PROPESP

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

PR-REITORIA DE PESQUISA E PS-GRADUAO
DEPARTAMENTO DE PS-GRADUAO
CADASTRO DE SERVIDOR PARA CURSO DE PSGRADUAO STRICTO SENSU

1. Informaes Pessoais
Nome:
Pai:
Me:
Naturalidade:
CPF:

Nacionalidade:
Identidade:

Data de Nascimento:
Origem:

Estado Civil:

Data:

Telefone(s) para contato:

Endereo Completo (permanente):

Curso de Graduao:
Conta Bancria n :

2. Dados Funcionais
Docente: ( )
Unidade:
Categoria Funcional:

Ano de Concluso:
Banco:

IES:
Agncia:

Tcnico Administrativo: ( ) Recm Graduado: (

Departamento:
Regime de Trabalho:

Tempo de Servio na IES:

3. Informaes sobre o Curso de Ps-Graduao

Nome Completo do Curso:
rea de Concentrao:
Nvel do Curso:

Incio Previsto:

Instituio:
Endereo:

4. Procurador
Nome:
Endereo:

01.1.4.06

Telefone(s):

5. Documentos Apresentados
( ) Declarao da Direo da Unidade e da Chefia do Departamento onde o candidato
est vinculado.
( ) Comprovao de aceitao da IES que ministra o curso pretendido.
O candidato est apto ao afastamento no perodo de
............/............/............

............/............/............

Em : ............/........../..........

VISTO

.............................................................
Diretor do DPG

............................................................
Pr-Reitor

6. Autorizo
(
Em: ............/............/............

) Sim

) No
.............................................................
Reitor

Portaria GR n. ..................... Perodo concedido: .........../........../......... a ........../........./.......

7. Prorrogao
Portaria GR n.
Portaria GR n.
Portaria GR n.
Portaria GR n.

..................... Perodo concedido: .........../........../......... a ........../........./.......

..................... Perodo concedido: .........../........../......... a ........../........./.......
..................... Perodo concedido: .........../........../......... a ........../........./.......
..................... Perodo concedido: .........../........../......... a ........../........./.......

8. Observaes

Em ......../........../...........

01.1.4.06

...............................................................
Candidato Ps-Graduao