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PRIMEIRO ATENDIMENTO – AVALIAÇÃO INICIAL Objetivos:  Identificar as prioridades e seqüência do primeiro atendimento.  Descrever os exames primários e secundários.  Identificar os dados da história e do acidente.

Demonstrar as técnicas de reanimação inicial.

 Utilizar a seqüência adequada das prioridades no atendimento simulado. Introdução: O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as lesões e início do suporte de vida. Para isso é necessário uma abordagem sistematizada que é denominada Avaliação Inicial e inclui:  Preparação  Triagem  Exame Primário (ABCs)

Reanimação

 Medidas auxiliares ao exame primário  Exame Secundário – Cabeça – dedo do pé  Monitorização e reavaliação  Cuidados definitivos Os exames primário e secundário devem ser repetidos com freqüência para acompanhar a evolução e indicar necessidade de intervenção, tão logo necessário. Este curso tem por objetivo apresentar uma seqüência de atendimento de forma organizada e didática, porém na prática clínica muitos desses passos são simultâneos. I – Preparação: A preparação inclui dois momentos: o pré-hospitalar e o hospitalar A fase pré-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se preparar e verificar se tem condições de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pré-hospitalar
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deve levar o paciente, não para o hospital mais próximo, mas para aquela que tem condições de atender suas necessidades. A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com os recursos necessários para suprir as necessidades do paciente. A equipe de saúde deve ter treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. Não se deve esquecer das medidas de proteção individual padrão. II – Triagem: A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem ser atendidos na Instituição e verificar os recursos disponíveis para esse atendimento. Principalmente em condições de vitimas múltiplas e situações de desastre e catástrofes. III – Exame Primário: Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqüência para o atendimento e tratamento. Deve-se fazer o exame primário rápido, reanimação das funções vitais, o exame secundário e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma. A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical B – Respiração e ventilação C – Circulação com controle da hemorragia D – Incapacidade, estado neurológico E – Exposição e controle da hipotermia Durante o exame primário as situações de risco de vida devem ter sua identificação e o tratamento iniciados, simultaneamente. As prioridades são aqui apresentadas em seqüência didática, porém na prática estas etapas são simultâneas. Nos pacientes pediátricos as prioridades são as mesmas do paciente adulto. A – Vias Aéreas com controle da Coluna Cervical: O primeiro passo no exame primário é a avaliação das vias aéreas para garantir-se sua permeabilidade. Durante a rápida avaliação deve-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas, diagnosticar a presença de corpos estranhos e fraturas de face, mandíbula, traquéia, laringes e demais condições que podem levar a obstrução.

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As manobras para assegurar a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Para isto são recomendadas as manobras de “levantamento do queixo” (Chin Lift) e de “anteriorização da mandíbula” (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande cuidado com a movimentação excessiva da coluna cervical. Com base na história deve-se suspeitar da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurológico isolado não exclui lesão cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro. Mesmo esta radiografia não exclui providenciar imobilização da coluna cervical com colar semirígido. Caso seja necessária a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve providenciar a imobilização manual, mantendo alinhada a cabeça e pescoço. O colar cervical deve ser mantido até que se possa excluir lesão cervical. Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nível de consciência alterada ou em trauma fechado acima da clavícula, deve-se suspeitar da existência de lesão cervical. Ciladas: 1 – Corpo estranho 2 – Fraturas 3 – Lesão cervical B – Respiração: Para uma boa ventilação precisa-se, além da patência das vias aéreas, de uma adequada troca de gases em nível alveolar. Uma boa ventilação está na dependência dos pulmões, parede torácica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente. O tórax deve ser exposto e inspecionado quanto a expansão, deformidades, ferimentos, escape anormal de gás. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmões. A percussão pode revelar presença de ar ou sangue no tórax. As lesões que podem de imediato alterar a respiração são: pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar e pneumotórax aberto. Lesões menos graves, hemotórax, pneumotórax simples, fraturas de costelas e contusões pulmonares podem comprometer a ventilação de forma mais leve. Ciladas: 1 – Pneumotórax hipertensivo 2 – Tórax instável com contusão pulmonar 3 – Pneumotórax aberto
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Pulso rápido e filiforme são normalmente sinais de hipovolemia. ao redor das fraturas podem ser responsáveis por perdas sangüíneas importantes. abdome. É necessária uma avaliação rápida do estado hemodinâmico do paciente traumatizado.  Nível de Consciência: Com a diminuição do volume sangüíneo há prejuízo da perfusão cerebral alterando o nível de consciência.  Cor da Pele: Paciente com pele rósea na face e extremidades raramente terá hipovolemia. Os torniquetes não devem ser utilizados por causarem lesão tecidual e isquemia distal. Ausência de pulso sem manifestação local significa necessidade de ação imediata de reanimação. Ao contrário de pele acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades. para isto lança-se mão de três elementos que fornecem informações preciosas em poucos segundos: o nível de consciência. 2 – Sangramento: Hemorragias externas graves são identificadas e controladas no exame primário. Sangramentos no tórax. Pulso irregular representa sinal de alerta cardíaco. Toda hipotensão em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. cor da pele e pulso. O melhor controle desta hemorragia faz-se com compressão manual.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 7 C – Circulação com controle da hemorragia: 1 – Volume sangüíneo e débito cardíaco: A hemorragia é a causa mais freqüente de óbito no período pós-trauma.  Pulso: Pulso central de fácil acesso (femural ou carotídeo) deve ser examinado de ambos os lados. apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas sangüíneas. Ciladas: Hipovolemia devido a: 1 – Lesões abdominais e torácicas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

de preferência cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizando cobertores. Ciladas: 1 – Trauma craniano 2 – Choque 3 – Alteração da consciência por álcool e drogas – este é diagnóstico de exclusão. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . que tem problemas ventilatórios ou estão inconscientes. IV – Reanimação: A – Vias Aéreas: O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos são suficientes. Se não houver melhora. cabe avaliar a necessidade de intubação orotraqueal. Entende-se por via aérea definitiva. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso. podendo a mesma ser obtida por via cirúrgica ou não. a presença de um tubo alocado na traquéia com um “cuff” insuflado. pois não permite tecer prognósticos. não se esquecendo o controle da coluna vertebral.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 8 2 – Fraturas de fêmur e bacia 3 – Comprometimento arterial e venoso D – Incapacidade – Avaliação Neurológica: Maneira simples de avaliar o nível de consciência é o AVDI: A – Alerta V – Resposta a estímulos verbais D – Resposta a estímulo doloroso I – Inconsciente A escala de Glasgow que é rápida e simples deve ser realizada. Nestes casos deve-se usar a seqüência rápida de intubação. sendo a mais realizada. Um dos sinais mais freqüentes de hipóxia é a agitação psico-motora. é a entubação endotraqueal. que impede a intubação orotraqueal nos pacientes conscientes. E – Exposição – Controle de Hipotermia: Despir o paciente. O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias aéreas. Se o paciente está inconsciente a utilização da Cânula de Guedel é mandatória.

prova cruzada. Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar. A infusão deve ser rápida em volume de até 2-3 litros. Uma vez puncionada. O choque na maioria das vezes é hipovolêmico. O pneumotórax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompressão torácica. capnógrafo. Onde pode ser necessário realizar drenagem torácica. Como adjuntos à abordagem das vias aéreas usa-se a oximetria de pulso. esteróides ou bicarbonato de sódio. a administração de sangue pode ser necessário. Arritmias taquicardias inexplicáveis.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 9 Caso a entubação esteja contra indicada ou não acessível por dificuldades técnicas. B – Respiração / Ventilação / Oxigenação: Para uma ventilação e oxigenação adequadas são necessárias condições adequadas de troca gasosa. Bradicardia. Deve-se iniciar a administração vigorosa de líquidos e a melhor solução é o Ringer Lactado. O choque hipovolêmico não deve ser tratado com vasopressores. também é de grande valor na monitorização dos padrões ventilatórios dos pacientes. Caso não haja resposta à infusão rápida de Ringer Lactado. deve-se colher sangue para tipagem sangüínea. fibrilação atrial. deve-se adotar uma via aérea cirúrgica. exames laboratoriais necessários e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil (reprodutiva). A monitorização eletrocardiográfica é mandatória. C – Circulação: Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias periféricas de membros superiores. Como prevenção da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos líquidos que serão infundidos nos pacientes. D – Sondas Urinárias e Gástricas: 1 – Sondas Urinárias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . extrassístoles ventriculares podem representar contusão cardíaca. condução aberrante ou extrassístoles deve-se pensar em hipóxia ou hipoperfusão. A gasometria arterial.

mas não mede a PaO2. Não deve o médico que transfere ou o que recebe. O oxímetro mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio utilizando método colorimétrico. Em pacientes com trauma multissistêmico deve-se utilizar 03 radiografias: 1 – Coluna Cervical 2 – Rx Tórax AP 3 – Pelve AP Posteriormente.R. A sonda vesical está indicada em todos os pacientes traumatizados. E – Monitorização: A avaliação da melhora clínica do paciente deve ser quantificada através de parâmetros fisiológicos como F.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 10 Um bom indicador da volemia é o débito urinário. TA. A oximetria de pulso é método eficaz na monitorização. Importante: o médico atendente deve se comunicar com o médico que irá receber o paciente. complementa-se com quantas radiografias forem necessárias. temperatura e débito urinário. pulso. gasometria arterial. excetuando-se quando há suspeita de lesão uretral que deve ser suspeitada quando há sangue no meato urinário. F – Necessidade de Transferência: O médico que está atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou não de transferência. hematoma em períneo e próstata alta ao toque retal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . delegar a qualquer pessoa os procedimentos técnicos da transferência. V – Radiografias: Devem ser feitas de maneira racional para não prejudicar a reanimação do paciente.. Em caso de suspeita de fratura da lâmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (fratura de face). 2 – Sonda Gástrica: Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distensão gástrica e os riscos de aspiração.

a presença de lesões por inalação são todos dados importantes para o tratamento destes pacientes. arma branca. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A – História: Breve história com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados para memorizar utilizamos a sigla AMPLA. A – Alergia M – Medicamentos de uso habitual P – Passado médico L – Líquidos e alimentos ingeridos A – Ambiente relacionado ao trauma O trauma é classificado em dois grupos – fechado e penetrante. deformação do volante. relacionados ao trabalho. Cuidado com os olhos. quedas. Nos acidentes automobilísticos informações sobre: uso de cinto de segurança. iniciado a reanimação e revisto o ABCDE.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 11 VI – Exame Secundário: Só deve-se iniciar o exame secundário quando estiver completado o exame primário (ABCDE). O exame secundário é realizado no sentido cabeça ao dedo do pé. calibre. Neste exame deve estar incluído a escala de Glasgow. distância do disparo são dados importantes. lesões penetrantes. ejeção da vítima do veículo o que aumenta as lesões graves. fraturas ou contusões. Informações sobre tipo de projétil. 1 – Trauma fechado ou contuso – colisões. 2 – Trauma penetrante – armas de fogo. presença de lentes. exame de acuidade visual e tamanho da pupila deve ser realizado. O resumo do exame secundário é – “ tubos e dedos em todos os orifícios”. 3 – Queimaduras – isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante. B – Exame Físico: 1 – Cabeça – toda a cabeça e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir lacerações. objetos perfurantes estão aumentando.

são candidatos a lavagem peritoneal. Devemos fazer exame de inspeção. 4 – Tórax – a inspeção da face anterior e posterior é imprescindível para identificar lesões como pneumotórax aberto. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . palpação e ausculta do pescoço. até que se possa excluir a lesão após radiografias. 3 – Coluna Cervical – todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como potenciais de lesão da coluna cervical. Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em suspeita de lesão cervical. As carótidas devem ser palpadas e auscultadas. bem como nas mulheres o toque vaginal é mandatório. quanto a identificação da lesão e a indicação de correção cirúrgica. 5 – Abdome – o diagnóstico específico do órgão lesado não é tão importante. esterno e todas as costelas. quando há distensão das veias do pescoço. A ausculta por vezes é prejudicada pelos ruídos ambientais. hematomas. pois os achados abdominais podem mudar. lacerações e sangramento uretral. lesões neurológicas. Paciente com hipotensão inexplicáveis. junto com pneumotórax hipertensivo. O exame abdominal deve ser repetido várias vezes. A palpação deve incluir clavícula. segmentos instáveis. 6 – Períneo / Reto / Vagina – devem ser examinados a procura de contusões. Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicação de exploração cirúrgica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 12 2 – Face – os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado sem riscos. O toque retal é parte importante do exame secundário. A presença de sopros e frêmitos levantam suspeitas de lesão carotídeas. alterações do sensório por álcool e drogas com exame abdominal duvidoso. desde que não estejam associados a obstrução de vias aéreas. Bulhas cardíacas abafadas e pressão de pulso diminuída indicam tamponamento cardíaco que também é suspeitado. contusões e hemorragias de parede torácica.

etc. VIII – Evidências Forenses: A equipe de atendimento deve preservar todas as evidências. O uso de opiáceos freqüentemente é necessário o que é um complicador dos exames subseqüentes. Atentar fortemente para palpação de pulso periférico e síndrome compartimental. 8 – Sistema Nervoso – a aferição da escala de coma de Glasgow facilita a identificação precoce das alterações no estado neurológico do paciente. Nas crianças com mais de 1 ano devemos manter o débito urinário de 1 ml/Kg/h. balas. O alivio da dor é parte importante no manuseio do paciente. devem ser guardados para a polícia. IX – Cuidados Definitivos: Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinâmico. A monitorização contínua dos sinais vitais e débito urinário é parte importante da conduta. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Nos pacientes com lesões neurológicas é necessário um parecer precoce do neurocirurgião. facas. As determinações laboratoriais de nível de álcool ou drogas é sumamente pertinente.. O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar continuidade a seu tratamento (centro cirúrgico). VII – Reavaliação: O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos não passam despercebidos. O débito urinário desejável no adulto é de 50 ml/h. ou atingir o mínimo de condições clínicas para sua transferência. A transferência do paciente deve ser para um hospital que tenha condições e recursos para resolver suas necessidades.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 13 7 – Sistema Músculo – Esquelético – inspeção para observar contusões e desvios. Compressão das cristas ilíacas anteriores e da sínfese púbica pode sugerir fratura pélvica. À palpação pesquisar dor nos ossos e crepitação ajuda a identificar fraturas ocultas. Os itens tais como: roupa.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Transferência para tratamento definitivo. Realizar a seqüência do ABCDE.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 14 Resumo:     Realizar o exame primário e secundário. Realizar os procedimentos necessários para estabilização do paciente.

Intubação Orotraqueal.  Estabelecer a necessidade de entubação ou de via aérea cirúrgica. que são: A.  Definir via aérea definitiva. Ao abordar o paciente. Não esqueça.  Demonstrar os procedimentos de estabilização da via aérea. Inserção de Cânula Nasofaríngea. não esquecendo dos cuidados de proteção da coluna cervical. executar os procedimentos para abordagem da via aérea e ventilação. Ventilação sem Intubação. Verificar se o paciente está com a via aérea pérvia e ventilando adequadamente. Intubação Nasotraqueal. nos casos que o paciente não consiga manter espontaneamente uma via aérea ou ventilação adequadas. Instalação de Via Aérea Cirúrgica Cricotiroidostomia por Punção. para que as trocas gasosas se façam. os cuidados com as vias aéreas e ventilação são: 1. Lembre-se sempre que “quem não respira. E. no mínimo necessário. Introdução: Ao abordar um paciente traumatizado. C. Se há algum sinal de obstrução proceder à manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. 2. procedendo se necessário à retirada de corpos estranhos ou aspiração de secreções. Inserção de Cânula Orofaríngea (Cânula de Guedel). verificando-se em seguida os cuidados com a ventilação. o primeiro passo é verificar se faz-se necessário viabilizar uma via aérea adequada.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 15 VIAS AÉREAS – VENTILAÇÃO Objetivos:  Avaliar a permeabilidade da via aérea. dos cuidados básicos necessários de proteção do socorrista. F. não vive”. como o uso de luvas e máscara. ao atender o paciente. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . B. para manter o paciente vivo. D. Se for necessário. Cricotiroidostomia Cirúrgica e Traqueostomia. 3.

Essa avaliação é realizada da seguinte forma: o médico se apresenta para o paciente. Porém. Em caso de necessidade de intubação. em adultos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 16 Durante a avaliação das vias aéreas deve-se proceder a um rápido exame do paciente chamado de Avaliação em 10 segundos. Caso o paciente tenha condições de responder a sua interpelação e prestar atenção a suas perguntas significa que: via aérea encontra-se pervea. deslizando-a. pode-se lançar mão de um procedimento chamada de seqüência de intubação rápida. Descrição dos procedimentos para se manter uma via aérea patente: Inserção de Cânula Orofaríngea: 1. intubação nasotraqueal. facilitando a intubação. é necessário que quem realizar o procedimento tenha habilidade em realizar a cricotireoidostomia. 6. Esse procedimento é realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg. Inserir a cânula posteriormente. Essa via aérea definitiva pode ser: intubação orotraqueal. cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. 5. até que a aba da cânula fique sobre os lábios do paciente. conectado a um fonte de oxigênio. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e mascara. girando em sentido posterior a 180º após a introdução. Defini-se via aérea definitiva como sendo um tubo na traquéia com cuff insuflado. Pode-se inserir a cânula sem abaixador. com cuidado para não provocar engasgo. associado a um benzodiazepínico. Inserir um abaixador de língua o mais posterior possível. Medir o tamanho da cânula adequada. 3. preferencialmente nos casos em que não haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato. e há o mínimo de nível de consciência. Após isto retirar o abaixador de língua. Abrir a boca do paciente pela elevação do mento. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do paciente. há o mínimo de reserva respiratória e hemodinâmica para a resposta. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 4. pergunta pelo seu nome e o que ocorreu. 2. introduzindo-se a cânula em direção a este. deslizando-a delicadamente sobre a língua. que corresponde à distância que vai do centro da boca até o ângulo da mandíbula. se o paciente encontra-se agitado e há dificuldade para realizar a intubação.

Conectar a fonte de oxigênio à máscara. Um socorrista coloca a máscara de maneira adequada. para que não haja escape de ar. 4. Examinar as fossas nasais para verificar se não há obstrução (pólipos. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 1. 1. utilizando as manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. Ventilação com Máscara Facial de Bolso Esta técnica é utilizada com uma pessoa e a máscara deve possuir válvula unidirecional. Insuflar pelo bocal. observando as manobras para permeabilizar a via aérea. conectando em seguida o ambú à máscara. 4. Verifica-se a eficiência da ventilação através do movimento torácico e ventila-se a cada 5 segundos. exercendo pressão com as duas mãos. O outro socorrista manipula o ambú com as duas mãos. para não haver refluxo de secreções. fraturas. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e máscara. 6. com fluxo máximo possível. 5. 2. 2. 4. até que a base fique apoiada na narina. hemorragias). Ventilação com Ambú e Máscara Esta técnica é utilizada com duas pessoas. Conectar o oxigênio ao ambú com fluxo máximo possível. Colocar a máscara na face do paciente. 3. 3. 2. Lubrificar a cânula com lubrificante hidrossolúvel ou água. 3. observando o movimento torácico o paciente. Introduzir delicadamente a cânula pela narina até a hipofaringe com um discreto movimento de rotação. Ventilar a cada 5 segundos. Colocar a ponta da cânula na narina e direcioná-la posteriormente e em direção à orelha. Selecionar a cânula de tamanho adequado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 17 Inserção de Cânula Nasofaríngea 1.

direcionando-a inicialmente para cima e depois posteriormente e para baixo até a nasofaringe. 9. parar. 4. ventilar e reiniciar o procedimento. Se o paciente estiver consciente borrifar anestésico e vasoconstritor. 10. a disponibilidade de um aspirador funcionante. onde o fluxo é mais perceptível. 2. Lubrificar a sonda.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 18 Intubação Orotraqueal no Adulto 1. 4. visualizando a expansão torácica e ascultando em seguida ambos os pulmões. Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar. 6. avançando a sonda até supostamente a entrada da traquéia. Um assistente imobiliza o pescoço e a cabeça. se o “cuff” da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscópio funciona (conecta-se a lâmina no cabo e verifica-se se a luz acende). se inconsciente borrifar apenas vasoconstritor. Perceber o momento da inspiração e neste Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 3. o “cuff” e a imobilização do pescoço. Se estiverem disponíveis conectar o oxímetro de pulso e capnógrafo e povidenciar a radiografia do tórax. posicionando-a em seguida posteriormente ao faringe. sem hiperextender ou hiperfletir. Segura-se o laringoscópio com a mão esquerda. caso seja necessário deslocar ou transportar o paciente. Conferir a posição da sonda com ambu. 2. Intubação Nasotraqueal no Adulto Este tipo de intubação está contra. Fixar adequadamente a sonda de modo que não haja risco de deslocamento.indicada em pacientes com fraturas de base de crânio ou em apnéia. Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais. 7. 1. sem aplicar pressão sobre os dentes ou partes moles da boca. 8. Verificar se as manobras de ventilação são adequadas. introduzindo-o pelo ângulo direito da boca. Verificar se a ventilação está adequada. introduzir delicadamente no nariz. Se a intubação não for conseguida em alguns segundos. deslocando a língua com a lâmina para o lado esquerdo. 5. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquéia. Insuflar o “cuff’ até que haja uma vedação adequada (não hiperinsuflar). 3.

Se não obtiver sucesso em alguns segundos. 3. Puncionar na linha média. 4. aspirando à medida que a agulha avança. fazendo um ângulo de 45º com a pele caudalmente. Luxação ou fratura da mandíbula. 8. Prepara um tubo de oxigênio com duas saídas ou intermediar um “Y” de plástico ou de vidro. 6. tomando cuidado para não penetrar na parede posterior. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Aspiração de vômitos. Pneumotórax. Ruptura do “cuff”. onde não houve ainda completo desenvolvimento das cartilagens traqueais. Insucesso do procedimento ou intubação esofágica. 5. 3. Recuar a seringa com a agulha do jelco. Laceração e/ou hemorragia de vias aéreas. 4. 6. reiniciar o procedimento. Observação: na criança executa-se somente intubação orotraqueal. conectando a uma fonte de oxigênio. observando-se os mesmos cuidados e técnicas na intubação do adulto. 5. levando a morte. Nas crianças menores. utiliza-se cânulas sem “cuff”. 5. até que se aspire ar. lesão de partes moles ou arrancamento de dentes. 2. palpar a membrana cricotireóidea. 7. Preparar um jelco 12 ou 14 para punção conectado a uma seringa de 5 ou 10cc. Insuflar o “cuff”. Complicações das Intubações 1. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponíveis conectar capnógrafo e oxímetro de pulso e providenciar a radiografia do tórax. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. introduzindo sua parte plástica (cateter). Agravamento de lesões cervicais. Cricotireoidostomia por Punção 1.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 19 introduzir a cânula na traquéia. 2. estabilizar a traquéia com o polegar e indicador de uma das mãos. Intubação seletiva. Pode-se associar uma leve pressão sobre a cartilagem tireóide.

Insucesso no procedimento. Falso Trajeto. 5.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 20 6. Fazer uma incisão transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a incisão cuidadosamente através dela. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. 4. 3. Pode-se manter a ventilação cerca de 30 a 45 minutos. 2. Aspiração de sangue. Perfuração esofágica. Complicações: 1. Asfixia. fechando o orifício na extensão de oxigênio. 5. Hematoma. 7. Laceração da traquéia. 4. 2. aspiração. Insucesso no procedimento. 5. Cricotoreoidostomia Cirúrgica 1. Conectar a extensão de oxigênio ao cateter. Observar a insuflação dos pulmões e ascultar o tórax. 3. observando a expansão torácica e ascultar os pulmões. ventilando intermitentemente na proporção de 1:4 segundos. 6. Introduzir uma cânula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o “cuff”. Ventilar o paciente. 6. 2. Hemorragia. 4. Fixar a sonda. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Fixar imediatamente o cateter. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquéia com os dedos médio e polegar da mão esquerda. Complicações: 1. Enfisema subcutâneo ou mediastinal. 3. Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90º ou intriduzir uma pinça hemostática para abrir a via aérea. Laceração do esôfago.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 21 7.    Via aérea é a primeira prioridade no tratamento. Estabilizar e manter a via aérea deve ser realizada imediatamente. Observação: a Traqueostomia é um procedimento cirúrgico complicado e de demorada execução. 8. para médicos habilitados. Lesão de cordas vocais. inclusive intubação. Enfisema subcutâneo ou mediastinal.  Se necessário seqüência rápida de intubação. sendo uma conduta de exceção. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Resumo:. Realizar os meios de manter a via aérea.

 Interna: Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior. pâncreas. ponta das escapulas e cristas ilíacas. Introdução: O advento da arma de fogo e o transito automobilístico elevaram o número de pacientes politraumatizados exigindo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 22 TRAUMA ABDOMINAL Objetivos:  Revisar a anatomia do abdome. cava inferior. Cavidade Pélvica: contem reto. bexiga. desde o 6º espaço intercostal até as cristas ilíacas. a lesão intra-abdominal não diagnosticada continua sendo causa freqüente de morte evitável em trauma no tronco.  Avaliar as indicações de laparotomia.  Avaliar o trauma abdominal. Logo.  Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . vasos ilíacos e genitália interna Espaço Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal. fígado e cólon transverso e inferior com o delgado e sigmóide. cólon ascendente e descendente. inferiormente pelos ligamentos inquinais e sínfise púbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores. um amplo e eficaz atendimento do paciente. Lesões nesta área são de difícil diagnóstico e escapam ao LPD. qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em tronco deve ser considerado como portador em potencial de lesão abdominal. pela equipe de saúde. contendo a região tóracoabdominal com o diafragma. Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores. ureteres. Anatomia do Abdome:  Externa: Abdome Anterior: área delimitada superiormente pela linha transmamilar. Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores. rins. estômago baço. Porém. duodeno.

Inspeção: ver todo o abdome anterior. onde os projeteis de alta velocidade transferem energia cinética às vísceras provocando efeito de cavitação temporária podendo causar lesões mais graves. ferimentos.fixos. onde podem ocorrer lacerações dos ligamentos de suporte (fígado e baço).  História: Em trauma fechado é fundamental a obtenção de informações. posterior e períneo. estado do paciente ao ser resgatado. a quantidade de sangue no local e as condições do doente no local são muito importantes. levando a compressão ou esmagamento. contusões. Em pacientes estáveis.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 23 Mecanismo de Trauma:  Trauma Contuso: Causados por impacto direto. Em acidentes automobilísticos de como ocorreu. evisceração. distância. Avaliação: Diante de um trauma abdominal. há necessidade de se identificar se a causa da hipotensão é abdominal.  Exame Físico: Deve ser meticuloso e sistemático com registro de todos os dados.  Trauma Penetrante: Causam lesões por corte ou laceração. condições do automóvel. macicez ou dor. corpos estranhos. uso de medidas de segurança. Palpação: pesquisar irritação peritoneal. número de facadas ou tiros. No trauma penetrante. velocidade. informações como tipo de arma. Ausculta: pesquisar ruídos hidroáereos. tipo de colisão. a observação com reavaliações freqüentes ajudará a determinar a provável lesão. Percussão: pesquisar timpanismo. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Outro tipo de lesão são as causadas por desaceleração com deslocamento desigual de orgãos +/. observando a presença de abrasões. podendo ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite.

sangue ou próstata elevada ao toque retal. Em pacientes estáveis. com lesões em transição tóraco-abdominal está indicado exames radiológicos de acordo com a lesão possível. hematomas no períneo. bem como servir de parâmetro de reposição volêmica adequada como índice de perfusão renal. É tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliação do pênis. No trauma penetrante. A urina deve ser encaminhada para determinação de drogas e teste de gravidez. A sondagem gástrica tem a finalidade de descomprimir o estômago e remover seu conteúdo. períneo e reto antes da sondagem vesical. paciente instável. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 24 Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela exploração digital local do ferimento. não há necessidade de raio-x. Em mulheres. além de diminuir o risco de aspiração. Não esquecer de avaliar pênis. em ferimentos acima do rebordo costal é contra-indicada a exploração devido ao risco de pneumotórax.  Sondagens: Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnóstico e monitorização. Deve ainda ser testada a estabilidade pélvica na suspeita de fratura de bacia. além de avaliar o tônus do esfíncter. Deve-se pesquisar sangue no meato urinário. Exames Complementares:  Radiológicos: No trauma contuso a rotina radiológica (coluna cervical. O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a retenção urinária. Não esquecer que em suspeita de fratura de face é contra-indicada a sondagem naso-gástrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gástrica. períneo e reto. tórax e bacia). porém. Em pacientes estáveis pode-se lançar mão do raio-x de abdome em pé e deitado. o toque vaginal é importante para avaliação de ferimentos ou fraturas. A avaliação da região glútea deve ser realizada pela possibilidade de lesão do reto em sua porção pélvica.  Coleta de sangue e urina: Deve ser solicitado laboratório e tipagem com prova cruzada e β -hcg nas mulheres.

achados duvidosos no exame físico. Como contra-indicações relativas estão: obsidade mórbida. cirrose avançada. Entre sua vantagens está o fato de atingir órgãos retroperitoniais e avaliação de trauma pancreático.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 25 Exames contrastados são indicados em pacientes estáveis que necessitam de elucidação diagnóstica. especificidade e acuraria semelhante ao LPD. intervenções abdominais prévias. além de visualizar retroperitonio. de rápida execução e sensibilidade de 98%. a necessidade de um técnico. alterações da sensibilidade. gestação. previsão de longa perda de contato com o doente. Ajuda na avaliação de lesões em órgãos específicos. lesão de estruturas adjacentes. que nem sempre está de plantão.  Lavado Peritoneal Diagnóstico: Método invasivo. o que obriga a ser realizado em pacientes com o mínimo de estabilidade hemodinâmica. Exames contrastados do trato digestivo são indicados na suspeita de lesão retroperitoneal devido ser de difícil avaliação. retroperitoneais e pélvicos. entre eles o pâncreas. Entre suas desvantagens está o fato de ser um exame demorado. É indicado em: modificação do estado de consciência. Entre as suas vantagens estão o fato de ser um procedimento não invasivo. principalmente em suspeita de trauma do trato urinário.  Tomografia Computadorizada: Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e de preferência normais. coagulopatia. como no caso de trauma penetrante com evisceração. Fatores que dificultam sua utilização são: a obesidade. Sua contra-indicação absoluta está na vigência de indicação absoluta de laparotomia. enfisema subcutâneo. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Entre as suas desvantagens estão o fato do ultrassom ser operador dependente. de baixo custo e que pode ser realizado em vários momentos.  Ultrassonografia: Exame que tem sensibilidade. cirurgia previa.

 Identificar as indicações de laparotomia. US e TC conforme necessidade. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Peritonite.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 26 Indicações de Laparotomia:  Evisceração. Resumo:  Trauma abdominal.  Pneumoperitonio ao raio-x. a consulta com o cirurgião deve ser precoce.  Avaliar a necessidade de exames complementares.  LPD ou US fast positivos.  No trauma fechado pode-se lançar mão do LPD.  Instabilidade hemodinâmica.  Evidencia de lesão abdominal em exames complementares.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 27 TRAUMA TORÁCICO Objetivos:    Identificar as lesões com risco iminente de vida. o avanço tecnológico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento da técnica operatória. O reconhecimento da obstrução da via aérea deve ser realizada de maneira rápida através de sinais como: estridor. Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia. são de natureza torácica e três aspectos clínicos são tidos como questões vitais: insuficiência respiratória. Hoje. este tema tem papel relevante na formação médica geral. tornaram-se perfeitas combinações na abordagem terapêutica atual das lesões torácicas. seja desobstruindo-a. Assim. O tratamento deve ser instituído de imediato através do restabelecimento da via aérea. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . por isso. choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco. seja através da intubação do paciente. Lesões com Risco Iminente de Vida:  Obstrução da Via Aérea: Trauma na parte superior do tórax pode resultar em luxações ou em fratura-luxações que podem levar a lesão da via aérea. Introdução: A rápida expansão no conhecimento dos efeitos fisiopatológicos da biocinética do trauma.  Identificar a necessidade de toracotomia de urgência. Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente. principalmente àqueles que venham a trabalhar em plantão de emergência. Dependendo da gravidade pode-se ate partir para uma via aérea cirúrgica. jamais poderia ser deixado de lado. modificação na qualidade da voz e sinais óbvios de trauma na base do pescoço. este relevante capítulo da traumatologia. cerca de 25% das mortes por trauma. Identificar as lesões com potencial de risco de vida.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 28  Pneumotorax Hipertensivo: Lesão que ocorre devido a entrada de ar para o espaço pleural sem a saída do mesmo (sistema unidirecional).  Pneumotorax Aberto: Trata-se de um ferimento na parede torácica que tenha. e durante a expiração. murmúrio vesicular ausente a ausculta torácica. no mínimo. Após o alivio do pneumotórax pode-se proceder a drenagem torácica e/ou radiografia. Após esse procedimento realiza-se a drenagem torácica e em seguida o fechamento do ferimento da parede torácica. durante a inspiração não haja entrada de ar pelo ferimento. enfisema subcutâneo. O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata com inserção de um cateter calibroso a nível do 2º espaço intercostal na direção da linha hemiclavicular do lado afetado. hipotensão. levando a uma diminuição do retorno venoso e comprimindo o pulmão contra-lateral. Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmão afetado e desvio do mediastino. o ar presente no espaço pleural saia para o meio ambiente. pode levar a morte do paciente. hipertimpanismo à percussão. ou seja. Sinais e sintomas presentes são: insuficiência respiratória. turgescência jugular. que se não tratada de maneira eficaz. O diagnostico do pneumotórax hipertensivo é de caráter clínico e não radiológico. taquicardia. A causa mais freqüente de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva quando de lesão em parênquima pulmonar não diagnosticado precocemente. O tratamento do pneumotórax aberto deve ser iniciado com a oclusão do ferimento com um curativo em C. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . desvio de traquéia. 2/3 do diâmetro da traquéia. fechado em três pontas afim de que. Essa lesão leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento. não chegando oxigênio em quantidade suficiente ao lado são. levando ao quadro de insuficiência respiratória.

pois a área de contusão pulmonar. oxigenação suplementar e. reposição volemica agressiva. dependendo da extensão. se necessário. Nesses casos é obrigatória a avaliação do cirurgião para definir a necessidade de toracotomia de urgência. levando a respiração com movimento paradoxal. levando a diminuição do retorno venoso. O tratamento inclui: analgesia. A causa mais freqüente do hemotórax volumoso é a lesão de grandes vasos. além da drenagem torácica. Esta situação leva a restrição respiratória devido a dor provocada pelo trauma. quando associado à contusão pulmonar.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 29  Tórax Instável com Contusão Pulmonar: Lesão que ocorre quando um segmento da parede torácica não tem continuidade óssea. pequenas quantidades de sangue entre o coração e o saco pericárdico levam a restrição da contratilidade miocárdica.  Tamponamento Cardiaco: Entidade clínica geralmente resultante de ferimento penetrante no tórax com lesão do miocárdio. È definido quando a drenagem torácica tem volume de 1. intubação com ventilação positiva. através do movimento paradoxal. que. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . piora o quadro de hipoxia do paciente. O tratamento do hemotórax volumoso inicia-se com a drenagem torácica. na percussão há macicez. pode levar a um quadro de edema agudo de pulmão. ou quando há drenagem de sangue de 200 ml/h em duas a quatro horas pós drenagem. se necessário.  Hemotorax Volumoso: O hemotórax volumoso é uma entidade clínica que leva a um estado de choque hipovolêmico. Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas. Nesta situação vale lembrar da possibilidade de auto transfusão. Como o saco pericárdico é uma serosa de tecido inelástico. Não há turgescência jugular e na ausculta o murmúrio vesicular está ausente.500 ml ou mais de sangue. o que pode inclui transfusão sangüínea. O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clínico. com todos os sinais e sintomas de choque. diminuição do debito cardíaco e conseqüentemente sinais e sintomas de choque hipovolêmico. onde um segmento do tórax fica “solto”. A reposição volemica deve ser cuidadosa. já realizada em alguns serviços.

acessa o tórax e clampeia a aorta. realiza uma toracotomia. Contusão Pulmonar: lesão de padrão pneumônico ao raio-x. pode evoluir par pneumotórax hipertensivo. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente.  Toracotomia na Sala de Urgência: Procedimento realizado na sala de urgência. que deve ser monitorizada através de radiografias. quando de ferimentos em precórdio. abre o saco pericárdico e realiza massagem cardíaca direta. 2.  Lesões Torácicas com Potencial de Risco de Vida: Trata-se de lesões torácicas que podem ser identificadas no exame primário. onde. podendo ser tratadas no exame primário. caracterizada por abafamento de bulhas. Deve-se consultar um cirurgião precocemente para que possa ser realizada a toracotomia de urgência. onde mesmo assim o índice de insucesso é alto. 3. há a necessidade de tratamento imediato. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . ficando seu uso extremamente restrito. Porém. um cirurgião experiente. São elas: 1. Seu diagnostico é confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torácica. porém se não tratado. através da pericardiocentese. só sendo suspeitada a lesão miocárdica. muitas vezes. hipotensão arterial e turgescência jugular. A tríade de Beck. Hemotorax: onde a causa mais comum é a laceração pulmonar ou ruptura de vaso intercostal. ou após realização de radiografias para sua confirmação ou durante o exame secundário. é difícil de ser encontrada. afim de se visualizar se há a presença de liquido em saco pericárdico. Uma vez diagnosticado o tamponamento cardíaco. são lesões que se não diagnosticadas e tratadas podem levar a risco iminente de vida.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 30 O diagnostico do tamponamento cardíaco é difícil. Pneumotorax simples: cujo o diagnóstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado a qualquer momento do atendimento do paciente. Entre os meios de diagnostico pode-se lançar mão do ultrassom (ecocardiograma). Para a realização da pericardiocentese é necessário a monitorização cardíaca do paciente.

31 Lesão de árvore traqueo-bronquica: incomum. 7. tomografia do tórax e consulta precoce com o cirurgião. Em casos duvidosos pode lançar mão de contraste ou sonda gástrica com radiografia posterior para confirmação da lesão. podendo ser necessário um segundo dreno torácico até a avaliação do cirurgião. Hérnia diafragmática: ocorre quando da rutura do diafragma.  Realizar os procedimentos de estabilização do paciente.  Realizar as radiografias necessárias. Chama a atenção quando da drenagem torácica. porém fatal. Ferimento transfixante do mediastino: lesão com grande potencial de risco de vida.  Identificar lesões com potencial de risco de vida. há escape de ar persistente e sem melhora clínica ou radiológica do pneumotórax. Procedimento a ser executado deve ser a drenagem torácica bilateral. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 6. 5. consulta com cirurgião precoce e tomografia helicoidal do tórax. Lesão que deve ter alto índice de suspeição. Resumo:  Identificar lesões com risco de vida.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 4. Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de tórax há alargamento do mediastino. se não suspeitada.

esse tipo de choque não resulta de trauma de crânio isolado. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Reconhecer um paciente em estado de choque. O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica com presença de perfusão orgânica e de oxigenação tecidual inadequada. O médico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e iniciar simultaneamente o tratamento.  Diferenciar os demais tipos de choque.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 32 CHOQUE Objetivos:  Definir o estado de choque. As vítimas de lesão de medula podem apresentar inicialmente choque por vasodilatação e hipovolemia relativa. tem-se por obrigação reconhecer a presença da síndrome clínica do choque. também se transforma em instrumento operacional para o diagnóstico e tratamento. e devem ser considerados nos pacientes com trauma torácico. O choque neurogênico resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula. A grande maioria dos pacientes está em hipovolemia. mas o choque cardiogênico ou o pneumotórax hipertensivo podem ser a causa. Nos pacientes traumatizados está diretamente relacionado com o mecanismo de lesão. A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.  Instituir o tratamento do choque. Sendo importante identificar a provável causa do choque. que resulta em perfusão orgânica e tecidual inadequadas. Introdução: Durante o atendimento de um paciente traumatizado. Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatório. O choque séptico nos pacientes traumatizados só ocorre quando existe contaminação por conteúdo séptico e também tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento.

atuando mais ativamente na fase inicial do choque. Pós-carga. resultará no reconhecimento tardio do estado de choque. como resposta compensatória para preservar o débito cardíaco. dos rins e do sistema nervoso central. Os mecanismos de compensação têm ação por período limitado. pois os mecanismos compensatórios mantém a pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador de choque. betaendorfinas). A presença de choque num paciente traumatizado exige a participação imediata de um cirurgião qualificado. A bomba está representada pela contratilidade miocárdica para manter o sistema em atividade. pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão venosa sistêmica média e pela pressão do átrio direito. A pré-carga está representada pela capacitância venosa. mais do que restabelecer a pressão arterial ou a freqüência cardíaca do paciente. muscular e visceral para preservar o fluxo para os rins. Na maioria das vezes a taquicardia representa o mais precoce sinal circulatório mensurável no choque. No choque hemorrágico significa aumentar a pré-carga ou restabelecer o volume sangüíneo adequado. Tem-se que dirigir a atenção para a freqüência cardíaca. perfusão cutânea e a pressão de pulso Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . coração e cérebro. O tratamento inicial do choque é dirigido no sentido de restabelecer a perfusão orgânica e celular com sangue adequadamente oxigenado. Outros hormônios com propriedades vasoativas também são liberados (histamina. Os vasopressores estão contra-indicados no tratamento inicial do choque hemorrágico. freqüência respiratória.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 33 Fisiologia Cardiáca: Existem três componentes da fisiologia cardíaca importante para a compreensão do choque: Pré-carga. Bomba. Após avaliação e tratamento das vias aéreas e respiração. A liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica. é fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias para identificar precocemente o choque. A pós-carga é a resistência vascular sistêmica (periférica) As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismos de compensação e dependem de progressiva vasoconstrição cutânea. é facilmente reconhecido. bradicinina. Avaliação Inicial: O colapso circulatório estabelecido caracterizado por perfusão inadequada da pele.

Etiologia:  Choque Hemorrágico: A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma. devido a limitação da resposta cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou à utilização de medicamentos do tipo propranolol. O ultra-som pode ser utilizado no diagnóstico de tamponamento ou de ruptura valvular. por embolia gasosa. Isso é verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma. 120 na puberdade e acima de 100 no adulto. Consequentemente. mais raramente por infarto agudo do miocárdio associado ao trauma. Todo paciente com trauma fechado do tórax necessita de monitoração eletrocardiográfica contínua para determinar a presença de arritmias ou de traçados sugestivos de lesão. quando o choque cardiogênico e o pneumotórax hipertensivo são causas potenciais de choque. o tratamento é iniciado como se o paciente estivesse hipovolêmico. A suspeita e a observação cuidadosa da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao médico reconhecer e tratar todas as formas de choque. A contusão miocárdica não é incomum no trauma fechado do tórax com desaceleração brusca. a maioria dos estados de choque não hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica. é importante identificar o pequeno número de pacientes em que o choque é causado por outra etiologia. mas freqüentemente não é prático ou acessível de imediato no serviço de Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Os níveis de CPK e os isótopos específicos raramente têm algum valor no diagnóstico ou tratamento do paciente na sala de emergência.  Choque não-hemorrágico:  Choque Cardiogênico: A disfunção miocárdica pode ocorrer por contusão miocárdica. uma vez identificado o estado de choque. assim que o tratamento é instituído. todo paciente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque. Os pacientes mais velhos podem não exibir taquicardia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 34 (diferença entre as pressões diastólica e sistólica). e o grupo maior no qual um fator secundário complica o choque hipovolêmico/hemorrágico. A redução da pressão de pulso sugere perda sangüínea significativa e ativação dos mecanismos compensatórios. ou. e 140 na criança pré-escolar. Entretanto. Considera-se taquicardia uma freqüência superior a 160 na infância. Portanto. tamponamento cardíaco. além do mais.

Uma lesão medular pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático. O pneumotórax hipertensivo pode simular o tamponamento cardíaco. A inserção correta de uma agulha alivia temporariamente essas duas condições que ameaçam a vida. Pulso fino não é visto no choque neurogênico Os pacientes portadores de trauma medular freqüentemente têm trauma concomitante no tronco. o desvio da traquéia e a insuficiência respiratória aguda fazem o diagnóstico e autorizam a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica. veias do pescoço dilatadas e ingurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica sugerem tamponamento cardíaco. O insucesso no restabelecimento da perfusão ou da pressão com a reposição volêmica podem indicar a presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico. A monitoração da pressão venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 35 emergência. Taquicardia. a ausência de murmúrio vesicular. bulhas abafadas. A pressão intrapleural aumenta progressivamente. Ocorre raramente no trauma fechado. O paciente com suspeita de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolêmico.  Choque Neurogênico: Lesões cranianas isoladas não causam choque. A contusão miocárdica pode constituir-se uma indicação para monitorização precoce da pressão venosa central durante a reposição volêmica.  Pneumotórax Hipertensivo: O pneumotórax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que permite a entrada de ar no espaço pleural. que acentua o efeito fisiopatológico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatológico da denervação simpática. A presença de enfisema subcutâneo. O quadro clássico do choque neurogênico caracteriza-se por apresentar hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea. causando colapso total do pulmão e desvio do mediastino para o lado oposto com subsequente diminuição do retorno venoso e redução do débito cardíaco. o som hiper-timpânico à percussão. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A presença de choque num paciente com trauma de crânio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. O pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência cirúrgica e requer diagnóstico e tratamentos imediatos. O tamponamento cardíaco é mais comum no ferimento penetrante de tórax. mas não ocorre sua saída.

que resulta na produção de ácido láctico e acidose metabólica. diminuição do débito urinário. pele rósea e quente. É o caso de progressiva vaso constrição cutânea.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 36  Choque Séptico: Choque por infecção imediatamente após o trauma é incomum. para preservar o fluxo sangüíneo dos rins. pressão sistólica próxima do normal e pulso cheio. No paciente com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. vasoconstrição cutânea. levando à lesão e à morte da célula e consequentemente ao edema tecidual. a parede da célula perde a capacidade de manter os gradientes elétricos. O volume sangüíneo de um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. Esse problema pode ocorrer se a chegada do paciente ao serviço de emergência demorar várias horas. muscular e visceral. ocorrendo edema celular. A administração de soluções eletrolíticas isotônicas ajuda a combater esse processo. O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminação peritonial por conteúdo intestinal. Pacientes sépticos com volume normal tem discreta taquicardia. Reposição de Volume: A hemorragia é definida como uma perda aguda de sangue. Os pacientes sépticos que estão hipovolêmicos são de difícil diferenciação daqueles em choque hipovolêmico (taquicardia. As respostas circulatórias iniciais à perda de sangue são compensatórias. A perfusão e oxigenação inadequadas das células promovem um mecanismo compensatório que é o metabolismo anaeróbio. No choque prolongado. agravando o impacto global da perda sangüínea e da hipoperfusão preexistente. coração e cérebro. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A taquicardia é o sinal circulatório mensurável mais precocemente. diminuição da pressão sistólica e pulso fino). Nas crianças o volume sangüíneo é de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg).  Choque Hemorrágico no Paciente Traumatizado: A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.

pode ocorrer discreta taquicardia. sempre que possível antes que a pressão arterial se reduza ou não possa ser medida. a qual pode ser expressa por medo ou hostilidade). Pode ocorrer alterações sutis a nível do sistema nervoso central ( ansiedade. A reposição volêmica agressiva deve ser iniciada precocemente. O reenchimento capilar e outros mecanismos compensatórios restabelecem o volume circulatório em 24 horas. não ocorre alteração na pressão arterial. Como a pressão sistólica muda pouco no início do choque hemorrágico. A maioria Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA   . Em pacientes saudáveis essa perda volêmica não exige reposição. reposição volêmica pré-hospitalar. tão logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangüínea. CLASSE III – É um quadro mais complicado no qual é necessária a reposição de. no mínimo. intervalo de tempo entre a lesão e o início do tratamento. e   que podem alterar profundamente a dinâmica vascular clássica que são:. Hemorragia Classe I: (Perda até 15% volemia) Os sintomas clínicos apresentados são mínimos. É perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificação fisiológica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. CLASSE IV – É um evento pré-terminal e. Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiológica do paciente. cristalóides e possivelmente sangue. é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a pressão sistólica. necessita de medidas urgentes para evitar a morte do paciente. na pressão de pulso ou na freqüência respiratória. taquipnéia e diminuição da pressão ou amplitude de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica).500 ml de sangue.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 37 Classificação das Hemorragias:   CLASSE I – Exemplificada pela condição de doador de sangue CLASSE II – Representada pelo choque não complicado. gravidade do trauma.idade do paciente. Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia) No homem de 70 kg. Os sintomas clínicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min). A diurese está pouco afetada (débito urinário de 20 a 30 ml/h). que está relacionado com o aumento do componente diastólico que é devida a elevação das catecolaminas que produzem elevação da resistência periférica. essa porcentagem representa de 750 a 1. mas no qual a reposição de cristalóide se faz necessária.

A decisão de transfusão é baseada na resposta do doente à reposição líquida inicial e no estado de perfusão e da oxigenação tecidual. ausência de pulso e de pressão. Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia) Existe uma perda de volume aproximado de 2. A primeira é a perda de sangue no local da lesão. Os sintomas incluem taquicardia acentuada. Estes pacientes quase sempre requerem transfusão. As perdas volêmicas superiores a 50% determinam inconsciência. que está relacionada à extensão das partes moles lesadas e consiste de líquido extracelular. De modo geral a redução do volume plasmático corresponde a 25% do volume de líquido translocado. essas alterações têm um impacto significativo no volume circulatório. diminuição significativa da pressão sistólica e da pressão de pulso (ou pressão diastólica não mensurável). alterações significativas do estado mental e queda da pressão sistólica. taquipnéia.000 ml no adulto podendo ser devastador. Os pacientes apresentam perfusão inadequada. Alterações Hidroeletrolíticas Secundarias a lesão de partes moles: Lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinâmico de duas maneiras. Os pacientes exigem transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata. O débito urinário é desprezível e o nível de consciência está notadamente deprimido. mas pode ser estabilizado inicialmente com a reposição de outros tipos de fluídos. O segundo fator que deve ser considerado é o edema que obrigatoriamente ocorre nas partes moles traumatizadas. é importante lembrar que esses sintomas podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros líquidos. Vários litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitônio associado a fratura pélvica.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia) Esta perda volêmica constitui uma ameaça imediata à vida. Sendo o plasma parte do líquido extracelular.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 38 desses pacientes acaba necessitando de transfusão sangüínea. principalmente nos casos de extensas fraturas. a pele está pálida e fria. com presença de taquicardia significativa.

assim que as condições do doente permitirem é realizado um exame mais pormenorizado. a função motora e a sensibilidade. avaliar perfusão tecidual. logo o exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato das lesões que ameaçam a vida e inclui a avaliação do ABC. estabelecer acesso venoso adequado. como parte da pesquisa de lesões associadas. Fornecimento suplementar de oxigênio através de sistema com máscara e reservatório é usado para manter os níveis de pressão parcial de oxigênio arterial entre 80 e 100 mmHg. para permitir ventilação e oxigenação adequadas. o débito urinário e o nível de consciência são medidas importantes.  Exame Neurológico: Um breve exame neurológico dever ser realizado para determinar o nível de consciência. é a prioridade número um. Ao despir o doente é essencial a prevenção de hipotermia iatrogênica.  Exposição: Depois de realizadas as manobras prioritárias de reanimação. o paciente deve ser completamente despido e cuidadosamente examinado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 39 Diagnóstico e Tratamento:  Abordagem Inicial do Choque Hemorrágico:  Exame Físico: Nas situações de emergência o diagnóstico e o tratamento devem ser realizados em rápida sucessão.  Vias aéreas e respiração: Estabelecimento de uma via aérea pérvia.  Circulação: Controlar a hemorragia externa. Os sinais vitais. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O restabelecimento da perfusão tecidual determina a quantidade de reposição líquida necessária. a movimentação ocular e a resposta da pupila. no acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos e na avaliação da futura recuperação. Esses dados são úteis na avaliação da perfusão cerebral.

antes de proceder o acesso venoso central. A sonda deve ser bem posicionada. Sangue no meato uretral. Após conseguir o acesso venoso. e conectada a um sistema de aspiração para funcionar adequadamente. acarreta um significativo risco de aspiração – complicação potencialmente fatal. periférico em veia do braço ou antebraço. Portanto. e teste de gravides em todas as mulheres em idade fértil. deve ser tentada a punção intra-óssea. colhemos amostras de sangue para exames laboratoriais. Essa entidade torna o choque de difícil tratamento e.  Sonda Urinária: A descompressão vesical permite avaliar presença de hematúria e também realizar monitoração da perfusão renal. utilizando catéteres calibrosos. no paciente inconsciente. Pode-se determinar os valores dos gases arteriais pela gasometria. hematoma de períneo ou próstata não palpável no homem são contra indicações à inserção de sonda transuretral. Os locais mais adequados para acesso venoso periférico em um adulto são: a) b) Acesso percutâneo. estudos toxicológicos. A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu cumprimento. o acesso venoso central estará indicado. Quando circunstâncias impedirem o uso de veias periféricas.  Acesso Vascular: O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. que incluem tipagem sangüínea e prova cruzada. através do débito urinário. Dissecção de veia superficial do braço ou veia safena. Em crianças menores de 6 anos. introduzidos pela técnica de Seldinger. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . para infusão volêmica grande e rápida devemos usar catéteres intravenosos periféricos curtos e calibrosos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 40  Dilatação Gástrica: A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causa de hipotensão inexplicada. A melhor forma é através da colocação de dois catéteres intravenosos periféricos (calibre mínimo #16 “gauge”) antes de se considerar qualquer possibilidade de inserção de uma via central.

não fornecem informações a respeito da perfusão orgânica. O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. O mais importante é avaliar a resposta a reposição inicial e o comportamento da perfusão orgânica e da oxigenação. justificando o risco de punção venosa central nos casos complexos. O volume total de líquidos e de sangue necessário para reanimação é difícil de ser previsto pelo exame inicial do doente. A solução salina fisiológica é a segunda escolha. o débito urinário é um dos principais índices de recuperação e de resposta por parte do paciente. O débito urinário pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfusão é razoavelmente confiável (se não usar diuréticos). Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado de cristalóide a ser reposto de imediato é a reposição de cada ml de sangue perdido pôr três ml de solução cristalóide. Avaliação da reposição volêmica e da perfusão orgânica:  Generalidades: A normalização da pressão sangüínea. da pressão e da freqüência do pulso são sinais favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo. deve-se solicitar uma radiografia de tórax para documentar o posição do cateter e avaliar a presença de pneumotórax. e de 20 ml/Kg em crianças. Entretanto. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A dose habitual é de um a dois litros no adulto.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 41 Quando realiza-se a inserção de cateter na subclávia ou jugular interna.  Reposição Volêmica Inicial: Na reanimação inicial utiliza-se soluções eletrolíticas isotônicas para promover a expansão intravascular transitória e contribuir para estabilização do volume vascular. A melhora da pressão venosa central e da circulação cutânea são evidências importantes da normalização da perfusão. Mudanças na pressão venosa central podem fornecer informações adicionais importantes. permitindo assim a restauração do volume plasmático perdido para os espaços intersticial e intracelular. mas são difíceis de quantificar. A medida das funções das câmaras cardíacas esquerdas (obtidas com cateter de Swan-Ganz) está raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no serviço de emergência. Por essa razão. A Solução de Ringer lactato é as escolha inicial.

deve ser tratada com aumento da infusão líquida e não por bicarbonato de sódio intravenoso. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A alcalose respiratória dá lugar à acidose metabólica leve nas fases precoces do choque e não necessita de tratamento. A acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou profundo.  Equilíbrio ácido-básico: Pacientes com choque hipovolêmico precoce tem alcalose respiratória devido a taquipnéia. devido à perfusão tecidual inadequada. Nesta situação. É importante distinguir o paciente que está “hemodinamicamente estável” daquele que está “hemodinamicamente normal”.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 42  Débito Urinário: Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. A incapacidade de manter o débito urinário sugere reanimação inadequada. tal observação limita a probabilidade de transfusão excessiva ou desnecessária naqueles pacientes nos quais o estado circulatório inicial não refletia a perda real de sangue. devem-se tomar ulteriores medidas diagnósticas. Em contraste. e a sua persistência reflete habitualmente a reposição volêmica inadequada. A acidose persistente. em paciente normotérmico em choque. Para pacientes pediátricos o débito urinário adequado é de 1 ml/Kg/h.2. A acidose metabólica decorre do metabolismo anaeróbio. e para as crianças menores de um ano de idade devem ser mantidos 2 ml/Kg/h. exceto se o pH estiver abaixo de 7. Além do que. Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial podemos identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada. o doente hemodinamicamente normal é aquele que não exibe nenhum sinal de perfusão tecidual inadequada. torna-se necessária uma reposição volêmica adicional e. A reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário no paciente adulto em 50 ml/hora. O doente hemodinamicamente estável pode apresentar taquicardia. taquipnéia e oligúria persistentes que claramente demonstram estar ele hipoperfundido e insuficientemente expandido. e aqueles com sangramento persistente. Decisões baseadas na resposta do doente a reposição volêmica: A resposta do doente à reposição volêmica inicial é a chave para determinar a terapêutica subsequente.

Sangue tipado e com prova cruzada deve ser mantido disponível. Entretanto. uma resposta inadequada pode ser devida à falência de bomba. significativa. Durante a avaliação e o tratamento iniciais. é necessária uma opinião cirúrgica. Nestas condições estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de transfusão sangüínea. A monitorização da pressão venosa central ajuda a diferenciar as várias etiologias do choque. O diagnóstico de choque não hemorrágico deve ser lembrado nesse grupo de pacientes. A resposta à administração de sangue pode identificar os pacientes que estão sangrando e necessitam de rápida intervenção cirúrgica. indicando que o estado circulatório está deteriorando.  Resposta transitória à reposição volêmica inicial: A maioria dos doentes responde à reposição inicial rápida. em alguns pacientes. de pacientes traumatizados. e permanece estável e hemodinamicamente normal quando a reposição inicial é completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção. Reposição de sangue: A decisão de iniciar a transfusão baseia-se na resposta do paciente de acordo com o que foi descrito. “em bolo”. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Em casos raros. porém. o que significa sangramento persistente ou reanimação inadequada. A maioria desses doentes teve perda sangüínea inicial estimada entre 20 a 40% do volume sangüíneo. resultante de contusão miocárdica ou de tamponamento cardíaco. A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção cirúrgica para controlar uma grande hemorragia. “em bolo”.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 43  Resposta rápida à reposição volêmica inicial: Pequeno grupo de doentes responde rapidamente à reposição volêmica inicial rápida. Para esse pequeno grupo de pacientes não está indicado administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. a perfusão periférica piora. a medida que se reduz a velocidade de infusão. Esses pacientes tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%).  Resposta mínima ou ausente à reposição volêmica inicial: Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena.

sem provas cruzadas. a anticoagulação feita com solução de citrato de sódio (contraditório) e não de heparina para proporcionar a retransfusão do sangue drenado. prefere-se o uso de glóbulos Rh negativos. Para as perdas sangüíneas que ameaçam a vida. A reposição volêmica. particularmente em mulheres em idade fértil. A contaminação bacteriana pode limitar a utilização desses mecanismos durante vários procedimentos.  Autotransfusão: A coleta do sangue para autotransfusão deve ser considerada em qualquer hemotórax volumoso.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 44 A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangüíneos (papa de hemácias. Na fase de reanimação de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a hipotermia iatrogênica. é preferível ao uso de sangue tipo O. plasma e soluções contendo glicose não podem ser aquecidos em forno de microondas. Também existem equipamentos para a coleta. com a vantagem adicional de contribuir para a restituição dos volumes intersticial e intracelular. utilizando-se tubos de drenagem de tórax que permitam a coleta estéril. o uso de sangue tipo especifico. em si. O sangue. lavagem e retransfusão do sangue perdido durante procedimentos cirúrgicos. Complicações:  Hiperhidratação e monitorização da PVC: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . pode ser obtida com cristalóides. está indicado o uso de papa de hemácias tipo O. Quando não está disponível sangue tipo específico. plaquetas). Para prevenir sensibilizações e futuras complicações. O objetivo da transfusão sangüínea é restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular. plasma fresco congelado. para pacientes com hemorragia exsanguinante. A maioria dos pacientes que recebem transfusão de sangue não necessita reposição de cálcio. sendo a maneira mais eficiente e fácil prevenir a hipotermia é transfundir o volume maciço de cristalóide aquecido a 39 graus centígrados.

Uma elevação abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposição volêmica foi completada. auxiliando na avaliação da reposição volêmica. Um cateter erroneamente elevados da PVC.  Reconhecimento de outros problemas: Quando o doente não responde ao tratamento. tamponamento cardíaco. na criança. Devendo ser inseridos preferencialmente em caráter eletivo do que em caráter de emergência. Os acessos venosos centrais não são isentos de complicações. é a chave do reconhecimento o mais precoce possível desses problemas. lesão vascular. distensão gástrica aguda. ou que a função cardíaca está comprometida. O posicionamento ideal da ponta do cateter é na cava superior. próximo ao átrio direito. por tamponamento cardíaco ou por elevação da pressão intratorácica por pneumotórax. acidose diabética. O cateter de PVC não é uma via adequada de reposição volêmica inicial. no adulto. hipoadrenalismo e choque neurogênico. considere a possibilidade de haver problemas ventilatórios. mal posicionado pode resultar em valores Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . da função do sistema nervoso central. especialmente quando os pacientes fogem ao padrão esperado. A reavaliação constante. O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. avaliadas pela normalização do débito urinário. embolia. da cor da pele e pelo retorno do pulso e da pressão arterial normal. Elevações pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de hipertransfusão. que está muito rápida. por disfunção cardíaca. Uma diminuição da PVC sugere perda volêmica continua e implica na necessidade de reposição hidroeletrolítica ou sangüínea adicional. e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do coração em aceitar carga líquida. trombose. A monitoração da pressão venosa central PVC é um procedimento relativamente simples. Pode ocorrer infecção. infarto agudo do miocárdio.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 45 O objetivo do tratamento do choque é restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação tecidual. perda volêmica não reconhecida. pneumotórax.

 Não havendo resposta a reposição volêmica.  Reconhecimento precoce do estado de choque. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Tratamento baseado na reposição volêmica agressiva.  A resposta do paciente à reposição volêmica inicial define o tratamento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 46 Resumo:  Choque hemorrágico principal causa de choque no paciente traumatizado. pesquisar outras causas.

cirurgias ou na unidade de terapia intensiva. Obtenção de amostras de sangue para exames laboratoriais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 47 ACESSO VENOSO Objetivos:  Descrever as técnicas de acesso venoso periférico. 4. Para administração de drogas injetáveis via intravenosa. A infusão intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administração para tratamento de líquidos e eletrolíticos. for viável. quando a via oral não venosa central e alterações da bioquímica sangüínea. retas.  Descrever as técnicas de acesso venoso profundo. Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorização da pressão Para transfusões sangüíneas e para administrações de emergência de drogas durante Para manutenção rotineira de fluidos e eletrólitos. Para alimentação artificial de nutrientes por via intravenosa. 2. Cateterismo Venoso Periférico:  Escolha do local do cateterismo: a- Condições das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas. A venopunção é necessária para: 1. 3. 6. endurecidas pela idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior. ferimento ou inflamação devido a recente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da manipulação e ao desenvolvimento de técnicas altamente sofisticadas para sua realização. Introdução: A venopuncão é um dos procedimentos mais importantes durante a assistência ao paciente vítima de choque ou qualquer ocorrência que requeira reposição rápida de líquido. 5.

bDurante a manipulação: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos é mais importante durante as infusões prolongadas. o tamanho da veia para o tratamento com a venopunção torna-se importante. Por outro lado.Retirar o garrote e proceder com a medicação.  Vasos Periféricos de Escolha: a. a fossa anticubital é mais conveniente durante uma emergência. veia cubital mediana.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 48 venopunção.Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de não transfixar o vaso. Veias dos MMSS (veia basílica. e. posicionando o bisel da agulha voltado para cima. b. pois as veias nesta área são em geral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato. Jelco. b. etc. c- Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertônico ou qualquer outro contendo elementos químicos ou drogas que sejam altamente irritantes para as veias. h. Veias do MMII: Geralmente não são indicadas.. f. veia cefálica.). devido a necessidade de imobilizar a junta. c. Uma veia não usada.Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodão umedecidas em álcool. c. Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mão.Escolha do local disponível mais apropriado. Scalp. Consequentemente uma veia transversal numa junta não é ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar rigidez dolorosa ao paciente.Posicionar o paciente de forma confortável.Aspirar o catéter certificando-se de que o acesso esta funcionando. veia basílica antebraqueal mediana).. veia cefálica antebraqueal. Técnicas do Cateterismo Periférico: a-  Escolha do dispositivo apropriado (Agulha. Punção da Veia Sub-Clavia: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . veia mediana.Garrotear acima do local escolhido para punção com o objetivo de distender os vasos para melhor visualização. facilmente visível que esteja relativamente reta é geralmente preferida. d. g.

onde estes dois ossos anteriormente se encontram e. caudalmente. h. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas lesões. cobrir a área com curativo. paralelo aos dois vasos. encaixada a uma seringa de 10 ml com 0. girar o bisel da agulha Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada (a ponta do Remover a agulha e conectar o equipo de soro. usar um anestésico local na área da punção. em direção levemente cranial. cuja elevação esta na direção geral da cartilagem cricóide. a 1 ml de solução salina. Limpar bem a pele ao redor do local de punção e colocar campos. para trás da clavícula e Introduzir a agulha levemente.  Técnica Para Punção da V. Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado.5 Após puncionar a pele. b. assume o curso de certa forma arqueado. neste ponto. catéter deve estar acima do átrio direito para a administração do líquido). j. e. Colocar o paciente em posição de Trendelemburg com uma inclinação de 15 graus aproximadamente.S. devem ser utilizadas na realização deste procedimento.C: a. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. 1 cm abaixo da junção do terço médio da clavícula. fragmento de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. A veia subclávia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavícula no triângulo prontamente palpável. Posteriormente é separado da artéria subclávia pelo músculo escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente. l. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . remover a seringa. em direção Ao ângulo póstero-superior da extremidade esternal da clavícula. d. Dirigir a agulha medialmente. Introduzir uma agulha de grande calibre. i.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 49 A veia subclávia repousa logo abaixo da veia superior da clavícula em seu terço mediano logo acima da pleura. c. Fixar o catéter com fio de sutura. e com o bisel da agulha voltada para cima. k. expulsar o A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal. f. da seringa. g. ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa. e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa.

 0. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local da punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas as lesões. i. b. Punção da Veia Jugular Interna: Embora a veia subclávia pareça ser a abordagem mais popular para a colocação percutânea de um catéter venoso central. Colocar o paciente em posição de trendelemburg com uma inclinação de 15º. Limpar bem a pele ao redor do local da punção e colocar campos. remover a seringa e ocluir a agulha fragmentos de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. com o dedo para evitar embolia gasosa. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. g. posterior de 30º em relação ao plano frontal. com bisel da agulha voltado para cima. paralelamente ao plano sagital. Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com devem ser utilizadas na realização deste procedimento. f.5 a 1 ml de solução salina. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado. h. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax. Fixar o catéter com fio de sutura e cobrir a área com curativo. no centro do triângulo formado pelos dois feixes de músculo esternocleidomastóideo e pela clavícula. apesar da dificuldade de colocação de um curativo oclusivo. em um ângulo Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o êmbolo da seringa. retroceder a seringa e redirecionar a punção lateralmente em um ângulo de 5º a 10º. e. Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada. Se não se conseguir puncionar a veia. usar anestésico local na área da punção. j. Após puncionar a pele. Técnica de Punção da Veia Jugular: a. c. Remover a agulha e conectar o catéter ao equipo de soro.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 50 m. k. expulsar os Direcionar a agulha caudalmente. Quando o sangue fluir para dentro da seringa. alguns médicos preferem evitar os perigos potenciais deste método. e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocação do catéter. d.

1. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Punção Intra-Óssea: Via Tibial Proximal Nota: A indicação deste procedimento é limitada a crianças com seis anos ou menos de idade. 4.  Complicações da Punção Venosa Central. 5. Colocar o paciente em posição supina. Neuropatia Periférica. 11. nas quais o acesso venoso é impossível devido a colapso circulatório. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax. 6. 9. Hematoma. Punção Arterial. aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 51 l. Identificar o local da punção – superfície ântero-medial proximal da tíbia. Punção de Nervos. Perda do catéter. Trombose. Celulite. 8. Fistula Arteriovenosa. Secção de Nervos. Hemopneumotórax. 2. Flebite. Identificar uma extremidade inferior sem lesões. A infusão intra-óssea deve ser restrita à reanimação da criança e deve ser interrompida tão logo se consiga outro acesso venoso. 7. Pneumotórax. 13. a. ou naquelas em que a tentativa de punção percutânea de uma veia periférica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. b. 10. 12. colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um ângulo de aproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito. Posição incorreta do catéter. 3.

A punção deve ser feita em um ângulo de 90 graus com a superfície da tíbia e evitando a placa epifisária. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5ml de solução salina. verificando se ela continua bem posicionada  Complicações da punção intraóssea: 1 – Abscesso local e celulite Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . considerar-se também que a agulha esteja bem posicionada. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infusão de fluidos. com o bisel dirigido para o pé. Durante a realização deste procedimento. Avançar a agulha através do córtex e para dentro da medula óssea. Tracionar suavemente o êmbolo da seringa. Cobrir com gaze estéril. atravessando a córtex e alcançando o canal medular. 52 Limpar bem a pele do local da punção e colocar campos. Se o paciente estiver acordado. Quando se utiliza uma agulha lisa. Outras evidências de um bom posicionamento da agulha são as seguintes: a agulha permanece na posição vertical sem apoio. Injetar solução salina na agulha para expelir qualquer coágulo que a esteja obstruindo. e a solução salina flui livremente sem sinais de infiltração em subcutâneo. Fixar a agulha e o equipo no lugar. Lembrar que a infusão intraóssea deve ser limitada à reanimação de emergência na criança e interrompida tão logo outra via de acesso venoso seja conseguida. j. Aspiração de medula óssea para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular. e. e de grande calibre (ou uma agulha de punção peridural. f. curta. i. g. devem ser utilizadas luvas estéreis. usar um anestésico local na área da punção. mas solução salina fluir facilmente sem evidência de edema. ela deve ser fixada à superfície ânteromedial da perna da criança. Introduzir uma agulha de aspiração de medula óssea curta. d. com rosca ou lisa.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS c. e com mandril) na pele. Se a solução salina fluir suavemente através da agulha e não surgir evidência de edema considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. de calibre 18. k. h. fazendo um ângulo de 45 a 60 graus. A agulha é então cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar até que seu encaixe se apóie à pele. Se não se conseguir aspirar medula óssea como mencionado em G. mas delicadamente. fazendo movimento de rotação ou pressionando-a firme. Reavaliar rotineiramente a posição da agulha.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Lembrar das complicações de cada técnica. 8 – Lesão da placa epifisária 9 – Hematoma Resumo:  A escolha do acesso venoso é fundamental durante o atendimento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 53 2 – Ostemielite 3 – Sepse 4 – Transfixação do osso 5 – Infiltração subcutânea ou subperiostal 6 – Necrose por pressão da pele 7 – Hipocelularidade transitória da medula óssea.

 Avaliar a necessidade de tomografia. O conhecimento de elementos da fisiologia do trauma permite a adoção de medidas adequadas á manutenção dos mecanismos de controle e evita a ocorrência das lesões secundarias. As lesões secundárias pioram sobremaneira o prognóstico e em grande número de casos evitáveis. Os mecanismos qual compensatórios ocorre súbita apresentam um limite. O controle da pressão intracraniana é um dos fatores que influenciarão o prognóstico.  Consulta com neurocirurgião. Introdução: O trauma de crânio é um problema extremamente comum (500. a partir do Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . de elevadas morbidade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo médico generalista.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 54 TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Objetivos:  Descrever os procedimentos para o tratamento do TCE.000 / ano nos USA). A identificação precoce da necessidade de consulta ao neurocirurgião e /ou transferência para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evolução dos pacientes vítimas de trauma de crânio.  Descrever os tipos de TCE.

caso a pressão sistêmica não seja adequadamente restabelecida e hematomas passíveis de drenagem não sejam evacuados. levando a herniação e comprometendo o prognóstico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 55 descompensação do PIC. pode haver evolução para a morte celular (pressão sistêmica baixa e pressão intracraniana elevada). A pressão de perfusão cerebral corresponde á diferença entre a pressão arterial média e PIC. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O quadro abaixo demonstra algumas classificações úteis na avaliação do trauma. Nos pacientes com TCE e efeito de massa. ocorrendo hipotensão arterial. Classificação do Traumatismo Cranio-Encefálico: Diversas classificações são empregadas do TCE. A medida que ocorre diminuição do fluxo sangüíneo cerebral a atividade do ECG altera-se. mesmo que discreto na PIC a perfusão cerebral estará comprometida. Sempre que houver hipotensão arterial associada á aumento. Este ponto de descompensação deve ser evitado. e deve ser mantida em níveis não inferiores a 70 mmHg.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 56 As faturas de base do crânio devem merecer atenção especial e diante de sinais clínicos desta ocorrência como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle). perda de LCR. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

As lesões difusas são causadas por “aceleração x desaceleração” e é o tipo de lesão cerebral mais comum. vômitos e cefaléia que caso seja intensa indica necessidade de repetir-se o CT. Os hematomas subdurais são mais freqüentes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 57 sinais de lesões do VII par ou hemotímpano . No entanto freqüentemente há coexistência dos dois tipos de lesão. na maioria dos casos são arteriais. O exemplo clássico é ocasionado por lesão de artéria meningea média e apresenta o “intervalo lúcido”. Contusões cerebrais são freqüentemente associadas à hematomas sub-durais. baseado na escala de coma de Glasgow. O manejo do trauma de crânio é determinado por sua gravidade. A concussão caracteriza-se por perda transitória de consciência que pode ser acompanhada de náuseas. Estas lesões podem ser rapidamente fatais e sua evacuação precoce modifica o prognóstico. sua origem costuma ser venosa. Fraturas da abóbada podem associar-se a lesões vasculares e hematomas intracranianos com freqüência. As lesões intracranianas são classificadas em focais (hematomas e contusão) e difusas (concussão e lesão axonal difusa). a avaliação do neurocirurgião se torna indispensável e a passagem de sonda nasogástrica proscrita. Escala de Coma de Glasgow: Abertura ocular:  Espontânea:  4 3 2 Ao estimulo:  Ao estimulo doloroso: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Os hematomas epidurais. postura motora e sinais de disfunção autonômica. ocupam grande parte do hemisfério cerebral e a morbidade e mortalidade se devem as lesões cerebrais subjacentes. As lesões axonais difusas acompanham-se de coma prolongado. Ocorrem comumente nos lados frontal e temporais apresentam aspecto em “sal e pimenta” ao CT e podem evoluir para hematoma intracerebral. A evacuação cirúrgica precoce pode melhorar o prognóstico. localizam-se externamente a duramater. estão freqüentemente associados a fraturas de crânio e apresentam aspecto de lente biconvexa ao CT.

amnésia ou cefaléia intensa. Idealmente o CT deveria ser usado em todos os casos e especialmente quando houver perda temporária de consciência. realizar exame neurológico e manter em observação quando indicado. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 10 . os pacientes encontramse acordados. porém podem apresentar amnésia.20% evoluirão com deteriorização neurológica e coma. Destes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 58  Não abre: Resposta Verbal:  Orientado:  Confuso:  Palavras inapropriadas:  Gemente:  Não fala: Resposta Motora:  1 5 4 3 2 1 Obedece comandos: 6 5 4 3 2 1  Localiza a dor:  Reflexo normal:  Reflexo anormal:  Extensão:  Não mexe: Classificação do TCE segundo a Escala de Coma de Glasgow:  TCE Leve: No traumatismo craniano leve (80% dos TCE) – GCS 14-15. história de perda de consciência e pequeno percentual evoluirá com deteriorização neurológica. São indispensáveis no coma leve: excluir lesões sistêmicas.  TCE Moderado: Aproximadamente 10% dos pacientes vítimas de TCE apresentam injúrias moderadas – GCS 9 – 13.

deteriorização do nível de consciência. Manitol 20% em bolo) em pacientes normotensos. pois sua ocorrência torna imperativa a adoção de medidas terapêuticas imediatas com a participação do neurocirurgião. A tomografia computadorizada precisa ser empregada em todos os casos de TCE grave. A hipertensão arterial pode surgir como mecanismo compensatório no trauma craniano. Havendo deteriorização neurológica devese conduzir como TCE grave. causa de lesões cerebrais secundárias. exame pupilar e da simetria da resposta motora. assimetria pupilar e assimetria motora.  TCE Grave: Diante de pacientes com TCE grave – GCS = < 8. com sinais de herniação. É fundamental atentar-se para lesões associadas. Após a entubação endotraqueal deve-se oferecer O2 suplementar e hiperventilação moderada. não devendo ser corrigida. a conduta inicial consiste em ressuscitar. estabelecer via aérea segura e posteriormente. controlada por gasometrias arteriais freqüentes. Deve-se corrigir prontamente os níveis pressóricos e identificar e eliminar sua causa. no entanto. admissão hospitalar e exames neurológicos freqüentes. pois podem der determinantes no prognóstico. enquanto se realiza a tomografia ou o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico. Atenção especial necessita ser creditada aos sinais de herniação: .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 59 O manuseio do TCE moderado deve incluir tomografia de crânio em todos os casos. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Tratamento: O tratamento clínico objetiva evitar a ocorrência de lesões secundárias e baseia-se na manutenção da euvolemia com soluções isotônicas e hiperventilação moderada orientada pela gasometria arterial. São fundamentais a realização de exames neurológicos mínimos repetidamente e a consulta ao neurocirurgião deve ser precoce. objetivando manter PACO2 25-30 mm Hg. O manitol é utilizado para reduzir a PIC (1g / Kg de Sol. A ocorrência de hipotensão arterial não deve ser atribuída ao trauma de crânio sendo. realizar exame neurológico. O exame neurológico inclui a “Escala de Coma de Glasgow”.

 Identificar sinais de herniação  Consultar precocemente o neurocirurgião. sempre que houver manipulação ou movimentos intempestivos e imobilização inadequada. a coluna pode sofrer lesões adicionais e piorar o prognóstico do paciente. Identificar a lesão vertebral. o paciente deve ser mantido em imobilização total. Definir o tratamento e a imobilização adequada. O tratamento cirúrgico deve ser empregado por neurocirurgião qualificado. portanto. A existência de uma lesão da coluna vertebral não pode ser excluída. bem como. A realização de trepanações “heróicas” por médicos não treinados deve ser desestimulada.  Usar a tomografia computadorizada de forma liberal. até que seja realizado o estudo radiológico adequado. TRAUMA RAQUIMEDULAR Objetivos:    Avaliação correta do trauma raquimedular.  Documentação necessária. Todo paciente com traumatismo acima da clavícula ou que esteja inconsciente devido o TCE é considerado como tendo trauma associado da coluna cervical.  Manter PACO2 25 a 35 mmHg. Introdução: No paciente politraumatizado. Os esteróides não são recomendados. acidentes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Realizar exames neurológicos freqüentes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 60 Anticonvulsivantes e sedativos podem ser necessários. Resumo:  Manter PA > 90 mmHg.  Manter euvolemia.

espasmos musculares e inclinação da cabeça também. a pelve. Avaliação da Coluna Vertebral: Deve-se associar se há dor espontânea. deve-se suspeitar de lesão concominante de coluna e medula espinhal. dor a palpação ou deformidades na região posterior. equimoses. deve-se procurar sinais clínicos que sugiram a existência de lesão medular ao nível cervical. A irradiação da dor também deve ser pesquisada. Avaliação  Exame Físico: Tem como objetivo primordial a imobilização total. pode identificar a dor no local do trauma. a consulta imediata com neurocirurgião e/ou ortopedista são essenciais. Avaliação Neurológica da Lesão Medular: a) Alteração Motora – Trato Córtico-Espinhal   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Quando o paciente está consciente. e as extremidades inferiores. A palpação da coluna deve-se observar a expressão facial de dor. mas também o tórax. sempre com auxílio de pelo menos mais quatro pessoas.  Arreflexia flácida  Respiração diafragmática  Flexão antebraço com incapacidade para estendê-lo  Resposta a estímulo doloroso acima clavícula  Hipotensão com bradicardia sem hipovolemia  Priapismo Uma vez confirmada a lesão. Quando há inconsciência. porque a perda da sensibilidade é abaixo do nível da lesão.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 61 envolvendo veículos em alta velocidade. O paciente é rodado para o lado somente o mínimo necessário para permitir o exame. edema. bem como a transferência para uma instituição de referência. não só a cabeça e pescoço. A perda da sensibilidade pode mascarar lesões intra-abdominais e de extremidades inferiores.

d) Disfunção Autonômica Observar: * Perda do controle esfincteriano bexiga e do reto * Priapismo. produzindo flacidez e perda dos reflexos ao invés da espasticidade.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 62 Observar: * Contração muscular voluntária * Resposta involuntária a estímulos dolorosos. b) Alteração Sensibilidade – Trato Espinotalâmico Observar: * Estímulo com objeto pontiagudo na pele. fazendo com que o paciente se apresente sem nenhuma função motora e sensitiva. com bradicardia. hiperreflexia e sinal de Babinski como seria  Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Choque Associado ao Trauma Raquimedular:  Neurogênico: Resulta da lesão das vias aferentes do sistema simpático da medula espinhal levando a perda do tônus vasomotor e perda da inervação simpática do coração. situação muito desfavorável porque a possibilidade de recuperação é mínima. Quando a lesão é completa ocorre perda da função motora ou da sensibilidade. Medular: Condição que ocorre imediatamente após o trauma (lesão medula espinhal). Ocorre vasodilatação dos vasos das extremidades inferiores e vísceras provocando hipotensão relativa e conseqüentemente hipotensão. A pressão sangüínea é restaurada nestes casos. diferente das lesões incompletas. c) Alteração dos Reflexos – Trato Posterior Observar: * Percepção da posição dos dedos da mão ou do pé * Percepção da vibração de um diaposão. através do uso criterioso de drogas vasoativas e não com a reposição volêmica que pode resultar em sobrecarga.

Radiografias:  Coluna Cervical: A radiografia da coluna cervical em posição lateral deve ser realizada em todo paciente com traumatismo acima da clavícula especialmente quando há TCE. especialmente naqueles com traumatismo do tronco. A base do crânio. pode-se obter uma radiografia lateral em “posição do nadador”. principalmente para aqueles que não querem deitar-se. quando o choque desaparece. todas as sete vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica devem estar visíveis na radiografia de perfil. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . faixas e cintos antes e durante o transporte para o hospital de referência. Coluna Lombar e Torácica: Deve ser realizado estudo radiológico da coluna lombar e torácica em todo paciente com suspeita de traumatismo múltiplo. Deve ser realizada assim que os problemas que colocam risco a vida do paciente tenham sido estabilizadas. Mais tarde. a espasticidade substitui a flacidez nas áreas nas quais não houve recuperação de função. Se a lesão for a nível de cervical alto ou médio. Efeitos sobre outros órgãos e sistemas: A lesão da medula ao nível cervical baixo ou torácico alto pode levar a hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais. Tratamento:   Imobilização: A lesão da coluna cervical requer que o paciente seja imobilizado continuamente por inteiro. pela incapacidade de sentir dor. com colar semi-rígido. prancha longa. Lesões intra-abdominais podem passar desapercebidas. estão agitados ou são violentos. Não sendo possível visualizar todas as sete vértebras da coluna cervical na radiografia de perfil. pode também paralisar o diafragma.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 63 esperado.

Pode-se lançar mão da metilpredinisolona.  Realizar a imobilização adequada do paciente. As condições do paciente devem ser restabelecidas e estabilizadas.  Realizar as radiografias necessárias para a avaliação do trauma. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Transferência: Deve-se evitar retardo desnecessário para transferir o paciente.  Iniciar o tratamento e providenciar sua transferência. onde sua administração pode ser feita em bolus de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos e manter a dosagem de 5. Lembrar que uma lesão alta da coluna cervical pode resultar em perda parcial ou total da função respiratória.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  64 Líquidos Intravenosos: Limitado à manutenção. Deve-se manter a euvolemia do paciente.4 mg/kg/h nas 24h. o tratamento deve ser iniciado dentro das primeiras 8 horas pós-trauma.  Resumo:  Avaliar e tratar as lesões com risco iminente de vida. A infusão de líquidos deve ser realizada a fim de manter a pressão sangüínea dentro dos parâmetros normais. Medicação: Determinado de comum acordo com o neurocirurgião. O uso de corticóides está limitado ao trauma fechado e de acordo com a orientação do neuro.

a velocidade no momento do impacto e finalmente tipo de colisão ou impacto do paciente com objeto.. a segunda fase chama-se fase de impacto. a história deve nos fornecer o tipo de evento traumático. Estimativa de quantidade da transferência de energia. por exemplo altura da queda.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 65 CINEMÁTICA DO TRAUMA O Trauma é uma entidade nosológica que necessita de uma história clínica completa. etc.. e que. A história clínica deverá ser dividida em 2 fases. Na fase impacto. tais como uso de drogas e/ou álcool. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . se for corretamente interpretada poderá nos levar a 90% do diagnóstico das lesões traumáticas. por exemplo: ferimento penetrante. acidente automobilístico ou com motocicleta. cardíacas. se houveram sinais clínicos de doenças neurológicas. Da fase pré-impacto é importante que a história clínica nos forneça dados que aconteceram antes do impacto. A primeira fase é chamada de fase pré-impacto. precisa e objetiva.

1º . Para que o objeto em movimento perca velocidade é necessário que transmita sua energia de movimento para outro objeto. O conceito aplica-se ao paciente com trauma. 4º – uma força é igual a massa multiplicada pela desaceleração (ou aceleração).. o que já não acontece com a espuma. A rápida fuga dos tecidos determinada pela área de impacto leva a um esmagamento tecidual. Para melhor entendimento exemplificamos da seguinte maneira: bata com uma barra de ferro sobre uma lata de metal e sobre uma espuma com as mesmas dimensões da lata. sendo força. O tamanho da cavitação está diretamente ligado pela quantidade de energia transferida. Trauma Contuso Os padrões mais comuns e os tipos de lesões mais encontradas nos traumas contusos são: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A transferência de energia é determinada por sua vez pelo número de partículas dos tecidos que são impactados pelo objeto em movimento. Para podermos entender as conseqüências da agressão temos que entender os princípios da física que regem o evento. Quando existem fraturas o significado do impacto se torna visível. História As informações fornecidas pelo pessoal de resgate pré-hospitalar a respeito das deformações externas e internas constatados no veículo orientam as possíveis lesões encontradas na vítima. porém não deixar marcas visíveis. A transferência de energia ocorre com deslocamento brusca e violenta dos tecidos para longe do local de impacto e com isto determinando lesão à distância (cavitação). a lata demonstra claramente o local e a profundidade do impacto. lesões penetrantes e explosões.a energia nunca é criada ou destruída. Como exemplo do trauma abdominal fechado que pode deformar profundamente a parede abdominal. 3º – a energia cinética é igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade dividido por dois.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 66 As lesões traumáticas de modo geral são classificadas em contusão. A dimensão da lesão é melhor avaliada quando há penetração cutânea. entretanto. O número de partículas impactadas são determinadas pela densidade do tecido no trajeto do objeto impactante. 2º – um corpo em repouso ou movimento nunca saindo deste estado a não ser que outra fonte de energia externa atue sobre ele.

colisão dos órgãos da vítima e a estrutura externa do seu corpo. o que chamamos de “míssil humano”. Se o ocupante do veículo não se encontrar corretamente contido seu corpo continuará o movimento até que seja parado ao chocar-se com as estruturas do carro. Acidentes com motocicleta. 3.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 67 1. 4º . Atropelamento. Nessas condições a projeção anterior do tronco em direção à extremidade poderá causar as seguintes lesões: 1º . O motorista que leva o impacto do seu lado (esquerdo) tem tendência maior em fazer Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . isto é. Trauma automobilístico com passageiro no interior do veículo. O segundo componente deste tipo de trajetória e rotação anterior do tronco contra o volante e painel e cabeça contra o pára-brisa ou contra a moldura que o sustenta. 6. Agressões.Fratura do fêmur.Fratura e luxação do tornozelo. ou seja. 4. desloca o ocupante do ponto de impacto. 2.Luxação do joelho. 2º .Luxação posterior do cotovelo. 5. 3º . No impacto o indivíduo pode escorregar e o primeiro ponto de impacto será suas extremidades inferiores. Quedas Explosões As colisões automobilísticas são divididas em 2 grupos: colisão entre a vítima e o veículo. Tipos de Trauma:  Impacto Frontal: É considerado quando o objeto encontra-se a frente do veículo e o impacto faz com que haja redução brusca da velocidade.  Impacto Lateral: Define-se como uma colisão contra o lado lateral de um veículo capaz de imprimir uma aceleração no sentido inverso do da desaceleração. de modo que o pé ou joelho recebam a transferência inicial da energia.

Já a cabeça do ocupante não acompanha esta aceleração devido o encosto estar mal posicionado e com isso a cabeça é jogada para trás fazendo a hiperextensão do pescoço estirando os mecanismos de sustentação produzindo uma lesão em chicote. Devido a proteção dos bancos todo tronco costuma sofrer aceleração para frente juntamente com o carro. Lesão miocárdica é típica deste tipo de ocorrência.  Capotamento: É dos mais graves. tal impacto ocorre quando o veículo está totalmente parado. O veículo e seus ocupantes são jogados para frente à medida que absorve energia.  Ejeção: Lesões decorrentes da ejeção de dentro do veículo podem ser em si maiores do que aquelas ocasionadas pelo trauma em contato com o solo. fratura de arcos costais à esquerda. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . As lesões que ocorrem na cabeça tem os mesmos princípios para o mecanismo do impacto frontal.  Impacto Angular: Obedece variante dos padrões observados nas colisões frontais e laterais ou poterior e laterais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 68 lesões de vísceras que topograficamente se localizam na metade esquerda como o baço. Sendo assim as vísceras ficam aprisionadas entre a parede tóraco-abdominal posterior coluna vertebral que continuam seu deslocamento anterior e a parede tóraco-abdominal anterior que está impactada.  Lesões Orgânicas: Por compressão: Ocorrem quando a parte anterior do tronco deslocar-se para frente enquanto que a parte posterior continua a mover-se em direção anterior.  Impacto Traseiro: O impacto traseiro tem conotação biomecânicas diferentes. pois se deve ao fato de múltiplos deslocamentos violentos que ocorrem durante a capotagem.

Impacto Frontal / Ejeção: No impacto frontal o motociclista é ejetado para frente podendo ocorrer trauma tóracoabdominal ou de membros inferiores quando sofrem o impacto com o guidom da moto além do trauma quando choca-se contra outro objeto ou solo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 69 Por desaceleração: As lesões por desaceleração ocorrem quando os ligamentos de sustentação das vísceras passam a se deslocar juntamente com o corpo. O cinto quando usado corretamente evita uma série de lesões. baço e fígado. no entanto vale chamar atenção que não oferece nenhuma proteção para os choques subseqüentes. Exemplo: rim. Impacto Lateral: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . aceleração. tem que ficar apertado o suficiente para evitar deslocamentos que dependem de sua utilização correta. pois desacelera rapidamente isto quer dizer que não se pode prescindir do cinto de três pontas. Para cumprir sua finalidade ele deverá estar posicionado abaixo da espinha ilíaca antero superior e acima do fêmur. Devido aos meios de contenção: A disponibilidade do Air Bag vem diminuindo em muito as lesões orgânicas por colisão. no entanto quando sua posição está incorreta poderá causar lesões. com a parada brusca parte móvel do corpo continua o movimento. porém os danos globais serão menores. desaceleração e cisalhamento.  Lesões de Pedestre: Ocorrem 03 fases do impacto: 1) Impacto com pára-choque dianteiro 2) Impacto com pára-brisa ou capô 3) Impacto com o solo  Colisões de motocicletas: O motociclista pode sofrer lesões por compressão.

Lesões mais comuns: ruptura do tímpano. contusão pulmonar. Derrapada Lateral: Encontra-se lesões graves de abrasões ou avulsões extensas. Se o corpo está caindo e colide com uma superfície rígida. O ferimento no ponto de impacto é determinado pelos seguintes fatores: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA Portanto a gravidade das lesões estão relacionadas a combinação da desaceleração vertical. o tecido e a velocidade do projétil na hora do impacto. a combinação com propriedades . Certas características do corpo são levadas em consideração especialmente a capacidade coesiva de elasticidade e viscosidade dos tecidos. já descrita previamente é o resultado do formato de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. a densidade. a gravidade da lesão depende da capacidade do objeto estacionário tem para interromper o movimento do corpo. Lesão Secundária: resulta de objetos lançados a distância que atinge indivíduos que se encontram na área.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 70 Ocorrem lesões de fratura de membros inferiores e se este impacto for contra um carro ou caminhão existem lesões semelhantes.  Trauma Penetrante: A cavitação.  Lesão por Explosão: Podem ser classificadas em: Lesão Primária: resultam dos efeitos diretos da onda de pressão e são mais nocivos aos órgãos que contem gás. Lesão Terciária: é quando o indivíduo se transforma num verdadeiro míssil e é lançado contra um objeto sólido ou mesmo o solo.  Quedas: Nos EUA as quedas representam a causa mais freqüente de trauma não fatal e a segunda causa de lesão da coluna vertebral e TCE. A extensão da cavitação é diretamente proporcional à superfície da área do ponto de impacto. coesivas do corpo e consistência da superfície do impacto. lesão veia pulmonar e desmembramento de retina.

porém são poucos os pacientes graves com risco de vida. TRAUMA DE EXTREMIDADES Objetivos:  Identificar as lesões com risco iminente de vida. 1997). quando fazem parte de um paciente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Um orifício de entrada por arma de fogo só pode ser confirmado com certeza quando: só tem um orifício (ferimento) e quando há vestígio de pólvora em torno do ferimento comprovado histologicamente.Relação e posição do local do impacto 3º . pois podemos imaginar sua trajetória e com isto termos idéia topográfica das vísceras que por ventura tenham sido lesadas. De uma maneira geral o que oferece risco de vida são as lesões associadas. Em virtude dos mais variados tipos de projéteis de arma de fogo fica difícil a caracterização dos orifícios.  Demonstrar os procedimentos de estabilização das fraturas. Corresponde à cerca de 42% das vítimas de trauma atendidas no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Belém (Normando e cols. Dois orifícios podem significar dois ferimentos produzidos por projéteis diferentes ou mesmo por um só projétil quando isto ocorre é de grande ajuda.  Consulta com o ortopedista. Introdução: O traumatismo de extremidades é o principal motivo de admissão em qualquer hospital que se dispõe a tratar urgências e emergências traumáticas.  Identificar as lesões com risco de perda do membro.Fragmentação do projétil Ferimentos de entrada e saída: Deve-se ter muito cuidado com a caracterização do orifício de entrada ou saída sob o ponto de vista médico legal é muito importante.Formato do projétil 2º .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 71 1º .

que podem ser completas ou incompletas. As lesões de extremidade com risco de perda do membro incluem lesões vasculares com isquemia distal. com grande risco de ocorrência de uma síndrome compartimental. Assim. As lesões de extremidades usualmente envolvem mais do que um elemento tecidual. Tal risco pode ser reduzido por um planejamento abrangente de tratamento precoce. possível lesão de nervos e/ou vasos. A maior atenção deve ser dada às lesões esqueléticas. Lesões com hemorragia intensa e incontrolável são as lesões que oferecem risco de vida. a identificação exata da estrutura anatômica lesada é quem vai definir o tipo de tratamento. as fraturas são discutidas depois de outras lesões de extremidades como lembrete para evitar que a presença de uma fratura de diagnóstico obvio atraia a atenção do médico. uma fratura fechada grave pode resultar em contusão significativa de pele e de músculos. Isto também é verdade para as amputações traumáticas proximais. marcada fragmentação e desalinhamento de ossos. O esmagamento de extremidades com fraturas abertas e contaminadas apresentam sérios riscos pelo acúmulo de tecido necrótico podendo levar a insuficiência renal ou infecção secundária incontrolável (gangrena). A gravidade é refletida pela extensão da lesão de cada um destes elementos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 72 politraumatizado. as extremidades são avaliadas rapidamente para controlar possível hemorragia profusa e avaliar a perfusão. Exame Primário e Reanimação: Durante o exame primário. As lesões mais graves são as ocasionadas por fraturas de bacia pélvica e bilateral de fêmur. De fato. síndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada. por isso. Pacientes com uma lesão aparentemente isolada da extremidade serão avaliados e tratados como qualquer paciente com traumas potencialmente múltiplos. podem estar presentes lesões ocultas e a avaliação e os cuidados precoces das lesões de extremidades devem ser parte integrante de uma abordagem abrangente do paciente. incluindo intervenções para a estabilização de fraturas. podem levar ao choque hipovolêmico. que embora possa não apresentar nenhuma aparência durante a inspeção. lesões por esmagamento e luxações de grandes articulações. Neste capitulo. prejudicando uma avaliação completa do membro lesado como um todo. que podem levar invalidez definitiva se não forem atendidas corretamente. A presença de grandes fraturas aumenta o risco de ocorrencia da sindrome de insuficiencia de multiplos orgãos e sistemas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . fraturas abertas.

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Medidas Auxiliares ao Exame Primário:  Imobilização de Fraturas: A imobilização das fraturas tem por objetivo o realinhamento da extremidade e prevenção de movimentação excessiva do membro. Deve-se realizar a imobilização por tração e imobilização a fim de diminuir a dor local. Não deve-se reduzir fratura exposta para dentro da ferida.  Radiografias: A radiografias devem ser realizadas durante o exame secundário, uma vez realizado o exame primário e reanimação do paciente. Após a estabilização do paciente deve-se realizar todas as radiografias que forem julgadas necessárias. Exame Secundário:  História:  Mecanismo de Trauma: Procurar obter informações da equipe de resgate sobre o mecanismo de trauma. Devese determinar o mecanismo de trauma. Investigar: qual a localização do paciente no veículo, se foi ejetado, condições do veículo, se usava mecanismo de segurança, em caso de queda qual a altura, como foi a queda, tem esmagamento, teve explosão, como foi, foi lançando e assim por diante. Deve-se investigar essas informações a fim de se determinar o mecanismo de trauma e auxiliar no tratamento.  Ambiente: Obter da equipe de resgate informações sobre exposição do paciente, fragmentos e fontes de contaminação.  Condições pré-trauma: É importante saber das condições de saúde do paciente pré-trauma. Na história AMPLA deve-se incluir estes achados em relação ao estado do paciente antes do trauma.  Exame Físico:
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Usar o seguinte algoritmo: olhe, pergunte, palpe, avalie a circulação e realize as radiografias.  Olhe e pergunte: Avaliar a perfusão, presença de ferimentos, deformações, edema, hematomas ou manchas. Através desses parâmetros deve-se investigar esses sinais a fim de procurar por alterações nas extremidades que mereçam tratamento.  Palpe: As extremidades devem ser palpadas e avaliadas para pesquisar sensibilidade, pontos dolorosos, crepitações ou hiperestesia.  Avalie a circulação: Avaliar os pulsos distais das extremidades, enchimento capilar. Quando de dificuldades para a avaliação, pode-se usar o Doppler e ausculta dos pulsos artérias.

 Radiografias: Uma vez realizado o exame primário, reanimação e reavaliação do paciente e iniciado o exame secundário, deve-se realizar as radiografias que forem julgadas necessárias a fim de não deixar que lesões possam passar despercebidas. Lesões de Extremidade com risco de vida:  Fratura pélvica:  Lesão Pélvica: As fraturas pélvicas geralmente são acompanhadas de hemorragia devido a rutura do complexo ósteo-ligamentar posterior em decorrência de fratura, luxação sacro-ilíaca ou fratura sacral.  Avaliação:
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A presença de hemorragia ocorre de maneira rápida e seu diagnóstico deve ser reconhecido prontamente a fim de se iniciar o tratamento. Presença de hipotensão sem explicação pode ser devido a uma fratura pélvica com instabilidade dos ligamentos. Deve-se procurar por edema, escoriações, hematomas. Ferimentos em pelve com evidencia de fratura, em especial nas nádegas, investigar lesão em reto. Se presente próstata alta, sangue em meato urinário, hematoma de períneo e instabilidade podem indicar fratura instável do anel pélvico. A instabilidade pélvica é realizada pelo manuseio ântero-posterior ou latero-lateral da bacia. Esse procedimento só pode ser realizado uma vez durante o exame físico. Deve-se perguntar a equipe de resgate se o procedimento já foi realizado, não devendo, neste caso, ser realizado novamente para evitar sangramento pélvico maior ou destamponamento do hematoma.  Tratamento: O tratamento da fratura pélvica exige controle da hemorragia e reposição volêmica agressiva. O controle da hemorragia pode ser realizado através da estabilização do anel pélvico. Essa estabilização pode ser feita através do dispositivo pneumático antichoque (PASG) ou do uso do emprego de um lençol colocado ao redor da pelve a fim de manter a sua estabilidade. Esses métodos são temporários até o paciente ser levado para tratamento definitivo.  Lesão Arterial:  Lesão: Os ferimentos penetrantes em extremidade pode haver lesão vascular, assim como traumas fechados, onde pode levar a síndrome compartimental  Avaliação: A avaliação baseia-se na pesquisa dos pulsos em extremidades, bem como o uso do Doppler, para se avaliar lesões arteriais. Faz parte também a avaliação de hematomas nas lesões de extremidade.  Tratamento: A confirmação de lesão arterial necessita de correção cirúrgica imediata, pela avaliação de um cirurgião. Como tratamento imediato inclui a compressão direta do ferimento e reposição
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 Avaliação: O diagnóstico é dado pelo mecanismo de trauma e pelo exame físico da extremidade. Lesões com Risco para o Membro:  Fratura Exposta e Lesão Articular:  Lesão: A fratura exposta representa a comunicação entre o osso e o meio ambiente. que pode ser confirmada pelo laboratório. Ou seja. pode levar a insuficiência renal aguda por liberação de mioglobina. A rabdomiólise pode resultar em hipovolemia. O torniquete apenas em casos extremos como amputação traumática. que se não tratada. cor âmbar.  Síndrome de Esmagamento:  Lesão: Resulta da musculatura lesada.  Tratamento: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . acidose metabólica. O uso da pinça fica restrito quando da visualização direta da lesão.  Tratamento: Com o objetivo de evitar a insuficiência renal é fundamental a reposição volêmica agressiva.  Avaliação: A mioglobina provoca uma urina escura. A lesão pode levar a infecção juntamente com problemas de cicatrização e de função do membro. em caso ferimento próximo a fratura exposta ou articulação lesada tem potencial de ser exposta. É contra-indicado o uso de pinças hemostáticas ou de torniquetes. hipocalcemia e CIVD. indução da diurese com diurético osmótico (manitol) e até a alacalinização da urina com bicarbonato.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 76 volêmica agressiva.

A possibilidade de reimplante deve ser considerada. O paciente deve ser imobilizado em prancha longa. A amputação o parecer e a intervenção cirúrgica. O uso de antibióticos deve ficar a cargo do cirurgião.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 77 Uma vez reconhecida a lesão procede-se um curativo local com remoção de corpos estranhos no local. profilaxia contra o tétano. Princípios da Imobilização: As lesões de extremidade devem ser imobilizadas após a avaliação do paciente quanto a lesões com risco de vida. principalmente quando há suspeita de lesão de coluna. Devem ser sempre imobilizadas antes do transporte.  Lesão Vascular e Amputação Traumática:  História e avaliação: A suspeita de lesão vascular é baseada na insuficiência vascular do membro. A imobilização tem por função realinhar a fratura diminuir a dor local.  Síndrome Compartimental: Será discutida a parte no final deste capítulo. lesões em articulações menores e demais fraturas devem ter pronto reconhecimento e tratamento adequados para evitar seqüelas para o membro. imobilização adequada. O uso do PASG fica restrito quando da presença de hemorragia. a fim de se restabelecer o fluxo em até 6 horas antes que se inicie o processo de necrose. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . lacerações. A amputação é avaliada pelas condições do membro e sempre que possível com o acompanhamento da parte amputada. A parte amputada deve ser lavada com solução isotônica e deve ser transportada de maneira adequada para que possa se pensar no reimplante.  Tratamento: Deve ser diagnosticado e acionado o cirurgião para tomar as condutas devidas ao caso.  Outras Lesões dos Membros: Lesões como contusões.

compromete o suprimento arterial para nervos e músculos resultando em isquemia celular. diminuído a pressão intersticial e restaurando a perfusão antes que ocorra a necrose. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 78 Controle da Dor: O controle da dor em trauma de extremidade pode ser feita através da imobilização do membro e o uso de opiáceos em doses para controlar a dor. Pressões intersticiais acima de 35-45 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. A síndrome compartimental desenvolve-se em várias horas e pode estar oculta quando o paciente chega ao atendimento médico. trauma direto sobre os músculos com conseqüente edema. Ocorre em função da interrupção do suprimento arterial para os músculos e nervos devido a ligadura venosa proximal. que aumenta quando se estira os músculos envolvidos. injeção intra-arterial de drogas. antebraço. assim como a aplicação em extremidade sã. O uso de dispositivo pneumático anti-choque PASG por tempo prolongado em membros traumatizados. mão. compressão imediata mantida em paciente comatoso ou após restauração súbita de um membro previamente isquêmico. dano tecidual e necrose. O imediato reconhecimento da síndrome compartimental é essencial para que se possa fazer a fasciotomia. Quando a pressão intersticial atinge níveis mais elevados ainda. Os sinais e sintomas da síndrome compartimental são:  Dor. etc. pé. Esse derrame ocorre em um ou mais compartimentos aponeuróticos da perna. levando a isquemia local de nervos e músculos. infecção. Esse aumento na pressão intersticial se dá por derramamento de líquido no interstício e conseqüente compressão de músculos e nervos dificultando o retorno venoso.  Edema e endurecimento regional  Fraqueza ou paralisia dos músculos envolvidos.  Diminuição da sensibilidade dos nervos que atravessam os compartimentos envolvidos. Isso pode resultar em paralisia permanente e/ou necrose. queimaduras. coxa. SÍNDROME COMPARTIMENTAL É o aumento da pressão intersticial de um tecido acima do normal. com objetivo de liberar os compartimentos musculares.

apesar da pressão elevada. Uma interpretação crítica se faz necessária quando. quando o comprometimento tecidual é irreversível. fasciotomias nas extremidades superiores raramente são requeridas. isto é. Em contrapartida.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 79 A diminuição dos pulsos distais e o retardo no enchimento capilar não são confiáveis para definir diagnóstico.  Imobilização adequada das lesões Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A fasciotomia inclui incisão desde a pele até fáscia muscular e deve descomprimir todos compartimentos anatômicos conhecidos. acima de 35 mmHg e o membro afetado encontrar-se sem sinais clínico (edema e endurecimento) de síndrome compartimental. por incisões separadas. Resumo:  Identificar as lesões com risco de vida. principalmente os compartimentos anterior e posterior. posto que tais achados só ocorrem na fase avançada.  Identificar as lesões com risco para o membro. Há necessidade imediata de fasciotomia descompressiva. A medida da pressão intracompartimental acima de 35 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. quando a pressão ultrapassa 45 mmHg.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 80  Pesquisar lesões associadas  Prevenir as seqüelas. onde o melhor tratamento para o feto é o tratamento adequado da mãe. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . TRAUMA NA GRAVIDEZ Objetivos:  Identificar as alterações da gravidez.  Consulta precoce com o obstetra.  Identificar as prioridades no atendimento da gestante.  Identificar a necessidade de Isoimunização. porem deve-se levar em consideração as grandes mudanças fisiológicas e as modificações anatômicas. Introdução: As prioridades no tratamento da gestante traumatizada são os mesmos de uma paciente não grávida. Um cirurgião experiente e um obstetra devem ser consultados para avaliação inicial da gestante vítima de trauma. Um perfeito entendimento da relação mãe e feto são fundamentais para o bom atendimento de ambos.

A Síndrome hipotensiva supina é resolvida com a colocação do paciente em decúbito lateral esquerdo. a cabeça do feto esta geralmente fixa na pelve e o restante exposto. No terceiro trimestre.  Desvio de eixo elétrico para a esquerda em 15 graus. No terceiro trimestre. que pode tornar-se fonte de embolia amniótica e favorecer a coagulação intra-vascular disseminada pós trauma. o que deve ser considerado na taquicardia secundária à hipovolemia. as paredes do útero são espessas.Pressão Arterial. com perfuração. No segundo trimestre.Pressão Venosa Central.C. portanto sensíveis a estimulação por catecolaminas e passível de descolamento prematuro. estas alterações tornam o útero e seu conteúdo mais suscetível ao trauma.Débito Cardíaco.Alterações no Eletrocardiograma.V. o seu tamanho é pequeno e o feto encontra-se protegido pela bacia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 81 Alterações Anatômicas e Fisiológicas:  Alterações Anatômicas: No primeiro trimestre. não possui tecido elástico seus vasos estão muito dilatados. A placenta atinge o seu tamanho máximo entre 36 e 38 semanas. na posição supina.5 litros por minuto. mas a resposta ao volume é semelhante à resposta da paciente não grávida.Freqüência Cardíaca. No segundo trimestre a pressão sistólica e diastólica cai de 5 a 15 mmHg retornando a níveis normais no final de gestação. de repouso é variável. Outras alterações fazem parte da evolução da gestação: 5 . o útero é grande e de paredes finas. a hipertensão venosa dos membros inferiores é normal no terceiro trimestre de gravidez.  Hemodinâmicas: 1 . 3 .  Aumentos de batimentos ectópicos. 4 . rupturas e descolamentos. 2 . Na gravidez a P. aumenta em 15 a 20 batimentos por minuto à mais que na mulher não grávida. o útero deixa a pelve e o pequeno feto permanece móvel e protegido por grande volume de líquido amniótico. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA por .  Achatamento ou inversão de onda T em V3 e AVF. Após a décima semana o débito cardíaco aumenta em 1. e pode o mesmo débito diminuir de 30% a 40% compressão da veia cava.

em vigência de trauma o estômago deve ser considerar como cheio. No final da gestação o hematócrito fica entre 31 e35%. reduzindo a albumina sérica   entorno de 1. 2.2 e 2.0 gr/100 ml.  Anemia fisiológica da gravidez (34 semanas) ocorre por aumento do volume plasmático circulante em 40% a50% e com discreto aumento do volume de hemácias. que por sua vez eleva o volume minuto respiratório induzindo a uma hipocapênia com PCO2 de 30mmHg. A gestante pode perder de 30% a 35% de seu volume circulante antes de apresentar sintomas de hipovolemia. Composição: Ocorre importantes alterações na crase sangüínea como:   Aumento dos glóbulos brancos para 20.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 82  Volume e Composição do Sangue: 1.8gr/100 ml. o uso de sonda nasogásrica descompressiva é importante no sentido de evitar aspiração para a árvore traqueobrônquica Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . que é um estimulante respiratório. induz o aumento do volume corrente. essas alterações são encontrado principalmente no final da gestação onde o volume de oxigênio esta aumentado. Volume.  Alterações Respiratórias: O aumento da progesterona.000/mm3 Fibrinogênio está elevado O TPPA e TP podem estar diminuídos Albumina sérica cai entre 2. logo a manutenção adequada de oxigênio é muito importante na reanimação da paciente grávida traumatizada. o volume sangüíneo total aumenta 48%. o tempo de esvaziamento gástrico aumenta.  Alterações Gastrointestinais: As alças intestinais ficam protegidas pelo útero gravídico. levando a uma diminuição do hematócrito.

 Alterações Endócrinas: A hipófise cresce de 30% a 50% durante a gravidez.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 83  Alterações Urinárias: Aumento da filtração glomerular com queda pela metade dos níveis de uréia e creatinina. se comparado a valores antes da gravidez. o que nos leva a estudar a ocorrência de convulsão com ou sem hipertensão arterial e se cursa ou não com hiperreflexia.  Alterações Neurológicas: A eclâmpsia no final da gravidez pode simular traumatismo crânio encefálico. por desaceleração por contragolpe ou Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  . no choque hipovolêmico pode ocorrer necrose da supra renal. a sínfise púbica alarga de 4 a 8 mm no 7º mês. mantendo os resultados satisfatórios para a mãe em ferimentos penetrantes do útero gravídico. a glicosúria é comum e a urografia excretora quando realizada revela dilatação fisiológica dos cálices e pélvis renal. Trauma Penetrante: A dura musculatura uterina absorve e diminui a velocidade do projétil. no trauma indireto o feto pode sofrer por compressão súbita. Mecanismo do Trauma: O atendimento deve ser feito semelhante ao da não grávida.  Alterações Músculo-Esquelética: O espaço da articulação sacro-ilíaca aumenta.  Trauma Fechado: No trauma abdominal direto o liquido amniótico atua como um protetor fetal. o feto e o líquido amniótico também contribuem para a redução da velocidade e a baixa incidência de lesões associadas. o que deve ser considerado como normal no RX de bacia. reconhecendo-se as diferenças da mulher gestante. protegendo as alças intestinais.

Todas as gestantes devem ser internadas em hospital com suporte cirúrgico e obstétrico.. D e oxigênio. Exame Primário: A. caso necessário suporte ventilatório com hiperventilação. permite a gestante perder até 35% de seu volume circulante antes de apresentar sinais clínicos de hipovolemia. serve como orientação para o tratamento adequado. enquanto o feto esta “chocado” e privado de sua perfusão vital. C. o que deve ser evitado em caso de suspeita de trauma de coluna. onde a causa mais comum é a fratura de crânio e a hemorragia intra craniana.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 84 cisalhamento. todos podem levar a ruptura uterina e morte fetal ( atenção para o tipo de cinto de segurança ). B.  Reposição volêmica com ringer lactato  Repor sangue específico   Evitar administração de vasopressores  Avaliação Secundária: Deve seguir os mesmos padrões de atendimento para a paciente não grávida onde o exame deve incluir:   Avaliação da irritabilidade uterina Altura e sensibilidade do útero Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O aumento fisiológico do volume intravascular (48%) e a súbita redução do aporte sangüíneo para o feto. Das gestantes que chegam na unidade de emergência em choque hemorrágico 80% dos fetos evoluem para óbito. se for possível elevar o quadril direito e deslocar manualmente o útero para a esquerda. Diagnóstico e Tratamento:  Avaliação Inicial: A gestante traumatizada deve ser avaliada e transportada em decúbito lateral esquerdo. O índice de mortalidade materna e fetal gira em torno de 24% e 61% respectivamente. são fatores determinantes na resultante do trauma materno e fetal. Gravidade das Lesões: A complexidade e a gravidade das lesões.

Na suspeita de ruptura uterina a exploração cirúrgica e obstétrica é obrigatória. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . plaquetas e outros fatores de coagulação. O feto pode estar correndo risco de vida. a internação é obrigatória em hospital com recursos de monitorização e atendimento adequado para mãe e feto.  Reposição volêmica na gravidez deve ser agressiva. pelo teste de Kleihaner deve ser realizado após o trauma.01 ml de sangue Rh+ fetal para sensibilizar a mãe Rh-. uma vez instalada. com necessidade de evacuação do conteúdo uterino em caráter de urgência.traumatizadas são candidatas ao tratamento com imunoglobulinas Rh. nos traumas. A embolia por liquido amniótico pode causar coagulação intravascular disseminada por deplessão do fibrinogênio. basta 0.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 85     Alterações nos batimentos cardíacos fetais Cólicas abdominais e contrações uterinas Dor abdominal. a coagulopatia de consumo pode evoluir rapidamente. ou com a indicação de lavagem peritonel.  Trata-se de dois pacientes  Isoimunização se necessária. onde o descolamento prematuro de placenta é a principal causa de sofrimento fetal e abortamento. perda de liquido amniótico Sinais de hipovolêmia Na presença de um desses sintomas. mesmo quando o trauma materno é aparentemente leve.  Consulta precoce com o obstetra. A detecção de hemácias fetais no sangue materno. Cuidados Definitivos: O risco de ruptura uterina aumenta com a evolução da gestação. que deve ser iniciado 72 hs. Todas as gestantes Rh. a paciente pode apresentar sinais e sintomas mínimos até hemorragias graves e choque. Após o trauma. Resumo:  As alterações típicas da gravidez podem influenciar no tratamento.

 Avaliar o controle da via aérea.  Discutir as prioridades no atendimento pediátrico. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . onde a queda e colisões automobilísticas são responsáveis por mais de 80% de todos os traumas na criança. é de fundamental importância para redução do índice de morbi-mortalidade. com possibilidade de maior impacto por unidade de superfície. Alterações Anatômicas. As lesões multissistêmicas são freqüentes e pode levar a uma deterioração rápida da homeostase com complicações graves e seqüelas irreversíveis. O rápido e adequado atendimento e a transferencia imediata para um hospital de referencia no tratamento de crianças vítimas de trauma. Fisiológicas e Psicológicas:  A criança possui menor massa corpórea. Introdução: O trauma pediátrico supera todas as doenças da infância e adolescência.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 86 TRAUMA PEDIÁTRICO Objetivos:  Identificar as peculiaridades da infância.  Demonstrar os procedimentos de estabilização na infância. se tornando a primeira causa de óbito na pediatria.

 importante e não subestimar possíveis seqüelas funcionais. não é recomendada a rotação de 180 graus. a criança deve ser oxigenada. Avaliação Inicial:  Via aérea: A disponibilidade de material no tamanho adequado e para uso imediato é fundamental para a reanimação. deformidades definitivas e crescimento anormal.  seqüelas. a energia A instabilidade emocional em crianças vítima de trauma pode levar a graves Os cuidados com os efeitos fisiológicos e psicológicos a longo prazo é muito flexível.  Intubação Orotraqueal: é o meio mais seguro de ventilar uma criança com a via aérea superior comprometida. o que aumenta a possibilidade de intubação seletiva. Deve ser realizado sob visão direta com imobilização adequada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . o que dificulta a intubação orotraqueal onde a traquéia do bebê tem 5 cm e aumenta para 7 cm aos 18 meses. amígdala) são grandes. e a oferta de oxigênio é essencial para o sucesso do procedimento. A laringe da criança tem ângulo antero-caudal mais pronunciado e as partes moles do orofaringe da criança (língua. onde a via aérea é a prioridade na avaliação. como regressão no comportamento psicológico. pode ocorrer trauma de partes moles o uso de um abaixador de língua pode ser útil.  Avaliação e Tratamento da via aérea:  Cânula de Guedel: não deve ser usada na criança consciente. Antes da tentativa de obter-se mecanicamente a via aérea. mais de 60% das crianças apresentam alterações residuais de personalidade .  Em trauma multissistêmico grave.  térmica perdida pode ser muito grande e levar rapidamente à hipotermia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 87  Calcificação incompleta com núcleos de crescimento ativos e tecido ósseo mais A relação entre superfície corpórea e o volume é maior ao nascimento. evitar sonda com “cuff” pelo risco de edema e ruptura sub-glótica.

 Avaliação: A reserva fisiológica aumentada da criança.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 88 e proteção da coluna cervical e proceder ausculta em região axilar média bilateral.  Ventilação: a freqüência ventilatória para os recém-nascidos deve ser em torno de 40 resp/mim. acrescido do dobro da idade em anos. aumenta a suspeita de hemorragia contínua com necessidade de um segundo volume de 20 ml/Kg de solução cristalóide. Evitar lesão iatrogênica bronco-alveolar por excesso de pressão. permite mesmo em presença de choque grave (queda do volume sangüíneo em 25%).  Cricotireoidostomia: realizada por cirurgião através de punção da membrana cricotiroidiana com agulha. O tamanho do tubo orotraqueal é baseado no tamanho da narina da criança. manter o paciente em observação. e monitorização da resposta à reposição inicial instituída. a administração de um volume de 20 ml/Kg de peso de solução cristalóide aquecida. a manutenção dos sinais vitais. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . com um volume corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado para ambos. quando absolutamente necessário e somente com indicação do cirurgião. enquanto crianças maiores requerem 25 a 30 resp/mim. Como regra a pressão sistólica da criança deve ser igual a 80 mmHg. enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. A primeira resposta à hipovolemia é a taquicardia. que representa 25% da volemia. deve ser avaliada imediatamente por um cirurgião.  Choque: Toda criança traumatizada com evidência de hipotensão ou perfusão orgânica inadequada. se as alterações hemodinâmicas não melhoram. seguido da má perfusão tecidual e queda do débito urinário (menor de 1 ml/kg/ hora) e pressão sistólica menor que 70 mmHg.  Reanimação Volêmica: Na suspeita de choque. Após a primeira infusão de volume. Caso haja estabilidade hemodinâmica.

Trauma Torácico: Devido ao fato da parede torácica de uma criança não ser totalmente calcificada. se a criança está estável. Atentar também para o debito urinário onde em crianças menores de 1 ano o debito é de 2 l/kg/h e em crianças maiores o debito é de 2 ml/kg/h. Lembrar que quando não se consegue acesso venoso periférico. há fratura. A criança pode sofrer graves lesões no parênquima pulmonar sem apresentar fratura de costela. para reposição volêmica em crianças. caso contrário. Em trauma abdominal é fundamental. ultrassom e tomografia computadorizada. indicar a transfusão e avaliação de um cirurgião. Trauma Cranioencefálico: Durante a avaliação do trauma craniano é importante a avaliação do nível de consciência através da escala de coma de Glasgow. Considerar a transfusão sangüínea imediata de 10 ml/Kg de hemácias tipo específico ou O negativo. permite a ela suporta traumas torácicos sem apresentar fraturas de costela. nessas circunstancias. O tamanho do dreno torácico é baseado no tamanho do 50 quirodáctilo. postergar indicação de laparotomia. A técnica de drenagem torácica segue os mesmo padrões da técnica em adulto. Vale lembrar que o mediastino da criança é extremamente móvel e mais suscetível a alterações ventilatórias como pneumotórax hipertensivo. Trauma Abdominal: A criança tem uma reserva fisiológica que suporta alterações.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 89 caso não estabilize. A avaliação imediata de um cirurgião é de fundamental importancia para se estabelecer a conduta emergêncial salvadora. podendo. Ainda há o fato de que o exame físico na criança pode ser de difícil avaliação. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . usar os meios de avaliação do trauma abdominal como lavado peritoneal. pode-se lançar mão da punção intra-óssea. Quando significa que o trauma foi extremamente violento. observação. faz-se uma nova reposição volêmica de cristalóide com 20 ml/kg e considerase a possibilidade de transfusão. Se o paciente estabilizar. Esta apresenta uma mudança significativa na escala verbal que é adaptada a pediatria.

 Necessidade da consulta precoce com o cirurgião.  Necessidade do conhecimento das peculiaridades da pediatria. fixa e segue objetos Chora.  Avaliar os efeitos a longo prazo e seqüelas. Em caso de convulsão pose-se usar fenobarbital e benzodiazepínicos ajustados a criança. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieto. Resposta Verbal Palavras apropriadas. Resumo:  As prioridades do atendimento são os mesmos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 90 Em lactentes é fundamental avaliar a fontanela a procura de hipertensão intracraniana. Escore 5 4 3 2 1 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . As prioridades são as mesmas. As prioridades no atendimento são semelhantes ao adulto. Trauma Músculo-Esquelético: A avaliação e tratamento do trauma músculo-esquelético na criança seguem os mesmo parâmetros do paciente adulto. sorriso social. agitado Nenhuma Trauma Raquimedular: A avaliação e o tratamento do trauma raquimedular na criança segue os mesmo parâmetros da avaliação e tratamento do paciente adulto.

 Demonstrar os meios de estabilização do paciente queimado. Avaliação e Tratamento do Paciente Queimado: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Identificar os critérios de transferência para pacientes queimados. Manter a estabilização hemodinâmico com balanço hídrico adequado e estar alerta para instituir medidas de prevenção de complicações é os principais objetivos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 91 QUEIMADURA E LESÃO POR FRIO Objetivos:  Estabelecer as prioridades do atendimento. O comprometimento da via aérea por inalação de fumaça deve ser observado.  Estimar a extensão e a profundidade da queimadura. Introdução: A observância dos princípios básicos de reanimação no trauma bem como a aplicação de medidas emergências adequada em tempo hábil reduz sobremaneira os índices de morbidade e de mortalidade das lesões.

e lembrar que os tecidos sintéticos queimam rapidamente em altas temperaturas. a superfície comprometida deve ser enxaguada com grande quantidade de água. é essencial que se determine o momento da queimadura. o envolvimento das vias aéreas apresenta sinais clínicos indicadores como: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Queimaduras faciais Chamuscamento das vibrissas nasais Escarro carbonado Deposito de Carbono Alterações agudas no orofaringe História de Confusão mental Confinamento no Local do incêndio História de explosão A presença de um ou mais achados sugere inalação aguda.flebite e flebite séptica comum na veia safena. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Acesso Venoso: Estabelecido a permeabilidade das vias aéreas deve-se identificar e tratar as lesões com risco iminente de vida. pós químicos devem ser espanados da ferida. Avaliação do Paciente Queimado:  História: Uma breve história da natureza da lesão é valiosa para avaliação de lesões associadas provocadas por explosões que podem arremessar o paciente à distância. estabelecer acesso venoso em pacientes com superfície corporal queimada. Iniciar com infusão de ringer lactato. Deve-se adotar medidas imediatas que incluem suporte ventilatório com intubação traqueal e transferência precoce para um Centro de Tratamento de queimados (CTQ). Cessamento do Processo de Queimadura: A roupa deve ser removida com todo cuidado. para suporte hídrico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 92  Via Aérea: A área supra-glótica é extremamente suscetível à obstrução como resultado de lesões térmicas. (cateter no mínimo 16G) em veia periférica preferencialmente nos membros superiores pela menor incidência de complicações. como: .

dor. Queimadura de 2º grau – espessura parcial: caracterizada pela lesão vermelha ou mosqueada com edema e bolhas de aparência lacrimejante com hiper sensibilidade dolorosa até com o ar corrente. O corpo de um adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9% ou múltiplos de 9% na superfície corporal total. sobre: Diabetes e/ou Hipertensão Doença Cardíaca. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . ausência de bolhas.: queimadura solar). que geralmente não produzem sintomas clínicos nas primeiras 24 h. o que auxilia na estimativa da extensão das queimaduras com distribuição irregular. A palma da mão do paciente. Queimadura de 3º grau.  Queimadura de 1º grau : caracterizada por eritema.  Profundidade da Queimadura: A profundidade é fundamental na avaliação da gravidade da queimadura para se definir o tratamento das lesões e estimar os resultados funcionais e estéticos. Se o médico esperar por sinais radiológicos de lesão pulmonar ou alterações na gasometria arterial o edema poderá impedir a intubação orotraqueal necessitando de uma via aérea cirúrgica.espessura total: lesão de cor escura com aspecto de couro ou translúcida como cera branca. raramente necessita de reposição hídrica intra venosa( ex. não incluindo os dedos representa 1% da superfície corporal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 93 1) 2) 3) 4) Interrogar o paciente ou a família de maneira breve. Pulmonar ou Renal Uso de medicamentos e história de alergias Imunização contra o tétano  Área de Superfície Corporal: A “regra dos nove” é prática e útil na determinação da extensão da queimadura. é indolor e geralmente seca.    Estabilização do Paciente Queimado:  Via Aérea: História de Confinamento no local de incêndio e suspeita de lesão por inalação podem produzir edema das vias aéreas superiores. na criança a cabeça representa uma percentagem maior e os membros inferiores a uma percentagem menor.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Volume Circulante: Em paciente gravemente queimado a avaliação do volume e da pressão sangüínea circulante é de difícil obtenção e não são confiáveis. O volume deve ser ajustado à resposta individual com base no debito urinário. Volume Estimado:  Deve ser oferecido a metade do volume total estimado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante do volume nas 16h seguintes. Administrar imediatamente oxigênio à 100%.  Infundir volume em criança com peso não superior a 30 kg. A fórmula de reposição volêmica é apenas estimativa. edema e pneumonia. monitorizar o débito urinário é a forma mais confiável de se obter e avaliar o volume sangüíneo circulante.  Reposição: Para se manter o volume circulante e um debito renal satisfatório o paciente adulto queimado necessita nas primeiras 24h de 2 a 4 ml de ringer lactato por kg de peso corporal por porcentagem de superfície corporal queimada.0 ml/h (se necessário adicionar soro glicosado à fórmula).  Passar sonda vesical. náuseas. e uma diurese de 30 a 50 ml/h.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 94 O tratamento inicial tem como base os sinais e sintomas do paciente e suas repercussões respiratórias causadas pelo calor ou fumaça. a intoxicação por monóxido de carbono deve ser avaliado por medida da carboxihemoglobina e não pela medida da PO2 arterial ( 1 mg de CO eleva a níveis de 40% ou mais de carboxihemoglobina). O tratamento precoce pode exigir intubação orotraqueal e a ventilação mecânica. vômitos e distúrbios mentais e os sinais compatíveis com a coloração da pele vermelho cereja. e o cálculo de infusão é baseado no tempo decorrido após a lesão e não após o início da infusão. os sintomas comuns são cefaléia. sinais vitais e condições gerais do paciente. as lesões térmicas diretas produzem edema e obstrução e a inalação de produtos químicos de combustão incompleta levam a traqueobronquite. A exposição ao monóxido de carbono (CO) é orientado pela história de exposição ao CO. até conseguir diurese horária de 1.

 Manutenção da Circulação Periférica:  Queimaduras circunferências: 1) 2) 3) 4) 5) remover jóias .  Exames Básicos: Sangue venoso para realização de hemograma. avaliar circulação distal. Sonda Gástrica: Deve ser usada em pacientes com náuseas. avaliar pulso periférico. tipagem sangüínea com prova cruzada. Avaliar lesões associadas. distensão abdominal ou em pacientes com mais de 20% de superfície corporal queimada. 4) Iniciar registro do tratamento que deve acompanha-lo na transferência. Estabelecer o peso do paciente. nas lesões graves com esmagamento que incluem trauma ósseo e de tecido sub aponeurótico ou em lesões decorrentes de descarga elétrica por alta voltágem. eletrólitos carboxihemoglobina e BHCG em mulheres férteis. dosagem de glicemia. Sangue arterial para gasometria. 6) a fasciotomia deve ser indicada após avaliação do cirurgião. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 95  Exame Físico:  1) 2) 3) Orientação para o plano de tratamento. as queimaduras circurferenciais do tórax que cursa com a limitação mecânica ou insuficiência respiratória deve-se realizar incisões bilaterais em linha axilar anterior. Estimar extensão e profundidade da lesão. vômitos. avaliar necessidade de escarotomia para aliviar a pressão do edema. Radiografia de tórax após acesso venoso central ou intubação orotraquial se necessário e raio-x para avaliar lesões associadas.

as leões derivadas de produtos do petróleo são influenciadas pela duração. Acesso venoso. o atendimento do paciente com queimadura elétrica grave inclui especial atenção com:  Vias aéreas. produzem lesões mais graves por penetrarem mais profundamente que as provocadas pelos ácidos. A rabdomiólise libera mioglobinas que podem levar a insuficiência renal aguda. agente químico.  Reposição volêmica. mais do que a dor.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 96 Analgésicos. sedativos e narcóticos deve ser usado cautelosamente em doses pequenas e freqüentes. fazer irrigação contínua por 8hs. Sedativos e Narcóticos: Em pacientes gravemente queimados a agitação pode ser provocada pela hipóxia ou hipovolemia. Cuidados com a ferida:  Cobrir as queimaduras dolorosas (2º grau)  Não romper as bolhas  Não usar agentes anti-sépticos  Não usar água gelada  Não estão indicados antibióticos profiláticos. e o calor produzir lesões térmicas nos tecidos.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . concentração e quantidade do caso atinja os olhos. Analgésicos. que deve ser removido e lavar o paciente com água em grande quantidade por 30 min  Queimadura Elétrica: O corpo pode servir como um condutor de energia elétrica. Exame gasométrico. deve ser reservado para tratamento de infecção secundária. Queimaduras Especiais:  Queimadura Química: A resultante da exposição de substâncias alcalinas. respondendo melhor à administração de oxigênio e liquido. para não mascarar sinais de hipovolemia e hipóxia.

favorecendo a melhora da perfusão. mãos. Contato prévio com o centro de queimados.  Resumo:  Diagnóstico da lesão por inalação Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . alcalinizando a urina e aumentando a solubilidade da mioglobina. afim de manter a diurese. Queimaduras em pacientes com doenças associadas. Na vigência de urina escura aumentar o aporte de líquidos para garantir uma diurese mínima de 100 ml/hora no adulto. não clareando. ou com menos de 10% e mais de 50 anos de idade ou mais de 20% SCQ em qualquer faixa etária. informando sobre o paciente que será Deve acompanhar folha completa de registro com todos os dados do paciente. genitália. Sondagem vesical. ou ainda em queimaduras de 3º grau de mais de 5% SCQ. em qual quer idade. Procedimentos de Transferência:   Preparar o doente adequadamente para transferencia.  Queimaduras de 2º e 3º graus em face.   concomitante aumente o risco de morbi-mortalidade. olhos. transferido. ou no qual o trauma Queimaduras em pacientes que irão necessitar de suporte social e emocional com articulações. os pacientes com:  Queimaduras de 2º e 3º graus com mais de 10% de superfície corporal queimada (SCQ).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS    97 Monitorização com ECG. Critérios para Transferência: Deve-se transferir para centros especializados em tratamento de queimados (CTQ).  Corrigir a acidose metabólica com bicarbonato de sódio. administrar 25gr de manitol endovenoso e adicionar na hidratação restante 12.5gr de manitol por litro. pés.  recuperação prolongada. períneo ou Queimaduras químicas por inalantes e queimaduras elétricas incluindo raios.

 Demonstrar os métodos de reaquecimento. LESÃO POR FRIO Objetivos:  Identificar as lesões por frio. condições ambientais e do grau de proteção dada pelo frio.  Demonstrar os métodos de estabilização.  Identificar os tipos de lesão. Introdução: A gravidade da lesão por frio depende da temperatura. Tipos: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 98  Rápida reposição de liquido endovenoso  Remover toda roupa e limpeza completa do paciente  Identificação da extensão e profundidade da lesão  Iniciar folha de registro e solicitar exames  Manutenção da circulação periférica. tempo de exposição. com escarotomias se necessário  Identificar os pacientes que necessitam de transferência.

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 Crestadura: É a forma mais leve de lesão pelo frio, também denominada de frostnip. Caracterizada por dor, palidez e diminuição da sensibilidade da parte afetada. O quadro é reversível com o aquecimento.  Congelamento: Lesão devida a formação de cristais de gelo nas células e por oclusão microvascular, o que leva anoxia. Pode ser classificado em:
 

Primeiro Grau: hiperemia e edema sem necrose. Segundo Grau: presença de vesículas grandes, de conteúdo claro, com hiperemia, edema e necrose de espessura parcial. Terceiro Grau: necrose de espessura total da pele e de subcutâneo, com vesículas de conteúdo hemorrágico. Quarto Grau: necrose de espessura total da pele com necrose muscular e óssea, com gangrena.

 Lesão não Congelante: É devida ao comprometimento do endotélio microvascular, com estase e oclusão vascular.o quadro evolui com alternâncias de vaso-espasmo e vasodilatação. O local afetado apresenta-se frio e anestesiado. Tratamento: Iniciado imediatamente a fim de reduzir a duração do congelamento. Devem-se retirar as roupas, usar cobertores, soluções aquecidas. Devem-se prevenir infecções nos tecidos danificados, profilaxia do tétano. Em caso de congelamento pode-se iniciar o reaquecimento passivo, através de um ambiente aquecido com roupas e cobertores, infusão de líquidos aquecidos. Há também o método de reaquecimento ativo com uso de técnicas cirúrgicas como lavado peritoneal, lavado torácico e até bypass cardiopulmonar.

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Em caso de suspeita de óbito, este só pode ser confirmado após o reaquecimento do paciente, ou seja, só esta morto se quente e morto. Resumo:  Identificar o tipo e a extensão da lesão.  Medir temperatura central.  Iniciar técnicas de reaquecimento.  Determinar se o paciente está morto.

ACIDENTE OFÍDICO Objetivos:

 Reconhecer os sinais e sintomas em um paciente vítima de acidente ofídico.
 Diferenciar acidente crotálico e acidente botrópico.
 

Reconhecer as características das serpentes causadoras de acidente. Discutir os passos para o primeiro atendimento e instituir a Soroterapia.

 Avaliar os casos que necessitam de transferência.  Estabelecer parâmetros para a profilaxia dos acidentes ofídicos.

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Introdução: Os acidentes ofídicos apresentam grande relevância na prática médica, sendo considerados problema de saúde pública nos países em desenvolvimento por sua incidência, mesmo nas áreas metropolitanas, pela gravidade e as seqüelas deixadas. Daí a importância do conhecimento dos procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde, em especial no que se refere ao primeiro atendimento e principalmente o manuseio do soro anti-ofídico. Embora seja obrigatória desde 1966 a notificação dos acidentes, os números apresentados certamente não correspondem à realidade, devido à subnotificação, principalmente nas localidades distantes dos grandes centros, onde estes casos continuam a ser tratados por métodos caseiros, apoiado em crendices e simpatias, permitindo que muitos acidentes evoluam para óbito quando não se institui uma terapêutica precoce e adequada. Acrescente-se o ensino inadequado sobre o assunto, por parte das escolas médicas brasileiras. Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, seguindo um raciocínio objetivo, com atenção especial à anamnese, ao quadro clínico e ao laboratorial, pode-se quase sempre chegar à classificação do ofídico, dispensando o uso de soro polivalente e fazendo uso do específico, da maneira obviamente mais vantajosa. Tanto as serpentes peçonhentas como as não-peçonhentas causam acidentes. As primeiras provocam danos importantes pela ação do veneno, enquanto que as outras somente causam lesão pela mordida, o que, em geral, traduz-se apenas por escoriações ou feridas puntiformes e delicadas. Epidemiologia: No Brasil, as serpentes peçonhentas são observadas em todas as regiões, variando apenas suas espécies. Estima-se em cerca de 50 mil mortes por ano em todo o mundo devido à picada de cobra. Entre julho de 1986 e dezembro de 1989 foram notificados ao Ministério da Saúde 70.600 casos de acidentes, com 428 óbitos. A região sudeste foi responsável por quase 43% desses casos, com a região norte contribuindo com 6.625 casos.

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No Brasil são conhecidas 280 espécies de serpentes. sendo os pés e as pernas as áreas corporais mais atingidas. d) Micrurus ( coral) Bothrops: apresentam cauda com escamas lisas. na faixa etária de 15 a 49 anos. São encontradas em todo país. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  . jararacuçu. c) Crotalus ( cascavel). ausência de fosseta loreal e de presas anteriores. pupila em fenda. a taxa de mortalidade é menos de 1%. também chamadas jaracá. com 65% dos casos. São as jararacas. cotiara. móveis e ocos. b) Lachesis ( surucucu). identificadas pelo tipo de cauda: a) Bothropus ( jararaca). As serpentes peçonhentas no Brasil podem ser agrupadas em quatro gêneros. surucucurana. As serpentes não-peçonhentas têm a cabeça arredondada recoberta por escamas grandes. A serpente peçonhenta tem a cabeça triangular e recoberta por escamas ásperas e pequenas. Serpentes: Características: Na distinção entre acidente por serpente peçonhenta e não-peçonhenta. jararacado-rabo-branco. forma de quilha. sendo a população das áreas agrícolas não-mecanizadas a mais atingida. cruzeiro. urutu-cruzeiro. urutu. em cada lado da cabeça – “cobra-de-quatro-ventas”). parte superior do corpo recoberta por escamas sem brilho. a observação da presença ou ausência de manifestações tóxicas locais e sistêmicas provocadas pela ação do veneno. utiliza-se como dados do animal agressor aqueles relacionados com aspectos anatômicos e biológicos das serpentes. situados na parte da frente da boca. pontiagudos. Como dados relativos ao paciente. caiçara. Entre as vítimas de ofidismo no Brasil. das quais apenas 18% são venenosas. acometendo mais o homem que a mulher.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 102 A freqüência é maior nos meses de novembro a maio. como as do resto do corpo. grande dentes inoculadores de veneno. ausência de placas grandes na cabeça. sendo a maioria dos óbitos (65%) quando o atendimento médico ocorreu após 6 horas do acidente. sendo responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos. presença de fosseta loreal ou lacrimal (orifício situado entre o olho e a narina. boca de sapo. pupilas arredondadas.

com preferência por regiões secas e pedregosas. não sendo encontradas em florestas úmidas (Amazônia e Mata Atlântica) e regiões litorâneas. Não apresentam peculiaridades na cauda. coagulante e hemorrágica. Crotalus: apresentam um guizo ou chocalho na cauda. norte do Pará (fronteira com as Guianas). Habitam campos abertos. podendo chegar à Insuficiência renal aguda.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 103 Seu veneno tem atividade proteolítica. como na ilha do Marajó. maracambóia. e ocupam regiões de floresta tropical úmida. boiçununga. também conhecidas por boicininga. Santarém. Responsáveis pela segunda maior porcentagem de acidentes ofídicos no país. diferente da maioria das serpentes peçonhentas.   Lachesis: possuem cauda com escamas eriçadas no final. Os animais dessa família possuem presas com as pontas em bisel. boiquira. picando a vítima para a inoculação da peçonha. São as “corais verdadeiras”. como outras serpentes peçonhentas. maracá. O olho tem diâmetro igual ou menor que a distância entre o olho e a abertura bucal. também conhecidas como coral. Causam acidentes mais graves que o botrópico. mas pouco estudados. São as serpentes venenosas de maior porte no Brasil. combóia. São consideradas as mais agressivas. A toxicidade do veneno manifesta-se no local da picada por inflamação e necrose e sistemicamente por alterações da coagulação. não sendo muito freqüentes. também conhecidas como pico-de-jaca. surucutinga. cascavel-dequatro-ventas. Esse grupo não apresenta fosseta loreal.  Micrurus: possui anéis coloridos e presa anterior. Há descrição de bradicardia e diarréia que foram atribuídas a uma ação “neurotóxica”. boi-corá. Humaitá. correspondendo a 2. no Amazonas e Roraima. São as surucucus. Na Amazônia são encontradas em algumas regiões onde existem áreas de campo. São as cascavéis. com atividade coagulante de pequena intensidade. De hábitos noturnos. ibiboboca. muito afiadas. maracabóia. ibiboca e Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . São de hábitos arborícolas. surucucu-de-fogo. Veneno sem atividade proteolítica. que durante o bote são lançadas para a frente com a abertura da boca. a floresta amazônica e a Mata Atlântica. Os acidentes causados por esses animais são semelhantes ao botrópico.34 % de todos os casos notificados.

necrose . Há o risco de paralisia da musculatura respiratória. embora existam espécies em todo o território nacional. necessitando morder para inocular o veneno.7%). no maxilar superior. São animais tímidos e pouco agressivos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 104 boitará. Diagnóstico dos acidentes por serpentes peçonhentas brasileiras Sinais e sintomas nas Proximidades Gênero Ação do veneno da picada Início precoce Início tardio Felippe Jr. O acidente é raro. Aumento do tempo de e extensão e sangramento variável. sangramento(geralmente graves. nos casos renal aguda) orifícios da picada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Seu veneno é neurotóxico e o de maior periculosidade. quase sempre quando o indivíduo manipula a serpente. Por esse motivo e por possuir boca pequena com presas pequenas e fixas. de hábitos fossórios. raramente envolvidos em acidentes humanos (0. sufusão hemorrágica Gengivorragia) e. Quando ameaçadas oferecem a cauda arredondada que se confunde com a cabeça. costuma picar na mão. choque. com insuficiência respiratória aguda. Sinais e sintomas sistêmicos Início precoce (primeiras 6 Início tardio (após 6 a 8h) Oligúria ou anúria nos casos graves (por insuficiência Bothrops “jararacas” “Proteolítico” coagulante hemorrágico (primeiras 6 a 8h) (após 6 a 8h) a 8h) Sinais flogísticos de Bolha. ligadas a glândulas de veneno. em geral no dedo. provocando paralisia facial flácida semelhante a descrita para a cascavel. abscesso. eventual pelos coagulação.

por depleção do fibrinogênio o sangue torna-se incoagulável. Age também sobre outros fatores da coagulação e tem ação lesiva sobre as paredes dos vasos. Penetrando na corrente sangüínea. oftalmoplegia. mialgia generalizada e insuficiência respiratória aguda. Quando a dose é elevada e introduzida diretamente na corrente sangüínea pode ocorrer coagulação intravascular disseminada.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS Mialgia generalizada e Urina casos Miotóxica 105 de cor urina avermelhada acastanhada e. diplopia. disfagia. nos graves. diminuição da acuidade visual. levando à morte. Este. produzem peçonha com menor atividade vasculotóxica-necrosante local. variando com a quantidade de veneno injetado. quadro conhecido como Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Quadro Clínico: O veneno botrópico é coagulante e proteolítico. além das sistêmicas. Ptose palpebral. O edema pode ser volumoso ao ponto de provocar aumento da pressão no compartimento muscular e diminuição do fluxo sangüíneo. Em virtude de sua ação proteolítica. por sua vez.oligúria ou anúria (por insuficiência renal aguda) Crotalus “cascavel” Coagulante Neurotóxica Edema discreto parestesia e Aumento do tempo de coagulação-sangramento Ptose palpebral. sialorréia. o veneno provoca reação no local da picada que pode variar desde edema e dor até bolhas e necrose de partes moles. de menor tamanho. e Acidente pouco estudado – as manifestações clínicas são semelhantes às encontradas no acidente botrópico – há descrição de uma ação “neurotóxica com excitação vagal” que causaria bradicardia e diarréia. acompanhase de alterações locais mais exuberantes e tende a ser mais grave. diplopia. atua sobre o fibrinogênio convertendo-o em fibrina. Acidentes por filhotes acarreta incoagulabilidade mais freqüentemente do que por serpente adulta. “Micrurus” coral verdadeira Neurotóxica Parestesia Lachesis “surucucu” “Proteolítico” coagulante hemorrágico “neurotó-xico”. Os acidentes causados por esse gênero causam lesões locais importantes. Animais mais jovens.

Em geral as alterações renais ocorrem 24 horas após o acidente. mal-estar geral. sinal tardio. pelo fato de não serem agressivas e por seus hábitos noturnos. diminuição do nível de consciência e menos freqüentemente alterações do paladar e olfato. trombose e lesão da parede arterial. Deve-se ter cuidado especial com pacientes grávidas pelo risco de sangramento e aborto. Logo após o acidente a vítima pode referir dor local de pouca intensidade e vômitos. isento de atividade proteolítica. visão turva por dificuldade de acomodação visual. epistaxe. comprometimento dos nervos cranianos (II. As cobras do gênero micrurus produzem veneno com atividade neurotóxica. A atividade miotóxica é evidenciada pela mialgia generalizada. Como manifestações tardias (6 a 12 horas após o acidente) temos: bolha. As manifestações locais não costumam ser totalmente bloqueadas com a administração precoce do soro antiveneno. Pode haver hemorragia no local da picada ou distante do mesmo na forma de gengivorragia. dificultando a mordida. dor cervical. também por possuírem boca pequena e presas não-articuladas. hematêmese. Isto talvez se deva ao rápido desenvolvimento desses efeitos após a inoculação da peçonha. No acidente crotálico. Pode haver comprometimento da ventilação nas primeiras 24 horas. torpor. A atividade neurotóxica usualmente é evidenciada nas primeiras horas após o acidente. A peçonha atua por inibição na transmissão neuromuscular. Como conseqüência tem-se necrose do tecido muscular e destruição da inervação. equimose e necrose no local da picada e insuficiência renal aguda. sudorese e secura da boca. não produz reação local importante.felizmente são poucos os acidentes por corais. É difícil a distinção entre a coral verdadeira e a falsa. com o aparecimento do fácies neurotóxico de Rosenfeld (fácies miastênico com pitose palpebral bilateral). vivendo preferencialmente em abrigos subterrâneos. Por não possuir atividade proteolítica e sim coagulante de pequena intensidade. hematúria. O veneno induz. provocando paralisia dos músculos respiratórios levando a um rápido desenvolvimento do quadro clínico. Acidente elapídico (micrurus) . oftalmoplegia e diplopia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 106 síndrome compartimenta. que pode eventualmente aparecer de forma precoce. em geral limitada a um discreto edema no local da picada. III. resultante da ação direta do veneno sobre os vasos sangüíneos e a liberação de fatores químicos como histaminas. afetando o suprimento de sangue ao tecido. reflete a eliminação da mioglobina. além das marcas da presa. também. Sintomas inespecíficos podem ocorrer como náuseas. a qual constitui-se na maior causa de morte. cininas e prostragladinas. em geral de grande gravidade. IV e VI). O escurecimento da urina. o veneno possui principalmente ação neurotóxica e miotóxica sistêmica. Em seguida surgem Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

roçado. Grave: sintomas do moderado. clinicamente expressa por bradicardia. sangramento local e sistêmico. disfagia. por estimulação vagal. pensar em coral.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 107 parestesias. Classificação quanto a gravidade do acidente:  Bothops:   Leve: dor.   Lachesis: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . oftalmoplegia. TC (tempo de coagulação) normal ou alterado. que pode levar a insuficiência respiratória de instalação precoce. Se em floresta secundária (capoeira. Quando houver dor e/ou edema local. campo. acrescido de: edema local e ascendente intenso. urina cor de café oligúria ou anúria. oftalmoplegia). com ou sem sangramento. mialgia local e fraqueza muscular progressiva generalizada. somadas às alterações produzidas por estimulação vagal Condutas quando o paciente não trouxer a serpente: Quando não houver dor local. com reação local exuberante e alteração do tempo de coagulação. queda da mandíbula e paralisia do tipo flácida. anúria. O paciente desenvolve fácies miastênico (ptose palpebral). pensar em jararaca ou surucucu. dor abdominal. choque. Se houver ausência desses outros sinais e sintomas. quintal ou cobra em topo de árvore) e sem sintomas vagais – jararaca. As manifestações clínicas assemelham-se ao acidente botrópico. nem edema local. sem fácies neurotóxicas. Se houver presença de mialgias. O veneno possui atividade proteolítica e coagulante. edema e sangramento local. TC normal ou alterado. edema local e ascendente. oligúria. e sim parestesia local e fácies neurotóxicas (ptose bipalpebral. Admite-se uma ação neurotóxica. IRA. TC normal ou alterado. suspeitar de acidente por Crotalus (cascavel) ou por Micrurus (coral). como o do gênero bothropus. necroses. Se o acidente ocorreu em floresta primária. A morte por paralisia dos músculos da respiração pode ocorrer em alguma horas ou dias. sangramento sistêmico abundante. Acidente laquético: os conhecimentos sobre os acidentes são limitados. Moderado:dor local. com sintomas vagais (diarréia. hipotensão arterial e bradicardia) – surucucu. choque e diarréia. pensar em cascavel. bolhas. hipotensão arterial.

Tais medidas tendem a agravar as reações locais e aumentar o risco de infecção da ferida. o qual deve ser mantido elevado sobre uma almofada ou travesseiro. fáscies miastênicas (ptose bipalpebral. TC alterado. sonolência.  Remover a vítima para uma unidade de saúde o mais breve possível. visão escura. hemorragia sistêmica intensa. se possível com a serpente causadora do acidente. para que sua identificação facilite o tratamento. mialgia intensa. fáscies miastênicas. ausência de oligúria ou anúria. TC normal ou alterado.  Evitar uso de fumo e álcool. mialgia. sem edema local. fáscies miastênica (ptose bipalpebral).   Crotalus:  Moderado: sem dor local. edema local e ascendente. hemorragia local. e principalmente jararaca. oftalmoplegia. apnéia. cólicas. choque hipovolêmico. urina pode apresentar cor escura. bradicardia). Grave: dor local.   Micrurus:  Grave: sem dor local. secura na boca. edema local e ascendente intenso.  Durante o transporte procurar não movimentar a vítima. fraqueza muscular progressiva dificuldade de deambular. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Hemorragia local e sistêmica. sintomas vagais.  Não realizar incisão para sucção ou injetar soro no local da picada. IRA. o que está associado com maior destruição local pela absorção local veneno. diplopia). bolhas. Grave: sintomas do moderado. sem edema. especialmente o membro afetado. dificuldade de deglutir. vômitos. por sua maior incidência. anúria. urina cor de café. sintomas vagais (diarréia. insuficiência respiratória de instalação precoce. nos casos de picada por surucucu. parestesia local. Tratamento  Cuidados iniciais: Os cuidados imediatos após o acidente são:  Tranqüilizar a vítima e mantê-la em repouso evitando deambular ou correr.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  108 Moderado: dor local. parestesia local. oligúria. mialgia discreta ou ausente. necrose local. vômitos. acrescidos de: prostração.

sendo o vômito uma das manifestações possíveis.  O soro específico deve ser feita o mais precoce possível. conforme as orientações para o uso de soro heterólogo no tratamento dos acidentes por animais peçonhentos. sem nenhum benefício para o paciente. Isto costuma retardar o atendimento. menores serão as complicações. é aconselhável hidratar convenientemente o paciente. esterco e folhas.  Puncionar uma veia periférica calibrosa. na necessidade de acesso venoso profundo proceder dissecção. Essas medidas precisam ser desencorajadas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 109  No acidente botrópico e. evitando-se intracaths. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Os resultados servirão para avaliação inicial e controle posterior. Outras observações:  Toda vítima de acidente ofídico deve ser mantida em observação por um período mínimo de 24 horas. não podendo o paciente permanecer em filas de “triagem” em pronto-socorros nem ser submetido a consultas e procedimentos muito demorados que venham a atrasar demasiadamente o início do tratamento.  Verificar a pressão arterial. Lembrar que o tubo deve ser de vidro.  O local da picada deve ser cuidadosamente limpo com água e sabão. principalmente.  Hábitos populares e remédios caseiros como café. freqüências cardíaca e respiratória.  Manter controle rigoroso do balanço hídrico: o paciente necessita de hidratação adequada para combater a hipovolemia e manter a função renal. quando presentes. antes mesmo de chegar ao local onde disponha de soro específico. antes que o edema dificulte este procedimento.  Quanto mais rápido for o atendimento. deve ser efetuada gradualmente. há risco de insuficiência renal aguda e.  O teste de coagulação deve ser realizado à beira do leito por ser de simples execução.  A retirada de garrotes ou torniquetes.  Deve-se retirar objetos tais como anéis e alianças das proximidades da picada. após o início da infusão da solução fisiológica. o nível de consciência e a progressão dos efeitos locais. podendo ficar descoberto. no crotálico.

deve-se administrar o soro independente do tempo já transcorrido do acidente. seu uso tem-se mostrado eficaz mesmo quando iniciado alguns dias após o acidente. o que impede o uso rotineiro do soro. Quando o acidente fica caracterizado como peçonhento o início precoce da terapêutica específica parece ser benéfico. os estoques controlados e as reações adversas fatais. Há evidências de que o veneno seja absorvido do local da picada gradualmente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 110  A soroterapia possivelmente é mais benéfica se administrada dentro das primeiras horas ou dias após a picada. Administrar o soro após 20 minutos da pré-medicação (vide tratamento inespecífico). como é o caso da permanência da alteração da coagulação sangüínea. além do antigo polivalente (botrópico/crotálico) e do botrópico/laquético A dosagem depende da gravidade do acidentado. devido ao custo elevado. Se algum dado sugerir que o veneno ainda continua agindo. e é comum como limite um período de 48 a 72 horas para ainda indicá-la. Podem ocorrer reações pirogênicas. mas não regenera o que está lesado. estabelecida com base em teste em animais. A soroterapia deve ser efetuada no tempo mais curto possível e aplicada de uma só vez. de forma aproximada.  A possibilidade de acidente por serpente não-venenosa precisa ser afastada. durante alguns dias após o acidente. O soro previne lesões. A espera de manifestações sistêmicas para indicação da soroterapia nos acidentes botrópico e crotálico não parece ser adequada. Tratamento específico: (soroterapia): É o único tratamento específico para os acidentes ofídicos.  Realizar a imunoprofilaxia contra o tétano. A dosagem para crianças é a mesma para adultos. Existem soros específicos para cada gênero de serpentes. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . o que pode causar convulsão febril em crianças pequenas. Entretanto. Não existe contraindicação para gestantes. Uma UI do soro neutraliza 1mg do veneno. A quantidade de soro é estimada. IV. O soro deverá ser dado puro em gotejamento. 30-40 gts/min. que podem eventualmente ocorrer dentro de 1 a 2 horas do tratamento. com base na peçonha produzida pelo ofídico. onde permaneceria na forma de depósito.

Pré-medicação: realizada 20 minutos antes da soroteapia na tentativa de minimizar os efeitos de hipersensibilização: Prometazina IM. Manter preparado laringoscópio. novo Tempo de coagulação e avaliação clínica. e oxigênio. membro acidentado deve ficar estendido e elevado em torno de 45º. Manter o paciente hidratado. garantir um bom acesso venoso. Se após 12 horas do início do tratamento o sangue estiver incoagulável. Ranitidina 150 mg. com diurese entre 30-40 ml/h (adulto) e 1-2 ml/kg/h (crianças). não fazer cortes. Limpeza local com antissépticos. Não há indicação de AINH. Não garrotear. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . não romper as bolhas. não sugar o local da picada. sondas endotraqueais. hidrocortisona 1000 mg EV. deve realizar soroterapia adicional para neutralizar 100mg de veneno.  Bothrops: soro anti-botrópico  Leve: 4 ampolas  Moderado: 8 ampolas  Grave: 12 ampolas  Lachesis: soro anti-laquésico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Crotalus: soro anti-crotálico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Micrurus:  Grave: 10 ampolas Tratamento inespecífico:  Bothrops: Internar o paciente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 111 Após 6 horas da administração do soro. controlar diurese. adrenalina. verificar a PA. aminofilina. analgésicos.

 Lachesis: Idem a anterior. DHL. lagartas e peixes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Teste de neostigmine: aplicar 0. continuar aplicando-o. tanto quanto o placebo. plaquetas ceratinina. uréia.H. O pH urinário deve ser mantido acima de 6. EV.  Crotalus: Hidratação adequada para previnir a IRA. caso persista a oligúria.  Micrurus: Internar em UTI. TC (tempo de coagulação). EAS. F. CPK. escorpiões. sempre precedido da administração de atropina. Ur e Cr. 1996). o aparecimento de reações imediatas (Wen. TC. Diuréticos: manitol a 25%. Não são necessários exames laboratoriais Ciladas:      Não garrotear Não sugar a lesão na tentativa de retirada do veneno Não subestimar a ausência de quadro clínico Não descuidar da função respiratória Afastar a possibilidade de acidente por aranhas.05 mg/kg (crianças) ou 1 ampola (adulto). Exames laboratoriais: hemograma.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 112 OBS: a prometazina previniu. Exames laboratoriais: hemograma. mantê-lo adequadamente ventilado. TGO. manter fluxo de 1-2 mg/kg/h em crianças e 30-40 ml/h para adultos. se houver melhora imediata do quadro neurológico. EAS.5. K e gasometria. administrar furosemida. Diálise peritoneal quando as medidas acima não responderem.

 Não esquecer da pré-medicação.  Identificar o acidente por animal peçonhento. AFOGAMENTO Objetivos:  Definir afogamento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Discutir semelhanças e diferenças no afogamento em água doce e água salgada.  Iniciar o tratamento com soroterapia especifica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 113 Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento.

estrangulamento e presença de corpos estranhos levando à obstrução das vias aéreas superiores. principalmente por comprometimento respiratório. As complicações surgidas após o acidente. caracteriza o afogamento. utilizaremos apenas o termo afogamento para designar qualquer evento de imersão em meio líquido. empregado para todas as vítimas de imersão que chegam ao hospital e sobrevivem pelo menos por 24 horas.  Delinear critérios para a transferência. são designadas como afogamento secundário ou síndrome pós-imersão. A morte devido à submersão em líquido. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Afogamento ou nenhuma água sendo encontrada nos pulmões.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 114  Rever os princípios específicos da fisiopatologia do afogamento. Apesar disso.  Discutir a epidemiologia dos acidentes e estratégias para a prevenção Introdução: Afogamento é o resultado de asfixia por imersão ou submersão em qualquer meio líquido. depois de um período inicial de sobrevida. com pouca hipóxia. sem aspiração. cursando com deterioração progressiva. com hipercapnia e seco: quando ocorre asfixia por laringoespasmo. dificultando parcialmente ou por completo a ventilação ou a troca de O2 com ar atmosférico.  Demonstrar os procedimentos necessários para a reanimação. que inclui enforcamento. Embora afogamento possa ser utilizado também para acidentes não fatais.  Afogamento primário: é o tipo mais comum. não apresentando em seu mecanismo nenhum fator desencadeante do acidente. estes são melhores designados por afogamento iminente ou quase afogamento. No nosso caso. muitos casos não se enquadram totalmente. É menos comum e menos natural em sua etiologia. provocado pela entrada de água em vias aéreas. síndrome de aspiração pós-imersão e síndrome de submersão. sendo a mais freqüente e natural forma de asfixia. pois a asfixia ou sufocação podem não ser relevantes no processo de morte. com ou sem aspiração deste nas vias aéreas.  Reconhecer afogamento primário e secundário. Tipos:  Afogamento úmido: onde ocorre aspiração de água durante o evento. As conseqüências da aspiração são também conhecidas como: síndrome pós-imersão.

e outros (homicídio.1%). com mais de 8. por seu extenso litoral. leva a uma Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . cãibras.000 pessoas/ano são vítimas de quase-afogamento.  Afogamento acompanhado de traumatismo Epidemiologia: Estima-se uma taxa anual de 3.111/ano. já que possibilita a aspiração de água pela dificuldade da vítima em manter-se na superfície da água. Na Amazônia. mergulho livre ou autônomo (3. Em crianças de 1-4 anos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  Afogamento 115 secundário: (13%) é aquele causado por patologia associada que o precipita. constituindo-se num dos principais meios de transporte da região.5 mortes por afogamento para cada 100 mil habitantes da população mundial. doenças cardiopulmonares (14.2%). por suas numerosas ilhas e tendo a pesca como atividade importante. em todas as faixas etárias.000 mortes/ano. No Brasil o afogamento é a 3ª causa de morte por causas externas em todas as idades. por sua rica rede hidrográfica. o afogamento é a 2ª causa externa de morte no Brasil. crise convulsiva (18. certamente detém um grande número de acidentes por afogamento.1%). o afogamento é a terceira causa de morte acidental.3%). perdendo apenas para os acidentes com veículos automotores. provocando afogamento secundário. a faixa etária de maior ocorrência é de 20-29 anos e a proporção é a 5:1 para o sexo masculino. Aproximadamente 50. lipotímias.7%). Entre as crianças é a segunda causa. Acreditase que o Japão. Ciladas:  Outras causas de acidentes aquáticos como o embolismo gorduroso e a síndrome de descompressão. que sobrevivem a um evento de imersão. O Brasil. detenha o a maior incidência mundial em afogamentos.  Síndrome de imersão: vulgarmente chamado de choque térmico é uma síncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita exposição a água com uma temperatura 5ºC abaixo da corporal. EUA e África do Sul e a 1ª na Austrália. coadjuvado pelo clima tropical. suicídio. estimado por alguns em torno de 7. p. com o sol a se fazer presente ao longo praticamente do ano todo. Nos Estados Unidos. hidrocussão) (11.6%).ex: uso de drogas principalmente álcool (36. traumas (16.

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predisposição maior a acidentes, particularmente por naufrágios de barcos superlotados e sem as mínimas condições de segurança. A incidência é maior entre os adolescentes e crianças. Os adolescentes masculinos (80% dos casos) são os mais atingidos devido ao seu comportamento de aventura, tendo o álcool como fator contribuinte em mais de 60% dos casos. Níveis sangüíneos de 11 mmol/l (0,058g/100 ml) são suficientes para prejudicar o desempenho na água. As crianças com menos de 4 anos de idade atingem cerca de 40% dos casos, devido à sua própria natureza, alheia à noção de perigo, à incapacidade física de desembaraçar-se de perigos como piscinas, banheiras e tanques, além de uma vigilância inadequada, mesmo por breves momentos. Fisiopatologia: Os acontecimentos reais decorrentes da submersão, em seres humanos, permanecem ainda como hipótese, sendo o referencial os dados obtidos a partir de estudos em animais de laboratório. A imersão da face em um meio líquido leva a uma apnéia reflexa imediata; se alguma quantidade de líquido penetra na laringe ou faringe, ocorre também espasmo glótico. O estímulo sensorial da água na face mais o reflexo inibidor dos centros respiratórios provocam uma resposta cardiovascular, seguida de vasoconstrição tecidual mantendo-se o fluxo cerebral e cardíaco, reflexo que é potencializado pela água e pelo medo. Esta conservação de oxigênio prolonga a sobrevida sob a água, aumentando as possibilidades de salvamento e ressuscitação se a vítima relaxar. Experimentalmente considera-se haver diferenças entre o afogamento em água doce e em água salgada. A água doce tem uma osmolaridade de 0 mosM/l. O líquido hipotônico se difunde, por rápida absorção pelos pulmões, para dentro da circulação (osmolaridade do plasma = 290 mosM/l), aumentando o volume sangüíneo e diminuindo a concentração de eletrólitos séricos, ocorrendo ainda a perda do surfactante resultando em colapso pulmonar. Deste modo, ocorre hipervolemia com edema agudo de pulmão, hemodiluição e hemólise, com liberação de potássio no plasma, o que, junto com a hipóxia e a hipervolemia, podem levar à fibrilação ventricular dentro de 2 a 3 minutos. No afogamento em água do mar, cuja osmolaridade é de 1150 mosM/l, líquido e proteínas são carreados para dentro dos alvéolos, diminuindo o volume sangüíneo e aumentando a concentração de Na, Mg e Cl, ocorrendo assim, hipovolemia, hemoconcentração e
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hipoproteinemia aumentando o risco de tromboembolismo devido ao aumento da viscosidade sangüínea. O líquido transudado tem o efeito patológico do edema pulmonar, havendo ainda a produção de líquido espumoso nas vias aéreas. A morte sobrevem dentro de 4 a 5 minutos, precedida de bradicardia, hipotensão e parada cardíaca. Em ambos os casos há uma derivação intrapulmonar aumentando a hipoxemia. A aspiração de ambos os tipos de água promove alveolite, edema pulmonar não cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam a hipoxemia. As alterações como a diminuição do DC, a hipotensão, o aumento da PA pulmonar e o aumento da resistência vascular pulmonar resultam da hipoxemia e da acidose. Nos afogamentos por água do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a hipotensão arterial que é secundária à depressão miocárdica provocada pela hipoxemia. No homem, 10 a 20% das vítimas de afogamento não aspiram água e a maioria não aspira o suficiente para causar alterações significativas no volume sangüíneo, eletrólitos, ou derivação pulmonar, a ponto de causar risco de vida, devido à perfusão dos alvéolos cheios de líquido. A morte, portanto, freqüentemente é o resultado de asfixia causada por laringoespasmo persistente e fechamento da glote, com conseqüente anóxia, convulsões, vômitos e morte cerebral. É o chamado “afogamento seco”. A água aspirada, porém, é um irritante e contaminante pulmonar significativo, podendo aumentar os problemas pulmonares na fase de recuperação de uma vítima de quase-afogamento. Na grande maioria dos casos a pessoa começa a lutar e entra em pânico, seguindo-se a fadiga e fome de ar. A inspiração, reflexa, finalmente, supera o ato voluntário de evitar a respiração, ocorrendo relaxamento laríngeo com deglutição e inspiração de água, aumento da hipóxia pelo edema pulmonar, levando à perda de consciência. Se não for prontamente salva e ressuscitada instala-se dano sobre o SNC, dentro de alguns minutos, culminando com a morte. A persistência do reflexo do mergulho pode ser a responsável pela sobrevida após um tempo considerado prolongado, embora nos seres humanos desconheça-se seu verdadeiro papel na submersão. A temperatura da água é importante para a fisiopatologia, sendo a hipotermia o principal fator associado à sobrevida após períodos prolongados de imersão, principalmente em crianças devido à sua maior superfície corporal e à aspiração de líquido com baixa temperatura. Deste modo ocorreria uma queda brusca da temperatura corporal com diminuição do consumo de oxigênio e do metabolismo. A submersão nestas condições desencadearia rigidez muscular e

Hidrocussão “Síndrome Morte imersão”
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de

Súbita

Morteretal temp. por <35,5ºC hipotermia Água fria

Hipotermia

5%, afogamento com Afogamento Aspiração inicial 95% aspiração de de laringoespasmo Pânico e luta para Apnéia Espasmo glótico voluntáriolíquido Afogamento clássico líquido pulmonar manter-se na superfície voluntária

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arreflexia, com menor liberação de catecolaminas, prevenindo a fibrilação ventricular, funcionando a bradicardia persistente como proteção contra a anóxia.

Fisiopatologia cardiopulmonar: O evento principal é a hipóxia devido ao laringoespasmo e à asfixia. Ocorre diminuição da PO2, aumento da PCO2, com estímulo do centro respiratório até determinar um movimento respiratório obrigatório e aspiração, levando à acidose respiratória e metabólica combinada. Se a reanimação for bem sucedida, a fase posterior, em geral, é complicada por aspiração de água ou vômito. A aspiração pode causar obstrução das vias aéreas por partículas, broncoespasmo por irritação direta, edema pulmonar por dano ao parênquima, atelectasia por perda de surfactante e infecção bacteriana pulmonar. Alguns pacientes, tardiamente, desenvolvem abscessos ou empiema. Descompensação cardíaca e arritmias ocorrem em função da hipoxemia e são complicados pelo início da acidose. O coração é relativamente resistente à hipóxia e a

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se possível. Com a vítima em terra. Não perder tempo tentando drenar líquidos dos pulmões. embora freqüentemente ocorre dano ao SNC. com o rápido restabelecimento da ventilação evita a anóxia cerebral propiciando uma recuperação completa. retirada da água. presença de próteses. porque a natureza espumosa do líquido inalado. porque não há aspiração de água em quantidade suficiente para provocar distúrbios eletrolíticos importantes. O tratamento deve corrigir a hipóxia. que podem resultar em obstrução das vias aéreas. existe a possibilidade de reversão do metabolismo neuronal antes que a hipóxia intracelular e a acidose tornem-se definitivas. A resposta cardíaca aos antiarrítmicos pode ser limitada pela hipóxia. transporte. sendo o primeiro passo a imediata instituição das medidas de reanimação. tratamento em unidade de terapia intensiva. deslocando a base da língua e mantendo Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Um manejo adequado das vias aéreas. e não a hemodiluição. Atendimento do Afogado: O atendimento do afogado compreende um grupo de ações interligadas envolvendo o resgate. Na manipulação para o estabelecimento das vias aéreas. fraturas. A parte mais importante é a fase pré-hospitalar. A ressuscitação deve ser iniciada. cuidados em serviço de emergência. acidose e hipotermia. e orientação dos familiares sobre o prognóstico e avaliação das seqüelas. particularmente nas pequenas vias aéreas impede que isso ocorra. manobras de reanimação no local do acidente. Os neurônios relacionadas com as formas mais refinadas de atividade intelectual são os primeiros a serem afetados. São recomendadas as manobras de elevação do queixo e de anteriorização da mandíbula.  Vias Aéreas com controle da coluna cervical: As vias aéreas devem ser avaliadas para verificar sinais de obstrução. deve-se iniciar a reanimação cardiorespiratória cerebral. Numa 1ª fase. ainda durante a retirada da vítima da água.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 119 recuperação bem sucedida da atividade cardíaca é comum. a acidose associada e a hipotensão. Alterações do SNC: A anóxia cerebral leva à morte no afogamento. A FV nos seres humanos está relacionada à hipoxemia e a acidose. embora a massagem cardíaca nessas condições seja ineficaz. corpos estranhos. Todas as manobras devem ser feitas com proteção da coluna cervical. hemólise ou hiperpotassemia. não descuidar da coluna cervical.

fratura de mandíbula ou maxilo-facial. 18 a 20 vezes por minuto em crianças. podendo ser antecipada a recuperação breve e completa.corpo estranho nas vias aéreas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 120 permeáveis as vias aéreas. O tratamento deve corrigir a hipóxia. A freqüência deve ser de 12 a 14 vezes por minuto nos adultos. após a desobstrução do orofaringe e drenagem de água e vômito por gravidade. Deve-se iniciar a respiração boca-boca com a vítima ainda na água. Com a vítima em posição supina. evitando lesões secundárias. consegue-se evitar o dano cerebral por anóxia.lesão traqueal ou laringea . o mais rapidamente possível. Indica-se o estabelecimento de patência das vias aéreas.  Via Aérea Definitiva: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . máscara e ambu deve ser considerado para ser executado por dois socorristas. Aos pacientes com respiração espontânea aplica-se máscara de oxigênio em que não se reinspira o ar expirado. O paciente que não recebe manejo rápido das vias aéreas e ventilação sofre dano cerebral anóxico irreversível podendo não responder à reanimação. . Geralmente. É necessária uma troca adequada de gases permitindo o aporte de oxigênio e a eliminação de gás carbônico. Em terra utilizar ventilação boca-máscara ou máscara de ventilação associada a um ambu. e a ventilação for rapidamente restabelecida.  Respiração: Somente a permeabilidade das vias aéreas não garante a ventilação adequada. a acidose associada à hipotensão. e consequentemente o retorno da consciência. A correção da hipóxia e da acidose é feita através da hiperventilação a 100%. respeitando-se as precauções com a coluna cervical. Se a vítima recebe manejo adequado das vias aéreas. Ciladas: .lesão de coluna cervical. deve ser realizado com adequada estabilização da coluna cervical. . ou apresentar um curso de deterioração progressiva após a reanimação inicial. nessa fase. . o método preferível é o de boca-máscara. inspeciona-se rapidamente o orofaringe com um dedo examinador e remove-se qualquer corpo estranho presente. Todo e qualquer procedimento. Quando somente um socorrista está disponível. as respirações espontâneas reaparecem dentro de um a dois minutos.

em lesão por inalação. a massagem cardíaca externa é logo iniciada numa freqüência de 60 a 100 compressões por minuto. convulsões persistentes e) trauma crânio encefálico necessitando de hiperventilação f) incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 121 As vias aéreas definitivas são de três tipos: sonda orotraqueal. com um operador. o aumento do PCO2 ou a diminuição do PO2. sendo apropriado iniciar o manejo precoce das vias aéreas com instituição de ventilação mecânica com pressão positiva.traumatismo pulmonar  Circulação: Providenciar acesso venoso no mínimo através de duas veias calibrosas. como por exemplo. mesmo após longo tempo de submersão. sendo necessário observar a imobilização do pescoço antes de entubar. iminente ou potencial. as medidas de ressuscitação. Por ser impossível determinar o grau de hipóxia tissular e cerebral. No paciente inicialmente estável. com a infusão de Ringer Lactato aquecido. fraturas faciais. Se os batimentos cardíacos não são audíveis ou se o pulso carotídeo não é percebido. preferencialmente nos membros superiores. A decisão de instalar uma via aérea definitiva fundamenta-se em: a) A apnéia contra-indica a sonda nasotraqueal b) impossibilidade de manter uma via aérea permeável por outros métodos c) proteção das vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou de vômitos d) comprometimento. devem ser mantidas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Nas manobras realizadas por dois adultos a freqüência deve ser de uma respiração para cinco compressões esternais. ou pressão positiva expiratória final.traumatismo raquimedular .corpos estranhos no orofaringe . a freqüência será de duas a três respirações para quinze compressões esternais. das vias aéreas. Ciladas: . sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotiroidotomia ou traqueostomia). com oxigenoterapia indica que possa existir extenso comprometimento pulmonar. Importante determinar se o evento do afogamento pode não foi conseqüência de um salto dentro d’água com possível injúria da coluna cervical. especialmente em crianças.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 122 até a recuperação da vítima.5 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . como nos casos de afogamento em águas com baixa temperatura. Mesmo que os alvéolos contenham líquido persiste um gradiente de trocas gasosas enquanto permanecer a atividade cardíaca. a morte cerebral é impossível de ser determinada. Escala de prognóstico neurológico: classificação prognóstica para o pós-PCR por afogamento utilizando a escala de Glasgow: A) Primeira hora: Alerta: 10 Desorientado: 9 Torpor: 7 Coma com tronco normal: 5 Coma com tronco anormal: 2  B) 5-8 horas após: Alerta: 9. e que por mecanismos reflexos. Ciladas: . após o aquecimento do corpo a 30º. É importante Ter sempre em mente que. em geral. não houver qualquer resposta cardiovascular. Às vezes.afogamento + queimaduras Incapacidade (avaliação neurológica): A finalidade é estabelecer o nível de consciência através da escala mnêmica AVDI. com aumento da pressão intracraniana. ou que se estabeleça o diagnóstico preciso de morte. e persistência de trocas gasosas entre os capilares pulmonares e os alvéolos. pessoas submersas por 5 ou 15 minutos – há relatos de tempo superior a 40 minutos – recuperam bem após as manobras. Nessas condições não se devem abandonar as manobras de reanimação até que. A tolerância maior à apnéia pode ser devida à atividade metabólica diminuída. hipotermia. a maioria das vítimas de afogamento gozavam de boa saúde. O tratamento de urgência inclui a hiperventilação controlada. A hipóxia leva ao edema cerebral. A reanimação cerebral é dirigida para a redução da pressão intracraniana para garantir liberação de oxigênio suficiente. Quando a temperatura corporal é baixa. cérebro e coração podem ter sidos protegidos dos efeitos da hipóxia prolongada.

Entretanto. aquecido e tranqüilizado.trauma raquimedular . administração de fluidos intravenosos também aquecidos. Classificação do Afogamento e Tratamento: (CHEST. facilitar o acesso adequado. bem como o ambiente do atendimento deve ser mantido aquecido. devendo estas serem cortadas a fim de evitar a perda de tempo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 123 - Desorientado: 8 Torpor: 6 Coma com tronco normal: 3 Coma com tronco anormal: 1 A + B: Recuperação sem seqüelas: Ciladas: .uso de álcool e/ou drogas  Exposição: Para o atendimento o paciente deve inicialmente ser totalmente despido. Excelente (> =13) Muito bom (10-12) Bom (8) Regular (5) Ruim (3) > = 95% 75-85% 40-60% 10-30% < =5% Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . apresenta ausculta pulmonar normal. porém apresenta tosse. A conduta nestes casos é manter o paciente em repouso. o exame completo e as manobras de ressuscitação. o paciente deve ser protegido contra hipotermia com cobertores aquecidos. Não há necessidade de O2 suplementar ou hospitalização. 1831 casos – ACLS)  Grau 1 (0%): O paciente está consciente.

A assistência a esse paciente é idêntica a conduta do afogamento grau 3. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . a ausculta pulmonar evidencia estertores de leve a moderada intensidade. porém após duas ventilações (boca-a-boca ou máscara facial) o pulso carotídeo está presente. Se não houver retorno da respiração espontânea. Inicie a RCP em: tempo de submessão inferior a 1 hora ou sem história fidedigna do tempo do acidente e PCR que não apresente: rigidez cadavérica. observação hospitalar por 6-48h. tratar como grau 4. sedação por 48 h (midazolam). aquecimento e tranquilização. corrigir acidose metabólica. provavelmente o afogamento irá evoluir para grau 6. Deve-se solicitar Rx tórax e gasometria arterial. com respiração ausente. Rx tórax. geralmente há grande quantidade de espuma rósea na boca e nariz (Edema agudo de pulmão). Após retorno da respiração. respiração ausente. Deve-se:  . porém observa-se ausência de pulso radial. em edema agudo de pulmão.  Grau 3 (5. O limite de tempo para iniciar a RCP não é bem definido.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 124  Grau 2 (0.6%): A vítima encontra-se consciente. eletrólitos.  Grau 5 (44%): Neste caso o paciente está inconsciente.  . porém com pulso radial palpável.4%): O paciente encontra-se ainda consciente.2%): O afogado está consciente. ausência de pulso carotídeo após duas ventilações artificiais.Internação em CTI por 48-96 h com ventilação mecânica de 5-10 cm/H2O de PEEP pelo TOT.  Grau 4 (19. Ur e Cr. Deve-se continuar a ventilação artificial de 12-20 l/min até retorno espontâneo da respiração. Deve-se manter )2 suplementar nasofaríngeo a 5l/min por cânula.Implementar O2 por máscara facial ou TOT a 15 l/min no local do acidente. EAS. Iniciar RCP. decomposição corporal e/ou livores. repouso. glicose.  Grau 6 (93%): As características desta fase são: inconsciência. porém. gasometria arterial.

devem ser monitorizados no hospital. A primeira consiste na instituição de programas educacionais e de treinamento de natação. entretanto a exposição mais freqüente. Durante o trajeto até o hospital. para um hospital mais próximo e devidamente equipado para a continuação do atendimento. Prevenção: As medidas poderiam ser divididas em três fases: pré-imersão. o paciente deve ser reavaliado registrando-se quaisquer alterações ocorridas. inclusive mantidos em UTI. Pacientes com qualquer queixa ou sintoma respiratório. com o intuito de melhorar as condições de recuperação do paciente. e afogamento em água limpa ( não contaminada) e fria. onde o perigo mostra-se menos evidente. no mínimo. cianose. Indicadores prognósticos graves incluem parada cardíaca ou respiratória. até que todos os esforços razoáveis tenham sido inúteis e o paciente esteja quase normotérmico. Alertar a população sobre os riscos da prática de esportes aquáticos e de natação após a ingestão de bebidas alcoólicas ou consumo de drogas. Outras medidas sugeridas e nem sempre passíveis de realização. imersão e pós-imersão. principalmente em escolas e clubes. submersão por um período acima de 1-2 minutos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 125 Reavaliação do Paciente: Todas as vítimas de afogamento necessitam de avaliação atenta. Por ser o afogamento uma das grandes causas de morte entre os epilépticos. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . devendo portanto ser removidas o mais rápido possível do local da reanimação inicial. 24 horas. Pacientes sem quaisquer sintomas e com avaliação completamente normal podem ter alta com orientação de retorno imediato. com o máximo de suporte ventilatório e oxigenação. sendo. no caso de aparecimento de alterações respiratórias. com relato de perda de consciência. as medidas de reanimação devem continuar a ser realizadas. evitando principalmente banheiras. Após os procedimentos de reanimação. ausência de queixas pulmonares iniciais ou tosse. que necessitem da administração contínua de oxigênio. ou coma. Indicadores favoráveis incluem casos em que não houve necessidade de medidas de reanimação cárdiopulmonar. bem como suas respostas às manobras. Cuidados Definitivos: Todos as vítimas de afogamento merecem ressuscitação agressiva em nível hospitalar. apnéia. alterações na radiografia do tórax. estes dever receber orientação especial.

Como. o desencorajamento da natação em água fria.  Identificar o tipo de acidente. a utilização de equipamentos salva-vidas. em áreas utilizadas para a prática da natação. e a demarcação e sinalização de depressões. saliências ou outros acidentes geológicos. Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento. etc. Na fase de imersão. as primeiras pessoas a chegar ao local do acidente são conhecidos ou parentes da vítima. tais como o uso de cores fortes nos equipamentos de mergulho ou salva-vidas.  Reconhecer lesões associadas. pontes e cais. preconizam-se medidas que visem a rápida localização do corpo submerso. seriam: construção de balaustradas ao longo de rios..  Estabelecer o grau e o tratamento do afogamento. seria importante ampliar o treinamento de técnicas de atendimento e reanimação para a população em geral. uso de refletores potentes em veículos aquáticos. em geral. barreiras adequadas em torno de piscinas e eficazes proteções nas rodovias que margeiam rios e lagoas. bem como a presença objetos capazes de causar acidentes como troncos submersos. Na fase pós-imersão.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 126 principalmente pelas características de uma região como a nossa. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . iluminação subaquática de piscinas. embarcações naufragadas. esportes aquáticos ou qualquer atividade dentro d’água.