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PRIMEIRO ATENDIMENTO – AVALIAÇÃO INICIAL Objetivos:  Identificar as prioridades e seqüência do primeiro atendimento.  Descrever os exames primários e secundários.  Identificar os dados da história e do acidente.

Demonstrar as técnicas de reanimação inicial.

 Utilizar a seqüência adequada das prioridades no atendimento simulado. Introdução: O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as lesões e início do suporte de vida. Para isso é necessário uma abordagem sistematizada que é denominada Avaliação Inicial e inclui:  Preparação  Triagem  Exame Primário (ABCs)

Reanimação

 Medidas auxiliares ao exame primário  Exame Secundário – Cabeça – dedo do pé  Monitorização e reavaliação  Cuidados definitivos Os exames primário e secundário devem ser repetidos com freqüência para acompanhar a evolução e indicar necessidade de intervenção, tão logo necessário. Este curso tem por objetivo apresentar uma seqüência de atendimento de forma organizada e didática, porém na prática clínica muitos desses passos são simultâneos. I – Preparação: A preparação inclui dois momentos: o pré-hospitalar e o hospitalar A fase pré-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se preparar e verificar se tem condições de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pré-hospitalar
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deve levar o paciente, não para o hospital mais próximo, mas para aquela que tem condições de atender suas necessidades. A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com os recursos necessários para suprir as necessidades do paciente. A equipe de saúde deve ter treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. Não se deve esquecer das medidas de proteção individual padrão. II – Triagem: A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem ser atendidos na Instituição e verificar os recursos disponíveis para esse atendimento. Principalmente em condições de vitimas múltiplas e situações de desastre e catástrofes. III – Exame Primário: Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqüência para o atendimento e tratamento. Deve-se fazer o exame primário rápido, reanimação das funções vitais, o exame secundário e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma. A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical B – Respiração e ventilação C – Circulação com controle da hemorragia D – Incapacidade, estado neurológico E – Exposição e controle da hipotermia Durante o exame primário as situações de risco de vida devem ter sua identificação e o tratamento iniciados, simultaneamente. As prioridades são aqui apresentadas em seqüência didática, porém na prática estas etapas são simultâneas. Nos pacientes pediátricos as prioridades são as mesmas do paciente adulto. A – Vias Aéreas com controle da Coluna Cervical: O primeiro passo no exame primário é a avaliação das vias aéreas para garantir-se sua permeabilidade. Durante a rápida avaliação deve-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas, diagnosticar a presença de corpos estranhos e fraturas de face, mandíbula, traquéia, laringes e demais condições que podem levar a obstrução.

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As manobras para assegurar a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Para isto são recomendadas as manobras de “levantamento do queixo” (Chin Lift) e de “anteriorização da mandíbula” (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande cuidado com a movimentação excessiva da coluna cervical. Com base na história deve-se suspeitar da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurológico isolado não exclui lesão cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro. Mesmo esta radiografia não exclui providenciar imobilização da coluna cervical com colar semirígido. Caso seja necessária a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve providenciar a imobilização manual, mantendo alinhada a cabeça e pescoço. O colar cervical deve ser mantido até que se possa excluir lesão cervical. Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nível de consciência alterada ou em trauma fechado acima da clavícula, deve-se suspeitar da existência de lesão cervical. Ciladas: 1 – Corpo estranho 2 – Fraturas 3 – Lesão cervical B – Respiração: Para uma boa ventilação precisa-se, além da patência das vias aéreas, de uma adequada troca de gases em nível alveolar. Uma boa ventilação está na dependência dos pulmões, parede torácica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente. O tórax deve ser exposto e inspecionado quanto a expansão, deformidades, ferimentos, escape anormal de gás. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmões. A percussão pode revelar presença de ar ou sangue no tórax. As lesões que podem de imediato alterar a respiração são: pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar e pneumotórax aberto. Lesões menos graves, hemotórax, pneumotórax simples, fraturas de costelas e contusões pulmonares podem comprometer a ventilação de forma mais leve. Ciladas: 1 – Pneumotórax hipertensivo 2 – Tórax instável com contusão pulmonar 3 – Pneumotórax aberto
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apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas sangüíneas. É necessária uma avaliação rápida do estado hemodinâmico do paciente traumatizado. para isto lança-se mão de três elementos que fornecem informações preciosas em poucos segundos: o nível de consciência. abdome. Ciladas: Hipovolemia devido a: 1 – Lesões abdominais e torácicas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O melhor controle desta hemorragia faz-se com compressão manual. 2 – Sangramento: Hemorragias externas graves são identificadas e controladas no exame primário. Os torniquetes não devem ser utilizados por causarem lesão tecidual e isquemia distal. ao redor das fraturas podem ser responsáveis por perdas sangüíneas importantes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 7 C – Circulação com controle da hemorragia: 1 – Volume sangüíneo e débito cardíaco: A hemorragia é a causa mais freqüente de óbito no período pós-trauma. Toda hipotensão em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário.  Pulso: Pulso central de fácil acesso (femural ou carotídeo) deve ser examinado de ambos os lados. Sangramentos no tórax. cor da pele e pulso. Pulso rápido e filiforme são normalmente sinais de hipovolemia.  Cor da Pele: Paciente com pele rósea na face e extremidades raramente terá hipovolemia. Ausência de pulso sem manifestação local significa necessidade de ação imediata de reanimação. Ao contrário de pele acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades. Pulso irregular representa sinal de alerta cardíaco.  Nível de Consciência: Com a diminuição do volume sangüíneo há prejuízo da perfusão cerebral alterando o nível de consciência.

que impede a intubação orotraqueal nos pacientes conscientes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 8 2 – Fraturas de fêmur e bacia 3 – Comprometimento arterial e venoso D – Incapacidade – Avaliação Neurológica: Maneira simples de avaliar o nível de consciência é o AVDI: A – Alerta V – Resposta a estímulos verbais D – Resposta a estímulo doloroso I – Inconsciente A escala de Glasgow que é rápida e simples deve ser realizada. podendo a mesma ser obtida por via cirúrgica ou não. Entende-se por via aérea definitiva. a presença de um tubo alocado na traquéia com um “cuff” insuflado. Um dos sinais mais freqüentes de hipóxia é a agitação psico-motora. é a entubação endotraqueal. Se o paciente está inconsciente a utilização da Cânula de Guedel é mandatória. E – Exposição – Controle de Hipotermia: Despir o paciente. pois não permite tecer prognósticos. sendo a mais realizada. Nestes casos deve-se usar a seqüência rápida de intubação. Ciladas: 1 – Trauma craniano 2 – Choque 3 – Alteração da consciência por álcool e drogas – este é diagnóstico de exclusão. O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias aéreas. que tem problemas ventilatórios ou estão inconscientes. de preferência cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizando cobertores. Se não houver melhora. não se esquecendo o controle da coluna vertebral. IV – Reanimação: A – Vias Aéreas: O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos são suficientes. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . cabe avaliar a necessidade de intubação orotraqueal. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso.

A infusão deve ser rápida em volume de até 2-3 litros. Onde pode ser necessário realizar drenagem torácica. deve-se adotar uma via aérea cirúrgica. O choque na maioria das vezes é hipovolêmico. Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar. a administração de sangue pode ser necessário. Como prevenção da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos líquidos que serão infundidos nos pacientes. condução aberrante ou extrassístoles deve-se pensar em hipóxia ou hipoperfusão. deve-se colher sangue para tipagem sangüínea. Deve-se iniciar a administração vigorosa de líquidos e a melhor solução é o Ringer Lactado. O choque hipovolêmico não deve ser tratado com vasopressores. Uma vez puncionada. extrassístoles ventriculares podem representar contusão cardíaca. capnógrafo. também é de grande valor na monitorização dos padrões ventilatórios dos pacientes. esteróides ou bicarbonato de sódio. A gasometria arterial.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 9 Caso a entubação esteja contra indicada ou não acessível por dificuldades técnicas. A monitorização eletrocardiográfica é mandatória. C – Circulação: Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias periféricas de membros superiores. exames laboratoriais necessários e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil (reprodutiva). Como adjuntos à abordagem das vias aéreas usa-se a oximetria de pulso. prova cruzada. Arritmias taquicardias inexplicáveis. Caso não haja resposta à infusão rápida de Ringer Lactado. O pneumotórax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompressão torácica. Bradicardia. D – Sondas Urinárias e Gástricas: 1 – Sondas Urinárias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . B – Respiração / Ventilação / Oxigenação: Para uma ventilação e oxigenação adequadas são necessárias condições adequadas de troca gasosa. fibrilação atrial.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . F – Necessidade de Transferência: O médico que está atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou não de transferência. mas não mede a PaO2. pulso. Importante: o médico atendente deve se comunicar com o médico que irá receber o paciente. V – Radiografias: Devem ser feitas de maneira racional para não prejudicar a reanimação do paciente. 2 – Sonda Gástrica: Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distensão gástrica e os riscos de aspiração. A sonda vesical está indicada em todos os pacientes traumatizados. TA. hematoma em períneo e próstata alta ao toque retal.. delegar a qualquer pessoa os procedimentos técnicos da transferência. excetuando-se quando há suspeita de lesão uretral que deve ser suspeitada quando há sangue no meato urinário. Em pacientes com trauma multissistêmico deve-se utilizar 03 radiografias: 1 – Coluna Cervical 2 – Rx Tórax AP 3 – Pelve AP Posteriormente. temperatura e débito urinário. O oxímetro mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio utilizando método colorimétrico. Em caso de suspeita de fratura da lâmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (fratura de face). Não deve o médico que transfere ou o que recebe. gasometria arterial.R. A oximetria de pulso é método eficaz na monitorização. E – Monitorização: A avaliação da melhora clínica do paciente deve ser quantificada através de parâmetros fisiológicos como F.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 10 Um bom indicador da volemia é o débito urinário. complementa-se com quantas radiografias forem necessárias.

ejeção da vítima do veículo o que aumenta as lesões graves. 3 – Queimaduras – isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante. 1 – Trauma fechado ou contuso – colisões. Cuidado com os olhos. quedas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Nos acidentes automobilísticos informações sobre: uso de cinto de segurança.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 11 VI – Exame Secundário: Só deve-se iniciar o exame secundário quando estiver completado o exame primário (ABCDE). O exame secundário é realizado no sentido cabeça ao dedo do pé. deformação do volante. Neste exame deve estar incluído a escala de Glasgow. O resumo do exame secundário é – “ tubos e dedos em todos os orifícios”. B – Exame Físico: 1 – Cabeça – toda a cabeça e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir lacerações. calibre. 2 – Trauma penetrante – armas de fogo. relacionados ao trabalho. A – Alergia M – Medicamentos de uso habitual P – Passado médico L – Líquidos e alimentos ingeridos A – Ambiente relacionado ao trauma O trauma é classificado em dois grupos – fechado e penetrante. exame de acuidade visual e tamanho da pupila deve ser realizado. Informações sobre tipo de projétil. lesões penetrantes. A – História: Breve história com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados para memorizar utilizamos a sigla AMPLA. a presença de lesões por inalação são todos dados importantes para o tratamento destes pacientes. fraturas ou contusões. arma branca. distância do disparo são dados importantes. objetos perfurantes estão aumentando. iniciado a reanimação e revisto o ABCDE. presença de lentes.

Paciente com hipotensão inexplicáveis. são candidatos a lavagem peritoneal. bem como nas mulheres o toque vaginal é mandatório. junto com pneumotórax hipertensivo. O exame abdominal deve ser repetido várias vezes. A presença de sopros e frêmitos levantam suspeitas de lesão carotídeas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 5 – Abdome – o diagnóstico específico do órgão lesado não é tão importante. Devemos fazer exame de inspeção. hematomas. 4 – Tórax – a inspeção da face anterior e posterior é imprescindível para identificar lesões como pneumotórax aberto. segmentos instáveis. Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicação de exploração cirúrgica. palpação e ausculta do pescoço. Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em suspeita de lesão cervical. até que se possa excluir a lesão após radiografias. A ausculta por vezes é prejudicada pelos ruídos ambientais. quanto a identificação da lesão e a indicação de correção cirúrgica. 3 – Coluna Cervical – todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como potenciais de lesão da coluna cervical. lesões neurológicas. As carótidas devem ser palpadas e auscultadas. Bulhas cardíacas abafadas e pressão de pulso diminuída indicam tamponamento cardíaco que também é suspeitado. pois os achados abdominais podem mudar. alterações do sensório por álcool e drogas com exame abdominal duvidoso. desde que não estejam associados a obstrução de vias aéreas. esterno e todas as costelas. A palpação deve incluir clavícula. O toque retal é parte importante do exame secundário. lacerações e sangramento uretral. 6 – Períneo / Reto / Vagina – devem ser examinados a procura de contusões.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 12 2 – Face – os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado sem riscos. quando há distensão das veias do pescoço. contusões e hemorragias de parede torácica.

balas. O débito urinário desejável no adulto é de 50 ml/h. devem ser guardados para a polícia. 8 – Sistema Nervoso – a aferição da escala de coma de Glasgow facilita a identificação precoce das alterações no estado neurológico do paciente. Os itens tais como: roupa. ou atingir o mínimo de condições clínicas para sua transferência. A transferência do paciente deve ser para um hospital que tenha condições e recursos para resolver suas necessidades. etc. O alivio da dor é parte importante no manuseio do paciente. Atentar fortemente para palpação de pulso periférico e síndrome compartimental. O uso de opiáceos freqüentemente é necessário o que é um complicador dos exames subseqüentes.. À palpação pesquisar dor nos ossos e crepitação ajuda a identificar fraturas ocultas. A monitorização contínua dos sinais vitais e débito urinário é parte importante da conduta. Compressão das cristas ilíacas anteriores e da sínfese púbica pode sugerir fratura pélvica. Nas crianças com mais de 1 ano devemos manter o débito urinário de 1 ml/Kg/h. VII – Reavaliação: O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos não passam despercebidos. IX – Cuidados Definitivos: Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinâmico. Nos pacientes com lesões neurológicas é necessário um parecer precoce do neurocirurgião. VIII – Evidências Forenses: A equipe de atendimento deve preservar todas as evidências.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 13 7 – Sistema Músculo – Esquelético – inspeção para observar contusões e desvios. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar continuidade a seu tratamento (centro cirúrgico). As determinações laboratoriais de nível de álcool ou drogas é sumamente pertinente. facas.

Transferência para tratamento definitivo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 14 Resumo:     Realizar o exame primário e secundário. Realizar a seqüência do ABCDE. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Realizar os procedimentos necessários para estabilização do paciente.

2. F. no mínimo necessário. Ao abordar o paciente.  Estabelecer a necessidade de entubação ou de via aérea cirúrgica. Inserção de Cânula Orofaríngea (Cânula de Guedel). Se há algum sinal de obstrução proceder à manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. Não esqueça. dos cuidados básicos necessários de proteção do socorrista. Cricotiroidostomia Cirúrgica e Traqueostomia. os cuidados com as vias aéreas e ventilação são: 1. 3. Lembre-se sempre que “quem não respira. não esquecendo dos cuidados de proteção da coluna cervical. B. como o uso de luvas e máscara. o primeiro passo é verificar se faz-se necessário viabilizar uma via aérea adequada. D. que são: A. E. C.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 15 VIAS AÉREAS – VENTILAÇÃO Objetivos:  Avaliar a permeabilidade da via aérea. Instalação de Via Aérea Cirúrgica Cricotiroidostomia por Punção. nos casos que o paciente não consiga manter espontaneamente uma via aérea ou ventilação adequadas. Verificar se o paciente está com a via aérea pérvia e ventilando adequadamente. executar os procedimentos para abordagem da via aérea e ventilação. Introdução: Ao abordar um paciente traumatizado. Intubação Orotraqueal.  Definir via aérea definitiva. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Ventilação sem Intubação. Inserção de Cânula Nasofaríngea. não vive”. para manter o paciente vivo. ao atender o paciente. verificando-se em seguida os cuidados com a ventilação. para que as trocas gasosas se façam. procedendo se necessário à retirada de corpos estranhos ou aspiração de secreções. Intubação Nasotraqueal. Se for necessário.  Demonstrar os procedimentos de estabilização da via aérea.

em adultos. cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. Pode-se inserir a cânula sem abaixador. há o mínimo de reserva respiratória e hemodinâmica para a resposta. que corresponde à distância que vai do centro da boca até o ângulo da mandíbula. Após isto retirar o abaixador de língua. Em caso de necessidade de intubação. associado a um benzodiazepínico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 16 Durante a avaliação das vias aéreas deve-se proceder a um rápido exame do paciente chamado de Avaliação em 10 segundos. 6. deslizando-a delicadamente sobre a língua. introduzindo-se a cânula em direção a este. pode-se lançar mão de um procedimento chamada de seqüência de intubação rápida. 4. Caso o paciente tenha condições de responder a sua interpelação e prestar atenção a suas perguntas significa que: via aérea encontra-se pervea. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do paciente. girando em sentido posterior a 180º após a introdução. deslizando-a. 5. Porém. Inserir a cânula posteriormente. se o paciente encontra-se agitado e há dificuldade para realizar a intubação. Descrição dos procedimentos para se manter uma via aérea patente: Inserção de Cânula Orofaríngea: 1. Medir o tamanho da cânula adequada. Abrir a boca do paciente pela elevação do mento. 3. preferencialmente nos casos em que não haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato. é necessário que quem realizar o procedimento tenha habilidade em realizar a cricotireoidostomia. com cuidado para não provocar engasgo. intubação nasotraqueal. conectado a um fonte de oxigênio. e há o mínimo de nível de consciência. Esse procedimento é realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg. Inserir um abaixador de língua o mais posterior possível. 2. Defini-se via aérea definitiva como sendo um tubo na traquéia com cuff insuflado. até que a aba da cânula fique sobre os lábios do paciente. pergunta pelo seu nome e o que ocorreu. Essa avaliação é realizada da seguinte forma: o médico se apresenta para o paciente. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e mascara. Essa via aérea definitiva pode ser: intubação orotraqueal. facilitando a intubação. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

5. 3. Lubrificar a cânula com lubrificante hidrossolúvel ou água. utilizando as manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. Ventilar a cada 5 segundos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 17 Inserção de Cânula Nasofaríngea 1. 1. 2. Introduzir delicadamente a cânula pela narina até a hipofaringe com um discreto movimento de rotação. Verifica-se a eficiência da ventilação através do movimento torácico e ventila-se a cada 5 segundos. conectando em seguida o ambú à máscara. exercendo pressão com as duas mãos. Conectar a fonte de oxigênio à máscara. Insuflar pelo bocal. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e máscara. Um socorrista coloca a máscara de maneira adequada. hemorragias). 6. Ventilação com Ambú e Máscara Esta técnica é utilizada com duas pessoas. fraturas. 2. 4. 1. até que a base fique apoiada na narina. observando o movimento torácico o paciente. 3. Examinar as fossas nasais para verificar se não há obstrução (pólipos. Ventilação com Máscara Facial de Bolso Esta técnica é utilizada com uma pessoa e a máscara deve possuir válvula unidirecional. com fluxo máximo possível. para não haver refluxo de secreções. 4. Colocar a máscara na face do paciente. observando as manobras para permeabilizar a via aérea. 2. Conectar o oxigênio ao ambú com fluxo máximo possível. O outro socorrista manipula o ambú com as duas mãos. para que não haja escape de ar. 3. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 4. Selecionar a cânula de tamanho adequado. Colocar a ponta da cânula na narina e direcioná-la posteriormente e em direção à orelha.

posicionando-a em seguida posteriormente ao faringe. Se a intubação não for conseguida em alguns segundos. Segura-se o laringoscópio com a mão esquerda. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquéia. 1. Verificar se as manobras de ventilação são adequadas. a disponibilidade de um aspirador funcionante. visualizando a expansão torácica e ascultando em seguida ambos os pulmões. onde o fluxo é mais perceptível. o “cuff” e a imobilização do pescoço. avançando a sonda até supostamente a entrada da traquéia. Se estiverem disponíveis conectar o oxímetro de pulso e capnógrafo e povidenciar a radiografia do tórax. Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar. Insuflar o “cuff’ até que haja uma vedação adequada (não hiperinsuflar). Perceber o momento da inspiração e neste Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Se o paciente estiver consciente borrifar anestésico e vasoconstritor. 3. parar. 3. 7. deslocando a língua com a lâmina para o lado esquerdo. 5. direcionando-a inicialmente para cima e depois posteriormente e para baixo até a nasofaringe. caso seja necessário deslocar ou transportar o paciente. ventilar e reiniciar o procedimento. Conferir a posição da sonda com ambu. 2. se inconsciente borrifar apenas vasoconstritor. 6.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 18 Intubação Orotraqueal no Adulto 1. Verificar se a ventilação está adequada. sem aplicar pressão sobre os dentes ou partes moles da boca.indicada em pacientes com fraturas de base de crânio ou em apnéia. se o “cuff” da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscópio funciona (conecta-se a lâmina no cabo e verifica-se se a luz acende). Lubrificar a sonda. 8. Um assistente imobiliza o pescoço e a cabeça. Fixar adequadamente a sonda de modo que não haja risco de deslocamento. introduzindo-o pelo ângulo direito da boca. 4. 9. sem hiperextender ou hiperfletir. 4. Intubação Nasotraqueal no Adulto Este tipo de intubação está contra. Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais. introduzir delicadamente no nariz. 10. 2.

introduzindo sua parte plástica (cateter). Intubação seletiva. 2. Observação: na criança executa-se somente intubação orotraqueal. Prepara um tubo de oxigênio com duas saídas ou intermediar um “Y” de plástico ou de vidro. Ruptura do “cuff”. Nas crianças menores. observando-se os mesmos cuidados e técnicas na intubação do adulto. tomando cuidado para não penetrar na parede posterior. 3. 5. fazendo um ângulo de 45º com a pele caudalmente. 2. onde não houve ainda completo desenvolvimento das cartilagens traqueais. aspirando à medida que a agulha avança. Agravamento de lesões cervicais. Cricotireoidostomia por Punção 1. Aspiração de vômitos. palpar a membrana cricotireóidea. 4. 7. 3. utiliza-se cânulas sem “cuff”. Puncionar na linha média. levando a morte. 5. Recuar a seringa com a agulha do jelco. 5. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponíveis conectar capnógrafo e oxímetro de pulso e providenciar a radiografia do tórax. até que se aspire ar. conectando a uma fonte de oxigênio. Pneumotórax. estabilizar a traquéia com o polegar e indicador de uma das mãos. Insucesso do procedimento ou intubação esofágica. lesão de partes moles ou arrancamento de dentes. 6. reiniciar o procedimento. 6. Pode-se associar uma leve pressão sobre a cartilagem tireóide. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Se não obtiver sucesso em alguns segundos. Insuflar o “cuff”. Laceração e/ou hemorragia de vias aéreas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 19 introduzir a cânula na traquéia. 8. Preparar um jelco 12 ou 14 para punção conectado a uma seringa de 5 ou 10cc. Complicações das Intubações 1. 4. Luxação ou fratura da mandíbula.

Complicações: 1. Hematoma. Fazer uma incisão transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a incisão cuidadosamente através dela. 3. Cricotoreoidostomia Cirúrgica 1. Falso Trajeto. Introduzir uma cânula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o “cuff”. 2. 2. Observar a insuflação dos pulmões e ascultar o tórax. 4. 5. Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90º ou intriduzir uma pinça hemostática para abrir a via aérea. 4. Fixar imediatamente o cateter. 5. Hemorragia. Ventilar o paciente. Perfuração esofágica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 20 6. Insucesso no procedimento. aspiração. 7. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. Pode-se manter a ventilação cerca de 30 a 45 minutos. 3. Laceração do esôfago. Aspiração de sangue. ventilando intermitentemente na proporção de 1:4 segundos. Conectar a extensão de oxigênio ao cateter. Enfisema subcutâneo ou mediastinal. 5. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 3. 4. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquéia com os dedos médio e polegar da mão esquerda. Fixar a sonda. 6. Complicações: 1. observando a expansão torácica e ascultar os pulmões. Asfixia. 2. Insucesso no procedimento. fechando o orifício na extensão de oxigênio. 6. Laceração da traquéia.

   Via aérea é a primeira prioridade no tratamento.  Se necessário seqüência rápida de intubação. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . para médicos habilitados. Lesão de cordas vocais. inclusive intubação. Observação: a Traqueostomia é um procedimento cirúrgico complicado e de demorada execução. 8. Resumo:. sendo uma conduta de exceção. Realizar os meios de manter a via aérea. Estabilizar e manter a via aérea deve ser realizada imediatamente. Enfisema subcutâneo ou mediastinal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 21 7.

Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores. Lesões nesta área são de difícil diagnóstico e escapam ao LPD. cava inferior. Porém. Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 22 TRAUMA ABDOMINAL Objetivos:  Revisar a anatomia do abdome.  Avaliar o trauma abdominal.  Avaliar as indicações de laparotomia. rins. qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em tronco deve ser considerado como portador em potencial de lesão abdominal. a lesão intra-abdominal não diagnosticada continua sendo causa freqüente de morte evitável em trauma no tronco. fígado e cólon transverso e inferior com o delgado e sigmóide. Anatomia do Abdome:  Externa: Abdome Anterior: área delimitada superiormente pela linha transmamilar.  Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal. ureteres. Logo. inferiormente pelos ligamentos inquinais e sínfise púbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . desde o 6º espaço intercostal até as cristas ilíacas. Introdução: O advento da arma de fogo e o transito automobilístico elevaram o número de pacientes politraumatizados exigindo. pâncreas.  Interna: Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior. contendo a região tóracoabdominal com o diafragma. estômago baço. cólon ascendente e descendente. Cavidade Pélvica: contem reto. bexiga. duodeno. vasos ilíacos e genitália interna Espaço Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal. pela equipe de saúde. ponta das escapulas e cristas ilíacas. um amplo e eficaz atendimento do paciente.

onde podem ocorrer lacerações dos ligamentos de suporte (fígado e baço).  História: Em trauma fechado é fundamental a obtenção de informações. distância. evisceração. posterior e períneo. Inspeção: ver todo o abdome anterior. velocidade.  Trauma Penetrante: Causam lesões por corte ou laceração. há necessidade de se identificar se a causa da hipotensão é abdominal. condições do automóvel. informações como tipo de arma. macicez ou dor. Avaliação: Diante de um trauma abdominal. podendo ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. Outro tipo de lesão são as causadas por desaceleração com deslocamento desigual de orgãos +/. Ausculta: pesquisar ruídos hidroáereos. a observação com reavaliações freqüentes ajudará a determinar a provável lesão. onde os projeteis de alta velocidade transferem energia cinética às vísceras provocando efeito de cavitação temporária podendo causar lesões mais graves. No trauma penetrante. estado do paciente ao ser resgatado. contusões. levando a compressão ou esmagamento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 23 Mecanismo de Trauma:  Trauma Contuso: Causados por impacto direto. número de facadas ou tiros. Palpação: pesquisar irritação peritoneal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . ferimentos. Em pacientes estáveis. uso de medidas de segurança. Percussão: pesquisar timpanismo. observando a presença de abrasões.  Exame Físico: Deve ser meticuloso e sistemático com registro de todos os dados. Em acidentes automobilísticos de como ocorreu.fixos. a quantidade de sangue no local e as condições do doente no local são muito importantes. tipo de colisão. corpos estranhos.

A avaliação da região glútea deve ser realizada pela possibilidade de lesão do reto em sua porção pélvica. em ferimentos acima do rebordo costal é contra-indicada a exploração devido ao risco de pneumotórax. além de avaliar o tônus do esfíncter. Exames Complementares:  Radiológicos: No trauma contuso a rotina radiológica (coluna cervical.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 24 Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela exploração digital local do ferimento. períneo e reto antes da sondagem vesical. hematomas no períneo. tórax e bacia). Não esquecer de avaliar pênis. períneo e reto. não há necessidade de raio-x. A urina deve ser encaminhada para determinação de drogas e teste de gravidez. bem como servir de parâmetro de reposição volêmica adequada como índice de perfusão renal. Em pacientes estáveis. Em pacientes estáveis pode-se lançar mão do raio-x de abdome em pé e deitado. sangue ou próstata elevada ao toque retal. É tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliação do pênis. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a retenção urinária. Deve ainda ser testada a estabilidade pélvica na suspeita de fratura de bacia.  Coleta de sangue e urina: Deve ser solicitado laboratório e tipagem com prova cruzada e β -hcg nas mulheres.  Sondagens: Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnóstico e monitorização. No trauma penetrante. Não esquecer que em suspeita de fratura de face é contra-indicada a sondagem naso-gástrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gástrica. Em mulheres. A sondagem gástrica tem a finalidade de descomprimir o estômago e remover seu conteúdo. Deve-se pesquisar sangue no meato urinário. com lesões em transição tóraco-abdominal está indicado exames radiológicos de acordo com a lesão possível. porém. paciente instável. além de diminuir o risco de aspiração. o toque vaginal é importante para avaliação de ferimentos ou fraturas.

Exames contrastados do trato digestivo são indicados na suspeita de lesão retroperitoneal devido ser de difícil avaliação. de baixo custo e que pode ser realizado em vários momentos. Como contra-indicações relativas estão: obsidade mórbida. gestação. que nem sempre está de plantão. cirrose avançada. Sua contra-indicação absoluta está na vigência de indicação absoluta de laparotomia. Entre suas desvantagens está o fato de ser um exame demorado. cirurgia previa. a necessidade de um técnico. Entre as suas vantagens estão o fato de ser um procedimento não invasivo. lesão de estruturas adjacentes. Entre as suas desvantagens estão o fato do ultrassom ser operador dependente. Ajuda na avaliação de lesões em órgãos específicos. de rápida execução e sensibilidade de 98%. o que obriga a ser realizado em pacientes com o mínimo de estabilidade hemodinâmica. entre eles o pâncreas. especificidade e acuraria semelhante ao LPD.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 25 Exames contrastados são indicados em pacientes estáveis que necessitam de elucidação diagnóstica. Entre sua vantagens está o fato de atingir órgãos retroperitoniais e avaliação de trauma pancreático. É indicado em: modificação do estado de consciência. previsão de longa perda de contato com o doente.  Lavado Peritoneal Diagnóstico: Método invasivo.  Ultrassonografia: Exame que tem sensibilidade. principalmente em suspeita de trauma do trato urinário. como no caso de trauma penetrante com evisceração. retroperitoneais e pélvicos.  Tomografia Computadorizada: Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e de preferência normais. intervenções abdominais prévias. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . coagulopatia. achados duvidosos no exame físico. alterações da sensibilidade. além de visualizar retroperitonio. enfisema subcutâneo. Fatores que dificultam sua utilização são: a obesidade.

US e TC conforme necessidade.  Peritonite.  LPD ou US fast positivos.  Evidencia de lesão abdominal em exames complementares. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 26 Indicações de Laparotomia:  Evisceração. Resumo:  Trauma abdominal.  Avaliar a necessidade de exames complementares.  Pneumoperitonio ao raio-x.  No trauma fechado pode-se lançar mão do LPD.  Identificar as indicações de laparotomia. a consulta com o cirurgião deve ser precoce.  Instabilidade hemodinâmica.

seja desobstruindo-a. Identificar as lesões com potencial de risco de vida. Lesões com Risco Iminente de Vida:  Obstrução da Via Aérea: Trauma na parte superior do tórax pode resultar em luxações ou em fratura-luxações que podem levar a lesão da via aérea. Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente. Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia. o avanço tecnológico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento da técnica operatória. este relevante capítulo da traumatologia. por isso. Assim. são de natureza torácica e três aspectos clínicos são tidos como questões vitais: insuficiência respiratória. Dependendo da gravidade pode-se ate partir para uma via aérea cirúrgica. Introdução: A rápida expansão no conhecimento dos efeitos fisiopatológicos da biocinética do trauma. choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco. modificação na qualidade da voz e sinais óbvios de trauma na base do pescoço. jamais poderia ser deixado de lado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 27 TRAUMA TORÁCICO Objetivos:    Identificar as lesões com risco iminente de vida. seja através da intubação do paciente. cerca de 25% das mortes por trauma. tornaram-se perfeitas combinações na abordagem terapêutica atual das lesões torácicas. O reconhecimento da obstrução da via aérea deve ser realizada de maneira rápida através de sinais como: estridor.  Identificar a necessidade de toracotomia de urgência. este tema tem papel relevante na formação médica geral. principalmente àqueles que venham a trabalhar em plantão de emergência. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O tratamento deve ser instituído de imediato através do restabelecimento da via aérea. Hoje.

hipertimpanismo à percussão. desvio de traquéia. o ar presente no espaço pleural saia para o meio ambiente. Após esse procedimento realiza-se a drenagem torácica e em seguida o fechamento do ferimento da parede torácica. O tratamento do pneumotórax aberto deve ser iniciado com a oclusão do ferimento com um curativo em C. Essa lesão leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento. Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmão afetado e desvio do mediastino. A causa mais freqüente de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva quando de lesão em parênquima pulmonar não diagnosticado precocemente. enfisema subcutâneo. hipotensão.  Pneumotorax Aberto: Trata-se de um ferimento na parede torácica que tenha. que se não tratada de maneira eficaz. Após o alivio do pneumotórax pode-se proceder a drenagem torácica e/ou radiografia. levando a uma diminuição do retorno venoso e comprimindo o pulmão contra-lateral. turgescência jugular. fechado em três pontas afim de que. Sinais e sintomas presentes são: insuficiência respiratória. durante a inspiração não haja entrada de ar pelo ferimento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 28  Pneumotorax Hipertensivo: Lesão que ocorre devido a entrada de ar para o espaço pleural sem a saída do mesmo (sistema unidirecional). O diagnostico do pneumotórax hipertensivo é de caráter clínico e não radiológico. pode levar a morte do paciente. murmúrio vesicular ausente a ausculta torácica. e durante a expiração. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 2/3 do diâmetro da traquéia. ou seja. não chegando oxigênio em quantidade suficiente ao lado são. levando ao quadro de insuficiência respiratória. no mínimo. O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata com inserção de um cateter calibroso a nível do 2º espaço intercostal na direção da linha hemiclavicular do lado afetado. taquicardia.

Nesta situação vale lembrar da possibilidade de auto transfusão. na percussão há macicez. pode levar a um quadro de edema agudo de pulmão. pois a área de contusão pulmonar. A causa mais freqüente do hemotórax volumoso é a lesão de grandes vasos. Esta situação leva a restrição respiratória devido a dor provocada pelo trauma. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clínico. através do movimento paradoxal. Como o saco pericárdico é uma serosa de tecido inelástico.500 ml ou mais de sangue. reposição volemica agressiva. piora o quadro de hipoxia do paciente. já realizada em alguns serviços. Nesses casos é obrigatória a avaliação do cirurgião para definir a necessidade de toracotomia de urgência. além da drenagem torácica. O tratamento inclui: analgesia. com todos os sinais e sintomas de choque. levando a respiração com movimento paradoxal. intubação com ventilação positiva. diminuição do debito cardíaco e conseqüentemente sinais e sintomas de choque hipovolêmico. Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas. o que pode inclui transfusão sangüínea. se necessário. A reposição volemica deve ser cuidadosa. ou quando há drenagem de sangue de 200 ml/h em duas a quatro horas pós drenagem. se necessário.  Hemotorax Volumoso: O hemotórax volumoso é uma entidade clínica que leva a um estado de choque hipovolêmico. O tratamento do hemotórax volumoso inicia-se com a drenagem torácica. pequenas quantidades de sangue entre o coração e o saco pericárdico levam a restrição da contratilidade miocárdica. È definido quando a drenagem torácica tem volume de 1. dependendo da extensão. que.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 29  Tórax Instável com Contusão Pulmonar: Lesão que ocorre quando um segmento da parede torácica não tem continuidade óssea. onde um segmento do tórax fica “solto”. levando a diminuição do retorno venoso.  Tamponamento Cardiaco: Entidade clínica geralmente resultante de ferimento penetrante no tórax com lesão do miocárdio. Não há turgescência jugular e na ausculta o murmúrio vesicular está ausente. oxigenação suplementar e. quando associado à contusão pulmonar.

Deve-se consultar um cirurgião precocemente para que possa ser realizada a toracotomia de urgência. Para a realização da pericardiocentese é necessário a monitorização cardíaca do paciente. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Seu diagnostico é confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torácica. são lesões que se não diagnosticadas e tratadas podem levar a risco iminente de vida. um cirurgião experiente. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente.  Toracotomia na Sala de Urgência: Procedimento realizado na sala de urgência. muitas vezes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 30 O diagnostico do tamponamento cardíaco é difícil. que deve ser monitorizada através de radiografias.  Lesões Torácicas com Potencial de Risco de Vida: Trata-se de lesões torácicas que podem ser identificadas no exame primário. há a necessidade de tratamento imediato. São elas: 1. ou após realização de radiografias para sua confirmação ou durante o exame secundário. através da pericardiocentese. é difícil de ser encontrada. quando de ferimentos em precórdio. Pneumotorax simples: cujo o diagnóstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado a qualquer momento do atendimento do paciente. Porém. 2. A tríade de Beck. onde mesmo assim o índice de insucesso é alto. porém se não tratado. Contusão Pulmonar: lesão de padrão pneumônico ao raio-x. caracterizada por abafamento de bulhas. podendo ser tratadas no exame primário. só sendo suspeitada a lesão miocárdica. afim de se visualizar se há a presença de liquido em saco pericárdico. hipotensão arterial e turgescência jugular. realiza uma toracotomia. Entre os meios de diagnostico pode-se lançar mão do ultrassom (ecocardiograma). onde. Uma vez diagnosticado o tamponamento cardíaco. abre o saco pericárdico e realiza massagem cardíaca direta. ficando seu uso extremamente restrito. 3. acessa o tórax e clampeia a aorta. pode evoluir par pneumotórax hipertensivo. Hemotorax: onde a causa mais comum é a laceração pulmonar ou ruptura de vaso intercostal.

podendo ser necessário um segundo dreno torácico até a avaliação do cirurgião. Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de tórax há alargamento do mediastino. Resumo:  Identificar lesões com risco de vida. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . há escape de ar persistente e sem melhora clínica ou radiológica do pneumotórax. 31 Lesão de árvore traqueo-bronquica: incomum. Procedimento a ser executado deve ser a drenagem torácica bilateral. porém fatal.  Realizar os procedimentos de estabilização do paciente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 4. Em casos duvidosos pode lançar mão de contraste ou sonda gástrica com radiografia posterior para confirmação da lesão. se não suspeitada. 7. 5. Ferimento transfixante do mediastino: lesão com grande potencial de risco de vida. 6. Lesão que deve ter alto índice de suspeição. Hérnia diafragmática: ocorre quando da rutura do diafragma.  Realizar as radiografias necessárias.  Identificar lesões com potencial de risco de vida. tomografia do tórax e consulta precoce com o cirurgião. Chama a atenção quando da drenagem torácica. consulta com cirurgião precoce e tomografia helicoidal do tórax.

que resulta em perfusão orgânica e tecidual inadequadas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . esse tipo de choque não resulta de trauma de crânio isolado. O médico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e iniciar simultaneamente o tratamento. A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. Sendo importante identificar a provável causa do choque. O choque séptico nos pacientes traumatizados só ocorre quando existe contaminação por conteúdo séptico e também tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento. Introdução: Durante o atendimento de um paciente traumatizado. também se transforma em instrumento operacional para o diagnóstico e tratamento. O choque neurogênico resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula. Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatório.  Diferenciar os demais tipos de choque. As vítimas de lesão de medula podem apresentar inicialmente choque por vasodilatação e hipovolemia relativa.  Reconhecer um paciente em estado de choque. mas o choque cardiogênico ou o pneumotórax hipertensivo podem ser a causa.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 32 CHOQUE Objetivos:  Definir o estado de choque. Nos pacientes traumatizados está diretamente relacionado com o mecanismo de lesão. A grande maioria dos pacientes está em hipovolemia. O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica com presença de perfusão orgânica e de oxigenação tecidual inadequada. tem-se por obrigação reconhecer a presença da síndrome clínica do choque.  Instituir o tratamento do choque. e devem ser considerados nos pacientes com trauma torácico.

pois os mecanismos compensatórios mantém a pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia. Avaliação Inicial: O colapso circulatório estabelecido caracterizado por perfusão inadequada da pele. O tratamento inicial do choque é dirigido no sentido de restabelecer a perfusão orgânica e celular com sangue adequadamente oxigenado. perfusão cutânea e a pressão de pulso Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . coração e cérebro. freqüência respiratória. Na maioria das vezes a taquicardia representa o mais precoce sinal circulatório mensurável no choque. Após avaliação e tratamento das vias aéreas e respiração. mais do que restabelecer a pressão arterial ou a freqüência cardíaca do paciente. Os mecanismos de compensação têm ação por período limitado. pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão venosa sistêmica média e pela pressão do átrio direito. A pós-carga é a resistência vascular sistêmica (periférica) As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismos de compensação e dependem de progressiva vasoconstrição cutânea. dos rins e do sistema nervoso central. resultará no reconhecimento tardio do estado de choque. Tem-se que dirigir a atenção para a freqüência cardíaca. betaendorfinas). é fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias para identificar precocemente o choque. bradicinina. é facilmente reconhecido. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador de choque. Bomba. Os vasopressores estão contra-indicados no tratamento inicial do choque hemorrágico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 33 Fisiologia Cardiáca: Existem três componentes da fisiologia cardíaca importante para a compreensão do choque: Pré-carga. Pós-carga. A bomba está representada pela contratilidade miocárdica para manter o sistema em atividade. como resposta compensatória para preservar o débito cardíaco. A liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica. A pré-carga está representada pela capacitância venosa. Outros hormônios com propriedades vasoativas também são liberados (histamina. atuando mais ativamente na fase inicial do choque. muscular e visceral para preservar o fluxo para os rins. A presença de choque num paciente traumatizado exige a participação imediata de um cirurgião qualificado. No choque hemorrágico significa aumentar a pré-carga ou restabelecer o volume sangüíneo adequado.

Portanto. o tratamento é iniciado como se o paciente estivesse hipovolêmico. Os níveis de CPK e os isótopos específicos raramente têm algum valor no diagnóstico ou tratamento do paciente na sala de emergência. Entretanto. a maioria dos estados de choque não hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica. tamponamento cardíaco. assim que o tratamento é instituído. Isso é verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma. A contusão miocárdica não é incomum no trauma fechado do tórax com desaceleração brusca.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 34 (diferença entre as pressões diastólica e sistólica). uma vez identificado o estado de choque. Considera-se taquicardia uma freqüência superior a 160 na infância. devido a limitação da resposta cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou à utilização de medicamentos do tipo propranolol. mais raramente por infarto agudo do miocárdio associado ao trauma.  Choque não-hemorrágico:  Choque Cardiogênico: A disfunção miocárdica pode ocorrer por contusão miocárdica. e o grupo maior no qual um fator secundário complica o choque hipovolêmico/hemorrágico. Consequentemente. por embolia gasosa. mas freqüentemente não é prático ou acessível de imediato no serviço de Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O ultra-som pode ser utilizado no diagnóstico de tamponamento ou de ruptura valvular. Os pacientes mais velhos podem não exibir taquicardia. quando o choque cardiogênico e o pneumotórax hipertensivo são causas potenciais de choque. A suspeita e a observação cuidadosa da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao médico reconhecer e tratar todas as formas de choque. 120 na puberdade e acima de 100 no adulto. A redução da pressão de pulso sugere perda sangüínea significativa e ativação dos mecanismos compensatórios. Etiologia:  Choque Hemorrágico: A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma. é importante identificar o pequeno número de pacientes em que o choque é causado por outra etiologia. todo paciente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque. e 140 na criança pré-escolar. ou. Todo paciente com trauma fechado do tórax necessita de monitoração eletrocardiográfica contínua para determinar a presença de arritmias ou de traçados sugestivos de lesão. além do mais.

 Choque Neurogênico: Lesões cranianas isoladas não causam choque. a ausência de murmúrio vesicular. A pressão intrapleural aumenta progressivamente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 35 emergência. o som hiper-timpânico à percussão. A inserção correta de uma agulha alivia temporariamente essas duas condições que ameaçam a vida. A monitoração da pressão venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema. O quadro clássico do choque neurogênico caracteriza-se por apresentar hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea. Uma lesão medular pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático. causando colapso total do pulmão e desvio do mediastino para o lado oposto com subsequente diminuição do retorno venoso e redução do débito cardíaco. Ocorre raramente no trauma fechado. veias do pescoço dilatadas e ingurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica sugerem tamponamento cardíaco. Taquicardia. O insucesso no restabelecimento da perfusão ou da pressão com a reposição volêmica podem indicar a presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico. o desvio da traquéia e a insuficiência respiratória aguda fazem o diagnóstico e autorizam a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica. bulhas abafadas. O tamponamento cardíaco é mais comum no ferimento penetrante de tórax. O pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência cirúrgica e requer diagnóstico e tratamentos imediatos. A presença de enfisema subcutâneo. mas não ocorre sua saída. O pneumotórax hipertensivo pode simular o tamponamento cardíaco. A presença de choque num paciente com trauma de crânio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. A contusão miocárdica pode constituir-se uma indicação para monitorização precoce da pressão venosa central durante a reposição volêmica.  Pneumotórax Hipertensivo: O pneumotórax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que permite a entrada de ar no espaço pleural. que acentua o efeito fisiopatológico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatológico da denervação simpática. Pulso fino não é visto no choque neurogênico Os pacientes portadores de trauma medular freqüentemente têm trauma concomitante no tronco. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O paciente com suspeita de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolêmico.

agravando o impacto global da perda sangüínea e da hipoperfusão preexistente. diminuição da pressão sistólica e pulso fino). pele rósea e quente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 36  Choque Séptico: Choque por infecção imediatamente após o trauma é incomum. Esse problema pode ocorrer se a chegada do paciente ao serviço de emergência demorar várias horas. vasoconstrição cutânea. diminuição do débito urinário.  Choque Hemorrágico no Paciente Traumatizado: A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. É o caso de progressiva vaso constrição cutânea. pressão sistólica próxima do normal e pulso cheio. Reposição de Volume: A hemorragia é definida como uma perda aguda de sangue. No paciente com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. Pacientes sépticos com volume normal tem discreta taquicardia. muscular e visceral. Nas crianças o volume sangüíneo é de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg). A perfusão e oxigenação inadequadas das células promovem um mecanismo compensatório que é o metabolismo anaeróbio. a parede da célula perde a capacidade de manter os gradientes elétricos. levando à lesão e à morte da célula e consequentemente ao edema tecidual. A taquicardia é o sinal circulatório mensurável mais precocemente. As respostas circulatórias iniciais à perda de sangue são compensatórias. que resulta na produção de ácido láctico e acidose metabólica. O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminação peritonial por conteúdo intestinal. O volume sangüíneo de um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. coração e cérebro. ocorrendo edema celular. A administração de soluções eletrolíticas isotônicas ajuda a combater esse processo. Os pacientes sépticos que estão hipovolêmicos são de difícil diferenciação daqueles em choque hipovolêmico (taquicardia. para preservar o fluxo sangüíneo dos rins. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . No choque prolongado.

gravidade do trauma. que está relacionado com o aumento do componente diastólico que é devida a elevação das catecolaminas que produzem elevação da resistência periférica. CLASSE IV – É um evento pré-terminal e. A maioria Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA   . tão logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangüínea. necessita de medidas urgentes para evitar a morte do paciente. na pressão de pulso ou na freqüência respiratória. Em pacientes saudáveis essa perda volêmica não exige reposição. no mínimo. A diurese está pouco afetada (débito urinário de 20 a 30 ml/h). sempre que possível antes que a pressão arterial se reduza ou não possa ser medida. Pode ocorrer alterações sutis a nível do sistema nervoso central ( ansiedade. Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiológica do paciente. É perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificação fisiológica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. mas no qual a reposição de cristalóide se faz necessária. é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a pressão sistólica. não ocorre alteração na pressão arterial. A reposição volêmica agressiva deve ser iniciada precocemente. Os sintomas clínicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min). CLASSE III – É um quadro mais complicado no qual é necessária a reposição de.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 37 Classificação das Hemorragias:   CLASSE I – Exemplificada pela condição de doador de sangue CLASSE II – Representada pelo choque não complicado. O reenchimento capilar e outros mecanismos compensatórios restabelecem o volume circulatório em 24 horas. cristalóides e possivelmente sangue. intervalo de tempo entre a lesão e o início do tratamento.idade do paciente. taquipnéia e diminuição da pressão ou amplitude de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica). Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia) No homem de 70 kg. pode ocorrer discreta taquicardia. Hemorragia Classe I: (Perda até 15% volemia) Os sintomas clínicos apresentados são mínimos. a qual pode ser expressa por medo ou hostilidade). reposição volêmica pré-hospitalar. Como a pressão sistólica muda pouco no início do choque hemorrágico. e   que podem alterar profundamente a dinâmica vascular clássica que são:. essa porcentagem representa de 750 a 1.500 ml de sangue.

principalmente nos casos de extensas fraturas. Sendo o plasma parte do líquido extracelular. Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia) Existe uma perda de volume aproximado de 2. O segundo fator que deve ser considerado é o edema que obrigatoriamente ocorre nas partes moles traumatizadas. a pele está pálida e fria. A primeira é a perda de sangue no local da lesão.000 ml no adulto podendo ser devastador. O débito urinário é desprezível e o nível de consciência está notadamente deprimido. Vários litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitônio associado a fratura pélvica. ausência de pulso e de pressão. essas alterações têm um impacto significativo no volume circulatório. Estes pacientes quase sempre requerem transfusão. mas pode ser estabilizado inicialmente com a reposição de outros tipos de fluídos. De modo geral a redução do volume plasmático corresponde a 25% do volume de líquido translocado.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . é importante lembrar que esses sintomas podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros líquidos. taquipnéia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 38 desses pacientes acaba necessitando de transfusão sangüínea. Os pacientes exigem transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata. com presença de taquicardia significativa. Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia) Esta perda volêmica constitui uma ameaça imediata à vida. Os pacientes apresentam perfusão inadequada. alterações significativas do estado mental e queda da pressão sistólica. As perdas volêmicas superiores a 50% determinam inconsciência. Alterações Hidroeletrolíticas Secundarias a lesão de partes moles: Lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinâmico de duas maneiras. que está relacionada à extensão das partes moles lesadas e consiste de líquido extracelular. Os sintomas incluem taquicardia acentuada. diminuição significativa da pressão sistólica e da pressão de pulso (ou pressão diastólica não mensurável). A decisão de transfusão é baseada na resposta do doente à reposição líquida inicial e no estado de perfusão e da oxigenação tecidual.

a movimentação ocular e a resposta da pupila. O restabelecimento da perfusão tecidual determina a quantidade de reposição líquida necessária. a função motora e a sensibilidade. o débito urinário e o nível de consciência são medidas importantes. avaliar perfusão tecidual. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . assim que as condições do doente permitirem é realizado um exame mais pormenorizado. estabelecer acesso venoso adequado. Fornecimento suplementar de oxigênio através de sistema com máscara e reservatório é usado para manter os níveis de pressão parcial de oxigênio arterial entre 80 e 100 mmHg. é a prioridade número um. o paciente deve ser completamente despido e cuidadosamente examinado. como parte da pesquisa de lesões associadas.  Vias aéreas e respiração: Estabelecimento de uma via aérea pérvia. Ao despir o doente é essencial a prevenção de hipotermia iatrogênica. no acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos e na avaliação da futura recuperação. logo o exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato das lesões que ameaçam a vida e inclui a avaliação do ABC.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 39 Diagnóstico e Tratamento:  Abordagem Inicial do Choque Hemorrágico:  Exame Físico: Nas situações de emergência o diagnóstico e o tratamento devem ser realizados em rápida sucessão. Os sinais vitais.  Circulação: Controlar a hemorragia externa. Esses dados são úteis na avaliação da perfusão cerebral.  Exposição: Depois de realizadas as manobras prioritárias de reanimação. para permitir ventilação e oxigenação adequadas.  Exame Neurológico: Um breve exame neurológico dever ser realizado para determinar o nível de consciência.

e conectada a um sistema de aspiração para funcionar adequadamente. e teste de gravides em todas as mulheres em idade fértil. no paciente inconsciente. Dissecção de veia superficial do braço ou veia safena. hematoma de períneo ou próstata não palpável no homem são contra indicações à inserção de sonda transuretral.  Sonda Urinária: A descompressão vesical permite avaliar presença de hematúria e também realizar monitoração da perfusão renal. através do débito urinário.  Acesso Vascular: O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. Sangue no meato uretral. Após conseguir o acesso venoso. antes de proceder o acesso venoso central. Portanto. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . deve ser tentada a punção intra-óssea. Pode-se determinar os valores dos gases arteriais pela gasometria. A sonda deve ser bem posicionada.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 40  Dilatação Gástrica: A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causa de hipotensão inexplicada. Em crianças menores de 6 anos. estudos toxicológicos. A melhor forma é através da colocação de dois catéteres intravenosos periféricos (calibre mínimo #16 “gauge”) antes de se considerar qualquer possibilidade de inserção de uma via central. que incluem tipagem sangüínea e prova cruzada. Quando circunstâncias impedirem o uso de veias periféricas. introduzidos pela técnica de Seldinger. o acesso venoso central estará indicado. Os locais mais adequados para acesso venoso periférico em um adulto são: a) b) Acesso percutâneo. periférico em veia do braço ou antebraço. acarreta um significativo risco de aspiração – complicação potencialmente fatal. utilizando catéteres calibrosos. colhemos amostras de sangue para exames laboratoriais. A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu cumprimento. para infusão volêmica grande e rápida devemos usar catéteres intravenosos periféricos curtos e calibrosos. Essa entidade torna o choque de difícil tratamento e.

não fornecem informações a respeito da perfusão orgânica. permitindo assim a restauração do volume plasmático perdido para os espaços intersticial e intracelular. O débito urinário pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfusão é razoavelmente confiável (se não usar diuréticos). Por essa razão. mas são difíceis de quantificar. Mudanças na pressão venosa central podem fornecer informações adicionais importantes. A medida das funções das câmaras cardíacas esquerdas (obtidas com cateter de Swan-Ganz) está raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no serviço de emergência. A solução salina fisiológica é a segunda escolha. A Solução de Ringer lactato é as escolha inicial. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . justificando o risco de punção venosa central nos casos complexos. e de 20 ml/Kg em crianças. A melhora da pressão venosa central e da circulação cutânea são evidências importantes da normalização da perfusão. O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado de cristalóide a ser reposto de imediato é a reposição de cada ml de sangue perdido pôr três ml de solução cristalóide. Entretanto. O volume total de líquidos e de sangue necessário para reanimação é difícil de ser previsto pelo exame inicial do doente.  Reposição Volêmica Inicial: Na reanimação inicial utiliza-se soluções eletrolíticas isotônicas para promover a expansão intravascular transitória e contribuir para estabilização do volume vascular. deve-se solicitar uma radiografia de tórax para documentar o posição do cateter e avaliar a presença de pneumotórax.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 41 Quando realiza-se a inserção de cateter na subclávia ou jugular interna. da pressão e da freqüência do pulso são sinais favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo. A dose habitual é de um a dois litros no adulto. O mais importante é avaliar a resposta a reposição inicial e o comportamento da perfusão orgânica e da oxigenação. Avaliação da reposição volêmica e da perfusão orgânica:  Generalidades: A normalização da pressão sangüínea. o débito urinário é um dos principais índices de recuperação e de resposta por parte do paciente.

taquipnéia e oligúria persistentes que claramente demonstram estar ele hipoperfundido e insuficientemente expandido. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário no paciente adulto em 50 ml/hora. exceto se o pH estiver abaixo de 7. Além do que. Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial podemos identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada. A incapacidade de manter o débito urinário sugere reanimação inadequada. em paciente normotérmico em choque. torna-se necessária uma reposição volêmica adicional e. tal observação limita a probabilidade de transfusão excessiva ou desnecessária naqueles pacientes nos quais o estado circulatório inicial não refletia a perda real de sangue. A acidose persistente. o doente hemodinamicamente normal é aquele que não exibe nenhum sinal de perfusão tecidual inadequada. É importante distinguir o paciente que está “hemodinamicamente estável” daquele que está “hemodinamicamente normal”. Para pacientes pediátricos o débito urinário adequado é de 1 ml/Kg/h. devido à perfusão tecidual inadequada. Nesta situação.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 42  Débito Urinário: Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. Decisões baseadas na resposta do doente a reposição volêmica: A resposta do doente à reposição volêmica inicial é a chave para determinar a terapêutica subsequente. devem-se tomar ulteriores medidas diagnósticas. O doente hemodinamicamente estável pode apresentar taquicardia. e aqueles com sangramento persistente.  Equilíbrio ácido-básico: Pacientes com choque hipovolêmico precoce tem alcalose respiratória devido a taquipnéia. A acidose metabólica decorre do metabolismo anaeróbio. A acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou profundo. e a sua persistência reflete habitualmente a reposição volêmica inadequada. e para as crianças menores de um ano de idade devem ser mantidos 2 ml/Kg/h. Em contraste. A alcalose respiratória dá lugar à acidose metabólica leve nas fases precoces do choque e não necessita de tratamento. deve ser tratada com aumento da infusão líquida e não por bicarbonato de sódio intravenoso.2.

de pacientes traumatizados. porém. A monitorização da pressão venosa central ajuda a diferenciar as várias etiologias do choque. a medida que se reduz a velocidade de infusão. uma resposta inadequada pode ser devida à falência de bomba. a perfusão periférica piora. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Em casos raros.  Resposta mínima ou ausente à reposição volêmica inicial: Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena. Para esse pequeno grupo de pacientes não está indicado administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. significativa. O diagnóstico de choque não hemorrágico deve ser lembrado nesse grupo de pacientes. A maioria desses doentes teve perda sangüínea inicial estimada entre 20 a 40% do volume sangüíneo. em alguns pacientes. Reposição de sangue: A decisão de iniciar a transfusão baseia-se na resposta do paciente de acordo com o que foi descrito. Durante a avaliação e o tratamento iniciais. indicando que o estado circulatório está deteriorando. é necessária uma opinião cirúrgica. o que significa sangramento persistente ou reanimação inadequada. “em bolo”. e permanece estável e hemodinamicamente normal quando a reposição inicial é completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção. Entretanto.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 43  Resposta rápida à reposição volêmica inicial: Pequeno grupo de doentes responde rapidamente à reposição volêmica inicial rápida.  Resposta transitória à reposição volêmica inicial: A maioria dos doentes responde à reposição inicial rápida. “em bolo”. Nestas condições estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de transfusão sangüínea. Sangue tipado e com prova cruzada deve ser mantido disponível. A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção cirúrgica para controlar uma grande hemorragia. resultante de contusão miocárdica ou de tamponamento cardíaco. Esses pacientes tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%). A resposta à administração de sangue pode identificar os pacientes que estão sangrando e necessitam de rápida intervenção cirúrgica.

utilizando-se tubos de drenagem de tórax que permitam a coleta estéril.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 44 A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangüíneos (papa de hemácias. prefere-se o uso de glóbulos Rh negativos. é preferível ao uso de sangue tipo O. plasma fresco congelado. lavagem e retransfusão do sangue perdido durante procedimentos cirúrgicos. O sangue. O objetivo da transfusão sangüínea é restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular. plaquetas). Também existem equipamentos para a coleta. Para prevenir sensibilizações e futuras complicações. A reposição volêmica.  Autotransfusão: A coleta do sangue para autotransfusão deve ser considerada em qualquer hemotórax volumoso. o uso de sangue tipo especifico. em si. sem provas cruzadas. está indicado o uso de papa de hemácias tipo O. Complicações:  Hiperhidratação e monitorização da PVC: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . sendo a maneira mais eficiente e fácil prevenir a hipotermia é transfundir o volume maciço de cristalóide aquecido a 39 graus centígrados. A contaminação bacteriana pode limitar a utilização desses mecanismos durante vários procedimentos. Quando não está disponível sangue tipo específico. particularmente em mulheres em idade fértil. Para as perdas sangüíneas que ameaçam a vida. com a vantagem adicional de contribuir para a restituição dos volumes intersticial e intracelular. pode ser obtida com cristalóides. plasma e soluções contendo glicose não podem ser aquecidos em forno de microondas. a anticoagulação feita com solução de citrato de sódio (contraditório) e não de heparina para proporcionar a retransfusão do sangue drenado. Na fase de reanimação de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a hipotermia iatrogênica. A maioria dos pacientes que recebem transfusão de sangue não necessita reposição de cálcio. para pacientes com hemorragia exsanguinante.

auxiliando na avaliação da reposição volêmica. Os acessos venosos centrais não são isentos de complicações. Pode ocorrer infecção. acidose diabética. ou que a função cardíaca está comprometida. mal posicionado pode resultar em valores Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . que está muito rápida. avaliadas pela normalização do débito urinário. infarto agudo do miocárdio. é a chave do reconhecimento o mais precoce possível desses problemas. tamponamento cardíaco. hipoadrenalismo e choque neurogênico. considere a possibilidade de haver problemas ventilatórios. por tamponamento cardíaco ou por elevação da pressão intratorácica por pneumotórax. embolia. Elevações pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de hipertransfusão. da cor da pele e pelo retorno do pulso e da pressão arterial normal. perda volêmica não reconhecida.  Reconhecimento de outros problemas: Quando o doente não responde ao tratamento. da função do sistema nervoso central. A reavaliação constante. Uma elevação abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposição volêmica foi completada. Um cateter erroneamente elevados da PVC. distensão gástrica aguda. próximo ao átrio direito. Uma diminuição da PVC sugere perda volêmica continua e implica na necessidade de reposição hidroeletrolítica ou sangüínea adicional. especialmente quando os pacientes fogem ao padrão esperado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 45 O objetivo do tratamento do choque é restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação tecidual. e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do coração em aceitar carga líquida. na criança. no adulto. trombose. O posicionamento ideal da ponta do cateter é na cava superior. O cateter de PVC não é uma via adequada de reposição volêmica inicial. Devendo ser inseridos preferencialmente em caráter eletivo do que em caráter de emergência. A monitoração da pressão venosa central PVC é um procedimento relativamente simples. O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. pneumotórax. lesão vascular. por disfunção cardíaca.

 A resposta do paciente à reposição volêmica inicial define o tratamento.  Não havendo resposta a reposição volêmica.  Tratamento baseado na reposição volêmica agressiva.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 46 Resumo:  Choque hemorrágico principal causa de choque no paciente traumatizado. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . pesquisar outras causas.  Reconhecimento precoce do estado de choque.

retas. Para alimentação artificial de nutrientes por via intravenosa. ferimento ou inflamação devido a recente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 5. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da manipulação e ao desenvolvimento de técnicas altamente sofisticadas para sua realização. for viável. cirurgias ou na unidade de terapia intensiva. quando a via oral não venosa central e alterações da bioquímica sangüínea. 2. Para administração de drogas injetáveis via intravenosa.  Descrever as técnicas de acesso venoso profundo. A venopunção é necessária para: 1. Obtenção de amostras de sangue para exames laboratoriais. 3. endurecidas pela idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 47 ACESSO VENOSO Objetivos:  Descrever as técnicas de acesso venoso periférico. Introdução: A venopuncão é um dos procedimentos mais importantes durante a assistência ao paciente vítima de choque ou qualquer ocorrência que requeira reposição rápida de líquido. 4. Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorização da pressão Para transfusões sangüíneas e para administrações de emergência de drogas durante Para manutenção rotineira de fluidos e eletrólitos. A infusão intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administração para tratamento de líquidos e eletrolíticos. 6. Cateterismo Venoso Periférico:  Escolha do local do cateterismo: a- Condições das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas.

Uma veia não usada.Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de não transfixar o vaso. c.Garrotear acima do local escolhido para punção com o objetivo de distender os vasos para melhor visualização.. Punção da Veia Sub-Clavia: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Veias dos MMSS (veia basílica. Consequentemente uma veia transversal numa junta não é ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar rigidez dolorosa ao paciente. c- Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertônico ou qualquer outro contendo elementos químicos ou drogas que sejam altamente irritantes para as veias. bDurante a manipulação: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos é mais importante durante as infusões prolongadas.  Vasos Periféricos de Escolha: a. etc.Escolha do local disponível mais apropriado. e. b. g. Veias do MMII: Geralmente não são indicadas.Posicionar o paciente de forma confortável. Scalp. veia cefálica. pois as veias nesta área são em geral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato.). veia mediana. o tamanho da veia para o tratamento com a venopunção torna-se importante. facilmente visível que esteja relativamente reta é geralmente preferida. b. veia cefálica antebraqueal.Retirar o garrote e proceder com a medicação.Aspirar o catéter certificando-se de que o acesso esta funcionando. veia cubital mediana.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 48 venopunção. c.. d. f. Jelco. posicionando o bisel da agulha voltado para cima. devido a necessidade de imobilizar a junta. h. Por outro lado. Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mão.Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodão umedecidas em álcool. veia basílica antebraqueal mediana). Técnicas do Cateterismo Periférico: a-  Escolha do dispositivo apropriado (Agulha. a fossa anticubital é mais conveniente durante uma emergência.

Dirigir a agulha medialmente. Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado. h.  Técnica Para Punção da V. cuja elevação esta na direção geral da cartilagem cricóide. em direção Ao ângulo póstero-superior da extremidade esternal da clavícula. A veia subclávia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavícula no triângulo prontamente palpável. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas lesões. girar o bisel da agulha Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada (a ponta do Remover a agulha e conectar o equipo de soro. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 49 A veia subclávia repousa logo abaixo da veia superior da clavícula em seu terço mediano logo acima da pleura. remover a seringa. da seringa. expulsar o A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal. c. paralelo aos dois vasos. ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa. Posteriormente é separado da artéria subclávia pelo músculo escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente. para trás da clavícula e Introduzir a agulha levemente. neste ponto. a 1 ml de solução salina. k. assume o curso de certa forma arqueado. em direção levemente cranial. usar um anestésico local na área da punção. g. cobrir a área com curativo. 1 cm abaixo da junção do terço médio da clavícula. b. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa.C: a. Fixar o catéter com fio de sutura. devem ser utilizadas na realização deste procedimento. encaixada a uma seringa de 10 ml com 0. f. fragmento de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. onde estes dois ossos anteriormente se encontram e. Limpar bem a pele ao redor do local de punção e colocar campos. l. e. Introduzir uma agulha de grande calibre. j. i. catéter deve estar acima do átrio direito para a administração do líquido). Colocar o paciente em posição de Trendelemburg com uma inclinação de 15 graus aproximadamente.5 Após puncionar a pele. d.S. caudalmente. e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa. e com o bisel da agulha voltada para cima.

g. Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com devem ser utilizadas na realização deste procedimento. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local da punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas as lesões. c. apesar da dificuldade de colocação de um curativo oclusivo. k.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 50 m. Remover a agulha e conectar o catéter ao equipo de soro.  0. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. i.5 a 1 ml de solução salina. no centro do triângulo formado pelos dois feixes de músculo esternocleidomastóideo e pela clavícula. e. retroceder a seringa e redirecionar a punção lateralmente em um ângulo de 5º a 10º. em um ângulo Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o êmbolo da seringa. d. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax. Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada. h. paralelamente ao plano sagital. Após puncionar a pele. j. Punção da Veia Jugular Interna: Embora a veia subclávia pareça ser a abordagem mais popular para a colocação percutânea de um catéter venoso central. b. Técnica de Punção da Veia Jugular: a. Limpar bem a pele ao redor do local da punção e colocar campos. remover a seringa e ocluir a agulha fragmentos de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. Se não se conseguir puncionar a veia. Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Quando o sangue fluir para dentro da seringa. posterior de 30º em relação ao plano frontal. com bisel da agulha voltado para cima. alguns médicos preferem evitar os perigos potenciais deste método. Fixar o catéter com fio de sutura e cobrir a área com curativo. com o dedo para evitar embolia gasosa. Colocar o paciente em posição de trendelemburg com uma inclinação de 15º. f. expulsar os Direcionar a agulha caudalmente. usar anestésico local na área da punção. e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocação do catéter.

 Complicações da Punção Venosa Central. Perda do catéter. 9. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax. 7. 11. 4. Posição incorreta do catéter. 3. colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um ângulo de aproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito. Colocar o paciente em posição supina. Neuropatia Periférica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 51 l. b. Fistula Arteriovenosa. aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial. 13. Hemopneumotórax. A infusão intra-óssea deve ser restrita à reanimação da criança e deve ser interrompida tão logo se consiga outro acesso venoso. Trombose. 12. a. Pneumotórax. 5. 6. ou naquelas em que a tentativa de punção percutânea de uma veia periférica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. 8. Punção Arterial. Identificar uma extremidade inferior sem lesões. 10. nas quais o acesso venoso é impossível devido a colapso circulatório. Flebite. 2. Identificar o local da punção – superfície ântero-medial proximal da tíbia. Celulite. Punção de Nervos. Secção de Nervos. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Punção Intra-Óssea: Via Tibial Proximal Nota: A indicação deste procedimento é limitada a crianças com seis anos ou menos de idade. 1. Hematoma.

mas delicadamente. atravessando a córtex e alcançando o canal medular. i. Se não se conseguir aspirar medula óssea como mencionado em G. Outras evidências de um bom posicionamento da agulha são as seguintes: a agulha permanece na posição vertical sem apoio. fazendo um ângulo de 45 a 60 graus. d. A agulha é então cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar até que seu encaixe se apóie à pele.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS c. e. devem ser utilizadas luvas estéreis. e a solução salina flui livremente sem sinais de infiltração em subcutâneo. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infusão de fluidos. Se a solução salina fluir suavemente através da agulha e não surgir evidência de edema considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. mas solução salina fluir facilmente sem evidência de edema. Tracionar suavemente o êmbolo da seringa. f. Avançar a agulha através do córtex e para dentro da medula óssea. Se o paciente estiver acordado. de calibre 18. Durante a realização deste procedimento. ela deve ser fixada à superfície ânteromedial da perna da criança. h. Quando se utiliza uma agulha lisa. g. Injetar solução salina na agulha para expelir qualquer coágulo que a esteja obstruindo. Aspiração de medula óssea para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular. Cobrir com gaze estéril. usar um anestésico local na área da punção. e com mandril) na pele. com rosca ou lisa. Introduzir uma agulha de aspiração de medula óssea curta. A punção deve ser feita em um ângulo de 90 graus com a superfície da tíbia e evitando a placa epifisária. Reavaliar rotineiramente a posição da agulha. com o bisel dirigido para o pé. fazendo movimento de rotação ou pressionando-a firme. 52 Limpar bem a pele do local da punção e colocar campos. curta. considerar-se também que a agulha esteja bem posicionada. Fixar a agulha e o equipo no lugar. e de grande calibre (ou uma agulha de punção peridural. j. Lembrar que a infusão intraóssea deve ser limitada à reanimação de emergência na criança e interrompida tão logo outra via de acesso venoso seja conseguida. k. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5ml de solução salina. verificando se ela continua bem posicionada  Complicações da punção intraóssea: 1 – Abscesso local e celulite Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 53 2 – Ostemielite 3 – Sepse 4 – Transfixação do osso 5 – Infiltração subcutânea ou subperiostal 6 – Necrose por pressão da pele 7 – Hipocelularidade transitória da medula óssea. 8 – Lesão da placa epifisária 9 – Hematoma Resumo:  A escolha do acesso venoso é fundamental durante o atendimento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Lembrar das complicações de cada técnica.

O conhecimento de elementos da fisiologia do trauma permite a adoção de medidas adequadas á manutenção dos mecanismos de controle e evita a ocorrência das lesões secundarias. Os mecanismos qual compensatórios ocorre súbita apresentam um limite.000 / ano nos USA). A identificação precoce da necessidade de consulta ao neurocirurgião e /ou transferência para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evolução dos pacientes vítimas de trauma de crânio.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 54 TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Objetivos:  Descrever os procedimentos para o tratamento do TCE.  Consulta com neurocirurgião. Introdução: O trauma de crânio é um problema extremamente comum (500.  Avaliar a necessidade de tomografia. As lesões secundárias pioram sobremaneira o prognóstico e em grande número de casos evitáveis. a partir do Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Descrever os tipos de TCE. de elevadas morbidade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo médico generalista. O controle da pressão intracraniana é um dos fatores que influenciarão o prognóstico.

levando a herniação e comprometendo o prognóstico. A pressão de perfusão cerebral corresponde á diferença entre a pressão arterial média e PIC. e deve ser mantida em níveis não inferiores a 70 mmHg. ocorrendo hipotensão arterial. Sempre que houver hipotensão arterial associada á aumento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 55 descompensação do PIC. Este ponto de descompensação deve ser evitado. mesmo que discreto na PIC a perfusão cerebral estará comprometida. A medida que ocorre diminuição do fluxo sangüíneo cerebral a atividade do ECG altera-se. O quadro abaixo demonstra algumas classificações úteis na avaliação do trauma. caso a pressão sistêmica não seja adequadamente restabelecida e hematomas passíveis de drenagem não sejam evacuados. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Nos pacientes com TCE e efeito de massa. pode haver evolução para a morte celular (pressão sistêmica baixa e pressão intracraniana elevada). Classificação do Traumatismo Cranio-Encefálico: Diversas classificações são empregadas do TCE.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 56 As faturas de base do crânio devem merecer atenção especial e diante de sinais clínicos desta ocorrência como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle). Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . perda de LCR.

Os hematomas epidurais. estão freqüentemente associados a fraturas de crânio e apresentam aspecto de lente biconvexa ao CT. na maioria dos casos são arteriais. a avaliação do neurocirurgião se torna indispensável e a passagem de sonda nasogástrica proscrita. Ocorrem comumente nos lados frontal e temporais apresentam aspecto em “sal e pimenta” ao CT e podem evoluir para hematoma intracerebral. Estas lesões podem ser rapidamente fatais e sua evacuação precoce modifica o prognóstico. O manejo do trauma de crânio é determinado por sua gravidade. Os hematomas subdurais são mais freqüentes. vômitos e cefaléia que caso seja intensa indica necessidade de repetir-se o CT. localizam-se externamente a duramater. Fraturas da abóbada podem associar-se a lesões vasculares e hematomas intracranianos com freqüência. As lesões intracranianas são classificadas em focais (hematomas e contusão) e difusas (concussão e lesão axonal difusa). A concussão caracteriza-se por perda transitória de consciência que pode ser acompanhada de náuseas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 57 sinais de lesões do VII par ou hemotímpano . A evacuação cirúrgica precoce pode melhorar o prognóstico. As lesões difusas são causadas por “aceleração x desaceleração” e é o tipo de lesão cerebral mais comum. ocupam grande parte do hemisfério cerebral e a morbidade e mortalidade se devem as lesões cerebrais subjacentes. Escala de Coma de Glasgow: Abertura ocular:  Espontânea:  4 3 2 Ao estimulo:  Ao estimulo doloroso: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . No entanto freqüentemente há coexistência dos dois tipos de lesão. sua origem costuma ser venosa. Contusões cerebrais são freqüentemente associadas à hematomas sub-durais. O exemplo clássico é ocasionado por lesão de artéria meningea média e apresenta o “intervalo lúcido”. As lesões axonais difusas acompanham-se de coma prolongado. baseado na escala de coma de Glasgow. postura motora e sinais de disfunção autonômica.

 TCE Moderado: Aproximadamente 10% dos pacientes vítimas de TCE apresentam injúrias moderadas – GCS 9 – 13. Idealmente o CT deveria ser usado em todos os casos e especialmente quando houver perda temporária de consciência. os pacientes encontramse acordados. história de perda de consciência e pequeno percentual evoluirá com deteriorização neurológica. realizar exame neurológico e manter em observação quando indicado. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .20% evoluirão com deteriorização neurológica e coma. porém podem apresentar amnésia. amnésia ou cefaléia intensa.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 58  Não abre: Resposta Verbal:  Orientado:  Confuso:  Palavras inapropriadas:  Gemente:  Não fala: Resposta Motora:  1 5 4 3 2 1 Obedece comandos: 6 5 4 3 2 1  Localiza a dor:  Reflexo normal:  Reflexo anormal:  Extensão:  Não mexe: Classificação do TCE segundo a Escala de Coma de Glasgow:  TCE Leve: No traumatismo craniano leve (80% dos TCE) – GCS 14-15. 10 . São indispensáveis no coma leve: excluir lesões sistêmicas. Destes.

São fundamentais a realização de exames neurológicos mínimos repetidamente e a consulta ao neurocirurgião deve ser precoce. causa de lesões cerebrais secundárias. O exame neurológico inclui a “Escala de Coma de Glasgow”.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 59 O manuseio do TCE moderado deve incluir tomografia de crânio em todos os casos. A ocorrência de hipotensão arterial não deve ser atribuída ao trauma de crânio sendo. estabelecer via aérea segura e posteriormente. admissão hospitalar e exames neurológicos freqüentes. enquanto se realiza a tomografia ou o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico. exame pupilar e da simetria da resposta motora.deteriorização do nível de consciência. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Tratamento: O tratamento clínico objetiva evitar a ocorrência de lesões secundárias e baseia-se na manutenção da euvolemia com soluções isotônicas e hiperventilação moderada orientada pela gasometria arterial. objetivando manter PACO2 25-30 mm Hg. Após a entubação endotraqueal deve-se oferecer O2 suplementar e hiperventilação moderada. pois podem der determinantes no prognóstico. com sinais de herniação. não devendo ser corrigida. É fundamental atentar-se para lesões associadas. Atenção especial necessita ser creditada aos sinais de herniação: . controlada por gasometrias arteriais freqüentes. assimetria pupilar e assimetria motora. O manitol é utilizado para reduzir a PIC (1g / Kg de Sol. a conduta inicial consiste em ressuscitar. A tomografia computadorizada precisa ser empregada em todos os casos de TCE grave. Manitol 20% em bolo) em pacientes normotensos. pois sua ocorrência torna imperativa a adoção de medidas terapêuticas imediatas com a participação do neurocirurgião. Havendo deteriorização neurológica devese conduzir como TCE grave. realizar exame neurológico. A hipertensão arterial pode surgir como mecanismo compensatório no trauma craniano. no entanto.  TCE Grave: Diante de pacientes com TCE grave – GCS = < 8. Deve-se corrigir prontamente os níveis pressóricos e identificar e eliminar sua causa.

bem como. Os esteróides não são recomendados. sempre que houver manipulação ou movimentos intempestivos e imobilização inadequada.  Manter euvolemia. portanto. Introdução: No paciente politraumatizado. Resumo:  Manter PA > 90 mmHg.  Identificar sinais de herniação  Consultar precocemente o neurocirurgião. TRAUMA RAQUIMEDULAR Objetivos:    Avaliação correta do trauma raquimedular. o paciente deve ser mantido em imobilização total. O tratamento cirúrgico deve ser empregado por neurocirurgião qualificado.  Realizar exames neurológicos freqüentes. A realização de trepanações “heróicas” por médicos não treinados deve ser desestimulada.  Usar a tomografia computadorizada de forma liberal. a coluna pode sofrer lesões adicionais e piorar o prognóstico do paciente.  Manter PACO2 25 a 35 mmHg. Identificar a lesão vertebral. Todo paciente com traumatismo acima da clavícula ou que esteja inconsciente devido o TCE é considerado como tendo trauma associado da coluna cervical. até que seja realizado o estudo radiológico adequado. A existência de uma lesão da coluna vertebral não pode ser excluída.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 60 Anticonvulsivantes e sedativos podem ser necessários. Definir o tratamento e a imobilização adequada. acidentes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Documentação necessária.

mas também o tórax. pode identificar a dor no local do trauma.  Arreflexia flácida  Respiração diafragmática  Flexão antebraço com incapacidade para estendê-lo  Resposta a estímulo doloroso acima clavícula  Hipotensão com bradicardia sem hipovolemia  Priapismo Uma vez confirmada a lesão. Quando o paciente está consciente. Quando há inconsciência. sempre com auxílio de pelo menos mais quatro pessoas. porque a perda da sensibilidade é abaixo do nível da lesão. a pelve. dor a palpação ou deformidades na região posterior. edema. a consulta imediata com neurocirurgião e/ou ortopedista são essenciais. Avaliação da Coluna Vertebral: Deve-se associar se há dor espontânea. A perda da sensibilidade pode mascarar lesões intra-abdominais e de extremidades inferiores. e as extremidades inferiores. deve-se suspeitar de lesão concominante de coluna e medula espinhal. O paciente é rodado para o lado somente o mínimo necessário para permitir o exame. A irradiação da dor também deve ser pesquisada. deve-se procurar sinais clínicos que sugiram a existência de lesão medular ao nível cervical. bem como a transferência para uma instituição de referência. equimoses.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 61 envolvendo veículos em alta velocidade. Avaliação Neurológica da Lesão Medular: a) Alteração Motora – Trato Córtico-Espinhal   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A palpação da coluna deve-se observar a expressão facial de dor. não só a cabeça e pescoço. espasmos musculares e inclinação da cabeça também. Avaliação  Exame Físico: Tem como objetivo primordial a imobilização total.

Quando a lesão é completa ocorre perda da função motora ou da sensibilidade. através do uso criterioso de drogas vasoativas e não com a reposição volêmica que pode resultar em sobrecarga. situação muito desfavorável porque a possibilidade de recuperação é mínima. Ocorre vasodilatação dos vasos das extremidades inferiores e vísceras provocando hipotensão relativa e conseqüentemente hipotensão. hiperreflexia e sinal de Babinski como seria  Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . produzindo flacidez e perda dos reflexos ao invés da espasticidade. fazendo com que o paciente se apresente sem nenhuma função motora e sensitiva. c) Alteração dos Reflexos – Trato Posterior Observar: * Percepção da posição dos dedos da mão ou do pé * Percepção da vibração de um diaposão. d) Disfunção Autonômica Observar: * Perda do controle esfincteriano bexiga e do reto * Priapismo. Choque Associado ao Trauma Raquimedular:  Neurogênico: Resulta da lesão das vias aferentes do sistema simpático da medula espinhal levando a perda do tônus vasomotor e perda da inervação simpática do coração. A pressão sangüínea é restaurada nestes casos. Medular: Condição que ocorre imediatamente após o trauma (lesão medula espinhal). b) Alteração Sensibilidade – Trato Espinotalâmico Observar: * Estímulo com objeto pontiagudo na pele. diferente das lesões incompletas. com bradicardia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 62 Observar: * Contração muscular voluntária * Resposta involuntária a estímulos dolorosos.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 63 esperado. Mais tarde. Efeitos sobre outros órgãos e sistemas: A lesão da medula ao nível cervical baixo ou torácico alto pode levar a hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais. Radiografias:  Coluna Cervical: A radiografia da coluna cervical em posição lateral deve ser realizada em todo paciente com traumatismo acima da clavícula especialmente quando há TCE. prancha longa. pode também paralisar o diafragma. faixas e cintos antes e durante o transporte para o hospital de referência. estão agitados ou são violentos. Lesões intra-abdominais podem passar desapercebidas. pela incapacidade de sentir dor. A base do crânio. todas as sete vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica devem estar visíveis na radiografia de perfil. quando o choque desaparece. Tratamento:   Imobilização: A lesão da coluna cervical requer que o paciente seja imobilizado continuamente por inteiro. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Coluna Lombar e Torácica: Deve ser realizado estudo radiológico da coluna lombar e torácica em todo paciente com suspeita de traumatismo múltiplo. Se a lesão for a nível de cervical alto ou médio. pode-se obter uma radiografia lateral em “posição do nadador”. especialmente naqueles com traumatismo do tronco. principalmente para aqueles que não querem deitar-se. Deve ser realizada assim que os problemas que colocam risco a vida do paciente tenham sido estabilizadas. com colar semi-rígido. a espasticidade substitui a flacidez nas áreas nas quais não houve recuperação de função. Não sendo possível visualizar todas as sete vértebras da coluna cervical na radiografia de perfil.

 Realizar as radiografias necessárias para a avaliação do trauma. A infusão de líquidos deve ser realizada a fim de manter a pressão sangüínea dentro dos parâmetros normais. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Realizar a imobilização adequada do paciente.  Transferência: Deve-se evitar retardo desnecessário para transferir o paciente.  Iniciar o tratamento e providenciar sua transferência. o tratamento deve ser iniciado dentro das primeiras 8 horas pós-trauma.  Resumo:  Avaliar e tratar as lesões com risco iminente de vida. Pode-se lançar mão da metilpredinisolona. As condições do paciente devem ser restabelecidas e estabilizadas.4 mg/kg/h nas 24h. Deve-se manter a euvolemia do paciente. onde sua administração pode ser feita em bolus de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos e manter a dosagem de 5. Lembrar que uma lesão alta da coluna cervical pode resultar em perda parcial ou total da função respiratória. Medicação: Determinado de comum acordo com o neurocirurgião. O uso de corticóides está limitado ao trauma fechado e de acordo com a orientação do neuro.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  64 Líquidos Intravenosos: Limitado à manutenção.

se houveram sinais clínicos de doenças neurológicas. a segunda fase chama-se fase de impacto. tais como uso de drogas e/ou álcool. por exemplo altura da queda. Da fase pré-impacto é importante que a história clínica nos forneça dados que aconteceram antes do impacto. acidente automobilístico ou com motocicleta. A história clínica deverá ser dividida em 2 fases. e que.. cardíacas. Na fase impacto. etc.. a história deve nos fornecer o tipo de evento traumático.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 65 CINEMÁTICA DO TRAUMA O Trauma é uma entidade nosológica que necessita de uma história clínica completa. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . a velocidade no momento do impacto e finalmente tipo de colisão ou impacto do paciente com objeto. A primeira fase é chamada de fase pré-impacto. precisa e objetiva. Estimativa de quantidade da transferência de energia. por exemplo: ferimento penetrante. se for corretamente interpretada poderá nos levar a 90% do diagnóstico das lesões traumáticas.

Para podermos entender as conseqüências da agressão temos que entender os princípios da física que regem o evento. O tamanho da cavitação está diretamente ligado pela quantidade de energia transferida. lesões penetrantes e explosões.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 66 As lesões traumáticas de modo geral são classificadas em contusão. O número de partículas impactadas são determinadas pela densidade do tecido no trajeto do objeto impactante. o que já não acontece com a espuma. entretanto. A dimensão da lesão é melhor avaliada quando há penetração cutânea. sendo força. Para melhor entendimento exemplificamos da seguinte maneira: bata com uma barra de ferro sobre uma lata de metal e sobre uma espuma com as mesmas dimensões da lata. Quando existem fraturas o significado do impacto se torna visível. Para que o objeto em movimento perca velocidade é necessário que transmita sua energia de movimento para outro objeto. Trauma Contuso Os padrões mais comuns e os tipos de lesões mais encontradas nos traumas contusos são: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Como exemplo do trauma abdominal fechado que pode deformar profundamente a parede abdominal. A transferência de energia é determinada por sua vez pelo número de partículas dos tecidos que são impactados pelo objeto em movimento. A rápida fuga dos tecidos determinada pela área de impacto leva a um esmagamento tecidual. 2º – um corpo em repouso ou movimento nunca saindo deste estado a não ser que outra fonte de energia externa atue sobre ele. 1º . 4º – uma força é igual a massa multiplicada pela desaceleração (ou aceleração). A transferência de energia ocorre com deslocamento brusca e violenta dos tecidos para longe do local de impacto e com isto determinando lesão à distância (cavitação). 3º – a energia cinética é igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade dividido por dois. O conceito aplica-se ao paciente com trauma. História As informações fornecidas pelo pessoal de resgate pré-hospitalar a respeito das deformações externas e internas constatados no veículo orientam as possíveis lesões encontradas na vítima.a energia nunca é criada ou destruída. a lata demonstra claramente o local e a profundidade do impacto.. porém não deixar marcas visíveis.

colisão dos órgãos da vítima e a estrutura externa do seu corpo. Agressões.  Impacto Lateral: Define-se como uma colisão contra o lado lateral de um veículo capaz de imprimir uma aceleração no sentido inverso do da desaceleração. ou seja. Nessas condições a projeção anterior do tronco em direção à extremidade poderá causar as seguintes lesões: 1º .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 67 1. O motorista que leva o impacto do seu lado (esquerdo) tem tendência maior em fazer Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Quedas Explosões As colisões automobilísticas são divididas em 2 grupos: colisão entre a vítima e o veículo. 2.Luxação posterior do cotovelo.Fratura do fêmur. No impacto o indivíduo pode escorregar e o primeiro ponto de impacto será suas extremidades inferiores. desloca o ocupante do ponto de impacto. Tipos de Trauma:  Impacto Frontal: É considerado quando o objeto encontra-se a frente do veículo e o impacto faz com que haja redução brusca da velocidade. 6. 2º . 3. de modo que o pé ou joelho recebam a transferência inicial da energia. 3º . isto é.Fratura e luxação do tornozelo. Trauma automobilístico com passageiro no interior do veículo. 4. Acidentes com motocicleta. 5. 4º .Luxação do joelho. Se o ocupante do veículo não se encontrar corretamente contido seu corpo continuará o movimento até que seja parado ao chocar-se com as estruturas do carro. Atropelamento. o que chamamos de “míssil humano”. O segundo componente deste tipo de trajetória e rotação anterior do tronco contra o volante e painel e cabeça contra o pára-brisa ou contra a moldura que o sustenta.

O veículo e seus ocupantes são jogados para frente à medida que absorve energia. Já a cabeça do ocupante não acompanha esta aceleração devido o encosto estar mal posicionado e com isso a cabeça é jogada para trás fazendo a hiperextensão do pescoço estirando os mecanismos de sustentação produzindo uma lesão em chicote. tal impacto ocorre quando o veículo está totalmente parado.  Impacto Angular: Obedece variante dos padrões observados nas colisões frontais e laterais ou poterior e laterais.  Capotamento: É dos mais graves. Sendo assim as vísceras ficam aprisionadas entre a parede tóraco-abdominal posterior coluna vertebral que continuam seu deslocamento anterior e a parede tóraco-abdominal anterior que está impactada. pois se deve ao fato de múltiplos deslocamentos violentos que ocorrem durante a capotagem.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 68 lesões de vísceras que topograficamente se localizam na metade esquerda como o baço. Lesão miocárdica é típica deste tipo de ocorrência.  Lesões Orgânicas: Por compressão: Ocorrem quando a parte anterior do tronco deslocar-se para frente enquanto que a parte posterior continua a mover-se em direção anterior. Devido a proteção dos bancos todo tronco costuma sofrer aceleração para frente juntamente com o carro. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Impacto Traseiro: O impacto traseiro tem conotação biomecânicas diferentes.  Ejeção: Lesões decorrentes da ejeção de dentro do veículo podem ser em si maiores do que aquelas ocasionadas pelo trauma em contato com o solo. fratura de arcos costais à esquerda. As lesões que ocorrem na cabeça tem os mesmos princípios para o mecanismo do impacto frontal.

aceleração. com a parada brusca parte móvel do corpo continua o movimento. no entanto quando sua posição está incorreta poderá causar lesões. pois desacelera rapidamente isto quer dizer que não se pode prescindir do cinto de três pontas. Devido aos meios de contenção: A disponibilidade do Air Bag vem diminuindo em muito as lesões orgânicas por colisão. O cinto quando usado corretamente evita uma série de lesões. porém os danos globais serão menores. Exemplo: rim. Impacto Lateral: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Lesões de Pedestre: Ocorrem 03 fases do impacto: 1) Impacto com pára-choque dianteiro 2) Impacto com pára-brisa ou capô 3) Impacto com o solo  Colisões de motocicletas: O motociclista pode sofrer lesões por compressão. no entanto vale chamar atenção que não oferece nenhuma proteção para os choques subseqüentes. tem que ficar apertado o suficiente para evitar deslocamentos que dependem de sua utilização correta. Para cumprir sua finalidade ele deverá estar posicionado abaixo da espinha ilíaca antero superior e acima do fêmur. Impacto Frontal / Ejeção: No impacto frontal o motociclista é ejetado para frente podendo ocorrer trauma tóracoabdominal ou de membros inferiores quando sofrem o impacto com o guidom da moto além do trauma quando choca-se contra outro objeto ou solo. desaceleração e cisalhamento. baço e fígado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 69 Por desaceleração: As lesões por desaceleração ocorrem quando os ligamentos de sustentação das vísceras passam a se deslocar juntamente com o corpo.

 Quedas: Nos EUA as quedas representam a causa mais freqüente de trauma não fatal e a segunda causa de lesão da coluna vertebral e TCE. lesão veia pulmonar e desmembramento de retina. Lesão Terciária: é quando o indivíduo se transforma num verdadeiro míssil e é lançado contra um objeto sólido ou mesmo o solo. contusão pulmonar. A extensão da cavitação é diretamente proporcional à superfície da área do ponto de impacto.  Trauma Penetrante: A cavitação. Certas características do corpo são levadas em consideração especialmente a capacidade coesiva de elasticidade e viscosidade dos tecidos.  Lesão por Explosão: Podem ser classificadas em: Lesão Primária: resultam dos efeitos diretos da onda de pressão e são mais nocivos aos órgãos que contem gás. a combinação com propriedades . a gravidade da lesão depende da capacidade do objeto estacionário tem para interromper o movimento do corpo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 70 Ocorrem lesões de fratura de membros inferiores e se este impacto for contra um carro ou caminhão existem lesões semelhantes. Se o corpo está caindo e colide com uma superfície rígida. O ferimento no ponto de impacto é determinado pelos seguintes fatores: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA Portanto a gravidade das lesões estão relacionadas a combinação da desaceleração vertical. o tecido e a velocidade do projétil na hora do impacto. coesivas do corpo e consistência da superfície do impacto. Lesão Secundária: resulta de objetos lançados a distância que atinge indivíduos que se encontram na área. a densidade. já descrita previamente é o resultado do formato de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. Derrapada Lateral: Encontra-se lesões graves de abrasões ou avulsões extensas. Lesões mais comuns: ruptura do tímpano.

Corresponde à cerca de 42% das vítimas de trauma atendidas no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Belém (Normando e cols. Um orifício de entrada por arma de fogo só pode ser confirmado com certeza quando: só tem um orifício (ferimento) e quando há vestígio de pólvora em torno do ferimento comprovado histologicamente.  Identificar as lesões com risco de perda do membro.Fragmentação do projétil Ferimentos de entrada e saída: Deve-se ter muito cuidado com a caracterização do orifício de entrada ou saída sob o ponto de vista médico legal é muito importante. pois podemos imaginar sua trajetória e com isto termos idéia topográfica das vísceras que por ventura tenham sido lesadas.  Demonstrar os procedimentos de estabilização das fraturas. quando fazem parte de um paciente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 71 1º . Introdução: O traumatismo de extremidades é o principal motivo de admissão em qualquer hospital que se dispõe a tratar urgências e emergências traumáticas.  Consulta com o ortopedista. De uma maneira geral o que oferece risco de vida são as lesões associadas. Em virtude dos mais variados tipos de projéteis de arma de fogo fica difícil a caracterização dos orifícios. porém são poucos os pacientes graves com risco de vida. TRAUMA DE EXTREMIDADES Objetivos:  Identificar as lesões com risco iminente de vida.Relação e posição do local do impacto 3º .Formato do projétil 2º . 1997). Dois orifícios podem significar dois ferimentos produzidos por projéteis diferentes ou mesmo por um só projétil quando isto ocorre é de grande ajuda.

marcada fragmentação e desalinhamento de ossos. Lesões com hemorragia intensa e incontrolável são as lesões que oferecem risco de vida. uma fratura fechada grave pode resultar em contusão significativa de pele e de músculos. A maior atenção deve ser dada às lesões esqueléticas. incluindo intervenções para a estabilização de fraturas. fraturas abertas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . por isso. A gravidade é refletida pela extensão da lesão de cada um destes elementos. De fato. prejudicando uma avaliação completa do membro lesado como um todo. Neste capitulo. As lesões de extremidade com risco de perda do membro incluem lesões vasculares com isquemia distal. Tal risco pode ser reduzido por um planejamento abrangente de tratamento precoce. As lesões de extremidades usualmente envolvem mais do que um elemento tecidual. possível lesão de nervos e/ou vasos. As lesões mais graves são as ocasionadas por fraturas de bacia pélvica e bilateral de fêmur. A presença de grandes fraturas aumenta o risco de ocorrencia da sindrome de insuficiencia de multiplos orgãos e sistemas. que podem levar invalidez definitiva se não forem atendidas corretamente. as fraturas são discutidas depois de outras lesões de extremidades como lembrete para evitar que a presença de uma fratura de diagnóstico obvio atraia a atenção do médico. a identificação exata da estrutura anatômica lesada é quem vai definir o tipo de tratamento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 72 politraumatizado. Isto também é verdade para as amputações traumáticas proximais. lesões por esmagamento e luxações de grandes articulações. podem levar ao choque hipovolêmico. as extremidades são avaliadas rapidamente para controlar possível hemorragia profusa e avaliar a perfusão. Pacientes com uma lesão aparentemente isolada da extremidade serão avaliados e tratados como qualquer paciente com traumas potencialmente múltiplos. podem estar presentes lesões ocultas e a avaliação e os cuidados precoces das lesões de extremidades devem ser parte integrante de uma abordagem abrangente do paciente. que podem ser completas ou incompletas. com grande risco de ocorrência de uma síndrome compartimental. que embora possa não apresentar nenhuma aparência durante a inspeção. O esmagamento de extremidades com fraturas abertas e contaminadas apresentam sérios riscos pelo acúmulo de tecido necrótico podendo levar a insuficiência renal ou infecção secundária incontrolável (gangrena). Assim. síndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada. Exame Primário e Reanimação: Durante o exame primário.

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Medidas Auxiliares ao Exame Primário:  Imobilização de Fraturas: A imobilização das fraturas tem por objetivo o realinhamento da extremidade e prevenção de movimentação excessiva do membro. Deve-se realizar a imobilização por tração e imobilização a fim de diminuir a dor local. Não deve-se reduzir fratura exposta para dentro da ferida.  Radiografias: A radiografias devem ser realizadas durante o exame secundário, uma vez realizado o exame primário e reanimação do paciente. Após a estabilização do paciente deve-se realizar todas as radiografias que forem julgadas necessárias. Exame Secundário:  História:  Mecanismo de Trauma: Procurar obter informações da equipe de resgate sobre o mecanismo de trauma. Devese determinar o mecanismo de trauma. Investigar: qual a localização do paciente no veículo, se foi ejetado, condições do veículo, se usava mecanismo de segurança, em caso de queda qual a altura, como foi a queda, tem esmagamento, teve explosão, como foi, foi lançando e assim por diante. Deve-se investigar essas informações a fim de se determinar o mecanismo de trauma e auxiliar no tratamento.  Ambiente: Obter da equipe de resgate informações sobre exposição do paciente, fragmentos e fontes de contaminação.  Condições pré-trauma: É importante saber das condições de saúde do paciente pré-trauma. Na história AMPLA deve-se incluir estes achados em relação ao estado do paciente antes do trauma.  Exame Físico:
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Usar o seguinte algoritmo: olhe, pergunte, palpe, avalie a circulação e realize as radiografias.  Olhe e pergunte: Avaliar a perfusão, presença de ferimentos, deformações, edema, hematomas ou manchas. Através desses parâmetros deve-se investigar esses sinais a fim de procurar por alterações nas extremidades que mereçam tratamento.  Palpe: As extremidades devem ser palpadas e avaliadas para pesquisar sensibilidade, pontos dolorosos, crepitações ou hiperestesia.  Avalie a circulação: Avaliar os pulsos distais das extremidades, enchimento capilar. Quando de dificuldades para a avaliação, pode-se usar o Doppler e ausculta dos pulsos artérias.

 Radiografias: Uma vez realizado o exame primário, reanimação e reavaliação do paciente e iniciado o exame secundário, deve-se realizar as radiografias que forem julgadas necessárias a fim de não deixar que lesões possam passar despercebidas. Lesões de Extremidade com risco de vida:  Fratura pélvica:  Lesão Pélvica: As fraturas pélvicas geralmente são acompanhadas de hemorragia devido a rutura do complexo ósteo-ligamentar posterior em decorrência de fratura, luxação sacro-ilíaca ou fratura sacral.  Avaliação:
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A presença de hemorragia ocorre de maneira rápida e seu diagnóstico deve ser reconhecido prontamente a fim de se iniciar o tratamento. Presença de hipotensão sem explicação pode ser devido a uma fratura pélvica com instabilidade dos ligamentos. Deve-se procurar por edema, escoriações, hematomas. Ferimentos em pelve com evidencia de fratura, em especial nas nádegas, investigar lesão em reto. Se presente próstata alta, sangue em meato urinário, hematoma de períneo e instabilidade podem indicar fratura instável do anel pélvico. A instabilidade pélvica é realizada pelo manuseio ântero-posterior ou latero-lateral da bacia. Esse procedimento só pode ser realizado uma vez durante o exame físico. Deve-se perguntar a equipe de resgate se o procedimento já foi realizado, não devendo, neste caso, ser realizado novamente para evitar sangramento pélvico maior ou destamponamento do hematoma.  Tratamento: O tratamento da fratura pélvica exige controle da hemorragia e reposição volêmica agressiva. O controle da hemorragia pode ser realizado através da estabilização do anel pélvico. Essa estabilização pode ser feita através do dispositivo pneumático antichoque (PASG) ou do uso do emprego de um lençol colocado ao redor da pelve a fim de manter a sua estabilidade. Esses métodos são temporários até o paciente ser levado para tratamento definitivo.  Lesão Arterial:  Lesão: Os ferimentos penetrantes em extremidade pode haver lesão vascular, assim como traumas fechados, onde pode levar a síndrome compartimental  Avaliação: A avaliação baseia-se na pesquisa dos pulsos em extremidades, bem como o uso do Doppler, para se avaliar lesões arteriais. Faz parte também a avaliação de hematomas nas lesões de extremidade.  Tratamento: A confirmação de lesão arterial necessita de correção cirúrgica imediata, pela avaliação de um cirurgião. Como tratamento imediato inclui a compressão direta do ferimento e reposição
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 Tratamento: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O uso da pinça fica restrito quando da visualização direta da lesão.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 76 volêmica agressiva.  Síndrome de Esmagamento:  Lesão: Resulta da musculatura lesada. que pode ser confirmada pelo laboratório.  Tratamento: Com o objetivo de evitar a insuficiência renal é fundamental a reposição volêmica agressiva.  Avaliação: A mioglobina provoca uma urina escura. É contra-indicado o uso de pinças hemostáticas ou de torniquetes. hipocalcemia e CIVD.  Avaliação: O diagnóstico é dado pelo mecanismo de trauma e pelo exame físico da extremidade. indução da diurese com diurético osmótico (manitol) e até a alacalinização da urina com bicarbonato. cor âmbar. em caso ferimento próximo a fratura exposta ou articulação lesada tem potencial de ser exposta. Lesões com Risco para o Membro:  Fratura Exposta e Lesão Articular:  Lesão: A fratura exposta representa a comunicação entre o osso e o meio ambiente. acidose metabólica. A lesão pode levar a infecção juntamente com problemas de cicatrização e de função do membro. que se não tratada. Ou seja. pode levar a insuficiência renal aguda por liberação de mioglobina. A rabdomiólise pode resultar em hipovolemia. O torniquete apenas em casos extremos como amputação traumática.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 77 Uma vez reconhecida a lesão procede-se um curativo local com remoção de corpos estranhos no local. A imobilização tem por função realinhar a fratura diminuir a dor local. lesões em articulações menores e demais fraturas devem ter pronto reconhecimento e tratamento adequados para evitar seqüelas para o membro.  Síndrome Compartimental: Será discutida a parte no final deste capítulo.  Lesão Vascular e Amputação Traumática:  História e avaliação: A suspeita de lesão vascular é baseada na insuficiência vascular do membro. profilaxia contra o tétano. O uso de antibióticos deve ficar a cargo do cirurgião. O uso do PASG fica restrito quando da presença de hemorragia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A amputação é avaliada pelas condições do membro e sempre que possível com o acompanhamento da parte amputada. A parte amputada deve ser lavada com solução isotônica e deve ser transportada de maneira adequada para que possa se pensar no reimplante. lacerações. principalmente quando há suspeita de lesão de coluna. O paciente deve ser imobilizado em prancha longa. Devem ser sempre imobilizadas antes do transporte. A amputação o parecer e a intervenção cirúrgica. a fim de se restabelecer o fluxo em até 6 horas antes que se inicie o processo de necrose. Princípios da Imobilização: As lesões de extremidade devem ser imobilizadas após a avaliação do paciente quanto a lesões com risco de vida.  Tratamento: Deve ser diagnosticado e acionado o cirurgião para tomar as condutas devidas ao caso. imobilização adequada.  Outras Lesões dos Membros: Lesões como contusões. A possibilidade de reimplante deve ser considerada.

queimaduras.  Edema e endurecimento regional  Fraqueza ou paralisia dos músculos envolvidos. antebraço. infecção. mão. que aumenta quando se estira os músculos envolvidos. Pressões intersticiais acima de 35-45 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. Esse aumento na pressão intersticial se dá por derramamento de líquido no interstício e conseqüente compressão de músculos e nervos dificultando o retorno venoso. levando a isquemia local de nervos e músculos. assim como a aplicação em extremidade sã. diminuído a pressão intersticial e restaurando a perfusão antes que ocorra a necrose. compressão imediata mantida em paciente comatoso ou após restauração súbita de um membro previamente isquêmico. Isso pode resultar em paralisia permanente e/ou necrose. trauma direto sobre os músculos com conseqüente edema. Esse derrame ocorre em um ou mais compartimentos aponeuróticos da perna. coxa. Ocorre em função da interrupção do suprimento arterial para os músculos e nervos devido a ligadura venosa proximal. SÍNDROME COMPARTIMENTAL É o aumento da pressão intersticial de um tecido acima do normal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 78 Controle da Dor: O controle da dor em trauma de extremidade pode ser feita através da imobilização do membro e o uso de opiáceos em doses para controlar a dor. Quando a pressão intersticial atinge níveis mais elevados ainda. O imediato reconhecimento da síndrome compartimental é essencial para que se possa fazer a fasciotomia. etc. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Os sinais e sintomas da síndrome compartimental são:  Dor.  Diminuição da sensibilidade dos nervos que atravessam os compartimentos envolvidos. A síndrome compartimental desenvolve-se em várias horas e pode estar oculta quando o paciente chega ao atendimento médico. pé. com objetivo de liberar os compartimentos musculares. injeção intra-arterial de drogas. compromete o suprimento arterial para nervos e músculos resultando em isquemia celular. dano tecidual e necrose. O uso de dispositivo pneumático anti-choque PASG por tempo prolongado em membros traumatizados.

Uma interpretação crítica se faz necessária quando. Há necessidade imediata de fasciotomia descompressiva.  Imobilização adequada das lesões Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . principalmente os compartimentos anterior e posterior. acima de 35 mmHg e o membro afetado encontrar-se sem sinais clínico (edema e endurecimento) de síndrome compartimental. Resumo:  Identificar as lesões com risco de vida. posto que tais achados só ocorrem na fase avançada. A medida da pressão intracompartimental acima de 35 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. apesar da pressão elevada.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 79 A diminuição dos pulsos distais e o retardo no enchimento capilar não são confiáveis para definir diagnóstico. por incisões separadas. A fasciotomia inclui incisão desde a pele até fáscia muscular e deve descomprimir todos compartimentos anatômicos conhecidos. fasciotomias nas extremidades superiores raramente são requeridas. Em contrapartida. quando a pressão ultrapassa 45 mmHg.  Identificar as lesões com risco para o membro. quando o comprometimento tecidual é irreversível. isto é.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Identificar a necessidade de Isoimunização. TRAUMA NA GRAVIDEZ Objetivos:  Identificar as alterações da gravidez. Um cirurgião experiente e um obstetra devem ser consultados para avaliação inicial da gestante vítima de trauma.  Consulta precoce com o obstetra. Um perfeito entendimento da relação mãe e feto são fundamentais para o bom atendimento de ambos. porem deve-se levar em consideração as grandes mudanças fisiológicas e as modificações anatômicas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 80  Pesquisar lesões associadas  Prevenir as seqüelas. onde o melhor tratamento para o feto é o tratamento adequado da mãe. Introdução: As prioridades no tratamento da gestante traumatizada são os mesmos de uma paciente não grávida.  Identificar as prioridades no atendimento da gestante.

rupturas e descolamentos. A Síndrome hipotensiva supina é resolvida com a colocação do paciente em decúbito lateral esquerdo. No segundo trimestre. Outras alterações fazem parte da evolução da gestação: 5 . No segundo trimestre a pressão sistólica e diastólica cai de 5 a 15 mmHg retornando a níveis normais no final de gestação.Pressão Arterial.5 litros por minuto.C. o seu tamanho é pequeno e o feto encontra-se protegido pela bacia. No terceiro trimestre. a cabeça do feto esta geralmente fixa na pelve e o restante exposto.Alterações no Eletrocardiograma. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA por . o que deve ser considerado na taquicardia secundária à hipovolemia.  Hemodinâmicas: 1 .V. e pode o mesmo débito diminuir de 30% a 40% compressão da veia cava. 2 . não possui tecido elástico seus vasos estão muito dilatados. 4 . A placenta atinge o seu tamanho máximo entre 36 e 38 semanas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 81 Alterações Anatômicas e Fisiológicas:  Alterações Anatômicas: No primeiro trimestre.  Aumentos de batimentos ectópicos.  Desvio de eixo elétrico para a esquerda em 15 graus. com perfuração.  Achatamento ou inversão de onda T em V3 e AVF. a hipertensão venosa dos membros inferiores é normal no terceiro trimestre de gravidez. Na gravidez a P. o útero deixa a pelve e o pequeno feto permanece móvel e protegido por grande volume de líquido amniótico. No terceiro trimestre. aumenta em 15 a 20 batimentos por minuto à mais que na mulher não grávida. estas alterações tornam o útero e seu conteúdo mais suscetível ao trauma.Pressão Venosa Central. mas a resposta ao volume é semelhante à resposta da paciente não grávida. 3 . na posição supina.Débito Cardíaco. Após a décima semana o débito cardíaco aumenta em 1. portanto sensíveis a estimulação por catecolaminas e passível de descolamento prematuro.Freqüência Cardíaca. de repouso é variável. que pode tornar-se fonte de embolia amniótica e favorecer a coagulação intra-vascular disseminada pós trauma. o útero é grande e de paredes finas. as paredes do útero são espessas.

000/mm3 Fibrinogênio está elevado O TPPA e TP podem estar diminuídos Albumina sérica cai entre 2. 2. No final da gestação o hematócrito fica entre 31 e35%. que é um estimulante respiratório. levando a uma diminuição do hematócrito. o volume sangüíneo total aumenta 48%.  Alterações Respiratórias: O aumento da progesterona. o uso de sonda nasogásrica descompressiva é importante no sentido de evitar aspiração para a árvore traqueobrônquica Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . que por sua vez eleva o volume minuto respiratório induzindo a uma hipocapênia com PCO2 de 30mmHg. logo a manutenção adequada de oxigênio é muito importante na reanimação da paciente grávida traumatizada. induz o aumento do volume corrente.8gr/100 ml. Composição: Ocorre importantes alterações na crase sangüínea como:   Aumento dos glóbulos brancos para 20.  Anemia fisiológica da gravidez (34 semanas) ocorre por aumento do volume plasmático circulante em 40% a50% e com discreto aumento do volume de hemácias. A gestante pode perder de 30% a 35% de seu volume circulante antes de apresentar sintomas de hipovolemia.  Alterações Gastrointestinais: As alças intestinais ficam protegidas pelo útero gravídico. em vigência de trauma o estômago deve ser considerar como cheio. essas alterações são encontrado principalmente no final da gestação onde o volume de oxigênio esta aumentado.0 gr/100 ml.2 e 2.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 82  Volume e Composição do Sangue: 1. o tempo de esvaziamento gástrico aumenta. reduzindo a albumina sérica   entorno de 1. Volume.

a glicosúria é comum e a urografia excretora quando realizada revela dilatação fisiológica dos cálices e pélvis renal. no trauma indireto o feto pode sofrer por compressão súbita. Mecanismo do Trauma: O atendimento deve ser feito semelhante ao da não grávida. no choque hipovolêmico pode ocorrer necrose da supra renal.  Trauma Fechado: No trauma abdominal direto o liquido amniótico atua como um protetor fetal. reconhecendo-se as diferenças da mulher gestante. Trauma Penetrante: A dura musculatura uterina absorve e diminui a velocidade do projétil.  Alterações Músculo-Esquelética: O espaço da articulação sacro-ilíaca aumenta.  Alterações Neurológicas: A eclâmpsia no final da gravidez pode simular traumatismo crânio encefálico. o que nos leva a estudar a ocorrência de convulsão com ou sem hipertensão arterial e se cursa ou não com hiperreflexia.  Alterações Endócrinas: A hipófise cresce de 30% a 50% durante a gravidez. protegendo as alças intestinais. por desaceleração por contragolpe ou Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  . o feto e o líquido amniótico também contribuem para a redução da velocidade e a baixa incidência de lesões associadas. a sínfise púbica alarga de 4 a 8 mm no 7º mês. se comparado a valores antes da gravidez. mantendo os resultados satisfatórios para a mãe em ferimentos penetrantes do útero gravídico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 83  Alterações Urinárias: Aumento da filtração glomerular com queda pela metade dos níveis de uréia e creatinina. o que deve ser considerado como normal no RX de bacia.

Diagnóstico e Tratamento:  Avaliação Inicial: A gestante traumatizada deve ser avaliada e transportada em decúbito lateral esquerdo. C. O índice de mortalidade materna e fetal gira em torno de 24% e 61% respectivamente. todos podem levar a ruptura uterina e morte fetal ( atenção para o tipo de cinto de segurança ).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 84 cisalhamento. onde a causa mais comum é a fratura de crânio e a hemorragia intra craniana. B. se for possível elevar o quadril direito e deslocar manualmente o útero para a esquerda. Exame Primário: A. Todas as gestantes devem ser internadas em hospital com suporte cirúrgico e obstétrico. O aumento fisiológico do volume intravascular (48%) e a súbita redução do aporte sangüíneo para o feto. Gravidade das Lesões: A complexidade e a gravidade das lesões. o que deve ser evitado em caso de suspeita de trauma de coluna. serve como orientação para o tratamento adequado. Das gestantes que chegam na unidade de emergência em choque hemorrágico 80% dos fetos evoluem para óbito. são fatores determinantes na resultante do trauma materno e fetal. enquanto o feto esta “chocado” e privado de sua perfusão vital. caso necessário suporte ventilatório com hiperventilação. D e oxigênio.  Reposição volêmica com ringer lactato  Repor sangue específico   Evitar administração de vasopressores  Avaliação Secundária: Deve seguir os mesmos padrões de atendimento para a paciente não grávida onde o exame deve incluir:   Avaliação da irritabilidade uterina Altura e sensibilidade do útero Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .. permite a gestante perder até 35% de seu volume circulante antes de apresentar sinais clínicos de hipovolemia.

Resumo:  As alterações típicas da gravidez podem influenciar no tratamento. basta 0. a paciente pode apresentar sinais e sintomas mínimos até hemorragias graves e choque.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 85     Alterações nos batimentos cardíacos fetais Cólicas abdominais e contrações uterinas Dor abdominal. pelo teste de Kleihaner deve ser realizado após o trauma. A embolia por liquido amniótico pode causar coagulação intravascular disseminada por deplessão do fibrinogênio. ou com a indicação de lavagem peritonel.  Consulta precoce com o obstetra. uma vez instalada. O feto pode estar correndo risco de vida. perda de liquido amniótico Sinais de hipovolêmia Na presença de um desses sintomas.traumatizadas são candidatas ao tratamento com imunoglobulinas Rh. que deve ser iniciado 72 hs. Após o trauma.  Trata-se de dois pacientes  Isoimunização se necessária. Todas as gestantes Rh. plaquetas e outros fatores de coagulação. mesmo quando o trauma materno é aparentemente leve. nos traumas.  Reposição volêmica na gravidez deve ser agressiva. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . a internação é obrigatória em hospital com recursos de monitorização e atendimento adequado para mãe e feto. A detecção de hemácias fetais no sangue materno.01 ml de sangue Rh+ fetal para sensibilizar a mãe Rh-. a coagulopatia de consumo pode evoluir rapidamente. onde o descolamento prematuro de placenta é a principal causa de sofrimento fetal e abortamento. Na suspeita de ruptura uterina a exploração cirúrgica e obstétrica é obrigatória. com necessidade de evacuação do conteúdo uterino em caráter de urgência. Cuidados Definitivos: O risco de ruptura uterina aumenta com a evolução da gestação.

As lesões multissistêmicas são freqüentes e pode levar a uma deterioração rápida da homeostase com complicações graves e seqüelas irreversíveis.  Avaliar o controle da via aérea.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 86 TRAUMA PEDIÁTRICO Objetivos:  Identificar as peculiaridades da infância. onde a queda e colisões automobilísticas são responsáveis por mais de 80% de todos os traumas na criança. Alterações Anatômicas. O rápido e adequado atendimento e a transferencia imediata para um hospital de referencia no tratamento de crianças vítimas de trauma. é de fundamental importância para redução do índice de morbi-mortalidade. Introdução: O trauma pediátrico supera todas as doenças da infância e adolescência. Fisiológicas e Psicológicas:  A criança possui menor massa corpórea.  Discutir as prioridades no atendimento pediátrico. se tornando a primeira causa de óbito na pediatria.  Demonstrar os procedimentos de estabilização na infância. com possibilidade de maior impacto por unidade de superfície. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

 seqüelas. a criança deve ser oxigenada. A laringe da criança tem ângulo antero-caudal mais pronunciado e as partes moles do orofaringe da criança (língua.  importante e não subestimar possíveis seqüelas funcionais. o que aumenta a possibilidade de intubação seletiva. amígdala) são grandes. como regressão no comportamento psicológico.  Em trauma multissistêmico grave.  térmica perdida pode ser muito grande e levar rapidamente à hipotermia.  Intubação Orotraqueal: é o meio mais seguro de ventilar uma criança com a via aérea superior comprometida. mais de 60% das crianças apresentam alterações residuais de personalidade . deformidades definitivas e crescimento anormal.  Avaliação e Tratamento da via aérea:  Cânula de Guedel: não deve ser usada na criança consciente. a energia A instabilidade emocional em crianças vítima de trauma pode levar a graves Os cuidados com os efeitos fisiológicos e psicológicos a longo prazo é muito flexível. e a oferta de oxigênio é essencial para o sucesso do procedimento. pode ocorrer trauma de partes moles o uso de um abaixador de língua pode ser útil. o que dificulta a intubação orotraqueal onde a traquéia do bebê tem 5 cm e aumenta para 7 cm aos 18 meses. Deve ser realizado sob visão direta com imobilização adequada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . não é recomendada a rotação de 180 graus. Avaliação Inicial:  Via aérea: A disponibilidade de material no tamanho adequado e para uso imediato é fundamental para a reanimação. evitar sonda com “cuff” pelo risco de edema e ruptura sub-glótica. Antes da tentativa de obter-se mecanicamente a via aérea.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 87  Calcificação incompleta com núcleos de crescimento ativos e tecido ósseo mais A relação entre superfície corpórea e o volume é maior ao nascimento. onde a via aérea é a prioridade na avaliação.

permite mesmo em presença de choque grave (queda do volume sangüíneo em 25%). a administração de um volume de 20 ml/Kg de peso de solução cristalóide aquecida.  Cricotireoidostomia: realizada por cirurgião através de punção da membrana cricotiroidiana com agulha. aumenta a suspeita de hemorragia contínua com necessidade de um segundo volume de 20 ml/Kg de solução cristalóide. Caso haja estabilidade hemodinâmica. O tamanho do tubo orotraqueal é baseado no tamanho da narina da criança.  Reanimação Volêmica: Na suspeita de choque. Evitar lesão iatrogênica bronco-alveolar por excesso de pressão. Como regra a pressão sistólica da criança deve ser igual a 80 mmHg. deve ser avaliada imediatamente por um cirurgião. enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. com um volume corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado para ambos. que representa 25% da volemia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 88 e proteção da coluna cervical e proceder ausculta em região axilar média bilateral. seguido da má perfusão tecidual e queda do débito urinário (menor de 1 ml/kg/ hora) e pressão sistólica menor que 70 mmHg. Após a primeira infusão de volume. quando absolutamente necessário e somente com indicação do cirurgião. enquanto crianças maiores requerem 25 a 30 resp/mim. acrescido do dobro da idade em anos. e monitorização da resposta à reposição inicial instituída.  Ventilação: a freqüência ventilatória para os recém-nascidos deve ser em torno de 40 resp/mim.  Choque: Toda criança traumatizada com evidência de hipotensão ou perfusão orgânica inadequada.  Avaliação: A reserva fisiológica aumentada da criança. se as alterações hemodinâmicas não melhoram. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . manter o paciente em observação. a manutenção dos sinais vitais. A primeira resposta à hipovolemia é a taquicardia.

Lembrar que quando não se consegue acesso venoso periférico. Em trauma abdominal é fundamental. podendo. pode-se lançar mão da punção intra-óssea. faz-se uma nova reposição volêmica de cristalóide com 20 ml/kg e considerase a possibilidade de transfusão. Atentar também para o debito urinário onde em crianças menores de 1 ano o debito é de 2 l/kg/h e em crianças maiores o debito é de 2 ml/kg/h. postergar indicação de laparotomia. Considerar a transfusão sangüínea imediata de 10 ml/Kg de hemácias tipo específico ou O negativo. nessas circunstancias. Trauma Abdominal: A criança tem uma reserva fisiológica que suporta alterações.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 89 caso não estabilize. caso contrário. Esta apresenta uma mudança significativa na escala verbal que é adaptada a pediatria. se a criança está estável. Se o paciente estabilizar. permite a ela suporta traumas torácicos sem apresentar fraturas de costela. usar os meios de avaliação do trauma abdominal como lavado peritoneal. Vale lembrar que o mediastino da criança é extremamente móvel e mais suscetível a alterações ventilatórias como pneumotórax hipertensivo. Trauma Cranioencefálico: Durante a avaliação do trauma craniano é importante a avaliação do nível de consciência através da escala de coma de Glasgow. A criança pode sofrer graves lesões no parênquima pulmonar sem apresentar fratura de costela. observação. para reposição volêmica em crianças. Ainda há o fato de que o exame físico na criança pode ser de difícil avaliação. A avaliação imediata de um cirurgião é de fundamental importancia para se estabelecer a conduta emergêncial salvadora. ultrassom e tomografia computadorizada. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A técnica de drenagem torácica segue os mesmo padrões da técnica em adulto. Quando significa que o trauma foi extremamente violento. O tamanho do dreno torácico é baseado no tamanho do 50 quirodáctilo. indicar a transfusão e avaliação de um cirurgião. há fratura. Trauma Torácico: Devido ao fato da parede torácica de uma criança não ser totalmente calcificada.

As prioridades são as mesmas.  Necessidade da consulta precoce com o cirurgião. fixa e segue objetos Chora.  Avaliar os efeitos a longo prazo e seqüelas. sorriso social. Em caso de convulsão pose-se usar fenobarbital e benzodiazepínicos ajustados a criança. Resposta Verbal Palavras apropriadas. As prioridades no atendimento são semelhantes ao adulto. agitado Nenhuma Trauma Raquimedular: A avaliação e o tratamento do trauma raquimedular na criança segue os mesmo parâmetros da avaliação e tratamento do paciente adulto. Resumo:  As prioridades do atendimento são os mesmos.  Necessidade do conhecimento das peculiaridades da pediatria. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieto.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 90 Em lactentes é fundamental avaliar a fontanela a procura de hipertensão intracraniana. Trauma Músculo-Esquelético: A avaliação e tratamento do trauma músculo-esquelético na criança seguem os mesmo parâmetros do paciente adulto. Escore 5 4 3 2 1 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

Manter a estabilização hemodinâmico com balanço hídrico adequado e estar alerta para instituir medidas de prevenção de complicações é os principais objetivos.  Demonstrar os meios de estabilização do paciente queimado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 91 QUEIMADURA E LESÃO POR FRIO Objetivos:  Estabelecer as prioridades do atendimento.  Identificar os critérios de transferência para pacientes queimados.  Estimar a extensão e a profundidade da queimadura. Avaliação e Tratamento do Paciente Queimado: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Introdução: A observância dos princípios básicos de reanimação no trauma bem como a aplicação de medidas emergências adequada em tempo hábil reduz sobremaneira os índices de morbidade e de mortalidade das lesões. O comprometimento da via aérea por inalação de fumaça deve ser observado.

para suporte hídrico. Iniciar com infusão de ringer lactato. (cateter no mínimo 16G) em veia periférica preferencialmente nos membros superiores pela menor incidência de complicações. a superfície comprometida deve ser enxaguada com grande quantidade de água.flebite e flebite séptica comum na veia safena. estabelecer acesso venoso em pacientes com superfície corporal queimada. Deve-se adotar medidas imediatas que incluem suporte ventilatório com intubação traqueal e transferência precoce para um Centro de Tratamento de queimados (CTQ). pós químicos devem ser espanados da ferida.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 92  Via Aérea: A área supra-glótica é extremamente suscetível à obstrução como resultado de lesões térmicas. o envolvimento das vias aéreas apresenta sinais clínicos indicadores como: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Queimaduras faciais Chamuscamento das vibrissas nasais Escarro carbonado Deposito de Carbono Alterações agudas no orofaringe História de Confusão mental Confinamento no Local do incêndio História de explosão A presença de um ou mais achados sugere inalação aguda. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Cessamento do Processo de Queimadura: A roupa deve ser removida com todo cuidado. Avaliação do Paciente Queimado:  História: Uma breve história da natureza da lesão é valiosa para avaliação de lesões associadas provocadas por explosões que podem arremessar o paciente à distância. Acesso Venoso: Estabelecido a permeabilidade das vias aéreas deve-se identificar e tratar as lesões com risco iminente de vida. e lembrar que os tecidos sintéticos queimam rapidamente em altas temperaturas. é essencial que se determine o momento da queimadura. como: .

 Queimadura de 1º grau : caracterizada por eritema. Pulmonar ou Renal Uso de medicamentos e história de alergias Imunização contra o tétano  Área de Superfície Corporal: A “regra dos nove” é prática e útil na determinação da extensão da queimadura. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Queimadura de 2º grau – espessura parcial: caracterizada pela lesão vermelha ou mosqueada com edema e bolhas de aparência lacrimejante com hiper sensibilidade dolorosa até com o ar corrente. sobre: Diabetes e/ou Hipertensão Doença Cardíaca. que geralmente não produzem sintomas clínicos nas primeiras 24 h. ausência de bolhas.: queimadura solar).    Estabilização do Paciente Queimado:  Via Aérea: História de Confinamento no local de incêndio e suspeita de lesão por inalação podem produzir edema das vias aéreas superiores. na criança a cabeça representa uma percentagem maior e os membros inferiores a uma percentagem menor. A palma da mão do paciente. Queimadura de 3º grau. o que auxilia na estimativa da extensão das queimaduras com distribuição irregular. raramente necessita de reposição hídrica intra venosa( ex. O corpo de um adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9% ou múltiplos de 9% na superfície corporal total. não incluindo os dedos representa 1% da superfície corporal. dor. Se o médico esperar por sinais radiológicos de lesão pulmonar ou alterações na gasometria arterial o edema poderá impedir a intubação orotraqueal necessitando de uma via aérea cirúrgica.  Profundidade da Queimadura: A profundidade é fundamental na avaliação da gravidade da queimadura para se definir o tratamento das lesões e estimar os resultados funcionais e estéticos. é indolor e geralmente seca.espessura total: lesão de cor escura com aspecto de couro ou translúcida como cera branca.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 93 1) 2) 3) 4) Interrogar o paciente ou a família de maneira breve.

e uma diurese de 30 a 50 ml/h. e o cálculo de infusão é baseado no tempo decorrido após a lesão e não após o início da infusão. sinais vitais e condições gerais do paciente. as lesões térmicas diretas produzem edema e obstrução e a inalação de produtos químicos de combustão incompleta levam a traqueobronquite.  Reposição: Para se manter o volume circulante e um debito renal satisfatório o paciente adulto queimado necessita nas primeiras 24h de 2 a 4 ml de ringer lactato por kg de peso corporal por porcentagem de superfície corporal queimada.  Volume Circulante: Em paciente gravemente queimado a avaliação do volume e da pressão sangüínea circulante é de difícil obtenção e não são confiáveis.0 ml/h (se necessário adicionar soro glicosado à fórmula). náuseas. os sintomas comuns são cefaléia.  Passar sonda vesical. O tratamento precoce pode exigir intubação orotraqueal e a ventilação mecânica. A exposição ao monóxido de carbono (CO) é orientado pela história de exposição ao CO. Volume Estimado:  Deve ser oferecido a metade do volume total estimado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante do volume nas 16h seguintes. a intoxicação por monóxido de carbono deve ser avaliado por medida da carboxihemoglobina e não pela medida da PO2 arterial ( 1 mg de CO eleva a níveis de 40% ou mais de carboxihemoglobina). vômitos e distúrbios mentais e os sinais compatíveis com a coloração da pele vermelho cereja. Administrar imediatamente oxigênio à 100%. monitorizar o débito urinário é a forma mais confiável de se obter e avaliar o volume sangüíneo circulante. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . até conseguir diurese horária de 1.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 94 O tratamento inicial tem como base os sinais e sintomas do paciente e suas repercussões respiratórias causadas pelo calor ou fumaça.  Infundir volume em criança com peso não superior a 30 kg. edema e pneumonia. A fórmula de reposição volêmica é apenas estimativa. O volume deve ser ajustado à resposta individual com base no debito urinário.

Estimar extensão e profundidade da lesão. Avaliar lesões associadas. 4) Iniciar registro do tratamento que deve acompanha-lo na transferência. Sonda Gástrica: Deve ser usada em pacientes com náuseas. Radiografia de tórax após acesso venoso central ou intubação orotraquial se necessário e raio-x para avaliar lesões associadas. Estabelecer o peso do paciente. nas lesões graves com esmagamento que incluem trauma ósseo e de tecido sub aponeurótico ou em lesões decorrentes de descarga elétrica por alta voltágem.  Exames Básicos: Sangue venoso para realização de hemograma. 6) a fasciotomia deve ser indicada após avaliação do cirurgião. vômitos.  Manutenção da Circulação Periférica:  Queimaduras circunferências: 1) 2) 3) 4) 5) remover jóias . dosagem de glicemia. distensão abdominal ou em pacientes com mais de 20% de superfície corporal queimada. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . avaliar necessidade de escarotomia para aliviar a pressão do edema.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 95  Exame Físico:  1) 2) 3) Orientação para o plano de tratamento. avaliar pulso periférico. as queimaduras circurferenciais do tórax que cursa com a limitação mecânica ou insuficiência respiratória deve-se realizar incisões bilaterais em linha axilar anterior. avaliar circulação distal. Sangue arterial para gasometria. eletrólitos carboxihemoglobina e BHCG em mulheres férteis. tipagem sangüínea com prova cruzada.

para não mascarar sinais de hipovolemia e hipóxia. Acesso venoso. agente químico. mais do que a dor. as leões derivadas de produtos do petróleo são influenciadas pela duração. A rabdomiólise libera mioglobinas que podem levar a insuficiência renal aguda. Sedativos e Narcóticos: Em pacientes gravemente queimados a agitação pode ser provocada pela hipóxia ou hipovolemia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 96 Analgésicos. Queimaduras Especiais:  Queimadura Química: A resultante da exposição de substâncias alcalinas. deve ser reservado para tratamento de infecção secundária.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . concentração e quantidade do caso atinja os olhos. sedativos e narcóticos deve ser usado cautelosamente em doses pequenas e freqüentes. o atendimento do paciente com queimadura elétrica grave inclui especial atenção com:  Vias aéreas. produzem lesões mais graves por penetrarem mais profundamente que as provocadas pelos ácidos. fazer irrigação contínua por 8hs. Exame gasométrico. respondendo melhor à administração de oxigênio e liquido.  Reposição volêmica. que deve ser removido e lavar o paciente com água em grande quantidade por 30 min  Queimadura Elétrica: O corpo pode servir como um condutor de energia elétrica. Cuidados com a ferida:  Cobrir as queimaduras dolorosas (2º grau)  Não romper as bolhas  Não usar agentes anti-sépticos  Não usar água gelada  Não estão indicados antibióticos profiláticos. e o calor produzir lesões térmicas nos tecidos. Analgésicos.

Contato prévio com o centro de queimados. pés. administrar 25gr de manitol endovenoso e adicionar na hidratação restante 12. Queimaduras em pacientes com doenças associadas.  Queimaduras de 2º e 3º graus em face. Procedimentos de Transferência:   Preparar o doente adequadamente para transferencia. em qual quer idade.5gr de manitol por litro. ou com menos de 10% e mais de 50 anos de idade ou mais de 20% SCQ em qualquer faixa etária. favorecendo a melhora da perfusão. períneo ou Queimaduras químicas por inalantes e queimaduras elétricas incluindo raios. olhos. Critérios para Transferência: Deve-se transferir para centros especializados em tratamento de queimados (CTQ). ou no qual o trauma Queimaduras em pacientes que irão necessitar de suporte social e emocional com articulações. não clareando.  recuperação prolongada. Sondagem vesical. alcalinizando a urina e aumentando a solubilidade da mioglobina.  Resumo:  Diagnóstico da lesão por inalação Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . afim de manter a diurese. ou ainda em queimaduras de 3º grau de mais de 5% SCQ. informando sobre o paciente que será Deve acompanhar folha completa de registro com todos os dados do paciente. transferido.   concomitante aumente o risco de morbi-mortalidade. Na vigência de urina escura aumentar o aporte de líquidos para garantir uma diurese mínima de 100 ml/hora no adulto.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS    97 Monitorização com ECG. genitália.  Corrigir a acidose metabólica com bicarbonato de sódio. os pacientes com:  Queimaduras de 2º e 3º graus com mais de 10% de superfície corporal queimada (SCQ). mãos.

LESÃO POR FRIO Objetivos:  Identificar as lesões por frio.  Demonstrar os métodos de estabilização.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 98  Rápida reposição de liquido endovenoso  Remover toda roupa e limpeza completa do paciente  Identificação da extensão e profundidade da lesão  Iniciar folha de registro e solicitar exames  Manutenção da circulação periférica.  Identificar os tipos de lesão. condições ambientais e do grau de proteção dada pelo frio. tempo de exposição. com escarotomias se necessário  Identificar os pacientes que necessitam de transferência. Tipos: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Demonstrar os métodos de reaquecimento. Introdução: A gravidade da lesão por frio depende da temperatura.

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 Crestadura: É a forma mais leve de lesão pelo frio, também denominada de frostnip. Caracterizada por dor, palidez e diminuição da sensibilidade da parte afetada. O quadro é reversível com o aquecimento.  Congelamento: Lesão devida a formação de cristais de gelo nas células e por oclusão microvascular, o que leva anoxia. Pode ser classificado em:
 

Primeiro Grau: hiperemia e edema sem necrose. Segundo Grau: presença de vesículas grandes, de conteúdo claro, com hiperemia, edema e necrose de espessura parcial. Terceiro Grau: necrose de espessura total da pele e de subcutâneo, com vesículas de conteúdo hemorrágico. Quarto Grau: necrose de espessura total da pele com necrose muscular e óssea, com gangrena.

 Lesão não Congelante: É devida ao comprometimento do endotélio microvascular, com estase e oclusão vascular.o quadro evolui com alternâncias de vaso-espasmo e vasodilatação. O local afetado apresenta-se frio e anestesiado. Tratamento: Iniciado imediatamente a fim de reduzir a duração do congelamento. Devem-se retirar as roupas, usar cobertores, soluções aquecidas. Devem-se prevenir infecções nos tecidos danificados, profilaxia do tétano. Em caso de congelamento pode-se iniciar o reaquecimento passivo, através de um ambiente aquecido com roupas e cobertores, infusão de líquidos aquecidos. Há também o método de reaquecimento ativo com uso de técnicas cirúrgicas como lavado peritoneal, lavado torácico e até bypass cardiopulmonar.

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Em caso de suspeita de óbito, este só pode ser confirmado após o reaquecimento do paciente, ou seja, só esta morto se quente e morto. Resumo:  Identificar o tipo e a extensão da lesão.  Medir temperatura central.  Iniciar técnicas de reaquecimento.  Determinar se o paciente está morto.

ACIDENTE OFÍDICO Objetivos:

 Reconhecer os sinais e sintomas em um paciente vítima de acidente ofídico.
 Diferenciar acidente crotálico e acidente botrópico.
 

Reconhecer as características das serpentes causadoras de acidente. Discutir os passos para o primeiro atendimento e instituir a Soroterapia.

 Avaliar os casos que necessitam de transferência.  Estabelecer parâmetros para a profilaxia dos acidentes ofídicos.

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Introdução: Os acidentes ofídicos apresentam grande relevância na prática médica, sendo considerados problema de saúde pública nos países em desenvolvimento por sua incidência, mesmo nas áreas metropolitanas, pela gravidade e as seqüelas deixadas. Daí a importância do conhecimento dos procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde, em especial no que se refere ao primeiro atendimento e principalmente o manuseio do soro anti-ofídico. Embora seja obrigatória desde 1966 a notificação dos acidentes, os números apresentados certamente não correspondem à realidade, devido à subnotificação, principalmente nas localidades distantes dos grandes centros, onde estes casos continuam a ser tratados por métodos caseiros, apoiado em crendices e simpatias, permitindo que muitos acidentes evoluam para óbito quando não se institui uma terapêutica precoce e adequada. Acrescente-se o ensino inadequado sobre o assunto, por parte das escolas médicas brasileiras. Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, seguindo um raciocínio objetivo, com atenção especial à anamnese, ao quadro clínico e ao laboratorial, pode-se quase sempre chegar à classificação do ofídico, dispensando o uso de soro polivalente e fazendo uso do específico, da maneira obviamente mais vantajosa. Tanto as serpentes peçonhentas como as não-peçonhentas causam acidentes. As primeiras provocam danos importantes pela ação do veneno, enquanto que as outras somente causam lesão pela mordida, o que, em geral, traduz-se apenas por escoriações ou feridas puntiformes e delicadas. Epidemiologia: No Brasil, as serpentes peçonhentas são observadas em todas as regiões, variando apenas suas espécies. Estima-se em cerca de 50 mil mortes por ano em todo o mundo devido à picada de cobra. Entre julho de 1986 e dezembro de 1989 foram notificados ao Ministério da Saúde 70.600 casos de acidentes, com 428 óbitos. A região sudeste foi responsável por quase 43% desses casos, com a região norte contribuindo com 6.625 casos.

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em cada lado da cabeça – “cobra-de-quatro-ventas”). boca de sapo. utiliza-se como dados do animal agressor aqueles relacionados com aspectos anatômicos e biológicos das serpentes. d) Micrurus ( coral) Bothrops: apresentam cauda com escamas lisas. jararacado-rabo-branco. grande dentes inoculadores de veneno. As serpentes não-peçonhentas têm a cabeça arredondada recoberta por escamas grandes. pupila em fenda. a observação da presença ou ausência de manifestações tóxicas locais e sistêmicas provocadas pela ação do veneno. b) Lachesis ( surucucu). forma de quilha. identificadas pelo tipo de cauda: a) Bothropus ( jararaca). cotiara. situados na parte da frente da boca. presença de fosseta loreal ou lacrimal (orifício situado entre o olho e a narina. das quais apenas 18% são venenosas. São encontradas em todo país. também chamadas jaracá. como as do resto do corpo. parte superior do corpo recoberta por escamas sem brilho. A serpente peçonhenta tem a cabeça triangular e recoberta por escamas ásperas e pequenas. a taxa de mortalidade é menos de 1%. Entre as vítimas de ofidismo no Brasil. No Brasil são conhecidas 280 espécies de serpentes. sendo os pés e as pernas as áreas corporais mais atingidas. com 65% dos casos. na faixa etária de 15 a 49 anos. acometendo mais o homem que a mulher. sendo a maioria dos óbitos (65%) quando o atendimento médico ocorreu após 6 horas do acidente. urutu. móveis e ocos. Serpentes: Características: Na distinção entre acidente por serpente peçonhenta e não-peçonhenta. São as jararacas. Como dados relativos ao paciente. jararacuçu. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  . urutu-cruzeiro. ausência de fosseta loreal e de presas anteriores. cruzeiro. surucucurana. caiçara.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 102 A freqüência é maior nos meses de novembro a maio. c) Crotalus ( cascavel). sendo a população das áreas agrícolas não-mecanizadas a mais atingida. pontiagudos. As serpentes peçonhentas no Brasil podem ser agrupadas em quatro gêneros. ausência de placas grandes na cabeça. pupilas arredondadas. sendo responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos.

maracá. não sendo muito freqüentes. no Amazonas e Roraima. Crotalus: apresentam um guizo ou chocalho na cauda. boiquira. com preferência por regiões secas e pedregosas. picando a vítima para a inoculação da peçonha. São as “corais verdadeiras”. Há descrição de bradicardia e diarréia que foram atribuídas a uma ação “neurotóxica”. também conhecidas como pico-de-jaca. Os acidentes causados por esses animais são semelhantes ao botrópico. São de hábitos arborícolas. De hábitos noturnos. diferente da maioria das serpentes peçonhentas. não sendo encontradas em florestas úmidas (Amazônia e Mata Atlântica) e regiões litorâneas.   Lachesis: possuem cauda com escamas eriçadas no final.  Micrurus: possui anéis coloridos e presa anterior. Causam acidentes mais graves que o botrópico. Veneno sem atividade proteolítica. norte do Pará (fronteira com as Guianas). Humaitá. que durante o bote são lançadas para a frente com a abertura da boca. combóia. também conhecidas como coral. boi-corá. São as cascavéis. e ocupam regiões de floresta tropical úmida. cascavel-dequatro-ventas. ibiboboca. Na Amazônia são encontradas em algumas regiões onde existem áreas de campo. mas pouco estudados. também conhecidas por boicininga. podendo chegar à Insuficiência renal aguda. como na ilha do Marajó. maracabóia. surucucu-de-fogo. Os animais dessa família possuem presas com as pontas em bisel. São consideradas as mais agressivas. São as surucucus. Esse grupo não apresenta fosseta loreal. São as serpentes venenosas de maior porte no Brasil.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 103 Seu veneno tem atividade proteolítica.34 % de todos os casos notificados. coagulante e hemorrágica. A toxicidade do veneno manifesta-se no local da picada por inflamação e necrose e sistemicamente por alterações da coagulação. muito afiadas. Não apresentam peculiaridades na cauda. O olho tem diâmetro igual ou menor que a distância entre o olho e a abertura bucal. Santarém. maracambóia. boiçununga. Habitam campos abertos. com atividade coagulante de pequena intensidade. ibiboca e Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . correspondendo a 2. como outras serpentes peçonhentas. surucutinga. Responsáveis pela segunda maior porcentagem de acidentes ofídicos no país. a floresta amazônica e a Mata Atlântica.

Sinais e sintomas sistêmicos Início precoce (primeiras 6 Início tardio (após 6 a 8h) Oligúria ou anúria nos casos graves (por insuficiência Bothrops “jararacas” “Proteolítico” coagulante hemorrágico (primeiras 6 a 8h) (após 6 a 8h) a 8h) Sinais flogísticos de Bolha. eventual pelos coagulação. nos casos renal aguda) orifícios da picada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Há o risco de paralisia da musculatura respiratória.7%). São animais tímidos e pouco agressivos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 104 boitará. Por esse motivo e por possuir boca pequena com presas pequenas e fixas. costuma picar na mão. sufusão hemorrágica Gengivorragia) e. Quando ameaçadas oferecem a cauda arredondada que se confunde com a cabeça. choque. Diagnóstico dos acidentes por serpentes peçonhentas brasileiras Sinais e sintomas nas Proximidades Gênero Ação do veneno da picada Início precoce Início tardio Felippe Jr. Aumento do tempo de e extensão e sangramento variável. provocando paralisia facial flácida semelhante a descrita para a cascavel. necrose . necessitando morder para inocular o veneno. sangramento(geralmente graves. em geral no dedo. com insuficiência respiratória aguda. de hábitos fossórios. raramente envolvidos em acidentes humanos (0. ligadas a glândulas de veneno. O acidente é raro. quase sempre quando o indivíduo manipula a serpente. embora existam espécies em todo o território nacional. abscesso. no maxilar superior. Seu veneno é neurotóxico e o de maior periculosidade.

o veneno provoca reação no local da picada que pode variar desde edema e dor até bolhas e necrose de partes moles. Ptose palpebral. O edema pode ser volumoso ao ponto de provocar aumento da pressão no compartimento muscular e diminuição do fluxo sangüíneo. de menor tamanho. Em virtude de sua ação proteolítica. Penetrando na corrente sangüínea.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS Mialgia generalizada e Urina casos Miotóxica 105 de cor urina avermelhada acastanhada e. sialorréia. variando com a quantidade de veneno injetado. por depleção do fibrinogênio o sangue torna-se incoagulável. por sua vez. disfagia. Age também sobre outros fatores da coagulação e tem ação lesiva sobre as paredes dos vasos. “Micrurus” coral verdadeira Neurotóxica Parestesia Lachesis “surucucu” “Proteolítico” coagulante hemorrágico “neurotó-xico”. levando à morte. diminuição da acuidade visual. quadro conhecido como Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .oligúria ou anúria (por insuficiência renal aguda) Crotalus “cascavel” Coagulante Neurotóxica Edema discreto parestesia e Aumento do tempo de coagulação-sangramento Ptose palpebral. mialgia generalizada e insuficiência respiratória aguda. Os acidentes causados por esse gênero causam lesões locais importantes. Este. nos graves. acompanhase de alterações locais mais exuberantes e tende a ser mais grave. atua sobre o fibrinogênio convertendo-o em fibrina. Acidentes por filhotes acarreta incoagulabilidade mais freqüentemente do que por serpente adulta. Quando a dose é elevada e introduzida diretamente na corrente sangüínea pode ocorrer coagulação intravascular disseminada. produzem peçonha com menor atividade vasculotóxica-necrosante local. oftalmoplegia. Quadro Clínico: O veneno botrópico é coagulante e proteolítico. diplopia. e Acidente pouco estudado – as manifestações clínicas são semelhantes às encontradas no acidente botrópico – há descrição de uma ação “neurotóxica com excitação vagal” que causaria bradicardia e diarréia. Animais mais jovens. além das sistêmicas. diplopia.

O escurecimento da urina. dor cervical. que pode eventualmente aparecer de forma precoce. dificultando a mordida. reflete a eliminação da mioglobina. É difícil a distinção entre a coral verdadeira e a falsa. vivendo preferencialmente em abrigos subterrâneos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 106 síndrome compartimenta. hematúria. III. As manifestações locais não costumam ser totalmente bloqueadas com a administração precoce do soro antiveneno. cininas e prostragladinas. visão turva por dificuldade de acomodação visual. hematêmese. Por não possuir atividade proteolítica e sim coagulante de pequena intensidade. Pode haver comprometimento da ventilação nas primeiras 24 horas. Logo após o acidente a vítima pode referir dor local de pouca intensidade e vômitos. o veneno possui principalmente ação neurotóxica e miotóxica sistêmica. em geral de grande gravidade. afetando o suprimento de sangue ao tecido. Acidente elapídico (micrurus) . No acidente crotálico. oftalmoplegia e diplopia. mal-estar geral. equimose e necrose no local da picada e insuficiência renal aguda. Isto talvez se deva ao rápido desenvolvimento desses efeitos após a inoculação da peçonha. comprometimento dos nervos cranianos (II. resultante da ação direta do veneno sobre os vasos sangüíneos e a liberação de fatores químicos como histaminas. Em seguida surgem Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . epistaxe. provocando paralisia dos músculos respiratórios levando a um rápido desenvolvimento do quadro clínico. A peçonha atua por inibição na transmissão neuromuscular. As cobras do gênero micrurus produzem veneno com atividade neurotóxica. isento de atividade proteolítica. Em geral as alterações renais ocorrem 24 horas após o acidente. também por possuírem boca pequena e presas não-articuladas. sinal tardio. com o aparecimento do fácies neurotóxico de Rosenfeld (fácies miastênico com pitose palpebral bilateral).felizmente são poucos os acidentes por corais. A atividade miotóxica é evidenciada pela mialgia generalizada. Pode haver hemorragia no local da picada ou distante do mesmo na forma de gengivorragia. diminuição do nível de consciência e menos freqüentemente alterações do paladar e olfato. pelo fato de não serem agressivas e por seus hábitos noturnos. IV e VI). trombose e lesão da parede arterial. sudorese e secura da boca. Como manifestações tardias (6 a 12 horas após o acidente) temos: bolha. A atividade neurotóxica usualmente é evidenciada nas primeiras horas após o acidente. Como conseqüência tem-se necrose do tecido muscular e destruição da inervação. também. O veneno induz. não produz reação local importante. torpor. além das marcas da presa. Deve-se ter cuidado especial com pacientes grávidas pelo risco de sangramento e aborto. Sintomas inespecíficos podem ocorrer como náuseas. em geral limitada a um discreto edema no local da picada. a qual constitui-se na maior causa de morte.

Admite-se uma ação neurotóxica. bolhas. choque. necroses. Se o acidente ocorreu em floresta primária. quintal ou cobra em topo de árvore) e sem sintomas vagais – jararaca. hipotensão arterial. sem fácies neurotóxicas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 107 parestesias. dor abdominal. choque e diarréia. campo. Quando houver dor e/ou edema local. oftalmoplegia). suspeitar de acidente por Crotalus (cascavel) ou por Micrurus (coral). A morte por paralisia dos músculos da respiração pode ocorrer em alguma horas ou dias. sangramento local e sistêmico. Classificação quanto a gravidade do acidente:  Bothops:   Leve: dor. Acidente laquético: os conhecimentos sobre os acidentes são limitados. com reação local exuberante e alteração do tempo de coagulação. pensar em jararaca ou surucucu. com sintomas vagais (diarréia. acrescido de: edema local e ascendente intenso. oligúria. As manifestações clínicas assemelham-se ao acidente botrópico. Grave: sintomas do moderado. O veneno possui atividade proteolítica e coagulante. TC (tempo de coagulação) normal ou alterado. nem edema local. TC normal ou alterado. somadas às alterações produzidas por estimulação vagal Condutas quando o paciente não trouxer a serpente: Quando não houver dor local. queda da mandíbula e paralisia do tipo flácida. O paciente desenvolve fácies miastênico (ptose palpebral). roçado. clinicamente expressa por bradicardia. Moderado:dor local. oftalmoplegia. por estimulação vagal. pensar em coral. Se em floresta secundária (capoeira. pensar em cascavel. e sim parestesia local e fácies neurotóxicas (ptose bipalpebral. Se houver presença de mialgias. que pode levar a insuficiência respiratória de instalação precoce. com ou sem sangramento. mialgia local e fraqueza muscular progressiva generalizada. TC normal ou alterado. Se houver ausência desses outros sinais e sintomas. como o do gênero bothropus.   Lachesis: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . anúria. sangramento sistêmico abundante. hipotensão arterial e bradicardia) – surucucu. edema local e ascendente. disfagia. IRA. edema e sangramento local. urina cor de café oligúria ou anúria.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  108 Moderado: dor local. choque hipovolêmico. vômitos. nos casos de picada por surucucu. o que está associado com maior destruição local pela absorção local veneno. diplopia). fáscies miastênicas (ptose bipalpebral. sintomas vagais (diarréia. Hemorragia local e sistêmica. IRA. Tais medidas tendem a agravar as reações locais e aumentar o risco de infecção da ferida. visão escura. bolhas. mialgia. sem edema local. edema local e ascendente. dificuldade de deglutir. necrose local. oligúria.  Evitar uso de fumo e álcool.  Remover a vítima para uma unidade de saúde o mais breve possível. mialgia intensa. sintomas vagais. secura na boca. TC alterado.   Crotalus:  Moderado: sem dor local. fáscies miastênica (ptose bipalpebral). anúria. parestesia local. o qual deve ser mantido elevado sobre uma almofada ou travesseiro. oftalmoplegia. fraqueza muscular progressiva dificuldade de deambular.  Durante o transporte procurar não movimentar a vítima. Grave: dor local. vômitos. se possível com a serpente causadora do acidente. urina cor de café. para que sua identificação facilite o tratamento. acrescidos de: prostração. ausência de oligúria ou anúria. edema local e ascendente intenso. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . insuficiência respiratória de instalação precoce.   Micrurus:  Grave: sem dor local. hemorragia local.  Não realizar incisão para sucção ou injetar soro no local da picada. por sua maior incidência. mialgia discreta ou ausente. fáscies miastênicas. hemorragia sistêmica intensa. Grave: sintomas do moderado. e principalmente jararaca. apnéia. cólicas. TC normal ou alterado. bradicardia). parestesia local. sem edema. especialmente o membro afetado. urina pode apresentar cor escura. Tratamento  Cuidados iniciais: Os cuidados imediatos após o acidente são:  Tranqüilizar a vítima e mantê-la em repouso evitando deambular ou correr. sonolência.

 A retirada de garrotes ou torniquetes. menores serão as complicações. sendo o vômito uma das manifestações possíveis. podendo ficar descoberto. conforme as orientações para o uso de soro heterólogo no tratamento dos acidentes por animais peçonhentos.  O local da picada deve ser cuidadosamente limpo com água e sabão. evitando-se intracaths. o nível de consciência e a progressão dos efeitos locais. esterco e folhas. antes mesmo de chegar ao local onde disponha de soro específico.  Deve-se retirar objetos tais como anéis e alianças das proximidades da picada.  Puncionar uma veia periférica calibrosa. antes que o edema dificulte este procedimento. freqüências cardíaca e respiratória.  O teste de coagulação deve ser realizado à beira do leito por ser de simples execução. sem nenhum benefício para o paciente.  Verificar a pressão arterial. é aconselhável hidratar convenientemente o paciente. na necessidade de acesso venoso profundo proceder dissecção. Essas medidas precisam ser desencorajadas.  Quanto mais rápido for o atendimento. Outras observações:  Toda vítima de acidente ofídico deve ser mantida em observação por um período mínimo de 24 horas. deve ser efetuada gradualmente. não podendo o paciente permanecer em filas de “triagem” em pronto-socorros nem ser submetido a consultas e procedimentos muito demorados que venham a atrasar demasiadamente o início do tratamento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 109  No acidente botrópico e.  Manter controle rigoroso do balanço hídrico: o paciente necessita de hidratação adequada para combater a hipovolemia e manter a função renal. Lembrar que o tubo deve ser de vidro. há risco de insuficiência renal aguda e. principalmente.  Hábitos populares e remédios caseiros como café. Isto costuma retardar o atendimento.  O soro específico deve ser feita o mais precoce possível. após o início da infusão da solução fisiológica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Os resultados servirão para avaliação inicial e controle posterior. no crotálico. quando presentes.

que podem eventualmente ocorrer dentro de 1 a 2 horas do tratamento. A espera de manifestações sistêmicas para indicação da soroterapia nos acidentes botrópico e crotálico não parece ser adequada. o que pode causar convulsão febril em crianças pequenas. O soro deverá ser dado puro em gotejamento. Não existe contraindicação para gestantes. com base na peçonha produzida pelo ofídico. Se algum dado sugerir que o veneno ainda continua agindo. 30-40 gts/min. Tratamento específico: (soroterapia): É o único tratamento específico para os acidentes ofídicos. devido ao custo elevado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 110  A soroterapia possivelmente é mais benéfica se administrada dentro das primeiras horas ou dias após a picada. Podem ocorrer reações pirogênicas. A quantidade de soro é estimada. Administrar o soro após 20 minutos da pré-medicação (vide tratamento inespecífico). Há evidências de que o veneno seja absorvido do local da picada gradualmente. Uma UI do soro neutraliza 1mg do veneno. durante alguns dias após o acidente. A soroterapia deve ser efetuada no tempo mais curto possível e aplicada de uma só vez. como é o caso da permanência da alteração da coagulação sangüínea. além do antigo polivalente (botrópico/crotálico) e do botrópico/laquético A dosagem depende da gravidade do acidentado.  A possibilidade de acidente por serpente não-venenosa precisa ser afastada. o que impede o uso rotineiro do soro. de forma aproximada. e é comum como limite um período de 48 a 72 horas para ainda indicá-la. Existem soros específicos para cada gênero de serpentes. mas não regenera o que está lesado. onde permaneceria na forma de depósito. O soro previne lesões. seu uso tem-se mostrado eficaz mesmo quando iniciado alguns dias após o acidente. A dosagem para crianças é a mesma para adultos. estabelecida com base em teste em animais. deve-se administrar o soro independente do tempo já transcorrido do acidente. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . os estoques controlados e as reações adversas fatais. Quando o acidente fica caracterizado como peçonhento o início precoce da terapêutica específica parece ser benéfico. Entretanto.  Realizar a imunoprofilaxia contra o tétano. IV.

Se após 12 horas do início do tratamento o sangue estiver incoagulável. aminofilina. e oxigênio. não fazer cortes. Ranitidina 150 mg. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Não há indicação de AINH.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 111 Após 6 horas da administração do soro.  Bothrops: soro anti-botrópico  Leve: 4 ampolas  Moderado: 8 ampolas  Grave: 12 ampolas  Lachesis: soro anti-laquésico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Crotalus: soro anti-crotálico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Micrurus:  Grave: 10 ampolas Tratamento inespecífico:  Bothrops: Internar o paciente. Manter preparado laringoscópio. não romper as bolhas. verificar a PA. adrenalina. novo Tempo de coagulação e avaliação clínica. Limpeza local com antissépticos. sondas endotraqueais. Pré-medicação: realizada 20 minutos antes da soroteapia na tentativa de minimizar os efeitos de hipersensibilização: Prometazina IM. hidrocortisona 1000 mg EV. analgésicos. garantir um bom acesso venoso. membro acidentado deve ficar estendido e elevado em torno de 45º. não sugar o local da picada. controlar diurese. deve realizar soroterapia adicional para neutralizar 100mg de veneno. Não garrotear. Manter o paciente hidratado. com diurese entre 30-40 ml/h (adulto) e 1-2 ml/kg/h (crianças).

EAS.  Lachesis: Idem a anterior. caso persista a oligúria. Diálise peritoneal quando as medidas acima não responderem. escorpiões. Diuréticos: manitol a 25%. TC. O pH urinário deve ser mantido acima de 6.  Crotalus: Hidratação adequada para previnir a IRA. F. TGO. administrar furosemida.05 mg/kg (crianças) ou 1 ampola (adulto). EAS. continuar aplicando-o. Ur e Cr.  Micrurus: Internar em UTI. 1996). Exames laboratoriais: hemograma. sempre precedido da administração de atropina. Teste de neostigmine: aplicar 0. DHL. mantê-lo adequadamente ventilado. plaquetas ceratinina. manter fluxo de 1-2 mg/kg/h em crianças e 30-40 ml/h para adultos. lagartas e peixes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . uréia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 112 OBS: a prometazina previniu.5. K e gasometria. TC (tempo de coagulação).H. tanto quanto o placebo. se houver melhora imediata do quadro neurológico. o aparecimento de reações imediatas (Wen. Exames laboratoriais: hemograma. EV. CPK. Não são necessários exames laboratoriais Ciladas:      Não garrotear Não sugar a lesão na tentativa de retirada do veneno Não subestimar a ausência de quadro clínico Não descuidar da função respiratória Afastar a possibilidade de acidente por aranhas.

 Iniciar o tratamento com soroterapia especifica.  Discutir semelhanças e diferenças no afogamento em água doce e água salgada.  Não esquecer da pré-medicação. AFOGAMENTO Objetivos:  Definir afogamento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Identificar o acidente por animal peçonhento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 113 Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento.

No nosso caso. com ou sem aspiração deste nas vias aéreas. principalmente por comprometimento respiratório.  Demonstrar os procedimentos necessários para a reanimação. são designadas como afogamento secundário ou síndrome pós-imersão. estrangulamento e presença de corpos estranhos levando à obstrução das vias aéreas superiores. Tipos:  Afogamento úmido: onde ocorre aspiração de água durante o evento. caracteriza o afogamento.  Delinear critérios para a transferência. É menos comum e menos natural em sua etiologia.  Discutir a epidemiologia dos acidentes e estratégias para a prevenção Introdução: Afogamento é o resultado de asfixia por imersão ou submersão em qualquer meio líquido. síndrome de aspiração pós-imersão e síndrome de submersão. com hipercapnia e seco: quando ocorre asfixia por laringoespasmo. não apresentando em seu mecanismo nenhum fator desencadeante do acidente. muitos casos não se enquadram totalmente. depois de um período inicial de sobrevida. que inclui enforcamento. Embora afogamento possa ser utilizado também para acidentes não fatais. empregado para todas as vítimas de imersão que chegam ao hospital e sobrevivem pelo menos por 24 horas. A morte devido à submersão em líquido. estes são melhores designados por afogamento iminente ou quase afogamento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 114  Rever os princípios específicos da fisiopatologia do afogamento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . As complicações surgidas após o acidente. dificultando parcialmente ou por completo a ventilação ou a troca de O2 com ar atmosférico. As conseqüências da aspiração são também conhecidas como: síndrome pós-imersão. Apesar disso. pois a asfixia ou sufocação podem não ser relevantes no processo de morte. com pouca hipóxia. provocado pela entrada de água em vias aéreas. cursando com deterioração progressiva. sem aspiração. sendo a mais freqüente e natural forma de asfixia.  Reconhecer afogamento primário e secundário.  Afogamento primário: é o tipo mais comum. utilizaremos apenas o termo afogamento para designar qualquer evento de imersão em meio líquido.  Afogamento ou nenhuma água sendo encontrada nos pulmões.

por seu extenso litoral. por sua rica rede hidrográfica.111/ano. certamente detém um grande número de acidentes por afogamento. Na Amazônia. que sobrevivem a um evento de imersão. Entre as crianças é a segunda causa. o afogamento é a 2ª causa externa de morte no Brasil. provocando afogamento secundário. p.2%). EUA e África do Sul e a 1ª na Austrália. por suas numerosas ilhas e tendo a pesca como atividade importante. Acreditase que o Japão.  Afogamento acompanhado de traumatismo Epidemiologia: Estima-se uma taxa anual de 3. detenha o a maior incidência mundial em afogamentos. estimado por alguns em torno de 7. Aproximadamente 50. o afogamento é a terceira causa de morte acidental. suicídio. No Brasil o afogamento é a 3ª causa de morte por causas externas em todas as idades.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  Afogamento 115 secundário: (13%) é aquele causado por patologia associada que o precipita. coadjuvado pelo clima tropical. em todas as faixas etárias. Em crianças de 1-4 anos. mergulho livre ou autônomo (3. perdendo apenas para os acidentes com veículos automotores. hidrocussão) (11.3%). Nos Estados Unidos.6%). cãibras.5 mortes por afogamento para cada 100 mil habitantes da população mundial. traumas (16. doenças cardiopulmonares (14. O Brasil.000 pessoas/ano são vítimas de quase-afogamento. a faixa etária de maior ocorrência é de 20-29 anos e a proporção é a 5:1 para o sexo masculino.7%).  Síndrome de imersão: vulgarmente chamado de choque térmico é uma síncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita exposição a água com uma temperatura 5ºC abaixo da corporal.1%). crise convulsiva (18. leva a uma Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . com o sol a se fazer presente ao longo praticamente do ano todo.1%). constituindo-se num dos principais meios de transporte da região. já que possibilita a aspiração de água pela dificuldade da vítima em manter-se na superfície da água. Ciladas:  Outras causas de acidentes aquáticos como o embolismo gorduroso e a síndrome de descompressão. e outros (homicídio.000 mortes/ano. lipotímias. com mais de 8.ex: uso de drogas principalmente álcool (36.

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predisposição maior a acidentes, particularmente por naufrágios de barcos superlotados e sem as mínimas condições de segurança. A incidência é maior entre os adolescentes e crianças. Os adolescentes masculinos (80% dos casos) são os mais atingidos devido ao seu comportamento de aventura, tendo o álcool como fator contribuinte em mais de 60% dos casos. Níveis sangüíneos de 11 mmol/l (0,058g/100 ml) são suficientes para prejudicar o desempenho na água. As crianças com menos de 4 anos de idade atingem cerca de 40% dos casos, devido à sua própria natureza, alheia à noção de perigo, à incapacidade física de desembaraçar-se de perigos como piscinas, banheiras e tanques, além de uma vigilância inadequada, mesmo por breves momentos. Fisiopatologia: Os acontecimentos reais decorrentes da submersão, em seres humanos, permanecem ainda como hipótese, sendo o referencial os dados obtidos a partir de estudos em animais de laboratório. A imersão da face em um meio líquido leva a uma apnéia reflexa imediata; se alguma quantidade de líquido penetra na laringe ou faringe, ocorre também espasmo glótico. O estímulo sensorial da água na face mais o reflexo inibidor dos centros respiratórios provocam uma resposta cardiovascular, seguida de vasoconstrição tecidual mantendo-se o fluxo cerebral e cardíaco, reflexo que é potencializado pela água e pelo medo. Esta conservação de oxigênio prolonga a sobrevida sob a água, aumentando as possibilidades de salvamento e ressuscitação se a vítima relaxar. Experimentalmente considera-se haver diferenças entre o afogamento em água doce e em água salgada. A água doce tem uma osmolaridade de 0 mosM/l. O líquido hipotônico se difunde, por rápida absorção pelos pulmões, para dentro da circulação (osmolaridade do plasma = 290 mosM/l), aumentando o volume sangüíneo e diminuindo a concentração de eletrólitos séricos, ocorrendo ainda a perda do surfactante resultando em colapso pulmonar. Deste modo, ocorre hipervolemia com edema agudo de pulmão, hemodiluição e hemólise, com liberação de potássio no plasma, o que, junto com a hipóxia e a hipervolemia, podem levar à fibrilação ventricular dentro de 2 a 3 minutos. No afogamento em água do mar, cuja osmolaridade é de 1150 mosM/l, líquido e proteínas são carreados para dentro dos alvéolos, diminuindo o volume sangüíneo e aumentando a concentração de Na, Mg e Cl, ocorrendo assim, hipovolemia, hemoconcentração e
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hipoproteinemia aumentando o risco de tromboembolismo devido ao aumento da viscosidade sangüínea. O líquido transudado tem o efeito patológico do edema pulmonar, havendo ainda a produção de líquido espumoso nas vias aéreas. A morte sobrevem dentro de 4 a 5 minutos, precedida de bradicardia, hipotensão e parada cardíaca. Em ambos os casos há uma derivação intrapulmonar aumentando a hipoxemia. A aspiração de ambos os tipos de água promove alveolite, edema pulmonar não cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam a hipoxemia. As alterações como a diminuição do DC, a hipotensão, o aumento da PA pulmonar e o aumento da resistência vascular pulmonar resultam da hipoxemia e da acidose. Nos afogamentos por água do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a hipotensão arterial que é secundária à depressão miocárdica provocada pela hipoxemia. No homem, 10 a 20% das vítimas de afogamento não aspiram água e a maioria não aspira o suficiente para causar alterações significativas no volume sangüíneo, eletrólitos, ou derivação pulmonar, a ponto de causar risco de vida, devido à perfusão dos alvéolos cheios de líquido. A morte, portanto, freqüentemente é o resultado de asfixia causada por laringoespasmo persistente e fechamento da glote, com conseqüente anóxia, convulsões, vômitos e morte cerebral. É o chamado “afogamento seco”. A água aspirada, porém, é um irritante e contaminante pulmonar significativo, podendo aumentar os problemas pulmonares na fase de recuperação de uma vítima de quase-afogamento. Na grande maioria dos casos a pessoa começa a lutar e entra em pânico, seguindo-se a fadiga e fome de ar. A inspiração, reflexa, finalmente, supera o ato voluntário de evitar a respiração, ocorrendo relaxamento laríngeo com deglutição e inspiração de água, aumento da hipóxia pelo edema pulmonar, levando à perda de consciência. Se não for prontamente salva e ressuscitada instala-se dano sobre o SNC, dentro de alguns minutos, culminando com a morte. A persistência do reflexo do mergulho pode ser a responsável pela sobrevida após um tempo considerado prolongado, embora nos seres humanos desconheça-se seu verdadeiro papel na submersão. A temperatura da água é importante para a fisiopatologia, sendo a hipotermia o principal fator associado à sobrevida após períodos prolongados de imersão, principalmente em crianças devido à sua maior superfície corporal e à aspiração de líquido com baixa temperatura. Deste modo ocorreria uma queda brusca da temperatura corporal com diminuição do consumo de oxigênio e do metabolismo. A submersão nestas condições desencadearia rigidez muscular e

Hidrocussão “Síndrome Morte imersão”
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de

Súbita

Morteretal temp. por <35,5ºC hipotermia Água fria

Hipotermia

5%, afogamento com Afogamento Aspiração inicial 95% aspiração de de laringoespasmo Pânico e luta para Apnéia Espasmo glótico voluntáriolíquido Afogamento clássico líquido pulmonar manter-se na superfície voluntária

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arreflexia, com menor liberação de catecolaminas, prevenindo a fibrilação ventricular, funcionando a bradicardia persistente como proteção contra a anóxia.

Fisiopatologia cardiopulmonar: O evento principal é a hipóxia devido ao laringoespasmo e à asfixia. Ocorre diminuição da PO2, aumento da PCO2, com estímulo do centro respiratório até determinar um movimento respiratório obrigatório e aspiração, levando à acidose respiratória e metabólica combinada. Se a reanimação for bem sucedida, a fase posterior, em geral, é complicada por aspiração de água ou vômito. A aspiração pode causar obstrução das vias aéreas por partículas, broncoespasmo por irritação direta, edema pulmonar por dano ao parênquima, atelectasia por perda de surfactante e infecção bacteriana pulmonar. Alguns pacientes, tardiamente, desenvolvem abscessos ou empiema. Descompensação cardíaca e arritmias ocorrem em função da hipoxemia e são complicados pelo início da acidose. O coração é relativamente resistente à hipóxia e a

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existe a possibilidade de reversão do metabolismo neuronal antes que a hipóxia intracelular e a acidose tornem-se definitivas. transporte. Um manejo adequado das vias aéreas. Não perder tempo tentando drenar líquidos dos pulmões. Atendimento do Afogado: O atendimento do afogado compreende um grupo de ações interligadas envolvendo o resgate.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 119 recuperação bem sucedida da atividade cardíaca é comum. corpos estranhos. retirada da água. manobras de reanimação no local do acidente. Os neurônios relacionadas com as formas mais refinadas de atividade intelectual são os primeiros a serem afetados. e orientação dos familiares sobre o prognóstico e avaliação das seqüelas. se possível. não descuidar da coluna cervical. deve-se iniciar a reanimação cardiorespiratória cerebral. cuidados em serviço de emergência. hemólise ou hiperpotassemia. particularmente nas pequenas vias aéreas impede que isso ocorra. e não a hemodiluição. A resposta cardíaca aos antiarrítmicos pode ser limitada pela hipóxia. Na manipulação para o estabelecimento das vias aéreas. São recomendadas as manobras de elevação do queixo e de anteriorização da mandíbula. A FV nos seres humanos está relacionada à hipoxemia e a acidose. ainda durante a retirada da vítima da água. deslocando a base da língua e mantendo Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . embora freqüentemente ocorre dano ao SNC. a acidose associada e a hipotensão. com o rápido restabelecimento da ventilação evita a anóxia cerebral propiciando uma recuperação completa. presença de próteses. Numa 1ª fase. O tratamento deve corrigir a hipóxia. porque a natureza espumosa do líquido inalado. Alterações do SNC: A anóxia cerebral leva à morte no afogamento. que podem resultar em obstrução das vias aéreas. fraturas. acidose e hipotermia.  Vias Aéreas com controle da coluna cervical: As vias aéreas devem ser avaliadas para verificar sinais de obstrução. A parte mais importante é a fase pré-hospitalar. tratamento em unidade de terapia intensiva. Todas as manobras devem ser feitas com proteção da coluna cervical. sendo o primeiro passo a imediata instituição das medidas de reanimação. embora a massagem cardíaca nessas condições seja ineficaz. Com a vítima em terra. A ressuscitação deve ser iniciada. porque não há aspiração de água em quantidade suficiente para provocar distúrbios eletrolíticos importantes.

máscara e ambu deve ser considerado para ser executado por dois socorristas. . inspeciona-se rapidamente o orofaringe com um dedo examinador e remove-se qualquer corpo estranho presente. após a desobstrução do orofaringe e drenagem de água e vômito por gravidade. consegue-se evitar o dano cerebral por anóxia. .lesão traqueal ou laringea . Deve-se iniciar a respiração boca-boca com a vítima ainda na água. evitando lesões secundárias. A freqüência deve ser de 12 a 14 vezes por minuto nos adultos. Aos pacientes com respiração espontânea aplica-se máscara de oxigênio em que não se reinspira o ar expirado. Indica-se o estabelecimento de patência das vias aéreas. o método preferível é o de boca-máscara.corpo estranho nas vias aéreas. e a ventilação for rapidamente restabelecida. deve ser realizado com adequada estabilização da coluna cervical. . O paciente que não recebe manejo rápido das vias aéreas e ventilação sofre dano cerebral anóxico irreversível podendo não responder à reanimação. Em terra utilizar ventilação boca-máscara ou máscara de ventilação associada a um ambu. o mais rapidamente possível.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 120 permeáveis as vias aéreas. A correção da hipóxia e da acidose é feita através da hiperventilação a 100%. Se a vítima recebe manejo adequado das vias aéreas.  Respiração: Somente a permeabilidade das vias aéreas não garante a ventilação adequada. podendo ser antecipada a recuperação breve e completa. e consequentemente o retorno da consciência. Quando somente um socorrista está disponível. nessa fase. Geralmente.fratura de mandíbula ou maxilo-facial. a acidose associada à hipotensão. as respirações espontâneas reaparecem dentro de um a dois minutos. É necessária uma troca adequada de gases permitindo o aporte de oxigênio e a eliminação de gás carbônico. O tratamento deve corrigir a hipóxia. respeitando-se as precauções com a coluna cervical. Com a vítima em posição supina. ou apresentar um curso de deterioração progressiva após a reanimação inicial.  Via Aérea Definitiva: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .lesão de coluna cervical. Todo e qualquer procedimento. 18 a 20 vezes por minuto em crianças. Ciladas: .

como por exemplo. das vias aéreas. sendo apropriado iniciar o manejo precoce das vias aéreas com instituição de ventilação mecânica com pressão positiva. Nas manobras realizadas por dois adultos a freqüência deve ser de uma respiração para cinco compressões esternais. a massagem cardíaca externa é logo iniciada numa freqüência de 60 a 100 compressões por minuto. Por ser impossível determinar o grau de hipóxia tissular e cerebral. sendo necessário observar a imobilização do pescoço antes de entubar. A decisão de instalar uma via aérea definitiva fundamenta-se em: a) A apnéia contra-indica a sonda nasotraqueal b) impossibilidade de manter uma via aérea permeável por outros métodos c) proteção das vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou de vômitos d) comprometimento. a freqüência será de duas a três respirações para quinze compressões esternais.traumatismo raquimedular . convulsões persistentes e) trauma crânio encefálico necessitando de hiperventilação f) incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio. as medidas de ressuscitação. iminente ou potencial. No paciente inicialmente estável.traumatismo pulmonar  Circulação: Providenciar acesso venoso no mínimo através de duas veias calibrosas.corpos estranhos no orofaringe . ou pressão positiva expiratória final. com a infusão de Ringer Lactato aquecido.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 121 As vias aéreas definitivas são de três tipos: sonda orotraqueal. Ciladas: . Importante determinar se o evento do afogamento pode não foi conseqüência de um salto dentro d’água com possível injúria da coluna cervical. em lesão por inalação. preferencialmente nos membros superiores. mesmo após longo tempo de submersão. com um operador. devem ser mantidas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . especialmente em crianças. Se os batimentos cardíacos não são audíveis ou se o pulso carotídeo não é percebido. sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotiroidotomia ou traqueostomia). com oxigenoterapia indica que possa existir extenso comprometimento pulmonar. o aumento do PCO2 ou a diminuição do PO2. fraturas faciais.

A hipóxia leva ao edema cerebral. A tolerância maior à apnéia pode ser devida à atividade metabólica diminuída. É importante Ter sempre em mente que. como nos casos de afogamento em águas com baixa temperatura. ou que se estabeleça o diagnóstico preciso de morte. Escala de prognóstico neurológico: classificação prognóstica para o pós-PCR por afogamento utilizando a escala de Glasgow: A) Primeira hora: Alerta: 10 Desorientado: 9 Torpor: 7 Coma com tronco normal: 5 Coma com tronco anormal: 2  B) 5-8 horas após: Alerta: 9. não houver qualquer resposta cardiovascular. e persistência de trocas gasosas entre os capilares pulmonares e os alvéolos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 122 até a recuperação da vítima. e que por mecanismos reflexos. após o aquecimento do corpo a 30º. Nessas condições não se devem abandonar as manobras de reanimação até que. cérebro e coração podem ter sidos protegidos dos efeitos da hipóxia prolongada. Quando a temperatura corporal é baixa.5 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .afogamento + queimaduras Incapacidade (avaliação neurológica): A finalidade é estabelecer o nível de consciência através da escala mnêmica AVDI. a morte cerebral é impossível de ser determinada. com aumento da pressão intracraniana. hipotermia. O tratamento de urgência inclui a hiperventilação controlada. a maioria das vítimas de afogamento gozavam de boa saúde. Ciladas: . Às vezes. A reanimação cerebral é dirigida para a redução da pressão intracraniana para garantir liberação de oxigênio suficiente. Mesmo que os alvéolos contenham líquido persiste um gradiente de trocas gasosas enquanto permanecer a atividade cardíaca. pessoas submersas por 5 ou 15 minutos – há relatos de tempo superior a 40 minutos – recuperam bem após as manobras. em geral.

Classificação do Afogamento e Tratamento: (CHEST. aquecido e tranqüilizado. administração de fluidos intravenosos também aquecidos. o exame completo e as manobras de ressuscitação. porém apresenta tosse.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 123 - Desorientado: 8 Torpor: 6 Coma com tronco normal: 3 Coma com tronco anormal: 1 A + B: Recuperação sem seqüelas: Ciladas: . devendo estas serem cortadas a fim de evitar a perda de tempo.uso de álcool e/ou drogas  Exposição: Para o atendimento o paciente deve inicialmente ser totalmente despido. Entretanto.trauma raquimedular . 1831 casos – ACLS)  Grau 1 (0%): O paciente está consciente. apresenta ausculta pulmonar normal. A conduta nestes casos é manter o paciente em repouso. Excelente (> =13) Muito bom (10-12) Bom (8) Regular (5) Ruim (3) > = 95% 75-85% 40-60% 10-30% < =5% Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Não há necessidade de O2 suplementar ou hospitalização. o paciente deve ser protegido contra hipotermia com cobertores aquecidos. facilitar o acesso adequado. bem como o ambiente do atendimento deve ser mantido aquecido.

ausência de pulso carotídeo após duas ventilações artificiais.2%): O afogado está consciente. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .4%): O paciente encontra-se ainda consciente. Deve-se solicitar Rx tórax e gasometria arterial. Deve-se continuar a ventilação artificial de 12-20 l/min até retorno espontâneo da respiração. observação hospitalar por 6-48h. decomposição corporal e/ou livores.Implementar O2 por máscara facial ou TOT a 15 l/min no local do acidente.Internação em CTI por 48-96 h com ventilação mecânica de 5-10 cm/H2O de PEEP pelo TOT. tratar como grau 4. Deve-se:  .  Grau 5 (44%): Neste caso o paciente está inconsciente. Se não houver retorno da respiração espontânea. com respiração ausente. gasometria arterial. sedação por 48 h (midazolam).  . Iniciar RCP. corrigir acidose metabólica. porém observa-se ausência de pulso radial. porém com pulso radial palpável. porém após duas ventilações (boca-a-boca ou máscara facial) o pulso carotídeo está presente. repouso.  Grau 3 (5. provavelmente o afogamento irá evoluir para grau 6. Após retorno da respiração. aquecimento e tranquilização.6%): A vítima encontra-se consciente. eletrólitos.  Grau 4 (19. A assistência a esse paciente é idêntica a conduta do afogamento grau 3. a ausculta pulmonar evidencia estertores de leve a moderada intensidade. Inicie a RCP em: tempo de submessão inferior a 1 hora ou sem história fidedigna do tempo do acidente e PCR que não apresente: rigidez cadavérica. O limite de tempo para iniciar a RCP não é bem definido. geralmente há grande quantidade de espuma rósea na boca e nariz (Edema agudo de pulmão). Rx tórax. EAS.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 124  Grau 2 (0. Ur e Cr. glicose. porém. Deve-se manter )2 suplementar nasofaríngeo a 5l/min por cânula. respiração ausente. em edema agudo de pulmão.  Grau 6 (93%): As características desta fase são: inconsciência.

com o máximo de suporte ventilatório e oxigenação. no caso de aparecimento de alterações respiratórias. Alertar a população sobre os riscos da prática de esportes aquáticos e de natação após a ingestão de bebidas alcoólicas ou consumo de drogas. o paciente deve ser reavaliado registrando-se quaisquer alterações ocorridas. que necessitem da administração contínua de oxigênio. estes dever receber orientação especial. com relato de perda de consciência. imersão e pós-imersão. Pacientes com qualquer queixa ou sintoma respiratório. Por ser o afogamento uma das grandes causas de morte entre os epilépticos. Outras medidas sugeridas e nem sempre passíveis de realização. alterações na radiografia do tórax. Prevenção: As medidas poderiam ser divididas em três fases: pré-imersão. Durante o trajeto até o hospital. inclusive mantidos em UTI. ausência de queixas pulmonares iniciais ou tosse. Cuidados Definitivos: Todos as vítimas de afogamento merecem ressuscitação agressiva em nível hospitalar. submersão por um período acima de 1-2 minutos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 125 Reavaliação do Paciente: Todas as vítimas de afogamento necessitam de avaliação atenta. Indicadores prognósticos graves incluem parada cardíaca ou respiratória. as medidas de reanimação devem continuar a ser realizadas. onde o perigo mostra-se menos evidente. devem ser monitorizados no hospital. 24 horas. Após os procedimentos de reanimação. cianose. sendo. Indicadores favoráveis incluem casos em que não houve necessidade de medidas de reanimação cárdiopulmonar. Pacientes sem quaisquer sintomas e com avaliação completamente normal podem ter alta com orientação de retorno imediato. bem como suas respostas às manobras. A primeira consiste na instituição de programas educacionais e de treinamento de natação. principalmente em escolas e clubes. e afogamento em água limpa ( não contaminada) e fria. até que todos os esforços razoáveis tenham sido inúteis e o paciente esteja quase normotérmico. entretanto a exposição mais freqüente. ou coma. apnéia. evitando principalmente banheiras. com o intuito de melhorar as condições de recuperação do paciente. para um hospital mais próximo e devidamente equipado para a continuação do atendimento. no mínimo. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . devendo portanto ser removidas o mais rápido possível do local da reanimação inicial.

o desencorajamento da natação em água fria. Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento. e a demarcação e sinalização de depressões. iluminação subaquática de piscinas.. etc. as primeiras pessoas a chegar ao local do acidente são conhecidos ou parentes da vítima. seriam: construção de balaustradas ao longo de rios. bem como a presença objetos capazes de causar acidentes como troncos submersos.  Reconhecer lesões associadas. uso de refletores potentes em veículos aquáticos. preconizam-se medidas que visem a rápida localização do corpo submerso. pontes e cais.  Estabelecer o grau e o tratamento do afogamento. a utilização de equipamentos salva-vidas. saliências ou outros acidentes geológicos. em geral. embarcações naufragadas. Na fase pós-imersão.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 126 principalmente pelas características de uma região como a nossa. Como. tais como o uso de cores fortes nos equipamentos de mergulho ou salva-vidas. seria importante ampliar o treinamento de técnicas de atendimento e reanimação para a população em geral.  Identificar o tipo de acidente. Na fase de imersão. em áreas utilizadas para a prática da natação. esportes aquáticos ou qualquer atividade dentro d’água. barreiras adequadas em torno de piscinas e eficazes proteções nas rodovias que margeiam rios e lagoas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

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