Respirator

EVALUAREA SISTEMULUI RESPIRATOR

Funcia respiratorie realizeaz aportul i utilizarea O2 la nivel tisular, precum i exportul (evacuarea) CO2. Aceste procese presupun deplasarea gazelor respiratorii prin fenomene de transport de mas i molecular, precum i implicarea lor n fenomene respiratorii tisulare. Transportul de mas reprezint un mecanism fizic de convecie, realizat prin fenomenele de ventilaie pulmonar. Transportul molecular (alveolo-capilar) se realizeaz prin mecanisme de difuziune alveolar, asigurat prin gradiente de presiune parial alveolo- capilar. Pentru realizarea fenomenelor respiratorii este necesar i prezena unui transportor sau a unui flux sanguin printr-un canal specific de transport, fenomen realizat de perfuzia pulmonar. Astfel, la nivel pulmonar se pot defini 3 mecanisme de transport implicate n realizarea funciei respiratorii: ventilaia alveolar i perfuzia pulmonar (ca fenomene de transport de mas) i schimbul de gaze alveolo-capilar, care reprezint un transfer difuzional molecular. La nivel sanguin se poate defini un transport de mas majoritar al gazelor respiratorii prin intermediul eritrocitelor (care transport O2 i CO2, n combinaie cu hemoglobina), precum i un transport minor sub forma gazelor respiratorii dizolvate n plasm. Pe lng transportul masic, exist i un transfer difuzional molecular capilaro-tisular. Transportul (transferul) gazelor respiratorii realizeaz respiraia extern, n timp ce implicarea O2/CO2 la nivel tisular realizeaz respiraia intern sau celular, prin participarea la metabolismul celular prin procesele de oxido-reducere tisular (evaluate prin explorarea respiraiei aerobe i anaerobe). Aceste procese au ca substrat procesele de glicoliz aerob si anaerob, ultimele ducnd la creterea acidului lactic sanguin. Un parametru util pentru evaluarea lor este reprezentat de ctul respirator, care este subunitar n caz de ardere incomplet a proteinelor i lipidelor (care genereaz resturi metabolice acide i ntrein tendina de acidoz) i unitar n cazul glucidelor, caracterizate prin ardere complet n procesele respiratorii. VENTILAIA realizeaz asigurarea unei ci de deplasare gazelor respiratorii prin cile aeriene extra- i intrapulmonare, ceea ce permite realizarea unei prime evaluri prin studii de imagistic macro- i microscopic, eventual de imagistic funcional. Se pot efectua tehnici de radiodiagnostic convenional sau dinamic, care utilizeaz principii de cineradiografie, teleradiografie, videoradioscopie sau echografie (pentru structurile intratoracice solide). Prin scintigrafie pot fi evaluate att ventilaia, ct i perfuzia pulmonar. Scintigrafia de perfuzie cu RISA (Radio-Iodine Serum Albumine) permite identificarea zonelor de parenchim pulmonar cu aport sanguin deficitar, ca urmare a unor procese hemodinamice ocluzive (ex.: embolia pulmonar). Scintigrafia de perfuzie cu izotopi radioactivi ai gazelor rare (Kr, Xe), permite identificarea zonelor de parenchim cu ventilaie deficitar. Este posibil i realizarea unor studii de ventilaie dinamic, prin evaluarea timpului de eliminare a radioizotopului respectiv. Gazele rare utilizate prezint particularitatea fiziologic a eliminrii similare cu cea a CO2, n respiraie unic sau respiraii repetate. Scintigrafia de ventilaie permite evaluarea spaiului mort anatomic i funcional (dead space), care i mrete dimensiunile n caz de apariie a unor exudate intraalveolare sau a proceselor obstructive. O variant relativ recent de scintigrafie este reprezentat de oncoscintigrafie, care utilizeaz markeri tumorali (Co sau Tc) cu afinitate
1

Respirator

specific pentru diverse procese neoplazice. Parametrii morfo-structurali microscopici se evalueaz prin tehnici specifice de microscopie optic, ce utilizeaz diverse probe biologice (sput, biopsii pleurale sau de parenchim pulmonar, etc.) i includ i o serie de examene imunologice i genetice. O categorie special de studii imagistice este reprezentat de explorarea morfologic a micii circulaii prin tehnici non- invazive i invazive, care presupun utilizarea cateterismului inimii drepte i al circulaiei pulmonare. Aceste studii complexe presupun vizualizarea sistemului circulator prin injectarea de substane de contrast i captarea secvenial de imagini, care permit delimitarea conturului camerelor cardiace si al circulaiei pulmonare (cineventriculografie). O alternativ la aceste studii o reprezint administrarea i.v. de radioizotopi i efectuarea unor studii scintigrafice, care evalueaz att morfologia sistemului circulator local, ct i dinamica ventricular. n completarea studiilor predominant morfologice, cateterismul cardiac permite i recoltarea de probe de snge i msurarea unor parametri fizico-chimici de tip oximetric (PaO2, PaCO2, SaO2,), sau analize directe de gaze respiratorii sanguine prin traductori ataai cateterului. Aceste determinri permit evaluarea gradientului arterio-venos, msurarea debitului cardiac i evaluarea global a schimburilor alveolo-capilare. Prin avansarea cateterului pna la nivelul circulaiei capilare pulmonare se pot efectua studii functionale cardio-pulmonare comparative stnga-dreapta, cu evaluarea eficienei schimburilor respiratorii. Prin tehnici de puls-oximetrie se monitorizeaz gradul de oxigenare capilar (SaO2). Tehnica echo-Doppler completeaz explorarea morfo-funcional a circulaiei pulmonare. Explorarea biomecanic a respiraiei se adreseaz cutiei toracice, care asigur deplasarea volumelor i debitelor ventilatorii prin aciunea coordonat a sistemului sterno-costo-vertebral i a celui neuromuscular (neuromotor), ultimul fiind considerat componenta funcional activ. Parametrii biomecanici specifici sunt reprezentai de volume, capaciti i debite, determinate n condiii de repaus i de solicitare controlat voluntar. Mecanica ventilaiei prezint o serie de componente: distensibilitatea pulmonar (evaluat prin complian i elastan); ventilaia pulmonar (fenomenul mecanic propriu-zis); mixica gazelor respiratorii. Mecanica sistemului toracopleuro-pulmonar, incluznd i sistemul neuromuscular toracic, asigur deplasarea aerului prin cile respiratorii. Se pot utiliza tehnici de explorare EMG la multiple niveluri: - pentru muchii orofaringieni i traheali, muchii bronici - pentru evaluarea indirect a rezistenei la curgere a aerului sau controlul rheologic; - pentru muchii principali i cei auxiliari ai cutiei toracice, care cresc diametrul vertical al toracelui (ex. muchii drepi abdominali). n afara tehnicilor EMG, se mai poate utiliza explorarea sistemului de comand i control nervos, central i periferic. Se pot efectua probe de provocare vegetativ, tip manevra Valsalva, se vor msura presiunile pulmonare ca for motrice ventilatorie. La aceste investigaii se adaug explorarea dispozitivului pasiv toraco-pleuro-pulmonar. Pot fi msurate diverse presiuni ale compartimentelor pulmonare, cum ar fi presiunile transpulmonare, calculate din presiunile de retracie elastice. Se va evalua reculul elastic la ntindere, n condiiile n care structurile neelastice, vscoase ale esutului pulmonar i ale cilor aeriene determin generarea unei rezistene la flux a cilor aeriene. Distensibilitatea poate fi investigat prin determinarea de: presiuni pulmonare sau
2

Respirator

transtoracice, complian sau elastan pulmonar, coeficient de retracie elastic. Mecanica toraco-pleuro-pulmonar este evaluat prin intermediul complianei dinamice, a rezistenei la flux a cilor aeriene (Raw), a travaliului ventilator (vscos i total). Ventilaia i distribuia intrapulmonar a gazelor respiratorii pot fi evaluate prin determinarea spaiului mort, a ventilaiei externe i alveolare, a consumului de O2, a ctului respirator. Ventilaia determin repartiia aerului n cile respiratorii i generarea spaiilor moarte ventilatorii. Din totalul volumului de aer ventilat, o parte se dilueaz n spaiul mort, iar alt parte n spaiile reziduale, avnd ca rezultat o diluare funcional semnificativ a O2. O serie de parametri biomecanici permit evaluarea acestor fenomene: - volumul de mixic reprezint volumul de aer necesar realizrii echilibrului alveolo-capilar. Valori sczute ale volumului sau timpului de mixic semnific faptul c schimburile alveolo-capilare sunt eficiente; - eficiena mixicei reprezint raportul real / teoretic (prezis) n numrul de micri respiratorii necesare pentru atingerea a 90% din mixica ideal; - raportul ventilaie perfuzie V/Q se evalueaz n caz de deficien a unuia dintre componente (ex.: diminuarea perfuziei n insuficiena cardiac dreapt); - presiunile ventilatorii evalueaz reculul elastic toraco-pulmonar. Aceste presiuni permit meninerea deschis a spaiilor alveolare. Explorarea ventilaiei necesit i evaluarea integritii cilor de conducere a aerului (arborele pulmonar) i a parenchimului pulmonar. O variant practic este reprezentat de scintigrafia de ventilaie sau de perfuzie, precum i de o serie de tehnici scintigrafice mai recente, cum ar fi scintigrafia de inhalaie cu aerosoli, care permite evaluarea repartiiei gazelor respiratorii n aerul bronic. Atenie deosebit se va acorda evalurii spaiului mort anatomic i functional, care apare n condiii de scdere a coeficientului de difuziune a gazelor respiratorii (prezena de secreii sau lichide intraalveolare, patologia de membran hialin, etc.). Spaiul mort anatomic poate fi evideniat prin studii de imagistic respiratorie, iar evaluarea acestuia se poate efectua i prin dozri ale gazelor respiratorii ventilate i transportate. Va fi astfel necesar efectuarea de dozri speciale prin metode, tehnici i parametri specifici aerului atmosferic, aerului alveolar i gazelor sanguine respiratorii. Toate determinrile trebuie raportate la condiiile standard (ex.: corecia BTPS). La gazele respiratorii sanguine intervin i valoarea de referin a concentraiei Hb plasmatice, parametrii echilibrului acido-bazic (bicarbonatul standard, rezerva alcalin, excesul de baze, etc.), la care se adaug valorile presiunilor pariale ale O2 i CO2 n sngele arterial i cel venos. Se mai pot aduga o serie de parametri specifici tehnicii particulare de msurare (ex.: echilibrul Astrup, pH- metria sub forma de tehnic invaziv sau de monitorizare on- line). Explorarea funciei respiratorii implic evaluarea n acelai timp a subsistemelor conexe aparatului respirator. Exist simptome sau semne clinice care ridic probleme legate de posibila etiologie multifactorial i, corespunztor, a alegerii celor mai adecvate metode i tehnici de explorare. Dispneea, ca simptom frecvent ntlnit n afeciunile respiratorii, poate fi asociat i cu traumatisme bulbo-pontine sau cerebrate, sau cu afeciuni paratiroidiene, care au ca rezultat modificarea valorilor Ca plasmatic i creterea excitabilitii neuro-musculare i a centrilor bulbo-pontini. Clinic se constat apariia tahipneii sau a dispneei, cu iregulariti de ritm respirator sau chiar episoade de apnee, ceea ce poate ridica problema unei intoxicaii sau a
3

Respirator

unei stri de com. De asemenea, pot apare spasme laringiene sau bronice cu fenomene de restricie ventilatorie i dispnee consecutiv. n diabetul zaharat apar produi de catabolism tisular care tind s genereze acidoz metabolic, cu stimularea consecutiv a activitii centrilor respiratori; clinic, pot aprea simptome respiratorii, inclusiv dispnee. Afeciuni cerebrale de tipul microhemoragiilor, hiper/hipotermiei pot realiza tulburri respiratorii prin interrelaia cortexului cu centrii subcorticali i sistemul nervos vegetativ simpatico- parasimpatic. Pot s apar bronhoconstricie prin mecanism parasimpatic sau bronhodilataie prin mecanism simpatic, cu deficite secundare de ventilaie alveolar. Aadar, respiraia constituie o funcie vital a organismului, aflat n interrelaie cu numeroase funcii i procese complementare, ceea ce face necesar o explorare complet a semnelor i simptomelor care sugereaz o patologie respiratorie. Evaluarea global a funciei respiratorii ine cont de faptul c scopul final l reprezint aprovizionarea organismului cu O2 i evacuarea CO2 la exterior. O funcie respiratorie normal se reflect prin meninerea unor valori optime ale concentraiilor sanguine ale gazelor respiratorii (exprimate prin valorile PaO2, PaCO2 i SaO2), dar poate fi evaluat i prin msurarea coeficientului de transfer alveolo-capilar, a coeficientului de permeabilitate sau a gradientului alveolo-capilar al O2. Nu se va neglija explorarea hematologic, posibil surs de deficiene cantitative sau calitative ale transportului sanguin al O2. Explorarea respiraiei interne (tisulare) implic efectuarea de dozri ale O2 si CO2 n sngele arterial si venos, cu aprecierea ct- ului respirator. Analiza eficienei utilizrii de ctre esuturi a O2 poate fi evaluat printr-o serie de parametri specifici, cum ar fi: O2 consumat, coeficientul respirator, echivalentul energetic al O2, rezerva organismului n O2. Trebuie luat n discuie gradul de utilizare O2 n periferie, evaluat prin dozarea acidului lactic i determinarea pragului aerob/ anaerob, care n final permit evaluarea capacitii functionale respiratorii. Scopul final al evalurii funciei respiratorii este definirea diagnosticului de disfuncie respiratorie i stabilirea unui tratament adecvat condiiei pacientului. Evaluarea funciei respiratorii permite i realizarea controlului eficienei terapeutice, eventual adaptarea pe parcurs a terapiei, i evaluarea final a strii subsistemului respirator. n funcie de evoluia subiectului, pot rezulta: a) vindecarea subiectului, care trebuie ns documentat prin examene clinice i explorri paraclinice periodice. Chiar i n acest caz poate deveni de actualitate reorientarea profesional a pacientului, susinut de rezultatele evalurilor paraclinice (persoanele cu handicap dispun de o evaluare privilegiat). b) recuperarea parial a bolnavului, cu precizarea % recuperat din funcia initial i a deficitului funcional actual. Evoluia ulterioar se poate face spre cronicizarea afeciunii, ceea ce impune reorientarea profesional sau social pe baza expertizei capacitii de munc. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI Scopul acestor investigaii fundamentale pentru evaluarea funciei respiratorii l reprezint determinarea prezenei, naturii i extinderii disfunciei pulmonare ventilatorii cauzate prin obstrucie, restricie sau combinarea acestora. Sindromul obstructiv definete o afectare ventilatorie generat prin creterea rezistenei la flux n cile aeriene, de obicei n cursul expirului (ex.: astmul bronic). Sindromul restrictiv definete o afectare a ventilaiei prin limitarea
4

Respirator

anatomic (pneumonie, tbc, etc.) sau funcional (pleurezie, afeciuni neuro-motorii ale dinamicii peretelui toracic) a parenchimului pulmonar. Sindromul mixt reprezint combinarea celor dou mecanisme menionate anterior. Comportamentul mecanic pulmonar poate fi cuantificat prin urmtorii parametri: volume i capaciti (parametri dimensionali, predominent statici); debite (parametri dinamici); parametri biomecanici vsco- elastici (rezisten la flux, complean sau elastan pulmonar, etc.). a. Parametri statici- volume i capaciti ventilatorii Aceti parametri evalueaz dimensiunile pompei pulmonare. a.1. Capacitatea vital (CV) reprezint cantitatea maxim de gaz care poate fi mobilizat ntr- o singur micare ventilatorie forat. Reprezint o sum de volume, care sunt msurate la nivelul orificiului bucal atunci cnd aparatul toraco- pleuro- pulmonar trece din poziia expiratorie maxim n poziia inspiratorie maxim. Determinarea CV se poate face prin examen spirografic sau prin pneumotahografie integrat volumic (fig. 1).

Fig. 1 - Sistem computerizat de spirometrie Pony Graphic (Cosmed)

Pe traseul spirografic se determin componentele CV: volumul curent (VC); volumul inspirator de rezerv (VIR); volumul expirator de rezerv (VER). a.2. Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim de aer care poate fi inspirat cnd aparatul toraco- pulmonar i schimb poziia de expir de repaus la cea de inspir maxim. Se calculeaz pe spirogram ca fiind egal cu suma VC + VIR. a.3. Capacitatea rezidual funcional (CRF) - este volumul de gaz care se gsete n plmni n poziia de repaus expirator. CRF reprezint volumul de gaz n care ptrunde, se amestec i se dilueaz aerul inspirat nainte de a intra n procesele de transfer alveolo- capilar i transport sanguin al O2 i CO2. Mrimea CRF exprim echilibrul dintre forele de retracie elastic ale plamnului si toracelui, care se opun la nivelul suprafeei pleurale. Determinarea CRF se face prin: - metoda diluiei spirometrice a gazelor inerte (N2 , He); - pletismografie corporal (body- pletismografie); a.4. Volumul rezidual (VR) - este volumul de gaz care rmne n plmni la sfritul unei expiraii complete (forate). VR nu poate fi evacuat la subiectul viu, astfel nct determinarea acestui volum se face: - prin calcul: VR = CRF - VER;
5

Respirator

- prin metoda diluiei gazelor inerte (N2 , He) n respiraie unic, n circuit deschis. a.5. Capacitatea pulmonar total (CPT) - este volumul de gaz coninut n plmni la sfritul unui inspir complet (poziie inspiratorie maxim). Determinarea CPT se poate face: - prin calcul: CPT = CV + VR sau CPT = CI + CRF; - prin metoda diluiei He prin respiraie unic n circuit deschis; - prin metoda radiologic: msurarea CPT pe radiografii toraco- pulmonare, efectuate n incidene postero- anterioar i lateral, cu subiectul n apnee dup un inspir maximal. Prin prelucrarea computerizat a imaginilor radiologice se poate determina valoarea CPT. Toate volumele si capacitile pulmonare se vor corecta BTPS, indiferent de metoda de determinare utilizat.

Fig 2 Inregistrarea grafic a volumelor i capacitilor respiratorii

b. Parametri dinamici- debite ventilatorii Debitele ventilatorii reprezint parametri biomecanici de performan, care evalueaz cinematica pompei ventilatorii. Debitele ventilatorii se msoar de obicei n cursul unei manevre expiratorii maximale si fortate (expirograma forat maximal); uneori se recurge la nregistrarea unui inspir forat sau a unei ventilaii fortate. Rezultatul se poate exprima: n debite medii (msurate pe expirograma fortat);n debite instantanee maxime (msurate pe curba fluxvolum). b.l. Pe expirograma fortat se determin urmatorii parametrii: - volumul expirator maxim pe secund (VEMS) - este volumul de gaz expulzat din plmni n prima secund a expirului forat. Uneori se determin volumele expirate la 0, 5 sec (VEM 0, 5 ), 0, 75 sec (VEM 0, 75), 2 sec (VEM 2) sau 3 sec (VEM 3) de la nceputul expirului maximal forat, dar aceti parametri nu furnizeaz informaii suplimentare n raport cu VEMS i nu au intrat n investigaia de rutin. VEMS se exprim n litri sau % din CV, dup corecia BTPS. Raportul (VEMS/ CV) x 100 sau indicele de permeabilitate bronic (IPB) Tiffeneau- Pinelli este un indice valoros pentru identificarea disfunciilor ventilatorii obstructive. - debit expirator maxim pe fraciuni ale CV: pentru jumtatea mijlocie a CV forate (FEF 25-75 ), pentru al treilea sfert al CV (FEF 50- 75), ntre 75% i 85% din CV (FEF75. 85) i ntre 200 i 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory flow). FEF25_75, FEF50-75 si FEF75_85 sunt parametri mai sensibili dect VEMS pentru diagnosticul obstruciei discrete la fluxul de aer, deoarece valorile lor depind predominant de proprietatile mecanice pulmonare (permit diagnosticul precoce al sindromului obstructiv). - ventilaia maxim este volumul de aer expirat ntr- un minut n cursul unei ventilaii maximale. Se determin prin metoda spirografic, prin nregistrri directe sau prin calcul
6

Respirator

(indirect): MVV (Maximal Voluntary Ventilation) = VEMS x 30 - indici temporali ai expiraiei: sunt parametri care cresc utilitatea (sensibilitatea) informaiilor furnizate de parametrii menionai anterior. Mai frecvent se utilizeaz: - timpul de expiraie forat a 95% din CV forat; - timpul de expiraie forat a 1/ 2 mijlocii a CV forate. b.2. curba (bucla) flux-volum reprezint nscrierea grafic a fluxului de aer produs n timpul expiraiei, n raport cu volumul de aer expirat (egal cu capacitatea vital forat n cazul unei manevre ventilatorii maximale). Pe bucla flux- volum a expiraiei forate se poate msura debitul expirator maxim de vrf (PEF- peak expiratory flow). PEF este valoarea maxim a fluxului de aer care poate fi generat n cursul unui expir maxim i forat care ncepe din poziia inspiratorie maxim. PEF este utilizat ca parametru unic de evaluare a prezenei i severitii obstruciei ventilatorii la expir. n vederea nregistrrii PEF n condiii de ambulator (ex.: monitorizarea la domiciliu de ctre pacienii astmatici a performanei ventilatorii, depistarea iminenei de criz astmatic sau verificarea efcienei medicaiei anti-astmatice), s-au introdus n practic dispozitive speciale, de uz clinic i ambulator, denumite peak-flow-metre. Ali parametri determinai pe bucla flux-volum sunt: - debitul expirator maxim instantaneu la 50 %, respectiv 25% din CV (MEF50, MEF25) reprezint debitul expirator maxim atins n momentul n care n plmn au mai rmas 50, respectiv 25% din CV. - debit expirator maxim instantaneu la 60% din capacitatea pulmonar total prezis (MEF60 CPTpr) reprezint fluxul maxim atins n momentul n care volumul pulmonar msoar 60% din CPT prezis (teoretic) pentru acel pacient. Debitele expiratorii maxime instantanee sunt parametri mai sensibili dect VEMS pentru depistarea precoce a tulburrilor ventilatorii obstructive din cile aeriene distale. c. Parametrii biomecanici vsco- elastici Aceti parametri evalueaz relaiile dintre variaia volumului de aer intrapulmonar si variaia corespunztoare a presiunii transpulmonare (presiune motrice). Curba volum-presiune static se obine prin nregistrri simultane de volum (prin spirografie) i presiuni (indirect, prin manometrie esofagian). Pe aceast nregistrare se determin: presiunile transpulmonare statice (presiunea inspiratorie maxim), compliana pulmonar static. Pe curba volum- presiune dinamic se determin: - compliana pulmonar dinamic - parametrii biomecanici rezistivi ai aparatului toraco- pleuro- pulmonar: rezistena pulmonar la flux (egal cu suma rezistenelor opuse la curgerea aerului de ctre cile aeriene si esuturile neelastice pulmonare); rezistena la flux n cile aeriene (Raw); rezistenta la flux n sistemul respirator (suma rezistenelor opuse de peretele toracic, esuturile pulmonare neelastice i cile aeriene). Rezistena la flux n cile aeriene periferice (Rperif) se determin prin calcul de pe expirograma forat i de pe curba volum- presiune static.