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V.

8, N0 6 | Novembro/Dezembro 2011 ISSN 1678-6661

Latino-americana

Implantodontia 2011
Bases cientcas e vises multidisciplinares para um crescimento seguro.
Nesta Edio:
Caderno Cientco Eventos TrendMarking Mercado IN

Vol. 8 No 6 Novembro/Dezembro 2011

Qualicao: Qualis Nacional B3 Medicina I Qualis Nacional B4 - Odontologia e Interdisciplinar Qualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III Indexao: BBO - Bibliograa Brasileira de Odontologia LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

ImplantNews - Vol. 8, n.6 (novembro/dezembro/2011) - So Paulo: VM Comunicaes - Diviso Cultural, 2004 Periodicidade Bimestral ISSN - 1678-6661 1. Implantes dentrios. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prtese sobreimplantes. I. VM Comunicaes - Diviso Cultural II. Ttulo

CDD 617.6005 Black D74

Ponto de Vista

Osseointegrao a realidade clnica

osseointegrao clnica controlada e influenciada por parmetros decisivos, em curto e longo prazo de previsibilidade, por meio das observaes reais sobre sucesso e

falha. crucial respeitar a impossibilidade biolgica de se identificar cada fator decisivo no

hardware e software do sistema, que interfere com a harmonia biolgica do corpo humano
para se estimar uma previsibilidade razovel.

No momento de se decidir como gerenciar o incio e a manuteno dos esforos clnicos, crtico relatar com igual importncia sucesso e falha ao longo das dcadas. importante incluir a capacidade de cicatrizao de cada paciente, aceitando a importncia fundamental da experincia do clnico, mas tambm ajustando os procedimentos e o momento da execuo com idade biolgica e condio do paciente.

Per Ingvar Brnemark

Nos mais de 40 anos de acompanhamento clnico, fatores prognsticos tm sido identificados, como a temperatura de instrumentao no tecido mole e duro. O uso do carregamento funcional no momento adequado e as consequncias clnicas de se respeitar a capacidade de cicatrizao do tecido mineralizado e da medula ssea em relao ao aumento da temperatura tecidual iniciado pelo preparo mecnico, quando a carga funcional aplicada neste sentido, devem ser observadas. Os conselhos crticos foram publicados por Skalak e Brunski. extremamente importante individualizar o efeito dos instrumentos rotatrios dentro dos limites de cada paciente, como enfatizado e pesquisado por Shu Chien e Song Li. Como consequncia, o prognstico previsvel depende da experincia biolgica do clnico, respeitando o fato de cada paciente poder reagir de modo diferente, quer seja jovem ou idoso. Os esforos em equipe tambm so benficos para uma realidade prognstica otimizada.

Referncias - Li S, Chien S, Brnemark PI. Heat shock-induced necrosis and apoptosis in osteoblasts. J Orthop Res 1999;17(6):891-9. - Brnemark PI. Experimental investigation of microcirculation in bone marrow. Angiology 1961;12(7):293-305. - Brnemark PI. Intravascular anatomy of blood cells in man. Monograph: S. Karger Basel; 1971. p. 1-80. - Albrektsson T, Brnemark PI, Hansson HA, Kasemo B, Larsson K, Lundstrm I et al. The interface zone of inorganic implants in vivo: Titanium implants in bone. Ann of Biomedical Engineering 1983;11:1-27. - Leucht P, Kim JB, Currey JA, Brunski J, Helms JA. FAK-Mediated Mechanotransduction in Skeletal Regeneration V. PLoS ONE. Disponvel em: <www.plosone.org>.

Per Ingvar Brnemark professor, PhD, MD, descobridor do princpio da Osseointegrao e criador do P-I Brnemark Institute, organismo dedicado pesquisa e a formao de especialistas em Implantodontia.

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):757

757

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Compromisso com nossos leitores


Facilitar o acesso a contedos baseados em pesquisas clnicas testadas e comprovadas. Publicar contedos de vanguarda, visando trazer mais perto possibilidades futuras. Promover a discusso de temas polmicos e fazer consenso para melhor orientar e proporcionar segurana nas vrias prticas clnicas. Incentivar a produo cientca de jovens talentos, criando prmios de mrito para ampliar o nmero de pesquisadores no Brasil. Crescer continuamente o volume de artigos clnicos publicados por edio, buscando aumentar a base de informao. Disponibilizar canal on-line de consultas para solucionar eventuais dvidas em prticas clnicas seguras. Garantir circulao da revista na data certa, evitando a quebra do uxo regular de atualizao cientca neste campo.

sumrio

757.

Ponto de Vista
Osseointegrao a realidade clnica

Per Ingvar Brnemark

763.

Editorial
Qual a frmula do sucesso?

765.

Caderno Cientco
Um registro da produo dos autores nacionais

879.

Temas em Debate
Como equilibrar custo com as expectativas estticas e funcionais dos pacientes na Implantodontia?

886

Lanamentos VM Cultural.

883. A Vez dos Editores


Clssicos da dcada

885. TrendMarking
Os lanamentos do mundo da Implantodontia

886. Literatura
VM Cultural Editora expande sua atuao com quatro lanamentos literrios

889

Encontro da Abross.

889. Eventos
Encontros da Abross promovem melhor prtica da Implantodontia

890. Mercado IN
Smart Solutions: um novo conceito em produtos e tecnologias avanadas 30o Ciosp est pronto

893. Homenagem 895. Responsabilidade Civil


A interrupo do tratamento

890
Brocas cnicas.

897.

Normas de Publicao

CADERNO CIENTFICO
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
765. Fatores comprometedores para a insero do implante dentrio em crianas e adolescentes Compromising factors for implant insertion in children and adolescents Luzia da Glria Corra Coelho, Maurica de Paula Assis, Andria Fialho Rodrigues 771. Carga imediata em maxila: um estudo retrospectivo com 26 meses de acompanhamento Immediate dental implant loading in the edentulous maxilla: a 26-month follow-up retrospective study Daniella Miranda Pontes Costa, Marcelo Rizzato, Andr Luiz Dias, Leonardo Santos Picinini, Rodrigo Guerra de Oliveira 779. Estgio atual do conceito de plataforma switching A state of art on platform switching: literature review Carlos Alberto Yoshihiro Takauti, Alexsandro da Silva Anto, Luciano Lauria Dib 787. Cirurgia plstica peri-implantar Peri-implant plastic surgery treatment: a case report Mrcio Macedo Soares, Joel Alves da Silva Jnior, Luiz Claudio Borges Silva de Oliveira, Walter Augusto Soares Machado 795. Desenvolvimento do stio implantar: relato de caso com abordagem multidisciplinar Enhancement of the implant site: case report with multidisciplinary approach Pedro Jos Andrade da Silva, Paulo Henrique Jorge de Oliveira, Rafael Silva Cardoso, Felipe Gomes Sasaki, Adriano da Silva Filho 807. Aspectos biolgicos da regenerao ssea em levantamento de seio maxilar Biological aspects of bone regeneration in maxillary sinus lifting Ronaldo C. Terra, Walter Betoni Jnior, Elo R. Luvizuto, Thallita P. Queiroz 815. Reabsoro ssea peri-implantar: comparao radiogrca sobre a inuncia de diferentes tipos de antagonistas Peri-implant bone resorption: comparative radiographic study on the inuence different arch antagonists a pilot study Vivian Aparecida Machado, Sergio Henrique Ferreira de Oliveira, Luiz Carlos Silveira Zanatta, Nilton De Bortoli Jr., Srgio Alexandre Gehrke 823. Pr-molarizao: uma alternativa para reabilitaes implantossuportadas em regio posterior Premolarization: an alternative to implant-supported rehabilitations in the posterior region Murillo Sucena Pita, Flvio Henrique Carrio Nogueira Fernandes, Wilson Matsumoto, Vincius Pedrazzi 831. Resoluo de fstula bucossinusal decorrente de complicao aps cirurgia de levantamento de seio maxilar Oroantral stula treatment due to complications after maxillary sinus lifting surgery Leandro de Carvalho Cardoso, Cluber Alves de Oliveira, Hlio de Paula Lemes, Tony Jos Moreira Abreu, Ricardo Alexandre Zavanelli, Thiago Luiz de Queiroz 839. Implantes dentrios imediatos e em carga imediata Immediate placed and immediate loaded implants. A literature review Victor de Miranda Ladewig, Elaine Cristina Mendes de Oliveira, Camila Epitcio Cravo Teixeira, Raphaella Karlla Machado Gonzaga, Marleny Elizabeth Mrquez de Martnez Gerbi 847. Avaliao da adaptao entre componentes protticos e implantes Evaluation of marginal adaptation between dental implants and prosthetic components Ivna V. A. de Aquino, Milton Edson Miranda, Jos Renato Ribeiro Pinto 855. Relao de falhas funcionais de prteses sobreimplantes com parmetros clnicos Relationship of functional failures of implant-supported prostheses with clinical parameters Haline Renata Dalago, Joo Gustavo Oliveira de Souza, Guenther Schuldt Filho, Diego Klee de Vasconcellos, Antnio Carlos Cardoso 861. Manuteno/preservao do rebordo alveolar ps-extrao para colocao de implantes dentrios Maintenance/preservation of post-extraction alveolar ridge for placement of dental implants: literature review Rafaella Cid, Guenther Schuldt Filho, Eduardo Vilain de Melo, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Ernesto Barquero Cordero, Ricardo de Souza Magini 871. Biomateriais na preservao do rebordo alveolar ps-exodontia Biomaterials for ridge preservation in post-extraction sockets Eduardo Vilain de Melo, Guenther Schuldt Filho, Rafaela Cid, Ernesto Barquero Cordero, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Ricardo de Souza Magini

Editorial

Qual a frmula do sucesso?

Indiscutivelmente, no existe frmula para o sucesso. O suor, to citado por Thomas Edison em sua famosa frase sobre inspirao, pode ser traduzido assim: ousadia, determinao e otimismo. Talvez, a melhor traduo de sucesso na VM Comunicao seja: criar uma ideia forte, indita, com emoo. Tem sido assim nos ltimos oito anos, desde o lanamento da revista ImplantNews e seus congressos temticos. Um time tecnicamente preparado ajuda muito, mas o esprito de equipe que conta mais: a troca de experincias que garante um som perfeito, horrios seguidos risca, expositores bem assessorados e, finalmente, congressistas com um gostinho de quero mais. O ano de 2011 lanou novas bases, parcerias e desafios. Sendo mais um sucesso de pblico, programao e melhor congresso do ano, do IN 2011 levamos os louros da vitria, mas tambm o desafio (e a responsabilidade) de fazermos algo diferente para o IN 2013. Ao mesmo tempo, nos aventuramos no mercado editorial de livros, com formatos arrojados e diferentes. Os quatro lanamentos de 2011 so fortemente alicerados na didtica e nas necessidades do profissional. Os novos projetos da VM Cultural para 2012 j esto em andamento. Nosso compromisso com os leitores est cada vez mais forte. Em 2011, a revista ImplantNews agregou professores internacionais ao seu corpo editorial, colaborando cada vez mais para a cincia da Implantodontia. Aproveito para fazer o meu agradecimento pblico ao corpo de revisores que venceu o recorde de trabalhos enviados neste ano. Os suplementos em pesquisa bsica aplicada e guia de prestao em servios nasceram com destino certo. Ainda, pensamos em uma forma de atender nossos assinantes por completo, com a criao do Clube de Benefcios. Finalmente, em pouco tempo, teremos comunicao dinmica e envolvente com o site da ImplantNews totalmente reformulado para 2012, onde voc, leitor, ter voz mais ativa. Sucesso no ter trabalho, mas ter compromisso, com uma equipe editorial que supera as adversidades e proporciona os melhores contedos do mercado. Bom descanso, boa leitura! Que venham os desafios em 2012! Paulo Rossetti

Editor cientfico

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):763

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Reviso da Literatura Caderno Cientco

Fatores comprometedores para a insero do implante dentrio em crianas e adolescentes


Compromising factors for implant insertion in children and adolescents
Luzia da Glria Corra Coelho* Maurica de Paula Assis** Andria Fialho Rodrigues***
RESUMO Diversas situaes encontradas em pacientes jovens fazem com que seja indicada a utilizao dos implantes osseointegrveis na reabilitao oral. O propsito desse estudo foi ampliar o conhecimento sobre os critrios e em que condies se torna vivel a utilizao de implantes dentrios em crianas e adolescentes em fase de crescimento sseo e dental, atravs de uma reviso literria. A utilizao de implantes dentrios em crianas e pacientes jovens menos frequente e tem sido bastante discutida em funo destes pacientes se encontrarem em fase de desenvolvimento sseo. A escassez de casos clnicos relatados na literatura e as controvrsias na utilizao de implantes nesta fase aumentam a discusso. evidente que o crescimento dos ossos maxilares pode comprometer o resultado da reabilitao oral usando prteses implantossuportadas, mesmo se os implantes so integrados com sucesso. A falta de ocluso adequada e as situaes antiestticas podem ocorrer especialmente na regio anterior. O prazo para o desenvolvimento alveolar pode variar bastante, especialmente nos casos de tipos faciais longos e curtos. Os riscos apresentados pela erupo dental contnua na fase adulta tambm devem ser considerados. Concluiu-se que, frequentemente, a criana e o adolescente em crescimento so considerados desaos, no entanto, o cuidado odontolgico de extrema importncia para assegurar melhores condies estticas, funcionais e psicolgicas para o paciente, proporcionando melhor qualidade de vida a esses pacientes e tranquilidade sua famlia. Unitermos Implantodontia; Reabilitao oral; Desenvolvimento sseo; Odontopediatria; Odontohebiatria.

ABSTRACT Certain conditions found in young patients indicate the use of dental implants in the oral rehabilitation process. The aim of this study was to broaden knowledge on the criteria and conditions of use for dental implants in children and adolescents. In this way, Pediatric Dentistry and Hebiatric Dentistry play an important role in various treatment stages in conjunction with the multidisciplinary team. A literature review was performed on the subject. The use of dental implants in children and young patients is less frequent and has been widely discussed because these patients are at the stage of bone development. The paucity of clinical cases reported in the literature and controversies about the use of implants increase the discussion. It is clear that the jaw growth may compromise the outcome of implant-supported oral rehabilitation, even if implants are successfully integrated. The lack of proper occlusion and unsightly situations may occur especially in the anterior region. The outcome of alveolar development can vary greatly, especially in cases of long and short facial types. The risks presented by the continuous dental eruption in adulthood should also be considered. We conclude that, often, child and adolescent growth are considered challenges; however, dental care is extremely important to ensure better aesthetic, functional, and psychological conditions for the patient, providing them a better quality of life, and tranquility to their family. Key Words Implantology; Oral rehabilitation; Pediatric dentistry; Hebiatric Dentistry.

*Doutora em Odontologia Restauradora Unesp; Especialista em Implantodontia UFJF. **Aluna de Graduao em Odontologia FO/UFJF. ***Mestre em Sade, especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial UFJF.

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Coelho LGC Assis MP Rodrigues AF

Introduo
Desde a introduo da Osseointegrao por Brnemark, a Implantodontia passa por avanos signicativos. Atualmente, so utilizadas tcnicas cirrgicas avanadas, os sistemas de implantes se aperfeioaram de forma a permitir melhora na qualidade e no tempo da osseointegrao. No obstante, pode-se ainda utilizar os biomateriais para determinadas situaes1. A utilizao de implantes osseointegrveis tem sido difundida cada vez mais na populao adulta e idosa. O sucesso destes implantes depende de um protocolo cirrgico/ prottico seguido de maneira correta, sempre levando em considerao sade do paciente, quantidade e qualidade de osso adequada, tcnica cirrgica bem executada, planejamento prottico e sade bucal satisfatria2. A despeito de todas as evolues, ainda hoje, uma questo permanece controversa de quo cedo se pode instalar implantes em um paciente. Certas condies

a indicar, quando necessrio, a utilizao desta tcnica e estabelecer parmetros e condies para que se possa lanar mo dos implantes na reabilitao de pacientes jovens em situaes especcas.

Reviso da Literatura e Discusso


A previsibilidade de sucesso em longo prazo de implantes dentrios em pacientes parcialmente edntulos tem sido revisada sistematicamente7. Crianas jovens com ausncias dentrias apresentam um problema teraputico especco8. Vrias situaes sugerem o uso de implantes osseointegrveis em pacientes jovens, entre elas pode-se salientar traumas, agenesias, anodontias, tumores, displasia ectodrmica, sndrome de Down, perdas precoces por leses de crie extensas, entre outras1,3,9-12. Nos ltimos anos, com a previsibilidade dos implantes em forma de raiz, o interesse pela utilizao de implantes nesses pacientes vem aumentando. No entanto, do ponto de vista siolgico, ainda preciso reagir com cautela a esses tratamentos, devido aos vetores de crescimento existentes nesses pacientes13. Para a colocao de implantes orais, deve-se levar em considerao o crescimento dos ossos maxilares atravs do deslocamento e da remodelao. O deslocamento de todo o complexo sseo maxilar atravs do crescimento das suturas sero naturalmente seguidos por implantes orais, assim como o crescimento no cria um risco maior, a menos que a reabilitao prottica cruze a sutura mediana. Reciprocamente, a remodelao ssea por reabsoro seletiva em algumas reas de sua superfcie e aposio/deposio em outras reas no seguida por implantes e assim podem prejudicar o resultado esttico e oclusal em longo prazo. A erupo contnua do dente no limitada, como frequentemente assumida para a puberdade, mas pode continuar mesmo aps 18 anos, especialmente em caso de tipos faciais desviantes do tipo longo ou curto8. A utilizao de prteses transitrias at o crescimento das estruturas da face sugerida10,14-15. O tratamento prottico deve ser iniciado o mais cedo possvel, a m de evitar reabsoro e atroa do rebordo alveolar e controlar a dimenso vertical sendo, portanto, um processo ativo que deve ser constantemente adaptado ao desenvolvimento e ao crescimento infantil11,16. As prteses xas sobre os implantes, cruzando a linha mdia dos maxilares, principalmente maxilar superior, podem ser imprprias devido ao risco de no permitirem o crescimento6. Pacientes peditricos com severa hipodontia podem ser beneciados pela reabilitao oral implantossuportada j na infncia11,17. As overdentures podem ser utilizadas como prteses temporrias se o paciente necessitar postergar a confeco da prtese denitiva11,13.

Vrias situaes sugerem o uso de implantes osseointegrveis em pacientes jovens, entre elas pode-se salientar traumas, agenesias, anodontias, tumores, displasia ectodrmica, sndrome de Down, perdas precoces por leses de crie extensas, entre outras1,3,9-12.

encontradas em crianas e pacientes jovens fazem com que este tratamento seja indicado na reabilitao3, porm, existe a contraindicao do uso de implantes em pacientes muito jovens, principalmente em menores de 16 anos4. Com a difuso da Implantodontia, as presses exercidas sobre os prossionais para que os implantes sejam empregados em pacientes jovens crescente. O importante a ser considerado na instalao de implantes a idade biolgica e no a cronolgica do paciente5. Torna-se importante, ento, o conhecimento dos vetores de crescimento a m de se decidir por um tratamento com o uso de implantes osseointegrveis, uma vez que o desenvolvimento esqueltico e dental grande durante a infncia, tendo novos picos durante a adolescncia e continuando lentamente at atingir a maturidade ssea total6. Desta forma, o presente estudo se props a revisar a literatura com o intuito de contribuir na orientao sobre a utilizao de implantes dentrios em pacientes jovens, facilitar o entendimento do odontopediatra e do odontohebiatra na rea de Implantodontia para que ele esteja apto

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Reviso da Literatura Caderno Cientco


TABELA 1 EFEITOS ADVERSOS RELACIONADOS A IMPLANTES INSTALADOS EM PACIENTES COM IDADE DE CRESCIMENTO. Fonte: OpHeij et al, 2003

Local do implante Padro de crescimento Transversal Sagital Vertical Anterior Diastema se realizado implante de incisivo central. A prtese transpalatina pode inibir crescimento. Perda ssea labial sobre implante anterior. Infraocluso de implante. Posterior Posio paralingual se comparado dentio natural. Assimetria de arco. O implante no pode compensar a rotao anterior da mandibular.

O sucesso do implante, em pacientes adultos, depende de qualidade e quantidade do osso, planejamento do tratamento, tcnicas cirrgicas seguras, prteses restauradoras satisfatrias e boa higiene oral em longo prazo. Os mesmos fatores so aplicados em crianas e adolescentes, porm, a nica e crtica diferena que as crianas tm situao dental e esqueltica em crescimento11, a qual pode gerar resultados menos previsveis. essencial o entendimento dos clnicos em relao dinmica de desenvolvimento desses jovens pacientes e os efeitos do crescimento esqueltico sobre o implante18. No h idade cronolgica ideal para a colocao de implantes. Deve-se observar cada paciente individualmente e a partir da optar pelo tratamento ou no com implantes dentrios4. O crescimento da mandbula est fortemente associado com o crescimento em estatura e o crescimento da maxila mais associado com o crescimento das estruturas cranianas19. A colocao de um implante na posio de um incisivo central pode levar a um diastema com o incisivo central natural e um subsequente desvio da linha mdia para o lado do implante. A substituio de ambos os incisivos centrais antes do m do crescimento transverso anterior poderia resultar em um diastema entre eles8. A parte anterior da maxila relativamente estvel, mas reabsoro ssea na regio anterior pode resultar perda gradual de osso da face vestibular de um implante com fenestraes labiais20. A largura da poro anterior da arcada concluda antes do pico de crescimento na adolescncia. Uma vez que a poro posterior aumenta em largura atravs da remodelao (movimento lateral relativo), um implante de molar ou pr-molar colocado em um paciente jovem pode ser deslocado em uma posio lingual. O crescimento sagital da mandbula no possui impacto na colocao do implante em crianas, entretanto, a rotao da mandbula no plano sagital durante o crescimento deve ser considerada, pois a variao na quantidade compensatria e a direo de erupo do incisivo poderia afetar dramaticamente a relao entre um implante e um dente adjacente8,21-22. O segmento lateral na maxila e na mandbula (canino a primeiro molar) move em mdia 5 mm mesialmente entre 10 e 21 anos de

idade. Os incisivos se movimentam apenas 2,5 mm vestibularmente, causando perda no espao, o que poderia levar ao apinhamento. Um implante no participa desta migrao mesial espontnea dos dentes, podendo parar a migrao mesial, resultando em uma arcada assimtrica, enquanto na regio anterior no podendo acompanhar os dentes se tornaro relativamente mais lingualmente21. A colocao de implantes em uma criana na fase de crescimento levar quase sempre a uma desarmonia oclusal de vrios milmetros aps muitos anos8. O crescimento da maxila em uma direo vertical ocorre atravs de deslocamento (crescimento sutural), remodelao e erupo continuada. A populao pode ser dividida em tipos faciais normais, curtos e longos. Existem, portanto, variaes importantes no crescimento em relao ao tipo facial. Em pacientes com um perl facial normal, a colocao de um implante deveria ser postergada at que o crescimento estivesse concludo. Para pacientes com tipo facial curto ou longo, o crescimento, especialmente a erupo contnua de dentes adjacentes, cria um srio risco mesmo aps a idade de 20 anos. Usualmente, nveis adultos de crescimento vertical ocorrem entre 17 e 18 anos para garotas e pouco mais para garotos. Para evitar complicaes no plano vertical, pode ser aconselhvel adiar a colocao de implantes at a idade dos 18 anos8. Pode ser recomendada a terapia com implantes em crianas em idade precoce, em casos de ausncia total, como pode ocorrer em displasia ectodrmica (DE). Para a confeco da prtese sobreimplante em Odontopediatria, o ideal seria o protesista postergar o tratamento prottico denitivo, optando por uma prtese transitria, at que o paciente tenha idade madura suciente9. Porm, implantes colocados em pacientes adolescentes com DE parecem no interferir signicativamente sobre o crescimento craniofacial, apesar de ser maior o risco de fracasso11. Assim, a utilizao de implantes em pacientes que ainda no terminaram a fase de maturao ssea deve ser muito cautelosa e muito estudada23. Deve-se analisar o momento ideal, levando em considerao o sexo do paciente, o tipo facial e a alterao hereditria que causa a anodontia para o planejamento do caso e a colocao de implantes11-12 (Tabela 1).

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Coelho LGC Assis MP Rodrigues AF

As maiores complicaes e falhas encontradas nos implantes dentrios instalados em pacientes jovens referem-se resposta vertical de crescimento dos dentes adjacentes e do processo alveolar, uma vez que os implantes funcionam como uma anquilose, no se adaptando s mudanas secundrias do crescimento desse processo alveolar3,24. Devido ao carter osseointegrado de implantes ps-trauma de um incisivo, situaes no estticas, especialmente na regio frontal (uma relativa infraocluso ou labioverso) podem ocorrer18. Mediante o exposto, parece conveniente que o uso de implantes osseointegrveis se realize somente quando a maturao ssea estiver concluda. Deve-se levar em conta que a idade cronolgica nem sempre coincide com a idade ssea do indivduo, uma vez que altamente inuenciada por fatores mltiplos relacionados s condies siolgicas, psquicas, nutricionais e socioeconmicas. Para a determinao da idade ssea, ainda a anlise de radiograa de mo e punho (ndice Carpal), nos permite diagnosticar o maior pico de crescimento e o trmino deste para cada indivduo. O m do crescimento sseo varia de idade e conforme o sexo. Para se ter certeza da parada do crescimento, pode-se lanar mo de radiograas cefalomtricas e seus traados e repetir as mesmas aps um ano. Se houver estabilidade, pode-se assumir que h maturidade ssea1.

Concluso
Mediante a literatura consultada, foi possvel concluir que diversas condies podem indicar a utilizao dos implantes osseointegrveis na reabilitao oral de crianas e adolescentes, porm, o crescimento dos ossos maxilares pode comprometer o resultado da reabilitao oral usando prteses implantossuportadas, mesmo se os implantes so integrados com sucesso. A falta de ocluso adequada e situaes antiestticas podem ocorrer especialmente na regio anterior. O prazo para o desenvolvimento alveolar pode variar bastante, especialmente nos casos de tipos faciais longos e curtos. Os riscos apresentados pela erupo dental contnua na fase adulta tambm devem ser considerados. A utilizao de implantes com o intuito de reabilitao bucal em Odontopediatria e Odontohebiatria se alicera em um embasamento cientco do prossional para indicao desta tcnica e deve ser utilizada de acordo com as necessidades e as possibilidades de cada paciente. uma tcnica que apresenta sua aplicabilidade clnica, porm, o prossional deve estar seguro e ciente das diculdades relacionadas ao crescimento craniofacial.
Recebido em: dez/2010 Aprovado em: mai/2011 Endereo para correspondncia: Luzia da Glria Correa Coelho Rua Halfeld, 828 Sala 502 Centro 36100-003 Juiz de Fora MG Tel.: (32) 3213-2593 luzia.da.coelho@yahoo.com.br

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Trabalho de Pesquisa Caderno Cientco

Carga imediata em maxila: um estudo retrospectivo com 26 meses de acompanhamento


Immediate dental implant loading in the edentulous maxilla: a 26-month follow-up retrospective study
Daniella Miranda Pontes Costa* Marcelo Rizzato** Andr Luiz Dias*** Leonardo Santos Picinini**** Rodrigo Guerra de Oliveira*****
RESUMO A carga imediata dos protocolos inferiores tem demonstrado ser um procedimento ecaz, convel e previsvel, porm, h poucos dados disponveis em longo prazo na maxila desdentada. O objetivo deste estudo foi avaliar a sobrevida de 58 implantes aps o carregamento imediato em maxilas. Foi realizado um estudo retrospectivo dos pacientes que foram tratados com protocolo de carga imediata superior, entre julho de 2007 e maro de 2009. A prtese denitiva foi entregue ao paciente em at 72 horas. A amostra constava de oito pacientes com idade mdia de 59 anos, onde foi utilizada mdia de 7,25 implantes por paciente, totalizando 58 implantes. Destes, apenas um foi perdido, o que levou a uma taxa de sobrevida de 98,5% em 22,88 meses de acompanhamento. H pouca documentao para carga imediata na maxila, no entanto, neste estudo, resultados favorveis foram obtidos. consenso entre os autores que boa estabilidade primria e esplintagem dos implantes crucial para o sucesso do tratamento. Dentro das limitaes deste estudo, pode-se concluir que pacientes com maxila edntula podem ser tratados ecazmente com uma prtese xa apoiada sobre seis a dez implantes em at 72 horas. A sobrevida do carregamento imediato foi de 98,5% e a perda de um implante no impediu a reabilitao do paciente. Contudo, documentaes em longo prazo ainda so necessrias para validar a sobrevida desses implantes em maxila. Unitermos Carga imediata; Maxila edntula; Implantes dentrios.

ABSTRACT Immediate loading protocols for the lower jaw have shown to be an effective, reliable and predictable procedure, but few long-term data are available about this type of treatment in edentulous maxilla. The objective of this study is to evaluate the survival rate of 58 implants after immediate loading in the maxillary arch. A retrospective study was carried out in patients treated with immediate loading protocol between July 2007 and March 2009. The nal prosthesis was delivered to the patient within 72 hours. The sample consisted of eight patients, with a mean age of 59 years. An average of 7.25 implants per patient was used. Of these, only one was lost, which led to a survival rate of 98.5% at 22.88 months of follow-up. There is little documentation for immediate loading in the maxilla, however, in this study, favorable results were obtained. There is a consensus among the authors that good primary stability of implants and splinting is crucial to the success of treatment. Within the limitations of this study, we can conclude that patients with edentulous maxilla can be treated effectively with a xed prosthesis supported by six to ten implants within 72 hours. The survival of immediate loading was 98.5% and the loss of one implant did not prevent patient rehabilitation. However, long-term documentation is still required to validate implant survival in the maxillary arch. Key Words Immediate loading; Edentulous maxilla; Dental implants. *Especialista em Implantodontia Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade, Suprema. **Especialista em Implantodontia ABO/JF. ***Mestre em Clnica Odontolgica Unincor; Especialista em Implantodontia ABO/JF. ****Mestre em Laser USP; Especialista em Implantodontia ABO/JF. *****Doutor em Sade UFJF; Mestre em Laser USP.

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Introduo
A tcnica de carga imediata permite a colocao de uma restaurao logo aps a instalao dos implantes. Este protocolo cada vez mais solicitado pelo paciente, uma vez que devolve esttica e funo, reduz a ansiedade, o nmero de visitas ao consultrio, a durao do tratamento e elimina o desconforto de uma prtese removvel provisria, sendo assim uma opo vivel e mais atraente que o protocolo tradicional com dois estgios1-30. Esse protocolo de fase nica j o tratamento de rotina para mandbulas desdentadas, porm, a qualidade ssea na maxila bem diferente, visto que apresenta osso mais trabecular e consequentemente menos denso, tornando mais difcil conseguir estabilidade primria dos implantes, o que crucial para carga imediata1-30. Assim, pode-se lanar mo de implantes com dimetros, formas e tamanhos diferenciados, alm de alteraes da tcnica, utilizando subfresagem ou ostetomos para permitir que a estabilidade primria seja alcanada. A esplintagem rgida metlica dos implantes tambm de grande importncia, uma vez que garante reduo da micromovimentao3,4,7,9,13,20,23,25.

Estudos recentes tm demonstrado que a carga imediata na maxila pode ser um tratamento bem-sucedido, j que a esplintagem imediata com uma prtese xa ao invs da prtese provisria removvel durante a cicatrizao parece proteger os implantes de cargas adversas7-8. Mas, aceito que a carga imediata na maxila mais perigosa do que na mandbula, onde tem demonstrado ser um procedimento ecaz, convel e previsvel e que a documentao, em longo prazo, na maxila escassa3,4,7,9,13,20,23,25. O objetivo deste estudo foi avaliar a sobrevida de 58 implantes esplintados aps carregamento imediato em maxilas totais.

Mtodos
Este um estudo retrospectivo dos pacientes que foram tratados com protocolo de carga imediata superior, entre julho de 2007 e maro de 2009, no curso de Especializao em Implantodontia da Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade, Suprema (Juiz de Fora/MG). Todos os pacientes que receberam protocolo superior com carga imediata foram considerados aptos ao estudo e os pacientes que no voltaram para manuteno foram excludos. Os pacientes foram admitidos para consulta e discusso antes da cirurgia, onde foi assinado um termo de consentimento informado, aprovado pelo comit de tica (0270/11). A avaliao inicial incluiu radiograas panormicas (Figura 1), onde se detectou altura ssea suciente para instalao dos implantes (13 mm), exame clnico (Figura 2) onde se observou que a espessura mdia dos stios foi de 8 mm, o que garantiu pelo menos 1 mm de osso ao redor de todo o alvolo cirrgico e modelos de estudo montados em articulador semiajustvel. Foi ento realizado o planejamento reverso e em seguida confeco de um guia cirrgico multifuncional (Figura 3).

Figura 1 Radiograa panormica inicial.

Figura 2 Exame clnico inicial.

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aberta (SIN) e ento fez-se a sutura com o de nylon 5.0. Os transferentes foram unidos com o de orto ou qualquer material metlico10 e resina autopolimerizvel de preciso (Patter Resin) entre si e no guia multifuncional, para garantir maior preciso na moldagem, agora servindo como moldeira individual, no qual j havia sido registrada a ocluso do paciente. A moldagem foi realizada com silicona de condensao e enviada ao laboratrio com os modelos montados em articulador semiajustvel. Sobre os miniabutments foram instaladas as capas de proteo. A prova dos dentes foi realizada e a prtese denitiva metaloplstica com esplintagem rgida (Figuras 4 e 5) foi entregue ao paciente em at 72 horas20. Todos os pacientes receberam antibiticos (amoxicilina 500 mg oito/oito horas durante sete dias), analgsicos (paracetamol 750 mg em caso de dor) e instrues de higiene, onde foi ensinado ao paciente como utilizar a escova interdental, o o dental agulhado, a prpria escova dental e recomendado o uso do Waterpik. Os pacientes tiveram a ocluso ajustada obedecendo aos padres da ocluso mutuamente protegida.

Figura 3 Guia cirrgico multifuncional.

Procedimento cirrgico
Todos os pacientes receberam prolaxia antibitica com 2 g de amoxicilina (500 mg) e 8 mg de dexametasona (4 mg) uma hora antes da cirurgia, conforme recomendado pela American Hearth Association (AHA) e foram submetidos anestesia local com lidocana com epinefrina 1:100.000. Os implantes foram inseridos de acordo com um protocolo padro de preparao do local sugerido pelo fabricante SIN (Sistema de Implantes Nacionais), o qual consiste em: fresa lana, fresa twist drill de 2 mm, fresa pilot drill, fresa twist drill de 3 mm, no foi utilizado counter sink, nem macho de rosca. Cada paciente recebeu de seis a dez implantes, sendo eles implantes de hexgono externo com superfcie tratada com duplo ataque cido, 4 mm de dimetro, plataforma regular (4,1) e 13 mm de comprimento (Tryon-Sin). A estabilidade primria de pelo menos 30 Ncm1,30 checada atravs do torque no motor de implante, quando necessria, foi assegurada atravs de tcnicas como xao bicortical e subfresagem20,25, onde substitui-se a fresa twist drill de 3 mm pela fresa twist drill de 2,75 mm, principalmente, em osso Tipo III ou IV. Em alguns casos, extraes e imediata instalao dos implantes foram realizadas, uma vez que os remanescentes dentrios no inviabilizaram a instalao dos implantes, havendo osso com no mnimo 1 mm de espessura ao redor de todo o implante. No houve casos com instalao de implantes em reas enxertadas.

Procedimento prottico
Logo aps a instalao dos implantes, miniabutments (SIN) foram instalados e carregados de acordo com as sugestes do fabricante (20 Ncm). Sobre os mesmos foram adaptados transferentes de moldeira

Figuras 4 e 5 Prtese denitiva metaloplstica.

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O exame radiogrco
Foi solicitada radiograa panormica de boca semiaberta (Figura 6) com taxa de distoro de 25% a todos os pacientes para avaliao da adaptao da barra metlica e arquivamento20,25.

Resultados
Dez pacientes, sendo seis homens e quatro mulheres, tratados entre julho de 2007 e maro de 2009, foram includos no estudo, totalizando 71 implantes. Porm, apenas oito pacientes, sendo quatro homens e quatro mulheres, com idade mdia de 59 anos, totalizando 58 implantes, foram utilizados neste estudo, uma vez que dois pacientes no voltaram para manuteno. Dos oito pacientes dessa amostra, cinco possuem protocolo inferior, dois possuem dentes hgidos anteriores com prteses implantossuportadas nos molares inferiores e um apresenta dentio natural como antagonis-

ta. O tempo mdio de edentulismo foi de dois anos e meio, trs pacientes apresentavam remanescentes dentrios que foram extrados durante a cirurgia de instalao dos implantes e as principais queixas dos pacientes se referiam a funo e a esttica. Mdia de 7,25 implantes foi usada para reconstruir a maxila; o perodo mdio de acompanhamento foi de 26,4 meses, o que pode ser visto na Tabela 1. Sendo que, em cada visita de acompanhamento (a cada quatro meses) foi realizada avaliao clnica, observando-se a presena de sintomatologia dolorosa, inchao dos tecidos moles e presena ou no de secreo25. Dos 58 implantes, apenas um foi perdido aps um ms da cirurgia, acredita-se que a causa da perda seja o fato da paciente apresentar bruxismo, o que levou tambm fratura dos dentes da prtese, porm, a perda do implante no impediu a reabilitao do paciente. Sendo assim, temos uma sobrevida de 98,5% em 26,4 meses de acompanhamento, conforme Figura 7.

Figura 6 Radiograa panormica nal.

TABELA 1 DADOS DOS PACIENTES, IMPLANTES E TEMPO DE ACOMPANHAMENTO

Paciente A B C D E F G H

Idade 60 51 60 73 56 56 65 52

Implantes colocados 7 6 7 6 9 10 6 7

Implantes perdidos 1 0 0 0 0 0 0 0

Dados dos implantes colocados 4,0 X 13 mm 4,0 X 13 mm 4,0 X 13 mm 4,0 X 13 mm 4,0 X 13 mm 4,0 X 13 mm 4,0 X 13 mm 4,0 X 13 mm

Dados dos implantes perdidos 4,0 X 13 mm -

Tempo de acompanhamento (meses) 39 33 23 28 28 21 21 18

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Figura 7 Nmero de implantes versus meses de acompanhamento.

Discusso
Os resultados preliminares deste estudo retrospectivo de oito pacientes tratados com 58 implantes, durante um perodo mdio de 26,4 meses, mostram uma sobrevida cumulativa de 98,5%, o que foi consistente com os relatos de taxa de sobrevivncia em implantes na maxila total3,7-10,12,15,19,25. Requisitos importantes para a carga imediata de implantes na maxila edntula so a estabilidade primria e a estabilizao ou esplintagem dos implantes, com adequada distribuio das foras oclusais alm, claro, da adequada seleo dos pacientes. Esses fatores podem, juntos, participar na garantia do sucesso do tratamento1-30. Autores7, em seu estudo prospectivo, avaliaram a taxa de sobrevivncia de 168 implantes instalados em maxilas edntulas de 28 pacientes com um perodo de acompanhamento de 32 meses e obteve 98,2% de sucesso. Outros12, em trs anos de acompanhamento de 195 implantes instalados na maxila edntula de 25 pacientes, obtiveram taxa de sobrevivncia de 100%. Pesquisadores16 realizaram um estudo controlado e randomizado em 24 pacientes com maxila totalmente desdentadas, em trs anos de follow-up encontraram taxa de sobrevivncia de 100%, tanto no grupo teste quanto no grupo controle. Outro3 realizou um estudo com 55 pacientes onde foi utilizado 552 implantes para reabilitar a maxila. Destes, 522 foram imediatamente carregados com uma taxa de sobrevida de 99%, em um perodo de 2,78 anos de acompanhamento. Os resultados deste estudo mostram que no parece haver diferena signicativa entre os implantes colocados em alvolos frescos ou no25, apesar desta hiptese no ter sido includa nas variveis experimentais deste estudo. De acordo com alguns autores1,12,19,22,28, os principais

pr-requisitos para carga imediata na maxila so: boa estabilidade primria, torque de insero de pelo menos 30 Ncm, implantes com dimetro de 4 mm com superfcie tratada e a esplintagem dos implantes, a qual diminui a micromovimentao dos implantes, impedindo o encapsulamento broso e favorecendo a osseointegrao. A utilizao de grande nmero de implantes tambm ajuda a diminuir a micromovimentao4-5 e o comprimento do implante deve ser de pelo menos 10 mm28. J outro autor14 diz que o torque de insero deve ser de 35-45 Ncm e outro arma ainda que o torque de insero um fator importante no prognstico; porm, a documentao sobre qual o valor deste torque escassa20. Neste estudo foi utilizado torque de insero de no mnimo 30 Ncm. Os bons resultados deste estudo devem ser atribudos principalmente ao esforo para se conseguir boa estabilidade primria, atravs da subfresagem nos casos de osso de qualidade III ou IV, a esplintagem rgida dos implantes com a barra metlica e em uma ocluso balanceada/ajustada, respeitando sempre os requisitos da ocluso mutuamente protegida. A perda de um implante na paciente A foi observada aps um ms de cirurgia, quando esta voltou para consulta apresentando sintomatologia dolorosa, ento, atravs de avaliao clnica e dados passados pelo prprio paciente da sintomatologia apresentada, como dor e inchao no local, foi removido o protocolo e observado clinicamente que o implante estava perdido. O mesmo foi removido e uma nova barra metlica foi confeccionada sobre os demais implantes, portanto, a perda deste implante no impediu a reabilitao do paciente. Contudo, os autores esto cientes de que o acompanhamento para este estudo foi relativamente curto e mais dados em longo prazo so necessrios para validar os resultados do presente estudo.

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Concluso
A partir dos resultados obtidos, pde-se concluir: A sobrevida do carregamento imediato em maxila, no presente estudo, foi de 98,5%, onde a perda de um implante no impediu a reabilitao do paciente. Contudo, documentaes em longo prazo ainda so necessrias para validar a sobrevida desses implantes em maxila.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os

membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: ago/2011 Aprovado em: set/2011 Endereo para correspondncia: Daniella Miranda Pontes Costa Av. Deusdedith Salgado, 1.230/201 Teixeiras 36033-000 Juiz de Fora MG danimirandajf@yahoo.com.br

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Reviso da Literatura Caderno Cientco

Estgio atual do conceito de plataforma switching


A state of art on platform switching: literature review

Carlos Alberto Yoshihiro Takauti* Alexsandro da Silva Anto* Luciano Lauria Dib**

RESUMO O conceito de plataforma switching obtido atravs da instalao de um abutment de menor dimetro sobre um implante. Estudos radiogrficos demonstraram que h menor perda de osso vertical ao redor de implantes que utilizam este conceito. O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso da literatura sobre o atual estgio do conceito de plataforma switching. O conceito de plataforma switching ainda questionado, havendo necessidade de mais estudos para a sua total compreenso. Unitermos Plataforma switching; Perda de osso alveolar; Implantes dentrios; Reviso.

ABSTRACT The platform switching concept consists in installing a smaller diameter abutment onto an implant. Radiographic studies showed that there is lower bone loss around implants when this kind of concept is used. The aim of this study was to make a literature review about platform switching. Platform switching implants are still questioned by some professionals, and more studies are still necessary in order to achieve its total comprehension. Key Words Platform switching; Alveolar bone loss; Dental implants; Review.

*Mestrandos pelo Programa de Mestrado em Odontologia Unip (Universidade Paulista), rea de concentrao Clnica Odontolgica, rea de conhecimento Implantodontia. **Professor titular do Programa de Mestrado em Odontologia Unip (Universidade Paulista).

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Takauti CAY Anto AS Dib LL

Introduo

A manuteno do osso alveolar ao redor da poro cervical do implante, aps a instalao da prtese, um dos fatores utilizados como referncia para a avaliao do sucesso do mesmo com o passar dos anos1. Uma das tcnicas que surgiram nos ltimos anos, e que segundo as pesquisas possui a capacidade de preservar Reviso da Literatura o tecido sseo nesta regio, a da plataforma switching. Este conceito foi introduzido em 2006 por Lazzara e Porter Em 1991 foram introduzidos implantes com grande e obtido atravs da instalao de um abutment de medimetro, porm, como os componentes protticos com nor dimetro sobre um implante. Estudos radiogrcos estas caractersticas no estavam disponveis, implantes demonstraram menor perda de osso vertical ao redor de com 5,0 mm ou 6,0 mm de dimetro acabaram recebendo implantes restaurados com este conceito, quando compaabutments standard de 4,1 mm de dimetro. O acomparadas com implantes que receberam componentes protnhamento radiogrco destes implantes, durante 13 anos, ticos convencionais do mesmo dimetro do implante. Isto mostrou menor alterao na altura vertical do osso alveolar, foi atribudo maior distncia entre a juno abutment/ quando comparados com implantes que receberam abutimplante e crista do osso alveolar, que leva a proteo ments convencionais. Esta forma de conexo abutment/ deste tecido, da microora contida no interior do espao implante foi denominada de plataforma switching2. peri-implantar2. Uma metanlise que realizou reviso sistemtica e Estudos adicionais demonstraram que a tenso meradiogrca sobre manuteno e sobrevivncia do osso cnica sobre a crista do osso alveolar muito reduzida nos marginal ao redor de implantes, concluiu que a perda scasos em que a plataforma switching utilizada3. sea menor quando se utiBaseada nestas liza a tcnica da plataforma observaes, a literatuswitching e que ainda so ra prope duas teorias As pesquisas realizadas com o objetivo de necessrios mais estudos, para tentar explicar o principalmente com grande que observado quando avaliar o conceito de plataforma switching perodo de acompanha utilizado o conceito de podem ser divididas metodologicamente em mento para se comprovar plataforma switching. A a validade deste conceito4. primeira teoria a que estudos: in vitro, in vivo (modelo animal) e Uma reviso da literatura relaciona o papel do inin vivo (em seres humanos). publicada em 2010 concluiu ltrado inamatrio no que h necessidade de mais espao peri-implantar. estudos histolgicos, por Ela arma que o repoexemplo, em modelo anisicionamento fsico da mal, para melhor explicar o que observado quando h juno abutment/implante, distante da poro cervical instalao de um abutment de menor dimetro sobre um do implante, pode limitar a reabsoro do osso alveolar implante5. j que este estar mais afastado do inltrado inamatrio As pesquisas realizadas com o objetivo de avaliar originrio da microora do espao peri-implantar2. Outra o conceito de plataforma switching podem ser divididas teoria a biomecnica, que arma que a instalao de um metodologicamente em estudos: in vitro, in vivo (modelo abutment de menor dimetro sobre um implante poder animal) e in vivo (em seres humanos). limitar a reabsoro ssea ao redor da poro cervical do implante, pois haver o deslocamento da zona de conEstudos in vitro centrao de tenses, resultado do carregamento oclusal, Os estudos in vitro, realizados com o objetivo de da interface osso/implante para uma posio ao longo do avaliar o conceito da plataforma switching, so estudos eixo do implante3. que utilizam modelo de elemento nito. Estes estudos A partir do estudo que introduziu o conceito de plataavaliaram a resposta biomecnica do tecido sseo ao redor forma switching, pesquisas passaram a ser realizadas com de implantes que receberam componentes protticos de o objetivo de compreender as razes biolgicas daquilo menor dimetro, quando so aplicadas diferentes intensique foi observado radiogracamente e o comportamento dades e inclinaes de foras. biomecnico do osso alveolar quando h a aplicao de A utilizao deste modelo simulando implantes foras sobre um implante que recebeu um abutment de com duas variaes de conexes de abutments, uma menor dimetro.

O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso da literatura sobre o atual estgio do conceito da plataforma switching, atravs de pesquisa no PubMed Medline e no Science Direct, perodo de janeiro de 2006 a janeiro de 2011, onde foram selecionados os principais artigos publicados no perodo, utilizando as expresses: platform switching, alveolar bone loss, dental implants.

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com congurao de plataforma switching e outra de tamanho regular, submetidos uma fora perpendicular de 10 N, mostrou que a congurao com abutment de menor dimetro apresentou vantagem biomecnica de mudar a rea de concentrao de tenso para longe da interface osso/implante, porm, apresentou aumento de tenso no abutment ou em seu parafuso3. Quando foram aplicadas foras estticas com componente lateral de 100 N e intruso vertical de 250 N, foi observado menor risco de sobrecarga no tecido sseo quando se utilizou o modelo baseado na tcnica da plataforma switching6. A aplicao de foras estticas de 100 N nos sentidos vertical (90 graus) e oblquo (15 graus) mostrou que uma reduo de 10% no dimetro de abutments resulta em diminuio de 2,04% a 6,81% destas foras, respectivamente, em tenso de Von-Mises. Estes resultados mostraram que a reduo no dimetro do abutment resulta em efeito mensurvel, porm, mnimo da tenso em Von-Mises na regio cervical do osso alveolar7. Modelos de elemento nito submetidos carga oclusal oblqua (200 N na vertical e 40 N na horizontal) apresentaram redues da concentrao de tenso em Von-Misses, na rea de osso compacto quando se utiliza o conceito da plataforma switching8. switching. Estes estudos avaliaram a tcnica da plataforma switching em situaes clnicas como, por exemplo, quando implantes so utilizados como apoio para overdentures mandibulares19. Vrios estudos analisam o comportamento do tecido sseo quando implantes so instalados e colocados imediatamente em funo aps exodontias, utilizando abutments de menor dimetro. O Quadro 221-25 resume os principais estudos de carga imediata associados tcnica da plataforma switching. Foram encontrados estudos isolados de avaliao da microbiota no espao peri-implantar, do tecido gengival peri-implantar e de avaliao histolgica do tecido peri-implantar e, tambm, estudos que introduzem conceitos paralelos como o da plataforma ssea switching, que a obteno de um anel sseo na parte coronal do implante atravs de implantes especcos. O Quadro 326-30 fornece um resumo destas pesquisas.

Discusso
O conceito de plataforma switching surgiu de um fato acidental: implantes de grande dimetro introduzidos comercialmente foram inicialmente conectados a abutments com dimetro standard devido ausncia inicial de abutments de grande dimetro. O acompanhamento radiogrco ao longo dos anos, destes implantes, mostrou menor perda ssea ao seu redor quando comparados com implantes conectados de maneira convencional2. Uma das formas de avaliar a tcnica foi a utilizao de modelos de elemento nito. Nos estudos levantados por esta reviso, a intensidade das foras aplicadas sobre os modelos variaram de 10 N a 250 N e as inclinaes variaram de 0 (horizontal) a 90 (vertical). Estes estudos concluram que a plataforma switching resulta em menor perda ssea ao redor dos implantes devido a reduo de tenso na interface osso/implante3,6,8. A partir da introduo do conceito de plataforma switching, em 2006, vrios estudos, principalmente de acompanhamento radiogrco de casos clnicos, tm demonstrado que a tcnica parece ser efetiva na preservao do osso alveolar peri-implantar, limitando a reabsoro ssea11-12,19. A tcnica foi utilizada para avaliar o comportamento do tecido sseo peri-implantar ao redor de implantes adjacentes e foi efetiva na manuteno do osso alveolar interproximal14. Estudo aleatrio, prospectivo, multicntrico com acompanhamento de dois anos demonstrou que a tcnica resulta em melhor preveno do osso alveolar quando comparada com implantes cilndricos restaurados com abutments standard15. A anlise de implantes com diferentes dimetros (3,8 mm, 4,3 mm, 4,8 mm e 5,5mm), que receberam abutments de dimetro 3,8 mm, mostraram que quanto maior

Estudos in vivo modelo animal


A utilizao de modelo animal para avaliar o conceito da plataforma switching foi a metodologia menos aplicada, pois esta reviso encontrou apenas dois trabalhos com esta forma de estudo. Estas pesquisas realizaram avaliao histolgica e histomorfomtrica do osso alveolar em volta de implantes que receberam abutments de menor dimetro. O primeiro estudo utilizou nove ces da raa Beagle, com grupo teste (implantes de 5,0 mm e abutments de 4,0 mm de dimetro) e grupo controle (implantes e abutment com 5,0 mm de dimetro), com perodos de acompanhamento de 7,14 e 28 dias, e concluiu que ambos os grupos apresentaram mudanas no nvel sseo na crista alveolar9. O segundo estudo utilizou 12 ces da raa Fox Hounds onde foram instalados implantes de 3,8 mm com abutment de 3,2 mm (grupo teste) e implantes e abutment de 3,8 mm (grupo controle), perodo de acompanhamento de quatro, oito, 12 e 24 semanas e concluiu que a remodelao ssea foi mnima em ambos os grupos e a utilizao da tcnica da plataforma switching pode no ter importncia crucial na manuteno do nvel do osso alveolar10.

Estudos in vivo em seres humanos


Esta a forma de estudo mais utilizada para avaliar o conceito da plataforma switching. A maioria dos estudos de avaliao, atravs de anlises radiogrcas, da alterao do tecido sseo em volta dos implantes aps um determinado perodo de acompanhamento. O Quadro 111-20 faz um resumo das principais pesquisas que utilizaram esta forma de avaliao da plataforma

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QUADRO 1 ESTUDOS DE ACOMPANHAMENTO RADIOGRFICO DA TCNICA DA PLATAFORMA SWITCHING

Objetivos Avaliao do nvel sseo peri-implantar ao redor de implantes restaurados de acordo com a tcnica da plataforma switching11.

Material e Mtodos Anlise radiogrca aps um ano da restaurao nal, de 22 implantes instalados em 15 pacientes; 14 com dimetro de 5 mm e abutment de 4,1 mm (teste) e oito com dimetro de 4,1 mm e abutment padro (controle).

Resultados Aps um ano, a mdia de mudana do nvel sseo foi de - 0,12 mm 0,40 mm para o grupo teste e de 0,29 mm 0,34 mm para o grupo controle. Anlise estatstica com o teste Anova mostrou que a diferena signicativa (p 0,132). Perda ssea vertical mdia de 0,95 mm 0,32 mm para o grupo teste e de 1,67 mm 0,37 mm para o grupo controle. Aps o primeiro ano, a perda ssea marginal no grupo controle foi de 0,9 mm e no grupo teste de 0,6 mm. Nos demais anos, as perdas no foram signicativas. Reabsoro ssea vertical mdia observada foi de 0,62 mm e reabsoro horizontal mdia de 0,60 mm. Implantes com plataforma switching apresentaram melhor preservao do tecido sseo quando comparados com implantes do grupo controle (p = 0,06). A perda ssea ao redor dos implantes no grupo teste foi de 1,81 mm 0,39 mm na mesial e de 1,70 mm 0,35 mm na distal. No grupo controle foi de 1,60 mm 0,46 mm por mesial e de 1,76 mm 0,45 mm por distal. 71 dos 94 implantes (75,5%) no mostraram nenhuma perda ssea e 67 (71,3%) no mostraram perda ssea distal.

Concluso O conceito de plataforma switching parece limitar a reabsoro ssea. Uma reduo de 0,45 mm em cada face do abutment parece ser suciente para evitar a perda ssea peri-implantar. Plataforma switching parece reduzir a reabsoro ssea peri-implantar e aumenta a previsibilidade a longo prazo da terapia com implantes. Diferenas estatsticas apenas no primeiro ano: implantes do grupo controle apresentaram maior perda ssea. Nos demais anos no houve perda ssea signicativa entre os grupos. A tcnica da plataforma switching ajuda a preservar o osso peri-implantar e mantm o osso alveolar interproximal. O uso de implantes com plataforma switching pode resultar em melhor preservao do osso alveolar quando comparado com implantes cilndricos convencionais. O conceito de plataforma switching no melhora a preservao do osso alveolar, mesmo com a presena de tecido gengival. Apesar de no apresentar grupo controle, o estudo o que apresenta o mais longo perodo de observao e conrma que o conceito clnico da plataforma switching preserva o osso alveolar.

Avaliao clnica e radiogrca da Anlise de 101 implantes em 45 pacientes. 75 perda ssea ao redor de implantes implantes receberam abutment com dimetro restaurados de acordo com o protocolo 1 mm menor (teste). Perodo de avaliao: 12 da plataforma switching12. meses aps a instalao da prtese. Avaliao clnica prospectiva das mudanas no osso alveolar aps cinco anos, de implantes de largo dimetro, hexgono externo, restaurados com a tcnica da plataforma switching13. Avaliao no padro de reabsores sseas entre implantes adjacentes restaurados com o conceito de plataforma switching14. Avaliar a efetividade do conceito de plataforma switching na preveno da perda ssea alveolar na restaurao de implantes dentrios em estudo multicntrico15. Avaliao da inuncia dos tecidos gengivais na estabilidade do osso alveolar ao redor de implantes restaurados com o conceito de plataforma switching16. Avaliao de longo prazo do nvel do osso alveolar ao redor de implantes que utilizaram o conceito de plataforma switching17. Anlise radiogrca de 182 implantes de 5 mm de dimetros em 144 pacientes. 85 receberam componentes convencionais (controle) e 97 simulando plataforma switching (teste). Anlise radiogrca de 41 pares de implantes instalados separadamente a menos de 3 mm em 37 pacientes. Avaliao radiogrca aps 12 e 24 meses de 360 implantes, divididos em seis grupos [plataforma switching (teste) e implantes cilndricos (controle) e trs diferentes procedimentos cirrgicos]. Avaliao radiogrca da alterao da altura do osso alveolar aps um ano, de 12 implantes instalados em quatro pacientes. Seis implantes receberam abutments convencionais (controle) e seis abutments simulando plataforma switching (teste). Anlise radiogrca de 94 implantes, instalados em 68 pacientes, durante 11 a 14 anos submetidos carga oclusal. Os implantes possuam 5,0 mm de dimetro e os abutments 4,0 mm.

Avaliao radiogrca de 89 implantes instaAvaliar se a altura do osso alveolar ao lados em 36 pacientes. 75 implantes possuam Aps um ano da restaurao denitiva, os redor de implantes poderia ser inuen- dimetro de 5,0 mm e receberam abutments implantes com a congurao de platafor- Implantes restaurados com o conceito ma switching apresentaram menor perda de plataforma switching parece limitar a ciada com a utilizao de um protocolo de 4,1 mm de dimetro (teste) e 14 com ssea (0,39 mm 0,07 mm contra remodelao do osso alveolar. 18 de plataforma switching . dimetros de 4,0 mm e abutments 1,00 mm 0,22 mm, p < 0,01). convencionais (controle). Comparar o osso alveolar ao redor de implantes utilizando a tcnica da plataforma switching (teste) e convencional (controle), apoios de overdentures mandibulares19. Avaliao das alteraes do osso marginal ao redor de implantes de diferentes dimetros restaurados de acordo com o conceito da plataforma switching20. Avaliao radiogrca de 126 implantes em 51 pacientes aps seis, 12, 24 e 36 meses da instalao das overdentures. Anlise radiogrca de 80 implantes divididos em quatro grupos de acordo com o dimetro da plataforma: 3,8 mm (controle), 4,3 mm (teste 1), 4,8 mm (teste 2) e 5,5 mm (teste 3) Acompanhamento de nove, 15, 21 e 33 meses). Implantes com plataforma switching apresentaram estatisticamente menor perda ssea, tanto na mesial como na distal. Plataforma switching parece gerar menor perda ssea marginal ao redor de implantes que servem de apoio para overdentures mandibulares.

Perda ssea mdia aps 21 meses de: 1,49 mm grupo controle; 0,99 mm teste 1; 0,82 mm teste 2; 0,54 mm teste 3. Aps 33 meses houve alteraes apenas nos grupos testes 2 0,87 mm, e 3 0,64 mm.

Foi observada uma correlao inversa entre o dimetro dos implantes e a quantidade de tecido sseo perdido.

a diferena entre o dimetro do abutment e o dimetro do implante, menor a perda ssea20. A maioria dos implantes utilizados para avaliar a tcnica da plataforma switching nos estudos de acompanhamento radiogrco so de grandes dimetros

5,0 mm11,17, 6,0 mm21, 5,5 mm22 o que contraindica, em um primeiro momento, sua utilizao em espaos protticos que sofreram reabsoro ssea em espessura como, por exemplo, a regio anterossuperior que serviu de apoio para prtese parcial removvel.

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QUADRO 2 ESTUDOS DE CARGA IMEDIATA ASSOCIADA TCNICA DA PLATAFORMA SWITCHING

Objetivos Avaliao da resposta dos tecidos sseos e gengivais em implantes instalados aps exodontias e restaurados com a tcnica da plataforma switching e prtese provisria imediata21. Avaliao da resposta dos tecidos gengivais utilizando o conceito de plataforma switching em implantes instalados aps exodontias e submetidos carga imediata unitria22. Avaliao do prognstico de implantes imediatamente carregados utilizando o conceito de plataforma switching na maxila23. Avaliao do osso marginal ao redor de dois tipos diferentes de conexo: plataforma switching e convencional de hexgono externo24. Avaliao da taxa de sobrevivncia de implantes instalados em alvolos ps exodontias na regio anterior e de pr-molar da maxila, imediatamente carregados utilizando a tcnica da plataforma switching25.

Material e Mtodos Avaliao radiogrca da reabsoro ssea e de parmetros periodontais de dez implantes com 6,0 mm de dimetro, abutments de 4,0 mm de dimetros. Acompanhamento mdio: 22 meses. Anlise de parmetros periodontais aps 25 meses, de 22 implantes de 5,5 mm de dimetro instalados em 22 pacientes, 11 restaurados com abutment de 3, 8 mm (grupo teste) e 11 com abutment padro (grupo controle).

Resultados Reabsoro mdia 0,78 mm 0,36 mm; sondagem de profundidade de bolsa mdia de 2,8 mm e ganho mdio de altura da papila 0,25 mm. No foram observadas diferenas estatisticamente signicativas nos parmetros periodontais analisados, entre os grupos teste e controle.

Concluso O conceito da plataforma switching pode proporcionar estabilidade dos tecidos sseos e gengivais e preservar a papila. A utilizao do conceito de plataforma switching em implantes instalados imediatamente aps exodontias parece promover a estabilidade do tecido peri-implantar.

o perodo de acompanhamento mdio O conceito da plataforma switching Anlise radiogrca de 90 implantes na maxila Aps 42,4 meses foi vericada a perda de de parece ser importante na estabilidade em 15 pacientes, imediatamente carregados trs implantes, representando uma taxa do osso ao redor de implantes colocados com prteses provisrias de resina acrlica. de sobrevivncia de 96,66%. em funo imediata na maxila. Anlise radiogrca aps 24 meses de 30 implantes com conexo plataforma switching e 34 com hexgono externo, instalados e carregados imediatamente aps exodontias. Anlises radiogrcas aps 15 dias, um, dois, trs, seis, oito e 12 meses de 61 implantes, restaurados imediatamente com prteses provisrias. Avaliao de estabilidade primria com anlise de frequncia de ressonncia (RFA). Perda ssea mdia no grupo plataforma switching de 0,78 mm 0,49 mm e de 0,73 mm 0,52 mm no grupo hexgono externo. Taxa de sobrevivncia de 100% aps 24 meses. Perda ssea mdia na mesial de 0,08 mm (SD 0,53 mm) e na distal de 0,09 mm (SD 0,65 mm). Valor mdio de RFA ao longo de 12 meses 71,1 6,2. Houve falha e perda de dois implantes. No houve diferena estatisticamente signicativa na mudana do nvel sseo entre os implantes imediatamente carregados de ambos os grupos aps 24 meses. Implantes permaneceram estveis aps 12 meses, com perda ssea mnima ao seu redor e taxa de sobrevivncia de 96,7%.

QUADRO 3 OUTROS ESTUDOS DE AVALIAO DA TCNICA DA PLATAFORMA SWITCHING EM HUMANOS

Objetivos Avaliao do conceito de plataforma ssea switching atravs de estudo retrospectivo26.

Material e Mtodos Anlise estatstica utilizando o algortmo de Kaplan Meier e a regresso de Cox na avaliao de 234 implantes, 40 convencionais e 194 com o conceito de plataforma ssea switching. Anlise de amostras de placas subgengivais de 48 implantes (33 plataforma switching teste e 15 abutments standard - controle), 36 meses aps a instalao da prtese.

Resultados No foram observadas diferenas estatisticamente signicantes nas taxas de sobrevivncia e de sucesso entre os tipos de implantes. No houve diferenas estatsticas entre os grupos quanto presena de espcies bacterianas. O grupo teste apresentou uma pequena tendncia para colonizao por espcies como Actnomyces, Tannerella forsythensis e Porphiromonas gingivalis. No foram observadas diferenas estatsticas entre os trs grupos, porm, o grupo de implantes com plataforma de maior inclinao mostrou melhor remodelao ssea. Perda ssea mdia ao redor de 14 implantes depois de 18 meses de 0,20 mm. Um implante apresentou perda de 0,5 mm aps seis meses e 1,63 mm aps 18 meses. Implantes restaurados com plataforma switching ou standard apresentaram histologicamente semelhanas no tecido gengival peri-implantar, porm, radiogracamente foi observado mudanas no nvel sseo.

Concluso Proximidade da juno abutment/ implante na crista ssea alveolar no oferece proteo adicional contra a microora presente no espao peri-implantar. Os resultados sugerem que a diferena na reabsoro da crista ssea alveolar entre os grupos teste e controle no esto associados com a diferena da microbiota peri-implantar. H uma correlao entre remodelao ssea e a inclinao da plataforma, com melhor resultado para implantes com maior inclinao. Quando corretamente indicados, implantes com plataforma switching estendida podem resultar em menor perda ssea alveolar que plataforma switching convencional. A plataforma switching um conceito prottico seguro que proporciona melhor manuteno do osso peri-implantar. H necessidade de mais estudos histolgicos.

Avaliao da composio da microbiota de implantes reabilitados com a tcnica da plataforma switching ou com componentes protticos standard27. Avaliao do impacto da utilizao de implantes dentrios instalados de acordo com o conceito de plataforma ssea switching na remodelao ssea estudo retrospectivo28. Avaliar a perda ssea peri-implantar com o uso da plataforma switching estendida29. Comparao histolgica do tecido gengival peri-implantar ao redor de implantes que utilizaram a tcnica da plataforma switching e standard, aps quatro anos30.

Avaliao radiogrca, aps 14 meses e estatstica de 191 implantes com a mesma morfologia, porm, com trs graus diferentes de inclinao de plataforma. Anlise radiogrca de 15 implantes, com dimetro de corpo de 5,0 mm e dimetro cervical mximo de 5,8 mm, em dez pacientes. Perodo de acompanhamento: 18 meses. Avaliao do inltrado inamatrio, da densidade microvascular e do contedo de colgeno de 37 amostras de tecido gengival peri-implantar de 14 pacientes com implantes restaurados com abutments convencionais (controle) e plataforma switching (teste).

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O conceito de plataforma switching tambm foi avaliado para os casos de implantes instalados imediatamente aps exodontias e submetidos carga imediata. A tcnica parece ser efetiva na estabilidade do tecido periimplantar ao redor de implantes colocados em funo imediata21,23, porm, quando comparado com conexo convencional sobre implantes de hexgono externo, no foi observada diferena estatisticamente signicativa no nvel sseo24. Os estudos de anlise radiogrca apresentaram perodo de acompanhamento variando de 12 meses11-12,16,18,25 a 24 meses15, 22 meses21 e 25 meses22. O estudo com maior perodo de acompanhamento foi de 11 a 14 anos17. H necessidade de mais estudos, com maior perodo de acompanhamento, para provar que a tcnica da plataforma switching pode prevenir a perda ssea alveolar, inclusive em indivduos com baixa qualidade do tecido sseo e que possuem fatores potencialmente desfavorveis, como fumo e disfunes temporomandibulares15. Durante a reviso, foram encontrados estudos que chegaram concluso de que a tcnica da plataforma switching no melhora a manuteno do osso alveolar peri-implantar. Com esta concluso, h estudos de avaliao histolgica e histomorfomtrica realizados em animais9-10 e estudo de acompanhamento radiogrco em seres humanos16. Quando foi feita a comparao entre implantes que receberam a tcnica da plataforma switching e implantes de hexgono externo conectado a abutment convencional, foi observada diferena estatstica na manuteno do osso peri-implantar apenas no primeiro ano13. Outra crtica observada para as pesquisas de acompanhamento radiogrco de casos clnicos que no foi vericada consistncia entre os estudos com relao ao projeto de pesquisa (por exemplo, local e profundidade do implante e grupos controle/no controle), dicultando a avaliao dos resultados destes trabalhos que usam o mesmo mtodo de avaliao. Para os casos de implantes instalados e colocados em funo imediata aps exodontias, os estudos no relatam, por exemplo, o estado do local da exodontia e o possvel uso de materiais de enxerto5. A partir da ideia da plataforma switching, alguns autores desenvolveram o conceito da plataforma ssea switching, que consiste na obteno de um anel de osso na parte coronal do implante em continuidade com a crista ssea alveolar. A plataforma ssea switching obtida usando um implante dentrio com pescoo cnico inverso e este tipo de implante proporciona reduo da tenso mecnica na crista ssea alveolar, reposicionamento de papilas no anel sseo e espao para vascularizao prpria para os tecidos duros nos casos de espaos reduzidos entre implantes28. A plataforma ssea switching por si s no foi suciente para reduzir a reabsoro ssea na crista alveolar26,28.

A avaliao da composio da microbiota de implantes que receberam componentes protticos standard ou componentes de acordo com a tcnica da plataforma switching mostrou que no h relao entre a composio dos microrganismos presentes na juno implante/abutment e perda ssea alveolar, pois no houve diferena estatstica entre os grupos quanto presena de espcies bacterianas27. A utilizao de implantes com plataforma cervical estendida com abutments do mesmo dimetro do corpo do implante passou a ser denominada de plataforma switching estendida. Quando possvel sua indicao, a sua utilizao parece resultar em menor perda ssea alveolar do que a plataforma switching convencional29. Histologicamente, o tecido peri-implantar ao redor de implantes que receberam abutments de acordo com a tcnica da plataforma switching ou componentes protticos standard apresentam semelhana, porm, h necessidade de mais estudos utilizando esta forma de avaliao30.

Concluso
Baseados nesta reviso da literatura, conclumos que: 1. Atualmente, a maioria dos estudos so de acompanhamento radiogrco de casos clnicos. H a necessidade de mais estudos com amostras maiores e aleatrias, bem dirigidas metodologicamente, com maiores perodos de acompanhamento e avaliao, para comprovar a efetividade do conceito da plataforma switching na preservao do osso alveolar na poro cervical do implante. 2. Alm dos estudos de acompanhamento radiogrco h a necessidade de mais estudos com outras metodologias de avaliao como, por exemplo, estudos histolgicos e histomorfomtricos, utilizando tanto modelo animal como em seres humanos.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Endereo para correspondncia: Carlos Alberto Yoshihiro Takauti Rua Arcngelo Corelli, 72 Chora Menino 02463-100 So Paulo SP Tel.: (11) 2231-1284 carlostakauti@yahoo.com.br

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Reviso da Literatura Caderno Cientco

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Cirurgia plstica peri-implantar


Peri-implant plastic surgery treatment: a case report

Mrcio Macedo Soares* Joel Alves da Silva Jnior** Luiz Claudio Borges Silva de Oliveira*** Walter Augusto Soares Machado****

RESUMO Os implantes osseointegrveis so utilizados h dcadas na Odontologia, com altos ndices de sucesso, porm, ocasionalmente alguns so perdidos, como no caso das peri-implantites processo inamatrio dos tecidos moles peri-implantares associado reabsoro ssea que pode levar a perda do implante. Nas reas peri-implantares, diferenas em relao ao tecido gengival fazem deste tecido um terreno de menor resistncia a agresso bacteriana e a progresso de leses. O objetivo deste trabalho foi apresentar um caso onde foi possvel preservar o implante, com manuteno do tecido bromucoso e sseo ao seu redor, em nveis aceitveis de sucesso, atravs da cirurgia plstica peri-implantar. Unitermos Plstica peri-implantar; Peri-implantite; Biotipo periodontal.

ABSTRACT Dental implants have been used in dentistry for decades, with high success rates, but occasionally some are lost, as in the case of peri-implantitis. Periimplantitis is a soft tissue inammation around implants associated with bone resorption that may lead to implant loss. At these areas, the gingival tissue is less resistant to bacterial invasion and lesion progression. The aim of this paper was to present a case where it was possible to preserve the implant, with maintenance of the oral mucosa and bone around it in acceptable success levels through peri-implant plastic surgery. Key Words Peri-implant plastic surgery; Peri-implantitis; Periodontal biotype.

*Especialista em Implantodontia Ocex; Mestre em Implantologia Oral Unigranrio. **Mestre e doutor em Periodontia Uerj; Professor da Especializao em Periodontia Ocex. ***Especialista e mestre Universidade So Leopoldo Mandic; Doutor em Periodontia Uerj; Professor da Especializao em Periodontia Ocex. ****Coordenador do Curso de Especializao em Periodontia Ocex; Especialista e mestre em Periodontia Uerj.

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Introduo
Os implantes osseointegrados foram inicialmente utilizados para devolver funo e esttica a pacientes edntulos totais. No entanto, posteriormente, com o domnio da tcnica foram tambm sendo utilizados no tratamento do edentulismo parcial e unitrio1. Funo e esttica compreendem harmonia de conjunto, devendo-se considerar dentes e tecidos gengival e sseo. Com esta viso, a ateno em qualidade e caractersticas do tecido bromucoso ao redor dos implantes imprescindvel para previsibilidade de cada caso. Ainda de acordo com o autor, a presena de tecido queratinizado inclui a maior facilidade na tomada de impresses s restauraes protticas, previne o colapso tecidual na altura da plataforma do implante, mantm a altura gengival em um nvel consistente e previsvel, promove tima esttica, alm de um selamento tecidual ao redor do implante, facilitando controle de placa adequado sem traumatismo e podendo diminuir o grau de retrao tecidual1. So muitos fatores que contribuem para a esttica, como: bom posicionamento tridimensional do implante, biotipo periodontal, quantidade de tecido sseo e novos desenhos de componentes protticos2-3. De acordo com um artigo, em segmentos envolvidos na esttica, a qualidade dos tecidos mucosos peri-implantares deve ser idntica dos tecidos iniciais em torno dos dentes adjacentes naturais ou substitudos. Ainda dentro deste nterim, presena de tecido queratinizado ao redor de implantes inclui a maior facilidade na tomada de impresses s restauraes protticas; previne o colapso tecidual na altura da plataforma do implante; mantm a altura gengival em um nvel consistente e previsvel; promove tima esttica, alm de proporcionar melhor vedamento tecidual ao redor do implante, facilitando, desta forma, um controle de placa adequado sem traumatismo, diminuindo com isso o grau de retrao tecidual4.

A cirurgia plstica peri-implantar tende a harmonizar os tecidos peri-implantares o mximo possvel aos tecidos marginais perifricos. O presente trabalho teve como objetivo demonstrar uma ttica operatria para otimizar o fentipo gengival e demonstrar sua importncia na Implantodontia.

Relato de Caso Clnico


Homem branco, 60 anos, encaminhado pelo protesista equipe que desenvolveu o artigo, devido a imagem radiolcida no tero cervical de implantes instalados na regio posterior de mandbula bilateralmente. Na palpao e inspeo foram detectadas supurao e perda de mucosa queratinizada. As alteraes inamatrias so denominadas de mucosite quando limitadas aos tecidos moles e de peri-implantite quando esto associadas a uma reabsoro ssea ao redor dos implantes5. No exame radiogrco foram observadas reas sugestivas de reabsoro ssea, compatveis com quadro de peri-implantite (Figuras 1). O desao atual no tratamento com implantes est na capacidade em detectar indivduos de risco tanto para a perda precoce quanto tardia. Assim, o monitoramento sistemtico e contnuo dos tecidos peri-implantares recomendado para diagnstico e tratamento de doena peri-implantar. Os parmetros que podem ser utilizados para avaliar presena e gravidade da doena incluem avaliao do acmulo de placa, condies da mucosa peri-implantar, profundidade de sondagem, quantidade de mucosa queratinizada, presena de supurao e avaliao dos aspectos da interface osso/ implante, como mobilidade e dados radiogrcos6. Os sinais clnicos utilizados para o exame periodontal tambm apresentam grande valor para o exame peri-implantar. A supurao altamente sugestiva de leso avanada. O ndice de sangramento a sondagem tambm deve ser utilizado assim como a profundidade de bolsa5-6 (Figuras 2).

Figuras 1 Aspecto radiogrco inicial demonstrando a perda ssea. A. Lado direito. B. Lado esquerdo.

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Figuras 2 Aspecto clnico inicial demonstrando sinais de peri-implantite.

Em virtude do grau da doena peri-implantar e da grande destruio presente em alguns implantes, foi indicado o polimento das espiras dos implantes. No caso de implantes em forma de parafuso deve-se fazer uma implantoplastia eliminando as roscas ou as asperezas da superfcie do implante, com o auxlio de brocas diamantadas em alta rotao com irrigao abundante, em seguida, utiliza-se uma broca de acabamento de xido de alumnio para alisar a superfcie do implante (Figura 3).

Figura 3 Remoo mecnica das roscas com o objetivo de polir a superfcie suprassea dos implantes.

Em 1980, alguns autores citaram o enxerto gengival livre como um procedimento de cirurgia mucogengival indicado para resoluo de vrios problemas clnicos: recesso gengival; aumento de faixa de gengiva inserida; aumento de profundidade de fundo de vestbulo; estabelecimento de uma faixa de gengiva inserida para subsequente posicionamento do retalho coronalmente; modicaes do rebordo alveolar edntulo7. De acordo com a tcnica do enxerto gengival livre, foram preparados leito receptor, mucosa e conjuntivo submucoso, preservando o peristeo ntegro para nutrio do enxerto. Remoo do enxerto epitelial da regio palatina posterior, com espessura no superior a 1,5 mm e com comprimento adequado aos acidentes anatmicos importantes da regio, porm, inadequado a necessidade da regio receptora (Figuras 4 e 5). A localizao das estruturas neurovasculares deve sempre ser considerada, devido ao fato dos nervos e vasos palatinos maior e menor penetrarem no palato prximo a regio eleita para rea doadora. De acordo com um trabalho, este feixe possui curso anterior, localizando-se de 7 mm a 17 mm apical juno cemento-esmalte dos molares e pr-molares8. No stio doador, a cicatrizao ocorre por segunda inteno, proporcionando ps-operatrio doloroso.

Figuras 4 Vestibuloplastia e rea doadora do enxerto gengival livre.

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Figuras 5 Remoo do enxerto gengival livre e insero no leito receptor.

Em ambos os lados foi feita uma vestibuloplastia, mais conhecida como aumento de vestbulo ou de sulco mandibular, a mucosa includa na inciso foi dissecada da musculatura subjacente at o peristeo, resultando em um retalho mucoso pediculado. Com o retalho mucoso protegido, o peristeo foi incisado horizontalmente abaixo do

pedculo, apenas nos limites que no receberam enxertos. No lado esquerdo onde foi realizado o enxerto gengival livre, fez-se uma inciso no peristeo para criar uma soluo de continuidade delimitando a futura regio da linha mucogengival. Com isso, delimitou-se a regio mais cervical que ser colonizada por clulas da mucosa gengival (Figuras 6).

Figuras 6 Fenestrao do peristeo do lado direito.

Figuras 7 Vestibuloplastia com fenestrao do peristeo do lado esquerdo.

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Figuras 8 Sinais clnicos de sade 30 dias aps a cirurgia.

Figuras 9 Aspecto clnico nal.

Do lado direito da mandbula foi realizado apenas o aprofundamento de vestbulo com a inciso no peristeo, delimitando como anteriormente dito a linha mucogengival. Formando uma rea de mucosa ceratinizada atravs da colonizao de clulas epiteliais das regies mais prximas a crista (Figuras 7). Obervar aspecto antes e depois dos procedimentos realizados para manuteno e obteno de tecido mucoso ceratinizado, demonstrando sade e aparncia de mucosa ceratinizada, um componente inseparvel do complexo esttico (Figuras 8). Aps dois meses, os implantes foram reabilitados com prteses metalocermicas (Figuras 9).

Discusso
Segundo autores9, o fracasso esttico e funcional na Implantodontia oral atribudo a posicionamento incorreto do implante, erro de tcnica cirrgica e erro de diagnstico por falta de observao de fatores, como tipo de periodonto, qualidade e quantidade de mucosa queratinizada e forma, posio e tipo de restaurao a ser utilizada. Outros10 relacionaram alguns fatores que podem interferir na osseointegrao, como: utilizao de um material biocompatvel, tcnica cirrgica, estabilidade primria do implante, perodo de osseointegrao, trauma oclusal e presena de peri-implantite.

Existem diferenas e similaridades entre tecido gengival e mucosa peri-implantar. Nas reas peri-implantares, bras de tecido conjuntivo estavam orientadas paralelamente superfcie do implante, sem qualquer tipo de insero, sendo a mais signicativa diferena em relao ao periodonto, uma vez que todo o vedamento para o meio interno se d somente s custas do epitlio juncional11. A constituio desse tecido marginal outra grande diferena apresentada, pois o tecido conjuntivo periodontal possui maior nmero de clulas (broblastos), enquanto que o tecido mucoso contm nmero reduzido das mesmas apresentando, desta forma, maior quantidade de bras colgenas, de forma semelhante a um tecido queloide12. Aps diagnosticada a peri-implantite, deve-se o quanto antes iniciar o seu tratamento, que visa remoo do agente etiolgico, descontaminao da superfcie do implante e eliminao de bolsa ou regenerao ssea guiada. A eliminao de bolsa no tratamento da peri-implantite deve ser realizada em casos onde a esttica no fundamental, caso contrrio, deve-se optar pela regenerao do tecido perdido com o emprego de enxertos e membranas. Aps o tratamento deve-se ter um controle dos pacientes com uma eciente terapia periodontal de suporte13. Pesquisas sugerem que a manuteno adequada pode reduzir profundidade e sangramento a sondagem, resseco de tecido mole, mobilidade, fstula, ostete e sinais radiogrcos de

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perda ssea, prevenindo alteraes patolgicas nos tecidos peri-implantares14. Algumas pesquisas ainda no estabeleceram de forma concreta a correlao positiva entre periodontite e peri-implantite. Entretanto, alguns autores demonstram o contrrio15-17. Os ltimos estudos, em conjunto com as observaes clnicas a longo prazo18-21, indicam que algumas conguraes de implantes e superfcies podem ser at mais resistentes perda de insero que os dentes. Isso pode, por exemplo, no ser verdadeiro para os implantes com uma superfcie muito asperizada22-23. Desta forma, alguns tipos de implantes inseridos em pacientes propensos periodontite podem levar a um alto risco de problemas de tecidos marginal e duro. Em longo prazo, uma inadequada zona de tecido queratinizado relacionada como fator de risco para o desenvolvimento da recesso gengival. A presena de uma discreta inamao tem sido observada em reas com pequena zona de tecido queratinizado, mas um importante relato clnico, j que a presena de mucosa espessa e queratinizada ao redor do implante parece ser um fator positivo em manter o tecido mucoso saudvel24. A tcnica do enxerto gengival livre preconizada pode ser aplicada em Implantodontia em reas edntulas na mandbula, onde a ausncia de gengiva queratinizada diculta os procedimentos de retalhos pediculados25. Um autor utilizou a tcnica de enxerto gengival livre no segundo estgio cirrgico com o objetivo de criar uma faixa de gengiva queratinizada adequada ao redor de implantes e dentes adjacentes, melhorando os resultados estticos e funcionais26.
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Concluso
As cirurgias plsticas periodontais e peri-implantares tm sido consagradas com esta nova viso, utilizadas para resoluo de problemas, maximizando a previsibilidade de cada caso. O cirurgio deve selecionar as tcnicas mais adequadas para cada caso em questo para obter uma excelncia esttica sem comprometer a funcionalidade de cada planejamento prottico. Desta forma, nem sempre em um nico tempo cirrgico possvel obter resultados satisfatrios. Com isso, o domnio do conhecimento biolgico associado com tcnicas cirrgicas indicadas para cada caso podem superar desaos antes intransponveis tanto em questes estticas quanto funcionais.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: ago/2011 Aprovado em: set/2011 Endereo para correspondncia: Mrcio Macedo Soares Rua Adolfo Porto, 109 21920-310 Ilha do Governador RJ Tel.: (21) 3904-4916 marciomaso@gmail.com

implant defects. J Oral implantol 1990;16(1):42-6. 15. Mombelli A, Lang NP. Antimicrobial treatment of peri-implant infections. Clin Oral Implants Res 1992;3:162-8. 16. Quirynen M, Peeters W, Naert I, Coucke W, van Steenberghe D. Peri-implant health around screw-shaped c.p. titanium machined implants in partially edentulous patients with or without ongoing periodontitis. Clin Oral Implants Res 2001;12:589-94. 17. van Steenbergghe D, Naert I, Jacobs R, Quirynen M. Inuence of inammatory reactions vs. occlusal loading on peri-implant marginal bone level. Adv Dent Res 1999;13:130-5. 18. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. 19. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brnemark PI, Lindhe J, Eriksson B et al. Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium xtures(I). A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1986;15:39-52. 20. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. Association between marginal bone loss around osseointegrated mandibular implants and smoking habits: a 10-year follow-up study. J Dent Res 1997;76:1667-74. 21. van Steenberghe D, Lekholm U, Bolender C, Folmer T, Henry P, Herrmann I et al. Applicability of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partial edentulismo: a prospective multicenter study on 558 xtures. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:272-81. 22. Brocard D, Barthet P, Baysse E, Duffort JF, Eller P, Justumus P et al. A multicenter report on 1,022 consecutively placed ITI implants: a 7-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:691-700. 23. Ellegaard B, Baelum V, Karring T. Implant therapy in periodontally compromised patients. Clin Oral Implants Res 1997;8:180-8. 24. Mller HP, Eger T. Masticatory mucosa and periodontal phenotype: a review. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:172-83. 25. Bjorn H. Free transplantation of gingival propria. Sverig Tandlakarforb Tidn, Stocholm 1963;22:684. 26. Alpert A. A rationale for attached gingival at the soft-tissue implant interface. Esthetic and functional dictates. Comped Contin Educ Dent 1994;15:356-68.

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Desenvolvimento do stio implantar: relato de caso com abordagem multidisciplinar


Enhancement of the implant site: case report with multidisciplinary approach

Pedro Jos Andrade da Silva* Paulo Henrique Jorge de Oliveira** Rafael Silva Cardoso*** Felipe Gomes Sasaki**** Adriano da Silva Filho*****

RESUMO O presente relato de caso descreve a interveno multidisciplinar adotada em uma reabilitao unitria maxilar anterior, com implante osseointegrvel, em um paciente que apresentava defeito alveolar severo. Enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo foram executados inicialmente buscando o ganho de tecido mucoso e a viabilizao da cirurgia para aumento do volume de tecido sseo, conseguido atravs da utilizao de enxertos sseos em bloco e particulado. Um implante Replace Select Nobel Biocare de dimetro 4,3 mm e comprimento 13 mm foi instalado e, na sua reabertura, novo enxerto de tecido conjuntivo foi executado com objetivo de otimizar o contorno da mucosa peri-implantar. Movimentao ortodntica foi conduzida para redistribuir os dimetros mesiodistais dos dentes anteriores superiores e adequar parmetros estticos melhorando a relao dentria entre e intra-arco. A restaurao provisria foi utilizada como auxiliar no condicionamento do tecido mole peri-implantar, com o objetivo de modelar um adequado perl de emergncia. O trabalho foi nalizado atravs da confeco de um abutment Procera Zircnia no elemento 11 e de coroas Procera Zircnia nos incisivos superiores. Unitermos Relatos de casos; Implantes dentrios; Regenerao ssea; Engenharia tecidual; Ortodontia corretiva.

ABSTRACT This case report describes the multidisciplinary approach adopted through a single-tooth replacement in the anterior maxilla, using an osseointegrated implant, on a patient with severe ridge decit. Subepithelial connective tissue grafts were initially performed for soft tissue gain allowing bone augmentation, which was accomplished through onlay block and particulate bone grafts. A 4.3 mm x 13 mm Nobel Biocare Replace Select implant was placed and soft tissue grafts were again used at the time of implant exposure to assure that an adequate peri-implant mucosa prole was obtained. Orthodontic movements took place in order to redistribute the mesial-distal spacing on maxillary incisors and for adequate aesthetics parameters, improving the interdental and inter-arch relationship. The provisional restoration was used to sculpt the peri-implant soft tissue for ideal emergency prole. The case was nalized with a zirconium Procera abutment at the right central incisor and Procera crowns for all superior incisors. Key Words Case reports; Dental implants; Bone regeneration; Tissue engineering; Orthodontics.

*Especialista em Prtese Dentria UVA; Especialista em Implantodontia UGF. **Professor do Curso de Especializao em Implantodontia Universidade Estcio de S; Coordenador do Curso de Especializao em Implantodontia UGF. ***Especialista em Prtese Dentria USP; Especialista em Implantodontia Unesa. ****Mestrando em Implantodontia Ilapeo; Especialista em Prtese Dentria Pros/USP. *****Especialista em Implantodontia Universidade Estcio de S; Ps-graduado em Cirurgia Oral Menor Certo.

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Introduo
A Odontologia restauradora sempre busca a obteno de resultados confortveis, funcionais e estticos na reposio de dentes ausentes1. Com o advento dos implantes osseointegrveis tornou-se possvel a obteno de resultados funcionais e biologicamente estveis nas reabilitaes unitrias ou de pequenos espaos protticos2. A zona esttica constitui um desao iminente, por demandar um resultado esttico mais criterioso, especialmente quando alguma decincia de tecido mole ou duro estiver presente1. Idealmente, os defeitos sseos e de tecido mole, quando identicados, devem ser corrigidos inicialmente atravs de procedimentos de regenerao ssea guiada ou enxertia2, pois a adequada instalao dos dispositivos osseointegrveis requer volume suciente dos tecidos moles e sseos3. No entanto, quando um defeito anterior severo, envolvendo grande perda de tecidos moles e sseos, precisa ser corrigido, se faz necessrio um planejamento criterioso frequentemente envolvendo uma abordagem multidisciplinar. O uso de procedimentos pr e ps-operatrios como movimentao ortodntica 4 e enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo5, visando o aumento de qualidade e quantidade do tecido mucoso previamente a cirurgia de regenerao ssea guiada, tm sido comumente descritos na literatura6-9. O propsito do presente trabalho foi, portanto, descrever a reabilitao com implante osseointegrvel de um incisivo central superior que apresentava defeito vertical e horizontal severo, onde o desenvolvimento do stio foi executado atravs do uso de enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo prvia e posteriormente ao procedimento de enxertia ssea, instalao do dispositivo osseointegrvel, movimentao ortodntica, cirurgia para reanatomizao da margem gengival e condicionamento tecidual.

utilizava uma prtese parcial removvel provisria como opo restauradora. O planejamento inicial, devido ao defeito observado, incluiu a realizao de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo visando reduzir a falha de tecido mole encontrada e possibilitar a confeco de uma prtese parcial xa como tratamento reabilitador nal, alm de permitir planejamento diferencial para reabilitao com implante osseointegrvel. Um retalho de rebatimento total foi utilizado para permitir a inspeo direta do defeito (Figura 2) e o mesmo foi dividido em sua poro apical com o objetivo de aumentar o volume de tecido queratinizado disponvel e facilitar o reposicionamento do tecido no momento da sutura. Uma pea de tecido conjuntivo de aproximadamente 20 mm (Figura 3) foi removida do palato e suturada em uma de suas extremidades poro vestibular do retalho para estabilizao do enxerto. A outra extremidade foi adaptada sob a poro palatina da mucosa e uma sutura suspensria (colchoeiro horizontal) foi realizada para aumentar o ganho de volume de tecido em direo incisal (Figura 4). A

Figuras 1 Avaliao do defeito inicial: sondagem e viso oclusal.

QUADRO 1 CLASSIFICAO E CARACTERSTICAS DA FORMA DOS REBORDOS EDNTULOS

Relato de Caso Clnico


O paciente ICBS, sexo masculino, 39 anos, chegou clnica de Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Estcio de S do Rio de Janeiro apresentando ausncia do incisivo central superior direito e um defeito vertical severo foi identicado (Figuras 1) e classicado como Classe IV10 (Quadro 1). O paciente

Classicao do rebordo Classe I Classe II Classe III Classe IV

Caractersticas Largura da crista ssea suciente (mnimo de 5 mm) e ausncia de atroa bucal Largura da crista ssea suciente (mnimo de 5 mm) e leve atroa bucal Largura da crista ssea insuciente (menos de 5 mm) e defeitos bucais em forma de crateras Largura da crista ssea insuciente (menos de 5 mm) e extensos defeitos sseos em forma de crateras

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Para a cirurgia de enxerto sseo foi realizada uma inciso relaxante na face mesial do incisivo lateral superior direito e outra seguindo a crista ssea para permitir o rebatimento de um retalho total para visualizao efetiva da rea do defeito a ser enxertada.

Figura 2 Cirurgia de enxerto conjuntivo: viso oclusal do retalho.

prtese do paciente foi modicada com a nalidade de ser mantida como a primeira opo restauradora temporria do caso. Aps um perodo inicial de cicatrizao, nova avaliao foi feita (Figuras 5) e conrmou-se a viabilizao da realizao de cirurgia de enxerto sseo para posterior instalao de implante na regio. Aps o perodo de cicatrizao de dois meses e meio, previamente ao procedimento de enxertia de tecido sseo, uma nova restaurao provisria xa (Figura 6) foi executada, com auxlio de aparelho ortodntico, instalado do canino superior direito ao canino superior esquerdo, para xao da mesma. Para a cirurgia de enxerto sseo foi realizada uma inciso relaxante na face mesial do incisivo lateral superior direito e outra seguindo a crista ssea para permitir o rebatimento de um retalho total para visualizao efetiva da rea do defeito a ser enxertada. Foi realizado o esvaziamento do formen incisivo (Figura 7), para sua posterior enxertia, devido ao reduzido remanescente sseo e ao volume ocupado pelo mesmo. O bloco sseo a ser enxertado foi removido da rea retromolar direita. A pea obtida (Figura 8) foi seccionada e sua maior seco foi xada rea do defeito com o auxlio de dois parafusos de xao de enxertos (Neodent, Curitiba, PR, Brasil). A seco remanescente foi triturada utilizando um particulador sseo (Neodent, Curitiba, PR, Brasil) e utilizada para preencher eventuais desnveis entre o bloco enxertado e a rea receptora. Uma membrana

Figura 3 Cirurgia de enxerto conjuntivo: pea coletada.

Figura 4 Cirurgia de enxerto conjuntivo: sutura.

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Figuras 5 Cicatrizao da rea enxertada: viso vestibular e oclusal.

Figura 6 Nova restaurao provisria.

Collatape (Zimmer Dental, Carlsbad, CA, EUA) foi posicionada sobre a rea enxertada (Figura 9) para estabilizao do enxerto particulado. O retalho foi reposicionado de modo a garantir a coaptao de todas as bordas da ferida cirrgica (Figura 10). Um perodo de cicatrizao de quatro meses e meio foi respeitado para que uma nova classicao do rebordo pudesse ser realizada. O rebordo regenerado foi classicado como Classe I (Figuras 11) e um implante Replace Select Nobel Biocare (Gotemburgo, Sucia), de dimetro 4,3 mm e comprimento de 13 mm foi instalado na regio enxertada, seguindo-se as normas ideais de posicionamento tridimensional do implante (Figura 12). O dispositivo foi mantido submerso para correta cicatrizao dos tecidos ao redor do implante. Durante o perodo de cicatrizao

e osseointegrao do implante instalado foram observadas discrepncias entre as margens gengivais dos elementos dentrios anteriores superiores e entre os seus dimetros mesiodistais. O paciente foi submetido a tratamento ortodntico para correo das alteraes mencionadas. No momento da reabertura, optou-se pela realizao de um retalho dividido e seu suave reposicionamento apical, alm da execuo de novo enxerto de tecido conjuntivo, de modo a aumentar o volume de tecido queratinizado disponvel, regularizar a margem vestibular da rea em questo e iniciar o condicionamento do tecido mucoso (Figuras 13), atravs da instalao de uma restaurao provisria xa sobre o implante e da realizao de preparos para coroa total nos incisivos superiores (Figura 14). Foram aguardados dois meses para permitir a completa cicatrizao do novo tecido conjuntivo enxertado. Foi realizado um procedimento de peeling gengival, com auxlio de brocas de alta rotao e gengivtomo de Kirkland (Golgran, So Paulo, SP Brasil), buscando o recontorno , vestibular da rea enxertada, alm da remoo da camada de epitlio do tecido adjacente aos dentes anteriores superiores, onde esto localizados os melancitos, clulas responsveis pela pigmentao melnica observada (Figura 15). Durante o perodo remanescente de cicatrizao da rea submetida ao peeling (Figura 16), as restauraes provisrias foram modicadas em sua forma e contorno para permitir preenchimento harmonioso do espao mesiodistal existente, alm do fechamento cauteloso das ameias interdentais (Figura 17).

Figura 7 Cirurgia de enxerto sseo: esvaziamento do canal incisivo.

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Figura 8 Cirurgia de enxerto sseo: pea coletada.

Figura 9 Cirurgia de enxerto sseo: preparo da rea receptora.

Figura 10 Cirurgia de enxerto sseo: sutura.

Figuras 11 Rebordo ps-regenerao ssea: viso vestibular e oclusal.

Figura 12 Cirurgia de instalao do implante.

Figuras 13 Cicatrizao ps-reabertura: viso vestibular e oclusal.

Figura 14 Restauraes provisrias xas sobreimplante e dentes naturais.

Figura 15 Peeling gengivomucoso: viso vestibular nal.

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Figura 17 Modicao das restauraes provisrias xas. Figura 16 Peeling gengivomucoso: resultado ps-operatrio.

Figura 18 Condicionamento da mucosa peri-implantar: perl de emergncia.

Figura 19 Moldagem: preparo dos elementos dentrios e implante.

Figura 20 Abutment Procera zircnia.

A restaurao provisria sobre o implante foi utilizada como transfer de moldagem, visando a obteno de cpia el do seu perl de emergncia, uma vez que seu contorno foi alterado sucessivamente at que se conseguisse o condicionamento ideal desejado (Figura 18). Para a moldagem dos demais elementos dentrios utilizou-se o retrator Ultrapak 0 e 2 (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, EUA) embebidos em soluo adstringente Hemostop (Dentsply Ind. e Com. Ltda., Petrpolis, RJ, Brasil), para o afastamento qumico-mecnico da gengiva (Figura 19). O material de moldagem escolhido foi o silicone de adio Futura (DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). A moldagem de arco total foi executada utilizando-se a tcnica de passo nico, onde o material de consistncia regular foi aplicado sobre as reas a serem moldadas com auxlio de uma pistola universal, o material de consistncia densa foi levado moldeira, imediatamente assentada na posio desejada. O modelo obtido foi enviado ao laboratrio prottico. Um abutment Procera Zircnia (Figura 20) juntamente com casquetes Procera Zircnia (Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia) foram selecionados para a reabilitao prottica. O abutment e os casquetes foram submetidos

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Figura 21 Prova do abutment e dos casquetes Procera.

Figura 22 Unio dos casquetes Procera por resina acrlica gc vermelha.

Figura 23 Prteses xas unitrias (Procera Allzircon).

Figura 24 Cimentao: aspecto imediato da reabilitao.

Figuras 25 Proservao dois meses: viso lateral direita e esquerda.

Figura 26 Proservao dois meses: viso frontal.

Figura 27 Proservao dois meses: viso oclusal.

prova (Figuras 21 e 22) e unidos com resina acrlica vermelha (GC America Inc., Alsip, IL, EUA). Uma moldagem de transferncia foi realizada e um novo modelo de trabalho com os casquetes foi obtido. Um procedimento clareador utilizando o gel de perxido de carbamida 16% (FGM, Joinville, SC, Brasil) foi realizado durante dois meses. Aps a seleo da cor e aplicao de porcelana Cerabien ZR (Noritake Kizal Co. LTD., Higashiyama, Miyoshi-cho, Nishikamo-gun, Aichi, Japo) pde-se observar as coroas de Procera Zircnia (Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia Figura 23), o resultado nal imediato do tratamento reabilitador (Figura 24) e a situao nal obtida dois meses aps a cimentao das coroas Procera (Figuras 25 a 27).

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Discusso
A reabilitao de falhas protticas associadas a defeitos maxilares anteriores severos em Implantodontia considerada um dos maiores desaos estticos da atualidade, principalmente pela diculdade de manipulao dos tecidos moles11. De acordo com certos autores12, os rebordos edntulos podem ser classicados, segundo sua forma, em Classe I, II, III e IV (Quadro 1), sendo os rebordos de Classe I e II mais favorveis esteticamente para reabilitaes com implantes. Os rebordos de Classe III e IV requerem prvia correo cirrgica por meio de enxertos sseos e gengivais, sobretudo em reas estticas13. Adicionalmente, autores14-15 concordam ao ressaltar que o formato dentrio parece exercer importante inuncia no aspecto clnico da gengiva marginal, alm do provvel efeito sobre o tecido de suporte periodontal. Segundo esses autores, o fentipo periodontal estaria relacionado com a manuteno dos tecidos moles, sendo a incidncia de recesso gengival menor no grupo com dentes de formato quadrado, onde ainda encontraramos maior espessura de mucosa queratinizada (Grupo II Quadro 2). Alguns desses autores15 ainda concluem que indivduos do sexo masculino apresentam, de modo geral, mucosa queratinizada mais espessa, facilitando a coleta de tecido conjuntivo para procedimentos de enxertia.

Um dos mais previsveis procedimentos para aumento de altura e largura sseas o enxerto sseo com bloco autgeno9. Alguns autores19 concordam ao descrever a proviso de minerais, colgeno, osteoblastos viveis e protenas sseas morfogenticas (BMPs) como vantagem desse tipo de enxerto.

QUADRO 2 FENTIPOS PERIODONTAIS

Grupo I II III

Caractersticas Gengiva com pouca espessura e pouca rea queratinizada. Dentes com formato estreito (triangular) Gengiva com boa espessura e bastante rea queratinizada. Dentes com formato largo (quadrtico) Gengiva de espessura normal e pouca rea queratinizada. Dentes com formato mais largo (quadrtico)

O uso de enxertos de tecido conjuntivo para tratar recesses gengivais ao redor de dentes naturais considerado um procedimento cirrgico previsvel16, sendo o uso do enxerto subepitelial de tecido conjuntivo defendido para correo de defeitos de tecido mole na regio anterior maxilar, sejam depresses em reas ps-exodontia ou margens gengivais desiguais7. Diversos autores6,9,17 defendem a reconstruo desses defeitos com o auxlio da regenerao ssea guiada associada aos procedimentos de enxertia de tecido conjuntivo previamente colocao dos implantes. Isso garantiria uma relao entre o tecido sseo subjacente e a mucosa peri-implantar mais favorvel obteno de um perl de emergncia esttico4.

cienticamente comprovado que o uso de enxertos de tecido mole, por si s, pode diminuir consideravelmente defeitos periodontais e peri-implantares5,18. Por essa razo, optou-se pela execuo de enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo, para obteno de maior volume de tecido mole disponvel, e em uma segunda fase cirrgica, conseguir o aumento do volume de tecido sseo desejado, possibilitando, posteriormente, a instalao do implante osseointegrvel. Um dos mais previsveis procedimentos para aumento de altura e largura sseas o enxerto sseo com bloco autgeno9. Alguns autores19 concordam ao descrever a proviso de minerais, colgeno, osteoblastos viveis e protenas sseas morfogenticas (BMPs) como vantagem desse tipo de enxerto. De modo semelhante, o enxerto sseo em bloco como uma opo para reconstruo de defeitos sseos mais severos, ressaltando que o uso concomitante de raspas de osso autgeno misturadas a osso mineralizado particulado, cobertas por uma membrana colgena reabsorvvel poderia garantir resultados ainda mais satisfatrios5. Os procedimentos de enxertia de tecido conjuntivo e regenerao ssea guiada possibilitam a seleo de um implante compatvel com o elemento dentrio a ser

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substitudo e a sua colocao seguindo os parmetros de posicionamento tridimensional e angulao defendidos na literatura20, os quais inuenciariam o volume da papila interproximal, a altura, o perl de emergncia da coroa e a profundidade do sulco peri-implantar. Segundo alguns autores21, os esforos para condicionamento do tecido mole ao redor dos implantes no se limita s intervenes pr-implantao, mas continua com as modicaes dos tecidos moles durante as cirurgias de reabertura, capazes de reconstruir ou corrigir defeitos alveolares mesmo aps os procedimentos de regenerao ssea. Outro autor22 recomenda evitar as reaberturas destrutivas, nas quais o tecido que recobre o leito descartado, por removerem mucosa inserida, necessria obteno de um tecido peri-implantar de qualidade. Alm disso, aqueles autores21 defendem a escolha de retalhos parciais pediculados, associados ou no a enxertos de tecido conjuntivo, especialmente quando alguma perda de volume vestibular observada nessa ocasio. Desse modo, um retalho pediculado combinado com enxerto subepitelial de tecido conjuntivo foi a escolha para a cirurgia de reabertura, visando ganho de volume que satisfaria o requisito esttico da regio, quanto ao contorno vestibular da mucosa peri-implantar, transformando a classicao do rebordo de Classe IV para Classe I12. A movimentao ortodntica como auxiliar no desenvolvimento do stio implantar, prvia ou posteriormente instalao de implantes, pode assegurar resultados estticos otimizados8. Os autores concluram, ainda, que a abordagem ortodntica como auxiliar no desenvolvimento do stio, em Implantodontia, inclua a melhora do espao interdental entre e intra-arcos. A restaurao provisria foi executada levando-se em considerao os aspectos anatmicos do incisivo central direito, visando a reconstruo do correto contorno radicular perdido, assim como o adequado posicionamento da juno cemento-esmalte inexistente. A observncia dessas caractersticas garantiria o suporte adequado dos tecidos peri-implantares, mimetizando os demais elementos dentrios23. O contorno final da restaurao definitiva pode ser decisivo na manuteno da estabilidade da mucosa peri-implantar e na preveno de recesses gengivais indesejadas. Seguindo este raciocnio, alguns autores23 recomendam que a moldagem nal seja executada somente aps os tecidos circundantes se mostrarem adaptados s presses geradas pela restaurao provisria e seu contorno se mostrar adequado. Desse modo, a tcnica de moldagem que utiliza a restaurao provisria como transferente de moldagem e gesso pedra melhorado de presa rpida para obteno do modelo de trabalho foi utilizada, pois o modelo obtido reproduz exatamente a forma dos tecidos moles condicionada pela restaurao provisria, facilitando a confeco de uma restaurao nal com contornos adequados e que auxiliem na manuteno do tecido peri-implantar2. Para a restaurao denitiva optou-se por personalizar um abutment e confeccionar uma coroa a ser cimentada, buscando facilitar a obteno de uma ocluso estvel, livre de interferncias, mantendo-se a linha de cimentao em uma posio favorvel manuteno da sade periimplantar24. Estudos tm demonstrado que o material escolhido para a confeco do abutment pode inuenciar a formao do selo biolgico e, consequentemente, a estabilidade da mucosa peri-implantar25. De acordo com os achados da literatura26-28, os casos reabilitados com uso de abutments confeccionados a partir de materiais cermicos, como zircnia e zircnia-alumina, apresentaram reabsoro ssea mnima, com caractersticas de cicatrizao da mucosa peri-implantar superior aos demais, alcanando os critrios de sucesso dos implantes osseointegrveis29.

Concluso
A escolha e o planejamento de uma abordagem multidisciplinar, que visa a obteno de um leito receptor timo previamente aos procedimentos de regenerao ssea guiada e instalao de implantes osseointegrveis, se mostrou uma opo convel e segura para viabilizao e simplicao dos procedimentos de enxertia ssea, otimizando o posicionamento do dispositivo osseointegrvel, garantindo resultado esttico, funcional e estvel da reabilitao nal.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Agradecimentos: gostaramos de agradecer aos professores do curso de Especializao em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Estcio de S pela contribuio no planejamento e na execuo inicial do caso apresentado. professora Valria Sother de Oliveira pelo planejamento e acompanhamento ortodntico. E professora Mariana de Andrade Macdo pelo auxlio durante o clareamento dental. Recebido em: set/2011 Aprovado em: out/2011 Endereo para correspondncia: Pedro Jos Andrade da Silva Rua Professor Gabizo, 38/802 Tijuca 20271-060 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2568-7333 dr.pedroandrade@gmail.com

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da Silva PJA de Oliveira PHJ Cardoso RS Sasaki FG da Silva Filho A

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Aspectos biolgicos da regenerao ssea em levantamento de seio maxilar


Biological aspects of bone regeneration in maxillary sinus lifting

Ronaldo C. Terra* Walter Betoni Jnior** Elo R. Luvizuto*** Thallita P. Queiroz****

RESUMO A atroa ssea e a pneumatizao do seio maxilar aps a perda de elementos dentrios, associado baixa densidade ssea nessa regio, proporciona local inadequado para a instalao de implantes dentrios. Para tornar vivel a instalao de implantes nesta rea necessrio fazer o levantamento de seio maxilar. O objetivo deste trabalho foi transpor sobre os aspectos fundamentais da biologia ssea em informaes clinicamente relevantes, descrevendo alguns itens fundamentais da cirurgia de levantamento dos seios maxilares: estabilidade primria, suprimento vascular, membrana sinusal, biomateriais e inuncias sistmicas. Unitermos Suprimento vascular; Biomateriais; Seio maxilar; Doenas sistmicas.

ABSTRACT Bone atrophy and maxillar sinus pneumatization after tooth loss, associated with a low bone density in the area, provides a poor location for a dental implant installation. To allow implant installation in the area sinus lifting is required. The objective of this paper is to transpose fundamental aspects of bone biology into clinical relevant information describing key items for sinus lifting procedure: primary stability, vascular supply, sinus membrane aspects, biomaterials and systemic inuences. Key Words Vascular supply; Biomaterials; Maxillary sinus; Systemic diseases.

*Aluno de Especializao em Implantodontia Escola de Odontologia de Cuiab/MT. **Professor da disciplina de Cirurgia Universidade de Cuiab, Unic; Professor da Especializao de Implante Escola de Odontologia de Cuiab/MT. ***Professora substituta da Disciplina de Clnica Integrada Faculdade de Odontologia de Araatuba, Unesp. ****Professora das disciplinas de Cirurgia I e II, Clnica Integrada e Mestrado em Implantodontia Centro Universitrio de Araraquara, Uniara; Professora da Especializao de Implante Escola de Odontologia de Cuiab-MT.

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Introduo
A falta de tecido sseo em rebordos alveolares um grande desao para o sucesso das reabilitaes com implantes osseointegrveis1, a qual pode trazer um impacto altamente deletrio para a qualidade de vida da sociedade. Um dos procedimentos exigidos para esses tipos de reabilitaes o chamado levantamento de seio maxilar, no entanto, aspectos biolgicos da regenerao ssea do levantamento do seio maxilar precisam ser bem conhecidos pelos clnicos, a m de atingir resultados nais satisfatrios nas reconstrues sseas e reabilitaes orais. O objetivo deste trabalho foi transpor sobre os aspectos fundamentais da biologia ssea em informaes clinicamente relevantes, descrevendo alguns itens fundamentais da cirurgia de levantamento dos seios maxilares: estabilidade primria, suprimento vascular, membrana sinusal, biomateriais e inuncias sistmicas.

Reviso da Literatura
A biomecnica e a estabilidade primria
A estabilidade primria denida como a xao rgida entre a cavidade do osso hospedeiro e o implante apresentando ausncia de micromovimentao do implante ou mnima distoro de estresse2. Quando a estabilidade primria no atingida, a taxa de sucesso da osseointegrao diminuda, por causa do comprometimento da angiognese, devido interrupo da formao de vasos sanguneos. A mobilidade excessiva ou a pobre estabilidade do implante podem gerar movimentos de trao e cisalhamento, levando a uma formao de tecido broso ao redor do implante que provoca deslocamento na interface osso/implante, levando falha do implante3-4. O desenho do implante, a qualidade do tecido sseo e a tcnica cirrgica so fatores importantes para alcanar a estabilidade mecnica5. A neoformao ssea tambm depende dos efeitos biomecnicos. Os osteoblastos somente formam novo osso em ambiente com estabilidade mecnica. Clulas-tronco mesenquimais sob baixa tenso distorcional e baixa tenso de compresso hidrosttica so mais vulnerveis para promover a diferenciao osteognica, enquanto a tenso excessiva leva brognese, bem como condrognese, devido quantidade de presso hidrosttica6.

sobre o biomaterial e s depois de vrios dias alguns vasos chegam ao centro do defeito. Ao mesmo tempo, a formao ssea tambm se inicia nas bordas do defeito e progride lentamente para o centro. A comunicao entre as clulas endoteliais vasculares e os osteoblastos fundamental para neoformao e remodelao ssea7. Os histologistas descobriram que as clulas da linhagem dos osteoblastos esto sempre localizadas nas proximidades das clulas endoteliais dos vasos sanguneos junto neoformao ssea. A literatura tem sugerido que o mecanismo de ligao entre as clulas da linhagem osteoblstica e as clulas endoteliais funciona atravs da difuso de molculas sinalizadoras, bem como por mecanismos celulares mediados pelo contato clula-clula, porm, o mecanismo exato que comanda esta proximidade permanece obscuro. A falta de suprimento sanguneo gera limitaes de nutrientes e, posteriormente, a morte celular, prejudicando a engenharia dos tecidos7. As clulas sanguneas incluindo glbulos vermelhos, plaquetas e clulas inamatrias, como granulcitos polimorfonucleares e moncitos migram para o espao entre o osso alveolar e a mucosa sinusal e liberam citocinas e outros fatores solveis de crescimento que inuenciam na formao do cogulo sanguneo e, posteriormente, na formao da matriz de brina que vai atuar como um arcabouo da osteoconduo para migrao e diferenciao das clulas osteognicas no local7-8. As clulas osteognicas formam um tecido osteoide e novo osso trabecular. Os fatores de crescimento produzidos pelas clulas endoteliais so as protenas sseas morfogenticas-2 (BMP-2), o fator da vasoconstrio endotelial-1 (ET1) e o fator de crescimento semelhante insulina (IGF) que inuenciam migrao e diferenciao das clulas de linhagem osteoblstica7-8. Portanto, um ambiente adequado para a formao ssea (com a presena de nutrientes, oxignio e sinalizao adequada dos fatores de crescimento) necessrio para que as clulas desempenhem seu papel com sucesso que s alcanado em reas com adequado suprimento vascular. A proximidade junto aos capilares sanguneos a chave para que a neoformao ssea ocorra. A relevncia do suprimento sanguneo na neoformao ssea observada sob o estado de anxia, no qual as clulas mesenquimais no se diferenciam em clulas de linhagem osteognica. A reduo de oxignio parece alterar a expresso dos genes no sentido de formar tecido broso e brocartilagem9.

O suprimento vascular no processo da neoformao ssea


A vascularizao continua sendo um dos principais obstculos para conseguir grandes resultados nas reconstrues de defeitos sseos, por isso, as novas estratgias para a regenerao do tecido sseo so especialmente voltadas para este tema. A vascularizao comea nas proximidades das bordas do defeito, prossegue lentamente

A membrana sinusal na cirurgia de levantamento do seio maxilar


A integridade da mucosa do seio maxilar importante para evitar a perda do biomaterial para dentro do seio maxilar. Alm disso, a mucosa importante para a manuteno da estabilidade mecnica do biomaterial na rea enxertada, fator importante para que ocorra a neoformao ssea. A mucosa sinusal possui uma lmina

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prpria ricamente vascularizada que pode fornecer clulas osteoprogenitoras para a regenerao ssea e fornecer clulas imunolgicas para o controle da reao inamatria no local enxertado. Alm disso, foi conrmado o potencial osteognico das clulas da membrana do seio maxilar, mostrando que as clulas derivadas da mucosa sinusal suna expressam STRO-1, um importante marcador das clulas osteoprogenitoras, e que tambm respondem BMP-6 e BMP-7 (protenas sseas morfogenticas)10. No entanto, a contribuio destas clulas para a neoformao ssea ainda desconhecida e existe muita especulao sobre este potencial osteognico nas experimentaes clnicas. no processo da neoformao ssea14-15. Os biomateriais servem como mantenedores de espao, at que sejam completamente substitudos por novo osso ou que ocorra sua incorporao por aposio de osso superfcie do biomaterial. Para complementar, estudos clnicos tm demonstrado que a neoformao ssea pode ser conseguida mediante a simples elevao da membrana sinusal, sem qualquer presena de biomaterial16. Com a manuteno da membrana elevada, o espao totalmente preenchido por cogulo, induzindo a neoformao ssea. Entretanto, esta tcnica bastante delicada, necessitando de boa experincia clnica para que a membrana no abale posteriormente.

Biomateriais absorvveis ou no absorvveis

Idade, doena sistmica

Vrias tcnicas para o levantamento dos seios maxie medicao Envelhecimento, diabetes, osteoporose, radiao lares so projetadas para permitir a insero simultnea e terapias farmacolgicas so considerados fatores de ou posteriormente dos implantes dentrios entre a memrisco para a regenerao ssea. Estudos experimentais brana do seio maxilar e o osso alveolar do paciente. O item mostram convincentemente um atraso em todos os tipos que mais sofre variao entre as tcnicas o biomaterial, de regenerao ssea em animais idosos. Maior nmero devido s inmeras opes disponveis no mercado. A cade morte das clulas osteognicas, menor capacidade de pacidade osteocondutora de diferentes substitutos sseos resposta e menor potencial biognico tambm podem ser foi testada atravs da avaliao de quantidade e qualidade observados em nvel celular. Alm do osso neoformado na rea enxertadisso, o envelhecimento frequenteda. Existe uma grande discusso na mente associado a doenas sistmiliteratura e principalmente entre os cas como diabetes mellitus Tipo II e clnicos sobre o uso de biomateriais Vrias tcnicas para osteoporose. A reduo do potencial reabsorvveis ou no reabsorvveis, o levantamento dos angiognico e o aumento da hiperentretanto, as decises clnicas deglicemia inuenciam diretamente a vem fixar-se nos resultados finais seios maxilares so fase de diferenciao osteoblstica, que se deseja alcanar, consideranprojetadas para comprometendo a regenerao sdo o potencial da osteoconduo, a sea. Um desequilbrio de mediadobiocompatibilidade, as propriedapermitir a insero res inamatrios encontrado em des mecnicas, a biodegradao/ simultnea ou feridas diabticas, inuenciando a biorreabsoro e a bioatividade do sequncia das etapas do processo de material. Quando o biomaterial no posteriormente dos cicatrizao das feridas. Um exemplo absorvvel (por exemplo, os implantes implantes dentrios simples deste desequilbrio o aude hidroxiapatita), sua incorporao mento do nvel de fator de crescimen restrita a aposio do osso superentre a membrana to transformante beta (TGF-), que fcie do biomaterial, mas nenhuma do seio maxilar e faz com que os macrfagos persistam substituio ocorre durante a fase de o osso alveolar do por mais tempo nas feridas diabticas remodelao11. Os biomateriais reabsorvveis do que em feridas no diabticas17. A paciente. O item que fase hiperglicmica tambm leva (por exemplo, matriz de triclcio mais sofre variao formao e ao acmulo de produtos fosfato) de estrutura inicial idntica nais da glicao avanada (AGEs), sofrem extensa reabsoro e substientre as tcnicas que contribui para patognese e altuio nas mesmas condies expe o biomaterial, terao do processo de cicatrizao rimentais que os biomateriais no das feridas18. reabsorvveis12. importante que o devido s inmeras substituto sseo escolhido imite as A decincia do estrgeno (E2) opes disponveis propriedades mecnicas do osso precomo um resultado da menopausa sente no stio receptor13 e tambm provoca osteopenia em cerca de dois no mercado. tenha propriedades osteoindutoras teros das mulheres. A associao ou pelo menos tenha participao da decincia estrognica junto ao

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envelhecimento leva a um quadro de osteoporose19. A perda ssea associada ao envelhecimento difere da perda da massa ssea causada pela diminuio da funo gonadal. A reduo dos hormnios sexuais femininos provoca um aumento no nmero e na atividade de osteoblastos e osteoclastos, causando perda do equilbrio sseo (osteognese inadequada) e absoro ssea (osteoclastognese excessiva), resultando em perda ssea, principalmente do osso trabecular20. Embora a perda ssea associada ao envelhecimento seja devido diminuio da absoro intestinal de clcio, resultando em perda ssea principalmente do osso cortical21-22. O desequilbrio da remodelao ssea provocada pela osteoporose afeta a proliferao celular, a reatividade celular a fatores locais, a quantidade das clulas mesenquimais e a sntese proteica (por exemplo, aumento da produo de IL-6 por pr-osteoblastos que inuenciam o nmero de precursores dos osteoclastos). O nmero e a atividade das clulas de linhagem osteognica so diminudos, o nmero e a atividade dos osteoclastos so aumentados e a vascularizao deciente. No entanto, no h dados que contraindiquem o levantamento do seio maxilar e a instalao de implantes em pacientes osteoporticos23. Um ajuste adequado da tcnica cirrgica e um perodo de cicatrizao maior podem ser considerados a m de alcanar a osseointegrao23-24. Os bifosfonatos (BP) so utilizados no tratamento de osteoporose, cncer de mama, mieloma mltiplo, metstases sseas e hipercalcemia maligna. O seu mecanismo inibe as atividades da osteoclastogenese, como a diferenciao celular e a reabsoro ssea e, tambm, induz a apoptose de osteoclastos. O cido zoledrnico e o pamidronato, que contm nitrognio em suas molculas, so os tipos mais poderosos de BP e atuam inibindo a proliferao do tumor e da angiognese25-26. Se a formao de vasos sanguneos crucial para o sucesso da cirurgia de levantamento do seio maxilar, no surpreende o risco de fracasso aumentar. A osteonecrose da mandbula a principal complicao observada entre os pacientes tratados com este tipo de medicao; a extrao dentria parece ser a principal causa para que a osteonecrose ocorra27-28, porm, os dados relativos ao levantamento do seio maxilar continuam obscuros, devido falta de estudos referentes a este assunto.

Discusso
Os aspectos biolgicos da regenerao ssea descritos anteriormente devem ser respeitados pelos clnicos a m de atingir sucesso no tratamento regenerativo e reabilitador. H um consenso geral que a regenerao ssea depende de um ambiente estvel mecanicamente. Esse consenso suportado por observaes clnicas que os fracassos de implantes na fase inicial esto associados principalmente insuciente estabilidade primria3. Fotos histolgicas de

implantes recuperados mostram convincentemente o tecido broso tipo cicatriz que preenche o espao entre o implante e o osso alveolar4. Um quadro histolgico semelhante pode ser obtido a partir de falhas no processo de consolidao do enxerto cpsula brosa das partculas do enxerto embora a razo para a falha da consolidao do biomaterial implantado ou do enxerto sseo no seio maxilar nem sempre clara. Curiosamente, o tecido de cartilagem pode ser observado no levantamento de seio maxilar, indicando que a formao ssea pode ocorrer atravs da formao ssea endocondral, mesmo que esta parea ser um evento raro. Assim, as clulas mesenquimais nos levantamentos de seios maxilares podem se tornar osteoblastos (ossicao intramembranosa), broblastos (tecido de cicatrizao) e at mesmo condrcitos (ossicao endocondral). Mesmo que os fatores que controlam a deciso celular no sejam totalmente compreendidos, sugestes de mecnica e angiognese parecem desempenhar um papel neste processo. Tambm, existe um consenso geral de que a regenerao ssea depende da neoformao vascular que aparece pela primeira vez durante a formao do tecido de granulao e mantida durante o processo de remodelao ssea. No entanto, a contribuio essencial dos vasos sanguneos para todos os aspectos fundamentais da biologia ssea foi convincentemente demonstrada com estudos sobre o desenvolvimento dos ossos. Falha da angiognese, por exemplo, como resultado de organismos geneticamente modicados (com ausncia de fatores angiognicos, como VEGF), prejudica seriamente a formao ssea tanto intramembranosa como endocondral29. Os biomateriais so matrizes osteocondutoras que atuam como arcabouo orientando a neoformao ssea na rea enxertada. No entanto, as propriedades osteocondutoras dos biomateriais disponveis no mercado diferem bruscamente entre si, podendo gerar total insucesso pela inadequada escolha do biomaterial. Melhorar as propriedades osteocondutoras dos biomateriais uma tarefa desaadora para os pesquisadores. A suplementao de fatores de crescimento aos biomateriais pode ser uma alternativa promissora, portanto, o clnico precisa ter em mente que a base para escolher um excelente biomaterial para os seus procedimentos cirrgicos no consiste apenas na presena ou na ausncia de fatores de crescimento em sua composio e sim de suas propriedades osteocondutoras independente do fator de crescimento. Estudos mostram que a suplementao de fatores de crescimento (ex.: BMP-2) mesmo associado aos biomateriais com propriedades osteocondutoras insatisfatrias (ex.: gel de cido poliltico e poligliclico) no apresenta resultados satisfatrios no processo da neoformao ssea30. As situaes clnicas de regenerao ssea comprometidas (como na presena de doenas sistmicas) esto tipicamente associadas a maior risco de insucesso. obrigatrio compreender os mecanismos celulares para

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considerar algumas mudanas na prtica clnica, como por exemplo, um perodo de cicatrizao prolongado e/ou considerando uma terapia especca local ou mesmo sistmica. Assim, a compreenso siopatolgica da regenerao ssea fornece a chave para uma terapia/alvo. Mais estudos devem ser elaborados no intuito de melhor compreender o exato mecanismo biolgico que guia a neoformao ssea nas cirurgias de levantamento do seio maxilar e, tambm, de melhor compreender os processos da interao de diferentes molculas sinalizadoras e da real identidade das clulas regenerativas. Isto trar maior nmero de ferramentas para otimizao das estratgias de tratamento, desviando dos obstculos e alcanando um resultado favorvel na engenharia do tecido sseo. Principalmente, quando se depara frente s condies patolgicas desfavorveis dos pacientes, tornando-as menos prejudiciais ao resultado desejado quando o levantamento do seio maxilar e as reabilitaes com implantes osseointegrveis so necessrios. gicos, a m de otimizar os resultados alcanados pelos cirurgies-dentistas. Para as cirurgias de levantamento de seio maxilar de fundamental importncia o adequado suprimento sanguneo, a estabilidade da ferida, a escolha de um biomaterial com adequada propriedade osteocondutora e a integridade da membrana sinusal. Sempre se atende ao quadro sistmico do paciente.

Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: mar/2011 Aprovado em: set/2011 Endereo para correspondncia: Elo Rodrigues Luvizuto Rua Jos Bonifcio, 1.193 16015-050 Araatuba SP eloa@foa.unesp.br

Concluso
Todos os aspectos fundamentais da biologia ssea devem ser respeitados em todos os procedimentos cirr-

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Trabalho de Pesquisa Caderno Cientco

Reabsoro ssea peri-implantar: comparao radiogrca sobre a inuncia de diferentes tipos de antagonistas
Peri-implant bone resorption: comparative radiographic study on the inuence different arch antagonists a pilot study

Vivian Aparecida Machado* Sergio Henrique Ferreira de Oliveira** Luiz Carlos Silveira Zanatta** Nilton De Bortoli Jr.*** Srgio Alexandre Gehrke****

RESUMO O objetivo deste trabalho foi comparar o nvel de reabsoro ssea peri-implantar, em funo dos trs diferentes tipos de antagonistas oclusais em pacientes portadores de prteses implantossuportadas. Partindo-se uma amostra de 52 arquivos, foram selecionados nove pacientes, que apresentavam um total de 29 implantes na regio posterior da mandbula, reabilitados com coroas de porcelana sobreimplante, que tinham como antagonistas dentes naturais (G1), prteses totais (G2), ou prteses implantossuportadas (G3). No foi objeto deste estudo uma comparao entre implantes com hexgono interno e externo. Todos os implantes, includos nesse estudo, foram moldados 30 dias aps a instalao dos abutments de cicatrizao. Foram construdos 59 elementos, sendo que 89% receberam prteses parafusadas elaboradas a partir de Uclas totalmente plsticas e 11% foram prteses cimentadas confeccionadas sobre um munho de titnio. As perdas sseas ocorridas aps a reabilitao prottica foram medidas e comparadas atravs da digitalizao das radiograas realizadas na reabertura, antes do carregamento prottico e aps dois anos em funo. Os dados obtidos foram analisados pela anlise de varincia (Anova) e todos os implantes apresentaram perda ssea, independente do tipo do antagonista; como o valor de p encontrado foi maior do que 0,05, os grupos foram considerados semelhantes, no havendo diferena estatisticamente signicativa entre eles, ao nvel de signicncia de 5%. Unitermos Implantes dentrios; Perda ssea; Biomecnica; Radiograas panormicas.

ABSTRACT The aim of this study was to compare the level of peri-implant bone resorption, according to the three different types of arch antagonists in patients with implant-supported prostheses. From 52 le recordings, nine patients with a total of 29 implant-supported porcelain crowns in the posterior mandible were selected, having natural teeth (G1), dentures (G2), or implant-supported prostheses (G3) as antagonists. Different implant connection types were not compared. All impressions procedures were made 30 days after implant and healing abutment installation. Fifty-nine elements were constructed, of which 89% were screwed prosthesis from plastic, burnout Ucla abutments and 11% were cemented prosthesis over titanium abutments. Bone loss after prosthetic rehabilitation was measured and compared by scanning the radiographs taken during reopening before prosthetic loading and after two years in function. The data were analyzed by analysis of variance (Anova), and all implants showed bone loss, regardless of antagonist type (p > .05). Key Words Dental implants; Bone loss; Biomechanics; Panoramic radiographs.

*Aluna do Curso de Implantodontia Universidade Paulista, So Paulo/SP. **Professores de Implantodontia Universidade Paulista, So Paulo/SP. ***Coordenador do Curso de Implantodontia Universidade Paulista, So Paulo/SP. ****Professor do Curso de Ps-graduao em Implantes Universidade Catlica do Uruguai/Montevideo.

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Introduo
A utilizao de implantes osseointegrados permite a reabilitao de pacientes desdentado totais ou parciais, podendo ser empregados para suportar prteses unitrias, parciais xas e xas totais, proporcionando sucesso previsvel nessa situao desaadora da reabilitao oral. O sucesso do tratamento depende de muitos fatores que afetam a relao interface osso/implante, entre os quais a adaptao implante/abutment e abutment/prtese1. No entanto, existe um pequeno risco de falhas nas reabilitaes implantossuportadas, falhas essas que podem estar relacionadas ao procedimento cirrgico ou aps a reabilitao, com a gerao de estresse peri-implantar2. A biomecnica tem uma inuncia muito grande na osseointegrao, assim como na manuteno siolgica do osso atravs da remodelao, tanto em implantes de carga tardia, onde se aguarda o perodo da osseointegrao, ou em implantes que foram carregados imediatamente aps as cirurgias. Foras no axiais podero induzir sobrecargas ao osso peri-implantar, foras estas que podem ser originadas pela falha no mecanismo de transferncia das cargas, principalmente devido a m-ocluso, prtese mal adaptada e posicionamento inadequado dos implantes3. O processo de reabsoro ssea afeta principalmente a regio do pescoo do implante4, podendo ser ativada por infeces bacterianas5 ou excesso de cargas na interface osso/implante6. A ocluso tem sido uma varivel importante no sucesso/fracasso da maioria das reconstrues protticas, pois o limite de carga tolerada pelo osso no bem conhecido e o fracasso da osseointegrao pode ser causado por reabsoro ssea como resultado da concentrao de estresse desfavorvel7. A ocluso existente deve ser devidamente avaliada e o diagnstico de possveis problemas serem realizados, corrigidos ou compensados de tal forma que haja integrao ao planejamento do tratamento a ser realizado8. Para avaliao da condio peri-implantar, a imagem radiogrca fundamental. Contudo, a inspeo visual da imagem radiogrca no diagnstico tem induzido a resultados conitantes, sobretudo, em decorrncia da subjetividade na interpretao9. Para outros autores10, as diferenas nas medidas radiogrcas entre as imagens intraoral convencional, panormica e tomograa no so estatisticamente signicativas e apresentam uma preciso aceitvel para as medies do nvel sseo. O estresse peri-implantar est sujeito a variaes clnicas, como tipo de antagonista, carga oclusal, posio do implante, rigidez da prtese, geometria do implante, variaes que so determinantes na transmisso de estresse do implante ao osso e que podem afetar o sucesso do mesmo6. Diante de vrios fatores que podem causar sobrecarga ao osso peri-implantar, o presente estudo teve por objetivo avaliar e comparar radiogracamente o nvel

de reabsoro ssea peri-implantar de acordo com trs diferentes tipos de antagonistas: dentes naturais, prtese total e sobreimplante.

Material e Mtodos
Pacientes e implante
A partir do arquivo de pacientes do curso de atualizao de Implantodontia da Fundecto USP foram avaliados 52 , arquivos de pacientes implantados, dos quais foram selecionados nove destes que apresentavam as seguintes condies: radiograas panormicas iniciais (pr-colocao das prteses), informaes das medidas originais dos implantes dentrios colocados, reabilitados com coroas metalocermica e que tinham como antagonista alguma das seguintes condies: prtese total, prteses implantossuportadas e dentes naturais. Outra condio para a incluso do paciente era de existir um controle radiogrco de dois anos do carregamento prottico, localizados na regio posterior de mandbula. Nenhum dos implantes includos nesse estudo recebeu carga imediata prvia, ou seja, todos foram instalados e deixados submergidos em mdia por quatro meses. Aps esse perodo, os implantes foram expostos com a insero dos abutments de cicatrizao, os quais permaneceram em mdia por um perodo de 30 dias sendo, ento, feita moldagem e demais procedimentos protticos. Outra informao coletada foi que nos casos onde foram instalados implantes mltiplos, estes sempre receberam prteses unidas (ferulizadas). Foram avaliados radiogracamente 29 implantes, sendo cinco hexgono externo (Figura 1) e 24 de hexgono interno (Figura 2), todos modelo Universal II do sistema Implacil De Bortoli. Foram realizadas as devidas mensuraes e posterior comparao das perdas sseas peri-implantares.

Figuras 1 e 2 Imagens dos modelos de implantes De Bortoli de hexgono externo e interno, respectivamente.

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Todas as moldagens foram tomadas com a tcnica da moldeira fechada e as peas, quando mltiplas, foram soldadas em boca. Aps isso, uma moldagem de reposicionamento foi feita para a aplicao da cermica. Sobre o total de 29 implantes foram instalados 58 elementos, sendo esses: 89% parafusadas, as quais foram elaboradas com Uclas totalmente calcinveis diretamente sobre os implantes e 11% cimentadas, confeccionadas sobre um munho pr-fabricado em titnio.

Diviso dos grupos


Os grupos foram divididos conforme a situao do antagonista: Grupo 1 antagonista: dentes naturais, totalmente hgidos ou com somente restauraes, sem tratamento endodntico e no apresentando coroas ou prtese xa de nenhum tipo de material. Grupo 2 antagonista: prtese xa, sobredentes naturais ou sobreimplantes. Grupo 3 antagonista: prtese total, sem a presena de implantes. Em todos os grupos, as prteses avaliadas nas radiograas apresentavam tempo de utilizao, na radiograa avaliada de cada paciente, de dois anos, conforme citado anteriormente.
Figura 3 Imagem demonstrando a mensurao em distal e mesial dos implantes.

Avaliao radiogrca
Para que se obtivessem as imagens sseas, que serviriam como parmetro para a realizao Figura 4 das comparaes das possveis perdas sseas Calibrao da imagem inicial individual, realizadas atravs dos dois pontos escolhidos; um no pice e o outro na distal da plataforma do implante. peri-implantares, as radiograas panormicas foram realizadas no momento da abertura para a colocao dos cicatrizadores e aps um controle de dois anos da colocao da prtese. A perda ssea foi calculada aps presso de imagem). Utilizando a ferramenta de calibrao a digitalizao e mensurao das 18 radiograas panodo software, as imagens dos implantes foram medidas e rmicas (nove inicias e nove nais de cada paciente). As calibradas individualmente de acordo com o valor real imagens foram importadas para o programa Radio Imp dos implantes descritos no pronturio de cada paciente (Radiomemory, So Paulo, Brasil) e calibradas tendo como (Figura 4). referncia a medida original dos implantes realizados, Aps a calibrao, as ferramentas zoom e medir disde acordo com o pronturio dos pacientes. Dois pontos tncia do programa foram selecionadas para a mensurao de referncia foram estabelecidos para a realizao das distal e mesial dos 29 implantes, o passo foi repetido para mensuraes. O primeiro na distal (1) e um segundo na avaliar possveis erros na mensurao e caso as duas medimesial (2) das imagens das plataformas dos implantes. Mendas apresentassem diferenas acima de 1 mm, uma terceira suraes foram realizadas, tendo como referncia o pice do mensurao e calibrao foi estabelecida a m de calcular implante at a crista ssea distal e mesial (Figura 3). Esses a mdia aritmtica. As mensuraes foram estabelecidas pontos foram escolhidos pela facilidade de visualizao e da crista ssea alveolar ao pice do implante antes e aps mensurao das perdas sseas peri-implantares em todas a reabilitao prottica na regio distal e mesial tangente as radiograas. a cada implante (Figuras 5 e 6). A digitalizao das 18 panormicas (nove inicias e Para quanticar a perda ssea ocorrida aps a reabinove nais de cada paciente) foi realizada em 300 dpi e litao prottica, as distncias foram comparadas entre o na extenso tiff, no modo sem tons de cinza, utilizando-se exame inicial (ps-cirrgico, antes do carregamento proo programa Adobre Photoshop para Windows (sem comttico) e nal (aps dois anos do carregamento prottico).

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As duas mensuraes (mesial e distal) foram repetidas em um intervalo de sete dias, a m de minimizar erros na marcao dos pontos mensurados, bem como para eliminar a subjetividade do prprio examinador seguindo as orientaes apresentadas por outros autores9. Apesar da radiograa panormica ser um mtodo utilizado para mensuraes, vale lembrar que a ferramenta para calibrao da imagem tem o intuito de corrigir a magnicao de imagem, j que existe uma diferena de aquisio da imagem entre os aparelhos, alm da magnicao de imagem no ser constante por todo o exame panormico e da possvel mudana de posicionamento do paciente entre o primeiro e o segundo exames radiogrcos.

Anlise estatstica
Os dados obtidos foram analisados pela anlise de varincia (Anova) ao nvel de signicncia de 5%.

Resultados e anlise estatstica


Inicialmente, os dados das medies sseas foram tabulados e os dados da regio mesial e distal foram transformados em mdias. Sendo assim, obteve-se uma tabela com as medies sseas mdias de pr-carregamento e de ps-carregamento (Tabela 1). Os dados obtidos foram analisados pela anlise de varincia (Anova) ao nvel de signicncia de 5%. Os resultados da Anova esto representados na Tabela 2. Como o valor de p encontrado maior do que 0,05 (signicncia de 5%), os grupos podem ser considerados semelhantes. Estes resultados so representados gracamente pela Figura 7.
Figuras 5 e 6 Mensuraes distais e mesiais na radiograa inicial e aps a instalao das prteses, respectivamente.

Discusso
Para investigar o nvel da reabsoro ssea peri-implantar, vrios estudos tm sido realizados utilizando diversas metodologias, entre elas, a anlise fotoelstica11, ou anlise de elementos nitos3-4, sendo que todos com resultados semelhantes quanto a sua eccia na avaliao da perda ssea peri-implantar. Outros autores12, atravs de reviso da literatura, concluram que em estudos clnicos poucos pacientes so includos, o que torna mais difcil a correlao entre as foras oclusais (sobrecarga) e as falhas dos implantes. No entanto, no foi encontrado nenhum estudo que analisou e comparou o nvel da reabsoro ssea peri-implantar na reabilitao prottica de acordo com diferentes tipos de antagonistas. Para avaliao e mensurao do nvel da reabsoro ssea desse estudo, foram utilizadas

TABELA 1 MDIA E DESVIO-PADRO DA REMODELAO SSEA (EM MILMETROS)

Grupo 1 (n = 12) Valores iniciais (distal) Valores iniciais (mesial) Valores nais (distal) Valores nais (mesial) 9,60 1,74 9,96 1,85 8,28 1,79 7,86 1,64

Grupo 2 (n = 7) 7,24 1,75 6,90 1,85 5,57 2,14 5,34 2,48

Grupo 3 (n = 10) 7,61 2,25 7,85 1,67 5,89 1,84 5,92 1,54

TABELA 2 ANOVA 1-CRITRIO COMPARAO ENTRE OS GRUPOS

Fonte de variao Entre grupos Intragrupos Total

SQ 260,0214 2923,855 3183,876

gl 2 25 27

MQ 130,0107 116,9542

F 1,111638

p 0,344743

F crtico 3,38519

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para a mensurao de distncias lineares15. Neste estudo, o nvel da perda ssea peri-implantar foi investigada nos implantes localizados em mandbula posterior dos pacientes selecionados, os quais foram separados em grupos de acordo com o tipo de antagonista (dente natural, prtese xa e prtese total). Essa regio foi escolhida devido a grande incidncia da perda de dentes nesta regio, margem ssea mais visvel radiogracamente e por ter papel importante na mastigao, conforme relatado por outros autores16, que analisaram o estresse de distribuio sob a fora de mordida em um implante colocado na regio de molares, assim como nas reas do dente antagonista e no osso circundante, usando anlise de elementos nitos. Dentro das limitaes deste estudo, observou-se Figura 7 que os implantes analisados exibiram comportamenBox Plot dos grupos representando valor mnimo, primeiro quartil, mediana, terceiro quartil e valor mximo (em milmetros). tos biomecnicos diferentes e que a reabsoro ssea peri-implantar no depende exclusivamente do tipo de antagonista, pois a transferncia de carga ao redor dos implantes depende de tipo e localizao da carga11, as radiograas panormicas dos pacientes selecionados, interface osso/implante2, comprimento e dimetro dos pois, conforme descrito na literatura10, as diferenas nas implantes6, geometria dos implantes3 e da qualidade/ medidas radiogrcas entre as imagens intraorais convenquantidade de osso ao redor dos implantes12. Alm disso, cionais e panormicas no foram estatisticamente signio ponto de aplicao, direo e a magnitude das cargas cativas e apresentaram uma preciso aceitvel para as podem ser variadas para diversas situaes oclusais5. medies do nvel do osso. Porm, as menores diferenas A perda ssea nos trs grupos que foram objeto deste foram das imagens intraorais, quando comparadas com a estudo ocorreu na regio do pescoo do implante, como utilizao de radiograas panormicas nas medies do foi observado por outros autores17, que observaram a nvel de reabsoro ssea; concluindo que na avaliao reabsoro do osso cortical ao redor do pescoo do imda perda ssea, os lmes periapicais convencionais e as plante, mostrando ainda que as reabsores encontradas radiograas digitais foram mais precisas que as radiograno foram semelhantes em ambos os lados do implante, as panormicas13. isso devido s foras laterais. No presente estudo, para As radiografias panormicas selecionadas neste os nove pacientes selecionados, as medidas encontradas trabalho foram escaneadas e digitalizadas, possibilitando foram desiguais nas faces mesiais e distais. manipulao da imagem pelo computador, utilizando uma 9 Assim como neste trabalho, outros estudos foram realitcnica semelhante utilizada por outros autores , que zados para estudar e mensurar o nvel da reabsoro ssea armaram ser possvel atravs desse mtodo a formao peri-implantar ao redor de implantes nicos ou mltiplos, de um banco de dados, alm de facilitar o controle da quasuportando prteses unitrias e xas, com coroas em porcelidade nas imagens, assim como a manipulao atravs do lana. O mecanismo de transmisso das foras em implantes computador. Sendo esta uma ferramenta que apresentou unitrios ou em dois implantes foi totalmente comparado bons resultados na avaliao da densidade ssea durante entre eles, em um estudo onde comparou diferentes marcas o perodo de cicatrizao podendo, assim, o computador de implantes, observou que as diferenas nos resultados ser usado para denir, na imagem digitalizada, os pontos foram decorrentes de diferentes formas geomtricas dos bsicos de referncia e a partir disso medir a altura ssea; implantes e das propriedades do osso maxilar e mandibuaumentando, assim, a preciso na mensurao das poss13 lar; e que o dimetro do implante mais importante que veis perdas sseas . o comprimento do implante, conrmando que o risco de As imagens obtidas neste estudo foram importadas sobrecarga ssea atinge essencialmente a regio ao redor para o programa Radio Imp, calibradas e mensuradas de do pescoo do implante6. acordo com a medida real do comprimento dos implantes Muitos estudos demonstraram a relao da forpor um examinador experiente14. Os resultados obtidos a mastigatria na distribuio das tenses sseas neste trabalho vo ao encontro de outros trabalhos que peri-implantares, podendo gerar perdas sseas. Neste utilizaram diversos softwares para a avaliao das perdas estudo, os grupos avaliados apresentaram diferentes sseas atravs da mensurao das alturas sseas, ou de aspectos biomecnicos, produzindo foras mastigatrias densidade ssea, demonstrando um desempenho adequadiferentes, devido aos diferentes tipos de antagonistas; do para a calibrao da imagem radiogrca, bem como

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entretanto, nas comparaes dos grupos, estatisticamente no houve diferena signicativa na mdia das reabsores sseas peri-implantares, portanto, os grupos podem ser considerados semelhantes. As foras mastigatrias variam consideravelmente de paciente para paciente e diferentes foras podem ser observadas para diferentes gneros alimentcios no mesmo paciente16. A sobrecarga deve ser considerada, porm, no considera-se um fator denitivo na perda ssea peri-implantar; contudo, indica-se falhas mecnicas signicativas e sugere-se a distribuio dos implantes formando um efeito triangular e dimetros maiores para combater as foras laterais17. Autores10 relataram que difcil quanticar clinicamente a magnitude e a direo das foras oclusais que ocorrem naturalmente, tornando-se mais difcil descobrir a correlao entre as foras oclusais (sobrecarga) com as falhas de implantes. O sucesso de uma reabilitao implantossuportada no dependente apenas do implante, ou suas conexes, a inuncia do tipo de antagonista tambm tem sua importncia no sucesso das reabilitaes, alm disso, a fora mastigatria induz as foras verticais e laterais, que de acordo com o tipo de antagonista pode levar a um aumento das tenses na distribuio das cargas, podendo considerar importante o tipo do antagonista no sucesso dos implantes14.

antagonistas. Entretanto, essa perda de suporte bastante importante, levando-se em considerao o tempo de avaliao de dois anos aps a instalao das prteses, pois esse tipo de tratamento ir permanecer em funo por um longo perodo de tempo. De acordo com os resultados obtidos e dos trabalhos levantados, a direo e a dissipao das cargas oclusais parecem ter mais importncia do que o tipo de antagonista, sendo de vital importncia no planejamento cirrgico e prottico a preocupao com biomecnica existente, para que no haja sobrecarga aos implantes e consequente reabsoro ssea. Com base nesses dados, os prossionais, usurios de implantes, devem estar alertas durante o planejamento reabilitador. Ainda, outros estudos devem ser realizados para uma melhor avaliao das causas dos problemas de reabsores sseas peri-implantares.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: mar/2011 Aprovado em: abr/2011 Endereo para correspondncia: Srgio Alexandre Gehrke Rua Dr. Bozano, 571 97015-001 Santa Maria RS sergio.gehrke@hotmail.com

Concluso
Com base na anlise dos resultados obtidos nesse estudo, podemos armar que houve reabsoro ssea nos trs grupos avaliados, sendo que as mdias das perdas sseas peri-implantares avaliadas no tiveram diferenas estatisticamente signicativas entre os diferentes tipos de

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Pr-molarizao: uma alternativa para reabilitaes implantossuportadas em regio posterior


Premolarization: an alternative to implant-supported rehabilitations in the posterior region
Murillo Sucena Pita* Flvio Henrique Carrio Nogueira Fernandes** Wilson Matsumoto*** Vincius Pedrazzi****
RESUMO Diferenas anatmicas e biomecnicas fazem do tratamento com implantes em regies posteriores substancialmente diferentes daquele em regio anterior. Sem os implantes e diante da perda de dentes posteriores, as opes de tratamento incluem prteses parciais xas extensas ou prteses parciais removveis, especialmente quando no h um pilar distal disponvel. Contemporaneamente, as prteses implantossuportadas representam um tratamento altamente ecaz e aceitvel para a reabilitao oral de indivduos parcialmente edntulos, entretanto, tornou-se necessrio reavaliar e modicar alguns conceitos previamente estabelecidos devido aos impactos negativos proporcionados por modelos de prteses nos quadrantes posteriores, como o desfavorvel perl de emergncia, dicultando o controle de placa bacteriana, a impaco alimentar e a dissipao no axial das foras oclusais. Modicando-se o planejamento dessas prteses, onde coroas de molares sejam substitudas por coroas de pr-molares, proporciona-se uma possvel soluo para esses problemas. Assim, trs pr-molares podem equivalentemente substituir dois molares, situao esta que caracteriza o conceito de pr-molarizao. O objetivo do presente estudo foi relacionar os aspectos funcionais e biomecnicos envolvidos nas prteses implantossuportadas em regies posteriores, estabelecendo-se assim as possveis vantagens da aplicao da pr-molarizao nas reabilitaes orais sobreimplantes. Unitermos Biomecnica; Implantes dentrios; Ocluso dentria; Prtese dentria implantossuportada.

ABSTRACT Implant treatment in posterior regions is substantially different, both anatomical and biomechanically, from the anterior regions. Without considering dental implants, and with the loss of posterior teeth, treatment options include an extensive xed or removable partial denture, especially when no distal tooth abutments are available. Nowadays, the implantsupported dental prosthesis represent a highly effective and acceptable treatment for oral rehabilitation of partially edentulous individuals, however, it became necessary to reevaluate and modify some of the concepts previously established due to the negative impacts provided by prosthesis models in the posterior regions, as the unfavorable emergence prole, making it difcult to control plaque, food impaction and non-axial dissipation of the occlusal forces. By modifying prosthesis design, where molar crowns are replaced by premolars crowns, a possible solution is offered. Thus, three premolars can equivalently replace two molars, a situation that characterizes the concept of premolarization. The aim of this study was to compare the biomechanical and functional aspects involved in implant-supported dental prosthesis for posterior regions, thus establishing the potential benets of applying the premolarization concept to the implant-supported oral rehabilitation. Key Words Biomechanics; Dental implants; Dental occlusion; Implant-supported dental prosthesis. *Especialista em Prtese Dentria Conselho Federal de Odontologia CFO; Mestre em Prtese Dentria Faculdade de Odontologia de Araatuba Unesp; Doutorando em Reabilitao Oral Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto USP. **Mestre e doutorando em Reabilitao Oral Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto USP. ***Professor doutor do Departamento de Materiais Dentrios e Prtese Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto USP. ****Professor associado do Departamento de Materiais Dentrios e Prtese Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto USP.

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Introduo

A reposio de elementos dentrios perdidos, por meio de prteses implantossuportadas, tornou-se um tratamento altamente ecaz e aceitvel para a reabilitao oral de indivduos parcialmente edntulos1-2. Essa modalidade teraputica ganhou credibilidade, entretanto, tornou-se Reviso da Literatura e Discusso necessrio reavaliar e modicar alguns conceitos previamente estabelecidos devido ao surgimento de complicaAo longo do tempo, inmeras alternativas foram es protticas, oriundas especialmente das sobrecargas institudas para a reabilitao prottica em regio de desoclusais. dentamento posterior, tanto maxilar quanto mandibular, A sobrecarga oclusal considerada como uma das especialmente antes do surgimento e do estabelecimento principais causas da perda ssea marginal e de fracassos da Implantodontia como terapia efetivamente vivel. nas prteses sobreimplantes, tais como: afrouxamento, Conceitos de dcadas passadas ditavam que o cirurgioperda de reteno ou fratura do parafuso dos pilares, fratura dentista no poderia determinar exatamente o nmero de dos materiais restauradores, falhas na interface de cimendentes que um indivduo necessitava10, portanto, se um tao, fratura do implante e perda da osseointegrao. paciente se comportasse bem com uma dentio reduzida, Inmeros fatores e situaes podem originar sobrecarga, no teria porque indicar uma reposio prottica11. Alm incluindo a excessiva proporo coroa/implante, extenso disso, se os mesmos mastigassem bem, tivessem estabilida plataforma oclusal, extenso distal de cantilveres, dade esttica e funcional sem os molares, a no reposio inclinao acentuada de cspides, contatos prematuros, prottica deveria ser considerada como uma alternativa parafunes, osso de baixa qualidade, inadequado nmero de tratamento12. de implantes e direo no axial das foras oclusais, alm Este fundamento de reabilitao oral, denominado da prpria diferena biosiolgica entre dentes naturais 3-7 contemporaneamente de arco curto, compreende um e implantes . modelo funcional oclusal com dentio reduzida nos segUm dos aspectos relacionados diferena entre denmentos posteriores. Este conceito dene uma dentio de tes e implantes refere-se rea para reposio de molares um mnimo de dez pares de dentes ocluindo em um nvel superiores ou inferiores perdidos por meio de implantes aceitvel, de qualidade inferior, mas ainda funcional, em osseointegrveis, cujo dimetro varia entre 3 mm e 5 mm, relao reabilitao total das arcadas dentrias. Isso apresentando larga discrepncia entre as razes naturais ocorre devido capacidade adaptativa em indivduos com desses molares e seus substitutos8. Com isso, inmeras pelo menos quatro unidades oclusais, onde uma unidade tentativas vm sendo feitas para melhorar ancoragem e oclusal representada pelo contato entre dois pr-molares distribuio de tenses entre implantes e tecido sseo, antagonistas13. Portanto, segundo esta teoria, a presena dentre elas, a modicao da sua superfcie, do seu design 9 de todos os pr-molares na cavidade oral, aliada a presene de suas conexes protticas . a dos dentes anteriores, cumpriria os requisitos de uma Os impactos negativos proporcionados por modelos de prteses nos quadrantes posteriores substituindo molares incluem o estabelecimento de um perl desfavorvel de emergncia, dicultando o controle de placa bacteriana, a impaco alimentar e a dissipao no axial das foras oclusais. Modicando-se o design dessas prteses, onde coroas de molares sejam substitudas por coroas de pr-molares, proporciona-se uma possvel soluo para esses problemas. A mdia da dimenso mesiodistal da coroa de um molar de 9-10 mm, enquanto de um pr-molar de 6-7 mm (Figura 1). Assim, trs pr-molares podem, equivalentemente, substituir dois molares (Figuras 2 e 3), situao esta que caracteriza o conceito de pr-molarizao, que pode ser aplicvel tanto para prteses paraFigura 1 Mdia da dimenso mesiodistal das coroas de um molar e de um pr-molar, respectivamente. fusadas quanto para prteses cimentadas8.

Com base nesta premissa, o propsito do presente estudo fundamentado na literatura especca foi relacionar os aspectos funcionais e biomecnicos envolvidos nas prteses implantossuportadas em regies posteriores, estabelecendo-se assim possveis vantagens da aplicao da pr-molarizao nas reabilitaes orais.

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Figuras 2 e 3 Vista oclusal evidenciando alternativas reabilitadoras sobreimplantes em regio posterior, onde trs pr-molares podem equivalentemente substituir dois molares.

dentio funcional, considerando o arco curto uma reabilitao vivel, especialmente em casos onde o leito sseo nas regies de molares e decincias sistmicas inviabilize a instalao de implantes osseointegrveis. Outra proposta vastamente propagada refere-se ao uso de pnticos suspensos, denominados cantilveres. As prteses com cantilver tm sido utilizadas com relativo sucesso nas reabilitaes sobre dentes naturais, bem como atualmente nas reabilitaes sobreimplantes14. Entretanto, devem ser utilizadas com precauo, pois podem gerar sobrecargas, possivelmente resultando em perda ssea peri-implantar e fracassos das mesmas4. Sobretudo, no segmento posterior, as prteses implantossuportadas com cantilver distal so comuns, j que a baixa qualidade e quantidade ssea geralmente encontrada nessa rea criam a necessidade desse modelo prottico. Sua limitao depende de localizao, tamanho do pntico e intensidade oclusal das foras mastigatrias, que tendem a ser aumentadas distalmente ao longo dos arcos dentrios3. Com o advento e a evoluo da Implantodontia e dos estudos sobre a Osseointegrao, tornou-se possvel instalar implantes com previsibilidade em regies edntulas, mesmo em reas desfavorveis, por meio de recursos e tcnicas cirrgicas avanadas como, por exemplo, o uso dos procedimentos de enxertia ssea, levantamento de seio maxilar e lateralizao no nervo alveolar inferior, bem como a utilizao de implantes curtos, favorecendo as reabilitaes protticas. Portanto, diante de reabilitaes implantossuportadas em extremidades livres, quando da aplicao do conceito

da pr-molarizao, onde trs implantes so requeridos para suportar uma reabilitao prottica, so necessrias as seguintes dimenses8 (Figura 4): O centro do primeiro implante deve estar situado de 4,5 mm a 5 mm da juno cemento-esmalte do segundo pr-molar. O centro do segundo implante deve situar-se a 7 mm do centro do primeiro implante (ou 11,5 mm da juno cemento-esmalte do segundo pr-molar). O centro do terceiro implante deve estar situado a 7 mm do centro do segundo implante (ou 18,5 mm da juno cemento-esmalte do segundo pr-molar).

Figura 4 Conceito de pr-molarizao aplicado em uma extremidade livre mandibular e suas dimenses espaciais requeridas.

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Este planejamento permite prescrever uma prtese com trs coroas de pr-molares, com dimenso mesiodistal de 7 mm cada, substituindo uma reabilitao convencional com duas coroas de molares (Figura 5). A deciso entre dois ou trs implantes depende fundamentalmente de trs fatores: comprimento e dimetro dos implantes, qualidade e quantidade do leito sseo e arco antagonista8. Tais fatores interferem no comportamento biomecnico do binmio implante/prtese, bem como na seleo do design do implante, inclinao de cspides e plataforma oclusal da coroa prottica. Portanto, antes da colocao do implante deve-se considerar todos os fatores cirrgicos e protticos relacionados reabilitao oral15-16.

Figura 5 Reabilitao convencional implantossuportada em regio posterior, com a reposio de dois molares perdidos.

O dimetro e a distribuio dos implantes em harmonia com os dentes naturais so importantes no momento da deciso do tamanho da plataforma oclusal, que quando ampliada, aumentar o estresse nos parafusos dos pilares, podendo contraindicar as prteses implantossuportadas diante de problemas severos de angulao e inclinao dos implantes. Tipicamente, 30-40% de reduo da mesa oclusal na regio de molares tm sido sugeridas, pois qualquer dimenso maior que o dimetro do prprio implante pode criar efeitos de cantilver em prteses unitrias4,7. Esta reduo oclusal, apesar de no ser assim descrita nominalmente, representa e fundamenta o conceito da pr-molarizao. Ainda, uma rea plana em torno de contatos oclusais cntricos pode reduzir o efeito de alavanca, direcionando as cargas axialmente e preservando a crista ssea peri-implantar, que sofre reabsores principalmente diante de sobrecargas oblquas. Essa otimizao se d pela reduo da inclinao das cspides e pela anatomia da superfcie oclusal com sulcos e fossas amplas, representando benefcios para as prteses sobreimplantes4,7. O planejamento para xao dos implantes osseointegrados objetiva preferencialmente carregamentos axiais, fato que reduz e minimiza a inuncia da interface pilar/ implante. Porm, sabe-se que regies posteriores e de guias excursivos nos movimentos lateroprotrusivos da mandbula so submetidos, inevitavelmente, tambm a cargas oblquas, e que as propriedades estruturais e mecnicas dessa conexo so caractersticas importantes que devem ser consideradas quando da distribuio de tenses sobre os implantes17.

Figura 6 O dente natural mais distal do quadrante o primeiro prmolar, nestes casos, uma prtese composta por trs pr-molares suportada por dois (A) ou trs implantes (B) pode ser indicada.

Figura 7 Quando o arco antagonista ditar, trs ou quatro implantes podem ser utilizados como alternativas para promover o suporte para uma prtese mais extensa composta por quatro ou at cinco pr-molares (A, B e C).

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Do ponto de vista biolgico e siolgico, a avaliao sobrecargas no ocorrero, pois existe uma variao indidas tenses geradas na regio osso/pilar/implante torna-se vidual do leito sseo peri-implantar de suportar cargas15-16. Assim, quando o dente natural mais distal do quadrante importante para auxiliar o desenvolvimento de um design for o primeiro pr-molar, uma prtese composta por trs prottico que dissipe as foras em um nvel aceitvel, pr-molares suportada por dois ou trs implantes pode preservando-se o tecido sseo peri-implantar. Biomecaser indicada (Figura 6). Similarmente, quando molares e nicamente, as conexes deveriam apresentar uma unio pr-molares so perdidos no mesmo quadrante, este mesmo que reduzisse as tenses nos componentes e na interface modelo prottico pode ser prescrito. Se o arco antagonista com o tecido sseo e proporcionasse adequada estabilidade ditar, trs ou ainda quatro implantes podem ser utilizados prottica18. Seguindo essa premissa, a conexo hexgono externo para promover o suporte para uma prtese mais extensa apesar de suas vantagens como mecanismo antirrotacomposta por quatro ou at cinco pr-molares8 (Figura 7). Implantes com comprimento reduzido tm sido incional, reversibilidade e compatibilidade entre diferentes dicados para os casos em que geometria e volume sseo sistemas apresenta desvantagens decorrentes de microso insucientes, mais comum em regies posteriores de movimentos devido ao pequeno tamanho em altura do mandbula e maxila24 com taxas de sucesso semelhantes hexgono. Por ter maior centro de rotao, pode levar a aos implantes convencionais25-26. Dentre as inmeras uma menor resistncia rotao nos movimentos laterais vantagens cirrgicas dos implantes curtos, quando e um possvel gap na interface pilar/implante que pode comparados aos implantes longos, destacam-se o menor originar reabsores sseas. Com base nesses aspectos, risco cirrgico de perfurao do seio maxilar, parestesia por vezes, referido como um mecanismo contraindicado mandibular e necessidade de procedimentos de aumento em situaes de sobrecargas19. As junes em hexgono interno so uma evoluo do sseo em regio posterior antes ou concomitantemente hexgono externo tradicional e apresentam algumas vantainstalao dos implantes27. Outras vantagens importantes a serem consideradas, de ordem biomecnica, incluem a gens sobre ele, como favorecer menor desaperto e fraturas indicao associada de duas alternativas: implantes curtos de parafusos de reteno, melhor absoro de tenses e e pr-molarizao. diminuio de falhas protticas. Isso se d pela maior profundidade do hexgono interno dentro do corpo do implante, que diminui o brao de alavanca e desloca o ponto As junes em hexgono interno so uma evoluo do de transferncia de carga (fulcro) entre prtese/implante prximo ao hexgono externo tradicional e apresentam algumas tero mdio do mesmo17. No entanto, vantagens sobre ele, como favorecer menor desaperto possveis decincias apontadas para esse sistema de hexgono se do em e fraturas de parafusos de reteno, melhor absoro casos de implantes mltiplos, onde de tenses e diminuio de falhas protticas. no haja paralelismo, apresentando sua indicao limitada20. Em contraste com a conexo padro de topo entre pilar/implante, foi Portanto, modicaes da anatomia coronria dada dada uma nova abordagem ao design dos implantes, onde pelo estreitamento da mesa oclusal a reduo da inclinao o pilar conectado ao implante atravs de uma interface cuspdea, direcionando cargas axialmente por meio de sua interna cnica, sem a necessidade da estabilizao por morfologia, so fatores estabelecidos pela pr-molarizao. meio do parafuso de reteno. Esta conexo, denominada Adicionalmente, outros fatores preconizados para o concone-morse, promove o travamento do sistema atravs da trole de sobrecargas incluem distribuio dos contatos frico mecnica entre as superfcies, interna do implanoclusais, eliminao dos mesmos em restauraes com te e externa do pilar, sem a possibilidade de rotao do 9 biomecnica desfavorvel, aumento da rea de superfcie mesmo . O sistema proporciona alta conabilidade com relao ao afrouxamento e fratura dos componentes proe ferulizao dos implantes, reduo da extenso de cantitticos21, alm de grande estabilidade em longo prazo no lver no sentido mesiodistal e vestibulolingual e utilizao uso clnico22. Apresenta ainda uma diferena signicativa de placas interoclusais4,7. no aumento da resistncia a exo, quando comparado s Concluso foras geradas nos implantes hexagonais convencionais23. Apesar de todos os sistemas at aqui desenvolvidos, e Diante do embasamento dado pela literatura permesmo estabelecendo-se um planejamento criterioso, no tinente, conclui-se que a pr-molarizao apresenta se garante que as reaes biopatolgicas decorrentes de

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vantagens biomecnicas relevantes, que substanciada pelos fundamentos funcionais de controle de sobrecargas oclusais, oferece inmeras alternativas teraputicas para reabilitaes implantossuportadas em regies posteriores.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste

trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: jul/2011 Aprovado em: set/2011 Endereo para correspondncia: Murillo Sucena Pita Avenida Bady Bassitt, 3.725 Centro 15015-700 So Jos do Rio Preto SP Tel.: (17) 3233-1465 murillo_pita@yahoo.com.br

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Relato de Caso Clnico Caderno Cientco

Resoluo de fstula bucossinusal decorrente de complicao aps cirurgia de levantamento de seio maxilar
Oroantral stula treatment due to complications after maxillary sinus lifting surgery

Leandro de Carvalho Cardoso* Cluber Alves de Oliveira* Hlio de Paula Lemes* Tony Jos Moreira Abreu** Ricardo Alexandre Zavanelli*** Thiago Luiz de Queiroz****

RESUMO Dentre as complicaes de levantamento de seio maxilar, a fstula bucossinusal relatada em poucos casos, porm, trata-se de uma complicao importante e quando no tratada corretamente pode trazer graves problemas ao paciente. Contribuindo com os tratamentos apresentados na literatura, este trabalho relata um caso clnico de paciente submetido cirurgia de levantamento de seio maxilar e enxerto sseo para futura realizao de implante dentrio. O paciente apresentou acidentes e complicaes no ps-operatrio que evoluiu para formao de fstula bucossinusal com supurao ativa. O tratamento foi realizado em trs etapas: 1) tratamento com antimicrobiano por sete dias; 2) curetagem, remoo do enxerto, debridamento e sutura da fstula e antibioticoterapia por 15 dias; 3) descolamento lateral de retalho para fechamento de fstula. Concluiu-se que o tratamento da fstula bucossinusal oriunda de enxerto no seio maxilar complexa, envolvendo antibioticoterapia longa e especca, remoo do enxerto e tcnica de manipulao de tecido mole para o fechamento da fstula. Unitermos Fstula bucoantral; Seio maxilar; Teraputica.

ABSTRACT Among complications of the maxillary sinus lifting procedure, the oroantral stula is reported in a few cases. However, it is an important complication that, when not properly treated, can lead to serious problems. Contributing to the treatments proposed in the literature, the aim of this study was to describe a clinical case where maxillary sinus lift and bone grafting procedures were performed for further dental implant placement. The patient had shown a negative postoperative situation and complications that resulted in oroantral stula with suppuration. The treatment proposed was performed in three steps: 1) antimicrobial therapy for seven days; 2) curettage, removal of the graft, debridement, and suture of the stula and antibiotics for 15 days; 3) lateral ap detachment for closure. After this procedure, it could be concluded that treatment of oroantral stula from sinus grafts involves a complex scenario, including a long and specic antibiotic therapy, graft removal, and delicate soft tissue manipulation to solve the case. Key Words Oroantral stula; Maxillary sinus; Therapeutics.

*Professores do Curso de Especializao em Implantodontia EAP/Gois. **Especialista em Implantodontia EAP/Gois. ***Professor associado do Departamento de Preveno e Reabilitao Oral Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Gois, FO/UFG. ****Aluno do Curso de Especializao Implantodontia FO/UFG.

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Introduo
A metodologia mais utilizada e de maior previsibilidade (95% a 97%) para correo de maxila posterior atrca a tcnica de levantamento de seio maxilar1-6. A primeira tcnica de levantamento, conhecida hoje em dia como pequena elevao do seio maxilar, foi relatada por Tatum em 1986 e mais tarde, em 1994, modicada por Summers. A segunda tcnica, que representa a tcnica clssica, denominada tambm grande elevao do seio maxilar, foi publicada pela primeira vez em 19807. Vrios materiais de enxerto so descritos na literatura para preenchimento do seio maxilar, tais como: autgenos (intra e extraorais), homogneos (osso liolizado), heterogneos (osso desmineralizado bovino), algenos (hidroxiapatita) e os mistos que envolvem a mistura deste8. O osso autgeno ainda o material de referncia por sua conabilidade e capacidades osteoindutora e osteocondutora9-11. Como qualquer interveno cirrgica, a cirurgia de levantamento de seio pode apresentar acidentes e complicaes, que so relatadas e classicadas na literatura como trans e ps-cirrgicas. Dentre as transcirrgicas tem-se: perfurao da membrana, obstruo do stio, sangramento intenso, injria a dentio e instabilidade inicial do implante. Pode-se relatar como complicaes aps a realizao da cirurgia: deiscncia da ferida cirrgica, exposio da membrana sinusal, infeco e ou inamao, perda e ou contaminao do material de preenchimento, fracasso do implante imediato, migrao do implante, fstula bucossinusal, dor persistente e ou doena sinusal crnica, cisto maxilar ps-operatrio, posio inadequada do implante, atraso na reparao do material de preenchimento e quantidade e/ou qualidade insuciente de preenchimento12. Na literatura, as complicaes mais relatadas so perfurao da membrana sinusal, infeco do material de preenchimento e fstula bucossinusal13. O tratamento de perfurao de membrana depende da magnitude da perfurao. Em casos de perfuraes pequenas (< 5 mm), algumas opes so sugeridas como dobra ou sutura da membrana sinusal e ROG (regenerao ssea guiada), atravs da interposio de uma membrana reabsorvvel para fechamento ou isolamento da perfurao. Perfuraes de grande magnitude (> 5 mm) podem fazer uso de osso em bloco, ROG ou abortar o levantamento na impossibilidade de selamento14. A presena de infeco e/ou contaminao do material de preenchimento normalmente est associada perfurao de membrana, preconizando a remoo parcial ou total do material de preenchimento e aguardar de dois a quatro meses para ser repetido um novo procedimento de enxerto sseo no seio maxilar15. Dentre as complicaes mais comumente descritas, a fstula bucossinusal a menos descrita na literatura e

est normalmente relacionada a contaminao do material de preenchimento e perfurao da membrana sinusal15. O tratamento da fstula bucossinusal de menor magnitude no requer tratamento cirrgico, podendo fechar-se espontaneamente aps uso de antibitico e bochecho de digluconato de clorexidina 0,12%. No entanto, os casos de fstulas maiores requerem interveno cirrgica16-17. A proposta deste trabalho foi relatar um caso clnico de levantamento de seio maxilar com perfurao da membrana sinusal no transcirrgico, que evoluiu no ps-operatrio para uma contaminao do material de preenchimento, originando uma fstula bucossinusal com secreo purulenta, que foi tratada com uso de antimicrobiano, terapia e interveno cirrgica.

Relato de Caso Clnico


Paciente DPS, 56 anos, gnero masculino, compareceu clnica do curso de especializao em Implantodontia para reabilitao oral com implantes. Aps exame clnico e radiogrco foi detectada ausncia dos dentes 16, 17, 26, 27, 36, 37 e 46, raiz residual do 47 e leso radiolcida no 34 (Figura 1).

Figura 1 Aspecto radiogrco pr-operatrio.

Figura 2 Aspecto da janela ssea no transcirrgico.

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Figura 3 Enxerto sseo: 40% de biomaterial e 60% de osso autgeno.

Figura 4 Seio maxilar esquerdo com preenchimento do enxerto sseo.

Figura 5 Aspecto radiogrco no ps-operatrio imediato.

O planejamento de reabilitao oral do paciente inclua exodontia do dente 47 e do 34, reabilitao oral com arco reduzido, utilizando-se prteses sobreimplantes na regio dos dentes ausentes 34, 16, 26, 36 e 46. Para a reabilitao da maxila posterior atrca, foram planejadas as cirurgias de levantamento de seio maxilar bilateral, com duas opes de enxertos sseos: osso autgeno triturado obtido de linha oblqua ou associao de 40% de biomaterial (osso bovino liolizado) com 60% de osso autgeno raspado da linha oblqua, sendo esta ltima a opo escolhida, com intervalo de 30 dias entre a realizao do enxerto no seio maxilar direito e esquerdo. O enxerto sseo foi iniciado no seio maxilar esquerdo, adotando o protocolo de tcnica cirrgica tradicional: 1 g de amoxicilina e 8 mg de dexametasona no pr-operatrio, inciso na crista ssea com incises relaxantes, descolamento do retalho e confeco de osteotomia (janela ssea) com broca esfrica diamantada n 6 (Figura 2) e descolamento e levantamento da membrana sinusal com jogo de curetas da Neodent (Curitiba, PR, Brasil). Posteriormente, para obteno de osso autgeno raspado, foi realizada inciso e descolamento do retalho na linha oblqua externa esquerda e utilizao de raspador sseo descartvel (Biomet3i, EUA).

No transcirrgico houve rompimento pequeno (3 mm) da membrana sinusal, o qual foi tratado com a colocao de membrana biolgica de origem bovina (GenDerm, Baumer, Mogi Mirim, SP Brasil), e realizado o enxerto com , osso autgeno raspado associado a osso bovino inorgnico (desproteinizado) liolizado (GenOx Inorgnico, Baumer, Mogi Mirim, SP Brasil) como mostram as Figuras 3 a 5. , Foi prescrito ao paciente no ps-operatrio amoxicilina 500 mg (Unio Qumica) de oito/oito horas por dez dias, nimesulida 100 mg (Medley) de 12/12 horas por trs dias, paracetamol 750 mg (Medley) de seis/seis horas em caso de dor. No retorno para remoo de sutura aps 15 dias, o paciente no compareceu consulta, relatando por telefone ter sofrido um acidente automobilstico (atropelamento) e programado novo retorno com uma semana. Aps 21 dias, o paciente compareceu clnica relatando dor, mau cheiro e ter sofrido acidente automobilstico trs dia aps a cirurgia de levantamento de seio maxilar, permanecendo internado em unidade hospitalar do Sistema nico de Sade (SUS), interrupo da medicao prescrita para o enxerto e substituio da medicao pelo ortopedista, no sabendo o paciente informar a medicao especca utilizada no hospital. No exame fsico extraoral, o paciente no apresentava nenhum sinal, mas relatou que houve pequeno aumento volumtrico na regio de hemiface esquerda que regrediu aps cinco dias do acidente. No exame clnico foi detectada fstula bucossinusal com drenagem de secreo purulenta (Figura 6). O tratamento proposto foi uso de amoxicilina 500 mg associada ao clavulanato de potssio 125 mg (Clavulin GlaxoSmithKline) por sete dias, de oito/oito horas, e irrigao (seringa de 20 ml com ponta da agulha cortada, contendo soluo de 500 ml de soro siolgico 0,9% associado a uma ampola garamicina 40 mg) no interior da fstula aps as refeies (quatro vezes ao dia) tambm por uma semana. Decorrido o perodo, o paciente retornou sem secreo purulenta e foi realizada a curetagem dos resduos do material enxertado (infectado), irrigao com soro siolgico 0,9%

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Figura 6 Presena de fstula bucossinusal com supurao ativa aps 21 dias.

Figura 7 Aspecto da cavidade com pouca presena do material enxertado.

Figura 8 Irrigao e curetagem da regio, com a visualizao da comunicao bucossinusal.

Figura 9 Colocao da membrana reabsorvvel no interior do seio maxilar (Gen Derm).

Figura 10 Aspecto da sutura aps a curetagem do enxerto.

Figura 11 Presena de fstula bucossinusal recorrente sem supurao aps 15 dias.

Figura 12 Fechamento de fstula com deslocamento de retalho lateral.

Figura 13 Aspecto do fechamento da fstula aps 30 dias.

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associado garamicina 40 mg (Delta) e sutura com o de nylon 5.0 (Figuras 7 a 10). Aps o procedimento cirrgico manteve-se o antibitico (Clavulin) na mesma dosagem anterior, por mais 15 dias e uso de Sorine, duas gotas em cada narina, com cuidado na inspirao, quatro vezes ao dia pelo mesmo perodo. Aps 15 dias, o paciente retornou com fstula recorrente, mas sem presena de supurao (Figura 11). Para fechamento da fstula, foi realizado o debridamento das bordas da fstula e o descolamento de retalho total pediculado e sutura (Figura 12). Aps o procedimento, o paciente foi medicado com analgsico e anti-inamatrio. Decorrido o acompanhamento semanal por 30 dias, notou-se a ausncia de sinais e sintomas e o completo fechamento da fstula (Figura 13). O paciente foi orientado quanto ao incidente, raridade da complicao e ser submetido nova cirurgia de levantamento de seio maxilar aps quatro meses, com provvel planejamento de realizao de enxerto sseo em bloco autgeno na regio. amoxicilina associada a clavunolato de potssio (Clavulin) para aumentar o espectro de ao da terapia, principalmente, para anaerbios e irrigao tpica (soro siolgico 0,9% e Garamicina), sendo esta ltima utilizada para manter a cavidade sinusal livre de detritos, enquanto aguarda-se a segunda etapa do fechamento cirrgico. Diversos autores relataram e discutiram as vrias formas de tratamento da fstula bucossinusal19,22-23. Normalmente, as fstulas de menor magnitude se fecham espontaneamente aps o uso de antibiticos e bochechos com soluo de digluconato de clorexidina a 0,12%22, caso no acontea, necessrio fazer a separao do tecido e nova sutura23. Todavia, estas opes dicilmente tero sucesso em fstulas de origem aps enxertia dos seios maxilares, pois associa-se a estes casos a presena de material de enxerto sseo e a provvel contaminao deste, como decorrido no caso apresentado. Casos de perfuraes mais amplas requerem, adicionalmente remoo parcial ou total do material enxertado, irrigao abundante com soro siolgico, utilizao de materiais absorvveis (celulose oxidada ou esponja de colgeno), sutura e terapia sistmica com antimicrobiano, que levaro ao fechamento da fstula24. No tratamento da fstula bucossinusal eleito para este caso relatado, aps a primeira etapa (regresso da infeco aguda com antimicrobiano tpico e sistmico), realizou-se a segunda etapa, interveno cirrgica para a curetagem e remoo total do enxerto, debridamento da fstula, sutura e manuteno de antimicrobiano sistmico por mais 15 dias. Aps este perodo houve recorrncia de uma pequena fstula, mas sem infeco, necessitando-se ento da terceira etapa, o fechamento cirrgico imediato da fstula, com a tcnica de descolamento total de retalho pediculado. A necessidade desta ltima etapa no comum; provavelmente, ocorreu uma deiscncia de sutura, o que promoveu a formao da pequena fstula. Logo, recomenda-se que em casos de fstulas maiores dos seios maxilares, assim como nas comunicaes bucossinusais ps-exodnticas, j se utilize procedimento de fechamento com deslocamento de retalhos maiores e no somente debridamento e sutura simples. A reabilitao oral com implantes nestes pacientes com histria de complicao de seio maxilar se torna ainda mais complexa, devido ao aspecto psicolgico negativo e a necessidade de nova cirurgia de levantamento de seio maxilar com tcnicas especcas, como a utilizao de enxerto em bloco no interior do seio maxilar25-26. Os fracassos na integrao do enxerto sseo decorrentes de sinusopatias ps-operatrias esto vinculados aos pacientes portadores de riscos preexistentes, fatores transcirrgicos como perfurao de membrana, exposio e contaminao da membrana, extravasamento de material enxertado e fatores ps-cirrgicos, como incompetncia do paciente quanto ao uso de antimicrobiano na terapia

Discusso
A palavra-chave para cirurgia de levantamento do seio maxilar a preveno. Conhecimentos anatmicos, siolgicos e tcnicos so fundamentais para a segurana e a previsibilidade do enxerto sseo no seio maxilar. A maioria das complicaes associada tcnica operatria e facilmente tratada. Contudo, a proximidade com estruturas anatmicas podem propiciar o surgimento de complicaes preocupantes como a fstula bucossinusal18. A presena de fstula bucossinusal na Implantodontia tem sido raramente relatada como complicao tardia, justicando a realizao deste trabalho. A etiologia desta est relacionada principalmente a perfurao da membrana sinusal e a contaminao do material de preenchimento19, como provavelmente ocorreram neste caso clnico relatado. O tratamento da fstula bucossinusal de origem de enxerto de levantamento de seio maxilar para implante pouco descrita na literatura, sendo as opes teraputicas para esta advindas de tratamentos para fstulas de origem ps-exodnticas20-21. Nos casos em que as fstulas foram originadas de exodontia de primeiro molar, o tratamento incluiu curetagem, irrigao com soro siolgico e colocao de um dreno no interior do seio maxilar para cavidade bucal; no segundo tempo cirrgico, remoo do dreno, reposicionamento do retalho e sutura20. Outro relato discorre que a fstula bucossinusal de origem ps-exodntica deve ser fechada imediatamente com um retalho mucoso de rotao, uso de antibitico tpico no interior do seio maxilar e antimicrobiano, terapia sistmica21. No caso descrito, seguindo as orientaes dos tratamentos para fstulas ps-exodnticas e a presena de infeco aguda, optou-se pelo fechamento no imediato. Na primeira etapa utilizou-se antibioticoterapia sistmica,

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sistmica, falta de higiene bucal e tabagismo13,27. Neste caso, o insucesso, provavelmente, deve-se a associao de vrios fatores, como: pequena perfurao transoperatria da membrana sinusal, acidente automobilstico com consequente internao hospitalar, interrupo e mudana da medicao e dos hbitos de higiene no perodo psoperatrio. Alguns cuidados tambm devem ser tomados para impedir ou minimizar as complicaes ps-operatrias dos pacientes submetidos cirurgia de levantamento de seio maxilar, tais como: planejamento reverso, desenho do retalho, tcnica de sutura, antibioticoterapia sistmica e recomendaes ps-operatrias, como que evitem presso no seio maxilar (no assoar o nariz nas duas primeiras semanas, espirrar com a boca aberta, no ingerir lquidos com canudos, no encher balo e no fumar). Como qualquer tcnica cirrgica, a cirurgia de levantamento dos seios maxilares para enxerto sseo est sujeita a riscos, acidentes, incidentes e complicaes. Cabe ao cirurgio-dentista especialista, no somente diagnosticar, planejar e realizar a cirurgia de enxerto, mas tambm tratar as complicaes e, se possvel, publicar estas para difundir tambm na literatura novos conhecimentos cientcos voltados a resoluo das complicaes.

Concluso
Concluiu-se que o tratamento da fstula bucossinusal oriunda de enxerto no seio maxilar complexa, envolvendo antibioticoterapia longa e especca, remoo do enxerto e tcnica de manipulao de tecido mole para o fechamento da fstula.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: jul/2011 Aprovado em: set/2011 Endereo para corespondncia: Leandro de Carvalho Cardoso Rua 3, 691 Setor Oeste 74115050 Goiania GO leandroccardoso@hotmail.com

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Reviso da Literatura Caderno Cientco

Implantes dentrios imediatos e em carga imediata


Immediate placed and immediate loaded implants. A literature review

Victor de Miranda Ladewig* Elaine Cristina Mendes de Oliveira* Camila Epitcio Cravo Teixeira* Raphaella Karlla Machado Gonzaga* Marleny Elizabeth Mrquez de Martnez Gerbi**

RESUMO A evoluo da Implantodontia vem trazendo o desenvolvimento de novas tcnicas, que levam cada vez mais conforto ao paciente, seja pelo fato de menos intervenes cirrgicas com o implante imediato, seja pelo menor tempo que ele passe desdentado, pela tcnica da carga imediata. O implante imediato utilizado, geralmente, logo aps a realizao de exodontia, para que futuramente seja colocada a prtese. Sua principal vantagem de reduo das etapas cirrgicas e de evitar a reabsoro ssea, principalmente em reas estticas. O uso da carga imediata em implantes tem a nalidade de reduzir o tempo de tratamento, possibilitando que o procedimento prottico seja realizado logo aps a colocao do implante, porm, o cirurgio-dentista deve saber indicar adequadamente a sua aplicao, seguindo todos os critrios necessrios para evitar que ocorram insucessos do tratamento. Este trabalho teve por objetivo revisar a literatura acerca de dois mtodos de instalao de implantes, de carga imediata e imediatos, que visem reduzir o tempo de espera pela prtese por parte dos pacientes e apontar suas principais indicaes e contraindicaes. Unitermos Implantes imediatos; Implantes de carga imediata; Reabilitao oral.

ABSTRACT The evolution of dental implants has led to the development of new techniques that bring more comfort to the patient, either by the need for fewer surgical interventions with the immediate implant or by the short time period patients spent toothless on immediate loading. The immediate implant is used soon after tooth extraction for prosthesis delivery. Its advantages include reduction of surgical steps and bone resorption, particularly in esthetics areas. The use of immediate loading is intended to reduce overall treatment time, allowing prosthetic installation immediately after implant placement; however, proper indications are necessary as well as the correct protocol for preventing the incidence of treatment failures. This paper aims to review the literature on these two methods for implant placement (immediate implants and immediate loading) which reduce time until prosthesis delivery, highlightening their main indications and drawbacks. Key Words Immediate implants; Immediate loading; Oral rehabilitation.

*Acadmicos (alunos do curso de graduao) Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco. **Professora adjunta Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco FOP/UPE; Coordenadora da disciplina em especializao em Implantodontia.

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Ladewig VM de Oliveira ECM Teixeira CEC Gonzaga RKM Gerbi MEMM

Introduo
O grande desao da Odontologia ao longo do tempo tem sido o de restituir ao paciente mutilado oral a funo, a fontica, o conforto e a sade do sistema estomatogntico. Na Odontologia tradicional, quanto mais edntulo for o paciente, mais difcil ser alcanar plenamente esse objetivo. A Implantodontia, a partir da tcnica de Osseointegrao, veio suprir essa lacuna na Odontologia, tornando-se uma alternativa teraputica importante nas ltimas dcadas1. A perda dental e as vrias tentativas de reposio desses elementos, visando um propsito de restaurao esttica e funcional, vm apresentando mudanas no plano de tratamento no que diz respeito s tcnicas e aos materiais aplicados2. Na dcada de 1960 foram sugeridas algumas diretrizes para o sucesso dos implantes osseointegrados, sendo a mais importante a cirurgia em dois estgios, na qual, durante a primeira etapa, era realizado o preparo do leito cirrgico no tecido sseo, os implantes instalados e cobertos com o tecido da mucosa oral, at que ocorresse a osseointegrao. Aps o tempo de trs a seis meses realizava-se o segundo estgio, com a cirurgia de reabertura e o incio da fase prottica. Os autores alegavam que o mtodo de dois estgios era conveniente para prevenir a infeco durante a reparao, impedir a ao de carga sobre os implantes e evitar o crescimento epitelial para o interior do retalho cirrgico3. Enquanto a abordagem padro de duas etapas defende que o alcance da osseointegrao com sucesso permanece no tratamento padro, as inovaes e as modicaes para esta abordagem consagrada, com o passar do tempo, tm surgido como perspectiva em tempos recentes. Tal tratamento aborda a instalao imediata do implante em alvolos de extrao4. Para muitos pacientes edntulos que utilizam prteses totais, a necessidade de estar sem a prtese durante um perodo de tempo aps a instalao dos implantes, para melhor cicatrizao daquela regio, bem como evitar aplicaes de carga, podem ser consideradas inconvenincias necessrias, no entanto, muitos destes pacientes recusam-se a deixar de utilizar as prteses, em funo do convvio social e das atividades prossionais2. Este trabalho teve por objetivo revisar a literatura acerca de dois mtodos de instalao de implantes, de carga imediata e imediato.

Reviso da Literatura
Implantes imediatos
Implantes imediatos podem ser definidos como aqueles instalados no mesmo ato cirrgico de exodontias dos elementos dentrios a serem substitudos pela implantao5. Com grande porcentagem de sucesso

taxas superiores a 95%6 os implantes imediatos esto indicados principalmente para casos de substituio de dentes com patologias, sem possibilidade de tratamento, cries, fraturas e reabsores radiculares. Tambm esto indicadas, para casos de elementos inclusos, agenesias dentrias (germe do permanente) quando o dente decduo encontra-se em processo esfoliativo e ainda nos casos de leses apicais crnicas, quando a terapia endodntica no consegue efeito ecaz5. A implantao imediatamente aps a extrao rene uma srie de vantagens, como: diminuir a perda ssea por reabsoro do processo alveolar residual, minimizar a perda de aspectos gengivais importantes perl de emergncia e papila interdental, por exemplo alm de reduzir o tempo do tratamento7. Alm disso, o implante imediato apresenta outras vantagens, como diminuio da durao do tratamento e da quantidade de intervenes cirrgicas, utilizao do eixo dentrio e boa aceitao psicolgica por parte do paciente8. Defende-se nesta abordagem, a segurana da preservao da arquitetura ssea, principalmente quando o implante instalado na zona esttica, quando no apenas a substituio dentria, mas tambm o desenvolvimento da esttica ideal apresentam desaos signicativos no tratamento de espaos edntulos com reposies unitrias. A tcnica cirrgica consiste em um eixo de perfurao oblquo, para cima, para trs e para dentro. O osso cortical deve ser atingido e atravessado. Isso permite uma estabilizao bicortical do implante8. O implante deve ser o mais comprido possvel, em relao ao volume sseo residual, para garantir estabilidade primria adequada9. O implante eleito para alvolos de extrao o de forma cnica. O seu desenho se aproxima mais da forma do alvolo, diminuindo as distncias entre a xao e o remanescente sseo, facilitando a ancoragem e minimizando a necessidade de grandes regeneraes sseas. A parte coronal desse implante tambm possui dimenses superiores aos implantes convencionais, o que melhora a esttica10. De extrema importncia a anlise da relao anatmica entre a regio envolvida em implantao e estruturas importantes como seio maxilar, fossa nasal, formen mentual, fossa submandibular e canal mandibular. Um espao de 3 mm a 5 mm sugerido aps o pice alveolar para aumento da estabilidade primria do implante. Esse espao pode tambm funcionar como guia, limitando a distncia de separao do implante s estruturas anatmicas nobres. A falta deste espao, alm de aumentar as chances de danos (com parestesias, entre outras consequncias), contraindica a abordagem por meio da implantao imediata11. Entre os atributos requeridos para um sistema de implantes adequado esto a forma do implante, o tratamento da superfcie e o dimetro do implante (a literatura sugere que para o caso de implantao imediata, larguras

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inferiores a 4 mm esto relacionadas a casos de insucessos). Especicamente para implantes imediatos, autores11 sugerem que um sistema de implantes deve maximizar a taxa de formao ssea, juntamente com a reteno do cogulo fatores que afetam a osseoconduo. Como contraindicaes, pode-se citar os processos inamatrios e infecciosos agudos e os casos de discrepncias de dimetro (alvolo/implante) muito acentuadas, quando a rea alm do pice do stio de extrao no fornece quantidade ssea adequada para apropriada estabilidade inicial do implante, sendo por isso necessria uma abordagem cirrgica prvia de promoo ssea por meio de tcnicas de enxertia11. Alguns autores6, em um estudo em ces, concluram que, mesmo em reas de gap (espao) inicial entre osso e implante de at 1,4 mm havia, aps perodo de trs meses da instalao dos implantes, neoformao ssea com completo preenchimento dos gaps. A presena de defeitos muito extensos (superior a 5 mm) contraindica a realizao dos implantes imediatos10. No protocolo de implantes instalados em alvolos de extrao, alta estabilidade primria e ausncia de sobrecargas so parmetros essenciais para o sucesso do tratamento. Foras adversas sobre a prtese implantossuportada podem no apenas causar afrouxamento do parafuso prottico e falhas mecnicas, como tambm impedir a osseointegrao12. A falta de estabilidade primria pode levar ao encapsulamento do implante com produo de tecido broso em vez de tecido sseo havendo, por conseguinte, falha na osseointegrao7. Em alguns casos, necessrio aguardar um perodo de seis a oito meses. Esse procedimento aconselhvel em presena de um foco infeccioso importante na regio da extrao, em presena de leso ssea importante associada a rea da leso, de um volume sseo residual necessitando de um enxerto sseo antes da colocao do implante ou de uma destruio ssea indicando reconstituio ssea8. situaes, este protocolo associado instalao imediata de implantes em alvolos de extrao, reduzindo o nmero de procedimentos cirrgicos e otimizando os resultados estticos14. O nvel elevado de sucesso do uso da carga imediata em humanos foi primeiramente documentado na literatura da Implantodontia em meados da dcada de 1980, tendo como fundamento os conhecimentos de siologia ssea. bem estabelecido que a bioestimulao mecnica possa levar ao crescimento sseo13.

Figura 1 Trs implantes instalados na mandbula.

Implantes de carga imediata


O termo carga imediata pode ser denido como a instalao de um implante osseointegrado em condies ideais estabilidade primria, seguida de ativao prottica em at 48 horas, evitando-se micromovimentaes que promoveriam a brointegrao. Essa denio aplicada instalao de mltiplos implantes e a conteno entre os mesmos promove um efeito de estabilidade2. O protocolo de carga imediata foi introduzido na Implantodontia com a proposta de oferecer importantes vantagens, como: menor nmero de intervenes cirrgicas; menor tempo entre a insero dos implantes e a restaurao prottica nal; menor custo; maior satisfao do paciente13. Do ponto de vista clnico, o carregamento imediato de implantes oferece muitos benefcios, pois a esttica e a funo so imediatamente restauradas12. Em algumas
Figura 2 Prtese posicionada com visualizao do acesso aos trs parafusos.

Foi observado que possvel obter posies topogrcas de trs implantes, na regio anterior da mandbula, com o uso de apenas um modelo de guia cirrgico, um na posio de snse e um logo anterior ao formen mentoniano bilateralmente (Figuras 1 e 2). A preciso do posicionamento dos elementos de ancoragem fundamental para a imediata adaptao de uma barra inferior pr-fabricada, que tem como funo impedir torque individual, carga multidirecional e movimento dos implantes durante a fase inicial de reparao1,3-4. A estabilizao dos implantes na instalao inicial por uma ferulizao rgida e utilizando-se

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Figura 3 Diferentes tipos de qualidade ssea, observando-se a quantidade de osso cortical em relao ao osso medular.

a maior distribuio anteroposterior (arco cruzado) possvel dos implantes parece resistir a micromovimentaes nocivas a cicatrizao ssea. Quando aplicamos o conceito de carga imediata a elementos unitrios, a estabilizao do implante obtida somente pela ancoragem no tecido sseo com implantes de desenhos que favoream tais condies2. Baseado nessas caractersticas, alguns sistemas foram desenvolvidos com o objetivo de facilitar e tornar ainda mais rpida a terapia com implantes em pacientes com mandbulas edntulas, como o sistema Neopronto, o sistema Speed Master e o sistema Novum, desenvolvido por Brnemark, caracterizado por cirurgia e prtese realizadas em uma nica sesso. Esta abordagem emprega o conceito de que um serve para todos, utilizando dois guias de brocas pr-fabricadas e infraestruturas pr-fabricadas para implante, para oferecer uma linha de montagem do tipo erector set para a reabilitao da mandbula totalmente edntula e, mais recentemente, para a maxila com prtese implantossuportada xa/destacvel1,4. Alguns autores1,15 relataram que na escolha do protocolo cirrgico de um ou dois estgios devem ser considerados: adequao do desenho do implante aos fatores inerentes ao stio receptor; condio da crista ssea, onde tecido sseo muito compacto ir dicultar a instalao do implante e tecido sseo muito esponjoso ir dicultar a estabilidade (Figura 3); esttica anterior versus posterior; reas de extrao recente; torque, que quando excede 40 Ncm na colocao do implante, possibilita a realizao de provisrios imediatos. Os autores concluram que a tcnica de um estgio, atualmente bem documentada, pode ser uma alternativa de tratamento em situaes clnicas especcas, pela simplicidade e eccia. Se um implante posicionado no osso e a estabilidade inicial no for atingida, pode haver encapsulamento por tecido conjuntivo, semelhante pseudoartrose, observada em um stio de fratura no estabilizado, o que ocasionar a perda do implante1. O que se observa que a prtese provisria instalada logo aps a cirurgia previne tanto micro quanto macromovimentaes e promove resistncia s foras em todas as direes2. A presena de micromovimentos alm de 150 micrmetros na interface osso/

implante tambm provoca encapsulamento ao invs de osteointegrao13. Podem-se estabelecer alguns parmetros para a instalao de implantes com propsito de carga imediata, que proporcionam alto ndice de sucesso1,16: implantes instalados e carregados imediatamente devem ser colocados em edntulos totais para criar estabilidade em toda a arcada;

Se um implante posicionado no osso e a estabilidade inicial no for atingida, pode haver encapsulamento por tecido conjuntivo, semelhante pseudoartrose, observada em um stio de fratura no estabilizado, o que ocasionar a perda do implante1. O que se observa que a prtese provisria instalada logo aps a cirurgia previne tanto micro quanto macromovimentaes e promove resistncia s foras em todas as direes2.

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implantes com, no mnimo, 10 mm de comprimento; utilizao de enceramento diagnstico e guias radiogrcos e cirrgicos; utilizao de uma estrutura rgida em metal na prtese provisria; sempre que possvel, a prtese parafusada a melhor indicao; estabilidade inicial quesito bsico do sucesso; passividade da estrutura prottica indispensvel qualidade da interface de cicatrizao ssea; evitar a carga imediata em osso de baixa qualidade (tipo IV), assim como em reas que receberam enxerto sseo prvio. necessrio que aqueles candidatos carga imediata tenham estabilidade oclusal favorvel com relao maxilomandibular adequada, estando totalmente contraindicada em pessoas portadoras de hbitos parafuncionais, como o bruxismo. interessante que neste tipo de tratamento o paciente no seja fumante, no apresente alteraes psicolgicas, comprometimentos em sua sade sistmica, nem patologias intraorais, incluindo doena periodontal ativa e, principalmente, que esteja motivado e demonstre cooperao13. Os resultados mostram uma superioridade dos implantes com carga imediata da maxila sobre a mandbula23, enquanto notadamente observa-se o inverso para implantes com carga tardia. Por ltimo, pode-se discutir a respeito do melhor stio para a instalao de implantes: os j cicatrizados, tardiamente aps exodontias, ou em alvolos frescos, imediatamente aps exodontias. Enquanto a literatura recente sugere resultados de sucesso dos implantes imediatos, alguns clnicos podem ver esse procedimento como de maior risco, comparado com a abordagem convencional de duas etapas. Resultados maiores em longo prazo ainda no esto disponveis na literatura para substanciarem as armaes das taxas equivalentes de sucesso/sobrevivncia7. Os implantes imediatos parecem ser modalidades de tratamento previsveis, com taxas de sobrevivncia comparveis aos implantes em rebordos totalmente cicatrizados. Entretanto, existe uma escassez de estudos em longo prazo que veriquem a sade dos tecidos peri-implantares, a estabilidade prottica e os resultados estticos10.

Discusso
Embora j houvessem relatado que a colocao de cargas prematuras causava movimentos dos implantes, induzindo a formao de tecido broso entre osso e o biomaterial16, estudos recentes indicam que ela por si s no necessariamente responsvel pela formao desse tecido broso. o excesso de micromovimentos durante a cicatrizao que interfere com o reparo do osso17. Foi relatado que o protocolo de carga imediata recomendado apenas para ser usado em mandbula anterior, onde o osso mais denso18. Porm, outros autores19 no contraindicaram o uso em outras regies e relatam que em maxila e mandbula posteriores, o emprego da carga imediata deve ser feito com cautela, j que nestas regies geralmente no h osso de boa qualidade, dicultando o processo de osseointegrao. Nos implantes carregados imediatamente, sua previsvel sobrevivncia pode ser em decorrncia da estabilidade primria dos mesmos, conseguida com uma ancoragem de 45 Ncm de torque, o que diculta o micromovimento do implante (< 100 micrmetros), impedindo assim a formao de tecido broso na interface osso/implante e favorecendo a osseointegrao20. Parece haver uma forte preocupao com o desenho e com a superfcie do implante. Entretanto, outros estudos demonstraram bons resultados para implantes com superfcie maquinada. Outra questo controversa a qualidade ssea maxilar ou mandibular do paciente e qual seria sua inuncia na sobrevivncia dos implantes osseointegrveis com carga imediata21-22.

Concluso
A literatura mostra que os implantes imediatos e de carga imediata so boas alternativas para reabilitao de pacientes que no desejam permanecer muito tempo com a ausncia dentria perceptvel, assim como tambm uma boa opo de reabilitao de reas estticas, desde que sejam tomadas as devidas precaues quando da instalao do implante. Seguindo-se os protocolos existentes de forma correta, h uma grande chance de sucesso e de satisfao por parte do paciente.

Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: ago/2011 Aprovado em: ago/2011 Endereo para correspondncia: Victor de Miranda Ladewig Rua Irm Maria David, 200 Apto. 2.802 Casa Forte 52061-070 Recife PE Tel.: (81) 3256-1997 victorladewig@hotmail.com

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Avaliao da adaptao entre componentes protticos e implantes


Evaluation of marginal adaptation between dental implants and prosthetic components

Ivna V. A. de Aquino* Milton Edson Miranda** Jos Renato Ribeiro Pinto***

RESUMO O objetivo deste trabalho foi avaliar, por meio de um microdurmetro, possveis diferenas na adaptao de diferentes componentes protticos quando colocados em uma mesma marca comercial de implantes. Foram utilizados 30 implantes de hexgono externo da marca comercial Neodent e 30 componentes protticos tipo pilar Ucla de titnio com hexgono externo, plataforma regular de trs diferentes marcas comerciais: Neodent, Conexo e Titaniumx (dez de cada). Cada implante recebeu apenas um componente, que foi anexado ao implante por meio de um parafuso de titnio, utilizando-se torque de 20 Ncm, com torqumetro manual. Cada conjunto implante/componente recebeu quatro marcaes aleatrias em torno da circunferncia, onde foram feitas as medies do espao existente entre as peas, usando-se uma lente de 200 vezes de aumento. Os resultados obtidos no mostraram diferenas estatisticamente signicantes entre os grupos, submetidos ao teste Anova (p = 0,05). Concluiu-se que h compatibilidade entre os componentes das trs diferentes marcas utilizadas com os implantes da Neodent. Unitermos Adaptao passiva; Grau de desadaptao; Desadaptao; Microfenda; Implantes dentrios; Prtese implantossuportada.

ABSTRACT The aim of this study was to evaluate possible differences on margin t of prosthetic components from several dental implant companies. Thirty external hexagon type implants (Neodent) received 30 prosthetic Ucla-type components from three different companies: Conexo (n = 10), Neodent (n = 10), and Titaniumx (n = 10). All componentes were tightened to 20 Ncm using a torque driver. Each set (implant/component), received four random demarcations around the circumference, where gap measurement was performed under 200 X using a microhardness indenter. No statistically signicant differences were observed among groups (Anova test, p > .05). It can be concluded that all prosthetic component are compatible with external hex Neodent implants. Key Words Passive t; Mist degree; Mist; Microgap; Dental implants; Implant-supported prosthesis.

*Mestre em Prtese Dentria Faculdade e Centro de Ps-graduao So Leopoldo Mandic (Campinas/SP); Especialista em Prtese Dentria e em Implantodontia Academia Cearense de Odontologia (Fortaleza/CE). **Mestre em Prtese Dentria Ohio State University (USA); Doutor em Prtese Dentria Fousp (So Paulo/SP); Professor coordenador dos Cursos de Especializao e Mestrado em Prtese Dentria Faculdade e Centro de Ps-graduao So Leopoldo Mandic (Campinas/SP). ***Mestre e doutor em Prtese Dentria FOP-Unicamp (Piracicaba/SP); Chefe de equipe de Odonto/oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein (So Paulo/SP).

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de Aquino IVA Miranda ME Pinto JRR

Introduo
Em prteses implantossuportadas, a fase de escolha dos componentes protticos a serem utilizados sobre os implantes de extrema importncia para o sucesso e a previsibilidade do tratamento. Para o protesista, esta tarefa nem sempre fcil. Na clnica, muitas vezes, o prossional no tem como conhecer a marca comercial de um implante instalado por outro prossional, ou ainda, a marca comercial do implante utilizado no possui o componente prottico necessrio soluo do caso clnico. Esta situao induz o dentista a procurar uma combinao possvel entre o implante instalado e um componente prottico compatvel, mas de diferente marca comercial. As implicaes clnicas de intercambiar componentes protticos esto diretamente relacionadas longevidade da prtese em funo, pois aumenta a probabilidade de ocorrerem mal adaptaes, gerando fendas e maiores acmulos de biolme. Portanto, favorece o aparecimento da doena peri-implantar. O componente ideal ter que possuir uma adaptao justa e passiva ao implante. As cargas oclusais geradas pela funo mastigatria devem se dissipar de forma homognea ao longo do conjunto prtese/componente/implante/osso. Quanto mais precisa for essa adaptao do componente prottico, mais uniforme ser a distribuio desta fora1.

dos foram: Neodent (278, 2846760), Conexo (110667, 0033059) e Titaniumx (152809). A Figura 2 ilustra uma montagem do corpo de prova no torno mecnico com o torqumetro posicionado.

Confeco dos corpos de prova


Os implantes foram colocados e xados um a um no torno mecnico. Em seguida, a cada implante foi anexado um componente prottico tipo Ucla por meio de um parafuso prottico, com torque manual nico de 20 Ncm. Autores2 demonstraram que intermedirios usinados tinham maior resistncia perda dos parafusos protticos quando eram aparafusados com torques de 20 Ncm e 30 Ncm. Usando-se uma caneta para marcao Faber Castell, foram feitos quatro pontos em torno da circunferncia do componente Ucla, esses pontos simulavam as faces dentais mesial, distal, lingual e vestibular; o que possibilitou a medio em diferentes pontos da circunferncia da interface implante/prtese. De acordo com autores3, espaos maiores que 30 , presentes em mais de 10% da circunferncia do pilar ou intermedirio, so inaceitveis. As Figuras 3 formam um desenho esquemtico dos pontos de marcao em torno da circunferncia da base do implante e do componente3-4.

Mensurao do desajuste vertical


Cada corpo de prova foi colocado na mesa microscpica do microdurmetro e, com o auxlio da lente de 200 vezes de aumento, foram feitas mensuraes do espao existente entre a plataforma do implante e o componente prottico nos quatro pontos previamente marcados. Em cada grupo foram feitas 40 medies, totalizando 120 medies nos trs grupos.

Material e Mtodos
Foram selecionados 30 implantes Neodent de hexgono externo, divididos em trs grupos. A Figura 1 ilustra os implantes utilizados: a) Grupo 1 (controle) dez implantes Neodent, dez Ucla Neodent, dez parafusos Neodent. b) Grupo 2 dez implantes Neodent, dez Ucla Conexo e dez parafusos Conexo. c) Grupo 3 dez implantes Neodent, dez Ucla Titaniumx e dez parafusos Titaniumx. Os lotes dos componentes protticos utilizaFigura 1 Implante Neodent hexgono externo.

Anlise estatstica
Metodologia aplicada Para cada corpo de prova foi calculada a mdia de quatro leituras e essa mdia utilizada nas anlises comparativas. Essas mdias calculadas foram resumidas e apresentadas pelas estatsticas descritivas: mdia,

Figura 2 Corpo de prova xado no torno mecnico e com torqumetro posicionado.

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Figuras 3 Desenho esquemtico dos pontos de marcao em torno da circunferncia da base do implante e do componente (fotos ilustrativas do catlogo Neodent 2011).

desvio-padro (dp), mediana, valores mnimos e mximos segundo o grupo de estudo. Foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar se as variveis seguiam uma distribuio normal dentro de cada grupo de estudo. Foi aplicada a tcnica de anlise de varincia (Anova) com correo de Brown-Forsythe para desigualdade de varincias com o fator xo grupo na comparao quanto s mdias das leituras dos corpos de prova. Adotou-se o nvel de signicncia de 0,05 ( = 5%) em todos os testes estatsticos aplicados e nveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados estatisticamente signicantes.

Resultados
O Grco 1 um boxplot das mdias das leituras dos corpos de prova, tendo como unidade de medida o micrmetro (m). Percebe-se que no foi encontrada diferena estatisticamente signicante entre os grupos quanto s mdias das leituras dos corpos de prova (p = 0,49).

Obs.: os smbolos (*) representam valores extremos dentro dos grupos

Grco 1 Boxplot das mdias das leituras dos corpos de prova segundo o grupo de estudo.

Discusso
No presente trabalho, a mdia dos espaos entre os componentes protticos e a base dos implantes cou abaixo de 10 m, de acordo com os estudos de um autor5, que quanticou em 10 m o tamanho da fenda entre o implante e o intermedirio que permite a osseointegrao. J outros autores3 relataram serem aceitas desadaptaes de at 30 m em torno de 10% da circunferncia do intermedirio e em outro trabalho os autores6 armam que um desajuste lateral de at 50 m no prejudicial, porm, um desajuste angular da mesma magnitude leva perda progressiva da osseointegrao. Alguns autores7 testaram intermedirios calcinveis fundidos e pr-fabricados, chegando conclu-

so que os intermedirios pr-fabricados so superiores no grau de adaptao. Atestando a mesma opinio, um autor8 recomendou que fossem usados componentes usinados de fbrica, por possurem previsibilidade de um ntimo contato entre as partes protticas com os implantes. Contrariando esse estudo, outros autores8 avaliaram o efeito da folga rotacional entre o implante e o intermedirio e a sua relao com a estabilidade da interface, indicando que os intermedirios fundidos eram mais resistentes perda do parafuso prottico do que os componentes pr-fabricados. Outros trabalhos9 avaliaram a tolerncia das variaes de medidas dos componentes de implantes, comprovando que os componentes usinados atuais melhoraram as condies de usinagem em relao aos componentes usinados antigos.

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No foram encontradas diferenas estatisticamente signicativas de adaptao entre o implante e os componentes protticos das trs diferentes marcas comerciais, avaliando-se o espao existente entre as peas. Conclui-se que os componentes protticos do tipo Ucla de titnio das marcas Conexo e Titaniumx so intercambiveis com os implantes da marca Neodent.

Apesar de todos os estudos j realizados at o presente momento, a microfenda na interface entre o implante e o intermedirio uma constante, presente em todos os estudos, e seus efeitos adversos incluem afrouxamento e/ou perda do parafuso prottico, rotao e/ou fratura do intermedirio. Uma padronizao para a classicao desta microfenda ainda no foi estabelecida10. O impacto da rotao do intermedirio e da angulao na adaptao marginal se reete nas desadaptaes das prteses sobreimplantes11. Neste estudo, os dados laboratoriais demonstraram que mesmo no havendo diferenas estatsticas signicativas quando combinamos diferentes sistemas de implantes, sempre h uma microfenda na interface prottica do implante com o componente; o que torna passvel uma colonizao bacteriana e complicaes devido s cargas oclusais. Os valores mdios de adaptao no diferiram entre as companhias, provavelmente, devido aos projetos de desenho serem parecidos. Estes valores de adaptao, aps fundio das prteses, provavelmente seriam semelhantes, entretanto, seria interessante continuar esta pesquisa e complementar os resultados obtidos. J, se a cinta dos componentes utilizados fosse calcinvel, estes resultados provavelmente seriam diferentes devido a maior contrao das ligas metlicas e isto serve de varivel para o desenvolvimento de novas pesquisas laboratoriais. A utilizao do teste laboratorial de fadiga cclica tambm se torna muito interessante para nos fornecer mais subsdios a respeito destes componentes e iniciarem-se pesquisas clnicas com os materiais mais precisos e conveis de

acordo com os resultados obtidos nos estudos laboratoriais. Fica evidente a necessidade de mais estudos para que no futuro possamos conseguir prteses com melhores nveis de adaptao.

Concluso
No foram encontradas diferenas estatisticamente signicativas de adaptao entre o implante e os componentes protticos das trs diferentes marcas comerciais, avaliando-se o espao existente entre as peas. Conclui-se que os componentes protticos do tipo Ucla de titnio das marcas Conexo e Titaniumx so intercambiveis com os implantes da marca Neodent.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: jul/2011 Aprovado em: ago/2011 Endereo para correspondncia: Milton Edson Miranda Rua Jos Inocncio de Campos 153/84 Cambu 13024-230 Campinas SP memiranda@memiranda.com.br

Referncias 1. Cox JF, Zarb GA. The longitudinal clinical efcacy of osseointegrated dental implants: a 3 year report. Int J Oral Maxillofac Implants 1987;2(2):91-100. 2. Binon PP, McHugh MJ. The effect of eliminating implant/abutment rotational mist on screw joint stability. Int J Prosthodont 1996;9(6):511-9. 3. Kliniberg IJ, Murray GM. Desing of superstructures for osseointegrated xtures. Swed Dent J Supp 1985;28:63-9. 4. Silva FGO. Avaliao do desajuste de intermedirios nacionais sobre o implante padro Branemark [dissertao]. Campinas: Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic; 2005. 5. Brnemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent 1983;50:399-410. 6. Carlson B, Carlsson GE. Prosthodontic complications in osseointegrated dental implant

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REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):847-50

Trabalho de Pesquisa Caderno Cientco

Relao de falhas funcionais de prteses sobreimplantes com parmetros clnicos


Relationship of functional failures of implant-supported prostheses with clinical parameters

Haline Renata Dalago* Joo Gustavo Oliveira de Souza** Guenther Schuldt Filho*** Diego Klee de Vasconcellos**** Antnio Carlos Cardoso*****

RESUMO O objetivo deste artigo foi relacionar as fraturas de coroas ou falhas de parafusos protticos (fratura e/ou afrouxamento) de prteses sobreimplantes com parmetros clnicos. Foram avaliados 43 pacientes portadores de 213 implantes osseointegrados em funo que apresentaram algum tipo de falha prottica funcional. Foram formados dois grupos: G1 fratura de coroa prottica; G2 falha do parafuso prottico (fratura e/ou afrouxamento). Os fatores analisados incluram localizao, tempo de prtese em funo, fase prottica, tipo de prtese, tipo de pilar e material de revestimento esttico. Observaram-se 46 fraturas de coroa prottica e 51 falhas de parafuso. Houve diferena estatstica quanto localizao, tipo de prtese e material de revestimento esttico entre os grupos 1 e 2 (p < 0,05). Concluiu-se que as fraturas de coroa prottica esto relacionadas s prteses totais confeccionadas em acrlico localizadas na regio superior e anterior. Falhas do parafuso prottico esto relacionadas s prteses unitrias confeccionadas em cermica localizadas na regio inferior e posterior. Unitermos Complicaes protticas; Parafuso prottico; Material de revestimento; Implantes dentais.

ABSTRACT The aim of this paper is to relate the incidence of crown fractures or prosthetic screw failures (fracture and/or loosening) with clinical parameters. Forty-three patients (213 implants) that presented some kind of prosthetic functional failure were evaluated. The study was divided into two groups: G1 fracture of the prosthetic crown and G2 failure of the prosthetic screw (fracture and/or loosening). The parameters analyzed included implant positioning, time, prosthetic phase, prosthesis type, abutment, and the veneering material. Forty-six fractures of the prosthetic crown and 51 screw failures were reported. There was statistical difference regarding positioning, prosthesis, and veneering material between groups 1 and 2 (p < 0.05). It can be concluded that fractures of the prosthetic crown are related to full dentures made with acrylic teeth and positioned in the anterior site of the upper jaw. Meanwhile, the prosthetic screw failures are related to ceramic single crowns positioned in the posterior site of the lower jaw. Key Words Prosthetic complications; Prosthetic screw; Veneering materials; Dental implants.

*Ps-graduanda em Implantodontia e Periodontia UFSC. **Doutorando e mestre em Implantodontia UFSC. ***Especialista e mestrando em Implantodontia UFSC. ****Doutor em Prtese Dentria Unesp. *****Doutor em Reabilitao Oral FOB-USP.

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Dalago HR de Souza JGO Schuldt Filho G de Vasconcellos DK Cardoso AC

Introduo
Apesar de altas taxas de sucesso e previsibilidade descritas na literatura para osseointegrao de implantes orais1-4, as falhas durante a fase prottica podem ocorrer de forma rotineira. Considera-se como fracasso qualquer resultado aqum do planejado ou das expectativas de prossional/paciente, sejam estas de ordem funcional ou esttica5. Muitos dos conceitos de ocluso a partir de razes naturais foram transferidos para a Implantodontia6. No entanto, a interao de prteses implantossuportadas com o indivduo parece comportar-se de forma diferente6-8, sendo a sobreApesar de altas carga um fator fortemente associado s complicataxas de sucesso es de ordem biolgica e previsibilidade e mecnica7,9. Especificamente, descritas na as complicaes prottiliteratura para cas so justicadas pela incompatibilidade dos osseointegrao de componentes do material implantes orais1-4, prottico ou o inadequado as falhas durante regime de ocluso. Estes fatores podem ser agraa fase prottica vados por mau posicionapodem ocorrer de mento e m distribuio dos implantes10. Contudo, forma rotineira. tais complicaes so, Considera-se como geralmente, resolvidas e, raramente, resultam na fracasso qualquer descontinuao do uso resultado aqum da prtese10. Ainda, quando ocorre uma falha de do planejado ou ordem funcional como das expectativas fratura coronal e fatura/ de prossional/ afrouxamento de parafuso observa-se a repetio paciente, sejam do problema. estas de ordem Fraturas coronais, afrouxamento e fratura de funcional ou parafusos protticos esto esttica5. entre as complicaes de maior ocorrncia relatadas em prtese sobreimplante11-12. Dessa forma a inuncia de fatores locais relacionados localizao do implante, tempo de prtese em funo ou s caractersticas da pea prottica tipo de material de revestimento esttico e sistema da prtese so conceitos que precisam ser revistos8, principalmente, em casos de falhas. O objetivo desde estudo foi relacionar as fraturas

de coroas ou falhas de parafusos protticos (fratura e/ou afrouxamento) de prteses sobreimplantes com localizao, tempo de prtese em funo, fase prottica, tipo de prtese, tipo de pilar e material de revestimento esttico.

Material e Mtodos
Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (Florianpolis, Santa Catarina, Brasil Protocolo no128/2006). Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento autorizando a coleta dos dados clnicos e as intervenes necessrias para a realizao da pesquisa. O estudo avaliou apenas pacientes tratados com implantes de titnio e prteses xas implantossuportadas realizadas no Centro de Ensino e Pesquisa em Implantes Dentrios, localizado no Centro de Cincias da Sade (CCS) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no perodo de 1 de maro de 1999 at 1 de maro de 2011, e que buscaram por atendimento clnico de emergncia entre o perodo de 1 de maro de 2010 e 1 de junho de 2011. Foram avaliados 43 pacientes, sendo 17 homens e 26 mulheres, com mdia de idade de 50,22 9,15 (25 at 72), que apresentaram algum tipo de falha prottica funcional. Os indivduos possuam 213 implantes osseointegrados, que suportavam 22 prteses unitrias, 19 prteses parciais e 18 totais. Os tipos de falhas encontradas foram divididos em dois grupos: G1 fratura coronal e G2 afrouxamento ou fratura de parafuso prottico. Os pacientes que apresentaram fraturas foram submetidos ao reparo direto ou laboratorial. O afrouxamento do parafuso foi solucionado pelo retorque conforme as recomendaes do fabricante e, para casos de fraturas, os fragmentos foram removidos e o parafuso substitudo. Todos os pacientes passaram por exame clnico e ajuste oclusal, sendo atendidos pelo mesmo prossional. Os grupos foram avaliados conforme os fatores a seguir e os resultados foram submetidos ao teste estatstico qui-quadrado: Localizao (superior, inferior, posterior, anterior). Tempo de prtese em funo ( 5 anos, > 5 anos). Fase prottica (provisria, denitiva). Tipo de prtese (unitria, xa, total). Tipo de pilar (com intermedirio, sem intermedirio). Material de revestimento esttico (resina acrlica x cermica).

Resultados
Foram relatadas 46 fraturas de coroa prottica, em 20 pacientes, que ocorreram com maior frequncia em prteses superiores, anteriores, totais, confeccionadas em resina acrlica (p < 0,05). No apresentaram diferena

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Trabalho de Pesquisa Caderno Cientco


estatstica signicante: tempo de prtese em funo, tipo de pilar e fase prottica (p > 0,05). Foram relatadas 51 falhas de parafuso 45 afrouxamentos e seis fraturas sendo 27 pacientes com afrouxamento de parafuso e trs pacientes com fratura de parafuso. As falhas nesse grupo ocorreram com maior frequncia em prteses inferiores, posteriores, unitrias e metalocermicas (p < 0,05). No apresentaram diferena estatstica signicante: tempo de prtese em funo, tipo de pilar e fase prottica (p > 0,05). Em relao s fraturas de parafusos, todas ocorreram no parafuso prottico de pilares intermedirios prteses com intermedirio. A distribuio dos casos de fratura coronal e fratura/ afrouxamento de parafusos est descrita na Tabela 1.
TABELA 1 DISTRIBUIO DAS FALHAS PROTTICAS EM RELAO AOS FATORES ANALISADOS, ONDE G1: FRATURA DA CORONAL E G2: FALHA DO PARAFUSO PROTTICO

Fatores Localizao Superior Inferior Localizao Anterior Posterior Tempo de prtese 5anos > 5anos Fase prottica Provisria Denitiva Tipo de prtese Unitria Parcial Tipo de prtese Unitria Total Tipo de prtese Parcial Total Tipo de pilar Com intermedirio Sem intermedirio Material Resina acrlica Cermica

G1 40 6 31 15 31 15 9 37 10 13 10 23 13 23 33 13 32 14

G2 18 33 13 38 43 8 5 46 22 16 22 13 16 13 34 17 21 30

p < 0,05

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Discusso
O presente estudo demonstrou que prteses superiores ou anteriores esto mais relacionadas com fraturas coronais, enquanto que prteses inferiores ou posteriores possuem maior associao com fraturas de parafuso. Desta forma, pode-se entender que falhas de parafuso esto relacionadas a maior sobrecarga, uma vez que a regio posterior suporta maior carga mastigatria7,9. Observou-se ainda que a resina acrlica possui menor resistncia fratura em relao s cermicas. As prteses totais, principalmente confeccionadas em resina acrlica, tambm apresentaram maior incidncia de fraturas coronais, enquanto que prteses unitrias ou confeccionadas em cermica estavam relacionadas com falhas de parafuso. Nesse contexto presume-se que prteses totais dissipam as foras oclusais entre os pilares9, ao contrrio de prteses unitrias que concentram as foras no parafuso prottico. Autores armam que parafusos de pilar submetidos ao retorque esto mais susceptveis fratura13. Os resultados deste estudo descrevem afrouxamentos seguidos de fratura do parafuso ou as duas falhas presentes concomitantes. Desta forma, acredita-se que a fratura de parafusos pode estar associada a um afrouxamento anterior detectado ou no clinicamente, o que sugere que a fratura de parafuso um agravamento de episdio de afrouxamento, indicando um segundo estgio do mesmo tipo de falha funcional. Neste estudo foram constatadas fraturas apenas em parafusos protticos com pilares intermedirios. Tais parafusos so mais delicados e possuem menor resistncia estrutural quando comparados a parafusos de pilares protticos sem intermedirio. No entanto, a resoluo clnica de complicaes para prteses sem o intermedirio prottico pode apresentar maior risco de danos s roscas do implante quando da remoo do fragmento fraturado, podendo inviabilizar a reutilizao do implante13. A manuteno adequada dos dispositivos de torque tambm est relacionada com as complicaes protticas13. A preciso dos torqumetros pode diminuir com o tempo,

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pelos repetidos processos de esterilizao e, consequente, desgaste e corroso dos componentes internos da chave de torque14. O torque inferior ao necessrio pode resultar em afrouxamento e posterior fratura, enquanto o torque superior pode fragilizar o parafuso, resultando da mesma forma em fratura. Esse estudo conrma a hiptese que fraturas coronais, parafusos soltos ou fraturados, geralmente, repetem-se indicando alguma desarmonia na combinao dos fatores funcionais do tratamento10. No entanto, o diagnstico de tais episdios bastante complexo, dicultando sua resoluo denitiva15-17. Sabe-se que o avano cientco e tecnolgico de empresas, prossionais e laboratrios de prtese est relacionado com a diminuio das complicaes funcionais em prtese sobreimplantes. Devido escassez de resultados mensurveis acerca do tema, estudos e metodologias devem ser desenvolvidos para se relacionar as principais causas envolvidas no processo.

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Dalago HR de Souza JGO Schuldt Filho G de Vasconcellos DK Cardoso AC

Concluso
As fraturas da pea prottica esto relacionadas s prteses totais confeccionadas em acrlico, localizadas nas regies superior e anterior. As falhas do parafuso prottico esto relacionadas s prteses unitrias confeccionadas em cermica localizadas nas regies inferiores e posteriores.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho,

no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: ago/2011 Aprovado em: ago/2011 Endereo para correspondncias Haline Renata Dalago Rua Lauro Linhares, 689 Trindade 88036-001 Florianpolis SC Tel.: (48) 3371-1977 halined@gmail.com

Referncias 1. Brnemark PI, Grndahl K, Ohrnell LO, Nilsson P, Petruson B, Svensson B. Zygoma xture in the management of advanced atropy of the maxilla: techinique and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004;38(2):70-85. 2. Parel SM, Brnemark PI, Ohrnell LO, Svensson B. Remote implant anchorage for the rehabilitation of maxillary defects. J Prosthet Dent 2011;86(4):377-81. 3. Dav R. Zygomatic implants placed with a two-stage procedure: a 5-year retrospective study. Eur J Oral Implantol 2009;2(2):115-24. 4. Nakai H, Okazaki Y, Ueda M. Clinical application of zygomatic implants for rehabilitation of the severely resorbed maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(4):566-70. 5. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efcacy of currently used dental implants: A review and criteria of success. Int J Maxillofac Implants 1986;1(1):11-25. 6. Gross MD. Occlusion in implant dentistry. A review of the literature of prosthetic determinants and current concepts. Aust Dent J 2008;53(Suppl 1):60-8. 7. Kim Y, Oh TJ, Misch CE, Wang HL. Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale. Clin Oral Implants Res 2005;6(1):26-35. 8. Carlsson GE. Dental occlusion: modern concepts and their application in implant prosthodontics. Odontology 2009;97(1):8-17. 9. Klineberg I, Kingston D, Murray G. The bases for using a particular occlusal design in tooth and implant-borne reconstructions and complete dentures. Clin Oral Implants Res

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Reviso da Literatura Caderno Cientco

Manuteno/preservao do rebordo alveolar ps-extrao para colocao de implantes dentrios


Maintenance/preservation of post-extraction alveolar ridge for placement of dental implants: literature review

Rafaella Cid* Guenther Schuldt Filho** Eduardo Vilain de Melo*** Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto**** Ernesto Barquero Cordero***** Ricardo de Souza Magini******

RESUMO A proposta deste estudo foi descrever atuais paradigmas para manuteno/preservao do volume sseo alveolar e obteno do sucesso no tratamento com implantes dentrios, mediante um levantamento de dados bibliogrcos, utilizando peridicos indexados na base de dados Medline-Pubmed no perodo de 1993 a 2011. A estratgia de busca foi uma combinao de termos MeSH e as palavras-chave: reabsoro alveolar, apless, alvolo fresco, implante imediato, regenerao ssea e biomateriais. Foram selecionados estudos com ensaios clnicos randomizados, ensaios clnicos controlados e estudos de coorte retrospectivo e prospectivo. Visando a preservao do volume sseo alveolar, vrios pesquisadores recomendam a colocao de implantes imediatos em alvolos frescos e com o mnimo possvel de descolamento do retalho ou at mesmo sem sua realizao. Procedimentos regenerativos para a manuteno da crista ssea com a utilizao de biomateriais, no momento da extrao dentria, tendem a preservar sua anatomia. Concluiu-se que procedimentos que visam a preservao do volume sseo alvolar so ecazes para limitar as alteraes horizontal e vertical da crista ssea ps-exodontias. Unitermos Rebordo alveolar; Implante dentrio imediato; Biomateriais; Regenerao ssea.

ABSTRACT The purpose of this study is to describe current paradigms for the preservation of alveolar bone and achieving success in treatment with dental implants by a survey of bibliographic databases, using journals indexed in Medline-PubMed from the period of 1993 to 2011. The search strategy was a combination of MeSH terms and key words: alveolar resorption, apless, fresh socket, immediate implants, bone regeneration, and biomaterials. We selected studies with randomized and controlled trials, as well as retrospective and prospective. In order to preserve the alveolar bone, several researchers advocate immediate implant placement in fresh alveoli with minimal ap displacement or apless surgery. Regenerative procedures for the maintenance of crestal bone with the use of biomaterials tend to preserve ridge anatomy. It is concluded that procedures designed to preserve the alveolar bone are effective in limiting horizontal and vertical changes of the bone crest after tooth extraction. Key Words Alveolar ridge; Immediate dental implants; Biomaterials; Bone regeneration.

*Especialista em Prtese Dentria FOB-USP; Mestranda em Implantodontia UFSC. **Especialista e mestrando em Implantodontia UFSC. *** Especialista em Periodontia UFRGS; Mestrando em Implantodontia UFSC. ****Especialista em Periodontia FOB-USP; Mestrado e doutorando em Implantodontia UFSC. *****Mestrado e doutorando em Implantodontia UFSC. ******Mestre e doutor em Implantodontia FOB-USP; Coordenador do Programa de Ps-graduao em Odontologia UFSC.

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Cid R Schuldt Filho G de Melo EV Pereira Neto ARL Cordero EB Magini RS

Introduo
A extrao de mltiplos elementos dentais, ou at mesmo de um nico dente, marcada por alteraes inerentes ao processo cicatricial, como perda ssea acentuada na poro vestibular e em menor proporo na regio lingual/palatal do rebordo alveolar1-3. Este processo de reabsoro da superfcie ssea mais acelerado nos primeiros seis meses e seguido por uma remodelao gradual que inclui mudanas em tamanho e forma do rebordo, com perda de 40% em sua altura e de 60% em sua espessura. A reduo de altura e espessura do rebordo progressiva e irreversvel e pode se tornar difcil a futura reabilitao com implantes, especialmente na regio anterior da maxila, onde o volume sseo importante para esttica e funo4. Precedente a remoo do elemento dental, a espessura da parede vestibular mais na que a parede lingual e composta predominantemente por osso fasciculado, devido a isto, ocorre maior perda ssea nesta regio4-5. Uma vez que a osteotomia para colocao de implantes foi realizada, uma largura de 2 mm de osso vestibular recomendada para, desta forma, manter o nvel sseo alveolar e conseguir adequado resultado biolgico e esttico6. Buscando a preservao do volume sseo alveolar, recomenda-se a colocao de implantes em stios ps-extrao com o mnimo possvel de descolamento do retalho ou at mesmo sem sua realizao, em uma tentativa de minimizar a recesso marginal da mucosa e, consequentemente, melhorar os resultados estticos7-8. Sugere-se que a ruptura do suprimento vascular do osso vestibular devido elevao de retalhos cirrgicos um fator contribuinte recesso marginal7,9. Estudos demonstram que cirurgia de implante sem retalho acelera a recuperao e aumenta a vascularizao das reas da mucosa peri-implantar aps a colocao de implante10-13. Procedimentos para manuteno da crista ssea com uso de biomateriais e tcnicas regenerativas, no momento da extrao do dente, tendem a preservar sua anatomia, aumentando a possibilidade de instalao imediata ou tardia de implantes14-17. A proposta deste estudo foi descrever atuais paradigmas para a manuteno do volume sseo alveolar e a obteno do sucesso no tratamento com implantes dentrios, mediante levantamento de dados bibliogrcos, utilizando peridicos indexados na base de dados MedlinePubmed no perodo de 1993 a 2011. A estratgia de busca foi uma combinao de termos MeSH e as palavras-chave: reabsoro alveolar, apless, alvolo fresco, implante imediato, regenerao ssea e biomateriais. Foram selecionados ensaios clnicos randomizados, ensaios clnicos controlados e estudos de coorte retrospectivo e prospectivo.

Reviso da Literatura
consenso na literatura que a crista alveolar passa por mudanas aps a extrao dos dentes, que ocasiona sua diminuio1-2,4,18-19. Tentando contornar esse problema, tm-se utilizado vrios mtodos, desde a instalao imediata de implantes at o preenchimento do alvolo fresco, bem como do espao entre a plataforma do implante e a parede vestibular com biomateriais, utilizando ou no membranas para regenerao ssea guiada14-17,20.

Alteraes do rebordo alveolar ps-exodontia


No perodo de 48 a 72 horas aps a remoo do elemento dental, um tecido de granulao formado e comea a inltrar-se no cogulo gerado no momento da extrao, especialmente na base e na periferia da ferida20-21. No quarto dia, ocorre a proliferao do epitlio, a partir da periferia do alvolo e simultaneamente h formao de tecido conjuntivo imaturo. A partir do stimo dia, o cogulo substitudo por um inltrado de tecido de granulao. Nesse estgio, osteoides so evidentes na base do alvolo como espculas no calcicadas5,22. Em duas ou trs semanas inicia-se a mineralizao do alvolo a partir de sua base em direo coronal e, concomitantemente, d-se incio a uma reepitalizao contnua, que acaba preenchendo por completo o alvolo depois de transcorridas seis semanas da extrao. A mineralizao completa do alvolo, cuja radiopacidade pode ser constatada radiogracamente, ocorre por volta do centsimo dia aps a remoo do elemento dental2,4,23. O efeito desta reabsoro o deslocamento desta crista para uma posio mais palatal/lingual, pois a perda ssea vestibular maior devido sua parede vestibular ser mais na e delicada e por possuir em sua poro marginal grande quantidade de osso fasciculado. Esse osso fasciculado dente/dependente, ou seja, aps a extrao do dente, ele ir desaparecer, levando a esta grande perda ssea4-5.

Conceitos cirrgicos para preservao alveolar ps-exodontias


Flapless sem levantamento de retalho versus mucosa alveolar O fechamento primrio do alvolo fresco requer o descolamento da mucosa alveolar, com levantamento de retalho de espessura total. Est bem estabelecido na literatura periodontal que a elevao de espessura total do retalho (retalho mucoperiostal) pode causar perda de insero e reabsoro ssea15. Acredita-se que esta elevao do retalho ir comprometer o suprimento vascular do stio, contribuindo para a

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Reviso da Literatura Caderno Cientco


Figura 1 Implante imediato com GAP entre a superfcie do implante e a parede ssea vestibular.

Figura 2 Implante imediato com preenchimento de GAP com enxerto xengeno bovino desproteinizado.

recesso dos tecidos moles e possvel limitao do processo regenerativo20. A recesso da mucosa peri-implantar pode acarretar efeitos adversos no resultado esttico nal do tratamento. Em estudo utilizando modelos animais, pde se observar retraes adicionais de 0,5 mm e 0,7 mm2. Vrios fatores parecem inuenciar na frequncia e na extenso da recesso marginal da mucosa, incluindo biotipo tecidual, instalao de coroa provisria no dia da implantao, condio e espessura do osso vestibular e preenchimento do defeito sseo peri-implantar marginal com osso autgeno ou algum substituto sseo24. Implante imediato A tcnica do implante imediato refere-se instalao de implantes imediatamente aps a extrao dental9,11-15. Essa tcnica pode ser realizada simultaneamente a procedimentos reconstrutores25-27, desde que, no mnimo, duas paredes sseas estejam presentes16-17,24. A utilizao dessa tcnica vem aumentando, especialmente, na reposio unitria de dentes anteriores da maxila, onde os resultados estticos so importantes (Figuras 1 e 2)11,18. O uso de implantes cnicos comparados a implantes cilndricos no gerou nenhum benefcio em relao preservao do osso alveolar. Figura 3 Tambm se observou que as paredes sseas Implante vestibularizado comprimindo a parede ssea vestibular. Resultado: vestibulares e palatais, bem como a dimenso do recesso da margem da mucosa peri-implantar. GAP (espao entre a plataforma do implante e as paredes sseas), inuenciaram signicativamente o Se estiver em posio muito palatina, pode resultar em um preenchimento sseo tanto vertical como horizontal deste perl de emergncia pobre (Figura 4). Uma inadequada GAP assim como a reabsoro que ocorre normalmente , posio mesiodistal pode afetar o tamanho e a forma da aps a extrao28. papila (Figura 5). Pode haver complicaes biolgicas se O incorreto posicionamento de um implante pode o implante for colocado muito infrasseo e complicaes resultar em diculdade do tratamento restaurador. Se o estticas se o metal da plataforma do implante estiver implante colocado prximo da parede vestibular, existe visvel (Figura 6). O resultado esttico tambm pode ser um signicativo risco de recesso da margem da mucosa afetado pela quantidade de osso disponvel no local do devido a reabsoro da parede ssea vestibular (Figura 3). implante6-7,9-13,21,24.

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Cid R Schuldt Filho G de Melo EV Pereira Neto ARL Cordero EB Magini RS

Figura 4 Implante palatinizado. Resultado: perl de emergncia pobre.

Figura 5 Inadequado posicionamento mesiodistal do implante. Resultado: falta de espao para a papila, ocasionando em decincia esttica.

Figura 6 Recesso da mucosa peri-implantar. Resultado: metal da plataforma do implante visvel comprometendo a esttica.

Enxertos versus biomateriais Os materiais que tm sido sugeridos para a preservao da crista ssea so os utilizados para regenerao ssea guiada (ROG) ou regenerao tecidual guiada (RTG), havendo variedade de enxertos sseos, como: osso autgeno, osso desmineralizado congelado e seco, vidros bioativos, enxerto sseo mineralizado liolizado, osso desproteinizado bovino, blocos ou partculas de -fosfato de triclcio (TCP), sulfato de clcio, hidroxiapatita, polmeros aloplsticos, entre outros14-16,29-30. Embora alguns desses substitutos sseos sejam ca-

pazes de preservar as dimenses do alvolo aps exodontias, a quantidade e a qualidade do tecido sseo formado tm sido variadas, o que pode interferir muitas vezes no processo de cicatrizao normal3,18,23. Enxertos sseos mineralizado liolizado (DFDBA) e osso bovino desproteinizado (DBBM) tm sido amplamente utilizados. O osso bovino mineral desproteinizado pode ser utilizado para preencher o alvolo mantendo o volume sseo, bem como para preencher defeitos sseos ao redor dos implantes, o que favorece a migrao de osteoblastos para a superfcie dos implantes (Figura 2). As partculas do biomaterial xengeno podem ser distinguidas do osso adjacente ainda com seis meses aps sua enxertia16. O uso de membranas em regenerao ssea guiada (ROG), utilizadas isoladamente ou em combinao com um substituto sseo, como os xenoenxertos bovinos, foi avaliado para a preservao do rebordo alveolar com resultados positivos, evitando a migrao de clulas epiteliais para o interior do alvolo e orientando a proliferao de clula osteognica15. Algumas membranas utilizadas so as de politetra-uoroetileno (e-PFTE) ou membranas de colgeno. Outras membranas que vm sendo investigadas so as membranas poliltica/poligliclica e uma fabricada

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a partir de enxertos da matriz drmica acelular (ADMG)29. ADM um biomaterial obtido a partir de pele humana em bancos de tecidos. Ele processado para a remoo da epiderme e todas as clulas da derme, no entanto, h preservao do complexo da membrana basal e a estrutura do colgeno e elastina. Neste contexto, h uma biocompatibilidade estrutural para incorporao e migrao de clulas epiteliais, queratincitos e broblastos, que sero incorporados a este material29. Alm disso, esponjas feitas de cido poliltico/poligliclico (PL/PG) ou colgeno so colocadas em alvolos frescos, tambm, com intuito de preservar a crista ssea alveolar. A esponja de colgeno age como um carregador para qualquer protena ssea humana morfogentica recombinante (rhBMP-2) ou peptdeo de ligao sinttica celular P-1519. Em um estudo onde analisou-se a utilizao de biomateriais pde-se observar que o volume total de tecido sseo mineralizado recm-formado foi de 39,3% relativo aos stios no enxertados, 61,4% nos stios que foram enxertados com uma esponja de colgeno e 46,7% nos stios que utilizaram o Bio-Oss colgeno enxertados.2 importante para evitar o colapso dos tecidos moles, o que poderia causar prejuzo e insatisfao para a reabilitao prottica com implantes ou mesmo com prteses2,4. Cirurgia com elevao do retalho implica na separao do peristeo da superfcie do osso, que ir causar dano vascular e resposta inamatria aguda; o que, por sua vez, ir gerar reabsoro da superfcie ssea exposta2. Em um estudo onde se analisou a reabsoro ssea da parede vestibular em cirurgias com e sem retalho, pde-se se observar perda ssea de 1,33 mm na parede vestibular e de 0,33 mm na lingual, quando se realizou cirurgia com retalho deslocado e de 0,82 mm na vestibular e de 0,37 mm na lingual nas cirurgias sem retalho13. Estes dados so contraditrios com um estudo onde analisou-se a abordagem de implantes imediatos sem retalho comparando com a instalao convencional de implantes com retalho mucoperiostal e o resultado foi que a abordagem sem retalho no preveniu a reabsoro ssea, no havendo diferenas entre ambas as tcnicas9. Alguns autores defendem a colocao de implantes em alvolos imediatamente aps a extrao, o que impediria a remodelao e preservaria a anatomia alveolar23. No entanto, em outros estudos demonstrou-se que, aps a colocao de implantes em alvolos frescos, as paredes vestibulares e linguais apresentaram reabsoro e remodelao evidentes, o que sugere que implantes imediatos no preservam a crista ssea e podem implicar riscos estticos devido perda de altura ssea6. Isso se deve, talvez, ao fato da superfcie do implante ter sido instalada prximo parede vestibular5. Porm, demonstrou-se que a colocao de implantes imediatos xados no alvolo em posio mais palatina e com GAP vestibular ir diminuir a reabsoro ssea alveolar5,23. Sugere-se o preenchimento do GAP com osso particulado, tornando este implante plenamente integrado a este tecido sseo2. Desta forma, a posio do implante no alvolo fresco parece ser de extrema importncia para obter resultados clnicos satisfatrios5-6. Alm disso, muitos autores sugerem o preenchimento do alvolo com osso bovino desmineralizado e seu selamento com membranas. Embora alguns desses substitutos sseos sejam capazes de preservar as dimenses dos alvolos ps-extrao, a quantidade e a qualidade do tecido sseo formado no alvolo tm sido variveis e sua utilizao interfere muitas vezes com o processo normal de cicatrizao2,6,16. Entretanto, o uso de membranas isoladas para a utilizao da tcnica de ROG ou em combinao com um substituto sseo demonstrou resultados positivos para preservao das dimenses do rebordo alveolar. Esta combinao tem o propsito de utilizar a membrana como uma barreira contra os prolongamentos epiteliais16. Um novo substituto sseo composto de matriz ssea bovina inorgnica (ABM) e um componente sinttico com

Tratamentos para preservao do rebordo alveolar ps-extrao


As tcnicas mais utilizadas para preservao do rebordo alveolar so: A utilizao de enxertos em alveolos ps-extrao, coberto por uma membrana, seguida pelo completo fechamento do retalho para uma cicatrizao por primeira inteno25. Utilizao de enxertos em stio extrado; porm, sem o uso de membrana e o selamento do alvolo com enxerto de tecido conjuntivo16-17,26. Uso apenas de uma membrada para uma ROG (regenerao ssea guiada) e selamento do stio com enxerto de tecido mole27. Em todos os casos, podendo ser utilizado em conjunto com a tcnica do implante imediato antes dos procedimentos reconstrutivos19,25.

Discusso
A presena do dente e seus tecidos de suporte (cemento, ligamento periodontal e osso) apresentam papel crucial na manuteno das dimenses do processo alveolar. Deformidades alveolares que resultaram da perda dos dentes podem causar problemas estticos e funcionais, especialmente na maxila anterior. Durante a cicatrizao alveolar, a maioria das mudanas ocorre nos primeiros trs meses. Reduo de 2-4 mm na direo vertical e reabsoro horizontal de 5-7 mm na direo bucolingual podem ser esperadas aps a extrao dental. Portanto, a preservao do rebordo alveolar

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TABELA 1 E-PTFF (MEMBRANAS POLITETRA-FLUOROETILENO), DBBM (OSSO BOVINO MINERAL DESPROTEINIZADO); EVPM (PAREDE EXTERNA VERTICAL PALATAL), EVBM (PAREDE EXTERNA VERTICAL BUCAL) E AHM (LARGURA HORIZONTAL ALVEOLAR)

Artigo

Tempo de acompanhamento Amostra e tipo do estudo e stios

Metodologia

Resultados

Consideraes nais

Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog2

As razes dos primeiros e segundos pr-molares (P1 e P2) foram extradas e os locais receberam os seguintes tratamentos: Tx 1, nenhum tratamento; Cinco Tx 2, elevao do retalho e reposicionamento; ces; de extrao Dois e quatro meses; primeiros Tx 3, alvolo enxerto de preenchido com BioOss tecido gengival livre; estudo prospectivo e segun- Collagen e de extrao preenchido com BioOss Tx 4, alvolo dos pr- Collagen e o retalho elevado e reposicionado, molares com enxerto gengival livre. Impresses foram realizadas e os modelos digitalizados para a anlise da imagem digital.

Os grupos sem retalho demonstram menor grau de reabsoro, utilizando ou no tcnicas de preservao alveolar. As tcnicas de preservao produziram resultados melhores em comparao com os alvolos no tratados.

A tcnica livre de levantamento de retalho diminui a taxa de reabsoro ssea alveolar. O preenchimento do alvolo de extrao com BioOss Collagen e enxerto gengival livre parece limitar o processo de reabsoro ssea aps extrao do dente.

Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog4

12 ces; terceiros Uma, duas, trs, e quartos quatro e oito sema- prnas; estudo pros- molares pectivo bilaterais mandibular

Retalho mucoperiostal realizado. Os quartos pr-molares foram hemisseccionados. As razes distais removidas. Os locais de extrao foram cobertos com tecido gengival. Os animais foram sacricados e os blocos de tecido contendo o local extrado foram dissecados, descalcicados em EDTA, includos em parana e cortados no plano vestibulolingual. As sees foram examinadas no microscpio.

Grandes alteraes dimensionais aps as extraes. Marcada atividade osteoclstica. Maior reduo na face vestibular comparado com a lingual.

O osso fasciculado substitudo por osso esponjoso. Reduo vertical substancial da parede bucal devido a perda do osso fasciculado.

Ridge alterations following immediate implant place- Trs meses; estudo ment in the dog: prospectivo ap versus apless surgery13

Cinco ces; quatro implantes; mandbula

Quatro implantes foram instalados em cada co, imediatamente aps a extrao do dente. Grupo 1 (controle): retalho mucoperiostal; grupo 2 (teste): sem retalho. Cada grupo possua dez implantes. Foram realizadas anlises histolgicas.

Houve perda de um implante em cada grupo. A diferena entre a distncia da margem da mucosa peri-implantar at a plataforma do implante na face bucal foi estatisticamente signicante (3,02 mm, sem retalho, e 3,69 mm, com retalho). Porm, a perda ssea da largura dessa parede foi de 0,82 mm para os grupos sem retalho e 1,33 mm para o grupo com retalho. No sendo estatisticamente signicativa.

Cirurgia de implantes imediatos sem retalho produz uma reduo signicativa da perda da altura do osso vestibular e uma reduo mais discreta na reabsoro da largura ssea vestibular.

Flap vs. apless surgical approach at immediate im- Quatro meses; esplants: a histomor- tudo prospectivo phometric study in dogs9

Seis ces; segundos prmolares; mandbula

Implantes imediatos. Grupo 1 (controle): retalho mucoperiostal; grupo 2 (teste): sem levantamento de retalho. Foram realizadas anlises histomorfomtricas.

Os grupos teste e controle obtiveram reabsores sseas semelhantes. A reabsoro da crista ssea bucal foi de 1,7 mm e 1,5 mm para controle e teste, respectivamente.

A colocao do implante sem levantamento de retalho no resultou na preveno da reabsoro ssea alveolar, quando comparado com a colocao usual de implantes utilizando retalhos mucoperiosteal.

Procedimentos cirrgicos: o retalho foi elevado e o dente extrado para instalao do implante, medidas clnicas foram tomadas para caracHard tissue altedimenses das paredes sseas rations following 18 pacien- terizao das bem como do defeito marginal. Quatro meses; estu- tes; 21 circundantes, immediate implant No foram utilizadas membranas ou materiais placement in ex- do clnico controlado dentes de preenchimento. Os retalhos foram suturados traction sites23 deixando a tampa de cicatrizao do implante exposta ao ambiente oral. Aps quatro meses de cicatrizao, as mensuraes foram repetidas.

Dos 52 defeitos marginais superiores a 3 mm, estavam presentes: 21 bucal, 17 lingual/palatal e 14 em superfcies proximais. Nas oito reentradas cirrgicas, defeitos superiores a 3,0 mm permaneceram. Durante os quatro meses da cicatrizao, as paredes sseas do alvolo sofreram mudanas signicativas. A reabsoro horizontal do osso bucal foi de cerca de 56%. O correspondente da reabsoro ssea lingual/palatal foi de 30%. A reabsoro vertical da crista ssea foi de 0,3-0,6 mm (vestibular), 0,6-1,0 mm (lingual/palatal), 0,2-0,7 mm (mesial) e 0,5-0,9 mm (distal).

O espao marginal entre a plataforma do implante e o tecido sseo aps a instalao do implante no alvolo fresco ajudar na cicatrizao e na nova formao ssea.

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Immediate implantation in fresh ex- Seis meses e um traction sockets: a controlled clinical ano; estudo clnico and histological controlado study in man6

48 pacientes; quatro implantes; dois quadrantes similares; maxila e mandbula

Em um quadrante, o implante foi instalado em alvolo fresco e no outro foi instalado em um osso maduro. No grupo dos implantes imediatos, o dente foi extrado atraumaticamente e no se utilizou materiais de preenchimento ou membranas. O retalho foi reposicionado coronariamente para obter o fechamento da ferida. Imediatamente aps a interveno cirrgica, foi realizada uma radiograa periapical padronizada. O segundo estgio cirrgico foi realizado aps seis meses. Seis meses aps a segunda cirurgia, realizou-se novamente uma radiograa periapical padronizada. Realizou-se, alm disto, a tomada de parmetros clnicos (sangramento e ndice de placa). Para obteno dos resultados comparou-se as radiograas periapicais. Realizaram-se tambm anlises histolgicas e microscpicas (para analisar o contato osso/implante).

No houve diferenas signicativas entre as duas categorias experimentais nos parmetros clnicos e radiogrcos. No se observou reabsoro ssea em nenhum dos cortes histolgicos.

Implantes imediatos instalados sem a utilizao de membranas ou outros materiais regenerativos, e sem possuir um espao de cerca de 2 mm da superfcie do implante; a parede ssea vestibular ir possuir resultado clnico e grau de osteointegrao semelhantes ao dos implantes mediatos.

Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement5

16 semanas; estudo clnico prospectivo randomizado (em curso para clnico controlado)

93 dentes extrados (15-25) e implantes instalados; maxila

Instalao de implantes imediatos. No momento da extrao foram tomadas mensuraes sseas da largura das paredes vestibular e palatina. Uma segunda cirurgia foi realizada para uma nova tomada de medidas aps 16 semanas. O implante foi carregado aps 22 semanas.

A largura mdia das paredes sseas vestibulares e palatinas foi de 1 mm e 1,2 mm, respectivamente. Para os stios anteriores (canino a canino), a largura mdia da parede vestibular ssea foi de 0,8 mm. Para os stios posteriores (pr-molar) foi de 1,1 mm. Nos stios anteriores, aps as 16 semanas, 87% das paredes sseas vestibulares tinham largura 1 mm e 3% das paredes possuam 2 mm de largura. Nos stios posteriores, os valores correspondentes foram 59% e 9%, respectivamente.

Os dados sugerem que as paredes bucais na regio anterior da maxila so nas ( 1 mm). Isto signica que na maioria das situaes clnicas, procedimentos de aumento do volume sseo nesta regio so necessrios para alcanar adequados contornos sseos ao redor do implante.

Os dentes foram extrados em ambos os lados das mandbulas. Trs meses depois, dois implantes cilndricos revestidos por plasma foram instalados em todos os quadrantes de cada macaco. Durante o procedimento cirrgico, foram produzidos deiscncia e defeitos padronizados, vestibular e lingual, medindo 2,5 mm de largura e 3 mm de Trs altura. Quatro diferentes situaes experimentais The effect of a demacacos; foram criadas: dois sites foram cobertos com proteinized bovine uma membrana de e-PTFF (M), dois stios foram bone mineral on Seis meses; estudo prmolares preenchidos com o material de enxerto (DBBM), bone regeneration prospectivo e os dois dois foram preenchidos com o material de enxerto around titanium primeiros e tambm coberto com uma membrana (M + dental implants16 molares DBBM), e dois stios de controle no foram nem enxertados nem cobertos (C). Os retalhos foram suturados para permitir a cicatrizao primria. Medidas lineares de altura e largura sseas foram calculadas histologicamente. Alm disso, os valores da densidade ssea e da frao da superfcie do enxerto em contato com a nova formao ssea foram medidas.

Houve um crescimento sseo vertical ao longo da superfcie do implante de 100% (SD% 0) para M + DBBM, 91% (SD% 9) para M, 52% (SD 24%) para DBBM, e 42% (SD 35%) para C. A largura do osso regenerado foi 1,5 mm acima do fundo do defeito original, ou seja, a marca de 50% da extenso vertical do defeito, em relao largura na parte inferior do defeito, foi de 97% (SD 2%) para M + DBBM, 85% (DP% 9) para M, 42% (SD 41%) para DBBM, e 23% (SD 31%) para C. A avaliao da densidade ssea do osso regenerado resultou em um aumento de 30% (SD 11%) para M + DBBM, 45% (SD 20%) para M, 33% (SD 20%) para DBBM e 22% (SD 23%) para C. Os valores do contato do enxerto com o novo osso atingiu 80% (SD15%) para M + DBBM e 89% (SD 14%) para DBBM.

O BioOss exibiu propriedades osteocondutoras e, portanto, pode ser recomendado para procedimentos de RGO em defeitos de deiscncia em relao ao crescimento vertical e horizontal do tecido sseo.

Ridge preservation with acellular dermal matrix and 18 pacienanorganic bone Seis meses; estudo tes; dentes matrix cell-binding clnico randomizado anteriores peptide P-15 after maxila tooth extraction in humans29

Foram selecionados, aleatoriamente, 18 pacientes com necessidade de extrao dos dentes anteriores superiores. Grupo 1 (teste): ADM com ABM/P-15; grupo 2 (controle): apenas ADM. Medidas clnicas iniciais foram registradas e aps seis dos procedimentos de preservao da crista.

Em relao s medidas clnicas EVPM, EVBM e AHM. A anlise estatstica no mostrou diferena entre os grupos teste e controle na mensurao inicial e em seis meses. A anlise intragrupo, aps seis meses, mostrou uma reduo estatisticamente signicativa nas medidas para ambos os grupos. Na comparao entre os grupos, as diferenas (mm), no grupo teste, foram: EVPM = 0,83 1,53, EVBM = 1,20 2,02, AHM = 2,53 1,81 e no controle foram: EVPM = 0,87 1,13, EVBM = 1,50 1,15, AHM = 3,40 1,39. As diferenas entre os grupos EVPM e EVBM no eram estatisticamente signicativas, no entanto, nas medies horizontais (AHM) houve diferena estatisticamente (p < 0,05).

Os resultados deste estudo mostram que a ADM usada como membrana associada a ABM/ P-15 pode ser indicada na preservao do rebordo alveolar com sucesso, em comparao com a ADM utilizada sozinha, aps a extrao dos dentes anteriores superiores.

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uma sequncia de 15, aminocidos do colgeno Tipo I, P-15 (ABM/P-15) tem sido utilizado como nova alternativa. A ABM/P-15 tem propriedades osteoindutoras, devido a sua capacidade de promover a ligao das clulas, como broblastos e osteoblastos, iniciando a cascata de eventos que permite a formao ssea, incluindo a migrao e a diferenciao celular29.

Vrios biomateriais tm sido utilizados para prevenir ou minimizar o colapso da crista alveolar aps a extrao do elemento dental. O uso de membranas e substitutos sseos, isolados ou em combinados, tem demonstrado resultados positivos para preservao das dimenses do rebordo alveolar.
Nota de esclarecimento Ns, os autores deste trabalho, no recebemos apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. Ns, ou os membros de nossas famlias, no recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no possumos aes ou investimentos em organizaes que tambm possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho. No recebemos honorrios de apresentaes vindos de organizaes que com ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho, no estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e tambm no possumos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea. Recebido em: fev/2011 Aprovado em: jul/2011 Endereo para correspondncia: Rafaella Cid Rua Boaventura da Silva, 304 Reduto 66053-050 Belm PA Tel.: (48) 3721-9077/3222-7868 rafaellacid22@hotmail.com

Concluso
Procedimentos sem elevao do retalho iro diminuir o processo de remodelao e, assim, a perda ssea. Trabalhos que demonstraram resultados contrrios podem possuir erros metodolgicos. Implantes imediatos no iro prevenir o processo de remodelao e modelao que ocorre normalmente aps a perda do elemento dental. Porm, quando deslocados para palatina e com a preservao de um GAP (entre a parede vestibular e a plataforma do implante) iro diminuir a reabsoro ssea alveolar principalmente quando associados a procedimentos reconstrutivos.

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Biomateriais na preservao do rebordo alveolar ps-exodontia


Biomaterials for ridge preservation in post-extraction sockets
Eduardo Vilain de Melo* Guenther Schuldt Filho** Rafaela Cid*** Ernesto Barquero Cordero**** Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto***** Ricardo de Souza Magini******
RESUMO O objetivo deste artigo foi avaliar a eccia dos materiais de preenchimento de alvolos psextrao, assim como observar a capacidade desses materiais de prevenir a reabsoro do processo alveolar. Realizou-se busca no Medline e no PubMed entre publicaes de janeiro de 2000 a setembro de 2010, para selecionar ensaios clnicos randomizados, ensaios clnicos controlados, estudos prospectivos e estudos retrospectivos. Relacionaram-se ao tema 75 resumos, os quais levaram ao exame de 40 artigos. Destes, 22 estudos em humanos se encaixaram nos critrios de incluso e foram utilizados nesta reviso da literatura. Independente das diferenas metodolgicas entre os estudos, concluiu-se que: procedimentos para preservao do rebordo alveolar so efetivos na manuteno de espessura e altura do rebordo em reas ps-extrao; procedimentos para preservao do rebordo alveolar possuem variaes na quantidade de tecido sseo neoformado e na reabsoro do material enxertado; quantidade de tecido reabsorvido aps o procedimento para a preservao do rebordo alveolar varia de acordo com a tcnica e com o material utilizado; informaes de longo prazo em relao taxa de sobrevivncia de implantes dentrios em reas enxertadas com biomateriais ainda so limitadas. Unitermos Implantes dentrios; Biomateriais; Preenchimento do alvolo; Alvolo ps-extrao; Preservao do rebordo alveolar.

ABSTRACT Objective: to evaluate the effectiveness of lling materials post-extraction alveolar sockets, as well as to observe the ability of these materials to prevent resorption of the alveolar process. Materials and Methods: a Medline/PubMed search was conducted with studies between January 2000 and September 2010. Randomized controlled trials, controlled clinical trials, prospective, and retrospective studies were included. Results: A total of 75 abstracts were identied, where 40 full papers were examined, with 22 human studies meeting the inclusion criteria. Conclusions: regardless of methodological differences across studies, it was concluded that: 1) Procedures for the preservation of the alveolar ridge are effective in maintaining the height and thickness of the alveolar ridge in post-extraction areas; 2) Procedures for preservation of the alveolar ridge have variations on the amount of new bone formation and the resorption of the lling material; 3) The amount of tissue resorbed after the procedure to preserve the alveolar ridge varies with the technique/material used and 4) Long-term information about the survival implant rates in biomaterial-grafted areas is still limited. Key Words Dental implants; Biomaterials, Socket lling; Post-extraction alveolar sockets; Alveolar ridge preservation.

*Especialista em Periodontia UFRGS; Mestrando em Implantodontia UFSC. **Especialista e mestrando em Implantodontia UFSC. ***Especialista em Prtese Dentria FOB-USP; Mestranda em Implantodontia UFSC. ****Mestre e doutorando em Implantodontia UFSC. *****Especialista em Periodontia FOB-USP; Mestre e doutorando em Implantodontia UFSC. ******Mestre e doutor em Implantodontia FOB-USP; Coordenador do Programa de Ps-graduao em Odontologia UFSC.

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Introduo
Atualmente, o sucesso do tratamento com implantes dentrios no mais mensurado pela sobrevivncia do implante, mas pelo sucesso esttico e funcional no longo prazo1. A instalao do implante na posio tridimensional ideal fundamental para a confeco de uma prtese implantossuportada que permita melhor suporte e estabilidade dos tecidos peri-implantares2. Entretanto, procedimentos como extrao, independente da razo pela qual foi indicada, podem levar a situaes intraorais em que a estrutura ssea remanescente no permita uma soluo esttica sem a utilizao de enxertos sseos3. A maior perda de tecido sseo, aps uma extrao, na direo horizontal e ocorre principalmente no aspecto vestibular da crista. Alm disso, existe perda vertical, que tambm mais pronunciada em seu aspecto vestibular e que ocorre principalmente devido reabsoro do osso fasciculado, por perder sua funo aps a extrao dentria4. Com isso, a crista ssea se posiciona mais para a direo palatal/lingual, o que diculta a instalao do implante na posio ideal. Em um estudo prospectivo, com 12 meses de acompanhamento clnico e radiogrco em reas de extrao dentria5, demonstrou-se que a espessura do processo alveolar reduzida em at 50%, correspondendo de 5 mm a 7 mm de perda tecidual. Dessa reabsoro, 66% ocorrem nos trs primeiros meses aps a extrao dental. Sabendo que os tecidos moles peri-implantares dependem do suporte da anatomia ssea subjacente para se manterem em posies estveis6, so particularmente importantes a altura e a espessura do osso vestibular e a altura da crista ssea interproximal durante o processo de reabsoro e de remodelamento sseo1. Ao entender os eventos relacionados com a reabsoro e a remodelao ssea que ocorrem durante a cicatrizao de stios ps-extrao, ca claro que a preveno da reabsoro da crista ssea fundamental para a instalao de um implante na posio ideal, especialmente em situaes em que o implante precise ser instalado mais de trs meses aps a extrao, quando a maior parte da reabsoro j ocorreu5. Em um estudo em humanos demonstrou-se que a instalao de implantes em alvolos frescos no preveniu a reabsoro da crista ssea e a perda ocorreu especialmente na parede vestibular da crista7. Se as dimenses do alvolo pudessem ser mantidas durante o perodo de cicatrizao, iriam ser reduzidas as necessidades de enxertos sseos para a posterior instalao de implantes1. Diversos estudos demonstram a eccia do emprego de materiais aloplsticos e de enxertos de osso autgeno e xengeno no preenchimento de alvolos ps-extrao, por prevenir grande parte da reabsoro do rebordo alveolar ps-extrao8-13.

O objetivo desta reviso foi avaliar a eccia dos materiais de preenchimento de alvolos ps-extrao, assim como observar a capacidade desses materiais de prevenir a reabsoro do processo alveolar.

Metodologia
No Medline e no PubMed pesquisaram-se artigos cientcos publicados entre janeiro de 2000 e setembro de 2010 com os seguintes termos: implante, Odontologia, extrao, preenchimento de alvolo, alvolo ps-extrao, reabsoro ps-extrao, reabsoro de crista ssea, preservao de crista ssea, alteraes de rebordo dental e preservao de rebordo alveolar. Foram selecionados ensaios clnicos randomizados, ensaios clnicos controlados, estudos prospectivos e estudos retrospectivos. Os principais fatos analisados nos estudos foram: alterao nas dimenses da crista alveolar (em mm ou %); uso ou no de membrana; instalao de implantes.

Resultados
Um total de 75 resumos foi identicado, resultando em 40 artigos completos examinados, dos quais 20 se encaixaram nos critrios de incluso e foram utilizados nesta reviso da literatura (Tabela 1).

Discusso
A necessidade de se instalar o implante em uma posio tridimensional ideal levou ao desenvolvimento de tcnicas e materiais que diminuem a reabsoro, de forma a trazer melhores resultados funcionais e estticos no longo prazo aos pacientes. Por isso, importante preservar o rebordo alveolar aps a extrao dental. Os materiais mais comumente utilizados so o osso autgeno14, alm de derivados do osso xengeno8,15-19 e algeno10,12,17,20-21. Outros materiais tambm utilizados so o vidro bioativo22-23, hidroxiapatita (HA)24, sulfato de clcio9, -TCP11 e -TCP + HA13. So ainda utilizadas esponjas de cido polilctico/poliglicoide, alm de curativos reabsorvveis de colgeno, na tentativa de se preservar o rebordo21,25-27.

Osso autgeno
Somente em um estudo14 citou-se a utilizao de osso autgeno. Removeu-se da crista ilaca osso medular para preenchimento dos alvolos aps a extrao. Nesse estudo, os autores encontraram melhor preservao em espessura e altura da crista ssea no grupo teste, quando comparado ao controle, concluindo que o osso medular da crista ilaca pode contribuir no reparo sseo ps-extrao. Histologicamente, os dois grupos possuam padres de mineralizao semelhantes.

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Reviso da Literatura Caderno Cientco


Osso xengeno
Na utilizao de osso xengeno desmineralizado, diversos estudos comprovaram a habilidade desse material em reduzir a reabsoro do rebordo alveolar ps-extrao8,15-16,18-19. J no grupo controle de dois desses estudos15,18, somente cogulo demonstrou reabsoro, tanto vertical como horizontal, signicativamente maior. Outro achado em comum foi a lenta reabsoro do material xengeno nas anlises histolgicas, o que indica que ele se mantm estvel por longo perodo. Entretanto, a estabilidade desse material no preveniu a neoformao ssea nos stios estudados8,15-16,18-19.

Hidroxiapatita (HA)
Em um ensaio clnico controlado, com seis meses de durao24, comparou-se a utilizao de uma HA reabsorvvel juntamente com uma matriz drmica acelular com a utilizao da matriz drmica acelular no fechamento de alvolos ps-extrao. Observou-se que a HA preveniu maior reabsoro da crista alveolar, alm de maior altura na mucosa ceratinizada. Em um ensaio clnico randomizado com quatro meses de durao25, tambm foram avaliadas as dimenses do rebordo alveolar ps-extrao. O grupo teste foi preenchido por uma massa de HA juntamente com o peptdeo P-15, cobertos com um curativo de colgeno reabsorvvel. No grupo controle, somente o curativo de colgeno reabsorvvel foi utilizado. Encontrou-se uma resposta favorvel ao grupo teste, juntamente com uma porcentagem de osso vital semelhante nos dois grupos. Com esses resultados, concluiu-se que a massa de HA + P-15 pode ser utilizada na preservao da crista alveolar.

Osso algeno
O osso algeno tambm pode ser utilizado com a nalidade de reduzir a reabsoro do rebordo alveolar ps-extrao, sendo sua forma desmineralizada a mais comumente encontrada10,12,20. Utilizando matriz ssea desmineralizada algena10, observou-se, histologicamente, uma quantidade ssea que variou de 33,1% a 91,5% de osso formado, possibilitando a instalao de implantes sem maiores complicaes. Em um ensaio clnico randomizado12, observou-se que a utilizao de osso algeno seco congelado, hidratado com tetraciclina, juntamente com uma membrana de colgeno, impediu a reabsoro da crista alveolar no sentido horizontal de maneira signicativa quando comparado a stios controle (somente cogulo). No sentido vertical, observou-se um ganho de 1,3 mm 2 mm no grupo teste, contra uma perda de 0,9 mm 1,6 mm no grupo controle. Sendo que outro estudo20 indicou que a utilizao deste material junto com uma membrana de colgeno no promoveu manuteno da crista ssea alveolar. O nico ensaio clnico controlado encontrado 21 utilizou-se de uma matriz ssea algena mineralizada e no foram encontradas diferenas signicativas quanto neoformao ssea em dois tempos de cicatrizao diferentes (trs e seis meses).

Sulfato de clcio
O sulfato de clcio hemi-hidratado tambm pode ser utilizado para a preservao do rebordo alveolar. Em um ensaio clnico randomizado duplo-cego com quatro meses de acompanhamento9 comparou-se sua utilizao com um grupo controle (somente cogulo). Foram encontradas redues vertical e horizontal signicativamente maiores no grupo controle, indicando que o sulfato de clcio foi efetivo na preveno da reabsoro ssea ps-extrao. Em ambos os grupos, encontrou-se osso 100% vital, demonstrando que o sulfato de clcio foi rapidamente reabsorvido e substitudo por osso neoformado.

Beta fosfato triclcio


Outro estudo avaliou as alteraes dimensionais do rebordo alveolar em reas ps-extrao com alvolos preenchidos com -TCP juntamente com uma membrana de colgeno11. Observou-se que houve uma reabsoro horizontal de 12,4% do rebordo alveolar, sendo essa reabsoro de apenas 8% em stios enxertados com partculas de 500 m a 1.000 m nos seis meses analisados. Com esses resultados, destacou-se que a utilizao de -TCP + membrana de colgeno teve um efeito positivo na preservao das dimenses alveolares ps-extrao.

Vidro bioativo
A utilizao de um vidro bioativo tambm foi encontrada em dois estudos22-23. Em um deles, prospectivo de boca dividida22, concluiu-se que houve um leve benefcio na preveno de alteraes dimensionais aps a extrao dental, quando comparado a um grupo com alvolos preenchidos com vidro bioativo coberto por sulfato de clcio e um grupo controle (somente cogulo). No segundo estudo23, analisaram-se histologicamente stios ps-extrao enxertados com vidro bioativo e registrou-se ausncia de osso neoformado em todos os espcimes analisados. Entretanto, aps a instalao de implantes, pde-se concluir que, mesmo com a lenta conduo na formao de tecido sseo, implantes podem ser instalados em tais stios.

Beta fosfato triclcio + hidroxipatita e Bio-Oss


Estudo comparativo entre diferentes materiais tambm foi includo nesta reviso da literatura. Em um ensaio clnico randomizado com oito meses de durao13, comparou-se a utilizao de Bio-Oss e Straumann Bone Ceramic (-TCP + HA) na preservao da crista alveolar. Ambos os grupos foram cobertos por uma membrana de colgeno reabsorvvel e ambos os materiais foram efetivos

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TABELA 1 DESCRIO DOS ARTIGOS INCLUDOS NA REVISO DE LITERATURA

Referncia/ Regio/ caractersticas caractersdo estudo ticas

Grupos

No de pacientes - Fechamento no de stios do retalho Fechamento primrio por avano do retalho Retalho pediculado do palato para fechamento Fechamento primrio por avano do retalho Suturado sem fechamento primrio Posio original

Perodo observacional

Resultados Reduo na espessura da crista (teste, 1,14 mm 0,87 mm; controle, 2,46 mm 0,4 mm). Reduo na altura da parede vestibular (teste, 0,62 mm 0,51 mm; controle, 1,17 mm 0,26 mm). Padres de mineralizao similares entre os grupos. Preenchimento de 82,3%, mas menor nos stios com deiscncia do osso vestibular. Reabsoro do material no reconhecida aos nove meses. Reabsoro vertical da parede vestibular > controle (3,6 mm 1,5 mm versus 0,7 mm 1,4 mm). Reabsoro horizontal da crista > controle (4,3 mm 0,8 mm versus 2,5 mm 1,2 mm). Histologicamente, grupo teste > % de tecido mineralizado que o grupo controle. 85% das dimenses originais preservadas; 25% de partculas do enxerto no alvolo. Controle com perda ssea vertical progressiva (trs meses, -2,2 mm; seis meses, -5,7 mm). Teste com osso bucal estvel (trs meses, 2,7 mm; seis meses, 0,7 mm). 50 stios no necessitaram de mais procedimentos regenerativos, 60 necessitaram. % de osso: de 33,1% a 91,5% (mdia 57,5% 11,1%). Todos os stios receberam implantes e no ocorreram falhas ou complicaes. Reabsoro vertical > controle (-0,9 mm 1,6 mm versus +1,3 mm 2,0 mm). Reabsoro horizontal > controle (-2,7 mm 2,2 mm versus -1,2 mm 1,4 mm). Reabsoro em altura e espessura da crista alveolar signicativa e de maneira no uniforme.

Concluso

ECR14

Anteriores na maxila

Grupo teste: osso autgeno da crista ilaca; Grupo controle: somente cogulo

13 15 teste e 15 controle

6 meses

Enxerto de osso autgeno medular da crista ilaca pode contribuir com o reparo sseo aps a extrao dental. Material biocompativel para prevenir a reabsoro ssea ps-extrao. Osso suno corticoesponjoso + membrana limitaram a reabsoro da crista ssea signicativamente melhor que somente o cogulo. Preenchimento do alvolo previne reabsoro do rebordo. Preservao do rebordo aumenta a possibilidade de instalar implantes sem a necessidade de procedimentos para levantamento do seio maxilar. Presena da parede vestibular decisiva. Tecidos moles preservados. Substituio do enxerto por osso em quatro meses. Grupo teste apresentou maior espessura e altura da crista alveolar se comparados com grupo controle. Regenerao ssea guiada no foi capaz de promover uma manuteno constante da crista ssea alveolar. Quantidade ssea aos trs e seis meses semelhante.

Prospectivo

Extrao unitria maxila

Grupo Bio-Oss

15 15

9 meses

ECR15

Extrao unitria Extrao unitria posteriores Molares na maxila

Grupo teste: osso suno crtico esponjoso + membrana colgeno; Grupo controle: somente cogulo Grupo osso xengeno crtico esponjoso + membrana colgeno

40 20 teste e 20 controle 10 10

7 a 9 meses

Prospectivo16

4 meses

ECR18

Grupo teste: Bio-Oss Collagen 16 + membrana colgeno; Grupo 7 teste e 9 controle controle: somente cogulo 62 110 10 10

9 meses

Retrospectivo19

Sem restrio Extrao unitria

Grupo Bio-Oss Collagen

Posio original Fechamento parcial por avano do retalho Fechamento parcial por avano do retalho Fechamento primrio por avano do retalho Posio original

Mdia de 22 meses (0,5 a 49,5) Mdia 7,4 meses (4 a 21)

Prospectivo

10

Grupo matriz ssea desmineralizada algena (DBMA) Grupo teste: osso algeno seco congelado hidratado com tetraciclina + membrana colgeno; Grupo controle: somente cogulo Grupo osso algeno desmineralizado seco congelado + membrana colgeno Grupo cicatrizao precoce: osso mineralizado algeno + CCR; Grupo cicatrizao tardia: osso mineralizado algeno + CCR

ECR12

No disponvel

24 12 teste e 12 controle

4 a 6 meses

Prospectivo

20

No disponvel

10 19

4 meses

ECC21

Unirradiculares

33 16 precoce e 22 tardia 16 16 teste e 16 controle

Precoce (14 seNeoformao ssea, sem diferena signicativa entre os manas 11 dias). grupos. Partculas sseas residuais do enxerto semeTardia (27 semanas lhante aos trs e seis meses. 14 dias) Reabsoro vertical > controle (no signicativa). Reabsoro horizontal semelhante e preenchimento sseo signicativamente > no grupo teste.

Prospectivo

22

Grupo teste: vidro bioativo + Dois anteriocamada de sulfato de clcio; res ou prGrupo controle: somente molares cogulo Sem restrio Dois dentes unirradiculares em cada arcada Grupo vidro bioativo (utilizado membrana de e-PTFE onde no havia a parede vestibular) Grupo HA + matriz drmica acelular (ADMG); Grupo matriz drmica acelular

Posio original

6 meses

Leve benefcio do grupo teste prevenindo alteraes dimensionais aps extrao dental. Mesmo com a lenta conduo na formao de tecido sseo, os implantes sobreviveram por um perodo de at trs anos.

Prospectivo

23

18 40

No disponvel

3 a 11 meses

Ausncia de osso em todos os espcimes coletados nos primeiros seis meses.

ECC24

11 15 em cada grupo

Posio original

6 meses

ADMG pode preservar a crista, e Espessura horizontal da crista > HA + ADMG (6,8 mm a adio de HA favoreceu essa 1,26 mm e 5,53 mm 1,06 mm). Histologicamente, preservao e aumento a altura ADMG (46% osso), HA + ADMG (1% osso e 42% HA). de mucosa ceratinizada.

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ECR

25

Pr-molares na maxila Extrao unitria maxila

Grupo teste: massa HA & P15 + CCR; Grupo controle: somente CCR Grupo teste: sulfato de clcio hemi-hidratado (MGCSH); Grupo controle: somente cogulo Grupo beta fosfato triclcio (-TCP) + membrana colgeno Grupo Straumann Bone Ceramic (SBC) + membrana colgeno; Grupo Bio-Oss + membrana colgeno

24 12 teste e 12 controle 40 22 teste e 18 controle

Fechamento parcial por avano do retalho Posio original Fechamento primrio por avano do retalho na maioria dos casos Fechamento parcial por avano do retalho Fechamento primrio por avano do retalho Fechamento parcial por avano do retalho

4 meses

Reduo na espessura da crista (teste, 1,31 mm 0,96 mm; controle, 1,43 mm 1,05 mm). Reduo na altura da crista (teste, 0,15 mm 1,76; controle, 0,56 mm 1,04 mm). % similar de osso vital. Reabsoro vertical da parede vest. > controle (1,2 mm versus 0,5 mm). Reabs. horizontal da crista ssea > controle (3,2 mm versus 2,0 mm). 100% osso vital.

Resposta favorvel ao grupo teste, indicando que pode ser utilizado para a preservao da crista alveolar. MGCSH efetivo em acelerar a cicatrizao e prevenir a reabsoro da crista. -TCP + membrana colgeno um mtodo previsvel em preservar as dimenses alveolares ps-extrao.

ECR

3 meses

Prospectivo

11

No disponvel

30 30

6 meses

Perda mdia de 12,4% na espessura bucolingual. Stios com partculas maiores (500 a 1.000 m) preservaram 92% da espessura. Reabsoro horizontal da crista alveolar > Bio-Oss (2,1 mm 1 mm versus 1,1 mm 1 mm). Sem diferenas na reabsoro vertical da crista ssea. Ambos preservaram a altura vertical da crista. % osso vivel e % partculas residuais: PL/PG 27%, 5%; BPBM 20%, 20%; Biocoral 24%,12%; Controle 30%.

ECR13

No molar

27 14 SBC e 13 Bio-Oss

8 meses

Ambos materiais preservaram a largura e altura da crista ssea.

ECR

26

Grupo polilctico/poliglicoide Todos (PL/PG); Grupo osso mineral periodontite poroso bovino (BPBM); Grupo avanada biocoral + e-PTFE; Grupo controle: somente e-PTFE Grupo osso algeno desmineralizado seco congelado + barreira sulfato de clcio; Grupo Bio-Oss + membrana colgeno

8 4 grupos de 9

6 meses

Prognstico para a instalao de implantes no foi inunciada pela utilizao de biomateriais.

ECR17

No molar

24 12 teste e 12 controle

4 meses

Reduo na espessura da crista semelhante nos dois grupos. Reduo na altura da crista no grupo Osso Algeno Reabsoro da crista alveolar 0,3 mm 0,7 mm, grupo Bio-Oss 0,7 mm 1,2 mm. semelhante para os dois grupos. Sem diferenas nos tecidos moles. Osso vital: 61 9% grupo Osso Algeno e 26 20% grupo Bio-oss. Nvel sseo vertical radiogrco: CS -2,48 0,65 mm; MHA -0,48 0,21; controle -3,75 0,63. CS teve uma maior reduo na crista alveolar em relao ao MHA. CS reabsorveu mais rapidamente que o MHA.

Prospectivo

27

Trs dentes Grupo sulfato de clcio (CS) posteriores + CCR; Grupo HA enriquecida (dois bila- com magnsio (MHA) + CCR; terais e um Grupo controle: somente aleatrio) cogulo

15 15 MHA, 15 CS e 15 Cogulo

Posio original

3 meses

Legenda: CCR = curativo de colgeno reabsorvvel; e-PTFE = politetrauoretileno expandido; ECC = ensaio clnico controlado; ECR = ensaio clnico randomizado; HA = hidroxiapatita.

na preveno da reabsoro da crista alveolar, tendo o grupo SBC obtido, na mdia, 1 mm a mais de preveno na reabsoro horizontal quando comparado ao grupo Bio-Oss.

Outros biomateriais
Em outro ensaio clnico randomizado26 dividiu-se o experimento em quatro grupos: osso mineral poroso bovino (BPBM); esponja cido polilctico/poliglicoide (PL/PG); biocoral; controle. Todos os grupos foram cobertos por uma membrana de e-PTFE e obteve-se fechamento primrio do retalho. Nos resultados encontrou-se quantidade semelhante de osso vivel entre os grupos, tendo os grupos PL/PG, BPMP e biocoral uma quantidade de partculas residuais de 5%, 20% e 12%, respectivamente. Com esses resultados, os autores armaram que o prognstico para a instalao de implantes no foi afetada pela utilizao dos biomateriais. Tambm em um ensaio clnico randomizado 17 , comparou-se a utilizao de sulfato de clcio com osso algeno desmineralizado coberto por uma barreira de sulfato de clcio (CS + DFDBA), com a utilizao de BioOss juntamente com uma membrana de colgeno, durante quatro meses. A reduo na espessura da crista ssea

foi semelhante nos dois grupos, e o grupo CS + DFDBA teve uma reduo em altura um pouco menor (0,3 mm 0,7 mm contra 0,7 mm 1,2 mm) em comparao ao grupo Bio-Oss. Entretanto, encontrou-se porcentagem signicativamente maior de osso vital no grupo CS + DFDBA em relao ao grupo Bio-Oss (61% 9% contra 26% 20%). Nesse contexto, o estudo concluiu que a reabsoro na crista alveolar foi semelhante entre os dois grupos, ambos com resultados positivos. Em um estudo prospectivo em boca dividida27 compararam-se trs grupos: sulfato de clcio com curativo de colgeno reabsorvvel (CS); HA enriquecida com magnsio e curativo de colgeno reabsorvvel (MHA); grupo controle (somente cogulo). Radiogracamente, o nvel sseo vertical foi mais bem mantido pelo MHA, seguido pelo CS e pelo grupo controle (-0,48 mm 0,21 mm; -2,48 mm 0,65 mm; -3,75 mm 0,63 mm, respectivamente). Com esses resultados, os autores concluram que o MHA obteve a menor reabsoro entre os trs materiais estudados, tendo o CS reabsorvido mais rapidamente que o MHA.

Uso de membranas
A utilizao de membranas reabsorvveis ou no

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reabsorvveis para a preservao de rebordos alveolares ps-extrao ainda carece de informaes na literatura. Somente trs estudos entre os localizados nas bases pesquisadas utilizaram algum tipo de membrana sem nenhuma adio de biomaterial24-26. A utilizao de uma matriz drmica acelular24 e a de uma membrana de e-PTFE26 foram ecazes em prevenir a reabsoro do rebordo alveolar, obtendo resultados semelhantes aos grupos com preenchimento de biomateriais. Em outro estudo25, o uso de um curativo de colgeno reabsorvvel obteve resultados um pouco piores que o grupo com biomateriais, mas mesmo assim pareceu prevenir uma maior reabsoro da crista alveolar.

Concluso
Procedimentos para preservao do rebordo alveolar so efetivos na manuteno da espessura e da altura do rebordo em reas ps-extrao. Procedimentos para preservao do rebordo alveolar possuem variaes na quantidade de tecido sseo neoformado e na reabsoro do material enxertado, dependendo da tcnica e do material utilizado. A quantidade de tecido reabsorvido aps o procedimento para a preservao do rebordo alveolar varia de acordo com a tcnica e do material utilizado. Informaes no longo prazo em relao taxa de sobrevivncia de implantes em reas enxertadas com biomateriais ainda so limitadas.
Recebido em: dez/2010 Aprovado em: mai/2011 Endereo para correspondncia: Eduardo Vilain de Melo Rua Engenheiro Newton Ramos, 91 Apto. 1.401 A Centro 88015-395 Florianpolis SC Tel.: (48) 3224-8850 eduardovmelo@hotmail.com

Sobrevivncia de implantes
A principal nalidade das tcnicas para a preservao do rebordo alveolar a manuteno da arquitetura ssea para a instalao de implantes na posio tridimensional adequada. Nesta reviso, em diversos estudos10,14,18,23-26 foram instalados implantes aps a maturao dos enxertos. Nessas regies, as taxas de sobrevivncia dos implantes foram semelhantes s das regies onde no houve nenhum tipo de enxerto com biomateriais, indicando que o uso das tcnicas de preservao do rebordo no inuencia na taxa de sobrevivncia de implantes osseointegrados.

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16. 17.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

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Temas em Debate

Como equilibrar custo com as expectativas estticas e funcionais dos pacientes na Implantodontia?
Trs especialistas de renome falam sobre suas experincias e vivncias na questo.

Joo Milki Neto Professor do Departamento de CTBMF Universidade de Braslia; Mestre em Cincias da Sade e especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial UnB. jmilki@gmail.com

Esta uma conta difcil de fechar, pois a exigncia funcional e especialmente esttica cada vez maior por parte dos pacientes, o que leva os prossionais da rea de Implantodontia a criarem novas solues. Estas solues envolvem pesquisas de novas tcnicas, novos materiais e instrumentais, consequentemente, isto tem um custo alto que repassado aos prossionais que, por sua vez, o repassam aos pacientes, gerando assim um ciclo oneroso que diculta cada vez mais e principalmente os tratamentos em reas estticas. Os problemas podem ser bastante complexos, dependendo do grau de deformidade da regio afetada, envolvendo internao hospitalar e cirurgias reconstrutivas ou associadas a cirurgia ortogntica sob anestesia geral, o que para alguns pacientes se torna nanceiramente proibitivo. A forma de equilibrar os custos com as expectativas estticas e funcionais dos pacientes procurar simplicar ao mximo os procedimentos e mostrar aos pacientes os limites do tratamento, para no criar falsas expectativas, evitando assim procedimentos desnecessrios sem resultado concreto. Trat-los com tcnicas e materiais consagrados que promovam um bom resultado, produtos de qualidade que j esto no mercado h algum tempo funcionam bem e tm um custo menor. As indstrias precisam vender e infelizmente algumas criam moda e no cincia e este modismo pode tornar os procedimentos menos previsveis e mais caros. Quando o caso realmente necessita de vrios procedimentos para alcanar um bom resultado, inclusive com internao hospitalar, o custo realmente passa a ser um empecilho. Neste caso, deve-se orientar o paciente, quando possvel, a usar um convnio mdicoodontolgico para custear as despesas hospitalares e de materiais especiais, diminuindo os custos signicativamente. Pensar em mais de uma alternativa de tratamento, sempre usando o bom-senso, e discutir as opes com o paciente. No s materiais e internaes geram o custo deste tratamento, mas principalmente os honorrios do cirurgio e equipe, e a vem a pergunta, quanto custa o seu trabalho? O trabalho do prossional deve ser valorizado, pois quanto mais difcil o caso, mais se necessita dos conhecimentos atuais e dos acumulados ao longo dos anos de estudo, alm da experincia adquirida na carreira, porm, se o custo do trabalho extrapolar as condies nanceiras do seu paciente provvel que ele adie ou at mesmo desista do tratamento. como foi dito no incio deste texto, esta equao de difcil soluo e merece nossa reexo.

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Jos Carlos Martins da Rosa Especialista em Periodontia Associao Paulista de Cirurgies-Dentistas APCD Bauru/SP; Especialista e mestre em Prtese CPO SLMandic Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic; Doutorando em Implantologia Universidade Sagrado Corao USC-Bauru/SP . rosa@rosaodontologia.com.br

A Implantodontia passou a ser uma rea que exige do prossional no somente a habilidade e o conhecimento cientco, mas, tambm, o comprometimento com as expectativas funcionais, estticas e nanceiras do paciente. Novas tcnicas cirrgicas, associadas tecnologia aplicada aos materiais restauradores, permitem oferecer maior previsibilidade nos tratamentos, tanto no que se refere ecincia mastigatria, quanto harmonia esttica. No entanto, um grande desao se apresenta: aliar todo o arsenal disponvel individualizao do tratamento. Nesta tica, um exame clnico detalhado, uma abordagem multidisciplinar, alm da sensibilidade prossional so essenciais para o correto planejamento. O paciente deve ser informado quanto aos tipos de tratamento e suas respectivas caractersticas. No momento da deciso nal sobre o tratamento a ser seguido, importante que o prossional esteja ciente dos anseios do paciente e que, juntos, decidam pelo melhor caminho a ser trilhado. Para que haja sucesso, h que se ter cuidado e ateno s reais necessidades do paciente. Com otimismo, possvel ver um novo horizonte por trs da presso mercadolgica vivida hoje pela Implantodontia. O implantodontista, munido de senso crtico, aprende a identicar, com seriedade, a relao entre o que oferecido e sua aplicabilidade segura. Um tratamento compatvel com a realidade nanceira do paciente possvel com o emprego de implantes qualicados e com preos razoveis, fundamentados sobre princpios cientcos imprescindveis. Outro passo para o equilbrio do custo do tratamento reabilitador diz respeito ao planejamento criterioso da relao nmero de implantes/uso de abutments especiais. imperioso ponderar sobre qual linha de tratamento seguir, a m de se obter o melhor desempenho mecnico, evitando, sempre que possvel, prteses com alto nvel de elaborao e cirurgias reconstrutivas complementares. Caso as circunstncias exijam cirurgias reconstrutivas de tecidos duros e moles, lanar mo da utilizao de tecidos autgenos, alm de proporcionar uma melhor resposta biolgica, tambm contribui para equilibrar o custo nanceiro do tratamento. Ao se voltar a ateno, em primeiro lugar, ao bem-estar do paciente, uma nova perspectiva comea a se abrir, com maior proveito das novidades da indstria e das atuais descobertas tcnico-cientcas. O ramo da Implantodontia, com essa nova viso, contribui com o processo, em todo o mundo, no qual a cincia da sade amplia populao o alcance de mais conforto e qualidade de vida.

Wellington Bonachela Professor livre-docente associado do Departamento de Prtese/Periodontia, mestre e doutor em Reabilitao Oral e especialista em Prtese Dental e Odontogeriatria FOB-USP . wellington@wbonachela.com.br

Acredito, verdadeiramente, ser muito importante que o conhecimento prossional esteja associado a uma experincia clnica intensa, na qual no se pode somente identicar, mas tornar realidade, materializar os desejos dos pacientes. Embora tenhamos enraizado em nosso conhecimento que a funcionalidade vem antes da esttica, seria difcil convencer, at ns mesmos, que com tudo que aprendemos, sabemos e procuramos alcanar, no possamos nos tornar mais bonitos e mais atrativos com o passar do tempo. As buscas sempre foram pela Pedra Filosofal e pela Fonte da juventude, ento, penso que os prossionais necessitam no somente aprimorarem-se em suas tcnicas reconstrutivas e funcionais na Implantodontia, mas tambm entrar em sintonia com o pensamento de que nossos pacientes desejam dentes iguais ou melhores aos quais j tiveram um dia. Ns prossionais temos o compromisso de aprender a vender servios e no produtos e assim passar a ter um comprometimento mais atuante com nossos sucessos e insucessos, administrando-os de forma digna e honesta. Devemos sempre nos preocupar com as intercorrncias, ter total conhecimento das tcnicas, pensar em uma remunerao justa e sonhar com possibilidades muito alm dos nossos tempos nas reconstituies dos dentes para todos que as almejam, buscando sempre solues versteis, adequadas e acessveis nanceiramente.

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A Vez dos Editores

Clssicos da dcada
Esta coluna tem como objetivo apresentar aos leitores mais novos (e fazer com que os mais experientes recordem) os princpios que consagraram a Implantodontia como cincia que melhora a qualidade de vida dos nossos pacientes.

Campelo LD, Camara JRD. Flapless implant surgery: a 10-year clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:271-6. Neste trabalho, ns voltamos ao aspecto mais cobiado por todos os clnicos na Implantodontia: obter esttica sem que a remodelao no tecido sseo seja signicativa ao longo do tempo. Em 2002, fomos apresentados ao trabalho de Campelo e Camara, dois clnicos de Madri, Espanha, que apresentavam dez anos de acompanhamento retrospectivo sobre implantes colocados sem levantamento de retalho (procedimento popularmente conhecido como cirurgia apless). O apelo do trabalho estava no ps-operatrio, logicamente com repercusses mnimas, j que se retirava apenas um tecido gengival circunferencial para colocao dos implantes osseointegrados. Entretanto, o grande desao era descobrir se o uso do guia cirrgico compensaria o posicionamento da broca e as acidentais perfuraes sseas ou desvios de trajeto na insero dos implantes. Ento, 359 pacientes receberam 770 implantes entre os anos de 1990 e 2000. Todos os pacientes foram previamente analisados com tomograas computadorizadas para colocao destes implantes na maxila (n = 282) e na mandbula (n = 488). Todos os implantes usados eram de titnio comercialmente puro Grau III, superfcie jateada e com conexo hexagonal externa 1,7 mm de altura. A fenestrao ssea ocorreu em 21 implantes e a deiscncia em 15. A taxa de sucesso cumulativo foi de 74,1% para 100% em um perodo de dez anos, sendo atribuda curva de aprendizado e seleo correta do paciente. No total, 49 implantes falharam durante o perodo estudado. Um detalhe interessante: a largura ssea mnima para entrada de cada paciente neste trabalho foi 7 mm. Ao mesmo tempo, no foram apresentados detalhes especcos sobre as variaes nos nveis sseos ou os valores de torque nal obtidos nos implantes. Atualmente, tecnologias mais avanada esto disposio, no s para diagnstico (tomograa computadorizada de feixe cnico), mas tambm os programas para interpretao destas imagens, que conferem previsibilidade para posicionamento dos implantes. Entretanto, alguns fatores clnicos ainda so de difcil resoluo: entender o grau de resilincia da mucosa (e como isto pode ser compensado na cirurgia guiada), a densidade e a resilincia ssea (onde muitas vezes, o prossional precisaria mudar o posicionamento destes implantes).

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):883

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TrendMarking

Os lanamentos do mundo da Implantodontia


Orientaes de mercado para a melhor prtica da Implantodontia.

CEF X software para planejamento e anlises de exames em imaginologia


O Cef X o mais completo software de cefalometria e anlises de exames. Criado de forma a possibilitar sua aplicao no maior nmero de especialidades radiolgicas, ortopdicas, ortodnticas e bucomaxilofaciais. Desenvolvido pela CDT Software, ele ainda possibilita integrar imagens de telerradiograa lateral, frontal, axial, carpal, transcraniana de ATM, tomograa de ATM panormica, modelos de estudo e fotograas frontais de perl e sorriso. Visite: http://www.cdt.com.br/index.php/produtos/area-odontologica/cef-x.html.

Tomas Temporary Orthodontic Micro Anchorage System


um novo conceito para ancoragem esqueltica temporria no tratamento ortodntico, isto , para movimentao dentria ativa ou estabilizao passiva. Seu desenho especial, assim como uma linha completa de produtos e servios integrais tornam o Tomas um sistema contemporneo moderno. Disponvel nos dimetros 6 mm, 8 mm e 10 mm. Os implantes so autorrosqueantes e autoperfurantes. A superfcie do implante de titnio grau 5, com cobertura especial para impedir a osseointegrao. Visite: http://www.dentaurum.com/.

Zircon-CAD (bloco em zircnia para prteses CAD/CAM)


Desenvolvimento especial para confeco de infraestruturas para coroas unitrias e prteses xas. A zircnia usada estabilizada com tria, os blocos podem ser usados para CAD/CAM e tcnica de pantograa, possui excelente biocompatibilidade e baixa solubilidade. Sua resistncia exo ca acima dos 900 MPa. Possui duas formas de apresentao, sendo compatvel com o sistema Cerec/Sirona. Visite: http://www.angelus.ind.br/pt/bloco_de_zirconia/zirconcad/.

Caesy Cloud Patterson (Patient education)


um sistema on-line para educao e conscientizao dos pacientes. No Caesy Cloud possvel acessar apresentaes em diversos computadores ao mesmo tempo. Estas apresentaes multimdia abrangem diversos tpicos em Odontologia, desde a parte de higienizao at procedimentos restauradores e estticos. Assim, os pacientes rapidamente entendem as opes de tratamento e podem fazer decises conscientes. Visite: http://www.caesy.com/.

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):885

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VM Cultural Editora expande sua atuao com quatro lanamentos literrios


Obras foram publicadas no segundo semestre deste ano e marcam a entrada da editora no mercado literrio odontolgico.
A VM Cultural Editora, que tambm publica as revistas ImplantNews, PerioNews e OrtodontiaSPO, lanou neste ano quatro livros cientcos em reas da Odontologia, fortemente embasados na didtica e nas necessidades do prossional. As obras discorrem sobre os principais temas da reabilitao oral com implantes, com nfase nos segmentos de biomateriais, biomanipulao tecidual, multidisciplinaridade e visagismo. Os livros podem ser adquiridos diretamente no site da editora. Conra a seguir as sinopses das obras.

Biomateriais em Odontologia, dos autores Jos Mauro Granjeiro e Glria Dulce de Almeida Soares
O livro Biomateriais em Odontologia: princpios, mtodos investigativos e aplicaes rene o que h de mais recente em termos de informaes e tendncias sobre o tema. A obra contempla o escopo dos materiais atualmente disponveis (metlicos, cermicos, polimricos, compsitos etc.) e os ltimos esforos realizados na rea. Os captulos so fortemente amparados por literatura atualizada e tambm mostram trabalhos desenvolvidos pelos prprios pesquisadores ao longo dos anos, oferecendo uma viso singular em cada categoria. O texto, que se destina aos estudantes de graduao e ps-graduao, modela os rumos da pesquisa e prope mecanismos para aplicao clnica, com captulos adicionais especcos sobre experimentao e comit de tica. Por m, o clnico tambm vai se beneciar, j que muitos destes materiais revelam aplicaes clnicas satisfatrias ao nal de cada captulo. Ao todo, 28 pesquisadores de reas como Biologia, Qumica, Fsica, Engenharia Mecnica, Engenharia Qumica, entre outras foram convidados a colaborar com a obra, contribuindo ainda mais para a importncia do ttulo. Leia um captulo completo do livro em www.vmcultural.com/dentalbooks.

Biomanipulao tecidual, dos autores Zulene Alves Ferreira e Walter Martins Jnior
Obra ocial do IN 2011, Biomanipulao tecidual procedimentos estticos reconstrutivos em Periodontia e Implantodontia, trata-se de um importante referencial contemporneo para o prossional da rea cirrgica na reabilitao oral com implantes. O livro constitui-se em uma coletnea de estudos de casos clnicos que apresenta uma srie de tcnicas envolvendo a prtica da Implantodontia e da Periodontia. Est dividido em duas partes, sendo a primeira sobre cirurgia plstica periodontal e a segunda sobre reconstruo tecidual peri-implantar. Os leitores vero desde os casos de deslize de retalho at extrao e colocao imediata de implantes osseointegrados. Usando uma abordagem objetiva, os casos so apresentados passo a passo, situando o clnico no contexto do diagnstico e nalizando com comentrios que discutem os resultados obtidos, a evoluo das tcnicas e as recomendaes clnicas. Seu formato permite que seja usado como consulta nas mais diversas situaes cirrgicas. Leia um captulo completo do livro em www.vmcultural.com/dentalbooks.

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REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):886-7

Literatura

Contempornea DentalNews, dos autores Fbio Bibancos e colaboradores


Com uma proposta editorial ousada e inovadora, a Contempornea DentalNews traz ao leitor o resgate da viso holstica sobre a sade do indivduo. A proposta a apresentao de um nico caso clnico a cada edio. Cada paciente passar por um tratamento multidisciplinar completo e os especialistas envolvidos apresentaro detalhadamente como o paciente pode se beneciar das mais recentes alternativas tcnicas disponveis. Trata-se de uma pequena obra sobre viso e prtica clnica transdisciplinar, restabelecendo funo com esttica de paciente de eleio, que acende grandes questionamentos e perspectivas no cenrio odontolgico. No primeiro volume da srie Atendimento odontolgico transdisciplinar com execuo otimizada: relato de caso clnico planejado e fundamentado nas necessidades e nos anseios do paciente apresentado o caso de um tratamento especialmente desenvolvido pelo Instituto Bibancos de Odontologia para compor a obra. A partir de um detalhado diagnstico e amplo planejamento, uma paciente de 35 anos foi submetida ao trabalho de 15 prossionais de dez especialidades (Estomatologia, Radiologia, Cirurgia, Periodontia, Dentstica, Endodontia, Ortodontia, Prtese, Implantodontia e Fisioterapia), coordenados por Fbio Bibancos. Os autores destinam toda a renda deste trabalho em benefcio da Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico (Oscip) Turma do Bem. Leia um captulo completo do livro em www.vmcultural.com/dentalbooks.

Visagismo - a arte de personalizar o desenho do sorriso, dos autores Brulio Paolucci e colaboradores
O livro Visagismo a arte de personalizar o desenho do sorriso leva ao prossional da rea uma nova abordagem da Odontologia, buscando solues personalizadas a seus pacientes por meio de um desenho de sorriso que traduza visualmente suas principais qualidades. O conceito de Visagismo, ou seja, a arte de criar uma imagem pessoal, baseada no princpio de que o rosto deve expressar a personalidade e o comportamento de cada indivduo, com harmonia e esttica, revelando as suas qualidades, foi trazido pelo artista plstico Philip Hallawell. Dentro desse conceito, que vem sendo trabalhado no Brasil por Brulio Paolucci, o aspecto e a forma dos dentes tambm reetem essas caractersticas. Estudos realizados sobre Visagismo indicam que existe uma relao entre os formatos dos dentes e o formato do rosto e que os mesmos tambm correspondem maneira com que a pessoa se expressa. Alm do trabalho de Paolucci, o livro conta com a colaborao do prprio Philip Hallawell. Participam tambm o protesista Andrea Ricci, a psicloga Christiane Sauer, o protesista Galip Gurel (Turquia), o especialista em tecnologias de imagem Livio Galias Yoshinaga e o protesista Marcelo Calamita, presidente da Academia Brasileira de Odontologia Esttica. O livro acender o debate acerca dos impactos psicocomportamentais das intervenes odontolgicas e buscar colaborar na construo de uma Odontologia mais humanizada. Leia um captulo completo do livro em www.vmcultural.com/dentalbooks.

Os livros da VM Cultural podem ser adquiridos direto na editora, por um preo especial para assinantes. Ligue para o telefone (11) 2168-3400 e fale com Natlia Baltus, ou acesse o site http://www.vmcultural.com/dentalbooks/, que traz uma sinopse detalhada de cada volume, e veja como comprar pela loja virtual.

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):886-7

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Eventos

Encontros da Abross promovem melhor prtica da Implantodontia


Em outubro, a Academia Brasileira de Osseointegrao realizou o sexto Encontro Regional. Em junho de 2012, organizar o dcimo Encontro Internacional.

Possibilitar a melhor prtica da Implantodontia no contexto da reabilitao oral com implantes. Este foi o principal objetivo do VI Encontro Regional da Abross Academia Brasileira de Osseiontegrao, evento especial da entidade que reuniu um seleto grupo de implantodontistas nos dias 20 e 21 de outubro no Centro Sociocultural Apesp, em So Paulo. Os participantes tiveram a oportunidade de atualizar e reciclar conhecimentos nas apresentaes de 12 especialistas brasileiros com destacada atuao e prtica clnicas. Entre eles: Andr Ztola, Csar Arita, Hugo Nary Filho, Jamil Shibli, Larcio Vasconcelos e Srgio Jayme. Juntos, eles trouxeram suas experincias e seus conhecimentos atuais em assuntos como: procedimentos peri-implantares minimamente invasivos; previsibilidade no tratamento da mandbula posterior atrca; complicaes: casos problemticos como resolver; consideraes sobre reabilitaes estticas em maxila anterior; mudana de sorriso com porcelana; ocluso em prtese sobreimplante em diferentes plataformas; entre outros temas. De acordo com Srgio Jayme, presidente da Abross e coordenador do VI Encontro Regional, a academia promove, de dois em dois anos, um encontro de alcance internacional. E, entre este, encontros regionais, direcionados a pequenos grupos e que vm cumprir um papel importante no aprimoramento prossional dos implantodontistas para uma melhor prtica em reabilitao oral com implantes, informa.

VI Encontro Regional da Abross foi direcionado a um pblico seleto.

Durante o evento foi realizada a Exposio promocional de tecnologia e servios para Implantodontia, reunindo as principais empresas do segmento com produtos e promoes exclusivas. De abrangncia maior, o Encontro Internacional da Academia Brasileira de Osseointegrao, que chegar sua 10 edio, acontecer em junho de 2012, no Anhembi, em So Paulo. O evento ter programao cientca diferenciada, cujo tema central ser Implantodontia 2012 aplicabilidade e prticas clnicas, e contar com a participao, j conrmada, de pesquisadores internacionais como Luis Fujimoto (EUA), Marco Degidi (Itlia), Jospeh Choukroun (Frana), Ronald Jung (Sua), Peter Moy (EUA), Jay Malmquist (EUA) e Marco Meneghin (Sua).

As adeses para o encontro internacional j esto abertas. Informaes com o Departamento de Eventos VM Comunicao pelo telefone (11) 2168-3400 , e-mail (secretaria@abross2012.com.br) ou ainda via site (www.implantnews.com.br/abross2012).

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):889

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Mercado IN

Smart Solutions: um novo conceito em produtos e tecnologias avanadas


Alto desempenho, segurana e versatilidade. Estas caractersticas so a essncia da P-I | Developed By P-I Brnemark. No IN 2011, a P-I lanou o conceito Smart Solutions, com novos produtos e tecnologias, apresentado por grandes nomes da Implantodontia mundial, como Tomas Albrektsson, Ann Wennerberg, Luiz Meirelles, Carlos Eduardo Francischone, Luigi Canullo, Antnio Vicente de Souza Pinto e Jos Carlos Martins da Rosa. Um dos destaques so as novas brocas cnicas. Desenvolvidas pelos maiores especialistas mundiais da Europa, o novo protocolo cirrgico simples, fcil e rpido. So apenas seis brocas cnicas especiais que proporcionam alto controle durante a preparao cirrgica, aumentando a preciso e diminuindo a curva de aprendizagem. Outro lanamento da P-I a moderna superfcie micro+nano, desenvolvida na Universidade de Gotemburgo (Sucia) e Rochester (EUA). Esta nova superfcie promete inovar o mercado de implantes. Foram investidos anos em pesquisas e recursos para chegar a este resultado. Segundo cientistas, a superfcie micro+nano apresenta a combinao ideal de micro e nanoestruturas, aumentando a formao ssea no estgio inicial da cicatrizao. indicada em todos os casos clnicos, em especial para casos com maior complexidade e fatores de risco. A P-I cuidou de cada detalhe para aperfeioar as linhas de produtos com cincia e tecnologia. Com os novos implantes, instrumentos e componentes de prtese, as solues esto ainda mais completas e modernas. Mais informaes, acesse: http://www.pibranemark.com.
Brocas cnicas

30o Ciosp est pronto


Considerado o maior evento de Odontologia da Amrica Latina, o Ciosp Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo chega a sua 30a edio com uma programao que trar as principais novidades em pesquisa, tecnologia e cincia em Odontologia. O evento acontecer de 28 a 31 de janeiro de 2012, no Expo Center Norte, em So Paulo, e dever atrair mais de 80 mil pessoas. O evento, que tem como presidente Carlos Battaglini, promove o encontro entre os cirurgies-dentistas e a troca de experincias para o aprimoramento prossional dos participantes. Na oportunidade acontecer, tambm, a 15a Feira Internacional de Odontologia de So Paulo (Fiosp), nesta edio com rea expandida, devendo ocupar 20 mil metros quadrados. A 30a edio, cujo tema central Odontologia: evoluo e conquistas, trar ainda novidades como o Frum Latino-americano, no qual os prossionais da Amrica Latina iro expor as prticas odontolgicas adotadas em seus respectivos pases, o Frum de Gesto e Empreendedorismo, com foco em noes de marketing, relacionamento com clientes e administrao de consultrio, o Frum sobre Clulas-tronco e o Simpsio sobre Halitose.

Mais informaes, acesse: http://www.ciosp.com.br/.

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Caderno Cientco Homenagem

O adeus a Renato Mazzonetto


A classe odontolgica perdeu, no dia 23 de outubro ltimo, um dos mais destacados prossionais na rea da Cirurgia Bucomaxilofacial: Renato Mazzonetto, que faleceu aos 42 anos. Mazzonetto atuava como professor da rea de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) da Unicamp e foi um dos fundadores do curso de Especializao em Implante na FOP . Graduado em Odontologia pela Universidade Estadual de Campinas (1991), fez mestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araatuba-Unesp (1994) e doutorado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de AraatubaUnesp (1997). Mazzonetto era autor do livro Reconstrues em Implantodontia protocolos clnicos para o sucesso e previsibilidade, obra didtica de reconstruo ssea, que traz novos assuntos, como tcnicas baseadas na linha de pesquisas de clula-tronco. E pode ser considerado como um atlas de tcnicas cirrgicas, apresentando reconstruo ssea de forma didtica com uso de protenas para formao de osso sem necessidade de enxerto. O livro, inclusive, foi traduzido para o espanhol. Na ImplantNews, o professor Mazzonetto fazia parte do conselho cientco da revista e participou de um dos vdeos da Videoteca IN, coordenando trs cirurgias de enxertos realizadas na Faculdade de Odontologia de Piracicaba. O professor deixa esposa, lhos, amigos, alunos e admiradores. Com certeza, far muita falta.

Siro Kiatake falece aos 75 anos


Um dos protticos mais conhecidos do pas, Siro Kiatake, faleceu no incio de outubro, deixando saudosos esposa, lhas e netos, alm de parentes, amigos, parceiros e colaboradores. Natural de Bauru, interior de So Paulo, Siro iniciou sua carreira prossional em um laboratrio de prtese, em Presidente Prudente, mas como faxineiro. Atento e esforado, aprendeu a fazer prteses enquanto fazia faxina. J em So Paulo, montou seu laboratrio ao lado da famlia. Nos anos de 1970 foi scio-fundador da Apdesp Associao dos Tcnicos em Prtese Dentria de So Paulo, da qual foi presidente. Foi membro fundador da Academia Brasileira de Odontologia Esttica Aboe, e ministrou cursos no Brasil e no exterior, representando o Pas em importantes encontros na Alemanha, nos EUA e no Japo. Foi um grande homem, um empreendedor, que soube aproveitar as oportunidades da vida. Sem dvida, um prossional exemplar.

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Responsabilidade Civil

A interrupo do tratamento
Dra. Regina Clia Dalle Nogare advogada e atua h mais de 19 anos em orientao, assessoramento e defesa dos cirurgies-dentistas nas questes prossionais de ordem judicial.

Dvidas e orientaes enviar e-mail Dra. Regina Clia Dalle Nogare (dallenogare@terra.com.br).

Vrios questionamentos envolvem a problemtica da interrupo do tratamento justicada ou no, que poder ocorrer, unilateralmente, tanto pelo prossional como pelo paciente. Como em qualquer relao contratual em particular, aqui se discute aquela que diz respeito ao cirurgio-dentista e seu paciente pode ocorrer a interrupo da prestao de servios odontolgicos. A importncia do enfoque est na interrupo motivada unilateralmente pelo prossional, j que enseja a observncia de disposies ticas e princpios que regem o dever de cuidado, notadamente porque se trata da sade do paciente. O Cdigo de tica Odontolgica dispe, como direito fundamental, renunciar ao atendimento do paciente durante o tratamento quando da constatao de fatos que, a critrio do prossional, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou pleno desempenho prossional. Nestes casos, o prossional tem o dever de comunicar previamente ao paciente ou seu responsvel legal, assegurando-se da continuidade do tratamento e fornecendo todas as informaes necessrias ao cirurgio-dentista que lhe suceder.... Assim, lcito ao cirurgio-dentista interromper a teraputica, desde que observadas as regras citadas, sendo clara a inteno da norma no s em legitimar o direito do prossional de deixar de atender, como tambm, e principalmente, resguardar a sade do paciente. As mesmas regras se aplicam interrupo unilateral pelo paciente, sendo certo que nesta hiptese tambm recomendvel o encaminhamento de documento formal, preferentemente com comprovante de recebimento, solicitando o retorno, orientando-o sobre os riscos da descontinuidade do tratamento e, ainda, com meno expressa que o no atendimento dos termos contidos na solicitao implicar em interrupo do tratamento. Embora tenhamos abordado na edio anterior a questo da solicitao da documentao pelo paciente, enfatizamos, por relao direta com o presente questionamento, que o art. 5, XVI, do mesmo Cdigo de tica, garante ao paciente, ou seu responsvel legal, acesso ao pronturio, cuja cpia dever ser entregue mediante recibo.

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Normas de Publicao

Como enviar seus trabalhos


Os trabalhos enviados que no seguirem rigorosamente as Normas de Publicao sero devolvidos automaticamente. A revista ImplantNews um peridico cientco que adota o sistema de reviso por pares para seleo dos trabalhos a serem publicados e segue em suas normas de publicao o estilo de Vancouver (Sistema Numrico de Citao), visando padronizao universal de expresses cientcas nos trabalhos publicados. Desde janeiro de 2011, todos os trabalhos devero ser enviados com o formulrio de Conito de Interesse preenchido, material que passa a fazer parte do Termo de Cesso de Direitos Autorais.

Importante: Envie seu trabalho apenas pelo correio, para: ImplantNews Att. Cecilia Felippe Nery (Editora) Rua Gandavo, 70 Vila Clementino 04023-000 So Paulo SP

ATENO: para o envio de Notas Prvias, indique por fora do envelope Seo Nota Prvia. Contendo CD identicado (com todo o material do artigo), impresso completo do trabalho a ser submetido, Termo de Cesso de Direitos Autorais/Formulrio de Conito de Interesse
NOTAS PRVIAS

devidamente preenchidos e Termo de Consentimento do Paciente, quando necessrio. Em caso de dvida, entre em contato com a redao: (11) 2168-3400 <secretaria@implantnews.com.br>.

APRESENTAO A Nota Prvia dever conter: ttulo em portugus e ingls, nome(s) e titulao do(s) autor(es), resumo/abstract, unitermos/key words, introduo e/ou proposio, material e mtodos, discusso, concluso e referncias bibliogrcas. O autor dever enviar o Termo de Cesso de Direitos Autorais de acordo com o item 2.7.1. Para a publicao devero ser observados os itens das Normas de Publicao. Limites: texto com, no mximo, 5.000 caracteres (com espaos), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela pequena e 5 referncias bibliogrcas. Reviso/edio: os trabalhos sero revisados pelo editor cientco e um parecerista do Conselho Cientco, especialista na rea do artigo. O editor se reserva o direito de editar os trabalhos para melhorar a clareza e compreenso dos leitores. NORMAS DE PUBLICAO 1. OBJETIVO A revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se publicao de trabalhos inditos de pesquisa aplicada, bem como artigos de atualizao, relatos de casos clnicos e reviso da literatura na rea de Implantodontia e de especialidades multidisciplinares que a envolvam. 2. NORMAS 2.1. Os trabalhos enviados para publicao devem ser inditos, no sendo permitida a sua apresentao simultnea em outro peridico. 2.2. Os trabalhos devero ser enviados exclusivamente via correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word for Windows), acompanhados de uma cpia em papel, com informaes para contato (endereo, telefone e e-mail do autor responsvel). 2.2.1. O CD deve estar com a identicao do autor responsvel, em sua face no gravvel, com etiqueta ou caneta retroprojetor (prpria para escrever na superfcie do CD). 2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, no ser devolvido. 2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado. 2.5. A revista ImplantNews receber para publicao trabalhos redigidos em portugus. 2.6. A revista ImplantNews submeter os originais apreciao do Conselho Cientco, que decidir sobre a sua aceitao.

Aderncia s Normas de Publicao: trabalhos no preparados de acordo com as normas sero devolvidos aos autores antes do processo de reviso. Introduo: resumir o princpio e o propsito do estudo, fornecendo apenas as referncias pertinentes. Mostre claramente a hiptese testada. Material e mtodos: apresente detalhes sucientes para permitir a conrmao das observaes. Mtodos publicados devero ser referenciados e discutidos brevemente, menos que hajam modicaes. Indique os mtodos estatsticos, quando aplicvel. Resultados: apresente em ordem sequencial no texto, tabela e ilustraes. No repita no texto todos os dados das tabelas e ilustraes; enfatize apenas observaes importantes. Discusso: enfatize os aspectos novos e importantes e as

concluses que se seguem. No repita em detalhes dados ou outro material fornecido na Introduo ou nos Resultados. Compare suas observaes com outros estudos relevantes; aponte as implicaes e limitaes. Concluso: faa de forma a reforar ou refutar a hiptese. Agradecimentos: pessoas com contribuies substanciais ao trabalho. Especique patrocinadores, agncias de fomento (citando nmero do processo). Inclua uma declarao se existe ou no interesse ou vnculo comercial dos autores com o trabalho. Referncias bibliogrcas: siga rigorosamente as normas de citao numrica Vancouver; as referncias so de inteira responsabilidade dos autores.

Os nomes dos relatores/avaliadores permanecero em sigilo e estes no tero cincia dos autores do trabalho analisado. 2.7. O trabalho dever ser entregue juntamente com o Termo de Cesso de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou pelo autor responsvel. 2.7.1. Modelo de Termo de Cesso de Direitos Autorais: [Local e data] Eu (ns), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho intitulado [ttulo do trabalho], o qual submeto(emos) apreciao da revista ImplantNews para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste suciente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews a partir da data de sua submisso, sendo vedada qualquer reproduo, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgao de qualquer natureza, sem que a prvia e necessria autorizao seja solicitada e obtida junto revista ImplantNews. Declaro(amos) serem verdadeiras as informaes do formulrio de Conito de Interesse. No caso de no aceitao para publicao, essa cesso de direitos autorais ser automaticamente revogada aps a devoluo denitiva do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofcio especco para esse m. [Assinatura(s)] Importante: autores e coautores devero preencher individualmente o formulrio com informaes prprias. Estas devero ser acrescentadas ao nal do artigo, em forma de texto, como Nota de Esclarecimento. 2.8. As informaes contidas nos trabalhos enviados so de responsabilidade nica e exclusiva de seus autores.

Conito de Interesse Eu recebi apoio nanceiro para pesquisa dado por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Eu, ou os membros da minha famlia, recebemos honorrios de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Eu, ou os membros da minha famlia, possumos aes ou investimentos em organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Eu recebi honorrios de apresentaes vindos de organizaes que possam ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho Voc est empregado pela entidade comercial que patrocinou o estudo? Voc possui patentes ou royalties, trabalhou como testemunha especializada, ou realizou atividades para uma entidade com interesse nanceiro nesta rea? (fornea uma descrio resumida)

Sim

No

[Assinatura] 2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituies ociais de ensino e/ou pesquisa devero conter no texto referncias aprovao pelo Comit de tica. A experimentao envolvendo pesquisa com humanos deve ser conduzida de acordo com princpios ticos (Declarao de Helsinki, verso 2008 http:// www.wma.net/en/20activities/10ethics/10helsinki/index.html). 2.10. Todos os trabalhos com imagens de pacientes, lbios, dentes, faces etc., com identicao ou no, devero conter cpia do Formulrio de Consentimento do Paciente, assinado por este. 3. APRESENTAO 3.1. Estrutura 3.1.1. Trabalhos cientcos (pesquisas, artigos e teses) Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es),
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titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou reviso da literatura, proposio, material(ais) e mtodo(s), resultados, discusso, concluso, nota de esclarecimento, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 35.000 caracteres (com espaos), 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no mximo, 4 grcos e 16 guras). 3.1.2. Reviso da literatura Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, reviso da literatura, discusso, concluso, nota de esclarecimento, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 25.000 caracteres (com espaos), 10 pginas de texto, 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no mximo, 4 grcos e 16 guras). 3.1.3. Relato de caso(s) clnico(s) Devero conter ttulo em portugus, nome(s) do(s) autor(es), titulao do(s) autor(es), resumo, unitermos, introduo e/ou proposio, relato do(s) caso(s) clnico(s), discusso, concluso, nota de esclarecimento, ttulo em ingls, resumo em ingls (abstract), unitermos em ingls (key words) e referncias bibliogrcas. Limites: texto com, no mximo, 18.000 caracteres (com espaos), 2 tabelas ou quadros e 34 imagens (sendo, no mximo, 2 grcos e 32 guras). 3.2. Formatao de pgina: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta d. Alinhamento do texto: justicado e. Recuo especial da primeira linha dos pargrafos: 1,25 cm f. Espaamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas rfs/vivas: desabilitado h. As pginas devem ser numeradas 3.3. Formatao de texto: a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Ttulo em portugus: mximo de 90 caracteres d. Titulao do(s) autor(es): citar at 2 ttulos principais e. Resumos em portugus e ingls: mximo de 250 palavras cada f. Unitermos e key words: mximo de cinco. Consultar Descritores em Cincias da Sade Bireme (www.bireme.br/decs/) 3.4 Citaes de referncias bibliogrcas a. No texto, seguir o Sistema Numrico de Citao, no qual somente os nmeros ndices das referncias, na forma sobrescrita, so indicados no texto. b. Nmeros sequenciais devem ser separados por hfen (ex.: 4-5); nmeros aleatrios devem ser separados por vrgula (ex.: 7, 12, 21). c. No citar os nomes dos autores e o ano de publicao. Exemplos: Errado: Bergstrom J, Preber H2 (1994)... Correto: Vrios autores1,5,8 avaliaram que a sade geral e local do paciente necessria para o sucesso do tratamento; Outros autores1-3 concordam... 4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 4.1. Quantidade mxima de 30 referncias bibliogrcas por trabalho.

4.2. A exatido das referncias bibliogrcas de responsabilidade nica e exclusiva dos autores. 4.3. A apresentao das referncias bibliogrcas deve seguir a normatizao do estilo Vancouver, conforme orientaes fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. 4.4. Os ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm. nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itlico ou grifo/sublinhado. 4.5. As referncias devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vrgula. A vrgula s deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, nmero (fascculo) e pginas do artigo logo aps o ttulo do peridico. Exemplo: 1. Lorato DC. Inuence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4. 2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994;65:545-50. 3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95. 4.5.1. Nas publicaes com at seis autores, citam-se todos. 4.5.2. Nas publicaes com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expresso latina et al. 4.6. Deve-se evitar a citao de comunicaes pessoais, trabalhos em andamento e os no publicados; caso seja estritamente necessria sua citao, as informaes no devem ser includas na lista de referncias, mas citadas em notas de rodap. 4.7. Exemplos 4.7.1. Livro: Brnemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13. 4.7.2. Captulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic bon resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, 1989. p. 269-73. 4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brnemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997. 4.7.4. Organizao ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2. 4.7.5. Artigo de peridico: Diacov NL, S JR. Absentesmo odontolgico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9. 4.7.6. Artigo sem indicao de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22. 4.7.7. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without owable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002. 4.7.8. Artigo citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9. 4.7.9. Dissertao e tese: Molina SMG. Avaliao do desenvolvimento fsico de prescolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997.

4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Esttica em implantes de um ponto de vista cirrgico. In: 3 Congresso Internacional de Osseointegrao: 2002; APCD - So Paulo. Anais. So Paulo: EVM; 2002. p. 18. 4.7.11. Artigo em peridico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440. 5. TABELAS OU QUADROS 5.1. Devem constar sob as denominaes Tabela ou Quadro no arquivo eletrnico e ser numerados em algarismos arbicos. 5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo. 5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numerao. 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda. 6. IMAGENS (Figuras e Grcos) 6.1. Figuras 6.1.1. Devem constar sob a denominao Figura e ser numeradas com algarismos arbicos. 6.1.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa parte. 6.1.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numerao. 6.1.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda. 6.1.5. Na apresentao de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e nmero de registro de pacientes. O paciente no poder ser identicado ou estar reconhecvel em fotograas, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado. 6.1.6. Devem possuir boa qualidade tcnica e artstica, utilizando o recurso de resoluo mxima do equipamento/ cmera fotogrca. 6.1.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resoluo mnima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mnima de 10 cm. 6.1.8. No devem, em hiptese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentao (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrnicas (Excel). 6.2. Grcos 6.2.1. Devem constar sob a denominao Figura, numerados com algarismos arbicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo parte, com largura mnima de 10 cm. 6.2.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa parte, ordenadas sequencialmente com as guras. 6.2.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numerao. 6.2.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda. 6.2.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma grca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numricos para permitir sua reproduo com preciso.

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