descendente e clon sigmoide Artrias da pelve Artria ilaca interna: principal fonte de irrigao das estruturas da cavidade plvica Diviso da ilaca comum, que uma diviso da aorta abdominal Divide-se em dois troncos; h muita variao com relao a esses ramos Tronco posterior: 1- Artria lio lombar: Ramo que passa na frente da articulao sacroilaca para irrigar a parede abdominal superior - ilaco, quadrado lombar 2- Artrias sacrais laterais (geralmente so duas) Artrias que penetram no forame sacral anterior para irrigar o contedo do canal vertebral sacral 3- Artria gltea superior, praticamente a continuao do tronco superior,
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3- Artria gltea superior, praticamente a continuao do tronco superior, sendo que ela passa entre o tronco lombossacral e o primeiro nervo sacral. Deixa a pelve pelo forame isquitico maior por cima do piriforme para fazer a irrigao do msculo glteo mdio, mnimo e tensor da fscia lata Tronco anterior: 1- Artria obturatria; penetra no canal obturatrio, juntamente com o nervo e veia obturatrios e vai para o compartimento medial 2- Artria Umbilical Sua poro proximal permevel Artrias vesicais superiores Sua segunda poro impermevel Ligamento umbilical medial

3- Artria Uterina Cruza anteriormente o ureter, em direo ao colo do tero; Artria vaginal: irrigao da vagina, ramo que vai para baixo Sai outro ramo para cima, que corre na margem do tero, no ligamento largo Faz anastomose com a artria ovrica; irriga o tero, a tuba uterina e tambm ovrio
4- Artria vesical inferior Faz irrigao da bexiga, do ureter, do ducto deferente, da vescula seminal e tambm da prstata 5- Artria Retal Mdia Ramo do tronco anterior da artria ilaca interna que vai se distribuir para a parte inferior do reto 6- Artria gltea inferior Deixa a pelve geralmente entre o 2o e 3o nervos sacrais ou o 3o e 4o nervo sacrais Passa pelo forame isquitico maior, por baixo do piriforme e faz a irrigao do m. glteo mximo e do diafragma plvico 7- Artria Pudenda Interna: Artria que sai pelo forame isquitico maior, acompanhado do nervo pudendo, retorna a pelve pelo forame isquitico menor; passa na fossa isquioanal para se distribuir para irrigar o perneo e a genitlia externa. Dessa artria sai a artria retal inferior, que vai para a parte inferior do reto Trs artrias que no tem origem na ilaca interna Artria Ovrica/Testicular (gonadal) Origem na aorta abdominal Artria ovrica penetra no ligamento suspensor do ovrio Artria testicular acompanha a veia testcular e passa pelo funculo espermtico Artria Sacral mediana Origem na face posterior da aorta, ou no contorno posterior da aorta Corre na linha mediana do sacro e faz irrigao das estruturas adjacentes ao sacro Artria retal superior Ramo da mesentrica inferior e faz irrigao da parte superior do reto Parte venosa
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Parte venosa Vrios plexos venosos, que acompanham os plexos e subplexos nervos Plexo Retal, Vesical Plexo Prosttico Plexo Uterino Plexo Vaginal Veia retal superior - sistema porta veia ilaca interna plexo venoso vertebral interno; fazem comunicao entre veias plvicas e do plexo venoso vertebral interno neoplasias podem ter por ali uma via de migrao. Veia testicular e ovrica Drenagem linftica Recebem o mesmo nome das artrias Para os linfonodos sacrais Drenam as linfa proveniente da bexiga e prstata ou bexiga e colo Para os linfonodos ilacos internos Ureter, bexiga, vescula seminal, prstata e reto (parte inferior do reto) Ureter, bexiga, vagina, colo do tero, reto (parte inferior) Para linfonodos ilacos externos (acompanham vasos ilacos externos) Ureter, Bexiga, ducto deferente, ducto ejaculatrio Ureter, tero (Corpo), Vagina (parte superior) e Bexiga Para linfonodos lombares (articos laterais) Ureter, Reto (parte superior) Ureter, Fundo do tero, tuba uterina, reto (parte superior) Linfonodos ilacos comuns e inguinais superficiais Vagina (parte inferior)

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Aula 6 - Vsceras plvicas e perneo


quarta-feira, 17 de outubro de 2012 13:31

Bexiga masculina Descansa sobre o pbis Relaes: Superior -> Peritnio -> Alas intestinais (principalmente do leo) Inferior -> Prstata Anterior -> Pbis -> Gordura retropbica Posterior -> Escavao retovesical -> Ducto deferente -> Vescula seminal -> Reto Bexiga feminina Descansa sobre o pbis Relaes: Superior -> Peritnio -> Alas intestinais -> Escavao vesico-uterina Inferior -> Uretra Anterior -> Pbis -> Gordura retropbica Posterior -> Vagina -> Colo do tero -> Reto Ducto deferente Inicia-se na cauda do epiddimo, por baixo da tela subcutnea Passa dentro do canal inguinal e emerge no ngulo inguinal profundo (abertura interna) Termina se juntando ao ducto da vescula seminal, para constituir o ducto ejaculatrio Atravessa a prstata e desemboca na uretra prosttica Lembrar que a pequena artria para o ducto deferente geralmente se origina da artria vesical superior, e termina por se anastomosar com a artria testicular Vescula Seminal Vescula Saculiforme situada posteriormente bexiga, entre a bexiga e o reto Artria vesical inferior e retal mdia Ducto ejaculatrio (unio dos ductos das glndulas seminais com os ductos deferentes) Prstata Localizada logo abaixo da bexiga, entre o colo da bexiga e o diafragma urogenital Atravessada por dois canais: uretra prosttica e pelo ducto ejaculatrio
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Atravessada por dois canais: uretra prosttica e pelo ducto ejaculatrio Relaes: Superior -> Colo da Bexiga Inferior -> Diafragma urogenital Anterior -> Espao retropbico Posterior -> Ampola do Reto Lateral -> Msculo levantador do nus rgos genitais femininos internos

Mesovrio* Ligamento redondo do tero Ligamento largo do tero Ligamento tero-ovrico Ligamento suspensor do ovrio** VASOS

-> Ovrio situa-se dentro de um pequeno mesentrio denominado mesovrio (na face posterior do ligamento largo); e tuba tambm chamado mesossalpinge (ntero-superior) Vagina Canal que mede em torno e 8 a 12 cm de comprimento Vai do vestbulo vaginal ao colo do tero Geralmente suas paredes esto colabadas, e em sua parte superior ela envolve o colo do tero e cria uns espaos: os frnices (1 anterior e 1 posterior e 2 laterais) Relaes: Anterior: Uretra Bexiga Posterior: Escavao reto uterina Ampola do Reto Lateral: Ureter (Relacionado com a parte superior da vagina e com o colo do tero) Msculo levantador do nus

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Inferior: Diafragma urogenital tero rgo muscular oco, localizado entre a bexiga e o reto Localiza-se na pelve menor, repousando sobre a bexiga O colo uterino fica entre a bexiga e o reto, tendo duas flexes anteriores tero antevertido -> ntero superior entre o eixo da vagina e o colo do tero Fundo do tero e corpo do tero esto antefletidos Posio: ante-verso-flexo (est antevertido e antefletido) Relaes: Anterior (Escavao vesico-uterina) Peritnio Alas intestinais Bexiga Posterior (Escavao retouterina): Peritnio Alas intestinais Reto Lateral: Ligamento largo (que o preende na pelve) uma dupla lmina de peritnio (mesentrio) que se estende das laterais do tero at as paredes laterais e o assoalho da pelve -> prolongado superiormente sobre os vasos como ligamento suspensor do ovrio Ureter (na parte mais inferior) -> Suprimento: artrias uterinas Tuba uterina Tubo de mais ou menos 8 a 10 cm Est localizada superior do ligamento largo Ligamento mesossalpinge uma expanso do ligamento superior que envolve a tuba uterina Acima e atrs do tero dividida em 4 partes: Infundbulo - a extremidade distal que se abre para a cavidade peritoneal atravs do stio abdominal Ampola - a parte mais larga e mais longa da tuba, que comea na extremidade medial do infundbulo Istmo - a parte da tuba com parede espessa, que entra no corno uterino Parte uterina - o segmento intramural curto da tuba, que atravessa a parede do tero Ovrio Estrutura com cerca de 4x2cm Situado totalmente na cavidade peritoneal As estruturas chegam a ele pelo ligamento suspensor do ovrio (parte lateral do mesovrio do ligamento largo) Localiza-se na fossa ovrica, que fica na parede lateral da pelve, na diviso da ilaca comum A ilaca externa faz o limite anterior e superior A ilaca interna faz o limite posterior Dentro dessa fossa tambm passa o nervo obturatrio, que est em contato com o
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Dentro dessa fossa tambm passa o nervo obturatrio, que est em contato com o ovrio (passa lateralmente ao ovrio) Ligamento tero ovrico Ligamento mesovrico - outra parte que o prende Projeo posterior do ligamento largo Na sua lateral fica o ligamento suspensor do ovrio, por onde chegam os vasos e elementos autonmicos MUITO IMPORTANTE: Artria uterina ramo da artria ilaca interna, e origina tambm a artria vaginal A artria ovrica (assim como a artria testicular) ramo da parte abdominal da aorta Parte proximal da Uretra Masculina Dividida em quatro partes para fins descritivos Parte intramural da uretral (pr-prosttica) - 0,5 a 1,5 cm Circundada pelo esfncter interno da uretra Parte prosttica - 3 a 4cm Desce atravs da parte anterior da prstata, formando uma curva suave; Contm os seios prostticos nos quais se abrem os ductos prostticos Os ductos ejaculatrios se abrem no colculo (parte arredondada/dilatada da uretra), assim os tratos urinrios e reprodutivo se fundem nessa parte. -> A parte proximal suprida por ramos prostticos das artrias vesicais inferiores e retais mdias Parte membranosa e parte esponjosa esto no perneo e sero colocados abaixo para fins prticos Parte membrancea (intermdia) da uretra comea no pice da prstata e atravessa o espao profundo do perneo, circundada pelo msculo esfncter externo da uretra; Lateralmente a essa poro tem as glndulas bulbouretrais e seus ductos, que se abrem na poro proximal da parte esponjosa. Parte esponjosa da uretra comea na parte distal da parte membrancea e termina no stio externo da uretra; forma uma dilatao intrabulbar no bulbo e na glande ocorre a formao da fossa navicular -> O suprimento arterial das partes membranceas e esponjosa da uretra provm de ramos da artria dorsal do pnis -> Drenagem venosa ocorre para linfonodos ilacos internos na parte membrancea e na esponjosa nos inguinais profundos. Uretra Feminina Anterior e paralela metade inferior da vagina, inferior ao stio interno da uretra na bexiga. A musculatura que circunda o stio interno da uretra da bexiga feminina no est organizada em um esfncter interno. O stio externo fica localizado do vestbulo, sendo diretamente anterior ao stio da vagina. -> Irrigao da uretra feminina a artria pudenda interna e a artria vaginal. Reto A juno retossigmoide ocorre anteriormente S3. Nesse ponto, as tnias afastam-se para formar uma lmina longitudinal externa contnua de msculo liso, e os apndices omentais adiposos so interrompidos. Trs flexuras laterais agudas do reto (superior, intermediria e inferior) so aparentes quando se v o reto anteriormente. Duas ficam esquerda e uma direita, sendo formadas com relao a trs invaginaes internas (pregas transversais do reto).

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O peritnio cobre as faces anterior e lateral do tero superior do reto, apenas a face anterior do tero mdio e no cobre o tero inferior porque este subperitoneal. -> As reflexes laterais formam as fossas pararretais, que permitem que o reto se distenda enquanto se enche de fezes.

Retal superior o ltimo ramo da mesentrica inferior (outros ramos - clica esquerda; artrias sigmodeas) Suprimento arterial do reto -> A artria retal superior, continuao da mesentrica inferior, supre a parte proximal do reto; -> as artrias retais mdias (direita e esquerda), geralmente se originam das vesicais inferiores, e suprem as partes mdias e inferior do reto. -> As artrias retais inferiores, originadas das artrias pudendas internas, suprem a juno anorretal e o canal anal. Drenagem Venosa e Linftica do Reto -> H anastomoses entre as veias portais e sistmicas na parede do canal anal; Como a veia retal superior drena para o sistema venoso porta e as veias retais mdias e inferior drenam para o sistema sistmico, essas anastomoses so stios clinicamente importantes de anastomose portocava. -> Os vasos linfticos da metade superior do reto seguem at os linfonodos pararretais (na lmina muscular do reto) e depois ascendem at os linfonodos mesentricos inferiores (por linfonodos sacrais ou mais diretamente por linfonodos retais superiores). -> Os linfonodos mesentricos inferiores drenam para os linfonodos lombares. -> Os vasos linfticos da metade inferior do reto drenam diretamente para os linfonodos sacrais, ou, especialmente da ampola distal, seguem os vasos retais mdios para drenar nos linfonodos ilacos internos. Canal Anal (localizao no perneo mas descrito aqui para fins prticos) Parte terminal do intestino grosso e de todo o canal alimentar Vai da face superior do diafragma da pelve at o nus. Comea onde a ampola retal se estreita, no nvel da ala em formato de U - formada pelo msculo puborretal circundado pelos msculos esfncteres interno e externo do nus, descendo psteroinferiormente entre o corpo anoccocgeo e o corpo do perneo. O canal fica colapso, exceto
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inferiormente entre o corpo anoccocgeo e o corpo do perneo. O canal fica colapso, exceto quando h passagem das fezes. Ambos os esfncteres devem ser relaxados para que haja defecao. Esfncter interno do nus: carter involuntrio, circundando os 2/3 superiores do canal anal; Contrao estimulada e mantida por fibras simpticas (plexos retal superior e hipogstrico) Contrao inibida por fibras parasimpticas (intrinsecamente peristalse e extrinsecamente por fibras que atravessam os nervos esplncnicos plvicos -> Quando a ampola distende h o relaxamento temporrio desse msculo, mas h necessidade de contrao voluntria do msculo puborretal e do esfncter externo do nus para haver a defeco Esfncter externo do nus: Faixa larga de cada lado dos 2/3 inferiores do canal anal Suprido principalmente por S4 atravs do nervo anal (retal) inferior; recebem tambm parte das fibras que inervam o puborretal (eles fazem juntos a continncia) Colunas anais: so estrias longitudinais; contm ramos terminais da artria e veia retal superiores Juno anorretal: Local onde o reto se une ao canal anal; nesse ponto h um estreitamento da ampola retal, quando ela atravessa o diafragma da pelve; Linha pectnea: limite inferior das vlvulas anais, semelhante a um pente, tendo formato irregular (a linha pectinada), que indica a juno da parte superior (visceral) do canal anal com a parte inferior (somtica) Suprimento arterial Artria retal superior irriga o canal anal acima da linha pectnea Duas artrias retais inferiores irrigam a parte inferior do canal anal, bem como os msculos adjacentes e a pele perianal As artrias retais mdias auxiliam no suprimento sanguneo do canal anal, formando anastomoses com as artrias retais superior e inferiores. Drenagem venosa O plexo venoso retal interno drena nas duas direes a partir da linha pectinada Superiormente a ela, o plexo retal interno drena principalmente para a veia retal superior (tributria da mesentrica inferior) e o sistema porta Inferiormente a ela, o plexo retal interno drena para as veias retais inferiores (tributrias do sistema cava), ao redor da margem do esfncter externo do nus. As retais mdias (tributrias da ilaca interna) drenam principalmente a tnica muscular da ampola retal, e formam anastomoses com as veias retais superiores e inferiores. Lembretes: Artria Pudenda interna vem da artria ilaca interna (diviso anterior) Artria retal inferior vem da artria pudenda interna (vai para o canal anal inferior linha pectinea) Perineal - segue na fscia superficial do escroto posterior ou lbios maiores; Pudenda externa vem da femoral (face anterior do escroto e pele na raiz do pnis) Drenagem linftica Acima da linha pectinada: drenam profundamente para os ilacos internos e atravs deles para os ilacos e lombares Abaixo da linha pectinada, os vasos linfticos drenam superficialmente para os linfonodos inguinais superficiais, assim como a maior parte do perneo

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Inervao Plexo hipogstrico inferior - inervao do canal anal superiormente linha pectinada Nervos anais inferiores - ramos do nervo pudendo - inervao do canal anal inferiormente linha pectinada Regio Perineal Conceito: corresponde a toda a parte inferior da abertura inferior da cavidade plvica; tudo o que est situado abaixo do assoalho plvico (ou diafragma plvico). Parte entre o nus e o rgo genital externo. Esse perneo pode ser dividido, por uma linha imaginria que passa na tuberosidade isquitica, em duas partes Delimitadores do perneo: Snfise pbica (anteriormente) Ramos inferiores do pbis e ramos isquiticos, ntero lateralmente Tberes isquiticos (lateralmente) Ligamentos sacrotuberais, pstero lateralmente Parte inferior do sacro e cccix, posteriormente Trgono anal (posterior) -> semelhante em ambos os sexos Trgono urogenital (anterior) O corpo do perneo o local de convergncia e entrelaamento de fibras de vrios msculos, incluindo: Bulboesponjoso Esfncter externo do nus Msculo transversos superficial e profundo do perneo Alas lisas e voluntrias de msculo do esfncter externo da uretra, levantador do nus e tnicas musculares do reto Fscias e Espaos do Trgono Urogenital Tecido Subcutneo Panculo adiposo do abdome (de Camper) Estrato membranceo do abdome (de Scarpa)* -> forma os lbios maiores nas mulheres Espao membranceo da tela subcutnea do perneo (fscia de Colles)* No homem: Panculo adiposo do abdome (de Camper) Estrato membranceo do abdome (de Scarpa)* Espao membranceo da tela subcutnea do perneo (fscia de Colles)* Tnica dartos Fscia de Revestimento (do perneo) - de Gallaudet -> Reveste intimamente os msculos isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial do perneo. -> Contnua com a fscia muscular que cobre o msculo oblquo externo do abdome e a bainha do reto Membrana do perneo No homem: Membrana do perneo Fscia do Pnis (de Buck) Fscias do Perneo Espao superficial do perneo Espao profundo do perneo
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Espao profundo do perneo Espao superficial do perneo Espao virtual entre o estrato membranceo da tela subcutnea e a membrana do perneo, limitado lateralmente pelos ramos isquiopbicos. Nos homens, contm: -> Raiz (bulbo e ramos) do pnis e msculos associados (isquiocavernoso e bulboesponjoso) -> Poro proximal (bulbar) da parte esponjosa da uretra -> Msculos transversos superficiais do perneo -> Ramos perineais profundos dos vasos pudendos internos e nervos pudendos Nas mulheres, contm: -> Raiz do Clitris e msculos associados (isquiocavernoso) -> Bulbos do vestbulo e msculo adjacente (bulboesponjoso) -> Glndulas vestibulares maiores -> Msculos transversos superficiais do perneo -> Vasos e nervos relacionados (ramos perineais profundos dos vasos pudendos internos e nervos pudendos) Em caso de trauma, pode haver extravasamento da urina para esses locais (situados acima da membrana do perneo), a saber: Escroto Cavidade plvica Cavidade abdominal (regio superficial) Espao profundo do perneo Limitado inferiormente pela membrana do perneo, superiormente pela fscia inferior do diafragma plvico e lateralmente pela poro inferior da fscia obturatria (cobrindo o obturador interno) Inclui os recessos anteriores cheios de gordura da fossa isquioanal Sem comunicao com o espao superficial Com comunicao com a cavidade plvica Contm em ambos os sexos: -> Parte da uretral (centralmente) -> Parte inferior do esfncter externo da uretra, acima do centro da membrana do perneo, circundando a uretra -> Extenses anteriores dos corpos adiposos isquioanais Em homens, o espao profundo contm: Parte intermediria da uretra (a parte mais estreita da uretra masculina) Msculo transverso profundo do perneo Glndulas bulbouretrais - incrustradas na musculatura profunda do perneo Estruturas neurovasculares dorsais do pnis

Em mulheres, o espao profundo contm: Parte proximal da uretra Uma massa de msculo liso no lugar do transverso profundo do perneo Neurovascularizao dorsal do clitris
Nesse espao profundo fica o diafragma urogenital, formado por Esfncter Externo da Uretra Msculo transverso profundo do perneo Em outro momento: estudar irrigao do pnis, escroto, ereo, clitris, vulva, etc

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Trgono Anal Tringulo posterior do Perneo Divide-se simetricamente pelo centro (tranverso superficial do perneo) Ficam de cada lado do Canal anal, tendo um formato cuneiforme; pice fica superiormente onde o msculo levantador do nus origina-se da fscia obturatria Preenchida por gordura e tecido frouxo Limites: -> Lateral: squio e parte inferior do msculo obturador interno -> Medial: msculo esfncter externo do nus e msculo levantador do nus -> Posterior: ligamento sacrotuberal e msculo glteo mximo -> Anterior: corpo do pbis um stio comum de cisto e fstulas perianais Canal do Pudendo e seu feixe neurovascular O canal do pudendo uma passagem horizontal na fscia obturatria, que cobre a face medial do msculo obturador interno e reveste a parede lateral da fossa isquioanal. A artria e veia pudendas internas, o nervo pudendo e o nervo para o msculo obturador interno entram nesse canal na incisura isquitica menor, inferiormente espinha isquitica. Os vasos pudendos internos e o nervo pudendo so responsveis pelo suprimento e inervao da maior parte do perneo. Quando a artria e o nervo entram no canal, do origem artria retal inferior e aos nervos anais (retais) inferiores, que seguem medialmente para suprir o msculo esfncter externo do nus e a pele perianal. Distalmente eles bifurcam-se: A artria e o nervo perineais que so distribudos principalmente para o espao superficial (inferior membrana do perneo) Ramos superficiais -> nervos escrotais ou labiais posteriores (cutneos) Ramos perineais profundos (musculares) - msculos profundos e superficiais, pele do vestbulo e mucosa da parte inferior da vagina. A artria e ao nervo dorsais do pnis/clitris (que seguem no espao profundo) Nervo sensitivo primrio que ser o rgo masculino ou feminino, principalmente a sensvel glande na extremidade distal.

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