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DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR Nombre del trabajador: Nmero de identificacin (ID): Cargo: Departamento o seccin: Edad: Sexo: Fecha de aplicacin del cuestionario: Nombre de la empresa: NOMBRE_COMPLETO ID NOMBRE_DEL_CARGO DEPARTAMENTO_O_SECCIN_DE_LA_EMPRESA _DON Edad SEXO FECHA_DE_APLICACINddmm
DATOS DEL EVALUADOR Nombre del evaluador: Nmero de identificacin (c.c.): Profesin: Postgrado: No Tarjeta profesional*: No. Licencia en salud ocupacional*: Fecha de expedicin de la licencia en salud ocupacional*: * Todo informe que carezca de estos datos no ser vlido.
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Nivel de riesgo
Dimensin_Tiempo _fuera_del_trabajo__ Ex1 Dimensin_Relacio nes_familiares___Ex tr1 Dimensin_Comuni cacin_y_relaciones _int1 Dimensin_Situaci n_econmica_del_ grupo1 Dimensin_Caracte rsticas_de_la_vivien d1 Dimensin_Influenc ia_del_entorno_extra l1 Dimensin_Desplaz amiento_vivienda__t ra1 PUNTAJE_TOTAL_ del_cuestionario_de _facto1
Relaciones familiares
Comunicacin y relaciones interpersonales Situacin econmica del grupo familiar Caractersticas de la vivienda y de su entorno Influencia del entorno extralaboral sobre el trabajo Desplazamiento vivienda trabajo vivienda
RECOMENDACIONES PARTICULARES