UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CINCIAS RURAIS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENGENHARIA AGRCOLA

USO DA METODOLOGIA RVORE DE CAUSAS NA INVESTIGAO DE ACIDENTE RURAL

DISSERTAO DE MESTRADO

Daniel Biazus Massoco

Santa Maria, RS, Brasil. 2008

Uso da metodologia rvore de Causas na investigao de acidente rural

por

Daniel Biazus Massoco

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Ps-Graduao em Engenharia Agrcola, rea de Concentrao em Mecanizao Agrcola, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Engenharia Agrcola

Orientador: Prof. Dr. Airton dos Santos Alono

Santa Maria, RS, Brasil. 2008

Universidade Federal de Santa Maria Centro de Cincias Rurais Programa de Ps-Graduao em Engenharia Agrcola

A Comisso Examinadora, abaixo assinada, Aprova a Dissertao de Mestrado

Uso da metodologia rvore de Causas na investigao de acidente rural

elaborada por Daniel Biazus Massoco

como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Engenharia Agrcola

COMISSO EXAMINADORA:

. Prof. Dr. Airton dos Santos Alono (Presidente/Orientador) . Prof. Dr. Marcos Alves dos Reys (UFSM) . Prof. Dr. Leonardo Nabaes Romano (UFSM)

Dedicatria

A minha famlia que me apoiou em todos os momentos desta caminhada, sem medir esforos para que eu pudesse alcanar os meus objetivos.

Agradecimentos
Ao Programa de Ps Graduao em Engenharia Agrcola da Universidade Federal de Santa Maria pela oportunidade. Ao professor orientador Airton dos Santos Alono, pela orientao, dedicao e pelos conselhos durante o curso de mestrado; Aos meus pais, Francisco Renato Massoco e Maria Helena Biazus Massoco e meu irmo Rafael Biazus Massoco pelo incentivo, apoio e fora para ultrapassar mais uma etapa; amada Daniele Muscopf Pedron, pelo afeto, carinho e pelo apoio em todos os momentos; Aos colegas de mestrado Fabrcio Medeiros, Mnica Balestra, Wilson Costa Neto, Danilo Franchini, Alessandro Franceschi, Camila Medeiros, Eduardo Fiorin, Vilnei Dias, Ulisses Benedetti e, aos estagirios do Laboratrio de Segurana e Ergonomia Rolnei Coradini, Gustavo Bonotto, Guidiane Moro, Mario Landerdhal, Paula Comasseto, Jaider Catelan, Samira Sabo pela colaborao para o desenvolvimento desta dissertao e sobre tudo pela amizade; A todos, que de uma forma ou de outra, contriburam para essa conquista.

De tudo ficam trs coisas: A certeza de que estamos sempre comeando... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar... Portanto, devemos: Fazer da interrupo um caminho novo... Da queda, um passo de dana... Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Da procura, um encontro... Fernando Pessoa

RESUMO
Dissertao de Mestrado Programa de Ps-Graduao em Engenharia Agrcola Universidade Federal de Santa Maria USO DO MTODO RVORE DE CAUSAS NA INVESTIGAO DE ACIDENTE RURAL AUTOR: DANIEL BIAZUS MASSOCO ORIENTADOR: AIRTON DOS SANTOS ALONO Local e Data de Defesa: Santa Maria, 21 de janeiro de 2008. Os acidentes de trabalho causam milhares de mortes diariamente pelo mundo e o Brasil considerado um dos campees de ocorrncias. Eles so causados por inmeros fatores sendo de conotaes humanas, organizacionais, de mquinas e equipamentos inadequados, no entanto, para facilitar a busca os fatores que realmente provocam esses eventos foram criadas vrias metodologias de investigao de acidentes utilizadas em diferentes reas e eficincias. Essas podem ser denominadas proativas, ou seja, so utilizadas antes da ocorrncia do evento ou ento mtodos reativos que so aplicados aps a ocorrncia do incidente, e so utilizados como base de informao para prevenir novos acontecimentos. No Brasil foi adotado o Mtodo rvore de Causas de origem francesa que utilizado para investigar as causas dos acidentes sem buscar os culpados, mas sim encontrar os fatores que provocaram o mesmo sendo muito utilizado na investigao de acidentes ocorridos nos setores secundrios e tercirios. Como o objetivo deste trabalho foi testar a aplicao do mtodo ADC em um acidente de trabalho rural e avaliar sua eficincia frente as variabilidades e peculiares encontradas neste setor da economia, com a sua utilizao foi possvel a constatao dos fatores causadores do acidente que ficaram evidentes na construo da rvore de causas. Essa demonstrou que os fatores causadores do acidente estavam ligados ao comportamento do operador de trator frente as variaes ocorridas durante a execuo da atividade e, tambm, com as caractersticas prprias do ambiente de trabalho. Constatou-se que o mtodo aplicvel em acidentes do trabalho rural e de grande utilidade para profissionais ligados a rea de segurana sendo uma importante ferramenta para melhorar as condies organizacionais do trabalho, pois o mesmo permite que algumas medidas de controle sejam criadas a partir das informaes levantadas durante todo o processo investigatrio.

Palavras-chaves: fatores de acidente, segurana e trabalho.

ABSTRACT
Master Science Dissertation Graduate Program in Agricultural Engineering Universidade Federal de Santa Maria USE OF CASUAL TREE METHOD INVESTIGATE IN RURAL ACCIDENT AUTHOR: DANIEL BIAZUS MASSOCO ADVISOR: AIRTON DOS SANTOS ALONO Santa Maria, 21 de january de 2008. The accidents at work cause thousands of deaths every day around the world and Brazil is considered one of the champions of occurrences. They are caused by many factors of being human, organizational, machinery and equipment inappropriate; however, to facilitate the search for the factors that really cause these events were prepared methodologies used for investigation of accidents in different areas and efficiencies. These can be called proactive, they are used before the occurrence of the event or reactive methods that are applied after the occurrence of the incident, and are used as a basis of information to prevent further events. In Brazil was adopted the Tree Causes Method that is used to investigate the causes of accidents without pursue the culprits, but find the factors that caused it being widely used in the investigation of accidents. The objective of this study was to test the application of the method CTM in an accident at work in agriculture evaluate its efficiency front and the special found in this sector of the economy, with its use was possible the observation of the factors causing the accident that became evident in the construction of the tree causes. This showed that the factors causing the accident were linked to the behavior of the operator front variations occurred during the execution of the activity and also with the characteristics of the work environment. The method is applicable in accidents of the work and very useful for professionals connected the area of security is an important tool for improving the conditions of the organizational work, because it allows some measures of control are taken from the information raised during the whole process. Keywords: factors of accidents, safety and work.

LISTA DE ILUSTRAES

FIGURA 1 Emborcamento e capotamento lateral. .................................................33 FIGURA 2 Tempos necessrios para ocorrncia do emborcamento. ....................34 FIGURA 3 Diagrama de Ishikawa comum..............................................................40 FIGURA 4 Possibilidades de configurao da rvore. ...........................................51 FIGURA 5 Configuraes que no podem acontecem. .........................................52 FIGURA 6 Imagem do quadro demonstrativo de medidas preventivas..................52 FIGURA 7 Croqui do local de acidente. ..................................................................56 FIGURA 8 Croqui demonstrando o trajeto realizado pelo trator. ............................57 FIGURA 9 Descrio da rota 1...............................................................................66 FIGURA 10 Descrio da rota 2............................................................................67 FIGURA 11 Densidade da vegetao rea adjacente ao local do acidente um dia aps o ocorrido..........................................................................................................68 FIGURA 12 Descrio da rota 3.............................................................................69

LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Causas acidentes com tratores (%)......................................................32

LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Estudos realizados no trabalho no Brasil entre 1994 -2004 sobre acidentes do trabalho. ...............................................................................................29 QUADRO 2 Ferramentas para investigao e preveno de acidentes ................39 QUADRO 3 Principais caractersticas do Fenmeno Acidente fases de controle do risco......................................................................................................................43 QUADRO 4 Fluxograma das etapas de investigao ............................................48 QUADRO 5 Organizao dos fatos Habituais ( ) e Variaes ( ). .....................51 QUADRO 6 Nvel de dificuldade de execuo. ......................................................53 QUADRO 7 Nvel de dificuldades para aplicao da metodologia. ........................54 QUADRO 8 Documento com as informaes coletadas do acidente.....................61 QUADRO 9 Medidas preventivas sugeridas. .........................................................71 QUADRO 10 Avaliao do nvel de dificuldade para execuo da investigao ...72

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

Siglas ADC AEB ANDEF CAT CECA CIPA CM ECFC ERCAP EUA FMEA FMEACA FTA HSE HPES HPIP IBGE ICAM INRS MES MORT MORT MPS NBR NR NTOF OIT PHA PIB QFD Denominaes rvore de Causas Accident Evolution and Barrier Function Method Associao Nacional de Defesa Vegetal Comunicaes dos Acidentes de Trabalho Comunidade Europia do Carvo e Ao Comisso Interna de Preveno de Acidentes Coeficiente de Mortalidade Events and causal factors charting Event root cause analysis procedure Estados Unidos da Amrica Failure Mode and Effect Analysis Failure Mode, Effects, and Criticality Analysis Fault Tree Analysis Health and Safety Executive Human performance evaluation systems Human Performance Investigation Process Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Incident Cause Analysis Method Institut National de Recherche et de Scurit Multilinear events sequencing; Management oversight and risk tree; Management oversight and risk tree; Ministrio da Previdncia Social Associao Brasileira de Normas Tcnica Norma Regulamentadora National Traumatic Occupational Fatalities Organizao Internacional do Trabalho Preliminary Hazard Analysis Produto Interno Bruto Quality Function Deployment

RAIS SACA SCAT SIM SINAIT STEP TDP

Relao Anual de Informaes Sociais Systematic accident cause analysis. Systematic cause analysis technique; Sistema de informaes de Mortalidade Sindicato Nacional dos Auditores Fiscais do Trabalho Sequentially timed events plotting; Tomada de Potncia

SUMRIO
LISTA DE TABELAS .................................................................................................10 1 INTRODUO .......................................................................................................16 1.1 OBJETIVO GERAL .............................................................................................17 1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ...............................................................................17 1.3 HIPTESE ..........................................................................................................17 1.4 JUSTIFICATIVA DA PESQUISA .........................................................................18 2 REVISO DE LITERATURA ..................................................................................19 2.1 Introduo ...........................................................................................................19 2.2 Definio de Acidente .........................................................................................19 2.3 Teorias sobre acidentes ......................................................................................20 2.4 Modelos de acidentes..........................................................................................23 2.5 Consideraes e termos utilizados na investigao de acidentes.......................24 2.6 Definio das tipologias de acidente ...................................................................25 2.7 Indicadores importantes sobre Acidentes de Trabalho (AT)................................26 2.9 Causas Humanas, psicolgicas e fisiolgicas na investigao de acidentes. .....34 2.10 Metodologias para Investigao e preveno de acidentes. .............................35 2.11 Investigao de acidentes no Brasil ..................................................................44 3 MATERIAL E MTODOS .......................................................................................45 3.1 Objeto de estudo .................................................................................................45 3.2 Materiais utilizados no estudo .............................................................................45 3.3 Procedimentos para obteno de resultados positivos na ADC..........................46 3.4 Princpios e aplicaes........................................................................................47 3.5 Trabalho de campo .............................................................................................48 3.6 Descrio da coleta de dados .............................................................................49 3.7 Descrio do acidente .........................................................................................50 3.8 Organizao e anlise dos dados .......................................................................50 3.9 Construo da rvore ..........................................................................................51 3.10 Identificao de medidas preventivas ...............................................................52 3.11 Avaliao da aplicabilidade da metodologia......................................................53 4 RESULTADOS E DISCUSSO..............................................................................55 4.1 Caracterizao do local de acidente ...................................................................55

4.2 Descrio das mquinas .....................................................................................57 4.3 Descrio do operador ........................................................................................58 4.4 Elaborao da redao descritiva do acidente....................................................59 4.5 Elaborao do quadro de organizao dos fatos ................................................61 4.6 Construo da rvore de Causas .......................................................................62 4.7 Descrio da rvore ............................................................................................64 4.8 Medidas preventivas para evitar novos acidentes. ..............................................70 4.9 Avaliao do emprego do mtodo ADC no estudo de caso ................................72 5 CONCLUSES ......................................................................................................76 6 RECOMENDAES PARA TRABALHOS FUTUROS ..........................................77 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..........................................................................78

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1 INTRODUO
Milhares de trabalhadores morrem ou mutilam-se todos os anos no Brasil e no mundo em decorrncia de acidentes de trabalho, onde as causas vo desde a precariedade das condies fsicas do ambiente onde se realiza o trabalho s diversas formas de organizao do mesmo e comportamentos inadequados dos trabalhadores. A incluso do comportamento dos trabalhadores nas causais de acidentes de trabalho, quando cabvel, de forma alguma devem ser responsveis pela causa/culpa dos mesmos ou danos provenientes do ocorrido. A modernizao da agricultura ampliou a mecanizao da lavoura e acabou provocando aumento potencial de alguns riscos de acidentes, por sua vez tambm provocou aumento da sua gravidade, porm ao mesmo tempo proporcionou a diminuio de outros. Os gastos que envolvem os acidentes abrangem outros custos que no apenas o acontecido, um somatrio de custos econmicos como a recuperao das mquinas danificadas, perdas decorrentes de dias parados, tratamento para o acidentado e seus familiares, tratamento das seqelas deixadas, o tempo perdido envolvido com o acidente e/ou acidentado entre outros tambm colaboram para esse somatrio. As buscas pelas causas dos acidentes muitas vezes encontram apenas culpados, o que mostra a falta de conhecimento sobre o ocorrido deixando de se analisar mais profundamente um sistema complexo que sofre interao de diversos fatores. No entanto, investigaes de acidentes mais elaboradas levaram os pesquisadores a identificar cinco estgios que desencadeiam os mesmo nos ambientes de trabalho at culminar em leses, doenas ou mortes. Esses fatores so os pessoais, as condies de trabalho, os atos inseguros, as condies inseguras e o pior, os acidentes. As atividades agrcolas, diferentemente de outras atividades, em sua grande maioria, expem os trabalhadores a condies insalubres. Os fatores potenciais de riscos so tambm os mais diversos: falta de conhecimento, falta de ateno, de conscincia sobre perigo, hbitos, mtodos equivocados de trabalho, uso de equipamentos inadequados, estresse e ausncia de equipamentos de proteo individual.

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Devido a problemtica existente no meio rural e as dificuldades de investigao para descobrir fatores que potencializam a ocorrncia de acidentes a insero de uma metodologia investigativa como o Mtodo de Investigao de Acidentes de Trabalho rvore de Causas certamente contribuir para melhor avaliar o ambiente de trabalho e todos os elementos que esto presentes nestes espaos, sejam eles, agentes fsicos, qumicos, biolgicos que de alguma forma podem causar prejuzos aos envolvidos na atividade agrcola.

1.1 OBJETIVO GERAL Testar o Mtodo rvore de Causas

ADC para diagnosticar e melhor

compreender os riscos que os trabalhadores rurais esto expostos quando sofrem acidentes fazendo uso de mquinas e equipamentos agrcolas e, com isso fornecer subsdios aos profissionais envolvidos nas atividades agrcolas para melhorar as condies de segurana.

1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS Verificar a eficincia do mtodo ADC como ferramenta para auxiliar na investigao de acidentes no meio rural frente s dificuldades existentes para sua implantao e desenvolvimento atravs da aplicao do mesmo em um acidente rural; Verificar se os resultados e observaes obtidos pelo mtodo atravs da investigao possibilitam que sejam melhoradas as condies organizacionais de trabalho rural minimizando com isso leses, contuses, acidentes, etc.

1.3 HIPTESE Se os acidentes que envolvem mquinas agrcolas so provocados pelo operador (muitas vezes despreparado intelectualmente, com distrbios psquicos, fsicos; fisiolgicos, entre outros), pelas prprias mquinas (devido a falhas de concepo, desgaste natural, falta de manuteno, etc.) e tambm por agentes do ambiente, ento, para minimizar a ocorrncia desses seria necessrio identificar quais fatores o provocam. Assim, a investigao com o mtodo ADC permitiria identificar quais fatores provocaram o acidente e tambm quais aes seriam

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necessrias para melhorar as condies de trabalho para promover avanos significativos na organizao do mesmo.

1.4 JUSTIFICATIVA DA PESQUISA Frente inexistncia de trabalhos de investigao utilizando-se da metodologia rvore de Causas em acidentes de trabalho rural essa pode ser considerada uma oportunidade para verificar a aplicabilidade para investigar acidentes em um ambiente completamente diferente dos encontrados at o momento na literatura observada. Tambm devemos considerar a busca dos pesquisadores que atuam na rea de sade e segurana dos trabalhadores, em descobrir as causas dos acidentes. Sendo assim, o uso de um mtodo que tem como razo fundamental a busca de tais fatores um importante avano para contribuir com esses estudiosos na procura dessas causas e tambm na reduo do nmero de acidentes. Sabendo que as investigaes de acidentes no ambiente rural so ineficientes ou inexistentes devido as dificuldades de se realizar tal tarefa a metodologia torna-se uma ferramenta disponvel para melhor compreender e organizar todos os acontecimentos que provocaram o mesmo. Com isso o estudo torna-se uma forma de divulgao do mtodo de investigao para acidentes dessa natureza contribuindo para futuras investigaes.

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2 REVISO DE LITERATURA
2.1 Introduo A realidade brasileira em termos de segurana do trabalho extremamente heterognea, algumas atividades so extremamente fiscalizadas e cobradas no que diz respeito a segurana dos trabalhadores enquanto em outras no existe nenhuma preocupao quanto a isso. Sendo assim, a preocupao com a sade e segurana dos trabalhadores muitas vezes no abrange a todas as atividades realizadas pelas pessoas. notrio que parte dos estudos relacionados a investigao de acidentes do trabalho so realizados em sua maioria nos setores econmicos secundrio (indstrias) e tercirio (servios) devido a fatores como: proximidade dos institutos de pesquisa, das delegacias regionais do trabalho, de universidades, etc., e tambm a facilidade de acesso aos locais de ocorrncia dos acidentes. Este captulo demonstra algumas peculiaridades que podero ser encontradas sobre relatos de acidentes do trabalho e sua investigao.

2.2 Definio de Acidente A palavra acidente segundo Michaelis (2000) quer expressar acontecimento fortuito; percalo; desastre; infelicidade, revs; acesso repentino; sncope; desmaio; variao de terreno. J a expresso acidente de trabalho representa toda a leso ou perturbao funcional que por motivo de trabalho, resulta na morte ou incapacidade, temporria ou permanente do empregado. Apesar de tantas definies para a palavra acidente, ela pode variar conforme um grupo de profissionais prefere determinar seu significado. Acidentes de trabalho so eventos complexos e permitem inmeras interpretaes dependendo como conduzida e realizada sua investigao. A investigao e a anlise de acidentes de trabalho constituem matria complexa e so mltiplas as possibilidades de abordagem passveis de utilizao pelos profissionais que atuam na rea de segurana e sade no trabalho. Sendo assim, a multiplicidade das possibilidades de avaliao do acidente permite a utilizao de inmeras ferramentas de anlise (PANDAGGIS, 2003).

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Acidente rural aquele que ocorre na chamada Zona Rural e pode ser melhor definido conforme Companhia Brasileira de Tratores (apud ALONO 2004), como sendo aquele que ocorre na realizao do trabalho rural, provocando leso corporal, perturbao funcional ou doena que cause a morte ou reduo temporria ou permanente da capacidade de trabalho.

2.3 Teorias sobre acidentes A histria da segurana do trabalho rica em teorias que tentam explicar a casualidade dos acidentes. Sendo assim, algumas das principais teorias sero descritas com o propsito de demonstrar a evoluo do tema com o passar dos anos. Uma das mais antigas controvrsias e persistentes crenas da humanidade envolve a idia de que existem pessoas ou grupos que mais frequentemente sofrem acidentes e outros tipos de desgraa (DELA COLETA, 1989). No entanto, trs hipteses para ocorrncia de acidentes do trabalho, em uma fbrica inglesa de munies, foram abordadas por Greenwood e Woods (1919 apud DELA COLETA, 1989): a) os acidentes so devido puramente ao acaso, b) no existem diferenas individuais ligadas ocorrncia dos acidentes, entretanto a probabilidade pode ser influenciada pela existncia ou no de outros acidentes na vida do sujeito, c) existem certos sujeitos predispostos a sofrerem acidentes. Resultados de pesquisas confirmaram a ltima alternativa como, por exemplo, Farmer; Chambers (1926 apud DELA COLETA, 1989) onde acreditavam que certas pessoas teriam predisposio aos acidentes e, que essa caracterstica se manteria por toda sua existncia como um trao caracterstico desse sujeito. No entanto, estudos posteriores no encontraram os mesmos resultados sugeridos pelos autores, segundo estudos realizados por Dela Coleta (1989). Benner (1978), relatou cinco teorias e suas implicaes para a pesquisa e investigaes dos acidentes. A primeira a teoria do evento nico, em que os acidentes podem ser explicados por um simples evento que tem uma causa definida,

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e desta forma a preveno seria realizada da seguinte forma: solucione o problema que tudo estar resolvido. Esta forma de raciocnio a mais primitiva e promove uma anlise incompleta do acidente. O autor faz relata que em muitos casos, a causa no claramente definida, o que direciona o ocorrido a falha ou culpa de algum, o que o autor chama de bode expiatrio. Mesmo sendo essa teoria desacreditada pela comunidade cientfica, a influncia que a mesma exerce sobre documentos tcnicos muito forte em procedimentos de investigao de acidentes (ALMEIDA e BINDER, 2000). A segunda teoria da cadeia de eventos, ou Teoria Domin. Esta tem como idia principal um conjunto de condies inseguras que estariam alinhadas como em uma fileira de domins verticalmente posicionados um frente ao outro e a ocorrncia de um ato inseguro pode levar ao incio da queda na seqncia dos mesmos. Esta teoria busca reconstruir a srie de eventos que constituem o acidente. No entanto, as ditas condies inseguras carecem de definies claras, assim como os atos inseguros. Estes termos representam muito mais as concluses do investigador do que as observaes reais do fenmeno, permitindo que distintas interpretaes sejam feitas por diferentes investigadores em conseqncia da falta de critrios previamente estabelecidos. Mendes (1995) descreve a teoria como responsvel pela introduo das figuras de ato inseguro e condies inseguras. Raouf (1998) em seu estudo descreve que a Teoria Domin previa a ocorrncia de acidentes devido ao ato inseguro em 88%, a condies inseguras 10% e 2% por vontade de Deus. A terceira teoria relatada a da varivel determinante. Esta sugere pela primeira vez uma viso multifatorial do acidente e a tendncia de se analisar o acidente sob o ponto de vista estatstico, ou seja, a partir da definio de uma varivel independente (fator), os dados podem ser analisados de forma a estimar as probabilidades de um acidente com base nas influncias das variveis. A teoria das ramificaes dos eventos tambm citada por Benner (1978). Ela surgiu da necessidade de se prever acidentes no programa militar americano de desenvolvimento de msseis. A partir desta teoria foi desenvolvida a rvore de falhas para analisar a segurana do lanamento. A teoria se baseia no fato de que um acidente pode ocorrer segundo uma probabilidade se uma srie de eventos ocorrer. Os eventos podem estar encadeados a partir da origem at o acidente. O mtodo mostra a cadeia de eventos que podem culminar em acidente e constitui uma ferramenta de previso adequada de forma que os eventos possam ser visualizados

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de forma clara e prontamente compreendida. O mtodo possibilita que os eventos sejam testados quanto seqncia lgica e assim, proporcionem uma identificao dos dados necessrios para evitar a falha de um sistema. Diferente da teoria anterior, ela define claramente a necessidade de dados e informaes que facilitem a previso das ocorrncia de um acidente em um dado sistema. Proporcionando, segundo Benner (1978), um guia para a fase de investigao. Em estudos publicados por Mendes (1995) e Raouf (1998), foi citada a teoria do Puro Acaso, onde relatam que todas as pessoas expostas aos mesmos riscos, tm igual condicionamento de sofrer o acidente, sendo que este ocorre ao acaso, atendendo a vontade de Deus. Os mesmos autores citam ainda a teoria da propenso tendenciosa, ou seja, o fato de um indivduo se envolver em um acidente poderia aumentar ou diminuir suas chances para um novo acidente. As teorias chamadas Propenso Inicial Desigual e Propenso ao Acidente representam uma fase significativa das pesquisas sobre acidentes, e pode ser dividida em duas verses: A primeira a de que algumas pessoas so mais predispostas a acidentes do que outras em funo de suas caractersticas pessoais. Desta forma a ocorrncia do acidente vista como caracterstica do indivduo, independentemente da tarefa por ele realizada, das condies de trabalho, etc. Na segunda viso o acidente est associado a acontecimento difceis na vida do indivduo mais do que a riscos situacionais, ela parte da premissa de que toda a populao est submetida aos mesmos riscos ocupacionais (MENDES, 1995; RAOUF, 1998). Teorias psicanalticas ou da motivao inconsciente so relatas por Mendes (1995), onde os acidentes so resultados de processos inconscientes, como atos de autopunio, iniciados por sentimento de culpa, ansiedade e conflitos motivacionais gerados na infncia. O trabalho realizado por Vidal (1991 apud MENDES ,1995) apresenta a teoria do ajuste/estresse ou da Acidentabilidade. Conforme essa teoria os indivduos no ajustados ou no integrados s suas situaes de trabalho seriam mais propensos a sofrer acidentes quando submetidos a tenses e estresses fsicos e psicolgicos. Devido as inmeras teorias existentes sendo algumas mais conhecidas ou com maior interferncia nos estudos para descobrir as causas que provocaram os acidentes de trabalha surgiram ento posteriormente a essas teorias os modelos de acidentes. Modelos esses que foram elaborados atravs de investigaes de

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acidentes que de alguma forma possuam caractersticas

semelhantes e

representavam as condies descritas pelas teorias anteriormente citadas.

2.4 Modelos de acidentes Iida (1990), afirma que os acidentes resultam da interao inadequada entre o homem, a tarefa e o seu ambiente. Os acidentes poderiam ser explicados por modelos seqenciais e fatoriais. Os modelos seqenciais so representados por uma cadeia de eventos que levam ao acidente, conforme a Teoria Domin. J o modelo seqencial citado foi proposto por Ramsey (1978 apud IIDA, 1990), segundo o qual uma pessoa exposta a uma condio insegura, poderia apresentar os seguintes componentes seqenciais: a) percepo do perigo (rgos sensoriais); b) identificao do perigo (processamento da informao); c) deciso de evitar o perigo (escolha de alternativa); d) habilidade para evitar o perigo (habilidade motora, foras, tempo de reao). Assim, qualquer falha em uma dessas etapas contribui para aumentar a probabilidade de acidente. Iida (1990) cita o modelo proposto por Leplat e Rasmussen (1984), ou seja, a rvore de falhas. Os modelos fatoriais seriam mais atuais, pois partem da premissa de que existe um conjunto de fatores que interagem entre si, continuamente que pode conduzir a um acidente. Os fatores que devem ser observados so: a tarefa, as mquinas e ferramentas, o trabalhador, a personalidade, a sonolncia, a estrutura organizacional e o ambiente fsico. Embrey (1992), apresenta um modelo chamado MACHINE (Model of Accident Causation using Hierarchical Influence Network), onde afirma que as causas diretas dos acidentes so uma combinao de erros humanos, falhas de equipamentos e eventos externos ao sistema. Os erros humanos compreendem falhas ativas e latentes. As falhas dos equipamentos ocorrem ao acaso e tambm induzidas pelo homem nos aspectos de manuteno, montagem e aos erros de projeto. Os eventos externos so caractersticos do meio ambiente no qual o sistema opera, tais como terremotos, colises dentre outros. O mtodo tenta aplicar os conceitos da avaliao probabilstica, incorporando fatores de gerenciamento e organizacionais.

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Os acidentes de trabalho segundo Hollnagel ((s.d) apud ALONO 2004) tm sido analisados por trs grupos de modelos: Seqencial, Epidemiolgico e Sistmico. Nos modelos seqenciais os acidentes so tratados como resultado de uma seqncia de eventos (Teoria Domin). Nos modelos epidemiolgicos os acidentes so tratados como se fossem doenas, ou seja, ocorrem devido interao de diversos fatores, sendo que alguns podem estar manifestados no sistema e outros na forma latente esses caracterizam a sade geral de um sistema. Os modelos sistmicos tentam descrever as caractersticas de desempenho do sistema como um todo, mais do que no mecanismo de causa e efeito.

2.5 Consideraes e termos utilizados na investigao de acidentes Clarke (2003), verificou que nas ltimas dcadas ocorreu uma mudana na viso da natureza das causas dos acidentes, ou seja, a busca por falhas e erros foi substitudo pela busca de fatores sistmicos. Kletz (2001), por sua vez foca que as organizaes devem se preocupar em mudar as situaes com potencial de gerao de acidentes e no tentar mudar as pessoas, assim, no adianta tentar mudar a natureza humana, mas sim incorporar sistemas capazes de eliminar as oportunidades, minimizar e evitar os erros. O autor sintetiza este ponto de vista da seguinte forma: dizer que o acidente devido falha humana to til quanto dizer que uma queda devida ao da gravidade (pg. 2). Gerenciar os fatores de risco humano nunca ser amplamente efetivo. As falhas humanas podem ser controladas, mas nunca eliminadas. O processo de gerenciamento do erro to importante quanto o prprio produto ou servio considerado. Diferentes tipos de erros com variados mecanismos de sustentao ocorrem nas organizaes e requerem mtodos de gerenciamento especficos. O grande desafio o de propiciar condies para que sejam eliminadas as condies que potencializam os erros, aumentando as chances de deteco e de recuperao das falhas humanas que inevitavelmente ocorrero (REASON, 2002). A diferena bsica entre os deslizes, lapsos, tropeos e falhas na execuo e os equvocos que os primeiros correspondem interpretao habitual de erro e os equvocos tratam de questes como conhecimento, objetivos, raciocnio do operador entre outros. Vidal (2003), denomina os primeiros como enganos ou erros

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superficiais, que podem ser exemplificados como um erro em acionar um comando de um dispositivo parecido com o que deveria ser acionado, e os equvocos como erros profundos, que representam falhas no planejamento ou na soluo de problemas. Erros representam problemas de manipulao de informaes e violaes problemas motivacionais. Os problemas de fatores humanos so um produto de uma cadeia de causas na qual os fatores psicolgicos individuais, falta de ateno momentnea, esquecimentos, etc., representam a ltima barreira no processo de gerenciamento (REASON, 1995). O erro humano conforme Groeneweg (1998 apud CORREA e CARDOSO Jr. (2007) pode ser visto como uma falha em se atingir uma meta que tenha sido planejada, devido a comportamento intencional e no intencional. As aes planejadas podem falhar na busca dos objetivos por uma das quatro razes: a) as aes no ocorrem conforme planejadas; b) as aes no so executadas e correspondem a um comportamento no intencional; c) inadequao do plano; d) ocorrncia de desvios do plano original (violaes). 2.6 Definio das tipologias de acidente As diferentes formas de caracterizar e descrever um acidente, os fatos que levaram a ocorrncia do mesmo e os locais onde aconteceram esses acidentes provocaram a busca de caracterizar os acidentes conforme o local em onde aconteceu, ou seja, a tipificao dos acidentes. Como os acidentes com trabalhadores ocorre no ambiente de trabalha e tambm durante o percurso at o trabalho no Brasil eles esto divididos em trs tipos sendo tpico, de trajeto e profissional ou do trabalho. Os acidentes do trabalho so classificados, no Brasil, segundo Ministrio da Previdncia Social MPS (2007) como: Acidente tpico: acidente decorrente da caracterstica da atividade Acidente de trajeto: acidente ocorrido no trajeto entre a residncia e o Doena profissional ou do trabalho: entende-se por doena profissional

profissional desempenhada pelo acidentado; local de trabalho do segurado, e vice-versa; aquela produzida ou desencadeada pelo exerccio do trabalho peculiar a determinado ramo de atividade constante do Anexo II do Regulamento da

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Previdncia Social - RPS, aprovado pelo Decreto n. 3.048, de 6 de maio de 1999; e por doena do trabalho, aquela adquirida ou desencadeada em funo de condies especiais em que o trabalho realizado e com ele se relacione diretamente, desde que constante do Anexo citado anteriormente. Atravs dessa tipificao instituies como o Ministrio da Previdncia Social consegue identificar onde esto ocorrendo os acidentes e a partir disso atuar na investigao das condies de trabalho, do transporte, formas de preveno de doenas. 2.7 Indicadores importantes sobre Acidentes de Trabalho (AT) O primeiro trabalho de estatstica vital que se tem registro, datado de 1603 na Inglaterra, registrava o AT como principal causa das mortes violentas, sem que isso constitusse uma preocupao especfica (LIEBER e LIEBER 2004). A Organizao Internacional do Trabalho (OIT) estima perdas prximas a 4% do Produto Interno Bruto (PIB) mundial com custos relativos a leses, mortes e doenas ligadas ao trabalho. Considerando que o PIB brasileiro da ordem de 1,8 trilhes de reais, seriam gastos, anualmente, cerca de 73 bilhes com mortes, leses e doenas do trabalho relatados por Sindicato Nacional dos Auditores Fiscais do Trabalho (SINAIT) e segundo mesmo sindicato anteriormente citado, esse o prejuzo para um pas que no investe em preveno, para empresrios que ainda vm a preveno como custo. Estudos mostram que para cada R$ 1,00 que a previdncia gasta com benefcios por incapacidade causada por acidente ou doena profissional, mais R$ 3,00 de gastos so gerados por custo social, falta de trabalho, reduo da produtividade e por todos os trabalhadores que param diante de um acidente (SINAIT, 2007). Segundo mesmo autor, o patamar de 4% do PIB pode ser superior em pases em desenvolvimento, como o Brasil. Em alguns pases da Amrica Latina este nmero pode chegar a 10% do PIB. Entidades ligadas ao controle de sade e segurana, afirmam que as empresas brasileiras notificam apenas 20% dos acidentes ocorridos no trabalho. Os dados da OIT do conta de que 2,2 milhes de trabalhadores morrem no mundo todos os anos, vtimas de acidentes de trabalho e no Brasil, segundo a OIT, so 53 mil mortes por ano (SINAIT, 2007).

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No ano de 2004 no Anurio Estatstico da Previdncia Social foram registrados 489.524 acidentes de trabalho no Brasil. Desses, 80,9% foram acidentes tpicos, 13,1% acidentes de trajeto e 6% foram ocasionados por doenas do trabalho. Do total de acidentes, 77,5% ocorreram com homens e 22,5% com mulheres. De acordo com informaes do mesmo Anurio, a distribuio etria dos acidentados mostra que os acidentes registrados ocorrem principalmente entre os trabalhadores mais jovens. Dos acidentados no ano de 2004, 41,9% eram trabalhadores com at 29 anos. Outra informao muito importante relatada pelo documento diz respeito ao ramo de atividade dos trabalhadores que sofreram acidentes registrados no ano de 2004, revela que o setor com o maior nmero de acidentes o industrial, com 46,1%, seguido pelo de servios, com 44,1% e, com 8,1% dos registros est o setor da agricultura e 1,7 outros (BRASIL, 2004). No Brasil, os gastos decorrentes dos acidentes no ambiente de trabalho so responsveis pelo impacto de aproximadamente R$ 8,2 bilhes, valores esses referentes ao ano de 2003, decorrentes de benefcios assistenciais e de aposentadorias especiais. O montante representa 30% da necessidade de financiamento do Regime Geral da Previdncia Social o que relata Schwarzer (2004). Oliveira (2004), descreve que a cada duas horas de trabalho ocorrem trs mortes e a cada minuto acontecem trs acidentes isso apenas com os trabalhadores do mercado formal. O Brasil, segundo Tancredo (2007) est entre os campees mundiais em acidentes de trabalho e massa de incapacitados e familiares de vtimas fatais que produz recebe pouca assistncia das instituies responsveis. Tambm cita estimativas de que o "Custo Brasil" com os acidentes de trabalho abrangem valores prximos de R$ 32,8 bilhes por ano e que ainda geramos um exrcito de invlidos, estimulando, com isso, o dficit da Previdncia Social. As terminologias utilizadas como taxa de mortalidade e de letalidade so expressas pelas frmulas 2.1 e 2.2 servindo para elucidar os valores referentes a acidentes do trabalho (BRASIL, 2004). Taxa de Mortalidade mede a relao entre o nmero total de bitos decorrentes dos acidentes do trabalho verificados no ano e a populao exposta ao risco de se acidentar. Pode ser calculada pela seguinte frmula:

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No bitos decorrentes de acidentes do trabalho X 1.000 No mdio anual de vnculos

(2.1)

Taxa de Letalidade a capacidade maior ou menor que o acidente tem de conseqncia a morte do trabalhador acidentado. um indicador para medir a gravidade do acidente. O coeficiente calculado pelo nmero de bitos decorrentes dos acidentes do trabalho e o nmero total de acidentes, conforme descrito abaixo. No bitos decorrentes de acidentes do trabalho X 1.000 No de acidentes do trabalho registrados (2.2)

Estudo realizado por Santana; Nobre e Waldvogel (2005) demonstrou dados epidemiolgicos de acidentes do trabalho fatais e no fatais entre os anos de 1994 e 2004. Constatou que embora o coeficiente de mortalidade por acidentes de trabalho foi elevado durante muitos anos, entre 1990 e 2003 ocorreu uma queda de 56,5%. Todavia, a letalidade que em 1970 era de 0,18% aumentou para 1,07% at 1999, mas a partir deste passou a declinar (0,70% em 2003). A incidncia cumulativa de acidentes de trabalho no-fatais tambm vem reduzindo, discretamente, em especial, para os menos graves e no houve alterao para os acidentes incapacitantes. Pesquisas populacionais mostram que a incidncia cumulativa anual varia entre 3% e 6%. Trabalhadores rurais tm o dobro do risco, em comparao aos de rea urbana segundo mesmo autor. No Quadro 1, podem ser observados valores encontrados sobre acidentes de trabalho no perodo de 1994 e 2004.

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Autores Machado ; Gmez, 1994.

Local / Perodo Brasil e 9 capitais 1979-1991

Populao estudo / Fonte dados Dados da Previdncia Social para bitos e segurado, e do Sistema de informaes de Mortalidade, SIM.

Principais resultados O coeficiente de mortalidade anual, (CM), variou de 30,64/100.000 em 1970 a 19,84em 1991. A letalidade diminuiu de 18,3% em 1970 a 7,05% em 1991

Salerno, 1998

Wnsch Filho, 1999

Waldvogel, 2002 / 2003

CM=20,2/100.000 trabalhadores em 1990; 11,3/100.000 em 1995. O CM/100.000 foi maior entre motoristas (6,8), eletricistas (40,1), de obra (39,8), Regio de Comunicaes dos Acidentes mestres Campinas de Trabalho (CAT) e Relao trabalhadores da construo civil Anual de Informaes Sociais (30,0), trabalhadores braais (25,8), respectivamente. 1990-1995 (RAIS). Os setores de atividade de maior CM/100.000 foram a construo (43,0), servios (24,0) e transporte (10,0). O CM foi duas vezes maior entre os terceirizados em comparao com os demais, em 1995. CM=31/100.000 em 1970, declinando para 14/100.000 em Brasil Dados da Previdncia Social, 1994. 1970-1995 bitos e nmero de segurados. A letalidade cresceu mais de 4 vezes , variando de 0,18% em 1970 a 0,84% em 1994. CM=11,24/100.000, maior entre os homens (16,86) do que entre as mulheres (2,08), eleva-se com a So Paulo Estudo ecolgico de srie idade at os 30 anos, quando ento (capital e temporal . Dados da permanece estvel at as idades interior) Previdncia Social, bitos, e mais velhas. informaes de mortalidade, Os ramos de atividade de maior 1991-1992 SIM, complementada com a CM/100.000 foram transporte e 1997-1999 populao economicamente comunicao ( 37,1) , indstria e ativa ocupada, com base no construo civil (16,5), servio e IBGE. comrcio (16,3), ex trao mineral (14 ,4), administrao, tecnologia, cultura e artes (2,7), e por ltimo agropecuria (2,0). Fonte: Adaptado de Santana; Nobre; Waldvogel (2005).

Quadro 1 Estudos realizados no trabalho no Brasil entre 1994 -2004 sobre acidentes do trabalho. 2.8 Acidentes no ambiente rural Nos trabalhos analisados para verificar os valores que norteiam os acidentes de trabalho nos ambientes rurais diferentes estatsticas foram encontradas.

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Field (s.d.), em sua pesquisa mostra que na Europa e nos Estados Unidos, 40% dos acidentes de trabalho na agricultura envolvem mquinas agrcolas e, desses acidentes, 50% tem como coadjuvante o trator agrcola. Mrquez (1990), relata que os tratores agrcolas esto ligados a grande parte dos acidentes devido a substituio do trabalho manual pela mecanizao. Kumar; Mohan; Mahajan (1998), expem que na ndia os acidentes de trabalho, envolvendo mquinas agrcolas totalizavam 32,5% do total. Descrevem que a participao de tratores agrcolas nos ndices de acidentes est ligada mecanizao da regio ou pas considerado. Em naes industrializadas, 20% dos acidentes na agricultura so devidos ao uso de tratores (DEBIASI, 2002). Em pases como a frica do Sul segundo Schierhout (1997 apud DEBIASI, 2002), os tratores so responsveis por 9% dos acidentes envolvendo mquinas agrcolas. A pesquisa realizada por Pratt; Kinser; Helmkamp (1996), relata que os acidentes envolvendo mquinas entre os anos de 1980 e 1989, provocaram 8.505 mortes nos EUA. A taxa de fatalidade mdia para tratores e mquinas agrcolas ficou em 7,47/ 100.000 trabalhadores, sendo que os dados utilizados como base foram adquiridos do National Traumatic Occupational Fatalities (NTOF). Dados relativos a vtimas no fatais, considerando todos os acidentes de trabalho, tm como resultado um caso em cada sete envolvendo mquinas agrcolas, (MRQUEZ, 1990). A idade dos acidentados tambm um fator de estudo para alguns pesquisadores. Desta forma, podem ser caracterizadas as pessoas que fazem uso de mquinas agrcolas. Kisner; Pratt (1997) relatam que a idade avanada tida como um problema especialmente na operao de tratores e mquinas agrcolas. Pratt; Kinser; Helmkamp (1996) em trabalho realizado nos Estados Unidos da Amrica concluiu que, em acidentes envolvendo tratores e mquinas agrcolas a taxa de fatalidade mdia foi 17 vezes maior, para operadores com idade igual ou superior a 65 anos. Relatam ainda que de cada 10 fatalidades, 9 ocorreram com tratores e mquinas agrcolas, onde pessoas com idade igual ou superior a citada anteriormente estavam presentes. Resultados obtidos por Janicak (2000), no perodo entre 1992 e 1998 nos EUA mostram que 45% dos casos vitimaram pessoas com 65 anos ou mais. O

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autor enfatiza que tempos de resposta mais lento, menor capacidade de coordenao motora e viso, so caractersticas que podem contribuir para ocorrncia de acidentes. Tambm relata o que trabalhadores entre 20 e 24 anos tiveram ndice de 2% de mortes. As vtimas de acidentes podem ser tanto os operadores como outras pessoas envolvidas nas atividades, por exemplo, durante o acoplamento ou desacoplamento de implementos ou at mesmo curiosos (FMO, 1974). Os autores Bernhardt; Langley (1992 apud DEBIASI, 2002) em trabalho realizado na Carolina do Norte relatam que a idade mdia das pessoas que morreram em virtude de acidentes resultantes do capotamento de tratores (59,4 anos) maior do que as de outros acidentes (43,5 anos). Dos acidentes de trabalho registrados no setor agrrio, metade desses no faz parte das estatsticas oficiais na Sucia, segundo Erikson (1996 apud DEBIASI, 2002), o autor ainda relata que a situao ainda mais drstica em pases subdesenvolvidos. Schierhout (1997), que tambm citado, relata que na frica de todos os acidentes fatais ocorridos em reas rurais a grande maioria, ou seja, 85% no so registrados. Dessa forma Iida (1990), ressalta que o uso de estatsticas e registros de acidentes, entre esses, os de menor gravidade no podem ser analisados devido a falta de confiabilidade das informaes.1. Dois fatores so extremamente importantes quanto as estatsticas sobre acidentes do trabalho: primeiramente, o fato de uma parcela dos acidentes ocorridos no serem registrados, e aqueles ocorridos na zona rural nem sempre so reflexos reais dos acontecimentos, j que as informaes contidas nos relatrios oficiais no so suficientemente detalhadas para servirem de informao para discutir as causas dos mesmos. O segundo fator limitante diz respeito aos relatos em pesquisas que possuem como foco apenas analisar onde, quando e como ocorreu o acidente. Isso no permite descobrir as causas do mesmo (DEBIASI, 20002). Como forma de minimizar esses fatores, Zcchio (1965) e Almeida (2002) sugerem que os trabalhadores acidentados, colegas e
Todas as informaes referentes s caractersticas, nmeros, ndices, atividades, etc. provm de acidentes relatados e registrados nos mais variados rgos e instituies que se alimentam desses dados, de diferentes formas e eficcia para manterem-se atualizadas.
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seus superiores imediatos podem ser fontes de informao para facilitar o entendimento do fato esclarecendo com isso possveis distores sobre o ocorrido. O acidente de trabalho considerado por Zcchio (1965), como ato inseguro, a maneira como uma pessoa reage ou se expem, consciente ou inconscientemente a riscos de acidentes. Os atos inseguros so quase sempre originados de fatores humanos. Atitudes e condies inseguras so considerados como causas genricas de acidentes de trabalho, pois cada uma delas conglomeram diversas causas (SCHLOSSER e DEBIASI, 2002). Ainda neste estudo os autores constataram as causas de acidentes graves e leves na Depresso Central do RS na Tabela 1 onde podem ser observadas algumas atitudes e condies. Tabela 1 Causas acidentes com tratores (%). Tipo de acidente Causas Graves Leves Falta de ateno 40,8 12,1 Pressa 14,8 06,6 Cansao 00,0 09,1 Equipamento inadequado 14,8 54,0 Falta de conhecimento 18,5 15,2 Embriaguez 03,7 00,0 outros 07,4 03,0 Total 100 100
Fonte: Adaptado de SCHLOSSER e DEBIASI, 2002

A investigao da ocorrncia de acidentes realizada por Fehlberg; Santos e Tomasi (2001), entrevistando 580 trabalhadores da zona rural de Pelotas constatou que 63 (11%) desses sofreram pelo menos um acidente durante o perodo de doze meses. Observaram que os fatores de risco esto associados na maioria das ocorrncias a pessoas pertencentes classe social mais baixa, a cor no-branca e a insatisfao com o trabalho realizado. Caractersticas de acidentes de trabalho no meio rural muito peculiar so relatadas por outros pesquisadores. Kumar; Mohan e Mahajan (1998), avaliando outros trabalhos verificaram que o capotamento com trator oscilavam entre 42 a 52% do total de acidentes, os atropelamentos com taxas entre 12 e 17% e as

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colises 5% a 14%, o contato com a TDP e outras partes ativas do trator de 3 a 10%. Esse grande percentual de capotamentos tambm citado por Alono (2004), relatando em seu trabalho dados estatsticos americanos que demonstram acidentes mortais em 60% dos casos em um nmero de 800 acidentes. Observando a Figura 1 possvel distinguir o emborcamento e capotamento.

Fonte: http://www.ufrrj.br/institutos/it/de/acidentes/ambiente.htm

Figura 1 Emborcamento e capotamento lateral.

O fato de ocorrerem tantos acidentes ocasionados por emborcamento ou capotamento est relacionado ao centro de gravidade dos tratores, pois segundo Alono (2004), este se encontra demasiadamente elevado provocando a perda de muitas vidas. As mortes ocorrem devido ao fato de o movimento ocorrer rapidamente e com isso impossibilitar qualquer reao dos operadores como pode ser observado na Figura 2.

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Fonte: Alono (2004).

Figura 2 Tempos necessrios para ocorrncia do emborcamento. Levantamento realizado em diversos estados do Brasil entre 1983 e 1987 de um total de 66.484 casos de acidentes registrados mostraram que em 60,79% dos acidentes ocorreram em lavouras e 41,34% durante a colheita e, 31,86% com pessoas com idade variando entre 18-25 anos (ALONO, 2000). A revista Proteo (2000), publicou estudo realizado em alguns estados brasileiros no ano de 1983 utilizando como base de dados as Comunicaes de Acidentes de Trabalho englobando 41.612 casos onde foi constatado que em 82,2% das comunicaes ocorreram com pessoas entre 13-45 anos de idade. 2.9 Causas Humanas, psicolgicas e fisiolgicas na investigao de acidentes. Algumas consideraes sobre o comportamento humano so abordadas para demonstrar como as alteraes do organismo, sejam elas, psicolgicas e fsicas podem de alguma forma ser responsveis pelo desencadeamento de outras aes capazes de provocar acidentes. Cada uma das emoes, medo, raiva, ansiedade, alegria, amor, felicidade, imprimem uma disposio e uma direo para a ao de uma pessoa. Essa uma tendncia do ser humano baseada na aprendizagem com as experincias passadas, ou seja, nosso repertrio ou bagagem emocional (GOLEMAN, 1995). Mesmo apresentando elevado potencial intelectual, as pessoas correm srios riscos como alcoolismo, criminalidade, isolamento, depresso etc., a deficincia de controle emocional pode provocar a tomada de decises erradas e

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o resultando na perda do acesso ao aprendizado emocional, sendo que este pode enviar sinais que facilitariam a adoo de deciso, conclui-se desta forma que a faculdade emocional pode trabalhar junto com a mente racional ou de forma contrria, incapacitando-a (GOLEMAN, 1995). Segundo Moraes; Pilatti e Kovaleski (2005), as causas dos acidentes dividem-se em humanas, materiais e fortuitas. As humanas assentam em aes perigosas criadas pelo homem, cuja origem pode residir em diversos fatores tais como, incapacidade fsica ou mental, falta de conhecimento, experincia, motivao, stress, no cumprimento de normas, regras e modos operatrios, dificuldade em lidar com a figura de autoridade, dentre outras. Os mesmos autores descrevem que fator humano condicionado pelo meio ambiente interno de uma empresa afetando o comportamento dos indivduos isoladamente ou em grupo. Questes tcnicas e fsicas perigosas, apresentadas pelo ambiente, quer natural ou construdo, ou defeitos dos equipamentos podem provocar nos trabalhadores atitudes indevidas provocando com isso riscos aos mesmos. A afirmao anteriormente citada pode ser exemplificada por Dela Coleta (1989), onde estudos referentes diferena dos diversos nveis de exigncia de produo no nmero de acidentes ocorridos como Vernon (1928) relatava que o aumento da produo acarretava em elevao do nmero de acidentes e, Theil (1953) acreditava na hiptese de que pagamento salarial por produo acelerava o ritmo de trabalho e a no realizao de pausas necessrias tenderiam a elevar o nmero de acidentes. As atitudes que os trabalhadores tomavam para melhorar seu desempenho provocavam alteraes comportamentais e fisiolgicas que aumentavam as chances de ocorrncia de acidentes.

2.10 Metodologias para Investigao e preveno de acidentes. Inmeros so os mtodos de investigao de acidentes sendo alguns de domnio privado necessitando com isso de pagamento para sua utilizao e outros so de domnio pblico, com o seu emprego no oneroso. Diferentes naes tm desenvolvido os seus prprios mtodos de investigao de acidentes,

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com aplicao nas mais variadas reas com nveis de eficincia e qualidade muito distintos. Outro aspecto sobre os mtodos de investigao que devemos considerar est relacionado ao momento em que ocorre a sua aplicao frente a investigao do acidente. Os mtodos so divididos em proativos e reativos, os primeiros investigam a possibilidade de ocorrncia do acidente antes de ocorrer, ou seja, analisa as possibilidades de falhas durante o projeto e desenvolvimento de um novo produto evitando, a principio, a ocorrncia. Os mtodos chamados reativos so aqueles que investigam o acidente aps este ter ocorrido e so utilizados para descobrir as causas que o provocaram e com essas informaes evitar novas ocorrncias. Benner Jr.(2003), afirma que o produto resultante de cada mtodo de investigao de acidente diferente, pois produzem distintas percepes, produtos e recomendaes. Isso est relacionado a diferena de percepo que os investigadores possuem frente a conduo da investigao. Sklet (2004) relata que no domnio da investigao de acidente no h uma padronizao de termos utilizados pelos investigadores o que prova alguma confuso entre esses. No entanto, a utilizao de termos diferentes em um mesmo mtodo possvel, porm as suas concluses sobre o acontecido e o que pode ser feito para evitar futuros acidentes devero ser muito semelhantes. Alguns mtodos sero descritos para melhor compreenso dos mesmos, chamando a ateno para a existncia de semelhanas entre eles, devido ao fato de muitos se originarem da evoluo ou da associao desses. No entanto, caractersticas e peculiaridades no so possveis de descrio devido ao fato de serem mtodos privados e que esto protegidos por patentes ou informaes sigilosas. A descrio dos mtodos realizada nesta seo foram atravs de outros trabalhos publicados ou pelos stios e hipertextos das empresas detentoras desses onde esto descritos dados com conotao comercial sem maiores indagaes a respeito. MORT MANAGEMENT OVERSIGHT AND RISK TREE um mtodo analtico que busca determinar as causas que contribuem para a ocorrncia de grandes incidentes. Pode ser utilizado como ferramenta para

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avaliar a qualidade de programa de segurana existente. Foi elaborado para prevenir acidentes em usinas nucleares nos Estados Unidos. um mtodo reativo, pois utiliza como base de investigao rvores de Falhas pr-concebidas. Sua utilizao de domnio pblico. SRP SAVANNAH RIVER PLANT A estrutura SRP similar MORT, utilizando-se de uma rvore de causas pr-definida onde a investigao focada em aspectos relacionados ao desempenho humano em centrais nucleares. A dificuldade de utilizao est no fato de essa ter sido criada especificamente para um centro de transformao de materiais nucleares, Savannah River Plant, incorporando as formas organizativas da empresa. No entanto, pode ser adaptado para atender outras estruturas organizacionais. TapRooTTM uma tcnica que est baseada no sistema SRP e difere ligeiramente porque em vez de usar uma estrutura de rvore completa, primeiramente utiliza um diagrama lgico do acidente, orientando o investigador na busca de causas bsicas para a ocorrncia e, ento, a partir dessas informaes, a estrutura completa pr-existente utilizada. TapRooT um sistema integrado que inclui processos de investigao das causas e analisado com o auxilio de um software. O mtodo concebido especificamente para ajudar os investigadores a identificar as causas que alteraram o desempenho normal do homem. HPIP HUMAN PERFORMANCE INVESTIGATION PROCESS Consiste em seis ferramentas que podem ser utilizadas no processo de investigao do acidentes sendo elas para planejar, coletar os dados, identificar as dificuldades envolvendo o homem, identificar as fragilidades organizacionais, organizar e compreender as causas e entender o evento como um todo para garantir a completa percepo dos fatos que provocaram o acidente. A sua formao se deve a unio dos trs mtodos anteriormente citados onde foram utilizadas as melhores caractersticas de cada criao do mesmo.

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REASON um software desenvolvido no ano de 1997 pela Decision Systems Inc. um sistema que ajuda a classificar as informaes sobre o acidente individualmente e analisando modelos para obteno de medidas de controle para evitar novos acidentes. O processo inicia com a formao de uma rvore de causas pela ao do programa que se utiliza das informaes fornecidas, criando diversas anlises grficas que produzem um relatrio descritivo do acidente, identificando as causas e realizando a anlises das aes corretivas mais adequadas e eficazes. ERCAP EVENT ROOT CAUSE ANALYSIS PROCEDURE Foi desenvolvido por ENCONET Consulting Ges.mbH (ustria) sendo sua utilizao voltada para investigao e anlise das causas diretas que contriburam para o acontecimento do acidente. Utiliza as interaes entre os aspectos tcnicos e humanos sendo originalmente uma adaptao do HPIP acrescentando a ele a gesto dos fatores de segurana. SACA SYSTEMATIC ACCIDENT CAUSE ANALYSIS Desenvolvido para a anlise de estatsticas de acidentes em instalaes ocenicas reconhecendo todos os acidentes com mltiplas causas. Tem como objetivo analisar e produzir estatsticas para identificar reas de ao. SACA identifica dois tipos de falhas que no sejam possvel de os dirigentes evitar. As falhas de pessoas que os diretores no so responsveis, por exemplo, fabricantes, fornecedores, e as falhas dos trabalhadores terceirizados. AEB ACCIDENT EVOLUTION AND BARRIER FUNCTION METHOD O mtodo foi desenvolvido na Sucia, nas usinas de energia nuclear. um mtodo fortemente influenciado pelos princpios incorporados no MORT e especificamente destinado a investigar quase acidentes, tanto em usinas quanto em indstrias, concentrando a interao existente entre os sistemas tcnicos e humanos. Em um levantamento sobre metodologias de investigao de acidentes foram apresentados alguns elementos quanto propriedade das mesmas e a

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recomendao de aplicao dessas (HSE, 2001). Sendo assim, algumas foram citadas anteriormente e outras podem ser observadas no Quadro 2.
Mtodos MORT SRP TapRooTTM HPIP HPES SCAT SACA AEB Pblico Desconhecido Privado Desconhecido Privado Privado Pblico Domnio Aplicao Nuclear Nuclear Geral Nuclear Nuclear Geral Instalaes martimas

Desconhecido Nuclear Fonte: Adaptado de HSE (2001).

Quadro 2 Ferramentas para investigao e preveno de acidentes

Conforme relato de Alono (2004), em conseqncia dos custos elevados (econmicos, sociais) ocorridos devido s falhas e acidentes, com produtos e sistemas aeroespaciais, iniciou-se a busca por equipamentos com alto nvel de segurana. Paralelamente foram criadas tcnicas que permitissem avaliar a segurana de novos projetos antes mesmo de serem utilizados. Esses mtodos chamados pr-ativos so utilizados para anteverem possveis falhas durante desenvolvimento de novos produtos, ou seja, durante o projeto conceitual e melhorar assim, os nveis de segurana. PHA Preliminary Hazard Analysis: utilizado para diagnosticar perigos que possam estar presentes em sistemas onde no existem concepes semelhantes e que no apresentam histricos de perigos, so inovadores. Aumentando-se a complexidade do sistema necessria a utilizao de outros mtodos. O PHA realiza uma reviso superficial de segurana. FMEA Failure Mode and Effect Analysis: uma ferramenta que permite detalhar as falhas dos componentes de um equipamento e estimar a taxa dessas ocorrncias. Pode analisar qualitativamente ou quantitativamente determinando os efeitos de cada falha sobre todo o sistema.

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FMECA Failure Mode, Effects, and Criticality Analysis: a exteno do FMEA em conjunto com uma avaliao da probabilidade de ocorrncia e do grau de criticidade das falhas. O mtodo consegue detalhar a causa raiz que identificada como mais critico para o sistema. FTA Fault Tree Analysis: uma tcnica utilizada na rea de confiabilidade, para melhorar a confiabilidade de produtos e processos atravs da anlise sistemtica de possveis falhas e suas conseqncias, orientando na adoo de medidas corretivas ou preventivas permitindo obter informaes como as causas, o grau da falha, o ndice de ocorrncias, etc. Utiliza-se para anlise global do sistema. Diagrama de Ishikawa uma ferramenta de fcil utilizao que aborda problemas simples e complexos de diversas reas. Ele apresenta a relao existente entre caracterstica de qualidade (efeitos) e os seus fatores (causas). Para melhor exemplificar observe a figura a seguir:

Fonte: Sakurada (2001).

Figura 3 Diagrama de Ishikawa comum.

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Brainstorming um mtodo intuitivo de gerao de solues onde um grupo de pessoas de diferentes formaes rene-se para discutir e encontrar solues de determinado problema. No havendo nenhuma forma de discriminao frente as solues encontradas, pode ser utilizado a qualquer momento, mas no deve ser aplicado para solucionar problemas muito especializados devido ao fato de ser um mtodo que busca respostas de diferentes formaes profissionais o que possibilita surgimento de respostas diversas sem a busca de uma nica resposta mas sim do grupo. QFD Quality Function Deployment: A metodologia est estruturada de forma a levar em considerao pontos de vista dos clientes, da organizao, das reas de produo e de setores de desenvolvimento segundo as necessidades tecnolgicas. A tcnica apresenta resultados atravs de grficos facilmente. Pode determinar quais so as aspiraes que necessitam a introduo de itens de segurana como prioridade em determinado projeto de novos produtos. Listas de verificao e questionrios estruturados: permite aos projetistas no incorporar ao produto caractersticas indesejadas ou ento promover alteraes que os satisfaam. Segundo Alono (2004), estas listas e questionrios servem como meios de ativao da memria do projetista e servem de guia para boas tcnicas de engenharia, especificaes, etc. Aps avaliar alguns dos mtodos de investigao sendo eles proativos e reativos e verificando que em muitos sua utilizao s possvel com a aquisio de software ou do pagamento de taxas para utilizao, bem como, a necessidade de pessoal altamente especializado para desenvolvimento da investigao, partiuse para o estudo do mtodo rvore de Causas. Sua utilizao de domnio pblico e com treinamento e estudo permite que pessoas com escolaridade mdia possam investigar, visto que o mtodo faz parte do programa de alguns cursos tcnicos em segurana do trabalho. Uma observao a respeito da metodologia, diz respeito a mesma ser empregada pelo Ministrio do Trabalho e Emprego para investigao de acidentes no territrio brasileiro sendo recomendado para os membros das CIPAs avaliao de acidentes nas empresas.

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Um breve histrico sobre o mtodo ADC e suas aplicaes ser descrito para demonstrar algumas caractersticas peculiares do mesmo sendo que todas as etapas tero sua descrio mais profunda no decorrer do tpico Material e Mtodos. O mtodo rvore de Causas foi criado no incio dos anos 70, pelo Institut National de Recherche et de Scurit (INRS) na Frana. Ele surgiu atravs de pesquisas patrocinadas pela Comunidade Europia do Carvo e Ao (CECA) onde comearam os estudos buscando conhecimentos sobre fatores causais envolvidos na gnese dos acidentes de trabalho. Seus primeiros fundamentos foram apresentados no texto de Cuny e Krawsky de 1970 intitulado Pratique de lanalyse daccidents du travail dans la perspective scio-technique de lergonomie ds systmes. (Prtica de anlise de acidentes de trabalho na perspectiva sciotcnica da ergonomia de sistemas). Em 1983 a publicao dos fundamentos do mtodo difundida internacionalmente pela Encyclopaedia of Occupational Health and Safety e, em meados dos anos 80 torna-se de domnio pblico (BINDER; ALMEIDA e MONTEAU (2000). Alguns aspectos devem ser considerados para uma correta implantao do mtodo, como necessidade de treinamento e disponibilidade de recursos, em particular humanos, as indicaes onde o mtodo poder ser utilizado e impactos que o mesmo proporcionar no interior das empresas relatam Binder; Almeida; Monteau (2000). O mtodo no recomendado para investigao de qualquer tipo de acidente, algumas caractersticas dos desse devem ser levadas em conta para que no ocorram erros na aplicao do mesmo. Monteau no ano de 1992 criou um quadro onde descreve as fases evolutivas das taxas de freqncia dos acidente de trabalho, as respectivas estruturas predominantes dos acidentes e alguns aspectos da situao acidentognica que podem ajudar na escolha dos mtodos investigao de acidentes (BINDER; ALMEIDA e MONTEAU (2000). O Quadro criado por Monteau demonstra a configurao dos acidentes que esto divididos em trs fases e em diferentes estruturas sendo linear, conjuno e numerosas conjunes. Sendo assim, configuraes de acidente como os da fase linear segundo os autores esto relacionados a situao precria das empresas, no que diz respeito segurana do trabalho como mquinas e equipamentos mal

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desenhados, desprovidos de meios de proteo, mecanismos de acionamento imperfeitos, postos de trabalho mal concebidos e modos operatrios inadequados e inseguros, configurando situaes de perigo facilmente constatados. Ento, essas caractersticas no so indicadas para utilizao do ADC, j que seriam sanadas com medidas tcnicas como melhoria de segurana das mquinas e de concepes. As estruturas das fases 2 e 3 so de difcil identificao das causas dos acidentes que podem ser facilitadas com o uso do mtodo rvore de Causas indicando as atividades que melhor auxiliariam na investigao onde existam dificuldades de identificao da origem dos problemas.

Fonte: Fenmeno Acidente Binder; Almeida; Monteau (2000).

Quadro 3 Principais caractersticas do Fenmeno Acidente fases de controle do risco.

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2.11 Investigao de acidentes no Brasil Predomina no Brasil a concepo de acidente que ratifica a concepo de fenmeno decorrente de falhas humanas e ou tcnicas, traduzida pelas expresses ato inseguro/condio insegura. A grande responsvel por esta concepo a Norma Regulamentadora 5 e seu anexo II Portaria No 33 de 27 de outubro de 1983, que induziam a investigaes extremamente superficiais e, considerava o acidente como fenmeno monocausal (BINDER; ALMEIDA ; MONTEAU, 2000). Estudo realizado pelos autores no estado de So Paulo revelou que as investigaes realizadas utilizando como base os preceitos da norma de 1983 passavam pelo caminho do descuido, da negligncia, imprudncia, exposio desnecessria ao perigo e em 70% dos casos a responsabilizao do fato indicavam o trabalhador. Esses resultados apontaram para a inadequao dos formulrios de investigao baseados na antiga NR-5, e seu anexo II. No ano de 1994, texto publicado pelo Dirio Oficial da Unio em 2 de janeiro, torna obrigatrio o uso do Mtodo rvore de Causas para investigao de acidente do trabalho pelos membros das CIPAs (BRASIL, 1994). A nova redao prope a mudana dos termos ato inseguro e condio insegura e a substituio da busca por culpados por identificao de fatores causais de acidentes. A nova redao tambm prope a concepo de que o acidente de trabalho no um acontecimento de natureza monocausal e sim, pluricausal demonstrando um avano em relao a investigao de acidentes. O tpico Material e Mtodos a seguir, demonstra como deve ser conduzido o estudo de caso e a importncia de aplicar corretamente a Metodologia rvore de Causas.

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3 MATERIAL E MTODOS
3.1 Objeto de estudo O objeto de estudo para aplicao e desenvolvimento do mtodo ADC foi um acidente de trabalho rural com um operador de trator durante a realizao da pulverizao de uma rea de pesquisa da UFSM. O uso da metodologia se justifica frente inexistncia de trabalhos cientficos sobre investigao de acidentes rurais utilizando-se do mesmo na bibliografia consultada e devido ao mtodo ser oficialmente aplicado pelos rgos governamentais responsveis pela integridade dos trabalhadores brasileiros.

3.2 Materiais utilizados no estudo Os materiais utilizados na realizao da atividade foram os seguintes: Mquina fotogrfica: utilizada para registrar imagens relativas ao acidente e que posteriormente serviram para elucidar eventuais dvidas. Trena: sua funo foi determinar as medidas do local do acidente para no ocorrerem erros de proporcionalidade no momento de confeco do croqui. Folhas de papel para anotao e tabulao dos dados: onde ocorreram os registros de todas as informaes relativas ao acidente, acidentado, superiores, testemunhas, etc. Computar juntamente com auxilio de programas para redao de textos, formatao e elaborao de imagens, croquis e de fluxogramas.

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3.3 Procedimentos para obteno de resultados positivos na ADC A coleta de dados foi uma fase crucial, uma boa coleta deve possibilitar a compreenso de como o acidente ocorreu e deve ser realizada no prprio local da ocorrncia. A sistematizao da coleta de dados facilitou esta tarefa, alm de ajudar a evitar que aspectos importantes deixassem de ser investigados. A obteno dessas informaes exigiu a realizao de entrevistas com vrios interlocutores: acidentado, testemunhas do ocorrido, colegas de trabalho, chefias e outros que tenham sofrido acidentes semelhantes etc. Durante a coleta evitou-se algumas atitudes para que no fosse prejudicada aquisio de informaes sobre o ocorrido sendo que esto relacionadas a seguir algumas dessas: Interrupes precoces na coleta de dados, particularmente quando se tratava de comportamentos adotados durante a execuo de tarefas e a importncia de se investigar suas origens pois isso permitia que o entrevistado relatasse os fatos naturalmente conforme ele lembrava. Considerar prescries ou normas como equivalentes tarefa habitual e padro de referncia para identificao de variaes ou mudanas no sistema assim, no limitaria a investigao a falta de cumprimento das mesmas como causa do ocorrido. Aceitar como verdade informaes sem verificar sua veracidade. Durante as entrevistas, expresses como "foi um descuido", "acho que no prestei muita ateno", "fiz uma bobagem", utilizadas pela vtima do acidente para descrever o episdio foi imprescindvel indagar, como o tal "descuido", a "falta de ateno", qual o verdadeiro sentido da expresso utilizada pelo trabalhador. Investigaes cuidadosas, geralmente, permitem identificar se os limites das capacidades humanas foram ultrapassados (ALMEIDA; BINDER, 2000).

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3.4 Princpios e aplicaes A investigao do acidente no se resume aplicao de questionrios, mas sim, a criao de uma representao que mostre de forma sistematizada e lgica os antecedentes que se dividem em dois tipos. Antecedentes-estado: so condies permanentes na situao de trabalho, como por exemplo, ausncia de proteo de mquinas, barulho, temperatura elevada, postura inadequada, etc. Antecedentes-variao ou Variaes: so condies no habituais ou modificaes que ocorrem durante o trabalho, como por exemplo, um incidente tcnico, falta de energia eltrica. Uma noo importante de ser aqui explicada refere-se Atividade que a unidade de anlise do sistema. A atividade corresponde parte do trabalho desenvolvida por um individuo no sistema de produo. Para exemplificar os autores anteriormente citados descrevem que, um indivduo que se machuca durante a execuo de uma tarefa com um material em um determinado meio um conjunto composto por quatro elementos (individuo-tarefa-material-meio) que definem uma unidade de anlise que denominada Atividade. O mtodo de anlise dos acidentes visa sobre tudo o estudo do funcionamento interno de uma empresa, sendo um instrumento de uso dos servios de segurana das mesmas com a finalidade de fundamentar aes de preveno. Para compreenso de como ocorre a investigao do acidente at a determinao das melhores medidas preventivas a Quadro 4 pode ser observada a seguir.

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Acidente

Coleta de dados

Registro das variaes e componentes

Quadro de dados

Classificao das variaes (I, T, M, MT) Anlise lgica do acidente

Construo da rvore de Causas

Interpretao e Medidas preventivas

Pesquisa dos modos de preveno e adaptaes

Quadro 4 Fluxograma das etapas de investigao

3.5 Trabalho de campo Para melhor representar e caracterizar o acidente foram realizadas algumas atividades importantes: Registros atravs de fotografias; Construo de esquemas do cenrio onde ocorreu acidente (croqui); Identificao da mquina envolvida no acidente; Descrio das instalaes fsicas, posio de mquinas, equipamentos etc.; Identificao das condies de trabalho habitual (trabalho real), isto , sem ocorrncia de acidente, o que mudou /alterou /variou, investigando as origens das alteraes / mudanas / variaes ocorridas. importante identificar as condies

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do sistema que permitiram o aparecimento dessas mudanas (ou variaes), pois permite visualizar quais as conseqncias que essas mudanas provocaram; Descrio detalhada das mudanas que provocaram perturbaes; A confirmao para todas as afirmaes colhidas nas entrevistas visando descrever o acidente com a maior fidelidade possvel foi uma constante. Durante a coleta teve importncia a descrio de fatos passveis de constatao. Por exemplo, descrevendo como ocorreu a pulverizao, a que velocidade estava sendo realizada. Para que a descrio do acidente fosse objetiva e precisa, foi necessrio se abster da emisso de juzos de valor, de interpretaes, e de concluses. Para isso ocorrer ter sempre em mente a busca das "causas das causas" do acidente visando a preveno, e no a identificao de responsveis e ou culpados o que relatam os autores Binder, Almeida e Monteau, 2000.

3.6 Descrio da coleta de dados Para a coleta de dados importante o conhecimento prvio da forma como a tarefa realizada, ou seja, familiarizao com a atividade. Essa necessidade se deve aos princpios que a metodologia emprega devendo o investigador alm de treinado e capacitado para exercer a investigao tambm ser conhecedor da rea onde ocorreu o acidente. Uma boa coleta deve possibilitar a compreenso de como o acidente ocorreu e deve ser realizada no prprio local de ocorrncia. O mtodo de rvore de Causas realiza a coleta de dados com auxlio de suas categorias de anlise, ou seja, atividade em desenvolvimento, desdobrada nos componentes. So quatro os componentes que formam a atividade e definem-se da seguinte forma: Indivduo (I): a pessoa fsica e psicolgica trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais, ou seja, vtima do acidente ou pessoa cujas atividades estejam relacionadas mais ou menos com a da vtima (companheiro de equipe, chefe, etc.).

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Tarefa (T): designa de maneira geral as aes do indivduo que participa da produo parcial ou total de um bem ou servio (chegar ao ambiente de trabalho, usar um torno, etc.).

Material (M): Compreende todos os meios tcnicos, a matria prima e os produtos colocados a disposio do trabalhador para efetuar alguma tarefa (um caminho, um produto a utilizar, etc.).

Meio de Trabalho (MT): o ambiente fsico e social no qual o indivduo executa sua tarefa.

3.7 Descrio do acidente A descrio est intimamente ligada a etapa anterior, pois ela define a redao da histria do acidente de forma objetiva, utilizando frases curtas onde se registram fatos ou fatores de acidente, ressaltando que no dever constar a emisso de juzo de valor ou interpretaes. Nesta estar descrito todos os acontecimentos at culminar no acidente propriamente dito.

3.8 Organizao e anlise dos dados Os dados coletados foram organizados de forma que ocorresse a descrio coerente do acidente, isso permitiu ao investigador visualizar de maneira mais completa, como tudo aconteceu. Somente aps elaborar a descrio do acidente que se deve analisar e interpretar as informaes registradas que vo orientar a preveno. A organizao dos fatos foi realizada atravs da classificao dos mesmos, de forma simplificada, listados em componente de atividade (Indivduo, Tarefa, Material e Meio de trabalho). Para demonstrar a organizao observe o Quadro 5. Os fatos habituais ( ) so aqueles caractersticos da atividade efetuada pelo acidentando, configurando como rotineiros. Os fatos Variaes ( ) so os que de alguma forma interferiram na rotina da atividade causando mudanas imprevistas que alteram o compasso de trabalho.

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Fato O Sr. X sofre fratura do fmur esquerdo O porto atinge o membro inferior esquerdo (...................................................................) O porto pesa 90 Kg H um temporal

Componente Indivduo Tarefa

Material Meio de trabalho

Fonte: Adaptado de (Binder; Almeida; Monteau, 2000).

Quadro 5 Organizao dos fatos Habituais ( ) e Variaes ( ).

3.9 Construo da rvore A representao do acidente foi demonstrada atravs da construo da ADC. A mesma representou a seqncia grfica e lgica do acidente. Sendo assim, para que ocorra a elaborao correta da rvore necessrio que as informaes obtidas e a descrio do acidente sejam precisas, permitindo com isso sua reconstituio efetivamente real. Para no ocorrerem erros de construo da rvore algumas configuraes da mesma que podem ocorrer. Como exemplo dessas so apresentadas na Figura 4 alguns exemplos.

Fonte: Adaptado de (Binder, Almeida ; Monteau, 2000)

Figura 4 Possibilidades de configurao da rvore.

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No entanto, no devem existir configuraes onde variaes originem fatos habituais e, formas habituais promovam variaes. Para melhor exemplificar observe a Figura 5.

Fonte: Adaptado de (Binder; Almeida; Monteau, 2000).

Figura 5 Configuraes que no podem acontecem.

3.10 Identificao de medidas preventivas A partir da eliminao ou neutralizao de fatos representados na rvore no ocorreriam acidentes. Para isso acontecer so necessrias identificao de medidas preventivas para que esses fatos no se repitam. Ento, a elaborao de um quadro semelhante ao da Figura 6 foi utilizado como recomendao futura para minimizar os riscos no local onde ocorreu o acidente investigado.

Fator acidente

Medida preventiva possvel

Figura 6 Imagem do quadro demonstrativo de medidas preventivas

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3.11 Avaliao da aplicabilidade da metodologia Adotadas todas as recomendaes anteriormente citadas, o caminho a seguir ser a avaliao do mtodo inserido no ambiente rural, j que foi aplicado diferentemente daquele onde a literatura demonstrou. Sabendo-se das dificuldades apresentadas pela mtodologia ser realizada uma anlise da aplicabilidade do dessa e avaliao da sua utilizao especifica em acidentes de trabalho rural. Essa avaliao ser atravs de trs nveis de dificuldades baixo, mdio e alto (Quadro 5). Para baixo no poder ultrapassar o valor avaliativo superior a trs, para mdio entre quatro e sete e para alto superior a sete. Essas dificuldades so validas para a avaliao do investigador e para o caso estudado sendo essa avaliao referente as percepes e indagaes realizadas pelo investigante no decorrer de todas as atividades. Para cada avaliao sero apresentadas justificativas que serviro para melhorar e orientar futuros estudos que se utilizaro da metodologia ADC.
Nvel de dificuldade Baixo Mdio Alto Pouco problema de execuo, apresentando pouca dificuldade de aplicao com avaliao de 0 a 3 . Alguns problemas de execuo sendo o variando entre 4 e 7 Extremamente difcil execuo dependncia de fatores alm do estudo propriamente dito sendo superior a 7

Quadro 6 Nvel de dificuldade de execuo.

Para a avaliao, alguns itens considerados importantes sero listados no Quadro 7 e classificados de acordo com a dificuldade encontrada para realizao dos mesmo com as justificativas para tal avaliao.

Itens Avaliados Facilidade de encontrar um acidente recente para investigar. Autorizao para avaliao do acidente. Facilidade para deslocamento at local do acidente. Facilidade de entrevistar testemunhas do ocorrido. Percepo de alteraes no local do acidente.

Dificuldade

Justificativas

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Dificuldades relativas linguagem utilizada durante as investigaes. Possibilidade de utilizao de medidas preventivas. Ocorrncia de emisso de juzo de valor Conhecimento dos envolvidos em relao a metodologia utilizada.

Quadro 7 Nvel de dificuldades para aplicao da metodologia.

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4 RESULTADOS E DISCUSSO
4.1 Caracterizao do local de acidente Para a correta caracterizao do local onde ocorreu o acidente foi necessrio a realizao de duas visitas que possibilitaram o registro de fotos e o levantamento de algumas medidas. A primeira visita foi realizada em companhia do acidentado que descreveu como ele realizava a operao de pulverizao. Durante essa visita foi possvel a realizao da primeira entrevista com o operador, que solicitamente respondeu todos os questionamentos e descreveu em detalhes como tudo havia acontecido. Com a realizao da segunda visita e, as informaes recebidas na primeira, foram diagnosticadas as peculiaridades existentes no local como, a existncia de uma rea demarcada onde no poderia ocorrer a pulverizao, presena de uma rea de banhado, um construo em alvenaria, estradas e o buraco onde o trator caiu. Para melhor visualizar o local foi elaborado um croqui que permitiu identificar as particularidades do mesmo. Este pode ser observado na Figura 7. Com o croqui do lugar foi possvel perceber o trajeto que o operador estava realizando at culminar em acidente. Para facilitar a observao do caminho percorrido durante a operao foi representado no croqui a direo e a posio do trajeto realizado pelo trator atravs da utilizao de uma linha tracejada e esta representa a linha mediana de aplicao pois, para cada lado havia uma distncia de 7 metros representando a metade do comprimento da barra de aplicao. Essas informaes foram sobrepostas no croqui original e, assim, foi possvel identificar de forma grfica o trajeto durante a operao. Esta nova concepo do croqui pode ser observada na Figura 8.

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Figura 7 Croqui do local de acidente.

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. Figura 8 Croqui demonstrando o trajeto realizado pelo trator.

4.2 Descrio das mquinas O conjunto mecanizado envolvido no acidente era composto de um trator marca Valtra, modelo 800 com 86 cv, massa 3455 Kg, equipado com trao dianteira auxiliar (TDA), cabine envidraada e condicionador de ar. Completando o conjunto, um pulverizador com forma de acoplamento montado da marca Jacto Falcon Vortex que caracterizou-se pelo comprimento da barra de pulverizao de 14 m e capacidade do reservatrio de gua de 600 litros, peso 730 Kg e velocidade de trabalho recomendada pelo fabricante de at 10 Km/h (Figura 9).

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Figura 9 Sistema de pulverizao acoplado ao trator agrcola. Na Figura 9 est representado o conjunto mecanizado que sofreu acidente, no entanto, as rodas presentes na figura no so as que equipavam o trator no momento em que ocorreu o acidente (pneu Pirelli TM 95 18.4-34 traseiro e TM 95 14.9-24 dianteiro), pois a captao da imagem com rodados originais no foram possvel devido ao fato de o equipamento ter sido levado aps o ocorrido para o concerto e voltando do mesmo equipado com os presentes na imagem. 4.3 Descrio do operador Algumas caractersticas foram levantadas para descrever o operador entre essas foi constatada a experincia na operao de tratores durante 15 anos sendo que recebeu capacitao para operao de diversos modelos de tratores e colhedoras atravs de cursos especficos. O operador no apresentou objees relacionadas a sua capacidade visual relatando que apenas sente dificuldades para leituras como, por exemplo, jornais e revistas. No entanto, ele no apresenta dificuldades para visualizar objetos distantes, pois quando questionado se

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visualizava um recipiente de leo com capacidade para 5 litros a aproximadamente 50 m de distncia no teve dificuldades para ver. Para a regulagens do pulverizadores o operador possui capacitao para isso sendo que descreveu a forma como deve ser realizada a mesma relatando as mesmas recomendaes da Associao Nacional de Defesa Vegetal (ANDEF) em seu manual (ANDEF, 2004). Contudo, ele no respeitou a premissa de que a regulagem deve ser realizada no local onde ocorrer a pulverizao observando as peculiaridades do local. Relatou que a aplicao ocorreu com velocidade de 10 Km/h devido ao fato de ter realizado a atividade em rea prxima a da ocorrncia do acidente uma vez que considerava ambas semelhantes o que o levou a manter a mesma velocidade de deslocamento.

4.4 Elaborao da redao descritiva do acidente Para a realizao da redao descritiva as informaes prestadas pelo operador e por terceiros foram importantes, pois essas pessoas estavam presentes no momento do acidente. Todas as informaes prestadas foram compiladas no formato de um texto e este serviu de base para a construo do quadro onde esto relacionados os fatos habituais e variaes ocorridas durante a realizao da tarefa de pulverizao. A redao pode ser observada a seguir.

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Acidente durante a pulverizao

O operador do trator responsvel pela operao do mesmo sempre que solicitado e realiza a tarefa a aproximadamente 15 anos. O trator utilizado durante a pulverizao da marca Valtra modelo 800 com 86 cv, com TDA e com cabine. 600 litros. O operador recebeu as instrues para a aplicao, de forma verbal, onde ele deveria fazer a aplicao de um dessecante em uma rea de 7 ha com a presena de vegetao alta e densa. A operao foi realizada para que, posteriormente, ocorresse a semeadura da cultura da soja. No entanto, a rea em que ocorreu a dessecao apresenta algumas subdivises onde se encontram parcelas de experimentos que no deveriam sofrer a aplicao de herbicida pelo pulverizador. Durante o trabalho o operador era orientado atravs de gestos de terceiros sobre a localizao das parcelas e, para no aplicar ele utilizou-se de um recurso que o equipamento possui de interromper at cinco seces da barra de pulverizao independentemente. Durante a atividade o operador relatou que se sentia incomodado, pois as pessoas que realizavam a sinalizao das reas o deixavam irritado. O trabalho de pulverizao foi realizado em condies de solo com ondulaes e rugosidades que causavam algum desconforto ao operador durante a atividade em algumas partes da rea. Quando o operador trabalhava na rea de maior rugosidade percebeu que a velocidade de aplicao (10 Km/h) no era a mais indicada, no entanto, continuou a tarefa. Com velocidade imprpria, para o local devido as caractersticas de solo e vegetao densa e alta e tambm com a ateno desviada para observao de terceiros ocorreu a queda do trator em um buraco, pois o operador no visualizou o mesmo ocorrendo um forte solavanco que provocou o deslocamento do pulverizador provocando um choque contra a cabine provocando o estilhaamento do vidro traseiro e o arremesso desses sobre as costas do operador provocando-lhe alguns cortes. Tambm ocorreram contuses na regio do trax devido ao choque do operador com o volante do trator. No momento do acidente o operador no utilizava o cinto de segurana existente na cabine do trator. O acidente resultou alm dos ferimentos considerados leves nas costas e no trax em danos materiais no maquinrio. O pulverizador possua uma barra de aplicao de 14 metros e capacidade do reservatrio de

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4.5 Elaborao do quadro de organizao dos fatos A elaborao do quadro est ligada as informaes presentes na redao que descreveu o acidente. Os fatos foram editados de forma simples e de fcil compreenso. Esta forma de redao recomendada pelos autores da metodologia ADC devido a importncia de se evitar interpretaes duvidosas. A forma de elaborao da redao e do quadro de informaes (Quadro 7) poder variar de acordo com cada investigador, pois deve-se levar em conta as diferenas de experincia de cada um durante a investigao, portanto, a elaborao deve ser semelhante quanto ao contexto. A configurao do quadro de organizao proposto neste trabalho pode ser observada a seguir, resumido em frases curtas e em ordem cronolgica do acidente, relatando os envolvidos, as caractersticas do local, condies de trabalho, etc.
Fato O operador sofre escoriaes e bate o trax O vidro traseiro da cabine estilhaou O pulverizador chocou-se contra a cabine do trator O operador arremessado sobre o volante do trator Ocorreu solavanco O trator cai dentro do buraco O operador localizou o buraco Existia um buraco entre a vegetao rea estava com vegetao alta e densa O operador continua a pulverizao O operador percebeu que a velocidade estava alta Velocidade de aplicao 10 Km/h As ondulaes causavam desconforto ao operador rea de aplicao possua ondulaes e rugosidades O operador observava as pessoas sinalizando O operador sentia-se perturbado com a sinalizao de terceiros Pessoas sinalizavam os locais onde no ocorreria aplicao O pulverizador possui recurso para interromper a aplicao Subdivises no podem sofrer aplicao A rea de aplicao apresenta subdivises O operador esta realizando pulverizao No usava o cinto de segurana Regulagem do pulverizador inadequada para a tarefa FATOS HABITUAIS FATOS VARIAES I INDIVIDUO M MATERIAL Componente I M M I M MT I MT MT I T T I MT I I T M T MT I MT T

T TRABALHO MT MEIO DE TRABALHO

Quadro 8 Documento com as informaes coletadas do acidente.

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4.6 Construo da rvore de Causas A construo lgica e coerente da rvore foi alcanada atravs de inmeras tentativas de montagem que foram surgindo devido a busca de ligao entre os fatos relacionados no Quadro 7. A construo de diversas rvores ocorreu devido preocupao que existiu em seguir todas as exigncias requeridas pelo mtodo. Algumas recomendaes como as constatadas na Figura 4 e Figura 5 referentes as ligaes possveis e a preocupao de que fatos habituais no poderiam gerar variaes e variaes no podem gerar habituais e, habituais juntamente com habituais s podem gerar fatos habituais foram constantes para a correta construo da rvore. Algumas conformaes que surgiram durante a construo direcionaram a conjuno de fatos variaes formando fatos habituais. Mas isso era corrigido atravs da recolocao dos mesmos, pois havia a percepo de que isso no poderia ocorrer, pois acarretaria em erro de construo semelhante aos encontrados por Almeida (2001) e, tambm devido a no correspondncia da seqncia natural que causou ao acidente. A maior dificuldade encontrada para construo deveu-se a pouca experincia na utilizao do mtodo, o que tornou um tanto complexa a sua elaborao, mas com o exerccio continuo na elaborao da rvore e a observao dos erros de concepo do arranjo dos fatores estimulou a busca da perfeita construo. Essa busca foi ocorrendo com a familiarizao do mtodo tornando sua aplicao mais facilitada. Esse tipo de dificuldade foi relatado por Almeida (2001), devido a falta de experincia e familiarizao dos investigadores em outros trabalhos. Aps a construo de inmeras rvores, a composio correta da investigao do acidente durante a pulverizao pode ser observada na Figura 10.

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Figura 10 rvore de causa acidente durante pulverizao.

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4.7 Descrio da rvore Com a construo da rvore partiu-se para a investigao dos fatores que a tornaram mais perceptvel graas elaborao do fluxograma e a leitura da mesma. A forma de leitura foi feita retrospectivamente, ou seja, a partir das leses (BINDER; ALMEIDA; MONTEAU, 2000). Seguindo esse princpio foi feita a leitura da rvore demonstrando os caminhos que levaram ao acontecimento. A leitura da rvore revela algumas caractersticas: O componente Indivduo (I), esteve presente em 9 ocasies, sendo que em 8 foram variaes e apenas uma habitual, demonstrando que o operador estava realizando as atividades com muitas variaes e que apenas a atividade de pulverizao foi considerada habitual. Quanto aos componentes Material (M) esses apareceram 4 vezes e dessas apenas uma vez ele considerado habitual, onde percebeu-se que o operador estava familiarizado com os comandos do pulverizador. Nos demais casos ocorreram interferncias nas caractersticas naturais dos mesmos, por exemplo, pela quebra do vidro traseiro da cabine. Os componentes Trabalho (T) estavam representados em 4 momentos, sendo que desses ocorreu apenas um fato habitual, representado pela velocidade de aplicao de 10 Km/h considerado como sendo um deslocamento possvel de acontecer durante a execuo da pulverizao em terrenos planos e sem obstculos. As variaes so representadas pelas alteraes no ambiente onde ocorreu a aplicao, como a existncia de subdivises, presena de pessoas e a percepo do operador frente ao excesso de velocidade percebido nas ondulaes do terreno. Os componentes do Meio de Trabalho (MT) estavam divididos em 2 variaes e em 4 habituais. As variaes apresentaram caractersticas do terreno como subdiviso da rea e ocorrncia do solavanco, causado pelo buraco existente no local. Os fatos considerados habituais caracterizaram as condies normais no momento da aplicao de herbicidas, ou seja, presena de vegetao e peculiaridades do terreno. O no uso de cinto de segurana foi considerado habitual, pois era corriqueiro no us-lo, no entanto o Cdigo de Transito Brasileiro (1997)

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esta sendo desrespeitado juntamente com a Norma Regulamentadora 31 (2005) onde o uso obrigatrio. Descritos os fatores habituais e as variaes, foram encontradas trs rotas que levaram a ocorrncia do acidente. As rotas foram descritas para demonstrar como os componentes interagiram e formaram a cadeia complexa de eventos que culminaram no acidente de trabalho. Rota 1: A relao existente entre trs fatos habituais como: a realizao da pulverizao, com uma velocidade de 10 km/h e a presena de rugosidade natural da rea, juntamente com a regulagem imprpria do volume aplicado causaram no operador um desconforto (uma variao) permitindo ao mesmo notar que a atividade no poderia ser executada daquela forma, pois a regulagem prvia realizada para melhorar a eficincia de aplicao estava caracterizada para um terreno que distinguiu-se do local onde ocorreu o acidente, pela ausncia de ondulaes e rugosidades, mesmo percebendo essas variaes o trabalhador continuou a atividade o que caracterizou uma mudana na forma de agir. A continuidade da aplicao e a existncia de um buraco entre a vegetao levaram a queda do trator, que causou um movimento brusco, um solavanco, provocando o choque do pulverizador na cabine e a quebra do vidro traseiro onde estilhaos causaram pequenos cortes no operador. Tambm o no uso do cinto de segurana provocou o arremesso do operador sobre o volante causando-lhe contuso no trax. A rota pode ser observada na Figura 9.

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Figura 9 Descrio da rota 1.

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Rota 2: A existncia de um buraco entre a vegetao alta e densa (componente habitual) nas proximidades do mesmo, a no observao da localizao do buraco com a ateno voltada para a sinalizao realizada por terceiros mostrando onde deveria ser evitada a aplicao de herbicida provocaram a queda do trator, na Figura 10 pode ser observada esta rota. Essa provocou um solavanco que direcionou a dois caminhos para o acidente. O primeiro caminho foi o choque do pulverizador e o estilhaamento do vidro, o outro arremessou o operador sobre o volante ocasionando contuso no trax por no usar o cinto de segurana. Na Figura 11, possvel observar como a vegetao estava no momento em que o operador realizava a atividade de pulverizao, ficando claro que a visualizao do buraco era bastante difcil. No entanto, este panorama facilmente encontrado em locais onde durante o inverno ocorre o cultivo de pastagens.

Figura 10 Descrio da rota 2.

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Figura 11 Densidade da vegetao rea adjacente ao local do acidente um dia aps o ocorrido. Rota 3: A existncia de subdivises na rea onde ocorreu a aplicao de herbicidas foi considerado um fator variao, uma vez que a aplicao de um produto como Glifosato (N-(fosfonometil) glicina, C3H8NO5P) que um herbicida sistmico no seletivo (que provoca a morte de qualquer tipo de planta) no poderia em hiptese alguma ser absorvido por plantas que no eram consideradas alvo. Assim, a subdiviso existente juntamente com a impossibilidade de contato entre produto e plantas existentes na rea levaram a presena de pessoas que sinalizavam para o operador onde se encontravam. Mas, devido ao nvel mais elevado em que se encontrava o trabalhador na cabine do trator, a visualizao era facilitada desses locais e com a alternativa de interrupo da aplicao com o recurso existente no comando do pulverizador, o operador sentiu-se perturbado com a presena de terceiros, ao manobrar a mquina acabou caindo no buraco e iniciando toda a seqncia que resultando no acidente, (Figura12).

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Figura 12 Descrio da rota 3.

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Realizada a investigao foi possvel a observao da representao grfica e lgica do acontecido, observou-se atravs da rvore de causas que as trs rotas levaram a queda do trator no buraco. A partir dai, desencadeou-se uma seqncia linear de fatos, descritas anteriormente que provocaram escoriaes no operador. Alm disso, ocorreu a interao de dois fatores o solavanco provocaram e o arremesso do operador sobre o volante do trator, pois o mesmo no utilizava o cinto de segurana. A construo da rvore permitiu a visualizao dos fatores (causas) que ocasionaram o acidente e atravs da observao no fluxograma foi possvel identific-los. Com esse diagnstico sugeriu-se algumas medidas preventivas para que no ocorram novos acidentes. No entanto, as medidas citadas podem variar de investigador para investigador. Assim, algumas foram relacionadas como sugesto sendo relatadas no prximo tpico.

4.8 Medidas preventivas para evitar novos acidentes. Essas medidas no so originadas da metodologia ADC, mas sim sugeridas para que sirvam de alguma forma para minimizar ou evitar novas ocorrncias de acidentes, uma vez que no necessitariam de grandes investimentos sendo elas na sua maioria de fcil implantao. Seriam importantes no apenas para o operador envolvido no acidente, mas para as pessoas envolvidas de alguma forma com a atividade investigada.

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Medidas preventivas Para no ocorrer futuros acidentes necessrio realizar a regulagem, verificando as condies para se empregar determinadas velocidades de aplicao, observando as caractersticas do solo e da vegetao presente. Solo ondulado e rugoso Sendo estas caractersticas intrnsecas da formao do solo recomendado que se faa uma correo deste relevo nos locais mais prejudiciais, atravs de plainas ou similares capazes de realizar tal tarefa, pois alm de minimizar o desconforto do operador tambm otimiza as operaes com mquinas e equipamentos. Informaes da atividade de grande valia se todas as atividades que realizada os operadores fossem ordenados a realizar, forem transmitidas no apenas de forma verbal, mas tambm, de forma escrita pelos seu superiores, descrevendo em detalhes quais as condies de trabalho e peculiaridades da atividade. Subdivises existentes na rea Para localizar as reas onde no deveria ocorrer a pulverizao uma medida fcil de torn-las visveis pelo operador sinaliz-las com bandeiras. Tambm a atividade poderia ser planejada anteriormente com o operador e os demais envolvidos evitando assim, que o operador se depare com informaes novas somente no local. No uso do cinto de segurana Para que o uso torne-se rotineiro seria aconselhvel que a informao sobre a utilizao e importncia do mesmo fosse passada ao operador mostrando-lhe que para a sua prpria segurana e que faz parte da legislao de transito o uso obrigatrio do mesmo (Cdigo de Trnsito, 1997, NR 31, 2005). Buraco existente Como o buraco est presente no local de atividade e no poder ser tapado devido a funo de captar as guas superficiais das chuvas recomendado que ocorra a sinalizao do mesmo. Quadro 9 Medidas preventivas sugeridas.

Fatos Regulagem inadequada do pulverizador

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4.9 Avaliao do emprego do mtodo ADC no estudo de caso Os itens relacionados neste tpico fazem parte da proposta de avaliar o mtodo ADC aplicado na investigao de acidente de trabalho rural. A avaliao de alguns itens foi realizada com o intuito de fornecer subsdios para novas investigaes, no entanto, esses julgamentos podem no servir completamente para futuros trabalhos. A dificuldade de execuo dos itens propostos para avaliao foram classificados de acordo com o nvel de dificuldade para executar a atividade. Os critrios foram divididos baixo, mdio e alto de acordo com a descrio presente no tpico material e mtodos Quadro 6. Esse nvel de dificuldade pode variar de acordo com a experincia do investigador sendo essa avaliao reflexo das dificuldades encontradas durante a investigao do acidente para o contexto em que o estudo estava inserido. O nmero de dificuldades encontrado foi percebido durante as diferentes etapas de desenvolvimento da atividade e so descritos justificando o nvel de dificuldade.
Itens Avaliados Facilidade de encontrar um acidente recente para investigar. Autorizao para avaliao do acidente. Facilidade para deslocamento at local do acidente. Facilidade de entrevistar testemunhas do ocorrido. Percepo de alteraes no local do acidente. Dificuldades relativas linguagem utilizada durante as investigaes. Possibilidade de utilizao de medidas preventivas. Ocorrncia de emisso de juzo de valor Conhecimento dos envolvidos em relao a metodologia utilizada. Mdia avaliativa Valor 6 1 5 6 2 5 2 5 4 Dificuldade Mdia Baixa Mdia Mdia Baixa Mdia Baixa Mdia Sem avaliao Mdia

Quadro 10 Avaliao do nvel de dificuldade para execuo da investigao Como pode ser observado no Quadro 10 o nvel de dificuldade para aplicao do mtodo foi avaliado com mdia geral 4 o que demonstra uma investigao com dificuldade mediana para execuo das atividades conforme avaliao pretendida.

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As justificativas para execuo das atividades ligadas a investigao esto descritas a seguir: Ocorrncia de um acidente recente para investigao Mdia Devido s distncias existentes entre o campo e a cidade muitas vezes a ocorrncia de acidentes no so notificadas, dificultando a busca das mesmas. Mas, no decorrer das atividades, atravs de terceiros, foi descoberta a existncia do acidente investigado em uma rea pertencente a Universidade Federal de Santa Maria e a partir dessa informao foi iniciada a investigao. Autorizao para investigao do acidente Baixa Com a descoberta do acidente partiu-se em busca da autorizao do acidentado para que se permitisse que a investigao fosse realizada. A nica restrio feita pelo entrevistado foi de que sua identidade e a localizao exata do ocorrido fossem preservadas. Isso se deve ao receio de sofrer retaliaes ou pr-julgamentos de seus superiores. Facilidade de deslocamento at local do acidente Mdia A distncia que foi percorrida para chegar at o local do acidente no considerada extensa, pois o percurso feito era de aproximadamente 4 Km. Foram realizadas duas visitas ao local do acidente percorrendo 16 km. Esse valor foi reduzido devido o acidente ter ocorrido em rea da UFSM. Facilidades de entrevista com testemunhas Mdia Todas as entrevistas realizadas com testemunhas foram efetuadas nos mesmos dias em que eram feitas com o acidentado. O grande empecilho era o dispndio de tempo necessrio para esperar as pessoas chegarem at o local onde estava acontecendo a entrevista.

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Ocorreu receio dos entrevistados na possibilidade de prejudicar o acidentado atravs do relato, que por ventura poderia ser utilizado para penalizar o colega ou a si prprio. Percepo de alteraes no local do acidente Baixa As alteraes foram percebidas devido ao dessecamento da vegetao realizado no dia anterior investigao e o acamamento dos restos vegetais que dificultaram a percepo da altura que as plantas estavam no dia da ocorrncia do acidente. Atravs das entrevistas foi possvel fotografar a vegetao semelhante prxima a que havia sido dessecada. Dificuldades quanto a linguagem empregada durante a investigao Mdia A linguagem utilizada durante a investigao muitas vezes esbarrava em terminologias utilizadas pela rea mdica e era necessrio a busca da significao desses termos em dicionrio especifico. Outras dificuldades ocorreram nos termos utilizados pelos entrevistados, esses eram usados no cotidiano das suas atividades e para a familiarizao foi necessrio saber qual o significado desses para a sua compreeno. Dificuldades de utilizao de medidas preventivas Baixa As medidas preventivas sugeridas so de fcil aplicabilidade e no necessitam grandes gastos para implantao. O que seria necessrio para utiliz-las sem grandes transtornos consistiria em um tempo para planejamento da execuo das mesmas. Ocorrncia de emisso de juzo de valor Mdia Durante a investigao tomou-se o cuidado de no julgar as atitudes realizadas pelo operador durante a atividade, porm, ao entrevistar as testemunhas em alguns momentos suas respostas emitiam

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reprovaes e/ou opinies de como deveria ser realizada a execuo da tarefa. Notou-se em alguns momentos que os entrevistados emitiam valores de juzo indicando ser a culpa pela ocorrncia do acidente do operador pelas mais variadas atitudes durante a realizao do trabalho. Conhecimento dos investigados quanto ao mtodo ADC Sem avaliao - Neste item no se encontrou nvel de dificuldade pelas caractersticas percebidas durante a elaborao do trabalho. As pessoas ligadas diretamente com a investigao do acidente mostraram-se surpresas pelo modo como se processou a busca por fatores causadores do acidente. O que impressionou a todos foi a busca somente dos fatores que provocaram o acidente e no a busca de culpados. Isso mostrou que as investigaes que essas pessoas tiveram conhecimento, provavelmente apontaram apenas os responsveis pelo evento. Os autores da metodologia citam comportamento igual em estudos realizados por eles. As dificuldades de execuo da investigao foram mais elevadas e preocupantes devido ao fato de no se ter conhecimento de acidentes recentes, isso era preciso para que a investigao ocorresse logo aps a notificao de um. Essa necessidade era para a correta aplicao do mtodo ADC.

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5 CONCLUSES
Levando-se em considerao o que foi estudado neste trabalho, pode-se concluir que: A metodologia pode ser utilizada perfeitamente na investigao do acidente de trabalho rural. O mtodo possibilitou a visualizao dos fatores que contriburam para a ocorrncia do acidente Atravs da utilizao do mtodo foi possvel fornecer subsdios para melhorar as condies de segurana no trabalho Com o uso da metodologia foi possvel diagnosticar melhorias nas condies organizacionais do trabalho O mtodo muito semelhante aos citados na reviso bibliogrfica, no entanto, a comparao com outros esbarrou na aplicabilidade dos mesmos, pois esses tinham sua utilizao especifica;

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6 RECOMENDAES PARA TRABALHOS FUTUROS

Seria importante para os profissionais preocupados com a segurana durante o trabalho que fosse criado a cultura de avaliar os acidentes rurais como fator de preveno mesmo que essas ocorrncias no fossem consideradas graves. Como forma de aperfeioamento deste estudo seria importante que a avaliao ocorresse em mais de um acidente, no entanto, as dificuldades para investigar acidentes desta natureza devem ser superadas. Tambm poderia ocorrer a comparao entre diferentes mtodos de investigao para poder diagnosticar qual seria o mais indicado ou que se adaptou melhor com o caso estudado. Estimular profissionais de distintas reas de atuao para investigar acidentes como forma de preveno.

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