RESPONSI NEUROLOGI

DISUSUN OLEH : RUDY HERIYANTO 08.700.157

PEMBIMBING : dr. Sunarto, Sp. S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA RSUD. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO

REKAM MEDIK PASIEN NEUROLOGI S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF FK.UWK SURABYA / RSUR SOSODORO DJATIKOESOMO BOJONEGORO Nama Dokter Muda NO. Mahasiswa : Rudy Heriyanto : 08700157 DOKUMEN MEDIK I. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis Kelamin Umur Suku Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Pemeriksaan II. AUTOANAMNESA A. KELUHAN UTAMA Nyeri kaki sebelah kanan. B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Nyeri sudah sejak tiga bulan yang lalu. Nyeri mulai dirasakan pada saat mengangkat sekarung kacang. Sakit dirasakan mulai dari pinggang kemudian menjalar ke bokong sampai ke telapak kaki. Pada saat nyeri juga dirasakan seperti kesemutan mulai bong sampai telapak kaki. Sakit kembali dirasakan kalau melakukan aktifitas berat. Berkurang setelah istirahat. C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. D. RIWAYAT PENGOBATAN Sudah berobat di poli saraf RSUD Bojonegoro. Bila minum obat sakit berkutang. E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA F. RIWAYAT SOSIO-EKONOMI-KEBIASAAN : Maskuri : Laki - Laki : 47 thn : Jawa : Islam : PNS (Guru) : Ds. Jatiblimbing 04/01 kec. Dander, Bojonegoro : 9 januari 2013

Pasien setiap minggu berkendara dengan sepeda motor sejauh 60 km untuk pergi ke tempat kerja. III. STATUS INTERNA SINGKAT A. KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos Mentis Tensi : 130/70 Nadi : 84X/Menit Suhu : 37.1C RR : 20X/Menit TB : BB : B. KEPALA Bentuk : normal Mata Sklera : normal Konjungtiva : normal Telinga / hidung : normal Mulut : normal C. LEHER Struma : tidak ada Bendungan : tidak ada D. THORAK Jantung Inspeksi : normal Palpasi : tidak ada thrill Perkusi : Auskultasi : s1s2 tunggal reguler Paru paru Inspeksi : simetris Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Rhonki (-) Wheezing (-) E. ABDOMEN Hepar : tidak teraba Limpa : tidak teraba F. EKTERIMITAS Superior : CRT<2 detik Inferior : CRT<2 detik IV. STATUS NEUROLOGIK A. KEADAAN UMUM

 Kesadaran Kwalitatif : compos mentis Kwantitatif : GCS 4-5-6 Pembicaraan Jelas dan bahasa tertata rapi Kepala : normal Muka : Normal Gaya jalan : sedikit membungkuk miring ke sisi nyeri dengan fleksi sendi panggul. B. PEMERIKSAAN KHUSUS I.A RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku kuduk : negatif Kernig : -/+ Brudzinski 1 : Brudzinski II :B. LASEQUE TEST : -/+ C. LASEQUE SILANG :-/+ D. PATRICK TEST :-/E. KONTRA PATRICK : -/2. SARAF OTAK Status Neurologik Nervus I : tidak dilakukan

Nervus II o Visus o Reflek pupil o Melihat warna o Funduskopi : : : :

kanan berkacamata positif normal tidak dilakukan

kiri berkacamata positif normal tidak dilakukan

Nervus III, IV, VI o Kedudukan bola mata o Pergerakan bola mata Ke nasal

: :

kanan sentral

kiri sentral

normal normal normal normal normal

normal normal normal normal normal

Ke temporal atas : Ke bawah Ke atas : :

Ke temporal bawah:

o Eksophtalmus o Celah mata (ptosis) o Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar

: tidak ditemukan : tidak ditemukan : : : : kanan bulat 3mm (-) (+) (+) kiri bulat 3mm (-) (+) (+)

Reflek cahaya langsung : Reflek cahaya konsensual :

Nervus V

kanan

kiri

o Cabang motorik Otot masseter Otot temporal : : normal normal normal normal normal normal

Otot pterygoideus int/ext :

o Cabang sensorik I (ophthalmic) II (maxilla) III (mandibula) : : : normal normal normal normal normal normal

Nervus VII

o Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata : simetris : simetris : simetris

Lipatan nasolabial : simetris

o Waktu gerak Sudut mulut simetris saat senyum Tinggi alis simetris saat mengerutkan dahi

Nervus VIII

: tidak dilakukan

Nervus IX, X

o motorik o sensorik pengecapan belakang lidah reflek muntah reflek pallatum mole : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan suara biasa/parau/tak bersuara menelan bising usus : normal : normal : normal

Nervus XI o Mengangkat bahu

kanan

kiri

: Normal

o Memalingkan kepala : Normal

Nervus XII o Kedudukan lidah

Waktu istirahat Waktu gerak Atrofi Fasikulasi

: normal : normal : kanan (-) kiri (-) : kanan (-) kiri (-)

A. Ekstremitas a. Kekuatan otot i. Superior ii. Inferior : 5/5 :

Flexi articulus coxae :5 Extensi articulus coxae:4 Flexi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Plantar flexi Dorsum flexi :4 :5 :4 :5

b. Reflek fisiologis i. BPR : +/+

ii. TPR iii. KPR iv. APR c. Reflex patologis i. Babinsky ii. Chaddock iii. Oppenheim iv. Gordon v. Gonda vi. Schaeffer

: +/+ : +/: +/-

::::::-

Differential diagnose : - Tumor intraspinal, artritis Diagnosa Dx klinis Dx topis Dx etiologi : Ischialgia dextra : Diskus intervertebralis L5-S1 : Hernia nukleus pulposus

Planning terapi :
a. b.

Analgesik, Asam mefenamat Muscle relaxion, diazepam

Planning education : Menyarankan kepada pasien untuk tidak melakukan aktifitas yang berat. Prognosis : Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

1. Pengertian Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan nucleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis. HNP mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi Diskus Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc dan sebagainya. Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002) Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990) Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis (rupture discus). 2. Epidemiologi HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. 3. Insidens

Hernia Iumbo Sakral lebih dari 90 % Hernia Sercikal 5-10 % .

4. Patofisilogi Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar dibawah tekanan dan menggelembungkan annulus fibrosus. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.

Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus intervertebrais adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial, karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadi lebih besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi, maka soal menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma berikutnya saja. 5. Jenis jenis hernia nukleus pulposus Hernia Lumbosacralis Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi extruded dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler. Hernia Servikalis Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otototot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit. Hernia Thorakalis Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejalagejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese. Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi(menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

6. Gambaran Klinik Henia Lumbosakralis Manifestasi klinis yang timbul tergantung pada lokasi dimana HNP lumbal terjadi (Tabel 1). Secara teoritis HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi pada kenyataannya hanya ada 2 arah saja yaitu postero-lateral dan posterosentra1 yang memberikan manifestasi klinis yaitu : a. Postero-lateral : disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala dan tandatanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. b. Postero-sentral : mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinale yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa medula spinalis berakhir pada vertebra lumbal-1 atau tepi atas dan vertebra lumbal-2, maka HNP ke arah posterosentral di bawah vertebra lumbal-2 tidak akan melibatkan medula spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dan pinggang, daerah perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya unitlateral atau asimetris. Tabel 1. Manifestasi klinis iritasi radiks L3-S1

Radiks Diskus Nyeri Radikuler Pinggangpantat-paha belakanglutut depan Pinggangpantat- paha depan- lututtungkai bawah anteromedial Panggul-paha posterolateralbetis lateralimaleolus lateralpunggung kaki - jiri 1,2,3 Tengah bokong- paha belakang-

Gangg Sensorik Hipalgesi daerah lutut

Gangg. SLRT Miksi defekasi +IBiasanya -

KPR +

APR

Gangga Motorik Kuadrisep

L3

L2L3

+ Hipalgesi tungkai bawah medial +1Biasanya Mungkin + ++ Hipalgesi dorsum pedis, ibu jari kaki +

Kuadrisep

L4

L3-L4

L5

L4-L5

+/-

Gluteus media, tibialis anterior

S1

L5-S I

Hipalgesi tumit dan kaki

+/-

+++

Gluteus maksimus, hamstring,

betis- tumittelapak kaki lateral-jari 4,5

lateral.

gastroknemiu s

Hernia servicalis a. Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis) b. Atrofi di daerah biceps dan triceps c. Refleks biceps yang menurun atau menghilang d. Otot-otot leher spastik dan kakukuduk. Hernia thorakalis
a. b. c.

Nyeri radikal Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

7. Pemeriksaan penunjang Radiologis a. Foto polos vertebra Sebaiknya dilakukan dan 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi yang diperoleh dan pemeriksaan ini adalah: a. Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya HNP. b. Pada FINP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan berkurangnya lordosis lumbalis. c. Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis Iainnya seperti proses metastasis, fraktur kompresi. b. Mielografi Gambaran yang khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di diskus yang mengalami hernias HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta araknoiditis.
c.

MRI

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus ( annulus intak) , herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau medulla spinalis oleh fragmen diskus. Pemeriksaan Laboratorium Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala rnenyerupai gejala HNP.

Pungsi lumbal. Manfaat tindakan mi tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS

8. Diagnosis a. Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis dan gambaran radiologis. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berualangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. b. Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, testnya tidak dibutuhkan lagi. 9. Diagnosis Banding 1. Tumor tulang spinalis 2. Arthiritis 3. Anomali colum spinal. 10. Penatalaksanaan Terapi konservatif meliputi rehat baring (bed rest), mobilisasi, medikamentosa, fisioterapi, dan traksi pelvis. a. Pada rehat baring, penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tidur di atas tempat tidur dengan alas keras dan atau bisa juga dengan posisi semi Flowler. Posisi ini berguna untuk mengelimir gravitasi, mempertahankan kurvatura anatomi vertebra, relaksasi otot, mengurangi hiperlordosis lumbal, dan mengurangi tekanan intradiskal. b. Mobilisasi, pada fase permulaan, mobilisasi dilakukan dengan bantuan korset. Manfaat pemakaian korset adalah untuk membatasi gerak, mengurangi aktivitas otot (relaksasi otot), membantu mengurangi beban terhadap vertebra dan otot paraspinal, dan mendukung vertebra dengan peninggian tekanan intra abdominal. Mobilisasi sebaiknya dimulai dengan gerakan-gerakan ringan untuk jangka pendek. Kemudian diperberat dan diperlama. c. Pada medikamentosa, 1. NSAIDs : ibuprofen, paracetamol 2. analgetik 3. oral steroid 4. narkotik (nyeri hebat) 5. pelemas otot d. Pada fisioterapi, biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam). Terapi panas bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi lokal, merelaksasi otot, memperbaiki extensibilitas jaringan ikat. 5) Traksi pelvis, bermanfaat untuk relaksasi otot, memperbaiki lordosis serta memaksa penderita melakukan tirah baring total. Bukti-bukti menunjukkan bahwa traksi tidak bermanfaat untuk meregangkan discus yang menyempit. Traksi pelvis dilarang dilakukan jika ada infeksi tulang, keganasan tulang, adanya kompresi mielum. Beban yang umum digunakan berkisar antara 10-25 kg.

 Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan 11. Prognosis Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat menyebabkan atrofy otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.