Ulsd Dep.17667re MRDBarcelos Integridade Da Pessoa

UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA
INTEGRIDADE DA PESSOA: FUNDAMENTAO TICA PARA A DOAO DE RGOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTAO
Marta Raquel Dias Barcelos
Mestrado em Biotica
2009
A impresso desta dissertao foi aprovada pela Comisso Coordenadora do Conselho Cientfico da Faculdade de Medicina de Lisboa em reunio de 17 de Fevereiro de 2009.
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA
Marta Raquel Dias Barcelos

Mestrado em Biotica
Dissertao orientada pela Professora Doutora Maria do Cu Patro Neves e co-orientada pelo Professor Doutor Antnio Barbosa
Todas as afirmaes efectuadas no presente documento so da exclusiva responsabilidade da sua autora, no cabendo qualquer responsabilidade Faculdade de Medicina de Lisboa pelos contedos nele apresentados.
Aos meus pais
AGRADECIMENTOS
Professora Doutora Maria do Cu Patro Neves, orientadora desta dissertao, pelos caminhos que me ajudou a percorrer, pelos conselhos que me sempre deu e, sobretudo, pela amizade que existe para alm deste encontro.
Ao Professor Doutor Antnio Barbosa, pela sua co-orientao e pelo acolhimento sempre amigvel na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.
Aos meus pais, por me terem ensinado que os pequenos momentos da vida se tornam mais plenos quando so partilhados em famlia.
Ao Gonalo, sereno acompanhante desta caminhada, cujo fim se cruza com o princpio de um grande projecto de ns os dois, o nosso casamento.
A todos aqueles que, pela amizade sincera e profundo dilogo, me apoiaram neste percurso.
NDICE
RESUMO ............................................................................................................................................. 8 ABSTRACT ......................................................................................................................................... 9 A ABRIR ............................................................................................................................................ 10
CAPTULO I NOO FUNDAMENTAL DE "PESSOA": REVISITAO DO CONCEITO FILOSFICO ............................. 16 1. A RAIZ DO CONCEITO DE "PESSOA" E A SUA COMPLEXIDADE DE SIGNIFICAES .................. 16 2. DA CONCEPO SUBSTANCIAL CONCEPO DINMICA DE "PESSOA" ................................ 21 3. COMPREENSO DE PESSOA NA RELAO ESSENCIAL COM O OUTRO ..................................... 36 CAPTULO II DIMENSO PLURAL DE PESSOA:
DA AFIRMAO DA SINGULARIDADE INTEGRAO NA COMUNIDADE .......................................... 42
1. A PESSOA COMO SER SINGULAR E SER COMUNITRIO ............................................................ 42 2. CORPOREIDADE E ESPIRITUALIDADE DA PESSOA ................................................................... 45 CAPTULO III PESSOA E BIOMEDICINA: O DESAFIO DA TRANSPLANTAO ............................................................ 53 1. EVOLUO HISTRICA DA TRANSPLANTAO:
DA ARTE DOS SANTOS AO ENGENHO DOS HOMENS
................................................................. 53 ............................................ 71
2. PANORAMA ACTUAL DA TRANSPLANTAO:

DAS POTENCIALIDADES TERAPUTICAS PENRIA DE RGOS
CAPTULO IV DISPONIBILIDADE DA PESSOA NO PROCESSO DE DOAO:

APRECIAO CRTICA DAS IMPLICAES TICAS
............................................................................. 82
1. DOAO E COLHEITA POST MORTEM:

A REFLEXO DOS PRINCPIOS NA EXPRESSO DE RESPEITO PELO CORPO VIVIDO ................... 82
1.1. DO ACONTECIMENTO DE MORRER AO CONCEITO DE MORTE ..................................... 84 1.1.1. A EMERGNCIA DO CONCEITO DE MORTE CEREBRAL
E O SEU IMPACTO NO MUNDO DOS TRANSPLANTES
.......................................... 87
1.1.2. A MORTE NEOCORTICAL COMO PROPOSTA DE UM

NOVO CONCEITO DE MORTE
............................................................................. 95
1.2. A PREDOMINNCIA DA AUTONOMIA E DA VONTADE PARA ALM DA

MORTE HUMANA
..................................................................................................... 100
1.2.1. O MODELO TICO-JURDICO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ..................... 100 1.2.2. O MODELO TICO-JURDICO DE CONSENTIMENTO PRESUMIDO ...................... 105 1.3. A CONFIDENCIALIDADE COMO PROTECO DA IDENTIDADE E
PRIVACIDADE DO DADOR
......................................................................................... 110
2. DADORES VIVOS: A INTEGRIDADE DO CORPO E A DOAO DAS SUAS PARTES .................... 116 2.1. DA COLHEITA EM CADVERES ADMISSIBILIDADE DA DOAO EM VIDA ............ 116 2.2. O PARADIGMA DA RELAO FAMILIAR ................................................................... 120 2.3. ALARGAMENTO DA DOAO EM VIDA A VOLUNTRIOS ......................................... 126 3. COMERCIALIZAO E TRFICO DE RGOS:
EXPLORAO DA VULNERABILIDADE HUMANA
................................................................... 133
3.1. CORPOS RETALHADOS E VENDA DE RINS ................................................................. 133 3.2. REDES CRIMINOSAS E TRFICO ILEGAL DE RGOS ............................................... 140
CAPTULO V NOVOS HORIZONTES DA TRANSPLANTAO: NA ESTEIRA DE SOLUES ALTERNATIVAS ............. 147 1. XENOTRANSPLANTAO E FRONTEIRAS ENTRE ESPCIES ................................................... 148 2. RGOS ARTIFICIAIS E MECANIZAO DO CORPO HUMANO ............................................... 158 3. MEDICINA REGENERATIVA E CLULAS TRONCULARES ........................................................ 162 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................................................. 175 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................................................... 182 1. BIBLIOGRAFIA DE CARCTER FILOSFICO ........................................................................... 183 2. BIBLIOGRAFIA DE CARCTER BIOMDICO ........................................................................... 186
RESUMO
A noo de pessoa, pensada a partir do legado antropolgico e filosfico do ocidente, afirma-se como uma unidade corporal e espiritual que determina a sua singularidade no seio da comunidade. A pessoa assim perspectivada assume uma importncia destacada na reflexo tica das aplicaes cientficas de artificializao da vida humana. Muito concretamente, a noo de pessoa deve contribuir para a fundamentao tica das teraputicas de transplantao. A transplantao representa um dos mais notveis avanos da medicina do sculo XX e com um impacto incontornvel na prestao de cuidados de sade. Os transplantes so considerados o tratamento mais eficaz para patologias crnicas que afectam a funcionalidade de determinados rgos vitais, restituindo ao doente uma melhoria na sua sade e/ou qualidade de vida. O sucesso desta teraputica , no entanto, condicionado pela disponibilizao de pessoas que queiram fazer ddiva de si, do seu prprio corpo, para o bem-estar de outrem. Deste modo, a doao, realizada aps a morte da pessoa ou ainda em vida, enfrenta vrios desafios tcnicos, mas tambm, e principalmente, desafios ticos. A nossa dissertao centra-se na reflexo tica da doao de rgos e tecidos para transplante e no impacto que a ddiva de uma parte especfica do corpo pode comportar na noo de pessoa. Deste modo, ao mesmo tempo em que se procura promover a doao de rgos para aumentar o nmero de transplantes, tambm se vo delineando estratgias para salvaguardar a integridade corporal do dador e a eminente dignidade que o constitui como pessoa. As estratgias consistem fundamentalmente num dilogo entre o princpio de autonomia, que determina a singularidade da pessoa, e o princpio de solidariedade, que desencadeado pela relao com o outro. Estes princpios ticos, articulados e uma vez cumpridos, so os alicerces da doao voluntria e altrusta, e impedem a instrumentalizao e explorao da pessoa dadora.
Palavras-chave: pessoa; doao; autonomia; solidariedade; transplantao.
ABSTRACT
The western anthropological and philosophical notion of person emerges as a corporal and spiritual entity, which determines his singularity at the level of community. From this perspective, the notion of person holds an important place in ethical considerations concerning the scientific applications of artificial manipulation of human life. More precisely, the notion of person must contribute towards the ethical basis of transplant therapeutics. The transplantation of human organs and tissues is one of the most notable advances in twentieth century medicine, and, as such, has had an unquestionable impact on health care practice. Transplants are now seen as the best treatment for chronic diseases that impair the function of some vital organs, improving the patient health and/or quality of life. The success of organs transplantation depends entirely upon the altruism of people giving their bodies for the well-being of others. Organ donation, performed during life or after death, raises not only technical, but also mainly ethical challenges. This work focuses on the ethical considerations associated with human organs and tissue donation for transplantation and on the impact that a donation of an organ has on the notion of person. At the same time that one recognizes the need to increase the number of organs for transplanting, there is also the need to preserve the donors corporal integrity and his eminent dignity. Strategies to preserve the donors corporal integrity and dignity must take into consideration the dialogue between the principle of autonomy, which is characterized by the singular entity, and the principle of solidarity, born out of ones relationship with those around you. These ethical principles, once engaged and fulfilled, are the bases of a voluntary and altruistic donation, and prevent the donor from becoming a mere instrument and being exploited as such.
Key-words: person; donation; autonomy; solidarity; transplantation.
A ABRIR
A noo de pessoa, na qual nos revemos actualmente, o reflexo de uma trajectria realizada pela histria da filosofia e do pensamento humano. Este conceito, fundamental para a biotica, enquanto tica aplicada vida e, muito especificamente, enquanto tica aplicada vida humana, deve ser compreendido como uma construo realizada ao longo dos vrios cenrios histricos exibidos no palco da cultura ocidental. Neste sentido, a pessoa, na sua perspectiva conceptual, assumida como um terreno movedio, uma vez que no se reporta a ideias fixas e imutveis. antes malevel e dinmica, evoluindo gradualmente pelo surgimento de novas realidades no tempo e na cultura em que a pessoa pensa e pensada. Na actualidade, a noo de pessoa essencialmente confrontada com os novos alcances da biotecnologia e com os desafios proporcionados pela artificializao da vida humana. A biotecnologia procura hoje novas solues para a sade e para a doena, contribuindo para o bem-estar das populaes e da humanidade. A biotecnologia foi-se transformando na promessa infinita da plenitude do homem sobre a realidade, a vida e a natureza. Parece, pois, que este sculo, definido por Dominique Lecourt como o sculo biotecnolgico, no seu livro Humano ps-humano1, foi conquistando terreno e realizando, a pouco e pouco, aquilo que parecia uma fantasia ou mera fico no Admirvel mundo novo de Aldous Huxley. O desenvolvimento acelerado da biotecnologia e a sua aplicao ao humano so factores determinantes para a elaborao de uma concepo renovada de pessoa. Cada vez mais, este conceito parece limitado para responder aos novos desafios
Dominique Lecourt, Humano ps-humano, Edies 70, Lisboa, 2003, p. 25.
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biotecnolgicos que o humano vai enfrentando. De um modo mais concreto, a noo ancestral de pessoa parece no adequar-se ou adaptar-se a situaes to diversas como as novas tecnologias de reproduo humana, nomeadamente com a possibilidade de se gerar um embrio por meios artificiais e mant-lo congelado at ao momento escolhido para implantao no tero da mulher. Ou, ainda, de manter criopreservados os embries excludos de um projecto parental que, na ausncia de estatuto ontolgico definido, so classificados como excedentrios. A adequao da noo ancestral de pessoa ainda questionada quando aplicada fase final da vida humana, nomeadamente com o prolongamento da vida por meios artificiais de suporte vital ou, pelo contrrio, com a antecipao da morte a pedido do doente ou da sua famlia. Estas situaes contrariam os limites da vida humana tradicionalmente estabelecidos e alteram os conceitos de nascimento e morte da "pessoa. Hoje, o nascer e o morrer, que determinam o incio e o fim da vida, transformaram-se em momentos condicionados pela tcnica. Por esta razo, medida que se foi assistindo conquista dos poderes da tcnica e sua interveno na vida humana, foi-se desenvolvendo, simultaneamente, uma reflexo tica centrada na legitimidade de aplicao das biotecnologias ao homem, nas fronteiras que separam o natural e o artificial, e nos limites dessa mesma aplicao. tambm na reflexo sobre a biotecnologia que se situa a questo especfica da transplantao, a qual se justifica pela potencialidade desta teraputica renovar e substituir partes especficas do corpo da pessoa que est doente. A transplantao de rgos, tecidos e clulas entendida como um dos mais marcantes desenvolvimentos da medicina do sculo XX, desde que se afirmou como um teraputica clnica nos anos 80. Hoje, os transplantes representam um tratamento eficaz
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para muitas patologias que afectam os rgos vitais, assumindo um enorme impacto na prestao de cuidados de sade. A transplantao, entendida como uma tecnologia de ponta, salva milhares de vidas todos os anos, por todo o mundo. No entanto, o aspecto que melhor evidencia a situao dos transplantes a escassez de recursos que se verifica de um modo generalizado, no havendo rgos suficientes para as necessidades existentes. O estado actual caracterizado por uma penria de rgos e por listas de espera interminveis, pelo que muitos doentes morrem enquanto aguardam por um transplante. Deste modo, o grande desafio apontado para a transplantao o de promover a doao de rgos, de modo a aumentar o nmero de transplantes e, consequentemente, de vidas salvas. Como tal, a existncia de rgos depende da disponibilidade de pessoas que queiram fazer ddiva de si, de forma autnoma e solidria, podendo esta doao produzir efeito aps a morte ou ainda em vida do dador. A colheita de rgos representa uma inciso profunda no corpo dador, mas, simultaneamente, um fio de esperana na vida do receptor, um outro que nos interpela sempre na vulnerabilidade da sua doena. A doao para efeitos de transplantao est intrinsecamente relacionada com a noo filosfica de pessoa. Em primeiro lugar porque a colheita de rgos afecta a totalidade do corpo do dador mas, uma vez consentida e autorizada, no afecta a sua integridade. Em segundo lugar porque a condio de ser relacional e de estar em relao com outrem que interpela a pessoa doao voluntria e solidria de uma parte ou partes do seu prprio corpo. neste contexto que se torna fulcral reflectir sobre a pessoa, que enfrenta o desafio tico da doao de rgos para transplantao. indispensvel estabelecer condies que salvaguardem a integridade do dador e a sua eminente dignidade,
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entendida como um valor intrnseco da pessoa humana. Este percurso, que vai da reflexo terica da noo de pessoa ao questionamento tico da doao de rgos para transplante, deve ser mediado pela antropologia, a disciplina filosfica dedicada ao humano e sua realidade existencial. A reflexo tica dos transplantes bastante abrangente, englobando problemas mdicos relacionados com os doentes, nomeadamente no que se refere seleco dos receptores e alocao dos meios disponveis de tratamento. Para alm dos problemas que envolvem os receptores, a reflexo tica assume tambm uma dimenso social relacionada com a possibilidade de todos os cidados serem dadores de rgos, em vida ou aps a morte. Como tal, a nossa dissertao alicerada sobre dois momentos fundamentais de reflexo que se relacionam entre si, a saber, a teorizao da noo de pessoa e a considerao tica dos desafios para a pessoa, suscitados pela doao de rgos, tecidos e clulas para transplante. O Captulo I ser dedicado aos fundamentos filosficos da noo de pessoa. Abordaremos as origens do conceito de pessoa, no que se refere significao etimolgica e s razes de ordem lingustica que desencadearam a introduo do termo na reflexo filosfico-teolgica a partir do sculo IV. Analisaremos tambm as vrias teorias antropolgicas que, desde a Antiguidade at aos nossos dias, contriburam para estruturar a noo de pessoa, especialmente no que se refere passagem de uma concepo substancial para uma concepo dinmica. Por fim, consideraremos a pessoa na sua dimenso relacional com Deus, com o mundo, com o outro semelhante e consigo prpria como uma das caractersticas determinante da sua realidade existencial.
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No Captulo II iremos reflectir sobre a pessoa na sua dimenso plural. Como tal, destacaremos a pessoa entendida como um ser singular, com uma autonomia prpria que determina a sua identidade, e como um ser comunitrio, que se integra, interage e vive numa comunidade de valores. Analisaremos ainda neste captulo a pessoa perspectivada como uma unidade integral de corporeidade e espiritualidade. O Captulo III inaugurar o tema da transplantao. Aqui, ser realizado um percurso pela histria dos transplantes, evidenciando os momentos mais marcantes da passagem da fase experimental para a fase teraputica. tambm neste captulo que descreveremos o estado actual dos transplantes, mencionando as potencialidades da teraputica e alertando para a j referida penria de rgos. O Captulo IV, que se destacar como o mais fundamental da nossa dissertao, ser dedicado pessoa dadora e s implicaes ticas decorrentes do processo de doao. Sero analisadas, em primeiro lugar, as questes associadas ao dador post mortem, a primeira opo sobre a qual recai a colheita de rgos para transplante. As implicaes ticas que iremos referir neste caso concreto so o conceito de morte cerebral, o novo critrio mdico que passa a ser considerado na determinao da morte humana, juntamente com o tradicional critrio de morte por paragem cardio-respiratria; o modelo de expresso da vontade da pessoa em doar ou no os rgos aps a sua morte; a importncia da confidencialidade como princpio determinante de respeito pela identidade do dador e da privacidade da pessoa que foi em vida. Em segundo lugar, sero analisadas as implicaes ticas associadas doao em vida, uma estratgia delineada com o objectivo de aumentar o nmero de rgos para transplante. Tambm aqui, desenvolveremos questes ticas que assumem uma expresso muito especfica quando relacionadas com a doao em vida. Entre elas, destacam-se a passagem da colheita de
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rgos em cadveres para a admissibilidade de colher em vida; o paradigma da relao familiar como vnculo afectivo e eticamente aceitvel para fundamentar a doao entre vivos; a abertura da doao em vida a todos os potenciais voluntrios como plano de aco inovador para atenuar a penria de rgos. ainda neste captulo que reflectiremos sobre a comercializao e trfico ilegal de rgos como um dos extremos mais graves de instrumentao e explorao da pessoa humana e que est intimamente relacionado com a busca desenfreada de rgos, transgredindo todos os limites ticos por que se regem as prticas de transplantao. Por fim, no Captulo V debruar-nos-emos sobre as propostas alternativas em vias de desenvolvimento e investigao que, sem utilizarem rgos de dadores humanos, procuram responder escassez de rgos para transplante. Sero temas deste captulo a xenotransplantao, pela possibilidade de transplantar rgos do animal para o homem; os rgos artificiais, pela criao de dispositivos mecnicos cada vez mais eficazes que substituam o funcionamento dos rgos humanos; a medicina regenerativa, pela potencialidade de num futuro se vir a utilizar clulas tronculares para criao de rgos compatveis com doentes que necessitam de um transplante. Ao longo deste ltimo e conclusivo captulo iremos relacionar as aplicaes destas solues alternativas com o impacto que podem ter na noo de pessoa.
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CAPTULO I
Noo Fundamental de Pessoa: revisitao do conceito filosfico
1. A RAIZ DO CONCEITO DE PESSOA E A SUA COMPLEXIDADE DE SIGNIFICAES
Quem sou eu? e qual o sentido da minha existncia? so questes que a pessoa foi colocando a si mesma desde os tempos mais remotos e para as quais foi tecendo concepes e formulando teorias mais ou menos elaboradas. Estas questes esto implicadas na teia complexa da realidade humana e muitas das suas manifestaes remetem precisamente para a necessidade que a pessoa tem em compreender a natureza do seu existir e o sentido da sua prpria vida. A afirmao do eu revela o reconhecimento de uma realidade implcita em cada um, uma realidade ntima e pessoal que caracteriza o ser humano. O eu, como afirmao do que pessoal, o vector fundamental para a minha personalidade, nica e irrepetvel. esta especificidade que existe em cada ser humano que desencadeia uma
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preocupao sobre o sentido da vida, e que consiste numa perspectiva espontnea e imediata, anterior reflexo filosfica. Trata-se de uma preocupao pr-filosfica e intrnseca a cada um de ns, numa interpretao singular e individual da experincia vivida. Tal preocupao pr-filosfica entendida como uma perspectiva natural pelo modo como a pessoa exprime o que viveu. Fala por experincia pessoal; procura um sentido para o que lhe aconteceu e experimentou2. Esta determinao sobre a existncia humana surge naturalmente como uma necessidade elementar da pessoa, no s de se compreender a si mesma, como tambm de criar alternativas que permitam concretizar o seu projecto de vida num tempo e espao determinados. De acordo com Bernard Groethuysen, a reflexo sobre si pode, todavia, significar duas coisas, conforme o homem se atenha ao que lhe aconteceu na vida e queira representar-se a si prprio, ou a vida e ele mesmo se tornem para si um problema de conhecimento, ou seja, conforme ele encare a questo sob o ngulo da vida ou do conhecimento3. A segunda perspectiva qual se refere o autor consiste numa reflexo terica, fundamentada na filosofia, e procura especificamente definir a essncia da pessoa. Esta perspectiva no se prende com a experincia particular da vida de cada pessoa, mas com o conhecimento sobre a prpria vida, encontrando na filosofia os fundamentos para uma reflexo elaborada sobre o homem e aquilo que especificamente humano. Assim, a reflexo filosfica exige uma preciso da linguagem e dos conceitos utilizados, de modo a clarificar o pensamento sobre o humano e sobre a realidade existencial que o rodeia. Neste sentido, importa primeiramente fazer a distino conceptual entre o que se entende por ser humano e pessoa. Se, na prtica, ambos os
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Bernard Groethuysen, Antropologia filosfica, Editorial Presena, Lisboa, 1988, p. 9. Ibid.
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conceitos se referem ao mesmo sujeito, o sujeito humano, na teoria podem distinguir-se. De acordo com Lucien Sve, o ser humano humano porque tem como ponto de partida a humanidade como espcie biolgica. A pessoa humana num sentido completamente diferente: pelo facto de tomar a humanidade como ideal regulador. No ser humano, a humanidade est presente a ttulo de facto. Na pessoa, ela est representada como um valor. esta representao que constitui a conscincia moral4. A noo de ser humano contempla uma perspectiva biolgica e est associada ao ser natural, ao indivduo que pertence a uma determinada espcie. Ao contrrio, a noo de pessoa assume uma dimenso mais complexa no seio do pensamento filosfico, procurando desvendar o sentido da sua individualidade no seio da humanidade, na qual a espiritualidade se revela como uma categoria determinante para este percurso. Deste modo, a noo de pessoa destaca-se na actualidade do pensamento filosfico e a sua teorizao tornou-se fulcral, alargando-se o seu debate para alm da reflexo puramente filosfica. O debate que se vai gerando em torno do conceito de pessoa tornou-se absolutamente necessrio noutras reas do saber, em especial naquelas que intervm directamente no desenvolvimento natural da vida humana. precisamente neste ponto que se d o cruzamento da filosofia e das cincias biolgicas, que colocam gradualmente novos desafios sobre a vida humana e a sua possvel artificializao. Deste cruzamento emerge a reflexo tica aplicada vida enquanto reguladora dos alcances e limites da aplicao das cincias biolgicas vida humana. Como tal, para um melhor discernimento sobre os limites do Poder e do Dever sobre a vida humana, h que ir raiz da noo de pessoa, naquilo que h de determinante para a sua caracterizao e sobre o valor que ela representa.
Lucien Sve, Para uma crtica da razo biotica, Instituto Piaget, Lisboa, 1997, p. 21.
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A noo de pessoa encontra a sua raiz etimolgica no latim persona que, por sua vez, traduz o termo grego prsopon. Este ltimo refere-se voz sublime que ressoava das mscaras que cobriam o rosto dos actores nas tragdias e comdias da Antiga Grcia, encarnando assim a personagem que procuravam representar. A mscara evoca a ideia de ocultao e encobrimento da face, apontando ainda para a representao de outra personalidade, um outro mais digno. O actor acolhe uma nova identidade, incorporando a personagem de que se reveste e, simultaneamente, oculta a sua prpria identidade, despersonalizando-se de si prprio5. Por seu turno, a reflexo conceptual de pessoa na histria do pensamento remonta aos primeiros sculos do Cristianismo. Conforme afirma Vasco Pinto de Magalhes, foi a reflexo teolgica dos cristos dos quatro primeiros sculos sobre a unidade de Cristo na dupla natureza e a afirmao da unidade na trindade de Deus que levaram a filosofia a elaborar uma doutrina do ser pessoa6. Por outras palavras, a determinao progressiva do conceito de pessoa relaciona-se com a necessidade de compreender a essncia divina interpretada a partir do texto bblico pela figura de Deus, Pai Criador, e de Jesus Cristo, filho de Deus. Por um lado, Deus entendido como sendo uno e trino, ou seja, possui uma natureza ou substncia e trs hipstases ou pessoas. Por outro lado, a definio de Jesus Cristo evoca uma s Pessoa, com uma dupla natureza a divina e humana verdadeiro Deus e verdadeiro Homem. As afirmaes em torno da unicidade da trindade de Deus e da unicidade da dupla natureza de Cristo consistem num dos principais fundamentos da f crist que imperam at aos dias de hoje. Contudo, durante os sculos IV e V, estas afirmaes foram
Cf. Joaquim de Sousa Teixeira, Pessoa, in Logos. Enciclopdia Luso-Brasileira de Filosofia, Vol. 4, Verbo, Lisboa, 1992, p. 97. 6 Vasco Pinto de Magalhes, A pessoa humana, in Lus Archer, Jorge Biscaia e Walter Osswald (coord.), Biotica, Verbo, Lisboa, 1996, p. 59.
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geradoras de controvrsias ideolgicas que tinham na sua origem o problema lingustico. A exigncia de uma linguagem rigorosa que descrevesse e explicasse a trindade de Deus e a dupla natureza de Cristo tornou-se fundamental, como veremos, para a compreenso do conceito de pessoa. De um modo geral, o termo grego hipstase surge nos textos antigos como fundamento ou base e, algumas vezes, aparece traduzido por subsistncia. Contudo, na literatura crist dos primeiros sculos, hipstase aplicado a algo objectivo, quilo que consistente. Quando se refere especificamente essncia divina, o mesmo termo designa a essncia ou substncia, assumindo o mesmo significado de ousia; em contrapartida, quando se refere s pessoas divinas, designa a dimenso existencial, a substncia individualizada, por si subsistente, distinguindo-se ento de ousia. Neste contexto, no era possvel a identificao entre os termos hipstase e ousia uma vez que a individuao significava uma categoria inexistente na filosofia grega. Tal como afirma Noronha Galvo, na definio (pelo conclio de Calcednia, em 451) do mistrio de Jesus Cristo uma s pessoa, mas simultaneamente Deus e homem que os orientais gregos precisaro o conceito que surge da confluncia dos termos prsopon e hipstasis, juntando o que a primeira tem de existencial (como personagem definida por um papel que se desempenha) ao que a segunda tem de ontolgico (como realidade concreta)7. Deste modo, vai-se estabelecendo uma distino entre os termos hipstase e ousia e, progressivamente, uma identificao e aproximao dos termos hipstase e prsopon. Assim, ousia passa a designar a natureza ou essncia, refere-se quilo que h de comum entre os vrios indivduos de uma determinada espcie; hipstase, por seu turno, significa
7
H. Noronha Galvo, Origem teolgica do conceito de pessoa. Algumas notas, Communio. Revista Internacional Catlica, XIX (2002/3), p. 206.
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precisamente a individualizao da ousia. No sculo IV, Deus compreendido como sendo trs pessoas ou hipstases e uma s ousia ou natureza8. As reflexes cristolgicas vm assinalar com mais exactido as diferenas entre hipstase e ousia. Na expresso de Joaquim de Sousa Teixeira, a hipstase pessoal no se diferencia somente da natureza especfica entendida como a essncia universal de uma espcie , mas difere igualmente da natureza completa. Cristo completamente homem e Deus, mas uma s Pessoa divina: uma natureza concreta e completa pode, portanto, subsistir numa hipstase diversa9.
A noo de pessoa encontra as suas razes mais remotas na necessidade dos antigos pensadores cristos compreenderem o sujeito divino, o centro de toda a teologia crist. Esta noo desenvolve-se, pois, no contexto de uma Ontologia geral, procurando traduzir as categorias ontolgicas do pensamento grego para a linguagem greco-romana da revelao crist. S posteriormente o termo se ir aplicar realidade humana, alcanando um lugar de destaque no seio da antropologia filosfica. neste sentido que o contributo desta disciplina da filosofia, dedicada diferena especfica e essencial do humano, se transforma num contributo indispensvel para a compreenso de pessoa.
2. DA CONCEPO SUBSTANCIAL CONCEPO DINMICA DE PESSOA
O questionamento do homem sobre o fundamento da sua existncia conduziu-o a uma reflexo elaborada, diga-se filosfica, e a um conjunto de vises e concepes sobre
8 9
Cf. Joaquim de Sousa Teixeira, Pessoa, p. 99. Ibid.
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a sua prpria realidade que contribussem para a compreenso da sua essncia. Esta multiplicidade de significaes foi ganhando expresso ao longo da histria do pensamento antropolgico, contribuindo para a determinao da concepo de pessoa. A antropologia filosfica, entendida como a reflexo sobre si, o ensaio sempre renovado que o homem faz para chegar a compreender-se10, dispe de marcos histricos significativos que contribuem para a compreenso da realidade e da noo actuais de pessoa. No presente contexto, importa destacar algumas das etapas mais significativas deste percurso histrico, fazendo referncia s teorias filosficas dedicadas ao humano e que possam contribuir para a estruturao da concepo de pessoa. Na Antiguidade Clssica, a reflexo filosfica sobre o humano assenta na relao deste com a natureza, ou seja, com a physis. De um modo generalizado, a grande preocupao da filosofia antiga consiste na compreenso do cosmo e das leis naturais por que se regem as coisas. O homem perspectivado como um ser natural, pertencente natureza orgnica e regido pelas leis universais do cosmo. Conforme refere Emerich Coreth, estabelecia-se uma escala ordenada dos seres, desde os seres inanimados, passando pelas mais variadas formas de vida, at chegar aos modos de ser e agir do esprito. Dentro desta ordem universal, o homem o fulcro. Ele o centro que unifica, um microcosmos, para empregar a expresso conhecida na histria desde o sculo V a.C. (Demcrito). Isto porque no homem convergem todos os graus do ser e da vida, formando uma unidade superior a qual o universo o reflexo. A realidade do homem uma parte da Natureza11. A filosofia grega antiga orientada essencialmente para o geral e para o universal, e neste domnio que o humano, enquanto ser concreto e
Bernard Groethuysen, Op. cit., p. 9. Emerich Coreth, O que o homem? Elementos para uma antropologia filosfica, Verbo, Lisboa, 1988, p. 26.
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particular, se compreende. Nesta ordem hierarquizada dos seres existentes no cosmo, o humano ocupa uma posio superior, por poder contemplar o mundo. Ele orienta a sua aco de um modo consciente e voluntrio, ainda que essa mesma aco esteja em conformidade com as prprias leis da natureza12. sobretudo Plato e Aristteles que inauguram o perodo antropolgico da filosofia. Os seus escritos filosficos evocam os conceitos de homem e de ser humano, sem se referirem concretamente a pessoa. Todavia, o pensamento de Plato e Aristteles ser assimilado pela noo de pessoa que se ir desenvolver nos sculos IV e V d.C. A perspectiva de Plato (c.428-c.347 a.C.) sobre o humano integra-se na sua metafsica, sustentada pela distino entre o mundo inteligvel e o mundo das aparncias. O humano perspectivado como um composto de corpo e alma. No entanto, trata-se de um composto transitrio, uma vez que o corpo vive durante um tempo limitado e que termina com a morte; a alma, imortal por essncia, persiste para alm da existncia humana. De acordo com a filosofia platnica, a alma pertence ao mundo imutvel das ideias, o que lhe confere um estatuto ontolgico-metafsico e o fundamento da sua imoralidade, e o corpo pertence ao mundo mutvel das aparncias, o que lhe confere uma durao determinada e transitria. A ideia de um homem composto instaura um dualismo entre o esprito e a matria, entre a alma espiritual e o corpo material, o qual apresentado como crcere e algemas da alma. alma compete libertar-se dos laos e armadilhas que a ligam ao corpo material para poder deste modo retornar sua existncia especfica, que
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Cf. M. Patro Neves, Repensar o homem, Brotria, Vol. 142, 5/6 (1996), p. 604.
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puramente espiritual13. A alma a dimenso mais importante que compe o homem, determinando a essncia deste. A alma o motor do corpo, a alma conduz o corpo, o que o move. A alma, sendo imortal, procura a perfeio e, por isso, encarna e habita na existncia humana para se aperfeioar. O corpo apenas um invlucro que marca a imperfeio da alma. Quando a alma atinge a perfeio, ascende ao mundo das ideias. O dualismo antropolgico de Plato, caracterizado pela ciso entre corpo e alma, criticado pelas filosofias ulteriores que procuram determinar a unidade do ser humano. Aristteles (382-322 a.C.), discpulo de Plato, converte-se num dos seus grandes crticos. O estagirita tenta superar o dualismo platnico, procurando estabelecer as relaes que unificam o corpo e a alma do homem. A doutrina aristotlica do homem assenta fundamentalmente na ideia de substncia composta: o homem composto por corpo e alma. semelhana de Plato, Aristteles distingue corpo e alma, atribuindo uma maior relevncia a esta ltima. Todavia, a grande especificidade da teoria aristotlica assenta no facto de corpo e alma no serem duas substncias distintas. Corpo e alma so inseparveis entre si, so elementos constitutivos de uma nica substncia, uma substncia composta. Esta unidade fundamenta-se na teoria hilemrfica de Aristteles, em que a alma entendida como a forma (morphe) e o corpo como matria (hyle). A alma a forma ou atributo essencial que anima o ser vivo; o corpo a matria ou possuidor de vrios atributos que recebe a determinao pela alma14. Importa reforar que o corpo, definido como matria, por si s uma substncia incompleta, tal como a alma, pensada como forma. Assim sendo, representam duas dimenses inseparveis entre si. Contudo, tal como afirma David Ross, a palavra inseparvel necessita aqui de uma cuidadosa
13 14
Emerich Coreth, Op. cit., p. 28. Cf. Ibid., pp. 28-29.
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anlise. A matria, que est agora ligada a uma alma para formar o ser vivo, existia antes do comeo da unio e existir para alm do momento da sua cessao. apenas da forma, e no desta forma, que a matria inseparvel15. neste sentido que a unidade entre corpo e alma, forma e matria, determina a natureza humana como uma substncia composta. A unio substancial de corpo e alma protagonizado por Aristteles atenua o dualismo instaurado por Plato. Esta perspectiva unitria de homem determinante para a reflexo antropolgica que se desenvolve durante a Idade Mdia, registando uma marca profunda na compreenso do conceito de pessoa e, fundamentalmente, de pessoa entendida como substncia. sobretudo com o cristianismo que a noo de pessoa se ir estruturar, nomeadamente com a afirmao da criao do homem imagem e semelhana do seu Criador. O homem imperfeito na sua finitude, mas distingue-se dos demais seres pela dimenso espiritual que o interpela a participar na obra de Deus, numa busca constante do aperfeioamento de si. A primeira definio de pessoa surge com Bocio (c.480-524) como rationalis naturae individua substantia (substncia individual de natureza racional)16. A definio acentua, por um lado, a singularidade do ser pessoa, na afirmao da sua individualidade e, por outro, a sua especificidade, na afirmao da sua racionalidade. Esta perspectiva refora a noo substancialista de pessoa, uma orientao conceptual que vinha j de Plato e Aristteles e que atravessa toda a Idade Mdia. Na filosofia patrstica, a noo de pessoa entendida na sua substancialidade,
15 16
David Ross, Aristteles, Publicaes Dom Quixote, Lisboa, 1987, p. 140. Cf. Carlos Daz, Pessoa, in Adela Cortina (dir.), 10 palavras chave em tica, Grfica de Coimbra, Coimbra, 1997, p. 282.
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ou seja, as dimenses corpo e alma so indispensavelmente constitutivas e inseparveis, contribuindo assim para uma perspectiva unitria da pessoa humana. Neste contexto, Agostinho de Hipona (354-430) acolhe as influncias do cristianismo, que entende a pessoa como um ser uno, e do platonismo, defensor de um dualismo metafsico. O filsofo articula estas influncias, considerando que a alma, sendo imortal, superior ao corpo que, por sua vez, perecvel na sua temporalidade. A alma representa a interioridade individual e espiritual, permitindo uma relao privilegiada com o transcendente. Agostinho entende que a imortalidade da alma est associada verdade divina; o corpo, por sua vez, finito e perecvel, no pode aceder divindade. A alma assume ento uma funo reguladora, governando o corpo e mediando a realidade corprea da pessoa com a verdade de Deus17. Por outras palavras, existe uma hierarquia definida no composto da pessoa humana, enquanto corpo e alma, destacando a segunda como mediadora entre a materialidade e a divindade. Na antropologia agostiniana, a alma ainda considerada como uma substncia racional, concebida para reger um corpo. A racionalidade da alma fundamental na medida em que est associada faculdade suprema do livre arbtrio, ao exerccio da vontade e da liberdade que se realiza no amor. Toms de Aquino (1225-1274) um pensador de relevo no domnio da reflexo filosfica sobre o homem, articulando as influncias da filosofia de Aristteles e da tradio crist. O filsofo parte da perspectiva aristotlica, que procurara superar o dualismo biolgico e antropolgico instaurado por Plato, e considera que pessoa ento entendida um composto de corpo e alma, igualmente estruturantes da realidade
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Sobre a relao entre o corpo e a alma, veja-se tienne Gilson, Introduction ltude de Saint Augustin, J. Vrin, Paris, 1987, pp. 219-225.
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humana. A novidade protagonizada por Toms de Aquino, em relao a Agostinho de Hipona, consiste na ideia de que a alma e o corpo so imperfeies incompletas. Como tal, na unio e indissociabilidade com o corpo que a alma se realiza. A noo de pessoa caracteriza-se pela sua unidade concreta e integral. Segundo Emerich Coreth, a alma e o corpo no so duas substncias separadas, mas sim dois princpios internos constitutivos que, unidos substancialmente (unio substantialis), formam a substncia total do nico e mesmo homem completo18. A alma o princpio, o acto primeiro que faz com que o corpo seja tal como . Por sua vez, o corpo, enquanto matria, bom e absolutamente necessrio na justa medida em que criada por Deus. a matria que permite a individuao do sujeito e atravs da qual a alma pode atingir a sua perfeio19. A teorizao sobre a noo de pessoa no pensamento cristo, desde a patrstica at escolstica, reconhecida por uma tendncia em ligar intimamente o corpo e a alma, tornando-os uma substncia una e indissocivel. O grande contributo protagonizado pelo cristianismo , sem dvida, a ideia de unidade substancial. Tal perspectiva permite pensar a pessoa na sua dimenso espiritual e imortal representada pela alma e, simultaneamente, na sua realidade fsica e concreta protagonizada pelo corpo. Este contributo do cristianismo fundamental para o enriquecimento da noo de pessoa, uma vez que o horizonte da espiritualidade desconhecido na Antiguidade Grega e, como tal, no teorizado. A ideia de espiritualidade surge com o pensamento cristo, na afirmao do homem como criatura de Deus, e que percorre um caminho singular e uma relao pessoal com o seu Criador, fundamento ltimo para a existncia
18 19
Emerich Coreth, Op. cit., p. 34. Cf. tienne Gilson, Le thomisme. Introduction la philosophie de Saint Thomas dAquin, J. Vrin, Paris, 1987, pp. 243-254.
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da pessoa humana. Ao longo de toda a filosofia crist, a ideia de substancialidade que determina a noo de pessoa evoca uma unidade individual e concreta e a sua relao com o sujeito divino. Esta tendncia assume contornos diferentes no Renascimento, que d uma ateno especial quilo que humano e humanidade. O esprito da renascena acentua a conscincia da humanidade do homem e, principalmente, a conscincia das suas limitaes, enquanto ser finito, e das suas imperfeies, enquanto ser humano. Nas palavras de M. Patro Neves, com Petrarca e depois tambm com Nicolau de Cusa, mas sobretudo com Erasmo de Roterdo o homem aceita-se cada vez mais tal como , aprende a viver com as suas imperfeies e dentro dos seus limites, no numa atitude de resignao fatalista face a uma realidade inaltervel, mas antes na justa conscincia das suas reais capacidades20. A principal tese que caracteriza o legado renascentista a concepo de homem lanado numa relao imediata consigo prprio. Deste modo, a orientao filosfica que impera nesta poca supera a ideia de natureza que definia o humano da Antiguidade e a ideia de Deus que definia a pessoa do cristianismo. A conscincia da humanidade do homem protagonizada pelos pensadores do Renascimento influencia a reflexo filosfica posterior, oferecendo as bases necessrias para o desenvolvimento de uma filosofia da conscincia. Neste contexto, o maior contributo da Modernidade para a noo substancialista de pessoa o de Ren Descartes (1596-1650) com a verdade irredutvel da substncia pensante. A perspectiva cartesiana sobre o sujeito humano no obedece a um esquema previamente estabelecido para a definio de homem nem para a compreenso da
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M. Patro Neves, A pessoa e o seu universo, Revista Portuguesa de Filosofia, 52 (1996), p. 610.
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natureza humana. A preocupao central de Descartes relaciona-se com as condies estabelecidas para o verdadeiro conhecimento. A reflexo cartesiana sobre o humano resulta da aplicao da dvida metdica e hiperblica que questiona todas as coisas. Neste contexto, a enunciao do cogito, ergo sum surge como a primeira certeza na ordem dos factos que resiste dvida metdica21. O humano ento compreendido como res cogitans (substncia pensante), como conscincia, evidncia de si. O sujeito humano sujeito de conhecimento, na descoberta da sua subjectividade e da realidade que o rodeia. No entanto, o filsofo instaura um dualismo metafsico aquando da recuperao da existncia da realidade material, na sua evidncia racional. A realidade material composta por atributos diferentes do pensamento, pelo que no pertence res cogitans, mas antes res extensa. Este dualismo metafsico da substncia pensante e a substncia extensa abrange o humano, atravs de um isolamento do corpo em relao alma. A alma a substncia pensante, una e indivisvel; o corpo a substncia extensa, divisvel e perecvel. Mas, enquanto substncia pensante que o homem compreende a sua essncia. Nas Meditaes sobre a filosofia primeira, Descartes estabelece a real distino entre corpo e matria. Nesta obra, o filsofo afirma que sou uma coisa pensante, concluo rectamente que a minha essncia consiste s em ser uma coisa pensante. E embora eu talvez (ou melhor, com certeza, como direi na sequncia), possua um corpo que est ligado a mim muito estreitamente, tenho, por um lado, uma ideia clara e distinta de mim prprio, enquanto sou apenas uma coisa pensante, no extensa, e, por outro lado, uma ideia distinta do corpo enquanto ele apenas uma coisa extensa, no pensante. Pelo que
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A proposio penso, logo existo surge primeiramente no Discurso do mtodo, de 1637, e depois na obra Meditaes sobre a filosofia primeira, que aparece em 1641, mas na qual o filsofo trabalha desde 1928.
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certo que sou realmente distinto do meu corpo e que posso existir sem ele22. O inabalvel dualismo que determina a viso cartesiana sobre o homem assenta na afirmao de que este composto por duas substncias distintas corpo e alma , em si completas e que subsistem separadamente uma da outra. A natureza do corpo fsica e a natureza da alma vontade e entendimento, e a unio destas duas substncias s pode ser dinmica, acidental e temporal. A origem distinta destas duas substncias leva a crer que possam coexistir independentemente. A perspectiva cartesiana sobre o homem consiste em uma metafsica do esprito e uma fsica do corpo: a ideia adequada, isto , clara e distinta das duas substncias, mostra-se como naturezas completas que podem subsistir uma sem a outra23. Todavia, o filsofo procura superar a viso bi-substancialista de homem, dando lugar a uma viso unitria de homem, entendido como um todo, um composto. Como tal, ele considera que corpo e alma se pensam separadamente, mas se sentem como um s. Na base desta afirmao est o argumento da glndula pineal (epfise) que estabelece a unio entre substncia pensante e substncia corporal, e entendida como uma terceira substncia e ponto de contacto entre as anteriores24. Todavia, este argumento insuficiente para superar o dualismo antropolgico, de modo que a ideia de unidade do homem fracassa, assim como a ideia de natureza humana. Tal acontece porque Descartes no segue o modelo tradicional de pensar a unidade do homem atravs da forma, e tambm no o faz atravs da matria. A substncia pensante , como se disse, entendimento e vontade, e no forma. O dualismo antropolgico cartesiano funda-se no
Ren Descartes, Meditaes sobre a filosofia primeira, Livraria Almedina, Coimbra, 1976, p. 207. Henrique C. de Lima Vaz Antropologia filosfica, I, Edies Loyola, So Paulo, 2001, p. 83. 24 Cf. M. Patro Neves, O homem verdadeiro, segundo Descartes, in Maria Jos Cantista e Jos Francisco Meirinhos (coord.), Descartes, reflexo sobre a modernidade. Actas do Colquio Internacional (Porto, 18-20 de Novembro, 1996), Edio da Fundao Eng. Antnio de Almeida, Porto, 1998, pp. 355356.
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dualismo metafsico. Ao longo da Modernidade, a reflexo em torno da unidade de corpo e alma contemplada na tentativa de superar a teoria bi-substancialista de homem instaurada por Descartes. Neste contexto, a filosofia de Gottfried Leibniz (1646-1716) representa um contributo determinante para a tentativa de estreitamento das relaes entre corpo e alma, e que se integram na sua teoria metafsica da harmonia pr-estabelecida. A teoria da harmonia pr-estabelecida surge pela necessidade de compreender a comunicao que existe entre as substncias simples que, na filosofia leibniziana, se designam por mnadas25. A mnada um princpio activo, uma substncia simples, logo, sem partes, sem extenso nem figura. So as mnadas, para Leibniz, os verdadeiros tomos da natureza26. As mnadas possuem percepo, so individuais e todas distintas entre si. Deus compreendido como a mnada suprema, mnada das mnadas. Deus, enquanto responsvel pela harmonia pr-estabelecida, que intervm na comunicao de todas as outras mnadas, se bem que apenas no momento da criao. Deus a origem de toda a contingncia, permitindo que cada criatura, de acordo com o seu livre arbtrio, se encontre em harmonia com as outras. A relao entre alma e corpo em Leibniz integrada na teoria das mnadas. A alma uma mnada superior, espiritual e activa porque possui percepes distintas. O corpo composto por mnadas inferiores, passivas porque possuem percepes confusas. Entre a alma e o corpo no h uma interaco no que se refere relao fsica entre os corpos. As mudanas nas mnadas inferiores que compem o corpo acontecem de acordo com as mudanas da mnada da alma, de uma forma dinmica, harmoniosamente
25
A teoria das mnadas conhecida desde o Renascimento, mas Leibniz que, ao recuperar o conceito da filosofia de Giordano Bruno, lhe dar uma orientao completamente nova no contexto da sua metafsica. 26 Carlos Pitta, Mnada, in Logos. Enciclopdia Luso-Brasileira de Filosofia, Vol. 3, Verbo, Lisboa, 1999, p. 935.
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estabelecida por Deus no momento da criao. O contributo de Leibniz para a reflexo sobre a noo de pessoa torna-se pertinente na medida em que supera a necessidade de justificar a unidade do humano e de compreend-lo como uma substncia una e composta. O filsofo centra-se sobretudo no dinamismo que se estabelece nas relaes entre corpo e alma, uma ideia que ter uma projeco na noo contempornea de pessoa, encarada como um processo e uma realidade dinmica. O pensamento metafsico de Leibniz marca definitivamente a passagem de uma concepo substancial para uma concepo dinmica de pessoa. A perspectiva de dessubstancializao da noo de pessoa desenvolvida por Leibniz enriquecida pelo pensamento de Immanuel Kant (1724-1804). O filsofo alemo operou uma revoluo copernicana no palco da filosofia, tal como Coprnico revolucionou os conhecimentos sobre o sistema solar que eram conhecidos na sua poca. A revoluo copernicana de Kant consiste em retirar do centro da filosofia o mundo emprico e substituir pelo homem, o eu. O contributo de Kant para a compreenso da noo de pessoa introduzido no mbito da sua gnoseologia e desenvolvido no mbito da sua reflexo tica. Segundo Kant, a proposio cartesiana penso, logo existo uma proposio emprica que afirma o sujeito do ponto de vista psicolgico, reduzindo-o a um objecto, a uma coisa. Pelo contrrio, em Kant o fundamental consiste em compreender a realidade do eu, enquanto eu transcendental (unidade transcendental da apercepo) em oposio ao eu emprico (que interpretado transcendentalmente). Deste modo, o eu no uma substncia ou essncia, ou outra coisa possvel de se objectivar, antes uma funo que se identifica com a pura forma da conscincia. A afirmao do eu transcendental presente na Crtica da razo pura (1781)
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dar lugar ao eu moral, desenvolvido na obra Fundamentao da metafsica dos costumes (1785) e posteriormente na Crtica da razo prtica (1788). Nestas duas obras, o eu moral cumpre-se no campo prtico da moral e afirma-se como um fim em si mesmo e no um meio para atingir outros fins. Conforme refere o filsofo na Fundamentao da metafsica dos costumes, o homem, e, duma maneira geral, todo o ser racional, existe como fim em si mesmo, no s como meio para o uso arbitrrio desta ou daquela vontade. Pelo contrrio, em todas as suas aces, tanto nas que se dirigem a ele mesmo como nas que se dirigem a outros seres racionais, ele tem sempre de ser considerado simultaneamente como fim27. A afirmao do eu como um fim em si mesmo tambm afirmao da sua dignidade, como um valor intrnseco supremo e inegocivel. Kant acrescenta ainda que tudo aquilo que tem um preo pode ser substitudo por algo equivalente. Ao contrrio, o eu no tem preo, no negocivel nem quantificvel; antes um valor, um valor moral e nisso reside a sua dignidade. Como tal, no pode ser encarado como um meio, pois este representa a manipulao de alguma coisa sobre a qual se tem algum poder. A pessoa , pois, um fim em si, digna de estima e respeito. A ideia de dessubstancializao manter-se- depois de Kant, determinando a orientao filosfica da teorizao de pessoa da Contemporaneidade, a qual profundamente enriquecida com o contributo do filsofo alemo Max Scheler (18741928). A noo scheleriana de pessoa inicia-se na obra O formalismo na tica e a tica material dos valores (1913-1916), na qual o filsofo acolhe de Kant a ideia de que
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Immanuel Kant, Fundamentao da metafsica dos costumes, Edies 70, Lisboa, 1988, p. 68.
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pessoa no uma substncia nem um objecto. Porm, contrariamente a Kant, para Scheler pessoa no um eu ou pura forma da conscincia, mas antes uma unidade concreta e essencial de actos. na sua ltima obra, intitulada O posto do homem no cosmos (1928), que o filsofo exprime o gosto pela reflexo sobre o humano28. A teoria de Scheler assenta em dois pontos fundamentais: o primeiro consiste em compreender a diferena qualitativa que existe entre o ser humano e os restantes seres do mundo orgnico; o segundo consiste em compreender o lugar do homem no mundo. Como tal, o filsofo comea por caracterizar a estrutura do mundo bio-psquico para depois determinar a estrutura essencial que caracteriza o humano e o distingue dos outros animais. Neste contexto, Scheler considera que existe entre o ser humano e os animais uma diferena de grau, resultado de um aperfeioamento do sistema nervoso. Trata-se de uma diferena de natureza quantitativa e, por essa razo, no responde questo o que o homem?. , todavia, importante compreender esta diferena de grau na medida em que vem reforar a unidade psico-fsica do humano. Segundo Scheler, para alm da diferena quantitativa, existe uma diferena qualitativa, a qual atribuiu uma especificidade ao homem. Tal diferena o esprito, entendido como essncia da pessoa. o esprito que permite compreender a pessoa como centro de actos intencionais, actualidade pura. O esprito o nico ser incapaz de ser objecto, actualidade pura; o seu ser esgota-se na livre realizao dos seus actos. O centro do esprito, a pessoa, no nem ser substancial nem ser objectivo, sendo somente um encadeamento e ordem de actos, determinado essencialmente, e que se
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Esta obra marca o incio da Antropologia Filosfica, entendida como uma disciplina estruturada e sistemtica.
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realiza continuamente a si mesmo em si mesmo29. O esprito tem propriedades fundamentais, nomeadamente, a liberdade, objectividade e conscincia de si. Esta diferena qualitativa concede pessoa uma atitude asctica perante a vida, o nico ser capaz de resistir e dominar os seus impulsos. A pessoa , ento, uma asceta da vida, permitindo que a actualidade do esprito e a fora vital se interpenetrem. A pessoa , segundo Scheler, o nico ser capaz de sublimar a energia dos seus impulsos em actividades espirituais30. A reflexo scheleriana sobre a noo de pessoa como actualidade pura testemunha um contributo peculiar para que esta seja compreendida como uma oportunidade de ser e de se realizar em si, na sua prpria vida espiritualizada. Esta interpretao supera a tradicional noo clssica de pessoa como razo, a res cogitans de Descartes e o sujeito transcendental de Kant.
A antropologia filosfica, desde a Antiguidade at aos nossos dias, representa uma herana valiosa para a estruturao da noo de pessoa. Na filosofia antiga, a reflexo sobre o homem fundamenta-se na ideia de substncia e no dualismo metafsico de corpo e alma. A ideia de substncia relacionada com o humano , por sua vez, assimilada na filosofia da Idade Mdia, mas com contornos diferentes dos anteriormente assumidos. Devido influncia do cristianismo, a pessoa perspectivada na sua unidade concreta e afirma-se na sua dimenso consciente e moral de aperfeioamento de si, isto , de aproximao pessoa divina que Deus. A noo de pessoa, tradicionalmente metafsica e teolgica, compreendida na Modernidade como conscincia de si, sujeito psicolgico e moral. A conscincia de si determinada pela sua
29 30
Max Scheler, El puesto del hombre en el cosmos, Editorial Losada, Buenos Aires, 1938, pp. 65-66. Ibid., p. 72.
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racionalidade e pela capacidade de auto-determinao. Do caminho percorrido ao longo desta seco, sobressai a passagem de uma concepo substancial em que pessoa entendida como uma substncia para uma concepo dinmica de pessoa em que esta passa a ser entendida como dinamismo. Esta perspectiva a dominante na filosofia contempornea.
3. COMPREENSO DE PESSOA NA RELAO ESSENCIAL COM O OUTRO
A pessoa , essencialmente, um ser em relao, com Deus, com o mundo, com o outro semelhante e consigo prpria. A pessoa assumida como ser relacional desde o cristianismo, retomando a concepo bblica de homem que se encontra em permanente relao com Deus. Esta relao sempre pessoal e personalizada, constituindo o vnculo atravs do qual o homem se encontra consigo mesmo e se descobre como pessoa. Conforme consta no Livro do Gnesis (1, 26), Deus cria o homem sua imagem e semelhana, dando-lhe um estatuto distinto entre os demais seres31. O homem no apenas uma criatura entre todas as outras, filho de Deus; um ser espiritual, capaz de contemplar e participar na obra divina. Neste sentido, o primeiro elo do humano com Deus a relao de filiao que se estabelece, desde logo, no momento da sua criao. Entre a Pessoa divina que Deus e a pessoa humana cria-se uma relao de intimidade. diante deste acontecimento que a pessoa humana se revela como um ser responsvel, capaz de responder livremente mensagem salvfica de Deus32. Neste contexto, Emerich Coreth considera que numa forma que era absolutamente estranha ao pensamento grego,
31 32
Cf. Nova Bblia dos Capuchinhos, Difusora Bblica, Lisboa, 1998, p. 25. Cf. Henrique C. de Lima Vaz, Op. cit., p. 60.
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acentuou-se o valor e dignidade do indivduo, a sua singularidade individual, a sua vocao divina, a sua deciso livre perante o destino eterno33. A pessoa humana assume, face ao chamamento do Deus Criador, o compromisso de participar e contemplar a obra divina. Esta contemplao conduz a pessoa humana a um aperfeioamento de si, da sua individualidade. O caminho agora proposto pessoa humana, devido relao que se estabelece com Deus, o de livre escolha em direco vida eterna, suplantando a moira e as leis universais que predefiniam a vida do homem da Antiguidade. , pois, na relao pessoal que se d o encontro entre a pessoa humana concreta e Deus, e que se define o caminho da salvao eterna. A aliana que se estabelece entre Deus e a pessoa humana a fonte de inspirao para uma relao de amor entre a comunidade de homens. A palavra de Deus ensina uma mensagem de amor ao prximo, sobre a qual deve assentar os laos que unem umas pessoas s outras. A unidade da humanidade d-se na caridade e no amor. Deste modo, afirma-se que ser pessoa significa assim uma tendncia essencial para o ser pessoal do outro. S no cumprimento dessa relao pessoal em direco ao ser pessoal finito do outro homem e em definitivo em direco ao ser pessoal absoluto e infinito de Deus alcana o homem a sua realizao e desenvolvimento plenos34. A capacidade que o ser humano tem de se relacionar com outrem, primeiro com Deus e depois com as outras pessoas, o elemento fundador da concepo teolgica de pessoa. Esta perspectiva determinante para a filosofia crist, ao longo de toda a Idade Mdia, acentuando claramente uma relao de verticalidade entre o ser humano e o divino. Durante o Renascimento, a concepo de pessoa como um ser relacionado com o
33 34
Emerich Coreth, Op. cit., p. 33. Ibid., p. 192.
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Divino d lugar descoberta do humano em relao consigo prprio. Trata-se de uma afirmao do indivduo, fechado sobre si e autnomo de Deus e dos outros. O esprito da renascena serve de charneira para um perodo de exaltao da razo que predomina durante a Idade Moderna, na qual o sujeito entendido como conscincia de si (psicolgica e moral). Na perspectiva de Joseph Gevaert a antropologia moderna a partir de Descartes est fortemente caracterizada pelo facto do homem ser visto, acima de tudo e prevalentemente, na sua relao com o mundo material. Alm disso, o homem moderno amplamente interpretado como indivduo solitrio, encerrado em si mesmo e isolado dos demais. No que se negue, como bvio, a coexistncia com os demais, mas esta no valorizada; mais ainda, no parece ter importncia para a compreenso do mistrio do homem35. A concepo antropolgica contempornea tende a reintegrar a dimenso relacional que definia a pessoa humana desde o cristianismo. Por um lado, a dimenso relacional predominante na tradio crist, caracterizada por uma relao vertical entre o homem e Deus, d lugar a uma relao interpessoal e horizontal que se estabelece entre pessoas humanas. Por outro lado, a conscincia como interioridade predominante na Idade Moderna, vai-se abrindo a uma conscincia como intencionalidade36. Esta conscincia afirma o instante em que se d a abertura ao mundo e ao outro, reconhecida como uma dimenso fundamental para a constituio da pessoa. Deste modo, podemos afirmar que a pessoa humana na filosofia contempornea se define pela relao com o outro, outra pessoa que nos interpela atravs da sua presena. A dimenso relacional da pessoa fundamentada na sua prpria constituio
Joseph Gevaert, El problema del hombre. Introduccin a la Antropologa Filosfica, Ediciones Sigueme, Salamanca, 1991, p. 32. 36 Cf. M. Patro Neves, A pessoa e o seu universo, p. 612.
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ontolgica que j existe no mundo e na presena do outro, ocupando um tempo e um espao historicamente determinados. Esta viso permite contribuir para uma ontologia relacional que se estabelece na ntima relao do eu com a alteridade. Uma reapreciao da etimologia de persona remete para a afirmao da presena da alteridade: a voz emitida atravs da mscara usada no teatro uma voz que brota para que outro a possa ouvir. Neste sentido, Carlos Daz afirma que pela sua abertura radical, o eu enlaa-se com o tu e na pluralidade unitria do ns37. A concepo de pessoa como ser relacional conta com o valioso contributo do pensamento filosfico de Paul Ricoeur e Emmanuel Levinas. Os filsofos procuram superar o cogito enclausurado que prevalecia na filosofia cartesiana e o solipsismo por ela representado. Deste modo, o sujeito entendido como conscincia imediata de si, d lugar conscincia de si mediatizada pelo encontro com a alteridade. Paul Ricoeur (1913-2005) na obra Soi-Mme comme un autre, de 1990, defende que a subjectividade nica se constitui na ntima relao com o outro. A afirmao eu sou vazia, fechada, e por isso carece de uma interpretao, implicando um descentramento do eu. neste sentido que se estabelece uma hermenutica de si, em que o outro o acesso mediatizado para a compreenso que j no do eu, mas antes do si. O filsofo defende que uma nova dialctica do Mesmo e do Outro suscitada por essa hermenutica, que, de mltiplas maneiras, confirma que aqui o Outro no somente a contrapartida do Mesmo mas pertence constituio ntima do seu sentido38. Por outras palavras, no apelo intrnseco da intersubjectividade que a pessoa se constitui como ipseidade, entendida como a apropriao de si, ou seja, a exteriorizao de si a si mesma. Conforme afirma Carlos Joo Correia, se pensarmos a identidade de si
37 38
Carlos Daz, Pessoa, p. 304. Paul Ricoeur, Soi-mme comme un autre, Seuil, Paris, 1990, p. 380.
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como ipseidade, o outro deixa de ser apenas o que diferente de ns, para se tornar em algum que, atravs do seu testemunho e da sua aco, revela igualmente a presena de si prprio39. A dimenso relacional da pessoa assume-se na realidade como uma certeza inabalvel, que capaz de desvendar o que h de mais ntimo em ns. A abertura ao outro no uma opo, nem uma atitude voluntria. uma abertura tensa e exigente que se impe desde logo no face a face. Emmanuel Levinas (1906-1995) designa este acontecimento de abertura e encontro com o outro por epifania do rosto. O rosto o lugar onde se estabelece a relao entre o eu e a alteridade. Tal como descrito em Totalidade e Infinito (1961), o rosto fala-me e convida-me assim a uma relao sem paralelo com um poder que se exerce, quer seja fruio quer seja conhecimento40. Na perspectiva de Levinas, a existncia do outro no depende do pensamento da subjectividade (do eu) ou da conscincia que a subjectividade tem da alteridade. Pelo contrrio, a alteridade impe-se pela sua prpria fora, por uma presena que antecede a chegada da subjectividade ao mundo: o eu advm num mundo onde outros j existiam e estavam presentes. O outro precede-nos na sua individualidade. neste sentido que a alteridade o outro assume uma primazia em relao subjectividade o eu.
A dimenso relacional mostra-se como uma caracterstica fundamental e estruturante da realidade existencial da pessoa humana. O legado teolgico-filosfico que considera a pessoa na relao com Deus abre-se a uma perspectiva da pessoa relacionada
39
Carlos Joo Correia, Identidade pessoal. Notas para uma redefinio do conceito de pessoa segundo o pensamento de Ricoeur, Philosophica, 12 (1998), p. 86. 40 Emmanuel Levinas, Totalidade e infinito, Edies 70, Lisboa, 1988, p. 176.
40
com o outro humano. Como sustenta Joseph Gevaert, a ideia de co-existncia significa tambm que a existncia se desenrola e se realiza com os outros no mundo, e que o sentido mesmo da existncia est ligado ao chamamento do outro, que quer algum diante de mim, ou que me convida a ser algum diante dele, no amor e na construo de um mundo mais humano41. A relao assume-se, pois, como uma experincia intensa de apelo reciprocidade e partilha.
41
Joseph Gevaert, Op. cit., p. 46.
41
CAPTULO II
Dimenso Plural de Pessoa: da afirmao da singularidade integrao na comunidade
1. A PESSOA COMO SER SINGULAR E SER COMUNITRIO
A noo de pessoa, tal como teorizada na antropologia filosfica ocidental, afirma-se como um ser dinmico, em constante desenvolvimento e realizao de si, e ser relacional, que se compreende e projecta na relao com o outro. Estes elementos, aprofundados no captulo anterior, so as bases fundamentais que nos permitem agora compreender a pessoa como ser singular e ser comunitrio. A pessoa entendida como um ser singular assume a existncia de uma identidade especfica, individual e nica. Esta identidade assenta num carcter prprio da pessoa que determina a orientao do seu agir. Por outras palavras, s a pessoa, pela sua espiritualidade e racionalidade, capaz de ser o princpio do seu agir e de estabelecer uma finalidade para a sua aco. A pessoa singular comporta em si um sentido tico para
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a sua existncia e aco42. Deste modo, a reflexo filosfica sobre a pessoa como ser singular evoca a autonomia como princpio determinante da sua identidade e condio indispensvel da sua realizao pessoal. Conforme afirma M. Patro Neves, a autonomia, designando etimologicamente a autoria do homem da lei a que se submete, tem sido ao longo dos tempos o trao dominante da identidade do prprio homem e fundamento da sua dignidade43. Desta sorte, destacamos novamente o valioso contributo da filosofia kantiana, em que a autonomia entendida como o princpio supremo da moralidade. Para Kant, a autonomia define-se como a capacidade que todo o ser racional tem de agir segundo a sua representao da lei moral44. Assim sendo, o homem considerado como o legislador universal, com base no imperativo categrico: age como se a mxima da tua aco se devesse tornar, pela tua vontade, em lei universal da natureza45. Contudo, a identidade da pessoa no se reduz apenas sua singularidade, determinada pela autonomia individual. A pessoa simultaneamente reconhecida como um ser comunitrio. Neste sentido, salientamos que a dimenso comunitria da pessoa alicerada na abertura ao outro, na relao com a alteridade. Noronha Galvo considera que devido ao carcter relacional, no possvel a pessoa sem a intersubjectividade. Pessoa e comunidade so noes que se implicam mutuamente46. O encontro com o outro desvela a singularidade e a individualidade pessoais. Ou seja, a pessoa s se reconhece e completa porque projectada frente a frente com a singularidade de outrem.
Cf. Michel Renaud, A tenso entre o bem individual e o bem comum, in Bem da pessoa e bem comum: um desafio biotica, Grfica de Coimbra, Coimbra, 1998, p. 10. 43 M. Patro Neves, Autonomia e responsabilidade da pessoa, in Poderes e limites da gentica, Presidncia do Conselho de Ministros, Lisboa, 1998, p. 20. 44 Cf. Ibid. 45 Immanuel Kant, Op. cit., p. 59. 46 Galvo, H. Noronha, Origem teolgica do conceito de pessoa. Algumas notas, p. 207.
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Ser pessoa com o outro estar lanada numa comunidade de pessoas concretas que se relacionam entre si. A abordagem tradicional sobre a pessoa e a sua integrao na comunidade suscita um debate centrado, muitas vezes, nos dilemas existentes entre o individualismo e o colectivismo, isto , entre o bem individual e o bem comum. Nesta perspectiva procurase compreender que interesses devem ser primeiramente defendidos: os individuais ou os colectivos. Porm, o que consideramos ser importante acima de tudo compreender o modo como a pessoa se integra, interage e vive na comunidade da qual faz parte, articulando a sua autonomia com a autonomia da outra pessoa. neste contexto que Emerich Coreth considera fulcral distinguir comunidade e sociedade. Tal como refere o autor, uma comunidade baseia-se nas relaes pessoais de aceitao e respeito mtuo, de amizade e de amor, da vinculao espiritual pessoal, numa comunidade de vida e de sentimentos, sem que essa vinculao se encontre estabelecida de um modo jurdico47. Pelo contrrio, a sociedade define-se por um ordenamento jurdico, estabelecendo regras para um melhor funcionamento da vida em grupo. A sociedade assenta numa estrutura legislativa, com uma dimenso coercitiva que prev sanes para os infractores das regras estabelecidas. Todavia, no h qualquer contradio entre sociedade e comunidade. Ambas se complementam e interagem para a realizao da pessoa como ser comunitrio e para a concretizao do bem colectivo. Por assim dizer, a comunidade constitui, de certa forma, o aspecto interior de um ente comunitrio, enquanto a sociedade representa o aspecto exterior48. Esta perspectiva abre-nos caminhos para a ideia de que a partilha entre pessoas, seres singulares entre si, s possvel quando h partilha de princpios. Esta comunidade
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Emerich Coreth, Op. cit., 204. Ibid.
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essencialmente uma comunidade moral, sustentada por princpios ticos que solidificam a relao com o outro e que estabelecem o respeito pelo bem individual e o bem comum. Neste contexto especfico, destacamos a solidariedade como um dos princpios mais relevantes que suportam a vida em comunidade. A solidariedade expressa a relao de respeito pelos direitos individuais do outro, nomeadamente o respeito pela sua autonomia. Mas, acima de tudo, a solidariedade o princpio que expressa a realizao de aces morais que promovem e conduzem ao bem e felicidade do outro, numa atitude de generosidade e gratuitidade. A pessoa como ser comunitrio e, por conseguinte, solidrio, tem a tarefa da ajudar e amparar o outro.
A pessoa perspectiva como um ser singular, na qual se fundamenta a sua autonomia individual e a sua dignidade, e como um ser comunitrio, lanado na relao com o outro, a partir do princpio de solidariedade como atitude voluntria de agir em conformidade com o bem do outro. A identidade da pessoa d-se no entrelaamento destas duas dimenses, singularidade e comunidade, que so indissociveis entre si.
2. CORPOREIDADE E ESPIRITUALIDADE DA PESSOA
A pessoa humana entendida, na sua essncia, como uma constituio ontolgica de corpo e esprito. Deste modo, compreende-se como uma unidade, uma totalidade vivida e concreta, no mundo e diante do outro. A reflexo sobre a realidade humana como um todo que envolve corporeidade e
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espiritualidade representa um dos temas mais debatidos na filosofia, desde os Gregos at aos dias de hoje. Na perspectiva de M. L. Portocarrero Ferreira da Silva, um dos factos mais importantes da nossa cultura contempornea a descoberta progressiva da profunda unidade do ser humano e, com ela, a do papel fundamental do corpo ou finitude como o seu verdadeiro espao de experincia49. A compreenso da pessoa como uma unidade uma descoberta concretizada por uma cultura que herda primeiramente a diviso do Homem em duas substncias ontologicamente diferentes, isto , corpo e esprito. Na Antiga Grcia assiste-se a uma perspectiva antropolgica centrada no dualismo de corpo e alma. Esta fundamentalmente representada por Plato, como j foi referido no Captulo anterior, e influencia toda a cultura ocidental at aos nossos dias. Todavia, com o cristianismo o corpo assume um lugar de destaque na reflexo sobre a pessoa. No se trata pois de um conglomerado de duas substncias distintas, mas um sujeito uno e incarnado; profundamente corpreo, enquanto a encarnao a condio das mltiplas relaes que constituem o seu ser pessoal50. Esta ideia de sujeito incarnado torna-se preponderante na cultura ocidental, especialmente a partir das leituras do Novo Testamento que relatam a revelao do filho de Deus feito homem. Na verdade, o testemunho de Deus incarnado, na pessoa concreta de Cristo, fonte inspiradora para que o corpo assuma um estatuto fundamental na pessoa humana. Deste modo, expressase a filiao do homem em relao a Deus, uma vez que na Bblia, no se concebe o corpo como uma totalidade circunscrita ou uma entidade individualizada, mas como um conjunto de relaes diversamente qualificadas. O homem no tem assim um corpo: corporal51.
Maria Lusa Portocarrero Ferreira da Silva, A relao corpo-esprito, in Lus Archer, Jorge Biscaia e Walter Osswald (coord.), Biotica, Verbo, Lisboa, 1996, p. 64. 50 Ibid., p. 66. 51 Isabel Renaud, Corpo, in Logos. Enciclopdia Luso-Brasileira de Filosofia, Vol. 1, Verbo, Lisboa,
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O corpo, entendido como horizonte de relaes, entre o divino e o humano, ricamente relatado na passagem bblica da ltima ceia, na qual Cristo partilha com os seus discpulos o corpo e o sangue, antes da crucificao. Esta partilha no s afirma a divindade da pessoa de Cristo, que se entrega pela humanidade, como refora a aliana de filiao, que tem, por assim dizer, o seu culminar no momento da ressurreio. A ressurreio testemunho de que o corpo constitui a unidade originria da pessoa. Todavia, a concepo dualista de corpo e alma no superada pela concepo bblica de pessoa humana, entendida como uma unidade integral. Na Modernidade d-se uma radicalizao do dualismo platnico, bastante evidente na filosofia cartesiana. Para Descartes, o ser humano compreendido pela dualidade de alma e corpo, dois domnios distintos e autnomos entre si. Como se viu anteriormente, a alma a res cogitans, puro pensamento, completa e indivisvel; a essncia do eu pensante e definida pelo entendimento e liberdade. O corpo res extensa, pura natureza fsica; uma mquina completa, composta por vrias peas, que funciona autnoma e independentemente do cogito. O eu define-se como pensamento, razo, sem que seja necessria uma referncia ao corpo. O corpo entendido como uma maquinaria anatmica, constitudo por diferentes rgos, e que funcionam entre si por uma disposio natural. Neste sentido, consideramos que o corpo do homem no possui qualquer especificidade (humana), mas antes se encontra sujeito s mesmas leis mecnicas de todo o Universo de que Deus engenheiro52. A filosofia de Descartes conduz-nos a uma viso objectiva do corpo, assumido no mundo, fora da conscincia, juntamente com as coisas objectivveis. sobretudo na passagem da Idade Moderna para a Contemporaneidade que corpo e esprito vo assumindo gradualmente uma maior intimidade, permitindo uma
1989, p. 1177. 52 M. Patro Neves, O homem verdadeiro, segundo Descartes, p. 352.
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perspectiva integral e unitria da noo de pessoa. Maine de Biran (1766-1824) retoma a filosofia da conscincia de inspirao cartesiana, dando-lhe um cunho original ao afirmar a unidade da conscincia e do corpo do homem. Biran considerado um dos primeiros filsofos a projectar o homem na sua integralidade de corpo e esprito. A filosofia biraniana assenta na concepo de sujeito hiper-orgnico, em que o homem entendido como um ser concreto, inteiro e uno. Para Biran, fundamental compreender o sujeito na sua imediatez originria, atravs do facto primitivo. O facto primitivo consiste num esforo muscular voluntrio sobre um objecto material que lhe oferece resistncia e a partir do qual o sujeito toma conscincia de si. Neste instante, o movimento corpreo integrado e assumido como eu, ntima e intrinsecamente relacionados com a conscincia. O corpo, ao contrrio do que se assiste em Descartes, no pode ser entendido como um objecto, semelhante aos restantes objectos existentes no mundo, capaz de ser observado como algo exterior. Tal como afirma M. Patro Neves, o eu, no sendo corpreo, est indissociavelmente ligado a um corpo, o qual, porque meu, sujeito. Assim, o homem, sem reprimir ou se abstrair do que nele orgnico, sabe-se ser mais do que isso. No h conflito ou dificuldades, o homem radical e originariamente corpo e conscincia53. Maurice Merleau-Ponty (1908-1961) destaca-se como um dos principais pensadores da filosofia contempornea que contriburam para a compreenso da unidade do homem, estruturada a partir da noo de corporeidade. O filsofo critica as vrias expresses de dualismo existentes ao longo da histria da filosofia, acentuando, muito em particular, o dualismo cartesiano de res cogitans e res extensa.
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M. Patro Neves, Entre a Psicologia e a Metafsica: a Cincia do Homem. Contributo de Maine de Biran para a Antropologia Filosfica, Revista Portuguesa de Filosofia, Tomo L, 1/3, (1994), p. 284.
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Para Marleau-Ponty, o homem uma realidade concreta e existencial. O homem no possui uma conscincia ou um corpo, perspectivados como se fossem objectos. Ele conscincia e corpo. Conforme referido na sua obra Fenomenologia da percepo (1945), como sistema de capacidades motoras ou capacidades perceptivas, o nosso corpo no um objecto do eu penso: um conjunto de significaes vividas que se encaminham para o seu equilbrio54. O ente real que o homem uma unidade vivida, baseada na experincia que o eu tem de si, em que a conscincia inteno e o corpo expresso dessa mesma intencionalidade. A conscincia que no atinge a sua expresso no corpo, desvanece-se; o corpo, separado da conscincia, resume-se sua condio puramente biolgica. Corpo e conscincia constituem-se numa unidade originria que anterior instaurao da dualidade de sujeito e objecto. O corpo uma dimenso vivida da nossa existncia, o corpo vivido, o corpo prprio. O eu no separado nem separvel do corpo e, como tal, o corpo no pode ser reduzido a uma realidade fisiolgica, ou a um objecto, conforme o entendem as cincias da vida. O corpo sujeito de percepo. Revela-nos o mundo perceptivo e enraza a conscincia no mundo, abrindo-a, assim, experincia perceptiva originria. o corpo que permite ter uma experincia. pelo corpo que estamos situados no mundo, por ele que comunicamos com os outros55. O corpo uma unidade psico-somtica, social e espiritual. O contributo dos filsofos referidos ao longo desta seco indispensvel para a compreenso da pessoa como uma unidade integral e original de corporeidade e espiritualidade. A afirmao do eu a tomada de conscincia da pessoa que eu sou,
Maurice Merleau-Ponty, Phnomnologie de la perception, ditions Gallimard, Paris, 2005, p. 190. Isabel Matos Dias, Elogio do sensvel. Corpo e reflexo em Merleau-Ponty, Litoral Edies, Lisboa, 1989, p. 98.
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experienciada pela unidade e totalidade de corpo e esprito. Segundo Emerich Coreth, esta uma totalidade diferenciada, uma totalidade hetergenea em que se unificam formas muito diversas de ser e de agir56. De acordo com o mesmo autor, esta totalidade vivida organizada e estruturada, mantendo uma relao de condicionamento mtuo entre o corpo e o esprito. Quer isto dizer que na relao intrnseca da corporeidade e da espiritualidade que a pessoa se realiza como uma totalidade dinmica, que se experimenta e testemunha na vida real, concreta e vivida. Podemos considerar, neste contexto, que a primeira feio desta experincia o facto de que toda a pessoa humana se considera espontaneamente sujeito nico de aces espirituais e corporais57. O corpo da pessoa , em primeira instncia, a parte material, condicionada pelas leis do tempo e do espao, e pelos processos biolgicos, fsicos e qumicos, prprios de todos os corpos existentes na natureza. Trata-se de um organismo, um corpo vivo, distinto da matria inorgnica. A corporeidade da pessoa rene, todavia, caractersticas da vida vegetativa e da vida sensitiva. A primeira partilhada com as plantas e refere-se assimilao das substncias nutritivas que garantem a sobrevivncia, crescimento e manuteno da prpria vida. a linha concreta de toda a vida que nasce, cresce e morre. A segunda, semelhante a algumas caractersticas prprias do animal, refere-se ao impulso, captado pelos rgos sensoriais58. Estas diferenas de grau, atingem o seu apogeu na vida espiritual, que especificamente uma realidade da pessoa humana, e que supera quer a vida vegetativa, quer a vida sensitiva. O prprio corpo da pessoa, apesar de se caracterizar como uma realidade material, distingue-se pela espiritualidade que dele faz parte. esta comunho
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Emerich Coreth, Op. cit., p. 174. Joseph Gevaert, Op. cit., p. 84. 58 Cf. Emerich Coreth, Op. cit., p. 175.
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entre corporeidade e espiritualidade que constitui a pessoa como uma totalidade viva. Assim se afirma que a vida corporal do homem no seria possvel se ele no possusse vida espiritual consciente de si mesma e capaz de configurar em liberdade o seu meio ambiente59. Na verdade, a espiritualidade e a corporeidade condicionam-se mutuamente. Por um lado, o corpo testemunho da realizao e concretizao do esprito, ou seja, o corpo horizonte de manifestao da vida espiritual. Por outro, o esprito permite uma unidade das vidas vegetativa e sensitiva, e transforma-o num corpo distinto, num corpo sujeito. Este corpo espiritualizado e espiritualizante, que se encontra com o esprito do outro, no corpo do outro, o ponto de insero da pessoa no mundo. O corpo presena no mundo, lugar de comunicao e de reconhecimento do outro. O corpo assume-se como uma categoria subjectiva, que no pode ser perspectivada fora de um contexto pessoal. atravs do corpo que a pessoa realiza a sua existncia no mundo.
A reflexo antropolgica, especificamente centrada na constituio humana de corporeidade e espiritualidade, marcada por duas tradies na histria da filosofia. Por um lado, assiste-se a uma perspectiva dualista, com origem na Grcia Antiga, e que compreende o homem como um composto de corpo e esprito, entendidos como duas substncias distintas. Esta perspectiva retomada e radicalizada na Idade Moderna, atribuindo-se uma importncia primordial conscincia e desvalorizando o corpo. Por outro lado, durante a Idade Mdia a concepo dualista do humano contrariada pela afirmao de uma pessoa entendida como uma unidade intrnseca de corpo e esprito. Esta concepo unitria revitalizada no pensamento filosfico contemporneo,
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Ibid.
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representando uma das determinaes essenciais da pessoa. A concepo filosfica de pessoa, como uma unidade integral de corporeidade e espiritualidade, considerada por outras cincias, nomeadamente por aquelas que tratam o corpo, no como um objecto, mas como uma dimenso subjectiva da pessoa.
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CAPTULO III
Pessoa e Biomedicina: o desafio da transplantao
1. EVOLUO
DOS HOMENS
HISTRICA DA TRANSPLANTAO: DA ARTE DOS SANTOS AO ENGENHO
Fra Anglico o autor de uma das cenas pintadas mais emblemticas da vida de So Cosme e de So Damio, os santos gmeos que viveram no sculo III60. O quadro representa os irmos que, unidos pelo saber da medicina e da cirurgia, amputam a perna gangrenada do dicono Giustiniano e enxertam-lhe a perna de um soldado negro que acabara de morrer. De acordo com o relato de Jacques de Voragine, arcebispo de Gnova no sculo XIII, aps o enxerto, a perna do doente foi colocada no morto, para lhe restituir a sua integridade corporal. Por seu turno, o transplantado acordou sem dores, pensando
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Fra Anglico nasceu em Vicchio, em Florena, cerca do ano de 1387, e faleceu em Roma, em 1455. chamado Beato Anglico, Fra Giovanni ou Fra Giovanni da Fiesole por ter ingressado na Ordem Dominicana do Convento de Fiosole, em 1407. Dedicou-se pintura e quase toda a sua obra contempla figuras religiosas. O quadro que materializa o milagre do transplante realizado por So Cosme e So Damio encontra-se no Museu de San Marco, em Florena.
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que se havia transformado noutra pessoa61. Esta quimera protagonizada por So Cosme e So Damio resultado da imaginao do homem como antecipao da concretizao de um desejo visionrio. Esta lenda, expressada artisticamente pela mo de Fra Anglico, lana-nos diante de um novo horizonte de sentido, remetendo-nos para o desejo remoto que o homem tem de corrigir e substituir as partes doentes do corpo humano, por partes iguais provenientes de um outro corpo so. No entanto, este desejo s assume uma expresso real no sculo XX quando os transplantes se concretizam como uma das grandes realizaes da biomedicina. Segundo Diego Gracia, os transplantes de rgos supuseram uma autntica revoluo no mundo da medicina e converteram-se num procedimento imprescindvel para o controlo de muitas patologias. Desde o ponto de vista tcnico, os avanos foram surpreendentes, abrindo perspectivas teraputicas que at h pouco haviam sido consideradas utpicas62. A evoluo dos transplantes est repleta de marcos histricos que contriburam para a sua determinao como teraputica mdica e para o impacto que assumem actualmente na prestao de cuidados de sade. No presente contexto, importa destacar algumas etapas mais significativas deste percurso, possibilitando uma melhor compreenso do desenvolvimento cientfico dos transplantes, desde a sua fase experimental at sua fase clnica. Os primeiros relatos das prticas de transplantao remontam aos sculos VI e V a.C. e referem-se a cirurgies indianos que realizariam enxertos de pele. Aponta-se que o cirurgio hindu Sushruta ter sido o pioneiro na reconstruo de orelhas e narizes63.
Cf. Laurent Degos, Os enxertos de rgos, Instituto Piaget, Lisboa, 1994, pp. 12-13. Diego Gracia, Trasplante de rganos: medio siglo de reflexin tica, Revista de Nefrologa, Vol. XXI, Suplemento 4 (2001), p. 15. 63 Cf. Diego Gracia, Historia del trasplante de rganos, in Javier Gafo (ed.), Trasplantes de rganos: problemas tcnicos, ticos y legales, Publicaciones de la Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1996, p. 14.
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Os transplantes realizados num sujeito a partir dos seus prprios tecidos foram iniciados na Europa no sculo XVI, por iniciativa do italiano Gaspare Tagliacozzi. Uma das suas mais clebres experincias relaciona-se com a reconstituio de um nariz, recorrendo a um fragmento de pele proveniente do brao do prprio doente64. No entanto, o principal problema que se colocava na transplantao de tecidos era o fenmeno fisiolgico da rejeio, o qual impedia a revascularizao dos tecidos. Neste contexto, as prticas experimentais com animais vieram contribuir para uma melhor compreenso da regenerao dos tecidos. Foi o que Paronio fez, em 1804, quando extraiu algumas fraces de pele de ovelha e enxertou-as noutra parte desse mesmo animal, depois de as ter deixado fora do organismo durante vrias horas. Paronio realizou outros enxertos entre diferentes animais, nomeadamente entre a vaca e o burro, que se mostraram pouco eficazes. Concluiu que os enxertos mal sucedidos estavam relacionados com o facto de serem feitos entre animais de espcies distintas65. As experincias com animais contriburam para a aplicao e desenvolvimento dos transplantes de pele em humanos. O cirurgio Jacques-Louis Reverdin (1842-1912) efectuou enxertos com pequenos fragmentos de epiderme, colocados e esticados na superfcie da ferida do doente66. Todavia, o valioso contributo deste cirurgio remonta a 1870, data em que realizou enxertos com partes grossas da pele, em vez das camadas superficiais. Os seus trabalhos vieram comprovar que esta nova tcnica permitia uma revascularizao e regenerao mais rpidas dos tecidos enxertados67. Os transplantes de pele foram aqueles que primeiramente se praticaram e onde se verificaram os primeiros sucessos. Os alcances destas experincias vieram impulsionar
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Cf. Ibid., p. 14. Cf. Laurent Degos, Op. cit., p. 15. 66 Cf. Ibid. 67 Cf. Diego Gracia, Historia del trasplante de rganos, pp. 14-15.
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um desejo renovado de substituir as partes lesionadas do corpo humano por outras semelhantes, provenientes de outro ser humano. Deste modo, para alm dos transplantes de pele, iniciaram-se as experincias de transplantes de rgos e tecidos entre humanos. O transplante de rgos surgiu como um grande desafio, exigindo profundos conhecimentos sobre o sangue e sobre a anatomia humana. A primeira dcada do sculo XX representou um perodo importante, com factos decisivos para a evoluo dos transplantes. As transfuses de sangue, iniciadas no sculo XVII e intensificadas no sculo XVIII, so o primeiro acontecimento que nos remete para a substituio das componentes do corpo humano. Todavia, o sucesso deste transplante em especfico foi sempre bastante reduzido. Somente com a identificao dos diferentes grupos sanguneos do sistema ABO, pelo austraco Karl Landsteiner, em 1901, que se assistiu a um melhoramento das tcnicas de transfuso de sangue. O xito da transfuso de sangue dependia do facto de ambos os indivduos, dador e receptor, pertencerem ao mesmo grupo sanguneo. Para esta regra, eram contempladas ainda duas excepes: o dador universal, do grupo O, poderia dar sangue a receptores de outros grupos sanguneos; o receptor universal, do grupo AB, poderia receber sangue de qualquer um dos outros grupos sanguneos68. O sistema ABO veio constituir um elemento fundamental para o domnio especfico da transplantao. Tal importncia estava relacionada com a necessidade de haver uma identidade entre os grupos de sangue do dador e do receptor, possibilitando a circulao sangunea e o funcionamento dos rgos aps o transplante. No entanto, o conhecimento sobre o sangue no era suficiente para garantir o sucesso dos enxertos. Tornava-se indispensvel um maior desenvolvimento das tcnicas de cirurgia que, no
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Cf. Ibid., p. 15.
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incio do sculo XX, ainda eram bastante rudimentares. Os avanos nesta rea tiveram na sua origem os trabalhos pioneiros em cirurgia vascular do francs Alexis Carrel, iniciados em 190169. Neste ano, A. Carrel estreou-se na investigao de anastomoses vasculares (unio de dois vasos pelas respectivas extremidades) com o objectivo de vir a transplantar alguns rgos70. As suas primeiras experincias de cirurgia vascular foram realizadas em animais e o caso mais clebre foi a troca de patas entre dois ces de cores diferentes. Em 1904, A. Carrel imigrou para os Estados Unidos e associou-se a Charley Guthrie, realizando vrias experincias de transplantes de rins de animais71. O conhecimento do sistema sanguneo ABO e o domnio do acto cirrgico vieram permitir que se desse incio s primeiras experincias de transplantao em humanos. As mesmas iniciaram-se nos anos 30, e estiveram direccionadas fundamentalmente para o transplante de rim como resoluo da insuficincia renal crnica. Em 1933, o cirurgio russo Yu Yu Voronoy realizou o primeiro enxerto de rim proveniente de um cadver, vindo o doente a falecer dois dias depois. Este cirurgio prosseguiu as suas experincias, porm, sem obter resultados de sucesso72. Nos finais da dcada de 40, David Hume, em Boston, realizou um transplante de rim numa jovem que sofria de insuficincia renal por consequncia de um aborto. O rim foi colocado na prega do cotovelo. A doente recuperou a conscincia e os seus rins retomaram normalmente as suas funes. O rgo enxertado voltou a ser retirado, depois de ter desempenhado a funo de rim artificial e de garantir a sobrevivncia da doente73.
Cf. Ibid., p. 16. Cf. M. Caetano Pereira, Histria da transplantao e biotica, Cadernos de Biotica, 27 (2001), p. 25, e Laurent Degos, Op. cit., p. 18. 71 Cf. Laurent Degos, Op. cit., p. 19. 72 Cf. Ibid., pp. 25-26. 73 Cf. Ibid., pp. 26-27.
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Em 1950, em Chicago, Richard Lawler extraiu o rim de uma doente e substituiu-o pelo de um cadver. O transplante foi bem sucedido e o rim funcionou durante seis meses. Este acontecimento foi divulgado pela imprensa e serviu de grande estmulo comunidade cientfica para dar continuidade aos ensaios74. Durante o ano de 1951, vrios transplantes renais foram realizados em Frana, Estados Unidos, Canad e Gr-Bretanha. Todavia, em quase todos eles se verificaram resultados sem xito, traduzidos numa reduzida sobrevivncia dos receptores75. A realidade destes casos veio confirmar que o conhecimento do sistema sanguneo ABO e os avanos da cirurgia vascular eram ainda insuficientes para garantir o sucesso dos transplantes de rim. A rejeio do rgo parecia constituir a maior barreira dos procedimentos, conduzindo morte da maioria dos transplantados. Ainda na dcada de 50, os trabalhos de Peter Medawere vieram demonstrar que a rejeio era um fenmeno do sistema imunitrio76, manifestando-se quando o organismo receptor reconhece que o rgo transplantado um elemento estranho ao seu corpo77. Neste contexto, as respostas imunolgicas assumiram uma importncia de destaque no aperfeioamento dos transplantes de rins. Tornou-se fundamental compreender a identidade e compatibilidade dos tecidos histocompatibilidade a fim de superar o fenmeno da rejeio. As investigaes sobre a histocompatibilidade em humanos foram influenciadas pelo conhecimento do sistema H (histocompatibility system) do rato, conhecido desde 1948. Procedeu-se ento transplantao entre gmeos univitelinos, portadores de uma
Cf. Ibid., p. 27. Cf. Ibid., p. 28. 76 Cf. M. Caetano Pereira, Histria da transplantao e biotica, p. 25. 77 Cf. Nivaldo Hartung Toppa, Anatomia patolgica da rejeio de transplantes, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004, p. 74.
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maior compatibilidade dos tecidos. Em 1954, realizou-se em Boston o primeiro transplante de rim entre gmeos bem sucedido, pela mo do cirurgio Joseph Murray, que viria a ser Prmio Nobel da Medicina em 1990. O doente era Richard Herrick, um jovem de 23 anos que sofria de insuficincia renal associada a uma hipertenso arterial elevada. Richard tinha um irmo gmeo, Ronald, que aceitou doar um dos seus rins. De acordo com a descrio de Laurent Degos a hipertenso arterial persiste uma vez que os rins doentes ainda no tinham sido retirados. So-no seis meses mais tarde, e Richard retoma a sua vida normal, trabalha, casa-se com uma enfermeira (a sua enfermeira) e tem filhos, como nos contos de fadas. O sucesso total e perdura78. Durante os anos que se seguiram foram praticados vrios transplantes entre gmeos homozigticos, com uma elevada taxa de sobrevivncia dos doentes. O domnio do complexo de histocompatibilidade no humano tornou-se cada vez mais necessrio, de modo a possibilitar o alargamento da aplicao dos transplantes a um maior nmero de doentes. Uma nova hiptese se abriu quando, em 1958, o holands Jan van Rood descobriu o sistema HLA (human leucocyte antigen system). Os seus estudos vieram demonstrar que existem dois sistemas HLA, o de classe I e o de classe II. Os antignios HLA de classe I encontram-se nas membranas de praticamente todas as clulas nucleadas e na forma de antignios solveis nos lquidos do corpo. Estes so codificados nos locus HLA A, B e C. Os antignios HLA de classe II esto presentes, em nveis elevados, na superfcie das clulas portadoras de antignios, nomeadamente dos linfcitos B, macrfagos e clulas dendrticas. Estes antignios so codificados nos locus HLA DR, DQ e DP79. Por outras palavras, o sistema HLA de classe I expressa antignios
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Laurent Degos, Op. cit., p. 31. Cf. Evaldo Nascimento, Margareth Afonso Torres e Roslia Maria de Carvalho, Fundamentos de imunologia de transplantes, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004, p. 59 e p. 61.
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provenientes do interior da clula, ao passo que o sistema HLA de classe II expressa antignios provenientes do exterior da clula. A rejeio do transplante relaciona-se fundamentalmente com os primeiros, podendo ser prevenida atravs da comparao dos antignios de histocompatibilidade do dador com os do receptor80. A descoberta do sistema HLA e da compatibilidade dos tecidos proporcionaram uma nova etapa na evoluo histrica dos transplantes. A novidade protagonizada por esta descoberta repercutiu-se fundamentalmente na utilizao de cadveres como principal fonte de rgos. Deste maneira, verificou-se uma maior possibilidade de obteno de rgos para transplantao, indo muito alm da colheita efectuada dentro do ncleo familiar do doente. No entanto, a utilizao de rgos de cadveres comportava algumas dificuldades face aos diversos grupos e subgrupos de antignios. Para haver um correcto aproveitamento dos recursos, seria necessria uma vasta populao, de modo a comparar os vrios grupos tecidulares e assim identificar receptores compatveis com os rgos disponveis de cadveres. Para este efeito, em 1968 formou-se um grupo escala europeia, a Fundao Eurotransplante, por Jan van Rood81. O objectivo seria reunir dados sobre os doentes dos vrios pases da Europa, de modo a encontrar receptores adequados aos antignios HLA dos cadveres existentes para transplantao. O sucesso alcanado com o transplante renal entre gmeos, em 1954, e a descoberta do sistema HLA, em 1958, vieram permitir uma aplicao dos transplantes a outros rgos vitais, nomeadamente pulmo, fgado, pncreas e corao. Os anos 60 foram caracterizados por uma intensa actividade em cirurgia de transplantao praticada a nvel experimental. Esta dcada foi inaugurada, em 1960, com o primeiro transplante de rim, realizado com xito entre pessoas no relacionadas, por Ren Kss. Em 1963,
80 81
Cf. Diego Gracia, Historia del trasplante de rganos, p. 16. Cf. Ibid.
60
James Hardy foi o primeiro cirurgio a transplantar o pulmo. Nesse mesmo ano, foi a vez de Thomas Starzl realizar o primeiro transplante de fgado. Trs anos depois, em 1966, o cirurgio Richard Lillehei deu incio ao transplante de pncreas82. Contudo, o maior acontecimento experimental que marcou a dcada de 60 foi o primeiro transplante de corao, realizado pelo cirurgio Christiaan Barnard, na cidade do Cabo, em frica do Sul, no dia 3 de Dezembro de 1967. A dadora foi Denise Darvall, uma jovem de 25 anos, vtima de um acidente de viao. No Hospital de Groote Schuur, os mdicos declararam-lhe morte cerebral, apesar do seu corao continuar a bater. Nesta mesma data, estava internado naquele hospital, Louis Washkansky, um doente cardaco de 54 anos, a quem C. Barnard havia informado sobre a possibilidade de realizar um transplante. Foi neste sentido que C. Barnard pediu ao pai de Denise, Edward Darvall, consentimento para utilizar o corao da filha, com o propsito de tentar salvar um doente que se encontrava ali hospitalizado. E. Darvall aceitou doar o rgo de Denise e L. Washkansky aceitou receber um novo corao que lhe permitiria sobreviver. Recolhidas as respectivas autorizaes, foram realizadas anlises ao sangue do receptor e da dadora. L. Washkansky pertencia ao grupo sanguneo A; Denise pertencia ao grupo sanguneo O negativo, sendo dadora universal. Os grupos sanguneos eram compatveis e a equipa mdica preparou-se para a cirurgia. Quando o corao da jovem parou de bater, C. Barnard aguardou trs minutos para se certificar de que este no iria recuperar as suas funes espontaneamente. Como o corao permaneceu sem bater, o cirurgio extraiu o rgo e colocou-o no peito de L. Washkansky, que estava anestesiado e ligado ao sistema artificial de corao-pulmo. A cirurgia foi bem sucedida e o transplantado regressou a
82
Cf. Diego Gracia, Trasplante de rganos: medio siglo de reflexin tica, p. 18.
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casa passados onze dias. No entanto, devido falta de eficcia dos imunossupressores, o doente veio a falecer dezoito dias depois da operao, vtima de uma pneumonia83. A notcia do transplante divulgou-se rapidamente pelos meios de comunicao social e C. Barnard ficou conhecido por todo o mundo. Os transplantes cardacos em humanos eram aguardados a qualquer momento com grande expectativa. Vrios factores contribuam para aumentar esta expectativa, nomeadamente os sucessos de vrias experincias realizadas em ces e a possibilidade destas se virem a concretizar com xito no humano. J. Hardy, em 1964, poderia ter sido o primeiro a realiz-lo, quando tentou transplantar o corao de uma jovem que sofria de encefalite irreversvel para um doente cardaco em fase terminal. Todavia, o corao do doente parou de bater quando a jovem ainda se encontrava viva. Na ausncia de um rgo humano disponvel, a equipa mdica decidiu transplantar o corao de um chimpanz que estava em cativeiro. O doente veio a falecer duas horas depois84. Vrios cirurgies estavam aptos a concretizar o primeiro transplante de corao. Seria o caso do americano Norman Shumway que havia declarado em Novembro de 1967 estar preparado para realizar esta operao. Segundo Gregory Pence cerca de doze equipas em todo o mundo estariam aptas para proceder ao primeiro enxerto de corao85. C. Barnard concretizou ento aquilo que nenhum outro cirurgio levou a cabo. No entanto, se, por um lado, ele conquistou a admirao de muitas pessoas, inaugurando um novo domnio da medicina, por outro, despertou uma reaco de polmica e indignao, que colocou em causa a legitimidade deste procedimento. As perspectivas divergentes centravam-se no tanto nos detalhes tcnicos do transplante, mas antes em questes
83
Cf. Gregory E. Pence, Classic cases in medical ethics: accounts of the cases that have shaped medical ethics, with philosophical, legal, and historical backgrounds, Mcgraw-Hill, New York, 1990, pp. 212-215. 84 Laurent Degos, Op. cit., p. 52. 85 Cf. Gregory E. Pence, Op. cit., p. 217.
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ticas relacionadas com a dadora e com o receptor. Foi o caso de Werner Forrssmann, cirurgio cardaco e Prmio Nobel da Medicina em 1956, que criticou publicamente C. Barnard, descrevendo este acontecimento como uma cena macabra86. W. Forrssmann referia-se ao cenrio composto por duas equipas mdicas, em que uma delas aguardava, com os bisturis na mo, a morte de uma jovem rapariga, para lhe abrir o peito e retirar o corao. A outra equipa, na sala ao lado, ia aguardando e mantendo o doente vivo atravs do sistema artificial de corao-pulmo87. O critrio de morte cerebral aplicado a Denise foi alvo de grandes contestaes por parte da opinio pblica. importante salientar que o conceito mais comum que determinava o fim da vida era o de paragem crdio-respiratria definitiva. No caso de Denise este conceito no se poderia aplicar, uma vez que C. Barnard necessitava de um corao saudvel para transplantar88. Apesar desta polmica, segundo o testemunho do cirurgio, a equipa aguardou at ao momento em que o corao de Denise parou de bater para ento lhe ser retirado. O transplante de um rgo vital to importante como o corao proporcionou um debate alargado, no s no que se refere sua colheita, mas tambm sobre questes estritamente relacionadas com o receptor, L. Washkansky. Contestou-se o modo de obteno do consentimento e questionou-se a informao que lhe havia sido transmitida acerca das suas reais possibilidades de recuperao absoluta. Importa notar que as drogas imunossupressoras utilizadas em 1967 ainda no estavam suficientemente desenvolvidas para evitar a rejeio do rgo, o que poderia comprometer o resultado da operao e o retorno vida normal. De facto, L. Washkansky morreu poucos dias depois, no devido
86 87
Cf. Ibid. Cf. Ibid., p. 216. 88 Os Critrios de Harvard, que determinam o designado coma irreversvel, s foram publicados em 1968, depois do primeiro transplante de corao.
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ao corao transplantado nem cirurgia, mas devido a uma pneumonia, provocada pela ausncia de uma medicao apropriada. Gregory Pence considera que no havendo possibilidade real de Washkansky sobreviver sem drogas imunossupressoras melhores, transplantar um corao em 1967 seria como transplantar uma cabea um espectacular smbolo, mas sem valor teraputico para o doente89. Toda a polmica provocada por este caso no impediu o desenvolvimento dos ensaios na rea dos transplantes cardacos. A 2 de Janeiro de 1968, C. Barnard realizou o seu segundo transplante, cujo doente viria a sobreviver dezanove meses. Quatro dias depois, a 6 de Janeiro, foi a vez de Norman Shumway, nos Estados Unidos, realizar o seu primeiro transplante de corao, marcado pela morte do doente duas semanas depois. Na Europa, o primeiro transplante de corao foi efectuado pelo cirurgio francs Claude Chabrol a 27 de Abril de 1968. Durante o ano de 1968, realizou-se por todo o mundo um total de cento e dois enxertos de corao, apesar dos sucessos serem bastante limitados e dos resultados registarem uma taxa de mortalidade muito elevada90. As restries e ineficcia deste procedimento afectavam no s os transplantes de corao, mas tambm outros rgos vitais como o rim, fgado, pncreas e pulmo. O principal problema verificado em muitos casos era ainda o fenmeno de rejeio, pelo que somente atravs de uma terapia de imunossupresso se poderia ultrapassar o que constitua a maior barreira dos transplantes. O primeiro recurso, ainda utilizado por J. Murray em 1959, foi a irradiao corporal total, de modo a reduzir o nmero de linfcitos e de outras clulas imunitrias. No entanto, este mtodo, devido ao seu carcter no selectivo, suprimia excessivamente o sistema imunitrio, deixando o doente exposto a vrias infeces. A drenagem do ducto torcico tambm foi utilizada como terapia
89 90
Gregory E. Pence, Op. cit., p. 218. Cf. Laurent Degos, Op. cit., p. 53.
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imunossupressora, porm apresentando problemas tcnicos que provocavam a morte de muitos doentes91. Uma viso retrospectiva sobre o controlo da imunossupresso vem demonstrar que a administrao de frmacos sempre foi o mtodo mais utilizado e aquele que melhores resultados obteve. Recorreu-se, primeiramente, droga 6-mercaptopurina, cujos efeitos eram conhecidos desde 1959. Em 1961, a azatioprina, uma substncia derivada da 6-mercaptopurina, foi introduzida no mercado com o nome comercial de Imuran92. T. Starzl, em 1963, ano em que realizou o transplante de fgado, contribuiu tambm para o melhoramento da imunossupresso combinando os corticosterides, com a designao de Prednisona, e a azatioprina93. Esta dupla teraputica acompanhou praticamente todos os procedimentos experimentais e empricos dos transplantes de rgos vitais e vigorou at aos finais da dcada de 70. No entanto, no h dvidas de que foi a descoberta da ciclosporina, em 1978, por Jean-Franois Borel, que permitiu melhorar os resultados clnicos dos transplantes. A ciclosporina uma substncia imunossupressora, derivada de um cogumelo, utilizada na preveno da rejeio do rgo transplantado, suprimindo o sistema amplificador da resposta imunitria. A histria deste medicamento remonta ao ano de 1969, quando os investigadores do laboratrio suo Sandoz realizaram pesquisas em determinadas substncias com o objectivo de produzirem novos antibiticos. Para este efeito, isolaram o cogumelo, o Tolypocladium inflatum, actualmente designado por Beauvirea nivea, que foi analisado e
Cf. Euler Pace Lasmar e Eduardo Garcia Vilela, Imunossupresso, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004, p. 89. 92 Cf. Diego Gracia, Historia del trasplante de rganos, p. 17. 93 Cf., Euler Pace Lasmar e Eduardo Garcia Vilela, Imunossupresso, p. 89.
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submetido a testes sistemticos nas vrias categorias de farmacopeia94. Em 1972, no laboratrio de J.-F. Borel, verificou-se que este produto tinha a capacidade de inibir a reaco imunitria in vitro. A este resultado seguiram-se novos estudos no sentido de verificar a citotoxicidade da ciclosporina de modo a comprovar que o produto era capaz de inibir a reaco imunitria sem destruir as clulas. Em 1973, foi purificada a substncia activa e, em 1975, foi reconhecida a sua estrutura qumica. Posteriormente, J.F. Borel misturou a ciclosporina com lcool puro e detergente, para facilitar a sua absoro pelo sangue. Em 1978, realizaram-se as primeiras experincias com ciclosporina em humanos. As concluses demonstraram que a utilizao da ciclosporina atacava o rim e aumentava o risco de cancro. No entanto, uma reduo da dosagem fez a diferena, comprovando-se que a toxicidade deste produto diminua sem alterar o seu efeito teraputico95. Em Setembro de 1978, Roy Calne divulgou os resultados dos efeitos favorveis da ciclosporina sobre transplantes renais, realizados em Cambridge, na Inglaterra. A introduo da ciclosporina no tratamento dos doentes transplantados vinha ento contribuir para o controlo da rejeio do rgo atravs da supresso do sistema amplificador da resposta imunitria. Os relatos geraram grande entusiasmo entre os cirurgies e a ciclosporina passou a ser o frmaco mais utilizado nas teraputicas de imunossupresso96. De acordo com a afirmao de Walter Pereira, a ciclosporina revolucionou os transplantes clnicos em todo o mundo, no somente em termos de aumentar o nmero de transplantes e o ndice de sobrevivncia, mas tambm ao encorajar a comunidade em relao aos transplantes97.
Cf. Laurent Degos, Op. cit., p. 48. Cf. Ibid., p. 49. 96 Cf. Euler Pace Lasmar e Eduardo Garcia Vilela, Imunossupresso, p. 97. 97 Walter Antonio Pereira, Histria dos transplantes, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004, p. 6.
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Nos anos 80, os transplantes multiplicaram-se e a qualidade dos mesmos aumentou devido introduo da ciclosporina no combate rejeio. Iniciou-se, assim, uma nova era na histria dos transplantes, que efectivamente abandonava a sua fase experimental e emprica para inaugurar uma fase clnica e teraputica. O extraordinrio progresso da medicina e da farmacologia que se assistiu nos ltimos anos transformou os transplantes numa realidade clnica praticada em muitos hospitais, passando a representar um tratamento eficaz em vrias patologias que evoluem para a insuficincia de determinados rgos. Neste sentido, a transplantao foi reconhecida como o terceiro momento mais apaixonante da histria da medicina, depois da descoberta da penincilina por Alexander Fleming, em 1928, e da inveno da vacina contra a poliomielite, por Jonas Salk, em 195598. No entanto, a evoluo cientfica dos transplantes, relacionada com as tcnicas de cirurgia e de recuperao do receptor, passou a ter como maior obstculo os recursos disponveis, relacionados com a falta de dadores de rgos humanos. O nmero de doentes que necessitariam de um transplante tornou-se muito superior aos rgos existentes. Neste contexto, foi surgindo a necessidade de investigar solues alternativas que permitissem suprir o problema da penria de rgos. A utilizao de rgos provenientes de animais para transplante, actualmente designada de xenotransplantao, passou a constitui uma hiptese alternativa em relao aos rgos humanos. Contudo, a grande dificuldade suscitada pelo recurso aos animais era a rejeio do rgo transplantado, tal como j se havia verificado em relao aos transplantes entre humanos. As tentativas experimentais mais relevantes de xenotransplantao tiveram incio
98
Abouna, G.M., The humanitarian aspects of organ transplantation, Transplant International, 14 (2001), p. 118.
67
na dcada de 60. o caso do cirurgio Keith Reemtsma que, em 1963, transplantou os rins de chimpanzs para seis dos seus doentes, tendo um deles sobrevivido nove meses. E, em 1964, o j referido caso do cirurgio James Hardy que transplantou o corao de um chimpanz para um humano, que veio a falecer duas horas depois99. Estes acontecimentos particulares no suscitaram grande controvrsia nem contestao por parte da opinio pblica e cientfica. Como sabido, a dcada de 60 caracterizou-se por um exponencial perodo de experimentao na rea dos transplantes e, perante a falta de conhecimentos adequados e de novas solues clinicamente testadas, as fronteiras das intervenes eram pouco precisas e os limites ticos pouco rigorosos. O mesmo no aconteceu na dcada de 80, quando os transplantes j eram assumidos como uma teraputica clnica, vlida para muitas patologias que afectavam o funcionamento de determinados rgos. O caso mais paradigmtico ocorreu em 1984 e ficou conhecido por Baby Fae, nome fictcio com o intuito de salvaguardar a identidade da criana e da famlia. Fae nasceu a 12 de Outubro de 1984, prematura trs semanas, no Barstow Memorial Hospital, Califrnia. Foi transferida para o Loma Linda University Medical Center, onde lhe diagnosticaram a sndrome de hipoplasia ventricular esquerda. Atendendo gravidade do estado de Fae, Leonard Bailey, o chefe da cirurgia peditrica e investigador em xenotransplantao, sugeriu a realizao de um transplante cardaco, utilizando para tal um rgo proveniente de um animal. A cirurgia foi discutida com a famlia, que se fez representar pela me da criana, pela av e por um amigo da me. Os familiares consentiram a operao e a 26 de Outubro Fae recebeu o corao de
99
Cf. Baby Fae: ethical issues surrounding cross-species organ transplantation, Scope Note #5, Bioethics Library, Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, Washington, D.C. 20057, p. 2.
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um babuno chamado Goobers100. Nove dias depois da cirurgia, quando Fae estava a recuperar com sucesso, L. Bailey anunciou que a menina ainda iria celebrar o seu 20. aniversrio101. Vinte dias depois do xenotransplante, a 15 de Novembro, Fae faleceu. O caso Baby Fae foi divulgado por toda a imprensa da poca, levantando vrias questes de natureza tica e social. Os discursos apontavam essencialmente para a validade teraputica do xenotransplante. Face grande barreira imunolgica existente entre o homem e o animal, este transplante nunca poderia trazer benefcio real para a sade de Fae e muito menos permitir que ela sobrevivesse at aos vinte anos. O objectivo ltimo no seria o tratamento da patologia cardaca de Fae, mas antes utilizla numa experimentao na rea dos xenotransplantes. Este aspecto foi amplamente criticado pois a cirurgia de Fae, mesmo sendo experimental, deveria trazer algum benefcio para a doente. No entanto, era quase certo que a rejeio seria a consequncia de todo este processo, semelhana do que tinha ocorrido com os xenotransplantes na dcada de 60. A nica novidade introduzida desde ento tinha sido a ciclosporina que, decididamente, no era eficaz para ultrapassar as barreiras imunolgicas entre as espcies. As crticas a este caso acentuaram-se por se tratar de um recm-nascido, um ser vulnervel, incapaz de prestar o seu consentimento para participar numa investigao cientfica. O Governo Federal Americano tinha vrios documentos publicados sobre a proteco de seres humanos que participavam em investigao cientfica, destacando as crianas e outras pessoas sem capacidade de prestar consentimento102. Porm, o Loma Linda University Medical Center pertencia Igreja Adventista do Stimo Dia e, como
Cf. Gregory E. Pence, Op. cit., p. 252. Cf. Ibid., p. 253. 102 Sobre a legislao e regulamentao existente na poca a que se reporta este caso cf. Baby Fae: ethical issues surrounding cross-species organ transplantation, pp. 9-10.
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tal, no era abrangida legalmente pelas regulamentaes federais no que respeita experimentao humana. No caso particular dos xenotransplantes, a pesquisa era financiada pelas contribuies desta Igreja e pelas dos colegas de L. Bailey, no sendo necessria a aprovao do Estado para a realizar103. As perspectivas divergentes em relao a este caso apontavam igualmente para o sacrifcio de animais em procedimentos que tinham por objectivo contribuir para uma melhoria da sade humana. Os defensores dos direitos dos animais consideravam que a vida de Fae no se deveria sobrepor vida de Goobers, de quem retiraram o corao. O filsofo Thomas Regan considerou naquela poca que esta operao envolvia duas vtimas, em primeiro lugar Fae e depois Goobers104. O caso Baby Fae, assim como outros que reflectem o desenvolvimento dos transplantes, permite compreender que os alcances tcnicos e cientficos so confrontados com os limites ticos e humanos que envolvem dadores, receptores e equipas mdicas.
A evoluo dos transplantes revela uma longa trajectria que trespassa o desejo e o imaginrio humano, percorre todos os caminhos da experimentao e se concretiza como uma realidade clnica nos finais do sculo XX. Esta trajectria marcada primeiramente por enxertos realizados numa pessoa a partir dos tecidos dela prpria, uma prtica experimental iniciada no sculo XVI e aquela que confere os primeiros sucessos. Mas durante o sculo XX que se renem condies favorveis para evoluir dos enxertos de pele na mesma pessoa para os transplantes de rgos entre pessoas distintas. Neste contexto, o ano de 1901 assinala a descoberta do sistema sanguneo ABO e o princpio dos trabalhos de Alexis Carrel em cirurgia vascular. O rim ento o primeiro
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Cf. Ibid., p. 255. Cf. Ibid., p. 253.
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rgo que se tenta transplantar, sendo que as primeiras experincias em humanos remontam dcada de 30. Por seu turno, nos anos 50, iniciam-se os transplantes de rim entre gmeos univitelinos, ambos vivos, e portadores de uma maior compatibilidade dos tecidos de modo a evitar a rejeio do rgo. O final desta dcada fica recordado pela descoberta do sistema HLA, tornando possvel o recurso ao cadver como principal fonte de rgos. Esta descoberta provocou uma intensificao na prtica experimental na dcada de 60, abrangendo outros rgos para alm do rim, como pulmo, fgado, pncreas e corao. No entanto, o sucesso destas prticas experimentais fica comprometido com a rejeio do rgo transplantado. na dcada de 80 que a barreira da rejeio ultrapassada, graas ao aparecimento da ciclosporina. Esta descoberta cientfica determina, decisivamente, a passagem da fase experimental para a fase teraputica dos transplantes.
2. PANORAMA ACTUAL DA TRANSPLANTAO: DAS POTENCIALIDADES TERAPUTICAS

PENRIA DE RGOS
A transplantao de clulas, tecidos e rgos hoje unanimemente reconhecida como uma tcnica de sucesso no contexto da medicina actual. A transplantao, ensaiada desde h sculos, como antecipao da concretizao de um desejo visionrio, s no sculo XX encontra condies para o xito procurado atravs da compreenso do sistema de histocompatibilidade e da descoberta dos imunossupressores. A partir de ento a rejeio do rgo por parte do receptor, a qual determinava invariavelmente a morte deste e o fracasso da interveno cirrgica, torna-se, regra geral, controlvel. A
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transplantao converte-se assim de um prometedor domnio de experimentao numa tcnica teraputica com um sucesso crescente. Agora possvel que rgos vitais, como o rim ou o corao, num processo de falncia acelerado e irreversvel e em risco eminente de deixarem de funcionar, podendo provocar a morte da pessoa, sejam substitudos por rgos em boas condies, provenientes inicialmente de cadveres, prolongando o tempo e a qualidade de vida do receptor. Esta prtica constitui indubitavelmente um dos progressos mais notveis da medicina no sculo XX, atravs do qual milhares de vidas so salvas por ano em todo o mundo. Por isso se afirma que a transplantao, para alm de representar uma possibilidade de salvar vidas e de proporcionar os melhores resultados em termos de qualidade de vida para os doentes, reduz significativamente os custos com a sade a longo prazo. Em termos gerais, a transplantao apresenta indicadores de qualidade facilmente mensurveis quando comparado com outras terapias como a dilise105. No contexto actual da medicina, existem trs tipos de transplantes, os quais se designam por autotransplante, homotransplante (ou alotransplante), e xenotransplante (ou heterotransplante). O autotransplante refere-se transplantao de tecidos ou clulas realizada no prprio indivduo. Este tipo de transplante um tratamento particularmente adequado para repovoar o sangue, no caso de doenas que afectam a medula ssea, ou para a reconstruo cutnea em situaes de perda da superfcie da pele, como o caso de queimaduras profundas. O homotransplante (ou alotransplante) designa a transferncia de rgos, tecidos
Comisso Europeia, Human organ transplantation in Europe: an overview, p. 3, disponvel em http://ec.europa.eu/health/ph_threats/human_substance/documents/organs_survey.pdf e acedido a 19 de Julho de 2007.
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ou clulas de um indivduo para outro, ambos pertencentes mesma espcie, os quais podem ser obtidos de dador vivo ou cadver. Este tipo de transplante evidenciou-se como teraputica clnica fundamentalmente a partir dos anos 80, depois de descobertas as potencialidades da ciclosporina, o imunossupressor que capaz de controlar a reaco imunitria do enxerto. O xenotransplante (ou heterotransplante) consiste no enxerto de rgos entre indivduos de espcies diferentes como, por exemplo, do porco para o homem. O maior problema tcnico suscitado por este procedimento refere-se barreira imunolgica existente entre espcies distintas, provocando a rejeio do rgo transplantado. A literatura existente sobre transplantes faz referncia a casos de xenotransplantes temporrios, os designados life-saving, em que se enxertaram rgos de animais em humanos. o caso j referido de Baby Fae, em 1984, ou ainda de um doente com cirrose que, em 1993, recebeu o fgado de um babuno, sobrevivendo setenta dias. No entanto, estes so casos pontuais, com um alcance temporrio, que ocorrem pelo facto de no existirem rgos humanos disponveis para o efeito. Nestas situaes, o xenotransplante aparece como uma soluo alternativa ao homotransplante, com o objectivo de se ganhar tempo na expectativa de que, entretanto, aparea um rgo humano compatvel. A classificao dos transplantes que acabmos de indicar determinada pelo tipo de dador a quem efectuada a colheita. A existncia de dadores representa um vrtice determinante para a realizao das cirurgias de transplantao. Neste sentido, o processo mdico que envolve o transplante implica uma estrutura organizativa que seja capaz de efectuar o maior nmero de colheitas a fim de beneficiar o maior nmero de doentes. Actualmente, as teraputicas de transplantao tm resultados muito positivos
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para a qualidade de vida dos doentes que delas beneficiam. Os dados publicados pelo Conselho da Europa referentes a 2007, que englobam 54 pases, reflectem o impacto que os transplantes assumem no contexto da biomedicina. Por exemplo, o nmero de transplantes de rins realizado foi de cerca de 46000 no total, sendo que os pases que mais contriburam para este nmero foram os Estados Unidos com 16625 transplantes, o Brasil com 3170, a Frana com 2911 e a Alemanha com 2907106. Naquele mesmo ano, apenas nos pases pertencentes Unio Europeia, realizaram-se 17306 transplantes de rim, 6576 de fgado e 2050 de corao107. No caso particular de Portugal, a actividade de transplantao progrediu at 2004, ano em que se registaram 436 transplantes de rim, 205 de fgado e 45 de corao. No entanto, em 2005 houve uma descida em relao ao ano anterior, com 380 transplantes de rim e 185 de fgado. Apenas o transplante de corao teve uma ligeira subida, passando de 45 para 46 casos. Os dados mais recentes, relativos aos ltimos trs anos, demonstraram novamente uma evoluo significativa na actividade de transplantao. Em 2006, realizaram-se 396 transplantes renais, 225 hepticos e 38 cardacos; o ano de 2007 caracterizou-se por 484 transplantes de rim, 266 de fgado e 51 de corao; em 2008 manteve-se este aumento no caso de rim e fgado, com 525 e 273 transplantes respectivamente, e houve um decrscimo no transplante de corao, com 42 casos108. A entidade responsvel pela coordenao dos transplantes no nosso pas actualmente a Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao (ASST),
Cf. Conselho da Europa, International figures on organ donation and transplant 2007, Newsletter Transplant, Vol. 13, 1, 2008, pp. 24-29, disponvel em http://www.transplant-observatory.org/C5/News% 20ONT/Document%20Library/newsletter2008.pdf e acedido a 21 de Janeiro de 2009. 107 Cf. Ibid., p. 13. 108 Cf. Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao, Apresentao de dados da actividade de colheita e transplantao 2008, disponvel em http://www.asst.min-saude.pt/SiteCollectionDocument s/BalancoActividade2008.pdf e acedido a 26 de Janeiro de 2009.
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criada pelo Decreto Regulamentar n. 67/2007 de 29 de Maio109. Esta entidade veio substituir a Organizao Portuguesa de Transplantao (OPT), que havia sido criada em 1996, pelo Despacho n. 257/96, de 13 de Agosto, e que foi extinta a 31 de Maio de 2007. A OPT tinha por misso dinamizar, avaliar e acompanhar toda a actividade de colheita e transplantao de rgos e tecidos110. Existem 5 Gabinetes Coordenadores de Colheita de rgos e Tecidos (GCCOT): de Santo Antnio que rene 5 hospitais, de So Joo com 4 hospitais, dos Hospitais Universitrios de Coimbra com 11 hospitais, de So Jos com 13 hospitais, e de Santa Maria com 4 hospitais. Estes Centros, assim como tantos outros do mesmo gnero que organizados por todo o mundo, tm a funo de realizar a colheita e a posterior transplantao de rgos, tecidos e clulas, com vista a salvar o maior nmero de pessoas doentes. De um modo geral, a colheita de rgos pode-se realizar em dadores cadveres ou dadores vivos. Contudo, a principal fonte de rgos continua a ser o cadver, uma vez que a colheita previamente autorizada pelo prprio em vida ou pelos familiares no acarreta qualquer prejuzo. Neste mbito, a grande revoluo foi de natureza cientfica e mdica, com a aquisio da capacidade de determinao da morte no apenas pelo tradicional critrio crdio-respiratrio, mas pelo critrio de morte cerebral. As vantagens deste progresso mdico so muito relevantes, especificamente no contexto em que nos situamos. Com efeito, a partir do momento em que se torna possvel declarar a morte de algum antes da sua falncia crdio-respiratria, isto , enquanto a pessoa se encontra ligada a um sistema de suporte vital, os seus rgos mantm-se em excelentes condies para colheita e
109 110
Cf. Dirio da Repblica, I Srie, n. 103, de 29 de Maio de 2007. Organizao Portuguesa de Transplantao, Relatrio de actividades 2004, p. 3, disponvel em http://www.opt.min-saude.pt/?pag=relatorios e acedido a 4 de Abril de 2007.
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transplante, podendo tambm ser assim mantidos durante o tempo necessrio para contacto e preparao do receptor. Alm disso, sabe-se que a maioria das pessoas em situao de risco de vida que vm a ser ligadas a um sistema de suporte vital so acidentados, e at frequentemente pessoas jovens, pelo que, uma vez falecidos, os seus rgos so, regra geral, avaliados clinicamente como adequados para transplantao. As patologias mais frequentes que esto na gnese da morte cerebral so o traumatismo crneo-enceflico (cerca de 40% a 60% dos casos), o acidente vascular cerebral, por hemorragia sub-aracnoideia ou intra cerebral (cerca de 30% a 45% dos casos), encefalopatia anxica esqumica (cerca de 8% a 10% dos casos), e tumor cerebral primrio (cerca de 2% a 4% dos casos)111. Estas patologias raramente afectam a funcionalidade dos rgos vitais desde que os potenciais dadores sejam ligados atempadamente ao ventilador. Por esta razo, a enunciao do critrio de morte cerebral veio contribuir para o aumento do nmero de transplantes j que a colheita dos rgos, quando ainda h batimento cardaco, garante a perfuso e oxigenao dos mesmos e, consequentemente, a sua vitalidade e funcionamento depois de transplantados. A seleco dos dadores de rgos determinada por exigentes exames clnicos de modo a verificar se existe alguma patologia que inviabilize o transplante. imediatamente excluda a colheita em portadores de doenas infecto-contagiosas, tais como septicemia (bacteriana, viral, ou fngica), infeco pelo HIV, hepatite ou encefalite virais, tuberculose activa e sfilis. As neoplasias malignas so tambm critrio de excluso, excepto alguns tumores cerebrais primrios ou carcinomas da pele112.
Cf. Dionsio Faria e Maia, Processo de doao o caso aoriano, comunicao apresentada no Colquio Dao e Transplantao de rgos: autonomia individual e solidariedade social, realizada na Universidade dos Aores, a 2 de Maro de 2007. 112 Cf. Renato Almeida Magalhes, Marcelo Dias Sanches e Walter Antonio Pereira, Dador, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004, p. 203.
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Problemas psicossociais (psicoses, alcoolismo e toxicodependncias), assim como outras patologias, nomeadamente insuficincia cardaca refractria, insuficincia respiratria crnica e arteriosclerose generalizada, tambm so critrios absolutos para a excluso do dador113. Os referidos exames mdicos que se realizam no cadver abrangem ainda a identificao dos sistemas ABO e HLA, de modo a determinar a histocompatibilidade e encontrar um receptor compatvel com o dador disponvel. A alocao dos rgos e a seleco dos receptores devem ser baseadas em critrios mdicos, ou seja, de histocompatibilidade, excluindo outros critrios discriminatrios. consenso geral que a distribuio dos rgos no se deve fazer em princpio por critrios econmicos, sociais ou culturais. No se deve discriminar aqueles que tm uma certa cor de pele, ou pertencem a um determinado extracto social ou cultural, ou com baixos recursos econmicos. Isto particularmente importante num mundo como o dos transplantes, que se tem baseado no princpio de altrusmo e da doao. Uma vez que se estabelece este critrio como bsico e que estrutura todo o sistema de altrusmo social, no se pode, portanto, eleger-se os candidatos a transplantao com base em critrios discriminatrios ou marginalizadores114. Neste contexto, a determinao dos sistemas ABO e HLA, com vista a apurar a compatibilidade existente entre dador e receptor, aparecem como o primeiro critrio para a seleco dos doentes. Trata-se de uma informao imprescindvel para o sucesso do transplante, pois so estes sistemas os principais responsveis pela rejeio do rgo. No caso particular dos transplantes de fgado, corao e pulmo, o nico critrio de seleco
Cf. Fragoso Rebimbas, Colheita e transplantao de rgos na Regio Autnoma dos Aores, comunicao apresentada no Colquio Dao e Transplantao de rgos: autonomia individual e solidariedade social, realizada na Universidade dos Aores, a 2 de Maro de 2007. 114 Diego Gracia, Trasplante de rganos: medio siglo de reflexin tica, p. 23.
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por histocompatibilidade o grupo sanguneo115. Depois de se identificar os sistemas ABO e HLA do dador disponvel, a prioridade deve ser dada ao caso mais problemtico, ou seja, quele doente que tiver mais urgncia e necessidade do transplante. No havendo nenhuma situao urgente, o doente seleccionado dever ser ento aquele que se encontrar h mais tempo em lista de espera. A cirurgia de transplantao deve-se realizar no mais curto espao de tempo possvel. Acontece, com muita frequncia, o rgo ser transportado do hospital onde foi colhido, para outro hospital onde ser transplantado. Este processo est, hoje em dia, de certa maneira facilitado, tendo em conta a evoluo das tcnicas de conservao e transporte de rgos e tambm de comunicao com os doentes. O tempo de espera possvel entre a colheita e o transplante varia de rgo para rgo, prevendo-se cerca de 5 horas para o corao, 8 para o fgado e 12 para os rins. O ritmo acelerado com que todo o procedimento acontece expresso por Diego Gracia na seguinte afirmao: a doao e o transplante exigem uma complexa estrutura organizativa que abarque um amplo espao geogrfico e um elevado nmero de habitantes, assim como equipas muito especializadas e completas; e tudo preparado para funcionar a qualquer momento e sempre contra relgio, j que os perodos de tempo de que se dispe para levar a cabo todo o processo, desde a extraco at ao transplante, so muito limitados116. O sucesso dos transplantes, determinado por uma evoluo constante e de aperfeioamento das tcnicas confrontado, quase paradoxalmente, com a sua principal limitao, a saber, a penria de rgos existente por todo o mundo. Com efeito, a transplantao s se pode realizar se existirem rgos em boas condies e
115 116
Cf. Ibid. Ibid., p. 26.
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correspondentes s necessidades fsicas e ao perfil biolgico dos receptores. Porm, quanto mais transplantes se realizam e consolidam as taxas de sucesso, tanto mais aumenta a procura e escasseia o nmero de rgos para transplante. Assim, a intensificao do uso das teraputicas de transplantao revela-se como um dos factores que tem contribudo para desencadear a insuficincia de rgos, abalando e condicionando a vida de muitos doentes que deles precisam. O panorama geral a que actualmente se assiste composto por uma discrepncia existente entre o reduzido nmero de rgos disponveis e o elevado nmero de doentes que aguardam por um transplante. neste contexto especfico que o sucesso dos transplantes se converte num excesso, um excesso traduzido no facto de as suas potencialidades superarem a real possibilidade de aplicao a todos os doentes que podem ser salvos por uma cirurgia deste tipo. Assim, o domnio da transplantao caracteriza-se hoje por dois factores distintos que se opem entre si. Por um lado, evidencia-se uma generalizada penria de rgos para transplante, que se refere tanto aos diferentes tipos de rgos transplantveis como aos pases em que se procede transplantao humana. Por outro lado, o nmero de candidatos a transplantes aumenta de forma significativa, em virtude dos progressos da medicina na manuteno e prolongamento da vida, pelo que as listas de espera crescem desmesuradamente. Existe, pois, uma discrepncia, literalmente fatal, entre o nmero de candidatos transplantao e o de rgos transplantveis pelo que, em sntese, muitos dos doentes em lista de espera morrero antes de serem beneficiados com um transplante. Uma perspectiva global sobre a situao dos transplantes aponta para a designada escassez de rgos. Prev-se que existam cerca de 40000 pessoas em lista de espera nos pases da Europa Ocidental, cuja taxa de mortalidade pode oscilar entre 5% e 30%,
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dependendo do pas em questo e do tipo de rgo por que se aguarda117. Nos Estados Unidos, em Agosto de 2008, a lista de espera para transplante ultrapassava os 99000 doentes, sendo que o maior nmero de candidatos esperava por rim e fgado, com 76460 e 16114 inscritos respectivamente118. Tal como se refere no Parecer 50/CNECV/06, do Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida, nos Estados Unidos somente um em cada oito rgos de cadver com potencialidade para serem transplantveis consegue ser efectivamente usado para transplantao. No Reino Unido, em 1997, encontravam-se em lista de espera 4460 doentes candidatos a transplante renal, dos quais somente um tero veio a receber um transplante de cadver119. No caso de Portugal, a lista de espera para transplantao de rim contava com 2324 doentes, em Dezembro de 2007. Ao longo daquele ano, 650 novos candidatos foram admitidos a transplante de rim e 97 doentes faleceram enquanto aguardavam por este mesmo rgo120.
As vias possveis de resoluo para o problema concreto da escassez de rgos esto para alm dos conhecimentos puramente tcnicos e ultrapassam a preciso cientfica da medicina. Novos desafios se impem para alm deste saber, desafios mais amplos que afectam a sociedade em geral e a vida de cada um dos seus membros em particular, num apelo crescente doao de rgos para transplante. Por outras palavras, a emergncia das teraputicas de transplantao e a capacidade de substituir rgos doentes por rgos saudveis, despertaram novas perspectivas sobre o prprio corpo e,
Cf. Alliance-O European Group Coordination of National Research Programmes on Organ and Transplantation 2004-2007, White paper, Era-Net Scheme, 2007, p. 13. 118 Cf. Dados da Organ Procurement and Transplantation Network, disponveis em http://www.optn.org/data/ e acedidos a 11 de Agosto de 2008. 119 Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida, Parecer sobre a Proposta de Lei n. 65/X (Alterao Lei n. 12/93, de 22 de Abril Colheita e Transplante de rgos e tecidos humanos), Documentao 11 Ano 2006, Presidncia do Conselho de Ministros, Lisboa, 2007, p. 115. 120 Cf. Conselho da Europa, International figures on organ donation and transplant 2007, Newsletter Transplant, p. 32.
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essencialmente, sobre os destinos que se lhe pode dar em vida ou depois da morte. Neste sentido, a doao de partes especficas do corpo humano, de modo a contribuir para o bem-estar de outrem, surge desde logo como uma exigncia e uma necessidade da qual dependem as cirurgias de transplantao. E, face problemtica da insuficincia de rgos, torna-se imprescindvel criar iniciativas que estimulem o aumento das doaes, no s a doao post mortem, mas tambm a doao em vida, ambas entendidas como uma atitude altrusta de grande valor social e comunitrio.
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CAPTULO IV
Disponibilidade da Pessoa no Processo de Doao: apreciao crtica das implicaes ticas
1. DOAO E COLHEITA POST MORTEM: A REFLEXO DOS PRINCPIOS NA EXPRESSO DE

RESPEITO PELO CORPO VIVIDO
A existncia da pessoa humana sempre, em ltima instncia, confrontada com a situao-limite da morte, entendida como um destino que est dentro de ns e faz parte da nossa vida121. A morte a ltima esfera da condio humana, o reflexo de um fim, que se deixa testemunhar pela perda total e irreversvel da vitalidade e dinamismo que caracterizam a pessoa. A morte encerra a realidade da pessoa incarnada, constituda por corpo e esprito que se relacionam e se condicionam entre si. A morte revela-se pela presena do corpo falecido, um cadver humano, um corpo desespiritualizado, sem vida, destinado decomposio orgnica da matria que o constitui.
R. Lucas Lucas, Morte cerebral e morte do homem: a recuperao da morte humana, Brotria, 150 (2000), p. 203.
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A relao do outro com o corpo morto alvo de respeito, enquanto corpo vivido, e de contemplao, nos ritos de velrio e de cerimnias fnebres. O corpo depois enterrado ou cremado, como antecipao do total desaparecimento da dimenso corporal que caracteriza a pessoa humana, entendida agora como cadver. Contudo, a biomedicina veio desencadear um novo modo de relao com o cadver humano, que passa a ser perspectivado como um valor essencial para a vida de outras pessoas e da sociedade em geral, nomeadamente, atravs da utilizao das suas diferentes partes. O valor do cadver destaca-se em especial no que se refere sua utilizao para fins cientficos e de investigao, e para fins teraputicos de transplantao. No domnio especfico das teraputicas de transplantao, o cadver representa actualmente a principal fonte de rgos, contribuindo para que outras pessoas continuem a viver e/ou melhorem a sua qualidade de vida122. O cadver humano assumido, pois, como um valor teraputico para a sade dos doentes que aguardam por uma cirurgia de transplantao. A importncia destacada do cadver no mbito das teraputicas de transplantao traduz-se no nmero de transplantes que se efectuam com rgos provenientes de dadores post mortem. Contudo, o recurso ao cadver humano para fins de transplantao exige o cumprimento de um conjunto de princpios ticos que visam salvaguardar o respeito por este enquanto corpo que foi vivido. No presente captulo, procederemos a uma anlise dos princpios ticos que legitimam a colheita de rgos e tecidos e expressam o respeito pelo cadver, pela pessoa que foi em vida. Em primeiro lugar, destacamos a enunciao
Cf. Joaquim Pinto Machado, A utilizao do cadver humano em medicina, in Biotica: questes em debate, Publicaes da Faculdade de Filosofia de Braga Universidade Catlica Portuguesa, Braga, 2001, p. 119.
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do critrio de morte cerebral e estabelecimento de normas clnico-legais para a sua determinao. O critrio de morte cerebral constitui uma etapa decisiva do ponto de vista tcnico-cientfico para o aumento da disponibilizao de rgos provenientes de cadveres para transplante. Neste contexto, importa destacar as implicaes ticas suscitadas pelo critrio de morte cerebral, atendendo ao enorme impacto que o seu estabelecimento proporcionou na medicina em particular e na sociedade em geral, no que se refere compreenso da morte e percepo sobre o morrer. Em segundo, analisamos o princpio de consentimento como manifestao da vontade da pessoa tomada em vida, em relao doao de partes especficas do seu corpo para transplante. Aqui, fundamental destacar as implicaes ticas que se desencadeiam da passagem do modelo de consentimento informado para o modelo de consentimento presumido. Por ltimo, debruamo-nos sobre a relevncia do princpio de confidencialidade sobre a identidade do cadver no processo de doao, como salvaguarda da privacidade deste, assim como da sua famlia, em relao ao beneficirio do rgo doado.
1.1. Do acontecimento de morrer ao conceito de morte A reflexo sobre a natureza da morte to antiga como a reflexo sobre o sentido da existncia da pessoa, condicionada pelos plos opostos que so o princpio e o fim da vida humana. Alis, o acontecimento de morrer e o conceito de morte determinam o fim da pessoa e encerram o processo individual e singular que cada uma representa. Mas, pese embora o morrer e a morte se referirem ao fim da vida humana, estas no se reportam ao mesmo instante, ao mesmo momento. Na expresso de Jorge Teixeira da Cunha, preciso distinguir entre o acontecimento humano de morrer e a verificao da
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morte. Estas duas realidades tm mtuas implicaes entre si, mas no so coincidentes. A primeira muito mais ampla e nela entram componentes de ordem cultural, filosfica, religiosa. A segunda tem variado ao longo do tempo, conforme as possibilidades de verificao cientfica e tcnica123. O morrer um processo, mais ou menos longo, que se associa aos momentos de vida que antecedem a prpria morte da pessoa. A morte o estado de ser sem vida, que acontece quando j no existe vida e por isso se considera que a pessoa est morta. essencialmente sobre a relao existente entre o acontecimento de morrer e a certificao da morte que nos iremos dedicar neste captulo, analisando a evoluo conceptual desta ltima na medicina em geral e o seu impacto na colheita de rgos de cadveres para transplantao em particular. De um modo geral, a morte da pessoa pode ser entendida como a perda total e irreversvel da unidade funcional do seu organismo. Contudo, esta definio coloca uma difcil questo que diz respeito ao facto de um organismo individual ser constitudo por diferentes partes e, portanto, a morte de cada clula, cada tecido e cada rgo, ser um processo dinmico e assincrnico. De acordo com R. Lucas Lucas, o organismo vivo funciona como um todo, isto , um unum per se segundo a expresso escolstica, no qual todas as funes so harmonizadas num sistema unitrio. Por isso, um indivduo pode considerar-se morto quando tiver perdido total e irreversivelmente a sua unidade interna, isto a unidade orgnica na qual os seus rgos, aparelhos e funes so integrados e auto-regulados. No ambiente mdico pacificamente reconhecido que a morte do organismo humano como um todo no coincide com a morte biolgica de todo o
123
Jorge Teixeira da Cunha, Biotica breve, Paulus Editora, Apelao, 2002, p. 35.
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organismo124. Esta questo tem suscitado um debate profundo sobre o conceito de morte a adoptar. Como distinguir entre a morte de um organismo e as diferentes partes que o compem? Como determinar a morte no seu todo? E qual das partes condiciona o funcionamento de todas as outras? Estas perguntas tiveram diferentes respostas ao longo dos tempos, e que dependeram dos conhecimentos sobre o corpo humano e do desenvolvimento da cincia e da tcnica. A resposta, at h poucos anos, era simples: a cessao da actividade cardaca e respiratria determinava a fronteira entre a vida e a morte e, a partir da, a deteriorao das estruturas orgnicas do ser humano era irreversvel. Segundo Cristina Lima, morria-se quando se dava o ltimo suspiro e quando o corao deixava de bater; os testes utilizados no diagnstico de morte, pela sua simplicidade, no levantavam problemas de ordem prtica: palpar o pulso e auscultar o corao e os pulmes, ou to somente segurar um espelho junto ao nariz para confirmar a ausncia de respirao atravs da falta de condensao no espelho125. O aparecimento nos anos 50 de equipamentos capazes de manter as funes vitais do ser humano vieram possibilitar o prolongamento artificial da vida a doentes sem estmulo respiratrio autnomo, adiando assim a sua morte. Esta evoluo tcnicocientfica desencadeou um novo quadro clnico nas Unidades de Cuidados Intensivos, composto por doentes que apresentavam leses cerebrais profundas e que se mantinham vivos por estarem ligados aos suportes vitais, como por exemplo, ao ventilador. No entanto, tais doentes estavam totalmente dependentes de meios artificiais para manterem a funo cardio-respiratria. O facto de no ser possvel mant-los vivos com autonomia
124 125
R. Lucas Lucas, Morte cerebral e morte do homem: a recuperao da morte humana, pp. 207-208. Cristina Lima, Do conceito ao diagnstico de morte: controvrsias e dilemas ticos, Medicina Interna, Vol. 12, 1 (2005), pp. 6-7.
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em relao s mquinas veio suscitar novas consideraes sobre o conceito de morte e questionar a operacionalidade do conceito tradicional de morte por paragem cardiorespiratria. As leses cerebrais profundas e a sua irreversibilidade surgiam como o novo arqutipo que parecia identificar a morte do ser humano.
1.1.1. A emergncia do conceito de morte cerebral e o seu impacto no mundo dos transplantes Um crebro morto num corpo cujo corao ainda bate um dos resultados mais macabros da tecnologia moderna126 afirmam os ingleses C. Pallis e D.H. Harvay, em 1996. Para explicitar o sentido desta afirmao, os autores acrescentam que nos ltimos 40 anos foram desenvolvidas tcnicas que permitiram a ventilao (atravs do recurso a cada vez mais equipamento sofisticado), a circulao (atravs do uso de aminas de presso), o suporte nutritivo (pela via intravenosa) e a eliminao dos produtos finais do metabolismo (atravs da dilise), de uma forma artificial, num corpo cujo crebro cessou as suas funes irreversivelmente. Tais casos comearam a surgir naqueles pases cujos cuidados intensivos alcanavam um determinado nvel127. Com os avanos das biotecnologias mdicas, os doentes sem estmulo respiratrio por leso do sistema nervoso, mantidos vivos atravs da ventilao mecnica, tornam-se cada vez mais numerosos. Estes casos geraram uma grande polmica no seio da comunidade mdica e da sociedade em geral. Os doentes estavam clinicamente mortos, mas sem cumprirem o conceito clssico de morte por paragem cardaca e respiratria, o que desencadeou um novo conceito de morte que se prendesse no com a actividade
126 127
C. Pallis e D.H. Harley, ABC of brainstem death, BMJ Publishing Group, London, 1996, p. 1. Ibid.
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cardio-respiratria mas com a leso cerebral. Wertheimer, Jouvet e Descotes, em 1959, designaram por morte do sistema nervoso o estado de doentes com danos cerebrais profundos e cujo corao continuava a bater por meios artificiais. Nesse mesmo ano, Mollaret e Goulon definiram como coma ultrapassado um estado que, tal como o nome indica, ultrapassava o tradicional coma profundo128. Simultaneamente s tcnicas de ventilao mecnica emergia uma intensa actividade de experimentao nos transplantes, a qual dependia da disponibilizao de cadveres para a obteno de rgos. Foi neste panorama que, em 1967, C. Barnard realizou o primeiro transplante de corao, quando as fronteiras entre a vida e a morte ainda no estavam definidas pela cessao das funes do crebro, nem estavam definidas as normas clnico-legais para a sua determinao. O impacto provocado pela cirurgia experimental realizada por C. Barnard, antevendo a possibilidade de transformar em teraputica clnica a colheita e transplantao do corao antes deste ter parado de bater, vieram reforar ainda mais a necessidade de um conceito de morte que passasse pela irreversibilidade das funes do crebro. Assim, em 1968 foi criada a Comisso ad hoc da Escola Mdica de Harvard, Estados Unidos, presidida pelo anestesista Henry Beecher e constituda por outros membros de formao diversa, como mdicos, juristas, telogos e socilogos, com o objectivo de se estabelecer os critrios mdicos que determinavam a morte cerebral. Em Agosto daquele ano, foram publicadas, no Journal of American Medical Association, as decises normativas desta Comisso, que ficaram conhecidas por Critrios de Harvard.
Cf. Jos Luis Escalante Cobo, La definicin de muerte, in Javier Gafo (ed.), Trasplantes de rganos: problemas tcnicos, ticos y legales, Publicaciones de la Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1996, pp. 55-56.
128
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Os Critrios de Harvard definiam a morte cerebral como um estado de coma irreversvel, caracterizado pela ausncia irreversvel das funes cerebrais. O diagnstico de morte cerebral reportava-se morte de todo o encfalo (crebro e tronco cerebral) e exigia a ausncia de actividade elctrica confirmada por electroencefalograma (EEG). Aquela Comisso props que o designado coma irreversvel fosse aceite como o novo conceito de morte, para alm do j estabelecido conceito de morte por paragem cardaca e respiratria129. De acordo com Jorge Cruz, a publicao desta proposta inovadora de definio de morte procurava assim resolver alguns problemas prticos, nomeadamente a interrupo de tratamentos inteis em doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos, bem como a obteno de rgos em boas condies, provenientes de cadveres humanos para realizao de transplantes130. Em 1971, o conceito de morte cerebral sofreu uma nova evoluo, com a publicao dos trabalhos dos neurocirurgies Mohandas e Chou, de Minnesota, Estados Unidos. Os seus trabalhos ficaram conhecidos por Critrios de Minnesota e indicavam que, em doentes com leses intracranianas de origem conhecida e irreversvel, a leso do tronco cerebral constitua o point of no return. Estes novos critrios estabeleciam que a morte cerebral consistia exclusivamente na morte do tronco cerebral e no na morte de todo o crebro, conforme era defendido pelos Critrios de Harvard131. O EEG, obrigatrio de acordo com os Critrios de Harvard, passou a ser facultativo para os de Minnesota. O conceito de morte cerebral e o estabelecimento de normas clnicas para a sua determinao alargaram-se para alm do contexto americano e estenderam-se para a
129 130
Cf. Ibid., pp. 56-57. Jorge Cruz, Morte cerebral: do conceito tica, Climepsi Editores, Lisboa, 2004, pp. 30-31. 131 Cf. Jos Luis Escalante Cobo, La definicin de muerte, p. 56.
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Europa. Em 1976, surgiu o Cdigo do Reino Unido que veio corroborar as orientaes dos Critrios de Minnesota. De acordo com o Cdigo do Reino Unido, a cessao irreversvel das funes do tronco cerebral constitua a morte cerebral. Aps a morte do tronco cerebral seguia-se inevitavelmente a assistolia e morte somtica. Trs anos mais tarde, a mesma Comisso que redigira o Cdigo do Reino Unido identificava a morte cerebral com a morte da pessoa, ainda que esta pudesse manter a funo de alguns rgos atravs de meios artificiais132. O Cdigo do Reino Unido foi fulcral para a determinao da morte da pessoa por cessao irreversvel das funes do tronco cerebral. Tal facto justifica-se na medida em que os critrios de morte cerebral tinham, at ento, um carcter essencialmente prognstico, referindo-se a doentes crticos que no apresentavam esperana de recuperao. A partir de 1979, passaram a ter um carcter diagnstico, ao permitirem afirmar que determinada pessoa, se estava em morte cerebral, encontrava-se, por conseguinte, clinicamente morta133. Em 1981, nos Estados Unidos, a Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioural Research elaborou as Guidelines for the determination of death134. Neste documento foram considerados dois critrios de morte: cessao irreversvel da funo respiratria e circulatria e a cessao de todas as funes do encfalo, incluindo o tronco cerebral. Previa-se que a morte fosse determinada, na grande maioria dos casos, por critrios cardio-pulmonares, mas tambm se reconhecia o critrio de morte cerebral quando o doente apresentasse danos cerebrais irreversveis. Neste contexto, a morte cerebral foi definida pela cessao
Cf. Ibid., p. 57. Jorge Cruz, Op. cit., pp. 33-34. 134 Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioural Research, Guidelines for the determination of death, JAMA, Vol. 246, 19 (1981): 2184-2186.
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irreversvel das funes do crebro inteiro, incluindo o tronco135. Os testes operativos que a certificavam eram a perda de funo neurolgica, pupilas no reactivas, ausncia de movimentos oculares, EEG para confirmar a perda de funo elctrica e angiografia cerebral para comprovar a perda de irrigao sangunea cerebral136. Este conceito foi adoptado por vrias grupos de trabalho, nomeadamente pela Task Force for the Determination of Brain Death in Children, que se refere determinao da morte cerebral em crianas. Actualmente, o critrio de morte de todo o encfalo subscrito por vrios pases, entre os quais a Espanha, os Estados Unidos e o Brasil. No entanto, alguns mdicos neurologistas consideram que testes neurolgicos que comprovam a cessao irreversvel das funes de todo o crebro apresentam resultados controversos, colocando em causa a operacionalidade do conceito. Jos Cobo, no seu artigo La definicin de muerte, refere casos de doentes que, apesar de reunirem os critrios de morte cerebral de todo o encfalo, mantm a funo endcrina do hipotlamo, o que significa a preservao da funo cerebral137. O autor refere-se ainda a outros doentes que mantm tambm actividade elctrica cerebral verificada atravs do EEG. Diversos estudos vieram comprovar que cerca de 20% a 25% dos doentes com o diagnstico de morte de todo o crebro apresentavam actividade cerebral no EEG138. A dificuldade verificada na determinao da morte pela cessao irreversvel de todas as funes do crebro levou ao reconhecimento jurdico do critrio de morte cerebral por cessao irreversvel das funes do tronco cerebral, prevendo a possibilidade de algumas pores do sistema nervoso central se manterem vivas. Este o
135 136
Ibid., p. 2185. Cf. Ibid., pp. 2185-2186. 137 Cf. Jos Luis Escalante Cobo, La definicin de muerte, p. 64. 138 Cf. Ibid., p. 65.
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caso especfico do Reino Unido e de Portugal. No nosso pas, o critrio de morte cerebral est regulamentado pela Declarao da Ordem dos Mdicos, publicada em Dirio da Repblica, I Srie, n. 235, de 11 Outubro de 1994, onde consta que a certificao de morte cerebral requer a demonstrao da cessao das funes do tronco cerebral e da sua irreversibilidade139. O tronco cerebral determinante para a morte da pessoa, dado ser o responsvel pelas chamadas funes vegetativas, essenciais manuteno da vida, nomeadamente, respirao, deglutinao e regulao dos ciclos de sono e de viglia. Deste modo, a cessao irreversvel das funes do tronco cerebral implica a morte da pessoa humana, que perdeu a conscincia e a capacidade de respirao espontnea. A execuo das provas que determinam a morte cerebral por cessao irreversvel das funes do tronco cerebral exige o conhecimento da causa do coma, assim como a irreversibilidade da situao clnica. Deve ser verificada ainda a ausncia de actividade cerebral traduzida pela ausncia de resposta motora e dos reflexos do tronco cerebral (reflexos fotomotores com pupilas de dimetro fixo, reflexos oculoceflicos, reflexos oculovestibulares, reflexos corneopalpebrais e reflexo farngeo). O teste da apneia indispensvel, de modo a confirmar a ausncia de respirao espontnea140. O tempo de intervalo para a repetio dos testes deve ser adequado situao clnica e idade do doente141. Conforme as orientaes do Cdigo do Reino Unido, a verificao da morte do tronco cerebral no exige o EEG. Este exame irrelevante pois no vem demonstrar nenhum dado que no tenha sido verificado com as regras de semiologia. Com este novo
Declarao da Ordem dos Mdicos, prevista no artigo 12. da Lei n. 12/93, de 22 de Abril, publicada em Dirio da Repblica, I Srie B, n. 235, de 11 Outubro de 1994. 140 Cf. Ibid. 141 Cf. Ibid.
139
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critrio, a funo cerebral verificada em alguns doentes atravs do EEG no coloca problemas conceptuais, tendo em conta que a actividade dos hemisfrios cerebrais no est includa no conceito de morte142. O critrio de morte de todo o encfalo e o critrio de morte do tronco cerebral so ambos subscritos nas legislaes em vigor. Contudo, apesar das caractersticas de ordem conceptual que distinguem estes conceitos, na prtica a execuo das provas bastante similar143. A principal diferena consiste nos doentes que apresentam actividade bioeltrica cerebral persistente verificada atravs do EEG. No entanto, a persistncia deste tipo de actividade cortical residual no sinnimo de actividade organizada e dirigida, j que se trata de uma actividade descoordenada, que desaparece em horas ou dias e que no leva a nenhuma interaco clnica com o meio144. O critrio de morte cerebral indubitavelmente relevante nas teraputicas de transplantao uma vez que, sendo objectivo e aplicado com rigor, vem permitir a colheita de rgos e tecidos sem o risco de violar a dignidade humana. Deste modo, a determinao da morte da pessoa por cessao das suas funes cerebrais e o facto desta estar ligada a um sistema de suporte vital possibilitam a colheita de rgos em boas condies para transplante. Com efeito, se, numa perspectiva mdica, o cadver humano pode ser entendido como um potencial dador de rgos para transplantao, numa perspectiva da sociedade e do familiar, o cadver entendido como o corpo vivido da pessoa que, em vida, foi sujeito de direitos e deveres. Esta pessoa, integrada na comunidade, foi afectada por sentimentos e emoes na relao e interaco com o outro e, como tal, alvo de atitudes
Cf. Jos Luis Escalante Cobo, La definicin de muerte, p. 66. Cf. Fernando Pita e Ctia Carmona, Morte cerebral: do medo de ser enterrado vivo ao mito do dador vivo, Acta Mdica Portuguesa, 17 (2004), p. 74. 144 Jos Luis Escalante Cobo, La definicin de muerte, p. 70.
143
142
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de respeito por parte daqueles com quem se relacionou. Este aspecto particularmente relevante uma vez que a morte cerebral , do ponto de vista social e comunitrio, uma matria desconhecida, com a qual a maior parte das pessoas no est familiarizada nem esclarecida. O conceito de morte que ainda prevalece o de paragem cardio-respiratria, o qual determina o fim da vida da pessoa e reconhece o estado fsico de cadver. A informao existente sobre o conceito de morte cerebral por parte da populao em geral advm, muitas vezes, do conhecimento associado s teraputicas de transplantao e, eventualmente, colheita de rgos em pessoas falecidas que fazem parte do seu ncleo relacional. A morte da pessoa sempre o encerramento de uma histria pessoal e singular que se concretizou na relao com o outro. Perceber a morte do outro no somente aceitar os conceitos e critrios mdicos vigentes e legislados num determinado pas. A percepo da morte humana ultrapassa o simples fenmeno biolgico, penetrando na esfera pessoal e espiritual. Segundo Joseph Gevaert, a morte humana no somente a decomposio de um organismo vivente, mas a destruio de uma existncia humana, a impossibilidade de expressar ulteriormente a vida pessoal no mundo, a impossibilidade de viver e de continuar as relaes amorosas com as pessoas queridas145. Assim sendo, e atendendo actualidade do conceito de morte cerebral na medicina e ao seu impacto na colheita de rgos em cadveres para transplante, torna-se importante esclarecer a opinio pblica acerca do assunto. Tal esclarecimento deve assentar na informao relativa validade e objectividade da aplicao do conceito de morte cerebral, elucidar, em ltima instncia, para o facto desta corresponder morte da pessoa humana.
145
Joseph Gevaert, Op. cit., p. 312.
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A emergncia do conceito de morte cerebral reflecte a consequncia mais imediata do aparecimento de equipamentos capazes de substituir artificialmente as funes cardio-respiratrias, dos quais o ventilador se destaca como um dos mais importantes. Pese embora a sua conceptualizao no estar directamente associada s teraputicas de transplantao, a morte cerebral assume um enorme impacto nesta rea, ao possibilitar a colheita de rgos em boas condies para transplante. Importa todavia que a determinao da morte da pessoa por cessao das funes cerebrais seja esclarecida no seio da comunidade geral, que est particularmente sensibilizada e familiarizada com o conceito tradicional de morte por paragem cardio-respiratria.
1.1.2. A morte neocortical como proposta de um novo conceito de morte Nos ltimos anos foram surgindo novas consideraes sobre a morte cerebral, as quais se centram na perda irreversvel das funes do neocrtex cerebral. O conceito de morte neocortical foi proposto pela primeira vez em 1971, pelo neurologista J.B. Brierley146. Este conceito de morte cerebral consiste na perda irreversvel da conscincia, entendida como a funo integradora do organismo e a estrutura essencial que caracteriza o ser humano. Neste contexto, a perda irreversvel das funes corticais superiores, como a conscincia e a cognio, torna-se o critrio determinante da morte da pessoa. Os defensores do conceito de morte neocortical consideram que no h nenhuma inveno tecnolgica artificial que substitua o contedo da conscincia, a qual essencial
146
Cf. Jorge Cruz, Op. cit., p. 75.
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para caracterizar o humano e estabelecer a interaco com o meio circundante. Pelo contrrio, o funcionamento espontneo das estruturas enceflicas que controlam as funes vegetativas pode ser substitudo por meios mecnicos da tecnologia moderna147. A morte neocortical considerada a morte social, uma vez que a pessoa deixa de ter experincia da sua singularidade, personalidade, memria, conscincia e raciocnio. Do ponto de vista mdico, o critrio de morte neocortical tem sido alvo de profundas crticas. As mais relevantes so as dificuldades existentes na localizao da conscincia no crtex cerebral e na avaliao objectiva do grau de conscincia do doente148. Estas dificuldades tornam o critrio de morte neocortical como algo impreciso e duvidoso para determinar efectivamente a morte da pessoa. Para alm das crticas cientficas acima apontadas, a formulao do conceito de morte neocortical e a sua eventual adopo prtica tem suscitado um intenso debate tico. Tal deve-se ao facto deste critrio considerar como mortos os indivduos que apresentam leses neurolgicas graves, independentemente do estado do tronco cerebral. Este o caso concreto dos doentes em estado vegetativo persistente e dos recm-nascidos anenceflicos. O doente em estado vegetativo persistente149 aquele que, aps ter sofrido graves danos cerebrais, provocados por acidente, doena neurolgica ou paragem cardaca, no recupera a capacidade de conduta voluntria, nem a capacidade de interagir com o meio que o envolve. As leses cerebrais que levam o doente ao estado vegetativo persistente atingem essencialmente os hemisfrios cerebrais, pelo que as funes cognitivas e afectivas ficam danificadas. Por outro lado, as funes vegetativas, que dependem
147 148
Cf. Jos Luis Escalante Cobo, La definicin de muerte, p. 68. Cf. Cristina Lima, Do conceito ao diagnstico de morte: controvrsias e dilemas ticos, p. 9. 149 O termo estado vegetativo persistente foi forjado pelos neurologistas B. Jennett e F. Plum, em 1972.
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fundamentalmente do tronco cerebral, permanecem intactas. O doente tem batimento cardaco e respirao autnomos. O contedo da conscincia est ausente, ao passo que a capacidade da conscincia est preservada150. Conforme descreve Jorge Cruz, os doentes em estado vegetativo persistente tm padres relativamente normais de viglia e de sono, podem abrir os olhos, respirar e deglutir espontaneamente e inclusive ter reaces de sobressalto perante rudos intensos, mas perderam de forma temporria ou permanente a capacidade de pensarem e de agirem conscientemente151. Nestes casos concretos, se for aplicado o conceito de morte cerebral, de todo o encfalo ou do tronco cerebral, os doentes em estado vegetativo persistente so considerados vivos, uma vez que possuem estruturas do sistema nervoso que conservam as funes vegetativas. Todavia, se nos confrontarmos com a possvel adopo do critrio de morte neocortical, verificaremos que estes doentes seriam considerados mortos, ainda que preservando o batimento cardaco e a respirao autnomos. O que se torna eticamente relevante diante desta hiptese o facto dos doentes em estado vegetativo persistente se tornarem potenciais dadores de rgos para transplante. Neste sentido, consideramos que a possibilidade de utilizar rgos para transplante provenientes de doentes em estado vegetativo persistente , do ponto de vista tico, inaceitvel. Tal deve-se ao facto do prprio fundamento que sustenta este conceito de morte perda irreversvel da conscincia perspectivar a pessoa humana e a sua vida numa dimenso muito restrita. A capacidade de relao com o meio e com o outro no pode constituir o nico critrio que determina a vida e a morte da pessoa. De acordo com Cristina Lima, com os corticalistas, ficamos a um passo da eugenia e de propostas selectivas. perigoso dizer que a vida s dever ser preservada quando constituir um
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Cf. Jos Luis Escalante Cobo, La definicin de muerte, p. 68. Jorge Cruz, Op. cit., p. 78.
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veculo para a conscincia e que apenas a conscincia tem valor152. Para alm dos doentes em estado vegetativo persistente, o caso dos recmnascidos anenceflicos tambm se destaca como uma das grandes controvrsias suscitadas pela possvel adopo do conceito de morte neocortical. A anencefalia uma m formao congnita que se desenvolve no primeiro ms de gestao e que se caracteriza pela ausncia de pores do crnio e crebro, em particular do crtex cerebral. Esta m formao conduz morte do beb, a qual ocorre muitas vezes durante o perodo de gestao. Cerca de 25% a 45% dos bebs nascem vivos, mas acabam por morrer geralmente nas primeiras 72 horas aps o nascimento153. A proposta de se aplicar o critrio de morte neocortical nestes casos especficos, em que o recm-nascido est claramente condenado morte, reflecte-se muito concretamente na colheita de rgos para transplantao. Jorge Cruz considera que esta situao levou alguns autores a proporem a utilizao de rgos oriundos de recmnascidos com anencefalia, para transplantao das crianas mais pequenas, com base no conceito de morte neocortical154. So apontadas duas principais razes para a utilizao de rgos provenientes de crianas anenceflicas que nascem com vida. A primeira assenta na escassez de rgos para transplante e que ainda mais acentuada nos rgos peditricos; a segunda razo assenta no facto dos bebs anenceflicos no sentirem dor ou sofrimento, pelo que a colheita no lhes traria qualquer malefcio ou prejuzo155. A discusso tica da utilizao de rgos de bebs anenceflicos depende do critrio de morte aplicado. De facto, se considerarmos o critrio tradicional de morte
152 153
Cristina Lima, Do conceito ao diagnstico de morte: controvrsias e dilemas ticos, p. 9. Cf. Jorge Cruz, Op. cit., p. 84. 154 Ibid., p. 83. 155 Cf. Ibid., p. 84.
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cerebral e, por conseguinte, a paragem cardio-respiratria, que ocorre poucas horas aps o nascimento, a colheita de rgos no alvo de questionamento tico. Quando os pais so informados e autorizam a colheita, aceitvel que sejam implementadas medidas de suporte vital para posterior transplantao de rgos. Cabe aos pais, como representantes legais de um ser que no possui capacidade de exercer a sua autonomia, dar consentimento para a colheita de rgos. Todavia, consideramos eticamente inaceitvel que as necessidades relacionadas com os transplantes possam condicionar a aplicao do critrio de morte neocortical aos recm-nascidos anenceflicos, antecipando a morte destes, para utilizao dos seus rgos. Apesar destes recm-nascidos estarem condicionados morte, no aceitvel que o conceito de morte seja alterado. Estes doentes so sujeitos de direitos e no podem ser instrumentalizados como meros fornecedores de rgos.
A morte neocortical definida pela perda irreversvel da conscincia. Este critrio de morte, apesar de ter sido proposto em 1971, no reconhecido como determinao do fim da vida da pessoa. Para alm das questes de natureza cientfica, este critrio comporta crticas ticas muito acentuadas, nomeadamente pelo facto de se poder aplicar a pessoas que preservam as funes vegetativas de forma autnoma, sem meios de suporte vital. o caso dos doentes em estado vegetativo persistente e recm-nascidos anenceflicos, que podem ser considerados mortos e potenciais fornecedores de rgos para transplante.
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1.2. A predominncia da autonomia e da vontade para alm da morte humana
1.2.1. O modelo tico-jurdico de consentimento informado O consentimento informado entendido nos dias de hoje como um procedimento tico-legal indispensvel no exerccio da medicina. Este requisito amplamente divulgado pela primeira vez no Cdigo de Nuremberga, de 1947, no rescaldo das atrocidades cometidas no holocausto dos judeus, perpetrado pelos nazis, durante a Segunda Guerra Mundial, e acentuado pela Declarao de Helsnquia, na primeira verso que data de 1964 e nas revises e actualizaes que se seguiram. O consentimento informado comea por ser afirmado como uma exigncia no mbito da experimentao humana, alargando-se rapidamente prtica clnica em geral. O consentimento informado fundamenta-se no princpio tico da autonomia, na preponderncia da vontade da pessoa, salvaguardando a integridade e dignidade que lhe so intrnsecas. A sua emergncia deve-se ao movimento dos direitos humanos e reflexo biotica que consolidam os princpios da dignidade pessoal. Nas palavras de J. Pinto da Costa o consentimento informado decorre do conceito fundamental dos direitos humanos, especialmente nos direitos de autodeterminao e da inviolabilidade baseada na integridade corporal156. De um modo geral, o consentimento informado a expresso mxima da autonomia do doente em detrimento do paternalismo mdico, dando voz vontade do primeiro relativamente aos procedimentos clnicos aplicados no seu prprio corpo. Neste mbito, o doente deixa de receber de um modo passivo referncias do mdico sobre o
J. Pinto da Costa, Interferncia do consentimento informado no aspecto tcnico-cientfico do exerccio da medicina, in O consentimento informado. Actas do I Seminrio promovido pelo Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida (30 a 31 de Maro de 1992), Imprensa Nacional-Casa da Moeda, Lisboa, 1995, p. 104.
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melhor tratamento clnico para o seu corpo. O doente comea ento a participar e a colaborar nas decises referentes sua sade, apoiando-se na informao tcnicocientfica transmitida pelo mdico. No domnio especfico dos transplantes e da doao post mortem, o consentimento um imperativo tico-legal de relevante importncia, a fim de salvaguardar a vontade do dador. o que Joo Loureiro designa por disposies feitas em vida, que produzem eficcia post mortem157. A histria dos transplantes na sua fase experimental relata vrias prticas actualmente inadmissveis de acordo com os padres ticos e jurdicos que regulam a prtica mdica dos nossos dias. No entanto, quando nos anos 80 a transplantao passou do domnio experimental para o domnio teraputico, entendida como uma interveno clnica de sucesso, a exigncia do consentimento informado, como expresso mxima do princpio de autonomia que assiste a cada um em relao ao seu corpo, j entendida como um requisito tico e jurdico incontornvel para se proceder colheita de rgos em cadveres. No domnio especfico da colheita post mortem, o consentimento informado consiste num processo de transmisso de informao sobre a deciso de doar rgos aps a morte e o impacto que esta doao poder ter para salvar a vida de outras pessoas. Assim, colocada a possibilidade aos cidados em geral de, uma vez falecidos, permitirem que lhes sejam retirados os rgos para serem transplantados em doentes que deles necessitam para viver e/ou melhorarem a sua qualidade de vida. Na perspectiva de Queiroz e Melo esse procedimento dever ser uma opo individual, baseado nas crenas e valores de cada pessoa. Nesta situao, quem obtm o consentimento a
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Joo Loureiro, Transplantaes: um olhar constitucional, Coimbra Editora, Coimbra, 1995, p. 25.
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sociedade, atravs da aplicao de regras que permitam esclarecer condutas para as colheitas de rgos e tecidos aps a morte158. Por outras palavras, cada pessoa, em vida, chamada a dar o seu consentimento, de forma explcita, por escrito, e revogvel a qualquer momento, para se tornar dadora post mortem. exigida uma atitude positiva por parte do cidado, na medida em que este exprime e permite a doao e colheita dos seus rgos aps a morte. Na prtica, o cidado que contacta os servios competentes nesta matria no seu pas e, de forma informada e voluntria, se prope como potencial dador depois de falecido. A sua identificao entra ento no sistema nacional de dadores e -lhe atribudo um carto de dador que o deve acompanhar sempre. O regime tico-jurdico de consentimento informado opting in system foi o primeiro a ser implementado no domnio dos transplantes e ainda o que vigora no Reino Unido, na Alemanha, e tambm nos Estados Unidos159. Este modelo pode assumir duas expresses distintas: a do consentimento informado restrito e a do consentimento informado alargado. No primeiro caso, exigese que o consentimento que legitima a colheita e a doao de rgos post mortem tenha sido obtido em vida do agora falecido e potencial dador. Este o mais restrito de todos os modelos existentes, uma vez que exigida uma autorizao expressa exclusivamente do dador em relao ao processo de doao. O principal valor que se destaca o da autonomia da pessoa (entretanto falecida), e que no pode ser superada nem pela famlia, nem por qualquer outro rgo pblico. O potencial dador o nico que pode decidir livre e esclarecidamente sobre a possibilidade de lhe serem extrados rgos para transplante.
Joo Queiroz e Melo, Consentimento informado do receptor e do dador, in Lus Archer, Jorge Biscaia e Walter Osswald (coord.), Biotica, Verbo, Lisboa, 1996, p. 292. 159 Alberto Abadie e Sebastien Gay, The impact of presumed consent legislation on cadaveric organ donation: a cross-country study, Journal of Health Economics, 25 (2006), p. 619.
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Na gnese deste modelo est o respeito pela autonomia e a preocupao de salvaguardar a integridade do falecido no caso de no haver um documento que revele a sua vontade em relao colheita de rgos. Deste modo, garante-se a inviolabilidade do cadver e de tudo o que este possa representar enquanto corpo vivido, bem como a garantia de que a colheita efectuada em pessoas que, ao terem manifestado a sua deciso, estavam esclarecidas sobre o sentido da sua doao e sobre a utilizao dos seus rgos. No entanto, o rigor do modelo de consentimento informado restrito, que visa sobretudo respeitar a deciso autnoma da pessoa, no favorece que todos os rgos teis para transplante sejam colhidos. Assim, verifica-se que nos pases onde vigora este modelo a taxa de colheita post mortem bastante reduzida. o caso do Reino Unido, com uma taxa de colheita em cadveres em 2005 de 10,7 p.m.p.160 e em 2007 de 13,2 p.m.p.161. Considera-se que dos cerca de 70% da populao que teria o desejo de doar os seus rgos depois da morte, apenas 15% o venha a formalizar, inscrevendo-se no registo de dadores de rgos162. convico generalizada que muitas pessoas que no tm qualquer objeco a tornar-se dadoras de rgos post mortem, no tomam a iniciativa de o declararem em vida devido a circunstncias muito variadas, tais como desconhecimento do local onde o fazerem, falta de tempo e dificuldade de perspectivarem a sua prpria morte. A crescente necessidade de rgos suscitada pelo sucesso das teraputicas de transplantao conduziu a uma maior flexibilidade do sistema tico-jurdico sobre a colheita em cadveres. neste contexto que se enquadra o designado consentimento
Cf. Ariadna Sanz, Reginaldo C. Boni, Angelo Ghirardini, Alessandro Nanni Costa e Marti Manyalich, IRODaT: 2005 donation and transplantation preliminary figures, Organs, Tissues and Cells, 1 (2006), p. 10. 161 Cf. Conselho da Europa, International figures on organ donation and transplant 2007, Newsletter Transplant, p. 4. 162 V. English e A. Sommerville, Presumed consent for transplantation: a dead issue after Alder Hey?, Journal of Medical Ethics, 29 (2003), p. 147.
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informado alargado. Neste caso, permite-se que o consentimento para a colheita de rgos post mortem seja obtido tambm junto dos familiares do falecido, desde que o falecido no se tenha pronunciado sobre a matria em vida. O consentimento informado alargado permite efectivamente aumentar o nmero de colheitas em cadver, passando a contabilizar aqueles que no se declararam dadores em vida, mas cujos familiares consideraram no existir objeces doao. O consentimento informado alargado o que vigora nos Estados Unidos, tendo sido institudo pelo Uniform Anatomical Gift Act, de 1968 e revisto em 1987, como uma das condies para realizar a colheita de rgos post mortem. Deste modo, sempre que o falecido no haja expressamente proibido a dao dos rgos, determinados familiares, segundo a prioridade estabelecida na Seco 3. (cnjuge suprstite; filho maior; ambos os progenitores; um irmo ou irm, igualmente maiores), podem autorizar a realizao da mesma. O consentimento dado por um familiar pode ser retirado por qualquer outro familiar que integre a mesma classe, e ser eficaz desde que comunicado ao cirurgio at hora da extraco163. Esta iniciativa permite um aumento significativo da colheita post mortem. Nos Estados Unidos, a taxa de colheita em cadver foi de 25,5 p.m.p. em 2005164 e de 26,6 p.m.p. em 2007165, isto , bastante superior do Reino Unido.
No obstante o aumento das taxas de colheita, os valores so ainda claramente
Paulo Nascimento, Transplantes de rgos humanos: a natureza do cadver e dos rgos e tecidos luz do direito privado, in Homenagem ao Professor Doutor Andr Gonalves Pereira, Edio da Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa, Coimbra Editora, Coimbra, 2006, p. 1036. 164 Cf. Conselho da Europa, International figures on organ donation and transplant 2005, Newsletter Transplant, Vol. 11, 1, 2006, p. 14, disponvel em http://www.coe.int/t/dg3/health/Source/2006 transplantNWSLTTR_en.pdf e acedido a 27 de Fevereiro de 2008. 165 Cf. Conselho da Europa, International figures on organ donation and transplant 2007, Newsletter Transplant, p. 14.
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insuficientes para as necessidades, ou seja, para atender a todos os doentes que figuram nas listas de espera, aguardando por um rgo, sabendo-se que, de modo genrico, dois teros morrero antes de serem transplantados. Esta dramtica realidade impulsiona o delinear de novas estratgias que permitam aumentar o nmero de rgos disponveis para transplante. neste contexto que surge o novo regime tico-jurdico de consentimento, o designado consentimento presumido que tem vindo a substituir o modelo de consentimento informado.
1.2.2. O modelo tico-jurdico de consentimento presumido O consentimento presumido (opting out system), tambm designado de oposio ou dissentimento, o segundo modelo jurdico associado colheita de rgos em cadveres para transplantao. Este modelo no aplicado apenas no caso de doao post mortem para transplantao, mas tambm noutras raras situaes em que a pessoa em causa no pode, por incapacidade mental ou situaes de urgncia, autorizar uma determinada prtica clnica no seu prprio corpo166. No domnio especfico dos transplantes e de acordo com o modelo jurdico em anlise, todos os cidados so considerados como potenciais dadores post mortem, numa lgica de solidariedade social, tendo todavia a possibilidade de, em vida, se declararem no-dadores, mais uma vez ao abrigo do princpio tico da autonomia. Para tal, devero dirigir-se aos servios competentes nesta matria no seu pas e afirmarem, por escrito, que no autorizam a colheita dos seus rgos uma vez falecidos, de modo a salvaguardar a sua integridade corporal. A sua identificao entra ento num sistema nacional de no
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Alexandra Antunes, Consentimento informado, in Daniel Serro e Rui Nunes (coord.), tica em cuidados de sade, Porto Editora, Porto, 1998, pp. 24-26.
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dadores, o qual obrigatoriamente consultado antes de qualquer colheita em cadver. Se a pessoa em vida no se declarar no dadora, presume-se o seu consentimento e ela torna-se uma potencial dadora no caso de morte e dos seus rgos estarem em boas condies para transplantao. A inscrio no registo de no dador de menores e incapazes geralmente feita pelos seus representantes legais, tendo todavia em ateno os casos de menores que possuem capacidade de entendimento e manifestao de vontade. De um modo geral e numa perspectiva comparativa, o regime de consentimento informado, ou opting in system, exige a manifestao explcita da vontade da pessoa em dar, sem o que se presume ser no dadora, e o regime de consentimento presumido, ou opting out system, exige a rejeio explcita da pessoa da possibilidade de dar, sem o que se presume ser dadora. evidente que a passagem de um regime de consentimento informado para o de presumido potencializa exponencialmente o nmero de rgos de cadveres para transplante. Por isso, este ltimo regime vem sendo adoptado por cada vez mais pases, nomeadamente Espanha, Frana, ustria e tambm Portugal. O caso espanhol destaca-se como um dos de maior sucesso no domnio da transplantao, com uma taxa de colheita em cadveres de 31,0 p.m.p. em 1999167, de 35,1 p.m.p. em 2005168 e 34,3 p.m.p. em 2007169. evidente, porm, que este sucesso, que se reflecte muito significativamente no nmero de vidas salvas, no se fica a dever apenas ao regime de consentimento presumido. Este permite apenas haver um maior nmero de potenciais dadores disponveis para transplantao em caso de morte. Para alm do regime de consentimento
Cf. M.A. Frutos, Concienciacin para la donacin, Nefrologia, Vol. XIX, 4 (1999), p. 288. Cf. Ariadna Sanz, Reginaldo C. Boni, Angelo Ghirardini, Alessandro Nanni Costa e Marti Manyalich, IRODaT: 2005 donation and transplantation preliminary figures, p. 10. 169 Cf. Conselho da Europa, International figures on organ donation and transplant 2007, Newsletter Transplant, p. 14.
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presumido, importante existir uma organizao de servios que permita a efectiva colheita da maioria dos rgos em condies fsicas e legais para a transplantao, o clere contacto do melhor receptor para aquele rgo e disponibilizao da equipa cirrgica. Eis o que no acontece com igual nvel de excelncia em Portugal, no obstante os indicadores nacionais registarem uma contnua e consistente melhoria que o colocam j entre os pases com mais elevadas taxas de sucesso. Com o regime de consentimento presumido, Portugal alcanou uma taxa de doao de 18,0 p.m.p. em 2005, de 19,0 p.m.p. em 2006, de 23,9 p.m.p. em 2007170 e de 26,7 p.m.p. em 2008171. Ao contrrio do modelo do consentimento informado, que se reflecte num registo de todos os voluntrios para a doao de rgos post mortem, o modelo de consentimento presumido confere antes um registo de todos aqueles que se opem colheita e se assumem como no dadores. Em Portugal, a entidade responsvel por esta informao o Registo Nacional de No Dadores (RENNDA), em funcionamento desde 1994 e legislado pelo Decreto-Lei n. 244/94, de 26 de Setembro. Trata-se de um sistema do Ministrio da Sade que tem por objectivo informatizar os dados de todos aqueles que manifestaram a sua oposio em relao colheita de rgos para transplantao, e atribuir a cada cidado inscrito um carto que o identifica como no dador post mortem172. De acordo com Alexandra Antunes, o Registo Nacional de No Dadores funciona mais como um instrumento operativo do que como uma doutrina substantiva. Permite a expresso da vontade pessoal de oposio transplantao173. O nmero total
Cf. Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao, Relatrio estatstico de 2007, p. 5, disponvel em http://www.asst.min-saude.pt/SiteCollectionDocuments/Relatorio2007.pdf e acedido a 26 de Janeiro de 2008. 171 Cf. Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao, Apresentao de dados da actividade de colheita e transplantao 2008. 172 Cf. Decreto-Lei n. 244/94, do Ministrio da Sade, publicado em Dirio da Repblica, a 26 de Setembro de 1994. 173 Alexandra Antunes, Consentimento informado, p. 25.
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de cidados inscritos no RENNDA, entre 1994 e 2008, foi de 37541, o que representa apenas 0,35% da populao portuguesa174. A transio de um regime de consentimento informado para presumido colocou novos desafios reflexo tica, muito em particular a questo da legitimidade da considerao de todos os cidados como potenciais dadores e de uma eventual posterior colheita dos seus cadveres na ausncia de proibio. Se o cidado no estiver informado que o Estado o considera um potencial dador no caso de no haver um documento que proba a doao de rgos, a colheita pode ser perspectivada como uma violao da integridade do seu corpo e violao de respeito para com o cadver. Alm disso, pode ser tambm perspectivada como uma violncia psicolgica para a famlia, quando esta for igualmente desconhecedora da lei e/ou esteja convicta da rejeio do falecido colheita de rgos. Um factor que pode contribuir para este risco a especificidade das legislaes que regulamentam as colheitas e os transplantes, colocando num domnio muito restrito a informao sobre prticas que ultrapassam a alada da medicina e abrangem toda a esfera social. Pelo exposto, o Estado espanhol desenvolveu uma ampla campanha de divulgao do regime jurdico do consentimento presumido, promovendo simultaneamente uma intensa campanha de sensibilizao para o valor da solidariedade que a doao envolve, no sentido de desmotivar inscrio no registo de no dadores175. De acordo com a perspectiva de M.A. Frutos a sociedade tem o principal papel no tratamento com transplantes j que intervm na doao e recebe directamente o benefcio do transplante176. Se, efectivamente, a legislao que institui o regime de consentimento presumido
Cf. Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao, Nmero de dadores de rgos aumentou, disponvel em http://www.asst.min-saude.pt/recortes/Paginas/numerodedadores.aspx e acedido a 27 de Janeiro de 2009. 175 Cf. M.A. Frutos, Concienciacin para la donacin, pp. 291-292. 176 Ibid., p. 291.
174
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for acompanhada de uma vasta campanha de informao e sensibilizao da sociedade para a bondade do acto e os benefcios dele decorrentes, em termos individuais e sociais, no se colocam objeces ticas pertinentes. A autonomia salvaguardada uma vez que este modelo d lugar possibilidade da pessoa manifestar em vida a sua opo sobre a doao ou no doao de rgos para transplante. Se o cidado optar pela doao post mortem agiu de uma forma solidria e altrusta, permitindo a futura utilizao dos seus rgos para beneficiar outro cidado vulnerabilizado por uma patologia que lhe pode ser fatal. Por outro lado, se esta informao no for divulgada o acto eticamente reprovvel porque explora a situao de desconhecimento da lei e a colheita de rgos converte-se de uma doao voluntria e altrusta numa apropriao abusiva e usurpadora dos direitos individuais. Assim sendo, cada Estado deve realizar campanhas de esclarecimento sobre o modelo de consentimento por que optou, e tambm de sensibilizao dos cidados para a virtude de fazer ddiva de si, atravs da disponibilizao de rgos para transplantes. Os direitos da famlia sobre o cadver tambm so debatidos do ponto de vista tico, uma vez que no lhe solicitada autorizao, nem to pouco uma opinio na matria. A adopo de um modelo que presume a autorizao do falecido quando no h oposio e prescinde totalmente da vontade dos familiares, refora a necessidade de campanhas de esclarecimento sobre o consentimento presumido. Pelo exposto, e pese embora a lei portuguesa dos transplantes no o exigir, quando a pessoa declarada morta no est registada no RENNDA, constituindo legalmente um potencial dador, prtica mdica corrente auscultar os familiares e respeitar a sua vontade expressa. De acordo
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com Manuel Abecasis, a taxa de oposio familiar no superior a 15%"177. Esta medida tomada tendo em conta o desconhecimento da lei que regula a doao post mortem no nosso pas e o facto de muitas pessoas no realizarem a sua inscrio no RENNDA por no saberem o local a onde se devem dirigir. O questionamento dos familiares no que se refere colheita de rgos na pessoa falecida, quando no exigido por lei, representa uma medida de precauo para evitar a anulao dos direitos individuais.
O desafio que se enfrenta o de suprimir a fatal discrepncia entre o nmero de rgos disponveis e o nmero de pessoas que aguardam por um rgo para transplantao, respeitando integralmente a autonomia individual da pessoa e estimulando maximamente prtica da solidariedade social. Tm-se registado relevantes avanos neste sentido. Um dos mais importantes foi protagonizado pela proposta jurdica de transio de um regime de consentimento informado para o presumido, o que resultou num acrscimo no nmero de colheitas post mortem e de vidas salvas.
1.3. A confidencialidade como proteco da identidade e privacidade do dador As teraputicas de transplantao, para alm de constiturem um procedimento tcnico-cientfico de sucesso, representam uma forma inovadora da pessoa, uma vez falecida, poder contribuir com partes do seu corpo para salvar a vida de outra pessoa que carece de um transplante e se encontra fragilizada devido a uma patologia que lhe afecta de forma progressiva e/ou fatal o funcionamento de um determinado rgo.
177
Como feita a colheita, disponvel em http://dn.sapo.pt/2005/08/20/sociedade/como_e_feita_a_ colheita.html e acedido a 20 de Janeiro de 2008.
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Este processo de doao mediado pelas equipas de sade que realizam a colheita do rgo do corpo do dador e o transplantam no corpo do receptor. As equipas tm acesso aos dados pessoais do falecido, pela necessidade de consultar o registo de dadores ou no dadores, e verificar se pode ser ou no efectuada a colheita. As equipas tm ainda acesso identidade do receptor e a toda a sua histria clnica que indispensvel para garantir o sucesso do transplante. As informaes referentes a dadores e receptores so particulares e da mais alta privacidade. A informao particular dos doentes no domnio da prestao de cuidados de sade salvaguardada pelo princpio tico-jurdico da confidencialidade, entendida como um dever de fidelidade do profissional para com a pessoa doente e de respeito em relao vida ntima e privada deste ltimo. Tal como afirma Queiroz e Melo a confidencialidade um valor bsico da relao mdico/doente, subjacente procura que o doente faz do mdico. Ao consult-lo est implcito um acto de entrega de uma parte da sua intimidade e aceite como pressuposto que nada do que dito ou observado, pode ou deve ser divulgado pelo mdico178. A confidencialidade um dos princpios estruturantes da profisso mdica, institudo pelo Juramento de Hipcrates (460-377 a.C.), na expresso tudo o que vir e ouvir no exerccio da minha profisso e no comrcio da vida comum e que no deva ser divulgado conservar-se- como segredo179. O mesmo princpio reforado no Cdigo Internacional de tica Mdica da Associao Mdica Mundial, de 1949, como o mdico dever preservar absoluta confidencialidade sobre todos os factos relativos ao seu doente,
178
Joo Queiroz e Melo, Confidencialidade nas teraputicas de transplantao in Lus Archer, Jorge Biscaia e Walter Osswald (coord.), Biotica, Verbo, Lisboa, 1996, p. 296. 179 J.A. Esperana Pina, A responsabilidade dos mdicos, Lidel, Lisboa, 2002, 3. edio, revista e aumentada, p. 5.
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mesmo aps a morte dele180. Inicialmente proposto apenas no exerccio da profisso mdica, o princpio de confidencialidade depressa se alargou s restantes profisses de sade, estando hoje consagrado na maioria dos documentos tico-jurdicos que regulam a prtica clnica. A confidencialidade a obrigatoriedade moral, deontolgica e jurdica de manter em segredo sigilo profissional os dados clnicos do doente e outros aspectos da sua vida privada, salvaguardando assim a sua intimidade. Reportemo-nos em particular Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, da UNESCO, com data de 2005, e que dedica o seu artigo 9. vida privada e confidencialidade. Neste artigo considerado que a vida privada das pessoas em causa e a confidencialidade das informaes que lhes dizem pessoalmente respeito devem ser respeitadas. Tanto quanto possvel, tais informaes no devem ser utilizadas ou difundidas para outros fins que no aqueles para que foram coligidos ou consentidos, e devem estar em conformidade com o direito internacional, e nomeadamente com o direito internacional relativo aos direitos humanos181. A seleco deste documento tem por objectivo reforar o impacto que a confidencialidade, aqui entendida como um princpio da biotica, assume na proteco da pessoa e dos seus direitos fundamentais face s aplicaes biotecnolgicas (medicina, cincias da vida e tecnologias). No domnio especfico dos transplantes, a confidencialidade tambm indispensvel, destacando-se como um dos princpios fundamentais da regulao portuguesa sobre transplantes, contemplado na recente Lei n. 22/2007, de 29 de Julho, que transpe para a ordem jurdica nacional a Directiva n. 2004/23/CE, do Parlamento
180 181
Ibid., p. 8. UNESCO, Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, artigo 9., disponvel em http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180por.pdf e acedido a 20 de Dezembro de 2008.
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Europeu e do Conselho, e que altera a Lei n. 12/93, de 22 de Abril. Aqui, o princpio da confidencialidade aparece no artigo 4. com a seguinte redaco: salvo o consentimento de quem de direito, proibido revelar a identidade do dador ou do receptor de rgo ou tecido182. Neste contexto, a confidencialidade o princpio que salvaguarda a privacidade do dador post mortem, comeando desde logo por tornar annima a sua identidade. Esta medida expresso de respeito pela pessoa que foi em vida, protegendo a sua privacidade e toda a dimenso existencial e vivencial que o cadver representa. Durante a fase experimental dos transplantes foi difcil manter confidencial a identidade do dador para o receptor e destes dois para a sociedade em geral. Basta recordarmos, por exemplo, o primeiro transplante de corao, realizado em frica do Sul em 1967, por C. Barnard, em que a dadora foi Danise Darvall e o receptor Louis Washkansky, e que ficaram conhecidos por todo o mundo e para sempre associados a uma das prticas experimentais mais marcantes da medicina do sculo XX. No entanto, a passagem do domnio experimental para o domnio teraputico dos transplantes trouxe novas exigncias tico-legais que esto associadas ao respeito pela integridade e dignidade da pessoa, e aos seus direitos fundamentais. O primeiro princpio o do consentimento, como expresso mxima da autonomia do dador manifestada em vida, e conforme nos ocupmos no captulo anterior. O segundo princpio o da confidencialidade, como expresso de respeito pela vida privada e pela pessoa que foi ante mortem. A exigncia de confidencialidade, que assenta num princpio terico do direito privacidade, consiste na prtica em proteger a identidade do dador post mortem em
182
Cf. Lei n. 22/2007, da Assembleia da Repblica, publicada em Dirio da Repblica, I Srie, a 29 de Junho de 2007, Captulo I, artigo 4..
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relao ao receptor, assim como a do receptor em relao famlia do dador. Deste modo, a relao entre dador e receptor deve assentar no anonimato, estabelecido pela confidencialidade das respectivas identidades e preservando a vida privada que foi no passado a do dador e aquela que a do receptor. O no cumprimento deste princpio conduz-nos a uma reflexo tica sobre as repercusses que a revelao da identidade do dador poder desencadear na vida do receptor e na famlia do dador. Em primeiro lugar, a reflexo tica centra-se na identificao do receptor por parte da famlia do dador. A possibilidade da famlia do dador saber quem o receptor poder gerar sentimentos contraditrios, transferncia de emoes e afectividade de consequncia impondervel. Relembremos que a maior parte dos dadores so jovens que morrem em acidentes diversos e que deixam nos seus pais, irmos, cnjuges e outros amigos, sentimentos de revolta e de uma saudade incontornvel. A identificao do beneficirio do rgo poder desencadear uma compensao emocional para ter mais prximo a pessoa que se perdeu, procurando semelhanas na personalidade e confundindo a identidade daquele com a do falecido. Identificar o receptor do rgo de algum que faleceu poder significar, para aquele que sofre esta morte, uma forma (negativa) de perpetuar a existncia da pessoa falecida, dificultando ainda mais a aceitao do seu desaparecimento e gerando uma enorme presso sobre o receptor183. Em segundo lugar, a reflexo tica assenta na importncia do beneficirio no ter conhecimento da identidade do dador. considerado que para o receptor do transplante representaria um pesado nus saber o nome, as caractersticas, as condies da morte, as ligaes afectivas, as preferncias, etc., do dador. Uma ligao fantasmagrica entre o dador e o receptor poderia ter consequncias psicolgicas srias e atingir o prprio
183
Cf. Joo Queiroz e Melo, Confidencialidade nas teraputicas de transplantao p. 297.
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equilbrio familiar do receptor, particularmente no caso do transplante cardaco, dada a carga simblica que se atribui a esta vscera184. De facto, a transplantao de rgos entre indivduos de sexo ou cor da pele diferentes irrelevante do ponto de vista tcnico. Todavia, estes elementos podero desencadear reaces afectivas e psicolgicas por parte do receptor, questionando-se acerca do modo de vida que foi levado pelo dador do rgo.
A confidencialidade deve ser salvaguardada em qualquer uma das situaes anteriormente expostas, ou seja, do conhecimento da identidade do receptor pela famlia do dador e do conhecimento da identidade do dador pelo receptor. A confidencialidade, que assenta no princpio da privacidade ou vida privada, reflecte-se no respeito pela identidade do dador post mortem e de tudo o que ele representou efectivamente em vida. Garantir a confidencialidade em nada implica a diminuio do nmero de dadores post mortem disponveis para transplante, nem to pouco afecta a inteno do cidado em geral se vir a inscrever no registo de dadores ou no dadores. Pelo contrrio. possvel que a garantia da anonimizao estimule o cidado para a opo de ser dador em caso de morte, uma vez que a famlia fica protegida de transtornos emocionais ou da transferncia de sentimentos e afectos para o potencial receptor.
184
M. Patro Neves e Walter Osswald, Biotica simples, Verbo, Lisboa, 2007, p. 156.
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2. DADORES VIVOS: A INTEGRIDADE DO CORPO E A DOAO DAS SUAS PARTES
2.1. Da colheita em cadveres admissibilidade da doao em vida A discrepncia literalmente fatal que caracteriza o mundo da transplantao impulsiona o delinear de novas estratgias que possibilitem aumentar o nmero de rgos e, assim, tambm o nmero de vidas salvas. Deste modo, a via que se prossegue para combater a escassez de rgos para transplante, com melhores resultados a curto prazo, continua a ser o alargamento do domnio possvel para a sua colheita. Nas ltimas dcadas a principal fonte para obteno de rgos tem sido o cadver, cuja orientao do plano de aco para aumentar as colheitas se centrou numa alterao do paradigma jurdico de consentimento. O modelo de consentimento informado, inicialmente proposto para a colheita post mortem, tem vindo a ser substitudo pelo modelo de consentimento presumido, uma vez que este ltimo demonstra uma taxa de doao maior e mais eficaz s necessidades dos transplantes. No entanto, verdade que recorrendo apenas a rgos de cadveres o seu nmero para transplantao mantm-se muito escasso. Os cadveres cujos rgos se encontram em boas condies para colheita e transplante so poucos. Por um lado, muitas mortes verificam-se por doena e/ou ocorrem em pessoas j idosas, pelo que os seus rgos no so clinicamente indicados para transplante. Por outro lado, as mortes por acidente, frequentes entre jovens, no permitem uma colheita atempada do rgo, isto , antes deste se comear a deteriorar. Pelas razes expostas, a maioria dos rgos acaba por no ser utilizada para transplante. Mesmo depois da grande revoluo de natureza cientfica, na aquisio da capacidade de determinao da morte cerebral, continua-se a verificar um reduzido
116
nmero de colheitas em cadveres. O facto de no se efectuarem mais colheitas est relacionado com a dificuldade em determinar atempadamente a morte cerebral do dador, com o clere contacto com o melhor receptor para aquele rgo e tambm com a disponibilizao da equipa cirrgica. Apesar dos esforos realizados, o nmero de doentes que aguarda por um transplante continua a ser muito superior aos rgos disponveis para transplantao provenientes de cadveres. Estima-se, por exemplo, que nas sociedades europeias morram 10 doentes por dia enquanto aguardam por um rgo185. Como tal, a estratgia com potencialidades para atenuar a escassez de rgos para transplantao a de ampliao do domnio possvel da colheita atravs do seu alargamento doao em vida. A possibilidade de colheita de rgos em vida no absolutamente indita, pois sabe-se que, na fase experimental dos transplantes, se recorria a dadores vivos. Basta recordarmos que as primeiras experincias de transplante de rim na dcada de 50, ento consideradas com algum sucesso, eram realizadas entre gmeos univitelinos, ambos vivos. No obstante, a expectativa de sobrevivncia do receptor contava-se em semanas e o dador corria tambm srio risco de vida, pelo que esta interveno no tinha valor teraputico. Pelo exposto, constitua um procedimento cientificamente problemtico, clinicamente inaceitvel e eticamente reprovvel. A fase clnica dos transplantes trouxe novas exigncias tico-legais, em particular no que se refere seleco dos dadores. A opo recaiu ento, primeira e naturalmente, no dador cadver, uma vez que a colheita, autorizada pelo prprio em vida ou por ocasio do seu falecimento por familiares, no implicava qualquer prejuzo. Os
Cf. Comisso Europeia, Organ donation and transplantation: policy actions at EU level, Brussels, 30.05.2007, p. 3, disponvel em http://ec.europa.eu/health/ph_threats/human_substance/documents/ organs_com_en.pdf e acedido a 19 de Junho de 2008.
185
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potenciais prejuzos em caso de insucesso da cirurgia centravam-se apenas no receptor que, encontrando-se na iminncia de morrer na ausncia de um transplante, teria sempre benefcio em ser transplantado. O plano de aco delineado para aumentar o nmero de rgos consistiu numa alterao do paradigma moral orientador das prticas de transplantao, tornando permissvel a colheita e doao entre pessoas vivas. Deste modo, da colheita exclusiva em cadver passa-se para a possibilidade de doao e transplantao em vida de rgos duplos ou regenerveis. O modelo inicialmente proposto para a colheita e doao em vida foi o da relao familiar por consanguinidade. No entanto, nos ltimos anos, a acentuada escassez de rgos tem justificado a tendncia de alargar a doao a familiares sem relao de sangue e ainda outros voluntrios que manifestem vontade em doar parte de si. Os rgos mais frequentemente transplantados so o rim, por ser um rgo par e o organismo poder manter o seu funcionamento normal com apenas um, e o fgado, por se regenerar e retomar o seu tamanho e funes normais. Destaca-se ainda a doao de tecidos, como a medula ssea, muito frequente em situaes em que o doente sofre de leucemia e o transplante representa o melhor tratamento. Aplica-se ainda noutros casos como, por exemplo, a recuperao de doentes sujeitos a quimioterapia. A doao de rgos vitais que implicasse a morte do dador, como o corao, absolutamente proibida. Na Europa, de um modo geral, a doao em vida representa cerca de 17% dos transplantes de rim e 5% dos de fgado186. Nos Estados Unidos, a doao em vida muito
186
Cf. Ibid., p. 6.
118
relevante, tendo representado, em 2004, 41,5% do total de transplantes de rins187 e, em 2007, 36,3%188. Do ponto de vista tcnico, a colheita de rgos e tecidos em dadores vivos considerada vantajosa em relao colheita realizada em cadveres: a compatibilidade pode ser superior e a acessibilidade tambm, sobretudo tendo em considerao que a espera por um rgo de cadver geralmente muito demorada. No caso do rim ou fgado, o recurso ao dador vivo possibilita a programao da cirurgia de colheita com a cirurgia de transplante, preservando o bom funcionamento do rgo e as qualidades teraputicas que lhe esto associadas. Em situaes de urgncia, com alguns transplantes de medula ssea, o recurso ao dador vivo frequentemente decisivo, pois, regra geral, so os irmos do doente os que renem as melhores condies para a doao.
Do ponto de vista tico, o alargamento da colheita de rgos em dadores vivos coloca algumas questes pertinentes. No contexto da relao familiar, a questo tica mais importante refere-se ao carcter voluntrio da doao e autonomia pessoal que fundamenta o consentimento informado, e que deve ser livre de qualquer coaco ou presso por parte dos outros membros da famlia. Em segundo lugar, importa salientar que a colheita em menores e incapazes representa uma singularidade no domnio da doao em vida entre familiares, atendendo sua vulnerabilidade e autonomia diminuda da capacidade de decidir sobre o seu prprio corpo. Por fim, a ltima questo tica pertinente prende-se com o alargamento da colheita em vida a todos os voluntrios que queiram fazer ddiva de si, observando com maior acuidade o princpio da gratuitidade e
Informao do National Kidney Foundation, 25 facts about organ donation and tranasplantation, disponvel em http://www.kidney.org/news/newsroom/fsitem.cfm?id=30 e acedida a 12 de Agosto de 2007. 188 Cf. Conselho da Europa, International figures on organ donation and transplant 2007, Newsletter Transplant, p. 27.
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119
a possibilidade de comercializao e trfico de rgos.
2.2. O paradigma da relao familiar A relao familiar o critrio inicialmente proposto para legitimar a doao de rgos e tecidos em vida. Este critrio deve-se, primeiramente, a razes de ordem mdica, cujo objectivo minimizar o risco de rejeio que possa existir; posteriormente, por razes de ordem moral, uma vez que a famlia o lugar onde melhor se desenvolvem sentimentos e afectividades que possam garantir a gratuitidade da ddiva, evitando qualquer inteno comercial. Por outras palavras, a relao afectiva que caracteriza geralmente o agregado familiar perspectivada como um factor determinante para uma doao altrusta e solidria em que um membro da famlia d literalmente parte de si, de modo no s voluntrio mas mesmo desejado, para salvar ou contribuir para o bem-estar de um outro membro da famlia. Neste contexto, a legislao dos vrios pases que regula a transplantao de rgos e tecidos prev a doao em vida. Destacamos a Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina, do Conselho da Europa, apresentada para assinatura em Oviedo, em 1997. Este documento constitui um marco fundamental para o direito comum europeu no sentido de estabelecer o equilbrio e o consenso diante do pluralismo tico, jurdico e cultural dos diversos pases da Europa, no que se refere aplicao da Biomedicina ao homem. Esta Conveno foi ratificada e promulgada em Portugal em 2001, sendo hoje parte integrante da legislao nacional189. Destacamos ainda o
Conveno para a proteco dos Direitos do Homem e a Dignidade do Ser Humano face s aplicaes da Biologia e da Medicina: Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina, publicada em Dirio da Repblica, I Srie A, n. 2, de 3 de Janeiro de 2007.
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Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana, elaborado em 2002190. A doao em vida referida nestes documentos como um recurso excepcional que s vivel quando no existe um rgo proveniente de cadver disponvel para aquele receptor e quando no existe outro mtodo teraputico de eficcia comparvel ao transplante. Alm do mais, importa ainda assegurar, atravs de uma correcta avaliao dos riscos, que a doao no provocar a morte ou problemas de sade graves e irreversveis nos dadores191. No caso especfico da legislao portuguesa, a admissibilidade da doao em vida estabelecida pela primeira vez na Lei n. 12/93, de 22 de Abril, que esteve em vigor at Junho de 2007192. De acordo com a redaco do artigo 6. desta Lei: 1. Sem prejuzo do disposto no nmero seguinte, s so autorizadas as colheitas em vida de substncias regenerveis. 2. Pode admitir-se a ddiva de rgos ou substncias no regenerveis quando houver entre dador e receptor relao de parentesco at ao 3. grau193. A doao em vida, que representa uma leso integridade corporal do dador, s se pode realizar quando este tiver prestado o seu consentimento. O consentimento informado, entendido como expresso da pessoa em relao ao seu corpo, o requisito fundamental sobre o qual deve assentar a doao altrusta e solidria, voluntria e gratuita de rgos e tecidos. Tal como referido no Protocolo adicional Conveno
O Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana est publicado em A Conveno dos Direitos do Homem e Biomedicina Revisitada, Revista Portuguesa de Biotica, Suplemento 1 (2007). 191 Cf. Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina, Captulo VI, artigo 19.; e Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana, Captulo III, artigo 9. e artigo 11.. 192 Publicada em Dirio da Repblica, I Srie A, n. 94, de 22 de Abril de 1993. 193 Ibid., Captulo II, artigo 6..
190
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sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana, no seu artigo 13., acerca do consentimento do dador: Sem prejuzo do disposto nos artigos 14. e 15. do presente Protocolo, a colheita de qualquer rgo ou tecido s poder ser feita num dador vivo se a pessoa em causa tiver dado o seu consentimento livre, esclarecido e inequvoco, por escrito ou perante uma entidade oficial. A pessoa em causa poder retirar o seu consentimento a qualquer momento194. O facto da doao se realizar em vida do dador e entre familiares apontaria para o cumprimento destes parmetros e, portanto, para uma diminuio da pertinncia do questionamento tico, garantindo um consentimento actualizado e uma motivao moralmente slida. No entanto, precisamente neste contexto emotivo que alguns graves problemas ticos emergem, como sejam: o da presso psicolgica e social sobre os pais para que doem aos filhos quando, por razes diversas, no o querem de facto fazer; o da presso psicolgica e afectiva dos pais sobre um filho para que doe ao irmo; a gerao de um filho com a finalidade assumida de se tornar dador de um filho doente desse mesmo casal, como, por exemplo, uma criana dadora de medula ssea ao irmo mais velho que sofre de leucemia e cujo consentimento dado pelos pais; por fim, a colheita de tecidos numa pessoa com deficincia mental, autorizada pelo seu tutor, que geralmente um irmo, e para benefcio do prprio. Neste contexto, as questes ticas mais importantes referem-se ao carcter autenticamente voluntrio da ddiva e ao modo como foi obtido o consentimento informado do dador. De facto, tal como refere Joo Queiroz e Melo, encontramo-nos, pois, numa situao clnica em que o objecto do acto cirrgico um indivduo so. O
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Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana, Captulo III, artigo 13..
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primeiro cuidado verificar-se a liberdade com que foi tomada a deliberao de doao. Os obstculos a essa liberdade, por causas financeiras, de coaco ou presso psicolgica, devero ser cuidadosamente avaliados. Aps ter excludo esses factores, deve-se explicar as consequncias da extirpao de um rgo, dispensvel sim, mas com um potencial de reserva de sade que no se pode escamotear195. A coaco sob qualquer forma que possa assumir psicolgica, social, afectiva ou outra afecta indelevelmente o carcter voluntrio que deve presidir a toda e qualquer doao, cuja exigncia se acentua particularmente quando a doao em vida. Deste modo, importante que os familiares de um candidato a transplante possam expor livremente equipa de sade a sua posio relativamente potencial doao. neste sentido que os princpios de confidencialidade e privacidade assumem um papel preponderante na proteco da autonomia e da vontade do potencial dador. No caso de haver compatibilidade entre o doente e um determinado familiar e este ltimo manifeste relutncia em doar o rgo, fundamental que o mdico responsvel pelo processo clnico no autorize a colheita. A doao efectuada sob presso entendida como uma mutilao, uma leso integridade do dador que, contra a sua vontade, autorizou a extirpao de um rgo. Se, efectivamente, for salvaguardado o princpio da autonomia da pessoa e a doao for consentida de forma livre, esclarecida e gratuita, ento no se colocam questes ticas pertinentes. Se, pelo contrrio, o dador for forado a doar um rgo pela presso familiar ou social, ento h uma manipulao da vontade da pessoa em relao ao benefcio de outrem. ainda no contexto da vontade e da autonomia do dador que se coloca a questo
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Joo Queiroz e Melo, Consentimento informado do receptor e do dador, p. 294.
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relacionada com a colheita de rgos e tecidos em pessoas que caream de capacidade para prestar o seu consentimento, nomeadamente menores e incapazes com deficincia mental. Estes so casos singulares que merecem uma proteco especial, presente na maior parte da documentao tico-jurdica que regula as prticas de transplantao, salvaguardando a integridade corporal daqueles que no esto aptos a exercer a sua autonomia individual. Esta proteco especial consagrada na Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina, no artigo 20. do Captulo VI, bem como no Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana, no artigo 14. do Captulo III. Neste ltimo documento, que alis explicita o artigo 20. da Conveno sobre a proteco das pessoas incapazes de consentir na recolha do rgo, considera-se que as pessoas que no esto aptas a prestar o seu consentimento no podem ser dadoras, sendolhes interdita a colheita de rgos ou tecidos. Conforme se estabelece no texto do Protocolo: 1. Nenhuma colheita de rgo ou tecido poder ser efectuada numa pessoa que carea de capacidade de dar o seu consentimento nos termos do artigo 13. do presente Protocolo196. O principal objectivo deste pargrafo garantir a mais ampla proteco de pessoas vulnerveis na sua autonomia e na expresso da vontade em relao ao seu prprio corpo. No obstante, o Protocolo admite excepes no que se refere colheita de tecidos regenerveis nas pessoas incapazes de prestar o seu consentimento. Tal excepo s pode ser realizada mediante condies especiais que, no Protocolo, so descritas com a seguinte redaco:
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Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana, Captulo III, artigo 14..
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i. no existir dador compatvel disponvel com capacidade para dar o seu consentimento; ii. o receptor ser irmo ou irm do dador; iii. a doao ter por objectivo a preservao da vida do receptor; iv. a autorizao do representante do receptor ou de uma autoridade, pessoa ou entidade prevista na lei tiver sido inequivocamente dada por escrito e tiver recebido aprovao do organismo competente; v. no existir oposio a tal pelo potencial dador197. A excepo prevista para a colheita de tecido regenervel em pessoas incapazes de prestar o seu consentimento visa sobretudo a possibilidade de realizar transplantes de medula ssea. De acordo com a avaliao dos riscos e benefcios, menos prejudicial realizar, no dador, a colheita de um tecido que se regenera e que apresenta compatibilidade com o doente, do que perder efectivamente a vida daquele doente. Esta disposio tico-legal estabelece um conjunto de requisitos bastante exigentes que visam, por um lado, salvaguardar a integridade de pessoas incapazes de prestar o seu consentimento livre e informado e, por outro, potencializar a sobrevivncia de doentes cuja vida est dependente de um transplante. Parece-nos relevante que a doao de tecido regenervel de pessoas sem capacidade de consentir seja admissvel exclusivamente no contexto familiar, entre irmos, sendo ainda salvaguardada a hiptese do potencial dador se manifestar contra a colheita. Do ponto de vista tcnico, a compatibilidade gentica que pode existir entre irmos oferece mais hipteses de sucesso. No entanto, do ponto de vista tico a possibilidade de ordem afectiva persiste. Tal poder acontecer, nomeadamente, se o
197
Ibid.
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potencial beneficirio for um filho muito especialmente querido e o potencial dador um filho menos estimado198.
A alterao do paradigma da doao de rgos para transplante, centrada primeiramente no cadver e depois alargada para o dador vivo no contexto familiar, no trouxe soluo a todos os doentes que aguardam em lista de espera, pelo que houve a necessidade de avanar para novas solues, mais radicais, que aumentassem o nmero de rgos disponveis. Estas solues suscitam novos desafios que vo para alm do ncleo familiar e se estendem vida em sociedade, a saber, o alargamento da doao em vida a todos os voluntrios que queiram fazer ddiva de si a outro cidado que carea de um rgo para transplante.
2.3. Alargamento da doao em vida a voluntrios A doao em vida abre-se agora a um novo plano de aco para aumentar o nmero de rgos disponveis para transplantao: o alargamento da doao no s a familiares, mas a todos os voluntrios. Por outras palavras, assistimos hoje em muitos pases, nomeadamente nos europeus, possibilidade da doao em vida deixar de estar restrita a familiares e passar a ser admissvel a voluntrios que mantenham uma relao pessoal prxima com o doente199. Esta nova possibilidade traduz uma mudana social muito significativa no paradigma da doao em vida, na medida em que uma pessoa pode agora proceder
Joaquim Pinto Machado, Captulo VI Colheita de rgos e tecidos de dadores vivos para fins de transplante, in Direitos do homem e biomedicina, Universidade Catlica Portuguesa, Lisboa, 2003, p. 126. 199 Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana, Captulo III, artigo 10..
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ddiva de um rgo duplo ou de um rgo regenervel para salvar a vida ou restaurar a sade de outra pessoa com quem tenha uma estreita relao afectiva e no consangunea, fazendo-o a ttulo gratuito e sem benefcio prprio previsvel. Se, at recentemente, a doao decorria do princpio da autonomia, quer na doao post mortem, quer na doao em vida entre familiares, agora o novo desafio que se prope o de um exerccio pleno do princpio de solidariedade, num apelo social doao de rgos. A percepo hoje dominante a de que a doao de clulas, tecidos e rgos constitui um bem para a sociedade em geral pelo que os cidados devem poder contribuir deste modo para o bem do outro, que lhes prximo, e da sociedade. Instala-se assim uma nova lgica no domnio da transplantao: a da solidariedade Esta lgica da solidariedade j vem sendo implementada e incentivada nas nossas sociedades em relao a outras componentes do corpo humano, nomeadamente clulas e tecidos. Desde h muito que se fazem campanhas regulares de recolha de sangue entre a populao e se incentiva os cidados a tornarem-se dadores de sangue. Este um meio importante para a constituio de bancos de sangue permanentemente necessrios para acudir s necessidades constantes de pessoas doentes. No que se refere doao de tecidos, ganha destaque a constituio de bases de dados relativas a dadores de medula ssea. Estas bases so de importncia vital tendo em conta a enorme dificuldade que existe em encontrar um dador com antignios HLA compatveis com os da pessoa doente. A existncia de bases de dados com um nmero extenso de pessoas inscritas para possvel doao de medula ssea aumenta as probabilidades de se encontrar um dador compatvel para as necessidades dos doentes. Neste mbito, verifica-se uma partilha de informaes no plano internacional, tendo em vista potencializar a identificao do dador necessrio para uma determinada pessoa e
127
independentemente da sua nacionalidade. Em Portugal, a entidade responsvel por esta funo o Centro Nacional de Dadores de Clulas de Medula ssea, Estaminais ou de Sangue do Cordo CEDACE , criado em 1995, por despacho do Ministro da Sade, e que tem mantido desde ento um forte crescimento do nmero de dadores inscritos. Por exemplo, em 1998, este registo contava com apenas 597 dadores de medula ssea. Em 2004, seis anos depois, o nmero de inscritos tinha aumentado para 22047, e o ano de 2005 registou praticamente o dobro das inscries at ento alcanadas, passando a contar com um total de 43790 dadores. O ano de 2006 atingiu nmeros surpreendentes, totalizando 62578 de potenciais dadores de medula ssea. Os dados referentes a 2007 so novamente marcados por um forte crescimento no nmero de inscritos, sendo que em Dezembro daquele ano o CEDACE passou a contar com 106944 dadores200. Tal como acontece noutros pases, os dados informatizados destes dadores, no que se refere tipagem HLA, so partilhados com o Bone Marrow Donors Worldwide e com outros registos situados em pases fora da Unio Europeia. Este cruzamento de informao permite aumentar as potencialidades de se salvar a vida de uma pessoa doente que carece de um transplante de medula ssea, seja no nosso pas ou no estrangeiro. Todavia, o apelo solidariedade social no se estende apenas doao de clulas (sangue) e de tecidos (medula ssea), mas tambm doao de rgos (duplos ou regenerveis). Esta nova orientao social estruturada numa lgica de solidariedade encontrou
Cf. Centro Nacional de Dadores de Clulas de Medula ssea, Estaminais ou de Sangue do Cordo, Relatrio das actividades CEDACE 2007, p. 5, disponvel em http://www.chsul.pt/ relatorio_cedace.html e acedido a 17 de Junho de 2008.
200
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recentemente reflexo na lei portuguesa. Neste contexto, a Lei n. 22/2007, de 29 de Junho, que transpe parcialmente para o ordenamento jurdico portugus a Directiva n. 2004/23/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 31 de Maro de 2004, rev a anterior Lei n. 12/93, de 22 de Abril, relativa colheita e transplante de rgos e tecidos de origem humana, na qual a doao em vida estava limitada a pessoas que estabelecem entre si uma relao de parentesco at ao 3. grau. Esta lei no possibilitava uma taxa de doao em vida muito significativa devido ao seu carcter limitado. Importa salientar que o facto desta lei ser to restritiva comportava uma reduzida taxa de doao em vida, o que se reflectiu, no ano de 2005 em 4,0 p.m.p.201 e em 2007 em 3,5 p.m.p.202. Deste modo, ao abrigo da Lei n. 22/2007, agora possvel doar rgos independentemente do relacionamento familiar, tendo o artigo 6. acerca da admissibilidade, a seguinte redaco: 1. Sem prejuzo do disposto nos nmeros seguintes, so admissveis a ddiva e colheita em vida de rgos, tecidos ou clulas para fins teraputicos ou de transplante. 2. A colheita de rgos e tecidos de uma pessoa viva s pode ser feita no interesse teraputico do receptor e desde que no esteja disponvel qualquer rgo ou tecido adequado colhido de dador post mortem e no exista outro mtodo teraputico alternativo de eficcia comparvel. 3. No caso da ddiva e colheita de rgos ou tecidos no regenerveis, a respectiva admissibilidade fica dependente de parecer favorvel, emitido pela Entidade de Verificao de Admissibilidade da Colheita para Transplante (EVA)203. Como evidente, a autonomia do dador salvaguardada atravs do
Cf. Conselho da Europa, International figures on organ donation and transplant 2005, Newsletter Transplant, p. 6. 202 Cf. Conselho da Europa, International figures on organ donation and transplant 2007, Newsletter Transplant, p. 6. 203 Lei n. 22/2007, de 29 de Junho, Captulo II, artigo 6..
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consentimento informado, princpio que se mantm como condio sine qua non para qualquer doao em vida. Neste contexto, o artigo 8. da Lei n. 12/93, de 22 de Abril, mantm-se inaltervel na Lei n. 22/2007: 1. O consentimento do dador e do receptor deve ser livre, esclarecido e inequvoco e o dador pode identificar o beneficirio204. Alargando o nmero de potenciais dadores pretende-se contribuir para a reduo da crnica escassez de rgos e para o aumento do sucesso da transplantao, o qual se traduz necessariamente em vidas salvas e melhoria da qualidade de vida. Verifica-se ainda que, ao ficar assim tambm contemplada a possibilidade de doao entre os membros de um casal, se responde a um anseio desde h muito manifestado por potenciais dadores e receptores, na esteira da orientao recomendada pela j referida Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina (1997), no artigo 19. do Captulo VI, e pelo seu Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana (2002). Importa, todavia, sublinhar que neste ltimo documento se prev que a doao entre pessoas sem qualquer relao biolgica se verifique apenas entre aquelas que possuam uma relao afectiva significativa ou relao pessoal prxima (close, intime)205, o que a lei portuguesa no acautela. O alargamento da doao de rgos, tecidos e clulas em vida a todos os voluntrios que o queiram fazer coloca com uma maior acuidade uma questo tica fundamental, a saber, a possibilidade de trfico e comercializao de rgos. Ou seja, uma vez admitida a doao de rgos em vida e entre pessoas sem relao biolgica, e
Ibid., Captulo II, artigo 8.. Cf. Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana, Captulo III, artigo 10..
205
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sem o requisito de existncia de uma relao afectiva prxima entre dador e receptor, estabelecem-se condies que podem facilitar a comercializao e trfico de rgos. A ttulo meramente ilustrativo, uma pessoa pode apresentar-se como dador voluntrio de um rim para uma outra pessoa, que identifica, e vir a ser paga de forma oculta, dissimulada, pelo receptor apontado. O problema da comercializao de rgos afecta fundamentalmente zonas geogrficas subdesenvolvidas, com uma populao mais pobre (do ponto de vista financeiro, mas tambm no que se refere ao nvel de instruo ou outras formas de dependncia familiar e/ou social) que aliciada ou mesmo condicionada a vender partes do seu corpo por uma percentagem nfima do valor por que o rgo vai chegar ao receptor. Este mercado transacciona rgos obtidos de forma no s ilegal e cruel, mas tambm violadora dos mais elementares direitos humanos. Trata-se de um meio explorador da vulnerabilidade dos mais fracos, alm de constituir uma forma de objectivao da pessoa e, como tal, um atentado sua dignidade. Por isso, a comercializao de rgos, bem como o seu trfico, eticamente inaceitvel e deve ser juridicamente proibida. A doao em vida deve ser fundamentada pelo princpio da gratuitidade, previsto na maioria dos documentos tico-jurdicos que regulam as prticas de transplantao, revelando assim uma lgica da solidariedade. Neste contexto, destaca-se o j referido Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana, cujo artigo 21. proibio de obteno de lucros tem a seguinte redaco: 1. O corpo humano e as suas partes que o compem no devero ser fonte de qualquer lucros ou benefcios equiparveis. ()
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2. No ser permitido publicitar a necessidade de rgos ou de tecidos, ou a sua disponibilidade, com o objectivo de oferecer ou procurar obter um lucro ou um benefcio equiparvel206. Do mesmo modo, o artigo 8. da Lei n. 12/93 mantm-se inaltervel na Lei n. 22/2007: 1. O conhecimento do dador e do receptor deve ser livre, esclarecido e inequvoco e o dador pode identificar o benefcirio207. Importa pois que, para alm do enunciado terico do princpio tico-jurdico da gratuitidade, se organizem procedimentos e se desenvolvam prticas que eliminem absolutamente toda e qualquer possibilidade de comercializao neste domnio. O desafio tico, jurdico, poltico e social que a transplantao coloca o de promover a ddiva prevenindo o comrcio.
Em termos especificamente ticos, o grande desafio o de fazer convergir a autonomia individual, expressa pelo consentimento livre e esclarecido, com a solidariedade social, testemunhada pela dimenso altrusta da gratuitidade da ddiva. Apenas no domnio de interseco entre o respeito pela autonomia e a exigncia de solidariedade a doao em vida se tornar eticamente legtima, preservando e promovendo a dignidade humana, e clinicamente eficaz, diminuindo a fatal discrepncia entre o nmero de candidatos a transplante e o de rgos disponveis para este fim.
206 207
Ibid., Captulo VI, artigo 21.. Lei n. 22/2007, Captulo II, artigo 8..
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3. COMERCIALIZAO
HUMANA
E TRFICO DE RGOS: EXPLORAO DA VULNERABILIDADE
3.1. Corpos retalhados e venda de rins A busca desenfreada por novas estratgias que contribuam para aumentar os recursos disponveis para transplante tem provocado uma tendncia generalizada para o comrcio do corpo humano e dos seus rgos. A comercializao de rgos humanos na sua prtica mais comum refere-se sobretudo venda e compra de rins. Por um lado, existe um receptor na eminncia de morrer enquanto aguarda por um dador compatvel, estando, por isso, disposto a pagar o que lhe for pedido por um rgo. Por outro lado, existe um dador, com fracos recursos econmicos, sociais e culturais, disposto a ceder um dos seus rins a troco de dinheiro, vivendo com apenas um. do conhecimento comum que a prtica de comercializao de rgos frequente em vrias regies do mundo, nomeadamente ndia, Mdio e Extremo Oriente, Norte de frica, Europa de Leste e vrios pases da Amrica Latina. Tal realidade acontece porque em muitos destes pases no existe legislao que proba expressamente a venda ou a compra de rgos para transplantao. No Egipto, por exemplo, possvel encontrar anncios de venda de rins na imprensa local provenientes de pessoas que esto dispostas a ceder este rgo por dinheiro208. Esta forma de engendrar lucros financeiros com partes especficas do corpo humano foi-se transformando num comrcio cada vez mais organizado. Os mercados so estruturados por intermedirios que procuram a fonte de matria-prima em pessoas
208
Cf. Rafael Matesanz, Trfico de rganos: hechos, ficciones y rumores, Nefrologia, Vol. XIV, 6 (1994), p. 634.
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vulnerveis, as quais so aliciadas pelo dinheiro oferecido. Estas organizaes contam ainda com o apoio de mdicos que aceitam integrar, ou pelo menos colaborar no comrcio, realizando a colheita e muitas vezes o transplante. Recorde-se, por exemplo, o caso do israelita Ilan Perry, suspeito de ser o lder de uma rede internacional de trfico de rgos. Segundo as informaes divulgadas, a organizao por ele chefiada pagou a mais de 100 brasileiros para se submeterem a intervenes cirrgicas, com o objectivo de lhes ser retirado um rim para transplantao. Os receptores eram israelitas e as cirurgias ilegais realizaram-se durante mais de dois anos no Hospital Netcare St. Augustine, na cidade de Durban, em frica do Sul, envolvendo mdicos de prestgio daquele pas. Para alm da leso integridade dos dadores, o caso ficou conhecido, como tantos outros, por uma prtica fraudulenta de explorao humana209. O comrcio de rgos para transplante existe intra muros nos pases considerados de terceiro mundo. Tal facto acontece, em primeiro lugar, porque a maioria destes pases no possui um sistema de sade com capacidade de disponibilizar os tratamentos de dilise a todos os doentes que sofrem de insuficincia renal. Na ndia, so mais de 100000 casos diagnosticados de insuficincia renal crnica, mas o sistema de sade apenas pode disponibilizar tratamento a 10% dos doentes210. A lei de 1994 que regula os transplantes de rgos neste pas autoriza a doao em vida entre familiares de primeira gerao. A mesma lei prev ainda a possibilidade de doao a outras pessoas sem relao familiar, desde que os casos sejam apreciados por uma comisso verificadora que confirme a relao afectiva entre dador e receptor e a gratuitidade da ddiva. No entanto,
Israelita procurado por trfico de rgos, disponvel em http://dn.sapo.pt/2005/08/22/ sociedade/israelita_procurado_trafico_orgaos.html e acedido a 20 de Novembro de 2007. 210 Cf. Mehmet Sukru Sever, Living unrelated commercial kidney transplantation: when there is no chance to survive, Pediatric Nephrology, 21 (2006), p. 1354.
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a lei tem sido facilmente contrariada mediante a falsificao de documentos e testemunhos presentes deliberao da comisso, possibilitando a compra e venda de rins. Em segundo lugar, a comercializao de rgos nestes pases est relacionada com a dificuldade de certificao de morte cerebral, a qual possibilita a colheita em cadveres de rgos em boas condies para transplante. Causa disso o facto de no existirem Unidades de Cuidados Intensivos ou de equipamento que verifique a morte cerebral. Face inexistncia de dadores disponveis, a compra de um rgo muitas vezes a nica soluo possvel. Todavia, a comercializao de rgos generalizou-se no s entre pessoas que cohabitam em pases economicamente desfavorecidos, mas tambm entre outras pessoas oriundas dos pases ditos de primeiro mundo e que vem nestas regies autnticas reservas de rgos humanos. Segundo Leo Pessini e Christian de Barchifontaine a falta de rgos gerou uma busca desesperada. Muitos doentes viajam para outros pases, na esperana de conseguirem um transplante. Nessa busca angustiante de salvar a prpria vida, v-se que as pessoas no esto muito interessadas em questes ticas, como por exemplo saber de que modo o rgo foi obtido211. Outras situaes, noutras partes do mundo, ilustram que esta comercializao de rgos humanos condicionada por ideologias morais e religiosas. o que ocorre no Japo, onde dominam as conjunturas religiosas budistas e xintustas sobre a integridade corporal aps a morte, as quais, em ltima instncia, impossibilitam a utilizao do cadver como principal fonte de rgos. Os doentes japoneses viajam at s Filipinas e China para aquisio de rins provenientes de pessoas vivas. Dentro das fronteiras da Europa, salvo possveis excepes, no se consta que
211
Leo Pessini e Christian de Paul de Barchifontaine, Problemas atuais de biotica, Editora do Centro Universitrio de So Camilo, Edies Loyola, So Paulo, 2002, 6. edio, p. 326.
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exista este comrcio organizado, considerando que as legislaes so demasiado rigorosas e a sua transgresso seria facilmente detectada. No entanto, apesar destas medidas de precauo, os europeus usufruem do designado turismo de transplante. Os italianos, por exemplo, viajam at ndia e os alemes ao Extremo Oriente e Europa de Leste para a compra de rins212. Segundo J. Botella, na actualidade, so vendidos anualmente na ndia mais de 1000 rins de dadores vivos; evidente que se o dinheiro utilizado para comprar estes rins, ou os seus receptores, ou os mdicos que realizam os transplantes so europeus, ento a Europa est implicada na comercializao de rgos213. Cada vez mais estas informaes so divulgadas e a realidade conhecida, tornando mais fcil e acessvel a possibilidade de comprar o rgo necessrio, uma alternativa para quem a lista de espera parece no constituir uma soluo atempada. Esta alternativa de colmatar a escassez de recursos acarreta consequncias nefastas para o vendedor do rgo, afectando a sua sade e a sua integridade corporal. Javier Gafo considera que a extirpao de um rim pode ser gravemente prejudicial para a sua vida, sade ou capacidade funcional, j que nos referimos a pessoas que vivem em condies de extrema pobreza, com m nutrio e com deficiente estado de sade, que pode agravar-se por uma nefrectomia. Em segundo lugar, o seu consentimento informado est fortemente condicionado pela coaco monetria e pela sua desesperada situao econmica. Finalmente, h uma insuficiente informao sobre as consequncias e riscos que pode acarretar a venda de um rim, por tratar-se de pessoas com baixo nvel de instruo. Alm do mais, estas intervenes realizam-se em condies de explorao: com frequncia no se lhes d a quantidade de dinheiro prometido e, sobretudo, o
Cf. Rafael Matesanz, Trfico de rganos: hechos, ficciones y rumores, p. 635. J. Botella, Aspectos ticos y sociales de los trasplantes de rganos, Nefrologia, Vol. XIV, Suplemento 1 (1994), p. 61.
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tratamento insuficiente, assim como o seguimento ps-operatrio214. Esta uma descrio dos limites que pode atingir a misria humana, ao converter-se de um sujeito de direitos para um objecto susceptvel de negociaes. No entanto, as consequncias negativas alastram-se, afectando tambm os compradores de rgos. Estes so sempre doentes crnicos que procuram desesperadamente uma soluo para a sua doena. Por vezes, os doentes so apenas informados sobre os custos da cirurgia e sobre a avaliao pr-transplante. Raramente o receptor esclarecido sobre as condies em que o rim retirado e em que estado de sade se encontra o seu dador. Neste contexto, geram-se situaes macabras de rgos comprados a portadores de doenas infecciosas, como, por exemplo, por HIV, e que so transplantados, propagando assim a doena para o dito receptor215. Este cenrio envolvido por um debate tico que rene argumentos contra e a favor da legitimidade de comercializao do corpo humano e dos seus rgos para fins de transplante. Os opositores comercializao de rgos consideram que esta uma prtica de explorao e instrumentalizao do corpo, opondo-se por completo ao princpio de solidariedade que est na raiz de qualquer doao realizada em vida. Esta posio contra o comrcio de rgos reflecte-se na maioria dos documentos tico-jurdicos que regulamentam os transplantes. Neste contexto, destacam-se os Princpios orientadores para a transplantao de rgos humanos, declarados pela Organizao Mundial de Sade, em 1991, onde se considera que o corpo humano e as suas partes no podem ser sujeitos de transaces comerciais e que proibido atribuir ou receber qualquer
Javier Gafo, Reflexiones ticas sobre los trasplantes de rganos, in Javier Gafo (ed.), Trasplantes de rganos: problemas tcnicos, ticos y legales, Publicaciones de la Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1996, p. 153. 215 Cf. Ibid.
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pagamento pelos rgos216. Esta mesma prtica de comercializao interdita tambm na j referida Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina (1997), no artigo 21. do Captulo VII, e no Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana (2002), no artigo 21. do Captulo VI. O princpio sobre o qual se deve fundamentar a doao de rgos o da gratuitidade, impedindo qualquer compensao financeira, seja famlia do cadver, no caso especfico da doao post mortem, seja ao dador vivo. Esta tendncia tem vigorado fundamentalmente na sociedade ocidental que subscreve uma doao altrusta, reflexo da vontade e da autonomia individuais e da generosidade e solidariedade sociais. No entanto, a forte objeco contra a comercializao de rgos tem vindo a ser atenuada nos ltimos anos. Os defensores de um mercado livre e legtimo de rgos para transplante consideram que a compensao financeira poder contribuir para uma nova racionalizao dos recursos e reduzir a penria de rgos existente. Na gnese desta perspectiva est o facto da pessoa ter autonomia sobre o seu corpo, cabendo-lhe ento tambm a deciso de vender ou no um rgo. A ponderao sobre a retribuio financeira privilegiaria no s o rim, mas tambm outros rgos possveis de se doar em vida, como um fragmento do fgado. Uma vez que a comercializao ilegal de rgos se est a disseminar e a ser difcil de controlar, considera-se que a melhor via a sua legalizao. Deste modo, a comercializao legal de rgos careceria de padres ticos estabelecidos que salvaguardassem o respeito pelo dador e pela sua integridade e o respeito pelo receptor. A correcta legalizao evitaria que os mais vulnerveis fossem atrados para a venda de rgos por quantias mnimas de
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Cf. Mehmet Sukru Sever, Living unrelated commercial kidney transplantation: when there is no chance to survive, p. 1354.
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dinheiro, que os receptores pagassem valores exorbitantes pelo transplante e que os intermedirios fossem os principais beneficiados. Tendo em conta os argumentos contra e a favor da comercializao de rgos para transplantes acima mencionados, consideramos que tal prtica deve ser estritamente proibida porque eticamente reprovvel. Para alicerar a perspectiva de reprovao tica da compra e venda de rgos, importante remontar ao pensamento de Kant sobre a noo de pessoa. A pessoa um fim em si mesmo e, como tal, representa um valor intrnseco supremo e inegocivel, o qual fundamenta a sua dignidade. Esta lgica, determinada pelo valor incalculvel que a pessoa humana, contraria a legitimidade de se lhe atribuir um preo quantificvel. De acordo com a perspectiva kantiana, tudo o que tem um preo pode ser substitudo por outra coisa equivalente. Ao contrrio, no se pode atribuir um preo pessoa, assim como s partes especficas que a constituem, porque ela representa em si um valor inquantificvel. Para alm do mais, a comercializao de rgos acarreta consequncias negativas para a pessoa e para a sociedade, ao anular o princpio ancestral que gere a doao de rgos para transplantes, a saber, a solidariedade. Neste contexto, concordamos com Gilbert Hottois ao afirmar que a desintegrao mercantil dos corpos individuais ter um efeito de dissociao no corpo social, pois destri smbolos e sentimentos comunitrios fundamentais: a solidariedade de base, o vnculo social, o altrusmo e a generosidade, o olhar fixado no corpo do outro e, portanto, a relao com o outro Nenhuma sociedade humana pode suportar semelhante desmembramento dos seus elementos. O simbolismo da doao como relao pura, desinteressada, socialmente indispensvel217. Quer isto dizer que a divulgao da compra e venda de rgos e a facilidade com que esta prtica
217
Gilbert Hottois, Corpo humano, in Gilbert Hottois e Jean-Nol Missa (dir.), Nova enciclopdia da biotica, Instituto Piaget, Lisboa, 2003, p. 193.
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pode ser feita afecta a ddiva voluntria e solidria. Este acontecimento instaura uma sociedade injusta, em que os recursos so disponibilizados pelos dadores pobres e o acesso feito apenas pelos receptores ricos.
Existe um comrcio de rgos humanos, em particular de rins, enraizado em zonas economicamente desfavorecidas e que apontado como uma prtica ilegal na maioria dos documentos tico-jurdicos internacionais que regulam os transplantes. Esta realidade, associada escassez de rgos para transplante, tem desencadeado um debate em que, por um lado, se argumenta contra a comercializao de rgos e, por outro, se argumenta a seu favor no sentido de a legalizar. A posio assumida contra o comrcio de rgos assenta na solidariedade, entendida como o princpio estruturante da doao e que se reflecte atravs da gratuitidade da ddiva. Contrariamente, a posio a favor de uma legalizao da compra e venda de rgos assenta na autonomia da pessoa, entendida como a capacidade que esta tem de decidir em relao ao seu prprio corpo e que se reflecte na vontade de querer vender ou no um rgo. Em nosso entender, a comercializao de rgos eticamente reprovvel, pelo que no deve ser juridicamente permitida.
3.2. Redes criminosas e trfico ilegal de rgos O problema da comercializao de rgos alastra-se muito para alm da compra de rins por quantias nfimas de dinheiro em zonas geogrficas subdesenvolvidas, com populaes que vivem abaixo do limiar de pobreza, e afectando a integridade corporal dos dadores. A comercializao de rgos tambm se revela na existncia de redes
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criminosas e trfico de rgos, extrapolando todos os limites impostos pelos direitos fundamentais da pessoa humana. sabido de uma maneira generalizada que existe um mercado negro que transacciona rgos para transplante obtidos de forma no s ilegal, mas absolutamente cruel, atentando contra a prpria vida humana. No so raros os casos divulgados pela imprensa e outros meios informativos sobre o rapto e homicdio de pessoas para a colheita de rgos para transplantao. certo que muitas destas notcias so depois desmentidas e a realidade destes acontecimentos fica margem do conhecimento comum. Um dos exemplos mais paradigmticos, ocorrido recentemente e divulgado na comunicao social, refere-se possvel existncia de uma rede criminosa de trfico de rgos provenientes de crianas assassinadas que operava na regio de Nampula, Moambique. O caso ficou conhecido por meninos de Nampula. Nos finais de 2003, a religiosa brasileira Maria Elilda dos Santos, da Congregao Servas de Maria, investigou o desaparecimento de uma menina de 12 anos em Outubro de 2002 e cujo corpo foi encontrado sem corao, pulmes e rins. A queixa foi apresentada Liga dos Direitos Humanos de Moambique e s autoridades locais, denunciando a existncia de um grupo de pessoas suspeitas de assassinar crianas e de vender os seus rgos para transplante. A partir de ento, ela e outras missionrias de nacionalidade brasileira e espanhola da mesma congregao, e tambm a missionria luterana Doraci Edinger, comearam a receber ameaas de morte e tentativas de agresso. As queixas assumiram repercusses dramticas para Doraci Edinger que, em Fevereiro de 2003, foi brutalmente assassinada na sua casa de Nampula, depois de ter continuado a denunciar as suas suspeitas. Aps o ocorrido, foram contabilizados vrios
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casos de crianas raptadas e de algumas que apareceram mortas, com o corpo estilhaado, sem corao, fgado, rins, olhos e pulmes. As autoridades moambicanas foram acusadas de no realizarem nenhuma investigao para apurar a causa dos assassinatos e o destino dos rgos. Vrias organizaes internacionais, como a Amnistia Internacional, a Comisso dos Direitos Humanos da ONU e outras organizaes catlicas e luteranas, exigiram ao Governo de Moambique esclarecimentos sobre os acontecimentos de Nampula. Hoje, no h certezas sobre a rede internacional de trfico de rgos humanos, j que os pormenores dos crimes de Nampula nunca foram divulgados. De acordo com as notcias da poca, os responsveis da investigao deste caso tentaram desviar as atenes do mundo, justificando que os crimes cometidos apontavam para rituais mgicos de tribos daquela regio. Todavia, as autoridades locais, nomeadamente a Polcia e a Presidncia da Liga de Direitos Humanos de Moambique, reconheceram a existncia de trfico de rgos humanos. A Amnistia Internacional, a Comisso dos Direitos Humanos da ONU, o Parlamento Europeu e o Arcebispo da Beira, Dom Jaime Gonalves, presidente da Conferncia Episcopal da Comisso Europeia, reuniram esforos para apurar estes dramticos acontecimentos218. A notcia de rapto e assassinato de pessoas para colheita de rgos para transplante so frequentes na actualidade. Todavia, difcil apurar a veracidade de todos os casos, como o dos meninos de Nampula, seleccionando a correcta informao das autoridades envolvidas e o sensacionalismo que os media impem nas suas notcias. Se alguns casos destes podem ser considerados rumores e falsos alarmes devido falta de provas e silenciamento das autoridades, outros so factos reais, extremamente
218
Mozambique: red criminal de trfico de rganos, disponvel em http://hazteoir.org/modules.php ?name=Noticias&file=article&sid=269 e acedido a 12 de Novembro de 2007.
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dramticos, juridicamente proibidos e eticamente reprovveis. o caso dos prisioneiros executados da China. A pena de morte uma prtica corrente na China, constituindo um espectculo pblico que se realiza no dia nacional ou no dia de ano novo. Este pas , sem dvida, aquele que regista o maior nmero de condenaes morte e execues por ano. difcil determinar o nmero exacto de condenados morte e de executados pois as autoridades chinesas optam por manter esta informao confidencial. A Amnistia Internacional registou mais de 1000 casos de prisioneiros executados durante o ano de 2006. Estes so os nmeros publicamente anunciados, mas estima-se que na realidade tenham sido cerca de 8000 execues219. Algumas condenaes pena de morte so divulgadas, nomeadamente quando se trata de corrupo, trfico de drogas ou homicdio. A mesma sentena de morte aplicada a outros crimes, mas a sua divulgao no chega a acontecer. O elevado nmero de execues na China bastante controverso, atendendo ao debate que se levanta nos dias de hoje contra a pena de morte. De acordo com os seus opositores, a pena de morte entendida como uma perpetuao do clima de violncia na sociedade e como um atentado contra os direitos humanos fundamentais. No entanto, a gravidade referente pena de morte na China acentuada pelo facto de muitos dos prisioneiros executados serem utilizados como fornecedores de rgos para transplantao sem o consentimento dos prprios. Com efeito, a afirmao da fase teraputica dos transplantes levou elaborao das regras para a utilizao de corpos ou rgos de corpos de prisioneiros executados
Pena de morte: execues decrescem medida que aumenta a presso mundial para uma moratria, disponvel em http://www.amnistia-internacional.pt/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=149 e acedido a 16 de Setembro de 2007.
219
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por parte das autoridades chinesas em 1984. Nesse documento consta que apenas sero utilizados os corpos ou os rgos dos prisioneiros quando ningum reclamar o corpo, se o prprio prisioneiro o consentir ou com a autorizao da famlia220. Pese embora ser obrigatrio respeitar a vontade do prisioneiro, do conhecimento comum que estes raramente so informados da possibilidade de lhes serem retirados os rgos para transplantao ou qualquer outro fim cientfico ou de investigao. A situao grave, nomeadamente ao verificar-se que, na ltima dcada, a pena de morte tem aumentado naquele pas, existindo suspeitas de que algumas pessoas so executadas por convenincia e para disponibilizao dos seus rgos para transplantao. Os jovens so a camada social em que se verifica o maior nmero de execues. So geralmente camponeses deslocados das suas terras, procura de um emprego nas cidades maiores e de melhores condies de vida. Por vezes, o que encontram a realidade do desemprego e uma vida miservel, transformando o crime numa maneira de sobreviver. So pois estes mesmos jovens, condenados e executados, os alvos preferidos para a colheita por se tratarem de pessoas saudveis e com rgos em bom estado para transplantao. O modo de matar tambm escolhido de forma a no danificar os rgos. O mtodo de execuo geralmente com um tiro na cabea, protegendo os rgos e a sua funcionalidade. O mdico procura estancar o fluxo sanguneo e o executado ento colocado no ventilador para preservar o funcionamento dos rgos. Nas palavras de L. Pessini e C. Barchifontaine existe um sombrio ar de segredo Um veculo cirrgico do departamento de sade deve estar no local, mas a sua identificao como sendo do setor de sade governamental vedada, bem como no permitida aos profissionais de sade
220
Cf. Leo Pessini e Christian de Paul de Barchifontaine, Op. cit., p. 329.
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envolvidos usar roupas brancas. Os guardas devem estar a postos no local da execuo enquanto realizada a retirada dos rgos221. Na maioria dos casos, a famlia no reclama o corpo, ou pela distncia em que o prisioneiro executado ou simplesmente porque no tem condies financeiras para o fazer. Atrs deste cenrio macabro e de tristeza humana, esto mdicos envolvidos que vem nos prisioneiros executados uma fonte de lucro inesgotvel e com rendimentos elevadssimos para quem faz os transplantes. Os rgos so destinados
fundamentalmente a doentes ricos, politicamente influentes, provenientes de Hong Kong e Singapura, e ainda do Japo, Estados Unidos e Europa, que pagam a peso de ouro por um transplante realizado na China. No difcil pensar que o recurso aos prisioneiros para transplantao, que vo ter uma morte programada e com rgos em boas condies, pode salvar vrias vidas que aguardam em lista de espera. Neste contexto, a utilizao dos rgos poderia constituir uma forma do prisioneiro retribuir sociedade a divida moral provocada pelo seu delito. De facto, se o Estado tem o direito legal de retirar a vida ao prisioneiro, da mesma forma pode retirar os rgos para transplante, dando a possibilidade de outras pessoas salvarem a sua vida ou melhorarem significativamente a qualidade da mesma. No entanto, esta prtica, tal como a descrevemos acima, sem a aprovao do potencial dador, eticamente reprovvel. A colheita de rgos em condenados executados, sem o seu consentimento ou dos familiares, constitui do ponto de vista tico uma anulao do princpio da autonomia, um abuso e total instrumentalizao de pessoas que esto no designado corredor da morte, desprovidas de qualquer proteco sobre a integridade do corpo.
221
Ibid.
145
As redes criminosas e sistemas organizados para obteno de rgos e seu trfico, como aqueles que acabmos de enunciar, caracterizam-se como situaes de extrema gravidade no mundo dos transplantes, afectando a integridade dos dadores. Tal gravidade consiste na violao do direito vida ou na sua total anulao, com o objectivo de obter lucros especficos com o corpo humano. Assim sendo, anulada a tentativa de articulao do princpio da autonomia com o princpio de solidariedade, bases fundamentais da doao de rgos para transplante.
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CAPTULO V
Novos Horizontes da Transplantao: na esteira de solues alternativas
O sonho mtico de So Cosme e So Damio hoje concretizado em muitos hospitais do mundo atravs da transplantao de rgos, tecidos e clulas saudveis em doentes que sofrem de patologias que afectam gravemente a sua sade. O sucesso alcanado por esta tcnica traduziu-se na sua aplicao intensiva, com vista a salvar o maior nmero de vidas possvel. Todavia, as doaes post mortem e em vida, tema abordado no captulo anterior, deixaram de representar um recurso suficiente para responder a todos os doentes que se encontram em lista de espera. Este cenrio tem provocado uma busca incessante por novas alternativas que procurem satisfazer o elevado nmero de candidatos a transplante. Estas alternativas consistem na descoberta ou criao de novas fontes de rgos, que no apenas as de provenincia humana, com o objectivo de aumentar o nmero de transplantes realizados e dar resposta a todos aqueles que carecem de um rgo para sobreviver. Assim, de entre as possibilidades exploradas, destaca-se a xenotransplantao que
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consiste na utilizao de rgos de animais para transplante em humanos. Para alm do xenotransplante, a criao de rgos artificiais que substituam os rgos doentes representa tambm uma das alternativas que tem sido procurada como soluo para a penria de rgos. Por fim, uma das grandes expectativas da actualidade, e que dever vir a assumir uma importncia crescente nas teraputicas de transplantao, a investigao em clulas tronculares (ou estaminais) e a explorao das potencialidades da medicina regenerativa. As novas possibilidades alternativas ao tradicional transplante realizado com rgos humanos so hoje um dos campos mais promissores e debatidos no domnio das teraputicas de transplantao. Assiste-se, pois, a uma nova fase dos transplantes, com novos horizontes em investigao.
1. XENOTRANSPLANTAO E FRONTEIRAS ENTRE ESPCIES
O xenotransplante designa o transplante de rgos, tecidos e clulas de provenincia animal realizado no ser humano. O termo xenotransplante provm do grego xenos, que significa estrangeiro, reportando-se para os transplantes que ultrapassam as fronteiras existentes entre espcies222. A utilizao de rgos de animais perspectivada como uma soluo alternativa no domnio dos transplantes, tendo por objectivo atenuar a penria de rgos humanos existente. Recordemos, a ttulo de exemplo, as expectativas de Peter Laing em relao ao xenotransplante. Este afirmava que a utilizao de rgos de animais poderia
222
Cf. Gran Hermeren, Xenotransplantao, in Gilbert Hottois e Jean-Nol Missa, Nova enciclopdia da biotica, Instituto Piaget, Lisboa, 2003, p. 695.
148
desencadear uma exploso no nmero de transplantes a nvel mundial, fazendo aumentar o transplante de rim de 33000 no ano de 1996 para 300000 em 2010, o de corao de 3000 para 110000, e o de pulmo de 1200 para 30000223. As primeiras experincias de xenotransplante realizaram-se em 1964, nos Estados Unidos, quando seis doentes foram transplantados com rins provenientes de chimpanzs. Um deles sobreviveu nove meses, ao passo que os restantes doentes morreram, uns, no espao de horas e, outros, ao fim de alguns dias224. A afirmao da fase teraputica dos transplantes nos anos 80, com a descoberta da ciclosporina, fez com que se concentrassem todos os esforos para reunir um maior nmero de dadores humanos, de modo a aumentar o nmero de rgos para transplante e o de vidas salvas. No entanto, o interesse pela investigao e aplicao dos xenotransplantes no foi anulado. O caso Baby Fae, em 1984, que sobreviveu vinte dias a um transplante de corao proveniente de um babuno, e de um doente com cirrose que, em 1993, sobreviveu setenta dias a um transplante de fgado, tambm de um babuno, so referncia da continuidade da investigao e da expectativa de transformar os xenotransplantes numa teraputica clnica. No estado actual dos xenotransplantes verificam-se j algumas realizaes com sucesso, nomeadamente no que se refere a pequenas partes substitudas no corpo humano oriundas de animais. o caso das vlvulas cardacas ou vasos sanguneos, provenientes na maior parte das vezes do porco, cuja utilizao e transplantao em humanos constitui uma prtica corrente em muitos hospitais225. A situao acima referida particularmente relevante para compreendermos os
Cf. Florianne Koechlin, The animal heart of the matter: xenotransplantation and the threat of new diseases, The ecologist, Vol. 26, 3 (May/June, 1996), p. 93. 224 Cf. Ibid. 225 Cf. Nuffield Council on Bioethics, Animal-to-human transplant: the ethics of transplantation, published by Nuffield Council on Bioethics, London, 1996, p. 25.
223
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alcances e limites dos xenotransplantes. De facto, inicialmente as expectativas consistiam na substituio, com resultados teraputicos positivos, de um rgo humano por um rgo animal, tal como rim, fgado ou corao. Porm, este objectivo no foi ainda alcanado, destacando-se dois problemas de ordem prtica que devem ser superados. O primeiro consiste na rejeio do rgo transplantado que desencadeado pelas diferenas imunolgicas existentes entre os animais e o homem. Quando se realiza um transplante de animal para o humano, o sistema imunitrio do receptor reage em relao ao rgo, considerado como um estranho no organismo. Este fenmeno passa pela produo de anticorpos contra os antignios identificados no rgo transplantado226. A resposta imunitria to intensa que resulta numa total destruio do rgo, provocando uma rejeio hiper-aguda e para a qual no existe uma droga imunossupressora eficaz227. Em termos biolgicos, os primatas so os animais mais parecidos com os humanos e, por isso, tm sido preferencialmente apontados para xenotransplantao. Considera-se provvel que a resposta imunitria ao xenotransplante proveniente do primata seja menos intensa do que a verificada com outras espcies animais228. No entanto, existem objeces quanto utilizao de primatas como fornecedores de rgos. Esta espcie apresenta um grau de paridade reduzido e a sua criao em cativeiro difcil. Alm do mais, muitos destes animais esto em perigo de extino, pelo que a sua utilizao em xenotransplantes representaria uma agravante para o seu
desaparecimento229.
Cf. Florianne Koechlin, The animal heart of the matter: xenotransplantation and the threat of new diseases, p. 94. 227 Cf. Nuffield Council on Bioethics, Op. cit., p. 26. 228 Cf. Ibid. 229 Cf. B. Miranda, I. Gonzlez Alvarez, M. rias e R. Matesanz, Xenotrasplante: aspectos ticos y legales, Nefrologia, Vol. XIX, 1 (1999), p. 2.
226
150
Neste contexto, a espcie animal sobre a qual tm recado as atenes para xenotransplantes o porco. Tal deve-se ao facto deste animal ser um mamfero que possui vrias semelhanas anatmicas e fisiolgicas com o humano. O porco e o humano apresentam a mesma estrutura e fisiologia renal, assim como a mesma frequncia e volume respiratrio, e distribuio dos vasos coronrios. Em termos de
histocompatibilidade, o porco dispe do sistema SLA (swine leucocyte antigen system), do qual se tem j um conhecimento bastante avanado e que apresenta algumas semelhanas com o sistema HLA do humano230. Para alm dos aspectos de ordem anatmica, so mencionados outros de ordem prtica que reforam a utilizao do porco em xenotransplantao. Este animal existe em grandes quantidades, de fcil criao e d origem a uma mltipla descendncia, o que permite trazer benefcios manuteno industrial da espcie e disponibilizao de um elevado nmero de animais fornecedores de rgos231. Alm do mais, a utilizao do porco como animal domstico, que so criados e abatidos para consumo humano, algo j estabelecido, o que traz menos constrangimentos ao seu uso em xenotransplantes232. Outro aspecto que apontado para prevenir a rejeio do xenotransplante a modificao gentica dos rgos do porco233. A tcnica consiste em introduzir material gentico humano no genoma do porco, criando assim porcos transgnicos que no induzam uma resposta imunitria to intensa quando forem transplantados no homem. Existem experincias realizadas com animais receptores que demonstram que a resposta
Cf. Walter Antonio Pereira e Philippe Wolf, Xenotransplante, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004, p. 454. 231 Cf. Helena Melo, Cristina Brando, Guilhermina Rego e Rui Nunes, Ethical and legal issues in xenotransplantation, Bioethics, Vol. 15, 5/6 (2001), p. 431. 232 Para comparao das vantagens e desvantagens da utilizao de primatas ou porcos como dadores de rgos, veja-se B. Miranda, I. Gonzlez Alvarez, M. rias e R. Matesanz, Xenotrasplante: aspectos ticos y legales, p. 6. 233 Cf. Walter Antonio Pereira e Philippe Wolf, Xenotransplante, p. 454.
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imunitria reduzida quando so transplantados rgos ou tecidos de porco transgnico234. Com efeito, as fronteiras que separam o animal e o homem estendem-se muito para alm da reaco imunolgica da rejeio do rgo. A propagao de doenas do animal para o homem zoonozes constitui o segundo problema de ordem prtica dos xenotransplantes235. Esta propagao caracterizada pela possibilidade de transmisso de vrus, bactrias, e mesmo pries que podem trazer consequncias nefastas para o humano. Por outras palavras, se os rgos de animais forem transplantados no ser humano, estes agentes patognicos sero transmitidos tambm. Uma vez introduzidos no corpo humano podem sofrer mutaes ou recombinaes com outros agentes patognicos e darem origem a novas infeces que se podem propagar na espcie humana. Aqui, existem dois aspectos antagnicos que podem contribuir para a referida propagao. Por um lado, o doente transplantado realiza longos tratamentos com imunossupressores a fim de controlar a rejeio do rgo. Por outro, o seu sistema imunitrio fica mais fragilizado e com maiores dificuldades de resistir a agentes estranhos que surjam no seu organismo, facilitando o desenvolvimento de determinadas doenas. Assim sendo, a xenotransplantao poder constituir um meio para a propagao de doenas por microorganismos provenientes de animais, acarretando danos graves na sade pblica. Relembremos que existem vrias epidemias globais com origem nos animais, nomeadamente de ratos, macacos, porcos e aves, e que se estenderam ao ser humano. o caso do HIV, o vrus que em 2006 afectava cerca de 38 milhes de pessoas em todo mundo236, e que ter sido transmitido dos smios para os humanos237. A
234 235
Cf. Nuffield Council on Bioethics, Op. cit., p. 26. Cf. Ibid., p. 67. 236 Cf. World Health Organization, World health statistics 2007, p. 11, disponvel em http://www.who.int/whosis/whostat2007.pdf e acedido a 23 de Dezembro de 2007.
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investigao acerca desta doena, para a qual ainda no se conhece a cura, conclui que existe uma proximidade gentica entre o simian immunodeficiency virus (SIV) e os dois tipos de human immunodeficiency virus (HIV-1 e HIV-2). A facilidade de transmisso de doenas entre smios e humanos, provocada pela proximidade biolgica existente, constitui uma das razes pelas quais aqueles animais no devero ser usados em xenotransplantao. Muito recentemente, um outro vrus, desta vez proveniente das aves, trouxe consequncias nefastas para o humano, a saber, o vrus H5N1, um dos agentes etiolgicos da gripe das aves. Face ao exposto, a problematizao tica dos xenotransplantes assenta em trs argumentos fundamentais, nomeadamente, a realizao de ensaios clnicos com rgos de animais em humanos, a utilizao de animais como meros fornecedores de rgos e, por ltimo, o impacto do xenotransplante na integridade da pessoa humana. O primeiro argumento consiste na realizao de ensaios clnicos e nos efeitos que estes possam ter nos doentes. evidente que a barreira imunolgica que separa o animal e o humano s poder ser superada com base em repetidos ensaios clnicos para melhoramento da tcnica. Os ensaios de novas teraputicas envolvem sempre riscos e benefcios que merecem uma avaliao rigorosa. importante colocar na balana os riscos hipotticos: o no funcionamento do transplante e a transmisso de doenas; e as vantagens hipotticas: poder aprender com os fracassos para poder avanar, sabendo como controlar melhor os problemas que previsivelmente vo surgir238. Contudo, os ensaios em xenotransplantao so alvo de objeco tica, nomeadamente no que se refere seleco dos doentes. Estes doentes estariam em risco
Cf. Florianne Koechlin, The animal heart of the matter: xenotransplantation and the threat of new diseases, p. 95. 238 B. Miranda, I. Gonzlez Alvarez, M. rias e R. Matesanz, Xenotrasplante: aspectos ticos y legales, p. 4.
237
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de vida ao serem submetidos a um procedimento experimental. Por um lado, sabe-se que alguns receptores no teriam hipteses de sobreviver e, por outro lado, perder-se-ia a possibilidade de aguardar e transplantar um rgo humano compatvel e com garantias de sucesso. No caso de se avanar efectivamente para a realizao de ensaios clnicos, indispensvel a obteno do consentimento informado por parte dos receptores, o que alis representa uma exigncia de todo o procedimento experimental como seres humanos. Assim sendo, o mdico dever informar o doente dos riscos que corre e tambm dos benefcios que se espera da sua colaborao. O doente, mediante a informao dada, dever decidir em relao sua participao no ensaio239. O segundo argumento que intervm no debate tico sobre xenotransplantao consiste na utilizao de animais como meros fornecedores de rgos, tendo em conta a perspectiva dos direitos dos animais. Nos ltimos anos tem-se assistido a um debate crescente que assenta numa atitude de maior respeito em relao ao uso de animais em cincia. Esta nova atitude do homem para com os animais fundamentada pela perspectiva dos direitos dos animais. A expresso empregue para descrever o facto de os animais, capazes de sofrer, possurem interesses e, por conseguinte, direitos, o que acarreta obrigaes dos seres humanos em relao a eles240. Na prtica, esta perspectiva tica tem-se reflectido na racionalizao e reduo do nmero de animais utilizados em experimentao cientfica, em particular de vertebrados, tais como o gato, o co e o macaco241. de salientar que a proteco dos animais em investigao cientfica tem vindo a ser legislada em vrios documentos que
Cf. Ibid. Luc Ferry, Direitos dos animais, in Gilbert Hottois e Jean-Nol Missa (dir.), Nova enciclopdia da biotica, Instituto Piaget, Lisboa, 2003, p. 256. 241 Cf. B. Miranda, I. Gonzlez Alvarez, M. rias e R. Matesanz, Xenotrasplante: aspectos ticos y legales, p. 5.
240 239
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regulam a utilizao de animais em cincia. Destacamos, meramente a ttulo ilustrativo, a Conveno Europeia sobre a Proteco dos Animais Vertebrados Utilizados para Fins Experimentais e outros Fins Cientficos, do Conselho da Europa, de 1996242. O argumento dos direitos dos animais aplica-se muito concretamente ao domnio dos xenotransplantes. A xenotransplantao seria uma nova forma de explorao do animal, o qual seria submetido a sofrimento, angstia e depois morte. Os animais seriam meros fornecedores de rgos em benefcio de novos procedimentos teraputicos para o ser humano. O terceiro argumento do debate tico sobre xenotransplantes consiste no impacto que a realizao destes poder desencadear na pessoa e na sua integridade. A perspectiva de, num futuro prximo, se vir a transplantar rgos de animais em humanos, como o rim, o fgado e o corao, levanta algumas questes de natureza antropolgica. De facto, o xenotransplante abrir outro grande debate acerca do conceito de modificao substancial do ser humano quando uma parte do seu corpo substituda pela de um animal de outra espcie243. A nova potencialidade dos transplantes poder provocar reaces emocionais contraditrias nos receptores, nomeadamente perturbaes psicolgicas e negao da ideia de possurem uma parte especfica de um animal no interior seu do prprio corpo e da qual depende a sua vida. Por isso, deve ser explicado com clareza aos receptores de rgos que a totalidade do corpo no posta em causa devido presena de um rgo animal; psicologicamente, o aconselhamento deve centrar-se na aceitao de que a
Cf. Conselho da Europa, Conveno europeia sobre a proteco dos animais vertebrados utilizados para fins experimentais e outros fins cientficos, que serve de Anexo Concluso pela Comunidade da Conveno europeia sobre a proteco dos animais vertebrados utilizados para fins experimentais e outros fins cientficos, publicada no Jornal Oficial das Comunidades Europeias, L 222, de 24 de Agosto de 1999. 243 B. Miranda, I. Gonzlez Alvarez, M. rias e R. Matesanz, Xenotrasplante: aspectos ticos y legales, p. 4.
242
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xenotransplantao um tratamento natural ou pelo menos to natural como so considerados os tratamentos artificiais244. , pois, na reflexo e avaliao dos alcances j atingidos no que se refere utilizao de clulas e tecidos de animais e na expectativa que existe de se vir a utilizar rgos que destacamos novamente o trabalho que o Conselho da Europa tem realizado. O Conselho de Ministros do Conselho da Europa representa o melhor exemplo no que se refere regulamentao internacional sobre a matria. Este organismo tem vindo a emitir vrias Recomendaes sobre xenotransplantes, antevendo a possibilidade destes se tornarem numa prtica teraputica que contribua para atenuar a penria de rgos existente e de contribuir para a reduo do nmero de candidatos em listas de espera. Um dos mais recentes documentos nesta matria a Recomendao Rec(2003)10, de 19 de Junho de 2003, que tem por objectivo proteger a curto e longo prazos, a sade pblica, os doentes, as pessoas que lhes so prximas e os profissionais envolvidos na xenotransplantao; e estabelecer uma proteco adequada aos animais usados em xenotransplantao245. Deste modo, na Recomendao Rec(2003)10 so apontadas no Captulo VI, artigo 30., as provises relacionadas com a aceitao tica, social e psicolgica dos xenotransplantes. Considera-se que a informao ao pblico fundamental, at porque a utilizao de componentes do organismo animal no humano j um procedimento teraputico, conforme referimos acerca das vlvulas cardacas ou vasos sanguneos. Quanto mais informao a populao em geral tiver acesso, mais facilidade tero os legisladores, cientistas e comunidade em geral de compreender o
Helena Melo, Cristina Brando, Guilhermina Rego e Rui Nunes, Ethical and legal issues in xenotransplantation, p. 432. 245 Conselho da Europa, Recommendation Rec(2003)10, of the Committee of Ministers to member states on xenotransplantation, 19 June 2003, Article 1st, disponvel em https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=4582 &Site=CM&BackColorInternet=9999CC&BackColorIntranet=FFBB55&BackColorLogged=FFAC75 e acedido a 28 de Julho de 2008.
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curso dos xenotransplantes, daquilo que j se conquistou e nas expectativas futuras, assim como as consequncias e implicaes deste procedimento246. evidente que esta Recomendao do Conselho Europeu perspectiva os xenotransplantes, no s na sua realidade actual, mas sobretudo nas potencialidades que podero atingir a curto e longo prazos. Da que haja uma acentuada preocupao de avaliar os riscos, para a sade pblica em geral e para os receptores em particular, e os benefcios, nomeadamente a possibilidade de atenuar a escassez de rgos humanos.
O xenotransplante, cujas primeiras experincias remontam aos anos 60, surge num contexto de penria de rgos humanos e apontado como uma forma alternativa para superar as necessidades dos doentes que carecem de um transplante. Actualmente, verificam-se alguns alcances nesta rea, nomeadamente, a utilizao de pequenas partes do animal no humano, como vlvulas cardacas e vasos sanguneos. Todavia, a expectativa inicial de se transplantar um rgo como o rim, fgado ou corao, est longe de ser uma realidade teraputica. Para que tal acontea, necessrio superar alguns aspectos cientficos e tambm ticos que envolvem esta problemtica. Do ponto de vista cientfico, a fronteira existente entre o animal e o humano separada pelo problema imunolgico da rejeio do rgo e pela possvel propagao de doenas. Do ponto de vista tico, importa destacar a realizao dos ensaios clnicos e a seleco dos doentes, a utilizao de rgos de animais, luz da perspectiva dos direitos dos animais e o impacto que o transplante pode assumir na integridade da pessoa receptora.
246
Cf. Ibid., Captulo VI, artigo 30..
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2. RGOS ARTIFICIAIS E MECANIZAO DO CORPO HUMANO
Os rgos artificiais designam os dispositivos criados para substituir os rgos humanos no funcionais. A necessidade de criar rgos artificiais, capazes de garantir a sobrevivncia e a melhoria de qualidade de vida do doente, deve-se escassez de rgos para transplante, semelhana do que acontece com os xenotransplantes. Ambos, xenotransplantes e rgos artificiais, so entendidos como tcnicas alternativas aos transplantes de rgos humanos. A criao de componentes artificiais para implantao no corpo humano, como olhos de vidro e pernas de pau, j bastante antiga. Com os avanos tecnolgicos, tornou-se possvel criar mquinas sofisticadas com a finalidade de substiturem as funes dos rgos humanos. Neste contexto, destacamos o aparecimento das primeiras mquinas de hemodilise nos anos 60 e o impacto que proporcionaram na sade dos doentes que sofriam de insuficincia renal crnica. Para alm desta evoluo cientfica, recordamos que a dcada de 60 ficou tambm marcada pelo desenvolvimento dos transplantes na realizao de sucessivas experincias de cirurgia. Foi em 1960, com Ren Kss, que se realizou o primeiro transplante de rim entre pessoas no relacionadas. Trs anos depois, em 1963, realizou-se o primeiro transplante de pulmo, por James Hardy, e o primeiro transplante de fgado, por Thomas Starzl. Em 1966, Richard Lillehei iniciou o transplante de pncreas. O aparecimento da mquina de hemodilise trouxe novas esperanas para o tratamento de patologias renais. importante reforar este aspecto, uma vez que a transplantao no era considerada ainda uma teraputica clnica, mas antes uma tcnica experimental em vias de desenvolvimento. Por isso, a existncia de diferentes
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alternativas ao transplante e com eficcia comprovada seriam sempre uma mais valia para o doente. A hemodilise um tratamento que substitui a funo desempenhada pelos rins. Na prtica, este tratamento consiste numa tcnica de purificao do sangue, realizada atravs de um filtro especial, o chamado rim artificial ou dialisador, eliminando as substncias txicas do organismo. O sangue purificado ou limpo fora do organismo e, aps o tratamento, entra novamente na circulao do doente. A grande novidade protagonizada pelas mquinas de hemodilise no tratamento de doentes com insuficincia renal provocou um enorme impacto, no s no contexto biomdico, mas tambm na sociedade e opinio pblica em geral. Retomemos a criao da Gods Committee, em Seattle, Estados Unidos, em 1962. Esta Comisso, considerada a primeira comisso de tica hospitalar de carcter multidisciplinar, tinha por funo seleccionar doentes candidatos a hemodilise, com insuficincia renal crnica terminal. O nmero de doentes seleccionados era reduzido, uma vez que no havia mquinas suficientes para suprir as necessidades existentes. O problema da seleco dos doentes foi ento explorado no artigo de Shana Alexander, intitulado They decide who lives, who dies. Este artigo lanou uma enorme polmica na poca, pois a autora problematizava os critrios definidos para incluso e excluso dos candidatos ao recurso teraputico de hemodilise. Em ltima instncia, estes critrios conduziam morte ou sobrevivncia dos doentes247. Ao contrrio do que se possa pensar, a importncia e a utilizao das mquinas de hemodilise no foi anulada com o alcance da fase teraputica dos transplantes renais. De facto, como j explicmos, foi o sucesso dos transplantes que desencadeou
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Cf. Shana Alexander, They decide who lives, who dies, Life (November 9, 1962), pp. 102-125.
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simultaneamente a escassez de rgos, pelo que se tornou necessrio recorrer a tratamentos alternativos que prolongassem a vida dos doentes. Muitas vezes, a hemodilise aplicada como um recurso teraputico intermdio enquanto se aguarda por um rgo compatvel. Contudo, o transplante de rim sempre prefervel hemodilise. Esta ltima um tratamento bastante exigente para o doente, provocando-lhe uma reduzida qualidade de vida. As sesses de hemodilise tm geralmente a durao de 4 horas dirias em diferentes dias da semana, implicando deslocaes regulares ao hospital ou ao centro de hemodilise, o que afecta a actividade laboral e a vida social do doente. Nestas circunstncias, o transplante de rim apresentado como uma teraputica mais eficaz que possibilita uma maior autonomia do mesmo. O tratamento atravs de mquinas que garantem artificialmente o funcionamento de determinados rgos vitais aplica-se tambm ao corao. No caso dos doentes com problemas cardacos, o dispositivo artificial mais usado o pacemaker, um pequeno aparelho que tem a funo de regular o ritmo do batimento cardaco. Todavia, a sua aplicao em determinados casos clnicos no suficientemente eficaz, pelo que se torna necessrio avanar para o corao mecnico ou artificial. O corao artificial geralmente utilizado para manter a vida de doentes que apresentam problemas cardacos graves. Trata-se de um tratamento transitrio para aqueles que aguardam por um transplante de corao, uma espera muitas vezes dificultada pela extenso das listas. Neste contexto, o recurso ao corao artificial permite prolongar o tempo de espera para aumentar as hipteses de surgimento de um corao compatvel. A necessidade de recorrer a este tipo de mecanismo, como o corao artificial, bastante grande se tivermos em ateno, por exemplo, o caso dos Estados Unidos. Em
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2007, realizaram-se 2210 transplantes de corao naquele pas. Porm, durante aquele ano foram admitidos mais 3111 novos candidatos para a lista de espera e faleceram 324 doentes enquanto aguardavam por um transplante cardaco248. A alternativa do corao artificial pode constituir, de facto, um tratamento intermdio, de modo a que o doente possa ganhar tempo de vida. Este foi o caso de Vasco Cruz, uma criana portuguesa que, em 2005, recebeu um corao artificial e com ele viveu 107 dias at receber um corao definitivo, ou seja, um transplante cardaco. Durante aquele tempo a criana sobreviveu atravs de um Berlin Heart, um corao biventricular externo que lhe bombeava o sangue. O aparelho utilizado era um dos dois exemplares que existiam em Portugal at finais de 2006, pertencentes aos hospitais de Santa Cruz e Vila Nova de Gaia. Este caso de sucesso foi amplamente divulgado por ser a primeira vez em Portugal que se implantou um corao artificial que suportou a vida do doente at haver um corao para transplante249. Mais recentemente, tem-se tentado desenvolver outros modelos de corao artificial, que possam ser completamente integrados no corpo do doente. o caso do AbioCor, o primeiro corao artificial vocacionado para ser implantado no interior do organismo. Os primeiros ensaios clnicos foram realizados em 2001, mas sem resultados de sucesso250. A maior parte dos doentes que receberam este aparelho morreram poucos dias depois da cirurgia, devido a um acidente vascular cerebral.
Verificmos, pois, que a mquina de hemodilise representa o aparelho de maior
Cf. Conselho da Europa, International figures on organ donation and transplant 2007, Newsletter Transplant, p. 33. 249 Cf. Expresso (8 de Dezembro de 2006), p. 18. 250 Cf. Juan Sebastin Parra Murillo, Trasplantes de rganos naturales y artificiales, disponvel em http://www.monografias.com/trabajos17/organos-artificiales/organos-artificiales.shtml?monosearch e acedido a 27 de Dezembro de 2007.
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relevo criado para substituir artificialmente o funcionamento do rim. Esta mquina surge numa poca em que a transplantao ainda uma tcnica experimental em vias de desenvolvimento e sem valor teraputico. Neste contexto, a hemodilise apresenta-se como um tratamento promissor no caso da insuficincia renal crnica, pese embora o seu acesso ser limitado a um nmero restrito de doentes devido escassez de mquinas. A posterior afirmao da fase teraputica da transplantao caracteriza-se pela penria de rgos. Tal facto exige a utilizao de aparelhos j existentes, como a mquina de hemodilise, e a criao de novos rgos artificiais, como o corao. Os rgos artificiais assumem uma importncia de destaque na conjuntura actual dos transplantes, representando um tratamento alternativo, uma soluo temporria, para que o doente possa sobreviver e ganhar tempo de vida enquanto aguarda por um rgo compatvel.
3. MEDICINA REGENERATIVA E CLULAS TRONCULARES
As clulas tronculares, designadas tambm de estaminais por derivao da nomenclatura anglo-americana stem cells251, constituem uma das mais recentes descobertas da biotecnologia e tambm a proposta mais inovadora para suprir a escassez de rgos para transplante. As clulas tronculares so aquelas que ainda no atingiram a diferenciao e especializao que lhes permita desempenhar uma funo especfica num determinado rgo como o corao, fgado ou crebro; so, no entanto, precursoras dessas clulas especializadas252. A principal caracterstica que tem sido atribuda s
Cf. Walter Osswald, Alguns aspectos ticos da investigao com clulas tronculares (ou estaminais), in Cadernos do Mosteiro, Grfica de Coimbra, Coimbra, 2007, p. 143. 252 Lus Archer, Homem renovvel, in Da gentica biotica, Grfica de Coimbra, Coimbra, 2006, p. 320.
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clulas tronculares a potencialidade de auto-renovao e a capacidade de darem origem a vrios tipos de clulas de um organismo. A nossa reflexo acerca das clulas tronculares, que se justifica no presente contexto por constituir uma nova potencialidade para atenuar as necessidades de rgos para transplante, assenta em dois pontos distintos. O primeiro que destacamos consiste na caracterizao dos vrios tipos de clulas tronculares existentes, nomeadamente no que se refere ao grau de diferenciao e sua localizao no organismo. O segundo ponto da nossa reflexo consiste na discusso tica que envolve actualmente a pesquisa biomdica com clulas tronculares, e cuja sistematizao se tornar facilitada devido aos contedos expostos no primeiro ponto. So vrios os tipos de clulas tronculares conhecidas, os quais variam de acordo com o seu grau de diferenciao e com a sua localizao no organismo. No que se refere ao grau de diferenciao, existem clulas totipotentes, pluripotentes e multipotentes. As clulas totipotentes so totalmente indiferenciadas, podendo dar origem a um organismo completo e funcional. Estas podem ser obtidas a partir do embrio na sua fase precoce de desenvolvimento, isto , at fase em que constitudo por 16 clulas253. As clulas pluripotentes caracterizam-se por poderem dar origem a quase todos os tipos de tecido do organismo. No entanto, as suas potencialidades so mais limitadas do que as das clulas totipotentes, uma vez que no podem dar origem a um organismo completo. Por fim, as clulas multipotentes possuem um grau de diferenciao maior, dando origem a um nmero mais limitado de tecidos254. As clulas tronculares caracterizam-se tambm pela sua localizao no
Cf. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida, Relatrio sobre investigao em clulas estaminais, que serve de anexo ao Parecer 47/CNECV/2005 Parecer sobre a investigao em clulas estaminais, do Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida, Documentao 10 ano 2005, Presidncia do Conselho de Ministros, Lisboa, 2006, p. 100. 254 Cf. Lus Archer, Homem renovvel, p. 320.
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organismo. As principais so as de alguns rgos do indivduo adulto (clulas tronculares do adulto), as da linha germinativa (clulas germinais embrionrias) e as do embrio (clulas tronculares embrionrias). As clulas tronculares do adulto so aquelas que, conforme o prprio nome indica, se encontram no corpo de um adulto, no humano ou noutro animal, independentemente da sua idade255. Estas existem apenas em determinados tecidos do organismo com a capacidade de se renovarem e recuperarem. Assim, se houver uma destruio das clulas funcionais, as clulas tronculares existentes tm a potencialidade de se diferenciarem e substiturem as clulas danificadas. O melhor exemplo refere-se s clulas hematopoiticas que produzem vrios tipos de clulas sanguneas. As clulas tronculares que existem no organismo de um adulto so consideradas multipotentes, o que significa que o potencial de renovao muito mais limitado, quando comparado com as clulas totipotentes e pluripotentes. Alm do mais, estas investigaes comprovaram que existem outras clulas tronculares no adulto com grande plasticidade e que se podem diferenciar noutros tipos de clulas especializadas que no sejam as do tecido de origem256. Por exemplo, alguns estudos realizados no rato demonstram que as clulas tronculares neuronais, quando colhidas e transferidas para a medula ssea, produzem diferentes clulas sanguneas. Outras experincias, tambm com o rato, confirmam que as clulas tronculares encontradas na medula ssea podem-se transformar em clulas hepticas257. Por isso, o potencial teraputico das clulas tronculares que existem no organismo adulto est longe de ser totalmente conhecido por parte dos investigadores.
Cf. Ibid. Cf. Ana Sofia Carvalho, Transplante de clulas estaminais. Um caso particular: a clonagem, Cadernos de Biotica, 27 (2001), p. 50. 257 Cf. Ibid.
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As clulas germinais embrionrias so clulas obtidas da linha germinativa durante uma curta fase de desenvolvimento do embrio e do feto, isto , entre as 5 e as 9 semanas de vida intra-uterina258. As clulas germinais embrionrias podem ser obtidas de embries ou fetos resultantes de abortos provocados a pedido da mulher, ou ainda de abortos espontneos. No , todavia, aconselhada a utilizao do material biolgico de abortos espontneos em pesquisa biomdica ou fins teraputicos, uma vez que estes podem estar associados m formao embrionria259. As clulas tronculares embrionrias designam as clulas pluripotentes existentes na massa celular interna (MCI) do embrio em estado de blastocisto. Este estado decorre entre o 5. e o 9. dias de vida aps a fecundao, e o embrio possui entre 150 e 200 clulas260. Estas clulas podem derivar de: embries excedentrios humanos resultantes de tcnicas de Procriao Medicamente Assistida (PMA), embries criados com gmetas de dadores, tambm por PMA, como material para investigao cientfica, e embries criados por clonagem por transferncia nuclear261. As potencialidades destas clulas tronculares so inquestionveis, o que lhes atribui uma importncia cientfica e teraputica promissora. Em primeiro lugar porque quando estas clulas so cultivadas in vivo apenas se mantm durante um dia, diferenciando-se imediatamente depois nos diferentes tecidos. Todavia, quando so cultivadas in vitro parecem replicar-se por um tempo indefinido, sem que exista diferenciao, envelhecimento ou morte. O segundo aspecto que reala a importncia das clulas tronculares o facto de permanecerem geneticamente normais. E, por ltimo,
Cf. Lus Archer, Homem renovvel, p. 321. Cf. Walter Osswald, Alguns aspectos ticos da investigao com clulas tronculares (ou estaminais), p. 145. 260 Cf. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida, Relatrio sobre investigao em clulas estaminais, p. 100. 261 Cf. Ana Sofia Carvalho, Transplante de clulas estaminais. Um caso particular: a clonagem, p. 48.
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estas clulas tm a capacidade de originar in vitro vrios tipos celulares, tais como neurnios, clulas sanguneas e clulas musculares e cardacas262. O conhecimento acerca das clulas tronculares tem mais de 30 anos. Mas, foi em 1998 que se verificaram os primeiros sucessos na sua investigao, quando Thomson e os seus colaboradores isolaram e cultivaram in vitro clulas pluripotentes humanas. As experincias foram feitas a partir de embries excedentrios, disponibilizados por clnicas de PMA e com o consentimento dos seus progenitores263. Este acontecimento veio estimular a investigao em clulas tronculares e foi divulgado como promessa de um constante rejuvenescimento do homem. De facto, existem grandes expectativas em torno das potencialidades das clulas tronculares, nomeadamente a possibilidade de num futuro se vir a tratar doenas como Alzheimer, Parkinson, cancro, diabetes, imunodeficincias primrias, entre muitas outras. No caso especfico dos transplantes, existe ainda a expectativa de se vir a criar rgos e tecidos, como o corao, fgado ou sangue, compatveis para os doentes existentes, sem ter de se recorrer a dadores cadveres ou dadores vivos. O promissor potencial teraputico destas clulas que acabmos de enunciar ainda est longe de se converter numa realidade clnica, tendo em conta as profundas dificuldades de natureza tcnico-cientfica subjacentes. Walter Osswald aponta algumas dessas dificuldades como, por exemplo, a obteno de culturas celulares puras, o controlo do crescimento e da diferenciao dessas clulas, e a capacidade de degenerescncia tumoral e a rejeio imunolgica264. As barreiras tcnico-cientficas s podero ser superadas mediante uma investigao cientfica em clulas tronculares, de
Cf. Lus Archer, Homem renovvel, p. 322. Cf. Natlia Oliva Teles, Transplantao de clulas embrionrias e fetais: perspectivas futuras, Cadernos de Biotica, 27 (2001), p. 39. 264 Cf. Walter Osswald, Alguns aspectos ticos da investigao com clulas tronculares (ou estaminais), p. 144.
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modo que as suas potencialidades se possam transformar numa realidade clnica e, por conseguinte, numa soluo alternativa para os transplantes265. precisamente a investigao em clulas tronculares que constitui um dos temas mais debatidos da actualidade. O debate no se centra tanto em questes tcnicas mas, antes e acima de tudo, em questes ticas da maior pertinncia, com o objectivo de contribuir para uma correcta regulao da investigao. A reflexo tica sobre a investigao em clulas tronculares assume como princpio fundamental o respeito pela pessoa humana e a sua eminente dignidade. Esta fundamentao justifica-se pelo facto das clulas tronculares em debate se localizarem no organismo humano nas diferentes fases do seu desenvolvimento, isto , desde o estado adulto at s fases mais precoces da vida como o feto e embrio. Assim sendo, o princpio tico de respeito pela pessoa que norteia a investigao em humanos em geral deve ser aplicado ao caso especfico da investigao em clulas tronculares. Deste modo, e de acordo com a tica kantiana, a pessoa considerada como um fim em si mesmo, e no como um meio para atingir outros fins. a afirmao do primado da pessoa humana que contraria a possibilidade de instrumentalizao desta. Neste contexto, a aplicao do princpio de respeito pela pessoa, orientador de toda e qualquer investigao em humanos, como se afirmou, quando aplicado investigao em clulas tronculares assume diferentes consequncias ticas. Estas dependem da provenincia das clulas, ou seja, se so de origem adulta, de fetos ou de embries. precisamente estas diferentes implicaes ticas que procuraremos analisar e reflectir luz do conceito de pessoa. A investigao em clulas tronculares colhidas de indivduos j nascidos ou
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Sobre o estado actual da investigao em clulas tronculares, veja-se Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida, Relatrio sobre investigao em clulas estaminais, pp. 105-107.
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adultos no tem sido alvo de objeco tica especial. Na prtica, a investigao realizada a partir de clulas retiradas do prprio sujeito, de modo a descobrir as potencialidades que lhe esto subjacentes e os benefcios que a colheita pode trazer para a sua sade. O procedimento tico-legal dever ser semelhante a muitos outros ensaios clnicos que envolvem seres humanos. A exigncia fulcral consiste no cumprimento do princpio do consentimento informado, como expresso da autonomia da pessoa sobre o seu prprio corpo266. No caso particular de se comprovar que estas clulas so eficazes na renovao de outros tecidos, para alm da eficcia j verificada das clulas hematopoiticas, a sua importncia no domnio dos transplantes reforada. Este aspecto particularmente relevante uma vez que as clulas tronculares podem ter uma aplicao autloga, isto , para transplante no prprio organismo de onde foram colhidas, ou uma aplicao heterloga, isto , para benefcio de outra pessoa mediante a doao das mesmas. Face a esta ltima possibilidade, fundamental salvaguardar como princpios ticos a confidencialidade dos dados, atravs do anonimato dos intervenientes, e a gratuitidade da ddiva, atravs da no comercializao do material biolgico. Estes princpios, de confidencialidade e de gratuitidade, so aqueles que fundamentam a atitude solidria e altrusta da ddiva e que orientam, de modo generalizado, a doao de rgos, tecidos e clulas para transplante. Conforme se afirmou, quando nos referimos origem das clulas tronculares, estas podem ser colhidas de fetos ou embries abortados. Conforme afirma Lus Archer, a investigao em clulas tronculares a partir de fetos abortados no pe problemas ticos especiais, se se tratar de abortamentos espontneos, excepto que os maiores riscos
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Cf. Ibid., p. 116.
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de anomalia tm de ser tomados em considerao, sobretudo se as experincias inclurem transplantao de tecidos. Se se tratar de abortamentos voluntrios, eticamente importante assegurar que a deciso de interromper a gravidez no foi de modo algum influenciada, nem directa nem indirectamente, pela possibilidade de investigao e utilizao de fetos abortados267. Deste modo, no que se refere exclusivamente colheita de clulas tronculares provenientes de produtos de abortamento espontneo, o princpio tico predominante deve assentar numa avaliao dos riscos associados investigao. Os abortos espontneos podem ter como causa a m formao congnita do embrio ou feto e, neste caso, as clulas tronculares retiradas no seriam adequadas para transplantao de tecidos268. No que se refere aos abortos a pedido da mulher e sem ser por razes mdicas, cuja eticidade no cabe na presente discusso, importa salvaguardar os princpios ticos do consentimento da progenitora ou dos progenitores e da inexistncia de intenes de comercializao. As implicaes ticas da investigao em clulas tronculares sobem de tom medida que vamos analisando as suas consequncias nas fases mais precoces da vida humana, nomeadamente no que se refere ao embrio nos primeiros estdios de desenvolvimento. E aqui destacamos como principais problemas ticos a criao de embries com fins experimentais e a utilizao de embries excedentrios para investigao. A reflexo tica suscitada pela investigao em embries em geral e em clulas tronculares embrionrias em particular deve assentar no debate sobre o estatuto do embrio. De facto, o estatuto do embrio um tema actual nos diferentes discursos tico,
Lus Archer, Homem renovvel, pp. 328-329. Cf. Walter Osswald, Transplante de clulas ou tecidos de origem embrionria ou fetal uso ou abuso, in Cadernos do Mosteiro, Grfica de Coimbra, Coimbra, 2007, p. 60.
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filosfico, teolgico, jurdico e mdico. As perspectivas sobre o embrio so multidisciplinares e procuram o ponto de fuso consensual acerca do seu estatuto. As opinies divergem porque existe na sociedade sensibilidades e opinies muito diferentes acerca do sentido e significado do princpio da vida, da vida humana e da pessoa humana. Alguns consideram que o embrio uma pessoa e deve ser respeitado pela sua dignidade inerente. Para outros, o respeito pelo embrio deve ser menor do que o respeito pela pessoa adulta e portanto a sua dignidade alcanada de forma gradual, medida que se vai desenvolvendo at nascer. nesta discusso acerca do estatuto do embrio que se integra a legitimidade tica da investigao das clulas tronculares. A primeira abordagem deve ser direccionada para a criao de embries humanos com fins experimentais, uma hiptese que tem sido discutida a propsito da pesquisa biomdica com clulas tronculares. Consideramos que a criao de embries com o objectivo nico de realizar investigao cientfica eticamente reprovvel, devendo ser juridicamente proibida, na medida em que colide com o princpio fundamental de respeito pela pessoa como um fim em si mesmo. A criao de embries para experimentao desencadeia uma total instrumentalizao e desrespeito no s pelo embrio particular e individual, perspectivado como uma coisa e transformado num objecto de pesquisa, como pela vida humana em geral, que passa a ser criada com a mera inteno de ser manipulada. De acordo com Lus Archer, o embrio participa j da mesma dignidade da pessoa humana. Ele j contm, logo desde o incio, a dinmica intrnseca para um desenvolvimento unidireccional que se vai expressando, atravs de fases sucessivas e graduais dum processo contnuo, at s formas de feto, criana, adulto
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e velho269. O respeito pela vida do embrio reflectido na documentao que legisla esta matria. Verifica-se que a maioria dos pases probe a criao de embries com fins exclusivamente experimentais. O Reino Unido representa, todavia, uma excepo a esta proibio. Neste pas a criao de embries para experimentao est legalizada sob condies muito restritas, sendo autorizada apenas por uma entidade organizada para este efeito270. A problemtica da investigao com clulas tronculares embrionrias centra-se sobretudo no caso dos embries excedentrios. Entende-se por embries excedentrios (ou supra-numerrios) os embries humanos produzidos aquando da fertilizao in vitro e que no so reimplantados no tero da mulher271. Os embries excedentrios so, portanto, aqueles que esto excludos de um projecto parental e cuja sobrevivncia depende da criopreservao. So de ordem variada os problemas suscitados pela existncia de embries excedentrios, em particular os diferentes fins a que podem ser destinados: manter a criopreservao indefinidamente, retirar os embries da criopreservao e deix-los morrer, ou permitir a sua utilizao beneficente para a humanidade mediante a investigao de que se tornam objecto272. No que se refere ao ltimo ponto, a propsito da utilizao de embries excedentrios em pesquisa de clulas tronculares, as perspectivas so muito divergentes. Os defensores de que se deve utilizar estes embries em investigao fundamentam o seu
Lus Archer, Homem renovvel, p. 330. Cf. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida, Relatrio sobre investigao em clulas estaminais, pp. 117-118. 271 Edith Deleury, Embrio excedentrio, in Gilbert Hottois e Jean-Nol Missa (dir.), Nova enciclopdia da biotica, Instituto Piaget, Lisboa, 2003, p. 310. 272 Cf. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida, Relatrio sobre investigao em clulas estaminais, p. 118.
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ideal em dois princpios: o da utilidade e o da solidariedade273. De facto, existe um nmero elevado de embries excedentrios que, ao serem excludos de um projecto parental, no tm condies para se desenvolverem e realizarem o processo contnuo e dinmico at nascerem. Ora, uma vez que estes embries existem efectivamente e esto condenados morte ou destruio, considerase que seriam mais teis na investigao em clulas tronculares, potencializando os conhecimentos cientficos que de outro modo so impossveis de obter. Os defensores desta perspectiva utilitarista consideram que a utilizao de embries excedentrios constitui um mal menor para eles prprios, dado que esto condenados morte, e que seriam um bem maior para a humanidade, desvendando novas potencialidade para a resoluo de doenas que abalam o homem. A dignidade do embrio humano consiste, nesta linha de pensamento, em ser til. Por outras palavras, o embrio excedentrio mais digno se for usado em investigao de clulas tronculares e se contribuir para o bem-estar da humanidade, do que se morrer ingloriamente sem qualquer utilidade. Esta pesquisa exige o consentimento dos seus progenitores que, atravs da doao dos embries, realizam um acto de solidariedade, o segundo argumento a favor desta utilizao. A doao por parte dos seus progenitores representar um acto de altrusmo, numa lgica da intersubjectividade e da vida em comunidade. Ou seja, os embries tornar-se-o deste modo parte activa de um acto de solidariedade para com todos os indivduos da espcie humana, esperando que do progresso da cincia e da teraputica resulte uma melhoria ou a recuperao do seu estado de sade274. A doao deve, pois,
No Relatrio sobre investigao em clulas estaminais do Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida aponta-se como argumentos o da dignidade e o da solidariedade, cf. p. 119. 274 Ibid.
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ser gratuita, excluindo qualquer inteno de comercializao. Por outro lado, so vrios os argumentos contrrios utilizao de embries excedentrios em investigao de clulas tronculares. Os defensores desta perspectiva consideram que a dignidade do embrio nada tem a ver com a utilidade, a dignidade da morte no exige a sua utilidade para os outros, uma vez que a morte comporta em si mesma a prpria dignidade da vida que se extingue275. Para se ser digno no necessrio ser-se til, nem to pouco ter-se uma morte til. Por outras palavras, a dignidade um valor eminente da vida humana e, portanto, inerente tambm ao embrio. A dignidade no um estatuto adquirido por uma contrapartida ou atitude realizada. Este ltimo aspecto consideravelmente relevante dado que o embrio no pode agir de forma intencional, porque no tem conscincia ou capacidade de autonomia. So os outros que decidem a sua utilizao para fins experimentais e em prol da humanidade, e no ele prprio por incapacidade de prestar o seu consentimento. O embrio digno porque j membro da humanidade, da famlia humana, assumindo j uma singularidade irrepetvel. Cada embrio nico e tem uma identidade especfica inscrita em si, que o caracteriza e que o transformar num ser humano completo e nico276. Mesmo considerando que o embrio vai morrer porque est excludo de um projecto parental, isso no quer dizer que ele tenha que ser necessariamente destrudo. Quando o embrio descongelado morre porque lhe so retiradas as condies que o mantm vivo. Neste contexto, remetemos para o Parecer sobre investigao em clulas estaminais (47/CNECV/2005), do Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida. No referido documento, ponto 12, considera-se que a destruio de embries criopreservados com o fim especfico de obteno de clulas estaminais destinadas a
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Ibid., p. 120. Cf. Ibid.
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investigao constitui uma instrumentalizao contrria sua dignidade277. Neste ponto, est patente o princpio de respeito pela vida humana, marcado pela fase mais precoce de embrio.
A reflexo tica suscitada pela utilizao de clulas tronculares assenta, por um lado, nas potencialidades que os diferentes tipos celulares totipotentes, pluripotentes e multipotentes podem representar para a sade humana e que somente a investigao cientfica pode esclarecer e tornar teraputica. Por outro lado, coloca-se o problema tico da colheita de clulas tronculares quanto s suas diferentes origens no corpo do adulto, no feto e no embrio. A colheita de clulas tronculares provenientes do organismo adulto no coloca objeces ticas pertinentes, desde que sejam salvaguardados os princpios de consentimento informado e de gratuitidade da ddiva para a sua consequente investigao. No entanto, a colheita destas clulas em fetos e embries so susceptveis de um amplo questionamento tico que deve ter como preocupao central o respeito pela vida humana nos seus estdios mais precoces. O respeito pela vida humana deve ser um respeito absoluto desde a sua constituio enquanto embrio, e no gradualista, que dependa da fase de desenvolvimento em que essa vida se encontra. O respeito pelo embrio e a discordncia de ser criado e utilizado para experimentao nada mais do que a necessidade de respeitar o desenvolvimento progressivo e dinmico que caracteriza a vida humana, desde a fecundao, estado de embrio unicelular, zigoto, feto, criana, adulto e idoso.
Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida, Parecer 47/CNECV/2005 Parecer sobre a investigao em clulas estaminais, Documentao 10 ano 2005, Presidncia do Conselho de Ministros, Lisboa, 2006, p. 83.
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CONSIDERAES FINAIS
A reflexo tica no que concerne aplicao da biotecnologia na artificializao da vida humana alcana uma importncia incontornvel na medida em que visa proteger a dignidade da pessoa e a sua integridade face a possveis abusos da prtica cientfica. A pessoa humana, que entendida na filosofia kantiana como um fim em si mesma, o valor que deve reger a intencionalidade das descobertas da cincia e sua consequente aplicao. A nossa dissertao procura cruzar a reflexo filosfica da noo de pessoa e a reflexo sobre a doao de rgos, tecidos e clulas para fins de transplantao. Estes dois planos de reflexo, distintos e independentes entre si, um de raiz filosfica e outro de raiz mdica, surgem imbricados no presente contexto de fundamentao tica. As razes que nos levam ao cruzamento destes temas devem-se, por um lado, ao facto da noo de pessoa, com origem no pensamento teolgico-filosfico, se ter vindo a destacar como um elemento indispensvel da biotica, entendida como uma tica aplicada vida e, especificamente, vida humana. Por outro lado, a transplantao, para alm de constituir um dos temas originrios da biotica, mantm-se hoje como uma teraputica fundamental no domnio das biotecnologias, com um enorme impacto na prestao dos cuidados de sade, suscitando, como tal, vrios problemas ticos derivados da sua aplicao. O plano de reflexo tica tradicionalmente estabelecido sobre os transplantes centrou-se, nas primeiras dcadas de afirmao da fase teraputica, na integridade e unicidade do receptor e nos critrios de seleco dos doentes para transplantao. Tal como foi referido ao longo da nossa dissertao, a maior limitao dos transplantes a
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acentuada penria de rgos que existe por todo o mundo. Neste contexto, a principal preocupao tem sido criar estratgias para estimular as doaes e, por conseguinte, aumentar o nmero de rgos para transplante. Este novo desafio de estimular a doao, em vida e post mortem, tem feito emergir com uma acuidade crescente as questes ticas que se relacionam com a integridade do dador, a qual pode estar ameaada face possvel mutilao ou extirpao de um rgo num corpo so, sem qualquer benefcio para o prprio. Esta hoje a problemtica central da reflexo tica sobre os transplantes, merecendo por isso um maior destaque na Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina (1997) e, de forma mais desenvolvida, no Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana (2002). no mbito da fundamentao tica sobre a doao de rgos e tecidos que nos dedicamos reflexo e sistematizao da noo de pessoa, cruzando o pensamento filosfico e a prtica mdica. Deste modo, encontramos trs pontos de interseco e convergncia que podem contribuir para a aproximao entre estes dois domnios. O primeiro ponto assenta na afirmao da pessoa como um ser dinmico. A teorizao filosfica sobre a pessoa remete-nos para um momento de transio de uma noo substancial para uma noo dinmica, o qual ocorre na Modernidade e se mantm at hoje. Como tal, a pessoa afirma-se como um processo e uma realidade dinmicas, em constante desenvolvimento e realizao de si. Na perspectiva de Max Scheler, a pessoa centro de actos intencionais, actualidade pura. Neste contexto, a ddiva de um rgo ou tecido em vida poderia ser interpretada como um atentado integridade da pessoa, que afectada depois de se realizar a colheita. Todavia, de acordo com a viso dinmica de pessoa, compreende-se que no h uma
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ameaa da sua integridade, desde que a colheita no traga consequncias nefastas para a sade do dador, que doa uma componente do seu corpo sem qualquer benefcio prprio. Por esta razo, so permitidas apenas colheitas em vida de rgos duplos (rim) ou regenerveis (fgado), tecidos (medula ssea) e clulas (sangue). A integridade , pois, salvaguardada no pela unicidade substancial da pessoa, mas pelo dinamismo da sua existncia e da sua constante evoluo e realizao de si. O segundo ponto de cruzamento da nossa reflexo consiste na afirmao da pessoa na relao com o outro. Ser com o outro uma realidade existencial da pessoa humana, na esteira da filosofia de Paul Ricoeur e Emmanuel Levinas. A pessoa realiza-se no confronto com o outro, com a alteridade. A dimenso relacional desencadeada pelo encontro com o outro e consiste numa experincia que apela reciprocidade e partilha. No domnio especfico dos transplantes, a doao sempre estimulada por uma relao com a alteridade que nos interpela na fragilidade da sua sade. Na doao em vida, a famlia o elemento vinculativo entre dador e receptor. A relao com o outro, que pertence famlia, o primeiro apelo ddiva. No entanto, novos paradigmas de relao se foram afirmando como vlidas na doao em vida. o caso do alargamento a possveis voluntrios, cuja doao assenta numa relao pessoal prxima, diga-se, emocional. Neste mbito, importa destacar, a ttulo de exemplo, a legislao que regula os transplantes em Portugal. A antiga Lei n. 12/93, de 22 de Abril, previa a doao em vida quando houvesse entre dador e receptor uma relao de parentesco at ao 3. grau. Esta Lei exclua a doao entre cnjuges, a qual representa uma relao emocional e no de consanguinidade. A Lei n. 22/2007, de 29 de Julho, que substitui a anteriormente referida, prev agora que pessoas sem relao de familiaridade possam doar rgos ou tecidos entre si, desde que no sejam motivadas
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por recompensas financeiras. A alterao da legislao portuguesa representa um exemplo da mudana do paradigma relacional da doao em vida, que se alarga da relao familiar de consanguinidade para a relao emocional. Deste modo, a doao em vida assenta numa relao de reconhecimento da identidade pessoal do outro na medida em que o dador identifica o outro como receptor. No que se refere aos casos post mortem, a doao estimulada ainda pelo apelo ao outro. No entanto, no se trata de uma relao de reconhecimento do outro, em que o dador identifica o receptor (seja familiar ou prximo). O fundamento da doao post mortem no a relao pessoal e directa, mas antes uma relao annima. O dador e o receptor tm uma identidade desconhecida que salvaguardada pelo princpio de confidencialidade. O terceiro e ltimo ponto, e, quanto a ns, aquele que melhor consolida o plano de reflexo sobre a noo de pessoa com o plano de reflexo da doao para transplante, a afirmao da pessoa como um ser singular e ser comunitrio. No domnio do pensamento filosfico, a singularidade da pessoa constituda por uma autonomia que determina a sua identidade e fundamenta a sua dignidade. Alm do mais, a pessoa reconhecida tambm na comunidade, onde se confronta com a presena do outro que solicita uma atitude de respeito pelos seus direitos, atravs do princpio de solidariedade. Os valores de autonomia e solidariedade, intrnsecos pessoa singular e comunitria, assumem uma expresso directa na reflexo tica da doao de rgos e tecidos para transplantao. Toda e qualquer doao em vida ou post mortem baseada em dois princpios ticos elementares, a saber, a autonomia e a solidariedade. De um modo geral, o princpio de autonomia consiste na autorizao por parte da pessoa para que seja realizada uma determinada interveno no seu corpo. Deste modo, a
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autonomia, como princpio tico, concretizada na expresso prtica de consentimento informado. No caso especfico da doao para transplantao, este consentimento no determinado pela intencionalidade teraputica do procedimento no corpo do dador para promoo da sua sade. O consentimento informado , antes, expresso do carcter voluntrio e altrusta da ddiva, com o objectivo ltimo de contribuir para o bem-estar de outrem. Na situao concreta dos dadores post mortem, verificamos que o modelo de consentimento informado (restrito ou alargado) aquele que melhor salvaguarda o respeito pela autonomia individual da pessoa que manifestou a vontade de ser dadora aps a morte. Tambm na situao da doao em vida entre familiares, a autonomia mantm-se como o princpio predominante, atravs do consentimento informado para doar um rgo a um membro da famlia. Mas, importante acentuar que a autonomia no contexto da doao entre familiares pode ser o princpio tico mais ameaado. O potencial dador pode ser sujeito de presso psicolgica por parte dos restantes familiares para doar um rgo. E, assim sendo, as presses exteriores que conduzem obrigao de doar condicionam o carcter voluntrio da ddiva, provocando uma violao do princpio da autonomia e uma manipulao do consentimento informado. Por seu turno, o princpio de solidariedade, que est na gnese da relao social de respeito pelo outro e de promoo do bem comum, exprime-se a partir da gratuitidade da ddiva, ou seja, na doao desinteressada e altrusta, e sem fins comerciais. O princpio de solidariedade na doao post mortem expressa-se mais concretamente no modelo de consentimento presumido. Prev-se que as pessoas, em caso de morte, queiram contribuir com a doao de partes do seu corpo para a sade de
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algum que se encontra em lista de espera, ajudando assim aquele outro membro da sociedade da qual faz parte. No entanto, a concretizao mxima do princpio de solidariedade no modelo de no expresso de oposio ddiva pode provocar algumas contradies, nomeadamente se este no for devidamente articulado com o princpio da autonomia. A pessoa pode estar ameaada no respeito pela sua autonomia pessoal se for considerada dadora, uma vez falecida, sem estar esclarecida desta possibilidade. Se assim for, a colheita post mortem constitui uma usurpao dos direitos individuais em prol dos valores da comunidade. No caso concreto do alargamento da doao a todos os voluntrios que queiram em vida doar os seus rgos, o princpio dominante o da solidariedade, ainda que seja sempre exigido o cumprimento do princpio da autonomia, atravs do consentimento informado. A solidariedade o princpio que mais se destaca uma vez que a relao ultrapassa a esfera familiar e aponta para a relao social. A doao eticamente aceitvel desde que esta seja voluntria (autnoma) e gratuita (solidria). A presso exterior provocada por interesses financeiros anula a solidariedade como princpio tico e como reconhecimento da vida da pessoa na sociedade. O culminar da anulao dos princpios de autonomia e solidariedade demonstrado atravs da comercializao de rgos para transplante, com redes criminosas e trfico ilegal de rgos. Nestas situaes limite, de total explorao da vulnerabilidade humana, evidencia-se um total desrespeito pelos direitos e interesses individuais dos dadores, anulando a realizao conjunta dos princpios da autonomia e da solidariedade.
Face ao exposto, procurmos, atravs do nosso estudo, apresentar um contributo para a reflexo tica da doao de rgos, tecidos e clulas para fins de transplantao,
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partindo da fundamentao da noo filosfica de pessoa. Nesta nossa tentativa de aproximao dos dois discursos o filosfico sobre a noo de pessoa e o mdico sobre a doao de rgos e tecidos foram intercalados outros captulos que nos permitiram compreender a realidade dos transplantes. A primeira perspectiva que destacamos a histrica, que consiste na sistematizao do processo evolutivo das teraputicas de transplantao, marcado pela afirmao de um sonho visionrio, pela explorao da fase experimental e, por fim, pelo aperfeioamento da teraputica. A segunda perspectiva prende-se com o panorama actual dos transplantes que se caracteriza pela discrepncia literalmente fatal que existe entre o nmero de rgos e o nmero de candidatos a transplantes. Por ltimo, destacamos os horizontes futuros dos transplantes e as alternativas em investigao e vias de desenvolvimento que visam colmatar a escassez de rgos para transplante, nomeadamente a utilizao de rgos artificiais, o xenotransplante e a investigao em clulas tronculares, elucidando para os diferentes problemas ticos que se colocam em cada tema.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
As referncias bibliogrficas esto distribudas em diferentes seces, com o objectivo de facilitar a consulta dos documentos que serviram de suporte para a elaborao desta dissertao. O ponto 1 refere-se a bibliografia de carcter filosfico e a partir da qual se estudou o conceito filosfico de pessoa. Este ponto est subdividido em duas diferentes seces: livros, que rene as obras de filosofia que contriburam para a estruturao da temtica antropolgica, e tambm outros estudos sobre os grandes sistemas filosficos; artigos, que rene textos de colectneas, publicaes peridicas e enciclopdias. O ponto 2 refere-se a bibliografia de carcter biomdico a partir da qual se trabalhou o tema dos transplantes e as implicaes ticas que esto relacionadas com a doao de rgos, tecidos e clulas. Tendo em conta que a temtica referente aos problemas ticos da doao e transplantao muito actual e com documentao muito diversificada, este segundo ponto est subdividido em quatro diferentes seces: livros, que inclui as obras de autor ou diversos autores; artigos, que inclui artigos de revistas, jornais cientficos e enciclopdias, artigos de imprensa que fazem referncia a factos relevantes sobre transplantes e outras informaes que no esto publicadas, mas que foram apresentadas em reunies cientficas; documentao tico-jurdica, que inclui Declaraes Universais, Convenes internacionais, e a legislao e pareceres que regulam os transplantes em Portugal; documentao disponvel on-line, que inclui outros documentos e informaes diversas que se encontram na World Wide Web e a respectiva data de consulta.
182
1. BIBLIOGRAFIA DE CARCTER FILOSFICO
1.1. LIVROS
CORETH, Emerich, O que o homem? Elementos para uma antropologia filosfica, Verbo, Lisboa, 1988.
DESCARTES, Ren, Discurso do mtodo, Publicaes Europa-Amrica, Mem Martins, 1986.
DESCARTES, Ren, Meditaes sobre a filosofia primeira, Livraria Almedina, Coimbra, 1976.
DIAS, Isabel Matos, Elogio do sensvel. Corpo e reflexo em Merleau-Ponty, Litoral Edies, Lisboa, 1989.
GEVAERT, Joseph, El problema del hombre. Introduccin a la Antropologa Filosfica, Ediciones Sigueme, Salamanca, 1991.
GILSON, tienne, Introduction ltude de Saint Augustin, J. Vrin, Paris, 1987.
GILSON, tienne, Le Thomisme. Introduction la philosophie de Saint Thomas dAquin, J. Vrin, Paris, 1987.
GROETHUYSEN, Bernard, Antropologia filosfica, Editorial Presena, Lisboa, 1988.
KANT, Immanuel, Fundamentao da metafsica dos costumes, Edies 70, Lisboa, 1988.
LECOURT, Dominique, Humano ps-humano, Edies 70, Lisboa, 2003.
LEVINAS, Emmanuel, Totalidade e infinito, Edies 70, Lisboa, 1988.
183
MERLEAU-PONTY, Maurice, Phnomnologie de la perception, ditions Gallimard, Paris, 2005.
Nova Bblia dos Capuchinhos, Difusora Bblica, Lisboa, 1998.
RICOEUR, Paul, Soi-mme comme un autre, Seuil, Paris, 1990.
ROSS, David, Aristteles, Publicaes Dom Quixote, Lisboa, 1987.
SCHELER, Max, El puesto del hombre en el cosmos, Editorial Losada, Buenos Aires, 1938.
SVE, Lucien, Para uma crtica da razo biotica, Instituto Piaget, Lisboa, 1997.
VAZ, Henrique C. de Lima, Antropologia filosfica, I, Edies Loyola, So Paulo, 2001, 6. edio.
1.2. ARTIGOS
CORREIA, Carlos Joo, Identidade pessoal. Notas para uma redefinio do conceito de pessoa segundo o pensamento de Ricoeur, Philosophica, 12 (1998), pp. 75-88.
DAZ, Carlos, Pessoa, in Adela Cortina (dir.), 10 palavras chave em tica, Grfica de Coimbra, Coimbra, 1997, pp. 281-318.
GALVO, H. Noronha, Origem teolgica do conceito de pessoa. Algumas notas, Communio. Revista Internacional Catlica, XIX (2002/3), pp. 205-208.
LUCAS, R. Lucas, Morte cerebral e morte do homem: a recuperao da morte humana, Brotria, 150 (2000), pp. 203-222.
184
MAGALHES, Vasco Pinto de, A pessoa humana, in Lus Archer, Jorge Biscaia e Walter Osswald (coord.), Biotica, Verbo, Lisboa, 1996, pp. 59-64.
PATRO NEVES, M., A pessoa e o seu universo, Revista Portuguesa de Filosofia, 52 (1996), pp. 603-615.
PATRO NEVES, M., Autonomia e responsabilidade da pessoa, in Poderes e limites da gentica, Presidncia do Conselho de Ministros, Lisboa, 1998, pp. 13-26.
PATRO NEVES, M., Entre a Psicologia e a Metafsica: a Cincia do Homem. Contributo de Maine de Biran para a Antropologia Filosfica, Revista Portuguesa de Filosofia, Tomo L, 1/3, (1994), pp. 277-289.
PATRO NEVES, M., O homem verdadeiro, segundo Descartes, in Maria Jos Cantista e Jos Francisco Meirinhos (coord.), Descartes, reflexo sobre a modernidade. Actas do Colquio Internacional (Porto, 18-20 de Novembro, 1996), Ed. Fundao Engenheiro Antnio de Almeida, Porto, 1998, pp. 349-362.
PATRO NEVES, M., Repensar o homem, Brotria, Vol. 142, 5/6 (1996), pp. 603609.
PITTA, Carlos, Mnada, in Logos. Enciclopdia Luso-Brasileira de Filosofia, Vol. 3, Verbo, Lisboa, 1999, pp. 933-937.
RENAUD, Isabel, Corpo, in Logos. Enciclopdia Luso-Brasileira de Filosofia, Vol. 1, Verbo, Lisboa, 1989, pp. 1175-1182.
RENAUD, Michel, A tenso entre o bem individual e o bem comum, in Bem da pessoa e bem comum: um desafio biotica, Grfica de Coimbra, Coimbra, 1998, pp. 916.
SILVA, Maria Lusa Portocarrero Ferreira da, A relao corpo-esprito, in Lus Archer,
185
Jorge Biscaia e Walter Osswald (coord.), Biotica, Verbo, Lisboa, 1996, pp. 6470.
TEIXEIRA, Joaquim de Sousa, Pessoa, in Logos. Enciclopdia Luso-Brasileira de Filosofia, Vol. 4, Verbo, Lisboa, 1992, pp. 95-120.
2. BIBLIOGRAFIA DE CARCTER BIOMDICO
2.1. LIVROS
ALLIANCE-O European Group Coordination of National Research Programmes on Organ and Transplantation 2004-2007, White paper, Era-Net Scheme, 2007.
CRUZ, Jorge, Morte cerebral: do conceito tica, Climepsi Editores, Lisboa, 2004.
CUNHA, Jorge Teixeira da, Biotica breve, Paulus Editora, Apelao, 2002.
DEGOS, Laurent, Os enxertos de rgos, Instituto Piaget, Lisboa, 1994.
LOUREIRO, Joo, Transplantaes: um olhar constitucional, Coimbra Editora, Coimbra, 1995.
NUFFIELD COUNCIL ON BIOETHICS, Animal-to-human transplant: the ethics of transplantation, published by Nuffield Council on Bioethics, London, 1996
PALLIS, C., e HARLEY, D.H., ABC of brainstem death, BMJ Publishing Group, London, 1996.
PATRO NEVES, M., e OSSWALD, Walter, Biotica simples, Verbo, Lisboa, 2007.
PENCE, Gregory E., Classic cases in medical ethics. Accounts of the cases that have
186
shaped medical ethics, with philosophical, legal, and historical backgrounds, Mcgraw-Hill, New York, 1990.
PESSINI, Leo, e BARCHIFONTAINE, Christian de Paul de, Problemas atuais de biotica, Editora do Centro Universitrio de So Camilo, Edies Loyola, So Paulo, 2002, 6. edio.
PINA, J.A. Esperana, A responsabilidade dos mdicos, Lidel, Lisboa, 2002, 3. edio, revista e aumentada.
2.2. ARTIGOS
ABADIE, Alberto e GAY, Sebastien, The impact of presumed consent legislation on cadaveric organ donation: a cross-country study, Journal of Health Economics, 25 (2006), pp. 599-620.
ABOUNA, G. M., The humanitarian aspects of organ transplantation, Transplant International, 14 (2001), pp. 117-123.
ALEXANDER, Shana, They decide who lives, who dies, Life (November 9, 1962), pp. 102-125.
ANTUNES, Alexandra, Consentimento informado, in Daniel Serro e Rui Nunes (coord.), tica em cuidados de sade, Porto Editora, Porto, 1998, pp. 13-27.
ARCHER, Lus, Homem renovvel, in Da gentica biotica, Grfica de Coimbra, Coimbra, 2006, pp. 315-337.
Baby Fae: ethical issues surrounding cross-species organ transplantation, Scope Note #5, Bioethics Library, Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, Washington, D.C. 20057, pp. 1-19.
187
BOTELLA, J. Aspectos ticos y sociales de los trasplantes de rganos, Nefrologia, Vol. XIV, Suplemento 1 (1994), pp. 61-63.
CARVALHO, Ana Sofia, Transplante de clulas estaminais. Um caso particular: a clonagem, Cadernos de Biotica, 27 (2001), pp. 45-56.
COBO, Jos Luis Escalante, La definicin de muerte, in Javier Gafo (ed.), Trasplantes de rganos: problemas tcnicos, ticos y legales, Publicaciones de la Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1996, pp. 53-74.
CONSELHO NACIONAL DE TICA PARA AS CINCIAS DA VIDA, Relatrio sobre investigao em clulas estaminais, anexo ao Parecer 47/CNECV/2005 Parecer sobre a investigao em clulas estaminais, Documentao 10 ano 2005, Presidncia do Conselho de Ministros, Lisboa, 2006, pp. 95-126.
COSTA, J. Pinto da, Interferncia do consentimento informado no aspecto tcnicocientfico do exerccio da medicina, in O consentimento informado. Actas do I Seminrio promovido pelo Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida (30 a 31 de Maro de 1992), Imprensa Nacional-Casa da Moeda, Lisboa, 1995, pp. 103-109.
DELEURY, Edith, Embrio excedentrio in Gilbert Hottois e Jean-Nol Missa (dir.), Nova enciclopdia da biotica, Instituto Piaget, Lisboa, 2003, pp. 310-311.
ENGLISH, V., e SOMMERVILLE, A., Presumed consent for transplantation: a dead issue after Alder Hey?, Journal of Medical Ethics, 29 (2003), pp. 147-152.
Expresso (8 de Dezembro de 2006).
FARIA E MAIA, Dionsio, Processo de doao o caso aoriano, comunicao apresentada no Colquio Dao e Transplantao de rgos: autonomia individual e solidariedade social, realizada na Universidade dos Aores, a 2 de
188
Maro de 2007.
FERRY, Luc, Direitos dos animais, in Gilbert Hottois e Jean-Nol Missa (dir.), Nova enciclopdia da biotica, Instituto Piaget, Lisboa, 2003, pp. 256-258.
FRUTOS, M.A., Concienciacin para la donacin, Nefrologia, Vol. XIX, 4 (1999), pp. 288-293.
GAFO, Javier, Reflexiones ticas sobre los trasplantes de rganos, in Javier Gafo (ed.), Trasplantes de rganos: problemas tcnicos, ticos y legales, Publicaciones de la Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1996, pp. 138-160.
GRACIA, Diego, Historia del trasplante de rganos, in Javier Gafo (ed.), Trasplantes de rganos: problemas tcnicos, ticos y legales, Publicaciones de la Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1996, pp. 13-32.
GRACIA, Diego, Trasplante de rganos: medio siglo de reflexin tica, Revista de Nefrologa, Vol. XXI, Suplemento 4 (2001), pp. 13-29.
HERMEREN, Gran, Xenotransplantao, in Gilbert Hottois e Jean-Nol Missa, Nova enciclopdia da biotica, Instituto Piaget, Lisboa, 2003, pp. 695-696.
HOTTOIS, Gilbert, Corpo humano, in Gilbert Hottois e Jean-Nol Missa (dir.), Nova enciclopdia da biotica, Instituto Piaget, Lisboa, 2003, pp. 190-197.
KOECHLIN, Florianne, The animal heart of the matter: xenotransplantation and the threat of new diseases, The ecologist, Vol. 26, 3 (May/June, 1996), pp. 93-97.
LASMAR, Euler Pace, e VILELA, Eduardo Garcia, Imunossupresso, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, 2004, Rio de Janeiro, pp. 88121.
189
LIMA, Cristina, Do conceito ao diagnstico de morte: controvrsias e dilemas ticos, Medicina Interna, Vol. 12, 1 (2005), pp. 6-10.
MACHADO, Joaquim Pinto, A utilizao do cadver humano em medicina, in Biotica: questes em debate, Publicaes da Faculdade de Filosofia de Braga Universidade Catlica Portuguesa, Braga, 2001, pp. 117-128.
MACHADO, Joaquim Pinto, Captulo VI Colheita de rgos e tecidos de dadores vivos para fins de transplante, in Direitos do homem e biomedicina, Universidade Catlica Portuguesa, Lisboa, 2003, pp. 123-127.
MAGALHES, Renato Almeida, SANCHES, Marcelo Dias, e PEREIRA, Walter Antonio, Dador, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004, pp. 202-229.
MATESANZ, Rafael, Trfico de rganos: hechos, ficciones y rumores, Nefrologia, Vol. XIV, 6 (1994), pp. 633-645.
MELO, Joo Queiroz e, Confidencialidade nas teraputicas de transplantao in Lus Archer, Jorge Biscaia e Walter Osswald (coord.), Biotica, Lisboa, Verbo, 1996, pp. 296-298.
MELO, Joo Queiroz e, Consentimento informado do receptor e do dador in Lus Archer, Jorge Biscaia e Walter Osswald (coord.), Biotica, Lisboa, Verbo, 1996, pp. 292-296.
MELO, Helena, BRANDO, Cristina, REGO, Guilhermina, e NUNES, Rui, Ethical and legal issues in xenotransplantation, Bioethics, Vol. 15, 5/6 (2001), pp. 427442.
MIRANDA, B., ALVAREZ, I. Gonzlez, RIAS, M., e MATESANZ, R.,
190
Xenotrasplante: aspectos ticos y legales, Nefrologia, Vol. XIX, 1 (1999), pp. 2-8.
NASCIMENTO, Evaldo, TORRES, Margareth Afonso, e CARVALHO, Roslia Maria de, Fundamentos de imunologia de transplantes, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004, pp. 58-73.
NASCIMENTO, Paulo, Transplantes de rgos humanos: a natureza do cadver e dos rgos e tecidos luz do direito privado, in Homenagem ao Professor Doutor Andr Gonalves Pereira, Edio da Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa, Coimbra Editora, Coimbra, 2006, pp. 1027-1078.
OSSWALD, Walter, Alguns aspectos ticos da investigao com clulas tronculares (ou estaminais), in Cadernos do Mosteiro, Grfica de Coimbra, Coimbra, 2007, pp. 143-151.
OSSWALD, Walter, Transplante de clulas ou tecidos de origem embrionria ou fetal uso ou abuso?, in Cadernos do Mosteiro, Grfica de Coimbra, Coimbra, 2007, pp. 57-65.
PEREIRA, M. Caetano, Histria da transplantao e biotica, Cadernos de Biotica, 27 (2001), pp. 23-33.
PEREIRA, Walter Antonio, Histria dos transplantes, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004, pp. 1-8.
PEREIRA, Walter Antonio, e WOLF, Philippe, Xenotransplante, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004, pp. 445-459.
191
PITA, Fernando, e CARMONA, Ctia, Morte cerebral: do medo de ser enterrado vivo ao mito do dador vivo, Acta Mdica Portuguesa, 17 (2004), pp. 70-75.
PRESIDENTS COMMISSION FOR THE STUDY OF ETHICAL PROBLEMS IN MEDICINE AND BIOMEDICAL AND BEHAVIOURAL RESEARCH, Guidelines for the determination of death, JAMA, Vol. 246, 19 (1981), pp. 2184-2186.
SANZ, Ariadna, BONI, Reginaldo C., GHIRARDINI, Angelo, COSTA, Alessandro Nanni, e MANYALICH, Marti, IRODaT: 2005 donation and transplantation preliminary figures, Organs, Tissues and Cells, 1 (2006), pp. 9-12.
REBIMBAS, Fragoso, Colheita e transplantao de rgos na Regio Autnoma dos Aores, comunicao apresentada no Colquio Dao e Transplantao de rgos: autonomia individual e solidariedade social, realizada na Universidade dos Aores, a 2 de Maro de 2007.
SEVER, Mehmet Sukru, Living unrelated commercial kidney transplantation: when there is no chance to survive, Pediatric Nephrology, 21 (2006), pp. 1352-1354.
TELES, Natlia Oliva, Transplantao de clulas embrionrias e fetais: perspectivas futuras, Cadernos de Biotica, 27 (2001), pp. 35-44.
TOPPA, Nivaldo Hartung, Anatomia patolgica da rejeio de transplantes, in Walter A. Pereira (coord.), Manual de transplantes de rgos e tecidos, Madsi Editora Mdica e Cientfica, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004, pp. 74-87.
2.3. DOCUMENTAO TICO-LEGAL
CONSELHO DA EUROPA, Conveno europeia sobre a proteco dos animais vertebrados utilizados para fins experimentais e outros fins cientficos, que serve
192
de Anexo Concluso pela Comunidade da Conveno europeia sobre a proteco dos animais vertebrados utilizados para fins experimentais e outros fins cientficos, Jornal Oficial das Comunidades Europeias, L 222, de 24 de Agosto de 1999.
CONSELHO DA EUROPA, Conveno para a proteco dos Direitos do Homem e a Dignidade do Ser Humano face s aplicaes da biologia e da Medicina: Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina, Dirio da Repblica, I Srie A, n. 2, de 3 de Janeiro de 2007.
CONSELHO DA EUROPA, Protocolo adicional Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina relativo ao transplante de rgos e tecidos de origem humana (2002), in A Conveno dos Direitos do Homem e Biomedicina Revisitada, Revista Portuguesa de Biotica, Suplemento 1, (2007).
CONSELHO DA EUROPA, Recommendation Rec(2003)10, of the Committee of Ministers to member states on xenotransplantation, 19 June 2003, disponvel em https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=4582&Site=CM&BackColorInternet=9999C C&BackColorIntranet=FFBB55&BackColorLogged=FFAC75 e acedido a 28 de Julho de 2008.
CONSELHO NACIONAL DE TICA PARA AS CINCIAS DA VIDA, Parecer 47/CNECV/2005 Parecer sobre a investigao em clulas estaminais, Documentao 10 ano 2005, Presidncia do Conselho de Ministros, Lisboa, 2006.
CONSELHO NACIONAL DE TICA PARA AS CINCIAS DA VIDA, Parecer sobre a Proposta de Lei n. 65/X (Alterao Lei n. 12/93, de 22 de Abril Colheita e Transplante de rgos e tecidos humanos), Documentao 11 Ano 2006, Presidncia do Conselho de Ministros, Lisboa, 2007.
DECLARAO DA ORDEM DOS MDICOS, prevista no artigo 12. da Lei n. 12/93,
193
de 22 de Abril, Dirio da Repblica, I Srie B, n. 235, de 11 de Outubro de 1994.
DECRETO-LEI N. 244/94, Dirio da Repblica, I Srie A, n. 235, de 26 de Setembro de 1994.
DECRETO REGULAMENTAR N. 67/2007, Dirio da Repblica, I Srie, n. 103, de 29 de Maio de 2007.
LEI N. 12/93, Dirio da Repblica, I Srie A, n. 94, de 22 de Abril de 1994.
LEI N. 22/2007, Dirio da Repblica, I Srie, n. 124, de 29 de Junho de 2007.
UNESCO, Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, disponvel em http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180por.pdf e acedido a 20 de Dezembro de 2008.
2.4. DOCUMENTAO DISPONVEL ON-LINE
AUTORIDADE PARA OS SERVIOS DE SANGUE E DA TRANSPLANTAO, Apresentao de dados da actividade de colheita e transplantao 2008, disponvel em http://www.asst.min-saude.pt/SiteCollectionDocuments/Balanco Actividade 2008.pdf e acedido a 26 de Janeiro de 2009.
AUTORIDADE PARA OS SERVIOS DE SANGUE E DA TRANSPLANTAO, Nmero de dadores de rgos aumentou, disponvel em http://www.asst.minsaude.pt/recortes/Paginas/numerodedadores.aspx e acedido a 27 de Janeiro de 2009.
AUTORIDADE PARA OS SERVIOS DE SANGUE E DA TRANSPLANTAO, Relatrio estatstico de 2007, disponvel em http://www.asst.min-
194
saude.pt/SiteCollectionDocuments/Relatorio2007.pdf e acedido a 14 de Setembro de 2008.
CENTRO NACIONAL DE DADORES DE CLULAS DE MEDULA SSEA, ESTAMINAIS OU DE SANGUE DO CORDO, Relatrio das actividades CEDACE 2007, disponvel em http://www.chsul.pt/relatorio_cedace.html e acedido a 17 de Junho de 2008.
COMISSO EUROPEIA, Human organ transplantation in Europe: an overview, disponvel em http://ec.europa.eu/health/ph_threats/human_substance/document s/organs_survey.pdf e acedido a 19 de Julho de 2007.
COMISSO EUROPEIA, Organ donation and transplantation: policy actions at EU level, Brussels, 30.05.2007, disponvel em http://ec.europa.eu/health/ph_threats/ human_substance/documents/organs_com_en.pdf e acedido a 19 de Junho de 2008.
Como
feita
colheita,
disponvel
em
http://dn.sapo.pt/2005/08/20/
sociedade/como_e_feita_a_colheita.html e acedido a 20 de Janeiro de 2008.
CONSELHO DA EUROPA, International figures on organ donation and transplant 2005, Newsletter Transplant, Vol. 11, 1, 2006, disponvel em http://www.coe.int /t/dg3/health/Source/2006transplantNWSLTTR_en.pdf e acedido a 27 de Fevereiro de 2008.
CONSELHO DA EUROPA, International figures on organ donation and transplant 2007, Newsletter Transplant, Vol. 13, 1, 2008, disponvel em http://www. transplant-observatory.org/c5/News%20ONT/Document%20Library/newsletter 2008.pdf e acedido a 21 de Janeiro de 2009.
Israelita procurado por trfico de rgos, disponvel em http://dn.sapo.pt/2005/08/22/ sociedade/israelita_procurado_trafico_orgaos.html e acedido a 20 de Novembro
195
de 2007.
Mozambique:
red
criminal
de
trfico
de
rganos,
disponvel
em
http://hazteoir.org/modules.php?name=Noticias&file=article&sid=269 e acedido a 12 de Novembro de 2007.
MURILLO, Juan Sebastin Parra, Trasplantes de rganos naturales y artificiales, disponvel em http://www.monografias.com/trabajos17/organos-artificiales/
organosartificiales.shtml?monosearch e acedido a 27 de Dezembro de 2007.
NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 25 facts about organ donation and transplantation, disponvel em http://www.kidney.org/news/newsroom/fsitem. cfm?id=30 e acedido a 12 de Agosto de 2007.
ORGAN PROCUREMENT AND TRANSPLANTATION NETWORK, disponvel em http://www.optn.org/data/ e acedido a 11 de Agosto de 2008.
ORGANIZAO
PORTUGUESA
DE
TRANSPLANTAO,
Relatrio
de
actividades 2004, disponvel em http://www.opt.min-saude.pt/Ficheiros/ Relatorio_Actividades_2004.pdf e acedido a 12 de Junho de 2008.
Pena de morte: execues decrescem medida que aumenta a presso mundial para uma moratria, disponvel em http://www.amnistiainternacional.pt/index2. php?option=com_content&do_pdf=1&id=149 e acedido a 16 de Setembro de 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION, World health statistics 2007, disponvel em http://www.who.int/whosis/whostat2007.pdf e acedido a 23 de Dezembro de 2007.
196

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UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA

Marta Raquel Dias Barcelos

Marta Raquel Dias Barcelos

Aos meus pais

2. PANORAMA ACTUAL DA TRANSPLANTAO:

CAPTULO IV DISPONIBILIDADE DA PESSOA NO PROCESSO DE DOAO:

1. DOAO E COLHEITA POST MORTEM:

1.1.2. A MORTE NEOCORTICAL COMO PROPOSTA DE UM

1.2. A PREDOMINNCIA DA AUTONOMIA E DA VONTADE PARA ALM DA

Palavras-chave: pessoa; doao; autonomia; solidariedade; transplantao.

Key-words: person; donation; autonomy; solidarity; transplantation.

Dominique Lecourt, Humano ps-humano, Edies 70, Lisboa, 2003, p. 25.

Noo Fundamental de Pessoa: revisitao do conceito filosfico

1. A RAIZ DO CONCEITO DE PESSOA E A SUA COMPLEXIDADE DE SIGNIFICAES

Bernard Groethuysen, Antropologia filosfica, Editorial Presena, Lisboa, 1988, p. 9. Ibid.

2. DA CONCEPO SUBSTANCIAL CONCEPO DINMICA DE PESSOA

Cf. Joaquim de Sousa Teixeira, Pessoa, p. 99. Ibid.

Emerich Coreth, Op. cit., p. 28. Cf. Ibid., pp. 28-29.

3. COMPREENSO DE PESSOA NA RELAO ESSENCIAL COM O OUTRO

Emerich Coreth, Op. cit., p. 33. Ibid., p. 192.

Joseph Gevaert, Op. cit., p. 46.

Dimenso Plural de Pessoa: da afirmao da singularidade integrao na comunidade

1. A PESSOA COMO SER SINGULAR E SER COMUNITRIO

Emerich Coreth, Op. cit., 204. Ibid.

2. CORPOREIDADE E ESPIRITUALIDADE DA PESSOA

1989, p. 1177. 52 M. Patro Neves, O homem verdadeiro, segundo Descartes, p. 352.

Pessoa e Biomedicina: o desafio da transplantao

HISTRICA DA TRANSPLANTAO: DA ARTE DOS SANTOS AO ENGENHO

Cf. Ibid., p. 15.

Cf. Ibid., p. 255. Cf. Ibid., p. 253.

2. PANORAMA ACTUAL DA TRANSPLANTAO: DAS POTENCIALIDADES TERAPUTICAS

Cf. Ibid. Ibid., p. 26.

Disponibilidade da Pessoa no Processo de Doao: apreciao crtica das implicaes ticas

1. DOAO E COLHEITA POST MORTEM: A REFLEXO DOS PRINCPIOS NA EXPRESSO DE

Joseph Gevaert, Op. cit., p. 312.

Cf. Jorge Cruz, Op. cit., p. 75.

1.2. A predominncia da autonomia e da vontade para alm da morte humana

No obstante o aumento das taxas de colheita, os valores so ainda claramente

Como feita a colheita, disponvel em http://dn.sapo.pt/2005/08/20/sociedade/como_e_feita_a_ colheita.html e acedido a 20 de Janeiro de 2008.

Cf. Joo Queiroz e Melo, Confidencialidade nas teraputicas de transplantao p. 297.

2. DADORES VIVOS: A INTEGRIDADE DO CORPO E A DOAO DAS SUAS PARTES

a possibilidade de comercializao e trfico de rgos.

Joo Queiroz e Melo, Consentimento informado do receptor e do dador, p. 294.

E TRFICO DE RGOS: EXPLORAO DA VULNERABILIDADE

Cf. Leo Pessini e Christian de Paul de Barchifontaine, Op. cit., p. 329.

Novos Horizontes da Transplantao: na esteira de solues alternativas

1. XENOTRANSPLANTAO E FRONTEIRAS ENTRE ESPCIES

Cf. Ibid., Captulo VI, artigo 30..

2. RGOS ARTIFICIAIS E MECANIZAO DO CORPO HUMANO

Verificmos, pois, que a mquina de hemodilise representa o aparelho de maior

3. MEDICINA REGENERATIVA E CLULAS TRONCULARES

Cf. Ibid., p. 116.

Ibid., p. 120. Cf. Ibid.

1. BIBLIOGRAFIA DE CARCTER FILOSFICO

DESCARTES, Ren, Discurso do mtodo, Publicaes Europa-Amrica, Mem Martins, 1986.

GILSON, tienne, Introduction ltude de Saint Augustin, J. Vrin, Paris, 1987.

GROETHUYSEN, Bernard, Antropologia filosfica, Editorial Presena, Lisboa, 1988.

LECOURT, Dominique, Humano ps-humano, Edies 70, Lisboa, 2003.

LEVINAS, Emmanuel, Totalidade e infinito, Edies 70, Lisboa, 1988.

MERLEAU-PONTY, Maurice, Phnomnologie de la perception, ditions Gallimard, Paris, 2005.

Nova Bblia dos Capuchinhos, Difusora Bblica, Lisboa, 1998.

RICOEUR, Paul, Soi-mme comme un autre, Seuil, Paris, 1990.