Mtodos de imagem em neuroradiologia diagnstica

Flvio Tlio Braga

1 Mdico Radiologista da Santa Casa de Misericrdia e do Centro de Medicina Diagnstica Fleury, So Paulo, SP.

1 Introduo

A radiologia certamente uma das especialidades mdicas que mais se desenvolveu nos ltimos anos. Pudemos observar inmeros avanos nos mtodos de imagem, o que tem permitido diagnsticos cada vez mais precisos e menos invasivos. Para que possamos aproveitar ao mximo o que cada um destes mtodos pode nos oferecer, imprescindvel o conhecimento adequado de suas aplicaes e limitaes. Abordaremos, na seqncia, os principais mtodos utilizados no diagnstico neurorradiolgico.

2 Mtodos de imagem em neurologia

2.1 Raios X

A utilizao da radiografia do crnio demonstrou uma vertiginosa queda desde o surgimento da tomografia computadorizada (TC). No contexto clnico de trauma, embora as radiografias do crnio sejam relativamente sensveis para a deteco de fraturas, sabe-se que no existe uma correlao precisa deste achado com anormalidades intracranianas ou dficits neurolgicos, que so o que norteiam o tratamento desses pacientes.

Atualmente a utilizao dos raios X se restringe complementao de um estudo tomogrfico que tenha demonstrado alguma alterao ssea. Leses na calota, especialmente aquelas com orientao paralela ao plano de corte, podem ser de difcil caracterizao pela TC. Equipamentos mais modernos, no entanto, permitem a reconstruo das imagens adquiridas facilitando a avaliao das estruturas sseas (figura 1).

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Figura 1. Lactente, 3 meses, com irritabilidade e choro palpao da cabea. A e B radiografias do crnio em AP e perfil demonstrando extenso trao de fratura no osso parietal esquerdo (setas). C TC (janela ssea) no evidencia a fratura demonstrada nos raios X por ser esta orientada paralelamente angulao dos cortes da tomografia. D reconstruo tridimensional da calota craniana permitindo a identificao da fratura (setas). E TC (janela de partes moles) demonstrando hematomas subgaleais (setas). No so identificadas alteraes intracranianas 2.2 - Ultra-sonografia transfontanela

Trata-se de um mtodo isento de radiao ionizante e que tem como principais aplicaes a avaliao de recm-nascidos com suspeita de hemorragia da matriz germinal ou hidrocefalia (figura 2). Para sua utilizao necessrio que as fontanelas no tenham se fechado.

Figura 2. RN pr-termo assintomtico. A USG transfontanela (corte no plano coronal) evidenciando imagem ecognica junto superfcie ependimria do corno frontal do ventrculo lateral esquerdo (seta), compatvel com hemorragia da matriz germinal. B a mesma imagem vista em um corte ultra-sonogrfico no plano sagital.

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2.3 Ultra-sonografia com Doppler

A ultra-sonografia com Doppler um mtodo importante por permitir a avaliao das paredes vasculares e de sua luz. Tem papel relevante no contexto clnico dos acidentes vasculares cerebrais, permitindo avaliao das artrias cartidas na caracterizao de placas ateromatosas e na estimativa de estenoses. No contexto de processos inflamatrios vasculares (arterites), permite identificar espessamentos parietais dos vasos comprometidos. A figura 3 exemplifica essas aplicaes da ultra-sonografia (USG) com Doppler.

Figura 3. A USG Doppler evidenciando placa ateromatosa na emergncia da artria cartida interna esquerda determinando estreitamento luminal. B USG Doppler demonstrando aumento da velocidade do fluxo sanguneo em rea de estreitamento luminal determinada por placa ateromatosa. Atravs desta velocidade possvel estimar o grau de estenose. C Paciente de 45 anos com dor na face. USG evidenciando espessamento parietal difuso da artria facial. D O estudo com Doppler evidencia fluxo sanguneo preservado e permite estudar a luz vascular que encontra-se preservada neste estudo. 2.4 Tomografia computadorizada (TC)

Seu uso clnico iniciou-se no incio da dcada de 1970. Trata-se de um mtodo que utiliza radiao ionizante e permite o estudo das diferentes regies do corpo por meio de imagens no plano axial. A nova gerao dos equipamentos utiliza a tecnologia helicoidal/multislice permitindo a anlise de grandes regies com um tempo extremamente reduzido e com imagens de tima qualidade. possvel, ainda, a reconstruo multiplanar e tridimensional das imagens obtidas, o que aumenta a preciso diagnstica.Os equipamentos mais rpidos contriburam especialmente para a avaliao por TC das estruturas vasculares (angiotomografia).

A TC, em neurorradiologia, tem importante aplicao na avaliao inicial de pacientes com traumatismo crnio-enceflico e com suspeita de acidentes vasculares isqumicos ou hemorrgicos. Nas demais

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situaes clnicas, embora possa ser utilizada, teve seu uso reduzido com o advento da ressonncia magntica (RM).

A utilizao de contraste iodado nos estudos tomogrficos do crnio deve ser bem indicada. Por se tratarem de substncias potencialmente alergnicas e nefrotxicas (embora os contrastes no-inicos sejam relativamente seguros), devem ser administradas apenas quando a suspeita clnica justificar (suspeitas de trombose venosa, estadiamentos oncolgicos, possveis tumores identificados na fase sem contraste, etc). Para a realizao de angiotomografias, a utilizao do contraste imprescindvel (figura 4). Antes da utilizao do contraste, devemos nos atentar para os antecedentes alrgicos dos pacientes, funo renal e indag-los acerca do uso de metformina, que deve ser suspensa por 48 horas a partir do momento de sua injeo, para evitar a ocorrncia de acidose ltica.

Figura 4. A Angiotomografia das artrias cervicais. Exame normal. Observar o excelente detalhe anatmico no estudo. B Angiotomografia das artrias intracranianas. Exame normal. C Imagem de uma angiotomografia venosa evidenciando falhas de enchimento comprometendo a trcula e os seios transverso e sigmide esquerdos, bem como a veia jugular interna, compatvel com trombose venosa.

2.5 Ressonncia Magntica

Podemos dizer que a ressonncia magntica (RM) revolucionou a neurologia. Sua capacidade multiplanar e a sua resoluo espacial permitem a gerao de imagens com alta definio anatmica e sensibilidade na deteco de anormalidades estruturais. Trata-se de um exame que utiliza um campo magntico, sendo isento de radiao ionizante.

O contraste usado por via intravenosa nos estudos de RM o metal ferromagntico gadolnio, altamente seguro e com baixssimos ndices de reao adversa. As principais limitaes para a sua utilizao incluem: uso de marca-passo e clipes de aneurismas (atualmente existem clipes no-ferromagnticos que permitem a realizao do exame). O site www.mrisafety.com exibe uma lista com cerca de 1.500 produtos (vlvulas

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cardacas, clipes de aneurismas, etc.) testados em campos magnticos. O servio gratuito, sendo necessrio apenas um registro e cadastro de senha.

Alguns pacientes claustrofbicos tm dificuldade em permanecer no interior do aparelho. Nesses casos e naquelas situaes em que no possvel garantir a imobilidade do indivduo durante o exame (pacientes com rebaixamento de nvel de conscincia, quadros demenciais, crianas, etc), deve-se realizar o exame sob anestesia geral.

Existem vrias seqncias convencionais de RM (Fast Spin Echo, Spin Echo, Gradient Echo, Inversion Recovery, etc.) cada uma com caractersticas particulares. As principais ponderaes so: T1 e T2. Cada uma destas seqncias pode ser realizada nos planos axial, coronal e sagital. As leses que aparecem brancas nas imagens de RM so denominadas leses hiperintensas (referente hiperintensidade de sinal de RM). As que aparecem pretas so ditas hipointensas. As nem to brancas nem to pretas so descritas como leses de sinal intermedirio.

A maioria dos processos patolgicos enceflicos cursa com edema. A ponderao T2 altamente sensvel na deteco desse aumento do teor de lquido, enquanto a sensibilidade de T1 baixa, sendo esta utilizada principalmente para uma avaliao anatmica. Merece destaque, ainda, a seqncia FLAIR. Trata-se de uma seqncia Inversion Recovery (IR) normalmente realizada com ponderao T2, apresentando grande sensibilidade e sendo superior ao T2 Fast Spin Echo (FSE) para a deteco de leses justa-liquricas (periventriculares e corticais). A seqncia T2 gradient echo (GE) utilizada quando se deseja pesquisar calcificaes ou produtos de degradao da hemoglobina. Alguns exemplos so dados na figura 5.

Figura 5. A seqncia T1 FSE no plano sagital. Observar que o sinal da gordura hiperintenso (seta no tecido celular subcutneo) e o do lquor (ventrculo lateral) hipointenso (seta tracejada). B seqncia T2 FSE no plano coronal. Observar que o sinal do lquor hiperintenso (seta). C seqncia FLAIR. Apesar de ser ponderada em T2, essa seqncia recebe um pulso que anula o sinal do lquor, tornando-o hipointenso (seta no ventrculo lateral esquerdo).

A RM apresenta seqncias especficas para a avaliao de estruturas vasculares, com bom detalhe anatmico e com a vantagem de ser um mtodo no-invasivo e sem radiao ionizante. Para a avaliao das artrias intracranianas, o exame dispensa at mesmo o uso de contraste endovenoso. No caso do
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estudo das artrias cervicais e da drenagem venosa enceflica, deve-se realizar a injeo do gadolnio por veia perifrica para se obter um exame de qualidade (figura 6).

Figura 6. AngioRM das artrias cervicais (A), intracranianas (B) e do sistema de drenagem venosa enceflico (C). Exames normais.

A seqncia de difuso tem aplicao importante em casos de acidentes vasculares cerebrais isqumicos por permitir uma deteco extremamente precoce do comprometimento parenquimatoso, identificando reas com edema citotxico. Sabemos que, com a privao de oxignio, as bombas de sdio e potssio deixam de funcionar, o que ocasiona acmulo de lquido no meio intracelular e turgescncia celular, com conseqente reduo do espao extracelular. Isso determina uma restrio da livre movimentao das molculas de gua, que identificada na difuso (figura 7). Outras aplicaes da difuso incluem: diagnstico diferencial de abscesso e tumor com centro necrosado/liquefeito; diferencial entre cisto de aracnide e cisto epidermide; controle ps-operatrio de cistos epidermides visando identificar leses remanescentes; diagnstico precoce de doenas prinicas.

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Figura 7. A e B Paciente com dficit sbito em hemicorpo direito, com 2 horas de evoluo. Em A observamos mltiplos focos hiperintensos na seqncia FLAIR, compatveis com focos de gliose. Esta seqncia no nos permite informar se h alguma leso aguda. Atravs da seqncia de difuso, conseguimos demonstrar a presena de uma leso aguda em meio s outras. C e D Dficit em hemicorpo direito h 3 horas. A seqncia T2 (C) ainda no permite a identificao de alteraes em virtude do tempo de evoluo. Na difuso (D) conseguimos identificar precocemente a rea acometida.

A seqncia de perfuso permite identificar comprometimento do fluxo sanguneo e, em associao com a difuso, delimita reas de penumbra em indivduos com infartos parenquimatosos (figura 8). Outras aplicaes importantes desta seqncia esto relacionadas com a avaliao dos tumores cerebrais, permitindo a graduao histolgica tumoral, a orientao de bipsias estereotxicas, a distino de tumor e radionecrose, dentre outras.

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Figura 8. A e B Paciente com dficit visual sbito. Em A (seqncia de difuso) observamos rea de infarto parenquimatoso no lobo occipital direito. Esta rea representa leso irreversvel. Em B temos uma seqncia de perfuso que evidencia rea de hipoperfuso de maiores dimenses que a rea de infarto. A diferena entre as duas, ou seja, a periferia da rea de infarto corresponde rea de penumbra, que identificada pela perfuso e que representa o alvo do tratamento clnico. C Paciente com volumoso tumor na convexidade do hemisfrio cerebral esquerdo (setas). Em D temos uma seqncia de perfuso que mostra rea de hiperperfuso (setas) no centro do tumor. Este deve ser o local de eleio para uma eventual bipsia estereotxica, pois representar a regio do tumor com mais alto grau histolgico. Ao invs de fornecer uma imagem anatmica, as seqncias de espectroscopia por RM fornecem um grfico com vrios metablitos, com diferentes intensidades e freqncias (figura 9). Devemos evitar termos sensacionalistas como bipsia virtual para designar a espectroscopia. Trata-se de uma ferramenta de grande utilidade em determinadas situaes clnicas, desde que seja bem indicada e interpretada em conjunto com as imagens convencionais de RM.

Assim como no estudo convencional por RM, a tcnica utilizada na espectroscopia pode variar a depender do que se est investigando. Os principais metablitos so: o N-acetil aspartato (NAA), que marcador de populao/viabilidade neuronal; a colina (Co), que marcadora de atividade de membrana (turn-over) celular; a creatina (Cr), que marcadora da integridade do metabolismo energtico. Esta ltima a que menos varia, sendo, desta forma, utilizada como pico de referncia para a anlise relativa dos metablitos.

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Existem outros picos, como lactato (marcador de metabolismo anaerbio), glutamina/glutamato (presente na encefalopatia porto-sistmica), mioinositol (marcador de astrcitos), etc.

Figura 9. A - Grfico normal de espectroscopia por RM do encfalo demonstrando os principais picos metablicos em suas respectivas posies. B - Paciente com leso expansiva periventricular direita. A amostra da leso evidencia (em C) marcada reduo do pico de NAA (traduzindo despopulao / reduo da viabilidade neuronal) e acentuada elevao do pico de Co (traduzindo aumento da atividade de membrana celular turn-over). Tais achados, em associao com a imagem convencional so compatveis com leso neoplsica.

O tensor de difuso (DTI) representa uma tcnica recente e altamente promissora de RM que permite mapear a difuso da gua no sistema nervoso. As molculas de gua tm, normalmente, um movimento ao acaso (denominado isotrpico) no tecido cerebral, determinado pela sua energia trmica (movimento Browniano). In vivo, estruturas subcelulares, membranas e macromolculas agem como barreira para essa movimentao randmica. Nos grandes tratos e feixes comissurais, por exemplo, ela segue os axnios ntegros com um movimento preferencial (denominado anisotrpico), paralelo ao maior eixo axonal. Desta forma, atravs do DTI, possvel mapear a anisotropia da gua nessas localizaes, calcular a sua magnitude e reconstruir os principais tratos e comissuras (tractografia).

As alteraes patolgicas observadas nos processos neurodegenerativos incluem edema (intra ou extracelular), quebra da barreira hemato-enceflica, alteraes inflamatrias, desmielinizao, gliose e perda axonal. Esses achados promovem uma alterao do padro de movimentao das molculas de
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gua na regio comprometida, que se torna menos anisotrpico. Como o DTI sensvel na deteco destas alteraes no padro de difuso da gua, torna-se possvel avaliar a integridade microestrutural do sistema nervoso atravs desta tcnica, de forma bastante precoce, antes do surgimento de alteraes nas demais seqncias de pulso. A partir do DTI possvel a aferio da difusibilidade mdia (MD) e da anisotropia fracionada (FA) que so representaes matemticas da difuso da gua e fornecem, em valores absolutos, o grau de comprometimento arquitetural do tecido cerebral.

Figura 10. A DTI. A cor representa a direo das fibras axonais. Em azul esto as fibras com orientao crnio-caudal, em verde aquelas com orientao ntero-posterior e em vermelho ltero-lateral. B observar leso no trato piramidal direito (seta). C Tractografia com reconstruo dos tratos piramidais. Observar que o trato direito mais fino apresentando um menor nmero de fibras, secundrio leso demonstrada em B.

3 Consideraes finais

Conhecer o que cada mtodo de imagem pode oferecer fundamental para uma escolha correta, evitando gastos desnecessrios e atraso no diagnstico. Os exames de imagem devem ser feitos de maneira personalizada, com seqncias especficas a depender da suspeita clnica de cada paciente. Desta forma, fundamental a integrao entre neurologistas, neurocirurgies e neurorradiologistas.

4 Leitura recomendada

Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology: The requisites. Mosby; 2nd edition, 2003.

Osborn A, Blaser S, Salzman K. Diagnostic imaging: Brain. AMIRSYS, 2004.

Scott W Atlas. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition, 2002.

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