Anatoma de la mdula espinal y del canal raqudeo

MDULA ESPINAL Morfologa externa Cilindro de tejido nervioso de forma oval que se afina ligeramente de arriba abajo, se encuentra en el conducto vertebral. Se contina con la porcin ms inferior del encfalo (el bulbo raqudeo)y llega en una persona adulta hasta aproximadamente la 1 o 2 vrtebra lumbar, una distancia aproximadamente de unos 45 cm. Vista desde fuera tiene dos engrosamientos, uno cervical y otro lumbar. Por debajo del engrosamiento lumbar la mdula se adelgaza en una porcin cnica denominada, cono medular, ste est unido al cccix por una extensin de tejido conjuntivo. Presenta dos surcos profundos, el surco medio anterior y el posterior que dividen casi la mdula en dos mitades simtricas separadas. 31 pares de nervios raqudeosoriginados en este cilindro salen del canal medular a travs de espacios entre las vrtebras denominados agujeros intervertebrales. Cada nervio raqudeo se forma de la unin de dos ramas, denominadas races que salen de la parte anterolateral y posterolateral de la mdula espinal Morfologa interna En un corte horizontal podemos ver que en la mdula hay un agujero central llamado conducto central y dos surcos, uno anterior y otro posterior que dividen la mdula en un lado derecho y un lado izquierdo La sustancia gris se encuentra en la parte central de la mdula y tiene forma de mariposa. La sustancia blanca est en la parte perifrica, rodeando la sustancia gris.

CANAL RAQUDEO El canal raqudeo est formado: -adelante por la parte posterior de los cuerpos vertebrales y los discos revestidos por el ligamento comn posterior; -hacia los costados por los pedculos y los agujeros conjugales: -y atrs por las laminas unidas entre s por la apfisis espinosa al centro, y a ambos lados (en la zona postero-lateral) por las apfisis articulares. Entre las lminas superiores e inferiores se encuentra el ligamento amarillo que a los costados se une a las cpsulas de las articulares. Estas ltimas son dos: la inferior que baja desde la vrtebra superior y la superior que sube desde la vrtebra inferior. La apfisis superior est por delante de la inferior. En el centro del arco posterior donde se unen las dos lminas est implantada la apfisis espinosa, que est unida a sus vecinas por el ligamento interespinoso. Los msculos, longitudinales, estn en los costados de las apfisis espinosas sobre las lminas y ligamentos amarillos y se insertan en esas partes seas. Los agujeros conjugales o formenes estn formados por los cuerpos vertebrales y discos adelante, pedculos arriba y abajo y apfisis articulares detrs. Se denomina receso lateral al rea limitada del lado lateral por el pedculo, atrs por la faceta articular superior y adelante por la cara posterolateral del cuerpo vertebral y el disco intervertebral. La parte mas estrecha es la zona que est por delante de la faceta articular. (La hipertrofia de la faceta articular es la causa de compresin de la raz contra el borde superior del pedculo. Es en este punto donde el ancho del receso debe ser medido).

- Estructura del nervio perifrico

Anatomia del nervio El nervio perifrico contiene grupo de haces de fibras nerviosas, que salen de la mdula espinal y se encuentran agrupadas en fascculos. Cada fascculo est compuesto predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivas o simpticas, aunque todas ellas pueden estar contenidas en un fascculo. Cada fibra nerviosa (axn) est rodeada por una lmina de tejido conectivo denominada endoneuro cuya funcin es la proteccin y nutricin de los axones. Los fascculos se hayan rodeados por una lmina de tejido conectivo llamada perineuro y que contribuye a la fuerza tensil del nervio. Varios fascculos estn rodeados por el epineuro que los nutre y protege. El tronco nerviosoconstituido por numerosos fascculos presenta una movilidad considerable dentro del epineuro.

En los nervios se pueden distinguir distintos componentes: Epineuro: Es la capa ms externa de un nervio y est constituida por clulas de tejido conectivo y ,fibras colgenas en su mayora dispuestas longitudinalmente. Tambin pueden encontrarse algunas clulas adiposas. Perineuro: Es cada una de las capas concntricas de tejido conjuntivo que envuelve cada uno de los fascculos ms pequeos de un nervio. Endoneuro: Son unos finos fascculos de fibras colgenas dispuestas longitudinalmente, junto con algunos fibroblastos introducidos en los espacios situados entre las fibras nerviosas. El finsimo endoneuro est formado por delicadas fibras reticulares que rodean a cada fibra nerviosa. Axolema: Tambin conocido como membrana axonal, envuelve el axn de la fibra nerviosa. Clulas de Schwann: clulas capaces de fabricar la mielina que envuelve los nervios (menos las fibras C, que no disponen de esta cubierta).

Conforme el nervio se va ramificando, las vainas de tejido conjuntivo se hacen ms finas. En las ramas ms pequeas falta el epineuro, y el perineuro no puede distinguirse del endoneuro, ya que est reducido a una capa delgada fibrilar recubierta de clulas conjuntivas aplanadas que se parecen a las clulas endoteliales. Los vasos sanguneosse localizan en el epineuro y en el perineuro y raras veces se encuentran en los acmulos ms densos de endoneuro.

- Pruebas diagnsticas
Exploracin general: este tipo de lesiones son ms frecuentes en el politraumatizado Visualizacin de toda la columna vertebral manteniendo la inmovilidad de la misma Exploracin de la funcin motora de las races medulares: C5-D1 para los MM.SS y L2-S1 para los MM.II Evaluacin sensitiva de las races medulares Radiologa de la columna, TC y RM

1. Resonancia magntica: La resonancia magntica es un avanzado mtodo de obtencin de imgenes del cuerpo humano. Frente a otras tcnicas de radiodiagnstico, permite distinguir con bastante claridad todos los tejidos (grasa, msculos, tendones, ligamentos, vsceras y distintas estructuras), adems de los huesos. Inicialmente se prescriba para explorar el sistema muscoloesqueltico y nervioso, aunque su uso se extiende cada vez ms a otras reas como el estudio del corazn, el abdomen, el trax o el sistema vascular. Los expertos aseguran que se trata de una prueba inocua cuyo principal inconveniente suele ser la sensacin de claustrofobia que produce estar en el interior de una especie de tnel.

2. TAC: La exploracin por Tomografa Axial Computada a veces denominada exploracin TAC consiste en un examen mdico no invasivo ni doloroso que ayuda al mdico a diagnosticar y tratar enfermedades. Las imgenes por TAC combinan un equipo de rayos X especial con computadoras sofisticadas para producir mltiples imgenes o visualizaciones del interior del cuerpo. Luego, estas imgenes transversales pueden examinarse en un monitor de computadora o imprimirse. Las exploraciones TAC de los rganos internos, huesos, tejidos blandos o vasos sanguneos brindan mayor claridad y revelan mayores detalles que los exmenes convencionales de rayos X. La exploracin por TAC ofrece informacin ms detallada sobre lesiones en la cabeza, derrames cerebrales, tumores cerebrales y otras enfermedades cerebrales que las radiografas convencionales (rayos X).

Traumatismo de la medula espinal:

A los traumatismos de la medula espinal tambin pueden ser Lesin de la medula espinal o Compresin de la medula espinal.

-Causas:
El traumatismo de la mdula espinal puede ser causado por muchas lesiones a la columna que pueden resultar de accidentes automovilsticos, cadas, lesiones durante la prctica de deportes (particularmente el buceo en aguas poco profundas), accidentes industriales, heridas de bala, asaltos y otras causas.

-Incidencia:
Una lesin menor puede causar un traumatismo de la mdula espinal si la columna se debilita (como en los casos de artritis reumatoidea u osteoporosis) o si el conducto raqudeo que protege la mdula espinal se ha vuelto demasiado estrecho (estenosis espinal) debido al proceso normal de envejecimiento. Tambin pueden ocurrir lesiones directas, como cortaduras, particularmente si los huesos o los discos han sido daados. Los fragmentos seos (por ejemplo, por fracturas en las vrtebras, que son los huesos de la columna) o de metales (como por un accidente de trnsito) pueden cortar o daar la mdula espinal. El dao directo tambin puede ocurrir si la mdula es halada, presionada hacia los lados o comprimida, lo cual puede ocurrir como consecuencia de una torsin anormal de la cabeza, el cuello o la espalda durante un accidente o lesin. La hemorragia, la acumulacin de lquido y la inflamacin pueden presentarse dentro de la mdula espinal o fuera de ella, pero dentro del conducto raqudeo. Asimismo, la acumulacin de sangre o de lquido puede comprimir la mdula y daarla. La mayora de estos traumatismos de la mdula ocurren en individuos jvenes y saludables, y los ms comnmente afectados son los hombres entre los 15 y los 35 aos. La tasa de mortalidad tiende a ser mayor en nios pequeos con lesiones de la columna.

-Factores de riesgo:
La participacion en actividades fsicas arriesgadas, no utilizar el equipo de proteccin en el trabajo o en las actividades recreativas o bucear en aguas poco profundas. Las personas de edad avanzada que presenten debilidad en la columna, debido a la osteoporosis, pueden tener ms probabilidad de sufrir una lesin de la mdula espinal. Asimismo, los pacientes que presenten otras afecciones que los hagan propensos a sufrir cadas, debido a la debilidad o la torpeza (por un accidente cerebrovascular, por ejemplo), tambin son ms susceptibles a padecer este tipo de problema.

-Sintomas:
Los sntomas varan algo dependiendo de la localizacin de la lesin. La lesin de la mdula espinal ocasiona debilidad y prdida de la sensibilidad en y por debajo de dicha lesin. La gravedad de los sntomas depende de si toda la mdula est lesionada (completa) o slo parcialmente lesionada (incompleta). La mdula espinal no pasa por debajo de la primera vrtebra lumbar, de tal manera que las lesiones en y por debajo de este nivel no ocasionan lesin de la mdula espinal. Sin embargo, pueden causar el

"sndrome de la cola de caballo", una lesin a las races nerviosas en esta rea. LESIONES CERVICALES (CERCA DEL CUELLO):Cuando las lesiones de la mdula espinal se presentan cerca del cuello, los sntomas pueden afectar tanto a los brazos como a las piernas. Dificultades respiratorias por la parlisis de los msculos respiratorios Prdida del control normal de los intestinos y de la vejiga (como estreimiento, incontinencia, espasmos vesicales) Entumecimiento Cambios sensoriales Espasticidad (aumento del tono muscular) Dolor Debilidad, parlisis LESIONES TORCICAS (A NIVEL DEL PECHO): Cuando las lesiones espinales ocurren a nivel del pecho, los sntomas pueden afectar las piernas. Dificultades respiratorias por la parlisis de los msculos respiratorios Prdida del control normal de los intestinos y de la vejiga (como estreimiento, incontinencia, espasmos vesicales) Entumecimiento Cambios sensoriales Espasticidad (aumento del tono muscular) Dolor Debilidad, parlisis Las lesiones de la columna cervical o la parte alta de la columna torcica pueden tambin ocasionar problemas de presin arterial, sudoracin anormal y dificultad para mantener la temperatura corporal normal. LESIONES A LA COLUMNA LUMBOSACRA (PARTE BAJA DE LA ESPALDA) Cuando se presentan lesiones raqudeas a nivel de la parte baja de la columna, los sntomas en grados variables pueden afectar las piernas. Prdida del control normal de los intestinos y de la vejiga (como estreimiento, incontinencia, espasmos vesicales) Entumecimiento Dolor Cambios sensoriales Espasticidad (aumento del tono muscular) Debilidad y parlisis.

-Examinacin:
El mdico llevar a cabo un examen fsico, incluyendo un examen neurolgico, lo cual ayudar a identificar la localizacin exacta de la lesin, si todava no se conoce. Algunos de los reflejos de la persona pueden ser anormales o estar ausentes. Una vez que disminuye la inflamacin, algunos reflejos se pueden recuperar lentamente. Se pueden ordenar los siguientes exmenes. Una tomografa computarizada o una IRM de la columna pueden indicar la localizacin y magnitud del dao y revelar problemas como cogulos sanguneos (hematomas).

Un mielograma (una radiografa de la columna despus de la inyeccin de un medio de contraste) puede ser rara vez necesario. Una prueba de potenciales evocados somatosensitivos (SSEP) o la estimulacin magntica pueden mostrar si las seales nerviosas pueden pasar a travs de la mdula espinal. Una radiografa de la columna puede mostrar fractura o dao a las vrtebras de la columna.

-Tratamiento:
Un traumatismo de la mdula espinal es una emergencia mdica que requiere tratamiento inmediato para reducir los efectos a largo plazo. El tiempo entre la lesin y el tratamiento es un factor crtico que afecta el pronstico final. Los corticosteroides, tales como dexametasona o metilprednisolona, se utilizan para reducir la inflamacin que puede daar la mdula espinal. Si la compresin de la mdula espinal es causada por una masa (como un hematoma o fragmento seo) que puede ser extirpado o reducido antes de que haya una destruccin total de los nervios de la columna, la parlisis se puede reducir o aliviar en algunos casos. Lo ideal es comenzar con los corticosteroides lo ms pronto posible despus de la lesin. La ciruga puede ser necesaria y puede abarcar intervencin quirrgica para eliminar el lquido o tejido que ejerce presin sobre la mdula espinal (laminectoma por descompresin). La ciruga puede ser necesaria para remover fragmentos seos, fragmentos de disco o cuerpos extraos, o para estabilizar vrtebras fracturadas (por medio de fusin de los huesos o insercin de varillas). El reposo en cama puede ser necesario para permitir que sanen los huesos de la columna, que soportan la mayor parte del peso corporal. La realineacin anatmica es importante. Una traccin de la columna puede reducir la dislocacin y/o se puede utilizar como un recurso para inmovilizar la columna. Esto puede incluir la inmovilizacin del crneo con tenazas (abrazaderas metlicas que se colocan en la cabeza y se conectan a pesas de traccin o a un arns en el cuerpo). El tratamiento se orienta hacia los espasmos musculares, el cuidado de la piel y de la disfuncin intestinal y vesical. Con frecuencia, es necesario recurrir a la fisioterapia extensa, la terapia ocupacional y otras intervenciones de rehabilitacin, despus de que la lesin aguda ha sanado. La rehabilitacin ayuda a la persona a aprender a vivir con la incapacidad producida por el traumatismo de la mdula espinal. La espasticidad se puede reducir por medio de muchos medicamentos orales, medicamentos que son inyectados en el conducto raqudeo o inyecciones de la toxina botulnica en los msculos. Igualmente, es importante tratar el dolor con analgsicos, relajantes musculares o con modalidades de fisioterapia.

-Pronstico:
Los resultados comunes son la parlisis y la prdida de sensibilidad en una parte del cuerpo. Esto incluye una parlisis total o un entumecimiento y grados variables de prdida del movimiento o de la sensibilidad. Es posible que se presente la muerte, sobre todo si hay una parlisis de los msculos de la respiracin. La evolucin de la persona depende del nivel de la lesin. Las lesiones cerca de la parte superior de la columna producen una incapacidad mayor que las lesiones en la parte baja de la columna. La recuperacin de movimientos o sensibilidad durante la primera semana generalmente significa que la persona tiene una buena oportunidad de recuperar ms funcionalidad, aunque esto puede tomar seis

meses o ms. Las prdidas que perduran despus de seis meses tienen mayor probabilidad de volverse permanentes. El cuidado intestinal rutinario con frecuencia toma una hora o ms diariamente. La mayora de las personas con lesin de la mdula espinal deben realizarse cateterismo vesical de vez en cuando. Normalmente se requieren modificaciones en el ambiente de vida de la persona. La mayora de las personas con lesin de la mdula espinal quedan reducidas a una cama o a una silla de ruedas, o tienen alteraciones en la movilidad que requieren una variedad de dispositivos asistenciales.

-Complicaciones:
Cambios de la presin arterial que pueden ser extremos (hiperreflexia autnoma) Complicaciones de la inmovilidad o trombosis venosa profunda o infecciones pulmonares o ruptura de la piel o contracturas Aumento del riesgo de lesin en reas del cuerpo insensibles Aumento del riesgo de dao renal Aumento del riesgo de infecciones urinarias Prdida del control de la vejiga Prdida del control intestinal Prdida de sensibilidad Prdida del funcionamiento sexual (impotencia sexual) Espasticidad muscular Dolor Parlisis de los msculos de la respiracin Parlisis (parapleja, tetrapleja) Shock Las personas que viven en casa con una lesin de la mdula espinal deben hacer lo siguiente para prevenir complicaciones: Cuidado pulmonar diario, para aquellos que lo necesitan Seguir todas las instrucciones con respecto al cuidado de la vejiga para evitar infecciones y causar dao a los riones Seguir todas las instrucciones con respecto al cuidado rutinario de la herida para evitar lceras de decbito Mantener las vacunas al da Seguir con las visitas de rutina al mdico.

-Prevencin:
La prctica de medidas de seguridad durante el trabajo o las actividades de recreacin puede prevenir muchas de las lesiones en la mdula espinal. Utilice equipo de proteccin siempre que exista la posibilidad de una lesin.

Zambullirse en aguas poco profundas es una causa importante de traumatismos de la mdula espinal. Verifique la profundidad del agua antes de zambullirse y busque que no haya piedras y otros posibles obstculos. Las lesiones por deportes como el ftbol americano o los paseos en trineo a menudo implican un golpe violento y una torsin o doblamiento anormal de la espalda o del cuello y pueden ocasionar un traumatismo de la mdula espinal. Tenga precaucin al pasear en trineo e inspeccionar el rea para identificar los obstculos. De igual manera, utilice las tcnicas y los equipos apropiados al jugar ftbol americano o cualquier otro deporte de contacto. Las cadas al escalar, por recreacin o por trabajo, pueden provocar lesiones en la mdula espinal. La conduccin defensiva y el uso de cinturones de seguridad reducen enormemente el riesgo de una lesin grave, en caso de un accidente automovilstico.

- Lesiones medulares
Si no existe funcin motora ni sensorial por debajo de un nivel significa que existe una lesin completa de la mdula, si se conserva alguna funcin motora o sensorial la lesin es incompleta y la recuperacines mayor. Hay varios tipos de lesiones: Shockneurognico: son alteraciones de las vas simpticas descendentes de la mdula espinal que da lugar a hipotensin y bradicardia Shock medular: est ausente toda la funcin medular por debajo de la lesin. Aparece espasticidad y se recuperan los arcos reflejos medulares con hiperreflexia Seccin medular completa: si la seccin est por encima de C3-C4 se produce tetrapleja y parlisis respiratoria;si est por encima de D12-L1 se produce parapleja;afectacin de la funcin intestinal y vesical con incontinencia; impotencia o disfuncin sexual y disreflexia autnoma. Sndrome medular anterior: lesin de los cordones anteriores de la mdula; transtornos motores como tetrapleja o parapleja y transtornos sensitivos del dolor y temperatura. Sndrome de hemiseccin medular( Sd. Brown-Squard): seccin parcial de la mdula; prdida de funcin motora y prdida de funcin sensitiva Sndrome medular central: hiperflexin o hiperextensin en el flujo sanguneo; debilidad motora y prdida sensitiva de la extremidad yconservacin de la funcionalidad de los msculos proximales de la extremidad superior y todos los de la inferior.

- Lesiones del nervio perifrico

Seddon clasifica las lesiones nerviosas en tres grandes grupos: 1. NEUROAPRAXIA: Interrupcin de la conduccin motora por fragmentacin segmentaria de la mielina con integridad de los axones y de las cubiertas conjuntivas. La causa de estapatologason las compresiones de corta duracin o isquemias transitorias. Clnicamente presenta una alteracin motora y una mnima o nula repercusin sobre las fibras sensitivas y simpatico vegetativas. El tratamiento ser conservador.

2. AXONOTMESIS: Lesiones que cursan con una interrupcin del axn y de la vaina de mielina que lo recubre quedando indemnes los tejidos conjuntivos endo, peri y epineurales. Clnicamente existe una prdida completa de todas las funciones con atrofia de los msculos denervados. El nivel de la lesin condiciona el tiempo de recuperacin, la cual es siempre completa. El tratamiento supondr una fisioterapia que evite la atrofia de la musculatura de la zona y la aparicin de alteraciones fibrosas irreversibles.

3. NEUROTMESIS: Consiste en la fragmentacin de la mielina e interrupcin de axn, con rotura o prdida de la continuidad de los tejidos conjuntivos que los envuelven. Histologicamente, se observa una seccin completa del nervio o una gran fibrosis intraneural que bloquea la regeneracin de las fibras nerviosas. No existir una regeneracin espontnea por lo que el tratamiento ser la reparacin quirrgica de la lesin.

DFICIT DF. MOTOR SENSITIVO Mnimo NEUROAPRAXIA total o nulo AXONOTMESIS total total

DF. VEGETATIVO Mnimo o nulo total

ANATOMA PATOLGICA Desmielinizacin selectiva No atrofia muscular Degeneracin walleriana del axn Atrofia muscular progresiva Seccin total del nervio: desmielinizacin Interrupcin del axn Interrupcin de estructuras conectivas Atrofia muscular progresiva

EVOLUCIN Restitucin completa Patrn anrquico Restitucin completa Segn patrn de regeneracin No restitucin espontnea

Tto abstencin fisioterapia

NEUROTMESIS total

total

total

quirrgico

Lesin de la mdula espinal

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La lesin de mdula espinal o mielopata, es una alteracin de la mdula espinal que puede provocar una prdida de sensibilidad y/o de movilidad. Las dos principales causas de lesin medular son por:

Traumas por accidente de coche, cadas, disparos, rotura de disco intervertebral, etc. Enfermedades como la poliomielitis, la espina bfida, tumores primarios o metastsicos, la ataxia de Friedreich, osteitis hipertrfica de la columna, etc.

Es importante sealar que la mdula espinal no tiene que ser seccionada completamente para sufrir una prdida de funcin. De hecho la mayora de mdulas espinales, permanecen intactas tras una lesin de mdula espinal. La lesin medular no siempre guarda relacin con una lesin

de espalda o de cuello como pueden ser roturas de discos, estenosis de la columna, etc. Es posible lesionarse el cuello o la espalda y que la mdula espinal no sufra ningn dao. Es una emergencia mdica cuya mala evolucin puede determinar un estado de parlisis permanente que depender del nivel al que se produzca la compresn, con mayor afectacin cuanta mayor sea la cercana al cerebro.

Contenido
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1 Efectos de una lesin medular o 1.1 Localizacin de la lesin 1.1.1 Lesiones cervicales 1.1.2 Lesiones torcicas 1.1.3 Lesin en la zona lumbar y sacra 1.1.4 Sndromes del cordn central y otros 2 Tratamiento

Segmentos de la mdula espinal

[editar] Efectos de una lesin medular

Nivel y funcin de los segmentos espinales Nivel Cl-C6 Cl-T1 C3, C4, C5 Funcin Flexores de cuello Extensores de cuello Soporte del diafragma (principalmente C4)

C5, C6

Movimiento de los hombros, elevacin del brazo (deltoides); flexion del codo (biceps); C6 rotacin externa del brazo (supinacin) Extensin de codo y mueca (triceps y extensores de muecas); pronacin de la mueca

C6, C7, C8

C7, C8, T1

Flexores de mueca

C8, T1

Soporte a algunos pequeos msculos de la mano

Msculos intercostales y tronco Tl -T6 por encima de la cintura Msculos abdominales

T7-L1

L1, L2, Flexin del muslo L3, L4 L2, Aduccin del muslo L3, L4 Abduccin del muslo

L4,

Los efectos de una lesin de la mdula espinal varan de acuerdo con el tipo y con el nivel de la lesin y se pueden dividir en dos tipos:

L5, S1 Extensin de la L5, S1 pierna en la cadera S2 (Glteo mayor) Extensin de la pierna en la rodilla (Cudriceps) Flexin de la pierna en la rodilla (ligamento de la corva)

En una lesin completa en la que no hay funcionalidad por debajo del nivel de la lesin. Los movimientos voluntarios as como la sensibilidad no son posibles. Las lesiones completas son siempre bilaterales, es decir, ambos lados del cuerpo se ven afectados del mismo modo. L2, L3, L4 Una persona con una lesin incompleta puede tener algo de sensibilidad por debajo del nivel de la lesin. Las lesiones incompletas son variables, una persona con este tipo de lesin L4, pueden ser capaces de mover ms un miembro que otro, pueden sentir partes del cuerpo que no pueden mover o quizs L5, pueden tener mas funcionalidad en una parte del cuerpo que en S1, S2 otras.

Aparte de la prdida de sensibilidad y de la funcin motora, los individuos con lesin de mdula espinal suelen experimentar otros cambios.

L4, Dorsiflexin del pie L5, S1 (tibialis anterior)

Pueden presentar mal funcionamiento de la vejiga y los intestinos. L4, Extensin del dedo Las funciones sexuales frecuentemente tambin se ven afectadas y, L5, S1 del pie en el caso de la eyaculacin, el hombre normalmente se ve disminuido en sus capacidades normales. Esto conlleva problemas L5, en fertilizacin, caso contrario a la mayora de las mujeres. Las Flexin plantar del lesiones producidas en un nivel muy alto de la espinal dorsal (C1- S1, pie C2) suelen dar como resultado la prdida de muchos movimientos S2 involuntarios, como la respiracin, lo que lleva al enfermo a necesitar respiradores mecnicos. Otros efectos pueden incluir la L5, Flexin de los dedos incapacidad de regulacin del ritmo cardiaco (y por tanto la presin S1, sangunea), la reduccin del control de la temperatura del cuerpo, del pie la imposibilidad de sudar por debajo del nivel de la lesin as como S2 dolor crnico o incontinencia. La terapia fsica as como el uso de instrumentos ortopdicos (p. e., sillas de ruedas) son habitualmente necesarios, dependiendo del la localizacin de la lesin.
[editar] Localizacin de la lesin

Antecedentes por la anamnesis pituroal de parestesias o algias radiculares desencadenadas por el movimiento y que cedan en postura antilgica o antihiperestsica. Conocer el nivel exacto de la lesin en la mdula espinal es importante para predecir que partes del cuerpo pueden verse afectadas por la parlisis y por la prdida de sensibilidad. La lista de abajo muestra los efectos tpicos de la lesin espinal segn la localizacin de esta (referente al esquema de la derecha). Hay que tener en cuenta que solo es posible el pronstico de las lesiones

completas, las lesiones incompletas pueden ser muy variables y pueden diferir de lo que se explica a continuacin.
[editar] Lesiones cervicales

Las lesiones a nivel cervical (cuello) usualmente tienen como resultado una tetrapleja total o parcial. Dependiendo de la localizacin exacta de la lesin, alguien con una lesin cervical puede retener algunas funciones como se detalla a continuacin, de lo contrario permanecer completamente paralizados. Vrtebras:

C3 y superiores : Prdida de la funcin del diafragma y necesidad de un ventilador mecnico para respirar. C4 : Puede retener algn control sobre biceps y hombros, pero dbilmente. C5 : Capacidad de uso de hombros y biceps, pero no de muecas ni manos. C6 : Generalmente conservan algn control sobre las muecas pero no tienen funcionalidad en la mano. C7 y T1 : Pueden usualmente enderezar sus brazos pero an conservan problemas de destreza en manos y dedos.

[editar] Lesiones torcicas

Las lesiones a nivel torcico e inferior tienen como resultado la parapleja. Las manos, los brazos, la cabeza y la respiracin no se suelen ver afectadas.

T1 a T8 : A menudo presentan control de manos pero carecen de control sobre los msculos abdominales, por lo que el control del tronco es difcil o imposible. Los efectos son menos severos segn el nivel de la lesin es ms bajo. T9 a T12 : Permite un buen control del tronco y de los msculos abdominales por lo que el balance sentado es muy bueno.

[editar] Lesin en la zona lumbar y sacra

Los efectos de una lesin en la regin lumbar o sacra de la mdula espinal son la disminucin del control de las piernas y de la cadera, as como del sistema urinario y el ano

[editar] Sndromes del cordn central y otros

El sndrome del cordn central (dibujo 1) es una forma de lesin medular incompleta, caracterizada por la disfuncionalidad en brazos y manos y una mayor funcionalidad en las piernas. Es algo parecido a una paraplejia inversa ya que los brazos y manos quedan paralizados mientras que las extremidades inferiores funcionan correctamente.

Habitualmente el dao se produce en la zona cervical o en las partes altas de la regin torcica de la mdula espinal. Esta enfermedad est asociada con isquemias, hemorragias o necrosis que afectan a la parte central del cordn espinal (las largas fibras que transportan la informacin directamente desde el crtex cerebral). Las fibras destinadas a los movimientos de las piernas estn situadas en la zona ms externa del cordon espinal Este sndrome puede aparecer durante la recuperacin de un shock espinal debido a una prolongada hinchazn alrededor o cerca de las vrtebras, causando presin en la mdula. Los sntomas pueden ser permanentes o pasajeros.

El sndrome del cordn anterior (dibujo 2) es una lesin incompleta de la mdula espinal. Por debajo de la lesin, la funcin motora, la sensacin de dolor y la sensacin de la temperatura se pierde. Sin embargo el tacto, la propiocepcin (sentido de la posicin en el espacio), y la sensibilidad a la vibracin permanecen intactos. El sndrome del cordn posterior) es una lesin que afecta a la sensibilidad del tacto fino y a la propiocepcin ipsilateral (mismo lado que el de la lesin). Tambin llamada disociacin tabtica. Es tpica de la Sfilis y de la deficiencia de vitamina B 12 que afecta a las vas largas. La afectacin del cordn posterior condiciona en el paciente un tipo de marcha llamada marcha tabtica o taconeante por que el paciente carece de la sensibilidad propioceptiva (desconoce la posicin

de sus articulaciones)anda adelantando los talones y buscando referencias visuales para no caerse.

El sndrome de Brown-Sequard (dibujo 3) o hemiseccin medular es una enfermedad rara, de la mdula espinal, que afecta a la funcin motora de un lado de la mdula espinal, produciendo parlisis de un lado y anestesia en el lado opuesto. Isquemia por trombosis de la arteria espinal Medulopatas: Esclerosis, deficit de vitamina B12, siringomielia, mielitis transversa

[editar] Tratamiento
El tratamiento para lesiones traumticas de mdula espinal consiste en suministrar altas dosis de metilprednisolona, si la lesin se ha producido en las 8 horas anteriores. La investigacin mdica muestra que el uso de clulas madre puede tener el potencial para curar la parlisis causada por la lesin medular en un futuro. Pero lo cierto es que una vez provocada la parlisis, hoy por hoy, el paciente requerir una valoracin de su grado de dependencia y un buen plan de cuidados diseados por profesional de enfermera, aunque este plan va a abarcar otras disciplinas tanto mdicas como sociales. La ayuda social y econmica es de gran importancia. Otra de las posibles vas para el tratamiento de la lesin de la mdula espinal es el Concepto Bobath. Lesin medular es el dao que se presenta en la mdula espinal, que conduce (segn su gravedad) a la prdida de algunas funciones, movimientos y/o sensibilidad. Normalmente estas prdidas se presentan por debajo del nivel de la lesin. La mdula espinal es el camino que los mensajes usan para viajar entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Mide aproximadamente 45cm. de largo y se extiende desde la base del cerebro hasta el final de la cintura, bajando por el medio de la espalda, por dentro de la columna vertebral, que de ese modo la protege. El canal medular es el mayor grupo de nervios que lleva impulsos nerviosos desde el cerebro al resto del cuerpo y viceversa. El cerebro y el canal medular forman parte del SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Los nervios motores y sensoriales por fuera del sistema nervioso central constituyen el SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO. Otro sistema nervioso ms difuso, que controla funciones involuntarias como la presin sangunea y la regulacin de la temperatura, se conoce como el SISTEMA NERVIOSO

SIMPTICO

PARASIMPTICO.

El canal medular est rodeado por anillos de hueso llamados vrtebras. Estos constituyen la columna vertebral. En general, entre ms alta sea la lesin en la columna vertebral, ms problemas de funciones experimentar la persona. Las lesiones que pueden afectar a la mdula espinal y/o a los nervios que de ella nacen pueden ser debidos a causas tumorales, accidentales o artrsicas entre otras. Las debidas a la Artrosis son consecuencia de la formacin de hernias de disco o a picos de loro (osteofitos). Debido a que el canal medular y los nervios que lo integran se hallan alojados dentro del espacio creado por las vrtebras de la columna, cualquier razn que provoque el aumento del tamao o el desplazamiento de algn elemento como por ejemplo el disco intervertebral, comprimir una o varias estructuras nerviosas provocando lesiones leves, medianas o severas. En estos casos, felizmente el dao es reversible ya que con el nuevo mtodo de los Nuevos Tratamientos Locales, la medicacin teraputica que reducir el tamao del disco har encoger el volumen de la hernia y quedar as liberado el nervio comprimido y desaparecern los sntomas de dolor, hormigueo y adormecimiento que la hernia de disco haba provocado.

Cada vrtebra toma su nombre de acuerdo con su localizacin, as : 1. Las primeras siete vrtebras en el cuello se llaman CERVICALES. La primera vrtebra de arriba es la C1, la siguiente es la C2, etc. Las lesiones medulares cervicales normalmente causan prdida de funciones en los brazos y piernas, resultando una cuadripleja, lo cual es visto casi nicamente en accidentes. Las lesiones por encima de C4 pueden llevar a la persona a necesitar ventilacin mecnica para ayudarle a respirar. Las lesiones a nivel C5, a menudo conservan el control de hombros y bceps, pero no controlan la mano o el puo.

Cuando son en C6, permiten el control del puo, mas no la funcionalidad de la mano. Las personas con lesin C7 pueden estirar los brazos, pero an pueden presentar problemas de destreza en el uso de la mano y de los dedos.

2. Las doce Vrtebras siguientes, a nivel del pecho, se llaman las vrtebras TORXICAS. La primera de ellas es la T1. Es la vrtebra donde se aloja la primera costilla. Las lesiones en la regin torxica generalmente afectan el pecho y las piernas, pudiendo resultar una parapleja (prdida de funciones en ambas piernas). Cuando la lesin es entre T1 y T8, normalmente hay control de brazos y manos, pero un mal control del tronco, como resultado de la carencia o deficiencia de control de los msculos abdominales. Las lesiones torxicas ms bajas (T9 a T12) permiten un buen control del tronco y de los msculos abdominales; y el balance, estando la persona entada, es muy bueno. 3. Las cinco vrtebras siguientes son las LUMBARES (L1 a L5).

Las lesiones lumbares y sacras producen disminucin del control de los msculos que flexionan las caderas y las piernas. 4. Las cinco que les siguen hasta el final de la columna vertebral son las SACRAS, S1 a S5. Las lesiones lumbares y sacras, normalmente producen algunas prdidas de funciones en las caderas y las piernas. Conocer el nivel de la lesin es extremadamente til al diagnosticar qu partes del cuerpo fueron afectadas por la parlisis y qu prdida de funciones se presentaron. Es importante saber que en las lesiones INCOMPLETAS existen muchas variaciones en el pronstico.

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Cuales

son

los

efectos

de

una

lesin

medular?

Los efectos de la lesin medular dependen del tipo de lesin y del nivel en que este ocurra. Es importante saber que para cada persona, as haya sufrido la lesin al mismo nivel que otra, los sntomas son diferentes. Las lesiones medulares se dividen en dos tipos: COMPLETAS E INCOMPLETAS. Una lesin medular COMPLETA se presenta cuando no hay funciones debajo del nivel de la lesin y no hay sensibilidad ni movimientos voluntarios. Los dos lados del cuerpo estn afectados de igual forma. Una lesin INCOMPLETA es cuando prevalece algo de funciones debajo del nivel primario de la lesin. Una persona con una lesin INCOMPLETA puede ser capaz de mover ms un miembro que el otro; puede sentir partes del cuerpo que no puede mover, o puede tener ms funciones en un lado del cuerpo que en el otro. Estas se diagnostican segn una tabla de la Asociacin Americana de Lesin Medular, (ASIA por sus siglas en Ingles), y se clasifican asi: Segn los estndares establecidos internacionalmente por La Asociacin Americana de Lesin Medular ( ASIA), los daos se pueden clasificar en: Lesin Medular Completa y Lesin Medular Incompleta, as como en 5 rubros que van de la A a la E. Se puede clasificar en Tetrapleja (parlisis de los 4 miembros) y Paraplejia (parlisis de 2 miembros), tomando en cuenta el nivel neurolgico :

Nivel neurolgico : es el ltimo nivel sano tanto sensitivo como motor, por abajo de ste nivel se encuentran alteraciones aunque sean mnimas. Lesin Medular Completa A : No hay preservacin sensitiva ni motora por debajo del nivel de lesin y se abarcan segmentos sacros, es decir, no existe tampoco sensibilidad ni control para orinar ni defecar. Lesin Medular Incompleta B : Hay preservacin de la sensibilidad pero no motora

por debajo del nivel neurolgico abarcando segmentos sacros, es decir existe sensibilidad para defecar y orinar, pero no control voluntario. Lesin Medular Incompleta C : Hay preservacin de la sensibilidad y de la fuerza por debajo del nivel de lesin pero los msculos, se encuentran dbiles y se consideran no funcionales. Lesin Medular Incompleta D : Los msculos por debajo del nivel neurolgico son funcionales un 75% de ellos. Lesin Medular Incompleta E : La fuerza y la sensibilidad prcticamente estan normales.

Adems de la prdida de sensibilidad y movimiento, las personas con lesin medular tambin experimentan otros cambios. Por ejemplo, pueden presentar mal funcionamiento de la vejiga y los intestinos. Las funciones sexuales frecuentemente tambin se ven afectadas y, en el caso de la eyaculacin, el hombre normalmente se ve disminuido en sus capacidades normales. Otros efectos de la lesin medular pueden ser la baja de presin sangunea, la imposibilidad de regular la presin sangunea de forma efectiva, el mal control de la temperatura del cuerpo, la falta de sudoracin por debajo del nivel de la lesin y el dolor crnico. Volver

"Lesin Medular " Clara Mara Duffy Licenciada en Kinesiologa.

Las lesiones de la medula espinal son muchas y muy variadas que dan origen a una amplia variedad de cuadros clnicos caracterizados por diferentes grados de parlisis motora y sensitiva y trastornos asociados a la

lesin de la mdula espinal.

Cuales son las posibles causas?

Lesiones en relacin al desarrollo: espina bfida, es la anomala congnita ms comn. Lesiones Inflamatorias: Infecciosas: Mielitis virales (mielopata por HIV, eneterovirus, herpes virus) Mielitis bacterianas (sfilis, tuberculosis) Mielitis Micticas Mielitis Parasitarias (hidatidosis) Abscesos epidurales No infecciosas: Mielitis, transversa Lesiones de origen nutricional: deficiencia de vitamina B12 Lesiones Tumorales: el tumor maligno ms comn es metstasis de una lesin primaria en mama, prstata o bronquios. Lesiones Vasculares: Malformaciones arterio venosas con localizacin dentro de la mdula, fstulas arterio venosas drales, cavernomas. Siringomielia Lesiones Traumticas

Globalmente los estudios atribuyen a la causa traumtica de lesiones medulares un mayor porcentaje (70-80%) que a la causa mdica (20-30%).

Cmo ocurre una lesin medular?

El mecanismo de produccin de la lesin es complejo. Rotacin, hiperflexin, hiperextensin, compresin, fenmenos de estiramiento, son movimientos que pueden producir la lesin. Pueden deberse a fracturas con luxacin, fracturas puras o luxaciones puras de la columna, aunque en algunos casos la mdula puede lesionarse tambin sin que exista evidencia radiolgica de fractura o luxacin. El mecanismo ms comn de las fracturas-luxaciones es el de una fuerza vertical asociada a un movimiento de flexin. En los accidentes automovilsticos, sin duda una de las causas ms comunes de lesin espinal traumtica, es tambin frecuente el mecanismo de extensin sbita del cuello, que puede ser la causa del pinzamiento momentneo y consecuente lesin de la mdula, casi siempre a nivel cervical, sin evidencia radiolgica de fractura o luxacin. Microscpicamente, se puede encontrar una mdula edematizada, equimtica, aplanada, comprimida por hernia discal o fragmento seo. Pero en otros casos, aparece aparentemente intacta adems, se encontrar alteracin de los vasos, as como de las races nerviosas, que pueden estar estiradas o seccionadas.

Cmo clasificamos las lesiones medulares?

Por su localizacin (nivel de lesin)

Cuadriplejia niveles Parapleja niveles desde D1 en adelante.

C3

D1

Por el tipo de lesin Lesin completa con ausencia de toda manifestacin tanto sensitiva como motora por debajo del nivel de lesin. Lesin incompleta, cuando se mantiene alguna actividad tanto sensitiva como motora por debajo del nivel de lesin.

Cmo se determina el nivel de lesin?

El nivel de la lesin se determina mediante un cuidadoso examen de la actividad motora voluntaria, de la sensibilidad y del estado de los reflejos. Exploracin sensitiva: tacto, dolor, vibratoria, propiocepcin, por dermatomas. NIVEL SENSITIVO: ltimo nivel sensitivo NORMAL Exploracin por dermatomas

Exploracin motora: Se explorarn los msculos clave, anotando fuerza, flacidez o rigidez anormales. La fuerza se anotar en escala de 0 a 5. NIVEL MOTOR: ltimo nivel motor NORMAL (derecho o izquierdo) Msculos C5 C6 = clave. (bceps) carpo)

= Extensores

Flexores de

de mueca

codo (extensores

del

C7 = Extensores de codo (trceps) C8 = Flexores de dedos (flexor profundo) T1 = Intrnsecos de la mano (abductor. 5 dedo) L2 = Flexores de cadera (leo psoas) L3 = Flexores de rodilla (cudriceps) L4 = Flexores dorsales de pie (tibial anterior) L5 = Extensores de primer dedo (extensor largo del primer dedo) S1 = Flexores plantares (trceps sural) S2-S5 = Se usa el nivel sensitivo y esfnter anal para localizar el segmento neurolgico ms bajo)

Reflejos osteo tendinosos: trcipital, bicipital, cuadricipital y aquleo. NIVEL NEUROLOGICO: ltimo nivel tanto sensitivo como motor NORMAL.

NIVEL ESQUELETICO: Nivel en que, radiogrficamente, se encuentra la vrtebra ms afectada.

Porque es importante diferenciar nivel neurolgico de nivel esqueltico?

Cada segmento medular es una unidad cuya lesin causar sntomas a partir de ese nivel. No existe correlacin exacta entre un segmento medular y la vrtebra con el mismo nmero, sino que, dependiendo de nivel, el desfasaje entre ambos ser mayor o menor. Esto se debe a que la mdula espinal se extiende desde C1 hasta la regin inferior de L1, continundose por debajo de este nivel como cono medular. La correlacin vertebro-medular es la siguiente:

Para las vrtebras cervicales se restar 1 Para las vrtebras dorsales hasta D5 se restarn 2 Para las vrtebras D6-D9 se restarn 3 A la vrtebra D10 le corresponde L1-L2 A la vrtebra D11 le corresponde L3-L4 A la vrtebra D12 le corresponde L5-S1 (epicono medular) A la vrtebra L1 le corresponde epiceno medular S2-S5 (cono medular)

Cmo se determina el tipo de lesin?

La determinacin de lesin completa o incompleta se realiza en base a la Escala A.S.I.A (American Spinal Injury

Association)

Qu pasa en el cuerpo despus de la lesin?

Despus de la lesin viene una primera fase de shock espinal, seguida por la fase de actividad refleja. Shock espinal En este momento se suprimen las funciones nerviosas. Esto es causado por la interrupcin de las fibras ascendentes y descendentes (motoras, sensitivas y autnomas), con afectacin temporal de la actividad refleja, parlisis muscular y visceral (insuficiencia respiratoria) y prdida de la sensibilidad por debajo del nivel lesional. Se produce por tanto:

Hipo actividad, flacidez y arreflexia del sistema motor voluntario. Prdida de la sensibilidad infra lesional (por debajo de la lesin) La afectacin del sistema autnomo da lugar a parlisis vesical, con retencin urinaria, leo, con distensin abdominal y estreimiento. Y complicaciones vasomotoras, con falta de respuesta venosa y arterial, causando hipotensin, hipotermia y bradicardia de origen vagal.

La duracin del Shock Espinal, es variable. Est presente tanto en las lesiones completas como en las incompletas, siendo muy difcil evaluar la extensin de la lesin medular, en relacin con la duracin del shock. Fase de actividad refleja En este momento vuelven los reflejos osteo tendinosos, ahora hiperactivos, y la actividad refleja de los esfnteres; en ocasiones, al estimular la piel (al estimular la planta del pie para investigar la presencia del signo de Babinski) se producen violentos espasmos flexores o extensores de las extremidades inferiores, que incluso pueden acompaarse de sudacin profusa y emisin sbita de orina (el denominado reflejo en masa). Una vez pasado el shock medular se comienzan a evidenciar las secuelas de la lesin a nivel de los diferentes sistemas. Es muy importante saber que cada paciente es nico, y que las manifestaciones en su cuerpo pueden variar en forma muy amplia con respecto a las alteraciones que se describen a continuacin. Alteraciones motoras La lesin de las moto neuronas inferiores que inervan los msculos esquelticos produce debilidad o parlisis de los msculos de los miotomas lesionados.

La lesin de la va piramidal a nivel de los segmentos torcicos y los dos primeros segmentos lumbares darn lugar a una parapleja espstica. Las lesiones por debajo de L2, darn lugar a paraplejas flccidas por no haber mdula espinal, sino cono medular. La lesin de la motoneurona inferior provocar

Arreflexia profunda, por interrupcin del arco reflejo segmentario Hipotona, por los mismos motivos Hipotrofia, por lesin de las astas ventrales Paresia o parlisis de tipo flccido

La lesin de la motoneurona superior provocar

Hiperreflexia profunda, ya que el arco reflejo segmentario se ha liberado del control de los niveles supra segmentarios. Arreflexia Superficial Hipertona espstica, por los mismos motivos Paresia o parlisis de tipo flccido Signo de Babinski, Clonus y sincinesias

Alteraciones sensitivas El dao de las clulas de la columna gris posterior provocar la prdida de la sensibilidad y de los arcos reflejos medulares por interrupcin de las vas aferentes. Alteraciones genitourinarias e intestinales Se llama incontinencia esfinteriana a la falta de control consciente, total o parcial, de las funciones de la defecacin y de la miccin. Esto se debe a que los esfnteres, anillos de cierre, del recto (ano), de la vejiga y de la uretra no reciben las rdenes cerebrales oportunas para abrirlos o cerrarlos a voluntad porque la mdula espinal lesionada, no puede transmitirlas. La incontinencia esfinteriana que afecta a la defecacin la denominamos intestino neurgeno. La incontinencia urinaria o vejiga neurgena se produce por la alteracin en el funcionalismo del aparato urinario inferior. Miccin Tipos de vejiga neurgena:

Medular Suprasacra: en paraplegias, cuadriplejas, lesiones por encima de los centros parasimpticos sacros. Tras la fase arreflxica del shock medular, reaparece el reflejo de contraccin del detrusor, automatizndose la miccin desconectada del control consciente cerebral. Existe, por ello, incontinencia. La descoordinacin entre la contraccin del detrusor y la apertura del esfnter (disinergia) conduce a un aumento del volumen de orina residual, a hiperreflexias del detrusor

(vejiga espstica) y reflujos vsico-ureterales.

Medular Sacra: lesin directa de los centros sacros o de las races nerviosas procedentes de los mismos. En estos casos no se recuperar el reflejo de contraccin del detrusor por lesin de centros y/o vas en el que se integra el mismo. La vejiga ser retencionista y la miccin se efectuar con ayuda de la prensa abdominal (conservada en estos niveles lesionales), maniobra de Cred (presin manual suprapbica), o bien, cateterismos intermitentes (sondajes). Tabtica: por afectacin de los cordones posteriores medulares. Propia de la Tabes dorsal (sfilis) o de lesiones tumorales o traumticas que afecten a estas vas. Por falta de informacin de la sensibilidad profunda, no se tiene conciencia del llenado vesical, sorprendiendo la miccin, en momento inoportuno, por rebosamiento. En este caso debe entrenarse practicar micciones en horarios preestablecidos.

Alternativas En los varones, cuando aparecen las primeras micciones, se pueden aplicar sistemas para recoger la orina, compuestos por: colector adhesivo hipoalrgico que se aplica al pene (similar a un preservativo) y que por el orificio de su extremo conduce la orina al tubo de la bolsa colectora que se conecta a l. El colector debe ser de la talla adecuada, de forma que no comprima el pene cuando se produzca una ereccin refleja. Debe cambiarse, como mnimo, diariamente. La bolsa colectora puede ser un modelo que se cuelga a la barra de la cama, o bien otro que se ajusta a la pierna. Ambas bolsas deben llevar una vlvula antirreflujo a la entrada. Defecacin Los problemas defecatorios en los lesionados medulares pueden tener una repercusin negativa sobre sus actividades sociales y una influencia directa sobre su calidad de vida. Se ha comprobado que el tiempo de trnsito del bolo fecal a nivel del tubo digestivo est retardado, lo cual contribuye a una mayor deshidratacin de las heces (heces ms duras) y por tanto a un estreimiento. Por otro lado hay una desconexin de los centros cerebrales que son capaces de inhibir los reflejos defecatorios, cuando la situacin social no es apropiada. La consecuencia que se deriva es la posibilidad de una fuga de heces (incontinencia fecal). Los lesionados medulares pueden encontrarse ante dos situaciones

Lesiones con preservacin de los centros sacros lesin cervical y dorsal El tiempo de trnsito del bolo fecal est retardado a nivel gastrointestinal y del colon transverso y descendente. Pero los arcos reflejos del ano y recto estn ntegros y el esfnter anal tendr un tono elevado. La distensin de las paredes del recto por las heces podr desencadenar movimientos expulsivos del bolo fecal, consiguiendo la defecacin por relajacin del esfnter externo. En ocasiones este sinergismo entre la contraccin de la musculatura lisa del recto y la relajacin de la musculatura estriada del esfnter externo anal se pierde (disinergia) por lo cual el vaciamiento de la ampolla rectal puede ser incompleto. Lesiones con destruccin de los centros sacros lesin a nivel lumbar Si se han destruido los centros sacros y/o sus races, el tiempo de trnsito de las heces est prolongado a nivel del colon transverso, descendente y de la porcin recto-sigmoidea.

Los arcos reflejos ano-rectales estn interrumpidos, por lo cual la distensin del bolo fecal sobre las paredes del recto no estimula la aparicin de movimientos de expulsin, el recto tiende a acumular gran cantidad de heces en su interior. Por otra parte el esfnter externo anal tiene una disminucin del tono y no puede ejercer correctamente su funcin de sellado, evitando la salida de las heces. Consejos

Tome una dieta rica en residuos (fibra) como son las frutas (elimine manzana y pltano), verduras y legumbres. Beba abundante agua, por encima de los dos litros diarios. Puede utilizar algunas de las fibras de origen vegetal que hay en el mercado. Con todo ello evitar una deshidratacin y endurecimiento excesivo de las heces. Sea ordenado en los horarios de comidas. Tmese su tiempo para ir al bao, la mayor parte de los pacientes invierten de 30 a 60 minutos / da para conseguirlo. El momento ideal para conseguir la defecacin vara segn los hbitos previos y las ocupaciones que tenga, es aconsejable llevarla a cabo a la misma hora del da. Intente aprovechar la primera hora tras las comidas, pues entonces el reflejo gastro clico (aumento del movimiento intestinal con el llenado gstrico) est exaltado, lo que le ayudar en la defecacin. La posicin ideal es sentado con las rodillas y caderas dobladas, como en cuclillas. Puede ser til colocar una banqueta elevando los pies, lo que le ayudar a flexionar ms caderas y rodillas. En esta postura, tanto la fuerza de gravedad como una mejor contraccin de los msculos abdominales favorecen la expulsin de las heces. Las dilataciones del esfnter mediante movimientos circulares con un dedo enguantado untado de lubricante (aceite), son un excelente estmulo para que se produzca la defecacin en los pacientes que tienen conservados los reflejos anorrectales (lesiones cervicales y dorsales).

Alteraciones sexuales En Qu el a Varn neurolgico?

sucede

nivel

Existen dos tipos de estmulos que provocan la ereccin: 1. Psquicos o Centrales. Son estmulos visuales, auditivos, olfativos, recuerdos etc. que viajan desde el cerebro (sistema lmbico) a travs de la mdula espinal hasta llegar al centro simptico localizado en la mdula dorso-lumbar (D11-L2), de aqu parten los nervios hipogstricos que sern los responsables de las erecciones psicgenas.

2. Reflejos o Perifricos. Son estmulos tctiles de roce o toque de los genitales, los cuales viajan hasta la mdula al centro parasimptico sacro (S2-S3-S4) y a travs de los nervios erectores se

desencadena una ereccin refleja. La eyaculacin es un proceso ms complicado. Una vez alcanzada la ereccin, el incremento de los estmulos anteriormente mencionados conducir a la eyaculacin. Para que sta se produzca, interviene por un lado el centro simptico dorso-lumbar que produce una emisin de semen por contraccin de la musculatura lisa de los conductos deferentes, prstata y vesculas seminales al tiempo que cierra el cuello de la vejiga, con lo cual se impide el retroceso del semen a la vejiga (eyaculacin retrgrada).Por otro lado coordinadamente se activa un tercer centro medular, el centro somtico sacro (S2-S3-S4) que produce contracciones espasmdicas de los msculos isquio cavernoso, bulbo cavernoso y constrictor de la uretra, consiguiendo la eyeccin del semen. En la MUJER la ereccin se expresa como una congestin vascular del tercio externo de la vagina, labios menores y cltoris. Mientras que la eyaculaccin tiene su correlacin con la contraccin rtmica y simultnea del tero, tercio externo de la vagina y esfnter rectal, comenzando a intervalos de 0.8 segundos y luego disminuyendo en intensidad, duracin y regularidad. Qu ocurre Lesin COMPLETA

en

los

lesionados

medulares?

Por encima del centro parasimptico sacro y por debajo del centro simptico dorsolumbar encontrndose ambos indemnes, podr tener erecciones reflejas ante estmulos tctiles de los genitales. A veces estos son suficientes para conseguir una buena penetracin. Tambin podr conseguir erecciones psicgenas. Si la lesin se sita por encima del centro dorso-lumbar simptico, desconectndolo del cerebro, no podr alcanzar erecciones psicgenas pero si alcanzar a tener erecciones reflejas, ya que el centro sacro est ntegro. Si la lesin destruye los centros parasimpticos sacros, podr obtener erecciones psicgenas pero no reflejas, estas erecciones psicgenas son insuficientes para conseguir la penetracin, ya que se produce una intumescencia del pene de duracin breve, a veces acompaada de eyaculacin babeante, pero no una ereccin propiamente dicha.

Lgicamente en las lesiones completas se interrumpe la conexin con el sistema lmbico cerebral y por tanto no habr una percepcin orgsmica durante la fase eyaculatoria. Lesin INCOMPLETA Los mecanismos de la ereccin tendrn una respuesta variable segn cada paciente, pero lgicamente el comportamiento suele ser mejor que en las lesiones completas. Cmo mejorar la ereccin?

Disponemos de diversas alternativas. 1. Sistemas de vaco. Constan de un cilindro de plstico conectado a una bomba que genera un vaco, efecto de succin que atrae a la sangre dentro del pene flcido. Una vez conseguida la ereccin, sta se mantiene colocando un anillo en la base del pene, evitando el escape de la

sangre. Dado que interrumpe el riego sanguneo, este anillo no se debe mantener ms de treinta minutos. Est indicado en pacientes que no tengan erecciones reflejas, pero hay que ser cuidadosos pues puede provocar lesiones en la piel. Est contraindicado en pacientes que tomen anticoagulantes. 2. Anillos compresores. Consiste en una goma elstica que se coloca estrangulando la base del pene erecto. Estn indicados en las personas que consigan una ereccin, pero esta sea de corta duracin. Los riesgos y contraindicaciones son similares a los sistemas de vaco.

3. Prtesis externas. Consiste en un preservativo semirrgido formado por dos lminas de silicona entre las que existe un espacio virtual. Se introduce el pene flcido dentro del preservativo y a travs de un tubo de plstico unido a la prtesis, el paciente aspira creando un efecto de succin que hace que el pene se llene de sangre y aumente de tamao hasta ocupar todo el espacio del preservativo. Est indicado en aquellas personas que no tienen erecciones reflejas.

4. Autoinyecciones intracavernosas. La sustancia ms utilizada actualmente es la Prostaglandina E1 (Caverjet), se debe utilizar dentro de un programa de autoinyeccin que requiere un perodo de entrenamiento o prueba donde se establezca cual es la dosis mnima que consiga una ereccin eficaz. Debe aprender a preparar su inyeccin y el lugar correcto de aplicacin de la misma, en el interior del cuerpo cavernoso. Se precisa destreza manual, por lo cual no puede ser autoinyectado por personas tetraplgicas. Las complicaciones son escasas, la ms frecuentes son las molestias locales en el punto de inyeccin o la aparicin de una pequea moradura que desaparece sin tratamiento en 2-3 das. La complicacin ms grave es la ereccin prolongada durante ms de 4 horas (priapismo) que aparece en un 0.06%. Se consigue una ereccin suficiente en el 90% de los pacientes. Est contraindicado en los pacientes que tomen anticoagulantes.

5. Frmacos orales. ltimamente se ha comercializado el Sildenafilo (Viagra). Se trata de un inhibidor selectivo de la Fosfodiesterasa 5, responsable de la degradacin del Guanosin Monofosfato Cclico. Por lo cual ste permanece ms tiempo en la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, facilitando su relajacin y repleccin de sangre. Recientemente hemos participado en un estudio multicntrico donde se analiz su eficacia y seguridad en 144 pacientes (estudio IDELEM). Mejor las erecciones en el 91% de pacientes. Sus efectos secundarios son generalmente leves, los ms frecuentes son la cefalea y enrojecimiento facial secundarios a vasodilatacin. Est contraindicado en pacientes que estn tomando nitratos o derivados de los mismos. Alteraciones de la Termorregulacin La termorregulacin es la regulacin de la temperatura.

Cul

es

la

temperatura

corporal

normal?

El ser humano, en condiciones fisiolgicas normales, mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos lmites muy estrechos, entre 36 y 37 C, a pesar de las amplias oscilaciones de la temperatura ambiental. Esta constante biolgica se mantiene gracias a un equilibrio existente entre la produccin y las prdidas de calor. Cmo mantiene nuestro organismo la temperatura corporal?

El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los lmites anteriormente expuestos slo es posible por la capacidad que tiene el cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el equilibrio entre la produccin y la prdida de calor. La temperatura corporal es regulada por una serie de mecanismos complejos coordinados en el hipotlamo. Las estructuras sensibles a la temperatura en las regiones superficiales y profundas del cuerpo actan como un sistema de advertencia para los receptores centrales sensibles a la temperatura en el hipotlamo. El hipotlamo recibe informacin de la temperatura corporal a travs de receptores cutneos, de los situados en los grandes vasos sanguneos, de las vsceras abdominales y mdula espinal y de la sangre que llega al propio hipotlamo. Cuando el hipotlamo detecta el aumento de la temperatura corporal desencadena una serie de mecanismos para aumentar la prdida de calor: dilatacin de los vasos sanguneos de la y aumento de la sudoracin. Por el contrario, el hipotlamo reacciona ante los descensos de temperatura disminuyendo la prdida de calor mediante el estrechamiento de los vasos sanguneos de la piel y la disminucin de la produccin de sudor; adems puede incrementar la produccin de calor intensificando la actividad muscular (aumento del tono muscular y escalofros). Por qu se altera la termorregulacin en el lesionado medular?

El fallo del sistema termorregulador es una complicacin importante en los pacientes con lesin medular. Si bien el mecanismo no se conoce por completo, la persona con lesin medular presenta dificultad para adaptarse a las temperaturas ambientales extremas y cuanto ms alto sea el nivel de la lesin mayor ser la dificultad. Como consecuencia de la lesin medular se produce una desconexin del hipotlamo con las zonas del cuerpo situadas por debajo de la lesin. Se reduce la respuesta de los vasos sanguneos y la sudoracin en la piel privada de sensibilidad. Por tanto, la temperatura ambiental va a condicionar de forma directa la temperatura corporal, es decir, la temperatura corporal variar en funcin de la temperatura ambiental. Adems, hay que aprender a diferenciar entre el aumento de la temperatura corporal como consecuencia del calor ambiental y el provocado por un proceso infeccioso (fiebre). La experiencia y el conocimiento de cmo se comporta el propio cuerpo nos darn las claves para acertar. Qu hacer?

Tomando una serie de medidas de fcil aplicacin podremos hacer frente a este problema de forma eficaz.

Se debe evitar la exposicin a temperaturas marcadas de fro o de calor y se debe utilizar ropa

adecuada a la temperatura del ambiente.

Es conveniente hacer una vigilancia regular de la temperatura corporal, sobre todo cuando estemos expuestos a temperaturas ambientales acentuadas. En caso de producirse una elevacin de la temperatura por encima de lo normal, habr que favorecer la prdida de calor del organismo. En primer lugar, habr que abandonar el ambiente con exceso de calor en busca de un lugar ms fresco y, siempre que sea posible, se retirar la ropa para exponer la piel. A continuacin, se favorecer la prdida de calor del cuerpo con la utilizacin de un ventilador, la aplicacin de paos hmedos directamente sobre la piel, un bao o ducha con agua tibia o con la combinacin de estos elementos entre s. Si por el contrario detectamos un descenso de la temperatura por debajo de lo normal, habr que frenar la perdida de calor utilizando ropas de abrigo o situndonos prximos a cualquier fuente de calor. No obstante, la exposicin intensa o prolongada a estas fuentes de calor puede provocar el llamado efecto rebote.

Alteraciones Vasomotoras La parlisis vasomotora determina el stasis vascular que, favorecido por la inmovilidad de las extremidades (que afecta el retorno venoso) y la posicin en sedestacin prolongada en la silla de ruedas, produce edema perifrico. La hipotensin arterial por parlisis vasomotora y la falta de respuesta del sistema a los cambios de posicin, puede llevar a producir hipotensin ortosttica frente a cambios sbitos en los decbitos, como la sedestacin luego de un tiempo prologado acostado en cama, la verticalizacin, o bipedestacin repentina. Consejos

Medias antiemblicas Vendaje elstico intermitente de las extremidades inferiores Movilizacin precoz Cambios posturales reglados (cada horas) Bipedestacin o sedestacin progresiva Elevacin de los miembros inferiores en algn momento del da. Es necesario tener en cuenta: despus de estar todo el da en la silla de ruedas los miembros inferiores seguramente estn edematizados por lo que, una vez acostados en la cama, ese lquido retenido se eliminar por orina. Esto es importante ya deber tenerse en cuenta para realizar el clculo de los sondajes intermitentes durante la noche.

Otras complicaciones a tener en cuenta Infecciones urinarias Las infecciones de orina suelen son la causa ms frecuente de fiebre en el lesionado medular. No obstante, conviene descartar las causas respiratorias o el excesivo calor ambiental por trastorno de la termo-regulacin.

Se debe principalmente a la cantidad de sondajes intermitentes. Consejos

Lavarse bien las manos con antes de cada sondaje. Lograr el mayor vaciado posible de la vejiga. Mantener limpia la zona genital. El jugo de arndano contiene cuatro cidos (qunico, mlico, hiprico y ctrico) que previenen estas infecciones al impedir que las bacterias (especialmente la escherichia coli) se adhieran a las clulas epiteliales (clulas de la piel) del tracto urinario. Adems, tomar jugo de arndano reduce el mal olor en la orina y el ardor al orinar.

Escaras y ulceras por decbito Son unas de las complicaciones graves y frecuentes que sufren los lesionados medulares. La lcera por presin (U.P.P.) es una lesin isqumica (por falta de sangre), producida por compresin de las redes arteriolares de los tejidos blandos cuando se encuentran comprimidos entre dos planos duros: superficie sea y plano de apoyo sobre la cama o la silla. La U.P.P. se produce en enfermedades en las que falta la sensibilidad y/o el movimiento (lesin medular, estados comatosos) y que adems requieren inmovilidad prolongada. Cmo se producen?

El principal factor que contribuye a su formacin es la presin, pero sobre todo la duracin y la direccin de esta presin. Sin embargo, influyen adems otros factores en la formacin de las mismas Relativos a las condiciones del paciente

Prdida de sensibilidad que conlleva la desaparicin de los reflejos de proteccin Parlisis ms o menos importante que dificulta o impide los cambios de posicin. Disminucin de la resistencia de los tejidos por falta del control vasomotor, sobre todo en la fase de shock medular (al principio de la lesin) y tambin en las lesiones que permanecen flccidas definitivamente, por producirse una deficiencia circulatoria. Factores anatmicos: excesiva prominencia de algunos relieves seos sumado a delgadez, faltando el almohadillado de los tejidos blandos (msculos y grasas) que protegen habitualmente los salientes seos. La edad: A mayor edad ms riesgo de lesin. Condiciones generales: anemia, desnutricin, trastornos metablicos u otras enfermedades asociadas. Estados depresivos que propician el abandono de los cuidados higinicos posturales. Deformidades y limitaciones articulares.

Ajenos al paciente actuando desde el exterior

Friccin: las espasticidad puede provocar un roce frecuente cizallante: los talones son un habitual ejemplo. Maceracin: cuando existe incontinencia de esfnteres, la piel humedecida por la orina y expuesta al fro, recibiendo presin de forma mantenida, se favorece la aparicin de las lesiones. Materiales inadecuados en los planos de apoyo, tanto sobre la cama, como sobre la silla de ruedas. Tambin inmovilizaciones con yesos no protegidos.

Localizacin Existen distintos puntos de localizacin de las lceras de acuerdo a los puntos de apoyo en las diferentes posiciones:

Consejos

Cambiar de posicin en la cama Hacer push-up regulares cuando se esta sentado sobre una superficie dura Utilizar un buen almohadn antiescaras (de aire preferiblemente) Utilizar un espejo para visualizar las zonas posteriores del cuerpo que no permiten la visin directa. Evitar el adelgazamiento excesivo que dejara a los salientes seos sin proteccin. Realizar una higiene adecuada de la piel: limpieza y secado correcto y aplicacin de alguna crema que mantenga un buen estado de hidratacin. No usar zapatos muy apretados

Quemaduras Las quemaduras, al igual que las lceras por presin, son una complicacin causada por la falta de sensibilidad y que se producen con suma frecuencia en la persona con lesin medular. Las zonas situadas por debajo del nivel lesional no perciben la excesiva temperatura de un foco de calor prximo de modo que, al menor descuido, con escaso tiempo de exposicin, se pueden producir quemaduras de 1, 2 o 3er grado que afectan respectivamente la epidermis, la dermis y el tejido muscular. Su tratamiento es lento y la cicatrizacin a veces problemtica. Si son amplias, pueden comprometer el estado general y vital.

Prevencin:

Evitar focos de calor directos: braseros, estufas, chimeneas, bolsas de agua caliente, exposicin prolongada al sol. Utilizar un adecuado nivel de protector solar. Comprobar la temperatura del agua de la baera y de la ducha en las zonas corporales por encima de la lesin, en las que se conserva la sensibilidad, antes de aplicar el agua en las zonas por debajo de la lesin. Es aconsejable utilizar un termmetro para comprobar que el agua de la baera est alrededor de 34C.

Osteoporosis En las personas con lesin medular se observa una importante y rpida prdida de hueso trabecular en relacin con la inmovilizacin, la ausencia del normal mecanismo de carga (que es un estmulo fisiolgico para la formacin sea) y a cambios neurovasculares debidos a una actividad anormal del sistema nervioso autnomo. Se va a evidenciar una disminucin en la actividad de formacin sea y un importante aumento de la degradacin que conduce a una Osteoporosis con un hueso ms frgil, ms propenso a las fracturas. Esta prdida sea es mayor en los seis primeros meses tras la lesin y se estabiliza entre los 12-16 meses de evolucin. Las personas con lesin medular tienen un mayor riesgo de fracturas y una carencia de sensibilidad, por lo que un trauma mnimo puede ocasionarle una fractura indolora Consejos

No se confe ante una moradura o deformidad de nueva aparicin. Evite en lo posible actividades de riesgo traumtico, sobre todo sea cuidadoso en las transferencias. Si su lesin es reciente y mantiene su capacidad de bipedestacin (estar de pie) o de marcha, practquela con regularidad.