Gota e artropatias por cristais

Flavio Mandlate Agosto 2011

DEFINIES
cido rico: produto de degradao das purinas Hiperuricemia: cido rico srico em quantidade superior a 6,8 mg/dl
Super-produo ou sub-excreo de cido rico

Gota: Doena causada pelo depsito de cristais de urato monossdico nos tecidos

Etiopatogenia
Hiperuricemia renal primria (ou idioptica) 90% dos casos Hiperuricemia por produo elevada idioptica <10% casos

Etiopatogenia
Hiperuricemia renal primria (ou idioptica) 90% dos casos Lembrar:
IRC Competio da secreo: acidose, AAS em doses baixas Reabsoro elevada diurticos Ciclosporina

Etiopatogenia
Hiperuricemia por produo elevada idioptica <10% casos
Causas congnitas: deficincias enzimticas Grande ingesto de purinas Turnover elevado: doenas mieloproliferativas, psorase

Etiopatogenia
Causa mista: lcool
Maior risco : cerveja Risco moderado: destilados Risco baixo: vinho
Arthritis and Rheumatism, 2004

Etiopatogenia
Papel da dieta:
Carne: aumenta o risco Frutos do mar: aumentam o risco Gros: no alteram o risco Laticnios: diminuem o risco
NEJM, 2004.

Bases fisiopatolgicas
... doenca metablica caracterizada por aumento na producao de cido rico (ou falta de excrecao)

...existe predisposicao hereditaria, e pode aparecer a partir do consumo excessivo de determinados alimentos e de bebidas alcolicas

Depsito de cristais de urato de sodio nos tecidos: rins, articulacoes, etc. Inicia um processo inflamatorio: infiltracao de neutrfilos

Fagocitose de cristais
Geracao de especies reactivas de oxgeno, que danificam tecidos

Liberacao de mediadores da inflamacao

Finalmente, se liberam enzimas lisossmicas que aumentan a resposta inflamatoria. Tambm aumenta o lactato ( pH), condicao que favorece el depsito de mais cristais de cido. rico.

 2005 Elsevier

Epidemiologia da gota

mais frequente nos homens adulto, durante a quinta dcada. Cerca de 95% das crises sucede nos homens.

Epidemiologia
A prevalencia de la hiperuricemia na populacao geral e alta: entre 7%, 4,9% nos pacientes com niveis de urato srico superiores a 9 mg/dl, de 0,5% quando o range e de 7-9 mg/dl e de 0,1% quando e inferior a 7mg/dl. Destes, s uma pequena proporcao chega a apresentar clnica.

Diagnstico
Sndrome clnica:
Episdica Aguda Monoarticular Homens Meia-idade

Manifestacao clinica
Sinais e sintomas:
1. 2. 3. 4. Rubor Tumor Calor Dolor

The Gout James Gillray (artist, 1757-1815)

Diagnstico confirmatrio
PUNO ARTICULAR! TODA MONOARTRITE DEVE SER PUNCIONADA!!! MAS, TODA MESMO!?

Diagnstico confirmatrio
PUNO ARTICULAR! TODA MONOARTRITE DEVE SER PUNCIONADA!!! (MENOS A PRIMEIRA) O QUE PEDIR?

Anlise do lquido sinovial

Aspecto Viscosidade Nmero de leuccitos e diferencial Pesquisa de cristais Gram Cultura No pedir bioqumica e muito menos cido rico no lquido sinovial.

Sinovianlise
Normal No-inflam Inflamatrio Pouco Muito Muito Volume claro claro turvo Aspecto alta baixa Viscosidade alta 200-2000 2000-75000 Leuccitos < 200 < 25% < 50% >75% %PMN neg neg neg/pos Cristais neg neg neg Cultura Sptico Muito turvo baixa (?) > 50000 > 90% neg (?) pos

E o cido rico?

Gota

A.U

7.0 40%

20

40 IDADE

60

80

E o raio-x ?

Evoluo da gota

Crise aguda de gota

Desencadeantes: Trauma, cirurgia, infeco, frio, ingesto exagerada de lcool e purinas, desequilbrio da uricemia.

Gota: Mecanismo da crise aguda

Os cristais levam anos para se formar e para crescer a um tamanho que leve inflamao. Puno revela cristais:
Mesmo aps a crise. Nas articulaes assintomticas.
Ann Int Med, 1999

Sndromes Clnicas da Gota

A.U

7.0

20

40 IDADE

60

80

Sndromes Clnicas da Gota

Homem/Mulher HMF + Nefrolitase

A.U.

7.O

20

40 IDADE

60

80

Sndromes Clnicas da Gota

A.U.

7.O

Mulheres idosas Ps-menopausa Diurticos OA: IFD/IFP

20

40 IDADE

60

80

Sndromes Clnicas da Gota

Precipitantes Trauma Stress Revestimento proteico?

Auto-limitada

Gota aguda Monoartrite 1a MTF (podagra) MMII

Intercrises

Gota crnica Poliarticular Partes moles Tofos Eroses

Tratamento

Objetivo teraputico
concentracao de cido rico abaixo do ponto de saturacao (8 mg/dL)

Bases farmacolgicas no tratamento da gota

1. Interferencia com sntese de c. rico: alopurinol 2. Aumento da excrecao de c. rico: probenecid 3. Inibe migracao de leucocitos: colchicina 4. Inibe a COX e a fagocitose: indometacina

Hiperuricemia assintomtica
Risco de litase: 1%; risco de gota: 20%. RISCO CARDIOVASCULAR:
Maior risco de HAS Maior risco de DAC Associada com a sndrome metablica
Best Practice and Research, 2004

Tratamento da gota
Educao Tratamento da crise aguda Tratamento profiltico Tratamento hipouricemiante

Tratamento da gota - Educao

lcool
Uso crnico hiperuricemia Intoxicao aguda gota aguda Cuidado com a cerveja

Sapatos Medicaes Dieta:

Pouco papel : 70% do cido rico vem de fontes endgenas

Tratamento da crise aguda

AINH: dose plena, precoce. Esterides
Prednisona vo: 40 x 3, 30 x 3,..... IM/IV IA

Colchicina
70% respondem: no um teste diagnstico VO: 0,5 mg q1hr x 12: toxicidade GI IV: no disponvel no Brasil

Tratamento profiltico
Crises tm altas chances de recorrncia nos primeiros meses Tratamento: colchicina 0,5mg de 12 em 12 horas ou AINH em doses baixas

Tratamento hipouricemiante
Em quem fazer?
Mais de duas crise ao ano Poliarticular MMSS Tofos

Tratamento hipouricemiante
Comear terapia profiltica Pedir exames: acido rico, creatinina, uricosria de 24 horas Baixo excretor : benzobromarona Alto excretor: alopurinol

Alvo : acido rico em torno de 4.

Pseudogota

Hiperuricemia sintomtica:
Objetivo: reduzir uricemia para < 5 mg% 1. Dieta - evitar lcool (cerveja principalmente); - Restrio de alimentos com alto contedo de purinas; 2. Descontinuar medicaes que causam hiperuricemia (diurticos tiazdicos e de ala...).

Teor de purinas nos alimentos

Baixo
Vegetais Frutas Leite Queijo Ovos Cereais

Mdio
Carnes Pescados Frutos do mar Feijes Ervilhas Espinafre

Alto
Galeto Sardinhas Anchova Fgado/ Rim Extr carne Miolos

 Obrigado pela ateno