FEDERAL DE SEGUROS S.A.

DECLARAO DE SEPARAO DE FATO

Eu,______________________________________________________,

portador(a)

do

RG n._____________________, expedido por, ___________, inscrito no CPF/MF sob o

nmero_________________________, residente na Rua_________________________
____________________________________, Bairro: ____________________________,
Cidade______________________________ UF _____ CEP: _______________, declaro
em

conscincia

que

no

mais

____________________________________

convivia

maritalmente

com

vtima

_____________________________,

na

data de seu falecimento, estando separado(a) de fato.

Declaro ainda que a vtima acima mencionada no (

) sim (

) deixou descendentes

(filhos naturais ou adotivos), sendo os mesmos no nmero total de _____ pessoas, bem
como no (

) sim (

) deixou companheiro(a)..

Esta declarao a expresso da verdade, pela qual me responsabilizo civil e

criminalmente sob as penas da Lei, artigo 299 do Cdigo Penal.

____________________, ______ de ______ de __________.

______________________________________________________
Assinatura do(a) Declarante

Testemunha 1
Nome _________________________________________________________________________
Carteira de Identidade / RG No. ____________________ CPF No. _________________________
Assinatura _____________________________________________________________________
Testemunha 2
Nome _________________________________________________________________________
Carteira de Identidade / RG No. ____________________ CPF No. _________________________
Assinatura _____________________________________________________________________