Sistema inmune.

6to. Semestre

Universidad de Colima
DC. Ramn Arturo Cedillo Nakay Rector DC Juan Carlos Yez Velazco Secretario Acadmico Dr. Carlos Eduardo Monroy Galindo Direccin General de Estudios de Pregrado

Facultad de Medicina

Facultad de Medicina
MC Hctor Manuel Alvarado Banda Director DC Emilio Prieto Daz Chvez Sub director DC Vctor Hugo Cervantes Kardasch Coordinador Acadmico MC Karla Berenice Carrazco Pea Coordinadora de Campos Clnicos Dra. Lidia Moreno Terrones Coordinadora de Educacin Mdica CP. Myriam Carlota Gutirrez Terrquez Secretaria Administrativa Licda. Xchitl Guadalupe Reyes Ruiz Asesora Pedaggica

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Sexto semestres

Enero de 2013
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1. INTRODUCCIN
La presente asignatura busca la integracinbsica y clnica desde el nivel celular y tisular, hasta el nivel sistmico, con la intensin de comprender mejor las funciones de la respuesta inmune en el ser humano. Constituye tambin una asignatura esencial, para comprender la importancia que tienen los diferentes mecanismos de defensa utilizados por el organismo, a fin de mantener la adaptacin en el medio interno y el reconocimiento y diferenciacin entre lo propio y lo extrao. Para su mejor aprovechamiento es indispensable tener nociones previas de, embriologa, anatoma, fisiologa y farmacologa, as como semiologa y propedutica. Se requiere adems la habilidad para la lectura y comprensin, as como iniciativa para la bsqueda y obtencin de informacin cientfica. Se deben integrar las competencias obtenidas en las asignaturas de Sistema Cardiovascular, Sistema Endocrino y Sistema Nervioso. El sistema inmune es un conjunto de rganos y tejidos del cuerpo humano, que ejercen sus funciones por medio de clulas y protenas que reconocen y diferencian lo propio de lo extrao. De esta forma se constituye en un mecanismo de defensa que preserva el medio interno,utilizando mecanismos celulares y humorales especficos para las sustancias extraas que amenazan al organismo. De esta forma, el sistema inmune es un regulador de la adaptacin y respuesta hacia las agresiones del medio ambiente. El presente mdulo aborda los aspectos ms relevantes del sistema, a fin de que se conozcan los conceptos ms importantes sobre su funcionamiento normal y los trastornos que puede tener, as como el impacto en los procesos de homeostasis, metabolismo y las consecuentes repercusiones biopsicosociales que pueden traer las alteraciones de este sistema. Sistema inmune es una asignatura paralela a Semiologa y propedutica IV,en donde el alumno conocer las habilidades correspondientes para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades del sistema inmunitario. Por otra parte, precede a Sistema msculo-esqueltico y Sistema digestivo, con lo que se dan las condiciones para completar el aprendizaje de las enfermedades inmunolgicas que tienen consecuencias en estos dos sistemas. 2

10. RECURSOS BIBLIOGRFICOS

a) Bsica. Anatoma (con orientacin clnica) Moor Keth, Ed. Panamericana, 1997. Anatoma humana, Mackinon/ Morris, Ed. Panamericana, 1996. Anatoma clnica Humana, Gadner, Ed. Manual Moderno, 1998. Histologa Humana Texto y Atlas Stevens A. Ed. Mosby/ Doyma. Histologa Humana Gartner L. A. Ed Interamericana 199. Histologa Bsica. Paulsen D. F. Ed. Manual Moderno. 1993. Fisiologa Mdica. Ganong W. F. 13 edicin Ed. Manual Moderno 1999. Tratado de Fisiologa Mdica Guyton & Hall, 14 edicin, Ed Elsevier, 2006. Patologa Estructural y Funcional; Robbins: ed; Interamericana MC GrawHill: ISBN 89-486-0113-0. b) De consulta. Anatoma Humana Testut- latarget 3 edicin. Ed. Panamericana. Anatoma Humana. Rouvire H. And Dermis . Ed. Grupo and W.W.. Anatoma Humana. Ben Pansky 6a . edicin Ed. Mcraw-Hill Interamenricana. 1998. Histologa Humana: Geneser Ed. Interamericana 1997. Histologa Humana. Paparo L. Ed. Interamericana. 1996. Histologa Humana. Bloom Fawcet. Ed. Interamericana 1997. The Ciba Collection Netter F. Ed. Ciba- Interamericana. Patologa: Rubin / Farber; Ed. Medica Panamericana: ISBN 968-7157-040 -2 Patologa general: Parakrama; Chandrosoma , ed ; manual Moderno: ISBN 968-426-819-9 Principios de patologa; Prez- Tamayo R. Ed. Panamericana: ISBN 9687157-682

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8.- ESTRUCTURA DOCENTE

Academia de sexto semestre Tutores Dr. Roberto Aceves Rangel Dra. Luz Margarita Baltazar R. Dr. Vctor M. Bautista Hernndez Dr. Francisco Javier Fuentes M. Dr. Arturo Govea Arregun Dr. Alejandro Herrera Lpez Dr. Francisco Lepe Aguayo Dra. Lidia Moreno Terrones Dr. Daniel Prez Vargas Dr. Benjamn Trujillo Hernndez Dr. Valery Melnikov Dra. Carmen A. Snchez Ramrez Cotutor Dr. Emilio Prieto Daz Chvez Aula
1 Edif. Nuevo 2 Edif. Nuevo 3 Edif. Nuevo 1 4 5 6 7 8 5 9

2. OBJETIVO GENERAL
El alumno ser capaz de comprender, a travs de este mdulo, la importancia del sistema inmunitario y sus componentes, ponderando el papel que desempean en los procesos homeostticos del organismo, as como la clasificacin de los principales procesos mrbidos que lo afectan, basado en sus propiedades generales, analizando el funcionamiento normal, as como la patologa derivada de sus alteraciones.

2.1. OBJETIVOS ESPECFICOS

a) b) c) d) Analizar los componentes esenciales del sistema inmune. Revisar su funcionamiento en estado normal y patolgico. Conocer la clasificacin de las enfermedades inmunolgicas. Identificar la asociacin entre inmunopatologa y enfermedad mediada inmunolgicamente.

3. COMPETENCIAS A DESARROLLAR
9. PERIODO DE APLICACIN
Fecha Problema Planteamiento Discusin Conclusin

Competencia genrica
1. Dominio de la atencin mdica general 1.1 Diagnstico 07 14 21 28 04 2. Dominio de las bases cientficas de la medicina. 2.1 Pensamiento complejo y sistmico 2.2 Dimensin psicolgica

Definicin
Realizar el manejo integral del paciente, que permita preservar o restaurar su salud, considerando los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales. Capacidad para utilizar el conocimiento terico, epidemiolgico y clnico cientficamente, con la finalidad de tomar decisiones mdicas y elaborar modelos que permitan promover la salud, disminuir riesgos, limitar los daos y proponer abordajes viables a los problemas de salud, adecundose a las necesidades y condiciones de los pacientes, la comunidad y la sociedad.

1 2 3 4 5

Enero/ Febrero Febrero Febrero Febrero Febrero / Marzo

28 07 14 21 28

31 11 18 25

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4. MALLA CONCEPTUAL
1. Caractersticas principales del sistema inmune: Inmunidad natural (el sistema inmune innato: patrones de reconocimiento, pptidos antimicrobianos, del complemento, citoquinas). Inmunidad adquirida (clulas T, clulas B, clulas plasmticas, inmunoglobulinas, citoquinas). El complejo principal de histocompatibilidad y sus productos. 2. Mecanismos inmunopatolgicos de lesin tisular: Tipo I (Rinitis alrgica y shock anafilctico). Tipo II (Anemia hemoltica postransfusin, Sndrome de Goodpasture). Tipo III (Sndrome de Sjgren, lupus eritematoso, artritis reumatoide). Tipo IV (Tuberculosis, lepra, neumonitis por hipersensibilidad). Tipo V (Enfermedad de Graves/Basedow). 3. Autoinmunidad (anemia perniciosa, enfermedad de Addison, diabetes tipo I, miastenia gravis, colitis ulcerativa crnica inespecfica, tiroiditis de Hashimoto). 4. Inmunodeficiencia primaria (Inmunodeficiencia variable comn). clulas, componentes

Continuacin (evaluacin)
I. I. El promedio de las calificaciones de los problemas dar la del mdulo y sta corresponder al 60 % de la final por parcial. Al concluir el mdulo, la academia de profesores redactar y aplicar un examen objetivo en lnea y mediante formato electrnico que incluir preguntas de opcin mltiple relacionadas con los temas analizados y ser alimentado por reactivos que exploren lo discutido en tutora y en prcticas de laboratorio, as como los temas abordados en las conferencias y aquellos que se encuentren contemplados en la malla conceptual. El valor del examen ser de 40% de la calificacin final.

III.

IV. Para tener derecho a evaluacin parcial se debe cubrir el 80% de asistencia a todas las actividades acadmicas de manera independiente (incluyendo conferencias). Fecha de examen parcial: Jueves, 07 de marzo de 2013 a las 11:00 hrs.
Componentes de la evaluacin Porcentaje de la calificacin total (%)
60 40 100

Discusin tutorial Examen Total

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6.3 Semiologa y Propedutica 1. Colocacin de sonda vesical. 2. Balance hdrico. 3. Tipos de soluciones. 4. Imagenologa de sistema renal.

5. MAPA CONCEPTUAL

7. EVALUACIN
Durante las sesiones de tutora modular, el tutor ponderar la calidad de las participaciones de los alumnos y la defensa de sus contribuciones ante las disensiones, mediante la amplitud con la que aborde los conceptos y la profundidad de los elementos que aporte con base en los diferentes niveles de las habilidades de pensamiento. A solicitud del docente el alumno procurar externar su punto de vista personal sobre el tema con el propsito de explorar la capacidad de integracin del conocimiento y la pertinencia de las fuentes consultadas. Al concluir cada problema del mdulo, el tutor har comentarios orientados a mejorar las intervenciones de cada estudiante y otorgar la calificacin en funcin de las mismas. En la tabla siguiente se muestra un concentrado de los aspectos a evaluar durante la dinmica de discusin tutorial. Formato de evaluacin de las sesiones de tutora * Aspectos a Definicin evaluar 1. Participa en el anlisis crtico del problema mediante formulacin de pregunAnlisis

Creatividad

Actitud

tas y respuestas pertinentes, 2. Tiene participacin integral con preguntas amplias y completas. 3. Sus comentarios son claras y coherentes. 4. Usa conocimientos previos en la formulacin de lluvia de ideas, hiptesis y creacin de objetivos. 1. Construye a partir de la integracin tanto de lo aprendido en fuentes confiables (Libros, revistas cientficas, consultas a expertos, escenarios), como del razonamiento basado en la experiencia. 2. Hace conclusiones claras de lo aprendido con fundamento cientfico. 3. El alumno entendi lo que expuso o estudi. 4. Integra los conocimientos biolgicos, psicolgicos y sociales 1. Mantiene una actitud favorable hacia el trabajo (individual, grupal, intra y extramuros). 2. Muestra progreso en sus intervenciones. 3. Participa activamente en todos los objetivos. Particip activamente en el plan de trabajo elaborado (visita a expertos y escenarios). 4. Ejecuta evaluacin de pares confiable. 5. Respeta el reglamento en presentacin personal. 6. Aporta y construye materiales didcticos de apoyo para contribuir al aprendizaje grupal (tanto en el aula como fuera de ella).

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6. RECURSOS EDUCACIONALES
6.1 PROBLEMAS

6.2 Conferencias
Problema Tema
Anatoma del alveolo, hematosis y su relacin con IRA. (Dr. Arturo Govea Arregun) Farmacologa de los esteroides. (Dr. Arturo Govea Arregun Fisiopatologa de la inflamacin aguda. (Dr. Luis Robledo Pea)
1

Da
30-ENERO Mircoles 01-FEBRERO Viernes 04-FEBRERO Suspensin de labores

No. 1 Alveolitis alrgica extrnseca Gabriel, de 15 aos de edad, es revisado en Urgencias por disnea progresiva de 6 h. de evolucin, acompaada de escalofros y fiebre, cuadro que ha presentado en 6 ocasiones previas y que ha sido catalogado como asma bronquial. A la exploracin fsica se encuentra plido, angustiado, con accesos de tos frecuentes, que agudizan su problema. Las mucosas orales mal hidratadas, cuello con IY II a 45 C, campos pulmonares con abundantes sibilancias en dos tiempos, hipersonoros a la digitopercusin. RC 112 x min., sin agregados. Abdomen blando, peristalsis aumentada, extremidades normales. TA 140/70 mm Hg, temperatura 39o C. La Bhreporta Hb de 17 g/dL, Hc 51%, leucocitos de 13,200 con 80% neutrfilos y 10% linfocitos, velocidad de sedimentacin globular de 45 mm/ h (Winthrobe), protena C reactiva ++++. La radiografa de trax: muestra infiltrado reticulonodular difuso y los ngulos costofrnicos conservados. Se inicia manejo a base de hidrocortisona 500 mg IV cada 8 hrs., aminofilina IV, ambroxol/clenbuterol, oxgeno y es ingresado al servicio de Medicina Interna. Las pruebas de funcionamiento respiratorio muestran un patrn restrictivo. Se indica biopsia pulmonar transbronquial, reportando el laboratorio de patologa infiltrado intersticial alveolar, predominando clulas plasmticas, linfocitos y escasos eosinfilosy neutrfilos, con granulomas asociados y fibrosis intersticial. El paciente refiere que en su cuarto habitan 5 hermanos juntos y debajo de su cama tiene 40 palomas habaneras, que conviven con ellos desde hace meses. Se le solicitan anticuerpos contra protenas de suero y excretas de paloma, que resultan positivo. Se le ordena eliminar dichas aves y se egresa con esteroides a su domicilio.
6

Tejido conjuntivo, HLA-B8, -DR3 y DRw52 y destruc- 06-FEBRERO Mircoles cin glandular en Sjgren. (Dr. Arturo Govea Arregun) Fisiopatologa de la inflamacin crnica. (Dra. Alejandrina Rodrguez Hernndez) Farmacologa de los AINES. (Dr. Arturo Govea Arregun)
08-FEBRERO Viernes 11-FEBRERO Lunes

2
3

Clasificacin, funcin y estructura de las articulaciones. 13-FEBRERO Mircoles (Dr. Arturo Govea Arregun) HLA-DR4 e inmunopatologa de la artritis Reumatoide. (Dr. Arturo Govea Arregun) Farmacologa de las drogas modificadoras de la AR. (Dr. Ral Lpez Ascencio) Estructura y funcin de los rganos implicados en la inmunidad humoral y celular. (Dr. Arturo Govea Arreguin) Patologa del Timo y lesiones relacionadas (Dra. Alejandrina Rodrguez Hernndez)
4 5
15-FEBRERO Viernes 18-FEBRERO Lunes 20-FEBREO Mircoles

22-FEBRERO Viernes

Farmacologa de las drogas anticolinesterasa y azatio- 25-FEBRERO Lunes prina. (Dr. Ral Lpez Ascencio) Historia de las enfermedades reumticas (Gota). (Dr. Arturo Govea Arregun) Metabolismo del cido rico en el humano. (Dr. Sergio Adrian Montero Cruz) Farmacologa de drogas utilizadas en la Gota. (Dr. Ral Lpez)
27-FEBRERO Mircoles 01-MARZO Viernes 04-MARZO Lunes

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Continuacin (problema No. 5) Objetivos: 1. Revisar la clasificacin de las artropatas por cristales (gota, seudogota, enfermedad por depsito de cristales de hidroxiapatita, oxalosis primaria). Estudiar el metabolismo del cido rico en el humano y compararlo con especies inferiores. Ver la historia natural de la Gota (etiologa, fisiopatologa, cuadro clnico, diagnstico y diagnstico diferencial). Estudiar el tratamiento de esta enfermedad (AINES ms frecuentemente utilizados, colchicina, inhibidores de la xantinooxidasa) farmacocintica y farmacodinamia, dosis, efectos colaterales indeseables. Analizar las complicaciones ms frecuentes de esta enfermedad (litiasis renoureteral, nefrocalcinosis, insuficiencia renal crnica, tofos y destruccin articular). Revisar las condiciones asociadas a este padecimiento (sndrome metablico, obesidad, IRC). Ver las complicaciones, pronstico y rehabilitacin de este trastorno. Investigar el costo del tratamiento de la Gota y condiciones asociadas. Discutir el porqu de las exacerbaciones de esta enfermedad durante el verano (junio-septiembre), en la ciruga, alcoholismo y con el uso de diurticos.

Continuacin (problema No. 1) Objetivos: 1. Conocer los mecanismos de hipersensibilidad de Gell y Coombs. 2. Profundizar en el mecanismo de hipersensibilidad tipo IV o hipersensibilidad mediada por clulas. 3. Investigar las diferentes enfermedades que manifiestan hipersensibilidad granulomatosa tipo IV (enfermedad de Crohn, lepra, tuberculosis, sarcoidosis, esquistosomiasis, al veolitis alrgica extrnseca). 4. Estudiar la historia natural de la neumonitis por hipersensibilidad/alveolitis alrgica extrnseca (etiologa, patognesis, cuadro clnico, diagnstico, diagnstico diferencial, complicaciones y pronstico). 4. Revisar el tratamiento de este padecimiento (esteroides [prednisona]: farmacocintica y farmacodinamia, dosis en este padecimiento, efectos colaterales indeseables). 5. Discutir la utilidad del estudio radiolgico en este trastorno. 6. Indicar las repercusiones psicolgicas en pacientes con neumopatas crnicas. 7. Analizar el costo de procedimientos diagnstico y el tratamiento de este padecimiento

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No. 2 Queratoconjuntivitis seca

Margarita, de 58 aos de edad, acude a consulta de Reumatologa, por cuadro de cuatro meses de evolucin, caracterizado por sensacin de cuerpo extrao en ojos y sequedad progresiva de boca. Entre sus antecedentes de importancia, refiere que una hermana suya padece lupus eritematoso generalizado. Fuma cinco cigarros diariamente desde los 42 aos de edad y es alrgica a las sulfas. Padece artritis reumatoide desde hace nueve aos, recibiendo tratamiento a base de ibuprofeno tabletas de 800 mg, una cada doce horas e hidroxicloroquina tabletas de 200 mg, una cada 12 horas VO. Hace cuatro meses, not por primera vez sensacin de cuerpo extrao (arenillas) en ambos ojos, que ha aumentado en intensidad; as como sequedad progresiva de mucosas orales, que le impide masticar y deglutir alimentos secos (galletas de soda). A la exploracin fsica se encuentran ambos ojos con eritema conjuntival, las mucosas orales mal hidratadas, lago salivar ausente y lengua de loro. El cuello y axilas con ganglios de 1 cm de dimetro, no dolorosos, mviles. Campos pulmonares con ventilacin normal. Ruidos cardiacos rtmicos de 80 por minuto, sin agregados. Abdomen globoso, peristalsis normal, sin crecimientos viscerales. Extremidades: dedos en cuello de cisne, con desviacin cubital, muecas con flexin y extensin limitadas a 30, hombros dolorosos a la rotacin externa, rodillas con signo de onda y choque rotuliano positivos, tobillos flogticos, TA 110/70 mm de Hg, peso 68 kg, estatura 1.60 m. Laboratorio con Hb de 10.3 g/ dl, Hc 32 %, VGM 80 mm3, plaquetas 500,000 x mm3, leucocitos 7,600 x mm3 con diferencial normal, sedimentacin globular 47 mm/h (winthrobe), glucosa 78 mg/dl, urea 42 mg/dl, creatinina 1.2 % mg/dL, EGO normal. Factor reumatoide 1:320 (silver/plot), anticuerpos antinucleares (Hep-2) 1:320, con patrn moteado fino, anticuerpos anti-SS-A (Ro) positivos. Se interconsulta a oftalmologa, que reporta prueba de Rosa de Bengala y de Schirmer positiva. Se indica tratamiento con Lagrifilm gotas oftlmicas dos cada 2 horas y tabletas de menta sin azcar, se le comenta a la paciente el pronstico de su padecimiento.

No. 5 Gota Antonio de 35 aos de edad acude a consulta por episodios frecuentes de dolor articular en la primera MTF derecha, de aparicin sbita y remisin espontnea, con duracin de 12 das aproximadamente, los cuales se presentan con mayor frecuencia por las noches y en los meses de junio a septiembre. Al inicio del padecimiento el dolor era monoarticular y posteriormente tuvo afeccin poliarticular en tobillo, rodilla, carpo, codo y dedos de la mano. A la exploracin fsica se encuentran tofos en antebrazos y en tarso medio. Los estudios de laboratorio reflejan glucosa de 89 mg/dL, urea de 40 mg/dl y creatinina de 1.8 mg/dl, cido rico de 11.5 mg/dl; examen general de orina con pH 5.6, cristales de urato 2+. El estudio radiolgicoseo de la primera MTF derecha revel erosiones en sacabocado, con conservacin de espacios articulares. El mdico recomienda reposo de la articulacin, aplicacin de fro local con la tcnica habitual e inicia tratamiento inmediato con fenilbutazona y un inhibidor de la xantinaoxidasa, tres semanas despus.

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Continuacin (problema No. 4) Continuacin (problemas No. 2). Objetivos: 1. Revisar la fisiologa de la unin neuromuscular ([placa neuromuscular]). 2. Investigar los factores excitadores e inhibidores de la transmisin neuromuscular. 3. Estudiar la historia natural de la Miastenia Gravis (Definicin, fisiopatologa, cuadro clnico) 4. Ver las condiciones asociadas (con nfasis en timoma). 5. Investigar el diagnstico, evaluacin y diagnstico diferencial. 6. Revisar el tratamiento de este padecimiento (frmacos anticolinesterasa, esteroides (prednisona), inmunosupresores, plasmafresis, inmunoglobulinas intravenosas y timectoma). 7. Farmacocintica y farmacodinamia, dosis en este padecimiento, efectos colaterales indeseables). 8. Ver las complicaciones, pronstico y rehabilitacin de este trastorno. 9. Indicar las repercusiones psicolgicas en pacientes con enfermedades incapacitantes, como la miastenia gravis y cncer (timoma). Objetivos:
1. 2. Estudiar el mecanismo de hipersensibilidad tipo III deGell y Coombs o enfermedad por complejos inmunes. Investigar las diferentes enfermedades que manifiestan hipersensibilidad tipo III (poliarteritisnodosa, glomerulonefritis aguda postestreptoccica, lupus eritematoso sistmico). Conocer la historia de esta enfermedad (Biografa breve de HenrikSjgren). Estudiar la historia natural del sndrome de Sjgren (Definicin, incidencia y prevalencia, patognesis, cuadro clnico, diagnstico y diagnstico diferencial, las complicaciones y el pronstico de este trastorno). Revisar el tratamiento de este padecimiento (antipaldicos e inmunosupresores [hidroxicloroquina y ciclofosfamida]: farmacocintica y farmacodinamia, dosis en este padecimiento, efectos colaterales indeseables). Comentar el mecanismo de accin y utilidad del uso de lubricanetes oftlmicos y de las tabletas de menta sin azcar Indicar las repercusiones psicolgicas en pacientes con enfermedades autoinmunes. Analizar el costo de tratamiento de este padecimiento.

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No. 3 Artritis reumatoide

Mara, de 47 aos de edad, acude a la consulta de su clnica de adscripcin por rigidez matutina de manos de 3 horas de duracin, poliartralgias y deformidad progresiva de los dedos de sus manos, astenia y adinamia y prdida ponderal de 8 kg de 24 meses de evolucin. El dolor es ms severo por las maanas y con los cambios ambientales de temperatura y humedad. A la exploracin fsica se encuentra atrofia de msculos interseos de las manos, prominencia de la epfisis distal del cbito, abultamiento del surco intermetacarpiano y desviacin cubital de los dedos de las manos, con flogosis de IFP y MCF. Los estudios de laboratorio muestran Hb de 10.5Hc 30.7, Leuc 6,500, plaquetas de 510,000 mm y eritrosedimentacinde 42 mm/h. Se solicita factor reumatoide y anticuerpos contra pptidos citrulinados para confirmar el padecimiento. Se indica tratamiento con celecoxib 200 mg al da, y se valora conforme a los resultados continuar tratamiento posterior con metotrexate y adalimumab.
Objetivos: 1. Conocer la historia de la Artritis Reumatoide (primera descripcin cientfica [Landr-Beauvais], nombre inicial, evolucin de su conocimiento, Charcot y su diferenciacin con la Gota, descubrimiento del Factor reumatoide y nombre final de esta enfermedad). 2. Investigar otras enfermedades que manifiestan hipersensibilidad tipo III. 3. Estudiar la historia natural de la Artritis Reumatoide (definicin, epidemiologa y gentica, etiologa, patologa y patognesis, cuadro clnico [inicio, signos y sntomas articulares, manifestaciones extraarticulares, AR en el anciano], hallazgos de laboratorio, radiologa), curso clnico y pronstico. 4. Diagnstico y diagnstico diferencial. 5. Revisar el tratamiento de este padecimiento (AINES, frmacos modificadores de la enfermedad [antipaldicos e inmunosupresores [hidroxicloroquina y metotrexato, prednisona, agentes anti-citocinas]: farmacocintica y farmacodinamia, dosis en este padecimiento, efectos colaterales indeseables). 6. Ver las complicaciones, pronstico y rehabilitacin de este trastorno. 7. Indicar las repercusiones psicolgicas en pacientes con Artritis Reumatoide. 8. Analizar el costo de tratamiento de esta enfermedad.

No. 4 Timoma
Marisa, de 26 aos de edad, es llevada al servicio de urgencias de su clnica de adscripcin por presentar sbitamente disnea de medianos esfuerzos, de 30 minutos de evolucin, que empeor progresivamente, por lo cual sus familiares decidieron su traslado. A su ingreso se encuentra con fascies de angustia, diaforesis profusa quejndose de fatiga respiratoria, pupilas isocricas de 3 mm, diplopa sin nistagmus, fondo de ojo normal, cavidad oral hidratada, cuello normal, trax con 26 respiraciones por min, campos pulmonares con ventilacin basal muy disminuida, ruidos cardiacos rtmicos, 96 latidos por min, sin fenmenos agregados. Abdomen: peristalsis normal, sin puntos dolorosos, ni crecimientos viscerales. Las extremidades con fuerza muscular proximal disminuida, la distal respetada, los reflejos osteotendinosos normales, sensibilidad intacta, TA decbito de 150/70 mm de Hg, temperatura 36.5 C, peso 60 Kg., estatura 1.63 m. Se instala mascarilla facial y se indica oxgeno a 6 L por min., con lo cual la paciente reporta mejora lenta pero progresiva de la disnea. Los familiares refieren que ha sido llevada previamente al servicio de urgencias desde hace dos meses en cinco ocasiones por el mismo cuadro, que ha sido catalogado en forma repetida como ataques de histeria conversiva, siendo vista por el psiquiatra de la unidad, que reporta tests de conducta normales. El mdico ordena estudios electromiogrficos, reportndose una reduccin en la amplitud de las respuestas evocadas mayor al 15%, se aplica cloruro de edrofonio, 2 mg intravenosos directos, disminuyendo la sintomatologa. La TAC de trax muestra un ensanchamiento del timo. Se solicitan anticuerpos anti-receptor de acetilcolina reportndose positivos, por lo cual se prescribe piridostigmina tabletas de 60 mg, tres veces el da, desapareciendo subsecuentemente estas crisis.

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