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Manual de Urgência e Emergência - Atendimento Primário

Manual de Urgência e Emergência - Atendimento Primário

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Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS

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PRIMEIRO ATENDIMENTO – AVALIAÇÃO INICIAL Objetivos:  Identificar as prioridades e seqüência do primeiro atendimento.  Descrever os exames primários e secundários.  Identificar os dados da história e do acidente.

Demonstrar as técnicas de reanimação inicial.

 Utilizar a seqüência adequada das prioridades no atendimento simulado. Introdução: O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as lesões e início do suporte de vida. Para isso é necessário uma abordagem sistematizada que é denominada Avaliação Inicial e inclui:  Preparação  Triagem  Exame Primário (ABCs)

Reanimação

 Medidas auxiliares ao exame primário  Exame Secundário – Cabeça – dedo do pé  Monitorização e reavaliação  Cuidados definitivos Os exames primário e secundário devem ser repetidos com freqüência para acompanhar a evolução e indicar necessidade de intervenção, tão logo necessário. Este curso tem por objetivo apresentar uma seqüência de atendimento de forma organizada e didática, porém na prática clínica muitos desses passos são simultâneos. I – Preparação: A preparação inclui dois momentos: o pré-hospitalar e o hospitalar A fase pré-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se preparar e verificar se tem condições de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pré-hospitalar
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deve levar o paciente, não para o hospital mais próximo, mas para aquela que tem condições de atender suas necessidades. A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com os recursos necessários para suprir as necessidades do paciente. A equipe de saúde deve ter treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. Não se deve esquecer das medidas de proteção individual padrão. II – Triagem: A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem ser atendidos na Instituição e verificar os recursos disponíveis para esse atendimento. Principalmente em condições de vitimas múltiplas e situações de desastre e catástrofes. III – Exame Primário: Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqüência para o atendimento e tratamento. Deve-se fazer o exame primário rápido, reanimação das funções vitais, o exame secundário e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma. A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical B – Respiração e ventilação C – Circulação com controle da hemorragia D – Incapacidade, estado neurológico E – Exposição e controle da hipotermia Durante o exame primário as situações de risco de vida devem ter sua identificação e o tratamento iniciados, simultaneamente. As prioridades são aqui apresentadas em seqüência didática, porém na prática estas etapas são simultâneas. Nos pacientes pediátricos as prioridades são as mesmas do paciente adulto. A – Vias Aéreas com controle da Coluna Cervical: O primeiro passo no exame primário é a avaliação das vias aéreas para garantir-se sua permeabilidade. Durante a rápida avaliação deve-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas, diagnosticar a presença de corpos estranhos e fraturas de face, mandíbula, traquéia, laringes e demais condições que podem levar a obstrução.

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As manobras para assegurar a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Para isto são recomendadas as manobras de “levantamento do queixo” (Chin Lift) e de “anteriorização da mandíbula” (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande cuidado com a movimentação excessiva da coluna cervical. Com base na história deve-se suspeitar da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurológico isolado não exclui lesão cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro. Mesmo esta radiografia não exclui providenciar imobilização da coluna cervical com colar semirígido. Caso seja necessária a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve providenciar a imobilização manual, mantendo alinhada a cabeça e pescoço. O colar cervical deve ser mantido até que se possa excluir lesão cervical. Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nível de consciência alterada ou em trauma fechado acima da clavícula, deve-se suspeitar da existência de lesão cervical. Ciladas: 1 – Corpo estranho 2 – Fraturas 3 – Lesão cervical B – Respiração: Para uma boa ventilação precisa-se, além da patência das vias aéreas, de uma adequada troca de gases em nível alveolar. Uma boa ventilação está na dependência dos pulmões, parede torácica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente. O tórax deve ser exposto e inspecionado quanto a expansão, deformidades, ferimentos, escape anormal de gás. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmões. A percussão pode revelar presença de ar ou sangue no tórax. As lesões que podem de imediato alterar a respiração são: pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar e pneumotórax aberto. Lesões menos graves, hemotórax, pneumotórax simples, fraturas de costelas e contusões pulmonares podem comprometer a ventilação de forma mais leve. Ciladas: 1 – Pneumotórax hipertensivo 2 – Tórax instável com contusão pulmonar 3 – Pneumotórax aberto
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Ciladas: Hipovolemia devido a: 1 – Lesões abdominais e torácicas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Sangramentos no tórax. cor da pele e pulso. O melhor controle desta hemorragia faz-se com compressão manual. para isto lança-se mão de três elementos que fornecem informações preciosas em poucos segundos: o nível de consciência.  Cor da Pele: Paciente com pele rósea na face e extremidades raramente terá hipovolemia. 2 – Sangramento: Hemorragias externas graves são identificadas e controladas no exame primário. Pulso irregular representa sinal de alerta cardíaco. Ausência de pulso sem manifestação local significa necessidade de ação imediata de reanimação. Os torniquetes não devem ser utilizados por causarem lesão tecidual e isquemia distal. Ao contrário de pele acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades. Pulso rápido e filiforme são normalmente sinais de hipovolemia. ao redor das fraturas podem ser responsáveis por perdas sangüíneas importantes.  Pulso: Pulso central de fácil acesso (femural ou carotídeo) deve ser examinado de ambos os lados. apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas sangüíneas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 7 C – Circulação com controle da hemorragia: 1 – Volume sangüíneo e débito cardíaco: A hemorragia é a causa mais freqüente de óbito no período pós-trauma. É necessária uma avaliação rápida do estado hemodinâmico do paciente traumatizado. abdome. Toda hipotensão em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário.  Nível de Consciência: Com a diminuição do volume sangüíneo há prejuízo da perfusão cerebral alterando o nível de consciência.

podendo a mesma ser obtida por via cirúrgica ou não. que impede a intubação orotraqueal nos pacientes conscientes. é a entubação endotraqueal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Nestes casos deve-se usar a seqüência rápida de intubação. que tem problemas ventilatórios ou estão inconscientes. Entende-se por via aérea definitiva. cabe avaliar a necessidade de intubação orotraqueal. Se não houver melhora. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso. Se o paciente está inconsciente a utilização da Cânula de Guedel é mandatória. de preferência cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizando cobertores. E – Exposição – Controle de Hipotermia: Despir o paciente. não se esquecendo o controle da coluna vertebral. IV – Reanimação: A – Vias Aéreas: O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos são suficientes. sendo a mais realizada. O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias aéreas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 8 2 – Fraturas de fêmur e bacia 3 – Comprometimento arterial e venoso D – Incapacidade – Avaliação Neurológica: Maneira simples de avaliar o nível de consciência é o AVDI: A – Alerta V – Resposta a estímulos verbais D – Resposta a estímulo doloroso I – Inconsciente A escala de Glasgow que é rápida e simples deve ser realizada. Um dos sinais mais freqüentes de hipóxia é a agitação psico-motora. a presença de um tubo alocado na traquéia com um “cuff” insuflado. pois não permite tecer prognósticos. Ciladas: 1 – Trauma craniano 2 – Choque 3 – Alteração da consciência por álcool e drogas – este é diagnóstico de exclusão.

Bradicardia. Uma vez puncionada. condução aberrante ou extrassístoles deve-se pensar em hipóxia ou hipoperfusão. Arritmias taquicardias inexplicáveis. capnógrafo. também é de grande valor na monitorização dos padrões ventilatórios dos pacientes. deve-se colher sangue para tipagem sangüínea. D – Sondas Urinárias e Gástricas: 1 – Sondas Urinárias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . esteróides ou bicarbonato de sódio. Como prevenção da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos líquidos que serão infundidos nos pacientes. A infusão deve ser rápida em volume de até 2-3 litros. Deve-se iniciar a administração vigorosa de líquidos e a melhor solução é o Ringer Lactado. exames laboratoriais necessários e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil (reprodutiva). prova cruzada. C – Circulação: Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias periféricas de membros superiores. Caso não haja resposta à infusão rápida de Ringer Lactado. O pneumotórax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompressão torácica. Como adjuntos à abordagem das vias aéreas usa-se a oximetria de pulso. a administração de sangue pode ser necessário. O choque na maioria das vezes é hipovolêmico. A monitorização eletrocardiográfica é mandatória. B – Respiração / Ventilação / Oxigenação: Para uma ventilação e oxigenação adequadas são necessárias condições adequadas de troca gasosa. Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar. fibrilação atrial. A gasometria arterial. O choque hipovolêmico não deve ser tratado com vasopressores. extrassístoles ventriculares podem representar contusão cardíaca.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 9 Caso a entubação esteja contra indicada ou não acessível por dificuldades técnicas. Onde pode ser necessário realizar drenagem torácica. deve-se adotar uma via aérea cirúrgica.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A oximetria de pulso é método eficaz na monitorização. pulso. E – Monitorização: A avaliação da melhora clínica do paciente deve ser quantificada através de parâmetros fisiológicos como F. Importante: o médico atendente deve se comunicar com o médico que irá receber o paciente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 10 Um bom indicador da volemia é o débito urinário.. 2 – Sonda Gástrica: Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distensão gástrica e os riscos de aspiração. A sonda vesical está indicada em todos os pacientes traumatizados. delegar a qualquer pessoa os procedimentos técnicos da transferência.R. F – Necessidade de Transferência: O médico que está atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou não de transferência. complementa-se com quantas radiografias forem necessárias. hematoma em períneo e próstata alta ao toque retal. Em pacientes com trauma multissistêmico deve-se utilizar 03 radiografias: 1 – Coluna Cervical 2 – Rx Tórax AP 3 – Pelve AP Posteriormente. O oxímetro mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio utilizando método colorimétrico. temperatura e débito urinário. Não deve o médico que transfere ou o que recebe. TA. V – Radiografias: Devem ser feitas de maneira racional para não prejudicar a reanimação do paciente. gasometria arterial. mas não mede a PaO2. Em caso de suspeita de fratura da lâmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (fratura de face). excetuando-se quando há suspeita de lesão uretral que deve ser suspeitada quando há sangue no meato urinário.

distância do disparo são dados importantes. iniciado a reanimação e revisto o ABCDE. O resumo do exame secundário é – “ tubos e dedos em todos os orifícios”. 2 – Trauma penetrante – armas de fogo. fraturas ou contusões.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 11 VI – Exame Secundário: Só deve-se iniciar o exame secundário quando estiver completado o exame primário (ABCDE). deformação do volante. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A – Alergia M – Medicamentos de uso habitual P – Passado médico L – Líquidos e alimentos ingeridos A – Ambiente relacionado ao trauma O trauma é classificado em dois grupos – fechado e penetrante. 1 – Trauma fechado ou contuso – colisões. relacionados ao trabalho. calibre. arma branca. A – História: Breve história com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados para memorizar utilizamos a sigla AMPLA. objetos perfurantes estão aumentando. Nos acidentes automobilísticos informações sobre: uso de cinto de segurança. quedas. Informações sobre tipo de projétil. ejeção da vítima do veículo o que aumenta as lesões graves. presença de lentes. 3 – Queimaduras – isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante. B – Exame Físico: 1 – Cabeça – toda a cabeça e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir lacerações. Cuidado com os olhos. exame de acuidade visual e tamanho da pupila deve ser realizado. Neste exame deve estar incluído a escala de Glasgow. lesões penetrantes. O exame secundário é realizado no sentido cabeça ao dedo do pé. a presença de lesões por inalação são todos dados importantes para o tratamento destes pacientes.

O toque retal é parte importante do exame secundário. Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicação de exploração cirúrgica. 5 – Abdome – o diagnóstico específico do órgão lesado não é tão importante. hematomas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 12 2 – Face – os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado sem riscos. 6 – Períneo / Reto / Vagina – devem ser examinados a procura de contusões. alterações do sensório por álcool e drogas com exame abdominal duvidoso. pois os achados abdominais podem mudar. Bulhas cardíacas abafadas e pressão de pulso diminuída indicam tamponamento cardíaco que também é suspeitado. 3 – Coluna Cervical – todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como potenciais de lesão da coluna cervical. As carótidas devem ser palpadas e auscultadas. segmentos instáveis. contusões e hemorragias de parede torácica. até que se possa excluir a lesão após radiografias. quanto a identificação da lesão e a indicação de correção cirúrgica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em suspeita de lesão cervical. junto com pneumotórax hipertensivo. Devemos fazer exame de inspeção. A palpação deve incluir clavícula. A presença de sopros e frêmitos levantam suspeitas de lesão carotídeas. quando há distensão das veias do pescoço. bem como nas mulheres o toque vaginal é mandatório. palpação e ausculta do pescoço. são candidatos a lavagem peritoneal. lacerações e sangramento uretral. A ausculta por vezes é prejudicada pelos ruídos ambientais. 4 – Tórax – a inspeção da face anterior e posterior é imprescindível para identificar lesões como pneumotórax aberto. lesões neurológicas. esterno e todas as costelas. Paciente com hipotensão inexplicáveis. desde que não estejam associados a obstrução de vias aéreas. O exame abdominal deve ser repetido várias vezes.

Os itens tais como: roupa. O débito urinário desejável no adulto é de 50 ml/h.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 13 7 – Sistema Músculo – Esquelético – inspeção para observar contusões e desvios. ou atingir o mínimo de condições clínicas para sua transferência. facas. Compressão das cristas ilíacas anteriores e da sínfese púbica pode sugerir fratura pélvica. A transferência do paciente deve ser para um hospital que tenha condições e recursos para resolver suas necessidades. O uso de opiáceos freqüentemente é necessário o que é um complicador dos exames subseqüentes. VIII – Evidências Forenses: A equipe de atendimento deve preservar todas as evidências. O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar continuidade a seu tratamento (centro cirúrgico). Nos pacientes com lesões neurológicas é necessário um parecer precoce do neurocirurgião. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . As determinações laboratoriais de nível de álcool ou drogas é sumamente pertinente. Atentar fortemente para palpação de pulso periférico e síndrome compartimental. etc. 8 – Sistema Nervoso – a aferição da escala de coma de Glasgow facilita a identificação precoce das alterações no estado neurológico do paciente. VII – Reavaliação: O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos não passam despercebidos.. balas. A monitorização contínua dos sinais vitais e débito urinário é parte importante da conduta. À palpação pesquisar dor nos ossos e crepitação ajuda a identificar fraturas ocultas. devem ser guardados para a polícia. O alivio da dor é parte importante no manuseio do paciente. Nas crianças com mais de 1 ano devemos manter o débito urinário de 1 ml/Kg/h. IX – Cuidados Definitivos: Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinâmico.

Transferência para tratamento definitivo. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 14 Resumo:     Realizar o exame primário e secundário. Realizar os procedimentos necessários para estabilização do paciente. Realizar a seqüência do ABCDE.

não vive”. Intubação Nasotraqueal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . para que as trocas gasosas se façam. ao atender o paciente. Verificar se o paciente está com a via aérea pérvia e ventilando adequadamente. Se for necessário. Lembre-se sempre que “quem não respira. Inserção de Cânula Orofaríngea (Cânula de Guedel). dos cuidados básicos necessários de proteção do socorrista. nos casos que o paciente não consiga manter espontaneamente uma via aérea ou ventilação adequadas. como o uso de luvas e máscara. 2.  Definir via aérea definitiva. D.  Demonstrar os procedimentos de estabilização da via aérea. Se há algum sinal de obstrução proceder à manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. verificando-se em seguida os cuidados com a ventilação. B. que são: A. Intubação Orotraqueal. F. procedendo se necessário à retirada de corpos estranhos ou aspiração de secreções. Não esqueça. executar os procedimentos para abordagem da via aérea e ventilação. Cricotiroidostomia Cirúrgica e Traqueostomia. os cuidados com as vias aéreas e ventilação são: 1. Instalação de Via Aérea Cirúrgica Cricotiroidostomia por Punção. para manter o paciente vivo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 15 VIAS AÉREAS – VENTILAÇÃO Objetivos:  Avaliar a permeabilidade da via aérea. Inserção de Cânula Nasofaríngea. C. no mínimo necessário.  Estabelecer a necessidade de entubação ou de via aérea cirúrgica. 3. Introdução: Ao abordar um paciente traumatizado. Ventilação sem Intubação. Ao abordar o paciente. o primeiro passo é verificar se faz-se necessário viabilizar uma via aérea adequada. não esquecendo dos cuidados de proteção da coluna cervical. E.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Essa avaliação é realizada da seguinte forma: o médico se apresenta para o paciente. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e mascara. conectado a um fonte de oxigênio. com cuidado para não provocar engasgo. girando em sentido posterior a 180º após a introdução. é necessário que quem realizar o procedimento tenha habilidade em realizar a cricotireoidostomia. associado a um benzodiazepínico. Inserir um abaixador de língua o mais posterior possível. 2. pode-se lançar mão de um procedimento chamada de seqüência de intubação rápida. 5. há o mínimo de reserva respiratória e hemodinâmica para a resposta. Abrir a boca do paciente pela elevação do mento. Inserir a cânula posteriormente. 3. Caso o paciente tenha condições de responder a sua interpelação e prestar atenção a suas perguntas significa que: via aérea encontra-se pervea. Após isto retirar o abaixador de língua. deslizando-a. cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. Defini-se via aérea definitiva como sendo um tubo na traquéia com cuff insuflado. Porém. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do paciente. Pode-se inserir a cânula sem abaixador. e há o mínimo de nível de consciência. pergunta pelo seu nome e o que ocorreu. 6. introduzindo-se a cânula em direção a este. que corresponde à distância que vai do centro da boca até o ângulo da mandíbula. Esse procedimento é realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg. se o paciente encontra-se agitado e há dificuldade para realizar a intubação. intubação nasotraqueal. Descrição dos procedimentos para se manter uma via aérea patente: Inserção de Cânula Orofaríngea: 1. preferencialmente nos casos em que não haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato. 4.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 16 Durante a avaliação das vias aéreas deve-se proceder a um rápido exame do paciente chamado de Avaliação em 10 segundos. Medir o tamanho da cânula adequada. Em caso de necessidade de intubação. Essa via aérea definitiva pode ser: intubação orotraqueal. facilitando a intubação. em adultos. até que a aba da cânula fique sobre os lábios do paciente. deslizando-a delicadamente sobre a língua.

2. até que a base fique apoiada na narina. Ventilação com Ambú e Máscara Esta técnica é utilizada com duas pessoas. Conectar o oxigênio ao ambú com fluxo máximo possível. Ventilar a cada 5 segundos. Ventilação com Máscara Facial de Bolso Esta técnica é utilizada com uma pessoa e a máscara deve possuir válvula unidirecional. utilizando as manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. com fluxo máximo possível. 4. hemorragias). 3. Examinar as fossas nasais para verificar se não há obstrução (pólipos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 17 Inserção de Cânula Nasofaríngea 1. exercendo pressão com as duas mãos. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . observando o movimento torácico o paciente. para que não haja escape de ar. 1. 3. Lubrificar a cânula com lubrificante hidrossolúvel ou água. Um socorrista coloca a máscara de maneira adequada. 5. 2. O outro socorrista manipula o ambú com as duas mãos. Colocar a máscara na face do paciente. 6. 2. Selecionar a cânula de tamanho adequado. para não haver refluxo de secreções. 4. Insuflar pelo bocal. 4. conectando em seguida o ambú à máscara. Colocar a ponta da cânula na narina e direcioná-la posteriormente e em direção à orelha. Conectar a fonte de oxigênio à máscara. fraturas. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e máscara. Introduzir delicadamente a cânula pela narina até a hipofaringe com um discreto movimento de rotação. 1. 3. Verifica-se a eficiência da ventilação através do movimento torácico e ventila-se a cada 5 segundos. observando as manobras para permeabilizar a via aérea.

1. direcionando-a inicialmente para cima e depois posteriormente e para baixo até a nasofaringe. Lubrificar a sonda. Intubação Nasotraqueal no Adulto Este tipo de intubação está contra. Se estiverem disponíveis conectar o oxímetro de pulso e capnógrafo e povidenciar a radiografia do tórax. Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar. Verificar se a ventilação está adequada. introduzindo-o pelo ângulo direito da boca. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquéia. visualizando a expansão torácica e ascultando em seguida ambos os pulmões. onde o fluxo é mais perceptível. 4. Se o paciente estiver consciente borrifar anestésico e vasoconstritor. 10. Verificar se as manobras de ventilação são adequadas. Perceber o momento da inspiração e neste Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .indicada em pacientes com fraturas de base de crânio ou em apnéia. Um assistente imobiliza o pescoço e a cabeça. 5. avançando a sonda até supostamente a entrada da traquéia. introduzir delicadamente no nariz. sem aplicar pressão sobre os dentes ou partes moles da boca. posicionando-a em seguida posteriormente ao faringe. 9. 4. 2. se o “cuff” da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscópio funciona (conecta-se a lâmina no cabo e verifica-se se a luz acende). Segura-se o laringoscópio com a mão esquerda. Se a intubação não for conseguida em alguns segundos. 7. deslocando a língua com a lâmina para o lado esquerdo. 8. o “cuff” e a imobilização do pescoço. Insuflar o “cuff’ até que haja uma vedação adequada (não hiperinsuflar). 2. ventilar e reiniciar o procedimento. 3. 6. sem hiperextender ou hiperfletir. Fixar adequadamente a sonda de modo que não haja risco de deslocamento. Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais. a disponibilidade de um aspirador funcionante. parar. 3. Conferir a posição da sonda com ambu. caso seja necessário deslocar ou transportar o paciente. se inconsciente borrifar apenas vasoconstritor.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 18 Intubação Orotraqueal no Adulto 1.

Intubação seletiva. 6. Pode-se associar uma leve pressão sobre a cartilagem tireóide. Laceração e/ou hemorragia de vias aéreas. Preparar um jelco 12 ou 14 para punção conectado a uma seringa de 5 ou 10cc. tomando cuidado para não penetrar na parede posterior. Recuar a seringa com a agulha do jelco. levando a morte. conectando a uma fonte de oxigênio. palpar a membrana cricotireóidea. Cricotireoidostomia por Punção 1. aspirando à medida que a agulha avança. 5. estabilizar a traquéia com o polegar e indicador de uma das mãos. Se não obtiver sucesso em alguns segundos. 5. fazendo um ângulo de 45º com a pele caudalmente. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. Pneumotórax. 3. lesão de partes moles ou arrancamento de dentes. Observação: na criança executa-se somente intubação orotraqueal. 8. Nas crianças menores. 6. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponíveis conectar capnógrafo e oxímetro de pulso e providenciar a radiografia do tórax. Prepara um tubo de oxigênio com duas saídas ou intermediar um “Y” de plástico ou de vidro. 3. 2. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Aspiração de vômitos. Complicações das Intubações 1. Ruptura do “cuff”. até que se aspire ar. Luxação ou fratura da mandíbula. Insucesso do procedimento ou intubação esofágica. 7. onde não houve ainda completo desenvolvimento das cartilagens traqueais. utiliza-se cânulas sem “cuff”. 4. observando-se os mesmos cuidados e técnicas na intubação do adulto. Agravamento de lesões cervicais. 5. 4. reiniciar o procedimento. introduzindo sua parte plástica (cateter). 2. Insuflar o “cuff”. Puncionar na linha média.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 19 introduzir a cânula na traquéia.

2. Insucesso no procedimento. Laceração do esôfago. 3. Laceração da traquéia. 5. 5. Complicações: 1. Fixar imediatamente o cateter. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquéia com os dedos médio e polegar da mão esquerda. 2. fechando o orifício na extensão de oxigênio. 4. Enfisema subcutâneo ou mediastinal. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. ventilando intermitentemente na proporção de 1:4 segundos. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Hematoma. Cricotoreoidostomia Cirúrgica 1. Hemorragia. 7. Asfixia. aspiração.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 20 6. 3. Fixar a sonda. Falso Trajeto. Pode-se manter a ventilação cerca de 30 a 45 minutos. 2. 5. Complicações: 1. 6. Observar a insuflação dos pulmões e ascultar o tórax. Introduzir uma cânula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o “cuff”. 6. observando a expansão torácica e ascultar os pulmões. 3. Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90º ou intriduzir uma pinça hemostática para abrir a via aérea. 4. Ventilar o paciente. Perfuração esofágica. Conectar a extensão de oxigênio ao cateter. Insucesso no procedimento. Fazer uma incisão transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a incisão cuidadosamente através dela. 4. Aspiração de sangue.

para médicos habilitados. inclusive intubação. 8.  Se necessário seqüência rápida de intubação. Enfisema subcutâneo ou mediastinal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Lesão de cordas vocais. Observação: a Traqueostomia é um procedimento cirúrgico complicado e de demorada execução. sendo uma conduta de exceção. Resumo:. Realizar os meios de manter a via aérea.    Via aérea é a primeira prioridade no tratamento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 21 7. Estabilizar e manter a via aérea deve ser realizada imediatamente.

um amplo e eficaz atendimento do paciente. contendo a região tóracoabdominal com o diafragma. cólon ascendente e descendente. Cavidade Pélvica: contem reto. pâncreas. Anatomia do Abdome:  Externa: Abdome Anterior: área delimitada superiormente pela linha transmamilar.  Avaliar as indicações de laparotomia. inferiormente pelos ligamentos inquinais e sínfise púbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores. duodeno. Logo. vasos ilíacos e genitália interna Espaço Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal. cava inferior. a lesão intra-abdominal não diagnosticada continua sendo causa freqüente de morte evitável em trauma no tronco. desde o 6º espaço intercostal até as cristas ilíacas. qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em tronco deve ser considerado como portador em potencial de lesão abdominal. Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores. ureteres. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Interna: Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior. Introdução: O advento da arma de fogo e o transito automobilístico elevaram o número de pacientes politraumatizados exigindo. rins. Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores. pela equipe de saúde.  Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal. Porém. fígado e cólon transverso e inferior com o delgado e sigmóide. ponta das escapulas e cristas ilíacas. estômago baço. Lesões nesta área são de difícil diagnóstico e escapam ao LPD. bexiga.  Avaliar o trauma abdominal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 22 TRAUMA ABDOMINAL Objetivos:  Revisar a anatomia do abdome.

posterior e períneo.  História: Em trauma fechado é fundamental a obtenção de informações.  Trauma Penetrante: Causam lesões por corte ou laceração. onde os projeteis de alta velocidade transferem energia cinética às vísceras provocando efeito de cavitação temporária podendo causar lesões mais graves. número de facadas ou tiros. ferimentos. Outro tipo de lesão são as causadas por desaceleração com deslocamento desigual de orgãos +/. Em acidentes automobilísticos de como ocorreu. distância. velocidade. há necessidade de se identificar se a causa da hipotensão é abdominal. No trauma penetrante. Palpação: pesquisar irritação peritoneal. tipo de colisão. Avaliação: Diante de um trauma abdominal. macicez ou dor. onde podem ocorrer lacerações dos ligamentos de suporte (fígado e baço). observando a presença de abrasões. Inspeção: ver todo o abdome anterior. contusões.fixos. a quantidade de sangue no local e as condições do doente no local são muito importantes. informações como tipo de arma. podendo ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. evisceração. Percussão: pesquisar timpanismo. a observação com reavaliações freqüentes ajudará a determinar a provável lesão.  Exame Físico: Deve ser meticuloso e sistemático com registro de todos os dados. uso de medidas de segurança. Ausculta: pesquisar ruídos hidroáereos. Em pacientes estáveis. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 23 Mecanismo de Trauma:  Trauma Contuso: Causados por impacto direto. condições do automóvel. estado do paciente ao ser resgatado. levando a compressão ou esmagamento. corpos estranhos.

em ferimentos acima do rebordo costal é contra-indicada a exploração devido ao risco de pneumotórax. Não esquecer que em suspeita de fratura de face é contra-indicada a sondagem naso-gástrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gástrica. além de avaliar o tônus do esfíncter. com lesões em transição tóraco-abdominal está indicado exames radiológicos de acordo com a lesão possível.  Sondagens: Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnóstico e monitorização. A urina deve ser encaminhada para determinação de drogas e teste de gravidez. períneo e reto antes da sondagem vesical. Não esquecer de avaliar pênis. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . porém. paciente instável. Deve ainda ser testada a estabilidade pélvica na suspeita de fratura de bacia. períneo e reto. não há necessidade de raio-x. sangue ou próstata elevada ao toque retal. o toque vaginal é importante para avaliação de ferimentos ou fraturas. Em mulheres. bem como servir de parâmetro de reposição volêmica adequada como índice de perfusão renal. A avaliação da região glútea deve ser realizada pela possibilidade de lesão do reto em sua porção pélvica. Em pacientes estáveis pode-se lançar mão do raio-x de abdome em pé e deitado. hematomas no períneo. É tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliação do pênis. além de diminuir o risco de aspiração. Em pacientes estáveis. No trauma penetrante. tórax e bacia).  Coleta de sangue e urina: Deve ser solicitado laboratório e tipagem com prova cruzada e β -hcg nas mulheres. A sondagem gástrica tem a finalidade de descomprimir o estômago e remover seu conteúdo. Exames Complementares:  Radiológicos: No trauma contuso a rotina radiológica (coluna cervical.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 24 Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela exploração digital local do ferimento. Deve-se pesquisar sangue no meato urinário. O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a retenção urinária.

a necessidade de um técnico. achados duvidosos no exame físico. Como contra-indicações relativas estão: obsidade mórbida. lesão de estruturas adjacentes. o que obriga a ser realizado em pacientes com o mínimo de estabilidade hemodinâmica. Entre suas desvantagens está o fato de ser um exame demorado. Entre as suas desvantagens estão o fato do ultrassom ser operador dependente. além de visualizar retroperitonio. intervenções abdominais prévias. gestação. principalmente em suspeita de trauma do trato urinário. alterações da sensibilidade. Entre as suas vantagens estão o fato de ser um procedimento não invasivo. cirurgia previa.  Ultrassonografia: Exame que tem sensibilidade. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Fatores que dificultam sua utilização são: a obesidade. Exames contrastados do trato digestivo são indicados na suspeita de lesão retroperitoneal devido ser de difícil avaliação. Sua contra-indicação absoluta está na vigência de indicação absoluta de laparotomia. Ajuda na avaliação de lesões em órgãos específicos. É indicado em: modificação do estado de consciência. cirrose avançada. retroperitoneais e pélvicos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 25 Exames contrastados são indicados em pacientes estáveis que necessitam de elucidação diagnóstica. entre eles o pâncreas. coagulopatia. de rápida execução e sensibilidade de 98%. como no caso de trauma penetrante com evisceração.  Lavado Peritoneal Diagnóstico: Método invasivo. de baixo custo e que pode ser realizado em vários momentos. previsão de longa perda de contato com o doente. enfisema subcutâneo. especificidade e acuraria semelhante ao LPD. que nem sempre está de plantão. Entre sua vantagens está o fato de atingir órgãos retroperitoniais e avaliação de trauma pancreático.  Tomografia Computadorizada: Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e de preferência normais.

US e TC conforme necessidade.  Instabilidade hemodinâmica.  Avaliar a necessidade de exames complementares.  LPD ou US fast positivos. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Resumo:  Trauma abdominal. a consulta com o cirurgião deve ser precoce.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 26 Indicações de Laparotomia:  Evisceração.  Pneumoperitonio ao raio-x.  Peritonite.  No trauma fechado pode-se lançar mão do LPD.  Identificar as indicações de laparotomia.  Evidencia de lesão abdominal em exames complementares.

Dependendo da gravidade pode-se ate partir para uma via aérea cirúrgica. seja através da intubação do paciente. tornaram-se perfeitas combinações na abordagem terapêutica atual das lesões torácicas. jamais poderia ser deixado de lado.  Identificar a necessidade de toracotomia de urgência. são de natureza torácica e três aspectos clínicos são tidos como questões vitais: insuficiência respiratória. Lesões com Risco Iminente de Vida:  Obstrução da Via Aérea: Trauma na parte superior do tórax pode resultar em luxações ou em fratura-luxações que podem levar a lesão da via aérea. Identificar as lesões com potencial de risco de vida. este relevante capítulo da traumatologia. O tratamento deve ser instituído de imediato através do restabelecimento da via aérea. por isso. Introdução: A rápida expansão no conhecimento dos efeitos fisiopatológicos da biocinética do trauma. seja desobstruindo-a. Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente. modificação na qualidade da voz e sinais óbvios de trauma na base do pescoço. Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O reconhecimento da obstrução da via aérea deve ser realizada de maneira rápida através de sinais como: estridor. principalmente àqueles que venham a trabalhar em plantão de emergência. Hoje. choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco. este tema tem papel relevante na formação médica geral. cerca de 25% das mortes por trauma. o avanço tecnológico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento da técnica operatória. Assim.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 27 TRAUMA TORÁCICO Objetivos:    Identificar as lesões com risco iminente de vida.

enfisema subcutâneo. Essa lesão leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento. Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmão afetado e desvio do mediastino. e durante a expiração. hipertimpanismo à percussão. levando ao quadro de insuficiência respiratória. 2/3 do diâmetro da traquéia. levando a uma diminuição do retorno venoso e comprimindo o pulmão contra-lateral. turgescência jugular. hipotensão. ou seja. taquicardia. o ar presente no espaço pleural saia para o meio ambiente. Após esse procedimento realiza-se a drenagem torácica e em seguida o fechamento do ferimento da parede torácica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O tratamento do pneumotórax aberto deve ser iniciado com a oclusão do ferimento com um curativo em C. O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata com inserção de um cateter calibroso a nível do 2º espaço intercostal na direção da linha hemiclavicular do lado afetado. A causa mais freqüente de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva quando de lesão em parênquima pulmonar não diagnosticado precocemente. Sinais e sintomas presentes são: insuficiência respiratória. murmúrio vesicular ausente a ausculta torácica. fechado em três pontas afim de que. Após o alivio do pneumotórax pode-se proceder a drenagem torácica e/ou radiografia. que se não tratada de maneira eficaz.  Pneumotorax Aberto: Trata-se de um ferimento na parede torácica que tenha. pode levar a morte do paciente. desvio de traquéia. O diagnostico do pneumotórax hipertensivo é de caráter clínico e não radiológico. durante a inspiração não haja entrada de ar pelo ferimento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 28  Pneumotorax Hipertensivo: Lesão que ocorre devido a entrada de ar para o espaço pleural sem a saída do mesmo (sistema unidirecional). no mínimo. não chegando oxigênio em quantidade suficiente ao lado são.

A reposição volemica deve ser cuidadosa. intubação com ventilação positiva. A causa mais freqüente do hemotórax volumoso é a lesão de grandes vasos. o que pode inclui transfusão sangüínea. já realizada em alguns serviços. Nesta situação vale lembrar da possibilidade de auto transfusão. se necessário. quando associado à contusão pulmonar.  Tamponamento Cardiaco: Entidade clínica geralmente resultante de ferimento penetrante no tórax com lesão do miocárdio. dependendo da extensão. diminuição do debito cardíaco e conseqüentemente sinais e sintomas de choque hipovolêmico. O tratamento inclui: analgesia. reposição volemica agressiva. que. Não há turgescência jugular e na ausculta o murmúrio vesicular está ausente. pequenas quantidades de sangue entre o coração e o saco pericárdico levam a restrição da contratilidade miocárdica. se necessário. levando a respiração com movimento paradoxal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 29  Tórax Instável com Contusão Pulmonar: Lesão que ocorre quando um segmento da parede torácica não tem continuidade óssea. através do movimento paradoxal. O tratamento do hemotórax volumoso inicia-se com a drenagem torácica. Nesses casos é obrigatória a avaliação do cirurgião para definir a necessidade de toracotomia de urgência. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . È definido quando a drenagem torácica tem volume de 1. ou quando há drenagem de sangue de 200 ml/h em duas a quatro horas pós drenagem. Esta situação leva a restrição respiratória devido a dor provocada pelo trauma. oxigenação suplementar e.  Hemotorax Volumoso: O hemotórax volumoso é uma entidade clínica que leva a um estado de choque hipovolêmico. com todos os sinais e sintomas de choque. na percussão há macicez. pois a área de contusão pulmonar. pode levar a um quadro de edema agudo de pulmão. O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clínico. onde um segmento do tórax fica “solto”. Como o saco pericárdico é uma serosa de tecido inelástico. Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas. além da drenagem torácica. piora o quadro de hipoxia do paciente. levando a diminuição do retorno venoso.500 ml ou mais de sangue.

 Lesões Torácicas com Potencial de Risco de Vida: Trata-se de lesões torácicas que podem ser identificadas no exame primário. São elas: 1. 2. Para a realização da pericardiocentese é necessário a monitorização cardíaca do paciente. Seu diagnostico é confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torácica. que deve ser monitorizada através de radiografias. Contusão Pulmonar: lesão de padrão pneumônico ao raio-x. só sendo suspeitada a lesão miocárdica. onde. caracterizada por abafamento de bulhas. Entre os meios de diagnostico pode-se lançar mão do ultrassom (ecocardiograma). Pneumotorax simples: cujo o diagnóstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado a qualquer momento do atendimento do paciente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 30 O diagnostico do tamponamento cardíaco é difícil. um cirurgião experiente. através da pericardiocentese.  Toracotomia na Sala de Urgência: Procedimento realizado na sala de urgência. há a necessidade de tratamento imediato. Uma vez diagnosticado o tamponamento cardíaco. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente. ficando seu uso extremamente restrito. são lesões que se não diagnosticadas e tratadas podem levar a risco iminente de vida. hipotensão arterial e turgescência jugular. Porém. ou após realização de radiografias para sua confirmação ou durante o exame secundário. acessa o tórax e clampeia a aorta. muitas vezes. pode evoluir par pneumotórax hipertensivo. é difícil de ser encontrada. Hemotorax: onde a causa mais comum é a laceração pulmonar ou ruptura de vaso intercostal. realiza uma toracotomia. A tríade de Beck. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . onde mesmo assim o índice de insucesso é alto. abre o saco pericárdico e realiza massagem cardíaca direta. 3. podendo ser tratadas no exame primário. Deve-se consultar um cirurgião precocemente para que possa ser realizada a toracotomia de urgência. afim de se visualizar se há a presença de liquido em saco pericárdico. porém se não tratado. quando de ferimentos em precórdio.

podendo ser necessário um segundo dreno torácico até a avaliação do cirurgião. Chama a atenção quando da drenagem torácica. Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de tórax há alargamento do mediastino. Em casos duvidosos pode lançar mão de contraste ou sonda gástrica com radiografia posterior para confirmação da lesão. 7.  Realizar os procedimentos de estabilização do paciente. Ferimento transfixante do mediastino: lesão com grande potencial de risco de vida. consulta com cirurgião precoce e tomografia helicoidal do tórax. Procedimento a ser executado deve ser a drenagem torácica bilateral.  Realizar as radiografias necessárias. tomografia do tórax e consulta precoce com o cirurgião. há escape de ar persistente e sem melhora clínica ou radiológica do pneumotórax. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Resumo:  Identificar lesões com risco de vida. Lesão que deve ter alto índice de suspeição.  Identificar lesões com potencial de risco de vida.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 4. se não suspeitada. porém fatal. 6. Hérnia diafragmática: ocorre quando da rutura do diafragma. 31 Lesão de árvore traqueo-bronquica: incomum. 5.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 32 CHOQUE Objetivos:  Definir o estado de choque. esse tipo de choque não resulta de trauma de crânio isolado. também se transforma em instrumento operacional para o diagnóstico e tratamento. Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatório. Nos pacientes traumatizados está diretamente relacionado com o mecanismo de lesão. O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica com presença de perfusão orgânica e de oxigenação tecidual inadequada.  Reconhecer um paciente em estado de choque. O choque séptico nos pacientes traumatizados só ocorre quando existe contaminação por conteúdo séptico e também tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento. A grande maioria dos pacientes está em hipovolemia. e devem ser considerados nos pacientes com trauma torácico.  Instituir o tratamento do choque. Sendo importante identificar a provável causa do choque. A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. O choque neurogênico resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula.  Diferenciar os demais tipos de choque. Introdução: Durante o atendimento de um paciente traumatizado. tem-se por obrigação reconhecer a presença da síndrome clínica do choque. que resulta em perfusão orgânica e tecidual inadequadas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . As vítimas de lesão de medula podem apresentar inicialmente choque por vasodilatação e hipovolemia relativa. O médico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e iniciar simultaneamente o tratamento. mas o choque cardiogênico ou o pneumotórax hipertensivo podem ser a causa.

é facilmente reconhecido. A liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica. dos rins e do sistema nervoso central. como resposta compensatória para preservar o débito cardíaco. Avaliação Inicial: O colapso circulatório estabelecido caracterizado por perfusão inadequada da pele. freqüência respiratória. O tratamento inicial do choque é dirigido no sentido de restabelecer a perfusão orgânica e celular com sangue adequadamente oxigenado. betaendorfinas). Tem-se que dirigir a atenção para a freqüência cardíaca. pois os mecanismos compensatórios mantém a pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador de choque. No choque hemorrágico significa aumentar a pré-carga ou restabelecer o volume sangüíneo adequado. A bomba está representada pela contratilidade miocárdica para manter o sistema em atividade. Na maioria das vezes a taquicardia representa o mais precoce sinal circulatório mensurável no choque. pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão venosa sistêmica média e pela pressão do átrio direito. Bomba. A pós-carga é a resistência vascular sistêmica (periférica) As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismos de compensação e dependem de progressiva vasoconstrição cutânea. Os mecanismos de compensação têm ação por período limitado. Pós-carga. mais do que restabelecer a pressão arterial ou a freqüência cardíaca do paciente. perfusão cutânea e a pressão de pulso Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . muscular e visceral para preservar o fluxo para os rins. é fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias para identificar precocemente o choque. Outros hormônios com propriedades vasoativas também são liberados (histamina. Após avaliação e tratamento das vias aéreas e respiração.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 33 Fisiologia Cardiáca: Existem três componentes da fisiologia cardíaca importante para a compreensão do choque: Pré-carga. Os vasopressores estão contra-indicados no tratamento inicial do choque hemorrágico. resultará no reconhecimento tardio do estado de choque. atuando mais ativamente na fase inicial do choque. bradicinina. A presença de choque num paciente traumatizado exige a participação imediata de um cirurgião qualificado. A pré-carga está representada pela capacitância venosa. coração e cérebro.

Isso é verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma. Os níveis de CPK e os isótopos específicos raramente têm algum valor no diagnóstico ou tratamento do paciente na sala de emergência. A redução da pressão de pulso sugere perda sangüínea significativa e ativação dos mecanismos compensatórios. mais raramente por infarto agudo do miocárdio associado ao trauma. Todo paciente com trauma fechado do tórax necessita de monitoração eletrocardiográfica contínua para determinar a presença de arritmias ou de traçados sugestivos de lesão. A suspeita e a observação cuidadosa da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao médico reconhecer e tratar todas as formas de choque. Etiologia:  Choque Hemorrágico: A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 34 (diferença entre as pressões diastólica e sistólica). e o grupo maior no qual um fator secundário complica o choque hipovolêmico/hemorrágico. A contusão miocárdica não é incomum no trauma fechado do tórax com desaceleração brusca. O ultra-som pode ser utilizado no diagnóstico de tamponamento ou de ruptura valvular. devido a limitação da resposta cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou à utilização de medicamentos do tipo propranolol. 120 na puberdade e acima de 100 no adulto. ou. é importante identificar o pequeno número de pacientes em que o choque é causado por outra etiologia.  Choque não-hemorrágico:  Choque Cardiogênico: A disfunção miocárdica pode ocorrer por contusão miocárdica. o tratamento é iniciado como se o paciente estivesse hipovolêmico. além do mais. Portanto. por embolia gasosa. tamponamento cardíaco. mas freqüentemente não é prático ou acessível de imediato no serviço de Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . assim que o tratamento é instituído. uma vez identificado o estado de choque. Os pacientes mais velhos podem não exibir taquicardia. Entretanto. quando o choque cardiogênico e o pneumotórax hipertensivo são causas potenciais de choque. a maioria dos estados de choque não hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica. Considera-se taquicardia uma freqüência superior a 160 na infância. e 140 na criança pré-escolar. todo paciente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque. Consequentemente.

A presença de enfisema subcutâneo. Uma lesão medular pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático. O insucesso no restabelecimento da perfusão ou da pressão com a reposição volêmica podem indicar a presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico. causando colapso total do pulmão e desvio do mediastino para o lado oposto com subsequente diminuição do retorno venoso e redução do débito cardíaco.  Choque Neurogênico: Lesões cranianas isoladas não causam choque. A monitoração da pressão venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema. A contusão miocárdica pode constituir-se uma indicação para monitorização precoce da pressão venosa central durante a reposição volêmica. Ocorre raramente no trauma fechado. a ausência de murmúrio vesicular. A inserção correta de uma agulha alivia temporariamente essas duas condições que ameaçam a vida. que acentua o efeito fisiopatológico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatológico da denervação simpática. O pneumotórax hipertensivo pode simular o tamponamento cardíaco. Taquicardia. o desvio da traquéia e a insuficiência respiratória aguda fazem o diagnóstico e autorizam a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O tamponamento cardíaco é mais comum no ferimento penetrante de tórax.  Pneumotórax Hipertensivo: O pneumotórax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que permite a entrada de ar no espaço pleural. O quadro clássico do choque neurogênico caracteriza-se por apresentar hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea. bulhas abafadas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 35 emergência. O pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência cirúrgica e requer diagnóstico e tratamentos imediatos. A pressão intrapleural aumenta progressivamente. O paciente com suspeita de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolêmico. veias do pescoço dilatadas e ingurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica sugerem tamponamento cardíaco. o som hiper-timpânico à percussão. A presença de choque num paciente com trauma de crânio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. mas não ocorre sua saída. Pulso fino não é visto no choque neurogênico Os pacientes portadores de trauma medular freqüentemente têm trauma concomitante no tronco.

que resulta na produção de ácido láctico e acidose metabólica. pressão sistólica próxima do normal e pulso cheio. O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminação peritonial por conteúdo intestinal. coração e cérebro. A perfusão e oxigenação inadequadas das células promovem um mecanismo compensatório que é o metabolismo anaeróbio. ocorrendo edema celular. vasoconstrição cutânea. Esse problema pode ocorrer se a chegada do paciente ao serviço de emergência demorar várias horas. levando à lesão e à morte da célula e consequentemente ao edema tecidual. No paciente com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. diminuição da pressão sistólica e pulso fino). É o caso de progressiva vaso constrição cutânea. a parede da célula perde a capacidade de manter os gradientes elétricos. Pacientes sépticos com volume normal tem discreta taquicardia. A administração de soluções eletrolíticas isotônicas ajuda a combater esse processo. No choque prolongado. agravando o impacto global da perda sangüínea e da hipoperfusão preexistente. pele rósea e quente. Reposição de Volume: A hemorragia é definida como uma perda aguda de sangue. A taquicardia é o sinal circulatório mensurável mais precocemente. Nas crianças o volume sangüíneo é de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg). As respostas circulatórias iniciais à perda de sangue são compensatórias.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 36  Choque Séptico: Choque por infecção imediatamente após o trauma é incomum. muscular e visceral. para preservar o fluxo sangüíneo dos rins. diminuição do débito urinário.  Choque Hemorrágico no Paciente Traumatizado: A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. O volume sangüíneo de um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Os pacientes sépticos que estão hipovolêmicos são de difícil diferenciação daqueles em choque hipovolêmico (taquicardia.

taquipnéia e diminuição da pressão ou amplitude de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica).500 ml de sangue. mas no qual a reposição de cristalóide se faz necessária. cristalóides e possivelmente sangue. no mínimo. Como a pressão sistólica muda pouco no início do choque hemorrágico. pode ocorrer discreta taquicardia. Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia) No homem de 70 kg. a qual pode ser expressa por medo ou hostilidade). Hemorragia Classe I: (Perda até 15% volemia) Os sintomas clínicos apresentados são mínimos. não ocorre alteração na pressão arterial. Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiológica do paciente. É perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificação fisiológica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. e   que podem alterar profundamente a dinâmica vascular clássica que são:. A maioria Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA   . CLASSE IV – É um evento pré-terminal e. Em pacientes saudáveis essa perda volêmica não exige reposição. essa porcentagem representa de 750 a 1. na pressão de pulso ou na freqüência respiratória. gravidade do trauma. é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a pressão sistólica. Os sintomas clínicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min). tão logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangüínea. reposição volêmica pré-hospitalar. CLASSE III – É um quadro mais complicado no qual é necessária a reposição de. O reenchimento capilar e outros mecanismos compensatórios restabelecem o volume circulatório em 24 horas. necessita de medidas urgentes para evitar a morte do paciente.idade do paciente. intervalo de tempo entre a lesão e o início do tratamento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 37 Classificação das Hemorragias:   CLASSE I – Exemplificada pela condição de doador de sangue CLASSE II – Representada pelo choque não complicado. Pode ocorrer alterações sutis a nível do sistema nervoso central ( ansiedade. sempre que possível antes que a pressão arterial se reduza ou não possa ser medida. A reposição volêmica agressiva deve ser iniciada precocemente. que está relacionado com o aumento do componente diastólico que é devida a elevação das catecolaminas que produzem elevação da resistência periférica. A diurese está pouco afetada (débito urinário de 20 a 30 ml/h).

essas alterações têm um impacto significativo no volume circulatório. com presença de taquicardia significativa. As perdas volêmicas superiores a 50% determinam inconsciência. A primeira é a perda de sangue no local da lesão. A decisão de transfusão é baseada na resposta do doente à reposição líquida inicial e no estado de perfusão e da oxigenação tecidual. ausência de pulso e de pressão. mas pode ser estabilizado inicialmente com a reposição de outros tipos de fluídos. alterações significativas do estado mental e queda da pressão sistólica. diminuição significativa da pressão sistólica e da pressão de pulso (ou pressão diastólica não mensurável).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 38 desses pacientes acaba necessitando de transfusão sangüínea. De modo geral a redução do volume plasmático corresponde a 25% do volume de líquido translocado. O débito urinário é desprezível e o nível de consciência está notadamente deprimido. taquipnéia. Vários litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitônio associado a fratura pélvica. Alterações Hidroeletrolíticas Secundarias a lesão de partes moles: Lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinâmico de duas maneiras. Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia) Esta perda volêmica constitui uma ameaça imediata à vida. que está relacionada à extensão das partes moles lesadas e consiste de líquido extracelular.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Estes pacientes quase sempre requerem transfusão. Os sintomas incluem taquicardia acentuada. Os pacientes exigem transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata. a pele está pálida e fria. Sendo o plasma parte do líquido extracelular. O segundo fator que deve ser considerado é o edema que obrigatoriamente ocorre nas partes moles traumatizadas. Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia) Existe uma perda de volume aproximado de 2. principalmente nos casos de extensas fraturas. Os pacientes apresentam perfusão inadequada. é importante lembrar que esses sintomas podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros líquidos.000 ml no adulto podendo ser devastador.

avaliar perfusão tecidual.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 39 Diagnóstico e Tratamento:  Abordagem Inicial do Choque Hemorrágico:  Exame Físico: Nas situações de emergência o diagnóstico e o tratamento devem ser realizados em rápida sucessão. no acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos e na avaliação da futura recuperação. o paciente deve ser completamente despido e cuidadosamente examinado. é a prioridade número um. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . logo o exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato das lesões que ameaçam a vida e inclui a avaliação do ABC. O restabelecimento da perfusão tecidual determina a quantidade de reposição líquida necessária. estabelecer acesso venoso adequado. a movimentação ocular e a resposta da pupila.  Vias aéreas e respiração: Estabelecimento de uma via aérea pérvia. como parte da pesquisa de lesões associadas. Os sinais vitais. Esses dados são úteis na avaliação da perfusão cerebral.  Exame Neurológico: Um breve exame neurológico dever ser realizado para determinar o nível de consciência. para permitir ventilação e oxigenação adequadas. a função motora e a sensibilidade. Ao despir o doente é essencial a prevenção de hipotermia iatrogênica.  Circulação: Controlar a hemorragia externa. Fornecimento suplementar de oxigênio através de sistema com máscara e reservatório é usado para manter os níveis de pressão parcial de oxigênio arterial entre 80 e 100 mmHg. o débito urinário e o nível de consciência são medidas importantes.  Exposição: Depois de realizadas as manobras prioritárias de reanimação. assim que as condições do doente permitirem é realizado um exame mais pormenorizado.

hematoma de períneo ou próstata não palpável no homem são contra indicações à inserção de sonda transuretral. e conectada a um sistema de aspiração para funcionar adequadamente. Em crianças menores de 6 anos. A sonda deve ser bem posicionada. antes de proceder o acesso venoso central. Dissecção de veia superficial do braço ou veia safena. Os locais mais adequados para acesso venoso periférico em um adulto são: a) b) Acesso percutâneo. Essa entidade torna o choque de difícil tratamento e. e teste de gravides em todas as mulheres em idade fértil. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . colhemos amostras de sangue para exames laboratoriais. Pode-se determinar os valores dos gases arteriais pela gasometria. utilizando catéteres calibrosos. através do débito urinário. Sangue no meato uretral. A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu cumprimento. periférico em veia do braço ou antebraço. introduzidos pela técnica de Seldinger. que incluem tipagem sangüínea e prova cruzada. estudos toxicológicos. acarreta um significativo risco de aspiração – complicação potencialmente fatal. Portanto. o acesso venoso central estará indicado. A melhor forma é através da colocação de dois catéteres intravenosos periféricos (calibre mínimo #16 “gauge”) antes de se considerar qualquer possibilidade de inserção de uma via central. Quando circunstâncias impedirem o uso de veias periféricas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 40  Dilatação Gástrica: A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causa de hipotensão inexplicada. Após conseguir o acesso venoso. no paciente inconsciente. para infusão volêmica grande e rápida devemos usar catéteres intravenosos periféricos curtos e calibrosos. deve ser tentada a punção intra-óssea.  Acesso Vascular: O acesso vascular deve ser obtido imediatamente.  Sonda Urinária: A descompressão vesical permite avaliar presença de hematúria e também realizar monitoração da perfusão renal.

e de 20 ml/Kg em crianças. o débito urinário é um dos principais índices de recuperação e de resposta por parte do paciente. Mudanças na pressão venosa central podem fornecer informações adicionais importantes. Entretanto. Avaliação da reposição volêmica e da perfusão orgânica:  Generalidades: A normalização da pressão sangüínea. Por essa razão. A medida das funções das câmaras cardíacas esquerdas (obtidas com cateter de Swan-Ganz) está raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no serviço de emergência. A dose habitual é de um a dois litros no adulto. A melhora da pressão venosa central e da circulação cutânea são evidências importantes da normalização da perfusão. justificando o risco de punção venosa central nos casos complexos. da pressão e da freqüência do pulso são sinais favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo. não fornecem informações a respeito da perfusão orgânica. O volume total de líquidos e de sangue necessário para reanimação é difícil de ser previsto pelo exame inicial do doente. O mais importante é avaliar a resposta a reposição inicial e o comportamento da perfusão orgânica e da oxigenação. permitindo assim a restauração do volume plasmático perdido para os espaços intersticial e intracelular. O débito urinário pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfusão é razoavelmente confiável (se não usar diuréticos). A solução salina fisiológica é a segunda escolha. deve-se solicitar uma radiografia de tórax para documentar o posição do cateter e avaliar a presença de pneumotórax. O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. A Solução de Ringer lactato é as escolha inicial.  Reposição Volêmica Inicial: Na reanimação inicial utiliza-se soluções eletrolíticas isotônicas para promover a expansão intravascular transitória e contribuir para estabilização do volume vascular. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . mas são difíceis de quantificar. Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado de cristalóide a ser reposto de imediato é a reposição de cada ml de sangue perdido pôr três ml de solução cristalóide.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 41 Quando realiza-se a inserção de cateter na subclávia ou jugular interna.

 Equilíbrio ácido-básico: Pacientes com choque hipovolêmico precoce tem alcalose respiratória devido a taquipnéia. Nesta situação. exceto se o pH estiver abaixo de 7. A alcalose respiratória dá lugar à acidose metabólica leve nas fases precoces do choque e não necessita de tratamento. Para pacientes pediátricos o débito urinário adequado é de 1 ml/Kg/h. e para as crianças menores de um ano de idade devem ser mantidos 2 ml/Kg/h. É importante distinguir o paciente que está “hemodinamicamente estável” daquele que está “hemodinamicamente normal”. A acidose persistente. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial podemos identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada. o doente hemodinamicamente normal é aquele que não exibe nenhum sinal de perfusão tecidual inadequada. devido à perfusão tecidual inadequada.2. em paciente normotérmico em choque. e aqueles com sangramento persistente. Decisões baseadas na resposta do doente a reposição volêmica: A resposta do doente à reposição volêmica inicial é a chave para determinar a terapêutica subsequente. A acidose metabólica decorre do metabolismo anaeróbio. A reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário no paciente adulto em 50 ml/hora. e a sua persistência reflete habitualmente a reposição volêmica inadequada. torna-se necessária uma reposição volêmica adicional e. O doente hemodinamicamente estável pode apresentar taquicardia. Em contraste.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 42  Débito Urinário: Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. tal observação limita a probabilidade de transfusão excessiva ou desnecessária naqueles pacientes nos quais o estado circulatório inicial não refletia a perda real de sangue. A incapacidade de manter o débito urinário sugere reanimação inadequada. Além do que. deve ser tratada com aumento da infusão líquida e não por bicarbonato de sódio intravenoso. A acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou profundo. taquipnéia e oligúria persistentes que claramente demonstram estar ele hipoperfundido e insuficientemente expandido. devem-se tomar ulteriores medidas diagnósticas.

A resposta à administração de sangue pode identificar os pacientes que estão sangrando e necessitam de rápida intervenção cirúrgica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 43  Resposta rápida à reposição volêmica inicial: Pequeno grupo de doentes responde rapidamente à reposição volêmica inicial rápida. uma resposta inadequada pode ser devida à falência de bomba. Reposição de sangue: A decisão de iniciar a transfusão baseia-se na resposta do paciente de acordo com o que foi descrito. Sangue tipado e com prova cruzada deve ser mantido disponível. resultante de contusão miocárdica ou de tamponamento cardíaco. Entretanto.  Resposta mínima ou ausente à reposição volêmica inicial: Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena. “em bolo”. Nestas condições estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de transfusão sangüínea. A monitorização da pressão venosa central ajuda a diferenciar as várias etiologias do choque. e permanece estável e hemodinamicamente normal quando a reposição inicial é completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção. indicando que o estado circulatório está deteriorando. é necessária uma opinião cirúrgica. Esses pacientes tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%). Para esse pequeno grupo de pacientes não está indicado administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. a perfusão periférica piora. “em bolo”. de pacientes traumatizados. o que significa sangramento persistente ou reanimação inadequada. A maioria desses doentes teve perda sangüínea inicial estimada entre 20 a 40% do volume sangüíneo. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . em alguns pacientes. Durante a avaliação e o tratamento iniciais. A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção cirúrgica para controlar uma grande hemorragia. significativa. Em casos raros. porém.  Resposta transitória à reposição volêmica inicial: A maioria dos doentes responde à reposição inicial rápida. O diagnóstico de choque não hemorrágico deve ser lembrado nesse grupo de pacientes. a medida que se reduz a velocidade de infusão.

Quando não está disponível sangue tipo específico. Para as perdas sangüíneas que ameaçam a vida. A contaminação bacteriana pode limitar a utilização desses mecanismos durante vários procedimentos. prefere-se o uso de glóbulos Rh negativos. particularmente em mulheres em idade fértil.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 44 A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangüíneos (papa de hemácias. Complicações:  Hiperhidratação e monitorização da PVC: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A reposição volêmica. plasma e soluções contendo glicose não podem ser aquecidos em forno de microondas. lavagem e retransfusão do sangue perdido durante procedimentos cirúrgicos. Para prevenir sensibilizações e futuras complicações. é preferível ao uso de sangue tipo O. plaquetas). utilizando-se tubos de drenagem de tórax que permitam a coleta estéril. em si. plasma fresco congelado. pode ser obtida com cristalóides. O objetivo da transfusão sangüínea é restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular.  Autotransfusão: A coleta do sangue para autotransfusão deve ser considerada em qualquer hemotórax volumoso. Também existem equipamentos para a coleta. está indicado o uso de papa de hemácias tipo O. com a vantagem adicional de contribuir para a restituição dos volumes intersticial e intracelular. A maioria dos pacientes que recebem transfusão de sangue não necessita reposição de cálcio. Na fase de reanimação de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a hipotermia iatrogênica. para pacientes com hemorragia exsanguinante. sendo a maneira mais eficiente e fácil prevenir a hipotermia é transfundir o volume maciço de cristalóide aquecido a 39 graus centígrados. o uso de sangue tipo especifico. sem provas cruzadas. a anticoagulação feita com solução de citrato de sódio (contraditório) e não de heparina para proporcionar a retransfusão do sangue drenado. O sangue.

da cor da pele e pelo retorno do pulso e da pressão arterial normal.  Reconhecimento de outros problemas: Quando o doente não responde ao tratamento. Uma diminuição da PVC sugere perda volêmica continua e implica na necessidade de reposição hidroeletrolítica ou sangüínea adicional. Pode ocorrer infecção. embolia. trombose. Devendo ser inseridos preferencialmente em caráter eletivo do que em caráter de emergência. Uma elevação abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposição volêmica foi completada. A monitoração da pressão venosa central PVC é um procedimento relativamente simples. Os acessos venosos centrais não são isentos de complicações. tamponamento cardíaco. no adulto. distensão gástrica aguda. lesão vascular. considere a possibilidade de haver problemas ventilatórios. é a chave do reconhecimento o mais precoce possível desses problemas. O posicionamento ideal da ponta do cateter é na cava superior. por disfunção cardíaca. acidose diabética. mal posicionado pode resultar em valores Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . infarto agudo do miocárdio. O cateter de PVC não é uma via adequada de reposição volêmica inicial. A reavaliação constante. da função do sistema nervoso central. especialmente quando os pacientes fogem ao padrão esperado. na criança. Elevações pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de hipertransfusão. perda volêmica não reconhecida. avaliadas pela normalização do débito urinário. e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do coração em aceitar carga líquida. que está muito rápida. ou que a função cardíaca está comprometida. pneumotórax. por tamponamento cardíaco ou por elevação da pressão intratorácica por pneumotórax. auxiliando na avaliação da reposição volêmica. O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. hipoadrenalismo e choque neurogênico. Um cateter erroneamente elevados da PVC. próximo ao átrio direito.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 45 O objetivo do tratamento do choque é restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação tecidual.

 A resposta do paciente à reposição volêmica inicial define o tratamento.  Tratamento baseado na reposição volêmica agressiva.  Reconhecimento precoce do estado de choque. pesquisar outras causas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 46 Resumo:  Choque hemorrágico principal causa de choque no paciente traumatizado.  Não havendo resposta a reposição volêmica.

A venopunção é necessária para: 1.  Descrever as técnicas de acesso venoso profundo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 47 ACESSO VENOSO Objetivos:  Descrever as técnicas de acesso venoso periférico. Obtenção de amostras de sangue para exames laboratoriais. for viável. endurecidas pela idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da manipulação e ao desenvolvimento de técnicas altamente sofisticadas para sua realização. cirurgias ou na unidade de terapia intensiva. quando a via oral não venosa central e alterações da bioquímica sangüínea. Para alimentação artificial de nutrientes por via intravenosa. 6. Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorização da pressão Para transfusões sangüíneas e para administrações de emergência de drogas durante Para manutenção rotineira de fluidos e eletrólitos. Para administração de drogas injetáveis via intravenosa. Cateterismo Venoso Periférico:  Escolha do local do cateterismo: a- Condições das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas. ferimento ou inflamação devido a recente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 4. A infusão intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administração para tratamento de líquidos e eletrolíticos. 3. 2. 5. retas. Introdução: A venopuncão é um dos procedimentos mais importantes durante a assistência ao paciente vítima de choque ou qualquer ocorrência que requeira reposição rápida de líquido.

Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodão umedecidas em álcool. e.Posicionar o paciente de forma confortável. a fossa anticubital é mais conveniente durante uma emergência. etc. d. c.). pois as veias nesta área são em geral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato. Jelco.  Vasos Periféricos de Escolha: a. Scalp. b.Garrotear acima do local escolhido para punção com o objetivo de distender os vasos para melhor visualização. veia basílica antebraqueal mediana).Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de não transfixar o vaso. c- Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertônico ou qualquer outro contendo elementos químicos ou drogas que sejam altamente irritantes para as veias.Retirar o garrote e proceder com a medicação. Por outro lado. c. veia cubital mediana. devido a necessidade de imobilizar a junta.. facilmente visível que esteja relativamente reta é geralmente preferida. b. g.. Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mão.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 48 venopunção. veia cefálica. posicionando o bisel da agulha voltado para cima.Aspirar o catéter certificando-se de que o acesso esta funcionando. bDurante a manipulação: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos é mais importante durante as infusões prolongadas. Punção da Veia Sub-Clavia: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Técnicas do Cateterismo Periférico: a-  Escolha do dispositivo apropriado (Agulha. Veias dos MMSS (veia basílica. h. f. Veias do MMII: Geralmente não são indicadas. Consequentemente uma veia transversal numa junta não é ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar rigidez dolorosa ao paciente.Escolha do local disponível mais apropriado. veia mediana. veia cefálica antebraqueal. o tamanho da veia para o tratamento com a venopunção torna-se importante. Uma veia não usada.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 49 A veia subclávia repousa logo abaixo da veia superior da clavícula em seu terço mediano logo acima da pleura. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas lesões. neste ponto. paralelo aos dois vasos. caudalmente. g. para trás da clavícula e Introduzir a agulha levemente. j. devem ser utilizadas na realização deste procedimento.C: a. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. remover a seringa. c. girar o bisel da agulha Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada (a ponta do Remover a agulha e conectar o equipo de soro. Introduzir uma agulha de grande calibre. em direção levemente cranial. Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado. assume o curso de certa forma arqueado. e com o bisel da agulha voltada para cima. e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa. Dirigir a agulha medialmente. catéter deve estar acima do átrio direito para a administração do líquido). usar um anestésico local na área da punção.5 Após puncionar a pele. f. fragmento de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. encaixada a uma seringa de 10 ml com 0. l. Colocar o paciente em posição de Trendelemburg com uma inclinação de 15 graus aproximadamente. d. Fixar o catéter com fio de sutura. cuja elevação esta na direção geral da cartilagem cricóide. b. onde estes dois ossos anteriormente se encontram e. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Limpar bem a pele ao redor do local de punção e colocar campos. cobrir a área com curativo. em direção Ao ângulo póstero-superior da extremidade esternal da clavícula. ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa. k. A veia subclávia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavícula no triângulo prontamente palpável.S.  Técnica Para Punção da V. expulsar o A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal. h. da seringa. a 1 ml de solução salina. i. Posteriormente é separado da artéria subclávia pelo músculo escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente. 1 cm abaixo da junção do terço médio da clavícula. e.

retroceder a seringa e redirecionar a punção lateralmente em um ângulo de 5º a 10º. Se não se conseguir puncionar a veia. expulsar os Direcionar a agulha caudalmente. Remover a agulha e conectar o catéter ao equipo de soro. k. usar anestésico local na área da punção. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax. Limpar bem a pele ao redor do local da punção e colocar campos. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. Após puncionar a pele. e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocação do catéter. Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com devem ser utilizadas na realização deste procedimento. j. i. Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 50 m. remover a seringa e ocluir a agulha fragmentos de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. com bisel da agulha voltado para cima. alguns médicos preferem evitar os perigos potenciais deste método. Fixar o catéter com fio de sutura e cobrir a área com curativo. c. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local da punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas as lesões. Técnica de Punção da Veia Jugular: a. Colocar o paciente em posição de trendelemburg com uma inclinação de 15º. com o dedo para evitar embolia gasosa. h. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . e. d. Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada. f. Quando o sangue fluir para dentro da seringa. Punção da Veia Jugular Interna: Embora a veia subclávia pareça ser a abordagem mais popular para a colocação percutânea de um catéter venoso central. posterior de 30º em relação ao plano frontal.  0.5 a 1 ml de solução salina. apesar da dificuldade de colocação de um curativo oclusivo. b. no centro do triângulo formado pelos dois feixes de músculo esternocleidomastóideo e pela clavícula. paralelamente ao plano sagital. g. em um ângulo Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o êmbolo da seringa.

colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um ângulo de aproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito. 12. 7. Colocar o paciente em posição supina. a. Trombose. 4. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Fistula Arteriovenosa. 2. 8. 13.  Complicações da Punção Venosa Central. nas quais o acesso venoso é impossível devido a colapso circulatório. 9. 10. ou naquelas em que a tentativa de punção percutânea de uma veia periférica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. b.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 51 l. A infusão intra-óssea deve ser restrita à reanimação da criança e deve ser interrompida tão logo se consiga outro acesso venoso. 1. Neuropatia Periférica. Posição incorreta do catéter. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax. Hematoma. Secção de Nervos. Identificar o local da punção – superfície ântero-medial proximal da tíbia. 11. aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial. Punção de Nervos. Punção Arterial. 3. Perda do catéter. Celulite. Hemopneumotórax. Identificar uma extremidade inferior sem lesões. 6. Flebite. Pneumotórax. Punção Intra-Óssea: Via Tibial Proximal Nota: A indicação deste procedimento é limitada a crianças com seis anos ou menos de idade. 5.

considerar-se também que a agulha esteja bem posicionada. Reavaliar rotineiramente a posição da agulha. com rosca ou lisa. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infusão de fluidos. e com mandril) na pele. mas delicadamente. Lembrar que a infusão intraóssea deve ser limitada à reanimação de emergência na criança e interrompida tão logo outra via de acesso venoso seja conseguida. fazendo um ângulo de 45 a 60 graus. com o bisel dirigido para o pé. Durante a realização deste procedimento. f. j. Introduzir uma agulha de aspiração de medula óssea curta. ela deve ser fixada à superfície ânteromedial da perna da criança. verificando se ela continua bem posicionada  Complicações da punção intraóssea: 1 – Abscesso local e celulite Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . atravessando a córtex e alcançando o canal medular. devem ser utilizadas luvas estéreis. curta. Avançar a agulha através do córtex e para dentro da medula óssea. i. h. k. g. Fixar a agulha e o equipo no lugar. Aspiração de medula óssea para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular. de calibre 18. A agulha é então cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar até que seu encaixe se apóie à pele. fazendo movimento de rotação ou pressionando-a firme.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS c. Se não se conseguir aspirar medula óssea como mencionado em G. e a solução salina flui livremente sem sinais de infiltração em subcutâneo. Injetar solução salina na agulha para expelir qualquer coágulo que a esteja obstruindo. d. A punção deve ser feita em um ângulo de 90 graus com a superfície da tíbia e evitando a placa epifisária. Tracionar suavemente o êmbolo da seringa. Se a solução salina fluir suavemente através da agulha e não surgir evidência de edema considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. e de grande calibre (ou uma agulha de punção peridural. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5ml de solução salina. Outras evidências de um bom posicionamento da agulha são as seguintes: a agulha permanece na posição vertical sem apoio. usar um anestésico local na área da punção. e. Cobrir com gaze estéril. 52 Limpar bem a pele do local da punção e colocar campos. Quando se utiliza uma agulha lisa. mas solução salina fluir facilmente sem evidência de edema. Se o paciente estiver acordado.

 Lembrar das complicações de cada técnica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 53 2 – Ostemielite 3 – Sepse 4 – Transfixação do osso 5 – Infiltração subcutânea ou subperiostal 6 – Necrose por pressão da pele 7 – Hipocelularidade transitória da medula óssea. 8 – Lesão da placa epifisária 9 – Hematoma Resumo:  A escolha do acesso venoso é fundamental durante o atendimento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

 Descrever os tipos de TCE. de elevadas morbidade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo médico generalista. a partir do Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Avaliar a necessidade de tomografia. O controle da pressão intracraniana é um dos fatores que influenciarão o prognóstico. O conhecimento de elementos da fisiologia do trauma permite a adoção de medidas adequadas á manutenção dos mecanismos de controle e evita a ocorrência das lesões secundarias.000 / ano nos USA). Os mecanismos qual compensatórios ocorre súbita apresentam um limite.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 54 TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Objetivos:  Descrever os procedimentos para o tratamento do TCE.  Consulta com neurocirurgião. Introdução: O trauma de crânio é um problema extremamente comum (500. As lesões secundárias pioram sobremaneira o prognóstico e em grande número de casos evitáveis. A identificação precoce da necessidade de consulta ao neurocirurgião e /ou transferência para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evolução dos pacientes vítimas de trauma de crânio.

O quadro abaixo demonstra algumas classificações úteis na avaliação do trauma. Nos pacientes com TCE e efeito de massa. caso a pressão sistêmica não seja adequadamente restabelecida e hematomas passíveis de drenagem não sejam evacuados. A pressão de perfusão cerebral corresponde á diferença entre a pressão arterial média e PIC. pode haver evolução para a morte celular (pressão sistêmica baixa e pressão intracraniana elevada). ocorrendo hipotensão arterial. Sempre que houver hipotensão arterial associada á aumento. Classificação do Traumatismo Cranio-Encefálico: Diversas classificações são empregadas do TCE. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . mesmo que discreto na PIC a perfusão cerebral estará comprometida. e deve ser mantida em níveis não inferiores a 70 mmHg. A medida que ocorre diminuição do fluxo sangüíneo cerebral a atividade do ECG altera-se.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 55 descompensação do PIC. levando a herniação e comprometendo o prognóstico. Este ponto de descompensação deve ser evitado.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . perda de LCR.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 56 As faturas de base do crânio devem merecer atenção especial e diante de sinais clínicos desta ocorrência como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle).

O exemplo clássico é ocasionado por lesão de artéria meningea média e apresenta o “intervalo lúcido”. sua origem costuma ser venosa. As lesões difusas são causadas por “aceleração x desaceleração” e é o tipo de lesão cerebral mais comum. As lesões intracranianas são classificadas em focais (hematomas e contusão) e difusas (concussão e lesão axonal difusa). As lesões axonais difusas acompanham-se de coma prolongado. Fraturas da abóbada podem associar-se a lesões vasculares e hematomas intracranianos com freqüência. A concussão caracteriza-se por perda transitória de consciência que pode ser acompanhada de náuseas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 57 sinais de lesões do VII par ou hemotímpano . Contusões cerebrais são freqüentemente associadas à hematomas sub-durais. Escala de Coma de Glasgow: Abertura ocular:  Espontânea:  4 3 2 Ao estimulo:  Ao estimulo doloroso: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O manejo do trauma de crânio é determinado por sua gravidade. Ocorrem comumente nos lados frontal e temporais apresentam aspecto em “sal e pimenta” ao CT e podem evoluir para hematoma intracerebral. Os hematomas subdurais são mais freqüentes. ocupam grande parte do hemisfério cerebral e a morbidade e mortalidade se devem as lesões cerebrais subjacentes. localizam-se externamente a duramater. estão freqüentemente associados a fraturas de crânio e apresentam aspecto de lente biconvexa ao CT. baseado na escala de coma de Glasgow. Os hematomas epidurais. na maioria dos casos são arteriais. A evacuação cirúrgica precoce pode melhorar o prognóstico. Estas lesões podem ser rapidamente fatais e sua evacuação precoce modifica o prognóstico. a avaliação do neurocirurgião se torna indispensável e a passagem de sonda nasogástrica proscrita. No entanto freqüentemente há coexistência dos dois tipos de lesão. postura motora e sinais de disfunção autonômica. vômitos e cefaléia que caso seja intensa indica necessidade de repetir-se o CT.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 58  Não abre: Resposta Verbal:  Orientado:  Confuso:  Palavras inapropriadas:  Gemente:  Não fala: Resposta Motora:  1 5 4 3 2 1 Obedece comandos: 6 5 4 3 2 1  Localiza a dor:  Reflexo normal:  Reflexo anormal:  Extensão:  Não mexe: Classificação do TCE segundo a Escala de Coma de Glasgow:  TCE Leve: No traumatismo craniano leve (80% dos TCE) – GCS 14-15. Destes.  TCE Moderado: Aproximadamente 10% dos pacientes vítimas de TCE apresentam injúrias moderadas – GCS 9 – 13. história de perda de consciência e pequeno percentual evoluirá com deteriorização neurológica. realizar exame neurológico e manter em observação quando indicado. os pacientes encontramse acordados. São indispensáveis no coma leve: excluir lesões sistêmicas.20% evoluirão com deteriorização neurológica e coma. amnésia ou cefaléia intensa. porém podem apresentar amnésia. 10 . Idealmente o CT deveria ser usado em todos os casos e especialmente quando houver perda temporária de consciência. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

no entanto. assimetria pupilar e assimetria motora. A tomografia computadorizada precisa ser empregada em todos os casos de TCE grave. causa de lesões cerebrais secundárias. Após a entubação endotraqueal deve-se oferecer O2 suplementar e hiperventilação moderada. pois podem der determinantes no prognóstico. Deve-se corrigir prontamente os níveis pressóricos e identificar e eliminar sua causa. É fundamental atentar-se para lesões associadas. realizar exame neurológico. A ocorrência de hipotensão arterial não deve ser atribuída ao trauma de crânio sendo. não devendo ser corrigida. controlada por gasometrias arteriais freqüentes. com sinais de herniação. exame pupilar e da simetria da resposta motora. Atenção especial necessita ser creditada aos sinais de herniação: . pois sua ocorrência torna imperativa a adoção de medidas terapêuticas imediatas com a participação do neurocirurgião. São fundamentais a realização de exames neurológicos mínimos repetidamente e a consulta ao neurocirurgião deve ser precoce. Manitol 20% em bolo) em pacientes normotensos. A hipertensão arterial pode surgir como mecanismo compensatório no trauma craniano.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 59 O manuseio do TCE moderado deve incluir tomografia de crânio em todos os casos. estabelecer via aérea segura e posteriormente. O manitol é utilizado para reduzir a PIC (1g / Kg de Sol. Havendo deteriorização neurológica devese conduzir como TCE grave.  TCE Grave: Diante de pacientes com TCE grave – GCS = < 8. O exame neurológico inclui a “Escala de Coma de Glasgow”. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .deteriorização do nível de consciência. a conduta inicial consiste em ressuscitar. enquanto se realiza a tomografia ou o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico. admissão hospitalar e exames neurológicos freqüentes. Tratamento: O tratamento clínico objetiva evitar a ocorrência de lesões secundárias e baseia-se na manutenção da euvolemia com soluções isotônicas e hiperventilação moderada orientada pela gasometria arterial. objetivando manter PACO2 25-30 mm Hg.

portanto. Definir o tratamento e a imobilização adequada.  Realizar exames neurológicos freqüentes. até que seja realizado o estudo radiológico adequado. Os esteróides não são recomendados. acidentes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . TRAUMA RAQUIMEDULAR Objetivos:    Avaliação correta do trauma raquimedular.  Identificar sinais de herniação  Consultar precocemente o neurocirurgião. Identificar a lesão vertebral.  Manter PACO2 25 a 35 mmHg. Resumo:  Manter PA > 90 mmHg.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 60 Anticonvulsivantes e sedativos podem ser necessários. Todo paciente com traumatismo acima da clavícula ou que esteja inconsciente devido o TCE é considerado como tendo trauma associado da coluna cervical. o paciente deve ser mantido em imobilização total. sempre que houver manipulação ou movimentos intempestivos e imobilização inadequada.  Usar a tomografia computadorizada de forma liberal.  Documentação necessária.  Manter euvolemia. A existência de uma lesão da coluna vertebral não pode ser excluída. O tratamento cirúrgico deve ser empregado por neurocirurgião qualificado. a coluna pode sofrer lesões adicionais e piorar o prognóstico do paciente. A realização de trepanações “heróicas” por médicos não treinados deve ser desestimulada. Introdução: No paciente politraumatizado. bem como.

a consulta imediata com neurocirurgião e/ou ortopedista são essenciais. bem como a transferência para uma instituição de referência. pode identificar a dor no local do trauma. espasmos musculares e inclinação da cabeça também. O paciente é rodado para o lado somente o mínimo necessário para permitir o exame.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 61 envolvendo veículos em alta velocidade. edema. porque a perda da sensibilidade é abaixo do nível da lesão.  Arreflexia flácida  Respiração diafragmática  Flexão antebraço com incapacidade para estendê-lo  Resposta a estímulo doloroso acima clavícula  Hipotensão com bradicardia sem hipovolemia  Priapismo Uma vez confirmada a lesão. equimoses. dor a palpação ou deformidades na região posterior. A perda da sensibilidade pode mascarar lesões intra-abdominais e de extremidades inferiores. A irradiação da dor também deve ser pesquisada. A palpação da coluna deve-se observar a expressão facial de dor. Quando há inconsciência. deve-se procurar sinais clínicos que sugiram a existência de lesão medular ao nível cervical. mas também o tórax. e as extremidades inferiores. não só a cabeça e pescoço. Quando o paciente está consciente. Avaliação Neurológica da Lesão Medular: a) Alteração Motora – Trato Córtico-Espinhal   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . deve-se suspeitar de lesão concominante de coluna e medula espinhal. Avaliação  Exame Físico: Tem como objetivo primordial a imobilização total. a pelve. Avaliação da Coluna Vertebral: Deve-se associar se há dor espontânea. sempre com auxílio de pelo menos mais quatro pessoas.

fazendo com que o paciente se apresente sem nenhuma função motora e sensitiva.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 62 Observar: * Contração muscular voluntária * Resposta involuntária a estímulos dolorosos. Quando a lesão é completa ocorre perda da função motora ou da sensibilidade. hiperreflexia e sinal de Babinski como seria  Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Ocorre vasodilatação dos vasos das extremidades inferiores e vísceras provocando hipotensão relativa e conseqüentemente hipotensão. d) Disfunção Autonômica Observar: * Perda do controle esfincteriano bexiga e do reto * Priapismo. Medular: Condição que ocorre imediatamente após o trauma (lesão medula espinhal). diferente das lesões incompletas. produzindo flacidez e perda dos reflexos ao invés da espasticidade. com bradicardia. Choque Associado ao Trauma Raquimedular:  Neurogênico: Resulta da lesão das vias aferentes do sistema simpático da medula espinhal levando a perda do tônus vasomotor e perda da inervação simpática do coração. situação muito desfavorável porque a possibilidade de recuperação é mínima. c) Alteração dos Reflexos – Trato Posterior Observar: * Percepção da posição dos dedos da mão ou do pé * Percepção da vibração de um diaposão. b) Alteração Sensibilidade – Trato Espinotalâmico Observar: * Estímulo com objeto pontiagudo na pele. através do uso criterioso de drogas vasoativas e não com a reposição volêmica que pode resultar em sobrecarga. A pressão sangüínea é restaurada nestes casos.

pela incapacidade de sentir dor. quando o choque desaparece. a espasticidade substitui a flacidez nas áreas nas quais não houve recuperação de função. todas as sete vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica devem estar visíveis na radiografia de perfil. com colar semi-rígido. Tratamento:   Imobilização: A lesão da coluna cervical requer que o paciente seja imobilizado continuamente por inteiro. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Deve ser realizada assim que os problemas que colocam risco a vida do paciente tenham sido estabilizadas. faixas e cintos antes e durante o transporte para o hospital de referência. principalmente para aqueles que não querem deitar-se. especialmente naqueles com traumatismo do tronco. Efeitos sobre outros órgãos e sistemas: A lesão da medula ao nível cervical baixo ou torácico alto pode levar a hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais. Mais tarde. pode-se obter uma radiografia lateral em “posição do nadador”. pode também paralisar o diafragma. A base do crânio. Se a lesão for a nível de cervical alto ou médio.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 63 esperado. Não sendo possível visualizar todas as sete vértebras da coluna cervical na radiografia de perfil. estão agitados ou são violentos. prancha longa. Lesões intra-abdominais podem passar desapercebidas. Coluna Lombar e Torácica: Deve ser realizado estudo radiológico da coluna lombar e torácica em todo paciente com suspeita de traumatismo múltiplo. Radiografias:  Coluna Cervical: A radiografia da coluna cervical em posição lateral deve ser realizada em todo paciente com traumatismo acima da clavícula especialmente quando há TCE.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  64 Líquidos Intravenosos: Limitado à manutenção. As condições do paciente devem ser restabelecidas e estabilizadas.  Transferência: Deve-se evitar retardo desnecessário para transferir o paciente. O uso de corticóides está limitado ao trauma fechado e de acordo com a orientação do neuro. o tratamento deve ser iniciado dentro das primeiras 8 horas pós-trauma.  Iniciar o tratamento e providenciar sua transferência. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Realizar a imobilização adequada do paciente. A infusão de líquidos deve ser realizada a fim de manter a pressão sangüínea dentro dos parâmetros normais. Pode-se lançar mão da metilpredinisolona. Lembrar que uma lesão alta da coluna cervical pode resultar em perda parcial ou total da função respiratória. Deve-se manter a euvolemia do paciente.  Resumo:  Avaliar e tratar as lesões com risco iminente de vida.  Realizar as radiografias necessárias para a avaliação do trauma. Medicação: Determinado de comum acordo com o neurocirurgião.4 mg/kg/h nas 24h. onde sua administração pode ser feita em bolus de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos e manter a dosagem de 5.

Estimativa de quantidade da transferência de energia. a velocidade no momento do impacto e finalmente tipo de colisão ou impacto do paciente com objeto. por exemplo: ferimento penetrante.. se for corretamente interpretada poderá nos levar a 90% do diagnóstico das lesões traumáticas. Na fase impacto. a história deve nos fornecer o tipo de evento traumático. cardíacas. e que. etc. Da fase pré-impacto é importante que a história clínica nos forneça dados que aconteceram antes do impacto. precisa e objetiva. A história clínica deverá ser dividida em 2 fases. se houveram sinais clínicos de doenças neurológicas. por exemplo altura da queda. tais como uso de drogas e/ou álcool. a segunda fase chama-se fase de impacto. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 65 CINEMÁTICA DO TRAUMA O Trauma é uma entidade nosológica que necessita de uma história clínica completa.. A primeira fase é chamada de fase pré-impacto. acidente automobilístico ou com motocicleta.

lesões penetrantes e explosões. Para podermos entender as conseqüências da agressão temos que entender os princípios da física que regem o evento. sendo força. O número de partículas impactadas são determinadas pela densidade do tecido no trajeto do objeto impactante.a energia nunca é criada ou destruída. o que já não acontece com a espuma. A transferência de energia ocorre com deslocamento brusca e violenta dos tecidos para longe do local de impacto e com isto determinando lesão à distância (cavitação).. a lata demonstra claramente o local e a profundidade do impacto. entretanto. A dimensão da lesão é melhor avaliada quando há penetração cutânea. O conceito aplica-se ao paciente com trauma. Para melhor entendimento exemplificamos da seguinte maneira: bata com uma barra de ferro sobre uma lata de metal e sobre uma espuma com as mesmas dimensões da lata. História As informações fornecidas pelo pessoal de resgate pré-hospitalar a respeito das deformações externas e internas constatados no veículo orientam as possíveis lesões encontradas na vítima. 3º – a energia cinética é igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade dividido por dois. A transferência de energia é determinada por sua vez pelo número de partículas dos tecidos que são impactados pelo objeto em movimento. porém não deixar marcas visíveis. Quando existem fraturas o significado do impacto se torna visível. Trauma Contuso Os padrões mais comuns e os tipos de lesões mais encontradas nos traumas contusos são: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 2º – um corpo em repouso ou movimento nunca saindo deste estado a não ser que outra fonte de energia externa atue sobre ele.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 66 As lesões traumáticas de modo geral são classificadas em contusão. 1º . O tamanho da cavitação está diretamente ligado pela quantidade de energia transferida. A rápida fuga dos tecidos determinada pela área de impacto leva a um esmagamento tecidual. 4º – uma força é igual a massa multiplicada pela desaceleração (ou aceleração). Como exemplo do trauma abdominal fechado que pode deformar profundamente a parede abdominal. Para que o objeto em movimento perca velocidade é necessário que transmita sua energia de movimento para outro objeto.

de modo que o pé ou joelho recebam a transferência inicial da energia. 3.Luxação posterior do cotovelo. colisão dos órgãos da vítima e a estrutura externa do seu corpo. Atropelamento. No impacto o indivíduo pode escorregar e o primeiro ponto de impacto será suas extremidades inferiores. Se o ocupante do veículo não se encontrar corretamente contido seu corpo continuará o movimento até que seja parado ao chocar-se com as estruturas do carro. 3º . Trauma automobilístico com passageiro no interior do veículo. isto é.Fratura do fêmur. o que chamamos de “míssil humano”.Luxação do joelho. ou seja.  Impacto Lateral: Define-se como uma colisão contra o lado lateral de um veículo capaz de imprimir uma aceleração no sentido inverso do da desaceleração. Acidentes com motocicleta. 5. 4º . Tipos de Trauma:  Impacto Frontal: É considerado quando o objeto encontra-se a frente do veículo e o impacto faz com que haja redução brusca da velocidade. 2. 6.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 67 1. Quedas Explosões As colisões automobilísticas são divididas em 2 grupos: colisão entre a vítima e o veículo. 2º . Nessas condições a projeção anterior do tronco em direção à extremidade poderá causar as seguintes lesões: 1º . O motorista que leva o impacto do seu lado (esquerdo) tem tendência maior em fazer Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Fratura e luxação do tornozelo. O segundo componente deste tipo de trajetória e rotação anterior do tronco contra o volante e painel e cabeça contra o pára-brisa ou contra a moldura que o sustenta. desloca o ocupante do ponto de impacto. Agressões. 4.

 Capotamento: É dos mais graves.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 68 lesões de vísceras que topograficamente se localizam na metade esquerda como o baço. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . As lesões que ocorrem na cabeça tem os mesmos princípios para o mecanismo do impacto frontal. tal impacto ocorre quando o veículo está totalmente parado. Sendo assim as vísceras ficam aprisionadas entre a parede tóraco-abdominal posterior coluna vertebral que continuam seu deslocamento anterior e a parede tóraco-abdominal anterior que está impactada.  Impacto Angular: Obedece variante dos padrões observados nas colisões frontais e laterais ou poterior e laterais. O veículo e seus ocupantes são jogados para frente à medida que absorve energia.  Impacto Traseiro: O impacto traseiro tem conotação biomecânicas diferentes. Devido a proteção dos bancos todo tronco costuma sofrer aceleração para frente juntamente com o carro. fratura de arcos costais à esquerda.  Lesões Orgânicas: Por compressão: Ocorrem quando a parte anterior do tronco deslocar-se para frente enquanto que a parte posterior continua a mover-se em direção anterior.  Ejeção: Lesões decorrentes da ejeção de dentro do veículo podem ser em si maiores do que aquelas ocasionadas pelo trauma em contato com o solo. Lesão miocárdica é típica deste tipo de ocorrência. Já a cabeça do ocupante não acompanha esta aceleração devido o encosto estar mal posicionado e com isso a cabeça é jogada para trás fazendo a hiperextensão do pescoço estirando os mecanismos de sustentação produzindo uma lesão em chicote. pois se deve ao fato de múltiplos deslocamentos violentos que ocorrem durante a capotagem.

O cinto quando usado corretamente evita uma série de lesões. com a parada brusca parte móvel do corpo continua o movimento. Para cumprir sua finalidade ele deverá estar posicionado abaixo da espinha ilíaca antero superior e acima do fêmur. Impacto Frontal / Ejeção: No impacto frontal o motociclista é ejetado para frente podendo ocorrer trauma tóracoabdominal ou de membros inferiores quando sofrem o impacto com o guidom da moto além do trauma quando choca-se contra outro objeto ou solo. Devido aos meios de contenção: A disponibilidade do Air Bag vem diminuindo em muito as lesões orgânicas por colisão.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 69 Por desaceleração: As lesões por desaceleração ocorrem quando os ligamentos de sustentação das vísceras passam a se deslocar juntamente com o corpo. tem que ficar apertado o suficiente para evitar deslocamentos que dependem de sua utilização correta. pois desacelera rapidamente isto quer dizer que não se pode prescindir do cinto de três pontas. Impacto Lateral: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . no entanto vale chamar atenção que não oferece nenhuma proteção para os choques subseqüentes. Exemplo: rim. no entanto quando sua posição está incorreta poderá causar lesões. desaceleração e cisalhamento. porém os danos globais serão menores. aceleração.  Lesões de Pedestre: Ocorrem 03 fases do impacto: 1) Impacto com pára-choque dianteiro 2) Impacto com pára-brisa ou capô 3) Impacto com o solo  Colisões de motocicletas: O motociclista pode sofrer lesões por compressão. baço e fígado.

a combinação com propriedades . Lesão Terciária: é quando o indivíduo se transforma num verdadeiro míssil e é lançado contra um objeto sólido ou mesmo o solo. Lesão Secundária: resulta de objetos lançados a distância que atinge indivíduos que se encontram na área. a densidade. Lesões mais comuns: ruptura do tímpano. contusão pulmonar. Derrapada Lateral: Encontra-se lesões graves de abrasões ou avulsões extensas.  Quedas: Nos EUA as quedas representam a causa mais freqüente de trauma não fatal e a segunda causa de lesão da coluna vertebral e TCE. A extensão da cavitação é diretamente proporcional à superfície da área do ponto de impacto. já descrita previamente é o resultado do formato de energia entre o objeto em movimento e os tecidos.  Trauma Penetrante: A cavitação. Certas características do corpo são levadas em consideração especialmente a capacidade coesiva de elasticidade e viscosidade dos tecidos.  Lesão por Explosão: Podem ser classificadas em: Lesão Primária: resultam dos efeitos diretos da onda de pressão e são mais nocivos aos órgãos que contem gás.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 70 Ocorrem lesões de fratura de membros inferiores e se este impacto for contra um carro ou caminhão existem lesões semelhantes. lesão veia pulmonar e desmembramento de retina. coesivas do corpo e consistência da superfície do impacto. o tecido e a velocidade do projétil na hora do impacto. Se o corpo está caindo e colide com uma superfície rígida. a gravidade da lesão depende da capacidade do objeto estacionário tem para interromper o movimento do corpo. O ferimento no ponto de impacto é determinado pelos seguintes fatores: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA Portanto a gravidade das lesões estão relacionadas a combinação da desaceleração vertical.

1997). Um orifício de entrada por arma de fogo só pode ser confirmado com certeza quando: só tem um orifício (ferimento) e quando há vestígio de pólvora em torno do ferimento comprovado histologicamente.Relação e posição do local do impacto 3º . Introdução: O traumatismo de extremidades é o principal motivo de admissão em qualquer hospital que se dispõe a tratar urgências e emergências traumáticas. Em virtude dos mais variados tipos de projéteis de arma de fogo fica difícil a caracterização dos orifícios.  Consulta com o ortopedista. Dois orifícios podem significar dois ferimentos produzidos por projéteis diferentes ou mesmo por um só projétil quando isto ocorre é de grande ajuda. pois podemos imaginar sua trajetória e com isto termos idéia topográfica das vísceras que por ventura tenham sido lesadas. TRAUMA DE EXTREMIDADES Objetivos:  Identificar as lesões com risco iminente de vida.  Identificar as lesões com risco de perda do membro. De uma maneira geral o que oferece risco de vida são as lesões associadas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 71 1º .  Demonstrar os procedimentos de estabilização das fraturas. Corresponde à cerca de 42% das vítimas de trauma atendidas no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Belém (Normando e cols.Fragmentação do projétil Ferimentos de entrada e saída: Deve-se ter muito cuidado com a caracterização do orifício de entrada ou saída sob o ponto de vista médico legal é muito importante.Formato do projétil 2º . quando fazem parte de um paciente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . porém são poucos os pacientes graves com risco de vida.

A maior atenção deve ser dada às lesões esqueléticas. Isto também é verdade para as amputações traumáticas proximais. A gravidade é refletida pela extensão da lesão de cada um destes elementos. podem levar ao choque hipovolêmico. síndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada. Lesões com hemorragia intensa e incontrolável são as lesões que oferecem risco de vida. Assim.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 72 politraumatizado. As lesões de extremidades usualmente envolvem mais do que um elemento tecidual. As lesões mais graves são as ocasionadas por fraturas de bacia pélvica e bilateral de fêmur. com grande risco de ocorrência de uma síndrome compartimental. as extremidades são avaliadas rapidamente para controlar possível hemorragia profusa e avaliar a perfusão. incluindo intervenções para a estabilização de fraturas. a identificação exata da estrutura anatômica lesada é quem vai definir o tipo de tratamento. possível lesão de nervos e/ou vasos. marcada fragmentação e desalinhamento de ossos. De fato. as fraturas são discutidas depois de outras lesões de extremidades como lembrete para evitar que a presença de uma fratura de diagnóstico obvio atraia a atenção do médico. O esmagamento de extremidades com fraturas abertas e contaminadas apresentam sérios riscos pelo acúmulo de tecido necrótico podendo levar a insuficiência renal ou infecção secundária incontrolável (gangrena). As lesões de extremidade com risco de perda do membro incluem lesões vasculares com isquemia distal. que podem levar invalidez definitiva se não forem atendidas corretamente. A presença de grandes fraturas aumenta o risco de ocorrencia da sindrome de insuficiencia de multiplos orgãos e sistemas. Pacientes com uma lesão aparentemente isolada da extremidade serão avaliados e tratados como qualquer paciente com traumas potencialmente múltiplos. podem estar presentes lesões ocultas e a avaliação e os cuidados precoces das lesões de extremidades devem ser parte integrante de uma abordagem abrangente do paciente. lesões por esmagamento e luxações de grandes articulações. uma fratura fechada grave pode resultar em contusão significativa de pele e de músculos. fraturas abertas. por isso. Neste capitulo. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Exame Primário e Reanimação: Durante o exame primário. Tal risco pode ser reduzido por um planejamento abrangente de tratamento precoce. que podem ser completas ou incompletas. que embora possa não apresentar nenhuma aparência durante a inspeção. prejudicando uma avaliação completa do membro lesado como um todo.

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Medidas Auxiliares ao Exame Primário:  Imobilização de Fraturas: A imobilização das fraturas tem por objetivo o realinhamento da extremidade e prevenção de movimentação excessiva do membro. Deve-se realizar a imobilização por tração e imobilização a fim de diminuir a dor local. Não deve-se reduzir fratura exposta para dentro da ferida.  Radiografias: A radiografias devem ser realizadas durante o exame secundário, uma vez realizado o exame primário e reanimação do paciente. Após a estabilização do paciente deve-se realizar todas as radiografias que forem julgadas necessárias. Exame Secundário:  História:  Mecanismo de Trauma: Procurar obter informações da equipe de resgate sobre o mecanismo de trauma. Devese determinar o mecanismo de trauma. Investigar: qual a localização do paciente no veículo, se foi ejetado, condições do veículo, se usava mecanismo de segurança, em caso de queda qual a altura, como foi a queda, tem esmagamento, teve explosão, como foi, foi lançando e assim por diante. Deve-se investigar essas informações a fim de se determinar o mecanismo de trauma e auxiliar no tratamento.  Ambiente: Obter da equipe de resgate informações sobre exposição do paciente, fragmentos e fontes de contaminação.  Condições pré-trauma: É importante saber das condições de saúde do paciente pré-trauma. Na história AMPLA deve-se incluir estes achados em relação ao estado do paciente antes do trauma.  Exame Físico:
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Usar o seguinte algoritmo: olhe, pergunte, palpe, avalie a circulação e realize as radiografias.  Olhe e pergunte: Avaliar a perfusão, presença de ferimentos, deformações, edema, hematomas ou manchas. Através desses parâmetros deve-se investigar esses sinais a fim de procurar por alterações nas extremidades que mereçam tratamento.  Palpe: As extremidades devem ser palpadas e avaliadas para pesquisar sensibilidade, pontos dolorosos, crepitações ou hiperestesia.  Avalie a circulação: Avaliar os pulsos distais das extremidades, enchimento capilar. Quando de dificuldades para a avaliação, pode-se usar o Doppler e ausculta dos pulsos artérias.

 Radiografias: Uma vez realizado o exame primário, reanimação e reavaliação do paciente e iniciado o exame secundário, deve-se realizar as radiografias que forem julgadas necessárias a fim de não deixar que lesões possam passar despercebidas. Lesões de Extremidade com risco de vida:  Fratura pélvica:  Lesão Pélvica: As fraturas pélvicas geralmente são acompanhadas de hemorragia devido a rutura do complexo ósteo-ligamentar posterior em decorrência de fratura, luxação sacro-ilíaca ou fratura sacral.  Avaliação:
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A presença de hemorragia ocorre de maneira rápida e seu diagnóstico deve ser reconhecido prontamente a fim de se iniciar o tratamento. Presença de hipotensão sem explicação pode ser devido a uma fratura pélvica com instabilidade dos ligamentos. Deve-se procurar por edema, escoriações, hematomas. Ferimentos em pelve com evidencia de fratura, em especial nas nádegas, investigar lesão em reto. Se presente próstata alta, sangue em meato urinário, hematoma de períneo e instabilidade podem indicar fratura instável do anel pélvico. A instabilidade pélvica é realizada pelo manuseio ântero-posterior ou latero-lateral da bacia. Esse procedimento só pode ser realizado uma vez durante o exame físico. Deve-se perguntar a equipe de resgate se o procedimento já foi realizado, não devendo, neste caso, ser realizado novamente para evitar sangramento pélvico maior ou destamponamento do hematoma.  Tratamento: O tratamento da fratura pélvica exige controle da hemorragia e reposição volêmica agressiva. O controle da hemorragia pode ser realizado através da estabilização do anel pélvico. Essa estabilização pode ser feita através do dispositivo pneumático antichoque (PASG) ou do uso do emprego de um lençol colocado ao redor da pelve a fim de manter a sua estabilidade. Esses métodos são temporários até o paciente ser levado para tratamento definitivo.  Lesão Arterial:  Lesão: Os ferimentos penetrantes em extremidade pode haver lesão vascular, assim como traumas fechados, onde pode levar a síndrome compartimental  Avaliação: A avaliação baseia-se na pesquisa dos pulsos em extremidades, bem como o uso do Doppler, para se avaliar lesões arteriais. Faz parte também a avaliação de hematomas nas lesões de extremidade.  Tratamento: A confirmação de lesão arterial necessita de correção cirúrgica imediata, pela avaliação de um cirurgião. Como tratamento imediato inclui a compressão direta do ferimento e reposição
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Lesões com Risco para o Membro:  Fratura Exposta e Lesão Articular:  Lesão: A fratura exposta representa a comunicação entre o osso e o meio ambiente.  Avaliação: A mioglobina provoca uma urina escura. cor âmbar.  Tratamento: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Síndrome de Esmagamento:  Lesão: Resulta da musculatura lesada. Ou seja. em caso ferimento próximo a fratura exposta ou articulação lesada tem potencial de ser exposta. que pode ser confirmada pelo laboratório. O uso da pinça fica restrito quando da visualização direta da lesão. A lesão pode levar a infecção juntamente com problemas de cicatrização e de função do membro. indução da diurese com diurético osmótico (manitol) e até a alacalinização da urina com bicarbonato. A rabdomiólise pode resultar em hipovolemia. pode levar a insuficiência renal aguda por liberação de mioglobina. É contra-indicado o uso de pinças hemostáticas ou de torniquetes.  Avaliação: O diagnóstico é dado pelo mecanismo de trauma e pelo exame físico da extremidade. acidose metabólica. O torniquete apenas em casos extremos como amputação traumática. hipocalcemia e CIVD.  Tratamento: Com o objetivo de evitar a insuficiência renal é fundamental a reposição volêmica agressiva.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 76 volêmica agressiva. que se não tratada.

 Tratamento: Deve ser diagnosticado e acionado o cirurgião para tomar as condutas devidas ao caso.  Lesão Vascular e Amputação Traumática:  História e avaliação: A suspeita de lesão vascular é baseada na insuficiência vascular do membro. a fim de se restabelecer o fluxo em até 6 horas antes que se inicie o processo de necrose. O paciente deve ser imobilizado em prancha longa. Devem ser sempre imobilizadas antes do transporte. A imobilização tem por função realinhar a fratura diminuir a dor local. O uso de antibióticos deve ficar a cargo do cirurgião. A amputação é avaliada pelas condições do membro e sempre que possível com o acompanhamento da parte amputada. A amputação o parecer e a intervenção cirúrgica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 77 Uma vez reconhecida a lesão procede-se um curativo local com remoção de corpos estranhos no local.  Síndrome Compartimental: Será discutida a parte no final deste capítulo. A possibilidade de reimplante deve ser considerada. lesões em articulações menores e demais fraturas devem ter pronto reconhecimento e tratamento adequados para evitar seqüelas para o membro. principalmente quando há suspeita de lesão de coluna. O uso do PASG fica restrito quando da presença de hemorragia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Outras Lesões dos Membros: Lesões como contusões. profilaxia contra o tétano. lacerações. A parte amputada deve ser lavada com solução isotônica e deve ser transportada de maneira adequada para que possa se pensar no reimplante. imobilização adequada. Princípios da Imobilização: As lesões de extremidade devem ser imobilizadas após a avaliação do paciente quanto a lesões com risco de vida.

dano tecidual e necrose. Esse aumento na pressão intersticial se dá por derramamento de líquido no interstício e conseqüente compressão de músculos e nervos dificultando o retorno venoso. Isso pode resultar em paralisia permanente e/ou necrose. Quando a pressão intersticial atinge níveis mais elevados ainda. mão.  Edema e endurecimento regional  Fraqueza ou paralisia dos músculos envolvidos. diminuído a pressão intersticial e restaurando a perfusão antes que ocorra a necrose.  Diminuição da sensibilidade dos nervos que atravessam os compartimentos envolvidos. O uso de dispositivo pneumático anti-choque PASG por tempo prolongado em membros traumatizados. compressão imediata mantida em paciente comatoso ou após restauração súbita de um membro previamente isquêmico. etc. injeção intra-arterial de drogas. queimaduras. Os sinais e sintomas da síndrome compartimental são:  Dor. O imediato reconhecimento da síndrome compartimental é essencial para que se possa fazer a fasciotomia. Esse derrame ocorre em um ou mais compartimentos aponeuróticos da perna. compromete o suprimento arterial para nervos e músculos resultando em isquemia celular. assim como a aplicação em extremidade sã. infecção. A síndrome compartimental desenvolve-se em várias horas e pode estar oculta quando o paciente chega ao atendimento médico. Ocorre em função da interrupção do suprimento arterial para os músculos e nervos devido a ligadura venosa proximal. com objetivo de liberar os compartimentos musculares. SÍNDROME COMPARTIMENTAL É o aumento da pressão intersticial de um tecido acima do normal. antebraço. Pressões intersticiais acima de 35-45 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. trauma direto sobre os músculos com conseqüente edema. levando a isquemia local de nervos e músculos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 78 Controle da Dor: O controle da dor em trauma de extremidade pode ser feita através da imobilização do membro e o uso de opiáceos em doses para controlar a dor. pé. que aumenta quando se estira os músculos envolvidos. coxa. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

fasciotomias nas extremidades superiores raramente são requeridas. isto é. Resumo:  Identificar as lesões com risco de vida.  Identificar as lesões com risco para o membro. quando a pressão ultrapassa 45 mmHg. Há necessidade imediata de fasciotomia descompressiva. quando o comprometimento tecidual é irreversível. Uma interpretação crítica se faz necessária quando. A fasciotomia inclui incisão desde a pele até fáscia muscular e deve descomprimir todos compartimentos anatômicos conhecidos. A medida da pressão intracompartimental acima de 35 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. principalmente os compartimentos anterior e posterior. posto que tais achados só ocorrem na fase avançada. acima de 35 mmHg e o membro afetado encontrar-se sem sinais clínico (edema e endurecimento) de síndrome compartimental. apesar da pressão elevada.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 79 A diminuição dos pulsos distais e o retardo no enchimento capilar não são confiáveis para definir diagnóstico. Em contrapartida.  Imobilização adequada das lesões Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . por incisões separadas.

Um cirurgião experiente e um obstetra devem ser consultados para avaliação inicial da gestante vítima de trauma. Introdução: As prioridades no tratamento da gestante traumatizada são os mesmos de uma paciente não grávida.  Identificar a necessidade de Isoimunização. onde o melhor tratamento para o feto é o tratamento adequado da mãe. TRAUMA NA GRAVIDEZ Objetivos:  Identificar as alterações da gravidez. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Identificar as prioridades no atendimento da gestante.  Consulta precoce com o obstetra. Um perfeito entendimento da relação mãe e feto são fundamentais para o bom atendimento de ambos. porem deve-se levar em consideração as grandes mudanças fisiológicas e as modificações anatômicas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 80  Pesquisar lesões associadas  Prevenir as seqüelas.

Na gravidez a P. portanto sensíveis a estimulação por catecolaminas e passível de descolamento prematuro. mas a resposta ao volume é semelhante à resposta da paciente não grávida. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA por . No terceiro trimestre. A Síndrome hipotensiva supina é resolvida com a colocação do paciente em decúbito lateral esquerdo. No segundo trimestre. 2 . o seu tamanho é pequeno e o feto encontra-se protegido pela bacia.Pressão Venosa Central. Outras alterações fazem parte da evolução da gestação: 5 . o útero é grande e de paredes finas.V. estas alterações tornam o útero e seu conteúdo mais suscetível ao trauma. o útero deixa a pelve e o pequeno feto permanece móvel e protegido por grande volume de líquido amniótico. as paredes do útero são espessas.Alterações no Eletrocardiograma. o que deve ser considerado na taquicardia secundária à hipovolemia.  Aumentos de batimentos ectópicos. que pode tornar-se fonte de embolia amniótica e favorecer a coagulação intra-vascular disseminada pós trauma. a cabeça do feto esta geralmente fixa na pelve e o restante exposto. não possui tecido elástico seus vasos estão muito dilatados.C. A placenta atinge o seu tamanho máximo entre 36 e 38 semanas. aumenta em 15 a 20 batimentos por minuto à mais que na mulher não grávida. e pode o mesmo débito diminuir de 30% a 40% compressão da veia cava. com perfuração.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 81 Alterações Anatômicas e Fisiológicas:  Alterações Anatômicas: No primeiro trimestre. 4 . a hipertensão venosa dos membros inferiores é normal no terceiro trimestre de gravidez. No segundo trimestre a pressão sistólica e diastólica cai de 5 a 15 mmHg retornando a níveis normais no final de gestação.Pressão Arterial.  Achatamento ou inversão de onda T em V3 e AVF. na posição supina.Freqüência Cardíaca.  Hemodinâmicas: 1 . 3 .  Desvio de eixo elétrico para a esquerda em 15 graus. Após a décima semana o débito cardíaco aumenta em 1.5 litros por minuto.Débito Cardíaco. No terceiro trimestre. rupturas e descolamentos. de repouso é variável.

essas alterações são encontrado principalmente no final da gestação onde o volume de oxigênio esta aumentado. o volume sangüíneo total aumenta 48%. Composição: Ocorre importantes alterações na crase sangüínea como:   Aumento dos glóbulos brancos para 20. levando a uma diminuição do hematócrito. Volume. em vigência de trauma o estômago deve ser considerar como cheio. que é um estimulante respiratório. que por sua vez eleva o volume minuto respiratório induzindo a uma hipocapênia com PCO2 de 30mmHg. 2.  Alterações Respiratórias: O aumento da progesterona. A gestante pode perder de 30% a 35% de seu volume circulante antes de apresentar sintomas de hipovolemia. induz o aumento do volume corrente. logo a manutenção adequada de oxigênio é muito importante na reanimação da paciente grávida traumatizada.8gr/100 ml.2 e 2.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 82  Volume e Composição do Sangue: 1. o uso de sonda nasogásrica descompressiva é importante no sentido de evitar aspiração para a árvore traqueobrônquica Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .000/mm3 Fibrinogênio está elevado O TPPA e TP podem estar diminuídos Albumina sérica cai entre 2. o tempo de esvaziamento gástrico aumenta. No final da gestação o hematócrito fica entre 31 e35%.  Alterações Gastrointestinais: As alças intestinais ficam protegidas pelo útero gravídico.  Anemia fisiológica da gravidez (34 semanas) ocorre por aumento do volume plasmático circulante em 40% a50% e com discreto aumento do volume de hemácias. reduzindo a albumina sérica   entorno de 1.0 gr/100 ml.

 Alterações Neurológicas: A eclâmpsia no final da gravidez pode simular traumatismo crânio encefálico. a glicosúria é comum e a urografia excretora quando realizada revela dilatação fisiológica dos cálices e pélvis renal.  Alterações Endócrinas: A hipófise cresce de 30% a 50% durante a gravidez. o que deve ser considerado como normal no RX de bacia.  Trauma Fechado: No trauma abdominal direto o liquido amniótico atua como um protetor fetal. a sínfise púbica alarga de 4 a 8 mm no 7º mês. o feto e o líquido amniótico também contribuem para a redução da velocidade e a baixa incidência de lesões associadas. reconhecendo-se as diferenças da mulher gestante. se comparado a valores antes da gravidez.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 83  Alterações Urinárias: Aumento da filtração glomerular com queda pela metade dos níveis de uréia e creatinina. o que nos leva a estudar a ocorrência de convulsão com ou sem hipertensão arterial e se cursa ou não com hiperreflexia. mantendo os resultados satisfatórios para a mãe em ferimentos penetrantes do útero gravídico. por desaceleração por contragolpe ou Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  . protegendo as alças intestinais. no trauma indireto o feto pode sofrer por compressão súbita. no choque hipovolêmico pode ocorrer necrose da supra renal. Trauma Penetrante: A dura musculatura uterina absorve e diminui a velocidade do projétil. Mecanismo do Trauma: O atendimento deve ser feito semelhante ao da não grávida.  Alterações Músculo-Esquelética: O espaço da articulação sacro-ilíaca aumenta.

se for possível elevar o quadril direito e deslocar manualmente o útero para a esquerda. são fatores determinantes na resultante do trauma materno e fetal. caso necessário suporte ventilatório com hiperventilação. O aumento fisiológico do volume intravascular (48%) e a súbita redução do aporte sangüíneo para o feto. enquanto o feto esta “chocado” e privado de sua perfusão vital. serve como orientação para o tratamento adequado. permite a gestante perder até 35% de seu volume circulante antes de apresentar sinais clínicos de hipovolemia. todos podem levar a ruptura uterina e morte fetal ( atenção para o tipo de cinto de segurança ).  Reposição volêmica com ringer lactato  Repor sangue específico   Evitar administração de vasopressores  Avaliação Secundária: Deve seguir os mesmos padrões de atendimento para a paciente não grávida onde o exame deve incluir:   Avaliação da irritabilidade uterina Altura e sensibilidade do útero Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Exame Primário: A. Das gestantes que chegam na unidade de emergência em choque hemorrágico 80% dos fetos evoluem para óbito.. Gravidade das Lesões: A complexidade e a gravidade das lesões.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 84 cisalhamento. Diagnóstico e Tratamento:  Avaliação Inicial: A gestante traumatizada deve ser avaliada e transportada em decúbito lateral esquerdo. Todas as gestantes devem ser internadas em hospital com suporte cirúrgico e obstétrico. O índice de mortalidade materna e fetal gira em torno de 24% e 61% respectivamente. o que deve ser evitado em caso de suspeita de trauma de coluna. D e oxigênio. B. onde a causa mais comum é a fratura de crânio e a hemorragia intra craniana. C.

pelo teste de Kleihaner deve ser realizado após o trauma.01 ml de sangue Rh+ fetal para sensibilizar a mãe Rh-. mesmo quando o trauma materno é aparentemente leve. uma vez instalada. Todas as gestantes Rh. O feto pode estar correndo risco de vida. a coagulopatia de consumo pode evoluir rapidamente. a paciente pode apresentar sinais e sintomas mínimos até hemorragias graves e choque. Cuidados Definitivos: O risco de ruptura uterina aumenta com a evolução da gestação.  Reposição volêmica na gravidez deve ser agressiva.  Consulta precoce com o obstetra.  Trata-se de dois pacientes  Isoimunização se necessária. Resumo:  As alterações típicas da gravidez podem influenciar no tratamento. Após o trauma.traumatizadas são candidatas ao tratamento com imunoglobulinas Rh. basta 0. perda de liquido amniótico Sinais de hipovolêmia Na presença de um desses sintomas. A detecção de hemácias fetais no sangue materno. plaquetas e outros fatores de coagulação. Na suspeita de ruptura uterina a exploração cirúrgica e obstétrica é obrigatória. a internação é obrigatória em hospital com recursos de monitorização e atendimento adequado para mãe e feto.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 85     Alterações nos batimentos cardíacos fetais Cólicas abdominais e contrações uterinas Dor abdominal. que deve ser iniciado 72 hs. A embolia por liquido amniótico pode causar coagulação intravascular disseminada por deplessão do fibrinogênio. nos traumas. ou com a indicação de lavagem peritonel. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . com necessidade de evacuação do conteúdo uterino em caráter de urgência. onde o descolamento prematuro de placenta é a principal causa de sofrimento fetal e abortamento.

As lesões multissistêmicas são freqüentes e pode levar a uma deterioração rápida da homeostase com complicações graves e seqüelas irreversíveis. onde a queda e colisões automobilísticas são responsáveis por mais de 80% de todos os traumas na criança. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Alterações Anatômicas. Fisiológicas e Psicológicas:  A criança possui menor massa corpórea.  Discutir as prioridades no atendimento pediátrico.  Avaliar o controle da via aérea.  Demonstrar os procedimentos de estabilização na infância. Introdução: O trauma pediátrico supera todas as doenças da infância e adolescência. se tornando a primeira causa de óbito na pediatria.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 86 TRAUMA PEDIÁTRICO Objetivos:  Identificar as peculiaridades da infância. com possibilidade de maior impacto por unidade de superfície. é de fundamental importância para redução do índice de morbi-mortalidade. O rápido e adequado atendimento e a transferencia imediata para um hospital de referencia no tratamento de crianças vítimas de trauma.

amígdala) são grandes. Deve ser realizado sob visão direta com imobilização adequada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Avaliação Inicial:  Via aérea: A disponibilidade de material no tamanho adequado e para uso imediato é fundamental para a reanimação. como regressão no comportamento psicológico. mais de 60% das crianças apresentam alterações residuais de personalidade .  Em trauma multissistêmico grave. a criança deve ser oxigenada.  Avaliação e Tratamento da via aérea:  Cânula de Guedel: não deve ser usada na criança consciente. e a oferta de oxigênio é essencial para o sucesso do procedimento. não é recomendada a rotação de 180 graus. pode ocorrer trauma de partes moles o uso de um abaixador de língua pode ser útil.  seqüelas. o que aumenta a possibilidade de intubação seletiva. deformidades definitivas e crescimento anormal. onde a via aérea é a prioridade na avaliação. o que dificulta a intubação orotraqueal onde a traquéia do bebê tem 5 cm e aumenta para 7 cm aos 18 meses.  térmica perdida pode ser muito grande e levar rapidamente à hipotermia. a energia A instabilidade emocional em crianças vítima de trauma pode levar a graves Os cuidados com os efeitos fisiológicos e psicológicos a longo prazo é muito flexível.  Intubação Orotraqueal: é o meio mais seguro de ventilar uma criança com a via aérea superior comprometida. A laringe da criança tem ângulo antero-caudal mais pronunciado e as partes moles do orofaringe da criança (língua.  importante e não subestimar possíveis seqüelas funcionais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 87  Calcificação incompleta com núcleos de crescimento ativos e tecido ósseo mais A relação entre superfície corpórea e o volume é maior ao nascimento. evitar sonda com “cuff” pelo risco de edema e ruptura sub-glótica. Antes da tentativa de obter-se mecanicamente a via aérea.

deve ser avaliada imediatamente por um cirurgião. que representa 25% da volemia. Após a primeira infusão de volume.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 88 e proteção da coluna cervical e proceder ausculta em região axilar média bilateral. A primeira resposta à hipovolemia é a taquicardia.  Avaliação: A reserva fisiológica aumentada da criança. a administração de um volume de 20 ml/Kg de peso de solução cristalóide aquecida. aumenta a suspeita de hemorragia contínua com necessidade de um segundo volume de 20 ml/Kg de solução cristalóide. se as alterações hemodinâmicas não melhoram.  Choque: Toda criança traumatizada com evidência de hipotensão ou perfusão orgânica inadequada. e monitorização da resposta à reposição inicial instituída. permite mesmo em presença de choque grave (queda do volume sangüíneo em 25%). O tamanho do tubo orotraqueal é baseado no tamanho da narina da criança. enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica.  Ventilação: a freqüência ventilatória para os recém-nascidos deve ser em torno de 40 resp/mim. manter o paciente em observação.  Cricotireoidostomia: realizada por cirurgião através de punção da membrana cricotiroidiana com agulha. seguido da má perfusão tecidual e queda do débito urinário (menor de 1 ml/kg/ hora) e pressão sistólica menor que 70 mmHg. enquanto crianças maiores requerem 25 a 30 resp/mim. a manutenção dos sinais vitais. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . com um volume corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado para ambos. Evitar lesão iatrogênica bronco-alveolar por excesso de pressão. acrescido do dobro da idade em anos. Caso haja estabilidade hemodinâmica.  Reanimação Volêmica: Na suspeita de choque. quando absolutamente necessário e somente com indicação do cirurgião. Como regra a pressão sistólica da criança deve ser igual a 80 mmHg.

Trauma Torácico: Devido ao fato da parede torácica de uma criança não ser totalmente calcificada. nessas circunstancias. O tamanho do dreno torácico é baseado no tamanho do 50 quirodáctilo. Quando significa que o trauma foi extremamente violento. Vale lembrar que o mediastino da criança é extremamente móvel e mais suscetível a alterações ventilatórias como pneumotórax hipertensivo. A avaliação imediata de um cirurgião é de fundamental importancia para se estabelecer a conduta emergêncial salvadora. podendo. permite a ela suporta traumas torácicos sem apresentar fraturas de costela. ultrassom e tomografia computadorizada. Considerar a transfusão sangüínea imediata de 10 ml/Kg de hemácias tipo específico ou O negativo. Esta apresenta uma mudança significativa na escala verbal que é adaptada a pediatria. pode-se lançar mão da punção intra-óssea. Ainda há o fato de que o exame físico na criança pode ser de difícil avaliação. postergar indicação de laparotomia. para reposição volêmica em crianças. Atentar também para o debito urinário onde em crianças menores de 1 ano o debito é de 2 l/kg/h e em crianças maiores o debito é de 2 ml/kg/h. Em trauma abdominal é fundamental. observação. A técnica de drenagem torácica segue os mesmo padrões da técnica em adulto. indicar a transfusão e avaliação de um cirurgião. A criança pode sofrer graves lesões no parênquima pulmonar sem apresentar fratura de costela. Trauma Abdominal: A criança tem uma reserva fisiológica que suporta alterações. Lembrar que quando não se consegue acesso venoso periférico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 89 caso não estabilize. há fratura. faz-se uma nova reposição volêmica de cristalóide com 20 ml/kg e considerase a possibilidade de transfusão. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . caso contrário. se a criança está estável. Se o paciente estabilizar. usar os meios de avaliação do trauma abdominal como lavado peritoneal. Trauma Cranioencefálico: Durante a avaliação do trauma craniano é importante a avaliação do nível de consciência através da escala de coma de Glasgow.

Em caso de convulsão pose-se usar fenobarbital e benzodiazepínicos ajustados a criança. sorriso social. As prioridades no atendimento são semelhantes ao adulto.  Necessidade do conhecimento das peculiaridades da pediatria. Escore 5 4 3 2 1 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Necessidade da consulta precoce com o cirurgião.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 90 Em lactentes é fundamental avaliar a fontanela a procura de hipertensão intracraniana. Resumo:  As prioridades do atendimento são os mesmos. fixa e segue objetos Chora. Trauma Músculo-Esquelético: A avaliação e tratamento do trauma músculo-esquelético na criança seguem os mesmo parâmetros do paciente adulto. agitado Nenhuma Trauma Raquimedular: A avaliação e o tratamento do trauma raquimedular na criança segue os mesmo parâmetros da avaliação e tratamento do paciente adulto.  Avaliar os efeitos a longo prazo e seqüelas. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieto. Resposta Verbal Palavras apropriadas. As prioridades são as mesmas.

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 91 QUEIMADURA E LESÃO POR FRIO Objetivos:  Estabelecer as prioridades do atendimento. Manter a estabilização hemodinâmico com balanço hídrico adequado e estar alerta para instituir medidas de prevenção de complicações é os principais objetivos. O comprometimento da via aérea por inalação de fumaça deve ser observado.  Identificar os critérios de transferência para pacientes queimados. Avaliação e Tratamento do Paciente Queimado: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Introdução: A observância dos princípios básicos de reanimação no trauma bem como a aplicação de medidas emergências adequada em tempo hábil reduz sobremaneira os índices de morbidade e de mortalidade das lesões.  Estimar a extensão e a profundidade da queimadura.  Demonstrar os meios de estabilização do paciente queimado.

é essencial que se determine o momento da queimadura. Iniciar com infusão de ringer lactato. Acesso Venoso: Estabelecido a permeabilidade das vias aéreas deve-se identificar e tratar as lesões com risco iminente de vida. como: . o envolvimento das vias aéreas apresenta sinais clínicos indicadores como: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Queimaduras faciais Chamuscamento das vibrissas nasais Escarro carbonado Deposito de Carbono Alterações agudas no orofaringe História de Confusão mental Confinamento no Local do incêndio História de explosão A presença de um ou mais achados sugere inalação aguda. a superfície comprometida deve ser enxaguada com grande quantidade de água. e lembrar que os tecidos sintéticos queimam rapidamente em altas temperaturas. (cateter no mínimo 16G) em veia periférica preferencialmente nos membros superiores pela menor incidência de complicações. pós químicos devem ser espanados da ferida.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 92  Via Aérea: A área supra-glótica é extremamente suscetível à obstrução como resultado de lesões térmicas. Avaliação do Paciente Queimado:  História: Uma breve história da natureza da lesão é valiosa para avaliação de lesões associadas provocadas por explosões que podem arremessar o paciente à distância. para suporte hídrico.flebite e flebite séptica comum na veia safena. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Cessamento do Processo de Queimadura: A roupa deve ser removida com todo cuidado. estabelecer acesso venoso em pacientes com superfície corporal queimada. Deve-se adotar medidas imediatas que incluem suporte ventilatório com intubação traqueal e transferência precoce para um Centro de Tratamento de queimados (CTQ).

não incluindo os dedos representa 1% da superfície corporal. que geralmente não produzem sintomas clínicos nas primeiras 24 h. Queimadura de 2º grau – espessura parcial: caracterizada pela lesão vermelha ou mosqueada com edema e bolhas de aparência lacrimejante com hiper sensibilidade dolorosa até com o ar corrente.  Queimadura de 1º grau : caracterizada por eritema. Queimadura de 3º grau. sobre: Diabetes e/ou Hipertensão Doença Cardíaca. o que auxilia na estimativa da extensão das queimaduras com distribuição irregular. A palma da mão do paciente. é indolor e geralmente seca. Se o médico esperar por sinais radiológicos de lesão pulmonar ou alterações na gasometria arterial o edema poderá impedir a intubação orotraqueal necessitando de uma via aérea cirúrgica.espessura total: lesão de cor escura com aspecto de couro ou translúcida como cera branca.: queimadura solar). ausência de bolhas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 93 1) 2) 3) 4) Interrogar o paciente ou a família de maneira breve. na criança a cabeça representa uma percentagem maior e os membros inferiores a uma percentagem menor.    Estabilização do Paciente Queimado:  Via Aérea: História de Confinamento no local de incêndio e suspeita de lesão por inalação podem produzir edema das vias aéreas superiores. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Profundidade da Queimadura: A profundidade é fundamental na avaliação da gravidade da queimadura para se definir o tratamento das lesões e estimar os resultados funcionais e estéticos. O corpo de um adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9% ou múltiplos de 9% na superfície corporal total. Pulmonar ou Renal Uso de medicamentos e história de alergias Imunização contra o tétano  Área de Superfície Corporal: A “regra dos nove” é prática e útil na determinação da extensão da queimadura. raramente necessita de reposição hídrica intra venosa( ex. dor.

edema e pneumonia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . as lesões térmicas diretas produzem edema e obstrução e a inalação de produtos químicos de combustão incompleta levam a traqueobronquite. A fórmula de reposição volêmica é apenas estimativa.  Volume Circulante: Em paciente gravemente queimado a avaliação do volume e da pressão sangüínea circulante é de difícil obtenção e não são confiáveis. Administrar imediatamente oxigênio à 100%. os sintomas comuns são cefaléia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 94 O tratamento inicial tem como base os sinais e sintomas do paciente e suas repercussões respiratórias causadas pelo calor ou fumaça.  Passar sonda vesical. e o cálculo de infusão é baseado no tempo decorrido após a lesão e não após o início da infusão. náuseas. vômitos e distúrbios mentais e os sinais compatíveis com a coloração da pele vermelho cereja. O volume deve ser ajustado à resposta individual com base no debito urinário.  Reposição: Para se manter o volume circulante e um debito renal satisfatório o paciente adulto queimado necessita nas primeiras 24h de 2 a 4 ml de ringer lactato por kg de peso corporal por porcentagem de superfície corporal queimada. O tratamento precoce pode exigir intubação orotraqueal e a ventilação mecânica.  Infundir volume em criança com peso não superior a 30 kg. A exposição ao monóxido de carbono (CO) é orientado pela história de exposição ao CO. até conseguir diurese horária de 1. Volume Estimado:  Deve ser oferecido a metade do volume total estimado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante do volume nas 16h seguintes. sinais vitais e condições gerais do paciente. a intoxicação por monóxido de carbono deve ser avaliado por medida da carboxihemoglobina e não pela medida da PO2 arterial ( 1 mg de CO eleva a níveis de 40% ou mais de carboxihemoglobina).0 ml/h (se necessário adicionar soro glicosado à fórmula). monitorizar o débito urinário é a forma mais confiável de se obter e avaliar o volume sangüíneo circulante. e uma diurese de 30 a 50 ml/h.

Avaliar lesões associadas. Estimar extensão e profundidade da lesão.  Manutenção da Circulação Periférica:  Queimaduras circunferências: 1) 2) 3) 4) 5) remover jóias . vômitos. Sonda Gástrica: Deve ser usada em pacientes com náuseas. distensão abdominal ou em pacientes com mais de 20% de superfície corporal queimada. Radiografia de tórax após acesso venoso central ou intubação orotraquial se necessário e raio-x para avaliar lesões associadas. 6) a fasciotomia deve ser indicada após avaliação do cirurgião. tipagem sangüínea com prova cruzada. eletrólitos carboxihemoglobina e BHCG em mulheres férteis. avaliar necessidade de escarotomia para aliviar a pressão do edema. nas lesões graves com esmagamento que incluem trauma ósseo e de tecido sub aponeurótico ou em lesões decorrentes de descarga elétrica por alta voltágem. as queimaduras circurferenciais do tórax que cursa com a limitação mecânica ou insuficiência respiratória deve-se realizar incisões bilaterais em linha axilar anterior. avaliar circulação distal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 95  Exame Físico:  1) 2) 3) Orientação para o plano de tratamento. Estabelecer o peso do paciente. dosagem de glicemia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Sangue arterial para gasometria. 4) Iniciar registro do tratamento que deve acompanha-lo na transferência. avaliar pulso periférico.  Exames Básicos: Sangue venoso para realização de hemograma.

o atendimento do paciente com queimadura elétrica grave inclui especial atenção com:  Vias aéreas. que deve ser removido e lavar o paciente com água em grande quantidade por 30 min  Queimadura Elétrica: O corpo pode servir como um condutor de energia elétrica. sedativos e narcóticos deve ser usado cautelosamente em doses pequenas e freqüentes. concentração e quantidade do caso atinja os olhos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 96 Analgésicos. produzem lesões mais graves por penetrarem mais profundamente que as provocadas pelos ácidos. fazer irrigação contínua por 8hs. para não mascarar sinais de hipovolemia e hipóxia. Exame gasométrico. mais do que a dor. Sedativos e Narcóticos: Em pacientes gravemente queimados a agitação pode ser provocada pela hipóxia ou hipovolemia. Cuidados com a ferida:  Cobrir as queimaduras dolorosas (2º grau)  Não romper as bolhas  Não usar agentes anti-sépticos  Não usar água gelada  Não estão indicados antibióticos profiláticos. Analgésicos. Queimaduras Especiais:  Queimadura Química: A resultante da exposição de substâncias alcalinas. A rabdomiólise libera mioglobinas que podem levar a insuficiência renal aguda. deve ser reservado para tratamento de infecção secundária.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Reposição volêmica. as leões derivadas de produtos do petróleo são influenciadas pela duração. e o calor produzir lesões térmicas nos tecidos. agente químico. Acesso venoso. respondendo melhor à administração de oxigênio e liquido.

Contato prévio com o centro de queimados. períneo ou Queimaduras químicas por inalantes e queimaduras elétricas incluindo raios. transferido. não clareando. informando sobre o paciente que será Deve acompanhar folha completa de registro com todos os dados do paciente.  Resumo:  Diagnóstico da lesão por inalação Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . olhos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS    97 Monitorização com ECG.5gr de manitol por litro. ou no qual o trauma Queimaduras em pacientes que irão necessitar de suporte social e emocional com articulações. em qual quer idade. Queimaduras em pacientes com doenças associadas. os pacientes com:  Queimaduras de 2º e 3º graus com mais de 10% de superfície corporal queimada (SCQ). Na vigência de urina escura aumentar o aporte de líquidos para garantir uma diurese mínima de 100 ml/hora no adulto.   concomitante aumente o risco de morbi-mortalidade. Sondagem vesical. ou ainda em queimaduras de 3º grau de mais de 5% SCQ. pés. Procedimentos de Transferência:   Preparar o doente adequadamente para transferencia. genitália. afim de manter a diurese. ou com menos de 10% e mais de 50 anos de idade ou mais de 20% SCQ em qualquer faixa etária. alcalinizando a urina e aumentando a solubilidade da mioglobina.  Queimaduras de 2º e 3º graus em face. mãos.  recuperação prolongada. administrar 25gr de manitol endovenoso e adicionar na hidratação restante 12. favorecendo a melhora da perfusão.  Corrigir a acidose metabólica com bicarbonato de sódio. Critérios para Transferência: Deve-se transferir para centros especializados em tratamento de queimados (CTQ).

tempo de exposição.  Demonstrar os métodos de reaquecimento. condições ambientais e do grau de proteção dada pelo frio. Introdução: A gravidade da lesão por frio depende da temperatura. LESÃO POR FRIO Objetivos:  Identificar as lesões por frio. Tipos: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Demonstrar os métodos de estabilização. com escarotomias se necessário  Identificar os pacientes que necessitam de transferência.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 98  Rápida reposição de liquido endovenoso  Remover toda roupa e limpeza completa do paciente  Identificação da extensão e profundidade da lesão  Iniciar folha de registro e solicitar exames  Manutenção da circulação periférica.  Identificar os tipos de lesão.

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 Crestadura: É a forma mais leve de lesão pelo frio, também denominada de frostnip. Caracterizada por dor, palidez e diminuição da sensibilidade da parte afetada. O quadro é reversível com o aquecimento.  Congelamento: Lesão devida a formação de cristais de gelo nas células e por oclusão microvascular, o que leva anoxia. Pode ser classificado em:
 

Primeiro Grau: hiperemia e edema sem necrose. Segundo Grau: presença de vesículas grandes, de conteúdo claro, com hiperemia, edema e necrose de espessura parcial. Terceiro Grau: necrose de espessura total da pele e de subcutâneo, com vesículas de conteúdo hemorrágico. Quarto Grau: necrose de espessura total da pele com necrose muscular e óssea, com gangrena.

 Lesão não Congelante: É devida ao comprometimento do endotélio microvascular, com estase e oclusão vascular.o quadro evolui com alternâncias de vaso-espasmo e vasodilatação. O local afetado apresenta-se frio e anestesiado. Tratamento: Iniciado imediatamente a fim de reduzir a duração do congelamento. Devem-se retirar as roupas, usar cobertores, soluções aquecidas. Devem-se prevenir infecções nos tecidos danificados, profilaxia do tétano. Em caso de congelamento pode-se iniciar o reaquecimento passivo, através de um ambiente aquecido com roupas e cobertores, infusão de líquidos aquecidos. Há também o método de reaquecimento ativo com uso de técnicas cirúrgicas como lavado peritoneal, lavado torácico e até bypass cardiopulmonar.

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Em caso de suspeita de óbito, este só pode ser confirmado após o reaquecimento do paciente, ou seja, só esta morto se quente e morto. Resumo:  Identificar o tipo e a extensão da lesão.  Medir temperatura central.  Iniciar técnicas de reaquecimento.  Determinar se o paciente está morto.

ACIDENTE OFÍDICO Objetivos:

 Reconhecer os sinais e sintomas em um paciente vítima de acidente ofídico.
 Diferenciar acidente crotálico e acidente botrópico.
 

Reconhecer as características das serpentes causadoras de acidente. Discutir os passos para o primeiro atendimento e instituir a Soroterapia.

 Avaliar os casos que necessitam de transferência.  Estabelecer parâmetros para a profilaxia dos acidentes ofídicos.

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Introdução: Os acidentes ofídicos apresentam grande relevância na prática médica, sendo considerados problema de saúde pública nos países em desenvolvimento por sua incidência, mesmo nas áreas metropolitanas, pela gravidade e as seqüelas deixadas. Daí a importância do conhecimento dos procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde, em especial no que se refere ao primeiro atendimento e principalmente o manuseio do soro anti-ofídico. Embora seja obrigatória desde 1966 a notificação dos acidentes, os números apresentados certamente não correspondem à realidade, devido à subnotificação, principalmente nas localidades distantes dos grandes centros, onde estes casos continuam a ser tratados por métodos caseiros, apoiado em crendices e simpatias, permitindo que muitos acidentes evoluam para óbito quando não se institui uma terapêutica precoce e adequada. Acrescente-se o ensino inadequado sobre o assunto, por parte das escolas médicas brasileiras. Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, seguindo um raciocínio objetivo, com atenção especial à anamnese, ao quadro clínico e ao laboratorial, pode-se quase sempre chegar à classificação do ofídico, dispensando o uso de soro polivalente e fazendo uso do específico, da maneira obviamente mais vantajosa. Tanto as serpentes peçonhentas como as não-peçonhentas causam acidentes. As primeiras provocam danos importantes pela ação do veneno, enquanto que as outras somente causam lesão pela mordida, o que, em geral, traduz-se apenas por escoriações ou feridas puntiformes e delicadas. Epidemiologia: No Brasil, as serpentes peçonhentas são observadas em todas as regiões, variando apenas suas espécies. Estima-se em cerca de 50 mil mortes por ano em todo o mundo devido à picada de cobra. Entre julho de 1986 e dezembro de 1989 foram notificados ao Ministério da Saúde 70.600 casos de acidentes, com 428 óbitos. A região sudeste foi responsável por quase 43% desses casos, com a região norte contribuindo com 6.625 casos.

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b) Lachesis ( surucucu). jararacuçu. parte superior do corpo recoberta por escamas sem brilho. As serpentes peçonhentas no Brasil podem ser agrupadas em quatro gêneros. das quais apenas 18% são venenosas. pupilas arredondadas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 102 A freqüência é maior nos meses de novembro a maio. a observação da presença ou ausência de manifestações tóxicas locais e sistêmicas provocadas pela ação do veneno. como as do resto do corpo. No Brasil são conhecidas 280 espécies de serpentes. c) Crotalus ( cascavel). identificadas pelo tipo de cauda: a) Bothropus ( jararaca). com 65% dos casos. Como dados relativos ao paciente. a taxa de mortalidade é menos de 1%. grande dentes inoculadores de veneno. caiçara. sendo a população das áreas agrícolas não-mecanizadas a mais atingida. móveis e ocos. acometendo mais o homem que a mulher. situados na parte da frente da boca. ausência de fosseta loreal e de presas anteriores. pontiagudos. na faixa etária de 15 a 49 anos. urutu-cruzeiro. sendo a maioria dos óbitos (65%) quando o atendimento médico ocorreu após 6 horas do acidente. urutu. As serpentes não-peçonhentas têm a cabeça arredondada recoberta por escamas grandes. d) Micrurus ( coral) Bothrops: apresentam cauda com escamas lisas. utiliza-se como dados do animal agressor aqueles relacionados com aspectos anatômicos e biológicos das serpentes. Entre as vítimas de ofidismo no Brasil. também chamadas jaracá. São as jararacas. surucucurana. A serpente peçonhenta tem a cabeça triangular e recoberta por escamas ásperas e pequenas. em cada lado da cabeça – “cobra-de-quatro-ventas”). sendo os pés e as pernas as áreas corporais mais atingidas. sendo responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos. cotiara. presença de fosseta loreal ou lacrimal (orifício situado entre o olho e a narina. boca de sapo. jararacado-rabo-branco. forma de quilha. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  . cruzeiro. São encontradas em todo país. Serpentes: Características: Na distinção entre acidente por serpente peçonhenta e não-peçonhenta. ausência de placas grandes na cabeça. pupila em fenda.

Causam acidentes mais graves que o botrópico. mas pouco estudados. no Amazonas e Roraima. O olho tem diâmetro igual ou menor que a distância entre o olho e a abertura bucal. surucutinga. São consideradas as mais agressivas. também conhecidas como pico-de-jaca. combóia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 103 Seu veneno tem atividade proteolítica. Veneno sem atividade proteolítica. Habitam campos abertos. Crotalus: apresentam um guizo ou chocalho na cauda.34 % de todos os casos notificados. São as surucucus. que durante o bote são lançadas para a frente com a abertura da boca. podendo chegar à Insuficiência renal aguda.   Lachesis: possuem cauda com escamas eriçadas no final. não sendo encontradas em florestas úmidas (Amazônia e Mata Atlântica) e regiões litorâneas. maracambóia. maracá. São de hábitos arborícolas. correspondendo a 2. com preferência por regiões secas e pedregosas. A toxicidade do veneno manifesta-se no local da picada por inflamação e necrose e sistemicamente por alterações da coagulação. muito afiadas. picando a vítima para a inoculação da peçonha. também conhecidas por boicininga. a floresta amazônica e a Mata Atlântica. maracabóia. boiquira. Não apresentam peculiaridades na cauda. Humaitá. De hábitos noturnos. ibiboboca. com atividade coagulante de pequena intensidade. coagulante e hemorrágica. boi-corá. Os animais dessa família possuem presas com as pontas em bisel. ibiboca e Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . cascavel-dequatro-ventas. boiçununga. Responsáveis pela segunda maior porcentagem de acidentes ofídicos no país. e ocupam regiões de floresta tropical úmida. São as serpentes venenosas de maior porte no Brasil. também conhecidas como coral.  Micrurus: possui anéis coloridos e presa anterior. como na ilha do Marajó. norte do Pará (fronteira com as Guianas). diferente da maioria das serpentes peçonhentas. surucucu-de-fogo. como outras serpentes peçonhentas. Santarém. Os acidentes causados por esses animais são semelhantes ao botrópico. Há descrição de bradicardia e diarréia que foram atribuídas a uma ação “neurotóxica”. Na Amazônia são encontradas em algumas regiões onde existem áreas de campo. São as “corais verdadeiras”. São as cascavéis. não sendo muito freqüentes. Esse grupo não apresenta fosseta loreal.

abscesso. no maxilar superior. de hábitos fossórios. eventual pelos coagulação. O acidente é raro. Diagnóstico dos acidentes por serpentes peçonhentas brasileiras Sinais e sintomas nas Proximidades Gênero Ação do veneno da picada Início precoce Início tardio Felippe Jr. ligadas a glândulas de veneno. costuma picar na mão. Seu veneno é neurotóxico e o de maior periculosidade. Quando ameaçadas oferecem a cauda arredondada que se confunde com a cabeça.7%). choque. Há o risco de paralisia da musculatura respiratória. provocando paralisia facial flácida semelhante a descrita para a cascavel. raramente envolvidos em acidentes humanos (0. embora existam espécies em todo o território nacional. quase sempre quando o indivíduo manipula a serpente. sufusão hemorrágica Gengivorragia) e. Sinais e sintomas sistêmicos Início precoce (primeiras 6 Início tardio (após 6 a 8h) Oligúria ou anúria nos casos graves (por insuficiência Bothrops “jararacas” “Proteolítico” coagulante hemorrágico (primeiras 6 a 8h) (após 6 a 8h) a 8h) Sinais flogísticos de Bolha. necrose . Por esse motivo e por possuir boca pequena com presas pequenas e fixas. nos casos renal aguda) orifícios da picada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . em geral no dedo. sangramento(geralmente graves.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 104 boitará. São animais tímidos e pouco agressivos. Aumento do tempo de e extensão e sangramento variável. com insuficiência respiratória aguda. necessitando morder para inocular o veneno.

além das sistêmicas. nos graves. sialorréia. quadro conhecido como Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Animais mais jovens. Em virtude de sua ação proteolítica. de menor tamanho. Quadro Clínico: O veneno botrópico é coagulante e proteolítico. Age também sobre outros fatores da coagulação e tem ação lesiva sobre as paredes dos vasos. diminuição da acuidade visual. oftalmoplegia. O edema pode ser volumoso ao ponto de provocar aumento da pressão no compartimento muscular e diminuição do fluxo sangüíneo. levando à morte. “Micrurus” coral verdadeira Neurotóxica Parestesia Lachesis “surucucu” “Proteolítico” coagulante hemorrágico “neurotó-xico”. variando com a quantidade de veneno injetado. Quando a dose é elevada e introduzida diretamente na corrente sangüínea pode ocorrer coagulação intravascular disseminada. Penetrando na corrente sangüínea. disfagia. Este. por depleção do fibrinogênio o sangue torna-se incoagulável. acompanhase de alterações locais mais exuberantes e tende a ser mais grave.oligúria ou anúria (por insuficiência renal aguda) Crotalus “cascavel” Coagulante Neurotóxica Edema discreto parestesia e Aumento do tempo de coagulação-sangramento Ptose palpebral. mialgia generalizada e insuficiência respiratória aguda. o veneno provoca reação no local da picada que pode variar desde edema e dor até bolhas e necrose de partes moles.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS Mialgia generalizada e Urina casos Miotóxica 105 de cor urina avermelhada acastanhada e. e Acidente pouco estudado – as manifestações clínicas são semelhantes às encontradas no acidente botrópico – há descrição de uma ação “neurotóxica com excitação vagal” que causaria bradicardia e diarréia. diplopia. Acidentes por filhotes acarreta incoagulabilidade mais freqüentemente do que por serpente adulta. atua sobre o fibrinogênio convertendo-o em fibrina. Os acidentes causados por esse gênero causam lesões locais importantes. diplopia. por sua vez. Ptose palpebral. produzem peçonha com menor atividade vasculotóxica-necrosante local.

afetando o suprimento de sangue ao tecido. Acidente elapídico (micrurus) . o veneno possui principalmente ação neurotóxica e miotóxica sistêmica. dor cervical. torpor. que pode eventualmente aparecer de forma precoce. comprometimento dos nervos cranianos (II. também. Por não possuir atividade proteolítica e sim coagulante de pequena intensidade. dificultando a mordida. Pode haver comprometimento da ventilação nas primeiras 24 horas.felizmente são poucos os acidentes por corais. No acidente crotálico. As cobras do gênero micrurus produzem veneno com atividade neurotóxica. Deve-se ter cuidado especial com pacientes grávidas pelo risco de sangramento e aborto. É difícil a distinção entre a coral verdadeira e a falsa.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 106 síndrome compartimenta. As manifestações locais não costumam ser totalmente bloqueadas com a administração precoce do soro antiveneno. cininas e prostragladinas. Isto talvez se deva ao rápido desenvolvimento desses efeitos após a inoculação da peçonha. resultante da ação direta do veneno sobre os vasos sangüíneos e a liberação de fatores químicos como histaminas. além das marcas da presa. em geral de grande gravidade. equimose e necrose no local da picada e insuficiência renal aguda. IV e VI). O escurecimento da urina. diminuição do nível de consciência e menos freqüentemente alterações do paladar e olfato. sinal tardio. Como manifestações tardias (6 a 12 horas após o acidente) temos: bolha. provocando paralisia dos músculos respiratórios levando a um rápido desenvolvimento do quadro clínico. Sintomas inespecíficos podem ocorrer como náuseas. com o aparecimento do fácies neurotóxico de Rosenfeld (fácies miastênico com pitose palpebral bilateral). O veneno induz. Como conseqüência tem-se necrose do tecido muscular e destruição da inervação. A peçonha atua por inibição na transmissão neuromuscular. Pode haver hemorragia no local da picada ou distante do mesmo na forma de gengivorragia. vivendo preferencialmente em abrigos subterrâneos. isento de atividade proteolítica. a qual constitui-se na maior causa de morte. reflete a eliminação da mioglobina. oftalmoplegia e diplopia. epistaxe. Logo após o acidente a vítima pode referir dor local de pouca intensidade e vômitos. mal-estar geral. A atividade neurotóxica usualmente é evidenciada nas primeiras horas após o acidente. Em geral as alterações renais ocorrem 24 horas após o acidente. sudorese e secura da boca. não produz reação local importante. Em seguida surgem Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . hematêmese. em geral limitada a um discreto edema no local da picada. trombose e lesão da parede arterial. visão turva por dificuldade de acomodação visual. pelo fato de não serem agressivas e por seus hábitos noturnos. também por possuírem boca pequena e presas não-articuladas. hematúria. III. A atividade miotóxica é evidenciada pela mialgia generalizada.

choque. como o do gênero bothropus. IRA. hipotensão arterial e bradicardia) – surucucu. disfagia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 107 parestesias. com ou sem sangramento. suspeitar de acidente por Crotalus (cascavel) ou por Micrurus (coral). Se houver ausência desses outros sinais e sintomas. dor abdominal. Se o acidente ocorreu em floresta primária. necroses. queda da mandíbula e paralisia do tipo flácida. Classificação quanto a gravidade do acidente:  Bothops:   Leve: dor. acrescido de: edema local e ascendente intenso. sangramento sistêmico abundante. Moderado:dor local. anúria. O paciente desenvolve fácies miastênico (ptose palpebral). A morte por paralisia dos músculos da respiração pode ocorrer em alguma horas ou dias. pensar em jararaca ou surucucu. TC normal ou alterado. oftalmoplegia). Se em floresta secundária (capoeira. campo. nem edema local. sangramento local e sistêmico. pensar em coral. sem fácies neurotóxicas. TC (tempo de coagulação) normal ou alterado. urina cor de café oligúria ou anúria. Grave: sintomas do moderado. choque e diarréia. edema local e ascendente. As manifestações clínicas assemelham-se ao acidente botrópico. bolhas. com sintomas vagais (diarréia. clinicamente expressa por bradicardia. Quando houver dor e/ou edema local. e sim parestesia local e fácies neurotóxicas (ptose bipalpebral. quintal ou cobra em topo de árvore) e sem sintomas vagais – jararaca. roçado. Admite-se uma ação neurotóxica. com reação local exuberante e alteração do tempo de coagulação. Se houver presença de mialgias. somadas às alterações produzidas por estimulação vagal Condutas quando o paciente não trouxer a serpente: Quando não houver dor local. oligúria. edema e sangramento local. mialgia local e fraqueza muscular progressiva generalizada. hipotensão arterial. O veneno possui atividade proteolítica e coagulante. por estimulação vagal. que pode levar a insuficiência respiratória de instalação precoce. TC normal ou alterado.   Lachesis: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . oftalmoplegia. pensar em cascavel. Acidente laquético: os conhecimentos sobre os acidentes são limitados.

se possível com a serpente causadora do acidente. sonolência. hemorragia sistêmica intensa. mialgia. dificuldade de deglutir. urina pode apresentar cor escura. Hemorragia local e sistêmica. edema local e ascendente intenso. por sua maior incidência. IRA.  Não realizar incisão para sucção ou injetar soro no local da picada. Tratamento  Cuidados iniciais: Os cuidados imediatos após o acidente são:  Tranqüilizar a vítima e mantê-la em repouso evitando deambular ou correr. hemorragia local. sem edema. urina cor de café. bolhas. o qual deve ser mantido elevado sobre uma almofada ou travesseiro. e principalmente jararaca.   Micrurus:  Grave: sem dor local. Grave: dor local. vômitos. fraqueza muscular progressiva dificuldade de deambular. especialmente o membro afetado. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Evitar uso de fumo e álcool. fáscies miastênicas (ptose bipalpebral. sintomas vagais (diarréia.  Durante o transporte procurar não movimentar a vítima. visão escura. necrose local. cólicas.  Remover a vítima para uma unidade de saúde o mais breve possível. TC normal ou alterado. sintomas vagais. oftalmoplegia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  108 Moderado: dor local. secura na boca. o que está associado com maior destruição local pela absorção local veneno. diplopia).   Crotalus:  Moderado: sem dor local. edema local e ascendente. Tais medidas tendem a agravar as reações locais e aumentar o risco de infecção da ferida. nos casos de picada por surucucu. ausência de oligúria ou anúria. parestesia local. insuficiência respiratória de instalação precoce. TC alterado. bradicardia). apnéia. mialgia intensa. para que sua identificação facilite o tratamento. parestesia local. choque hipovolêmico. acrescidos de: prostração. Grave: sintomas do moderado. oligúria. sem edema local. fáscies miastênicas. mialgia discreta ou ausente. anúria. fáscies miastênica (ptose bipalpebral). vômitos.

Lembrar que o tubo deve ser de vidro. após o início da infusão da solução fisiológica. freqüências cardíaca e respiratória.  Verificar a pressão arterial.  Puncionar uma veia periférica calibrosa.  A retirada de garrotes ou torniquetes.  Hábitos populares e remédios caseiros como café.  O local da picada deve ser cuidadosamente limpo com água e sabão. quando presentes. no crotálico. na necessidade de acesso venoso profundo proceder dissecção. é aconselhável hidratar convenientemente o paciente. antes que o edema dificulte este procedimento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . sem nenhum benefício para o paciente.  O teste de coagulação deve ser realizado à beira do leito por ser de simples execução.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 109  No acidente botrópico e. Outras observações:  Toda vítima de acidente ofídico deve ser mantida em observação por um período mínimo de 24 horas. deve ser efetuada gradualmente.  O soro específico deve ser feita o mais precoce possível. conforme as orientações para o uso de soro heterólogo no tratamento dos acidentes por animais peçonhentos. Isto costuma retardar o atendimento.  Quanto mais rápido for o atendimento. não podendo o paciente permanecer em filas de “triagem” em pronto-socorros nem ser submetido a consultas e procedimentos muito demorados que venham a atrasar demasiadamente o início do tratamento. o nível de consciência e a progressão dos efeitos locais. principalmente. menores serão as complicações. sendo o vômito uma das manifestações possíveis. antes mesmo de chegar ao local onde disponha de soro específico. evitando-se intracaths.  Manter controle rigoroso do balanço hídrico: o paciente necessita de hidratação adequada para combater a hipovolemia e manter a função renal. esterco e folhas.  Deve-se retirar objetos tais como anéis e alianças das proximidades da picada. Os resultados servirão para avaliação inicial e controle posterior. há risco de insuficiência renal aguda e. podendo ficar descoberto. Essas medidas precisam ser desencorajadas.

Entretanto. o que impede o uso rotineiro do soro. O soro deverá ser dado puro em gotejamento. o que pode causar convulsão febril em crianças pequenas. Uma UI do soro neutraliza 1mg do veneno. seu uso tem-se mostrado eficaz mesmo quando iniciado alguns dias após o acidente. IV. estabelecida com base em teste em animais. A espera de manifestações sistêmicas para indicação da soroterapia nos acidentes botrópico e crotálico não parece ser adequada.  Realizar a imunoprofilaxia contra o tétano. mas não regenera o que está lesado. como é o caso da permanência da alteração da coagulação sangüínea. A quantidade de soro é estimada. que podem eventualmente ocorrer dentro de 1 a 2 horas do tratamento. A dosagem para crianças é a mesma para adultos. Existem soros específicos para cada gênero de serpentes. A soroterapia deve ser efetuada no tempo mais curto possível e aplicada de uma só vez.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 110  A soroterapia possivelmente é mais benéfica se administrada dentro das primeiras horas ou dias após a picada. com base na peçonha produzida pelo ofídico. durante alguns dias após o acidente. Podem ocorrer reações pirogênicas. deve-se administrar o soro independente do tempo já transcorrido do acidente. Quando o acidente fica caracterizado como peçonhento o início precoce da terapêutica específica parece ser benéfico. onde permaneceria na forma de depósito. Tratamento específico: (soroterapia): É o único tratamento específico para os acidentes ofídicos. além do antigo polivalente (botrópico/crotálico) e do botrópico/laquético A dosagem depende da gravidade do acidentado. devido ao custo elevado. de forma aproximada. Se algum dado sugerir que o veneno ainda continua agindo. Não existe contraindicação para gestantes.  A possibilidade de acidente por serpente não-venenosa precisa ser afastada. Administrar o soro após 20 minutos da pré-medicação (vide tratamento inespecífico). 30-40 gts/min. O soro previne lesões. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . os estoques controlados e as reações adversas fatais. Há evidências de que o veneno seja absorvido do local da picada gradualmente. e é comum como limite um período de 48 a 72 horas para ainda indicá-la.

Não garrotear. garantir um bom acesso venoso. não sugar o local da picada. Não há indicação de AINH. novo Tempo de coagulação e avaliação clínica. membro acidentado deve ficar estendido e elevado em torno de 45º. Se após 12 horas do início do tratamento o sangue estiver incoagulável. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . analgésicos. aminofilina. adrenalina. verificar a PA. Limpeza local com antissépticos. hidrocortisona 1000 mg EV.  Bothrops: soro anti-botrópico  Leve: 4 ampolas  Moderado: 8 ampolas  Grave: 12 ampolas  Lachesis: soro anti-laquésico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Crotalus: soro anti-crotálico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Micrurus:  Grave: 10 ampolas Tratamento inespecífico:  Bothrops: Internar o paciente. com diurese entre 30-40 ml/h (adulto) e 1-2 ml/kg/h (crianças). Pré-medicação: realizada 20 minutos antes da soroteapia na tentativa de minimizar os efeitos de hipersensibilização: Prometazina IM. sondas endotraqueais. Manter o paciente hidratado. controlar diurese. deve realizar soroterapia adicional para neutralizar 100mg de veneno. não romper as bolhas. Ranitidina 150 mg. e oxigênio. não fazer cortes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 111 Após 6 horas da administração do soro. Manter preparado laringoscópio.

DHL. administrar furosemida. continuar aplicando-o. Exames laboratoriais: hemograma. mantê-lo adequadamente ventilado. TGO. Diálise peritoneal quando as medidas acima não responderem. CPK.5. Teste de neostigmine: aplicar 0. Ur e Cr. 1996).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 112 OBS: a prometazina previniu.  Crotalus: Hidratação adequada para previnir a IRA. TC (tempo de coagulação).05 mg/kg (crianças) ou 1 ampola (adulto).  Micrurus: Internar em UTI. Exames laboratoriais: hemograma. Diuréticos: manitol a 25%. plaquetas ceratinina. lagartas e peixes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . EAS. caso persista a oligúria. Não são necessários exames laboratoriais Ciladas:      Não garrotear Não sugar a lesão na tentativa de retirada do veneno Não subestimar a ausência de quadro clínico Não descuidar da função respiratória Afastar a possibilidade de acidente por aranhas. se houver melhora imediata do quadro neurológico. EAS. uréia. tanto quanto o placebo. O pH urinário deve ser mantido acima de 6.  Lachesis: Idem a anterior. o aparecimento de reações imediatas (Wen.H. F. manter fluxo de 1-2 mg/kg/h em crianças e 30-40 ml/h para adultos. sempre precedido da administração de atropina. escorpiões. TC. K e gasometria. EV.

 Não esquecer da pré-medicação.  Discutir semelhanças e diferenças no afogamento em água doce e água salgada.  Iniciar o tratamento com soroterapia especifica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 113 Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Identificar o acidente por animal peçonhento. AFOGAMENTO Objetivos:  Definir afogamento.

utilizaremos apenas o termo afogamento para designar qualquer evento de imersão em meio líquido. são designadas como afogamento secundário ou síndrome pós-imersão. depois de um período inicial de sobrevida. que inclui enforcamento. estrangulamento e presença de corpos estranhos levando à obstrução das vias aéreas superiores. provocado pela entrada de água em vias aéreas. As conseqüências da aspiração são também conhecidas como: síndrome pós-imersão. Apesar disso. com ou sem aspiração deste nas vias aéreas. estes são melhores designados por afogamento iminente ou quase afogamento. principalmente por comprometimento respiratório. sem aspiração. pois a asfixia ou sufocação podem não ser relevantes no processo de morte.  Delinear critérios para a transferência. com hipercapnia e seco: quando ocorre asfixia por laringoespasmo.  Demonstrar os procedimentos necessários para a reanimação. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Afogamento primário: é o tipo mais comum. É menos comum e menos natural em sua etiologia. As complicações surgidas após o acidente. com pouca hipóxia. Embora afogamento possa ser utilizado também para acidentes não fatais.  Discutir a epidemiologia dos acidentes e estratégias para a prevenção Introdução: Afogamento é o resultado de asfixia por imersão ou submersão em qualquer meio líquido. não apresentando em seu mecanismo nenhum fator desencadeante do acidente. dificultando parcialmente ou por completo a ventilação ou a troca de O2 com ar atmosférico. No nosso caso.  Reconhecer afogamento primário e secundário.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 114  Rever os princípios específicos da fisiopatologia do afogamento. sendo a mais freqüente e natural forma de asfixia. A morte devido à submersão em líquido. muitos casos não se enquadram totalmente. caracteriza o afogamento. Tipos:  Afogamento úmido: onde ocorre aspiração de água durante o evento. empregado para todas as vítimas de imersão que chegam ao hospital e sobrevivem pelo menos por 24 horas.  Afogamento ou nenhuma água sendo encontrada nos pulmões. síndrome de aspiração pós-imersão e síndrome de submersão. cursando com deterioração progressiva.

lipotímias. o afogamento é a terceira causa de morte acidental. leva a uma Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . mergulho livre ou autônomo (3.000 mortes/ano. que sobrevivem a um evento de imersão. por suas numerosas ilhas e tendo a pesca como atividade importante. Nos Estados Unidos. hidrocussão) (11. doenças cardiopulmonares (14. por seu extenso litoral. traumas (16. Ciladas:  Outras causas de acidentes aquáticos como o embolismo gorduroso e a síndrome de descompressão. e outros (homicídio. cãibras. o afogamento é a 2ª causa externa de morte no Brasil. crise convulsiva (18. já que possibilita a aspiração de água pela dificuldade da vítima em manter-se na superfície da água.111/ano. provocando afogamento secundário. por sua rica rede hidrográfica. Aproximadamente 50.5 mortes por afogamento para cada 100 mil habitantes da população mundial. perdendo apenas para os acidentes com veículos automotores. EUA e África do Sul e a 1ª na Austrália. coadjuvado pelo clima tropical.  Afogamento acompanhado de traumatismo Epidemiologia: Estima-se uma taxa anual de 3.1%).1%). detenha o a maior incidência mundial em afogamentos. certamente detém um grande número de acidentes por afogamento. constituindo-se num dos principais meios de transporte da região. p.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  Afogamento 115 secundário: (13%) é aquele causado por patologia associada que o precipita. em todas as faixas etárias. Em crianças de 1-4 anos. Entre as crianças é a segunda causa. Acreditase que o Japão.7%).000 pessoas/ano são vítimas de quase-afogamento. com o sol a se fazer presente ao longo praticamente do ano todo. O Brasil.  Síndrome de imersão: vulgarmente chamado de choque térmico é uma síncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita exposição a água com uma temperatura 5ºC abaixo da corporal.ex: uso de drogas principalmente álcool (36.3%). suicídio. com mais de 8.6%).2%). estimado por alguns em torno de 7. a faixa etária de maior ocorrência é de 20-29 anos e a proporção é a 5:1 para o sexo masculino. Na Amazônia. No Brasil o afogamento é a 3ª causa de morte por causas externas em todas as idades.

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predisposição maior a acidentes, particularmente por naufrágios de barcos superlotados e sem as mínimas condições de segurança. A incidência é maior entre os adolescentes e crianças. Os adolescentes masculinos (80% dos casos) são os mais atingidos devido ao seu comportamento de aventura, tendo o álcool como fator contribuinte em mais de 60% dos casos. Níveis sangüíneos de 11 mmol/l (0,058g/100 ml) são suficientes para prejudicar o desempenho na água. As crianças com menos de 4 anos de idade atingem cerca de 40% dos casos, devido à sua própria natureza, alheia à noção de perigo, à incapacidade física de desembaraçar-se de perigos como piscinas, banheiras e tanques, além de uma vigilância inadequada, mesmo por breves momentos. Fisiopatologia: Os acontecimentos reais decorrentes da submersão, em seres humanos, permanecem ainda como hipótese, sendo o referencial os dados obtidos a partir de estudos em animais de laboratório. A imersão da face em um meio líquido leva a uma apnéia reflexa imediata; se alguma quantidade de líquido penetra na laringe ou faringe, ocorre também espasmo glótico. O estímulo sensorial da água na face mais o reflexo inibidor dos centros respiratórios provocam uma resposta cardiovascular, seguida de vasoconstrição tecidual mantendo-se o fluxo cerebral e cardíaco, reflexo que é potencializado pela água e pelo medo. Esta conservação de oxigênio prolonga a sobrevida sob a água, aumentando as possibilidades de salvamento e ressuscitação se a vítima relaxar. Experimentalmente considera-se haver diferenças entre o afogamento em água doce e em água salgada. A água doce tem uma osmolaridade de 0 mosM/l. O líquido hipotônico se difunde, por rápida absorção pelos pulmões, para dentro da circulação (osmolaridade do plasma = 290 mosM/l), aumentando o volume sangüíneo e diminuindo a concentração de eletrólitos séricos, ocorrendo ainda a perda do surfactante resultando em colapso pulmonar. Deste modo, ocorre hipervolemia com edema agudo de pulmão, hemodiluição e hemólise, com liberação de potássio no plasma, o que, junto com a hipóxia e a hipervolemia, podem levar à fibrilação ventricular dentro de 2 a 3 minutos. No afogamento em água do mar, cuja osmolaridade é de 1150 mosM/l, líquido e proteínas são carreados para dentro dos alvéolos, diminuindo o volume sangüíneo e aumentando a concentração de Na, Mg e Cl, ocorrendo assim, hipovolemia, hemoconcentração e
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hipoproteinemia aumentando o risco de tromboembolismo devido ao aumento da viscosidade sangüínea. O líquido transudado tem o efeito patológico do edema pulmonar, havendo ainda a produção de líquido espumoso nas vias aéreas. A morte sobrevem dentro de 4 a 5 minutos, precedida de bradicardia, hipotensão e parada cardíaca. Em ambos os casos há uma derivação intrapulmonar aumentando a hipoxemia. A aspiração de ambos os tipos de água promove alveolite, edema pulmonar não cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam a hipoxemia. As alterações como a diminuição do DC, a hipotensão, o aumento da PA pulmonar e o aumento da resistência vascular pulmonar resultam da hipoxemia e da acidose. Nos afogamentos por água do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a hipotensão arterial que é secundária à depressão miocárdica provocada pela hipoxemia. No homem, 10 a 20% das vítimas de afogamento não aspiram água e a maioria não aspira o suficiente para causar alterações significativas no volume sangüíneo, eletrólitos, ou derivação pulmonar, a ponto de causar risco de vida, devido à perfusão dos alvéolos cheios de líquido. A morte, portanto, freqüentemente é o resultado de asfixia causada por laringoespasmo persistente e fechamento da glote, com conseqüente anóxia, convulsões, vômitos e morte cerebral. É o chamado “afogamento seco”. A água aspirada, porém, é um irritante e contaminante pulmonar significativo, podendo aumentar os problemas pulmonares na fase de recuperação de uma vítima de quase-afogamento. Na grande maioria dos casos a pessoa começa a lutar e entra em pânico, seguindo-se a fadiga e fome de ar. A inspiração, reflexa, finalmente, supera o ato voluntário de evitar a respiração, ocorrendo relaxamento laríngeo com deglutição e inspiração de água, aumento da hipóxia pelo edema pulmonar, levando à perda de consciência. Se não for prontamente salva e ressuscitada instala-se dano sobre o SNC, dentro de alguns minutos, culminando com a morte. A persistência do reflexo do mergulho pode ser a responsável pela sobrevida após um tempo considerado prolongado, embora nos seres humanos desconheça-se seu verdadeiro papel na submersão. A temperatura da água é importante para a fisiopatologia, sendo a hipotermia o principal fator associado à sobrevida após períodos prolongados de imersão, principalmente em crianças devido à sua maior superfície corporal e à aspiração de líquido com baixa temperatura. Deste modo ocorreria uma queda brusca da temperatura corporal com diminuição do consumo de oxigênio e do metabolismo. A submersão nestas condições desencadearia rigidez muscular e

Hidrocussão “Síndrome Morte imersão”
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de

Súbita

Morteretal temp. por <35,5ºC hipotermia Água fria

Hipotermia

5%, afogamento com Afogamento Aspiração inicial 95% aspiração de de laringoespasmo Pânico e luta para Apnéia Espasmo glótico voluntáriolíquido Afogamento clássico líquido pulmonar manter-se na superfície voluntária

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arreflexia, com menor liberação de catecolaminas, prevenindo a fibrilação ventricular, funcionando a bradicardia persistente como proteção contra a anóxia.

Fisiopatologia cardiopulmonar: O evento principal é a hipóxia devido ao laringoespasmo e à asfixia. Ocorre diminuição da PO2, aumento da PCO2, com estímulo do centro respiratório até determinar um movimento respiratório obrigatório e aspiração, levando à acidose respiratória e metabólica combinada. Se a reanimação for bem sucedida, a fase posterior, em geral, é complicada por aspiração de água ou vômito. A aspiração pode causar obstrução das vias aéreas por partículas, broncoespasmo por irritação direta, edema pulmonar por dano ao parênquima, atelectasia por perda de surfactante e infecção bacteriana pulmonar. Alguns pacientes, tardiamente, desenvolvem abscessos ou empiema. Descompensação cardíaca e arritmias ocorrem em função da hipoxemia e são complicados pelo início da acidose. O coração é relativamente resistente à hipóxia e a

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O tratamento deve corrigir a hipóxia. São recomendadas as manobras de elevação do queixo e de anteriorização da mandíbula.  Vias Aéreas com controle da coluna cervical: As vias aéreas devem ser avaliadas para verificar sinais de obstrução. Os neurônios relacionadas com as formas mais refinadas de atividade intelectual são os primeiros a serem afetados. transporte. embora a massagem cardíaca nessas condições seja ineficaz. Não perder tempo tentando drenar líquidos dos pulmões. A parte mais importante é a fase pré-hospitalar. Alterações do SNC: A anóxia cerebral leva à morte no afogamento. Numa 1ª fase. e orientação dos familiares sobre o prognóstico e avaliação das seqüelas. porque a natureza espumosa do líquido inalado. Com a vítima em terra. Todas as manobras devem ser feitas com proteção da coluna cervical. com o rápido restabelecimento da ventilação evita a anóxia cerebral propiciando uma recuperação completa. Na manipulação para o estabelecimento das vias aéreas. presença de próteses. fraturas. cuidados em serviço de emergência. deve-se iniciar a reanimação cardiorespiratória cerebral.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 119 recuperação bem sucedida da atividade cardíaca é comum. corpos estranhos. existe a possibilidade de reversão do metabolismo neuronal antes que a hipóxia intracelular e a acidose tornem-se definitivas. porque não há aspiração de água em quantidade suficiente para provocar distúrbios eletrolíticos importantes. acidose e hipotermia. e não a hemodiluição. sendo o primeiro passo a imediata instituição das medidas de reanimação. A ressuscitação deve ser iniciada. Atendimento do Afogado: O atendimento do afogado compreende um grupo de ações interligadas envolvendo o resgate. A resposta cardíaca aos antiarrítmicos pode ser limitada pela hipóxia. se possível. retirada da água. ainda durante a retirada da vítima da água. não descuidar da coluna cervical. hemólise ou hiperpotassemia. a acidose associada e a hipotensão. manobras de reanimação no local do acidente. tratamento em unidade de terapia intensiva. deslocando a base da língua e mantendo Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . particularmente nas pequenas vias aéreas impede que isso ocorra. A FV nos seres humanos está relacionada à hipoxemia e a acidose. Um manejo adequado das vias aéreas. que podem resultar em obstrução das vias aéreas. embora freqüentemente ocorre dano ao SNC.

O tratamento deve corrigir a hipóxia. Deve-se iniciar a respiração boca-boca com a vítima ainda na água. o método preferível é o de boca-máscara. A freqüência deve ser de 12 a 14 vezes por minuto nos adultos. evitando lesões secundárias. ou apresentar um curso de deterioração progressiva após a reanimação inicial. . Se a vítima recebe manejo adequado das vias aéreas.fratura de mandíbula ou maxilo-facial. respeitando-se as precauções com a coluna cervical.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 120 permeáveis as vias aéreas. as respirações espontâneas reaparecem dentro de um a dois minutos. deve ser realizado com adequada estabilização da coluna cervical. a acidose associada à hipotensão. Com a vítima em posição supina. É necessária uma troca adequada de gases permitindo o aporte de oxigênio e a eliminação de gás carbônico. Em terra utilizar ventilação boca-máscara ou máscara de ventilação associada a um ambu. Geralmente. após a desobstrução do orofaringe e drenagem de água e vômito por gravidade. podendo ser antecipada a recuperação breve e completa. Todo e qualquer procedimento. Aos pacientes com respiração espontânea aplica-se máscara de oxigênio em que não se reinspira o ar expirado. A correção da hipóxia e da acidose é feita através da hiperventilação a 100%. inspeciona-se rapidamente o orofaringe com um dedo examinador e remove-se qualquer corpo estranho presente. 18 a 20 vezes por minuto em crianças. e consequentemente o retorno da consciência. consegue-se evitar o dano cerebral por anóxia.  Respiração: Somente a permeabilidade das vias aéreas não garante a ventilação adequada.  Via Aérea Definitiva: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Indica-se o estabelecimento de patência das vias aéreas. Ciladas: . .lesão de coluna cervical. e a ventilação for rapidamente restabelecida. O paciente que não recebe manejo rápido das vias aéreas e ventilação sofre dano cerebral anóxico irreversível podendo não responder à reanimação. . máscara e ambu deve ser considerado para ser executado por dois socorristas. Quando somente um socorrista está disponível. nessa fase.corpo estranho nas vias aéreas. o mais rapidamente possível.lesão traqueal ou laringea .

Por ser impossível determinar o grau de hipóxia tissular e cerebral. sendo necessário observar a imobilização do pescoço antes de entubar. o aumento do PCO2 ou a diminuição do PO2. com oxigenoterapia indica que possa existir extenso comprometimento pulmonar. sendo apropriado iniciar o manejo precoce das vias aéreas com instituição de ventilação mecânica com pressão positiva. Ciladas: . com a infusão de Ringer Lactato aquecido. as medidas de ressuscitação. Nas manobras realizadas por dois adultos a freqüência deve ser de uma respiração para cinco compressões esternais. devem ser mantidas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . a massagem cardíaca externa é logo iniciada numa freqüência de 60 a 100 compressões por minuto. Se os batimentos cardíacos não são audíveis ou se o pulso carotídeo não é percebido. Importante determinar se o evento do afogamento pode não foi conseqüência de um salto dentro d’água com possível injúria da coluna cervical. No paciente inicialmente estável. em lesão por inalação.traumatismo raquimedular . especialmente em crianças.traumatismo pulmonar  Circulação: Providenciar acesso venoso no mínimo através de duas veias calibrosas. sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotiroidotomia ou traqueostomia). como por exemplo. convulsões persistentes e) trauma crânio encefálico necessitando de hiperventilação f) incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio. fraturas faciais. mesmo após longo tempo de submersão. com um operador.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 121 As vias aéreas definitivas são de três tipos: sonda orotraqueal.corpos estranhos no orofaringe . ou pressão positiva expiratória final. A decisão de instalar uma via aérea definitiva fundamenta-se em: a) A apnéia contra-indica a sonda nasotraqueal b) impossibilidade de manter uma via aérea permeável por outros métodos c) proteção das vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou de vômitos d) comprometimento. das vias aéreas. iminente ou potencial. a freqüência será de duas a três respirações para quinze compressões esternais. preferencialmente nos membros superiores.

É importante Ter sempre em mente que.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 122 até a recuperação da vítima. hipotermia. em geral.afogamento + queimaduras Incapacidade (avaliação neurológica): A finalidade é estabelecer o nível de consciência através da escala mnêmica AVDI.5 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Escala de prognóstico neurológico: classificação prognóstica para o pós-PCR por afogamento utilizando a escala de Glasgow: A) Primeira hora: Alerta: 10 Desorientado: 9 Torpor: 7 Coma com tronco normal: 5 Coma com tronco anormal: 2  B) 5-8 horas após: Alerta: 9. a morte cerebral é impossível de ser determinada. com aumento da pressão intracraniana. A reanimação cerebral é dirigida para a redução da pressão intracraniana para garantir liberação de oxigênio suficiente. Ciladas: . a maioria das vítimas de afogamento gozavam de boa saúde. como nos casos de afogamento em águas com baixa temperatura. ou que se estabeleça o diagnóstico preciso de morte. e persistência de trocas gasosas entre os capilares pulmonares e os alvéolos. não houver qualquer resposta cardiovascular. O tratamento de urgência inclui a hiperventilação controlada. e que por mecanismos reflexos. Nessas condições não se devem abandonar as manobras de reanimação até que. após o aquecimento do corpo a 30º. cérebro e coração podem ter sidos protegidos dos efeitos da hipóxia prolongada. pessoas submersas por 5 ou 15 minutos – há relatos de tempo superior a 40 minutos – recuperam bem após as manobras. A hipóxia leva ao edema cerebral. Quando a temperatura corporal é baixa. Às vezes. A tolerância maior à apnéia pode ser devida à atividade metabólica diminuída. Mesmo que os alvéolos contenham líquido persiste um gradiente de trocas gasosas enquanto permanecer a atividade cardíaca.

Classificação do Afogamento e Tratamento: (CHEST. o paciente deve ser protegido contra hipotermia com cobertores aquecidos. porém apresenta tosse.uso de álcool e/ou drogas  Exposição: Para o atendimento o paciente deve inicialmente ser totalmente despido. 1831 casos – ACLS)  Grau 1 (0%): O paciente está consciente. devendo estas serem cortadas a fim de evitar a perda de tempo. o exame completo e as manobras de ressuscitação.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 123 - Desorientado: 8 Torpor: 6 Coma com tronco normal: 3 Coma com tronco anormal: 1 A + B: Recuperação sem seqüelas: Ciladas: . apresenta ausculta pulmonar normal. Não há necessidade de O2 suplementar ou hospitalização. facilitar o acesso adequado. Excelente (> =13) Muito bom (10-12) Bom (8) Regular (5) Ruim (3) > = 95% 75-85% 40-60% 10-30% < =5% Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . administração de fluidos intravenosos também aquecidos. aquecido e tranqüilizado. bem como o ambiente do atendimento deve ser mantido aquecido. Entretanto. A conduta nestes casos é manter o paciente em repouso.trauma raquimedular .

corrigir acidose metabólica. Após retorno da respiração. decomposição corporal e/ou livores. eletrólitos. gasometria arterial. Deve-se continuar a ventilação artificial de 12-20 l/min até retorno espontâneo da respiração.Internação em CTI por 48-96 h com ventilação mecânica de 5-10 cm/H2O de PEEP pelo TOT. tratar como grau 4. ausência de pulso carotídeo após duas ventilações artificiais.4%): O paciente encontra-se ainda consciente.  Grau 4 (19. sedação por 48 h (midazolam).Implementar O2 por máscara facial ou TOT a 15 l/min no local do acidente.6%): A vítima encontra-se consciente. respiração ausente. em edema agudo de pulmão. Inicie a RCP em: tempo de submessão inferior a 1 hora ou sem história fidedigna do tempo do acidente e PCR que não apresente: rigidez cadavérica.  Grau 5 (44%): Neste caso o paciente está inconsciente. a ausculta pulmonar evidencia estertores de leve a moderada intensidade. Deve-se manter )2 suplementar nasofaríngeo a 5l/min por cânula. O limite de tempo para iniciar a RCP não é bem definido. Deve-se solicitar Rx tórax e gasometria arterial.  Grau 6 (93%): As características desta fase são: inconsciência. com respiração ausente. aquecimento e tranquilização. Deve-se:  . Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . observação hospitalar por 6-48h. porém após duas ventilações (boca-a-boca ou máscara facial) o pulso carotídeo está presente. porém com pulso radial palpável. porém. porém observa-se ausência de pulso radial.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 124  Grau 2 (0. EAS. geralmente há grande quantidade de espuma rósea na boca e nariz (Edema agudo de pulmão). provavelmente o afogamento irá evoluir para grau 6. Se não houver retorno da respiração espontânea. repouso. Iniciar RCP.  . glicose.  Grau 3 (5. Rx tórax.2%): O afogado está consciente. A assistência a esse paciente é idêntica a conduta do afogamento grau 3. Ur e Cr.

24 horas. alterações na radiografia do tórax. Pacientes sem quaisquer sintomas e com avaliação completamente normal podem ter alta com orientação de retorno imediato. submersão por um período acima de 1-2 minutos. imersão e pós-imersão. as medidas de reanimação devem continuar a ser realizadas. devendo portanto ser removidas o mais rápido possível do local da reanimação inicial. inclusive mantidos em UTI. apnéia. com o máximo de suporte ventilatório e oxigenação. evitando principalmente banheiras. e afogamento em água limpa ( não contaminada) e fria. Pacientes com qualquer queixa ou sintoma respiratório. onde o perigo mostra-se menos evidente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 125 Reavaliação do Paciente: Todas as vítimas de afogamento necessitam de avaliação atenta. que necessitem da administração contínua de oxigênio. devem ser monitorizados no hospital. no mínimo. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . para um hospital mais próximo e devidamente equipado para a continuação do atendimento. principalmente em escolas e clubes. Por ser o afogamento uma das grandes causas de morte entre os epilépticos. até que todos os esforços razoáveis tenham sido inúteis e o paciente esteja quase normotérmico. cianose. o paciente deve ser reavaliado registrando-se quaisquer alterações ocorridas. Prevenção: As medidas poderiam ser divididas em três fases: pré-imersão. estes dever receber orientação especial. bem como suas respostas às manobras. entretanto a exposição mais freqüente. Após os procedimentos de reanimação. com o intuito de melhorar as condições de recuperação do paciente. A primeira consiste na instituição de programas educacionais e de treinamento de natação. Indicadores favoráveis incluem casos em que não houve necessidade de medidas de reanimação cárdiopulmonar. sendo. Durante o trajeto até o hospital. Outras medidas sugeridas e nem sempre passíveis de realização. no caso de aparecimento de alterações respiratórias. ausência de queixas pulmonares iniciais ou tosse. com relato de perda de consciência. Cuidados Definitivos: Todos as vítimas de afogamento merecem ressuscitação agressiva em nível hospitalar. Indicadores prognósticos graves incluem parada cardíaca ou respiratória. Alertar a população sobre os riscos da prática de esportes aquáticos e de natação após a ingestão de bebidas alcoólicas ou consumo de drogas. ou coma.

.  Reconhecer lesões associadas. em áreas utilizadas para a prática da natação. preconizam-se medidas que visem a rápida localização do corpo submerso. em geral. o desencorajamento da natação em água fria. pontes e cais. Na fase pós-imersão. barreiras adequadas em torno de piscinas e eficazes proteções nas rodovias que margeiam rios e lagoas. e a demarcação e sinalização de depressões. seria importante ampliar o treinamento de técnicas de atendimento e reanimação para a população em geral. as primeiras pessoas a chegar ao local do acidente são conhecidos ou parentes da vítima. etc. seriam: construção de balaustradas ao longo de rios. Na fase de imersão. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Identificar o tipo de acidente. saliências ou outros acidentes geológicos.  Estabelecer o grau e o tratamento do afogamento. Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento. embarcações naufragadas. Como. a utilização de equipamentos salva-vidas. iluminação subaquática de piscinas. tais como o uso de cores fortes nos equipamentos de mergulho ou salva-vidas. bem como a presença objetos capazes de causar acidentes como troncos submersos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 126 principalmente pelas características de uma região como a nossa. esportes aquáticos ou qualquer atividade dentro d’água. uso de refletores potentes em veículos aquáticos.

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