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Es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica.
La asfixia va a menudo acompaada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de acumulacin de productos del catabolismo celular ASFIXIA: Suspensin de la respiracin que puede ir acompaada o no de bradicardia.
Asfixia Perinatal
Es un aspecto clnico
Incidencia
1. * Se puede estimar en alrededor de 0.2 a 0.4% de los recin nacidos. * 50% de los casos convulsionan * 250 000 nios cada ao 1. * Condiciona una elevada mortalidad (10-20 % de las asfixias graves) y secuelas neurolgicas permanentes (40 % de los sobrevivientes desarrollan encefalopata hipxico-isqumica).
Origen
Prenatal Perinatal Postnatal
Origen
La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal. (Volpe).
Causas obsttricas
Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las siguientes: Factores preparto: Eclampsia, Anemia o isoinmunizacin, Hemorragia aguda, Diabetes, Hipertona uterina Infeccin materna, Ruptura Prematura de membranas, Gestacin post-trmino. Factores intraparto: Distocia de presentacin. Actividad fetal disminuida, Frecuencia cardiaca fetal anormal, Meconio en lquido amnitico, Prolapso de cordn, Circulares irreductibles
Desproporcin pelviceflica Hipertona uterina Embarazo mltiple Embarazo Post trmino Parto prolongado Malposicin fetal
Placenta:
Prematuridad Enfermedad hemoltica Cardiopatas congnitas Malformaciones congnitas Infecciones graves Trauma manual, fsico o qumico
FISIOPATOLOGIA
La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y circulatoria. stas son semejantes en el feto y el recin nacido. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilizacin energtica tisular y al mayor contenido de glucgeno del msculo cardaco; esto les permite mantener la funcin cardiaca por perodos mas prolongados que el adulto.
Fisiopatologa
1. 2. Mayor masa eritrocitaria (poliglobulia) que permite mayor circulacin de oxgeno Elevada proporcin de hemoglobina fetal, de mayor apetencia por el O2 que permite liberacin de este gas a presiones parciales mas bajas Elevada frecuencia cardiaca, con aumento del flujo sanguneo sistmico, con lo que no se requieren presiones parciales de oxgeno arterial (PaO2) tan altas (PaO2 en vena umbilical: 20-25 mmHg.; PaO2 de adulto sano: 95 mmHg.) Baja tasa metablica de los tejidos con gran reserva de glucgeno que puede nutrir durante un periodo variable los tejidos vitales (miocardio, suprarrenales y sistema nervioso central) Posibilidad de utilizar la va metablica anaerbica de los hidratos de carbono, que aunque en menor cantidad que en condiciones aerbicas, permite liberar energa (2 mol ATP, frente a 38 moles)
3.
4.
5.
FISIOPATOLOGIA
Hay disminucin y redistribucin del dbito cardaco privilegindose el flujo hacia cerebro, corazn , suprarrenales y placenta (feto), en detrimento del flujo hacia los pulmones, riones, intestino y msculo esqueltico ("Diving reflex") La resistencia vascular pulmonar y la presin de la arteria pulmonar aumentan manteniendo en el recin nacido un patrn de circulacin fetal que dificulta mas la oxigenacin del nio con ventilacin asistida.
FISIOPATOLOGIA
La hipoxia produce una sucesin de eventos. Perodo inicial de respiraciones profundas (boqueo) Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis pero el tono muscular est conservado. En este momento la respiracin puede reiniciarse en la mayora de los casos con estmulos tctiles y administracin de O2. Si la asfixia contina se produce: Perodo de respiraciones profundas y jadeantes
Apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez, hipotensin y ausencia de tono y reflejos. En este periodo en RN responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia oportunamente ventilacin asistida con oxigeno.
APNEA SECUNDARIA. Esta fase no se recupera por estmulos sensoriales. Cuanto mas se tarde en realizar medidas de reanimacin adecuadas mas tardar en restablecerse la respiracin espontnea
Diagnstico de RN asfixiado
Consideramos como asfixiados a aquellos RN que presenten por lo menos dos de los siguientes antecedentes.
Diagnstico prenatal
VARIACIN EN LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Lnea de base entre 120 y 160 Taquicardia: FCF > 160 Bradicardia: FCF < 100 Aceleraciones: Aumento FCF + 25 sobre lnea de base
Uniforme indica sufrimiento fetal Variable refleja los movimientos fetales
Diagnstico prenatal
DESCENSO DEL pH FETAL
Normal: pH => 7,25 Dudoso: 7,25 < pH < 7,20 Anoxia: pH < 7,20 (con disminucin proporcional de PaO2)
Diagnstico postnatal
INADECUADA ADAPTACIN CARDIORESPIRATORIA
Valoracin del test de Apgar Normal: 1 minuto 7 a 10 puntos; 5 minutos 10 puntos
Apgar mayor de 7
Normal
Ventilacin con AMBU Intubacin si FC < 60 Intubacin y ventilacin Masaje cardiaco Tratamiento frmacos
TEST DE APGAR
Adems, la medicin del pH sanguneo de la arteria umbilical es ampliamente utilizado como informacin suplementaria al score Apgar.
Signos
Puntuacin
0 Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratoria Tono muscular Respuesta a estmulo Color Ausente Ausente Hipotona Ausente Azulado
< 100 Lento, irregular Flexin miembros Mueca Manos y pies azulados
Exmenes complementarios
Ecografa cerebral, la primera, dentro de las 72 hrs. de vida.
TAC. a las 72 h y 3 semana de vida. EEG Examen neurolgico precoz y en el momento del alta. Isoenzimas cerebrales y cardacas: CK; CKMB Pruebas de coagulacin, electrolitos, calcemia, nitrgeno ureico, gases arteriales Hemograma.
Asfixia
APGAR SEVERA: O-3 MODERADA: 4-6 APGAR SATISFACTORIO: + 7
Asfixia leve
Sufrimiento fetal agudo. Apgar < de 3 al minuto y > 7 a los 5 minutos. pH de arteria umbilical > 7.11 Ausencia de sntomas. La conducta en estos casos es control de signos vitales por 4-6 hrs y si se mantiene asintomtico se enva con su madre
Asfixia Moderada
A las condiciones anteriores se agrega: Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos y/o pH de arteria umbilical < 7.11 (en ausencia de sntomas).
En estos casos los nios deben observarse por al menos 12 a 24 horas. Si hay compromiso del sensorio se debe hospitalizar. Deben postergarse la alimentacin hasta que se estabilice la parte cardiovascular, se restablezca el reflejo de succin y se ausculten ruidos intestinales.
Asfixia Grave
Se considera grave cuando el Apgar a los 5 minutos es < 3, el pH < 7.0 y/o aparecen manifestaciones clnicas de asfixia (aspiracin de meconio encefalopata hipxica isqumica, etc) Estos nios requieren siempre ser tratados oportunamente en UCIN ya que requieren control permanente de signos vitales y tratamientos especficos de acuerdo a los rganos afectados.
Algunos de ellos presenta convulsiones precozmente y requieren que se le administre una dosis inicial de fenobarbital
Tratamiento:
General:
Mantener la funcin cardiorrespiratoria en rangos normales mediante O2 y/o Ventilacin Mecnica. Mantener la presin arterial mediante medicamentos vasoactivos para favorecer la perfusin cerebral. Corregir la acidosis metablica e hipoglucemia. Corregir la hipovolemia y/o anemia. Uso de anticonvulsivos.
Tratamiento
ASFIXIA FETAL: actuacin sobre la madre Administracin de oxgeno Administracin de frmacos para mejorar el flujo tero-placentario Cambios posturales Interrupcin quirrgica (cesrea)
Tratamiento
A: Va area permeable B: Ventilacin C: Circulacin
D: Drogas
Drogas
A: Adrenalina B: Expansores de volumen C: Sodio
D: Dopamina
Tratamiento
ASFIXIA NEONATAL Mantener permeabilidad de las vas areas Aspiracin breve de secreciones (evita bradicardia) Posicin en Trendelenburg Medidas de reanimacin respiratoria Estmulos cutneos discretos (palmaditas) Oxgeno vs. Aire: mediante mascarilla o mediante Ambu Si esto fracasa o asfixia grave (Apgar): intubacin y ventilacin
Medidas de reanimacin cardio-circulatoria Masaje cardiaco externo si frecuencia < 100 o en descenso Si fracasa: medidas farmacolgicas Medidas de reanimacin farmacolgicas (catter central) Corregir acidosis: bicarbonato sdico Aportar glucosa Si hay signos de shock: dopamina, adrenalina, albmina
Pronstico
El pronstico de la Asfixia Perinatal es difcil de precisar. Slo el seguimiento a largo plazo permite asegurar normalidad psicomotora. Factores de mal pronstico son: Encefalopatas Hipxica grado II y III de Sarnat. Convulsiones precoces y prolongadas. Insuficiencia cardiorrespiratoria. EEG y ECO cerebral anormales. Examen neurolgico anormal en el momento del alta. Las secuelas ms caractersticas son la parlisis cerebral, convulsiones, retardo psicomotor y dficit perceptuales
Pronstico de la asfixia
Se puede predecir un elevado riesgo de lesiones neurolgicas cuando:
Exista acidosis metablica o mixta con pH <7 en sangre arterial de cordn umbilical
Persista una puntuacin de Apgar de 0-3 a los 5 minutos
rganos comprometidos
Pulmn Corazn Rin Cerebro Hgado Mdula sea Intestino
Se inicia con la asfixia que en el cerebro provoca hipoxia-isquemia, isquemia cerebral, posterior reperfusin con liberacin de radicales libres intracelulares, e inicio de la apoptosis celular
INCIDENCIA DE HIPXICO-ISQUMICA:
1-2 POR CADA RNT VIVOS
ENCEFALOPATA
Neuropatologa: RNT
1. Necrosis neuronal selectiva: : hipocampo y cerebelo. RNPT: rea pontina 2. Estado marmreo de los ganglios basales: RNT (tambin afecta a hipotlamo) 3. Lesin cerebral parasagital: cortical y subcortical, bilateral, en convexidades cerebrales 4. Lesin cerebral focal y multifocal: necrosis alrededor de un eje vascular. Se suele seguir de porencefalia o encefalomalacia multiqustica.
Encefalopata hipxico-isqumica
Manifestaciones clnicas
Encefalopata leve: sintomatologa mxima en primeras 24 horas, con desaparicin en la primera semana. Encefalopata moderada: recuperacin progresiva a partir del 3-4 da, o evolucin a formas mas graves Encefalopata grave: si se superan las 72 horas, puede recuperarse nivel de conciencia pero con afectacin neurolgica persistente
Encefalopata hipxico-isqumica
Manifestaciones clnicas
Leve Irritabilidad Hiperalerta Tono normal Moderada Letargo Convulsiones Tono diferenciado (piernas>brazos) (ext. cuello>flexores) Succin mala, requiere nutricin por sonda ng Predominio parasimptico (bradicardia, miosis, secreciones abundantes) Grave Coma Convulsiones prolongadas Hipotona grave
Succin dbil
Neuropatologa: RNPT
1. Leucomalacia periventricular: RNPT: necrosis de la sustancia blanca dorsal y lateral en ventrculos laterales. Se puede producir cavitacin o microcalcificaciones.
1. Hemorragia intraventricular: lesin de la matriz germinal subependimaria (destruccin de clulas precursoras gliales), con destruccin de la misma y extensin a sistema ventricular, generando hidrocefalia.
Grado II
Hemorragia intraventricular (10-50 % del rea ventricular en la proyeccin sagital)
Grado III
Hemorragia intraventricular (>50 % del rea ventricular en la proyeccin sagital)
Notacin separada
Ecodensidad periventricular (infarto hemorrgico periventricular)
Sistema cardiovascular
A nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se presentan signos de insuficiencia cardiaca con polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia en diverso grado.
Es mas frecuente que la insuficiencia sea del ventrculo derecho, en que puede haber compromiso del msculo papilar con regurgitacin tricuspdea que se manifiesta en un soplo auscultable en regin paraesternal izquierda. Hay aumento, de 5 a 10 veces, de la isoenzima cardiaca de la creatininfosfoquinasa. El diagnstico precoz y tratamiento de esta complicacin determina la sobrevida inmediata del recin nacido asfixiado
Compromiso Metablico
La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica de hipoxia y/o isquemia tisular, en el momento de nacer se puede diagnosticar la acidosis mediante la medicin de pH en una muestra de arteria umbilical. Se consideran acidticos los RN cuyo pH arterial es inferior a 7.11, Acidosis grave se considera a un pH inferior a 7.0 El gran consumo de glucosa caracterstico de la gliclisis anaerbica, y el aumento de la secrecin de calcitonina observados en RN asfixiados explican la hipoglucemia e hipocalcemia que puede presentarse en las primeras 24 a 48 horas de vida.
Sistema Respiratorio
Resistencia vascular pulmonar Hemorragia pulmonar Aspiracin de meconio Consumo de surfactante Edema pulmonar
Sistema Digestivo
Disminucin del trnsito intestinal, lceras de stress y necrosis intestinal han sido descritos en RN asfixiados, sin embargo esta relacin no es constante.
La isquemia intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis necrotizante.
disminuida.
Bibliografa
Dawes G. Foetal and Neonatal Physiology Chicago: Year Book, Medical Publishers Levene LM, Kornberg J, The incidence and severity of post asphyxial encephalopathy in full term infants Early Human Development 1985; 11: 21 Volpe J. Hypoxic Ischemic Encephalopathy. Basic aspects and fetal assessment. In: Volpe. Neurology of the Newborn. Philadelphia; WB Saunders. Fourth Ed 2001 Cornette. L, Levene ML, Post -Resuscitative management of the asphyxiated term and preterm infant. Seminars Neonatol 2001; 6: 271-282