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PRIMEIRO ATENDIMENTO – AVALIAÇÃO INICIAL Objetivos:  Identificar as prioridades e seqüência do primeiro atendimento.  Descrever os exames primários e secundários.  Identificar os dados da história e do acidente.

Demonstrar as técnicas de reanimação inicial.

 Utilizar a seqüência adequada das prioridades no atendimento simulado. Introdução: O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as lesões e início do suporte de vida. Para isso é necessário uma abordagem sistematizada que é denominada Avaliação Inicial e inclui:  Preparação  Triagem  Exame Primário (ABCs)

Reanimação

 Medidas auxiliares ao exame primário  Exame Secundário – Cabeça – dedo do pé  Monitorização e reavaliação  Cuidados definitivos Os exames primário e secundário devem ser repetidos com freqüência para acompanhar a evolução e indicar necessidade de intervenção, tão logo necessário. Este curso tem por objetivo apresentar uma seqüência de atendimento de forma organizada e didática, porém na prática clínica muitos desses passos são simultâneos. I – Preparação: A preparação inclui dois momentos: o pré-hospitalar e o hospitalar A fase pré-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se preparar e verificar se tem condições de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pré-hospitalar
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deve levar o paciente, não para o hospital mais próximo, mas para aquela que tem condições de atender suas necessidades. A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com os recursos necessários para suprir as necessidades do paciente. A equipe de saúde deve ter treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. Não se deve esquecer das medidas de proteção individual padrão. II – Triagem: A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem ser atendidos na Instituição e verificar os recursos disponíveis para esse atendimento. Principalmente em condições de vitimas múltiplas e situações de desastre e catástrofes. III – Exame Primário: Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqüência para o atendimento e tratamento. Deve-se fazer o exame primário rápido, reanimação das funções vitais, o exame secundário e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma. A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical B – Respiração e ventilação C – Circulação com controle da hemorragia D – Incapacidade, estado neurológico E – Exposição e controle da hipotermia Durante o exame primário as situações de risco de vida devem ter sua identificação e o tratamento iniciados, simultaneamente. As prioridades são aqui apresentadas em seqüência didática, porém na prática estas etapas são simultâneas. Nos pacientes pediátricos as prioridades são as mesmas do paciente adulto. A – Vias Aéreas com controle da Coluna Cervical: O primeiro passo no exame primário é a avaliação das vias aéreas para garantir-se sua permeabilidade. Durante a rápida avaliação deve-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas, diagnosticar a presença de corpos estranhos e fraturas de face, mandíbula, traquéia, laringes e demais condições que podem levar a obstrução.

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As manobras para assegurar a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Para isto são recomendadas as manobras de “levantamento do queixo” (Chin Lift) e de “anteriorização da mandíbula” (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande cuidado com a movimentação excessiva da coluna cervical. Com base na história deve-se suspeitar da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurológico isolado não exclui lesão cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro. Mesmo esta radiografia não exclui providenciar imobilização da coluna cervical com colar semirígido. Caso seja necessária a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve providenciar a imobilização manual, mantendo alinhada a cabeça e pescoço. O colar cervical deve ser mantido até que se possa excluir lesão cervical. Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nível de consciência alterada ou em trauma fechado acima da clavícula, deve-se suspeitar da existência de lesão cervical. Ciladas: 1 – Corpo estranho 2 – Fraturas 3 – Lesão cervical B – Respiração: Para uma boa ventilação precisa-se, além da patência das vias aéreas, de uma adequada troca de gases em nível alveolar. Uma boa ventilação está na dependência dos pulmões, parede torácica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente. O tórax deve ser exposto e inspecionado quanto a expansão, deformidades, ferimentos, escape anormal de gás. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmões. A percussão pode revelar presença de ar ou sangue no tórax. As lesões que podem de imediato alterar a respiração são: pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar e pneumotórax aberto. Lesões menos graves, hemotórax, pneumotórax simples, fraturas de costelas e contusões pulmonares podem comprometer a ventilação de forma mais leve. Ciladas: 1 – Pneumotórax hipertensivo 2 – Tórax instável com contusão pulmonar 3 – Pneumotórax aberto
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Pulso irregular representa sinal de alerta cardíaco.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 7 C – Circulação com controle da hemorragia: 1 – Volume sangüíneo e débito cardíaco: A hemorragia é a causa mais freqüente de óbito no período pós-trauma. apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas sangüíneas. abdome. cor da pele e pulso. Ausência de pulso sem manifestação local significa necessidade de ação imediata de reanimação. ao redor das fraturas podem ser responsáveis por perdas sangüíneas importantes. para isto lança-se mão de três elementos que fornecem informações preciosas em poucos segundos: o nível de consciência. Sangramentos no tórax.  Cor da Pele: Paciente com pele rósea na face e extremidades raramente terá hipovolemia. Toda hipotensão em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. É necessária uma avaliação rápida do estado hemodinâmico do paciente traumatizado. Ciladas: Hipovolemia devido a: 1 – Lesões abdominais e torácicas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Ao contrário de pele acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades.  Nível de Consciência: Com a diminuição do volume sangüíneo há prejuízo da perfusão cerebral alterando o nível de consciência. 2 – Sangramento: Hemorragias externas graves são identificadas e controladas no exame primário. Os torniquetes não devem ser utilizados por causarem lesão tecidual e isquemia distal.  Pulso: Pulso central de fácil acesso (femural ou carotídeo) deve ser examinado de ambos os lados. Pulso rápido e filiforme são normalmente sinais de hipovolemia. O melhor controle desta hemorragia faz-se com compressão manual.

é a entubação endotraqueal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 8 2 – Fraturas de fêmur e bacia 3 – Comprometimento arterial e venoso D – Incapacidade – Avaliação Neurológica: Maneira simples de avaliar o nível de consciência é o AVDI: A – Alerta V – Resposta a estímulos verbais D – Resposta a estímulo doloroso I – Inconsciente A escala de Glasgow que é rápida e simples deve ser realizada. pois não permite tecer prognósticos. Se o paciente está inconsciente a utilização da Cânula de Guedel é mandatória. cabe avaliar a necessidade de intubação orotraqueal. a presença de um tubo alocado na traquéia com um “cuff” insuflado. Entende-se por via aérea definitiva. sendo a mais realizada. Nestes casos deve-se usar a seqüência rápida de intubação. de preferência cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizando cobertores. Um dos sinais mais freqüentes de hipóxia é a agitação psico-motora. O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias aéreas. que tem problemas ventilatórios ou estão inconscientes. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso. podendo a mesma ser obtida por via cirúrgica ou não. que impede a intubação orotraqueal nos pacientes conscientes. E – Exposição – Controle de Hipotermia: Despir o paciente. IV – Reanimação: A – Vias Aéreas: O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos são suficientes. não se esquecendo o controle da coluna vertebral. Se não houver melhora. Ciladas: 1 – Trauma craniano 2 – Choque 3 – Alteração da consciência por álcool e drogas – este é diagnóstico de exclusão.

Onde pode ser necessário realizar drenagem torácica. capnógrafo. B – Respiração / Ventilação / Oxigenação: Para uma ventilação e oxigenação adequadas são necessárias condições adequadas de troca gasosa. C – Circulação: Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias periféricas de membros superiores. A monitorização eletrocardiográfica é mandatória. esteróides ou bicarbonato de sódio. A infusão deve ser rápida em volume de até 2-3 litros. Caso não haja resposta à infusão rápida de Ringer Lactado. condução aberrante ou extrassístoles deve-se pensar em hipóxia ou hipoperfusão. Arritmias taquicardias inexplicáveis. Deve-se iniciar a administração vigorosa de líquidos e a melhor solução é o Ringer Lactado. Uma vez puncionada.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 9 Caso a entubação esteja contra indicada ou não acessível por dificuldades técnicas. deve-se adotar uma via aérea cirúrgica. Como prevenção da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos líquidos que serão infundidos nos pacientes. Bradicardia. também é de grande valor na monitorização dos padrões ventilatórios dos pacientes. O choque na maioria das vezes é hipovolêmico. Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar. O choque hipovolêmico não deve ser tratado com vasopressores. fibrilação atrial. prova cruzada. Como adjuntos à abordagem das vias aéreas usa-se a oximetria de pulso. deve-se colher sangue para tipagem sangüínea. a administração de sangue pode ser necessário. D – Sondas Urinárias e Gástricas: 1 – Sondas Urinárias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A gasometria arterial. exames laboratoriais necessários e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil (reprodutiva). extrassístoles ventriculares podem representar contusão cardíaca. O pneumotórax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompressão torácica.

temperatura e débito urinário.R. F – Necessidade de Transferência: O médico que está atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou não de transferência. complementa-se com quantas radiografias forem necessárias. A sonda vesical está indicada em todos os pacientes traumatizados. excetuando-se quando há suspeita de lesão uretral que deve ser suspeitada quando há sangue no meato urinário. gasometria arterial. V – Radiografias: Devem ser feitas de maneira racional para não prejudicar a reanimação do paciente. Em caso de suspeita de fratura da lâmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (fratura de face). A oximetria de pulso é método eficaz na monitorização. delegar a qualquer pessoa os procedimentos técnicos da transferência. Em pacientes com trauma multissistêmico deve-se utilizar 03 radiografias: 1 – Coluna Cervical 2 – Rx Tórax AP 3 – Pelve AP Posteriormente. Não deve o médico que transfere ou o que recebe. pulso. O oxímetro mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio utilizando método colorimétrico. Importante: o médico atendente deve se comunicar com o médico que irá receber o paciente. 2 – Sonda Gástrica: Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distensão gástrica e os riscos de aspiração. TA.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 10 Um bom indicador da volemia é o débito urinário. E – Monitorização: A avaliação da melhora clínica do paciente deve ser quantificada através de parâmetros fisiológicos como F. mas não mede a PaO2.. hematoma em períneo e próstata alta ao toque retal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

calibre. A – Alergia M – Medicamentos de uso habitual P – Passado médico L – Líquidos e alimentos ingeridos A – Ambiente relacionado ao trauma O trauma é classificado em dois grupos – fechado e penetrante. 3 – Queimaduras – isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante. O resumo do exame secundário é – “ tubos e dedos em todos os orifícios”. objetos perfurantes estão aumentando. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . quedas. distância do disparo são dados importantes. presença de lentes. Informações sobre tipo de projétil. O exame secundário é realizado no sentido cabeça ao dedo do pé. a presença de lesões por inalação são todos dados importantes para o tratamento destes pacientes. A – História: Breve história com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados para memorizar utilizamos a sigla AMPLA. deformação do volante. 1 – Trauma fechado ou contuso – colisões. iniciado a reanimação e revisto o ABCDE. fraturas ou contusões. B – Exame Físico: 1 – Cabeça – toda a cabeça e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir lacerações. Cuidado com os olhos. 2 – Trauma penetrante – armas de fogo. arma branca. lesões penetrantes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 11 VI – Exame Secundário: Só deve-se iniciar o exame secundário quando estiver completado o exame primário (ABCDE). relacionados ao trabalho. ejeção da vítima do veículo o que aumenta as lesões graves. exame de acuidade visual e tamanho da pupila deve ser realizado. Neste exame deve estar incluído a escala de Glasgow. Nos acidentes automobilísticos informações sobre: uso de cinto de segurança.

quanto a identificação da lesão e a indicação de correção cirúrgica. 3 – Coluna Cervical – todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como potenciais de lesão da coluna cervical. hematomas. lesões neurológicas. 4 – Tórax – a inspeção da face anterior e posterior é imprescindível para identificar lesões como pneumotórax aberto. esterno e todas as costelas. Devemos fazer exame de inspeção. 5 – Abdome – o diagnóstico específico do órgão lesado não é tão importante. alterações do sensório por álcool e drogas com exame abdominal duvidoso. desde que não estejam associados a obstrução de vias aéreas. Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em suspeita de lesão cervical. Bulhas cardíacas abafadas e pressão de pulso diminuída indicam tamponamento cardíaco que também é suspeitado. pois os achados abdominais podem mudar. quando há distensão das veias do pescoço. segmentos instáveis. até que se possa excluir a lesão após radiografias. O exame abdominal deve ser repetido várias vezes. palpação e ausculta do pescoço. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A presença de sopros e frêmitos levantam suspeitas de lesão carotídeas. 6 – Períneo / Reto / Vagina – devem ser examinados a procura de contusões. Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicação de exploração cirúrgica. Paciente com hipotensão inexplicáveis. A palpação deve incluir clavícula. junto com pneumotórax hipertensivo. O toque retal é parte importante do exame secundário. contusões e hemorragias de parede torácica. lacerações e sangramento uretral. são candidatos a lavagem peritoneal. As carótidas devem ser palpadas e auscultadas. bem como nas mulheres o toque vaginal é mandatório. A ausculta por vezes é prejudicada pelos ruídos ambientais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 12 2 – Face – os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado sem riscos.

O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar continuidade a seu tratamento (centro cirúrgico). IX – Cuidados Definitivos: Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinâmico. Atentar fortemente para palpação de pulso periférico e síndrome compartimental. As determinações laboratoriais de nível de álcool ou drogas é sumamente pertinente. etc. VII – Reavaliação: O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos não passam despercebidos.. Os itens tais como: roupa. O débito urinário desejável no adulto é de 50 ml/h. Nas crianças com mais de 1 ano devemos manter o débito urinário de 1 ml/Kg/h. 8 – Sistema Nervoso – a aferição da escala de coma de Glasgow facilita a identificação precoce das alterações no estado neurológico do paciente. VIII – Evidências Forenses: A equipe de atendimento deve preservar todas as evidências. À palpação pesquisar dor nos ossos e crepitação ajuda a identificar fraturas ocultas. A transferência do paciente deve ser para um hospital que tenha condições e recursos para resolver suas necessidades. facas. O alivio da dor é parte importante no manuseio do paciente. ou atingir o mínimo de condições clínicas para sua transferência. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . devem ser guardados para a polícia. O uso de opiáceos freqüentemente é necessário o que é um complicador dos exames subseqüentes. balas. A monitorização contínua dos sinais vitais e débito urinário é parte importante da conduta. Nos pacientes com lesões neurológicas é necessário um parecer precoce do neurocirurgião. Compressão das cristas ilíacas anteriores e da sínfese púbica pode sugerir fratura pélvica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 13 7 – Sistema Músculo – Esquelético – inspeção para observar contusões e desvios.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Realizar a seqüência do ABCDE. Realizar os procedimentos necessários para estabilização do paciente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 14 Resumo:     Realizar o exame primário e secundário. Transferência para tratamento definitivo.

o primeiro passo é verificar se faz-se necessário viabilizar uma via aérea adequada.  Definir via aérea definitiva. nos casos que o paciente não consiga manter espontaneamente uma via aérea ou ventilação adequadas. 2. C. Não esqueça. verificando-se em seguida os cuidados com a ventilação. executar os procedimentos para abordagem da via aérea e ventilação. 3. dos cuidados básicos necessários de proteção do socorrista. como o uso de luvas e máscara.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 15 VIAS AÉREAS – VENTILAÇÃO Objetivos:  Avaliar a permeabilidade da via aérea. Verificar se o paciente está com a via aérea pérvia e ventilando adequadamente. no mínimo necessário. ao atender o paciente. Instalação de Via Aérea Cirúrgica Cricotiroidostomia por Punção. Inserção de Cânula Nasofaríngea. Se há algum sinal de obstrução proceder à manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . os cuidados com as vias aéreas e ventilação são: 1. Introdução: Ao abordar um paciente traumatizado. Cricotiroidostomia Cirúrgica e Traqueostomia. F. Se for necessário. procedendo se necessário à retirada de corpos estranhos ou aspiração de secreções. Inserção de Cânula Orofaríngea (Cânula de Guedel). Intubação Nasotraqueal. para manter o paciente vivo. B. para que as trocas gasosas se façam. Ao abordar o paciente. E.  Demonstrar os procedimentos de estabilização da via aérea. Ventilação sem Intubação. não vive”.  Estabelecer a necessidade de entubação ou de via aérea cirúrgica. Lembre-se sempre que “quem não respira. D. não esquecendo dos cuidados de proteção da coluna cervical. que são: A. Intubação Orotraqueal.

se o paciente encontra-se agitado e há dificuldade para realizar a intubação. Inserir a cânula posteriormente. preferencialmente nos casos em que não haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato. 5. 2. Essa avaliação é realizada da seguinte forma: o médico se apresenta para o paciente. Esse procedimento é realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg. conectado a um fonte de oxigênio. Defini-se via aérea definitiva como sendo um tubo na traquéia com cuff insuflado. Essa via aérea definitiva pode ser: intubação orotraqueal. Abrir a boca do paciente pela elevação do mento. associado a um benzodiazepínico. 4. Em caso de necessidade de intubação. pode-se lançar mão de um procedimento chamada de seqüência de intubação rápida. girando em sentido posterior a 180º após a introdução. intubação nasotraqueal. introduzindo-se a cânula em direção a este. deslizando-a. até que a aba da cânula fique sobre os lábios do paciente. que corresponde à distância que vai do centro da boca até o ângulo da mandíbula. em adultos. facilitando a intubação. Porém. deslizando-a delicadamente sobre a língua. Após isto retirar o abaixador de língua. Inserir um abaixador de língua o mais posterior possível. com cuidado para não provocar engasgo. 6. cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. 3. Pode-se inserir a cânula sem abaixador. há o mínimo de reserva respiratória e hemodinâmica para a resposta. e há o mínimo de nível de consciência. pergunta pelo seu nome e o que ocorreu.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 16 Durante a avaliação das vias aéreas deve-se proceder a um rápido exame do paciente chamado de Avaliação em 10 segundos. Medir o tamanho da cânula adequada. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do paciente. Caso o paciente tenha condições de responder a sua interpelação e prestar atenção a suas perguntas significa que: via aérea encontra-se pervea. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e mascara. Descrição dos procedimentos para se manter uma via aérea patente: Inserção de Cânula Orofaríngea: 1. é necessário que quem realizar o procedimento tenha habilidade em realizar a cricotireoidostomia.

Selecionar a cânula de tamanho adequado. observando as manobras para permeabilizar a via aérea. 2. 4. Examinar as fossas nasais para verificar se não há obstrução (pólipos. observando o movimento torácico o paciente. Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e máscara. 5. Colocar a máscara na face do paciente. O outro socorrista manipula o ambú com as duas mãos. 2. utilizando as manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula. Insuflar pelo bocal. 4. Ventilar a cada 5 segundos. 3. Ventilação com Ambú e Máscara Esta técnica é utilizada com duas pessoas. até que a base fique apoiada na narina. para que não haja escape de ar. Introduzir delicadamente a cânula pela narina até a hipofaringe com um discreto movimento de rotação. para não haver refluxo de secreções. fraturas. com fluxo máximo possível. exercendo pressão com as duas mãos. conectando em seguida o ambú à máscara. 1. hemorragias). Conectar o oxigênio ao ambú com fluxo máximo possível. 4. Verifica-se a eficiência da ventilação através do movimento torácico e ventila-se a cada 5 segundos. 6. 3. Ventilação com Máscara Facial de Bolso Esta técnica é utilizada com uma pessoa e a máscara deve possuir válvula unidirecional. 2. Um socorrista coloca a máscara de maneira adequada. 1. Lubrificar a cânula com lubrificante hidrossolúvel ou água. 3. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Colocar a ponta da cânula na narina e direcioná-la posteriormente e em direção à orelha. Conectar a fonte de oxigênio à máscara.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 17 Inserção de Cânula Nasofaríngea 1.

10. Lubrificar a sonda. Conferir a posição da sonda com ambu. caso seja necessário deslocar ou transportar o paciente. Se estiverem disponíveis conectar o oxímetro de pulso e capnógrafo e povidenciar a radiografia do tórax. parar. 4. Segura-se o laringoscópio com a mão esquerda. avançando a sonda até supostamente a entrada da traquéia. introduzir delicadamente no nariz.indicada em pacientes com fraturas de base de crânio ou em apnéia. Intubação Nasotraqueal no Adulto Este tipo de intubação está contra. Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais. 4. 1. 2. 8. o “cuff” e a imobilização do pescoço. Verificar se as manobras de ventilação são adequadas. Verificar se a ventilação está adequada. Insuflar o “cuff’ até que haja uma vedação adequada (não hiperinsuflar). 3. Um assistente imobiliza o pescoço e a cabeça. Perceber o momento da inspiração e neste Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . se o “cuff” da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscópio funciona (conecta-se a lâmina no cabo e verifica-se se a luz acende). se inconsciente borrifar apenas vasoconstritor. 6. deslocando a língua com a lâmina para o lado esquerdo. sem hiperextender ou hiperfletir.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 18 Intubação Orotraqueal no Adulto 1. direcionando-a inicialmente para cima e depois posteriormente e para baixo até a nasofaringe. visualizando a expansão torácica e ascultando em seguida ambos os pulmões. introduzindo-o pelo ângulo direito da boca. a disponibilidade de um aspirador funcionante. 5. posicionando-a em seguida posteriormente ao faringe. Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar. 7. Se o paciente estiver consciente borrifar anestésico e vasoconstritor. Se a intubação não for conseguida em alguns segundos. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquéia. 2. sem aplicar pressão sobre os dentes ou partes moles da boca. 9. onde o fluxo é mais perceptível. Fixar adequadamente a sonda de modo que não haja risco de deslocamento. 3. ventilar e reiniciar o procedimento.

Laceração e/ou hemorragia de vias aéreas. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. tomando cuidado para não penetrar na parede posterior. lesão de partes moles ou arrancamento de dentes. Pode-se associar uma leve pressão sobre a cartilagem tireóide. conectando a uma fonte de oxigênio. Puncionar na linha média. Nas crianças menores. palpar a membrana cricotireóidea. levando a morte. Luxação ou fratura da mandíbula. Prepara um tubo de oxigênio com duas saídas ou intermediar um “Y” de plástico ou de vidro. 5. Ruptura do “cuff”. até que se aspire ar. 6. 4. Complicações das Intubações 1. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponíveis conectar capnógrafo e oxímetro de pulso e providenciar a radiografia do tórax. 8. Recuar a seringa com a agulha do jelco. Insucesso do procedimento ou intubação esofágica. Se não obtiver sucesso em alguns segundos. 5. Observação: na criança executa-se somente intubação orotraqueal. Intubação seletiva. 3. Insuflar o “cuff”. reiniciar o procedimento. Preparar um jelco 12 ou 14 para punção conectado a uma seringa de 5 ou 10cc. 5. Aspiração de vômitos. Pneumotórax. 7. onde não houve ainda completo desenvolvimento das cartilagens traqueais. utiliza-se cânulas sem “cuff”. aspirando à medida que a agulha avança. 2. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Cricotireoidostomia por Punção 1. observando-se os mesmos cuidados e técnicas na intubação do adulto. 2. introduzindo sua parte plástica (cateter). 6. estabilizar a traquéia com o polegar e indicador de uma das mãos. 3. fazendo um ângulo de 45º com a pele caudalmente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 19 introduzir a cânula na traquéia. Agravamento de lesões cervicais. 4.

3. 4. 5. ventilando intermitentemente na proporção de 1:4 segundos. 3. 6. Observar a insuflação dos pulmões e ascultar o tórax. Fixar imediatamente o cateter. 7. Asfixia. Fazer uma incisão transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a incisão cuidadosamente através dela. Insucesso no procedimento. Complicações: 1. Falso Trajeto. 6. Introduzir uma cânula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o “cuff”. Hematoma. 5. Cricotoreoidostomia Cirúrgica 1. observando a expansão torácica e ascultar os pulmões. Ventilar o paciente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 20 6. Hemorragia. Insucesso no procedimento. Laceração da traquéia. 2. 4. 4. 3. Fixar a sonda. Conectar a extensão de oxigênio ao cateter. Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90º ou intriduzir uma pinça hemostática para abrir a via aérea. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Laceração do esôfago. Perfuração esofágica. fechando o orifício na extensão de oxigênio. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquéia com os dedos médio e polegar da mão esquerda. Fazer assepsia da face anterior do pescoço. 5. Complicações: 1. Pode-se manter a ventilação cerca de 30 a 45 minutos. 2. Aspiração de sangue. aspiração. 2. Enfisema subcutâneo ou mediastinal.

8.  Se necessário seqüência rápida de intubação. Lesão de cordas vocais. Enfisema subcutâneo ou mediastinal. inclusive intubação.    Via aérea é a primeira prioridade no tratamento. Observação: a Traqueostomia é um procedimento cirúrgico complicado e de demorada execução. Realizar os meios de manter a via aérea. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . para médicos habilitados.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 21 7. sendo uma conduta de exceção. Estabilizar e manter a via aérea deve ser realizada imediatamente. Resumo:.

estômago baço. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . inferiormente pelos ligamentos inquinais e sínfise púbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores. Cavidade Pélvica: contem reto.  Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal.  Avaliar as indicações de laparotomia. Lesões nesta área são de difícil diagnóstico e escapam ao LPD. duodeno. Porém. desde o 6º espaço intercostal até as cristas ilíacas. Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 22 TRAUMA ABDOMINAL Objetivos:  Revisar a anatomia do abdome. Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores.  Interna: Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior. ureteres.  Avaliar o trauma abdominal. rins. um amplo e eficaz atendimento do paciente. Anatomia do Abdome:  Externa: Abdome Anterior: área delimitada superiormente pela linha transmamilar. cólon ascendente e descendente. cava inferior. a lesão intra-abdominal não diagnosticada continua sendo causa freqüente de morte evitável em trauma no tronco. ponta das escapulas e cristas ilíacas. pâncreas. contendo a região tóracoabdominal com o diafragma. fígado e cólon transverso e inferior com o delgado e sigmóide. pela equipe de saúde. Logo. vasos ilíacos e genitália interna Espaço Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal. bexiga. Introdução: O advento da arma de fogo e o transito automobilístico elevaram o número de pacientes politraumatizados exigindo. qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em tronco deve ser considerado como portador em potencial de lesão abdominal.

número de facadas ou tiros. Palpação: pesquisar irritação peritoneal. Inspeção: ver todo o abdome anterior. condições do automóvel. evisceração.fixos. uso de medidas de segurança. Ausculta: pesquisar ruídos hidroáereos. há necessidade de se identificar se a causa da hipotensão é abdominal. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . estado do paciente ao ser resgatado. a observação com reavaliações freqüentes ajudará a determinar a provável lesão. a quantidade de sangue no local e as condições do doente no local são muito importantes.  Trauma Penetrante: Causam lesões por corte ou laceração. macicez ou dor.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 23 Mecanismo de Trauma:  Trauma Contuso: Causados por impacto direto. tipo de colisão. podendo ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. Percussão: pesquisar timpanismo. velocidade.  Exame Físico: Deve ser meticuloso e sistemático com registro de todos os dados.  História: Em trauma fechado é fundamental a obtenção de informações. levando a compressão ou esmagamento. observando a presença de abrasões. Em acidentes automobilísticos de como ocorreu. onde os projeteis de alta velocidade transferem energia cinética às vísceras provocando efeito de cavitação temporária podendo causar lesões mais graves. corpos estranhos. Outro tipo de lesão são as causadas por desaceleração com deslocamento desigual de orgãos +/. distância. No trauma penetrante. Avaliação: Diante de um trauma abdominal. posterior e períneo. ferimentos. onde podem ocorrer lacerações dos ligamentos de suporte (fígado e baço). informações como tipo de arma. Em pacientes estáveis. contusões.

Em pacientes estáveis. A urina deve ser encaminhada para determinação de drogas e teste de gravidez. não há necessidade de raio-x. É tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliação do pênis. períneo e reto. hematomas no períneo. Não esquecer de avaliar pênis. sangue ou próstata elevada ao toque retal. A avaliação da região glútea deve ser realizada pela possibilidade de lesão do reto em sua porção pélvica. além de avaliar o tônus do esfíncter. Exames Complementares:  Radiológicos: No trauma contuso a rotina radiológica (coluna cervical.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 24 Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela exploração digital local do ferimento. A sondagem gástrica tem a finalidade de descomprimir o estômago e remover seu conteúdo. períneo e reto antes da sondagem vesical. bem como servir de parâmetro de reposição volêmica adequada como índice de perfusão renal. Em mulheres. O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a retenção urinária. com lesões em transição tóraco-abdominal está indicado exames radiológicos de acordo com a lesão possível. Deve ainda ser testada a estabilidade pélvica na suspeita de fratura de bacia. além de diminuir o risco de aspiração.  Sondagens: Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnóstico e monitorização. Não esquecer que em suspeita de fratura de face é contra-indicada a sondagem naso-gástrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gástrica. No trauma penetrante. o toque vaginal é importante para avaliação de ferimentos ou fraturas. Deve-se pesquisar sangue no meato urinário.  Coleta de sangue e urina: Deve ser solicitado laboratório e tipagem com prova cruzada e β -hcg nas mulheres. porém. paciente instável. tórax e bacia). em ferimentos acima do rebordo costal é contra-indicada a exploração devido ao risco de pneumotórax. Em pacientes estáveis pode-se lançar mão do raio-x de abdome em pé e deitado. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

 Tomografia Computadorizada: Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e de preferência normais. entre eles o pâncreas. Sua contra-indicação absoluta está na vigência de indicação absoluta de laparotomia. cirrose avançada. Entre as suas desvantagens estão o fato do ultrassom ser operador dependente. É indicado em: modificação do estado de consciência. Ajuda na avaliação de lesões em órgãos específicos. além de visualizar retroperitonio. Fatores que dificultam sua utilização são: a obesidade. principalmente em suspeita de trauma do trato urinário. Como contra-indicações relativas estão: obsidade mórbida. de rápida execução e sensibilidade de 98%. de baixo custo e que pode ser realizado em vários momentos. Entre suas desvantagens está o fato de ser um exame demorado. especificidade e acuraria semelhante ao LPD. gestação. previsão de longa perda de contato com o doente. o que obriga a ser realizado em pacientes com o mínimo de estabilidade hemodinâmica. a necessidade de um técnico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 25 Exames contrastados são indicados em pacientes estáveis que necessitam de elucidação diagnóstica. cirurgia previa. retroperitoneais e pélvicos. que nem sempre está de plantão. enfisema subcutâneo. intervenções abdominais prévias. lesão de estruturas adjacentes. Exames contrastados do trato digestivo são indicados na suspeita de lesão retroperitoneal devido ser de difícil avaliação. como no caso de trauma penetrante com evisceração.  Ultrassonografia: Exame que tem sensibilidade. Entre sua vantagens está o fato de atingir órgãos retroperitoniais e avaliação de trauma pancreático. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . achados duvidosos no exame físico. alterações da sensibilidade.  Lavado Peritoneal Diagnóstico: Método invasivo. Entre as suas vantagens estão o fato de ser um procedimento não invasivo. coagulopatia.

 LPD ou US fast positivos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 26 Indicações de Laparotomia:  Evisceração. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Pneumoperitonio ao raio-x.  Peritonite.  No trauma fechado pode-se lançar mão do LPD.  Avaliar a necessidade de exames complementares. a consulta com o cirurgião deve ser precoce. Resumo:  Trauma abdominal.  Evidencia de lesão abdominal em exames complementares.  Instabilidade hemodinâmica.  Identificar as indicações de laparotomia. US e TC conforme necessidade.

tornaram-se perfeitas combinações na abordagem terapêutica atual das lesões torácicas. Assim. Identificar as lesões com potencial de risco de vida. jamais poderia ser deixado de lado. cerca de 25% das mortes por trauma. Hoje. modificação na qualidade da voz e sinais óbvios de trauma na base do pescoço. são de natureza torácica e três aspectos clínicos são tidos como questões vitais: insuficiência respiratória.  Identificar a necessidade de toracotomia de urgência. por isso. O reconhecimento da obstrução da via aérea deve ser realizada de maneira rápida através de sinais como: estridor. Dependendo da gravidade pode-se ate partir para uma via aérea cirúrgica. principalmente àqueles que venham a trabalhar em plantão de emergência.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 27 TRAUMA TORÁCICO Objetivos:    Identificar as lesões com risco iminente de vida. O tratamento deve ser instituído de imediato através do restabelecimento da via aérea. Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia. este relevante capítulo da traumatologia. este tema tem papel relevante na formação médica geral. Introdução: A rápida expansão no conhecimento dos efeitos fisiopatológicos da biocinética do trauma. choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco. Lesões com Risco Iminente de Vida:  Obstrução da Via Aérea: Trauma na parte superior do tórax pode resultar em luxações ou em fratura-luxações que podem levar a lesão da via aérea. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . seja através da intubação do paciente. o avanço tecnológico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento da técnica operatória. Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente. seja desobstruindo-a.

ou seja. O diagnostico do pneumotórax hipertensivo é de caráter clínico e não radiológico. 2/3 do diâmetro da traquéia. hipotensão.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 28  Pneumotorax Hipertensivo: Lesão que ocorre devido a entrada de ar para o espaço pleural sem a saída do mesmo (sistema unidirecional). turgescência jugular. Sinais e sintomas presentes são: insuficiência respiratória. Após o alivio do pneumotórax pode-se proceder a drenagem torácica e/ou radiografia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . não chegando oxigênio em quantidade suficiente ao lado são. enfisema subcutâneo.  Pneumotorax Aberto: Trata-se de um ferimento na parede torácica que tenha. hipertimpanismo à percussão. levando a uma diminuição do retorno venoso e comprimindo o pulmão contra-lateral. Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmão afetado e desvio do mediastino. Essa lesão leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento. no mínimo. A causa mais freqüente de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva quando de lesão em parênquima pulmonar não diagnosticado precocemente. O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata com inserção de um cateter calibroso a nível do 2º espaço intercostal na direção da linha hemiclavicular do lado afetado. murmúrio vesicular ausente a ausculta torácica. levando ao quadro de insuficiência respiratória. desvio de traquéia. que se não tratada de maneira eficaz. pode levar a morte do paciente. durante a inspiração não haja entrada de ar pelo ferimento. fechado em três pontas afim de que. taquicardia. o ar presente no espaço pleural saia para o meio ambiente. O tratamento do pneumotórax aberto deve ser iniciado com a oclusão do ferimento com um curativo em C. Após esse procedimento realiza-se a drenagem torácica e em seguida o fechamento do ferimento da parede torácica. e durante a expiração.

se necessário. que. intubação com ventilação positiva. dependendo da extensão. com todos os sinais e sintomas de choque. Esta situação leva a restrição respiratória devido a dor provocada pelo trauma. levando a diminuição do retorno venoso. pequenas quantidades de sangue entre o coração e o saco pericárdico levam a restrição da contratilidade miocárdica. Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas. através do movimento paradoxal. O tratamento do hemotórax volumoso inicia-se com a drenagem torácica. A reposição volemica deve ser cuidadosa. levando a respiração com movimento paradoxal. oxigenação suplementar e. se necessário. na percussão há macicez. além da drenagem torácica. onde um segmento do tórax fica “solto”. já realizada em alguns serviços. pode levar a um quadro de edema agudo de pulmão. Nesta situação vale lembrar da possibilidade de auto transfusão. Como o saco pericárdico é uma serosa de tecido inelástico. Não há turgescência jugular e na ausculta o murmúrio vesicular está ausente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 29  Tórax Instável com Contusão Pulmonar: Lesão que ocorre quando um segmento da parede torácica não tem continuidade óssea.  Tamponamento Cardiaco: Entidade clínica geralmente resultante de ferimento penetrante no tórax com lesão do miocárdio. È definido quando a drenagem torácica tem volume de 1. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . piora o quadro de hipoxia do paciente.  Hemotorax Volumoso: O hemotórax volumoso é uma entidade clínica que leva a um estado de choque hipovolêmico. O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clínico. A causa mais freqüente do hemotórax volumoso é a lesão de grandes vasos. pois a área de contusão pulmonar.500 ml ou mais de sangue. quando associado à contusão pulmonar. diminuição do debito cardíaco e conseqüentemente sinais e sintomas de choque hipovolêmico. O tratamento inclui: analgesia. Nesses casos é obrigatória a avaliação do cirurgião para definir a necessidade de toracotomia de urgência. o que pode inclui transfusão sangüínea. ou quando há drenagem de sangue de 200 ml/h em duas a quatro horas pós drenagem. reposição volemica agressiva.

um cirurgião experiente. abre o saco pericárdico e realiza massagem cardíaca direta. 3. São elas: 1. realiza uma toracotomia. onde mesmo assim o índice de insucesso é alto. onde. Uma vez diagnosticado o tamponamento cardíaco. Seu diagnostico é confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torácica. são lesões que se não diagnosticadas e tratadas podem levar a risco iminente de vida. através da pericardiocentese. hipotensão arterial e turgescência jugular. 2. acessa o tórax e clampeia a aorta. Deve-se consultar um cirurgião precocemente para que possa ser realizada a toracotomia de urgência. há a necessidade de tratamento imediato.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 30 O diagnostico do tamponamento cardíaco é difícil. A tríade de Beck. quando de ferimentos em precórdio. afim de se visualizar se há a presença de liquido em saco pericárdico.  Toracotomia na Sala de Urgência: Procedimento realizado na sala de urgência. porém se não tratado. Porém. ou após realização de radiografias para sua confirmação ou durante o exame secundário. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente. caracterizada por abafamento de bulhas. Entre os meios de diagnostico pode-se lançar mão do ultrassom (ecocardiograma). muitas vezes. podendo ser tratadas no exame primário. Para a realização da pericardiocentese é necessário a monitorização cardíaca do paciente. é difícil de ser encontrada. Contusão Pulmonar: lesão de padrão pneumônico ao raio-x. ficando seu uso extremamente restrito. só sendo suspeitada a lesão miocárdica. Hemotorax: onde a causa mais comum é a laceração pulmonar ou ruptura de vaso intercostal.  Lesões Torácicas com Potencial de Risco de Vida: Trata-se de lesões torácicas que podem ser identificadas no exame primário. pode evoluir par pneumotórax hipertensivo. que deve ser monitorizada através de radiografias. Pneumotorax simples: cujo o diagnóstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado a qualquer momento do atendimento do paciente. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

Procedimento a ser executado deve ser a drenagem torácica bilateral. 7. consulta com cirurgião precoce e tomografia helicoidal do tórax. há escape de ar persistente e sem melhora clínica ou radiológica do pneumotórax. tomografia do tórax e consulta precoce com o cirurgião.  Identificar lesões com potencial de risco de vida. 6.  Realizar os procedimentos de estabilização do paciente. Hérnia diafragmática: ocorre quando da rutura do diafragma. Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de tórax há alargamento do mediastino. podendo ser necessário um segundo dreno torácico até a avaliação do cirurgião. porém fatal.  Realizar as radiografias necessárias. 31 Lesão de árvore traqueo-bronquica: incomum. 5. se não suspeitada. Chama a atenção quando da drenagem torácica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Ferimento transfixante do mediastino: lesão com grande potencial de risco de vida. Lesão que deve ter alto índice de suspeição. Resumo:  Identificar lesões com risco de vida. Em casos duvidosos pode lançar mão de contraste ou sonda gástrica com radiografia posterior para confirmação da lesão.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 4.

mas o choque cardiogênico ou o pneumotórax hipertensivo podem ser a causa. Sendo importante identificar a provável causa do choque. O choque séptico nos pacientes traumatizados só ocorre quando existe contaminação por conteúdo séptico e também tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento. também se transforma em instrumento operacional para o diagnóstico e tratamento. A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. O choque neurogênico resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula.  Instituir o tratamento do choque. O médico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e iniciar simultaneamente o tratamento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 32 CHOQUE Objetivos:  Definir o estado de choque. e devem ser considerados nos pacientes com trauma torácico. Introdução: Durante o atendimento de um paciente traumatizado. Nos pacientes traumatizados está diretamente relacionado com o mecanismo de lesão. esse tipo de choque não resulta de trauma de crânio isolado. O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica com presença de perfusão orgânica e de oxigenação tecidual inadequada. que resulta em perfusão orgânica e tecidual inadequadas. As vítimas de lesão de medula podem apresentar inicialmente choque por vasodilatação e hipovolemia relativa. Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatório.  Diferenciar os demais tipos de choque. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Reconhecer um paciente em estado de choque. tem-se por obrigação reconhecer a presença da síndrome clínica do choque. A grande maioria dos pacientes está em hipovolemia.

dos rins e do sistema nervoso central. muscular e visceral para preservar o fluxo para os rins. coração e cérebro. freqüência respiratória. pois os mecanismos compensatórios mantém a pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia. perfusão cutânea e a pressão de pulso Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Bomba. A bomba está representada pela contratilidade miocárdica para manter o sistema em atividade. Na maioria das vezes a taquicardia representa o mais precoce sinal circulatório mensurável no choque. como resposta compensatória para preservar o débito cardíaco. Os vasopressores estão contra-indicados no tratamento inicial do choque hemorrágico. atuando mais ativamente na fase inicial do choque. resultará no reconhecimento tardio do estado de choque. mais do que restabelecer a pressão arterial ou a freqüência cardíaca do paciente. A presença de choque num paciente traumatizado exige a participação imediata de um cirurgião qualificado. A liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica. Tem-se que dirigir a atenção para a freqüência cardíaca. é facilmente reconhecido. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador de choque. pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão venosa sistêmica média e pela pressão do átrio direito. Após avaliação e tratamento das vias aéreas e respiração. No choque hemorrágico significa aumentar a pré-carga ou restabelecer o volume sangüíneo adequado. Outros hormônios com propriedades vasoativas também são liberados (histamina. Pós-carga. Os mecanismos de compensação têm ação por período limitado. bradicinina.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 33 Fisiologia Cardiáca: Existem três componentes da fisiologia cardíaca importante para a compreensão do choque: Pré-carga. O tratamento inicial do choque é dirigido no sentido de restabelecer a perfusão orgânica e celular com sangue adequadamente oxigenado. é fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias para identificar precocemente o choque. Avaliação Inicial: O colapso circulatório estabelecido caracterizado por perfusão inadequada da pele. A pré-carga está representada pela capacitância venosa. betaendorfinas). A pós-carga é a resistência vascular sistêmica (periférica) As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismos de compensação e dependem de progressiva vasoconstrição cutânea.

e 140 na criança pré-escolar. A suspeita e a observação cuidadosa da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao médico reconhecer e tratar todas as formas de choque. todo paciente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque. Todo paciente com trauma fechado do tórax necessita de monitoração eletrocardiográfica contínua para determinar a presença de arritmias ou de traçados sugestivos de lesão. quando o choque cardiogênico e o pneumotórax hipertensivo são causas potenciais de choque. mas freqüentemente não é prático ou acessível de imediato no serviço de Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Portanto. Os níveis de CPK e os isótopos específicos raramente têm algum valor no diagnóstico ou tratamento do paciente na sala de emergência. O ultra-som pode ser utilizado no diagnóstico de tamponamento ou de ruptura valvular. Os pacientes mais velhos podem não exibir taquicardia. Entretanto. Consequentemente. e o grupo maior no qual um fator secundário complica o choque hipovolêmico/hemorrágico. tamponamento cardíaco.  Choque não-hemorrágico:  Choque Cardiogênico: A disfunção miocárdica pode ocorrer por contusão miocárdica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 34 (diferença entre as pressões diastólica e sistólica). 120 na puberdade e acima de 100 no adulto. assim que o tratamento é instituído. Considera-se taquicardia uma freqüência superior a 160 na infância. devido a limitação da resposta cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou à utilização de medicamentos do tipo propranolol. por embolia gasosa. é importante identificar o pequeno número de pacientes em que o choque é causado por outra etiologia. ou. uma vez identificado o estado de choque. A contusão miocárdica não é incomum no trauma fechado do tórax com desaceleração brusca. A redução da pressão de pulso sugere perda sangüínea significativa e ativação dos mecanismos compensatórios. além do mais. Etiologia:  Choque Hemorrágico: A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma. mais raramente por infarto agudo do miocárdio associado ao trauma. o tratamento é iniciado como se o paciente estivesse hipovolêmico. Isso é verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma. a maioria dos estados de choque não hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica.

O pneumotórax hipertensivo pode simular o tamponamento cardíaco. a ausência de murmúrio vesicular. A pressão intrapleural aumenta progressivamente. o som hiper-timpânico à percussão. A inserção correta de uma agulha alivia temporariamente essas duas condições que ameaçam a vida. bulhas abafadas. Ocorre raramente no trauma fechado. Pulso fino não é visto no choque neurogênico Os pacientes portadores de trauma medular freqüentemente têm trauma concomitante no tronco. A monitoração da pressão venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema. O pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência cirúrgica e requer diagnóstico e tratamentos imediatos.  Choque Neurogênico: Lesões cranianas isoladas não causam choque. o desvio da traquéia e a insuficiência respiratória aguda fazem o diagnóstico e autorizam a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica. Taquicardia. mas não ocorre sua saída.  Pneumotórax Hipertensivo: O pneumotórax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que permite a entrada de ar no espaço pleural.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 35 emergência. veias do pescoço dilatadas e ingurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica sugerem tamponamento cardíaco. A presença de enfisema subcutâneo. A contusão miocárdica pode constituir-se uma indicação para monitorização precoce da pressão venosa central durante a reposição volêmica. O tamponamento cardíaco é mais comum no ferimento penetrante de tórax. O insucesso no restabelecimento da perfusão ou da pressão com a reposição volêmica podem indicar a presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . causando colapso total do pulmão e desvio do mediastino para o lado oposto com subsequente diminuição do retorno venoso e redução do débito cardíaco. que acentua o efeito fisiopatológico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatológico da denervação simpática. O paciente com suspeita de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolêmico. Uma lesão medular pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático. O quadro clássico do choque neurogênico caracteriza-se por apresentar hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea. A presença de choque num paciente com trauma de crânio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque.

 Choque Hemorrágico no Paciente Traumatizado: A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. levando à lesão e à morte da célula e consequentemente ao edema tecidual. No paciente com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. Nas crianças o volume sangüíneo é de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg). coração e cérebro. pressão sistólica próxima do normal e pulso cheio. a parede da célula perde a capacidade de manter os gradientes elétricos. diminuição da pressão sistólica e pulso fino). muscular e visceral. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . ocorrendo edema celular. agravando o impacto global da perda sangüínea e da hipoperfusão preexistente. O volume sangüíneo de um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. Esse problema pode ocorrer se a chegada do paciente ao serviço de emergência demorar várias horas. O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminação peritonial por conteúdo intestinal. Os pacientes sépticos que estão hipovolêmicos são de difícil diferenciação daqueles em choque hipovolêmico (taquicardia. pele rósea e quente. diminuição do débito urinário. No choque prolongado. para preservar o fluxo sangüíneo dos rins. vasoconstrição cutânea. É o caso de progressiva vaso constrição cutânea. que resulta na produção de ácido láctico e acidose metabólica. A administração de soluções eletrolíticas isotônicas ajuda a combater esse processo. Pacientes sépticos com volume normal tem discreta taquicardia. Reposição de Volume: A hemorragia é definida como uma perda aguda de sangue. A taquicardia é o sinal circulatório mensurável mais precocemente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 36  Choque Séptico: Choque por infecção imediatamente após o trauma é incomum. As respostas circulatórias iniciais à perda de sangue são compensatórias. A perfusão e oxigenação inadequadas das células promovem um mecanismo compensatório que é o metabolismo anaeróbio.

é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a pressão sistólica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 37 Classificação das Hemorragias:   CLASSE I – Exemplificada pela condição de doador de sangue CLASSE II – Representada pelo choque não complicado. O reenchimento capilar e outros mecanismos compensatórios restabelecem o volume circulatório em 24 horas. gravidade do trauma. A maioria Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA   . essa porcentagem representa de 750 a 1. tão logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangüínea. Pode ocorrer alterações sutis a nível do sistema nervoso central ( ansiedade.idade do paciente. necessita de medidas urgentes para evitar a morte do paciente. reposição volêmica pré-hospitalar. É perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificação fisiológica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. que está relacionado com o aumento do componente diastólico que é devida a elevação das catecolaminas que produzem elevação da resistência periférica. na pressão de pulso ou na freqüência respiratória. no mínimo. Os sintomas clínicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min). Como a pressão sistólica muda pouco no início do choque hemorrágico. e   que podem alterar profundamente a dinâmica vascular clássica que são:. sempre que possível antes que a pressão arterial se reduza ou não possa ser medida. mas no qual a reposição de cristalóide se faz necessária. A diurese está pouco afetada (débito urinário de 20 a 30 ml/h). a qual pode ser expressa por medo ou hostilidade). Hemorragia Classe I: (Perda até 15% volemia) Os sintomas clínicos apresentados são mínimos. pode ocorrer discreta taquicardia. não ocorre alteração na pressão arterial. Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia) No homem de 70 kg. intervalo de tempo entre a lesão e o início do tratamento. taquipnéia e diminuição da pressão ou amplitude de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica). Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiológica do paciente. Em pacientes saudáveis essa perda volêmica não exige reposição. CLASSE III – É um quadro mais complicado no qual é necessária a reposição de.500 ml de sangue. A reposição volêmica agressiva deve ser iniciada precocemente. CLASSE IV – É um evento pré-terminal e. cristalóides e possivelmente sangue.

Vários litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitônio associado a fratura pélvica. Os pacientes exigem transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata.000 ml no adulto podendo ser devastador. alterações significativas do estado mental e queda da pressão sistólica. principalmente nos casos de extensas fraturas. mas pode ser estabilizado inicialmente com a reposição de outros tipos de fluídos. Os pacientes apresentam perfusão inadequada. taquipnéia. Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia) Existe uma perda de volume aproximado de 2. diminuição significativa da pressão sistólica e da pressão de pulso (ou pressão diastólica não mensurável). essas alterações têm um impacto significativo no volume circulatório.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 38 desses pacientes acaba necessitando de transfusão sangüínea. que está relacionada à extensão das partes moles lesadas e consiste de líquido extracelular. As perdas volêmicas superiores a 50% determinam inconsciência. a pele está pálida e fria. O segundo fator que deve ser considerado é o edema que obrigatoriamente ocorre nas partes moles traumatizadas. Estes pacientes quase sempre requerem transfusão. Os sintomas incluem taquicardia acentuada. é importante lembrar que esses sintomas podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros líquidos. Sendo o plasma parte do líquido extracelular. ausência de pulso e de pressão. A primeira é a perda de sangue no local da lesão. A decisão de transfusão é baseada na resposta do doente à reposição líquida inicial e no estado de perfusão e da oxigenação tecidual. De modo geral a redução do volume plasmático corresponde a 25% do volume de líquido translocado. Alterações Hidroeletrolíticas Secundarias a lesão de partes moles: Lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinâmico de duas maneiras. O débito urinário é desprezível e o nível de consciência está notadamente deprimido. com presença de taquicardia significativa.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia) Esta perda volêmica constitui uma ameaça imediata à vida.

para permitir ventilação e oxigenação adequadas. Fornecimento suplementar de oxigênio através de sistema com máscara e reservatório é usado para manter os níveis de pressão parcial de oxigênio arterial entre 80 e 100 mmHg. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Ao despir o doente é essencial a prevenção de hipotermia iatrogênica. assim que as condições do doente permitirem é realizado um exame mais pormenorizado. como parte da pesquisa de lesões associadas. a movimentação ocular e a resposta da pupila.  Vias aéreas e respiração: Estabelecimento de uma via aérea pérvia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 39 Diagnóstico e Tratamento:  Abordagem Inicial do Choque Hemorrágico:  Exame Físico: Nas situações de emergência o diagnóstico e o tratamento devem ser realizados em rápida sucessão. Os sinais vitais.  Circulação: Controlar a hemorragia externa. O restabelecimento da perfusão tecidual determina a quantidade de reposição líquida necessária. a função motora e a sensibilidade. o débito urinário e o nível de consciência são medidas importantes. o paciente deve ser completamente despido e cuidadosamente examinado.  Exame Neurológico: Um breve exame neurológico dever ser realizado para determinar o nível de consciência. no acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos e na avaliação da futura recuperação. avaliar perfusão tecidual. estabelecer acesso venoso adequado.  Exposição: Depois de realizadas as manobras prioritárias de reanimação. Esses dados são úteis na avaliação da perfusão cerebral. é a prioridade número um. logo o exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato das lesões que ameaçam a vida e inclui a avaliação do ABC.

hematoma de períneo ou próstata não palpável no homem são contra indicações à inserção de sonda transuretral. introduzidos pela técnica de Seldinger. utilizando catéteres calibrosos. A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu cumprimento. Dissecção de veia superficial do braço ou veia safena. antes de proceder o acesso venoso central. através do débito urinário. que incluem tipagem sangüínea e prova cruzada. e conectada a um sistema de aspiração para funcionar adequadamente. A melhor forma é através da colocação de dois catéteres intravenosos periféricos (calibre mínimo #16 “gauge”) antes de se considerar qualquer possibilidade de inserção de uma via central. acarreta um significativo risco de aspiração – complicação potencialmente fatal. Sangue no meato uretral.  Acesso Vascular: O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. A sonda deve ser bem posicionada. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Essa entidade torna o choque de difícil tratamento e. colhemos amostras de sangue para exames laboratoriais. Após conseguir o acesso venoso. Pode-se determinar os valores dos gases arteriais pela gasometria. para infusão volêmica grande e rápida devemos usar catéteres intravenosos periféricos curtos e calibrosos. Os locais mais adequados para acesso venoso periférico em um adulto são: a) b) Acesso percutâneo. estudos toxicológicos. deve ser tentada a punção intra-óssea. periférico em veia do braço ou antebraço. Portanto.  Sonda Urinária: A descompressão vesical permite avaliar presença de hematúria e também realizar monitoração da perfusão renal. o acesso venoso central estará indicado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 40  Dilatação Gástrica: A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causa de hipotensão inexplicada. e teste de gravides em todas as mulheres em idade fértil. no paciente inconsciente. Quando circunstâncias impedirem o uso de veias periféricas. Em crianças menores de 6 anos.

Avaliação da reposição volêmica e da perfusão orgânica:  Generalidades: A normalização da pressão sangüínea. A medida das funções das câmaras cardíacas esquerdas (obtidas com cateter de Swan-Ganz) está raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no serviço de emergência. o débito urinário é um dos principais índices de recuperação e de resposta por parte do paciente. A Solução de Ringer lactato é as escolha inicial. e de 20 ml/Kg em crianças. Por essa razão. A solução salina fisiológica é a segunda escolha. deve-se solicitar uma radiografia de tórax para documentar o posição do cateter e avaliar a presença de pneumotórax. mas são difíceis de quantificar.  Reposição Volêmica Inicial: Na reanimação inicial utiliza-se soluções eletrolíticas isotônicas para promover a expansão intravascular transitória e contribuir para estabilização do volume vascular. não fornecem informações a respeito da perfusão orgânica. da pressão e da freqüência do pulso são sinais favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo. justificando o risco de punção venosa central nos casos complexos. O volume total de líquidos e de sangue necessário para reanimação é difícil de ser previsto pelo exame inicial do doente. O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O mais importante é avaliar a resposta a reposição inicial e o comportamento da perfusão orgânica e da oxigenação.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 41 Quando realiza-se a inserção de cateter na subclávia ou jugular interna. permitindo assim a restauração do volume plasmático perdido para os espaços intersticial e intracelular. O débito urinário pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfusão é razoavelmente confiável (se não usar diuréticos). Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado de cristalóide a ser reposto de imediato é a reposição de cada ml de sangue perdido pôr três ml de solução cristalóide. Mudanças na pressão venosa central podem fornecer informações adicionais importantes. A dose habitual é de um a dois litros no adulto. Entretanto. A melhora da pressão venosa central e da circulação cutânea são evidências importantes da normalização da perfusão.

Decisões baseadas na resposta do doente a reposição volêmica: A resposta do doente à reposição volêmica inicial é a chave para determinar a terapêutica subsequente. Nesta situação. em paciente normotérmico em choque. A reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário no paciente adulto em 50 ml/hora. o doente hemodinamicamente normal é aquele que não exibe nenhum sinal de perfusão tecidual inadequada. A acidose persistente. devem-se tomar ulteriores medidas diagnósticas. Além do que. e para as crianças menores de um ano de idade devem ser mantidos 2 ml/Kg/h. tal observação limita a probabilidade de transfusão excessiva ou desnecessária naqueles pacientes nos quais o estado circulatório inicial não refletia a perda real de sangue. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . É importante distinguir o paciente que está “hemodinamicamente estável” daquele que está “hemodinamicamente normal”. A acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou profundo. A incapacidade de manter o débito urinário sugere reanimação inadequada.  Equilíbrio ácido-básico: Pacientes com choque hipovolêmico precoce tem alcalose respiratória devido a taquipnéia. deve ser tratada com aumento da infusão líquida e não por bicarbonato de sódio intravenoso. taquipnéia e oligúria persistentes que claramente demonstram estar ele hipoperfundido e insuficientemente expandido. A alcalose respiratória dá lugar à acidose metabólica leve nas fases precoces do choque e não necessita de tratamento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 42  Débito Urinário: Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. A acidose metabólica decorre do metabolismo anaeróbio. O doente hemodinamicamente estável pode apresentar taquicardia. Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial podemos identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada. e aqueles com sangramento persistente. devido à perfusão tecidual inadequada. torna-se necessária uma reposição volêmica adicional e. Para pacientes pediátricos o débito urinário adequado é de 1 ml/Kg/h. e a sua persistência reflete habitualmente a reposição volêmica inadequada. exceto se o pH estiver abaixo de 7.2. Em contraste.

Nestas condições estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de transfusão sangüínea. Entretanto. Em casos raros. O diagnóstico de choque não hemorrágico deve ser lembrado nesse grupo de pacientes. indicando que o estado circulatório está deteriorando. porém.  Resposta mínima ou ausente à reposição volêmica inicial: Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena. e permanece estável e hemodinamicamente normal quando a reposição inicial é completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção. resultante de contusão miocárdica ou de tamponamento cardíaco. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A maioria desses doentes teve perda sangüínea inicial estimada entre 20 a 40% do volume sangüíneo. é necessária uma opinião cirúrgica. uma resposta inadequada pode ser devida à falência de bomba.  Resposta transitória à reposição volêmica inicial: A maioria dos doentes responde à reposição inicial rápida. “em bolo”. “em bolo”. A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção cirúrgica para controlar uma grande hemorragia. Esses pacientes tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%). Reposição de sangue: A decisão de iniciar a transfusão baseia-se na resposta do paciente de acordo com o que foi descrito. Para esse pequeno grupo de pacientes não está indicado administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 43  Resposta rápida à reposição volêmica inicial: Pequeno grupo de doentes responde rapidamente à reposição volêmica inicial rápida. a medida que se reduz a velocidade de infusão. de pacientes traumatizados. A resposta à administração de sangue pode identificar os pacientes que estão sangrando e necessitam de rápida intervenção cirúrgica. a perfusão periférica piora. em alguns pacientes. Sangue tipado e com prova cruzada deve ser mantido disponível. significativa. A monitorização da pressão venosa central ajuda a diferenciar as várias etiologias do choque. Durante a avaliação e o tratamento iniciais. o que significa sangramento persistente ou reanimação inadequada.

Também existem equipamentos para a coleta.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 44 A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangüíneos (papa de hemácias. Quando não está disponível sangue tipo específico. A maioria dos pacientes que recebem transfusão de sangue não necessita reposição de cálcio. pode ser obtida com cristalóides. o uso de sangue tipo especifico. prefere-se o uso de glóbulos Rh negativos. Complicações:  Hiperhidratação e monitorização da PVC: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Na fase de reanimação de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a hipotermia iatrogênica. Para prevenir sensibilizações e futuras complicações. O objetivo da transfusão sangüínea é restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular. A reposição volêmica. lavagem e retransfusão do sangue perdido durante procedimentos cirúrgicos. Para as perdas sangüíneas que ameaçam a vida. com a vantagem adicional de contribuir para a restituição dos volumes intersticial e intracelular. para pacientes com hemorragia exsanguinante. está indicado o uso de papa de hemácias tipo O. utilizando-se tubos de drenagem de tórax que permitam a coleta estéril. plasma e soluções contendo glicose não podem ser aquecidos em forno de microondas. O sangue. é preferível ao uso de sangue tipo O. A contaminação bacteriana pode limitar a utilização desses mecanismos durante vários procedimentos.  Autotransfusão: A coleta do sangue para autotransfusão deve ser considerada em qualquer hemotórax volumoso. plasma fresco congelado. plaquetas). em si. particularmente em mulheres em idade fértil. a anticoagulação feita com solução de citrato de sódio (contraditório) e não de heparina para proporcionar a retransfusão do sangue drenado. sem provas cruzadas. sendo a maneira mais eficiente e fácil prevenir a hipotermia é transfundir o volume maciço de cristalóide aquecido a 39 graus centígrados.

perda volêmica não reconhecida. Uma elevação abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposição volêmica foi completada. Os acessos venosos centrais não são isentos de complicações. trombose. mal posicionado pode resultar em valores Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A reavaliação constante. especialmente quando os pacientes fogem ao padrão esperado. tamponamento cardíaco. no adulto. O cateter de PVC não é uma via adequada de reposição volêmica inicial. Pode ocorrer infecção. ou que a função cardíaca está comprometida. é a chave do reconhecimento o mais precoce possível desses problemas. da função do sistema nervoso central. Elevações pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de hipertransfusão. próximo ao átrio direito. da cor da pele e pelo retorno do pulso e da pressão arterial normal. Uma diminuição da PVC sugere perda volêmica continua e implica na necessidade de reposição hidroeletrolítica ou sangüínea adicional. que está muito rápida. acidose diabética. O posicionamento ideal da ponta do cateter é na cava superior. Um cateter erroneamente elevados da PVC. considere a possibilidade de haver problemas ventilatórios. Devendo ser inseridos preferencialmente em caráter eletivo do que em caráter de emergência. por disfunção cardíaca. lesão vascular. pneumotórax. O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do coração em aceitar carga líquida. infarto agudo do miocárdio.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 45 O objetivo do tratamento do choque é restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação tecidual.  Reconhecimento de outros problemas: Quando o doente não responde ao tratamento. auxiliando na avaliação da reposição volêmica. por tamponamento cardíaco ou por elevação da pressão intratorácica por pneumotórax. embolia. hipoadrenalismo e choque neurogênico. distensão gástrica aguda. na criança. A monitoração da pressão venosa central PVC é um procedimento relativamente simples. avaliadas pela normalização do débito urinário.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . pesquisar outras causas.  Não havendo resposta a reposição volêmica.  Tratamento baseado na reposição volêmica agressiva.  A resposta do paciente à reposição volêmica inicial define o tratamento.  Reconhecimento precoce do estado de choque.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 46 Resumo:  Choque hemorrágico principal causa de choque no paciente traumatizado.

5. A infusão intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administração para tratamento de líquidos e eletrolíticos. retas. A venopunção é necessária para: 1. for viável. 4.  Descrever as técnicas de acesso venoso profundo. Para administração de drogas injetáveis via intravenosa. 3. Cateterismo Venoso Periférico:  Escolha do local do cateterismo: a- Condições das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas. quando a via oral não venosa central e alterações da bioquímica sangüínea. Para alimentação artificial de nutrientes por via intravenosa. 2. endurecidas pela idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior. cirurgias ou na unidade de terapia intensiva. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da manipulação e ao desenvolvimento de técnicas altamente sofisticadas para sua realização. Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorização da pressão Para transfusões sangüíneas e para administrações de emergência de drogas durante Para manutenção rotineira de fluidos e eletrólitos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 47 ACESSO VENOSO Objetivos:  Descrever as técnicas de acesso venoso periférico. Obtenção de amostras de sangue para exames laboratoriais. Introdução: A venopuncão é um dos procedimentos mais importantes durante a assistência ao paciente vítima de choque ou qualquer ocorrência que requeira reposição rápida de líquido. 6. ferimento ou inflamação devido a recente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

etc. d.Escolha do local disponível mais apropriado. posicionando o bisel da agulha voltado para cima.. c. Consequentemente uma veia transversal numa junta não é ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar rigidez dolorosa ao paciente. veia cefálica antebraqueal.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 48 venopunção. devido a necessidade de imobilizar a junta.Retirar o garrote e proceder com a medicação. e. h.Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de não transfixar o vaso. Veias dos MMSS (veia basílica.Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodão umedecidas em álcool.Posicionar o paciente de forma confortável. o tamanho da veia para o tratamento com a venopunção torna-se importante. b. Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mão. veia cubital mediana..  Vasos Periféricos de Escolha: a. c- Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertônico ou qualquer outro contendo elementos químicos ou drogas que sejam altamente irritantes para as veias. Uma veia não usada. f. b. Scalp. Veias do MMII: Geralmente não são indicadas. Punção da Veia Sub-Clavia: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Técnicas do Cateterismo Periférico: a-  Escolha do dispositivo apropriado (Agulha.Garrotear acima do local escolhido para punção com o objetivo de distender os vasos para melhor visualização. Por outro lado. veia basílica antebraqueal mediana). a fossa anticubital é mais conveniente durante uma emergência. Jelco. c. veia mediana. facilmente visível que esteja relativamente reta é geralmente preferida.Aspirar o catéter certificando-se de que o acesso esta funcionando.). bDurante a manipulação: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos é mais importante durante as infusões prolongadas. veia cefálica. pois as veias nesta área são em geral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato. g.

caudalmente.S. Limpar bem a pele ao redor do local de punção e colocar campos. cobrir a área com curativo. cuja elevação esta na direção geral da cartilagem cricóide. b. Colocar o paciente em posição de Trendelemburg com uma inclinação de 15 graus aproximadamente. paralelo aos dois vasos. 1 cm abaixo da junção do terço médio da clavícula. Posteriormente é separado da artéria subclávia pelo músculo escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente. em direção Ao ângulo póstero-superior da extremidade esternal da clavícula. devem ser utilizadas na realização deste procedimento. encaixada a uma seringa de 10 ml com 0. e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa.C: a.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 49 A veia subclávia repousa logo abaixo da veia superior da clavícula em seu terço mediano logo acima da pleura. neste ponto. e. expulsar o A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal. girar o bisel da agulha Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada (a ponta do Remover a agulha e conectar o equipo de soro. ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa. e com o bisel da agulha voltada para cima. fragmento de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. remover a seringa. j. f. a 1 ml de solução salina. em direção levemente cranial. i. Dirigir a agulha medialmente. h. catéter deve estar acima do átrio direito para a administração do líquido). c. d. onde estes dois ossos anteriormente se encontram e. Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado. para trás da clavícula e Introduzir a agulha levemente.  Técnica Para Punção da V.5 Após puncionar a pele. k. Introduzir uma agulha de grande calibre. l. g. assume o curso de certa forma arqueado. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas lesões. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. usar um anestésico local na área da punção. da seringa. A veia subclávia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavícula no triângulo prontamente palpável. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Fixar o catéter com fio de sutura.

com o dedo para evitar embolia gasosa. g. f. Punção da Veia Jugular Interna: Embora a veia subclávia pareça ser a abordagem mais popular para a colocação percutânea de um catéter venoso central. no centro do triângulo formado pelos dois feixes de músculo esternocleidomastóideo e pela clavícula. Colocar o paciente em posição de trendelemburg com uma inclinação de 15º. com bisel da agulha voltado para cima.5 a 1 ml de solução salina. remover a seringa e ocluir a agulha fragmentos de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. k. usar anestésico local na área da punção.  0. para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. Luvas estéreis Se o paciente estiver acordado. retroceder a seringa e redirecionar a punção lateralmente em um ângulo de 5º a 10º. e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocação do catéter. paralelamente ao plano sagital. Quando o sangue fluir para dentro da seringa. h. posterior de 30º em relação ao plano frontal. em um ângulo Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o êmbolo da seringa. j. Remover a agulha e conectar o catéter ao equipo de soro. Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com devem ser utilizadas na realização deste procedimento. Técnica de Punção da Veia Jugular: a. e. b. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . c. expulsar os Direcionar a agulha caudalmente. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local da punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas as lesões. d. apesar da dificuldade de colocação de um curativo oclusivo. Após puncionar a pele. alguns médicos preferem evitar os perigos potenciais deste método. Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada. i. Fixar o catéter com fio de sutura e cobrir a área com curativo. Se não se conseguir puncionar a veia. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax. Limpar bem a pele ao redor do local da punção e colocar campos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 50 m.

10. Celulite. 1. Identificar uma extremidade inferior sem lesões. ou naquelas em que a tentativa de punção percutânea de uma veia periférica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. Identificar o local da punção – superfície ântero-medial proximal da tíbia. Punção Intra-Óssea: Via Tibial Proximal Nota: A indicação deste procedimento é limitada a crianças com seis anos ou menos de idade. 7. Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax. a. Hemopneumotórax. Colocar o paciente em posição supina. Neuropatia Periférica. 6. Perda do catéter.  Complicações da Punção Venosa Central. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 3. A infusão intra-óssea deve ser restrita à reanimação da criança e deve ser interrompida tão logo se consiga outro acesso venoso. Flebite. b.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 51 l. 8. 9. Secção de Nervos. 5. Trombose. Posição incorreta do catéter. Hematoma. 4. Punção Arterial. Fistula Arteriovenosa. Pneumotórax. Punção de Nervos. 12. nas quais o acesso venoso é impossível devido a colapso circulatório. 2. aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial. colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um ângulo de aproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito. 11. 13.

Fixar a agulha e o equipo no lugar. Se a solução salina fluir suavemente através da agulha e não surgir evidência de edema considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. Injetar solução salina na agulha para expelir qualquer coágulo que a esteja obstruindo. Reavaliar rotineiramente a posição da agulha. fazendo movimento de rotação ou pressionando-a firme. Lembrar que a infusão intraóssea deve ser limitada à reanimação de emergência na criança e interrompida tão logo outra via de acesso venoso seja conseguida. A punção deve ser feita em um ângulo de 90 graus com a superfície da tíbia e evitando a placa epifisária. curta. mas solução salina fluir facilmente sem evidência de edema. e. e a solução salina flui livremente sem sinais de infiltração em subcutâneo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS c. Quando se utiliza uma agulha lisa. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infusão de fluidos. Cobrir com gaze estéril. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5ml de solução salina. h. considerar-se também que a agulha esteja bem posicionada. atravessando a córtex e alcançando o canal medular. k. Avançar a agulha através do córtex e para dentro da medula óssea. com rosca ou lisa. e com mandril) na pele. ela deve ser fixada à superfície ânteromedial da perna da criança. Tracionar suavemente o êmbolo da seringa. Se o paciente estiver acordado. de calibre 18. g. A agulha é então cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar até que seu encaixe se apóie à pele. fazendo um ângulo de 45 a 60 graus. i. mas delicadamente. f. com o bisel dirigido para o pé. Aspiração de medula óssea para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular. e de grande calibre (ou uma agulha de punção peridural. j. 52 Limpar bem a pele do local da punção e colocar campos. d. Outras evidências de um bom posicionamento da agulha são as seguintes: a agulha permanece na posição vertical sem apoio. usar um anestésico local na área da punção. Se não se conseguir aspirar medula óssea como mencionado em G. verificando se ela continua bem posicionada  Complicações da punção intraóssea: 1 – Abscesso local e celulite Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Introduzir uma agulha de aspiração de medula óssea curta. Durante a realização deste procedimento. devem ser utilizadas luvas estéreis.

 Lembrar das complicações de cada técnica.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 53 2 – Ostemielite 3 – Sepse 4 – Transfixação do osso 5 – Infiltração subcutânea ou subperiostal 6 – Necrose por pressão da pele 7 – Hipocelularidade transitória da medula óssea. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 8 – Lesão da placa epifisária 9 – Hematoma Resumo:  A escolha do acesso venoso é fundamental durante o atendimento.

000 / ano nos USA). a partir do Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O controle da pressão intracraniana é um dos fatores que influenciarão o prognóstico. A identificação precoce da necessidade de consulta ao neurocirurgião e /ou transferência para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evolução dos pacientes vítimas de trauma de crânio. As lesões secundárias pioram sobremaneira o prognóstico e em grande número de casos evitáveis. de elevadas morbidade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo médico generalista. O conhecimento de elementos da fisiologia do trauma permite a adoção de medidas adequadas á manutenção dos mecanismos de controle e evita a ocorrência das lesões secundarias.  Avaliar a necessidade de tomografia.  Descrever os tipos de TCE. Os mecanismos qual compensatórios ocorre súbita apresentam um limite. Introdução: O trauma de crânio é um problema extremamente comum (500.  Consulta com neurocirurgião.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 54 TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Objetivos:  Descrever os procedimentos para o tratamento do TCE.

O quadro abaixo demonstra algumas classificações úteis na avaliação do trauma. A medida que ocorre diminuição do fluxo sangüíneo cerebral a atividade do ECG altera-se. e deve ser mantida em níveis não inferiores a 70 mmHg. Nos pacientes com TCE e efeito de massa. levando a herniação e comprometendo o prognóstico. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Classificação do Traumatismo Cranio-Encefálico: Diversas classificações são empregadas do TCE. ocorrendo hipotensão arterial. A pressão de perfusão cerebral corresponde á diferença entre a pressão arterial média e PIC. mesmo que discreto na PIC a perfusão cerebral estará comprometida. pode haver evolução para a morte celular (pressão sistêmica baixa e pressão intracraniana elevada). Este ponto de descompensação deve ser evitado. caso a pressão sistêmica não seja adequadamente restabelecida e hematomas passíveis de drenagem não sejam evacuados.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 55 descompensação do PIC. Sempre que houver hipotensão arterial associada á aumento.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . perda de LCR.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 56 As faturas de base do crânio devem merecer atenção especial e diante de sinais clínicos desta ocorrência como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle).

baseado na escala de coma de Glasgow. A evacuação cirúrgica precoce pode melhorar o prognóstico. As lesões axonais difusas acompanham-se de coma prolongado. localizam-se externamente a duramater. Os hematomas epidurais. ocupam grande parte do hemisfério cerebral e a morbidade e mortalidade se devem as lesões cerebrais subjacentes. a avaliação do neurocirurgião se torna indispensável e a passagem de sonda nasogástrica proscrita. vômitos e cefaléia que caso seja intensa indica necessidade de repetir-se o CT. As lesões difusas são causadas por “aceleração x desaceleração” e é o tipo de lesão cerebral mais comum. No entanto freqüentemente há coexistência dos dois tipos de lesão.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 57 sinais de lesões do VII par ou hemotímpano . As lesões intracranianas são classificadas em focais (hematomas e contusão) e difusas (concussão e lesão axonal difusa). Fraturas da abóbada podem associar-se a lesões vasculares e hematomas intracranianos com freqüência. O manejo do trauma de crânio é determinado por sua gravidade. Escala de Coma de Glasgow: Abertura ocular:  Espontânea:  4 3 2 Ao estimulo:  Ao estimulo doloroso: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Os hematomas subdurais são mais freqüentes. postura motora e sinais de disfunção autonômica. sua origem costuma ser venosa. Ocorrem comumente nos lados frontal e temporais apresentam aspecto em “sal e pimenta” ao CT e podem evoluir para hematoma intracerebral. Contusões cerebrais são freqüentemente associadas à hematomas sub-durais. estão freqüentemente associados a fraturas de crânio e apresentam aspecto de lente biconvexa ao CT. A concussão caracteriza-se por perda transitória de consciência que pode ser acompanhada de náuseas. Estas lesões podem ser rapidamente fatais e sua evacuação precoce modifica o prognóstico. O exemplo clássico é ocasionado por lesão de artéria meningea média e apresenta o “intervalo lúcido”. na maioria dos casos são arteriais.

Idealmente o CT deveria ser usado em todos os casos e especialmente quando houver perda temporária de consciência. realizar exame neurológico e manter em observação quando indicado. São indispensáveis no coma leve: excluir lesões sistêmicas. 10 .  TCE Moderado: Aproximadamente 10% dos pacientes vítimas de TCE apresentam injúrias moderadas – GCS 9 – 13. amnésia ou cefaléia intensa. porém podem apresentar amnésia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Destes. história de perda de consciência e pequeno percentual evoluirá com deteriorização neurológica. os pacientes encontramse acordados.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 58  Não abre: Resposta Verbal:  Orientado:  Confuso:  Palavras inapropriadas:  Gemente:  Não fala: Resposta Motora:  1 5 4 3 2 1 Obedece comandos: 6 5 4 3 2 1  Localiza a dor:  Reflexo normal:  Reflexo anormal:  Extensão:  Não mexe: Classificação do TCE segundo a Escala de Coma de Glasgow:  TCE Leve: No traumatismo craniano leve (80% dos TCE) – GCS 14-15.20% evoluirão com deteriorização neurológica e coma.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Tratamento: O tratamento clínico objetiva evitar a ocorrência de lesões secundárias e baseia-se na manutenção da euvolemia com soluções isotônicas e hiperventilação moderada orientada pela gasometria arterial. enquanto se realiza a tomografia ou o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico. admissão hospitalar e exames neurológicos freqüentes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 59 O manuseio do TCE moderado deve incluir tomografia de crânio em todos os casos. É fundamental atentar-se para lesões associadas. no entanto.  TCE Grave: Diante de pacientes com TCE grave – GCS = < 8. Após a entubação endotraqueal deve-se oferecer O2 suplementar e hiperventilação moderada. a conduta inicial consiste em ressuscitar. controlada por gasometrias arteriais freqüentes. com sinais de herniação. O exame neurológico inclui a “Escala de Coma de Glasgow”. A hipertensão arterial pode surgir como mecanismo compensatório no trauma craniano. assimetria pupilar e assimetria motora. objetivando manter PACO2 25-30 mm Hg. A ocorrência de hipotensão arterial não deve ser atribuída ao trauma de crânio sendo. estabelecer via aérea segura e posteriormente. Atenção especial necessita ser creditada aos sinais de herniação: . A tomografia computadorizada precisa ser empregada em todos os casos de TCE grave. não devendo ser corrigida. causa de lesões cerebrais secundárias. realizar exame neurológico. Havendo deteriorização neurológica devese conduzir como TCE grave. Manitol 20% em bolo) em pacientes normotensos. pois sua ocorrência torna imperativa a adoção de medidas terapêuticas imediatas com a participação do neurocirurgião. Deve-se corrigir prontamente os níveis pressóricos e identificar e eliminar sua causa. São fundamentais a realização de exames neurológicos mínimos repetidamente e a consulta ao neurocirurgião deve ser precoce. O manitol é utilizado para reduzir a PIC (1g / Kg de Sol.deteriorização do nível de consciência. pois podem der determinantes no prognóstico. exame pupilar e da simetria da resposta motora.

Resumo:  Manter PA > 90 mmHg. Definir o tratamento e a imobilização adequada. Os esteróides não são recomendados. o paciente deve ser mantido em imobilização total.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 60 Anticonvulsivantes e sedativos podem ser necessários.  Usar a tomografia computadorizada de forma liberal. Identificar a lesão vertebral.  Manter euvolemia. A realização de trepanações “heróicas” por médicos não treinados deve ser desestimulada. Todo paciente com traumatismo acima da clavícula ou que esteja inconsciente devido o TCE é considerado como tendo trauma associado da coluna cervical. O tratamento cirúrgico deve ser empregado por neurocirurgião qualificado. até que seja realizado o estudo radiológico adequado.  Documentação necessária. A existência de uma lesão da coluna vertebral não pode ser excluída. sempre que houver manipulação ou movimentos intempestivos e imobilização inadequada. portanto.  Realizar exames neurológicos freqüentes.  Identificar sinais de herniação  Consultar precocemente o neurocirurgião. bem como. TRAUMA RAQUIMEDULAR Objetivos:    Avaliação correta do trauma raquimedular. a coluna pode sofrer lesões adicionais e piorar o prognóstico do paciente. acidentes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Introdução: No paciente politraumatizado.  Manter PACO2 25 a 35 mmHg.

Avaliação Neurológica da Lesão Medular: a) Alteração Motora – Trato Córtico-Espinhal   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . deve-se suspeitar de lesão concominante de coluna e medula espinhal. A perda da sensibilidade pode mascarar lesões intra-abdominais e de extremidades inferiores. sempre com auxílio de pelo menos mais quatro pessoas. bem como a transferência para uma instituição de referência. Avaliação  Exame Físico: Tem como objetivo primordial a imobilização total. Quando o paciente está consciente. porque a perda da sensibilidade é abaixo do nível da lesão. edema. equimoses. a pelve. A palpação da coluna deve-se observar a expressão facial de dor. Avaliação da Coluna Vertebral: Deve-se associar se há dor espontânea.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 61 envolvendo veículos em alta velocidade. Quando há inconsciência. e as extremidades inferiores. não só a cabeça e pescoço. deve-se procurar sinais clínicos que sugiram a existência de lesão medular ao nível cervical.  Arreflexia flácida  Respiração diafragmática  Flexão antebraço com incapacidade para estendê-lo  Resposta a estímulo doloroso acima clavícula  Hipotensão com bradicardia sem hipovolemia  Priapismo Uma vez confirmada a lesão. mas também o tórax. pode identificar a dor no local do trauma. O paciente é rodado para o lado somente o mínimo necessário para permitir o exame. a consulta imediata com neurocirurgião e/ou ortopedista são essenciais. dor a palpação ou deformidades na região posterior. A irradiação da dor também deve ser pesquisada. espasmos musculares e inclinação da cabeça também.

b) Alteração Sensibilidade – Trato Espinotalâmico Observar: * Estímulo com objeto pontiagudo na pele. c) Alteração dos Reflexos – Trato Posterior Observar: * Percepção da posição dos dedos da mão ou do pé * Percepção da vibração de um diaposão. situação muito desfavorável porque a possibilidade de recuperação é mínima. através do uso criterioso de drogas vasoativas e não com a reposição volêmica que pode resultar em sobrecarga. A pressão sangüínea é restaurada nestes casos. Medular: Condição que ocorre imediatamente após o trauma (lesão medula espinhal). Ocorre vasodilatação dos vasos das extremidades inferiores e vísceras provocando hipotensão relativa e conseqüentemente hipotensão. produzindo flacidez e perda dos reflexos ao invés da espasticidade. com bradicardia. d) Disfunção Autonômica Observar: * Perda do controle esfincteriano bexiga e do reto * Priapismo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 62 Observar: * Contração muscular voluntária * Resposta involuntária a estímulos dolorosos. diferente das lesões incompletas. fazendo com que o paciente se apresente sem nenhuma função motora e sensitiva. hiperreflexia e sinal de Babinski como seria  Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Choque Associado ao Trauma Raquimedular:  Neurogênico: Resulta da lesão das vias aferentes do sistema simpático da medula espinhal levando a perda do tônus vasomotor e perda da inervação simpática do coração. Quando a lesão é completa ocorre perda da função motora ou da sensibilidade.

Coluna Lombar e Torácica: Deve ser realizado estudo radiológico da coluna lombar e torácica em todo paciente com suspeita de traumatismo múltiplo. Tratamento:   Imobilização: A lesão da coluna cervical requer que o paciente seja imobilizado continuamente por inteiro. estão agitados ou são violentos. com colar semi-rígido. a espasticidade substitui a flacidez nas áreas nas quais não houve recuperação de função. Não sendo possível visualizar todas as sete vértebras da coluna cervical na radiografia de perfil. Radiografias:  Coluna Cervical: A radiografia da coluna cervical em posição lateral deve ser realizada em todo paciente com traumatismo acima da clavícula especialmente quando há TCE. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Efeitos sobre outros órgãos e sistemas: A lesão da medula ao nível cervical baixo ou torácico alto pode levar a hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais. especialmente naqueles com traumatismo do tronco. Deve ser realizada assim que os problemas que colocam risco a vida do paciente tenham sido estabilizadas. faixas e cintos antes e durante o transporte para o hospital de referência. Se a lesão for a nível de cervical alto ou médio. A base do crânio. todas as sete vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica devem estar visíveis na radiografia de perfil. pode também paralisar o diafragma. Mais tarde. quando o choque desaparece. prancha longa. principalmente para aqueles que não querem deitar-se. Lesões intra-abdominais podem passar desapercebidas. pode-se obter uma radiografia lateral em “posição do nadador”.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 63 esperado. pela incapacidade de sentir dor.

4 mg/kg/h nas 24h. Pode-se lançar mão da metilpredinisolona. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Medicação: Determinado de comum acordo com o neurocirurgião.  Transferência: Deve-se evitar retardo desnecessário para transferir o paciente.  Realizar a imobilização adequada do paciente. o tratamento deve ser iniciado dentro das primeiras 8 horas pós-trauma. Lembrar que uma lesão alta da coluna cervical pode resultar em perda parcial ou total da função respiratória.  Resumo:  Avaliar e tratar as lesões com risco iminente de vida. O uso de corticóides está limitado ao trauma fechado e de acordo com a orientação do neuro. Deve-se manter a euvolemia do paciente. A infusão de líquidos deve ser realizada a fim de manter a pressão sangüínea dentro dos parâmetros normais.  Realizar as radiografias necessárias para a avaliação do trauma. As condições do paciente devem ser restabelecidas e estabilizadas. onde sua administração pode ser feita em bolus de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos e manter a dosagem de 5.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  64 Líquidos Intravenosos: Limitado à manutenção.  Iniciar o tratamento e providenciar sua transferência.

e que. se houveram sinais clínicos de doenças neurológicas. a velocidade no momento do impacto e finalmente tipo de colisão ou impacto do paciente com objeto.. A primeira fase é chamada de fase pré-impacto. Da fase pré-impacto é importante que a história clínica nos forneça dados que aconteceram antes do impacto. tais como uso de drogas e/ou álcool. etc. a história deve nos fornecer o tipo de evento traumático.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 65 CINEMÁTICA DO TRAUMA O Trauma é uma entidade nosológica que necessita de uma história clínica completa.. se for corretamente interpretada poderá nos levar a 90% do diagnóstico das lesões traumáticas. precisa e objetiva. Estimativa de quantidade da transferência de energia. acidente automobilístico ou com motocicleta. por exemplo altura da queda. por exemplo: ferimento penetrante. Na fase impacto. a segunda fase chama-se fase de impacto. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . cardíacas. A história clínica deverá ser dividida em 2 fases.

A transferência de energia ocorre com deslocamento brusca e violenta dos tecidos para longe do local de impacto e com isto determinando lesão à distância (cavitação). 2º – um corpo em repouso ou movimento nunca saindo deste estado a não ser que outra fonte de energia externa atue sobre ele. sendo força. entretanto. 1º . Para melhor entendimento exemplificamos da seguinte maneira: bata com uma barra de ferro sobre uma lata de metal e sobre uma espuma com as mesmas dimensões da lata. porém não deixar marcas visíveis. História As informações fornecidas pelo pessoal de resgate pré-hospitalar a respeito das deformações externas e internas constatados no veículo orientam as possíveis lesões encontradas na vítima. Trauma Contuso Os padrões mais comuns e os tipos de lesões mais encontradas nos traumas contusos são: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . O número de partículas impactadas são determinadas pela densidade do tecido no trajeto do objeto impactante. A rápida fuga dos tecidos determinada pela área de impacto leva a um esmagamento tecidual. Para podermos entender as conseqüências da agressão temos que entender os princípios da física que regem o evento.. A transferência de energia é determinada por sua vez pelo número de partículas dos tecidos que são impactados pelo objeto em movimento. Como exemplo do trauma abdominal fechado que pode deformar profundamente a parede abdominal.a energia nunca é criada ou destruída. o que já não acontece com a espuma.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 66 As lesões traumáticas de modo geral são classificadas em contusão. A dimensão da lesão é melhor avaliada quando há penetração cutânea. 3º – a energia cinética é igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade dividido por dois. Quando existem fraturas o significado do impacto se torna visível. O conceito aplica-se ao paciente com trauma. lesões penetrantes e explosões. O tamanho da cavitação está diretamente ligado pela quantidade de energia transferida. 4º – uma força é igual a massa multiplicada pela desaceleração (ou aceleração). a lata demonstra claramente o local e a profundidade do impacto. Para que o objeto em movimento perca velocidade é necessário que transmita sua energia de movimento para outro objeto.

o que chamamos de “míssil humano”. 2º . ou seja. 3º . Se o ocupante do veículo não se encontrar corretamente contido seu corpo continuará o movimento até que seja parado ao chocar-se com as estruturas do carro.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 67 1. de modo que o pé ou joelho recebam a transferência inicial da energia.Fratura do fêmur. 5. 3.Luxação posterior do cotovelo.Luxação do joelho. isto é. Atropelamento. 4. desloca o ocupante do ponto de impacto. colisão dos órgãos da vítima e a estrutura externa do seu corpo.Fratura e luxação do tornozelo. O motorista que leva o impacto do seu lado (esquerdo) tem tendência maior em fazer Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 2. Acidentes com motocicleta. Quedas Explosões As colisões automobilísticas são divididas em 2 grupos: colisão entre a vítima e o veículo. Agressões.  Impacto Lateral: Define-se como uma colisão contra o lado lateral de um veículo capaz de imprimir uma aceleração no sentido inverso do da desaceleração. No impacto o indivíduo pode escorregar e o primeiro ponto de impacto será suas extremidades inferiores. Trauma automobilístico com passageiro no interior do veículo. Nessas condições a projeção anterior do tronco em direção à extremidade poderá causar as seguintes lesões: 1º . 6. O segundo componente deste tipo de trajetória e rotação anterior do tronco contra o volante e painel e cabeça contra o pára-brisa ou contra a moldura que o sustenta. Tipos de Trauma:  Impacto Frontal: É considerado quando o objeto encontra-se a frente do veículo e o impacto faz com que haja redução brusca da velocidade. 4º .

Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 68 lesões de vísceras que topograficamente se localizam na metade esquerda como o baço. fratura de arcos costais à esquerda. tal impacto ocorre quando o veículo está totalmente parado. pois se deve ao fato de múltiplos deslocamentos violentos que ocorrem durante a capotagem. O veículo e seus ocupantes são jogados para frente à medida que absorve energia. Já a cabeça do ocupante não acompanha esta aceleração devido o encosto estar mal posicionado e com isso a cabeça é jogada para trás fazendo a hiperextensão do pescoço estirando os mecanismos de sustentação produzindo uma lesão em chicote. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Devido a proteção dos bancos todo tronco costuma sofrer aceleração para frente juntamente com o carro.  Ejeção: Lesões decorrentes da ejeção de dentro do veículo podem ser em si maiores do que aquelas ocasionadas pelo trauma em contato com o solo.  Capotamento: É dos mais graves.  Lesões Orgânicas: Por compressão: Ocorrem quando a parte anterior do tronco deslocar-se para frente enquanto que a parte posterior continua a mover-se em direção anterior. Sendo assim as vísceras ficam aprisionadas entre a parede tóraco-abdominal posterior coluna vertebral que continuam seu deslocamento anterior e a parede tóraco-abdominal anterior que está impactada. Lesão miocárdica é típica deste tipo de ocorrência.  Impacto Angular: Obedece variante dos padrões observados nas colisões frontais e laterais ou poterior e laterais.  Impacto Traseiro: O impacto traseiro tem conotação biomecânicas diferentes. As lesões que ocorrem na cabeça tem os mesmos princípios para o mecanismo do impacto frontal.

no entanto quando sua posição está incorreta poderá causar lesões. baço e fígado. Para cumprir sua finalidade ele deverá estar posicionado abaixo da espinha ilíaca antero superior e acima do fêmur. desaceleração e cisalhamento. tem que ficar apertado o suficiente para evitar deslocamentos que dependem de sua utilização correta. porém os danos globais serão menores. Impacto Lateral: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . no entanto vale chamar atenção que não oferece nenhuma proteção para os choques subseqüentes.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 69 Por desaceleração: As lesões por desaceleração ocorrem quando os ligamentos de sustentação das vísceras passam a se deslocar juntamente com o corpo.  Lesões de Pedestre: Ocorrem 03 fases do impacto: 1) Impacto com pára-choque dianteiro 2) Impacto com pára-brisa ou capô 3) Impacto com o solo  Colisões de motocicletas: O motociclista pode sofrer lesões por compressão. O cinto quando usado corretamente evita uma série de lesões. aceleração. Exemplo: rim. pois desacelera rapidamente isto quer dizer que não se pode prescindir do cinto de três pontas. Devido aos meios de contenção: A disponibilidade do Air Bag vem diminuindo em muito as lesões orgânicas por colisão. com a parada brusca parte móvel do corpo continua o movimento. Impacto Frontal / Ejeção: No impacto frontal o motociclista é ejetado para frente podendo ocorrer trauma tóracoabdominal ou de membros inferiores quando sofrem o impacto com o guidom da moto além do trauma quando choca-se contra outro objeto ou solo.

a densidade.  Lesão por Explosão: Podem ser classificadas em: Lesão Primária: resultam dos efeitos diretos da onda de pressão e são mais nocivos aos órgãos que contem gás. Se o corpo está caindo e colide com uma superfície rígida. Lesões mais comuns: ruptura do tímpano. já descrita previamente é o resultado do formato de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. Lesão Secundária: resulta de objetos lançados a distância que atinge indivíduos que se encontram na área. a gravidade da lesão depende da capacidade do objeto estacionário tem para interromper o movimento do corpo. Derrapada Lateral: Encontra-se lesões graves de abrasões ou avulsões extensas.  Quedas: Nos EUA as quedas representam a causa mais freqüente de trauma não fatal e a segunda causa de lesão da coluna vertebral e TCE. Certas características do corpo são levadas em consideração especialmente a capacidade coesiva de elasticidade e viscosidade dos tecidos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 70 Ocorrem lesões de fratura de membros inferiores e se este impacto for contra um carro ou caminhão existem lesões semelhantes. a combinação com propriedades . lesão veia pulmonar e desmembramento de retina. A extensão da cavitação é diretamente proporcional à superfície da área do ponto de impacto. contusão pulmonar. coesivas do corpo e consistência da superfície do impacto. O ferimento no ponto de impacto é determinado pelos seguintes fatores: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA Portanto a gravidade das lesões estão relacionadas a combinação da desaceleração vertical. o tecido e a velocidade do projétil na hora do impacto. Lesão Terciária: é quando o indivíduo se transforma num verdadeiro míssil e é lançado contra um objeto sólido ou mesmo o solo.  Trauma Penetrante: A cavitação.

Um orifício de entrada por arma de fogo só pode ser confirmado com certeza quando: só tem um orifício (ferimento) e quando há vestígio de pólvora em torno do ferimento comprovado histologicamente. 1997). Introdução: O traumatismo de extremidades é o principal motivo de admissão em qualquer hospital que se dispõe a tratar urgências e emergências traumáticas.Fragmentação do projétil Ferimentos de entrada e saída: Deve-se ter muito cuidado com a caracterização do orifício de entrada ou saída sob o ponto de vista médico legal é muito importante. Corresponde à cerca de 42% das vítimas de trauma atendidas no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Belém (Normando e cols. Em virtude dos mais variados tipos de projéteis de arma de fogo fica difícil a caracterização dos orifícios. quando fazem parte de um paciente Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Dois orifícios podem significar dois ferimentos produzidos por projéteis diferentes ou mesmo por um só projétil quando isto ocorre é de grande ajuda.  Demonstrar os procedimentos de estabilização das fraturas. TRAUMA DE EXTREMIDADES Objetivos:  Identificar as lesões com risco iminente de vida. pois podemos imaginar sua trajetória e com isto termos idéia topográfica das vísceras que por ventura tenham sido lesadas. De uma maneira geral o que oferece risco de vida são as lesões associadas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 71 1º .Relação e posição do local do impacto 3º .Formato do projétil 2º .  Identificar as lesões com risco de perda do membro. porém são poucos os pacientes graves com risco de vida.  Consulta com o ortopedista.

síndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada. A presença de grandes fraturas aumenta o risco de ocorrencia da sindrome de insuficiencia de multiplos orgãos e sistemas. O esmagamento de extremidades com fraturas abertas e contaminadas apresentam sérios riscos pelo acúmulo de tecido necrótico podendo levar a insuficiência renal ou infecção secundária incontrolável (gangrena). prejudicando uma avaliação completa do membro lesado como um todo. Tal risco pode ser reduzido por um planejamento abrangente de tratamento precoce. A gravidade é refletida pela extensão da lesão de cada um destes elementos. possível lesão de nervos e/ou vasos. Assim. fraturas abertas. podem levar ao choque hipovolêmico. a identificação exata da estrutura anatômica lesada é quem vai definir o tipo de tratamento. que podem levar invalidez definitiva se não forem atendidas corretamente. Pacientes com uma lesão aparentemente isolada da extremidade serão avaliados e tratados como qualquer paciente com traumas potencialmente múltiplos. incluindo intervenções para a estabilização de fraturas. Lesões com hemorragia intensa e incontrolável são as lesões que oferecem risco de vida. as fraturas são discutidas depois de outras lesões de extremidades como lembrete para evitar que a presença de uma fratura de diagnóstico obvio atraia a atenção do médico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 72 politraumatizado. As lesões de extremidades usualmente envolvem mais do que um elemento tecidual. As lesões de extremidade com risco de perda do membro incluem lesões vasculares com isquemia distal. podem estar presentes lesões ocultas e a avaliação e os cuidados precoces das lesões de extremidades devem ser parte integrante de uma abordagem abrangente do paciente. com grande risco de ocorrência de uma síndrome compartimental. por isso. as extremidades são avaliadas rapidamente para controlar possível hemorragia profusa e avaliar a perfusão. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . lesões por esmagamento e luxações de grandes articulações. que embora possa não apresentar nenhuma aparência durante a inspeção. uma fratura fechada grave pode resultar em contusão significativa de pele e de músculos. Neste capitulo. A maior atenção deve ser dada às lesões esqueléticas. Isto também é verdade para as amputações traumáticas proximais. marcada fragmentação e desalinhamento de ossos. De fato. que podem ser completas ou incompletas. Exame Primário e Reanimação: Durante o exame primário. As lesões mais graves são as ocasionadas por fraturas de bacia pélvica e bilateral de fêmur.

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Medidas Auxiliares ao Exame Primário:  Imobilização de Fraturas: A imobilização das fraturas tem por objetivo o realinhamento da extremidade e prevenção de movimentação excessiva do membro. Deve-se realizar a imobilização por tração e imobilização a fim de diminuir a dor local. Não deve-se reduzir fratura exposta para dentro da ferida.  Radiografias: A radiografias devem ser realizadas durante o exame secundário, uma vez realizado o exame primário e reanimação do paciente. Após a estabilização do paciente deve-se realizar todas as radiografias que forem julgadas necessárias. Exame Secundário:  História:  Mecanismo de Trauma: Procurar obter informações da equipe de resgate sobre o mecanismo de trauma. Devese determinar o mecanismo de trauma. Investigar: qual a localização do paciente no veículo, se foi ejetado, condições do veículo, se usava mecanismo de segurança, em caso de queda qual a altura, como foi a queda, tem esmagamento, teve explosão, como foi, foi lançando e assim por diante. Deve-se investigar essas informações a fim de se determinar o mecanismo de trauma e auxiliar no tratamento.  Ambiente: Obter da equipe de resgate informações sobre exposição do paciente, fragmentos e fontes de contaminação.  Condições pré-trauma: É importante saber das condições de saúde do paciente pré-trauma. Na história AMPLA deve-se incluir estes achados em relação ao estado do paciente antes do trauma.  Exame Físico:
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Usar o seguinte algoritmo: olhe, pergunte, palpe, avalie a circulação e realize as radiografias.  Olhe e pergunte: Avaliar a perfusão, presença de ferimentos, deformações, edema, hematomas ou manchas. Através desses parâmetros deve-se investigar esses sinais a fim de procurar por alterações nas extremidades que mereçam tratamento.  Palpe: As extremidades devem ser palpadas e avaliadas para pesquisar sensibilidade, pontos dolorosos, crepitações ou hiperestesia.  Avalie a circulação: Avaliar os pulsos distais das extremidades, enchimento capilar. Quando de dificuldades para a avaliação, pode-se usar o Doppler e ausculta dos pulsos artérias.

 Radiografias: Uma vez realizado o exame primário, reanimação e reavaliação do paciente e iniciado o exame secundário, deve-se realizar as radiografias que forem julgadas necessárias a fim de não deixar que lesões possam passar despercebidas. Lesões de Extremidade com risco de vida:  Fratura pélvica:  Lesão Pélvica: As fraturas pélvicas geralmente são acompanhadas de hemorragia devido a rutura do complexo ósteo-ligamentar posterior em decorrência de fratura, luxação sacro-ilíaca ou fratura sacral.  Avaliação:
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A presença de hemorragia ocorre de maneira rápida e seu diagnóstico deve ser reconhecido prontamente a fim de se iniciar o tratamento. Presença de hipotensão sem explicação pode ser devido a uma fratura pélvica com instabilidade dos ligamentos. Deve-se procurar por edema, escoriações, hematomas. Ferimentos em pelve com evidencia de fratura, em especial nas nádegas, investigar lesão em reto. Se presente próstata alta, sangue em meato urinário, hematoma de períneo e instabilidade podem indicar fratura instável do anel pélvico. A instabilidade pélvica é realizada pelo manuseio ântero-posterior ou latero-lateral da bacia. Esse procedimento só pode ser realizado uma vez durante o exame físico. Deve-se perguntar a equipe de resgate se o procedimento já foi realizado, não devendo, neste caso, ser realizado novamente para evitar sangramento pélvico maior ou destamponamento do hematoma.  Tratamento: O tratamento da fratura pélvica exige controle da hemorragia e reposição volêmica agressiva. O controle da hemorragia pode ser realizado através da estabilização do anel pélvico. Essa estabilização pode ser feita através do dispositivo pneumático antichoque (PASG) ou do uso do emprego de um lençol colocado ao redor da pelve a fim de manter a sua estabilidade. Esses métodos são temporários até o paciente ser levado para tratamento definitivo.  Lesão Arterial:  Lesão: Os ferimentos penetrantes em extremidade pode haver lesão vascular, assim como traumas fechados, onde pode levar a síndrome compartimental  Avaliação: A avaliação baseia-se na pesquisa dos pulsos em extremidades, bem como o uso do Doppler, para se avaliar lesões arteriais. Faz parte também a avaliação de hematomas nas lesões de extremidade.  Tratamento: A confirmação de lesão arterial necessita de correção cirúrgica imediata, pela avaliação de um cirurgião. Como tratamento imediato inclui a compressão direta do ferimento e reposição
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acidose metabólica.  Avaliação: A mioglobina provoca uma urina escura. Ou seja.  Síndrome de Esmagamento:  Lesão: Resulta da musculatura lesada. pode levar a insuficiência renal aguda por liberação de mioglobina. que se não tratada. O uso da pinça fica restrito quando da visualização direta da lesão.  Tratamento: Com o objetivo de evitar a insuficiência renal é fundamental a reposição volêmica agressiva. O torniquete apenas em casos extremos como amputação traumática. A rabdomiólise pode resultar em hipovolemia. Lesões com Risco para o Membro:  Fratura Exposta e Lesão Articular:  Lesão: A fratura exposta representa a comunicação entre o osso e o meio ambiente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 76 volêmica agressiva. hipocalcemia e CIVD. É contra-indicado o uso de pinças hemostáticas ou de torniquetes. A lesão pode levar a infecção juntamente com problemas de cicatrização e de função do membro.  Avaliação: O diagnóstico é dado pelo mecanismo de trauma e pelo exame físico da extremidade. que pode ser confirmada pelo laboratório. em caso ferimento próximo a fratura exposta ou articulação lesada tem potencial de ser exposta.  Tratamento: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . indução da diurese com diurético osmótico (manitol) e até a alacalinização da urina com bicarbonato. cor âmbar.

lesões em articulações menores e demais fraturas devem ter pronto reconhecimento e tratamento adequados para evitar seqüelas para o membro. A imobilização tem por função realinhar a fratura diminuir a dor local. Devem ser sempre imobilizadas antes do transporte. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Síndrome Compartimental: Será discutida a parte no final deste capítulo.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 77 Uma vez reconhecida a lesão procede-se um curativo local com remoção de corpos estranhos no local. imobilização adequada. A possibilidade de reimplante deve ser considerada. O paciente deve ser imobilizado em prancha longa. lacerações. A parte amputada deve ser lavada com solução isotônica e deve ser transportada de maneira adequada para que possa se pensar no reimplante.  Tratamento: Deve ser diagnosticado e acionado o cirurgião para tomar as condutas devidas ao caso. Princípios da Imobilização: As lesões de extremidade devem ser imobilizadas após a avaliação do paciente quanto a lesões com risco de vida. A amputação é avaliada pelas condições do membro e sempre que possível com o acompanhamento da parte amputada.  Outras Lesões dos Membros: Lesões como contusões. O uso de antibióticos deve ficar a cargo do cirurgião. profilaxia contra o tétano.  Lesão Vascular e Amputação Traumática:  História e avaliação: A suspeita de lesão vascular é baseada na insuficiência vascular do membro. principalmente quando há suspeita de lesão de coluna. O uso do PASG fica restrito quando da presença de hemorragia. a fim de se restabelecer o fluxo em até 6 horas antes que se inicie o processo de necrose. A amputação o parecer e a intervenção cirúrgica.

compressão imediata mantida em paciente comatoso ou após restauração súbita de um membro previamente isquêmico. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Ocorre em função da interrupção do suprimento arterial para os músculos e nervos devido a ligadura venosa proximal. Esse derrame ocorre em um ou mais compartimentos aponeuróticos da perna. mão. Pressões intersticiais acima de 35-45 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. Quando a pressão intersticial atinge níveis mais elevados ainda. O imediato reconhecimento da síndrome compartimental é essencial para que se possa fazer a fasciotomia.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 78 Controle da Dor: O controle da dor em trauma de extremidade pode ser feita através da imobilização do membro e o uso de opiáceos em doses para controlar a dor. que aumenta quando se estira os músculos envolvidos. Isso pode resultar em paralisia permanente e/ou necrose. injeção intra-arterial de drogas. etc. O uso de dispositivo pneumático anti-choque PASG por tempo prolongado em membros traumatizados. dano tecidual e necrose. diminuído a pressão intersticial e restaurando a perfusão antes que ocorra a necrose. Esse aumento na pressão intersticial se dá por derramamento de líquido no interstício e conseqüente compressão de músculos e nervos dificultando o retorno venoso.  Edema e endurecimento regional  Fraqueza ou paralisia dos músculos envolvidos. pé. compromete o suprimento arterial para nervos e músculos resultando em isquemia celular. infecção. queimaduras. A síndrome compartimental desenvolve-se em várias horas e pode estar oculta quando o paciente chega ao atendimento médico. antebraço. trauma direto sobre os músculos com conseqüente edema. levando a isquemia local de nervos e músculos.  Diminuição da sensibilidade dos nervos que atravessam os compartimentos envolvidos. com objetivo de liberar os compartimentos musculares. Os sinais e sintomas da síndrome compartimental são:  Dor. SÍNDROME COMPARTIMENTAL É o aumento da pressão intersticial de um tecido acima do normal. coxa. assim como a aplicação em extremidade sã.

 Imobilização adequada das lesões Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Em contrapartida. A medida da pressão intracompartimental acima de 35 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangüíneo capilar. isto é. quando a pressão ultrapassa 45 mmHg. fasciotomias nas extremidades superiores raramente são requeridas. Resumo:  Identificar as lesões com risco de vida. Uma interpretação crítica se faz necessária quando. por incisões separadas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 79 A diminuição dos pulsos distais e o retardo no enchimento capilar não são confiáveis para definir diagnóstico. A fasciotomia inclui incisão desde a pele até fáscia muscular e deve descomprimir todos compartimentos anatômicos conhecidos.  Identificar as lesões com risco para o membro. posto que tais achados só ocorrem na fase avançada. acima de 35 mmHg e o membro afetado encontrar-se sem sinais clínico (edema e endurecimento) de síndrome compartimental. principalmente os compartimentos anterior e posterior. quando o comprometimento tecidual é irreversível. apesar da pressão elevada. Há necessidade imediata de fasciotomia descompressiva.

 Identificar as prioridades no atendimento da gestante. porem deve-se levar em consideração as grandes mudanças fisiológicas e as modificações anatômicas. Um cirurgião experiente e um obstetra devem ser consultados para avaliação inicial da gestante vítima de trauma.  Consulta precoce com o obstetra. onde o melhor tratamento para o feto é o tratamento adequado da mãe. Um perfeito entendimento da relação mãe e feto são fundamentais para o bom atendimento de ambos.  Identificar a necessidade de Isoimunização.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 80  Pesquisar lesões associadas  Prevenir as seqüelas. Introdução: As prioridades no tratamento da gestante traumatizada são os mesmos de uma paciente não grávida. TRAUMA NA GRAVIDEZ Objetivos:  Identificar as alterações da gravidez. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

de repouso é variável. No terceiro trimestre. No segundo trimestre a pressão sistólica e diastólica cai de 5 a 15 mmHg retornando a níveis normais no final de gestação. rupturas e descolamentos. No segundo trimestre.5 litros por minuto. A Síndrome hipotensiva supina é resolvida com a colocação do paciente em decúbito lateral esquerdo.C. não possui tecido elástico seus vasos estão muito dilatados.Pressão Venosa Central. 3 .  Achatamento ou inversão de onda T em V3 e AVF. com perfuração. estas alterações tornam o útero e seu conteúdo mais suscetível ao trauma. Após a décima semana o débito cardíaco aumenta em 1.Alterações no Eletrocardiograma. o que deve ser considerado na taquicardia secundária à hipovolemia.V.  Aumentos de batimentos ectópicos. mas a resposta ao volume é semelhante à resposta da paciente não grávida. as paredes do útero são espessas. No terceiro trimestre.Débito Cardíaco. A placenta atinge o seu tamanho máximo entre 36 e 38 semanas. o útero é grande e de paredes finas. a cabeça do feto esta geralmente fixa na pelve e o restante exposto. na posição supina. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA por . o seu tamanho é pequeno e o feto encontra-se protegido pela bacia. aumenta em 15 a 20 batimentos por minuto à mais que na mulher não grávida. 2 . Outras alterações fazem parte da evolução da gestação: 5 . portanto sensíveis a estimulação por catecolaminas e passível de descolamento prematuro. o útero deixa a pelve e o pequeno feto permanece móvel e protegido por grande volume de líquido amniótico. e pode o mesmo débito diminuir de 30% a 40% compressão da veia cava.Freqüência Cardíaca.  Hemodinâmicas: 1 . Na gravidez a P. que pode tornar-se fonte de embolia amniótica e favorecer a coagulação intra-vascular disseminada pós trauma.  Desvio de eixo elétrico para a esquerda em 15 graus.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 81 Alterações Anatômicas e Fisiológicas:  Alterações Anatômicas: No primeiro trimestre. a hipertensão venosa dos membros inferiores é normal no terceiro trimestre de gravidez.Pressão Arterial. 4 .

Composição: Ocorre importantes alterações na crase sangüínea como:   Aumento dos glóbulos brancos para 20.0 gr/100 ml. o tempo de esvaziamento gástrico aumenta.8gr/100 ml.  Alterações Gastrointestinais: As alças intestinais ficam protegidas pelo útero gravídico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 82  Volume e Composição do Sangue: 1.  Alterações Respiratórias: O aumento da progesterona. logo a manutenção adequada de oxigênio é muito importante na reanimação da paciente grávida traumatizada. levando a uma diminuição do hematócrito.000/mm3 Fibrinogênio está elevado O TPPA e TP podem estar diminuídos Albumina sérica cai entre 2. que é um estimulante respiratório. o volume sangüíneo total aumenta 48%. induz o aumento do volume corrente. reduzindo a albumina sérica   entorno de 1. o uso de sonda nasogásrica descompressiva é importante no sentido de evitar aspiração para a árvore traqueobrônquica Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . 2.2 e 2. No final da gestação o hematócrito fica entre 31 e35%. Volume. essas alterações são encontrado principalmente no final da gestação onde o volume de oxigênio esta aumentado. em vigência de trauma o estômago deve ser considerar como cheio.  Anemia fisiológica da gravidez (34 semanas) ocorre por aumento do volume plasmático circulante em 40% a50% e com discreto aumento do volume de hemácias. que por sua vez eleva o volume minuto respiratório induzindo a uma hipocapênia com PCO2 de 30mmHg. A gestante pode perder de 30% a 35% de seu volume circulante antes de apresentar sintomas de hipovolemia.

a sínfise púbica alarga de 4 a 8 mm no 7º mês.  Alterações Endócrinas: A hipófise cresce de 30% a 50% durante a gravidez. por desaceleração por contragolpe ou Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  . Mecanismo do Trauma: O atendimento deve ser feito semelhante ao da não grávida.  Trauma Fechado: No trauma abdominal direto o liquido amniótico atua como um protetor fetal. o que deve ser considerado como normal no RX de bacia. o que nos leva a estudar a ocorrência de convulsão com ou sem hipertensão arterial e se cursa ou não com hiperreflexia. no choque hipovolêmico pode ocorrer necrose da supra renal. o feto e o líquido amniótico também contribuem para a redução da velocidade e a baixa incidência de lesões associadas. no trauma indireto o feto pode sofrer por compressão súbita. a glicosúria é comum e a urografia excretora quando realizada revela dilatação fisiológica dos cálices e pélvis renal.  Alterações Neurológicas: A eclâmpsia no final da gravidez pode simular traumatismo crânio encefálico.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 83  Alterações Urinárias: Aumento da filtração glomerular com queda pela metade dos níveis de uréia e creatinina. Trauma Penetrante: A dura musculatura uterina absorve e diminui a velocidade do projétil.  Alterações Músculo-Esquelética: O espaço da articulação sacro-ilíaca aumenta. reconhecendo-se as diferenças da mulher gestante. mantendo os resultados satisfatórios para a mãe em ferimentos penetrantes do útero gravídico. protegendo as alças intestinais. se comparado a valores antes da gravidez.

 Reposição volêmica com ringer lactato  Repor sangue específico   Evitar administração de vasopressores  Avaliação Secundária: Deve seguir os mesmos padrões de atendimento para a paciente não grávida onde o exame deve incluir:   Avaliação da irritabilidade uterina Altura e sensibilidade do útero Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . todos podem levar a ruptura uterina e morte fetal ( atenção para o tipo de cinto de segurança ).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 84 cisalhamento. O aumento fisiológico do volume intravascular (48%) e a súbita redução do aporte sangüíneo para o feto. Diagnóstico e Tratamento:  Avaliação Inicial: A gestante traumatizada deve ser avaliada e transportada em decúbito lateral esquerdo. C. se for possível elevar o quadril direito e deslocar manualmente o útero para a esquerda. Gravidade das Lesões: A complexidade e a gravidade das lesões. o que deve ser evitado em caso de suspeita de trauma de coluna.. Exame Primário: A. enquanto o feto esta “chocado” e privado de sua perfusão vital. permite a gestante perder até 35% de seu volume circulante antes de apresentar sinais clínicos de hipovolemia. B. serve como orientação para o tratamento adequado. são fatores determinantes na resultante do trauma materno e fetal. O índice de mortalidade materna e fetal gira em torno de 24% e 61% respectivamente. onde a causa mais comum é a fratura de crânio e a hemorragia intra craniana. caso necessário suporte ventilatório com hiperventilação. D e oxigênio. Das gestantes que chegam na unidade de emergência em choque hemorrágico 80% dos fetos evoluem para óbito. Todas as gestantes devem ser internadas em hospital com suporte cirúrgico e obstétrico.

mesmo quando o trauma materno é aparentemente leve. Cuidados Definitivos: O risco de ruptura uterina aumenta com a evolução da gestação. Resumo:  As alterações típicas da gravidez podem influenciar no tratamento. perda de liquido amniótico Sinais de hipovolêmia Na presença de um desses sintomas. basta 0. A embolia por liquido amniótico pode causar coagulação intravascular disseminada por deplessão do fibrinogênio. pelo teste de Kleihaner deve ser realizado após o trauma. uma vez instalada. Na suspeita de ruptura uterina a exploração cirúrgica e obstétrica é obrigatória. a paciente pode apresentar sinais e sintomas mínimos até hemorragias graves e choque. onde o descolamento prematuro de placenta é a principal causa de sofrimento fetal e abortamento.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 85     Alterações nos batimentos cardíacos fetais Cólicas abdominais e contrações uterinas Dor abdominal. Após o trauma.  Trata-se de dois pacientes  Isoimunização se necessária.traumatizadas são candidatas ao tratamento com imunoglobulinas Rh. O feto pode estar correndo risco de vida. plaquetas e outros fatores de coagulação.  Consulta precoce com o obstetra. a coagulopatia de consumo pode evoluir rapidamente. A detecção de hemácias fetais no sangue materno.01 ml de sangue Rh+ fetal para sensibilizar a mãe Rh-. ou com a indicação de lavagem peritonel. a internação é obrigatória em hospital com recursos de monitorização e atendimento adequado para mãe e feto. nos traumas. Todas as gestantes Rh. que deve ser iniciado 72 hs.  Reposição volêmica na gravidez deve ser agressiva. com necessidade de evacuação do conteúdo uterino em caráter de urgência. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

As lesões multissistêmicas são freqüentes e pode levar a uma deterioração rápida da homeostase com complicações graves e seqüelas irreversíveis. Fisiológicas e Psicológicas:  A criança possui menor massa corpórea. é de fundamental importância para redução do índice de morbi-mortalidade.  Demonstrar os procedimentos de estabilização na infância.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 86 TRAUMA PEDIÁTRICO Objetivos:  Identificar as peculiaridades da infância. com possibilidade de maior impacto por unidade de superfície. Alterações Anatômicas. se tornando a primeira causa de óbito na pediatria.  Discutir as prioridades no atendimento pediátrico. O rápido e adequado atendimento e a transferencia imediata para um hospital de referencia no tratamento de crianças vítimas de trauma.  Avaliar o controle da via aérea. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Introdução: O trauma pediátrico supera todas as doenças da infância e adolescência. onde a queda e colisões automobilísticas são responsáveis por mais de 80% de todos os traumas na criança.

a criança deve ser oxigenada. e a oferta de oxigênio é essencial para o sucesso do procedimento. Avaliação Inicial:  Via aérea: A disponibilidade de material no tamanho adequado e para uso imediato é fundamental para a reanimação.  Em trauma multissistêmico grave.  importante e não subestimar possíveis seqüelas funcionais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 87  Calcificação incompleta com núcleos de crescimento ativos e tecido ósseo mais A relação entre superfície corpórea e o volume é maior ao nascimento. deformidades definitivas e crescimento anormal.  Intubação Orotraqueal: é o meio mais seguro de ventilar uma criança com a via aérea superior comprometida. mais de 60% das crianças apresentam alterações residuais de personalidade . A laringe da criança tem ângulo antero-caudal mais pronunciado e as partes moles do orofaringe da criança (língua.  térmica perdida pode ser muito grande e levar rapidamente à hipotermia. não é recomendada a rotação de 180 graus. pode ocorrer trauma de partes moles o uso de um abaixador de língua pode ser útil.  Avaliação e Tratamento da via aérea:  Cânula de Guedel: não deve ser usada na criança consciente. o que aumenta a possibilidade de intubação seletiva. como regressão no comportamento psicológico. amígdala) são grandes.  seqüelas. Deve ser realizado sob visão direta com imobilização adequada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . onde a via aérea é a prioridade na avaliação. Antes da tentativa de obter-se mecanicamente a via aérea. a energia A instabilidade emocional em crianças vítima de trauma pode levar a graves Os cuidados com os efeitos fisiológicos e psicológicos a longo prazo é muito flexível. evitar sonda com “cuff” pelo risco de edema e ruptura sub-glótica. o que dificulta a intubação orotraqueal onde a traquéia do bebê tem 5 cm e aumenta para 7 cm aos 18 meses.

enquanto crianças maiores requerem 25 a 30 resp/mim. manter o paciente em observação.  Avaliação: A reserva fisiológica aumentada da criança.  Ventilação: a freqüência ventilatória para os recém-nascidos deve ser em torno de 40 resp/mim. acrescido do dobro da idade em anos. A primeira resposta à hipovolemia é a taquicardia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . permite mesmo em presença de choque grave (queda do volume sangüíneo em 25%).Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 88 e proteção da coluna cervical e proceder ausculta em região axilar média bilateral.  Choque: Toda criança traumatizada com evidência de hipotensão ou perfusão orgânica inadequada. enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. a administração de um volume de 20 ml/Kg de peso de solução cristalóide aquecida. a manutenção dos sinais vitais. O tamanho do tubo orotraqueal é baseado no tamanho da narina da criança. Como regra a pressão sistólica da criança deve ser igual a 80 mmHg. Evitar lesão iatrogênica bronco-alveolar por excesso de pressão. com um volume corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado para ambos. deve ser avaliada imediatamente por um cirurgião. e monitorização da resposta à reposição inicial instituída. Após a primeira infusão de volume. que representa 25% da volemia. Caso haja estabilidade hemodinâmica. seguido da má perfusão tecidual e queda do débito urinário (menor de 1 ml/kg/ hora) e pressão sistólica menor que 70 mmHg. quando absolutamente necessário e somente com indicação do cirurgião. aumenta a suspeita de hemorragia contínua com necessidade de um segundo volume de 20 ml/Kg de solução cristalóide. se as alterações hemodinâmicas não melhoram.  Reanimação Volêmica: Na suspeita de choque.  Cricotireoidostomia: realizada por cirurgião através de punção da membrana cricotiroidiana com agulha.

Vale lembrar que o mediastino da criança é extremamente móvel e mais suscetível a alterações ventilatórias como pneumotórax hipertensivo. caso contrário. Quando significa que o trauma foi extremamente violento. se a criança está estável. indicar a transfusão e avaliação de um cirurgião. há fratura. Trauma Abdominal: A criança tem uma reserva fisiológica que suporta alterações. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . usar os meios de avaliação do trauma abdominal como lavado peritoneal. A técnica de drenagem torácica segue os mesmo padrões da técnica em adulto. Em trauma abdominal é fundamental. faz-se uma nova reposição volêmica de cristalóide com 20 ml/kg e considerase a possibilidade de transfusão. observação. Se o paciente estabilizar. pode-se lançar mão da punção intra-óssea. Atentar também para o debito urinário onde em crianças menores de 1 ano o debito é de 2 l/kg/h e em crianças maiores o debito é de 2 ml/kg/h. nessas circunstancias. Esta apresenta uma mudança significativa na escala verbal que é adaptada a pediatria. A avaliação imediata de um cirurgião é de fundamental importancia para se estabelecer a conduta emergêncial salvadora. permite a ela suporta traumas torácicos sem apresentar fraturas de costela. Trauma Torácico: Devido ao fato da parede torácica de uma criança não ser totalmente calcificada. postergar indicação de laparotomia. Trauma Cranioencefálico: Durante a avaliação do trauma craniano é importante a avaliação do nível de consciência através da escala de coma de Glasgow. Ainda há o fato de que o exame físico na criança pode ser de difícil avaliação. ultrassom e tomografia computadorizada. Considerar a transfusão sangüínea imediata de 10 ml/Kg de hemácias tipo específico ou O negativo. Lembrar que quando não se consegue acesso venoso periférico. para reposição volêmica em crianças.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 89 caso não estabilize. O tamanho do dreno torácico é baseado no tamanho do 50 quirodáctilo. podendo. A criança pode sofrer graves lesões no parênquima pulmonar sem apresentar fratura de costela.

agitado Nenhuma Trauma Raquimedular: A avaliação e o tratamento do trauma raquimedular na criança segue os mesmo parâmetros da avaliação e tratamento do paciente adulto. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieto. Escore 5 4 3 2 1 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Resposta Verbal Palavras apropriadas.  Necessidade do conhecimento das peculiaridades da pediatria. sorriso social. As prioridades no atendimento são semelhantes ao adulto.  Necessidade da consulta precoce com o cirurgião.  Avaliar os efeitos a longo prazo e seqüelas. As prioridades são as mesmas. Resumo:  As prioridades do atendimento são os mesmos. Em caso de convulsão pose-se usar fenobarbital e benzodiazepínicos ajustados a criança. fixa e segue objetos Chora.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 90 Em lactentes é fundamental avaliar a fontanela a procura de hipertensão intracraniana. Trauma Músculo-Esquelético: A avaliação e tratamento do trauma músculo-esquelético na criança seguem os mesmo parâmetros do paciente adulto.

Avaliação e Tratamento do Paciente Queimado: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Estimar a extensão e a profundidade da queimadura. Introdução: A observância dos princípios básicos de reanimação no trauma bem como a aplicação de medidas emergências adequada em tempo hábil reduz sobremaneira os índices de morbidade e de mortalidade das lesões.  Identificar os critérios de transferência para pacientes queimados. Manter a estabilização hemodinâmico com balanço hídrico adequado e estar alerta para instituir medidas de prevenção de complicações é os principais objetivos. O comprometimento da via aérea por inalação de fumaça deve ser observado.  Demonstrar os meios de estabilização do paciente queimado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 91 QUEIMADURA E LESÃO POR FRIO Objetivos:  Estabelecer as prioridades do atendimento.

Cessamento do Processo de Queimadura: A roupa deve ser removida com todo cuidado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 92  Via Aérea: A área supra-glótica é extremamente suscetível à obstrução como resultado de lesões térmicas. Iniciar com infusão de ringer lactato. Deve-se adotar medidas imediatas que incluem suporte ventilatório com intubação traqueal e transferência precoce para um Centro de Tratamento de queimados (CTQ). Acesso Venoso: Estabelecido a permeabilidade das vias aéreas deve-se identificar e tratar as lesões com risco iminente de vida. a superfície comprometida deve ser enxaguada com grande quantidade de água. pós químicos devem ser espanados da ferida. como: . (cateter no mínimo 16G) em veia periférica preferencialmente nos membros superiores pela menor incidência de complicações. estabelecer acesso venoso em pacientes com superfície corporal queimada. o envolvimento das vias aéreas apresenta sinais clínicos indicadores como: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Queimaduras faciais Chamuscamento das vibrissas nasais Escarro carbonado Deposito de Carbono Alterações agudas no orofaringe História de Confusão mental Confinamento no Local do incêndio História de explosão A presença de um ou mais achados sugere inalação aguda. e lembrar que os tecidos sintéticos queimam rapidamente em altas temperaturas. é essencial que se determine o momento da queimadura.flebite e flebite séptica comum na veia safena. para suporte hídrico. Avaliação do Paciente Queimado:  História: Uma breve história da natureza da lesão é valiosa para avaliação de lesões associadas provocadas por explosões que podem arremessar o paciente à distância. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

ausência de bolhas.    Estabilização do Paciente Queimado:  Via Aérea: História de Confinamento no local de incêndio e suspeita de lesão por inalação podem produzir edema das vias aéreas superiores. O corpo de um adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9% ou múltiplos de 9% na superfície corporal total. Queimadura de 2º grau – espessura parcial: caracterizada pela lesão vermelha ou mosqueada com edema e bolhas de aparência lacrimejante com hiper sensibilidade dolorosa até com o ar corrente. Pulmonar ou Renal Uso de medicamentos e história de alergias Imunização contra o tétano  Área de Superfície Corporal: A “regra dos nove” é prática e útil na determinação da extensão da queimadura.  Queimadura de 1º grau : caracterizada por eritema.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 93 1) 2) 3) 4) Interrogar o paciente ou a família de maneira breve. A palma da mão do paciente. o que auxilia na estimativa da extensão das queimaduras com distribuição irregular.  Profundidade da Queimadura: A profundidade é fundamental na avaliação da gravidade da queimadura para se definir o tratamento das lesões e estimar os resultados funcionais e estéticos. sobre: Diabetes e/ou Hipertensão Doença Cardíaca. raramente necessita de reposição hídrica intra venosa( ex. Se o médico esperar por sinais radiológicos de lesão pulmonar ou alterações na gasometria arterial o edema poderá impedir a intubação orotraqueal necessitando de uma via aérea cirúrgica.espessura total: lesão de cor escura com aspecto de couro ou translúcida como cera branca. que geralmente não produzem sintomas clínicos nas primeiras 24 h.: queimadura solar). não incluindo os dedos representa 1% da superfície corporal. dor. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Queimadura de 3º grau. na criança a cabeça representa uma percentagem maior e os membros inferiores a uma percentagem menor. é indolor e geralmente seca.

 Volume Circulante: Em paciente gravemente queimado a avaliação do volume e da pressão sangüínea circulante é de difícil obtenção e não são confiáveis.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 94 O tratamento inicial tem como base os sinais e sintomas do paciente e suas repercussões respiratórias causadas pelo calor ou fumaça. Administrar imediatamente oxigênio à 100%.0 ml/h (se necessário adicionar soro glicosado à fórmula). Volume Estimado:  Deve ser oferecido a metade do volume total estimado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante do volume nas 16h seguintes. e o cálculo de infusão é baseado no tempo decorrido após a lesão e não após o início da infusão. até conseguir diurese horária de 1. e uma diurese de 30 a 50 ml/h.  Passar sonda vesical. a intoxicação por monóxido de carbono deve ser avaliado por medida da carboxihemoglobina e não pela medida da PO2 arterial ( 1 mg de CO eleva a níveis de 40% ou mais de carboxihemoglobina). O tratamento precoce pode exigir intubação orotraqueal e a ventilação mecânica. edema e pneumonia. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . náuseas. O volume deve ser ajustado à resposta individual com base no debito urinário. A exposição ao monóxido de carbono (CO) é orientado pela história de exposição ao CO. monitorizar o débito urinário é a forma mais confiável de se obter e avaliar o volume sangüíneo circulante. A fórmula de reposição volêmica é apenas estimativa. vômitos e distúrbios mentais e os sinais compatíveis com a coloração da pele vermelho cereja. as lesões térmicas diretas produzem edema e obstrução e a inalação de produtos químicos de combustão incompleta levam a traqueobronquite.  Reposição: Para se manter o volume circulante e um debito renal satisfatório o paciente adulto queimado necessita nas primeiras 24h de 2 a 4 ml de ringer lactato por kg de peso corporal por porcentagem de superfície corporal queimada. os sintomas comuns são cefaléia. sinais vitais e condições gerais do paciente.  Infundir volume em criança com peso não superior a 30 kg.

eletrólitos carboxihemoglobina e BHCG em mulheres férteis. 4) Iniciar registro do tratamento que deve acompanha-lo na transferência. avaliar pulso periférico. Estimar extensão e profundidade da lesão. vômitos.  Exames Básicos: Sangue venoso para realização de hemograma. distensão abdominal ou em pacientes com mais de 20% de superfície corporal queimada. Sonda Gástrica: Deve ser usada em pacientes com náuseas. Avaliar lesões associadas. tipagem sangüínea com prova cruzada. Radiografia de tórax após acesso venoso central ou intubação orotraquial se necessário e raio-x para avaliar lesões associadas. Sangue arterial para gasometria. avaliar circulação distal. nas lesões graves com esmagamento que incluem trauma ósseo e de tecido sub aponeurótico ou em lesões decorrentes de descarga elétrica por alta voltágem.  Manutenção da Circulação Periférica:  Queimaduras circunferências: 1) 2) 3) 4) 5) remover jóias . Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 95  Exame Físico:  1) 2) 3) Orientação para o plano de tratamento. 6) a fasciotomia deve ser indicada após avaliação do cirurgião. Estabelecer o peso do paciente. avaliar necessidade de escarotomia para aliviar a pressão do edema. as queimaduras circurferenciais do tórax que cursa com a limitação mecânica ou insuficiência respiratória deve-se realizar incisões bilaterais em linha axilar anterior. dosagem de glicemia.

Cuidados com a ferida:  Cobrir as queimaduras dolorosas (2º grau)  Não romper as bolhas  Não usar agentes anti-sépticos  Não usar água gelada  Não estão indicados antibióticos profiláticos. fazer irrigação contínua por 8hs. mais do que a dor. Acesso venoso. Exame gasométrico. produzem lesões mais graves por penetrarem mais profundamente que as provocadas pelos ácidos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 96 Analgésicos. Queimaduras Especiais:  Queimadura Química: A resultante da exposição de substâncias alcalinas. agente químico. as leões derivadas de produtos do petróleo são influenciadas pela duração. e o calor produzir lesões térmicas nos tecidos. A rabdomiólise libera mioglobinas que podem levar a insuficiência renal aguda. Analgésicos. o atendimento do paciente com queimadura elétrica grave inclui especial atenção com:  Vias aéreas. para não mascarar sinais de hipovolemia e hipóxia. Sedativos e Narcóticos: Em pacientes gravemente queimados a agitação pode ser provocada pela hipóxia ou hipovolemia. que deve ser removido e lavar o paciente com água em grande quantidade por 30 min  Queimadura Elétrica: O corpo pode servir como um condutor de energia elétrica.   Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . deve ser reservado para tratamento de infecção secundária. sedativos e narcóticos deve ser usado cautelosamente em doses pequenas e freqüentes.  Reposição volêmica. respondendo melhor à administração de oxigênio e liquido. concentração e quantidade do caso atinja os olhos.

pés. em qual quer idade. mãos. Queimaduras em pacientes com doenças associadas. os pacientes com:  Queimaduras de 2º e 3º graus com mais de 10% de superfície corporal queimada (SCQ).  recuperação prolongada. ou no qual o trauma Queimaduras em pacientes que irão necessitar de suporte social e emocional com articulações. olhos. alcalinizando a urina e aumentando a solubilidade da mioglobina. Contato prévio com o centro de queimados. administrar 25gr de manitol endovenoso e adicionar na hidratação restante 12. afim de manter a diurese. Procedimentos de Transferência:   Preparar o doente adequadamente para transferencia. favorecendo a melhora da perfusão.  Resumo:  Diagnóstico da lesão por inalação Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . períneo ou Queimaduras químicas por inalantes e queimaduras elétricas incluindo raios.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS    97 Monitorização com ECG.5gr de manitol por litro. não clareando.  Corrigir a acidose metabólica com bicarbonato de sódio. transferido.   concomitante aumente o risco de morbi-mortalidade. Na vigência de urina escura aumentar o aporte de líquidos para garantir uma diurese mínima de 100 ml/hora no adulto.  Queimaduras de 2º e 3º graus em face. ou com menos de 10% e mais de 50 anos de idade ou mais de 20% SCQ em qualquer faixa etária. informando sobre o paciente que será Deve acompanhar folha completa de registro com todos os dados do paciente. Critérios para Transferência: Deve-se transferir para centros especializados em tratamento de queimados (CTQ). ou ainda em queimaduras de 3º grau de mais de 5% SCQ. genitália. Sondagem vesical.

Introdução: A gravidade da lesão por frio depende da temperatura.  Demonstrar os métodos de reaquecimento.  Identificar os tipos de lesão.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 98  Rápida reposição de liquido endovenoso  Remover toda roupa e limpeza completa do paciente  Identificação da extensão e profundidade da lesão  Iniciar folha de registro e solicitar exames  Manutenção da circulação periférica. LESÃO POR FRIO Objetivos:  Identificar as lesões por frio. Tipos: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Demonstrar os métodos de estabilização. condições ambientais e do grau de proteção dada pelo frio. tempo de exposição. com escarotomias se necessário  Identificar os pacientes que necessitam de transferência.

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 Crestadura: É a forma mais leve de lesão pelo frio, também denominada de frostnip. Caracterizada por dor, palidez e diminuição da sensibilidade da parte afetada. O quadro é reversível com o aquecimento.  Congelamento: Lesão devida a formação de cristais de gelo nas células e por oclusão microvascular, o que leva anoxia. Pode ser classificado em:
 

Primeiro Grau: hiperemia e edema sem necrose. Segundo Grau: presença de vesículas grandes, de conteúdo claro, com hiperemia, edema e necrose de espessura parcial. Terceiro Grau: necrose de espessura total da pele e de subcutâneo, com vesículas de conteúdo hemorrágico. Quarto Grau: necrose de espessura total da pele com necrose muscular e óssea, com gangrena.

 Lesão não Congelante: É devida ao comprometimento do endotélio microvascular, com estase e oclusão vascular.o quadro evolui com alternâncias de vaso-espasmo e vasodilatação. O local afetado apresenta-se frio e anestesiado. Tratamento: Iniciado imediatamente a fim de reduzir a duração do congelamento. Devem-se retirar as roupas, usar cobertores, soluções aquecidas. Devem-se prevenir infecções nos tecidos danificados, profilaxia do tétano. Em caso de congelamento pode-se iniciar o reaquecimento passivo, através de um ambiente aquecido com roupas e cobertores, infusão de líquidos aquecidos. Há também o método de reaquecimento ativo com uso de técnicas cirúrgicas como lavado peritoneal, lavado torácico e até bypass cardiopulmonar.

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Em caso de suspeita de óbito, este só pode ser confirmado após o reaquecimento do paciente, ou seja, só esta morto se quente e morto. Resumo:  Identificar o tipo e a extensão da lesão.  Medir temperatura central.  Iniciar técnicas de reaquecimento.  Determinar se o paciente está morto.

ACIDENTE OFÍDICO Objetivos:

 Reconhecer os sinais e sintomas em um paciente vítima de acidente ofídico.
 Diferenciar acidente crotálico e acidente botrópico.
 

Reconhecer as características das serpentes causadoras de acidente. Discutir os passos para o primeiro atendimento e instituir a Soroterapia.

 Avaliar os casos que necessitam de transferência.  Estabelecer parâmetros para a profilaxia dos acidentes ofídicos.

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Introdução: Os acidentes ofídicos apresentam grande relevância na prática médica, sendo considerados problema de saúde pública nos países em desenvolvimento por sua incidência, mesmo nas áreas metropolitanas, pela gravidade e as seqüelas deixadas. Daí a importância do conhecimento dos procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde, em especial no que se refere ao primeiro atendimento e principalmente o manuseio do soro anti-ofídico. Embora seja obrigatória desde 1966 a notificação dos acidentes, os números apresentados certamente não correspondem à realidade, devido à subnotificação, principalmente nas localidades distantes dos grandes centros, onde estes casos continuam a ser tratados por métodos caseiros, apoiado em crendices e simpatias, permitindo que muitos acidentes evoluam para óbito quando não se institui uma terapêutica precoce e adequada. Acrescente-se o ensino inadequado sobre o assunto, por parte das escolas médicas brasileiras. Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, seguindo um raciocínio objetivo, com atenção especial à anamnese, ao quadro clínico e ao laboratorial, pode-se quase sempre chegar à classificação do ofídico, dispensando o uso de soro polivalente e fazendo uso do específico, da maneira obviamente mais vantajosa. Tanto as serpentes peçonhentas como as não-peçonhentas causam acidentes. As primeiras provocam danos importantes pela ação do veneno, enquanto que as outras somente causam lesão pela mordida, o que, em geral, traduz-se apenas por escoriações ou feridas puntiformes e delicadas. Epidemiologia: No Brasil, as serpentes peçonhentas são observadas em todas as regiões, variando apenas suas espécies. Estima-se em cerca de 50 mil mortes por ano em todo o mundo devido à picada de cobra. Entre julho de 1986 e dezembro de 1989 foram notificados ao Ministério da Saúde 70.600 casos de acidentes, com 428 óbitos. A região sudeste foi responsável por quase 43% desses casos, com a região norte contribuindo com 6.625 casos.

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Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA  . As serpentes não-peçonhentas têm a cabeça arredondada recoberta por escamas grandes. parte superior do corpo recoberta por escamas sem brilho. acometendo mais o homem que a mulher. pupila em fenda. jararacuçu. boca de sapo. situados na parte da frente da boca. Como dados relativos ao paciente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 102 A freqüência é maior nos meses de novembro a maio. b) Lachesis ( surucucu). em cada lado da cabeça – “cobra-de-quatro-ventas”). pontiagudos. utiliza-se como dados do animal agressor aqueles relacionados com aspectos anatômicos e biológicos das serpentes. São encontradas em todo país. Entre as vítimas de ofidismo no Brasil. urutu. presença de fosseta loreal ou lacrimal (orifício situado entre o olho e a narina. urutu-cruzeiro. c) Crotalus ( cascavel). a taxa de mortalidade é menos de 1%. também chamadas jaracá. das quais apenas 18% são venenosas. A serpente peçonhenta tem a cabeça triangular e recoberta por escamas ásperas e pequenas. caiçara. como as do resto do corpo. grande dentes inoculadores de veneno. cruzeiro. d) Micrurus ( coral) Bothrops: apresentam cauda com escamas lisas. pupilas arredondadas. surucucurana. identificadas pelo tipo de cauda: a) Bothropus ( jararaca). a observação da presença ou ausência de manifestações tóxicas locais e sistêmicas provocadas pela ação do veneno. ausência de placas grandes na cabeça. móveis e ocos. cotiara. ausência de fosseta loreal e de presas anteriores. forma de quilha. sendo a maioria dos óbitos (65%) quando o atendimento médico ocorreu após 6 horas do acidente. jararacado-rabo-branco. No Brasil são conhecidas 280 espécies de serpentes. com 65% dos casos. na faixa etária de 15 a 49 anos. São as jararacas. sendo os pés e as pernas as áreas corporais mais atingidas. sendo responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos. sendo a população das áreas agrícolas não-mecanizadas a mais atingida. Serpentes: Características: Na distinção entre acidente por serpente peçonhenta e não-peçonhenta. As serpentes peçonhentas no Brasil podem ser agrupadas em quatro gêneros.

Habitam campos abertos. São as cascavéis. como outras serpentes peçonhentas. também conhecidas como coral. maracá. Há descrição de bradicardia e diarréia que foram atribuídas a uma ação “neurotóxica”. Os acidentes causados por esses animais são semelhantes ao botrópico. diferente da maioria das serpentes peçonhentas. Crotalus: apresentam um guizo ou chocalho na cauda. surucucu-de-fogo. boi-corá. Veneno sem atividade proteolítica. São as “corais verdadeiras”. e ocupam regiões de floresta tropical úmida. A toxicidade do veneno manifesta-se no local da picada por inflamação e necrose e sistemicamente por alterações da coagulação. coagulante e hemorrágica. São consideradas as mais agressivas. a floresta amazônica e a Mata Atlântica. boiçununga. maracabóia. que durante o bote são lançadas para a frente com a abertura da boca. com atividade coagulante de pequena intensidade. não sendo encontradas em florestas úmidas (Amazônia e Mata Atlântica) e regiões litorâneas.  Micrurus: possui anéis coloridos e presa anterior. Na Amazônia são encontradas em algumas regiões onde existem áreas de campo. cascavel-dequatro-ventas. boiquira. São de hábitos arborícolas. Não apresentam peculiaridades na cauda. no Amazonas e Roraima. ibiboca e Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Santarém. norte do Pará (fronteira com as Guianas). surucutinga.34 % de todos os casos notificados. O olho tem diâmetro igual ou menor que a distância entre o olho e a abertura bucal. Esse grupo não apresenta fosseta loreal. como na ilha do Marajó. ibiboboca. mas pouco estudados. correspondendo a 2. Humaitá. com preferência por regiões secas e pedregosas. Causam acidentes mais graves que o botrópico. Responsáveis pela segunda maior porcentagem de acidentes ofídicos no país.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 103 Seu veneno tem atividade proteolítica. São as serpentes venenosas de maior porte no Brasil. não sendo muito freqüentes. podendo chegar à Insuficiência renal aguda. Os animais dessa família possuem presas com as pontas em bisel. maracambóia.   Lachesis: possuem cauda com escamas eriçadas no final. picando a vítima para a inoculação da peçonha. muito afiadas. São as surucucus. combóia. também conhecidas por boicininga. também conhecidas como pico-de-jaca. De hábitos noturnos.

necessitando morder para inocular o veneno.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 104 boitará. costuma picar na mão. quase sempre quando o indivíduo manipula a serpente. Por esse motivo e por possuir boca pequena com presas pequenas e fixas. choque. Seu veneno é neurotóxico e o de maior periculosidade. provocando paralisia facial flácida semelhante a descrita para a cascavel. em geral no dedo. nos casos renal aguda) orifícios da picada Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .7%). raramente envolvidos em acidentes humanos (0. sangramento(geralmente graves. abscesso. sufusão hemorrágica Gengivorragia) e. ligadas a glândulas de veneno. eventual pelos coagulação. embora existam espécies em todo o território nacional. Aumento do tempo de e extensão e sangramento variável. necrose . Há o risco de paralisia da musculatura respiratória. Sinais e sintomas sistêmicos Início precoce (primeiras 6 Início tardio (após 6 a 8h) Oligúria ou anúria nos casos graves (por insuficiência Bothrops “jararacas” “Proteolítico” coagulante hemorrágico (primeiras 6 a 8h) (após 6 a 8h) a 8h) Sinais flogísticos de Bolha. de hábitos fossórios. com insuficiência respiratória aguda. Quando ameaçadas oferecem a cauda arredondada que se confunde com a cabeça. O acidente é raro. no maxilar superior. São animais tímidos e pouco agressivos. Diagnóstico dos acidentes por serpentes peçonhentas brasileiras Sinais e sintomas nas Proximidades Gênero Ação do veneno da picada Início precoce Início tardio Felippe Jr.

diminuição da acuidade visual. nos graves. quadro conhecido como Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Animais mais jovens. Em virtude de sua ação proteolítica. diplopia. O edema pode ser volumoso ao ponto de provocar aumento da pressão no compartimento muscular e diminuição do fluxo sangüíneo. sialorréia. o veneno provoca reação no local da picada que pode variar desde edema e dor até bolhas e necrose de partes moles. Age também sobre outros fatores da coagulação e tem ação lesiva sobre as paredes dos vasos. Ptose palpebral. oftalmoplegia. Penetrando na corrente sangüínea.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS Mialgia generalizada e Urina casos Miotóxica 105 de cor urina avermelhada acastanhada e. Quando a dose é elevada e introduzida diretamente na corrente sangüínea pode ocorrer coagulação intravascular disseminada. atua sobre o fibrinogênio convertendo-o em fibrina. e Acidente pouco estudado – as manifestações clínicas são semelhantes às encontradas no acidente botrópico – há descrição de uma ação “neurotóxica com excitação vagal” que causaria bradicardia e diarréia.oligúria ou anúria (por insuficiência renal aguda) Crotalus “cascavel” Coagulante Neurotóxica Edema discreto parestesia e Aumento do tempo de coagulação-sangramento Ptose palpebral. de menor tamanho. além das sistêmicas. levando à morte. produzem peçonha com menor atividade vasculotóxica-necrosante local. diplopia. por sua vez. “Micrurus” coral verdadeira Neurotóxica Parestesia Lachesis “surucucu” “Proteolítico” coagulante hemorrágico “neurotó-xico”. Acidentes por filhotes acarreta incoagulabilidade mais freqüentemente do que por serpente adulta. acompanhase de alterações locais mais exuberantes e tende a ser mais grave. Este. Os acidentes causados por esse gênero causam lesões locais importantes. Quadro Clínico: O veneno botrópico é coagulante e proteolítico. por depleção do fibrinogênio o sangue torna-se incoagulável. variando com a quantidade de veneno injetado. mialgia generalizada e insuficiência respiratória aguda. disfagia.

não produz reação local importante. Pode haver hemorragia no local da picada ou distante do mesmo na forma de gengivorragia. sinal tardio. isento de atividade proteolítica. A atividade miotóxica é evidenciada pela mialgia generalizada. afetando o suprimento de sangue ao tecido. IV e VI). As manifestações locais não costumam ser totalmente bloqueadas com a administração precoce do soro antiveneno. oftalmoplegia e diplopia. que pode eventualmente aparecer de forma precoce. epistaxe. Como manifestações tardias (6 a 12 horas após o acidente) temos: bolha. também por possuírem boca pequena e presas não-articuladas. dificultando a mordida. Pode haver comprometimento da ventilação nas primeiras 24 horas. resultante da ação direta do veneno sobre os vasos sangüíneos e a liberação de fatores químicos como histaminas. Sintomas inespecíficos podem ocorrer como náuseas. Acidente elapídico (micrurus) . dor cervical.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 106 síndrome compartimenta. Logo após o acidente a vítima pode referir dor local de pouca intensidade e vômitos. comprometimento dos nervos cranianos (II. hematêmese. visão turva por dificuldade de acomodação visual. Como conseqüência tem-se necrose do tecido muscular e destruição da inervação. A atividade neurotóxica usualmente é evidenciada nas primeiras horas após o acidente. O veneno induz. No acidente crotálico. provocando paralisia dos músculos respiratórios levando a um rápido desenvolvimento do quadro clínico. trombose e lesão da parede arterial. Em seguida surgem Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . em geral de grande gravidade. As cobras do gênero micrurus produzem veneno com atividade neurotóxica. torpor. hematúria. pelo fato de não serem agressivas e por seus hábitos noturnos. É difícil a distinção entre a coral verdadeira e a falsa. além das marcas da presa. também. o veneno possui principalmente ação neurotóxica e miotóxica sistêmica. Isto talvez se deva ao rápido desenvolvimento desses efeitos após a inoculação da peçonha. O escurecimento da urina. equimose e necrose no local da picada e insuficiência renal aguda. Em geral as alterações renais ocorrem 24 horas após o acidente. a qual constitui-se na maior causa de morte. A peçonha atua por inibição na transmissão neuromuscular. Por não possuir atividade proteolítica e sim coagulante de pequena intensidade.felizmente são poucos os acidentes por corais. sudorese e secura da boca. vivendo preferencialmente em abrigos subterrâneos. reflete a eliminação da mioglobina. diminuição do nível de consciência e menos freqüentemente alterações do paladar e olfato. III. com o aparecimento do fácies neurotóxico de Rosenfeld (fácies miastênico com pitose palpebral bilateral). mal-estar geral. Deve-se ter cuidado especial com pacientes grávidas pelo risco de sangramento e aborto. em geral limitada a um discreto edema no local da picada. cininas e prostragladinas.

bolhas. que pode levar a insuficiência respiratória de instalação precoce. clinicamente expressa por bradicardia. pensar em jararaca ou surucucu. oftalmoplegia). oligúria. e sim parestesia local e fácies neurotóxicas (ptose bipalpebral. Se houver presença de mialgias. Classificação quanto a gravidade do acidente:  Bothops:   Leve: dor. dor abdominal. Moderado:dor local. edema e sangramento local. A morte por paralisia dos músculos da respiração pode ocorrer em alguma horas ou dias. como o do gênero bothropus. TC (tempo de coagulação) normal ou alterado.   Lachesis: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . disfagia. com ou sem sangramento. TC normal ou alterado. anúria. sem fácies neurotóxicas. nem edema local. choque. suspeitar de acidente por Crotalus (cascavel) ou por Micrurus (coral). pensar em cascavel. TC normal ou alterado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 107 parestesias. Admite-se uma ação neurotóxica. queda da mandíbula e paralisia do tipo flácida. oftalmoplegia. Se em floresta secundária (capoeira. sangramento local e sistêmico. hipotensão arterial e bradicardia) – surucucu. somadas às alterações produzidas por estimulação vagal Condutas quando o paciente não trouxer a serpente: Quando não houver dor local. choque e diarréia. com sintomas vagais (diarréia. urina cor de café oligúria ou anúria. Quando houver dor e/ou edema local. hipotensão arterial. sangramento sistêmico abundante. quintal ou cobra em topo de árvore) e sem sintomas vagais – jararaca. por estimulação vagal. necroses. acrescido de: edema local e ascendente intenso. pensar em coral. edema local e ascendente. roçado. mialgia local e fraqueza muscular progressiva generalizada. Se houver ausência desses outros sinais e sintomas. As manifestações clínicas assemelham-se ao acidente botrópico. O paciente desenvolve fácies miastênico (ptose palpebral). Se o acidente ocorreu em floresta primária. IRA. com reação local exuberante e alteração do tempo de coagulação. Acidente laquético: os conhecimentos sobre os acidentes são limitados. Grave: sintomas do moderado. O veneno possui atividade proteolítica e coagulante. campo.

Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  108 Moderado: dor local. oligúria. e principalmente jararaca. sem edema. necrose local. sonolência. Tais medidas tendem a agravar as reações locais e aumentar o risco de infecção da ferida. parestesia local. hemorragia sistêmica intensa. apnéia. sem edema local. por sua maior incidência.  Remover a vítima para uma unidade de saúde o mais breve possível. edema local e ascendente. urina pode apresentar cor escura. fraqueza muscular progressiva dificuldade de deambular. vômitos. sintomas vagais (diarréia. TC normal ou alterado. especialmente o membro afetado. vômitos. o qual deve ser mantido elevado sobre uma almofada ou travesseiro. dificuldade de deglutir. Tratamento  Cuidados iniciais: Os cuidados imediatos após o acidente são:  Tranqüilizar a vítima e mantê-la em repouso evitando deambular ou correr. para que sua identificação facilite o tratamento.  Evitar uso de fumo e álcool. bolhas. sintomas vagais. mialgia. parestesia local. secura na boca. Grave: dor local. fáscies miastênicas (ptose bipalpebral.  Durante o transporte procurar não movimentar a vítima. Grave: sintomas do moderado. se possível com a serpente causadora do acidente. diplopia).   Crotalus:  Moderado: sem dor local. TC alterado. edema local e ascendente intenso. insuficiência respiratória de instalação precoce. anúria. o que está associado com maior destruição local pela absorção local veneno. hemorragia local. choque hipovolêmico. ausência de oligúria ou anúria.   Micrurus:  Grave: sem dor local. cólicas. bradicardia). visão escura. fáscies miastênicas. nos casos de picada por surucucu. oftalmoplegia. mialgia intensa. mialgia discreta ou ausente. urina cor de café. IRA. Hemorragia local e sistêmica.  Não realizar incisão para sucção ou injetar soro no local da picada. fáscies miastênica (ptose bipalpebral). acrescidos de: prostração.

o nível de consciência e a progressão dos efeitos locais. evitando-se intracaths.  A retirada de garrotes ou torniquetes. antes que o edema dificulte este procedimento. Lembrar que o tubo deve ser de vidro.  O soro específico deve ser feita o mais precoce possível. deve ser efetuada gradualmente. esterco e folhas. antes mesmo de chegar ao local onde disponha de soro específico. não podendo o paciente permanecer em filas de “triagem” em pronto-socorros nem ser submetido a consultas e procedimentos muito demorados que venham a atrasar demasiadamente o início do tratamento. Essas medidas precisam ser desencorajadas. podendo ficar descoberto.  Quanto mais rápido for o atendimento. é aconselhável hidratar convenientemente o paciente. no crotálico. principalmente. há risco de insuficiência renal aguda e. sem nenhum benefício para o paciente.  Verificar a pressão arterial.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 109  No acidente botrópico e. Isto costuma retardar o atendimento.  O teste de coagulação deve ser realizado à beira do leito por ser de simples execução.  Deve-se retirar objetos tais como anéis e alianças das proximidades da picada. freqüências cardíaca e respiratória.  Hábitos populares e remédios caseiros como café. quando presentes. após o início da infusão da solução fisiológica. Outras observações:  Toda vítima de acidente ofídico deve ser mantida em observação por um período mínimo de 24 horas. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . menores serão as complicações. Os resultados servirão para avaliação inicial e controle posterior. conforme as orientações para o uso de soro heterólogo no tratamento dos acidentes por animais peçonhentos. sendo o vômito uma das manifestações possíveis.  O local da picada deve ser cuidadosamente limpo com água e sabão.  Puncionar uma veia periférica calibrosa.  Manter controle rigoroso do balanço hídrico: o paciente necessita de hidratação adequada para combater a hipovolemia e manter a função renal. na necessidade de acesso venoso profundo proceder dissecção.

mas não regenera o que está lesado. de forma aproximada. durante alguns dias após o acidente. estabelecida com base em teste em animais. Existem soros específicos para cada gênero de serpentes. A espera de manifestações sistêmicas para indicação da soroterapia nos acidentes botrópico e crotálico não parece ser adequada. com base na peçonha produzida pelo ofídico. o que impede o uso rotineiro do soro. que podem eventualmente ocorrer dentro de 1 a 2 horas do tratamento. A quantidade de soro é estimada. onde permaneceria na forma de depósito. Não existe contraindicação para gestantes. O soro deverá ser dado puro em gotejamento. e é comum como limite um período de 48 a 72 horas para ainda indicá-la. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . Se algum dado sugerir que o veneno ainda continua agindo. IV. deve-se administrar o soro independente do tempo já transcorrido do acidente. os estoques controlados e as reações adversas fatais. o que pode causar convulsão febril em crianças pequenas.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 110  A soroterapia possivelmente é mais benéfica se administrada dentro das primeiras horas ou dias após a picada. O soro previne lesões. seu uso tem-se mostrado eficaz mesmo quando iniciado alguns dias após o acidente. A soroterapia deve ser efetuada no tempo mais curto possível e aplicada de uma só vez. como é o caso da permanência da alteração da coagulação sangüínea. Tratamento específico: (soroterapia): É o único tratamento específico para os acidentes ofídicos. Uma UI do soro neutraliza 1mg do veneno.  Realizar a imunoprofilaxia contra o tétano. Administrar o soro após 20 minutos da pré-medicação (vide tratamento inespecífico).  A possibilidade de acidente por serpente não-venenosa precisa ser afastada. devido ao custo elevado. Há evidências de que o veneno seja absorvido do local da picada gradualmente. além do antigo polivalente (botrópico/crotálico) e do botrópico/laquético A dosagem depende da gravidade do acidentado. A dosagem para crianças é a mesma para adultos. Entretanto. Podem ocorrer reações pirogênicas. Quando o acidente fica caracterizado como peçonhento o início precoce da terapêutica específica parece ser benéfico. 30-40 gts/min.

hidrocortisona 1000 mg EV. analgésicos. verificar a PA. não fazer cortes. controlar diurese.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 111 Após 6 horas da administração do soro. adrenalina. sondas endotraqueais. não romper as bolhas. Pré-medicação: realizada 20 minutos antes da soroteapia na tentativa de minimizar os efeitos de hipersensibilização: Prometazina IM. Não há indicação de AINH. novo Tempo de coagulação e avaliação clínica. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . deve realizar soroterapia adicional para neutralizar 100mg de veneno. Não garrotear. e oxigênio. Manter o paciente hidratado. membro acidentado deve ficar estendido e elevado em torno de 45º.  Bothrops: soro anti-botrópico  Leve: 4 ampolas  Moderado: 8 ampolas  Grave: 12 ampolas  Lachesis: soro anti-laquésico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Crotalus: soro anti-crotálico  Moderado: 10 ampolas  Grave: 20 ampolas  Micrurus:  Grave: 10 ampolas Tratamento inespecífico:  Bothrops: Internar o paciente. aminofilina. Limpeza local com antissépticos. Se após 12 horas do início do tratamento o sangue estiver incoagulável. garantir um bom acesso venoso. Manter preparado laringoscópio. não sugar o local da picada. com diurese entre 30-40 ml/h (adulto) e 1-2 ml/kg/h (crianças). Ranitidina 150 mg.

EAS. Ur e Cr. Exames laboratoriais: hemograma.  Crotalus: Hidratação adequada para previnir a IRA. DHL. lagartas e peixes Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . K e gasometria. Não são necessários exames laboratoriais Ciladas:      Não garrotear Não sugar a lesão na tentativa de retirada do veneno Não subestimar a ausência de quadro clínico Não descuidar da função respiratória Afastar a possibilidade de acidente por aranhas.05 mg/kg (crianças) ou 1 ampola (adulto). O pH urinário deve ser mantido acima de 6. Exames laboratoriais: hemograma. se houver melhora imediata do quadro neurológico. EAS. plaquetas ceratinina.H.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 112 OBS: a prometazina previniu. Diuréticos: manitol a 25%. Teste de neostigmine: aplicar 0. uréia. TC (tempo de coagulação). 1996). CPK.5. escorpiões. administrar furosemida. manter fluxo de 1-2 mg/kg/h em crianças e 30-40 ml/h para adultos. TC. Diálise peritoneal quando as medidas acima não responderem. o aparecimento de reações imediatas (Wen. continuar aplicando-o.  Lachesis: Idem a anterior. mantê-lo adequadamente ventilado. tanto quanto o placebo. TGO.  Micrurus: Internar em UTI. EV. caso persista a oligúria. F. sempre precedido da administração de atropina.

AFOGAMENTO Objetivos:  Definir afogamento.  Identificar o acidente por animal peçonhento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .  Iniciar o tratamento com soroterapia especifica.  Não esquecer da pré-medicação.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 113 Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento.  Discutir semelhanças e diferenças no afogamento em água doce e água salgada.

Embora afogamento possa ser utilizado também para acidentes não fatais.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 114  Rever os princípios específicos da fisiopatologia do afogamento. Apesar disso. depois de um período inicial de sobrevida.  Afogamento ou nenhuma água sendo encontrada nos pulmões.  Delinear critérios para a transferência.  Reconhecer afogamento primário e secundário. síndrome de aspiração pós-imersão e síndrome de submersão. não apresentando em seu mecanismo nenhum fator desencadeante do acidente. utilizaremos apenas o termo afogamento para designar qualquer evento de imersão em meio líquido.  Demonstrar os procedimentos necessários para a reanimação. pois a asfixia ou sufocação podem não ser relevantes no processo de morte. com ou sem aspiração deste nas vias aéreas. cursando com deterioração progressiva. com hipercapnia e seco: quando ocorre asfixia por laringoespasmo. É menos comum e menos natural em sua etiologia. com pouca hipóxia. são designadas como afogamento secundário ou síndrome pós-imersão.  Discutir a epidemiologia dos acidentes e estratégias para a prevenção Introdução: Afogamento é o resultado de asfixia por imersão ou submersão em qualquer meio líquido. No nosso caso. empregado para todas as vítimas de imersão que chegam ao hospital e sobrevivem pelo menos por 24 horas. sendo a mais freqüente e natural forma de asfixia. muitos casos não se enquadram totalmente. sem aspiração. dificultando parcialmente ou por completo a ventilação ou a troca de O2 com ar atmosférico. estrangulamento e presença de corpos estranhos levando à obstrução das vias aéreas superiores. Tipos:  Afogamento úmido: onde ocorre aspiração de água durante o evento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . As conseqüências da aspiração são também conhecidas como: síndrome pós-imersão. caracteriza o afogamento. As complicações surgidas após o acidente. A morte devido à submersão em líquido. estes são melhores designados por afogamento iminente ou quase afogamento. que inclui enforcamento.  Afogamento primário: é o tipo mais comum. principalmente por comprometimento respiratório. provocado pela entrada de água em vias aéreas.

000 mortes/ano. leva a uma Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . coadjuvado pelo clima tropical. hidrocussão) (11. o afogamento é a 2ª causa externa de morte no Brasil. por sua rica rede hidrográfica. Na Amazônia. com mais de 8.ex: uso de drogas principalmente álcool (36. O Brasil. com o sol a se fazer presente ao longo praticamente do ano todo. provocando afogamento secundário. por seu extenso litoral. Acreditase que o Japão. constituindo-se num dos principais meios de transporte da região. Em crianças de 1-4 anos. por suas numerosas ilhas e tendo a pesca como atividade importante. em todas as faixas etárias. estimado por alguns em torno de 7.1%). Nos Estados Unidos.6%). suicídio. mergulho livre ou autônomo (3. e outros (homicídio.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS  Afogamento 115 secundário: (13%) é aquele causado por patologia associada que o precipita.  Síndrome de imersão: vulgarmente chamado de choque térmico é uma síncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita exposição a água com uma temperatura 5ºC abaixo da corporal. perdendo apenas para os acidentes com veículos automotores. No Brasil o afogamento é a 3ª causa de morte por causas externas em todas as idades. já que possibilita a aspiração de água pela dificuldade da vítima em manter-se na superfície da água. doenças cardiopulmonares (14. a faixa etária de maior ocorrência é de 20-29 anos e a proporção é a 5:1 para o sexo masculino.2%). lipotímias.  Afogamento acompanhado de traumatismo Epidemiologia: Estima-se uma taxa anual de 3.1%).000 pessoas/ano são vítimas de quase-afogamento. detenha o a maior incidência mundial em afogamentos. Aproximadamente 50. crise convulsiva (18. EUA e África do Sul e a 1ª na Austrália. o afogamento é a terceira causa de morte acidental.111/ano. certamente detém um grande número de acidentes por afogamento. que sobrevivem a um evento de imersão.7%). p.5 mortes por afogamento para cada 100 mil habitantes da população mundial. cãibras.3%). Entre as crianças é a segunda causa. traumas (16. Ciladas:  Outras causas de acidentes aquáticos como o embolismo gorduroso e a síndrome de descompressão.

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predisposição maior a acidentes, particularmente por naufrágios de barcos superlotados e sem as mínimas condições de segurança. A incidência é maior entre os adolescentes e crianças. Os adolescentes masculinos (80% dos casos) são os mais atingidos devido ao seu comportamento de aventura, tendo o álcool como fator contribuinte em mais de 60% dos casos. Níveis sangüíneos de 11 mmol/l (0,058g/100 ml) são suficientes para prejudicar o desempenho na água. As crianças com menos de 4 anos de idade atingem cerca de 40% dos casos, devido à sua própria natureza, alheia à noção de perigo, à incapacidade física de desembaraçar-se de perigos como piscinas, banheiras e tanques, além de uma vigilância inadequada, mesmo por breves momentos. Fisiopatologia: Os acontecimentos reais decorrentes da submersão, em seres humanos, permanecem ainda como hipótese, sendo o referencial os dados obtidos a partir de estudos em animais de laboratório. A imersão da face em um meio líquido leva a uma apnéia reflexa imediata; se alguma quantidade de líquido penetra na laringe ou faringe, ocorre também espasmo glótico. O estímulo sensorial da água na face mais o reflexo inibidor dos centros respiratórios provocam uma resposta cardiovascular, seguida de vasoconstrição tecidual mantendo-se o fluxo cerebral e cardíaco, reflexo que é potencializado pela água e pelo medo. Esta conservação de oxigênio prolonga a sobrevida sob a água, aumentando as possibilidades de salvamento e ressuscitação se a vítima relaxar. Experimentalmente considera-se haver diferenças entre o afogamento em água doce e em água salgada. A água doce tem uma osmolaridade de 0 mosM/l. O líquido hipotônico se difunde, por rápida absorção pelos pulmões, para dentro da circulação (osmolaridade do plasma = 290 mosM/l), aumentando o volume sangüíneo e diminuindo a concentração de eletrólitos séricos, ocorrendo ainda a perda do surfactante resultando em colapso pulmonar. Deste modo, ocorre hipervolemia com edema agudo de pulmão, hemodiluição e hemólise, com liberação de potássio no plasma, o que, junto com a hipóxia e a hipervolemia, podem levar à fibrilação ventricular dentro de 2 a 3 minutos. No afogamento em água do mar, cuja osmolaridade é de 1150 mosM/l, líquido e proteínas são carreados para dentro dos alvéolos, diminuindo o volume sangüíneo e aumentando a concentração de Na, Mg e Cl, ocorrendo assim, hipovolemia, hemoconcentração e
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hipoproteinemia aumentando o risco de tromboembolismo devido ao aumento da viscosidade sangüínea. O líquido transudado tem o efeito patológico do edema pulmonar, havendo ainda a produção de líquido espumoso nas vias aéreas. A morte sobrevem dentro de 4 a 5 minutos, precedida de bradicardia, hipotensão e parada cardíaca. Em ambos os casos há uma derivação intrapulmonar aumentando a hipoxemia. A aspiração de ambos os tipos de água promove alveolite, edema pulmonar não cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam a hipoxemia. As alterações como a diminuição do DC, a hipotensão, o aumento da PA pulmonar e o aumento da resistência vascular pulmonar resultam da hipoxemia e da acidose. Nos afogamentos por água do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a hipotensão arterial que é secundária à depressão miocárdica provocada pela hipoxemia. No homem, 10 a 20% das vítimas de afogamento não aspiram água e a maioria não aspira o suficiente para causar alterações significativas no volume sangüíneo, eletrólitos, ou derivação pulmonar, a ponto de causar risco de vida, devido à perfusão dos alvéolos cheios de líquido. A morte, portanto, freqüentemente é o resultado de asfixia causada por laringoespasmo persistente e fechamento da glote, com conseqüente anóxia, convulsões, vômitos e morte cerebral. É o chamado “afogamento seco”. A água aspirada, porém, é um irritante e contaminante pulmonar significativo, podendo aumentar os problemas pulmonares na fase de recuperação de uma vítima de quase-afogamento. Na grande maioria dos casos a pessoa começa a lutar e entra em pânico, seguindo-se a fadiga e fome de ar. A inspiração, reflexa, finalmente, supera o ato voluntário de evitar a respiração, ocorrendo relaxamento laríngeo com deglutição e inspiração de água, aumento da hipóxia pelo edema pulmonar, levando à perda de consciência. Se não for prontamente salva e ressuscitada instala-se dano sobre o SNC, dentro de alguns minutos, culminando com a morte. A persistência do reflexo do mergulho pode ser a responsável pela sobrevida após um tempo considerado prolongado, embora nos seres humanos desconheça-se seu verdadeiro papel na submersão. A temperatura da água é importante para a fisiopatologia, sendo a hipotermia o principal fator associado à sobrevida após períodos prolongados de imersão, principalmente em crianças devido à sua maior superfície corporal e à aspiração de líquido com baixa temperatura. Deste modo ocorreria uma queda brusca da temperatura corporal com diminuição do consumo de oxigênio e do metabolismo. A submersão nestas condições desencadearia rigidez muscular e

Hidrocussão “Síndrome Morte imersão”
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de

Súbita

Morteretal temp. por <35,5ºC hipotermia Água fria

Hipotermia

5%, afogamento com Afogamento Aspiração inicial 95% aspiração de de laringoespasmo Pânico e luta para Apnéia Espasmo glótico voluntáriolíquido Afogamento clássico líquido pulmonar manter-se na superfície voluntária

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arreflexia, com menor liberação de catecolaminas, prevenindo a fibrilação ventricular, funcionando a bradicardia persistente como proteção contra a anóxia.

Fisiopatologia cardiopulmonar: O evento principal é a hipóxia devido ao laringoespasmo e à asfixia. Ocorre diminuição da PO2, aumento da PCO2, com estímulo do centro respiratório até determinar um movimento respiratório obrigatório e aspiração, levando à acidose respiratória e metabólica combinada. Se a reanimação for bem sucedida, a fase posterior, em geral, é complicada por aspiração de água ou vômito. A aspiração pode causar obstrução das vias aéreas por partículas, broncoespasmo por irritação direta, edema pulmonar por dano ao parênquima, atelectasia por perda de surfactante e infecção bacteriana pulmonar. Alguns pacientes, tardiamente, desenvolvem abscessos ou empiema. Descompensação cardíaca e arritmias ocorrem em função da hipoxemia e são complicados pelo início da acidose. O coração é relativamente resistente à hipóxia e a

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Os neurônios relacionadas com as formas mais refinadas de atividade intelectual são os primeiros a serem afetados. Um manejo adequado das vias aéreas. fraturas. A parte mais importante é a fase pré-hospitalar. com o rápido restabelecimento da ventilação evita a anóxia cerebral propiciando uma recuperação completa. A ressuscitação deve ser iniciada. A resposta cardíaca aos antiarrítmicos pode ser limitada pela hipóxia. particularmente nas pequenas vias aéreas impede que isso ocorra. Com a vítima em terra. se possível. deve-se iniciar a reanimação cardiorespiratória cerebral.  Vias Aéreas com controle da coluna cervical: As vias aéreas devem ser avaliadas para verificar sinais de obstrução. deslocando a base da língua e mantendo Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A FV nos seres humanos está relacionada à hipoxemia e a acidose. Todas as manobras devem ser feitas com proteção da coluna cervical. sendo o primeiro passo a imediata instituição das medidas de reanimação. tratamento em unidade de terapia intensiva. Atendimento do Afogado: O atendimento do afogado compreende um grupo de ações interligadas envolvendo o resgate. corpos estranhos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 119 recuperação bem sucedida da atividade cardíaca é comum. retirada da água. Na manipulação para o estabelecimento das vias aéreas. não descuidar da coluna cervical. e orientação dos familiares sobre o prognóstico e avaliação das seqüelas. O tratamento deve corrigir a hipóxia. Numa 1ª fase. porque a natureza espumosa do líquido inalado. Não perder tempo tentando drenar líquidos dos pulmões. manobras de reanimação no local do acidente. a acidose associada e a hipotensão. presença de próteses. que podem resultar em obstrução das vias aéreas. ainda durante a retirada da vítima da água. embora freqüentemente ocorre dano ao SNC. transporte. hemólise ou hiperpotassemia. porque não há aspiração de água em quantidade suficiente para provocar distúrbios eletrolíticos importantes. Alterações do SNC: A anóxia cerebral leva à morte no afogamento. existe a possibilidade de reversão do metabolismo neuronal antes que a hipóxia intracelular e a acidose tornem-se definitivas. e não a hemodiluição. cuidados em serviço de emergência. São recomendadas as manobras de elevação do queixo e de anteriorização da mandíbula. acidose e hipotermia. embora a massagem cardíaca nessas condições seja ineficaz.

O tratamento deve corrigir a hipóxia. evitando lesões secundárias. Quando somente um socorrista está disponível. . ou apresentar um curso de deterioração progressiva após a reanimação inicial.fratura de mandíbula ou maxilo-facial.lesão de coluna cervical. A freqüência deve ser de 12 a 14 vezes por minuto nos adultos. nessa fase. podendo ser antecipada a recuperação breve e completa. A correção da hipóxia e da acidose é feita através da hiperventilação a 100%. inspeciona-se rapidamente o orofaringe com um dedo examinador e remove-se qualquer corpo estranho presente. Todo e qualquer procedimento. Em terra utilizar ventilação boca-máscara ou máscara de ventilação associada a um ambu. 18 a 20 vezes por minuto em crianças. respeitando-se as precauções com a coluna cervical. . deve ser realizado com adequada estabilização da coluna cervical. consegue-se evitar o dano cerebral por anóxia. e a ventilação for rapidamente restabelecida. máscara e ambu deve ser considerado para ser executado por dois socorristas. as respirações espontâneas reaparecem dentro de um a dois minutos. Ciladas: .Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 120 permeáveis as vias aéreas. É necessária uma troca adequada de gases permitindo o aporte de oxigênio e a eliminação de gás carbônico. a acidose associada à hipotensão.  Via Aérea Definitiva: Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . .corpo estranho nas vias aéreas. Se a vítima recebe manejo adequado das vias aéreas. Geralmente. O paciente que não recebe manejo rápido das vias aéreas e ventilação sofre dano cerebral anóxico irreversível podendo não responder à reanimação.lesão traqueal ou laringea . Deve-se iniciar a respiração boca-boca com a vítima ainda na água. após a desobstrução do orofaringe e drenagem de água e vômito por gravidade. o método preferível é o de boca-máscara. Indica-se o estabelecimento de patência das vias aéreas. o mais rapidamente possível. e consequentemente o retorno da consciência. Aos pacientes com respiração espontânea aplica-se máscara de oxigênio em que não se reinspira o ar expirado.  Respiração: Somente a permeabilidade das vias aéreas não garante a ventilação adequada. Com a vítima em posição supina.

Nas manobras realizadas por dois adultos a freqüência deve ser de uma respiração para cinco compressões esternais. preferencialmente nos membros superiores. com oxigenoterapia indica que possa existir extenso comprometimento pulmonar. mesmo após longo tempo de submersão.traumatismo raquimedular . o aumento do PCO2 ou a diminuição do PO2. sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotiroidotomia ou traqueostomia). as medidas de ressuscitação. fraturas faciais. devem ser mantidas Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .corpos estranhos no orofaringe . ou pressão positiva expiratória final. a massagem cardíaca externa é logo iniciada numa freqüência de 60 a 100 compressões por minuto. convulsões persistentes e) trauma crânio encefálico necessitando de hiperventilação f) incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio. a freqüência será de duas a três respirações para quinze compressões esternais. com a infusão de Ringer Lactato aquecido. especialmente em crianças. Ciladas: . sendo necessário observar a imobilização do pescoço antes de entubar. No paciente inicialmente estável. A decisão de instalar uma via aérea definitiva fundamenta-se em: a) A apnéia contra-indica a sonda nasotraqueal b) impossibilidade de manter uma via aérea permeável por outros métodos c) proteção das vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou de vômitos d) comprometimento. sendo apropriado iniciar o manejo precoce das vias aéreas com instituição de ventilação mecânica com pressão positiva. das vias aéreas. como por exemplo. iminente ou potencial. Por ser impossível determinar o grau de hipóxia tissular e cerebral.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 121 As vias aéreas definitivas são de três tipos: sonda orotraqueal.traumatismo pulmonar  Circulação: Providenciar acesso venoso no mínimo através de duas veias calibrosas. com um operador. Importante determinar se o evento do afogamento pode não foi conseqüência de um salto dentro d’água com possível injúria da coluna cervical. Se os batimentos cardíacos não são audíveis ou se o pulso carotídeo não é percebido. em lesão por inalação.

A tolerância maior à apnéia pode ser devida à atividade metabólica diminuída. e persistência de trocas gasosas entre os capilares pulmonares e os alvéolos. com aumento da pressão intracraniana. ou que se estabeleça o diagnóstico preciso de morte. Ciladas: . É importante Ter sempre em mente que. Mesmo que os alvéolos contenham líquido persiste um gradiente de trocas gasosas enquanto permanecer a atividade cardíaca. não houver qualquer resposta cardiovascular. O tratamento de urgência inclui a hiperventilação controlada. em geral. hipotermia. e que por mecanismos reflexos. A hipóxia leva ao edema cerebral. A reanimação cerebral é dirigida para a redução da pressão intracraniana para garantir liberação de oxigênio suficiente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 122 até a recuperação da vítima. como nos casos de afogamento em águas com baixa temperatura. Quando a temperatura corporal é baixa. cérebro e coração podem ter sidos protegidos dos efeitos da hipóxia prolongada. após o aquecimento do corpo a 30º. Nessas condições não se devem abandonar as manobras de reanimação até que. pessoas submersas por 5 ou 15 minutos – há relatos de tempo superior a 40 minutos – recuperam bem após as manobras.afogamento + queimaduras Incapacidade (avaliação neurológica): A finalidade é estabelecer o nível de consciência através da escala mnêmica AVDI. Escala de prognóstico neurológico: classificação prognóstica para o pós-PCR por afogamento utilizando a escala de Glasgow: A) Primeira hora: Alerta: 10 Desorientado: 9 Torpor: 7 Coma com tronco normal: 5 Coma com tronco anormal: 2  B) 5-8 horas após: Alerta: 9. Às vezes. a morte cerebral é impossível de ser determinada. a maioria das vítimas de afogamento gozavam de boa saúde.5 Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA .

facilitar o acesso adequado. devendo estas serem cortadas a fim de evitar a perda de tempo. porém apresenta tosse. administração de fluidos intravenosos também aquecidos. 1831 casos – ACLS)  Grau 1 (0%): O paciente está consciente. Não há necessidade de O2 suplementar ou hospitalização. Excelente (> =13) Muito bom (10-12) Bom (8) Regular (5) Ruim (3) > = 95% 75-85% 40-60% 10-30% < =5% Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . A conduta nestes casos é manter o paciente em repouso. aquecido e tranqüilizado.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 123 - Desorientado: 8 Torpor: 6 Coma com tronco normal: 3 Coma com tronco anormal: 1 A + B: Recuperação sem seqüelas: Ciladas: . o exame completo e as manobras de ressuscitação. apresenta ausculta pulmonar normal. o paciente deve ser protegido contra hipotermia com cobertores aquecidos.trauma raquimedular .uso de álcool e/ou drogas  Exposição: Para o atendimento o paciente deve inicialmente ser totalmente despido. Classificação do Afogamento e Tratamento: (CHEST. bem como o ambiente do atendimento deve ser mantido aquecido. Entretanto.

decomposição corporal e/ou livores. porém observa-se ausência de pulso radial.Implementar O2 por máscara facial ou TOT a 15 l/min no local do acidente. Após retorno da respiração. Ur e Cr.Internação em CTI por 48-96 h com ventilação mecânica de 5-10 cm/H2O de PEEP pelo TOT.  Grau 6 (93%): As características desta fase são: inconsciência. eletrólitos.4%): O paciente encontra-se ainda consciente. porém com pulso radial palpável. geralmente há grande quantidade de espuma rósea na boca e nariz (Edema agudo de pulmão). glicose. Rx tórax. observação hospitalar por 6-48h. tratar como grau 4. O limite de tempo para iniciar a RCP não é bem definido. Deve-se:  .  Grau 3 (5. sedação por 48 h (midazolam). aquecimento e tranquilização. Deve-se manter )2 suplementar nasofaríngeo a 5l/min por cânula. Deve-se continuar a ventilação artificial de 12-20 l/min até retorno espontâneo da respiração.  . A assistência a esse paciente é idêntica a conduta do afogamento grau 3. porém após duas ventilações (boca-a-boca ou máscara facial) o pulso carotídeo está presente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 124  Grau 2 (0. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . a ausculta pulmonar evidencia estertores de leve a moderada intensidade. Se não houver retorno da respiração espontânea.  Grau 5 (44%): Neste caso o paciente está inconsciente. corrigir acidose metabólica. repouso.6%): A vítima encontra-se consciente. provavelmente o afogamento irá evoluir para grau 6. gasometria arterial. Deve-se solicitar Rx tórax e gasometria arterial. respiração ausente. Inicie a RCP em: tempo de submessão inferior a 1 hora ou sem história fidedigna do tempo do acidente e PCR que não apresente: rigidez cadavérica. porém. ausência de pulso carotídeo após duas ventilações artificiais. Iniciar RCP. com respiração ausente. em edema agudo de pulmão.2%): O afogado está consciente. EAS.  Grau 4 (19.

que necessitem da administração contínua de oxigênio. Indicadores favoráveis incluem casos em que não houve necessidade de medidas de reanimação cárdiopulmonar. 24 horas. e afogamento em água limpa ( não contaminada) e fria. com relato de perda de consciência. bem como suas respostas às manobras. principalmente em escolas e clubes. imersão e pós-imersão. Por ser o afogamento uma das grandes causas de morte entre os epilépticos. com o máximo de suporte ventilatório e oxigenação. apnéia. Outras medidas sugeridas e nem sempre passíveis de realização. estes dever receber orientação especial. Prevenção: As medidas poderiam ser divididas em três fases: pré-imersão. ausência de queixas pulmonares iniciais ou tosse. para um hospital mais próximo e devidamente equipado para a continuação do atendimento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . sendo. Pacientes sem quaisquer sintomas e com avaliação completamente normal podem ter alta com orientação de retorno imediato. com o intuito de melhorar as condições de recuperação do paciente.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 125 Reavaliação do Paciente: Todas as vítimas de afogamento necessitam de avaliação atenta. submersão por um período acima de 1-2 minutos. Alertar a população sobre os riscos da prática de esportes aquáticos e de natação após a ingestão de bebidas alcoólicas ou consumo de drogas. Cuidados Definitivos: Todos as vítimas de afogamento merecem ressuscitação agressiva em nível hospitalar. Durante o trajeto até o hospital. Indicadores prognósticos graves incluem parada cardíaca ou respiratória. cianose. Pacientes com qualquer queixa ou sintoma respiratório. evitando principalmente banheiras. no caso de aparecimento de alterações respiratórias. devem ser monitorizados no hospital. devendo portanto ser removidas o mais rápido possível do local da reanimação inicial. A primeira consiste na instituição de programas educacionais e de treinamento de natação. Após os procedimentos de reanimação. onde o perigo mostra-se menos evidente. as medidas de reanimação devem continuar a ser realizadas. entretanto a exposição mais freqüente. alterações na radiografia do tórax. o paciente deve ser reavaliado registrando-se quaisquer alterações ocorridas. ou coma. no mínimo. inclusive mantidos em UTI. até que todos os esforços razoáveis tenham sido inúteis e o paciente esteja quase normotérmico.

em áreas utilizadas para a prática da natação. e a demarcação e sinalização de depressões. tais como o uso de cores fortes nos equipamentos de mergulho ou salva-vidas. saliências ou outros acidentes geológicos.Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS 126 principalmente pelas características de uma região como a nossa. seria importante ampliar o treinamento de técnicas de atendimento e reanimação para a população em geral. seriam: construção de balaustradas ao longo de rios. pontes e cais. as primeiras pessoas a chegar ao local do acidente são conhecidos ou parentes da vítima. Na fase pós-imersão. uso de refletores potentes em veículos aquáticos. preconizam-se medidas que visem a rápida localização do corpo submerso. Como. embarcações naufragadas. o desencorajamento da natação em água fria. iluminação subaquática de piscinas. Na fase de imersão. em geral. Resumo:  Identificar as prioridades do atendimento. Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo – HUJBB/UFPA . esportes aquáticos ou qualquer atividade dentro d’água. bem como a presença objetos capazes de causar acidentes como troncos submersos.. barreiras adequadas em torno de piscinas e eficazes proteções nas rodovias que margeiam rios e lagoas.  Estabelecer o grau e o tratamento do afogamento. a utilização de equipamentos salva-vidas.  Reconhecer lesões associadas.  Identificar o tipo de acidente. etc.

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