BAB I KONSEP DASAR MEDIK

A. Pengertian Akut Limfoblastik Leukemia ( ALL ) adalah suatu proliferai ganas dari Limfoblast (Wiwik Handayani, Andi Sulistyo Haribowo.2008). Akut Limfoblastik Leukemia ( ALL ) adalah bentuk akut dari leukemia yang diklasifikasikan menurut sel yang lebih banyak dalam sumsum tulang yaitu berupa limfoblast (Arif Muttaqih.2009). Akut Limfoblastik Leukemia ( ALL ) adalah kanker jaringan yang menghasilkan leukosit (Cecily L. Belt dan Linda A. Sewden.2002).

Klasifikasi Menurut Wiwik Handayani dan Andi Sulistyo Haribowo 2008 ALL diklasifikasikan sebagai berikut 1. Secara morfologis, menurut FAB ( Frech, British dan America ) ALL dibagi menjadi 3 jenis yaitu : a. L1 = ALL dengan sel limfoblast kecil-kecil dan merupakan 84 % dari ALL, biasanya ditemukan pada anak-anak. b. L2 = Sel lebih besar , inti ireguler, kromatin bergumpal, nukleoli prominen dan sitoplasma agak banyak merupakan 14 % dari ALL, biasanya terjadi pada orang dewasa. c. L3 = ALL mirip dengan limfoma burkitt, yaitu sitoplasma basofil dengan banyak vakuola, hanya merupakan 1 % dari ALL.

2. Secara imunofenotipe ALL dapat dibagi menjadi empat golongan besar yaitu sebagai berikut a. Lemmon ALL Frekuensi relatif pada anak-anak 76 % dan dewasa 51 %. b. Null ALL Frekuensi relatif pada anak-anak 12 % dan dewasa 38 %. c. T-ALL Frekuensi relatif pada anak-anak 12 % dan dewasa 10%. d. B-LL Frekuensi relatif pada anak-anak 1 % dan dewasa 2 %.

B. Proses terjadinya Masalah 1. Etiologi Manurut Ngastiyah 2005, etiologi ALL sampai sekarang belum jelas, diduga kemungkinan besar karena virus ( Virus Onkogenik ). Faktor lain yang turut berperan ialah a. Faktor Presipitasi Faktor Presipitasi belum diketahui secara pasti. b. Faktor Predisposisi Faktor lain yang berperan : 1) Faktor eksogen Seperti sinar X, sinar radioaktif, hormon, bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi, ( virus, bakteri ). 2) Faktor endogen Seperti ras ( orang Yahudi mudah menderita LLK ). Faktor kontitusi seperti kelainan kromosom ( Sindrom Down, angka kejadian tinggi ), herediter ( kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak beradik atau kembar satu telur)

2. Patofisiologi Menurut Arif Muttaqin 2009, Patofisiologi ALL sebagai berikut : ALL meningkat dari sel batang limfoid tunggal dengan kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum tulang, biasanya dijumpai tingkat pengembangan limfoid yang berbeda dalam sumsum tulang, mulai dari yang prematur hingga hampir menjadi sel normal. Derajat kematangannya merupakan petunjuk untuk menentukan atau meramalkan kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi, ditemukan sel muda limfoblast dan biasanya terdapat leukositosis, kadang-kadang Leukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil sering kali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan sel-sel blast yang dominan. Pematangan limfosit B dimulai dari stem sel pluripoten , kemudian stem sel limfoid, Pre-B, early B, sel B intermedia, sel B matang, sel plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga berasal dari stem sel pluripoten, berkembang menjadi stem sel limfoid, sel timosit imatur, cimmom thymosit, timosit matur, serta menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supresor. Peningkatan produksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenemegali. Sakit tulang juga sering dijumpai. Juga timbul serangan pada susunan saraf pusat yaitu sakit kepala, muntah-muntah, kejang, dan gangguan penglihatan. 3. Manifestasi Klinis Menurut Cecily L. Betz dan Linda A. Sowden 2002, manifestasi klinis ALL sebagai berikut : Bukti anemia, perdarahan dan infeksi

1) Demam 2) Keletihan 3) Pucat 4) Anoreksia 5) Petekia dan perdarahan 6) Nyeri sendi dan tulang 7) Nyeri abdomen yang tidak jelas 8) Berat badan turun 9) Pembesaran dan Fibrosis organ-organ sistem retikuloendotelial-hati, limpa dan limfonodus. Peningkatan tekanan intrakranial karena infiltrasi meninges 1) Nyeri dan kaku kuduk 2) Sakit kepala 3) Iritabilitas 4) Letargi 5) Muntah 6) Edema papil 7) Koma Gejala-gejala sistem saraf pusat yang berhubungan dengan bagian sistem yang terkena Kelemahan ekstremitas bawah Kesulitan berkemih Kesulitan belajar, khususnya matematika dan hafalan ( efek samping lanjut dari terapi ).

4. Pemeriksaan Penunjang Menurut Wiwik Handayani dan Andi Sulistyo Haribowo 2008, pemeriksaan penunjang ALL sebagai berikut : a. Pemeriksaan darah tepi, hasil yang didapatkan adalah sebagai berikut : 1) Ditemukan sel muda limfoblast 2) Leukositosis ( 60 % ) 3) Kaadang-kadang Leukopenia ( 25 % ) 4) Jumlah leukosit neutrofil sering kali rendah 5) Kadar hemoglobin dan trombosit rendah b. Pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan sel blast yang dominan. Menurut Arif Muttaqin 2009, pemeriksaan diagnostik ALL adalah: a. Count blood cells : indikasi normositik, anemia normokromik b. Hemoglobin : bisa kurang dari 10 gram % c. Retikulosit : menurun / rendah d. Jumlah keping darah : sangat rendah ( < 50.000/mm ) e. White blood cells : > 50.000/cm dengan peningkatan immatur WBC (kiri ke kanan) f. Serum / urine uric acid : meningkat g. Serum zinc : menurun h. Bone marrow biopsy : indikasi 60-90% adalah blast sel dengan precursor eritroid, sel matur dan penurunan megakariosit. i. Rontgen dada dan biopsi kelenjar limfe : menunjukkan tingkat kesulitan tertentu. 5. Penatalaksanaan

Menurut Wiwik Handayani dan Andi Sulistyo Haribowo 2008, penatalaksanaan ALL sebagai berikut : Bentuk terapi utama dalam penanganan ALL adalah kemoterapi. Kemoterapi untuk ALL yang paling mendasar terdiri atas panduan obat. a. Induksi remisi 1) Obat yang digunakan terdiri atas : a) Vincristine ( VCR ) 1,5 mg/m2/minggu secara IV b) Prednison ( Pred ) 6 mg/m2/harri secara oral c) L. Asparaginase ( L. Asp ) 10.000 U/m2 d) Daunorubicin ( DNR ) 25 mg/m2/minggu-4 minggu 2) Regimen yang digunakan untuk ALL dengan risiko standar terdiri atas : a) Prednison + VCR b) Prednison + VCR + L. Asparaginase 3) Regimen untuk ALL dengan resiko tinggi atau ALL pada orang dewasa antara lain : a) Prednison + VCR +DNR dengan atau tanpa L. Asparaginase b) DNR + VCR + Prednison + L. Asparaginase dengan atau tanpa siklofosfamid. b. Terapi Post remisi 1) Terapi untuk sanctuary phase ( membasmi sel leukemia yang bersembunyi dalam SSP dan testis ). 2) Terapi intensifikasi / konsolidasi : pemberian regimen non cross resistant terhadap regimen induksi remisi.

3) Terapi

pemeliharaan

maintenance

umumnya

digunakan

mercaptopurine ( 6 Mp ) per oral, diberikan selama 2-3 tahun dengan diselingi terapi konsolidasi. Menurut Ngastiyah, 2005 penatalaksanaan medis ALL sebagai berikut : a. Transusi darah, biasanya diberikan jika kadar Hb < 6 gram %. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin. b. Kortikosteroid (Prednison, kortison, deksametason dan sebagainya) setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.

c. Sitostatika Selain sitostatika yang lama ( 6-merkaptopurin atau 6-mp, metotreksat atau Mtx ) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih peten seperti vinkristin ( oncovin ), rubidomisin (daunorubycine) dan berbagai nama obat lainnya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednisone. Pada pemberian obat ini sering terrdapat akibat samping berupa alopesia ( botak ), stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Bila jumlah leukosit kurang dari 2000/mm3 pemberiannya harus hati-hati. d. Infeksi sekunder ( Infeksi yang menular ke bagian tubuh lain) dihindarkan, lebih baik pasien dirawat di kamar yang suci hama

e. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai diberikan ( mengenai cara pengobatan yang terbaru masih dalaam pengembangan ). Cara pengobatan berbeda-beda pada setiap klinik bergantung dari pengalaman, tetapi prinsipnya sama yaitu dengan pola dasar : a. Induksi Dimaksudkan untuk mencapai remisi dengan berbagai obat tersebut sampai sel blast dlm sumsum tulang kurng dari 5 %. b. Konsolidasi Bertujuan agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi. c. Rumat Untuk mempertahankan masa remisi agar lebih lama. Biasanya dengan memberikan sitostatika setengah dosis biasa d. Reinduksi Dimaksudkan untuk mencegah relaps, biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari. e. Mencegah terjadinya leukemia pada susunan saraf pusat. Diberikan Mtx secara intratekal dan radiasi kranial. f. Pengobatan imunolegik Pola ini dimaksudkan menghilangkan sel leukemia yang ada di dalam tubuh agar pasien dapat sembuh sempurna ( dengan berbagai cara yang dilakukan di bagian IKA ). Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus

menerus. Pungsi sumsum tulang diulang secara rutin setelah induksi pengobatan (setelah 6 minggu). Menurut Ngastiyah 2005, penatalaksanaan keperawatan ALL adalah : Masalah pasien yang perlu diperhatikan umumnya sama dengan pasien lain yang menderita penyakit darah. Tetapi karena prognosis pasien pada umumnya kurang menggembirakan (sama seperti pasien kanker lainnya) maka pendekatan psikososial harus diutamakan. Yang perlu diusahakan adalah ruangan yang aseptik dan cara bekerja yang aseptik pula. Sikap perawat yang ramah dan lembut diharapkan tidak hanya untuk pasien saja tetapi juga pada keluarga yang dalam hal ini sangat peka perasaannya jika mengetahui penyakit anaknya. 6. Komplikasi Menurut Cecily L. Betz dan Linda A. Sowden 2002, komplikasi ALL terdiri dari : a. Gagal sumsum tulang b. Infeksi c. Hepatomegali d. Splenomegali e. Limfadenopati C. Diagnosa Keperawatan Menurut Wong, Donna L, 2004 diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien leukemia: 1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder, gangguan dalam Samarium (SM) (Granulosit rendah dan jumlah limfosit abnormal) peningkatan jumlah limfosit imatur.

2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan, penurunan pemasukan cairan 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisikal, agen kimia 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum : penurunan cadangan energi, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 5. Kurang pengetahuan tentang penyakit prognosis dan kebutuhan pengobatan D. FOKUS INTERVENSI 1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tak adekuat pertahanan sekunder, gangguan dalam kematangan Sel Darah Putih (Granulosit rendah dan jumlah limfosit abnormal), peninkatan jumlah limfosit imatur. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi Kriteria hasil : Mengidentifikasi tindakan untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi, menunjukkan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan keamanan lingkungan, meningkatkan penyembuhan. Rencana intervensi : a. Tempatkan pada ruangan khusus, batasi pengunjung sesuai indikasi. Rasional : melindungi dari sumber potensial / infeksi b. Berikan protocol untuk mencuci tangan yang baik untuk semua petugas dan pengunjung. Rasional : menurunkan resiko infeksi

c. Awasi suhu, perhatikan antara peningkatan suhu dan pengobatan observasi demam sehubungan dengan takikardi hipotensi

kemoterapi,

Rasional : hipertermia lanjut terjadi pada beberapa tipe infeksi dan demam. d. Dorong sering mengubah posisi, nafas dalam, batuk Rasional : mencegah statis secret pernafasan, menurunkan resiko

otelektasis/pneumonia. e. Inspeksi membrane mukosa mulut, Berikan kebersihan mulut baik, gunakan sikat gigi halus untuk perawatan mulut. Rasional : rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organisme. f. Hindari/batasi prosedur invasive (tusukan jarum dan injeksi) bila mungkin. Rasional : kulit robek dapat memberikan jalan masuk patogenik. g. Awasi pemeriksaa laboratorim Rasional : penurunan jumlah SDP normal/imatur dapat diakibatkan oleh proses penyakit atau kemoterapi, melibatkan respon imun dan peninkatan resiko infeksi. h. Berikan obat sesuai indikasi contoh antibiotic Rasional : dapat diberikan secara profilaksis atau mengobati infeksi khusus. 2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan, pemasukan cairan yang menurun. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keseimbangan cairan pasien terpenuhi. Kriteria hasil : menunjukkan volume cairan adekuat

mengidentifikasi factor resiko individual dan intervensi yang cepat Melakukan perubahan pola hidup/perilaku untuk mencegah terjadinya deficit volume cairan.

Intervensi : a. Awasi masukan/keluaran perhatikan penurunan urine pada adanya pemasukan adekuat. Rasional : penurunan sirkulasi sekunder terhadap destruksi SDM dan pencetusnya pada tubulus ginjal dan atau terjadi batu ginjal dapat menimbulkan retensi urine atau gagal ginjal. b. Timbang berat badan tiap hari Rasional : mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal. c. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung Rasional : perubahan tekanan darah dan frekuensi jantung dapat menunjukkan efek hipovolemia. d. Perhatikan adanya mual dan demam Rasional : mempengaruhi pemasukan, kebutuhan cairan dan rute penggantian e. Inspeksi kulit/membrane mukosa untuk petekie area ekimotik : perhatikan perdarahan gusi, perdarahan lanjut dari sisi tusukan invasive. Rasional : supresi sum-sum tulang dan produksi trombosit menempatkan pasien pada resiko perdarahan spontan tak terkontrol. f. Berikan diit halus Rasional : dapat menurunkan iritasi gusi g. Berikan cairan IV sesuai indikasi

Rasional : mempertahankan keseimbangan cairan/elektrolit pada tidak ada pemasukan oral. h. Awasi pemeriksaan laboratorium Rasional : bila jumlah trombosit kurang dari 20.000/mm3 pasien cenderung perdarahan spontan yang mengancam hidup. i. berikan obat sesuai indikasi Rasional : menghilangnya mual, muntah sehubungan dengan pemberian agen kemoterapi. 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisikal,agen kimia Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang. Kriteria hasil : pasien melaporkan nyeri hilang/terkontrol Menujukkan perilaku penanganan nyeri Tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat

Intervensi : a. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan perubahan pada derajat nyeri (gunakan skala 0-10) Rasional : membantu mengkaji kebutuhan untuk intervensi dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi. b. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan petunjuk non verbal missal : otot tegang, gelisah. Rasional : dapat membantu menevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan intervensi. c. Berikan lingkungan tenang dan kurangi rangsangan penuh stress. Rasional : meningkatkan istirahat dan meningkatkan kemampuan koping. d. Berikan tindakan kenyamanan (pijitan, kompres dingin) dan dukungan psikologis.

Rasional : meminimalkan kebutuhan dan meningkatkan efek obat. e. Evaluasi dan dukung mekanisme koping pasien Rasional : penggunaan persepsi sendiri untuk menghilangkan nyeri dapat membantu pasien mengatasinya lebih efektif. f. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, contoh asetaminofen. 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum : penurunan cadangan energi, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan energi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas. Kriteria hasil : Laporan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur Berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari sesuai tingkat kemampuan Menunjukkan penurunan tanda psikologis tidak toleran missal : nadi

Pernafasan dan tekanan darah masih dalam batas normal. Intervensi : a. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari Rasional : efek leukemia, anemia dan kemoterapi mungkin komulatif (khususnya selama fase pengobatan, akut dan aktif) b. Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan. Rasional : menghambat energi keluar untuk aktivitas dan energi dipergunakan untuk regenerasi seluler/ penyembuhan jaringan. c. Implementasi teknik pengematan energi, Bantu ambulasi/aktivitas sesuai indikasi.

Rasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri. d. Jadwalkan makan sekitar kemoterapi, berikan kebersihan mulut sebelum makan dan berikan antiemetik sesuai indikasi. Rasional : dapat meningkatkan pemasukkan dengan penurunan mual. 5. Resiko terhadap perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan masukkan oral, mual, muntah. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi. Kriteria hasil : Meningkatkan masukan oral Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi. Melakukan perilaku / perubahan pola tidur untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat yang tepat.

Intervensi : a. Catat status nutrisi pasien pada penerimaan. Catat turgor kulit berat badan dan derajat kekurangan berat badan, riwayat muak/muntah atau diare, integritas mukosa oral. Rasional : berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat. b. Pastikan pola diet, Biasanya pasien menyukai / tidak menyukai makanan /minuman tertentu.

Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan / kekuatan khusus pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diit. c. Awasi masukan / pengeluaran dan berat badan secara periodic. Pantau pemeriksaan laboratorium. Rasional : berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. d. Selidiki anoreksia, mual, muntah dan catat kemunkinan hubungan dengan obat. Rasional : dapat mempengaruhi pilihan diit dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan nutrisi. e. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat Rasional : berguna dalam memberi pengetahuan dan semangat agar pasien memenuhi kebutuhan nutrisi. f. Beri perawatan mulut yang baik sebelum dan sesudah makan Rasional : dapat membantu meningkatkan nafsu makan 7. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien atau keluarga pasien mengetahui atau pengetahuan bertambah. Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman kondisi atau proses penyakit dan pengobatan. Melakukan perubahan pola hidup yang baru Berpartisipasi dalam program pengobatan

Intervensi :

a. Kaji ulang pathologi khusus leukemia dan berbagai bentuk pengobatan. Rasional : pengobatan dapat termasuk berbagai obat anti neoplastik, radiasi seluruh tubuh atau hati/limfa b. Berikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga Rasional : memberikan pengetahuan dan penanaman tentang penyakit. c. Tentukan persepsi pasien tentang leukemia dan pengobatan leukemia. Rasional : membantu mengidentifikasi ide, sikap, rasa takut kesalahan konsepsi dan kesenjangan leukemia. d. Berikan pedoman antisipasi pada pasien / orang terdekat mengenai protocol pengobatan, lama terapi, hasil yang diharapkan kemungkinan efek samping. Bersikap jujur pada pasien. Rasional : informasi akurat dan detail membantu menghilangkan rasa takut dan ansietas.

DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily, Buku Saku Keperawatan Pediatrik, Jakarta, EGC, 2006. Betz, Cecily L., Buku Saku Keperawatan Pediatrik, Jakarta, EGC, 2002. Carpenito, Lynda Juall, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Jakarta, EGC, 2000 Doenges, E. Marilyn, Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC, 1999 Handayani, Wiwi, Asuhan Keperawatan pada klien dengan Gangguan Sistem Hematologi, Jakarta, Salemba Medika. 2008. Muttaqin, Arif, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Hematologi, Jakarta, Salemba Medika, 2009. Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Jakarta, EGC, 2005. Suryadi, Asuhan Keperawatan pada Anak edisi 2, Jakarta, EGC, 2006. Wilkinson, Judith M., Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7, Jakarta, EGC, 2006. Wong, Donna L., Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik , Jakarta, EGC, 2004.