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PRIMEIRO ATENDIMENTO – AVALIAÇÃO INICIAL Objetivos:  Identificar as prioridades e seqüência do primeiro atendimento.  Descrever os exames primários e secundários.  Identificar os dados da história e do acidente.

Demonstrar as técnicas de reanimação inicial.

 Utilizar a seqüência adequada das prioridades no atendimento simulado. Introdução: O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as lesões e início do suporte de vida. Para isso é necessário uma abordagem sistematizada que é denominada Avaliação Inicial e inclui:  Preparação  Triagem  Exame Primário (ABCs)

Reanimação

 Medidas auxiliares ao exame primário  Exame Secundário – Cabeça – dedo do pé  Monitorização e reavaliação  Cuidados definitivos Os exames primário e secundário devem ser repetidos com freqüência para acompanhar a evolução e indicar necessidade de intervenção, tão logo necessário. Este curso tem por objetivo apresentar uma seqüência de atendimento de forma organizada e didática, porém na prática clínica muitos desses passos são simultâneos. I – Preparação: A preparação inclui dois momentos: o pré-hospitalar e o hospitalar A fase pré-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se preparar e verificar se tem condições de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pré-hospitalar
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deve levar o paciente, não para o hospital mais próximo, mas para aquela que tem condições de atender suas necessidades. A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com os recursos necessários para suprir as necessidades do paciente. A equipe de saúde deve ter treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. Não se deve esquecer das medidas de proteção individual padrão. II – Triagem: A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem ser atendidos na Instituição e verificar os recursos disponíveis para esse atendimento. Principalmente em condições de vitimas múltiplas e situações de desastre e catástrofes. III – Exame Primário: Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqüência para o atendimento e tratamento. Deve-se fazer o exame primário rápido, reanimação das funções vitais, o exame secundário e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma. A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical B – Respiração e ventilação C – Circulação com controle da hemorragia D – Incapacidade, estado neurológico E – Exposição e controle da hipotermia Durante o exame primário as situações de risco de vida devem ter sua identificação e o tratamento iniciados, simultaneamente. As prioridades são aqui apresentadas em seqüência didática, porém na prática estas etapas são simultâneas. Nos pacientes pediátricos as prioridades são as mesmas do paciente adulto. A – Vias Aéreas com controle da Coluna Cervical: O primeiro passo no exame primário é a avaliação das vias aéreas para garantir-se sua permeabilidade. Durante a rápida avaliação deve-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas, diagnosticar a presença de corpos estranhos e fraturas de face, mandíbula, traquéia, laringes e demais condições que podem levar a obstrução.

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As manobras para assegurar a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Para isto são recomendadas as manobras de “levantamento do queixo” (Chin Lift) e de “anteriorização da mandíbula” (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande cuidado com a movimentação excessiva da coluna cervical. Com base na história deve-se suspeitar da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurológico isolado não exclui lesão cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro. Mesmo esta radiografia não exclui providenciar imobilização da coluna cervical com colar semirígido. Caso seja necessária a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve providenciar a imobilização manual, mantendo alinhada a cabeça e pescoço. O colar cervical deve ser mantido até que se possa excluir lesão cervical. Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nível de consciência alterada ou em trauma fechado acima da clavícula, deve-se suspeitar da existência de lesão cervical. Ciladas: 1 – Corpo estranho 2 – Fraturas 3 – Lesão cervical B – Respiração: Para uma boa ventilação precisa-se, além da patência das vias aéreas, de uma adequada troca de gases em nível alveolar. Uma boa ventilação está na dependência dos pulmões, parede torácica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente. O tórax deve ser exposto e inspecionado quanto a expansão, deformidades, ferimentos, escape anormal de gás. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmões. A percussão pode revelar presença de ar ou sangue no tórax. As lesões que podem de imediato alterar a respiração são: pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar e pneumotórax aberto. Lesões menos graves, hemotórax, pneumotórax simples, fraturas de costelas e contusões pulmonares podem comprometer a ventilação de forma mais leve. Ciladas: 1 – Pneumotórax hipertensivo 2 – Tórax instável com contusão pulmonar 3 – Pneumotórax aberto
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Pulso rápido e filiforme são normalmente sinais de hipovolemia. Pulso irregular representa sinal de alerta cardíaco. Sangramentos no tórax.  Pulso: Pulso central de fácil acesso (femural ou carotídeo) deve ser examinado de ambos os lados. É necessária uma avaliação rápida do estado hemodinâmico do paciente traumatizado. Ausência de pulso sem manifestação local significa necessidade de ação imediata de reanimação. O melhor controle desta hemorragia faz-se com compressão manual.  Cor da Pele: Paciente com pele rósea na face e extremidades raramente terá hipovolemia. apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas sangüíneas. Toda hipotensão em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. ao redor das fraturas podem ser responsáveis por perdas sangüíneas importantes. Ciladas: Hipovolemia devido a: 1 – Lesões abdominais e torácicas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Os torniquetes não devem ser utilizados por causarem lesão tecidual e isquemia distal. abdome. 2 – Sangramento: Hemorragias externas graves são identificadas e controladas no exame primário. cor da pele e pulso. para isto lança-se mão de três elementos que fornecem informações preciosas em poucos segundos: o nível de consciência.  Nível de Consciência: Com a diminuição do volume sangüíneo há prejuízo da perfusão cerebral alterando o nível de consciência. Ao contrário de pele acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 7 C – Circulação com controle da hemorragia: 1 – Volume sangüíneo e débito cardíaco: A hemorragia é a causa mais freqüente de óbito no período pós-trauma.

a presença de um tubo alocado na traquéia com um “cuff” insuflado. IV – Reanimação: A – Vias Aéreas: O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos são suficientes. de preferência cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizando cobertores. cabe avaliar a necessidade de intubação orotraqueal. não se esquecendo o controle da coluna vertebral. E – Exposição – Controle de Hipotermia: Despir o paciente. O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias aéreas. Um dos sinais mais freqüentes de hipóxia é a agitação psico-motora. Se o paciente está inconsciente a utilização da Cânula de Guedel é mandatória. sendo a mais realizada. Entende-se por via aérea definitiva. podendo a mesma ser obtida por via cirúrgica ou não. Ciladas: 1 – Trauma craniano 2 – Choque 3 – Alteração da consciência por álcool e drogas – este é diagnóstico de exclusão. que tem problemas ventilatórios ou estão inconscientes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 8 2 – Fraturas de fêmur e bacia 3 – Comprometimento arterial e venoso D – Incapacidade – Avaliação Neurológica: Maneira simples de avaliar o nível de consciência é o AVDI: A – Alerta V – Resposta a estímulos verbais D – Resposta a estímulo doloroso I – Inconsciente A escala de Glasgow que é rápida e simples deve ser realizada. Se não houver melhora. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . que impede a intubação orotraqueal nos pacientes conscientes. pois não permite tecer prognósticos. Nestes casos deve-se usar a seqüência rápida de intubação. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso. é a entubação endotraqueal.

A gasometria arterial. Como adjuntos à abordagem das vias aéreas usa-se a oximetria de pulso. C – Circulação: Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias periféricas de membros superiores. deve-se colher sangue para tipagem sangüínea. fibrilação atrial. O pneumotórax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompressão torácica. extrassístoles ventriculares podem representar contusão cardíaca. Como prevenção da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos líquidos que serão infundidos nos pacientes. A infusão deve ser rápida em volume de até 2-3 litros. B – Respiração / Ventilação / Oxigenação: Para uma ventilação e oxigenação adequadas são necessárias condições adequadas de troca gasosa. Caso não haja resposta à infusão rápida de Ringer Lactado. A monitorização eletrocardiográfica é mandatória. Deve-se iniciar a administração vigorosa de líquidos e a melhor solução é o Ringer Lactado. Arritmias taquicardias inexplicáveis. Uma vez puncionada. O choque hipovolêmico não deve ser tratado com vasopressores. deve-se adotar uma via aérea cirúrgica. Onde pode ser necessário realizar drenagem torácica. capnógrafo. esteróides ou bicarbonato de sódio. também é de grande valor na monitorização dos padrões ventilatórios dos pacientes. exames laboratoriais necessários e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil (reprodutiva).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 9 Caso a entubação esteja contra indicada ou não acessível por dificuldades técnicas. condução aberrante ou extrassístoles deve-se pensar em hipóxia ou hipoperfusão. O choque na maioria das vezes é hipovolêmico. a administração de sangue pode ser necessário. prova cruzada. Bradicardia. D – Sondas Urinárias e Gástricas: 1 – Sondas Urinárias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar.

Não deve o médico que transfere ou o que recebe. complementa-se com quantas radiografias forem necessárias. mas não mede a PaO2.R. O oxímetro mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio utilizando método colorimétrico. 2 – Sonda Gástrica: Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distensão gástrica e os riscos de aspiração. Importante: o médico atendente deve se comunicar com o médico que irá receber o paciente. Em caso de suspeita de fratura da lâmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (fratura de face). V – Radiografias: Devem ser feitas de maneira racional para não prejudicar a reanimação do paciente. Em pacientes com trauma multissistêmico deve-se utilizar 03 radiografias: 1 – Coluna Cervical 2 – Rx Tórax AP 3 – Pelve AP Posteriormente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 10 Um bom indicador da volemia é o débito urinário. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A sonda vesical está indicada em todos os pacientes traumatizados. temperatura e débito urinário. pulso. E – Monitorização: A avaliação da melhora clínica do paciente deve ser quantificada através de parâmetros fisiológicos como F. TA. A oximetria de pulso é método eficaz na monitorização. delegar a qualquer pessoa os procedimentos técnicos da transferência. F – Necessidade de Transferência: O médico que está atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou não de transferência.. gasometria arterial. hematoma em períneo e próstata alta ao toque retal. excetuando-se quando há suspeita de lesão uretral que deve ser suspeitada quando há sangue no meato urinário.

1 – Trauma fechado ou contuso – colisões. quedas. fraturas ou contusões. lesões penetrantes. distância do disparo são dados importantes. deformação do volante. exame de acuidade visual e tamanho da pupila deve ser realizado. 2 – Trauma penetrante – armas de fogo. arma branca. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O resumo do exame secundário é – “ tubos e dedos em todos os orifícios”. A – Alergia M – Medicamentos de uso habitual P – Passado médico L – Líquidos e alimentos ingeridos A – Ambiente relacionado ao trauma O trauma é classificado em dois grupos – fechado e penetrante. iniciado a reanimação e revisto o ABCDE. A – História: Breve história com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados para memorizar utilizamos a sigla AMPLA. calibre. Neste exame deve estar incluído a escala de Glasgow. presença de lentes. 3 – Queimaduras – isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante. Informações sobre tipo de projétil. Cuidado com os olhos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 11 VI – Exame Secundário: Só deve-se iniciar o exame secundário quando estiver completado o exame primário (ABCDE). relacionados ao trabalho. a presença de lesões por inalação são todos dados importantes para o tratamento destes pacientes. objetos perfurantes estão aumentando. B – Exame Físico: 1 – Cabeça – toda a cabeça e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir lacerações. ejeção da vítima do veículo o que aumenta as lesões graves. O exame secundário é realizado no sentido cabeça ao dedo do pé. Nos acidentes automobilísticos informações sobre: uso de cinto de segurança.

6 – Períneo / Reto / Vagina – devem ser examinados a procura de contusões. 3 – Coluna Cervical – todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como potenciais de lesão da coluna cervical. A ausculta por vezes é prejudicada pelos ruídos ambientais. até que se possa excluir a lesão após radiografias. desde que não estejam associados a obstrução de vias aéreas. Devemos fazer exame de inspeção. A palpação deve incluir clavícula. Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicação de exploração cirúrgica. quando há distensão das veias do pescoço. quanto a identificação da lesão e a indicação de correção cirúrgica. junto com pneumotórax hipertensivo. esterno e todas as costelas. O exame abdominal deve ser repetido várias vezes. alterações do sensório por álcool e drogas com exame abdominal duvidoso. As carótidas devem ser palpadas e auscultadas. Bulhas cardíacas abafadas e pressão de pulso diminuída indicam tamponamento cardíaco que também é suspeitado. Paciente com hipotensão inexplicáveis. lesões neurológicas. contusões e hemorragias de parede torácica. 5 – Abdome – o diagnóstico específico do órgão lesado não é tão importante. bem como nas mulheres o toque vaginal é mandatório.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 12 2 – Face – os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado sem riscos. lacerações e sangramento uretral. Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em suspeita de lesão cervical. são candidatos a lavagem peritoneal. hematomas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . palpação e ausculta do pescoço. O toque retal é parte importante do exame secundário. pois os achados abdominais podem mudar. A presença de sopros e frêmitos levantam suspeitas de lesão carotídeas. segmentos instáveis. 4 – Tórax – a inspeção da face anterior e posterior é imprescindível para identificar lesões como pneumotórax aberto.

O uso de opiáceos freqüentemente é necessário o que é um complicador dos exames subseqüentes. Os itens tais como: roupa. O alivio da dor é parte importante no manuseio do paciente. IX – Cuidados Definitivos: Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinâmico. VIII – Evidências Forenses: A equipe de atendimento deve preservar todas as evidências. Nas crianças com mais de 1 ano devemos manter o débito urinário de 1 ml/Kg/h. Nos pacientes com lesões neurológicas é necessário um parecer precoce do neurocirurgião. Atentar fortemente para palpação de pulso periférico e síndrome compartimental. A monitorização contínua dos sinais vitais e débito urinário é parte importante da conduta. As determinações laboratoriais de nível de álcool ou drogas é sumamente pertinente. À palpação pesquisar dor nos ossos e crepitação ajuda a identificar fraturas ocultas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 13 7 – Sistema Músculo – Esquelético – inspeção para observar contusões e desvios. O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar continuidade a seu tratamento (centro cirúrgico).. 8 – Sistema Nervoso – a aferição da escala de coma de Glasgow facilita a identificação precoce das alterações no estado neurológico do paciente. ou atingir o mínimo de condições clínicas para sua transferência. A transferência do paciente deve ser para um hospital que tenha condições e recursos para resolver suas necessidades. VII – Reavaliação: O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos não passam despercebidos. etc. facas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . balas. O débito urinário desejável no adulto é de 50 ml/h. devem ser guardados para a polícia. Compressão das cristas ilíacas anteriores e da sínfese púbica pode sugerir fratura pélvica.

Realizar os procedimentos necessários para estabilização do paciente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 14 Resumo:     Realizar o exame primário e secundário. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Realizar a seqüência do ABCDE. Transferência para tratamento definitivo.

Se há algum sinal de obstrução proceder à manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. Cricotiroidostomia Cirúrgica e Traqueostomia. Intubação Orotraqueal. como o uso de luvas e máscara. Intubação Nasotraqueal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 15 VIAS AÉREAS – VENTILAÇÃO Objetivos:  Avaliar a permeabilidade da via aérea. Introdução: Ao abordar um paciente traumatizado. F. Não esqueça. executar os procedimentos para abordagem da via aérea e ventilação. verificando-se em seguida os cuidados com a ventilação. Ao abordar o paciente. Lembre-se sempre que “quem não respira. B. E. Inserção de Cânula Nasofaríngea. para manter o paciente vivo.  Estabelecer a necessidade de entubação ou de via aérea cirúrgica. ao atender o paciente. 3. 2. no mínimo necessário. Se for necessário. nos casos que o paciente não consiga manter espontaneamente uma via aérea ou ventilação adequadas. D. o primeiro passo é verificar se faz-se necessário viabilizar uma via aérea adequada. dos cuidados básicos necessários de proteção do socorrista. os cuidados com as vias aéreas e ventilação são: 1. Inserção de Cânula Orofaríngea (Cânula de Guedel). Ventilação sem Intubação. que são: A. não vive”. para que as trocas gasosas se façam. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . procedendo se necessário à retirada de corpos estranhos ou aspiração de secreções.  Demonstrar os procedimentos de estabilização da via aérea. Instalação de Via Aérea Cirúrgica Cricotiroidostomia por Punção. não esquecendo dos cuidados de proteção da coluna cervical. Verificar se o paciente está com a via aérea pérvia e ventilando adequadamente.  Definir via aérea definitiva. C.

e há o mínimo de nível de consciência. Esse procedimento é realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg. preferencialmente nos casos em que não haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato. com cuidado para não provocar engasgo. 3. Em caso de necessidade de intubação. Após isto retirar o abaixador de língua. Essa via aérea definitiva pode ser: intubação orotraqueal. deslizando-a. deslizando-a delicadamente sobre a língua. que corresponde à distância que vai do centro da boca até o ângulo da mandíbula. cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. introduzindo-se a cânula em direção a este. Inserir a cânula posteriormente. Caso o paciente tenha condições de responder a sua interpelação e prestar atenção a suas perguntas significa que: via aérea encontra-se pervea. Pode-se inserir a cânula sem abaixador. Inserir um abaixador de língua o mais posterior possível. Essa avaliação é realizada da seguinte forma: o médico se apresenta para o paciente. associado a um benzodiazepínico. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e mascara. 5. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Abrir a boca do paciente pela elevação do mento. em adultos. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do paciente. pode-se lançar mão de um procedimento chamada de seqüência de intubação rápida. Medir o tamanho da cânula adequada. Descrição dos procedimentos para se manter uma via aérea patente: Inserção de Cânula Orofaríngea: 1. se o paciente encontra-se agitado e há dificuldade para realizar a intubação. pergunta pelo seu nome e o que ocorreu.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 16 Durante a avaliação das vias aéreas deve-se proceder a um rápido exame do paciente chamado de Avaliação em 10 segundos. facilitando a intubação. intubação nasotraqueal. 6. Defini-se via aérea definitiva como sendo um tubo na traquéia com cuff insuflado. Porém. há o mínimo de reserva respiratória e hemodinâmica para a resposta. 2. conectado a um fonte de oxigênio. é necessário que quem realizar o procedimento tenha habilidade em realizar a cricotireoidostomia. até que a aba da cânula fique sobre os lábios do paciente. girando em sentido posterior a 180º após a introdução. 4.

Ventilar a cada 5 segundos. 1. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 6. Colocar a máscara na face do paciente. com fluxo máximo possível. 3. para que não haja escape de ar. O outro socorrista manipula o ambú com as duas mãos. 2. Lubrificar a cânula com lubrificante hidrossolúvel ou água. Ventilação com Ambú e Máscara Esta técnica é utilizada com duas pessoas. Selecionar a cânula de tamanho adequado. para não haver refluxo de secreções. Um socorrista coloca a máscara de maneira adequada. observando as manobras para permeabilizar a via aérea. 4. Insuflar pelo bocal. 3. hemorragias).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 17 Inserção de Cânula Nasofaríngea 1. 4. utilizando as manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e máscara. Colocar a ponta da cânula na narina e direcioná-la posteriormente e em direção à orelha. Conectar o oxigênio ao ambú com fluxo máximo possível. 5. até que a base fique apoiada na narina. Introduzir delicadamente a cânula pela narina até a hipofaringe com um discreto movimento de rotação. 3. conectando em seguida o ambú à máscara. fraturas. 2. Verifica-se a eficiência da ventilação através do movimento torácico e ventila-se a cada 5 segundos. Conectar a fonte de oxigênio à máscara. Examinar as fossas nasais para verificar se não há obstrução (pólipos. 2. 4. 1. exercendo pressão com as duas mãos. observando o movimento torácico o paciente. Ventilação com Máscara Facial de Bolso Esta técnica é utilizada com uma pessoa e a máscara deve possuir válvula unidirecional.

Verificar se as manobras de ventilação são adequadas. Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais. Fixar adequadamente a sonda de modo que não haja risco de deslocamento. se inconsciente borrifar apenas vasoconstritor. parar. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquéia. Se o paciente estiver consciente borrifar anestésico e vasoconstritor. a disponibilidade de um aspirador funcionante. 3. avançando a sonda até supostamente a entrada da traquéia. introduzir delicadamente no nariz. se o “cuff” da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscópio funciona (conecta-se a lâmina no cabo e verifica-se se a luz acende).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 18 Intubação Orotraqueal no Adulto 1. Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar. 2. 4. posicionando-a em seguida posteriormente ao faringe. 7. sem hiperextender ou hiperfletir. 6. 3. 1. introduzindo-o pelo ângulo direito da boca. deslocando a língua com a lâmina para o lado esquerdo. 5. o “cuff” e a imobilização do pescoço. onde o fluxo é mais perceptível.indicada em pacientes com fraturas de base de crânio ou em apnéia. Insuflar o “cuff’ até que haja uma vedação adequada (não hiperinsuflar). Se a intubação não for conseguida em alguns segundos. Conferir a posição da sonda com ambu. Um assistente imobiliza o pescoço e a cabeça. Intubação Nasotraqueal no Adulto Este tipo de intubação está contra. visualizando a expansão torácica e ascultando em seguida ambos os pulmões. Segura-se o laringoscópio com a mão esquerda. Se estiverem disponíveis conectar o oxímetro de pulso e capnógrafo e povidenciar a radiografia do tórax. 8. ventilar e reiniciar o procedimento. sem aplicar pressão sobre os dentes ou partes moles da boca. 4. direcionando-a inicialmente para cima e depois posteriormente e para baixo até a nasofaringe. Perceber o momento da inspiração e neste Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . caso seja necessário deslocar ou transportar o paciente. 2. Verificar se a ventilação está adequada. Lubrificar a sonda. 10. 9.

2. Recuar a seringa com a agulha do jelco. até que se aspire ar. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 4. Observação: na criança executa-se somente intubação orotraqueal. Prepara um tubo de oxigênio com duas saídas ou intermediar um “Y” de plástico ou de vidro. fazendo um ângulo de 45º com a pele caudalmente. 7. 3. Insuflar o “cuff”. Laceração e/ou hemorragia de vias aéreas. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponíveis conectar capnógrafo e oxímetro de pulso e providenciar a radiografia do tórax. tomando cuidado para não penetrar na parede posterior. Nas crianças menores. utiliza-se cânulas sem “cuff”. 2. Insucesso do procedimento ou intubação esofágica. aspirando à medida que a agulha avança. 6. 3. 6. Luxação ou fratura da mandíbula. Intubação seletiva. Ruptura do “cuff”. Agravamento de lesões cervicais. Se não obtiver sucesso em alguns segundos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 19 introduzir a cânula na traquéia. 5. 4. Complicações das Intubações 1. reiniciar o procedimento. introduzindo sua parte plástica (cateter). Aspiração de vômitos. conectando a uma fonte de oxigênio. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. 8. Preparar um jelco 12 ou 14 para punção conectado a uma seringa de 5 ou 10cc. Pode-se associar uma leve pressão sobre a cartilagem tireóide. lesão de partes moles ou arrancamento de dentes. onde não houve ainda completo desenvolvimento das cartilagens traqueais. Pneumotórax. observando-se os mesmos cuidados e técnicas na intubação do adulto. 5. Puncionar na linha média. estabilizar a traquéia com o polegar e indicador de uma das mãos. palpar a membrana cricotireóidea. Cricotireoidostomia por Punção 1. 5. levando a morte.

Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90º ou intriduzir uma pinça hemostática para abrir a via aérea. 2. Laceração do esôfago. Fixar imediatamente o cateter. ventilando intermitentemente na proporção de 1:4 segundos. Pode-se manter a ventilação cerca de 30 a 45 minutos. 7. Perfuração esofágica. Aspiração de sangue. Introduzir uma cânula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o “cuff”. 5. Hemorragia. 2. Conectar a extensão de oxigênio ao cateter. observando a expansão torácica e ascultar os pulmões. Insucesso no procedimento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 20 6. 3. 5. Laceração da traquéia. Hematoma. 3. Cricotoreoidostomia Cirúrgica 1. Insucesso no procedimento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 4. Falso Trajeto. 6. Fazer uma incisão transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a incisão cuidadosamente através dela. aspiração. Ventilar o paciente. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquéia com os dedos médio e polegar da mão esquerda. Complicações: 1. 4. Asfixia. 6. Complicações: 1. 5. 2. Enfisema subcutâneo ou mediastinal. 3. fechando o orifício na extensão de oxigênio. 4. Observar a insuflação dos pulmões e ascultar o tórax. Fixar a sonda. Fazer assepsia da face anterior do pescoço.

Observação: a Traqueostomia é um procedimento cirúrgico complicado e de demorada execução. inclusive intubação. Estabilizar e manter a via aérea deve ser realizada imediatamente. para médicos habilitados. Resumo:. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . sendo uma conduta de exceção. Lesão de cordas vocais.  Se necessário seqüência rápida de intubação.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 21 7. Enfisema subcutâneo ou mediastinal. Realizar os meios de manter a via aérea. 8.    Via aérea é a primeira prioridade no tratamento.

Introdução: O advento da arma de fogo e o transito automobilístico elevaram o número de pacientes politraumatizados exigindo. Porém. Anatomia do Abdome:  Externa: Abdome Anterior: área delimitada superiormente pela linha transmamilar. duodeno. Logo. Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores. cava inferior. Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores. pela equipe de saúde. fígado e cólon transverso e inferior com o delgado e sigmóide. ponta das escapulas e cristas ilíacas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Interna: Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior.  Avaliar as indicações de laparotomia. qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em tronco deve ser considerado como portador em potencial de lesão abdominal.  Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal. vasos ilíacos e genitália interna Espaço Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal. ureteres. estômago baço. um amplo e eficaz atendimento do paciente.  Avaliar o trauma abdominal. cólon ascendente e descendente. a lesão intra-abdominal não diagnosticada continua sendo causa freqüente de morte evitável em trauma no tronco. bexiga. inferiormente pelos ligamentos inquinais e sínfise púbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 22 TRAUMA ABDOMINAL Objetivos:  Revisar a anatomia do abdome. pâncreas. Lesões nesta área são de difícil diagnóstico e escapam ao LPD. contendo a região tóracoabdominal com o diafragma. desde o 6º espaço intercostal até as cristas ilíacas. Cavidade Pélvica: contem reto. rins.

 História: Em trauma fechado é fundamental a obtenção de informações. Em acidentes automobilísticos de como ocorreu. Inspeção: ver todo o abdome anterior.  Exame Físico: Deve ser meticuloso e sistemático com registro de todos os dados. estado do paciente ao ser resgatado. evisceração. posterior e períneo. podendo ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. distância. No trauma penetrante. Outro tipo de lesão são as causadas por desaceleração com deslocamento desigual de orgãos +/. ferimentos. Ausculta: pesquisar ruídos hidroáereos.fixos. tipo de colisão. contusões. onde os projeteis de alta velocidade transferem energia cinética às vísceras provocando efeito de cavitação temporária podendo causar lesões mais graves. informações como tipo de arma. Em pacientes estáveis. levando a compressão ou esmagamento. número de facadas ou tiros. a observação com reavaliações freqüentes ajudará a determinar a provável lesão. a quantidade de sangue no local e as condições do doente no local são muito importantes. macicez ou dor. Palpação: pesquisar irritação peritoneal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . há necessidade de se identificar se a causa da hipotensão é abdominal. corpos estranhos.  Trauma Penetrante: Causam lesões por corte ou laceração. velocidade. Avaliação: Diante de um trauma abdominal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 23 Mecanismo de Trauma:  Trauma Contuso: Causados por impacto direto. observando a presença de abrasões. uso de medidas de segurança. Percussão: pesquisar timpanismo. onde podem ocorrer lacerações dos ligamentos de suporte (fígado e baço). condições do automóvel.

sangue ou próstata elevada ao toque retal. No trauma penetrante. É tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliação do pênis. hematomas no períneo. A urina deve ser encaminhada para determinação de drogas e teste de gravidez. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . paciente instável. Deve ainda ser testada a estabilidade pélvica na suspeita de fratura de bacia. A sondagem gástrica tem a finalidade de descomprimir o estômago e remover seu conteúdo. Não esquecer de avaliar pênis. tórax e bacia). o toque vaginal é importante para avaliação de ferimentos ou fraturas. Não esquecer que em suspeita de fratura de face é contra-indicada a sondagem naso-gástrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gástrica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 24 Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela exploração digital local do ferimento. O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a retenção urinária. além de avaliar o tônus do esfíncter. Em mulheres. Em pacientes estáveis pode-se lançar mão do raio-x de abdome em pé e deitado. não há necessidade de raio-x. com lesões em transição tóraco-abdominal está indicado exames radiológicos de acordo com a lesão possível.  Coleta de sangue e urina: Deve ser solicitado laboratório e tipagem com prova cruzada e β -hcg nas mulheres. em ferimentos acima do rebordo costal é contra-indicada a exploração devido ao risco de pneumotórax.  Sondagens: Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnóstico e monitorização. Deve-se pesquisar sangue no meato urinário. além de diminuir o risco de aspiração. Exames Complementares:  Radiológicos: No trauma contuso a rotina radiológica (coluna cervical. A avaliação da região glútea deve ser realizada pela possibilidade de lesão do reto em sua porção pélvica. bem como servir de parâmetro de reposição volêmica adequada como índice de perfusão renal. períneo e reto. períneo e reto antes da sondagem vesical. Em pacientes estáveis. porém.

achados duvidosos no exame físico. coagulopatia. enfisema subcutâneo. Entre suas desvantagens está o fato de ser um exame demorado.  Lavado Peritoneal Diagnóstico: Método invasivo. lesão de estruturas adjacentes. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Ultrassonografia: Exame que tem sensibilidade. alterações da sensibilidade.  Tomografia Computadorizada: Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e de preferência normais. Entre as suas desvantagens estão o fato do ultrassom ser operador dependente. previsão de longa perda de contato com o doente. de rápida execução e sensibilidade de 98%. Exames contrastados do trato digestivo são indicados na suspeita de lesão retroperitoneal devido ser de difícil avaliação. Fatores que dificultam sua utilização são: a obesidade.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 25 Exames contrastados são indicados em pacientes estáveis que necessitam de elucidação diagnóstica. a necessidade de um técnico. Entre as suas vantagens estão o fato de ser um procedimento não invasivo. principalmente em suspeita de trauma do trato urinário. como no caso de trauma penetrante com evisceração. Entre sua vantagens está o fato de atingir órgãos retroperitoniais e avaliação de trauma pancreático. especificidade e acuraria semelhante ao LPD. gestação. que nem sempre está de plantão. além de visualizar retroperitonio. cirurgia previa. Sua contra-indicação absoluta está na vigência de indicação absoluta de laparotomia. de baixo custo e que pode ser realizado em vários momentos. retroperitoneais e pélvicos. o que obriga a ser realizado em pacientes com o mínimo de estabilidade hemodinâmica. cirrose avançada. Ajuda na avaliação de lesões em órgãos específicos. intervenções abdominais prévias. Como contra-indicações relativas estão: obsidade mórbida. entre eles o pâncreas. É indicado em: modificação do estado de consciência.

 Avaliar a necessidade de exames complementares.  Pneumoperitonio ao raio-x. Resumo:  Trauma abdominal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 26 Indicações de Laparotomia:  Evisceração.  Identificar as indicações de laparotomia. a consulta com o cirurgião deve ser precoce.  Evidencia de lesão abdominal em exames complementares.  No trauma fechado pode-se lançar mão do LPD.  Peritonite.  Instabilidade hemodinâmica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . US e TC conforme necessidade.  LPD ou US fast positivos.

Lesões com Risco Iminente de Vida:  Obstrução da Via Aérea: Trauma na parte superior do tórax pode resultar em luxações ou em fratura-luxações que podem levar a lesão da via aérea. choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco. cerca de 25% das mortes por trauma. seja através da intubação do paciente. este relevante capítulo da traumatologia. seja desobstruindo-a. por isso. Introdução: A rápida expansão no conhecimento dos efeitos fisiopatológicos da biocinética do trauma. são de natureza torácica e três aspectos clínicos são tidos como questões vitais: insuficiência respiratória. O tratamento deve ser instituído de imediato através do restabelecimento da via aérea. Hoje. tornaram-se perfeitas combinações na abordagem terapêutica atual das lesões torácicas. Identificar as lesões com potencial de risco de vida. principalmente àqueles que venham a trabalhar em plantão de emergência.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 27 TRAUMA TORÁCICO Objetivos:    Identificar as lesões com risco iminente de vida. o avanço tecnológico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento da técnica operatória. O reconhecimento da obstrução da via aérea deve ser realizada de maneira rápida através de sinais como: estridor. jamais poderia ser deixado de lado. Dependendo da gravidade pode-se ate partir para uma via aérea cirúrgica. modificação na qualidade da voz e sinais óbvios de trauma na base do pescoço. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . este tema tem papel relevante na formação médica geral. Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente. Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia.  Identificar a necessidade de toracotomia de urgência. Assim.

no mínimo. 2/3 do diâmetro da traquéia. o ar presente no espaço pleural saia para o meio ambiente. enfisema subcutâneo. hipotensão. O tratamento do pneumotórax aberto deve ser iniciado com a oclusão do ferimento com um curativo em C.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 28  Pneumotorax Hipertensivo: Lesão que ocorre devido a entrada de ar para o espaço pleural sem a saída do mesmo (sistema unidirecional). fechado em três pontas afim de que. levando a uma diminuição do retorno venoso e comprimindo o pulmão contra-lateral. murmúrio vesicular ausente a ausculta torácica. ou seja. e durante a expiração. O diagnostico do pneumotórax hipertensivo é de caráter clínico e não radiológico. Após o alivio do pneumotórax pode-se proceder a drenagem torácica e/ou radiografia. hipertimpanismo à percussão. Sinais e sintomas presentes são: insuficiência respiratória. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . levando ao quadro de insuficiência respiratória. Essa lesão leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento. turgescência jugular. que se não tratada de maneira eficaz. desvio de traquéia. Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmão afetado e desvio do mediastino. Após esse procedimento realiza-se a drenagem torácica e em seguida o fechamento do ferimento da parede torácica. taquicardia. não chegando oxigênio em quantidade suficiente ao lado são.  Pneumotorax Aberto: Trata-se de um ferimento na parede torácica que tenha. durante a inspiração não haja entrada de ar pelo ferimento. pode levar a morte do paciente. O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata com inserção de um cateter calibroso a nível do 2º espaço intercostal na direção da linha hemiclavicular do lado afetado. A causa mais freqüente de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva quando de lesão em parênquima pulmonar não diagnosticado precocemente.

já realizada em alguns serviços. onde um segmento do tórax fica “solto”. se necessário. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A reposição volemica deve ser cuidadosa. na percussão há macicez. que. se necessário. com todos os sinais e sintomas de choque.500 ml ou mais de sangue. através do movimento paradoxal. O tratamento inclui: analgesia. O tratamento do hemotórax volumoso inicia-se com a drenagem torácica. pode levar a um quadro de edema agudo de pulmão. diminuição do debito cardíaco e conseqüentemente sinais e sintomas de choque hipovolêmico. reposição volemica agressiva. Nesses casos é obrigatória a avaliação do cirurgião para definir a necessidade de toracotomia de urgência. o que pode inclui transfusão sangüínea. Não há turgescência jugular e na ausculta o murmúrio vesicular está ausente. Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas. ou quando há drenagem de sangue de 200 ml/h em duas a quatro horas pós drenagem. Esta situação leva a restrição respiratória devido a dor provocada pelo trauma. O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clínico. dependendo da extensão. È definido quando a drenagem torácica tem volume de 1. levando a respiração com movimento paradoxal. Nesta situação vale lembrar da possibilidade de auto transfusão. A causa mais freqüente do hemotórax volumoso é a lesão de grandes vasos. Como o saco pericárdico é uma serosa de tecido inelástico. piora o quadro de hipoxia do paciente. oxigenação suplementar e. intubação com ventilação positiva. além da drenagem torácica. pequenas quantidades de sangue entre o coração e o saco pericárdico levam a restrição da contratilidade miocárdica. levando a diminuição do retorno venoso.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 29  Tórax Instável com Contusão Pulmonar: Lesão que ocorre quando um segmento da parede torácica não tem continuidade óssea. quando associado à contusão pulmonar.  Hemotorax Volumoso: O hemotórax volumoso é uma entidade clínica que leva a um estado de choque hipovolêmico.  Tamponamento Cardiaco: Entidade clínica geralmente resultante de ferimento penetrante no tórax com lesão do miocárdio. pois a área de contusão pulmonar.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 30 O diagnostico do tamponamento cardíaco é difícil. porém se não tratado. um cirurgião experiente. São elas: 1. Uma vez diagnosticado o tamponamento cardíaco. muitas vezes. através da pericardiocentese. Entre os meios de diagnostico pode-se lançar mão do ultrassom (ecocardiograma). realiza uma toracotomia. caracterizada por abafamento de bulhas. só sendo suspeitada a lesão miocárdica. ficando seu uso extremamente restrito. A tríade de Beck. onde mesmo assim o índice de insucesso é alto.  Toracotomia na Sala de Urgência: Procedimento realizado na sala de urgência. é difícil de ser encontrada. há a necessidade de tratamento imediato. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente. Pneumotorax simples: cujo o diagnóstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado a qualquer momento do atendimento do paciente. onde. podendo ser tratadas no exame primário. acessa o tórax e clampeia a aorta. Seu diagnostico é confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torácica. quando de ferimentos em precórdio. Hemotorax: onde a causa mais comum é a laceração pulmonar ou ruptura de vaso intercostal. que deve ser monitorizada através de radiografias. ou após realização de radiografias para sua confirmação ou durante o exame secundário. Porém. Deve-se consultar um cirurgião precocemente para que possa ser realizada a toracotomia de urgência. pode evoluir par pneumotórax hipertensivo. afim de se visualizar se há a presença de liquido em saco pericárdico.  Lesões Torácicas com Potencial de Risco de Vida: Trata-se de lesões torácicas que podem ser identificadas no exame primário. 3. são lesões que se não diagnosticadas e tratadas podem levar a risco iminente de vida. Contusão Pulmonar: lesão de padrão pneumônico ao raio-x. abre o saco pericárdico e realiza massagem cardíaca direta. Para a realização da pericardiocentese é necessário a monitorização cardíaca do paciente. hipotensão arterial e turgescência jugular. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 2.

31 Lesão de árvore traqueo-bronquica: incomum.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 4. 6. Resumo:  Identificar lesões com risco de vida. se não suspeitada. Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de tórax há alargamento do mediastino. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Realizar as radiografias necessárias. Procedimento a ser executado deve ser a drenagem torácica bilateral. consulta com cirurgião precoce e tomografia helicoidal do tórax. há escape de ar persistente e sem melhora clínica ou radiológica do pneumotórax. porém fatal. Em casos duvidosos pode lançar mão de contraste ou sonda gástrica com radiografia posterior para confirmação da lesão. podendo ser necessário um segundo dreno torácico até a avaliação do cirurgião. Lesão que deve ter alto índice de suspeição. 5. Ferimento transfixante do mediastino: lesão com grande potencial de risco de vida.  Realizar os procedimentos de estabilização do paciente. 7. tomografia do tórax e consulta precoce com o cirurgião. Hérnia diafragmática: ocorre quando da rutura do diafragma. Chama a atenção quando da drenagem torácica.  Identificar lesões com potencial de risco de vida.

 Diferenciar os demais tipos de choque. mas o choque cardiogênico ou o pneumotórax hipertensivo podem ser a causa. Sendo importante identificar a provável causa do choque. A grande maioria dos pacientes está em hipovolemia. Introdução: Durante o atendimento de um paciente traumatizado.  Reconhecer um paciente em estado de choque. O choque neurogênico resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula. O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica com presença de perfusão orgânica e de oxigenação tecidual inadequada. Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatório. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . As vítimas de lesão de medula podem apresentar inicialmente choque por vasodilatação e hipovolemia relativa. Nos pacientes traumatizados está diretamente relacionado com o mecanismo de lesão. O médico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e iniciar simultaneamente o tratamento. O choque séptico nos pacientes traumatizados só ocorre quando existe contaminação por conteúdo séptico e também tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento. esse tipo de choque não resulta de trauma de crânio isolado. tem-se por obrigação reconhecer a presença da síndrome clínica do choque. que resulta em perfusão orgânica e tecidual inadequadas.  Instituir o tratamento do choque. A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 32 CHOQUE Objetivos:  Definir o estado de choque. também se transforma em instrumento operacional para o diagnóstico e tratamento. e devem ser considerados nos pacientes com trauma torácico.

A pós-carga é a resistência vascular sistêmica (periférica) As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismos de compensação e dependem de progressiva vasoconstrição cutânea. Bomba. Os vasopressores estão contra-indicados no tratamento inicial do choque hemorrágico. atuando mais ativamente na fase inicial do choque. A pré-carga está representada pela capacitância venosa. betaendorfinas). coração e cérebro. A presença de choque num paciente traumatizado exige a participação imediata de um cirurgião qualificado. é fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias para identificar precocemente o choque.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 33 Fisiologia Cardiáca: Existem três componentes da fisiologia cardíaca importante para a compreensão do choque: Pré-carga. Avaliação Inicial: O colapso circulatório estabelecido caracterizado por perfusão inadequada da pele. Outros hormônios com propriedades vasoativas também são liberados (histamina. pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão venosa sistêmica média e pela pressão do átrio direito. Os mecanismos de compensação têm ação por período limitado. Após avaliação e tratamento das vias aéreas e respiração. A liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica. mais do que restabelecer a pressão arterial ou a freqüência cardíaca do paciente. Na maioria das vezes a taquicardia representa o mais precoce sinal circulatório mensurável no choque. bradicinina. muscular e visceral para preservar o fluxo para os rins. é facilmente reconhecido. perfusão cutânea e a pressão de pulso Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Pós-carga. No choque hemorrágico significa aumentar a pré-carga ou restabelecer o volume sangüíneo adequado. A bomba está representada pela contratilidade miocárdica para manter o sistema em atividade. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador de choque. pois os mecanismos compensatórios mantém a pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia. O tratamento inicial do choque é dirigido no sentido de restabelecer a perfusão orgânica e celular com sangue adequadamente oxigenado. resultará no reconhecimento tardio do estado de choque. Tem-se que dirigir a atenção para a freqüência cardíaca. como resposta compensatória para preservar o débito cardíaco. freqüência respiratória. dos rins e do sistema nervoso central.

A redução da pressão de pulso sugere perda sangüínea significativa e ativação dos mecanismos compensatórios. mas freqüentemente não é prático ou acessível de imediato no serviço de Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A contusão miocárdica não é incomum no trauma fechado do tórax com desaceleração brusca. e 140 na criança pré-escolar. o tratamento é iniciado como se o paciente estivesse hipovolêmico. Isso é verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma. Considera-se taquicardia uma freqüência superior a 160 na infância. assim que o tratamento é instituído. por embolia gasosa. quando o choque cardiogênico e o pneumotórax hipertensivo são causas potenciais de choque.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 34 (diferença entre as pressões diastólica e sistólica). Os pacientes mais velhos podem não exibir taquicardia. Portanto. a maioria dos estados de choque não hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica. ou. Consequentemente. uma vez identificado o estado de choque. 120 na puberdade e acima de 100 no adulto. Etiologia:  Choque Hemorrágico: A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma. devido a limitação da resposta cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou à utilização de medicamentos do tipo propranolol. Os níveis de CPK e os isótopos específicos raramente têm algum valor no diagnóstico ou tratamento do paciente na sala de emergência.  Choque não-hemorrágico:  Choque Cardiogênico: A disfunção miocárdica pode ocorrer por contusão miocárdica. Todo paciente com trauma fechado do tórax necessita de monitoração eletrocardiográfica contínua para determinar a presença de arritmias ou de traçados sugestivos de lesão. tamponamento cardíaco. mais raramente por infarto agudo do miocárdio associado ao trauma. e o grupo maior no qual um fator secundário complica o choque hipovolêmico/hemorrágico. O ultra-som pode ser utilizado no diagnóstico de tamponamento ou de ruptura valvular. além do mais. é importante identificar o pequeno número de pacientes em que o choque é causado por outra etiologia. Entretanto. todo paciente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque. A suspeita e a observação cuidadosa da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao médico reconhecer e tratar todas as formas de choque.

causando colapso total do pulmão e desvio do mediastino para o lado oposto com subsequente diminuição do retorno venoso e redução do débito cardíaco. a ausência de murmúrio vesicular. Uma lesão medular pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático. O paciente com suspeita de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolêmico. O tamponamento cardíaco é mais comum no ferimento penetrante de tórax. Taquicardia. O pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência cirúrgica e requer diagnóstico e tratamentos imediatos. O insucesso no restabelecimento da perfusão ou da pressão com a reposição volêmica podem indicar a presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico. o desvio da traquéia e a insuficiência respiratória aguda fazem o diagnóstico e autorizam a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica. A presença de choque num paciente com trauma de crânio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. A contusão miocárdica pode constituir-se uma indicação para monitorização precoce da pressão venosa central durante a reposição volêmica. bulhas abafadas. A presença de enfisema subcutâneo. A inserção correta de uma agulha alivia temporariamente essas duas condições que ameaçam a vida. veias do pescoço dilatadas e ingurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica sugerem tamponamento cardíaco. mas não ocorre sua saída. A pressão intrapleural aumenta progressivamente. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . o som hiper-timpânico à percussão. O pneumotórax hipertensivo pode simular o tamponamento cardíaco.  Pneumotórax Hipertensivo: O pneumotórax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que permite a entrada de ar no espaço pleural. Ocorre raramente no trauma fechado. Pulso fino não é visto no choque neurogênico Os pacientes portadores de trauma medular freqüentemente têm trauma concomitante no tronco.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 35 emergência. A monitoração da pressão venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema.  Choque Neurogênico: Lesões cranianas isoladas não causam choque. que acentua o efeito fisiopatológico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatológico da denervação simpática. O quadro clássico do choque neurogênico caracteriza-se por apresentar hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea.

pressão sistólica próxima do normal e pulso cheio. diminuição do débito urinário. É o caso de progressiva vaso constrição cutânea. Pacientes sépticos com volume normal tem discreta taquicardia. As respostas circulatórias iniciais à perda de sangue são compensatórias.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 36  Choque Séptico: Choque por infecção imediatamente após o trauma é incomum. Reposição de Volume: A hemorragia é definida como uma perda aguda de sangue. diminuição da pressão sistólica e pulso fino). Esse problema pode ocorrer se a chegada do paciente ao serviço de emergência demorar várias horas. levando à lesão e à morte da célula e consequentemente ao edema tecidual. a parede da célula perde a capacidade de manter os gradientes elétricos. Os pacientes sépticos que estão hipovolêmicos são de difícil diferenciação daqueles em choque hipovolêmico (taquicardia. No choque prolongado. que resulta na produção de ácido láctico e acidose metabólica. O volume sangüíneo de um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. pele rósea e quente. No paciente com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. ocorrendo edema celular. A taquicardia é o sinal circulatório mensurável mais precocemente. A perfusão e oxigenação inadequadas das células promovem um mecanismo compensatório que é o metabolismo anaeróbio. A administração de soluções eletrolíticas isotônicas ajuda a combater esse processo. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Nas crianças o volume sangüíneo é de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg). vasoconstrição cutânea. agravando o impacto global da perda sangüínea e da hipoperfusão preexistente. O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminação peritonial por conteúdo intestinal. muscular e visceral. coração e cérebro. para preservar o fluxo sangüíneo dos rins.  Choque Hemorrágico no Paciente Traumatizado: A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.

e   que podem alterar profundamente a dinâmica vascular clássica que são:. CLASSE IV – É um evento pré-terminal e. taquipnéia e diminuição da pressão ou amplitude de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica). O reenchimento capilar e outros mecanismos compensatórios restabelecem o volume circulatório em 24 horas. no mínimo. Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiológica do paciente. sempre que possível antes que a pressão arterial se reduza ou não possa ser medida. CLASSE III – É um quadro mais complicado no qual é necessária a reposição de. essa porcentagem representa de 750 a 1.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 37 Classificação das Hemorragias:   CLASSE I – Exemplificada pela condição de doador de sangue CLASSE II – Representada pelo choque não complicado. A reposição volêmica agressiva deve ser iniciada precocemente. necessita de medidas urgentes para evitar a morte do paciente. que está relacionado com o aumento do componente diastólico que é devida a elevação das catecolaminas que produzem elevação da resistência periférica. intervalo de tempo entre a lesão e o início do tratamento. a qual pode ser expressa por medo ou hostilidade). Em pacientes saudáveis essa perda volêmica não exige reposição. A maioria Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA   . Os sintomas clínicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min). é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a pressão sistólica. cristalóides e possivelmente sangue. pode ocorrer discreta taquicardia. gravidade do trauma. na pressão de pulso ou na freqüência respiratória.idade do paciente. É perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificação fisiológica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. mas no qual a reposição de cristalóide se faz necessária.500 ml de sangue. tão logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangüínea. não ocorre alteração na pressão arterial. Como a pressão sistólica muda pouco no início do choque hemorrágico. reposição volêmica pré-hospitalar. Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia) No homem de 70 kg. Hemorragia Classe I: (Perda até 15% volemia) Os sintomas clínicos apresentados são mínimos. Pode ocorrer alterações sutis a nível do sistema nervoso central ( ansiedade. A diurese está pouco afetada (débito urinário de 20 a 30 ml/h).

O segundo fator que deve ser considerado é o edema que obrigatoriamente ocorre nas partes moles traumatizadas. essas alterações têm um impacto significativo no volume circulatório. De modo geral a redução do volume plasmático corresponde a 25% do volume de líquido translocado. Os pacientes exigem transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata. Os sintomas incluem taquicardia acentuada. Sendo o plasma parte do líquido extracelular. As perdas volêmicas superiores a 50% determinam inconsciência. O débito urinário é desprezível e o nível de consciência está notadamente deprimido. taquipnéia. A decisão de transfusão é baseada na resposta do doente à reposição líquida inicial e no estado de perfusão e da oxigenação tecidual. é importante lembrar que esses sintomas podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros líquidos. alterações significativas do estado mental e queda da pressão sistólica. diminuição significativa da pressão sistólica e da pressão de pulso (ou pressão diastólica não mensurável). Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia) Esta perda volêmica constitui uma ameaça imediata à vida. A primeira é a perda de sangue no local da lesão. Alterações Hidroeletrolíticas Secundarias a lesão de partes moles: Lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinâmico de duas maneiras. que está relacionada à extensão das partes moles lesadas e consiste de líquido extracelular.000 ml no adulto podendo ser devastador. Os pacientes apresentam perfusão inadequada.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 38 desses pacientes acaba necessitando de transfusão sangüínea. com presença de taquicardia significativa. principalmente nos casos de extensas fraturas. Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia) Existe uma perda de volume aproximado de 2. Estes pacientes quase sempre requerem transfusão. ausência de pulso e de pressão. a pele está pálida e fria. Vários litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitônio associado a fratura pélvica. mas pode ser estabilizado inicialmente com a reposição de outros tipos de fluídos.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

o paciente deve ser completamente despido e cuidadosamente examinado. o débito urinário e o nível de consciência são medidas importantes. estabelecer acesso venoso adequado. Ao despir o doente é essencial a prevenção de hipotermia iatrogênica.  Vias aéreas e respiração: Estabelecimento de uma via aérea pérvia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 39 Diagnóstico e Tratamento:  Abordagem Inicial do Choque Hemorrágico:  Exame Físico: Nas situações de emergência o diagnóstico e o tratamento devem ser realizados em rápida sucessão.  Exposição: Depois de realizadas as manobras prioritárias de reanimação. como parte da pesquisa de lesões associadas. logo o exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato das lesões que ameaçam a vida e inclui a avaliação do ABC. a função motora e a sensibilidade. para permitir ventilação e oxigenação adequadas.  Circulação: Controlar a hemorragia externa. avaliar perfusão tecidual. é a prioridade número um. no acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos e na avaliação da futura recuperação. Os sinais vitais. a movimentação ocular e a resposta da pupila. O restabelecimento da perfusão tecidual determina a quantidade de reposição líquida necessária. Fornecimento suplementar de oxigênio através de sistema com máscara e reservatório é usado para manter os níveis de pressão parcial de oxigênio arterial entre 80 e 100 mmHg. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Esses dados são úteis na avaliação da perfusão cerebral. assim que as condições do doente permitirem é realizado um exame mais pormenorizado.  Exame Neurológico: Um breve exame neurológico dever ser realizado para determinar o nível de consciência.

A melhor forma é através da colocação de dois catéteres intravenosos periféricos (calibre mínimo #16 “gauge”) antes de se considerar qualquer possibilidade de inserção de uma via central. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Sangue no meato uretral. Os locais mais adequados para acesso venoso periférico em um adulto são: a) b) Acesso percutâneo. que incluem tipagem sangüínea e prova cruzada. Após conseguir o acesso venoso. colhemos amostras de sangue para exames laboratoriais. utilizando catéteres calibrosos. para infusão volêmica grande e rápida devemos usar catéteres intravenosos periféricos curtos e calibrosos. deve ser tentada a punção intra-óssea. Dissecção de veia superficial do braço ou veia safena.  Acesso Vascular: O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. e conectada a um sistema de aspiração para funcionar adequadamente. Essa entidade torna o choque de difícil tratamento e. introduzidos pela técnica de Seldinger. antes de proceder o acesso venoso central. hematoma de períneo ou próstata não palpável no homem são contra indicações à inserção de sonda transuretral. A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu cumprimento. Em crianças menores de 6 anos.  Sonda Urinária: A descompressão vesical permite avaliar presença de hematúria e também realizar monitoração da perfusão renal. Pode-se determinar os valores dos gases arteriais pela gasometria. Quando circunstâncias impedirem o uso de veias periféricas. periférico em veia do braço ou antebraço. o acesso venoso central estará indicado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 40  Dilatação Gástrica: A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causa de hipotensão inexplicada. A sonda deve ser bem posicionada. estudos toxicológicos. através do débito urinário. no paciente inconsciente. Portanto. e teste de gravides em todas as mulheres em idade fértil. acarreta um significativo risco de aspiração – complicação potencialmente fatal.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Reposição Volêmica Inicial: Na reanimação inicial utiliza-se soluções eletrolíticas isotônicas para promover a expansão intravascular transitória e contribuir para estabilização do volume vascular. Por essa razão. O débito urinário pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfusão é razoavelmente confiável (se não usar diuréticos). O mais importante é avaliar a resposta a reposição inicial e o comportamento da perfusão orgânica e da oxigenação. o débito urinário é um dos principais índices de recuperação e de resposta por parte do paciente. deve-se solicitar uma radiografia de tórax para documentar o posição do cateter e avaliar a presença de pneumotórax. Mudanças na pressão venosa central podem fornecer informações adicionais importantes. da pressão e da freqüência do pulso são sinais favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo. Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado de cristalóide a ser reposto de imediato é a reposição de cada ml de sangue perdido pôr três ml de solução cristalóide. A dose habitual é de um a dois litros no adulto. A solução salina fisiológica é a segunda escolha. mas são difíceis de quantificar. A medida das funções das câmaras cardíacas esquerdas (obtidas com cateter de Swan-Ganz) está raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no serviço de emergência. não fornecem informações a respeito da perfusão orgânica. Entretanto. permitindo assim a restauração do volume plasmático perdido para os espaços intersticial e intracelular. A melhora da pressão venosa central e da circulação cutânea são evidências importantes da normalização da perfusão. justificando o risco de punção venosa central nos casos complexos. Avaliação da reposição volêmica e da perfusão orgânica:  Generalidades: A normalização da pressão sangüínea. e de 20 ml/Kg em crianças. A Solução de Ringer lactato é as escolha inicial. O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. O volume total de líquidos e de sangue necessário para reanimação é difícil de ser previsto pelo exame inicial do doente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 41 Quando realiza-se a inserção de cateter na subclávia ou jugular interna.

A reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário no paciente adulto em 50 ml/hora. Além do que. devido à perfusão tecidual inadequada. O doente hemodinamicamente estável pode apresentar taquicardia. Para pacientes pediátricos o débito urinário adequado é de 1 ml/Kg/h. A alcalose respiratória dá lugar à acidose metabólica leve nas fases precoces do choque e não necessita de tratamento. Nesta situação. taquipnéia e oligúria persistentes que claramente demonstram estar ele hipoperfundido e insuficientemente expandido. o doente hemodinamicamente normal é aquele que não exibe nenhum sinal de perfusão tecidual inadequada. A acidose persistente. em paciente normotérmico em choque. A acidose metabólica decorre do metabolismo anaeróbio.  Equilíbrio ácido-básico: Pacientes com choque hipovolêmico precoce tem alcalose respiratória devido a taquipnéia. Em contraste.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 42  Débito Urinário: Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. exceto se o pH estiver abaixo de 7. deve ser tratada com aumento da infusão líquida e não por bicarbonato de sódio intravenoso. tal observação limita a probabilidade de transfusão excessiva ou desnecessária naqueles pacientes nos quais o estado circulatório inicial não refletia a perda real de sangue. A incapacidade de manter o débito urinário sugere reanimação inadequada. torna-se necessária uma reposição volêmica adicional e. É importante distinguir o paciente que está “hemodinamicamente estável” daquele que está “hemodinamicamente normal”. Decisões baseadas na resposta do doente a reposição volêmica: A resposta do doente à reposição volêmica inicial é a chave para determinar a terapêutica subsequente. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . devem-se tomar ulteriores medidas diagnósticas. Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial podemos identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada. A acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou profundo. e para as crianças menores de um ano de idade devem ser mantidos 2 ml/Kg/h.2. e a sua persistência reflete habitualmente a reposição volêmica inadequada. e aqueles com sangramento persistente.

em alguns pacientes. resultante de contusão miocárdica ou de tamponamento cardíaco. uma resposta inadequada pode ser devida à falência de bomba. Para esse pequeno grupo de pacientes não está indicado administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. “em bolo”. porém. Em casos raros. a medida que se reduz a velocidade de infusão. A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção cirúrgica para controlar uma grande hemorragia. Sangue tipado e com prova cruzada deve ser mantido disponível. A monitorização da pressão venosa central ajuda a diferenciar as várias etiologias do choque. significativa. é necessária uma opinião cirúrgica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Resposta mínima ou ausente à reposição volêmica inicial: Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena. e permanece estável e hemodinamicamente normal quando a reposição inicial é completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção. O diagnóstico de choque não hemorrágico deve ser lembrado nesse grupo de pacientes. Reposição de sangue: A decisão de iniciar a transfusão baseia-se na resposta do paciente de acordo com o que foi descrito.  Resposta transitória à reposição volêmica inicial: A maioria dos doentes responde à reposição inicial rápida. Nestas condições estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de transfusão sangüínea. A maioria desses doentes teve perda sangüínea inicial estimada entre 20 a 40% do volume sangüíneo. Durante a avaliação e o tratamento iniciais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 43  Resposta rápida à reposição volêmica inicial: Pequeno grupo de doentes responde rapidamente à reposição volêmica inicial rápida. indicando que o estado circulatório está deteriorando. Entretanto. “em bolo”. Esses pacientes tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%). o que significa sangramento persistente ou reanimação inadequada. A resposta à administração de sangue pode identificar os pacientes que estão sangrando e necessitam de rápida intervenção cirúrgica. de pacientes traumatizados. a perfusão periférica piora.

plasma fresco congelado. O objetivo da transfusão sangüínea é restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular. com a vantagem adicional de contribuir para a restituição dos volumes intersticial e intracelular. Também existem equipamentos para a coleta. A contaminação bacteriana pode limitar a utilização desses mecanismos durante vários procedimentos. a anticoagulação feita com solução de citrato de sódio (contraditório) e não de heparina para proporcionar a retransfusão do sangue drenado. o uso de sangue tipo especifico. para pacientes com hemorragia exsanguinante. pode ser obtida com cristalóides. em si. Para as perdas sangüíneas que ameaçam a vida. particularmente em mulheres em idade fértil. A maioria dos pacientes que recebem transfusão de sangue não necessita reposição de cálcio. sendo a maneira mais eficiente e fácil prevenir a hipotermia é transfundir o volume maciço de cristalóide aquecido a 39 graus centígrados. Quando não está disponível sangue tipo específico. O sangue. Para prevenir sensibilizações e futuras complicações. plasma e soluções contendo glicose não podem ser aquecidos em forno de microondas. sem provas cruzadas. Na fase de reanimação de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a hipotermia iatrogênica.  Autotransfusão: A coleta do sangue para autotransfusão deve ser considerada em qualquer hemotórax volumoso. utilizando-se tubos de drenagem de tórax que permitam a coleta estéril. plaquetas). lavagem e retransfusão do sangue perdido durante procedimentos cirúrgicos. está indicado o uso de papa de hemácias tipo O.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 44 A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangüíneos (papa de hemácias. Complicações:  Hiperhidratação e monitorização da PVC: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . prefere-se o uso de glóbulos Rh negativos. A reposição volêmica. é preferível ao uso de sangue tipo O.

lesão vascular. da função do sistema nervoso central. Elevações pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de hipertransfusão. que está muito rápida. tamponamento cardíaco. Um cateter erroneamente elevados da PVC. O posicionamento ideal da ponta do cateter é na cava superior. ou que a função cardíaca está comprometida. Uma elevação abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposição volêmica foi completada. acidose diabética. da cor da pele e pelo retorno do pulso e da pressão arterial normal. Os acessos venosos centrais não são isentos de complicações. Devendo ser inseridos preferencialmente em caráter eletivo do que em caráter de emergência.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 45 O objetivo do tratamento do choque é restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação tecidual. por disfunção cardíaca. Pode ocorrer infecção. Uma diminuição da PVC sugere perda volêmica continua e implica na necessidade de reposição hidroeletrolítica ou sangüínea adicional. A reavaliação constante. O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. é a chave do reconhecimento o mais precoce possível desses problemas.  Reconhecimento de outros problemas: Quando o doente não responde ao tratamento. pneumotórax. embolia. por tamponamento cardíaco ou por elevação da pressão intratorácica por pneumotórax. avaliadas pela normalização do débito urinário. no adulto. auxiliando na avaliação da reposição volêmica. O cateter de PVC não é uma via adequada de reposição volêmica inicial. distensão gástrica aguda. infarto agudo do miocárdio. na criança. perda volêmica não reconhecida. hipoadrenalismo e choque neurogênico. próximo ao átrio direito. A monitoração da pressão venosa central PVC é um procedimento relativamente simples. especialmente quando os pacientes fogem ao padrão esperado. considere a possibilidade de haver problemas ventilatórios. trombose. mal posicionado pode resultar em valores Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do coração em aceitar carga líquida.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 46 Resumo:  Choque hemorrágico principal causa de choque no paciente traumatizado. pesquisar outras causas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Reconhecimento precoce do estado de choque.  Tratamento baseado na reposição volêmica agressiva.  Não havendo resposta a reposição volêmica.  A resposta do paciente à reposição volêmica inicial define o tratamento.

cirurgias ou na unidade de terapia intensiva. 6. Cateterismo Venoso Periférico:  Escolha do local do cateterismo: a- Condições das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas. Introdução: A venopuncão é um dos procedimentos mais importantes durante a assistência ao paciente vítima de choque ou qualquer ocorrência que requeira reposição rápida de líquido. Para administração de drogas injetáveis via intravenosa. A venopunção é necessária para: 1. for viável. 4. 5. A infusão intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administração para tratamento de líquidos e eletrolíticos. ferimento ou inflamação devido a recente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . retas. quando a via oral não venosa central e alterações da bioquímica sangüínea.  Descrever as técnicas de acesso venoso profundo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 47 ACESSO VENOSO Objetivos:  Descrever as técnicas de acesso venoso periférico. Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorização da pressão Para transfusões sangüíneas e para administrações de emergência de drogas durante Para manutenção rotineira de fluidos e eletrólitos. Para alimentação artificial de nutrientes por via intravenosa. Obtenção de amostras de sangue para exames laboratoriais. endurecidas pela idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da manipulação e ao desenvolvimento de técnicas altamente sofisticadas para sua realização. 2. 3.

pois as veias nesta área são em geral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato. Técnicas do Cateterismo Periférico: a-  Escolha do dispositivo apropriado (Agulha.  Vasos Periféricos de Escolha: a. c.). veia basílica antebraqueal mediana).Posicionar o paciente de forma confortável. veia cefálica. c- Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertônico ou qualquer outro contendo elementos químicos ou drogas que sejam altamente irritantes para as veias. Por outro lado. Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mão. Veias do MMII: Geralmente não são indicadas. e.Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de não transfixar o vaso.Aspirar o catéter certificando-se de que o acesso esta funcionando. devido a necessidade de imobilizar a junta.Escolha do local disponível mais apropriado. Jelco. f.. a fossa anticubital é mais conveniente durante uma emergência. Consequentemente uma veia transversal numa junta não é ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar rigidez dolorosa ao paciente. bDurante a manipulação: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos é mais importante durante as infusões prolongadas.Garrotear acima do local escolhido para punção com o objetivo de distender os vasos para melhor visualização.Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodão umedecidas em álcool. Punção da Veia Sub-Clavia: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . c. b. h. Scalp.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 48 venopunção. Uma veia não usada.Retirar o garrote e proceder com a medicação. facilmente visível que esteja relativamente reta é geralmente preferida. Veias dos MMSS (veia basílica. veia cefálica antebraqueal. g.. b. o tamanho da veia para o tratamento com a venopunção torna-se importante. veia cubital mediana. d. etc. posicionando o bisel da agulha voltado para cima. veia mediana.

i. cuja elevação esta na direção geral da cartilagem cricóide. j.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 49 A veia subclávia repousa logo abaixo da veia superior da clavícula em seu terço mediano logo acima da pleura. c. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. remover a seringa.5 Após puncionar a pele. assume o curso de certa forma arqueado. catéter deve estar acima do átrio direito para a administração do líquido). para trás da clavícula e Introduzir a agulha levemente. Posteriormente é separado da artéria subclávia pelo músculo escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente. a 1 ml de solução salina. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . k. Limpar bem a pele ao redor do local de punção e colocar campos. l. em direção levemente cranial. devem ser utilizadas na realização deste procedimento. usar um anestésico local na área da punção. girar o bisel da agulha Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada (a ponta do Remover a agulha e conectar o equipo de soro. Fixar o catéter com fio de sutura. d.S. A veia subclávia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavícula no triângulo prontamente palpável. expulsar o A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal. em direção Ao ângulo póstero-superior da extremidade esternal da clavícula. b. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas lesões. Introduzir uma agulha de grande calibre. e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa. f. g. Dirigir a agulha medialmente. encaixada a uma seringa de 10 ml com 0. cobrir a área com curativo. caudalmente. neste ponto. onde estes dois ossos anteriormente se encontram e. ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa. da seringa. 1 cm abaixo da junção do terço médio da clavícula. Colocar o paciente em posição de Trendelemburg com uma inclinação de 15 graus aproximadamente. e com o bisel da agulha voltada para cima. fragmento de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. paralelo aos dois vasos. Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado.C: a. h. e.  Técnica Para Punção da V.

Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax. Quando o sangue fluir para dentro da seringa. f. retroceder a seringa e redirecionar a punção lateralmente em um ângulo de 5º a 10º. Após puncionar a pele. no centro do triângulo formado pelos dois feixes de músculo esternocleidomastóideo e pela clavícula. Punção da Veia Jugular Interna: Embora a veia subclávia pareça ser a abordagem mais popular para a colocação percutânea de um catéter venoso central. usar anestésico local na área da punção.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 50 m. Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado. g. Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com devem ser utilizadas na realização deste procedimento. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. Se não se conseguir puncionar a veia. em um ângulo Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o êmbolo da seringa. Remover a agulha e conectar o catéter ao equipo de soro.  0. h. paralelamente ao plano sagital. j.5 a 1 ml de solução salina. Limpar bem a pele ao redor do local da punção e colocar campos. apesar da dificuldade de colocação de um curativo oclusivo. Fixar o catéter com fio de sutura e cobrir a área com curativo. i. k. d. remover a seringa e ocluir a agulha fragmentos de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. b. alguns médicos preferem evitar os perigos potenciais deste método. com bisel da agulha voltado para cima. Técnica de Punção da Veia Jugular: a. expulsar os Direcionar a agulha caudalmente. Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local da punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas as lesões. e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocação do catéter. c. posterior de 30º em relação ao plano frontal. Colocar o paciente em posição de trendelemburg com uma inclinação de 15º. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . e. com o dedo para evitar embolia gasosa.

A infusão intra-óssea deve ser restrita à reanimação da criança e deve ser interrompida tão logo se consiga outro acesso venoso. Posição incorreta do catéter. 5. Identificar o local da punção – superfície ântero-medial proximal da tíbia. Neuropatia Periférica. Celulite. 2. Colocar o paciente em posição supina. aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial. 9. 8. Trombose. Secção de Nervos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 51 l. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 11. Perda do catéter. ou naquelas em que a tentativa de punção percutânea de uma veia periférica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. Flebite. 1.  Complicações da Punção Venosa Central. 10. b. Punção de Nervos. Punção Intra-Óssea: Via Tibial Proximal Nota: A indicação deste procedimento é limitada a crianças com seis anos ou menos de idade. 12. Pneumotórax. 13. 4. nas quais o acesso venoso é impossível devido a colapso circulatório. Hematoma. 6. colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um ângulo de aproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito. Punção Arterial. Fistula Arteriovenosa. a. 3. 7. Hemopneumotórax. Identificar uma extremidade inferior sem lesões. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS c. mas solução salina fluir facilmente sem evidência de edema. atravessando a córtex e alcançando o canal medular. e com mandril) na pele. Avançar a agulha através do córtex e para dentro da medula óssea. de calibre 18. Reavaliar rotineiramente a posição da agulha. Cobrir com gaze estéril. Lembrar que a infusão intraóssea deve ser limitada à reanimação de emergência na criança e interrompida tão logo outra via de acesso venoso seja conseguida. Se a solução salina fluir suavemente através da agulha e não surgir evidência de edema considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. 52 Limpar bem a pele do local da punção e colocar campos. e a solução salina flui livremente sem sinais de infiltração em subcutâneo. j. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infusão de fluidos. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5ml de solução salina. A punção deve ser feita em um ângulo de 90 graus com a superfície da tíbia e evitando a placa epifisária. d. verificando se ela continua bem posicionada  Complicações da punção intraóssea: 1 – Abscesso local e celulite Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . com o bisel dirigido para o pé. devem ser utilizadas luvas estéreis. Aspiração de medula óssea para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular. e de grande calibre (ou uma agulha de punção peridural. Se o paciente estiver acordado. Injetar solução salina na agulha para expelir qualquer coágulo que a esteja obstruindo. A agulha é então cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar até que seu encaixe se apóie à pele. i. curta. Se não se conseguir aspirar medula óssea como mencionado em G. usar um anestésico local na área da punção. Introduzir uma agulha de aspiração de medula óssea curta. g. considerar-se também que a agulha esteja bem posicionada. f. Fixar a agulha e o equipo no lugar. Quando se utiliza uma agulha lisa. ela deve ser fixada à superfície ânteromedial da perna da criança. mas delicadamente. fazendo um ângulo de 45 a 60 graus. Durante a realização deste procedimento. h. k. e. Tracionar suavemente o êmbolo da seringa. com rosca ou lisa. Outras evidências de um bom posicionamento da agulha são as seguintes: a agulha permanece na posição vertical sem apoio. fazendo movimento de rotação ou pressionando-a firme.

 Lembrar das complicações de cada técnica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 53 2 – Ostemielite 3 – Sepse 4 – Transfixação do osso 5 – Infiltração subcutânea ou subperiostal 6 – Necrose por pressão da pele 7 – Hipocelularidade transitória da medula óssea. 8 – Lesão da placa epifisária 9 – Hematoma Resumo:  A escolha do acesso venoso é fundamental durante o atendimento.

 Consulta com neurocirurgião. O conhecimento de elementos da fisiologia do trauma permite a adoção de medidas adequadas á manutenção dos mecanismos de controle e evita a ocorrência das lesões secundarias.  Avaliar a necessidade de tomografia.000 / ano nos USA). A identificação precoce da necessidade de consulta ao neurocirurgião e /ou transferência para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evolução dos pacientes vítimas de trauma de crânio. Introdução: O trauma de crânio é um problema extremamente comum (500. Os mecanismos qual compensatórios ocorre súbita apresentam um limite. As lesões secundárias pioram sobremaneira o prognóstico e em grande número de casos evitáveis. de elevadas morbidade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo médico generalista.  Descrever os tipos de TCE. a partir do Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O controle da pressão intracraniana é um dos fatores que influenciarão o prognóstico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 54 TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Objetivos:  Descrever os procedimentos para o tratamento do TCE.

Classificação do Traumatismo Cranio-Encefálico: Diversas classificações são empregadas do TCE. A pressão de perfusão cerebral corresponde á diferença entre a pressão arterial média e PIC. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A medida que ocorre diminuição do fluxo sangüíneo cerebral a atividade do ECG altera-se. Este ponto de descompensação deve ser evitado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 55 descompensação do PIC. levando a herniação e comprometendo o prognóstico. pode haver evolução para a morte celular (pressão sistêmica baixa e pressão intracraniana elevada). ocorrendo hipotensão arterial. caso a pressão sistêmica não seja adequadamente restabelecida e hematomas passíveis de drenagem não sejam evacuados. Sempre que houver hipotensão arterial associada á aumento. O quadro abaixo demonstra algumas classificações úteis na avaliação do trauma. e deve ser mantida em níveis não inferiores a 70 mmHg. Nos pacientes com TCE e efeito de massa. mesmo que discreto na PIC a perfusão cerebral estará comprometida.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 56 As faturas de base do crânio devem merecer atenção especial e diante de sinais clínicos desta ocorrência como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle). perda de LCR.

Ocorrem comumente nos lados frontal e temporais apresentam aspecto em “sal e pimenta” ao CT e podem evoluir para hematoma intracerebral. a avaliação do neurocirurgião se torna indispensável e a passagem de sonda nasogástrica proscrita. ocupam grande parte do hemisfério cerebral e a morbidade e mortalidade se devem as lesões cerebrais subjacentes. postura motora e sinais de disfunção autonômica. Contusões cerebrais são freqüentemente associadas à hematomas sub-durais. A concussão caracteriza-se por perda transitória de consciência que pode ser acompanhada de náuseas. Os hematomas epidurais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 57 sinais de lesões do VII par ou hemotímpano . baseado na escala de coma de Glasgow. No entanto freqüentemente há coexistência dos dois tipos de lesão. As lesões axonais difusas acompanham-se de coma prolongado. O manejo do trauma de crânio é determinado por sua gravidade. Estas lesões podem ser rapidamente fatais e sua evacuação precoce modifica o prognóstico. na maioria dos casos são arteriais. vômitos e cefaléia que caso seja intensa indica necessidade de repetir-se o CT. estão freqüentemente associados a fraturas de crânio e apresentam aspecto de lente biconvexa ao CT. As lesões difusas são causadas por “aceleração x desaceleração” e é o tipo de lesão cerebral mais comum. A evacuação cirúrgica precoce pode melhorar o prognóstico. Os hematomas subdurais são mais freqüentes. As lesões intracranianas são classificadas em focais (hematomas e contusão) e difusas (concussão e lesão axonal difusa). localizam-se externamente a duramater. Fraturas da abóbada podem associar-se a lesões vasculares e hematomas intracranianos com freqüência. Escala de Coma de Glasgow: Abertura ocular:  Espontânea:  4 3 2 Ao estimulo:  Ao estimulo doloroso: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . sua origem costuma ser venosa. O exemplo clássico é ocasionado por lesão de artéria meningea média e apresenta o “intervalo lúcido”.

realizar exame neurológico e manter em observação quando indicado. os pacientes encontramse acordados. Destes. história de perda de consciência e pequeno percentual evoluirá com deteriorização neurológica. porém podem apresentar amnésia. São indispensáveis no coma leve: excluir lesões sistêmicas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 58  Não abre: Resposta Verbal:  Orientado:  Confuso:  Palavras inapropriadas:  Gemente:  Não fala: Resposta Motora:  1 5 4 3 2 1 Obedece comandos: 6 5 4 3 2 1  Localiza a dor:  Reflexo normal:  Reflexo anormal:  Extensão:  Não mexe: Classificação do TCE segundo a Escala de Coma de Glasgow:  TCE Leve: No traumatismo craniano leve (80% dos TCE) – GCS 14-15.20% evoluirão com deteriorização neurológica e coma. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 10 .  TCE Moderado: Aproximadamente 10% dos pacientes vítimas de TCE apresentam injúrias moderadas – GCS 9 – 13. Idealmente o CT deveria ser usado em todos os casos e especialmente quando houver perda temporária de consciência. amnésia ou cefaléia intensa.

pois podem der determinantes no prognóstico. É fundamental atentar-se para lesões associadas. Manitol 20% em bolo) em pacientes normotensos. enquanto se realiza a tomografia ou o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico. Após a entubação endotraqueal deve-se oferecer O2 suplementar e hiperventilação moderada. controlada por gasometrias arteriais freqüentes. realizar exame neurológico. pois sua ocorrência torna imperativa a adoção de medidas terapêuticas imediatas com a participação do neurocirurgião. objetivando manter PACO2 25-30 mm Hg. Deve-se corrigir prontamente os níveis pressóricos e identificar e eliminar sua causa. A tomografia computadorizada precisa ser empregada em todos os casos de TCE grave.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 59 O manuseio do TCE moderado deve incluir tomografia de crânio em todos os casos. Tratamento: O tratamento clínico objetiva evitar a ocorrência de lesões secundárias e baseia-se na manutenção da euvolemia com soluções isotônicas e hiperventilação moderada orientada pela gasometria arterial. admissão hospitalar e exames neurológicos freqüentes. exame pupilar e da simetria da resposta motora. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . São fundamentais a realização de exames neurológicos mínimos repetidamente e a consulta ao neurocirurgião deve ser precoce. assimetria pupilar e assimetria motora. não devendo ser corrigida. A hipertensão arterial pode surgir como mecanismo compensatório no trauma craniano. com sinais de herniação. Havendo deteriorização neurológica devese conduzir como TCE grave.deteriorização do nível de consciência. O manitol é utilizado para reduzir a PIC (1g / Kg de Sol. O exame neurológico inclui a “Escala de Coma de Glasgow”. estabelecer via aérea segura e posteriormente.  TCE Grave: Diante de pacientes com TCE grave – GCS = < 8. A ocorrência de hipotensão arterial não deve ser atribuída ao trauma de crânio sendo. no entanto. Atenção especial necessita ser creditada aos sinais de herniação: . causa de lesões cerebrais secundárias. a conduta inicial consiste em ressuscitar.

TRAUMA RAQUIMEDULAR Objetivos:    Avaliação correta do trauma raquimedular. até que seja realizado o estudo radiológico adequado. A existência de uma lesão da coluna vertebral não pode ser excluída. portanto. Definir o tratamento e a imobilização adequada. A realização de trepanações “heróicas” por médicos não treinados deve ser desestimulada. Resumo:  Manter PA > 90 mmHg.  Usar a tomografia computadorizada de forma liberal.  Identificar sinais de herniação  Consultar precocemente o neurocirurgião.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 60 Anticonvulsivantes e sedativos podem ser necessários.  Realizar exames neurológicos freqüentes. o paciente deve ser mantido em imobilização total. sempre que houver manipulação ou movimentos intempestivos e imobilização inadequada. O tratamento cirúrgico deve ser empregado por neurocirurgião qualificado. Identificar a lesão vertebral. Os esteróides não são recomendados. bem como. acidentes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Todo paciente com traumatismo acima da clavícula ou que esteja inconsciente devido o TCE é considerado como tendo trauma associado da coluna cervical.  Documentação necessária.  Manter euvolemia.  Manter PACO2 25 a 35 mmHg. a coluna pode sofrer lesões adicionais e piorar o prognóstico do paciente. Introdução: No paciente politraumatizado.

dor a palpação ou deformidades na região posterior. bem como a transferência para uma instituição de referência. deve-se suspeitar de lesão concominante de coluna e medula espinhal. mas também o tórax. porque a perda da sensibilidade é abaixo do nível da lesão. deve-se procurar sinais clínicos que sugiram a existência de lesão medular ao nível cervical. pode identificar a dor no local do trauma. A irradiação da dor também deve ser pesquisada. O paciente é rodado para o lado somente o mínimo necessário para permitir o exame. A perda da sensibilidade pode mascarar lesões intra-abdominais e de extremidades inferiores. Avaliação  Exame Físico: Tem como objetivo primordial a imobilização total. a consulta imediata com neurocirurgião e/ou ortopedista são essenciais. não só a cabeça e pescoço. Quando há inconsciência. edema. A palpação da coluna deve-se observar a expressão facial de dor.  Arreflexia flácida  Respiração diafragmática  Flexão antebraço com incapacidade para estendê-lo  Resposta a estímulo doloroso acima clavícula  Hipotensão com bradicardia sem hipovolemia  Priapismo Uma vez confirmada a lesão. Avaliação da Coluna Vertebral: Deve-se associar se há dor espontânea. sempre com auxílio de pelo menos mais quatro pessoas. e as extremidades inferiores. espasmos musculares e inclinação da cabeça também. Avaliação Neurológica da Lesão Medular: a) Alteração Motora – Trato Córtico-Espinhal   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . a pelve. Quando o paciente está consciente. equimoses.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 61 envolvendo veículos em alta velocidade.

Choque Associado ao Trauma Raquimedular:  Neurogênico: Resulta da lesão das vias aferentes do sistema simpático da medula espinhal levando a perda do tônus vasomotor e perda da inervação simpática do coração. situação muito desfavorável porque a possibilidade de recuperação é mínima. fazendo com que o paciente se apresente sem nenhuma função motora e sensitiva. A pressão sangüínea é restaurada nestes casos. através do uso criterioso de drogas vasoativas e não com a reposição volêmica que pode resultar em sobrecarga. com bradicardia. Quando a lesão é completa ocorre perda da função motora ou da sensibilidade. Medular: Condição que ocorre imediatamente após o trauma (lesão medula espinhal). Ocorre vasodilatação dos vasos das extremidades inferiores e vísceras provocando hipotensão relativa e conseqüentemente hipotensão. diferente das lesões incompletas. hiperreflexia e sinal de Babinski como seria  Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . c) Alteração dos Reflexos – Trato Posterior Observar: * Percepção da posição dos dedos da mão ou do pé * Percepção da vibração de um diaposão.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 62 Observar: * Contração muscular voluntária * Resposta involuntária a estímulos dolorosos. b) Alteração Sensibilidade – Trato Espinotalâmico Observar: * Estímulo com objeto pontiagudo na pele. d) Disfunção Autonômica Observar: * Perda do controle esfincteriano bexiga e do reto * Priapismo. produzindo flacidez e perda dos reflexos ao invés da espasticidade.

principalmente para aqueles que não querem deitar-se. prancha longa. Deve ser realizada assim que os problemas que colocam risco a vida do paciente tenham sido estabilizadas. pode-se obter uma radiografia lateral em “posição do nadador”. com colar semi-rígido. especialmente naqueles com traumatismo do tronco. Mais tarde. Se a lesão for a nível de cervical alto ou médio. a espasticidade substitui a flacidez nas áreas nas quais não houve recuperação de função. pela incapacidade de sentir dor. Coluna Lombar e Torácica: Deve ser realizado estudo radiológico da coluna lombar e torácica em todo paciente com suspeita de traumatismo múltiplo. Tratamento:   Imobilização: A lesão da coluna cervical requer que o paciente seja imobilizado continuamente por inteiro. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Radiografias:  Coluna Cervical: A radiografia da coluna cervical em posição lateral deve ser realizada em todo paciente com traumatismo acima da clavícula especialmente quando há TCE. estão agitados ou são violentos. quando o choque desaparece. Lesões intra-abdominais podem passar desapercebidas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 63 esperado. faixas e cintos antes e durante o transporte para o hospital de referência. A base do crânio. pode também paralisar o diafragma. Efeitos sobre outros órgãos e sistemas: A lesão da medula ao nível cervical baixo ou torácico alto pode levar a hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais. todas as sete vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica devem estar visíveis na radiografia de perfil. Não sendo possível visualizar todas as sete vértebras da coluna cervical na radiografia de perfil.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  64 Líquidos Intravenosos: Limitado à manutenção.4 mg/kg/h nas 24h. A infusão de líquidos deve ser realizada a fim de manter a pressão sangüínea dentro dos parâmetros normais. As condições do paciente devem ser restabelecidas e estabilizadas. Pode-se lançar mão da metilpredinisolona. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . o tratamento deve ser iniciado dentro das primeiras 8 horas pós-trauma. O uso de corticóides está limitado ao trauma fechado e de acordo com a orientação do neuro.  Iniciar o tratamento e providenciar sua transferência. onde sua administração pode ser feita em bolus de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos e manter a dosagem de 5. Medicação: Determinado de comum acordo com o neurocirurgião. Deve-se manter a euvolemia do paciente. Lembrar que uma lesão alta da coluna cervical pode resultar em perda parcial ou total da função respiratória.  Realizar a imobilização adequada do paciente.  Realizar as radiografias necessárias para a avaliação do trauma.  Resumo:  Avaliar e tratar as lesões com risco iminente de vida.  Transferência: Deve-se evitar retardo desnecessário para transferir o paciente.

e que. A primeira fase é chamada de fase pré-impacto. Na fase impacto. cardíacas. Estimativa de quantidade da transferência de energia. precisa e objetiva. A história clínica deverá ser dividida em 2 fases. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . tais como uso de drogas e/ou álcool. por exemplo altura da queda.. acidente automobilístico ou com motocicleta. etc. se for corretamente interpretada poderá nos levar a 90% do diagnóstico das lesões traumáticas. a história deve nos fornecer o tipo de evento traumático. a segunda fase chama-se fase de impacto. Da fase pré-impacto é importante que a história clínica nos forneça dados que aconteceram antes do impacto.. se houveram sinais clínicos de doenças neurológicas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 65 CINEMÁTICA DO TRAUMA O Trauma é uma entidade nosológica que necessita de uma história clínica completa. por exemplo: ferimento penetrante. a velocidade no momento do impacto e finalmente tipo de colisão ou impacto do paciente com objeto.

A transferência de energia é determinada por sua vez pelo número de partículas dos tecidos que são impactados pelo objeto em movimento. Quando existem fraturas o significado do impacto se torna visível. o que já não acontece com a espuma. Trauma Contuso Os padrões mais comuns e os tipos de lesões mais encontradas nos traumas contusos são: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . lesões penetrantes e explosões. 2º – um corpo em repouso ou movimento nunca saindo deste estado a não ser que outra fonte de energia externa atue sobre ele. entretanto. História As informações fornecidas pelo pessoal de resgate pré-hospitalar a respeito das deformações externas e internas constatados no veículo orientam as possíveis lesões encontradas na vítima.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 66 As lesões traumáticas de modo geral são classificadas em contusão. Para que o objeto em movimento perca velocidade é necessário que transmita sua energia de movimento para outro objeto. A transferência de energia ocorre com deslocamento brusca e violenta dos tecidos para longe do local de impacto e com isto determinando lesão à distância (cavitação). sendo força. porém não deixar marcas visíveis.. O número de partículas impactadas são determinadas pela densidade do tecido no trajeto do objeto impactante. Para melhor entendimento exemplificamos da seguinte maneira: bata com uma barra de ferro sobre uma lata de metal e sobre uma espuma com as mesmas dimensões da lata. 3º – a energia cinética é igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade dividido por dois. A dimensão da lesão é melhor avaliada quando há penetração cutânea. a lata demonstra claramente o local e a profundidade do impacto. 1º . Para podermos entender as conseqüências da agressão temos que entender os princípios da física que regem o evento. A rápida fuga dos tecidos determinada pela área de impacto leva a um esmagamento tecidual.a energia nunca é criada ou destruída. 4º – uma força é igual a massa multiplicada pela desaceleração (ou aceleração). O conceito aplica-se ao paciente com trauma. O tamanho da cavitação está diretamente ligado pela quantidade de energia transferida. Como exemplo do trauma abdominal fechado que pode deformar profundamente a parede abdominal.

 Impacto Lateral: Define-se como uma colisão contra o lado lateral de um veículo capaz de imprimir uma aceleração no sentido inverso do da desaceleração. de modo que o pé ou joelho recebam a transferência inicial da energia. 5. 2º .Fratura e luxação do tornozelo.Luxação do joelho. 4. O segundo componente deste tipo de trajetória e rotação anterior do tronco contra o volante e painel e cabeça contra o pára-brisa ou contra a moldura que o sustenta. Atropelamento. Acidentes com motocicleta. Tipos de Trauma:  Impacto Frontal: É considerado quando o objeto encontra-se a frente do veículo e o impacto faz com que haja redução brusca da velocidade. O motorista que leva o impacto do seu lado (esquerdo) tem tendência maior em fazer Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 3. o que chamamos de “míssil humano”. Quedas Explosões As colisões automobilísticas são divididas em 2 grupos: colisão entre a vítima e o veículo. colisão dos órgãos da vítima e a estrutura externa do seu corpo. Agressões. isto é. 4º . 6. ou seja.Luxação posterior do cotovelo. 2. Se o ocupante do veículo não se encontrar corretamente contido seu corpo continuará o movimento até que seja parado ao chocar-se com as estruturas do carro.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 67 1. 3º . desloca o ocupante do ponto de impacto. Nessas condições a projeção anterior do tronco em direção à extremidade poderá causar as seguintes lesões: 1º . No impacto o indivíduo pode escorregar e o primeiro ponto de impacto será suas extremidades inferiores.Fratura do fêmur. Trauma automobilístico com passageiro no interior do veículo.

Já a cabeça do ocupante não acompanha esta aceleração devido o encosto estar mal posicionado e com isso a cabeça é jogada para trás fazendo a hiperextensão do pescoço estirando os mecanismos de sustentação produzindo uma lesão em chicote.  Ejeção: Lesões decorrentes da ejeção de dentro do veículo podem ser em si maiores do que aquelas ocasionadas pelo trauma em contato com o solo. As lesões que ocorrem na cabeça tem os mesmos princípios para o mecanismo do impacto frontal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 68 lesões de vísceras que topograficamente se localizam na metade esquerda como o baço. pois se deve ao fato de múltiplos deslocamentos violentos que ocorrem durante a capotagem. Devido a proteção dos bancos todo tronco costuma sofrer aceleração para frente juntamente com o carro.  Impacto Traseiro: O impacto traseiro tem conotação biomecânicas diferentes. Lesão miocárdica é típica deste tipo de ocorrência.  Lesões Orgânicas: Por compressão: Ocorrem quando a parte anterior do tronco deslocar-se para frente enquanto que a parte posterior continua a mover-se em direção anterior. fratura de arcos costais à esquerda. tal impacto ocorre quando o veículo está totalmente parado. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Sendo assim as vísceras ficam aprisionadas entre a parede tóraco-abdominal posterior coluna vertebral que continuam seu deslocamento anterior e a parede tóraco-abdominal anterior que está impactada.  Impacto Angular: Obedece variante dos padrões observados nas colisões frontais e laterais ou poterior e laterais.  Capotamento: É dos mais graves. O veículo e seus ocupantes são jogados para frente à medida que absorve energia.

com a parada brusca parte móvel do corpo continua o movimento. porém os danos globais serão menores. desaceleração e cisalhamento. pois desacelera rapidamente isto quer dizer que não se pode prescindir do cinto de três pontas. aceleração.  Lesões de Pedestre: Ocorrem 03 fases do impacto: 1) Impacto com pára-choque dianteiro 2) Impacto com pára-brisa ou capô 3) Impacto com o solo  Colisões de motocicletas: O motociclista pode sofrer lesões por compressão. Exemplo: rim. Impacto Lateral: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . tem que ficar apertado o suficiente para evitar deslocamentos que dependem de sua utilização correta. no entanto vale chamar atenção que não oferece nenhuma proteção para os choques subseqüentes. Para cumprir sua finalidade ele deverá estar posicionado abaixo da espinha ilíaca antero superior e acima do fêmur.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 69 Por desaceleração: As lesões por desaceleração ocorrem quando os ligamentos de sustentação das vísceras passam a se deslocar juntamente com o corpo. O cinto quando usado corretamente evita uma série de lesões. Impacto Frontal / Ejeção: No impacto frontal o motociclista é ejetado para frente podendo ocorrer trauma tóracoabdominal ou de membros inferiores quando sofrem o impacto com o guidom da moto além do trauma quando choca-se contra outro objeto ou solo. no entanto quando sua posição está incorreta poderá causar lesões. Devido aos meios de contenção: A disponibilidade do Air Bag vem diminuindo em muito as lesões orgânicas por colisão. baço e fígado.

 Trauma Penetrante: A cavitação. lesão veia pulmonar e desmembramento de retina. coesivas do corpo e consistência da superfície do impacto. Se o corpo está caindo e colide com uma superfície rígida. Lesões mais comuns: ruptura do tímpano.  Lesão por Explosão: Podem ser classificadas em: Lesão Primária: resultam dos efeitos diretos da onda de pressão e são mais nocivos aos órgãos que contem gás. Derrapada Lateral: Encontra-se lesões graves de abrasões ou avulsões extensas. a gravidade da lesão depende da capacidade do objeto estacionário tem para interromper o movimento do corpo. Certas características do corpo são levadas em consideração especialmente a capacidade coesiva de elasticidade e viscosidade dos tecidos. Lesão Secundária: resulta de objetos lançados a distância que atinge indivíduos que se encontram na área. a densidade.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 70 Ocorrem lesões de fratura de membros inferiores e se este impacto for contra um carro ou caminhão existem lesões semelhantes.  Quedas: Nos EUA as quedas representam a causa mais freqüente de trauma não fatal e a segunda causa de lesão da coluna vertebral e TCE. a combinação com propriedades . o tecido e a velocidade do projétil na hora do impacto. A extensão da cavitação é diretamente proporcional à superfície da área do ponto de impacto. Lesão Terciária: é quando o indivíduo se transforma num verdadeiro míssil e é lançado contra um objeto sólido ou mesmo o solo. já descrita previamente é o resultado do formato de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. O ferimento no ponto de impacto é determinado pelos seguintes fatores: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA Portanto a gravidade das lesões estão relacionadas a combinação da desaceleração vertical. contusão pulmonar.

 Identificar as lesões com risco de perda do membro. Em virtude dos mais variados tipos de projéteis de arma de fogo fica difícil a caracterização dos orifícios. pois podemos imaginar sua trajetória e com isto termos idéia topográfica das vísceras que por ventura tenham sido lesadas. Corresponde à cerca de 42% das vítimas de trauma atendidas no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Belém (Normando e cols.  Consulta com o ortopedista. Dois orifícios podem significar dois ferimentos produzidos por projéteis diferentes ou mesmo por um só projétil quando isto ocorre é de grande ajuda.Relação e posição do local do impacto 3º .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 71 1º .Fragmentação do projétil Ferimentos de entrada e saída: Deve-se ter muito cuidado com a caracterização do orifício de entrada ou saída sob o ponto de vista médico legal é muito importante. Um orifício de entrada por arma de fogo só pode ser confirmado com certeza quando: só tem um orifício (ferimento) e quando há vestígio de pólvora em torno do ferimento comprovado histologicamente. 1997). porém são poucos os pacientes graves com risco de vida.  Demonstrar os procedimentos de estabilização das fraturas. TRAUMA DE EXTREMIDADES Objetivos:  Identificar as lesões com risco iminente de vida. Introdução: O traumatismo de extremidades é o principal motivo de admissão em qualquer hospital que se dispõe a tratar urgências e emergências traumáticas. quando fazem parte de um paciente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Formato do projétil 2º . De uma maneira geral o que oferece risco de vida são as lesões associadas.

com grande risco de ocorrência de uma síndrome compartimental. uma fratura fechada grave pode resultar em contusão significativa de pele e de músculos. prejudicando uma avaliação completa do membro lesado como um todo. que embora possa não apresentar nenhuma aparência durante a inspeção. que podem levar invalidez definitiva se não forem atendidas corretamente. as extremidades são avaliadas rapidamente para controlar possível hemorragia profusa e avaliar a perfusão. O esmagamento de extremidades com fraturas abertas e contaminadas apresentam sérios riscos pelo acúmulo de tecido necrótico podendo levar a insuficiência renal ou infecção secundária incontrolável (gangrena). por isso. fraturas abertas. De fato. Pacientes com uma lesão aparentemente isolada da extremidade serão avaliados e tratados como qualquer paciente com traumas potencialmente múltiplos. a identificação exata da estrutura anatômica lesada é quem vai definir o tipo de tratamento. Neste capitulo. A maior atenção deve ser dada às lesões esqueléticas. As lesões de extremidade com risco de perda do membro incluem lesões vasculares com isquemia distal. que podem ser completas ou incompletas. possível lesão de nervos e/ou vasos. As lesões de extremidades usualmente envolvem mais do que um elemento tecidual. podem estar presentes lesões ocultas e a avaliação e os cuidados precoces das lesões de extremidades devem ser parte integrante de uma abordagem abrangente do paciente. Assim. incluindo intervenções para a estabilização de fraturas. podem levar ao choque hipovolêmico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 72 politraumatizado. Isto também é verdade para as amputações traumáticas proximais. A gravidade é refletida pela extensão da lesão de cada um destes elementos. marcada fragmentação e desalinhamento de ossos. Exame Primário e Reanimação: Durante o exame primário. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Tal risco pode ser reduzido por um planejamento abrangente de tratamento precoce. síndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada. As lesões mais graves são as ocasionadas por fraturas de bacia pélvica e bilateral de fêmur. as fraturas são discutidas depois de outras lesões de extremidades como lembrete para evitar que a presença de uma fratura de diagnóstico obvio atraia a atenção do médico. lesões por esmagamento e luxações de grandes articulações. A presença de grandes fraturas aumenta o risco de ocorrencia da sindrome de insuficiencia de multiplos orgãos e sistemas. Lesões com hemorragia intensa e incontrolável são as lesões que oferecem risco de vida.

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Medidas Auxiliares ao Exame Primário:  Imobilização de Fraturas: A imobilização das fraturas tem por objetivo o realinhamento da extremidade e prevenção de movimentação excessiva do membro. Deve-se realizar a imobilização por tração e imobilização a fim de diminuir a dor local. Não deve-se reduzir fratura exposta para dentro da ferida.  Radiografias: A radiografias devem ser realizadas durante o exame secundário, uma vez realizado o exame primário e reanimação do paciente. Após a estabilização do paciente deve-se realizar todas as radiografias que forem julgadas necessárias. Exame Secundário:  História:  Mecanismo de Trauma: Procurar obter informações da equipe de resgate sobre o mecanismo de trauma. Devese determinar o mecanismo de trauma. Investigar: qual a localização do paciente no veículo, se foi ejetado, condições do veículo, se usava mecanismo de segurança, em caso de queda qual a altura, como foi a queda, tem esmagamento, teve explosão, como foi, foi lançando e assim por diante. Deve-se investigar essas informações a fim de se determinar o mecanismo de trauma e auxiliar no tratamento.  Ambiente: Obter da equipe de resgate informações sobre exposição do paciente, fragmentos e fontes de contaminação.  Condições pré-trauma: É importante saber das condições de saúde do paciente pré-trauma. Na história AMPLA deve-se incluir estes achados em relação ao estado do paciente antes do trauma.  Exame Físico:
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Usar o seguinte algoritmo: olhe, pergunte, palpe, avalie a circulação e realize as radiografias.  Olhe e pergunte: Avaliar a perfusão, presença de ferimentos, deformações, edema, hematomas ou manchas. Através desses parâmetros deve-se investigar esses sinais a fim de procurar por alterações nas extremidades que mereçam tratamento.  Palpe: As extremidades devem ser palpadas e avaliadas para pesquisar sensibilidade, pontos dolorosos, crepitações ou hiperestesia.  Avalie a circulação: Avaliar os pulsos distais das extremidades, enchimento capilar. Quando de dificuldades para a avaliação, pode-se usar o Doppler e ausculta dos pulsos artérias.

 Radiografias: Uma vez realizado o exame primário, reanimação e reavaliação do paciente e iniciado o exame secundário, deve-se realizar as radiografias que forem julgadas necessárias a fim de não deixar que lesões possam passar despercebidas. Lesões de Extremidade com risco de vida:  Fratura pélvica:  Lesão Pélvica: As fraturas pélvicas geralmente são acompanhadas de hemorragia devido a rutura do complexo ósteo-ligamentar posterior em decorrência de fratura, luxação sacro-ilíaca ou fratura sacral.  Avaliação:
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A presença de hemorragia ocorre de maneira rápida e seu diagnóstico deve ser reconhecido prontamente a fim de se iniciar o tratamento. Presença de hipotensão sem explicação pode ser devido a uma fratura pélvica com instabilidade dos ligamentos. Deve-se procurar por edema, escoriações, hematomas. Ferimentos em pelve com evidencia de fratura, em especial nas nádegas, investigar lesão em reto. Se presente próstata alta, sangue em meato urinário, hematoma de períneo e instabilidade podem indicar fratura instável do anel pélvico. A instabilidade pélvica é realizada pelo manuseio ântero-posterior ou latero-lateral da bacia. Esse procedimento só pode ser realizado uma vez durante o exame físico. Deve-se perguntar a equipe de resgate se o procedimento já foi realizado, não devendo, neste caso, ser realizado novamente para evitar sangramento pélvico maior ou destamponamento do hematoma.  Tratamento: O tratamento da fratura pélvica exige controle da hemorragia e reposição volêmica agressiva. O controle da hemorragia pode ser realizado através da estabilização do anel pélvico. Essa estabilização pode ser feita através do dispositivo pneumático antichoque (PASG) ou do uso do emprego de um lençol colocado ao redor da pelve a fim de manter a sua estabilidade. Esses métodos são temporários até o paciente ser levado para tratamento definitivo.  Lesão Arterial:  Lesão: Os ferimentos penetrantes em extremidade pode haver lesão vascular, assim como traumas fechados, onde pode levar a síndrome compartimental  Avaliação: A avaliação baseia-se na pesquisa dos pulsos em extremidades, bem como o uso do Doppler, para se avaliar lesões arteriais. Faz parte também a avaliação de hematomas nas lesões de extremidade.  Tratamento: A confirmação de lesão arterial necessita de correção cirúrgica imediata, pela avaliação de um cirurgião. Como tratamento imediato inclui a compressão direta do ferimento e reposição
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que pode ser confirmada pelo laboratório. indução da diurese com diurético osmótico (manitol) e até a alacalinização da urina com bicarbonato.  Avaliação: O diagnóstico é dado pelo mecanismo de trauma e pelo exame físico da extremidade. que se não tratada. É contra-indicado o uso de pinças hemostáticas ou de torniquetes.  Avaliação: A mioglobina provoca uma urina escura. em caso ferimento próximo a fratura exposta ou articulação lesada tem potencial de ser exposta. acidose metabólica. A lesão pode levar a infecção juntamente com problemas de cicatrização e de função do membro. O uso da pinça fica restrito quando da visualização direta da lesão. hipocalcemia e CIVD.  Tratamento: Com o objetivo de evitar a insuficiência renal é fundamental a reposição volêmica agressiva. cor âmbar.  Tratamento: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Síndrome de Esmagamento:  Lesão: Resulta da musculatura lesada. A rabdomiólise pode resultar em hipovolemia. Ou seja.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 76 volêmica agressiva. Lesões com Risco para o Membro:  Fratura Exposta e Lesão Articular:  Lesão: A fratura exposta representa a comunicação entre o osso e o meio ambiente. pode levar a insuficiência renal aguda por liberação de mioglobina. O torniquete apenas em casos extremos como amputação traumática.

 Tratamento: Deve ser diagnosticado e acionado o cirurgião para tomar as condutas devidas ao caso. lesões em articulações menores e demais fraturas devem ter pronto reconhecimento e tratamento adequados para evitar seqüelas para o membro.  Síndrome Compartimental: Será discutida a parte no final deste capítulo. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A amputação o parecer e a intervenção cirúrgica. O uso de antibióticos deve ficar a cargo do cirurgião. lacerações. A imobilização tem por função realinhar a fratura diminuir a dor local. a fim de se restabelecer o fluxo em até 6 horas antes que se inicie o processo de necrose. A amputação é avaliada pelas condições do membro e sempre que possível com o acompanhamento da parte amputada.  Lesão Vascular e Amputação Traumática:  História e avaliação: A suspeita de lesão vascular é baseada na insuficiência vascular do membro. A possibilidade de reimplante deve ser considerada. O uso do PASG fica restrito quando da presença de hemorragia. A parte amputada deve ser lavada com solução isotônica e deve ser transportada de maneira adequada para que possa se pensar no reimplante. Princípios da Imobilização: As lesões de extremidade devem ser imobilizadas após a avaliação do paciente quanto a lesões com risco de vida. profilaxia contra o tétano. O paciente deve ser imobilizado em prancha longa.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 77 Uma vez reconhecida a lesão procede-se um curativo local com remoção de corpos estranhos no local. Devem ser sempre imobilizadas antes do transporte. imobilização adequada. principalmente quando há suspeita de lesão de coluna.  Outras Lesões dos Membros: Lesões como contusões.

O uso de dispositivo pneumático anti-choque PASG por tempo prolongado em membros traumatizados. trauma direto sobre os músculos com conseqüente edema. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . mão. A síndrome compartimental desenvolve-se em várias horas e pode estar oculta quando o paciente chega ao atendimento médico. Ocorre em função da interrupção do suprimento arterial para os músculos e nervos devido a ligadura venosa proximal. queimaduras. Isso pode resultar em paralisia permanente e/ou necrose. com objetivo de liberar os compartimentos musculares. pé.  Edema e endurecimento regional  Fraqueza ou paralisia dos músculos envolvidos. etc. infecção. SÍNDROME COMPARTIMENTAL É o aumento da pressão intersticial de um tecido acima do normal. Pressões intersticiais acima de 35-45 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. compressão imediata mantida em paciente comatoso ou após restauração súbita de um membro previamente isquêmico. dano tecidual e necrose. Esse aumento na pressão intersticial se dá por derramamento de líquido no interstício e conseqüente compressão de músculos e nervos dificultando o retorno venoso.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 78 Controle da Dor: O controle da dor em trauma de extremidade pode ser feita através da imobilização do membro e o uso de opiáceos em doses para controlar a dor. que aumenta quando se estira os músculos envolvidos. assim como a aplicação em extremidade sã. Quando a pressão intersticial atinge níveis mais elevados ainda.  Diminuição da sensibilidade dos nervos que atravessam os compartimentos envolvidos. injeção intra-arterial de drogas. Os sinais e sintomas da síndrome compartimental são:  Dor. compromete o suprimento arterial para nervos e músculos resultando em isquemia celular. O imediato reconhecimento da síndrome compartimental é essencial para que se possa fazer a fasciotomia. levando a isquemia local de nervos e músculos. antebraço. diminuído a pressão intersticial e restaurando a perfusão antes que ocorra a necrose. Esse derrame ocorre em um ou mais compartimentos aponeuróticos da perna. coxa.

Em contrapartida. posto que tais achados só ocorrem na fase avançada. por incisões separadas.  Imobilização adequada das lesões Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . isto é. A medida da pressão intracompartimental acima de 35 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. apesar da pressão elevada.  Identificar as lesões com risco para o membro. quando a pressão ultrapassa 45 mmHg. Resumo:  Identificar as lesões com risco de vida.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 79 A diminuição dos pulsos distais e o retardo no enchimento capilar não são confiáveis para definir diagnóstico. acima de 35 mmHg e o membro afetado encontrar-se sem sinais clínico (edema e endurecimento) de síndrome compartimental. fasciotomias nas extremidades superiores raramente são requeridas. Há necessidade imediata de fasciotomia descompressiva. quando o comprometimento tecidual é irreversível. Uma interpretação crítica se faz necessária quando. principalmente os compartimentos anterior e posterior. A fasciotomia inclui incisão desde a pele até fáscia muscular e deve descomprimir todos compartimentos anatômicos conhecidos.

Um perfeito entendimento da relação mãe e feto são fundamentais para o bom atendimento de ambos. Introdução: As prioridades no tratamento da gestante traumatizada são os mesmos de uma paciente não grávida. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Identificar a necessidade de Isoimunização. porem deve-se levar em consideração as grandes mudanças fisiológicas e as modificações anatômicas.  Identificar as prioridades no atendimento da gestante. onde o melhor tratamento para o feto é o tratamento adequado da mãe. TRAUMA NA GRAVIDEZ Objetivos:  Identificar as alterações da gravidez. Um cirurgião experiente e um obstetra devem ser consultados para avaliação inicial da gestante vítima de trauma.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 80  Pesquisar lesões associadas  Prevenir as seqüelas.  Consulta precoce com o obstetra.

não possui tecido elástico seus vasos estão muito dilatados. A placenta atinge o seu tamanho máximo entre 36 e 38 semanas. as paredes do útero são espessas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA por . Na gravidez a P. de repouso é variável. rupturas e descolamentos.  Achatamento ou inversão de onda T em V3 e AVF. que pode tornar-se fonte de embolia amniótica e favorecer a coagulação intra-vascular disseminada pós trauma.Freqüência Cardíaca. 4 . o útero é grande e de paredes finas. o seu tamanho é pequeno e o feto encontra-se protegido pela bacia. 2 .C. o que deve ser considerado na taquicardia secundária à hipovolemia. 3 .Pressão Arterial. e pode o mesmo débito diminuir de 30% a 40% compressão da veia cava.Débito Cardíaco. Após a décima semana o débito cardíaco aumenta em 1. com perfuração. mas a resposta ao volume é semelhante à resposta da paciente não grávida. No segundo trimestre. estas alterações tornam o útero e seu conteúdo mais suscetível ao trauma.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 81 Alterações Anatômicas e Fisiológicas:  Alterações Anatômicas: No primeiro trimestre. a hipertensão venosa dos membros inferiores é normal no terceiro trimestre de gravidez. aumenta em 15 a 20 batimentos por minuto à mais que na mulher não grávida. na posição supina.V.Alterações no Eletrocardiograma.5 litros por minuto. Outras alterações fazem parte da evolução da gestação: 5 . a cabeça do feto esta geralmente fixa na pelve e o restante exposto.  Desvio de eixo elétrico para a esquerda em 15 graus. No terceiro trimestre. portanto sensíveis a estimulação por catecolaminas e passível de descolamento prematuro.Pressão Venosa Central. o útero deixa a pelve e o pequeno feto permanece móvel e protegido por grande volume de líquido amniótico.  Aumentos de batimentos ectópicos. No segundo trimestre a pressão sistólica e diastólica cai de 5 a 15 mmHg retornando a níveis normais no final de gestação. A Síndrome hipotensiva supina é resolvida com a colocação do paciente em decúbito lateral esquerdo. No terceiro trimestre.  Hemodinâmicas: 1 .

o tempo de esvaziamento gástrico aumenta. induz o aumento do volume corrente. reduzindo a albumina sérica   entorno de 1. que por sua vez eleva o volume minuto respiratório induzindo a uma hipocapênia com PCO2 de 30mmHg. em vigência de trauma o estômago deve ser considerar como cheio.  Alterações Respiratórias: O aumento da progesterona. logo a manutenção adequada de oxigênio é muito importante na reanimação da paciente grávida traumatizada.2 e 2. Composição: Ocorre importantes alterações na crase sangüínea como:   Aumento dos glóbulos brancos para 20.0 gr/100 ml.8gr/100 ml.  Anemia fisiológica da gravidez (34 semanas) ocorre por aumento do volume plasmático circulante em 40% a50% e com discreto aumento do volume de hemácias. essas alterações são encontrado principalmente no final da gestação onde o volume de oxigênio esta aumentado. que é um estimulante respiratório. A gestante pode perder de 30% a 35% de seu volume circulante antes de apresentar sintomas de hipovolemia. No final da gestação o hematócrito fica entre 31 e35%. o uso de sonda nasogásrica descompressiva é importante no sentido de evitar aspiração para a árvore traqueobrônquica Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 2.  Alterações Gastrointestinais: As alças intestinais ficam protegidas pelo útero gravídico. levando a uma diminuição do hematócrito. Volume.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 82  Volume e Composição do Sangue: 1. o volume sangüíneo total aumenta 48%.000/mm3 Fibrinogênio está elevado O TPPA e TP podem estar diminuídos Albumina sérica cai entre 2.

o que deve ser considerado como normal no RX de bacia. se comparado a valores antes da gravidez.  Alterações Músculo-Esquelética: O espaço da articulação sacro-ilíaca aumenta. Mecanismo do Trauma: O atendimento deve ser feito semelhante ao da não grávida.  Trauma Fechado: No trauma abdominal direto o liquido amniótico atua como um protetor fetal. por desaceleração por contragolpe ou Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  . no choque hipovolêmico pode ocorrer necrose da supra renal. protegendo as alças intestinais. a sínfise púbica alarga de 4 a 8 mm no 7º mês. o feto e o líquido amniótico também contribuem para a redução da velocidade e a baixa incidência de lesões associadas. mantendo os resultados satisfatórios para a mãe em ferimentos penetrantes do útero gravídico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 83  Alterações Urinárias: Aumento da filtração glomerular com queda pela metade dos níveis de uréia e creatinina.  Alterações Neurológicas: A eclâmpsia no final da gravidez pode simular traumatismo crânio encefálico. Trauma Penetrante: A dura musculatura uterina absorve e diminui a velocidade do projétil. reconhecendo-se as diferenças da mulher gestante. a glicosúria é comum e a urografia excretora quando realizada revela dilatação fisiológica dos cálices e pélvis renal.  Alterações Endócrinas: A hipófise cresce de 30% a 50% durante a gravidez. o que nos leva a estudar a ocorrência de convulsão com ou sem hipertensão arterial e se cursa ou não com hiperreflexia. no trauma indireto o feto pode sofrer por compressão súbita.

Das gestantes que chegam na unidade de emergência em choque hemorrágico 80% dos fetos evoluem para óbito. Diagnóstico e Tratamento:  Avaliação Inicial: A gestante traumatizada deve ser avaliada e transportada em decúbito lateral esquerdo. permite a gestante perder até 35% de seu volume circulante antes de apresentar sinais clínicos de hipovolemia. o que deve ser evitado em caso de suspeita de trauma de coluna. D e oxigênio.. serve como orientação para o tratamento adequado. C. são fatores determinantes na resultante do trauma materno e fetal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 84 cisalhamento.  Reposição volêmica com ringer lactato  Repor sangue específico   Evitar administração de vasopressores  Avaliação Secundária: Deve seguir os mesmos padrões de atendimento para a paciente não grávida onde o exame deve incluir:   Avaliação da irritabilidade uterina Altura e sensibilidade do útero Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . caso necessário suporte ventilatório com hiperventilação. Gravidade das Lesões: A complexidade e a gravidade das lesões. onde a causa mais comum é a fratura de crânio e a hemorragia intra craniana. B. Exame Primário: A. todos podem levar a ruptura uterina e morte fetal ( atenção para o tipo de cinto de segurança ). Todas as gestantes devem ser internadas em hospital com suporte cirúrgico e obstétrico. se for possível elevar o quadril direito e deslocar manualmente o útero para a esquerda. O aumento fisiológico do volume intravascular (48%) e a súbita redução do aporte sangüíneo para o feto. O índice de mortalidade materna e fetal gira em torno de 24% e 61% respectivamente. enquanto o feto esta “chocado” e privado de sua perfusão vital.

Na suspeita de ruptura uterina a exploração cirúrgica e obstétrica é obrigatória. basta 0.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 85     Alterações nos batimentos cardíacos fetais Cólicas abdominais e contrações uterinas Dor abdominal. perda de liquido amniótico Sinais de hipovolêmia Na presença de um desses sintomas. com necessidade de evacuação do conteúdo uterino em caráter de urgência. plaquetas e outros fatores de coagulação. pelo teste de Kleihaner deve ser realizado após o trauma.  Trata-se de dois pacientes  Isoimunização se necessária. Cuidados Definitivos: O risco de ruptura uterina aumenta com a evolução da gestação. a internação é obrigatória em hospital com recursos de monitorização e atendimento adequado para mãe e feto. nos traumas.  Consulta precoce com o obstetra. a coagulopatia de consumo pode evoluir rapidamente. Todas as gestantes Rh.01 ml de sangue Rh+ fetal para sensibilizar a mãe Rh-. Resumo:  As alterações típicas da gravidez podem influenciar no tratamento. A embolia por liquido amniótico pode causar coagulação intravascular disseminada por deplessão do fibrinogênio. a paciente pode apresentar sinais e sintomas mínimos até hemorragias graves e choque.traumatizadas são candidatas ao tratamento com imunoglobulinas Rh. A detecção de hemácias fetais no sangue materno. Após o trauma. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . ou com a indicação de lavagem peritonel.  Reposição volêmica na gravidez deve ser agressiva. que deve ser iniciado 72 hs. onde o descolamento prematuro de placenta é a principal causa de sofrimento fetal e abortamento. mesmo quando o trauma materno é aparentemente leve. O feto pode estar correndo risco de vida. uma vez instalada.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . com possibilidade de maior impacto por unidade de superfície. é de fundamental importância para redução do índice de morbi-mortalidade. se tornando a primeira causa de óbito na pediatria.  Discutir as prioridades no atendimento pediátrico. Fisiológicas e Psicológicas:  A criança possui menor massa corpórea. Introdução: O trauma pediátrico supera todas as doenças da infância e adolescência. onde a queda e colisões automobilísticas são responsáveis por mais de 80% de todos os traumas na criança. As lesões multissistêmicas são freqüentes e pode levar a uma deterioração rápida da homeostase com complicações graves e seqüelas irreversíveis.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 86 TRAUMA PEDIÁTRICO Objetivos:  Identificar as peculiaridades da infância.  Avaliar o controle da via aérea. O rápido e adequado atendimento e a transferencia imediata para um hospital de referencia no tratamento de crianças vítimas de trauma.  Demonstrar os procedimentos de estabilização na infância. Alterações Anatômicas.

o que aumenta a possibilidade de intubação seletiva. não é recomendada a rotação de 180 graus.  seqüelas. pode ocorrer trauma de partes moles o uso de um abaixador de língua pode ser útil.  Em trauma multissistêmico grave. Antes da tentativa de obter-se mecanicamente a via aérea. a energia A instabilidade emocional em crianças vítima de trauma pode levar a graves Os cuidados com os efeitos fisiológicos e psicológicos a longo prazo é muito flexível. mais de 60% das crianças apresentam alterações residuais de personalidade .  Avaliação e Tratamento da via aérea:  Cânula de Guedel: não deve ser usada na criança consciente. a criança deve ser oxigenada.  Intubação Orotraqueal: é o meio mais seguro de ventilar uma criança com a via aérea superior comprometida. e a oferta de oxigênio é essencial para o sucesso do procedimento. onde a via aérea é a prioridade na avaliação. A laringe da criança tem ângulo antero-caudal mais pronunciado e as partes moles do orofaringe da criança (língua.  importante e não subestimar possíveis seqüelas funcionais. o que dificulta a intubação orotraqueal onde a traquéia do bebê tem 5 cm e aumenta para 7 cm aos 18 meses. evitar sonda com “cuff” pelo risco de edema e ruptura sub-glótica. Deve ser realizado sob visão direta com imobilização adequada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Avaliação Inicial:  Via aérea: A disponibilidade de material no tamanho adequado e para uso imediato é fundamental para a reanimação. amígdala) são grandes. como regressão no comportamento psicológico. deformidades definitivas e crescimento anormal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 87  Calcificação incompleta com núcleos de crescimento ativos e tecido ósseo mais A relação entre superfície corpórea e o volume é maior ao nascimento.  térmica perdida pode ser muito grande e levar rapidamente à hipotermia.

enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. enquanto crianças maiores requerem 25 a 30 resp/mim.  Ventilação: a freqüência ventilatória para os recém-nascidos deve ser em torno de 40 resp/mim. a administração de um volume de 20 ml/Kg de peso de solução cristalóide aquecida. a manutenção dos sinais vitais.  Avaliação: A reserva fisiológica aumentada da criança.  Choque: Toda criança traumatizada com evidência de hipotensão ou perfusão orgânica inadequada. A primeira resposta à hipovolemia é a taquicardia. seguido da má perfusão tecidual e queda do débito urinário (menor de 1 ml/kg/ hora) e pressão sistólica menor que 70 mmHg. manter o paciente em observação. Evitar lesão iatrogênica bronco-alveolar por excesso de pressão. deve ser avaliada imediatamente por um cirurgião.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 88 e proteção da coluna cervical e proceder ausculta em região axilar média bilateral. com um volume corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado para ambos. aumenta a suspeita de hemorragia contínua com necessidade de um segundo volume de 20 ml/Kg de solução cristalóide. permite mesmo em presença de choque grave (queda do volume sangüíneo em 25%). Como regra a pressão sistólica da criança deve ser igual a 80 mmHg. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . acrescido do dobro da idade em anos. que representa 25% da volemia. Após a primeira infusão de volume. se as alterações hemodinâmicas não melhoram. Caso haja estabilidade hemodinâmica.  Reanimação Volêmica: Na suspeita de choque.  Cricotireoidostomia: realizada por cirurgião através de punção da membrana cricotiroidiana com agulha. quando absolutamente necessário e somente com indicação do cirurgião. e monitorização da resposta à reposição inicial instituída. O tamanho do tubo orotraqueal é baseado no tamanho da narina da criança.

podendo. Trauma Cranioencefálico: Durante a avaliação do trauma craniano é importante a avaliação do nível de consciência através da escala de coma de Glasgow.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 89 caso não estabilize. para reposição volêmica em crianças. caso contrário. A avaliação imediata de um cirurgião é de fundamental importancia para se estabelecer a conduta emergêncial salvadora. Em trauma abdominal é fundamental. nessas circunstancias. Trauma Torácico: Devido ao fato da parede torácica de uma criança não ser totalmente calcificada. Esta apresenta uma mudança significativa na escala verbal que é adaptada a pediatria. pode-se lançar mão da punção intra-óssea. Lembrar que quando não se consegue acesso venoso periférico. observação. usar os meios de avaliação do trauma abdominal como lavado peritoneal. Considerar a transfusão sangüínea imediata de 10 ml/Kg de hemácias tipo específico ou O negativo. A criança pode sofrer graves lesões no parênquima pulmonar sem apresentar fratura de costela. Atentar também para o debito urinário onde em crianças menores de 1 ano o debito é de 2 l/kg/h e em crianças maiores o debito é de 2 ml/kg/h. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . se a criança está estável. A técnica de drenagem torácica segue os mesmo padrões da técnica em adulto. Ainda há o fato de que o exame físico na criança pode ser de difícil avaliação. postergar indicação de laparotomia. O tamanho do dreno torácico é baseado no tamanho do 50 quirodáctilo. Quando significa que o trauma foi extremamente violento. faz-se uma nova reposição volêmica de cristalóide com 20 ml/kg e considerase a possibilidade de transfusão. Se o paciente estabilizar. há fratura. Vale lembrar que o mediastino da criança é extremamente móvel e mais suscetível a alterações ventilatórias como pneumotórax hipertensivo. indicar a transfusão e avaliação de um cirurgião. Trauma Abdominal: A criança tem uma reserva fisiológica que suporta alterações. permite a ela suporta traumas torácicos sem apresentar fraturas de costela. ultrassom e tomografia computadorizada.

 Necessidade do conhecimento das peculiaridades da pediatria. Resumo:  As prioridades do atendimento são os mesmos. Escore 5 4 3 2 1 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . As prioridades são as mesmas. agitado Nenhuma Trauma Raquimedular: A avaliação e o tratamento do trauma raquimedular na criança segue os mesmo parâmetros da avaliação e tratamento do paciente adulto. sorriso social. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieto.  Avaliar os efeitos a longo prazo e seqüelas. fixa e segue objetos Chora.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 90 Em lactentes é fundamental avaliar a fontanela a procura de hipertensão intracraniana. Em caso de convulsão pose-se usar fenobarbital e benzodiazepínicos ajustados a criança. Trauma Músculo-Esquelético: A avaliação e tratamento do trauma músculo-esquelético na criança seguem os mesmo parâmetros do paciente adulto.  Necessidade da consulta precoce com o cirurgião. Resposta Verbal Palavras apropriadas. As prioridades no atendimento são semelhantes ao adulto.

 Identificar os critérios de transferência para pacientes queimados. Manter a estabilização hemodinâmico com balanço hídrico adequado e estar alerta para instituir medidas de prevenção de complicações é os principais objetivos.  Demonstrar os meios de estabilização do paciente queimado.  Estimar a extensão e a profundidade da queimadura.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 91 QUEIMADURA E LESÃO POR FRIO Objetivos:  Estabelecer as prioridades do atendimento. O comprometimento da via aérea por inalação de fumaça deve ser observado. Avaliação e Tratamento do Paciente Queimado: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Introdução: A observância dos princípios básicos de reanimação no trauma bem como a aplicação de medidas emergências adequada em tempo hábil reduz sobremaneira os índices de morbidade e de mortalidade das lesões.

a superfície comprometida deve ser enxaguada com grande quantidade de água.flebite e flebite séptica comum na veia safena. Deve-se adotar medidas imediatas que incluem suporte ventilatório com intubação traqueal e transferência precoce para um Centro de Tratamento de queimados (CTQ). é essencial que se determine o momento da queimadura. o envolvimento das vias aéreas apresenta sinais clínicos indicadores como: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Queimaduras faciais Chamuscamento das vibrissas nasais Escarro carbonado Deposito de Carbono Alterações agudas no orofaringe História de Confusão mental Confinamento no Local do incêndio História de explosão A presença de um ou mais achados sugere inalação aguda. e lembrar que os tecidos sintéticos queimam rapidamente em altas temperaturas. como: . pós químicos devem ser espanados da ferida. (cateter no mínimo 16G) em veia periférica preferencialmente nos membros superiores pela menor incidência de complicações. estabelecer acesso venoso em pacientes com superfície corporal queimada. Iniciar com infusão de ringer lactato. para suporte hídrico. Acesso Venoso: Estabelecido a permeabilidade das vias aéreas deve-se identificar e tratar as lesões com risco iminente de vida. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 92  Via Aérea: A área supra-glótica é extremamente suscetível à obstrução como resultado de lesões térmicas. Cessamento do Processo de Queimadura: A roupa deve ser removida com todo cuidado. Avaliação do Paciente Queimado:  História: Uma breve história da natureza da lesão é valiosa para avaliação de lesões associadas provocadas por explosões que podem arremessar o paciente à distância.

ausência de bolhas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . que geralmente não produzem sintomas clínicos nas primeiras 24 h.  Queimadura de 1º grau : caracterizada por eritema.espessura total: lesão de cor escura com aspecto de couro ou translúcida como cera branca. Queimadura de 3º grau. é indolor e geralmente seca. Se o médico esperar por sinais radiológicos de lesão pulmonar ou alterações na gasometria arterial o edema poderá impedir a intubação orotraqueal necessitando de uma via aérea cirúrgica.    Estabilização do Paciente Queimado:  Via Aérea: História de Confinamento no local de incêndio e suspeita de lesão por inalação podem produzir edema das vias aéreas superiores. O corpo de um adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9% ou múltiplos de 9% na superfície corporal total. dor. raramente necessita de reposição hídrica intra venosa( ex. Queimadura de 2º grau – espessura parcial: caracterizada pela lesão vermelha ou mosqueada com edema e bolhas de aparência lacrimejante com hiper sensibilidade dolorosa até com o ar corrente. na criança a cabeça representa uma percentagem maior e os membros inferiores a uma percentagem menor. o que auxilia na estimativa da extensão das queimaduras com distribuição irregular. A palma da mão do paciente. sobre: Diabetes e/ou Hipertensão Doença Cardíaca. não incluindo os dedos representa 1% da superfície corporal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 93 1) 2) 3) 4) Interrogar o paciente ou a família de maneira breve. Pulmonar ou Renal Uso de medicamentos e história de alergias Imunização contra o tétano  Área de Superfície Corporal: A “regra dos nove” é prática e útil na determinação da extensão da queimadura.  Profundidade da Queimadura: A profundidade é fundamental na avaliação da gravidade da queimadura para se definir o tratamento das lesões e estimar os resultados funcionais e estéticos.: queimadura solar).

monitorizar o débito urinário é a forma mais confiável de se obter e avaliar o volume sangüíneo circulante. até conseguir diurese horária de 1.  Volume Circulante: Em paciente gravemente queimado a avaliação do volume e da pressão sangüínea circulante é de difícil obtenção e não são confiáveis. sinais vitais e condições gerais do paciente. e o cálculo de infusão é baseado no tempo decorrido após a lesão e não após o início da infusão. a intoxicação por monóxido de carbono deve ser avaliado por medida da carboxihemoglobina e não pela medida da PO2 arterial ( 1 mg de CO eleva a níveis de 40% ou mais de carboxihemoglobina). A fórmula de reposição volêmica é apenas estimativa. vômitos e distúrbios mentais e os sinais compatíveis com a coloração da pele vermelho cereja. O volume deve ser ajustado à resposta individual com base no debito urinário.  Passar sonda vesical.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 94 O tratamento inicial tem como base os sinais e sintomas do paciente e suas repercussões respiratórias causadas pelo calor ou fumaça. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Volume Estimado:  Deve ser oferecido a metade do volume total estimado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante do volume nas 16h seguintes. Administrar imediatamente oxigênio à 100%. náuseas.  Infundir volume em criança com peso não superior a 30 kg. edema e pneumonia.  Reposição: Para se manter o volume circulante e um debito renal satisfatório o paciente adulto queimado necessita nas primeiras 24h de 2 a 4 ml de ringer lactato por kg de peso corporal por porcentagem de superfície corporal queimada. A exposição ao monóxido de carbono (CO) é orientado pela história de exposição ao CO. e uma diurese de 30 a 50 ml/h.0 ml/h (se necessário adicionar soro glicosado à fórmula). as lesões térmicas diretas produzem edema e obstrução e a inalação de produtos químicos de combustão incompleta levam a traqueobronquite. os sintomas comuns são cefaléia. O tratamento precoce pode exigir intubação orotraqueal e a ventilação mecânica.

Estimar extensão e profundidade da lesão. eletrólitos carboxihemoglobina e BHCG em mulheres férteis. avaliar necessidade de escarotomia para aliviar a pressão do edema. Radiografia de tórax após acesso venoso central ou intubação orotraquial se necessário e raio-x para avaliar lesões associadas. Sangue arterial para gasometria. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Manutenção da Circulação Periférica:  Queimaduras circunferências: 1) 2) 3) 4) 5) remover jóias . nas lesões graves com esmagamento que incluem trauma ósseo e de tecido sub aponeurótico ou em lesões decorrentes de descarga elétrica por alta voltágem.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 95  Exame Físico:  1) 2) 3) Orientação para o plano de tratamento. Avaliar lesões associadas. dosagem de glicemia. distensão abdominal ou em pacientes com mais de 20% de superfície corporal queimada. Estabelecer o peso do paciente. avaliar circulação distal. vômitos. tipagem sangüínea com prova cruzada. avaliar pulso periférico. Sonda Gástrica: Deve ser usada em pacientes com náuseas. as queimaduras circurferenciais do tórax que cursa com a limitação mecânica ou insuficiência respiratória deve-se realizar incisões bilaterais em linha axilar anterior. 4) Iniciar registro do tratamento que deve acompanha-lo na transferência.  Exames Básicos: Sangue venoso para realização de hemograma. 6) a fasciotomia deve ser indicada após avaliação do cirurgião.

mais do que a dor. Cuidados com a ferida:  Cobrir as queimaduras dolorosas (2º grau)  Não romper as bolhas  Não usar agentes anti-sépticos  Não usar água gelada  Não estão indicados antibióticos profiláticos. o atendimento do paciente com queimadura elétrica grave inclui especial atenção com:  Vias aéreas. Exame gasométrico. deve ser reservado para tratamento de infecção secundária. Sedativos e Narcóticos: Em pacientes gravemente queimados a agitação pode ser provocada pela hipóxia ou hipovolemia. para não mascarar sinais de hipovolemia e hipóxia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 96 Analgésicos. agente químico. produzem lesões mais graves por penetrarem mais profundamente que as provocadas pelos ácidos. A rabdomiólise libera mioglobinas que podem levar a insuficiência renal aguda. fazer irrigação contínua por 8hs. Analgésicos. sedativos e narcóticos deve ser usado cautelosamente em doses pequenas e freqüentes. Acesso venoso.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . respondendo melhor à administração de oxigênio e liquido. e o calor produzir lesões térmicas nos tecidos.  Reposição volêmica. concentração e quantidade do caso atinja os olhos. Queimaduras Especiais:  Queimadura Química: A resultante da exposição de substâncias alcalinas. as leões derivadas de produtos do petróleo são influenciadas pela duração. que deve ser removido e lavar o paciente com água em grande quantidade por 30 min  Queimadura Elétrica: O corpo pode servir como um condutor de energia elétrica.

ou ainda em queimaduras de 3º grau de mais de 5% SCQ. mãos. Critérios para Transferência: Deve-se transferir para centros especializados em tratamento de queimados (CTQ).   concomitante aumente o risco de morbi-mortalidade. Na vigência de urina escura aumentar o aporte de líquidos para garantir uma diurese mínima de 100 ml/hora no adulto. administrar 25gr de manitol endovenoso e adicionar na hidratação restante 12.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS    97 Monitorização com ECG. os pacientes com:  Queimaduras de 2º e 3º graus com mais de 10% de superfície corporal queimada (SCQ). transferido. olhos.5gr de manitol por litro. alcalinizando a urina e aumentando a solubilidade da mioglobina. em qual quer idade. ou no qual o trauma Queimaduras em pacientes que irão necessitar de suporte social e emocional com articulações. Sondagem vesical.  recuperação prolongada. favorecendo a melhora da perfusão. informando sobre o paciente que será Deve acompanhar folha completa de registro com todos os dados do paciente. Procedimentos de Transferência:   Preparar o doente adequadamente para transferencia. Queimaduras em pacientes com doenças associadas.  Corrigir a acidose metabólica com bicarbonato de sódio. afim de manter a diurese. períneo ou Queimaduras químicas por inalantes e queimaduras elétricas incluindo raios. ou com menos de 10% e mais de 50 anos de idade ou mais de 20% SCQ em qualquer faixa etária. Contato prévio com o centro de queimados. genitália. pés.  Resumo:  Diagnóstico da lesão por inalação Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . não clareando.  Queimaduras de 2º e 3º graus em face.

 Demonstrar os métodos de reaquecimento. condições ambientais e do grau de proteção dada pelo frio. Introdução: A gravidade da lesão por frio depende da temperatura. Tipos: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 98  Rápida reposição de liquido endovenoso  Remover toda roupa e limpeza completa do paciente  Identificação da extensão e profundidade da lesão  Iniciar folha de registro e solicitar exames  Manutenção da circulação periférica. LESÃO POR FRIO Objetivos:  Identificar as lesões por frio. com escarotomias se necessário  Identificar os pacientes que necessitam de transferência.  Demonstrar os métodos de estabilização. tempo de exposição.  Identificar os tipos de lesão.

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 Crestadura: É a forma mais leve de lesão pelo frio, também denominada de frostnip. Caracterizada por dor, palidez e diminuição da sensibilidade da parte afetada. O quadro é reversível com o aquecimento.  Congelamento: Lesão devida a formação de cristais de gelo nas células e por oclusão microvascular, o que leva anoxia. Pode ser classificado em:
 

Primeiro Grau: hiperemia e edema sem necrose. Segundo Grau: presença de vesículas grandes, de conteúdo claro, com hiperemia, edema e necrose de espessura parcial. Terceiro Grau: necrose de espessura total da pele e de subcutâneo, com vesículas de conteúdo hemorrágico. Quarto Grau: necrose de espessura total da pele com necrose muscular e óssea, com gangrena.

 Lesão não Congelante: É devida ao comprometimento do endotélio microvascular, com estase e oclusão vascular.o quadro evolui com alternâncias de vaso-espasmo e vasodilatação. O local afetado apresenta-se frio e anestesiado. Tratamento: Iniciado imediatamente a fim de reduzir a duração do congelamento. Devem-se retirar as roupas, usar cobertores, soluções aquecidas. Devem-se prevenir infecções nos tecidos danificados, profilaxia do tétano. Em caso de congelamento pode-se iniciar o reaquecimento passivo, através de um ambiente aquecido com roupas e cobertores, infusão de líquidos aquecidos. Há também o método de reaquecimento ativo com uso de técnicas cirúrgicas como lavado peritoneal, lavado torácico e até bypass cardiopulmonar.

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Em caso de suspeita de óbito, este só pode ser confirmado após o reaquecimento do paciente, ou seja, só esta morto se quente e morto. Resumo:  Identificar o tipo e a extensão da lesão.  Medir temperatura central.  Iniciar técnicas de reaquecimento.  Determinar se o paciente está morto.

ACIDENTE OFÍDICO Objetivos:

 Reconhecer os sinais e sintomas em um paciente vítima de acidente ofídico.
 Diferenciar acidente crotálico e acidente botrópico.
 

Reconhecer as características das serpentes causadoras de acidente. Discutir os passos para o primeiro atendimento e instituir a Soroterapia.

 Avaliar os casos que necessitam de transferência.  Estabelecer parâmetros para a profilaxia dos acidentes ofídicos.

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Introdução: Os acidentes ofídicos apresentam grande relevância na prática médica, sendo considerados problema de saúde pública nos países em desenvolvimento por sua incidência, mesmo nas áreas metropolitanas, pela gravidade e as seqüelas deixadas. Daí a importância do conhecimento dos procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde, em especial no que se refere ao primeiro atendimento e principalmente o manuseio do soro anti-ofídico. Embora seja obrigatória desde 1966 a notificação dos acidentes, os números apresentados certamente não correspondem à realidade, devido à subnotificação, principalmente nas localidades distantes dos grandes centros, onde estes casos continuam a ser tratados por métodos caseiros, apoiado em crendices e simpatias, permitindo que muitos acidentes evoluam para óbito quando não se institui uma terapêutica precoce e adequada. Acrescente-se o ensino inadequado sobre o assunto, por parte das escolas médicas brasileiras. Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, seguindo um raciocínio objetivo, com atenção especial à anamnese, ao quadro clínico e ao laboratorial, pode-se quase sempre chegar à classificação do ofídico, dispensando o uso de soro polivalente e fazendo uso do específico, da maneira obviamente mais vantajosa. Tanto as serpentes peçonhentas como as não-peçonhentas causam acidentes. As primeiras provocam danos importantes pela ação do veneno, enquanto que as outras somente causam lesão pela mordida, o que, em geral, traduz-se apenas por escoriações ou feridas puntiformes e delicadas. Epidemiologia: No Brasil, as serpentes peçonhentas são observadas em todas as regiões, variando apenas suas espécies. Estima-se em cerca de 50 mil mortes por ano em todo o mundo devido à picada de cobra. Entre julho de 1986 e dezembro de 1989 foram notificados ao Ministério da Saúde 70.600 casos de acidentes, com 428 óbitos. A região sudeste foi responsável por quase 43% desses casos, com a região norte contribuindo com 6.625 casos.

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Entre as vítimas de ofidismo no Brasil. urutu. pupilas arredondadas. parte superior do corpo recoberta por escamas sem brilho. a observação da presença ou ausência de manifestações tóxicas locais e sistêmicas provocadas pela ação do veneno. cruzeiro. das quais apenas 18% são venenosas. São encontradas em todo país. pupila em fenda.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 102 A freqüência é maior nos meses de novembro a maio. c) Crotalus ( cascavel). cotiara. surucucurana. a taxa de mortalidade é menos de 1%. sendo responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos. urutu-cruzeiro. b) Lachesis ( surucucu). presença de fosseta loreal ou lacrimal (orifício situado entre o olho e a narina. boca de sapo. ausência de placas grandes na cabeça. jararacado-rabo-branco. também chamadas jaracá. caiçara. sendo a população das áreas agrícolas não-mecanizadas a mais atingida. São as jararacas. com 65% dos casos. como as do resto do corpo. situados na parte da frente da boca. forma de quilha. em cada lado da cabeça – “cobra-de-quatro-ventas”). As serpentes não-peçonhentas têm a cabeça arredondada recoberta por escamas grandes. Como dados relativos ao paciente. Serpentes: Características: Na distinção entre acidente por serpente peçonhenta e não-peçonhenta. acometendo mais o homem que a mulher. As serpentes peçonhentas no Brasil podem ser agrupadas em quatro gêneros. identificadas pelo tipo de cauda: a) Bothropus ( jararaca). d) Micrurus ( coral) Bothrops: apresentam cauda com escamas lisas. grande dentes inoculadores de veneno. móveis e ocos. A serpente peçonhenta tem a cabeça triangular e recoberta por escamas ásperas e pequenas. sendo a maioria dos óbitos (65%) quando o atendimento médico ocorreu após 6 horas do acidente. ausência de fosseta loreal e de presas anteriores. na faixa etária de 15 a 49 anos. jararacuçu. pontiagudos. utiliza-se como dados do animal agressor aqueles relacionados com aspectos anatômicos e biológicos das serpentes. sendo os pés e as pernas as áreas corporais mais atingidas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  . No Brasil são conhecidas 280 espécies de serpentes.

boi-corá. São consideradas as mais agressivas. São as serpentes venenosas de maior porte no Brasil. Humaitá. mas pouco estudados. ibiboboca. Não apresentam peculiaridades na cauda. Veneno sem atividade proteolítica. Os acidentes causados por esses animais são semelhantes ao botrópico. São as surucucus. também conhecidas como coral. surucucu-de-fogo. como outras serpentes peçonhentas. que durante o bote são lançadas para a frente com a abertura da boca. São as cascavéis. Esse grupo não apresenta fosseta loreal. maracá.34 % de todos os casos notificados. ibiboca e Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . como na ilha do Marajó. maracabóia. combóia. não sendo muito freqüentes. maracambóia. Os animais dessa família possuem presas com as pontas em bisel. com atividade coagulante de pequena intensidade. picando a vítima para a inoculação da peçonha. também conhecidas por boicininga. boiquira.  Micrurus: possui anéis coloridos e presa anterior. boiçununga.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 103 Seu veneno tem atividade proteolítica. a floresta amazônica e a Mata Atlântica. diferente da maioria das serpentes peçonhentas. O olho tem diâmetro igual ou menor que a distância entre o olho e a abertura bucal. cascavel-dequatro-ventas. não sendo encontradas em florestas úmidas (Amazônia e Mata Atlântica) e regiões litorâneas. Há descrição de bradicardia e diarréia que foram atribuídas a uma ação “neurotóxica”. podendo chegar à Insuficiência renal aguda.   Lachesis: possuem cauda com escamas eriçadas no final. De hábitos noturnos. Habitam campos abertos. muito afiadas. no Amazonas e Roraima. Crotalus: apresentam um guizo ou chocalho na cauda. Responsáveis pela segunda maior porcentagem de acidentes ofídicos no país. com preferência por regiões secas e pedregosas. norte do Pará (fronteira com as Guianas). também conhecidas como pico-de-jaca. São as “corais verdadeiras”. Na Amazônia são encontradas em algumas regiões onde existem áreas de campo. coagulante e hemorrágica. e ocupam regiões de floresta tropical úmida. Santarém. São de hábitos arborícolas. surucutinga. correspondendo a 2. Causam acidentes mais graves que o botrópico. A toxicidade do veneno manifesta-se no local da picada por inflamação e necrose e sistemicamente por alterações da coagulação.

Por esse motivo e por possuir boca pequena com presas pequenas e fixas. necessitando morder para inocular o veneno. sufusão hemorrágica Gengivorragia) e. costuma picar na mão. ligadas a glândulas de veneno. provocando paralisia facial flácida semelhante a descrita para a cascavel. Sinais e sintomas sistêmicos Início precoce (primeiras 6 Início tardio (após 6 a 8h) Oligúria ou anúria nos casos graves (por insuficiência Bothrops “jararacas” “Proteolítico” coagulante hemorrágico (primeiras 6 a 8h) (após 6 a 8h) a 8h) Sinais flogísticos de Bolha. de hábitos fossórios. choque.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 104 boitará.7%). em geral no dedo. embora existam espécies em todo o território nacional. raramente envolvidos em acidentes humanos (0. Seu veneno é neurotóxico e o de maior periculosidade. São animais tímidos e pouco agressivos. Aumento do tempo de e extensão e sangramento variável. no maxilar superior. abscesso. sangramento(geralmente graves. quase sempre quando o indivíduo manipula a serpente. Diagnóstico dos acidentes por serpentes peçonhentas brasileiras Sinais e sintomas nas Proximidades Gênero Ação do veneno da picada Início precoce Início tardio Felippe Jr. com insuficiência respiratória aguda. Há o risco de paralisia da musculatura respiratória. O acidente é raro. nos casos renal aguda) orifícios da picada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . necrose . Quando ameaçadas oferecem a cauda arredondada que se confunde com a cabeça. eventual pelos coagulação.

disfagia. Acidentes por filhotes acarreta incoagulabilidade mais freqüentemente do que por serpente adulta. Este. por depleção do fibrinogênio o sangue torna-se incoagulável. Penetrando na corrente sangüínea. diplopia. Age também sobre outros fatores da coagulação e tem ação lesiva sobre as paredes dos vasos. acompanhase de alterações locais mais exuberantes e tende a ser mais grave.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS Mialgia generalizada e Urina casos Miotóxica 105 de cor urina avermelhada acastanhada e.oligúria ou anúria (por insuficiência renal aguda) Crotalus “cascavel” Coagulante Neurotóxica Edema discreto parestesia e Aumento do tempo de coagulação-sangramento Ptose palpebral. produzem peçonha com menor atividade vasculotóxica-necrosante local. Quadro Clínico: O veneno botrópico é coagulante e proteolítico. levando à morte. nos graves. Ptose palpebral. atua sobre o fibrinogênio convertendo-o em fibrina. por sua vez. Em virtude de sua ação proteolítica. de menor tamanho. Quando a dose é elevada e introduzida diretamente na corrente sangüínea pode ocorrer coagulação intravascular disseminada. diplopia. variando com a quantidade de veneno injetado. O edema pode ser volumoso ao ponto de provocar aumento da pressão no compartimento muscular e diminuição do fluxo sangüíneo. mialgia generalizada e insuficiência respiratória aguda. “Micrurus” coral verdadeira Neurotóxica Parestesia Lachesis “surucucu” “Proteolítico” coagulante hemorrágico “neurotó-xico”. além das sistêmicas. diminuição da acuidade visual. oftalmoplegia. Os acidentes causados por esse gênero causam lesões locais importantes. quadro conhecido como Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . o veneno provoca reação no local da picada que pode variar desde edema e dor até bolhas e necrose de partes moles. Animais mais jovens. sialorréia. e Acidente pouco estudado – as manifestações clínicas são semelhantes às encontradas no acidente botrópico – há descrição de uma ação “neurotóxica com excitação vagal” que causaria bradicardia e diarréia.

mal-estar geral. Logo após o acidente a vítima pode referir dor local de pouca intensidade e vômitos. o veneno possui principalmente ação neurotóxica e miotóxica sistêmica. Pode haver hemorragia no local da picada ou distante do mesmo na forma de gengivorragia. pelo fato de não serem agressivas e por seus hábitos noturnos. O escurecimento da urina. sinal tardio. Sintomas inespecíficos podem ocorrer como náuseas.felizmente são poucos os acidentes por corais. provocando paralisia dos músculos respiratórios levando a um rápido desenvolvimento do quadro clínico. comprometimento dos nervos cranianos (II. em geral limitada a um discreto edema no local da picada. torpor. em geral de grande gravidade. O veneno induz. oftalmoplegia e diplopia. também por possuírem boca pequena e presas não-articuladas. cininas e prostragladinas. visão turva por dificuldade de acomodação visual. epistaxe. III. Por não possuir atividade proteolítica e sim coagulante de pequena intensidade. hematúria. A peçonha atua por inibição na transmissão neuromuscular. com o aparecimento do fácies neurotóxico de Rosenfeld (fácies miastênico com pitose palpebral bilateral). É difícil a distinção entre a coral verdadeira e a falsa. Em geral as alterações renais ocorrem 24 horas após o acidente. IV e VI). Isto talvez se deva ao rápido desenvolvimento desses efeitos após a inoculação da peçonha. além das marcas da presa. trombose e lesão da parede arterial. reflete a eliminação da mioglobina. A atividade miotóxica é evidenciada pela mialgia generalizada. Pode haver comprometimento da ventilação nas primeiras 24 horas. isento de atividade proteolítica. sudorese e secura da boca. No acidente crotálico. dor cervical. diminuição do nível de consciência e menos freqüentemente alterações do paladar e olfato. que pode eventualmente aparecer de forma precoce. a qual constitui-se na maior causa de morte. hematêmese. As manifestações locais não costumam ser totalmente bloqueadas com a administração precoce do soro antiveneno. Deve-se ter cuidado especial com pacientes grávidas pelo risco de sangramento e aborto. vivendo preferencialmente em abrigos subterrâneos. não produz reação local importante. Em seguida surgem Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . dificultando a mordida. Como manifestações tardias (6 a 12 horas após o acidente) temos: bolha. resultante da ação direta do veneno sobre os vasos sangüíneos e a liberação de fatores químicos como histaminas. Como conseqüência tem-se necrose do tecido muscular e destruição da inervação. Acidente elapídico (micrurus) .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 106 síndrome compartimenta. As cobras do gênero micrurus produzem veneno com atividade neurotóxica. afetando o suprimento de sangue ao tecido. também. A atividade neurotóxica usualmente é evidenciada nas primeiras horas após o acidente. equimose e necrose no local da picada e insuficiência renal aguda.

urina cor de café oligúria ou anúria. suspeitar de acidente por Crotalus (cascavel) ou por Micrurus (coral). choque e diarréia. sem fácies neurotóxicas. O veneno possui atividade proteolítica e coagulante. Classificação quanto a gravidade do acidente:  Bothops:   Leve: dor. dor abdominal. nem edema local. Grave: sintomas do moderado. Se houver ausência desses outros sinais e sintomas. anúria. como o do gênero bothropus. Se houver presença de mialgias. com sintomas vagais (diarréia. pensar em cascavel. que pode levar a insuficiência respiratória de instalação precoce. quintal ou cobra em topo de árvore) e sem sintomas vagais – jararaca. Admite-se uma ação neurotóxica. Quando houver dor e/ou edema local. hipotensão arterial. necroses. edema local e ascendente. oligúria. bolhas. Se em floresta secundária (capoeira. somadas às alterações produzidas por estimulação vagal Condutas quando o paciente não trouxer a serpente: Quando não houver dor local. roçado. sangramento sistêmico abundante. TC normal ou alterado. TC (tempo de coagulação) normal ou alterado. A morte por paralisia dos músculos da respiração pode ocorrer em alguma horas ou dias. TC normal ou alterado. pensar em coral. acrescido de: edema local e ascendente intenso. Acidente laquético: os conhecimentos sobre os acidentes são limitados. e sim parestesia local e fácies neurotóxicas (ptose bipalpebral. O paciente desenvolve fácies miastênico (ptose palpebral). pensar em jararaca ou surucucu.   Lachesis: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . oftalmoplegia). hipotensão arterial e bradicardia) – surucucu. queda da mandíbula e paralisia do tipo flácida. por estimulação vagal. sangramento local e sistêmico. clinicamente expressa por bradicardia. com reação local exuberante e alteração do tempo de coagulação. IRA. edema e sangramento local. campo. com ou sem sangramento. oftalmoplegia. Se o acidente ocorreu em floresta primária. choque. disfagia. mialgia local e fraqueza muscular progressiva generalizada. Moderado:dor local.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 107 parestesias. As manifestações clínicas assemelham-se ao acidente botrópico.

sintomas vagais (diarréia. parestesia local.  Evitar uso de fumo e álcool. Hemorragia local e sistêmica. vômitos. parestesia local.   Crotalus:  Moderado: sem dor local. insuficiência respiratória de instalação precoce. apnéia. fáscies miastênicas (ptose bipalpebral. por sua maior incidência. dificuldade de deglutir. fáscies miastênicas. mialgia. IRA. edema local e ascendente. Grave: sintomas do moderado. choque hipovolêmico. edema local e ascendente intenso.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  108 Moderado: dor local. oftalmoplegia. para que sua identificação facilite o tratamento. sem edema. mialgia discreta ou ausente. Tais medidas tendem a agravar as reações locais e aumentar o risco de infecção da ferida. nos casos de picada por surucucu. urina cor de café. sem edema local.  Não realizar incisão para sucção ou injetar soro no local da picada. anúria. sintomas vagais. ausência de oligúria ou anúria. especialmente o membro afetado. cólicas. urina pode apresentar cor escura. se possível com a serpente causadora do acidente. Grave: dor local. bradicardia). fraqueza muscular progressiva dificuldade de deambular. visão escura.  Remover a vítima para uma unidade de saúde o mais breve possível. vômitos. TC alterado. hemorragia sistêmica intensa.   Micrurus:  Grave: sem dor local. diplopia). o que está associado com maior destruição local pela absorção local veneno. acrescidos de: prostração. Tratamento  Cuidados iniciais: Os cuidados imediatos após o acidente são:  Tranqüilizar a vítima e mantê-la em repouso evitando deambular ou correr. bolhas. sonolência. TC normal ou alterado.  Durante o transporte procurar não movimentar a vítima. hemorragia local. oligúria. fáscies miastênica (ptose bipalpebral). o qual deve ser mantido elevado sobre uma almofada ou travesseiro. secura na boca. e principalmente jararaca. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . necrose local. mialgia intensa.

há risco de insuficiência renal aguda e. Lembrar que o tubo deve ser de vidro.  O local da picada deve ser cuidadosamente limpo com água e sabão. deve ser efetuada gradualmente.  Deve-se retirar objetos tais como anéis e alianças das proximidades da picada. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  O soro específico deve ser feita o mais precoce possível. antes mesmo de chegar ao local onde disponha de soro específico. Isto costuma retardar o atendimento. sendo o vômito uma das manifestações possíveis. Os resultados servirão para avaliação inicial e controle posterior. menores serão as complicações.  Hábitos populares e remédios caseiros como café. principalmente.  Verificar a pressão arterial. podendo ficar descoberto. após o início da infusão da solução fisiológica. na necessidade de acesso venoso profundo proceder dissecção. Essas medidas precisam ser desencorajadas. conforme as orientações para o uso de soro heterólogo no tratamento dos acidentes por animais peçonhentos. antes que o edema dificulte este procedimento. sem nenhum benefício para o paciente. Outras observações:  Toda vítima de acidente ofídico deve ser mantida em observação por um período mínimo de 24 horas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 109  No acidente botrópico e. quando presentes. no crotálico.  Puncionar uma veia periférica calibrosa.  O teste de coagulação deve ser realizado à beira do leito por ser de simples execução. o nível de consciência e a progressão dos efeitos locais.  Quanto mais rápido for o atendimento. freqüências cardíaca e respiratória.  A retirada de garrotes ou torniquetes.  Manter controle rigoroso do balanço hídrico: o paciente necessita de hidratação adequada para combater a hipovolemia e manter a função renal. é aconselhável hidratar convenientemente o paciente. não podendo o paciente permanecer em filas de “triagem” em pronto-socorros nem ser submetido a consultas e procedimentos muito demorados que venham a atrasar demasiadamente o início do tratamento. esterco e folhas. evitando-se intracaths.

 Realizar a imunoprofilaxia contra o tétano. O soro previne lesões. O soro deverá ser dado puro em gotejamento. com base na peçonha produzida pelo ofídico. que podem eventualmente ocorrer dentro de 1 a 2 horas do tratamento. A quantidade de soro é estimada. A soroterapia deve ser efetuada no tempo mais curto possível e aplicada de uma só vez. A espera de manifestações sistêmicas para indicação da soroterapia nos acidentes botrópico e crotálico não parece ser adequada. como é o caso da permanência da alteração da coagulação sangüínea.  A possibilidade de acidente por serpente não-venenosa precisa ser afastada. durante alguns dias após o acidente. IV. Há evidências de que o veneno seja absorvido do local da picada gradualmente. 30-40 gts/min. o que pode causar convulsão febril em crianças pequenas. A dosagem para crianças é a mesma para adultos. Existem soros específicos para cada gênero de serpentes. estabelecida com base em teste em animais. Se algum dado sugerir que o veneno ainda continua agindo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 110  A soroterapia possivelmente é mais benéfica se administrada dentro das primeiras horas ou dias após a picada. Administrar o soro após 20 minutos da pré-medicação (vide tratamento inespecífico). Entretanto. de forma aproximada. além do antigo polivalente (botrópico/crotálico) e do botrópico/laquético A dosagem depende da gravidade do acidentado. Quando o acidente fica caracterizado como peçonhento o início precoce da terapêutica específica parece ser benéfico. Tratamento específico: (soroterapia): É o único tratamento específico para os acidentes ofídicos. o que impede o uso rotineiro do soro. e é comum como limite um período de 48 a 72 horas para ainda indicá-la. seu uso tem-se mostrado eficaz mesmo quando iniciado alguns dias após o acidente. devido ao custo elevado. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . os estoques controlados e as reações adversas fatais. Não existe contraindicação para gestantes. onde permaneceria na forma de depósito. Podem ocorrer reações pirogênicas. mas não regenera o que está lesado. Uma UI do soro neutraliza 1mg do veneno. deve-se administrar o soro independente do tempo já transcorrido do acidente.

controlar diurese. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . com diurese entre 30-40 ml/h (adulto) e 1-2 ml/kg/h (crianças). verificar a PA. Não garrotear. Não há indicação de AINH. e oxigênio. Ranitidina 150 mg. sondas endotraqueais. analgésicos. não fazer cortes.  Bothrops: soro anti-botrópico  Leve: 4 ampolas  Moderado: 8 ampolas  Grave: 12 ampolas  Lachesis: soro anti-laquésico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Crotalus: soro anti-crotálico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Micrurus:  Grave: 10 ampolas Tratamento inespecífico:  Bothrops: Internar o paciente. adrenalina. Manter o paciente hidratado. aminofilina.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 111 Após 6 horas da administração do soro. Limpeza local com antissépticos. deve realizar soroterapia adicional para neutralizar 100mg de veneno. Manter preparado laringoscópio. garantir um bom acesso venoso. membro acidentado deve ficar estendido e elevado em torno de 45º. hidrocortisona 1000 mg EV. não romper as bolhas. Se após 12 horas do início do tratamento o sangue estiver incoagulável. novo Tempo de coagulação e avaliação clínica. Pré-medicação: realizada 20 minutos antes da soroteapia na tentativa de minimizar os efeitos de hipersensibilização: Prometazina IM. não sugar o local da picada.

caso persista a oligúria. EV.  Lachesis: Idem a anterior. TGO.H. Exames laboratoriais: hemograma. EAS. O pH urinário deve ser mantido acima de 6. K e gasometria.  Micrurus: Internar em UTI. Diálise peritoneal quando as medidas acima não responderem. mantê-lo adequadamente ventilado. o aparecimento de reações imediatas (Wen. uréia. Ur e Cr. DHL. sempre precedido da administração de atropina.5. escorpiões. CPK. 1996).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 112 OBS: a prometazina previniu. TC. F. Exames laboratoriais: hemograma. Diuréticos: manitol a 25%. EAS. administrar furosemida. tanto quanto o placebo. TC (tempo de coagulação). lagartas e peixes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . plaquetas ceratinina. se houver melhora imediata do quadro neurológico. Não são necessários exames laboratoriais Ciladas:      Não garrotear Não sugar a lesão na tentativa de retirada do veneno Não subestimar a ausência de quadro clínico Não descuidar da função respiratória Afastar a possibilidade de acidente por aranhas. manter fluxo de 1-2 mg/kg/h em crianças e 30-40 ml/h para adultos.  Crotalus: Hidratação adequada para previnir a IRA. Teste de neostigmine: aplicar 0.05 mg/kg (crianças) ou 1 ampola (adulto). continuar aplicando-o.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Não esquecer da pré-medicação.  Discutir semelhanças e diferenças no afogamento em água doce e água salgada. AFOGAMENTO Objetivos:  Definir afogamento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 113 Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento.  Iniciar o tratamento com soroterapia especifica.  Identificar o acidente por animal peçonhento.

 Discutir a epidemiologia dos acidentes e estratégias para a prevenção Introdução: Afogamento é o resultado de asfixia por imersão ou submersão em qualquer meio líquido. cursando com deterioração progressiva. são designadas como afogamento secundário ou síndrome pós-imersão. com ou sem aspiração deste nas vias aéreas. muitos casos não se enquadram totalmente. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . principalmente por comprometimento respiratório.  Delinear critérios para a transferência. depois de um período inicial de sobrevida. sem aspiração. É menos comum e menos natural em sua etiologia. dificultando parcialmente ou por completo a ventilação ou a troca de O2 com ar atmosférico. As complicações surgidas após o acidente. pois a asfixia ou sufocação podem não ser relevantes no processo de morte. As conseqüências da aspiração são também conhecidas como: síndrome pós-imersão. empregado para todas as vítimas de imersão que chegam ao hospital e sobrevivem pelo menos por 24 horas. estrangulamento e presença de corpos estranhos levando à obstrução das vias aéreas superiores.  Afogamento primário: é o tipo mais comum. síndrome de aspiração pós-imersão e síndrome de submersão. com hipercapnia e seco: quando ocorre asfixia por laringoespasmo. caracteriza o afogamento. Embora afogamento possa ser utilizado também para acidentes não fatais. estes são melhores designados por afogamento iminente ou quase afogamento. Tipos:  Afogamento úmido: onde ocorre aspiração de água durante o evento. No nosso caso.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 114  Rever os princípios específicos da fisiopatologia do afogamento.  Reconhecer afogamento primário e secundário. A morte devido à submersão em líquido. Apesar disso.  Afogamento ou nenhuma água sendo encontrada nos pulmões. utilizaremos apenas o termo afogamento para designar qualquer evento de imersão em meio líquido.  Demonstrar os procedimentos necessários para a reanimação. que inclui enforcamento. com pouca hipóxia. sendo a mais freqüente e natural forma de asfixia. não apresentando em seu mecanismo nenhum fator desencadeante do acidente. provocado pela entrada de água em vias aéreas.

ex: uso de drogas principalmente álcool (36. que sobrevivem a um evento de imersão. a faixa etária de maior ocorrência é de 20-29 anos e a proporção é a 5:1 para o sexo masculino. mergulho livre ou autônomo (3. Acreditase que o Japão. estimado por alguns em torno de 7. lipotímias. cãibras.  Síndrome de imersão: vulgarmente chamado de choque térmico é uma síncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita exposição a água com uma temperatura 5ºC abaixo da corporal. com o sol a se fazer presente ao longo praticamente do ano todo. suicídio. o afogamento é a terceira causa de morte acidental. Aproximadamente 50.3%). por sua rica rede hidrográfica. por suas numerosas ilhas e tendo a pesca como atividade importante. perdendo apenas para os acidentes com veículos automotores.1%). leva a uma Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . com mais de 8. Ciladas:  Outras causas de acidentes aquáticos como o embolismo gorduroso e a síndrome de descompressão.111/ano. Nos Estados Unidos. p.7%). por seu extenso litoral. certamente detém um grande número de acidentes por afogamento. o afogamento é a 2ª causa externa de morte no Brasil. Em crianças de 1-4 anos.2%). em todas as faixas etárias. No Brasil o afogamento é a 3ª causa de morte por causas externas em todas as idades. EUA e África do Sul e a 1ª na Austrália.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  Afogamento 115 secundário: (13%) é aquele causado por patologia associada que o precipita.1%). constituindo-se num dos principais meios de transporte da região. coadjuvado pelo clima tropical.5 mortes por afogamento para cada 100 mil habitantes da população mundial. provocando afogamento secundário. Na Amazônia. detenha o a maior incidência mundial em afogamentos.  Afogamento acompanhado de traumatismo Epidemiologia: Estima-se uma taxa anual de 3. doenças cardiopulmonares (14. O Brasil.000 mortes/ano. Entre as crianças é a segunda causa. traumas (16.000 pessoas/ano são vítimas de quase-afogamento. hidrocussão) (11.6%). já que possibilita a aspiração de água pela dificuldade da vítima em manter-se na superfície da água. crise convulsiva (18. e outros (homicídio.

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predisposição maior a acidentes, particularmente por naufrágios de barcos superlotados e sem as mínimas condições de segurança. A incidência é maior entre os adolescentes e crianças. Os adolescentes masculinos (80% dos casos) são os mais atingidos devido ao seu comportamento de aventura, tendo o álcool como fator contribuinte em mais de 60% dos casos. Níveis sangüíneos de 11 mmol/l (0,058g/100 ml) são suficientes para prejudicar o desempenho na água. As crianças com menos de 4 anos de idade atingem cerca de 40% dos casos, devido à sua própria natureza, alheia à noção de perigo, à incapacidade física de desembaraçar-se de perigos como piscinas, banheiras e tanques, além de uma vigilância inadequada, mesmo por breves momentos. Fisiopatologia: Os acontecimentos reais decorrentes da submersão, em seres humanos, permanecem ainda como hipótese, sendo o referencial os dados obtidos a partir de estudos em animais de laboratório. A imersão da face em um meio líquido leva a uma apnéia reflexa imediata; se alguma quantidade de líquido penetra na laringe ou faringe, ocorre também espasmo glótico. O estímulo sensorial da água na face mais o reflexo inibidor dos centros respiratórios provocam uma resposta cardiovascular, seguida de vasoconstrição tecidual mantendo-se o fluxo cerebral e cardíaco, reflexo que é potencializado pela água e pelo medo. Esta conservação de oxigênio prolonga a sobrevida sob a água, aumentando as possibilidades de salvamento e ressuscitação se a vítima relaxar. Experimentalmente considera-se haver diferenças entre o afogamento em água doce e em água salgada. A água doce tem uma osmolaridade de 0 mosM/l. O líquido hipotônico se difunde, por rápida absorção pelos pulmões, para dentro da circulação (osmolaridade do plasma = 290 mosM/l), aumentando o volume sangüíneo e diminuindo a concentração de eletrólitos séricos, ocorrendo ainda a perda do surfactante resultando em colapso pulmonar. Deste modo, ocorre hipervolemia com edema agudo de pulmão, hemodiluição e hemólise, com liberação de potássio no plasma, o que, junto com a hipóxia e a hipervolemia, podem levar à fibrilação ventricular dentro de 2 a 3 minutos. No afogamento em água do mar, cuja osmolaridade é de 1150 mosM/l, líquido e proteínas são carreados para dentro dos alvéolos, diminuindo o volume sangüíneo e aumentando a concentração de Na, Mg e Cl, ocorrendo assim, hipovolemia, hemoconcentração e
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hipoproteinemia aumentando o risco de tromboembolismo devido ao aumento da viscosidade sangüínea. O líquido transudado tem o efeito patológico do edema pulmonar, havendo ainda a produção de líquido espumoso nas vias aéreas. A morte sobrevem dentro de 4 a 5 minutos, precedida de bradicardia, hipotensão e parada cardíaca. Em ambos os casos há uma derivação intrapulmonar aumentando a hipoxemia. A aspiração de ambos os tipos de água promove alveolite, edema pulmonar não cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam a hipoxemia. As alterações como a diminuição do DC, a hipotensão, o aumento da PA pulmonar e o aumento da resistência vascular pulmonar resultam da hipoxemia e da acidose. Nos afogamentos por água do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a hipotensão arterial que é secundária à depressão miocárdica provocada pela hipoxemia. No homem, 10 a 20% das vítimas de afogamento não aspiram água e a maioria não aspira o suficiente para causar alterações significativas no volume sangüíneo, eletrólitos, ou derivação pulmonar, a ponto de causar risco de vida, devido à perfusão dos alvéolos cheios de líquido. A morte, portanto, freqüentemente é o resultado de asfixia causada por laringoespasmo persistente e fechamento da glote, com conseqüente anóxia, convulsões, vômitos e morte cerebral. É o chamado “afogamento seco”. A água aspirada, porém, é um irritante e contaminante pulmonar significativo, podendo aumentar os problemas pulmonares na fase de recuperação de uma vítima de quase-afogamento. Na grande maioria dos casos a pessoa começa a lutar e entra em pânico, seguindo-se a fadiga e fome de ar. A inspiração, reflexa, finalmente, supera o ato voluntário de evitar a respiração, ocorrendo relaxamento laríngeo com deglutição e inspiração de água, aumento da hipóxia pelo edema pulmonar, levando à perda de consciência. Se não for prontamente salva e ressuscitada instala-se dano sobre o SNC, dentro de alguns minutos, culminando com a morte. A persistência do reflexo do mergulho pode ser a responsável pela sobrevida após um tempo considerado prolongado, embora nos seres humanos desconheça-se seu verdadeiro papel na submersão. A temperatura da água é importante para a fisiopatologia, sendo a hipotermia o principal fator associado à sobrevida após períodos prolongados de imersão, principalmente em crianças devido à sua maior superfície corporal e à aspiração de líquido com baixa temperatura. Deste modo ocorreria uma queda brusca da temperatura corporal com diminuição do consumo de oxigênio e do metabolismo. A submersão nestas condições desencadearia rigidez muscular e

Hidrocussão “Síndrome Morte imersão”
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de

Súbita

Morteretal temp. por <35,5ºC hipotermia Água fria

Hipotermia

5%, afogamento com Afogamento Aspiração inicial 95% aspiração de de laringoespasmo Pânico e luta para Apnéia Espasmo glótico voluntáriolíquido Afogamento clássico líquido pulmonar manter-se na superfície voluntária

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arreflexia, com menor liberação de catecolaminas, prevenindo a fibrilação ventricular, funcionando a bradicardia persistente como proteção contra a anóxia.

Fisiopatologia cardiopulmonar: O evento principal é a hipóxia devido ao laringoespasmo e à asfixia. Ocorre diminuição da PO2, aumento da PCO2, com estímulo do centro respiratório até determinar um movimento respiratório obrigatório e aspiração, levando à acidose respiratória e metabólica combinada. Se a reanimação for bem sucedida, a fase posterior, em geral, é complicada por aspiração de água ou vômito. A aspiração pode causar obstrução das vias aéreas por partículas, broncoespasmo por irritação direta, edema pulmonar por dano ao parênquima, atelectasia por perda de surfactante e infecção bacteriana pulmonar. Alguns pacientes, tardiamente, desenvolvem abscessos ou empiema. Descompensação cardíaca e arritmias ocorrem em função da hipoxemia e são complicados pelo início da acidose. O coração é relativamente resistente à hipóxia e a

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O tratamento deve corrigir a hipóxia. embora a massagem cardíaca nessas condições seja ineficaz. hemólise ou hiperpotassemia. São recomendadas as manobras de elevação do queixo e de anteriorização da mandíbula.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 119 recuperação bem sucedida da atividade cardíaca é comum. Todas as manobras devem ser feitas com proteção da coluna cervical. e orientação dos familiares sobre o prognóstico e avaliação das seqüelas. A ressuscitação deve ser iniciada. Na manipulação para o estabelecimento das vias aéreas. a acidose associada e a hipotensão. acidose e hipotermia. Os neurônios relacionadas com as formas mais refinadas de atividade intelectual são os primeiros a serem afetados. retirada da água. sendo o primeiro passo a imediata instituição das medidas de reanimação. deslocando a base da língua e mantendo Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . e não a hemodiluição. que podem resultar em obstrução das vias aéreas. Com a vítima em terra. não descuidar da coluna cervical. Numa 1ª fase. presença de próteses. Um manejo adequado das vias aéreas. cuidados em serviço de emergência. Alterações do SNC: A anóxia cerebral leva à morte no afogamento. embora freqüentemente ocorre dano ao SNC. Não perder tempo tentando drenar líquidos dos pulmões. A resposta cardíaca aos antiarrítmicos pode ser limitada pela hipóxia. corpos estranhos. porque não há aspiração de água em quantidade suficiente para provocar distúrbios eletrolíticos importantes. manobras de reanimação no local do acidente. fraturas. tratamento em unidade de terapia intensiva. se possível. existe a possibilidade de reversão do metabolismo neuronal antes que a hipóxia intracelular e a acidose tornem-se definitivas. particularmente nas pequenas vias aéreas impede que isso ocorra. transporte. deve-se iniciar a reanimação cardiorespiratória cerebral. A parte mais importante é a fase pré-hospitalar. A FV nos seres humanos está relacionada à hipoxemia e a acidose. Atendimento do Afogado: O atendimento do afogado compreende um grupo de ações interligadas envolvendo o resgate. com o rápido restabelecimento da ventilação evita a anóxia cerebral propiciando uma recuperação completa. porque a natureza espumosa do líquido inalado.  Vias Aéreas com controle da coluna cervical: As vias aéreas devem ser avaliadas para verificar sinais de obstrução. ainda durante a retirada da vítima da água.

Todo e qualquer procedimento. consegue-se evitar o dano cerebral por anóxia. Aos pacientes com respiração espontânea aplica-se máscara de oxigênio em que não se reinspira o ar expirado. e a ventilação for rapidamente restabelecida. Indica-se o estabelecimento de patência das vias aéreas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 120 permeáveis as vias aéreas. nessa fase. podendo ser antecipada a recuperação breve e completa. Com a vítima em posição supina. o método preferível é o de boca-máscara.lesão traqueal ou laringea . respeitando-se as precauções com a coluna cervical. Geralmente. A correção da hipóxia e da acidose é feita através da hiperventilação a 100%. máscara e ambu deve ser considerado para ser executado por dois socorristas. e consequentemente o retorno da consciência. Deve-se iniciar a respiração boca-boca com a vítima ainda na água. deve ser realizado com adequada estabilização da coluna cervical. inspeciona-se rapidamente o orofaringe com um dedo examinador e remove-se qualquer corpo estranho presente. 18 a 20 vezes por minuto em crianças. ou apresentar um curso de deterioração progressiva após a reanimação inicial. após a desobstrução do orofaringe e drenagem de água e vômito por gravidade.corpo estranho nas vias aéreas. A freqüência deve ser de 12 a 14 vezes por minuto nos adultos. . as respirações espontâneas reaparecem dentro de um a dois minutos. Se a vítima recebe manejo adequado das vias aéreas. É necessária uma troca adequada de gases permitindo o aporte de oxigênio e a eliminação de gás carbônico. Quando somente um socorrista está disponível. a acidose associada à hipotensão. .fratura de mandíbula ou maxilo-facial. O tratamento deve corrigir a hipóxia.  Respiração: Somente a permeabilidade das vias aéreas não garante a ventilação adequada.lesão de coluna cervical. Em terra utilizar ventilação boca-máscara ou máscara de ventilação associada a um ambu. . o mais rapidamente possível. Ciladas: . O paciente que não recebe manejo rápido das vias aéreas e ventilação sofre dano cerebral anóxico irreversível podendo não responder à reanimação. evitando lesões secundárias.  Via Aérea Definitiva: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

iminente ou potencial. convulsões persistentes e) trauma crânio encefálico necessitando de hiperventilação f) incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio. as medidas de ressuscitação. como por exemplo. em lesão por inalação. preferencialmente nos membros superiores. Se os batimentos cardíacos não são audíveis ou se o pulso carotídeo não é percebido. sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotiroidotomia ou traqueostomia). Ciladas: . devem ser mantidas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . com a infusão de Ringer Lactato aquecido. das vias aéreas.traumatismo pulmonar  Circulação: Providenciar acesso venoso no mínimo através de duas veias calibrosas. ou pressão positiva expiratória final. Importante determinar se o evento do afogamento pode não foi conseqüência de um salto dentro d’água com possível injúria da coluna cervical. com oxigenoterapia indica que possa existir extenso comprometimento pulmonar. sendo necessário observar a imobilização do pescoço antes de entubar. No paciente inicialmente estável. fraturas faciais. com um operador. A decisão de instalar uma via aérea definitiva fundamenta-se em: a) A apnéia contra-indica a sonda nasotraqueal b) impossibilidade de manter uma via aérea permeável por outros métodos c) proteção das vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou de vômitos d) comprometimento. Por ser impossível determinar o grau de hipóxia tissular e cerebral. sendo apropriado iniciar o manejo precoce das vias aéreas com instituição de ventilação mecânica com pressão positiva. mesmo após longo tempo de submersão. especialmente em crianças.corpos estranhos no orofaringe . a massagem cardíaca externa é logo iniciada numa freqüência de 60 a 100 compressões por minuto.traumatismo raquimedular . a freqüência será de duas a três respirações para quinze compressões esternais. o aumento do PCO2 ou a diminuição do PO2. Nas manobras realizadas por dois adultos a freqüência deve ser de uma respiração para cinco compressões esternais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 121 As vias aéreas definitivas são de três tipos: sonda orotraqueal.

É importante Ter sempre em mente que. Nessas condições não se devem abandonar as manobras de reanimação até que. após o aquecimento do corpo a 30º. e que por mecanismos reflexos.afogamento + queimaduras Incapacidade (avaliação neurológica): A finalidade é estabelecer o nível de consciência através da escala mnêmica AVDI. ou que se estabeleça o diagnóstico preciso de morte. não houver qualquer resposta cardiovascular.5 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . com aumento da pressão intracraniana. Às vezes. a morte cerebral é impossível de ser determinada. A tolerância maior à apnéia pode ser devida à atividade metabólica diminuída. hipotermia. Ciladas: . como nos casos de afogamento em águas com baixa temperatura. Mesmo que os alvéolos contenham líquido persiste um gradiente de trocas gasosas enquanto permanecer a atividade cardíaca.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 122 até a recuperação da vítima. em geral. A hipóxia leva ao edema cerebral. cérebro e coração podem ter sidos protegidos dos efeitos da hipóxia prolongada. Quando a temperatura corporal é baixa. e persistência de trocas gasosas entre os capilares pulmonares e os alvéolos. pessoas submersas por 5 ou 15 minutos – há relatos de tempo superior a 40 minutos – recuperam bem após as manobras. O tratamento de urgência inclui a hiperventilação controlada. a maioria das vítimas de afogamento gozavam de boa saúde. A reanimação cerebral é dirigida para a redução da pressão intracraniana para garantir liberação de oxigênio suficiente. Escala de prognóstico neurológico: classificação prognóstica para o pós-PCR por afogamento utilizando a escala de Glasgow: A) Primeira hora: Alerta: 10 Desorientado: 9 Torpor: 7 Coma com tronco normal: 5 Coma com tronco anormal: 2  B) 5-8 horas após: Alerta: 9.

trauma raquimedular . A conduta nestes casos é manter o paciente em repouso. Excelente (> =13) Muito bom (10-12) Bom (8) Regular (5) Ruim (3) > = 95% 75-85% 40-60% 10-30% < =5% Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . apresenta ausculta pulmonar normal.uso de álcool e/ou drogas  Exposição: Para o atendimento o paciente deve inicialmente ser totalmente despido. 1831 casos – ACLS)  Grau 1 (0%): O paciente está consciente. facilitar o acesso adequado. porém apresenta tosse. o exame completo e as manobras de ressuscitação. Não há necessidade de O2 suplementar ou hospitalização. o paciente deve ser protegido contra hipotermia com cobertores aquecidos. administração de fluidos intravenosos também aquecidos. aquecido e tranqüilizado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 123 - Desorientado: 8 Torpor: 6 Coma com tronco normal: 3 Coma com tronco anormal: 1 A + B: Recuperação sem seqüelas: Ciladas: . devendo estas serem cortadas a fim de evitar a perda de tempo. Entretanto. bem como o ambiente do atendimento deve ser mantido aquecido. Classificação do Afogamento e Tratamento: (CHEST.

ausência de pulso carotídeo após duas ventilações artificiais. repouso. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Se não houver retorno da respiração espontânea. porém. a ausculta pulmonar evidencia estertores de leve a moderada intensidade. O limite de tempo para iniciar a RCP não é bem definido.Implementar O2 por máscara facial ou TOT a 15 l/min no local do acidente. aquecimento e tranquilização. porém com pulso radial palpável.Internação em CTI por 48-96 h com ventilação mecânica de 5-10 cm/H2O de PEEP pelo TOT. porém observa-se ausência de pulso radial. tratar como grau 4.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 124  Grau 2 (0. Deve-se manter )2 suplementar nasofaríngeo a 5l/min por cânula. decomposição corporal e/ou livores.  Grau 4 (19. A assistência a esse paciente é idêntica a conduta do afogamento grau 3. observação hospitalar por 6-48h.4%): O paciente encontra-se ainda consciente. geralmente há grande quantidade de espuma rósea na boca e nariz (Edema agudo de pulmão).  Grau 3 (5. gasometria arterial.  Grau 5 (44%): Neste caso o paciente está inconsciente. respiração ausente. com respiração ausente. Após retorno da respiração. corrigir acidose metabólica. Ur e Cr. Iniciar RCP. glicose.6%): A vítima encontra-se consciente. eletrólitos. Deve-se:  . sedação por 48 h (midazolam).  Grau 6 (93%): As características desta fase são: inconsciência. porém após duas ventilações (boca-a-boca ou máscara facial) o pulso carotídeo está presente. provavelmente o afogamento irá evoluir para grau 6. Inicie a RCP em: tempo de submessão inferior a 1 hora ou sem história fidedigna do tempo do acidente e PCR que não apresente: rigidez cadavérica.  . em edema agudo de pulmão.2%): O afogado está consciente. Rx tórax. Deve-se solicitar Rx tórax e gasometria arterial. Deve-se continuar a ventilação artificial de 12-20 l/min até retorno espontâneo da respiração. EAS.

evitando principalmente banheiras. onde o perigo mostra-se menos evidente. Indicadores favoráveis incluem casos em que não houve necessidade de medidas de reanimação cárdiopulmonar. submersão por um período acima de 1-2 minutos. ou coma. ausência de queixas pulmonares iniciais ou tosse. Outras medidas sugeridas e nem sempre passíveis de realização. devendo portanto ser removidas o mais rápido possível do local da reanimação inicial. imersão e pós-imersão. A primeira consiste na instituição de programas educacionais e de treinamento de natação. devem ser monitorizados no hospital. 24 horas. bem como suas respostas às manobras. para um hospital mais próximo e devidamente equipado para a continuação do atendimento. Após os procedimentos de reanimação. o paciente deve ser reavaliado registrando-se quaisquer alterações ocorridas. com relato de perda de consciência. no caso de aparecimento de alterações respiratórias. principalmente em escolas e clubes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 125 Reavaliação do Paciente: Todas as vítimas de afogamento necessitam de avaliação atenta. alterações na radiografia do tórax. com o intuito de melhorar as condições de recuperação do paciente. entretanto a exposição mais freqüente. com o máximo de suporte ventilatório e oxigenação. Pacientes sem quaisquer sintomas e com avaliação completamente normal podem ter alta com orientação de retorno imediato. e afogamento em água limpa ( não contaminada) e fria. apnéia. no mínimo. Indicadores prognósticos graves incluem parada cardíaca ou respiratória. que necessitem da administração contínua de oxigênio. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Cuidados Definitivos: Todos as vítimas de afogamento merecem ressuscitação agressiva em nível hospitalar. Durante o trajeto até o hospital. as medidas de reanimação devem continuar a ser realizadas. Por ser o afogamento uma das grandes causas de morte entre os epilépticos. cianose. Alertar a população sobre os riscos da prática de esportes aquáticos e de natação após a ingestão de bebidas alcoólicas ou consumo de drogas. até que todos os esforços razoáveis tenham sido inúteis e o paciente esteja quase normotérmico. Pacientes com qualquer queixa ou sintoma respiratório. estes dever receber orientação especial. Prevenção: As medidas poderiam ser divididas em três fases: pré-imersão. sendo. inclusive mantidos em UTI.

embarcações naufragadas. e a demarcação e sinalização de depressões. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . iluminação subaquática de piscinas. as primeiras pessoas a chegar ao local do acidente são conhecidos ou parentes da vítima. uso de refletores potentes em veículos aquáticos. seriam: construção de balaustradas ao longo de rios. barreiras adequadas em torno de piscinas e eficazes proteções nas rodovias que margeiam rios e lagoas. Como. em áreas utilizadas para a prática da natação. Na fase pós-imersão. seria importante ampliar o treinamento de técnicas de atendimento e reanimação para a população em geral. o desencorajamento da natação em água fria. bem como a presença objetos capazes de causar acidentes como troncos submersos.. Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento. em geral.  Estabelecer o grau e o tratamento do afogamento. preconizam-se medidas que visem a rápida localização do corpo submerso.  Reconhecer lesões associadas. saliências ou outros acidentes geológicos. esportes aquáticos ou qualquer atividade dentro d’água. tais como o uso de cores fortes nos equipamentos de mergulho ou salva-vidas. Na fase de imersão. a utilização de equipamentos salva-vidas. etc.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 126 principalmente pelas características de uma região como a nossa. pontes e cais.  Identificar o tipo de acidente.

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