Conceptos bsicos

ste captulo presenta los mtodos de diagnstico por la imagen importantes para la clnica: la radiografa simple, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM). El anlisis de la angiografa invasiva est intencionalmente ausente. Durante la dcada pasada, la angiografa realizada con TC (denominada angiografa por tomografa computarizada, ATC) y con RM (denominada angiografa por RM o angiorresonancia, ARM) han suplantado a la mayora de los estudios diagnsticos invasivos del trax, con excepcin de la angiografa coronaria. Por ejemplo, la angiografa pulmonar diagnstica se reserva actualmente para la evaluacin de mbolos pulmonares en los raros casos en los que la ATC no ha sido diagnstica.

RADIOGRAFA SIMPLE
La radiografa simple de trax contina siendo el mtodo utilizado ms a menudo para evaluar a pacientes con problemas o molestias relacionados con el trax. Es importante saber cundo las radiografas simples sistemticas van a ser suficientes y cmo pueden modificarse las tcnicas radiogrficas para aumentar su eficacia diagnstica. La radiografa de trax tradicional utili-

za un mtodo de pelcula y pantalla. Con este procedimiento, los fotones de los rayos X que atraviesan al paciente se transforman en luz cuando impactan en el material de la pantalla. La luz generada cuando los fotones impactan en la pantalla expone la pelcula y genera una imagen. La radiografa de trax digital es una nueva alternativa al mtodo de pelcula y pantalla. Aunque estn en uso diferentes tipos de sistemas digitales, todos comparten la capacidad de utilizar la energa de los fotones de los rayos X para generar una seal elctrica que a su vez se emplea para crear una imagen radiogrfica. Cada uno de los sistemas digitales usa un paso intermedio diferente durante el cual los fotones de los rayos X se transforman en luz o carga elctrica antes de que su energa pueda utilizarse para generar la seal elctrica. Las imgenes digitales pueden verse en un monitor o imprimirse en una placa y ofrecen varias ventajas sobre las imgenes creadas con la tcnica de pelcula y pantalla. Estos sistemas pueden generar una imagen interpretable pese a grandes variaciones en la cantidad de fotones de rayos X que penetran al paciente, y determinan que sean mucho menos frecuentes las radiografas sobrexpuestas o subexpuestas. Las imgenes tambin se pueden transmitir o almacenar elec-

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trnicamente y pueden manipularse luego de haber sido obtenidas para mejorar la interpretacin de la imagen (p. ej., es posible magnificarlas o tornarlas ms oscuras o ms luminosas). Independientemente de la tecnologa de obtencin de las imgenes, la radiografa de trax posteroanterior (PA) con el paciente con el trax en posicin vertical de pie o sentado contina siendo el estudio inicial preferido, siempre que sea clnicamente posible. Con esta proyeccin, se evitan los artefactos asociados con la proyeccin anteroposterior (AP) que se mencionarn ms adelante. El agregado de una proyeccin lateral es esencial para identificar anormalidades en los ngulos costofrnicos posteriores, en el mediastino y en reas prximas a la columna. Estas reas relativamente ciegas en las proyecciones frontales constituyen un 40% del rea y un 25% del volumen de los pulmones. Masas tumorales grandes, de hasta 2 cm de tamao, en ocasiones pasan fcilmente inadvertidas en estas localizaciones (fig. 1-1). Cerca de la mitad de todas las radiografas simples de trax se obtienen con equipos porttiles, al lado de la cama del paciente. Estos estudios se realizan por lo general para evaluar la colocacin de catteres y tubos, y la radiografa de trax porttil satisface bien estas necesidades. En algunos casos estas radiografas detectan tambin una enfermedad aguda; sin embargo, a veces la evaluacin de los cambios del tamao cardaco y el ancho del mediastino presenta limitaciones (cuadro 1-1). En la proyeccin AP, el corazn y el mediastino aparecen aproximadamente un 15% ms an-

FIGURA 1-1 A a C, Radiografa de trax y tomografa computarizada (TC): rea potencialmente ciega en la radiografa frontal. A, Radiografa de trax en proyeccin posteroanterior: aspecto anormal del hilio derecho, que podra pasarse por alto. B, La TC muestra una masa (M) en el rea paravertebral derecha. D, aorta torcica descendente. C, La proyeccin lateral muestra que el hilio es normal. Se observa una masa parenquimatosa superpuesta a la columna vertebral, probablemente en el segmento superior del lbulo superior del pulmn derecho.

Conceptos bsicos | 3 CUADRO 1-1 Radiografas de trax con equipo porttil

Usos Evaluacin sistemtica de pacientes de UCI, posicin de catteres y tubos, neumotrax, etc. Pacientes no internados en la UCI inmediatamente despus de un procedimiento invasivo (p. ej., canalizacin venosa central o toracocentesis) Pacientes inestables, para excluir neumotrax grandes, derrames voluminosos, vsceras perforadas,* edema pulmonar agudo, etc. Limitaciones Mala visualizacin de las estructuras mediastnicas Amplificacin de la silueta cardaca Visualizacin incompleta del parnquima pulmonar (p. ej., bases pulmonares) La posicin en decbito supino empeora an ms la evaluacin de la vasculatura, de los derrames, etc.
* Requieren proyecciones con el paciente con el trax vertical o en decbito supino. UCI, unidad de cuidados intensivos.

chos que en la proyeccin PA. La mayor parte de la magnificacin se produce porque la radiografa porttil se realiza con el tubo de rayos X ms cerca del paciente que en la radiografa obtenida en un servicio de radiologa. Esto es un mal necesario cuando se usa un equipo porttil. La colocacin del chasis con la placa radiogrfica por detrs del paciente magnifica las estructuras anteriores del trax, principalmente el corazn y los grandes vasos, en un grado mayor que las estructuras pos-

teriores. Debido a estos factores, la comparacin de una proyeccin AP con una proyeccin previa PA puede sugerir falsamente un agrandamiento de la silueta cardaca o un ensanchamiento del mediastino (fig. 1-2). Esta ltima situacin puede, por ejemplo, hacer sospechar en forma errnea una ruptura artica en un paciente traumatizado. Existen otros problemas tcnicos, menos conocidos, con la radiografa AP obtenida con equipo porttil. Dado que estas placas se realizan habitualmente con rayos X de menor energa, muchas veces no muestran con nitidez los detalles anatmicos en las regiones del trax de mayor espesor. En ocasiones no se distinguen bien los catteres o tubos que se superponen con las porciones ms gruesas del mediastino. Adems, el nmero y la energa menor de los fotones producidos por un equipo porttil deben compensarse mediante tiempos de exposicin ms largos. Esto produce una menor nitidez de la radiografa a causa del movimiento y es un problema particular en pacientes de gran tamao, que requieren los tiempos de exposicin ms prolongados. Algunas de las dificultades asociadas con las radiografas que se obtienen en los pacientes internados se deben al hecho de que muchas imgenes se obtienen con el paciente en decbito supino. Estas dificultades pueden evitarse si el mdico insiste en que el paciente se levante y se coloque de pie o sentado en la cama, con el trax

FIGURA 1-2 Radiografas de trax en proyeccin posteroanterior (PA) y anteroposterior (AP), con el paciente vertical: efectos posicionales en el aspecto de las estructuras cardacas y mediastnicas. A, La proyeccin PA muestra un aspecto normal de la silueta cardaca y del mediastino. Obsrvese el ancho del mediastino superior (flechas cortas) y del corazn (flechas largas). B, La proyeccin AP del mismo paciente y en el mismo tiempo del estudio que se muestra en A. Se observa un aumento del ancho del mediastino (flechas cortas) y de la silueta cardaca (flechas largas), y las estructuras del hilio parecen de mayor tamao.

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FIGURA 1-3 Proyeccin anteroposterior del trax en decbito supino: derrame pleural. A, Se observa una opacidad aumentada en la base izquierda que gradualmente disminuye a medida que alcanza el nivel del hilio, lo que indica un derrame pleural libre en la cisura mayor o un derrame pleural declive en el espacio pleural posterior. Los vasos pulmonares inferiores se definen ntidamente por la densidad del lquido, lo que indica la localizacin extraparenquimatosa del lquido. B, La placa frontal en posicin vertical del mismo paciente muestra un cambio de aspecto, ya que el derrame ahora se acumula en la base izquierda (flecha).

vertical cuando se obtiene la placa. A menos que el paciente est hipotenso y en la posicin de Trendelenburg, vale la pena efectuar este esfuerzo. Los derrames pleurales pueden pasarse por alto fcilmente en las radiografas AP en decbi-

to supino porque el lquido se desplaza hacia la regin posterior. Est ausente el menisco que se observa en la radiografa en posicin vertical, y todo lo que puede verse es una turbiedad difusa a travs de la cual son visibles los vasos sangu-

FIGURA 1-4 Radiografas de trax en proyeccin anteroposterior (AP) vertical y en decbito supino: variacin en la distribucin vascular y en el ancho mediastnico causada por el cambio de posicin. A, La radiografa de trax AP en posicin vertical muestra la apariencia normal de las estructuras cardiomediastnicas (lneas discontinuas) e hiliares (flechas blancas cortas). Las flechas blancas largas apuntan a las clavculas y las flechas negras al diafragma. Se observan nueve costillas por encima del hemidiafragma derecho. B, La radiografa de trax AP en decbito supino muestra aumento de la vasculatura hiliar (flechas abiertas), aumento del ancho mediastnico suprahiliar y aumento del tamao de la silueta cardaca. Observacin: no hay cambios en la excursin (nueve costillas visibles a la derecha) entre las placas presentadas en A y B.

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neos (fig. 1-3). Tiene la misma importancia mencionar que con el paciente en posicin supina el flujo sanguneo no favorece a los lbulos inferiores. Por el contrario, el flujo puede aparecer distribuido en forma homognea en los lbulos superiores e inferiores. Este patrn se parece al que se observa en la sobrecarga de volumen y a veces confunde y conduce al diagnstico equivocado de insuficiencia cardaca (fig. 1-4; vase cap. 12). Existen otras sutiles diferencias entre las proyecciones PA y AP que tienen menor importan-

cia clnica. Por ejemplo, la proyeccin PA muestra con mayor claridad las costillas anteriores que la proyeccin AP porque se logra una mejor resolucin en las reas prximas al chasis radiogrfico. Adems, debido a que en la proyeccin PA el paciente a menudo tiene que levantar sus brazos, se superpone menos hueso escapular con el parnquima pulmonar. Estas observaciones en ocasiones son tiles para determinar si una radiografa no rotulada corresponde a una proyeccin AP o PA.

FIGURA 1-5 Radiografas bilaterales en decbito lateral: derrame pleural bilateral. Las proyecciones posteroanterior (A) y lateral (B) en posicin vertical muestran un borramiento mnimo de los ngulos costofrnicos y de los surcos como evidencia de derrames (flechas abiertas), porque son predominantemente subpulmonares. En el espacio subpulmonar pueden estar ocultos hasta 300 mL de lquido. Las placas en decbito lateral izquierdo (C) y derecho (D) (denominadas segn el lado del paciente que mira hacia abajo) muestran derrames libres de considerable volumen que se desplazan a lo largo de las goteras torcicas declives (flechas). Los ngulos costofrnicos no declives tienen bordes definidos, lo que indica que el derrame no est tabicado.

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FIGURA 1-6 Lunar cutneo y marcador metlico. A, Se observ un aparente ndulo en una radiografa posteroanterior (no se muestra). Como el ndulo no se vea en la proyeccin lateral, se coloc un marcador radiopaco (flecha) sobre el lunar que se encontr en la piel. B, Una proyeccin oblicua ilustra mejor la naturaleza exoftica del lunar cutneo (flechas). (El marcador radiopaco est presente pero es difcil de ver en esta proyeccin.)

Los estudios en decbito lateral constituyen las placas adicionales de trax solicitadas con mayor frecuencia. Se realizan en forma habitual cuando se sospechan derrames pleurales y se explican ms detalladamente en el captulo 11. Si se requieren proyecciones en decbito lateral, aun si se sospecha que el lquido pleural es slo unilateral, deben ordenarse radiografas con el paciente acostado sobre el lado derecho y sobre el lado izquierdo. Las placas bilaterales en decbito lateral ofre-

cen mejor visualizacin del parnquima pulmonar subyacente al derrame que lo que brinda una nica placa. Las radiografas con el hemitrax afectado hacia arriba (no declive) tambin pueden determinar si el derrame est tabicado. Adems, los signos de derrame pleural en una radiografa sistemtica pueden ser mnimos, especialmente si el lquido es subpulmonar. La realizacin de ambas proyecciones en decbito lateral a veces revela que un derrame aparentemente unilateral es en

FIGURA 1-7 Radiografas de trax posteroanterior (PA) y descentrada de vrtices: masa apical izquierda que corresponde a un carcinoma broncognico. A, Una radiografa de trax de rutina en proyeccin PA muestra una asimetra en las aparentes calcificaciones de la primera unin costocondral (flechas). B, La proyeccin descentrada de vrtices desplaza las costillas y la clavcula hacia arriba, con exposicin del rea apical del parnquima pulmonar y revelacin de la presencia de una masa irregular espiculada (flechas) dentro del parnquima pulmonar.

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verdad bilateral, un hallazgo que en ocasiones modifica el diagnstico diferencial (fig. 1-5). Las radiografas en decbito lateral tambin pueden ser tiles para demostrar un neumotrax en pacientes incapaces de sentarse o ponerse de pie. Los pezones y lunares grandes simulan ocasionalmente ndulos pulmonares. La manera ms sencilla de confirmar que un aparente ndulo esta causado por una de estas estructuras extrapulmonares consiste en identificar la lesin cutnea con un marcador metlico y repetir la radiografa. Todava se realizan con frecuencia placas de este tipo (fig. 1-6). Si bien utilizan otras proyecciones no estndares en radiologa del trax, son cada vez ms infrecuentes debido al uso difundido de la TC de trax. La proyeccin lordtica apical (descentrada de vrtices) se dise para evaluar las convexidades superiores del parnquima pulmonar proyectando las clavculas y la primera costilla por encima de los vrtices pulmonares. Esta proyeccin todava se utiliza ocasionalmente, por lo general para confirmar que una opacidad observada en el vrtice es realmente parte de la regin anterior de la primera costilla. Si la proyeccin lordtica apical muestra de manera concluyente que la opacidad es parte de la primera costilla, no se requiere ningn estudio posterior. Si queda alguna duda, es mejor continuar con una TC de trax (fig. 1-7). Las proyecciones oblicuas o la radioscopia tambin pueden ser tiles en la evaluacin de un ndulo pulmonar (vase cap. 9), pero en la actua-

lidad tienen escaso empleo. Por ejemplo, si el rea de la opacidad se proyecta en forma repetida con la misma porcin de una costilla durante una radioscopia o en las proyecciones oblicuas, se demuestra que el ndulo est dentro de la costilla antes que en el parnquima pulmonar. Obsrvese que la tcnica radiogrfica utilizada para obtener estas placas en proyeccin oblicua es diferente de la tcnica utilizada sistemticamente para examinar las costillas. En este ltimo caso se emplea un haz de rayos X de menor energa que el utilizado habitualmente para la radiografa de trax, lo que favorece el detalle de las estructuras seas a expensas de un contraste disminuido en el parnquima pulmonar (fig. 1-8; vase cap. 14). Por ltimo, las placas radiogrficas en espiracin son tiles para diagnosticar neumotrax y obstruccin endobronquial. Las proyecciones laterales con el haz horizontal se utilizan ocasionalmente para confirmar un neumotrax en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI), pero son difciles de interpretar en los adultos. Una placa en decbito lateral (con el lado del neumotrax hacia arriba) es otra alternativa, pero algunas veces se requiere la TC para diagnosticar un neumotrax en los pacientes con enfermedad parenquimatosa difusa y pulmones rgidos.

ANATOMA
En general los mdicos con conocimientos profundos de la anatoma del trax pueden ex-

FIGURA 1-8 Comparacin del aspecto de las costillas: radiografa de trax de rutina y tcnica para mayor detalle costal. A, La radiografa de trax sistemtica posteroanterior muestra menos detalles seos de los arcos costales anteriores (a) y posteriores (p) en comparacin con un estudio radiogrfico de las costillas (B). B, Los cambios en los factores de exposicin y en el posicionamiento son los responsables del mayor detalle tanto en los arcos costales anteriores como posteriores.

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FIGURA 1-9 A y B, Radiografa de trax en proyeccin lateral: anatoma radiogrfica normal. Las estructuras importantes habitualmente visibles estn rotuladas. Obsrvese la posicin especfica de las cavidades cardacas, los espacios claros y las arterias pulmonares.

traer ms informacin de las radiografas simples. A veces este conocimiento evita la necesidad de estudios adicionales, como la TC o la RM de trax. Las radiografas de trax de frente (PA) y perfil (lateral) se muestran en las figuras 1-9 y 1-10, con importantes reparos anatmicos sealados. A lo largo de este libro nos referiremos a estas ilustraciones. Los puntos clnicos importantes se presentan en captulos posteriores con explicaciones ms detalladas.

El uso de la anatoma torcica vara de mdico a mdico. En general los clnicos y los radilogos enfocan de modo diferente las radiografas de trax. Los radilogos estn entrenados para mirar cada radiografa en forma sistemtica y evaluar la imagen en forma completa (cuadro 1-2). Esto es anlogo a la anamnesis y el examen fsico de un internista, con una lista de verificaciones rutinarias junto con la bsqueda ms exaustiva de hallazgos asociados cuando se descubre una anormalidad.

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FIGURA 1-10 A y B, Radiografas de trax de frente: anatoma radiogrfica normal. Las estructuras importantes habitualmente visibles estn rotuladas. Obsrvense las formaciones anatmicas del mediastino y de los bordes cardacos.

Para muchos mdicos este enfoque global no es prctico. Aunque a algunos radilogos de trax les cueste admitirlo, algunos detalles de la anatoma del trax no tienen importancia clnica. Adems, la radiografa de trax se solicita a menudo para responder una pregunta clnica especfica, por ejemplo, Tiene el paciente una insuficiencia cardaca congestiva? o La causa de las metstasis cerebrales, es un carcinoma broncognico?. Sin embargo, algunas veces esta focalizacin determina que el observador pase por alto hallazgos clnicamente importantes en una radiografa de trax. El mejor compromiso puede ser un sistema hbrido de anlisis de las radiografas de trax, en el que cada problema clnico induzca al mdico a investigar cinco a seis hallazgos especficos. En el cuadro 1-3 se menciona una pequea lista de hallazgos en la radiografa simple de t-

rax para investigar cada uno de los cuatro problemas clnicos presentados. Ms adelante, en los captulos correspondientes, se definen estas observaciones clave y se analiza su relevancia. Recuerde por favor que este listado no pretende ser exhaustivo. Por ejemplo, en un paciente con una neoplasia primaria de pulmn es crtico detectar una eventual lesin ltica en la costilla (no se menciona en la lista del cuadro 1-3), que puede contraindicar una toracotoma no beneficiosa.

SIGNOS ESPECFICOS Opacidades anormales

Al revisar una radiografa de trax es importante identificar reas del trax que son dema-

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CUADRO 1-2 Sitios examinados en la evaluacin de la radiografa de trax realizada por un radilogo
Proyeccin frontal Huesos Costillas: costillas posteriores, costillas anteriores, borde axilar Columna vertebral Clavculas/escpula Mediastino Cayado artico Ventana aortopulmonar Tracto de salida de la arteria pulmonar Columna de aire traqueal y tejidos blandos paratraqueales derechos rea de la vena cigos Canales paravertebrales Hilios Altura y tamao relativo de los hilios derecho e izquierdo ngulo hiliar Espesor de la pared bronquial y distribucin vascular Corazn Tamao de la silueta cardaca Configuracin de la punta Aurcula izquierda (p. ej., ngulo carinal, doble densidad) Calcificaciones Diafragma/pleuras Contorno, incluidos los ngulos costofrnicos Abdomen superior Vrtices (p. ej., engrosamiento, lneas pleurales) Parnquima Campos pulmonares completos, incluido un examen repetido de las porciones ya examinadas en los sitios antes listados Proyeccin lateral Huesos Columna vertebral Esternn Mediastino Espacio retroesternal Columna de aire traqueal Espacio retrotraqueal Hilios Tamao y forma de las arterias interlobulares Pared posterior del bronquio intermedio Corazn Borde posterior (incluida la unin con la vena cava) Espacio retroesternal Diafragma/pleuras Cisuras pleurales Contorno, incluidos los ngulos costofrnicos Abdomen superior (gas libre y clips quirrgicos) Parnquima Examinar los campos pulmonares completos, como en la proyeccin frontal

CUADRO 1-3 Observaciones clave en cuatro preguntas clnicas

El paciente tiene una insuficiencia cardaca congestiva incipiente? Tamao y forma de la silueta cardaca Tamao de la aurcula izquierda Contorno hiliar (p. ej., no definido) Redistribucin vascular Vena cigos (pedculo vascular) Opacidades lineales (p. ej., lneas de Kerley) Derrames Cul es la etiologa del dolor torcico del paciente? Contorno artico Tamao y forma de la silueta cardaca Evaluar un aumento de tamao brusco, signo del sandwich Signos de insuficiencia cardaca congestiva (arriba) Broncogramas areos (bases pleurales) Derrames Neumotrax El paciente tiene una neumona? Opacidades reticulares Broncogramas areos Signos de la silueta Derrames Contornos hiliares (adenopatas o masas) Prdida de volumen El paciente tiene un tumor pulmonar (primario)? Masa parenquimatosa (incluir los vrtices) Borde traqueal (proyeccin frontal) y espacio retrotraqueal (proyeccin lateral) Ganglios linfticos mediastnicos (cigos y ventana aortopulmonar) Contorno hiliar (evaluar aumento de la opacidad y cambios en el contorno) Prdida de volumen Derrames

siado opacas (demasiado blancas). La opacidad aumentada indica aumentos de la absorcin de los fotones de los rayos X y puede ser causada por anormalidades en el mediastino, la pleura o el parnquima. Para establecer un diagnstico diferencial es til decidir cul de estos componentes del trax es el sitio de la anormalidad. Esto puede ser difcil de realizar con las radiografas de trax, pero hay algunos indicios de utilidad como el aspecto de los broncogramas areos (cuadro 1-4). La presencia de broncogramas areos en una opacidad anormal localiza la enfermedad dentro del parnquima pulmonar. Los broncogramas se producen cuando los bronquios llenos de aire son delineados por los alvolos llenos de lquido. El trayecto del rbol

Conceptos bsicos | 11 CUADRO 1-4 Opacidades focales en la radiografa de trax: localizacin en el trax Origen de la opacidad Observaciones en la radiografa de trax
Mediastino Contornos lisos, bien definidos Contiguas al mediastino en las proyecciones posteroanterior y lateral Ausencia de broncogramas areos Sin ngulos definibles, o con un contorno ntido y liso de un solo lado Contiguas a la pared torcica por lo menos en una proyeccin Ausencia de broncogramas areos Cualquier tipo de contorno (p. ej., liso, irregular, bien definido o indistinto) Localizada en cualquier lugar del trax Puede tener broncogramas areos

Pleura

Parnquima

bronquial distal, que normalmente no se observa, es fcil de distinguir y aparece con el aspecto de bronquios oscuros que se superponen sobre un fondo claro. Cuando la enfermedad del espacio areo no es tan uniforme, los alvolos normales que contienen aire aparecen como radiotransparencias muy pequeas dentro del pulmn opacificado. Estas reas normales, interpuestas entre alvolos opacificados, se conocen como alveologramas areos. Lamentablemente, a veces es difcil decidir si las radiotransparencias minsculas son alveologramas areos o representan pequeos espacios en la opacidad reticular causada con frecuencia por una fibrosis. Por el contrario, los broncogramas areos son

una evidencia segura de una enfermedad que ha llenado con lquido los alvolos. Ambos hallazgos se desarrollan en el captulo 5.

Transparencias anormales
Aunque menos comunes que las opacidades anormales, algunas reas del trax aparecen demasiado radiotransparentes, demasiado negras. Estas radiotransparencias indican reas anormales en las que grandes cantidades de fotones de rayos X penetran el trax. Estas reas pueden tener bordes bien definidos y en estos casos describirse como sombras anulares, quistes o cavidades. Este tipo de radiotransparencias se explican en varias partes de este libro, incluidos los captulos 4, 5 y 7. Alternativamente, una radiotransparencia puede ser ms generalizada e involucrar un hemitrax o ambos pulmones. Aunque grandes reas de radiotransparencia son con frecuencia ocasionadas por anormalidades de la pared torcica (p. ej., mastectoma), pueden tambin reflejar una enfermedad pulmonar obstructiva o vascular. Esto se analiza con mayor detalle en los captulos 4 y 10 (vase cuadro 4-3). Por ltimo, los neumotrax pueden causar tambin grandes reas de radiotransparencia. Habitualmente los neumotrax grandes son fciles de detectar, pero a veces es difcil determinar que una gran radiotransparencia sea causada por aire en el espacio pleural cuando el neumotrax est tabicado o la placa se realiz con el paciente en decbito supino (vase el cap.11).

FIGURA 1-11 Radiografa de trax, proyeccin posteroanterior: broncogramas areos en el sndrome de distrs respiratorio del adulto. Los broncogramas areos (flechas) indican la presencia de alvolos sin aire con bronquios permeables. El patrn de ramificacin tubular indica que la anormalidad est con seguridad presente en el parnquima pulmonar.

Localizacin de la anormalidad Signo de la silueta

El signo de la silueta es til al examinar una

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FIGURA 1-12 Examen del trax de frente y perfil: se observa el signo de la silueta en una neumona del lbulo medio del pulmn derecho. En la proyeccin frontal (A) no se observa un borde cardaco lateral derecho definido. La silueta est oculta por un infiltrado en el lbulo medio derecho. Este no es el caso si la neumona se localiza en el lbulo inferior (B) ya que queda fcilmente visible el borde cardaco derecho (flechas). C, La placa lateral del mismo paciente que en A muestra la totalidad del lbulo medio ocupado por la enfermedad del espacio areo. Obsrvese la posicin de la cisura menor (puntas de flecha) que separa el lbulo medio del superior y la cisura mayor u oblicua (flechas) que separa el lbulo medio del lbulo inferior. C, consolidacin.

radiografa para ayudarse a localizar una opacidad en relacin con otras estructuras del trax. El signo de la silueta se encuentra presente si el borde de una estructura normalmente visible en la radiografa de trax (como el diafragma, el corazn o la aorta) est oculto por lquido o tejido anormal. Normalmente vemos bien en la radiografa de trax los contornos mediastnico, hiliar y diafragmtico porque estn delimitados por el pulmn lleno de aire que frena apenas unos pocos fotones y que por esa razn aparece negro.

Si el pulmn con aire no forma ms el borde del diafragma, del mediastino o del hilio, sus mrgenes quedan enmascarados. Por ejemplo, cuando el pulmn est lleno de agua o pus frena ms fotones y aparece ms opaco (ms blanco) en la radiografa de trax. Donde sea que contacte con el diafragma, la opacidad del pulmn anormal y del diafragma se mezclan y ya no se visualiza ms el borde del diafragma. Cuando queda enmascarado el borde de una estructura normal como el diafragma, se

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FIGURA 1-13 Radiografa de trax posteroanterior (PA) y tomografa computarizada (TC): una masa en el centro del mediastino oculta la silueta del cayado artico. A, La radiografa de trax en proyeccin PA muestra una gran masa que se proyecta en las adyacencias del lbulo superior del pulmn izquierdo y enmascara la silueta del botn/cayado artico. B, La TC a nivel del cayado artico muestra la voluminosa masa (M) lindante con el margen lateral del cayado artico (AA).

dice que est presente el signo de la silueta. (Algunos mdicos dicen que se borra la silueta del diafragma.) El signo de la silueta se encuentra presente slo si el lquido o el tejido anormal est en contacto directo con la estructura normal. Por ejemplo, si una masa parece superponerse al hilio en la placa de frente, pero no oculta sus bordes, significa que la masa no est en contacto directo con el hilio. El signo de la silueta se encuentra ausente y una placa de perfil mostrar que la masa se localiza realmente por delante o por detrs del hilio. El signo de la silueta es til para evaluar la localizacin del colapso pulmonar (atelectasia), el derrame pleural encapsulado, los tumores y las neumonas. En las radiografas de frente, la desaparicin del borde derecho o izquierdo del corazn puede indicar una enfermedad del lbulo medio o de la lngula, respectivamente (fig. 1-12). La neumona del lbulo inferior causa un aumento de la opacidad sobre la misma rea en la proyeccin frontal pero no hace desaparecer el borde del corazn (en cambio, una neumona del lbulo inferior que comprometa la regin anterior del lbulo inferior puede hacer desaparecer la silueta del diafragma). El signo de la silueta tambin puede aplicarse a otras estructuras mediastnicas que no sean el corazn o la aorta. Por ejemplo, las opacidades que ocultan el borde lateral del cayado artico por lo general se localizan dentro del segmento

apicoposterior del lbulo superior del pulmn izquierdo o en el mediastino central (fig. 1-13). Si la opacidad se superpone al cayado artico pero no oculta su borde lateral, debe localizarse en la regin anterior o en la ms posterior del trax (p. ej., en las regiones posteriores del mediastino). En este caso la opacidad del tejido anormal se suma a la de la aorta, y la aorta aparece ms radiopaca que habitualmente. Algunos radilogos llaman a este tipo de hallazgo signo de la suma (fig. 1-14). Se trata del mismo efecto que determina que el corazn aparezca ms opaco en la proyeccin frontal cuando detrs de l hay una neumona o atelectasia del lbulo inferior del pulmn izquierdo. En el cuadro 1-5 se enumeran otras aplicaciones del signo de la silueta. Adems de localizar una enfermedad dentro del trax, la prdida de una silueta puede contribuir a confirmar la presencia de una enfermedad cuando otros hallazgos radiogrficos son dudosos. Por ejemplo, la desaparicin de la silueta de la aorta descendente en la proyeccin frontal hace mucho ms probable que una opacidad sutilmente aumentada detrs del corazn sea significativa y probablemente represente una neumoma o atelectasia. Lamentablemente, slo cerca del 10% del pulmn est en contacto con el corazn o el diafragma, lo que limita la sensibilidad de estas siluetas para detectar enfermedades.

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FIGURA 1-14 Radiografa de trax posteroanterior (PA): Masa de gran tamao en el lbulo inferior del pulmn izquierdo que se superpone al borde del corazn y del hilio izquierdo, pero que no los oculta. A, Radiografa PA de un paciente con carcinoma de pulmn no microctico. En el pulmn izquierdo est presente una masa voluminosa. La masa est superpuesta al borde del corazn y del hilio, pero no hace desaparecer ninguna de las dos siluetas. Por consiguiente, la masa debe encontrarse detrs del corazn y del hilio pulmonar. Obsrvese que el hilio izquierdo y una porcin del corazn aparecen ms opacas que lo habitual. Esto es un ejemplo del signo de la suma. H, hilio. B, La radiografa en proyeccin lateral muestra que la masa est en el lbulo inferior izquierdo, posterior al hilio y al corazn.

Existen adems otras limitaciones de la utilidad del signo de la silueta. El borde cardaco puede hallarse oculto por estructuras no patolgicas, como las deformidades del pectus excavatum (que hacen desaparecer el borde cardaco derecho). La grasa pericrdica abundante puede ocultar los bordes cardacos derecho o izquierdo, y tambin los vasos que tienen un trayecto paralelo

al corazn pueden hacer desaparecer la silueta cardaca (fig. 1-15). La tcnica radiogrfica afecta la eficacia diagnstica del signo de la silueta. Si los rayos X son pocos, o si los fotones tienen una energa demasiado baja para penetrar el corazn y el mediastino, estas estructuras de la lnea media aparecen uniformemente blancas. Esto constituye un artefacto tcnico que puede hacer desapa-

CUADRO 1-5 Aplicaciones del signo de la silueta Hallazgos en la radiografa frontal

Borramiento del borde cardaco derecho Borramiento del borde cardaco izquierdo Superposicin del borde cardaco (sin ocultar el borde) Borramiento del cayado artico Superposicin del cayado artico (sin ocultar el borde) Borramiento del borde lateral de la aorta descendente Borramiento del diafragma

Localizacin de la anormalidad
Lbulo medio derecho, pleura anterior o mediastino anterior Lngula, pleura anterior o mediastino anterior Lbulos inferiores, pleura posterior o mediastino Lbulo superior izquierdo o mediastino medio/posterior Mediastino o pleura anterior o posterior lejano Lbulo inferior izquierdo o mediastino posterior o pleura Lbulos inferiores (segmentos anteriores)* o pleura

* Contrariamente al conocimiento convencional, la enfermedad del lbulo medio y de la lngula tambin pueden ocultar la silueta del diafragma, de acuerdo tal vez con el lugar donde la cisura mayor adyacente intersecte al diafragma.

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FIGURA 1-15 Radiografa de trax posteroanterior y tomografa computarizada (TC) sin administracin de contraste: cuerpo adiposo pericrdico. A, En la radiografa, el cuerpo adiposo cardiofrnico (flechas) est bien definido y puede estar presente en ambos ngulos cardiofrnicos, derecho e izquierdo. En este caso enmascara parte de la silueta cardaca. B, La TC de trax sin administracin de contraste es diagnstica (flechas), al mostrar el aspecto caracterstico de los tejidos grasos. Los nmeros de atenuacin (Hounsfield) son especficos para el diagnstico de tejido graso (40 a 100).

recer la silueta del diafragma y de otras estructuras. De manera similar, si la columna vertebral se proyecta sobre el borde cardaco derecho, puede hacer desaparecer la silueta cardaca e impedir una adecuada penetracin de los rayos X.

Cisuras lobulares
Si cabe determinar que una opacidad anormal se encuentra en el interior del parnquima pulmonar, puede ser de utilidad localizarla en un lbulo especfico del pulmn. Por ejemplo, en un paciente con tos crnica y produccin de esputo la enfermedad parenquimatosa de ambos lbulos inferiores plantea la posibilidad de aspiracin. Por otro lado, una enfermedad limitada a los segmentos posteriores de los lbulos superiores o al segmento apical del lbulo inferior sugiere una reactivacin tuberculosa. Identificar las cisuras pleurales contribuye a localizar la opacidad anormal. Adems, observar que una de las cisuras est anormalmente posicionada es clave para reconocer que un lbulo ha perdido volumen (atelectasia lobular), un signo que indicara que un cncer ha obstruido un bronquio central. La cisura menor (horizontal) separa el lbulo superior derecho del lbulo medio derecho y por lo general se observa tanto en las proyecciones PA

como en las laterales. Las cisuras mayores (oblicuas) separan bilateralmente los lbulos inferiores de los lbulos superiores, y se observan mejor en las radiografas de perfil (vase fig. 1-12). La cisura mayor derecha puede diferenciarse de la izquierda por su interseccin con la cisura menor. La cisura mayor izquierda se identifica por su unin con el hemidiafragma izquierdo, el que con frecuencia pierde su borde ntido cuando entra en contacto en la regin anterior con el ventrculo izquierdo. En las placas con el paciente de pie o sentado la cmara gstrica tambin puede emplearse para confirmar la identidad del hemidiafragma izquierdo.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNTICA

Pese a las proyecciones y la interpretacin ptimamente efectuadas algunas veces la radiografa simple no responde la pregunta clnica. La necesidad de una evaluacin ms profunda del trax conduce a menudo a realizar una TC. La mayora de las imgenes computarizadas se obtienen actualmente con equipos de TC helicoidal (se explicar ms adelante). La RM se ha preferido de manera tradicional para obtener imge-

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B C
FIGURA 1-16 Esquema de los planos tomogrficos habituales de la tomografa computarizada (TC) y de la resonancia magntica (RM). A, El recuadro muestra un corte axial (transversal) a travs del trax. Los cortes axiales de una TC o una RM se presentan como si se estuviera mirando al paciente acostado en la camilla desde sus pies. La TC sistemtica se presenta por lo general slo con estos planos de corte. B, El recuadro muestra un corte sagital de una TC o RM a travs del trax. Las imgenes de la RM pueden obtenerse en este plano manipulando el campo magntico en el equipo de RM. Sin embargo, para crear una imagen sagital en la TC, el barrido se debe realizar en primer trmino en el plano axial y luego se reformatean los datos para producir una imagen sagital. La reconstruccin de las imgenes es de mayor calidad cuando se crean a partir de un equipo con mltiples filas de detectores que cuando se realizan con un tomgrafo con una nica fila de detectores. C, Corte coronal de una TC o RM a travs del trax. Como con el corte tomogrfico mostrado en B, este plano puede obtenerse directamente con un equipo de RM. La creacin de imgenes coronales en un equipo de TC exige la reconstruccin de la informacin obtenida inicialmente en el plano axial.

nes de estructuras en las que son tiles las proyecciones en mltiples planos. Se pueden obtener cortes que muestran secciones perpendiculares a la columna vertebral (axiales), paralelos a la columna desde adelante hacia atrs (sagitales) o paralelos a la columna de la derecha a la izquierda (coronales) (fig. 1-16). El desarrollo de la TC

con mltiples filas de detectores ha mejorado la capacidad de esta modalidad diagnstica de obtener imgenes en mltiples planos, de manera que compite con la RM; sta todava conserva la importante ventaja de no utilizar radiacin ionizante. Las indicaciones generales de estas tcnicas se enumeran en el cuadro 1-6.

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CUADRO 1-6 Indicaciones de la tomografa computarizada de trax

TC helicoidal, con detector nico o multicorte Evaluacin de masas Ndulo o ndulos pulmonares Masa* mediastnica o hiliar Evaluacin de la enfermedad pleural Maligna Empiema* Enfermedad neoplsica: estadificacin, tratamiento, seguimiento Enfermedad de las grandes vas areas Hemoptisis (con radiografa de trax negativa) Atelectasia persistente Enfermedad vascular torcica Diseccin artica/aneurisma** Embolia pulmonar** Diagnstico por la imagen del corazn Deteccin de derrame o calcificaciones pericrdicas Calcificaciones valvulares o en las arterias coronarias (slo TC helicoidal multidetector) TC de alta resolucin Evaluacin de pacientes con signos y sntomas de enfermedad pulmonar pero con radiografas de trax normal (disnea cuyo origen se desconoce) Pacientes inmunocomprometidos (por ej., sndrome de inmunodeficiencia adquirida) con sospecha de neumona Caracterizacin de una enfermedad pulmonar infiltrativa difusa
* Es til la administracin de contraste intravenoso. ** Se requiere contraste intravenoso.

Tomografa computarizada
Aunque la TC es factible por medio de la adquisicin de cortes transversales individuales, en la actualidad la mayora de las tomografas se realizan mediante la tcnica helicoidal. En la TC helicoidal el tubo de rayos X realiza revoluciones continuas de 360 grados sin interrupciones mientras el paciente es desplazado lentamente a travs del haz de rayos X que lo circunda. La informacin para las imgenes se obtiene como un cilindro virtual en lugar de una serie de cortes transversales uno despus del otro (fig. 1-17). Este cilindro de datos se divide a menudo en cortes individuales que tienen el mismo espesor que el haz de rayos X. Estas imgenes tomogrficas axiales se presentan para su interpretacin con la derecha del paciente a la izquierda del observador (como si se estuviera mirando un corte anatmico desde los pies de la cama del paciente) (fig. 1-16). El nmero y la localizacin de los cortes axiales de la TC puede seleccionarse de

manera que los cortes sean contiguos (apilados uno encima del otro) o superpuestos. Las secciones superpuestas son tiles para detectar lesiones ms pequeas que el espesor del corte (vase promedio de volumen, cap. 2). En general, cuanto ms delgado sea el espesor del corte, mejor. Los cortes ms delgados generan imgenes con mayores detalles, en especial si se utilizan los datos para la reconstruccin de imgenes en los planos sagital y coronal. Para obtener imgenes del trax que carezcan de los artefactos que genera el movimiento, lo mejor es obtenerlas conteniendo el aire durante una nica respiracin. Por esa razn, en algunos pacientes es necesario limitar el tiempo de barrido no ms de 20 a 30 segundos. A causa de este lmite muchas veces hay un compromiso entre el espesor del corte y la extensin del trax examinada durante una adquisicin helicoidal. Por ejemplo, si el tubo de rayos X puede realizar slo una revolucin por segundo, el radilogo puede optar por establecer 30 revoluciones utilizando una colimacin de 1 mm de espesor y obtener una TC que incluye slo 3 cm del trax, o bien decidirse a establecer 30 revoluciones mediante una colimacin de 10 mm de espesor para obtener una TC de trax de 30 cm de largo. Ms recientemente, la TC helicoidal multicorte se ha difundido ampliamente. En lugar de utilizar una nica fila de detectores que recibe los fotones de un haz de rayos X, estos equipos usan mltiples filas de detectores que reciben los fotones de una fuente de rayos X en abanico. Esto prcticamente tiene el mismo efecto que si rotaran mltiples haces delgados de rayos X alrededor del paciente al mismo tiempo. Lo anterior permite la adquisicin de la imagen de la TC mucho ms rpidamente y posibilita que el cilindro de datos cubra un rea todava mayor sin dejar de estar dividido en secciones suficientemente delgadas. Como los equipos de TC con mltiples filas de detectores pueden generar cortes muy delgados en largos segmentos del cuerpo, son particularmente tiles para la obtencin de imgenes definidas de los vasos sanguneos y de las grandes vas areas del trax (vase cap. 12). La TC de alta resolucin del trax es una excepcin al uso ampliamente difundido de la tcnica de TC helicoidal. Se utiliza habitualmente para evaluar enfermedades pulmonares difusas. Dado que se investigan pulmones afectados por problemas difusos, los cortes de la TC no son contiguos sino separados por intervalos de 1 a 2 cm.

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FIGURA 1-17 Esquema del barrido de la tomografa computarizada (TC) helicoidal, con una sola fila de detectores y con mltiples filas de detectores. A, El tubo de rayos X de la TC se activa continuamente a medida que la camilla con el paciente se desplaza a travs del tomgrafo. Durante este proceso los detectores de los rayos X realizan un trayecto helicoidal con relacin al paciente, con lo que se requiere un cilindro continuo de datos. B, TC helicoidal multicorte. El uso de mltiples filas de detectores permite que la imagen de la TC se adquiera con cortes muy delgados sin tornar ms lento el proceso.

Para capturar los pequeos detalles anatmicos, se obtienen secciones muy delgadas (de 1 a 1,5 mm) y la informacin digitalizada de los rayos X se procesa de manera diferente que en las imgenes rutinarias del pulmn. Los programas del ordenador, o algoritmos de reconstruccin utilizados en la TC de alta resolucin producen una imagen ms ruidosa (granulada) para obtener una mejor resolucin espacial (capacidad para ver los objetos ms pequeos). Al aceptar este compromiso podemos obtener una visin ms detallada de la arquitectura del parnquima pulmonar. Muchas veces los hallazgos de la TC de alta resolucin limitan el diagnstico diferencial de la enfermedad pulmonar difusa a dos o tres posibilidades (p. ej., tuberculosis miliar, micosis miliar o metstasis). El mtodo tambin puede sugerir si las enfermedades de diagnstico ms

probable pueden confirmarse con una biopsia por puncin de pulmn (p. ej., sarcoidosis) o presumiblemente exigirn una biopsia quirrgica. La TC de alta resolucin tambin puede ser til en el diagnstico de enfermedad parenquimatosa precoz u oculta, en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida o en las etapas tempranas de enfermedades con fibrosis pulmonar como la asbestosis y la neumonitis intersticial (vase cuadro 1-6). Sin embargo, cuando se observa una imagen de TC de alta resolucin es importante recordar que el pulmn es explorado mediante cortes muy separados y que no se ven los intervalos entre los cortes. Por lo general se requiere una TC helicoidal convencional para estar seguros de que eventuales ndulos u otros hallazgos importantes no cayeron entre los cortes. Con la TC multicorte es posible obtener si-

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multneamente tanto una TC convencional como los delgados cortes de la TC de alta resolucin. Luego de que se adquirieron los datos, las imgenes de la TC son compiladas mediante la asignacin de valores nmericos a los diferentes tejidos, basndose en la cantidad de rayos X que absorben. Todos los tejidos tienen nmeros de densidades que se refieren a la densidad electrnica del agua, que arbitrariamente se supone como igual a 0 unidades Hounsfield (UH). Las densi-

dades de otros tejidos se encuentran en un rango que abarca desde 1 000 UH (aire) hasta +1 000 UH (hueso compacto). Todas las densidades de los dems tejidos msculo, grasa, sangre, lquido cefalorraqudeo, etctera se encuentran en algn valor intermedio. Un nivel de ventana se centra en el nmero de densidad apropiado para destacar el tejido de inters. Por ejemplo, las ventanas pulmonares (aire) se ajustan entre 350 y 700 UH, mientras que las ventanas mediast-

IGURA 1-18 Anatoma normal del trax en una tomografa computarizada (TC) utilizando ventanas pulmonares. A, Seccin por encima del nivel de la carina. C, vena cava superior; LBCV, vena braquioceflica izquierda; LCA, arteria cartida izquierda; LSA, arteria subclavia izquierda; RBCA, arteria braquioceflica derecha; S, esternn; T, trquea. Obsrvese que los vasos se encuentran al lado de la pared izquierda de la trquea, pero no al lado de la pared derecha. Esta disposicin determina que el borde externo de la pared derecha de la trquea se visualice claramente en la radiografa de trax. B, Seccin a nivel de la carina. AA, aorta ascendente; DA, aorta descendente; AJL, lnea de unin anterior; APSB, bronquio del segmento apicoposterior del lbulo superior izquierdo; ASB, bronquio del segmento apical del lbulo superior derecho; C, vena cava superior; LPA, arteria pulmonar izquierda; LULPV, vena pulmonar del lbulo superior izquierdo; MPA, tronco pulmonar; RM y LM, bronquios principales derecho e izquierdo. C, Seccin 1 a 2 cm por debajo de la carina. Obsrvese en este nivel la buena definicin de la anatoma segmentaria del lbulo superior, particularmente del pulmn derecho. ASB, bronquio del segmento anterior; LM, bronquio principal izquierdo; LPSV, vena pulmonar superior izquierda y arteria del segmento anterior; RSPVP, vena pulmonar posterior y superior derecha; RULB, bronquio del lbulo superior derecho; TA, tronco anterior. D, Imagen axial a nivel del bronquio intermedio y de los bronquios del lbulo superior izquierdo. AJL, lnea de unin anterior; BI, bronquio intermedio; LPDA, arteria pulmonar descendente izquierda; LSPV, vena pulmonar superior izquierda. Obsrvese el trayecto horizontal del bronquio principal izquierdo que se dirige lateralmente y se bifurca a nivel del bronquio del lbulo superior izquierdo (LULB). El pulmn aireado est normalmente presente en el receso acigoesofgico (AER) y adyacente a la estra retrobronquial (RBS).
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FIGURA 1-18 continuacin E, TC axial a nivel de los bronquios del lbulo medio y del lbulo inferior. LPDA, arteria pulmonar descendente izquierda; RDPA, arteria pulmonar descendente derecha; RSPV, vena pulmonar superior derecha. Obsrvese la bifurcacin del bronquio intermedio en los bronquios del lbulo inferior (RLLB) y bronquio del lbulo medio (RML) del pulmn derecho. La lngula (no se muestra en la figura) se origina del bronquio principal izquierdo ligeramente por arriba del nivel de esta seccin. F, TC axial a travs de los lbulos inferiores. AMBS, bronquio del segmento basal anteromedial; LA, aurcula izquierda; LBS, bronquio del segmento basal lateral; PBS, bronquio del segmento posterior basal; RIPV, vena pulmonar inferior derecha; RLLB, bronquios del segmento basal del lbulo inferior derecho.

nicas (tejidos blandos y agua) se establecen desde aproximadamente 0 hasta 50 UH. El ancho de la ventana determina el rango de densidades tisulares que se representan en la imagen. Todos los tejidos que tienen densidades demasiado altas aparecern blancos y no podrn distinguirse unos de otros. Todos los tejidos con densidades demasiado pequeas aparecern ne-

gros. Por ejemplo, el ancho de las ventanas pulmonares con frecuencia de alrededor de 1 500 UH (750 UH para cada lado del nivel seleccionado). Si el nivel elegido es de 500 UH, todos los tejidos con un nmero de densidad por encima de 250 UH (500 +750) aparecern blancos. Los tejidos por debajo de 1 250 UH (500 700) aparecern negros.

FIGURA 1-19 Anatoma normal del trax en una tomografa computarizada (TC) utilizando ventanas mediastnicas. La anatoma cardiovascular y mediastnica tiene una buena definicin con esta ventana. Se seleccionan los niveles anatmicos clave desde el orificio torcico superior hasta el diafragma. A, La TC con administracin de contraste inmediatamente por encima del vrtice pulmonar muestra las venas yugulares derecha e izquierda (RJV; LJV) y las arterias cartidas (CA). La arteria subclavia derecha (RSA) se observa pasando entre los msculos escalenos anterior y medio. La vena subclavia izquierda (LSV) se observa antes de que se una con la vena yugular interna izquierda. El esfago (E) est directamente por detrs de la trquea. T, tiroides. B, La TC con administracin de contraste muestra la vena braquioceflica izquierda (LBV) bien opacificada; el medio de contraste se inyect en el brazo izquierdo. En este nivel se observan la arteria braquioceflica (BA), la arteria subclavia izquierda (LSA) y la arteria cartida comn izquierda (LCA). Hay algunos pocos ganglios linfticos de aspecto normal en las axilas. C, TC con administracin de contraste de un paciente diferente que el presentado en B, seccin inmediatamente por arriba del cayado artico. La vena braquioceflica izquierda (LBV) cruza el mediastino para alcanzar la vena braquioceflica derecha (RBV) y formar la vena cava superior. Tambin se visualizan la arteria braquioceflica (BA), la arteria subclavia izquierda, la arteria cartida comn izquierda (LCA), la trquea (T) y el esfago (E). Los tejidos blandos de la pared torcica anterior son asimtricos a causa de una mastectoma previa. D, Cayado artico. TC con administracin de contraste a travs del cayado artico (AA). Otras estructuras que se identifican a este nivel son la vena cava superior (SVC), la trquea (T) y el esfago (E). E, TC con administracin de contraste intravenoso a nivel de la ventana aortopulmonar. Las estructuras observadas incluyen la aorta ascendente (A) y descendente (D), la vena cava superior (VC) y la vena cigos. El rea por encima de la arteria pulmonar (no se observa en este corte) y por debajo del cayado artico es la ventana aortopulmonar (flechas). Esta regin normalmente est ocupada por grasa y puede contener ganglios linfticos pequeos (< 1 cm de dimetro). F, TC con administracin de contraste inmediatamente por debajo de la bifurcacin traqueal. Las principales estructuras observadas a este nivel son el tronco pulmonar (MPA), la arteria pulmonar izquierda (LPA), la aorta ascendente (A), la aorta descendente (D) y la vena pulmonar superior izquierda (LSPV). Hay un artefacto lineal causado por la vena cava superior debido a la alta concentracin de material de contraste yodado dentro de ella.

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El rango de absorcin de los rayos X es ms amplio en el trax que en cualquier otra rea del cuerpo. Esto es as porque las densidades de los tejidos en el trax abarcan desde las muy prximas al aire en los pulmones hasta el hueso en las vrtebras. Este rango de densidades no puede presentarse de manera adecuada en una sola imagen. Por esa razn, las TC de trax se observan por lo menos con dos niveles y ventanas diferentes (una optimizada para el pulmn y la otra para el mediastino). En casos especiales agregamos una tercera imagen optimizada para evaluar el hueso. Estas imgenes se crean todas con la misma ex-

posicin a los rayos X. La diferente apariencia de cada una se produce modificando la manera en la que el ordenador presenta los datos originales. Si las imgenes de la TC se observan en un monitor electrnico y no en una placa radiogrfica, los datos pueden examinarse realmente con un nmero infinito de configuraciones. Las ventanas pulmonares normales que muestran los bronquios segmentarios, las arterias, las cisuras y el parnquima pulmonar perifrico en los niveles anatmicos clave se muestran en la figura 1-18. El ajuste de la ventana pulmonar se utiliza principalmente para evaluar la enferme-

FIGURA 1-19 Vase epgrafe en la pgina anterior.

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FIGURA 1-19 continuacin: G, La TC con administracin de contraste ligeramente ms abajo que en F muestra el tronco pulmonar (MPA) y la arteria pulmonar derecha (RPA). La arteria pulmonar descendente izquierda (LDPA) se observa detrs del bronquio del lbulo superior izquierdo. La vena pulmonar superior izquierda (LSPV) se observa nuevamente, e inmediatamente enfrente de ella se encuentra la orejuela de la aurcula izquierda (LAA). H, TC con administracin de contraste ligeramente ms abajo que en G. Se distinguen claramente la aorta ascendente (A), la vena cava superior (C), la aorta descendente (D) y el esfago (E). Son visibles la aurcula izquierda (LA) y la orejuela de la aurcula izquierda (flecha). Adyacente al esfago, el receso acigoesofgico (AER) es cncavo, lo que es normal. I, La aurcula izquierda (LA) es la cavidad cardaca ms alta y ms posterior, que se observa aqu al recibir las venas pulmonares inferior izquierda (LIPV) y superior derecha (RSPV). Tambin se observa el cuerpo de la aurcula izquierda y la orejuela de la aurcula derecha (RAA), la raz de la aorta (AR) y el tracto de salida del tronco pulmonar (POT). J, TC con administracin de contraste que muestra porciones de las cuatro cavidades cardacas: aurcula izquierda (LA), aurcula derecha (RA), ventrculo izquierdo (LV) y ventrculo derecho (RV). Se ve una pequea porcin de la raz artica (flecha). Tambin se ve la vena pulmonar inferior derecha (RIPV). K, TC con administracin de contraste a nivel del seno coronario. El seno coronario (flecha) se observa por detrs del ventrculo izquierdo (LV) y medial a la aurcula derecha (RA) y vena cava inferior (IVC). La aorta descendente (D), el ventrculo izquierdo (LV) y el tabique interventricular (S) tambin se ven claramente. L, TC sin administracin de contraste a nivel de las venas hepticas. En este nivel se observan segmentos del lbulo derecho (R) y del lbulo izquierdo (L) del hgado, el estmago (S), el bazo (SP) y el esfago (E). La vena cava inferior y porciones de las venas hepticas se observan en el margen superior del hgado. Tambin se ven la aorta descendente (A) y la vena cigos (flecha).

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dad pulmonar parenquimatosa y la anatoma traqueobronquial: las estructuras mediastnicas y la caja torcica aparecen prcticamente blancas con esta configuracin particular. Las ventanas mediastnicas definen mejor la vena cava superior, los grandes vasos, los hilios, la pleura y las estructuras de los tejidos blandos circundantes. El esfago se observa en general inmediatamente por delante y a la izquierda de la columna vertebral dorsal, y las cavidades cardacas estn a veces bien definidas. Tambin se visualizan con niutidez los gan-

glios linfticos anormales que se originan en una enfermedad metastsica, como los del rea paratraqueal (vase cap. 12). En la figura 1-19 se muestran imgenes caractersticas del mediastino. La evaluacin rutinaria del trax con la TC es factible con administracin intravenosa de medios de contraste o sin ella. El contraste intravenoso es esencial para el diagnstico de mbolos pulmonares y el estudio de la enfermedad artica, como por ejemplo la diseccin. La TC con contraste intravenoso es con frecuencia til para

FIGURA 1-20 Resonancia magntica del trax y del corazn. stas son imgenes de sangre negra en las que la sangre que fluye aparece de color negro. Esto puede obtenerse mediante una tcnica eco de espn ponderada en T1 o con una tcnica eco de espn rpido de disparo nico, con un pulso de inversin doble. Al utilizar cualquiera de estas secuencias la grasa es blanca (seal aumentada), la sangre, el aire y el calcio son negros (sin seal) y los msculos y las fascias son grises (seal intermedia). Las imgenes se obtuvieron sincronizadas con el ciclo cardaco (gatilladas) para congelar el movimiento del corazn y permitir una medicin ms precisa del tamao de las cavidades y del espesor de la pared que con la TC convencional (realizada sin gatillado cardaco). A, Imagen axial inmediatamente por encima del nivel del cayado artico. A, aorta ascendente; D, aorta descendente; LMB, bronquio principal izquierdo; MPA, tronco de la arteria pulmonar; RMB, bronquio principal derecho. Obsrvese que tanto los vasos sanguneos como los bronquios aparecen negros (ausencia de seal). B, Imagen axial a nivel de la raz artica que muestra la raz artica (A), el tracto de salida de la arteria pulmonar (POT), la aurcula izquierda (LA), y la vena cava superior (SVC). C, A nivel de los ventrculos: ventrculo derecho (RV), ventrculo izquierdo (LV), aurcula derecha (RA), aurcula izquierda (LA) y tabique interventricular (flechas abiertas). Obsrvese que el tabique interauricular es tan delgado que es imperceptible (flechas slidas). D, A nivel de los ventrculos en un paciente diferente al de C. El tabique interauricular est infiltrado con grasa (lo que se denomina hipertrofia lipomatosa, un hallazgo sin importancia clnica). La porcin del tabique sin grasa es la fosa oval. La gran vena cardaca (flechas slidas) y el pericardio (flechas abiertas) aparecen sin seal y con baja seal (oscuro), respectivamente. Contina

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evaluar posibles masas mediastnicas o hiliares, as tambin eventuales empiemas. El contraste intravenoso en general no es necesario para la evaluacin de un ndulo pulmonar, la deteccin de enfermedad pulmonar metastsica o la evaluacin de una enfermedad pulmonar difusa. tecnologa. Las imgenes por RM se derivan mediante un ordenador de las interacciones entre intensos gradientes magnticos y mltiples pulsos de energa de radiofrecuencia. En el pasado la utilidad de la RM estaba limitada por el tiempo requerido para realizar el estudio, a menudo varios minutos para adquirir cada conjunto de imgenes. Esto es particularmente problemtico en el trax, donde existe una gran movilidad respiratoria y cardaca durante el tiempo necesario para recolectar los datos que generan las imgenes.

Resonancia magntica
El papel de la RM en la evaluacin de la enfermedad pulmonar cambia con el del progreso de la

FIGURA 1-20 continuacin: E hasta G, Imgenes coronales obtenidas desde los planos posteriores hacia los anteriores. E, Imagen coronal en el plano de la aurcula izquierda (LA), cayado artico (AA), arteria pulmonar derecha (RPA), y una porcin pequea de la vena cava inferior (IVC). Obsrvense las venas pulmonares superiores entrando en la aurcula (flechas). F, Un corte coronal ligeramente anterior a E muestra la aurcula derecha (RA), la aorta ascendente (AA), el ventrculo izquierdo (LV) y el tronco de la arteria pulmonar (MPA). G, Un corte coronal anterior a F muestra la aurcula derecha (RA), una porcin del tracto de salida de la arteria pulmonar (POT) y el ventrculo izquierdo (LV). H, La imagen coronal inmediatamente por detrs del esternn muestra la cavidad del ventrculo derecho (RV), el infundbulo del ventrculo derecho o tracto de salida de la arteria pulmonar (POT), y el ventrculo izquierdo (LV). Se observa ntidamente el pericardio (flechas) con baja intensidad de la seal. Obsrvese que el ventrculo derecho no constituye ningn segmento de los bordes cardacos derecho o izquierdo.

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FIGURA 1-21 Angiograma por resonancia magntica (angiorresonancia), creado utilizando imgenes eco del gradiente rpido luego de la administracin de gadolinio intravenoso. Se observan la aorta torcica completa y la porcin superior de la aorta abdominal, as como la vena cava inferior (IVC), el tronco de la arteria pulmonar (MPA), el cayado artico (AA), la arteria mamaria interna (IMA) y las arterias intercostales (flechas).

FIGURA 1-22 Imgenes eco del gradiente del corazn en las que la sangre tiene alta intensidad de seal (blanca). Estas imgenes se obtienen habitualmente en un sitio anatmico sumando mltiples fases del ciclo cardaco. A, Imagen axial oblicua del corazn. La imagen est angulada hacia afuera del plano horizontal para mostrar mejor las cuatro cavidades cardacas. Esta imagen se obtuvo durante la distole y las vlvulas tricspide (T) y mitral (M) estn abiertas. B, Imagen axial oblicua del corazn en el mismo sitio que en la imagen A. Este imagen se obtuvo durante la sstole. Tanto la vlvula tricspide (T) como la mitral (M) estn cerradas.

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CUADRO 1-7 Trastornos torcicos en los que es preferible la resonancia magntica antes que la tomografa computarizada
Evaluacin de anormalidades vasculares en el mediastino en pacientes que no pueden recibir un agente de contraste intravenoso Evaluacin de la coartacin artica, disecciones crnicas* Evaluacin de los tumores de Pancoast y tumores con sospecha de invasin de la pared torcica Diagnstico por la imagen del corazn (excepto cuando la deteccin de calcificaciones es importante)*
* La TC multicorte puede ser comparable a la TC convencional en muchas indicaciones cardiovasculares, excepto en los casos en que la exposicin a la radiacin sea un preocupacin importante (nios y adultos jvenes).

Las tcnicas de RM hace tiempo establecidas compensaban el movimiento respiratorio al monitorizar la respiracin del paciente y sincronizar de varias maneras la adquisicin de las imgenes con el ciclo respiratorio. Las tcnicas de RM ms recientes permiten obtener imgenes del trax tan rpidamente que permiten completarlas durante una sola respiracin. Estas tcnicas han mejorado en forma marcada la capacidad de la RM para estudiar el corazn y los grandes vasos, en particular la aorta torcica (figs. 1-20 y 1-21). Las adquisiciones ms rpidas y los mtodos mejorados para sincronizar la adquisicin de la imagen con el electrocardiograma del paciente (gatillado cardaco) pueden utilizarse para registrar imgenes seriadas del corazn a lo largo del ciclo cardaco (fig. 1-22). Gracias a estos avances es posible, mediante un equipamiento actualizado de RM, realizar un exhaustivo examen cardaco, para determinar la motilidad parietal, la isquemia miocrdica, el flujo de sangre arterial y la funcin valvular. Todava existen limitaciones para las aplicaciones de la RM en el trax. La resolucin espacial de la RM en el trax an es inferior a la resolucin de la TC, y la elevada intensidad del campo magntico necesario para la RM tam-

bin constituye un problema cuando los pacientes requieren sostn vital o una monitorizacin fisiolgica compleja. Los exmenes de RM tambin llevan todava mucho ms tiempo que la TC helicoidal del trax, en particular si se utilizan equipos con mltiples filas de detectores. Existe consenso de que los pacientes que requieren una evaluacin adicional luego de la radiografa de trax deben ser estudiados con una TC torcica. En ese momento la RM debe utilizarse como una modalidad secundaria de diagnstico por la imagen en los pacientes que tienen hallazgos no concluyentes en la TC o en los que se requiere alguna informacin especfica, como por ejemplo la evaluacin de invasin tumoral de la caja torcica (cuadro 1-7). Tanto la RM como la TC helicoidal con mltiples filas de detectores son muy eficaces en el diagnstico del corazn y el sistema vascular. La capacidad de la RM para evaluar el sistema cardiovascular sin medios de contraste nefrotxicos o radiacin ionizante se contrapone con la mayor velocidad y facilidad de la TC helicoidal con mltiples filas de detectores. La eleccin de la modalidad vara entre las instituciones y muchas veces se adapta a cada paciente en particular.

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Perlas clnicas: conceptos bsicos

1. Una sola placa de trax es como un examen fsico sin anamnesis. Siempre que sea posible, deben obtenerse dos proyecciones (p. ej., PA y lateral). Esto tambin tiene validez para las proyecciones en decbito, incluso si se sospecha slo una patologa unilateral. 2. Si est interesado en el estado del volumen de su paciente, la radiografa porttil debe obtenerse en posicin vertical (de pie o sentado). 3. Las sombras hiliares son difciles de evaluar, pero contienen importante informacin. Brndese la oportunidad de analizarlas adecuadamente sin basarse slo en la proyeccin frontal. Aprenda la anatoma del hilio en la proyeccin lateral. 4. Tanto los signos de la suma como el de la silueta pueden contribuir a confirmar la presencia de una opacidad anormal en el trax. La prdida de la silueta del hemidiafragma izquierdo (causada por una atelectasia del lbulo inferior izquierdo) es el ejemplo ms frecuente y se observa diariamente en las unidades de cuidados intensivos. 5. Para observar en sus detalles ms finos las pequeas estructuras aisladas, como pequeos ndulos pulmonares, la TC debe realizarse utilizando cortes delgados y contiguos. Esto no se denomina TC de alta resolucin. Esta ltima tcnica se utiliza por lo general para examinar un proceso difuso del pulmn y consiste en cortes de pequeo espesor que estn ampliamente separados a lo largo del parnquima pulmonar. 6. Tanto la TC helicoidal como la RM pueden producir excelentes imgenes de la vasculatura del trax. Excepto para el estudio de las arterias coronarias, la angiografa diagnstica del trax es (casi) un anacronismo.