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>» Accioly > Saunders > Lacerda VE i Ss Cultura Médica® Nutric&éo em Obstetricia e Pediatria ELIZABETH ACCIOLY «+ Nutricionista « Professora Adjunta do Setor de Nutrico Materno-Infantil do Instituto de Nutrigao da Universidade Federal do Rio de Janeiro, INUFRJ, R) «= Doutora em Ciéncias pela Universidade Federal de Sao Paulo, EPM. SP «+ Docente Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A do Instituto de Nutri- ‘cdo da Universidade Federal do Rio de Janeiro, INUFR), R) + Coordenadora de Pés-Graduagao do IN/UFRJ, R) «+ Assessora Técnica da Helen Keller International CLAUDIA SAUNDERS » Nutricionista « Professora Assistente do Setor de Nutricao Materno-Infantil do Instituto de Nutri- ao da Universidade Federal do Rio de Janeiro, INUFRJ R} « Doutoranda em Ciéncias — Escola Nacional de Satide Piblica/FIOCRUZ, R) +s Docente Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A do Instituto de Nutri- ao da Universidade Federal do Rio de Janeiro, IN/ UFRJ, Rg + Assessora Técnica da Helen Keller International ELISA MARIA DE AQUINO LACERDA + Nutricionista «+ Professora Assistente do Setor de Nutrigao Materna-Infantil do Instituto de Nutr ‘cao da Universidade Federal do Rio de Janeiro, INUFR. R} + Doutoranda em Ciéncias - Escola Nacional de Saiide Piblica/FIOCRUZ, R} «+ Mestre em Nutrigo Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, INUFR), RX Coordenacao Euitorial: Cultura Médica® Producto Gréfica: Ezequiel Feldman Revisdo: Aroldo Carvalho Junior Indice: Rosana Maria Rodrigues Siqueirs Programacdo Visual: Cudia Valéria Paula Camanho Figuras: Marcio Alexandre Paranhos de Oliveira Design de Capa: Baldissara Impressio e Acabamento: SERMOGRAF Artes Crficas e Editora Ltda, ISBN 85-7006-281-8 © Copyright 2002, by Cultura Médica® Esta obra esté protegida pela Lei n°9.610 dos Diteitos Autoras, de 19 de evereito de 1998, sancionada pelo Presidente Fernando Henrique Cardoso e publicada no Diario Oficial da Unito em 20 de fevereiro de 1998, Caso ocorram reproducdes de textos, figuras, tabelas, quadios, esquemas ¢fontes de pesquisa, sho de inteira tesponsabilidade do(s) autor(es). Quaiquer informacdo. contatar a Cultura Médica® Cultura Médica® Rua Sio Francisco Xavier, 111 20550-010 ~ Rio de janeiro —R) — Brasil Tel-: (0**-21) 2567-3888 ~ 2569-3247 — Fax (0**-21) 2569-5443 Site: www.culturamedica.com.br E-mail: cultmed@terra.com.be Colaboradores ANALUCIA PIRES AUGUSTO + Nutricionista + Professora Assistente do Departamento de Nutri¢ao da Universidade Federal Flu- minense, UFF, R) ‘+ Mestre em Morfologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, UFR}, RJ CLAUDIA TERESA BENTO «= Nutricionista + Professora Assistente do Instituto de Nutrigao do Centro de Ciencias da Saiide da Universidade Federal do Rio de Janeiro, IN/UFRJ, R} «+ Especialista em Nutrigao Clinica pelo Instituto de Pos-graduaco Carlos Chagas. R} + Mestre em Nutrigdo Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, RJ ELISABETE QUEIROZ CALDEIRA NEVES + Nutricionista + Mestre em Nutrigo Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, RJ + Coordenadora de Pés-Graduacao de Nutricao do Centro Sao Camilo de Desenvolvi- ‘mento em Administracao de Satide — CEDAS/Rio - Unido Social Camiliana, R) + Professora da Universidade Santa Ursula, RJ + Nutricionista do Hospital Estadual Santa Maria, RJ GILBERTO KAC + Nutricionista * Professor Assistente do Departamento de Nutrigao Social e Aplicada do Instituto de Nutrigdo da Universidade Federal do Rio de Janeiro, INUFR), RJ + Doutorando em Satide Piiblica pela Universidade de Sao Paulo, USP, SP HALINE DALSGAARD + Nutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagao Gesteira da Univer- sidade Federal do Rio de Janeiro, UFR), RJ {RIA GARCIA FARIA © Nutrici sta do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagao Gesteira da Univer- sidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, RJ + Especialista em Nutrico Clinica pela Universidade Federal Fluminense, UFF, Rj JORGE LUIZ LUESCHER + Médico do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagao Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, RJ «+ Especialista em Endocrinologia Pedidtrica + Mestrando em Clinica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ ~ Area de Concentracao Nutrologia, R) JOYCE DO VALLE + Nutricionista + Professora Adjunta do Departamento de Nutri¢do da Universidade Federal Flumi- nnense, UFF. RJ + Professora Adjunta do Instituto de Nutricdo da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, UERJ, R) ‘+ Doutora em Ciéncias pela UNIFESP/EPM, SP LUCIA RODRIGUES + Nutricionista + Professora Assistente do Departamento de Nutri¢ao em Satide Publica, UNIRIO, RI ‘+ Mestre em Saride da Crianca pelo IFF/FIOCRUZ, LUCILEIA GRANHEN TAVARES COLARES + Nutricionista + Doutoranda em Ciéncias pela Escola Nacional de Satide Publica/FIOCRUZ, RJ + Professora Assistente do Instituto Nacional da Universidade Federal do Rio de Ja- neiro, INUUFRJ, RJ MANUELA DOLINSKY ) + Nutricionista + Doutoranda em Ciéncias da Escola Paulista de Medicina/UNIFESP, EPM, SP + Professora Assistente de Bioquimica- Faculdades Integradas Bennett, RJ + Professora Assistente de Nutricao Basica- Universidade Estacio de S4, UES, RJ + Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A-Instituto de Nutrigao/UFR), R} MARIA DAS GRACAS TAVARES DO CARMO + Nutricionista + Doutora em Ciéncias da Escola Paulista de Medicina/UNIFESP, EPM, SP « Professora Adjunta do Instituto de Nutricao da Universidade Federal do Rio de Janeiro, INUER}, RJ «+ Coordenadora da Linha de Pesquisa Bioquimica e Fisiologia da Lactagdo e Alcool do Instituto de Nutricdo da Universidade Federal do Rio de Janeiro, IN/UFR), RJ MARIA LUCIA POLONIO + Nutricionista + Professora Assistente da Escola de Nutri¢do da UNIRIO, Ry + Especialista em Satide Publica + Mestranda em Ciéncia Ambiental da Universidade Federal Fluminense, UFF, RJ MARIA THEREZA FURTADO CURY + Nutricionista + Professora do Curso de Nutri¢ao da Universidade Estécio de $4, UES, R) ‘+ Mestre em Nutricdo Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFR), RI MARLENE MERINO ALVAREZ ‘+ Nutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagao Gesteira da Univer- sidade Federal do Rio de Janeiro, UFR}, RJ ++ Especialista em Educagao em Satide pelo Nuicleo de Tecnologia em Educacao para a ‘Sade da Universidade Federal do Rio de Janeiro, NUTES/UFR), Rj MIRIAN RIBEIRO BAIAO «+ Nutricionista « Professora Assistente do Instituto de Nutricao da Universidade Federal do Rio de Janeiro, INUFRJ, R} «+ Mestre em Nutrigo Humana pelo Instituto de Nutrico da Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRY, Rj « Assessora Técnica da Helen Keller International + Docente-Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A do Instituto de Nutri- ‘¢20 da Universidade Federal do Rio de Janeiro, IN/UFRJ, R} + Doutora em Ciencias pela Escola Nacional de Satide PiblicaFIOCRUZ, R) « Professora Adjunta do Instituto de Nutrigao da Universidade Federal do Rio de Janeiro, INUFR}, Ry ++ Assessora Técnica do UNICEF + Consultora da Helen Keller International e do ‘+ Membro do Conselho Diretor do International Life Sciences Institute ‘+ Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A do Instituto de Nutrigio da Universidade Federal do Rio de Janeiro, IN/UFR), R) + Diretora do Instituto de Nutrigao da Universidade Federal do Rio de Jan IN/UFRJ, Rj tério da Satide ROSANA SALLES DA COSTA + Nutricionista «+ Professora Assistente do Departamento de Nutri¢ao Social e Aplicada do Instituto de Nutrigdo da Universidade Federal do Rio de Janeiro, INUUFRJ, RJ + Doutoranda em Satide Coletiva, Departamento de Epidemiologia do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, UERI, RI ROSELI DE SOUZA SANTOS DA COSTA + Nutricionista do Departamento de Alimentacao e Nutricao do Instituto Fernandes Figueira/ FIOCRUZ, R) + Mestre em Nutricdo pelo Instituto de Nutrigo da Universidade Federal do Rio de Janeiro, INUFRJ, R} SANDRA HELENA PEREIRA FIRMINO DA SILVA + Nutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagao Gesteira da Univer- sidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, R) TEREZA CRISTINA CAMPOS D’AMBROSIO BESSA + Nutricionista da Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, RJ + Especialista em Educacao em Satide pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, R} + Assessora Técnica do Departamento de Politicas de Alimentagao e Nutrico, Minis- tério da Satide + Ex-Assessora Técnica da Coordenagao Geral da Politica de Alimentacio e Nutricao, Ministério da Satide Apresentacéo Ollivro “Nutrigio em Obstetricia e Pediatria” éofruto maduro de um processo mui- to cuidadaso, conduzido por auloras que retinem wlida formagiu académica e grande experiéncia em atividades tanto de formagdo profissional em nutrigdo quanto de aten- dimento nutricional ao grupo materno-infantil. Essas autoras, como artes&s capricho- sas, teceram com competéncia, sensibilidade e a colaboragdo de outros profissionais, esta obra que agora nos é oferecida. Nela encontramos informagao atualizada sobre temas cléssicos da nutrigo da mulher e da crianga (como ajustes fisiolégicos na gestagao, aleitamento materno, reco- mendagées nutricionais) bem como o aprofundamento de questdes cada vez mais pre- sentes na pratica de nutrigdo (infecedo por HIV na gestagao e na infaincia, gravidez na adolescéncia, aditivos alimentares e sauide infantil). Deparamo-nos, também, com uma abordagem que contextualiza a atengao satide num cenério epidemiolégico e de polit cas piblicas, mesclando de maneira equilibrada promogao da satide e manejo nutricio- nal de situagies de risco e agravos mais comuns na agenda da satide coletiva e de pato- logias com importante interface com a nutrigéo. Bleitura obrigatéria para alunos e profissionais que pretendem conhecer um pano- rama amplo de temas de nutrigio materno-infantil por meio de um enfoque que combi- na fundamentaeao cientifica com forte componente instrumental para a prética coti ana (pardmetros, roteiros, critérios para diagnéstico). Por tudoisso, é uma obra muito bem-vinda, que contribui para oamadurecimento da frea de nutrigio em nosso pais, uma ver que retine e aborda de forma detalhada e objeti- va um elenco de temas imprescindiveis ao cuidado nutricional da mulher e da crianga. Suis Ragane Ribeiro de Castro Diretora do Instituto de Nutrigao Annes Dias Sumario SECAO I - SAUDE E NUTRICAO NO GRUPO MATERNO-INFANTIL Capitulo 1 Satide Materno-Infanti] ..........- see een en eenes 3 Claudia Saunders Elizabeth Accioly Elisa Maria de Aquino Lacerda Capitulo 2 Sane sNCn rN a eee . Rejane Andréia Ramatho Manuela Dolinsky Mirian Ribeiro Baido Elisa Maria de Aquino Lacerda Capitulo 3 Infeccdio pelo HIV na Gestacdo e na Infancia... 1... 1.0 eee wees 71 Elisa Maria de Aquino Lacerda Cléudia Saunders de Paiva Coelho SECAO Hl - NUTRICAO EM OBSTETRICIA Capitulo 4 Ajustes Fisoldgicos da Gestaglo... 6... es cece eee 101 Cléudia Saunders Capitulo 5 ‘AAssisténcia Nutricional Pré-Natal. 0.0.0.0. c cess eevee u9 Cléudia Saunders Tereza Cristina D'Ambrosio Bessa Capitulo 6 Recomendagdes Nutricionais na Gestagéo. Cléudia Saunders Elisabete Queiréz Caldeira Neves Elizabeth Accioly Capitulo 7 Gostante Adolescente..........-... Claudia Saunders Elizabeth Accioly Roseli de Souza Santos da Costa Elisa Maria de Aquino Lacerda Capitulo 8 Sindromes Hipertensivas da Gravider~SHG ............. Cléudia Saunders Capitulo 9 Diabetes na Gestagdo. 0... eevee ee ees Claudia Saunders Capitulo 10 INuaipao ne Lectarso ETP CPR CE REE er Ore TCT Cee Maria das Gracas Tavares do Carmo Luciléia Granhen Tavares Colares Cléudia Saunders SECAO Ill - NUTRIGAO EM PEDIATRIA Capitulo 11 Atendimento Nutricional Ambulatorial em Pediatria ......... Elisa Maria de Aquino Lacerda Elizabeth Accioly Capitulo 12 ‘Avaliagio Antropométrica do Estado Nutricional de Criangas. . . . . Rosana Salles da Costa Gilberto Kac Capitulo 13 Imunizagio . . 1m 249 257 » 275 Capitulo 14 w | Planejamento Dietéticoem Pediatria....... 1... Elizabeth Accioly Elisa Maria de Aquino Lacerda Capitulo 15 Aleitamento Materno. «0.2.0.2... e eee eee eee Maria Thereza Furtado Cury Capitulo 16 Alimentagéo do Lactente com Férmulas Lécteas..... . . . Elisa Maria de Aquino Lacerda Elizabeth Accioly Capitulo 17 Alimentagio Complementar doLactente............. Elisa Maria de Aquino Lacerda Elizabeth Accioly Capitulo 18 ‘Recém-Nato de Baixo Peso e Prematuridade ......... . ‘Ana Liicia Pires Augusto Capitulo 19 Alimentagéo do Pré-Escolar eEscolar............... Elisa Maria de Aquino Laverda Elizabeth Accioly Capitulo 20 ‘Nutrigdo nas Infecgdes Respiratérias Agudas........ . . Elisa Maria de Aquino Lacerda Elizabeth Accioly Claudia Teresa Bento Capitulo 21 Nutrigdo nas Diarréias Agudas da Inffncia.... 2... , Elisa Maria de Aquino Lacerda Elizabeth Accioly Capitulo 22 Aspectos Nutricionais nas Doengas Hematolégicas..... . . . Claudia Teresa Bento ‘Sandra Helena Pereira Firmino da Silva 315 953 Capitulo 23 Alergia Alimentar. 0.2 eee Ana Liicia Pires Augusto Toyce do Valle Capitulo 24 Refluxo Gastroesofagiano na Infancia... . . . Joyce do Valle Elizabeth Accioly Capitulo 25 Desnutrigéo Energético-Protéica na Infincia. 2.2... Elisa Maria de Aquino Lacerda Iria Garcia Faria Capitulo 26 (Obesidads nim eee EC rer eee reer Liicia Rodrigues Capitulo 27 Constipagio Intestinal... 0.2... 2... eee Maria Thereza Furtado Cury Capitulo 28 Diabetes Mellitus na Infancia Marlene Merino Alvarez Haline Dalgaard Jorge Luiz Luescher Capitulo 29 Aditivos Alimentares e Satide Infantil. Indice Alfabético .. 6... 419 429 435, 449 491 497 51L 529 Secao I Paponiethes ¢ Seuhor: Se tivardes fb do lamanke de um grito de mostarda, direts a eile monte: - saé dagui ¢langa-le ae mar Bassin acontecert. Nada 00s sere impossivele (Evangelho segundo Lucas, 17:6) Satide e Nutri¢do no Grupo Materno-Infantil Satide Materno-Infantil Claudia Saunders Elizabeth Accioly Elisa Maria de Aquino Lacerda INTRODUCAO A segunda metade do século passado foi marcada pela celebragio de varios foruns sobre satitle e nutrigao, estando a mulher e a crianca no centro das discussdes, reconheci- dos a vulnerabilidade biolégica e 0 contingente expressivo do grupo materno-infan sobretudo nos paises em vias de desenvolvimento, Tal reconhecimento justifica a prio dade conferida a esse segmento populacional nos programas nacionais de satide, alimen- taco e nutrigao'. No inicio do século XI, criancas e mulheres ainda constituem a esma- sadora maioria das pessoas que vivem na pobreza em todo 0 mundo, sendo ainda o gru- Po mais vulneravel & contaminacdo pelo HIV e, também, a maioria de civis e mutilados em conflitos?, ‘Sao inclufdos no grupo materno-infantil as segui alégicos: S + mulheres em idade reprodutiva — (10 a 49 anos) es faixas etrias ou momentos fisi- + gestantes + nutrizes ou lactantes — (mulheres que amamentam) + lactentes — (criangas de 0 a 11 meses e 29 dias) * pré-escolares — (criangas de 12 meses a6 anos 11 meses e 29 dias) * escolares — (criangas de 7 anos a9 anos 11 meses ¢ 29 dias) * adolescentes ~ (individuos de 10 a 19 anos 11 meses ¢ 29 dias) Caracteriza-se este grupo pelas elevadas necessidades nutricionais devido a fase de rapido crescimento e desenvolvimento™5, No Brasil, este grupo, que apresenta as mais élevadas taxas de morbimortalidade em comparagao com outros grupos populacionais, corresponde a uma grande parcela da populacao brasileira, estimada em mais da metade do niimero total de habitantes*. O dinamismo existente entre esses diferentes momentos biolégicos implica na compreensao de suas inter-relacées, para que haja maior eficiéncia has agdes de satide voltadas para maes e filhos?. 4 0) Nutricdo em Obstetricia e Pediatria CONCEITOS APLICAVEIS AO GRUPO MATERNO-INFANTIL As terminologias aplicdveis ao grupo materno-infantil, descritas no Quadro 1, so extensivamente utilizadas nesta publicagao e sua compreensao é fundamental para 0 adequado entendimento das situacdes apresentadas neste e nos demais capitulos. QUADRO 1 ‘Terminologia empregada em satide marerno-Infantil_ (CLAP/ 1988)*. ‘Terminologia| Conceive Periodo pre-natal Petiodo fetal precoce Petfodo fetal tardio Period pos-natal Periodo neonatal Petfodo neonatal precoce Periodo neonatal tardio Periodo pés-neonatal Periodo perinatal Perfodo compreendido entre a concepgao e 0 momento do parto Periodo compreendido entre a concepcao ¢ as 22 primeiras semanas com- pletas de gestacao Periodo compreendido a partir das 22 semanas completas de gestaclo até 0 Refere-se ao periodo apés 0 nascimento Periodo referente aos 28 primeiros dias apds o nascimento Periodo referente aos 7 primeitos dias apds © nascimento Period compreendido apds 0 7° até o 28° dia ap6s 0 nascimento Period apds os 28 primeiros dias de vida pés-natal¢ antes de completar um) ano de vida Perfodo compreendido entre 0 periodo fetal tandio ¢ 0 periodo neonatal ‘Mortalidade materna ‘hito da mulher durante a gravideu até completar 42 dias de puerpétio, por ‘causas relacionadas ou agravadas pela gestacdo ou seu tratamento ov relac- ‘onadas a0 parto,excluindo-se as causas acidentais ou incidentais Peso ao nascer (PN) BN baixo peso (RNBP) Macrossomia fetal dade gestacional (IG) Retardo crescimento inra-uterino (RCIU) Prim ro peso obtido apés 0 nascimento Recém-nascido com peso 20 nascer inferior a 2500g Recém-nascido com peso a0 nascer maior ou igual a 40005 Duragao da gestacdo a partir do primeiro dia do Gitimo perfodo menstrual eso do feto/concepto abaixo do percentil 10 do peso esperado para aidade sestacional Gestacio prétermo Gestagio a termo Gestacio ps-termo (Gestagao com menos de 37 semanas completas Gestacdo compreendida entre a.378 semana até 41 semanas ¢ 6 dias Corresponde a 42 semanas completas ou mais Abortamenta Nascido vivo dito fetal Nascido morto {natimortoy ‘Works avular ocorrda antes da 228 camar Produto da concepcio que, apés a separacio materna, respi ov apresente sinais de vida Morte do produto da concepedo, antes da expulsio completa do corpo da mle, a partir de 22 semanas de gestacao Nascimento de feto com peso supe 3F 500g, sem evidéncias de vida a0 Saide Matemonfantil_O_5 Nas Figuras 1 e 2 esto sumarizados graficamente os conceitos relativos a periodos e mortalidade pré e pas-natais: = = aa __PERIODO POS.NATAL | ; | Periodo Pés- f 2 Periodo Neonatal a Periodo Fetal Periodo Fetal | Pr Tardia [__Precoce Tardio recoce | (abortamento) Periodo Perinatal 22sem 40sem 7dias 28dias 364 dias | nascimento Fig. 1 - Terminologias aplicadas ao periodo gestacional ¢ primeiro ano de vida (CLAPY 1988",) _HORTAUDADE NFAT = | MORTALIDADE FETAL Neonatal Pés-neonatal Precoce | —Tardia Precoce ; Tardia | | (abortos) Perinatal 22 sem 40sem — 7dias 28 dias 364 dias | nascimento Fig. 2 - Conceituagéo de mortalidade aplicada ao periodo gestacional e primeiro ano de vida. (CLAP/ 1988") PANORAMA DA SAUDE DE GESTANTES ‘A mortalidade materna constitui um importante indicador de satide e exibe cifras ‘larmantes no mundo em desenvolvimento, sendo os Sbitos mais comuns na faixa etéria de 15.245 anos®, No entanto, cerca de 98% das mortes maternas sio evitaveis mediante a adogio de medidas relativamente simples obtidas pela melhoria na qualidade da assis- téncia e garantia de acesso aos servicos de satide. O Encontro Mundial de Cipula pela Cri- anca, em 1990, reconheceu a importancia da satide materna para a crianca quando esta- beleceu a meta de reducao em 50% das mortes maternas até o ano 2000, Mesmo assim, as taxas de mortalidade matemna ainda permanecem altas. Em média uma mulher que vive no mundo em desenvolvimento tem uma probabilidade 40 vezes maior de morrer devido a complicacdes na gravidez e no parto do que uma mulher que vive no mundo industrial zado", 6 0 Nutricéo em Obstetricia e Pediatria O cuidado da mulher inclui™ «+ cuidados durante a gestagao e lactagdo com garantia de alimentagio adequada, redu- a0 da carga de trabalho, apoio familiar, garantia de cuidados pré-natais e parto Seguro € repouso no pés-parto; saiide reprodutiva: orientagao para gestacdo em idade apropriada, protecio a ges- tante adolescente e orientacio para espacamento entre gestacdes; satide fisicae estado nutricional: quase metade das mulheres nos pafses em desenvol- vimento € anémica. Estima-se que a anemia seja responsével por 20% de todos os mica, ndo traumética e que propicie a identiieacao das criancas com deficit autricional em risco de adoecerem, favorecendo a intervengdo precoce ‘ctamentoMateraoe | Extimular 0 aleiamento materno, o qual tem papel relevante na prevengio ‘Alimentagio as doencas infeciosas, sobretudo nas enfermidades diaréicas, além de Complementar constiuirfator importante para crescimento e desenvolvimento infantil Visa, também, prevenir 0 desmame precoce ‘Asisténcia © Controle | Oferecer asssténcia adequada 3 crianga com IRA, as quais representam as das Infeccoes ‘doengas mais comuns na infncia, com grande taxa de recidivaetesponsével Respiratdriae por 12,8% dos dbitos entre or menores de I ano © 20,3% dot dbitosentee as ‘Aguas (IRA) criangas de 184 anos Controle das Diminuir @ morcalidade por desiratagao através da terapia de reidrataqlo| Doengas Diaréicas | oral (TRO) aos agravos nuticionals, través da adequada abordagem nut ‘onal e dietética da crianga com diarréia Tmunizagio Reduziraincidéacia de doenas prevenivels por imunizagao, quc tem grande Jmpacto no estado nutricional eno cescimento infantil, através de cobertura vacinal ampla na fava etaria mas susceptvel 14_O1_Nultigéo em Obstetriciae Pediatria Em relacdo ao aleitamento materno, & necessério um esforgo maior dos servicos profissionais de satide e da sociedade visando aumentar o tempo de aleitamento exclusi- vo e de continuidade do aleitamento, pois, apesar dos esforcos empregados até entio, ainda nao foram alcancados indices satisfatérios de aleitamento exclusivo até 6 meses e a extensdo da amamentagao até 2 anos de idadle (Quadro 6).. QUADRO 6 Duracdo do Aleitamento Materno no Brasil {Local ipo de Alekamento Medina de Duraclo (Dias) Sio Paulo eitamento 134 ‘tcitamento Exclusivo 2 Recite Alctamento 128 ‘Aicitamento Exclusvo 41 Pelotas ‘Aletamento 129 ‘citamento Exclusivo &% Bras ‘tcitamento 134 ‘itamento Exclusivo 2 NDS: Somente 40.3% das criangas de 0 a3 meses e12.8%de-4a6 meses eram amamentadas exclusiva iene ao pol ALR Gascianat de ames e828 eames amanenate rect aie Fonte: BEMFAM®® INANTUNICE™ Ainda visando & redugao da mortalidade infantil, a Organizagao Mundial da Saude (OMSyOrganizagao Pan-Americana da Satide (OPS) e UNICEF elaboraram uma proposta de Atencdo Integrada as Doencas Prevalentes da Infancia (AIDPI), para capacitacao de recursos humanos no nivel primério de atencdo, de forma global e com methoria da quali- dade da assisténcia prestada, ao invés dos tradicionais treinamentos especificos para deteccio e tratamento de cada doenca. Além disso, propde uma organizacao dos servi- 0s de satide, com uma maior resolutividade. As condutas adotadas na AIDPI incorporam ;normas atuais do Ministéria da Satide, como as relativas aa tratamento da diarréia, infec- Bes respiratérias agudas, aleitamento materno, atengao ao desnutrido, maléria e as referentes a vacinagao*, Outra medida importante instituida pelo Ministério da Satide * foi o Programa Nacio- nal de Alimentagao e Nutricao, recomendando 0 monitoramento da situacao alimentar € nutricional da populacio; a promogao de praticas alimentares e estilos de vida saudaveis; a prevencao ¢ controle dos disttirbios nutricionais e de doencas associadas a alimentagao € Saide Matemo-Infantil O15 nutricio; a promogio do desenvolvimento de linhas de investigagdo em nutricao; o desen- -volvimento e capacitagao de recursos humanos: 0 estimulo as acdes intersetoriais com vis- tas as acesso universal aos alimentos: a garantia da seguranca e da qualidade dos alimentos, da prestacao de servigo neste contexto, Tais medidas visam contribuir para o alcance das metas que, embora fixadas para o ano 2000, ainda nde foram alcangadas na sua totalidade, no que diz respeito a nutrigao, tais como: reducdo para menos de 10%a incidéncia de baixo eso a0 nascer; diminuicdo em 50% da freqtiéncia de desmutricéo moderada e grave em cri- ancas; reducdo em 1 da anemia na gestacao; controle dos distirbios provocados pela deficiencia de iodo; controle da deficiéncia de vitamina A; estimulo ao aleitamento mater- no exclusivo até 6 meses de vida e o prolongamento do aleitamento até os dois anos de vida CONSIDERAGOES FINAIS O niimero de pessoas vivendo na pobreza continua a crescer & medida que a globali- zacdo — um dos fendmenos mais poderosos do século 20 — avanca em seu curso assimé- trico: expandindo mercados através de fronteiras nacionais, aumentando a renda de rela- tivamente poucos e oprimindo ainda mais a vida daqueles que nao tém recursos, capaci- dade ou acesso para usufruir a cultura global. A humanidade presenciou avancos monu- rmentais capazes de salvar vidas e evitar sofrimento, Entretanto, a condicdo de dignidade petmanece fora de alcance para muitos milhdes de excluidos Aguarda-se para setembro de 2001 sesso especial da Assembléia Geral do UNICEF, em Nova lorque, com a expectativa de uma grande coalizao para cumprir as metas do Encontro Mundial de Cipula pela Crianca, realizado em 1990, estabelecendo nova agen- acom relacdo as agdes que precisam ser adotadas em favor de todas as mulheres e crian- as, antes que a primeira década do novo milénio chegue ao fim. Entidades governamen- tais, grupos civis, organizagoes do sistema das Nagdes Unidas, organizacoes nao-gover- namentais, instituigdes filantrépicas e empresarios, assim como as préprias criancas e adolescentes, tém formado aliancas para combater a pobreza, 03 conflites, as doengas. a discriminagao de genero que ceifaram tantas vidas ao longo de nossa histéria mais recen- te. Juntos compartilham a conviecdo de que 0 progresso humano e o desenvolvimento social dependem do cuidado dedicado acriancae a mulher e da garantia de seus direitos. Referéncias |. BENZECRY, £1. & ACCIOLY . Nutricd0 Materno-Infanti Rio de Janeiro: Cultura Medica, 1989, 69 p, 2 FUNDO DAS NACOES UNIDAS PARA A INFANCIAUNICER Situacdo Mundial da InPnci..2000, 120 . 3, FUNDO DAS NACOES UNIDAS PARA A INFANCIA (UNICEF) INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA.E STATISTICA (IBGE. Indicadores sobre crancas.e adolescents, Brasil 1991-1996, Bras: UNICEF; Rio 4e Janeiro: IBGE, 1997, 165 p. 4, ALBUQUERQUE RM, CECATT JG; HARDY E;FAUNDES A, Causasefatores asociados a mortalidade de ‘mulheres em idade reprodutiva em Recife, Brasil. Cadernos de Sade Pdbic, 14 (suplemento I} 41-48, 1988 5. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Physical status the use an interpretation of anthropomety Geneva: WHO, 1995, 16.0) Nutricfo em Obstetricia e Pediatria 6. CORREIA; MeAULIFFE JF Sade Matero-Infantil. 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A vitamina A pré-formada, ou retinol, é uma substancia lipossoltivel encontrada no figado de animais e, em menor propor¢ao, na gema de ovo. A vitamina A existente nos vegetais é um pre- cursor, que precisa ser convertido em retinol no intestino e no figado. O valor biol6gico relativo dessas varias substancias precursoras é comumente expresso em unidades inter- nacionais (Ul) de atividade de retinok: | Ul equivale a 0,3 ig de retinol, 0,55 jg palmitato de retinil, 3.6 ug B-caroteno e 7.2 ug de outros carotendides'. Em torno de 50-90% do retinol ingerido é absorvido e transportado, nos quilomi- crons, para o figado onde entdo é estocado principalmente como palmitato de retinil ligado a uma proteina especifica: proteina celular de enlace de retinol (RBP). 0 retinol em concentracGes fisiol6gicas ¢ aparentemente absorvido por difusdo facilitada, a0 pas- so que, em nivel farmacoldgico, este pode ser absorvido por difusao passiva. Hé estudos {que sugerem que menos de 75% da absorgao do retinol depende da quantidade/qualida- de de gordura na dieta?. A absorcao de carotendides ¢ feita por difuséo passiva c a cf cigncia da sua absorcao também parece depender da quantidade/qualidade de gordura na dieta?. Quando necessario, o palmitato de retinilé liberado do figado para o sangue como retinol associado a proteina plasmatica de ligagdo de retinol (retinol-binding protein - RBP, uma proteina carregadora especifica elaborada pelo figado) na forma de um comple x0 (1:1) conhecido como holo-RBP, No sangue, o complexo RBP-retinol se combina com transtriretina, uma proteina também sintetizada pelo figado. O retinol é entao removido 20_O1_Nutrigao em Obstetrcia ¢ Pediatria do sangue e utilizado pelas células-alvo, através de receptores especificos para a vitami- nna A ou seus metabélitos ativos, particularmente o acido retindico, existentes na superfi- cie das células ¢ micleos®*, Nutriente essencial, a vitamina A é requerida em pequenas quantidades em impor- tantes processos biol6gicos. Seu papel no ciclo visual foi estabelecido por Wald* e parece sero Gnico totalmente elucidado. Entretanto, a vitamina A participa também na reprodu- ‘20, no crescimento fetal, na funcio imune, na regulacao da proliferacdo e diferenciacao de muitas células* e em muitos outros processos metabolicos igualmente importantes. TTodavia, a participacio nestes outros processos metabolicos foi praticamente ignorada até 0 final da década de 807. Adeficiéncia de vitamina A pode ser causada por dois fatores principais, O primeiro por uma persistente ingestdo inadequada de vitamina A para satisfazer as necessidades organicas, tanto em criancas como em individuns adults, prejudicando as fancies fisio- légicas, ainda que os sinais clinicos de caréncia nao sejam evidentes**" Isto é freqiien- temente potencializado por circunstancias secundérias como um insuficiente consumo de gordura na dieta, levando a uma ineficiente absorcao deste micronutriente'?2, e na desnutticao energético-protéica, quando a RBP pode estar diminuida e insuficiente, pre- judicando a biodisponibilidade da vitamina A para os tecidos". Muitas razdes justificam © consumo insuficiente desta vitamina, sobretudo a falta de conhecimento sobre nutri- «0. a nao preferéncia pelos alimentos ricos em vitamina A, seja pelo seu custo ou habito alimentar*". O segundo fator causador da deficiencia de vitamina A é a freqtiencia de episodios in- fecciosos, especialmente em criangas. Para Scrimshaw et al!® nenhuma outra deficiéncia nnutricional apresenta maior sinergismo com doenca infecciosa que a caréncia de vitami nna A, pois tal condicdo nutricional confere uma susceptibilidade maior as infeccdes, prin- cipalmente aquelas que dizem respeito ao epitélio muco-secretor'**”, e, por outro lado, certas infecgdes parecem favorecer 0 desenvolvimento da deficiéncia clinica de vitamina A, através de uma diminuigdo dos niveis de retinol circulante “por uma espécie de seqliestro de vitamina A", As alteracdes epiteliais e no sistema imune podem causar aumento da severidade de algumas infecgdes ¢ risco de morte, principalmente durante a infancia', Varias patologias sdo citadas na literatura como sendo fatores que podem influenciar 0 metabolismo da vitamina A, merecendo destaque as diarréias agudas, as in- fecqdes respiratérias, a tuberculose e o sarampo'®!3, O nivel de deplecao de vitamina A em que as funcées fisioldgicas comegam a ser pre- judicadas nao € inteiramente claro, Entretanto, esta vitamina é ativamente reciclada no figado e em outros tecidos, razao pela qual a sua utilizagao por tecidos especificos pode parcialmente se adaptar & possivel diminuicao de oferta. Tais adaptacdes e reciclagem server para manter relativamente constantes os niveis sangiiineos até as reservas orgé- nicas se depletarem a um ponto em que a adaptagao jé nao possa ser compensade?. Na deficiéncia de vitamina A, a integridade das barreiras epiteliaise o sistema imune sto comprometidos antes das alteragdes da fungao do sistema visual'**, Quando a deple- a0 de vitamina A € suficiente para afetar a funcao visual, primeiro ocorre cegueira notur- na (nictalopia) devido a uma diminuigao da capacidade organica em regenerar a rodopsi- nia, que € essencial para a visdo em baixa luminosidade. Isto € acompanhado por altera- @8es do epitélio ocular e resulta em xeroftalmia (olho seco) que pode afetar a conjuntiva Caréncias Nutrcionais O21 {(xerose da conjuntiva e mancha de Bitot)¢ 2 cérnea (xerose de cérnea) podendo conduzir alilcera de cérnea, por invasio microbiana e, finalmente, cegueira parcial ou total - que ratomalacia*. 2. Estado Nutricional de Vitamina A no Grupo Materno-Infantil © curso € 0 resultado da gestacdo sio influenciados pelo estado nutricional da mulher antes da gestagio, sua dieta durante a gestacao, doencas prévias ou correntes, além de fatores relacionados ao estilo de vida'®. No entanto, a literatura indica que a sutrigdo constitui um dos fatores que mais se associam tanto 3 morbidade quanto 4 mor- talidade materno-fetaP®, Dentre as deficiéncias nutricionais consideradas de risco durante a gestacio, a de vitamina A tem sido destacada na literatura''®2!, e a ingestio desta esté fortemente associada a reprodugdo normal, ao crescimento fetal, 8 constituicao da reserva hepatica fetal e a0 crescimento tecidual materno®. Acredita-se também que esteja envolvida na sintese de horménios esteréides”, tendo sido demonstrado por Panth et aF* que a suple- ‘mentagdo de vitamina A traz beneficios para a funcao feto-placentaria pelo aumento dos niveis de progesterona. ‘Trabalhos experimentaie sugerem que a ingest3o tanto deficiente quanto excessiva de vitamina A esta associada com defeitos congénitos (incluindo de cérebro, allio, ouvi- do, aparelho génito-urinario, coragao e sistema vascular), devido a alteragées no metabo- lismo do DNA, podendo promover reabsorcdo de embrides, morte fetal, além de contri buir para a baixa reserva hepstica do recém-nascido™2527282930, ‘Tanto o retinol quanto seu precursor atravessam a barreira placentétia e represen tam o tnico suprimento deste nutriente para o feto, o qual pode ser definido pela inges- ‘Go materna”". A transferéncia de vitamina A para o feto ocorre por difusdo simples, liga- daa.um complexo protéico envolvendo duas proteinas, a pré-albuminae a proteina carre- adora de retinol — RBP. A primeira serve para solubilizar a molécula de retinole prevenir a filtragdo glomerular de RBP evitando desta forma a perda de vitamina A pela urina. A transferéncia placentaria relacionada as proteinas descritas e associadas com a degluti- {80 do Iiquido amnidtico representa as primeiras fontes de vitamina A para o feto no periodo gestacionalss23134, Mesmo que o estado nutricional de vitamina A seja adequado na gestacao, as reser- vas hepaticas de retinol do feto sao restritas™. Os recém-nascidos parecem ter necessida- de nutricional de pouco mais de 100 ug de retinol didrios destinados essencialmente para o crescimento®, ‘a longa da terceirn trimestre a feta crecce rapidamente e parece apresentar neces: sidades semelhantes as do recém-nascido a termo, mesmo tendo dimensées inferiores. Como os estoques fetais de vitamina A so acumulados principalmente no terceiro tr- mestre de gestacdo, a deficiéncia matema nesse perfodo pode repercutir de forma mais ‘marcante sobre o estado nutricional de vitamina A do concepto. Pelas mesmas considers- Bes, 05 recém-nascidos pré-termo parecem apresentar baixos niveis de retinol e RBP, além de baixos estoques de vitamina A, o que os torna mais vulnerdveis as infeccoes, prin- cipalmente do trato respiratério e & displasia broncopulmonar, quando comparados aos recém-nascidos nao deficientes*37349, 22 01 Nutricdo em Obstetricia e Pediatria Pesquisas tém demonstrado que as concentragdes de vitamina A e carotendides na circulagdo fetal sdo significativamente inferiores as da circulagao materna™4°4"*2, Tais constatagdes tém conduzido alguns autores a sugerir que concentracdes de retinol séri co do recém-nascido equivalentes a 50-70% dos niveis maternos devam ser consideradas como normais*®*4, Os requerimentos de vitamina A tém sido calculado tomando-se por base 0 conteti- do de retinol estocado no figado do feto durante a gestacao e do recém-nascido, o que corresponderia a cerca da metade do retinol corporal total, uma vez que ambos apresen- tam baixas reservas deste nutriente', Assumindo-se uma concentracdo média de 3.600 hg de retinol por feto no iiltimo trimestre de gestacdo, uma eficicéncia de absorgao materna de 70% e um coeficiente de variagao de 20%, os requerimentos para gestantes no Ultimo trimestre de gestacdo devem incluir um adicional de 70 jg de retinoVdia, total zando a ingestao didria de 770 ugidia!. Aredugdo progressiva dos niveis de retinol sérico ao longo da gestacio € relatada na literatura", Alguns autores relatam que esta reducdo se intensifica a partir da 28* semana*#-®, A alteracio dos niveis de retinol durante a gestacio normal pode representar ‘uma adaptacio fisiolbgica, sendo justificada pelo aumento das necessidades nutricionais de vitamina A, com conseqiiente acentuacao de sua transferéncia placentaria nos éltimos meses de gestacio® 0 aumento do volume de sangue materno ou hemodiluicao € igualmente indicado pela literatura como outro fator contribuinte para a reducao do retinol plasmético, parti cularmente no terceiro trimestre de gestacao. Isso ocorre pelo fato de o aumento de cer- cade 50% do volume de sangue materno nao acompanhar 0 aumento simultaneo de ret nol e RBP, que varia de 2.2 42%, o que justificaria a reducdo dos niveis de retinol no soro de gestantes com idade gestacional avancada. Howells et a investigaram 0 estado nutricional de gestantes britanicas ¢ observaram que, durante a gestacao, concentracdes de retinol plasmatico diminuiram com 0 avango da idade gestacional, o que os autores similarmente atribuem 2 hemodiluico materna e a0 aumento da demanda devido a0 rapido crescimento de tecidos materno e fetal. Assim, hd relatos de que os sinais clinicos da hipovitaminose A em gestantes manifestam-se mais freqiientemente no terceiro tri- mestre de gestacio”. Por outro lado, estudos apontam para uma provavel influéncia do estado nutricional de vitamina A pré-gestacional sobre os niveis plasmaticos de retinol ao longo da gesta- «ao. Sivakumar et al’ encontraram que todas as gestantes que iniciaram a gestagao com niveis de retinol abaixo de 1,05 mol. apresentaram um aumento significativo desses niveis no segundo trimestre de gestagao para cifras superiores a 1,05 jimol/., seguido por um deciinio no terceiro trimestre, acentuado por volta da 348 ~ 388 semana de gesta- 0, © que nao ocorreu com aquelas gestantes que iniciaram a gestacao com niveis ade- quados de vitamina A. ‘Tal comportamento dos niveis de retinol sérico ao longo da gestacao, igualmente en- contrados por outros autores”"#25", pode estar relacionado ao aumento da mobilizacao das reservas hepaticas de retinol para suprir os requerimentos de vitamina A, quee ocorre intensamente em gestantes com hipovitaminose A, seguido da aparente exaustdo do referido estoque e conseqilente diminuicao dos niveis plasméticos de retinol”, Caréneias Nutrcionais 23 ‘A caréncia de vitamina A materna também altera a concentragio deste nutriente no colostro e leite materno, que sto considerados fontes concentradas de vitamina A de alta biodisponibilidade. O conhecimento deste fato é de extrema relevancia dado que os niveis séricos de retinol do lactente guardam relagao direta com sua dieta*e grande contingen- te de criangas depende quase exclusivamente da alimentago ao seio®. ‘Apés.o nascimento, os estoques fetais tendem a aumentar rapidamente dependendo da alimentacio recebida pelo recém-nascido*. A concentracao de vitamina A no leite ‘materno é suficiente para suprir as suas necessidades didrias e apresenta forte associac3o como consumo de vitamina A pela nutriz™, Oleite materno, em condigdes ideais de ale tamento, & considerado a mais importante fonte de vitamina A para o recém-nascida, j6 ‘que, normalmente, 60 vezes mais vitamina A ¢ transferida da mae para ofilho durante os ‘6 meses de amamentacdo comparada a acumulacao feita pelo feto nos 9 meses de gesta- Gio, Contudo, caso o leite seja proveniente de nutrizes com dieta pobre em vitamina A, ddesnutridas, ou a crianca seja desmamada precocemente, as reservas continuarao baixas ‘eaumentarao as probabilidades de desenvolvimento de xeroftalmia®=*, De forma fisiolS- gica e natural, estardo criadas as condigdes para que a crianga, apés o nascimento, per tenga a um grupo de alto risco de caréncia de vitamina A. ‘Durante © segundo semestre de vida, a proporgae de leite materno oferecido di ‘nui gradualmente, quando ocorre a introdugao de novos alimentos na dieta infantil Segundo Underwood & Oslon’, a dieta pés-desmame é caracterizada pela introducao de alimentos pobres em vitamina A, o que, provavelmente, contribui para um maior risco de hipovitaminose A em pré-escolares, Somando-se a esse fato, a literatura aponta varias razdes que explicariam a grande ‘wlnerabilidade dos pré-escolares & hipovitaminose A, dentre as quais vale ressaltar: a) 0 répido crescimento que softem, com conseqiente aumento do requerimento de vitami- na AS; b) as miltiplas patologias capazes de afetd-los, tais como infestacdes intest or parasitas® e infeccdes intestinais™. que prejudicam a absorcao intestinal de vitamina A; infecqdes respiratorias, tuberculose e sarampo, que aumentam a demanda metabélica de vitamina A®; e a desnutrigdo, que interfere no estoque, no transporte e na utilizagdo de vitamina A* Epidemiologia da Deficiéncia de Vitamina A no Grupo Materno-Infantil Adeficiéncia de vtamina A existe em mais de 96 paises, tanto na sua forma clinica ‘quanto subelinica’, sendo que nas iltimas trés décadas essa vern sendo reconhecida co- ‘mo um importante problema de saide publica em muitas outras partes do mundo®. Sua prevaléncia 6 particularmente alta em regiGes como a Asia, Aftica e - de forma menos documentada América Latina. Sua ocorrénciaéfreqientemente associada, em criancas, 20 sarampo, determinando quadros de xeroftalmia e conseqléncias mais graves, Todos os anos, milhares de criangas mortem por causas que o controle da deficiéncia 4e vtamina A poderia evtar”.Estima-se que as manifestacBes clinias aetem de S a 10 milhdes de criangas por ano, em sua maior parte nos paises em desenvolvimento, e que a 4eficiéncia subclnica, definida como o estégio em que ainda nao hi sinaisclnicos de caréncia mas no qual as alteragdes metabdlicas podem ter conseqiiéncias paraa saide € 241 Nutrigao em Obstetricia e Pediatria sobrevivéncia infantil, possa afetar cerca de 230 milhdes de criangas, podendo resultar ‘entre 250.000 a 500.000 novos casos de cegueira irreversivel a cada ano’. Embora 0 grupo de maior risco seja o de criangas em idade pré-escolar, gestantes, lactantes e lactentes também constituem grupos vulnerdveis® pelo risco aumentado de deficiéncia de micronutrientes durante a gravidez, com conseqiiéncias para as gestantes € para o desenvolvimento fetal, além de comprometer o periodo de lactacao quando as reservas do recém-nato continuardo baixas, aumentando as chances de desenvolvimento de xeroftalmia". Dados de 1995 estimam 0 miimero de criancas de 2-4 anos de idade cli- nicamente afetadas em 2,8 milhdes ¢ aquelas com alteragdes subclinicas grave e modera- daem tomo de 251 milhdes em todo 0 mundo®, Assim, no minimo 254 milhdes de ‘sas em idade pré-escolar sio consideradas “de risco” em termos de satide e sobrevivén- Ga, Durante muito tempo, s6 se considerava-conseqiiéncia da deficiéncia de vitamina A as lesdes oculares diagnosticadas através de exame clinico, um indicador que, embora exato, € tardio, ndo permitindo agir em nivel de prevengao. Soma-se a isso 0 fato da pre- vvaléncia de sinais clfnicos ser naturalmente baixa, 0 que, em termos de diagnéstico epi- demioldgico, significa amostras de grande porte, dficultando bastante estimativas pre- cisas da deficiéncia. Reconhece-se hoje que os casos de xeroftalmia representam apenas a ponta do iceberg, sob a qual podem se encontrar diferentes proporgdes da populacao ‘com graus menos grave de deficiéncia‘. O papel da caréncia de vitamina A em outras fur- Bes metabélicas, além da visao, foi durante muito tempo quase totalmente ignorado, apesar dos conhecimentos obtidos em experimentacio animal, possivelmente devido & falta de indicadores “subelinicos” ou “pré-patolégicos” da hoje chamada caréncia margi- nal, Calcula-se que o ntimero de criangas com caréncia marginal de vitamina A seja cinco adez vezes maior do que as que apresentam manifestacdes clinicas da deficiéncia®™”, ‘A Organizacao Mundial da Satide - OMS" classifica a xeroftalmia e os niveis de preva- lencia dos sinais clinicos de caréncia, acima dos quais se considera um problema de satide puiblica, em: cegueira noturna (Night blindness - XN; > 1,0%), mancha de Bitot (Bitot's spot- XB; > 0,5%), xerose de cérnea e ou ulceragdo de cérnea (Corneal xerosis - X2; Cor- neal ulceration - X3A, X3B; > 0,018) e cicatriz.comeal (Scars - XS; > 0,05%). Com essa classificacao, durante um longo periodo, varias éreas onde nunca foram realizados inqué- ritos clinicos foram ignoradas como “éreas de risco”, ‘A deficiéncia de vitamina A é um problema de saide piblica em varias localidades, sobretudo nos paises em desenvolvimento, No Brasil, apesar da auséncia de um inquérito nacional para estimar a magnitude da hipovitaminose A, pesquisas realizadas em varias localidades tém demonstrado indices preocupantes da deficiéncia em questio, sobretu- do em grupos biologicamente vulneraveis’™*"4, como o de gestantes, recém-nascidos ¢ pré-escolares*™*664, Estudos desenvolvidos no Nordeste do Brasil demonstraram alta prevaléncia de hipovitaminose A em gestantes”", Tanumihardjo et al, verificaram prevaléncia de defi cigncia subclinica de vitamina A de 17% em gestantes na Indonésia, Outro estudo seme- Thante demonstrou que os niveis séricos de retinol inadequados atingiam metade das gestantes estudadas”, Ortega et al, investigando gestantes na Espanha, verificaram que 22,8% dessa populacdo apresentou niveis de retinol sérico inferiores & 1,05 pmoVA. cifta Caréncias Nutricionais 25 considerada preocupante para 0s autores, que ressaltaram a importancia da assisténcia pré-natal para o controle da deficiéncia em questa. Hé relatos de menores prevaléncias de deficiéncia de vitamina A em gestantes que recebem algum tipo de assisténcia pré-natal. Godel et al® encontraram uma prevaléncia de hipovitaminose A significativamente menor em gestantes que recebiam assistén pré-natal (3,0%), comparando com aquelas que nao receberam esse tipo de assisténcia (13%, Esses dados foram corroborados pelos achados de Dolinsky*” onde a baixa preva- lencia de hipovitaminose A (4.5%) em gestantes associou-se a altas cifras de assisténcia médica 98%) durante a gestacao. Analisando este dado a luz da evolucio dos indicadores sociais no Brasil, constata-se melhora dos indicadores relacionados ao acesso de gestan- tes aos servigos de saiide. Dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Satide (PNDS), realizada em 1996, indicam uma cobertura da atengao pré-natal de 85,6%, com incremen to de 15,7% na tiltima década’ 4, Suplementacao com Vitamina A durante a Gestacao ‘Trugo, estudando a regulacdo de micronutrientes em gestantes e nutrizes do Rio de Janeiro, observou que, além da ingestao dietética de vitamina A, 0 uso de suplementos ‘com vitamina A durante a gestacao pode provocar mudancas na homeostase de retinol, com influéncias sobre o estado nutricional materno, processo de transferéncia placer téria e a composicio do leite, Outras pesquisas realizadas com gestantes no terceiro tr mestre de gestacao demonstraram que tanto a ingestao dietética quanto a suplementa- «io com vitamina A aumentam a concentracio de retinol no soro, durante a gestacdo, € no leite, durante a lactagao™. (0.s0 de suplemento ou medicamento com vitaminas e/ou minerais durante agesta- ¢fo é recomendado, sobretudo em populacdes onde a ingestio dietética nao € suficiente para suprir as necessidades nutricionais, 0 que ocorre, principalmente, em paises em desenvolvimento”™" Osestudos que demonstram que a ingestio de altas concentragdes de retinol na ges- tagdo causa teratogenia advem basicamente da experimentac3o animal, Por outro lado, parece que a ingestao deficiente desta vitamina neste periodo crtico da vida, simi larmente, associa-se a mé-formagdes congénitas™**, A associacio entre a ingestao defi ente de vitamina A e maior vulnerabilidade a efeitos teratogénicos provavelmente ocor- re, de maneira similar, na gestagdo humana. Entretanto, o mecanismo e a regulacio da transferéncia placentaria de vitamina A, assim como as conseqiiéncias da deficigncia des- tenutriente durante a gestacao em seres humanos, nao estio totalmente esclarecidos®, Dentro desta analise, a suplementagao de gestantes com vitamina A vei, cada vez mais, ganhando espaco durante a atencdo pré-natal, sobretudo quando fatores que afe- tam a ingestao dietética de vitamina A estdo presentest?, Os efeitos teratogénicos tém sido teportados somente quando as doses diarias de vitamina A ultrapassam a 25.000 Ul (ou 7.500 ER), o que corresponde a quase 10 (dez) vezes 0 Valor Dietético Referéncia — VOR. Niveis seguros de suplementos vitaminicos direcionados ao grupo de gestantes vvém sendo utilizados, com administragdo de doses que nao ultrapassem a 5.000 Ul de vitamina A, 260 _Nutricéo em Obstetricia e Pediatria Pesquisas recentes sobre suplementacao com vitamina A durante a gestacao ¢ imedi- atamente apés 0 parto demonstram os beneficios da referida intervencao, particular- mente para gestantes com hipovitaminose A, os quais estendem-se durante 0 periodo de amamentagao” #4, Em recente estudo realizado por Rahman et al* foi demonstrado que a suplementa- <0 com vitamina A ou Prcarateno durante a gestacao reduiu acentuadamente os {ndi- ces de mortalidade neonatal, infantil e materna no Sul da Asia. Aadministracao de suple- mento com vitamina A a gestantes com niveis séricos inferiores a 1,05 pmoV acarretou aumento dos niveis séricos de retinol materno e no sangue do cordao umbilical, princi- palmente no final da gestacio”. Christian®, verificando o impacto da suplementacao com vitamina A e frcaroteno sobre a incidéncia de cegueira noturna (XN) em gestantes ¢ nutrizes, demonstrou que a suplementacdo com vitamina A reduziu a incidéncia de XN em 40% na gestagao ¢ 65% na lactacdo, enquanto que a suplementacdo com Prcaroteno provocou uma reducao de 65% e 40%, respectivamente. Godel et aF® verificaram que o ris: co de deficiéncia de vitamina A de gestantes ndo suplementadas com esta vitamina foi de 35%, contra 8% daquelas que receberam suplementacao. Underwood* acrescenta que os suplementos com vitamina A tepresentam étima ‘opcio em localidades onde a disponibilidade de alimentos fonte, aspectos econdmi- co-culturais ou a auséncia de alimentos fortificados possam por em risco a ingestio ade- quada desse nuttiente por gestantes e lactantes. A autora afirma ainda que a baixa inges- tao dietética de vitamina A de mulheres de pafses em desenvolvimento reforcaria a indi cago de suplementagao durante os periodos de gestacao ¢ lactacao. 5. Deficiéncia de Vitamina A e Assisténcia Pré-Natal Ahipovitaminose A, juntamente com a caréncia de ferro e de iodo. faz parte da cha- mada “fome oculta”, cujas manifestacdes podem ocorrer sem sinais clinicos detectaveis, ‘ou nao estarem necessariamente associadas a patologias claramente definidas, o que po- de dificultar 0 seu diagnéstico pela equipe de satide, com conseqiiente subestimacao de sta real prevalénciat®, Neste sentido, o diagndstico precoce eo tratamento adequado desta caréncia nutricional tém grande impacto sobre a savide do grupo materno-infantil ‘em termos de diminuicao da demanda de servigos de satide e internacdes hospitalares. O acompanhamento de gestantes durante o pré-natal é fundamental para a deteccao de riscos nutricionais relacionados ao estado nutricional, tanto antropométrico quanto de micronutrientes. 0 monitoramento do estado nutricional de vitamina A na assisténcia pré-natal deve tomnar-se uma realidade, uma vez que a deficién clinica ou subelinica, esté fortemente associada & morbimortali ‘iPS, A atencao nutricional @ gestante deve contemplar, ainda, a ingestao étima de todos os outros nutrientes essenciais para este momento especial A orientacao nutricional pode ser um instrumento atil para a melhoria do estado nutricional durante o pré-natal, visto que a gestacao & considerada um momento ideal para a modificacao de habitos de vida'?, o que pode estender-se aos habitos alimentares. ‘A gestacao € considerada, ainda, um bom periodo para a educacio em saide e nutricdo, ois aproveita o contato da gestante com o servigo de satide’, Assim, a orientagao nutri- ional como um fator de prevengao de deficiéncias nutricionais, incluindo a hipovitami- Caréncias Nutricionais 0 27 nose A é fundamental para o binémio mae e filho em suas etapas mais vulneraveis — ges- taglo, lactagao e primeira infancia -, podendo ser considerado: + O euidado pré-natal deve cer estendido a todas as gestantes: 1 As gestantes devem ser avaliadas e acompanhadas pelo nutricionista, em todas as ‘etapas da assisténcia pré-natal, e deve-se proceder a orientagdo nutricional indi dlualizada, independente de seu estado nutricional antropométrico: (0s métodos e técnicas de orientacio nutticional, incluindo a distribuicdo de mate- rial educativo, devem ser diversificados, considerando as questdes sécio-eco- nOmicas ¢ culturais da populacao assistid ‘Aindicacio do uso de suplemento medicamentoso contendo vitamina A, em niveis considerados seguros para o consumo na gestag2o, poderd tornar-se uma pratica hos servicos de satide, sobretudo em situagdes onde o consumo dietético de vita- mina A nao garanta as necessidades nutricionais da gestante; O inquérito dietético deve fazer parte do questionsrio de avaiacao nutricional nos servigos de satide durante o pré-natal, incluindo a avaliagdo da ingestao dietética de vitamina A, dada aessencialidade desse micronutriente para o momento da ges- tagao: Alngestio dietética de referéncia IDR) de vitamina Aem ygidia conforme o Institute of Medicine (1OM), segundo as faixas etérias esté apresentada a seguir: 1k ia) Tamas os 56505 Meninos Meninas omens 28 G1 Nutricao em Obstetricia e Pediatria Referéncias Bibliogréficas 1, INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). 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