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Tipos de herniao enceflica: 1- Herniao transtentorial central: decorrente de edema cerebral difuso, comprimindo homogeneamente na direo craniocaudal as estruturas

dienceflicas pela fenda tentorial. O paciente se apresenta em coma profundo com pupilas mdio- fixas, sinal de Babinski bilateral, postura de descerebrao e hiperventilao central (alcalose respiratria). A progresso da compresso leva perda dos movimentos oculares, dos reflexos oculoceflico, oculovestibular e corneopalpebral, respirao atxica (respirao de Biot) , respirao agnica (gasp) e finalmente apneia e morte enceflica. 2- Hrnia transtentorial do ncus: compresso craniocaudal do ncus do lobo temporal pela fenda tentorial. Alm de pressionar o mesencfalo, o ncus herniado lesa o III par craniano (oculomotor) ipsilateral, provocando midrase paraltica do mesmo lado da leso expansiva (raramente no lado oposto, por mecanismo desconhecido). A compresso do pednculo mesenceflico (feixe piramidal ) contralateral contra o osso pode provocar hemiparesia e sinal de Babinski do lado da leso expansiva (sinal de Kernohan-Woltman). A progresso da hrnia de ncus traz as mesmas consequncias citadas para hrnia transtentorial central , at a morte enceflica! A ocluso extrnseca da artria cerebral posterior pode justificar o infarto occipital ipsilateral , explicando eventuais sequelas visuais (hemianopsia) em pacientes que saem do coma. 3- Hrnia do forame magno: a amgdala do cerebelo hrnia pelo forame magno, comprimindo o centro respiratrio bulbar , levando bradipnia ou apnia sbita. Esse um mecanismo de bito das leses expansivas cerebelares. 4- Hrnia subflcica: o giro cingulado do lobo frontal mediai hrnia por baixo da foice do crebro. A hrnia em si no provoca leso neurolgica, porm acompanha grandes desvios da linha mdia que podem levar ao coma. O que desvio da linha mdia? Uma leso expansiva aguda (como um hematoma hemisfrico) produz aumento da presso intracraniana unilateral , deslocando as estruturas centrais do crebro e diencfalo para o lado oposto. um importante mecanismo do coma nas leses expansivas hemisfricas. O desvio da linha mdia pode ser observado e medido pela TC ou RNM. Um hematoma cerebral leva sonolncia patolgica (letargia) quando desvia a linha mdia em 3-5 mm; torpor (estupor) , com um desvio de 6-8 mm e coma com desvio > 9 mm. Um outro mecanismo de hipertenso intracraniana (HIC) e coma a hidrocefalia aguda hiperbrica, uma complicao clssica da HSA e do hematoma cerebelar . O paciente inicialmente torna-se ablico (mutismo acintico) , evoluindo com torpor , coma, miose pupilar , espasticidade nas pernas e sinal de Babinski bilateral .