Manual Tum Basico 2011

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011
Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Introduccin: El manual de Tcnicos en Urgencias Medicas Nivel Bsico (TUMB) fue desarrollado debido a la necesidad existente en nuestro pas, hemos evolucionado gradualmente desde los aos noventa, uno de los problemas de vital importancia que tenamos limitantes con recursos para la atencin de los pacientes en especial relacionados con las emergencias mdicas. El curso empez a desarrollarse y tomar fuerza con la ayuda Internacional en capacitaciones continuas que actualizaron los protocolos y procedimientos de emergencia, as mismo empezamos a recibir equipos y accesorios de atencin Pre-hospitaria, botiquines de va area bsica y avanzada se obtuvieron los primeros Desfibriladores Externos Automticos, los cuales no llenaban las expectativas con forme fue avanzando el programa, aos despus obtuvimos los Desfibriladores LIFE-PAC 5,10, y 12. Equipos que actualmente estn en servicio en algunas compaas de la capital. Se atenda a los pacientes en Pickup vehculos que no llenaban ninguna seguridad fsica e higienica, para los bomberos/Paramdicos y para el paciente, con el apoyo del Directorio y Comandancias se hizo realidad otro cambio en el proceso del Programa Tcnicos en Urgencias Medicas, el cambio de Pickup a Ambulancias Paramdicas para una mejor atencin a la comunidad guatemalteca con un estndar de atencin Prehospitalaria a todo nivel. Durante el desarrollo del programa hemos realizado cambios, tomando como base actualizaciones a nivel mundial, con el objetivo de mejora en la conducta de atencin a pacientes que a diario son atendidos por Tcnicos en Urgencias medicas desde el Nivel Bsico hasta el Avanzado. Nuestro soporte tcnico es avalado y supervisado por Mdicos Especialistas de los diferentes hospitales de nuestro pas e Internacionales. Este manual fue desarrollado con el apoyo de Mdicos Asesores del Programa de Tcnicos en Urgencias Medicas de nuestra Benemrita Institucin, as como Tcnicos en Urgencias Mdicas de los diferentes niveles. Actualmente el Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas se ha expandido a diferentes areas de la ciudad
Decima 10o. Cia Amatitlan 29o. Cia Antigua Guatemala 8o. Cia Cuilapa 24o. Puerto San Jos 9o. Huehuetenango 17o. Totonicapan 42o. Uspantan, Quiche 64o. Cunen, Quiche 61o. Chinique, Quiche 104o. Santiago Atitln 45o. San Marcos 16o. San Juan Sascatepequez 37 Cia Compaas que se encuentran capacitando con Tecnicos en Urgencias Medicas y Medicos a cargo de dichas regiones y de la Capital, realizando sus prcticas en los Hospitales de cada reg
CONTENIDO
1.-Introduccin............................... 1 Historia Evolucin Extensiones del Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas
2.-Anatoma y Fisiologa Cuerpo Humano.12 Topografia del Cuerpo Humano Anatoma Fisiologa Sistema Esqueletico Sistema Muscular Sistema Digestivo Sistema Respiaratorio Sistema Circulatorio Sistema Nervioso Sistema Endocrino Sistema Urinario Organos Reproductores Los sentidos
3.- El Paramendico y el Paciente y Aspectos Legales..61 Tcnico en Urgencias Medicas Cruz de la vida Responsabilidades del Tecnico en Urgencias medicas Derechos del Paciente Botiqun
4.-Medidas de Seguridad Universal.68 Equipos de seguridad Universal Esterilizacin de unidades de emergencia Esterilizacin de equipos Formulas de esterilizacin

5.- El Incidente.........75 Deficionicion Datos a solicitar en una llamada de auxilio Factores a considerar en una respueta a un incidente Tipos de incidentes Pasos para evaluar la ecena Formas de lograr acceso a un incidente Herramientas bsicas
6.-Evaluacion Primaria.................................79 Estados de conciencia Tipos de permiabilizacion de via aerae Valoracin de la respiracin Valoracin de pulso Verificaion de hemorragias externas
7.- Evalucion Secundaria.84 Examen de cabeza a pies Signos Vitales ( FR. RC, T. P/A ) Entrevista
8.- Hemorragias y Shock..96 Definicin de Hemorragias Definicion de Shock Composicion de la sangre Tipos de Hemorragias Pricopales arterias del cuerpo PEP
9.-Manejo de la Via Aerea101 Anatoma de la Via Aerea Via area superior Via area inferior Canulas Orofaringeas Indicaciones para la colocacin de canulas orofaringeas Descripsion y tipos de succionadores
10.- Oxigenoterapia107 Definicin Indicaciones Instrucciones para su uso Equipos y accesorios Equipos para suministrar oxigeno Equipos para ventilar

11.- Heridas en tejidos blandos114 Definicin Tipos de heridas Tipos de vendas Tipos de apsitos Reglas para cubrir y vendar Heridas en cuero cabelludo Heridas faciales Heridas en cuello Heridas en ntorax Heridas en abdomen Heridas en genitales 12.- Trauma en Huesos127 Funsiones del sistema esqueltico Partes desl sistema esqueltico Articulaciones Definicin de fractura Tipos de fractura Signos y sntomas de fractura Tratamiento de fractura Esguince Signos y sntomas de esguince Tratamiento de esguince Luxacin Signos y sntomas de luxacin Tratamientos de luxacin Definicin de inmovilizadores Tipos de inmovilizadores
13.- Mecanismos de Trauma y Energia Cinetica138 Definicin de Energia Cinetica Ley de Newton Cavitacin Aceleracin y desaceleracin Compresin Choque de vehculos ( desacelracion Frontal) Cinturones de seguridad Bolsas de aire Caidas ( desaceleracin Vertical) Lesiones por explosio o heridas de arma de fuego Lesiones de baja energa Lesiones de mediana energa Lesiones de alta energa Rangos de alcance Heridas de entrada y salida

14.- OVACE......144 Definicin Causas de Ovace Como reconocer un ovace Tipos de obtrucion Tcnicas para abrir la via area Composicin del aire Tcnicas de ventilacin Riesgos de la ventilacin Lineamiento de OVACE conciente Adulto Lactante Nio y lactante Lineamientos de OVACE inconciente Adulto Nio y Lactante
15.- Reanimacion cardio-Pulmonar149 Definicin Factores de riesgo Cadena de la supervivencia Como reconocer un Paro cardio-respiratorio Signos de paro respiratorio Signos de paro cardiaco Lineamientos para aplicar RCP Adulto Nio y Lactantes Signos conclusivos de muerte
16.- Trauma Craneoenceflico156 Categoras del Glasgow Clasificacin del trauma craneoenceflico Fisiopatologa Lesiones focales Lesiones difusas Mecanismos de lesin secundarias Complicaciones respiratorias Infecciones Lesiones penetrantes Atencin Pre-hospitalaria Atencin inicial
17.-Trauma de Cuello166 Historia Anatoma del cuello Balance lesional Exploraion selectiva Valoracin paraclinica Directivas teraputicas Tratamiento de lesiones especificas Lesiones arteriales vertebrales Lesiones de vasos subclavios Lesiones vesosas torcicas Lesiones faringo esofgicas Lesiones en via area

18.- Trauma de Torax181 Introduccin Atencin Pre-hospitalaria basica Causas de trauma de torax Atencin de manejo Pre-hospitalario Avanzado Obstrucion de via area Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Hemotorax masivo Torax inestable Taponamiento cardiaco Ruptura diafragmtica Lesiones en el rbol Rutura esofgica Toracotoma Enfisema sucutanea Neumotrax simple Fracturas de clavculas Fracturas costales Fracturas Externales Cuerpo extraos torcico Exmenes generales
19.- Trauma Abdominal188 Introducion Anatoma externa abdominal Anatoma interna abdominal Epidiomiologia Clasificacin Etiopatogenia Traumas abiertos Traumas cerrados Evaluacin inicial Evaluacin secundaria Tcnica abierta Tcnica cerrada Compliciones Contraindicaiones Tomografa axial computarizada Laparoscopia Hemodinmica inestable Hemodinmica estable Heridas de arma blanca Heridas de arma de fuego Indicaciones de laparotoma Mtodos y tcnicas de control de daos

20.- Trauma Genitourinario196 Introducion Anatoma Mecanismos de lesin Evaluacin Trauma abierto Trauma cerrado Heridas de arma de fuego y blanca Cistografa Pielografia Ecografa TAC Cuadro clnico Tratamiento primario Tratamiento definitivo
21.- Trauma Vascular200 Introducion Arteografia Incidentes de truama vascular Heridas penetrantes Heridas no penetrantes Heridas iatrognicas Sndrome compartimental Cuadro clnico Tratamientos
22.- Movilizacion y traslado209 Definicin Consideraciones externas Consideraciones internas Tipos de movilizacin
23.- Extracion Vehicular212 Introducion Evaluacin inicial Materiales a utilizar para extracion Mtodos de extracion
24.- Farmacologia218 Definicion Descripcin Destino de los frmacos Metabolismos Biotransformacion Accin Farmacodinamica farmacocinetica

Farmacognosia Toxicologa
25.- Terapia de los Sueros222 Sueroterapia Fluidoterapia Suero Indicaciones Abrievaturas Volmenes de distribucin Composicin intracelular Composicin extracelular Pautas Aporte electroltico Soluciones intravenosas Critaloides Composicin de los sueros Soluciones alcalinas Coloides Calculo de velosidad de perfusin
26.- Via parenteral229 Definicin Tipos de vas ( a nivel bsico) Terapia Intravenosa Tipos de infusin Equipos a utilizar Procedimiento Recomendaciones
27.- Quemaduras238 Definicin Clasificacin Regla de los nueves Cuidado de las quemaduras
28.- Emergencias Ambientales245 Definicin Calambres por calor Agotamiento por calor Golpe por calor Enfriamiento Enfriamiento general Enfriamiento localizado Signos y sntomas Tratamiento

29.- Emergencias Respiratorias249 Definicin Signos y sntomas Cuidados Tipos de emergencias ( asma,epoc,ira,hiperventilacin)
30.- Emergencias cardivasculares258 Definicin Signos y sntomas Angina de pecho Infarto Agudo al Miocardio Hipertensin Accidentes Cerebro cardiovascular Insuficiencias Cardiacas Congestivas
31.- Diabetes mellitus263 Definicin Tipos de diabetes Descripcin general Signos y sntomas Diagnostico Tratamiento Hipoglicemia Signos y sntomas Tratamiento
32.- Convulsiones269 Definicin Clasificacin Cuadro clnico Tratamiento
33.- Mordedura de serpientes271 Definicin Consideraciones Causas Signos y sntomas Tipos de serpientes venenosas Caractersticas de cada serpientes Atencin Pre-hospitalaria Prevencin

34.- Alteracin del estado de Conciencia276 Definicin Generalidades Tipos Conductas a seguir Perspectivas
35.- Fiebre279 Definicion Mecanismos de producion Niveles de fiebre Tipos de fiebre
36.- Intoxicaciones282 Definicin Signos y sntomas Tipos
37.- Sindrome Diarreico Agudo (SDA)287 Definicin Tipos de bacterias Tipos de virus Tipos de parasitos Caractersticas Patognesis Antibiticos Tipos de diarrea Shock Signos y sntomas Evolucin Diagnostico diferencial Tratameinto
38.- Desidratacion por Hidroelectroliticos ( DHE)301 Definicin Trastornos Electrolticos Tipos
39.- Partos302 Anatoma del embarazo Etapas de labor de parto Evaluacin de la madre Atencin Pre-hospitalaria del parto Atencin Pre-hospitalaria del reciennacido Parto podlico
10

Prolapso del cordon Sangrado excesivo Prenacimiento Nacimientos Multiples Aborto Nacimeinto de un recienacido muerto
40.- TRIAGE310 Definicin Sistema de Comando de Incidentes Sectores de TRIAGE Clasificacion Colores de la clasificacin Mtodo STAR Pasos del Metodo STAR NEMOTECNICA
41.- Lenguaje Medico315 Glosario
42.- Manejo de Formularios y Reporte al Hospital
11

TOPOGRAFIA DEL CUERPO HUMANO Anatomia Topografica
La Anatoma topogrfica es la disciplina de la anatoma que estudia las regiones en que se divide el cuerpo humano, apreciando sobre todo a las relaciones de los rganos que contiene cada regin.
Comencemos conociendo topogrficamente nuestro cuerpo, se encuentran algo preocupados acerca del estudio de la anatoma humana. Tranquilcese, no va a estar aprendiendo muchos trminos o estructuras nuevas. Se sorprender un poco al ver dnde se localizan las estructuras, ya que muy pocos de nosotros tenemos una idea exacta de la localizacin de los rganos. No va a necesitar ser tan preciso como el personal mdico cuando consideran la anatoma humana. Usted necesitar conocer las estructuras bsicas del cuerpo y su localizacin. Nadie le va a pedir que tome un estetoscopio y determine el contorno exacto del corazn. Usted sabe, dnde se localiza el corazn en el trax. Le ensearemos algunas maneras fciles y ms especficas de cmo localizar el corazn cuando estudiemos la reanimacin cardio-pulmonar o RCP. Probablemente conozca la localizacin del corazn y los pulmones. Muy probablemente conozca menos del lugar donde se encuentran el hgado y el estmago. Menos todava la localizacin de tero (matriz) y los ovarios. Lo principal es tener en cuenta cuando inicie sus estudios es que todas estas estructuras existen y tener una idea general de dnde se localizan. No se preocupe mucho tratando de aprender demasiada terminologa mdica. Una cabeza es siempre una cabeza y los pies sern siempre los pies. La mayora de los trminos que se relacionan con la anatoma humana son tan importantes para nosotros que han sido parte de nuestro vocabulario por aos. El cerebro, los ojos, los odos, los dientes, el corazn, los pulmones, el hgado, el estmago, la vejiga y la mdula espinal son trminos vlidos en medicina de Urgencias. Aprender algunos trminos nuevos e incorporar trminos (como arteria cartida) en su lenguaje diario. Deber ser capaz de mirar el cuerpo de una persona y saber las principales estructuras internas y su localizacin general. Su preocupacin no debe ser cmo se ve un cuerpo disecado, tampoco cmo se ve el cuerpo en una ilustracin anatmica. Preocpese de que, al ver cuerpos vivos, sepa dnde se encuentran los pulmones cuando los examina fuera. Usted sabe acerca de los vasos sanguneos y nervios. Cuando observe cualquier regin del cuerpo, recuerde: - Para nuestro propsito, los vasos sanguneos van a todas las regiones del cuerpo, a cada una de las estructuras. - Para nuestro propsito, los nervios van a todas las regiones del cuerpo, a cada una de las estructuras. Cuando vea un brazo, ver que est vivo y que es parte de un organismo. Sabe que est constituido por msculos, huesos, vasos sanguneos, nervios y otros tejidos. Cuando evale las lesiones, nunca olvide que puede existir
12

un sangrado interno y que los nervios pueden estar daados provocando dolor, prdida de la sensibilidad e incluso prdida de la funcin.
Tipos de Posicin Anatomica

La posicin anatmica estndar: Es aqulla que, por convencin, se considera adecuada para el estudio anatmico del cuerpo humano. Incluye los siguiente elementos: el cuerpo erecto (de pie), con la cabeza y cuello tambin erectos, mirando al frente, hacia adelante, con los brazos extendidos hacia abajo, a cada lado del cuerpo, con las palmas de las manos vueltas hacia adelante (antebrazos en supinacin), las puntas de los dedos mirando al frente, las piernas extendidas y levemente separadas (en abduccin), y los tobillos y pies igualmente extendidos (de puntillas, con la punta del pie sealando hacia el frente). En relacin a la cara, sta queda mirando al frente. En esta posicin, el vientre (palma) de cada mano es de situacin 'ventral' o anterior, mirando hacia adelante, pero la planta de cada pie (vientre) mira hacia atrs y es de posicin dorsal o posterior.
Otras posiciones POSICIN DECUBITO SUPINO POSICIN DECUBITO LATERAL Descansa sobre la espalda Cabeza y hombros elevados Curvatura lumbar en posicin anatmica Alineacin miembros inferiores Rodillas ligera flexin Pies, manos y muecas en posicin anatmica.
Sobre un lado Brazos hacia delante Rodillas flexionadas Cadera flexionada Extremidades superiores dobladas Cabeza en posicin anatmica Almohada al lado de la espalda
13

POSICIN DECUBITO PRONO O VENTRAL
Sobre abdomen Cara ladeada Curvatura lumbar en posicin anatmica. Hombros en posicin anatmica. Flexin de rodillas ligeramente Pies en posicin anatmica.
POSICIN DE FOWLER
Sentado a ms de 45 Cabeza en posicin anatmica. Curvatura lumbar Miembros superiores alineados Flexin de rodillas Pies en posicin anatmica. Variedades: Semi-Fowler y Fowler elevado
POSICIN DE SIMS
Miembro superior izquierdo estirado Miembro superior derecho arriba y flexionado Miembro inferior izquierdo abajo no flexionado Miembro inferior derecho arriba y flexionado Cabeza en posicin anatmica.
POSICIN DE TRENDELENBRG Miembros inferiores ms elevados Modificada: pies elevados 45
POSICIN ANTITRENDELENBRG Miembros superiores ms elevados Tambin conocida como MORESTIN
14

POSICIN GINECOLGICA O DE LITOTOMIA Sobre la espalda Brazos a los lados Piernas flexionadas y rodillas separadas
Se adopta para exploraciones ginecolgicas, partos, lavados vaginales.
POSICIN GENUPECTORAL Para Exploraciones rectales De rodillas sobre la cama con el tronco inclinado hacia delante
Divisiones de la Anatoma Topogrfica

1. 2. 3. Cabeza Tronco Extremidades
15

Trminos Direccionales Ejes o Planos Anatmicos del Cuerpo Humano: los planos anatmicos son las referencias espaciales que sirven para describir la disposicin de los diferentes tejidos, rganos y sistemas, Los tres ejes conforman los planos del espacio; los principales son: El plano medio o medial es un plano vertical sagital que atraviesa longitudinalmente el cuerpo y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda. en su interseccion con la superficie del cuerpo; el plano define la linea media de la cabeza, el cuello y el tronco. Los planos coronales o frontales se orientan de manera vertical, de forma tal que dividen al cuerpo en anterior y posterior. Los planos transversales, horizontales o axiales se orientan horizontalmente, a diferencia de los otros dos planos. De esta manera, dividen el cuerpo en zona inferior y superior.
Regiones Corporales y Sub-divisiones. La divisin del cuerpo humano en regiones superficiales es til, pues facilita su estudio, permite desarrollar la habilidad de orientacin en las distintas partes del organismo y determinar la situacin de las estructuras y puntos localizados en stas, ya sean superficiales o externas como profundas o internas. En la superficie externa del cuerpo se distinguen numerosas estructuras anatmicas, principalmente del aparato locomotor, que forman relieves en la piel (elevaciones y depresiones), las que pueden ser observadas a simple vista o por palpacin y constituyen puntos de referencia para localizar otras estructuras. El conocimiento de los detalles anatmicos que sirven de referencia en la superficie externa del cuerpo humano facilita al especialista realizar el examen fsico y la aplicacin de los mtodos diagnsticos y teraputicos que sean necesarios y resultan de gran utilidad en la ubicacin exacta de los puntos de acupuntura.12 La superficie externa de las grandes regiones o partes del cuerpo humano (cabeza, cuello, tronco, miembros superiores y miembros inferiores) se subdivide en regiones cada vez ms pequeas, llamadas regiones superficiales o sub-diviciones.
16

Las ms importantes o de primer orden son las siguientes.
En la cabeza: crneo y cara. En el cuello: anterior, esternocleidomastoideas, laterales y posterior. En el tronco: dorsal, pectoral, abdominal y perineal. En los miembros superiores: deltoidea, brazo, codo, antebrazo y mano (dorsal y palmar). En los miembros inferiores: gltea, muslo, rodilla, pierna y pie (dorsal y plantar).
Tercio Se considera la deficion de tercio como tres partes iguales en que se divide uno solo es utilizado especialemete para identificar fracturas y lesiones en extremidades y se divide de la siguiente forma: Trecio proximal: Es el tercio mas cercano al plano medial o sagital. Tercion medio: Es la parte central de un sub-dib-divicion de una extremidad Tercio distal: Es el tercio mas alejajo del plano medial o sagital. Las extremidades sern subdivididas en tercios, y es utiliza especialmente para identificar una lesin o fractura, indicando si esta es anterior o posterior, si es en brazo o antebrazo, muslo o pierna, si es derecha o izquierda. Y se realiza realizando una lnea imaginaria de tres partes iguales.
17
Cavidades del Cuerpo
En el organismo tiene cavidades o espacios, las cuales dan forma al cuerpo y a sus rganos. Estas son: la craneal (o craneana) con el canal o conducto vertebral, torcica y la plvica. Las cavidades contienen varios rganos.
18

Cavidad Dorsal: Cavidad craneal: Contiene el crneo, el cual encierra y protege al encfalo y sus estructuras nerviosas. Cavidad espinal o raqudea: Incluye la mdula espinal
Cavidad Ventral: Cavidad torcica o trax: Se subdivide en cavidades pleurales derecha e izquierda, y mediastino. La cavidad pleural (saco membranoso que cubre los pulmones) derecha contiene al pulmn derecho, mientras que la izquierda al pulmn izquierdo. El mediastino representa la porcin media de la cavidad torcica, el cual se encuentra separado de las cavidades pleurales mediante una pared de tejido fibroso. El mediastino se encuentra constitudo por el corazn (en su saco pericrdico), la trquea, los bronquios, el esfago, timo, y una variedad de vasos sanguneos, linfticos y nervios.
Cavidad abdominal Es una gran cavidad que se encuentra ocupando toda la regin del abdomen, est rodeada por tejidos blancos musculares en casi todas su extensin a excepcin de la parte dorsal media que est soportada por la columna vertebral, se divide para su estudio por lneas transversales y sagitales o verticales en varios cuadrantes en la siguiente forma: Trazando una lnea horizontal imaginaria paralela a la lnea transversal media o umbilical que pase por los rebordes costales y otra lnea que pase paralela a la anterior y por las dos espinas ilacas antero-superiores. Trazando dos lneas verticales, sagitales imaginarias paralelas a la lnea media que partan de los puntos medios claviculares, pasando por los puntos mamilares y atravesando todo el abdomen.
Se obtienen as nueve ( 9 ) cuadrantes denominados: 4 TRES SUPERIORES I 5 6 TRES 2 INTERMEDIOS 7 8 TRES INFERIORES 3 9 Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo Flanco derecho Regin mesogastrio Flanco izquierdo Fosa ilaca derecha Hipogastrio Fosa ilaca izquierda
19

En cada uno de estos cuadrantes se encuentran diferentes rganos abdominales, as que: Hipocondrio derecho: En donde se localizan el hgado, la vescula biliar, el ngulo heptico del colon y profundamente el rin derecho. Epigastrio: En donde se localizan el estmago, el duodeno, el pncreas y plexo solar. Hipocondrio izquierdo: en donde se localizan la cola del pncreas, el bazo, el ngulo esplnico del colon y ms profundamente el rin izquierdo Flanco derecho: En donde se localizan el colon ascendente y asa delgadas intestinales. Regin mesogastrio: En donde se encuentran asas delgadas intestinales. Flanco izquierdo: En donde se encuentran el colon descendente y asas delgadas intestinales. Fosa ilaca derecha: En donde se ubican el ciego, el apndice cecal y los anexos derechos en la mujer. Hipogastrio: En donde se ubican el epipln mayor, asas delgadas intestinales, vejiga y el tero en la mujer. Fosa ilaca izquierda: En donde se localizan el colon sigmoides y los anexos izquierdos en la mujer. En la cavidad abdominal tambin se pueden encontrar otras cavidades, as en la parte inferior de ella se distingue la llamada cavidad pelviana, esta cavidad se localiza posterior al pubis, anterior al sacro y rodeada por los huesos ilacos, as es como se forma esta cavidad que contiene los rganos reproductores y la vejiga. Cavidade pelvica: Topogrficamente, la pelvis se divide en dos regiones: la pelvis mayor o (tambin se le puede llamar pelvis Falsa) y la pelvis menor o (pelvis Verdadera) . La pelvis mayor, con sus paredes ensanchadas es solidaria hacia adelante con la regin abdominal inferior, las fosas ilacas e hipogastrio. Contiene parte de las vsceras abdominales. La pelvis menor, la parte ms estrecha del embudo, contiene la vejiga urinaria, los rganos genitales, y parte terminal del tubo digestivo (recto y ano).
NOTA: Derecho e izquierdo se refieren a la derecha e izquierda del paciente. Algunos rganos y glndulas se localizan en ms de un cuadrante. Como puede ver en la lista anterior, el intestino grueso se encuentra, en parte, en todos los cuatro cuadrantes. Lo mismo ocurre con el intestino delgado. Parte del estmago puede encontrarse en CSD. El lbulo izquierdo del hgado se extiende hasta el cuadrante superior izquierdo. Los rganos plvicos se incluyen en estos cuadrantes, ocupando la vejiga urinaria los dos cuadrantes inferiores. Los riones son un caso especial. Ellos no son parte de la cavidad abdominal, sino que se localizan detrs de la membrana que cubre esta cavidad. Considere a un rin ubicado en la regin retro peritoneal Sin embargo, no deje que esta clasificacin le haga olvidar que los riones se encuentran detrs de la cavidad y que estn sujetos a lesiones cuando una persona recibe golpes en la parte media de la espalda. En caso de dolor de la parte posterior debe tomarse en cuenta el rin. Se encargan de regular la temperatura y son una barrera para los organismos causantes de enfermedades. Como le dijimos anteriormente, su deber es conocer dnde estn estas estructuras en general. Aprendiendo a visualizar la posicin del diafragma, le ayudar en gran manera a entender cmo calzan los numerosos rganos y glndulas en el cuerpo. Busquemos la posicin del corazn en la cavidad torcica. Como punto rpido de referencia, utilice sus dedos para encontrar una saliente sea en la parte inferior del esternn. Este es el proceso o apndice xifoides que le ser til como gua en el resto del curso. Podr encontrar una regin que se encuentra justo sobre el corazn colocando el ancho de dos de sus dedos a partir de este punto. Vase en un espejo y encuentre este punto. Cada vez que se vea en un espejo durante su entrenamiento, trate de visualizar dnde se encuentra su corazn. Los pezones son un buen punto de referencia para determinar la posicin de los pulmones. Las costillas inferiores protegen al estmago y al hgado. A la altura del apndice xifoides es donde el esfago (tubo que trae los alimentos de la boca) entra al estmago, inmediatamente despus de haber atravesado el diafragma. Si la frase anterior tiene sentido, entonces est comenzando a tener bases anatmicas claras.
20

Conocimientos de Anatoma y Fisiologa
INTRODUCCIN El cuerpo humano es un aglomerado de unos cincuenta billones de clulas, agrupadas en tejidos y organizadas en ocho aparatos (locomotor, respiratorio, digestivo, excretor, circulatorio, endocrino, nervioso y reproductor). Sus elementos constitutivos bsicos podran adquirirse en cualquier parte por un puado de monedas, pero la vida que alberga estos tomos reunidos con un propsito concreto, lo convierten en un ser de valor incalculable, imposible de calcular con criterios terrenales. La clula, precisamente, es la unidad de la vida. Todas las clulas comparten unos elementos esenciales, como son la membrana protectora, el citoplasma, rico en organelas y el ncleo. El ncleo, es el cerebro organizador de la clula, pero sigue un plan general coordinado, escrito en 100.000 genes, ordenados en 23 pares de cromosomas. El organismo humano parece saber que de la unin nace la fuerza, pues las clulas se organizan en tejidos, rganos, aparatos y sistemas para realizar sus funciones. Existen cuatro tejidos bsicos, que son el epitelial, el conjuntivo, el muscular y el nervioso, con los que el organismo se relaciona, se protege, secreta sustancias, mantiene su forma, se desplaza, coordina sus funciones y relaciones con el medio. A pesar de su enorme rendimiento, el cuerpo humano sigue en constante evolucin, pero es un recin llegado al planeta. De hecho si se considera que la vida se instauro en la tierra hace 24 horas, el ser humano apenas ha vivido los ltimos 3 segundos. (tiempo geolgico). Anatoma Es la rama de las ciencias biolgicas que trata de la forma y estructura de los organismos. Se halla ntimamente ligada con la fisiologa Fisiologa Es una rama de las ciencias biolgicas que trata de las funciones normales del cuerpo. Se emplean dos mtodos especiales para el estudio de la anatoma, el sistemtico y el topogrfico. En el primero se considera el cuerpo formado por sistemas de rganos o aparatos que son similares por su origen y estructura y estn asociados en la realizacin de ciertas funciones. Las divisiones de la anatoma sistemtica son: Osteologa: Descripcin del esqueleto. Artrologa: Descripcin de las articulaciones. Miologa: Descripcin de los msculos. Esplacnologa: Se subdivide en: Sistema Digestivo b. Sistema Respiratorio c. Sistema Urogenital: que se divide en: rganos Urinarios y rganos Genitales Angiologa Descripcin de los rganos de la circulacin. Neurologa: Descripcin del sistema nervioso. Etiologa: Descripcin de los rganos de los sentidos. El termino anatoma topogrfica designa los mtodos con que se determinan exactamente las posiciones relativas de varias partes del cuerpo, presupone un conocimiento de la anatoma sistmica
21

SISTEMA ESQUELETICO: El cuerpo humano es una complicada estructura de ms de doscientos huesos, un centenar de articulaciones y ms de 650 msculos actuando coordinadamente. Gracias a la colaboracin entre huesos y msculos, el cuerpo humano mantiene su postura, puede desplazarse y realizar mltiples acciones. El conjunto de huesos y cartlagos: forma el Esqueleto El hueso es un tejido sorprendente, ya que combina clulas vivas (osteocitos) y materiales inertes (sales de calcio). De esta unin, surge la fuerza, pero tambin la ligereza y la resistencia de los huesos. Los huesos se estn renovando constantemente. Las funciones del esqueleto son mltiples: Sostiene al organismo y protege a los rganos delicados, a la vez que sirve de punto de insercin a los tendones de los msculos, Adems, el interior de los huesos largos aloja la medula sea, un tejido noble que fabrica glbulos rojos y blancos. La cabeza est constituida por el crneo y la cara. Es una sucesin compleja de huesos que protegen el encfalo y a otros rganos del sistema nervioso central. Tambin da proteccin a los rganos de los sentidos, a excepcin del tacto que se encuentra repartido por toda la superficie de la piel.
La Columna Vertebral es un pilar recio, pero un poco flexible, formada por una treinte y tres vrtebras que cierra por detrs la caja torcica. En la porcin dorsal de la columna, se articula con las costillas. En el cuerpo humano existen 208 huesos:
22

26 8 14 8 1 25 64 62 En la columna vertebral En el crneo En la cara En el odo Hueso Hioides En el trax En los miembros superiores En los miembros inferiores
Hay varios tipos de huesos: Largos, como los del brazo o la pierna Cortos, como los de la mueca o las vrtebras Planos, como los de la cabeza Algunas caractersticas: son duros. Estn formados por una substancia blanda llamada ostena y por una sustancia dura formada por sales minerales de calcio. Los huesos largos tienen en su parte media un canal central relleno de mdula amarilla, y las cabezas son esponjosas y estn llenas de mdula roja. Su funcin: Dar consistencia al cuerpo. Ser el apoyo de los msculos y producir los movimientos. Sirven como centro de maduracin de eritrocitos (glbulos rojos). Divisin Del Cuerpo Humano Para El Estudio Del Sistema seo: El cuerpo humano se divide de la siguiente manera para que sea ms comprensible y universal: Cabeza, Tronco, Extremidades. Huesos De La Cabeza. Los huesos del Crneo son 8 y forman una caja resistente para proteger el cerebro. Los huesos de la cara son 14. Entre ellos los ms importantes son los Maxilares (Superior e inferior) que se utilizan en la masticacin.
23

Huesos Del Tronco. Las costillas que protegen a los pulmones, formando la caja torcica. El esternn, donde se unen las costillas de ambos lados. (anterior) Las vrtebras, forman la columna vertebral y protegen la mdula espinal, tambin articulan las costillas. (posterior)
Huesos De Las Extremidades Superiores Clavcula, omoplato y humero formando la articulacin del hombro. El hmero en el brazo. El Cubito y el Radio en el antebrazo. El carpo, formado por 8 huesecillos de la mueca. Los metacarpianos en la mano. Las falanges en los dedos.
Huesos de La cadera La pelvis y el fmur formando la articulacin de la cadera.
24

El fmur en el muslo La rtula en la rodilla. La tibia y el peron, en la pierna. El tarso, formado por 7 huesecillos del taln. El metatarso en el pie. Las falanges en los dedos.
Las Articulaciones Son las uniones entre los huesos. Unas son fijas y se llaman suturas (Las de los huesos del crneo) Semi mviles: las de las vrtebras entre ellas estn los discos invertebrales. Mviles: las del codo y la rodilla. En este caso, para evitar el roce entre los huesos, stos terminan en un cartlago articular rodeado de una bolsa o cpsula sinovial, llena de un lquido aceitoso llamado Sinovia, que acta como lubrificante y amortiguador del roce. entre las dos cpsulas esta el Menisco articular. Hay un hueso suelto a nivel de la base de la lengua; llamado hioides, en la que sustenta en sus movimientos
25

SISTEMA MUSCULAR Los msculos son los motores del movimiento. Un msculo, es un haz de fibras, cuya propiedad ms destacada es la contractilidad. Gracias a esta facultad, el paquete de fibras musculares se contrae cuando recibe orden adecuada. Al contraerse, se acorta y se tira del hueso o de la estructura sujeta. Acabado el trabajo, recupera su posicin de reposo. Los msculos estriados son rojos, tienen una contraccin rpida y voluntaria y se insertan en los huesos a travs de un tendn, por ejemplo, los de la masticacin, el trapecio, que sostiene erguida la cabeza, o los gemelos en las piernas que permiten ponerse de puntillas. Por su parte los msculos lisos son blanquecinos, tapizan tubos y conductos y tienen contraccin lenta e involuntaria. Se encuentran por ejemplo, recubriendo el conducto digestivo o los vasos sanguneos (arterias y venas). El msculo cardiaco es un caso especial, pues se trata de un musculo estriado, de contraccin involuntaria. El cuerpo humano se cubre de unos 650 msculos de accin voluntaria. Tal riqueza muscular permite disponer de miles de movimientos. Hay msculos planos como el recto del abdomen, en forma de huso como el bceps o muy cortos como los interseos del metacarpo. Algunos msculos son muy grandes, como el dorsal en la espalda, mientras otros muy potentes como los cudriceps en el muslo. Adems los msculos sirven como proteccin a los rganos internos as como de dar forma al organismo y expresividad al rostro. Los msculos son conjuntos de clulas alargadas llamadas fibras. Estn colocadas en forma de haces que a su vez estn metidos en unas vainas conjuntivas que se prolongan formando los tendones, con lo que se unen a los huesos. Su forma es variable. La ms tpica es la forma de huso (grueso en el centro y fino en los extremos). Sus Propiedades: Son blandos. Pueden deformarse. Pueden contraerse. Su misin esencial es mover las diversas partes del cuerpo apoyndose en los huesos. En el cuerpo humano hay ms de 650 msculos. Los ms importantes son: En la Cabeza: Los que utilizamos para masticar, llamados Maceteros. El msculo que permite el movimiento de los labios cuando hablamos: Orbicular de los labios. Los que permiten abrir o cerrar los prpados: Orbiculares de los ojos. Los que utilizamos para soplar o silbar, llamados Bucinadores. En el Cuello: Los que utilizamos para doblar la cabeza hacia los lados o para hacerla girar: se llaman Externo - cleido - mastoideos. Los que utilizamos para moverla hacia atrs: Esplenio. En El Tronco: (Visin Posterior). Los utilizados en la respiracin: Intercostales, Serratos, en forma de sierra, el diafragma que separa el trax del abdomen. Los pectorales, para mover el brazo hacia adelante y los dorsales, que mueven el brazo hacia atrs. Los trapecios, que elevan el hombro y mantienen vertical la cabeza.
26

En Los Brazos: El Deltoides que forma el hombro. El Bceps Braquial que flexiona el antebrazo sobre el brazo. El Trceps Branquial que extiende el antebrazo. Los pronadores y supinadores hacen girar la mueca y la mano. (Antebrazo) Los flexores y extensores de los dedos. Msculos de la Mano En Las Extremidades Inferiores: Los glteos que forman las nalgas. El sartorio que utilizamos para cruzar una pierna sobre la otra. El Bceps crural est detrs, dobla la pierna por la rodilla. El trceps est delante, extiende la pierna. Los gemelos son los que utilizamos para caminar, forman la pantorrilla, terminan en el llamado tendn de Aquiles. Los flexores y extensores de los dedos. (Msculos del pie).
Hay Dos Clases De Msculos Los que hemos citado, cuya contraccin puede ser rpida y Voluntaria: Se llaman msculos estriados o rojos. Los msculos intestinales de contraccin lenta e involuntaria; son los llamados msculos lisos y blancos. Los msculos realizan el trabajo de extensin y de flexin, para aquello tiran de los huesos, que hacen de palancas. Otro efecto de trabajo de los msculos es la produccin de calor. Para ello regulan el funcionamiento de centros nerviosos. En ellos se reciben las sensaciones, para que el sistema nervioso elabore las respuestas conscientes a dichas sensaciones. Los msculos gastan mucho oxigeno y glucosa, cuando el esfuerzo es muy fuerte y prolongado, provocando que los msculos no alcancen a satisfacer sus necesidades, dan como resultado los calambres y fatigas musculares por acumulacin de toxinas musculares, estos estados desaparecen con descanso y masajes que activen la circulacin, para que la sangre arrastre las toxinas presentes en la musculatura
27

SISTEMA DIGESTIVO El aparato digestivo es un largo tubo, con importantes glndulas empotradas, que transforma las complejas molculas de los alimentos en sustancias simples y fcilmente utilizables por el organismo. Estos compuestos nutritivos simples son absorbidos por las vellosidades intestinales, que tapizan el intestino delgado. As pues, pasan a la sangre y nutren todas y cada una de las clulas del organismo Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud. En la boca ya empieza propiamente la digestin. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glndulas salivales los humedecen e inician su descomposicin qumica. Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esfago y llega al estomago, una bolsa muscular de litro y medio de capacidad, cuya mucosa secreta el potente jugo gstrico, en el estomago, el alimento es agitado hasta convertirse en una papilla llamada quimo. A la salida del estomago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de unos siete metros de largo, aunque muy replegado sobre s mismo. En su primera porcin o duodeno recibe secreciones de las glndulas intestinales, la bilis y los jugos del pncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforma en sustancias solubles simples. El tubo digestivo contina por el intestino grueso, de algo ms de metro y medio de longitud. Su porcin final es el recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de los alimentos.
28

Descripcin Anatmica El tubo digestivo est formado por: Boca, esfago, estmago, intestino delgado que se divide en duodeno, yeyuno, leon. El intestino grueso que se compone de: ciego y apndice, colon y recto. El hgado (con su vescula Biliar) y el pncreas forman parte del aparato digestivo, aunque no del tubo digestivo. Esfago: El esfago es un conducto msculo membranoso que se extiende desde la faringe hasta el estmago. De los incisivos al cardias porcin donde el esfago se contina con el estmago hay unos 40 cm. El esfago empieza en el cuello, atraviesa todo el trax y pasa al abdomen a travs del hiato esofgico del diafragma. Habitualmente es una cavidad virtual. (es decir que sus paredes se encuentran unidas y solo se abren cuando pasa el bolo alimenticio). Estmago: El estmago es un rgano que vara de forma segn el estado de replecin (cantidad de contenido alimenticio presente en la cavidad gstrica) en que se halla, habitualmente tiene forma de J. Consta de varias partes que son: Fundos, cuerpo, antro y ploro. Su borde menos extenso se denomina curvatura menor y la otra curvatura mayor. El cardias es el lmite entre el esfago y el estomago y el ploro es el lmite entre estmago y duodeno. En un individuo mide aproximadamente 25cm del cardias al ploro y el dimetro transverso es de 12cm.
Intestino delgado: El intestino delgado se inicia en el ploro y termina en la vlvula ileocecal, por la que se une a la primera parte del intestino grueso. Su longitud es variable y su calibre disminuye progresivamente desde su origen hasta la vlvula ileocecal. El duodeno, que forma parte del intestino delgado, mide unos 25 - 30 cm de longitud; el intestino delgado consta de una parte prxima o yeyuno y una distal o leon; el lmite entre las dos porciones no es muy aparente. El duodeno se une al yeyuno despus de los 30cm a partir del ploro. El yeyuno-leon es una parte del intestino delgado que se caracteriza por presentar unos extremos relativamente fijos: El primero que se origina en el duodeno y el segundo se limita con la vlvula ileocecal y primera porcin del ciego. Su calibre disminuye lenta pero progresivamente en direccin al intestino grueso. El lmite entre el yeyuno y el leon no es apreciable. Intestino grueso: El intestino grueso se inicia a partir de la vlvula ileocecal en un fondo de saco denominado ciego de donde sale el apndice vermiforme y termina en el recto. Desde el ciego al recto describe una serie de curvas, formando un marco en cuyo centro estn las asas del yeyuno leon.
29

Su longitud es variable, entre 120 y 160 cm, y su calibre disminuye progresivamente, siendo la porcin ms estrecha la regin donde se une con el recto o unin recto sigmoidea donde su dimetro no suele sobrepasar los 3 cm, mientras que el ciego es de 6 o 7 cm.
En el intestino grueso se diferencian varias porciones entre ellas tenemos: La primera porcin que est constituida por un saco ciego, situada inferior a la vlvula ileocecal y que da origen al apndice vermicular. La segunda porcin es denominada como colon ascendente con una longitud de 15cm, para dar origen a la tercera porcin que es el colon transverso con una longitud media de 50cm, originndose una cuarta porcin que es el colon descendente con 10cm de longitud, por ltimo se diferencia el colon sigmoideo, recto y ano. El recto es la parte terminal del tubo digestivo. Es la continuacin del colon sigmoideo y termina abrindose al exterior por el orificio anal.
Hgado: Es la mayor vscera del cuerpo pesa 1500 gms Consta de dos lbulos. Las vas biliares son las vas excretoras del hgado, por ellas la bilis es conducida al duodeno. normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre s formando un conducto nico. el conducto heptico, recibe un conducto ms fino, el conducto cstico, que proviene de la vescula biliar alojada en la cara visceral de hgado. De la reunin de los conductos csticos y el heptico se forma el coldoco, que desciende al duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del pncreas. La vescula biliar es un reservorio musculo membranoso puesto en derivacin sobre las vas biliares principales. No suele contener ms de 50-60 cm de bilis. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su dimetro mayor no es de 8 a 10 cm.
Pncreas: Es una glndula ntimamente relacionada con el duodeno, el conducto excretor del pncreas, que termina reunindose con el coldoco a travs de la ampolla de Vter, sus secreciones son de importancia en la digestin de los alimentos.
30

Bazo: El bazo, por sus principales funciones se debera considerar un rgano del sistema circulatorio. Su tamao depende de la cantidad de sangre que contenga. Fisiologa Del Tubo Digestivo: El tubo digestivo se encarga de la digestin de los alimentos ingeridos, para que puedan ser utilizados por el organismo. El proceso de digestin comienza en la boca, donde los alimentos son cubiertos por la saliva, triturados y divididos por la accin de la masticacin y una vez formado el bolo, deglutidos. El estomago no es un rgano indispensable para la vida, pues aunque su extirpacin en hombres y animales causa ciertos desordenes digestivos, no afecta fundamentalmente la salud. En el hombre, la funcin esencial del estomago es reducir los alimentos a una masa semifluida de consistencia uniforme denominada quimo, que pasa luego al duodeno. El estomago tambin acta como reservorio transitorio de alimentos y por la acidez de sus secreciones, tiene una cierta accin antibacteriana. El quimo pasa el ploro a intervalos y penetra al duodeno donde es transformado por las secreciones del pncreas, intestino delgado e hgado; continundose su digestin y absorcin. El quimo sigue progresando a travs del intestino delgado hasta llegar al intestino grueso. La vlvula ileocecal obstaculiza el vaciamiento demasiado rpido del intestino delgado e impide el reflujo del contenido del intestino grueso al intestino delgado. La principal funcin del intestino grueso es la formacin, transporte y evacuacin de las heces. Una funcin muy importante es la absorcin de agua. En el ciego y el colon ascendentes las materias fecales son casi liquidas y es all donde se absorbe la mayor cantidad de agua y algunas sustancias disueltas, pero aun en regiones ms dstales (recto y colon sigmoideo) se absorben lquidos. Las heces permanecen en el colon hasta el momento de la defecacin
31

SISTEMA RESPIRATORIO La respiracin es un proceso involuntario y automtico, en que se extrae el oxigeno del aire inspirado y se expulsan los gases de desecho con el aire espirado. El aire se inhala por la nariz, donde se calienta y humedece. Luego, pasa a la faringe, sigue por la laringe y penetra en la trquea. A la mitad de la altura del pecho, la trquea se divide en dos bronquios que se dividen de nuevo, una y otra vez, en bronquios secundarios, terciarios y, finalmente, en unos 250.000 bronquiolos. Al final de los bronquiolos se agrupan en racimos de alvolos, pequeos sacos de aire, donde se realiza el intercambio de gases con la sangre. Los pulmones contienen aproximadamente 300 millones de alvolos, que desplegados ocuparan una superficie de 70 metros cuadrados, unas 40 veces la extensin de la piel. La respiracin cumple con dos fases sucesivas, efectuadas gracias a la accin muscular del diafragma y de los msculos intercostales, controlados todos por el centro respiratorio del bulbo raqudeo. En la inspiracin, el diafragma se contrae y los msculos intercostales se elevan y ensanchan las costillas. La caja torcica gana volumen y penetra aire del exterior para llenar este espacio. Durante la espiracin, el diafragma se relaja y las costillas descienden y se desplazan hacia el interior. La caja torcica disminuye su capacidad y los pulmones dejan escapar el aire hacia el exterior. Proporciona el oxigeno que el cuerpo necesita y elimina el Dixido de Carbono o. gas carbnico que se produce en todas las clulas. Consta de dos partes: Vas respiratorias y Pulmones Las Vas Respiratorias Estn formadas por la boca y las fosas nasales, la faringe, la laringe, la trquea, los bronquios y los bronquiolos. La Laringe es el rgano donde se produce la voz, contiene las cuerdas vocales y una especie de tapn llamado epiglotis para que los alimentos no pasen por las vas respiratorias. La trquea es un tubo formado por unos veinte anillos cartilaginosos que la mantienen siempre abierta, se divide en dos ramas: los Bronquios. Los Bronquios y los Bronquolos son las diversas ramificaciones del interior del pulmn, terminan en unos sacos llamadas alvolos pulmonares que tienen a su vez unas bolsas ms pequeas o vesculas pulmonares, estn rodeadas de una multitud de capilares por donde pasa la sangre y se purifica y se realiza el intercambio gaseoso. Los pulmones son dos masas esponjosas de color rojizo, situadas en el trax a ambos lados del corazn, el derecho tiene tres partes o lbulos; el izquierdo tiene dos partes.
32

La Pleura Es una membrana de doble pared que rodea a los pulmones. Respiracin Consiste en tomar oxigeno del aire y desprender el dixido de carbono que se produce en las clulas. Tienen tres fases: 1. Intercambio en los Pulmones. 2. El transporte de gases. 3. La respiracin en las clulas y tejidos. El Intercambio En Los Pulmones El aire entra en los pulmones y sale de ellos mediante los movimientos respiratorios que son dos: En la Inspiracin el aire penetra en los pulmones porque estos se hinchan al aumentar el volumen de la caja torcica. Lo cual es debido a que el diafragma desciende y las costillas se levantan. En la espiracin el aire es arrojado al exterior ya que los pulmones se comprimen al disminuir de tamao la caja torcica, pues el diafragma y las costillas vuelven a su posicin normal. Respiramos unas 12 a 24 veces por minuto y cada vez introducimos en la respiracin normal litro de aire. El nmero de inspiraciones depende del ejercicio, de la edad etc. la capacidad pulmonar de una persona es de cinco litros. A la cantidad de aire que se pueda renovar en una inspiracin forzada se llama capacidad vital; suele ser de 3,5 litros.
Cuando el aire llega a los alvolos, parte del oxigeno que lleva atraviesa las finsimas paredes y pasa a los glbulos rojos de la sangre. Y el dixido de carbono que traa la sangre pasa al aire, as la sangre venenosa se convierte en sangre arterial esta operacin se denomina hematosis. Transporte De Los Gases El oxigeno tomado en los alvolos pulmonares es llevado por los glbulos rojos de la sangre hasta el corazn y despus distribuido por las arterias a todas las clulas del cuerpo. El dixido de carbono es recogido en parte por los glbulos rojos y parte por el plasma y transportado por las venas cavas hasta el corazn y de all es llevado a los pulmones para ser arrojado al exterior. La Respiracin De Las Clulas Toman el oxigeno que les lleva la sangre y/o utilizan para quemar los alimentos que han absorbido, all producen la energa que el cuerpo necesita y en especial el calor que mantiene la temperatura del cuerpo humano a unos 37 grados
33

SISTEMA CIRCULATORIO La sangre es el fluido que circula por todo el organismo a travs del sistema circulatorio, formado por el corazn y los vasos sanguneos. De hecho, la sangre describe dos circuitos complementarios. En la circulacin pulmonar o circulacin menor la sangre va del corazn a los pulmones, donde se oxigena o se carga con oxigeno y descarga el dixido de carbono. En la circulacin general o mayor, la sangre da la vuelta a todo el cuerpo antes de retornar al corazn. Los Vasos sanguneos (arterias, capilares y venas) son conductos musculares elsticos que distribuyen y recogen la sangre de todos los rincones del cuerpo. Circulacin Mayor
El Corazn es un msculo hueco, del tamao del puo (relativamente), encerrado en el centro del pecho. Como una bomba, impulsa la sangre por todo el organismo. realiza su trabajo en fases sucesivas. Primero se llenan las cmaras superiores o aurculas, luego se contraen, se abren las vlvulas y la sangre entra en las cavidades inferiores o ventrculos. Cuando estn llenos, los ventrculos se contraen e impulsan la sangre hacia las arterias. El corazn late unas setenta veces por minuto y bombea todos los das unos 10.000 litros de sangre.
34

La sangre La sangre es un tejido lquido, compuesto por agua, sustancias disueltas y clulas sanguneas. Los glbulos rojos o hemates se encargan de la distribucin del oxigeno; los glbulos blancos efectan trabajos de limpieza (fagocitos) y defensa (linfocitos), mientras que las plaquetas intervienen en la coagulacin de la sangre. Una gota de sangre contiene unos 5 millones de glbulos rojos, de 5.000 a 10.000 glbulos blancos y alrededor de 250.000 plaquetas. El aparato circulatorio sirve para llevar los alimentos y el oxigeno a las clulas, y para recoger los desechos que se han de eliminar despus por los riones, pulmones, etc. De toda esta labor se encarga la sangre, que est circulando constantemente. La Sangre es un lquido rojo, viscoso de sabor salado y olor especial. En ella se distinguen las siguientes partes: el plasma, los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas. El plasma sanguneo es la parte liquida, es salado de color amarillento y en l flotan los dems componentes de la sangre, tambin lleva los alimentos y las sustancias de desecho recogidas de las clulas. El plasma cuando se coagula la sangre, origina el suero sanguneo. Los Glbulos Rojos o Hemates tienen forma de discos y son tan pequeos que en cada milmetro cbico hay cuatro a cinco millones, miden unas siete micras de dimetro, no tienen ncleo por eso se consideran clulas muertas, tiene un pigmento rojizo llamado hemoglobina que les sirve para transportar el oxigeno desde los pulmones a las clulas. Los Glbulos Blancos o Leucocitos Son mayores pero menos numerosos (unos siete mil por milmetro cbico), son clulas vivas que se trasladan, se salen de los capilares y se dedican a destruir los microbios y las clulas muertas que encuentran por el organismo. Tambin producen antitoxinas que neutralizan los venenos de los microorganismos que producen las enfermedades. Las Plaquetas Son clulas muy pequeas, sirven para taponar las heridas y evitar hemorragias. Partes Del Aparato Circulatorio Un rgano central, el corazn y un sistema de tubos o vasos, las arterias, los capilares y las venas.
35

Corazn Es un rgano hueco y musculoso del tamao de un puo, rodeado por el Pericardio. Situado entre los pulmones, dividido en cuatro cavidades: dos Aurculas y dos Ventrculos. Entre la Aurcula y el Ventrculo derecho hay una vlvula llamada tricspide, entre Aurcula y Ventrculo izquierdos est la vlvula mitral. Las gruesas paredes del corazn forman el Miocardio. Las Arterias Son vasos gruesos y elsticos que nacen en los Ventrculos aportan sangre a los rganos del cuerpo por ellas circula la sangre a presin debido a la elasticidad de las paredes. Del corazn salen dos Arterias: Arteria Pulmonar que sale del Ventrculo derecho y lleva la sangre a los pulmones. Arteria Aorta sale del Ventrculo izquierdo y se ramifica, de esta ltima arteria salen otras principales entre las que se encuentran: Las cartidas: Aportan sangre oxigenada a la cabeza. Subclavias: Aportan sangre oxigenada a los brazos. Heptica: Aporta sangre oxigenada al hgado. Esplnica: Aporta sangre oxigenada al bazo. Mesentricas: Aportan sangre oxigenada al intestino. Renales: Aportan sangre oxigenada a los riones. Ilacas: Aportan sangre oxigenada a las piernas. Los Capilares Son vasos sumamente delgados en que se dividen las arterias y que penetran por todos los rganos del cuerpo, al unirse de nuevo forman las venas. Las Venas Son vasos de paredes delgadas y poco elsticas que recogen la sangre y la devuelven al corazn, desembocan en las Aurculas. En la Aurcula derecha desembocan: La Cava superior formada por las yugulares que vienen de la cabeza y las subclavias (venas) que proceden de los miembros superiores. La Cava inferior a la que van las Ilacas que vienen de las piernas, las renales de los riones, y la supra heptica del hgado. La Coronaria que rodea el corazn. En la Aurcula izquierda desembocan las cuatro venas pulmonares que traen sangre desde los pulmones y que curiosamente es sangre arterial. Funcionamiento Del Corazn El corazn tiene dos movimientos: Uno de contraccin llamado Sstole y otro de dilatacin llamado Distole. Pero la Sstole y la Distole no se realizan a la vez en todo el corazn, se distinguen tres tiempos: Sstole Auricular: se contraen las Aurculas y la sangre pasa a los ventrculos que estaban vacos. Sstole Ventricular: los ventrculos se contraen y la sangre que no puede volver a las aurculas por haberse cerrado las vlvulas bicspide y tricspide, sale por las arterias pulmonares y aorta. Estas tambin tienen sus vlvulas llamadas vlvulas sigmoideas, que evitan el reflujo de la sangre. Distole general: Las Aurculas y los Ventrculos se dilatan y la sangre entran de nuevo a las aurculas. Los golpes que se producen en la contraccin de los Ventrculos originan los latidos, que en el hombre oscilan entre 70 y 80 latidos por minuto.
El Sistema Linftico La linfa es un liquido incoloro formado por plasma sanguneo y por glbulos blancos, en realidad es la parte de la sangre que se escapa o sobra de los capilares sanguneos al ser estos porosos. Las venas linfticas tienen forma de rosario por las muchas vlvulas que llevan, tambin tienen unos abultamientos llamados ganglios que se notan sobre todo en las axilas, ingle, cuello etc. En ellos se originan los glbulos blancos
36

SISTEMA NERVIOSO El sistema nervioso es el rector y coordinador de todas las funciones, conscientes e inconscientes del organismo, consta del sistema cerebroespinal (encfalo y medula espinal), los nervios y el sistema vegetativo o autnomo. A menudo, se compara el sistema nervioso con un computador: porque las unidades perifricas (rganos internos u rganos de los sentidos) aportan gran cantidad de informacin a travs de los cables de transmisin (nervios) para que la unidad de procesamiento central (cerebro), provista de su banco de datos (memoria), la ordene, la analice, muestre y ejecute. Sin embargo, la comparacin termina aqu, en la mera descripcin de los distintos elementos. La informtica avanza a enormes pasos, pero aun est lejos el da que se disponga de un ordenador compacto, de componentes baratos y sin mantenimiento, capaz de igualar la rapidez, la sutileza y precisin del cerebro humano. El sistema nervioso central realiza las ms altas funciones, ya que atiende y satisface las necesidades vitales y da respuesta a los estmulos. Ejecuta tres acciones esenciales, que son la deteccin de estmulos, la transmisin de informaciones y la coordinacin general.
El Cerebro es el rgano clave de todo este proceso. Sus diferentes estructuras rigen la sensibilidad, los movimientos, la inteligencia y el funcionamiento de los rganos. Su capa ms externa, la corteza cerebral, procesa la informacin recibida, la coteja con la informacin almacenada y la transforma en material utilizable, real y consciente. El Sistema Nervioso es la relacin entre nuestro cuerpo y el exterior, adems regula y dirige el funcionamiento de todos los rganos del cuerpo.
Las Neuronas: son la unidad funcional del sistema nervioso, por ellas pasan los impulsos nerviosos. Divisin del Sistema Nervioso:
El Sistema Nervioso Central se divide en Encfalo, Medula y Nervios Perifricos.
37

El Encfalo: Es la masa nerviosa contenida dentro del crneo. est envuelta por las meninges, que son tres membranas llamadas: duramadre, piamadre y aracnoides. El encfalo consta de tres partes: Cerebro, Cerebelo y Bulbo Raqudeo. El Cerebro: Es la parte ms importante, est formado por la sustancia gris (por fuera) y la sustancia blanca (por dentro), su superficie no es lisa sino que tienes unas arrugas o salientes llamadas circunvoluciones; y unos surcos denominados cisuras, las ms notables son llamadas las cisuras de Silvio y de Rolando. Est dividido incompletamente por una hendidura en dos partes, llamados hemisferios cerebrales. En los hemisferios se distinguen zonas denominadas lbulos, que llevan el nombre del hueso en que se encuentran en contacto. Pesa unos 1.200gr Dentro de sus principales funciones estn las de controlar y regular el funcionamiento de los dems centros nerviosos, tambin en l se reciben las sensaciones y se elaboran las respuestas conscientes a dichas situaciones. Es el rgano de las facultades intelectuales: atencin, memoria...etc.
El cerebelo: Esta situado detrs del cerebro y es ms pequeo (120 gr.); tiene forma de una mariposa con las alas extendidas. Consta de tres partes: Dos hemisferios cerebelosos y el cuerpo vermiforme. Por fuera tiene sustancia gris y en el interior sustancia blanca, esta presenta una forma arborescente por lo que se llama el rbol de la vida. Coordina los movimientos de los msculos al caminar.
38

El Bulbo Raqudeo: Es la continuacin de la medula que se hace ms gruesa al entrar en el crneo. Regula el funcionamiento del corazn y de los msculos respiratorios, adems de los movimientos de la masticacin, la tos, el estornudo, el vomito... etc. Por eso una lesin en el bulbo produce la muerte instantnea por paro cardio- respiratorio irreversible.
La Medula Espinal: La medula espinal es un cordn nervioso, blanco y cilndrico encerrada dentro de la columna vertebral. Su funcin ms importante es conducir, mediante los nervios de que est formada, la corriente nerviosa que conduce las sensaciones hasta el cerebro y los impulsos nerviosos que lleva las respuestas del cerebro a los msculos.
Los Nervios Son cordones delgados de sustancia nerviosa que se ramifican por todos los rganos del cuerpo. Unos salen del encfalo y se llaman nervios craneales. Otros salen a lo largo de la medula espinal: Son los nervios raqudeos.
39
La Memoria y la Inteligencia La inteligencia es la capacidad de adaptarse a las situaciones nuevas. De hecho, no se trata de una habilidad fija, sino ms bien una suma de facultades relacionadas, otorgados por la corteza cerebral, la capa nerviosa que recubre todo el cerebro humano. Tanto la definicin de la inteligencia como la medicin han suscitado siempre recelos y criticas. Sin embargo, muchos test de inteligencia establecen su puntuacin a partir de un promedio, al que se ha dado un valor 100. as, se determina que el 70% de la poblacin posee un cociente intelectual (CI) normal, situado entre 85 y 115. Una buena herencia y un ambiente propicio son dos circunstancias esenciales para que una persona pueda desarrollar todo su potencial intelectual. La memoria es otra facultad maravillosa del cerebro humano, pues permite registrar datos y sensaciones, revivirlos a voluntad despus de minutos o aos despus. La memoria es una sola, pero se distinguen tres niveles, segn cuanto tiempo se recuerda una informacin, esta es la memoria inmediata, de solo unos segundos, la memoria a corto plazo, de unas horas a unos pocos das, y la memoria a largo plazo, en que los datos se graban a fuego y pueden recordarse toda la vida. Inteligencia y memoria son dos facultades que un cerebro sooliento realiza a duras penas y sin ningn lucimiento.
40

Sistema Endocrino:
Alguna vez te has aburrido como una mona en clase de qumica y te has preguntado qu tena que ver la qumica contigo? Muchsimo! Tu cuerpo produce sus propias sustancias qumicas y las sutiliza para controlar determinadas funciones, y el principal sistema que coordina esas sustancias se denomina sistema endocrino. Aunque muy pocas veces pensamos en el sistema endocrino, este influye sobre casi todas las clulas, rganos y funciones del organismo. El sistema endocrino es fundamental para regular el estado de nimo, el crecimiento y el desarrollo, el funcionamiento de los distintos tejidos y el metabolismo, as como la funcin sexual y los procesos reproductores. Generalmente el sistema endocrino se encarga de procesos corporales que ocurren lentamente, como el crecimiento celular. Los procesos ms rpidos, como la respiracin y el movimiento corporal, estn controlados por el sistema nervioso. Pero, a pesar de que el nervioso y el endocrino son sistemas distintos, a menudo colaboran para ayudar al organismo a funcionar adecuadamente.
Sistema endocrino Las piezas fundamentales de sistema endocrino son las hormonas y las glndulas. En calidad de mensajeros qumicos del cuerpo, las hormonas transmiten informacin e instrucciones entre conjuntos de clulas. Aunque por el torrente sanguneo circulan muchas hormonas diferentes, cada tipo de hormona est diseado para repercutir solamente sobre determinadas clulas. Una glndula es un conjunto de clulas que fabrican y secretan (o segregan) sustancias. Las glndulas seleccionan y extraen materiales de la sangre, los procesan y secretan el producto qumico resultante para que sea utilizado en otra parte del cuerpo. Algunos tipos de glndulas liberan los productos que sintetizan en reas especficas del cuerpo. Por ejemplo, las glndulas exocrinas, como las sudorparas y las salivares, liberan secreciones sobre la piel o en el interior de la boca. Sin embargo, las glndulas endocrinas liberan ms de 20 tipos de hormonas diferentes directamente en el torrente sanguneo, desde donde son transportadas a otras clulas y partes del cuerpo. Las principales glndulas que componen el sistema endocrino humano incluyen:
El hipotlamo La hipfisis La glndula tiroidea Las glndulas paratiroideas Las glndulas suprarrenales La glndula pineal
41

Las glndulas reproductoras (que incluyen los ovarios y los testculos). El hipotlamo El hipotlamo, un conjunto de clulas especializadas ubicado en la parte central inferior del cerebro, es el principal nexo de unin entre los sistemas endocrino y nervioso. Las clulas nerviosas del hipotlamo controlan el funcionamiento de la hipfisis, segregando sustancias qumicas que bien estimulan o bien inhiben las secreciones hormonales de esta ltima glndula. La hipfisis A pesar de no ser mayor que un guisante, la hipfisis, ubicada en la base del cerebro, justo debajo del hipotlamo, se considera la parte ms importante del sistema endocrino. Se suele denominar la "glndula maestra" porque fabrica hormonas que regulan el funcionamiento de otras glndulas endocrinas. La fabricacin y secrecin de hormonas hipofisarias puede verse influida por factores como las emociones y los cambios estacionales. A tal efecto, el hipotlamo enva informacin procesada por el cerebro (como la temperatura medioambiental, los patrones de exposicin solar y los sentimientos) a la hipfisis. La diminuta hipfisis se divide en dos partes: el lbulo anterior y el lbulo posterior El lbulo anterior regula la actividad de las glndulas tiroidea, suprarrenales y reproductoras, y produce diversas hormonas, entre las que cabe destacar: la hormona del crecimiento, que estimula el crecimiento seo y de otros tejidos corporales y desempea un papel importante en la utilizacin de los nutrientes y minerales la prolactina, que activa la produccin de leche en las mujeres que dan el pecho la tirotropina, que estimula a la glndula tiroidea a producir hormonas tiroideas la corticotropina, que estimula a las glndulas suprarrenales a producir determinadas hormonas. La hipfisis tambin segrega endorfinas, unas sustancias qumicas que actan sobre el sistema nervioso reduciendo la sensacin de dolor. Adems, la hipfisis segrega hormonas que estimulan a los rganos reproductores a fabricar hormonas sexuales. La hipfisis tambin controla la ovulacin y el ciclo menstrual en las mujeres. El lbulo posterior de la hipfisis libera la hormona antidiurtica, tambin denominada vasopresina, que ayuda a controlar el equilibrio entre agua y sales minerales en el organismo. El lbulo posterior de la hipfisis tambin produce oxitocina, que desencadena las contracciones uterinas necesarias para dar a luz. La glndula tiroidea La glndula tiroidea, ubicada en la parte anterior e inferior del cuello, tiene forma de pajarita o mariposa y produce las hormonas tiroideas tiroxina y triiodotironina. Estas hormonas controlan la velocidad a la cual las clulas queman el combustible de los alimentos para producir energa. La produccin y liberacin de hormonas tiroideas est controlada por la tirotropina, secretada por la hipfisis. Cuantas ms hormonas tiroideas haya en el torrente sanguneos de una persona, ms rpidamente ocurrirn las reacciones qumicas que tienen lugar en su organismo. Por qu son tan importantes las hormonas tiroideas? Por diversos motivos; por ejemplo, ayudan a crecer y desarrollarse a los huesos de los nios y jvenes y desempean un papel fundamental en el desarrollo del cerebro y del sistema nervioso en los nios. Las glndulas paratiroideas Pegadas a la glndula tiroidea, hay cuatro glndulas diminutas que funcionan conjuntamente denominadas glndulas paratiroideas. Liberan la hormona paratiroidea, que regula la concentracin de calcio en sangre con la ayuda de la calcitonina, fabricada por la glndula tiroidea.
42

Las glndulas suprarrenales En el cuerpo humano tambin hay dos glndulas suprarrenales, de forma triangular, una encima de cada rin. Las glndulas suprarrenales constan de dos partes, cada una de las cuales fabrica distintas hormonas y desempea distintas funciones. La parte ms externa, la corteza suprarrenal, produce unas hormonas denominadas corticoesteroides, que contribuyen a regular el equilibrio entre sales minerales y agua, la respuesta al estrs, el metabolismo, el sistema inmunitario y el desarrollo y la funcin sexuales. La parte ms interna, la mdula suprarrenal, produce catecolaminas, como la adrenalina. Tambin denominada epinefrina, esta hormona eleva la tensin arterial y la frecuencia cardiaca en situaciones de estrs La glndula pineal La glndula pineal se encuentra justo en centro del cerebro. Secreta melatonina, una hormona que probablemente influye en que tengas sueo por las noches y te despiertes por las maanas. Las gnadas Las gnadas son la principal fuente de hormonas sexuales. La mayora de la gente no piensa en ello, pero tanto los hombres como las mujeres tienen gnadas. En los hombres, las gnadas masculinas, o testculos, se encuentran en el escroto. Segregan unas hormonas denominadas andrgenos, la ms importante de las cuales es la testosterona. Estas hormonas indican a los chicos cundo ha llegado el momento de iniciar los cambios corporales asociados a la pubertad, incluyendo el crecimiento del pene, el estirn, el cambio de voz y el crecimiento de la barba y del vello pbico. En colaboracin con otras hormonas secretadas por la hipfisis, la testosterona tambin indica a los chicos cundo ha llegado el momento de producir esperma en los testculos. Las gnadas femeninas, los ovarios, se encuentran dentro de la pelvis. Producen ovocitos y secretan las hormonas femeninas: el estrgeno y la progesterona. El estrgeno indica a las chicas cundo tienen que iniciar los cambios corporales asociados a la pubertad. Durante esta etapa del desarrollo, a las chicas les crecen los senos, empiezan a acumular grasa en caderas y muslos y experimentan un estirn. Tanto el estrgeno como la progesterona participan tambin en la regulacin del ciclo menstrual y desempean un papel importante en el embarazo. A pesar de que las glndulas endocrinas son las principales productoras de hormonas, algunos rganos que no forman parte del sistema endocrino -como el cerebro, el corazn, los pulmones, los riones, el hgado y la piel- tambin producen y segregan hormonas. El pncreas forma parte tanto del sistema de secrecin hormonal como del digestivo porque tambin produce y secreta enzimas digestivas. Este rgano produce dos hormonas importantes: la insulina y el glucagn. Ambas colaboran para mantener una concentracin estable de glucosa, o azcar, en sangre y para abastecer al cuerpo de suficiente combustible para que produzca la energa que necesita y mantenga sus reservas de energa. Funsion: Las hormonas, una vez secretadas, circulan por el torrente sanguneo desde la glndula endocrina hasta las clulas diseadas para recibir el mensaje de que aquellas son portadoras. Estas clulas se denominan clulas diana. A lo largo de este recorrido por el torrente sanguneo, unas protenas especiales se unen a diversas hormonas. Estas protenas actan como portadoras, controlando la cantidad de hormona disponible que debe interactuar con las clulas diana. Las clulas diana tienen receptores en los que solo encajan hormonas especficas, de modo que cada tipo de hormona se comunica solamente con un tipo especfico de clulas diana que posee receptores para esa hormona. Cuando una hormona llega a su clula diana, se adhiere a los receptores especficos de esa clula y la combinacin de hormona-receptor transmite instrucciones qumicas sobre el funcionamiento interno de la clula. Cuando las concentraciones hormonales alcanzan el nivel normal, el sistema endocrino ayuda al cuerpo a mantener esa concentracin hormonal en sangre. Por ejemplo, si la glndula tiroidea ha segregado una cantidad adecuada de hormonas tiroideas, la hipfisis capta una concentracin normal de esa hormona en el torrente sanguneo y ajusta en consonancia su liberacin de tirotropina, la hormona hipofisiaria que estimula a la glndula tiroidea a producir hormonas tiroideas.
43

Otro ejemplo de este proceso lo encontramos en las glndulas paratiroideas. La hormona paratiroidea incrementa la concentracin de calcio en sangre. Cuando esta concentracin aumenta, las glndulas paratiroideas captan el cambio y, consecuentemente, reducen la secrecin de hormona paratiroidea. Este proceso de ajuste se denomina sistema de retroalimentacin negativa. Problemas que pueden afectar al sistema endocrino Un exceso o un defecto de cualquier hormona pueden ser nocivos para el organismo. Por ejemplo, si la hipfisis produce demasiada hormona del crecimiento, un adolescente puede crecer demasiado. Pero, si produce demasiado poca, puede crecer de forma insuficiente. Para tratar muchos trastornos endocrinos, generalmente lo que hacen los mdicos es controlar la produccin de determinadas hormonas o bien aportar, de forma suplementaria, las hormonas deficitarias mediante medicacin. Entre los principales trastornos hormonales, se encuentran los siguientes: Insuficiencia suprarrenal. Este trastorno ocurre cuando la corteza suprarrenal no produce suficientes corticoesteroides. Entre los sntomas de la insuficiencia suprarrenal se incluyen la debilidad, la fatiga, el dolor abdominal, las nuseas, la deshidratacin y los cambios en la piel. Los mdicos tratan la insuficiencia suprarrenal administrando medicamentos que contienen hormonas corticoesteroides. Diabetes tipo 1. Cuando el pncreas no produce suficiente insulina, se desarrolla una diabetes tipo I, antes conocida como diabetes juvenil. En los nios y jvenes, esta enfermedad suele estar provocada por un trastorno autoinmunitario en el cual determinadas clulas del sistema inmunitario atacan y destruyen las clulas del pncreas que producen insulina. Para controlar los niveles de azcar en sangre y reducir el riesgo de desarrollar complicaciones, los nios y jvenes con este trastorno necesitan inyectarse insulina regularmente. Diabetes tipo 2. A diferencia de la diabetes tipo 1, en la cual el organismo no puede producir cantidades normales de insulina, en la diabetes tipo 2 el organismo no responde a la insulina con normalidad. Los nios y jvenes que padecen este trastorno son proclives al sobrepeso. Algunos nios y jvenes pueden controlar la concentracin de azcar en sangre mediante cambios dietticos, ejercicio y medicacin por va oral, pero muchos necesitan inyectarse insulina, como en la diabetes tipo 1. Problemas relacionados con la hormona del crecimiento. Un exceso de hormona del crecimiento en nios y adolescentes que todava estn en proceso de crecimiento determinar que sus huesos y otras partes del cuerpo crezcan excesivamente. Este trastorno poco frecuente (a veces denominado "gigantismo") suele estar causado por un tumor hipofisario y se puede tratar extirpando el tumor. Contrariamente, cuando la hipfisis produce una cantidad insuficiente de hormona del crecimiento, el nio o adolescente crecer menos de lo normal. Los mdicos pueden tratar este problema con medicacin. Hipertiroidismo. El hipertiroidismo es un trastorno en el cual la concentracin de hormonas tiroideas en sangre es excesivamente alta. En los nios y jvenes este trastorno suele estar provocado por la enfermedad de Graves, un trastorno autoinmunitario en el cual la glndula tiroidea est demasiado activa. Los mdicos suelen tratar el hipertiroidismo mediante medicacin, ciruga o radioterapia. Hipotiroidismo. El hipotiroidismo es un trastorno en el cual la concentracin de hormonas tiroideas en sangre es anormalmente baja. Esta deficiencia de hormonas tiroideas enlentece los procesos corporales y puede provocar fatiga, frecuencia cardiaca anormalmente baja, piel seca, sobrepeso y estreimiento. Los nios y jvenes con este trastorno tambin presentan retraso del crecimiento y alcanzan la pubertad ms tarde de lo normal. La tiroidtis de Hashimoto es un trastorno del sistema inmunitario que suele provocar problemas en la glndula tiroidea, limitando o impidiendo la produccin de hormonas tiroideas. Los mdicos suelen tratar este problema con medicacin. Pubertad precoz. Cuando las hipfisis libera demasiado pronto las hormonas que estimulan a las gnadas a producir hormonas sexuales, algunos nios presentan los cambios corporales asociados a la pubertad a una edad anormalmente temprana. Esto recibe el nombre de pubertad precoz. Los nios y adolescentes afectados por este trastorno se pueden tratar con una medicacin que les permitir desarrollarse a un ritmo normal
44

Aparato excretor El aparato excretor es un conjunto de rganos encargados de la eliminacin de los residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos por la medicina como orina; que lo conforman la urea y la creatinina. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (lquido celomtico, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la unidad bsica de filtracin es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrn. El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes que son:
Los rganos secretores: los riones, que producen la orina y desempean otras funciones. La va excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior.
Est formado por un conjunto de conductos que son: Los urteres, que conducen la orina desde los riones a la vejiga urinaria. La vejiga urinaria, receptculo donde se acumula la orina. La uretra, conducto por el que sale la orina hacia el exterior, siendo de corta longitud en la mujer y ms larga en el hombre denominada uretra peneana.
Histoanatoma del aparato urinario La parte inicial y de mayor importancia que se encarga de la filtracin de tejidos y ciertos fluidos, as como la eliminacin de toxinas son los riones que son rganos con forma de frijol, ubicados en el retroperitoneo sobre la pared abdominal posterior.Est formado esencialmente por dos riones que vuelcan cada uno su contenido en un receptculo llamado vejiga, por medio de un tubo llamado urter. La vejiga, a su vez evacua su contenido al exterior por medio de un conducto llamado uretra. Filtracion de la orina La filtracin es un proceso que permite el paso de lquido desde el glomrulo hacia la cpsula de Bowman por la diferencia de presin sangunea que hay entre ambas zonas. El lquido que ingresa al glomrulo tiene una composicin qumica similar al plasma, solo que no tiene protenas, o stas se encuentran en porcentajes ms bajos. A travs del ndice de filtrado glomerular, es posible inferir que cada 24 horas se filtran, en ambos riones, 180 litros aproximadamente. Los factores que influyen en la filtracin glomerular son: flujo sanguneo y efecto de las arteriolas aferente y eferente.
45

Eliminacin de la orina Una vez formada la orina en los glomrulos, discurre por los tbulos hasta llegar a la pelvis renal, desde donde pasa al urter y llega a la vejiga, lugar donde es almacenada. Cuando el volumen supera los 250-500 cm3, sentimos la necesidad de orinar, debido a las contracciones y relajaciones del esfnter, que despierta el reflejo de la miccin. La necesidad de orinar puede reprimirse voluntariamente durante cierto tiempo. La frecuencia de las micciones vara de un individuo a otro debido a que en ella intervienen factores personales como son el hbito, el estado squico de alegra o tensin, y el consumo en mayor o menor medida de bebidas alcohlicas. La cantidad de orina emitida en 24 horas en el hombre es de aproximadamente 1500 cm3. El aumento por encima de esta cifra se denomina poliuria y la disminucin oliuria. Estructura del rin Todo el rin est cubierto por una cpsula de tejido conectivo colagenoso denso denominada como cpsula nefrtica, y sobre su borde medial se encuentra una incisura denominada hilio renal en donde podemos apreciar la salida de estructuras vitales como la arteria y vena renales y el urter. La corteza presenta un aspecto rojizo oscuro granulado y rodea completamente a la mdula renal enviando prolongaciones denominadas columnas renales que se injertan en toda la profundidad medular. La mdula renal presenta el doble de espesor que la corteza y unas estructuras de color rojizo muy claro con forma de pirmides, denominadas pirmides renales, que se separan por las columnas renales. Las papilas renales se distribuyen cada una dentro de un cliz menor en forma de embudo, tomando en cuenta que cada rin humano posee 8 a 18 pirmides renales, existiendo tambin de 8 a 18 clices menores, y de 2 a 3 clices mayores. Desde un punto de vista histolgico, en un corte sagital del rgano observaremos que el parnquima (porcin celular) est compuesto por una corteza y una mdula. En la mdula aparecen unas estriaciones organizadas en forma piramidal. Estas pirmides son las denominadas Pirmides de Malpighi(o renales) que presentan un vrtice orientado hacia los clices (papilas). Los urteres Los urteres son dos conductos de unos 25 a 30 cm. de largo, bastante delgados, aunque de calibre irregular, que llevan la orina desde la pelvis renal a la vejiga, en cuya base desembocan formando los llamados meatos ureterales, cuya disposicin en vlvula permite a la orina pasar gota a gota del urter a la vejiga, pero no viceversa. Su interior est revestido de un epitelio y su pared contiene msculo liso. La vejiga La vejiga es un depsito membranoso situado en la parte inferior del abdomen y superior de la pelvis, destinada a contener la orina que llega de los riones a travs de los urteres. Cuando est vaca, sus paredes superior e inferior se ponen en contacto, tomando una forma ovoidea cuando est llena. Su capacidad es de unos 300 a 350 g, aunque puede variar de una persona a otra y en ciertas afecciones. Su interior est revestido de una mucosa con un epitelio poliestratificado pavimentoso, impermeable a la orina. Su pared contiene un msculo liso, que contrayndose y con la ayuda de la contraccin de los msculos abdominales, produce la evacuacin de la vejiga a travs de la uretra. A esto se llama miccin. La parte de la vejiga que comunica con la uretra est provista de un msculo circular o esfnter, que impide normalmente la salida involuntaria de la orina. Adems de estas fibras lisas hay otras estriadas que ayudan a retener voluntariamente la orina. La uretra La uretra es el conducto que permite la salida al exterior de la orina contenida en la vejiga. Difiere considerablemente en ambos sexos. En la mujer es un simple canal de 3 a 4 cm. de largo, algo ms estrecho en ambas extremidades que en el resto de su trayecto. Es casi vertical y se halla por delante de la vagina, abrindose en la vulva por delante del orificio vaginal.
46

En el hombre la uretra mide de 18 a 20 cm. de longitud, y es de calibre irregular, presentando partes ensanchadas y otras estrechadas. Adems no es recta sino que presenta ciertos ngulos. Tiene muchos segmentos: uretra prosttica (parte que pasa por la prstata), uretra membranosa y uretra esponjosa, es decir, la rodeada por el cuerpo esponjoso, la que a su vez puede subdividirse en varios segmentos. Desde el punto de vista de sus enfermedades la uretra puede dividirse en dos segmentos: la uretra anterior y la uretra posterior, separados por un esfnter de msculo estriado, situado a unos 3,5 cm. de la vejiga. Las hemorragias o secreciones que se producen en la primera, salen al exterior y las que se producen en la segunda, pueden volcarse en la vejiga. La inflamacin de cada uno de estos sectores produce tambin sntomas distintos. En la uretra desembocan diversas glndulas en las que pueden acantonarse una infeccin de la uretra. Funcionamiento del rin La principal funcin del rin es formar la orina. Esto se logra del siguiente modo: en primer lugar, la sangre que llega al rin pasa del glomrulo al espacio de Bowman, filtrndose. El lquido formado es idntico al plasma, excepto que prcticamente carece de protenas plasmticas. En segundo lugar, el lquido filtrado ingresa en un sistema de tbulos donde el agua y algunas sustancias especficas son reabsorbidas y/o secretadas, hecho que cambia la composicin y concentracin del lquido. Finalmente, el lquido modificado es excretado despus de salir del rin por las papilas y de atravesar las vas urinarias. Otras funciones, no menos importantes, son las de participar en regulacin del volumen corporal de agua, de la presin arterial para lo que segrega angiotensina-, de la produccin de hemoglobina. El aparato excretor es un conjunto de rganos encargados de la eliminacin de los residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos por la medicina como orina; que lo conforman la urea y la creatinina. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (lquido celomtico, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la unidad bsica de filtracin es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrn.Los riones son dos rganos que afectan la forma de un poroto, colocados en el abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Se hallan aproximadamente a la altura de la ltima vrtebra dorsal y de las dos primeras lumbares. Las ltimas dos costillas cubren su mitad superior. Tiene unos 10 a 12 centmetros de largo, unos 5 o 6 centmetros de ancho y unos 2,5 a 3,5 centmetros de espesor. Pesan unos 150 gramos cada uno. Su color es rojo castao. Estn separados de la piel del dorso por varios msculos, y de los rganos del abdomen por el peritoneo parietal. Hay una capa de grasa que los rodea y los fija, permitiendo, sin embargo, que se deslicen hacia abajo en cada inspiracin. El rin derecho es un poco ms bajo que el izquierdo. Sobre su po9lo superior se hallan las cpsulas suprarrenales. Su borde interno es cncavo y recibe el nombre de hilio, pues llegan y salen por ese lugar la arteria renal y la vena renal. Se halla tambin all la llamada pelvis renal, que tiene forma de embudo y en la cual desembocan los llamados clices, que reciben cada uno la orina de una de las pirmides renales. Si se corta el rin paralelamente a sus dos caras, se puede observar que su sustancia propia se halla formada por dos zonas de color distinto, a las que se ha llamado medular, o interna, y cortical, o externa. La sustancia medular, de color ms rojizo, forma 9 a 10 masas triangulares, llamadas pirmides renales o de Malpighi. Su base est en contacto con la sustancia cortical y su vrtice, que presenta 15 a 20 pequeos orificios, se halla en comunicacin con un cliz renal, que lleva la orina a la pelvis renal. La cortical, de color ms amarillento, presenta en su parte ms externa pequeos puntit0os rojos que corresponden a los corpsculos de Malpighi. La sustancia cortical cubre a la medular y rellena tambin os espacios que dejan entre s las pirmides de Malpighi. Lo ms importante del rin es el llamado nefrn, cuyo funcionamiento, una vez comprendido, nos explica el trabajo del rin. Hay aproximadamente un milln de nefrones en cada rin. Cada nefrn se halla constituido por el llamado corpsculo renal, o de Malpighi, y del llamado tbulo urinfero, que tiene diversas partes, cuya explicacin no cabe mencionar en el presente trabajo. Estos desembocan en canales colectores, que llevan la orina a los clices y a la pelvis renal.
47

El corpsculo renal o de Malpighi contiene un vaso capilar ramificado, que forma un ovillo que recibe el nombre de glomrulo. El glomrulo recibe la sangre de un pequeo vaso llamado afrente, que le trae sangre arterial procedente de la arteria renal. La sangre sale del glomrulo por otro pequeo vaso llamado eferente. La sangre proveniente del vaso eferente, en su mayor parte irriga a los tbulos renales y va a dar despus e la vena renal, perdido ya su oxgeno, pero eliminadas tambin las sustancias nocivas. Rodeando el glomrulo se halla la llamada cpsula de Bowman, que tiene dos capas que dejan entre s un espacio, espacio que comunica con el comienzo del tbulo renal. En realidad, la cpsula de Bowman es la extremidad ensanchada del tbulo renal que hunde o invagina el glomrulo. La cantidad de sangre que pasa por el rin es de aproximadamente un litro por minuto, vale decir que ms menos cada cinco minutos pasa toda la sangre por el rin. Esa sangre proveniente de la arteria renal, tiene una presin del glomrulo de 75 mm de mercurio, la cual tiende a filtrar la sangre. Y aunque hay elementos que tratan de contrarrestar dicha filtracin (presin osmtica de la sangre, presin del tejido renal y dentro del tubo renal), filtran los glomrulos ms de 100 g de lquido por minuto. Ese lquido contiene todos los elementos solubles del plasma sanguneo, salvo las protenas. Eso dara una enorme cantidad de orina que si se eliminara as hara que el organismo perdiese junto con las sustancias que debe eliminar, otras que necesita. Para evitar esto, los tbulos renales reabsorben aproximadamente el 99% del agua que filtran los glomrulos y seleccionan las sustancias que esa agua contiene disueltas, reabsorbiendo por completo algunas como la glucosa, y dejando pasar parte de otras, como la sal. Otras no vuelven a pasar por la sangre, como la creatina. La reabsorcin de parte de lo filtrado a travs del glomrulo por los tbulos renales, es regulada por una secrecin interna del lbulo posterior de la hipfisis. El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes que son: * Los rganos secretores: los riones, que producen la orina y desempean otras funciones. * La va excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior. Est formado por un conjunto de conductos que son: * o Los urteres, que conducen la orina desde los riones a la vejiga urinaria. o La vejiga urinaria, receptculo donde se acumula la orina. o La uretra, conducto por el que sale la orina hacia el exterior, siendo de corta longitud en la mujer y ms larga en el hombre denominada uretra peneana. Vas urinarias El viaje de la orina pasa desde las papilas renales hacia los clices menores, y de ah a los clices mayores, la pelvis renal y mediante el urter llegan a la vejiga en donde sirve de reservorio para la orina, con una capacidad normal de 500 ml, alcanzando su capacidad mxima de 1 L . De la vejiga atraviesa la uretra por donde es expulsada hacia el exterior del organismo, alcanzando una velocidad de 30 a 35 km/h cuando la vejiga se encuentra llena en su capacidad promedio, y cuando est en su mximo reservorio es expulsada a unos 50 km/h . Al atravesar la uretra peneana (en el varn) cabe mencionar que la orina es expulsada a mayor velocidad alcanzando en su cspide mxima hasta unos 75 km/h, siendo proporcionada estas caractersticas expulsivas por la estructura de dicha uretra.
La vejiga y los urteres estn revestidos por un epitelio de transicin que slo aparece en el recorrido de las vas urinarias excretoras, denominado en urologa como un gran pene. En el urter encontramos 3 tnicas denominadas como Tnica Mucosa, Tnica Muscular y la Tnica Adventicia.
48

Inervacin del sistema urinario Las fibras nerviosas alcanzan el rin siguiendo el plexo renal. Hay una red de fibras nerviosas que siguen con la arteria renal desde la aorta hasta el rin. En el plexo renal, tambin puede haber cuerpos de clulas ganglionares; deben considerarse clulas emigradas de los ganglios artico y celiaco. La mayor parte de las fibras del plexo renal corresponden a la porcin simptica del sistema vegetativo y provienen de las clulas de los ganglios celiaco y artico. En el plexo renal hay un nmero menor de fibras parasimpticas. Provienen del nervio vago, cuyas fibras, para alcanzarlo, atraviesan el plexo celaco sin interrupcin. Las fibras nerviosas del plexo renal siguen las paredes arteriales y penetran en la sustancia del rin. Penetran en los glomrulos para constituir en ellos amplias redes perivasculares. Tambin pueden inervar el epitelio de los tubos contorneados, el epitelio de transicin de la pelvis, y las paredes de arterias y venas. Como tanto los riones trasplantados, que carecen de inervacin, como los riones in situ desprovistos de sus nervios, funcionan de forma prcticamente normal, se podra decir que las funciones renales no dependen fundamentalmente de mecanismos nerviosos. Sin embargo, stos la controlan hasta cierto punto. Es muy probable que la mayor parte de esta accin se ejerza por va de las fibras simpticas que terminan en los vasos sanguneos. Impulsos aferentes siguen por los nervios del plexo renal, pues la seccin de las fibras de este plexo suprime el dolor de origen renal. A lo largo del urter hay fibras simpticas y fibras parasimpticas, pero no parecen guardar relacin particular con los movimientos peristlticos normales que se producen en la musculatura del conducto, ya que tales movimientos continan cuando dichos nervios han sido cortados. Algunos de estos nervios llevan impulsos aferentes. La vejiga est inervada tanto por fibras simpticas como por fibras parasimpticas. Las parasimpticas provienen de la porcin sacra. Los ganglios terminales a los cuales van a parar dichas fibras se hallan en la propia pared vesical; por lo tanto, en cortes de vejiga, un estudiante puede alguna vez encontrar clulas ganglionares. Enfermedades del aparato urinario El sistema urinario puede presentar inflamaciones o infecciones como: CistitisEs la inflamacin aguda o crnica de la vejiga urinaria, con infeccin o sin ella. Puede tener distintas causas. Los sntomas ms frecuentes son: aumento de la frecuencia de las micciones, presencia de turbidez de la orina. La causa ms frecuente de cistitis es la infeccin por bacterias gram negativas. Para que un germen produzca cistitis, primero debe de colonizar la orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una respuesta inflamatoria en la mucosa vesical. A esta forma de cistitis se le denomina cistitis bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las edades, aunque sobre todo a mujeres en edad frtil o a ancianos de ambos sexos. Otras formas de cistitis son la cistitis tuberculosa (producida en el contexto de una infeccin tuberculosa del aparato urinario), la cistitis qumica (causada por efectos txicos directos de algunas sustancias sobre la mucosa vesical, por ejemplo la ciclofosfamida), la cistitis glandular (una metaplasia epitelial con potencialidad premaligna) o la cistitis intersticial (una enfermedad funcional crnica que cursa con dolor plvico, urgencia y frecuencia miccional).Insuficiencia renal agudaAlgunos problemas de los riones ocurren rpidamente, como un accidente que causa lesiones renales. La prdida de mucha sangre puede causar insuficiencia renal repentina. Algunos medicamentos o sustancias venenosas pueden hacer que los riones dejen de funcionar. Esta baja repentina de la funcin renal se llama insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal aguda puede llevar a la prdida permanente de la funcin renal. Pero si los riones no sufren un dao grave, esa insuficiencia puede contrarrestarse con una operacin quirrgica. En la mayora de los casos, la operacin quirrgica, es un trasplante renal, dejando los que ya posee la persona y poniendo otro en la zona abdominal.
49

Sistema genital femenino
Partes internas del sistema reproductor femenino. El aparato reproductor femenino es el sistema sexual femenino. Junto con el masculino, es uno de los encargados de garantizar la reproduccin humana. Ambos se componen de las gnadas (rganos sexuales donde se forman los gametos y producen las hormonas sexuales), las vas genitales y los genitales externos. Partes del aparato reproductor femenino El sistema reproductor femenino est compuesto por: rganos internos Ovarios: son los rganos productores de gametos femeninos u ovocitos, de tamao variado segn la cavidad, y la edad; a diferencia de los testculos, estn situados en la cavidad abdominal. El proceso de formacin de los vulos, o gametos femeninos, se llama ovulognesis y se realiza en unas cavidades o folculos cuyas paredes estn cubiertas de clulas que protegen y nutren el vulo. Cada folculo contiene un solo vulo, que madura cada 28 das, aproximadamente. La ovulognesis es peridica, a diferencia de la espermatognesis, que es continua.
Los ovarios tambin producen estrgenos y progesteronas, hormonas que regulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, como la aparicin de vello o el desarrollo de las mamas, y preparan el organismo para un posible embarazo. Tubos uterinos o trompas de Falopio: conductos de entre 10 a 13 cm que comunican los ovarios con el tero y tienen como funcin llevar el vulo hasta l para que se produzca la fecundacin. En raras ocasiones el embrin se puede desarrollar en una de las trompas, producindose un embarazo ectpico. El orificio de apertura de la trompa al tero se llama ostium tubrico. tero: rgano hueco y musculoso en el que se desarrollar el feto. La pared interior del tero es el endometrio, el cual presenta cambios cclicos mensuales relacionados con el efecto de hormonas producidas en el ovario, los estrgenos. Vagina: es el canal que comunica con el exterior, conducto por donde entrarn los espermatozoides. Su funcin es recibir el pene durante el coito y dar salida al beb durante el parto.
50

La irrigacin sangunea de los genitales internos est dada fundamentalmente por la arteria uterina, rama de la arteria hipogstrica y la arteria ovrica, rama de la aorta. La inervacin est dada por fibras simpticas del plexo celaco y por fibras parasimpticas provenientes del nervio plvico. rganos externos En conjunto se conocen como la vulva y estn compuestos por: Cltoris: rgano erctil y altamente ergeno de la mujer y se considera homlogo al pene masculino, concretamente al glande. Labios: En nmero de dos a cada lado, los labios mayores y los labios menores, pliegues de piel salientes, de tamao variables, constituidas por glndulas sebceas y sudorparas e inervados. Monte de Venus: Una almohadilla adiposa en la cara anterior de la snfisis pbica, cubierto de vello pbico y provista de glndulas sebceas y sudorparas. Vestbulo vulvar: Un rea en forma de almendra perforado por seis orificios, el meato de la uretra, el orificio vaginal, las glndulas de Bartolino y las glndulas parauretrales de Skene.
La forma y apariencia de los rganos sexuales femeninos vara considerablemente de una mujer a otra.
Sistema genital masculino

El aparato reproductor masculino o aparato genital masculino, junto con el femenino, es el encargado de garantizar la procreacin, es decir la formacin de nuevos individuos para lograr la supervivencia de la especie. Los principales rganos que forman el aparato reproductor masculino son el pene y los testculos. Tanto el pene como los testculos son rganos externos que se encuentran fuera de la cavidad abdominal, a diferencia de los principales rganos del sistema reproductor femenino, vagina, ovarios y tero que son rganos internos por encontrarse dentro del abdomen. Los testculos producen espermatozoides y liberan a la sangre hormonas sexuales masculinas (testosterona). Un sistema de conductos que incluyen el epiddimo y los conductos deferentes almacenan los espermatozoides y los conducen al exterior a travs del pene. En el transcurso de las relaciones sexuales se produce la eyaculacin que consiste en la liberacin en la vagina de la mujer del lquido seminal o semen. El semen est compuesto por los espermatozoides producidos por el testculo y diversas secreciones de las glndulas sexuales accesorias que son la prstata y las glndulas bulbouretrales.1 rganos Testculos Son los principales rganos del sistema reproductor masculino. Produce las clulas espermticas y las hormonas sexuales masculinas. Se encuentran alojados en el escroto o saco escrotal que es un conjunto de envolturas que cubre y aloja a los testculos en el varn. Pene Est formado por el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos. Cuerpo esponjoso El cuerpo esponjoso es la ms pequea de las tres columnas de tejido erctil que se encuentran en el interior del pene (las otras dos son los cuerpos cavernosos). Est ubicado en la parte inferior del miembro viril. Su funcin es la de evitar que, durante la ereccin, se comprima la uretra (conducto por el cual son expulsados tanto el semen como la orina). Cuando el pene se encuentra en dicho estado, contiene solamente el 10% de la sangre; los cuerpos cavernosos absorben el 90% de la misma.
51

El glande (tambin conocido como cabeza del pene) es la ltima porcin y la parte ms ancha del cuerpo esponjoso; presenta una forma cnica. Cuerpo cavernoso Los cuerpos cavernosos constituyen un par de columnas de tejido erctil situadas en la parte superior del pene, que se llenan de sangre durante las erecciones. Epiddimo El epiddimo es un tubo estrecho y alargado, situado en la parte posterior superior del testculo; conecta los conductos deferentes al reverso de cada testculo. Est constituido por la reunin y apelotonamiento de los conductos seminferos. Se distingue una cabeza, cuerpo y cola que contina con el conducto deferente. Tiene aproximadamente 5 cm de longitud por 12 mm de ancho. Est presente en todos los mamferos machos. Conducto deferente Los conductos deferentes o vasos deferentes constituyen parte de la anatoma masculina de algunas especies, incluyendo la humana. Son un par de conductos rodeados de msculo liso, cada uno de 30 cm de largo aproximadamente, que conectan el epiddimo con los conductos eyaculatorios, intermediando el recorrido del semen entre stos. Durante la eyaculacin, el msculo liso de los conductos se contrae, impulsando el semen hacia los conductos eyaculatorios y luego a la uretra, desde donde es expulsado al exterior. La vasectoma es un mtodo de anticoncepcin en el cual los vasos deferentes son cortados. Una variacin moderna, que tambin es popularmente conocida como vasectoma aunque no incluye cortar los conductos consiste en colocar un material que obstruya el paso del semen a travs de aquellos.
Vesculas seminales Secretan un lquido alcalino viscoso que neutraliza el ambiente cido de la uretra. En condiciones normales el lquido contribuye alrededor del 60% del semen. Las vesculas o glndulas seminales son unas glndulas productoras de aproximadamente el 3% del volumen del lquido seminal situadas en la excavacin plvica. Detrs de la vejiga urinaria, delante del recto e inmediatamente por encima de la base de la prstata, con la que estn unidas por su extremo inferior. Conducto eyaculador Los conductos eyaculatorios constituyen parte de la anatoma masculina; cada varn tiene dos de ellos. Comienzan al final de los vasos deferentes y terminan en la uretra. Durante la eyaculacin, el semen pasa a travs de estos conductos y es posteriormente expulsado del cuerpo a travs del pene. Prstata La prstata es un rgano glandular del aparato genitourinario, exclusivo de los hombres, con forma de castaa, localizada enfrente del recto, debajo y a la salida de la vejiga urinaria. Contiene clulas que producen parte del lquido seminal que protege y nutre a los espermatozoides contenidos en el semen. Uretra La uretra es el conducto por el que discurre la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo durante la miccin. La funcin de la uretra es excretora en ambos sexos y tambin cumple una funcin reproductiva en el hombre al permitir el paso del semen desde las vesculas seminales que abocan a la prstata hasta el exterior. Glndulas bulbouretrales Las glndulas bulbouretrales, tambin conocidas como glndulas de Cowper, son dos glndulas que se encuentran debajo de la prstata. Su funcin es secretar un lquido alcalino que lubrica y neutraliza la acidez de la uretra antes del paso del semen en la eyaculacin. Este lquido puede contener espermatozoides
52

(generalmente arrastrados), por lo cual la prctica de retirar el pene de la vagina antes de la eyaculacin no es un mtodo anticonceptivo efectivo.
1.Vejiga urinaria 2.Hueso pbico 3.Pene 4.Cuerpo cavernoso 5.Glande 6.Prepucio 7.Abertura de la uretra 8.Colon sigmoides 9.Recto 10.Vescula seminal 11.Conducto eyaculador 12.Prstata 13.Glndula de Cowper (glndula bulbouretral) 14.Ano 15.Vaso deferente 16.Epiddimo 17.Testculo 18.Escroto
53

LOS SENTIDOS 1. LA VISIN
La visin es la capacidad de distinguir los objetos y su entorno. El rgano de la visin es el ojo, que capta las vibraciones de la luz, que se desplaza en forma de onda y que vibra en contacto con los distintos cuerpos, transmitindolas al cerebro. Los ojos (dos en los seres humanos), se ubican en el rostro; cada uno de ellos est compuesto por el globo ocular (el ojo en s), y los rganos anexos. Los dos globos oculares, protegidos dentro de unas cavidades seas llamadas orbitas y por fuera de los prpados, cejas y una pelcula de lgrimas, estn directamente conectados con el cerebro a travs de los nervios pticos. Cada ojo es movido por 6 msculos, que se insertan alrededor del globo ocular. Los rayos de luz que entran al ojo a travs de la pupila son concentrados por la cornea y el cristalino para formar una imagen en la retina. La retina contiene millones de clulas sensibles a la luz, llamadas bastones (miden 2 micrones de ancho por 50 micrones de largo) y conos (dispuestos a modo de empalizada), que transforman la imagen en un conjunto de impulsos nerviosos. Estos impulsos se transmiten a lo largo del nervio ptico hasta el cerebro. La informacin procedente de los nervios pticos es procesada en el cerebro para producir una nica imagen coordinada. El globo ocular est fijado a la rbita por una diminuta porcin de tejido adiposo, y al hueso por seis msculos motores. Es una esfera de 2 o 3 cm de dimetro y de 7 a 8 gr de peso. Consta de tres membranas o capas esfricas sucesivas. De afuera hacia adentro, esas capas son: la esclertica, las coroides y la retina. El interior De la esfera se encuentra ocupado por una materia de consistencia gelatinosa denominada humor vtreo. La ms interna de las membranas del globo ocular es la retina, que se une con el nervio ptico proveniente del cerebro. Constituye un tejido compuesto por millones de terminaciones nerviosas, o clulas fotosensibles que se clasifican en dos tipos: las que perciben el color se llaman conos, y las que pueden distinguir entre la luz y la oscuridad, bastoncillos. La membrana ms externa, la esclertica, es la porcin blanca de ojo y tiene consistencia cartilaginosa. En su parte delantera es transparente, y forma la crnea. La membrana intermedia o coroides de coloracin oscura, es irrigada por numerosos vasos sanguneos. La parte delantera de sta, est ubicada inmediatamente detrs de la crnea, es el iris. Al hablar del color del ojo, se hace referencia a la coloracin del iris. ste posee en el centro una abertura redonda, la pupila, que ensancha o disminuye su dimetro segn la cantidad de luz que recibe. Inmediatamente detrs del iris y la pupila se encuentra una estructura transparente, el cristalino, que es una verdadera lente. El cristalino refracta la luz, es decir, cambia su direccin; Adems, tiene la propiedad de variar su forma, para permitir el ajuste de la visin segn la inclinacin de los rayos que lo atraviesan. Con esta estructura de tres membranas superpuestas, el ojo humano forma una lente perfecta entre la cornea y el cristalino se encuentra l liquido lubricante o humor acuoso y entre el cristalino y la retina, una masa gelatinosa, el humor vtreo, que llena tambin el interior del globo ocular. Las vibraciones producidas por la luz atraviesan la crnea, penetran en la pupila, son ajustadas por el cristalino y se reflejan en la retina. De all, en nervio ptico transmite la informacin al en cfalo, en un rea de la corteza cerebral llamada tlamo. Adems de la forma y el color del objeto, el cerebro capta tambin la distancia, el tamao, la movilidad y el grado de definicin de la imagen. Los rganos las cejas, los prpados, las pestaas, el aparato lacrimal y la conjuntiva-, protegen al ojo sin intervenir en el mecanismo de la visin. Los prpados tienen por dentro una membrana, la conjuntiva, que est en contacto directo con la crnea y la lubrica con una sustancia mucosa. Las pestaas nacen de los prpados, y resguardan al globo ocular del polvo y los cuerpos extraos.
54

Por su parte, las glndulas lacrimales segregan un lquido antisptico que humedece la crnea, las lgrimas. Las cejas son abultamientos de piel recubiertos de pelos, que impiden que las gotas de sudor caigan en los ojos. 1. 1. PRINCIPALES PARTES DEL OJO:
HUMOR VTREO: tiene el aspecto de una masa gelatinosa y transparente formada por agua, cloruro de sodio y albmina en pequea cantidad. HUMOR ACUOSO: el 98 % de este lquido es agua. Es un lquido incoloro, transparente y de reaccin alcalina. Ocupa las cmaras anterior y posterior del compartimiento anterior del ojo. En su interior est sumergido el iris, cuyo orificio pupilar comunica las dos cmaras. CRISTALINO: es un lente biconvexo, transparente y elstico, que est fijado por medio de los msculos ciliares. Estos controlan el cristalino, permitindole cambiar de forma, para focalizar un objeto. LA CRNEA: es la superficie transparente que mide aproximadamente 1,5 cm de dimetro. Presenta forma convexa. Se ubica en la parte anterior del globo ocular. Al igual que la lente de una cmara fotogrfica, inicia el proceso visual refractando los rayos de luz para que se ordenen de determinada manera. LA PUPILA: se encuentra en el centro del iris. Es una abertura que posibilita el paso de la luz hacia adentro. El iris permite agrandar o contraer la pupila, regulando as la cantidad de luz que entra en el ojo. EL IRIS: es la parte situada alrededor de la pupila. Contiene un pigmento marrn, verde o azul, que le da el color a los ojos. Est rodeado por un msculo (esfnter), que regula el dimetro de la pupila y, por lo tanto, la cantidad de luz que penetra en el ojo. Este ajuste sirve para lograr definicin de los objetos que observamos (enfocar). LA FVEA: es el rea ubicada en el centro de la retina. Est irrigada por gran cantidad de vasos sanguneos. En el centro su estructura presenta clulas especializadas, los conos. Es el encargado de la visin en detalle. LA ESCLERTICA: es una capa de fibras de tejido conectivo que le da dureza y proteccin al ojo. LA RETINA: es la capa ms interna del ojo, donde se ubican las clulas foto receptoras. Algunas trabajan con luz brillante y hacen posible la visin de color: conos. Otras se adaptan a la luz tenue y no detectan el color: bastones y bastoncillos. Los dos tipos de clulas forman sinapsis con las neuronas sensoriales, cuyos axones conforman el nervio ptico.
55

2. ENFERMEDADES O DEFECTOS: Conjuntivitis: Es una fina membrana que tapiza los prpados por su cara posterior y se dobla en forma de fondo de saco para recubrir el globo ocular en su parte anterior. Su afeccin ms frecuente es la inflamacin, la conjuntivitis, que se caracteriza por una dilatacin de los vasos sanguneos de la conjuntiva, que da lugar a un intenso enrojecimiento de la misma. Los pacientes no suelen quejarse de dolor, pero si de una molestia que describen "como si algo les hubiese cado en el ojo" y escozor. La curacin de este proceso se consigue de variadas maneras. Una de ellas es lavado con agua salada (una cucharadita de caf llena de sal y disuelta en un litro de agua) y hervida. ste se puede practicar con un portoncito que se mantiene cerca del ojo para que el chorro no tenga demasiada fuerza. Pueden aplicarse adems diversos colirios que contienen sustancias destinadas a combatir la infeccin (antibiticos, etc.) Glaucoma: Es una enfermedad caracterizada por una elevacin de la presin intraocular hasta un nivel que produce un dao irreversible en las fibras del nervio ptico. Las fibras de nervio ptico, se daan cuando la presin intraocular se eleva por encima de un nivel que es variable de unos individuos a otros. Si la situacin de presin elevada se mantiene durante mucho tiempo, o alcanza cifras exageradamente altas, estas fibras se pueden daar de forma irreparable, es decir la prdida de visin se hace irreversible. Cuando la totalidad de las fibras del nervio ptico se han daado, se pierde por completo la capacidad de transmitir imgenes al cerebro, encontrndonos ante una ceguera total. Miopa: se produce cuando las imgenes se producen por delante de la retina. Se corrige con lentes bicncavas. Astigmatismo: se da cuando la crnea presenta una curvatura desigual en los diferentes planos. Por ejemplo, en lugar de ver el nmero 52 se ve el 2. se corrige con lentes cilndricas, pulidas en forma dispareja, para compensar los desniveles de la crnea. Presbicia: es la prdida de elasticidad del cristalino. Se presenta comnmente entre los ancianos. Estrabismo: es un defecto en las contracciones de los msculos del ojo, por lo cual la visin no es perfecta. Daltonismo: consiste en la confusin de los colores rojo y verde. Es hereditario y no tiene cura. Cataratas: opacidad del cristalino ocular o de su cpsula. Al estar situada detrs de la pupila se distingue fcilmente de la opacidad de la crnea. La catarata puede afectar slo al cristalino (catarata lenticular), a su cpsula anterior o posterior (catarata capsular), o a ambos componentes (catarata capsulo lenticular. La catarata es indolora y no se acompaa de inflamacin. Produce ceguera porque impide el paso de la luz, pero el paciente es capaz de distinguir la luz de la oscuridad.
LA AUDICIN Tambin el sonido es un fenmeno vibratorio. En el hombre, el rgano de la audicin es el odo, que se encuentra ubicado a cada lado de la cabeza. En los odos radica tambin el control del equilibrio corporal. Cada uno de estos rganos puede ser dividido en tres partes: odo externo o pabelln de la oreja, odo medio y odo interno. El odo externo comprende el pabelln auditivo u oreja. Es un repliegue de la piel, con un cartlago envolvente. El conducto auditivo externo est formado por un canal que, en su parte ms profunda, se cierra por medio de una membrana llamada tmpano y la piel que lo recobre contiene unas glndulas que segregan la sustancia llamada cerumen o cera, cuya funcin es retener el polvo y las partculas que flotan en el aire, evitando que las mismas penetren en el odo. A continuacin del odo externo esta el odo medio, que es la cavidad donde se encuentra el tmpano, membrana que vibra cuando las ondas sonoras chocan con l. El odo medio se separa del interno mediante una membrana constituida por una capa sea muy delgada, que tiene dos orificios. Estos orificios son la ventana oval y la ventana redonda. En la parte interior del odo medio existe otra abertura, la trompa de Eustaquio, un conducto que comunica al odo medio con la garganta. Su funcin consiste en nivelar la presin
56

atmosfrica entre el odo y el aire exterior. Desde el punto de vista de la fsica es importante lograr iguales presiones a ambos lados del tmpano. Dentro del odo medio existen tres huesos pequeos y mviles, el martillo, el yunque y el estribo. Se hallan articulados entre s, formando una cadena de conexin entre el tmpano y el laberinto del odo interno, la cual posibilita la transmisin de las vibraciones que produce el aire en el tmpano y que este traslada al odo interno. El odo interno constituye la parte ms importante de la audicin. Est formado por el laberinto y el caracol, un tubo en forma de espiral, dividido en dos partes: la superior, o rampa vestibular, y la inferior, o rampa timpnica. Parte del caracol se halla recubierta por una membrana denominada rgano de Corti, de la que se desprenden filamentos que se doblan ante las vibraciones del lquido linftico, movido por la presin de los huesos del odo medio sobre la ventana oval. Cada filamento responde a diferentes vibraciones, y el movimiento estimula las fibras de nervio auditivo, que conecta el rgano de Corti con el cerebro. Al llegar al cerebro, los impulsos son interpretados y decodificados de a cuerdo con vibraciones sonoras. 1. PRINCIPALES PARTES DEL ODO: Pabelln: lbulo externo del odo. Conducto auditivo: mide aproximadamente tres centmetros de longitud y presenta dos zonas: una externa que es fibrocartilaginosa y otra interna que es sea. Hueso temporal: contiene los rganos auditivos y del equilibrio, que estn inervados por los filamentos del nervio auditivo. Martillo: hueso que pertenece a la cadena de huesecillos del odo medio, localizado en la caja del tmpano. Es el ms largo de los tres huesos que componen dicha cadena y consta de una cabeza, un mango y un cuello, por lo que su forma se asemeja bastante a la herramienta que lleva ese nombre. Yunque: hueso que pertenece a la cadena de huesecillos del odo medio, localizado en la caja del tmpano. Como su nombre indica, su forma recuerda al yunque de un herrero, con un cuerpo y dos ramas. Estribo: hueso perteneciente a la cadena de huesecillos del odo medio, localizado en la caja del tmpano. Es un hueso que recuerda por su forma anatmica al estribo de un jinete; de ah su nombre. Consta de una base, un asa en forma de herradura y una cabeza. Se articula por un lado con el yunque (otro huesecillo del odo medio) y por otro con la ventana oval, a la que se adhiere. Pertenece a lo que se ha venido en llamar el aparato de acomodacin del odo. Tmpano: membrana muy delgada y semitransparente del odo medio, de forma circular, que cierra por dentro el conducto auditivo externo. Su funcin es la de vibrar ante estmulos sonoros; estas vibraciones se transmiten a la cadena de huesecillos del odo medio. Trompa de Eustaquio: El odo medio est en comunicacin directa con la nariz y la garganta a travs de la trompa de Eustaquio, que permite la entrada y la salida de aire del odo medio para equilibrar las diferencias de presin entre ste y el exterior Canales semicirculares: estn relacionados con el sentido del equilibrio. En estos canales hay pelos similares a los del rgano de Corti, y detectan los cambios de posicin de la cabeza. Cclea: cavidad del laberinto seo del odo interno, relacionada con otras estructuras del odo que son el vestbulo y los canales o conductos semicirculares. La funcin de estas tres formaciones es la de transmitir las vibraciones sonoras desde el odo medio hasta el nervio acstico. Se sita, junto a las otras dos partes del laberinto, dentro del hueso peasco. Nervio auditivo: son filamentos que inervan los rganos auditivos y del equilibrio que se encuentran en el interior del huso temporal.
57
ENFERMEDADES O DEFECTOS: Otitis externa: se produce cuando el conducto auditivo externo se inflama en forma difusa. Sus manifestaciones consisten en un dolor intenso que se experimenta al hablar, masticar o estirar el pabelln de la oreja. La capacidad auditiva no sufre alteracin alguna. El tratamiento se practica con parcelaciones, colirios de diversos tipos, administracin de antibiticos, etc., segn sean las causas del proceso. Otitis media: es la enfermedad quizs ms frecuente del odo. Es la inflamacin de su compartimiento medio. La causan microbios que llegan al odo ascendiendo por la trompa de Eustaquio, a partir de la faringe, ayudado por los estornudos, el acto de sonarse violentamente, por el torrente circulatorio, o desde el odo interno, cuando se perfora la membrana del tmpano. La enfermedad se inicia con fiebre elevada, escalofros, intenso dolor del odo, ruidos o zumbidos mientras la capacidad auditiva disminuyendo. Ambas se curan mediante la aplicacin de gotas contra las infecciones. Obstruccin: acumulacin excesiva de cera en el odo externo. Se corrige a travs de la extraccin del tapn de cera. Su forma de prevencin es la limpieza regular solo del pabelln de la oreja. El vrtigo: es consecuencia de lesiones producidas en los canales semicirculares y produce nuseas y prdida de la capacidad auditiva. Destruccin traumtica del rgano de Corti: es responsable de la produccin de una sordera total. Se conocen aparatos que ayudan a convertir las ondas sonoras en seales elctricas, produciendo la estimulacin directa del nervio auditivo. Sin embargo los sonidos son poco definidos.
EL OLFATO El olfato es el sentido por el cual se perciben los olores. Una mucosa amarilla, ubicada en la parte superior de la nariz y rica en terminaciones nerviosas provenientes del nervio olfativo, es la encargada de recoger las impresiones y transmitirlas al cerebro. A la vez, una mucosa rojiza extremadamente vascularizada calienta el aire que respiramos. Ambas mucosas conforman la membrana pituitaria que tapiza las paredes de las fosas nasales. En la nariz se dan las condiciones adecuadas para la percepcin de olores; su interior contiene tres pliegues, que aumentan la superficie sensorial, y los nervios olfatorios que transmiten la informacin al cerebro. En los seres humanos este sentido no est tan desarrollado. Sin embargo, poseen entre 10 y 20 millones de clulas que recogen los olores que exhalan las cosas y que les permite distinguir entre 2 mil y 4 mil clases de olores diferentes. Los olores considerados primarios son: floral, mentolado, ptrido, alcanforado, etreo (de ter), acre (picante) y almizclado (de almizcle, una sustancia usada en perfumera. Las numerosas combinaciones de esos olores bsicos generan todas las variedades que se pueden dar.
58

La intercomunicacin entre la nariz y la boca favorece la existencia de una relacin entre olfato y gusto. En el caso del gusto se trata de sustancias que se disuelven en la boca; en cambio, las partculas olorosas son sustancias dispersas en el aire, cuyas molculas se adhieren a la mucosa nasal. Las clulas receptoras del olfato son estimuladas por sustancias qumicas que el aire arrastra. Esa informacin recorre los axones de las clulas receptoras que, a su vez, pasan por el bulbo olfatorio, y es en la corteza cerebral donde se hace consciente la percepcin del olor. 1. En los seres humanos, las sustancias olorosas estimulan las clulas de los nervios olfatorios, ubicadas en la membrana mucosa situada en la parte superior de cada fosa nasal. Estos nervios envan seales que representan olores al bulbo olfatorio, donde esas seales son clarificadas antes de ser transmitidas a los centros olfatorios del cerebro.
2. 3. 2. ENFERMEDADES O DEFECTOS: Resfriado: es una enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio, causada por cierto tipo de virus. Provoca congestin, y evita el normal funcionamiento del olfato, excesiva secrecin nasal, dolor de garganta y tos. Rinitis: trastorno inflamatorio de la membrana mucosa de la nariz. Se caracteriza por secrecin nasal acuosa, con congestin y dificultad para respirar por la nariz. Fiebre del heno: es una forma de rinitis estacional causada por alergia al polen. Provoca ataques intensos de estornudos, inflamacin de la mucosa nasal y los ojos, y respiracin defectuosa.
59

3. EL GUSTO
El principal rgano del gusto es la lengua. Est constituida por msculos que le permiten realizar variados movimientos, y recubierta por una mucosa. La cara superior de la lengua aloja unos receptores, que se presentan como pequeas estructuras abultadas llamadas papilas gustativas.
Las papilas son formaciones epiteliales compuestas por clulas receptoras o botones gustativos, sensibles a las sustancias qumicas disueltas en la saliva secretada por las glndulas salivales. Por su forma, las papilas se clasifican en caliciformes, fungiformes, coroliformes y foliadas. Las coroliformes, en forma de corola de numerosos picos, son tctiles y trmicas, mientras que las caliciformes y fungiformes, poseen forma de cliz y de hongo, respectivamente, y albergan los botones gustativos que tienen forma de botella y emergen de la membrana vtrea, ubicada debajo de la mucosa. El cuello del botn aparece en la superficie libre de mucosa por un orificio, del que surgen las papilas gustativas. En torno a los botones gustativos existen ramificaciones de los nervios glosofarngeo y lingual; transmite los estmulos, que as llegan a la medula. En un adulto pueden llega a haber 9.000 botones gustativos, distribuidos principalmente, en la punta, los lados y la base de la lengua. Las papilas se especializan en cuatro sensaciones o gustos bsicos: dulce, cido, salado y amargo. La punta es muy sensible a las sustancias dulces y saladas; los lados, a las cidas, y el sector posterior a las amargas. La sensacin del sabor es producida por distintos grados de combinaciones de esas impresiones o efectos bsicos.
4. 1. ENFERMEDADES O DEFECTOS: Prdida del sentido: para conservar este sentido se debe de mantener una higiene bucal adecuada, que se consigue con cepillos y dentfricos. Embotacin de sensibilidad gustativa: cuando se saborean sustancias muy cidas o muy fuertes (picantes, etc.) Irritacin de la mucosa lingual: ocurre por exceso del humo del tabaco, provocando que disminuya la percepcin de los sabores.
60

EL TACTO
Toda la informacin que recibimos a travs de los sentidos de la vista y el odo llega al cerebro a travs de las terminaciones nerviosas. Lo mismo ocurre con la piel. La superficie de la piel, llamada epidermis, contiene muchas terminaciones nerviosas por todo el cuerpo que transmiten sensaciones al cerebro y nos indican el tipo de cosas que estamos tocando. La piel tiene receptores que son los encargados de recibir los estmulos. No se encuentran repartidos por igual en toda la superficie de la piel. En la espalda los nervios estn muy separados, por eso es difcil saber exactamente donde nos pica, por ejemplo. Para comprobarlo, toca la espalda de alguien primero con un lpiz y despus con dos. Si la distancia que separa uno de otro es menor de dos centmetros, tal vez sigua pensando que solo es un lpiz. El tacto es el sentido que nos mantiene en constante relacin con el entorno, puesto que mientras la vista depende de los ojos, el odo de los rganos auditivos, el olfato de la nariz y el gusto de la lengua, el tacto, en cambio, se extiende por la piel cubriendo todo nuestro cuerpo. Mediante el sentido del tacto podemos percibir algunas caractersticas fsicas de los objetos o ambiente que nos rodea como: la consistencia, la textura, la forma y contorno, el tamao, el peso, la humedad y la presin que ejerce un objeto sobre tu piel. Una herida pequea en lugares como los pies o la lengua pueden parecer muy grandes. Da esta sensacin porque estas partes estn muy llenas de censores del tacto. El cerebro recibe gran cantidad de mensajes de dolor, pero todos provienen de una herida muy pequea.
Los corpsculos sensitivos que permiten detectar el calor, dolor o fro son cuatro: Los corpsculos de Vater-Paccini: son los corpsculos de la presin. Los corpsculos de Krause: son los del fro. Los corpsculos de Meissner: son los de la precisin. Los corpsculos de Ruffini: captan el calor. La prdida de sentido del tacto puede ocurrir como resultado de una lesin en la mdula espinal o el sistema nervioso central, debido a una degeneracin de los nervios perifricos o en el plexo braquial (red nerviosa que se origina en la mdula espinal y se distribuye por el brazo. Entre los padecimientos cuyos efectos pueden producir la prdida del sentido del tacto se encuentran los estados graves de Diabetes o la Lepra. En estos casos, aunque la funcin motora se mantenga, la falta de sensaciones interfiere con el control fino de algunos movimientos de la mano, como agarrar, pellizcar o apretar. 5. 1. ENFERMEDADES O DEFECTOS:
61

Lepra: enfermedad infecciosa crnica de los seres humanos que afecta sobre todo a la piel, membranas mucosas y nervios. Cortes y Raspaduras: los cortes provocan hemorragias y pueden infectarse si no se limpian. Puede corregirse con desinfeccin y limpieza de las heridas. Y puede prevenirse protegindose de otras heridas y del sol. Quemaduras: producen la deshidratacin de la piel. Se puede corregir con una desinfeccin y limpieza de las heridas. Y puede prevenirse protegindose de otras heridas y del sol. Dermatitis seborreica: es una enfermedad cutnea extraordinariamente frecuente. Esta dolencia se acompaa a veces de acn en la cara. El cuero cabelludo, a dems de ser muy grasiento, experimenta una intensa descamacin y picor, por lo cual el paciente se rasca a menudo y puede infectrselo. Su consecuencia ms frecuente es la calvicie, aparecida en las edades relativamente tempranas. Para tratarlas se aplican lociones astringentes, frecuentes lavados de cabello con champs medicamentosos, vida higinica, dieta pobre en grasas, abundantes vitaminas. Tumores de la piel: Entre los tumores benignos de tipo slido, son muy conocidas las verrugas. Tratase de pequeas prominencias que aparecen en cualquier regin de la piel, especialmente de en los dedos. Su causa es un virus, por lo que son contagiosas. Se presentan con preferencia en los nios. No suelen curar espontneamente, sino que es necesario tratarlas. Urticaria: alteracin alrgica de la piel caracterizada por la aparicin repentina o reiterada de manchas, ronchas u otras manifestaciones. Por lo general son como inflamaciones. Psoriasis: Es una enfermedad crnica, se caracteriza por la aparicin de placas escamosas. Se diferencia de la piel normal, ya que obtiene un color rojizo o castao, cubiertas por pequeas escamas blancas. Generalmente afecta las rodillas, el cuero cabelludo y el pecho. Dermatitis: es la inflamacin de la piel o la dermis. Los sntomas son enrojecimiento, dolor, exudacin de la zona afectada. Cuando se presenta por un largo perodo, suele presentar ronchas, costras y mucha sequedad de la piel. Su causa es por parsitos o irritantes fsicos o qumicos. Micosis: es una enfermedad producida por hongos, causa mucha molestia porque genera mucha picazn e irritacin de la piel. Onicomicosis: son las afecciones en las uas, sobre todo en las de los pies. Produce deformaciones por engrosamiento y resquebrajamiento. Dermatomicosis:se presenta entre los dedos, produciendo grandes ampollas y grietas, se controla rpidamente, pero suele salir nuevamente en pocas calurosas y muy sudorosas. Para combatirlas se emplean lquidos, pomadas, polvos y en algunos casos medicamentos que se ingieren o inyectan. Tambin es recomendable usar zapatos ventilados y cambiarse a diario los calcetines o medias. Candidiasis: es una infeccin producida por un hongo, que normalmente se aloja en la vagina (rgano sexual femenino). Se multiplica rpidamente y produce mucha picazn. El tratamiento se basa en el uso de supositorios vaginales. Esta es una enfermedad que se adquiere por contacto sexual. La tia: es una infeccin en forma de anillo. Los hongos atacan los folculos pilosos, del cuero cabelludo o de la barba. Se presentan erupciones molestas y desagradables, comenzando con erupciones rojas, que cada vez se hacen ms grandes y ms rojas acompaadas de mucha picazn. La Pediculosis: es la parasitosis (Ciencias) llamados piojos. ms frecuente causada por parsitos externos (ectoparsitos)
Escabiosis o sarna: es una enfermedad de la piel producida por un animalito microscpico llamado caro. Este animal, cava galeras debajo de la piel, all pone sus huevos y se desarrollan sus cras, las cuales producen gran picazn. Esta enfermedad es muy contagiosa, porque el caro puede pasar de una persona a otra. La mejor forma de controlar esta enfermedad, es practicar correctamente la higiene personal. CONCLUSIN
62

El cuerpo cuenta con una complicada estructura de receptores sensoriales, que lo mantienen conectado con el exterior y le brindan informacin sobre el ambiente que lo rodea. La informacin recogida por los receptores sensoriales es remitida al cerebro, donde distintas reas la procesan y, de ser necesario, imparten la indicacin de actuar en consecuencia. Los estmulos que llegan del medio son muy variados, pero los rganos sensoriales son especficos, y slo actan si el estimulo alcanza cierto nivel de intensidad y duracin. El rgano sensorial ms externo es la piel. Posee los receptores del tacto, la temperatura, el dolor y la presin. Los dems sentidos se agrupan en el rostro. El ojo es el rgano de la visin, y percibe la luz en intensidad y color. El odo capta el sonido y, a la vez, controla el equilibrio. En la nariz se encuentra el sentido del olfato, y en la lengua, el del gusto.
63

Tcnico en Urgencias medicas: Los tcnicos en Urgencias mdicas son individuos entrenados para llegar a los pacientes, determinar qu est mal en ellos, dar cuidado de emergencia y cuando es necesario, movilizarlos sin causar otras lesiones. Estos individuos son generalmente el personal entrenado de primera lnea en llegar al paciente. Un TUM puede ser un polica, un bombero, un empleado de una compaa o industria, un ciudadano voluntario que est interesado en ayudar En todos los casos, el TUM tuvo que haberse entrenado a este nivel. Por supuesto, mientras ms Ciudadanos se integren a este nivel, mucho ms efectivo sern los tratamientos. El programa de Tcnicos en Urgencia Medicas del Benemrito Cuerpo de Bomberos Voluntarios de Guatemala tiene desarrollado el mismo en tres niveles: Bsico, Intermedio y Avanzados. Al certificarse como TUM bsico portara un monograma de color rojo. Al certificarse como TUM intermedio portara un monograma de color amarillo. Al certificarse como TUM avanzado portara un monograma de color azul.
Ambos portan la cruz de la vida, razn por la cual es de vital importancia su significado, la cruz de la vida tiene seis picos cada uno de ellos tiene su significado siendo el siguiente: 1- Tiempo de respuesta efectivos. 2- Reporte y manejo de la escena. 3- Deteccin de problemas letales o potencialmente letales. 4- Tratamiento en la escena. 5- Tratamiento durante el trasporte y medidas de soporte avanzado de vida. 6- Referir al paciente al centro asistencial donde recibir atencin definitiva Adems en su interior lleva un bculo y una serpiente al ser una rama de la medicina
64

Cada nivel tiene una duracin de un ao, Algunos pueden portar la cruz de la vida por ello es importante que sepa el significado de la misma: Actitud y Responsabilidades Como TUM su principal preocupacin dentro de la escena de emergencia es su seguridad personal. El deseo de ayudar aquellos que necesitan cuidado puede hacerlo olvidarse de considerar los peligros de la escena. Usted debe asegurarse de que puede llegar de manera segura hasta el paciente y que se mantendr en forma segura mientras brinda los cuidados. Parte de la preocupacin TUM sobre la seguridad personal debe ser la proteccin adecuada contra las enfermedades infecciosas. Cuando el TUM evala o brinda cuidados a los pacientes, debe evitar el contacto directo con la sangre, lquidos corporales, membranas, heridas y quemaduras del paciente. La proteccin personal de posibles contactos con agentes infecciosos puede requerir el uso de: - Guantes de ltex o vinilo aprobados - Mascarilla de bolsillo con vlvula de una va para la ventilacin de rescate. - Protector de ojos para evitar el contacto contra las gotas durante ciertos procedimientos (Ej. asistir un parto) - microorganismos que flotan en el aire. - Bata para evitar ser salpicados de sangre o lquidos corporales o tener contacto directo con los artculos contaminados. En la mayora de las situaciones usted solo necesitar los guantes; sin embargo, todos los artculos antes enlistados deben estar a mano al brindar los cuidados al paciente. El foco de atencin para un TUM en una escena de emergencia es el paciente. Sus actividades en la escena y el cuidado que brinde hasta que llegue personal ms capacitado ayudarn a salvar vidas, prevenir otras lesiones y darles bienestar a los pacientes. Antes de que comience el cuidado de alguien, sta persona es una vctima, una vez que ha iniciado sus deberes como TUM, la vctima se convierte en paciente. Su presencia en la escena significa que el servicio SEM ha iniciado su primera fase de cuidado. Esto es cierto, el paciente puede necesitar un mdico en el hospital para sobrevivir, pero las posibilidades del paciente de llegar al hospital han aumentado considerablemente porque un TUM inici el cuidado de emergencia. Como TUM, tiene que llevar a cabo cuatro tareas principales con respecto al paciente en una escena de emergencia, que son: 1. Lograr acceso al paciente, utilizando herramientas de mano simple cuando sea necesario. 2. Determinar qu est mal con una mnima cantidad de equipo. 3. Levantar o mover al paciente, cuando sea necesario, y hacerlo sin causar lesiones adicionales. 4. Entregar al paciente junto con la informacin respectiva a personal ms capacitado cuando ste llegue a la escena. Como TUM, sus responsabilidades en la escena de emergencia pueden incluir cualquiera o todas de las siguientes actividades: - Controlar una escena de accidente tratando de protegerse y de proteger a su paciente para prevenir accidentes adicionales. - Asegurarse que el servicio de rescate hayan sido activados de manera que personal ms entrenado llegue a la escena. Si fuera necesario que a la escena se presente la polica, compaas elctrica y de agua, bomberos u otras entidades, deber asegurarse que as lo ha informado. - Ganar el acceso a los pacientes ya sea que se encuentren stos rodeados de una multitud, atrapados en un automvil o dentro de un edificio.
65

- Determinar qu est mal en el paciente, obteniendo informacin de la escena, los curiosos y del mismo paciente al examinarlo. - Utilizando sus mejores habilidades, dar cuidado de emergencia hasta el nivel que ha sido entrenado. - Movilizar los pacientes, en caso necesario. - Controlar y obtener ayuda de los curiosos. - Entregar los pacientes y la informacin sobre su estado a los mdicos del centro asistencial. Cuidado de Emergencia La mayora de los estudiantes que ingresan a un curso TUM no estn seguros de lo que significa el cuidado de emergencia. A nivel TUM, el cuidado de emergencia trata con enfermedades y lesiones. El cuidado de emergencia puede ser el proveer soporte emocional a alguien que est asustado de haber estado en un accidente. Las emergencias que amenacen la vida pueden requerir de usted medidas que mantengan la vida. Puede que tenga que respirar por el paciente (reanimacin pulmonar). Tal vez el corazn del paciente ha dejado de latir, entonces va a tener que respirar por el paciente y mantener la sangre circulando (reanimacin cardiopulmonar). El cuidado que brinde puede evitar que un paciente entre en shock y posiblemente muera. El cuidado de emergencia incluye tratar con heridas, quemaduras, hematomas, fracturas y lesiones Internas, administrar un analgsico o colocar una va intravenosa, manejo de va area bsica y avanzada, cardiologa, farmacologa etc. Algunas veces este cuidado va a ser muy simple, requiriendo destrezas que conoce desde antes de entrar al curso TUM. Otras veces, este cuidado puede ser muy complicado y puede salvar la vida del paciente o prevenir la prdida de partes importantes, como un ojo o una extremidad. El cuidado de emergencia a nivel TUMB tambin incluye tratar enfermedades. Como parte de su entrenamiento, aprender cmo enfrentarse a un Infarto, derrame cerebral, problemas por exceso de calor (como la insolacin), enfermedades respiratorias, convulsiones coma diabtico, shock insolitico, nacimientos, envenenamientos o intoxicaciones y el abuso de alcohol y drogas. Tambin aprender cmo se combinan el soporte emocional y los cuidados fsicos hasta que llegue al centro asistencial. Comportamiento de un TUM No toda persona puede ser TUM. Primero que todo, para convertirse en TUM se requiere estudiar y practicar duro. Esto no termina con su curso de entrenamiento, ya que va a tener que estar preparado en sus destrezas y actualizado en los mtodos de cuidado de emergencia. Adems, si quiere ser TUM, deber ser capaz de tratar con las personas. Los individuos que se encuentran enfermos o lesionados no van a estar en su mejor da. Debe ser capaz de ignorar el comportamiento rudo o las exigencias ilgicas de estas personas. Acurdese que el paciente acta de esta manera por su enfermedad o lesin. El tratar con otras personas es una de las cosas ms difciles que hacemos, hacer esto de una manera profesional es an ms difcil. Para ser TUM, debe ser honesto y realista cuando trata con pacientes, no debe decirles a ellos que estn bien si se encuentran enfermos o heridos. No debe decirles que todo est bien, ellos saben que algo anda mal, decirles que no se preocupen es absurdo. Cuando ocurre una emergencia, hay algo por lo que en realidad hay que preocuparse. Su conversacin con el paciente puede ayudar a relajarlo, si es honesto. Decirle al paciente que usted est entrenado en cuidados de emergencia y que lo va a ayudar, puede disminuirle el miedo y ganarse su confianza. Debe entender que hay lmites con respecto a lo que puede decirle al paciente. Hay personas que no pueden evitar el preguntar si su hijo est muerto o si algn ser querido est seriamente lesionado. Dicindole que alguien est cuidando a los seres queridos puede lograr que el paciente se sienta ms tranquilo. Las personas bajo la angustia de una enfermedad o lesin muy frecuentemente no pueden tolerar cargas emocionales adicionales.
66

Para ser TUM se requiere capacidad para controlar los propios sentimientos, en la escena de la emergencia. Debe aprender a involucrarse en el cuidado de pacientes evitando su reaccin emocional a las lesiones o enfermedades serias. Recuerde, los pacientes no necesitan de su simpata o lgrimas, ellos necesitan su cuidado profesional. Cualquier persona que desee ser TUM deber tener una actitud profesional y gran disciplina en la escena de un accidente. Cuide su vocabulario frente a los pacientes y curiosos. No debe hacer comentarios acerca de los pacientes o del horror del accidente. Debe concentrarse en los pacientes, evitando las distracciones innecesarias. Algo tan simple como fumar en la escena muestra que no es capaz de disciplinarse al nivel requerido del TUM. Nadie le puede exigir que cambie algunos aspectos de su estilo de vida para convertirse en TUM. Sin embargo, ya que ser llamado para dar cuidados de emergencia en cualquier momento y en cualquier lugar, hay algunas cosas que debe tomar en consideracin. Su apariencia tendr mucho que ver en ganarse la confianza del paciente. Ponerse una camisa limpia antes de correr al mercado no pareciera una peticin razonable. Tomar un trago de menos en una fiesta antes de manejar a casa pareciera sin importancia. Pero el significado de estas acciones puede ser muy importante si tiene que dar cuidados en un accidente. Siendo un TUM, debe mantenerse en buena condicin fsica. Si no puede brindar cuidados porque no puede flexionarse o le falta el aire con el ms mnimo ejercicio, entonces todo su entrenamiento ser un desperdicio. Cuando complete su entrenamiento y se convierta en TUM, ser alguien muy especial. Muchos han escuchado que las personas estn siendo demandadas porque se detuvieron a ayudar a alguien en un accidente. En algunos pases existen guas que permiten brindar el cuidado de emergencia sin que el proveedor tenga que preocuparse de ser demandado. Sin embargo estas leyes piden brindar un cierto estndar de cuidado. Lo que se considera estndar de cuidados est basado en las leyes, rdenes administrativas, guas publicadas por el servicio SUM y por otras organizaciones e instituciones. Este estndar de cuidados permite que sea evaluado basado en lo que se espera de alguien con entrenamiento y experiencia, trabajando en condiciones similares. NOTA: Mantenga las anotaciones de lo que hizo en la escena de emergencia. Usted puede ser llamado por fiscales del Ministerio Publico a suministrar informacin posteriormente. Inmunidad En muchos pases la legislacin al respecto es muy escasa, actualmente se est trabajando en la elaboracin de proyectos de ley sobre el estndar de cuidados de Emergencias. Si alguien maltrata o abusa de un paciente va estar sujeto a una demanda. Esto puede verse tambin si un TUM, intenta dar cuidados que excedan su entrenamiento. Como TUM, tiene el deber de proveer cuidado de emergencia. Ser entrenado en dar este cuidado estndar. Si trabaja de acuerdo con su nivel, al mximo de su capacidad, va a controlar las acciones legales en su contra. Negligencia La base de muchos procesos legales que involucran el cuidado de emergencia pre hospitalario es la negligencia. Este es un trmino usado para indicar que no hace lo que se tiene esperado que haga, o que no hace algo cuidadosamente. Desde un punto legal la negligencia es un concepto ms complicado. Como TUM, puede ser demandado por negligencia si todas las siguientes ocurren mientras est brindando cuidado: 1. Usted tiene la obligacin de suministrar cuidados o decidir si asume la responsabilidad de suministrar cuidados. 2. No se suministra el cuidado del paciente dentro del estndar de cuidados. 3. De alguna forma lesiona al paciente como resultado del cuidado inapropiado.
67

Los TUM permanentes tienen el deber de actuar. Esto significa que si ellos son solicitados, al menos mientras estn en servicio, a suministrar cuidado de acuerdo a los lineamientos estndares de operacin. Un TUM es parte del Servicio de Urgencias Medicas y puede ser considerado que tiene el deber de actuar una vez que le ha ofrecido su ayuda al paciente. Si se ofrece el cuidado y el mismo aceptado por el paciente, se puede asumir que el TUM ha aceptado el deber de actuar. Una corte puede decidir que esto cumple el primer requisito de negligencia en los casos en donde el estndar de cuidados no fue cumplido y el paciente sufre lesiones debido a este cuidado inapropiado. La segunda condicin de negligencia ser aplicable si el cuidado fue por debajo del estndar al nivel de entrenamiento y experiencia TUM bajo las condiciones de una escena de emergencia. Lo mismo se aplicar si el cuidado sobrepasa al nivel de entrenamiento. En ambos casos, el cuidado suministrado no est dentro del estndar de cuidados. Finalmente, si se establecen los primeros dos puntos, la demanda de negligencia puede ser exitosa si el paciente es lesionado (daado) de alguna forma como causa directa de acciones inapropiadas por parte del TUM. Esto es un problema legal complejo, que lo hace difcil por el hecho de que el dao puede ser fsico, emocional o psicolgico. Abandono Una vez que se detenga para ayudar a alguien el cual est enfermo o lesionado, usted ha iniciado legalmente su cuidado. Si se retira de la escena antes que llegue personal ms capacitado, usted ha abandonado al paciente y est sujeto a acciones legales en su contra. Dado que usted no ha sido entrenado en el diagnstico mdico o de cmo predecir la estabilidad de un paciente, no deber dejar al paciente si alguien con un entrenamiento igual al suyo llega a la escena. El paciente puede desarrollar un problema ms serio el cual puede manejarse mejor por dos o tres TUMs. DERECHOS DEL PACIENTE CONSENTIMIENTO Rehusar los Cuidados Los adultos cuando estn conscientes y con el pensamiento claro, tienen el derecho a rehusar su cuidado (rehusar del servicio). Las razones pueden estar basadas en motivos religiosos, en falta de confianza o aspectos que pueden no tengan sentido para usted. Cualquiera que sea la razn, un adulto competente pueden rehusar el cuidado si as lo desea. No puede forzarlo a que reciba su cuidado. Su nica accin en este caso ser el tratar de ganarse su confianza a travs de la conversacin. La corte reconoce el rechazo implcito de los cuidados. En otras palabras, el paciente no tiene que hablar para rechazar los cuidados. Si el paciente sacude su cabeza en seal de no o si levanta la mano en seal de alto, el paciente est rehusando de su cuidado. Cuando rehsen o rechacen sus servicios: - No discuta con el paciente - No pregunte si sus razones estn basadas en creencias religiosas - No toque los pacientes. Si lo hace, esto puede considerarse como un asalto y agresin o una violacin de sus derechos civiles. - Mantenga la calma y el profesionalismo. La ansiedad de la discusin puede causar ms complicaciones. - Asegrese de alertar al despachador, an cuando los pacientes hayan dicho que no quieren ningn tipo de ayuda. - Hable con los pacientes, hgales saber que usted siente preocupacin. Dgale que respeta sus derechos de rehusar los cuidados, pero que usted piensa que debe reconsiderar la oferta de ayuda. - Cuando sea posible, haga que un testigo neutro ofrezca su ayuda, le explique el nivel de su cuidado Y por qu piensa que el cuidado es necesario. Un padre o tutor puede rehusarse a que trate un nio. Si la razn de eso es el miedo o falta de confianza, una simple conversacin puede hacer cambiar al individuo. Consentimiento Explcito Un paciente adulto consciente y con la mente clara, puede darle consentimiento explcito para brindarle cuidados. Dentro del cuidado TUM, esto se hace de manera oral. Para que califique como
68

consentimiento explcitos el paciente debe hacer una decisin informada. Usted necesita informar al paciente que es un TUM entrenado en cuidados de emergencia. Debe decirle al paciente: - Su nivel de entrenamiento - Porqu piensa que el cuidado es necesario. - Qu es lo que va hacer. - Si existe algn riesgo en el cuidado que usted ofrece o un riesgo relacionado si rehsa del cuidado. Dando esta informacin, le permite al paciente proveerlo con una decisin informada. Hay ocasiones en que un nio rechaza el cuidado, pero el pariente o tutor est de acuerdo en que le d el cuidado. Legalmente, puede actuar ya que la decisin ha sido tomada por el responsable del paciente. Por supuesto, es importante ganarse la confianza del nio y disminuirle los temores para poder dar el mejor de los cuidados.
Consentimiento Implcito En situaciones de emergencia, cuando un paciente est inconsciente, confundido o tan severamente lesionado que no puede tomar decisiones claras, usted tiene el derecho de darle cuidado por el llamado consentimiento implcito. Esto es, que la ley asume que si el paciente estuviera consciente hubiera deseado que se le atendiera. DERECHOS DEL PACIENTE CONFIDENCIALIDAD Lo tratado con sus pacientes es secreto profesional y no debe comentarles a sus amigos, familia u otros miembros del pblico acerca de los detalles de su cuidado. No se debe decir el nombre de las personas que atendi. Si habla del accidente no puede dar detalles especficos acerca de lo que un paciente dijo o de cmo se comport o cualquier descripcin de su apariencia personal. El hacer esto invade la privacidad del paciente. Existe legislacin que pena esto y la mayora de los individuos que dan cuidado de emergencia tienen una tendencia muy fuerte a respetar el derecho de privacidad del paciente. BOTIQUIN, HERRAMIENTAS Y SUPLEMENTOS La mayora de los TUM llevan muy poco equipo, inclusive si porta un equipo de emergencias, puede encontrarse en ocasiones que no lo lleva consigo. El curso TUM le ensear cmo usar artculos encontrados en la escena de la emergencia que desempeen funciones adecuadas. Se recomienda que los TUMB sepan usar y que lleven consigo siempre que sea posible los siguientes artculos: Gasas Apsitos (compresas) Vendas de gasa Vendas triangulares Vendas elsticas Inmovilizadores Micropore Curitas Esfigmomanmetro Estetoscopio Glucmetro Kit de partos Tijeras de botn Kit de pinzas para sutura Collarines cervicales (adulto y nio) Linterna tipo lapicero Desinfectante
69

Soluciones fisiolgica (Harman, Salino, Destrozado, Mixtos.) Carbn activado. Poncho trmico Baja lengua Cnulas orofarngeas Ambu (adulto nio lactante)
Equipos y accesorios dentro de la ambulancia: Frulas espinales Cinchas inmovilizadoras Inmovilizador de cabeza Inmovilizadores: Rgidos inflables, traccin y succin. Oxigeno Desfibrilador Botiqun de manejo de Va area Avanzada
70

MEDIDAS UNIVERSALES DE SEGURIDAD Y ESTERILIZACION SEGURIDAD EN EL LUGAR
Cada TUM que responde a una llamada de auxilio es responsable de su propia seguridad en el lugar, as como la seguridad de los otros miembros de su equipo, el paciente y los curiosos en ese orden. Es parte de la naturaleza humana de las personas que trabajan en el cuidado pre hospitalario brindar cuidado a todas las personas que lo necesiten, sin embargo, para poder ayudar a otra persona, primero usted debe de tomar las precauciones necesarias para que usted no resulte lesionado. Los TUMs lesionados no pueden cuidar a otra persona y tienen que ser cuidados por otros TUMs, causando que el paciente no reciba la atencin adecuada. Usted debe de trabajar como miembro de un equipo para cuidar de sus compaeros de trabajo. Se puede trabajar ms eficientemente y seguro si se trabaja en equipo, en lugar de trabajar cada uno por su cuenta. Usted tambin debe de ser responsable por la seguridad de sus compaeros y prevenir que no le sean causadas mas lesiones. Con la ayuda de la polica, usted puede restringir a los curiosos a reas fuera de peligro, Cuando el lugar este seguro, usted debe tomar otros pasos para velar por su seguridad personal al seguir las precauciones para el aislamiento de substancias corporales. PRECAUCIONES PARA AISLAR LAS SUBSTANCIAS CORPORALES (MEDIDAS UNIVERSALES)
Uno de los primeros pasos para la proteccin personal es prevenir la propagacin de enfermedades contagiosas del paciente a usted. Aunque algunos pacientes claramente son un peligro de contagio a usted, es imposible evaluar si un paciente no representa peligro. Los pacientes infectados con enfermedades como la hepatitis o VIH no tienen apariencia y ropa especifica o provienen de una clase socioeconmica diferente, el contacto con la sangre y otros fluidos del cuerpo de cualquier paciente debe de ser considerado un riesgo y usted debe de seguir los siguientes pasos para evitar que usted sea contaminado. Las precauciones para aislar las substancias corporales estn diseadas para prevenir que usted no se contamine con los fluidos corporales de otras personas, las medidas preventivas para prevenir la exposicin a las enfermedades contagiosas tambin son parte de un buen cuidado al paciente. Si los TUMs no toman sus precauciones podra contagiar a otros pacientes, bomberos, familiares o amigos.
LAVADO DE LAS MANOS.
Lavarse las manos es el procedimiento ms importante para prevenir la propagacin de enfermedades, hay que usar jabn y bastante agua cuando se laven las manos, el agua debe de correr de un chorro. El lavado de las manos debe de durar por lo menos de 10 a 15 segundos. Squese bien las manos con una toalla descartable, lvese las manos completamente despus que entre en contracto con cualquier paciente aunque tenga puestos los guantes, en el comercio, hay substancias para lavarse las manos que no necesitan agua. Estn hechas a base de alcohol, se pone un poco de esa substancias en las manos y luego se frotan las manos, la frotacin causa friccin y el alcohol mata a ciertos organismos. Usted tambin debe de lavarse las manos con agua y jabn, cuando utilice esas substancias a base de alcohol.
71

GUANTES.
Pngase guantes de vinil o de ltex siempre que exista un gran riesgo de estar expuesto o entre en contacto con sangre y fluidos corporales o toque membranas mucosas o piel rota. Se deben de usar los guantes siempre que toque equipo que ha estado en contacto con la sangre, los fluidos corporales o las membranas mucosas. Si un paciente se queja de nausea pero todava no ha vomitado, usted tiene gran riesgo de entrar en contacto con el vomito mientras traslada al paciente al hospital. Es demasiado tarde ponerse los guantes y los anteojos protectores despus de que el paciente haya empezado a vomitar. Trate de ponerse los guantes y los anteojos protectores antes de salir de la ambulancia de camino al lugar donde requieran de su ayuda.
MASCARILLAS.
Las mascarillas utilizadas para evitar que los fluidos corporales salpiquen la nariz y la boca del TUM. Si hay una posibilidad de que su nariz y boca entren en contacto con los fluidos corporales del paciente, tambin hay una posibilidad de que estos mismos fluidos entren en los ojos. Por lo tanto tambin deben usarse proteccin para los ojos. Las mascarillas deben de ser utilizadas siempre que una persona tenga una enfermedad que pueda ser transmitida por el aire. Si un paciente se niega a usar mascarilla, usted debe de usarla, si un paciente tiene diagnosticado tuberculosis es necesario usar mascarillas especiales. PROTECCION PARA LOS OJOS.
Los anteojos protectores para los ojos vienen en una gran gama de formas y estilos, deben de ser utilizados siempre que de tratamiento a un paciente. Tienen como objetivo proteger la cara y los ojos de los TUM de salpicaduras de sangre y fluidos corporales del paciente. Cualquier tipo de proteccin para los ojos que forme una barrera para los fluidos es suficiente, Los anteojos protectores y de alta calidad no son necesarios. Recuerde que la salpicadura de fluidos puede ocurrir en muchas situaciones no solo en trauma, por ejemplo, durante un parto usted corre el riesgo de entrar en contacto con fluidos que pueden salpicar sobre usted. Si usted usa anteojos de graduacin le puede adaptar refuerzos laterales removibles.
BATAS
Las batas son utilizadas en situaciones donde hay gran cantidad de sangre y de fluidos, por ejemplo durante un parto, otro beneficio que no ensucia su uniforme al utilizar la gabacha.
72

LIMPIEZA Y DESINFECCION
Antes de reportarse listo para otro servicio usted debe de limpiar y desinfectar la ambulancia, todos los suministros que se utilizaron durante el tratamiento al paciente deben de ser renovados si es necesario. Ponga en una bolsa todos los artculos o equipo que debe que debe de ser desinfectado en la estacin para prevenir que haya una mayor contaminacin en la ambulancia. Usted tiene el riesgo de exponerse a las enfermedades infecciosa en cada servicio, aprenda y siga los procedimientos de descontaminacin en su rea de servicio. Es una responsabilidad conjunta entre usted y el SUM para tener el conocimiento adecuado y las habilidades necesarias para realizar una desinfeccin adecuada. Usted puede entrar en contacto con fluidos corporales y enfermedades aerotransportadas que pueden ser infecciosas. Usted debe de saber cmo protegerse de estas enfermedades para minimizar el riesgo de infeccin. La prctica del control de infeccin previene la transmisin de infecciones del paciente a usted, de un paciente a otro paciente o de usted a un paciente. Adems de las precauciones para aislar las substancias corporales es necesaria la limpieza y desinfeccin del equipo y la ambulancia. Descontaminacin es la utilizacin de medios qumicos para remover, hacer inactivo o destruir patgenos sanguneos que se encuentran sobre una superficie o un artculo para que estos ya no puedan transmitir infecciones, de esta manera la superficie o el articulo se considera segura para su manejo, utilizacin o desecho. Esta es una definicin del Cdigo de Reglamentos Federales de los Estados Unidos y describe la relacin entre descontaminacin y los patgenos sanguneos.
Antes de realizar los procedimientos de descontaminacin, limpie todo el equipo utilizado en el servicio. La limpieza comienza con la remocin de toda la suciedad, el tejido y los desechos del equipo o el rea a ser descontaminada. Restregu el rea o articulo con agua y jabn, si un rea u objeto no se lava primero no podran ser desinfectados apropiadamente cuando utilice los agentes qumicos que se describirn posteriormente. Las sabanas y los uniformes se lavan cuando se contaminan, siga los protocolos locales.
Los centros para el control de enfermedades en los Estados Unidos han identificado 4 niveles de descontaminacin los cuales son:
I.
ESTERELIZACION.
Destruye todos los microorganismos incluyendo las esporas de bacteria: Se utiliza en los instrumentos que penetran en la piel o tocaran reas estriles del cuerpo durante procedimientos invasivos, Es un procedimiento que involucra presin a vapor, mediante un proceso por gas o inmersin en un agente qumico aprobado por un periodo de tiempo prolongado.
II.
DESINFECION A NIVEL ALTO.
Destruye todos los microorganismos excepto un gran nmero de esporas de bacteria, se utiliza en equipo que ha entrado en contacto con las membranas mucosas. Utiliza un proceso de pasteurizacin con agua caliente en donde los artculos se ponen en agua a una temperatura de 176 a 212 grados Fahrenheit. Se puede lograr una desinfeccin a nivel alto al remojar el articulo en un agente qumico aprobado de 10 45 minutos, el tiempo depende de la recomendacin del fabricante del agente qumico. Este proceso debe de ser utilizado en todos los accesorios no descartables que se utilicen en la va area.
73

III. DESINFECCION A NIVEL INTERMEDIO. Destruye la bacteria tuberculosa, la mayora de virus y hongo, pero no destruye las esporas de la bacteria. Se debe utilizar para desinfectar superficies que entran en contacto con la piel y que han sido contaminadas visiblemente con fluidos corporales. Se realiza al frotar el rea con un desinfectante o germicida qumico que pueda matar la bacteria tuberculosa. Puede utilizar una solucin de 1:100 de cloro y agua para lograr este propsito, siga los procedimientos de desinfeccin a nivel intermedio en equipo como los motores, dispositivos de estabilizacin, as como en las camillas.
IV.
DESINFECCION A NIVEL BAJO.
Destruye la mayora de bacterias y algunos hongos y virus, pero no destruye la bacteria tuberculosa, se debe de utilizar en limpieza de rutina o al remover la suciedad cuando no exista la presencia de fluidos corporales. La desinfeccin a nivel a nivel bajo se logra cuando se utiliza un desinfectante aprobado en un hospital. Siga los protocolos de limpieza y desinfeccin en su sistema del SUM, La siguiente tabla describe los procedimientos de limpieza y del equipo utilizado comnmente en el cuidado prehospitalario, desafortunadamente en Guatemala no nos podemos dar el lujo de seguir estas indicaciones al pie de la letra pero es necesario tener un mtodo de limpieza que pueda cumplir con los requerimientos.
Actualmente se seguir utilizando la formula nueve por uno, nueve recipientes de agua con un recipiente del mismo tamao de cloro. Los equipos no desechables deber lavarlos con agua y jabn y posteriormente dejara los equipos dentro de un recipiente con dicha frmula por diez minutos. Las ambulancias y camillas ser lavada con un atomizador que contenga la misma frmula.
74

PRECAUCIONES AVANZADAS DE SEGURIDAD
Usted debe ser vacunado para prevenir ciertas enfermedades y mejorar su bienestar. La rubola, el sarampin, las paperas, la hepatitis, la poliomielitis, el ttano, la gripe son algunas de las enfermedades que requieran de vacunacin. PROTECCION PERSONAL
Aunque cada llamada de auxilio involucra riesgos a la seguridad del TUM, algunas actividades o situaciones representan un peligro mayor. Hay tres situaciones potencialmente peligrosas; Derrames de materiales peligrosos, rescates y escenas violentas.
MATERIALES PELIGROSOS.
Un material peligroso es una substancia que representa una amenaza o riesgo no razonable a la vida, salud o propiedad, si no es controlado apropiadamente en su fabricacin, procesamiento, almacenaje transportacin, uso y desecho. Los incidentes con materiales peligrosos deben de ser manejados por equipos especializados en materiales peligrosos, se necesita equipo y conocimiento especializado. Las personas sin educacin y equipo en esta rea deben permitir que solamente el equipo de materiales peligrosos maneje la situacin, pida ayuda del equipo especializado tan pronto como se identifique un incidente con materiales peligrosos y protjase a s mismo y a los curiosos. Utilice binoculares para identificar los peligros en el lugar, esto le permite identificar cualquier rotulo o smbolo sin acercarse al material peligroso. Los vehculos transportando materiales peligrosos involucrados en incidentes deben de llevar puesto un rotulo, el cual es una seal en forma de diamante sobre el recipiente del material peligroso.
Si el rotulo puede ser identificado desde una distancia segura, la informacin puede ser transmitida al equipo de materiales peligrosos para que se prepare para el tipo de incidente especifico, la Gua Norteamericana de Respuesta en caso de Emergencia es una publicacin del Departamento de Transporte de los Estados Unidos, contiene una concisa referencia de informacin acerca de los materiales peligrosos y sus nmeros de identificacin, Este libro le permite a usted identificar los materiales en el lugar. En incidentes en granjas o industrias podra encontrarse la posibilidad de no existir un rotulo que indique peligro, en estas situaciones los empleados deben de saber que qumicos estn involucrados, Ellos le pueden proveer de informacin valiosa acerca de estos qumicos, sin importar el tipo de material peligroso, no trate de entrar al lugar y mejor espere al equipo de materiales peligrosos. El tipo de ropa de proteccin que se necesita para enfrentar situaciones con materiales peligrosos depende de los materiales peligrosos involucrados. Hay diferentes tipos de equipos y niveles de proteccin personal, el tipo de ropa de proteccin vara de acuerdo a los protocolos locales y el tipo
75

de incidente, la ropa de proteccin protege de los qumicos secos y lquidos mientras que el autocontenido protege de los qumicos inhalados.
Los TUM proveen cuidado prehospitalario de urgencia a los pacientes solamente despus que el lugar est seguro. No es seguro entrar a una escena en busca de un paciente contaminado hasta que este sea desinfectado y los especialistas en materiales peligrosos le hayan informado a usted que es seguro entrar. Una entrada prematura podra ser un riesgo al paciente a los curiosos y a usted.
RESCATE.
En una variedad de situaciones, el paciente debe ser rescatado de lugares de difcil acceso, se requiere de equipo y educacin especializada dependiendo del rescate, por ejemplo, hay equipos de Bsqueda y Rescate Urbano, Bsqueda y Rescate de montaa, Rescate Acutico, Buceo, Extraccin y otros.
76

La mayora de los accidentes son un peligro a la vida, la mayora de los TUM responden a accidentes de carros. Puede haber varios peligros en estos lugares, los postes y los cables elctricos pueden convertirse en obstculos cuando los choca un carro, la electricidad de alto voltaje puede ser conducida a travs de estos cables y nunca deben de ser tocados hasta que la empresa de la electricidad corte el flujo elctrico. El fuego y las explosiones tambin son un riesgo, usted debe de evaluar la situacin antes de entrar al lugar. El vidrio roto, el metal serrado filoso y las superficies inestables solo son algunas de las precauciones en la mayora de los choque de carros. La ropa de proteccin es esencial en todas las emergencias incluyendo la siguiente: Usted debe de asistir a los cursos de rescate como parte de su educacin continua, estos cursos le ayudaran a prepararlo a enfrentar estas situaciones, estos cursos incluyen seguridad:
Equipamiento y tcnicas de rescate.
VIOLENCIA.
Las escenas violentas siempre deben de ser controladas por la polica antes de que usted entre en el lugar para proveer cuidado prehospilatorio, primero considere su propia seguridad. En la escena de un crimen, no trate de alterar la evidencia, la evidencia que usted proteja en la escena puede resolver un crimen. NO ALTERE NADA a menos que usted deba proveer cuidado pre-hospitalario, si usted debe de alterar algo, dese cuenta de lo que ve, donde estaba puesto, como y donde fue puesto, por quin y por qu.
77

El Incidente
Evento causado por un fenmeno natural o por actividad humana, que requiere acciones del personal de los servicios de emergencia para prevenir o mitigar prdidas de vidas y daos a propiedad y al ambiente.
Llamada de Auxilio:
Datos a solicitar: Al recibir una llamada de auxilio es importante solicitar los siguientes datos: Direccin del incidente. Identificacin del origen de la llamada (telfono, radio, personal, etc.) Tipo de incidente (qu es lo que sucede?) Vctimas (cantidad y condicin). Acciones emprendidas.
Respuesta
Para la respuesta a un incidente, se deben considerar los siguientes factores: Da de la semana. (Exceso de trnsito) Hora del da. (Horas pico; ms riesgo nocturno) Estado del tiempo. (Lluvia, viento, tormentas, etc.) Alteraciones de orden pblico (disturbios sociales) Topografa (caminos sinuosos, pendientes, etc) Materiales peligrosos. (Fuga de combustibles, radiaciones, etc.) Rutas de acceso (autopistas, cruces a nivel) Cables con energa Ubicacin o estacionamiento del vehculo de emergencia.
Tipos de incidentes:
Trnsito Incendio estructural. Fenmeno natural.
78

Acutico. Mdico. Materiales peligrosos Estructura colapsada Elctrico Evaluacin de la escena: Es la estimacin de la situacin por parte del TUM, al llegar al lugar del incidente, necesaria para decidir qu hacer y cmo hacerlo. Es una apreciacin mental rpida de los diferentes factores que estn relacionados con el incidente, indispensable para tomar las decisiones y ejecutar las acciones que requiera la situacin de emergencia. Debe presentar un panorama de lo que est pasando y de lo que probablemente ocurrir. Presentado el panorama, se instala un proceso continuo de evaluacin que se debe cumplir durante el tiempo que dure el incidente. Observacin - Colores, Olores, Sonidos en la escena. Pasos para evaluar la escena. Existen tres pasos fundamentales que nos ayudaran a dar una mejor respuesta a cualquier tipo de incidente: 1. 2. 3. Cul es la situacin? (Estado actual) es importante saber con claridad que es lo que est pasando, si es un accidente de trnsito, pacientes intoxicados, estructuras colapsadas. Hacia dnde va? (Potencial) cuantas victimas, causa de la intoxicacin, materiales peligroso involucrados, personas atrapadas. Qu y cmo hago para controlarlo? (Operaciones y Recursos) cuantos vehculos, tipo de vehicul, personal PRIMAP, personal BREC, equipos hidrulicos.
Gua para reportar al telefonista o despachador:

Deben informarse los datos a la base (al control de radio o a la central de comunicaciones) en el siguiente orden: - Direccin - Tipo de incidente - Condiciones ambientales - Problemas presentes - Nmero de vctimas - Necesidades de recursos Asegurar la escena: Enumerar y exponer las prioridades para asegurar la escena de un incidente. - Ubicar adecuadamente el vehculo de emergencia. - Sealizar y aislar la escena. - Mitigar los riesgos (desconectar batera, cerrar llave de gas, fuego, materiales peligrosos, etc.).
79

Formas de lograr acceso a los pacientes: Esta seccin no intenta capacitar para efectuar una entrada forzada con equipo especializado, simplemente revisa cmo lograr el acceso a travs de las entradas naturales de una estructura usando herramientas bsicas.
a. Recordar que el TUM deber analizar sus necesidades de proteccin individual, tales como el uso de casco, lentes de proteccin, mascarilla, equipo autnomo de respiracin, guantes, etc. b. En caso de que el accidente sea en agua o en sitio elevado, o en riscos; el TUM deber solicitar auxilio de personal especializado en rescate si usted no es capaz de realizar dicho rescate. Herramientas bsicas: -Alicate -Cizalla -Destornillador -Barreta -Tenaza -Hacha -Martillo -Segueta -Cuchillo o navaja -Mazo (mandara) -Cuerda -Punzn automtico -Pata de cabra -Equipo de proteccin personal Formas de acceso a un edificio: Recordar tomar las medidas de seguridad personal Puertas Con aldaba y candado. Trate de insertar la punta de la pata de cabra en el ojo formado por el pestillo del candado con la intencin de hacer palanca para desprender la aldaba de una sola hoja. Antes de usar la fuerza, fjese hacia donde abre la puerta. Si abre hacia afuera es posible quitar los pernos de la bisagra. Ventanas No se debe destrozar una ventana de vidrio a menos que no se tenga otro recurso. Para romper una ventana, protegerse y utilizar una herramienta plana. Formas de acceso a vehculos usando herramientas bsicas Puertas verifique que estas no estn aseguradas. Si puede ingresar al interior del vehculo asegure la regin cervical y proteja al paciente solicite ayuda del paciente.
80

Ventanas Si debe emplear la fuerza, para ingresar a un vehculo por una ventana, use un destornillador y un martillo para quebrar el vidrio, golpeando en una esquina inferior, lo ms cerca del marco, aplicado en las ventanas laterales.
81

EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL PACIENTE
LA EVALUACION PRIMARIA EVALUACION DEL PACIENTE
Los procedimientos de evaluacin pueden hacer que usted entre en contacto con la sangre, lquidos corporales, desechos y las membranas mucosas del paciente. Asegrese de usar guantes de ltex o de vinilo durante la evaluacin y el cuidado. Use cualquier otro equipo de proteccin necesario para la emergencia. Siga las guas locales y las de Centro de Control de Enfermedades, establecidas para ayudar a prevenir la propagacin de las enfermedades infecciosas.
LOS PRINCIPIOS DE LA EVALUACION Los pacientes no pueden recibir un cuidado apropiado hasta que el problema haya sido detectado y comprendido por los que tratan de ayudar. La evaluacin del paciente es un procedimiento que ayuda a determinar la posible naturaleza de la mayora de los problemas asociados con la enfermedad o lesin y suministra una gua para hacer las decisiones concernientes al cuidado de emergencia que debe llevarse a cabo. Esta ha sido diseada para permitirle obtener informacin rpida de tantas fuentes como sea posible. La evaluacin del paciente no es un sistema rgido. Esto significa que no todos los aspectos de la evaluacin se aplicarn a todos los pacientes y que el orden de los eventos puede variar dependiendo de la naturaleza del problema. En la mayora de los pacientes, la evaluacin debe proceder como sigue: 1. Garantizarse su propia seguridad. 2. Comprobar que la escena es segura para el paciente. 3. Determinar si el paciente responde. Est alerta y cul es el nivel de conciencia? El resto del procedimiento cambia ligeramente dependiendo del tipo de paciente: Paciente Consciente - Problema Mdico (sin lesiones) - Inicie la entrevista, la cual debe continuarse a travs de la evaluacin y el cuidado. - Determine los signos vitales (pulso, respiracin, temperatura y estado de la piel. - Examine al paciente segn se necesite teniendo en cuenta las quejas obtenidas durante la entrevista. Paciente Inconsciente - Problema Mdico (sin lesiones) - Inicie la entrevista con cualquier curioso, pero al mismo tiempo... - Asegrese de que el paciente tiene abierta la va area, est respirando y tiene pulso. Revise si hay sangrado profuso. Suministre el cuidado de los problemas que se encuentre. - Determine los signos vitales. - Examine al paciente buscando signos de la naturaleza de la emergencia. Paciente Consciente- Con Lesiones - Observe buscando evidencias sobre la causa de la lesin. - Entreviste al paciente mientras revisa la presencia de una respiracin adecuada y de sangrados profusos. - Si el paciente parece estable, determine los signos vitales. - Lleve a cabo la evaluacin en el paciente. - Determine los signos vitales. Paciente Inconsciente- Con Lesiones - Observe buscando evidencias sobre la causa de la lesin.
82

- Inicie la entrevista de los curiosos, pero al mismo tiempo evalu al paciente por problemas que amenacen la vida. Tiene una va area permeable y una ventilacin adecuada? Tiene un pulso que indique que existe circulacin? Existe un sangrado serio? El cuidado debe efectuarse en aquellos problemas que se van encontrando. - Si el paciente parece estable, determine los signos vitales. - Lleve a cabo una evaluacin completa del paciente. - Determine los signos vitales del paciente. Algunas veces el tipo de paciente (Enfermo o lesionado) no est claramente definido. Por ejemplo alguien que est enfermo pudo haberse cado y lesionado. La entrevista del paciente y de los curiosos puede alertarlo de este hecho. Sabiendo esto, usted tendr que llevar a cabo un examen fsico completo. Otras veces, usted podr sospechar que un problema mdico pudo haber causado un accidente. La entrevista tendr que incluir preguntas para determinar esta situacin. En este tema su preocupacin ser identificar y corregir cualquier problema que amenace la vida del paciente. Tenga esto en mente. Sera incorrecto recoger informacin de los curiosos si el corazn del paciente no est latiendo (paro cardaco). Usted sera un mal TUM si examinara el pulso del paciente y asumiera que no va cambiar. Obtener informacin es un proceso sistemtico, pero no siempre es un proceso de orden estricto, paso a paso. A veces, necesita detener lo que est haciendo y devolverse a un procedimiento que hizo segundos antes. No importa donde se encuentre en el proceso de obtener informacin. Siempre deber recordar que: - Su primera preocupacin es: identificar y corregir los problemas que amenacen la vida. - Su segunda preocupacin es: identificar cualquier lesin o problema mdico y corregir estos problemas o estabilizar al paciente. - Su tercera preocupacin es: mantener al paciente estable y revisar continuamente su condicin en caso de que sta empeore. Cuando llegue a la Escena De nuevo, asumiremos que los nicos problemas en la escena son slo lesiones o Emergencias mdicas. Comience por identificarse con el paciente y los curiosos. Haga esto incluso si cree que el paciente no est consciente.los pacientes y curiosos le harn caso y le dejarn hacerse cargo del asunto. Si no est utilizando un uniforme, entonces su identificacin ser indispensable para poder desarrollar sus deberes. Diga su nombre y posteriormente lo siguiente as: Soy un Tcnico en Urgencias Medicas. He sido entrenado para dar cuidado de emergencia. Cierto, la mayora de las personas no conocen lo que es un TUM, pero la segunda frase, le permitir su acceso al paciente y obtener en la mayora de los casos la cooperacin del pblico. As crea que el paciente est inconsciente, su prxima pregunta ser para l: Le puedo ayudar? Es difcil de entender, pero muchas personas en una situacin de emergencia le dirn que no. Usualmente ellos estn tan nerviosos que se encuentran confundidos. La simple conversacin le permitir obtener su confianza. Si el paciente est inconsciente o es incapaz de responder, el consentimiento implcito le permitir iniciar los cuidados a nivel TUM. Al llegar, usted debe: 1. Dar su nombre. 2. Identificarse como Tcnico en Urgencias Mdicas. 3. Solicitarle permiso al paciente para ayudarlo. Mientras hace esto, no olvide estar observando cualquier problema que amenace la vida. Fuentes Rpidas de Informacin Usted se encuentra en la escena, pasan unos pocos segundos mientras se identifica y pregunta si puede ayudar. Durante este tiempo, hay otras cosas que debe estar haciendo para obtener informacin. Las respuestas a estos problemas se obtendrn de:
83

- La escena por s sola. - El paciente, si est consciente y es capaz de responder. - Los parientes o curiosos. - El mecanismo de la lesin. - Cualquier deformidad notable o lesiones obvias. - Cualquier signo o caracterstica de ciertos tipos de lesiones o enfermedades. Lo anterior puede ser tomado como las fuentes rpidas de informacin. Al inicio, no es oportuno efectuar una serie de preguntas o ver toda la escena. Esta informacin debe obtenerse en segundos, mientras se dirige al paciente. Toda informacin debe ser considerada a fondo, pero no en esta etapa del procedimiento de obtener informacin. En pocos segundos, usted debe obtener informacin valiosa cmo: La escena -Es segura?, Necesita mover al paciente? El paciente -Se encuentra alerta, tratando de decir algo o sealando alguna parte de su cuerpo? Los curiosos -Estn tratando de decirle algo? Escchelos, ellos pueden estar diciendo cosas de inters, l est enfermo del corazn, se cay de la escalera, le dijimos que no mezclara el licor con las pastillas. El mecanismo de lesin -Le cay algo? Es esto por quemaduras? Se habr lesionado con la rueda de la direccin del automvil en el choque? Deformidades o lesiones -Se encuentra el cuerpo en alguna posicin rara? Hay quemaduras? Se ve alguna parte aplastada? Hay alguna herida? Signos -Hay sangre alrededor del paciente? Ha vomitado? Est convulsionando? Recuerde que la seguridad personal es lo primero. No est ocupado obteniendo informacin si se le ha olvidado evaluar los peligros de la escena y de controlar las situaciones peligrosas de acuerdo a los protocolos locales. Por otro lado, no se le olvide colocarse cualquier artculo que pueda necesitar como proteccin para las enfermedades infecciosas. Los procedimientos de evaluacin del paciente pueden ponerlo en contacto directo con la sangre, lquidos corporales, desechos y membranas mucosas. Como se dijo antes, se recomiendan los guantes de vinilo o ltex aprobados cuando se lleva a cabo los cuidados en el paciente. Esta recomendacin incluye todas las evaluaciones activas. Usar guantes para evitar el contacto con los agentes causantes de enfermedades es parte de las precauciones dadas por el Centro de Control de Enfermedades (CCE) y de las precauciones universales contra la sangre y los lquidos corporales. Estos procedimientos estn referidos como precauciones universales. La mascarilla de bolsillo y otros equipos especiales para la administracin de la ventilacin artificial se han agregado a la lista para el uso de todos los que pertenecen al personal SEM. Las precauciones universales del CCE Incluyen el uso de guantes, mascarilla, protector para los ojos y bata. Muchos pacientes toman como un insulto el que usted se vista de esta manera antes de entrar en contacto con ellos. Algunos pueden no alegrarse de verlo usar los guantes. Si el uso de los guantes causa malestar al paciente, asegrese de explicarle que los guantes ayudan a proteger al paciente durante el cuidado. Si existe sangre, lquidos corporales o desechos en cualquier emergencia, use el equipo de proteccin necesario. EVALUACION PRIMARIA La evaluacin primaria se define como el proceso llevado a cabo en orden para detectar los problemas que amenacen la vida del paciente. A medida que estos problemas son detectados, deben tomarse acciones que salven o estabilicen la vida de la persona. Aprender cmo hacer la evaluacin primaria y posteriormente, cmo corregir adecuadamente los problemas encontrados durante esta evaluacin, es una de las partes ms importantes de su entrenamiento como TUM. Usted debe ser capaz de iniciar inmediatamente los procedimientos que salven la vida conforme sean requeridos.
84

Hay tres problemas que amenazan la vida que deben considerarse durante la evaluacin primaria. Ellos son: - Respiracin - Est la va respiratoria abierta o intacta y existe una respiracin adecuada? - Circulacin -Hay un pulso palpable que indique que el corazn del paciente est latiendo? - Sangrado -Existe una hemorragia severa, o ha perdido mucha sangre antes de que usted llegara? Estos problemas y las acciones a tomar para corregirlos colectivamente se conocen como el ABC del cuidado de emergencia. Como TUM, los procedimientos que debe seguir son: 1. Determine si el paciente responde. Si est consciente significa que hay respiracin y circulacin. La respiracin puede que no sea adecuada y que exista la necesidad de limpiar la va respiratoria, pero el paciente est respirando. Un paciente consciente significa que la sangre est circulando. Esto puede cambiar, pero por el momento hay circulacin. Para determinar si el paciente responde sujete la cabeza del paciente y palmotee suavemente los hombros y pregunte con voz fuerte: Est usted bien?. Esta preocupacin prevendr al TUM de provocar algn tipo de lesin cuando intenta mover y/o reanimar a la persona. 2. Posicin de la vctima. Es necesario que la vctima est boca arriba. Si la vctima est boca abajo, el rescatador debe voltearla como una sola unidad para que la cabeza, los hombros y el tronco se muevan simultneamente, La cabeza y el cuello deben mantenerse en el mismo plano que el tronco y el cuerpo deber moverse como una sola unidad. Una vez que el cuerpo est boca arriba los brazos de la vctima deben colocarse a los lados. La vctima estar ahora colocada apropiadamente para el siguiente paso. 3. Posicin del rescatador Arrodillndose a nivel de los hombros de la vctima, el rescatador puede llevar a cabo, moviendo el tronco, el resto del examen sin mover las rodillas.
4. Abra la va area En los casos en donde no sospecha lesin espinal, ponga la mano que est ms cerca de la cabeza en la frente del paciente, aplique firmemente presin hacia atrs con la palma de su mano para inclinar la cabeza, para completar esta maniobra coloque los dedos de su otra mano por debajo del hueso de la barbilla y elvela para traer la mandbula hacia adelante al punto en donde los dientes de la mandbula casi tocan los superiores (Maniobra de inclinacin de la cabeza/elevacin de la mandbula),. Con esta maniobra usted est abriendo la va respiratoria del paciente, si es emergencia por trauma aplique empuje mandibular.
85

5. Determine si no respira Para determinar la presencia o ausencia de la respiracin espontnea, usted debe colocar su odo sobre la boca y nariz de la vctima mientras mantiene abierta la va area. Entonces mientras observa el pecho de la vctima: Vea los movimientos del pecho asociados con la respiracin. Oiga la salida del aire a travs de la boca y nariz. Sienta el aire expirado a travs de la boca y nariz. Observe que los varones muestran movimientos ms marcados en la regin del diafragma, mientras que las mujeres lo hacen en la regin de las clavculas. Este procedimiento de evaluacin debe tomar solamente de 5 a 10 segundos.
Si el paciente est respirando, revise la circulacin. Sin embargo si existiera una obstruccin de la va respiratoria o si el paciente no est respirando, usted debe tomar acciones de inmediato. 6. Determine la ausencia de la circulacin Tome el pulso carotideo. En situaciones de emergencia, este pulso es ms confiable que el radial. La evaluacin del pulso debe tomar de 5 a 10 segundos, El pulso carotideo se toma as: Mantenga abierta la va area con una mano, coloque los dedos de su otra mano sobre el cartlago cricoides preferiblemente, el ndice y el medio. Deslcelos lateralmente hacia usted. La yema de los dedos debe estar en contacto con el cuello del paciente.
Muy poca presin va a ser necesaria para sentir el pulso carotideo. Va a tener que practicar este procedimiento hasta ser capaz de poder hacerlo suavemente y con precisin durante la evaluacin. La frecuencia precisa del pulso no es importante durante la evaluacin primaria. Aqu se est tratando de determinar si el corazn est bombeando la sangre. Si no hay pulso deben iniciarse las medidas de Reanimacin Cardio-pulmonar (RCP). Si hay pulso, pero no hay respiracin es necesaria la ventilacin artificial. Si no fuera ste el caso, concntrese en los sangrados.
7. Detenga cualquier sangrado que amenace la vida Cualquier sangrado leve si es continuo, puede eventualmente convertirse en peligroso. Sin embargo, slo el sangrado profuso es tomado en cuenta durante la evaluacin primaria. Localice dnde se encuentra la sangre que pringa o donde exista un flujo constante. Hay casos en donde encontrar un paciente que ha estado sangrando por un largo perodo de tiempo. Observar una cantidad considerable de sangre alrededor del paciente y pueden estar empapados el pelo o la ropa. Debe pensar aunque la velocidad del sangrado es lento, si esto hubiera comenzado al momento de llegar no me preocupara, pero al ver la cantidad de sangre que ha perdido; mejor hago algo ahora. En tales casos este sangrado lento debe ser considerado como que amenace la vida.
86

Si la va respiratoria del paciente est abierta y respira adecuadamente, si se siente un pulso carotideo y todo sangrado importante est bajo control, entonces coloque al paciente en posicin de recuperacin, contine obteniendo informacin ms detallada e inicie la evaluacin secundaria. Consideraciones Especiales Trate de tener en mente que en esta presentacin de la evaluacin primaria hemos evitado dos factores. Primero, hemos considerado solamente emergencias debidas a accidentes o a problemas mdicos. La escena de la emergencia puede complicar la evaluacin. Segundo, no consideramos lesiones a la columna vertebral. A medida que estas lesiones se cubran y se d el tratamiento para ellas, haremos referencias especiales de lo que se debe hacer durante la evaluacin primaria. Usted puede estar pensando acerca de las situaciones en donde existe ms de un paciente. Para tales casos, hay una estricta regla: Efecte todas las evaluaciones primarias y controle todas las situaciones que amenacen la vida antes de iniciar cualquier evaluacin secundaria. Hay una condicin especial que debe considerar en este momento Qu hacer si ve un sangrado severo? Este sangrado puede estar saliendo con un flujo muy rpido o a chorros de la herida. Esto indica que la funcin del corazn todava existe. Aqu se requiere una pequea excepcin en los procedimientos de la evaluacin primaria. Probablemente tratar de detener el sangrado mientras est observando Si existen movimientos respiratorios y otros signos de respiracin, lo cual es correcto. Tan importante como detener el sangrado es salvar al paciente, por lo que la respiracin nunca debe ser ignorada. Siempre debe hacerse nfasis en una va respiratoria abierta y una adecuada respiracin. LA EVALUACION SECUNDARIA El principal propsito al efectuar la evaluacin secundaria es descubrir lesiones o problemas mdicos que puedan amenazar la vida del paciente si se dejan sin tratar. Esta revisin es una manera muy sistemtica de obtener informacin y generalmente ayuda mucho al estado emocional y mental del paciente, su familia y los curiosos, porque muestra que hay preocupacin por el paciente y que algo se est comenzando a hacer por l. Existe un vocabulario especial que debe manejarse al realizar la evaluacin secundaria. Algunos de los trminos ms importantes son: Entrevista - Es obtener informacin preguntando y oyendo. Siempre que sea posible, el paciente es la fuente ms importante de informacin. Los parientes y los curiosos son tambin fuentes de informacin. Esta entrevista se llama algunas veces entrevista subjetiva. 2. Examen de Cabeza a pies Es la evaluacin de cabeza a pies en el paciente, y requiere que utilice sus sentidos para detectar lesiones o indicaciones de enfermedad. A este examen se le llama algunas veces examen objetivo en esta evaluacin se obtendr el diagnostico por medio de signos y sntomas. Sntoma - Es lo que el paciente manifiesta, dolores, Mareos, nusea, etc. Signo - Es el hallazgo que encuentra al ver, palpar, or y oler mientras examina al paciente. 3. Signos vitales 1.
87

LA ENTREVISTA AL PACIENTE Si un paciente le responde y parece que est alerta, no dirija sus preguntas a los curiosos. El estar cerca del paciente y demostrarle su preocupacin le va a ayudar a tener menos miedo del que siempre aparece como consecuencia de una lesin o enfermedad. Haga las preguntas claras y a velocidad normal. No utilice frases como Todo va a estar bien o Todo est bien, no se preocupe. El paciente sabe notar la diferencia y le tendr poca confianza si utiliza estas frases. Cuando entreviste a un paciente, pregntele: 1. El nombre. - Simplemente diga, Me puede decir su nombre, por favor?. Este trato personal es esencial. Ahora tiene informacin valiosa que debe aprenderse. Tenga en cuenta que un paciente consciente puede que no permanezca as. Una vez que tiene el nombre, trate de usarlo tantas veces como sea posible durante el resto de la entrevista. Generalmente los nios van a dar slo su primer nombre, a menos de que se les pregunte especficamente por los apellidos. 2. La edad de los nios y cmo contactar con sus padres. Como TUM, va a tener muy poca necesidad de conocer la edad de un adulto. La mayora de las personas pueden distinguir entre lactantes, nios, adolescentes y si es un adulto joven, maduras o anciano. El poner a la gente en una de estas categoras es fcil. Los nios siempre esperan que los adultos le pregunten la edad. Har bien si pregunta a los adolescentes la edad para determinar si est tratando con un menor. Pregntele a todos los menores cmo localizar a sus padres. Esta pregunta algunas veces va a irritar a los nios porque intensifica el miedo que ya tienen por estar enfermos o heridos sin que sus padres estn cerca para ayudarlos. Est preparado para confortar y apoyar a los nios hacindoles ver que alguien est localizando a sus padres. 3. Qu est mal? - No importa cul sea la queja, pregntele si hay algn problema con el dolor. Si hay una extremidad afectada, pregunte si la siente dormida, con hormigueo o con sensacin de quemadura. Esta es una advertencia de una posible lesin de mdula espinal. A medida que aprenda ms acerca de las diferentes enfermedades y lesiones, ver que pueden hacerse otras preguntas para obtener una lista de sntomas. 4. En caso de lesin - Cmo pas? En caso de lesin, saber cmo ocurri puede ayudarle a dirigirse a problemas que el paciente no ha notado. Con los pacientes que encuentre acostados, siempre determine si ellos se sentaron, se acostaron, si fueron botados o empujados, si se cayeron o si fueron lanzados a esa posicin. Haga esto inclusive con los pacientes que tengan un problema mdico como queja principal. Esta informacin le puede indicar la posibilidad de una lesin de mdula espinal o de un sangrado interno. En caso de accidente de trnsito, formule sus preguntas con mucho cuidado, si pregunta, Qu pas? o Cmo se lesion?, probablemente pueda encontrarse oyendo la historia de cmo el otro carro hizo la imprudencia. Las interrogaciones deben ser lo ms especficas, como Se golpe contra el panel, (parabrisas, la rueda de la direccin, etc.)? Fue lanzado fuera del auto?, esto le dar una mejor informacin. En casos de enfermedad - Por cunto tiempo se ha sentido as? Necesitar saber si este problema apareci de pronto o se ha venido manifestando desde hace algunos das o por ms tiempo. 5. Le ha pasado esto antes o se ha sentido as? El preguntar si una persona fue golpeada por un camin antes no es prctico. Sin embargo, si el paciente se ha cado, es importante conocer si esto es un problema que se repite. Si el paciente se queja de que le falta el aire, mareos o escalofros, entonces necesita saber si sta es la primera vez que ocurre. Si el paciente le da un sntoma, siempre pregunte si este problema lo ha tenido antes. 6. De los problemas mdicos actuales. Cul es su problema? Se ha venido sintiendo mal o ha consultado algn doctor recientemente? 7. Est tomando algn medicamento? 8. Es alrgico? Una simple alergia puede causar malestar. Si conoce que es alrgico a algo, entonces debe ser capaz de mantener la sustancia alejada del paciente. Esta lista en realidad no le ofrece muchas cosas nuevas. No es difcil presentarse y conseguir el nombre del paciente. Si ve a una persona enferma o con dolor, le preguntara, Cul es su problema? y Cmo pas? No preguntara entonces: Est viendo algn doctor? y Est tomando algo para eso?. El preguntar sobre problemas anteriores y alergias, puede no ser parte de su experiencia pasada. Obviamente, a los nios les preguntar su edad y sobre sus parientes. Sea cuidadoso, no se convierta en muy prctico en su entrevista. Existe la tendencia en la gente de que al ver algo mal inicia una accin inmediata para brindar los cuidados. Esto es correcto en la evaluacin primaria, pero puede ser incorrecto durante la evaluacin secundaria. Por ejemplo, al paciente con una pierna quebrada. Usted decide detener la entrevista para ver si puede hacer algo por la fractura? Piense! no puede evitar una pierna fracturada, es cierto que como TUM debe saber qu hacer con las fracturas y lo debe hacer a su debido tiempo. Lo que puede detener es un
88

sangrado, si lo encuentra; lo que puede evitar son las lesiones adicionales a la columna o al sistema nervioso, si sabe que existen tales lesiones; lo que puede hacer es disminuir un sangrado interno, paciente, debe conocer el problema, y por eso para ser un TUM, usted debe ser capaz de realizar una entrevista. Puede estar haciendo otras cosas durante su entrevista? S, siempre y cuando no pierda el contacto con el paciente y que no haga nada que pueda agravar lesiones espinales. Trate de mantener contacto con el paciente, as se sentir ms confiado. El contacto ojo-a-ojo es el mejor. Si mira hacia otro lado mientras hace una pregunta o mientras el paciente responde, entonces la confianza y la comunicacin personal pueden perderse por el miedo. Usted puede tocar la frente del paciente para encontrar la temperatura relativa de la piel. As no slo est ganando informacin mdica sino que adems est comunicndose con el paciente. En nuestra cultura, esta accin generalmente indica que hay preocupacin por la persona lesionada o enferma. Usted puede comenzar a parar un sangrado menor en un brazo mientras que pregunta. Esta accin puede mejorar an ms la comunicacin con el paciente. Sin embargo, no debe moverle la cabeza o su brazo hasta que est seguro de que las lesiones espinales no son parte del problema. En situaciones donde hay ms de un paciente, particularmente cuando hay lesiones severas, entonces este mtodo de entrevista debe ser modificado. Reglas generales en dichas evaluaciones: REGLA 1: Si hay algo con respecto al comportamiento o al nivel de conciencia que no le parece correcto, considere que algo est seriamente mal en el paciente. El examen objetivo siempre debe comenzar considerando el estado de conciencia del paciente. Si el paciente est consciente, entonces necesitar determinar su nivel de respuesta, si est alerta, confuso, si razona, o si est angustiado. Todos estos factores deben tomarse en cuenta y reportarlos cuando llegue personal ms capacitado. REGLA 2: Incluso los pacientes que se ven estables pueden ponerse mal rpidamente. Usted debe estar al tanto de todos los cambios en la condicin del paciente. Los pacientes cambian su condicin conforme el tiempo pasa. Algunas veces esto pasa muy rpidamente, otras veces puede tomar horas. Est alerta por si la respiracin o la accin del corazn fallan o si reaparece el sangrado importante y se inicia el shock. REGLA 3: Observe la piel del paciente por si hay cambios de color. El cuerpo generalmente indica problemas severos y lesiones con cambios en el color de la piel. Usted necesita notar cualquier coloracin extraa en la piel del paciente y estar alerta a los cambios de color. Las yemas de los dedos y los labios son las primeras reas que muestran cualquier cambio. Los individuos de complexin oscura pueden no mostrar los cambios tan fcilmente como las personas con pigmentos en la piel ms claros. En estos pacientes, est al tanto de los cambios en los labios, lengua, yemas de los dedos y los lbulos de las orejas. REGLA 4: Observe al paciente y note cualquier cosa que se vea mal. No debe contaminar heridas, agravar fracturas y reiniciar sangrados. Antes de que toque al paciente, observe cuidadosamente si hay fracturas obvias, deformaciones, quemaduras, heridas, hinchazn o ampollas, lceras y erupciones de la piel, o reas empapadas de sangre. REGLA 5: A menos que est seguro de estar tratando con un paciente libre de lesiones espinales (Ej. paciente consciente con un problema mdico) asuma que tiene lesin espinal. Dentro del cuidado de emergencia, se asume que cualquier paciente inconsciente y lesionado tiene lesiones en la columna. Trataremos de las lesiones espinales en otros captulos. Por ahora, recuerde que debe examinar al paciente sin agravar las lesiones espinales. REGLA 6: Debe decirle al paciente que lo va a examinar y hacerle ver la importancia de esto. Cuando trate con un paciente consciente, explquele que le va a realizar un examen. Asegrele al paciente que tiene en cuenta las lesiones obvias o la causa principal de la queja, pero debe asegurarse de que el resto no est mal. Sea honesto con el paciente y explquele que el examen puede ocasionarle ligeras molestias. Vea que el paciente le responda o est al tanto de lo que le est diciendo. A medida que realiza el examen, hgale saber cundo va a levantar, cambiar de lugar o quitar CUALQUIER parte de su vestido.
89

REGLA 7: Tome los signos vitales; este proceso le llevar algo ms de un minuto; la informacin obtenida puede salvar la vida del paciente. REGLA 8: Haga un examen de cabeza a pies en el paciente. Use todo el equipo de proteccin personal que sea necesario. Si algo se ve, suena, se siente, huele o le parece mal a usted o al paciente, asuma que hay algo serio. REGLA 9: La falla del paciente en responder a cualquier prueba realizada en el brazo o la pierna, DEBE ser considerada como un signo de lesin espinal. REGLA 10: No cause dao. Haga solo lo que est entrenado en hacer, evitando causar lesiones adicionales y agravar los problemas o lesiones
Examen de cabeza a pies:

El procedimiento de cabeza a pies es el nombre tradicional para la evaluacin objetiva del paciente. Actualmente, se debe examinar primero el cuello en un esfuerzo por mejorar la deteccin de posibles lesiones a la columna. Cuando se encuentren signos de este tipo de lesiones, se debe estabilizar la cabeza y el cuello para reducir las posibilidades de causar lesiones adicionales. Si el paciente est inconsciente, asuma que existe una lesin a la columna. Cuando haga el examen de cabeza a pies, usted debe: 1. Examine la regin cervical de columna vertebral. La porcin de la columna que corre a la altura del cuello se llama seccin cervical. La respuesta dolorosa por parte del paciente a la presin suave de sus dedos se llama punto sensible. Cualquier punto sensible o deformidad debe considerarse como una indicacin de una posible lesin espinal. Donde exista razn para creer que una lesin espinal ha ocurrido, se recomienda que detenga la revisin e inmovilice la cabeza y cuello de su paciente. Las instrucciones se darn luego en este texto. Luego de inmovilizarlo, deber continuar el examen de cabeza a pies. Para examinar por si hay puntos sensibles y deformidades a lo largo de la regin cervical, estabilice la mandbula del paciente con una mano y examine la lnea media con su otra mano. Sea cuidadoso durante este proceso. Deslice las puntas de los dedos hacia la lnea media cervical del paciente en la regin en donde se unen la cabeza y el cuello. Mantenga fija la cabeza del paciente durante todo el procedimiento. Advirtale al paciente que puede existir dolor. En este momento, busque si existe alguna identificacin de alerta mdica, anote la informacin encontrada y refirala cuando llegue personal ms especializado. NO remueva esta placa. 2. Inspeccione la parte anterior del cuello En tales pacientes, encontrar aperturas quirrgicas o un aparato en una abertura en el frente o al lado del cuello. 3. Inspeccione el cuero cabelludo Nota: Si cree que existe una lesin espinal, retarde este procedimiento hasta que pueda ser inmovilizado. Tenga cuidado de no mover la cabeza del paciente. Deslice sus dedos a travs del pelo del paciente, en busca de sangre. Sienta si existen heridas, regiones hinchadas o cualquier otra indicacin de lesin. No separe el cabello sobre los posibles sitios de lesin para determinar la naturaleza de la herida y la cantidad del sangrado, tal accin puede reiniciar el sangrado. Para examinar la regin posterior de la cabeza, muy suavemente deslice sus dedos debajo del cuello y seprelos luego deslcelos hacia la regin posterior de la cabeza. Revise sus guantes a ver si estn ensangrentados. Mientras que revisa el cuero cabelludo por heridas o golpes, observe si hay alguna depresin o proyeccin sea que pudiera indicar una lesin al crneo. Revise los huesos faciales buscando signos de fractura (fracturas obvias o aplastamiento, inflamacin, decoloracin importante o depresiones de los huesos).
90

4. Revise el crneo y la cara 5. Examine los ojos Vea si hay cortadas, objetos incrustados o signos de quemaduras qumicas en los prpados. (Las quemaduras qumicas requieren cuidado inmediato). Haga que el paciente abra los ojos y en caso de que el paciente est inconsciente, suavemente abra sus ojos deslizando los prpados. Revise si hay cortadas, cuerpos extraos, objetos incrustados o quemaduras. A continuacin, revise las pupilas de ambos ojos para determinar si estn iguales en tamao y si responden a la luz. Cualquier foco pequeo o fuente de luz puede ayudar a este examen. Catalogue las pupilas en: iguales o desiguales, dilatadas o contradas y brillantes u opacas. Para nuestro propsito considere cualquier variacin de las anotadas en la tabla como una indicacin de posible lesin cerebral y espinal, hasta que se demuestre lo contrario. 6. Examine la regin interna de los prpados Estn plidas? Si es as, puede indicar la posibilidad de que exista un sangrado severo. Durante el resto del examen, est alerta por cualquier indicacin de sangrado externo o interno. Un color amarillento puede indicar ictericia (posible lesin o enfermedad del hgado). 7. Inspeccione los odos y la nariz Un foco o cualquier otra fuente de luz pueden ser de ayuda. Un sangrado dentro de la nariz puede ser el resultado de una lesin simple del tejido nasal. Sin embargo, tambin puede significar una fractura de crneo. Un sangrado dentro de los odos o la aparicin de cualquier lquido claro o sanguinolento en los odos o nariz son una indicacin muy fuerte de posibles fracturas de crneo. CUIDADO: Un paciente consciente con sangrado o lquido claro dentro de la nariz y odos puede rehusar el tratamiento y decir que quiere volver a su casa o al trabajo. Usted debe advertirles la importancia de que sean examinados por un mdico. Haga todo el esfuerzo para convencer a estos pacientes de que sean examinados por un mdico. Observe tambin que los familiares pueden creer que sus nios estn bien despus del accidente si no existen en ellos signos de lesiones severas. Dgales que los lquidos o la sangre dentro de los odos son un signo muy serio y que el nio debe ser visto por un doctor. 8. Inspeccione la boca. Cuando trate un paciente inconsciente deber abrirle la boca. Asuma que los pacientes inconscientes tienen lesin en cuello y columna. En todos los pacientes observe por si hay dientes quebrados, dentaduras postizas, puentes y coronas. Revise que no haya chicles, comidas, vmito o cualquier cuerpo extrao. Si el paciente es un nio, revise detenidamente en busca de juguetes, otros objetos dentro la boca o en la parte posterior de la garganta. Mientras observa por obstrucciones en la va area, inspeccione la boca por sangrados. Acrquese a la boca del paciente y determine cualquier olor extrao en su aliento. 9. Inspeccione el pecho. Si fuera necesario, descubra el pecho y el abdomen superior. No remueva ningn objeto incrustado. Siga los protocolos locales con respecto a descubrir el pecho. Usualmente se recomienda descubrir el pecho en todo paciente inconsciente o lesionado. Inspeccione si hay cortaduras, moretones, heridas penetrantes y objetos incrustados. 10. Examine el pecho por fracturas. Despus de prevenir al paciente que puede haber dolor, utilice sus manos para aplicar presin muy suavemente a los lados del trax. Este proceso se llama compresin. El dolor indica la posibilidad de fractura en las costillas. 11. Revise que ambos lados del pecho se expandan igual. Permanezca en la misma posicin. Sienta si existe igual expansin del trax. Vea los movimientos torcicos y note si hay alguna seccin del trax que parezca estar flotando, o movindose en direccin opuesta al resto del pecho. Si no puede determinar bien los movimientos torcicos descubra el trax. 12. Examine el abdomen. Determine si hay heridas, moretones, heridas penetrantes u objetos incrustados. 13. Busque puntos sensibles en el abdomen. Advirtale al paciente sobre la posibilidad de dolor. Muy suavemente presione el abdomen con el lado palmar de sus dedos, notando si hay reas rgidas, hinchadas, o reacciones dolorosas. Determine si el dolor es local (confinado a una sola rea. 14. Revise la parte baja de la espalda.
91

Busque puntos sensibles o deformidades. Tenga gran cuidado de no mover al paciente. Revise el rea formada por la curvatura de la columna, suavemente deslice sus manos enguantadas hasta la lnea media. Examine si sus guantes tienen sangre. 15. Palpe la pelvis. Despus de examinar la regin inferior de la espalda, deslice suavemente sus manos hacia las crestas de la pelvis. Prevenga al paciente de la posibilidad de dolor, luego comprima levemente la pelvis, notando cualquier indicacin de dolor o deformidad que pudiera indicar la posibilidad de una fractura. 16. Note si hay lesiones obvias en la regin genital (ingle). Busque sangrados y objetos incrustados. No exponga el rea a menos que tenga razones para creer que hay una lesin. En los pacientes masculinos, debe determinarse la presencia de priapismo, una condicin en donde se presenta una ereccin persistente del pene. Esta puede significar una lesin espinal. Siempre busque si hay ereccin del pene. Si hay cualquier razn para sospechar de lesin espinal y la ropa evita que pueda notar la presencia de un pene erecto, roce suavemente la regin genital, usando el dorso de su mano. El priapismo es una indicacin importante de lesin espinal y se debe tomar como una condicin seria durante el examen de cabeza a pies. 17. Examine las piernas y los pies. Examine cada pierna y pie en forma individual. Siempre compare un miembro con respecto al otro en trminos de largo, forma y cualquier inflamacin o deformidad aparente. No mueva o levante las piernas. No cambie las posiciones de las piernas o los pies de la posicin que tenan al inicio del examen. Observe si hay deformidades, cambios de color, sangrado, saliente de huesos y fracturas obvias. Si cree que hay una fractura, pero no es obvia, advirtale al paciente y aplquele una ligera presin con la punta de sus dedos sobre el sitio. Observe si hay puntos sensibles. No toque el posible sitio de fractura si la piel est rota. 18. Determine la presencia del pulso distal. La circulacin de la sangre a travs de la pierna hacia el pie puede confirmarse sintiendo el pulso pedio. Este pulso puede sentirse en el empeine (entre el dedo gordo y el segundo). El remover los zapatos del paciente puede causar problemas serios si hay lesiones en la espina, pierna o pie. A menos que tenga que remover las botas o zapatos, para detener un sangrado obvio, no se las quite si existen indicaciones de lesin por aplastamiento del pie o la pierna, objetos incrustados en el pie o pierna, fracturas severas o indicaciones de lesin espinal. RECUERDE: Lo que puede hacer para mejorar problemas de circulacin es mnimo. No cause lesiones adicionales al paciente por tratar de tomar el pulso pedio. Cuando sea posible revise el pulso pedio en ambas piernas. 19. Revise la actividad de los nervios y posible parlisis de las piernas y los pies. Esto no deber ejecutarse en aquellos pacientes donde exista la posibilidad de fractura o dislocacin de los miembros inferiores. No agrave las posibles lesiones por remover los zapatos. Si no puede determinar la existencia de parlisis, asuma que el paciente tiene una lesin espinal. Comience por solicitarles a los pacientes conscientes que muevan cada pie, extendindolo y flexionndolo cada uno de ellos. A continuacin, si el paciente responde, tquele un dedo y pregntele cul dedo le est tocando. Usted puede agarrar un dedo a travs del zapato si cree que no hay lesiones en ellos. Finalmente, dgale al paciente que presione la planta del pie contra la palma de su mano. Cualquier falla en la realizacin de estas acciones indica la posibilidad de una lesin de las vas nerviosas. Cualquier paciente con hallazgos de este tipo debe ser considerado como que tiene lesin en la columna. El examen debe hacerse en ambos pies. Si el paciente est inconsciente, lo anterior no le servir. En estos pacientes, es necesario usar pruebas ms drsticas. Si es posible, qutele con mucho cuidado el zapato. Sostngale la pierna a nivel del tobillo y con la otra raspe la planta del pie con un objeto. La tapa de un bolgrafo funciona bien en esta prueba. Estos procedimientos deben hacerse a ambos pies. El paciente, aunque est inconsciente, debe mostrar un acto reflejo tratando de retirar el pie del objeto que raspa.
92
La falta de esta prueba debe ser asumida como de que existe lesin en la columna. Los TUM haran bien en asumir que todas las vctimas inconscientes por accidentes tienen lesiones de cuello y columna.

Tenga gran cuidado en cmo evala los resultados de esta prueba. Esta no es muy confiable bajo las condiciones del campo. Si el paciente meramente mueve el dedo gordo, usted puede confundir su observacin. El movimiento del dedo hacia abajo es normal en el paciente adulto. Un movimiento hacia arriba de un solo dedo puede indicar la posibilidad de lesin al cerebro. Nuevamente, usted hara bien en asumir que un paciente inconsciente vctima de un accidente tiene lesin de cuello y columna vertebral. 20. Examine las extremidades superiores. Desde los hombros y las clavcula hasta la punta de los dedos. El procedimiento es similar al realizado con el miembro inferior: - Observe si hay heridas, golpes, moretones, objetos incrustados, sangrados, deformidad, hinchazn, prdida de color, huesos salientes o fracturas obvias. Revise si existen puntos sensibles en las reas sospechosas de fractura. Esto se realiza en las dos extremidades superiores. No toque los sitios de posibles fracturas abiertas. - Confirme el pulso radial de los brazos. - No hace falta que mida la frecuencia. Simplemente confirme la circulacin. - Si el paciente est consciente, dgale que mueva cada mano, que identifique el dedo que le est tocando y que le d un apretn de manos con cada una de ellas. Recuerde, esta prueba debe hacerse en ambas extremidades. - Si el paciente no responde, raspe la palma de la mano y vea si hay acciones reflejas. Agarre la mueca del paciente antes de raspar la palma de la mano. Recuerde, asuma que las vctimas de accidente inconscientes tienen lesin de cuello y columna. - Busque si hay un brazalete de identificacin mdica. 21. Inspeccione la superficie de la espalda. Determine si hay sangrados y lesiones obvias. No levante o ruede al paciente si hay indicaciones de que existen lesiones en la columna, de cuello o crneo. Es mejor considerar a todo paciente inconsciente como que tiene lesiones de este tipo. Estas lesiones siempre son muy difciles de detectar y pueden agravarse si usted levanta o gira al paciente. Al terminar el examen del paciente, debe tener en cuenta todos los signos que ha encontrado que le indiquen si hay una enfermedad o lesin. Algunas combinaciones de signos pueden sealar un problema especfico. El hecho de encontrar algo tan simple como dolor en una regin puede ser importante. La falta de encontrar otros signos puede llevarlo a ciertas conclusiones. Por ejemplo, si un paciente tiene una lesin obvia, pero no muestra ninguna reaccin dolorosa, debe tener en cuenta que el paciente puede tener un problema por lesin de la columna, dao cerebral, shock o abuso de drogas.
93

SIGNOS VITALES Los signos vitales son mediciones de las funciones ms bsicas del cuerpo. Los cuatro signos vitales principales que los mdicos y los asistentes en primeros auxilios toman de forma rutinaria son los siguientes: Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Temperatura Presin Arterial
Frecuencia Respiratoria La frecuencia respiratoria es el nmero de veces que una persona respira por minuto. Se suele medir cuando la persona est en reposo, y consiste simplemente en contar el nmero de respiraciones durante un minuto contando las veces que se eleva su pecho. La frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condiciones mdicas. Cuando se miden las respiraciones, es importante tener en cuenta tambin si la persona tiene dificultades para respirar. La frecuencia respiratoria normal de un adulto que est en reposo oscila entre 12 y 20 respiraciones por minuto. Cuando la frecuencia es mayor de 25 respiraciones por minuto o menor de 12 (en reposo) se podra considerar anormal Frecuencia Cardiaca La frecuencia cardiaca es el nmero de veces que el corazn late por minuto. Cuando el corazn impulsa la sangre a travs de las arterias, stas se expanden y se contraen con el flujo de la sangre. Al tomar el pulso no slo se mide la frecuencia cardiaca, sino que tambin puede indicar: El ritmo del corazn. La fuerza de los latidos.
El pulso normal de los adultos sanos oscila entre 60 y 100 latidos por minuto. El pulso podra fluctuar y aumentar con el ejercicio, las enfermedades, las lesiones y las emociones. Las nias a partir de los 12 aos y las mujeres en general suelen tener el pulso ms rpido que los nios y los hombres. Los deportistas, como los corredores, que hacen mucho ejercicio cardiovascular, pueden tener ritmos cardiacos de hasta 40 latidos por minuto sin tener ningn problema. Cmo tomarse el pulso: Cuando el corazn impulse la sangre a travs de las arterias, notar sus latidos presionando con firmeza en las arterias, que estn localizadas cerca de la superficie de la piel en ciertos lugares del cuerpo. El pulso se puede encontrar en el lateral de la parte baja del cuello, en la parte interior del codo o en la mueca. Cuando se tome el pulso: Utilizando las yemas de los dedos ndices y corazn, presione suavemente pero con firmeza sobre las arterias hasta que note el pulso. Empiece a contar las pulsaciones cuando el segundero del reloj marque las 12. Cuente su pulso durante 60 segundos (o durante 15 segundos y despus multiplquelo por cuatro para calcular los latidos por minuto). Mientras est contando, no mire al reloj continuamente, ms bien concntrese en las pulsaciones. Si no est seguro de los resultados, pdale a otra persona que cuente por usted.
94

Si su mdico le ha ordenado que se controle el pulso y le resulta difcil encontrarlo, consulte con el mdico o enfermera para que le d ms instrucciones.
Edad Neonato 0-5 meses 6-12 meses 1-3 aos 3-5 aos 6-10 aos 11-14 aos 14+ aos Temperatura
Frecuencia Cardiaca Normal (latidos por minuto) 200-260 90-190 80-140 80-130 80-120 70-110 60-105 60-100
Frecuencia Respiratoria Normal (respiraciones por minuto) 30-50 25-40 20-30 20-30 20-30 15-30 12-20 12-20
La temperatura normal del cuerpo de una persona vara dependiendo de su gnero, su actividad reciente, el consumo de alimentos y lquidos, la hora del da y, en las mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren. La temperatura corporal normal, de acuerdo a la Asociacin Mdica Americana (American Medical Association), puede oscilar entre 97,8 F (o Fahrenheit, equivalentes a 36,5C, o Celsius) y 99F (37,2C). La temperatura corporal se puede tomar de las siguientes maneras: Oral
La temperatura se puede tomar en la boca utilizando el termmetro clsico o los termmetros digitales ms modernos, que usan una sonda electrnica para medir la temperatura.
Rectal Las temperaturas que se toman en el recto (utilizando un termmetro de vidrio o digital) tienden a ser de 0,5 a 0,7 (Fahrenheit) mayores que si se toman en la boca.
95

Axilar La temperatura se puede tomar debajo del brazo utilizando un termmetro de vidrio o digital. Las temperaturas que se toman en esta zona suelen ser de 0,3 a 0,4 (Fahrenheit) ms bajas que las que se toman en la boca.
En el odo Un termmetro especial puede medir rpidamente la temperatura del tmpano, que refleja la temperatura central del cuerpo (la temperatura de los rganos internos). La temperatura del cuerpo puede ser anormal debido a la fiebre (temperatura alta) o a la hipotermia (temperatura baja). De acuerdo con la Asociacin Mdica Americana, se considera que hay fiebre cuando la temperatura corporal es mayor de 98,6 F en la boca o de 99,8 F en el recto. La hipotermia se define como una disminucin de la temperatura corporal por debajo de los 95 F. Acerca de los termmetros de vidrio que contienen mercurio: De acuerdo con la Agencia de Proteccin Ambiental (Environmental Protection Agency, EPA), el mercurio es una sustancia txica que representa una amenaza a la salud de las personas y al medio ambiente. Dado el riesgo de romperse, los termmetros de vidrio que contienen mercurio deben dejar de usarse y desecharse de la propiedad siguiendo las leyes locales, estatales y federales. Comunquese con el departamento de salud local, la autoridad de desecho de residuos o el departamento de bomberos para obtener informacin sobre cmo desechar debidamente los termmetros de mercurio.
Presin Arterial: La presin arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, mientras que tensin arterial es la forma en que las arterias reaccionan a esta presin, lo cual logran gracias a la elasticidad de sus paredes. Si bien ambos trminos se suelen emplear como sinnimos, es preferible emplear el de presin arterial. De hecho, su medida se describe en unidades de presin (por ejemplo, mm de Hg). Medida de la presin arterial La presin arterial es la presin que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Tradicionalmente la medicin de dicha presin se ha llevado a cabo mediante la utilizacin conjunta de un estetoscopio y un esfigmomanmetro Sin embargo, a da de hoy se utilizan fundamentalmente tensimetros automticos. Para realizar su medida se recomienda que el paciente permanezca relajado, en una habitacin tranquila y con temperatura confortable. El punto habitual de su medida es el brazo, cinco centmetro arriba del pliegue. Variacin circadiana de la presin arterial en un sujeto sano mostrando la variabilidad de la presin sistlica (lnea superior) y la presin diastlica (lnea inferior). Se aprecia un descenso de la presin arterial en la fase nocturna. Tambin puede utilizarse un manmetro aneroide. La presin arterial se expresa normalmente en milmetros de mercurio (mmHg) sobre la presin atmosfrica.
96

Los valores normales de presin arterial varan entre 100/60 y 120/80 mmHg. Valores por encima de 130/90 mm de mercurio son indicativos de hipertensin o presin arterial de primer grado y por debajo de 100/60 son indicativos de hipotensin o presin arterial baja. Estos valores dependen de la edad (se incrementan con el envejecimiento 1 ) y del sexo (son menores en las mujeres2 ). Tambin hay que sealar que estos valores no son constantes a lo largo del da, sino que presenta una gran variabilidad. Los valores ms bajos se registran durante el sueo Componentes de la presin arterial Mediante un esfigmomanmetro se estiman los dos componentes de la presin arterial. La presin arterial tiene dos componentes: Presin arterial sistlica: corresponde al valor mximo de la tensin arterial en sstole (cuando el corazn se contrae). Se refiere al efecto de presin que ejerce la sangre eyectada del corazn sobre la pared de los vasos. Presin arterial diastlica: corresponde al valor mnimo de la tensin arterial cuando el corazn est en distole o entre latidos cardacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presin que ejerce la sangre sobre la pared del vaso.
Cuando se expresa la tensin arterial, se escriben dos nmeros separados por un guin, donde el primero es la presin sistlica y el segundo la presin diastlica. La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica. Sistemas de regulacin de la presin arterial a nivel global Sistema renina-angiotensina-aldosterona: Cuando las clulas yuxtaglomerulares del rin detectan una disminucin del flujo sanguneo secretan renina, que transforma el angiotensinogeno en angiotensina I que es convertida en angiotensina II por la ECA (enzima convertidor de angiotensina), la angiotensina II es un potente vasoconstrictor adems promueve la secrecin de aldosterona que disminuye la perdida de agua por la orina. Tambin acta sobre el rgano subfornical para inducir sed. Vasopresina: Cuando las clulas del hipocampo detectan un aumento de la osmolaridad del lquido cefalorraqudeo secretan vasopresina (tambin conocida como ADH u hormona antidiurtica) que promueve la reabsorcin de agua por parte del rin y a su vez en un potente vasoconstrictor, este sistema es el causante de que la sal aumente la presin sangunea, debido a que aumenta la osmolaridad del liquido cefalorraqudeo. Adrenalina-Noradrenalina: En situaciones de estrs las cpsulas suprarrenales del rin secretan estas dos hormonas que modifican el ritmo y la fuerza de contraccin del corazn, adems de provocar vasodilatacin o vaso constriccin segn qu zonas de la red capilar
97

Factores nerviosos: en casos de estrs o de peligro se activa el sistema nervioso simptico que hace aumentar el ritmo del corazn mediante una disminucin en la permeabilidad al potasio y un aumento en la del calcio de las clulas del marcapasos del corazn. Esto permite que el voltaje umbral necesario para que se genere un potencial de accin pueda alcanzarse antes (en las clulas marcapasos cardacas el sodio entra constantemente y cuando la membrana alcanza un potencial umbral se produce la apertura de canales de calcio, cuyo flujo provoca una mayor despolarizacin, lo que permite una excitacin ms rpida al resto del tejido cardaco y la consiguiente contraccin. Este movimiento elctrico es lo que se observa en el electrocardiograma). En cambio, la disminucin del estrs provoca una activacin parasimptica, que se traduce en un descenso de la permeabilidad al calcio, aumento en la de potasio y consecuente descenso de la frecuencia cardaca.
Presin Arterial Para tomar la tensin arterial es necesario utilizar un esfigmomanmetro de tamao apropiado para el paciente, existen cuatro tamaos: el extra ancho, tamao para adultos, tamao para nios y tamao para lactantes. El ancho del esfigmomanmetro debe tener un dimetro de un 20% ms ancho que el brazo, los tensimetros que son muy pequeos para el paciente pueden dar valores falsos muy altos y si el tensimetro es muy grande puede dar valores falsos muy bajos, el tensimetro debe quedar apretado en el brazo con la parte inferior aproximadamente a 5 cm. sobre la parte anterior del codo. Despus de ser aplicado el esfigmomanmetro el asistente en primeros auxilios primero debe palpar la arteria braquial que se encuentra aproximadamente unos 3.5 cm. sobre la parte anterior del codo, el pulso braquial se localiza para determinar dnde se va a colocar el estetoscopio, posteriormente el esfigmomanmetro se debe inflar aproximadamente unos 30 mm Hg por encima de la tensin sistlica. El tensimetro se debe desinflar gradualmente mientras el asistente en primeros auxilios escucha los sonidos del pulso de la arteria, el primer sonido que se escucha es la tensin sistlica, el Asistente en primeros auxilios continua desinflando gradualmente el tensimetro hasta que el sonido desaparezca, donde desaparece el sonido es la tensin diastlica. La tensin arterial debe ser anotada en la forma sistlica/diastlica por ejemplo: (120/80).
98

Hemorragias y Shock Hemorragias:
La hemorragia es la salida de sangre fuera de su normal continente que es el sistema cardiovascular. Es una situacin que provoca una prdida de sangre, la cual, puede ser interna (cuando la sangre gotea desde los vasos sanguneos en el interior del cuerpo); por un orificio natural del cuerpo (como la vagina, boca o recto); o externa, a travs de una ruptura de la piel
Shock:
El choque circulatorio, tambin llamado shock Hipovolemico, es una grave condicin mdica en la que la perfusin del tejido fino es insuficiente para cubrir la demanda de oxgeno y nutrientes,1ste estado de hipo perfusin es una emergencia mdica peligrosa para la vida y una de las principales causas que conducen a la muerte de pacientes en estado crtico.
La sangre. La sangre es una mezcla de elementos celulares, lquidos, protenas y metablicos. La sangre est constituida por cuatro elementos principales: Eritrocitos o glbulos rojos: clulas que transportan oxgeno desde los pulmones hasta los tejidos perifricos. Leucocitos o glbulos blancos: que desempean un papel defensivo, destruyendo los organismos infectantes como las bacterias y los virus, as como ayudando a la eliminacin de tejidos muertos o daados. Plaquetas: o tambin llamados trombocitos, que son la primera lnea de defensa frente a la lesin de los vasos sanguneos, adhirindose a los defectos y participando en el sistema de coagulacin sanguneo. Plasma: que es una solucin de protenas en la que circulan los elementos celulares mencionados anteriormente y que transporta nutrientes, metablicos, anticuerpos, hormonas, protenas del sistema Sanguneo de la coagulacin y otras molculas por todo el organismo. La cantidad de sangre del sistema circulatorio es constante (alrededor del 7 % del peso corporal), pero la distribucin de la sangre en unos u otros vasos vara ampliamente de acuerdo con el ejercicio, la exposicin a fro o a calor, las emociones, etc. Durante el ejercicio, va ms sangre a los msculos. Despus de comer, va ms sangre a los intestinos. Si hace mucho calor, va ms sangre a la piel, lo que ayuda a disipar el calor. Si hace fro, se redistribuye el flujo sanguneo a los vasos ms internos, en un intento de conservar el calor. La sangre utilizada por el cuerpo es regresada al corazn y a los pulmones por las venas del cuerpo. Una vez que la sangre acumula ms oxgeno de los pulmones, es bombeada de nuevo hacia el cuerpo a travs de las arterias. Durante la vida postnatal, bajo circunstancias normales, los elementos celulares de la sangre se forman en el tejido que se encuentra en el centro de los huesos y que se denomina medula sea. La mayora de protenas del plasma se produce en el hgado. Arterias, capilares, venas, perfusin. Los sistemas principales de transporte son el sistema circulatorio, en el que las sustancias estn disueltas o suspendidas en lquido y son transportadas de una parte del cuerpo a otra por un sistema de tubos (vasos). Hay dos grandes sistemas circulatorios: El sistema circulatorio sanguneo. El sistema linftico. El sistema circulatorio sanguneo es el principal medio de transporte de oxgeno, dixido de carbono, nutrientes y productos de degradacin metablicos, clulas del sistema inmunitario y otros sistemas defensivos y mensajeros qumicos (hormonas), y muchas otras sustancias importantes.
99

El sistema linftico drena el lquido extracelular de los tejidos, retornndolo al sistema circulatorio sanguneo despus de pasar por los ganglios linfticos. Este sistema tambin participa en la absorcin de nutrientes desde el intestino. Principales vasos sanguneos: arterias Venas y vasos capilares Arteria: La es un vaso que conduce la sangre en sentido centrfugo. La pared de las arterias tiene tres capas principales, que, de la ms superficial a la luz del vaso, se denominan adventicia, media e ntima. Tanto el grosor como la estructura de la pared varan mucho segn el dimetro del vaso: las arterias gruesas, como la aorta, presentan en su tnica media abundantes fibras elsticas y escasas fibras musculares, mientras que en las arterias de mediano y pequeo calibre el predominio se invierte y las fibras musculares son Ms numerosas.
Las arterias son las que conducen las sangre que ya ha sido oxigenada por los pulmones hacia los capilares que son conductos arteriales o venosos muy pequeos para que desde este, los tejidos tomen el oxgeno y los nutrientes que requieran y tambin desechen lo que no necesiten hacia el capilar y este hacia la vena las cuales son vasos que conducen la sangre en sentido centrpeto, es decir, hacia el corazn. Las ms gruesas son las que desembocan en la aurcula derecha: las venas cava superior e inferior. Las ms finas son las que continan a los capilares venosos. Se diferencian de las arterias en que su pared es menos gruesa (dado que la tensin a la que est sometida es mucho menor), pero constan de las mismas capas: adventicia, media e ntima. Las venas de pequeo y mediano calibre, que conducen la sangre en sentido opuesto a la gravedad, presentan vlvulas para favorecer el retorno de la sangre. De las venas se dirigen directamente hacia el corazn, en cuyo camino se le une tambin el drenaje linftico por el sistema linftico, el cual todo junto cae a la aurcula derecha y vuelve a hacer el circuito otra vez.
Perfusin sangunea: Cuando hablamos de perfusin sangunea nos referimos al aporte o circulacin sangunea, bien sea natural o artificial, a un rgano, tejido o territorio. Es necesario que haya una buena perfusin en todos los tejidos corporales para que exista un buen intercambio de oxgeno y dixido de carbono y de nutrientes y desechos. Esto est dado por el bombeo del corazn y la ayuda de la contractibilidad de los vasos sanguneos. Al bombeo del corazn se le llama gasto cardiaco que es la cantidad de sangre bombeada por el corazn hacia la aorta en cada minuto. Tambin es la cantidad de sangre que fluye por la circulacin y es responsable de transportar sustancias hacia y desde los tejidos. Por tanto, el gasto cardaco es quiz el factor ms importante que debemos considerar en relacin con la circulacin. Esto nos lleva a otra palabra que es el retorno venoso, el cual es la cantidad de sangre que fluye desde las venas a la aurcula derecha en cada minuto. El retorno venoso y el gasto cardiaco deben ser iguale entre s, excepto durante unos pocos latidos cada vez, cuando puede almacenarse o retirarse sangre de forma transitoria en el corazn o lo pulmones. El gasto cardaco vara ampliamente segn el grado de actividad del cuerpo. Por tanto, afectan directamente al gasto cardaco factores tales como el ndice de metabolismo corporal, que la persona est haciendo ejercicio, la edad y el tamao del cuerpo, as como un cierto nmero de factores adicionales.
100

En el caso de los varones jvenes y sanos, el gasto cardaco en reposo es, como promedio, de 5.6 L/min. En el caso de las mujeres, este valor es entre un 10 y un 20% menor. Cuando se considera el factor de la edad, debido a que con el aumento de la edad, la actividad corporal disminuye, se dice que el gasto cardaco del adulto en reposo es, en nmeros redondos, casi exactamente de 5 L/min. Tipos de hemorragias. Una hemorragia es la prdida o escape de sangre a travs de la ruptura parcial o completa de vasos sanguneos. Pueden causar mucha alarma, pero en la gran mayora de los casos no son mortales si se atienden a tiempo. Las hemorragias que se originan cuando una persona sufre un accidente con instrumentos punzo cortantes como cuchillos, navajas o tijeras, herramientas, vidrios o lminas, o bien, cuando tiene alguna cada o golpe muy fuerte, generalmente pueden detenerse presionando la herida, pues as se interrumpe el flujo de Sangre y se estimula la coagulacin. Hay dos tipos de hemorragias, la externa es cuando vemos salir sangre de una herida, ya sea de color Corinto o de color rojo vivo y cuando solo vemos morado o no logramos ver ninguna seal de hemorragia, esta es la Hemorragia interna la cual es ms amenazante para la vida cuando es en reas de cavidades como el rea torcica o abdominal. Suelen ser provocadas por accidentes graves, traumatismos abdominales, heridas por armas blancas o por armas de fuego. Pueden existir ambas al mismo tiempo, una hemorragia externa que sea profunda y tenga una hemorragia interna asimismo. Controlando las hemorragias en extremidades. No importa si es una hemorragia arterial o venosa o capilar; lo primero es evaluar al paciente, evale la Escena en donde ocurri el incidente. Ver el nivel de conciencia del paciente, la cantidad de sangre que ha perdido para valorar si el paciente est en la posibilidad de entrar en shock, ver el tamao de la herida, descubrir la herida, desinfectar si lo permite, detener la hemorragia con un apsito o vendaje y hacer Presin.
Utilizar el sistema PEP el cual se refiere a: P: Presin directa al rea afectada E: Elevacin del miembro afectado. P: Punto de presin a arterias principales que estn antes de la herida.
Si la hemorragia est controlada, coloque un vendaje sobre estos apsitos sin remover alguno deje el miembro en elevacin.
Puntos de presin
101

Aproveche el tiempo para evaluar la escena, para hacer preguntas de cmo sucedi, con qu fue que se cort, donde est el objeto? Torniquetes. Instrumento para comprimir un vaso sanguneo o la circulacin, en general, de un miembro, que se aplica alrededor de este, a fin de detener la circulacin e impedir el flujo de la sangre hacia la regin distal o desde la misma. Los torniquetes son de diversas clases. El torniquete se puede improvisar en una emergencia con una venda triangular a travs de la cual se introduce un palo corto con el fin de genera presin que detenga la perdida de sangrado arterial o amputacin. Hemorragia interna. Se entiende como hemorragia interna aquella que por sus caractersticas la sangre no fluye al exterior del cuerpo, sino que se queda en el interior, generalmente acumulndose debajo de la piel o en una cavidad orgnica, siendo este caso el ms grave. Las hemorragias internas incluyen las lesiones graves que pueden causar shock circulatorio, fallo cardiaco o pulmonar. Pueden ser provocados por aplastamiento, punciones, desgarres en rganos, vasos sanguneos, fracturas, heridas por armas de fuego, heridas por arma blanca, traumas por accidentes de trnsito, etc. Cualquiera que sea el tipo de hemorragia se produce una disminucin de la sangre, el organismo trata de mantener especialmente esta en los rganos ms importantes como el corazn, cerebro y pulmones. Signos de una hemorragia interna pueden ser los siguientes: Abdomen rgido, sensible, hematomas en diferentes partes del cuerpo, prdida de sangre por la vagina o el recto, vmito con sangre, fracturas cerradas, taquicardia, taquipnea, alteracin del estado de la conciencia, hipotensin, diaforesis, sed nausea frio, palidez etc. Y todo esto puede llevar hasta paro cardiorrespiratorio. Evale la prdida de sangre segn los signos vitales, depende de la presin arterial, de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria de la temperatura. Qu tan buen llenado capilar tiene el paciente? Cmo esta su nivel de conciencia? Cmo estn sus pulsos perifricos?
Tratamiento: Administre oxigeno Coloque una IV Tome los signos vitales Evite la prdida de temperatura del paciente. Este pendiente por vmitos ya que podran obstruir la va area y esto le sumara otros problemas que resolver. Si vomita, ponga de lado a la vctima y trate de que escupa todo lo que tenga an en la boca.
102

Shock. Toda la prdida de sangre que hemos estado discutiendo en este captulo, nos lleva a un trmino muy importante el cual le previene la muerte, el shock. Este es el shock circulatorio que significa riego sanguneo generalizado inadecuado en todo el cuerpo, hasta el punto que los tejidos se lesionan debido a un riego demasiado escaso, especialmente una liberacin de oxgeno y otros nutrientes demasiado pequea para las clulas titulares. Incluso el propio sistema cardiovascular (la musculatura cardiaca, las paredes de los vasos sanguneos, el sistema vasomotor y otras partes de la circulacin comienzan a deteriorarse, de forma que el shock empeora progresivamente. El shock suele ser producido por el resultado de un gasto cardiaco inadecuado. Por tanto, cualquier situacin que reduzca el gasto cardaco, probablemente conduce a un shock circulatorio. Dos tipos de factores pueden reducir intensamente el gasto cardaco: 1. Anomalas cardacas que reducen la capacidad del corazn para bombear la sangre. Entre ellas se encuentran especialmente: 1. el infarto de miocardio 2. los estados txicos del corazn; 3. la disfuncin grave de una vlvula cardiaca 4. las arritmias cardiacas y otros procesos. El shock circulatorio secundario a una disminucin de la capacidad de bombeo del corazn se denomina shock carcinognico, en donde casi el 85% de las personas que lo desarrollan no sobreviven. 2. Factores que disminuyen el retorno venoso. La causa ms comn de disminucin del retorno venoso es: 1. la disminucin del volumen sanguneo, pero el retorno venoso tambin puede reducirse como resultado, 2. Una disminucin del ton vascular, especialmente de los reservorios de sangre venosa 3. una obstruccin al flujo de sangre en algn punto de la circulacin, especialmente en el trayecto del retorno venoso hacia el corazn. Shock hipovolmico: Esto ocurre cuando hay prdida ya sea de plasma por deshidratacin o por hemorragia lo que da prdida de plasma y glbulos rojos, la relacin del volumen de lquidos y del contenedor se pierde. El contenedor permanece igual pero el volumen se disminuye. El shock hipovolmico es la causa ms frecuente de shock encontrada en el ambiente prehospitalario. Cuando hay prdidas sanguneas importantes, hay estimulacin al corazn para que la frecuencia aumente y asimismo aumente el gasto cardiaco para que mejore la perfusin perifrica, asimismo hay secreciones de hormonas de las glndulas adrenales de adrenalina para que ocurra una vasoconstriccin para que el contenedor (el cuerpo) se convierta a la misma proporcin que el volumen sanguneo circulando. Esto reduce los vasos a tal grado en algunos tejidos que empieza el metabolismo anaerobio. Estos cambios compensatorios defensivos son efectivos hasta cierto punto de prdida de sangre. Cuando estos mecanismos ya no pueden mantener estable el organismo por la prdida de volumen, la presin del paciente cae. Una disminucin de la presin arterial del paciente es la marca de un shock compensado y un shock descompensado. El shock hemorrgico se puede clasificar en cuatro clases segn la prdida de sangre: I: una prdida de hasta 15 % del volumen del adulto (750ml). II: prdida de 15% hasta 30% del volumen sanguneo (750 1500mL) III: prdida desde 30% al 40 % del volumen sanguneo. (1500 -- 2000 ml) En esta etapa muchos pacientes no pueden compensar y ocurre la hipotensin. IV: prdida sangunea ms del 40% o sea ms de 2000 ml. Estos pacientes tienen en la escena del incidente solo minutos de vida.
103

Manejo de Va area Superior:
En las reas de Urgencias el manejo de la va area es de una importancia vital para asegurar una ventilacin y oxigenacin adecuada en el paciente crtico. El manejo correcto de la va area forma parte del conocimiento mdico que debe ser dominado por todo Tcnico en Urgencias Medicas; y como en cualquier procedimiento, es importante reconocer la importancia de la anatoma y fisiologa del sistema respiratorio. En anatoma, y en medicina en general, se conoce como vas areas a la parte superior del aparato respiratorio. Es la parte por la que discurre el aire en direccin a los pulmones, donde se realizar el intercambio gaseoso. ANATOMA DE LA VA AREA Como recordatorio anatmico, haremos referencia al cricoides, cuyo borde inferior separa la llamada va area superior, de las inferiores. La va area superior estara formada por la rinofaringe o cavum, la orofaringe y la hipofaringe, con epitelio ciliado en la mucosa de la rinofaringe, excepto en el cornete superior y rea olfatoria. El resto de la faringe tiene un epitelio semejante a las vas digestivas, mientras que la laringe, de contorno pentagonal, tiene una mucosa con epitelio cilndrico, ciliado, seudoestratificado, excepto a nivel de las cuerdas. La va area superior tiene un volumen aproximado de 72 ml, volumen que se reduce hasta un 50% con los cambios de posicin de la cabeza, y hasta 15 ml cuando se coloca un tubo endotraqueal de calibre ocho, usual. La trquea, desprovista en su parte posterior (partes membranosa), de cartlago, para facilitar el paso del bolo alimenticio deglutido, tiene un dimetro aproximado al del dedo ndice, y una seccin entre 150 y 300 mm2, seccin que se reduce a nivel gltico en respiracin tranquila a unos 66 mm2, y a 50 mm2 cuando sustituimos esta va natural por un tubo endotraqueal de calibre 8, que acta como un resistor fijo inspiratorio y espiratorio. En asmticos, el rea gltica se ha estimado en 88 mm2 en inspiracin, 75 en espiracin, 45 durante un episodio de broncoespasmo, y 79 mm2 bajo el efecto de un sistema de presin positiva continua en va area (CPAP). La bifurcacin traqueal en la carina, se produce a nivel de la 5 vrtebra torcica, saliendo el bronquio principal derecho a 2 cm, y el bronquio del lbulo superior izquierdo a 5 cm de dicha Carina. El bronquio principal derecho forma un ngulo con la vertical de unos 25, mientras que el izquierdo, se angula unos 45, siendo ms largo que el bronquiotronco derecho porque tiene que superar el cayado artico antes de entrar al pulmn en el hilio 2, 5 RBOL BRONQUIAL Se aceptan 23 generaciones en la ramificacin bronquial, y aunque hay varias clasificaciones, se considera que el pulmn derecho tiene 10 segmentos, y que el izquierdo tiene 8 (segmento anterior y superior izquierdo unidos, y ausencia del basal medial en el Lbulo Inferior Izquierdo). La reduccin del calibre de las ramas hijas se compensa al aumentar el nmero de ellas, con lo que la seccin transversal se hace mayor y la velocidad del aire, tanto en reposo, como al esfuerzo, menor. Este aumento de seccin es ms evidente por debajo de las generaciones 8 a la 12, en que los bronquios pierden su cartlago, denominndose bronquiolos. El espacio muerto anatmico, o zona no respiratoria del rbol bronquial incluye las 16 primeras generaciones, siendo su volumen de unos 150 ml. La generacin 16 corresponde al llamado bronquiolo terminal, definido como la porcin ms pequea de va area que an no dispone de alvolos; del bronquiolo terminal depende todo el acino pulmonar, con tres generaciones de bronquiolos (17, 18, 19), con algn alvolo en sus paredes, los conductos alveolares (20, 21, 22) y los sacos alveolares (generacin 23). Toda esta zona distal al bronquiolo terminal sera la llamada zona respiratoria o de intercambio, y su volumen es de unos 2500-3000 ml 4.
104

MUCOSA BRONQUIAL La mucosa bronquial dispone de clulas superficiales (ciliadas, caliciformes, de Clara, indiferenciadas, en cepillo, serosas), clulas apoyadas en la membrana basal (clulas basales, y clulas de Kulchitsky de la serie APUD, relacionadas con tumores de tipo carcinoide y de clulas en avena). En la submucosa hay glndulas, que van disminuyendo distalmente, como las clulas caliciformes, sustituidas por las clulas de Clara, secretoras a nivel de los bronquiolos respiratorios. ALVOLOS Disponemos de unos 300 millones de alvolos, en los cuales se puede reconocer una capa formada por la pelcula surfactante, otra epitelial apoyada sobre la membrana basal, la capa de fibras reticulares y elsticas, y por fin el endotelio capilar con su correspondiente membrana basal. La capa epitelial alveolar es de tipo plano, y dispone de clulas escamosas o neumocitos tipo I en cantidad de un 93%, y neumocitos tipo II o granulosos, estos cargados de surfactante. ARTERIAS Y VENAS Las arterias pulmonares, que reciben la totalidad del gasto cardiaco del Ventrculo Derecho, se ramifican ms profusamente que los bronquios, a los que siguen en una vaina o fascculo broncoarterial conectivo, invaginacin de la pleura visceral hasta la 11 generacin. Las arteriolas pulmonares, no dotadas curiosamente de capa muscular, son las responsables de la llamada vasoconstriccin pulmonar hipxica, reflejo protector, que se suscita ante la hipoxia y la acidosis local, enviando la perfusin a zonas mejor ventiladas. Los capilares pulmonares con un dimetro de unas 10 micras que permite el paso de los hematies, tienen clulas que contienen la enzima conversara de la angiotensina I, pues el pulmn, adems de su funcin de intercambio, hace de reservorio de sangre para el Ventrculo Izquierdo, de filtro de la misma, y tiene funciones metablicas en relacin con la metabolizacin de la angiotensina, la bradiquinina o la serotonina. Las venas interlobares circulan alejadas de bronquios y de arterias, no tienen la vaina antedicha, y son ms profusas que las arterias, a las que duplican en nmero. Las arterias bronquiales nacen de la aorta a nivel de la 3-8 vrtebras torcicas, de las arterias intercostales, de la arteria subclavia o de las arterias innominadas, acompaan a los bronquios, teniendo importancia este recordatorio a efectos de las arteriografas bronquiales en casos de hemoptisis. En este sentido, Cadwell en 1948, encuentra en cadveres, cuatro patrones que cubren el 90% de los casos, con salidas de estas arterias, a nivel de aorta torcica descendente a niveles T5-T6, un 8% con salida a partir de subclavia, intercostales, mamaria interna, tronco tirocervical o aorta abdominal, y un 2% con salida desde la cara anterior del cayado artico y aorta descendente. El patrn ms frecuente es el de dos arterias bronquiales izquierdas y una derecha.Botenga distingue con angiografas, siete patrones, que engloban el 93% de casos, y Uflaker, encuentra diez patrones, pero seis de ellos engloban el 90% de casos. Las venas bronquiales se distribuyen en dos grupos: el superficial que se vaca a la derecha en la vena cigos, y a la izquierda en la vena hemicigos y venas mediastnicas; el grupo de venas bronquiales profundas se vaca en las venas pulmonares, contribuyendo al shunt fisiolgico junto con las venas de Tebesio. El diafragma recibe sus arterias a partir de la subclavia, va mamaria interna, intercostales inferiores, o directamente de la aorta abdominal por la arteria frnica, y a similitud con el corazn, que se riega en distole, el diafragma se riega en espiracin, interrumpindose el flujo cuando la Presin diafragmtica media es de un 70% de su valor mximo (Pdi max).
105

LINFTICOS Los linfticos se distribuyen en dos sistemas: superficial o pleural visceral, y profundo, y esta distribucin explica que los tumores del pulmn derecho progresen en el mismo lado, mientras que los de pulmn izquierdo se extiendan a izqda y dcha, pudiendo progresar hasta abdomen los originados en Lbulo inferior izquierdo, habindose comprobado que las metstasis linfangticas obstruyen y destrozan las vlvulas unicspide linfticas 5. CONTROL NERVIOSO (INVOLUNTARIO Y VOLUNTARIO El rbol bronquial dispone de receptores cuyas fibras aferentes viajan con el vago, receptores de distensin, de irritacin larngea, traqueal y bronquial, y tipo fibras C bronquiales 3. Hay fibras eferentes de tipo parasimptico, colinrgicas, que viajan en el vago, de accin broncoconstrictora, vasodilatadora y secretora, y fibras tambin eferentes, simpticas, adrenrgicas, con acciones opuestas a las anteriores. Respecto a los quimiorreceptores, los perifricos (articos y en la bifurcacin carotidea), responden a las variaciones locales de pH, PO2 y PCO2, mientras que los centrales, que responden a las variaciones de pH y PCO2, se localizan cerca de los centros respiratorios. Se admite la existencia de centros bulbares (ventral inspiratorio y dorsal espiratorio), y protuberanciales (apnestico que inhibe la inspiracin, y Neurotxico), ste con acciones tanto inspiratorias como espiratorias. Respecto al control voluntario de la respiracin, depende de la corteza cerebral y de las fibras crticobulbares y crticoespinales. PLEURA La pleura se encarga de lubrificar la interaccin pulmn-pared torcica, con una capa parietal pegada a la caja torcica, que se contina con la capa visceral, pegada al pulmn, en la zona hiliar. Esta pleura es la que transmite la presin negativa generada por los msculos inspiratorios, al parnquima pulmonar. CAJA TORCICA La caja torcica la forman la columna vertebral, el esternn, y las costillas, las cuales segn su punto de aplicacin se denominan vrtebroesternales, vrtebrocostales y vertebrales, y sirven de insercin a los msculos respiratorios, de los que podramos decir que mientras que el diafragma y los msculos intercostales estiran dicha caja, el esternocleidomastoideo la estabiliza. Podramos dividir los msculos respiratorios en principales, accesorios, y dilatadores farngeos, cuya disposicin, funciones y tipos de fibras, se resumen en el. Hay que recordar que el principal msculo respiratorio, el diafragma tiene dos zonas con origen embriolgico distinto, la zona esternocostal, y la crural (Derecha e Izquierda). El diafragma crural puede hipertrofiarse, el costal se desplaza. El diafragma es el msculo encargado de mover en reposo las 2/3 partes, o un 70% del Volumen Corriente, y debido a los cambios en el rea aposicional, modifica poco su radio en el rango del volumen tidal. El diafragma en realidad son dos bombas: la de aire, y la expulsiva (defecacin, orina, parto). Tienen importancia todas estas referencias para el estudio de la llamada polineuropata del enfermo crtico moderna, y la llamada canibalizacin diafragmtica. En patologa respiratoria se habla continuamente de la desventaja mecnica que conlleva el aplanamiento diafragmtico provocado por la hiperinsuflacin de los procesos obstructivos. En estas situaciones, el diafragma trabaja, pero en direccin horizontal equivocada. Se consideran msculos accesorios de la respiracin, a los que no intervienen en la respiracin tranquila 7 y entre ellos tenemos los escalenos y esternocleidomastoideo, que son llamados a participar precisamente en este orden, cuando aumenta la resistencia y el trabajo respiratorio, pudiendo considerarse tambin accesorios, a los msculos de los brazos, menos estudiados que los de las piernas, por la postura erecta del homo sapiens, y al paladar blando, controlado por el ncleo ambiguo, que interviene en la respiracin a labios fruncidos, imposible de hacer en parlisis del paladar.
106

No podemos olvidar a los msculos dilatadores farngeos , que contrarrestan el efecto succin provocado por la accin de los msculos inspiratorios, succin que colapsara la va area superior. Este grupo lo forman el geniogloso, geniohioideo, esternohioideo, esternotiroideo, y tirohioideo. Por ltimo est el grupo de msculos espiratorios, formado por los intercostales internos, los oblicuos externo e interno del abdomen, y el transverso y recto abdominal, muy importantes como ayuda en situaciones patolgicas, haciendo una espiracin no pasiva, sino activa, as como para funciones como hablar, cantar, toser, defecar o parir. En el asma, hay actividad de intercostales internos, accesorios y abdominales durante la espiracin. Tambin, se podra decir que los abdominales son msculos inspiratorios, en cuanto que se oponen al diafragma, que se apoya en la prensa abdominal contrada, ayudando a estabilizar el diafragma. Ambos tipos de msculos intercostales persiguen juntar las costillas y reducir el espacio intercostal, dependiendo el resultado de la impedancia de la caja torcica. Los intercostales, al contrario que el diafragma, tienen abundantes husos musculares, lo que probablemente tiene importancia en la percepcin de la disnea. Cualquier estudio de funcin muscular respiratoria, tropieza con el problema de que sus nervios eferentes no son accesibles. Por otra parte, la composicin muscular respecto al tipo de fibras, puede explicar algunos hechos que se demuestran en pruebas de resistencia muscular respiratoria, estando demostrado que los corticoides atrofian las fibras tipo II A. Todos los pacientes severamente lesionados sufre algn grado de hipoxemia, por lo tanto cuando la atencin prehospitalaria llegue a la escena, la prioridad debe ser asegurar la va area, administrar oxigeno y dar asistencia ventilatoria de ser necesario La necesidad del manejo de la va area debe ser determinada rpidamente (las cuales son orales, nasales y/o quirrgicas). Ya que una inadecuada oxigenacin representa el mayor peligro para la vida, sta debe realizarse manteniendo la alineacin de la Cabeza-cuello-tronco, a fin de no agravar una lesin de la columna cervical que debe sospecharse en todo paciente con lesiones al nivel de crneo y de la clavcula. Indicaciones Traumticas Traumatismo facial Traumatismo craneoenceflico con escala de coma de Glasgow > 8 Herida penetrante de crneo Herida penetrante en cuello Traumatismo cerrado en cuello con hematoma en expansin o disfona Herida bilateral penetrante de trax Politraumatismo con shock persistente La obstruccin puede ser por sangre, emesis, piezas dentales, prtesis o por relajacin de los msculos de la base de la lengua. La obstruccin a su vez puede ser completa o parcial. Si es completa, es silente y ocasiona asfixia, apnea y paro cardaco, por el contrario, si es parcial, el paciente se presenta con estridor, disnea, disfona, afona o retraccin intercostal, esto puede ocasionar edema cerebral o pulmonar, agotamiento, apnea secundaria, paro cardaco y lesiones cerebrales por hipoxia. La obstruccin ms comn de la va area en una persona inconsciente, es el resultado de la perdida de la tonicidad de la musculatura submandibular, la cual provee soporte directo a la lengua y soporte indirecto a la epiglotis. Tcnica bsica para permeabilizar la va area: Hiperestesi del cuello (elevacin de la mandbula) Cuando hay sospecha de lesin en columna cervical: subluxacin de la mandbula sin flexionar el cuello (maniobra de empuje mandibular)
107

Para mantener una buen mantenimiento de va area es necesesario colocar una cnula orofaringea. Las cnulas orofarngeasson dispositivos semicirculares que mantienen la lengua alejada de la pared posterior de la faringe, impidiendo as la obstruccin. Estas cnulas permiten la aspiracin de la faringe y previenen la mordedura del tubo endotraqueal, por parte del paciente. Existe de dos tipos Guedel y Berman
La boca y la faringe deben de estar libres de secreciones, sangre o vmitos (asprela de ser necesario). Es necesario mantener las vas areas libre de sangre, vmito, secreciones y otros lquidos u objetos porque pueden causar una obstruccin. Estas substancias se pueden eliminar con el uso de succin mecnica. Se debe succionar tan pronto hay indicacin de alguna substancia en la va area para no empujarlas a los bronquios y pulmones. Para ello puede utilizar succionadores manuales o elctricos.
108

Una forma fcil de colocar este dispositivo, es insertarlo de forma invertida y a medida que se acerca a la pared posterior de la faringe, se gira hasta su posicin original. Otra forma de colocarla, es desplazando a la lengua, con un baja lenguas y colocar la cnula orofarngea.
Complicaciones Si la cnula orofarngea es muy larga, esta puede presionar la epiglotis contra la laringe, produciendo obstruccin total de la va area. Si la cnula no es colocada de forma correcta, puede empujar la lengua hacia atrs, agravando la obstruccin de la va area. Para prevenir traumatismos en la boca, el operador debe asegurarse que los labios y la lengua, no estn entre los dientes y l a cnula. Estas cnulas deben utilizarse solo en pacientes inconscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso y laringoespasmo en pacientes conscientes o semiconscientes
109

Oxigenoterapia La oxigenoterapia es una medida teraputica que consiste en la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxgeno utilizado en esta terapia, es considerado un frmaco gaseoso
CLASIFICACION DE GASES MEDICINALES Oxgeno Medicinal Gas incoloro, inodoro e inspido, no inflamables pero que activa fuertemente la combustin. Su concentracin normal en el aire es del 21%.Es un gas comburente por excelencia, ms denso que el aire. En condiciones normales (0C y presin de 760 mmHg), es un gas ms denso que el aire. A temperaturas menores a -182.96C y a 760 mmHg es un lquido azul claro ms pesado que el agua Temperatura de ebullicin:-182.96C Un litro de oxgeno lquido equivale aproximadamente a 840 litros de gas en condiciones normales de presin y temperatura. Reacciona violentamente con grasa y aceites. Cuando es enfriado a -183 grados Celsius, el oxgeno cambia del estado gaseoso al lquido y puede ser almacenado en tanques estacionarios bien aislados trmicamente, instalados en hospitales o clnicas. Los tamaos de los tanques se ajustan a los requerimientos de cada institucin. Por medio de un adecuado sistema de intercambio de calor, el oxgeno se evapora y llega al paciente en estado gaseoso y a temperatura ambiente. Otra alternativa de suministro de oxgeno lquido es la utilizacin de recipientes criognicos mviles (termos) que son generalmente utilizados para abastecer a instituciones de menor consumo y/o con limitaciones edilicias. El oxgeno gaseoso es envasado en cilindros de acero sin costura o aluminio a presin una presin de 2000 libras. Indicaciones: Hipoxemia arterial. Es la indicacin ms frecuente. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, atelectasia, neumona, mal de altura, neumonitis intersticial, fstulas arteriovenosas, tromboembolismo pulmonar, etc. Hipoxia tisular sin hipoxemia. Sucede en casos de anemia, intoxicacin por cianuro, estados hipermetablicos, hemoglobinopatas, hipotensin marcada, etc. Situaciones especiales (en las que est recomendado el uso de O2): infarto agudo de miocardio, fallo cardiaco, shock hipovolmico e intoxicacin por monxido de carbono.
110

Instrucciones de uso y manipulacin dirigidas al profesional sanitario No fumar. No acercar a una llama. No engrasar. En particular: No introducir nunca este gas en un aparato que se sospeche pueda contener materias combustibles, en especial si son de naturaleza grasa. No limpiar nunca con productos combustibles, en especial si son de naturaleza grasa, ni los aparatos que contienen este gas ni las vlvulas, juntas, guarniciones, dispositivos de cierre. No aplicar ninguna materia grasa (vaselina, pomadas, etc.) en el rostro de los pacientes. No utilizar aerosoles (laca, desodorante, etc.) ni disolventes (alcohol, perfume, etc.) sobre el material o cerca de l. Los cilindros de Oxgeno medicinal estn reservados exclusivamente al uso teraputico. Para evitar cualquier incidente, es necesario respetar obligatoriamente las siguientes recomendaciones: 1. Verificar el buen estado del material antes de su utilizacin. 2. Agrupar las botellas de 500 libras con un medio adecuado (cadenas, ganchos, etc.) para mantenerlas en posicin vertical y evitar cualquier cada intempestiva, no utilizar las botellas si su presin es inferior a 500 libras. 3. No forzar nunca una botella en un soporte demasiado estrecho para ella. 4. Manipular el material con las manos limpias y libres de grasa. 5. Manipular las botellas de 2,000 libras de capacidad o mayor con guantes de manipulacin limpios y con zapatos de seguridad. 6. Verificar en el momento de la entrega por parte del fabricante que la botella est provista de un sistema de garanta de inviolabilidad intacto. 7. No manipular una bala cuya vlvula no est protegida, salvo que la botella tenga una capacidad menor a 500 libras de capacidad inferior. 8. No levantar la botella sujetando la vlvula. 9. Utilizar conexiones o elementos flexibles de conexin especficos para el oxgeno. 10. Utilizar un manorreductor con un caudalmetro que admita una presin de al menos 1,5 veces la presin mxima de servicio. (Salvo si hay un reductor incorporado a la vlvula). 11. En el caso de los bloques de botellas, utilizar nicamente manmetros graduados. 12. Utilizar elementos flexibles de conexin en las tomas murales provistos de boquillas especficas para oxgeno. 13. Abrir la vlvula de forma progresiva. 14. No forzar nunca la vlvula para abrirla, ni abrirla del todo. 15. Purgar la conexin de salida de las balas antes de incorporar el manorreductor para eliminar el polvo que pudiese haber. Mantener limpias las conexiones entre la bala y el manorreductor. 16. No someter nunca el manorreductor a varias presurizaciones sucesivas. 17. No colocarse nunca frente a la salida de la vlvula, sino siempre en el lado opuesto al manorreductor, detrs de la botella y hacia atrs. No exponer nunca a los pacientes al flujo gaseoso. 18. No utilizar conexiones intermedias para permitir la conexin de dos dispositivos que no encajan entre s. 19. No intentar reparar una vlvula defectuosa. 20. No apretar nunca con tenazas el manorreductor-caudalmetro, bajo riesgo de provocar desperfectos en la junta. 21. Verificar previamente la compatibilidad de los materiales en contacto con el oxgeno, utilizando en particular juntas de conexin del manorreductor especiales para el oxgeno. 22. Cerrar la vlvula de la botella tras su utilizacin, permitir que disminuya la presin del manorreductor dejando abierto el caudalmetro, cerrar el caudalmetro y aflojar a continuacin (salvo en el caso de los manorreductores integrados) el tornillo de regulacin del manorreductor. 23. En caso de fuga, cerrar la vlvula de alimentacin del circuito que tenga un defecto de estanqueidad, y comprobar que se activa el dispositivo de emergencia.
111

24. No vaciar nunca por completo una botella. 25. Conservar las balas vacas con la vlvula cerrada (para evitar procesos de corrosin en presencia de humedad en su interior). 26. No trasvasar gas bajo presin de una botella. 27. Ventilar si es posible el lugar de utilizacin, si se trata de ubicaciones reducidas (vehculos, domicilio). Equipos y Suministros: Cilindro de oxgeno con su vlvula Reguladores de baja presin y flujmetros Equipo accesorio para la ventilacin Equipo accesorio para suministrar oxgeno
Cilindros de Oxigeno: El oxgeno es almacenado en cilindros de acero o aluminio. Estrictas normas internacionales rigen la fabricacin de los tubos destinados a uso medicinal e indican que deben estar pintados de color verde. Su mantenimiento obliga a verificaciones anuales para detectar daos en su Estructura, pues estn sometidos a una presin de 2000 libras. Contienen una Vlvula: Situada en la parte superior del cilindro, tiene una manilla para cerrar la salida del gas. Hay dos tipos de vlvulas. Se debe tener en cuenta el tipo de vlvula con que se trabaja para no tener problemas de conexin con los reguladores. Tipos de cilindros: Los ms utilizados son los siguientes: Cilindro D contiene 350 litros Cilindro E contiene 625 litros Cilindro M contiene 3000 litros
Reguladores de baja presin y flujmetros. Los reguladores y flujmetros, sirven para disminuir la alta presin que trae el oxgeno en el cilindro y poder suministrar al paciente de 2 a 25 litros por minuto. Otra funcin primordial es reducir la presin a 40-70 psi antes de administrarle el oxgeno al paciente.
Accesorios para administrar oxigeno: Cnulas Nasal Mascarillas simples Mascarillas con reservorio
112

Cnula Nasal:
Contiene dos tubos plsticos que son para introducirse en las fosas nasales. La cnula es el accesorio ms usado en los hospitales para suministrar oxgeno. La mayora de pacientes lo toleran bien y es el mejor accesorio para suministrar baja Concentracin y cantidad de oxgeno. Con un flujo de 1 a 6 lpm, provee de 24% a 44% concentracin de oxgeno. Un flujo mayor de 6 lpm, puede secar las mucosas, causar dolor de cabeza y epistaxis. Sin el equipo para medir la concentracin de oxgeno en la sangre, el tratamiento prehospitalario requiere brindar la mayor concentracin posible, por eso, no se recomienda el uso de la cnula nasal en la atencin pre-hospitalaria. Mascarilla Simple:
Tiene dos agujeros laterales y no contiene reservorio. El aire del ambiente entra por los agujeros y se mezcla con el oxgeno. Esto limita la concentracin de oxgeno que se le puede administrar al paciente. Un flujo de 6 a 10 lpm produce una concentracin de 40% a 60% oxgeno. Sin el equipo para medir la concentracin de oxgeno en la sangre, el tratamiento pre-hospitalario requiere brindar la mayor concentracin posible, por ello no se recomienda el uso de la mscara simple en la atencin pre-hospitalaria. Mascarillas con Reservorio: Presenta dos agujeros laterales, uno de los cuales tiene una vlvula de una sola va que previene la entrada de aire a la mscara. El otro agujero permite que el aire exhalado salga al medio ambiente. Esta mascara contiene un reservorio con una vlvula de una sola va, la cual permite que el paciente inhale oxgeno y previene que el aire exhalado pase al reservorio. La cantidad de oxgeno se debe ajustar para que el reservorio se mantenga lleno mientras respira el paciente. El reservorio no debe desinflarse ms de un tercio de su capacidad durante la inhalacin. Un flujo de 10 a 15 lpm, produce una concentracin de oxgeno de 80% a 90%. La mscara con reservorio es la ms adecuada para suministrar el oxgeno pre-hospitalario. Kit para nebulizar:
Un nebulizador es un aparato que transforma a los medicamentos lquidos en un vapor fino o roco. El vapor producido se conduce por un tubo de plstico transparente que est unido en uno de sus extremos a la salida del aparato y en el otro a una pieza plstica que se coloca sobre la boca o se introduce en las fosas nasales. En su interior se administra salbutamol con solucin salina.
113

FRMULA Cada mililitro de solucin para nebulizar contiene: Salbutamol (Albuterol) sulfato 6 mg (equivalente a 5 mg de Salbutamol). Excipientes: cloruro de benzalconio, cido sulfrico, agua para inhalacin. ACCIN TERAPUTICA Broncodilatador INDICACIONES Alivio del bronco espasmo en pacientes con enfermedad obstructiva reversible de las vas areas. ACCIN FARMACOLGICA La accin primaria de las drogas adrenrgicas es estimular la adenilciclasa, enzima que cataliza la formacin de AMP cclico a partir de ATP. Los niveles elevados de AMP cclico se asocian con relajacin del msculo liso bronquial e inhibicin de la liberacin de mediadores de hipersensibilidad inmediata de las clulas, especialmente de las clulas cebadas. En estudios farmacolgicos el salbutamol demostr ejercer una accin directa y preferencial sobre los receptores 2, incluyendo los del rbol bronquial y el tero, pero con menor efecto estimulante cardaco que el isoproterenol cuando se administra en las dosis recomendadas. El salbutamol presenta mayor duracin de accin que el isoproterenol en la mayora de los pacientes por cualquier va de administracin por no estar sometido a los mismos procesos de recaptacin celular que las catecolaminas ni ser substrato de la catecol-o-metiltransferasa. Los estudios en animales han demostrado que el salbutamol no atraviesa la barrera hematoenceflica. FARMACOCINTICA El salbutamol inhalado es absorbido gradualmente desde los bronquios. Tambin hay una fraccin absorbida desde el tracto gastrointestinal proveniente de la dosis inhalatoria que se traga. Las concentraciones sistmicas son bajas luego de la inhalacin de las dosis recomendadas, porque las dosis inhaladas son solamente 5% de las dosis orales. Comienzo de accin: 5 a 15 minutos. Tiempo al pico de efecto:1 a 1,5 horas despus de dos inhalaciones. Duracin de la accin: 3 a 6 horas. Estudios clnicos controlados han demostrado que el salbutamol inhalado, como otras drogas agonistas adrenrgicas puede producir un efecto cardiovascular significativo en algunos pacientes (pulso, presin arterial, sntomas y/o cambios electrocardiogrficos)
POSOLOGA Y MODO DE ADMINISTRACIN Administracin intermitente: Adultos: Empleo de ASMATOL Solucin para nebulizar diluida: diluir 0,5 a 1 ml (10 a 20 gotas que corresponden a 2,5 a 5 mg de salbutamol) de solucin para nebulizar en 2 a 2,5 ml de solucin fisiolgica estril. La solucin as obtenida se aplicar mediante un nebulizador adecuado, durante 10 a 15 minutos, tiempo aproximado en que normalmente se agotar el medicamento. Empleo de ASMATOL Solucin para nebulizar sin diluir: colocar en el nebulizador, 2 ml (40 gotas) de Asmatol Solucin nebulizadora, correspondiente a 10 mg de salbutamol y nebulizar hasta que se alcance la broncodilatacin, Habitualmente sta se produce en 3-5 minutos. Algunos pacientes pueden requerir la nebulizacin completa de los 2 ml para alcanzar este efecto. Nios de 2 a 12 aos: La dosis inicial deber basarse en el peso corporal (0,1 a 0,15 mg/kg/dosis). Por lo general se emplea una dosis de 0,5ml (10 gotas) de solucin para nebulizar, equivalente a 2,5 mg de salbutamol, diluida en 2 2,5
114

ml de solucin fisiolgica estril. Algunos nios pueden requerir dosis ms elevadas, del orden de los 5 mg (20 gotas). El tratamiento intermitente puede ser repetido 4 veces por da. NO USAR EN NIOS MENORES DE 2 AOS Equipo de Ventilacin Positiva EQUIPOS DE VENTILACION POSITIVA: Para realizar una ventilacin en necesario utilizar una Bolsa Vlvula Mascara ( AMBU) con una concentracin de oxigeno de 15 litros para pacientes con hipoxia.
115

HERIDAS EN LOS TEJIDOS BLANDOS Durante nuestro crecimiento de nio a adulto, aprendemos acerca de las heridas. Los rasguos, cortaduras y contusiones las conocemos desde temprana edad. Las quemaduras y fracturas las reconocemos como heridas durante nuestra poca escolar. La idea de amputaciones y heridas por aplastamiento son al menos conocidas, si no las hemos presenciado, antes de entrar a la adolescencia. Este conocimiento anterior le ser de utilidad. Para ser Tcnico en Urgencias Medicas, usted tendr que refinar este conocimiento, aprendiendo cmo reconocer y tratar las diferentes heridas. Sin embargo, usted no debe olvidar su conocimiento bsico de las heridas. Muchos de sus pacientes, al menos, tendrn el mismo nivel de conocimientos que usted tiene cuando inici este curso. Recordarlo lo ayudar en la entrevista de los pacientes y en proporcionar explicaciones y confianza. Tambin, recordar lo que usted conoca sobre las heridas cuando era nio lo ayudar a tratar con los nios que han sufrido alguna lesin. Desde tiempos muy remotos, hemos considerado el sangrado como un signo de lesin. En este captulo aprender a buscar deformidades, inflamaciones, dolor al tocar, ruptura de la piel y otros signos de lesin. Excepto en los casos de lesin en la columna y de algunos tipos de heridas internas, muchos adultos pueden observar una persona y a menudo decir si est lesionada. Su entrenamiento ser para obtener esta habilidad y as no pasar desapercibidas heridas detectables. Por esto se puso mucha atencin en la evaluacin del paciente y la revisin secundaria. Conforme progrese a travs de este curso, ser instruido para determinar la extensin de la lesin y qu procedimiento especfico de cuidado de emergencia debe aplicarse en cada caso. En este captulo, nos preocuparemos de las heridas al tejido blando y la los rganos internos del cuerpo. Dado que usted acaba de terminar un estudio de los problemas que amenazan la vida y el soporte bsico de vida, se puede pensar que las heridas dentro de este captulo son los siguientes problemas ms serios encarados por el TUM. Con pocas excepciones, ellas no lo son. Observando las prioridades de cuidado, algunas de estas heridas son muy serias, pero pocas amenazan la vida. Las heridas ms serias se tratan primero. Todo esto no indica que el cuidado a nivel TUM a los tejidos blandos y rganos internos no sea importante. A menudo, si no se tratan, estas heridas pueden conducir al shock. En algunos casos, el sangrado que se ha detenido iniciar nuevamente a menos que se suministre un cuidado adecuado a los pacientes con heridas en los tejidos blandos. El riesgo de infeccin se reduce grandemente con el cuidado apropiado de estas heridas. Adems de estas consideraciones, est el factor emocional del paciente y de los curiosos. El cuidado dado a nivel TUM usualmente es comprendido por el paciente y los que se encuentran en la escena. Es un alivio para ellos ver que algo se est haciendo. Tipos de Lesiones Traumas Cerrados Un trauma cerrado es una lesin interna. La piel no est rota. Como lo vimos en el estudio de sangrados, las heridas internas son causadas usualmente por el impacto de un objeto sin filo. El sangrado es de menor a mayor, mientras que la extensin de la lesin puede ir desde una simple moretn (equimosis) hasta la ruptura de rganos internos. Contusin: La mayora de las heridas cerradas detectadas son contusiones. Siempre hay alguna hemorragia con una contusin. Como la piel no se rompe, la sangre fluye por entre los tejidos causando una coloracin que cambia de un caf amarillento a un negro o azul. Tenga presente que estas contusiones pueden significar una prdida severa de sangre y que pueden existir fracturas o tejidos seriamente daados debajo de la lesin.
116

Traumas Abiertos La piel est daada en caso de un trauma abierto. La extensin de la lesin puede pasar hasta una amputacin. Estas heridas involucran el corte de manos, pies, brazos, piernas o dedos (extremidades o parte de ellas); hay que sealar que el corte es total.
HERIDAS POR APLASTAMIENTO La mayor parte del tiempo cuando la gente ve un accidente en el cual una parte del cuerpo es aplastada, su preocupacin son las fracturas. Los tejidos blandos y los rganos internos tambin pueden ser daados, y algunas veces se revientan. Pueden haber hemorragias internas y externas.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO Suministrar el cuidado a las heridas en el tejido blando puede ponerlo a usted en contacto con la sangre y los lquidos corporales. Use guantes de ltex o de vinilo 1. Realice una limpieza con un atomizador que contenga algun tipo de antisptico 2. Humedezca con el antisptico una compresa, para controlar sangrados y proteger de cualquier contaminacin 3. Si existe fractura coloque inmovilizador Herida Cerrada El trauma cerrado ms comn es la equimosis (moretn) o contusin. Generalmente las contusiones no son un problema que requiera un cuidado de urgencia. De cualquier modo las contusiones son un aviso de una posible lesin interna y de sangrado. Busque contusiones grandes. Recuerde que en una contusin del tamao de un puo, la prdida de sangre del paciente es del 10%. Asegrese de buscar deformidades o hematomas que puedan indicar fracturas. Note si el abdomen del paciente est rgido en caso de la cavidad abdominal, si hay sangre en la boca, nariz y odos. Consideraremos lesin craneoenceflica o heridas internas a tejidos blandos y rganos del cuerpo. Por ahora la regla general que se aplica al cuidado dado al paciente con una herida cerrada es: Trate las heridas cerradas como si fueran hemorragias internas. Deber prevenir el shock. Herida Abierta En general el cuidado de una herida abierta incluye: 1. Exponga la herida - la ropa alrededor y sobre la lesin abierta de tejidos blandos debe ser cortada. NO trate de removerla tirndola sobre simple raspadura (escoriacin) hasta una herida cortante de la piel. Una simple escoriacin en la piel no produce sangrado, mientras que las heridas abiertas importantes pueden significar una amenaza para la vida por el sangrado asociado a la herida. Las heridas abiertas pueden clasificarse en:
117

RASGUOS Y ESCORIACIONES Son conocidas como araazos, raspaduras, etc. Estas son consideradas heridas abiertas menores. Aunque los rasguos y excoriaciones pueden ser dolorosos, la lesin al tejido no es usualmente seria mientras la piel no sea totalmente penetrada y la fuerza causante no aplaste o rompa las estructuras internas. El sangrado puede no ser obvio o slo haber un ligero sangrado capilar. La contaminacin de la herida tiende a ser el problema ms serio en estos casos.
HERIDAS - En los casos de las heridas cortantes, la piel es totalmente penetrada, lesionando tambin el tejido debajo de ella. Las heridas pueden clasificarse en regulares e irregulares. Las heridas regulares o incisiones son producidas por objetos muy filosos, tales como navajillas, cuchillos y vidrios rotos. El borde es regular, como una lnea recta; sin reas desgarradas. Una herida profunda puede causar dao severo a los tejidos y ocasionar una peligrosa hemorragia. En las heridas irregulares o laceraciones el tejido alrededor del borde de la herida estar irregular, spero y/o desgarrado. Usualmente estas heridas ocurren cuando la piel es cortada por un objeto que tiene poco o ningn filo (objetos romos). HERIDAS PUNZANTES - Son producidas por objetos tales como cuchillos, clavos, picahielos. Los objetos punzantes separan la piel y continan en lnea recta daando todos los tejidos en su camino. Una herida producida por un objeto punzante, puede ser una herida penetrante si va de la superficie a lo profundo.
HERIDAS PERFORANTES. Este tipo de herida es ocasionada caso siempre por balas, tienen una entrada y una salida, pues el objeto pasa a travs del cuerpo.
AVULSIONES - Estas heridas frecuentemente involucran el desgarre o el desprendimiento de una parte de la piel; el desgarro de una oreja, el desprendimiento de un ojo o la prdida de dientes son ejemplos claros. Simplemente el cortar la ropa alrededor de la herida es el mejor mtodo. Evite agravar las heridas del paciente.
118

2. Limpie la superficie de la herida remueva cualquier materia extraa de la superficie de la herida. NO trate de limpiar la herida o quitar partculas o restos que no estn superficiales. 3. Controle la hemorragia - empiece con presin directa y elevacin. Si la hemorragia contina trate de controlarla con puntos de presin. 4. Prevenga la contaminacin adicional use un apsito estril, 5. Mantenga al paciente en reposo todo paciente en movimiento puede incrementar la circulacin. Mantenga a la vctima acostada cubierta con una manta para dar proteccin. 6. Tranquilice al paciente - esto reducir el movimiento del paciente y ayudar a reducir la presin sangunea. 7. Trate el shock - esto se aplica a todos excepto que sea una herida muy simple. No eleve la extremidad si existe la posibilidad de una fractura. RECUERDE: No remueva el apsito una vez puesto. NOTA: Si ha controlado el sangrado serio de una extremidad, o la herida en el miembro es muy extensa, inmovilice el miembro con una frula y despus vende la herida. Si tiene a mano una frula inflable como parte de su equipo, use esta frula para ayudar a controlar el sangrado.
Heridas Punzantes Cuando trate heridas punzantes suponga que hay una lesin interna y externa, adems de hemorragia interna. Busque siempre el orificio de salida teniendo en cuenta que ste puede ser ms severo que el de entrada. Cuide estos orificios como si se tratara de una herida abierta en tejido blando. Si la herida contiene un objeto incrustado (como un trozo de vidrio, cuchillo, metal, madera o plstico) usted deber hacer lo siguiente:
1. No remueva el objeto incrustado. 2. Descubra la herida sin remover el objeto. 3. Controle la hemorragia por medio de presin directa de sus manos. Precaucin: Tenga especial cuidado de no cortarse la mano con ste objeto. Separe los dedos alrededor de l y aplique presin sobre la base de la herida. No aplique presin sobre el objeto o sobre los tejidos que estn contra el borde filoso del objeto. 4. Trate de estabilizar el objeto usando un apsito abultado. Varias capas de apsito, ropa o pauelos deben ponerse alrededor del objeto para estabilizarlo. Al vendar o fijar estos apsitos en su lugar se obtiene una mayor estabilidad.
119

5. Mantenga al paciente en reposo y tranquilcelo. 6. Trate el shock. No eleve la extremidad si tiene el objeto incrustado en ella, el abdomen o la pelvis. NOTA: Los procedimientos mencionados anteriormente no se aplican a objetos incrustados en el ojo o la mejilla. Ponga cinta adhesiva o pega en la piel alrededor del sitio del objeto incrustado. La sangre y el sudor en la piel, al igual que cuando se ha limpiado la piel, puede causar que la cinta se despegue. Se pueden usar vendas triangulares para fijar los apsitos. Una vez dobladas las vendas debern tener al menos 10 cms. de ancho. Si el objeto est incrustado en el pecho o el abdomen, se puede usar una frula larga o cualquier varilla para empujar la corbata por debajo del arco natural de la espalda de manera que la corbata pueda atarse alrededor del tronco del paciente. Avulsiones Si hay piel que fue desgarrada sin desprenderse totalmente usted deber: 1. Limpiar la superficie de la herida. 2. Cuidadosamente devuelva la piel a su posicin normal. 3. Controle la hemorragia y trate la herida como si fuera una herida abierta, usando apsitos gruesos y un vendaje compresivo. Si la piel u otra parte del cuerpo estn desprendidas, usted deber: 1. Tratar la herida con apsitos gruesos y un vendaje compresivo. 2. Recoja y preserve la parte desprendida. Esto se hace mejor poniendo la parte avulsa dentro de una bolsa plstica o envolvindola en plstico o gasa estril. Si fuera posible mantenga fresca (no la enfre, evite congelarla). No coloque la parte avulsa directamente en agua o en contacto con el hielo. Amputaciones En la mayora de los casos, la hemorragia puede ser controlada con una venda sujetada firmemente sobre el mun. La tcnica de puntos de presin debe utilizarse junto con presin directa si la hemorragia contina. Si esto falla aplique entonces un torniquete. Si es posible envuelva la parte amputada en plstico.
rganos Protruidos Una lesin o herida abierta profunda en el abdomen puede hacer salir a los rganos a travs de la herida. En estos casos: - NO trate de acomodar el rgano(s). - Ponga una lmina de plstico cubriendo el rgano expuesto. Si le es posible, aplique un apsito grueso sobre la lmina. - Trate el shock. No d nada por la boca.
120

VENDAJES Y APOSITOS Mucha personas cuando est aprendiendo los procedimientos de emergencia, se preocupa de todos los mtodos especiales para vendar heridas. Para comenzar deber aprender las siguientes definiciones: - Apsito - Cualquier material usado para cubrir una herida que ayuda a controlar hemorragias y a prevenir contaminaciones adicionales.
Venda: Cualquier material usado para conservar un apsito en su lugar.
Tipos de Apsitos Siempre que sea posible los apsitos debe estar esterilizados, esto significa que han sido procesados de manera que todos los grmenes y esporas que pueden crecer y volverse activos, han sido eliminados. Los apsitos tambin deben ser aspticos, o sea que toda la suciedad y residuos extraos han sido removidos. Los apsitos encontrados comercialmente son aspticos y usualmente, estriles. Tpicamente el ms comn es el cuadro de 10 centmetros de lado; los apsitos se piden de acuerdo a su tamao como 5 por 5, 10 por 10, etc.
Oclusivo . Este se usa cuando es necesario cerrar un trauma abierto que penetra una cavidad del cuerpo. El apsito oclusivo est disponible comercialmente. Si no tiene a mano este tipo de vendaje, puede usar una envoltura plstica o una lamina de papel aluminio para ayudara a sellar la herida penetrante en el pecho o en el abdomen.
121

En el hospital tienen procedimientos especiales para limpiar una herida y antibiticos para cuidar la herida de una infeccin y contaminacin. En el campo usted deber concentrarse a detener la hemorragia y reducir el riesgo de contaminacin. Cuando usted improvise la venda, no estar estril pero har lo que sea necesario para proveer al paciente el cuidado necesario. Materiales para Vendar Las vendas son ms efectivas si se conservan en su lugar. Usualmente es hecho por enrollamiento. El vendaje auto adhesivo tiene un apoyo pegajoso que se sostiene en la piel del paciente. De no tener a mano este tipo de venda usted debe o puede enrollar una venda larga, Reglas para Cubrir y Vendar Las siguientes reglas se aplican al cubrir las heridas: 1. Controle el sangrado utilice para control de hemorragia vendas de gasa aplicando material de vendaje y presin como sea necesario para detener el sangrado. 2. Use material estril o limpio - Evite tocar la venda en el rea que har contacto con la herida. Lo mismo que el apsito. 3. Cubra totalmente la herida - El apsito deber cubrir la superficie de la herida completamente y si es posible el rea que la rodea. 4. No remueva los apsitos - Una vez que el apsito se aplica a la herida ste deber mantenerse en su lugar. Agregue nuevos apsitos arriba de los apsitos empapados en sangre. Cuando se remueve un apsito de la herida, puede reiniciarse el sangrado o existir un incremento del mismo. Por ello, se debe mantener el apsito una vez que ha sido colocado. Su remocin debe hacerse en el hospital. Existe una excepcin a esta regla en algunos casos donde alguien ha colocado un apsito y usted no sabe realmente qu tipo de herida es. Si un apsito abultado est empapado, puede tener necesidad de removerlo para poder restablecer la presin directa o aplicar un nuevo apsito abultado. Usted puede prevenir el incremento del sangrado o el dao al tejido si aplica unos apsitos simples antes de aplicar el apsito abultado. Esto mejorar las posibilidades de remover el apsito abultado sin perturbar en forma directa la herida. Las siguientes reglas se aplican al poner un vendaje: 1. No lo ponga muy apretado - Ponga el vendaje firme, pero no restrinja el flujo de sangre al rea afectada. 2. No lo ponga muy flojo - El apsito no deber moverse de la superficie de la herida. 3. No deje cabos sueltos - Tenga presente que el paciente deber de ser movido; trozos sueltos de venda pueden engancharse en objetos al mover al paciente. 4. No cubra los dedos - Las vendas no deben cubrir los extremos de los dedos del paciente. Estas reas deben estar expuestas para que usted pueda observar si hay cambios de color que indiquen una anomala en la circulacin o si es que la venda est muy apretada. Piel azulada, plida, quejas de dolor, adormecimiento o sensaciones de picazn; indican que el vendaje est muy apretado. 5. Vende de abajo de la extremidad hacia arriba (Distal a proximal) - el vendaje debe enrollarse alrededor del miembro iniciando de la parte ms lejana y trabajando hacia arriba. Haciendo tal accin se reducir las posibilidades de restringir la circulacin y de envolver muy apretado. Recuerde de controlar siempre la perfusin antes y despus de aplicar un vendaje. Se deben considerar dos reglas adicionales en el vendaje cuando hay una herida en una extremidad: 1. Evite aplicar un vendaje a un rea pequea. Esto puede producir suficiente presin como para restringir la circulacin. En vez de ello, envuelva un rea ms grande, asegurndose de mantener una presin uniforme conforme aplica el vendaje. 2. No doble una articulacin si va a vendarla. Algunas veces es necesario aplicar un vendaje en una articulacin. Una vez que el vendaje se ha aplicado, el movimiento de dicha articulacin puede restringir la circulacin, afloje el vendaje. HERIDAS ESPECFICAS En esta seccin, nos concentraremos en las heridas especficas a los tejidos blandos y a los rganos internos del abdomen y la pelvis.
122

El Cuero Cabelludo y la Cara Las heridas en el cuero cabelludo y la cara pueden ser difciles de tratar por el gran nmero de vasos capilares encontrados en ambas regiones. Muchos de estos vasos estn cerca de la superficie de la piel; produciendo hemorragias profusas aun en heridas menores. Problemas adicionales surgen cuando los huesos de la cabeza tambin estn afectados o el conducto respiratorio pueda estar obstruido a la vez que muchas heridas de la cabeza tambin involucran lesin de cuello. Los procedimientos para el cuidado de las heridas al tejido blando cubiertas en este captulo se aplican al cuidado que usted deber proveer para las heridas del cuero cabelludo y la cara. Por otra parte, hay tres excepciones: Excepcin 1: NO trate de limpiar la superficie de una herida en el cuero cabelludo. Esto puede producir una hemorragia adicional y puede causar gran dolor si existieran fracturas. Excepcin 2: NO aplique presin con los dedos a una herida si existe la posibilidad de una fractura en el crneo. Excepcin 3: remueva objetos introducidos en la mejilla si ha penetrado la pared de la mejilla y puede producir una obstruccin de la va area. Cuidado de las heridas en el cuero cabelludo. 1. No limpie la herida. 2. Controle el sangrado con un apsito, conservndola en su lugar con una presin controlada. Evite cualquier presin con los dedos si hay signos de una fractura craneal. 3. Las vendas autoadhesivas no son recomendables. Una venda o gasa enrollada alrededor de la cabeza del paciente debe usarse para sostener el apsito en su lugar una vez controlada la hemorragia. Si hay algn indicio de lesin al cuello o columna. NO trate de envolver la cabeza del paciente. 4. Si no hay signos de fractura craneal o de heridas a la espina, cuello o pecho, usted deber acomodar al paciente de tal modo que su cabeza y hombros queden elevados. Un paso optativo para sostener el apsito en su lugar sobre la herida, es usar una venda triangular hecha de gasa u otro material. Los pasos para este procedimiento se los ensear su instructor.
Cuidado de las Heridas Faciales El primer inters al tratar heridas faciales es el asegurar que el conducto respiratorio del paciente est abierto y la respiracin sea adecuada. An cuando la hemorragia parezca ser el nico problema, examine que la va respiratoria del paciente permanece abierta. Cuando cuide a paciente que tienen heridas faciales, usted deber: 1. Corregir los problemas respiratorios, teniendo en cuenta notar heridas en el cuello y la espina. 2. Controlar la hemorragia con presin directa teniendo cuidado, pues las fracturas faciales no son siempre obvias. 3. Aplicar un apsito y una venda. Si usted encuentra un objeto incrustado en la mejilla que la ha traspasado y est adherida a la boca, puede existir la necesidad de remover el objeto de la mejilla. Esto debe hacerse si el objeto est flojo y puede caer dentro de la va area. Para remover un objeto incrustado de la mejilla, usted deber:
123

1. Examinar el interior de la boca, observar si el objeto traspas la pared de la mejilla. 2. Si encuentra penetracin, jale el objeto hacia afuera en la direccin en que entr a la mejilla. Si el objeto no penetro la mejilla o si no puede removerlo, estabilcelo con apsitos aplicados en la superficie de la mejilla. 3. En todos los casos, excepto para las heridas de cuello y espina vuelva la cabeza del paciente de tal manera que la sangre salga de la boca. Si hay lesin del cuello o la espina, NO vuelva la cabeza del paciente. Use apsitos y pngalos contra la herida interna, para controlar el flujo de sangre. 4. Si usted remueve el objeto, llene la parte interna de la boca con apsitos. Aplique estos entre la herida y los dientes. Vea muy de cerca para asegurarse de que la venda no obstruye la va respiratoria 5. Ponga apsitos y vende fuera de la herida.
Heridas al Ojo Hay dos reglas que se aplican en el cuidado de heridas al tejido blando, cuando se trata una lesin en el ojo. Usted no deber remover ningn objeto introducido y tampoco tratar de poner el ojo de nuevo en su cuenca. Cuando trate una cortada en el globo del ojo, hay una gran excepcin en los procedimientos mencionados para el cuidado de heridas a los tejidos blandos: Excepcin: No aplique presin en una cortadura del globo del ojo. Hay unos fluidos gelatinosos dentro del globo que no pueden ser reemplazados. Un apsito flojo ayudar a la formacin de cogulos que controlarn la hemorragia. Los problemas ocasionados por objetos extraos en los ojos son comunes. Estos pueden ir desde irritaciones menores debido al polvo, hasta heridas permanentes causando la salida del Ojo por objetos filosos. Si las lgrimas del paciente no eliminan el objeto, realice un lavado con solucin salina. No aplique dicho lavado si hay un objeto incrustado o cortadas en el ojo. Aplique el lquido en la esquina del ojo cerca de la nariz del paciente. Usted deber ayudar al paciente a mantener sus prpados abiertos, a la vez que vierte el agua en los ojos del paciente, dirija la mirada de ste hacia los lados, hacia arriba y hacia abajo. Antes de completar el lavado, deje que el paciente parpadee varias veces. Cuando sea posible contine con el lavado por 20 minutos puede utilizar una cnula nasal.
- NO remueva ningn objeto que est incrustado en el ojo (incluyendo aquello que pueda tener semejanza a trozos de vidrio incrustados en el globo del ojo). - NO explore la cuenca del ojo. - Reduzca los movimientos del ojo del paciente. Si hay objetos filosos no haga que el paciente mueva el ojo durante el lavado. Despus del lavado mantenga los ojos del paciente cerrados. Cubra ambos ojos. NOTA: Despus de lavar el agente forneo del ojo, el paciente debe ser examinado por oftalmlogo. Cuando usted cuide de pacientes con heridas en el ojo, usted deber cubrir ambos ojos. En la mayora de los casos, cuando un ojo se mueve, el otro tambin lo har. Si usted cubre solamente el ojo lesionado, el otro que
124

est bueno continuar con sus movimientos normales; cada vez que el ojo bueno se mueva el ojo herido lo har tambin. Cubriendo ambos ojos se reduce el movimiento. Obviamente, un paciente que tiene los ojos cubiertos no ser capaz de ver. Tal situacin causar temor e inseguridad; dgale al paciente porqu le cubre el ojo bueno. Mantngase cerca del paciente o dgale a alguien que est cerca de l. Si algn familiar o amigo de este paciente se encuentra lesionado tambin, asegrele a ste que se le est atendiendo adecuadamente. Recuerde siempre cerrar los prpados del paciente inconsciente. Aunque las personas inconscientes no parpadean, el sudor puede daar el ojo. Si nota que el paciente est usando lentes de contacto, asegrese de informarlo cuando entregue al paciente. Las quemaduras al ojo debern ser consideradas como serias, requiriendo cuidado especial en el hospital. La accin tomada por el TUM puede a veces ser la diferencia de si la vista del paciente pueda salvarse. Como TUM usted puede tener que tratar quemaduras de los ojos causadas por calor, luz o qumicos. - Quemaduras trmicas - Estas usualmente slo queman los prpados. NO trate de inspeccionar si hay signos de quemaduras en los prpados. Con los ojos del paciente cerrados, cbralos con apsitos hmedos y flojos. Si no tiene cmo humedecerlos, aplique apsitos secos. No aplique ningn ungento para quemaduras en los prpados. - Quemaduras por la luz - Ceguera de nieve o ceguera de soldador son ejemplos de este tipo de quemaduras. Cierre los ojos al paciente y aplique parches oscuros en ambos ojos. Si no cuenta con apsitos oscuros, use entonces apsitos con una capa de material opaco como plstico oscuro o - Quemaduras qumicas - Muchos qumicos causan un dao rpido y severo en los ojos. Lave los ojos con agua. No retarde el lavado por querer aplicar agua esterilizada. Use cualquier tipo de agua limpia. Si es posible lave durante cinco minutos. Si se entera de que el lquido es un alcalino, lave los ojos durante quince minutos. Despus de lavar los ojos cierre los prpados y aplique un apsito flojo y hmedo. Si encuentra un objeto en el globo del ojo, el cual est incrustado, usted deber: 1. Usar varias capas de apsitos para formar una sola gruesa. Haga un hueco del mismo tamao de la abertura del ojo en el centro de los apsitos. Si no tiene instrumento para cortar use dos rollos de gasa. Coloque el o los apsitos sobre el ojo del paciente, dejando al objeto pasar por el agujero. Si est usando unos apsitos arrollados, pngalos alrededor del objeto. 2. Ponga un vaso de cartn desechable (no use styrofoam) o un cono de papel sobre el objeto. Esto servir de pantalla protectora. Descnselo sobre los apsitos, pero no deje que toque el objeto. 3. Mantenga los apsitos en su lugar y el cono usando cinta autoadhesiva, gasa en rollo u otro material. 4. Use apsitos para cubrir el ojo bueno y fjelo con un vendaje. As reducir los movimientos del ojo. 5. Trate el shock. 6. Dele apoyo emocional al paciente. Si el ojo est fuera de su cuenca, proceda de la misma manera que con el tratamiento para objetos incrustados en el ojo. Heridas en el Pabelln del Odo - Cortaduras - Apliqu apsitos y fjelos con un vendaje. - Desgarros - Aplique apsitos gruesos, comenzando con varias capas alrededor de la parte separada. - Avulsiones - Use apsitos gruesos, fijndolos con un vendaje. Proteja la parte avulsa en un plstico. Mantngala seca y fresca. Si no hay plstico disponible, envulvala en una venda. Asegrese de etiquetar la bolsa, envoltura o vendaje. Heridas Internas del Odo Cualquier sangrado por el odo debe considerarse como un signo de lesin seria de la cabeza. Los lquidos sanguinolentos o claros que drenan por el odo pueden indicar la presencia de lquido cefalorraqudeo asociado con una lesin severa a la cabeza. En tales casos, asuma que hay una lesin seria a la cabeza y suministre el cuidado necesario. - Hemorragias por los odos - No tapone el canal externo del odo. Si lo hace puede aumentar la herida interna. Aplique apsitos y fjelos con un vendaje. - Objetos extraos en el odo - NO trate de removerlos. Aplique apsitos externos. Si es necesario d apoyo emocional al paciente. - Lquidos sanguinolentos o claros saliendo por el odo - NO tapone el canal del odo externo. Aplique un apsito limpio si el apsito estril no es posible.
125

- Odo obstruido - Dao del tmpano, fluidos en el odo medio y objetos en ste; pueden causar al paciente una obstruccin del odo. NO examine los odos. La mayora de estos problemas desaparecen sin tratamiento o despus del cuidado en el hospital. Como TUM usted deber, en estos casos, tratar de prevenir que el paciente se golpee ese lado, tratando de despejar los odos. Este golpe puede causar dao interno severo al odo. Heridas de la Nariz o Sangrados Por ahora asumiremos que no hay fractura craneal o de columna. Cuando se trata de cualquier herida nasal usted tendr dos deberes: 1. Mantener una va area permeable. 2. Detener la hemorragia. Usted est llamado a atender: Hemorragia nasal - Mantenga el conducto respiratorio permeable. Tenga al paciente sentado, ligeramente inclinado hacia adelante. Esta posicin ayudar a prevenir una obstruccin causada por la sangre y mucosidades. Luego, diga al paciente que apriete sus fosas nasales. La hemorragia usualmente se detiene al apretar las fosas nasales. Si el paciente no puede apretarlas, usted deber hacerlo. Sin embargo si otro paciente necesita su ayuda, no retrase el cuidado de estos por sostener la nariz de ese paciente. Diga a uno de los presentes que lo haga por usted y que informe de cualquier problema mientras usted cuida a otros pacientes. NO vende las fosas nasales del paciente. - Hemorragia nasal (paciente inconsciente) Si el paciente est herido de tal manera que le sea imposible mantenerse sentado, acustelo con la cabeza ligeramente extendida o vuelta hacia un lado. Procure controlar la hemorragia apretando las fosas nasales. RECUERDE: Un TUM debe aplicar sus conocimientos para tomar decisiones. Debe juzgar la severidad de la hemorragia en caso de hemorragias nasales. Muchas son menores, requiriendo una pequea atencin. Por otra parte, las hemorragias nasales pueden ser muy serias, con sangrado profuso, usted deber tratarlas de acuerdo al caso. - Lquidos que salen por la nariz - NO vende la nariz. Estos lquidos indicar fractura craneal o hipertensin o pacientes hemoflicos. - Objetos extraos en la nariz - NO remueva el objeto o examine la nariz, presione para que el objetos no sea inspirado y avance. - Avulsiones - Aplique un vendaje en el sitio. Proteja las partes avulsas en una venda estril y hmeda. Mantngala en fro. Heridas en Boca Como todas las heridas que ocurren en el camino de la respiracin, su primer paso ser el asegurar una va respiratoria permeable. Si no hay lesin de crneo, cuello o columna, ponga al paciente sentado con la cabeza ligeramente hacia atrs. Si el paciente no puede mantenerse sentado, vuelva la cabeza hacia un lado para proveer el drenaje de la sangre u otros lquidos. - Labios cortados - Use apsitos doblados o enrollados. Ponga el apsito entre el labio y la enca. Tenga cuidado de ver que el paciente no se trague el apsito o obstruya la va area. - Labio avulso - Aplique un vendaje compresivo a la base de la herida y conserve la parte avulsa en una Venda esterilizada y hmeda. Mantngala en fro. - Cortadura en la cara interna de la mejilla NO empaque la boca. Cualquier apsito puesto entre la cara interna de la mejilla y la enca del paciente, deber de sostenerse con la mano. Es necesario prevenir que el paciente se trague el apsito. Si es posible, coloque la cabeza del paciente de manera que la sangre se drene.
Heridas al Cuello Las heridas causadas por objetos filosos o sin filo pueden ocurrirle al cuello. Como TUM usted deber buscar los siguientes signos que le indiquen lesin en el cuello: - Dificultad para hablar o prdida de la voz. - Obstruccin de la va respiratoria cuando la boca y la nariz estn despejadas y no hay un objeto que pueda ser expulsado por esta va. Esto es usualmente ocasionado por apsitos tragados. - Inflamacin o contusiones obvias en el cuello.
126

- Depresiones en el cuello. - Punzadas o cortaduras obvias. Para todos los sangrados profusos de los vasos del cuello, asegrese de que alguien alerte al Centro de Urgencias, informndole sobre el problema y la necesidad de un rpido transporte. El corte o ruptura de las arterias grandes del cuello requieren el siguiente procedimiento: 1. Aplique inmediatamente presin directa sobre la herida usando la palma de su mano enguantada. 2. Trate de controlar el sangrado con un vendaje compresivo, teniendo cuidado de no cerrar la va respiratoria y de no aplicar presin a ambos lados del cuello. 3. Una vez controlado el sangrado, coloque al paciente sobre su lado izquierdo, de manera que todo el cuerpo quede inclinado. La inclinacin no debe ser ms de 15 grados. Esto ayudar a atrapar las burbujas de aire que pudo haber Ingresado al torrente sanguneo. 4. Trate el shock. No intente recolocar al paciente si existen indicaciones de lesin a la columna, si fue muy difcil controlar el sangrado o si tiene problemas de llevar a cabo los procedimientos de vendaje. Las hemorragias de las venas del cuello, usualmente no pueden ser controladas por presin. En tales emergencias usted deber: 1. Aplicar inmediatamente presin directa sobre la herida usando la palma de su mano enguantada. 2. Aplicar un apsito oclusivo con un plstico. 3. Usar cinta adhesiva para sellar todos los lados. Cuando termine el vendaje deber estar hermticamente cerrado. 4. Colocar al paciente de medio lado, con su cuerpo inclinado como se describi antes. Existen muchas posibilidades de que ingrese el aire al torrente sanguneo cuando se rompe una vena grande. 5. Trate el shock. Si no tiene los materiales para aplicar este tipo de vendaje, use cualquier venda limpia e intente controlar la hemorragia con presin directa. Un nuevo mtodo usa los mismos procedimientos para los sangrados tanto arteriales como venosos. Si el paciente est sangrando por el cuello, usted deber: 1. Aplicar inmediatamente presin directa sobre la herida usando la palma de su mano enguantada. 2. Aplique un apsito oclusivo con un plstico sobre la herida y contine aplicando presin usando la palma de su mano. No use una sola capa de plstico; si es muy delgada sta puede ser succionada. Idealmente el apsito oclusivo debe sobresalir 2.5 cm. de los bordes de la herida. 3. Coloque varios apsitos de gasa sobre el apsito oclusivo y contine aplicando presin. 4. Mientras mantiene la presin, asegure los apsitos con sus dedos mientras enrolla en forma de figura de ocho un vendaje auto adherente. Esto elimina el problema de tratar de fijar una cinta adhesiva en el vendaje con sangre. 5. Coloque al paciente de medio lado, con su cuerpo inclinado, en posicin boca abajo. 6. Trate el shock. Si sus intentos por controlar el sangrado fallan, su ltimo recurso es colocar sus dedos enguantados en la herida con la intencin de comprimir los extremos de los vasos Esto es un procedimiento muy difcil que tiene pocas probabilidades de xito. Heridas Abdominales Antes de continuar con esta seccin, Usted deber recordar las posiciones para aprender la localizacin de los rganos slidos del abdomen y la pelvis, as como los rganos huecos de estas dos regiones. La hemorragia interna puede ser severa cuando hay ruptura de un rgano interno. Los rganos huecos pueden romperse y drenar su contenido en la cavidad abdominal y plvica, produciendo reacciones muy serias y dolorosas. Como TUM usted deber buscar los siguientes signos que indican lesin a los rganos abdominoplvicos: - Cualquier herida o puncin profunda en el abdomen o pelvis. - Indicaciones de golpes en abdomen o pelvis. - Dolor o calambres en la regin abdominoplvica. - Si el paciente protege su abdomen - Si el paciente trata de acostarse con sus piernas recogidas. - Respiracin superficial y pulso rpido.
127

- Abdomen rgido Cuide todas las posibles heridas abdominales y plvicas: 1. Cubra todas las heridas abiertas. 2. Acueste al paciente de espalda con las piernas flexionadas, si no hay signos de lesin en la pelvis o extremidades inferiores. 3. Trate el shock. Vigile constantemente los signos vitales. 4. Est alerta por si vomita. 5. Asegrese de no tocar ningn rgano interno. Cbralo con un apsito oclusivo tal como plstico (no use papel aluminio). Mantenga el rgano bajo calor moderado poniendo gasas o toallas sobre el apsito oclusivo. 6. Asegrese de NO mover ningn objeto incrustado. Estabilice el objeto con apsitos gruesos. Heridas a los Genitales: Por su posicin, los rganos externos reproductivos, no son una base frecuente de lesin. La pelvis y los muslos usualmente previenen las heridas a estos rganos conocidos como genitales externos. Cuando ocurre una lesin se pueden apreciar dos tipos de heridas a los tejidos blandos: - Lesin por Trauma Contuso - Esta clase de lesin es muy dolorosa pero el TUM puede aplicar una bolsa con hielo, si se tiene, ayudar a reducir el dolor. - Cortaduras - La hemorragia deber controlarse por presin directa. Una toalla sanitaria o un apsito estril debern usarse. Si ninguna de estas est disponible; utilice un apsito grueso y limpio. Cuando sea posible use un apsito estril y hmedo. Una vez que controle la hemorragia, el apsito puede mantenerse en su lugar con una venda triangular. Otro procedimiento de cuidado que se aplica a las heridas del tejido blando se aplica tambin al tratar las heridas de los genitales, estas son: - NO remueva objetos incrustados. - Guarde la parte avulsa, envolvindola en vendas estriles y hmedas o con cualquier venda limpia. Los TUM son parte de un equipo profesional al cuidado de la salud. Como tal usted deber desempear su papel de manera que sea menos embarazosa para el paciente. Dgale lo que va hacer. Explquele porqu debe examinarle los genitales y tratarlos. Protjalo de las miradas de los espectadores. Condzcase y aplique los cuidados como si estuviera tratando cualquier otra herida en otra zona del cuerpo. Esto es esencial si usted est aplicando el cuidado total al paciente
128

TRAUMA EN HUESOS Hay un problema cuando los individuos empiezan a estudiar las lesiones de los huesos y de las articulaciones del cuerpo. Con un poco de estudio, los estudiantes rpidamente se aprenden los nombres y la localizacin de los huesos, cmo detectar y clasificar las lesiones, y cmo brindar atencin a estas lesiones. Sin embargo, mientras ellos aprenden esta nueva informacin, a menudo se olvidan lo que se ha enseado acerca de los tejidos blandos. Desafortunadamente esto nos lleva a que algunos TUM al preocuparse por detectar y cuidar las fracturas pasan por alto otras lesiones. Dado que el nfasis principal de este captulo son las extremidades, debemos reconsiderar otras estructuras antes de que pierdan importancia. Usted debe recordar que las extremidades son estructuras muy complicadas compuestas por huesos, vasos sanguneos, nervios y una vasta cantidad de msculos y otros tipos de tejido blando. Usted necesita recordar todas estas estructuras, pero se DEBE recordar lo complicado que es el cuerpo humano en trminos de tejido blando anatmico. Recuerde que en caso de que exista una fractura, el dao al tejido blando puede ser el mayor problema en la rehabilitacin del paciente. EL SISTEMA ESQUELETICO Funciones del Sistema Esqueltico El sistema esqueltico est constituido por todos los huesos y articulaciones de nuestro cuerpo. Al principio ste puede parecer un sistema simple, pero recuerde, los huesos estn vivos. Si piensa que los huesos son depsitos minerales que requieren menos cuidados que los tejidos blandos tal vez les d un cuidado inapropiado. El sistema esqueltico tiene cuatro funciones principales. Los huesos actan como soporte dndole forma al cuerpo y proveyendo una estructura rgida en donde se anclan los msculos y otras estructuras como los ligamentos. Muchos huesos dan proteccin a los rganos vitales. El crneo protege al cerebro y la columna vertebral protege a la mdula espinal. Las costillas protegen al corazn, pulmones, hgado, estmago, y al bazo. La vejiga urinaria y los rganos reproductores internos estn protegidos por los huesos de la pelvis. Adems, algunos huesos tienen clulas que participan en la produccin de clulas sanguneas. Principales Partes del Sistema Esqueltico Hay dos grandes divisiones en el sistema esqueltico: - Axial: Son todos los huesos que forman el eje perpendicular del cuerpo e incluyen el crneo, columna vertebral, esternn y las costillas. - Apendicular: Son todos los huesos que forman las extremidades superiores e inferiores e incluyen las clavculas, omplatos, huesos de los brazos, antebrazos, de las muecas, de las manos, de la pelvis, muslos, piernas, tobillos y pies. En este Captulo, consideraremos las estructuras que forman el esqueleto apendicular. Las Extremidades Superiores Los TUM necesitan aprenderse el nombre mdico de los huesos del cuerpo. Durante su entrenamiento se usarn los nombres repetitivamente, esperando que usted emplee ms tiempo en aprender cmo reconocer las lesiones y darles el cuidado apropiado. Las Extremidades Inferiores La cintura plvica sostiene el tronco y brinda una superficie a las extremidades inferiores. La cadera se refiere la parte superior del hueso del muslo. El trmino brazo cuando se usa por s solo significa solamente la parte superior del miembro superior. El trmino pierna se usa para referirse a la parte baja del miembro inferior. A nivel de entrenamiento y cuidado TUM tal distincin es necesaria. Muchas personas usan el trmino brazo para referirse tanto al brazo como al antebrazo, de la misma manera que el trmino pierna para indicar el muslo y la pierna del miembro inferior. LESIONES A LOS HUESOS Y LAS ARTICULACIONES Tipos de Lesiones Siempre que un hueso se astille, fisura, fragmente o se quiebre del todo se dice que ha ocurrido una fractura. Hay dos tipos bsicos de fractura, la fractura cerrada (o simple) que ocurre cuando se fractura el hueso pero el dao al tejido blando es leve; en otros, este dao puede ser muy grave, aunque por fuera se vean pocos signos de lesin.
129

Una fractura abierta (o compuesta) ocurre cuando la rotura del hueso se abre paso a travs de la piel, lesionndose el tejido blando desde el sitio de la fractura hasta la piel. Comnmente son los pedazos de hueso los que desgarran la piel.
Una fractura angulada es aquella que causa que el hueso o articulacin adopte una forma no natural. El hueso recto del brazo puede doblarse en algn lugar entre el hombro y el codo. Debido a una fractura, la articulacin de la rodilla se puede curvar hacia adelante. Las fracturas anguladas varan de leves a severas y pueden ocurrir tanto en una fractura cerrada como en una abierta. Las fracturas pueden ser causadas por una gran variedad de situaciones. En la mayora de los casos, las vistas por el TUM sern causadas por violencia directa, ocurriendo que el hueso se fracture en el punto de contacto con el objeto. La violencia indirecta tambin fractura los huesos. Esto pasa cuando la fuerza es transportada del punto de impacto hasta el hueso. Por ejemplo, alguien se puede caer sobre su mano y fracturrce el brazo. Las fuerzas que causan torsin, como las lesiones que se ven en ciertos deportes, pueden causar la fractura de un hueso. El envejecimiento y las enfermedades tambin pueden causar la fractura de los huesos. Con la edad los huesos se vuelven dbiles y quebradizos, hacindolos fciles de fracturar. Los huesos de individuos con ciertas enfermedades, tales como cncer en el hueso, pueden fracturarse aun cuando medien fuerzas medias. Dado que las fracturas pueden ser difciles de detectar, siempre se deben tomar algunas consideraciones en aquellos accidentes que se saben causan fracturas. La mayora de las lesiones al hueso son fracturas, muchas de las lesiones serias de la articulacin son luxaciones o dislocaciones y suceden cuando un extremo de un hueso que forma una articulacin se sale evidentemente de su lugar; en estos casos el tejido blando puede daarse seriamente.
Los ligamentos conectan un hueso con otro hueso. Cuando los ligamentos se estiran o roturan se estn rotos parcialmente, ocurre un esguince.
Como TUM tienen que considerar todas las lesiones como fracturas, hasta que se compruebe lo contrario. Las luxaciones y esguinces son difciles de diferenciar de las fracturas.
130

Signos y Sntomas de las Lesiones a los Huesos y las Articulaciones Los signos y sntomas de una fractura pueden incluir: - Deformidad - una parte del miembro es o se nota diferente en tamao o forma en relacin con la parte opuesta del cuerpo. Usted siempre tiene que comparar los brazos y las piernas. Si un hueso aparenta tener un ngulo inusual considere esta deformidad como signo de fractura.
Examine cuidadosamente a lo largo del miembro en busca de deformidades, inflamacin, fragmentos o extremos de huesos fracturados. - Inflamacin y decoloracin - sta se inicia poco despus de ocurrida la lesin. La decoloracin usualmente es un enrojecimiento de la piel. Los tpicos moretones negros y azules no ocurren sino hasta varias horas despus de haberse fracturado el hueso.
- Sensibilidad y dolor - a menudo severo y constante. Los tejidos por encima de la fractura estarn muy sensibles. Usted debe palpar muy suavemente toda la lnea del hueso para determinar si existe fractura y su localizacin. - Prdida del uso - el paciente ser incapaz de mover el miembro o parte del mismo. Sern posibles algunos movimientos pero producirn dolor intenso. Si el paciente puede mover el brazo pero no los dedos o si puede mover la pierna pero no el pie posiblemente se deba a que la fractura haya causado daos severos a los nervios y vasos sanguneos. - Prdida del pulso distal (mueca) o pedio (pie) Los extremos o fragmentos de los huesos pueden comprimir o daar severamente una arteria. - Entumecimiento o sensacin de hormigueo esto puede indicar dao a los nervios o vasos sanguneos causado por los extremos o fragmentos de los huesos. - Llenado capilar lento - el llenado capilar toma ms de 2 segundos. - Sonido crepito - cuando el paciente mueve los extremos del hueso fracturado, estos se rozan entre s produciendo un sonido caracterstico. No le pida al paciente que mueva la zona para confirmarlo o para reproducir el sonido que reporta el paciente o los curiosos. - Sonido a Fractura - este sonido se lo dijo el paciente a las personas que estaban cerca. Considere esta informacin para asumir que ha ocurrido una fractura. - Huesos expuestos - los extremos o fragmentos del hueso fracturado pueden ser visibles cuando traspasan la piel en el caso de fracturas abiertas. Se puede ejecutar la prueba de llenado capilar que indique la frecuencia a la cual la sangre est rellenando un rea en una zona determinada luego de que por presin se ha forzado a la sangre a salir del lecho capilar. Usted puede usar su dedo pulgar par a aplicar una presin sobre el lecho capilar en el miembro lesionado y luego retirar rpidamente esta presin. La misma no debe aplicarse a un dedo lesionado. El lecho capilar se volver plido por un momento y luego recuperar su color normal conforme la sangre rellena los capilares. Si el llenado capilar no se sucede en los siguientes dos segundos, usted debe asumir que la circulacin est disminuida. la confiabilidad de esta prueba es muy pobre si el paciente ha sido expuesto al fro.
131

La luxacin tpica produce deformidad de la articulacin. La inflamacin de la articulacin es un signo comn. En la mayora de los casos habr un dolor constante con dolor adicional cuando se mueve. El paciente puede perder el uso de la articulacin o puede sentirse inmvil. Si el paciente slo muestra deformidad en la articulacin, sta se parece ms a una luxacin que a una fractura. De todos modos, como TUM usted tiene que considerar la posibilidad de una fractura. Los esguinces pueden estar presentes si hay inflamacin, decoloracin, quejas de dolor al movimiento. El nico signo de que exista un estiramiento del ligamento puede ser el dolor. Si ocurre la inflamacin, la lesin probablemente sea una fractura, luxacin o esguince. Como TUM usted tiene que tratar las inflamaciones como que si fueran fracturas. Si usted piensa que el paciente tiene un estiramiento del msculo, mantenga al paciente en reposo, sin mover ninguna parte del cuerpo y suministrarle el mismo cuidado que las fracturas. Aun pensando que el estiramiento puede parecer obvio usted no debe descartar una fractura. El diagnstico deber hacerlo el mdico. Cuide todas las posibles lesiones arriba descritas como si fueran fracturas, siempre asuma lo peor. LESIONES EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Cuando suministre cuidado a una posible fractura, siempre use guantes de ltex o de vinilo. Asegrese de que el despachador ha sido alertado en todos los casos que involucran una posible Fractura o luxacin. Cuidado total del paciente Muy a menudo, a la persona que se acerca a la escena de un accidente, le gustara empezar con los procedimientos de cuidado en el tratamiento de fracturas. Este no es el curso normal a seguir. Recuerde hacer una evaluacin Primaria, una Revisin Secundaria y una Entrevista. Usted debe detectar y corregir los problemas que amenacen la vida lo ms rpido posible. La respiracin, la circulacin y los sangrados son de ms importante consideracin que las fracturas. Detectar lesiones en el cuello y la columna es de mayor importancia que detectar fracturas en las extremidades. El cuidado de heridas abiertas en pecho y abdomen tiene que realizarse antes de las fracturas. El shock y las quemaduras serias tienen que tratarse antes que las fracturas aunque stas sean mayores. Hay un orden de cuidados en trmino de tratamiento de fracturas. Primero se le da prioridad a las fracturas de la columna. Luego siguen las fracturas del crneo, pelvis, muslo, caja torcica y cualquier fractura en donde no exista un pulso distal (segn se detecte durante la evaluacin secundaria). Las posibles fracturas al brazo, parte inferior de la pierna y las costillas en forma individual estn consideradas de ltimo. El sangrado asociado con las fracturas plvicas y del muslo a menudo son muy severas. Entre ms pronto se realice el cuidado en estos sitios, habrn ms probabilidades de prevenir el shock. La inmovilizacin de los huesos fracturados es lo primero que viene a la mente cuando hay una extremidad lesionada. Sin embargo tal vez tenga que controlar una hemorragia, aplicar un vendaje compresivo o vendar un trauma abierto antes de brindar el cuidado a la fractura. Las fracturas expuestas deben de localizarse para poder aplicar cualquier vendaje que sea necesario. La ropa debe cortarse y recogerse hacia atrs o retirarla del lugar (No la retire jalndola de la pierna o brazo lesionado). Esto tiene que hacerse para poder ver el sitio de la lesin. Cualquier sangrado serio debe ser controlado. Se debe hacer una evaluacin de la lesin. Todos los traumas abiertos deben cubrirse y vendarse. El soporte emocional al paciente es tambin importante cuando se cuida a un paciente fracturado. Usted tambin puede necesitar recordarle al paciente que las fracturas pueden ser fcilmente corregidas en el hospital y que los huesos fracturados sanarn. Deje que el paciente conozca que las nuevas tcnicas le ayudarn a llevar el yeso durante menos tiempo. Este soporte emocional ayudar a mantener al paciente tranquilo y le disminuir la presin sangunea, la frecuencia del pulso y de la respiracin.
Lesiones en la Zona del Hombro Las fracturas y luxaciones en la zona del hombro pueden detectarse con verlas y tomar en cuenta sus signos y sntomas tpicos de lesiones en huesos y articulaciones. Un signo comn de fractura en la escpula o la clavcula es una condicin llamada hombro cado o derribado. El hombro del paciente en el lado lesionado aparecer inclinado hacia abajo.
132

Usualmente el paciente sostiene el brazo hacia arriba y contra el pecho. Esto puede verse tambin en caso de dislocacin del hombro. Las fracturas y luxaciones de la articulacin del hombro a veces producen lo que se conoce con el nombre de luxacin anterior. El final superior del hueso que forma la articulacin del hombro puede moverse o desplazarse enfrente del hombro.
Al dar cuidado a paciente con lesin de hombro, usted debe: 1. Dar cuidado a los problemas que amenacen la vida y a otras lesiones que tienen prioridad sobre las fracturas. 2. Revisar el pulso radial en el lado lesionado. Si el pulso no est presente, tendr que realizar una leve traccin. 3. Revise la funcin nerviosa probando la sensibilidad y el movimiento de los dedos en el lado lesionado. 4. Aplique un cabestrillo y una venda triangular. Si hay signos de luxacin, ponga una almohada entre el brazo y el hombro del paciente del lado lesionado antes de poner el cabestrillo y la venda. 5. Reevale el pulso en la mueca y el llenado capilar. El Cabestrillo y la Corbata El cabestrillo es un vendaje triangular usado para soportar el hombro y el brazo. Una vez que el brazo del paciente tiene colocado el cabestrillo, se puede usar una venda triangular en forma de corbata o un rollo de venda para mantener el brazo contra el pecho. El cabestrillo y la venda triangulara pueden usarse para inmovilizar cualquier extremidad superior. Adems de restringir el movimiento de la extremidad, el cabestrillo y la corbata soportan el brazo en el lado de la lesin. Cuando se usan solos pueden aplicarse a las lesiones en la zona del hombro. Si se pone un protector acolchado entre el brazo y el pecho del paciente, el cabestrillo y la venda pueden usarse para dislocaciones anteriores de la articulacin del hombro.
Con una pequea modificacin el cabestrillo y la venda pueden usarse para fracturas de las costillas. El cabestrillo y la venda triangular deben aplicarse despus de entablillar cualquier fractura en el brazo. El cabestrillo y la venda triangular formas una inmovilizacin suave. Para construir y aplicar un cabestrillo usted tiene que: 1. Usar un cabestrillo comercial o venda triangular al colocar debe de quedar en forma de tringulo. El cabestrillo ideal tiene que ser entre 130 a 150 centmetros de base y entre 90 a 100 centmetros de lado. 2. Ponga el material triangular entre el lado lesionado del paciente y el pecho. Doble el brazo del paciente a travs del pecho. Si el paciente no puede sostener el brazo, llame a alguien para que le ayude a sostenerlo. 3. Tome la esquina de abajo del tringulo y llvela hacia arriba por encima del brazo del paciente. Cuando haya terminado, esta misma esquina debe de tomarse por encima del hombro del paciente del lado lesionado. 4. Tire de los extremos del cabestrillo para que la mano del paciente se eleve unos 10 centmetros por encima del codo. Amarre los extremos del cabestrillo asegurndose de que el nudo no descanse sobre o contra el cuello del paciente. Est seguro que las yemas de los dedos del paciente queden expuestas para que usted pueda observar cualquier cambio de color que pueda indicar falta de circulacin. 5. Sostenga el material localizado en el codo del paciente y dblelo hacia adelante sujetndolo con una gacilla o haciendo un pequeo nudo. Esto forma una bolsa para el codo.
133

6. La venda triangular o corbata se forma doblando una segunda triangular. Esta corbata se amarra alrededor del pecho y del brazo lesionado del paciente, sobre el final del cabestrillo. NO ponga la corbata sobre el brazo que no est lesionado.
Un rollo de venda o de gasa puede usarse para formar el cabestrillo y la corbata. Use los materiales que tenga a mano, teniendo la precaucin de que el material que vaya a usar no corte al paciente. Recuerde que las camisetas pueden usarse para construir cabestrillo y corbatas.
El cabestrillo y la corbata usados en combinacin son mejores que usar slo el cabestrillo. Sin embargo, para fracturas de la clavcula usted puede usar solamente un cabestrillo si no tiene material para hacer la venda. Para la dislocacin anterior del hombro, el cabestrillo y la corbata deben aplicarse despus de meter la almohada o algn material parecido entre el hombro y el pecho. Lesiones en el Hueso Superior del Brazo Las lesiones de hmero pueden ocurrir donde se forma la articulacin del hombro (proximal), a lo largo de la lnea del hueso, donde se une para formar el codo (distal). La deformidad es el signo clave usado para detectar las fracturas de este hueso en cualquiera de estas localizaciones. La inmovilizacin con tablillas es preferible, pero una inmovilizacin suave puede hacerse cuando sea necesario. Los cuidados TUM en pacientes que presentan fracturas de hmero dependern de la localizacin de la fractura: Fracturas en el tercio proximal medio y distal: Suavemente aplique un cabestrillo y tres vendas triangulares.
Las fracturas del antebrazo a menudo tienen una angulacin. Las fracturas con una ligera angulacin pueden enderezarse con muy poca dificultad. Como TUM usted aprender como realizar una traccin en fracturas de antebrazo fractura abierta. Antes de poner el cabestrillo y la corbata para evitar daos en el antebrazo, deber sentir el pulso radial y proteger la el hueso irrigando con solucin salina o hibitane y colocando una gasa hmeda que proteja de contaminacin. Si no siente el pulso trate de enderezar suavemente la angulacin del hueso del antebrazo. Despus de aplicar el cabestrillo y la venda, revise el pulso radial y la perfusion. Lesiones en el Codo Cuando usted empieza a cuidar un paciente con una lesin en el codo, est seguro de que la lesin es solamente en el codo y no en la parte baja del brazo. El lugar de la deformidad y la sensibilidad ayudarn a determinar si la lesin es en el codo, en la parte inferior del brazo, o en la parte superior del antebrazo. El codo es una articulacin y no un hueso, est formado por una parte del hueso del brazo y por una parte del hueso del antebrazo.
134

Usted tendr que decidir si la fractura es exactamente en el codo. Coloque una de sus manos en la parte posterior de su codo. Considere el codo como todas las estructuras que pueden ser cubiertas por la palma de su mano. Si la lesin es debajo de esta rea, esta es una fractura del hueso del antebrazo. Si el codo est lesionado y en posicin natural, puede aplicarse un cabestrillo relleno, que cubra totalmente el antebrazo y la mayor parte del brazo, y una corbata. Sin embargo, si el codo est lesionado y el brazo est recto o si la curvatura del codo est en un ngulo muy cerrado o muy abierto como para que fcilmente se pueda aplicar un cabestrillo, NO mueva el brazo del paciente. si el codo parece estar dislocado o en una posicin no natural, NO mueva el brazo del paciente. Los daos en el codo requieren un entablillado especial cuando el brazo est recto, en un mal ngulo como para permitir una fcil aplicacin del cabestrillo y la venda, o en un ngulo no natural. Para los casos en que se requiere inmovilizar el codo, se deber inmovilizarlo en la posicin en que se encontr. Si cambia esta posicin, usted puede causar severos daos a los vasos sanguneos y nervios localizados en el codo del paciente.
Lesiones en el Antebrazo Si la lesin es en la parte superior del cbito, y usted puede sentir el pulso radial, coloque una almohada o enrolle una sb ana alrededor del antebrazo del paciente y aplique un cabestrillo y una venda. Cualquier aparente fractura en la lnea del hueso o en la mueca requerir un entablillado rgido.
Lesiones en el Mueca La lesin en la mueca se cuida mejor con un entablillado rgido. Sin embargo, usted puede colocar la mano en posicin funcional e inmovilizar el antebrazo y la mano una venda. La posicin funcional de la mano es aquella parecida a cuando coge un objeto pequeo, tal como una bola. Usted puede ayudar a mantener esta posicin colocando un rollo de gasa o tela en la palma del paciente. Lesiones en la Mano La mayora de las lesiones de la mano requieren de un entablillado rgido. Sin embargo, usted puede inmovilizar un dedo fracturado si ata con una venda el dedo lesionado al dedo adyacente. No intente alinear un dedo dislocado.
135

LESIONES EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES En la seccin anterior de daos en las extremidades superiores, el cuidado total del paciente fue cubierto. En los casos donde usted encuentre lesiones obvias en las extremidades inferiores, debe siempre llevar a cabo en primera instancia la Evaluacin Primaria, la Evaluacin Secundaria y una Entrevista. La respiracin, el pulso y los sangrados son su primera preocupacin. El tratamiento del cuello, columna vertebral, pecho y las lesiones abdominales se tratan antes de las fracturas. El shock y las quemaduras serias tambin se tratan antes de las fracturas. Como en todo cuidado a nivel TUM, brinde soporte emocional al paciente ya que es una parte significativa del cuidado total del paciente. Sempre evale el pulso y la funcin nerviosa antes y despus del cuidado. No mueva o rote ningn paciente que pueda tener lesiones en las extremidades inferiores.
Fractura de fmur
Fractura de tibia
LESIONES EN LA PELVIS La articulacin de la cadera representa la unin del fmur y la pelvis. En pacientes de edad avanzada la cadera puede fracturarse simplemente caminando debido al dficit de calcio (osteoporosis), muy frecuente a este nivel. Sin embargo, en la poblacin joven se requiere un gran traumatismo para producir una fractura o luxacin en esta regin. Las lesiones ms comunes es estas areas son las siguientes: Fracturas de acetbulo Fracturas de tercio superior del fmur Luxacin de cadera
136

Fracturas de acetbulo El acetbulo es la concavidad de la pelvis donde se aloja la cabeza del fmur formando con ste la articulacin de la cadera. Las fracturas de la cadera por afectacin del acetbulo obedecen a traumatismos de alta energa como accidentes de trfico, deportes de riesgo y precipitaciones desde grandes alturas. Son lesiones complejas y difcilmente valorables con radiologa convencional por lo que se requiere estudio mediante tomografa computarizada (TAC) para estimar la gravedad de la lesin y planificar su tratamiento especfico.
Fracturas de tercio proximal del fmur Las fracturas del tercio proximal del fmur, aunque tambin pueden producirse en pacientes jvenes, son fracturas ms frecuentes en la edad avanzada y debido a mnimos traumatismos a causa de la osteoporosis a este nivel. El enorme espectro de fracturas que existe en esta zona es amplio y por tanto sus tratamientos son distintos.
Luxacin de cadera La luxacin de la cadera implica que la cabeza del fmur se desarticula de la pelvis. Su incidencia est muy relacionada con la de los accidentes de trfico, ya que representa su causa ms frecuente. Las luxaciones pueden ser anteriores (15%) o posteriores (85%) y stas ltimas pueden asociarse a una lesin del nervio citico por compresin.
Cuando un paciente presenta una lesin es cadera, el paciente manifiesta los siguientes signos y sntomas: El paciente se queja de dolor en la pelvis o cadera. El paciente se queja de dolor cuando se le aplica presin a ambos lados de la cadera (nunca aplique presin sobre el sitio obvio de una lesin) El paciente no es capaz de levantar las piernas mientras est acostado. El pie del lado daado est rotado hacia afuera. Existe una deformidad notable en la articulacin de la pelvis o la cadera.
137

Las fracturas de la pelvis tienen que ser tratadas en el lugar del incidente y con frula espinal y completamente empaquetado el paciente. Coloque una cobija doblada o algo similar en medio de las extremidades. Use vendas anchas, cobijas, toallas o materiales similares para mantener unidas las piernas del paciente. Si sospecha de lesiones en el cuello o la columna o existe una fractura en las piernas, no las eleve. Es difcil diferenciar una fractura de cadera de una dislocacin de cadera. Sin embargo, usted debe recordar ciertos signos que indican una posible dislocacin de cadera. Esto es importante de que usted lo conozca porque usted NUNCA deber intentar mover la pierna del lado lesionado si existe la posibilidad de una lesin de la cadera. Usted NUNCA deber intentar el corregir una angulacin de una fractura en la parte alta de la pierna si la cadera parece estar dislocada. Asuma que el paciente tiene una dislocacin de cadera si usted encuentra cualquier signo de: - Dislocacin anterior de cadera - la pierna del paciente est rotada hacia afuera desde el muslo (no est rotada desde el pie). - Dislocacin posterior de cadera - (la ms comn) - la pierna del paciente est rotada adentro y la rodilla del paciente esta doblada. En los casos de dislocacin de cadera, usted debe esperar a que llegue personal entrenado. Mientras espera, trate de inmovilizar la pierna lesionada con almohadas, cobijas dobladas, toallas o ropa. Su propsito es prevenir que la pierna del paciente se mueva. Algunas fuentes recomiendan que usted asegure estas almohadas en su lugar usando pedazos de tela. Esto no se recomienda aqu porque el uso de amarras requiere que usted levante la pierna del paciente. NO mueva la pierna del paciente. Algunas fracturas comunes en pelvis: (a) Fractura del ala ilaca posterior y ramas ilio e isquion pubianas derechas. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilion e isquipubianas derechas. (c) Fracturas de las ramas ilion e isquion pubianas derecha e izquierda. d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilion e isquiopubiana, derecha e izquierda. Lesin en fmur Muchas fracturas del fmur son fracturas abiertas. An en casos donde la fractura sea cerrada, el sangrado puede amenazar la vida. La deformidad puede ser notable. A menudo, la pierna debajo del sitio de la fractura puede estar angulada. Algunas veces, el resto de la pierna parecer doblada por debajo del sitio de la fractura. El cuidado de los pacientes con fractura del fmur (muslo) requieren de un entablillado rgido, o una forma especial de entablillado o frula de traccin.
Lesiones a la Rodilla En la mayora de los casos, usted no ser capaz de decir si la rodilla est fracturada o dislocada o si ambos daos han ocurrido. Por esta razn se recomienda que usted inmovilice la rodilla en la posicin que se la encontr. No intente recolocar o enderezar la rodilla. Utilice un entablillado rgido en ambos lados de la extremidad. En lugar de estandarizarlos procedimientos de entablillado, sugerimos que usted coloque una almohada debajo del tobillo lesionado y amarre con corbatas. Esto slo debe hacerse si la lesin es obviamente menor. Una lesin muy severa que incluya dislocacin requerir de un entablillado rgido.
138

Daos a la Pierna Los daos a la parte baja de la pierna deben inmovilizarse usando los procedimientos de entablillado estndar. Si usted carece de frulas, puede atar una almohada, cobija o ropa alrededor de la parte baja de la pierna desde la rodilla al tobillo. Siempre revise pulsos perfusin.
Daos en el Tobillo y Pie Si el paciente tiene daado el tobillo o el pie y no puede sentirle el pulso, realice traccin e Inmovilcelo para inmovilizar puede utilice sabanas, almohadas gruesa alrededor del tobillo o el pie del paciente y fjela con una corbata. Mucho personal paramdico cree que esto es mejor que un entablillado rgido. Inmovilizadores Qu es un inmovilizador? La inmovilizacin es el proceso usado para inmovilizar las fracturas y las dislocaciones. Tcnicamente, cualquier objeto que pueda ser usado para este propsito se llama inmovilizador. Entre algunos inmovilizadores podemos encontrar: Tablillas Frulas de succin Frulas de traccin Frulas inflables Frulas de cartn Frulas de fomi Frulas de malla Frulas de aluminio Frulas inflables Frula espinal larga Inmovilizadores de cabeza
Frula espina KENDRICK
El objetivo de inmovilizar es evitar que el hueso se siga moviendo y evitar que siga daando tejidos nervios o vasos sanguneos, los inmovilidades sern sujetados con vendas elsticas o vendas triangulares.
139

MECANISMOS DE TRAUMA Y ENERGIA CINETICA La sobrevida de los pacientes que sufren lesiones por Trauma depende en gran medida de la identificacin precoz de estas lesiones. Un alto ndice de sospecha durante la atencin Pre Hospitalaria y en el Servicio de Urgencia ser determinante en el adecuado Diagnstico y Tratamiento que finalmente se traduce en disminucin de la mortalidad y las complicaciones de las personas que sufren Trauma. Una adecuada historia en relacin a la fase pre Traumtica, de los antecedentes mrbidos, los puntos de impacto y la energa involucrada representan consideraciones mayores que deben ser tomadas en cuenta por el Equipo de atencin de Urgencia. Se define como Cinemtica el proceso de analizar un accidente y determinar daos como consecuencia de las fuerzas y movimientos involucrados,La Fsica es el fundamento sobre el cual se desarrolla este concepto, es necesario el entendimiento de algunas de sus leyes. La primera Ley de Newton: La Ley del movimiento establece que un cuerpo en reposo permanecer en reposo y un cuerpo en movimiento permanecer en movimiento, salvo que una fuerza externa acte sobre l Ejemplos de objetos puestos en movimiento: persona impactada por vehculo, herida por un proyectil de arma de fuego. Las fuerzas involucradas son de alta energa provocando trauma y dao. Ejemplos de objetos en movimiento que han sido frenados bruscamente: un automvil que choca con un rbol, una cada de altura, un automvil que frena bruscamente. Un segundo principio de la Fsica establece que la Energa no puede ser creada o destruida , slo se transforma, pudiendo ser trmica, elctrica, qumica, radiante o mecnica. Cuando un vehculo frena, la energa del movimiento, es convertida en friccin y calor, la desaceleracin de un vehculo es energa mecnica. La energa cintica es una funcin de la masa de un objeto y de su velocidad. Energa Cintica = (masa x velocidad al cuadrado) / 2 EC = M x V2 2 Cuando una persona de 80 kilos viaja a 50 km. por hora, la Energa Cintica involucrada es la siguiente: EC = 80 x 2500 = 100000 U. energa Cintica 2 La velocidad es el factor predominante sobre la masa en la produccin de energa Cintica. Por lo tanto se puede esperar que el dao aumente mientras ms se incrementa la velocidad. Un nio de 15 kilos y un adulto de 80 kilos viajan a la misma velocidad en un vehculo, el factor diferencia de masa (peso) no es el predominante, sino que lo es la velocidad. Un individuo que viaja a 70 km. por hora y su vehculo choca y se detiene violentamente, sta persona sigue viajando a la misma velocidad e impacta contra las estructuras del vehculo (si no est restringido por el cinturn de seguridad). La fuerza en este caso es igual a la masa por desaceleracin. La elasticidad es otro factor que se debe destacar: no tiene el mismo impacto caer de altura sobre una capa vegetal de 30 cm. Que caer sobre una superficie de cermica. CAVITACIN : Este concepto se refiere a la especie de cavidad que se produce cuando un objeto impacta a otro .Ej.; un fierro impacta en forma violenta sobre un tarro de metal delgado, este deja una deformidad, una marca que se aprecia a simple vista, esta es una cavidad permanente . En cambio un golpe con el mismo fierro, impacta sobre el trax de un individuo, esto forma una cavidad temporal, o sea se produce la deformidad en el momento del golpe, causando dao en los tejidos, vasos sanguneos, huesos u otros, pero debido a su elasticidad, los tejidos vuelven a su posicin. El rastro puede ser a simple vista slo un enrojecimiento, que luego se transforma en equmosis. Las costillas se doblaron hacia adentro, el corazn y los pulmones estuvieron dentro del rea de cavitacin. En el Trauma cerrado, generalmente se produce una cavidad temporal, en el Trauma Penetrante, la cavidad es permanente, el dao depender de la energa involucrada. Arma blanca es de baja energa, el dao est relacionado con la superficie directamente involucrada. Ej. Herida cortante penetrante por cuchillo. Los proyectiles son de alta energa, adems producen una cavitacin en los tejidos aledaos, la bala puede dar tumbos o cambiar de trayectoria, esto implica mayor dao .
140

ACELERACIN / DESACELERACIN Las lesiones por aceleracin / desaceleracin, provocan contusiones del Encfalo con el crneo, desgarro de vasos sanguneos, lesiones medulares, desgarros de ligamentos que soportan vsceras .
COMPRESIN Lesiones causadas por aplastamiento, producen severo dao que puede ocurrir dependiendo del punto de impacto en el crneo y encfalo, en la columna vertebral, en el trax ocasionando fracturas costales, contusin cardaca y pulmonar, pueden causar neumotrax. Los rganos que comnmente se lesionan en el abdomen y pelvis son Pncreas, Bazo, Hgado, ocasionalmente riones, puede afectar vasos sanguneos, en especial en las Fracturas de Pelvis. El Diafragma puede lesionarse cuando se comprime violentamente el Abdomen, puede ocurrir herniacin de vsceras hacia el trax. Este tipo de mecanismo de lesin se da en personas sin cinturn de seguridad que sufren compresin contra el manubrio del vehculo. CHOQUE DE VEHCULOS Puede producirse lesiones por desgarro cizallamiento o por compresin segn el tipo de colisin de que se trate: - Impactos frontales - Impactos posteriores - Impactos laterales - Impactos rotacionales - Impactos por volcamiento En cualquier circunstancia, se produce un triple impacto: el del vehculo, el del ocupante y el de los rganos internos del ocupante. Cada una de stas colisiones causa diferentes tipos de dao y cada una debe ser considerada por separado a fin de prevenir muertes por lesiones no identificadas. Para estimar la magnitud de las lesiones, se puede utilizar una manera fcil y es a travs de la evaluacin del vehculo. La energa involucrada y el vector direccional son los mismos para el vehculo que para sus ocupantes. Impactos frontales: Detencin brusca de frente cuando el vehculo se desplaza hacia delante, es la resultante de la suma de las velocidades cuando se trata de dos vehculos en movimiento. Actualmente gran cantidad de energa es absorbida por la carrocera anterior colapsable, sin embargo an debemos lamentar que algunas personas no viajen con cinturn de seguridad. Las bolsas de aire (air bag) impiden el choque del cuerpo con las estructuras del vehculo. Los movimientos al momento del impacto pueden ser: hacia arriba y por encima (del manubrio), hacia abajo y por debajo. Segn esta trayectoria podemos identificar lesiones: Hacia abajo y por debajo: Luxacin de rodilla, Fractura de fmur, luxacin del acetbulo. Hacia arriba y por arriba: impacto del trax y abdomen, compresin de rganos slidos y desgarro de vsceras huecas, ruptura del diafragma, desgarro de vasos sanguneos y ruptura de ligamentos que sustentan rganos (ligamento de Teres, sujeta al hgado), fracturas costales, contusin torcica, pulmonar, miocrdica. La aorta y el corazn poseen un rango bastante amplio de movimiento, sin embargo la aorta se desgarra en el punto donde se encuentra ms fija, adherida a la pared torcica posterior. Se puede producir un aneurisma traumtico de la aorta, (parecido a una bolsa que se produce en una llanta de un auto), este se puede romper en minutos, horas o das despus de ocurrido el impacto. La sobrevida en estos casos es bajsima 2 % si no se detecta antes de su ruptura. Otra lesin que amenaza la vida del paciente es el neumotrax a tensin, al romperse la pleura se produce el efecto de bolsa de papel (inflada se revienta al aplastarla bruscamente con las palmas de las manos). En tal caso, el pulmn colapsa por la diferencia de presiones, produciendo desviacin del mediastino, compresin de grandes vasos, insuficiencia aguda de oxgeno. La cabeza tambin es un punto de impacto, puede impactar el parabrisas o el espejo retrovisor producindose a veces fracturas del crneo.
141

A nivel de la columna cervical se produce un verdadero latigazo donde la cabeza es como una bola de acero sobre un resorte, la angulacin es significativa. Este, puede ser por hiperflexin o por hiperextensin. Como resultado, se encuentran fracturas, dislocacin de vrtebras, con o sin dao medular. Adems de distensiones que causan daos en tejidos blandos, como lo es la ruptura de ligamentos total o parcial (Esguinces de diversa gravedad). Impacto posterior: El dao resultante es producido por la diferencia de las velocidades entre los dos vehculos. La energa transferida resulta de un movimiento de aceleracin, el vehculo es disparado hacia delante. Las lesiones ms significativas se refieren a las causadas por la hiperextensin de la columna cervical, en especial cuando los apoya cabeza han sido removidos o estn en posicin baja respecto a la cabeza. Impactos laterales: Si el vehculo impactado en forma lateral se desplaza en sentido contrario al punto de impacto, las lesiones pueden ser menores que si el vehculo queda en el mismo lugar, este absorbe la energa del impacto deformndose hacia el compartimiento de los pasajeros. Actualmente los vehculos cuentas con barras estabilizadoras laterales capaces de impedir en gran medida la invasin al compartimiento de pasajeros. Los impactos laterales son causantes de fracturas de clavcula, fracturas costales, neumotrax, ruptura heptica o esplnica, fractura de pelvis anterior y posterior, impactacin del fmur a travs del acetbulo, flexin lateral o rotacin de la columna cervical, las fracturas son ms comunes en este tipo de impactos que en los posteriores, pueden ocurrir lesiones medulares con dficit neurolgico. Pueden ocurrir lesiones producidas por impactos entre los pasajeros del vehculo. Impactos rotacionales: Comnmente se denominan trompos, ocurren cuando una esquina del vehculo que se desplaza ms lentamente en direccin opuesta. El vehculo rota alrededor del punto de impacto. Pueden ocurrir lesiones combinadas frontales y laterales. Volcamientos: Durante el volcamiento, el vehculo puede impactar por diferentes puntos, lo cual sucede tambin con los rganos internos de los ocupantes. Es impredecible el tipo de lesiones que pueden ocurrir. CINTURONES DE SEGURIDAD Las lesiones por impactos descritos se producen cuando las personas viajan sin restriccin del cinturn de seguridad. Una de cada 13 vctimas, especialmente nios son expulsados al momento del impacto, fuera del vehculo. Despus de la expulsin la vctima sufre un segundo impacto cuando choca contra el piso, el rbol u otro, producto de ste segundo impacto resultan las lesiones ms severas que las del causante de la expulsin. Las vctimas expulsadas del vehculo tienen 6 veces ms probabilidades de morir que las que no lo son. Esta es una de las principales razones del por qu los cinturones de seguridad salvan vidas. La vctima expulsada debe ser cuidadosamente evaluada. Recordar que la distancia a la que se encuentra el vehculo es indicador de la velocidad a la cual viajaba y por lo tanto la cantidad de energa absorbida por el paciente. Si la persona se encuentra restringida por el cinturn de seguridad y este est bien colocado, la energa es absorbida a nivel del cinturn torcico y plvico, producindose a veces lesiones de menor gravedad por la restriccin del mismo, como por ejemplo compresin torcica, disyuncin acromion clavicular. Si el cinturn est mal colocado, puede comprimir rganos blandos intra abdominales. Los componentes diagonales y transversales deben ser utilizados siempre, partes por separado no son efectivas y pueden causar lesiones severas. BOLSAS DE AIRE Estas estn diseadas para amortiguar el desplazamiento del conductor y acompaante hacia delante, impidiendo el choque contra las estructuras del vehculo. Pueden causar lesiones oculares si el ocupante usa anteojos, adems se ven casos de verdaderas quemaduras por roce en antebrazos y cara debido al impacto que producen al activarse. Las bolsas de aire son efectivas cuando se utilizan con el cinturn de seguridad, de lo contrario podran causar otros daos. Los nios menores de 35 kilos no deben viajar en la parte delantera del vehculo que posee air bag, se han producido muchas muertes por asfixia, compresin violenta del trax con apnea debido a la violenta activacin de las bolsas frente a un nio cuyo volumen corporal es inferior para cual fueron diseados.
142

MOTOCICLETAS La energa del impacto es absorbida totalmente por el cuerpo de la vctima, no hay proteccin alguna, salvo el casco para el crneo. Dependiendo del impacto, si el motociclista sufre impacto frontal mientras permanece aferrado a la moto en posicin extendida, es frecuente que se produzcan fracturas dobles de fmur. Existen tambin impactos angulares, cuando choca un punto de la moto, el conductor sale a la velocidad que viajaba impulsado, al caer sufre diversos tipos de impactos y lesiones asociadas. El derrapar la moto, puede impedir lesiones mayores, el conductor ve que va a chocar y tira la moto hacia un lado, tirndose hacia el lado contrario, tratando de controlar la cada. Esto se puede apreciar en los corredores profesionales. ATROPELLADOS ADULTOS: Los adultos son en primer lugar golpeados con el parachoques del vehculo a nivel de las extremidades inferiores, sufriendo lesiones en stas, provocando prdida del apoyo. Luego sufren el segundo impacto sobre el cap y parabrisas del vehculo, provocando mayor dao a nivel del crneo, trax, serio dao abdominal, pelvis, fracturas de costillas y de columna. El tercer impacto ocurre cuando la vctima cae al suelo o impacta con otro vehculo, sufre rebote con lesiones de diversa ndole segn el lado y punto de impacto en el pavimento. Debe considerarse siempre la posibilidad de lesin inestable de la columna. NIOS: Los nios, debido a su tamao son golpeados ms alto en el cuerpo que los adultos. El primer impacto generalmente ocurre en los muslos, pudiendo tambin ocurrir en la pelvis. En el segundo impacto el nio es golpeado casi instantneamente en trax y pelvis con enorme fuerza, la cara y crneo golpea contra el cap o parabrisas del vehculo. El tercer impacto, habitualmente el nio cae al suelo y es arrastrado por el automvil. El nio cuando cae a un lado puede ser atropellado por las ruedas del mismo vehculo o de otros. Todo nio atropellado por un automvil debe ser considerado como vctima de trauma multisistmico, requiriendo rpido transporte al Hospital, donde se deben evaluar y descartar lesiones con alto ndice de sospecha. CADAS En general, las cadas de altura mayores que tres veces la estatura de la vctima provocan lesiones graves. La superficie sobre la que la persona cae y su grado de compresibilidad (capacidad para ser deformada por la transferencia de energa), tambin tiene un grado de efecto sobre la distancia de detencin. El lugar del cuerpo en que sufre el primer impacto es el ms susceptible de sufrir dao debido a la gran absorcin de energa y el fenmeno de cavitacin que puede sufrir. El Sndrome del Don Juan, se le llama a lanzarse de altura y caer parado (se supone que Don Juan sale caminando) pero en la realidad eso no sucede. Se asocian lesiones como fracturas por impactacin de los calcneos, fracturas por compresin en zona lumbar o torcica. Si la vctima apoya las manos, se producen fracturas de Colles. Si la vctima cae de cabeza, se producen lesiones similares a las de los clavados, el peso completo del cuerpo es descargado sobre la cabeza y la columna cervical. Lesiones por aplastamiento de vrtebras, con mayor o menor grado de lesin medular. DEPORTES Chile posee un lamentable record, tenemos la tasa ms alta de mortalidad por nmero de habitantes en actividades deportivas del mundo occidental. Las lesiones se producen asociadas a velocidad, contusiones, cadas, excesiva compresin torsin, hiperextensin, hiperflexin. El no uso de ropa protectora y casco adecuado incrementa la morbi mortalidad por estas actividades en forma significativa. Los impactos ms violentos son los choques de esquiadores, motociclistas alas deltistas, parapentistas, en todos los casos la velocidad es el factor que involucra mayor energa cintica, por lo que las lesiones son ms graves. Muchas muertes pueden ser evitables, en el escenario deportivo, se minimiza a veces el potencial dao y existe demora en las decisiones de solicitar traslado a un Centro Asistencial, a veces esto implica salir de la cancha de Ski directo en un Helicptero al Hospital ms cercano. Las lesiones causadas por las fuerzas descritas deben ser tomadas seriamente y la vctima debe ser evaluada acuciosamente en el escenario donde ocurre el hecho. A veces no existe personal idneo para realizar dicha evaluacin, en este caso es buena la comunicacin con el Centro Asistencial para recibir instrucciones mientras, paralelamente se gestiona el traslado. El paciente debe ser evaluado en los siguientes aspectos: _ Lesiones que ponen en peligro la vida _ Mecanismo de la lesin _ Determinar si usaba elementos de proteccin _ Efecto de las fuerzas que producen potenciales lesiones _ Daos en el equipo, vehculo
143

_ Posibles lesiones asociadas. LESIONES POR EXPLOSIN: LESIONES PENETRANTES La energa cintica involucrada depende de si se trata de un proyectil o un arma blanca (baja energa) provoca una cavidad permanente y si se trata de un proyectil una cavidad adems temporal, se produce aplastamiento de las clulas en el rechazo de la trayectoria de la bala. Entre ms grande el rea frontal del misil, mayor es la energa intercambiada en el momento del impacto y mayor el nmero de partculas involucradas. Se crea una cavidad de mayor tamao. Son tres los factores que afectan el rea frontal: tamao del rea frontal, perfil, rodamiento y fragmentacin. Lesiones de Baja Energa: Lesiones por cuchillo, espadas, pica hielos, corta papeles, etc. Producen dao solamente con su borde cortante, son de baja velocidad. Los hombres apualan con la hoja sobre el lado del pulgar de la mano con un movimiento hacia arriba, las mujeres sostienen la hoja sobre el quinto dedo y lo direccionan hacia abajo. Cuando se evale un paciente apualado, hay que buscar otros punzases, el atacante puede Apualar y enseguida mover el arma dentro del cuerpo de la vctima incluso en Crculos provocando un mayor dao. Lesiones de Mediana Energa: (pistolas y algunos rifles) Las armas de fuego pueden ser de mediana y de alta energa. Entre ms plvora en el cartucho mayor es la velocidad del proyectil y por lo tanto mayor energa cintica involucrada. Las pistolas y Rifles se consideran de mediana energa debido al tamao de la cavidad temporal y la cavidad permanente residual que producen. La cavidad temporal es de tres a seis veces mayor que el rea de la superficie frontal del misil. Las variables de rodamiento, fragmentacin y cambio en el perfil, influencian la extensin y direccin de la lesin. Lesiones de alta Energa: (Revlveres, Rifles de cacera y otras de alta velocidad) Estos misiles no solamente provocan una cavidad permanente, sino que producen una cavidad temporal mucho ms grande, produce dao sobre un rea amplia, el dao tisular obvio es mucho mayor. El mecanismo de vaco que produce el proyectil jala la ropa, bacterias y otros detritus del rea adyacente hacia dentro de la herida. Rango y alcance: La resistencia del aire disminuye significativamente la velocidad de la bala, por lo tanto a mayor distancia menor velocidad al momento del impacto. Esto depende si se trata de armas de largo alcance, vencen la resistencia del aire. La mayora de los disparos de pistola son efectuados a corta distancia por lo que la probabilidad de lesin es alta. Heridas de Entrada y Salida: Se debe evaluar si existe uno o ms sitios de entrada de proyectil, los orificios de bala que tiene el paciente son de entrada y salida o son proyectiles distintos. La herida de entrada de proyectil empuja a los tejidos superficiales hacia adentro contra los tejidos cercanos, la salida del proyectil no tiene resistencia. La primera es una herida oval y la salida es una herida ms irregular (estrellada). Cuando el proyectil entra, se encuentra girando, produce una pequea abrasin, habitualmente negra (tatuaje de plvora si es producido a una distancia de 2,5 a 5 cm). Si el disparo es desde muy cerca, los gases de expansin penetran en el tejido y se produce crepitacin a la palpacin. Si la distancia es de 5 a 7 cm. los gases queman la piel. RESUMEN El anlisis de la Cinemtica debe ser considerado en todo escenario de Trauma donde exista intercambio de energa. La evaluacin apropiada de la Cinemtica realizada por el Equipo de Emergencia es una gua para predecir las posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas, tratarlas. Las siguientes respuestas nos pueden servir como gua para realizar una correcta evaluacin del paciente:
144

IMPACTOS Qu tipo de impacto ocurri, frontal, lateral, posterior, rotacional volcamiento, angular, eyeccin. A qu velocidad aproximada ocurri el impacto. La vctima tena elementos de proteccin en ese momento. Dnde es ms probable que las vctimas estn ubicadas. Que fuerzas estuvieron involucradas. Qu trayectoria sigui la energa. La vctima es nio o adulto. CADAS Desde qu altura cay. Cual fue la distancia de detencin. Sobre qu tipo de superficie. Cul es la parte del cuerpo que recibi el primer impacto. EXPLOSIONES A qu distancia de la explosin estaba la vctima. Cuales son las lesiones primarias, secundarias y terciarias asociadas.
145

OVACE La palabra ovace son las siglas de la siguiente definicin: OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO (OVACE). La mayora de los casos de los OVACE en adultos son causados por comida que se impacta mientras se es masticada o tragada. La mayora de los reportes de los OVACE en los nios ocurren cuando estn jugando y comiendo a la vez, cuando los padres y quien los cuida estn presentes. Ms del 90% de las muertes por la aspiracin de objetos extraos en la edad peditrica ocurren en nios menores de 5 aos; 65% de las vctimas son infantes. Los signos y sntomas de un OVACE pueden ser un distrs respiratorio repentino asociado a un toser silente o dbil, inhabilidad para hablar, estridor, aumento en el esfuerzo respiratorio. Estos signos pueden ser causados por otras enfermedades infecciosas, pero un OVACE, no tiene antecedentes de fiebre y es abrupto, no hay antecedentes de tos o flema asociada o infecciones del tracto respiratorio superior. Si es una enfermedad infecciosa, las maniobras para un OVACE no van a aliviar el distrs respiratorio y el nio debe de ser llevado inmediatamente a un hospital. Causas de obstruccin de la Va Area Superior. 1. 2. 3. 4. 5. La lengua La epiglotis Objetos extraos Dao a los tejidos Enfermedades
Obstruccin por lengua La lengua cae hacia atrs bloqueando la entrada de aire, Este es un problema comn en los casos de inconsciencia. Obstruccin por la epiglotis Causada cuando el paciente trata de forzar las inspiraciones, reacciones alrgicas, espasmos por diversas causas. Obstruccin por cuerpos extraos Pueden ser trozos de comida, hielo, juguetes, dentaduras, vmito y lquidos que se quedan en la parte superior de la garganta o en la parte alta de las vas respiratorias. Obstruccin por daos al tejido Pueden ser causadas por heridas punzantes en el cuello, traumas por aplastamiento de la cara, respiracin de aire caliente (como en los incendios), ingestin de productos qumicos y traumatismos severos del cuello. Obstruccin por enfermedad Las infecciones respiratorias y ciertas condiciones crnicas (asma), pueden causar inflamacin de los tejidos o espasmo muscular que obstruye la va area.
Como podemos reconocer un OVACE Cuando no hay paso de aire, el paciente es incapaz de hablar o respirar. El paciente, mostrar signos de angustia agarrndose el cuello. No hay sonidos respira-torios. Mostrar un esfuerzo por respirar. Coloracin azulada y Ansiedad.
146

Tipos de obstruccin La obstruccin puede ser parcial en la que el paso del aire est disminuido o total en la que no hay paso del aire. Tcnica para abrir la Va Area: Para poder mantener una va area permeable utilizara dos mtodos empuje mandibular para pacientes con trauma, y elevacin mandibular para pacientes con emergencia mdica. Ventilacin de Rescate Abierta la va area, se est en condiciones de ventilar al paciente Por qu, con el aire espirado, se puede mantener vivo a un paciente? La atmsfera contiene aproximadamente un 21% de oxgeno. Del 21% inhalado, un 5% es usado por el cuerpo y el 16% es exhalado. Un rescatador puede mantener vivo a un paciente al suministrarle un 16% de oxgeno, insuflndole su propio aire exhalado. Tcnicas de ventilacin de rescate Las tcnicas a utilizar son: Boca a mscara
Boca a boca (usando la lmina protectora)
Boca a boca y nariz
147

Boca a estoma
Con bolsa Vlvula mascara(ambu)
Riesgos y complicaciones de la ventilacin de rescate 1. 2. 3. 4. Infecciones: el rescatador debe tomar las precauciones pertinentes para evitar adquirir o transmitir infecciones. Lesiones e intoxicaciones: es importante conocer si la vctima ha ingerido productos custicos o txicos para evitar lesionarse o intoxicarse. Lesiones de columna cervical: si se sospecha este tipo de lesiones, no se debe aplicar la tcnica de extensin de la cabeza elevacin mandibular. Distensin gstrica: si el paciente presenta el abdomen distendido, no debe intentarse su reduccin por el peligro de vmito y obstruccin de las vas areas; la distensin puede aumentar la resistencia a las insuflaciones por elevacin del diafragma. Vigilar que las insuflaciones se hagan en el tiempo adecuado. Para evitar una distensin realice una buena elevacin mandibular.
Lineamientos de OVACE consiente: 1. Indicarle al paciente que tosa.
148

2. Si el paciente disminuye su forma de toser, inicie maniobras de hemblich colocando una mano en forma de puo, debajo del apndice xifoides y la otra mano sobre el puo y aplique cinco compresiones subdrafragmaticas y luego que siga tosiendo.
Si la tos del paciente no es suficiente y capaz de extraer el objeto, no para de aplicar las maniobras heimlich hasta que salga el objeto. Lineamientos de OVACE inconsciente: Si el paciente esta inconsciente o se vuelve inconsciente realice los siguientes procedimientos: 3. Verifique si se observa el objeto.
4.
Si no se observa y alcanza el objeto inicie maniobras de hemblich, aplicando cinco compresiones sub-diafragmticas.
149
5.
Verifique si el objeto es observado y es alcanzado, si no aplique dos ventilaciones.
6.
Inicie nuevamente la maniobra de heimlich. Y luego realice el paso numero tres (observe si esta y alcanza el objeto)
Si el objeto extrao llegara a salir, el primer paso ser verificar si el paciente respira por cinco segundos,
Si no respira, aplique dos ventilaciones para verificar si existe todava una obstruccin, si se observa que el trax eleva sin ningn problema, el paciente se encuentra en un paro respiratorio, inicie tratamiento. (12 ventilaciones por minuto, una cada 5 segundos), luego hiperventile ( 2 ventilaciones) y posteriormente evalu la respiracin y el pulso. Si existe nicamente el paro respiratorio contine tratamiento de paro respiratorio, y si no existe pulso inicien tratamiento de Paro-Cardio-respiratorio.
150

REANIMACION CARDIO PULMONAR
Aspectos principales para los Reanimadores

Aspectos destacados de las guas resume las principales cuestiones y cambios de las Guas de la American Heart Association (AHA) de 2010 para reanimacin cardiopulmonar (RCP) y atencin cardiovascular de emergencia (ACE). Se ha desarrollado con el objetivo de que los proveedores de reanimacin y los instructores de la AHA se enfoquen en la ciencia y en las recomendaciones que son ms importantes, las que fueron ms discutidas o las que resultarn en cambios en la aplicacin de la reanimacin o en el modo de entrenarse para ello. Adems, se ofrecen los fundamentos de dichas recomendaciones. Dado que esta publicacin pretende ser un resumen, no se hace referencia a los estudios publicados en los que se basa, y tampoco se incluye la clasificacin de recomendaciones ni los niveles de evidencia. Para obtener informacin y referencias ms detalladas, se recomienda consultar las Guas de la AHA de 2010 para RCP Y ACE, incluido el resumen ejecutivo1, publicado online en Circulation en octubre de 2010, as como el resumen detallado del Consenso Internacional 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, publicado simultneamente en Circulation2 y Resuscitation3. En este ao se cumple el 50 aniversario de la primera publicacin mdica con revisin cientfica externa en la que se document la supervivencia tras la compresin torcica cerrada para el paro cardaco4, y los profesionales y expertos en reanimacin siguen procurando reducir la mortalidad y la discapacidad derivadas de las enfermedades cardiovasculares y del accidente cerebrovascular (ACV). Tanto los testigos presenciales como los primeros respondedores y los profesionales de la salud tienen un papel fundamental en la RCP de las vctimas de paro cardaco. Adems, las personas con conocimientos avanzados pueden prestar una atencin excelente durante el paro cardaco y despus de ste. Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE se basan en un proceso de evaluacin de la evidencia internacional, en el que han participado cientos de investigadores y expertos en la materia que han evaluado, analizado y debatido miles de publicaciones con revisin cientfica externa. La informacin relativa al proceso de evaluacin de la evidencia de 2010 figura en el cuadro 1.
ASPECTOS PRINCIPALES PARA TODOS LOS REANIMADORES Esta seccin resume los principales aspectos de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE, especialmente en lo relativo al soporte vital bsico (SVB/BLS), que afectan a todos los reanimadores, ya sean profesionales de la salud o reanimadores legos. Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE resaltaban la importancia de aplicar compresiones torcicas de buena calidad (compresiones con una frecuencia y profundidad adecuadas, que permitieran una expansin torcica completa despus de cada compresin, reduciendo al mnimo las interrupciones entre compresiones). Los estudios publicados antes y a partir del ao 2005 han demostrado que: (1) la calidad de las compresiones torcicas an debe mejorar, aunque la puesta en prctica de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE ha mejorado la calidad de la RCP y aumentado la supervivencia; (2) hay una notable variacin en la supervivencia a un paro cardaco extrahospitalario entre los distintos servicios de emergencia mdica (SEM); y (3) la mayora de las vctimas de paro cardaco sbito extrahospitalario no reciben RCP por parte de los testigos presenciales. Los cambios recomendados en las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE intentan abordar estas cuestiones y ofrecer recomendaciones para mejorar la evolucin del paro cardaco al dar un nuevo nfasis a la atencin posparo cardaco. Constante nfasis en la RCP de alta calidad Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE destacan nuevamente la necesidad de aplicar RCP de alta calidad, incluyendo: Una frecuencia de compresin de al menos 100/min (cambiado de aproximadamente 100/min). Una profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, en adultos y de al menos un tercio del dimetro torcico anteroposterior en lactantes y nios (aproximadamente 1,5 pulgadas, 4 cm, en lactantes y 2 pulgadas, 5 cm, en nios). Tenga en cuenta que ya no se utiliza el rango de 1 a 2 pulgadas (de 4 a 5 cm) en adultos, y que la profundidad absoluta especificada para nios y lactantes es mayor que la que figura en las versiones anteriores de las Guas de la AHA para RCP y ACE.
151

Aspectos principales
Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin. Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas. Evitar una excesiva ventilacin. No se han producido cambios en la recomendacin de utilizar una relacin compresin-ventilacin de 30:2 para un solo reanimador en adultos, nios y lactantes (excluyendo los recin nacidos). Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE siguen recomendado que la ventilacin de rescate se d en aproximadamente 1 segundo. Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, las compresiones pueden ser continuas (con una frecuencia de al menos 100/min) y no alternarse con la ventilacin. La ventilacin de rescate puede entonces aplicarse con una frecuencia de 1 ventilacin cada 6 u 8 segundos aproximadamente (alrededor de 8 a 10 ventilaciones por minuto). Se debe evitar una excesiva ventilacin. Cambio de A-B-C a C-A-B Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la secuencia de los pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions (va area, respiracin, compresiones torcicas)] a C-A-B [Chest compressions, Airway, Breathing (compresiones torcicas, va area, respiracin)] en adultos, nios y lactantes (excepto los recin nacidos; vase el apartado de reanimacin neonatal). Este cambio fundamental en la secuencia de los pasos precisa una reeducacin de todo aquel que haya aprendido alguna vez RCP, pero tanto los autores como los expertos que han participado en la elaboracin de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE estn de acuerdo en que los beneficios justifican el esfuerzo. Motivo: La gran mayora de los paros cardacos se producen en adultos, y la mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrilacin ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso. En estos pacientes, los elementos iniciales fundamentales del SVB/BLS son las compresiones torcicas y una pronta desfibrilacin. En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torcicas suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la va area para dar ventilaciones de boca a boca, saca un dispositivo de barrera o rene y ensambla el equipo de ventilacin. Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torcicas se inician antes y el retraso de la ventilacin es mnimo (slo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 segundos; cuando participen dos personas en la reanimacin de un lactante o un nio, el retraso ser incluso menor) . La mayora de las vctimas de paro cardaco extrahospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a mltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es decir, abrir la va area y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torcicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP. El soporte vital bsico suele describirse como una secuencia de acciones, definicin que sigue siendo vlida si el auxilio lo presta una sola persona. No obstante, la mayora de los profesionales de la salud trabajan en equipo, y normalmente los miembros del equipo realizan las acciones del SVB/BLS de forma simultnea. Por ejemplo, uno comienza inmediatamente con las compresiones torcicas mientras otro obtiene un desfibrilador externo automtico (DEA) y pide ayuda, y un tercero abre la va area y ventila. Se anima nuevamente a los profesionales de la salud a adaptar las acciones de auxilio a la causa ms probable del paro cardaco. Por ejemplo, si un solo profesional presencia que la vctima se desploma sbitamente, puede asumir que se trata de un paro cardaco primario con un ritmo desfibrilable, y debe activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias, obtener un DEA y volver junto a la vctima para aplicar la RCP y usar el DEA. Sin embargo, para una presunta vctima de paro por asfixia (por ejemplo, por ahogamiento), la prioridad sera aplicar compresiones torcicas con ventilacin de rescate durante unos 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de activar el sistema de respuesta de emergencias. En las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE aparecen dos partes nuevas: Cuidados posparo cardaco y Educacin, implementacin y equipos. Se resalta la importancia de los cuidados posparo cardaco al aadir un
152
Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos

quinto eslabn a la cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos (figura 1). Consulte las secciones Cuidados posparo cardaco y Educacin, implementacin y equipos, en esta misma publicacin, para obtener un resumen de las recomendaciones clave incluidas en estas nuevas secciones.
CADENA DE LA SUPERVIVENCIA SECUENCIA DE LA CADENA DE LA SUPERVIVENCIA La secuencia de supervivencia en cualquier paciente que haya sido vctima de cualquier lesin de cualquier grado se compone de 6 factores importantes en los cuales usted juega un papel muy importante en 3 de ellos. Esto es como una cadena la cual empieza en el lugar del incidente y termina en el hospital pero si dentro de esto se rompe la cadena, ya no se puede seguir con el procedimiento y el paciente se le disminuye sus probabilidades de supervivencia. Como usted se dar cuenta, usted juega un papel muy importante en 3 de estos aspectos, que es la mitad de toda la cadena, lo que quiere decir que usted es responsable de la mitad de la supervivencia de la vctima. La cadena de la supervivencia esta comprendido por cuatro anillos los cuales se distribuyen de la siguiente manera. 1. 2. 3. 4. Primer anillo Reconocimiento de una Emergencia. Activacin rpida del nmero del SERVICIO DE EMERGENCIAS. 122 cualquier otro nmero designado en su rea. Segundo anillo. Reanimacin Cardio-pulmonar temprana, el objetivo de la RCP es evitar el aumento de la acidosis metablica, (aumento del pH) y evitar que el paciente entre en una muerte biolgica. Tercer anillo Desfibrilador Automtico Externo temprano. Cuarto Anillo El cuidado del Personal Mdico Avanzado. Manejo de va area avanzada y farmacologa.
5. Quinto Anillo Cuidado pos-parto
153

Como recocer un paro Cardio-Respiratorio. Paciente inconsciente Paciente en paro respiratorio Paciente sin pulso
Signos de paro respiratorio: Ausencia de movimientos torcicos No se escucha, ni se siente el aire en boca y nariz.
Signo de paro cardiaco: No se siente el pulso al palpar la cartida No se escuchan los latidos al colocar el estetoscopio
Lineamientos para aplicar RCP 2011
C: Circulacin A: Va Area B: Respiracin
154

C:
1. Evaluar pulso Carotideo.
Nota: Si no tiene pulso inicie la RCP con 30 compresiones
A:
2. Abra la va area y verificar si no se trata de un OVACE la causa del paro.
155

.B:
3. Aplique dos Ventilaciones
Signos conclusivos de muerte Lividez Cadavrica: Corresponde a un color rojo violceo o a una palidez que se extiende por debajo de la piel en la parte ms baja del cuerpo. En un cuerpo muerto la sangre tiende a escurrir y a estancarse en el punto ms bajo y al cabo de unas horas provoca lividez. Rigor Mortis: corresponde al enfriamiento del cuerpo producido por la muerte y la temperatura que se alcanza en este estado tarda de 12 a 24 horas en generalizarse en todo el cuerpo. Putrefaccin: es la descomposicin del cuerpo, acompa-ada siempre por un olor ftido. La rapidez con que se descompone un cuerpo depende de varios factores, entre los que se cuenta la temperatura ambiente. Otra evidencia positivo de muerte es el ser testigo de casos de decapitacin, desmembramiento o mutilacin de una gravedad tal que se descarta cualquier posibilidad de que la vctima se mantenga an con vida.
El sistema respiratorio y circulatorio son interdependientes, ya que al detenerse cualquiera de ellos, el otro har lo mismo en un corto tiempo. El cerebro es el rgano que primero sufre los efectos de la falta de oxgeno. Las clulas que lo componen mueren, este proceso es irreversible. Existen dos tipos de muerte en una de ellas usted puede lograr reanimar al paciente. Muerte Clnica: un paciente est clnicamente muerto al momento en que la respiracin se detiene y el corazn deja de latir. Muerte Biolgica: un paciente est biolgicamente muerto cuando las clulas de su cerebro mueren. Esto sucede luego de 4 a 6 minutos en que no reciben oxgeno. La muerte clnica puede revertirse, la muerte biolgica es irreversible.
156

Nota: Dentro de los cambios realizados por la Asociacin Americana del Corazn la RCP hasta la fecha seguir con los siguientes protocolos. Adulto 30 compresiones y dos ventilaciones no importando si hay ms de un TUM Nios y Lactantes 30 compresiones y dos ventilaciones si hay solo un rescatador, si hay ms de un rescatador 15 compresiones y dos ventilaciones. En los tres protocolos se reevala cada cinco siclos.
157

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO I. INTRODUCCIN: (EPIDEMIOLOGA Y DEFINICIN) El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una patologa frecuente en los pases industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la poblacin peditrica y adulta joven. Tanto es as que en EE.UU., en tan solo un ao, ocurren 10 millones de casos, de los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales. No existen datos precisos acerca de la incidencia de TCE en Espaa, ya que no existe un registro nacional de traumatismos y la mayora de los estudios epidemiolgicos van ms encaminados a la repercusin social de este problema y, sobre todo, al gran impacto econmico que generan. Como decamos, es la primera causa de muerte en el segmento de poblacin que se encuentra por debajo de los 45 aos; en el resto, constituye la segunda causa, tras las enfermedades cardiovasculares y el cncer, pero si tenemos en cuenta la potencialidad de aos de vida til y productivos que se pierden, es muy superior a los otros dos. Con mayor incidencia ocurre en varones jvenes, siendo la causa ms frecuente los accidentes de trfico. La mortalidad se sita en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 aos y los mayores de 65 aos. Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de traumatismo craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehculo, peatones, motociclistas y ciclistas. Las cadas son la segunda causa ms frecuente de traumatismo. Las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesin penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomalas craneales en algunas series. Los factores etiolgicos varan considerablemente con la demografa local, proximidad a las grandes carreteras Los datos resultantes del caso difieren de un centro a otro en trminos de incidencia de hematoma intracraneal, edad promedio del paciente y resultado de la lesin. Los adultos ms jvenes son los afectados con mayor frecuencia en los accidentes de trfico, mientras que las personas de mayor edad suelen lesionarse como resultado de cadas. Ante una situacin de coma equivalente, presentan peor pronstico la mayor edad y la presencia de hematoma intracraneal. La intoxicacin etlica es un factor importante en todas las causas de lesin y en todos los grupos de edad, excepto los nios y los ancianos. Una dificultad importante a la hora de plantear un estudio epidemiolgico adecuado es la falta de consenso para establecer una definicin de TCE: mientras que la mayora de autores consideran TCE cuando hay evidencia de lesin cerebral con prdida de conciencia o amnesia post-traumtica entre otros signos, los hay que no atienden a las causas externas desencadenantes del traumatismo, mientras que para otros stas constituyen un punto fundamental. Como sta, existen muchas otras discrepancias que, en definitiva, slo conducen a crear ms confusin en este terreno. Se podra aceptar como vlida la definicin adoptada en un estudio epidemiolgico de San Diego (EE.UU.) en el que se acepta como TCE cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. En esta definicin s se tienen en cuenta las causas externas que pueden provocar contusin, conmocin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta la primera vrtebra cervical. El objetivo de la atencin urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalas intracraneales que precisen ciruga urgente. El diagnstico, tratamiento y pronstico de este tipo de lesiones se ha visto modificado, en los ltimos aos en base a la introduccin de nuevas tcnicas, como la monitorizacin de la presin intracraneal (PIC), la tomografa axial computarizada (TAC) y a un mayor nfasis sobre el concepto de lesin secundaria dirigido, principalmente, a su prevencin y tratamiento. Segn esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevara a un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patologa. Los costos sociales y econmicos de la lesin craneal son enormes. Los traumatismos graves representan una mortalidad elevada y los pacientes que sobreviven a TCE graves y moderados pueden presentar secuelas incapacitantes permanentes. Los efectos persistentes de la anomala craneal sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores para el sujeto y su familia.
158

II. CLASIFICACIN DEL TCE: Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido segn la Glasgow Coma Scale (GCS). La GSC evala tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera que un paciente est en coma cuando la puntuacin resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este mtodo seran el edema de prpados, afasia, intubacin, sedacin, etc. En los nios el American College of Emergency Physicians y la American Academy of Pediatrics, en 1998 llegaron al consenso de considerar una respuesta verbal completa el llanto tras ser estimulado. Otro sistema de evaluacin que ya ha cado en desuso es la regla AVPU, que clasificaba al paciente en 4 categoras: 1.- alerta; 2.- responde a estmulos verbales; 3.- responde a estmulos dolorosos y 4.- no responde. En algunos sitios se contina utilizando, ESCALA DE COMA DE GLASGOW
1. 2. 3.
TCE leves : GCS 15-14 TCE moderados : GCS 13-9 TCE graves : GCS < 9
Otra categora la integraran los TCE leves potencialmente graves. II.1.TCE LEVES (GCS 14-15): La presencia de sntomas como prdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vmitos incoercibles, agitacin o alteracin del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecera asintomtico tras el golpe y durante la asistencia mdica. Los TCE leves deben permanecer bajo observacin las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervencin neuroquirrgica, GCS 14, > 60 aos o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesin intracraneal. II.2.TCE MODERADOS (GCS 13-9): Requieren realizar TAC y observacin hospitalaria a pesar de TAC normal II.3.TCE GRAVES (GCS < 9): Tras reanimacin, TAC y neurociruga si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos.
159

Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas. Atendiendo a esta clasificacin, los TCE moderados y graves deberan ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurociruga, mientras que los leves slo seran remitidos a estos centros en caso de que presentaran TAC seriados patolgicos, fracturas de crneo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento neurolgico del paciente. II.4.TCE POTENCIALMENTE GRAVES: Se consideran TCE potencialmente graves, a todo impacto craneal aparentemente leve con probabilidad de deteriorarse neurolgicamente en las primeras 48 horas postraumatismo. Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya que existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma inadecuada. Se definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como seran: el mecanismo lesional (cadas, accidentes de trfico...), la edad (al ser ms frecuente en adultos sobre todo mayores de 60 aos), prdida transitoria de la conciencia, la amnesia de duracin superior a 5 minutos, agitacin, signos de focalidad neurolgica, cefaleas y vmitos. Existe otro modo de clasificar el TCE, la del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) en base a la TAC de crneo. Esta clasificacin define mejor a grupos de pacientes que tienen en comn el curso clnico, la incidencia de Hipertensin intracraneal (HIC), el pronstico y los esfuerzos teraputicos requeridos. Por ello, esta clasificacin posibilita estudios comparativos sobre pronstico vital y funcional del TCE. El porcentaje de HIC y de malos resultados (muerte y secuelas invalidantes) es ms elevado conforme aumenta el grado de lesin difusa, y tambin ms elevado en las masas no evacuadas frente a las evacuadas. La clasificacin del TCDB nos ha enseado, por otro lado, la distinta significacin de la HIC segn el tipo de lesin: as, en los grados III y IV de lesin difusa, el ms poderoso predictor de la evolucin es la cifra de PIC, mientras que en los restantes grupos es la edad, la GCS y la reactividad pupilar predicen el pronstico mejor que la PIC. De ello se deriva la necesidad de monitorizar la PIC y tratar agresivamente los valores incluso discretamente aumentados de PIC en las lesiones difusas III y IV para mejorar los resultados. CLASIFICACIN DE LA TCDB PARA TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO: I. Lesiones focales (hematomas, contusiones cerebrales y laceraciones). II. Lesiones difusas: Se subdividen en 4 sub-grupos: 1. Lesiones difusas tipo I: Ausencia de patologa intracraneal visible en TAC cerebral (TAC normal). 2. Lesin difusa tipo II: En este grupo observamos: Cisternas perimesenceflicas presentes y sin alteraciones El desplazamiento de la lnea media es de 0-5mm, si lo hay. En esta categora pueden existir lesiones focales: (Hiperdensidad oDensidad mixta cuyo volumen debe ser igual o inferior a 25 c.c.). Tambin es aceptable encontrar fragmentos seos o cuerpos extraos. Una caracterstica relevante de este grupo de lesiones detectadas son pequeas contusiones corticales aisladas, una contusin en el tronco enceflico, mltiples lesiones, hemorrgicas, petequiales, formando parte de una lesin axonal difusa. 3. Lesiones difusas tipo III: "swelling": En esta categora se incluyen aquellos pacientes en los cuales: Las cisternas perimesenceflicas estn comprimidas o ausentes. El desplazamiento de la lnea media es de 0-5 mm. No deben existir lesiones hiperdensas o de densidad mixta con volumen superior a los 25 c.c. A pesar que esta categora est clasificada como "SWELLING CEREBRAL" o inflamacin, aqu se refiere a la turgencia cerebral por aumento de sangre intravascular. En esta categora lo que predomina es el edema, que no es ms que el aumento de volumen (lquido, y no sangre, intra o extracelular). 4. Lesiones difusas de tipo IV: "Desplazamiento": En esta categora se incluyen aquellos pacientes en los cuales: La desviacin de la lnea media es superior a 5 mm. Lesiones focales (Hiperdensidad o Densidad mixta menor de 25 c.c.)
160

III. FISIOPATOLOGA: La lesin del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos lesionales que vamos a describir a continuacin: III.1.Mecanismo lesional primario III.2.Mecanismo lesional secundario III.3.Mecanismos terciarios III.1.MECANISMO LESIONAL PRIMARIO: Es el responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente despus y hasta las 624 horas del impacto. Obedece a dos tipos distintos: esttico y dinmico. A- Esttico: Existe un agente externo que se aproxima al crneo con una energa cintica determinada hasta colisionar con l. La enega cintica es proporcional a la masa y a la velocidad, siendo estos dos parmetros de los que dependern la gravedad de las lesiones resultantes. Es responsable de fracturas de crneo y hematomas extradurales y subdurales. Ocasionan las lesiones focales. 1-LESIONES FOCALES. HEMORRAGIA INTRACRANEAL: Pueden ser clasificadas como menngeas o cerebrales. El riesgo ms importante derivado de la aparicin de un hematoma extradural es el desarrollo de hipertensin intracraneal sbita con compresin rpida de estructuras cerebrales. La TAC establece un diagnstico claro, localizando la lesin de forma precisa. a) Hemorragia epidural aguda: Por ruptura de una arteria de la duramadre, generalmente la arteria menngea media. Es poco frecuente, pero presenta una elevada mortalidad, por lo que siempre se debe tener presente a la hora del diagnstico. Se suele asociar con fracturas lineales de crneo, sobre las reas parietal o temporal, que cruzan los surcos de la arteria menngea media (un 75% de los hematomas epidurales supratentoriales ocurren en la regin escamosa del hueso temporal). Relativamente frecuente la asociacin con hematoma subdural contralateral, lo que pone de manifiesto las lesiones por golpe y contragolpe. Los sntomas tpicos seran prdida de conocimiento seguida por un perodo lcido, depresin secundaria del nivel de conciencia y desarrollo de hemiparesia en el lado opuesto. Importante para el diagnstico la presencia de una pupila fija y dilatada del lado del impacto (con menos frecuencia contralateral). Aunque el paciente est consciente, puede encontrarse sooliento y con cefalea severa. El hematoma epidural se observa en la TAC con morfologa de lente biconvexa, con lmites bien definidos y, habitualmente, adyacente a la lnea de fractura. El tratamiento es quirrgico inmediato, con muy buen pronstico si se interviene de forma precoz. De todos modos el pronstico variar dependiendo de la situacin del paciente antes de ser operado y de la precocidad de la evacuacin quirrgica. A mayor gravedad y mayor retraso en la ciruga, menos posibilidades de supervivencia. b) Hematoma subdural agudo: Mucho ms frecuente que el anterior. Es el resultado de la ruptura de venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre, aunque tambin puede relacionarse con laceraciones cerebrales o lesiones de arterias corticales. Se localiza con ms frecuencia en regiones de contragolpe, observndose en la TAC como lesiones hiperdensas yuxtaseas con forma de semiluna y bordes menos ntidos que el anterior. Su localizacin ms frecuente es en zona parietal, respetando habitualmente los polos frontal y occipital. En ms del 80% de los casos se asocia a lesiones parenquimatosas cerebrales graves, con frecuencia subyacentes, que pueden actuar como foco hemorrgico del hematoma subdural. Por lo tanto, tiene peor pronstico que el hematoma epidural, debido a las lesiones cerebrales asociadas y al efecto masa, que contribuyen a la aparicin de HIC, compresin de ventrculos laterales, desplazamiento de la lnea media, etc. c) Contusin hemorrgica cerebral. Es la ms frecuente tras un TCE. Ms frecuente en reas subyacentes a zonas seas prominentes (hueso frontal inferior, cresta petrosa, etc), se presenta en la TAC como una mezcla de imgenes hipo e hiperdensas intracerebrales debido a mltiples lesiones petequiales dispersas en el rea lesionada, asociada con reas de edema y necrosis tisular. Tambin afecta con cierta frecuencia a la regin parasagital, mientras que rara vez se lesionan las regiones occipitales y el cerebelo.
161

d) Hematoma intraparenquimatoso cerebral. rea hiperdensa, intracerebral, de lmites bien definidos, que ha de tener un volumen superior a los 25 cm3 para que se considere como lesin masa. B- Dinmico: Lesin por aceleracin-desaceleracin. Es el crneo el que se desplaza tropezando en su movimiento con un obstculo y generando 2 tipos de movimientos: de tensin (elongacin) y de tensin-corte (distorsin angular). El impacto a su vez produce 2 tipos de efecto mecnico sobre el cerebro: traslacin y rotacin; el primero causa el desplazamiento de la masa enceflica con respecto al crneo y otras estructuras intracraneales como la duramadre, propiciando cambios de presin intracraneal (PIC) y el segundo hace que el cerebro se retarde en relacin al crneo. Es responsable de la degeneracin axonal difusa que dar lugar al coma postraumtico, contusiones, laceraciones y hematomas intracerebrales. Originan las lesiones difusas. 2-LESIONES DIFUSAS. LESION AXONAL DIFUSA: Como consecuencia de movimientos de rotacin y aceleracin/desaceleracin que dan lugar a lesiones por cizallamiento en la sustancia blanca, cuerpo calloso o en el tronco de encfalo (son las localizaciones ms frecuentes, en la zona de unin de la sustancia gris con la sustancia blanca lobular). Las lesiones axonales difusas suelen ser pequeas y menos del 30% son hemorrgicas. Junto a las lesiones del cuerpo calloso se observan con frecuencia lesiones del frnix, septum pellucidum y comisura anterior. La localizacin ms caracterstica de las lesiones de tronco asociadas a lesiones axonales difusas es el cuadrante dorsolateral del mesencfalo y, en ocasiones, es difcil diferenciar mediante la TAC su localizacin precisa. Junto a las tres localizaciones anteriores tambin son habituales en relacin con la lesin axonal difusa, las lesiones del brazo posterior de la cpsula interna, debido a pequeas laceraciones de las arterias lentculoestriadas que irrigan esta zona. Con menor frecuencia, lesiones de la cpsula externa, tlamo y ncleo lenticular. La lesin axonal difusa representa uno de los hallazgos clnicos ms relevantes en pacientes con TCE dado que produce una afectacin de la comunicacin tanto intrahemisfrica como interhemisfrica. En cuanto a las posibilidades de recuperacin, se ha observado que existe una relacin inversa entre la Glasgow Coma Scale de los pacientes con lesin axonal difusa al ingreso y la Glasgow Outcome Scale, presentando peor pronstico funcional los pacientes con lesiones de localizacin troncular. III.2. MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO Dependiente o no del impacto primario, se ponen en marcha una serie de alteraciones sistmicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales. Entre las primeras, las de mayor repercusin seran las alteraciones hidroelectrolticas (hipo e hipernatremia), hipotensin, hipoxemia, coagulopatas, infecciones y alteraciones gastrointestinales. A. HIPONATREMIA: Tras el trauma, el edema cerebral puede estimular una liberacin excesiva de hormona antidiurtica (ADH), lo que provocara retencin de agua e hiponatremia dilucional. El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) est especialmente relacionado con fracturas de la base del crneo, ventilacin mecnica prolongada y aumento de la PIC. Seran necesarios cuatro criterios para diagnosticas un SIADH: hiponatremia (Na+ < 132 mmol/L), osmolaridad plasmtica < 280 mOsm/L, osmolaridad urinaria > 300 mOsm/L y eliminacin de sodio aumentada (> 25 mEq/L). Otras causas de hiponatremia en el contexto de un TCE pueden ser una natriuresis inapropiada o el tratamiento con soluciones hiponatrmicas. En el SIADH, como se ha dicho, la hiponatremia sera dilucional, por lo que el tratamiento consistira en restriccin hdrica, mientras que en los otros casos, el nivel corporal total de sodio estara disminuido y el tratamiento estara dirigido a la reposicin de fluidos. En ambos casos, se recomienda que la velocidad de reposicin de sodio no sea mayor de 5 mEq/h, ya que una correcin demasiado rpida del dficit producira hipertensin craneal e incluso mielinolisis central pontina.
B. HIPERNATREMIA: Por afectacin del eje hipotlamo-hipofisario, dando lugar a una diabetes inspida (DI). Se diagnostica por una concentracin de sodio plasmtica > 145 mEq/L, osmolaridad plasmtica > 300 mOsm/L y volumen de orina > 200 mL/h. El primer paso en el tratamiento sera la reposicin de fluidos y en caso de no controlarse el cuadro se comenzara con la administracin de ADH de accin corta (6-8 horas de
162

duracin), ya que la DI causada por un TCE suele ser transitoria, y una vasopresina de accin larga podra conducir a una intoxicacin por agua. En definitiva este cuadro se suele resolver en semanas, no prolongndose por lo general ms de 3 meses. La aparicin precoz de DI es un signo de mal pronstico y puede indicar lesin irreversible de hipotlamo o de tronco.
C. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS: Es la segunda complicacin ms frecuente tras los trastornos electrolticos. 1.HIPOXIA: El 50% de los pacientes con respiracin espontnea presentan hipoxia y el 40% del total de pacientes acaban desarrollando un proceso neumnico. La hipoxia debe ser corregida lo antes posible ya que se relaciona con un incremento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia a hipotensin arterial. Adems de la hipoxia, otras complicaciones asociadas con TCE son la neumona, ya citada, el edema pulmonar neurognico y alteraciones de la ventilacinperfusin. 2-NEUMONA: Es considerada por el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) como una complicacin tarda del TCE, en relacin a la disminucin de los reflejos de la va area y a la aspiracin de contenido gstrico. En una fase precoz, se debe sospechar la existencia de neumona en aquellos pacientes con hipoxemia que comiencen con fiebre e infiltrados en la radiografa de trax 24-36 horas tras la aspiracin. En estos pacientes se debe comenzar con tratamiento antibitico y fisioterapia respiratoria, a fin de restablecer la funcin pulmonar lo antes posible y evitar la aparicin de sndrome de distress respiratorio del adulto. El uso de anticidos del tipo antiH2 en la nutricin aumenta el riesgo de padecer neumona. Esto no ocurre con el sucralfato, que al no aumentar el pH gstrico, parece menos asociado a la aparicin de esta patologa. 3-EDEMA PULMONAR: Caracterizado por congestin vascular pulmonar marcada, hemorragia intraalveolar y lquido rico en protenas en ausencia de patologa cardiovascular. Esto es debido a una descarga adrenrgica masiva a causa de hipertensin intracraneal, lo cual se traduce en una vasoconstriccin perifrica, que llevara a la movilizacin de la sangre desde la periferia a los lechos pulmonares, aumentando la presin capilar pulmonar. Esto provocara un dao estructural de la vasculatura pulmonar, con lo que se vera aumentada la permeabilidad capilar y el paso de protenas al lquido intersticial. Se tratara como hemos dicho antes de un edema pulmonar rico en protenas. El tratamiento ira dirigido a normalizar la PIC y a preservar la funcin respiratoria intubando y conectando a ventilacin mecnica si fuera preciso. En casos graves se contempla la administracin de nitroprusiato sdico, que producira dilatacin directa de la vasculatura perifrica pulmonar. Otra baza importante en el tratamiento del distress que aparece en estos pacientes es mantener una presin positiva adecuada al final de la espiracin (PEEP), lo que ayudara a abrir alvolos colapsados y en definitiva aumentando la superficie de intercambio. Es imprescindible una adecuada monitorizacin, ya que PEEP altas pueden disminuir el retorno venoso, aumentar la presin intratorcica y disminuir el gasto cardaco; esto disminuye el flujo cerebral y aumenta el volumen de venas cerebrales, lo que aumenta la PIC, sobre todo en pacientes con hipertensin intracraneal preexistente. No hay evidencia de que estos cambios tengan lugar con cifras de PEEP inferiores a los 10 cmH2O. 4-TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP): Se trata de otra posible complicacin tras un TCE, debida a la inmovilidad a la que se encuentran sometidos estos pacientes, situacin que favorece la aparicin de trombosis venosa profunda. El diagnstico viene dado por la aparicin de hipoxia repentina con o sin taquicardia y fiebre. Da lugar a importantes alteraciones de la ventilacin-perfusin, hemoptisis, hipotensin, colapso cardiovascular o incluso muerte sbita. Esto ltimo en caso de TEP masivos. Esto plantea un dilema a la hora del tratamiento, puesto que en muchos casos de TCE la anticoagulacin est contraindicada de forma relativa o absoluta. Una posibilidad la constituiran los filtros de vena cava e incluso la ligadura de cava. Parece ms fcil prevenir el evento, cmo? mediante medias compresivas, ejercicios de piernas pasivos y activos y heparina a dosis profilcticas, aunque no es aconsejable empezar con la heparina demasiado pronto tras el TCE.
163

D. HIPOTENSIN: La hipotensin es un importante determinante del pronstico tras un TCE, aumentando claramente la mortalidad por breve que sea el perodo durante el que se instaura. El mecanismo es la produccin de lesiones cerebrales isqumicas por descenso de la presin de perfusin cerebral (PPC). La PPC depende de la presin arterial media (PAM) y de la PIC (PPC = PAM PIC). En cuanto al tratamiento, comentar que aunque la reposicin de fluidos puede aumentar la PIC, es mucho ms peligroso el descenso de la presin de perfusin cerebral, ya que en este ltimo el dao neuronal est asegurado y en la mayora de los casos es irreversible. E. HIPERTENSIN INTRACRANEAL: Entre las causas de lesin secundaria de origen intracraneal, la ms frecuente y que determina peor pronstico es la hipertensin intracraneal. El aumento de la PIC produce herniacin cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso de la PPC. La isquemia se considera en la actualidad la lesin secundaria de origen intracraneal ms grave ya sea provocada por aumento de la PIC o por descenso de la presin arterial media. Los esfuerzos teraputicos iran encaminados ante todo a conseguir un aumento de la PPC> 70 mmHg. F VASOESPAMO CEREBRAL: Causado por la hemorragia subaracnoidea postraumtica y ms fcil de detectar gracias a las tcnicas de Doppler transcraneal, que es considerado como un indicador precoz y fiable de vasoespasmo. Se detecta generalmente a las 48 horas tras el traumatismo y alcanza su mxima intensidad al sptimo da. Si coexiste con una PPC < 70 mmHg puede provocar un infarto cerebral. Aunque el tratamiento del vasoespasmo cerebral puede exponer al tejido cerebral a un dao mayor, se recomienda un aumento cuidadoso de la volemia, provocando hemodilucin y si fuera necesario, hipertensin arterial (igual que en la hemorragia subaracnoidea). Parece que el tratamiento con nimodipino mejora el pronstico. G CONVULSIONES: Ms frecuentes durante la fase aguda del TCE, incluso en el momento del accidente. Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando son prolongadas pueden inducir hipertensin intracraneal, en base a un aumento del flujo sanguneo cerebral y del consumo cerebral de oxgeno. El tratamiento recomendado es la administracin de bolos de diacepam a dosis de 10 mg, controlando continuamente la funcin respiratoria. Tan pronto como sea posible se debe comenzar el tratamiento con difenilhidantona intravenosa con monitorizacin electrocardiogrfica y de la presin arterial. Si las convulsiones persisten se debe administrar fenobarbital o algn anestsico (bien tolerado por el cerebro lesionado). H EDEMA CEREBRAL: Presente en la fase ms aguda del TCE, produce un aumento de la PIC, y se trata de una respuesta inespecfica a muchos tipos de lesiones, pudiendo ser focal o difuso. Entre los tipos de edema cerebral, los ms frecuentes en este tipo de patologa son el citotxico, neurotxico y el vasognico. Los dos primeros acompaaran a la lesin primaria, mientras que el segundo aparecera ms tarde, cuando ya la barrera hematoenceflica estuviera daada. El mecanismo lesional, adems de en la hipertensin intracraneal, se basa en la alteracin de la barrera hematoenceflica, lo que permite el paso de ciertos metabolitos dainos para el tejido cerebral, que provocaran ms edema, con lo que se perpetuara la situacin. Adems, el edema separa los capilares de las clulas cerebrales, con lo que se hace ms difcil el aporte de oxgeno y nutrientes.
I COAGULOPATAS: Segn estudios de la TCDB, las alteraciones de la coagulacin tienen lugar en un 18,4% de los pacientes, tanto en TCE leves, graves como en situacin de anoxia cerebral. Causada por la liberacin de tromboplastina desde el tejido cerebral lesionado, puede llegar a producir multitud de alteraciones de la coagulacin, incluso CID. Esta ltima sera identificada por la presencia de al menos dos de los tres datos siguientes: alargamiento del tiempo de protrombina, descenso de fibringeno o
164

trombopenia. Los niveles plasmticos de los productos de degradacin del fibringeno (PDF) se correlacionan con la magnitud del dao cerebral parenquimatoso. Con respecto al tratamiento, aunque la hemostasia puede ocurrir de forma espontnea, estara indicada la administracin de crioprecipitados, plasma fresco, concentrados de plaquetas y de hemates. El tratamiento profilctico con plasma fresco no mejora el pronstico ni disminuye la frecuencia de aparicin de CID. J INFECCIONES: El TCDB documenta sepsis en un 10% de pacientes, con mayor incidencia en aquellos que son ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Esto se explica por la instrumentalizacin a que estn sometidos estos pacientes, por lo que es esencial mantener una estricta asepsia en todas las tcnicas que se lleven a cabo. La infeccin respiratoria fue la ms frecuente, propiciada por la disminucin del reflejo tusgeno en muchos de estos pacientes y por el tubo endotraqueal en aquellos que necesitaron ser intubados para preservar la va area. Los grmenes responsables fueron en su gran mayora gram-negativos. El germen ms frecuente aislado, tras lesiones penetrantes, fu el estafilococo aureus y el epidermidis. El tratamiento de las infecciones intracraneales consiste en el desbridamiento de la herida y del hueso, drenaje del material purulento y la administracin de antibiticos especficos durante 8-12 semanas (intravenosos al menos las 6 primeras). Para evitar la aparicin de infecciones se aconseja ciruga agresiva en cuanto al desbridamiento de los fragmentos de hueso expuestos, utilizar antibiticos perioperatorios (preferiblemente cefalosporinas de 1 generacin, como cefazolina) y el cierre hermtico de la duramadre. K COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES: Debidas al establecimiento de un estado hiperdinmico, causado por un aumento en la liberacin de catecolaminas, produciendo: aumento del gasto cardaco, frecuencia, tensin arterial, consumo de oxgeno y aumentando el riesgo de isquemia miocrdica en aquellos pacientes con cardiopata isqumica subyacente. As mismo puede dar lugar a la aparicin de arritmias, taquicardia supraventricular la ms frecuente, aunque tambin bradicardia, acortamiento del intervalo QT, elevacin del ST, ritmo del nodo A-V e incremento en la amplitud de la onda T con onda U prominente. Todos los pacientes con TCE relevante deben ser monitorizados, incluso con tcnicas invasivas. En cuanto al tratamiento, va dirigido a bloquear los receptores de catecolaminas. El propanolol disminuye los niveles de catecolaminas y baja las cifras de tensin arterial. El labetalol es de accin larga y bien tolerado, ya que no produce vasodilatacin cerebral, y al igual que el resto de B-bloqueantes puede controlar sntomas como la sudoracin y la agitacin. Clonidina administrada a travs de la sonda nasogstrica puede ser tambin de utilidad para amortiguar el estado hiperdinmico circulatorio sin cambios de las resistencias vasculares cerebrales. L OTRO TIPO DE LESIONES: LESIONES PENETRANTES: El traumatismo penetrante causa rotura y desgarro directo del tejido enceflico. En lesiones a baja velocidad (heridas por arma blanca) el dao se confina al tejido directamente golpeado, sin prdida de la conciencia en muchas ocasiones. En traumatismos por proyectil se produce cavitacin a lo largo del trayecto del proyectil y, de acuerdo con el tamao y la velocidad de ste, la rotura del tejido cerebral circundante suele ser ms amplia y grave. Las contusiones penetrantes, a velocidad alta o baja, rompen la piel, el crneo y las meninges del encfalo y por lo tanto propician la contaminacin del lquido cefalorraqudeo o del encfalo por patgenos infecciosos.
IV. ATENCIN PREHOSPITALARIA: EVALUACIN Y MANEJO INICIAL IV.1. Evaluacin prehospitalaria: Diversos autores coinciden en clasificar las muertes traumticas en tres fases: 1) Inmediata (50%): las que ocurren en los primeros momentos tras el accidente, y en general, se deben a TCE severo, lesin de grandes vasos o del corazn y lesin medular alta.
165

2) Temprana (35%): Acontecen en las primeras horas, debindose principalmente a hemorragia, lesiones mltiples y TCE severo. 3) Tarda (15%): pasada la primera semana. Generalmente por complicaciones, de las que las infecciones y el fracaso multiorgnico (FMO) son las ms frecuentes. Desde el punto de vista de la asistencia extrahospitalaria, se actuara fundamentalmente sobre las muertes tempranas, pudiendo reducir hasta en un 25%-35% la mortalidad de los traumatizados. Esto va a depender de la calidad y formacin del equipo de asistencia, del transporte y traslado del herido y de las capacidades del hospital receptor y la cualificacin del equipo mdico hospitalario. Del conjunto de todos estos puntos surgi el concepto de hora de oro, durante la cual, una buena asistencia, diagnstico y tratamiento disminuyen la mortalidad del traumatizado. Los tiempos de atencin in situ y de traslado deben ser los imprescindibles para garantizar un acceso rpido a la asistencia hospitalaria. IV.2. Atencin inicial: El esquema de atencin inicial al traumatizado constara de los siguientes pasos: A. PERMEABILIZACIN DE LA VA AREA E INMOVILIZACIN CERVICAL: El manejo de la va area es el primer punto de la asistencia inicial al paciente politraumatizado, as como el control de la columna cervical, que debe ser inmovilizada con la ayuda de un collarn, que puede suplementarse con soportes laterales y fijacin para el transporte. El manejo de la va area y la intubacin endotraqueal son las nicas maniobras que han demostrado una clara eficacia en cuanto a la supervivencia de estos pacientes. Debe administrarse inmediatamente oxgeno a la concentracin ms alta posible. Una PO2 baja y, en especial, una PCO2 elevada, ejercen un potente efecto vasodilatador sobre la circulacin cerebral y por lo tanto aumentan la PIC: es por esto que debemos suponer que la PIC est elevada en todo TCE grave hasta que se demuestre lo contrario. No existe acuerdo acerca de cual es la va y la inmovilizacin ms segura para la intubacin endotraqueal en el paciente con presunta lesin medular cervical y ventilacin espontnea, recomendando algunos la intubacin orotraqueal con traccin axial por un ayudante y otros la intubacin nasotraqueal sin traccin axial o la cricotiroidotoma, si no es posible la anterior. Estas maniobras exigen la administracin de sedantes y en ocasiones bloqueantes neuromusculares, para evitar el incremento de la PIC inducido por la propia maniobra, la tos, las nuseas, etc. Las sustancias ms utilizadas en la actualidad son el midazolam y el etomidato. Este ltimo adems reduce la PIC per se y presenta muy buena tolerancia hemodinmica. Otras tcnicas que se pueden realizar en el lugar del accidente, aunque se encuentre en discusin si debe o no realizarse son la cricotiroidectoma y el drenaje torcico Cricotiroidectoma: es una tcnica fcil de hacer, con un alto ndice de aciertos (87%-100%) y una tasa baja de complicaciones (0%-15%) debidas, principalmente, a fallo para aislar la va area o a colocacin de la cnula en lugar inadecuado, y que se puede realizar con xito en un tiempo que vara entre 30 segundos y 2 minutos, demostrando ser una tcnica ms rpida y fcil que la tcnica percutnea. Drenaje torcico: nicamente en el caso de neumotrax a tensin. La descompresin con aguja es un mtodo fcil, requiere menos entrenamiento y experiencia y puede descomprimir parcial y temporalmente el neumotrax. B. CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA: Fro y taquicardia en un TCE equivalen a shock hipovolmico, hasta que no se demuestre lo contrario. El shock hipovolmico es el gran reto en la asistencia inicial. Con sospecha de hipovolemia severa, en la mayora de los casos, se requiere intervencin quirrgica urgente, que solo puede recibirse en el hospital. Mientras se controla manualmente cualquier sangrado externo, es imprescindible la canalizacin de dos vas venosas perifricas de grueso calibre para perfundir lquidos, evitando las soluciones hipotnicas. Se aconsejan soluciones de ClNa a concentraciones de 0,9% superiores (ringer o fisiolgico); tambin se pueden administrar soluciones hiperosmticas y coloides. El objetivo es alcanzar una PAM> 70 mmHg. C. EVALUACIN NEUROLGICA: Consiste bsicamente en la determinacin de la escala de coma de Glasgow, el examen de las pupilas y comprobar si existen signos de focalidad neurolgica. GCS: ya comentada anteriormente, en funcin de la que clasificaremos el TCE en grave, moderado y leve. Es importante objetivar si se parte de una prdida de conciencia en el momento inicial con posterior mejora o si el nivel de conciencia ha ido empeorando
166

paulatinamente a partir del traumatismo, lo que implicara dao secundario del encfalo. Los sujetos que hablan en algn momento tras la lesin y despus pierden la conciencia presentan casi de forma invariable hematoma intracraneal. Muy importante valorar, adems, la presencia en algn momento de crisis convulsivas. Examen pupilar: debe valorarse su tamao y la respuesta a la luz intensa de forma directa o indirecta (reflejo consensual). Se considera patolgica cualquier diferencia en el tamao pupilar de ms de 1 mm, la respuesta lenta y la no respuesta al estmulo lumnico. Funcin motora: la debilidad o inmovilidad de un hemicuerpo indica la existencia de una lesin ocupante de espacio con afectacin de la va piramidal correspondiente. En personas inconscientes se puede localizar la lesin de manera grosera observando discrepancias entre las reacciones motoras al dolor Otro aspecto importante del examen fsico es la exploracin de la cabeza en busca de signos de traumatismo; stos incluyen hematomas o laceraciones en cara y cuero cabelludo, fracturas craneales abiertas, hemotmpano y hematomas sobre la apfisis mastoides (signo de Battle), etc, que indican fractura del peasco. Hematoma periorbitario (ojos de mapache) que suponen fractura del piso de la fosa anterior. Tambin se deben buscar signos de derrame de LCR por la nariz o los odos. El LCR puede estar mezclado con sangre, de manera que el lquido drenado al caer sobre un papel de filtro formara una figura en diana. Las determinaciones bioqumicas para detectar glucosa o cloro no son casi nunca posibles debido a la dificultad para recolectar un volumen suficiente de lquido drenado. En condiciones normales, la concentracin de glucosa en LCR es casi la mitad de la del suero. La concentracin de cloro en LCR es de 116-122 mEq/L. IV.3 .Pruebas de imagen: Es importante distinguir cuando es necesario un estudio radiolgico y cuando no, ya que en pacientes con bajo riesgo de presentar lesiones intracraneales, los hallazgos positivos en la radiografa simple son raros, y cuando se encuentran se tratan de fracturas lineales clnicamente insignificantes. En los pacientes con traumatismo grave la placa simple de crneo, nicamente es til para diagnosticar fracturas deprimidas. Segn esto, y ya que en el momento actual todos los centros sanitarios de atencin al traumatizado disponen de scanner, la radiografa simple no tiene ningn inters. Una vez realizada la valoracin de funciones respiratoria y circulatoria y descartada la inestabilidad espinal, el scanner cerebral analizado con ventanas para tejidos blandos, intermedias y para tejido seo es el mtodo de eleccin para valorar lesiones cerebrales. Podemos diagnosticar con un amplio margen de seguridad las fracturas, hemorragias, efecto de masa y cuerpos extraos.
167

TRAUMA DE CUELLO Las heridas penetrantes de cuello, son una entidad poco frecuente, pero esta pequea zona de la economa concentra una cantidad de estructuras vitales que pueden poner en riesgo la vida del paciente en forma inmediata, por lo que su correcto manejo exige un conocimiento acabado de la anatoma de la regin y son un desafo an para los cirujanos ms experientes. El manejo de estas heridas ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo, desde un manejo quirrgico mandatorio de todos los pacientes hasta un tratamiento selectivo, basados en los hallazgos clnicos y los estudios paraclnicos, donde el advenimiento de nuevas tcnicas imagenolgicas han permitido el desarrollo de procedimientos diagnsticos y teraputicos de fundamental importancia en estas lesiones. Estos cambios en el manejo han acompasado en el tiempo los cambios en los mecanismos lesinales, donde las heridas de guerra con proyectiles de gran calibre y alta velocidad han dado paso a las lesiones de la vida civil, donde la violencia social es la principal causa etiolgica de estas heridas en la actualidad. Se analizar el manejo de estas heridas segn la regin del cuello lesionada, se har una discusin sobre las conductas ms aceptadas en el manejo global de estos pacientes, para luego analizar las diferentes lesiones especficas en el cuello. Se realizar una propuesta de normatizacin en cuanto al manejo global de los pacientes con heridas penetrantes de cuello de acuerdo a los recursos disponibles en nuestro medio. HISTORIA Las heridas de cuello han existido en todos los tiempos, ya sea debido a heridas de guerra, intentos de autoeliminacin, agresiones, accidentes formando parte del politraumatizado grave, iatrognicas, etc., por lo que el cirujano de emergencia debe estar preparado para resolver en forma enrgica y gil dicho cuadro que puede llevar rpidamente a la muerte del paciente. La primer descripcin de una herida penetrante de cuello fue reportada en los papiros de Edwin Smith hace aproximadamente 5000 aos. La controversia en cuanto al manejo ptimo de las heridas penetrantes de cuello data de 1552, cuando el cirujano francs Ambroise Par, lig la arteria cartida comn y la vena yugular interna de un soldado que fue herido en un duelo, el paciente sobrevivi desarrollando una afasia y una hemiplejia. Dos siglos despus una laceracin de arteria cartida comn en un suicida fue ligada por Fleming en 1803 sin secuelas. Durante la primera guerra mundial el manejo no operatorio de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad del 16%, mientras que durante la segunda guerra mundial, la mortalidad disminuy en forma considerable, lo cual fue atribuido en gran parte a una poltica ms agresiva en la exploracin quirrgica de estas heridas. En 1956, Fogelman and Stewart reportaron 100 pacientes con herida penetrante de cuello y demostraron una diferencia significativa en la mortalidad con la exploracin quirrgica inmediata sistemtica (6%), versus la ciruga diferida y/o la conducta expectante (35%). En nuestro medio se recoge la mayor serie publicada de 100 pacientes con herida penetrante de cuello en la cual se analiz la mortalidad de acuerdo al tratamiento efectuado, destacando que el 78% de los pacientes recibieron de urgencia con una mortalidad del 14%, mientras que en un 22% de los pacientes se opt por una conducta expectante sin mortalidad. A pesar de los avances en la medicina la mortalidad de las heridas penetrantes de cuello oscila entre el 0 y el 11%, en la poblacin civil, persistiendo el debate alrededor de varios aspectos del manejo ptimo de estos carotdea son lesiones con riesgo de vida inminente, por tanto estas heridas preocupan a todo cirujano, donde la densidad y complejidad de su anatoma quirrgica se ve agravada por la presencia de lesiones penetrantes con hemorragias o infiltracin hemorrgica de los tejidos. Del aumento notorio de estas lesiones, vinculadas al aumento de los accidentes de trnsito como causa de morbimortalidad sobre todo en pacientes jvenes, al incremento de la violencia social con el aumento del uso de armas de fuego y armas blancas entre los civiles, y la aparicin de las emergencias mviles que permiten que los pacientes con heridas graves de cuello lleguen con vida a las puertas de emergencias. De la falta de un consenso sobre cual es el manejo ptimo de los pacientes con heridas de cuello penetrantes, de la necesidad de establecer un protocolo escrito y un algoritmo de estudio definido, hechos que son
168

considerados esenciales especialmente para centros de baja frecuencia de esta patologa, y sobre todo porque se sabe que hasta un 50% de las muertes son prevenibles con un adecuado tratamiento precoz. 4. LIMITACION DEL TEMA Nos referiremos a las heridas penetrantes de cuello definindolas como aquellas que atraviesan el msculo cutneo del cuello o platisma, en contraposicin con los traumatismos cerrados. Se excluyen las lesiones iatrognicas, y las lesiones raquimedulares que exigen un enfoque especial. 5. CARACTERISTICAS ANATOMO QUIRURGICAS DEL CUELLO El cuello es el sector del cuerpo humano que conecta y vincula la cabeza (a la que sirve de soporte) con el tronco y los miembros superiores (sobre los que apoya). Adopta la forma de un cono truncado, a base menor superior y base mayor inferior ensanchada transversalmente, que est subdividida por el trayecto de la primer costilla en 3 sectores, un sector medio u orificio superior del trax, con el cual se contina insensiblemente, dando paso a elementos vasculo nerviosos importantes y al eje visceral del cuello en su sector medio y a las cpulas pleurales y vrtices pulmonares lateralmente (pasaje crvico torcico); y dos laterales o vrtice de las axilas que constituyen el verdadero hilio del miembro superior, dando paso al eje vascular subclavio-axilar, linfticos y plexo braquial (pasaje crvico braquial). Hay pocas regiones anatmicas del cuerpo que tengan tal diversidad de rganos como el cuello, considerando que casi todas las estructuras vitales estn representadas, respiratorias, vasculares, digestivas, endcrinas y neurolgicas. Es por eso que el conocimiento acabado de la anatoma es esencial para el ptimo manejo de las heridas penetrantes de cuello. Del punto de vista estrictamente anatmico se puede dividir el cuello en tres regiones; un sector central o regin raqudea, que comprende el esqueleto de la columna cervical, el sector cervical de la mdula espinal y sus envolturas menngeas; un sector posterior o regin de la nuca, que comprende el conjunto de partes blandas dispuestas por detrs de la columna cervical y un sector anterolateral que es el ms importante desde nuestro punto de vista, donde se concentra la totalidad de las lesiones que vamos a analizar, siendo por otra parte el sector de constitucin ms compleja. Este sector anterolateral del cuello est a su vez dividido en dos tringulos por el msculo esternocleidomastoideo; uno posterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde anterior del trapecio y la clavcula y uno anterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde inferior del maxilar inferior y la lnea media del cuello, esta divisin tiene importancia ya que las heridas del tringulo posterior raramente involucran estructuras vitales, mientas que en el tringulo anterior existe alta posibilidad de lesin vascular o aerodigestiva. El msculo platisma (cutneo del cuello) es un msculo superficial, subcutneo, que se origina de la fascia de los msculos deltoides y pectoral mayor y se inserta en la mandbula, siendo el repair anatmico que debe considerarse para determinar si una herida es penetrante segn sea atravesado este msculo o no. La regin anterior del cuello ha sido dividida a su vez en tres regiones o zonas segn Saletta y col.con caractersticas propias y que requieren abordajes quirrgicos diferentes. La zona I es un rea horizontal entre las clavculas y el cartlago cricoides, la zona II se extiende desde el cartlago cricoides hasta el ngulo de la mandbula y la zona III corresponde al rea entre el ngulo de lamandbula y la base del crneo. Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad debido al riesgo de lesiones vasculares graves y lesiones intratorcicas asociadas. En esta zona se encuentra la salida de la vasculatura torcica, junto con las arterias vertebrales y las cartidas proximales, el pulmn, la trquea, el esfago, el conducto torcico y los troncos nerviosos simpticos.(2) La zona II es la central, la de mayor tamao, y tambin la zona de mayor frecuencia de lesiones pero con una mortalidad menor que en las zonas I y III debido a que las lesiones son diagnosticadas ms fcilmente y el abordaje quirrgico es ms sencillo. En esta zona se encuentran las venas yugulares internas, las arterias cartidas comunes y su divisin en arterias cartidas internas y externas, las arterias vertebrales, la trquea, el esfago y la laringe. La zona III tiene la caracterstica de ser una regin particularmente difcil de abordar quirrgicamente, y contiene la faringe, las glndulas salivares, las venas yugulares internas, las arterias vertebrales y el sector distal de la arteria cartida interna.
169

6. MECANISMOS LESIONALES El cuello representa el 1% de la superficie corporal y por su disposicin topogrfica se encuentra protegido por la columna cervical, el maxilar inferior, el esternn y los potentes msculos del cuello y hombro que tienden mediante un reflejo instintivo a flexionar la cabeza y elevar los hombros ante una agresin a modo de defensa. Las heridas penetrantes de cuello son ms frecuentes y ms graves que los traumatismos cerrados. En lo que respecta al mecanismo lesional la gran mayora de las lesiones corresponden a heridas de arma blanca o de arma de fuego(2), tal cual fuera comprobado en nuestro medio donde en conjunto corresponden al 93% de los casos, siendo un 56% heridas de arma de fuego y el 37% heridas de arma blanca; cabe destacar que un 98% de los pacientes de esta serie correspondieron a atentados personales, siendo un 66% heteroagresin y 21% autoagresin. Caractersticamente las heridas de arma blanca causan lesiones menos severas que las heridas de arma de fuego a pesar de lo cual heridas de arma blanca que al inicio parecen no haber causado lesiones significativas pueden luego presentar heridas realmente graves de cuello. Por el contrario las heridas de arma de fuego, tienen muchas veces un trayecto impredecible, y sabemos que la cantidad de energa cintica generada y disipada en los tejidos es un importante factor en determinar la morbilidad y mortalidad de este mecanismo lesional. La severidad de la lesin estar determinada por varios factores tales como la velocidad del proyectil, la distancia entre el arma y la vctima, y el tipo de arma. 7. BALANCE LESIONAL La evaluacin inicial y el manejo del paciente con heridas penetrantes de cuello es el mismo que cualquier politraumatizado. Segn lo dictado por la Advanced Trauma Life Support (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos se realizar el manejo inicial valorando la va area, la ventilacin y la circulacin (ABC), realizando conjuntamente las maniobras de resucitacin y luego la valoracin secundaria. Mantener la va area permeable debe ser la prioridad inicial, ya que cerca del 10% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello presentan trastornos en las vas respiratorias. La administracin de oxigenoterapia suplementaria, y la colocacin de un oxmetro de pulso siempre debe realizarse en estos pacientes. La necesidad de una va area artificial puede surgir de una respiracin espontnea inadecuada, la obstruccin de la va area por sangre o cuerpos extraos, o un hematoma que crece y comprime la va area, estando indicado en estos casos la intubacin oro traqueal o eventualmente nasotraqueal, en ambos casos debe asegurarse la inmovilizacin de la columna cervical en caso de no haberse descartado lesiones a este nivel.(7) De existir lesiones que impidan estos procedimientos o en presencia de una herida penetrante de laringe o trquea, una va area quirrgica debe obtenerse, siendo de eleccin la cricotiroidotoma por ser el procedimiento ms rpido y sencillo de realizar. Si la lesin est por debajo de la membrana cricotiroidea deber optarse por una traqueostoma de emergencia. Una vez asegurada la va area el siguiente paso ser evaluar la respiracin, sabiendo que las lesiones cervicales, y sobre todo las de base de cuello (zona I), tienen alto riesgo de penetrar al trax, pudiendo desarrollarse lesiones con riesgo de vida que deben ser pesquisadas, como la presencia de un hemo/neumotrax o un neumotrax hipertensivo que deben tratarse rpidamente con descompresin pleural. Luego de resuelta la va area y la respiracin se debe evaluar la circulacin. A todos los pacientes con heridas penetrantes de cuello se les debe colocar dos gruesas vas venosas perifricas por donde se infundirn cristaloides inicialmente. El sangrado externo significativo deber ser manejado por compresin directa, estando contraindicado la realizacin de clampeos vasculares a ciegas. Pacientes inestables hemodinamicamente a pesar de las medidas iniciales de resucitacin debern ser llevados directamente a block quirrgico para lograr la hemostasis. Luego de la valoracin inicial y con el paciente estable se continuar con la valoracin secundaria que incluir un exmen fsico completo y la anamnesis del episodio. La historia del paciente debe contar con datos del mecanismo y tiempo de la lesin, circunstancias en las que fue hallado, si existi o no prdida de conciencia, y cantidad de sangre en la escena del hecho. Aunque la lesin sea cervical, un completo exmen de crneo y cara, trax y miembros superiores debe realizarse por la proximidad de estas reas.
170

Se debe prestar atencin al sitio de entrada de la lesin y buscar un posible orificio de salida para establecer un trayecto probable. Se debe buscar signos y sntomas que orienten a lesiones de estructuras cervicales como ser, enfisema subcutneo, estridor larngeo, disfona, hemoptisis, o neumomediastino como posibles signos de lesin de va area, y disfagia, crepitacin, aire retrofarngeo como elementos de lesin esofgica. Las lesiones vasculares se deben sospechar frente a la presencia de un sangrado externo, de un hematoma, dficit de pulso, frmito, auscultacin de un soplo, o un dficit neurolgico. El exmen neurolgico ser fundamental en bsqueda de elementos focales como ser, hemiplejia o afasia, tambin se debe evaluar posible lesin del nervio hipogloso en su trayecto cervical, se debe sospechar lesin recurrencial en caso de disfona, y se debern evaluar correctamente los miembros superiores a efectos de descartar lesiones del plexo braquial. 8. EXPLORACIN SELECTIVA VS CIRUGA MANDATORIA A pesar de la exhaustiva evaluacin clnica, la literatura destaca la variabilidad en la exactitud de los signos y sntomas para predecir lesiones especficas que van desde el 42% segn Ordos hasta un 95% segn Jarkorich Existe consenso en determinar que las heridas penetrantes de cuello son difciles de valorar y tratar, ya que muchas de sus estructuras lesionadas pueden pasar desapercibidas a la exploracin fsica, y por otra parte la exposicin quirrgica de algunas de ellas resulta un desafo tcnico. Existe tambin acuerdo uniforme que todos los pacientes inestables con elementos clnicos de una herida penetrante de cuello requieren exploracin quirrgica precoz. Por muchas dcadas la exploracin quirrgica sistemtica de los pacientes estables con heridas penetrantes de cuello fue la conducta estndar, pero sta poltica se asociaba a una inaceptablemente alta incidencia de operaciones innecesarias que oscilaban entre 30% y 89%. A este respecto Apffelstaedt y Muller (19) en un estudio prospectivo de 393 pacientes con heridas penetrantes de cuello, encontraron que no haba signos clnicos en 30% de las exploraciones quirrgicas que resultaron positivas, ni en 58% de las negativas. Aunque 58% de sus operaciones resultaron negativas, slo ocurrieron 5 complicaciones menores, y la estancia promedio en el hospital fue de 1,5 das. Los autores concluyeron por tanto, que la exploracin obligada ahorra estudios diagnsticos innecesarios, es segura y no prolonga la estancia en el hospital. A pesar de estas afirmaciones la mayora de los autores no ha adoptado este criterio, siendo la conducta ms frecuentemente aplicada alguna forma de actitud conservadora selectiva basada en la exploracin clnica y en diversas investigaciones paraclnicas. Una extensa revisin de la literatura en cuanto al manejo selectivo versus la ciruga mandatoria publicado en 1991 confirma el beneficio de la primer opcin, al demostrar para similares lesiones, una morbilidad alejada, una mortalidad y una relacin de costos hospitalarios similares para ambos procedimientos pero con una significante reduccin de exploraciones quirrgicas negativas en el grupo manejado selectivamente.(20) Otros autores que apoyan la poltica de exploracin mandatoria se basan en la baja morbilidad y la despreciable mortalidad despus de una exploracin quirrgica negativa del cuello como justificacin por los altos porcentajes de hallazgos negativos (40-60%), siendo las graves complicaciones de las lesiones que pasan desapercibidas las que justifican esta poltica, donde una mortalidad de 67% es reportada despus de una ciruga demorada por heridas vasculares de cuello y del 44% por ciruga tarda en lesiones esofgicas.(21) Los autores que prodigan la poltica de un abordaje selectivo de estos pacientes critican fuertemente la alta incidencia de exploraciones negativas, adems del costo de la exploracin quirrgica y el hecho que algunas heridas pueden pasar desapercibidas a pesar de la exploracin quirrgica. Tambin argumentan que los datos originales que apoyan la exploracin mandatoria estn basados en la experiencia durante la segunda Guerra Mundial y la Guerra de Vietnam, con armas de gran calibre, proyectiles de alta velocidad a diferencia de las tpicas heridas de arma blanca y de arma de fuego de la vida civil. A su vez la amplia disponibilidad y eficacia diagnstica de procedimientos como la angiografa, la endoscopa y la esofagografa apoyan el desarrollo de un plan de tratamiento selectivo. Por tanto de la amplia revisin de la literatura, podemos concluir que en el estado actual del conocimiento el manejo selectivo de las heridas penetrantes de cuello es el ms aceptado a nivel mundial, debiendo destacar que existen diversas variables en cuanto a la forma de evaluar las posibles lesiones y el tratamiento especfico segn correspondan a heridas topografiadas en las distintas regiones del cuello y de cuales sean las estructuras lesionadas, el cual ser nuestro siguiente punto de anlisis.
171

9. METODOS DE VALORACIN PARACLINICA Hemos concluido que el manejo selectivo de los pacientes con heridas penetrantes de cuello es el tratamiento de eleccin, pero este manejo selectivo requiere de precisin en la deteccin y la exclusin de lesiones que requieran tratamiento, para esto la angiografa es utilizada para la deteccin de heridas vasculares, mientras que la triple endoscopa (laringoscopa, traqueobroncoscopa y esofagoscopa) asociada a la esofagografa se utilizan para la deteccin de lesiones aerodigestivas, esta valoracin no pas por alto lesiones que requirieron ciruga durante un perodo de 6 aos de control. Ahora bien la pregunta siguiente es saber cuan a menudo se necesita realmente el uso de estos estudios, en base al alto nmero de estudios invasivos innecesarios, destacando su alto costo y que los mismos no estn exentos de complicaciones. Si bien hay muchos autores que creen que la exploracin fsica por si sola no es digna de confianza para identificar lesiones arteriales y aerodigestivas,otros afirman que la exploracin fsica es segura y altamente confiable para identificar lesiones vasculares de cuello que requieran tratamiento,(25) y otro estudio prospectivo de Los ngeles demuestra que de 223 pacientes con heridas penetrantes de cuello que fueron evaluados de acuerdo a un protocolo escrito, ningn paciente asintomtico del punto de vista vascular o aerodigestivo tuvo heridas significativas que hubieran requerido ciruga lo que reporta un valor predictivo negativo del 100%, por lo que se recomienda la valoracin clnica de todos los pacientes de acuerdo al algoritmo propuesto; otro estudio retrospectivo a posteriori de 312 pacientes confirm las aseveraciones precedentes.El hecho que no exista un acuerdo en el manejo ptimo de estos pacientes sin duda es consecuencia que no hay evidencias concluyentes de que una conducta es ampliamente superior, destacando que la simple observacin tiene riesgos de lesiones desapercibidas, que la valoracin sistemtica con los distintos mtodos paraclnicos tienen un costo elevado y un alto porcentaje de estudios innecesarios y por ltimo la exploracin quirrgica sistemtica tiene al menos un 50% de cirugas negativas, destacando que para algunos autores la exploracin quirrgica sistemtica puede ser aceptada en centros donde los recursos son limitados y se puede documentar una baja morbilidad. En resumen, el debate contina sin que haya un acuerdo unnime al respecto. 10. DIRECTIVAS TERAPEUTICAS BASADAS EN EL NIVEL LESIONAL Analizaremos el manejo teraputico segn la topografa de la lesin y luego se discutir el tratamiento de las lesiones especficas. A los efectos de valorar el tratamiento en las heridas penetrantes de cuello debemos tener en cuenta ciertos datos epidemiolgicos que nos van a orientar en cuanto a la frecuencia y el tipo de lesiones, destacando que ms del 50% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello no tendrn lesiones en ningn rgano que requiera reparacin quirrgica, y que mayoritariamente los pacientes se presentan con lesiones vasculares, siendo un 12,3% arteriales y un 18,3% venosas, mientras que las heridas digestivas cuentan con un 8,4% y las respiratorias con un 7,8%. Analizando el tratamiento segn la zona del cuello involucrada destacamos que la zona II es la ms frecuentemente comprometida con un 67% de los casos, mientras que la zona I presenta un 13% y la zona III un 20% (22), datos que son similares a los presentados en la serie nacional donde la zona II presenta un 53%, la zona I un 25% y la zona III un 22% de los casos. Los pacientes con lesiones de zona I, suelen presentarse con lesiones complejas, destacando que las lesiones de va area a este nivel ocurren por debajo de la membrana cricotiroidea y puede ser necesaria la traqueostoma de emergencia en caso de lesin. Por otro lado estas lesiones estn en proximidad con el trax el cual puede tener lesiones asociadas por lo que la valoracin mediante la clnica y la radiologa de trax debe obtenerse de rutina. Las heridas en la zona I pueden incluir la arteria cartida comn, arteria y vena subclavias y vasos vertebrales; para la valoracin de estas lesiones una arteriografa de cuatro vasos (cartidas y vertebrales) debe realizarse y la fase venosa completa el estudio, debiendo valorar a su vez los vasos subclavios. Este procedimiento puede ser tanto diagnstico como teraputico sobre todo en casos de lesiones de arterias vertebrales por su difcil abordaje quirrgico. Aunque la arteriografa es generalmente un procedimiento seguro, tiene su morbilidad propia, destacando que los hematomas del sitio de puncin es la complicacin ms frecuente y ocurre en 5 a 10%, los pseudoaneurismas son poco frecuentes, 1 a 2%, y la trombosis arterial ha sido tambin reconocida con muy baja frecuencia, otra complicacin de la arteriografa incluye los estudios falsos positivos.
172

En el contexto del manejo selectivo de los pacientes con heridas de zona I surge que en esta topografa el riesgo de lesiones vasculares ocultas en el mediastino superior hace que la arteriografa deba realizarse en forma sistemtica, existe un reporte de Demetriades et al en el que comunica dos casos de pacientes asintomticos con lesiones de zona I de cuello que presentaban lesiones vasculares significativas que fueron diagnosticadas mediante la angiografa, siendo esta la razn para la evaluacin exhaustiva de las lesiones en esta topografa. Otro reporte de Flint et al mostr la ausencia de signos clnicos de lesin vascular, pero luego en 32% de estos pacientes se demostr por angiografa la presencia de lesiones vasculares mayores. Destacamos que este estudio no utiliz la radiografa de trax complementando el exmen fsico, por otro lado existe un reporte en el que estudiados 138 pacientes con heridas de zona I clnicamente asintomticos y con una radiografa de trax normal, tuvieron una arteriografa negativa, por lo que presentan un valor predictivo negativo de 100%, concluyendo que estos pacientes no requieren una arteriografa para confirmar los hallazgos clnicos radiolgicos. Las lesiones aerodigestivas tambin pueden ocurrir en esta topografa y la evaluacin paraclnica mediante la realizacin de una triple endoscopa (esofagoscopa, laringoscopa y traqueobroncoscopa) asociadas a la esofagografa estn mayoritariamente aceptadas para el despistaje de lesiones a este nivel. Como ya fuera dicho las heridas de zona II son las ms frecuentes, y a su vez es la zona donde el abordaje quirrgico resulta ms accesible y puede realizarse con baja morbilidad, es en este aspecto que el tratamiento es variable y depende de la experiencia y la preferencia del cirujano y del centro donde se encuentra. El desacuerdo oscila entre el manejo quirrgico mandatorio, la evaluacin diagnstica exhaustiva o simplemente laobservacin clnica. Si bien hoy da el tratamiento quirrgico mandatorio es el menos aceptado se destaca que es menos costoso que la evaluacin paraclnica y que la morbilidad de una cervicotoma en blanco es mnima. En cuanto a la evaluacin sistemtica, la arteriografa es el gold estndar para la evaluacin de las heridas vasculares, pero junto al alto costo y los riesgos de complicaciones tiene un bajo rendimiento en el sentido de encontrar lesiones vasculares en pacientes que no tienen elementos clnicos por lo que su uso rutinario en la exploracin de las heridas de zona II es cuestionado, por lo tanto varios autores sugieren que las lesiones de zona II sin signos de lesin vascular pueden ser manejados en forma segura basado en los hallazgos del exmen fsico. Existen lesiones vasculares que no son advertidas en el exmen fsico, y que son diagnosticadas durante la angiografa, pero son lesiones mnimas como un pequeo desgarro intimal, o pseudoaneurismas que no requieren ningn tipo de tratamiento. Hay trabajos que valoran el uso de la ultrasonografa doppler color para la valoracin de las lesiones vasculares por heridas penetrantes de cuello que concluyen que la eficacia en identificar el sitio, la extensin y el carcter ha sido del 91% siendo la nica lesin que no identific una lesin intimal mnima sin manifestaciones clnicas, siendo las ventajas frente a la angiografa su menor costo y el ser un estudio no invasivo. Se concluye que la combinacin de un buen exmen fsico y un ultrasonido doppler color sern una excelente alternativa a la angiografa en la valoracin de las heridas vasculares de cuello. En cuanto a la valoracin de las lesiones aerodigestivas se implementarn en forma similar a lo discutido para las lesiones de zona I. En la valoracin de las lesiones de zona II surge como un elemento diagnstico la tomografa axial computarizada, basada en la nueva generacin de tomgrafos de alta velocidad con el uso de contraste intravenoso que otorga imgenes de alta resolucin del cuello, destacando los beneficios del uso de un estudio no invasivo. Del estudio clnico realizado por los autores surge que la interpretacin de los resultados debe realizarse entre alta o baja probabilidad de lesiones a nivel de la vaina carotdea y del tracto aerodigestivo, siendo los resultados de una especificidad del 75% y la ausencia de falsos negativos con lo que se concluye que las heridas de zona II pueden ser evaluadas en forma confiable con el uso de una tomografa axial computarizada de cuello, de alta velocidad, con cortes finos y con contraste intravenoso. A pesar del avance en los mtodos diagnsticos en las heridas penetrantes de cuello recientes reportes han determinado que el exmen clnico es seguro en identificar pacientes que requerirn una futura ciruga, a su vez la arteriografa ha demostrado agregar poca informacin a la valoracin fsica y puede ser claramente eliminada de la evaluacin de los pacientes con heridas en la zona II. En cuanto a las heridas de zona III no hay tampoco una poltica uniforme de tratamiento, pero sin embargo
173

hay un acuerdo mayoritario que estas lesiones requieren estudios diagnsticos y eventualmente teraputicos, basados en que la exposicin quirrgica en la zona III es dificultosa y la mayora de los cirujanos no operan frecuentemente en esta compleja regin. A este respecto hay autores que han demostrado que un 45,4% de los pacientes con heridas vasculares en la zona III eran asintomticos Otros autores, sin embargo, afirman que las lesiones de zona III que son clnicamente significativas pueden ser diagnosticadas mediante un exmen fsico exhaustivo y que ningn exmen diagnstico deber realizarse en pacientes asintomticos, existiendo dos estudios con un total de 535 pacientes que demostraron esta afirmacin. Por otra parte autores como Rivers et al, aunque manifiestan que las heridas vasculares significantes son improbables en ausencia de sntomas clnicos, afirman que la angiografa puede ser til en heridas de la zona III en pacientes asintomticos y que es de eleccin en los pacientes estables con elementos clnicos de lesin vascular. Como argumento para esta valoracin se destaca que la zona III contiene mltiples vasos de gran calibre dentro de un rea pequea rodeada por la base del crneo, las vrtebras cervicales y la mandbula, que tiene un alto porcentaje de heridas vasculares y que hasta en un 20% se asocian heridas vasculares mltiples. Por otra parte la angiografa provee un mapa de ruta confiable en las heridas vasculares, pudiendo otorgar un control vascular temporario mediante la oclusin con baln mientras se realiza el control quirrgico de la lesin, pudiendo ayudar en la estabilizacin hemodinmica y disminur la prdida sangunea intraoperatoria, tambin puede obtener el control definitivo de la herida vascular mediante la embolizacin transarterial, siendo especialmente til en las heridas en esta topografa por su dificultad para el acceso quirrgico. La valoracin de la va aerodigestiva en esta topografa incluye la laringoscopa que permite la valoracin de la laringe y la faringe que es la estructura ms comnmente lesionada, no requiriendo valoracin del esfago en esta topografa. Una mencin especial merece la valoracin de las lesiones transfixiantes de cuello por proyectil de arma de fuego, definidas como aquellas que sobrepasan la lnea media del cuello, situacin que no es infrecuente, que presentan un desafo especial al cirujano de trauma, y que debido a la configuracin anatmica del cuello estas heridas tienen mayor probabilidad de involucrar estructuras vitales. En una serie presentada por Hirshberg et al. 83% de los pacientes con heridas transfixiantes de cuello tenan lesin de estructuras cervicales y en un 29% estas lesiones eran mltiples. Esta alta incidencia de lesiones se traslada a una presentacin clnica dramtica, con una alta mortalidad y una estada hospitalaria prolongada, permitiendo concluir que las heridas transfixiantes de cuello sirven como un excelente predictor de gravedad constituyendo las formas ms severas y desafiantes dentro de las heridas penetrantes de cuello. De este estudio surge que estas heridas deben ser reconsideradas en torno a la exploracin mandatoria y al uso de la paraclnica auxiliar, destacando que la angiografa se mantiene como un arma diagnstica de valor, fundamentalmente para las heridas de zona I o III, y puede ser til en establecer la necesidad de exploracin del lado contralateral asintomtico. Como conclusin del manejo de estas heridas el autor sugiere la exploracin quirrgica mandatoria y enfatiza el papel fundamental de la exploracin bilateral, siendo un procedimiento seguro y con mnima morbilidad. Como regla general el lado sintomtico debe ser explorado primero y si bien es posible acceder al lado contralateral de la trquea y el esfago a travs de una incisin unilateral a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, cuando se sospecha que ambos lados deben ser explorados una incisin transversa en collar extendida entre los bordes anteriores de ambos esternocleidomastoideos provee una excelente exposicin. Demetriades et al. (41) en un estudio de 97 pacientes con heridas transfixiantes de cuello confirma la alta incidencia de lesiones viscerales en las heridas transcervicales, (73%), sin embargo solo un pequeo grupo de estos pacientes requiri tratamiento quirrgico (27%) y solo el 9% de estos procedimientos fueron teraputicos; concluyendo que la poltica de ciruga mandatoria en las heridas transfixiantes de cuello no es avalada, y sugiere que un exmen clnico minucioso, combinado con los test diagnsticos apropiados es un manejo seguro para estos pacientes, destacando que aproximadamente el 80% de las heridas transfixiantes de cuello pueden ser manejadas en forma no quirrgica.
174

11. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ESPECIFICAS 11.1 LESIONES DE LA ARTERIA CARTIDA La arteria cartida comn se origina de la aorta a izquierda y del tronco arterial braquioceflico a derecha, y se divide luego en cartida externa e interna. La cartida interna no tiene ramas extracraneales. Cuatro estructuras cruzan la arteria cartida; el nervio hipogloso, la vena facial, la vena lingual y la vena tiroidea superior (inconstante). Las lesiones de la arteria cartida se han reportado con una frecuencia que oscila entre 0,7 al 6% de las heridas penetrantes de cuello (14), constituyendo un 22% de las lesiones vasculares cervicales con una mortalidad que vara entre 8,3% a 22%. En 16 series compiladas por Asensio la arteria cartida comn fue la ms frecuentemente lesionada, seguida por la cartida interna y luego la cartida externa. La mortalidad global de las lesiones de la arteria cartida comn es ms alta que las lesiones de la cartida interna, probablemente a causa de la gran incidencia (31%) de lesiones acompaantes de la vena yugular interna. En un estudio de 54 pacientes realizado por Demetriades la presentacin clnica ms frecuente fue el shock (81%), seguido por la hemorragia activa (60%), hematoma(33%), dficit neurolgico (20%) y soplo (5%). Los principios de la reparacin quirrgica de las estructuras vasculares del cuello es la misma que para otras zonas del organismo, pero lo que lo hace especial es la intolerancia de su rgano de perfusin terminal, el encfalo, a cortos perodos de isquemia. El manejo de las lesiones carotdeas (reparacin vs. ligadura) es an un tema controvertido. Todos los autores estn de acuerdo que en ausencia de signos neurolgicos se deben realizar todos los esfuerzos para reparar la arteria. Varias revisiones de la bibliografa sobre la revascularizacin carotdea en los pacientes traumatolgicos afirman que la morbi mortalidad es significativamente ms baja en los pacientes con reparacin primaria (15%) comparado con aquellos tratados con ligadura arterial (50%). Los primeros estudios al respecto recomendaban la ligadura en vez de la reparacin en pacientes con signos neurolgicos de modo de prevenir la conversin de un infarto isqumico en un infarto hemorrgico con peor pronstico. (45)(46) Otros estudios subsecuentes cambiaron este concepto, demostrando que si se dispone de una tomografa computada de crneo que no evidencie un infarto anmico, y el flujo puede ser reestablecido dentro de las primeras horas luego de la herida, la reparacin debe ser realizada. Los pacientes fueron divididos en tres categoras basados en el dficit neurolgico. Pacientes sin dficit neurolgico, aquellos con dficit moderado (parestesias de miembros) y aquellos con dficit severo, concluyendo que la reparacin carotdea se debe realizar en pacientes con dficit moderado o sin lesin neurolgica, mientras que el tratamiento de los pacientes con dficit severo es ms complejo; si la arteria se mantiene permeable, se recomienda su reparacin, mientras si el vaso est completamente ocludo la ligadura es la mejor opcin teraputica. El abordaje quirrgico de la arteria cartida comn y su bifurcacin es obtenido realizando una incisin oblicua a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo. La incisin debe extenderse para lograr el control proximal y distal del vaso, si la arteria est lesionada en su sector proximal la incisin deber extenderse transversalmente a lo largo de la clavcula para lograr el control proximal, o bien aadir una esternotoma mediana. Las lesiones carotdeas pequeas se pueden reparar con rapidez y no requieren un cortocircuito(14), mientras que para las lesiones complejas es uniformemente aceptado el uso rutinario de un cortocircuito para mantener la circulacin cerebral durante la reparacin carotdea. El tipo de reparacin es determinado por el mecanismo y topografa de la lesin. Los mtodos de reparacin incluyen la reparacin primaria, ligadura, interposicin de prtesis, o transposicin arterial. Cuando la lesin secciona la arteria completamente, el defecto es menor de 1 cm. y el vaso puede ser movilizado de modo de obtener una sutura sin tensin, la anastomosis primaria es el procedimiento de eleccin. Cuando el dficit es mayor de 1 cm la colocacin de una prtesis o la transposicin deben ser considerados. La eleccin de politetrafluoroetileno (PTFE), dacrn o vena autloga siguen siendo puntos de controversia. Las lesiones tangenciales deben resecarse y luego la anastomosis se har de acuerdo a lo discutido precedentemente. La arteria cartida externa puede ser ligada por encima y por debajo de la lesin sin consecuencias.
175

Cabe destacar las lesiones de la arteria cartida interna en su sector cervical ms alto donde la operabilidad de estas lesiones permanece cuestionada. En este sector la arteria cartida interna est rodeada por la mandbula, la apfisis mastoides, los nervios craneales y estructuras venosas, continundose con su trayecto a travs de la base del crneo dentro del canal carotdeo. Las maniobras quirrgicas tales como la subluxacin o la osteotoma de la mandbula pueden no ser suficientes para lograr una sutura distal, agravado por un sangrado retrgrado proveniente del cabo distal a travs de las colaterales intracraneanas. Una variedad de estrategias existen para el manejo de estas lesiones incluyendo observacin, anticoagulacin, ligadura, oclusin por baln, reseccin primaria y reparacin o by pass. Las heridas penetrantes de la cartida interna alta pueden resultar en oclusin o formacin de un seudoaneurisma, y el manejo quirrgico ptimo de estos pacientes vara desde la simple exclusin de la circulacin de una herida potencialmente embolgena al mantenimiento o reestablecimiento de la circulacin hacia el hemisferio afectado. Esto puede lograrse con la reparacin directa del vaso utilizando eventualmente un parche venoso, o mediante la realizacin de un by pass desde la porcin cervical a la petrosa de la cartida interna con vena safena invertida o un by pass entre la cartida externa y la cartida interna, destacando al primero como el procedimiento de eleccin ya que logra un inmediato reestablecimiento de un alto flujo sanguneo,(50) si el sector petroso de la cartida interna no puede ser utilizado se podr optar por el sector supraclinoideo de la arteria el cual requiere un abordaje intracraneano con mayor morbilidad. Si bien la revascularizacin es el procedimiento de eleccin cuando la localizacin de la lesin lo permite, no es posible realizarse en la mayora de las lesiones, en esta situacin los pacientes pueden ser manejados en forma exitosa mediante procedimientos no quirrgicos. La radiologa intervensionista surge como una opcin teraputica en estas lesiones, pudiendo obtener el control vascular distal mediante la tcnica de la oclusin temporaria con baln. Esta tcnica debe ser considerada para lograr el control momentneo del sangrado retrgrado, cuando el cirujano juzgue que podr realizar un by pass. Se recomienda cuando la lesin se encuentra a nivel de C2-3 y la reparacin quirrgica es planeada, siendo til para valorar los efectos neurolgicos durante la oclusin. En caso que aparezca dficit neurolgico durante la maniobra, la ligadura deber evitarse. La embolizacin es un mtodo efectivo de hemostasis, como una alternativa a la ligadura o la reparacin y estara indicado cuando la lesin se considere inaccesible a la reparacin quirrgica, cuando el paciente persista en coma despus de una adecuada resucitacin hemodinmica, cuando el paciente est asintomtico y la arteriografa muestre oclusin extendida a la cartida interna distal o cuando halla evidencia angiogrfica de embolizacin intracraneal o diseccin en el sector petroso de la cartida interna. Por ltimo el rol de la terapia anticoagulante, la inhibicin plaquetaria y la trombolisis se mantiene poco claro. 11.2 LESIONES DE ARTERIA VERTEBRAL La arteria vertebral nace de la cara superior de la arteria subclavia, cerca del origen de este tronco, y se extiende hasta la cavidad craneal, su irrigacin est destinada principalmente a la mdula espinal y al rombencfalo. La arteria vertebral puede ser dividida en 4 sectores anatmicos, la primer porcin o extrasea se extiende desde el origen hasta el agujero transversario de la sexta vrtebra cervical (C6), en este sector asciende entre los msculos escalenos y los prevertebrales y pasa por delante de la apfisis de la sptima vrtebra cervical (C7) y por detrs de la vena vertebral y de la cartida primitiva; la segunda porcin es intrasea y se extiende desde C6 hasta C2, es este sector pasa en el intervalo de las apfisis transversas entre los msculos intertransversarios anterior y posterior, en este trayecto se encuentra por dentro de la vena y por delante de los nervios cervicales; la tercer porcin va de la apfisis transversa de C2 a la base del crneo, penetrando al crneo por el agujero occipital pasando por debajo del nervio hipogloso mayor; la cuarta porcin es intracraneal donde se une a la arteria contralateral formando el tronco basilar. Las heridas traumticas de las arterias vertebrales eran una entidad poco frecuente, al punto que durante la segunda guerra mundial, la guerra de Coreay la guerra de Vietnam no se report ningn caso. En la actualidad estas lesiones son ms comnmente diagnosticadas, debido al uso liberal de la angiografa luego de una herida penetrante de cuello. Meier et al. report que la incidencia de lesiones de la arteria vertebral aument del 3% al 19% de todas las lesiones vasculares cervicales despus de la introduccin de la angiografa en forma rutinaria, con una mortalidad de aproximadamente 5% Muchas de las heridas de la arteria vertebral en pacientes asintomticos o con escasa sintomatologa pasarn desapercibidas si no se realiza una angiografa sistemtica, sin embargo raramente los pacientes asintomticos
176

requerirn tratamiento activo, lo que coincide con estudios que demuestran que las lesiones clnicamente ocultas, detectadas por la radiologa pueden ser manejadas en forma segura sin ciruga. Con el progreso de la radiologa intervensionista, la embolizacin angiogrfica se ha convertido en el procedimiento de eleccin en la mayora de los pacientes estables, quedando la ciruga reservada para los pacientes inestables con sangrado activo, y para la falla del tratamiento endovascular, sabiendo que el abordaje quirrgico de estas lesiones suele ser un desafo tcnico mayor an para los cirujanos experientes. Un abordaje supraclavicular ampliando la incisin cervical estndar puede ser usado solo para heridas proximales requiriendo la seccin del msculo esternocleidomastoideo, pudiendo abordar la primera porcin de la arteria incluyendo su origen en la arteria subclavia; si la lesin es izquierda, el conducto torcico debe ser ligado. Para abordar la segunda porcin se realiza un abordaje a travs de una incisin vertical por el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, se retrae este msculo lateralmente y la vaina carotdea medialmente, se debe exponer y seccionar el ligamento anterior longitudinal, destacando que el mejor abordaje del vaso es en el sector intraseo, para lo cual se deben remover las apfisis transversas, ya que en el espacio intervertebral existen numerosas venas comunicantes. La exposicin de la tercera y cuarta porcin es muy dificultosa y suele requerir la presencia de un neurocirujano para asegurar la exposicin intracraneal y lograr el control distal. Serbinenko, en 1974 realiz por primera vez una oclusin endovascular percutnea. La embolizacin transcateter de una arteria vertebral es guiada por varios principios: debe realizarse una angiografa de cuatro vasos previo al procedimiento para identificar variantes anatmicas; se debe realizar una oclusin con baln de la zona lesionada para valorar la circulacin colateral; la oclusin se debe realizar proximal y distal al sitio lesionado. Los seudoaneurismas y las fstulas arteriovenosas desarrolladas luego de una herida penetrante de cuello, tambin son factibles de tratamiento endovascular percutneo. El manejo no intervensionista, con control clnico tiene su lugar para las lesiones oclusivas o pequeas lesiones de la arteria vertebral. 11.3 LESIONES DE VASOS SUBCLAVIOS Los elementos vasculares en su trnsito traco-crvico-axilar pasan fugazmente por el cuello. La arteria subclavia se origina de la aorta a la izquierda, y del tronco braquioceflico a derecha. La arteria se eleva algo ms que la vena homnima por la oblicuidad de la primera costilla, asomando por encima de sta, y por arriba y atrs de la vena subclavia para luego colocarse detrs de la clavcula y penetrar en la axila. El msculo escaleno anterior separa ambos elementos vasculares y permite la clsica divisin de la arteria en tres sectores; la primera porcin es medial; la segunda porcin se encuentra por detrs y la tercera porcin es lateral respecto a este msculo. A nivel de la primera porcin se relaciona con la vena vertebral y la vena yugular interna que la cruzan, el conducto torcico cruza la primera porcin de la arteria subclavia a izquierda y en nervio larngeo recurrente a lo hace a derecha. La segunda porcin corre entre los msculos escalenos anterior y medio; y la tercera porcin se encuentra en el tringulo omoclavicular y yace contra el tronco inferior del plexo braquial. Las lesiones de los vasos subclavios se encuentran en cerca de un 4% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello.La presentacin clnica vara desde pacientes con escasa sintomatologa a cuadros graves con sangrados exanguinantes; la valoracin de la circulacin del miembro superior homolateral cobra vital importancia en estas lesiones; la valoracin arteriogrfica en los pacientes estables tiene jerarqua para topografiar el sitio de la lesin y planear el abordaje quirrgico. Cabe destacar la alta incidencia de lesiones torcicas asociadas en estos pacientes, por lo que una evaluacin cuidadosa de la funcin cardio respiratoria y la radiologa de trax son elementos imprescindibles. En cuanto al abordaje quirrgico de estas heridas tiene total vigencia el descrito en nuestro medio por Suiffet et al. y reafirmado por Carrerou en su monografa sobre el tema, que consiste en la realizacin de un colgajo osteomuscular constituido por una doble seccin clavicular que conserva intactas las inserciones musculares del subclavio y del pectoral mayor, permitiendo una amplia exposicin sin sacrificios musculares y seos agresivos o irreparables. Se basa en una incisin supraclavicular a 1 cm por encima de la clavcula desde su extremidad interna hasta el surco deltopectoral, esta incisin permite ser ampliada hacia el sector cervical yugulocarotdeo por el borde anterior del esternocleidomastoideo; hacia el sector braquial extendiendo la incisin a lo largo del surco
177

deltopectoral hasta el borde inferior del pectoral mayor y puede continuarse hacia el brazo; y hacia el sector mediastinal combinndola con una esternotoma media lo que proporciona amplia luz desde el origen de los grandes vasos en el mediastino superior. Otros autores jerarquizan para las lesiones proximales de la arteria subclavia izquierda un abordaje torcico por toracotoma izquierda asociada a la cervicotoma y la esternotoma parcial (incisin en puerta de trampa, reservando la esternotoma media para las lesiones de la arteria subclavia derecha. El tratamiento ideal de las lesiones arteriales es la reparacin simple en casos de lesiones pequeas tangenciales, el desbridamiento y anastomosis termino terminal en lesiones ms con seccin completa, destacando que de existir una prdida de sustancia que impida una anastomosis sin tensin se necesitar interponer un injerto que puede ser de vena autloga o de material sinttico, siendo estos los ms utilizados en la actualidad. Debe evitarse la ligadura de esta arteria por el peligro de claudicacin o de sndrome de secuestro de la subclavia si la ligadura es proximal en relacin con la arteria vertebral. Se reservar la ligadura para los pacientes en estado grave. Las venas subclavias deben repararse solo si esto se puede realizar de manera expedita y sin producir estenosis. La ligadura se tolera bien y no produce secuelas tardas. Aunque la mortalidad hospitalaria de estas lesiones vara del 5 al 30% la mortalidad global es mucho ms alta. En un estudio realizado por Demetriades el al. se constat una mortalidad global de 66% por lesiones de vasos subclavios, y la mayora de las vctimas nunca llegaron vivas al hospital, siendo la mortalidad operatoria del 15%. La mortalidad global de las lesiones venosas fue ms alta que la de las arteriales 82 contra 60%. El peor pronstico de las lesiones venosas se encuentra en las complicaciones por lo b general mortales como la embolia area y la incapacidad de las venas para contraerse y controlar la prdida sangunea. 11.4 LESIONES VENOSAS Y DEL CONDUCTO TORACICO Diversas venas pasan a travs del cuello, las venas yugulares anteriores se forman de la confluencia de pequeas venas procedentes de los tringulos submentonianos y submandibulares, un arco venoso a menudo conecta ambos lados. Las venas yugulares externas se forman de la unin de las venas retromandibulares y la vena auricular posterior, cruza el msculo esternocleidomastoideo y atraviesa la fascia superficial 2 cm por encima de la clavcula para unirse a la vena subclavia. Las venas yugulares internas son la continuacin del seno sigmoideo de la dura madre y descienden en la vaina carotdea, se unen a las venas subclavias para formar el tronco venoso braquioceflico. La vena subclavia es francamente retroclavicular interna, pasa de la axila al cuello por detrs de la clavcula, y luego se coloca por delante del escaleno anterior, para ir al encuentro de la vena yugular interna a formar el tronco venoso braquioceflico. Su asomo cervical es mnimo. El conducto torcico asciende a travs del hiato artico y se localiza a la izquierda de la lnea media en el trax superior, emergiendo en el cuello entre el esfago y la pleura izquierda, se arquea detrs de la vaina carotdea y entra al sistema vascular en la unin de la vena yugular interna izquierda con la vena subclavia. Las heridas venosas son frecuentes y usualmente involucran las venas yugulares y las venas subclavias. En las lesiones de las pequeas venas de baja presin la hemostasis se har en forma espontnea y no tienen indicacin de ciruga. Si en el curso de una ciruga se observan estas lesiones la ligadura es el procedimiento de eleccin. Las heridas de gruesas venas como la yugular interna y la subclavia pueden manifestarse con sangrado externo y llevar al paciente al shock o en caso de un sangrado contenido el hematoma resultante puede dar compromiso de la va area, situaciones ambas que requieren ciruga de emergencia. La reparacin venosa puede realizarse en caso de lesin tangencial o si una anastomosis trmino terminal puede realizarse sin mayor demora, a pesar de lo cual el desarrollo de una trombosis es frecuente, de lo contrario la ligadura es el tratamiento de eleccin. La embolia area es una complicacin temida en estas lesiones y se debe tener un alto ndice de sospecha para diagnosticar esta complicacin.Las lesiones traumticas del conducto torcico son raras y suelen acompaarse de lesiones de los vasos subclavios. A menudo pasan desapercibidas durante la operacin inicial y se manifiestan slo despus de la lesin como fuga de lquido de aspecto lechoso a travs de una fstula cutnea o por un drenaje de cuello. El diagnstico se confirma cuando el lquido extrado tiene un total de protenas mayor de 3 g/dl, un contenido total de grasa entre 0,4 y 4,0 g/dl, pH alcalino, concentracin de triglicridos mayor a 200mg/dl y predominio notable de los linfocitos en el recuento de leucocitos.
178

La fstula suele cicatrizar mediante tratamiento conservador de hasta dos semanas con nutricin parenteral total o dieta baja en grasas, es raro que requiera ciruga, si el drenaje persiste despus de dos semanas sin disminur su gasto debern considerarse diversas opciones quirrgicas como ser la ligadura abierta o toracoscpica del conducto, sello del mismo con pegamento de fibrina y cortocircuito pleuroperitoneal. 11.5 LESIONES FARINGO ESOFGICAS La faringe es un conducto musculomembranoso que comunica la cavidad bucal con el esfago, y las fosas nasales con la laringe, constituyendo el carrefour aerodigestivo. Se extiende hasta el borde inferior de la sexta vrtebra cervical donde se contina con el esfago. El esfago es un conducto musculomembranoso perteneciente al tubo digestivo que se extiende desde la faringe hasta el estmago. Su porcin cervical mide 4 a 5 cm. de largo y se extiende desde la unin faringo esofgica hasta el orificio superior del trax. Se encuentra relacionado con la columna cervical y los msculos prevertebrales por detrs, con la trquea por delante, los nervios recurrentes ascienden por el surco traqueoesofgico a derecha y por la cara anterior del esfago a izquierda, en sentido ms ceflico se relaciona lateralmente con los lbulos tiroideos. Las heridas penetrantes del esfago son una entidad poco frecuente an en centros de referencia donde se ha reportado una incidencia de 2 a 9 pacientes por ao,destacando que las heridas del esfago cervical son dos veces ms frecuentes que las del esfago torcico. Las heridas esofgicas ocurren solamente en un 5% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello(7) y es la lesin que pasa inadvertida ms a menudo. Los signos clnicos que permiten la sospecha de lesiones esofgicas tales como hematemesis, odinofagia, dolor cervical, crepitacin, o la presencia de aire en las partes blandas en las radiografas de cuello y trax estn a menudo ausentes o son enmascarados por otras lesiones concomitantes como las heridas laringotraqueales Si bien autores como Demetriades et al. observaron que la ausencia de sntomas clnicos poda excluir dentro de lmites confiables la presencia de una herida esofgica en un paciente sin trastornos de conciencia, la mayora de los autores no comparten esta afirmacin, habiendo estudios que demostraron solo un 26% de eficacia diagnstica basados en los hallazgos clnicos, por lo tanto teniendo en cuenta la alta morbimortalidad de estas lesiones cuando no son diagnosticadas y tratadas precozmente, se debe realizar el mayor esfuerzo para la deteccin y tratamiento precoz. En cuanto a la valoracin paraclnica de las lesiones esofgicas hay estudios que han demostrado una seguridad diagnstica prxima al 100% cuando la esofagografa y la esofagoscopa con endoscopio rgido son utilizadas, siendo considerados estudios complementarios. La esofagografa suele ser realizado ms frecuentemente que la esofagoscopia por su mayor disponibilidad y tiene una sensibilidad para la deteccin de lesiones esofgicas que vara del 50 al 90%. El estudio radiogrfico requiere un paciente estable, cooperador y es difcil de obtener en pacientes excitados o intubados. El contraste hidrosoluble es menos viscoso, tiene menor densidad radiogrfica y se adhiere menos a la mucosa que el bario. El contraste hidrosoluble extravasado puede no ser observado hasta en un 50% en lesiones esofgicas cervicales. Se sugiere iniciar el estudio con contraste hidrosoluble, en ausencia de sospecha de fstula traqueoesofgica, y repetirlo con bario si no se demostr lesin esofgica. La esofagoscopa tiene una sensibilidad del 67 al 89% y una especificidad del 89 al 95% para la deteccin de heridas del esfago cervical. Si bien el trabajo de Weigelt hace referencia al uso del esofagoscopio rgido, en la actualidad se discute su beneficio frente al esofagoscopio flexible. El esofagoscopio flexible viene siendo usado desde hace ms de dos dcadas por lo que pocos cirujanos tienen experiencia con el esofagoscopio rgido en la actualidad, por lo que la morbilidad, con riesgo de ruptura iatrognica del esfago, es mayor debido a la falta de experiencia con esta tcnica. La endoscopa rgida requiere anestesia general para su realizacin mientras la fibroendoscopa se realiza con anestesia tpica y eventualmente sedacin intravenosa. Si bien se afirma que el esofagoscopio rgido permite visualizar mejor la hipofaringe y el esfago superior, la fibroendoscopa ofrece ventajas en cuanto a calidad de visin, y sabiendo que la valoracin del esfago proximal es ms compleja debido a la dificultad para distender la mucosa por el tono intrnseco del
179

msculo cricofarngeo, se jerarquiza la visualizacin cuidadosa de esta regin durante la retirada del endoscopio de modo de no pasar por alto pequeas lesiones mucosas a ese nivel. La endoscopa flexible resulta especialmente til en pacientes inestables, en los cuales se requiere ciruga inmediata sin la posibilidad de evaluar el tracto digestivo en el preoperatorio, realizndose en el intraoperatorio despus de la estabilizacin hemodinmica para detectar y topografiar lesiones esofgicas sabiendo que en la exploracin quirrgica pueden pasar desapercibidas pequeas lesiones a nivel del esfago cervical. El tratamiento de las lesiones del esfago puede variar desde el simple drenaje de la lesin, pasando por el cierre primario de la misma hasta la esofagectoma. La clave para obtener un manejo satisfactorio de una lesin esofgica resulta de la instauracin de un tratamiento precoz. Si bien el tiempo no est claramente definido, existen mltiples estudios que han demostrado que la demora en el tratamiento por ms de 12 a 24 horas agrava significativamente el pronstico del paciente. Cuando el tratamiento se instaura en forma precoz, antes de las 12 a 16 horas, la reparacin de la herida en forma primaria con cierre en dos planos, una capa interna con material absorbible y una capa externa con material irreabsorbible; o el cierre en un plano, es el tratamiento de eleccin para estas lesiones debiendo asociarse el drenaje de la herida para evitar el desarrollo de una infeccin profunda a nivel del cuello, considerando que un 10 a 20% de estas heridas desarrollarn una fstula luego de la reparacin, cerrando en forma espontnea con tratamiento conservador en la mayora de los casos. La realizacin de una esofagografa al 7 da de postoperatorio y previo a retirar el drenaje debe considerarse de rutina, teniendo en cuenta que hasta el 50% de las fstulas esofgicas son asintomticas. Si el cierre primario no es realizable por una gran destruccin de tejido esofgico o no es seguro por una demora en el tratamiento mayor de 24 horas se debe realizar una esofagostoma cervical lateral o terminal como drenaje salival, debiendo realizarse la reconstruccin del trnsito digestivo en una segunda instancia luego de cicatrizada completamente la lesin inicial. Las lesiones complejas que involucran tambin la va area o los vasos carotdeos pueden beneficiarse con la colocacin de uno de los msculos infrahioideos (omohioideo, esternocleidohioideo, o esternotiroideo) entre la reparacin esofgica y la de la lesin asociada, de modo de prevenir el desarrollo de una fstula desde el esfago hacia la va area o el vaso lesionado. Existen reportes de manejo no quirrgico de pequeas lesiones menores a 2 cm. confinadas a la hipofaringe, por encima del cartlago aritenoides, para lo cual no deben existir otras lesiones asociadas a nivel cervical. El tratamiento consiste en la observacin clnica, el uso de antibiticos por va parenteral y el empleo de una sonda nasogstrica utilizada como sonda de alimentacin. La morbilidad global de las lesiones esofgicas oscila en un 44% jerarquizando que estas cifras aumentan en clara relacin con la demora en la instauracin del tratamientodestacando como las ms comunes las complicaciones infecciosas incluyendo empiemas, infecciones de la herida y desarrollo de abscesos de pulmn e intratorcicos. La mortalidad global por estas lesiones oscila en el 26%. 11.6 LESIONES DE VIA AEREA La laringe es una parte altamente especializada de la va area con funciones de fonacin y de proteccin de las vas areas inferiores. Adopta la forma de un tronco de pirmide cuadrangular, a base mayor superior, unida al hioides por la membrana tirohioidea; y a base menor inferior unida a la trquea por la membrana cricotraqueal. Est constituda por cartlagos unidos entre s, por articulaciones y ligamentos. Sobre la cara anterior de la laringe, fcilmente palpable durante el exmen fsico se destaca una prominencia en la lnea media, determinada por la arista anterior del cartlago tiroides, por debajo de ste existe una depresin cerrada por la membrana cricotiroidea que la separa del relieve anterior del cartlago cricoides; este espacio cricotiroideo es el sitio utilizado para la realizacin de una va area quirrgica de emergencia; la cricotiroidostoma. La trquea es un tubo cilndrico aplanado por detrs que continua a la laringe y termina en el trax bifurcndose en los bronquios fuentes. Est formada por anillos cartilaginosos incompletos abiertos hacia atrs y unidos por una membrana fibroelstica, y por una capa de fibras musculares lisas que ocupa slo la parte posterior. La porcin cervical de la trquea mide unos 6 cm de longitud y se extiende desde el cartlago cricoides al orificio superior del trax; en su trayecto se va desviando gradualmente hacia la derecha.
180

Se relaciona por delante con el istmo tiroideo, y las venas tiroideas inferiores envueltas por la aponeurosis tiropericrdica; por detrs se relaciona con el esfago, y lateralmente se corresponde con los nervios recurrentes y su cadena ganglionar, los lbulos tiroideos y ms alejado el paquete vasculonervioso del cuello. Las lesiones laringotraqueales son comunes, ambas en conjunto representan aproximadamente el 10% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello. Aproximadamente un tercio de las lesiones de va area involucran la laringe y los dos tercios restantes corresponden a lesiones de la trquea, destacando que ms del 75% de las lesiones de la trquea se confinan a la porcin cervical. Las heridas laringotraqueales pueden ser clnicamente muy evidentes y dramticas en su forma de presentacin, entre los hallazgos clnicos ms frecuentes destacamos la presencia de enfisema subcutneo, que puede ser masivo, dolor local, cambios en la voz como ronquera o estridor inspiratorio, insuficiencia respiratoria, hemoptisis, prdida de la prominencia tiroidea normal, desviacin de la va area y ausencia del craqueo larngeo, pero existen reportes que informan hasta un 25% de pacientes con lesiones de la va area que requirieron ciruga y no presentaron elementos clnicos hasta 24-48 horas despus del trauma.La demora en el diagnstico no es infrecuente, especialmente cuando la intubacin orotraqueal de emergencia es realizada, este retardo en el diagnstico suele llevar a una obstruccin progresiva de la va area por edema y cicatrizacin con el desarrollo de una estenosis, que puede evidenciarse desde 8 das hasta 3 aos despus del trauma inicial. Como con cualquier paciente vctima de trauma, la primera prioridad teraputica es asegurar una va area permeable, siendo fundamental la monitorizacin con oximetra de pulso para prevenir episodios de hipoxia durante las maniobras para obtener una va area artificial. En caso de obstruccin de la va area se debe obtener una va area artificial para lo cual la mayora de los autores coinciden que la primer opcin es la intubacin endotraqueal siempre que las estructuras larngeas sean bien individualizadas, pudiendo asegurar la maniobra mediante la intubacin a travs de un endoscopio flexible.Se debe contar con el equipo y personal adecuado para realizar una traqueostoma de emergencia previo a la manipulacin de una va area lesionada. En una revisin realizada por Cicala et al. el 75% de los pacientes con lesiones de la va area no presentaban problemas en el manejo de la misma. Para lesiones a nivel del cartlago tiroides o por encima que requieran una va area quirrgica la cricotiroidostoma aparece como el procedimiento de eleccin por la rapidez y facilidad para su realizacin; en caso de lesiones por debajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostoma de emergencia puede salvar la vida del paciente. En caso de lesin de trquea es de eleccin emplazar la traqueostoma a nivel del rea lesionada, de modo de facilitar la subsiguiente reparacin de la trquea. La valoracin de lesin de va area en pacientes estables, se debe realizar basados en el ndice de sospecha. La laringoscopa y la traqueobroncoscopa son los estudios recomendados para la valoracin de estas lesiones destacando una sensibilidad de 92 y 30% respectivamente, aunque cuando ambos estudios se realizan en forma conjunta la sensibilidad es prxima al 100%, pues la broncoscopa pasa desapercibidas las lesiones altas cubiertas por los tubos endotraqueales, mientras la laringoscopa detecta todas estas lesiones. Los pacientes con lesiones penetrantes de la va area tienen riesgo de presentar otras lesiones asociadas, vasculares, esofgicas o torcicas. Las lesiones esofgicas se asocian en un 25% de los pacientes pero suelen pasar desapercibidas ante la gravedad de las lesiones de la va area, contribuyendo notoriamente a agravar la morbimortalidad del paciente, por lo que la evaluacin precoz del esfago es vital. La reparacin quirrgica no se requiere en pacientes con edema larngeo, hematomas sin disrupcin mucosa, pequeas laceraciones de la endolaringe que no involucran la comisura anterior o el borde libre de las cuerdas vocales, o pequeas laceraciones supraglticas, el tratamiento consiste en la administracin de antibiticos, corticoides, medicacin antireflujo, humidificacin y descanso de la voz. La indicacin de ciruga de la laringe incluye todas las heridas penetrantes, disrupcin de cuerdas vocales, lesiones mucosas con exposicin del cartlago, separacin tirohioidea, fractura de los cartlagos tiroides y cricoides. Los puntos bsicos del tratamiento consisten en el debridamiento del cartlago desvitalizado, la reduccin de las fracturas cartilaginosas, cubrir con mucosa el cartlago expuesto, siendo la mayor parte de los pacientes candidatos a reparacin primaria; sabiendo que cuanto ms precoz la reparacin mejor los resultados funcionales. Es importante destacar que an en condiciones ideales resulta difcil restaurar la delicada anatoma larngea, debiendo obtenerse consulta con un otorrinolaringlogo para tratar de garantizar los mejores resultados funcionales.
181

La reparacin de las heridas traqueales se realiza de eleccin en forma primaria con puntos separados de material absorbible fino de modo de disminur el riesgo de formacin de granulomas. Se ha sugerido que la reparacin directa sin traqueostoma es indicacin para las heridas traqueales pequeas sin prdida de tejido que no requieren movilizacin extensa. La traqueostoma incrementa la tasa de morbilidad relacionada con la infeccin y debe efectuarse slo en caso de lesiones traqueales extensas. Cuando se trata de lesiones extensas es esencial lograr una anastomosis libre de tensin y bien vascularizada, para lo cual jerarquizamos que el riego sanguneo de la trquea llega principalmente desde las superficies laterales, por lo que la movilizacin se har bsicamente por la cara anterior y en ocasiones por la cara posterior, preservando los tejidos laterales. La traqueostoma por si sola se reserva para los casos de inestabilidad del paciente que limitan la exploracin quirrgica prolongada, y se pospone la reconstruccin para una etapa ulterior. La morbilidad de estas lesiones consiste bsicamente en alteraciones en la voz y la va area. Otras secuelas como la parlisis de cuerdas vocales, estenosis larngea, traqueostoma definitiva, aspiracin y condritis crnica pueden desarrollarse. Una revisin de la literatura revela que la severidad inicial de la lesin se correlaciona bien con el pronstico funcional. La mortalidad en pacientes con lesiones de va area es reportada entre 15 y 30%. 12. CONCLUSIONES De la revisin efectuada de la literatura nacional e internacional surge la dificultad del manejo de los pacientes con heridas penetrantes de cuello, basado principalmente en la anatoma de la regin y la complejidad de su abordaje quirrgico. No existe discusin en cuanto a la indicacin de ciruga de emergencia para el tratamiento de los pacientes inestables, destacando la falta de un consenso sobre el manejo ptimo en los pacientes estables. Las conductas teraputicas han cambiado desde el tratamiento quirrgico mandatorio que surgi principalmente durante los grandes conflictos blicos del siglo XX, pasando a un tratamiento quirrgico selectivo basado en el advenimiento de nuevos recursos diagnsticos y teraputicos, que lograron disminuir el nmero de cirugas no teraputicas a cambio de un alto costo econmico; hasta llegar en la actualidad a aceptarse el manejo selectivo de estos pacientes tanto en la parte diagnstica como teraputica tomando como pilar fundamental la valoracin clnica exhaustiva basada en un protocolo escrito, obteniendo con ello la mejor relacin costo beneficio. Este procedimiento es mayoritariamente aceptado en caso de lesiones de la zona II donde la exploracin clnica resulta ms accesible, y si bien hay autores que justifican esta conducta para lesiones de las zonas I y III, la realizacin ms sistemtica de estudios paraclnicos y fundamentalmente aquellos destinados a valorar las lesiones vasculares son tambin aceptados. De la ltima revisin realizada en nuestro medio sobre el tema surge la necesidad de un tratamiento quirrgico sistemtico a todos los pacientes con heridas penetrantes de cuello; pero a la luz del conocimiento actual y del desarrollo y la disponibilidad de recursos paraclnicos pensamos que se impone la realizacin de un manejo ms selectivo de estos pacientes. Destacando la ausencia de un centro de trauma de referencia y por tanto la baja incidencia de estas lesiones se considera fundamental el apoyarse en un exmen clnico protocolizado, y en un algoritmo diagnstico para definir la conducta ms adecuada a cada paciente en particular, de modo de racionalizar el uso de la paraclnica con lo cual se disminuyen los costos y de evitar el alto porcentaje de intervenciones innecesarias que surge de la ciruga mandatoria.
182

TRAUMA DE TORAX. Introduccin. Cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax producir un trauma de trax. 8 de cada 100,000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiologa del trauma de trax, Surg. Clin. North. Am.1989.) Segn estos mismos autores las principales causas de traumatismo torcico van asociadas a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.) Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Directamente desde la pared torcica, o a travs de la va area. Los traumatismos no penetrantes de la pared torcica inferior, se asocian frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porcin peritoneal intratorcica superior. Tambin estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical. En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito, los penetrantes son por arma blanca, aunque en la ultima dcada han aumentado las heridas por armas de fuego. El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesin contusa constitua el 70%, penetrantes 30%, con lesin cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes vasos el 4% y esfago el 0,5%. En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de trax cerrado requieren tratamiento quirrgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantes requerirn ciruga. Atencin y Manejo prehospitalario. La buena atencin de esta fase radica fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta telefnica, desplazamiento rpido, por vas adecuadas, la capacitacin del personal adecuado en manejo bsico y avanzado, control medico permanente, y la posibilidad de traslado rpido a un centro asistencial con las posibilidades tcnicas y profesionales adecuadas. La asistencia en el lugar del evento debe ser criteriosa y flexible, basado en el mtodo Estadounidense o Francs. Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del accidente, contribuir o empeorara la situacin vital del paciente, es por ello que se requiere de una permanente capacitacin del personal de atencin prehospitalaria, y de la poblacin. Causas de Trauma Torcico Impactos de alta energa: Cada mayor a 6 metros. Impactos de alta velocidad. Pasajeros despedidos del vehculo. Atropello. Evidencia de lesin grave: Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o regin inguinal. Dos o ms fracturas proximales de huesos largos. Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vas areas. Trax inestable. Atencin y Manejo pre-hospitalario Bsico. En este punto es de vital importancia lo que la poblacin y curiosos puedan hacer mientras llega la ayuda solicitada, juegan un papel importante las instituciones como bomberos y carabineros, as como el personal de salud que pueda ocasionalmente encontrarse en el lugar del hecho. Existe un consenso en que estas medidas bsicas serian en este orden: - Solicitar ayuda lo antes posible. - Evaluacin de permeabilidad de la va area con control de columna cervical. - Maniobra de traccin de mandbula y apertura bucal, fijando el cuello.
183

- Limpieza manual de boca y laringe con maniobra de gancho. - Respiracin de emergencia boca a boca o boca nariz. - Colocacin de la victima inconsciente, con respiracin adecuada en posicin de seguridad. - Control de hemorragias mediante compresin externa y elevacin de miembros. - Comprobacin de existencia de pulsos. - Colocacin de la victima conciente en posicin de shock. - Traslado de la victima a lugar seguro, con inmovilizacin en bloque o traccin de rescate. Atencin y Manejo Avanzado en el pre-hospitalario y hospitalario. Evaluacin primaria: Se realizara la evaluacin y el tratamiento de forma paralela y simultanea al momento en que se avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que los vamos encontrando, y siempre en este orden y no otro. A. Va area y control de columna cervical. Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la va area (eventual IOT), aspiracin de secreciones, fijacin de columna cervical firme y segura, cricotiroidotoma por aguja o quirrgica. B. Respiracin. Oxigenacin, movimientos respiratorios, ventilacin asistida, oclusin de heridas torcicas abiertas, toracocentesis y drenajes torcicos. C. Circulacin y control de hemorragias. Compresin directa de los sitios de hemorragia, evaluacin de los pulsos (el paciente hipovolmico puede no tener pulsos femoral y radial), masaje cardiaco externo, instalacin de dos vas venosas perifricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposicin de volumen y uso de frmacos endovenosos, analgesia y sedacin, monitorizacin cardiaca. D. Dficit neurolgicos. E. Exposicin corporal y abrigo. Lesiones torcicas letales: (identificarlas y tratarlas inmediatamente) Obstruccin de la Va Area. Neumotrax a Tensin. Neumotrax Abierto. Hemotrax Masivo. Trax Inestable. Taponamiento Cardiaco.
Obstruccin de la Va Area. La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraos, secreciones, sangre. Constituye una urgencia mxima, y su resolucin ser inmediata. Las formas de manejo de la va area pueden ser no invasiva e invasiva,otra clasificacin es va area no quirrgica y Va area quirrgica. Consisten someramente en el manejo manual de la va area, la intubacin oro o naso traqueal, la cricotiroidotoma por puncin y quirrgica y la traqueotoma. Las revisaremos con detalle en el tema de va area.
184

Neumotrax a Tensin. Las causas ms comunes son la VM (ventilacin mecnica) con PEEP (presin positiva al final de la espiracin), el Neumotrax espontneo con escape persistente, el trauma torcico cerrado donde la lesin pulmonar no cierra. Se produce por escape de aire en una sola direccin, ya sea desde el pulmn o de la pared, acumulndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmn ipsilateral. El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso. Clnicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la traquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmn ipsilateral, ingurgitacin yugular y cianosis tarda. El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2 EIC en LMC del hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la 3 costilla. El tratamiento definitivo es la insercin de un tubo de trax en el 5 EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6 costilla, en el hemitrax afectado. Neumotrax Abierto. Al producirse una herida en la pared torcica cuyo dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorcica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida. El tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plstico, de forma que tome toda la extensin de esta por tres de sus bordes, sellando la lesin y dejando una va de escape regulable (parche sellado en tres lados.) El tratamiento definitivo consiste en la instalacin de un tubo de trax, distante de la lesin, y el cierre de la herida ser quirrgico. Causas de persistencia de neumotrax: 1. Inadecuada conexin drenaje aspirador. 2. Inadecuada colocacin del drenaje. 3. Oclusin bronquial. (Cuerpo extrao, cogulo, rotura). 4. Roturas traqueobronquiales. 5. Grandes laceraciones pulmonares. 6. Severa disminucin de la distensibilidad pulmonar. Hemotrax Masivo. Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. Clnicamente encontrar un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitrax daado y matidez a la percusin. El tratamiento ser simultneamente con reposicin de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresin del hemitrax lesionado con un tubo de trax nico N 28 32 f. Se har toracotoma s: 1. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin. 2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 horas. 3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. 4. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado). Trax Inestable. Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteracin de la mecnica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesin es directamente proporcional al grado de alteracin del parnquima pulmonar en combinacin con el dao de la pared. Clnicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y por los movimientos del trax.
185

El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilacin, eventualmente mecnica, con oxigenacin hmeda adecuada, y tratamiento para el dolor agresivo, si el paciente no esta en shock la infusin de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratacin y el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado balance hdrico beneficiara a este paciente mas que a ningn otro. Taponamiento Cardaco. Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, pero tambin puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardaco en un traumatismo cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de vista clnico se manifiesta por la trada de Beck, que consiste en el hallazgo de aumento de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos. La ingurgitacin yugular como muestra de aumento de la presin venosa central puede no manifestarse por hipovolemia. Ingurgitacin yugular con la inspiracin en un paciente ventilando espontneamente es signo inequvoco de taponamiento cardiaco(signo de Kussmaul). La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotrax a tensin, es sugerente de taponamiento cardiaco. En el tratamiento, la pericardiocentesis por va subxifoidea es de eleccin en el prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 20 ml, pero es una medida de salvataje temporal, actualmente se pregona que en l SU y Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparacin del pabelln, lo que se postula es la incisin subxifoidea en medialuna. La reparacin definitiva ser de forma puramente quirrgica. Lesiones torcicas potencialmente letales: Contusin Pulmonar. Contusin Cardiaca. Ruptura Artica. Ruptura Diafragmtica. Lesiones del rbol Traqueobronquial. Ruptura Esofgica. Contusin Pulmonar. Esta se puede presentar con o sin trax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma tarda, lenta, progresiva y muy sutil. El tratamiento definitivo ser variable en el tiempo y segn las condiciones del paciente, por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluacin permanente, algunos pacientes requerirn VM, otros solo con suplementacin de oxigeno, esto depender de las enfermedades concomitantes, de los antecedentes del paciente y la magnitud de las lesiones. La oximetra de pulso, el control estricto de Gasometra, el monitoreo electrocardiogrfico y un buen equipo de ventilacin mecnica sern bsicas para el tratamiento. Contusin Cardiaca. Difcil de diagnosticar clnicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusin y el trauma de la pared, es muy fcil pasarla por alto. La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasstoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografa bidimensional, y una historia compatible. El tratamiento ser en UTI y se tratara la manifestacin clnica o la arritmia especifica. Lesin Artica. Es causa de muerte sbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceracin o arrancamiento de los puntos de fijacin de la Aorta, pocas posibilidades tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestin de segundos. En aquellos donde la ruptura no es completa, solo el ndice de sospecha podr facilitarnos el estudio diagnostico (Rx de trax con mediastino ensanchado, fx de 1 y 2 costillas, borramiento del botn artico, desviacin de la traquea ala derecha, opacidad pleural apical, elevacin y desviacin del bronquio principal derecho hacia la derecha, depresin del bronquio principal izquierdo, desviacin del esfago con SNG a la derecha.)
186

Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, por ello la angiografa en todo paciente con antecedente de trauma y mediastino ensanchado al Rx debera ser obligatoria, la ultrasonografa puede ser de ayuda, el TAC no siempre es preciso y se demora mucho. El tratamiento es quirrgico, con reparacin directa o implante de injerto. Ruptura Diafragmtica. Es mas comnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser ms frecuente y porque en el lado derecho esta el hgado que oblitera el defecto, la presencia de intestino, estomago o SNG en hemitrax izquierdo nos conduce al diagnostico. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan aos despus cuando aparece la hernia diafragmtica. El tratamiento es la reparacin directa con sutura no reabsorvible. Lesiones del rbol Traqueobronquial. Laringe: la trada ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin palpable de fractura, son hechos diagnsticos. Si la va area esta obstruida se proceder con IOT, si no es posible se har Traqueotoma, no cricotiroidectoma, luego se reparara quirrgicamente la lesin. Traquea: las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabelln, generalmente se asocian a lesiones de esfago y grandes vasos, las lesiones por trauma cerrado son ms sutiles. La broncoscopia es clave en l diagnostico y la reparacin es quirrgica. Bronquios: La lesin de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm de la carina. Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutneo, un neumotrax a tensin con gran escape de aire es sugerente de lesin bronquial. La broncoscopia confirma l diagnostico. En la mayora de los casos su reparacin es quirrgica. Ruptura Esofgica. El cuadro es idntico a la ruptura esofgica postemtica, y se sospechara cuando: neumo o hemotrax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternn o epigastrio con dolor y shock no explicado, salida de partculas de contenido digestivo por tubo de trax. La conducta ser la reparacin directa, esofagostoma cervical de escape y yeyunostoma de alimentacin. Toracotoma en el Servicio de Urgencias. 1. Heridas penetrantes de corazn y grandes vasos. 2. Parada cardiaca en el servicio de urgencia. 3. Lesiones esofgicas. 4. Fragmentos intracardiacos o intravasculares de proyectiles. 5. Defectos masivos de la pared torcica. 6. Lesiones o roturas traqueobronquiales. 7. Taponamiento pericrdico. 8. Rotura de diafragma. 9. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin. 10. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 horas. 11. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. 12. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado). Toracotoma diferida. Hemotrax estabilizado en proceso de coagulacin. Fstula persistente del ductus torcico. Reparacin de lesiones intracardacas (septum, vlvulas). Lesiones traquebronquiales y esofgicas no diagnosticadas en agudo. Seudoaneurisma de aorta o grandes vasos. Por infecciones (empiema, hematoma supurado).
187

Toracotoma alejada. Hemotrax organizado. Hernia diafragmtica traumtica complicada. Cuerpos extraos que se complican tardamente. Otras lesiones torcicas: Enfisema subcutneo. Lesin por aplastamiento. Neumotrax simple. Fractura de clavcula. Fracturas costales. Fractura esternal. Cuerpo extrao intra torcico. Empiema traumtico. Enfisema subcutneo. Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceracin de la pleura y msculos intercostales. El tratamiento es a la lesin que lo provoca. Lesin por aplastamiento. Se manifiesta por pltora del tronco superior, facial y de los miembros superiores con petequias. Puede cursar con edema cerebral. Neumotrax simple. Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clnico es similar, menos violento que en un neumotrax abierto o a tensin. El tratamiento es un tubo de trax en 4- 5 EIC por anterior a LMA, hacia arriba y atrs, y conectado a una trampa de agua con aspiracin, el chequeo por radiografa nos mostrara la buena ubicacin del trax y su expansin evolutiva. Este tubo se retira cuando en 24 hrs., no a existido perdida de aire, y se observa al paciente por otras 24 hrs. Fractura de clavcula. Se manifiesta como potencial dao a vasos subclavios, su angulacin hacia interior puede provocar neumotrax o daar el plexo braquial. La reduccin manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone. Fracturas costales. Costal simple, generalmente en el sitio de impacto y mayor dolor, no se inmoviliza, se trata el dolor. Costal mltiple, observar la posibilidad de contusin pulmonar o volett, no se inmoviliza, manejo del dolor. 1 costilla, asociada a fx de clavcula puede daar vasos del cuello, se asocia a trauma de gran energa. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes, descartando lesiones de columna cervical. 7 a 12 costillas, se asocia a traumatismos abdominales. Se trata el dolor y las lesiones asociadas. Fractura esternal. Poco frecuente, acompaa a lesiones de aorta y grandes vasos, taponamiento cardiaco, dolor localizado intenso y Rx confirmatorio. Si no hay desplazamiento, se trata solo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reduccin y fijacin quirrgica. Cuerpo extrao intra torcico. Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora, evolutivamente. Se har toracotoma en los casos en que ste est cercano a grandes vasos o sea material contaminado. Empiema traumtico. Se producen por cuerpos extraos, lesiones del rbol traqueobronquial y por tubos de trax, tienen baja incidencia (5%), aquellos por grmenes gramnegativos se organizan con rapidez, los por grampositivos pueden permanecer lquidos por mucho tiempo. En todo caso l diagnostico es por toracocentesis con cultivo bacteriolgico, anaerobios, citoqumico. El tratamiento ser con tubo de trax precisando localizacin por radiologa, antibioticoterapia, kinesiterapia.
188

Cuando existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural permanece ocupada, debe plantearse la decorticacin y drenaje quirrgico. Examen General: 1- Partes blandas. Hematomas. Enfisema subcutneo. Cuerpos extraos. Pliegues cutneos.
2- Partes seas (fracturas). Clavcula, descartar lesin de arteria o vena subclavia y plexo braquial. Costillas 1, 2 y 3, lesiones traqueo bronquial, ruptura de aorta y grandes vasos. Costillas 10 y 11, rotura esplnica y/o heptica. Esternn, contusin cardiaca. 3- Pleura. Hemotrax, no se evala en decbito dorsal. Neumotrax. Casquete apical, rotura de aorta y grandes vasos. 4- Mediastino. Neumomediastino, (neumotrax diferido, rotura traqueobronquial, rotura de esfago, barotrauma por VM.) Ensanchamiento mediastinal, (rotura artica, hematoma por rotura de vasos venosos, artefacto por decbito.) Desviacin de la trquea a la derecha. Elevacin y desviacin a la derecha del bronquio mayor derecho. Depresin del bronquio mayor izquierdo. Desviacin del esfago (SNG) 5- Parnquima. Imagen precoz, contusin pulmonar. Imagen diferida, neumonitis broncoaspirativa, embolismo graso, hematomas pulmonares. Atelectasias, rotura traqueobronquial, cuerpos extraos. 6- Diafragma. Sospechar su rotura. Elevacin, o pobre identificacin
189

TRAUMATISMOS ABDOMINALES I. INTRODUCCCIN Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesin orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresin. Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en mltiples rganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias. Un tercio de los pacientes que requieren una exploracin abdominal urgente tienen un examen fsico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento ms inesperado. Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables. II. ANATOMA Aunque desde el punto de vista anatmico el abdomen tiene otra topografa, desde el punto de vista clnico cualquier herida que incida entre mamilas y pubis puede originar lesiones en rganos intra abdominales. 1. Anatoma externa del abdomen A/ Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen est parcialmente cubierto por la parrilla costal, el abdomen anterior se define como el rea localizada entre una lnea superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como la lnea inferior, y las lneas axilares anteriores lateralmente. B/ Flanco: sta es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores y desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilaca. El espesor de la musculatura de la pared abdominal a este nivel, ms que las capas aponeurticas ms delgadas de la pared anterior, acta como una barrera parcial a las heridas penetrantes, particularmente por arma blanca. C/ Espalda: esta rea est localizada atrs de las lneas axilares posteriores, desde la punta de la escpula hasta las crestas ilacas. Al igual que los msculos de la pared abdominal en el flanco, el espesor de la espalda y los msculos paravertebrales actan como una barrera parcial a las heridas penetrantes. 2. Anatoma interna del abdomen A/ Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte superior y otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen superior incluye el diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso. Debido a que el diafragma en una espiracin total se eleva hasta el 4 espacio intercostal, las fracturas de costillas inferiores o heridas penetrantes en la misma rea pueden involucrar estas vsceras abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon ascendente, descendente y sigmoides. B/ Cavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, la cavidad plvica corresponde a la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos, y en la mujer los genitales internos. El examen para detectar las estructuras plvicas es dificultado por los huesos adyacentes. C/ Espacio retroperitoneal: esta rea contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el pncreas, los riones, los urteres, as como segmentos del colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vsceras retroperitoneales son muy difciles de reconocer porque el rea es de difcil acceso al examen fsico y sus lesiones no son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnostico, y difcilmente valoradas por la ecografa, adems de ser de difcil exploracin fsica. III. EPIDEMIOLOGA Constituye uno de los traumatismos ms frecuentes que precisan ingreso en un centro hospitalario, estimndose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de urgencias de un hospital de una de nuestras grandes ciudades. Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:
190

1. Por lesin de algn vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus ramas, o arterias mesentricas. Las lesiones destructivas de rganos macizos, como hgado, bazo o rin, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna. 2. Sepsis: la perforacin o rotura de asas intestinales o estmago, supone la diseminacin en la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis. Los trastornos de vascularizacin de un asa intestinal por contusin de la pared intestinal o de su meso pueden manifestarse tardamente como necrosis puntiforme parietal y contaminacin peritoneal con sepsis grave. IV. CLASIFICACIN Los traumatismos abdominales los podemos clasificar segn la solucin de continuidad de la piel en: - Abiertos: presentan solucin de continuidad en la piel. - Cerrados: la piel no tiene solucin de continuidad. A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar segn la solucin de continuidad del peritoneo en: - Penetrantes: cuando hay solucin de continuidad en la fascia de Scarpa - No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo est ntegro. V. ETIOPATOGENIA 1. Etiologa Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente. Las heridas por arma blanca producen lesiones intra abdominales en el 2030% de los casos, mientras que las de arma de fuego las producen en el 80-90% de los casos. La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de trfico. Otras causas son los accidentes de trabajo, accidentes domsticos, accidentes deportivos, etc, siendo estos mucho ms frecuentes que los abiertos. Los traumatismos abdominales son la causa ms frecuente de muerte evitable en trauma. 2. Fisiopatologa A/ Traumatismo abdominal abierto 1/ Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) causan dao al tejido por laceracin o corte. Ceden muy poca energa y el dao se localiza en la zona perilesional, afectando habitualmente rganos adyacentes entre s, siguiendo la trayectoria de, objeto que penetra. 2/ Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energa cintica a las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal y adems causan lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin, por lo que es impredecible las lesiones esperadas. B/ Traumatismo abdominal cerrado Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado. 1/ Impacto directo: la trasmisin directa de la energa cintica a los rganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones. 2/ Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los rganos intra abdominales animados an por la energa cintica tienden a continuar en movimiento producindose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales. Compresin o aplastamiento: entre dos estructuras rgidas, estas fuerzas deforman los rganos slidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo tpico de lesin del duodeno, en un accidente de automvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral. VI. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL 1. Evaluacin Primaria El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo el mtodo del ABC. A. Asegurar la permeabilidad de la va area, con control cervical.
191

B. Asegurar una correcta ventilacin / oxigenacin. - Descartar neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo. - Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario administrar oxgeno a alto flujo con mascarilla (10 15 l/min). C. Control de la circulacin. - Detener la hemorragia externa. - Identificacin y tratamiento del shock. - Identificacin de hemorragia interna - Monitorizacin ECG estable. D. Breve valoracin neurolgica. E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia. En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoracin clnica del estado de shock, reconocido por signos clnicos: aumento de la frecuencia del pulso, pulso dbil y filiforme, piel plida, fra y sudorosa, disminucin de la presin del pulso, retardo en el relleno capilar, alteracin de la conciencia, taquipnea, hipotensin y oligo anuria., dado que la hemorragia intraabdominal es la causa ms frecuente de shock hipovolmico en estos pacientes. Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la prdida aguda de sangre y se la trata con una infusin rpida de volumen: un bolo inicial de 1 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en nios de suero salino al 09 % o de solucin de Ringer lactato. La restitucin del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catteres intravenosos perifricos de calibre grueso (14G 16G), dada su mayor rapidez de canalizacin. El shock refractario a la infusin rpida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotoma urgente. Primeras medidas: - Colocar sonda gstrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatacin gstrica aguda, descomprimir el estmago antes de realizar un lavado peritoneal diagnstico, remover el contenido gstrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiracin. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del crneo, la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a travs de la lmina cribiforme. - Canalizacin de dos vas venosas perifricas con catter de gran calibre. - Colocar un catter urinario cuyo objetivo es aliviar la retencin de orina y descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario, descartando previamente la presencia de lesin uretral. La deteccin de una lesin uretral durante la revisin primaria o secundaria requiere la insercin de un catter vesical por va supra pbica por un mdico experimentado. - Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinacin de bioqumica, hemograma, tiempos de coagulacin, gasometra, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguneo y pruebas cruzadas. - Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las mujeres en edad frtil. 2. Evaluacin Secundaria A/ Historia. Obtencin de informacin, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atencin prehospitalaria. 1/ Mecanismo de produccin del traumatismo: a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, dao del vehculo, uso de sistemas de seguridad, el estado de otras vctimas... b) Para las heridas penetrantes, puede ser til una descripcin del arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho. 2/ Tiempo de evolucin desde el trauma hasta la recepcin del paciente en el centro hospitalario. 3/ Antecedentes personales: alergias, patologas previas, medicacin habitual, ciruga previa, ingesta de drogas... 4/ Maniobras realizadas por los profesionales de la atencin prehospitalaria: volumen infundido, vas canalizadas, necesidad de resucitacin cardiopulmonar..., y respuesta a estas maniobras. B/ Exploracin fsica.
192

La exploracin abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistemtica y siguiendo una secuencia establecida: inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin. Todos los hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse cuidadosamente en la historia clnica. 1/ Inspeccin. Debe comenzar por desvestir al paciente, de modo que se pueda observar el trax, abdomen, espalda, pelvis y perin. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolicin de la respiracin abdominal. El volver al paciente para examen de la espalda y regin gltea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares. 2/ Auscultacin. La auscultacin del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un leo que produce una ausencia de ruidos intestinales. Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o pelvis, tambin pueden producir leo, an cuando no se encuentren lesiones intra abdominales. Por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnstico de lesin intraabdominal. 3/ Percusin. La percusin puede detectar matidez (presencia de lquidos) en caso de hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatacin gstrica o desaparicin de la matidez heptica por neumoperitoneo. 4/ Palpacin. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por parte del mdico. Este examen con frecuencia debe repetirse peridicamente, por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se originen. La palpacin debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a una exploracin abdominal no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas, o contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritacin peritoneal, al igual que el signo del rebote positivo (es la aparicin de dolor cuando la mano que palpa es rpidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasacin de sangre o contenido gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una palpacin ms profunda buscando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografa nos oriente a relacionarlas con los posibles rganos lesionados. La palpacin debe realizarse tambin en espalda, costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano. 5/ Evaluacin estabilidad plvica. La exploracin del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresin lateral y antero posterior, siendo dolorosa cuando hay fractura plvica. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolmico, en ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del traumatismo y puede acompaarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo. 6/ Examen del perin y genitales. Se valorar la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesin uretral como sangre en el meato, hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la prstata. La laceracin de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos seos de una fractura plvica. 7/ Tacto rectal. Su realizacin es incuestionable ya que aporta informacin sobre: el tono del esfnter anal, la posicin de la prstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral), la existencia de lesin rectal y detectar la presencia de fracturas plvicas. C/ Pruebas complementarias. 1/ Analtica: bioqumica, hemograma, tiempo de coagulacin, pruebas cruzadas, niveles de alcoholemia y anlisis de orina. 2/ ECG y monitorizacin de constantes vitales. 3/ Radiografa de abdomen 4/ Radiografa de trax: es importante para descartar la presencia de hemotrax, neumotrax o fracturas costales. 5/ Radiografa de pelvis. VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALES. 1. Lavado peritoneal diagnstico. (LPD) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rpida por un mdico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografa, continua siendo una parte integral en la evaluacin del paciente crticamente traumatizado. A/ Indicaciones
193

Las indicacin principal del LPD es la evaluacin del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteracin de la conciencia. Tambin puede usarse para la evaluacin de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones: 1/ Hallazgos abdominales equvocos 2/ Exploracin fsica no realizable por traumatismo raqudeo concomitante o alteracin de la conciencia (traumatismo crneo enceflico o txicos). 3/ Imposibilidad de reevaluacin continua (anestesia general por otra lesin no abdominal, o necesidad de estudios diagnsticos prolongados como arteriografa). 4/ Hipotensin inexplicable. 5/ Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). Puede realizarse mediante un mtodo abierto o cerrado. B/ Tcnica abierta. 1/ Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catter urinario. 2/ Descomprimir el estmago insertando una sonda naso gstrica. 3/ Preparar quirrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y poner campos estriles. 4/ Localizar el punto de incisin. 5/ Inyectar anestsico local en la lnea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la snfisis del pubis. Utilizando lidocana con epinefrina para evitar contaminacin de sangre de la piel y tejido celular subcutneo. 6/ Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutneo hasta la fascia. 7/ Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo, elevar e incidir sobre el peritoneo. 8/ Insertar un catter de dilisis peritoneal en la cavidad peritoneal. 9/ Avanzar el catter hacia la pelvis. 10/ Conectar el catter a una jeringa y aspirar. 11/ Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de solucin de Ringer lactato o suero fisiolgico tibios en el peritoneo. 12/ Realice una agitacin suave del abdomen para distribuir el lquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 13/ Si la condicin del paciente es estable, deje el lquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el lquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifn. C/ Tcnica cerrada. 1/ Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catter urinario. 2/ Descomprimir el estmago insertando una sonda naso gstrica. 3/ Preparar quirrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y poner campos estriles. 4 / Localizar el punto de puncin. 5/ Inyectar anestsico local en la lnea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la snfisis del pubis. Utilizando lidocana con epinefrina para evitar contaminacin de sangre de la piel y tejido celular subcutneo. 6/ Eleve la piel de la zona para la insercin de la aguja con pinzas de campo. Se introduce un catter de dilisis peritoneal dirigida hacia la pelvis. 7/ Conectar el catter a una jeringa y aspirar. 8/ Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de solucin de Ringer lactato o suero fisiolgico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo. 9/ Realice una agitacin suave del abdomen para distribuir el lquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 10/ Si la condicin del paciente es estable, deje el lquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el lquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifn. D/ Interpretacin LPD. Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmticos. Los criterios de positividad del LPD E/ Complicaciones. El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. Las complicaciones severas ocurren ms frecuentemente cuando se utiliza la tcnica cerrada. Las principales complicaciones son: 1/ Perforacin del intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales.
194

2/ Infeccin de la herida en el sitio del lavado. Es una complicacin tarda. F/ Contraindicaciones. Las contraindicaciones relativas son: ciruga abdominal previa, tero grvido y obesidad mrbida. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la lnea media, el LPD puede ser realizado a travs de una incisin transversal en el cuadrante inferior izquierdo. La nica contraindicacin absoluta es una indicacin para una laparotoma. 2. Ecografa diagnstica. El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. En manos experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido es un medio rpido, no invasivo y seguro en el diagnstico de lesiones intra abdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente. La exploracin con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimacin cuando de manera simultnea se realizan otros procedimientos, diagnsticos o teraputicos. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para el LPD. Los nicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad, la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas. La exploracin ultrasonogrfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada rpidamente. Pueden obtenerse imgenes del saco pericrdico, la fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y saco de Douglas. Despus de un examen inicial se realiza un segundo examen de control con un intervalo de 30 minutos. El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesin y el examen inicial. En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecgrafo ni con personal cualificado para su utilizacin. Es ms sensible que el lavado peritoneal diagnstico para la determinacin de lesiones de vsceras macizas, aunque no lo es tanto como la TAC. Su indicacin es absoluta en casos de embarazo, cicatrices abdominales por cirugas previas y alteracin de la coagulacin. Es una prueba barata y su uso est ms extendido en los centros europeos que americanos. En muchos centros estn entrenados los mdicos de urgencias y los cirujanos para realizarla. 3. Tomografa axial computadorizada (TAC). La TAC es un procedimiento diagnstico que requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X, y la administracin oral e intravenosa de contraste. En situaciones concretas se puede administrar contraste por va rectal. Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis. Consume tiempo y es utilizado nicamente en pacientes hemodinmicamente estables en los que no existe la indicacin inmediata de laparotoma. La TAC proporciona informacin relativa a la lesin especfica de un rgano en particular y tambin puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u rganos plvicos que son difciles de evaluar en la exploracin fsica o en el LPD. Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que el aparato est disponible, un paciente no cooperador, alergia al medio de contraste, o cuando no est disponible un medio de contraste no inico. En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales, diafragmticas o pancreticas. En ausencia de lesiones hepticas o esplnicas, la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesin del tracto gastrointestinal o del mesenterio y obliga a una intervencin quirrgica temprana. 4. Laparoscopia Con el advenimiento y el desarrollo de nuevas tecnologas, la laparoscopia diagnstica podr sin duda tener un papel protagonista en la evaluacin, as como en el tratamiento definitivo del paciente traumatizado. En el pasado, la laparoscopia estaba limitada por el tiempo requerido para la realizacin del examen, la necesidad de equipamiento especializado y la aplicacin de anestesia general. Actualmente, hay varios estudios confirmando la utilidad de la laparoscopia efectuada bajo anestesia local en el departamento de emergencias para identificar lesiones diafragmticas y cuantificar la cantidad de sangre intraperitoneal. Sin embargo, la limitacin principal en la actualidad es poder realizar un exhaustivo examen de todo el abdomen y pelvis, particularmente los fondos de saco posteriores y el retroperitoneo. No obstante, el entusiasmo por la laparoscopia va a continuar con el advenimiento de equipamiento ms sofisticado y la capacidad para una intervencin teraputica.
195

VIII. MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIN INICIAL 1. Traumatismo Abdominal Cerrado A/ Hemodinmicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistlica por encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en nios): - Si el paciente presenta signos abdominales patolgicos (distensin abdominal, peritonismo, neumoperitoneo en la radiografa simple), entonces la indicacin de laparotoma debe ser inmediata. - Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoenceflico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad, traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rpido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patologa abdominal, fundamentalmente lquido libre. Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes: - Ecografa abdominal. - Lavado peritoneal diagnstico. - Otras pruebas radiolgicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la TAC, no son posibles en el paciente inestable. B/ Hemodinmicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado: - Las vsceras macizas se lesionan con ms frecuencia que las huecas. - El paciente est estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable. Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo adems la posibilidad de un tratamiento conservador. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente: - Ecografa abdominal. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en observacin, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografa en 6 a 12 horas de ser dado de alta. - TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza poco tiempo despus del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreticas. Adquiere importancia en el seguimiento de los paciente que son manejados de forma conservadora. Segn el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisin: - Si no hay lesiones: observacin. - Si hay lesiones: - Lesin de rgano slido III: laparotoma. - Lesin de rgano slido I-II: observacin. - Lesin de vscera hueca: laparotoma. 2. Traumatismo Abdominal Abierto. A/ Arma Blanca. - Si el paciente est inestable o presenta signos de irritacin peritoneal, debe ser sometido a una laparotoma urgente. - Si est estable hemodinmicamente y no presenta signos de irritacin peritoneal, la primera maniobra que se debe realizar es la exploracin del orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante o no. Esta exploracin debe ser realizada por un cirujano experimentado. Bajo condiciones estriles, se infiltra con anestsico local la herida, se sigue el trayecto de la herida a travs de las capas de la pared. - Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedar ingresado en observacin durante 24 horas, y si evoluciona bien, ser dado de alta. Deber recibir vacuna antitetnica y antibiticos en los casos en que est indicado. - Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias, pero seguida de una laparotoma urgente. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal, infraestructuras, etc... Si el paciente est estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomala, se puede realizar un manejo conservador, que dejar paso a una ciruga urgente en el momento en que exista una mnima sospecha clnica, radiolgica o analtica.
196

B/ Arma de Fuego. Puesto que la trayectoria de una bala es difcil de predecir y dado que el 80-90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o ms lesin visceral, el tratamiento de estos pacientes ser quirrgico, realizndoseles una laparotoma urgente. Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del anlisis de lquido obtenido en aquellos pacientes con lesin por arma de fuego y exploracin fsica normal, pero los resultados no han sido favorables. 3. Escalas de Gradacin de traumatismos de rganos slidos abdominales Han sido establecidas por el Organ Injury Scaling (OIS) comitee de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST). El esquema de clasificacin resultante es una descripcin anatmica, sistemtica y graduada que recibe puntuaciones desde I hasta VI. Los grados I-V representan lesiones cada vez ms complejas desde el punto de vista clnico. El VI se considera, por lo general, lesin irreparable incompatible con la vida. IX. INDICACIONES DE LAPAROTOMA 1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnstico o ecografa. 2. Trauma cerrado con hipotensin persistente a pesar de un adecuado tratamiento. 3. Datos tempranos de peritonitis. 4. Trauma penetrante con hipotensin. 5. Trauma penetrante con sangrado de estmago, recto o tracto genitourinario. 6. Herida por arma de fuego. 7. Evisceracin. 8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado. 9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga intraabdominal, lesin del pedculo renal o lesin severa de parnquima visceral. XI. MTODO DE CONTROL DE DAOS 1. Concepto Este mtodo surgi ante la necesidad de tratar a pacientes con gravsimo trauma abdominal que requieren para su curacin intervenciones de gran envergadura que el paciente debido a una gran prdida hemtica no es capaz de tolerar por encontrarse en hipotermia, coagulopata y acidosis. El trmino control de daos describe un enfoque sistemtico de tres etapas cuya finalidad es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con el fallecimiento del paciente por desangramiento. La primera etapa, llamada parte I del control del control de daos, consiste en laparotoma exploradora inmediata para el control de la hemorragia y de la contaminacin por las tcnicas ms simples. Se retrasa la reconstruccin definitiva, y la aplicacin de taponamiento intraabdominal a todas las superficies disecadas y los rganos lesionados va seguido por un cierre simple rpido. La parte II del control de daos consiste en reanimacin secundaria en la unidad de cuidados intensivos que se caracteriza por restablecimiento de la hemodinmica, recalentamiento central, correccin de la coagulopata, apoyo ventilatorio e identificacin de las lesiones traumticas. Una vez que se ha restaurado la fisiologa normal, entra en funcionamiento la parte III del control de daos, que consiste en reoperacin para eliminar el taponamiento intraabdominal y reparacin del traumatismo abdominal y cierre definitivos. Si es necesario, se pueden reparar en este momento las lesiones extraabdominales. 2. Seleccin de los pacientes Los buenos resultados del mtodo de control de daos dependen de la seleccin sensata de los pacientes y de la programacin cuidadosa con base en el desarrollo de las alteraciones de la fisiologa. La identificacin oportuna de los pacientes que requieren control de daos promueve la obtencin de resultados ptimos. En un esfuerzo por identificar a estos pacientes deben considerarse los trastornos, las complicaciones y los factores crticos
197

Trauma Genitourinario
Introduccin Alrededor del 10% de todas las lesiones que se presentan en la sala de urgencia se deben a traumatismos del aparato genitourinario y representan el 3% de los egresos en centros de trauma, segn cifras internacionales. Anatmicamente el sistema urinario se encuentra ubicado en el retroperitoneo (rin y ureter) y cavidad plvica (vejiga, uretra prosttica y membranosa). Esto implica que las lesiones urinarias son de difcil diagnstico, ya que, en el caso del retroperitoneo, es una zona de difcil acceso al examen fsico. Estas lesiones no son detectables por el lavado peritoneal y, en el caso de la cavidad plvica, el examen se ve dificultado por los huesos adyacentes, por lo que el diagnstico de las estructuras contenidas en estos espacios requiere de consideraciones especiales. El diagnstico de las lesiones genitales ofrece menos complicaciones, ya que estn en una situacin externa. Sin embargo, estas lesiones no siempre se manifiestan en la valoracin inicial del enfermo, y se presentan en forma tarda como urinoma, abscesos, fstulas o sepsis; con aumento significativo de la morbilidad y de la mortalidad. En este sentido se hace fundamental el diagnstico precoz de las lesiones del aparato genitourinario, por lo que es de vital importancia tener un alto ndice de sospecha, para ir a buscar en forma dirigida la lesin y diagnosticarla y tratarla precozmente. La sospecha diagnstica puede ser surgir durante las distintas fases de la reanimacin y, evidentemente, la prontitud en su manejo va a estar determinada por la alteracin en relacin al riego vital que produzca; as, por ejemplo, una lesin de pedculo renal que produzca shock grave, ser tratada en la fase de evaluacin primaria y resuscitacin; las lesiones renales sin compromisos vascular, ureterales, vesicales y uretrales se pesquisarn en la evaluacin secundaria. Mecanismo de lesin Las lesiones a las estructuras del sistema genitourinario pueden ser secundarias a un trauma cerrado, o bien, a un trauma penetrante. En el trauma cerrado, el mecasnismo de lesin puede ser por compresin o por aplastamiento; otro mecanismo es la desaceleracin, en que existe un movimiento diferencial entre las estructuras fijas y las no fijas del cuerpo que se manifiesta en las lesiones de pedculo renal. En el trauma penetrante, como en las heridas por arma blanca o de fuego de baja velocidad, causan dao tisular por laceracin o corte. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energa cintica a las visceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal y, adems, causan lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin. Evaluacin Las lesiones del sistema genitourinario se presentan en el contexto de un paciente politraumatizado, que tiene como componente adicional un trauma abdominal, ya sea contuso o penetrante; la gran mayora de las veces van asociadas con lesiones de otros rganos abdominales. El manejo general del paciente politraumatizado sigue la secuencia habitual de estos pacientes, con el orden sugerido por la ATLS, es decir, primero la va area, luego la ventilacin y, posteriormente, el manejo del shock. En los pacientes hipotensos, la meta del reanimador es determinar rpidamente si existe lesin abdominal y si sta es la causa o no de la hipotensin En el manejo del shock las lesiones renales pueden producir hemorragias cuantiosas, por laceracin del pedculo o estallido renal; en cambio, las lesiones vesicales y ureterales habitualmente no producen un sangrado significativo como para comprometer la volemia en forma importante. La historia en un paciente con trauma cerrado est orientada a determinar la cinemtica del trauma; en caso de una colisin vehicular, la velocidad, el tipo de colisin (impacto fronal, lateral, trasero, derrape o volcadura), la posicin del paciente en el vehculo, etc.; en los casos de cados de altura, se debe interrogar la distancia
198

aproximada. En caso de trauma penetrante, la historia debe ser orientada al tipo de arma (cuchillo, pistola, rifle, escopeta), distancia del asaltante, el nmero de pualadas o balazos y el tiempo desde producida la lesin. La informacin sobre signos vitales, lesiones obvias y respuesta al tratamiento se obtiene del personal que efectu la atencin prehospitalaria. Diagnstico Para reconocer una lesin del aparato genitourinario, se debe sospechar y esto esta determinado por conocer en que situaciones es posible la lesin del aparato genitourinario, para ir a buscarlo en forma dirigida,ya que como decamos habitualmente su sntomas y signos son poco evidentes inicialmente y evitar el diagnostico tardo manifestndose por sus complicaciones. Evidentemente conocer la cinemtica del trauma es fundamental para reconocer en qu situaciones es de alta probabilidad una lesin del sistema urogenital en el caso de trauma cerrado, como las regiones anatmicas que adicionalmente pueden tener lesiones de este sistema, adems de las fracturas seas que se asocian con frecuencia a lesiones urolgicas. En las lesiones penetrantes ser la regin anatmica de la herida penetrante la que determina un alto ndice de sospecha; en las lesiones por arma blanca ser la ubicacin de la lesin, y, en caso de heridas penetrante por arma de fuego, la trayectoria del proyectil que comprometa el retroperitoneo y pelvis. De este modo, se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en: Trauma cerrado: Contusin dorsal, fractura de columna lumbar, contusin de flanco, fractura costales bajas (11-12), lesin renal Contusin o aplastamiento del hipogastrio: lesin vesical Fractura de pelvis: lesin vesical y uretral Sangre del meato urinario, equimosis perineal o de escroto, imposibilidad de orinar, prstata elevada en el tacto recta: lesin uretral Cada a horcajadas: lesin de uretra bulbar o peneanana, lesin de cuerpos cavernosos Contusin genital: lesin testicular
Penetrante por arma blanca o de fuego: Herida en dorso o flanco: lesin renal Herida en flanco: lesin de urter Herida de hipogastro: lesin vesical Heridas de perin: lesiones de uretra anterior o posterior Heridas en el pene: lesiones de uretra anterior y cuerpos cavernosos Heridas escrotales: lesiones de testculos
Examen fsico Se debe examinar el abdomen por sus caras anteriores, laterales y posterior, en busca de contusiones o hematomas subcutneos, los cuales pueden indicar lesiones ms profundas en el retroperitoneo y estructuras plvicas. No se debe olvidar el examen de trax bajo, ya que lesiones costales se asocian con lesiones renales. Se debe desvestir completamente al paciente y se le debe girar cuidadosamente para facilitar un examen del dorso. Se debe examinar la estabilidad plvica. El perin, el escroto y la regin perianal deben ser rpidamente inspeccionados buscando la presencia de sangre en el meato urinario, aumentos de volumen o abrasiones, laceraciones en el perin, vagina, recto o nalgas como sugerentes de fractura plvica abierta. La palpacin de la prstata elevada es un signo importante de fractura de pelvis y de lesin uretral.
199

En la fase de reanimacin, una vez que los problemas de va aerea, respiracin y circulacin han sido diagnosticados y tratados, se instala una sonda nasogstrica y un catter urinario. En el caso de la sonda uretrovesical, el objetivo de instalarla en forma precoz en el proceso de resuscitacin es de aliviar la retencin urinaria y descomprimir la vejiga antes de realizar el lavado peritoneal diagnstico y permitir un monitoreo del gasto urinario como ndice de la perfusin tisular. Cuando la sonda se instala fcilmente, la presencia de hematuria es un signo de trauma urinario. Se debe enviar una muestra de orina para su estudio microscpico (se considera hematuria microscpica a la presencia de ms de cinco glbulos rojos por campo). Se debe tener la precaucin que, ante la incapacidad de orinar, una fractura de pelvis inestable, sangre en el meato, un hematoma escrotal, una equmosis perineal, o bien una prstata elevada en el examen rectal, obliga a realizar una uretrografa retrgrada para confirmar que la uretra est intacta antes de inserta el catter urinario. Estudio radiolgico Los estudios radiolgicos son de gran ayuda en el diagnstico de las lesiones del sistema genitourinario. Los hallazgos en radiografa de abdomen y pelvis, aunque no nos certifican una lesin especfica, nos hace plantearnos lesiones de stos sistemas. Se realizarn estudios especiales ante la sospecha de lesiones especficas de algn rgano en particular, determinado por las caractersticas del traumatismo, las lesiones encontradas y estudios realizados previamente (sedimento de orina, radiografa de abdomen y pelvis). stos estudios nos permiten certificar la lesin presunta y caracterizarla, permitiendo instaurar el tratamiento adecuado. En la evaluacin primaria o secundaria de un paciente politraumatizado con trauma contuso abdominal, adems las radiografas de rutina (columna cervical lateral, trax y pelvis), se debe solicitar radiografa de abdomen. Se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en trauma contuso ante los siguientes hallazgos: radiografa de abdomen: agrandamiento de la silueta renal, borramiento del psoas, se debe sospechar una lesin renal radiografa de pelvis: fractura de pelvis inestable, la posibilidad de lesin uretra posterior y/o de vejiga.
Estudio especiales Uretrografa: la uretrografa debe ser practicada antes de insertar una sonda vesical cuando se sospecha un desgarro de la uretra. Se puede realizar con un catter urinario #12 French asegurndolo a la fosa del meato inflando el baln hasta 3 ml e instalando el medio de contraste sin diluir con ligera presin. Cistografa: el diagnstico de ruptura de la vejiga se establece por medio de un cistograma. Se instilan 250 a 300 ml del material de contraste hidrosoluble a la sonda vesical. Para excluir en forma definitiva una lesin son esenciales las radiografas en proyeccin AP, oblicua y postmiccional. El orden entre pielografa y cistografa est determinado por el ndice de sospecha entre una lesin del tracto urinario superior vs el tracto urinario inferior. Pielografa de eliminacin: la pielografa intravenosa es de valor para la evaluacin renal inicial. La inyeccin de un bolo intravenoso de medio de contraste debe evidenciar la funcin renal en 5 a 10 minutos. En el paciente estable en el que existe la sospecha de otras lesiones intraabdominales y/o retroperitoneales, la tomografa computarizada es preferible a la pielografa de eliminacin. Los estudio con medios de contraste nunca deben ser realizados en el paciente hipotenso o inestable.
200

Ecografa: no es de uso rutinario en evaluacin del traumatismo de las vas urinarias, no aade gran informacin objetiva en la evaluacin inicial del traumatismo abdominal grave. Es til en la evaluacin de traumatismo testicular. Tomografa axial computarizada: la tomografa computarizada en un buen mtodo diagnstico ante la sospecha de lesiones de retropeitoneo o de pelvis difciles de evaluar con el examen fsico y el lavado peritoneal diagnstico. Est indicado slo en pacientes estables en quienes no hay una indicacin de laparotoma inmediata, ya que su realizacin demanda de tiempo considerable; utiliza medio de contraste endovenoso y oral. Sin embargo en pacientes en que se puede realizar, permite evaluar adecuadamente el tamao y la extensin de los hematomas retroperitoneales y del traumatismo del parnquima renal, permite definir adecuadamente las laceraciones renales, define la lesin arterial, evidencia la extravasacin, determina el tejido no viable y pesquisa lesin de otros rganos abdominales.
201

Trauma Vascular
Arteriografa: la arteriografa puede ayudar a definir las lesiones vasculares y del parnquima renales. Tambin es til para detectar las hemorragias persistentes de las fracturas de pelvis, pudiendo realizar embolizaciones teraputicas. Este examen se realiza en forma excepcional, y su uso ha sido desplazado mayormente por la tomografa computarizada. La incidencia del trauma vascular ha aumentado paralelamente con el progreso de la humanidad. En efecto, en la sociedad moderna se registra incremento en el trauma de los vasos como efecto del transporte de alta velocidad, de las confrontaciones militares, de la violencia urbana y del uso de procedimientos diagnsticos y teraputicos de carcter invasor. Muchas de las heridas vasculares de la cabeza, cuello y torso son inmediatamente letales. Por ello la mayora de los pacientes que sobreviven y llegan al hospital, presentan heridas en las extremidades. Las causas ms frecuentes de lesiones vasculares son: Heridas penetrantes: En primer lugar estn las heridas por arma de fuego, cuya severidad depende de la velocidad del proyectil. Los proyectiles de alta velocidad empleados por los militares, producen destruccin masiva de tejidos. Adems del dao directo, originan una lesin a distancia llamada efecto cavitacional, consistente en la destruccin de los tejidos por el efecto ondulante del proyectil. Este efecto cavitacional lesiona la ntima y origina trombosis en sitios distantes al lugar del impacto. Los proyectiles de baja velocidad, que son los causantes de las heridas civiles, producen un dao importante pero menos severo.Otra forma de heridas penetrantes es la producida por arma blanca o por fragmentos de vidrios y metal. En estos casos las lesiones tienden a ser ntidas, lo cual facilita el reparo vascular. En el trauma de las extremidades, los fragmentos seos pueden producir lesiones penetrantes de los vasos, de mayor severidad debido a que los desgarran. Este tipo de lesiones es ms frecuente en las extremidades inferiores. Heridas no penetrantes: Es un mecanismo menos frecuente pero su pronstico es ms serio, por cuanto la lesin es por aplastamiento y el diagnstico tiende a ser tardo. Se produce cuando un vaso es comprimido contra una estructura sea o cuando un hueso fracturado comprime, sin romperlo. Tambin es ms frecuente en las extremidades inferiores. Lesiones iatrognicas: Pueden presentarse en procedimientos como la arteriografa, donde es posible lesionar la ntima y producir trombosis; en ciruga para hernias de disco pueden lesionarse los vasos ilacos; las punciones femorales en nios pueden llevar a trombosis por dao de la ntima. En nuestro medio las lesiones vasculares son ms frecuentes en hombres en la tercera dcada de la vida. Lesiones por arma de fuego y arma blanca son responsables en el 80% de los casos. TIPOS DE LESION Dependiendo del agente injuriante y de la intensidad del trauma, pueden producirse varios tipos de lesiones, siendo las ms frecuentes las laceraciones y las transecciones: LESIONES PENETRANTES Laceracin: es un desgarro o ruptura parcial de un vaso, con mayor o menor prdida de substancia dependiendo de las circunstancias de la lesin. Se observa en heridas por bala, arma blanca, vidrios, fragmentos metlicos o por esquirlas seas.
202

Transeccin: es la prdida completa de la continuidad de un vaso. Se produce por mecanismos similares a la lesin anterior. Perforacin: son lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeo calibre, como perdigones. Fstula arterio-venosa: cuando el mecanismo de la lesin compromete tanto la arteria como la vena paralela a ella y no se hace el reparo vascular inmediato, puede producirse una derivacin del flujo arterial a la vena a travs de dicha comunicacin, lo cual se denomina fstula arterio-venosa. Aneurismas falsos: llamados tambin seudoaneurismas. Si la lesin vascular no comunica con el exterior, se produce un hematoma que usualmente obliga a una intervencin quirrgica. Ocasionalmente se forma alrededor de uno de estos hematomas una cpsula fibrosa y con el transcurso del tiempo hay adems licuefaccin de los cogulos de este hematoma. Tal proceso resulta en una cavidad que se comunica con la circulacin a travs del defecto en la pared arterial, conformando un hematoma pulstil que se conoce con el nombre de aneurisma falso por no tener paredes como un aneurisma verdadero. LESIONES NO PENETRANTES Espasmo segmentario: es una vasoconstriccin refleja, segmentaria y reversible producida por un trauma menor. Lesin de la ntima: traumas ms severos que no alcanzan a romper toda la pared de un vaso pueden originar disrupcin de la ntima. El segmento lesionado es disecado por el flujo sanguneo y acaba prolapsndose a la luz vascular para constituir un obstculo para el flujo sanguneo, que acaba siendo causa de una trombosis completa del vaso. En la ciruga el aspecto externo del vaso es normal, excepto por una decoloracin azulosa en el sitio correspondiente a la diseccin de la ntima. SINDROME DE COMPARTIMIENTO Es el conjunto de signos y sntomas que se producen cuando aumenta la presin dentro de un compartimiento muscular. El aumento de presin es debido a edema. Los sitios donde se puede presentar el sndrome son la pierna y el antebrazo. En la pierna existen tres compartimientos: a. b. c. d. Compartimiento anterior: contiene los msculos tibial anterior, extensor largo de los dedos y extensor largo del hlux Compartimiento lateral: contiene los msculos peroneos Compartimiento posterior profundo: contiene los msculos tibial posterior y flexores de los dedos Compartimiento posterior superficial: contiene los msculos sleos y gastrocnemios
En el brazo existen dos compartimientos: el de los flexores en la parte anterior y el de los extensores en la posterior. Cada compartimiento, adems de los msculos, contiene estructuras nerviosas y tendinosas y est encerrado completamente por tejido aponeurtico no distensible. Al producirse edema dentro de un compartimiento aumenta la presin, lo cual inicialmente impide el drenaje venoso y, finalmente, impide tambin el flujo arterial, produciendo isquemia tisular que genera ms edema, cerrndose as un grave crculo vicioso.
203

Si la presin en el compartimiento no es liberada, se produce necrosis de las estructuras musculares y nerviosas, con severas secuelas tardas: dficit funcional, contractura y deformidad de la extremidad comprometida. Los msculos ms comprometidos en el miembro superior son el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos. En el miembro inferior, el msculo ms comprometido es el tibial anterior. El sndrome de compartimiento es producido por mltiples causas, como suturas a tensin sobre un defecto facial, yesos apretados, exposicin al fro, quemaduras, trauma vascular, etc. En personas jvenes se ha descrito una variedad idioptica asociada con el ejercicio exagerado. En casos de trauma vascular, el sndrome se presenta especialmente asociado a fracturas supracondleas del hmero, en lesiones combinadas de arteria y vena popltea y cuando la lesin vascular se acompaa de compromiso severo de tejidos blandos. El compromiso del antebrazo despus de una fractura supracondlea de hmero se conoce con el nombre de contractura isqumica de Volkmann. CUADRO CLINICO Los pacientes con lesiones vasculares se presentan en formas diversas: pueden estar asociadas a trauma sistmico severo donde la lesin vascular usualmente no es lo ms notorio y ocupa un papel secundario dentro del manejo global del paciente: tambin pueden presentarse asociadas a fracturas de extremidades o pueden ser el nico sistema comprometido, como en el caso de una herida por cuchillo de los vasos femorales, o presentarse sin manifestacin clnica mayor.
En nuestro medio la hemorragia y el hematoma son los signos ms frecuentes. a. Hemorragia. Es la forma clsica de presentacin de las lesiones vasculares. Se asocia con shock en el 50% de los casos. Cuando la cada tensional es muy severa, puede desaparecer el sangrado, reapareciendo cuando se restablece la presin arterial. Si la lesin vascular es parcial, el sangrado es continuo porque la parte intacta del vaso impide que se retraiga y se cierre. Si la lesin es completa, el vaso se retrae por espasmo del msculo liso y se produce trombosis en el orificio, lo cual hace que en estos casos el sangrado sea menor. Este espasmo es ms frecuente en la arteria braquial y su causa es desconocida; parece que se produce ms por estmulo directo sobre el msculo liso que por influencia nerviosa. La licuefaccin del trombo o su desplazamiento por la presin son las causas de hemorragia retardada en tales casos. En las lesiones arteriales la hemorragia es profusa; pulstil y rutilante; en las venosas es menos abundante y oscura. La diferenciacin preoperatoria de la fuente de sangrado tiene poca importancia prctica. El sangrado puede no estar presente en el momento de examinar el paciente, pero interrogndolo puede encontrarse que la tuvo. b. Hematoma: Si la herida vascular comunica con el exterior, se produce el sangrado; si no lo hace, la sangre se acumula en los tejidos vecinos formando un hematoma que puede
204

continuar creciendo en forma notoria o puede ser bloqueado por los tejidos sin adquirir mayores proporciones. c. d. Soplo: Ocasionalmente puede auscultarse un soplo sobre la zona de la lesin. Es la manifestacin de turbulencia como consecuencia del dao vascular. Cuando es continuo se debe presumir la presencia de una fstula arterio-venosa.
e.
Cambios distales a la lesin vascular: cuando se produce una lesin vascular en una extremidad, puede encontrarse distalmente una serie de alteraciones cuya severidad va a depender de la magnitud de la lesin y de la efectividad de la circulacin colateral. Estas alteraciones son de dos tipos: cambios en los pulsos y cambios isqumicos. Cambios en los pulsos: la prdida de los pulsos indica obstruccin parcial o completa del flujo arterial por interrupcin o por espasmo arterial. Los pulsos deben evaluarse una vez el paciente haya sido recuperado del shock, comparndolos con los de la extremidad sana. Es importante tener en cuenta que la presencia de pulsos no descarta lesin vascular, ya que la sangre puede pasar a travs del hematoma o una laceracin arterial puede ser temporalmente ocluida por un cogulo, existiendo en ambos casos pulsos distales en presencia de la lesin vascular. LA AUSENCIA DE LOS PULSOS A PESAR DE HABERSE RECUPERADO EL PACIENTE DEL SHOCK DEBEN HACER PENSAR DAO DE LA ANATOMIA ARTERIAL. Es un error grave atribuir la ausencia o disminucin de los pulsos a espasmos arteriales sin hacer ningn esfuerzo para descartar lesin arterial. Cambios isqumicos: se caracterizan por alteraciones en el color de la piel de la extremidad, (palidez o cianosis), por frialdad o por alteraciones neurolgicas. Los cambios neurolgicos, consistentes en parlisis de la extremidad, anestesia o hipoestesia, son muy importantes, pues se correlacionan muy bien con la severidad de la isquemia. Los nervios perifricos son las estructuras ms sensibles a la hipoxia; es por ello que la anestesia y la parlisis se desarrollan rpidamente cuando hay una obstruccin arterial importante. El msculo estriado es igualmente sensible a la anoxia. Experimentalmente se ha encontrado que despus de 6 horas de interrupcin del flujo arterial, las posibilidades de recuperacin del msculo y de los nervios son escasas. La piel y los tendones, por el contrario, poseen gran resistencia a la anoxia. La isquemia puede producir dolor severo en la extremidad afectada. En nuestro medio se han encontrado pulsos ausentes en el 54% de los casos, disminuidos en el 22% y normales en el 24%.
f.
Heridas en trayectos vasculares: Una herida ubicada sobre el trayecto vascular debe hacer pensar en lesin vascular aunque no exista evidencia alguna adicional. Esto es debido al hecho conocido de la existencia de lesiones vasculares con ninguna sintomatologa. El riesgo de no diagnosticar una lesin vascular es la aparicin posterior de una fstula arteriovenosa o de un aneurisma falso. Heridas en los siguientes sitios obligan a descartar lesin vascular: o Heridas supraesternales: por la posibilidad de compromiso de los grandes vasos
205

o o o Heridas supraclaviculares con trayectoria caudal y heridas infra claviculares: por la posibilidad de dao de los vasos subclavios o de los axilares. Heridas de la cara interna del brazo: por el riesgo de lesin de los vasos braquiales Heridas en la cara anterior de la raz del muslo: en este sitio los vasos femorales tienen trayectoria superficial. As mismo lesiones sobre el trayecto de la arteria femoral superficial hasta su entrada en el canal de los aductores (canal de Hunter), obligan a descartar lesiones en este vaso. Heridas en el hueco poplteo: tienen altas posibilidades de comprometer los vasos
Sin embargo, una herida sobre un trayecto vascular puede tener una direccin tal que se aleje en forma clara de los vasos. Por este motivo en la evaluacin de una herida sobre un trayecto vascular sin evidencia de lesin vascular es importante la definicin del vector de la trayectoria de la lesin. Tal definicin consiste en la determinacin del trayecto de la herida introduciendo un dedo por el orificio o juzgando segn los sitios de entrada del arma o del proyectil. En algunos casos ayuda el tener placas radiolgicas en dos posiciones para determinar la localizacin precisa de un proyectil. Si el vector est claramente en contra de lesin vascular y la clnica es negativa, puede manejarse el problema como una lesin comn de tejidos blandos. g. Edema: el desarrollo de edema severo de una extremidad inmediatamente despus de ocurrida la lesin debe hacer sospechar herida venosa.
h.
Fracturas y luxaciones: causas muy frecuentes de trauma vascular son las fracturas o luxaciones de las extremidades. Los traumas seos pueden producir desde lesiones leves, como espasmo, hasta desgarro de los vasos. La asociacin de trauma vascular y fracturas o lesiones externas de los tejidos blandos, tiene un pronstico pobre. La contusin arterial con espasmo es ms frecuente en lesiones de la arteria braquial por fracturas de hmero. Las lesiones de la ntima con trombosis son ms frecuentes en lesiones de codo y de rodilla (luxaciones posteriores de rodilla), donde los vasos van en ntimo contacto con el hueso. En toda fractura de las extremidades es obligatorio el examen de los pulsos para descartar trauma vascular. Especial cuidado se debe tener en los siguientes casos: o o o Fracturas de los primeros arcos costales, especialmente cuando se asocian a fracturas de clavcula: obligan a descartar lesin de los vasos subclavios Luxacin o luxofractura de la cabeza del hmero: pueden lesionar los vasos axilares. La lesin se produce con mayor frecuencia en el momento de la reduccin que en el momento del trauma. Fracturas supracondleas y luxaciones posteriores de hmero pueden lesionar los vasos braquiales, ya que en ambos casos el hmero se va hacia adelante contra la arteria y la vena. La lesin a este nivel tiene buen pronstico por la circulacin
206

o o colateral rica del codo, a menos que el hematoma local o el espasmo arterial la comprometan. Fracturas de la difisis femoral: pueden lesionar la arteria femoral superficial Fracturas supracondleas de fmur, del extremo superior de la tibia y luxaciones posteriores de rodilla: lesionan con frecuencia los vasos poplteos, con pronstico malo
i.
o Lesiones nerviosas asociadas: cuando existe una lesin en terreno vascular sin signos de compromiso circulatorio, pero con evidencia de lesin del nervio que acompaa los vasos, las posibilidades de lesin vascular son muy altas por la estrecha vecindad de ambas estructuras. Tal es el caso en las lesiones infraclaviculares con evidencia clnica de compromiso del plejo braquial.
j.
Sndrome de compartimiento: en la mayora de los casos, el dolor y el aumento progresivo de volumen, son los sntomas ms tempranos. La extremidad aumenta de volumen, pudiendo aparecer eritema sobre el compartimiento comprometido. A medida que progresa el cuadro hay desaparicin de los pulsos, prdida de la motilidad y alteraciones sensitivas (hipoestesia o anestesia) que tpicamente son en guante o en bota. El diagnstico diferencial debe hacerse con el edema discreto y difuso que suele ocurrir luego de una revascularizacin, con la trombosis venosa, con la celulitis y con hemorragia de tejidos blandos.
k.
Lesiones tardas: se producen por lesiones arteriales que no son tratadas en el momento de la lesin y que evolucionan hasta producir sntomas en un perodo de tiempo variable:
Fstulas arterio venosas: en el momento de la lesin los sntomas y signos pueden ser mnimos, estando en muchos casos el paciente enteramente asintomtico. Despus de un tiempo, cuando el cuadro fistuloso est bien establecido, puede presentarse una serie de alteraciones: es posible la existencia de una masa difusa, blanda a veces visible; la hipertensin venosa puede llegar a producir vrices con cambios pigmentarios en piel y ulceraciones distales a la fstula; auscultando el sitio de la fstula puede orse un soplo de mayor intensidad en sstole que en distole (soplo en maquinaria). Si se presiona con un dedo la piel sobre la fstula ocluyndola se aumenta la resistencia perifrica y por reflejo se produce bradicardia. Esta disminucin en el pulso al ocluir temporalmente la fstula se conoce como signo de Branham. La existencia de una fstula arterio-venosa hace que descienda la resistencia perifrica, lo cual es un poderoso estmulo para la formacin de circulacin colateral, aumentando adems el gasto cardaco. Si la fstula es entre dos vasos de calibre mayor o ha estado presente por largo tiempo, puede llegar a producir insuficiencia cardaca. En nios produce tardamente aumento de la longitud de la extremidad afectada.
o o
207
Aneurismas falsos: se presentan como una masa en el sitio en que se lesion una arteria. En las lesiones ms antiguas hay equimosis en la piel con cambios inflamatorios francos, llegando hasta producir destrucciones seas parciales. En algunos casos estas lesiones se han confundido con abscesos y se han puncionado.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS La evaluacin clnica del trauma vascular es suficiente en el 75% de los casos. En situaciones precisas, la arteriografa es necesaria; su certeza diagnstica es del 94%. La ultrasonografa y el examen con Doppler son de gran valor y no son invasivos. Otros procedimientos diagnsticos como la pletismografa, tienen poca difusin. Las indicaciones para la arteriografa son: Heridas supraesternales sin signos de lesin vascular Heridas supraesternales con direccin caudal y heridas infraclaviculares sin evidencia clnica de compromiso vascular Heridas por perdigones en extremidades Fracturas mltiples de una extremidad con compromiso vascular evidente, con el fin de precisar la altura de la lesin Fractura de una extremidad que requiera manejo quirrgico del problema seo y en la que exista duda del compromiso vascular Traumas severos del trax con fractura de la primera costilla o de las primeras costillas y la clavcula Evidencia clnica de aneurisma falso o de fstula arterio-venosa, con el fin de hacer una mejor evaluacin preoperatoria TRATAMIENTO a. Cuidado Primario: cuando existe sangrado importante, el trauma vascular pone en peligro la vida del paciente y en esas circunstancias el control inmediato de la hemorragia es la prioridad absoluta. Este control puede hacerse, segn su magnitud, aplicando apsitos estriles a presin sobre el sitio del sangrado o introduciendo directamente un dedo en la herida para comprimir los vasos en los casos en que el sangrado es masivo, y mantenindolo en ese sitio hasta lograr el control quirrgico del vaso roto. Nunca se deben aplicar a ciegas pinzas hemostticas, debido a que usualmente se falla en controlar el problema y, adems, durante la maniobra se aumenta el dao del vaso, dificultando el reparo, y se pueden lesionar estructuras vasculares o nerviosas adyacentes. El torniquete debe evitarse, como norma general. Cuando sea necesario usarlo, debe ser suficientemente acolchado para evitar dao neurolgico permanente. Si el trauma vascular no se acompaa de sangrado importante, debe ocluirse el sitio de la lesin con material estril para minimizar los riesgos de infeccin y dirigir la atencin a las lesiones asociadas, si estn presentes y son importantes. Si el sangrado ha llevado al paciente a estado de shock, se debe cohibir la hemorragia en el caso de lesiones abiertas, iniciar maniobras de resucitacin (lquidos parenterales, administracin de sangre, diseccin de vena, etc.) y llevarlo rpidamente a ciruga. Si el shock es por lesiones abdominales o torcicas asociadas, se maneja prioritariamente la insuficiencia circulatoria haciendo maniobras agresivas para revertir el shock. Una vez recuperado el paciente, se hace evaluacin del problema vascular. Si no se recupera, se debe llevar a ciruga.
208

Si se presentan fracturas asociadas a trauma vascular, debe inmovilizarse rpidamente la extremidad con una frula o con almohadas para evitar mayor dao neurovascular. Si la fractura es angulada o hay una luxacin, debe hacerse la reduccin inmediata y si despus de realizada no reaparecen los pulsos, est indicada la exploracin quirrgica. Debe tenerse especial cuidado en las luxaciones anteriores del hombro, en las luxaciones posteriores del codo, en las fracturas de los platillos tibiales y en las luxaciones posteriores de la rodilla. b. Tratamiento definitivo: Lesin vascular asociada a fractura: Siempre que existe sospecha de lesin vascular asociada a una fractura que se va a reparar quirrgicamente, deben explorarse en el mismo acto los vasos. En estos casos, primero se hace la fijacin sea y luego se hace el manejo de la lesin vascular para evitar daar el reparo en la manipulacin de los fragmentos. Si el problema seo no requiere manejo quirrgico, pero hay signos claros de lesin vascular, se debe llevar el paciente a ciruga para exploracin de los vasos. Si los signos clnicos son dudosos, se debe hacer arteriografa y venografa, para decidir si el paciente es o no candidato para ciruga. Por ninguna razn se debe dejar un paciente con posibilidades de lesin vascular en observacin, sin hacer esfuerzos para precisar si hay o no lesin. Toda luxacin o fractura muy angulada debe reducirse e inmovilizarse rpidamente. Si la angiografa est indicada pero no es posible hacerla por cualquier razn tcnica, el paciente debe operarse antes que someterlo a los riesgos consecuentes a una observacin en presencia o en duda de lesin. Como ya se coment, cuando hay fracturas a varios niveles y no es posible precisar la altura de la lesin vascular, se debe hacer arteriografa para orientar el abordaje quirrgico. Cuando una fractura no produce signos de dficit vascular, la sola evidencia clnica es suficiente para descartar la lesin de vasos. Lesiones penetrantes: toda herida penetrante que est en un trayecto vascular y se acompae de signos de compromiso circulatorio, obliga a exploracin quirrgica. Si la herida no se acompaa de dficit vascular, la decisin teraputica va a depender de la direccin del vector. Si se aleja claramente del vaso, se maneja el paciente como una lesin comn de tejidos blandos. Si el vector va hacia los vasos y los signos clnicos son dudosos, se debe hacer exploracin quirrgica. Si va hacia los vasos pero no hay signos de compromiso vascular, va a depender de lo accesible que sean los vasos a la exploracin quirrgica: vasos fcilmente accesibles como los poplteos, femorales, braquiales y carotdeos se exploran en todos los casos; vasos de acceso difcil como los axilares, subclavios y los grandes vasos, se manejan con arteriografa y venografa simultneas. Si no hay signos de lesin vascular, pero hay dficit neurolgico de un nervio cuyo curso sea muy cercano a los vasos, stos se deben explorar en todos los casos. Una herida que se produzca en los tejidos vecinos a los vasos puede comprometerlos. Siempre que existe este tipo de herida y se acompae de signos de compromiso vascular, deben explorarse los vasos. Si los signos son dudosos o negativos, se recurre al vector. Si se dirige hacia los vasos y stos son accesibles, debe hacerse exploracin en ciruga; si se dirige a vasos de difcil abordaje y no hay signos de lesin, deben hacerse arteriografa y venografa. Si se dirige a los vasos sin existir evidencia de dficit vascular pero existiendo compromiso neurolgico, debe explorarse.
209

Las heridas por perdigones, lo mismo que los aneurismas falsos y las fstulas arteriovenosas, se evalan por arteriografa para decidir el tipo de manejo quirrgico a seguir. Reparacin vascular: se debe efectuar lo ms rpidamente posible. La reparacin vascular se acompaa de xito en el 90% de los casos si se hace dentro de las seis primeras horas de sucedida la lesin, pero baja al 50% si se demora ms de 12 horas. El msculo estriado y el tejido nervioso toleran muy mal la isquemia; en cambio, la piel, el hueso y los tendones lo hacen muy bien. En todos los casos de compromiso arterial y venoso mayor, se debe intentar la reparacin tanto de la arteria como de la vena: No existe ningn nivel de ligadura arterial que sea 100% seguro. En general la ligadura de un vaso arterial principal lleva a amputacin de la extremidad en el 50% de los casos. Adems de vasos secundario, puede ligarse una de las dos arterias del antebrazo y una de las de la pierna con seguridad. As mismo, cuando la arteria braquial se lesiona muy cerca del codo, puede ligarse, ya que la circulacin se restablece a travs de la arteria braquial profunda y de la red anastomtica del codo. Todos los dems vasos mayores deben repararse. c. Fasciotoma: Se debe hacer cuando aparezcan los primeros signos de sndrome de compartimiento, puesto que en doce horas se producen cambios isqumicos irreversibles. El procedimiento consiste en abrir la piel y la fascia para liberar la presin en los compartimentos afectados. Hay situaciones en que se debe hacer en forma profilctica. Sus indicaciones son: o o o o o o Lesin simultnea de arteria y vena pipltea Lesiones por aplastamiento de la extremidad Lesiones extensas de tejidos blandos Shock prolongado Edema preoperatorio de la extremidad Retardo de ms de seis horas para hacer el reparo vascular
Postoperatorio: toda reparacin vascular debe ser cuidadosamente controlada en el postoperatorio, observando la presencia de pulsos distales al sitio de la reparacin , el calor, color, llenado capilar, movilidad y sensibilidad de la piel de la extremidad. Las posibilidades de una trombosis en el sitio de la reparacin son altas y obligan en muchos casos a reexplorar el paciente. d. Amputacin: existe un reducido subgrupo de pacientes con fracturas abiertas y muy severas lesiones de tejidos blandos y gran interferencia vascular e isquemia. Estos cuadros se asocian con elevada morbilidad y mal pronstico en cuanto a prdidas funcionales, y con frecuencia requieren amputacin. El tratamiento es complejo y, a pesar de los avances, la tasa de amputacin sigue siendo alta, del orden de 50-70%. Algunos de estos casos se benefician con amputacin temprana, pero la decisin para amputar es difcil y debe ser el resultado de un consenso interdisciplinario.
210

Movilizacin y Traslado:
Cambio justificado de la ubicacin del paciente en la escena, en general, no debe moverse un paciente hasta que est listo para su transporte al hospital. Primero se suministrar el tratamiento pre-hospitalario que corresponda.
Consideraciones externas al paciente. Un paciente no debe moverse a menos que exista un peligro inmediato para l o para otros si l no se mueve. Como por ejemplo: - Fuego o peligro de fuego. - Explosivos u otros materiales peligrosos. - Imposibilidad de proteger la escena del accidente. - Imposibilidad de ganar acceso a otras vctimas dentro de un vehculo, las que necesitan cuidado para salvarles la vida. Consideraciones internas al paciente: La velocidad con que se mueva depender de las razones para moverlo Por ejemplo: Es necesario recolocarlo para brindarle el cuidado. RCP, a menos de que se encuentre en el suelo, habr necesidad de colocar al paciente sobre una superficie dura y plana; Necesidad de mover un paciente a fin de alcanzar una herida que sangra profusamente. Necesita ganar acceso a otros pacientes. Mover rpidamente un paciente sin lesiones de cuello o columna a fin de alcanzar a otro paciente que necesita cuidado para salvarle la vida. Esto se ve a menudo en accidentes de trnsito. Los factores en la escena causan declinacin del paciente. Declinacin rpida a causa del calor o fro. Reaccion alrgica, a algo en la escena, que pueda llevarlo a un shock alrgico. El tratamiento prehospitalario requiere mover al paciente. Problemas a causa del calor o fro extremo, tales como calambres por calor, agotamiento por calor, hipotermia y congelacin parcial. Alcanzar una fuente de agua para poder lavar los ojos en casos de quemaduras qumicas serias puedeser razn suficiente para mover un paciente. El paciente insiste en ser movido. No se puede retener un paciente. Si insiste en moverse por su cuenta, ayudar a minimizar posibles daos.
211

Tipos de movilizacin Transporte del bombero
Transporte en fardo.
Arrastre por un rescatador con direccin a lo largo del cuerpo.
Levantamiento directo desde el suelo con lesiones en la columna.
212

Levantamiento por las extremidades.
Empaquetado de paciente: Para mover un paciente en posicin prona o supina, del que se sospecha tiene una lesin de columna, se requiere de un collarn y una tabla dorsal larga. Para remover de un vehculo los pacientes con varias lesiones se requiere un collarn, un Kendriks tabla dorsal larga y una camilla de niveles.
Para remover de un vehculo los pacientes con varias lesiones se requiere un collarn, un Kendricks frula espinal larga:
213
La cabeza del paciente debe siembre estar alta cuando estn subiendo o bajando gradass

EXTRACCION VEHICULAR EN ACCIDENTES DE TRFICO INTRODUCCIN EVALUACIN Evaluacin Inicial Esta es una evaluacin rpida donde se valoran las prioridades, deteccin de problemas vitales y adopcin de medidas especficas para su solucin. 1. Va area y control de columna cervical Apertura de va area a travs de la traccin mandibular y limpieza de la boca de cuerpos extraos. Realizar aspiracin de secreciones si fuera necesario y retirar las prtesis dentales. Colocar Cnula Oro farngea. Colocacin de collarn cervical para control de la columna cervical. En caso de estar presente un TUM Abanzado puede realizar una intubacin endotraqueal si el paciente lo requiere. 2. Oxigenacin y ventilacin Administracin de oxigeno a altos flujos. 10 15 litros por minuto. Descartar lesiones como: Neumotrax a tensin, donde ser necesaria la presencia de un equipo mdico para su tratamiento a travs de la introduccin de un catter en el segundo espacio intercostal. Neumotrax abierto, donde la oclusin inmediata de la herida de la zona torcica fijndola por tres lados es suficiente. Si existe Trax inestable, inmovilizar costillas 3. Control de hemorragias y Shock Valoracin del pulso (frecuencia, regularidad y fuerza), perfusin (color, relleno capilar, temperatura), tensin arterial. Observar puntos de hemorragias externas, control de las mismas con presin directa o vendajes compresivos (hemostasia) En caso de Shock hipovolmico ser necesaria canalizacin de dos vas perifricas con catteres gruesos y cortos (14-16 G) para prefundir suero fisiolgico o ringer lactato. 4. Exploracin neurolgica Estudio nivel de consciencia Reactividad y tamao de las pupilas Escala de Glasgow Evaluacin Secundaria Evaluacin completa del politraumatizado desde la cabeza a los pies: 1. Cabeza y cara. 2. Columna cervical (cuello) 3. Trax Palpacin trax Pulsioximetra Monitorizacin paciente 4. Abdomen y espalda Palpacin abdomen y espalda 5. Perin 6. Pelvis Palpacin de la pelvis 7. Extremidades Palpacin extremidades, observar la movilidad y sensibilidad Inmovilizacin de las extremidades 8. Examen neurolgico
214

Escala de Glasgow Reactividad y tamao de pupilas. MATERIAL INMOVILIZACION Collarn cervical Inmoviliza la columna cervical, evitando as las lesiones a nivel de la mdula espinal. Siempre se debe colocar en un politraumatizado.
Ferno-Ked o Kendrik: Inmoviliza la columna a nivel cervical, torcica y lumbar. El problema es el tiempo en colocarlo al paciente.
Frulas Inmovilizan traumatismos en las extremidades, haciendo que el dao que se produzca en venas, tejidos blandos, etc vecinos sea menor.
215

Camilla de tijera o Yackkson Sirve para recoger al herido del suelo o extraerlo de un vehculo. Es un sistema de recogida, nunca se debe trasladar encima de ella
Frula espinal Larga: Su uso es para recogida y extraccin, junto al inmovilizador de cabeza es el mejormtodo para la extricacin del politraumatizado. Tambin sirve como elemento de traslado hasta el hospital.
EXTRACCION POLITRAUMATIZADO VEHCULO 5 PUERTAS Conductor Vehculo
216

Como primera opcin est extraer al politraumatizado por detrs del asiento, donde el giro del paciente es cero. La segunda opcin ser extraerlo por la puerta del acompaante trasero tras bajar el respaldo del asiento. Aqu el giro ser de 25 grados. La tercera opcin ser la extricacin por la puerta del acompaante trasero del lado contrario, donde el giro es de 60 grados La cuarta opcin es por la puerta del copiloto. El giro es de 90 pero al sacar el politraumatizado es mas fcil ya que el tablero espinal esta apoyado en el asiento del copiloto y en el giro las piernas salen al exterior y no tienen elementos que puedan molestar. La quinta opcin es por la puerta junto a l donde el giro es de 90 grados. Acompaante Delantero Igual que el conductor pero visto desde el asiento del copiloto.
Acompaante Trasero Izquierdo / Derecho
La primera opcin es la extraccin por detrs, donde el giro es cero grados. La segunda opcin aunque sea extraa es por la puerta delantera del mismo lado donde este sentado. El giro es de 20. La tercera opcin es por la puerta delantera del lado contrario. Aqu el giro es de 60 grados. Cuarta opcin es sacarlo por la puerta trasera contraria. Giro de 90 grados e iguales ventajas en apoyo del tablero espinal. La quinta opcin es la extraccin por la puerta junto a l.
217

Acompaante Trasero Central
Las primera opcin es sacarlo por detrs. Giro de 0 grados. Como segundas opciones es extricarlo por las puertas delanteras donde el giro aqu es de 50. Las terceras opciones son el rescate por las puertas traseras. Giro de 90 grados.
EXTRACCION POLITRAUMATIZADO VEHCULO 3 PUERTAS Conductor Vehculo
Acompaante Delantero
218

Acompaante trasero izquierdo:
219

La farmacologa:
Es la ciencia que estudia el origen, las acciones y las propiedades que las sustancias qumicas ejercen sobre los organismos vivos. En un sentido ms estricto se considera la farmacologa como el estudio de los frmacos, sea que sas tengan efectos beneficiosos o bien txicos. La farmacologa tiene aplicaciones clnicas cuando las sustancias son utilizadas en el diagnstico, prevencin, tratamiento y alivio de sntomas de una enfermedad. Tambin se puede hablar de Farmacologa como el estudio unificado de las propiedades de las sustancias qumicas y de los organismos vivientes y de todos los aspectos de sus interacciones, orientado hacia el tratamiento, diagnstico y prevencin de las enfermedades. Descripcin La farmacologa como ciencia abarca el conocimiento de la historia, origen, y uso de los frmacos, as como sus propiedades fsicas y qumicas, asociaciones, efectos del frmaco sobre el organismo, y efectos del organismo sobre el frmaco (absorcin, biotransformacin y excrecin). Otra aplicacin de la farmacologa se da en la agricultura para acelerar crecimiento de las plantas y eliminar plagas. La farmacologa es una de las ciencias farmacuticas principales, siendo una aplicacin qumica de una mezcla entre biologa molecular, fisiologa/fisiopatologa, biologa celular y bioqumica. Aunque la farmacologa destaque sobre las otras ciencias farmacuticas, no es ms importante que las otras (qumica farmacutica, farmacognosia, botnica farmacutica, fitoqumica...). Todas ellas se apoyan mutamente y resulta muy infrecuente que una trabaje aislada de las dems. Destino de los frmacos en el organismo Cualquier sustancia que interacta con un organismo viviente puede ser absorbida por ste, distribuida por los distintos rganos, sistemas o espacios corporales, modificada por procesos qumicos y finalmente expulsada. La farmacologa estudia estos procesos en la interaccin de frmacos con el hombre y animales, los cuales se denominan: Absorcin Distribucin Metabolismo Excrecin
El estudio de estos procesos es lo que se conoce como farmacocintica. De la interaccin de todos estos procesos, la farmacologa puede predecir la biodisponibilidad y vida media de eliminacin de un frmaco en el organismo dada una va de administracin, una dosis y un intervalo de administracin. El organismo tiene tejidos susceptibles de ser afectados por un frmaco. Este sistema, rgano o tejido se denomina susceptible o "blanco" de dicho frmaco.
220
Para que el frmaco ejerza su accin sobre este blanco, debe, generalmente, ser transportado a travs de la circulacin sangunea.

Absorcin Para llegar a la circulacin sangunea el frmaco debe traspasar alguna barrera dada por la va de administracin, que puede ser: cutnea, subcutnea, respiratoria, oral, rectal, muscular, va otica, va oftlmica, va sublingual. O puede ser inoculada directamente a la circulacin por la va intravenosa. La farmacologa estudia la concentracin plasmtica de un frmaco en relacin con el tiempo transcurrido para cada va de administracin y para cada concentracin posible, as como las distintas formas de uso de estas vas de administracin. Distribucin Una vez en la corriente sangunea, el frmaco, por sus caractersticas de tamao y peso molecular, carga elctrica, pH, solubilidad, capacidad de unin a protenas se distribuye entre los distintos compartimientos corporales. La farmacologa estudia como estas caractersticas influyen en el aumento y disminucin de concentracin del frmaco con el paso del tiempo en distintos sistemas, rganos, tejidos y compartimientos corporales, como por ejemplo, en el lquido cefalorraqudeo, o en la placenta. Metabolismo o biotransformacin Muchos frmacos son transformados en el organismo debido a la accin de enzimas. Esta transformacin puede consistir en la degradacin; (oxidacin, reduccin o hidrlisis), donde el frmaco pierde parte de su estructura, o en la sntesis de nuevas sustancias con el frmaco como parte de la nueva molcula (conjugacin). El resultado de la biotransformacin puede ser la inactivacin completa o parcial de los efectos del frmaco, el aumento o activacin de los efectos, o el cambio por nuevos efectos dependientes de las caractersticas de la sustancia sintetizada. La farmacologa estudia los mecanismos mediante los cuales se producen estas transformaciones, los tejidos en que ocurre, la velocidad de estos procesos y los efectos de las propias drogas y sus metablicos sobre los mismos procesos enzimticos. Excrecin Finalmente, el frmaco es eliminado del organismo por medio de algn rgano excretor. Principalmente est el hgado y el rin, pero tambin son importantes la piel, las glndulas salivales y lagrimales. Cuando un frmaco es suficientemente hidrosoluble, es derivado hacia la circulacin sangunea, por la cual llega a los riones y es eliminado por los mismos procesos de la formacin de la orina: filtracin glomerular, secrecin tubular y reabsorcin tubular. Si el frmaco, por el contrario, es liposoluble o de tamao demasiado grande para atravesar los capilares renales, es excretada en la bilis, llegando al intestino grueso donde puede sufrir de la recirculacin entero heptica, o bien ser eliminado en las heces. La farmacologa estudia la forma y velocidad de depuracin de los frmacos y sus metablicos por los distintos rganos excretores, en relacin con las concentraciones plasmticas del frmaco. El efecto de los frmacos, despus de su administracin, depende de la variabilidad en la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin. Para que el frmaco alcance su sitio de accin depende de varios factores. 1) La tasa y grado de absorcin a partir del sitio de aplicacin. 2) La tasa y grado de distribucin en los lquidos y tejidos corporales. 3) La tasa de biotransformacin a metablicos activos o inactivos
221

4) La tasa de excrecin.
Accin de los frmacos sobre el organismo Al estudio del conjunto de efectos sensibles y/o medibles que produce un frmaco en el organismo el hombre o los animales, su duracin y el curso temporal de ellos, se denomina farmacodinamia. Para este estudio, la farmacologa entiende al sistema, rgano, tejido o clula destinatario del frmaco u objeto de la sustancia en anlisis, como poseedor de receptores con los cuales la sustancia interacta. La interaccin entre sustancia y receptor es un importante campo de estudio, que, entre otros aspectos, analiza: Cuantificacin de la interaccin droga/receptor. Regulacin de los receptores, ya sea al aumento, disminucin o cambio en el nivel de respuesta. Relacin entre dosis y respuesta.
La farmacodinamia, define y clasifica a los frmacos de acuerdo a su afinidad, potencia, eficacia y efectos relativos. Algunos de los ndices importantes de estas definiciones son la DE50 y la DL50, que son las dosis mnimas necesarias para lograr el efecto deseado y la muerte respectivamente, en el 50% de una poblacin determinada. La relacin entre estos valores es el ndice teraputico. De acuerdo al tipo de efecto preponderante de un frmaco, frmaco dinmicamente se les clasifica en: Agonistas farmacolgicos, si produce o aumenta el efecto. Antagonistas farmacolgicos, si disminuye o elimina el efecto.
La farmacodinamia estudia tambin la variabilidad en los efectos de una sustancia dependientes de factores del individuo tales como: edad, raza, gravidez, estados patolgicos, etc. Tambin existe un campo especial de estudio de los efectos farmacolgicos de sustancias durante la gestacin. En el hombre, los efectos sobre el embrin y el feto de los frmacos es un campo de intenso estudio. Ramas de la farmacologa Farmacodinamia: ciencia que estudia el mecanismo de accin de los frmacos, es decir estudia como los procesos bioqumicos y fisiolgicos dentro del organismo se ven afectados por la presencia del frmaco Farmacognosia: estudia todas las drogas desde el punto de vista farmacutico, es decir como sustancias naturales de actividad biolgica, sus fuentes y caractersticas. Qumica farmacutica: estudia los frmacos desde el punto de vista qumico, lo que comprende el descubrimiento, el diseo, la identificacin y preparacin de compuestos biolgicamente activos, la interpretacin de su modo de interaccin a nivel molecular, la construccin de su relacin estructuraactividad y el estudio de su metabolismo. Farmacotecnia: rama encomendada a la preparacin de las drogas segn administracin individualizada. Toxicologa: el estudio de los efectos nocivos o txicos de los frmacos Biofarmacia: el estudio de la biodisponibilidad de los frmacos Posologa: el estudio de la dosificacin de los frmacos
222

Farmacocintica: el estudio de los procesos fisico-qumicos que sufre un frmaco cuando se administra o incorpora a un organismo. Estos procesos seran liberacin, absorcin, distribucin, metabolizacin y eliminacin Farmacologa clnica: evala la eficacia y la seguridad de la teraputica por frmacos Farmacovigilancia: el estudio de las reacciones adversas que provocan los frmacos sobre el organismo Cronofarmacologa: El estudio de la correcta administracion de medicamentos conforme al ciclo circadiano del ser humano, esto con el fin de maximizar la eficacia y disminuir los efectos colaterales. Teraputica: el estudio de las interacciones beneficiosas de los frmacos con el organismo o Otras teraputicas: o Farmacognosia: estudio de plantas y drogas que de ellas se derivan o Farmacobotnica: estudio de plantas medicinales o Fitoterapia: tratamiento de enfermedades con plantas medicinales. o Homeopata: administracin de sustancias de origen animal, vegetal o mineral; en dosis infinitesimales de dilucin, producira una sintomatologa opuesta a la generada por la utilizacin de la sustancia en estado puro.
Margen e ndice teraputico Es un hecho prctico de todos conocido que al incrementar la dosis de un determinado frmaco, se incrementa el riesgo de produccin de fenmenos txicos o adversos. Para evitar tal situacin, los farmaclogos experimentales y clnicos hacen una evaluacin de la seguridad del frmaco, con el fin de garantizar que con la dosis empleada se logre el efecto farmacolgico deseado con reduccin de riesgos de intoxicacin. La evaluacin ms simple y sencilla es la conocida como Margen Teraputico, que es el margen de dosis que oscila entre la dosis mnima y la dosis mxima teraputica. De lo anterior se deriva que se puede dosificar un medicamento dentro de este margen, no teniendo sentido alguno el administrar una dosis superior a la mxima teraputica, ya que con ella no obtendramos un efecto superior, y nos acercamos a aquella dosis que puede ser txicas.
223

Terapia de los sueros:
Sueroterapia: Tratamiento consistente en la administracin de sueros con la finalidad de restablecer el equilibrio hidroelectroltico. Fluidoterapia: Mtodo teraputico destinado a mantener o a restaurar por va endovenosa el volumen y la composicin normal de los fluidos corporales. Suero: Nombre genrico de determinadas soluciones de electrolitos empleadas en teraputica para restablecer el equilibrio hidroelectroltico. Objetivo de la Sueroterapia-Fluidoterapia: Recuperacin y mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico alterado. Indicaciones principales de la Sueroterapia-Fluidoterapia: - Hipovolemia - Deplecin de fludo extracelular - Deplecin acuosa - Deplecin salina - Hipernatremia Abreviaturas utilizadas: cm = Centmetro cc = Centmetro cbico dL = Decilitro gr = Gramo H = Hidrgeno K = Potasio Kcal = Kilocalora kg = Kilogramo L = Litro mEq = Miliequivalente mL = Mililitro mmol = Milimol mOsm = Miliosmol Na = Sodio pH = Concentracin de iones hidrgeno
224

VOLUMEN Y DISTRIBUCIN DE LOS LQUIDOS CORPORALES En el individuo adulto, el lquido corporal total se estima en un 60% del peso corporal. El lquido corporal total se distribuye en dos compartimentos principales: 1) El Lquido Intracelular, que corresponde a dos tercios del lquido corporal total. 2) El Lquido Extracelular, que representa el tercio restante y que se distribuye entre los compartimentos intersticial, plasmtico y transcelular. Composicin inica La composicin inica de los dos compartimentos principales, extracelular e intracelular, difieren en forma significativa. Ningn compartimento es completamente homogneo, y tambin varan los diversos tipos celulares que los componen. La diferencia en la composicin de los compartimentos intracelular y extracelular es el resultado de las barreras de permeabilidad y los mecanismos de transporte, tanto activos como pasivos, presentes en las membranas celulares. Entre los factores que determinan el movimiento entre los distintos compartimentos, la smosis es el principal factor que determina la distribucin de los lquidos en el organismo. La osmolaridad de todos los fludos orgnicos es el resultado de la suma de electrolitos y no electrolitos de un compartimento. Un organismo fisiolgicamente estable mantiene una presin osmtica casi constante y uniforme en todos los compartimentos. Cuando se producen cambios de concentracin se trata de restablecer el equilibrio osmtico mediante la redistribucin del disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento como el vascular tiene repercusin en el intracelular. Composicin del Lquido Intracelular Potasio: Magnesio: Sodio: Fosfato: Protenas: Sulfatos: 156 mEq/L. 26 mEq/L. 10 mEq/L. 95 mEq/L. 16 gr/dL. 20 mEq/L.
Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeas. Composicin del Lquido Extracelular Sodio: Potasio: Calcio: Magnesio: Hidrgeno: Cloro: Bicarbonato: Protenas: Concentracin media de 142 mEq/L ( 136-145 mEq/L ). Concentracin media de 4 mEq/L ( 3,5-5,0 mEq/L ). Concentracin media de 5 mEq/L ( 3,5-5,5 mEq/L ). Concentracin media de 2 mEq/L ( 1,5-2,5 mEq/L ). Concentracin media de 4 x 10-5 mEq/L. Concentracin media de 103 mEq/L ( 96-106 mEq/L ). Concentracin media de 26 mEq/L ( 24-27 mEq/L ). 6-8 gr/dL.
En cantidades menores, se hallan los iones sulfato, fosfatos y diversos cidos orgnicos. Entre estos ltimos, figuran los cidos lctico, pirvico, ctrico y otros procedentes del metabolismo de los hidratos de carbono, de los lpidos, as como de diferentes aminocidos. En condiciones normales, la concentracin de los cidos orgnicos es muy baja, inferior a 1 mEq/L, excepto para el cido lctico.
225

PAUTA DE SUEROTERAPIA FLUIDOTERAPIA Pauta de Sueroterapia-Fluidoterapia: Es preciso tener en cuenta el volumen que precisa el paciente, el aporte electroltico que requiere y si necesita aporte calrico. Volumen: Para calcular el volumen es preciso conocer las prdidas (diuresis, drenajes, diarreas, sonda nasogstrica, prdidas insensibles...) y las entradas (alimentacin oral, medicacin intravenosa, nutricin parenteral, hemoterapia...). Las prdidas insensibles se calculan multiplicando la cantidad de 0,6 mililitros por kilogramo de peso y hora. En un paciente febril se incrementan las prdidas en un 20% por cada grado centgrado por encima de la temperatura correcta. Para poder realizar estos clculos se utiliza el balance hdrico (sumando las entradas y restando las salidas, y valorando su valor positivo o negativo) y realizando un seguimiento del peso del paciente. Aporte electroltico: El clculo del aporte electroltico se puede determinar mediante la medicin de la diuresis y la solicitud de ionograma de orina. La multiplicacin de los valores de sodio y potasio del resultado del ionograma en orina por el volumen de diuresis diaria nos proporciona las prdidas de sodio y potasio en 24 horas. El clculo del aporte electroltico se realiza en relacin al sodio para escoger el suero ms adecuado, mientras que el potasio y otros electrolitos sern aadidos como aditivos. Si se producen prdidas extraordinarias por sondas o drenajes (superiores a 500 mililitros) deben incluirse en el clculo del volumen y del aporte electroltico. SOLUCIONES DE TERAPIA INTRAVENOSA (Composicin y propiedades) Principales soluciones de terapia intravenosa Soluciones Cristaloides o Solucin Salina Isotnica (Suero Fisiolgico) o Soluciones Salinas Hipertnicas o Solucin Glucosada Isotnica (Suero Glucosado al 5%) o Soluciones Glucosadas Hipertnicas o Soluciones Glucosalinas o Solucin Polielectroltica de Ringer Lactato o Soluciones Alcalinizantes o Soluciones Acidificantes
Soluciones Coloidales o Albmina o Fracciones Proteicas de Plasma Humano o Soluciones Coloidales Artificiales
226

SOLUCIONES CRISTALOIDES Las soluciones cristaloides son aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma. Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin. Las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma se van a distribuir por el fludo extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. La perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar. Las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total. Consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda prcticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas (hipernatremia), otros estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia. Solucin Salina Isotnica (Suero Fisiolgico) Composicin Suero Fisiolgico al 0,9% pH: 5,5 Osmolaridad: 308 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L La solucin salina al 0.9% tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin. Despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30% del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados. Soluciones Salinas Hipertnicas Composicin Suero Fisiolgico al 3% pH: 5,5 Osmolaridad: 684 mOsm/L Sodio: 342 mEq/L Cloro: 342 mEq/L Su mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertnico en el espacio extracelular (compartimento vascular). As pues, el primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Una vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera gradual.
227

Solucin Glucosada Isotnica (Suero Glucosado al 5%) Composicin del Suero Glucosado al 5% pH: 4 Osmolaridad: 278 mOsm/L Glucosa: 5 gr/100mL Caloras: 200 Kcal/L Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas (por sudacin o por falta de ingestin de lquidos) y como agente aportador de energa. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los osmoreceptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5% proporciona, adems, aporte calrico. Cada litro de solucin glucosada al 5% aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados (sistema nervioso central y miocardio). Soluciones Glucosadas Hipertnicas Las soluciones de glucosa hipertnicas, al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforman en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula. Composicin Suero Glucosado al 10% pH: 4 Osmolaridad: 555 mOsm/L Glucosa: 10 gr/100mL Caloras: 400 Kcal/L Composicin Suero Glucosado al 20% pH: 4 Osmolaridad: 1100 mOsm/L Glucosa: 20 gr/100mL Caloras: 800 Kcal/L Composicin Suero Glucosado al 30% pH: 4 Osmolaridad: 1655 mOsm/L Glucosa: 30 gr/100mL Caloras: 1200 Kcal/L Composicin Suero Glucosado al 50% pH: 4 Osmolaridad: 2775 mOsm/L Glucosa: 50 gr/100mL Caloras: 2000 Kcal/L
228

Composicin Suero Glucosado al 70% pH: 4 Osmolaridad: 3890 mOsm/L Glucosa: 70 gr/100mL Caloras: 2800 Kcal/L Soluciones Glucosalinas Las soluciones glucosalinas son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos con aporte de glucosa. Composicin Suero Glucosalino (Glucosa 3,3% + NaCl 0,3%) Osmolaridad: 270 mOsm/L Sodio: 51 mEq/L Cloro: 51 mEq/L Glucosa: 3,3 gr/100mL Caloras: 132 Kcal/L Composicin Suero Glucosalino (Glucosa 5% + NaCl 0,9%) Osmolaridad: 560 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L Glucosa: 5 gr/100mL Caloras: 200 Kcal/L Solucin Polielectroltica de Ringer Lactato Composicin Ringer Lactato pH: 6 Osmolaridad: 272 mOsm/L Sodio: 130 mEq/L Potasio: 4 mEq/L Cloro: 109 mEq/L Calcio: 0.75 mEq/L Lactato: 28 mmol/l La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de los tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene menos cloro que el suero fisiolgico, causando menos posibilidad de causar acidosis. Es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal. La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock. Soluciones alcalinizantes Se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn. Las de utilizacin ms habitual son la solucin de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4% ), que sera la forma preferida para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4% ) con osmolaridad semejante a la del plasma.
229

Composicin Bicarbonato 1 Molar Bicarbonato: 1000 mEq/L Sodio: 1000 mEq/L Composicin Bicarbonato 1/6 Molar Bicarbonato: 166 mEq/L Sodio: 166 mEq/L Otra solucin isotnica correctora de la acidosis es el Lactato sdico. El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sdico y as actuara como tamponador, pero como esta transformacin previa implica un metabolismo heptico, se contraindica su infusin en pacientes con insuficiencia heptica as como en la situacin de hiperlactasemia. Soluciones acidificantes El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclormica. El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+, y su constante de disociacin es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99% del amonaco total. La accin acidificante depende de la conversin de los iones amonio en urea por el hgado, con generacin de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio estn contraindicadas en la insuficiencia heptica. Adems, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rpida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares. SOLUCIONES COLOIDALES Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fludos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor. Albmina La albmina se prepara mediante la precipitacin con alcohol de plasma humano, y posteriormente es sometida a pasteurizacin durante 10 horas a 60 grados centgrados para la inactivacin viral. Es el derivado plasmtico ms seguro desde el punto de vista de la transmisin de enfermedades infecciosas conocidas. La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80% de la presin onctica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) e intersticial (60%). Su sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentracin de albmina en el espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales linfticos o bien por reflujo transcapilar. La capacidad de retener agua que tiene la albmina viene determinada tanto por su cantidad como por la prdida de volumen plasmtico que se haya producido. Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albmina al 25% incrementan el volumen plasmtico una media de ms o menos 465 47 mL. La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90% de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo entre 7 a 10 das. Un 75% de la albmina comienza a desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene lugar en el tracto
230

digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear. Los preparados tienen generalmente una concentracin del 5% (isooncticos) o del 20% (hiperoncticos), con un pH de 6.9. Principales indicaciones: Hipovolemia (cuando existe contraindicacin de coloides y cristaloides), Hipoalbuminemia (si albmina inferior a 20g/l,en periodos cortos). Ritmo de infusin: Velocidad individualizada. Recomendacin: - Albmina 20%: 1-2 mL por minuto. - Albmina 5%: 5 mL por minuto. Fracciones Proteicas de Plasma Humano Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtienen por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83% de albmina y no ms de un 1% de g-globulina, el resto estar formado por a y b-globulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est disponible como solucin al 5% en suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Presentan propiedades similares a la albmina y la principal ventaja de esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de protenas aportadas. Soluciones Coloidales Artificiales - Dextranos: Polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides. - Hidroxietil-almidn (HEA): Almidn sinttico preparado a partir de la amilopectina mediante la introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. - Pentaalmidn: Preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por lo que tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. - Derivados de la gelatina: Polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno. CLCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIN EN SUEROTERAPIA 1 mL = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas Nmero de gotas por minuto = volumen para administrar en cc x 20 gotas / tiempo de perfusin en minutos Nmero de microgotas por minuto = volumen para administrar en cc x 60 microgotas / tiempo de perfusin en minutos
231

VIA PARENTERAL
Se entiende por va parenteral a la administracin de un frmaco al camino que se elige para hacer llegar ese frmaco hasta su punto final de destino: la diana celular. Dicho de otra forma, la forma elegida de incorporar un frmaco al organismo.
En este manual enfocaremos tres vas parenterales:
Va 1. Perifrica 2. Hipodrmica 3. Subcutnea

Va perifrica (consiste en el suministro de nutrientes a travs de una vena perifrica de pequeo calibres) es decir la terapia intravenosa. Terapia Intravenosa La terapia intravenosa o terapia IV es la administracin de sustancias lquidas directamente en una vena a travs de una aguja o tubo (catter) que se inserta en la vena, permitiendo el acceso inmediato al torrente sanguneo para suministrar lquidos y medicamentos. Puede ser intermitente o continua; la administracin continua es denominada goteo intravenoso. El trmino "intravenoso" a secas, significa "dentro de una vena", pero es ms comn que se lo use para referirse a la terapia IV. Comparada con otras vias de administracin, la va intravenosa es el medio ms rpido para transportar soluciones (lquidos) y frmacos por el cuerpo. Algunos frmacos, al igual que las transfusiones de sangre y las inyecciones letales, slo pueden darse por esta va. Tipos de infusin: Una infusin intravenosa (IV) o endovenosa (EV) es una disolucin cuyo objetivo clnico prximo consiste en ser inyectada en el torrente circulatorio venoso, ya sea en forma directa o por goteo. Ordinariamente las infusiones son disoluciones acuosas de algn soluto, es decir, el resultado de diluir un soluto en agua pero sin que sta contenga soluto sobrenadando, depositado en el fondo del recipiente o flotando en algn punto de la masa de disolvente. El soluto ser siempre la sustancia que va a ser disuelta en el diluyente. Forma directa El procedimiento ms directo es la administracin del medicamento como bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, con la sustancia a inyectar y solucin fisiolgica). Por lo general, su uso no es de eleccin debido a ciertas complicaciones a las que puede dar lugar, en la mayora de los casos, los frmacos necesitan un tiempo de infusin ms prolongado.
232

Goteo El goteo intravenoso consiste en la canalizacin de una va venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clnicas como crisis asmtica y clico nefrtico, o bien para preparar la derivacin hospitalaria en condiciones adecuadas. Un anestesilogo puede, por ejemplo, prescribir un frmaco por goteo intravenoso para controlar el dolor. Los diferentes accesos vasculares dependen del propsito del goteo. As, nos encontraremos con vas arteriales y venosas, de acceso central o perifrico. Central: La canalizacin central se refiere a aquel catter que conecta directamente con la aurcula derecha del corazn. Las vas centrales permiten la administracin de mayor cantidad de flujo (por el ancho calibre de los vasos), de elevada osmolaridad, y de varios frmacos a la vez, con lo que son de eleccin en tratamientos prolongados, nutricin parenteral y otras perfusiones de elevada concentracin proteica que daaran los vasos de menor calibre (produciendo extravasaciones y flebitis). Constituyen este tipo de accesos la vena femoral, la vena subclavia y la vena yugular interna. La canalizacin de estos catteres se lleva a cabo bajo condiciones de estricta asepsia y por personal entrenado y cualificado, puesto que una tcnica incorrecta podra llevar a complicaciones que pusieran en riesgo la vida del paciente (neumotrax, hemotrax, perforacin pulmonar, etc) Vas venosas de acceso perifrico La canalizacin perifrica se lleva a cabo en aquellas venas superficiales que pueden soportar con facilidad la administracin de sueros y frmacos isoosmolares (de una concentracin similar a la sangunea). Las venas de eleccin perifricas son la vena ceflica y la vena baslica en la extremidad superior, la vena safena en la extremidad inferior y la vena yugular externa en el cuello (sta ltima utilizada solo en casos de estricta necesidad). La zona de puncin debe estar perfectamente limpia, utilizando un antisp tico local como el alcohol 70, Existe un tipo especial de va central de acceso perifrico, denominado drum. Se escoge una vena perifrica de gran calibre (generalmente en el brazo) y se va introduciendo un catter que llega hasta la aurcula derecha. Es muy utilizado en unidades de cuidados intensivos y de reanimacin. Indicaciones para colocar una va perifrica: Reposiciones de lquidos y electrolitos. Administracin de medicamentos intravenosos. Transfusin de sangre y sus derivados. Recoleccin de muestra de sangre. Mantener una va venosa permeable para casos de emergencias. Realizacin de estudios diagnsticos
233

Para realizar una buena canalizacin o abrir una va perifrica es necesario tener los siguientes equipos estriles: Catter La composicin del catter utilizado debe ser lo ms biocompatible posible para evitar complicaciones en el paciente (existen en el mercado multitud de polmeros diferentes con este fin). Los calibres del catter se expresan en relacin a su dimetro externo, y la eleccin de los diferentes tamaos se llevar a cabo en funcin de las necesidades. Un catter es un dispositivo que puede ser introducido dentro de un tejido o vena. Los catteres permiten la inyeccin de frmacos, el drenaje de lquidos o bien el acceso de otros instrumentos mdicos. Existen catter o angiocath del 22 al 14 Venoset o Sistema de perfusin: Es el dispositivo que conecta el frasco que contiene la solucin a prefundir con el catter. Consta de las siguientes partes: Catter o angiocat Liga Cinta adesiva Venoset Suero para el tipo de emergencia
Punzn. Con l se perfora el tapn de caucho del frasco. Para conservar su esterilidad tiene una capucha protectora. Toma de aire con filtro. Para que la solucin fluya, es necesario que vaya entrando aire a la botella. La toma de aire permite que esto suceda sin que dicho gas pase al resto del sistema. El filtro, por su parte, impide la entrada de grmenes. Cmara de goteo o cuentagotas. Es un recipiente en el cual va cayendo la solucin gota a gota. Nos permite contar el nmero de gotas que caen por minuto, para as poder regular la velocidad con la que queremos pasar la perfusin. Hay cmaras de goteo que en su parte superior presentan una pequea barrita vertical o microgotero. Con l obtendremos, en vez de gotas, microgotas, lo cual es til cuando se desea ajustar con mucha precisin el ritmo de perfusin de la solucin (medio hospitalario). Alargadera. Es un tubo flexible que parte del cuentagotas y que acaba con una conexin para el dispositivo de puncin. Llave o pinza reguladora. Se encuentra en la alargadera y, como su nombre indica, nos permite regular el ritmo de perfusin de la solucin. Las hay de varias clases, pero la ms frecuente es la tipo roller. Puerto de inyeccin. Lo poseen algunos sistemas de perfusin. A travs de ellos se puede inyectar medicacin sin tener que desconectar el sistema (lo cual favorece la asepsia).
234

Procedimiento 1. 2. 3. 4. Explicar al paciente el procedimiento. Ubicacin del paciente de tal forma que la extremidad permanezca en una superficie firme y plana. Lavado de manos y colocacin de guantes limpios. Seleccin del sitio de puncin: evaluar calibre, condiciones de la vena, presencia de tortuosidades, equimosis, indicacin del catter. Aplicacin del torniquete: con el fin de palpar y ver las venas. No ajustar demasiado, puesto que, se obstruye el flujo sanguneo, se puede constatar al palpar el pulso. Si es un anciano o un nio aplicar el torniquete muy suave o utilizar los dedos como este de lo contrario se puede daar la vena en el momento de la insercin de la aguja. Palpacin de la vena: utilizar los dedos ndice medio de la mano no dominante, una vena sana se puede palpar suave, elstica, resistente y sin pulso. La palpacin es la tcnica de mayor valor, si se puede percibir, ubicar y definir el trayecto de la vena la insercin del catter ser un xito. En caso de no palpar o visualizar la vena intentar las siguientes maniobras: colocar una compresa caliente a lo largo del brazo o sitio de insercin diez minutos antes de la aplicacin del torniquete, realizar masajes en direccin al flujo sanguneo e indicar al paciente que abra y cierre la mano. Preparacin de la piel con una solucin antisptica que puede ser alcohol al 70%, povidona yodada al 10% o tintura de yodo al 2%. Frotar el sitio de insercin del centro a la periferia por un lapso de 60 segundo y se deja actuar la solucin por espacio de dos minutos, tras lo cual se retira el exceso. No utilizar alcohol despus de aplicar solucin de yodo, puesto que impide la actividad antisptica residual del yodo. Fijacin de la vena, sin entrar en contacto con la zona preparada para la puncin, utilizando los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante estirando la piel.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Tcnica de puncin: dirigir la aguja en ngulo de diez / 30 grados con el bisel hacia arriba hasta penetrar la piel, posteriormente reducir el ngulo para evitar traspasar la pared posterior de la vena. Al obtener retorno de sangre a la cmara de la aguja, se retira el torniquete y se avanza el catter y se retira simultneamente la aguja gua, se ocluye por un momento el flujo haciendo presin con el dedo pulgar sobre la vena en el sitio donde se localiza la punta del catter, y se desecha inmediatamente la aguja en un recipiente dispuesto para tal fin. 11. Conectar el equipo con la solucin a infundir o el adaptador (tapn heparenizado) y ajustar la velocidad de infusin a un ritmo adecuado. 12. Para la instauracin de un catter con tapn se lava el catter con un milmetro de solucin salina heparenizada (100 UI/ml). 13. Comprobar que el lquido fluye libremente, cubrir con aposito y fijar el catter.
235
14. Marcar la vena puncin con la fecha, hora y calibre del catter. Marcar los equipos de infusin con la fecha.

15. Registrar en la historia clnica el procedimiento, complicaciones y respuesta del paciente. 16. Evaluar por lo menos una vez por turno el sitio de la venopuncion y las soluciones que se estn infundiendo. 17. Realizar curacin del sitio de insercin cada 48 horas o antes, si el apsito se humedece o esta en mal estado. 18. Cambiar la venopuncion cada 72 horas o antes, si se presenta dolor, fri, palidez cutnea, eritema o inflamacin en el sitio de puncin. 19. Explicar al paciente los signos y sntomas de flebitis y extravasacin para que informe de manera oportuna su presencia. Recomendaciones Como profesional de salud debe poseer amplio conocimientos del procedimiento y su objetivo para seleccionar el tipo de catter y la vena utilizar Utilizar el catter mas corto y de menos calibre que se acomode al tratamiento prescripto y seleccionar la vena que concuerde con el tamao y longitud del catter. Usar catter de pequeo calibre y longitud para la administracin de antibiticos y lquidos de mantenimiento. Si un paciente recibe frmacos irritantes utilizar catter 24-22 e introducirlo en una vena gruesa para facilitar la hemodilucion y reducir la irritacin de la vena. Una venopuncion en la mano es apropiada para catteres de pequeos calibre por ejemplo 22-24 Ga, catteres de mayor calibre estn indicados en el antebrazo y el brazo. Evitar en lo posible colocar el catter en el brazo dominante. Evitar en lo posible los sitios de flexin (flexin de la mueca o el codo) con el fin de reducir el riesgo de extravacion. Si es necesario aplicar una inmovilizacin. No utilizar una va perifrica para la infusin de sustancia irritante o hiperosmolares (osmolaridad mayor de 500mOs/ml) como nutricin parenteral y dextrosa al 50 %. Evitar el uso de venas que han presentado flebitis. Evitar punzar las venas del brazo del lado de mastectomia o vaciamiento glandular. No intentar la puncin en una vena ms de dos veces ya sea por falta de experiencia, estado del enfermo o de la vena solicitar ayuda a otra persona. Un principio general es comenzar de la zona distal a la proximal. No rasurar la zona de puncin, se producen microabraciones que incrementan el riesgo de infeccin, si es necesario cortar el vello. No palpar la zona de insercin despus de haber limpiado la piel con solucin antisptica. No elegir una vena esclerosada, la cual al palparla parece un cordn y se mueve con facilidad. Evitar la puncin de una vena dolorosa, inflamada o cercana a reas de extravasacin o flebitis. No elegir venas en zona con trastorno de sensibilidad, puesto que, el paciente no detecta alteraciones en forma temprana. No realizar venopuncion en miembros perifricos. No utilizar las venas de miembros inferiores por el alto riesgo de tromboflebitis.
236

Evitar la puncin de las venas de la cara anterior de la mueca, debido al riesgo de lesiones de nervios y tendones durante el procedimiento o por extravasacin del lquido infundido. No punzar sitio de la piel donde haya lesiones (hongos, abrasaciones etc.). Complicaciones Flebitis: consiste en la inflamacin de una vena debido a una alteracin del endotelio. Las plaquetas migran a la zona lesionada y alrededor de la punta del catter comienza la formacin de un trombo. La agregacin planetaria origina la liberacin de histamina, aumentando el flujo sanguneo en la zona por vaso dilatacin. Los signos y sntomas caractersticos son: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o el trayecto venoso, calor local, al palpar la vena tiene aspecto de cordn, puede aparecer fiebre. Su incidencia es de 30-35 %. Las flebitis se presentan por tres tipos de causas: bacterianas, qumicas y mecnicas. La flebitis bacteriana se presentan por presencia de microorganismo en la solucin, contaminacin del equipo durante la insercin, deficiencia en la tcnica asptica (lavado de mano y preparacin de la piel) y ausencia o mala colocacin del aposito. La flebitis qumica se debe a la irritacin de la vena por soluciones cidas, alcalinas o hipertnicas. La flebitis mecnica se relaciona con la infusin lenta, fijacin inadecuada del catter, el sitio de insercin (zona de flexin, tortuosidad de la vena), calibre del catter mayor al tamao de la vena y leccin en la vena puncionada. Los siguientes medicamentos o grupos se han identificado como agentes causales de flebitis: antibiticos ( 63% de los casos ), antivirales, anticonvulsivantes ( fenitoina, fenobarbital ) benzodiacepina (diazepan y midazolam ), adrenergicos ( dobutamina, dopamina y noradrenalina ), anestesicos locales ( lidocaina ), antiarritmicos (amiodarona ), antagonistas de calcio ( nimodipina ) antiulceroso ( omeprazol ) y soluciones electrolticos ( potasio ). Prevencin de la flebitis: la identificacin y el control de los factores de riesgo son la base para la prevencin. Se debe contar con una gua de insercin del catter venoso perifrico y un programa de seguimiento de los catteres que permitan verificar el cumplimiento de los entandares definidos y la identificacin temprana de complicaciones. La flebitis qumica se previene mediante la utilizacin de venas con buen flujo venoso para facilitar la hemodilucion, diluir los medicamentos en 30-60 ml de solucin e infundir en un tiempo de 30-60 minutos. Extravasacin: en la infusin del lquido por fuera del vaso sanguneo en el tejido que rodea la vena. Los signos y sntomas son dolor, eritema local, sensacin de quemazn y ausencia de retorno venoso. Posteriormente, se forma una ampolla que se transforma en ulcera por el dao causado a las clulas por el frmaco extravasado. Es importante prevenir esta complicacin, por el dao tisular irreversible, el cual depende de las caractersticas del liquido: soluciones hiperosmolares ( calcio, potasio y glucosa ), agentes de diagnsticos, adrenergicos ( adrenalina, dopamina, dobutamina y noradrenalina ) soluciones irritantes a pH bsico (fenitoina ,bicarbonato sodico, acetazolamida, aciclovir y tiopental ) y otros anfotericina, diazepam, diazoxido,doxapram, fenobarbital, gamaciclovir, metocarbanol, nitroprusiato sodico, pentamidina, prometazina,rifampicina, tetraciclina y vancomicina ). El conocimiento de los medicamentos con capacidad irritantes o vesicantes permite la eleccion correcta del sitio de venopuncion (idealmente en el antebrazo y evitar extremidades inferiores, vena de la mueca y del dorso de la mano, vasos de pequeo dimetro, inflamados o esclerosado) Las medidas generales de manejo de la extravasacin consiste en detener la infusin, aspirar 5ml de sangre administrar 5-10 ml de diluyente, extraer el catter, marcar los bordes del ares afectada, elevar la extremidad y controlar la evolucin. Las medidas especficas comprenden medios fsicos (calor para favorecer el drenaje del frmaco o fro cuando se inyecta un antdoto localmente), medidas farmacolgicas mediante la administracin de antdotos por va tpica o sistmica y tratamiento quirrgico. Generalidades del cuidado
237

Inspeccionar todos los elementos utilizados para la terapia venosa, observando posibles roturas, fecha de vencimiento, grietas en frasco y sachets, turbidez del lquido y cualquier otra alteracin. Deben estar almacenados en lugares limpios, libre de polvos, goteras, suciedades y transito de personal, en armarios cerrados y en contenedores que eviten el amontonamiento. En los envoltorios deben constar: proceso de esterilizacin, fecha de vencimiento, numero de lote y datos del fabricante (direccin, telfono y / o fax, nombre del personal responsable).
Va Intramuscular:
La va intramuscular es una de las cuatro vas parenterales que existen para la administracin de medicamentos. A la hora de administrar una medicacin se debe de actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos: Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento. Preparcion: Antisptico. Jeringuilla. La cantidad de frmaco que hemos de administrar ser la que determinar su capacidad. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la medicacin y otra para inyectarla intramuscularmente (longitud de 25-75 mm, calibre de 19-23G y bisel medio). Gasas o algodn. Guantes (no es necesario que sean estriles).
Preparacin de los medicamentos: Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes que, salvo en el caso de los accesos centrales, no es necesario que sean estriles. Por otro lado, a la hora de cargar cualquier medicamento en una jeringuilla hay que tener en cuenta varios aspectos: Consideraciones previas Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de cristal, las ampollas o los viales: Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constriccin en su base, mientras que los viales tienen un cuello corto coronado por un tapn de plstico duro que est forrado externamente por un metal. Las ampollas constituyen un sistema cerrado que, una vez roto el cuello, pasan a ser un sistema abierto. Esto es: se puede aspirar el lquido fcilmente a travs de la abertura que hemos creado. Los viales constituyen un sistema cerrado por lo que, para poder extraer sin dificultad su contenido, se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer. La medicacin puede venir presentada para administrarla directamente o mezclndola previamente con un disolvente. As la encontraremos en forma lquida o como polvo, ya sea suelto o prensado. Cuando haya que mezclar el frmaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el frmaco y otro que contiene el disolvente. Por otro lado, debemos de tener en cuenta que:
238

Hay que leer siempre las instrucciones. As sabremos cmo se debe realizar la mezcla, la cantidad de disolvente que se precisa, si se puede desechar o no parte de ste, cul es su composicin (a veces pueden contener parte del principio activo o anestsico), etc. Los pasos para conseguir la mezcla son, por este orden: cargar el disolvente en la jeringuilla. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el frmaco. Homogeneizar la solucin si es necesario (en muchos casos se homogeiniza espontneamente al mezclar ambos productos). Cargar la solucin nuevamente en la jeringuilla. Para conseguir una solucin homognea nunca agitaremos la mezcla pues, adems de formarse espuma, se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamica. Lo que se debe hacer es rotar el recipiente (normalmente es un vial) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla.
Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de una ampolla Coja la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo, as todo el contenido pasar a la parte inferior del recipiente. Coloque una gasa pequea alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte. Sujete la ampolla con la mano no dominante. Con los dedos pulgar e ndice de la otra mano, rompa el cuello de la ampolla en direccin opuesta a usted. Coja la jeringa que previamente haba preparado con la aguja de carga e inserte sta en el centro de la boca de la ampolla. No permita que la punta o el cuerpo de la aguja toquen el borde de la ampolla. Si ello sucede, deseche el material y reinicie el procedimiento. Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa. Recuerde que para movilizar el mbolo no debe apoyarse en ste, sino en las dos lengetas que posee la jeringuilla: la del propio mbolo y la del cuerpo. Una vez cargada toda la medicacin, saque la aguja de la ampolla. Sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el lquido se asiente en el fondo de la primera. Golpee la jeringa con un dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado. Tire levemente del mbolo para que si queda algo de lquido en la aguja ste caiga al cuerpo de la jeringuilla. Ahora empuje suavemente el mbolo hacia arriba para expulsar el aire, procurando que no se pierda nada del lquido. Ya tiene la medicacin cargada. Proceda ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar en el paciente. No se recomienda purgar la jeringuilla con esta ltima pues hay soluciones que, al contacto con el metal, se cristalizan y obstruyen la aguja. Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de un vial Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida. Retire el protector de la aguja. Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer. Retire la tapa metlica del vial y desinfecte la parte que queda expuesta con un antisptico. Inserte la aguja por el centro del tapn (es ms delgado y ms fcil de penetrar) e inyecte el aire en el vial sin dejar que el mbolo se retraiga. Procure que el bisel de la aguja quede por encima de la medicacin, sin introducirse en ella, pues as se evita la formacin de burbujas y se facilita la extraccin posterior del lquido. Coja el vial con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el mbolo. Invierta el vial. Mantenga la aguja en la misma posicin: ahora, al haber invertido el vial, quedar cubierta por el lquido (se previene la aspiracin de aire). Permita que la presin positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presin impulsa el lquido hacia la jeringuilla y desplaza el mbolo). Tire un poco del mbolo si es necesario. Desinserte la aguja del tapn del vial. A veces la presin existente en ste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de lquido y nos salpique. Para evitarlo, tenga la precaucin de volver a colocar el vial en su posicin original (recuerde que para extraer la medicacin lo haba invertido). Si lo que ha extrado es la medicacin, aqu ha acabado el procedimiento de carga. Si lo que ha extrado es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicacin, acte siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora. La nica diferencia es que no tendr que cargar la jeringuilla con aire, pues ya la tiene cargada con el disolvente. Purgue la jeringuilla como ya se explic anteriormente. Zonas a inyectar:
239

Intramuscularmente son la dorsogltea, la deltoidea, la ventrogltea y la cara externa del muslo. A la hora de elegir el lugar de puncin tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia ms o menos oleosa, etc. Las caractersticas principales de cada una de las reas: Zona dorsogltea: Se localiza en el cuadrante superoexterno de la nalga, pues as es como se evita lesionar el nervio citico. Es el lugar que ms frmaco admite: hasta 7 ml. El paciente puede estar en decbito lateral, en decbito prono o en bipedestacin (en este ltimo caso, debe de tener cerca una zona de apoyo por si surge cualquier complicacin). Debe de evitarse su uso en los menores de tres aos.
Zona deltoidea: Est ubicada en la cara externa del deltoides, a tres veses de dedo por debajo del acromion. Se debe de tener en cuenta que el nervio radial pasa cerca de ah. Admite hasta 2 ml de volumen. El paciente puede estar prcticamente en todas las posiciones: sedestacin, decbito supino, decbito lateral o bipedestacin.
Va Parenteral Subcutnea:
La va subcutnea es una de las cuatro vas parenterales que existen para la inyeccin de medicamentos. Clsicamente, esta va estaba representada por la administracin de insulina, heparina y vacunas. Sin embargo, con la incorporacin del cuidado del enfermo terminal, las utilidades del acceso subcutneo se han ampliado considerablemente en la atencin primaria (al final de este documento se dedica un apartado a este asunto). A la hora de administrar una medicacin se debe de actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos:
1. 2. 3. 4.
Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento.
Preparacin de los materiales: Antisptico. Jeringuilla. Se emplean normalmente las de 1 ml, pues el volumen de sustancia que hay que inyectar no suele superar esta cantidad. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la medicacin y otra para inyectarla subcutneamente (longitud de 16-22 mm, calibre de 24-27G y bisel medio).
240

Gasas o algodn. Guantes (no es necesario que sean estriles).
Preparacin del medicamento: Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estriles. Muchos de los medicamentos que se administran subcutneamente ya vienen precargados. Si tuviramos que cargar en la jeringuilla el medicamento que vamos a inyectar, las instrucciones a seguir son generales ver preparacin anterior. Lugares a inyectar: Las zonas donde se pueden administrar subcutneamente los medicamentos son las siguientes: Tercio medio de la cara externa del muslo. Tercio medio de la cara externa del brazo. Cara anterior del abdomen. Zona superior de la espalda (escapular). Aplicacin de los medicamentos: Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una torunda impregnada de antisptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un dimetro de unos 5 cm. Con ello se barren hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no se consigue si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el ndice de la otra mano. Colocar la aguja formando un ngulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba. Clavar la aguja en la base del pliegue e introducirla unos 3-4 mm. Aspirar, para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento. El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el procedimiento. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de puncin, por si refluye algo de lquido. Para evitar ese posible reflujo, a la hora de cargar la medicacin en la jeringuilla podemos aadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que ste queda posterior al lquido a administrar. As, a la hora de realizar la inyeccin, el aire forma una burbuja-tapn que impide que salga el medicamento. A estas indicaciones generales, se deben de aadir algunas advertencias particulares: En el caso de los diabticos, dado que se inyectan insulina al menos una vez al da, se debe de rotar la zona de puncin, para as evitar las lesiones cutneas. Por otro lado, con las jeringuillas precargadas no se puede formar un ngulo de 45 grados al clavar la aguja en la piel. El ngulo que se emplea es de 90 grados. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular, la zona de puncin es la cintura abdominal antero y posterolateral, siempre por debajo del ombligo y alternando el lado con cada pinchazo. El ngulo que se emplea para clavar la aguja tambin es de 90 grados. Por ltimo, tras introducir la aguja, no se debe de aspirar, ya que se ha visto que esta maniobra favorece la aparicin de los hematomas. La va subcutnea es la de eleccin en los enfermos terminales cuando no se puede emplear la va oral y, especialmente, si estamos hablando de enfermos cuyo cuidado es domiciliario. La administracin de la terapia se puede llevar a cabo de dos maneras:
241

QUEMADURAS Y EMERGENCIAS AMBIENTALESQUEMADURAS Clasificacin de las quemaduras: Cuando las personas piensan en las quemaduras, lo asocian a las lesiones en la piel. Las quemaduras pueden ser mucho ms que una lesin a la piel. Las estructuras debajo de la piel, incluyendo los msculos, los huesos, los nervios y los vasos sanguneos, tambin pueden estar lesionados. Los ojos pueden ser lesionados sin posibilidades de reparacin si estos se queman. Las estructuras del sistema respiratorio pueden ser daadas al punto de causar una obstruccin o un paro respiratorio. Adems del dao fsico causado por la quemadura, los pacientes tambin pueden sufrir problemas emocionales y psicolgicos. Las quemaduras pueden clasificarse en varias formas, una forma es por el nombre del agente causante de la quemadura o por la fuente de la quemadura. Deber obtenerse esta informacin y pasarla junto con el paciente cuando usted lo entregue a personal ms entrenado. Las quemaduras pueden ser causadas por: - Calor (trmicas) - esto incluye el fuego, vapor, objetos calientes. - Qumica - esta incluye diferentes custicos incluyendo los cidos y lcalis. - Elctrica - (incluyendo los relmpagos). - Luz - estas incluyen las quemaduras a los ojos causadas por una fuente de luz intensa y las quemaduras en la piel y en los ojos por la luz ultravioleta (incluyendo la luz del sol). - Radiacin - usualmente de fuentes nucleares. Nunca asuma la fuente de la quemadura. Lo que puede parecer una quemadura trmica pudo ser por radiacin. Usted puede encontrar quemaduras trmicas leves en la cara del paciente y olvidarse de considerar las quemaduras por luz a los ojos. La entrevista del paciente y de los curiosos, las observaciones hechas en la escena del incidente y un adecuado examen fsico le ayudarn a determinar la fuente de la quemadura. A menudo, las quemaduras se clasifican por su severidad tanto como por su fuente. Este sistema usa el trmino grado por lo que las quemaduras pueden considerarse de primero, segundo y tercer grado. La menos seria es la quemadura de primer grado, la ms seria es la quemadura de tercer grado. Quemaduras de primer grado - solo la capa externa de la piel esta quemada. La piel estar enrojecida y quiz con alguna ligera inflamacin. El paciente se quejar de dolor en el sitio. Dado que la piel no est quemada totalmente, a este tipo de quemadura algunas veces se le llama quemadura de espesor parcial medio.
Quemaduras de segundo grado - la primera capa de la piel estar totalmente quemada y la segunda capa estar daada. Usted ver un intenso enrojecimiento, ampollas y un rea con manchas que aparecen en la piel. Las quemaduras de este tipo, producen una inflamacin increble cuando han pasado unas 48 horas de la lesin. Una quemadura de segundo grado no quema a travs de todas las capas de la piel por eso se le llama quemadura de espesor parcial. El dolor severo siempre acompaa a este tipo de quemaduras.
Las quemaduras de primer grado a menudo rodean a los sitios de quemadura de segundo grado. Quemaduras de tercer grado. Esta es una quemadura de espesor total, en donde todas las capas de la piel estn daadas. La grasa, msculos, nervios y huesos tambin pueden estar involucrados. Algunas quemaduras de tercer grado son difciles de catalogar en segundo o tercer grado; sin embargo, usualmente las quemaduras de tercer grado presentan reas chamuscadas negras (carbonizadas) o secas y blancas. El paciente, puede quejarse de un dolor severo; pero si los nervios estn los suficiente daados, puede no sentir ningn dolor. Las quemaduras de segundo y primer grado, usualmente se
242

encuentran adyacentes a la quemadura de tercer grado, causando a menudo dolor adicional. EVALUANDO LA EXTENSION DE LA QUEMADURA La Regla de los nueve La regla de los nueve es un sistema para estimar la cantidad de superficie corporal total quemada (SCTQ). En un paciente adulto, la cabeza y cuello, pecho, abdomen, cada brazo, el frente de cada pierna, la parte posterior de cada pierna, la parte superior de la espalda y la parte inferior de la espalda y las nalgas se consideran igual a 9% de la superficie corporal. Esto suma 99%. El 1% restante se le asigna al rea de los genitales.
La Regla de los Nueves usada en salas de emergencia para los lactantes y nios es muy Un enfoque simple es asignar un 18% a la cabeza y cuello, 9% a cada miembro superior, 18% al pecho y abdomen, 18% a toda la espalda, 14% a cada miembro inferior y un 1% al rea de la regin genital. Esto suma un 101%, pero ofrece una forma de hacer determinaciones aproximadas. Cuando tenga dudas, use la regla de los nueves del adulto, pero recuerde el 18% de la cabeza y cuello. Esto deber hacerse porque la cabeza del lactante o del nio es mucho ms grande en proporcin al resto de cuerpo que la de un adulto tpico. Al sumar las reas afectadas por un cierto grado de quemadura, usted puede establecer que tanta superficie corporal ha sido lesionada por la quemadura. Por ejemplo, si un adulto presenta quemaduras trmicas de tercer grado en el pecho y el frente de una pierna, sera 9% + 9% = 18%. Usted deber reportar que el paciente tiene una quemadura de tercer grado con un 18% SCTQ. En muchas situaciones de campo, esta clase de evaluacin no ser necesaria a fin de que usted lleve a cabo sus tareas. Usted puede estar involucrado en un desastre, requiriendo que usted transmita la informacin por telfono o va radio y puede que no recuerde la Regla de los Nueves, en la sala de emergencia el persona sabr que preguntas deben hacerle, para ellos poder determinar la extensin de las quemaduras en el paciente. Reglas Indistintamente del sistema usado para evaluar las quemaduras, usted debe seguir estas reglas: REGLA 1: Siempre lleve a cabo la evaluacin primaria y secundaria. Suministrar el soporte bsico de vida si fuera necesario. REGLA 2: Siempre mantngase vigilante de los signos vitales y examine por si el calor o el humo han afectado el sistema respiratorio del paciente. Las quemaduras trmicas, elctricas y qumicas pueden causar lesiones a la va area y a los pulmones que amenacen la vida a corto plazo. La inflamacin de los tejidos puede causar una obstruccin en la va area que conduzca a un paro respiratorio.
243

REGLA 3: Brinde cuidado a todas las quemaduras, incluyendo las quemaduras menores de primer grado. REGLA 4: Alerte al despachador. Indistintamente en cualquier regin que usted practique las tareas del TUM, llame al despachador para cualquier quemadura qumica, por radiacin o elctrica, en todas las quemaduras de tercer grado o cualquier quemadura seria de segundo grado en la cara, manos o pies y articulacin importante, ingle, muslo medio, nalgas una parte completa del cuerpo o las que usted crea que cubre un 15% o ms de rea corporal. Asegrese de que el despachador sabe la severidad y extensin de la quemadura. REGLA 5: Cualquier quemadura, incluyendo las quemaduras poco severas de sol, que comprometen las manos, pies o cara, debern ser evaluadas. REGLA 6: Cualquier quemadura, otras como las quemaduras moderadas de sol, que cubren una parte completa del cuerpo (brazo, pierna, pecho o la espalda, etc.) debern ser protegida. REGLA 7: Cuando haya dudas, considere serias las quemaduras de primer grado como que fueran de segundo grado y las quemaduras serias de segundo grado como que fueran de tercer grado. REGLA 8: Siempre considere el efecto de una quemadura como ms serio cuando el paciente es un nio, un anciano o es vctima de otras lesiones o si padece de enfermedades respiratorias. Si el paciente es mayor de 50 o menor de 10 aos, cualquier quemadura de segundo o tercer grado que involucra reas lesionadas por las quemaduras de segundo grado. La excepcin es si usted est suministrando cuidados en un medio ambiente fro. En tales casos, no aplique agua al sitio quemado. Si el proceso de quemado est activa, usted debe usar agua para detenerlo. 3. Cubrir la quemadura con un vendaje flojo de gasa limpia o estril. Si la piel no est daada, el vendaje puede mantenerse hmedo para ayudar a aliviar el dolor, solamente si la quemadura involucra menos de un 9% del rea corporal total quemada y el paciente no se encuentra en un medio ambiente muy fro mientras espera ser transportado. Quemaduras Mayores - Cualquier quemadura en la cara, otras tan simples como una quemadura de sol, debe ser tratadas como que si esta fuera una quemadura mayor. Las quemaduras de primer grado, como las quemaduras de sol, que cubren grandes extensiones corporales, debern ser consideradas como quemaduras mayores. Las quemaduras de segundo grado que cubre completamente un rea del cuerpo, las manos, los pies, la ingle, las nalgas, los genitales o una articulacin importante son quemaduras mayores. Cualquier quemadura de tercer grado es una quemadura mayor. Considere cualquier quemadura de tercer grado en la cara, manos o pies como crtica. Cuando suministre los cuidados a una quemadura mayor, usted deber: 1. Detener el proceso de quemado 2. informe al centro asistencial. 3. Mantenga una va rea permeable - asegrese de que el paciente est respirando, revise la frecuencia respiratoria y su carcter. Si hay indicaciones de obstruccin de la va respiratoria, est preparado por si el paciente empeora. 4. Cubra totalmente la quemadura - use una gasa estril o limpia. No obstruya la boca o la nariz. No aplique ungentos para quemaduras. No use una sbana o toalla como vendaje. 5. D cuidado especial a los ojos - si los prpados o los ojos estn quemados cbralos con un apsito grueso que est limpio o estril. Si tiene agua estril disponible humedezca el apsito despus de que lo ha aplicado sobre los prpados. 6. D cuidado especial a los dedos de las manos y pies - nunca vende los dedos de las manos o de los pies si presentan quemaduras serias de segundo o de tercer grado sin antes insertar apsitos gruesos limpios o estriles entre cada dedo. Se recomienda que eleve ligeramente las ms de un 10 % de superficie corporal deber ser evaluado como muy serio. Cuidado de las Quemaduras Trmicas ADVERTENCIA: NO intente rescatar a una persona atrapada en un incendio, a menos de que usted est entrenado. El simple acto de abrir una puerta, puede costarle su vida. En algunos incendios, el simple hecho de abrir una ventana o una puerta, puede hacer ms intenso el incendio o causar una explosin. Su curso de accin cuando cuida las quemaduras trmicas es asegurarse que se ha detenido el proceso de quemado. Esto puede requerir que usted sofoque las llamas o las moje o remueva las ropas con brazas. Si el agente de la quemadura es alquitrn caliente, usted deber enfriar el rea con agua. No intente remover el
244

alquitrn. No intente aplicar ungentos para quemaduras. Recuerde usar guantes de ltex o vinilo cuando cuide a los pacientes con quemaduras.
Quemaduras Menores - Una quemadura de primer o segundo grado que cubre una pequea extensin del cuerpo del paciente es una quemadura menor, a menos de que esta incluya el sistema respiratorio, la cara, las manos, los pies, ingle, las nalgas, los genitales o una articulacin importante. Si estas reas muestran quemaduras importantes de primero o segundo grado, trate al paciente como si tuviera una quemadura mayor. Al cuidar las quemaduras menores, usted deber: 1. Hacer que alguien informe al centro asistencial. A menudo, las quemaduras pequeas de segundo grado, como por ejemplo quemaduras por vapor en parte de un dedo, pueden ser cuidadas por el paciente. Si, por ejemplo, el paciente tiene una quemadura de segundo grado que compromete todo el antebrazo, entra en juego la seguridad por lo que se debe informar al centro asistencial. 2. Si la piel no est daada, lave el rea de la quemadura con solucin salina o hibitane sobre el sitio. Es mejor sumergir la parte afectada para evitar dao adicional a las piernas en caso de quemaduras en los pies o eleve ligeramente los brazos en caso de quemaduras en las manos. 7. No humedezca el vendaje (si as lo establece su rea) a menos que la quemadura involucre menos de un 9% de superficie corporal total quemada, si est usando vendaje estril, y aplicando agua estril y el paciente no se encuentra en medio ambiente muy fro mientras espera ser transportado. 8. Suministre cuidados para el shock. 9. Asegrese de que el despachador fue alertado. NOTA: Si usted tiene que remover una prenda del paciente para evaluar y tratar las quemaduras, nunca jale o separe tirando de ella. Para evitar causar ms dao a los tejidos quemados, corte la ropa que est en contacto con la quemadura del paciente. Cuidado de las Quemaduras Qumicas NOTA: Todos los casos de quemaduras qumicas requieren que usted informe al centro asistencial. PRECAUCION: Algunas escenas donde las quemaduras qumicas han tenido lugar son muy peligrosas. Siempre evale la escena. Puede haber un charco de qumicos peligrosos alrededor del paciente. Los cidos pueden acelerarse en sus recipientes, los vapores txicos pueden estar presentes. Si usted encuentra que hay materiales peligrosos en la escena que lo pondrn en peligro, NO intente el rescate a menos de que este entrenado para tales situaciones y tenga el equipo necesario, personal y soporte. La mejor forma de tratar las quemaduras qumicas es lavando el qumico con bastante agua. El humedecer el sitio afectado por la quemadura no es suficiente. Inunde el rea del cuerpo del paciente que ha sido expuesta. Contine el lavado del sitio por al menos 20 minutos; remueva las ropas, zapatos, medias y las joyas contaminadas del paciente. Recuerde usar guantes de ltex o vinilo. Cuando haya lavado el sitio, aplique una gasa estril o limpia. Trate el shock y asegrese de que el despachador ha sido alertado. Est al cuidado de las reacciones posteriores, las cuales pueden interferir con la habilidad de respirar del paciente. Si el paciente se queja de que se le incrementa la quemadura o la irritacin, vuelva a lavar el rea por varios minutos. Evite remover los vendajes una vez que han sido colocados. NOTA: La cal en polvo es un agente causante de quemaduras, no inicie el lavado del sitio con agua. Inicien retirando la cal de la piel, cabello y ropas del paciente. Remueva del paciente las joyas y ropas contaminadas y use agua para lavar las reas expuestas a la cal. Aplique agua por al menos 20 minutos. Las quemaduras qumicas en los ojos requieren accin inmediata y cuidado especial.
245

Siempre asuma que ambos ojos estn involucrados. Cuando cuide quemaduras qumicas a los ojos, usted debe: 1. Enjuagar inmediatamente los ojos con agua. 2. Mantener un chorro de agua de un tubo a baja presin, use un balde, taza, botella o cualquier otra fuente de agua que se pueda dejar caer en forma de chorro sobre el ojo. Usted puede tener que sostener abiertos los prpados del paciente para asegurarse un lavado completo. Si debe alternar el lavado de los ojos, hgalo rpido, cambiando la posicin de la cabeza hacia el lado en que usted pueda verter el agua desde la esquina prxima a la nariz, a travs del globo ocular. 3. Contine lavando los ojos en los siguientes perodos de tiempo: Quemaduras por cidos: NO menos de 5 minutos. Quemaduras por lcalis: No menos de 15 minutos. Quemaduras por custicos desconocidos: No menos de 20 minutos. Estos son lineamientos estndares. Es buena poltica lavar toda quemadura qumica en los ojos por al menos 20 minutos. 4. Despus de lavar los ojos, cbralos con apsitos humedecidos. 5. Remueva los apsitos y lvelos por cinco minutos ms, si este se queja de una sensacin de incremento de la quemadura o de irritacin. Cuidado de Quemaduras Elctricas . PRECAUCION: La escena de una quemadura elctrica es algunas veces peligrosa. Si la fuente de electricidad se mantiene activa, NO intente el rescate a menos de que usted est entrenado y de que tenga el equipo necesario. Cuando un paciente es vctima de un accidente elctrico, usualmente las quemaduras son el problema ms serio. El paro cardaco y el sistema nervioso se daan, y pueden ocurrir lesiones a los rganos internos con los accidentes elctricos. Cuide por completo al paciente, no solo las quemaduras. Si usted esta dndole cuidados a un paciente que presenta una quemadura elctrica, usted debe: 1. Asegrese de que el paciente est en una zona segura. 2. Revise la respiracin y el pulso - la energa elctrica pasa a travs del cuerpo del paciente a menudo causando paro cardaco. Muchos pacientes habiendo recibido un shock elctrico, tienen una obstruccin parcial de las vas respiratorias a causa de la inflamacin de los tejidos a lo largo de la va area. An si el paciente parece estable, est preparado por complicaciones que involucran la va area o el corazn. Acte en forma segura y d cuidados al paciente como si un ataque cardaco est a punto de ocurrir. 3. Evale la quemadura - fjese por si hay DOS sitios de quemadura. Una ser donde le paciente tuvo contacto con la fuente de energa (generalmente en la mano). La otra ser en donde el paciente estuvo en contacto con la tierra, o sea donde la energa se descarg del cuerpo del paciente (normalmente es el pie o la mano). Recuerde usar guantes de ltex o vinilo durante la evaluacin y el cuidado. 4. Aplique un vendaje seco estril o limpio en el sitio de la quemadura. Si el transporte se retrasa, y la quemadura envuelve menos de un 9% de la superficie de la piel y en paciente no se haya en ambiente muy fro, humedezca el vendaje con solucin salina. 6. Trate el shock. 7. Administre una IV solucin salina.
INHALACION DE HUMO Los incendios presentan problemas aparte de las quemaduras trmicas. Uno de esos problemas es la inhalacin de humo. El humo de cualquier incendio contiene sustancias venenosas. Los materiales de los edificios modernos y de los muebles algunas veces contienen plsticos y otros sintticos que desprenden vapores txicos cuando se queman o sobrecalientan. Es posible que las sustancias encontradas en el humo, quemen la piel o irriten los ojos, lesionen las vas reas, causen un paro respiratorio y en algunos casos causen
246

un paro cardaco. No intente un rescate a menos que usted haya sido entrenado, cuente con el equipo y personal necesario. Como TUM, muy probablemente ver irritaciones en los ojos y lesiones en las vas areas asociadas con el humo. Las irritaciones en la piel y los ojos pueden ser tratadas simplemente lavndose con agua. Su primer inters ser la va area del paciente. En caso de inhalacin de humo, usted debe: 1. Mover al paciente a un rea segura libre de humo. 2. Efectuar la evaluacin primaria y dar soporte de vida si es necesario. 3. Si el paciente est consciente sin signos de lesin espinal o en el cuello, colquelo en posicin sentada. El paciente puede experimentar una respiracin sin dificultad en posicin sentado o semisentado. Permtale al paciente asumir la posicin en que est ms cmodo. Siempre provea soporte a la espalda y est preparado por si el paciente pierde el conocimiento. 4. Trate al paciente por shock. NOTA: Las reacciones del cuerpo ante los gases txicos y materiales extraos en las vas areas, algunas veces pueden retrasarse. El envenenamiento por monxido de carbono a menudo se v en las escenas de incendios. Este gas ingresa al torrente sanguneo del paciente, en donde es tomado por los glbulos rojos que transportan el oxgeno. La queja tpica del paciente es dolor de cabeza y mareos. En poco tiempo, el paciente muestra los signos clsicos de problemas respiratorios y puede desarrollar una coloracin azulada (cianosis) en la piel, labios, fosas nasales, lengua o lbulos de las orejas. Algunos individuos de complexin oscura mostrarn una decoloracin en el blanco de los ojos, superficie interna de los prpados o de los tejidos en las esquinas de los ojos. El cuidado adecuado requiere mover al paciente lejos de la fuente y los mismos procedimientos bsicos que se suministrara a cualquier vctima por inhalacin de humo o intoxicacin por humo. Se requiere el cuidado a nivel TEM y el transporte para todos los casos de intoxicacin por monxido de carbono.
247

Emergencias Ambientales
CALOR EXCESIVO Las emergencias pueden ser ocasionadas por estar mucho tiempo expuesto al calor. El calor hmedo, usualmente cansa a los individuos rpidamente. Este hecho frecuentemente previene a mucha gente de sobrecalentar sus cuerpos forzndolos a abandonar por s mismo antes de sufrir un peligro. Algunas personas sin embargo, continan exponindose a l corriendo el riesgo de poner su cuerpo en estado de emergencia. EL calor seco puede algunas veces engaar a los individuos, causando que ellos sigan trabajando o exponindose ms all del punto que puede ser aceptado por sus cuerpos. A veces, por esta razn, los problemas causados por la exposicin al calor son peores que los vistos en personas que se exponen al calor hmedo. Cuando trate con problemas creados por la exposicin al calor excesivo, tenga en mente que usted debe revisar y entrevistar al paciente. El colapso debido a la exposicin al calor puede fracturar los huesos. Una historia de problemas de presin sangunea, corazn o pulmones, acelera los efectos de la exposicin al calor. Lo que puede parecer ser un problema relacionado con la exposicin al calor puede ser un ataque cardaco. Siempre considere que el problema es an mayor, si el paciente es un nio, anciano, si esta lesionado o si tiene una enfermedad crnica. Calambres por Calor El problema de los calambres por calor, es causado por una prolongada exposicin al calor. La cantidad de calor no tiene que ser tan grande de la que usted considere ser la temperatura normal ambiental. El sudor individual, frecuentemente elimina de grandes cantidades de agua. Mientras contine la sudoracin, se pierde sal y agua del cuerpo, causando dolorosos calambres musculares. Las autoridades mdicas no estn seguros cmo se causan estos calambres. Las evidencias vistas indican que es la prdida de agua y no de sal, es la que produce condiciones que conducen a los calambres. Los signos y sntomas de los calambres por calor son: - Calambres musculares severo, usualmente en piernas y abdomen. - Agotamiento, frecuentemente hasta el punto de colapso. - Algunas veces mareos y perodos de desmayo. Los procedimientos de cuidado de emergencia para calambre por calor incluyen: 1. Llevar al paciente a un lugar fresco. 2. Se le debe dar de beber agua, a una frecuencia de medio vaso cada 15 minutos a una hora. An pensando que el problema no se debe a la prdida de sal, los mejores resultados se han obtenido si usted d de beber agua salada al paciente. Esta es una medida de seguridad en caso de que usted no haya evaluado bien la severidad del problema que presenta el paciente. El agua salada se prepara, agregando una cucharadita de sal en un cuarto de litro de agua. Usted puede usar "Gatorade" u otro lquido electroltico (salado) comercial diludo a la mitad de su fuerza con agua salada antes mencionada. (No retrase el suministro del agua a fin de encontrar sal y hacer la preparacin). El calambre muscular se alivia pronto despus de que el paciente ha tomado esta agua salada. 3. Los masajes en los msculos acalambrados ayudan a aliviar los calambres del paciente. Tal accin no se recomienda en pacientes con historia de problemas circulatorios que forma cogulos sanguneos en las venas de las extremidades inferiores. Dado que este es un problema visto en pacientes ancianos, se recomienda precaucin si no existe historia de problemas circulatorios, dando masajes muy suaves. 4. Las toallas tibias aplicadas a la frente del paciente y sobre el msculo con calambres dan mayor alivio a algunos pacientes.
248

Agotamiento por Calor El tpico paciente vctima de agotamiento por calor es aquel individuo sano que ha estado expuesto al calor excesivo mientras est trabajando o hace ejercicios. El sistema circulatorio del paciente empieza a fallar, relacionado a la prdida de lquidos y sal. Este problema es frecuentemente visto en los bomberos, trabajadores de construccin de muelles y los empleados que trabajan en almacenes pobremente ventilados. Obviamente, el agotamiento por calor se ve ms en el verano. Los signos y sntomas de agotamiento por calor son: - Respiracin rpida y superficial. - Pulso dbil. - Piel fra y hmeda con sudoracin excesiva. - Algunas veces la piel est plida. - Debilidad general. - Mareos, algunas veces llegando a inconsciencia.
Para el cuidado de un paciente con agotamiento por calor, usted debe: 1. Mover al paciente a un lugar fresco. 2. Mantener al paciente en reposo. 3. Remover las ropas del paciente, tanto como le sea posible, para mantenerlo fresco, sin causarle escalofros. 4. Ventilar al paciente. 5. D al paciente agua salada, una cucharadita de sal en medio litro de agua, o suministrar una solucin electroltica diluda a la mitad de su fuerza con agua. Si no tiene disponible agua salada, d agua a una frecuencia de medio vaso cada 15 minutos en una hora. No trate de administrar lquido en un paciente inconsciente o que muestre problemas para tragar. 6. D tratamiento para shock, pero no lo cubra al punto de sobrecalentarlo. 7. Si el paciente esta inconsciente, si no se recupera rpidamente, presenta otras lesiones o tiene antecedentes de problemas mdicos, est preparado por si empeora. Golpe de Calor Cuando una persona se expone al calor excesivo y deja de sudar, rpidamente puede producirse el golpe de calor. La mayora de los casos de golpe de calor son reportados durante los das calurosos y hmedos; sin embargo, muchos ocurren por exposicin al calor seco. No se confunda si una persona llama al golpe de calor insolacin. El golpe de calor puede ser producido por el calor excesivo tanto como la exposicin al sol. Esta condicin es una verdadera emergencia, requiriendo enfriar al paciente y transporte a nivel TEM al hospital. TODOS los casos de golpe de calor son serios y requieren que el paciente sea enviado al hospital tan pronto como sea posible. Los signos y sntomas de golpe de calor incluyen: - Respiracin profunda seguido de respiracin superficial. - Pulso rpido y fuerte seguido por un pulso rpido y dbil. - Piel seca y caliente. (algunas veces de color rojo) - Pupilas dilatadas. - Prdida del conocimiento - el paciente puede entrar en coma. - Pueden verse convulsiones o contracciones musculares. El cuidado para el golpe de calor incluye:
249

1. Refrescar al paciente - hgalo de cualquier manera posible y rpidamente. Mueva al paciente fuera del sol o lejos de la fuente de calor. Remueva la ropa del paciente envulvalo en toallas y sbanas hmedas, luego ponga sobre stas agua fra. El calor del cuerpo del paciente debe disminuirse rpidamente o las clulas del cerebro morirn. 2. Si estn disponibles paquetes o bolsas con hielo, cbralas y colquelas bajo cada axila, una en cada mueca y tobillo, una en cada lado de la ingle y a cada lado del cuello. Estas reas son ricas en sangre que corre cerca de la superficie de la piel. An una cobertura parcial del paciente con agua fra podra ayudarlo. Mantenga cubierto al paciente y contine remojndolo con agua fra. Use una manguera a baja presin si fuera necesario. 4. Contine vigilando los signos del paciente. PRECAUCION: Si usted sumerge a un paciente inconsciente, deber vigilarlo constantemente. De no ser as, el paciente podra ahogarse. Estudios recientes han demostrado que sumergir un paciente con golpe de calor es una medida extrema. El agua fra cierra la circulacin en piel y permite que el calor aumente en los tejidos profundos. Esto es lo opuesto a lo que usted desea, librar el exceso del calor en el paciente. FRIO EXCESIVO Si usted vive en una zona en donde el tiempo fro nunca es un problema, esta parte de su entrenamiento puede estar limitado. Es buena idea saber un poco a cerca del trato de los pacientes expuestos al fro excesivo, indiferente del rea en la que viva. Pueden ocurrir accidentes de refrigeracin. Algunos problemas de enfriamiento se ven en ambientes medio fros, especialmente si el paciente es un anciano o ha abusado de drogas o alcohol. Adems de los problemas que usted pueda tratar dentro de su comunidad, sus viajes pueden ser a travs de ambientes fros en donde una emergencia pueda requerir que usted ayude al Sistema local. Tratamiento: 1. 2. 3. 4. . Enfriamiento General El enfriamiento general del cuerpo humano se conoce como hipotermia. La exposicin al fro reduce el calor corporal. Con el tiempo, el cuerpo es incapaz de mantener su propia temperatura interna. Si se le permite continuar,la hipotermia conducir a la muerte. La hipotermia llega a ser un problema serio con la edad. Durante los meses de invierno, muchos ciudadanos ancianos intentan vivir en sus habitaciones que son muy fras. La falla de sus sistemas corporales, las dietas pobres y la falta de ejercicios en combinacin con este medio ambiente fro generan la hipotermia. Los signos y sntomas de una hipotermia incluyen: - Tiritar - visto en las etapas tardas - Entumecimiento - se incrementa conforme empeora la hipotermia. - Somnolencia y falta de inters an en las actividades simples. - Baja frecuencia respiratoria y cardaca - vista en casos de hipotermia prolongada. - Fallo en la visin - visto en casos de hipotermia prolongada. - Inconsciencia, usualmente el paciente presenta ojos vidriosos -usualmente se ve en casos extremos. - Congelamiento de partes del cuerpo - visto en casos muy extremos. Deben tomarse acciones inmediatas, dado que el paciente puede estar cercano a la muerte. Cbralo con un poncho Ponga calefaccin en la unidad Controle signos vitales Administre una IV
250

El cuidado de los pacientes con hipotermia MEDIA (alerta, tiritando, quizs con algo de entumecimiento) requieren que usted:
1. Llevar a cabo la evaluacin y entrevista para determinar la extensin del problema. 2. Mantener seco al paciente 3. Usar calor para elevar la temperatura corporal. Si le es posible, acerque al paciente a un ambiente clido. Aplique calor al cuerpo del paciente en forma de bolsas o botellas calientes, cobijas elctricas, aire caliente, calor radiado, y el calor de su propio cuerpo y el de los curiosos. Un bao caliente es de mucha ayuda, pero debe vigilarse que no vaya a ahogarse el paciente. Es necesaria la vigilancia contnua en el paciente inconsciente. No caliente en forma rpida al paciente. 4. Si el paciente se mantiene alerta, dele lquidos tibios. No administre bebidas alcohlicas. NOTA: No ayudar mucho a un paciente con enfriamiento general medio si solo lo cubre con una sbana. Su cuerpo no generar suficiente calor como para que dicho cuidado sea de ayuda. Las fuentes de calor externo deben usarse para recalentar lentamente el cuerpo. Si existe alguna duda con respecto a la severidad de la hipotermia o empieza a empeorar, no recaliente al paciente. No recaliente un paciente con hipotermia severa. Hacerlo puede causar que el corazn desarrolle un ritmo letal (fibrilacin ventricular). Considere que el paciente tiene una hipotermia severa si nota cualquiera de los siguientes: - Inconsciencia - Respiracin lenta y paro respiratorio - Pulso lento o paro cardaco - Irritacin o estuporoso - Rigidez muscular El cuidado para una hipotermia severa incluye: 1. Manejar suavemente al paciente. El manejo brusco conduce a un ritmo cardaco mortal. 2. Coloque la cabeza del paciente en posicin baja. Recoloque si es necesaria la reanimacin. 3. Asegure una va area permeable. 4. Cubra al paciente con cobijas. 5. Vigile continuamente los signos vitales 6. Asegrese de que el despachador ha sido alertado. Esto es una emergencia verdadera que requiere soporte avanzado de vida. Algunos casos de hipotermia son extremos. El paciente estar inconsciente y no mostrar signos vitales. El paciente estar muy fro al tacto. (De hecho, la temperatura central probablemente estar por debajo de 80 F 27 grados C). Este paciente se mantiene vivo y puede responder a la reanimacin. Usted no puede asumir que este paciente est muerto. Deber suministrar el soporte bsico de vida. El personal de emergencias del hospital continuar la reanimacin y calentar al paciente. No se declarar la muerte biolgica hasta no recalentar al paciente.
251

Emergencias Respiratorias
La gente puede experimentar problemas respiratorios por muchas razones. Un paciente puede ser incapaz de evitar respirar rpido (hiperventilacin). Los espasmos pueden ocurrir a lo largo de la va respiratoria (asma). Puede ser una enfermedad o condicin como la bronquitis o neumona. Tal vez el corazn y los pulmones pueden no funcionar bien para mantener su intercambio apropiadamente (fallo cardaco congestivo). La dificultad respiratoria del paciente puede ser consecuencia de haber sido expuesto a algn txico o alguna sustancia a la cual el paciente es alrgico. Signos y Sntomas Para la mayora de los casos de problemas respiratorios, cualquiera o todos de los siguientes signos o sntomas pueden presentarse: - Respiracin laboriosa. - Sonidos respiratorios anormales. - Frecuencia respiratoria rpida o lenta. - Frecuencia y carcter del pulso alterados. - Cambios en el color de los labios, piel y uas. - Confusin, alucinaciones o el sentimiento de que la gente quiere hacerle dao - esto puede ser notado en casos avanzados. Cuidados de Emergencia Cuando brinde cuidado a la mayora de los casos de problemas respiratorios, usted deber: Mantener una va area permeable. Asegurarse de que el problema no es causado por una obstruccin de la va respiratoria. Asegurarse de que el paciente no es alrgico a sustancias en la escena. En este caso, mueva la sustancia o mueva al paciente. Cubra al paciente para que ste conserve el calor del cuerpo, pero no permita que se sobrecaliente. Suministre soporte emocional. Contine la vigilancia del paciente. administre oxigeno si no se trata de una hipervetilacion Si se trata de un asmtico nebulice. Monitoree signos vitales.
Tipos de Emergencias Respiratorias: 1. 2. 3. 4. Asma Epoc IRA Hiperventilacion
Asma
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas. El asma se caracteriza por: a) Obstruccin de las vas areas de intensidad y reversibilidad variables, reconocida por sntomas como respiracin silbante, tos, sensacin de opresin torcica y disnea sbita.
252

b) Inflamacin de las vas areas por clulas cebadas, eosinfilos, linfocitos T CD4, macrfagos, neutrfilos y descamacin de las clulas epiteliales. c) La respuesta exagerada de las vas areas a diversos estmulos como, aeroalergenos, ejercicio, fro, histamina/metacolina. d) El engrosamiento de la pared de la va area. 2.Factores predisponentes Factores hereditarios Atopias Gnero (es ms frecuente en hombres) Infecciones respiratorias Contaminacin del aire Humo de tabaco Ejercicio Dieta Medicamentos Alergenos (moho, caros, mascotas, plenes) Rinitis
Todo paciente asmtico, idealmente, debe valorarse con radiografa de trax, eosinfilos perifricos y una espirometra pre y post broncodilatador. 3. Evaluacin de un paciente con asma bronquial
a. Historia clnica; indagar sobre los siguientes antecedentes especficos: _ Tiempo de inicio y causa de la presente exacerbacin de asma _ Severidad de los sntomas, incluyendo la dificultad de realizar esfuerzos fsicos y alteracin del sueo _ Uso de medicamentos de control en el momento de la consulta _ Frecuencia de presentacin de las crisis y hospitalizaciones previas _ Antecedentes de enfermedad cardiopulmonar b. Examen fsico: _ Disnea, opresin en el pecho, tos, sibilancias, cianosis _ Voz entrecortada por dificultad respiratoria (polipnea) _ Uso de los msculos accesorios de la respiracin _ Diaforesis _ Frecuencia cardiaca elevada, dependiendo de la edad del paciente _ Identificacin de complicaciones: procesos infecciosos agregados (rinitis, bronquitis y neumona), neumotrax, neumomediastino _ Estado de conciencia c. Referirse al especialista cuando: _ El asma es grave, de difcil control o de tipo ocupacional _ El asma manifiesta una evolucin de manera atpica _ Hay una pobre respuesta al tratamiento _ Hay complicaciones del cuadro asmtico _ Cuando el asma aparece durante el embarazo En todo paciente con asma se debe confirmar o descartar rinosinusitis concomitante ya que este padecimiento est asociado al asma. Su tratamiento adecuado ayuda al mejor control de esta enfermedad.
253

4. Diagnstico diferencial _ Bronquiolitis _ Bronquitis aguda _ Aspiracin de cuerpo extrao _ Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Todo paciente asmtico, idealmente debe valorarse con radiografa de trax, eosinfilos perifricos y una espirometra pre y post broncodilatador. La espirometra constituye el estndar de oro para confirmar la respuesta bronquial, por lo que es recomendable utilizarla lo mas frecuentemente posible, especialmente en las unidades de atencin que cuentan con espirmetro. Se denomina asma estable cuando los sntomas se presentan mientras la enfermedad est controlada, es decir, sin una exacerbacin aguda (o crisis). Para apoyar la atencin clnica es til clasificar el asma estable de acuerdo a sus niveles de gravedad. Tratamiento del Asma estable: Administrar oxigeno Nebulizar Monitorear signos vitales
Los objetivos del tratamiento: _ Evitar la evolucin a estados de mayor severidad Factores desencadenantes del asma aguda: _ Exposicin a alergenos _ Infecciones respiratorias _ Reflujo gastroesofgico _ Ejercicio e hiperventilacin _ Ansiedad _ Cambios climticos _ Conservadores y aditivos en alimentos _ Productos qumicos irritantes para las vas areas (perfumes, aromatizantes, solventes, etc.) _ Medicamentos (antinflamatorios no esteroides AINE) Asma aguda (crisis asmtica) Empeoramiento sostenido de la condicin estable del paciente ms all de las variaciones diarias: es agudo en su inicio y exige un cambio en su manejo regular. Es recomendable que en las unidades de primer nivel de atencin se realicen monitoreos a los pacientes con asma leve intermitente, leve persistente y a quienes manifiestan crisis leves. En el segundo o tercer nivel de atencin se debe vigilar a los pacientes con asma moderada y severa persistente, y a quienes manifiestan las crisis moderadas y severas. De esta forma si un paciente pasa del estado intermitente al severo, debe referirse al nivel superior de atencin y si pasa de moderado a leve deber ser contrareferido. En este caso el paciente debe regresar a la unidad de primer nivel con una nota clnica sealando cmo seguir tratando su asma. SIGNOS DE ALARMA :
254
_ Aumento de los sntomas (disnea, tos y expectoracin) _ Aumento de las sibilancias _ Despertares nocturnos o en la madrugada _ Incremento del uso de broncodilatadores

Disminucin de la capacidad para hacer esfuerzos Si se presenta el paciente asmtico con una crisis evidente, debe evaluarse minuciosamente su historia clnica, con la finalidad de clasificar la crisis como se especifica en el siguiente cuadro Recomendaciones para evitar la exposicin a alrgenos _ No exponerse al humo de tabaco _ No tener mascotas con pelo _ Lavar ropa de cama _ Deshacerse de objetos con plumas _ Procurar que el paciente no est en las habitaciones donde se realice el aseo _ Retirar alfombras y peluches _ Combatir insectos _ Mantener seca y ventilada la casa _ Lavar superficies enmohecidas _ Evitar tener plantas intramuro _ No exponerse a vientos (plenes) _ No salir en das contaminados _ Cubrir boca y nariz en das fros _ Consumir frutas, vegetales frescos y dar seno materno Medicamentos que no se recomiendan: _ Diurticos inhalados _ Esteroides de depsito _ Adrenalina _ Mucolticos _ Antihistamnicos (ketotifeno) _ Antitusgenos _ Sulfato de magnesio _ Antibiticos _ El uso de sedantes est contraindicado en pacientes con crisis asmticas Errores que se cometen frecuentemente en la prctica general: _ Tratamiento inadecuado _ Falta de apego al tratamiento por ausencia de supervisin del mdico _ Persistencia de agresores no sospechados por el mdico _ No se diagnostica o no se trata la rinosinusitis acompaante Lo que NO debe olvidarse en la consulta de un paciente asmtico: _ Verificar si el tratamiento es ptimo para el control o si hay necesidad de cambios en el tratamiento _ Elaborar estrategias para lograr el apego al tratamiento _ Corroborar que los aerosoles se utilicen adecuadamente _ Evaluar la gravedad de los sntomas _ Detectar la presencia o permanencia de factores
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Es una de las enfermedades ms comunes de los pulmones que causa dificultad para respirar. Hay dos formas principales de EPOC: Bronquitis crnica, definida por una tos prolongada con moco Enfisema, definida por la destruccin de los pulmones con el tiempo La mayora de las personas con EPOC tienen una combinacin de ambas afecciones.
255

Causas La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es el tabaquismo. Cuanto ms fume la persona, mayor probabilidad tendr de desarrollar EPOC, aunque algunas personas fuman por aos y nunca padecen esta enfermedad. En raras ocasiones, los no fumadores que carecen de una protena llamada alfa-1 antitripsina pueden desarrollar enfisema. Otros factores de riesgo para EPOC son: Exposicin a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo Exposicin a cantidades considerables de contaminacin o humo indirecto de cigarrillo Uso frecuente de gas para cocinar sin la ventilacin apropiada Sntomas Tos con moco Dificultad respiratoria (disnea) que empeora con actividad leve Fatiga Infecciones respiratorias frecuentes Sibilancias Dado que los sntomas de EPOC se desarrollan lentamente, es posible que algunas personas no tengan conciencia de que estn enfermas. Pruebas y exmenes El mejor examen para la EPOC es una prueba simple de la funcin pulmonar llamada espirometra que consiste en soplar con tanta fuerza como uno pueda dentro de una mquina pequea que evala la capacidad pulmonar. El examen puede interpretarse inmediatamente y no implica ejercicio, muestras de sangre ni exposicin a la radiacin. Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones tambin puede servir, aunque algunas veces los pulmones suenan normalmente incluso cuando la EPOC est presente. Las imgenes de los pulmones (como radiografas y tomografas computarizadas) pueden ser tiles, pero algunas veces parecen normales incluso cuando una persona tiene EPOC. Algunas veces, es necesario hacer un examen de sangre (llamado gasometra arterial) para medir las cantidades de oxgeno y dixido de carbono en la sangre. Tratamiento No hay ninguna cura para la EPOC. Sin embargo, hay muchas cosas que se pueden hacer para aliviar los sntomas e impedir que la enfermedad empeore. Las personas con EPOC tienen que dejar de fumar. sta es la mejor manera de reducir el dao pulmonar. Los medicamentos usados para tratar la EPOC abarcan: Inhaladores (broncodilatadores) para abrir las vas respiratorias, como el ipratropium (Atrovent), tiotropium (Spiriva), salmeterol (Serevent) o formoterol (Foradil) Esteroides inhalados para reducir la inflamacin pulmonar En casos severos o durante reagudizaciones, es posible que sea necesario recibir esteroides por va oral o a travs de una vena (por va intravenosa). Se prescriben antibiticos durante la reagudizacin de los sntomas, debido a que las infecciones pueden hacer que la EPOC empeore. La oxigenoterapia en el hogar se puede necesitar si una persona tiene un nivel bajo de oxgeno en la sangre. La rehabilitacin pulmonar no cura la neumopata, pero puede ensearle a usted a respirar de una manera diferente de forma tal que pueda permanecer activo. Los programas de ejercicios tales como la rehabilitacin pulmonar tambin son importantes para ayudar a mantener la fuerza muscular en las piernas, de manera que haya menos demanda sobre los pulmones al caminar. Estos programas tambin le ensean a la gente a usar sus medicamentos de la manera ms eficaz. Las cosas que se pueden hacer para estar bien en el hogar abarcan: Evitar el aire muy fro Asegurarse de que nadie fume en la casa Reducir la contaminacin atmosfrica eliminando el humo de la chimenea y otros irritantes Consuma una dieta saludable con pescado, carne de aves o carne magra de res, al igual que frutas y verduras. Si le resulta difcil evitar bajar de peso, hable con el mdico o un nutricionista respecto a consumir alimentos con ms caloras.
256

Los tratamientos quirrgicos pueden abarcar: Ciruga para extirpar partes del pulmn afectado, para algunos pacientes con enfisema Trasplante de pulmn para casos graves Grupos de apoyo Las personas pueden ayudar a disminuir el estrs que produce la enfermedad unindose a un grupo de apoyo, en el cual los miembros comparten problemas y experiencias en comn. Ver tambin: grupo de apoyo para la enfermedad pulmonar Pronstico Esta afeccin es una enfermedad prolongada (crnica) que empeorar ms rpidamente si uno sigue fumando. Los pacientes con EPOC grave tendrn dificultad para respirar con la mayora de las actividades y estarn hospitalizados con mayor frecuencia. Estos pacientes deben hablar con su mdico respecto al uso de respiradores y cuidados paliativos terminales. Posibles complicaciones Latidos cardacos irregulares (arritmias) Necesidad de un respirador y oxigenoterapia Insuficiencia cardaca derecha o cor pulmonale (inflamacin del corazn e insuficiencia cardaca debido a enfermedad pulmonar crnica) Neumona Neumotrax Prdida considerable de peso y desnutricin Cundo contactar a un profesional mdico Acuda a la sala de urgencias o llame al nmero local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) si presenta un aumento rpido en la dificultad para respirar. Prevencin El hecho de no fumar previene la mayora de los casos de EPOC. Pregntele al mdico o profesional de la salud respecto a programas para dejar de fumar. Tambin hay disponibilidad de medicamentos que ayudan a dejar el hbito del cigarrillo y los medicamentos son ms efectivos si una persona est motivada para dejar de fumar. Nombres alternativos EPOC; Enfermedad pulmonar obstructiva crnica; Enfermedad obstructiva crnica de las vas respiratorias; Enfisema; Bronquitis crnica; Bronquitis de tipo crnico.
IRA: Infecciones Respiratorias Agudas

Una infeccin respiratoria aguda tratada a tiempo puede salvar una vida. Aprenda a reconocerlas, y proteja a su familia
Las IRAS son un conjunto de enfermedades que afectan las vas por donde pasa el aire en el cuerpo humano y son causadas tanto por virus como por bacterias. Este grupo de enfermedades son la principal causa de consulta en los servicios de salud y la que causa ms muertes, especialmente en nios menores de 5 aos y en personas mayores de 60 aos. La mayora de las veces, las infecciones respiratorias agudas se presentan en forma leve; pero hay que prestarles mucha atencin, especialmente cuando el enfermo es menor de dos meses, tiene bajo peso o presenta problemas de desnutricin; ya que esto favorece el riesgo de complicaciones y con ello se aumenta las posibilidades de muerte.
257

Las IRAS son ms frecuentes cuando se producen cambios bruscos en la temperatura y en ambientes muy contaminados. En promedio en el rea urbana un nio presenta entre 5 y 8 episodios de IRA por ao, la incidencia en el rea rural es menor. SINTOMAS - Tos - Nariz tapada ( trancada) y con mocos. - Dificultad para respirar, lo que obliga a la persona a respirar de manera rpida y agitada. En algunos momentos, el enfermo trata de respirar por la boca. - Dificultad para tragar. - Dolor de garganta. - Dolor de odo. - Fiebre. - Ronquido, quejido o silbido en el pecho cuando inhala ( toma aire). DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Para su tratamiento, las IRAS se clasifican en dos grupos: 1- Cuando el paciente tiene tos y dificultad para respirar. 2- Cuando adems de tos y dificultad para respirar presenta dolor de odo y garganta. En el primer caso, cuando hay tos y dificultad para respirar, el paciente tiene un resfro comn, se puede recuperar en una semana y ser atendido en su propia casa. La alimentacin debe ser la misma a la que esta acostumbrado pero en cantidades menores y con mayor frecuencia, principalmente si tiene dificultad para tragar. El enfermo debe estar en reposo. Administrar oxigeno. Nebulizar. Evaluar signos vitales Si tiene tapadas las fosas nasales , se las debe limpiar poniendo dos gotas de suero salino. El paciente debe evitar el humo de las cocinas de lea, de los carros, de fbricas y el humo de tabaco, estudios cientficos han demostrado que una persona que convive con fumadores tiene mayores problemas respiratorios que los que no conviven con fumadores. Cuando adems de tos, el paciente tiene respiracin superficial y rpida sin hundimiento del trax, entonces, presenta un caso de NEUMONIA GRAVE y debe ser trasladado a un servicio de salud. En estos casos, el enfermo tiene los sntomas de un resfro comn ms los siguientes: - No quiere alimentarse o come mucho menos de lo acostumbrado. - Tiene sueo. - Convulsiona: presenta movimientos violentos e involuntarios de los msculos. - Tiene mucha fiebre. - Le suena el pecho cuando inhala y silba cuando exhala (deja salir el aire). SI EL PACIENTE PRESENTA DOLOR DE OIDO La infeccin de odos es muy comn en los nios y se llama OTITIS, generalmente es producida por bacterias y debe ser tratada con antibiticos recetados por un mdico o farmacutico. Una OTITIS no tratada a tiempo puede extenderse a un hueso que se encuentra detrs de la oreja y producir una infeccin ms grave llamada: MASTOIDITIS, cuando la infeccin llega a afectar el cerebro se produce una MENINGITIS. Para saber si un nio tene dolor de odos, presione con un dedo detrs de las orejas; si el nio llora, est con dolor y le sale un liqudo amarillento por el odo; LLVELO DE MANERA URGENTE CON UN MDICO.
258

Cuando hay dolor de odos NUNCA: - Meta en los odos palitos con algodn o papel - Ponga gotas para los odos - Se eche agua en los odos
Hiperventilacin:
Es una respiracin rpida o profunda que puede ocurrir con ansiedad o pnico. Tambin se denomina hiperrespiracin y puede dejar a la persona con una sensacin de falta de aliento. Consideraciones generales Cuando uno respira, inhala oxgeno y exhala dixido de carbono. La excesiva respiracin lleva a que se presenten bajos niveles de dixido de carbono en la sangre, lo cual causa muchos de los sntomas que uno puede sentir si se hiperventila. El hecho de sentir mucha ansiedad o tener un ataque de pnico son las razones usuales por las que uno se puede hiperventilar. Sin embargo, la respiracin rpida puede ser un sntoma de una enfermedad, como: Sangrado Trastorno pulmonar o cardaco Infeccin. El mdico determinar la causa de la hiperventilacin. La respiracin rpida se puede considerar una emergencia mdica, a menos que uno haya experimentado esto antes y el mdico le haya asegurado que se puede autotratar. A menudo, el pnico y la hiperventilacin se vuelven un crculo vicioso: el pnico conduce a que se presente respiracin rpida y la respiracin rpida puede hacer que uno sienta pnico. Si uno experimenta hiperrespiracin con frecuencia, puede tener el sndrome de hiperventilacin que se desencadena por emociones de estrs, ansiedad, depresin o ira. La hiperventilacin ocasional originada por pnico generalmente est relacionada con un miedo o fobia especfica, como el miedo a las alturas, a morir o estar en espacios cerrados (claustrofobia). Si se presenta el sndrome de hiperventilacin, uno podra no estar consciente de que est respirando rpidamente. Sin embargo, puede ser consciente de tener muchos de los otros sntomas, como: Eructos Distensin abdominal Dolor torcico Confusin Vrtigo Resequedad en la boca Mareos Espasmos musculares en las manos o en los pies Entumecimiento y hormigueo en los brazos o alrededor de la boca Taquicardia Dificultad respiratoria Trastornos en el sueo Debilidad Causas comunes Ansiedad y nerviosismo Sangrado Cardiopata como insuficiencia cardiaca congestiva o ataque cardiaco Medicamentos (como en el caso de una sobredosis de cido acetilsaliclico) Infeccin como neumona o sepsis Cetoacidosis y afecciones mdicas similares Enfermedad pulmonar como el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o embolia pulmonar Ataque de pnico
259

Embarazo Dolor severo Situaciones en las que hay una ventaja psicolgica al tener una enfermedad dramtica y repentina (por ejemplo, trastorno de somatizacin) Uso de estimulantes Estrs Cuidados en el hogar El TUM buscar otros padecimientos mdicos antes de diagnosticar el sndrome de hiperventilacin: Si el TUM le ha explicado que usted se hiperventila por ansiedad, estrs o pnico, hay medidas que usted puede tomar en el hogar. Usted, sus amigos y los miembros de la familia pueden aprender tcnicas para detener la hiperventilacin cuando se presente y prevenir ataques futuros. Si usted comienza a experimentar la hiperventilacin, el objetivo es elevar los niveles de dixido de carbono en la sangre, con lo cual se pondr punto final a la mayora de los sntomas. Hay varias formas de hacer esto: El hecho de ser tranquilizado por un amigo o un miembro de la familia puede ayudarle a relajar la respiracin. Palabras como "lo ests haciendo muy bien", "no tienes un ataque al corazn" y "no vas a morir" son de mucha ayuda. Es sumamente importante que la persona que le est ayudando permanezca calmada y le transmita estos mensajes con un tono de voz suave y relajado. Para incrementar el nivel de dixido de carbono, es necesario tomar menos oxgeno. Para lograr esto, usted puede respirar a travs de los labios fruncidos (como si estuviera apagando la llama de una vela) o se puede cubrir la boca y la nariz con una bolsa de papel:
A largo plazo, hay algunas medidas importantes para ayudarlo a detener la hiperventilacin: Si le han diagnosticado ansiedad o pnico, acuda donde un psiclogo o psiquiatra para que le ayude a entender y tratar esta afeccin. Aprenda ejercicios respiratorios que le ayuden a relajarse y respirar desde el diafragma y el abdomen, en lugar de hacerlo desde la pared torcica. Practique tcnicas de relajacin de manera regular, como la relajacin muscular progresiva o la meditacin. Haga ejercicio de manera regular. Si estos mtodos solos no previenen la hiperventilacin, el mdico puede recomendar un medicamento beta bloqueador. SI est experimentando respiracin rpida por primera vez, ya que se trata de una situacin de emergencia y lo deben llevar al servicio de urgencias de inmediato. Presenta dolor, fiebre o se observa cualquier sangrado. La hiperventilacin contina o empeora, incluso con tratamiento en el hogar. Tambin tiene otros sntomas. Lo que se puede esperar en el consultorio mdico
260

EMERGENCIAS MEDICAS CARDIOVASCULARES La emergencia mdica incluye una gran variedad de enfermedades y condiciones. Estas pueden ser ocasionadas por grmenes, fallo de los rganos o sistemas corporales o por algn agente externo, como los venenos. En la mayora de los casos, estos problemas no son el resultado de un accidente que causa un dao al cuerpo. La emergencia mdica puede estar oculta por un accidente. Una persona diabtica pudo colapsar lesionndose al caer. Como TUM, deber dar tratamiento a estas lesiones recibidas por el paciente. Sin embargo, no debe pasar por alto el problema mdico. Una apropiada evaluacin y entrevista, le pueden indicar que el paciente presenta o tiene una emergencia mdica. RECUERDE: Parte de la evaluacin del paciente es buscar dispositivos de identificacin mdica. Los accidentes tambin pueden provocar una emergencia mdica. La tensin despus de un accidente puede ser suficiente como para causar un ataque cardaco, ACV o convulsin. La evaluacin del paciente a nivel TUM basico ser capaz de detectar algunas de las emergencias mdicas ms comunes. Deber llevar a cabo la evaluacin primaria y secundaria del paciente, incluyendo la entrevista en el paciente consciente. Cuando el paciente est bajo su cuidado contine obteniendo informacin y vigilndolo. ADVERTENCIA: Siempre use el equipo de proteccin personal apropiado cuando brinda cuidados a un paciente que presenta una posible emergencia mdica. Evite el contacto directo con la sangre, lquidos corporales, vmito, desechos y membranas mucosas del paciente. Se recomiendan las precauciones universales. SIGNOS Y SINTOMAS Su entrenamiento como TUM basico puede no siempre permitirle saber cul es el problema, pero usted debe estar informado de que dicho paciente est teniendo un problema cardiovascular que debe ser tratado por un medico. Existen varias formas para reconocer este tipo de emergencias. El paciente o los espectadores pueden decirle sobre alguna enfermedad o condicin conocida o usted puede detectar una identificacin mdica que le alerte acerca del problema que sufre el paciente. Sin embargo, en la mayora de los casos, lo que usted observe o lo que el paciente le describa, probablemente ser la nica pista que tendr del problema. Los sntomas son los que el paciente refiere acerca de su problema. El paciente que se queja de un dolor torcico o de una evacuacin sanguinolenta de hace pocos das para ac. Los signos son los que usted detecta cuando examina al paciente. Una frecuencia cardaca rpida es signo de una emergencia mdica. Signos Diagnsticos La informacin se obtiene durante la evaluacin primaria y secundaria del paciente. Para detectar una emergencia mdica, usted deber estar al tanto de lo inusual: - Estado de conciencia alterado o inconsciente. - Frecuencia y carcter cardaco - Recuerde que una frecuencia cardaca superior a 120 o menor a 50 latidos por minuto indican una verdadera emergencia en un paciente adulto. - Frecuencia y profundidad respiratoria Recuerde que una frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto, indican una emergencia en un paciente adulto. - Temperatura, condicin y color de la piel. - Tamao y respuesta a la luz de las pupilas. - Color en los labios. - Olor del aliento. - Sensibilidad o rigidez abdominal - Vmito
261

- Actividad muscular - espasmos o parlisis. - Hemorragias o descargas del cuerpo. Ninguno de estos signos son nuevos, todos ellos son parte de la evaluacin secundaria del paciente. NOTA: Si usted es un TUM basico que puede determinar la presin arterial, tenga presente que sta es un signo vital y no un signo diagnstico. Recuerde que una presin sistlica superior a 140 mm Hg o una presin diastlica por encima de 90 mm Hg indican una presin arterial elevada. Si usted detecta una baja o cada en la presin arterial, asuma que el paciente est desarrollando shock. REGLA: Si el paciente parece o se siente raro en cualquier forma, asuma que existe una emergencia mdica. REGLA: Si el paciente tiene los signos vitales fuera de lo normal, asuma que existe una emergencia mdica. Evaluacin de los Sntomas. Un paciente puede quejarse de: - Dolor - Temperatura o fiebre o escalofro - Malestar estomacal o nuseas - Vrtigo o mareos - Falta de aire - Sensacin de opresin o llenura en el pecho o abdomen - Trastornos intestinales o actividad de la vejiga - Sed, hambre, o sabor extrao en la boca - Sensacin quemante REGLA: Considere todas las quejas del paciente como vlidas. Si el paciente no se siente de alguna forma bien, asuma que el paciente tiene una emergencia mdica. EMERGENCIAS MDICAS ESPECIFICAS Infarto del Miocardio (IM) Muchas condiciones pueden aparentar un ataque cardaco. La indigestin puede causar dolor en el pecho y nuseas que son exactamente iguales a las producidas en un infarto del miocardio. El estornudar excesivamente, como los encontrados en pacientes con alergia, puede causar dolor torcico. La tensin emocional puede poner tenso los msculos del trax causado dolor precordial. Como TUM, usted no ser capaz de diferenciar entre estos problemas y lo que puede ser un verdadero infarto del miocardio. REGLA: Si alguien se queja de un dolor en pecho, asuma que tiene o est a punto de tener un ataque cardaco. REGLA: Siempre que usted sospeche de que un paciente est teniendo o est a punto de tener un infarto del miocardio,. Muchos trminos se usan para referirse al infarto del miocardio y a los problemas del corazn. Algunos trminos son: coronaria, angina pectoris, trombosis coronaria, oclusin coronaria. Simplemente, entienda que el corazn es un msculo el cual posee sus propios vasos sanguneos. Algn dao que sufra el msculo o los vasos pueden causar un ataque cardaco. Como TUM, trate todo dolor en el pecho como si fuera un posible ataque cardaco. Signos y Sntomas Cualquiera o todos de los siguientes, pueden indicar un ataque cardaco. - Malestar en el pecho - ste puede tomar la forma de un dolor o una sensacin de opresin en el pecho. Algunas veces el dolor no es en el pecho sino que se desplaza hacia los brazos o la mandbula; otras veces el dolor se irradia del pecho al brazo y cuello; usualmente el dolor se irradia al brazo izquierdo y dura ms o menos dos minutos. - Dolores recientes en el pecho - estos son reportados cuando han ocurrido horas o das antes del ataque. - Nuseas - Ahogo
262

- Sudoracin - Debilidad - Cansancio - Impaciencia REGLA: Si alguno de los sntomas o signos de un ataque cardaco estn presentes, asuma que el paciente sufre o sufrir un ataque cardaco. Muchos pacientes que estn sufriendo o estn a punto de sufrir un infarto del miocardio negarn que ellos tienen dolor o cualquier otro malestar. Usualmente, estos pacientes se vern muy asustados. Si existen otros signos de un infarto del miocardio, o los curiosos le reportan el dolor o cualquier otro malestar, suministre los cuidados de un infarto del miocardio. ADVERTENCIA: Nunca asuma la causa del dolor en el pecho, incluso si su presuncin est basada en los problemas pasados del paciente (historia). Si el paciente tiene historia de descontento o dolor de una condicin causada por los cidos del estmago en el esfago (hernia hiatal), no descarte la posibilidad de un ataque cardaco. Cuidado de Emergencia Si el paciente est en paro cardaco, inicie el RCP. De otra manera complete la evaluacin y la entrevista del paciente, anotando cuidadosamente los signos vitales. Si el paciente est inconsciente, obtenga toda la informacin posible de los testigos. Si no hay testigos, asuma la posibilidad de que el paciente es vctima de un ataque cardaco. Pacientes con dolor en el pecho. En algunos pacientes el dolor disminuir una vez que se suministra el oxgeno. Si esto sucede no pierda el tiempo creyendo que el problema ha disminuido de gravedad. Si los signos y sntomas del paciente indican un infarto del miocardio o la posibilidad de ste: 1. Suministre soporte emocional. Es muy importante que tranquilice al paciente. 2. Coloque al paciente en una posicin confortable semi sentado. 3. De a masticar una aspirina para nios 4. Administre oxigeno 5.Administre Nitroglicerina en Spray sublingual. 6. Coloque una IV Usted debe hacer todo el trabajo por el paciente. Esta posicin puede ser una que le permita respirar fcilmente. Muchos pacientes con signos y sntomas de un infarto del miocardio estn ms confortables si se encuentran en posicin semisentados. Si el paciente tambin es vctima de un accidente, no le cause problemas adicionales recolocndolo o colocndolo incorrectamente. 7. Retire cualquier indumentaria ajustada. 8. Cubra al paciente para evitar escalofros, pero no lo caliente. 9. Contine vigilando los signos vitales y EKG. Es muy importante de que se conduzca en forma profesional y calmada. Los pacientes con signos y sntomas de un infarto del miocardio son muy ansiosos. Sus posibilidades de sobrevivir son menores si ellos se mantienen asustados e inquietos. El paciente le puede preguntar si es un ataque cardaco lo que l est sufriendo. Es mejor decirle puede ser muchas cosas, pero no corramos ningn riesgo. Haga todo lo posible para mantenerlo en calma. No discuta con l y no trate de reprimirlo fsicamente. La tensin causada por este esfuerzo podra ser peligrosa. Mantenga la calma y hable con el paciente, manteniendo contacto visual con l lo ms posible. Hgale saber al paciente que puede sufrir ms dao si no se mantiene en reposo. No se sorprenda si se encuentra con algn paciente que quiera levantarse a caminar. Algunos pueden querer hacer hasta ejercicio. Sepa que el paciente puede actuar de esta manera y est preparado para hablar con el paciente y lograr hacerlo que descanse. Contine confortando al paciente mientras est bajo su cuidado. Los pacientes que sufren angina pectoris, usualmente llevan tabletas de nitroglicerina para tomar cuando sufren un ataque. Un ataque de angina indica que el msculo cardaco necesita ms oxgeno. Coloque una pastilla de nitroglicerina debajo de la lengua del paciente para permitir que la droga penetre ms rpido en le
263

corriente sangunea. La nitroglicerina provee una mejor circulacin de la sangre al corazn y reduce el esfuerzo del mismo. Ayude al paciente a tomar los medicamentos recetados por el mdico. Si los signos y sntomas de un infarto del miocardio se presentan, trtelos como tal, incluyendo los pacientes que padecen de angina pectoris. Contine vigilando al paciente y brndele los cuidados, incluso si el dolor desaparece. Angina de Pecho La angina de pecho caracterizada por un dolor en el pecho, es causada por un flujo inadecuado de sangre al msculo cardaco. Si el corazn es privado de una adecuada oxigenacin por algunos segundos, aparece un dolor fuerte en el pecho. Este dolor se caracteriza por ser crujiente. le quita el aliento al paciente -. Algunas personas lo describen como que le estn esprimiendo el corazn o como que alguien est parado sobre su pecho. A este dolor se le denomina "angina pectoris" o sencillamente angina. En razn de que la angina se relaciona con la enfermedad coronaria, es muy importante entender sta situacin y reconocerla a tiempo. La angina de pecho ocurre cuando las necesidades de oxgeno exceden el suministro y generalmente cuando el corazn est trabajando fuerte (como perodos de fuerte ejercicio o stress. La principal caracterstica de la angina es que el dolor desaparece con el descanso. Signos y sntomas - Dolor debajo del esternn que se irada a la mandbula, a los brazos o al epigastrio; con una duracin de 3 a 8 minutos. - Dificultad respiratoria, Nuseas, Sudoracin La angina de pecho es tratada con un medicamento llamado "nitroglicerina". Para los fines del APA solo se debe asistir para que el paciente tome su medicamento prescrito y acompaarlo hasta que el dolor desaparezca. Insuficiencia Cardaca Congestiva La Insuficiencia Cardaca Congestiva no es lo mismo que un infarto del miocardio o paro cardaco. Por una serie de razones, a veces relacionadas con problemas pulmonares crnicos. El corazn puede no bombear sangre apropiadamente. Esto causa que los lquidos se acumulen en los pulmones y otros rganos. Los problemas respiratorios ocurren a causa de un cambio ineficiente de aire a nivel pulmonar. Los signos de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva incluyen: - Pulso rpido - el pulso puede ser mayor de 120 latidos por minuto. - Esto es una verdadera emergencia. - Dificultad respiratoria - la respiracin puede ser laboriosa, algunas veces rpida y poco profunda, se pueden escuchar sonidos respiratorios anormales. La frecuencia respiratoria, algunas veces puede ser superior a 30 respiraciones por minuto. Esto es una verdadera emergencia. - La inflamacin (edema) puede estar presente en los tobillos. - Las venas del cuello se notan llenas y con pulso. - La regin abdominal puede estar inflamada, es ms frecuente notarlo en la regin del hgado. - La piel, los labios y las uas, pueden tornarse de color azul. - El paciente puede mostrarse confundido y ansioso. El cuidado de emergencia en un paciente con fallo cardaco congestivo es el mismo a seguir con un paciente con problemas respiratorios. Mantenga una va area permeable y mantenga al paciente en reposo. Asegrese de que alguien active el SEM. Coloque al paciente de manera que pueda respirar fcilmente. Mantngalo cobijado para conservar la temperatura corporal, pero no lo sobrecaliente. Accidente Cerebro Vascular (ACV)
264

Si el vaso sanguneo que suministra la sangre al cerebro est obstruido o si sufre una ruptura, entonces le puede ocurrir un accidente cerebro vascular al paciente. Durante el accidente cerebro vascular, el cerebro es daado. Daos adicionales se sucedern conforme el cerebro deje de recibir suficiente oxgeno. Este dao puede ser lo suficientemente grande como para causar la muerte. Signos y Sntomas Existe una amplia variedad de signos y sntomas de un derrame cerebral, incluyendo: - Dolor de cabeza - ste puede ser el nico y primer sntoma. - Colapso - Estados de consciencia alterado - Entumecimiento o parlisis (en las extremidades y en la cara) - Confusin - Dificultad al hablar o ver - Convulsiones - Dificultad respiratoria - Pupilas dilatadas. - Prdida del control intestinal o la vejiga REGLA: Si el paciente muestra signos o sntomas de un accidente cerebro vascular, incluyendo nada ms que un dolor de cabeza, asuma la posibilidad de que el paciente sufre o est a punto de sufrir un accidente cerebro vascular. Recuerde que el riesgo de sufrir un accidente cerebro vascular aumenta con la edad. Cuidado de Emergencia Cuando un paciente sufre un accidente cerebro vascular, usted deber: 1. Mantener una va area permeable, estar preparado para dar respiracin artificial o RCP si es necesario. 2. Mantener al paciente en reposo. 3. Proteger todos los miembros paralizados. 4. Dar soporte emocional. Asegrese de entender todo lo que le dice el paciente. Recuerde, los centros del habla en el cerebro estn afectados. 5. Mantenga al paciente en una posicin donde su cabeza, cuello y hombros estn un poco elevados. Asegrese de permitir un drenaje para la boca del paciente al girar ligeramente su cabeza. 6. No permita que el paciente se sobrecaliente. 7. No administre nada por va oral. 8. Contine con la vigilancia del paciente. El shock o el paro respiratorio o cardaco son posibles. HIPERTENSION La hipertensin es una anormal y persistente alta presin sangunea. Se dice que hay hipertensin cuando la presin diastlica en reposo es mayor de 90 mm de Hg. El dolor, el miedo, la ansiedad, el estado de excitacin y el ejercicio normalmente aumentan la presin diastlica temporalmente. Una hipertensin descontrolada. (presin diastlica mayor de 150 mm de Hg) puede causar serios daos en el sistema circulatorio, tal como edema pulmonar. Una hipertensin severa puede causar una ruptura de los vasos sanguneos en el cerebro, resultando un accidente cerebro vascular o ACV. La hipertensin tambien aparece cuando hay una lesin en la cabeza. Cuidado de Emergencia Cuando un paciente sufre un accidente cerebro vascular, usted deber: o o o o o o Mantener va area permeable. Colocar al paciente sentado o semisentado. Mantener al paciente en reposo. Calmar la ansiedad. Tratar la hemorragia nasal. Ayudar a que tome la medicacin habitual.
265

Diabetes mellitus La diabetes mellitus (DM) o diabetes sacarina es un grupo de trastornos metablicos, que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglicemia. Es causada por varios trastornos, incluyendo la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas del pncreas, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutir en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas. Los sntomas principales de la diabetes mellitus son emisin excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y prdida de peso sin razn aparente. La Organizacin Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo), cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Varios procesos patolgicos estn involucrados en el desarrollo de la diabetes, le confieren un carcter autoinmune, caracterstico de la DM tipo 1, hereditario y resistencia del cuerpo a la accin de la insulina, como ocurre en la DM tipo 2. Para el 2000, se estim que alrededor de 171 millones de personas eran diabticos en el mundo y que llegarn a 370 millones en 2030. Este padecimiento causa diversas complicaciones, daando frecuentemente a ojos, riones, nervios y vasos sanguneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetsico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crnicas (cardiovasculares, nefropatas, retinopatas, neuropatas y daos microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. El Da Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre. Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta mayoritariamente en individuos jvenes, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, y se caracteriza por la nula produccin de insulina debida a la destruccin autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas mediadas por las clulas T. Se suele diagnosticar antes de los 30 aos de edad, y afecta a cerca de 4.9 millones de personas en todo el mundo, de las que 1,27 millones son europeos, lo que arroja una prevalencia del 0,19 por ciento de la poblacin total, aunque la prevalencia ms alta, de 0,25 por ciento, se encuentra en Amrica del Norte, variaciones que reflejan la distinta susceptibilidad gentica entre poblaciones. Diabetes mellitus tipo 2 Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatolgico, cuyo rasgo principal es el dficit relativo de produccin de insulina y una deficiente utilizacin perifrica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que los receptores de las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia clula estn daados. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociacin con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Varios frmacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada. Insulinorresitencia. La diabetes tipo 2 representa un 80%-90% de todos los pacientes diabticos.
266

Diabetes mellitus gestacional La tambin llamada diabetes del embarazo aparece durante la gestacin en un porcentaje de 1% a 14% de las pacientes, y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo. En ocasiones puede persistir despus del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensin o presin arterial elevada, infecciones vaginales y en vas urinarias, parto prematuro y cesrea) y daos graves al beb (muerte fetal o macrosoma, esto es, crecimiento exagerado del producto debido a que est expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual esto se debe a que estimula su pncreas y segrega abundante insulina que contribuye a incrementar su desarrollo, lo que puede generarle lesiones al momento de pasar por el canal de parto). El embarazo constituye un esfuerzo metablico en el cuerpo de la madre, ya que el beb utiliza sus rganos para obtener alimento (energa), oxgeno y eliminar sus desechos. Por esta razn, la mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona que permite que el azcar o glucosa sea empleada por las clula (insulina), haciendo que se presente este problema. 10 Otros tipos de diabetes mellitus Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos diagnosticados): Tipo 3A: defecto gentico en las clulas beta. Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genticamente. Tipo 3C: enfermedades del pncreas. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos qumicos o frmacos. Descripcin general Las clulas metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energa til; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a travs de los alimentos), absorberla (durante la digestin) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre entre al interior de las clulas para que pueda ser utilizada. Esto ltimo slo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el pncreas. En la DM (diabetes mellitus) el pncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las clulas del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la clula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crnica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto txico que deteriora los diferentes rganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte. La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metablico crnico, que afecta la funcin de todos los rganos y sistemas del cuerpo: el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energtica para el organismo (metabolismo), los vasos sanguneos (arterias, venas y capilares) y la circulacin de la sangre, el corazn, los riones, y el sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutnea y profunda, etc.). Sntomas y signos de diabetes mellitus no tratada En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no est bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua):
267

Signos y sntomas ms frecuentes: Poliuria, polidipsia y polifagia. Prdida de peso a pesar de la polifagia. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual.
Signos y sntomas menos frecuentes: Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor dulce. Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres. Dolor abdominal. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad. Irritabilidad. Cambios de nimo. Nuseas y vmitos. Aliento con olor a manzanas podridas.
Diagnstico Se basa en la medicin nica o continua (hasta 2 veces) de la concentracin de glucosa en plasma. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci los siguientes criterios en 1999 para establecer con precisin el diagnstico:2 Sntomas clsicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Perdida de peso inexplicable) ms una toma sangunea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl (11.1 mmol/L) Medicin de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7.0 mmol/L). Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas. La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medicin en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Tratamiento Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucmicos normales, entre 70 y 105 mg/dl. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos, o bien, un tratamiento con antidiabticos orales. Para determinar si el tratamiento est dando resultados adecuados se realiza una prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c A1c). Una persona No-diabtica tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debera acercar los resultados de la A1c lo mximo posible a estos valores. Un amplio estudio denominado DDCT demostr que buenos resultados en la A1c durante aos reducen o incluso eliminan la aparicin de complicaciones tradicionalmente asociadas a la diabetes: insuficiencia renal crnica, retinopata diabtica, neuropata perifrica, etc.
268

Intervenciones orientadas al estilo de vida Los principales factores ambientales que incrementan el riesgo de diabetes tipo 2 son la nutricin excesiva y una forma de vida sedentaria, con el consiguiente sobrepeso y obesidad. Una prdida de peso mnima, incluso de 4 kg, con frecuencia mejora la hiperglucemia. En la prevencin de la enfermedad, una prdida similar reduce hasta en un 60% el riesgo. Un tratamiento completo de la diabetes debe de incluir una dieta sana (como, por ejemplo, la dieta mediterrnea) y ejercicio fsico moderado y habitual. Asimismo conviene eliminar otros factores de riesgo cuando aparecen al mismo tiempo como la hipercolesterolemia. Medicamentos Biguanidas. Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos perifricos a la insulina, actuando como normoglicemiante Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secrecin de insulina. En ocasiones se utilizan en combinacin con Metformina. Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secrecin de insulina. Inhibidores de -glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el ndice de digestin de los polisacridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Tiazolidinediona. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del msculo, la grasa y el hgado a la insulina. Insulina. Es el medicamento ms efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicacin frecuente. Agonistas del pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un pptido de origen natural producido por las clulas L del intestino delgado, potencia la secrecin de insulina estimulada por la glucosa. Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gstrico, inhibe la produccin de glucagon de una manera dependiente de la glucosa. Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV. Como la sitagliptina. Intensifican los efectos de GLP-1
Hipoglucemia La hipoglucemia o hipoglicemia es una concentracin de glucosa en la sangre anormalmente baja, inferior a 50-60 mg por 100 mL. Se suele denominar shock insulnico, por la frecuencia con que se presenta en pacientes con diabetes mellitus en tratamiento con insulina. Generalmente se asocia con alteraciones o prdida del conocimiento. La hipoglucemia puede deberse a diversas causas. En personas sanas suele ser consecuencia de un ayuno muy prolongado debido a que el organismo sigue utilizando la glucosa una vez que ya no queda glucgeno en el hgado para producirla. Tambin aparece en casos de trastornos hepticos y ligada al excesivo consumo de alcohol. En personas que padecen diabetes mellitus es muy habitual. En este caso, suele deberse a un fallo en la administracin de insulina exgena o de medicamento oral antiadiabtico. Si se administran cuando no se ha comido lo suficiente, los niveles de glucosa pueden bajar hasta producir una hipoglucemia severa. En este tipo de pacientes tambin se puede producir por un exceso de ejercicio unido a una escasa ingesta de alimentos ya que la actividad fsica promueve la utilizacin de glucosa por los tejidos..
269

Hay que vigilarla especialmente en nios menores de 6 aos, ya que puede perjudicar al desarrollo cerebral. En trminos generales, la hipoglucemia resulta de 2 factores: un exceso de insulina activa en el cuerpo y una respuesta fisiolgica correctiva que es imperfecta. Normalmente, el glucagon y la adrenalina son dos hormonas responsables de mantener la glucemia dentro del rango de 70-100 mg/dL. El cuerpo, al producir el glucagon y la adrenalina, logra corregir cualquier exceso de insulina (que haga bajar demasiado los niveles glucmicos) y logra avisarnos que no hay suficiente glucosa circulando para permitir la funcin normal del cuerpo. Pero el proceso de correccin es imperfecto o ausente en la mayora de las personas con DM. Por este defecto, el azcar en sangre baja a niveles hipoglucmicos cuando la insulina est activa y presente en una cantidad excesiva para la cantidad de carbohidrato presente en la sangre. Si la dosis de insulina (o medicamento oral) es demasiado grande para la alimentacin ingerida, puede haber un episodio de hipoglucemia. Si la cantidad de actividad fsica es mayor a la prevista, la cantidad de insulina o medicamento oral presente en el cuerpo puede resultar excesiva y un episodio de hipoglucemia puede iniciarse. Si una persona con DM1 DM2 toma la insulina o el medicamento oral y luego decide no comer en las siguientes horas, puede presentarse un episodio de hipoglucemia. La manera ms confiable de saber si un episodio de hipoglucemia est inminente es utilizar el medidor casero de glucosa. Sntomas Nerviosismo Sudor Temblores y sensaciones vibrantes en las manos y en todo el cuerpo Polifagia (hambre excesiva) Confusin Cefalea Prdida de memoria Desorientacin Diaforesis (sudoracion fria) Visin borrosa Cansancio injustificado Convulsiones
Si no se ingieren hidratos de carbono, puede llegar a producirse convulsiones, prdida de conciencia, coma e incluso la muerte. Tratamiento y prevencin La eliminacin del insulinoma mediante la ciruga es indudablemente el tratamiento de eleccin, pues en muchos de los casos se puede realizar la enucleacin del tumor; pero en otro porcentaje bastante considerable, ha de practicarse una hemipancreatectomia. En aquellos casos en los que la ciruga no resulte posible o reaparezcan los sntomas debe recurrirse al tratamiento mdico, que tambin se aplicar durante el periodo en que se estudia la morfologa del tumor; no as cuando se practican estudios de funcionalidad, ya que la mayora de los frmacos utilizados se basan en la inhibicin de la sntesis de insulina, su secrecin endgena, o ambas. Frmacos utilizados: 1. Diazoxido: Derivado de las benzotiadiazinas cuyo mecanismo de accin se basa en la activacin de los canales de potasio sensibles al ATP, lo que evita su cierre (efecto opuesto a la sulfonilurea), por lo que en el mbito de las clulas b produce una inhibicin de la secrecin de insulina (pero no
270

un bloqueo de su sntesis), y al nivel del receptor de la insulina en los rganos diana, inhibe la utilizacin perifrica de la glucosa. Se ha empleado previo a la intervencin quirrgica o como tratamiento paliativo en insulinomas metastticos. La dosis es de 3 a 8 mg/kg/da por va oral, con una dosis mxima de 400 a 600 mg. 2. Octreotido: Es un anlogo de la somatostatina que se utiliza principalmente como inhibidor de la hormona del crecimiento en la acromegalia. 3. Glucocorticoides: Se recomiendan como inmunosupresores en el tratamiento de la hipoglucemia de etiologa autoinmune.
Para el choque (shock) insulnico, el tratamiento de eleccin sera la administracin inmediata de glucosa o glucagn.
271

Convulsin
La convulsin es, en medicina humana y veterinaria, un sntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal en el cerebro que conlleva a hallazgos fsicos peculiares como la contraccin y distensin repetida y temblorosa de uno o varios msculos de forma brusca y generalmente violenta,1 as como de alteraciones del estado mental del sujeto y trastornos psquicos tales como dj vu o jamais vu. Una convulsin que persiste por varios minutos se conoce como status epilepticus, mientras que la epilepsia es la recurrencia de crisis epilpticas de manera crnica. Usualmente afecta a diversas partes del cuerpo, con lo que recibe el nombre de ataque convulsivo. Aproximadamente 4% de la poblacin tendr una convulsin no provocada antes de la edad de los 80 aos y entre 30 y 40% de ellos2 o de acuerdo con un estudio, un 50% de los pacientestendr un segundo episodio convulsivo.3 El tratamiento efectivo puede reducir a la mitad el riesgo de aparicin de una segunda convulsin.3 Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo de muerte dos o tres veces mayor que el esperado en una poblacin de similares caractersticas pero sin epilepsia. El tratamiento de una convulsin es parte de la especialidad de neurologa y el estudio de las epilepsias es mbito de la neurociencia. Existen especialistas dedicados exclusivamente a la epilepsia en adultos y en nios, los cuales son llamados epileptlogos. Las convulsiones se asocian a varios trastornos y enfermedades neurolgicas, entre los que el ms habitual y conocido es la epilepsia. Sin embargo, una excesiva asociacin entre convulsiones y epilepsia puede haber llevado a que un 30% de los diagnosticados como epilpticos y medicados por ello no sean sino padecedores de un ataque concreto debido a la ansiedad Clasificacin Las convulsiones se dividen en tnicas, en las que existe contractura muscular mantenida, y las tnicoclnicas, en las que existen perodos alterantes de contracciones y relajacin. La convulsin tambin puede ser focal o generalizada. La focal o parcial es aquella en que la actividad convulsiva se limita a segmentos corporales o a un hemicuerpo sin prdida de la conciencia,6 porque el grupo neuronal que la genera est restringido a un rea pequea de la corteza cerebral,7 en tanto que en la generalizada, las convulsiones afectan a todo el cuerpo, precedida o no de aura, acompandose de prdida de la conciencia, debido a que la actividad neuronal anmala involucra a regiones difusas del cerebro simultneamente, de forma bilateral y simtrica y habitualmente idiopticas.8 Por lo general, las convulsiones focales estn asociadas con trastornos que causan anormalidades estructurales y localizadas del cerebro, mientras que las convulsiones generalizadas pueden ser la consecuencia de anormalidades celulares, bioqumicas o estructurales que tienen una distribucin mucho ms amplia. La aparicin de una convulisin puede estar relacionada con un evento temporal, tal como exposicin a ciertos medicamentos como o algunos otros frmacos psicoactivos o drogas como la cocana, anfetaminas, o al contrario, la abstinencia del hbito de consumir drogas, licor o frmacos, tales como barbitricos y benzodiazepinas, una fiebre alta en nios o niveles anormales de sodio o glucosa en la sangre. En otros casos, una lesin al cerebro, por ejemplo, un accidente cerebrovascular o un traumatismo en el craneo, provoca la excitacin anormal de las neuronas cerebrales. En algunas personas, pueden haber factores hereditarios que afectan de tal manera a las neuronas del cerebro que conlleva a que se presente una disposicin a las convulsiones. En estos casos, las convulsiones suceden espontneamente, sin una causa inmediata y se repiten con el tiempo. En otros casos pueden haber deformidades o malformaciones del desarrollo cerebral durante la embriognesis.9 Las convulsiones pueden ser idiopticas, es decir, son convulsiones generalmente crnicas que ocurren sin una causa identificable, en personas con o sin antecedentes familiares de epilepsia o convulsiones.
272

Otras causas frecuentes de convulsiones o crisis epilpticas abarcan: Tumores cerebrales y otras lesiones estructurales del cerebro, como el aumento de la presin intracerebral Enfermedades que causan deterioro del cerebro. o Demencia, como la enfermedad de Alzheimer. o Insuficiencia heptica o renal. Infecciones (absceso cerebral, meningitis, encefalitis, neurosfilis o sida, entre otros). La fenilcetonuria (FCU) puede causar convulsiones en los bebs.
Cuadro clnico La aparicin de una convulsin y su expresin sintomtica difiere dependiendo de la zona neuronal afectada. Si la red neuronal afectada es la corteza visual, las manifestaciones clnicas se expresarn en manifestaciones visuales. Y as con otras regiones de la corteza: gustativas, sensitivas o motoras. Las convulsiones se asocian con frecuencia con contracciones involuntarias y repentinas de un grupo de msculos y prdida de consciencia y trastornos del comportamiento. Una convulsin puede durar desde unos segundos hasta un estado epilptico, una contraccin que no suele detenerse sin intervencin mdica. Sin embargo, un ataque puede ser tan sutil como el entumecimiento de una parte del cuerpo, una prdida breve o de largo plazo de la memoria, parpadeos o destellos luminosos, la liberacin de olores desagradables sin causa aparente por los rganos internos, un extraa sensacin epigstrica o una sensacin de miedo o temor con un estado de confusin que en algunos casos conduce a la muerte durante la convulsin. Por lo tanto, las convulsiones son generalmente clasificadas en motoras, somatosensoriales, autonmicas, emocionales o cognitivos. Despus de un fuerte ataque convulsivo, y debido a que el cerebro se est recuperando, suele haber una prdida repentina de la memoria, por lo general de la memoria a corto plazo. Algunos pacientes son capaces de decir cuando un ataque est a punto de ocurrir. Algunos de los sntomas experimentados por la persona antes de un ataque incluyen mareo, presin en el pecho, reversin ocular, la vivencia momentanea de que las cosas se mueven en cmara lenta y algunos pacientes emiten un grito agudo e intenso justo antes de la convulsin. En algunos casos, la aparicin de una convulsin se ve precedida por algunas de las sensaciones anteriormente descritas. Dichas sensaciones pueden entonces servir de advertencia al paciente de que una convulsin tnico-clnica est a punto de ocurrir. Estas sensaciones de alerta son llamadas en conjunto aura. Adems, algunos proveedores de salud reportan que muchos ataques, especialmente en nios, estn precedidos por taquicardia, que con frecuencia persiste durante toda la convulsin. Ese incremento en la frecuencia cardaca puede reemplazar un aura como seal de advertencia fisiolgica de un inminente episodio convulsivo. Los sntomas experimentados por una persona durante una crisis, as como la naturaleza del aura, depender de que rea del cerebro se ve afectada con trastornos de la actividad elctrica. Si la convulsin se origin por descargas a nivel del lbulo temporal, el paciente suele tener sensaciones extraas abdominales o bien olores o sabores pocos frecuentes, as como sentimientos repentinos de felicidad o tristeza. Si ocurre en el lbulo frontal, suele sentirse una oleada en la cabeza, rigidez o temblores en alguna parte del cuerpo, como un brazo o una mano.
273
Las del lbulo parietal pueden incluir prdida de sensibilidad o hormigueo en alguna pate del cuerpo o que una de las extremidades le parece ms pesada o liviana que lo acostumbrado.

Mientras que del lbulo occipital se puede asociar con trastornos visules como luces destellantes o de colores brillantes y alucinaciones. Estudios recientes muestran que las convulsiones durante el sueo suceden ms a menudo de lo que se pensaba. El paciente con una convulsin tnico-clnica puede perder el conocimiento, caer al suelo, convulsionar, a menudo de forma violenta y volverse azulado o ciantico. Una persona que tiene una convulsin parcial compleja puede parecer estar confundido o aturdido y no ser capaz de responder a las preguntas o rdenes que se le den. Algunas personas tienen convulsiones que no son perceptibles por los dems. A veces, el nico indicio de que una persona est teniendo una convulsin no es ms que un rpido parpadear, confusin extrema de unos segundos de duracin o, a veces por horas. Tratamiento 1. 2. 3. 4. 5. Mantener una via arean permiable Colocar una canula orofaringea Administrar un anticonvulsivo Administrar oxigeno Monitorear signos vitales
La principal recomendacin para pacientes con convulsiones recurrentes no provocadas es el anticonvulsivante. Si un individuo ha tenido ms de 1 episodio convulsivo, se indica la administracin del anticonvulsivantes. Por el contrario, la principal recomendacin para pacientes con su primer y nico episodio convulsivo es el evitar los precipitantes ms importantes, incluyendo el licor y la falta de sueo sin la indicacin de anticonvulsivantes a menos que el sujeto tenga factores de riesgo para una recurrencia. Los principales marcadores de un elevado riesgo de recurrencia, desde un 15 a un 70% mayor que la poblacin general, incluyen imgenes anormales en la resonancia magntica, un registro anormal en el electroencefalograma realizado durante la vigilia o que la convulsin haya sido focal. Algunos antiepilpticos, entre ellos la lamotrigina, el topiramato, el cido valproico y la zonisamida tienen mltiples mecanismos de accin, mientras que otros, como la fenitona, carbamazepina y la etosuximida solo tienen un mecanismo de accin.
274
Mordeduras de serpientes
Las mordeduras de serpientes ocurren cuando una serpiente muerde la piel y son emergencias mdicas si dicha serpiente es venenosa. Consideraciones generales Las mordeduras de serpientes pueden ser mortales si no se tratan de manera rpida. Debido al tamao pequeo de sus cuerpos, los nios tienen el mayor riesgo de muerte o de complicaciones graves a causa de dichas mordeduras. El antdoto correcto puede salvar la vida de una persona y es muy importante llevarla la sala de emergencias lo ms pronto posible. Si se tratan en forma apropiada, muchas mordeduras de serpientes no tendrn efectos graves. Causas Las mordeduras de serpientes venenosas abarcan mordeduras por cualquiera de las siguientes especies: Cobra Serpiente vbora cobriza Serpiente coral Serpiente mocasn de agua Serpiente cascabel Diversas serpientes que se encuentran en los zoolgicos
Todas las especies de serpientes muerden cuando se sienten amenazadas o sorprendidas, pero la mayora con frecuencia evita en lo posible los encuentros con las personas y slo muerden como ltimo recurso. A las serpientes que se encuentran dentro o cerca del agua a menudo se las confunde con serpientes venenosas. La mayora de las especies de serpientes son inofensivas y muchas de las mordeduras no son
275

potencialmente mortales, pero a menos que usted est totalmente seguro de conocer la especie, trate la mordedura seriamente. Sntomas Los sntomas dependen del tipo de serpiente, pero pueden abarcar: Sangrado de la herida Visin borrosa Ardor en la piel Convulsiones Diarrea Mareos Sudoracin excesiva Desmayo Marcas de colmillos en la piel Fiebre Aumento de la sed Prdida de la coordinacin muscular Nuseas y vmitos Entumecimiento y hormigueo Pulso rpido Muerte tisular Dolor intenso Pigmentacin de la piel Hinchazn en el lugar de la mordedura Debilidad
Las mordeduras de la serpiente cascabel duelen inmediatamente. Los sntomas por lo general comienzan enseguida y pueden abarcar: Sangrado Dificultad respiratoria Visin borrosa Prpado cado Presin arterial baja Nuseas y vmitos Entumecimiento Dolor en el sitio de la picadura Parlisis Pulso rpido Cambios en el color de la piel Hinchazn Hormigueo Dao tisular Sed Cansancio Debilidad Pulso dbil
276
Las mordeduras de la mocasn de agua y de la vbora cobriza son dolorosas inmediatamente. Los sntomas, que por lo general comienzan de inmediato, pueden abarcar:

Sangrado Dificultad respiratoria Presin arterial baja Nuseas y vmitos Entumecimiento y hormigueo Dolor en el sitio de la mordedura Shock Cambios en el color de la piel Hinchazn Sed Cansancio Dao tisular Debilidad Pulso dbil
Las mordeduras de serpiente coral pueden ser indoloras al principio y es posible que los sntomas mayores no se presenten durante horas. NO se debe cometer el error de pensar que se va estar bien si el rea de la picadura luce bien y no duele mucho. Las mordeduras de estas serpientes que no reciben tratamiento pueden ser mortales. Los sntomas pueden abarcar:
Visin borrosa Dificultad respiratoria Convulsiones Somnolencia Prpado cado Dolor de cabeza Presin arterial baja Agua en la boca (salivacin excesiva) Nuseas y vmitos Entumecimiento Dolor e hinchazn en el sitio de la mordedura Parlisis Shock Mala pronunciacin Dificultad para deglutir Hinchazn en la lengua y la garganta Debilidad Cambios en el color de la piel Dao al tejido cutneo Dolor estomacal y abdominal Pulso dbil
Atencin Pre-hospitalaria 1. Mantenga a la persona calmada, brindndole la seguridad de que las mordeduras se pueden tratar en forma efectiva en una sala de urgencias. Restrinja el movimiento y mantenga el rea afectada por debajo del nivel del corazn para reducir el flujo del veneno. 2. Quite los anillos o cualquier otro objeto constrictivo pues el rea afectada puede hincharse. Coloque una frula suelta que ayude a restringir el movimiento en esa rea.
277

4. Si el rea de la mordedura comienza a hincharse y a cambiar de color, es probable que la serpiente fuera venenosa. 5. De ser posible, vigile los signos vitales de la persona, como temperatura, pulso, ritmo respiratorio y presin arterial. Si hay signos de shock, trate el Shock. 6. Informe al centro asietencial de los signos para que se preparen con sueros antiofidicos. 7. Lleve la serpiente muerta, pero slo si se puede hacer sin correr riesgos. No pierda tiempo tratando de cazar la serpiente ni se arriesgue a recibir otra mordedura en caso de que no sea fcil matarla. Tenga mucho cuidado con la cabeza de la serpiente al transportarla, ya que estos animales pueden realmente morder por reflejo hasta por una hora despus de muertos. No se debe NO permita que la persona se esfuerce demasiado. Si es necesario, llvela hacia un sitio seguro. NO aplique torniquetes. NO aplique compresas fras en el lugar de la mordedura. NO corte el rea de la mordedura con un cuchillo ni con una cuchilla de afeitar. NO trate de succionar el veneno con la boca. NO suministre estimulantes ni analgsicos a la persona, a menos que el mdico as lo indique. NO le suministre a la persona nada por va oral. NO levante el lugar de la mordida por encima del nivel del corazn de la persona.
Ver: Nmero de emergencia del Centro de Toxicologa de nuestro pas, o zoolgicos Prevencin Evite reas donde las serpientes se puedan esconder, como bajo las rocas y troncos. Aunque la mayora de las serpientes no son venenosas, abstngase de agarrarlas o jugar con ellas, a menos que tenga el entrenamiento apropiado. Si usted camina con frecuencia, piense en comprar un botiqun para tratar la mordedura de serpiente (disponible en las tiendas para excursionistas). No utilice botiquines viejos para mordeduras de serpientes, como los que contienen cuchillas de afeitar y peras de succin. No provoque a las serpientes. Esta es la forma como ocurren muchas mordeduras graves de estos animales. Tantee con un bastn por donde se va a pasar antes de entrar en un rea donde no se puedan ver bien los pies; las serpientes tratarn de evitarlo si se les advierte lo suficiente. Al ir de excursin a reas donde se sabe que hay serpientes, use pantalones largos y botas, de ser posible
278

Alteracin del Estado de Conciencia:
El estado de conciencia es aquel en que se encuentran activas las funciones neurocognitivas superiores. El estado de conciencia determina la percepcin y el conocimiento del mundo psquico individual y del mundo que nos rodea. Generalidades Existen muchos fenotipos en el estado de conciencia. Ejemplos claros son el estado de sueo y el estado de vigilia. Los estados de conciencia alterados (o modificados) muestran la existencia de niveles o fases de vigilia distintas. Estos niveles pueden ser inducidos y alterados de forma artificial o patolgica. Inducidos mediante drogas y alucingenos, o una prctica: discusin, autosugestin, deporte, hipnosis, meditacin, pranayama, arengar etc. Ser producto de una patologa: agotamiento, ayuno, deshidratacin, drogas, esquizofrenia, intoxicaciones, mana, insomnio, privacin de sueo, etc.
Los estados ordinarios de la conciencia Los fisilogos distinguen al menos tres estados normales de consciencia: La vigilia, activo. El sueo, lento. El sueo REM, con movimientos oculares rpidos y excitacin de los rganos sexuales.
Algo importante para recordar es que no debemos confundir estados mentales con estados de conciencia. Los estados mentales son subjetivos, mientras que los diversos estados de conciencia son objetivos. Las alteraciones de la conciencia La alteracin de la consciencia es una constante que aparece en la mayora de los problemas psiquitricos y en gran cantidad de problemas mdicos. En su estado normal, la consciencia permite al sujeto dar una respuesta apropiada a los estmulos sensitivas y sensoriales. Notablemente a las ms complejas: los estmulos verbales, como escuchar y las espaciales, como conducir. Difiere de la vigilia, en que la vigilia depende tan solo del sistema reticulado y que la vigilia, es la capacidad del sistema nervioso de adaptarse a una situacin nueva. Los factores causales ms comunes incluyen: trauma, accidentes cardiovasculares, drogas y otros envenenamientos, fiebre, desrdenes metablicos, meningitis, infecciones, tumores cerebrales, desrdenes convulsivos, descompensacin cardiaca. Alteraciones normales: El sueo. Es un comportamiento y una fase normal y necesaria. Tiene dos estados o fases distintas, que son: sueo REM y soar, se trata de vivencias predominantemente visuales clasificadas como un fenmeno psicolgico "rico y revelador de deseos y temores". Alteraciones patolgicas: cualitativas y cuantitativas.
279

Cualitativas Por actividad motora disminuida o disminucin del nivel de consciencia Comprendido por grados, est dividido en 3 grupos principales: Coma. Es el ms grave de los problemas de la consciencia y de la vigilia. Altera de forma ms o menos total las funciones de relacin. Un enfermo en coma puede no reaccionar ni a estmulos nociceptivos (que provocan una agresin dolorosa de los tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos). Estupor. Abarca desde un estado en el cual la persona no reacciona sino a los estmulos simples: su nombre, ruido, luz fuerte, sacudir al sujeto... hasta un enfermo que no reacciona frecuentemente ms que a estmulos nociceptivos (que provocan una agresin dolorosa de los tejidos, por ejemplo pincharlos o perforarlos). Obnubilacin. Es un estado menos severo, la persona responde correctamente a las rdenes complejas (ejecuta rdenes escritas, realiza calculo mental...), pero con lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentracin. Obnubilacin de consciencia: o Grado leve a moderado - comprensin dificultada. Sopor, confusin, estupor, incapacidad de accin espontnea y coma. o Grado profundo - imposible cualquier actividad voluntaria consciente y ausencia de cualquier indicio de consciencia. Confusin mental. Es una alteracin global y aguda de las funciones psquicas, cuyas causas orgnicas o psquicas son mltiples.
- Sndromes psicopatolgicos asociados a la disminucin del nivel de consciencia: 1. Delrium: diferente de "delirio", es una desorientacin temporoespacial con trazas de ansiedad, de ilusiones alienantes y/o alucinaciones visuales. 2. Estado onrico: el individuo entra en un estado semejante a un sueo muy vvido; estado recurrente de psicosis txicas, sndromes de abstinencia a drogas y cuadros febriles txico-infecciosos. 3. Alienacin: excitacin psicomotora, incoherencia del pensamiento, perplejidad y sntomas alucinatorios oniroides. 4. Sndrome del cautiverio: la destruccin de la base del puente, promueve una parlisis total de los nervios cranianos bajos y de los miembros. Por actividad motora incrementada Excitacin. Mana. Delirio.
280

Cuantitativas 1. Estados crepusculares, surgen y desaparecen de forma abrupta y tienen duracin variable - de pocas horas a algunas semanas. Ejemplos seran: alucinacin, sonambulismo, terror nocturno. 2. Disociacin de consciencia. Prdida de la unidad psquica comn del ser humano, en la cual el individuo se "desliga" de la realidad para dejar de sufrir. 3. Trance, especie de sueo acordado, con la presencia de actividad motora automtica y estereotipada acompaada de suspensin parcial de los movimientos voluntarios. 4. Estado hipntico, tcnica refinada de concentracin de la atencin y alteracin inducida del estado de consciencia. Vase el artculo Hipnosis. Conducta a seguir frente a una alteracin de la conciencia La alteracin de la conciencia es un sntoma. El caso ms grave es el de la parada cardiorrespiratoria, que requiere avisar rpidamente a los servicios de socorro y emprender una reanimacin cardiopulmonar. Si la persona no reacciona pero respira, se tienen que proteger sus vas areas, ponindola en posicin lateral de seguridad, esperando poder determinar la causa de este estado. Si la persona est consciente pero presenta trastornos de la conciencia: somnolencia fuera del ritmo natural del sueo, palabras incoherentes o incomprensibles, cambios de humor rpidos e incomprensibles, actitud agresiva... es necesario llamar a los equipos de emergencia y describirles el estado de la persona, y despus seguir sus consejos. Perspectivas Los estados de conciencia son estudiados por la medicina, la psiquiatra, la psicologa, la fisiologa y las neurociencias, en estrecha colaboracin con la fsica para crear modelos explicativos del funcionamiento de la conexin sinptica en el cerebro. El mtodo cientfico ha considerado los estados de conciencia alterados desde una perspectiva fisiolgica. En este sentido se han configurado modelos explicativos de la alteracin de conciencia, basados todos ellos en la dinmica de los neurotransmisores y de las reas cerebrales que seran sobreestimuladas o infraestimuladas. Desde esta perspectiva, cuando la ciencia ha estudiado las mentes de santos o msticos, ha considerado sus estados de conciencia alterados: xtasis, visiones... etc., como productos de alteraciones neuroqumicas cerebrales y por tanto patolgicas. Un ejemplo, para citar un caso, seran los estudios acerca de las visiones y xtasis de la santa alemana del siglo XII, Santa Hildegarda de Bingen; ciertos estudios hablaran de la hiptesis, entre otras, de un origen migraoso de sus visiones etc.
281

Fiebre
La fiebre, conocida a veces como temperatura o calentura, es un aumento en la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal. La temperatura normal del cuerpo humano es de 37 C (98,6 F).1 La fiebre acta como respuesta adaptativa que ayuda al cuerpo a combatir los organismos que causan enfermedades y surge en respuesta a unas sustancias llamadas pirgenos que se derivan de bacterias o virus que invaden el cuerpo, o que son producidas por las propias clulas. Debido al sistema inmunitario poco experimentado con el que cuentan, los nios son ms propensos a sufrir fiebres elevadas. [cita requerida] Las fiebres por encima de los 40,5 C pueden amenazar protenas de vital importancia, provocando estrs celular, infarto cardaco, necrosis de tejidos, ataques paroxsticos y delirios. Mecanismo de produccin El termostato del cuerpo humano es el hipotlamo (una regin del cerebro). En presencia de pirgenos (producidos bien por algunos tejidos, bien por agentes patgenos), transportados por la sangre desde los lugares del cuerpo con problemas, se activa y ordena al cuerpo que genere ms calor, aumentando para ello el metabolismo, y que lo conserve, con lo que el flujo sanguneo perifrico se aumenta y aparece el calentamiento. Pirgenos exgenos Son sustancias externas al cuerpo humano. Puede tratarse de microorganismos, productos de los microorganismos como endotoxinas liberadas por bacterias gram (-), o el cido lipoteicoico o el peptidoglicano de las bacterias gram (+); agentes qumicos (anfotericina, fenotiazidas). Origen microbiano Bacterias gram (-) o Lipopolisacridos Bacterias gram (+) o Peptidoglicanos Exotoxinas Hongos Micobacterias Espiroquetas Virus
Origen no microbiano Complejos inmunes Inducidos por la linfocina Esteroides pirgenos Polinucletidos Bleomicina Coadyuvantes sintticos Cristales de urato
282
Pirgenos endgenos Los pirgenos endgenos son citoquinas que inducen fiebre e incluyen a la interleucina-1 (IL-1), IL6, IL-8, macrophage-inflammatory protein-1 (MIP- 1), e interfern-g (IFN-g)

Polipptidos producidos por una gran variedad de clulas del hospedador como los monocitos o macrfagos, clulas neoplsicas que explican la existencia de fiebre en cnceres.
Los pirgenos endgenos convergen a una regin cerebral que regula la fiebre, el rea preptica (POA) del hipotlamo anterior. Mecanismo controvertidol, ya que los pirgenos endgenos tienen que atravesar la barrera hematoenceflica (BBB) la cual es impermeable a ellos. Al menos dos rutas se evidencian: transporte activo a travs de la BBB por transportadores especficos para citoquinas. Transferencia de mensaje donde la BBB tiene fenestraciones, es decir en los rganos circumventriculares sensoriales particularmente en el organum vasculosum laminae terminalis (OVLT). Pero hay otras rutas alternativas: la circulacin de citoquinas inducen la generacin de prostaglandina E2 (PGE-2) y tal vez prostaglandinas F2a (PGF-2a) permeable a la BBB, el mediador putativo ms proximal a la fiebre, por las clulas endoteliales de la microvasculatura cerebral o perivascular como la microgla y macrfagos meningeales. Directamente trasmisin a el POA de los mensajes de los pirgenos va aferentes perifricas (mayormente vagales) activado por citoquinas. Niveles de fiebre Si la temperatura axilar es mayor de 37 C y menor de 38 se llama febrcula. Si la temperatura axilar es mayor o igual a 38 y menor de 40 C se llama fiebre. Si es mayor o igual a 40 C se llama hiperpirexia. Temperaturas superiores a 42 C en el hombre suelen ser incompatibles con la vida.
Causas La fiebre est relacionada habitualmente con la estimulacin del sistema inmunitario del organismo. En este sentido, puede ser til para que el sistema inmunitario tome ventaja sobre los agentes infecciosos, haciendo al cuerpo humano menos receptivo para la replicacin de virus y bacterias, sensibles a la temperatura. Adems de las infecciones, son causa de fiebre el abuso de anfetaminas y la abstinencia de una sustancia psicotrpica en un adicto a ella, as como la recepcin de calor emitida por maquinaria industrial o por insolacin. Reacciones en el ser humano a las diferentes temperaturas corporales Calor 36 C - Temperatura normal del cuerpo, sta puede oscilar entre 36-37 C 39 C - (Pirexia) Existe abundante sudor acompaado de rubor, con taquicardias y disnea. Puede surgir agotamiento. Los epilpticos y los nios pueden sufrir convulsiones llegados a este punto. 40 C - Mareos, vrtigos, deshidratacin, debilidad, nuseas, vmitos, cefalea y sudor profundo. 41 C - (Urgencia) - Todo lo anterior ms acentuado, tambin puede existir confusin, alucinaciones, delirios y somnolencia. 42 C - Adems de lo anterior, el sujeto puede tener palidez o rubor. Puede llegar al coma, con hiper o hipotensin y una gran taquicardia. 43 C - Normalmente aqu se sucede la muerte o deja como secuelas diversos daos cerebrales, se acompaa de continuas convulsiones y shock. Puede existir la parada cardiorrespiratoria. 44 C o superior - La muerte es segura
283

Fro 35 C - Se llama hipotermia cuando es inferior a 35 C - Hay temblor intenso, entumecimiento y coloracin azulada/gris de la piel. 34 C - Temblor severo, prdida de capacidad de movimiento en los dedos, cianosis y confusin. Puede haber cambios en el comportamiento. 33 C - Confusin moderada, adormecimiento, arreflexia, progresiva prdida de temblor, bradicardia, disnea. El sujeto no reacciona a ciertos estmulos. 32 C - (Emergencia) Alucinaciones, delirio, gran confusin, muy adormilado pudiendo llegar incluso al coma. El temblor desaparece, el sujeto incluso puede creer que su temperatura es normal. Hay arreflexia, o los reflejos son muy dbiles. 31 C - Existe coma, es muy extrao que est consciente. Ausencia de reflejos, bradicardia severa. Hay posibilidad de que surjan graves problemas de corazn. 28 C - Alteraciones graves de corazn, pueden acompaarse de apnea e incluso de aparentar o incluso estar muerto. 24-26 C o inferior - Aqu la muerte normalmente ocurre por alteraciones cardiorrespiratorias, no obstante, algunos pacientes han sobrevivido a bajas temperaturas aparentando estar muertos a temperaturas inferiores a 14 C.
Algunos tipos de fiebre Fiebre aftosa (glosopeda) Fiebre amarilla Fiebre reumtica Fiebre del Heno Fiebre hctica Fiebre hemorrgica del Dengue Cuartana: variedad del paludismo De Malta o mediterrnea, enfermedad de Bang (Brucelosis humana) Eruptiva Hemorrgica viral Intermitente Paratifoidea Puerperal Rickettsiosis Fiebre botonosa mediterrnea Tifus exantemtico epidmico Fiebre de las Montaas Rocosas o fiebre manchada Fiebre Q Snoca Terciana Tifoidea Fiebre de origen desconocido (FOD)
284

INTOXICACIONES Intoxicaciones Un gran nmero de sustancias pueden ser consideradas txicas. En efecto, cualquier qumico que pueda daar el cuerpo es un veneno. Asociado a este dao estn los signos y sntomas que indican que el paciente sufre una emergencia mdica. Las personas reaccionan de forma diferente a los venenos. En algunos casos, lo que es un veneno peligroso para una persona, puede tener muy poco efecto para otras. Para muchas sustancias venenosas, las reacciones vistas en los nios son ms serias que en los adultos. Los txicos pueden penetrar en el cuerpo por la boca (ingestin), por la respiracin (inhalacin), a travs de la piel (absorcin) y por medio de la corriente sangunea (por inyeccin). Los txicos ingeribles incluyen qumicos domsticos e industriales, algunas comidas y alimentos mal preparados, productos del petrleo y txicos hechos especficamente para controlar roedores, insectos y enfermedades de las cosechas. Los txicos inhalados toman la forma de gases, vapores y sprays incluyendo el monxido de carbono (expelido por los carros y las estufas de lea), amonaco, cloro, lquidos qumicos voltiles (incluyendo muchos solventes industriales) y sprays para insectos. Los txicos que son absorbidos a travs de la piel, pueden o no daarla. Muchos txicos pueden daar severamente la piel y despus ser lentamente absorbidos por la corriente sangunea. Algunos insecticidas y qumicos agrcolas pueden ser absorbidos a travs de la piel. Los qumicos corrosivos pueden daar la piel y despus ser absorbidos por el cuerpo. El contacto con una gran variedad de plantas y ciertas formas de vida marina pueden daar la piel y posiblemente ser absorbidas por los tejidos por debajo de la piel. Los insectos, araas, serpientes y ciertas formas de vida marina son capaces de inyectar txicos en el cuerpo. La inyeccin puede ser auto inducida por medio de una aguja hipodrmica. Los accidentes industriales anormales pueden producir heridas o punzadas que tambin son una fuente de intoxicacin y estmago. El dolor abdominal puede ser severo. El vmito es comn. Retarda las reacciones, incluyendo un zumbido en los odos, respiracin rpida y profunda piel seca y impaciencia. Respiracin lenta y poco profunda con olor a cloro. Pupilas dilatadas. (Ver cidos) Dificultad para detectar dado que los signos y sntomas varan grandemente. Usualmente, notar dolor abdominal, nuseas, vmito, gas y sonidos intestinales y diarrea. Malestar estomacal y vmito. Si se ha ingerido una comida almidonada, el vmito puede aparecer azul. Metales (cobre, plomo, mercurio y zinc) Productos derivados del petrleo (algunos desodorantes, combustibles, diesel, gasolina, canfn, aceite lubricante, nafta, etc). Fsforo Plantas: Contacto (hiedra, roble zumaque). Plantas: Ingeridas (azalea, baya del saco, lila del valle, laurel de la montaa, hongos y setas venenosas, sombra de la noche, rododentro, algunas cerezas silvestres). Estricnina Sabor metlico en la boca, neauseas y dolores abdominales. El vmito algunas veces puede estar presente. La excreta puede ser sanguinolenta u obscura. Note el olor caracterstico en el aliento, ropa y vmito del paciente. Dolor abdominal y vmito. Inflamacin, Picazn en reas de la piel con formacin rpida de ampollas. Dificultad para detectar, creciendo desde nuseas hasta vmito. Siempre pregunte en los casos de aparente intoxicacin en nios. La cara, mandbula y nuca pueden endurecerse, las convulsiones fuertes ocurren rpidamente despus de ingerirlo.
285

Centro de Intoxicaciones En la mayora de las localidades, se puede llamar a un centro de intoxicaciones las 24 horas del da. El personal del centro puede informarle lo que deber hacer para la mayora de los casos de envenenamiento. Su instructor le dir cual centro funciona en su rea y le dar el nmero de telfono de este centro. Lleve siempre este nmero con usted. Usted debe seguir los protocolos usados en su sistema SEM para el manejo de las intoxicaciones. Para ayudar al centro de intoxicaciones, anote y reporte cualquier frasco encontrado en la escena. Hgales saber si el paciente ha vomitado y descrbales el vmito. Cuando sea posible gurdelo. Ingesta de Txicos En caso de posible intoxicacin por ingestin, deber obtener la informacin rpidamente. Si es posible recoplela mientras realiza la evaluacin primaria. Busque recipientes que contengan sustancias txicas. Vea si hay algn vmito. Revise si hay alguna sustancia en la ropa del paciente o si viste ropa que pueda indicar la naturaleza del trabajo (finquero, minero, mecnico, etc.). Puede estar la escena asociada a ciertos tipos de txicos? Pregntele al paciente y a los testigos. Los signos y sntomas de intoxicacin por ingesta pueden obtenerse durante la evaluacin primaria y secundaria, ellos pueden incluir cualquiera o todas las siguientes: - Quemaduras o manchas alrededor de la boca del paciente. - Olores anormales tanto en el aliento as como en el cuerpo, ropa o en el medio ambiente. - Respiracin anormal. - Pulso o carcter anormal. - Transpiracin. - Pupilas dilatadas o contradas. - Formacin excesiva de saliva o espuma en la boca. - Dolor en la boca o garganta, o dolor al tragar. - Dolor estomacal o abdominal. - Malestar estomacal o nauseas. - Vmito - Diarrea. - Convulsiones - Estados alterados de la conciencia, incluyendo inconsciencia. Siempre llame al centro de intoxicaciones, inclusive si conoce cual es el veneno que ha sido ingerido y que es lo que debe hacer en tales casos. Los mtodos de cuidado para los diferentes envenenamientos a menudo cambian. La informacin en la etiqueta del frasco puede no ser el procedimiento de cuidado ms reciente. Asegrese de que el despachador del sistema SEM ha sido alertado. En la mayora de los casos, el cuidado de emergencia consistir en diluir el txico en el estmago del paciente y luego inducirle el vmito. Nunca intente diluir el veneno o inducir el vmito si el paciente est inconsciente. PRECAUCION: No induzca al vmito si el paciente no est totalmente consciente, ha estado convulsionando o si la fuente del veneno es un cido o un lcali fuerte o productos derivados del petrleo. Includo en este grupo de sustancias estn limpiadores de horno, limpiadores de caeras, los limpiadores de servicios sanitarios, el amonaco, los blanqueadores, el canfn y la gasolina. Siempre revise si hay quemaduras alrededor de la boca del paciente y olor a productos de petrleo en el aliento del paciente. Algunos centros de intoxicaciones permiten que se induzca el vmito para todos los casos de intoxicacin por productos derivados del petrleo si esta accin puede iniciarse rpidamente despus de la ingesta del veneno. Usualmente, esto significa que no deben de pasar ms de 10 minutos despus de la ingesta. Siga los lineamientos locales y las instrucciones dadas por el centro de intoxicaciones. Para los pacientes conscientes, los procedimientos tpicos de cuidado incluyen: 1. Mantener una va respiratoria abierta. 2. Llamar al centro de intoxicaciones o a su Jefe Mdico. Si se le ordena hacerlo... 3. Dilur el veneno, haciendo que el paciente tome de uno a dos vasos de agua o de leche. El Centro de Intoxicaciones o su jefe mdico puede recomendarle que el paciente consuma los lquidos en tragos o sorbos
286

para prevenir el vmito. No le d nada por la boca si el paciente sta presentando convulsiones, a menos de que sea ordenado por su mdico o por el Centro de Control de Intoxicaciones. 4. Si tiene disponible y est autorizado para hacerlo, dle al paciente carbn activado. 5. Colque 2 3 cucharadas en ocho onzas de agua, agtelo vigorosamente para mezclarlo y haga que el paciente lo ingiera. Si se le ordena inducir al vmito, administre el carbn activado despues de inducir al vmito. 6. Recolecte el vmito. 7. Suministre cuidados para el shock, manteniendo al paciente en posicin de recuperacin para permitir que la boca drene en caso de que ocurra el vmito. En caso de txicos ingeridos, sea realista con respecto a los lmites del cuidado de emergencia. Algunos venenos pueden matar instantneamente. Algunos pacientes pueden ser ayudados nicamente con antdotos especiales. No hay antdotos para algunos venenos. Usted puede hacer lo imposible como TUM, y el paciente puede morir por el veneno ingerido. Existen controversias en el cuidado de emergencias por venenos ingeridos. Una de esas controversias es el inducir al paciente a vomitar usando el dedo del paciente o introduciendo algn objeto para irritar el fondo de la garganta. Este mtodo no debe usarse a menos que el Centro de Intoxicaciones o su mdico as se lo indiquen. Otra controversia existe, en si la respiracin boca a boca debe ser suministrada, si el paciente ha tomado una dosis concentradas muy altas de ciertos txicos como arsnico o cianuro y si el depsito que se mantiene en los labios, pueden dar la posibilidad de que el rescatador sea daado. Su instructor le describir ciertos tipos de envenenamientos en los cuales no debe administrarse la respiracin boca a boca de acuerdo con protocolos del SEM. La recomendacin actual es usar mascarilla de bolsillo en todo paciente que necesite ventilacin de rescate. Acurdese de que el paciente ha recibido una gran dosis de estos venenos y que usualmente mueren segundos despus de haberlo tomado. Txicos Inhalados. Obtenga informacin del paciente o de los testigos lo ms pronto posible. Busque indicios sobre el veneno inhalado. Algunas fuentes pueden ser el humo de los carros, estufas, solventes industriales o latas de sprays. Los signos y sntomas de txicos inhalados varan dependiendo de la clase de veneno. La dificultad respiratoria, el ahogo y la tos son buenos indicadores. El pulso usualmente es rpido o lento. A menudo los ojos del paciente estarn irritados. PRECAUCION No intente rescatar a la vctima por inhalacin de un txico a menos de estar absolutamente seguro de que la escena es segura. Esto es vlido inclusive cuando ocurra en un rea abierta y bien ventilada. Los expertos en materiales peligrosos tendrn que aprobar su ingreso a estas reas. A menos de que usted est entrenado a ingresar a tales escenas y cuente con el equipo de proteccin adecuado, no trate de suministrar el cuidado a un paciente dentro de una atmsfera txica. Hgalo hasta que haya sido entrenado. El cuidado de emergencia consiste en move y sacar en forma segura al paciente del alcance del txico inhalado, mantener una va area permeable, suministrar las medidas de soporte a la vida, contactar con el Centro de Intoxicaciones o el Jefe Mdico y asegurarse de que el despachador del SEM ha sido notificado. Puede ser necesario remover las ropas contaminadas del paciente, tenga cuidado cuando toque esas ropas pues pueden causarle quemaduras en la piel. Use guantes de ltex o de vinilo para su proteccin. Txicos Absorbidos (Contacto) Como se mencion en este captulo, los venenos absorbidos irritan y daan la piel. Sin embargo, hay casos en que el veneno es absorbido sin daar la piel. El paciente, los testigos y la escena le pueden ayudar a determinar si est tratando con este tipo raro de envenenamiento. A nivel de cuidado APA, la mayora de los casos de envenenamiento por absorcin sern detectados por las reacciones en la piel relacionado a los qumicos o las plantas de la escena.
287

Los signos y sntomas de envenenamiento por absorcin incluyen uno o todos de los siguientes signos y sntomas : - Reacciones en la piel - variando de una simple irritacin a quemaduras qumicas. - Picazn en la piel. - Irritacin de los ojos. - Dolor de cabeza. - Incremento de la temperatura en la piel. - Shock alrgico. El cuidado de emergencia en envenenamiento por absorcin incluyen, mover al paciente de la fuente del veneno (cuando sea seguro hacerlo) e inmediatamente lavar con agua todas las reas del cuerpo que han sido expuestas al veneno. Despus de lavarlo con agua, remueva toda la ropa contaminada (incluyendo los zapatos) y joyas y luego lave las reas afectadas de la piel del paciente con agua y jabn. Si no hay jabn disponible contine lavando las reas afectadas con agua. Cercirese de que alguien contacte con el Centro de intoxicaciones y alerte al despachador del SEM o Jefe Mdico. NOTA: Usted es responsable de cualquier ropa o joya que le quite al paciente. Solicite un recibo de estos artculos una vez que haya entregado al paciente. Txicos Inyectados Las picaduras de insecto, las picaduras de formas de vida marina, las picaduras de araa y las mordeduras de serpiente, son una fuente de veneno inyectado. Algunos de estos txicos causan verdaderas emergencias en todos los pacientes, otros son problema para aquellos pacientes sensibles a ese veneno. En todos los casos de txico inyectado est alerta por un shock alrgico. Los txicos tambin pueden ser inyectados dentro del cuerpo por una aguja hipodrmica. Las sobredosis de drogas y la contaminacin misma de la droga pueden producir serias emergencias mdicas. Obtenga informacin del paciente, testigos y de la escena misma, los signos y sntomas de envenenamiento por inyeccin pueden incluir: - Picaduras o mordeduras notables en la piel (usualmente hay dolor e inflamacin en el sitio). - Marcas de punzadas en la piel - ponga atencin a las piernas y antebrazos, pies y manos. - Dolor alrededor del sitio de la herida. - Picazn en la piel. - Debilidad, vrtigo o colapso. - Dificultad al respirar y pulso anormal. - Dolor de cabeza. - Nauseas - Shock Anafilctico
288

Dado que el paciente puede entrar en shock alrgico, alerte al Centro de Intoxicaciones, al despachador del SEM o al Jefe Mdico tan pronto como sea posible para todos los casos de envenenamiento por inyeccin. El cuidado de emergencia para estos casos incluye: 1. Dar tratamiento para el shock - esto se hace aunque el paciente no presente ningn signo de shock. 2. Raspe los aguijones de abejas y avispas y los sacos de veneno. NO apriete las picaduras, siempre rspelas de la piel. Una tarjeta de crdito trabaja bien. 3. Coloque una bolsa de hielo sobre el rea afectada de la mordedura o picadura. Algunos pacientes sensibles a las mordeduras o picaduras llevan medicamentos para prevenir el shock alrgico. Ayude a esos pacientes a tomarlo. Mordeduras de Serpientes Las mordeduras de serpientes requieren cuidados especiales. Los signos y sntomas de intoxicacin, pueden tardar varias horas para desarrollarse. La muerte por mordedura de serpiente, usualmente no es tan rpida, a menos de que ocurra un shock alrgico. Muchas vctimas tardan uno o dos das para morir a causa de la mordedura. Es necesario mantener en reposo al paciente. Hay tiempo para tratar la mordedura y alertar al despachador del SEM. Considere todas las mordeduras de serpiente como que haya sido producida por serpiente venenosas. El paciente o los testigos pueden indicarle que la serpiente no era venenosa, pero ellos, pueden estar equivocados. Si usted ve la serpiente viva, no se acerque para determinar la especie. Si puede hacerlo en forma segura note el tamao, coloracin. A menos de que usted sea un experto en capturar serpientes, no trate de cogerlas. Los signos y sntomas de una intoxicacin por una mordedura de serpiente incluyen: - Mordedura visible en la piel - sta puede ser nada ms que una decoloracin. - Dolor e inflamacin en el rea de la mordedura - esto puede desarrollarse lentamente tomando 30 minutos o ms. - Pulso rpido y respiracin dificultosa. - Debilidad. - Problemas de visin. - Nuseas y vmitos. El cuidado de emergencia consiste en: 1. Mantener a la vctima en calma y acostado. 2. Enviar a activar al despachador del SEM. 3. Localizar la marca de la mordedura y lavarla con jabn y agua. 4. Remover de la extremidad afectada cualquier anillo, brazalete y cualquier otra prenda constrictiva. 5. Mantener cualquier extremidad afectada inmovilizada - la aplicacin de un entablillado suave puede ayudar. El entablillado rgido puede causar problemas si se produce un proceso inflamatorio en el sitio de la lesin. Trate de mantener el rea de la mordedura a la altura del corazn o cuando sea posible ms abajo del nivel del corazn. 6. Prevenir el shock, mantener el calor del paciente y revisar los signos vitales. Si usted sabe que el paciente no podr obtener ayuda mdica dentro de 5 horas despus de haber sido mordido, o si los signos y sntomas del paciente empeoran, aplique una venda constrictora arriba y abajo de la marca de los colmillos; cada banda debe estar de 1 a 2 pulgadas retirada de la herida. (Nunca coloque una banda a cada lado de una articulacin, por ejemplo arriba y abajo de la rodilla). Si slo hay una banda constrictora disponible, colquelo encima de la herida (entre la herida y el corazn) Si no hay bandas disponibles, use un pauelo.
289
Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos

SINDROME DIARREICO AGUDO El sndrome diarreico constituye an un serio problema de salud en numerosos paises, particularmente en nios pequeos en los que genera elevada morbilidad, mortalidad y es prominente integrante del ciclo desnutricin-infeccin(1-4). La situacin en nuestro pas difiere de muchos a este respecto, en el sentido de tener una mortalidad por la patologa mencionada en un nivel muy bajo, persistiendo una morbilidad de significacin en los menores de 5 aos, especialmente. As, en 1990 se generaron 15.948 egresos hospitalarios, que representan aproximadamente 160.000 das/cama de hospital, un gran consumo de recursos humanos y materiales, adems de un significativo deterioro del estado nutricional de los enfermos, an en las internaciones de relativa corta duracin. Por otra parte, los episodios de diarrea aguda estimados por la OMS para Chile en 1992 fueron 2.237.000, en menores de 5 aos. La situacin en un pas desarrollado como EEUU ha sido descrita para el sndrome diarreico de la siguiente manera: Cada ao: - 16,5 millones de nios menores de 5 aos de edad experimentan 21 a 37 millones de episodios de diarrea, - 10% de estos episodios generan una visita al mdico, -220.000 de estos nios son hospitalizados, constituyendo el 10,6% de todas las internaciones en el grupo etario mencionado y -325 a 425 de estos nios fallece, la mayor parte de ellos menores de 1 ao de edad. En aos recientes ha surgido un cmulo de informacin que ha dado nueva luz sobre el problema, obligando a un replanteamiento en aspectos etiolgicos, patognicos, epidemiolgicos y teraputicos. A modo de ejemplo podemos mencionar el descubrimiento de nuevas etiologas, en especial virales, la investigacin en frmacos dirigidos a intervenir el mecanismo secrecin/absorcin, la renovada terapia de hidratacin oral y las super-soluciones, as como los recientes avances en prevencin primaria de las infecciones enterales y el desafo que presenta el manejo de estas ltimas en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA Los aspectos a tratar como nutricionales, incluyen aquellos considerados anteriormente como "trastornos nutritivos agudos" o, como se les suele mencionar en el presente "malnutricin de agua y electrolitos" as como aquellos denominados inicialmente "trastornos nutritivos crnicos" coincidentes con los actuales problemas de la malnutricin (desnutricin) energtico-proteica", en su acepcin mas general.Como se ver, en el sndrome diarreico del lactante ambas situaciones se encuentran ntimamente unidas, de modo que la separacin de ellas con fines descriptivos es meramente artificial. Las investigaciones a las que se har referencia, incluyendo el aporte local al conocimiento de los problemas analizados han sido realizadas principalmente en el grupo de menores de 5 aos de edad, particularmente lactantes mas gravemente afectados por el sndrome diarreico, es decir los que han llegado a requerir hospitalizacin, an cuando una parte de las conclusiones resultar plenamente aplicable a la situacin de la atencin ambulatoria. A esto se debe agregar la informacin generada por estudios realizados en el Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Campus Norte Sndrome Diarreico Agudo y prolongado en Nios. Trastornos Nutricionales Asociados. Dr. Gastn Duffau T. nivel primario. La proporcin de consultantes por diarrea aguda que finalmente es internado, constituye en nuestro medio, alrededor del 4-6% para Consultorio Externo y de 8,5% para Unidad de Emergencia en periodo estival. El sndrome diarreico agudo (SDA) en el lactante es en nuestro medio, como en otros, una situacin nosolgica de origen generalmente infeccioso (39,40). La infeccin puede ser enteral, lo mas frecuente, o extradigestiva, resultando as la diarrea de un proceso infeccioso ubicado a distancia, como podra ser otitis media aguda, infeccin urinaria o bronconeumona. El o los mecanismos que explican esto no son bien conocidos. En ciertos casos se podra comprender como, a travs de considerar un slo agente capaz de ser enteropatgeno y ademas originar el dao en otro rgano. Tal caso existe si recordamos el adenovirus que puede serlo y adems causar neumopata en el lactante. Causas no infecciosas de diarrea aguda podran ser las trasgresiones alimentarias, las intolerancias dietticas u otras, como los muy infrecuentes tumores productores de hormonas: VIPomas, carcinoides, somatostatinomas, gastrinomas, mastocitomas, carcinoma medular del tiroides Se reconocen actualmente como agentes enteropatgenos demostrados o candidatos muy probables):
290

BACTERIAS Aeromona hydrophila Plesiomona shigeloides Bacteroides fragilis Salmonella Bacilus cereus Shiguella Campylobacter jejuni Estafilococo aureus Clostridium difficile Vibrin clera 01 Vibrin clera 0139 Clostridium perfringens Brachyspira alborgi E. coli (6 variedades) Mycobacterium bovis Mycobacterium avium Yersinia enterocoltica VIRUS Astrovirus Adenovirus entricos Calicivirus Virus Norwalk Coronavirus Picornavirus Torovirus Citomegalovirus Rotavirus PARSITOS Balantidium coli Enterocytozoon B. Blastocystis hominis Giardia lamblia Cryptosporidium sp Isospora Belli Dientamoeba fragilis Entamoeba hystoltica Strongyloides stercolaris Entamoeba polecki En trminos generales se puede decir que la causa nica mas comn de diarrea aguda en nuestro medio es rotavirus pero que con frecuencia el conjunto de bacterias resulta ser la etiologa mas encontrada. A modo de ejemplo y, aun cuando no se logra investigar la totalidad de las posibles causas, mostraremos nuestros hallazgos en un estudio 134 nios menores de 20 meses internados por SDA. En orden de frecuencia en 1992: Rotavirus Campylobacter sp. ECEP Shigella Salmonella Yersinia enterocoltica. Cryptosporidium sp. En la mitad de los pacientes no fu posible detectar la probable causa de la diarrea aguda. Tal proporcin es alta puesto que en ocasiones la cifra de negativos no es mayor de un 20 o un 30%. En otro estudio, efectuado en 1994, sobre 155 pacientes internados por SDA, esta cifra fu de 28,3% y los agentes mas comnmente encontrados: Rotavirus ECEP Shigella Campylobacter sp. Cryptosporidium sp. Es importante aclarar que es muy necesario disponer de informacin epidemiolgica respecto a prevalencia de enteropatgenos y sus caractersticas - como la sensibilidad a medicamentos - en el rea geogrfica donde se trabaja. Los agentes son variables de un sitio a otro y de un perodo a otro, de modo que lo ideal es mantener una adecuada vigilancia e informacin permanentemente actualizada.
291

Pese a lo sealado, es posible indicar razones que fundamentaran la no investigacin etiolgica en el grueso de los enfermos: 1.-Hay un 20 a 25% de los casos en los cuales se encuentra mas de un agente, probable etiologa creando una duda dificil de resolver en la mayora. 2.-No hay consistentemente una relacin causa-efecto entre el o los hallazgos del estudio etiolgico y el cuadro clnico. 3.-La mayor parte de los enfermos no requiere preocupacin por la etiologa, ya que mejoran con medidas de orden general. 4.-El estudio es caro. 5.-La no deteccin de un agente enteropatgeno no garantiza que la diarrea sea de etiologa no infecciosa. Razones para si efectuar bsqueda etiolgica seran: 1.-Es de gran ayuda disponer de informacin epidemiolgica actualizada, como ya se mencion. 2. -El curso no habitual de un cuadro diarreico agudo exige estudio etiolgico. 3.-Existen enfermos en los que se estima hay indicacin de tratamiento etiolgico: -Nios con deposiciones enteroclicas, pensando esencialmente en Shiguella, pero esto requiere tener presente que varios otros agentes bacterianos y an parasitarios pueden generar tal presentacin. -Pacientes debilitados -Enfermedades concomitantes crnicas -Presencia de trastornos inmunes. 4. -Vigilancia epidemiolgica 5. -Enfermo grave por edad, sndrome infeccioso o estado nutricional. 6.- Falta de respuesta al tratamiento inicial. 7. -Por situacin epidemiolgica familiar o de la comunidad. 8.-Algunos enteropatgenos son asociados habitualmente a mayor gravedad: salmonellas, shigella de Shiga (dysenteriae 1a), vibrin clera, por lo que interesara saber si estn presentes. Asimismo, la identificacin de E. Coli O157 H7(E. Coli enterohemorrgica) sera importante, ya que el tratamiento con antibacterianos parecera hacer ms probable la aparicin del Sndrome hemoltico urmico. La bsqueda de leucocitos fecales tiene cierto inters porque si bien no indica cual es la etiologa, sugiere un agente invasor o una enfermedad inflamatoria del intestino. Lo dicho adquiere especial importancia si se sospecha que un nio grave con diarrea tiene una septicemia, puesto que ser mas probable pensar en una enterobacteriacea si se puede sostener el origen invasor de la diarrea. Es interesante destacar que la bsqueda debe efectuarse en la porcin mucosa de las heces, donde resulta ms probable detectar los leucocitos fecales. CARACTERSTICAS DE LOS AGENTES MS COMUNES VIRUS Rotavirus: Hasta 1973 las investigaciones etiolgicas en grupos de pacientes infantiles con diarrea aguda no originaban -salvo perodos epidmicos- una proporcin de casos positivos que superase el 50%. La etiologa viral, aunque sospechada fuertemente no logr apoyo verdaderamente slido hasta se ao, en que la Dra Bishop, en Inglaterra, logr la deteccin por microscopa electrnica, tanto en muestras de biopsia de duodeno como fecales, del rotavirus, agente denominado de tal forma por evocar una rueda de carreta. Bsicamente no cultivable hasta aos relativamente recientes, est constitudo por una doble cadena de ARN que mide alrededor de 70 nanometros de dimetro. Aunque se reconocen 8 serotipos, son 4 de ellos los causantes de la gran mayora de los trastornos clnicos. La serotipificacin est fundada en la existencia de anticuerpos que reaccionan con una glicoproteina de superficie externa. El rotavirus es considerado la causa ms comn de diarrea de cierto nivel de gravedad en nios de todo el mundo. La diarrea por rotavirus se presenta durante todo el ao, pero tiene preferencia por invierno en los climas templados. En un ao calendario, entre nosotros, se le ha encontrado en heces de lactantes con diarrea con frecuencias extremas de aproximadamente 18% y 82%( !). La transmisin es de persona a persona, va fecal-oral. El perodo de incubacin vara de 1 a 7 das, pero generalmente es inferior a 48 horas. Sobrevive en las manos y objetos con relativa facilidad, por lo que se
292

explicara su elevada frecuencia como agente de infecciones intrahospitalarias en nios. La diseminacin por va area es actualmente reconocida. En la identificacin del agente se emplean varios exmenes: la observacin de las heces con microscopio electrnico no es prctica y se ha reemplazado por otros procedimientos como la electroforesis de cido nucleico viral (Rotaforesis), o inmunoensayo enzimtico(EIA) y ensayo de aglutinacin con ltex. A la edad de 2 aos casi todos los nios ya han tenido al menos una infeccin por rotavirus. Las reinfecciones son comunes y habitualmente no graves. Los nios pequeos pueden verse protegidos por la leche materna, rica en IgA secretora con anticuerpos especficos. Cabe destacar que en algunos medios esto puede significar slo posponer el momento de adquirir una diarrea por rotavirus. La higiene personal no parece ser tan crtica si se considera que la incidencia de la infeccin por ste agente es mas o menos similar en paises desarrollados y otros no tanto. La prevencin requiere de vacunas, que en la actualidad estn en evaluacin, ya que en 1999 se suspendi la recomendacin de vacunar susceptibles por haberla encontrado asociada a mayor riesgo de invaginacin intestinal. Adenovirus entricos: Estos son agentes enteropatgenos de mucha importancia. Corresponden mas comnmente a los serotipos 40 y 41. Afectan a menores de 2 aos, especialmente. La va de transmisin es fecal-oral, con un perodo de incubacin de 8 a 10 das. El diagnstico de laboratorio incluye: inmunoensayo enzimtico(EIA), as como observacin al microscopio electrnico. Otros agentes virales de inters son: Virus de Norwalk Astrovirus Calicivirus BACTERIAS Shigella: Las infecciones por este agente se encuentran asociadas a 4 especies; shigella dysenteriae, shigellaflexnerii, shigella sonneii y shigella boydii. El modo ms comn de transmisin es la va fecal-oral. Brotes epidmicos han sido relacionados con consumo de agua o alimentos contaminados, exposicin en piscinas y permanencia en centros cerrados de cuidado diario infantil. En nuestro pas es raro encontrar integrantes del grupo dysenteriae y es til recordar que las grandes epidemias de "disentera bacilar" han sido causadas por el bacilo de Shiga, que corresponde a la shigella dysenteriae 1a. Se reconoce en este agente una capacidad agresiva especial, pero la realidad es que cualquier variedad de shigella puede originar toda la gama de cuadros clnicos graves. Las infecciones por Shigella son especialmente frecuentes en verano y otoo. El agente produce citotoxinas verotoxinas que median efectos sistmicos incluyendo neurotoxicidad y convulsiones. Como se trata de un microorganismo invasor, penetra la mucosa intestinal pudiendo generar lceras y abcesos submucosos. La infeccin desarrolla en el husped tanto inmunidad celular como humoral especfica, pero otorga una proteccin slo parcial ante una futura exposicin. El perodo de incubacin es de 24 a 48 horas, despus del cual se presenta el cuadro diarreico con heces inicialmente voluminosas y luego mas bien mucosas y con sangre. Nuestra experiencia seala que en lactantes que se deben internar por shigellosis aguda la sangre en deposiciones se pesquisa, por visualizacin directa al ingreso o por dato anamnstico, en el 32%. El diagnstico se efecta por coprocultivo. Hay tcnicas serolgicas de limitada utilidad principalmente porque existe antigenicidad cruzada entre shigella y algunas E. coli. La complicacin neurolgica con convulsiones tendra una frecuencia de 10% o algo ms y probablemente no es causada por la toxina de Shiga como se supona. Otras complicaciones son el sndrome hemoltico urmico, la perforacin intestinal, la infeccin urinaria. A veces, como en la infeccin por Yersinia, puede aparecer un sindrome de artritisconjuntivitis y ,ocasionalmente, queratitis. La prevencin de la diseminacin de este agente requiere atencin especial del lavado de manos y en general de la higiene personal. Campylobacter: Este agente es reconocido cada vez con mayor frecuencia en diferentes paises. Se le asocia con cuadros diarreicos de meses clidos. La variedad jejuni es la ms comnmente encontrada. El modo de transmisin es bsicamente fecal-oral. Se han descrito brotes relacionados con la ingesta de carne de pollo o
293

vacuno insuficientemente cocida, con productos lcteos sin pasteurizar, as como por contacto con animales como perros y gatos. Aparentemente, la infeccin sintomtica confiere proteccin ante futuras reinfecciones. Las manifestaciones clnicas son muy parecidas a aquellas encontradas en shigellosis, con un perodo de incubacin de 2 a 4 das. La mayor parte de las diarreas por C. jejuni son leves o moderadas y autolimitadas, persistiendo por no ms de una semana. En lactantes, el agente se puede eliminar por heces durante 2 o 3 semanas. La gran mayora de las infecciones bactermicas con o sin localizaciones extradigestivas son causadas por la variedad fetus que a su vez no es causa frecuente de diarrea infecciosa. El diagnstico se hace por cultivo pero el campylobacter tiene aspecto caracterstico (como gaviotas en vuelo) en la tincin violeta bicarbonato de Hucker de las heces, lo que permite un diagnstico rpido y deteccin, se estima, del 80% de los casos que darn cultivo positivo. E. CoIi: A diferencia de los agentes bacterianos como shigella, salmonella o campylobacter , E. coli es un habitante normal de la flora intestinal de modo que su hallazgo no puede sorprender al estudiar un coprocultivo. Para poder asignarle un papel patgeno como causal de diarrea se requiere algo ms entonces. Es til, para la mejor comprensin del asunto, saber que entre 1940 y 1950 se realiz, por razones y argumentos epidemiolgicos, la asignacin de papel patgeno a un grupo de E. coli pertenecientes a ciertos serotipos. Estas fueron denominados posteriormente serotipos clsicos y son las ECEP (E.coli enteropatognica) .En su momento el o los mecanismos patognicos eran desconocidos. Posteriormente, se logr demostrar que E.coli poda tener capacidad toxignica o capacidad invasora y segn la presencia de tales propiedades surgieron las denominaciones de E. coli enterotoxignica(ECET) y E. coli enteroinvasora(ECEI). Al observar que la gran mayora de las E. coli serotipos clsicos no eran toxignicas ni invasoras se lleg a contemplar la posibilidad de no hacer mas serotipificaciones por considerar que seguramente E. coli sin capacidad toxignica o invasora no eran enteropatgenos en definitiva. Esta idea no prosper y de hecho desde entonces se definieron variedades adicionales de E. coli con capacidad enteropatgena. En la actualidad se aceptan: 1-ECEP (E. coli enteropatgena, serotipos clsicos) 2.-ECET (E. coli enterotoxignica) 3.-ECEI (E. coli enteroinvasora) 4.-ECEA (E. coli enteroadherente) Fenotipos Localizado ECEA-L Difuso ECEA-D Agregativo ECEAagreg. 5.-ECEH (E. Coli enterohemorrgica) Se reconocen ms de 150 serotipos "clsicos" pero no son investigados todos en los centros de salud. De hecho, los buscados son aquellos que se consideran ms comunes en el rea geogrfica de donde proceden los enfermos. Las otras variedades de E. coli son estudiadas principalmente en laboratorios de investigacin de modo que no pertenecen a la rutina clnica diaria. La ECEH, que corresponde bsicamente a los serotipos 0157:H7 y 026:H11, adquiere especial importancia por su asociacin con el Sndrome hemoltico urmico. La infeccin por E. Coli enterohemorrgica tiene un carcter endmico en nuestro pais. Se le ha detectado con una frecuencia de alrededor del 3% de las heces en nios con SDA ambulatorios. En internados por SDA con deposiciones con sangre su frecuencia se eleva notoriamente y ms an si han hecho como complicacin el sndrome hemoltico urmico. Muestra un perodo de incubacin de 3 o 4 das , variando de 1 a 8. El estado de portador del agente existe en adultos y tambin en nios. La ECET es considerada como la ms importante causa de la "diarrea del viajero" pero, naturalmente no es la nica y al mismo tiempo no se la encuentra slo en esa situacin. La bacteria produce una enterotoxina termolbil que origina activacin de la adenilato ciclasa de la mucosa. La ECEA tambin produce una toxina, aunque es termoestable y similar a la homnima de la ECET(que activa la guanilato ciclasa de la mucosa intestinal).Este agente se asocia con diarreas persistentes. La ECEA-D se ha asociado con diarrea aguda y crnica en estudios epidemiolgicos. Salmonella: A diferencia de la salmonella typhi o paratyphi este grupo, llamado tambin Salmonellas de localizacin
294

preferentemente enteral, posee un nmero muy grande de serotipos que no detallaremos. Se disemina caractersticamente por la va fecal-oral y genera brotes asociados a alimentos contaminados (huevos, productos lcteos, carnes). La susceptibilidad a la infeccin aumenta con alteraciones de la motilidad del tracto digestivo, el empleo de antibiticos, la desnutricin y la anaclorhidria. Mayor gravedad de la infeccin se ha visto asociada a anemias hemolticas, inmunosupresin y virus VIH. El perodo de incubacin es de 6 a 72 horas. El diagnstico se efecta por coprocultivo pero es importante tener presente que en ocasiones son necesarias ms de 3 muestras para detectar este agente. En nuestro medio, la infeccin digestiva por este tipo de salmonellas casi haba desaparecido en aos recientes, pero ha mostrado incremento de 1994 a la fecha, con la variedad enteriditis. En el perodo de auge previo(posterior a 1964), se detect que el agente generaba bacteremia junto a la infeccin enteral en el 15% de los lactantes internados por SDA y sta etiologa. De ellos, un tercio originaba localizaciones a distancia constituyendo una septicemia por salmonella. La variedad ms frecuentemente encontrada era S. tiphymurium. De los agentes bacterianos de diarrea aguda ste parece ser l ejemplo en que el mdico deber pensar cuidadosamente antes de indicar tratamiento antimicrobiano. Desde ya, tenemos los antecedentes relativos a que la terapia antibitica es capaz de hacer ms durable la diarrea, prolonga el estado de portador de la salmonella y por otra parte incluso pudiera hacer ms probable su pasaje a la sangre. En tales condiciones, el uso de los frmacos mencionados se considerara indicado en enfermos seleccionados por la presencia de elementos como: -Recin nacidos y pretrmino -Lactantes menores -Desnutridos extremos -Valvulpatas cardacos -Portadores de enfermedades linfoproliferativas -Trastornos inmunes especficos -Presencia de diseminacin de la infeccin ms all del tubo digestivo. Una situacin ms reciente la presenta la infeccin enteral por ECEH, donde el tratamiento con antibacterianos estara asociado a un riesgo de complicarse con sndrome hemoltico urmico de ms de 10 veces el riesgo presente en los que no reciben frmacos de tal naturaleza(16a,16b,16c). PARSITOS Las infecciones parasitarias se encuentran en todo el mundo, aunque su frecuencia es comnmente desconocida porque lo habitual es que el grueso de la poblacin afectada no presenta manifestaciones. Las infecciones parasitarias afectan principalmente a personas que viven en regiones tropicales, donde el nivel sanitario bsico es deficiente(disposicin de excretas-agua potableeducacin). La OMS estima que el nmero de fallecimientos atribuibles a infecciones por Entamoeba histolytica en el mundo es menor que 50.000 /ao. Tal cifra se estima como relativamente baja si se considera la agresividad del agente y que los infectados representan un volumen enormemente mayor. Giardia lamblia: Es uno de los parsitos ms diseminados y afecta a individuos adultos y nios. La infeccin se adquiere por la ruta fecal-oral a travs de agua contaminada, alimentos contaminados por manipuladores, etc. El parsito afecta el lumen intestinal, particularmente de duodeno y yeyuno. En el intestino distal sufre un proceso de enquistamiento que le confiere gran resistente al medio externo. La dosis infectante es pequea, probablemente tanto como slo 10 quistes. Las manifestaciones clnicas son variables en el nio, cuando muy probablemente un episodio diarreico en su inicio. Pueden encontrarse manifestaciones de malabsorcin, dolor epigstrico, as como deposiciones diarreicas que pueden mantenerse por tiempo largo. Como sea, la mayor parte de los portadores del parsito son asintomticos. La visualizacin del parsito en las heces, en nios que lo portan, es notablemente baja, por lo que se ha recurrido a otros procedimientos como examen de contenido duodenal y an examen en biopsia de intestino. En ocasiones se ver que el mdico opta por realizar una cura con metronidazol .
295

Entamoeba histolytica: Se calcula que en importantes regiones del planeta probablemente un 50% de la poblacin porta este agente. Se transmite por quistes capaces de sobrevivir largos perodos en el suelo o el agua. El parsito se localiza especialmente en el colon, donde se adhiere al epitelio, causa necrosis celular, luego penetracin ms profunda del agente en la lmina propia con necrosis de tejido conectivo constituyendo una lcera, cuyo aspecto ha llevado a la imaginacin a asimilarla a la forma de las colleras o mancuernillas para camisas. Tales lceras pueden confluir por accin del parsito o por infeccin bacteriana agregada. En algunos afectados, el cuadro clnico puede reducirse a una diarrea aguda simple, pero en otros puede aparecer la disentera amebiana, con dolor abdominal de tipo clico, malestar general de importancia, fiebre no muy elevada ni constante y deposiciones con sangre y mucus. La evolucin puede tener un curso con distensin abdominal franca y sensibilidad, gran deterioro general y a veces, perforacin intestinal. Es posible el desarrollo de lesiones extraintestinales como el abceso heptico amebiano. A veces se produce tambin compromiso de cerebro, pulmn o piel. El compromiso extraintestinal parece concentrarse en ciertas reas geogrficas. El examen endoscpico puede revelar las lceras amebianas, con aspecto caracterstico. El diagnstico de la presencia intestinal del agente se realiza habitualmente por medio del exmen parasitolgico seriado de heces (frescas o fijas). Varias tcnicas existen para detectar anticuerpos contra el parsito. El tratamiento utiliza metronidazol u otra droga imidazlica amebicida como tinidazol. Cryptosporidium sp. Se trata de un protozoo muy pequeo, de aspecto redondeado que se hizo particularmente conocido a raz de causar diarrea prolongada en pacientes con deficiencia inmune, casos con SIDA. Su principal reservorio est en los animales de corral. La transmisin persona a persona sera, de todos modos, probablemente la ms frecuente. En las deposiciones se pueden ver los ooquistes teidos con la tincin de Ziehl-Neelsen modificada. El aspecto es redondeado, el color es rojo y se transparenta una estructura interna como gajos de una naranja. En nios no afectados por trastornos inmunes parece ser pobre como causa de diarrea aguda. En nuestro medio, estudiando a todos los ingresos al hospital con diagnstico de diarrea aguda durante un lapso de 12 meses, se encontr el agente en el 18% de los nios, pero slo excepcionalmente se pudo considerar como probable causa del cuadro diarreico. El mecanismo que origina el trastorno digestivo no es bien entendido. El Cryptosporidium penetra al enterocito, especialmente en el ileon, pero queda en una situacin intracelular pero extracitoplasmtica, sin generar una reaccin inflamatoria. No se dispone de frmacos que eliminen con seguridad el parsito pero se han empleado macrlidos como spiramicina y paromomicina. Balantidium coli. Es un parsito presente especialmente en animales como cerdos y otros mamferos. Protozoo ciliado prevalente en reas tropicales. Se puede transmitir de persona a persona y ocasionalmente ha originado pequeos brotes epidmicos. Causa diarrea aguda y en algunas personas, sndrome disentrico. Cuando existe compromiso inmune hay riesgo de perforacin de intestino grueso. El tratamiento incluye metronidazol, iodoquinol y tetraciclina , especialmente en adultos. Isospora belli. La infestacin por ste parasito se considera relativamente comn en nuestro medio. Es un protozoo que se adquiere por la ingestin de ooquistes en el ciclo fecal-oral. Los esporozoitos son liberados en el intestino delgado e invaden la mucosa realizando el parsito su fase intracelular. Peridicamente son liberadas al lumen las formas sexuadas del agente donde continan su ciclo y finalmente nuevos ooquistes son eliminados al medio externo, donde puede sobrevivir por perodos largos de algunos meses. La Isopora belli da origen a un cuadro diarreico que tiende a ser notoriamente persistente, con heces de carcter lquido, franca prdida de peso corporal, decaimiento y molestias abdominales como clicos, distensin y nuseas. Puede haber algo de fiebre no muy elevada. El diagnstico se hace identificando los o quistes en las deposiciones. A veces se detecta una franca eosinofilia. El tratamiento incluye metronidazol y sulfatrimetoprim. Blastocystis hominis. Parsito unicelular multinucleado cuya va de transmisin es fecaloral. Su patogenicidad es discutida an por algunos, aunque parece reconocerse que en ciertas condiciones es ms probable etiologa, como cuando se encuentra en gran nmero o asociado a otros parsitos o bacterias, as como cuando est presente en pacientes inmunocomprometidos. Como sea, ante un nio con sndrome diarreico en el cual est presente el Blastocystis hominis y no se encuentra otra probable causa del trastorno, se le puede asignar un probable papel patgeno.
296

El tratamiento incluye metronidazol o tinidazol. Segunda opcin : Sulfatrimetoprim. PATOGNESIS Parece claro que diversos mecanismos pueden ser utilizados por un organismo y a la vez ser compartidos por diferentes microorganismos. Despus de la ingestin del agente enteropatgeno ste debe multiplicarse y adherir a los enterocitos aunque tambin puede ser con invasin de la clula. En las diarreas secretoras la idea incluye los siguientes pasos: unin de una toxina a su receptor en la microvellosidad, una respuesta intracelular ante esto y alteracin de la funcin del enterocito, directamente o a travs de un mediador como la prostaglandina E2. En las diarreas de origen toxignico se espera que ocurra la unin de la toxina a un receptor celular especfico y a continuacin el desencadenamiento de eventos intracelulares. As, por ejemplo, en ECET productora de toxina termolbil, esta toxina emplea como receptor el mismo que la toxina del clera, a saber el receptor GM 1 glicolipdico del enterocito. La unin permite al componente activo entrar a la clula y va AMPc conduce a una secrecin de cloro y agua en la cripta o a una reducida absorcin de agua y electrolitos por la vellosidad. La toxina termoestable, por mecanismo similar pero va GMPc, tambin induce un estado secretor. La densidad de los receptores en el intestino es un factor de gran importancia en la respuesta esperable frente a una infeccin por enteropatgenos. As, la densidad de receptores para la toxina de ECET es alta durante los primeros meses de vida postnatal, hecho que coincide con una mayor susceptibilidad de nios pequeos. Lo inverso ocurre con el receptor relacionado con la toxina de Shiga. Igualmente, las cepas de clostridium difficile productoras de toxina A en lactantes pequeos se enfrentan a una falta de receptores y probablemente por ello no se observan manifestaciones de toxicidad aunque pueden estar presentes en alta proporcin en el intestino en ese grupo etario. Un mecanismo diferente se encuentra en la infeccin por rotavirus, ya que ste invade en forma parcelar reas del intestino delgado dejando indemne otras. Las zonas afectadas muestran invasin y descamacin prematura de enterocitos en las vellosidades, conservando intactos aquellos de las criptas. La reparacin con clulas procedentes de las criptas deja a las vellosidades cubiertas por clulas incompletamente desarrolladas, pobres en lactasa y con menor capacidad absorptiva. Ello sin mencionar que vellosidades denudadas pueden parcialmente amputarse, quedando en definitiva un rea con aspecto de atrofia vellositaria de grado variable. SNDROME DIARREICO AGUDO ASOCIADO AL USO DE ANTIBITICOS Un grupo importante de agentes antimicrobianos se ha encontrado asociado al desarrollo de diarrea despus de un tiempo de uso. Al trastorno generado se le ha denominado diarrea por antibiticos y habitualmente se tiene in mente, como probable causal, el C.difficile . Sin embargo en la mayora de los casos no se detecta Este agente u otro, por lo que se ha estimado importante como posible causal un trastorno de la flora intestinal causada por el medicamento. Los frmacos que se considera involucrados en esta patologa, particularmente aquella originada por C. difficile, son con mayor frecuencia: ampicilina-clindamicina lincomicina cefalosporinas como grupo. Menos comnmente: aminoglucsidos tetraciclinas quinolonas , cotrimoxazol, quinolonas y otros. Los antimicrobianos, por reduccin de la flora residente en el intestino, permitiran el sobrecrecimiento del C. difficile ya presente o recientemente adquirido. El efecto patgeno depender de la capacidad toxignica de la cepa en cuestin. La patologa originada por toxinas(en especial la citotoxina B) consiste en lesin del colon e induccin de diarrea secundariamente. Las manifestaciones clnicas de la infeccin por C. difficile son variadas, con una gama que va desde un cuadro diarreico simple de corta duracin hasta un trastorno muy grave: colitis pseudomembranosa (con formacin de estas pseudomembranas visibles a la endoscopa en parte de los casos) , megacolon txico, a veces peritonitis y sepsis. Para el diagnstico de laboratorio es necesario enfatizar que la deteccin del posible agente causal no es suficiente, ya que se debe demostrar que se trata de un agente toxignico, generalmente por tcnicas de ELISA. En el tratamiento es importante, si es posible, suspender el medicamento que se considera involucrado, no emplear antiespasmdicos y aislar el enfermo si no lo estaba ya. El manejo ms especfico incluye metronidazol y en segunda lnea ,vancomicina, ambos por va enteral preferentemente.
297

CLNICADEFINICIONES Diarrea: Hay varias definiciones que podrn ser utilizadas segn el fin que se persiga. As, en trminos generales y no muy precisos pudiera expresarse que se trata de un trastorno en que se eliminan deposiciones ms frecuentes que lo usual y con mayor contenido acuoso (o con menor consistencia que lo habitual). Por otra parte, podemos expresar que se considerar diarrea la eliminacin, en un lactante, de mas de 12 g/kg/24 horas de deposiciones, o bien establecer que deposiciones diarreicas son aquellas que adoptan la forma de la vasija que las contiene. Como sea, las madres habitualmente no tienen problemas para detectar cuando se ha producido el trastorno en su hijo. Sin embargo hay que tener presente algunos hechos: 1.-Algunas madres slo consideran diarreicas las heces francamente lquidas. 2.-Es conveniente en el interrogatorio plantear la pregunta en el sentido de si ha observado algn cambio en lo que es habitual en el nio. 3.-Madres con poca experiencia suelen consultar porque el nio tiene deposiciones que son propias del alimentado al pecho. Diarrea aguda: es un trastorno digestivo que se caracteriza principalmente por una malabsorcin abrupta de nutrientes, en particular agua y electrolitos, manifestada en forma destacada por evidente aumento de volumen de las heces y de su contenido de agua. Siendo lo ms comn de etiologa infecciosa (bacterias, virus o parsitos), tambin se presentan cuadros no infecciosos como intolerancias alimentarias, principalmente a carbohidratos y proteinas. Algunos casos con infecciones extradigestivas pueden presentar diarrea como acompaante, por mecanismos no siempre precisados. Estas reciben la denominacin de "diarreas parenterales". Ej: secundarias a otitis media aguda, a infeccin urinaria o a infeccin respiratoria baja. La duracin de un cuadro diarreico agudo es variable, aunque lo habitual es que est circunscrito al lapso de 7 das. Shock: se trata de un estado complejo y agudo de disfuncin circulatoria que da por resultado una falla del organismo para hacer entrega de una cantidad suficiente de oxgeno y otros nutrientes a fin de satisfacer los requerimientos celulares. El sndrome diarreico agudo es una situacin patolgica que afecta en especial al nio menor de 1 ao, particularmente menor de 6 meses. La existencia previa de desnutricin as como un ambiente familiar con malas condiciones higinicas y culturales sern factores de una mayor gravedad del cuadro. En una clasificacin clnica se distingue: 1-Sindrome diarreico agudo sin deshidratacin 2.-Sindrome diarreico agudo con deshidratacin. Los casos con mayor gravedad que pertenecen a esta modalidad suelen acompaarse de acidosis metablica intensa, shock hipovolmico y compromiso de conciencia importante. Queda claro que el determinar adecuadamente la presencia de deshidratacin constituye un elemento crucial. En general, se puede decir que el sndrome diarreico agudo sin deshidratacin es manejado ambulatoriamente, intentando evitar que progrese hacia la deshidratacin. En este sentido es de inters saber que ciertos grupos de pacientes ofrecen mayores probabilidades de una mala evolucin en la atencin primaria: a.-Menores de 3 meses b.-Nios pretrmino y pequeos para la edad gestacional. c.-Desnutridos intensos d.-Prdidas muy abundantes por deposiciones e.-Anorexia manifiesta f.-Intolerancia oral franca g.-Distensin y/o franco bazuqueo al examen abdominal h.-Madre que no comprende las indicaciones o no est de acuerdo con ellas. i.-Paciente ya en segunda o tercera consulta por falta de mejora. La forma de comienzo puede ser abrupta o gradual en el lapso de unas 48 horas. Las manifestaciones clsicas son:
298

1.-Fiebre 2.-Vmitos 3.-Anorexia 4.-Diarrea
Sin embargo, lo esencial es la alteracin de las heces y la inapetencia. Cuando el comienzo de las manifestaciones es brusco lo esperable es el desarrollo acelerado de decaimiento, anorexia, irritabilidad y generalmente, fiebre de grado variable. Luego, nauseas y vmitos que a veces son muy frecuentes. En forma concomitante se altera el aspecto de las heces mostrando diarrea lquida explosiva o no, con o sin mucosidades visibles. Si el comienzo es insidioso, suelen ocurrir cambios no muy manifiestos en el carcter de las deposiciones junto con inapetencia, decaimiento palidez y fiebre. Despus pueden agregarse vmitos. Es posible que algunos pacientes tengan deposiciones an normales al momento de consultar. Sin embargo, el examen abdominal podr sugerir el diagnstico y la estimulacin rectal cuidadosa por medio de un termmetro podr permitir la visualizacin de deposiciones recin emitidas. De los elementos que pueden acompaar a las deposiciones como sangre, pus o mucosidades, slo estas ltimas son habitual y regularmente bien observadas por las madres. Con los otros dos, se confunden con frecuencia a menos que se presenten en abundancia. En el examen fsico, sin considerar los elementos propios de la existencia de deshidratacin, el nio se podr encontrar plido, algo ojeroso, irritable o decado, febril y con motilidad espontnea reducida. Otros, en cambio pueden aparecer como sanos. En el examen abdominal se puede encontrar algn grado de meteorismo, ligera sensibilidad sin resistencia a la palpacin, borborismo, ruidos hidroareos aumentados con o sin bazuqueo. La aparicin de deshidratacin, complicacin que requiere inmediata intervencin, tiene como factores predisponentes: 1.-La edad, en el sentido que cuanto ms pequeo es el nio, ms probable ser que se deshidrate si hace una diarrea aguda. Esto se atribuye a: a. -mayor contenido de agua corporal b. -mayor comunicabilidad entre los compartimentos lquidos. c. -gran recambio diario de agua d. -importante gasto energtico e. -superficie corporal extensa en relacin al peso(>prdida por piel y pulmn) f. -menor capacidad de ahorro renal de agua g. -dependencia de terceros para obtener agua. 2.-el estado nutricional, de modo que la existencia de desnutricin significa, entre otros: a. -mayor superficie corporal respecto del peso b. -espacio extracelular mayor c. -menor capacidad de concentracin renal. 3.-consulta mdica tarda 4.-no cumplimiento de las indicaciones 5.-clima seco y caluroso. La valoracin del estado de hidratacin se describe mas adelante. La presencia de shock hipovolmico se considerar ante manifestaciones propias de deshidratacin intensa y: Palidez intensa Pulso blando, filiforme o ausente Llene capilar ungueal lento Ruidos cardacos apagados con taqui o bradicardia. Hipotensin arterial Cianosis y enfriamiento distal de extremidades.
299

Se consideran evidencias de paro cardiorrespiratorio inminente: Estado de coma Presencia de livideces Apneas o respiracin peridica Frecuencia cardaca extrema Hipotensin intensa.
EVOLUCIN En el lapso de una semana se resuelve la gran mayora de los casos con SDA. Aproximadamente un 4-6% de los que consultan en el nivel primario por esta patologa muestran elementos clnicos que indican una internacin, sea por la existencia de deshidratacin o por una evolucin dilatada, persistente o prolongada. Se considera diarrea prolongada o persistente aquella que dura ms de 14 das en el lactante. Estrictamente, la OMS define a esta ltima por una duracin de 14 o mas das, en el nivel ambulatorio. La otra denominacin es propia del hospitalizado. Como sea, una vez hospitalizado el caso, se le considera un trastorno agudo, salvo excepciones, porque hay pobre relacin entre la duracin anamnstica de la diarrea y la evolucin que seguir en el hospital. Una vez internado el lactante, terminar haciendo un curso prolongado alrededor del 14% de los casos. Ello puede ser previsto, ya que este grupo procede en su totalidad de aquellos que muestran evidencias de un curso inhabitual, bsicamente por: 1.-Persistencia de las deposiciones lquidas ms de 72 horas despus de iniciado el tratamiento. 2.-Persistencia de deshidratacin an a las 36 horas de ingresado. 3.-Persistencia de fiebre ms de 72 horas post. ingreso. 4.-Agravamiento despus de un breve perodo de aparente mejora. Esto se refiere a un nio que se hidrata apropiadamente, le baja la temperatura si tena fiebre y probablemente aparece con deposiciones algo mejor por aspecto o reduccin del volumen, todo en un lapso de 24 o 48 horas, para recaer al da siguiente. Claramente no se refiere a un paciente que estando ya en situacin de pre alta parece enfermarse de nuevo. Este ltimo muy probablemente corresponde a una infeccin intrahospitalaria. Este curso inhabitual tiene una frecuencia de aproximadamente 34% de los ingresados como SDA. Constituido el grupo con evolucin prolongada dentro del hospital es necesario aclarar que cualquier lactante que inicia un trastorno diarreico al parecer agudo, puede adoptar en esencia dos variantes de evolucin prolongada: a.-El trastorno que hemos comentado, que se acompaa de importantes prdidas por deposiciones (aunque no es forzoso), con necesidad de investigacin en el hospital porque manifiesta episodios de deshidratacin y desarrollo de desnutricin en el curso del cuadro. Estos problemas se dan especialmente en el sndrome diarreico prolongado del lactante menor de 6 meses y especialmente menor de 3 meses. b.-En el nivel ambulatorio, especialmente, no es infrecuente que algunos nios de 6 meses a 3 aos de edad tengan a continuacin de una diarrea aguda una persistencia de alteracin de las heces sin acompaarse de mayores trastornos puesto que los pacientes tienen buen estado general estn apetentes, activos, sin fiebre ni vmitos. Esto puede corresponder a la segunda forma de diarrea cuya duracin se dilata: la llamada diarrea crnica inespecfica, suerte de "colon irritable" en el nio menor. Es ms comn en el nivel ambulatorio y aunque no est definida su patogenia, se acepta que ciertos elementos contribuyen a mantener o intensificar el cuadro: *Aportes de grandes volmenes de lquidos azucarados. Las madres, advertidas del riesgo de deshidratacin de los trastornos diarreicos proporcionan, a veces, bebidas gaseosas-sin gas-en gran cantidad. Estas, contienen no menos de 10% de carbohidratos lo que hace mas probable una diarrea osmtica. *Rgimen alimentario desproporcionadamente pobre en lpidos. *En algunos casos el trastorno podra ser atribuido a la presencia de malabsorcin aislada a fructosa.
300

En cuadros de esta naturaleza, cuya duracin puede ser de meses, se suele considerar aceptable el empleo de elementos teraputicos cuyo efecto principal es "cosmtico" sobre el aspecto de las heces, con el fin de tranquilizar a la madre. La expresin "diarrea refractaria" se reserva para aquellos que siguieron una evolucin prolongada y ya sea que se encontr y trat una o mas etiologas probables o no se encontr ninguna, el nio contina con diarrea y en proceso de deterioro, principalmente nutricional. Es, entonces, una diarrea prolongada de etiologa no precisada. La evolucin de los diferentes integrantes clnicos del sindrome diarreico agudo es de inters tenerla presente: -Shock hipovolmico: Dentro de la primera hora de tratamiento debern haber desaparecido las manifestaciones que le son propias. -Deshidratacin: La mayor parte de los nios se hidratar-en forma importante- dentro de las primeras 6 a 8 horas de tratamiento pero algunos tardarn ms tiempo. Aqu ser necesario estar alerta por aquellos pacientes que requieren un manejo algo diferente de lo normado. As, por ejemplo, un nio con deshidratacin moderada al cual se le indica un volumen de 240 ml/kg para las primeras 24 horas, est recibiendo en promedio 10 ml/kg/hora. Si el mdico observa que no logra mejorar su estado de hidratacin, puede establecer un rgimen de aporte de volumen de 20 ml/kg/hora, con control clnico horario y metdica de balance. -Oligoanuria: La primera emisin de orina se espera dentro de las primeras 4 horas de iniciada la hidratacin (menos comnmente entre la cuarta y sexta hora), con caractersticas compatibles con falla en la perfusin renal: densidad elevada (igual o mayor que 1016) y baja concentracin de sodio (menos de 40 mEq/l y generalmente menos de 20 mEq/l). -Fiebre:Los nios que ingresan con fiebre habitualmente normalizan su temperatura en las primeras 48 horas. -Diarrea: Las heces que eran lquidas al ingreso, se hacen disgregadas dentro de las primeras 72 horas y se normalizan dentro de la semana. -Vmitos: El vmito es comn como dato de la anamnesis, pero una vez iniciado el tratamiento es raro y debe hacer pensar en un error de manejo o en la existencia de otra patologa o en una complicacin. -Compromiso de conciencia: Mejora paralelamente con la recuperacin del estado normohidratado. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial puede ser enfocado desde dos puntos de vista: 1.-Por una parte, de acuerdo a las etiologas enterales. Debemos destacar que las manifestaciones clnicas cooperan en general muy poco a esta labor. La presencia de heces con sangre o pus orientarn a la presencia de un agente de tipo invasor, sea bacteriano o parasitario. Interpretacin similar se dar a la deteccin de leucocitos fecales. De ayuda podr ser el considerar apropiadamente el ambiente epidemiolgico intrafamiliar y de la comunidad. Aqu es importante tener presente que el aislamiento de un enteropatgeno en las deposiciones no establece relacin forzosa causa-efecto con el cuadro diarreico presente. No en pocas ocasiones el trastorno digestivo se debe a otra causa y el paciente era slo portador del "hallazgo" 2-Por otro lado, el diagnstico diferencial con otras entidades que pueden aparecer como un cuadro diarreico agudo o prolongado, con o sin deshidratacin: Meningitis bacteriana aguda Pielonefritis aguda Sndrome hemoltico urmico Clorurorrea congnita Abetalipoproteinemia Linfangectasia intestinal Alergia alimentaria Fibrosis qustica Septicemia Acrodermatitis enteroptica La deshidratacin es un trastorno frecuente en la poca de lactante, y se va a dar fundamentalmente en los pases en vas de desarrollo. Las causas ms frecuentes de deshidratacin van a ser las diarreas (fundamentalmente las de origen infeccioso), y los vmitos. La deshidratacin se puede definir como la prdida de lquidos corporales por encima del gasto corriente. Esta prdida afecta a todos los espacios del organismo, dependiendo su gravedad de la edad del nio, de la cantidad de lquido perdido y de la reposicin o tiempo de reposicin de esos lquidos. El problema tambin puede estar originado por una disminucin de la
301

ingesta de lquidos teniendo en cuenta que cuando existen prdidas excesivas hay que contar el eliminado por sudor, diarrea, vmito, calor excesivo,... Aparece siempre la alteracin cuando no se compensan las prdidas mediante ingesta o perfusin. El agua va a entrar en el organismo formando parte de las bebidas, de alimentos slidos, as como el agua que se produce en el metabolismo oxidativo de los principios inmediatos (HC, grasas y protenas). La necesidad del aporte de agua va a estar regulada mediante la sed, que se va a sentir cuando la osmolaridad del medio interno aumenta, y la clula se deshidrata. El agua sale del organismo por diversas vas: 1. Va digestiva: El agua forma parte de las heces, en condiciones normales se suelen perder 100-250 gr/da. Esto se aumenta cuando hay diarrea, vmitos, aspiraciones, fstulas gstricas y generalmente esta agua expulsada va a ser hipotnica, exceptuando los vmitos que va a ser ricos en K y Cl. Va transcutnea (o traspiracin cutnea): Esta prdida de agua es mayor en el nio que en el adulto, ya que proporcionalmente la superficie corporal del nio es mayor que la del adulto. Por el sudor se suele perder por trmino medio 50-300 ml/da. Normalmente el sudor es hipotnico, exceptuando en una sola enfermedad: Mucoviscidosis, en la que existe un aumento de la concentracin de ClNa en el sudor. Va pulmonar: En la respiracin tambin se va a perder agua (y es pura). Aumenta cuando aumentan las respiraciones, cuando hay fiebre, hipoxia (que se esfuerza la respiracin). Normalmente por esta va se pierden 5-25 ml/Kg/da. Esta cantidad es tres veces mayor a lo que elimina el adulto. Va renal: El rin va a ser el encargado de regular las prdidas de agua, segn le convenga al organismo. Pero hay que tener en cuenta q el funcionamiento renal del recien nacido y lactante va a ser muy deficiente porque hay una inmadurez renal.
2.
3.
4.
METABOLISMO HIDROSALINO. El principal componente de nuestro organismo es el agua. En un recien nacido el 75% de su peso es agua, en cambio en el adulto el agua que lo compone va a ser del 55%. La distribucin del agua tambin va a ser diferente. En el nio pequeo la proporcin de agua extracelular va a ser mayor a la del adulto, de tal forma que el agua intracelular va a ser el doble de la extracelular. Pero en el nio no ocurre esto, sino que la misma cantidad de agua que hay en el interior de la clula, est tambin fuera. Otra caracterstica importante es el tamao del cuerpo. El organismo es pequeo, pesa poco, pero la superficie corporal es mayor a la del adulto, por tanto la relacin entre superficie corporal y peso es mayor en el nio, por lo que las necesidades hdricas del nio van a ser superiores en el nio. A dnde va toda esa agua dentro del organismo? El agua del organismo se va a repartir fundamentalmente una dentro de la clula y otra fuera de ella. El agua extracelular a su vez va a estar dividida en dos grandes compartimentos: 1. 2. intersticial: constituido por todas las partes del organismo que tienen lquido, LCR, sinovial (articulaciones), pleura, peritoneal, etc. plasmtico: formado por el plasma y la linfa.
Se llaman espacios porque estn separados por una membrana biolgica y que va a tener diferentes caractersticas: 1. 2. la que separa el espacio extracelular del intracelular es una membrana semipermeable que deja pasar el agua pero no todos los solutos (Mg, Cl, Na,...) la que separa el espacio intersticial del plasmtico es una membrana capilar que impide la prdida de protenas. (en el sndrome nefrtico al haber alteracin de la membrana capilar, hay prdida de protenas por la orina, por lo q en estos nios hay una hipoproteinemia en el organismo y aumento de las mismas en la orina)
La composicin de los espacios extra e intracelular, plasmtico e intersticial va a ser diferente. Hay cationes y aniones, y debe haber electroneutralidad (cationes = aniones). El principal catin osmtico del plasma es el Na, y el anin es el Cl. El efecto de las diferentes soluciones segn el flujo osmtico del agua seran: 1. 2. isotnico (ni entra ni sale) hipotnico (la clula se hincha porque entra agua)
302

3. hipertnico (la clula se desinfla porque sale agua)
Hay que tener en cuenta un factor importante: la osmolaridad normal del plasma es 280 milimoles/litro. TIPOS DE DESHIDRATACIN 1. 2. 3. Leve: cuando la prdida de lquido no supera el 5% del peso corporal. Moderada: la prdida no supera el 5-10% del peso. Grave: la prdida es mayor al 10-15% del peso.
Deshidratacin isotnica: Se llama tambin isonatrmica o isoosmtica. Las prdidas de agua y electrolitos se van a producir en proporciones similares. No hay hinchazn ni retraccin de las clulas. Deshidratacin hipotnica: Tambin llamada hiponatrmica. Cuando se produce una mayor prdida de electrolitos que de agua, por tanto la concentracin de Na ser menor a la cifra normal (130 mEq/litro), y la osmolaridad sera menor de 280 mmoles/litro. Por tanto la clula se hincha y el espacio extracelular pierde agua, puesto que entra en la clula. Deshidratacin hipertnica: Tambin hipernatrmica. La prdida de agua supera la de electrolitos, con lo cual la concentracin de Na sera mayor de 130 mEq/litro, siendo la cifra tope 150 mEq/litro. La osmolaridad aumenta por encima de 280 mmoles, por tanto el agua pasa del interior de la clula al exterior, por lo que aumenta el espacio extracelular, disminuye el agua intracelular y la clula se arruga. SIGNOS Y SNTOMAS 1. Deshidratacin leve: prdida de peso, menos del 5% del peso corporal, sed intensa, mucosas ligeramente secas (mucosa bucal y conjuntiva del ojo), orina concentrada y oliguria, taquicardia leve, el estado de conciencia del nio es inquieto. Deshidratacin moderada: prdida de peso del 5-10% del peso corporal, signo de pliegue positivo (al coger un pellizco en abdomen, se queda y tarda un poco en volver a su sitio), disminuye la eliminacin de orina, fontanela mayor hundida, ojos hundidos y ojerosos, hipotensin leve (por disminucin del lquido extracelular), somnolencia, hipotermia. Deshidratacin grave: prdida de peso del 10-15%, extremidades fras y cianticas, hipotensin, vasoconstriccin perifrica, aumenta la taquicardia, mayor oliguria con tendencia a anuria, alteracin del nivel de conciencia llamativa (incluso prdida), ms todos los sntomas de leve y moderada.
2.
3.
TRATAMIENTO IDNEO. Rehidratacin oral. Cuando se necesita rehidratacin endovenosa, los lquidos y cantidades a perfundir son los siguientes: o o o o RN y lactantes utilizamos una solucin glucosalina 1/5, 4/5. Nios de ms de tres aos, glucosalino 2/3, . el ritmo de goteo sera de 20 ml/Kg/da segn deshidratacin hay q administrar Na, K, Cl, Mg,...
303

DHE: Deshidratacin por Hidroelectroliticos
Los trastornos hidroelectrolticos son todas aquellas alteraciones del contenido corporal de agua o electrolitos en el cuerpo humano. Se clasifican segn sean por defecto o por exceso. Sus etiologas son diversas, y se agrupan en funcin de la causa que las produce: aumento del aporte, alteracin de la distribucin o disminucin de la excrecin. Los trastornos hidroelectrolticos severos o prolongados puede conducir a problemas cardiacos, alteraciones neuronales, malfuncionamiento orgnico, y en ltima instancia, la muerte. Los electrolitos juegan un papel vital en el mantenimiento de la homeostasis dentro del cuerpo. Ayudan a regular las funciones del miocardio y neurolgicas, el balance de lquido, la entrega de oxgeno, el equilibrio cido-base y mucho ms. Los disturbios electrolticos ms serios implican anormalidades en los niveles de sodio, potasio, y/o calcio. Otros desequilibrios del electrolito son menos comunes, y a menudo ocurren conjuntamente. La especialidad mdica encargada de estudiar y corregir estas alteraciones es la nefrologa, dado que el rin es el rgano principal de mantener la homeostasis o equilibrio de todas estas sustancias. Nomenclatura Hay una nomenclatura estndar para los desrdenes electrolticos: El nombre comienza con un prefijo que denota si el electrolito est elevado (hiper-) o disminuido (hipo-). La raz de la palabra indica el nombre del electrolito. El nombre termina con el sufijo -emia, que significa en la sangre. Esto no implica que la alteracin sea exclusivamente sangunea, ya que usualmente los trastornos hidroelectrolticos son patologas sistmicas. Sin embargo, puesto que se detecta usualmente en la prueba de sangre, se ha desarrollado esta convencin. Tipos de trastornos hidroelectrolticos Las principales alteraciones hidroelectrolticas son las siguientes: Por alteracin del agua: deshidratacin e hipervolemia (edema). Por alteracin del sodio: hiponatremia e hipernatremia. Por alteracin del potasio: hipopotasemia e hiperpotasemia. Por alteracin del cloro: hipocloremia e hipercloremia. Por alteracin del calcio: hipocalcemia e hipercalcemia. Por alteracin del fsforo: hipofosfatemia e hiperfosfatemia. Por alteracin del magnesio: hipomagnesemia e hipermagnesemia. Por alteraciones del equilibrio cido-base: acidosis y alcalosis.
304

PARTOS Anatoma del Embarazo
Feto: ser que est desarrollndose y creciendo en el tero.
tero: rgano muscular dentro del cual se desarrolla el feto. Este es el rgano que se contrae durante la labor de parto y empuja al feto hacia la salida. Cervix: nombre que recibe el cuello del tero y por donde el feto debe pasar para entrar a la vagina. Vagina: canal por donde el feto es conducido hacia el exterior para nacer.
305

Saco Amnitico: saco de fludos que se forma en el interior del tero, alrededor del feto, para protegerlo.
Placenta: rgano especial, formado durante el embarazo, constitudo por tejidos de la madre y del feto que permiten que el oxigeno y nutrientes pasen de la sangre de la madre a la sangre del feto. Cordn Umbilical: medio por el cual se unen la circulacin de la madre con la del feto.
Etapas de labor o trabajo de parto Primera etapa: se inicia con las contracciones de la madre y termina cuando el feto entra al canal de nacimiento (dilatacin completa del cuello del tero).
306

Segunda etapa: comprende desde el momento en que el feto esta en el canal de nacimiento hasta que nace.
Tercera etapa: abarca desde el momento en que nace el nio hasta la expulsin de la placenta, del cordn umbilical y de los restos del revestimiento del tero). Evaluacin de la Madre 1. Usar precauciones universales, asegurar la escena.. 2. Averiguar nombre y edad de la paciente. 3. Preguntar si su embarazo est siendo controlado por un mdico, que le ha dicho el mdico, si el parto va a ser normal o hay alguna complicacin prevista. 4. Preguntar si es el primer embarazo. Si es as, el proceso de labor durar, usualmente, cerca de 16 horas. El tiempo de labor es considerablemente ms corto con cada nacimiento subsecuente. 5. Preguntar a qu hora se iniciaron las contracciones y si ha tenido prdida de lquido (rotura del saco amnitico). 6. Preguntar si siente tensin en su pelvis, si siente ganas de defecar y si siente que el nio est tratando de salir a travs de la vagina. 7. Proceder a evaluar las contracciones. Las dos caractersticas que el TUM debe considerar son: - Tiempo que dura la contraccin. - Tiempo entre una contraccin y la siguiente. Si las contracciones duran de treinta segundos a un minuto y el intervalo entre estas es de tres a cinco minutos, el nacimiento es inminente. El TUM debe preparar a la madre y acondicionar el ambiente. 8. Evaluacin visual En caso de que la evaluacin anterior determine que el parto no es inminente y el hospital es relativamente cercano, proceda a tomar los signos vitales y a trasladar al paciente al hospital, siguiendo el protocolo de traslado de parto. Tratamiento prehospitalario del parto 1. Usar precauciones universales, asegurar la escena. 2. Asegure la privacidad (seleccione un area apropiada). 3. Acostar a la madre boca arriba, las rodillas flexionadas y bien separadas, los pies apoyados firmemente sobre la superficie en que est acostada. (Litotoma)
307
4. Coloque todo el material necesario a la mano Kit de atencin al parto,
5. Colocar una sbana o toalla limpia debajo de las nalgas de la paciente, otra debajo de la apertura vaginal, otra cubriendo cada extremidad inferior y otra sobre el abdomen. 6. Sentir las contracciones, colocando la palma de la mano sobre el abdomen de la paciente, por encima del ombligo. 7. Observar si la parte superior de la cabeza del feto puede ser visualizada. 8. Explicar a la madre lo que har y como lo har, recordarle que lo que est pasando es normal y que trate de tranquilizarse para facilitar el nacimiento normal. Pedirle que se relaje despus de cada contraccin. 9. Colocarse guantes estriles. Tambin se debe usar una bata y proteccin para los ojos. 10.Colocar una almohada debajo de la cabeza de la madre para vigilar la va area y las respiraciones. 11.Colocar una mano por debajo de la cabeza del nio. Separar ampliamente los dedos de la mano que sostiene la cabeza del nio. Sostener la cabeza, sin hacer demasiada presin y ayudndose con la otra mano. NO JALAR AL NIO. 12. Si el cordn umbilical est rodeando el cuello del nio, librelo con mucho cuidado. Si el saco amnitico (bolsa de agua) no se ha roto, use una grapa o cualquier objeto SIN FILO para punzar la membrana. No retrase este proceso. Rasgue la bolsa con sus dedos, si fuera necesario. Retire las membranas lejos de la boca y nariz del nio. 13. Generalmente la cabeza del nio sale boca abajo y luego se inicia una rotacin hacia la derecha o la izquierda. Guiar cuidadosamente la cabeza del nio hacia abajo, sin forzarla, facilitar la salida del hombro superior e inmediatamente de todo cuerpo. Se debe seguir sosteniendo al nio a travs de este proceso. 14. Acostar al nio de medio lado, con la cabeza ligeramente baja. Esto se hace para permitir que la sangre, los lquidos y el moco que se encuentran en la boca y la nariz del nio, drenen al exterior.
308

Anotar la fecha, hora y lugar del nacimiento.
5. Tratamiento Pre-Hospitalario del recin nacido 1. Limpiar las vas areas usando: - un apsito estril - una pera para aspiracin
2. Evaluar las respiraciones: - ver, oir y sentir. - estimular si fuera necesario, frotar suavemente la espalda con movimientos circulares y/o las plantas de los pies. 3. Atar el cordn umbilical: - usar un clamp o hilo umbilical estril El amarre se debe hacer por medio de un nudo cuadrado. Se recomienda esperar hasta que se hayan detenido las pulsaciones del cordn para iniciar el amarre o colocar los clamps. Mientras late el cordn, el recin nacido debe estar a la misma altura que la madre. - la primera amarra o clamp a unos 25 cm. del abdomen del nio. - la segunda amarra o clamp a unos 8 cm. de separacin de la primera amarra y hacia el abdomen del nio.
4. Cortar el cordn. Se debe hacer el corte entre las dos amarras o clamps. NUNCA desate o desclampe un cordn despus de haberlo cortado. Si el sangrado contina en cualquiera de los extremos, aplicar otra amarra o clamp tan cerca del original como le sea posible. (ANOTAR LA FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO
309

5. Secar, abrigar y mantener caliente al nio, usando una toalla o sbana estril o limpia.
Tratamiento Prehospitalario para la madre Incluye los cuidados para la expulsin de la placenta (alumbramiento), control del sangrado vaginal y hacer sentir a la madre lo ms confortable y segura posible. 1. Expulsin de la placenta: - sale en los siguientes 20 minutos despus del nacimiento.Debe guardarse para que la examinen los mdicos. 2. Control del sangrado vaginal: - colocar una toalla sanitaria, toalla o pauelo limpio o estril sobre la abertura vaginal. NO colocar nada dentro de la vagina. - hacer que la madre baje sus piernas y las mantenga juntas sin apretarlas. - palpar el abdomen de la madre por debajo del ombligo, en direccin de las piernas, hasta sentir un objeto del tamao de una toronja, es el tero. Cuidadosa pero firmemente efectuar un masaje circular de esta rea del abdomen. .
Complicaciones del parto y su tratamiento Prehospitalario. Presentacin de Nalgas Las nalgas o los pies pueden salir de primero. Si la cabeza no sale en los siguientes tres minutos de haber salido las nalgas o los pies, se debe:
1. Crear una va area para el nio. Decirle a la madre lo que se va a hacer y porqu. 2 Con los dedos de una mano mantener sin compresiones el cordn umbilical. - Insertar la otra mano dentro de la vagina con la palma hacia la cara del nio. Formar una V colocando un dedo a cada lado de la nariz del nio. Apartar la pared del canal del nacimiento de la cara del nio. Si no se puede completar este proceso, tratar de colocar un dedo dentro de la boca del nio y apartar la pared del canal del nacimiento con los otros dedos. 3. Mantener la va area. Una vez que se haya creado una va area para el nio, debe mantenerse. NO JALAR AL NIO. Permitir que el nacimiento siga evolucionando, seguir sosteniendo la cabeza y el cuerpo del nio. 4. Si la cabeza no ha sale en TRES MINUTOS, el transporte es crtico. Mantener la va area permeable durante TODA la etapa de transporte.
310

Prolapso del Cordn Umbilical. Cuando durante el trabajo de parto, el cordn umbilical es lo que sale primero, se ha producido un prolapso de cordn.
1. NO tratar de empujar el cordn dentro de la vagina. 2. NO tratar de colocar la mano dentro de la vagina. 3. Ayudar a la madre a ponerse de rodillas y piernas sobre la camilla, apoyndose en manos y codos. Esta posicin permite aliviar la presin en el cordn umbilical. SE REQUIERE TRANSPORTE INMEDIATO. Envuelva el cordn con apsitos, para mantenerlo caliente. Sangrado Excesivo Pre-nacimiento. Si durante la etapa del embarazo, la mujer comienza a tener un sangrado excesivo por la vagina, es muy probable que pueda perderlo. Si ocurre durante la labor de parto o en etapa muy avanzada de embarazo el problema probablemente este relacionado con la placenta. Hay que: Tratamiento Prehospitalario 1. Usar precauciones universales, asegurar la escena. 2. Colocar a la paciente sobre su costado izquierdo. 3. Prevenir el shock. 4. Colocar una toalla sanitaria o algo parecido limpio sobre la abertura vaginal, sin colocar nada dentro de ella. Reemplazar las toallas si se empapan. Guardar las tohallas y todo tejido expulsado. 5. Prestarle atencin a la paciente y vigilar sus signos vitales. OTRAS SITUACIONES POSIBLES Nacimientos Mltiples Despus de que un nio ha nacido, comienzan otra vez las contracciones de labor. Se sigue el mismo procedimiento de atencin para la madre y los nios. Se recomienda especialmente pinzar o atar el cordn umbilical del primer nio antes que nazca el segundo. Los nios que nacen antes de las treintisiete semanas o antes del noveno mes del embarazo, se consideran prematuros. Tambin se considera prematuro cualquier nio que nazca con menos de 2.5 kilos o 5.5 libras. Adems de los procedimientos para un parto normal, el principal cuidado es el mantenerlos calientes ( entre 36 a 37 grados Centgrados), sin taparle la cara.
311

Aborto Expulsin del feto, antes de que pueda sobrevivir por s solo. El tratamiento prehospitalario incluye: Tratamiento Preospitalario 1. Prevenir el shock, colocar a la madre de costado. 2. Colocar una toalla sanitaria o algo parecido sobre la abertura de la vagina. No colocar nada dentro de la vagina. 3. Guardar todas las toallas ensangrentadas y cualquier tejido expulsado. 4. Brindar soporte emocional. Nacimiento de un Nio Muerto Existen casos en los cuales los nios nacen muertos o mueren al nacer. Tratamiento Preospitalario No intentar reanimar a un nio que ha muerto horas antes del nacimiento. Brindar apoyo emocional a la madre y los familiares presentes.
312

Triage Start
Una de las tareas mas difciles para un TUM es enfrentar un incidente multivctimas. El incidente multivctimas es un evento que involucra a ms de tres pacientes o cuando el nmero de heridos supera las capacidades de los primeros TUM que llegan a la escena, tambin como incidentes multivctimas a grande escala. El primer APAA en llegar a la escena se responsabiliza en llevar a cabo el plan de Incidente Multivctimas y establece el Sistema de Comando de Incidentes. 1. Sistema de Comando de Incidentes y la Sectorizacin El SCI es reconocido como un sistema que est documentado y se usa con xito en el manejo efectivo y eficaz de los recursos disponibles en las operaciones de emergencia. La organizacin en la escena se inicia con las primeras unidades en llegar. Para evitar mandos mltiples y acciones independientes, deber existir una nica persona responsable a quien se le denomina "Comandante de Incidente" ttulo que normalmente se aplica al encargado de la primera unidad de emergencia en llegar a la escena y quien deber mantener esta responsabilidad hasta que sea relevado por una autoridad superior segn lo establezcan los protocolos de cada pas. El comandante del incidente es el reponsable del manejo del incidente. El establece el plan operativo general, inicia y controla las comunicaciones, desarrolla una estructura orgnica eficaz, designa los recursos, realiza las asignaciones para llevar a cabo el plan de trabajo, maneja la informacin para desarrollar y revisar las decisiones y continuamente intentar llevar a cabo los objetivos bsicos de mando. La estructura y organizacin se establece y se extiende dependiendo de las condiciones cambiantes del incidente. Debe ser manejado y operado por el personal ms calificado de cualquier institucin de los servicios de emergencia y debe incluir personal de varias instituciones. En un incidente multivctimas normalmente se establecen cinco zonas o sectores como parte de la estructura orgnica y asignacin de los recursos: a. Sector de Triage - donde se realiza la evaluacin del paciente, asignacin de etiquetas, movilizacin de pacientes a una zona de tratamiento prehospitalario b. Sector de Tratamiento - area de tratamiento prehospitalario de pacientes. c. Sector de Transporte - lugar donde las ambulancias recogen a los pacientes y se anotan los datos y el destino de cada paciente. d. Sector de recursos en espera - lugar de reunin de unidades que responden al incidente. e. Oficial de Seguridad - mantiene la seguridad en la escena.
313
El primer personal TUM que llegue a un incidente multivctimas enfrenta a una situacin inusual. Sus mtodos usuales de respuesta y operacin no son aplicables. Deben cambiar inmediatamente a un nuevo modo de operacin muy diferente a la forma normal en que se suministra el cuidado. Estos primeros rescatadores pueden enfrentarse con 10, 20, 50, 100 o ms vctimas. Como pueden estos primeros TUM usar el tiempo de la mejor manera? Obviamente, si ellos vuelcan su atencin a la reanimacin de una o dos vctimas, la otras potencialmente salvables pueden perderse. Los primeros en llegar, luego de evaluar la situacin, deben pedir refuerzos y asegurar la escena para luego dedicarse a la seleccin de las vctimas mientras llegan las unidades de apoyo. Estos primeros TUM aprovechan mejor su tiempo iniciando el proceso de triage. Este es el primer paso para organizar los recursos mdicos en la escena. 2. Triage Hasta no reunir suficiente recursos para que cada vctima reciba el cuidado apropiado, aquellas vctimas que ms necesiten del cuidado debern recibir ese cuidado, mientras que aquellas que puedan esperar, debern esperar. Las vctimas deben ser evaluadas y asignadas a categoras amplias basadas en su necesidad de tratamiento. Esta equiparacin de los recursos a las necesidades es posible lograrlo a travs del triage. El triage tiene por objetivo clasificar con rapidez a los heridos en funcin del beneficio que presumiblemente podrn obtener de la atencin mdica y no slo de acuerdo con la gravedad de sus lesiones.
314

Las vctimas pueden ser categorizadas mediante colores en donde el color: COLOR ROJO (PRIMERA PRIORIDAD) Son pacientes que presentan sntomas y signos que muestran un estado crtico. COLOR AMARILLO (SEGUNDA PRIORIDAD) Son pacientes que presentan sntomas y signos que permiten diferir la atencin. COLOR VERDE (TERCERA PRIORIDAD) Son pacientes que presentan lesiones leves o signos y sntomas que no requieren atencin inmediata. COLOR NEGRO (MUERTO) Significa muerte clnica. Cadveres. Dado que el rescatador tarda slo unos 15 a 60 segundos con cada vctima, es posible proteger un mayor nmero de vctimas de aquellas condiciones que amenacen su vida. Simultneamente, se deben identificar aquellos que necesitan ms tiempo que el consumido en el cuidado inmediato para que sean atendidos por los siguientes rescatadores. Entonces los dmas rescatadores que vayan llegando tienen inmediatamente un punto de inicio. Estos segundos rescatadores deben inmediatamente volcar su atencin en aquellas vctimas categorizadas como "ROJO". Puede efectuarse un triage ms detallado en este grupo cuando existan ms recursos y pueda iniciarse el tratamiento/ transporte de las vctimas.
315

3. El Mtodo START El mtodo START es el sistema de triage creado por el Hospital Hoag y el Cuerpo de Bomberos de Newport Beach en California Simple Triage Al Rapido Transporte Triage a un paciente en menos de un minuto. Fue desarrollado para el uso en incidentes multivctimas. Este permite una rpida identificacin de aquellas vctimas que estn en gran riesgo de una muerte temprana y poderles suministrar las tcnicas de estabilizacin del soporte vital bsico. El mtodo START usa cintas de colores y emplea tres criterios para clasificar a las vctimas: a. Frecuencia respiratoria b. Grado de perfusin c. Estado mental Paso 1: El rescatador ingresa al erea del incidente, identifica y dirige (es apropiado usar megfono) a las vctimas que pueden caminar a un erea de concentracin previamente escogida. Esto permite identificar aquellas vctimas que tienen una funcin respiratoria, circulatoria y estado mental lo suficientemente adecuado como para caminar. La mayora de estas vctimas sern etiquetadas como verde, sin embargo, no es el momento de etiquetarlas, sino que se clasificarn posteriormente en forma individual. Paso 2: La evaluacin se inicia en el lugar donde se encuentran tendidas las primeras vctimas no ambulatorias. Valore la ventilacin de la vctima. Es normal, rpida o est ausente?. Si est ausente, abra la va area para determinar si inicia la respiracin espontnea. Si la respiracin se mantiene ausente, Etiqutelo como negro. No ejecute la RCP. Si la vctima requiere ayuda para mantener abierta la va area o su frecuencia respiratoria es superior a 30 por minuto, etiqutelo como rojo. (intente usar una persona que no sea del SEM para mantenerle abierta la va area, quizs algunos escombros puedan usarse para mantener esta posicin). Si la respiracin es normal (menos de 30 por minuto), vaya al siguiente paso. Paso 3: Valore la perfusin de la vctima. La perfusin puede ser valorada ejecutando la prueba de llenado capilar o palpando el pulso radial cuando el llenado capilar no pueda evaluarse por falta de luz. Si el llenado capilar es superior a 2 segundos o si el pulso radial est ausente, etiqutelo como rojo. Si el llenado capilar es inferior a 2 segundos a si el pulso radial est presente, vaya al siguiente paso. Cualquier sangrado que amenace la vida debe ser controlado es este momento y si fuera posible, eleve las piernas de la vctima para prevenir el shock. (nuevamente, intente utilizar personal que no sea del SEM para mantener la presin directa en el sitio del sangrado). Paso 4: Valore el estado mental. Si la vctima no ha demonstrado que puede seguir rdenes simples, solictele que ejecute tareas simples. Si no puede ejecutarlas etiqutelo como rojo. Si la vctima puede seguir sus rdenes, etiqutelo como amarillo o verde dependiendo de su condicin. (las lesiones de la vctimas determinarn la prioridad de amarillo o verde; ejemplo, las fracturas mltiples requerirn un alto nivel de tratamiento que las laceraciones superficiales).
316

RECUERDA LA REGLA NEMOTECNICA: (30 2 PUEDE ) COLOR BLANCO Algunos pases estn empezando a usar un sistema de tarjetas y cintas en las que incorporan el color BLANCO y es usado para sealar a los que se han encontrado muertos en la escena. Lo importante de recordar es que los colores ROJO y AMARILLO no cambian de prioridad.
317

Glosarion ABC (del ingles Airway, Breathing, Circulation) sigla para recordar los elementos fundamentales de los primeros auxilios y de la reanimacin (va area, respiracin, circulacin, la sigla puede usarse en espaol como Abrir la va Area, Buscar la Respiracin, Circulacin (pulso) Abandono Cuando el auxiliador deja a la vctima sin su consentimiento y sin ponerla bajo el cuidado de una persona competente. Aborto Espontneo Prdida involuntaria del producto de la concepcin. Aborto Expulsin prematura de los productos de la concepcin fuera del tero. Abrasin Raspadura o magulladura de la piel. cido Acetilsaliclico (aspirina) Medicamento de venta libre que alivia el dolor, reduce la inflamacin, disminuye la fiebre, etc. Afecciones Cardiovasculares Problemas de corazn y de los vasos sanguneos, por ejemplo, hipertensin arterial y artereoesclerosis. Agotamiento por calor Transpiracin excesiva que causa una prdida de agua y sales. Agudo Caracteriza un estado de manifestacin rpida y corta duracin que se acompaa de sntomas graves. AIT Ataque isqumico transitorio Alrgeno Sustancia que induce una reaccin alrgica en el organismo. Alerta Mdica Sistema de identificacin (generalmente con un brazalete o medalla) que permite reconocer a las personas que padecen enfermedades que requieren cuidados especiales. Alvolos Pequeos sacos de aire que constituyen los pulmones. Amputacin Ablacin completa de un apndice (pierna, brazo, dedo, etc.) Anafilaxis Reaccin alrgica exagerada (hipersensibilidad) que puede rpidamente resultar fatal. Anamnesis Informacin que se tiene del paciente y de otras personas en relacin con su historia mdica incluye sntomas y eventos que precedieron a la crisis, enfermedades anteriores medicamentos tomados, etc. Anatoma Ciencia que trata de la estructura del cuerpo, y de la relacin que existe entre sus partes. Angina de pecho Dolor espasmdico en el pecho causado por un suministro insuficiente de sangre al corazn. Aorta La mayor arteria principal del cuerpo, nace del ventrculo izquierdo. Apndice xifoides Punta cartilaginosa del extremo inferior del esternn, entre los cartlagos de las sptimas costillas. Apsito Tejido protector que se aplica sobre una herida para detener la hemorragia y prevenir la contaminacin. Arteria Cartida Arteria principal en el cuello donde se palpa el pulso carotdeo. Arteria pulmonar. Arteria principal que sale del ventrculo derecho, que transporta la sangre escasa de oxgeno a los pulmones. Arteria. Vaso sanguneo que transporta la sangre del corazn hacia todas las partes del cuerpo.
318

Arteriosclerosis Nombre comn de varios trastornos que provocan un engrosamiento, prdida de elasticidad y endurecimiento de las paredes arteriales. Articulacin Punto de unin de dos o ms huesos. Asma. Crisis de dificultad respiratoria, acompaada de una respiracin sibilante y de tos, a menudo provocada por alergenos. Ataque isqumico transitorio (A I T) Signos y sntomas temporal de una lesin cerebro vascular benigna provocada por un suministro insuficiente de oxigeno al cerebro. Ateroesclerosis Forma de arteriosclerosis causada por una acumulacin de depsitos grasos (lpidos) en las paredes arteriales. Aura. Sensacin premonitoria de una crisis epilptica, en la que el paciente puede percibir cierto olor, sabor, etc. Auxiliador Persona que se hace cargo de una situacin de emergencia y administra los primeros auxilios necesarios. Auxilio Mdico Tratamiento proporcionado por un mdico o por alguien bajo su supervisin, (por ejemplo), un encargado de ambulancia. Avulsin Arrancamiento o desprendimiento brusco, parcial o completo, de tejido corporal Bacterias Microbios que pueden causar enfermedades. Bazo rgano del sistema linftico que limpia la sangre de cuerpos extraos y que acta como recolector de sangre. Bixido de Carbono (CO 2) Residuo gaseoso producido por la clula e importante regulador de la respiracin. Boca a boca Mtodo de respiracin artificial que consiste en soplar aire en la boca de la victima Brocoespasmo Grave estrechamiento temporal de un bronquio o de los bronquolos. Bronquios Ramas principales de la trquea que llevan aire a los pulmones. Las ramas secundarias se llaman bronquiolos. Cabestrillo Soporte rgido y acolchado utilizado para impedir el movimiento de un hueso o articulacin lesionados. Calambres por calor Espasmos musculares dolorosos causados por una prdida excesiva de agua y de sales, provocados por la transpiracin. Capilares Diminutos vasos sanguneos que unen las arterias a las venas,, permiten el intercambio de gas y de nutrientes en los tejidos. Cpsula articular Cubierta fibrosa que envuelve la articulacin. Cartlago Tejido resistente y elstico que recubre los extremos de los huesos y forma una porcin de la nariz y de las orejas. Cavidad pleural Espacio estrecho comprendido entre las dos capas de la pleura, en la cual reina una presin negativa. Cianosis Coloracin azulosa o griscea de la piel debida a una insuficiencia de oxigeno en la sangre. Clavcula Hueso que forma la punta de hueso. Cogulo
319

Gel semislido que se forma como resultado de la coagulacin de la sangre o de la linfa; utilizado por el organismo para detener la hemorragia. Colesterol Sustancia grasa presente en los tejidos y en los productos animales, tambin fabricada por el organismo, se cree que favorece la artereoesclerosis. Collarn Cervical Dispositivo que sirve para sostener e inmovilizar el cuello. Coma diabtico Hiperglucemia, disminucin anormal del nivel de insulina que causa un alto nivel de azcar en la sangre. Comprensin cerebral Presin excesiva ejercida sobre una porcin del cerebro y generalmente causada por una acumulacin de fluido en la cavidad craneana. Congelacin Lesin de la piel y de los tejidos subcutneos y, en los casos muy graves, de las estructuras ms profundas por exposicin al fro externo. Conjuntiva Mucosa transparente que cubre la porcin anterior del globo ocular (crnea) y el interior de los prpados. Conmocin cerebral Perturbacin temporal de las funciones cerebrales, generalmente causada por un golpe en la cabeza o en el cuello. Contaminacin Contacto con suciedad, microbios, etc. Contraccin Acortamiento o estrechamiento, e refiere por lo general a un msculo que ejerce traccin acortndose. Conveccin Prdida de calor corporal causada por el desplazamiento del aire sobre la piel. Crnea Capa transparente que recubre la parte anterior del globo ocular. Crneo Parte del esqueleto de la cabeza que recure el cerebro. Crepitacin Chirrido de los huesos fracturados que se producen cuando se frotan entre si. Cristalino Parte del ojo que hace converger los rayos luminosos sobre la retina. Crnico Que dura largo tiempo o que ocurre con frecuencia. Crup Grupo de infecciones virales que provocan la inflamacin de la laringe. Cbito Hueso del antebrazo situado del lado del dedo meique. Cuello uterino Porcin cilndrica inferior del tero. Decapitacin Degello de la cabeza de una persona. Defensa Muscular Contraccin de los msculos abdominales que ocurre cuando se palpa a un herido que sufre dolores en el abdomen. Dermis Capa interna de la piel que contiene los folculos pilosos, las glndulas sudorparas, los nervios y los vasos sanguneos. Derrame cerebral Hemorragia en una parte del cerebro. Desfibrilacin Aplicacin de una descarga elctrica al corazn en estado de fibrilacin. Diabetes
320

Enfermedad debida a una insuficiencia de insulina que provoca una concentracin excesiva de azcar en la sangre. Diafragma Msculo en forma de domo que separa el trax del abdomen. Diarrea Evacuacin frecuente de excrementos lquidos. Distal Si dice de la parte de un miembro (por ejemplo: brazo, pierna, dedo) o un rgano (por ejemplo, intestino) ms alejada de su punto de origen. Distensin gstrica Inflamacin del estmago que ocurre cuando el aire es soplado con demasiadas fuerza en el transcurso de la respiracin artificial. Elongacin muscular Estiramiento o desgarramiento de un msculo. Elevacin de la mandbula sin mover la cabeza Mtodo para abrir la va area que consiste en elevar la mandbula de la vctima hacia delante sin inclinar la cabeza. mbolo Toda partcula de material extrao en el torrente sanguneo, como cogulos de sangre, burbujas de aire, partculas de grasa. Emtico Sustancia que provoca el vmito. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Trmino genrico para designar los trastornos pulmonares que obstruyen las vas respiratorias (por ejemplo, la bronquitis crnica y el enfisema), Enfisema Afeccin pulmonar crnica caracterizada por la dilatacin de las paredes alveolares. Epidermis Capa superficial de la piel Epiglotis Cartlago elstico cubierto por mucosa, que cierra la laringe. Epiglotitis Inflamacin de la epiglotis, ocurre sobre todo en el nio y puede causar una obstruccin respiratoria. Epilepsia Trastorno cerebral crnico caracterizado por convulsione recurrentes. Escala de coma de Glasgow (modificada) Mtodo de evaluacin del nivel de conciencia. Esclertica Porcin no pigmentada del ojo, capa dura y opaca que rodea al globo ocular. Esguince Desgarramiento o estiramiento (parcial o completo) de tejidos tales como los ligamentos que rodean la articulacin. Espiracin Expulsin del aire inspirado. Esternn Hueso situado en la parte anterior de la caja torcica. Estoma Incisin quirrgica que se practica en el cuello para permitir la respiracin. Falanges Huesos de los dedos de la mano. Faringe Conducto situado detrs de la nariz, de la boca y encima de la laringe; permite el paso del aire y de los alimentos. Fase Clnica Sucesin de contracciones y relajaciones musculares rpidas, involuntarias y alternadas.
321

Fase Tnica Primera fase de una convulsin en la cual los msculos estn rgidos. Fmur Hueso del muslo. Fibrilacin ventricular Excitacin no coordinada, irregular y rpida (arritmia) del msculo cardaco que slo logra bombear algo de sangre. Fibrilacin Contracciones desordenadas del msculo cardaco, el cal reduce el suministro sanguneo prcticamente a cero. Fisiologa Estudio del funcionamiento del organismo. Flexin Accin de doblarse una articulacin, o partes que tienen articulaciones. Fractura Ruptura o fisura de un hueso. Gasa Tejido de malla abierta utilizado como apsito. Glbulos blancos Clulas de sangre que juegan un papel en la inmunidad y la lucha contra los microbios. Glbulos rojos Las clulas ms numerosas de la sangre, su funcin es transportar oxgeno. Herida con aspiracin Herida en la pared torcica, a travs de la cual se espira y expulsa aire, puede causar un colapso del pulmn. Herida cerrada Herida sin ruptura de la piel. Hiperglucemia Elevacin anormal de la concentracin sangunea de glucosa. Hipertensin Elevacin de la tensin arterial Hipertermia Elevacin anormal de la temperatura corporal. Hipoglucemia Disminucin anormal de la concentracin sangunea de glucosa. Hipotermia Disminucin anormal de la temperatura corporal. Hipoxia Insuficiencia de oxigeno en los tejidos. Huesos carpianos Pequeos huesos de la mueca. Humor acuoso Fluido acuoso del ojo que llena el espacio situado entre la crnea y el cristalino. Inclinacin de la cabeza y desplazamiento de la mandbula Mtodo para abrir la va area que consiste en inclinar la cabeza de la victima hacia atrs y en levantarle la mandbula. Incontinencia Emisin involuntaria de orina o de materia fecal. Infarto del miocardio Destruccin de una parte del msculo cardaco (corazn), ataque cardaco. Infeccin Inflamacin de origen microbiano Inflamacin Reaccin del tejido a una irritacin, a una enfermedad o una lesin. Se caracteriza por enrojecimiento, calor, inflamacin y dolor de la piel. Inhalacin Inspiracin de aire.
322

Inmovilizacin Instalacin de un dispositivo de contencin para impedir el movimiento de una parte del cuerpo. Insolacin Emergencia que ocurre a causa de una prolongada exposicin al sol, provoca un desajuste del mecanismo de termorregulacin, que no logra enfriar el cuerpo, y la temperatura e eleva por encima del nivel normal. Insuficiencia cardiaca por congestin venosa Estado de congestin circulatoria causado por una incapacidad del corazn de bombear eficientemente la sangre, causa un reflujo de fluidos en los pulmones y los tejidos. Insuficiencia cardiaca Debilitacin del msculo cardaco que impide la circulacin normal de la sangre, hacindola retornar a los pulmones, lo cual provoca una inflamacin en los tobillos, etc. Insulina Hormona producida por el pncreas y que tiene un rol importante en la regulacin de la glucosa sangunea. Ipecacuana (Cephaelis ipecacuana) Rizoma y races secas de esta planta fruticosa, propia de Amrica Meridional, que contiene emetina, ceflica y otros alcaloides. En medicina se usa como emtica, tnica, purgante y sudorfica. Iris Porcin coloreada del ojo, compuesta de msculos que regulan la cantidad de luz que penetra en el ojo haciendo variar el dimetro de la pupila. Irradiar Propagarse, el dolor del infarto cardaco se irradia a los brazos. Isquemia Disminucin local en el riego sanguneo debida a una obstruccin en el flujo de sangre arterial o a una construccin de vasos, que carece de oxgeno (por ejemplo, cardiopata isqumica) Jarabe de ipecacuana Emtico preparado a partir de la raz de ipecacuana, empleado para provocar vmitos. Labor Contracciones musculares del tero destinado a expulsa el feto. Laringectoma Ablacin de la laringe que obliga al sujeto a respirar por un orificio que se le practica en el cuello. Laceracin Herida irregular producida por la ruptura de la piel Ligamento Franja slida de tejido fibroso que ne a los huesos entre s. Linfa Lquido similar al plasma que circula en los vasos linfticos. Lipoprotenas Sustancias compuestas de protenas y de grasas que flotan en la sangre. Luxacin Desplazamiento anormal de uno o ms huesos de una articulacin que han perdido su posicin natural. Mandbula Hueso del maxilar inferior. Maniobra de Hemlich Presiones abdominales que se efectan para desbloquear una obstruccin respiratoria. Maniobra de liberacin de emergencia Accin de liberar a una vctima aprisionada (por lo general en un automvil) Manzana de Adn Protuberancia de la cara anterior del cuello formada por una parte de la laringe. Mecanismo de lesin Fuerza que origina una lesin y manera en que se manifiesta en el cuerpo. Membrana mucosa Capa delgada, transparente y lustrosa que tapiza y recubre las cavidades corporales que se abren al exterior; parte interna de la boca, de la nariz, de los ojos, de las orejas, del recto, etc.
323

Metacarpianos Huesos de la palma de la mano. Metatarsianos Huesos del arco del pie, entre el tobillo y los dedos del pie. Microorganismos Microbios que pueden causar enfermedades. Monxido de carbono (CO) Gas peligros, incoloro e inodoro que reemplaza el oxigeno transportado por los glbulos rojos. Moretn (hematoma) Ruptura de vasos sanguneos debajo de la piel. Msculo involuntario Msculo que funciona independientemente de la voluntad, como el corazn, los msculos del intestino, etc. Necrosis avascular Muerte patolgica de una clula o grupo de clulas debida a un riego sanguneo inadecuado. Negligencia Falta que consiste en no administrar los primeros auxilios como lo hara otra persona con formacin y experiencia semejantes. Nervio Haz de fibras nerviosas que transmite impulsos nerviosos entre el cerebro y las dems partes del cuerpo. Neumotrax Acumulacin de aire en la cavidad pleural por traumatismo o enfermedad. Neumotrax espontneo Entrada de aire en la cavidad pleural debida a la ruptura inexplicada del pulmn. Neumotrax por tensin Acumulacin de aire en la cavidad pleural que ejerce una presin sobre el corazn y los vasos, perturbando su funcionamiento. Nitroglicerina Medicamento prescrito por un mdico para aliviar el dolor de pecho relacionado con un problema cardaco conocido de la vctima, los anginosos llevan a menudo una dosis consigo en forma de comprimidos o vaporizadores. O Smbolo qumico del oxigeno Objeto incrustado Objeto que asoma por una herida Obstruccin respiratoria Bloqueo de los conductos que llevan aire a los pulmones. Omplato Hueso del hombro. Oxigeno As inodoro e incoloro que es esencial para la vida.
Palmadas en la espalda Palmadas fuertes que se dan en la espalda a un beb para desbloquear una obstruccin respiratoria. Pncreas rgano situado detrs del estmago, que produce enzimas digestivas y hormonas que regulan la tasa de glucosa sangunea. Parlisis Incapacidad de mover una parte del cuerpo, prdida de la funcin motriz. Paro cardaco Detencin sbita de los latidos del corazn caracterizada por la desaparicin del pulso, la ausencia de respiracin y falta de reaccin. Paro respiratorio Detencin de la respiracin. Prdida del tapn mucoso
324

Prdida del moco y sangre que ocluyen el cuello uterina, que al ser expulsados sealan el principio del parto. Peron Hueso de la pierna situada del lado del dedo pequeo del pie. Personal de Emergencia. Personas cuyo trabajo consiste en responder a emergencias, tales como paramdicos, oficiales de polica, bomberos, encargados de ambulancia, etc., a quienes el auxiliador llama primero al escenario de emergencia. Placenta. rgano unido al tero que proporciona nutrientes al feto. Plaqueta. Elemento de la sangre de talla inferior a los glbulos que juega un papel en la coagulacin. Plasma. Lquido amarillento plido que contiene glbulos sanguneos, nutrientes, gases y hormonas. Pleura. Membrana lustrosa que recubre la cara externa de los pulmones y tapiza el interior de la cavidad pectoral. Presentacin. En obstetricia, parte del feto que se palpa al inicio del trabajo de parto. Presentacin de cara. Al inicio del parto, aparicin de la cara y mentn del feto por el cuello uterino antes que el resto del cuerpo. Presentacin de nalgas. Proyeccin obsttrica que muestra inicialmente las nalgas o los pies del feto en lugar de la cabeza. Presin arterial. Presin que ejerce la sangre contra las paredes arteriales. Presin directa. Fuerza que se ejerce la sangre contra las paredes arteriales. Presiones abdominales Maniobra de Hemlich, las presiones manuales que se ejercen para crear una presin y desbloquear una obstruccin de las vas respiratorias. Presiones pectorales o torcicas. Serie de presiones manuales ejercidas sobre el pecho para desbloquear una obstruccin respiratoria. Primeros Auxilios. Ayuda proporcionada a una persona lesionada, herida o sbitamente enferma usando los materiales disponibles. Priorizacin. Sistema que sirve para determinar las prioridades de primeros auxilios y de transporte en los casos de mltiples accidentados. Proximal. Se dice de la parte de un miembro (por ejemplo) brazo, pierna, dedo) o un rgano (por ejemplo, intestino) ms prxima a la lnea media del organismo en cuestin.
Prueba de la decoloracin del lecho de la ua. Mtodo que permite evaluar la circulacin sangunea perifrica, consiste en presionara ligeramente la base de la ua hasta volverla blanca, luego relajar la presin y estimar el tiempo necesario para que vuelva a su coloracin normal. Pulmona. Inflamacin de los pulmones. Pulso branquial. Pulso palpado en la cara interna del brazo, se usa sobre todo en el bebe. Pulso. Expansin y liberacin rtmicas, de las arterias causadas por la contraccin cardiaca. Se puede detectar normalmente en un punto donde una arteria atraviesa un hueso y est cerca de la superficie de la piel. Puntos ABC. Elementos fundamentales de los primeros auxilios y de la reanimacin (va area, respiracin, circulacin), la sigla puede usarse en espaol como: abrir la va area, Buscar la respiracin, Circulacin (pulso).
325

Radio. Hueso del antebrazo situado del lado del dedo pulgar. Reaccin alrgica. Reaccin de hipersensibilidad a sustancias normalmente inofensivas. Reconocimiento del Escenario. Manejo del escenario de emergencia, durante la cul el auxiliador se hace cargo de la situacin, evala los peligros y garantiza la seguridad del lugar, determina las circunstancias del accidentes, se identifica como auxiliador, obtiene el consentimiento de la vctima, pide ayuda a los transentes e inicia la organizacin para obtener ayuda para las vctimas. Reconocimiento Primario o Evaluacin Primaria. Etapa cuyo objetivo es detectar las lesiones que ponen la vida de la vctima en peligro y administrar los primeros auxilios apropiados. Reconocimiento Secundario o Evaluacin Secundaria. Etapa que consiste en detectar las lesiones que no ponen la vida la vctima en peligro y en administrar los primeros auxilios apropiados. Regla de los nueve. Mtodo para estimar la superficie cutnea quemada. Retina. Capa que recubre la parte posterior del globo ocular; transforma los rayos luminosos en impulsos nerviosos. Riones. Par de rganos que filtran la sangre y producen la orina. Rtula. Hueso de la rodilla. Saco Amnitico. Saco que contiene el lquido amnitico en el cual flota el feto dentro del tero. Sacro. Hueso compuesto de cinco vrtebras unidas; forma la parte posterior de la pelvis. Sangre desoxigenada. Sangre escasa de oxgeno y sobrecargada de bixido de carbono. Shock Insulnico. Hipoglucemia con coma, disminucin anormal del nivel de azcar (glucosa) en la sangre debida a un exceso de insulina. SIDA. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedad mortal causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Signo. Manifestacin objetiva de una enfermedad o de una lesin. Signos vitales. Los cuatro signos que indican el estado de la vctima, estos son: el nivel de conciencia, la respiracin, el pulso, el estado y la temperatura de la piel. La definicin de los signos vitales puede varias segn las obras consultadas. Sndrome de muerte sbita del infante. Muerte sbita e inexplicable de n bebe durante el sueo, tambin llamada muerte en la cuna. Sndrome de Reye. Enfermedad rara pero grave que afecta al nio y al adolescente, que ha sido asociada al tratamiento de infecciones virales con cido acetilsaliclico. El sndrome de Reye afecta al cerebro, al hgado y a la sangre. Puede causar lesiones cerebrales permanentes e incluso la muerte. Sntoma. Manifestacin de un padecimiento fsico o mental que da lugar a quejad por parte de la vctima; por ser un fenmeno por lo general subjetivo, un observador no puede detectarlo sin interrogar a la vctima. Sistema Circulatorio. El corazn y los vasos sanguneos. Sistema Linftico.
326

Sistema formado de vasos, ganglios y rganos que recolecta las protenas que escapan de los vasos sanguneos y que libera al organismo de microbios y cuerpos extraos. Sistema Muscular y Esqueltico. Conjunto de huesos, msculos y tejido conjuntivo que permite la locomocin (el acto de moverse de un lugar a otro) del cuerpo. Sistema nervioso autnomo. Parte del sistema nervioso que regula las funciones involuntarias (que escapan a la voluntad del sujeto) como el pulso, la respiracin, la digestin, la secrecin hormonal, etc. Sistema nervioso central. Parte del sistema nervioso constituido por el cerebro y la mdula espinal. Sistema nervioso. El cerebro, la mdula espinal y los nervios que regulan las actividades corporales. SMSI. Sndrome de muerte sbita del infante. Superficial. Confinado o relativo a la superficie del cuerpo; contrario de profundo. Tendn. Banda de tejido fibroso y resistente que forma la terminacin de un msculo y que lo inserta en un hueso. Ttanos. Enfermedad causada por una bacteria que puede penetrar por las heridas y provocar graves espasmos maculares, muy dolorosos. Trax inestable. Segmento desprendido del trax por la fractura de varias costillas en dos o ms puntos. Torniquete. Vendaje que se coloca en orno a una extremidad u otra parte del cuerpo, para comprimir una arteria y as detener la hemorragia grave. Traccin. Accin de jalar delicada pero firmemente una articulacin dislocada o un hueso fracturado para restaurarlo a sus relaciones anatmicas normales. La restauracin completa, manual o quirrgica, se llama reduccin. Trquea. Tubo cartilaginoso y membranoso que se extiende desde el extremo inferior de la laringe hasta su divisin en los dos bronquios principales. Traumatismo. Toda lesin fsica o sicolgica. Urter. Conducto muscular estrecho que lleva la orina desde los riones hasta la vejiga. Uretra. Canal que conduce la orina desde la vejiga al exterior. tero. rgano muscular que tienen y protege al feto. Vena cava superior. Una de las dos venas mayores; lleva hacia la aurcula derecha la sangre desoxigenada que proviene de los brazos y de la cabeza. Vena. Vaso sanguneo que transporta la sangre hacia el corazn. Venda Triangular. Pauelo triangular usado como cabestrillo para sostener el brazo o el hombro. Venda. Material utilizado para mantener un apsito en su lugar. Ventilacin. Alimentacin con aire de los pulmones. Ventrculos. Cavidades musculares inferiores del corazn que bombean sangre a las arterias. Vescula biliar.
327

Receptculo situado debajo del hgado, en el cual se concentra y almacena la bilis para la digestin de las grasas. Va area. Pasaje por el cual entra y sale el aire de los pulmones. Volumen sanguneo. Cantidad total de sangre contenida en el corazn y en los vasos.
328

Manual Tum Basico 2011

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual Tum Basico 2011

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

1.-Introduccin............................... 1 Historia Evolucin Extensiones del Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

32.- Convulsiones269 Definicin Clasificacin Cuadro clnico Tratamiento

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

35.- Fiebre279 Definicion Mecanismos de producion Niveles de fiebre Tipos de fiebre

36.- Intoxicaciones282 Definicin Signos y sntomas Tipos

38.- Desidratacion por Hidroelectroliticos ( DHE)301 Definicin Trastornos Electrolticos Tipos

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

41.- Lenguaje Medico315 Glosario

42.- Manejo de Formularios y Reporte al Hospital

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Tipos de Posicin Anatomica

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

POSICIN DE TRENDELENBRG Miembros inferiores ms elevados Modificada: pies elevados 45

POSICIN ANTITRENDELENBRG Miembros superiores ms elevados Tambin conocida como MORESTIN

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Se adopta para exploraciones ginecolgicas, partos, lavados vaginales.

Divisiones de la Anatoma Topogrfica

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Cavidades del Cuerpo

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011

Huesos de La cadera La pelvis y el fmur formando la articulacin de la cadera.

Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos