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PRIMEIRO ATENDIMENTO – AVALIAÇÃO INICIAL Objetivos:  Identificar as prioridades e seqüência do primeiro atendimento.  Descrever os exames primários e secundários.  Identificar os dados da história e do acidente.

Demonstrar as técnicas de reanimação inicial.

 Utilizar a seqüência adequada das prioridades no atendimento simulado. Introdução: O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as lesões e início do suporte de vida. Para isso é necessário uma abordagem sistematizada que é denominada Avaliação Inicial e inclui:  Preparação  Triagem  Exame Primário (ABCs)

Reanimação

 Medidas auxiliares ao exame primário  Exame Secundário – Cabeça – dedo do pé  Monitorização e reavaliação  Cuidados definitivos Os exames primário e secundário devem ser repetidos com freqüência para acompanhar a evolução e indicar necessidade de intervenção, tão logo necessário. Este curso tem por objetivo apresentar uma seqüência de atendimento de forma organizada e didática, porém na prática clínica muitos desses passos são simultâneos. I – Preparação: A preparação inclui dois momentos: o pré-hospitalar e o hospitalar A fase pré-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se preparar e verificar se tem condições de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pré-hospitalar
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deve levar o paciente, não para o hospital mais próximo, mas para aquela que tem condições de atender suas necessidades. A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com os recursos necessários para suprir as necessidades do paciente. A equipe de saúde deve ter treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. Não se deve esquecer das medidas de proteção individual padrão. II – Triagem: A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem ser atendidos na Instituição e verificar os recursos disponíveis para esse atendimento. Principalmente em condições de vitimas múltiplas e situações de desastre e catástrofes. III – Exame Primário: Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqüência para o atendimento e tratamento. Deve-se fazer o exame primário rápido, reanimação das funções vitais, o exame secundário e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma. A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical B – Respiração e ventilação C – Circulação com controle da hemorragia D – Incapacidade, estado neurológico E – Exposição e controle da hipotermia Durante o exame primário as situações de risco de vida devem ter sua identificação e o tratamento iniciados, simultaneamente. As prioridades são aqui apresentadas em seqüência didática, porém na prática estas etapas são simultâneas. Nos pacientes pediátricos as prioridades são as mesmas do paciente adulto. A – Vias Aéreas com controle da Coluna Cervical: O primeiro passo no exame primário é a avaliação das vias aéreas para garantir-se sua permeabilidade. Durante a rápida avaliação deve-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas, diagnosticar a presença de corpos estranhos e fraturas de face, mandíbula, traquéia, laringes e demais condições que podem levar a obstrução.

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As manobras para assegurar a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Para isto são recomendadas as manobras de “levantamento do queixo” (Chin Lift) e de “anteriorização da mandíbula” (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande cuidado com a movimentação excessiva da coluna cervical. Com base na história deve-se suspeitar da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurológico isolado não exclui lesão cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro. Mesmo esta radiografia não exclui providenciar imobilização da coluna cervical com colar semirígido. Caso seja necessária a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve providenciar a imobilização manual, mantendo alinhada a cabeça e pescoço. O colar cervical deve ser mantido até que se possa excluir lesão cervical. Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nível de consciência alterada ou em trauma fechado acima da clavícula, deve-se suspeitar da existência de lesão cervical. Ciladas: 1 – Corpo estranho 2 – Fraturas 3 – Lesão cervical B – Respiração: Para uma boa ventilação precisa-se, além da patência das vias aéreas, de uma adequada troca de gases em nível alveolar. Uma boa ventilação está na dependência dos pulmões, parede torácica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente. O tórax deve ser exposto e inspecionado quanto a expansão, deformidades, ferimentos, escape anormal de gás. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmões. A percussão pode revelar presença de ar ou sangue no tórax. As lesões que podem de imediato alterar a respiração são: pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar e pneumotórax aberto. Lesões menos graves, hemotórax, pneumotórax simples, fraturas de costelas e contusões pulmonares podem comprometer a ventilação de forma mais leve. Ciladas: 1 – Pneumotórax hipertensivo 2 – Tórax instável com contusão pulmonar 3 – Pneumotórax aberto
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Pulso rápido e filiforme são normalmente sinais de hipovolemia. cor da pele e pulso. O melhor controle desta hemorragia faz-se com compressão manual.  Pulso: Pulso central de fácil acesso (femural ou carotídeo) deve ser examinado de ambos os lados. Ciladas: Hipovolemia devido a: 1 – Lesões abdominais e torácicas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Nível de Consciência: Com a diminuição do volume sangüíneo há prejuízo da perfusão cerebral alterando o nível de consciência. Pulso irregular representa sinal de alerta cardíaco. Sangramentos no tórax. para isto lança-se mão de três elementos que fornecem informações preciosas em poucos segundos: o nível de consciência.  Cor da Pele: Paciente com pele rósea na face e extremidades raramente terá hipovolemia. Ausência de pulso sem manifestação local significa necessidade de ação imediata de reanimação. É necessária uma avaliação rápida do estado hemodinâmico do paciente traumatizado. Os torniquetes não devem ser utilizados por causarem lesão tecidual e isquemia distal. 2 – Sangramento: Hemorragias externas graves são identificadas e controladas no exame primário. Toda hipotensão em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. ao redor das fraturas podem ser responsáveis por perdas sangüíneas importantes. abdome. apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas sangüíneas. Ao contrário de pele acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 7 C – Circulação com controle da hemorragia: 1 – Volume sangüíneo e débito cardíaco: A hemorragia é a causa mais freqüente de óbito no período pós-trauma.

Ciladas: 1 – Trauma craniano 2 – Choque 3 – Alteração da consciência por álcool e drogas – este é diagnóstico de exclusão. E – Exposição – Controle de Hipotermia: Despir o paciente. é a entubação endotraqueal. pois não permite tecer prognósticos. podendo a mesma ser obtida por via cirúrgica ou não. Um dos sinais mais freqüentes de hipóxia é a agitação psico-motora. a presença de um tubo alocado na traquéia com um “cuff” insuflado. sendo a mais realizada. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Entende-se por via aérea definitiva. cabe avaliar a necessidade de intubação orotraqueal. IV – Reanimação: A – Vias Aéreas: O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos são suficientes. de preferência cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizando cobertores. Nestes casos deve-se usar a seqüência rápida de intubação. que tem problemas ventilatórios ou estão inconscientes. que impede a intubação orotraqueal nos pacientes conscientes. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso. não se esquecendo o controle da coluna vertebral. Se não houver melhora. O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias aéreas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 8 2 – Fraturas de fêmur e bacia 3 – Comprometimento arterial e venoso D – Incapacidade – Avaliação Neurológica: Maneira simples de avaliar o nível de consciência é o AVDI: A – Alerta V – Resposta a estímulos verbais D – Resposta a estímulo doloroso I – Inconsciente A escala de Glasgow que é rápida e simples deve ser realizada. Se o paciente está inconsciente a utilização da Cânula de Guedel é mandatória.

Como prevenção da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos líquidos que serão infundidos nos pacientes. Onde pode ser necessário realizar drenagem torácica. O choque hipovolêmico não deve ser tratado com vasopressores. C – Circulação: Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias periféricas de membros superiores. fibrilação atrial. A monitorização eletrocardiográfica é mandatória. esteróides ou bicarbonato de sódio. prova cruzada. também é de grande valor na monitorização dos padrões ventilatórios dos pacientes. A infusão deve ser rápida em volume de até 2-3 litros. Como adjuntos à abordagem das vias aéreas usa-se a oximetria de pulso.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 9 Caso a entubação esteja contra indicada ou não acessível por dificuldades técnicas. D – Sondas Urinárias e Gástricas: 1 – Sondas Urinárias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . a administração de sangue pode ser necessário. extrassístoles ventriculares podem representar contusão cardíaca. Uma vez puncionada. Deve-se iniciar a administração vigorosa de líquidos e a melhor solução é o Ringer Lactado. Bradicardia. A gasometria arterial. Arritmias taquicardias inexplicáveis. O pneumotórax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompressão torácica. exames laboratoriais necessários e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil (reprodutiva). condução aberrante ou extrassístoles deve-se pensar em hipóxia ou hipoperfusão. capnógrafo. B – Respiração / Ventilação / Oxigenação: Para uma ventilação e oxigenação adequadas são necessárias condições adequadas de troca gasosa. Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar. Caso não haja resposta à infusão rápida de Ringer Lactado. O choque na maioria das vezes é hipovolêmico. deve-se colher sangue para tipagem sangüínea. deve-se adotar uma via aérea cirúrgica.

Importante: o médico atendente deve se comunicar com o médico que irá receber o paciente. A sonda vesical está indicada em todos os pacientes traumatizados. complementa-se com quantas radiografias forem necessárias. Em caso de suspeita de fratura da lâmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (fratura de face). 2 – Sonda Gástrica: Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distensão gástrica e os riscos de aspiração. hematoma em períneo e próstata alta ao toque retal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . excetuando-se quando há suspeita de lesão uretral que deve ser suspeitada quando há sangue no meato urinário. V – Radiografias: Devem ser feitas de maneira racional para não prejudicar a reanimação do paciente. mas não mede a PaO2. TA.. Não deve o médico que transfere ou o que recebe. gasometria arterial. E – Monitorização: A avaliação da melhora clínica do paciente deve ser quantificada através de parâmetros fisiológicos como F. delegar a qualquer pessoa os procedimentos técnicos da transferência. A oximetria de pulso é método eficaz na monitorização. F – Necessidade de Transferência: O médico que está atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou não de transferência. O oxímetro mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio utilizando método colorimétrico. Em pacientes com trauma multissistêmico deve-se utilizar 03 radiografias: 1 – Coluna Cervical 2 – Rx Tórax AP 3 – Pelve AP Posteriormente.R. pulso.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 10 Um bom indicador da volemia é o débito urinário. temperatura e débito urinário.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 11 VI – Exame Secundário: Só deve-se iniciar o exame secundário quando estiver completado o exame primário (ABCDE). quedas. ejeção da vítima do veículo o que aumenta as lesões graves. B – Exame Físico: 1 – Cabeça – toda a cabeça e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir lacerações. 3 – Queimaduras – isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante. calibre. O exame secundário é realizado no sentido cabeça ao dedo do pé. presença de lentes. relacionados ao trabalho. Neste exame deve estar incluído a escala de Glasgow. 2 – Trauma penetrante – armas de fogo. exame de acuidade visual e tamanho da pupila deve ser realizado. distância do disparo são dados importantes. deformação do volante. Informações sobre tipo de projétil. 1 – Trauma fechado ou contuso – colisões. Nos acidentes automobilísticos informações sobre: uso de cinto de segurança. A – Alergia M – Medicamentos de uso habitual P – Passado médico L – Líquidos e alimentos ingeridos A – Ambiente relacionado ao trauma O trauma é classificado em dois grupos – fechado e penetrante. iniciado a reanimação e revisto o ABCDE. objetos perfurantes estão aumentando. O resumo do exame secundário é – “ tubos e dedos em todos os orifícios”. A – História: Breve história com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados para memorizar utilizamos a sigla AMPLA. lesões penetrantes. fraturas ou contusões. arma branca. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Cuidado com os olhos. a presença de lesões por inalação são todos dados importantes para o tratamento destes pacientes.

são candidatos a lavagem peritoneal. 6 – Períneo / Reto / Vagina – devem ser examinados a procura de contusões. O toque retal é parte importante do exame secundário. esterno e todas as costelas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 12 2 – Face – os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado sem riscos. Paciente com hipotensão inexplicáveis. Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em suspeita de lesão cervical. As carótidas devem ser palpadas e auscultadas. Bulhas cardíacas abafadas e pressão de pulso diminuída indicam tamponamento cardíaco que também é suspeitado. A presença de sopros e frêmitos levantam suspeitas de lesão carotídeas. A ausculta por vezes é prejudicada pelos ruídos ambientais. quando há distensão das veias do pescoço. alterações do sensório por álcool e drogas com exame abdominal duvidoso. pois os achados abdominais podem mudar. desde que não estejam associados a obstrução de vias aéreas. lesões neurológicas. A palpação deve incluir clavícula. Devemos fazer exame de inspeção. segmentos instáveis. contusões e hemorragias de parede torácica. bem como nas mulheres o toque vaginal é mandatório. quanto a identificação da lesão e a indicação de correção cirúrgica. palpação e ausculta do pescoço. lacerações e sangramento uretral. Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicação de exploração cirúrgica. hematomas. até que se possa excluir a lesão após radiografias. O exame abdominal deve ser repetido várias vezes. 4 – Tórax – a inspeção da face anterior e posterior é imprescindível para identificar lesões como pneumotórax aberto. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 5 – Abdome – o diagnóstico específico do órgão lesado não é tão importante. junto com pneumotórax hipertensivo. 3 – Coluna Cervical – todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como potenciais de lesão da coluna cervical.

IX – Cuidados Definitivos: Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinâmico. À palpação pesquisar dor nos ossos e crepitação ajuda a identificar fraturas ocultas. etc. Compressão das cristas ilíacas anteriores e da sínfese púbica pode sugerir fratura pélvica. O alivio da dor é parte importante no manuseio do paciente. O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar continuidade a seu tratamento (centro cirúrgico). ou atingir o mínimo de condições clínicas para sua transferência. Nos pacientes com lesões neurológicas é necessário um parecer precoce do neurocirurgião. A monitorização contínua dos sinais vitais e débito urinário é parte importante da conduta. VIII – Evidências Forenses: A equipe de atendimento deve preservar todas as evidências. O uso de opiáceos freqüentemente é necessário o que é um complicador dos exames subseqüentes. devem ser guardados para a polícia. Nas crianças com mais de 1 ano devemos manter o débito urinário de 1 ml/Kg/h.. VII – Reavaliação: O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos não passam despercebidos. Atentar fortemente para palpação de pulso periférico e síndrome compartimental. A transferência do paciente deve ser para um hospital que tenha condições e recursos para resolver suas necessidades.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 13 7 – Sistema Músculo – Esquelético – inspeção para observar contusões e desvios. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 8 – Sistema Nervoso – a aferição da escala de coma de Glasgow facilita a identificação precoce das alterações no estado neurológico do paciente. facas. As determinações laboratoriais de nível de álcool ou drogas é sumamente pertinente. balas. Os itens tais como: roupa. O débito urinário desejável no adulto é de 50 ml/h.

Realizar a seqüência do ABCDE.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 14 Resumo:     Realizar o exame primário e secundário. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Transferência para tratamento definitivo. Realizar os procedimentos necessários para estabilização do paciente.

Intubação Nasotraqueal. Ao abordar o paciente. D. dos cuidados básicos necessários de proteção do socorrista. 3. executar os procedimentos para abordagem da via aérea e ventilação.  Demonstrar os procedimentos de estabilização da via aérea. como o uso de luvas e máscara. Instalação de Via Aérea Cirúrgica Cricotiroidostomia por Punção. não vive”. Não esqueça. Se há algum sinal de obstrução proceder à manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. Se for necessário. procedendo se necessário à retirada de corpos estranhos ou aspiração de secreções. Inserção de Cânula Orofaríngea (Cânula de Guedel). C. Intubação Orotraqueal. F. para manter o paciente vivo. no mínimo necessário. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Introdução: Ao abordar um paciente traumatizado. Inserção de Cânula Nasofaríngea.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 15 VIAS AÉREAS – VENTILAÇÃO Objetivos:  Avaliar a permeabilidade da via aérea. para que as trocas gasosas se façam.  Definir via aérea definitiva. Ventilação sem Intubação. Lembre-se sempre que “quem não respira. 2. o primeiro passo é verificar se faz-se necessário viabilizar uma via aérea adequada. B. Verificar se o paciente está com a via aérea pérvia e ventilando adequadamente. nos casos que o paciente não consiga manter espontaneamente uma via aérea ou ventilação adequadas. Cricotiroidostomia Cirúrgica e Traqueostomia. ao atender o paciente.  Estabelecer a necessidade de entubação ou de via aérea cirúrgica. não esquecendo dos cuidados de proteção da coluna cervical. que são: A. verificando-se em seguida os cuidados com a ventilação. E. os cuidados com as vias aéreas e ventilação são: 1.

facilitando a intubação. Porém. 3. pergunta pelo seu nome e o que ocorreu. 6. há o mínimo de reserva respiratória e hemodinâmica para a resposta. com cuidado para não provocar engasgo. Em caso de necessidade de intubação. intubação nasotraqueal. em adultos. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e mascara. se o paciente encontra-se agitado e há dificuldade para realizar a intubação. Medir o tamanho da cânula adequada. pode-se lançar mão de um procedimento chamada de seqüência de intubação rápida.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 16 Durante a avaliação das vias aéreas deve-se proceder a um rápido exame do paciente chamado de Avaliação em 10 segundos. 4. Esse procedimento é realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg. Inserir um abaixador de língua o mais posterior possível. que corresponde à distância que vai do centro da boca até o ângulo da mandíbula. girando em sentido posterior a 180º após a introdução. até que a aba da cânula fique sobre os lábios do paciente. 5. e há o mínimo de nível de consciência. Essa avaliação é realizada da seguinte forma: o médico se apresenta para o paciente. deslizando-a delicadamente sobre a língua. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Essa via aérea definitiva pode ser: intubação orotraqueal. Após isto retirar o abaixador de língua. 2. preferencialmente nos casos em que não haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato. Descrição dos procedimentos para se manter uma via aérea patente: Inserção de Cânula Orofaríngea: 1. é necessário que quem realizar o procedimento tenha habilidade em realizar a cricotireoidostomia. Caso o paciente tenha condições de responder a sua interpelação e prestar atenção a suas perguntas significa que: via aérea encontra-se pervea. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do paciente. cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. introduzindo-se a cânula em direção a este. Defini-se via aérea definitiva como sendo um tubo na traquéia com cuff insuflado. Pode-se inserir a cânula sem abaixador. Abrir a boca do paciente pela elevação do mento. deslizando-a. conectado a um fonte de oxigênio. associado a um benzodiazepínico. Inserir a cânula posteriormente.

6. com fluxo máximo possível. Ventilação com Ambú e Máscara Esta técnica é utilizada com duas pessoas. Insuflar pelo bocal. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e máscara. 2. exercendo pressão com as duas mãos. Selecionar a cânula de tamanho adequado. 1. observando o movimento torácico o paciente. hemorragias). 4. observando as manobras para permeabilizar a via aérea. 3. Introduzir delicadamente a cânula pela narina até a hipofaringe com um discreto movimento de rotação. Colocar a ponta da cânula na narina e direcioná-la posteriormente e em direção à orelha. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Um socorrista coloca a máscara de maneira adequada. Conectar a fonte de oxigênio à máscara. fraturas. para não haver refluxo de secreções. Colocar a máscara na face do paciente. Verifica-se a eficiência da ventilação através do movimento torácico e ventila-se a cada 5 segundos. 1. O outro socorrista manipula o ambú com as duas mãos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 17 Inserção de Cânula Nasofaríngea 1. Ventilar a cada 5 segundos. Examinar as fossas nasais para verificar se não há obstrução (pólipos. 4. Conectar o oxigênio ao ambú com fluxo máximo possível. 3. até que a base fique apoiada na narina. utilizando as manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. Ventilação com Máscara Facial de Bolso Esta técnica é utilizada com uma pessoa e a máscara deve possuir válvula unidirecional. 3. 5. 2. Lubrificar a cânula com lubrificante hidrossolúvel ou água. conectando em seguida o ambú à máscara. 4. para que não haja escape de ar. 2.

posicionando-a em seguida posteriormente ao faringe. Um assistente imobiliza o pescoço e a cabeça. 2. Perceber o momento da inspiração e neste Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Verificar se a ventilação está adequada. sem hiperextender ou hiperfletir. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquéia. 4. ventilar e reiniciar o procedimento. sem aplicar pressão sobre os dentes ou partes moles da boca. 10. Se o paciente estiver consciente borrifar anestésico e vasoconstritor. Lubrificar a sonda.indicada em pacientes com fraturas de base de crânio ou em apnéia. Segura-se o laringoscópio com a mão esquerda.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 18 Intubação Orotraqueal no Adulto 1. avançando a sonda até supostamente a entrada da traquéia. 9. Intubação Nasotraqueal no Adulto Este tipo de intubação está contra. onde o fluxo é mais perceptível. 3. visualizando a expansão torácica e ascultando em seguida ambos os pulmões. se inconsciente borrifar apenas vasoconstritor. Se estiverem disponíveis conectar o oxímetro de pulso e capnógrafo e povidenciar a radiografia do tórax. Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar. Verificar se as manobras de ventilação são adequadas. Insuflar o “cuff’ até que haja uma vedação adequada (não hiperinsuflar). 2. o “cuff” e a imobilização do pescoço. 5. Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais. a disponibilidade de um aspirador funcionante. deslocando a língua com a lâmina para o lado esquerdo. 3. Conferir a posição da sonda com ambu. 6. 4. se o “cuff” da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscópio funciona (conecta-se a lâmina no cabo e verifica-se se a luz acende). parar. caso seja necessário deslocar ou transportar o paciente. Se a intubação não for conseguida em alguns segundos. 1. introduzindo-o pelo ângulo direito da boca. Fixar adequadamente a sonda de modo que não haja risco de deslocamento. 8. direcionando-a inicialmente para cima e depois posteriormente e para baixo até a nasofaringe. 7. introduzir delicadamente no nariz.

6. 3. tomando cuidado para não penetrar na parede posterior. Insuflar o “cuff”. palpar a membrana cricotireóidea. Se não obtiver sucesso em alguns segundos. reiniciar o procedimento. introduzindo sua parte plástica (cateter). 5. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Prepara um tubo de oxigênio com duas saídas ou intermediar um “Y” de plástico ou de vidro. aspirando à medida que a agulha avança. utiliza-se cânulas sem “cuff”. conectando a uma fonte de oxigênio. 7. estabilizar a traquéia com o polegar e indicador de uma das mãos. 2. Complicações das Intubações 1. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. Preparar um jelco 12 ou 14 para punção conectado a uma seringa de 5 ou 10cc. Ruptura do “cuff”. Laceração e/ou hemorragia de vias aéreas. 2. Intubação seletiva. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponíveis conectar capnógrafo e oxímetro de pulso e providenciar a radiografia do tórax. Puncionar na linha média.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 19 introduzir a cânula na traquéia. Observação: na criança executa-se somente intubação orotraqueal. até que se aspire ar. 5. lesão de partes moles ou arrancamento de dentes. Nas crianças menores. Recuar a seringa com a agulha do jelco. Pode-se associar uma leve pressão sobre a cartilagem tireóide. 5. 4. Pneumotórax. onde não houve ainda completo desenvolvimento das cartilagens traqueais. Cricotireoidostomia por Punção 1. Insucesso do procedimento ou intubação esofágica. Aspiração de vômitos. 3. observando-se os mesmos cuidados e técnicas na intubação do adulto. 4. Luxação ou fratura da mandíbula. 6. levando a morte. Agravamento de lesões cervicais. 8. fazendo um ângulo de 45º com a pele caudalmente.

aspiração. 2. Fixar imediatamente o cateter. Fazer uma incisão transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a incisão cuidadosamente através dela. Fixar a sonda. Laceração da traquéia. observando a expansão torácica e ascultar os pulmões. 4. Introduzir uma cânula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o “cuff”. Insucesso no procedimento. Observar a insuflação dos pulmões e ascultar o tórax. fechando o orifício na extensão de oxigênio. Complicações: 1. 4.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 20 6. Falso Trajeto. Cricotoreoidostomia Cirúrgica 1. Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90º ou intriduzir uma pinça hemostática para abrir a via aérea. ventilando intermitentemente na proporção de 1:4 segundos. Laceração do esôfago. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Conectar a extensão de oxigênio ao cateter. 2. Asfixia. 5. Enfisema subcutâneo ou mediastinal. Hemorragia. Aspiração de sangue. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquéia com os dedos médio e polegar da mão esquerda. 6. 3. Hematoma. 2. 4. 7. 5. Insucesso no procedimento. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. Complicações: 1. Perfuração esofágica. 6. Pode-se manter a ventilação cerca de 30 a 45 minutos. 3. Ventilar o paciente. 3. 5.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 21 7. para médicos habilitados. sendo uma conduta de exceção.  Se necessário seqüência rápida de intubação.    Via aérea é a primeira prioridade no tratamento. Resumo:. Enfisema subcutâneo ou mediastinal. 8. Realizar os meios de manter a via aérea. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Lesão de cordas vocais. inclusive intubação. Observação: a Traqueostomia é um procedimento cirúrgico complicado e de demorada execução. Estabilizar e manter a via aérea deve ser realizada imediatamente.

inferiormente pelos ligamentos inquinais e sínfise púbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores. um amplo e eficaz atendimento do paciente.  Interna: Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior. bexiga. pela equipe de saúde. Lesões nesta área são de difícil diagnóstico e escapam ao LPD. fígado e cólon transverso e inferior com o delgado e sigmóide.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 22 TRAUMA ABDOMINAL Objetivos:  Revisar a anatomia do abdome. estômago baço. Logo. desde o 6º espaço intercostal até as cristas ilíacas.  Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal. Porém. a lesão intra-abdominal não diagnosticada continua sendo causa freqüente de morte evitável em trauma no tronco. qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em tronco deve ser considerado como portador em potencial de lesão abdominal. Introdução: O advento da arma de fogo e o transito automobilístico elevaram o número de pacientes politraumatizados exigindo. Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Avaliar o trauma abdominal. vasos ilíacos e genitália interna Espaço Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal. contendo a região tóracoabdominal com o diafragma. cólon ascendente e descendente. ureteres. Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores. duodeno. ponta das escapulas e cristas ilíacas. rins. pâncreas. Cavidade Pélvica: contem reto.  Avaliar as indicações de laparotomia. cava inferior. Anatomia do Abdome:  Externa: Abdome Anterior: área delimitada superiormente pela linha transmamilar.

distância. Em acidentes automobilísticos de como ocorreu. Percussão: pesquisar timpanismo. contusões. macicez ou dor. Avaliação: Diante de um trauma abdominal. número de facadas ou tiros. há necessidade de se identificar se a causa da hipotensão é abdominal. observando a presença de abrasões. onde podem ocorrer lacerações dos ligamentos de suporte (fígado e baço).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 23 Mecanismo de Trauma:  Trauma Contuso: Causados por impacto direto. tipo de colisão. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . posterior e períneo. uso de medidas de segurança. estado do paciente ao ser resgatado. a observação com reavaliações freqüentes ajudará a determinar a provável lesão. a quantidade de sangue no local e as condições do doente no local são muito importantes.  História: Em trauma fechado é fundamental a obtenção de informações. Em pacientes estáveis.fixos. Outro tipo de lesão são as causadas por desaceleração com deslocamento desigual de orgãos +/. condições do automóvel. informações como tipo de arma. podendo ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. Palpação: pesquisar irritação peritoneal. onde os projeteis de alta velocidade transferem energia cinética às vísceras provocando efeito de cavitação temporária podendo causar lesões mais graves. Inspeção: ver todo o abdome anterior. corpos estranhos. No trauma penetrante. ferimentos. Ausculta: pesquisar ruídos hidroáereos. levando a compressão ou esmagamento. velocidade.  Trauma Penetrante: Causam lesões por corte ou laceração. evisceração.  Exame Físico: Deve ser meticuloso e sistemático com registro de todos os dados.

paciente instável.  Sondagens: Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnóstico e monitorização. com lesões em transição tóraco-abdominal está indicado exames radiológicos de acordo com a lesão possível. Em pacientes estáveis. tórax e bacia). Deve-se pesquisar sangue no meato urinário.  Coleta de sangue e urina: Deve ser solicitado laboratório e tipagem com prova cruzada e β -hcg nas mulheres. em ferimentos acima do rebordo costal é contra-indicada a exploração devido ao risco de pneumotórax. A urina deve ser encaminhada para determinação de drogas e teste de gravidez. o toque vaginal é importante para avaliação de ferimentos ou fraturas. Não esquecer de avaliar pênis. hematomas no períneo. Em pacientes estáveis pode-se lançar mão do raio-x de abdome em pé e deitado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 24 Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela exploração digital local do ferimento. Em mulheres. não há necessidade de raio-x. Exames Complementares:  Radiológicos: No trauma contuso a rotina radiológica (coluna cervical. além de avaliar o tônus do esfíncter. No trauma penetrante. períneo e reto. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A sondagem gástrica tem a finalidade de descomprimir o estômago e remover seu conteúdo. além de diminuir o risco de aspiração. porém. Não esquecer que em suspeita de fratura de face é contra-indicada a sondagem naso-gástrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gástrica. Deve ainda ser testada a estabilidade pélvica na suspeita de fratura de bacia. O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a retenção urinária. É tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliação do pênis. A avaliação da região glútea deve ser realizada pela possibilidade de lesão do reto em sua porção pélvica. sangue ou próstata elevada ao toque retal. períneo e reto antes da sondagem vesical. bem como servir de parâmetro de reposição volêmica adequada como índice de perfusão renal.

Exames contrastados do trato digestivo são indicados na suspeita de lesão retroperitoneal devido ser de difícil avaliação. Entre suas desvantagens está o fato de ser um exame demorado. retroperitoneais e pélvicos. Entre sua vantagens está o fato de atingir órgãos retroperitoniais e avaliação de trauma pancreático. Fatores que dificultam sua utilização são: a obesidade.  Lavado Peritoneal Diagnóstico: Método invasivo. o que obriga a ser realizado em pacientes com o mínimo de estabilidade hemodinâmica. previsão de longa perda de contato com o doente. intervenções abdominais prévias. além de visualizar retroperitonio. É indicado em: modificação do estado de consciência. de baixo custo e que pode ser realizado em vários momentos. a necessidade de um técnico. principalmente em suspeita de trauma do trato urinário. coagulopatia. Entre as suas vantagens estão o fato de ser um procedimento não invasivo. entre eles o pâncreas. Como contra-indicações relativas estão: obsidade mórbida. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . gestação. Sua contra-indicação absoluta está na vigência de indicação absoluta de laparotomia. cirrose avançada. que nem sempre está de plantão.  Tomografia Computadorizada: Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e de preferência normais. enfisema subcutâneo. Entre as suas desvantagens estão o fato do ultrassom ser operador dependente. cirurgia previa.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 25 Exames contrastados são indicados em pacientes estáveis que necessitam de elucidação diagnóstica. Ajuda na avaliação de lesões em órgãos específicos. alterações da sensibilidade. achados duvidosos no exame físico. lesão de estruturas adjacentes. como no caso de trauma penetrante com evisceração. de rápida execução e sensibilidade de 98%. especificidade e acuraria semelhante ao LPD.  Ultrassonografia: Exame que tem sensibilidade.

 LPD ou US fast positivos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 26 Indicações de Laparotomia:  Evisceração.  Identificar as indicações de laparotomia. a consulta com o cirurgião deve ser precoce.  Avaliar a necessidade de exames complementares.  Peritonite. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Pneumoperitonio ao raio-x.  No trauma fechado pode-se lançar mão do LPD.  Evidencia de lesão abdominal em exames complementares. Resumo:  Trauma abdominal.  Instabilidade hemodinâmica. US e TC conforme necessidade.

principalmente àqueles que venham a trabalhar em plantão de emergência.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 27 TRAUMA TORÁCICO Objetivos:    Identificar as lesões com risco iminente de vida. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente.  Identificar a necessidade de toracotomia de urgência. Dependendo da gravidade pode-se ate partir para uma via aérea cirúrgica. o avanço tecnológico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento da técnica operatória. O tratamento deve ser instituído de imediato através do restabelecimento da via aérea. Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia. tornaram-se perfeitas combinações na abordagem terapêutica atual das lesões torácicas. O reconhecimento da obstrução da via aérea deve ser realizada de maneira rápida através de sinais como: estridor. este tema tem papel relevante na formação médica geral. Introdução: A rápida expansão no conhecimento dos efeitos fisiopatológicos da biocinética do trauma. seja através da intubação do paciente. choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco. este relevante capítulo da traumatologia. cerca de 25% das mortes por trauma. Hoje. Identificar as lesões com potencial de risco de vida. modificação na qualidade da voz e sinais óbvios de trauma na base do pescoço. jamais poderia ser deixado de lado. Assim. Lesões com Risco Iminente de Vida:  Obstrução da Via Aérea: Trauma na parte superior do tórax pode resultar em luxações ou em fratura-luxações que podem levar a lesão da via aérea. seja desobstruindo-a. por isso. são de natureza torácica e três aspectos clínicos são tidos como questões vitais: insuficiência respiratória.

no mínimo. que se não tratada de maneira eficaz. hipotensão. Após esse procedimento realiza-se a drenagem torácica e em seguida o fechamento do ferimento da parede torácica. levando a uma diminuição do retorno venoso e comprimindo o pulmão contra-lateral. Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmão afetado e desvio do mediastino. durante a inspiração não haja entrada de ar pelo ferimento. Sinais e sintomas presentes são: insuficiência respiratória. O diagnostico do pneumotórax hipertensivo é de caráter clínico e não radiológico. e durante a expiração. não chegando oxigênio em quantidade suficiente ao lado são. murmúrio vesicular ausente a ausculta torácica. ou seja. turgescência jugular. A causa mais freqüente de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva quando de lesão em parênquima pulmonar não diagnosticado precocemente. O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata com inserção de um cateter calibroso a nível do 2º espaço intercostal na direção da linha hemiclavicular do lado afetado.  Pneumotorax Aberto: Trata-se de um ferimento na parede torácica que tenha. Após o alivio do pneumotórax pode-se proceder a drenagem torácica e/ou radiografia. fechado em três pontas afim de que. o ar presente no espaço pleural saia para o meio ambiente. desvio de traquéia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . pode levar a morte do paciente. hipertimpanismo à percussão. enfisema subcutâneo. levando ao quadro de insuficiência respiratória. 2/3 do diâmetro da traquéia. Essa lesão leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 28  Pneumotorax Hipertensivo: Lesão que ocorre devido a entrada de ar para o espaço pleural sem a saída do mesmo (sistema unidirecional). taquicardia. O tratamento do pneumotórax aberto deve ser iniciado com a oclusão do ferimento com um curativo em C.

 Hemotorax Volumoso: O hemotórax volumoso é uma entidade clínica que leva a um estado de choque hipovolêmico. levando a diminuição do retorno venoso. O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clínico. Como o saco pericárdico é uma serosa de tecido inelástico. piora o quadro de hipoxia do paciente. Nesses casos é obrigatória a avaliação do cirurgião para definir a necessidade de toracotomia de urgência. se necessário. que. Não há turgescência jugular e na ausculta o murmúrio vesicular está ausente.500 ml ou mais de sangue. pode levar a um quadro de edema agudo de pulmão. intubação com ventilação positiva. dependendo da extensão. A reposição volemica deve ser cuidadosa. através do movimento paradoxal.  Tamponamento Cardiaco: Entidade clínica geralmente resultante de ferimento penetrante no tórax com lesão do miocárdio. se necessário. O tratamento do hemotórax volumoso inicia-se com a drenagem torácica. pois a área de contusão pulmonar. levando a respiração com movimento paradoxal. A causa mais freqüente do hemotórax volumoso é a lesão de grandes vasos. oxigenação suplementar e. ou quando há drenagem de sangue de 200 ml/h em duas a quatro horas pós drenagem.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 29  Tórax Instável com Contusão Pulmonar: Lesão que ocorre quando um segmento da parede torácica não tem continuidade óssea. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . reposição volemica agressiva. já realizada em alguns serviços. o que pode inclui transfusão sangüínea. com todos os sinais e sintomas de choque. quando associado à contusão pulmonar. È definido quando a drenagem torácica tem volume de 1. O tratamento inclui: analgesia. Nesta situação vale lembrar da possibilidade de auto transfusão. onde um segmento do tórax fica “solto”. Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas. na percussão há macicez. Esta situação leva a restrição respiratória devido a dor provocada pelo trauma. pequenas quantidades de sangue entre o coração e o saco pericárdico levam a restrição da contratilidade miocárdica. diminuição do debito cardíaco e conseqüentemente sinais e sintomas de choque hipovolêmico. além da drenagem torácica.

pode evoluir par pneumotórax hipertensivo. A tríade de Beck. onde mesmo assim o índice de insucesso é alto. afim de se visualizar se há a presença de liquido em saco pericárdico. quando de ferimentos em precórdio. 3. um cirurgião experiente. São elas: 1. abre o saco pericárdico e realiza massagem cardíaca direta. Contusão Pulmonar: lesão de padrão pneumônico ao raio-x.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 30 O diagnostico do tamponamento cardíaco é difícil.  Toracotomia na Sala de Urgência: Procedimento realizado na sala de urgência. só sendo suspeitada a lesão miocárdica. acessa o tórax e clampeia a aorta. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente. são lesões que se não diagnosticadas e tratadas podem levar a risco iminente de vida. é difícil de ser encontrada. podendo ser tratadas no exame primário. ou após realização de radiografias para sua confirmação ou durante o exame secundário. através da pericardiocentese.  Lesões Torácicas com Potencial de Risco de Vida: Trata-se de lesões torácicas que podem ser identificadas no exame primário. realiza uma toracotomia. muitas vezes. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . hipotensão arterial e turgescência jugular. há a necessidade de tratamento imediato. 2. porém se não tratado. Seu diagnostico é confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torácica. Porém. Hemotorax: onde a causa mais comum é a laceração pulmonar ou ruptura de vaso intercostal. Pneumotorax simples: cujo o diagnóstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado a qualquer momento do atendimento do paciente. caracterizada por abafamento de bulhas. onde. Para a realização da pericardiocentese é necessário a monitorização cardíaca do paciente. ficando seu uso extremamente restrito. que deve ser monitorizada através de radiografias. Deve-se consultar um cirurgião precocemente para que possa ser realizada a toracotomia de urgência. Uma vez diagnosticado o tamponamento cardíaco. Entre os meios de diagnostico pode-se lançar mão do ultrassom (ecocardiograma).

Hérnia diafragmática: ocorre quando da rutura do diafragma. Lesão que deve ter alto índice de suspeição. Procedimento a ser executado deve ser a drenagem torácica bilateral. tomografia do tórax e consulta precoce com o cirurgião.  Realizar os procedimentos de estabilização do paciente. 6. Resumo:  Identificar lesões com risco de vida. Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de tórax há alargamento do mediastino.  Realizar as radiografias necessárias. consulta com cirurgião precoce e tomografia helicoidal do tórax. Em casos duvidosos pode lançar mão de contraste ou sonda gástrica com radiografia posterior para confirmação da lesão. podendo ser necessário um segundo dreno torácico até a avaliação do cirurgião. 7. 5. Ferimento transfixante do mediastino: lesão com grande potencial de risco de vida. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . porém fatal. 31 Lesão de árvore traqueo-bronquica: incomum.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 4. se não suspeitada.  Identificar lesões com potencial de risco de vida. Chama a atenção quando da drenagem torácica. há escape de ar persistente e sem melhora clínica ou radiológica do pneumotórax.

 Diferenciar os demais tipos de choque.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 32 CHOQUE Objetivos:  Definir o estado de choque. A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . que resulta em perfusão orgânica e tecidual inadequadas. O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica com presença de perfusão orgânica e de oxigenação tecidual inadequada. Nos pacientes traumatizados está diretamente relacionado com o mecanismo de lesão. também se transforma em instrumento operacional para o diagnóstico e tratamento. O médico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e iniciar simultaneamente o tratamento. O choque neurogênico resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula. Introdução: Durante o atendimento de um paciente traumatizado. esse tipo de choque não resulta de trauma de crânio isolado. Sendo importante identificar a provável causa do choque. mas o choque cardiogênico ou o pneumotórax hipertensivo podem ser a causa.  Reconhecer um paciente em estado de choque. O choque séptico nos pacientes traumatizados só ocorre quando existe contaminação por conteúdo séptico e também tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento. Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatório. A grande maioria dos pacientes está em hipovolemia. As vítimas de lesão de medula podem apresentar inicialmente choque por vasodilatação e hipovolemia relativa. e devem ser considerados nos pacientes com trauma torácico.  Instituir o tratamento do choque. tem-se por obrigação reconhecer a presença da síndrome clínica do choque.

é facilmente reconhecido. é fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias para identificar precocemente o choque. Os vasopressores estão contra-indicados no tratamento inicial do choque hemorrágico. Os mecanismos de compensação têm ação por período limitado. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador de choque. Outros hormônios com propriedades vasoativas também são liberados (histamina. coração e cérebro. mais do que restabelecer a pressão arterial ou a freqüência cardíaca do paciente. A pós-carga é a resistência vascular sistêmica (periférica) As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismos de compensação e dependem de progressiva vasoconstrição cutânea. Tem-se que dirigir a atenção para a freqüência cardíaca. perfusão cutânea e a pressão de pulso Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . betaendorfinas). atuando mais ativamente na fase inicial do choque. dos rins e do sistema nervoso central. bradicinina. O tratamento inicial do choque é dirigido no sentido de restabelecer a perfusão orgânica e celular com sangue adequadamente oxigenado. A bomba está representada pela contratilidade miocárdica para manter o sistema em atividade. pois os mecanismos compensatórios mantém a pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia. freqüência respiratória. Pós-carga. pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão venosa sistêmica média e pela pressão do átrio direito. Na maioria das vezes a taquicardia representa o mais precoce sinal circulatório mensurável no choque. Após avaliação e tratamento das vias aéreas e respiração.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 33 Fisiologia Cardiáca: Existem três componentes da fisiologia cardíaca importante para a compreensão do choque: Pré-carga. Avaliação Inicial: O colapso circulatório estabelecido caracterizado por perfusão inadequada da pele. resultará no reconhecimento tardio do estado de choque. Bomba. No choque hemorrágico significa aumentar a pré-carga ou restabelecer o volume sangüíneo adequado. A pré-carga está representada pela capacitância venosa. A liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica. como resposta compensatória para preservar o débito cardíaco. muscular e visceral para preservar o fluxo para os rins. A presença de choque num paciente traumatizado exige a participação imediata de um cirurgião qualificado.

devido a limitação da resposta cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou à utilização de medicamentos do tipo propranolol. e 140 na criança pré-escolar. o tratamento é iniciado como se o paciente estivesse hipovolêmico. 120 na puberdade e acima de 100 no adulto.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 34 (diferença entre as pressões diastólica e sistólica). A suspeita e a observação cuidadosa da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao médico reconhecer e tratar todas as formas de choque. Isso é verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma. Etiologia:  Choque Hemorrágico: A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma. quando o choque cardiogênico e o pneumotórax hipertensivo são causas potenciais de choque. Considera-se taquicardia uma freqüência superior a 160 na infância. mas freqüentemente não é prático ou acessível de imediato no serviço de Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . é importante identificar o pequeno número de pacientes em que o choque é causado por outra etiologia. e o grupo maior no qual um fator secundário complica o choque hipovolêmico/hemorrágico. Todo paciente com trauma fechado do tórax necessita de monitoração eletrocardiográfica contínua para determinar a presença de arritmias ou de traçados sugestivos de lesão. Os pacientes mais velhos podem não exibir taquicardia. tamponamento cardíaco. A contusão miocárdica não é incomum no trauma fechado do tórax com desaceleração brusca.  Choque não-hemorrágico:  Choque Cardiogênico: A disfunção miocárdica pode ocorrer por contusão miocárdica. mais raramente por infarto agudo do miocárdio associado ao trauma. além do mais. assim que o tratamento é instituído. Os níveis de CPK e os isótopos específicos raramente têm algum valor no diagnóstico ou tratamento do paciente na sala de emergência. uma vez identificado o estado de choque. ou. todo paciente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque. A redução da pressão de pulso sugere perda sangüínea significativa e ativação dos mecanismos compensatórios. O ultra-som pode ser utilizado no diagnóstico de tamponamento ou de ruptura valvular. Entretanto. Portanto. por embolia gasosa. Consequentemente. a maioria dos estados de choque não hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica.

O paciente com suspeita de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolêmico.  Choque Neurogênico: Lesões cranianas isoladas não causam choque. o desvio da traquéia e a insuficiência respiratória aguda fazem o diagnóstico e autorizam a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica. A inserção correta de uma agulha alivia temporariamente essas duas condições que ameaçam a vida. A presença de enfisema subcutâneo. A presença de choque num paciente com trauma de crânio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. que acentua o efeito fisiopatológico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatológico da denervação simpática. O pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência cirúrgica e requer diagnóstico e tratamentos imediatos. o som hiper-timpânico à percussão. Pulso fino não é visto no choque neurogênico Os pacientes portadores de trauma medular freqüentemente têm trauma concomitante no tronco. Uma lesão medular pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático. O tamponamento cardíaco é mais comum no ferimento penetrante de tórax.  Pneumotórax Hipertensivo: O pneumotórax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que permite a entrada de ar no espaço pleural.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 35 emergência. O pneumotórax hipertensivo pode simular o tamponamento cardíaco. O insucesso no restabelecimento da perfusão ou da pressão com a reposição volêmica podem indicar a presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico. causando colapso total do pulmão e desvio do mediastino para o lado oposto com subsequente diminuição do retorno venoso e redução do débito cardíaco. A monitoração da pressão venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema. Ocorre raramente no trauma fechado. bulhas abafadas. Taquicardia. mas não ocorre sua saída. a ausência de murmúrio vesicular. A pressão intrapleural aumenta progressivamente. O quadro clássico do choque neurogênico caracteriza-se por apresentar hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea. A contusão miocárdica pode constituir-se uma indicação para monitorização precoce da pressão venosa central durante a reposição volêmica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . veias do pescoço dilatadas e ingurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica sugerem tamponamento cardíaco.

No choque prolongado. a parede da célula perde a capacidade de manter os gradientes elétricos. É o caso de progressiva vaso constrição cutânea. Esse problema pode ocorrer se a chegada do paciente ao serviço de emergência demorar várias horas. agravando o impacto global da perda sangüínea e da hipoperfusão preexistente. coração e cérebro. A perfusão e oxigenação inadequadas das células promovem um mecanismo compensatório que é o metabolismo anaeróbio. Nas crianças o volume sangüíneo é de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg). As respostas circulatórias iniciais à perda de sangue são compensatórias. No paciente com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. muscular e visceral. ocorrendo edema celular. Pacientes sépticos com volume normal tem discreta taquicardia. A administração de soluções eletrolíticas isotônicas ajuda a combater esse processo. levando à lesão e à morte da célula e consequentemente ao edema tecidual. diminuição da pressão sistólica e pulso fino). para preservar o fluxo sangüíneo dos rins. O volume sangüíneo de um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminação peritonial por conteúdo intestinal. Reposição de Volume: A hemorragia é definida como uma perda aguda de sangue. pele rósea e quente. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Os pacientes sépticos que estão hipovolêmicos são de difícil diferenciação daqueles em choque hipovolêmico (taquicardia. diminuição do débito urinário. vasoconstrição cutânea. que resulta na produção de ácido láctico e acidose metabólica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 36  Choque Séptico: Choque por infecção imediatamente após o trauma é incomum. A taquicardia é o sinal circulatório mensurável mais precocemente. pressão sistólica próxima do normal e pulso cheio.  Choque Hemorrágico no Paciente Traumatizado: A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.

O reenchimento capilar e outros mecanismos compensatórios restabelecem o volume circulatório em 24 horas. não ocorre alteração na pressão arterial.idade do paciente. CLASSE III – É um quadro mais complicado no qual é necessária a reposição de. necessita de medidas urgentes para evitar a morte do paciente. no mínimo. A reposição volêmica agressiva deve ser iniciada precocemente. Como a pressão sistólica muda pouco no início do choque hemorrágico. essa porcentagem representa de 750 a 1. na pressão de pulso ou na freqüência respiratória. a qual pode ser expressa por medo ou hostilidade). gravidade do trauma. CLASSE IV – É um evento pré-terminal e. É perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificação fisiológica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. Em pacientes saudáveis essa perda volêmica não exige reposição. Pode ocorrer alterações sutis a nível do sistema nervoso central ( ansiedade. e   que podem alterar profundamente a dinâmica vascular clássica que são:.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 37 Classificação das Hemorragias:   CLASSE I – Exemplificada pela condição de doador de sangue CLASSE II – Representada pelo choque não complicado. A maioria Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA   . cristalóides e possivelmente sangue. sempre que possível antes que a pressão arterial se reduza ou não possa ser medida. mas no qual a reposição de cristalóide se faz necessária. pode ocorrer discreta taquicardia. A diurese está pouco afetada (débito urinário de 20 a 30 ml/h). Hemorragia Classe I: (Perda até 15% volemia) Os sintomas clínicos apresentados são mínimos. Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiológica do paciente. que está relacionado com o aumento do componente diastólico que é devida a elevação das catecolaminas que produzem elevação da resistência periférica. Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia) No homem de 70 kg. intervalo de tempo entre a lesão e o início do tratamento.500 ml de sangue. é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a pressão sistólica. reposição volêmica pré-hospitalar. taquipnéia e diminuição da pressão ou amplitude de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica). tão logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangüínea. Os sintomas clínicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min).

principalmente nos casos de extensas fraturas. Os pacientes exigem transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata. Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia) Existe uma perda de volume aproximado de 2. que está relacionada à extensão das partes moles lesadas e consiste de líquido extracelular. Vários litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitônio associado a fratura pélvica. a pele está pálida e fria. mas pode ser estabilizado inicialmente com a reposição de outros tipos de fluídos. Os sintomas incluem taquicardia acentuada.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 38 desses pacientes acaba necessitando de transfusão sangüínea. Os pacientes apresentam perfusão inadequada. alterações significativas do estado mental e queda da pressão sistólica. Estes pacientes quase sempre requerem transfusão. As perdas volêmicas superiores a 50% determinam inconsciência. Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia) Esta perda volêmica constitui uma ameaça imediata à vida. O débito urinário é desprezível e o nível de consciência está notadamente deprimido.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .000 ml no adulto podendo ser devastador. ausência de pulso e de pressão. A primeira é a perda de sangue no local da lesão. com presença de taquicardia significativa. essas alterações têm um impacto significativo no volume circulatório. Sendo o plasma parte do líquido extracelular. De modo geral a redução do volume plasmático corresponde a 25% do volume de líquido translocado. Alterações Hidroeletrolíticas Secundarias a lesão de partes moles: Lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinâmico de duas maneiras. é importante lembrar que esses sintomas podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros líquidos. taquipnéia. A decisão de transfusão é baseada na resposta do doente à reposição líquida inicial e no estado de perfusão e da oxigenação tecidual. O segundo fator que deve ser considerado é o edema que obrigatoriamente ocorre nas partes moles traumatizadas. diminuição significativa da pressão sistólica e da pressão de pulso (ou pressão diastólica não mensurável).

 Exame Neurológico: Um breve exame neurológico dever ser realizado para determinar o nível de consciência.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 39 Diagnóstico e Tratamento:  Abordagem Inicial do Choque Hemorrágico:  Exame Físico: Nas situações de emergência o diagnóstico e o tratamento devem ser realizados em rápida sucessão. Fornecimento suplementar de oxigênio através de sistema com máscara e reservatório é usado para manter os níveis de pressão parcial de oxigênio arterial entre 80 e 100 mmHg. Ao despir o doente é essencial a prevenção de hipotermia iatrogênica. avaliar perfusão tecidual. como parte da pesquisa de lesões associadas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . o paciente deve ser completamente despido e cuidadosamente examinado. a função motora e a sensibilidade. é a prioridade número um. assim que as condições do doente permitirem é realizado um exame mais pormenorizado.  Circulação: Controlar a hemorragia externa. O restabelecimento da perfusão tecidual determina a quantidade de reposição líquida necessária.  Exposição: Depois de realizadas as manobras prioritárias de reanimação.  Vias aéreas e respiração: Estabelecimento de uma via aérea pérvia. para permitir ventilação e oxigenação adequadas. Esses dados são úteis na avaliação da perfusão cerebral. Os sinais vitais. o débito urinário e o nível de consciência são medidas importantes. a movimentação ocular e a resposta da pupila. no acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos e na avaliação da futura recuperação. logo o exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato das lesões que ameaçam a vida e inclui a avaliação do ABC. estabelecer acesso venoso adequado.

acarreta um significativo risco de aspiração – complicação potencialmente fatal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Pode-se determinar os valores dos gases arteriais pela gasometria. periférico em veia do braço ou antebraço. Em crianças menores de 6 anos. Essa entidade torna o choque de difícil tratamento e. Após conseguir o acesso venoso.  Sonda Urinária: A descompressão vesical permite avaliar presença de hematúria e também realizar monitoração da perfusão renal. deve ser tentada a punção intra-óssea. Portanto. e teste de gravides em todas as mulheres em idade fértil. hematoma de períneo ou próstata não palpável no homem são contra indicações à inserção de sonda transuretral. colhemos amostras de sangue para exames laboratoriais. o acesso venoso central estará indicado. introduzidos pela técnica de Seldinger. através do débito urinário.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 40  Dilatação Gástrica: A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causa de hipotensão inexplicada. A sonda deve ser bem posicionada. utilizando catéteres calibrosos. Sangue no meato uretral. A melhor forma é através da colocação de dois catéteres intravenosos periféricos (calibre mínimo #16 “gauge”) antes de se considerar qualquer possibilidade de inserção de uma via central. antes de proceder o acesso venoso central. Quando circunstâncias impedirem o uso de veias periféricas. estudos toxicológicos. que incluem tipagem sangüínea e prova cruzada.  Acesso Vascular: O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. e conectada a um sistema de aspiração para funcionar adequadamente. no paciente inconsciente. Dissecção de veia superficial do braço ou veia safena. A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu cumprimento. Os locais mais adequados para acesso venoso periférico em um adulto são: a) b) Acesso percutâneo. para infusão volêmica grande e rápida devemos usar catéteres intravenosos periféricos curtos e calibrosos.

 Reposição Volêmica Inicial: Na reanimação inicial utiliza-se soluções eletrolíticas isotônicas para promover a expansão intravascular transitória e contribuir para estabilização do volume vascular. O mais importante é avaliar a resposta a reposição inicial e o comportamento da perfusão orgânica e da oxigenação. Por essa razão. O débito urinário pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfusão é razoavelmente confiável (se não usar diuréticos). não fornecem informações a respeito da perfusão orgânica. Mudanças na pressão venosa central podem fornecer informações adicionais importantes. A medida das funções das câmaras cardíacas esquerdas (obtidas com cateter de Swan-Ganz) está raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no serviço de emergência. A Solução de Ringer lactato é as escolha inicial.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 41 Quando realiza-se a inserção de cateter na subclávia ou jugular interna. mas são difíceis de quantificar. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A dose habitual é de um a dois litros no adulto. O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. Avaliação da reposição volêmica e da perfusão orgânica:  Generalidades: A normalização da pressão sangüínea. permitindo assim a restauração do volume plasmático perdido para os espaços intersticial e intracelular. A melhora da pressão venosa central e da circulação cutânea são evidências importantes da normalização da perfusão. justificando o risco de punção venosa central nos casos complexos. da pressão e da freqüência do pulso são sinais favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo. O volume total de líquidos e de sangue necessário para reanimação é difícil de ser previsto pelo exame inicial do doente. Entretanto. deve-se solicitar uma radiografia de tórax para documentar o posição do cateter e avaliar a presença de pneumotórax. o débito urinário é um dos principais índices de recuperação e de resposta por parte do paciente. A solução salina fisiológica é a segunda escolha. Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado de cristalóide a ser reposto de imediato é a reposição de cada ml de sangue perdido pôr três ml de solução cristalóide. e de 20 ml/Kg em crianças.

A incapacidade de manter o débito urinário sugere reanimação inadequada.  Equilíbrio ácido-básico: Pacientes com choque hipovolêmico precoce tem alcalose respiratória devido a taquipnéia. Além do que. A reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário no paciente adulto em 50 ml/hora. É importante distinguir o paciente que está “hemodinamicamente estável” daquele que está “hemodinamicamente normal”. A acidose metabólica decorre do metabolismo anaeróbio. e aqueles com sangramento persistente. A alcalose respiratória dá lugar à acidose metabólica leve nas fases precoces do choque e não necessita de tratamento. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . tal observação limita a probabilidade de transfusão excessiva ou desnecessária naqueles pacientes nos quais o estado circulatório inicial não refletia a perda real de sangue. Para pacientes pediátricos o débito urinário adequado é de 1 ml/Kg/h. devido à perfusão tecidual inadequada. deve ser tratada com aumento da infusão líquida e não por bicarbonato de sódio intravenoso. o doente hemodinamicamente normal é aquele que não exibe nenhum sinal de perfusão tecidual inadequada. taquipnéia e oligúria persistentes que claramente demonstram estar ele hipoperfundido e insuficientemente expandido. e para as crianças menores de um ano de idade devem ser mantidos 2 ml/Kg/h. e a sua persistência reflete habitualmente a reposição volêmica inadequada. Em contraste. em paciente normotérmico em choque. A acidose persistente. O doente hemodinamicamente estável pode apresentar taquicardia. exceto se o pH estiver abaixo de 7. Decisões baseadas na resposta do doente a reposição volêmica: A resposta do doente à reposição volêmica inicial é a chave para determinar a terapêutica subsequente. devem-se tomar ulteriores medidas diagnósticas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 42  Débito Urinário: Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. torna-se necessária uma reposição volêmica adicional e. Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial podemos identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada.2. Nesta situação. A acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou profundo.

Nestas condições estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de transfusão sangüínea. A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção cirúrgica para controlar uma grande hemorragia. uma resposta inadequada pode ser devida à falência de bomba. O diagnóstico de choque não hemorrágico deve ser lembrado nesse grupo de pacientes. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . indicando que o estado circulatório está deteriorando. Sangue tipado e com prova cruzada deve ser mantido disponível.  Resposta transitória à reposição volêmica inicial: A maioria dos doentes responde à reposição inicial rápida. “em bolo”. em alguns pacientes. o que significa sangramento persistente ou reanimação inadequada. e permanece estável e hemodinamicamente normal quando a reposição inicial é completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção.  Resposta mínima ou ausente à reposição volêmica inicial: Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena. porém. Reposição de sangue: A decisão de iniciar a transfusão baseia-se na resposta do paciente de acordo com o que foi descrito. é necessária uma opinião cirúrgica. Entretanto. Esses pacientes tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%). Para esse pequeno grupo de pacientes não está indicado administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. de pacientes traumatizados. “em bolo”. Durante a avaliação e o tratamento iniciais. a perfusão periférica piora. Em casos raros. A monitorização da pressão venosa central ajuda a diferenciar as várias etiologias do choque.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 43  Resposta rápida à reposição volêmica inicial: Pequeno grupo de doentes responde rapidamente à reposição volêmica inicial rápida. significativa. resultante de contusão miocárdica ou de tamponamento cardíaco. A resposta à administração de sangue pode identificar os pacientes que estão sangrando e necessitam de rápida intervenção cirúrgica. A maioria desses doentes teve perda sangüínea inicial estimada entre 20 a 40% do volume sangüíneo. a medida que se reduz a velocidade de infusão.

particularmente em mulheres em idade fértil. Para as perdas sangüíneas que ameaçam a vida. A contaminação bacteriana pode limitar a utilização desses mecanismos durante vários procedimentos. sendo a maneira mais eficiente e fácil prevenir a hipotermia é transfundir o volume maciço de cristalóide aquecido a 39 graus centígrados. Para prevenir sensibilizações e futuras complicações. utilizando-se tubos de drenagem de tórax que permitam a coleta estéril. sem provas cruzadas. Complicações:  Hiperhidratação e monitorização da PVC: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . plasma e soluções contendo glicose não podem ser aquecidos em forno de microondas. A maioria dos pacientes que recebem transfusão de sangue não necessita reposição de cálcio. para pacientes com hemorragia exsanguinante. O sangue.  Autotransfusão: A coleta do sangue para autotransfusão deve ser considerada em qualquer hemotórax volumoso. Quando não está disponível sangue tipo específico. o uso de sangue tipo especifico. Na fase de reanimação de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a hipotermia iatrogênica. prefere-se o uso de glóbulos Rh negativos. é preferível ao uso de sangue tipo O. O objetivo da transfusão sangüínea é restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular. A reposição volêmica. plaquetas). pode ser obtida com cristalóides. a anticoagulação feita com solução de citrato de sódio (contraditório) e não de heparina para proporcionar a retransfusão do sangue drenado. em si. plasma fresco congelado. com a vantagem adicional de contribuir para a restituição dos volumes intersticial e intracelular. lavagem e retransfusão do sangue perdido durante procedimentos cirúrgicos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 44 A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangüíneos (papa de hemácias. Também existem equipamentos para a coleta. está indicado o uso de papa de hemácias tipo O.

é a chave do reconhecimento o mais precoce possível desses problemas. acidose diabética. embolia. ou que a função cardíaca está comprometida. O posicionamento ideal da ponta do cateter é na cava superior. da função do sistema nervoso central. considere a possibilidade de haver problemas ventilatórios. Devendo ser inseridos preferencialmente em caráter eletivo do que em caráter de emergência. por tamponamento cardíaco ou por elevação da pressão intratorácica por pneumotórax. especialmente quando os pacientes fogem ao padrão esperado. Elevações pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de hipertransfusão. avaliadas pela normalização do débito urinário. pneumotórax. por disfunção cardíaca. infarto agudo do miocárdio. Uma elevação abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposição volêmica foi completada. e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do coração em aceitar carga líquida. da cor da pele e pelo retorno do pulso e da pressão arterial normal. no adulto. A monitoração da pressão venosa central PVC é um procedimento relativamente simples. trombose. lesão vascular. Os acessos venosos centrais não são isentos de complicações. A reavaliação constante. auxiliando na avaliação da reposição volêmica. Pode ocorrer infecção. perda volêmica não reconhecida. tamponamento cardíaco. Uma diminuição da PVC sugere perda volêmica continua e implica na necessidade de reposição hidroeletrolítica ou sangüínea adicional.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 45 O objetivo do tratamento do choque é restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação tecidual. que está muito rápida. O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. distensão gástrica aguda. hipoadrenalismo e choque neurogênico. O cateter de PVC não é uma via adequada de reposição volêmica inicial.  Reconhecimento de outros problemas: Quando o doente não responde ao tratamento. na criança. mal posicionado pode resultar em valores Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Um cateter erroneamente elevados da PVC. próximo ao átrio direito.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Reconhecimento precoce do estado de choque.  Tratamento baseado na reposição volêmica agressiva. pesquisar outras causas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 46 Resumo:  Choque hemorrágico principal causa de choque no paciente traumatizado.  Não havendo resposta a reposição volêmica.  A resposta do paciente à reposição volêmica inicial define o tratamento.

3. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da manipulação e ao desenvolvimento de técnicas altamente sofisticadas para sua realização. 5. 6. Cateterismo Venoso Periférico:  Escolha do local do cateterismo: a- Condições das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas. 2. A venopunção é necessária para: 1. Introdução: A venopuncão é um dos procedimentos mais importantes durante a assistência ao paciente vítima de choque ou qualquer ocorrência que requeira reposição rápida de líquido. for viável. A infusão intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administração para tratamento de líquidos e eletrolíticos. 4. ferimento ou inflamação devido a recente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . quando a via oral não venosa central e alterações da bioquímica sangüínea.  Descrever as técnicas de acesso venoso profundo. cirurgias ou na unidade de terapia intensiva. retas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 47 ACESSO VENOSO Objetivos:  Descrever as técnicas de acesso venoso periférico. Para alimentação artificial de nutrientes por via intravenosa. endurecidas pela idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior. Para administração de drogas injetáveis via intravenosa. Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorização da pressão Para transfusões sangüíneas e para administrações de emergência de drogas durante Para manutenção rotineira de fluidos e eletrólitos. Obtenção de amostras de sangue para exames laboratoriais.

d. bDurante a manipulação: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos é mais importante durante as infusões prolongadas. facilmente visível que esteja relativamente reta é geralmente preferida. veia mediana. Punção da Veia Sub-Clavia: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .). g.Escolha do local disponível mais apropriado.Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodão umedecidas em álcool. c. etc.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 48 venopunção. Consequentemente uma veia transversal numa junta não é ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar rigidez dolorosa ao paciente. Veias dos MMSS (veia basílica. Scalp. a fossa anticubital é mais conveniente durante uma emergência. posicionando o bisel da agulha voltado para cima. b. veia cefálica.Posicionar o paciente de forma confortável.Retirar o garrote e proceder com a medicação.. e.Garrotear acima do local escolhido para punção com o objetivo de distender os vasos para melhor visualização.. c- Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertônico ou qualquer outro contendo elementos químicos ou drogas que sejam altamente irritantes para as veias. Técnicas do Cateterismo Periférico: a-  Escolha do dispositivo apropriado (Agulha. veia cefálica antebraqueal. devido a necessidade de imobilizar a junta.Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de não transfixar o vaso. b. c. veia cubital mediana. Uma veia não usada.Aspirar o catéter certificando-se de que o acesso esta funcionando. pois as veias nesta área são em geral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato. Por outro lado. f. Veias do MMII: Geralmente não são indicadas. veia basílica antebraqueal mediana). o tamanho da veia para o tratamento com a venopunção torna-se importante. h. Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mão.  Vasos Periféricos de Escolha: a. Jelco.

Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado. devem ser utilizadas na realização deste procedimento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . onde estes dois ossos anteriormente se encontram e. 1 cm abaixo da junção do terço médio da clavícula. c. Introduzir uma agulha de grande calibre. cuja elevação esta na direção geral da cartilagem cricóide. catéter deve estar acima do átrio direito para a administração do líquido). k. f. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas lesões. cobrir a área com curativo.  Técnica Para Punção da V. ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa. e com o bisel da agulha voltada para cima. A veia subclávia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavícula no triângulo prontamente palpável.S. g. em direção levemente cranial.5 Após puncionar a pele. expulsar o A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal. j. da seringa. Limpar bem a pele ao redor do local de punção e colocar campos. Posteriormente é separado da artéria subclávia pelo músculo escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente. i. em direção Ao ângulo póstero-superior da extremidade esternal da clavícula. e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa. paralelo aos dois vasos. usar um anestésico local na área da punção. girar o bisel da agulha Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada (a ponta do Remover a agulha e conectar o equipo de soro. Fixar o catéter com fio de sutura. e.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 49 A veia subclávia repousa logo abaixo da veia superior da clavícula em seu terço mediano logo acima da pleura. h. Colocar o paciente em posição de Trendelemburg com uma inclinação de 15 graus aproximadamente.C: a. a 1 ml de solução salina. caudalmente. encaixada a uma seringa de 10 ml com 0. fragmento de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. d. b. remover a seringa. assume o curso de certa forma arqueado. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. neste ponto. l. Dirigir a agulha medialmente. para trás da clavícula e Introduzir a agulha levemente.

Colocar o paciente em posição de trendelemburg com uma inclinação de 15º.5 a 1 ml de solução salina. retroceder a seringa e redirecionar a punção lateralmente em um ângulo de 5º a 10º. expulsar os Direcionar a agulha caudalmente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 50 m. Se não se conseguir puncionar a veia. k. em um ângulo Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o êmbolo da seringa. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local da punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas as lesões. Fixar o catéter com fio de sutura e cobrir a área com curativo. h. c. com bisel da agulha voltado para cima. Após puncionar a pele. apesar da dificuldade de colocação de um curativo oclusivo. no centro do triângulo formado pelos dois feixes de músculo esternocleidomastóideo e pela clavícula. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. Quando o sangue fluir para dentro da seringa. Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada. usar anestésico local na área da punção. posterior de 30º em relação ao plano frontal. f. i. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . paralelamente ao plano sagital. Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado. alguns médicos preferem evitar os perigos potenciais deste método. Técnica de Punção da Veia Jugular: a. j. b. Punção da Veia Jugular Interna: Embora a veia subclávia pareça ser a abordagem mais popular para a colocação percutânea de um catéter venoso central. Remover a agulha e conectar o catéter ao equipo de soro. g. Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com devem ser utilizadas na realização deste procedimento. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax. com o dedo para evitar embolia gasosa. remover a seringa e ocluir a agulha fragmentos de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. e. e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocação do catéter. d. Limpar bem a pele ao redor do local da punção e colocar campos.  0.

5. Punção Arterial. Punção de Nervos.  Complicações da Punção Venosa Central. Pneumotórax. a. 12. Celulite. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 6. 2. 10. b. Identificar uma extremidade inferior sem lesões. Hemopneumotórax. 13. ou naquelas em que a tentativa de punção percutânea de uma veia periférica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. Trombose. colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um ângulo de aproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito. 9. Secção de Nervos. Hematoma. 1. A infusão intra-óssea deve ser restrita à reanimação da criança e deve ser interrompida tão logo se consiga outro acesso venoso.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 51 l. Fistula Arteriovenosa. Posição incorreta do catéter. 4. Colocar o paciente em posição supina. Perda do catéter. nas quais o acesso venoso é impossível devido a colapso circulatório. Punção Intra-Óssea: Via Tibial Proximal Nota: A indicação deste procedimento é limitada a crianças com seis anos ou menos de idade. aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax. 8. Neuropatia Periférica. 3. Identificar o local da punção – superfície ântero-medial proximal da tíbia. 7. 11. Flebite.

i. fazendo movimento de rotação ou pressionando-a firme. Lembrar que a infusão intraóssea deve ser limitada à reanimação de emergência na criança e interrompida tão logo outra via de acesso venoso seja conseguida. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infusão de fluidos. Tracionar suavemente o êmbolo da seringa. usar um anestésico local na área da punção. Se não se conseguir aspirar medula óssea como mencionado em G. k. Introduzir uma agulha de aspiração de medula óssea curta. fazendo um ângulo de 45 a 60 graus. com rosca ou lisa. Quando se utiliza uma agulha lisa. h. verificando se ela continua bem posicionada  Complicações da punção intraóssea: 1 – Abscesso local e celulite Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A agulha é então cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar até que seu encaixe se apóie à pele. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5ml de solução salina. e a solução salina flui livremente sem sinais de infiltração em subcutâneo. Se o paciente estiver acordado. Injetar solução salina na agulha para expelir qualquer coágulo que a esteja obstruindo. e. atravessando a córtex e alcançando o canal medular. com o bisel dirigido para o pé. e com mandril) na pele. 52 Limpar bem a pele do local da punção e colocar campos. Reavaliar rotineiramente a posição da agulha. j. devem ser utilizadas luvas estéreis. Fixar a agulha e o equipo no lugar. Avançar a agulha através do córtex e para dentro da medula óssea. ela deve ser fixada à superfície ânteromedial da perna da criança. f. Se a solução salina fluir suavemente através da agulha e não surgir evidência de edema considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. Aspiração de medula óssea para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular. A punção deve ser feita em um ângulo de 90 graus com a superfície da tíbia e evitando a placa epifisária. curta.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS c. mas solução salina fluir facilmente sem evidência de edema. Cobrir com gaze estéril. considerar-se também que a agulha esteja bem posicionada. Outras evidências de um bom posicionamento da agulha são as seguintes: a agulha permanece na posição vertical sem apoio. de calibre 18. g. d. mas delicadamente. Durante a realização deste procedimento. e de grande calibre (ou uma agulha de punção peridural.

8 – Lesão da placa epifisária 9 – Hematoma Resumo:  A escolha do acesso venoso é fundamental durante o atendimento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 53 2 – Ostemielite 3 – Sepse 4 – Transfixação do osso 5 – Infiltração subcutânea ou subperiostal 6 – Necrose por pressão da pele 7 – Hipocelularidade transitória da medula óssea.  Lembrar das complicações de cada técnica.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 54 TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Objetivos:  Descrever os procedimentos para o tratamento do TCE. O controle da pressão intracraniana é um dos fatores que influenciarão o prognóstico. Introdução: O trauma de crânio é um problema extremamente comum (500.  Consulta com neurocirurgião. O conhecimento de elementos da fisiologia do trauma permite a adoção de medidas adequadas á manutenção dos mecanismos de controle e evita a ocorrência das lesões secundarias. Os mecanismos qual compensatórios ocorre súbita apresentam um limite.  Avaliar a necessidade de tomografia.  Descrever os tipos de TCE. a partir do Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .000 / ano nos USA). As lesões secundárias pioram sobremaneira o prognóstico e em grande número de casos evitáveis. de elevadas morbidade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo médico generalista. A identificação precoce da necessidade de consulta ao neurocirurgião e /ou transferência para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evolução dos pacientes vítimas de trauma de crânio.

A medida que ocorre diminuição do fluxo sangüíneo cerebral a atividade do ECG altera-se.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 55 descompensação do PIC. A pressão de perfusão cerebral corresponde á diferença entre a pressão arterial média e PIC. mesmo que discreto na PIC a perfusão cerebral estará comprometida. ocorrendo hipotensão arterial. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . levando a herniação e comprometendo o prognóstico. e deve ser mantida em níveis não inferiores a 70 mmHg. caso a pressão sistêmica não seja adequadamente restabelecida e hematomas passíveis de drenagem não sejam evacuados. Nos pacientes com TCE e efeito de massa. Classificação do Traumatismo Cranio-Encefálico: Diversas classificações são empregadas do TCE. pode haver evolução para a morte celular (pressão sistêmica baixa e pressão intracraniana elevada). Sempre que houver hipotensão arterial associada á aumento. O quadro abaixo demonstra algumas classificações úteis na avaliação do trauma. Este ponto de descompensação deve ser evitado.

perda de LCR.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 56 As faturas de base do crânio devem merecer atenção especial e diante de sinais clínicos desta ocorrência como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle). Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

sua origem costuma ser venosa. O manejo do trauma de crânio é determinado por sua gravidade. A evacuação cirúrgica precoce pode melhorar o prognóstico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 57 sinais de lesões do VII par ou hemotímpano . vômitos e cefaléia que caso seja intensa indica necessidade de repetir-se o CT. Ocorrem comumente nos lados frontal e temporais apresentam aspecto em “sal e pimenta” ao CT e podem evoluir para hematoma intracerebral. Estas lesões podem ser rapidamente fatais e sua evacuação precoce modifica o prognóstico. postura motora e sinais de disfunção autonômica. A concussão caracteriza-se por perda transitória de consciência que pode ser acompanhada de náuseas. O exemplo clássico é ocasionado por lesão de artéria meningea média e apresenta o “intervalo lúcido”. As lesões difusas são causadas por “aceleração x desaceleração” e é o tipo de lesão cerebral mais comum. baseado na escala de coma de Glasgow. Contusões cerebrais são freqüentemente associadas à hematomas sub-durais. As lesões axonais difusas acompanham-se de coma prolongado. a avaliação do neurocirurgião se torna indispensável e a passagem de sonda nasogástrica proscrita. Fraturas da abóbada podem associar-se a lesões vasculares e hematomas intracranianos com freqüência. Os hematomas subdurais são mais freqüentes. localizam-se externamente a duramater. No entanto freqüentemente há coexistência dos dois tipos de lesão. As lesões intracranianas são classificadas em focais (hematomas e contusão) e difusas (concussão e lesão axonal difusa). estão freqüentemente associados a fraturas de crânio e apresentam aspecto de lente biconvexa ao CT. Os hematomas epidurais. na maioria dos casos são arteriais. ocupam grande parte do hemisfério cerebral e a morbidade e mortalidade se devem as lesões cerebrais subjacentes. Escala de Coma de Glasgow: Abertura ocular:  Espontânea:  4 3 2 Ao estimulo:  Ao estimulo doloroso: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

10 . Destes. amnésia ou cefaléia intensa. São indispensáveis no coma leve: excluir lesões sistêmicas. realizar exame neurológico e manter em observação quando indicado.20% evoluirão com deteriorização neurológica e coma.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 58  Não abre: Resposta Verbal:  Orientado:  Confuso:  Palavras inapropriadas:  Gemente:  Não fala: Resposta Motora:  1 5 4 3 2 1 Obedece comandos: 6 5 4 3 2 1  Localiza a dor:  Reflexo normal:  Reflexo anormal:  Extensão:  Não mexe: Classificação do TCE segundo a Escala de Coma de Glasgow:  TCE Leve: No traumatismo craniano leve (80% dos TCE) – GCS 14-15. porém podem apresentar amnésia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Idealmente o CT deveria ser usado em todos os casos e especialmente quando houver perda temporária de consciência.  TCE Moderado: Aproximadamente 10% dos pacientes vítimas de TCE apresentam injúrias moderadas – GCS 9 – 13. os pacientes encontramse acordados. história de perda de consciência e pequeno percentual evoluirá com deteriorização neurológica.

Manitol 20% em bolo) em pacientes normotensos. enquanto se realiza a tomografia ou o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A tomografia computadorizada precisa ser empregada em todos os casos de TCE grave.deteriorização do nível de consciência.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 59 O manuseio do TCE moderado deve incluir tomografia de crânio em todos os casos. São fundamentais a realização de exames neurológicos mínimos repetidamente e a consulta ao neurocirurgião deve ser precoce. admissão hospitalar e exames neurológicos freqüentes. estabelecer via aérea segura e posteriormente. pois podem der determinantes no prognóstico. Atenção especial necessita ser creditada aos sinais de herniação: . assimetria pupilar e assimetria motora. objetivando manter PACO2 25-30 mm Hg. realizar exame neurológico. Deve-se corrigir prontamente os níveis pressóricos e identificar e eliminar sua causa. a conduta inicial consiste em ressuscitar. no entanto. Havendo deteriorização neurológica devese conduzir como TCE grave.  TCE Grave: Diante de pacientes com TCE grave – GCS = < 8. Tratamento: O tratamento clínico objetiva evitar a ocorrência de lesões secundárias e baseia-se na manutenção da euvolemia com soluções isotônicas e hiperventilação moderada orientada pela gasometria arterial. controlada por gasometrias arteriais freqüentes. com sinais de herniação. É fundamental atentar-se para lesões associadas. pois sua ocorrência torna imperativa a adoção de medidas terapêuticas imediatas com a participação do neurocirurgião. O manitol é utilizado para reduzir a PIC (1g / Kg de Sol. exame pupilar e da simetria da resposta motora. O exame neurológico inclui a “Escala de Coma de Glasgow”. Após a entubação endotraqueal deve-se oferecer O2 suplementar e hiperventilação moderada. A ocorrência de hipotensão arterial não deve ser atribuída ao trauma de crânio sendo. não devendo ser corrigida. A hipertensão arterial pode surgir como mecanismo compensatório no trauma craniano. causa de lesões cerebrais secundárias.

Identificar a lesão vertebral.  Manter euvolemia. Os esteróides não são recomendados. Resumo:  Manter PA > 90 mmHg. sempre que houver manipulação ou movimentos intempestivos e imobilização inadequada. bem como. A realização de trepanações “heróicas” por médicos não treinados deve ser desestimulada. a coluna pode sofrer lesões adicionais e piorar o prognóstico do paciente. o paciente deve ser mantido em imobilização total.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 60 Anticonvulsivantes e sedativos podem ser necessários. Todo paciente com traumatismo acima da clavícula ou que esteja inconsciente devido o TCE é considerado como tendo trauma associado da coluna cervical. O tratamento cirúrgico deve ser empregado por neurocirurgião qualificado. acidentes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Introdução: No paciente politraumatizado.  Manter PACO2 25 a 35 mmHg.  Usar a tomografia computadorizada de forma liberal.  Realizar exames neurológicos freqüentes. Definir o tratamento e a imobilização adequada. portanto. até que seja realizado o estudo radiológico adequado. A existência de uma lesão da coluna vertebral não pode ser excluída.  Identificar sinais de herniação  Consultar precocemente o neurocirurgião. TRAUMA RAQUIMEDULAR Objetivos:    Avaliação correta do trauma raquimedular.  Documentação necessária.

Avaliação da Coluna Vertebral: Deve-se associar se há dor espontânea. porque a perda da sensibilidade é abaixo do nível da lesão. equimoses. A perda da sensibilidade pode mascarar lesões intra-abdominais e de extremidades inferiores. e as extremidades inferiores.  Arreflexia flácida  Respiração diafragmática  Flexão antebraço com incapacidade para estendê-lo  Resposta a estímulo doloroso acima clavícula  Hipotensão com bradicardia sem hipovolemia  Priapismo Uma vez confirmada a lesão. O paciente é rodado para o lado somente o mínimo necessário para permitir o exame. dor a palpação ou deformidades na região posterior. A irradiação da dor também deve ser pesquisada. Avaliação  Exame Físico: Tem como objetivo primordial a imobilização total. espasmos musculares e inclinação da cabeça também. Avaliação Neurológica da Lesão Medular: a) Alteração Motora – Trato Córtico-Espinhal   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Quando o paciente está consciente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 61 envolvendo veículos em alta velocidade. deve-se procurar sinais clínicos que sugiram a existência de lesão medular ao nível cervical. a pelve. não só a cabeça e pescoço. Quando há inconsciência. pode identificar a dor no local do trauma. edema. mas também o tórax. a consulta imediata com neurocirurgião e/ou ortopedista são essenciais. sempre com auxílio de pelo menos mais quatro pessoas. A palpação da coluna deve-se observar a expressão facial de dor. bem como a transferência para uma instituição de referência. deve-se suspeitar de lesão concominante de coluna e medula espinhal.

hiperreflexia e sinal de Babinski como seria  Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . d) Disfunção Autonômica Observar: * Perda do controle esfincteriano bexiga e do reto * Priapismo. Quando a lesão é completa ocorre perda da função motora ou da sensibilidade.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 62 Observar: * Contração muscular voluntária * Resposta involuntária a estímulos dolorosos. situação muito desfavorável porque a possibilidade de recuperação é mínima. fazendo com que o paciente se apresente sem nenhuma função motora e sensitiva. através do uso criterioso de drogas vasoativas e não com a reposição volêmica que pode resultar em sobrecarga. A pressão sangüínea é restaurada nestes casos. b) Alteração Sensibilidade – Trato Espinotalâmico Observar: * Estímulo com objeto pontiagudo na pele. c) Alteração dos Reflexos – Trato Posterior Observar: * Percepção da posição dos dedos da mão ou do pé * Percepção da vibração de um diaposão. produzindo flacidez e perda dos reflexos ao invés da espasticidade. Choque Associado ao Trauma Raquimedular:  Neurogênico: Resulta da lesão das vias aferentes do sistema simpático da medula espinhal levando a perda do tônus vasomotor e perda da inervação simpática do coração. com bradicardia. Ocorre vasodilatação dos vasos das extremidades inferiores e vísceras provocando hipotensão relativa e conseqüentemente hipotensão. Medular: Condição que ocorre imediatamente após o trauma (lesão medula espinhal). diferente das lesões incompletas.

Radiografias:  Coluna Cervical: A radiografia da coluna cervical em posição lateral deve ser realizada em todo paciente com traumatismo acima da clavícula especialmente quando há TCE. Se a lesão for a nível de cervical alto ou médio. pode também paralisar o diafragma. estão agitados ou são violentos. pela incapacidade de sentir dor. Coluna Lombar e Torácica: Deve ser realizado estudo radiológico da coluna lombar e torácica em todo paciente com suspeita de traumatismo múltiplo. faixas e cintos antes e durante o transporte para o hospital de referência. Lesões intra-abdominais podem passar desapercebidas. Não sendo possível visualizar todas as sete vértebras da coluna cervical na radiografia de perfil. prancha longa. especialmente naqueles com traumatismo do tronco. quando o choque desaparece. a espasticidade substitui a flacidez nas áreas nas quais não houve recuperação de função. principalmente para aqueles que não querem deitar-se. Deve ser realizada assim que os problemas que colocam risco a vida do paciente tenham sido estabilizadas. Efeitos sobre outros órgãos e sistemas: A lesão da medula ao nível cervical baixo ou torácico alto pode levar a hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais. A base do crânio. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . todas as sete vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica devem estar visíveis na radiografia de perfil. com colar semi-rígido. pode-se obter uma radiografia lateral em “posição do nadador”. Mais tarde. Tratamento:   Imobilização: A lesão da coluna cervical requer que o paciente seja imobilizado continuamente por inteiro.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 63 esperado.

Pode-se lançar mão da metilpredinisolona. o tratamento deve ser iniciado dentro das primeiras 8 horas pós-trauma. O uso de corticóides está limitado ao trauma fechado e de acordo com a orientação do neuro.4 mg/kg/h nas 24h. Deve-se manter a euvolemia do paciente. As condições do paciente devem ser restabelecidas e estabilizadas.  Resumo:  Avaliar e tratar as lesões com risco iminente de vida. Lembrar que uma lesão alta da coluna cervical pode resultar em perda parcial ou total da função respiratória. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . onde sua administração pode ser feita em bolus de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos e manter a dosagem de 5. Medicação: Determinado de comum acordo com o neurocirurgião.  Realizar a imobilização adequada do paciente. A infusão de líquidos deve ser realizada a fim de manter a pressão sangüínea dentro dos parâmetros normais.  Transferência: Deve-se evitar retardo desnecessário para transferir o paciente.  Realizar as radiografias necessárias para a avaliação do trauma.  Iniciar o tratamento e providenciar sua transferência.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  64 Líquidos Intravenosos: Limitado à manutenção.

por exemplo altura da queda. A história clínica deverá ser dividida em 2 fases.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 65 CINEMÁTICA DO TRAUMA O Trauma é uma entidade nosológica que necessita de uma história clínica completa. Estimativa de quantidade da transferência de energia. se for corretamente interpretada poderá nos levar a 90% do diagnóstico das lesões traumáticas. precisa e objetiva. por exemplo: ferimento penetrante. a história deve nos fornecer o tipo de evento traumático.. se houveram sinais clínicos de doenças neurológicas. Da fase pré-impacto é importante que a história clínica nos forneça dados que aconteceram antes do impacto. acidente automobilístico ou com motocicleta. tais como uso de drogas e/ou álcool. cardíacas. etc. e que. Na fase impacto.. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . a velocidade no momento do impacto e finalmente tipo de colisão ou impacto do paciente com objeto. a segunda fase chama-se fase de impacto. A primeira fase é chamada de fase pré-impacto.

Trauma Contuso Os padrões mais comuns e os tipos de lesões mais encontradas nos traumas contusos são: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . o que já não acontece com a espuma. O conceito aplica-se ao paciente com trauma. Como exemplo do trauma abdominal fechado que pode deformar profundamente a parede abdominal. porém não deixar marcas visíveis. Para melhor entendimento exemplificamos da seguinte maneira: bata com uma barra de ferro sobre uma lata de metal e sobre uma espuma com as mesmas dimensões da lata.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 66 As lesões traumáticas de modo geral são classificadas em contusão.. Para podermos entender as conseqüências da agressão temos que entender os princípios da física que regem o evento. A transferência de energia ocorre com deslocamento brusca e violenta dos tecidos para longe do local de impacto e com isto determinando lesão à distância (cavitação). 3º – a energia cinética é igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade dividido por dois. sendo força. lesões penetrantes e explosões. A dimensão da lesão é melhor avaliada quando há penetração cutânea. a lata demonstra claramente o local e a profundidade do impacto.a energia nunca é criada ou destruída. Quando existem fraturas o significado do impacto se torna visível. 2º – um corpo em repouso ou movimento nunca saindo deste estado a não ser que outra fonte de energia externa atue sobre ele. História As informações fornecidas pelo pessoal de resgate pré-hospitalar a respeito das deformações externas e internas constatados no veículo orientam as possíveis lesões encontradas na vítima. Para que o objeto em movimento perca velocidade é necessário que transmita sua energia de movimento para outro objeto. O número de partículas impactadas são determinadas pela densidade do tecido no trajeto do objeto impactante. 1º . A rápida fuga dos tecidos determinada pela área de impacto leva a um esmagamento tecidual. O tamanho da cavitação está diretamente ligado pela quantidade de energia transferida. 4º – uma força é igual a massa multiplicada pela desaceleração (ou aceleração). A transferência de energia é determinada por sua vez pelo número de partículas dos tecidos que são impactados pelo objeto em movimento. entretanto.

4. O segundo componente deste tipo de trajetória e rotação anterior do tronco contra o volante e painel e cabeça contra o pára-brisa ou contra a moldura que o sustenta. 2. ou seja.  Impacto Lateral: Define-se como uma colisão contra o lado lateral de um veículo capaz de imprimir uma aceleração no sentido inverso do da desaceleração. 5.Fratura e luxação do tornozelo. de modo que o pé ou joelho recebam a transferência inicial da energia.Luxação posterior do cotovelo. 3. Acidentes com motocicleta. Se o ocupante do veículo não se encontrar corretamente contido seu corpo continuará o movimento até que seja parado ao chocar-se com as estruturas do carro. Agressões. isto é. 4º .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 67 1. Quedas Explosões As colisões automobilísticas são divididas em 2 grupos: colisão entre a vítima e o veículo. No impacto o indivíduo pode escorregar e o primeiro ponto de impacto será suas extremidades inferiores. Tipos de Trauma:  Impacto Frontal: É considerado quando o objeto encontra-se a frente do veículo e o impacto faz com que haja redução brusca da velocidade. o que chamamos de “míssil humano”. desloca o ocupante do ponto de impacto. Atropelamento. Nessas condições a projeção anterior do tronco em direção à extremidade poderá causar as seguintes lesões: 1º .Fratura do fêmur.Luxação do joelho. 3º . Trauma automobilístico com passageiro no interior do veículo. 6. O motorista que leva o impacto do seu lado (esquerdo) tem tendência maior em fazer Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . colisão dos órgãos da vítima e a estrutura externa do seu corpo. 2º .

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 68 lesões de vísceras que topograficamente se localizam na metade esquerda como o baço. pois se deve ao fato de múltiplos deslocamentos violentos que ocorrem durante a capotagem. fratura de arcos costais à esquerda.  Impacto Angular: Obedece variante dos padrões observados nas colisões frontais e laterais ou poterior e laterais.  Impacto Traseiro: O impacto traseiro tem conotação biomecânicas diferentes. Sendo assim as vísceras ficam aprisionadas entre a parede tóraco-abdominal posterior coluna vertebral que continuam seu deslocamento anterior e a parede tóraco-abdominal anterior que está impactada.  Capotamento: É dos mais graves.  Lesões Orgânicas: Por compressão: Ocorrem quando a parte anterior do tronco deslocar-se para frente enquanto que a parte posterior continua a mover-se em direção anterior. O veículo e seus ocupantes são jogados para frente à medida que absorve energia. Lesão miocárdica é típica deste tipo de ocorrência. Já a cabeça do ocupante não acompanha esta aceleração devido o encosto estar mal posicionado e com isso a cabeça é jogada para trás fazendo a hiperextensão do pescoço estirando os mecanismos de sustentação produzindo uma lesão em chicote. As lesões que ocorrem na cabeça tem os mesmos princípios para o mecanismo do impacto frontal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Ejeção: Lesões decorrentes da ejeção de dentro do veículo podem ser em si maiores do que aquelas ocasionadas pelo trauma em contato com o solo. tal impacto ocorre quando o veículo está totalmente parado. Devido a proteção dos bancos todo tronco costuma sofrer aceleração para frente juntamente com o carro.

porém os danos globais serão menores. pois desacelera rapidamente isto quer dizer que não se pode prescindir do cinto de três pontas. com a parada brusca parte móvel do corpo continua o movimento. Impacto Lateral: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Para cumprir sua finalidade ele deverá estar posicionado abaixo da espinha ilíaca antero superior e acima do fêmur. baço e fígado. Impacto Frontal / Ejeção: No impacto frontal o motociclista é ejetado para frente podendo ocorrer trauma tóracoabdominal ou de membros inferiores quando sofrem o impacto com o guidom da moto além do trauma quando choca-se contra outro objeto ou solo. Exemplo: rim. Devido aos meios de contenção: A disponibilidade do Air Bag vem diminuindo em muito as lesões orgânicas por colisão. no entanto vale chamar atenção que não oferece nenhuma proteção para os choques subseqüentes. desaceleração e cisalhamento. O cinto quando usado corretamente evita uma série de lesões. tem que ficar apertado o suficiente para evitar deslocamentos que dependem de sua utilização correta. no entanto quando sua posição está incorreta poderá causar lesões.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 69 Por desaceleração: As lesões por desaceleração ocorrem quando os ligamentos de sustentação das vísceras passam a se deslocar juntamente com o corpo.  Lesões de Pedestre: Ocorrem 03 fases do impacto: 1) Impacto com pára-choque dianteiro 2) Impacto com pára-brisa ou capô 3) Impacto com o solo  Colisões de motocicletas: O motociclista pode sofrer lesões por compressão. aceleração.

Lesão Terciária: é quando o indivíduo se transforma num verdadeiro míssil e é lançado contra um objeto sólido ou mesmo o solo. coesivas do corpo e consistência da superfície do impacto. a densidade. já descrita previamente é o resultado do formato de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. O ferimento no ponto de impacto é determinado pelos seguintes fatores: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA Portanto a gravidade das lesões estão relacionadas a combinação da desaceleração vertical. a combinação com propriedades . Lesão Secundária: resulta de objetos lançados a distância que atinge indivíduos que se encontram na área. o tecido e a velocidade do projétil na hora do impacto.  Trauma Penetrante: A cavitação. Derrapada Lateral: Encontra-se lesões graves de abrasões ou avulsões extensas. A extensão da cavitação é diretamente proporcional à superfície da área do ponto de impacto.  Lesão por Explosão: Podem ser classificadas em: Lesão Primária: resultam dos efeitos diretos da onda de pressão e são mais nocivos aos órgãos que contem gás. contusão pulmonar. Se o corpo está caindo e colide com uma superfície rígida. a gravidade da lesão depende da capacidade do objeto estacionário tem para interromper o movimento do corpo. Lesões mais comuns: ruptura do tímpano. Certas características do corpo são levadas em consideração especialmente a capacidade coesiva de elasticidade e viscosidade dos tecidos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 70 Ocorrem lesões de fratura de membros inferiores e se este impacto for contra um carro ou caminhão existem lesões semelhantes.  Quedas: Nos EUA as quedas representam a causa mais freqüente de trauma não fatal e a segunda causa de lesão da coluna vertebral e TCE. lesão veia pulmonar e desmembramento de retina.

Fragmentação do projétil Ferimentos de entrada e saída: Deve-se ter muito cuidado com a caracterização do orifício de entrada ou saída sob o ponto de vista médico legal é muito importante. De uma maneira geral o que oferece risco de vida são as lesões associadas. Corresponde à cerca de 42% das vítimas de trauma atendidas no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Belém (Normando e cols. pois podemos imaginar sua trajetória e com isto termos idéia topográfica das vísceras que por ventura tenham sido lesadas. Dois orifícios podem significar dois ferimentos produzidos por projéteis diferentes ou mesmo por um só projétil quando isto ocorre é de grande ajuda. 1997). Introdução: O traumatismo de extremidades é o principal motivo de admissão em qualquer hospital que se dispõe a tratar urgências e emergências traumáticas. TRAUMA DE EXTREMIDADES Objetivos:  Identificar as lesões com risco iminente de vida.  Demonstrar os procedimentos de estabilização das fraturas. Um orifício de entrada por arma de fogo só pode ser confirmado com certeza quando: só tem um orifício (ferimento) e quando há vestígio de pólvora em torno do ferimento comprovado histologicamente. quando fazem parte de um paciente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Formato do projétil 2º .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 71 1º . porém são poucos os pacientes graves com risco de vida.  Identificar as lesões com risco de perda do membro.Relação e posição do local do impacto 3º .  Consulta com o ortopedista. Em virtude dos mais variados tipos de projéteis de arma de fogo fica difícil a caracterização dos orifícios.

que podem ser completas ou incompletas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 72 politraumatizado. marcada fragmentação e desalinhamento de ossos. que embora possa não apresentar nenhuma aparência durante a inspeção. Lesões com hemorragia intensa e incontrolável são as lesões que oferecem risco de vida. Pacientes com uma lesão aparentemente isolada da extremidade serão avaliados e tratados como qualquer paciente com traumas potencialmente múltiplos. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . as extremidades são avaliadas rapidamente para controlar possível hemorragia profusa e avaliar a perfusão. podem levar ao choque hipovolêmico. que podem levar invalidez definitiva se não forem atendidas corretamente. A gravidade é refletida pela extensão da lesão de cada um destes elementos. A presença de grandes fraturas aumenta o risco de ocorrencia da sindrome de insuficiencia de multiplos orgãos e sistemas. fraturas abertas. Assim. De fato. incluindo intervenções para a estabilização de fraturas. As lesões de extremidade com risco de perda do membro incluem lesões vasculares com isquemia distal. Tal risco pode ser reduzido por um planejamento abrangente de tratamento precoce. por isso. Exame Primário e Reanimação: Durante o exame primário. As lesões de extremidades usualmente envolvem mais do que um elemento tecidual. síndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada. Neste capitulo. lesões por esmagamento e luxações de grandes articulações. prejudicando uma avaliação completa do membro lesado como um todo. as fraturas são discutidas depois de outras lesões de extremidades como lembrete para evitar que a presença de uma fratura de diagnóstico obvio atraia a atenção do médico. As lesões mais graves são as ocasionadas por fraturas de bacia pélvica e bilateral de fêmur. A maior atenção deve ser dada às lesões esqueléticas. Isto também é verdade para as amputações traumáticas proximais. a identificação exata da estrutura anatômica lesada é quem vai definir o tipo de tratamento. podem estar presentes lesões ocultas e a avaliação e os cuidados precoces das lesões de extremidades devem ser parte integrante de uma abordagem abrangente do paciente. com grande risco de ocorrência de uma síndrome compartimental. O esmagamento de extremidades com fraturas abertas e contaminadas apresentam sérios riscos pelo acúmulo de tecido necrótico podendo levar a insuficiência renal ou infecção secundária incontrolável (gangrena). uma fratura fechada grave pode resultar em contusão significativa de pele e de músculos. possível lesão de nervos e/ou vasos.

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Medidas Auxiliares ao Exame Primário:  Imobilização de Fraturas: A imobilização das fraturas tem por objetivo o realinhamento da extremidade e prevenção de movimentação excessiva do membro. Deve-se realizar a imobilização por tração e imobilização a fim de diminuir a dor local. Não deve-se reduzir fratura exposta para dentro da ferida.  Radiografias: A radiografias devem ser realizadas durante o exame secundário, uma vez realizado o exame primário e reanimação do paciente. Após a estabilização do paciente deve-se realizar todas as radiografias que forem julgadas necessárias. Exame Secundário:  História:  Mecanismo de Trauma: Procurar obter informações da equipe de resgate sobre o mecanismo de trauma. Devese determinar o mecanismo de trauma. Investigar: qual a localização do paciente no veículo, se foi ejetado, condições do veículo, se usava mecanismo de segurança, em caso de queda qual a altura, como foi a queda, tem esmagamento, teve explosão, como foi, foi lançando e assim por diante. Deve-se investigar essas informações a fim de se determinar o mecanismo de trauma e auxiliar no tratamento.  Ambiente: Obter da equipe de resgate informações sobre exposição do paciente, fragmentos e fontes de contaminação.  Condições pré-trauma: É importante saber das condições de saúde do paciente pré-trauma. Na história AMPLA deve-se incluir estes achados em relação ao estado do paciente antes do trauma.  Exame Físico:
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Usar o seguinte algoritmo: olhe, pergunte, palpe, avalie a circulação e realize as radiografias.  Olhe e pergunte: Avaliar a perfusão, presença de ferimentos, deformações, edema, hematomas ou manchas. Através desses parâmetros deve-se investigar esses sinais a fim de procurar por alterações nas extremidades que mereçam tratamento.  Palpe: As extremidades devem ser palpadas e avaliadas para pesquisar sensibilidade, pontos dolorosos, crepitações ou hiperestesia.  Avalie a circulação: Avaliar os pulsos distais das extremidades, enchimento capilar. Quando de dificuldades para a avaliação, pode-se usar o Doppler e ausculta dos pulsos artérias.

 Radiografias: Uma vez realizado o exame primário, reanimação e reavaliação do paciente e iniciado o exame secundário, deve-se realizar as radiografias que forem julgadas necessárias a fim de não deixar que lesões possam passar despercebidas. Lesões de Extremidade com risco de vida:  Fratura pélvica:  Lesão Pélvica: As fraturas pélvicas geralmente são acompanhadas de hemorragia devido a rutura do complexo ósteo-ligamentar posterior em decorrência de fratura, luxação sacro-ilíaca ou fratura sacral.  Avaliação:
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A presença de hemorragia ocorre de maneira rápida e seu diagnóstico deve ser reconhecido prontamente a fim de se iniciar o tratamento. Presença de hipotensão sem explicação pode ser devido a uma fratura pélvica com instabilidade dos ligamentos. Deve-se procurar por edema, escoriações, hematomas. Ferimentos em pelve com evidencia de fratura, em especial nas nádegas, investigar lesão em reto. Se presente próstata alta, sangue em meato urinário, hematoma de períneo e instabilidade podem indicar fratura instável do anel pélvico. A instabilidade pélvica é realizada pelo manuseio ântero-posterior ou latero-lateral da bacia. Esse procedimento só pode ser realizado uma vez durante o exame físico. Deve-se perguntar a equipe de resgate se o procedimento já foi realizado, não devendo, neste caso, ser realizado novamente para evitar sangramento pélvico maior ou destamponamento do hematoma.  Tratamento: O tratamento da fratura pélvica exige controle da hemorragia e reposição volêmica agressiva. O controle da hemorragia pode ser realizado através da estabilização do anel pélvico. Essa estabilização pode ser feita através do dispositivo pneumático antichoque (PASG) ou do uso do emprego de um lençol colocado ao redor da pelve a fim de manter a sua estabilidade. Esses métodos são temporários até o paciente ser levado para tratamento definitivo.  Lesão Arterial:  Lesão: Os ferimentos penetrantes em extremidade pode haver lesão vascular, assim como traumas fechados, onde pode levar a síndrome compartimental  Avaliação: A avaliação baseia-se na pesquisa dos pulsos em extremidades, bem como o uso do Doppler, para se avaliar lesões arteriais. Faz parte também a avaliação de hematomas nas lesões de extremidade.  Tratamento: A confirmação de lesão arterial necessita de correção cirúrgica imediata, pela avaliação de um cirurgião. Como tratamento imediato inclui a compressão direta do ferimento e reposição
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que pode ser confirmada pelo laboratório. Ou seja. O uso da pinça fica restrito quando da visualização direta da lesão. A lesão pode levar a infecção juntamente com problemas de cicatrização e de função do membro.  Avaliação: A mioglobina provoca uma urina escura. indução da diurese com diurético osmótico (manitol) e até a alacalinização da urina com bicarbonato. Lesões com Risco para o Membro:  Fratura Exposta e Lesão Articular:  Lesão: A fratura exposta representa a comunicação entre o osso e o meio ambiente. cor âmbar. A rabdomiólise pode resultar em hipovolemia.  Síndrome de Esmagamento:  Lesão: Resulta da musculatura lesada.  Tratamento: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . hipocalcemia e CIVD.  Avaliação: O diagnóstico é dado pelo mecanismo de trauma e pelo exame físico da extremidade.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 76 volêmica agressiva.  Tratamento: Com o objetivo de evitar a insuficiência renal é fundamental a reposição volêmica agressiva. acidose metabólica. É contra-indicado o uso de pinças hemostáticas ou de torniquetes. pode levar a insuficiência renal aguda por liberação de mioglobina. O torniquete apenas em casos extremos como amputação traumática. que se não tratada. em caso ferimento próximo a fratura exposta ou articulação lesada tem potencial de ser exposta.

 Lesão Vascular e Amputação Traumática:  História e avaliação: A suspeita de lesão vascular é baseada na insuficiência vascular do membro. A imobilização tem por função realinhar a fratura diminuir a dor local. imobilização adequada. O uso do PASG fica restrito quando da presença de hemorragia.  Tratamento: Deve ser diagnosticado e acionado o cirurgião para tomar as condutas devidas ao caso. O uso de antibióticos deve ficar a cargo do cirurgião. Princípios da Imobilização: As lesões de extremidade devem ser imobilizadas após a avaliação do paciente quanto a lesões com risco de vida. a fim de se restabelecer o fluxo em até 6 horas antes que se inicie o processo de necrose.  Outras Lesões dos Membros: Lesões como contusões. O paciente deve ser imobilizado em prancha longa.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 77 Uma vez reconhecida a lesão procede-se um curativo local com remoção de corpos estranhos no local. lesões em articulações menores e demais fraturas devem ter pronto reconhecimento e tratamento adequados para evitar seqüelas para o membro.  Síndrome Compartimental: Será discutida a parte no final deste capítulo. A amputação o parecer e a intervenção cirúrgica. A amputação é avaliada pelas condições do membro e sempre que possível com o acompanhamento da parte amputada. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A parte amputada deve ser lavada com solução isotônica e deve ser transportada de maneira adequada para que possa se pensar no reimplante. profilaxia contra o tétano. lacerações. Devem ser sempre imobilizadas antes do transporte. A possibilidade de reimplante deve ser considerada. principalmente quando há suspeita de lesão de coluna.

mão. compromete o suprimento arterial para nervos e músculos resultando em isquemia celular. Ocorre em função da interrupção do suprimento arterial para os músculos e nervos devido a ligadura venosa proximal.  Diminuição da sensibilidade dos nervos que atravessam os compartimentos envolvidos. injeção intra-arterial de drogas. coxa. Esse derrame ocorre em um ou mais compartimentos aponeuróticos da perna. com objetivo de liberar os compartimentos musculares. etc. trauma direto sobre os músculos com conseqüente edema. dano tecidual e necrose. que aumenta quando se estira os músculos envolvidos. infecção. pé. Pressões intersticiais acima de 35-45 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. queimaduras. antebraço. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . compressão imediata mantida em paciente comatoso ou após restauração súbita de um membro previamente isquêmico. O uso de dispositivo pneumático anti-choque PASG por tempo prolongado em membros traumatizados. assim como a aplicação em extremidade sã. Esse aumento na pressão intersticial se dá por derramamento de líquido no interstício e conseqüente compressão de músculos e nervos dificultando o retorno venoso.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 78 Controle da Dor: O controle da dor em trauma de extremidade pode ser feita através da imobilização do membro e o uso de opiáceos em doses para controlar a dor. SÍNDROME COMPARTIMENTAL É o aumento da pressão intersticial de um tecido acima do normal. Quando a pressão intersticial atinge níveis mais elevados ainda. Os sinais e sintomas da síndrome compartimental são:  Dor. diminuído a pressão intersticial e restaurando a perfusão antes que ocorra a necrose.  Edema e endurecimento regional  Fraqueza ou paralisia dos músculos envolvidos. A síndrome compartimental desenvolve-se em várias horas e pode estar oculta quando o paciente chega ao atendimento médico. O imediato reconhecimento da síndrome compartimental é essencial para que se possa fazer a fasciotomia. Isso pode resultar em paralisia permanente e/ou necrose. levando a isquemia local de nervos e músculos.

Resumo:  Identificar as lesões com risco de vida.  Imobilização adequada das lesões Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A medida da pressão intracompartimental acima de 35 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. principalmente os compartimentos anterior e posterior. apesar da pressão elevada.  Identificar as lesões com risco para o membro. isto é. quando a pressão ultrapassa 45 mmHg.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 79 A diminuição dos pulsos distais e o retardo no enchimento capilar não são confiáveis para definir diagnóstico. quando o comprometimento tecidual é irreversível. por incisões separadas. fasciotomias nas extremidades superiores raramente são requeridas. acima de 35 mmHg e o membro afetado encontrar-se sem sinais clínico (edema e endurecimento) de síndrome compartimental. Há necessidade imediata de fasciotomia descompressiva. posto que tais achados só ocorrem na fase avançada. Em contrapartida. A fasciotomia inclui incisão desde a pele até fáscia muscular e deve descomprimir todos compartimentos anatômicos conhecidos. Uma interpretação crítica se faz necessária quando.

onde o melhor tratamento para o feto é o tratamento adequado da mãe. Um cirurgião experiente e um obstetra devem ser consultados para avaliação inicial da gestante vítima de trauma. Introdução: As prioridades no tratamento da gestante traumatizada são os mesmos de uma paciente não grávida. porem deve-se levar em consideração as grandes mudanças fisiológicas e as modificações anatômicas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 80  Pesquisar lesões associadas  Prevenir as seqüelas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Consulta precoce com o obstetra. TRAUMA NA GRAVIDEZ Objetivos:  Identificar as alterações da gravidez.  Identificar a necessidade de Isoimunização. Um perfeito entendimento da relação mãe e feto são fundamentais para o bom atendimento de ambos.  Identificar as prioridades no atendimento da gestante.

Pressão Venosa Central.  Aumentos de batimentos ectópicos. que pode tornar-se fonte de embolia amniótica e favorecer a coagulação intra-vascular disseminada pós trauma. o seu tamanho é pequeno e o feto encontra-se protegido pela bacia.Pressão Arterial. o útero é grande e de paredes finas. 4 .Freqüência Cardíaca. A placenta atinge o seu tamanho máximo entre 36 e 38 semanas. o útero deixa a pelve e o pequeno feto permanece móvel e protegido por grande volume de líquido amniótico. Outras alterações fazem parte da evolução da gestação: 5 . No terceiro trimestre. Na gravidez a P. rupturas e descolamentos. 3 .Débito Cardíaco. e pode o mesmo débito diminuir de 30% a 40% compressão da veia cava. de repouso é variável. No segundo trimestre a pressão sistólica e diastólica cai de 5 a 15 mmHg retornando a níveis normais no final de gestação.  Achatamento ou inversão de onda T em V3 e AVF. No terceiro trimestre.  Desvio de eixo elétrico para a esquerda em 15 graus. No segundo trimestre. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA por .  Hemodinâmicas: 1 .C. na posição supina. a cabeça do feto esta geralmente fixa na pelve e o restante exposto. mas a resposta ao volume é semelhante à resposta da paciente não grávida. não possui tecido elástico seus vasos estão muito dilatados. estas alterações tornam o útero e seu conteúdo mais suscetível ao trauma. as paredes do útero são espessas. Após a décima semana o débito cardíaco aumenta em 1. com perfuração. portanto sensíveis a estimulação por catecolaminas e passível de descolamento prematuro. A Síndrome hipotensiva supina é resolvida com a colocação do paciente em decúbito lateral esquerdo. a hipertensão venosa dos membros inferiores é normal no terceiro trimestre de gravidez.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 81 Alterações Anatômicas e Fisiológicas:  Alterações Anatômicas: No primeiro trimestre. aumenta em 15 a 20 batimentos por minuto à mais que na mulher não grávida.Alterações no Eletrocardiograma.V. 2 .5 litros por minuto. o que deve ser considerado na taquicardia secundária à hipovolemia.

 Anemia fisiológica da gravidez (34 semanas) ocorre por aumento do volume plasmático circulante em 40% a50% e com discreto aumento do volume de hemácias. em vigência de trauma o estômago deve ser considerar como cheio. logo a manutenção adequada de oxigênio é muito importante na reanimação da paciente grávida traumatizada.2 e 2. 2. A gestante pode perder de 30% a 35% de seu volume circulante antes de apresentar sintomas de hipovolemia. essas alterações são encontrado principalmente no final da gestação onde o volume de oxigênio esta aumentado.  Alterações Gastrointestinais: As alças intestinais ficam protegidas pelo útero gravídico. o volume sangüíneo total aumenta 48%. o tempo de esvaziamento gástrico aumenta. Composição: Ocorre importantes alterações na crase sangüínea como:   Aumento dos glóbulos brancos para 20. No final da gestação o hematócrito fica entre 31 e35%. reduzindo a albumina sérica   entorno de 1.  Alterações Respiratórias: O aumento da progesterona. o uso de sonda nasogásrica descompressiva é importante no sentido de evitar aspiração para a árvore traqueobrônquica Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .8gr/100 ml.000/mm3 Fibrinogênio está elevado O TPPA e TP podem estar diminuídos Albumina sérica cai entre 2. que por sua vez eleva o volume minuto respiratório induzindo a uma hipocapênia com PCO2 de 30mmHg. induz o aumento do volume corrente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 82  Volume e Composição do Sangue: 1.0 gr/100 ml. que é um estimulante respiratório. Volume. levando a uma diminuição do hematócrito.

o feto e o líquido amniótico também contribuem para a redução da velocidade e a baixa incidência de lesões associadas. por desaceleração por contragolpe ou Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  .  Alterações Endócrinas: A hipófise cresce de 30% a 50% durante a gravidez.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 83  Alterações Urinárias: Aumento da filtração glomerular com queda pela metade dos níveis de uréia e creatinina.  Trauma Fechado: No trauma abdominal direto o liquido amniótico atua como um protetor fetal. no trauma indireto o feto pode sofrer por compressão súbita. no choque hipovolêmico pode ocorrer necrose da supra renal. o que nos leva a estudar a ocorrência de convulsão com ou sem hipertensão arterial e se cursa ou não com hiperreflexia. a sínfise púbica alarga de 4 a 8 mm no 7º mês.  Alterações Músculo-Esquelética: O espaço da articulação sacro-ilíaca aumenta. Trauma Penetrante: A dura musculatura uterina absorve e diminui a velocidade do projétil. protegendo as alças intestinais. reconhecendo-se as diferenças da mulher gestante.  Alterações Neurológicas: A eclâmpsia no final da gravidez pode simular traumatismo crânio encefálico. se comparado a valores antes da gravidez. a glicosúria é comum e a urografia excretora quando realizada revela dilatação fisiológica dos cálices e pélvis renal. o que deve ser considerado como normal no RX de bacia. mantendo os resultados satisfatórios para a mãe em ferimentos penetrantes do útero gravídico. Mecanismo do Trauma: O atendimento deve ser feito semelhante ao da não grávida.

D e oxigênio. permite a gestante perder até 35% de seu volume circulante antes de apresentar sinais clínicos de hipovolemia.. se for possível elevar o quadril direito e deslocar manualmente o útero para a esquerda.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 84 cisalhamento. todos podem levar a ruptura uterina e morte fetal ( atenção para o tipo de cinto de segurança ). enquanto o feto esta “chocado” e privado de sua perfusão vital. Diagnóstico e Tratamento:  Avaliação Inicial: A gestante traumatizada deve ser avaliada e transportada em decúbito lateral esquerdo. onde a causa mais comum é a fratura de crânio e a hemorragia intra craniana.  Reposição volêmica com ringer lactato  Repor sangue específico   Evitar administração de vasopressores  Avaliação Secundária: Deve seguir os mesmos padrões de atendimento para a paciente não grávida onde o exame deve incluir:   Avaliação da irritabilidade uterina Altura e sensibilidade do útero Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . são fatores determinantes na resultante do trauma materno e fetal. Gravidade das Lesões: A complexidade e a gravidade das lesões. serve como orientação para o tratamento adequado. C. caso necessário suporte ventilatório com hiperventilação. O aumento fisiológico do volume intravascular (48%) e a súbita redução do aporte sangüíneo para o feto. Todas as gestantes devem ser internadas em hospital com suporte cirúrgico e obstétrico. Exame Primário: A. Das gestantes que chegam na unidade de emergência em choque hemorrágico 80% dos fetos evoluem para óbito. B. o que deve ser evitado em caso de suspeita de trauma de coluna. O índice de mortalidade materna e fetal gira em torno de 24% e 61% respectivamente.

Resumo:  As alterações típicas da gravidez podem influenciar no tratamento. com necessidade de evacuação do conteúdo uterino em caráter de urgência. O feto pode estar correndo risco de vida. mesmo quando o trauma materno é aparentemente leve. que deve ser iniciado 72 hs. ou com a indicação de lavagem peritonel. basta 0.  Consulta precoce com o obstetra. Todas as gestantes Rh.traumatizadas são candidatas ao tratamento com imunoglobulinas Rh. plaquetas e outros fatores de coagulação. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . nos traumas.  Reposição volêmica na gravidez deve ser agressiva. a paciente pode apresentar sinais e sintomas mínimos até hemorragias graves e choque. uma vez instalada.01 ml de sangue Rh+ fetal para sensibilizar a mãe Rh-. a coagulopatia de consumo pode evoluir rapidamente. A detecção de hemácias fetais no sangue materno.  Trata-se de dois pacientes  Isoimunização se necessária. Na suspeita de ruptura uterina a exploração cirúrgica e obstétrica é obrigatória. onde o descolamento prematuro de placenta é a principal causa de sofrimento fetal e abortamento. Após o trauma. perda de liquido amniótico Sinais de hipovolêmia Na presença de um desses sintomas. a internação é obrigatória em hospital com recursos de monitorização e atendimento adequado para mãe e feto. A embolia por liquido amniótico pode causar coagulação intravascular disseminada por deplessão do fibrinogênio.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 85     Alterações nos batimentos cardíacos fetais Cólicas abdominais e contrações uterinas Dor abdominal. Cuidados Definitivos: O risco de ruptura uterina aumenta com a evolução da gestação. pelo teste de Kleihaner deve ser realizado após o trauma.

 Avaliar o controle da via aérea. Introdução: O trauma pediátrico supera todas as doenças da infância e adolescência. As lesões multissistêmicas são freqüentes e pode levar a uma deterioração rápida da homeostase com complicações graves e seqüelas irreversíveis.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 86 TRAUMA PEDIÁTRICO Objetivos:  Identificar as peculiaridades da infância. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . é de fundamental importância para redução do índice de morbi-mortalidade. com possibilidade de maior impacto por unidade de superfície. O rápido e adequado atendimento e a transferencia imediata para um hospital de referencia no tratamento de crianças vítimas de trauma.  Discutir as prioridades no atendimento pediátrico. se tornando a primeira causa de óbito na pediatria.  Demonstrar os procedimentos de estabilização na infância. Alterações Anatômicas. Fisiológicas e Psicológicas:  A criança possui menor massa corpórea. onde a queda e colisões automobilísticas são responsáveis por mais de 80% de todos os traumas na criança.

Avaliação Inicial:  Via aérea: A disponibilidade de material no tamanho adequado e para uso imediato é fundamental para a reanimação. o que aumenta a possibilidade de intubação seletiva.  importante e não subestimar possíveis seqüelas funcionais. como regressão no comportamento psicológico. A laringe da criança tem ângulo antero-caudal mais pronunciado e as partes moles do orofaringe da criança (língua. Deve ser realizado sob visão direta com imobilização adequada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Avaliação e Tratamento da via aérea:  Cânula de Guedel: não deve ser usada na criança consciente. pode ocorrer trauma de partes moles o uso de um abaixador de língua pode ser útil.  seqüelas. amígdala) são grandes.  Em trauma multissistêmico grave. a criança deve ser oxigenada.  térmica perdida pode ser muito grande e levar rapidamente à hipotermia. Antes da tentativa de obter-se mecanicamente a via aérea. evitar sonda com “cuff” pelo risco de edema e ruptura sub-glótica. o que dificulta a intubação orotraqueal onde a traquéia do bebê tem 5 cm e aumenta para 7 cm aos 18 meses.  Intubação Orotraqueal: é o meio mais seguro de ventilar uma criança com a via aérea superior comprometida. deformidades definitivas e crescimento anormal. mais de 60% das crianças apresentam alterações residuais de personalidade . a energia A instabilidade emocional em crianças vítima de trauma pode levar a graves Os cuidados com os efeitos fisiológicos e psicológicos a longo prazo é muito flexível. não é recomendada a rotação de 180 graus. e a oferta de oxigênio é essencial para o sucesso do procedimento. onde a via aérea é a prioridade na avaliação.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 87  Calcificação incompleta com núcleos de crescimento ativos e tecido ósseo mais A relação entre superfície corpórea e o volume é maior ao nascimento.

seguido da má perfusão tecidual e queda do débito urinário (menor de 1 ml/kg/ hora) e pressão sistólica menor que 70 mmHg. que representa 25% da volemia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 88 e proteção da coluna cervical e proceder ausculta em região axilar média bilateral. quando absolutamente necessário e somente com indicação do cirurgião.  Cricotireoidostomia: realizada por cirurgião através de punção da membrana cricotiroidiana com agulha.  Avaliação: A reserva fisiológica aumentada da criança. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Após a primeira infusão de volume. enquanto crianças maiores requerem 25 a 30 resp/mim. a administração de um volume de 20 ml/Kg de peso de solução cristalóide aquecida. acrescido do dobro da idade em anos. enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. se as alterações hemodinâmicas não melhoram. aumenta a suspeita de hemorragia contínua com necessidade de um segundo volume de 20 ml/Kg de solução cristalóide. O tamanho do tubo orotraqueal é baseado no tamanho da narina da criança. a manutenção dos sinais vitais. Como regra a pressão sistólica da criança deve ser igual a 80 mmHg. deve ser avaliada imediatamente por um cirurgião.  Ventilação: a freqüência ventilatória para os recém-nascidos deve ser em torno de 40 resp/mim. A primeira resposta à hipovolemia é a taquicardia. Evitar lesão iatrogênica bronco-alveolar por excesso de pressão.  Choque: Toda criança traumatizada com evidência de hipotensão ou perfusão orgânica inadequada. Caso haja estabilidade hemodinâmica. manter o paciente em observação.  Reanimação Volêmica: Na suspeita de choque. e monitorização da resposta à reposição inicial instituída. com um volume corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado para ambos. permite mesmo em presença de choque grave (queda do volume sangüíneo em 25%).

Quando significa que o trauma foi extremamente violento. Trauma Abdominal: A criança tem uma reserva fisiológica que suporta alterações. Vale lembrar que o mediastino da criança é extremamente móvel e mais suscetível a alterações ventilatórias como pneumotórax hipertensivo. se a criança está estável. postergar indicação de laparotomia. A técnica de drenagem torácica segue os mesmo padrões da técnica em adulto. faz-se uma nova reposição volêmica de cristalóide com 20 ml/kg e considerase a possibilidade de transfusão. observação. Atentar também para o debito urinário onde em crianças menores de 1 ano o debito é de 2 l/kg/h e em crianças maiores o debito é de 2 ml/kg/h. pode-se lançar mão da punção intra-óssea. para reposição volêmica em crianças. Em trauma abdominal é fundamental. O tamanho do dreno torácico é baseado no tamanho do 50 quirodáctilo. indicar a transfusão e avaliação de um cirurgião. Lembrar que quando não se consegue acesso venoso periférico. usar os meios de avaliação do trauma abdominal como lavado peritoneal. permite a ela suporta traumas torácicos sem apresentar fraturas de costela. Considerar a transfusão sangüínea imediata de 10 ml/Kg de hemácias tipo específico ou O negativo. Trauma Torácico: Devido ao fato da parede torácica de uma criança não ser totalmente calcificada. Esta apresenta uma mudança significativa na escala verbal que é adaptada a pediatria. podendo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 89 caso não estabilize. Trauma Cranioencefálico: Durante a avaliação do trauma craniano é importante a avaliação do nível de consciência através da escala de coma de Glasgow. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . ultrassom e tomografia computadorizada. caso contrário. Ainda há o fato de que o exame físico na criança pode ser de difícil avaliação. A criança pode sofrer graves lesões no parênquima pulmonar sem apresentar fratura de costela. Se o paciente estabilizar. nessas circunstancias. há fratura. A avaliação imediata de um cirurgião é de fundamental importancia para se estabelecer a conduta emergêncial salvadora.

Em caso de convulsão pose-se usar fenobarbital e benzodiazepínicos ajustados a criança. Trauma Músculo-Esquelético: A avaliação e tratamento do trauma músculo-esquelético na criança seguem os mesmo parâmetros do paciente adulto.  Necessidade do conhecimento das peculiaridades da pediatria.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 90 Em lactentes é fundamental avaliar a fontanela a procura de hipertensão intracraniana. agitado Nenhuma Trauma Raquimedular: A avaliação e o tratamento do trauma raquimedular na criança segue os mesmo parâmetros da avaliação e tratamento do paciente adulto. sorriso social. Resposta Verbal Palavras apropriadas. As prioridades no atendimento são semelhantes ao adulto. As prioridades são as mesmas.  Avaliar os efeitos a longo prazo e seqüelas. fixa e segue objetos Chora.  Necessidade da consulta precoce com o cirurgião. Escore 5 4 3 2 1 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Resumo:  As prioridades do atendimento são os mesmos. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieto.

Manter a estabilização hemodinâmico com balanço hídrico adequado e estar alerta para instituir medidas de prevenção de complicações é os principais objetivos.  Demonstrar os meios de estabilização do paciente queimado.  Estimar a extensão e a profundidade da queimadura.  Identificar os critérios de transferência para pacientes queimados.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 91 QUEIMADURA E LESÃO POR FRIO Objetivos:  Estabelecer as prioridades do atendimento. O comprometimento da via aérea por inalação de fumaça deve ser observado. Introdução: A observância dos princípios básicos de reanimação no trauma bem como a aplicação de medidas emergências adequada em tempo hábil reduz sobremaneira os índices de morbidade e de mortalidade das lesões. Avaliação e Tratamento do Paciente Queimado: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

Avaliação do Paciente Queimado:  História: Uma breve história da natureza da lesão é valiosa para avaliação de lesões associadas provocadas por explosões que podem arremessar o paciente à distância. estabelecer acesso venoso em pacientes com superfície corporal queimada. o envolvimento das vias aéreas apresenta sinais clínicos indicadores como: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Queimaduras faciais Chamuscamento das vibrissas nasais Escarro carbonado Deposito de Carbono Alterações agudas no orofaringe História de Confusão mental Confinamento no Local do incêndio História de explosão A presença de um ou mais achados sugere inalação aguda. a superfície comprometida deve ser enxaguada com grande quantidade de água. e lembrar que os tecidos sintéticos queimam rapidamente em altas temperaturas. Cessamento do Processo de Queimadura: A roupa deve ser removida com todo cuidado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 92  Via Aérea: A área supra-glótica é extremamente suscetível à obstrução como resultado de lesões térmicas. pós químicos devem ser espanados da ferida.flebite e flebite séptica comum na veia safena. como: . (cateter no mínimo 16G) em veia periférica preferencialmente nos membros superiores pela menor incidência de complicações. para suporte hídrico. Deve-se adotar medidas imediatas que incluem suporte ventilatório com intubação traqueal e transferência precoce para um Centro de Tratamento de queimados (CTQ). Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Acesso Venoso: Estabelecido a permeabilidade das vias aéreas deve-se identificar e tratar as lesões com risco iminente de vida. Iniciar com infusão de ringer lactato. é essencial que se determine o momento da queimadura.

o que auxilia na estimativa da extensão das queimaduras com distribuição irregular.  Profundidade da Queimadura: A profundidade é fundamental na avaliação da gravidade da queimadura para se definir o tratamento das lesões e estimar os resultados funcionais e estéticos. Se o médico esperar por sinais radiológicos de lesão pulmonar ou alterações na gasometria arterial o edema poderá impedir a intubação orotraqueal necessitando de uma via aérea cirúrgica. sobre: Diabetes e/ou Hipertensão Doença Cardíaca. é indolor e geralmente seca. Pulmonar ou Renal Uso de medicamentos e história de alergias Imunização contra o tétano  Área de Superfície Corporal: A “regra dos nove” é prática e útil na determinação da extensão da queimadura. dor. não incluindo os dedos representa 1% da superfície corporal.espessura total: lesão de cor escura com aspecto de couro ou translúcida como cera branca.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 93 1) 2) 3) 4) Interrogar o paciente ou a família de maneira breve.    Estabilização do Paciente Queimado:  Via Aérea: História de Confinamento no local de incêndio e suspeita de lesão por inalação podem produzir edema das vias aéreas superiores. ausência de bolhas. A palma da mão do paciente. raramente necessita de reposição hídrica intra venosa( ex. Queimadura de 2º grau – espessura parcial: caracterizada pela lesão vermelha ou mosqueada com edema e bolhas de aparência lacrimejante com hiper sensibilidade dolorosa até com o ar corrente. que geralmente não produzem sintomas clínicos nas primeiras 24 h. O corpo de um adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9% ou múltiplos de 9% na superfície corporal total. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Queimadura de 3º grau.  Queimadura de 1º grau : caracterizada por eritema.: queimadura solar). na criança a cabeça representa uma percentagem maior e os membros inferiores a uma percentagem menor.

 Passar sonda vesical.  Volume Circulante: Em paciente gravemente queimado a avaliação do volume e da pressão sangüínea circulante é de difícil obtenção e não são confiáveis.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 94 O tratamento inicial tem como base os sinais e sintomas do paciente e suas repercussões respiratórias causadas pelo calor ou fumaça. e uma diurese de 30 a 50 ml/h. A fórmula de reposição volêmica é apenas estimativa. os sintomas comuns são cefaléia. Volume Estimado:  Deve ser oferecido a metade do volume total estimado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante do volume nas 16h seguintes. O volume deve ser ajustado à resposta individual com base no debito urinário. e o cálculo de infusão é baseado no tempo decorrido após a lesão e não após o início da infusão. O tratamento precoce pode exigir intubação orotraqueal e a ventilação mecânica.0 ml/h (se necessário adicionar soro glicosado à fórmula). vômitos e distúrbios mentais e os sinais compatíveis com a coloração da pele vermelho cereja. monitorizar o débito urinário é a forma mais confiável de se obter e avaliar o volume sangüíneo circulante. sinais vitais e condições gerais do paciente. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . náuseas. Administrar imediatamente oxigênio à 100%. edema e pneumonia. A exposição ao monóxido de carbono (CO) é orientado pela história de exposição ao CO.  Reposição: Para se manter o volume circulante e um debito renal satisfatório o paciente adulto queimado necessita nas primeiras 24h de 2 a 4 ml de ringer lactato por kg de peso corporal por porcentagem de superfície corporal queimada. até conseguir diurese horária de 1. a intoxicação por monóxido de carbono deve ser avaliado por medida da carboxihemoglobina e não pela medida da PO2 arterial ( 1 mg de CO eleva a níveis de 40% ou mais de carboxihemoglobina).  Infundir volume em criança com peso não superior a 30 kg. as lesões térmicas diretas produzem edema e obstrução e a inalação de produtos químicos de combustão incompleta levam a traqueobronquite.

tipagem sangüínea com prova cruzada. Sangue arterial para gasometria. vômitos. Avaliar lesões associadas. distensão abdominal ou em pacientes com mais de 20% de superfície corporal queimada. as queimaduras circurferenciais do tórax que cursa com a limitação mecânica ou insuficiência respiratória deve-se realizar incisões bilaterais em linha axilar anterior. avaliar circulação distal.  Exames Básicos: Sangue venoso para realização de hemograma. Estimar extensão e profundidade da lesão. dosagem de glicemia. eletrólitos carboxihemoglobina e BHCG em mulheres férteis. nas lesões graves com esmagamento que incluem trauma ósseo e de tecido sub aponeurótico ou em lesões decorrentes de descarga elétrica por alta voltágem. 6) a fasciotomia deve ser indicada após avaliação do cirurgião. 4) Iniciar registro do tratamento que deve acompanha-lo na transferência. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . avaliar necessidade de escarotomia para aliviar a pressão do edema. Radiografia de tórax após acesso venoso central ou intubação orotraquial se necessário e raio-x para avaliar lesões associadas. Estabelecer o peso do paciente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 95  Exame Físico:  1) 2) 3) Orientação para o plano de tratamento. avaliar pulso periférico. Sonda Gástrica: Deve ser usada em pacientes com náuseas.  Manutenção da Circulação Periférica:  Queimaduras circunferências: 1) 2) 3) 4) 5) remover jóias .

respondendo melhor à administração de oxigênio e liquido. produzem lesões mais graves por penetrarem mais profundamente que as provocadas pelos ácidos.  Reposição volêmica. deve ser reservado para tratamento de infecção secundária.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 96 Analgésicos. Analgésicos. A rabdomiólise libera mioglobinas que podem levar a insuficiência renal aguda. sedativos e narcóticos deve ser usado cautelosamente em doses pequenas e freqüentes.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . fazer irrigação contínua por 8hs. Queimaduras Especiais:  Queimadura Química: A resultante da exposição de substâncias alcalinas. para não mascarar sinais de hipovolemia e hipóxia. mais do que a dor. Exame gasométrico. Acesso venoso. o atendimento do paciente com queimadura elétrica grave inclui especial atenção com:  Vias aéreas. Sedativos e Narcóticos: Em pacientes gravemente queimados a agitação pode ser provocada pela hipóxia ou hipovolemia. as leões derivadas de produtos do petróleo são influenciadas pela duração. concentração e quantidade do caso atinja os olhos. agente químico. Cuidados com a ferida:  Cobrir as queimaduras dolorosas (2º grau)  Não romper as bolhas  Não usar agentes anti-sépticos  Não usar água gelada  Não estão indicados antibióticos profiláticos. e o calor produzir lesões térmicas nos tecidos. que deve ser removido e lavar o paciente com água em grande quantidade por 30 min  Queimadura Elétrica: O corpo pode servir como um condutor de energia elétrica.

transferido. em qual quer idade. genitália. alcalinizando a urina e aumentando a solubilidade da mioglobina. Procedimentos de Transferência:   Preparar o doente adequadamente para transferencia.5gr de manitol por litro.  Queimaduras de 2º e 3º graus em face. não clareando.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS    97 Monitorização com ECG. administrar 25gr de manitol endovenoso e adicionar na hidratação restante 12. favorecendo a melhora da perfusão. informando sobre o paciente que será Deve acompanhar folha completa de registro com todos os dados do paciente.  recuperação prolongada. olhos.  Resumo:  Diagnóstico da lesão por inalação Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Critérios para Transferência: Deve-se transferir para centros especializados em tratamento de queimados (CTQ). mãos. os pacientes com:  Queimaduras de 2º e 3º graus com mais de 10% de superfície corporal queimada (SCQ). Sondagem vesical. ou ainda em queimaduras de 3º grau de mais de 5% SCQ.  Corrigir a acidose metabólica com bicarbonato de sódio. ou com menos de 10% e mais de 50 anos de idade ou mais de 20% SCQ em qualquer faixa etária. Queimaduras em pacientes com doenças associadas. Contato prévio com o centro de queimados. Na vigência de urina escura aumentar o aporte de líquidos para garantir uma diurese mínima de 100 ml/hora no adulto.   concomitante aumente o risco de morbi-mortalidade. afim de manter a diurese. ou no qual o trauma Queimaduras em pacientes que irão necessitar de suporte social e emocional com articulações. pés. períneo ou Queimaduras químicas por inalantes e queimaduras elétricas incluindo raios.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 98  Rápida reposição de liquido endovenoso  Remover toda roupa e limpeza completa do paciente  Identificação da extensão e profundidade da lesão  Iniciar folha de registro e solicitar exames  Manutenção da circulação periférica. Tipos: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Identificar os tipos de lesão. LESÃO POR FRIO Objetivos:  Identificar as lesões por frio. com escarotomias se necessário  Identificar os pacientes que necessitam de transferência.  Demonstrar os métodos de reaquecimento.  Demonstrar os métodos de estabilização. tempo de exposição. condições ambientais e do grau de proteção dada pelo frio. Introdução: A gravidade da lesão por frio depende da temperatura.

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 Crestadura: É a forma mais leve de lesão pelo frio, também denominada de frostnip. Caracterizada por dor, palidez e diminuição da sensibilidade da parte afetada. O quadro é reversível com o aquecimento.  Congelamento: Lesão devida a formação de cristais de gelo nas células e por oclusão microvascular, o que leva anoxia. Pode ser classificado em:
 

Primeiro Grau: hiperemia e edema sem necrose. Segundo Grau: presença de vesículas grandes, de conteúdo claro, com hiperemia, edema e necrose de espessura parcial. Terceiro Grau: necrose de espessura total da pele e de subcutâneo, com vesículas de conteúdo hemorrágico. Quarto Grau: necrose de espessura total da pele com necrose muscular e óssea, com gangrena.

 Lesão não Congelante: É devida ao comprometimento do endotélio microvascular, com estase e oclusão vascular.o quadro evolui com alternâncias de vaso-espasmo e vasodilatação. O local afetado apresenta-se frio e anestesiado. Tratamento: Iniciado imediatamente a fim de reduzir a duração do congelamento. Devem-se retirar as roupas, usar cobertores, soluções aquecidas. Devem-se prevenir infecções nos tecidos danificados, profilaxia do tétano. Em caso de congelamento pode-se iniciar o reaquecimento passivo, através de um ambiente aquecido com roupas e cobertores, infusão de líquidos aquecidos. Há também o método de reaquecimento ativo com uso de técnicas cirúrgicas como lavado peritoneal, lavado torácico e até bypass cardiopulmonar.

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Em caso de suspeita de óbito, este só pode ser confirmado após o reaquecimento do paciente, ou seja, só esta morto se quente e morto. Resumo:  Identificar o tipo e a extensão da lesão.  Medir temperatura central.  Iniciar técnicas de reaquecimento.  Determinar se o paciente está morto.

ACIDENTE OFÍDICO Objetivos:

 Reconhecer os sinais e sintomas em um paciente vítima de acidente ofídico.
 Diferenciar acidente crotálico e acidente botrópico.
 

Reconhecer as características das serpentes causadoras de acidente. Discutir os passos para o primeiro atendimento e instituir a Soroterapia.

 Avaliar os casos que necessitam de transferência.  Estabelecer parâmetros para a profilaxia dos acidentes ofídicos.

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Introdução: Os acidentes ofídicos apresentam grande relevância na prática médica, sendo considerados problema de saúde pública nos países em desenvolvimento por sua incidência, mesmo nas áreas metropolitanas, pela gravidade e as seqüelas deixadas. Daí a importância do conhecimento dos procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde, em especial no que se refere ao primeiro atendimento e principalmente o manuseio do soro anti-ofídico. Embora seja obrigatória desde 1966 a notificação dos acidentes, os números apresentados certamente não correspondem à realidade, devido à subnotificação, principalmente nas localidades distantes dos grandes centros, onde estes casos continuam a ser tratados por métodos caseiros, apoiado em crendices e simpatias, permitindo que muitos acidentes evoluam para óbito quando não se institui uma terapêutica precoce e adequada. Acrescente-se o ensino inadequado sobre o assunto, por parte das escolas médicas brasileiras. Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, seguindo um raciocínio objetivo, com atenção especial à anamnese, ao quadro clínico e ao laboratorial, pode-se quase sempre chegar à classificação do ofídico, dispensando o uso de soro polivalente e fazendo uso do específico, da maneira obviamente mais vantajosa. Tanto as serpentes peçonhentas como as não-peçonhentas causam acidentes. As primeiras provocam danos importantes pela ação do veneno, enquanto que as outras somente causam lesão pela mordida, o que, em geral, traduz-se apenas por escoriações ou feridas puntiformes e delicadas. Epidemiologia: No Brasil, as serpentes peçonhentas são observadas em todas as regiões, variando apenas suas espécies. Estima-se em cerca de 50 mil mortes por ano em todo o mundo devido à picada de cobra. Entre julho de 1986 e dezembro de 1989 foram notificados ao Ministério da Saúde 70.600 casos de acidentes, com 428 óbitos. A região sudeste foi responsável por quase 43% desses casos, com a região norte contribuindo com 6.625 casos.

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urutu-cruzeiro. a taxa de mortalidade é menos de 1%. pupila em fenda. As serpentes peçonhentas no Brasil podem ser agrupadas em quatro gêneros. presença de fosseta loreal ou lacrimal (orifício situado entre o olho e a narina. boca de sapo. sendo responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos. grande dentes inoculadores de veneno. utiliza-se como dados do animal agressor aqueles relacionados com aspectos anatômicos e biológicos das serpentes. Entre as vítimas de ofidismo no Brasil. São encontradas em todo país. A serpente peçonhenta tem a cabeça triangular e recoberta por escamas ásperas e pequenas. d) Micrurus ( coral) Bothrops: apresentam cauda com escamas lisas. situados na parte da frente da boca. São as jararacas. sendo os pés e as pernas as áreas corporais mais atingidas. a observação da presença ou ausência de manifestações tóxicas locais e sistêmicas provocadas pela ação do veneno. sendo a população das áreas agrícolas não-mecanizadas a mais atingida. em cada lado da cabeça – “cobra-de-quatro-ventas”). forma de quilha. Serpentes: Características: Na distinção entre acidente por serpente peçonhenta e não-peçonhenta. identificadas pelo tipo de cauda: a) Bothropus ( jararaca). Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  . ausência de placas grandes na cabeça. caiçara. As serpentes não-peçonhentas têm a cabeça arredondada recoberta por escamas grandes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 102 A freqüência é maior nos meses de novembro a maio. urutu. pontiagudos. sendo a maioria dos óbitos (65%) quando o atendimento médico ocorreu após 6 horas do acidente. No Brasil são conhecidas 280 espécies de serpentes. como as do resto do corpo. cruzeiro. ausência de fosseta loreal e de presas anteriores. surucucurana. b) Lachesis ( surucucu). acometendo mais o homem que a mulher. jararacado-rabo-branco. também chamadas jaracá. cotiara. c) Crotalus ( cascavel). com 65% dos casos. móveis e ocos. parte superior do corpo recoberta por escamas sem brilho. jararacuçu. Como dados relativos ao paciente. na faixa etária de 15 a 49 anos. pupilas arredondadas. das quais apenas 18% são venenosas.

também conhecidas como pico-de-jaca. norte do Pará (fronteira com as Guianas). São de hábitos arborícolas. ibiboca e Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 103 Seu veneno tem atividade proteolítica. maracá. Não apresentam peculiaridades na cauda. Veneno sem atividade proteolítica.  Micrurus: possui anéis coloridos e presa anterior. picando a vítima para a inoculação da peçonha. Os acidentes causados por esses animais são semelhantes ao botrópico. combóia. Responsáveis pela segunda maior porcentagem de acidentes ofídicos no país. ibiboboca. São as serpentes venenosas de maior porte no Brasil. como na ilha do Marajó. e ocupam regiões de floresta tropical úmida. também conhecidas por boicininga. boi-corá. não sendo muito freqüentes. boiquira. Na Amazônia são encontradas em algumas regiões onde existem áreas de campo. com preferência por regiões secas e pedregosas. boiçununga. diferente da maioria das serpentes peçonhentas.34 % de todos os casos notificados. maracabóia. surucucu-de-fogo. surucutinga. também conhecidas como coral. podendo chegar à Insuficiência renal aguda. que durante o bote são lançadas para a frente com a abertura da boca. coagulante e hemorrágica. Os animais dessa família possuem presas com as pontas em bisel. Causam acidentes mais graves que o botrópico. a floresta amazônica e a Mata Atlântica. no Amazonas e Roraima. muito afiadas. como outras serpentes peçonhentas. O olho tem diâmetro igual ou menor que a distância entre o olho e a abertura bucal. mas pouco estudados. não sendo encontradas em florestas úmidas (Amazônia e Mata Atlântica) e regiões litorâneas. São consideradas as mais agressivas. Humaitá.   Lachesis: possuem cauda com escamas eriçadas no final. correspondendo a 2. A toxicidade do veneno manifesta-se no local da picada por inflamação e necrose e sistemicamente por alterações da coagulação. com atividade coagulante de pequena intensidade. Há descrição de bradicardia e diarréia que foram atribuídas a uma ação “neurotóxica”. Crotalus: apresentam um guizo ou chocalho na cauda. maracambóia. cascavel-dequatro-ventas. São as cascavéis. Esse grupo não apresenta fosseta loreal. Habitam campos abertos. De hábitos noturnos. Santarém. São as surucucus. São as “corais verdadeiras”.

de hábitos fossórios. nos casos renal aguda) orifícios da picada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Sinais e sintomas sistêmicos Início precoce (primeiras 6 Início tardio (após 6 a 8h) Oligúria ou anúria nos casos graves (por insuficiência Bothrops “jararacas” “Proteolítico” coagulante hemorrágico (primeiras 6 a 8h) (após 6 a 8h) a 8h) Sinais flogísticos de Bolha. quase sempre quando o indivíduo manipula a serpente. eventual pelos coagulação. embora existam espécies em todo o território nacional. costuma picar na mão. ligadas a glândulas de veneno. choque. O acidente é raro. Diagnóstico dos acidentes por serpentes peçonhentas brasileiras Sinais e sintomas nas Proximidades Gênero Ação do veneno da picada Início precoce Início tardio Felippe Jr. raramente envolvidos em acidentes humanos (0. Quando ameaçadas oferecem a cauda arredondada que se confunde com a cabeça. provocando paralisia facial flácida semelhante a descrita para a cascavel. sufusão hemorrágica Gengivorragia) e. Aumento do tempo de e extensão e sangramento variável. no maxilar superior. necessitando morder para inocular o veneno. abscesso. com insuficiência respiratória aguda.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 104 boitará. necrose . sangramento(geralmente graves. São animais tímidos e pouco agressivos. Por esse motivo e por possuir boca pequena com presas pequenas e fixas. Seu veneno é neurotóxico e o de maior periculosidade. em geral no dedo.7%). Há o risco de paralisia da musculatura respiratória.

Este. sialorréia. nos graves. O edema pode ser volumoso ao ponto de provocar aumento da pressão no compartimento muscular e diminuição do fluxo sangüíneo. diplopia. atua sobre o fibrinogênio convertendo-o em fibrina. Penetrando na corrente sangüínea. o veneno provoca reação no local da picada que pode variar desde edema e dor até bolhas e necrose de partes moles. Os acidentes causados por esse gênero causam lesões locais importantes. diminuição da acuidade visual. por sua vez. Em virtude de sua ação proteolítica. Animais mais jovens. além das sistêmicas. e Acidente pouco estudado – as manifestações clínicas são semelhantes às encontradas no acidente botrópico – há descrição de uma ação “neurotóxica com excitação vagal” que causaria bradicardia e diarréia. disfagia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS Mialgia generalizada e Urina casos Miotóxica 105 de cor urina avermelhada acastanhada e. oftalmoplegia. “Micrurus” coral verdadeira Neurotóxica Parestesia Lachesis “surucucu” “Proteolítico” coagulante hemorrágico “neurotó-xico”. variando com a quantidade de veneno injetado. Acidentes por filhotes acarreta incoagulabilidade mais freqüentemente do que por serpente adulta. Quadro Clínico: O veneno botrópico é coagulante e proteolítico. Quando a dose é elevada e introduzida diretamente na corrente sangüínea pode ocorrer coagulação intravascular disseminada. acompanhase de alterações locais mais exuberantes e tende a ser mais grave. levando à morte. quadro conhecido como Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .oligúria ou anúria (por insuficiência renal aguda) Crotalus “cascavel” Coagulante Neurotóxica Edema discreto parestesia e Aumento do tempo de coagulação-sangramento Ptose palpebral. produzem peçonha com menor atividade vasculotóxica-necrosante local. por depleção do fibrinogênio o sangue torna-se incoagulável. mialgia generalizada e insuficiência respiratória aguda. Ptose palpebral. Age também sobre outros fatores da coagulação e tem ação lesiva sobre as paredes dos vasos. de menor tamanho. diplopia.

pelo fato de não serem agressivas e por seus hábitos noturnos. Como conseqüência tem-se necrose do tecido muscular e destruição da inervação. oftalmoplegia e diplopia. também por possuírem boca pequena e presas não-articuladas. em geral de grande gravidade. o veneno possui principalmente ação neurotóxica e miotóxica sistêmica. As manifestações locais não costumam ser totalmente bloqueadas com a administração precoce do soro antiveneno. que pode eventualmente aparecer de forma precoce. Pode haver hemorragia no local da picada ou distante do mesmo na forma de gengivorragia. Logo após o acidente a vítima pode referir dor local de pouca intensidade e vômitos. resultante da ação direta do veneno sobre os vasos sangüíneos e a liberação de fatores químicos como histaminas. É difícil a distinção entre a coral verdadeira e a falsa. em geral limitada a um discreto edema no local da picada. Sintomas inespecíficos podem ocorrer como náuseas. sudorese e secura da boca. hematêmese. vivendo preferencialmente em abrigos subterrâneos. Pode haver comprometimento da ventilação nas primeiras 24 horas. torpor. Como manifestações tardias (6 a 12 horas após o acidente) temos: bolha. O escurecimento da urina. IV e VI). No acidente crotálico. comprometimento dos nervos cranianos (II. As cobras do gênero micrurus produzem veneno com atividade neurotóxica. afetando o suprimento de sangue ao tecido. reflete a eliminação da mioglobina. diminuição do nível de consciência e menos freqüentemente alterações do paladar e olfato. a qual constitui-se na maior causa de morte. hematúria. além das marcas da presa. Deve-se ter cuidado especial com pacientes grávidas pelo risco de sangramento e aborto. A atividade miotóxica é evidenciada pela mialgia generalizada.felizmente são poucos os acidentes por corais. A atividade neurotóxica usualmente é evidenciada nas primeiras horas após o acidente. equimose e necrose no local da picada e insuficiência renal aguda. também. trombose e lesão da parede arterial. O veneno induz. epistaxe. mal-estar geral. dificultando a mordida. Por não possuir atividade proteolítica e sim coagulante de pequena intensidade. Em geral as alterações renais ocorrem 24 horas após o acidente. visão turva por dificuldade de acomodação visual. provocando paralisia dos músculos respiratórios levando a um rápido desenvolvimento do quadro clínico. cininas e prostragladinas. Acidente elapídico (micrurus) . isento de atividade proteolítica. com o aparecimento do fácies neurotóxico de Rosenfeld (fácies miastênico com pitose palpebral bilateral).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 106 síndrome compartimenta. Em seguida surgem Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Isto talvez se deva ao rápido desenvolvimento desses efeitos após a inoculação da peçonha. sinal tardio. A peçonha atua por inibição na transmissão neuromuscular. dor cervical. III. não produz reação local importante.

IRA. sem fácies neurotóxicas. disfagia. pensar em jararaca ou surucucu. edema local e ascendente. Admite-se uma ação neurotóxica.   Lachesis: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Se houver presença de mialgias. campo. hipotensão arterial e bradicardia) – surucucu. bolhas. como o do gênero bothropus. com ou sem sangramento. com sintomas vagais (diarréia. sangramento local e sistêmico. somadas às alterações produzidas por estimulação vagal Condutas quando o paciente não trouxer a serpente: Quando não houver dor local. sangramento sistêmico abundante. As manifestações clínicas assemelham-se ao acidente botrópico. TC normal ou alterado. por estimulação vagal. Se houver ausência desses outros sinais e sintomas. Acidente laquético: os conhecimentos sobre os acidentes são limitados. TC (tempo de coagulação) normal ou alterado. urina cor de café oligúria ou anúria. pensar em cascavel.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 107 parestesias. O paciente desenvolve fácies miastênico (ptose palpebral). Moderado:dor local. que pode levar a insuficiência respiratória de instalação precoce. quintal ou cobra em topo de árvore) e sem sintomas vagais – jararaca. roçado. pensar em coral. Classificação quanto a gravidade do acidente:  Bothops:   Leve: dor. nem edema local. Grave: sintomas do moderado. oftalmoplegia). mialgia local e fraqueza muscular progressiva generalizada. Quando houver dor e/ou edema local. oligúria. A morte por paralisia dos músculos da respiração pode ocorrer em alguma horas ou dias. acrescido de: edema local e ascendente intenso. anúria. oftalmoplegia. TC normal ou alterado. queda da mandíbula e paralisia do tipo flácida. e sim parestesia local e fácies neurotóxicas (ptose bipalpebral. hipotensão arterial. edema e sangramento local. Se em floresta secundária (capoeira. necroses. clinicamente expressa por bradicardia. dor abdominal. O veneno possui atividade proteolítica e coagulante. choque e diarréia. choque. Se o acidente ocorreu em floresta primária. suspeitar de acidente por Crotalus (cascavel) ou por Micrurus (coral). com reação local exuberante e alteração do tempo de coagulação.

mialgia intensa. Grave: dor local. sonolência. cólicas. ausência de oligúria ou anúria. urina cor de café. fáscies miastênicas (ptose bipalpebral.  Não realizar incisão para sucção ou injetar soro no local da picada. sem edema local. fáscies miastênicas.  Durante o transporte procurar não movimentar a vítima. IRA. Grave: sintomas do moderado. o qual deve ser mantido elevado sobre uma almofada ou travesseiro.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  108 Moderado: dor local. o que está associado com maior destruição local pela absorção local veneno. dificuldade de deglutir. vômitos. hemorragia local. Tratamento  Cuidados iniciais: Os cuidados imediatos após o acidente são:  Tranqüilizar a vítima e mantê-la em repouso evitando deambular ou correr. diplopia). insuficiência respiratória de instalação precoce. especialmente o membro afetado. parestesia local. anúria. oligúria. secura na boca. mialgia. Hemorragia local e sistêmica.   Micrurus:  Grave: sem dor local. e principalmente jararaca. parestesia local.  Remover a vítima para uma unidade de saúde o mais breve possível. se possível com a serpente causadora do acidente. nos casos de picada por surucucu. fáscies miastênica (ptose bipalpebral). edema local e ascendente. edema local e ascendente intenso. oftalmoplegia.  Evitar uso de fumo e álcool. bradicardia). TC normal ou alterado. necrose local. choque hipovolêmico. sintomas vagais. urina pode apresentar cor escura. por sua maior incidência.   Crotalus:  Moderado: sem dor local. Tais medidas tendem a agravar as reações locais e aumentar o risco de infecção da ferida. TC alterado. sem edema. fraqueza muscular progressiva dificuldade de deambular. sintomas vagais (diarréia. para que sua identificação facilite o tratamento. hemorragia sistêmica intensa. bolhas. acrescidos de: prostração. vômitos. mialgia discreta ou ausente. visão escura. apnéia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

menores serão as complicações.  Hábitos populares e remédios caseiros como café. principalmente. Lembrar que o tubo deve ser de vidro.  Puncionar uma veia periférica calibrosa.  Quanto mais rápido for o atendimento. quando presentes. Isto costuma retardar o atendimento. evitando-se intracaths. antes mesmo de chegar ao local onde disponha de soro específico.  O local da picada deve ser cuidadosamente limpo com água e sabão.  Manter controle rigoroso do balanço hídrico: o paciente necessita de hidratação adequada para combater a hipovolemia e manter a função renal.  Verificar a pressão arterial. é aconselhável hidratar convenientemente o paciente. não podendo o paciente permanecer em filas de “triagem” em pronto-socorros nem ser submetido a consultas e procedimentos muito demorados que venham a atrasar demasiadamente o início do tratamento. deve ser efetuada gradualmente. após o início da infusão da solução fisiológica.  A retirada de garrotes ou torniquetes. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Essas medidas precisam ser desencorajadas.  O soro específico deve ser feita o mais precoce possível. conforme as orientações para o uso de soro heterólogo no tratamento dos acidentes por animais peçonhentos. podendo ficar descoberto. sem nenhum benefício para o paciente. na necessidade de acesso venoso profundo proceder dissecção. o nível de consciência e a progressão dos efeitos locais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 109  No acidente botrópico e. Outras observações:  Toda vítima de acidente ofídico deve ser mantida em observação por um período mínimo de 24 horas. esterco e folhas. freqüências cardíaca e respiratória. Os resultados servirão para avaliação inicial e controle posterior. antes que o edema dificulte este procedimento. sendo o vômito uma das manifestações possíveis. há risco de insuficiência renal aguda e.  Deve-se retirar objetos tais como anéis e alianças das proximidades da picada. no crotálico.  O teste de coagulação deve ser realizado à beira do leito por ser de simples execução.

Se algum dado sugerir que o veneno ainda continua agindo. estabelecida com base em teste em animais.  Realizar a imunoprofilaxia contra o tétano. A quantidade de soro é estimada. deve-se administrar o soro independente do tempo já transcorrido do acidente. com base na peçonha produzida pelo ofídico. que podem eventualmente ocorrer dentro de 1 a 2 horas do tratamento. Quando o acidente fica caracterizado como peçonhento o início precoce da terapêutica específica parece ser benéfico. O soro previne lesões. Tratamento específico: (soroterapia): É o único tratamento específico para os acidentes ofídicos. durante alguns dias após o acidente. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A dosagem para crianças é a mesma para adultos. Uma UI do soro neutraliza 1mg do veneno. de forma aproximada. Podem ocorrer reações pirogênicas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 110  A soroterapia possivelmente é mais benéfica se administrada dentro das primeiras horas ou dias após a picada. o que impede o uso rotineiro do soro. Existem soros específicos para cada gênero de serpentes. os estoques controlados e as reações adversas fatais. o que pode causar convulsão febril em crianças pequenas. devido ao custo elevado. mas não regenera o que está lesado. Há evidências de que o veneno seja absorvido do local da picada gradualmente. onde permaneceria na forma de depósito. Não existe contraindicação para gestantes. além do antigo polivalente (botrópico/crotálico) e do botrópico/laquético A dosagem depende da gravidade do acidentado. e é comum como limite um período de 48 a 72 horas para ainda indicá-la. 30-40 gts/min. Administrar o soro após 20 minutos da pré-medicação (vide tratamento inespecífico). seu uso tem-se mostrado eficaz mesmo quando iniciado alguns dias após o acidente. A espera de manifestações sistêmicas para indicação da soroterapia nos acidentes botrópico e crotálico não parece ser adequada.  A possibilidade de acidente por serpente não-venenosa precisa ser afastada. IV. Entretanto. O soro deverá ser dado puro em gotejamento. como é o caso da permanência da alteração da coagulação sangüínea. A soroterapia deve ser efetuada no tempo mais curto possível e aplicada de uma só vez.

e oxigênio. verificar a PA. Se após 12 horas do início do tratamento o sangue estiver incoagulável. membro acidentado deve ficar estendido e elevado em torno de 45º. novo Tempo de coagulação e avaliação clínica. adrenalina. com diurese entre 30-40 ml/h (adulto) e 1-2 ml/kg/h (crianças). Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . analgésicos. não romper as bolhas. deve realizar soroterapia adicional para neutralizar 100mg de veneno. Ranitidina 150 mg. sondas endotraqueais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 111 Após 6 horas da administração do soro. não fazer cortes. garantir um bom acesso venoso. hidrocortisona 1000 mg EV. não sugar o local da picada. Não há indicação de AINH. Manter preparado laringoscópio. Pré-medicação: realizada 20 minutos antes da soroteapia na tentativa de minimizar os efeitos de hipersensibilização: Prometazina IM. Não garrotear. Limpeza local com antissépticos. Manter o paciente hidratado. aminofilina.  Bothrops: soro anti-botrópico  Leve: 4 ampolas  Moderado: 8 ampolas  Grave: 12 ampolas  Lachesis: soro anti-laquésico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Crotalus: soro anti-crotálico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Micrurus:  Grave: 10 ampolas Tratamento inespecífico:  Bothrops: Internar o paciente. controlar diurese.

continuar aplicando-o. Ur e Cr.5.  Crotalus: Hidratação adequada para previnir a IRA. EAS.  Micrurus: Internar em UTI. sempre precedido da administração de atropina. O pH urinário deve ser mantido acima de 6. mantê-lo adequadamente ventilado. o aparecimento de reações imediatas (Wen. uréia. Teste de neostigmine: aplicar 0. CPK. Exames laboratoriais: hemograma. plaquetas ceratinina. escorpiões. TGO.05 mg/kg (crianças) ou 1 ampola (adulto). caso persista a oligúria. lagartas e peixes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 112 OBS: a prometazina previniu. EAS. EV. tanto quanto o placebo. se houver melhora imediata do quadro neurológico. manter fluxo de 1-2 mg/kg/h em crianças e 30-40 ml/h para adultos. TC. Não são necessários exames laboratoriais Ciladas:      Não garrotear Não sugar a lesão na tentativa de retirada do veneno Não subestimar a ausência de quadro clínico Não descuidar da função respiratória Afastar a possibilidade de acidente por aranhas.H. K e gasometria. Exames laboratoriais: hemograma.  Lachesis: Idem a anterior. Diálise peritoneal quando as medidas acima não responderem. Diuréticos: manitol a 25%. F. DHL. administrar furosemida. 1996). TC (tempo de coagulação).

 Identificar o acidente por animal peçonhento. AFOGAMENTO Objetivos:  Definir afogamento.  Discutir semelhanças e diferenças no afogamento em água doce e água salgada.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 113 Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento.  Não esquecer da pré-medicação.  Iniciar o tratamento com soroterapia especifica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

dificultando parcialmente ou por completo a ventilação ou a troca de O2 com ar atmosférico. que inclui enforcamento. No nosso caso. depois de um período inicial de sobrevida. utilizaremos apenas o termo afogamento para designar qualquer evento de imersão em meio líquido. não apresentando em seu mecanismo nenhum fator desencadeante do acidente. com pouca hipóxia. estes são melhores designados por afogamento iminente ou quase afogamento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . são designadas como afogamento secundário ou síndrome pós-imersão. síndrome de aspiração pós-imersão e síndrome de submersão.  Afogamento ou nenhuma água sendo encontrada nos pulmões.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 114  Rever os princípios específicos da fisiopatologia do afogamento.  Discutir a epidemiologia dos acidentes e estratégias para a prevenção Introdução: Afogamento é o resultado de asfixia por imersão ou submersão em qualquer meio líquido. É menos comum e menos natural em sua etiologia. Apesar disso. principalmente por comprometimento respiratório. provocado pela entrada de água em vias aéreas. As conseqüências da aspiração são também conhecidas como: síndrome pós-imersão. caracteriza o afogamento. Embora afogamento possa ser utilizado também para acidentes não fatais. sem aspiração. empregado para todas as vítimas de imersão que chegam ao hospital e sobrevivem pelo menos por 24 horas. com hipercapnia e seco: quando ocorre asfixia por laringoespasmo. estrangulamento e presença de corpos estranhos levando à obstrução das vias aéreas superiores. muitos casos não se enquadram totalmente. pois a asfixia ou sufocação podem não ser relevantes no processo de morte.  Demonstrar os procedimentos necessários para a reanimação. As complicações surgidas após o acidente. com ou sem aspiração deste nas vias aéreas. Tipos:  Afogamento úmido: onde ocorre aspiração de água durante o evento.  Afogamento primário: é o tipo mais comum.  Reconhecer afogamento primário e secundário. sendo a mais freqüente e natural forma de asfixia.  Delinear critérios para a transferência. cursando com deterioração progressiva. A morte devido à submersão em líquido.

perdendo apenas para os acidentes com veículos automotores. No Brasil o afogamento é a 3ª causa de morte por causas externas em todas as idades. Em crianças de 1-4 anos. Acreditase que o Japão. com o sol a se fazer presente ao longo praticamente do ano todo. doenças cardiopulmonares (14. a faixa etária de maior ocorrência é de 20-29 anos e a proporção é a 5:1 para o sexo masculino.1%). o afogamento é a 2ª causa externa de morte no Brasil. por sua rica rede hidrográfica.000 pessoas/ano são vítimas de quase-afogamento. estimado por alguns em torno de 7. suicídio. detenha o a maior incidência mundial em afogamentos.000 mortes/ano. em todas as faixas etárias. constituindo-se num dos principais meios de transporte da região.  Síndrome de imersão: vulgarmente chamado de choque térmico é uma síncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita exposição a água com uma temperatura 5ºC abaixo da corporal. O Brasil. Entre as crianças é a segunda causa. lipotímias. já que possibilita a aspiração de água pela dificuldade da vítima em manter-se na superfície da água. o afogamento é a terceira causa de morte acidental. mergulho livre ou autônomo (3. provocando afogamento secundário. que sobrevivem a um evento de imersão. cãibras. Ciladas:  Outras causas de acidentes aquáticos como o embolismo gorduroso e a síndrome de descompressão.ex: uso de drogas principalmente álcool (36. com mais de 8.6%). e outros (homicídio. Na Amazônia.2%).7%). EUA e África do Sul e a 1ª na Austrália.  Afogamento acompanhado de traumatismo Epidemiologia: Estima-se uma taxa anual de 3. coadjuvado pelo clima tropical. Aproximadamente 50. por seu extenso litoral.1%).111/ano. Nos Estados Unidos. leva a uma Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . p.5 mortes por afogamento para cada 100 mil habitantes da população mundial. crise convulsiva (18.3%). traumas (16. certamente detém um grande número de acidentes por afogamento. por suas numerosas ilhas e tendo a pesca como atividade importante. hidrocussão) (11.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  Afogamento 115 secundário: (13%) é aquele causado por patologia associada que o precipita.

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predisposição maior a acidentes, particularmente por naufrágios de barcos superlotados e sem as mínimas condições de segurança. A incidência é maior entre os adolescentes e crianças. Os adolescentes masculinos (80% dos casos) são os mais atingidos devido ao seu comportamento de aventura, tendo o álcool como fator contribuinte em mais de 60% dos casos. Níveis sangüíneos de 11 mmol/l (0,058g/100 ml) são suficientes para prejudicar o desempenho na água. As crianças com menos de 4 anos de idade atingem cerca de 40% dos casos, devido à sua própria natureza, alheia à noção de perigo, à incapacidade física de desembaraçar-se de perigos como piscinas, banheiras e tanques, além de uma vigilância inadequada, mesmo por breves momentos. Fisiopatologia: Os acontecimentos reais decorrentes da submersão, em seres humanos, permanecem ainda como hipótese, sendo o referencial os dados obtidos a partir de estudos em animais de laboratório. A imersão da face em um meio líquido leva a uma apnéia reflexa imediata; se alguma quantidade de líquido penetra na laringe ou faringe, ocorre também espasmo glótico. O estímulo sensorial da água na face mais o reflexo inibidor dos centros respiratórios provocam uma resposta cardiovascular, seguida de vasoconstrição tecidual mantendo-se o fluxo cerebral e cardíaco, reflexo que é potencializado pela água e pelo medo. Esta conservação de oxigênio prolonga a sobrevida sob a água, aumentando as possibilidades de salvamento e ressuscitação se a vítima relaxar. Experimentalmente considera-se haver diferenças entre o afogamento em água doce e em água salgada. A água doce tem uma osmolaridade de 0 mosM/l. O líquido hipotônico se difunde, por rápida absorção pelos pulmões, para dentro da circulação (osmolaridade do plasma = 290 mosM/l), aumentando o volume sangüíneo e diminuindo a concentração de eletrólitos séricos, ocorrendo ainda a perda do surfactante resultando em colapso pulmonar. Deste modo, ocorre hipervolemia com edema agudo de pulmão, hemodiluição e hemólise, com liberação de potássio no plasma, o que, junto com a hipóxia e a hipervolemia, podem levar à fibrilação ventricular dentro de 2 a 3 minutos. No afogamento em água do mar, cuja osmolaridade é de 1150 mosM/l, líquido e proteínas são carreados para dentro dos alvéolos, diminuindo o volume sangüíneo e aumentando a concentração de Na, Mg e Cl, ocorrendo assim, hipovolemia, hemoconcentração e
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hipoproteinemia aumentando o risco de tromboembolismo devido ao aumento da viscosidade sangüínea. O líquido transudado tem o efeito patológico do edema pulmonar, havendo ainda a produção de líquido espumoso nas vias aéreas. A morte sobrevem dentro de 4 a 5 minutos, precedida de bradicardia, hipotensão e parada cardíaca. Em ambos os casos há uma derivação intrapulmonar aumentando a hipoxemia. A aspiração de ambos os tipos de água promove alveolite, edema pulmonar não cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam a hipoxemia. As alterações como a diminuição do DC, a hipotensão, o aumento da PA pulmonar e o aumento da resistência vascular pulmonar resultam da hipoxemia e da acidose. Nos afogamentos por água do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a hipotensão arterial que é secundária à depressão miocárdica provocada pela hipoxemia. No homem, 10 a 20% das vítimas de afogamento não aspiram água e a maioria não aspira o suficiente para causar alterações significativas no volume sangüíneo, eletrólitos, ou derivação pulmonar, a ponto de causar risco de vida, devido à perfusão dos alvéolos cheios de líquido. A morte, portanto, freqüentemente é o resultado de asfixia causada por laringoespasmo persistente e fechamento da glote, com conseqüente anóxia, convulsões, vômitos e morte cerebral. É o chamado “afogamento seco”. A água aspirada, porém, é um irritante e contaminante pulmonar significativo, podendo aumentar os problemas pulmonares na fase de recuperação de uma vítima de quase-afogamento. Na grande maioria dos casos a pessoa começa a lutar e entra em pânico, seguindo-se a fadiga e fome de ar. A inspiração, reflexa, finalmente, supera o ato voluntário de evitar a respiração, ocorrendo relaxamento laríngeo com deglutição e inspiração de água, aumento da hipóxia pelo edema pulmonar, levando à perda de consciência. Se não for prontamente salva e ressuscitada instala-se dano sobre o SNC, dentro de alguns minutos, culminando com a morte. A persistência do reflexo do mergulho pode ser a responsável pela sobrevida após um tempo considerado prolongado, embora nos seres humanos desconheça-se seu verdadeiro papel na submersão. A temperatura da água é importante para a fisiopatologia, sendo a hipotermia o principal fator associado à sobrevida após períodos prolongados de imersão, principalmente em crianças devido à sua maior superfície corporal e à aspiração de líquido com baixa temperatura. Deste modo ocorreria uma queda brusca da temperatura corporal com diminuição do consumo de oxigênio e do metabolismo. A submersão nestas condições desencadearia rigidez muscular e

Hidrocussão “Síndrome Morte imersão”
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de

Súbita

Morteretal temp. por <35,5ºC hipotermia Água fria

Hipotermia

5%, afogamento com Afogamento Aspiração inicial 95% aspiração de de laringoespasmo Pânico e luta para Apnéia Espasmo glótico voluntáriolíquido Afogamento clássico líquido pulmonar manter-se na superfície voluntária

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arreflexia, com menor liberação de catecolaminas, prevenindo a fibrilação ventricular, funcionando a bradicardia persistente como proteção contra a anóxia.

Fisiopatologia cardiopulmonar: O evento principal é a hipóxia devido ao laringoespasmo e à asfixia. Ocorre diminuição da PO2, aumento da PCO2, com estímulo do centro respiratório até determinar um movimento respiratório obrigatório e aspiração, levando à acidose respiratória e metabólica combinada. Se a reanimação for bem sucedida, a fase posterior, em geral, é complicada por aspiração de água ou vômito. A aspiração pode causar obstrução das vias aéreas por partículas, broncoespasmo por irritação direta, edema pulmonar por dano ao parênquima, atelectasia por perda de surfactante e infecção bacteriana pulmonar. Alguns pacientes, tardiamente, desenvolvem abscessos ou empiema. Descompensação cardíaca e arritmias ocorrem em função da hipoxemia e são complicados pelo início da acidose. O coração é relativamente resistente à hipóxia e a

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manobras de reanimação no local do acidente. porque não há aspiração de água em quantidade suficiente para provocar distúrbios eletrolíticos importantes. existe a possibilidade de reversão do metabolismo neuronal antes que a hipóxia intracelular e a acidose tornem-se definitivas. fraturas. sendo o primeiro passo a imediata instituição das medidas de reanimação. presença de próteses. deve-se iniciar a reanimação cardiorespiratória cerebral. Os neurônios relacionadas com as formas mais refinadas de atividade intelectual são os primeiros a serem afetados. embora freqüentemente ocorre dano ao SNC. O tratamento deve corrigir a hipóxia. Alterações do SNC: A anóxia cerebral leva à morte no afogamento. transporte. a acidose associada e a hipotensão. não descuidar da coluna cervical. Não perder tempo tentando drenar líquidos dos pulmões. A parte mais importante é a fase pré-hospitalar.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 119 recuperação bem sucedida da atividade cardíaca é comum. se possível. A FV nos seres humanos está relacionada à hipoxemia e a acidose. Com a vítima em terra. ainda durante a retirada da vítima da água. tratamento em unidade de terapia intensiva. A resposta cardíaca aos antiarrítmicos pode ser limitada pela hipóxia. hemólise ou hiperpotassemia. que podem resultar em obstrução das vias aéreas. São recomendadas as manobras de elevação do queixo e de anteriorização da mandíbula. e orientação dos familiares sobre o prognóstico e avaliação das seqüelas. cuidados em serviço de emergência. A ressuscitação deve ser iniciada. Na manipulação para o estabelecimento das vias aéreas. com o rápido restabelecimento da ventilação evita a anóxia cerebral propiciando uma recuperação completa. e não a hemodiluição. Um manejo adequado das vias aéreas. Atendimento do Afogado: O atendimento do afogado compreende um grupo de ações interligadas envolvendo o resgate. Numa 1ª fase. Todas as manobras devem ser feitas com proteção da coluna cervical. retirada da água. acidose e hipotermia. embora a massagem cardíaca nessas condições seja ineficaz. porque a natureza espumosa do líquido inalado.  Vias Aéreas com controle da coluna cervical: As vias aéreas devem ser avaliadas para verificar sinais de obstrução. deslocando a base da língua e mantendo Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . corpos estranhos. particularmente nas pequenas vias aéreas impede que isso ocorra.

O tratamento deve corrigir a hipóxia. Deve-se iniciar a respiração boca-boca com a vítima ainda na água. Todo e qualquer procedimento. ou apresentar um curso de deterioração progressiva após a reanimação inicial.  Via Aérea Definitiva: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .lesão de coluna cervical. evitando lesões secundárias. . Se a vítima recebe manejo adequado das vias aéreas. Ciladas: . Com a vítima em posição supina. A freqüência deve ser de 12 a 14 vezes por minuto nos adultos. e a ventilação for rapidamente restabelecida. nessa fase. inspeciona-se rapidamente o orofaringe com um dedo examinador e remove-se qualquer corpo estranho presente. 18 a 20 vezes por minuto em crianças. Aos pacientes com respiração espontânea aplica-se máscara de oxigênio em que não se reinspira o ar expirado. O paciente que não recebe manejo rápido das vias aéreas e ventilação sofre dano cerebral anóxico irreversível podendo não responder à reanimação. o mais rapidamente possível. e consequentemente o retorno da consciência. deve ser realizado com adequada estabilização da coluna cervical. após a desobstrução do orofaringe e drenagem de água e vômito por gravidade.corpo estranho nas vias aéreas. máscara e ambu deve ser considerado para ser executado por dois socorristas. consegue-se evitar o dano cerebral por anóxia. . a acidose associada à hipotensão. podendo ser antecipada a recuperação breve e completa.lesão traqueal ou laringea . o método preferível é o de boca-máscara.  Respiração: Somente a permeabilidade das vias aéreas não garante a ventilação adequada.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 120 permeáveis as vias aéreas.fratura de mandíbula ou maxilo-facial. É necessária uma troca adequada de gases permitindo o aporte de oxigênio e a eliminação de gás carbônico. . Em terra utilizar ventilação boca-máscara ou máscara de ventilação associada a um ambu. respeitando-se as precauções com a coluna cervical. Quando somente um socorrista está disponível. as respirações espontâneas reaparecem dentro de um a dois minutos. Geralmente. Indica-se o estabelecimento de patência das vias aéreas. A correção da hipóxia e da acidose é feita através da hiperventilação a 100%.

A decisão de instalar uma via aérea definitiva fundamenta-se em: a) A apnéia contra-indica a sonda nasotraqueal b) impossibilidade de manter uma via aérea permeável por outros métodos c) proteção das vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou de vômitos d) comprometimento.traumatismo pulmonar  Circulação: Providenciar acesso venoso no mínimo através de duas veias calibrosas. a freqüência será de duas a três respirações para quinze compressões esternais. com a infusão de Ringer Lactato aquecido. Importante determinar se o evento do afogamento pode não foi conseqüência de um salto dentro d’água com possível injúria da coluna cervical. em lesão por inalação. devem ser mantidas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Se os batimentos cardíacos não são audíveis ou se o pulso carotídeo não é percebido.traumatismo raquimedular . sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotiroidotomia ou traqueostomia). as medidas de ressuscitação. Ciladas: . com oxigenoterapia indica que possa existir extenso comprometimento pulmonar. mesmo após longo tempo de submersão. o aumento do PCO2 ou a diminuição do PO2. preferencialmente nos membros superiores. sendo apropriado iniciar o manejo precoce das vias aéreas com instituição de ventilação mecânica com pressão positiva. a massagem cardíaca externa é logo iniciada numa freqüência de 60 a 100 compressões por minuto. sendo necessário observar a imobilização do pescoço antes de entubar. como por exemplo. fraturas faciais. com um operador. No paciente inicialmente estável. das vias aéreas.corpos estranhos no orofaringe . convulsões persistentes e) trauma crânio encefálico necessitando de hiperventilação f) incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio. ou pressão positiva expiratória final.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 121 As vias aéreas definitivas são de três tipos: sonda orotraqueal. Nas manobras realizadas por dois adultos a freqüência deve ser de uma respiração para cinco compressões esternais. especialmente em crianças. iminente ou potencial. Por ser impossível determinar o grau de hipóxia tissular e cerebral.

A hipóxia leva ao edema cerebral. com aumento da pressão intracraniana. hipotermia. ou que se estabeleça o diagnóstico preciso de morte.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 122 até a recuperação da vítima. A tolerância maior à apnéia pode ser devida à atividade metabólica diminuída. Quando a temperatura corporal é baixa.5 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . cérebro e coração podem ter sidos protegidos dos efeitos da hipóxia prolongada. após o aquecimento do corpo a 30º. Mesmo que os alvéolos contenham líquido persiste um gradiente de trocas gasosas enquanto permanecer a atividade cardíaca. e persistência de trocas gasosas entre os capilares pulmonares e os alvéolos. e que por mecanismos reflexos. Às vezes. É importante Ter sempre em mente que. Nessas condições não se devem abandonar as manobras de reanimação até que.afogamento + queimaduras Incapacidade (avaliação neurológica): A finalidade é estabelecer o nível de consciência através da escala mnêmica AVDI. como nos casos de afogamento em águas com baixa temperatura. a maioria das vítimas de afogamento gozavam de boa saúde. Escala de prognóstico neurológico: classificação prognóstica para o pós-PCR por afogamento utilizando a escala de Glasgow: A) Primeira hora: Alerta: 10 Desorientado: 9 Torpor: 7 Coma com tronco normal: 5 Coma com tronco anormal: 2  B) 5-8 horas após: Alerta: 9. em geral. pessoas submersas por 5 ou 15 minutos – há relatos de tempo superior a 40 minutos – recuperam bem após as manobras. a morte cerebral é impossível de ser determinada. O tratamento de urgência inclui a hiperventilação controlada. Ciladas: . não houver qualquer resposta cardiovascular. A reanimação cerebral é dirigida para a redução da pressão intracraniana para garantir liberação de oxigênio suficiente.

Entretanto.trauma raquimedular . apresenta ausculta pulmonar normal. administração de fluidos intravenosos também aquecidos. porém apresenta tosse. A conduta nestes casos é manter o paciente em repouso. facilitar o acesso adequado. 1831 casos – ACLS)  Grau 1 (0%): O paciente está consciente. Excelente (> =13) Muito bom (10-12) Bom (8) Regular (5) Ruim (3) > = 95% 75-85% 40-60% 10-30% < =5% Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . o paciente deve ser protegido contra hipotermia com cobertores aquecidos. Não há necessidade de O2 suplementar ou hospitalização. aquecido e tranqüilizado. bem como o ambiente do atendimento deve ser mantido aquecido.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 123 - Desorientado: 8 Torpor: 6 Coma com tronco normal: 3 Coma com tronco anormal: 1 A + B: Recuperação sem seqüelas: Ciladas: .uso de álcool e/ou drogas  Exposição: Para o atendimento o paciente deve inicialmente ser totalmente despido. Classificação do Afogamento e Tratamento: (CHEST. devendo estas serem cortadas a fim de evitar a perda de tempo. o exame completo e as manobras de ressuscitação.

geralmente há grande quantidade de espuma rósea na boca e nariz (Edema agudo de pulmão). Após retorno da respiração.  Grau 3 (5. Iniciar RCP.  Grau 6 (93%): As características desta fase são: inconsciência. a ausculta pulmonar evidencia estertores de leve a moderada intensidade. aquecimento e tranquilização. O limite de tempo para iniciar a RCP não é bem definido. Inicie a RCP em: tempo de submessão inferior a 1 hora ou sem história fidedigna do tempo do acidente e PCR que não apresente: rigidez cadavérica. provavelmente o afogamento irá evoluir para grau 6. Deve-se manter )2 suplementar nasofaríngeo a 5l/min por cânula. Rx tórax.2%): O afogado está consciente. Deve-se solicitar Rx tórax e gasometria arterial.4%): O paciente encontra-se ainda consciente. porém. porém após duas ventilações (boca-a-boca ou máscara facial) o pulso carotídeo está presente. EAS. em edema agudo de pulmão. ausência de pulso carotídeo após duas ventilações artificiais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 124  Grau 2 (0. decomposição corporal e/ou livores. porém com pulso radial palpável. Se não houver retorno da respiração espontânea. glicose. observação hospitalar por 6-48h. Deve-se:  . eletrólitos. respiração ausente. com respiração ausente.  Grau 5 (44%): Neste caso o paciente está inconsciente.Implementar O2 por máscara facial ou TOT a 15 l/min no local do acidente. corrigir acidose metabólica. sedação por 48 h (midazolam). tratar como grau 4.  .  Grau 4 (19. Ur e Cr. gasometria arterial.Internação em CTI por 48-96 h com ventilação mecânica de 5-10 cm/H2O de PEEP pelo TOT. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A assistência a esse paciente é idêntica a conduta do afogamento grau 3. repouso. Deve-se continuar a ventilação artificial de 12-20 l/min até retorno espontâneo da respiração. porém observa-se ausência de pulso radial.6%): A vítima encontra-se consciente.

Prevenção: As medidas poderiam ser divididas em três fases: pré-imersão. Durante o trajeto até o hospital. imersão e pós-imersão. as medidas de reanimação devem continuar a ser realizadas. Alertar a população sobre os riscos da prática de esportes aquáticos e de natação após a ingestão de bebidas alcoólicas ou consumo de drogas. Cuidados Definitivos: Todos as vítimas de afogamento merecem ressuscitação agressiva em nível hospitalar. apnéia. no mínimo. inclusive mantidos em UTI. entretanto a exposição mais freqüente. Após os procedimentos de reanimação. devem ser monitorizados no hospital. com o máximo de suporte ventilatório e oxigenação. estes dever receber orientação especial. para um hospital mais próximo e devidamente equipado para a continuação do atendimento. bem como suas respostas às manobras. onde o perigo mostra-se menos evidente. 24 horas. ausência de queixas pulmonares iniciais ou tosse. evitando principalmente banheiras. com o intuito de melhorar as condições de recuperação do paciente. e afogamento em água limpa ( não contaminada) e fria. até que todos os esforços razoáveis tenham sido inúteis e o paciente esteja quase normotérmico. Outras medidas sugeridas e nem sempre passíveis de realização. Pacientes sem quaisquer sintomas e com avaliação completamente normal podem ter alta com orientação de retorno imediato. devendo portanto ser removidas o mais rápido possível do local da reanimação inicial. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . no caso de aparecimento de alterações respiratórias. submersão por um período acima de 1-2 minutos. A primeira consiste na instituição de programas educacionais e de treinamento de natação. Indicadores prognósticos graves incluem parada cardíaca ou respiratória. principalmente em escolas e clubes. Indicadores favoráveis incluem casos em que não houve necessidade de medidas de reanimação cárdiopulmonar. Por ser o afogamento uma das grandes causas de morte entre os epilépticos. que necessitem da administração contínua de oxigênio. Pacientes com qualquer queixa ou sintoma respiratório. o paciente deve ser reavaliado registrando-se quaisquer alterações ocorridas. alterações na radiografia do tórax. sendo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 125 Reavaliação do Paciente: Todas as vítimas de afogamento necessitam de avaliação atenta. com relato de perda de consciência. ou coma. cianose.

Como.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 126 principalmente pelas características de uma região como a nossa. tais como o uso de cores fortes nos equipamentos de mergulho ou salva-vidas. em geral. iluminação subaquática de piscinas. pontes e cais. Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento. as primeiras pessoas a chegar ao local do acidente são conhecidos ou parentes da vítima. seria importante ampliar o treinamento de técnicas de atendimento e reanimação para a população em geral. em áreas utilizadas para a prática da natação.  Identificar o tipo de acidente. etc. e a demarcação e sinalização de depressões. preconizam-se medidas que visem a rápida localização do corpo submerso. embarcações naufragadas. a utilização de equipamentos salva-vidas. Na fase pós-imersão.  Estabelecer o grau e o tratamento do afogamento. saliências ou outros acidentes geológicos. barreiras adequadas em torno de piscinas e eficazes proteções nas rodovias que margeiam rios e lagoas.  Reconhecer lesões associadas.. o desencorajamento da natação em água fria. bem como a presença objetos capazes de causar acidentes como troncos submersos. esportes aquáticos ou qualquer atividade dentro d’água. Na fase de imersão. uso de refletores potentes em veículos aquáticos. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . seriam: construção de balaustradas ao longo de rios.

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