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RECOMENDAES NACIONAIS PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO
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No incio dos anos 70, o Prof. Archibald Cochrane (que inspirou a criao de uma das grandes instituies dedicadas ao desenvolvimento de guidelines de orientao clnica - The Cochrane Collaboration) chamou a ateno para o facto de muitos problemas de ineficincia do Servio Nacional de Sade britnico dependerem de decises e prticas pouco fundamentadas, sem suporte em dados de bons ensaios clnicos (1). S cerca de 20 anos depois surgiu a medicina baseada na evidncia e a sua estruturao e valorizao crtica do conhecimento mdico (2). Mas a eficincia dos cuidados de sade no depende apenas de mais e melhores conhecimentos. A capacidade de articular eficazmente saber e prticas clnicas uma condio determinante para a qualidade dos cuidados (3). Neste sentido, as guidelines podem constituir um instrumento essencial na ligao entre a evidncia cientfica e as normas de boa prtica (4,5). Procurando melhorar a qualidade, a equidade e at a sustentabilidade dos cuidados de sade, vrios pases tm promovido o desenvolvimento de guidelines de deciso clnica (6). Estes programas tm dado lugar a projectos nacionais e internacionais, de que so exemplo a National Guideline Clearinghouse, o National Institute for Clinical Excelence, a National Library of Guidelines, a Agence Nationale de l'Accrditation et d'valuation en Sant e The Cochrane Collaboration. Na rea mais especfica da oncologia tambm se tem notado o progressivo desenvolvimento de linhas de orientao clnica em vrios pases e instituies, tais como as produzidas pela National Comprehensive Cancer Network, pela British Columbia Cancer Agency ou pela European Society of Medical Oncology. Actualmente, as guidelines de deciso clnica comeam, efectivamente, a fazer parte da rotina de muitas instituies e servios. Mas a sua crescente difuso e utilizao tem colocado novos desafios. Nem todas as guidelines so
produzidas de forma criteriosa e fundamentada, nem todas so ajustadas realidade onde se pretendem implementar e muitas ignoram os custos e a sustentabilidade da sua aplicao (7,8,9) . Em alguns casos, so at instrumentalizadas para promoo de novos frmacos ou tecnologias, gerando conflitos de interesse a vrios nveis (10). A necessidade de introduzir mecanismos de maior rigor tico e cientfico na construo das guidelines de deciso clnica, justificou a elaborao de princpios orientadores pela prpria Organizao Mundial de Sade (11). Com as novas recomendaes, pretende-se que a evidncia cientfica que fundamenta cada opo clnica seja mais cuidadosamente apresentada e que factores de valorizao, como a relao custo-benefcio, a relevncia clnica, o impacto na qualidade de vida dos doentes e as consequncias na sustentabilidade do sistema de sade, sejam mais cuidadosamente analisados (12,13). Por outro lado, as guidelines tm de ser periodicamente revistas e reavaliadas, quer quanto sua actualizao, quer quanto ao impacto real nos resultados dos cuidados prestados (14,15).
Foi neste contexto que, em 2007, a Coordenao Nacional das Doenas Oncolgicas, ento liderada pelo Dr. Joaquim Gouveia, promoveu a elaborao de recomendaes de diagnstico e teraputica, com a colaborao de especialistas de vrias reas, num projecto multidisciplinar que envolveu vrias instituies e regies do Pas. Com este primeiro passo, procura-se iniciar um contnuo de discusso crtica das decises na rea da oncologia. Progressivamente, as recomendaes devero ser avaliadas, actualizadas, alargadas e, de acordo com as recomendaes internacionais, incluir factores de valorizao das opes propostas. De facto, as actuais linhas de orientao clnica ainda no incluem avaliaes de
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custo-benefcio, nem a quantificao do impacto econmico que cada opo pode ter no nosso sistema de sade. No se pretende, portanto, que estas linhas de orientao constituam justificao para a introduo ou utilizao hospitalar de quaisquer frmacos ou de outros tratamentos. Os critrios de prescrio e de utilizao devem ser criticamente avaliados, em cada hospital, pelas Direces Clnicas, pelas Comisses de Farmcia e Teraputica e pelos clnicos, tendo em conta as normas e legislao em vigor, particularmente atravs do Infarmed. Assim, as Recomendaes Nacionais de Diagnstico e Teraputica que, com este volume dedicado ao cancro do pulmo, devem ser entendidas como um contributo para a boa prtica e no como normas nicas ou obrigatrias. Espera-se que constituam um estmulo para a criao e partilha de linhas de orientao clnica de qualidade, nos vrios servios oncolgicos do Pas. A concluir, uma palavra de gratido e reconhecimento aos especialistas que participaram no grupo de trabalho responsvel por este documento de inegvel qualidade, sublinhando o empenhamento, dedicao e competncia com que o realizaram.
Referncias 1. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. 2. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group JAMA. 1992;268:2420-2425. 3. Graham ID, Logan J, Harrison MB et al. Lost in knowledge: time for a map? J Contin Educ Health Prof 2006;26:13-24. 4. Bero L, Freemantle N, Grilli R, Grimshaw JM, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8. 5. Lenfant C. Clinical Research to Clinical Practice - Lost in translation? N Engl J Med 2003; 349:22732274 6. Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washignton, DC:
National Academy Press, 1990 7. Woolf SH , Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 527-530 8. Finlay A. McAlister FA, Diepen S, Padwal RS, Johnson JA, Majumdar SR. How Evidence-Based Are the Recommendations in Evidence-Based Guidelines? Plos Medicine2007; 4(8):e250 9. Steinbrook R. Guidance for Guidelines.N Engl J Med 2007; 356(4): 331-333 10. Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Nature 2005;437:1070-1. 11. Guidelines for WHO Guidelines. Global Programme on Evidence for Health Policy World Health Organization. Geneva, Switzerland 12. Eccles M, Mason J, Freemantle. Developing valid cost-effectiveness guidelines: a methodologic report from the North of England evidence-based guideline development project. Qual in Health Care 2000;9:127-132 13. Managing the finantial implications of NICE guidance. Audit Commission for local authorities and the National Health Service in England, 2003 14. The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Quality Safety Health Care 2003;12:18-23 15. Rothman, KJ.; Poole, C. Some Guidelines on Guidelines: They Should Come With Expiration Dates. Epidemiology 2007;18: 794796
Pedro Pimentel Coordenador Nacional para as Doenas Oncolgicas
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GRUPO DE TRABALHO CANCRO DO PULMO

Presidente: Fernando Barata Pneumologia Oncolgica, CH Coimbra Secretrio: Paulo Costa, Radioterapia CH Barreiro/Montijo, Hospital do Barreiro MEMBROS: Antnio Arajo, Oncologia Mdica - IPO Porto Antnio Carvalheira, Pneumologia, CH Lisboa Norte - Hospital Pulido Valente Brbara Parente, Pneumologia Oncolgica - CH Vila Nova Gaia/ Espinho Emanuel Jesus, Oncologia Mdica - IPO Coimbra Fernando Martelo, Cirurgia Torcica, CH Lisboa Central - Hospital de Santa Marta Francisco Pimentel, Oncologia Mdica, Hospital S. Sebastio - Santa Maria da Feira Florbela Braga, Farmcia - IPO Porto Lina Carvalho, Anatomia Patolgica - Hospitais da Universidade Coimbra Maria Lusa Teixeira, Imagiologia - Hospitais da Universidade Coimbra Paula Pereira, Radioterapia - IPO Lisboa Paulo Sousa Glria, Farmcia, CH Barlavento Algarvio Pedro Chinita, Hospital do Esprito Santo, vora Pedro Costa, Pneumologia, Hospital Jos Maria Grande de Portalegre Renato Sotto-Mayor, Pneumologia Oncolgica, CH Lisboa Norte, H.Santa Maria, Teresa Almodvar, Pneumologia Oncolgica - IPO Lisboa Ulisses Brito, Pneumologia - Hospital Central de Faro
NDICE
01.INTRODUO 13 02.DIAGNSTICO 17 03.ESTADIAMENTO 1.Estadiamento Anatomo-torcico 2.Estadiamento Anatomo-extratorcico 3.Estadiamento Fisiolgico
A.CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CELULAS 1.Cirurgia 2.Radioterapia 3.Teraputica Sistmica B.CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CLULAS 1.Cirurgia 2.Radioterapia 3.Teraputica Sistmica C. TUMORES NEURO-ENDOCRINOS 1.Cirurgia 2.Radioterapia 3.Teraputica Sistmica
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04.Abordagens Teraputicas 41
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05.SEGUIMENTO 73 06.RESUMOS ESQUEMTICOS 77

1.CPNPC 2.CPNPC 3.CPNPC Estdio IIIA e IIIB 4.CPNPC Estdio IV 5.CPNPC Estdio IV por Metstase nica 6. CPPC
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07.ANEXOS Anexo 1. Nveis de evidncia e graus de recomendao Anexo 2. Classificao TNM Anexo 3. Performance Status Anexo 4. Anatomia Patolgica Anexo 5. Normas de Boas Prtica no Tratamento do Cancro Pulmo Anexo 6. Teraputicas Endoscpicas Anexo 7. Qualidade de Vida do Doente Oncolgico Anexo 8. Frmaco-economia Anexo 9. Custos das Teraputicas Utilizadas
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08.REFERNCIAS 123
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INTRODUO
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O cancro do pulmo a primeira causa de morte por doena oncolgica nos pases ocidentais (1) (2). Estima-se em 41,19 / 100.000 habitantes a incidncia no homem e de 11,04 por 100.000 habitantes na mulher a incidncia de cancro do pulmo em Portugal (5). Ocupa o quarto lugar, atrs dos cancros da mama feminina, da prstata e do clon. Por cada ano, a incidncia aumenta 0.5 % (4). Na mortalidade as taxas so de 37,23/100.000 habitantes no homem e de 7,9 /100.000 habitantes nas mulheres, o que significa que os mais de 2800 bitos/ano o colocam como a segunda causa de morte, aps o clon, por doena oncolgica em Portugal (5). Embora a idade mediana de diagnstico do cancro do pulmo se cifre nos 69 anos, cerca de 1/3 destes ocorre antes dos 65 anos, contribuindo para uma significativa diminuio da esperana de vida global e dos anos de vida saudvel. As doenas malignas respiratrias representam a nvel hospitalar um peso significativo, no s pelo nmero de doentes que os hospitais tratam mas tambm pelo nmero de dias de internamento. A actividade hospitalar por esta patologia traduziu-se em 2005 por 4815 episdios de internamento, 59759 dias de internamento com uma demora mdia de 12,4 dias (6). Estas recomendaes iro permitir uma melhor abordagem da doena, de acordo com a boa prtica mdica e a evidncia cientfica actualizada, o que no deixar de se repercutir muito favoravelmente na qualidade do manejo global dos doentes, bem como uniformizar as atitudes de diagnstico e tratamento, tornando possvel a avaliao de resultados atravs de auditorias internas ou externas. Sero um elemento fundamental no processo de deciso clnica, levando em considerao as preferncias e valores dos doentes, experincia e valores dos clnicos e os recursos disponveis. As decises teraputicas devero ser tomadas em equipas multidisciplinares. As unidades prestadoras de cuidados oncolgicos devem interagir entre si, de modo estruturado, dada a vastido de conhecimentos e de tcnicas associadas ao diagnstico e tratamento do doente oncolgico (7) .
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As sociedades cientficas tm, na ltima dcada, estimulado as reunies de consenso e divulgado os seus resultados. Com base na vasta experincia publicada foi possvel elaborar as recomendaes que se seguem. Estas, em todos os casos em que h dados disponveis, fundamentam-se em nveis de evidncia cientfica (Anexo 1) (7). Factores de risco O tabagismo o principal factor de risco para cancro do pulmo. O risco de cancro do pulmo em fumadores de 15 vezes superior ao dos no fumadores. A probabilidade de desenvolver carcinoma pulmonar aumenta com o nmero de cigarros fumados e com a durao do hbito, sendo tanto mais elevado quanto mais precoce a idade de incio. Nos que deixam de fumar, o risco de cancro comea a diminuir imediatamente, mas s aps 20 anos de abstinncia tabgica se aproxima dos no fumadores. O tabagismo passivo um factor de risco com importncia crescente (4). Estima-se que, depois do fumo do tabaco, a exposio a cancergenos ocupacionais seja o maior responsvel pelo cancro do pulmo. Factores conhecidos implicados incluem o arsnio, asbestos, crmio, nquel, rado e hidrocarbonetos aromticos policclicos (8) (9) (10). Algumas doenas respiratrias parecem predispor ao cancro do pulmo, como a doena pulmonar obstrutiva, a tuberculose e todas as patologias que cursam com fibrose pulmonar. A infeco por alguns vrus (papiloma vrus, EpsteinBarr) pode estar envolvida na carcinognese, possivelmente por transmisso de oncogenes vricos para as clulas hospedeiras (12) (13). Rastreio Nos anos 70 e 80 do sculo XX, foram efectuados vrios rastreios, em grupos de risco e com recurso radiografia do trax e citologia da expectorao. Estes, no originaram qualquer reduo da taxa de mortalidade nos doentes avaliados, comparativamente com o grupo controlo. Por tal motivo e no presente, no se
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INTRODUO
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recomenda a radiografia do trax e a citologia da expectorao para o rastreio do cancro do pulmo (14) (15) (16) . O mau desempenho da radiografia do trax neste contexto levou os investigadores a avaliar outros meios de imagem nomeadamente a tomografia computorizada (TC) espiral do trax de baixa dose. Vrios ensaios efectuados, de que se destaca o International Early Lung Cancer Action Program (I- ELCAP), utilizando este exame em grupos de risco, vieram demonstrar o potencial da TC em revelar mais tumores e em detectar estes tumores em fases mais precoces do que o que era possvel com a radiografia do trax. A TC embora com o potencial de ser uma tcnica de rastreio efectiva no provou at ao presente que a sua utilizao reduzisse a taxa de mortalidade (17) (18). Deste modo, no actual estado da arte no se aconselha o rastreio do cancro do pulmo por TC como prtica clinica corrente. No entanto, no contexto de risco elevado, recomenda-se que os indivduos participem em ensaios clnicos.
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DIAGNSTICO
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O diagnstico e o estadiamento so fundamentais. S assim podemos saber o tipo histolgico e o grau de extenso anatmica da doena e o estado fisiolgico do doente, tendo em vista a melhor teraputica e prognstico. A metodologia diagnstica dever ser rpida, menos agressiva e onerosa, mas conclusiva. Abordamos, de seguida, as vrias tcnicas diagnsticas. A sequncia de estudos a realizar est dependente da anamnese, dum cuidadoso exame fsico, dos antecedentes pessoais com ateno s co-morbilidades, do prvio estudo analtico e imagiolgico com especial realce para a radiografia postero-anterior e de perfil e frequentemente com o conhecimento da TC torcica. 1. Citologia da expectorao Particularmente til na investigao de doentes muito idosos, debilitados, com patologia impeditiva (ex. enfarte agudo do miocrdio, DPOC com grandes bolhas e m funo respiratria) para as outras tcnicas diagnsticas invasivas. As amostras mais rentveis, quer espontneas ou induzidas por soro hipertnico, so as recolhidas das primeiras expectoraes profundas matinais, em 3 a 5 dias consecutivos (67). O achado de uma citologia de expectorao positiva, em especial num doente com radiografia do trax normal implica sempre um estudo detalhado da cavidade oral, faringe, laringe e esfago, locais origem da neoplasia em cerca de 32% destes casos (70). citologia da expectorao falta o valor localizador da leso. Embora com um custo menor do que qualquer outra tcnica invasiva, se estas amostras no forem interpretadas por citologistas experientes, capazes de transmitirem um diagnstico afirmativo claro, a citologia como tcnica diagnstica, s duplica outras tcnicas subsequentes e obrigatrias. Recentemente, estudos de biologia molecular, de microscopia e de citometria
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de fluxo foram desenvolvidos procurando, com uso de anticorpos monoclonais dirigidos a antignios tumorais, identificar alteraes imunolgicas precoces ou alterao do ADN das clulas epiteliais brnquicas(23). 2. Broncofibroscopia (BF) provavelmente a tcnica mais utilizada no diagnstico do carcinoma pulmonar. Os broncoscpios podem ser rgidos ou flexveis estando disponveis numa variedade de dimetros. Para o diagnstico os broncofibroscpios so os mais populares e largamente utilizados. A broncoscopia rgida est reservada para certos tipos de tumor nalgumas localizaes anatmicas. Com os broncofibroscpios mais modernos atingimos elevada rentabilidade diagnstica, escassa percentagem de complicaes, excelente tolerncia e segurana (20)(25). Globalmente,a BF apresenta uma taxa de complicaes de 0,12% e uma mortalidade dependente de 0,04% (28). Em todos os doentes, ocasiona um aumento temporrio da obstruo brnquica a qual se reflecte numa hipxia ligeira e mais raramente numa hipercapnia. Em doentes identificados como de risco, recomenda-se a sua monitorizao com oximetria de pulso e a administrao de oxignio por sonda. A monitorizao cardaca deve fazer-se em todo o doente de risco cardaco elevado e o equipamento de ressuscitao deve estar operacional e disponvel (22) (42). A rentabilidade diagnstica depende da localizao e distribuio do tumor, mas tambm da experincia do broncoscopista, da cooperao do doente, da presena de hemoptises, do nmero de biopsias, do conhecimento anterior da leso por TC e ainda do processamento e interpretao das amostras. Mais de 70% dos carcinomas pulmonares so visveis pela BF. Nestes, com endoscopistas experientes, combinando 3 a 5 biopsias com a citologia do aspirado e/ou escovado a rentabilidade diagnstica ultrapassa, em regra, os 90%. Os sinais endoscpicos de carcinoma so muito variveis, estendendo-se desde uma simples perda de brilho numa pequena zona da mucosa brnquica a
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uma tpica massa vegetante (28) (30). Classicamente, no carcinoma pulmonar referenciam-se trs tipos de leso tpica ou sinais directos de tumor: a massa (uma formao com protuso ntida no lmen brnquico, destacando-se da parede, habitualmente de superfcie mamilonada ou granulosa, colorao irregular com zonas plidas ou brancas, alternando com reas hipervascularizadas); a infiltrao (leso mais ou menos extensa, sem delimitao ntida, com mucosa irregularmente grossa e hipervascularizada, por vezes granulosa e mamilonada) e a obstruo. Contudo muitas outras cambiantes endoscpicas ou sinais indirectos (edema ou fragilidade vascular tpica, congesto ou inflamao localizada, estenose, rigidez brnquica, alargamento dos espores e compresso extrnseca) podem corresponder a um carcinoma brnquico pelo que, em especial em doentes de risco, estas leses devem ser objecto de investigao por aspirado e/ou escovado e/ou biopsia (25) (28) (30). Em tumores centrais endoscopicamente visveis, encontramos uma rentabilidade diagnstica total de 91% com 94% nas leses centrais e 83% nas leses perifricas (77). A rentabilidade diagnstica em carcinomas perifricos, endoscopicamente no visveis, cifra-se entre os 30 a 70%, dependendo das vrias tcnicas subsidirias utilizadas. Leses difusas como a linfangite carcinomatosa e o carcinoma bronquioloalveolar so mais facilmente diagnosticadas que pequenos ndulos de dimetro mdio < 20 mm (69). 2.1. Aspirado e escovado brnquico Com a broncofibroscopia temos acesso fcil s secrees traqueobrnquicas que aspiradas permitem a identificao de clulas neoplsicas. Quando na presena duma alterao endobrnquica sugestiva de carcinoma, o aspirado brnquico tem uma rentabilidade diagnstica de 80%. Em leses perifricas, a rentabilidade inferior a 40%. Recomenda-se, quando necessrio, a instilao
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sobre a rea suspeita de 5-10 ml de soro procurando obter material para estudo citolgico (57) (76). A escovagem brnquica especialmente utilizada na colheita de amostras para estudo citolgico de uma leso central com afectao predominantemente intrabrnquica ou submucosa. Numa leso perifrica, recomenda-se a escovagem preferencial do brnquio de drenagem da leso quando identificada por fluoroscopia ou, na ausncia de controlo fluoroscpio, a escovagem dos vrios brnquios segmentares de drenagem da rea presumivelmente lesada, previamente visualizada em estudo imagiolgico. A sua rentabilidade diagnstica isolada de 94% para os tumores visveis endoscopicamente e de 78% para os tumores perifricos (57) (77) (83). Como complicao frequente, pode ocorrer uma ligeira hemorragia (76). 2.2. Biopsia brnquica A biopsia brnquica apresenta uma rentabilidade isolada que oscila entre os 70% e 97% (38). A taxa mais elevada surge, naturalmente, no tumor visvel como massa endobrnquica. O tamanho da maioria das biopsias obtidas por BF varia entre os 2 e os 4 mm. O local das biopsias condicionado pela presena de sinais directos e/ou indirectos de tumor. Recomenda-se a realizao de 3-5 biopsias, evitando, na rea lesada, as zonas necrticas ou hipervascularizadas (28) (70) (76). recomendada a realizao de biopsias da mucosa brnquica a menos de 2 cm da carina, mesmo em doentes com mucosa aparentemente normal, pois estas biopsias revelam infiltrao tumoral em 10% destes doentes com tumor primitivo mais perifrico. Tambm, em especial nos doentes com indicao cirrgica, todos os espores lobares proximais leso devero ser avaliados, pois embora macroscopicamente normais deveremos excluir uma infiltrao neoplsica submucosa (71) (86).
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2.3. Lavado bronquioalveolar O papel principal do lavado bronquioalveolar nos doentes com carcinoma pulmonar no diagnstico das infeces oportunistas associadas quimioterapia. Pode ser til no diagnstico, manifestando as mais altas taxas de rentabilidade, na doena neoplsica difusa como a disseminao metasttica, a linfangite carcinomatosa e o carcinoma bronquioloalveolar (31) (48) (86). Em amostras correctamente processadas e interpretadas o estudo citolgico mostra uma correlao superior a 80% com o estudo histolgico (48). A presena de aneuploidia celular no lavado tem-se mostrado altamente especfico para a presena de malignidade pulmonar (23). 2.4. Biopsia pulmonar transbrnquica A biopsia pulmonar transbrnquica por frceps est especialmente indicada na doena parenquimatosa difusa, como a linfangite e a nodulao mltipla, onde atinge rentabilidade entre 60 e 84%, independentemente da sua execuo com ou sem controlo fluoroscpio (33) (75). Em leses pulmonares focais perifricas, a rentabilidade est dependente do controle fluoroscpio, do tamanho da leso, do nmero de biopsias efectuadas e do grau de inflamao peritumoral, variando entre 33% e 60%. A abordagem ptima das leses nodulares perifricas dever fazer-se com controlo TC ou fluoroscpio, se possvel um fluoroscpio biplano ou no caso de um fluoroscpio uniplano rodando o brao do aparelho ou a mesa do paciente. A maior rentabilidade nestas leses resultar da utilizao conjunta do controle biplano do fluoroscpio e da execuo sobre a leso de biopsia + escovagem + lavado broncoalveolar (37). As complicaes mais frequentes da biopsia pulmonar transbronquica so o pneumotrax, que se resolve habitualmente sem drenagem torcica, e a hemoptise de pequeno volume (33) (40) (77).
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2.5. Puno-aspirao transbrnquica Muitos carcinomas pulmonares apresentam-se como infiltrao submucosa e envolvimento peribrnquico o qual se reflecte endoscopicamente como compresso extrnseca e estenoses brnquicas concntricas. Muitas vezes vemos um apagamento das marcas de uma mucosa normal, substituda por uma rea tecidular mais dura e fixa coberta por uma rede fina de neovasos ingurgitados (9) (50). A rentabilidade diagnstica da biopsia por frceps nestas reas baixa, porque no conseguimos obter amostras tecidulares das camadas submucosas ou peribrnquicas realmente atingidas no processo neoplsico. A puno-aspirativa transbrnquica por agulha, inicialmente apresentada por Schieppati e mais tarde adaptada por Wang para utilizao com o broncofibroscpio, est particularmente indicada no estudo destas leses. Implica naturalmente um perfeito conhecimento da anatomia da rvore brnquica e da sua relao com as vrias estruturas mediastnicas adjacentes (33) (37) (40) . Muitos autores recomendam o conhecimento imagiolgico prvio da rea lesada por tomografia computorizada. Nos carcinomas peribrnquicos e submucosas a rentabilidade isolada da biopsia por frceps no ultrapassa os 55% enquanto a biopsia-aspirativa por agulha atinge os 71%. A combinao das duas tcnicas diagnostica 90% dos carcinomas e, quando se associa a escovagem dessa rea, a rentabilidade fixa-se nos 97%. O nmero ptimo de passagens biopsicas aspirativas no consensual (trs para a maioria dos autores), mas uma maior rentabilidade estar mais directamente relacionada com o processamento imediato da amostra por um citopatologista experiente, que com o nmero de biopsias (33) (34) (70) (91). Outra utilizao da puno-aspirativa transbrnquica, por agulha, no estudo dos tumores perifricos. A rentabilidade para leses com menos de 20 mm de dimetro idntica da biopsia transbrnquica por frceps (< 35%) mas para leses superiores a 20mm de dimetro a rentabilidade aumenta de 52% para 76% quando preferimos a puno transbrnquica por agulha com controle
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fluoroscpio (70). Esta tcnica tem particular interesse no estudo das adenopatias mediastnicas previamente identificadas em estudos imagiolgicos. Para o estudo das adenopatias subcarinais, a puno-aspirao transbrnquica permite, em centros experientes, o adequado estadiamento mediastnico em 85% dos doentes, evitando em muitos casos a realizao da mediastinoscopia ou mediastinotomia (86) (88) (93). Mesmo em carinas de aspecto normal mas com evidncia imagiolgica de leso subcarinal, a biopsia evidenciou leso tumoral em mais de 50% dos casos. Quando da realizao da broncofibroscopia, em todos os doentes com tumor endobrnquico e carina alargada e/ou demonstrao tomodensitomtrica de adenopatia subcarinal alargada, recomenda-se a execuo transcarinal duma biopsia-aspirativa transbrnquica (58) (86) (88) . Disponveis nos tamanhos 19G a 22G, relatam-se como complicaes o pneumotrax, a hemoptise, o hemomediastino e ocasionais passagens da agulha atravs da parede do broncofibroscpio (86). 3. Puno e Biopsia Transtorcica 3.1.Puno-aspirao transtorcica A tcnica executada com anestesia local, sob controlo fluoroscpio, ecotomogrfico ou tomodensitomtrico, apresenta escasso desconforto para o doente com elevada rentabilidade diagnstica. o procedimento de eleio para o estudo de leses parenquimatosas perifricas nomeadamente em ndulos suspeitos a partir de 8 mm de dimetro (68) (83). A sensibilidade diagnstica global, excede os 90% mesmo em pequenas leses(86). Os factores com influncia na rentabilidade so o tamanho da leso e a distncia parede apresentando as melhores taxas as leses entre 20mm e 60mm, prximas da parede torcica (74). Em grandes massas pulmonares escavadas, com
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suspeita de reas neurticas, a puno-aspirao dever ser feita periferia em rea tecidular no-necrtica (74) (94). A puno-aspirao transtorcica pode ser executada pelo mtodo cortante ou aspirativo. A opo aspirativa, utiliza agulhas ultrafinas (20-22G). Embora com uma reduzida taxa de complicaes, o aspirado s permite estudo citolgico preferencialmente com um citopatologista experiente, sendo frequente a comprovao da malignidade mas impossibilita a identificao histolgica. 3.2. Biopsia transtorcica A opo cortante utiliza agulhas 16-18G em leses intra-parenquimatosas e 14G em massas de base pleural, permitindo que o material seja estudado citohistolgicamente com a consequente identificao patolgica. o dimetro da agulha, o factor mais directamente relacionado com a taxa de complicaes. A maioria, ocorrem em doentes com DPOC, doena fibrtica difusa ou enfisema bolhoso, quando a leso tem uma localizao profunda (> 30mm da parede) no parnquima, quando a leso mostra reas de cavitao, quando so necessrias mltiplas passagens e quando o operador inexperiente (70) (74). As complicaes mais comuns so o pneumotrax que ocorre em 7 a 35% dos casos necessitando de drenagem torcica em 2 a 10%. A hemoptise surge em 5 a 20% dos casos e habitualmente de pequeno volume. A mais sria complicao, embora rara, a disseminao e implantao de clulas neoplsicas no trajecto da biopsia (70) (93). Alguns autores tm tambm utilizado esta tcnica na abordagem de leses centrais, justa mediastnicas, peri-orgos vitais, mantendo boa sensibilidade diagnstica sem significativo aumento das complicaes (86).
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4. Sonografia endobrnquica e sonografia endoesofgica A sonografia endobrnquica adapta um transducer, inserido via broncofibroscpio nos brnquios a estudar, permitindo detectar e localizar leses extra-brnquicas. Estudos preliminares tm demonstrado elevada capacidade na identificao de estruturas mediastnicas incluindo grandes vasos, esfago e adenopatias. A identificao de adenomeglias e da sua relao com a via area tm conduzido a uma melhoria diagnstica de tcnicas como a puno-aspirativa transbrnquica (43) (45) (87). A sonografia endoesofgica permite o estudo do mediastino posterior e inferior, em especial as adenopatias para-esofgicas e massas com extenso retro-traqueal. 5. Toracocentese, biopsia pleural e toracoscopia O derrame pleural frequentemente a primeira manifestao e fonte de diagnstico de carcinoma primitivo brnquico. Habitualmente, a comprovao neoplsica pleural indica uma fase avanada da doena, simbolizando um mau prognstico e uma esperana de vida inferior a 12 meses (44)(70) . O adenocarcinoma o tipo histolgico que com mais frequncia envolve a pleura, devido sua localizao perifrica e tendncia disseminao por contiguidade(72) (73). Um derrame diagnosticado como neoplsico quando clulas malignas so citologicamente encontradas no lquido pleural ou identificadas em fragmentos tecidulares pleurais obtidos por biopsia pleural cega, toracoscopia ou toracotomia (70) (83). Certos derrames podem surgir em doentes com carcinoma pulmonar sem invaso pleural comprovada. Designados paramalignos, podem surgir secundrios a obstruo linftica, a atelectasia por obstruo brnquica, a pneumonia ou a insuficincia cardaca congestiva (72) (73).
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5.1. A citologia do liquido pleural , como exame diagnstico, mais sensvel que a biopsia pleural cega j que as metstases pleurais tm habitualmente uma disseminao multifocal. Com fins diagnsticos, a citologia positiva em 60 a 75% nos doentes com carcinoma pulmonar. A rentabilidade da citologia aumenta (5-10%) com a repetio da tcnica. Determinadas caractersticas do lquido pleural esto directamente relacionadas com uma maior rentabilidade das tcnicas diagnsticas como um pH inferior a 7.30, uma glicose inferior a 60 mg/dl e uma LDH superior a 1000 U/L(37) (72) (73). 5.2. A biopsia cega da pleura parietal, realizada com a agulha de Abrams ou de Cope, tem uma rentabilidade isolada de 40 a 60%. Executada na maioria dos centros simultaneamente com o estudo citolgico do lquido, mostram em conjugao rentabilidades de 65 a 75%. Tambm a repetio da biopsia pleural pode aumentar a rentabilidade para valores superiores a 80%. A ecotomografia torcica permite identificar com facilidade massas ou implantes pleurais onde, sob orientao, a biopsia pleural atinge rentabilidades superiores a 70%(58) (72) (73). 5.3. A toracoscopia mdica ressurgiu nos ltimos 20 anos, como uma excelente tcnica diagnstica e teraputica pleural, devendo-se tal a uma substancial evoluo da tecnologia endoscpica e de anestesia local(26). Cerca de 20 a 27% dos derrames pleurais permanecem sem diagnstico depois do estudo citolgico do liquido e histolgico da biopsia pleural cega (26) (29). A toracoscopia, permite a inspeco e a biopsia, sob viso directa de qualquer leso suspeita. No diagnstico de carcinoma, a toracoscopia mostrou uma sensibilidade de 94%, uma especificidade de 100% e um valor preditivo negativo de 93% (26) (56). Porque a metastizao pleural de carcinoma pulmonar ocorre inicialmente a nvel das pleuras diafragmtica e mediastnica, alguns autores recomendam a toracoscopia na avaliao imediata a uma citologia negativa (56).
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6.Cirurgia torcica video-assistida Recentes avanos no equipamento cirrgico endoscpico, na tecnologia vdeo e um apuramento na tcnica cirrgica, conduziram expanso da toracoscopia mdica, emergindo a cirurgia torcica video-assistida como uma alternativa cirrgica diagnstica toracotomia clssica. Menos invasiva, permite, para alm do estudo pleural, biopsias de leses pulmonares e massas mediastnicas com significativa menor morbilidade, menos custos e um tempo menor de internamento (12) (51). Como tcnica cirrgica requerendo anestesia geral, imprescindvel uma correcta avaliao clnico-fisiolgica prvia, bem como um actualizado estudo imagiolgico torcico por tomografia computorizada . Esta tcnica permite o diagnstico de 10% dos derrames no esclarecidos anteriormente, em especial derrames complicados com multiseptao e loculao, secundrios a implantes neoplsicos mediastnicos e quando surgidos no contexto de mesotelioma (12) (51). hoje uma das opes major, no estudo da patologia mediastnica primria ou secundria. Permite, com ptima visualizao, ter um acesso excelente a reas to complexas para diagnstico como sejam a janela aorto-pulmonar esquerda, os planos subcarinais e subazigos direita, as reas para-esofgicas e os tumores do mediastino posterior (12) (51). Mostra tambm uma alta rentabilidade no estudo diagnstico de leses parenquimatosas. 7. Mediastinoscopia e Mediastinotomia A mediastinoscopia utiliza uma inciso cervical anterior, atravs da qual o cirurgio tem acesso s estruturas adjacentes traqueia e veia cava superior permitindo a avaliao diagnstica das reas paratraqueais, pr-traqueais e algumas estruturas pericarinais. A mediastinotomia anterior um mtodo diagnstico cirrgico mais extenso, muitas vezes complementar mediastinoscopia, para o estudo de reas inacessveis a esta tcnica. Realizada atravs de uma toracotomia limitada, no segundo espao intercostal, do lado a investigar, permite avaliar ndulos e tumores com invaso do mediastino
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anterior. A mediastinotomia direita permite a visualizao e biopsias das adenomeglias hilares, subcarinais e paratraqueais. A mediastinotomia esquerda, para alm do estudo das adenomeglias, permite o estudo dos tumores do lobo superior esquerdo com extenso para o brnquio principal e janela aorto-pulmonar (31) (81). Os consensos actuais sugerem que se o mediastino for normal em TC e/ou PET, a mediastinoscopia ou mediastinotomia ser desnecessria. Contudo, se a TC mostrar adenopatias de dimetro menor superior a 10mm ou a presena de um tumor com uma componente mediastnica importante ou a PET mostrar hiperfixao, o mediastino deve ser explorado, evitando-se assim cerca de 50% de toracotomias desnecessrias (52) (79). 8. Toracotomia exploradora Os mtodos diagnsticos anteriormente descritos, isolados ou em combinao, de agressividade crescente, so habitualmente suficientes para o diagnstico de um carcinoma pulmonar. Raramente, so inconclusivos, justificando o recurso toracotomia exploradora.Esta tcnica permite a avaliao simultnea da extenso local e grau de operabilidade. A mortalidade da tcnica ronda 1% (32) (37) . 9. Broncoscopia virtual Esta tcnica no envolve broncofibroscopia ou a insero de qualquer instrumento nas vias areas. Imagens semelhantes s visualizadas com o BF so criadas por uma tomografia computorizada torcica, com reconstruo tridimensional da anatomia traqueobrnquica. Podemos ver as alteraes endobrnquicas e sua relao com as estruturas intratorcicas. Com ela, podemos percepcionar as alteraes e planear os procedimentos diagnsticos complementares (43) (89).
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10. Outros mtodos diagnsticos Ocasionalmente, o diagnstico citohistolgico de carcinoma pulmonar pode ser feito por biopsia/aspirao de gnglios perifricos palpveis nomeadamente das regies supraclaviculares, cervicais ou axilares; por biopsia de leses cutneas; por puno/aspirao de medula ssea ou por biopsia de leses secundrias manifestadas a nvel cerebral, heptico ou sseo (47).
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Estadiar um tumor avaliar a sua extenso anatmica e integr-lo num grupo para o qual as opes teraputicas e as perspectivas prognsticas so as mais uniformes possveis (82). O estadiamento, consoante obtido em diferentes perodos de evoluo da doena, divide-se em:
Estadiamento clnico (cTNM), baseado na extenso anatmica da doena, determinado ps vrias tcnicas diagnsticas e de estadiamento, excepto a toracotomia. Estadiamento cirrgico (sTNM), baseado na informao obtida no momento da toracotomia, incluindo o resultado da biopsia de cortes por coagulao. Estadiamento patolgico (pTNM), baseado nos achados da toracotomia e na histologia da pea ressecada e gnglios linfticos.
Estadiamento de retratamento (rTNM), efectuado quando, aps a teraputica anterior instituda, a doena recidiva ou progride. Estadiamento post-mortem (aTNM), baseado nos dados da
autpsia.
1 - Estadiamento anatmico torcico metodologia de avaliao Para o estadiamento utilizamos uma srie de procedimentos lgicos e sequenciais. Uma histria clnica cuidada , desde logo, fundamental na orientao da investigao e na sugesto do estdio. O exame objectivo precioso na deteco de adenopatias supraclaviculares ou cervicais, leses cutneas, dores sseas, hepatomeglia ou deficits neurolgicos. Dos exames laboratoriais de rotina, a existncia de uma anemia, uma pancitopenia, um clcio srico ou uma fosfatase alcalina elevada ou uma funo heptica alterada podem ser orientadores da doena metasttica a esclarecer posteriormente (82). O radiograma torcico d-nos muitas vezes e logo a noo do tamanho, da presena de atelectasia, de um derrame pleural, da elevao duma hemicpula
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diafragmtica, da destruio costal. Sempre que seja detectado um derrame pleural, este dever ser avaliado por toracocentese, com estudo citolgico do lquido e/ou histopatolgico da biopsia pleural (41) (62). A tomografia computorizada (TC) torcica hoje imprescindvel ao estadiamento. Para alm de uma imagem detalhada do tumor primrio e da sua relao anatmica com outras estruturas mediastnicas, informa-nos da presena de outras leses parenquimatosas, pleurais, costais e da localizao e tamanho dos ndulos mediastnicos. A injeco de contraste permite clarificar e diferenciar estruturas nodulares ganglionares mediastnicas de estruturas vasculares. Apesar dos quase 20 anos de experincia com a TC, a avaliao imagiolgica do envolvimento nodal ainda baseado no tamanho do ndulo. Um dimetro menor ganglionar superior a 10 mm o habitual critrio para diferenciar ndulo mediastnico benigno de maligno. Este critrio mostra em 42 estudos uma sensibilidade mdia de 79% e uma especificidade de 89%. A TC orienta ainda na execuo de tcnicas complementares nomeadamente biopsia aspirativa transtorcica, mediastinoscopia ou cirurgia torcica video-assistida (12) (51). A broncofibroscopia (BF) to importante no diagnstico como no estadiamento. obrigatrio uma cuidadosa inspeco das vias areas superiores, cordas vocais, traqueia, carina e brnquios. A descoberta de uma corda vocal paralisada, uma leso focal secundria insuspeita, uma carina alargada ou infiltrada, ou uma extenso proximal da neoplasia pode alterar radicalmente o estdio, e a consequente abordagem teraputica. Via BF, podemos ainda realizar uma biopsia aspirativa transbrnquica por agulha para estadiar o mediastino. Em mos experientes, a sensibilidade varia entre 75% e 90% dependendo das alteraes mediastnicas por TC (22). Modernamente, a ecoendoscopia brnquica e esofgica tm permitido o estudo imagiolgico das reas ganglionares para-traqueais, subcarinais e para-esofgicas.
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Mltiplos estudos sobre o papel da ressonncia magntica (RM) torcica no tm demonstrado um benefcio claro da RM sobre a TC no estadiamento do carcinoma pulmonar. A RM ser particularmente til no estudo dos tumores do vrtice onde o recurso aos planos coronal e sagital permite uma melhor diferenciao da invaso da parede torcica, corpos vertebrais, plexo braquial e subclvia. Outras indicaes da RM torcica sero o estudo dos tumores com invaso da janela aorto-pulmonar e o estudo dos tumores com invaso vascular (41) (52) . A tomografia por emisso de positres (PET), baseada nas propriedades bioqumicas dos tecidos, um mtodo til na diferenciao entre leses benignas e malignas com sensibilidades entre os 83% e 100% e especificidades entre 77% e 100%. Falsos positivos esto referenciados em leses inflamatrias como tuberculose, sarcoidose, outras granulomatoses e em processos inflamatrios ps-radioterapia. Na deteco do envolvimento ganglionar mediastnico, a PET apresenta uma sensibilidade entre 73% e 96% e uma especificidade entre 81% e 100%, que so valores muito superiores aos obtidos com a TC (52). No estdio I, para muitos autores, uma PET mediastnica negativa sugere a mediastinoscopia como desnecessria e recomenda a imediata toracotomia. J na doena localmente avanada (N2 e N3) a PET em combinao com a TC apresenta uma sensibilidade e uma especificidade de 93% e 95%, respectivamente. Mais recentemente, uma meta-anlise, comparando a PET (14 estudos, 514 doentes) com a TC (29 estudos, 2226 doentes), mostrou que a PET significativamente mais eficaz na identificao da metastizao nodal mediastnica (p<0.001). Tambm na avaliao da metastizao distncia, a PET, num estudo prospectivo de 109 doentes, mostrou uma sensibilidade e uma especificidade de 100% e 94% respectivamente. Recentes estudos revelaram um papel promissor da PET na avaliao da resposta quimioterapia e radioterapia.
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Tambm a PET parece ter valor prognstico e na deteco da recidiva tumoral. Na doena residual ou recidivante, a PET tem uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 96%, quando comparado com a TC torcica que mostra uma sensibilidade de 67% e uma especificidade de 85%. Nos prximos anos iremos assistir a uma definio do real valor do PET e do PET c/TC no diagnstico e em especial no estadiamento do cancro do pulmo. Habitualmente, um estadiamento cirrgico invasivo est reservado na avaliao definitiva ganglionar mediastnica, especialmente quando, excluda uma metastizao distncia, dessa avaliao depende uma teraputica curativa. A mediastinoscopia, via uma pequena inciso cervical, permite-nos o estudo dos gnglios mediastnicos paratraqueais superiores, inferiores e hilares. Com a mediastinotomia esquerda podemos avaliar da extenso proximal dos tumores do LSE e os gnglios subarticos e paraarticos. Com a cirurgia torcica video-assistida podemos avaliar da infiltrao ganglionar neoplsica na janela aorto-pulmonar e reas subcarinais. 2. Estadiamento anatmico extra-torcico metodologia de avaliao 2.1.Fgado A avaliao do envolvimento heptico um componente major do estadiamento. Para o seu estudo, utilizamos habitualmente a Eco heptica, a TC abdominal e, ocasionalmente, a RM heptica. A TC abdominal o mtodo preferencial de avaliao, revelando, muitas vezes na sequncia de indicadores clnico-laboratoriais (hepatomeglia nodular, elevao das transaminases e da fosfatase alcalina), mltiplos focos metastticos. Falsos-positivos podem resultar de quistos, abcessos ou hemangiomas. Falsos-negativos podem surgir em situaes de envolvimento metasttico isodenso difuso. Casos duvidosos podem esclarecer-se por ECO ou RM. Ocasionalmente, a biopsia heptica percutnea ou por peritoneoscopia pode ser necessria (41) (52) (62).
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2.2. Supra-renais A TC torcica, imprescindvel na avaliao do doente com carcinoma pulmonar, e deve, tecnicamente, estender-se ao abdmen superior, nomeadamente at ao nvel das supra-renais. Em 18% a 32% destes doentes so relatadas metstases a esse nvel. Por outro lado, 2 a 9% da populao geral tm, por adenoma, um aumento unilateral da supra-renal. Logo, o esclarecimento etiolgico de um aumento da supra-renal em doentes com carcinoma fundamental. Embora leses unilaterais com mais de 30 mm sejam provavelmente metastticas, podemos utilizar duas tcnicas imagiolgicas adicionais para o seu esclarecimento, a RM e a cintigrafia com 131 I-6 betaiodometilcolesterol que demonstram nos adenomas acumulao de gordura ou colesterol. Em casos duvidosos, pode ser necessrio o recurso biopsia por agulha ou biopsia cirrgica (41) (52) (62). 2.3. Crebro Em muitos centros, a TC craneana executada, por rotina, em todos os doentes com carcinoma pulmonar. Cerca de 10% destes doentes tm leses secundrias cerebrais na ausncia de um quadro clnico suspeito. Com cefaleias e/ou sinais neurolgicos focais, a TC craneana com contraste revela leses metastticas em mais de 50% dos casos. Porque, muitas vezes, as leses so muito pequenas em locais de difcil visualizao em TC, outros centros e outros autores recomendam a RM cerebral , combinada com a injeco de gadolnio, como a tcnica major no despiste de leses secundrias. A ressonncia ser recomendada sempre na confirmao da metstase nica e na deteco de metstases nodulares epidurais (52) (62).
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2.4. Ossos A tcnica major na deteco de metstases sseas a cintigrafia ssea com tecnecio 99m. Contudo, alteraes degenerativas vertebrais e cicatrizes de velhas fracturas produzem uma taxa de falsos-positivos entre 20% e 40%. Da conjugao do cenrio clnico com alteraes laboratoriais, do radiograma sseo com o cintigrama pode surgir a necessidade de estudos suplementares com ressonncia magntica da rea lesada e mesmo biopsias dirigidas (52) (62). 3. Estadiamento fisiolgico o conhecimento da capacidade do indivduo em suportar a teraputica. O uso isolado ou combinado da cirurgia, duma quimioterapia intensiva e uma radioterapia agressiva pode produzir significativa morbilidade e uma mortalidade relacionada de 5%. Avaliaes adequadas do estado geral (performance status), de outras patologias coexistentes, do estado nutricional, da funo renal e heptica, da capacidade cardaca e pulmonar so imprescindveis (35). O estado geral exprime-se, habitualmente, na escala de Zubrod. medida que o estado geral se degrada, as complicaes da teraputica aumentam e a sobrevida diminui. recomendado, consensualmente, que apenas os doentes com Zubrod < 3 possam ser submetidos a teraputicas agressivas (82). Igualmente qualquer teraputica s recomendvel na presena de um razovel estado nutricional. A ingesto de 1500 a 2000 Kcal/dia desejvel nestes doentes. Tambm uma diminuda funo renal, uma inadequada reserva medular, graves alteraes gastrointestinais e hepticas so condicionadoras da eliminao de alguns frmacos do regime teraputico, da frequente necessidade do ajustamento e adiamento de doses e de uma maior toxicidade relacionada com a teraputica (70). Outras doenas coexistentes no-neoplsicas podem condicionar a abordagem teraputica. So exemplos, a insuficincia cardaca congestiva cuja teraputica dever ser optimizada antes de qualquer cirurgia e que justificar a
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no incluso no regime teraputico de alguns frmacos cardiotxicos; um enfarte do miocrdio recente, contra-indicando a cirurgia dentro de 3 meses pelo risco aumentado de enfarte peri-operatrio; a doena pulmonar crnica obstrutiva que justifica a no opo por frmacos com significativa toxicidade pulmonar; uma diabetes descompensada, a justificar o uso criterioso, quando necessrio, de corticides sistmicos (35) (59). No estadiamento fisiolgico crucial a avaliao cardiolgica. Uma cuidada histria clnica e exame fsico pode revelar a presena de arritmias, hipertenso, valvulopatias ou insuficincia cardaca. Nestes doentes, o ECG e o Ecocardiograma so recomendados na avaliao inicial. Uma prova de esforo, estudo hemodinmico, cintigrafia ou angiografia coronria pode justificar-se pontualmente na determinao pr-operatria do risco cardaco (70). A deciso de operabilidade, sempre individualizada, no dever ser baseada num nico parmetro funcional, mas sim numa avaliao, quando possvel, sistematizada e global (35) (59). A funo pulmonar dever ser a suficiente para permitir uma vida activa aps a teraputica. Da avaliao funcional nomeadamente pr-operatria devero fazer parte de forma escalonada: Nvel 1 Espirometria com determinao da capacidade vital (CV), do volume expiratrio mximo segundo (VEMS) e o ndice de Tiffeneau (IT); a gasometria arterial em repouso; a capacidade de difuso (DLCO); a determinao da resistncia das vias areas (Raw) por pletismografia; prova da marcha de 6 minutos. Nvel 2 Cintigrafia de perfuso procurando determinar, segundo a frmula de Kristersson, o VEMS ps-operatrio. VEMS (pr-operat) X % de perfuso VEMS ps-operat.= -------------------------------------------------------100 Nvel 3 Prova de esforo (ergometria), em tapete ou cicloergmetro procurando determinar mltiplos parmetros nomeadamente a VO2 e VCO2.
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CARCINOMA PULMONAR Avaliao inicial / Estadiamento recomendado

TC trax com extenso s supra-renais, com CIV
Estdio I (perifrico T1, N0) TC do mediastino negativa (gg < 10mm) Estdio I (perifrico T2, N0 ou central T1 - T2, N0) TC do mediastino negativa (gg < 10mm) Estdio II - T1-T2, N1 | Estdio IIB - T3, N0 TC do mediastino negativa (gg < 10mm) Estdio IIIA - T3, N1 TC do mediastino negativa (gg < 10mm) Estdio IIIA - T1-T2-T3, N2
TC do mediastino positiva (gg homolaterais 10mm)
Broncofibroscopia PET - TC a) Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia | TC/RM Craneana PET - TC a) Mediastinoscopia | TC/RM Craneana RM da coluna e transio cervico-torcica nas leses do sulco superior Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia | TC/RM Craneana Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia | TC/RM Craneana RM da coluna se clinicamente indicado PET - TC | TC/RM Craneana Confirmao de N3 por: mediastinoscopia mediastinotomia, puno biopsia transtorcica, biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torcica video assistida ou biopsia gg supraclavicular
Estdio IIIB - T4, N0-N1 TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
Estdio IIIB - T1-T2-T3, N3

TC do mediastino positiva (gg homolaterais 10mm ou gg supraclaviculares palpveis)
TC/RM Craneana Confirmao de T4 por: mediastinoscopia Estdio IIIB - T4, N2-N3 mediastinotomia, puno biopsia transtorcica, TC do mediastino positiva (gg mediastnicos 10mm) biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torcica video assistida ou biopsia gg supraclavicular Estdio IIIB - T4
(derrame pleural ou pericrdio)
Toracocentese ou Pericardiocentese Toracoscopia se toracocentese e biopsia pleural no diagnstica Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia | TC/RM Craneana Biopsia ou resseo da Supra Renal suspeita Avaliao de acordo com a clnica
Estdio IV - M1
(metstase solitria - supra renal, crebro e leso pulmonar ressecvel)
Estdio IV - M1 (metstases disseminadas) Necessrio apenas confirmar uma leso metasttica no conceito de doena disseminada
a)se PET - TC positivo necessrio confirmao patolgica ou outra. se PET - TC positiva no mediastino, necessria confirmao patolgica ganglionar. 39
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CARCINOMA PULMONAR Avaliao inicial / Estadiamento recomendado
TC toraco-abdominal com CIV (sem PET/CT disponvel)
Estdio I (perifrico T1, N0) TC do mediastino negativa (gg < 10mm) Estdio I (perifrico T2, N0 ou central T1 - T2, N0 TC do mediastino negativa (gg < 10mm) Estdio II - T1-T2, N1 TC do mediastino negativa (gg < 10mm) Estdio IIB - T3, N0 | Estdio IIIA - T3, N1 TC do mediastino negativa (gg < 10mm) Estdio IIIA - T1-T2-T3, N2
TC do mediastino positiva (gg homolaterais 10mm)
Broncofibroscopia Cintigrafia ssea Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana nos tumores no escamosos Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana RM da coluna e transio cervico torcica no sulco superior Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana RM da coluna se clinicamente indicado Broncofibroscopia | TC/RM Craneana Cintigrafia ssea | Confirmao de N3 por: mediastinoscopia, mediastinotomia, puno biopsia transtorcica, cirurgia torcica video assistida ou biopsia gg supraclavicular Broncofibroscopia | TC/RM Craneana Cintigrafia ssea | Confirmao de T4, N2-N3 por: mediastinoscopia, mediastinotomia, puno biopsia transtorcica, biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torcica video assistida ou biopsia gg supraclavicular Toracocentese ou Pericardiocentese Toracoscopia se toracocentese e biopsia pleural no conclusiva Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana Biopsia ou resseo da Supra Renal suspeita Avaliao de acordo com a clnica
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Estdio IIIB - T4, N0-N1 TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
Estdio IIIB - T1-T2-T3, N3

TC do mediastino positiva (gg contralaterais 10mm ou gg supraclaviculares palpveis)
Estdio IIIB - T4, N2-N3

TC do mediastino positiva (gg mediastnicos 10mm)
Estdio IIIB - T4
(derrame pleural ou pericrdio)
Estdio IV - M1
(metstase solitria e leso pulmonar ressecvel)
Estdio IV - M1
(metstases disseminadas)
ABORDAGENS TERAPUTICAS
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A. CARCINOMA DO PULMO DE NO PEQUENAS CELULAS (CPNPC) Cirurgia, radioterapia, quimioterapia e as novas teraputicas biolgicas, qualquer destas associadas entre si e sempre melhor teraputica de suporte, constituem as principais armas teraputicas no tratamento do cancro do pulmo. 1. Cirurgia Em geral, para doentes com doena do Estdio I ou do Estdio II, a cirurgia fornece a melhor possibilidade para a cura. O procedimento cirrgico usado vai depender da extenso da doena e da reserva cardiopulmonar do doente (96). Sempre que possvel, esto recomendadas ressees anatmicas. Na altura da cirurgia, o estadiamento mediastnico completo imprescindvel, mas a metodologia indicada de estadiamento, ou seja, amostragem de todos os grupos ganglionares versus a amostragem dos gnglios especficos, permanece controversa (97). A cirurgia torcica por toracoscopia vdeo assistida (VATS) uma modalidade de tratamento cirrgico menos invasiva que est a ser incrementada actualmente em todos os aspectos do cancro de pulmo (100). Os estudos publicados sugerem que a VATS tem algumas vantagens sobre a toracotomia: a dor aguda e crnica com a VATS mnima; o procedimento requer um tempo mais curto de hospitalizao, est tambm associado a morbilidade e mortalidade menores(101) (102) (103) . Os doentes em estdio I com cirurgia efectuada por VATS com disseco dos gnglios mediastnicos tm taxa de sobrevivncia a 5 anos, sobrevivncia a longo prazo, e recidiva local comparveis queles conseguidos pela cirurgia clssica (104) (105) (106). A cirurgia torcica vdeo assistida parece ser benfica nas populaes mais velhas e em doentes de alto risco (107) (108). Baseando o seu efeito favorvel na
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recuperao e na morbilidade ps operatria, a cirurgia vdeo assistida includa nas orientaes como uma opo praticvel para doentes que so cirurgicamente tratveis desde que os princpios oncolgicos e os princpios da disseco cirrgica no sejam comprometidos. controverso se as cirurgias poupadoras, tais como segmentectomia e a resseco em cunha, so teis nos doentes com funo pulmonar gravemente reduzida que no seriam de outra maneira candidatos cirurgia (109) (110). Princpios da resseco cirrgica no cancro do pulmo
O planeamento geral da teraputica deve ser definido por uma

equipa multidisciplinar antes de efectuar qualquer tratamento (excepto emergncias) (2A).
A deciso da ressecabilidade deve ser feita preferencialmente por cirurgies torcicos com experincia em cirurgia torcica oncolgica (2A). Se h reserva funcional efectuar resseces anatmicas lobectomia ou pneumectomia (2A).
Se no h reserva funcional, considerar a resseo pulmonar atpica ou a segmentectomia (2A). Linfadenectomia completa (ou pelo menos amostras de 3 grupos
ganglionares N2 sendo sempre um deles do grupo sub-carinal) (2A).
Cirurgia torcica assistida por vdeo (VATS) permitida se no forem comprometidos os princpios gerais da linfadenectomia (2A). Lobectomia com sleeve prefervel pneumectomia - se margens
negativas e anatomicamente apropriadas (2A).
Colocao de clips de titnio como orientao para a radioterapia, sempre que haja a eventualidade de deixar margens positivas (2A).
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2. Radioterapia A Radioterapia acompanhou-se na ltima dcada de uma enorme evoluo, que permitiu alcanar nveis de grande qualidade, j que associa as mais modernas tcnicas de imagem a novos sistemas computorizados de clculo dosimtrico (117) (119). Tambm o desenvolvimento de novos equipamentos e tecnologias possibilitou diversificar os tipos de irradiao, com escolha de mltiplos feixes e energias. No caso particular do cancro do pulmo, possvel agora realizar escaladas de dose tumoral e simultaneamente poupar os tecidos circundantes (116) (118) . Novas tcnicas de tratamento como a radioterapia conformacional tridimensional, idealmente a ser efectuada em todos os doentes tratados com intuito radical, ou ainda a radioterapia de intensidade modulada (IMRT), nos casos de difcil soluo dosimtrica, bem como a incorporao de tcnicas que contemplam o movimento do ciclo respiratrio na fase de irradiao vem proporcionar nveis de excepcional qualidade no tratamento com radioterapia. Princpios da radioterapia no cancro do pulmo Pretende-se deste modo estabelecer regras mnimas que garantam padres de qualidade aceitveis na realizao destes tratamentos: Radioterapia Radical
A Radioterapia deve ser sempre efectuada em acelerador linear de

alta energia(155) (A):
Energia mnima fotes 6Mv Energia recomendada fotes 15Mv A utilizao de energias mais baixas em megavoltagem (< 6Mv e
Co) s aceitvel em casos de Radioterapia paliativa, sendo contudo recomendveis as energias atrs referidas.(155) (A).
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O volume de tratamento deve ser definido por TC (155) (A)

Privilegiar solues com a introduo de tcnicas de imagem por RMN e imagens funcionais de PET-CT sempre que necessrio, tecnicamente possvel e exequvel(155).
O tratamento dever ser sempre baseado num planeamento

dosimtrico computorizado(155) (A). Mnimo requerido obrigatrio planeamento dosimtrico 3D conformacional. Devem ser preferidas solues de planeamento dosimtrico computorizado com IMRT (radioterapia de intensidade modulada) e com IGRT (radioterapia guiada por imagem).
O tratamento de radioterapia deve privilegiar solues que diminuam a toxicidade associada ao tratamento(155) (B). Tcnicas de IGRT (radioterapia guiada por imagem). Tcnicas de irradiao em fase do ciclo respiratrio respiratory gating. Tcnicas de controlo activo da respirao active breathing control.
As doses de tratamento de Radioterapia na abordagem do cancro do pulmo(155) (B): Quimio-radioterapia pr-operatria: 4445 Gy em fraces
de 1,82 Gy
Radioterapia ps-operatria: 50 Gy em fraces de 1,82

Gy
Quimio-radioterapia radical(155) (B): 6066 Gy com

fraces de 1,82 Gy ,dependendo do volume a irradiar e das tcnicas disponveis. Podem ser atingidas doses superiores sempre que as tcnicas utilizadas assim o permitam (com reduo volumtrica e aps avaliao do respectivo histograma de dose-volume, sobre as doses recebidas pelos rgos adjacentes (pulmo contra-lateral, V20, corao, medula, etc.)
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04
Adquire particular importncia nesta forma de abordagem teraputica o planeamento por PET- CT (prefervel). No caso de ser possvel dispor de PET-CT e o tratamento se iniciar por QT dever realizar-se uma 1 PET-CT para apreciao do verdadeiro estdio e localizao da doena de modo a que, quando se avanar com a RT, seja possvel, na 2 PET-CT (agora com fins de planeamento) diminuir os volumes a irradiar. Esta avaliao de extrema importncia dada a necessidade de irradiar todos os locais onde houve evidncia de doena (volume tumoral prQT) at um patamar de dose e depois realizar um reforo de dose (boost) sobre os locais onde ainda possa persistir doena residual (volume tumoral ps-QT), de maneira a obter o melhor controlo local com este nvel superior de dose. Em caso de necessidade dever ser realizada RM do mediastino para melhor avaliao da doena a este nvel. Radioterapia radical (155) (B): A RT deve ainda ser usada como modalidade nica de tratamento curativo nos doentes com estdio I e II medicamente inoperveis, mas com razovel performance status e expectativa de vida. Neste contexto, devem ser atingidas doses
70 Gy com fraccionamento de
1,8-2,0 Gy. A radioterapia estereotxica (SRT) e/ou radiofrequncia ablativa (RFA) podem ser opes para um doente que recuse a cirurgia ou no possa tolerar a cirurgia por mau estado geral, risco cardiovascular significativo, m funo pulmonar, e/ou comorbilidades. (B) Quimio-radioterapia no CPPC(155) (B): 50 Gy dose mnima recomendada em fraces 1,8-2,0 Gy
Fraccionamento clssico
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45 Gy dose mnima recomendada em fraces 1,5 Gy bi-dirias
Hiperfraccionamento As fraces bi-dirias no regime hiperfraccionado devem obedecer a um intervalo mnimo entre elas de 6 horas. Embora possa ser preferencial o uso de tcnicas de tratamento recorrendo a hiperfraccionamento, por aparentemente apresentar melhores resultados, este deve ser sempre ponderado em funo da morbilidade acrescida que provoca, da sua exequibilidade tcnica e do estado geral do doente. A opo de tratamento com fraccionamento clssico continua a ser vlida para esta patologia. Radioterapia profilctica craneana (no CPPC) (155) (B): 36-40Gy com fraccionamento clssico de 2,0-2,5Gy.
Radioterapia paliativa A Radioterapia aplicada no estdio IV realizada com intuito paliativo, dependendo(155) (B): - do local da leso ( SNC, osso, supra-renal, brnquico, etc ); - da inteno do tratamento (cito-reduo/ alvio da dor, hemostase, descompresso/ desobstruo, preveno de fracturas patolgicas, etc.) Metstases do crebro A1 - nica e ressecvel totalmente Cirurgia seguida de radioterapia holocraneana(B) Aps a Cirurgia o doente dever realizar RM craneo-enceflica (CE) para averiguar se a remoo foi total ou parcial de maneira a escolher o tratamento adjuvante(B): - Radioterapia holocraneana - Radiocirurgia estereotxica - Ambas
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A2 - nica e ressecvel parcialmente ( leso residual persistente ) Cirurgia seguida de radioterapia holocraneana e/ou radiocirurgia estereotxica(B). Se estiver planeado realizar radiocirurgia recomendam-se, na radioterapia holocraneana, fraces inferiores a 3 Gy: 2,5 Gy/dia ou 2 Gy/dia (B). O estado geral do doente e a extenso da doena, para alm de outros aspectos (idade, capacidade cognitiva, etc.), devero auxiliar na seleco do melhor tratamento adjuvante da Cirurgia (radioterapia holocraneana ou radiocirurgia ou radioterapia holocraneana + radiocirurgia)(B). A3 nica e irressecvel Radiocirurgia estereotxica e/ou radioterapia holocraneana (B). A4 - Mltiplas Radioterapia holocraneana(B) No caso de persistncia residual (a avaliar mediante RM CE, 2 a 3 meses aps a concluso da radioterapia) de duas ou trs leses residuais de pequenas dimenses, dever ser ponderada a possibilidade de realizar radiocirurgia estereotxica, se a doena estiver controlada. Metstases sseas A radioterapia externa pode ser empregue, com o objectivo de prevenir uma fractura patolgica, conseguir alvio antlgico ou evitar uma compresso medular (antes de se instalar um quadro de paraplegia )(155) (B). Na compresso medular, por constituir uma emergncia, dever ser iniciada de imediato (B). A localizao de uma leso prximo da medula aconselha, se possvel, o uso de tcnicas especiais como IMRT para conseguir um valor de dose eficaz e simultaneamente respeitar a tolerncia medular(155). Deve-se considerar a estabilizao ortopdica, para alm da radioterapia, se
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existir esta hiptese ou houver o risco de fractura. O local da leso, a dimenso do volume a irradiar e o seu objectivo determinam o tipo de fraccionamento. Sndrome da veia cava superior Pode constituir uma emergncia, a ponto de no ser obrigatrio a obteno de um diagnstico histolgico para que o seu tratamento se inicie. Podero empregar-se fraces iniciais maiores durante os primeiros dias com posterior alterao do fraccionamento(C). Descompresso/citoreduo de massas tumorais locais ou metastticas No caso de massas tumorais volumosas primitivas ou metastticas (incluindo as supra-renais) que ocasionem dor por compresso ou infiltrao, pode-se empregar radioterapia externa com inteno cito-redutora e antlgica(B). O local da leso e a sua dimenso determinam o tipo de fraccionamento e dose total. Hemoptises A radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de leses endobrnquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente com outras tcnicas(C). Obstruo brnquica A radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de leses endobrnquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente com outras tcnicas para desobstruo brnquica(C). A escolha da dose total e do fraccionamento em RT paliativa deve privilegiar solues com hipofraccionamento, devendo ser excepcional o uso de
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tratamento em fraco nica pelo aumento da necessidade de retratamento e por menor durao do efeito paliativo(C). 3. Teraputica Sistmica Quimioterapia Adjuvante Vrios estudos recentes (International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT), CTG JBR.10 e ANITA (Adjuvant Navelbine International Trialist Association) mostraram um benefcio estatisticamente significativo, na sobrevivncia e no tempo livre de recidiva, com a quimioterapia adjuvante com Cisplatina em doentes submetidos a cirurgia curativa em estdio II e III. Nos doentes com estdio IB os dados destes estudos no so to favorveis como nos estdios mais avanados (111) (112) (113) . O estudo do CALGB 9633(114) foi desenhado para avaliar a eficcia da quimioterapia adjuvante em doentes com T2 N0 M0 - IB. A sobrevivncia aos 4 anos no foi significativamente diferente nos dois grupos. O estudo mostrou benefcio para tumores com mais de 4 cm (115). O esquema de Vinorelbina/Cisplatina aquele em que existe maior experincia em quimioterapia adjuvante no CPNPC tratado cirurgicamente devido ao maior nmero de doentes includos nos estudos com estes frmacos. Quimioterapia Neoadjuvante A quimioterapia neoadjuvante em estdios cirrgicos foi inicialmente estudada ao mesmo tempo que os estudos de quimioterapia adjuvante. O estudo de fase III foi interrompido prematuramente devido aos resultados dos estudos de quimioterapia adjuvante j descritos. Neste momento no existe evidncia para efectuar quimioterapia neoadjuvante nestes estdios. QuimioRadioterapia Para doentes com tumores em estdio III, em que existem diferentes opes
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teraputicas [cirurgia, radioterapia (RT) ou quimioterapia (QT)], deve ser sempre realizada uma avaliao multidisciplinar. Para o estdio IIIA (T3, N1), as opes teraputicas devem ser organizadas de acordo com a localizao do tumor (sulco superior, parede torcica e proximidade de via area ou do mediastino). Para cada localizao, a determinao da melhor opo teraputica ser realizada atendendo ressecabilidade cirrgica (121) (122). Para os doentes em estdio IIIA irressecvel ou em estdio IIIB sem derrame pleural ou pericrdico, a opo pela quimio-radioterapia, superior radioterapia ou quimioterapia isoladas. A sequncia teraputica entre a quimioterapia e a fase de quimio-radioterapia concomitante tem sido objecto de vrios estudos sendo possvel realizar uma quimioterapia de induo seguida de quimio-radioterapia concomitante ou uma quimio-radioterapia inicial seguida de quimioterapia de consolidao. Na actualidade no est estabelecida a vantagem definitiva de uma opo sobre a outra (124) (125) (126) . A avaliao global do doente fundamental na escolha da melhor sequncia teraputica. A teraputica concomitante est associada a uma maior toxicidade local. Quimioterapia na Doena Avanada e Teraputicas Alvo A quimioterapia para o CPNPC em doena avanada era considerada ineficaz e excessivamente txica. Contudo, meta-anlises demonstraram que quando comparada com a melhor teraputica de suporte, resultava num aumento de sobrevivncia dos doentes. Estudos randomizados comparando quimioterapia com melhor teraputica de suporte revelaram que aquela reduz os sintomas e melhora a qualidade de vida dos doentes, com uma relao custo-eficcia favorvel a essa abordagem teraputica (133) (137). Na dcada de 90 do sculo XX, novos agentes demonstraram eficcia e foram includos na teraputica do CPNPC, doena avanada, incluindo taxanos
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(Docetaxel, Paclitaxel), a Gemcitabina e a Vinorelbina (135) (137). A combinao de um ou mais desses agentes com um sal de platina, melhorou as taxas de resposta e prolongou a sobrevivncia ao ano. Com esta combinao atingimos um plateau traduzido numa taxa de resposta de 25% a 35%, um tempo para a progresso de 4 a 6 meses, uma sobrevivncia mediana de 8 a 10 meses, uma taxa de sobrevivncia ao ano de 30-40% e uma taxa de sobrevivncia aos dois anos de 10% a 15% (137) (140). Orientaes de tratamento, nomeadamente a prtica do NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recomendam quimioterapia, baseada num sal de platina, para primeira linha, em combinao com frmacos de 3 gerao, em doentes com bom estado geral (PS). Doentes com PS de 3 ou 4 no beneficiam de quimioterapia. A opo dever ser pela melhor teraputica de suporte. Recentemente Pemetrexed administrado em conjunto com Cisplatina, mostrou nos carcinomas pulmonares no escamosos, benefcio significativo no tempo para a progresso e na sobrevida global, com escassa toxicidade, tornando-se numa opo preferencial para primeira linha neste subgrupo de doentes (134). Tambm o Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia, demonstrou em doentes sem histria de hemoptises, com histologia noescamosa, sem metstases cerebrais, sem teraputica anticoagulante simultnea, com PS de 0 ou 1 benefcio significativo na sobrevivncia global (140). Em Portugal cerca de 35- 40 % dos doentes com cancro do pulmo tem mais de 70 anos e significativas comorbilidades. Tambm muitas destas associaes acompanham-se de neurotoxicidade, nefrotoxicidade e mielosupresso no desprezvel. No idoso, com PS 0 a 2 e sem significativas comorbilidades, em deciso multidisciplinar, deve ponderar-se entre a poliquimioterapia e a monoterapia. Apesar do uso agressivo da quimioterapia, o prognstico para doentes com CPNPC doena avanada pobre, com sobrevivncias mdias de 9-12 meses no estdio IV.
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A resposta quimioterapia de primeira linha habitualmente curta e a progresso ocorre cerca de 4-6 meses depois da suspenso da teraputica. Muitos desses doentes continuam a ter um bom performance status e so candidatos a uma segunda linha. As orientaes teraputicas do NCCN recomendam o Docetaxel, o Pemetrexed ou o Erlotinib em monoterapia aps falncia de um 1 esquema de quimioterapia. Docetaxel mostrou resultados superiores quer melhor teraputica de suporte quer a frmacos como a Vinorelbina ou Ifosfamida. Comparado com Pemetrexed demonstrou superiores resultados no carcinoma escamoso. Pemetrexed mostrou globalmente no inferioridade versus Docetaxel, mas significativamente menores efeitos secundrios. No grupo de carcinomas no escamosos (adenocarcinoma, grandes clulas, outros) mostrou vantagem estatstica significativa versus Docetaxel (138). O Erlotinib, um inibidor da tirosina-quinase EGFR foi aprovado para doentes com CPNPC em doena avanada e que tenham falhado pelo menos um esquema de quimioterapia sendo a primeira teraputica alvo a mostrar beneficio na sobrevivncia. actualmente o nico agente recomendado para uso em 3 linha em doentes com CPNPC (139). Alguns doentes apresentam-se com envolvimento trqueo-brnquico extenso devido a neoplasias pulmonares. Clinicamente surgem com acentuada dificuldade respiratria. So reais situaes de emergncia abordadas no anexo sobre teraputicas endoscpicas (Anexo VI).
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Esquemas teraputicos
Quimioterapia Adjuvante
Esquema de QT Cisplatina 75 a 80 mg/m2 ev d1 Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev d1,8 Cisplatina 50 mg/m2 ev d1 e d8 Vinorelbina 25 mg/m2 ev d1, d8, d15 e d21 Carboplatina AUC 6 ev d1 Paclitaxel 200mg/mg ev d1 Calendrio
Q21d 4 ciclos
Q28d 4 ciclos
Q21d 4 ciclos
Alm dos esquemas indicados de utilizao comprovada e recomendada os doentes podem ser tratados, com outros regimes contendo platina associado a outro frmaco de 3 gerao (Cisplatina/Gemcitabina; Carboplatina /Gemcitabina; Cisplatina/Docetaxel). Tal s deve efectuar-se se no for possvel utilizar a teraputica anterior. Em caso de intolerncia platina pode efectuar efectuar-se um regime duplo sem platina. Quimioterapia e Radioterapia Concomitante, Sequencial e de Consolidao 1- Os regimes de QT usados no tratamento com QT e RT radical concomitante incluem esquemas de platina com Etoposdeo ou com um dos frmacos de 3 gerao (Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabina ou Vinorelbina). 2- Os ensaios clnicos randomizados suportam, ainda, regimes com Cisplatina em dose total em vez dos baseados na Carboplatina. 3- No se deve usar dose total de Vinorelbina (25-30 mg/m2, ev semanal) em combinao com Cisplatina e RT concomitante, a dose preferida ser de 12,5-15 mg/m2, ev, semanal (ou a dose equivalente por via oral).
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Regimes de tratamento concomitante

Esquema de QT + RT Paclitaxel 45-50 mg/m2, ev semanal + Carboplatina AUC 2 mg/ml/min, ev, semanal Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36 + Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33
RT Radical Concomitante
RT Radical Concomitante
Regimes de QT e RT radical sequencial

Esquema de QT + RT Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8, d21 e d28 + Cisplatina 80mg-100 mg, ev, d1 e d21 seguido de RT sequencial Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36 + Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33 seguido de RT sequencial Nota: RT radical, a iniciar 42 dias aps o incio da QT. Vinorelbina oral pode substituir Vinorelbina ev.
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Regimes de QT de induo seguidos de QT / RT concomitante
Esquema de QT de induo Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8, d21 e d28 + Cisplatina 80mg-100 mg, ev, d1 e d21
Seguidos 21 dias por
RT + QT concomitante RT radical concomitante (60 Gy 6 sem) + Vinorelbina 15 mg/m2 ev d1 e d8 + Cisplatina 40 mg/m2 ev d1 (QT cada 21 dias) RT radical concomitante (60 Gy 6 sem) + Paclitaxel 45 mg/m2, ev, d1 + Carboplatina AUC2, ev, d1 (QT cada 21 dias)
Paclitaxel 200 mg/m2, ev d1 e d21 + Carboplatina AUC 6, ev, d1 e d21

Seguidos 21 dias por
Nota: RT a iniciar 42 dias depois do incio da QT de induo Vinorelbina oral pode substituir Vinorelbina ev.
Regimes de QT e RT radical concomitante seguido de QT de consolidao:

Esquema de QT+ RT concomitante Paclitaxel 45-50 mg/m2, ev semanal + Carboplatina AUC 2 mg/ml/min, ev, semanal + RT radical concomitante Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36 + Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33 + RT radical concomitante QT de consolidao Paclitaxel 200 mg/m2, ev, d1 cada 21 dias + Carboplatina, AUC 6, ev, d1, cada 21 dias (2 ciclos)
Docetaxel a iniciar 4 a 6 sem, depois da QT/RT dose de 75mg/m2, ev, d1 cada 21 dias (2 a 3 ciclos)
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QUIMIOTERAPIA NO ESTDIO IV (1, 2 E 3 LINHAS) Quimioterapia da 1 linha no CPNPC O objectivo da teraputica para CPNPC doena avanada aumentar a sobrevivncia e melhorar a qualidade de vida dos doentes, com melhoria dos sintomas. As boas prticas clnicas correntes do National Compreensive Cancer Network (NCCN) para quimioterapia da 1 linha em doentes com bom PS, recomendam o uso de derivados de platina em associao com outros frmacos de 3 gerao, como a Gemcitabina, a Vinorelbina, o Paclitaxel ou o Docetaxel. Ensaios clnicos tm mostrado resultados semelhantes, em combinaes de base com qualquer um destes citostticos. Para doentes com histologia no escamosa, Pemetrexed em combinao com Cisplatina, demonstrou benefcio significativo na sobrevida global, em doentes com bom estado geral. Para doentes seleccionados, o Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia standard, demonstrou em doentes com histologia no escamosa, sem histria de hemoptises, sem metstases cerebrais, sem leses cavitadas invadindo grandes vasos, sem teraputica anticoagulante simultnea, com PS de 0 ou 1, benefcio significativo (> 2 meses) na sobrevivncia global. Esquemas mais usados em quimioterapia de 1 linha (PS 0, 1 ou 2) Os doentes com PS de 2 tm potencialmente maior toxicidade e menor beneficio de que os doentes com PS 0 ou 1. Para doentes com mutao do EGFR foi recentemente aprovado o uso do Gefitinib em 1 linha.
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Esquema de Quimioterapia Carboplatina AUC 5, ev d1 + Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8 Carboplatina AUC 5, ev d1 + Vinorelbina 25 30 mg/m2, ev d1 e d8 ou Vinorelbina 60-80 mg/m2, oral, d1 e d8 Carboplatina AUC 5, ev d1 + Paclitaxel 200 mg/ m2, ev d1 Cisplatina 80 mg/m2, ev d1 + Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8 Cisplatina 75 mg/m2, ev d1 + Docetaxel 75 mg/ m2, ev d1 Cisplatina 80 mg/m2, ev d1 + Vinorelbina 25 -30 mg/m2, ev, d1 e d8 ou Vinorelbina 60-80 mg, oral, d1 e d8 Histologia no escamosa Cisplatina 75 mg/m2, ev d1 + Pemetrexed 500 mg/m2, ev d1 Histologia no escamosa Carboplatina AUC 6, ev d1 + Paclitaxel 200 mg/m2, ev d1 + Bevacizumav 7,5 ou 15 mg/Kg, ev, d1
Calendrio Ciclos cada 21 dias 4 a 6 ciclos
Ciclos cada 21 dias 4 a 6 ciclos
Ciclos cada 21 dias 4 a 6 ciclos Ciclos cada 21 dias 4 a 6 ciclos Ciclos cada 21 dias 4 a 6 ciclos
Ciclos cada 21 dias 4 ciclos com QT Manuteno c/ Bevacizumab at progresso
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A Monoterapia uma alternativa para doentes com PS de 2 ou idosos (idade> 70 anos) com comorbilidades:
1.Vinorelbina 60 mg/m2, oral d1 e d8, cada 21 dias 2.Vinorelbina 25 mg/m2, ev, d1 e d8, cada 21 dias 3.Gemcitabina 1250 mg/m2, ev, d1 e d8, cada 21 dias
Quimioterapia 2 Linha A resposta 1 linha de quimioterapia geralmente curta e a progresso pode ocorrer no espao de 4-6 meses, depois de terminar a teraputica de 1 linha. Muitos desses doentes continuam a ter um bom PS e so candidatos para 2 linha de QT. As recomendaes do NCCN apontam o uso de Docetaxel (maior eficcia que a melhor teraputica de suporte, Vinorelbina e Ifosfamida), Pemetrexed (idntica eficcia global ao Docetaxel com significativa menor toxicidade; maior eficcia e sobrevida nos carcinomas no-escamosos) ou Erlotinib oral, para todos os tipos histolgicos, depois de falncia de pelo menos um esquema de quimioterapia. Esquemas usados em quimioterapia de 2 linha (PS 0, 1 ou 2)
1.Docetaxel 75 mg / m2 ev, dia 1, cada 21 dias 2.Pemetrexed 500mg/m2 ev, dia 1, cada 21 dias (carcinomas noescamosos) 3.Erlotinib 150 mg/ dia oral, contnuo, ciclos de 30 dias
Quimioterapia de 3 linha O Erlotinib o nico agente aprovado, sem restries nesta fase de doena. Erlotinib: 150 mg /dia oral, contnuo, ciclos de 30 dias Erlotinib: 100 mg /dia oral, contnuo, ciclos de 30 dias (rash de grau II/III)
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RECOMENDAES TERAPUTICAS Doentes em estdio I, II e III ressecvel 1. Doentes T1N0 e com margens cirrgicas negativas (R0) tm indicao para observao. Nos doentes com caractersticas de alto risco, tais como carcinoma pouco diferenciado, invaso vascular, resseco em cunha e margens mnimas, est recomendada a quimioterapia (2B) como tratamento adjuvante. 2. A RT ou a re-resseco so as alternativas do tratamento para doentes com T1, doena N0 e com margens cirrgicas positivas (R1, R2). 3. Doentes T2N0 com margens cirrgicas negativas no justificam quimioterapia adjuvante. Com margens cirrgicas positivas recomenda-se a reresseco seguida de quimioterapia ou quimio/radioterapia seguida de quimioterapia (2B). 4. Doentes com doena N1 e margens cirrgicas negativas, recomenda-se quimioterapia adjuvante (1A) ou quimio-radioterapia (2B) seguida de quimioterapia para doentes com factores adversos (disseco inadequada dos gnglios linfticos mediastnicos, invaso extra-capsular, gnglios hilares positivos mltiplos e margens reduzidas). 5. Doentes com doena N1 e margens cirrgicas positivas (T1-2, N1), as opes incluem: re-resseco e quimioterapia ou quimio-radioterapia seguida de quimioterapia (2B) 6. Para os doentes em estdio IIB (T3N0) e estdio IIIA (T3, N1), as opes de tratamento so decididas de acordo com a localizao do tumor (sulco superior,
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parede torcica, via area ou mediastino). Para cada caso, feita a determinao da ressecabilidade cirrgica. 7. Doentes com tumores ressecveis (T3-4, N0-1) do sulco superior, sugere-se a teraputica inicial com quimioterapia e radioterapia seguida de resseco e quimioterapia. A maioria de instituies administra a quimioterapia e a radioterapia em associao (quimio-radioterapia concomitante) ou quimioterapia seguida de RT (2A). 8. Doentes com tumores do sulco superior marginalmente ressecveis devem efectuar quimio-radioterapia concomitante, seguida de uma reavaliao sobre a possibilidade cirrgica. Os operveis devem efectuar cirurgia seguida de quimioterapia. Os inoperveis devem completar a radioterapia com dose curativa e efectuar a seguir quimioterapia (2A). 9. A resseco cirrgica a opo inicial preferida no tratamento dos doentes com invaso da parede torcica, da via area central, ou do mediastino (T3, N01). Esta modalidade deve ser sempre complementada por quimioterapia e radioterapia (2A ). 10. Doentes N2 descobertos somente na explorao mediastnica durante o acto cirrgico e com as margens positivas aps a cirurgia devem ser tratados com quimio-radioterapia (2B). 11. Doentes N2 e margens negativas devem ser tratados apenas com quimioterapia (1A) ou com quimio-radioterapia (2B) seguida de quimioterapia. 12. Doentes com CPNPC do sulco superior (T3-4, N0-1) previamente irressecveis, se aps teraputica de induo se tornar ressecvel, devero ser
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operados. Um esquema de tratamento semelhante recomendado para os T4, quando operveis aps quimioterapia de induo (2A). Se no houver condies cirrgicas o tratamento de quimio-radioterapia dever ser terminado e seguido de quimioterapia (2B). 13. Doentes com tumores da parede torcica T3, N0-1, inicialmente tratados com cirurgia (opo preferida) devem receber quimioterapia isolada se as margens cirrgicas forem negativas (2A) e efectuar quimio-radioterapia e/ou re-resseco seguida de quimioterapia quando as margens cirrgicas forem positivas (2A). 14. A Radioterapia radical deve ainda ser usada como modalidade nica de tratamento curativo nos doentes com estdio I e II medicamente inoperveis mas com razovel performance status e expectativa de vida (1B). Doentes em estdio IIIA no ressecvel ou IIIB 1. Doentes com tumores irressecveis do sulco superior ou da parede torcica (T3-4, N0-1), recomenda-se quimioterapia e radioterapia concomitante radical (1A). 2. Doentes em estdio IIIA e gnglios mediastnicos positivos com doena irressecvel (T1-3, N2), recomenda-se quimio-radioterapia concomitante radical (1A). 3. Doentes em estdio IIIB, com tumor T4, N0-1 (tumores T4 por leses satlite), correspondem a um grupo potencialmente curvel com cirurgia. A resseco cirrgica inicial est recomendada, seguida de quimioterapia. Para o estdio T4, N-1 irressecvel sem derrame pleural, recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical concomitante (1A) seguida de quimioterapia de
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consolidao (2B). 4. Doena com gnglios mediastnicos contra-laterais (T1-3, N3), a resseco cirrgica no est indicada. Recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical concomitante (1A) seguida de quimioterapia de consolidao (2B). 5. Para doentes com tumores em estdio T4, N2-3, no est indicada a cirurgia. Recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical concomitante (1A) eventualmente seguida de quimioterapia de consolidao (2B). 6. Apesar da quimioterapia e radioterapia radical concomitante se mostrar superior ao tratamento de quimioterapia seguido de radioterapia radical (quimioterapia e radioterapia radical sequencial), aceitvel a utilizao desta ltima estratgia atendendo a condicionalismos impostos pelo estado geral do doente, co-morbilidades e extenso da doena. Doentes em estdio IIIB (N3 supraclavicular) ou estdio IV (M1a com derrame pleural ou pericrdico) 1. Para doentes neste grupo recomendamos quimioterapia em primeira linha. (2A). A quimioterapia deve ser baseada num sal de platina, em combinao com frmacos de 3 gerao (Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabina, Vinorelbina), em doentes com bom estado geral (1A). 2. Para doentes com histologia no escamosa, Pemetrexed em combinao com Cisplatina, demonstrou benefcio significativo na sobrevida global, em doentes com bom estado geral. 3. Para doentes seleccionados, o Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia standard, demonstrou em doentes com histologia no escamosa, sem histria de hemoptises, sem metstases cerebrais, sem leses cavitadas invadindo grandes vasos, sem teraputica anticoagulante
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simultnea, com PS de 0 ou 1, benefcio significativo na sobrevivncia global. 4. Para os doentes com alto risco de toxicidade com aquelas associaes - idosos com vrias comorbilidades e PS 2 - a monoterapia com um frmaco de 3 gerao, ser uma opo razovel, com menos efeitos iatrognicos (2A). 5. Em 2 linha e para doentes com bom estado geral, recomenda-se: Docetaxel, Pemetrexed (eficcia e taxa de sobrevivncia superior no carcinoma no escamoso) ou Erlotinib em monoterapia. (2 A) 6. Em 3 linha e para doentes com bom estado geral recomenda-se Erlotinib (2A).
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B.CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CELULAS CPPC O Carcinoma do Pulmo de Pequenas Clulas (CPPC) representa 10% a 15% de todos os cancros do pulmo. Caracteriza-se por um crescimento tumoral rpido, uma disseminao metasttica precoce e uma boa resposta quimioterapia. Apesar da relativa rdio e quimiosensibilidade, da alta taxa de resposta e do prolongamento significativo da sobrevivncia em conjugao com a melhoria da qualidade de vida, as longas sobrevivncias e a cura so muito raras (156) (168) (169) . Se no tratado, o CPPC tem uma histria natural curta, com uma sobrevivncia mediana de 1,3 meses para a doena disseminada e de 2,5 meses para a doena limitada. Este quadro foi alterado com a introduo da quimioterapia e da radioterapia. Para os doentes com estdio I a III, a sobrevivncia mediana situa-se entre os 10 e 16 meses com uma taxa de sobrevivncia aos 5 anos de 16%. Para a doena metastizada a sobrevivncia mediana situa-se entre 6 e 12 meses com uma taxa de sobrevivncia aos 5 anos de 1 a 2% (156) (168) (169) . 1.Cirurgia Apresentao em estdio I constituem < 5% dos doentes com CPPC. Apenas para os doentes em estdio I (T1-2 N0) podemos ponderar cirurgia com inteno curativa. Quando contemplada dever ser precedida de um estadiamento anatmico e fisiolgico exaustivo com incluso na metodologia da Tomografia por Emisso de Positres e/ou Mediastinoscopia. A lobectomia com esvaziamento ganglionar mediastnico constitui a teraputica cirrgica de eleio (175). Ocasionalmente, na abordagem do ndulo solitrio, o diagnstico ps toracotomia identifica um CPPC. Todos estes doentes, aps recuperao da cirurgia, devem receber uma quimioterapia adjuvante isolada ou concomitante com radioterapia torcica (169) (175) . No contexto do CPPC, uma referncia aos tumores mistos localizados. Se uma
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04
quimioterapia inicial conduzir a um controle completo do componente pequenas clulas, a cirurgia poder ser a melhor opo para o componente no pequenas clulas. 2.Radioterapia A abordagem de doentes de CPPC em estdio precoce ou localmente avanada dever contemplar a realizao de radioterapia torcica combinada com quimioterapia. Diminui em 25-30% as recidivas locais e aumenta a sobrevivncia global, aos dois anos em cerca de 5-7%. No entanto fundamental considerar a forma mais adequada de associao (sequencial/concomitante) e o seu timing (precoce/tardia), o volume a tratar, a dose total e o fraccionamento (156) (157) . Os melhores resultados so obtidos na associao concomitante RT+QT com incio precoce, idealmente ao 1-2 ciclo, com aumento significativo da sobrevivncia global (160) (161) . Embora possa ser preferencial o uso de tcnicas de tratamento recorrendo a hiperfraccionamento, por aparentemente apresentar melhores resultados, este deve ser sempre ponderado em funo da morbilidade acrescida que provoca, da sua exequibilidade tcnica, e do performance status do doente (158) (163). A alternativa do fraccionamento clssico continua a ser uma opo vlida para esta patologia. Radioterapia Cerebral Profiltica Cerca de 50-60% dos doentes com CPPC em que se obtm uma resposta completa aps a teraputica inicial, iro desenvolver metastizao a nvel do SNC. Em 20-30% este ser o nico local de metastizao (164) (165). A radioterapia holocraneana diminui a incidncia de metastizao cerebral aos trs anos em cerca de 25%, aumentando a sobrevivncia global em cerca de 5% aos trs anos (164) (165) .
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Todos os doentes que atinjam uma resposta completa aps o tratamento inicial, devero ser propostos para a realizao precoce de radioterapia cerebral profiltica (B). 3.Teraputica sistmica Uma poliquimioterapia com dois frmacos, Etoposdeo e sal de platina (EP) continua a ser o tratamento mais efectivo para o doente com CPPC incluindo o doente idoso, bem como o doente com performance status 2-3. As abordagens teraputicas alternando Ciclofosfamida, Doxorubicina, Vincristina e Etoposdeo (CAVE), ou Ciclofosfamida, Doxorubicina e Vincristina (CAV) com EP no mostraram vantagens na sobrevivncia mediana. As associaes sal de platnio com novos frmacos Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabina, Vinorelbina - no tm mostrado significativo aumento de eficcia, tempo para a progresso ou sobrevivncia global quando comparadas com EP. Performance status 3-4, idade superior a 65 anos e uma quimioterapia com trs ou mais frmacos esto associados a uma maior toxicidade e mortalidade relacionada com a teraputica. Uma meta-anlise de 19 estudos randomizados demonstrou melhores resultados globais para os esquemas contendo sal de platina versus os regimes sem este frmaco. No se justifica prolongar o tratamento para alm de 6 ciclos. Associa-se a uma toxicidade cumulativa e ao aparecimento de resistncias sem benefcio no tempo para a progresso ou na sobrevivncia global. Estratgias ensaiadas para melhorar a sua eficcia (QT com regimes diferentes durante o mesmo tratamento, intensificao de dose, induo com doses elevadas, QT semanal, utilizao de G-CSF, e teraputica de manuteno) no tm mostrado vantagens em relao ao esquema standard. No doente idoso, merecem especial ateno factores como alteraes na farmacocintica dos citostticos, patologia associada (nomeadamente insuficincia renal e/ou heptica) e interaces farmacolgicas mltiplas.
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04
Estdio precoce e localmente avanado (exclui Estdio IV)
QT + RT Concomitante Etoposdeo 100 mg/m2, ev, d1, d2 e d3 + Carboplatina AUC 6 mg/ml/min, ev, d1 + RT radical concomitante Cisplatina 60 mg/m2 ev, d1 + Etoposdeo 120 mg/m2 ev, d1, d2 e d3 + RT radical concomitante Calendrio
Ciclos de 21 / 21 dias 4 a 6 ciclos
Ciclos de 21 / 21 dias 4 a 6 ciclos
QT no concomitante RT Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1, d2 e d3 + Carboplatina AUC 6 mg/ml/min, ev, d1 Cisplatina 60-80 mg/m2 ev, d1 + Etoposdeo 100-120 mg/m2 ev, d1, d2 e d3
Calendrio Ciclos de 21 / 21 dias 4 a 6 ciclos Ciclos de 21 / 21 dias 4 a 6 ciclos
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Doena metastizada (Estdio IV)

Esquema de Quimioterapia Cisplatina 60-80 mg/m2, ev, d1 + Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1 -3 Carboplatina AUC 5-6, ev, d1 + Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1-3 Cisplatina 25-30 mg/m2 , ev, d1 -3 + Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1-3 Ciclofosfamida 1000 mg/m2, ev, d1 + Doxorubicina 45 mg/m2, ev, d1 + Etoposdeo 100 mg/m2 , ev, d1- 3 Carboplatina AUC 6, ev, d1 + Etoposdeo 120 mg/m2, ev, d1 + Etoposdeo 240 mg/m2, oral d3 e d5 Calendrio Ciclos de 21/21 dias 4 a 6 ciclos
Ciclos de 21/21 dias 4 a 6 ciclos
Doena recidivante Factores predictivos de resposta: - intervalo entre o fim da teraputica inicial e progresso - resposta teraputica inicial - toxicidade da teraputica Recidiva com PS=0-2 Topotecano 1,5 mg/m2, ev, dias 1-5; ciclos 21/21 dias; 4 ciclos CAV Ciclofosfamida 1000 mg/m2 dia 1 + Doxorubicina 45 mg/m2 dia 1 + Vincristina 1,4 mg/m2 dia 1; 21/21 dias; 4 ciclos Recidiva superior a 6 meses, PS= 0-2 esquema inicial.
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04
C.TUMORES NEUROENDCRINOS DO PULMO Os tumores neuroendcrinos do pulmo representam um espectro de tumores que variam do carcinide tpico de baixa malignidade e de crescimento lento, ao carcinoma altamente agressivo do pulmo de pequenas-clulas (177). A classificao actual dos tumores neuroendcrinos da Organizao Mundial de Sade (OMS), reconhece quatro entidades patolgicas distintas: o carcinide tpico (CT), o carcinide atpico (CA), o carcinoma neuroendcrino de grandes-clulas (CNEGC), e o carcinoma de pequenas-clulas (CPPC). A incidncia dos tumores carcinide tpico e atpico no ultrapassa 2% de todos os casos de carcinoma do pulmo. A idade mdia de aparecimento destes tumores de aproximadamente 50 anos, com o CT ocorrendo em doentes mais novos e o CA em grupos etrios mais avanados. Para os doentes com menos de 50 anos, as mulheres tm uma incidncia superior aos homens, numa relao de 1,6:1. 1.Cirurgia A cirurgia o tratamento de eleio. Os CT's ressecados no requerem teraputica adjuvante, independentemente do seu estdio ganglionar. Os CA's tm um risco significativo de recidiva local, pelo que a radioterapia adjuvante melhorar o controle local (177) (178) . 2.Radioterapia RT adjuvante Constituem indicao para RT aps a cirurgia a presena de gnglios positivos, margens de resseco cirrgica positivas e os tumores de grandes dimenses (> 3cm) (C).
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RT radical em doena irressecvel A RT radical para tumores pulmonares neuroendocrinos anatomicamente irressecveis ou com contra-indicao operatria uma alternativa vlida cirurgia(C). RT paliativa A RT paliativa pode estar indicada quer na localizao pulmonar quer ainda nas situaes extrapulmonares, nomeadamente osso, crebro, pele e fgado(C). 3.Teraputica Sistmica O tratamento da doena sistmica, nos casos de tumor misto CPNPC mais CPPC e CA, estdios II, III e IV dever ser feito usando quimioterapia, com esquema idntico ao usado no CPPC (179) (180) . Em relao ao uso dos anlogos da somatostatina, esta tem indicao nos doentes em que o cintigrama com octetrido mostre fixao e para o tratamento sintomtico do sndrome carcinide.
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SEGUIMENTO
05
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SEGUIMENTO
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1. Responsvel pelo seguimento O doente deve saber quem responsvel pelo seu seguimento. O Pneumologista ou o Oncologista deve ser o coordenador da equipa multidisciplinar e responsvel pelo seguimento do doente
O acompanhamento deve ser feito pelo Pneumologista ou pelo

Oncologista na Instituio Hospitalar onde foi iniciado o tratamento.
Para o doente submetido a Cirurgia e/ou Radioterapia o(s) respectivo(s) especialistas deve(m) fazer / participar na vigilncia por um perodo no inferior a 6 meses. O Mdico de Famlia deve efectuar o acompanhamento quando
haja uma boa articulao entre ambos
2. Periodicidade das avaliaes 1. No final do tratamento programado 2. Sempre que o doente precisar 3. Avaliaes trimestrais nos primeiros 2 anos e depois semestrais Se h necessidade de acertos frequentes da teraputica paliativa, os intervalos devem ser < 3 meses. 3. Acompanhamento 1. Histria Clnica e Exame Objectivo 2. Radiografia do Trax 3. Outros exames em funo do tratamento efectuado
Doentes submetidos a tratamento com inteno curativa, Cirurgia ou Radioterapia Radical: Diagrama n 1 Doentes submetidos a outros tratamentos: Diagrama n 2
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Diagrama n 1 Seguimento dos doentes submetidos a tratamento com inteno curativa

Clnica Anlises Rx TAC EFR Marcadores
3 meses (M) 6M 9M 1 ano (A) 3/3M (2 A) 6/6M (3A)
(2)
(2) (3)
(2) (3)
Recomendado
Opcional Diagrama n 2 Seguimento dos doentes submetidos a outros tratamentos

Clnica Anlises Rx TAC EFR Marcadores
(1) (1) (1)
(2)
3 meses (M) 6M 9M 1 ano (A) 3/3M (2 A) 6/6M (3A)
(1) (3) (3) (4) Opcional (3) (4)
Recomendado
Costa A, Almodvar T, Figueiredo A. Grupo de Trabalho de Oncologia Pneumolgica da SPP
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(1) se QT + RT (2) recomendado se vo ser usados (3) de 6/6 M (4) anual > 5 Ano
Final do tratamento
(1)recomendado se vo ser usados (2) de 6/6 M (3) anual > 5 Ano
Final do tratamento
(1)
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RESUMOS ESQUEMTICOS
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CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC) Tratamento Inicial Estdio Cirrgico Margens
Negativas (R0) Estdio IA pT1 N0 Positivas (R1,R2)
Teraputica Adjuvante
Observar (2A) ou Quimioterapia (2B) (doentes risco) Re-operar + quimioterapia(2B) ou Quimio-radioterapia (2A)
Negativas (R0) Estdio IB pT2 N0 Positivas (R1,R2) Cirurgia de resseo e estadiamento de mediastinico
Observar (2A) ou Quimioterapia (2B) Re-operar + quimioterapia (2A) ou Quimio-radioterapia + quimioterapia
Negativas (R0) Estdio IIA, IIB pT1- 2 N1 Positivas (R1,R2)
Sem factores adversos
Quimioterapia (1) Quimioterapia (1) ou Quimio-radioterapia (2B) + quimioterapia Re-operar + quimioterapia (2A) ou Quimio-radioterapia (2B) +quimioterapia
Com factores adversos
Negativas Estdio IIIA pT1- 2 N2 Positivas (R1,R2)
Quimioterapia(2A) ou Quimio-radioterapia (2B) +quimioterapia
Quimio-radioterapia +quimioterapia (2A)
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R0= sem tumor residual; R1= tumor residual microscpico; R2= tumor residual macroscpico Factores adversos: m explorao mediastnica, invaso capsular, vrios gnglios hilares positivos, pequenas margens Alto risco: carcinoma mal diferenciado, invaso vascular, resseco em cunha, margens mnimas
CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC) Tratamento Inicial

Ressecvel Quimio-radioterapia neoadjuvante (2A)
Teraputica Adjuvante
Cirurgia + quimioterapia (2B)
Ressecvel
Cirurgia + quimioterapia (2B)

Radioterapia definitiva + quimioterapia (2B)
Tumor sulco Superior T3-4, N0-1
Marginalmente Ressecvel
Quimio-radioterapia neoadjuvante (2A)
Reavaliao Cirurgica
No Ressecvel
No Ressecvel
Quimio-radioterapia concomitante(1)
Cirurgia ou
Margens negativas (R0)
Quimio-radioterapia concomitante (2A) Parede Via area central Mediastino ou Cirurgia Quimioterapia ou Radioterapia (3)
Quimioterapia (2A)
Margens positivas (R1,R2)
Cirurgia+quimioterapia(2A) ou quimio-radioterapia + quimioterapia (2A)
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CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC) Estadiamento clnico Avaliao mediastinica

Inicial N2 negativo Estdio IIIA ( T1-3, N2) N2 Positivo
Quimio-radioterapia concomitante(2A)
Teraputica
Posterior Quimioterapia (se R0) (1) ou Quimio-radioterapia (se R1, R2)(2A)
Resseo cirrgica +Esvaziamento ndulos mediastinicos
Se excelente resposta ponderar cirurgia (3)
N3 negativo Estdio IIIB ( T 1-3, N3) N3 Positivo
Idntico ao IIIA (saber se N1 ou N2)
Quimio-radioterapia concomitante(1)
Quimioterapia de consolidao (2B)
N0 (T4 ressecvel) Estdio IIIB ( T4 , N0-3) N 1-2 positivo

N3 positivo (homo ou contralateral)
Cirurgia Quimio-radioterapia concomitante(1) Quimio-radioterapia concomitante(1)
Quimioterapia Quimioterapia de consolidao (2B) Quimioterapia de consolidao (2B)
Toracocentese negativa Estdio IIIB (T4 p/ derrame) Toracocentese positiva
Idntico ao IIIA ou B sem derrame (saber se N0 -3)
Idntico ao estdio IV
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CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC) Estadiamento Clnico Estdio IV
CPNPC - IV
PS 0 ou1: QT com platina (1A) QT com platina + bevacizumab (2A) PS 2: QT com platina ou monoterapia sem platina (1A)
PS 3 e 4 Melhor teraputica de suporte (2 A)
Docetaxel Monoterapia (2A)
Pemetrexed Monoterapia (2A)
Erlotinib Monoterapia (2A)
Ensaios clinicos
Progresso
Erlotinib Monoterapia (2A)
Melhor teraputica de suporte
QT ?
Progresso
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CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC) Estdio IV por metstase nica
SNC (confirmar com RM cerebral e PET/CT)
Ressecco M1 SNC RT holocraneana ou radiocirurgia estereotaxica RT holocraneana (B)
Quimioterapia OU
Resseco tumor primitivo
Quimioterapia
Quimioterapia Supra-renal (confirmar c/ RM e PET/CT) Estdio IV M1 nica T1-2 N0-1 M1(nica) T3 N0 M1 (nica) Pulmo contralateral ou outro lobo (confirmar com RM cerebral e PET/CT) Tratar como dois primitivos, se ambos curveis Ressecco M1 supra-renal OU
Quimioterapia
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CARCINOMA PULMONAR PEQUENAS CLULAS (CPPC)
T1-2 N 0
> T1-4 N0-3 e M0
Qq T e N com M1
PET + Mediastinoscopia
QT ( 4 ciclos ) + RT Torcica
QT ( 4-6 ciclos )
N0
N+ Progresso
Resposta parcial (estabilidade)
Resposta completa
Progresso
Resposta parcial (estabilidade)
Resposta completa
Cirurgia
QT subsequente ou Ensaio clnico ou BSC QT subsequente ou Ensaio clnico ou BSC
N0
N+
IPC
Considerar IPC
QT + IPC?
Recidiva
Follow-up
Recidiva
Follow-up
Follow-up: 2-3 meses (1 ano), 3-4 meses (2 e 3 anos), 4-6 meses (4 e 5 anos), anual (posteriormente)
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ANEXOS
07
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ANEXOS
07
ANEXO I NVEIS DE EVIDNCIA E GRAUS DE RECOMENDAO NVEIS DE EVIDNCIA: 1++Meta-anlises de qualidade reconhecida e revises sistemticas de estudos randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com muito baixa probabilidade de enviesamento. 1+ Meta-anlises bem conduzidas e revises sistemticas de estudos randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com baixa probabilidade de enviesamento. 1 Meta-anlises e revises sistemticas de estudos randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com baixa probabilidade de enviesamento. 2++ Revises sistemticas de qualidade de estudos caso-controlo e cohorte. Estudos caso-controlo e cohorte de elevada qualidade com baixo risco de confuso e de enviesamento e alta probabilidade de relao causal. 2+ Estudos caso-controlo e cohorte bem conduzidos com baixo risco de confuso e de enviesamento e moderada probabilidade de relao causal. 2 Estudos caso-controlo e cohorte bem conduzidos com alto risco de confuso e de enviesamento e elevada probabilidade de no haver relao causal. 3 Estudos descritivos por ex. casos clnicos, estudo de sries. 4 Opinio de peritos.
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GRAUS DE RECOMENDAO: Nota: O grau de recomendao relaciona-se com o peso da evidncia na qual foi baseado e no reflecte necessariamente a importncia clnica da recomendao. A. Pelo menos uma meta-anlise ou reviso sistemtica de estudos randomizados controlados ou um estudo randomizado controlado classificados como 1++ e directamente aplicvel na populao alvo; ou evidncia proveniente primordialmente de estudos classificados como 1+, directamente aplicveis na populao alvo e demonstrando consistncia global de resultados. B. Evidncia proveniente de estudos classificados como 2++ e directamente aplicvel populao alvo e demonstrando consistncia global de resultados; ou evidncia extrapolada de estudos classificados como 1++ ou 1+. C. Evidncia proveniente de estudos classificados como 2+ e directamente aplicvel populao alvo e demonstrando consistncia global de resultados; ou evidncia extrapolada de estudos classificados como 2++. D. Evidncia de nvel 3 ou 4; ou evidncia extrapolada de estudos classificados como 2+.
93
ANEXOS
07
ANEXO II CLASSIFICAO TNM (verso 2009) (Carcinoma Pulmo no Pequenas Clulas e Pequenas Clulas) No sistema TNM, a letra 'T' significa o tumor primrio e com os sufixos numricos traduz o tamanho e o envolvimento das estruturas loco-regionais. A letra 'N' representa o envolvimento ganglionar e os sufixos traduzem o grau de extenso neoplsica regional. A letra 'M' com os sufixos, informam-nos da presena ou ausncia de metstases distncia (37) (41) (63) (64). Para a descrio do tumor primrio T, existem vrias categorias, com distintas implicaes no tratamento e prognstico. T (tumor primrio) Tx Tumor comprovado por citologia positiva, porm no visvel nos exames radiogrficos ou endoscpicos e qualquer tumor que no possa ser identificado como num estadiamento de retratamento. T0 Sem evidncia de tumor primrio Tis Carcinoma in situ T1 Tumor com menos de 3 cm na sua maior dimenso, rodeado por pulmo ou pleura visceral e sem sinais broncolgicos de invaso proximal a um brnquio lobar (sem invaso do brnquio proximal)
T1a Tumor 2 cm de maior dimetro T1b Tumor > 2 cm mas 3 cm de maior dimetro
T2 Tumor > de 3 cm mas 7 cm de maior dimetro, ou de qualquer dimenso que invada a pleura visceral ou associado a atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem atingir o pulmo inteiro. Broncoscopicamente deve localizar-se num brnquio lobar ou num dos brnquios principais a mais de 2 cm da carina.
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T2a Tumor > 3 cm mas 5 cm de maior dimetro T2b Tumor > 5 cm mas 7 cm de maior dimetro
T3: Tumor > 7 cm ou de qualquer dimenso com invaso directa da parede torcica, diafragma, nervo frnico, pleura mediastnica ou pericrdio
-Tumor localizado no brnquio principal a menos de 2 cm da

carina, sem a envolver, ou associado a atelectasia ou pneumonia obstrutiva de todo um pulmo.
-Tumor associado a ndulo(s) pulmonar secundrio no

mesmo lobo.
-Tumores do sulco superior sem invaso dos corpos vertebrais ou que no estejam associado a sndroma de Pancoast.
T4 : Tumor de qualquer dimenso com invaso directa do mediastino, corao, nervo larngeo recorrente, carina, traqueia, esfago, corpos vertebrais e grandes vasos definidos como aorta, veia cava superior e inferior, tronco principal da artria pulmonar.
-Qualquer tumor associado a ndulo(s) pulmonar homolateral N (gnglios linfticos regionais) Nx Sem possibilidade de avaliao dos gnglios linfticos regionais N0 Sem metstases nos gnglios linfticos regionais N1 Metstases nos gnglios linfticos hilares, os interlobares, os lobares, segmentares e subsegmentares homolaterais, incluindo o envolvimento ganglionar por invaso directa. N2 Metstases nos gnglios linfticos mediastnicos homolaterais e subcarinais. N3 Metstases nos gnglios linfticos mediastnicos contralaterais, hilares contralaterais, escaleno homo ou contralateral ou supraclavicular M (metstases distncia)
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ANEXOS
07
Mx Sem possibilidade de avaliao das metstases distncia M0 Sem metstases distncia M1 Metstases distncia
M1a Ndulo(s) tumorais em lobo contralateral. Tumor associado a derrame ou ndulos pleurais ou pericrdicos malignos.
M1b Metstases distncia. NOTA: A maioria dos derrames pleurais associados ao cancro do pulmo so devidos ao tumor. Nos casos em que a citologia do lquido pleural e/ou a histologia da bipsia positiva estadiamos como M1a. Se a citologia do lquido pleural negativa em mais de uma amostra, o lquido no hemtico e sem caractersticas de exsudado e para alm disso o parecer clnico indicam que o derrame no est ligado ao tumor ento devemos classifica-lo como T1, T2 ou T3, no considerando o derrame como um elemento de modificao de estadiamento. Classificamos como T3 a existncia de ndulos neoplsicos mltiplos no mesmo lobo pulmonar do tumor primitivo. J a existncia de ndulos mltiplos em vrios lobos significar T4. Com implicaes na seleco do tratamento e no prognstico, encontramos oito estdios, associados a diferentes sobrevidas.
Estdio 0 Estdio IA Estdio IB Estdio IIA Estdio IIB Estdio IIIA Estdio IIIB Carcinoma in situ T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 T4 N0-2 M0 T1-3 N3 M0 T4 N3 M0 Estdio IV Qualquer T ou N, M1
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Sobrevida (5 Anos) 60% 38% 34% 24% 22% 9% 13% 7% 3% 2% <1%
ANEXO III
PERFORMANCE STATUS
KARNOFSKY Assintomtico Sintomtico em ambulatrio Actividade normal. Sintomas mnimos Actividade normal com algum esforo Sintomtico e acamado <50% do tempo Cuida de si prprio. Incapaz de trabalhar Assistncia espordica para cuidar de si prprio Sintomtico e acamado 50% do tempo Assistncia e cuidados mdicos frequentes No consegue tratar de si prprio Acamado permanente Acamado permanente. Hospitalizao frequente Hospitalizao permanente Moribundo 30% 20% 10% 4 50% 40% 3 70% 60% 2 90% 80% 1 100% ECOG / OMS 0
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ANEXOS
07
ANEXO IV ANATOMIA PATOLGICA Introduo Uma mutao numa nica clula, transmite-se s clulas descendentes com vantagens de crescimento selectivo e neste clone, uma outra clula adquire uma segunda mutao, facilitadora de novo crescimento selectivo e assim sucessivamente, at ao carcinoma (1). As leses pr-neoplsicas que apresentam alteraes numricas e mutaes cromossmicas so precursoras do carcinoma bronco-pulmonar (2). Perdas e ganhos allicos, inactivao de genes supressores (RB1, TP53, p16 INK4 e FHIT), metilao de genes reguladores do DNA (RAR e RASSF1) e aumento da actividade da telomerase, esto bem definidos na caracterizao molecular do carcinoma bronco-pulmonar (3,4). Grosseiramente, estabeleceram-se dois grandes grupos histolgicos com finalidade teraputica. Carcinoma de pequenas clulas e carcinoma de no pequenas clulas . Ambos os grupos so heterogneos, principalmente o segundo, onde esto includos os seguintes padres morfolgicos: carcinoma epidermide, adenocarcinoma, carcinomas de clulas grandes e pleomrficos e carcinoma adenoscamoso. A aplicao da patologia molecular em testes/ensaios de rastreio muito limitada actualmente porque as mutaes e outras alteraes genticas sucedem-se em sequncias e em genes diferentes, dentro do mesmo tipo histolgico de leso pr-neoplsica / carcinoma bronco-pulmonar. No entanto, embora a maioria dos estudos publicados no indiquem melhor especificidade e sensibilidade que os mtodos morfolgicos de rotina, h molculas que podem ser rastreadas tambm na prtica, contribuindo para deciso teraputica ainda na fase pr-invasiva do carcinoma bronco-pulmonar (5,6).
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Classificao dos Tumores Epiteliais Malignos do Pulmo - WHO 1999/2004
Carcinoma epidermide
Variantes: papilar, de clulas claras, de clulas pequenas e basalide
Carcinoma de clulas pequenas

Variante: carcinoma de clulas pequenas combinado
Adenocarcinoma Padres mais frequentes: Adenocarcinoma misto Adenocarcinoma acinar Adenocarcinoma papilar Carcinoma bronquolo-alveolar Adenocarcinoma slido com muco Padres menos frequentes: Adenocarcinoma fetal Carcinoma mucinoso Cistadenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma de clulas em anel Adenocarcinoma de clulas claras Carcinoma de clulas grandes Variantes: Carcinoma neuroendcrino de clulas grandes Carcinoma neuroendcrino de clulas grandes combinado Carcinoma basalide Carcinoma linfo-epitelial Carcinoma de clulas claras Carcinoma de clulas grandes com fentipo rabdide Carcinoma adenoscamoso Carcinoma sarcomatide
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ANEXOS
07
Padres histolgicos: Carcinoma pleomrfico Carcinoma de clulas fusiformes Carcinoma de clulas gigantes Carcinossarcoma Blastoma pulmonar
Carcinide
Carcinide tpico Carcinide atpico
Tumores das glndulas salivares

Carcinoma muco-epidermide Carcinoma adenide qustico Carcinoma epitelial-mioepitelial Interpretao Clnica da Classificao da WHO 1. Carcinoma de no pequenas clulas do pulmo So excludos os tumores com diferenciao neuroendcrina. Neste grupo, necessrio recurso a imunohistoqumica para estabelecimento de diagnsticos diferenciais entre carcinomas e adenocarcinomas primitivos e metastticos e tambm com o mesotelioma (1,8). O Carcinoma Bronquolo-alveolar reveste-se de entendimento prprio, sendo um carcinoma com trs formas morfolgicas: mucinoso, no mucinoso e misto. A caracterizao da WHO determina ausncia de invaso dos septos interalveolares que lhe servem de estroma e ausncia de metastizao linftica. Os critrios de diagnstico restritivos tornaram-na uma entidade rara. A variante mucinosa pode tambm exprimir CK20, prpria dos adenocarcinomas do clon (1,7,8) . 2. Tumores neuroendcrinos do pulmo: a) Carcinoma de pequenas clulas do pulmo, carcinoma
100
neuroendcrino de grandes clulas e formas combinadas. A definio de um padro neuroendcrino determina a classificao histolgica. necessrio recurso a imunohistoqumica para a caracterizao neuroendcrina do tumor e diagnstico diferencial com linfomas e outros tumores com padres pouco diferenciados. Ainda no foi caracterizada qualquer leso pr-neoplsica para estes tipos histolgicos. Este grupo teraputico fica assim definido porque estes tumores apresentam alteraes genticas e prognstico sobreponveis. So considerados como tumores neuroendcrinos de alto grau (1). b) Carcinide tpico e atpico. O carcinide atpico foi definido em 1978; sucessivamente foi classificado como carcinoma neuroendcrino de grau intermedirio de malignidade (entre o carcinide e o carcinoma de pequenas clulas ) e como carcinoma neuroendcrino bem diferenciado. O carcinide tpico e o carcinide atpico partilham comportamentos gentico e clnico e est estabelecido que evoluem a partir de uma leso pr-neoplsica bem caracterizada hiperplasia de clulas neuroendcrinas (1).
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ANEXOS
07
Caracterizao Imunohistoqumica do Carcinoma Bronco-Pulmonar & Diagnsticos Diferenciais
SQC Lp34 34E12 CK5/6 CK7 CK20 CEA EMA Ber-EP4 CDX-2 Cromogran Synap NCAM TTF-1 Calretinina WT1 + + +/+ + SCC +/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+ +/ADC +/+ + + + + LCC +/+/+/+/+ + + +/+/+/ADS +/+/+/+ + + SC +/+/+ + + +/+/+/+/+/+ + + Carc + + + SGT + + + + +/+ + + MC +/+/-/+ +/+/+ + + +/+/+/+/Mesot + + + + + + +
Citoqueratinas: LP34, 34E12 alto peso molecular CK5/6, CK7, CK20 mdio, baixo peso molecular Glicoprotenas de membrana: CEA, EMA, Ber-EP4, CDX-2 Marcadores neuroendcrinos: Cromogranina, Sinaptofisina, NCAM TTF-1 Factor de transcrio nuclear Calretinina marcador nuclear WT1 protena do gene supressor Wilms Tumour
(1,7,8)
SQC Carcinoma epidermide SCC Carcinoma clulas pequenas ADC - Adenocarcinoma LCC Carcinoma clulas grandes ADS Carcinoma Adenoscamoso SC Carcinoma sarcomatide Carc Carcinide SGT Tumores Glndulas Salivares MC Carcinoma metasttico Mesot Mesotelioma
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Anatomia Patolgica de Rotina Avaliao diagnstica e tratamento O diagnstico do Carcinoma Bronco Pulmonar efectuado nos variados produtos obtidos de acordo com a disponibilidade tcnica:
Citologia bronco-pulmonar e aspirativa Biopsia brnquica, transbrnquica e transtorcica Pea de resseco cirrgica Classificar a neoplasia de acordo com a classificao WHO 1999/2004 Determinar a extenso da invaso Avaliar as margens cirrgicas e invaso pleural nas peas
operatrias e nas biopsias cirrgicas
A avaliao em Anatomia Patolgica destina-se a:
Estabelecer o pTNM nas peas cirrgicas (7,8)
Caracterizao morfolgica estabelecida de acordo com a classificao da WHO 1999/2004, baseada na infor mao clnica e com recurso aos anticor pos usados em imunohistoqumica, para estabelecimento do diagnstico definitivo, entrando em conta com os diagnsticos diferenciais correntes: carcinomas e adenocarcinomas metastticos e o mesotelioma (7,8). Imunohistoqumica e patologia molecular O painel acima apresentado constitudo por anticorpos definidos e bem testados em tecidos fixados em formol e includos em parafina. Destinam-se caracterizao morfolgica e ao reconhecimento diferencial. Cada patologista escolher os que estiverem disponibilizados no mercado e
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ANEXOS
07
aqueles com que adquiriu experincia no diagnstico de rotina, de acordo com as recomendaes gerais de utilizar dois anticorpos para cada tipo morfolgico a diferenciar. O aparecimento de frmacos inibidores da tirosina-cinase do EGF e do C-erb B2 (e outros), podem requerer imunomarcao ou determinao de alteraes genticas reconhecveis tambm em tecidos parafinados, para avaliao da resposta teraputica (1,8).
Referncias: 1.Pfeifer JD. Molecular Genetics Testing in Surgical Pathology. 2006, Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA. 2.Wistuba I, Gazdar AF. Characteristic genetic alterations in lung cancer. Methods Mol Med 2003; 74: 3-28. 3.Mitsuuchi Y, Testa JR. Cytogenetics and molecular genetics of lung cancer. Am J Med Genet 2002; 115: 183-188. 4.Wistuba I, Gazdar AF, Minna JD. Molecular genetics of small cell lung carcinoma. Semin Oncol 2001; 28: 3-13. 5.Wistuba I, Lam S, Behrans C. Molecular damage in the bronchial epithelium of current and former smokers. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1366-1373. 6.Schultz W. Molecular Biology of Human Cancers. 2005, Spinger. 7.Travis W, Brambilla E, Muller-Hermelink H, harris N. Pathology and genetics Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. 2004, IARC Press. Lyon, France. 8.National Comprehensive Cancer Network 2007. www.nccn.org
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ANEXO V NORMAS DE BOA PRTICA NO TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA DO CANCRO DO PULMO A Radioterapia actualmente representa uma parte significativa da estratgia de tratamento em cerca de 50% dos doentes portadores de doena oncolgica (1). utilizada em vrios contextos, desde tratamento nico at s combinaes teraputicas adjuvantes ou neo-adjuvantes. Tambm em situaes de tratamento paliativo, a RT utilizada no s para alvio sintomtico respiratrio, hemosttico, lgico ou neurolgico, mas tambm na preveno de sndromes compressivos da espinal-medula(2). Nos ltimos 20 anos observou-se um aumento das necessidades de tratamento em RT, no s pelo aumento da incidncia da doena oncolgica, mas tambm pelo aumento das indicaes para a realizao do mesmo, identificadas atravs dos resultados observados em inmeros ensaios clnicos (3). Quando a procura deste tratamento excede a capacidade de realizao do mesmo, inicia-se um processo de criao de listas de espera em RT. Este fenmeno pode ter efeitos directos no bem-estar individual do doente, e ainda efeitos indirectos atravs de alteraes introduzidas na prtica clnica(4). hoje aceite que a espera por um tratamento de RT causa tenso psicolgica, e que a persistncia ou aumento de sintomas por no tratamento da doena pode afectar negativamente a qualidade de vida do doente(5). No entanto, a maior preocupao reside no facto de o atraso no incio desta teraputica poder influenciar negativamente o prognstico da doena. Sabe-se que a maioria dos tumores se caracteriza pelo seu ndice de crescimento e capacidade de invaso. Assim sendo, e dado que a RT fundamentalmente um tratamento local, aliando a capacidade de cura existncia de um volume tumoral suficientemente pequeno para ser irradiado com segurana, o atraso na prestao deste tratamento torna-se ainda mais premente (6).
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ANEXOS
07
Existem mltiplos estudos que demonstram em modelos biolgicos, e tambm em dados clnicos, a diminuio de controlo tumoral pelo tratamento de RT em relao directa com o aumento do seu tamanho(7). Com base nos conhecimentos existentes em tempos de duplicao tumoral de modelos radiobiolgicos e de tumores humanos estabeleceram-se frmulas de clculo que permitem estimar o efeito do atraso no incio da RT a nvel do controle local nesses tumores(8). de esperar um maior efeito na perda de controlo local pelo atraso no incio da RT, em neoplasias com tempos curtos de replicao tumoral, ou em tumores que tenham sido estimulados a proliferar por teraputicas cito-redutoras prvias(9). Tambm a nvel da incidncia de metastizao distnci, existem razes para nos fazerem acreditar que o seu aumento poder estar ligado a atrasos no incio da RT. hoje reconhecida a relao de associao entre o volume tumoral e o risco de metastizao distncia, bem como a associao entre o aparecimento de uma recorrncia local e aumento do risco de metastizao distncia(10). Podemos concluir que existem actualmente estudos clnicos que relacionam o atraso no incio da RT com efeitos adversos no controlo local da doena em algumas neoplasias (mama e cabea e pescoo), e que esse nvel de evidncia escasso em neoplasias do pulmo pelo pequeno nmero de estudos existentes(11,12,13) . No existem contudo evidncias cientficas, que o atraso no incio da RT desprovido de efeitos negativos para o controlo da doena(14). A magnitude da associao observada entre a perda de controlo local e o atraso no comeo da RT consistente com os modelos predictivos radiobiolgicos existentes, levando extrapolao efectuada por estes modelos para outras neoplasias(15). As definies utilizadas por diferentes organizaes para definir tempos de espera em RT possuem poucas diferenas, demonstrando quase unanimidade acerca da eliminao de qualquer atraso para o incio deste tratamento.
106
Os tempos mximos aceitveis para a realizao de RT pelos diferentes grupos de trabalho variam pouco, e consideram unanimemente que a evidncia clnica e experimental actual aponta para perdas de eficcia no controle da doena com o aumento no tempo para o incio da RT, pelo que este deve ser encurtado ao mnimo possvel(16). Com o objectivo de se obterem as mais elevadas taxas de controlo no tratamento do cancro do pulmo com RT propem-se adoptar as normas de boa prctica para o incio de tratamento de Radioterapia de acordo com o Joint Collegiate Council for Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some targets. London: Royal College of Physicians, 1993 RADIOTERAPIA URGENTE
Boa prtica - 24 horas (reduzidas at ao imediato de acordo com

cada caso em particular)
Mximo aceitvel - 48 horas RADIOTERAPIA PALIATIVA (de acordo com a severidade dos sintomas) Boa prctica - 24 horas Mximo aceitvel - 2 semanas (s para sintomas no severos) Boa prctica - 2 semanas Mximo aceitvel - 4 semanas (procedimentos especiais para
estadiamento) Qualquer interrupo ou reduo de doses de tratamento no decurso do mesmo por toxicidade controlvel e de carcter temporrio em doentes que efectuem RT ou QTRT com intuito curativo deve ser evitada. O tratamento de suporte agressivo prefervel interrupo do tratamento.
RADIOTERAPIA RADICAL ENVOLVENDO TRATAMENTO COMPLEXO
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ANEXOS
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Referncias: 1.Mackillop WJ, Zhou S, Groome PA, Dixon P, Cummings BJ, Hayter C, et al. Changes in use of radiotherapy in Ontario 1984-1995. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:355-62. 2.Tveit KM, Guldvog I, Hagen S, Trondsen E, Harbitz T, Nygaard K, et al. Randomized controlled trial of postoperative radiotherapy and short-term time-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in the treatment of Dukes B and C rectal cancer. Norwegian Adjuvant Rectal Cancer Project Group. Br J Surg 1997;84:1130-5. 3.Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham L, et al. Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320:822-8. 4.Report of Royal College of Radiologists: Equipment, workload, and staffing for radiotherapy in the UK 1992-1997. London: Royal College of Radiologists, 199. 5.Mackillop WJ, Fu h, Quirt CF, Dixon P,Brundage M and Zhou Y. Waiting for radiotherapy in Ontario. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:221-8. 6.Report of Royal College of Radiologists: A national audit of waiting times for radiotherapy. London: Royal College of Radiologists, 1998. 7.Denham Jw. How do we bring an acceptable level of radiotherapy services to a dispersed population? Australas Radiol 1995;39:171-3. 8.Mackillop WJ, Groome PA, Zhang-Salomons J, Zhou Y, Feldman-Stewart D, Paszat L, et al.Does a centralized radiotherapy system provide adequate access to care? J Clin Oncol 1997;15: 1261-71. 9.Huang J, Zhou S, Groome PA, Tyldesley S, Zhang-Salomons J, Mackillop WJ. Factors affecting the use of palliative radiotherapy in Ontario. J Clin Oncol 2001; 19:137-44. 10.Mackillop WJ, Bates JH, O'Sullivan B, and Withers HR. The effect of delay in treatment on local control by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:243-50. 11.Willner J, Baier K, Pfreundner L, and Flentjie M. Tumor volume and local control in primary radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma. Acta Oncol 1999;38:1025-30. 12.Choi N, Baumann M, Flentjie M, Kellokumpu-Lehtinen P, Senan S, Zamboglou N, e tal. Predictive factors in radiotherapy for non-small cell lung cncer: Present status. Lung Cancer 2001;31:43-56. 13.Steel GG. The growth rate of tumours. In Steel GG, ed Basic clinical radiobiology 2nd ed. London: Edward Arnold, 1997:8-13. 14.Joint Council for Clinical Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some targets. London: Royal College of Physicians, 1993. 15.NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2007
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ANEXO VI TERAPUTICAS ENDOSCPICAS A broncoscopia de interveno constitui uma importante rea da endoscopia respiratria. Embora na maior parte dos centros, a broncoscopia rgida seja preferencialmente escolhida para a interveno endoscpica, a broncofibroscopia tem tido especial incremento tambm neste campo, em especial nos EUA. No campo do tratamento endoscpico considera-se que a broncoscopia rgida claramente superior broncofibroscopia, em situaes de hemoptises de grande volume, remoo de corpos estranhos, laserterapia trqueo-brnquica, introduo de prteses de silicone e dilatao mecnica. Envolvimento neoplsico da rvore trqueo-brnquica O nmero crescente de doentes com tumores pulmonares que em cada ano se observa origina um nmero tambm crescente de doentes com envolvimento neoplsico das vias areas centrais. O envolvimento das vias areas, por outras neoplasias, tambm tem sido cada vez mais frequente. O principal objectivo do tratamento endoscpico permitir aos doentes em que pode ser realizado, uma melhoria significativa da qualidade de vida e frequentemente da sobrevivncia. Frequentemente trata-se da nica opo para que o doente sobreviva com alguma qualidade se todas as teraputicas disponveis j foram realizadas; outras vezes, permite que o doente sobreviva at que os potenciais efeitos de um tratamento de base se faam sentir. Alm dos meios endoscpicos, representados pela capacidade de disseco do broncoscpio rgido, outros meios foram desenvolvidos, destacando-se a criocoagulao, a electrocoagulao, a laserterapia, a braquiterapia e a aplicao de prteses. Estas tcnicas tm permitido controlar muitas situaes para as quais no existem, at ao momento, melhores opes.
109
ANEXOS
07
Tratamento das obstrues neoplsicas das vias areas com Nd:YAG Laser A maior parte dos doentes elegveis para este tratamento tm envolvimento trqueo-brnquico extenso devido a neoplasias pulmonares, neoplasias dos rgos vizinhos e metstases de tumores distncia. A grande maioria dos doentes surge com acentuada dificuldade respiratria e frequentemente em situaes de emergncia. A deciso crucial para o xito e deve basear-se num conhecimento seguro das potencialidades da tcnica e da situao particular de cada doente. O benefcio funcional respiratrio dever ser fundamental na deciso de intervir, tendo em linha de conta que uma reduo da obstruo poder ter uma importante repercusso na funo respiratria do doente. As leses susceptveis de tratamento com esta tcnica devero ser: leses da traqueia ou dos brnquios principais, leses polipides, extenso limitada, envolvimento endoluminal, lmen funcionalmente normal ps obstruo e pulmo a recanalizar potencialmente recupervel. As contra-indicaes devero ser analisadas caso a caso. Doenas cardiovasculares tais como: enfarte do miocrdio recente, arritmias ventriculares ou auriculares no controladas, anomalias da conduo auriculo-ventricular, hipotenso e insuficincia cardaca congestiva devero ser ponderadas na deciso de intervir. A doena respiratria grave, envolvimento pulmonar extenso, atingimento da artria pulmonar e atelectasia de h longa data, so algumas das contra-indicaes relativas, de natureza respiratria. Quando a obstruo no depende unicamente do crescimento endoluminal de um tumor, a maneira mais bvia de resolver a situao, consiste em introduzir na rea lesada uma prtese que permita mant-la permevel passagem do ar.
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Referncias 1.Helmers AR, Sanderson DR. Rigid Bronchoscopy the Forgotten Art, Clinics in Chest Medicine 1995; 16 (3): 393-399 2.Dierkemann R, Dobberttin I, Different Techniques of Bronchoscopy, European Respiratory Monograph, 1998; 1:1-21 3.Dedhic HV, LAPP NL. Nd: YAG Laser bronchoscopy: rigid or fiberoptic mode? (letter, coment), Chest 1990; 98(2): 271-275 4.Wallace JM. Electrosurgery via the fiberoptic bronchoscope: a useful therapeutic technic? (editorial), Chest 1985; 87(6): 705-706 5.Kvale PA, in: Interventional Pulmonology 1999; 1:3-8 6.Ahmad M, Dweik RA, Future of Flexible Bronchoscopy, in: Clinics in Chest Medicine 1999; 20(1): 117 7.Such JH, Dass KK, Paglioaccio L, Taylor ME, Saxton JP, Tan M, Mehta AC: Endobronchial radiation therapy with or without neodymium yttrium aluminium garnet laser resetio for managing airway malignant obstruction. Cancer 1994; 73: 2583-2588 8.Beamis JF, Shapshay SM: Nd:YAG laser therapy for tracheo-bronchial disorders. Postgrad Med 1984; 75:173-180 9.Drummond M, Magalhes A, Hespanhol V, Marques A. Rigid Bronchoscopy. Complications in a University Hospital. J Bronchol 2003.10; 3: 177- 182 10.Pass HI, Pogrebniak H: Photodinamic therapy for thoracic malignancies. Semin Surg Oncol 1992; 8:217-225 11.Magalhes A, Hespanhol V, Marques A. Lasertherapy in Treatment of Central Tracheobronchial Obstructions: 7 years experience. Eur Respir J. 1998 (?)
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ANEXOS
07
ANEXO VII QUALIDADE DE VIDA NO DOENTE ONCOLGICO O sucesso da teraputica oncolgica habitualmente descrito em termos de tempo livre de doena, sobrevivncia, complicaes e toxicidade. Usando apenas estes parmetros no se tem em conta toda a complexidade da doena oncolgica. A percepo que o doente tem de todos os eventos ligados sua doena, mais globalizante: eles assumem um papel central da sua vivncia. A Medicina como cincia preocupa-se com aspectos preventivos e de melhoria do estado de sade das pessoas. Um dos objectivos primordiais da interveno teraputica , de algum modo, melhorar a qualidade de vida dos doentes; e a sua avaliao deve ser, em ltima anlise, uma das formas de avaliar os resultados dessa mesma interveno. A qualidade de vida relacionada com a sade (QdVRS) inclui a forma como as pessoas tm a percepoda sua sade, e decorre de factores relacionados com incapacidade e disfuno. Desta forma, a sua avaliao importante, pois a disfuno e incapacidade dos doentes, no se reflectem em medidas estandardizadas de morbilidade e mortalidade. Quantas vezes o estado geral e a idade cronolgica, sem mais consideraes, determinam se um doente vai ou no ser submetido a cirurgia e/ou a quimioterapia. A medida objectiva e precisa da QdVRS imperiosa, devendo ser um critrio de primeira magnitude na avaliao dos resultados da teraputica oncolgica, quer num plano individual, quer na anlise de resultados de ensaios clnicos. Os dados de QdVRS podem ajudar o mdico e outros prestadores de cuidados de sade a melhorar os cuidados ao doente a nvel individual, a antecipar problemas e a criar dilogo. Ao informar os doentes sobre as reaces comuns ao procedimento teraputico, est a facilitar a sua tomada de deciso. O uso da
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avaliao da QdVRS pode, e deve, integrar a formao de equipas que cuidem dos doentes, pois facilita o treino ao permitir ter uma percepo do doente como um todo. A avaliao QdV em cuidados paliativos, durante o curso da doena, melhorou a prestao de cuidados, porque ajuda ao diagnstico de problemas e permite economia de tempo. Nas neoplasias do pulmo recomenda-se que a avaliao da QdVRS deva ser integrada no plano geral de cuidados. Deve ser sempre avaliada num contexto de ensaios clnicos. Na prtica a QdVRS dever ser avaliada antes da primeira atitude teraputica, e durante a teraputica em intervalos de 4 a 8 semanas. Em programas de vigilncia ser avaliada em todas as visitas desde que estas tenham um intervalo igual ou superior a 3 meses. O instrumento recomendado o QlQ-C30 e o seu mdulo LC13 da EORTC. A uniformizao do uso de um instrumento crtica para que se possam comparar resultados. O uso de outros instrumentos dever ser considerado apenas em contexto de investigao e sempre que possvel devem ser usados em simultneo com os recomendados.
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ANEXOS
07
ANEXO VIII FRMACO-ECONOMIA E CUSTOS DIRECTOS DA MEDICAO Qualquer anlise farmacoeconmica procura comparar opes diferentes de conduta em sade. Em qualquer condio, e em qualquer pas, nunca haver um sistema de sade ideal, porque os avanos da tecnologia mdica, o crescimento demogrfico, o envelhecimento da populao e a permanente insatisfao humana, exigiro sempre recursos cada vez maiores, em termos quantitativos e qualitativos. As avaliaes farmacoeconmicas dos tratamentos oncolgicos, tentam orientar a liberdade de deciso do mdico que permita obter resultados satisfatrios, sem abalar os alicerces financeiros do sistema de sade. Apesar de tudo importante ter em ateno que nem tudo o que mais moderno ou mais caro indispensvel ou produz o melhor efeito. sempre possvel identificar de uma srie de opes de tratamento, aquela que consegue atingir as expectativas de todos, mesmo que no seja a mais recente ou a melhor. Contudo, possvel demonstrar em certas opes, aparentemente mais dispendiosas, que so na verdade, mais econmicas, se reduzirem outras despesas significativas, como sejam a permanncia em internamento, gastos com teraputicas adjuvantes, tempo de ocupao em hospital de dia, teraputica endovenosa, para alm de causar uma melhoria emocional do doente. O esforo de promover e aperfeioar a oferta de produtos e servios em sade tem sido recompensado com melhores resultados. As novas tecnologias tm conseguido, de forma inegvel: - Aumentar a durao e a qualidade de vida; - Aumentar as taxas de cura em situaes clnicas definidas; - Reduzir a dor e o sofrimento; - Recuperar a capacidade funcional e profissional. No entanto, estes benefcios tm sido frequentemente associados a aumentos dos custos em sade.
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A farmacoeconomia oferece um conjunto de ferramentas para avaliar e compreender o valor dos tratamentos, analisando dados para a melhor seleco e uso de produtos farmacuticos e servios. Esta proporciona a medida da eficincia dos tratamentos por sistematicamente, balancear entre o tratamento escolhido e os tratamentos alternativos. To importante quanto o custo o resultado do tratamento, como elementos da anlise farmacoeconmica. As consequncias podem ser avaliadas atravs dos resultados clnicos (p. ex. percentagens de curas obtidas, complicaes evitadas, nmero de vidas salvas, melhorias em parmetros vitais) ou humanos (mudana da qualidade de vida do doente).
115
ANEXOS
07
ANEXO IX
CUSTOS DAS TERAPUTICAS UTILIZADAS CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS - CPNPC QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
Medicamento Cisplatina Vinorelbina *** Dose mg / m2 80 30 Custo por Ciclo 13.10 108.00 484.38 Custo por Ciclo 8.19 90.00 392.74 Custo por Ciclo 00.00 93.33 373.33** N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 1 4 4 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 2 4 4 4 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 2 4 4
Custo Total dos 4 ciclos Medicamento Cisplatina Vinorelbina *** Dose mg / m2 50 25
Custo Total dos 4 ciclos Medicamento Carboplatina Paclitaxel Dose mg / m2 * 200
Custo Total dos 4 ciclos
*A dose do Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco **A este valor h que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06 *** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV 30 mg de Vinorelbina oral 95.55 20 mg de Vinorelbina oral 64.83
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QUIMIO E RADIOTERAPIA CONCOMITANTE, SEQUENCIAL E DE CONSOLIDAO REGIME DE TRATAMENTO CONCOMITANTE

Medicamento Carboplatina Paclitaxel Dose mg / m2 * 50 Custo por Ciclo 00.00 23.33 140.00** 32.74 10.66 260.40 4 4 6 6 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 1 6 6
Custo Total dos 6 ciclos Cisplatina Etoposido 50 50
REGIME DE QT E RT RADICAL SEQUENCIAL

Medicamento Cisplatina Vinorelbina*** Dose mg / m2 100 30 Custo por Ciclo 32.74 216.00 994.96 00.00 93.33 373.33 ** 00.00 81.67 326.67 * 00.00 670.10 2.680.39 * 00.00 425.00 1.700.00 * 00.00 108.00 432.00 * 1 2 4 4 1 2 4 4 1 1 4 4 1 1 4 4 2 2 4 4 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 2 4 4 4
Custo Total dos 4 ciclos Carboplatina Paclitaxel * 200
Custo Total dos 4 ciclos Carboplatina Docetaxel * 75
Custo Total dos 4 ciclos Carboplatina Gemcitabina * 1250
Custo Total dos 4 ciclos Carboplatina Vinorelbina *** * 30
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ANEXOS
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Este regime teraputico associa a platina a um frmaco de 3 gerao (Placlitaxel, Docetaxel, Gemcitabina ou Vinorelbina). Deste modo o custo final deste regime depender do custo do frmaco de 3 gerao escolhido para se associar ao custo da Carboplatina *A dose do Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco **A este valor h que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06 *** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV 30 mg de Vinorelbina oral 95.55 20 mg de Vinorelbina oral 64.83
REGIMES DE QT DE INDUO SEGUIDOS DE QT / RT CONCOMITANTE

Medicamento Carboplatina Paclitaxel Dose mg / m2 * 200 Custo por Ciclo 00.00 93.33 186.67** N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 1 2 2
CONSOLIDAO 21 DIAS APS RT

Medicamento Carboplatina Paclitaxel Dose mg / m2 * 45 Custo por Ciclo 00.00 21.00 42.00** N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 1 2 2
REGIMES DE QT DE INDUO SEGUIDOS DE QT / RT CONCOMITANTE

Medicamento Cisplatina Vinorelbina*** Dose mg / m2 100 30 Custo por Ciclo 32.74 108.00 248.74 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 2 2 2 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 2 2 2
CONSOLIDAO 21 DIAS APS RT

Medicamento Cisplatina Vinorelbina*** Dose mg / m2 40 15 Custo por Ciclo 6.55 54.00 121.10 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 1 6 6
REGIME DE QT E RT RADICAL CONCOMITANTE SEGUIDO DE QT DE CONSOLIDAO

Medicamento Carboplatina Paclitaxel Dose mg / m2 0* 50 Custo por Ciclo 00.00 23.33 140.00 **
118
CONSOLIDAO APS 21 DIAS APS RT

Medicamento Carboplatina Paclitaxel Dose mg / m2 * 200 Custo por Ciclo 00.00 93.33 186.67** N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 2 2 2 2 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 1 2 2
REGIME DE QT E RT RADICAL CONCOMITANTE SEGUIDO DE QT DE CONSOLIDAO

Medicamento Cisplatina Etoposido Dose mg / m2 50 20 Custo por Ciclo 16.37 2.13 37.00 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 3
CONSOLIDAO, A INICIAR 4-6 SEMANAS APS TERMINAR RT

Medicamento Docetaxel Dose mg / m2 75 Custo por Ciclo 670.10 2.010.29
*A dose da Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco ** A este valor h que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06 ***A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV 30 mg de Vinorelbina oral 95.55 20 mg de Vinorelbina oral 64.83
QUIMIOTERAPIA NOS ESTDIOS III B COM DERRAME ou IV (1 LINHA)

Medicamento Carboplatina Gemcitabina Dose mg / m2 * 1250 Custo por Ciclo 00.00 425.00 2.550.00** 00.00 108.00 648.00** 00.00 81.67 490.00**
119
N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 2 6 6
Custo Total dos 6 ciclos Carboplatina Vinorelbina *** * 30
1 2
6 6
1 1
6 6
ANEXOS
07
Medicamento Carboplatina Docetaxel
Dose mg / m2 * 75
Custo por Ciclo 00.00 670.10 4.020.58** 13.10 425.00 2.628.58 13.10 108.00 726.58 00.00 140.00 840.00** 12.28 670.10 4.094.25
N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 1 6 6
Custo Total dos 6 ciclos Cisplatina Gemcitabina 80 1250
1 2
6 6
Custo Total dos 6 ciclos Cisplatina Vinorelbina *** 80 30
1 2
6 6
3 3
6 6
Custo Total dos 6 ciclos Cisplatina Docetaxel 75 75
1 1
6 6
* A dose da Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco ** A este valor h que acrescentar o custo da Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06 *** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV 30 mg de Vinorelbina oral 95.55 20 mg de Vinorelbina oral 64.83
MONOTERAPIA PS DE 2 OU IDOSOS (IDADE > 70 ANOS) REGIME QUIMIOTERAPIA NOS ESTDIOS III B COM DERRAME E IV (1 LINHA)
Medicamento Vinorelbina oral Dose mg / m2 60 Custo por Ciclo 216.00 1.296.00 90.00 540.00 425.00 2.550.00 2 6 2 6 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 2 6
Custo Total dos 6 ciclos Vinorelbina *** 25
Custo Total dos 6 ciclos Gemcitabina 1250

*** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV 30 mg de Vinorelbina oral 95.55 20 mg de Vinorelbina oral 64.83
120

Medicamento Docetaxel Pemetrexed Erlotinib Dose mg / m2 75 500 150 Custo por Ciclo 670.10 4.020.58 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 1 30 6 6 6
Custo Total dos 6 ciclos Custo Total dos 6 ciclos Custo Total dos 6 ciclos
1.039.68
6.238.08
2.100.00
12.600.00

Medicamento Erlotinib Erlotinib Dose mg / m2 150 100 Custo por Ciclo 2.100.00 12.600.00 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 30 30 6 6
1.800.00
10.800.00
NOVAS TERAPUTICAS ALTERNATIVAS

Medicamento Cisplatina Pemetrexed Dose mg / m2 75 500 Custo por Ciclo 12.28 1.039.68 1.051.96 13.09 108.00 491.03 1.708.64 00.00 81.67 23.98/ kg ** 1 1 6 6 1 2 1 6 6 Semanal N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 1 6 6
Custo Total do ciclo Cisplatina Vinorelbina Cetuximab 80 30 250
Custo Total dos 6 ciclos Carboplatina Paclitaxel Bevacizumab**** * 175 mg/kg 7,5 Custo Total dos ciclos
* A dose da Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco ** A este valor h que acrescentar o custo da Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06 *** data de elaborao deste documento o RCM do Bevacizumab em Portugal ainda no contempla esta patologia. 121
ANEXOS
07
CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CLULAS - CPPC
Medicamento Carboplatina Etopsido Dose mg / m2 * 120 Custo por Ciclo 00.00 76.75 307.00** 36.83 15.99 211.29 00.00 15.99 63.96** 7.37 15.99 22.89 184.97 00.00 6.40 25.58 127.92** 1 1 2 4 4 4 1 3 1 4 4 4 3 3 4 4 3 3 4 4 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 1 3 4 4 Custo Total dos 4 ciclos Cisplatina Etopsido 75 100 Custo Total dos 4 ciclos Carboplatina* Etopsido * 100 Custo Total dos 4 ciclos Ciclofosfamida Etopsido Doxorrubicina 1000 100 45 Custo Total dos 4 ciclos Carboplatina Etopsido Etopsido * 120 240 Custo Total dos 4 ciclos
RECIDIVAS (REFRACTRIOS E SENSVEIS)

Medicamento Topotecano Dose mg / m2 1,5 Custo por Ciclo 644.35 2.577.39 7.37 22.89 3.21 133.86 1 1 2 4 4 4 N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema teraputico 5 4
Custo Total dos 4 ciclos Ciclofosfamida Doxorrubicina Vincristina 1000 45 1,4
* A dose da Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco ** A este valor h que acrescentar o custo da Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06
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REFERNCIAS
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