A Sade e seus Determinantes Sociais

A Sade e seus Determinantes Sociais

PAULO MARCHIORI BUSS ALBERTO PELLEGRINI FILHO

RESUMO

Este artigo busca analisar as relaes entre sade e seus determinantes sociais, apresentando inicialmente o conceito de determinantes sociais de sade (DSS) e uma breve evoluo histrica dos diversos paradigmas explicativos do processo sade/doena no mbito das sociedades, desde meados do sculo XIX. Em seguida so discutidos os principais avanos e desafios no estudo dos DSS, com nfase em novos enfoques e marcos de referncia explicativos das relaes ente os diversos nveis de DSS e a situao de sade. Com base nesses estudos e marcos explicativos, discutese, em seguida, uma srie de possibilidades de intervenes de polticas e programas voltados para o combate s iniqidades de sade geradas pelos DSS. Finalmente, so apresentados os objetivos, linhas de atuao e principais atividades da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade, criada em maro de 2006, com o objetivo de promover estudos sobre os DSS, recomendar polticas para a promoo da eqidade em sade e mobilizar setores da sociedade para o debate e posicionamento em torno dos DSS e do enfrentamento das iniqidades de sade. Palavras-chave: Determinantes sociais; eqidade; polticas pblicas; promoo da sade; comisso nacional. Recebido em: 28/02/2007. Aprovado em: 15/03/2007.

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Que se entende por determinantes sociais da sade? As diversas definies de determinantes sociais de sade (DSS) expressam, com maior ou menor nvel de detalhe, o conceito atualmente bastante generalizado de que as condies de vida e trabalho dos indivduos e de grupos da populao esto relacionadas com sua situao de sade. Para a Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), os DSS so os fatores sociais, econmicos, culturais, tnicos/raciais, psicolgicos e comportamentais que influenciam a ocorrncia de problemas de sade e seus fatores de risco na populao. A comisso homnima da Organizao Mundial da Sade (OMS) adota uma definio mais curta, segundo a qual os DSS so as condies sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Nancy Krieger (2001) introduz um elemento de interveno, ao defini-los como os fatores e mecanismos atravs dos quais as condies sociais afetam a sade e que potencialmente podem ser alterados atravs de aes baseadas em informao. Tarlov (1996) prope, finalmente, uma definio bastante sinttica, ao entendlos como as caractersticas sociais dentro das quais a vida transcorre. Embora, como j mencionado, tenha-se hoje alcanado certo consenso sobre a importncia dos DSS na situao de sade, esse consenso foi sendo construdo ao longo da histria. Entre os diversos paradigmas explicativos para os problemas de sade, em meados do sculo XIX predominava a teoria miasmtica, que conseguia responder s importantes mudanas sociais e prticas de sade observadas no mbito dos novos processos de urbanizao e industrializao ocorridos naquele momento histrico. Estudos sobre a contaminao da gua e dos alimentos, assim como sobre riscos ocupacionais, trouxeram importante reforo para o conceito de miasma e para as aes de sade pblica (SUSSER, 1998). Virchow, um dos mais destacados cientistas vinculados a essa teoria, entendia que a cincia mdica intrnseca e essencialmente uma cincia social, que as condies econmicas e sociais exercem um efeito importante sobre a sade e a doena e que tais relaes devem ser submetidas pesquisa cientfica. Entendia tambm que o prprio termo sade pblica expressa seu carter poltico e que sua prtica implica necessariamente a interveno na vida poltica e social para identificar e eliminar os fatores que prejudicam a sade da populao (ROSEN, 1980). Outros autores que merecem destaque nessa corrente de pensamento so Chadwick, com seu Report on the sanitary condition of the labouring population of Great Britain, de 1842, Villerm, com Tableau de

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ltat physique et moral des ouvriers de Paris, de 1840, e Engels, com A situao das classes trabalhadoras na Inglaterra, Londres, de 1845. Nas ltimas dcadas do sculo XIX, com o extraordinrio trabalho de bacteriologistas como Koch e Pasteur, afirma-se um novo paradigma para a explicao do processo sade-doena. A histria da criao da primeira escola de sade pblica nos Estados Unidos, na Universidade Johns Hopkins, um interessante exemplo do processo de afirmao da hegemonia desse paradigma bacteriolgico. Desde 1913, quando a Fundao Rockefeller decide propor o estabelecimento de uma escola para treinar os profissionais de sade pblica, at a deciso, em 1916, de financiar sua implantao em Johns Hopkins, h um importante debate entre diversas correntes e concepes sobre a estruturao do campo da sade pblica. No centro do debate estiveram questes como: deve a sade pblica tratar do estudo de doenas especficas, como um ramo especializado da medicina, baseando-se fundamentalmente na microbiologia e nos sucessos da teoria dos germes ou deve centrar-se no estudo da influncia das condies sociais, econmicas e ambientais na sade dos indivduos? Outras questes relacionadas: a sade e a doena devem ser pesquisadas no laboratrio, com o estudo biolgico dos organismos infecciosos, ou nas casas, nas fbricas e nos campos, buscando conhecer as condies de vida e os hbitos de seus hospedeiros? Como se pode ver, o conflito entre sade pblica e medicina e entre os enfoques biolgico e social do processo sade-doena estiveram no centro do debate sobre a configurao desse novo campo de conhecimento, de prtica e de educao. Ao final desse processo, Hopkins foi escolhida pela excelncia de sua escola de medicina, de seu hospital e de seu corpo de pesquisadores mdicos. Esta deciso representou o predomnio do conceito da sade pblica orientada ao controle de doenas especficas, fundamentada no conhecimento cientfico baseado na bacteriologia e contribuiu para estreitar o foco da sade pblica, que passa a distanciar-se das questes polticas e dos esforos por reformas sociais e sanitrias de carter mais amplo. A influncia desse processo e do modelo por ele gerado no se limita escola de sade pblica de Hopkins, estendendo-se por todo o pas e internacionalmente. O modelo serviu para que nos anos seguintes a Fundao Rockefeller apoiasse o estabelecimento de escolas de sade pblica no Brasil (Faculdade de Higiene e Sade Pblica de So Paulo), Bulgria, Canad, Checoslovquia, Inglaterra, Hungria, ndia, Itlia, Japo, Noruega, Filipinas, Polnia, Romnia, Sucia, Turquia e Iugoslvia (FEE, 1987).

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Apesar da preponderncia do enfoque mdico biolgico na conformao inicial da sade pblica como campo cientfico, em detrimento dos enfoques sociopolticos e ambientais, observa-se, ao longo do sculo XX, uma permanente tenso entre essas diversas abordagens. A prpria histria da OMS oferece interessantes exemplos dessa tenso, observando-se perodos de forte preponderncia de enfoques mais centrados em aspectos biolgicos, individuais e tecnolgicos, intercalados com outros em que se destacam fatores sociais e ambientais. A definio de sade como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade, inserida na Constituio da OMS no momento de sua fundao, em 1948, uma clara expresso de uma concepo bastante ampla da sade, para alm de um enfoque centrado na doena. Entretanto, na dcada de 50, com o sucesso da erradicao da varola, h uma nfase nas campanhas de combate a doenas especficas, com a aplicao de tecnologias de preveno ou cura. A Conferncia de Alma-Ata, no final dos anos 70, e as atividades inspiradas no lema Sade para todos no ano 2000 recolocam em destaque o tema dos determinantes sociais. Na dcada de 80, o predomnio do enfoque da sade como um bem privado desloca novamente o pndulo para uma concepo centrada na assistncia mdica individual, a qual, na dcada seguinte, com o debate sobre as Metas do Milnio, novamente d lugar a uma nfase nos determinantes sociais que se afirma com a criao da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS, em 2005.

O estudo dos determinantes sociais da sade Nas ltimas dcadas, tanto na literatura nacional, como internacional, observa-se um extraordinrio avano no estudo das relaes entre a maneira como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situao de sade de sua populao (ALMEIDA-FILHO, 2002). Esse avano particularmente marcante no estudo das iniqidades em sade, ou seja, daquelas desigualdades de sade entre grupos populacionais que, alm de sistemticas e relevantes, so tambm evitveis, injustas e desnecessrias (WHITEHEAD, 2000). Segundo Nancy Adler (2006), podemos identificar trs geraes de estudos sobre as iniqidades em sade. A primeira gerao se dedicou a descrever as relaes entre pobreza e sade; a segunda, a descrever os gradientes de sade de acordo com vrios critrios de estratificao socioeconmica; e a terceira e atual gerao est dedicada principalmente aos

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estudos dos mecanismos de produo das iniqidades ou, para usar a expresso de Adler, est dedicada a responder pergunta: como a estratificao econmico-social consegue entrar no corpo humano? O principal desafio dos estudos sobre as relaes entre determinantes sociais e sade consiste em estabelecer uma hierarquia de determinaes entre os fatores mais gerais de natureza social, econmica, poltica e as mediaes atravs das quais esses fatores incidem sobre a situao de sade de grupos e pessoas, j que a relao de determinao no uma simples relao direta de causa-efeito. atravs do conhecimento deste complexo de mediaes que se pode entender, por exemplo, por que no h uma correlao constante entre os macroindicadores de riqueza de uma sociedade, como o PIB, com os indicadores de sade. Embora o volume de riqueza gerado por uma sociedade seja um elemento fundamental para viabilizar melhores condies de vida e de sade, o estudo dessas mediaes permite entender por que existem pases com um PIB total ou PIB per capita muito superior a outros que, no entanto, possuem indicadores de sade muito mais satisfatrios. O estudo dessa cadeia de mediaes permite tambm identificar onde e como devem ser feitas as intervenes, com o objetivo de reduzir as iniqidades de sade, ou seja, os pontos mais sensveis onde tais intervenes podem provocar maior impacto. Outro desafio importante em termos conceituais e metodolgicos se refere distino entre os determinantes de sade dos indivduos e os de grupos e populaes, pois alguns fatores que so importantes para explicar as diferenas no estado de sade dos indivduos no explicam as diferenas entre grupos de uma sociedade ou entre sociedades diversas. Em outras palavras, no basta somar os determinantes de sade identificados em estudos com indivduos para conhecer os determinantes de sade no nvel da sociedade. As importantes diferenas de mortalidade constatadas entre classes sociais ou grupos ocupacionais no podem ser explicadas pelos mesmos fatores aos quais se atribuem as diferenas entre indivduos, pois se controlamos esses fatores (hbito de fumar, dieta, sedentarismo etc.), as diferenas entre estes estratos sociais permanecem quase inalteradas. Enquanto os fatores individuais so importantes para identificar que indivduos no interior de um grupo esto submetidos a maior risco, as diferenas nos nveis de sade entre grupos e pases esto mais relacionadas com outros fatores, principalmente o grau de eqidade na distribuio de renda. Por exemplo, o Japo o pas com a maior expectativa de vida ao nascer, no porque os

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japoneses fumam menos ou fazem mais exerccios, mas porque o Japo um dos pases mais igualitrios do mundo. Ao confundir os nveis de anlise e tratar de explicar a sade das populaes a partir de resultados de estudos realizados com indivduos, estaramos aceitando o contrrio da chamada falcia ecolgica (KAWACHI et al., 1997; WILKINSON, 1997; PELEGRINI FILHO, 2000). O clssico estudo de Rose e Marmot (1981) sobre a mortalidade por doena coronariana em funcionrios pblicos ingleses ilustra muito bem esta situao. Fixando como um o risco relativo de morrer por esta doena no grupo ocupacional de mais alto nvel na hierarquia funcional, os funcionrios de nveis hierrquicos inferiores, como profissional/executivo, atendentes e outros, teriam risco relativo aproximadamente duas, trs e quatro vezes maiores, respectivamente. Os autores encontraram que os fatores de risco individuais, como colesterol, hbito de fumar, hipertenso arterial e outros explicavam apenas 35 a 40% da diferena, sendo que os restantes 60-65% estavam basicamente relacionados aos DSS. H vrias abordagens para o estudo dos mecanismos atravs dos quais os DSS provocam as iniqidades de sade. A primeira delas privilegia os aspectos fsico-materiais na produo da sade e da doena, entendendo que as diferenas de renda influenciam a sade pela escassez de recursos dos indivduos e pela ausncia de investimentos em infra-estrutura comunitria (educao, transporte, saneamento, habitao, servios de sade etc.), decorrentes de processos econmicos e de decises polticas. Outro enfoque privilegia os fatores psicosociais, explorando as relaes entre percepes de desigualdades sociais, mecanismos psicobiolgicos e situao de sade, com base no conceito de que as percepes e as experincias de pessoas em sociedades desiguais provocam estresse e prejuzos sade. Os enfoques ecossociais e os chamados enfoques multinveis buscam integrar as abordagens individuais e grupais, sociais e biolgicas numa perspectiva dinmica, histrica e ecolgica. Finalmente, h os enfoques que buscam analisar as relaes entre a sade das populaes, as desigualdades nas condies de vida e o grau de desenvolvimento da trama de vnculos e associaes entre indivduos e grupos. Esses estudos identificam o desgaste do chamado capital social, ou seja, das relaes de solidariedade e confiana entre pessoas e grupos, como um importante mecanismo atravs do qual as iniqidades de renda impactam negativamente a situao de sade. Pases com frgeis laos de coeso social,

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ocasionados pelas iniqidades de renda, so os que menos investem em capital humano e em redes de apoio social, fundamentais para a promoo e proteo da sade individual e coletiva. Esses estudos tambm procuram mostrar por que no so as sociedades mais ricas as que possuem melhores nveis de sade, mas as que so mais igualitrias e com alta coeso social. Diversos so os modelos que procuram esquematizar a trama de relaes entre os diversos fatores estudados atravs desses diversos enfoques. Dois modelos sero analisados a seguir: o modelo de Dahlgren e Whitehead (GUNNING-SCHEPERS, 1999) e o modelo de Didericksen e outros (EVANS et al., 2001). O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em diferentes camadas, desde uma camada mais prxima dos determinantes individuais at uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes. Apesar da facilidade da visualizao grfica dos DSS e sua distribuio em camadas, segundo seu nvel de abrangncia, o modelo no pretende explicar com detalhes as relaes e mediaes entre os diversos nveis e a gnese das iniqidades. Como se pode ver na figura 1, os indivduos esto na base do modelo, com suas caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos que, evidentemente, exercem influncia sobre seu potencial e suas condies de sade. Na camada imediatamente externa aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. Esta camada est situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS, j que os comportamentos, muitas vezes entendidos apenas como de responsabilidade individual, dependentes de opes feitas pelo livre arbtrio das pessoas, na realidade podem tambm ser considerados parte dos DSS, j que essas opes esto fortemente condicionadas por determinantes sociais - como informaes, propaganda, presso dos pares, possibilidades de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer etc.

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Figura 1 - Determinantes sociais: modelo de Dahlgren e Whitehead

A camada seguinte destaca a influncia das redes comunitrias e de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social que, como vimos, de fundamental importncia para a sade da sociedade como um todo. No prximo nvel esto representados os fatores relacionados a condies de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e servios essenciais, como sade e educao, indicando que as pessoas em desvantagem social correm um risco diferenciado, criado por condies habitacionais mais humildes, exposio a condies mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos servios. Finalmente, no ltimo nvel esto situados os macrodeterminantes relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade e que possuem grande influncia sobre as demais camadas. Necessrio mencionar, pela crescente influncia sobre as condies sociais, econmicas e culturais dos pases, o fenmeno da globalizao. Suas principais caractersticas, assim como a influncia da globalizao sobre a pobreza e as condies de sade, e sobre as condies de vida em geral foram analisadas por Buss (2006).

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O modelo de Diderichsen e Hallqvist, de 1998, foi adaptado por Diderichsen, Evans e Whitehead (2001). Esse modelo enfatiza a estratificao social gerada pelo contexto social, que confere aos indivduos posies sociais distintas, as quais por sua vez provocam diferenciais de sade. No diagrama abaixo (figura 2), (I) representa o processo segundo o qual cada indivduo ocupa determinada posio social como resultado de diversos mecanismos sociais, como o sistema educacional e o mercado de trabalho. De acordo com a posio social ocupada pelos diferentes indivduos, aparecem diferenciais, como o de exposio a riscos que causam danos sade (II); o diferencial de vulnerabilidade ocorrncia de doena, uma vez exposto a estes riscos (III); e o diferencial de conseqncias sociais ou fsicas, uma vez contrada a doena (IV). Por conseqncias sociais entende-se o impacto que a doena pode ter sobre a situao socioeconmica do indivduo e sua famlia.

Figura 2 - Determinantes sociais: modelo de Diderichsen e Hallqvist

As intervenes sobre os determinantes sociais da sade O modelo de Dahlgren e Whitehead e o de Diderichsen permitem identificar pontos para intervenes de polticas, no sentido de minimizar os diferenciais de DSS originados pela posio social dos indivduos e grupos. Tomando o modelo de camadas de Dahlgren e Whitehead, o primeiro nvel relacionado aos fatores comportamentais e de estilos de vida indica que

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estes esto fortemente influenciados pelos DSS, pois muito difcil mudar comportamentos de risco sem mudar as normas culturais que os influenciam. Atuando-se exclusivamente sobre os indivduos, s vezes se consegue que alguns deles mudem de comportamento, mas logo eles sero substitudos por outros (ROSE, 1992). Para atuar nesse nvel de maneira eficaz, so necessrias polticas de abrangncia populacional que promovam mudanas de comportamento, atravs de programas educativos, comunicao social, acesso facilitado a alimentos saudveis, criao de espaos pblicos para a prtica de esportes e exerccios fsicos, bem como proibio propaganda do tabaco e do lcool em todas as suas formas. O segundo nvel corresponde s comunidades e suas redes de relaes. Como j mencionado, os laos de coeso social e as relaes de solidariedade e confiana entre pessoas e grupos so fundamentais para a promoo e proteo da sade individual e coletiva. Aqui se incluem polticas que busquem estabelecer redes de apoio e fortalecer a organizao e participao das pessoas e das comunidades, especialmente dos grupos vulnerveis, em aes coletivas para a melhoria de suas condies de sade e bem-estar, e para que se constituam em atores sociais e participantes ativos das decises da vida social. O terceiro nvel se refere atuao das polticas sobre as condies materiais e psicossociais nas quais as pessoas vivem e trabalham, buscando assegurar melhor acesso gua limpa, esgoto, habitao adequada, alimentos saudveis e nutritivos, emprego seguro e realizador, ambientes de trabalho saudveis, servios de sade e de educao de qualidade e outros. Em geral essas polticas so responsabilidade de setores distintos, que freqentemente operam de maneira independente, obrigando o estabelecimento de mecanismos que permitam uma ao integrada. O quarto nvel de atuao se refere atuao ao nvel dos macrodeterminantes, atravs de polticas macroeconmicas e de mercado de trabalho, de proteo ambiental e de promoo de uma cultura de paz e solidariedade que visem a promover um desenvolvimento sustentvel, reduzindo as desigualdades sociais e econmicas, as violncias, a degradao ambiental e seus efeitos sobre a sociedade (CNDSS, 2006; PELEGRINI FILHO, 2006). O outro modelo, proposto por Diderichsen et al., permite tambm identificar alguns pontos de incidncia de polticas que atuem sobre os mecanismos de estratificao social e sobre os diferenciais de exposio, de vulnerabilidade e de suas conseqncias.

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Embora a interveno sobre os mecanismos de estratificao social seja de responsabilidade de outros setores, ela das mais cruciais para combater as iniqidades de sade. Aqui se incluem polticas que diminuam as diferenas sociais, como as relacionadas ao mercado de trabalho, educao e seguridade social, alm de um sistemtico acompanhamento de polticas econmicas e sociais para avaliar seu impacto e diminuir seus efeitos sobre a estratificao social. O segundo conjunto de polticas busca diminuir os diferenciais de exposio a riscos, tendo como alvo, por exemplo, os grupos que vivem em condies de habitao insalubres, trabalham em ambientes pouco seguros ou esto expostos a deficincias nutricionais. Aqui se incluem tambm polticas de fortalecimento de redes de apoio a grupos vulnerveis para mitigar os efeitos de condies materiais e psicossociais adversas. Quanto ao enfrentamento dos diferenciais de vulnerabilidade, so mais efetivas as intervenes que buscam fortalecer a resistncia a diversas exposies, como por exemplo, a educao das mulheres para diminuir sua prpria vulnerabilidade e a de seus filhos. A interveno no sistema de sade busca reduzir os diferenciais de conseqncias ocasionadas pela doena, aqui incluindo a melhoria da qualidade dos servios a toda a populao, apoio a deficientes, acesso a cuidados de reabilitao e mecanismos de financiamento eqitativos, que impeam o empobrecimento adicional causado pela doena. Essas intervenes sobre nveis macro, intermedirio ou micro de DSS, com vistas a diminuir as iniqidades relacionadas estratificao social, alm de obrigarem a uma atuao coordenada intersetorial abarcando diversos nveis da administrao pblica, devem estar tambm acompanhadas por polticas mais gerais de carter transversal que busquem fortalecer a coeso e ampliar o capital social das comunidades vulnerveis, e promover a participao social no desenho e implementao de polticas e programas (CSDH, 2006). A evoluo conceitual e prtica do movimento de promoo da sade em nvel mundial indica uma nfase cada vez maior na atuao sobre os DSS, constituindo importante apoio para a implantao das polticas e intervenes acima mencionadas.

A Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade (CNDSS) O conhecimento e as intervenes sobre os DSS no Brasil devero receber importante impulso, com a criao da Comisso Nacional sobre

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Determinantes Sociais da Sade (CNDSS). Essa Comisso foi estabelecida em 13 de maro de 2006, atravs de Decreto Presidencial, com um mandato de dois anos. A criao da CNDSS uma resposta ao movimento global em torno dos DSS desencadeado pela OMS, que em maro de 2005 criou a Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade (Commission on Social Determinants of Health - CSDH), com o objetivo de promover, em mbito internacional, uma tomada de conscincia sobre a importncia dos determinantes sociais na situao de sade de indivduos e populaes e sobre a necessidade do combate s iniqidades de sade por eles geradas. A CNDSS est integrada por 16 personalidades expressivas de nossa vida social, cultural, cientfica e empresarial.1 Sua constituio diversificada uma expresso do reconhecimento de que a sade um bem pblico, construdo com a participao solidria de todos os setores da sociedade brasileira. O Decreto Presidencial que criou a CNDSS constituiu tambm um Grupo de Trabalho Intersetorial, integrado por diversos ministrios relacionados com os DSS, alm dos Conselhos Nacionais de Secretrios Estaduais e Municipais de Sade (CONASS e CONASEMS). O trabalho articulado da CNDSS com esse Grupo permite que se multipliquem aes integradas entre as diversas esferas da administrao pblica, e que as j existentes ganhem maior coerncia e efetividade. As atividades da CNDSS tm como referncia o conceito de sade, tal como a concebe a OMS - um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade - e o preceito constitucional de reconhecer a sade como um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (artigo 196 da Constituio brasileira de 1988). Trs compromissos vm orientando a atuao da Comisso: Compromisso com a ao: implica apresentar recomendaes concretas de polticas, programas e intervenes para o combate s iniqidades de sade geradas pelos DSS. Compromisso com a eqidade: a promoo da eqidade em sade fundamentalmente um compromisso tico e uma posio poltica que orienta as aes da CNDSS para assegurar o direito universal sade.

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Compromisso com a evidncia: as recomendaes da Comisso devem estar solidamente fundamentadas em evidncias cientficas, que permitam, por um lado, entender como operam os determinantes sociais na gerao das iniqidades em sade e, por outro, como e onde devem incidir as intervenes para combat-las e que resultados podem ser esperados em termos de efetividade e eficincia. Os principais objetivos da CNDSS so: produzir conhecimentos e informaes sobre os DSS no Brasil; apoiar o desenvolvimento de polticas e programas para a promoo da eqidade em sade; promover atividades de mobilizao da sociedade civil para tomada de conscincia e atuao sobre os DSS. Para o alcance desses objetivos, a CNDSS vem desenvolvendo as seguintes linhas de atuao: 1) Produo de conhecimentos e informaes sobre as relaes entre os determinantes sociais e a situao de sade, particularmente as iniqidades de sade, com vistas a fundamentar polticas e programas. No mbito desta linha de atuao, a CNDSS, o Departamento de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade e o CNPq lanaram um edital de pesquisa que permitiu apoiar projetos de pesquisa sobre DSS por um montante de cerca de quatro milhes de reais. Os pesquisadores responsveis por esses projetos e gestores locais e estaduais convidados esto conformando uma rede de colaborao e intercmbio para seguimento dos projetos e discusso de implicaes para polticas de seus resultados intermedirios. Ainda no mbito desta linha de atuao, foram identificados e avaliados sistemas de informao de abrangncia nacional sobre DSS e foi realizado um seminrio internacional sobre metodologias de avaliao de intervenes sobre os DSS. Os resultados dessas atividades estaro em breve disponveis no site da CNDSS. 2) Promoo, apoio, seguimento e avaliao de polticas, programas e intervenes governamentais e no-governamentais realizadas em nvel local, regional e nacional. O GT Intersetorial deve constituir o principal instrumento para o desenvolvimento desta linha de atuao. 3) Desenvolvimento de aes de promoo e mobilizao junto a diversos setores da sociedade civil, para a tomada de conscincia sobre a

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importncia das relaes entre sade e condies de vida e sobre as possibilidades de atuao para diminuio das iniqidades de sade. Membros da CNDSS e da secretaria tcnica vm participando de congressos e reunies nacionais e internacionais e utilizando meios de comunicao de massa para o desenvolvimento desta linha de atuao. Em breve ser organizado um frum de discusso nacional e regional, com a participao de organizaes nogovernamentais que atuam em reas relacionadas com os DSS. 4) Portal sobre DSS: a CNDSS mantm uma pgina institucional (www.determinates.fiocruz.br) com informaes sobre as atividades que vem desenvolvendo, alm de publicaes de interesse. Em breve ser lanado um Portal sobre DSS, onde, alm de informaes sobre as atividades da CNDSS, sero includos dados, informaes e conhecimentos sobre DSS existentes nos sistemas de informao e na literatura mundial e nacional. Esse portal deve tambm se constituir num espao de interao para intercmbio e discusso de grupos estratgicos relacionados aos DSS, como pesquisadores, tomadores de deciso, profissionais de comunicao e outros. A partir do segundo semestre de 2007, a CNDSS comear a publicar seu relatrio final em fascculos, para prestar contas sobre o cumprimento de seus objetivos, traar um panorama geral da situao de sade do pas e propor polticas e programas relacionados aos DSS. Estamos convencidos de que as atividades da CNDSS e seus desdobramentos futuros sero uma valiosa contribuio para o avano do processo de reforma sanitria brasileira e para a construo de uma sociedade mais humana e justa.

Referncias ADLER, N. Behavioral and social sciences research contributions in NIH Conference on Understanding and Reducing Disparities in Health, October 2324, 2006 NIH Campus, Bethesda, Maryland. Disponvel em: http:// obssr.od.nih.gov/HealthDisparities/presentation.html. Acesso em: 14/02/07. ALMEIDA FILHO, N. et al. Research on health inequalities in Latin America and the Caribbean: Bibliometric analysis (1971-2000) and descriptive content analysis (1971-1995). Am J Public Health, n. 93, p. 2.037-2.043, 2003. BUSS, P. M. Globalizao, pobreza e sade. Conferncia Leavell apresentada ao VIII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e XI Congresso Mundial de

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NOTAS
Presidente da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Membro titular da Academia Nacional de Medicina e coordenador da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS). Endereo eletrnico: buss@fiocruz.br. Pesquisador titular da FIOCRUZ e coordenador da Secretaria Tcnica da CNDSS. Endereo eletrnico: pellegrini@fiocruz.br.
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So membros da CNDSS: Adib Jatene, Aloysio Teixeira, Csar Victora, Dalmo Dallari, Eduardo Eugnio Gouveia Vieira, Elza Berqu, Jaguar, Jairnilson Paim, Luclia Santos, Moacyr Scliar, Roberto Esmeraldi, Rubem Csar Fernandes, Sandra de S, Sonia Fleury, Zilda Arns e Paulo M. Buss (coordenador).

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ABSTRACT

Health and its Social Determinants This article aims to analyze the relationships between health and its social determinants, initially presenting the concept of Social Determinants of Health (SDH) and the historical evolution of paradigms that account for the health/disease process at societal level since mid-1800s. The main advances and challenges in the study of SDH are presented with emphasis on the new approaches and frameworks to explain the complex relationships between the various levels of SDH and health outcomes. Based on these frameworks, some entry points for interventions on SDH and types of policies and programs to tackle health inequities are explored. Finally, the article presents the objectives, lines of actions and main activities developed by the National Commission on Social Determinants of Health, created in March 2005 to promote studies on SDH, to recommend policies for promotion of health equity and to mobilize sectors in society to promote awareness about the importance of SDH and the fight against health inequities. Key words: Social determinants; equity; public policies; health promotion; national commission.

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