FORM PENILAIAN PRE CONFERENCE Hari/tanggal Tempat Praktek No.

: : NIM Nilai 1 2 3 4 Nilai Akhir

Nama Mahasiswa

Keterangan

1. Aspek Teoritis dan Kasus Ketepatan pengertian kasus yang diambil, kemampuan pembuatan patofisiologi/perjalanan penyakit, / web of caution secara sistematik, ketepatan penatalaksanaan kasus dan komplikasi. 2. Aspek Teoritis Keperawatan Ketepatan dalam menentukan diagnose keperawatan, kemampuan pembuatan tujuan dan criteria hasil, ketepatan dalam rencara tindakan, kemampuan merasionalkan rencana tindakan. 3. Tanya Jawab Ketepatan menjawab, kemampuan mengemukakan argument dan sikap mahasiswa selama Tanya jawab. 4. Laporan Tertulis Ketepatan dalam penulisan, sesuai kaidah penulisan, penggunaan referensi terbaru relevansi. Nilai Akhir: Nilai 1+2+3+4 = 4 Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman sebagai berikut: A 80 AB 70 79 B 66 69 BC 60 65 C 55 59 Surabaya, Preseptorsip D 40 54 E < 49

FORM PENILAIAN POST CONFERENCE Hari/tanggal Tempat Praktek No. : : NIM Nilai 1 2 3 4 Nilai Akhir

Nama Mahasiswa

Keterangan

1. Aspek Teoritis Kasus Ketepatan pengertian kasus yang diambil, kemampuan pembuatan patofisiologi/perjalanan penyakit, / web of caution secara sistematik, ketepatan penatalaksanaan kasus dan komplikasi. 2. Pangkajian Pengumpulan data (ketepatan data,kelengkapan data, relevan dan nyata), analisa data, perumusan diagnose keperawatan. 3. Perencanaan Prioritas masalah, tujuan dan criteria hasil, rencana tindakan, rasional. 4. Implementasi Prioritas tindakan, ketepatan tindakan/prosedur keperawatan, menciptakan lingkungan terapeutik, pendidikan keperawatan, interaksi klien, perilaku dan penampilan professional, advokasi kolaborasi, meniali respon klien kembali, dokumentasi keperawatan. 5. Evaluasi Kesusuaian criteria keberhasilan, penilaian secara objektif, pengamatan perubahan, pengambilan keputusan. 6. Tanya Jawab Ketepatan menjawab, kemampuan mengemukakan argument dan sikap mahasiswa selama Tanya jawab.

Nilai Akhir: Nilai 1+2+3+4 = 4 Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman sebagai berikut: A 80 AB 70 79 B 66 69 BC 60 65 C 55 59 D 40 54 E < 49

Surabaya, Preseptor

FORM PENILAIAN Bedside Teaching-Tutorial Waktu (hari/tanggal/jam) : Diagnose / problem Bangsal Materi Presenter No. Mahasiswa : : : : NIM 1 2 3 4 5 6 7 Nilai AKhir

Keterangan

1. Keterampilan berkomunikasi terapeutik 2. Keterampilan pemeriksaan fisik 3. Profesionalisme/kualitas kemanusiaan 4. Kemampuan pengumpulan dan interpretasi data 5. Keterampilan pengambilan keputusan klinis/intervensi keperawatan 6. Organisasi/efisiensi proses beadside teching dan presentasi 7. Kompetensi klinis keperawatan secara keseluruhan Peserta No. Mahasiswa NIM 1 2 3 4 Nilai AKhir

Keterangan

1. Partisipasi selama diskusi 2. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi 3. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap skill/kasus yang didiskusikan 4. Performance mahasiswa :critical thinting, attitude, dan logical thinking dalam penyampaian pendapat/pertanyaan.

Penilaian : Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik PSIK FIK UM Surabaya yaitu: A 80 AB 70 79 B 66 69 BC 60 65 C 55 59 D 40 54 E < 49

Surabaya, Preseptor

FORM PENILAIAN Presentasi Kasus

Waktu (hari/tanggal/jam Diagnosa/problem Bangsal Presenter No. Mahasiswa

: : : : NIM 1 2 3 4 5 6 7 Nilai AKhir

Keterangan

1. Kemampuan mempresentasikan overview kasus 2. Kemampuan mengidentifikasi data-data yang esensial dari masalah pasien 3. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan mekanisme dasar dalam bentuk pathway 4. Kemampuan mengintegrasikan dan mengaplikasikan ilmu-ilmu dasar terhadap kasus 5. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi 6. Organisasi/efisiensi dalam proses penyampaian kasus 7. Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill komunikasi

Peserta No. Mahasiswa NIM 1 2 3 4 Nilai AKhir

Keterangan

1. Partisipasi selama diskusi 2. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi 3. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap skill/kasus yang didiskusikan 4. Performance mahasiswa :critical thinting, attitude, dan logical thinking dalam penyampaian pendapat/pertanyaan.

Penilaian : Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik PSIK FIK UM Surabaya yaitu: A 80 AB 70 79 B 66 69 BC 60 65 C 55 59 D 40 54 E < 49

Surabaya, Preseptor

FORM PENILAIAN PKMRS

Hari/tanggal Tempat praktek No.

: : NIM Nilai 1 2 3 Nilai Akhir

Nama Mahasiswa

Keterangan : 1. Persiapan Kemampuan mempersiapkan SAP (kesesuaian struktur penulisan SAP, isi materi sesuai judul PKRS, keaktifan konsul SAP pada pembimbing), kemampuan mempersiapkan sarana dan prasarana audience dan tempat, kemampuan mempersiapkan lingkungan pasien 2. Penyajian Kemampuan melaksanakan teknik kemunikasi terapeutik, kemampuan mengemukakan penyuluhan sesuai dengan materi yang ditentukan kemampuan teknik penyajian secara keseluruhan, sesuai waktu, kelancaran dan kejelasan dalam penyajian. 3. Tanya jawab Ketepatan menjawab pertanyaan audience, kemampuan mengemukakan argument, sikap mahasiswa selama Tanya jawab, aktif dalam kegiatan penyuluhan

Nilai Akhir: Nilai 1+2+3 = 3 Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman sebagai berikut: A 80 AB 70 79 B 66 69 BC 60 65 C 55 59 D 40 54 E < 49

Surabaya, Preseptor

FORM PENILAIAN TERAPI BERMAIN

Hari/tanggal Tempat praktek

: : Nilai 1 2 3

No.

Nama Mahasiswa

NIM

Nilai Akhir

Keterangan : 1. Persiapan Kemampuan mempersiapkan alat yang dibutuhkan, kemampuan mempersiapkan pasien, kemampuan mempersiapkan lingkungan pasien. 2. Pelaksanaan Kemampuan melaksanakan teknik komunikasi, kemampuan melaksanakan kegiatan sesuai standart, kemampuan menjaga prevacy pasien dan teknik aseptik 3. Hasil akhir Kemampuan mengidentifikasi hasil, perilaku dari penampilan professional Nilai Akhir: Nilai 1+2+3 = 3 Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman sebagai berikut: A 80 AB 70 79 B 66 69 BC 60 65 C 55 59 D 40 54 E < 49

Surabaya, Preseptor