1 Resumen del libro MANUAL DE TRATAMIENTO DE LOS T.L.P. DE Marsha M.

LINEHAN (Barcelona, Paids, 2003) Este es un extracto prctico que M del Carmen Galindo Ocaa, miembro de nuestra asociacin AVANCE estaba realizando para su uso personal y que, una vez finalizado pensaba dar a la revista por si a padres, amigos y familiares de TLP les poda servir de algo de ayuda. Ella crea en la terapia realizada por M. Linehan. Esta publicacin pstuma sirva de homenaje a una madre que luch durante toda su vida por comprender e integrar a su TLP; y que encontr sentido a su vida cuando conoci a la Asociacin Avance y se puso a trabajar para colaborar con los socios y amigos en esta tarea interminable. El trabajo tambin est sin terminar. Disculpen los lectores porque ella no lo ha podido corregir; pero ah est por si alguien quisiera continuar la labor.

INTRODUCCION.Este Manual es el fruto del trabajo de un grupo de terapeutas a lo largo de 20 aos. Los T.L.P. tienen dificultades para regular sus emociones y sus conductas son impulsivas. Sin tales capacidades desarrollan relaciones caticas y causan estragos en su vida social. Otro aspecto que la Terapia Dialctica Conductual (T.D.C.) tiene muy en cuenta es la tendencia de estos pacientes a evitar las situaciones amenazantes. An con todas estas dificultades en la T.D.C. existe la creencia de que el paciente desea crecer y progresar y de que tiene una capacidad inherente de cambio; pero para ello tiene que ser consciente de su problemtica. Para que se d este cambio hay que partir de la aceptacin de uno mismo y del mundo tal y como son en el momento. Esta valoracin de s mismo se consigue a travs de prcticas orientales, especialmente del ZEN, adaptadas a nuestra cultura occidental.

El objetivo principal de la terapia es sustituir las conductas anmalas de los T.L.P. por conductas competentes y construir una vida que valga la pena vivir.
.FORMACION DE HABILIDADES.- En el sentido de usar los medios adecuados, as como de responder a las situaciones de forma efectiva. 1.- DESREGULACION Y FRAGILIDAD EMOCIONAL. Los TLP suelen tener respuestas reactivas y tienen problemas con la ira, as como episodios de depresin, ansiedad e irritabilidad. Uno de los mdulos del programa se dirige a ensear habilidades de REGULACION DE EMOCIONES.

2.- DESREGULACION INTERPERSONAL. Sus relaciones son caticas, intensas y llenas de dificultades y, sin embargo, ponen esfuerzos desenfrenados para evitar que los abandonen. Por ello, otro mdulo de la TDC tiene como objetivo ensear HABILIDADES INTERPERSONALES efectivas. 3.- DESREGULACION CONDUCTUAL. Los TLP tienen conductas impulsivas y problemticas. Las conductas suicidas o impulsivas son vistas por la TDC como intentos no adaptados de resolucin de problemas, resultantes de la incapacidad que tienen para tolerar el malestar emocional el suficiente tiempo como para conseguir soluciones ms eficaces. De ah que exista un mdulo de habilidades de TOLERANCIA AL MALESTAR. 4.-DESREGULACION DEL SENTIDO DEL YO. Los TLP no saben quines son, tambin tienen una alteracin cognitiva: despersonalizacin, disociacin e ideas delirantes, que aparecen en situaciones estresantes. Para tratar ambos tipos de desregulacin existe el mdulo de formacin de HABILIDADES DE CONCIENCIA. TERAPIA DE GRUPO Y TERAPIA INDIVIDUAL. No slo se pretende que los pacientes adquieran las habilidades, sino que tambin las practiquen una y otra vez hasta que forman parte de su repertorio. Esta terapia funciona mejor en Terapia de Grupo. Aunque las situaciones de crisis y la aplicacin de las nuevas habilidades adquiridas a una situacin particular, son objeto de la Terapia Individual. Para que la terapia se mantenga en el tiempo, la TDC da mucha importancia al principio a modificar las conductas suicidas de alto riesgo, las conductas que pueden interferir en la terapia y las conductas extremas que interfieren en la calidad de vida del paciente. De todas maneras, segn Marsha Linehan, intentar llevar a cabo la formacin de habilidades con un TLP es como intentar levantar una tienda de campaa en medio de un huracn. A favor de la Terapia de Grupo: - Se puede observar y trabajar las conductas interpersonales. - Los pacientes pueden interactuar con personas como ellos. Por tanto el apoyo del grupo es muy teraputico. Tienen la oportunidad de conocer a personas que comparten los mismos problemas, entienden su inexplicable necesidad de autolesionarse, el deseo de estar muertos y la frustracin de ser incapaces de controlar sus conductas y emociones. Todos conocen ntimamente la dificultad que tienen para afrontar el dolor emocional de otra manera que no sea la suya. - Tienen la oportunidad de aprender los unos de los otros. - Son ms econmicos, ya que pueden estar compuestos por seis u ocho personas. LOS FORMADORES. Para la terapia de grupo se necesitan dos monitores. La principal razn es el agotamiento en el que pueden caer los terapeutas por la constante pasividad, desesperanza, vulnerabilidad emocional e invalidacin que se dan con frecuencia y es imposible de manejar por una sola persona.

3 El monitor principal coordina la sesin, analiza el trabajo hecho en casa y presenta el nuevo material de habilidades. El formador secundario media en las tensiones entre los miembros y el formador principal, adems mantiene la concentracin sobre cada miembro individual, percibiendo si alguno tiene una necesidad especial; ofrece alternativas y ejemplos. Todas las semanas se revisa, uno por uno, los deberes y, los que no los hacen, tienen que justificar en profundidad por qu ha sido as. Los monitores ayudan a analizar sus conductas, validar sus dificultades para hacerlo y compensar su tendencia a juzgarse negativamente y a fijarse metas imposibles y a desarrollar estrategias ms efectivas para llevar a cabo las tareas de la semana. El miedo a las crticas, la vergenza, el odio a uno mismo y la ira son emociones que suelen torpedear las sesiones. La clave es saber manejar las emociones, para lo que se necesita unas estrategias de validacin y de resolucin de problemas. Si un paciente hace los deberes y las habilidades han funcionado, los monitores le animan y apoyan. Tambin se refuerza el que se animen unos otros. Adems se da mucha importancia a que el paciente describa con detalle su uso de las habilidades en una situacin problemtica que haya tenido durante la semana. Prestan la misma atencin a los xitos que a las dificultades de la semana. Pero, sobre todo, por la importancia que dan los TLP a sus xitos, hay que prestarles mucha atencin cuando los tienen. En el caso de que alguno tenga dificultades en la tarea que ha realizado, se pide a los compaeros que le ayuden y digan cmo han manejado situaciones semejantes. CIERRE DE CADA SESION. Para los TLP es importante dedicar un tiempo al cierre de cada sesin, ya que stas suelen ser muy duras y dolorosas para ellos, porque se dan cuenta de los efectos negativos de sus propios dficit de habilidades. Por lo tanto, al final se intenta regular su afecto con prcticas de relajacin, visualizacin, meditacin o respiracin. REGLAS QUE DEBEN CUMPLIR. Nada ms entrar en la terapia deben firmar un contrato en el que se consiente voluntariamente a participar. - Los pacientes que se pierden cuatro semanas de terapia seguidas quedan excluidos. No se hacen excepciones. No se admite como excusa: no estar de humor, una enfermedad leve, compromisos sociales o miedo. Una enfermedad seria, hallarse fuera de la ciudad....... si se admiten. - Todos tienen que seguir una Terapia Individual. Pueden cambiar de terapeuta, pero no pueden estar cuatro semanas consecutivas sin acudir a l. No acudir a esta terapia supone abandonar tambin la grupal. - No pueden acudir a las sesiones bajo la influencia de drogas y alcohol.

4 -Los pacientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con los otros pacientes fuera de la sesin. - Los pacientes que telefonean a otros para solicitar ayuda, cuando tienen tendencias suicidas, deben estar dispuestos a aceptar esa ayuda. As el que llama obtiene ayuda y el que es llamado tiene la oportunidad de practicar la bsqueda de soluciones. - La informacin obtenida durante las sesiones, as como los nombres deben ser confidenciales. - Los que van a llegar tarde a una sesin o faltar a ella deben llamar con antelacin. - Los pacientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera de las sesiones de formacin. - Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo. DETENER CONDUCTAS QUE PODRIAN DESTRUIR LA TERAPIA. Si se destruye la terapia no se pueden conseguir los objetivos. Para mantenerla: - Detener las conductas violentas y parasuicidas o relacionadas con crisis suicidas (amenazar con suicidarse...). - Conductas que impiden que nadie se pueda concentrar o escuchar lo que se dice ( gritar, llorar de forma histrica o hablar constantemente fuera del turno, problemas interpersonales). - Cuando se da un suicidio en el grupo, se interrumpen las sesiones durante varias semanas, para que el grupo procese los sentimientos acerca del suceso. - Tratar una rebelin de los pacientes en contra de los terapeutas. - Otros impedimentos pueden ser tratados con el psicoterapeuta individual. Normalmente se aprovecha la presencia de conductas destructivas para ensearles habilidades como: regulacin de emociones, efectividad interpersonal, tolerancia al estrs o habilidades de conciencia para reducir estas conductas. METODOS DE ENSEANZA DE LA FORMACION DE HABILIDADES. Con los TLP es muy difcil saber si son incapaces de hacer algo o si son capaces, pero se inhiben emocionalmente, debido a su incapacidad para analizar su conducta y habilidades. Una forma de averiguar si una conducta est dentro de su repertorio, es crear las circunstancias ideales para producir la conducta. Para las conductas interpersonales se utiliza el juego de rol; si el paciente lo rechaza, pedirle que indique qu dira en una situacin en particular. A veces la regulacin de emociones se puede evaluar interrumpiendo un intercambio y pidiendo al paciente que vea si puede cambiar su estado emocional. Las habilidades de autogestin y conciencia del yo se analizan observando la conducta del paciente durante las sesiones y cuestionndole acerca de su conducta diaria. 1-INSTRUCCIONES de lo que debe hacer ("cuando tengas una urgencia incontrolable, mantn en la mano un trozo de hielo durante de diez minutos), de lo que debe pensar (te dices una y otra vez "puedo hacerlo").

5 Las instrucciones se pueden extraer por el mtodo socrtico. 2.-MODELADO. Los pacientes pueden aprender de los formadores, de los compaeros, de otras personas del entorno, grabaciones de cintas, cintas de video, pelculas o material impreso. Es decir, cualquier procedimiento que d al paciente ejemplos de respuestas alternativas apropiadas, es una forma de modelado. Formas de modelar la conducta: - Role playing. El formador tambin puede usar el dilogo consigo mismo en voz alta. Por ejemplo, puede decir: " Bien, esto es lo que yo me dira en esta situacin: " estoy agobiado. Qu es lo primero que hago cuando estoy agobiado? Divido la situacin en pasos y hago una lista. Entonces resuelvo lo primero de la lista". - Contar ancdotas o hechos histricos para demostrar estrategias alternativas. - Autorrevelacin. Si el formador se ha encontrado con problemas vitales similares. - Que los pacientes observen las conductas y respuestas de personas competentes en su propio entorno. - Otra fuente de conductas modelo son las biografas, autobiografas y novelas, acerca de gente que ha tenido y superado problemas similares. C) CONSOLIDAR LAS HABILIDADES.Una vez que se han adquirido las conductas apropiadas, se trabaja para perfeccionarlas o incrementar su probabilidad de uso. Sin eso no se puede aprender una habilidad, ya que la prctica, y slo la prctica, es lo que har que se invierta la tendencia del sujeto con TLP a actuar con un estilo pasivo. D) ENSAYO CONDUCTUAL.Es cualquier procedimiento en el que el paciente practique las respuestas que tienen que aprender. El ensayo se realiza con los formadores o con los compaeros en situaciones simuladas o en vivo. Por ejemplo, se representan situaciones problemticas y se ensaya la respuesta adecuada. Tambin practican ejercicios de relajacin para aprender a controlar respuestas fisiolgicas. La "conducta emocional" no se puede practicar directamente, es decir, los pacientes no pueden practicar el enfado, la tristeza o la diversin. En lugar de eso practican aspectos concretos de las emociones ( cambiar expresiones faciales, generar pensamientos que produzcan o inhiban emociones, cambiar la tensin muscular...) Otra forma son las fichas, donde escriben las respuestas para despus compartirlas con el grupo. Hay muchas investigaciones que demuestran que el ensayo conductual est relacionado con la mejora teraputica. Para ser diferente, se debe practicar actuando de otra manera. E) REFUERZO DE RESPUESTAS.El refuerzo positivo de los terapeutas puede modificar la imagen que tienen de s mismos, incrementando el uso de sus conductas adaptativas y aumentar su sensacin de que pueden controlar su vida. Adems la terapia grupal puede ser muy efectiva cuando

6 los miembros del grupo se acostumbran a reforzarse las conductas adecuadas lo unos a los otros. F) INFORMACION Y ASESORAMIENTO DE LOS FORMADORES ACERCA DE LAS CONDUCTAS DE LOS PACIENTES. La informacin se debe combinar con indicaciones concretas: por ejemplo. los pacientes con TLP desean que se les haga comentarios sobre su conducta, pero son muy sensibles a toda crtica negativa, la solucin es aderezarla con crtica positiva. Adems es importante que se d a conocer los efectos que su conducta tienen en otras personas. G) EMANCIPACION PROGRESIVA.Se pretende que el paciente ponga en accin sus nuevas conductas en su medio habitual sin depender de que el terapeuta le refuerce o no. Se debern ir abandonando paulatinamente todos esos procedimientos, especialmente las instrucciones y el refuerzo para que el paciente se d los suyos propios. H) "BUEN TIPO FRENTE A MAL TIPO".No es raro que todo un grupo se halle sin nimo de trabajar en una sesin. El formador principal debe intentar que vuelvan al trabajo. Muchas veces ven este gesto como un intento de forzarles y califican al terapeuta como "mal tipo". En esta situacin es interesante que el co-monitor adopte la postura de validar al grupo; esto causa el efecto de reducir la resistencia del grupo. El formador secundario es considerado como "el buen tipo". La habilidad de los monitores para estar unidos, aunque desempeen diferentes roles es esencial para que se d el aprendizaje. La funcin del "tipo bueno" es mantener al paciente en la terapia, mientras ste resuelve sus conflictos con el "tipo malo". La mayora de los TLP no tienen la experiencia de permanecer en una relacin dolorosa como para trabajar el conflicto y experimentar el refuerzo de la resolucin del mismo. Depender de la habilidad de los terapeutas mantener esas relaciones equilibradas, lo cual permitir a los pacientes aprender a hacer lo mismo. Se trata de que stos asistan al establecimiento de un equilibrio, mediante el cual aprendern a equilibrarse. ESTRATEGIAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS. ANALISIS CONDUCTUAL. Los primeros 50-60 minutos de cada sesin se dedicarn a la resolucin de problemas. Las estrategias de resolucin de problemas son esenciales a la hora de describir pautas en el tiempo, analizar situaciones problemticas particulares y desarrollar estrategias ms efectivas para tratar con ellas. La primera parte de las sesiones consiste en que cada sujeto comparta con el grupo cmo le ha ido con las habilidades particulares que ha usado durante la semana anterior, as como las situaciones en la que las ha usado. La primera tarea del formador es hacer que describa, paso a paso, las conductas y el ambiente que han conducido a la situacin problemtica. Tal descripcin requiere que el paciente sea capaz de observarse. Los TLP tienen grandes dificultades para describir

7 lo que sucedi, pero la prctica y el refuerzo constantes suelen dar sus frutos y su capacidad de observacin y descripcin tienden a mejorar. Una descripcin de un minuto servir al formador para ver si el paciente ha usado las habilidades apropiadamente. Si ste ha tenido xito, su descripcin servir de modelo a los compaeros en situaciones similares. Despus se puede dedicar algn tiempo a que los otros miembros aporten ejemplos de problemas similares. Es importante que el formador logre que el paciente lleve a cabo este anlisis conductual sin que haya juicios peyorativos. ESTRATEGIAS DIDACTICAS. Cuando se enseen las habilidades se intentar vincular cada habilidad a su resultado potencial. Si se ensea relajacin, por ejemplo, los formadores debern describir no slo cmo funciona, sino cundo se aplica, por qu y para qu. Tambin es til hablar de cundo no funciona y cmo hacer que funcione cuando parece no funcionar. Cuanto mejor se puedan predecir los problemas futuros, ms probabilidad habr para que aprendan la habilidad. El objetivo de la formacin de habilidades no siempre ser conseguir el alivio emocional. A veces, cuando los pacientes dicen que algo no les ha funcionado, significa que no les ha hecho sentir bien inmediatamente. Hay que dejar muy claro que hay objetivos a corto y otros a largo plazo. ESTRATEGIAS DE VALIDACION. 1.- La primera tarea para validar a los pacientes es ayudarles a observar y describir con precisin sus propias emociones, pensamientos y pautas de conducta. Las habilidades bsicas de conciencia estn dirigidas a ello. 2.- Los formadores se comunican con los pacientes con empata, haciendo hincapi en que entienden (aunque necesariamente no aprueben) sus creencias y expectativas y hacen claras observaciones sobre sus pautas de conducta.. 3.- En todo momento buscan los formadores la pepita de oro entre la arena. 4.- Animar constantemente a los pacientes. Las tensiones entre "No puedo/ No har" y " Tu puedes/ hars" pueden agotar al terapeuta ms enrgico. Por ello los formadores deben apoyarse entre s y darse energa. Tambin deben fomentar y reforzar la validacin que se puedan dar los pacientes entre s. PROCEDIMIENTOS DE CAMBIO. TECNICAS DE EXTINCION Y CASTIGO. Aun cuando el refuerzo sea el preferido, a veces se requieren procedimientos de castigo y de extincin de conductas. Se usan cuando el paciente intenta evitar las actividades que le resultan difciles. En esos casos, es esencial intervenir inmediatamente y empujar al paciente a responder de forma adecuada, en vez de ignorarle y permitir que contine la evitacin. Las respuestas de evitacin deben ser "cortocircuitadas". La idea es hacer que las consecuencias inmediatas de evitar sean ms desagradables que las de no evitar.

8 Por ejemplo, una pauta de evitacin comn es intentar no hablar en la sesin del incidente de no haber hecho los deberes. La mejor estrategia es, sin juzgar y de manera clida, analizar por qu no se han hecho. Si todava rechaza hablar del tema, el formador deber analizar por qu no quiere hablar. Aqu la clave es no recompensar la evitacin. Algo muy importante a tener en cuenta es que hasta el tercer ao de terapia, los TLP no pueden relacionarse de forma razonable en sesiones grupales. ESTRATEGIAS DE COMUNICACION RECIPROCA. Los formadores comparten sus propias vivencias a la hora de hacer los deberes. Uno de los beneficios de ser formador es que uno tiene la posibilidad de mejorar sus propias habilidades. Por ejemplo, Marsha Linehan, tiene miedo a las alturas, y todos los pacientes lo saben. Ella practica, sin embargo el montaismo. Es decir, se enfrenta a los problemas de su vida cotidiana usando las mismas habilidades que ensea. Hablar de los propios intentos de usar las habilidades, pueden proporcionar un modelado muy valioso sobre cmo aplicarlas y cmo responder a las propias vulnerabilidades sin sentenciar negativamente. En la segunda fase de la terapia, la familia practica las habilidades con los pacientes. ESTRATEGIAS DE RELACION. Los formadores de la terapia se enfrentan a tremendos silencios, falta de diligencia, respuestas inapropiadas, y un ambiente no comunicativo y hostil. El formador deber ser consciente de que cometer muchos errores, mientras no reconozcan este hecho, efectuarn conductas de rechazo, culpando a los participantes de ser como son. la mejor actitud es la de la calma.