ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

DR. ETTORE FERRARI FRANCIULLI

EFF2008

INTRODUO
Trauma Doena do sculo - 3 causa de bito EUA - 60 milhes/ano ( 145.000 mortes/ano) - custo: U$ 400 bilhes/ano
ATLS 2004

Brasil:

- 2 causa de morte - 130000 mortes/ano

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; 15 mortes/hora
SIMES et al., 2001

INTRODUO
So Paulo: - 6000 homicdios; 1% Graja: 184 homicdios - Hospital Graja 903 casos/ 3 meses 70% masculino 29% acidente trnsito 27,57% agresso 11,73% atropelamento 2,87% bito FMUNISA 2003

EFF2008

INTRODUO
- 130639 politraumatizados/ano
7314 internaes
PUC-RS 2006

- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)

PUC-PR 2006

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HISTRICO
Bblia (Juzes 2;3:22) Sc. XIII - Saliceto Sc. XX - automveis e violncia 1965 - LPD - Root 1971 - USG Kristensen (Alemanha) 1976 - VL trauma (Gazzaniga e Carnevale) 1978 ATLS Dcada 80 TC abdome
(Boulanger et al.,1999)

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ATLS
1976 - Nebraska 1978 - ATLS 1979 - ACS (American College of Surgeons) 1980 - curso em nvel nacional nos EUA 1986 Amrica Latina Atualmente 13000 mdicos/ano; 750 cursos; 15 pases
ATLS 2004

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ATLS
Distribuio trimodal de bitos:
1 pico segundos a minutos do trauma.(ex: leso aorta, corao, gdes vasos). 2 pico minutos a vrias horas do trauma. (ex: ruptura de bao, fgado, fraturas plvicas).

3 pico trauma.
ATLS 2004

dias a semanas do

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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos
ATLS 2004

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ATLS
282 PACIENTES / 2 MESES/ ATLS
MDICOS (58,54%) ACADMICOS (76,76%)
PUC-PR 2003
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PREPARAO
Fase intra-hospitalar -planejamento antecipado da equipe mdica -equipamentos organizados e testados -cristalides aquecidos(RL) -laboratrio e radiologia -equipe mdica protegida
ATLS 2004
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos
ATLS 2003
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TRIAGEM
Classificao de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponveis Escolha do hospital a ser transportado( centro de trauma) Pacientes e gravidade das leses no excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados Pacientes e gravidade das leses excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida
ATLS 2004
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos
ATLS 2003
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EXAME PRIMRIO
A B C D E
Vias areas com proteo da coluna cervical Respirao e ventilao Circulao com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurolgico Exposio
ATLS 2004

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A Vias areas com controle da

coluna cervical
Assegurar a permeabilidade CE, fraturas faciais, mandibulares ou trqueo-larngeas Tcnicas de manuteno das VAS: - chin lift: elevao do queixo - aspirador rgido - jaw thrust: anteriorizao da mandbula
subluxaes de at 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN - 1984 ).

-cnula orofarngea
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A Vias areas com controle da

coluna cervical
Considerar inicialmente leso de coluna cervical
em todo politrauma Retirar o colar -conscientes -aps palpao

-dvida: Rx Coluna cervical

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VIA AREA DEFINITIVA

Indicaes:
Apnia Impossibilidade de manter uma via adequada por outros mtodos
Proteo das vias areas contra aspiraes comprometimento iminente ou potencial das vias areas TCE necessitando de hiperventilao TRM Necessidade de via area adequada antes de afastar leso cervical ACS 2004
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INTUBAO OROTRAQUEAL
Mtodo mais rpido ( 64 segundos ) Estabilizao cervical No exacerba leses cervicais quando bem realizada. Uso de drogas:
Midazolan Propofol Ketamina Succinilcolina
SAWIN - 1996
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INTUBAO OROTRAQUEAL
Colocao correta - rudos respiratrios em ambos pulmes - ausncia de borborigmos epigstricos

-insuflao do cuff e fixao da sonda CI: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral
Todo paciente que chegar ao hospital com intubao traqueal prvia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada EFF2008 ATLS 2003

INTUBAO NASOTRAQUEAL
Indicaes -fratura de coluna cervical

-impossibilidade de Rx coluna cervical

CI : fraturas de base de crnio e mdio faciais; apnia 276 segundos x 64 segundos - IOT
SAWIN - 1996
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VIA AREA CIRRGICA

Indicaes
Impossibilidade na intubao orotraqueal
edema de glote fratura de laringe hemorragia copiosa leses faciais extensas

Tipos - Cricotireoidosmia por puno

- Cricotiroidostomia cirrgica
- Traqueostomia
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CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNO

Cnula plstica calibrosa Conector em Y - 1 / 4 segundos 30 a 45 minutos 15 l/min O2

ATLS 2004
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CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRRGICA
BRETTENEAU e TROSSEAU - 1880 GROW - 1976 Tcnica: abertura da membrana cricotireodea + cnula traqueostomia (5- 7mm) Acima dos 12 anos/ cartilagem cricide
SAWIN 1996

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TRAQUEOSTOMIA
Crianas abaixo dos 12 anos Trauma larngeo Lacerao traqueal extensa percutnea
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EXAME PRIMRIO
A B C D E
Vias areas com controle da coluna cervical
Respirao e ventilao Circulao com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurolgico Exposio

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RESPIRAO E VENTILAO

Expor o trax do paciente

Inspeo, palpao, ausculta, percusso Leses: -Pneumotrax - trauma contuso de trax / pulmo Hipertensivo - vlvula unidirecional - diagnstico clnico; nunca radiolgico - QC: dispnia, hipotenso, desvio traquia contralateral, ausncia MV, distenso veias pescoo, timpanismo percusso - Tto: descompresso imediata( agulha 2EIC linha hemiclavicular; drenagem 5 EIC)
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ATLS 2004

PNEUMOTRAX ABERTO
Soluo de continuidade meio interno/externo P. intratorcica = P. atmosfrica hipxia Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de vlvula)

-drenagem torcica ( longe do ferimento)

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HEMOTRAX
Sg cavidade torcica causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso Tto: drenagem torcica 5 EIC linha axilar mdia Toracotomia - > 1500 ml Sg aps drenagem

- 200 ml/h 4 hs
- PCR com ferimento torcico - ferimento rea de Ziedler
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TAMPONAMENTO CARDACO
Trade de Beck
-elevao PVC (estase jugular) -hipotenso arterial -abafamento de bulhas cardacas

causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso diagnstico: puno Marfan; janela pericrdica, FAST tto:pericardiocentese,janela pericrdica, pericardiotomia via toracotomia
ATLS 2004
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EXAME PRIMRIO
A B C D E
Vias areas com controle da coluna cervical
Respirao e ventilao Circulao com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurolgico Exposio

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CIRCULAO
Hemorragia: principal causa de bito no trauma

Avaliao

-nvel de conscincia(menor perfuso cerebral) -cor da pele (cianose perda 30% volemia) - PA (diminuio perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC
ATLS 2004

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CIRCULAO
tto - identificar e controlar hemorragia (presso direta) -acesso venoso adequado -2 catteres curtos e calibrosos -disseco veia brao ou perna (safena) -cas < 6 anos puno intra-ssea -reposio volmica -RL 2L(cristalides) 39 C - Sg (choque grau III e IV)
ATLS 2004
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CIRCULAO
Os estudos em grandes animais sugerem que o cogulo destamponado quando se atinge a presso de 80 mm de Hg(pulso palpvel). Na ausncia de pulso radial (ou pulso central nas leses penetrantes do torso) recomenda-se a administrao de lquidos em bolus de 250 ml no mximo.

MATTOX
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 Se, nesse grupo, elevarmos a PA a nveis iguais aos pr-trauma- hiperhidratao cclica -antes do controle cirrgico das leses, ocorrer:
Re-sangramento progressivo e repetido, com consumo de plaquetas e fatores de coagulao em cada episdio de sangramento.

- Ativao de citocinas e coagulopatia dilucional. -Alterao do TP, TTPA, plaquetas e tromboelastograma.

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MATTOX

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CIRCULAO
282 Pacientes/ 2 meses
cobertor (37,94%) cristalide aquecido (20,88%) tipagem sangunea (19,78%)
PUC-PR 2003
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EXAME PRIMRIO
A B C D E
Vias areas com controle da coluna cervical
Respirao e ventilao Circulao com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurolgico Exposio

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AVALIAO NEUROLGICA
nvel de conscincia
-Glasgow (< 8 intubao) - A (Alerta) - V ( resposta ao estmulo Verbal ) - D ( s responde a Dor ) - I ( Inconsciente ) pupilas tamanho e reao (nl:isocricas fotorreagentes) rebaixamento diminuio oxigenao leso cerebral ou choque hipovolmico diagnstico de excluso lcool e/ou outras drogas
ATLS 2004
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AVALIAO NEUROLGICA
exames complementares - Rx crnio: pouca utilidade

- TC crnio: exame de escolha fraturas de base de crnio - otorria - rinorria - sinal de Battle(equimose reg. mastidea) - sinal de guaxinim (equimose periorbitria)
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ATLS 2004

AVALIAO NEUROLGICA

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EXAME PRIMRIO
A B C D E
Vias areas com controle da coluna cervical
Respirao e ventilao Circulao com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurolgico Exposio

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EXPOSIO
despir totalmente o paciente cobrir o paciente prevenir hipotermia cobertores aquecidos fluidos aquecidos ambiente aquecido
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos

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REANIMAO
Vias areas
Respirao/ Ventilao/ Oxigenao Circulao Sondas Urinrias e Gstricas (reduz distenso, riscos de aspirao) Monitorizao (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorizao eletrocardiogrfica) Transferncia (leses especficas)
ATLS 2004
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REANIMAO
Radiografias - trax (AP) - bacia panormica - leses especficas

ATLS 2004
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos

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EXAME SECUNDRIO
Exame da cabea aos ps
avaliao de todas as regies do corpo lavado peritoneal exames laboratoriais (Hb,Ht, tipagem sangunea, teste de gravidez, toxolgico) tubos e drenos em todos os orifcios

ATLS 2004
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EXAME SECUNDRIO
Histria - A (Alergia) - M (Medicao) - P (Passado mdico) - L (Lquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos

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REAVALIAO
Deve haver reavaliaes constantes do paciente

Controle hematimtrico (Hb, Ht)

PA, pulso, gasometria arterial, dbito urinrio
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ATLS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparao Triagem Exame primrio (ABC) Reanimao Exame secundrio (da cabea ao dedo do p) Reavaliao Cuidados definitivos

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CUIDADOS DEFINITIVOS
Paciente evolui estvel
Paciente instvel

alta
cirurgia

Leses que excedem a capacidade da instituio transferncia

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ESTABILIZAO E TRANSPORTE
no causar dano adicional transferir o paciente para o hospital mais prximo que possua recursos necessrios e de preferncia com centro de trauma prognstico diretamente proporcional ao tempo interveno cirrgica antes da transferncia uma deciso do cirurgio
ATLS 2004
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ESTABILIZAO E TRANSPORTE

tentar estabilizar o paciente mdico que encaminha -escolha do transporte -nvel de cuidado (UTI,simples) -passar caso para o mdico -garantir nvel e qualidade tto mdico que recebe -consultado previamente -certificar da capacidade da instituio -auxiliar o mdico encaminha sobre tto durante ATLS 2004 o transporte
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OBRIGADO!!!!!!!

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