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SÉRIE RADIOLOGIA E SABER 1

MANUAL BÁSICO DE
POSICIONAMENTO
EM EXAMES
ESPECIALIZADOS
(CONTRASTADO)

André F. Siqueira
Marcondes Bernardo
2 SÉRIE RADIOLOGIA E SABER
SÉRIE RADIOLOGIA E SABER 3

Sumário
Sialografia de Submandibular e Parótida ....................................05

Esofagograma ...............................................................................06

Trânsito Intestinal..........................................................................07

Enema Opaco.................................................................................09

Colecistograma Oral .....................................................................13

Colangiografia Venosa...................................................................15

Colangiografia Via Dreno .............................................................16

Colangiografia Retrograda Endoscópica......................................17

Urografia Excretora.......................................................................18

Fotos Ilustrativas com Planigrafia na fase Nefrograma..............19

Uretrocistografia Miccional..........................................................20

Uretrocistografia Retrógrada........................................................21

Uretrocistografia com Correntinha...............................................22

Pielografia Ascendente Retrógrada.............................................23


4 SÉRIE RADIOLOGIA E SABER
SÉRIE RADIOLOGIA E SABER 5

Sialografia de Submandibular e Parótida


Os métodos de Rabinov e Weber nos orientam das seguintes
formas:

A ponta de um cateter fino (21 a 25), ou ainda um tubo de teflon


fino e maleável (gelco) com paredes delgadas e extremidade afilada,
pode ser usado ainda agulhas longas de infusão com extremidade acha-
tada e lisa e borboletas, podendo ser mantida entre os dentes e mucosa
oral, todos os meios deve progredir cerca de 01 a 03cm através do ducto
da glândula a ser examinada, neste caso deve ser introduzida no canal
(ducto) submandibular.
Posteriormente injeta-se cerca de 03ml de um meio de contraste
iodado diluído em água. Realizando-se incidências radiográficas locali-
zadas da região examinada em projeções de:

Mandíbula oblíqua
Mandíbula perfil
Mandíbula frente AP

Nota:
Habitualmente, após a injeção de contraste e a realização das
incidências, o paciente deve ingerir limão (prova de estímulo) para então
se executarem novas incidências.
6 SÉRIE RADIOLOGIA E SABER

Esofagograma
O paciente irá ingerir uma substância radiopaca positiva, não
hidrossolúvel (sulfato de bário), em pequenos goles, durante a deglutição, se-
rão obtidas aquisições de imagens através de exposições radiográficas, ou
ainda um sistema de vídeo cassete interligado no aparelho de raios-X, junto à
monitoração (TV), gravará os momentos de deglutíções pela TV do aparelho.

Deverão ser realizadas aquisições de imagens nas projeções: Fren-


te, Perfil e Oblíquas.
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Trânsito Intestinal
Realizar a radiografia piloto (simples de abdômen), e posteriormente
o paciente irá ingerir aproximadamente 350 ml de uma substância radiopaca
positiva não hidrossolúvel (sulfato de bário), realizando em seguida radiogra-
fias do estômago (localizadas), e radiografias de abdômen de preferência
com o paciente em decúbito ventral, obedecendo aos seguintes intervalos de
tempos:

15 minutos (AP)
30 minutos (PA)
45 minutos (PA)
60 minutos (PA)
90 minutos (PA)
02 horas
03 horas
04 horas, etc.

O trânsito completo poderá durar até 24 horas. Os tempos de inter-


valos das radiografias poderão ser alternados por conveniência médica e nor-
malmente a fase considerada final, é o estudo da válvula íleo-cecal, a qual
deverá ser estudada com e sem compressão local, nos tempos enchendo,
cheio, esvaziando e vazia.

POSICIONAMENTO DO
ABDÔMEM SIMPLES RAIOS - X PILOTO

LOCALIZADA - ESTÔMAGO EM 15 MINUTOS EM AP


AP (ESTÔMAGO E DUODENO (ESTÔMADO, DUODENO E
DESCENDENTE) JEJUNO - INÍCIO)
8 SÉRIE RADIOLOGIA E SABER

POSICIONAMENTO EM PA 30 MINUTOS EM PA
(DUODENO E JEJUNO COMPLETO)

45 MINUTOS EM PA 60, 90, 120 E 150 MINUTOS EM PA


(JEJUNO E ÍLEO - INICIAL) (ÍLEO TERMINAL E CECO - INÍCIO)

POSICIONAMENTO LOCALIZADO POSICIONAMENTO LOCALIZADO


(VÁLVULA ÍLEO-CECA) (VÁLVULA ÍLEO-CECA)
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Enema Opaco
É o estudo radiológico contrastado do intestino grosso e requer um
preparo intestinal prévio sob critério médico, variando de paciente para pa-
ciente (de acordo com a função intestinal de cada indivíduo). Realiza-se
uma radiografia piloto (Simples de Abdômen), caso o preparo não seja
satisfatório, é aconselhável suspender a realização do exame, exceto a
critério médico.
Sendo o preparo intestinal adequado:
Deve-se realizar a passagem de sonda retal, através da qual será
ínjetada uma substância radiopaca positiva, não hidrossolúvel (sulfato de
bário), diluída em água ou soro fisiológico na proporção aproximada de 80%
de bário e 20% de água:
O meio de contraste, injetado via retrógrada no intestino grosso,
deve atingir até a região do ceco (acompanhar através de escopia, ou
monitoração TV)
Retira-se o excesso de contraste positivo e injetam-se aproximada-
mente 200cc de ar , (contraste negativo - duplo contraste) até causar um
enchimento das alças intestinais (distensão).
Este duplo contraste é conhecido como prova de Fischer. Ao retirar
a sonda reta, radiograva-se o paciente em:
- Decúbito ventral (abdômen panorâmico);
- Decúbito dorsal (abdômen panorâmico);
- Oblíqua anterior esquerda (flexura esplênica);
- Oblíqua anterior direita (flexura hepãtica);
- Perfil de reto;
Projeções axiais de sínfise púbica, chassard-Iapné e decúbitos com
raios horizontais, são realizados a critério médico.
Pacientes em casos pós-operatórío e com bolsas de colostomia,
podem se submeter ao exame, sendo realizado via fístula da colostomia,
este tipo de exame denomina-se Fistulografia Intestinal.

Enema em crianças não se insufla ar, o contraste progride até


onde for possível, a medida em que progride vai-se radiografando.

POSICIONAMENTO DO RAIOS - X PILOTO


ABDÔMEM SIMPLES
10 SÉRIE RADIOLOGIA E SABER

ENEMA BARITADO SIMPLES ENEMA DUPLO CONTRASTE

OBLÍQUA ANTERIOR DIREITA ÂNGULO HEPÁTICO (OAD)


(ORTOSTÁTICO) PARA ÂNGU-
LO HEPÁTICO

OBLÍQUA ANTERIOR ESQUERDA ÂNGULO ESPLÊNICO (OAE)


(ORTOSTÁTICA) PARA ÂNGULO
ESPLÊNICO
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ENEMA AXÍAL CAUDAL 30º - PA AXÍAL CAUDAL 30º - PA


PARA RETO -SIGMÓIDE PARA RETO -SIGMÓIDE

AXÍAL CRANIAL 30º - PA


ENEMA AXÍAL CRANIAL 30º - PA
PARA RETO -SIGMÓIDE
PARA RETO -SIGMÓIDE

POSIÇÃO PERFIL DO RETO PERFIL DO RETO


(VISTA AÉREA) (BARITADO)
12 SÉRIE RADIOLOGIA E SABER

PERFIL DO RETO PARA DUPLO CON- PERFIL DO RETO PARA


TRASTE (MESA EM TREM DE LEMBURG) (DUPLO CONTRASTE)

POSIÇÃO CHASSARD-LAPNÉ ESQUEMA CHASSARD-LAPNÉ

RADIOGRAFIA DA POSIÇÃO CHASSARD- OBLÍQUA ANTERIOR DIREI-


LAPNÉ RETO-SIGMÓIDE VISTA SUPERIOR) TA-POSTERIOR ESQUERDA
(POSIÇÃO DE NADADOR
PARA CÓLON-SIGMÓIDE)
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Colecistograma Oral
E o estudo radiológico contrastado da vesícula biliar por via oral, a
qual veio a ser realizada a primeira vez em 1924, e requer um preparo intes-
tinal e jejum absoluto ,antecedendo-o, a critério médico. O meio de con-
traste utilizado deverá ser positivo, hidrossolúvel, hepatotrópico oral (ácido
iopanóico ou ácido iocetâmico), que equivalem a 06 comprimidos tomados
no almoço e 06 no jantar, de aproximadamente 15 a 20 horas antes do
exame.
Paciente Ictérico (taxa de bilirrubina inferior a 20mg e taxa de reten-
ção da BSP inferior a 45% em 45 minutos). Não devem tomar o meio de
contraste positivo hepatotrópico (telepaque I colebrina), nem por via venosa
(ioglicamato de meglumina). Aproximadamente 15 horas após o paciente
ter ingerido o meio de contraste/será submetido a uma radiografia simples
localizada da loja biliar, ou deve-se realizar simples de abdômen quando a
vesícula não for visualizada nos raios X localizada.
A radiografia inicial poderá ser realizada em decúbito dorsal, ou em
oblíqua posterior direita (posição Manoel de Abreu, que serve para dissociar
loja biliar de loja renal).
Caso a vesícula não tenha sido contrastada a algum fator qualquer,
tais como: obstrução do canal cístico, diarréia, úlceras estomacais, etc.
Poderá recorrer ao método de TWISS, que consiste em manter je-
jum sólido no paciente, dobrar a dose de meio contraste ingerida, fazendo
radiografias com 24hs após a primeira dosagem.
Sendo observado nítida imagem da vesícula biliar e ducto cístico,
solicita-se ao paciente deglutir uma substância gordurosa (ovo, iogurte, etc)
conhecida como prova de Boyden, provocando um esvaziamento da vesícula,
sendo que é sempre bom atentarmos para o risco de se executar tal prova
em pacientes portadores de cálculos biliares multiformes, o que não é acon-
selhável.
A prova de Boyden nunca deve ser realizada com apenas uma só
radiografia, mas também com 10, 20, 30, 40, 50 e 60 minutos após a ingestão
da substância gordurosa, pesquisando assim uma possível adenomiose e
colesteterose, além da chamada vesícula preguiçosa e até mesmo um pos-
sível esvaziamento exagerado da vesícula biliar correlacionada com uma
colecistose (alteração da parede).
Para o estudo de cálculo que não sejam do tipo porcelana, aconse-
lha-se realizar a manobra de AKERLUND KIRKLIN, que consiste em exami-
nar o paciente em decúbito lateral direito com raios horizontais, e a mano-
bra de AKERLUND, onde o paciente será examinado em posição ortostática
e se possível recebendo uma leve compressão localizada na loja biliar, caso
o paciente não fique ortostático, podendo recorrer à manobra de Kirklin.

Este exame é considerado um método em desuso, pois se conse-


gue um bom diagnóstico da vesícula bíliar através do ultra-som.
14 SÉRIE RADIOLOGIA E SABER

FASE INICIAL PROVA DE ESTÍMULO


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Colangiografia Venosa
Embora sendo um exame ultrapassado e de alto risco, consiste em
um estudo radiológicos das vias biliares via venosa, por um agente de con-
traste positivo hepatotrópico (ioglicamato de meglumina), normalmente rea-
lizado posteriormente a um colecistograma oral negativo (não contrastou a
vesícula).

Exame por infusão contínua: Consiste em injetar 30g do meio de


contraste via endovenosa lentamente, utilizando um buterfly, de modo que a
injeção demore cerca de 10 minutos durante a administração (aproximada-
mente 20ml).

Exame Gota/Gota: Consiste em diluir 02 (duas) ampolas de con-


traste 60g em aproximadamente 200ml de soro fisiológico, corridos
endovenosamente durante 0 mínimo 60 minutos e no máximo 120 minutos,
onde serão obtidas aquisições de imagens em ambos os casos com: 30,
60, 120, 150, 180, 240 e 300 minutos, o encerramento fica sob o critério
médico.
O exame realizado em pacientes colecistectomizados recomenda-
se a manipulação do paciente apenas em decúbito durante todo o exame
(método Robert Wiser - não colocar o paciente em posição ortostática) .
Em pesquisas recentes os pacientes que tenham uma taxa de
biliirrubina menor que 03mg e maior que 05mg não devem submeter-se a
este tipo de exame, do mesmo modo os pacientes que fazem o uso de
anticoncepcionais e antibióticos.
16 SÉRIE RADIOLOGIA E SABER

Colangiografia Via Dreno


É o estudo radiológico contrastado das vias biliares, principalmente
em casos pós-operatório. Os exames contratados intra e pós-operatórios de
vias biliares devem ser realizados após uma boa assepsia do orifício externo
do dreno ou fístula, e a completa retirada de ar do trajeto, para tanto; deve-
mos entre outros cuidados observar o refluxo da bile (suco biliar) através do
dreno (pós-operatório). Em seguida conectar uma seringa com aproximada-
mente 15ml de contraste radiológico positivo Hidrossolúvel no cateter (dre-
no).
Existem maneiras diferentes referentes à aquisição de imagens nes-
tes exames.
Exemplos:
1- Quando realizados em aparelhos de raios-x convencionais sem
TV (escopia) a procedência deverá ser a seguinte:
-Injetar de 03 a 05ml do meio de contraste e radiografar as vias biliares
(pequeno enchimento)-
-Aguardar de aproximadamente 03 minutos e efetuar nova radiografia
da região biliar (esvaziamento). -Injetar o restante do contraste, de aproxima-
damente 10ml, e novamente radiografar as vias biliares,
obtendo imagem panorâmica de enchimento, com extravasamento pela papila
de valer para o duodeno

2- Quando realizados em aparelhos de raios-X telecomandados ou


com dispositivos de imagem digital (subtração de imagem) a procedência
será a seguinte:
-Aquisições de imagens 1 por segundo durante 20 segundos, docu-
mentado e tomando visível todo o trajeto.
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Colangiografia Retrógrada Endoscópica


É o exame contrastado das vias biliares realizados via
fibroduodenoscópio, é indicado aos pacientes ictéricos.
Do ponto de vista anatômico a bile produzida no fígado, alcança
os dúetulos bilíferos intra-hepáticos os quais, após confluências suces-
sivas, terminam por formar os ductos hepático, direito e esquerdo; esta
ao nível da veia porta do fígado se une para formar o ducto hepático
comum, um dos elementos do pedículo hepático.
O dueto hepático comum conflui com o ducto colédoco (biliar
principal), este último se abre no duodeno, quase sempre juntamente
com o ducto pancreático principal, através do músculo esfíncter colédoco
(papila duodenal).
A bile não flui diretamente do fígado para o duodeno. Isto é pos-
sível porque na desembocadura do colédoco há um dispositivo muscular
(papila de Oddi) que controla a abertura e o fechamento deste dueto.
Quando fechado, a bile reflui para a vesícula biliar, onde é arma-
zenada e concentrada. A contração da vesícula biliar eliminando o seu
conteúdo no colédoco através do dueto cístico coincide com a abertura
da papila.
A extirpação da vesícula biliar (colecistectomia) afeta pouco a
excreção biliar, porque ela se regulariza rapidamente.
Este exame é realizado por um médico gastroendoscopista, o
qual introduzindo fibroscópio (fibroduodenoscópio) na boca do paciente,
passa pelo esôfago, atravessa todo o estômago, até o duodeno locali-
zando a papila duodenal (Vater-oddi) onde será injetado um meio de
contraste positivo hidrossolúvel diretamente dentro das vias biliares via
retrógrada.
Este exame deve ser realizado em aparelhos de raios-x com
intensificador de imagem (TV).

Obs. : Através do fibroduodenoscópio. poderão ser realizados


vários exames de vias hepáticas.
18 SÉRIE RADIOLOGIA E SABER
Urografia Excretora
É o estudo radiológico contrastado dos rins, ureteres e bexiga e tor-
nou-se possível de ser realizado a partir de 1930, necessita de um ótimo
preparo intestinal, na véspera do exame.
1- Solicitar ao paciente que esvazie a bexiga (miccione) e realizar
uma radiografia piloto (simples de abdômen).
2- O exame será cancelado a critério médico, devido às condições
do preparo.
3- O meio de contraste positivo hidrossolúvel será injetado via
endovenosa de acordo com o peso e idade do paciente (aproximadamente 01
a 1,5ml p/kg)

Serão realizadas radiografias após o inicio da administração do meio


de contrastes com os seguintes tempos de intervalos;

Fase nefrográfica -Técnica de Poutasse:


-1 minuto (localizado das lojas renais, é aconselhável realizar está
radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigráfo)
-2 minutos (localizado das lojas renais, é aconselhável realizar está
radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigráfo ).
-3 minutos (localizado das lojas renais, é aconselhável realizar está
radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigráfo).

Fase estudo aparelho urinário panorâmico:


-5 minutos (visualizando todo o abdômen panorâmico)
-10 minutos (localizada das lojas renais e se possivel com compres-
são na região distal dos ureteres-compressão das lojas renais).
-15 minutos (abdômen panorâmico e com descompressão das lojas
renais).
-20 minutos (abdômen panorâmico)
radiografia pós miccional (residual), também conhecida como prova
de Brasch.

A prova de Brasch é especialmente recomendada em pacientes do


sexo masculino, com idade superior a 40 anos.

Obs.: Para visualizar melhor os ureteres poderemos realizar a radio-


grafia de 20 minutos em decúbito ventral ou solicitar ao paciente, tossir antes
da exposição radiográfica.

A prova de Wast-out consiste em administrar um agente diurético


durante a realização da Urografia Excretora, a injeção deve ser aplicada em
tomo de 10 minutos, após o meio de constrate ter percorrido pelo sistema
urinário do paciente, efetuando as demais exposições radiográficas descri-
tas acima.
SÉRIE RADIOLOGIA E SABER 19

Fotos Ilustrativas de Urografia Excretora com


Planigrafia na fase Nefrograma

SIMPLES NEFROGRAMA

15 MINUTOS PÓS MICCIONAL


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Uretrocistografia Miccional
É o estudo radiológico contrastados da uretra, bexiga e re-
fluxo vésico ureteral, realizado em pacientes de ambos os sexos.
Caso seja solicitada a fase miccional e retrógrada, a fase
retrógrada deverá sempre anteceder a fase miccional nos pacien-
tes do sexo masculino, sendo que somente estes se submetem à
fase retrógrada.

Realizar radiografia piloto, com bexiga vazia (abdômen sim-


ples). Após a passagem de uma sonda vesical (uretral), o meio de
contraste positivo hidrossolúvel será diluído (aproximadamente 60
ml) em um frasco de soro fisiológico (aproximadamente 250ml) é
conectada a sonda vesical, deixar fluir até obter o pequeno, médio
e grande enchimento da bexiga, documentando radiograficamente
todos esses enchimentos.
Estas radiografias proporcionarão estudos de possíveis re-
fluxos vésico ureterais e estudo da parede da bexiga. Principal-
mente as radiografias de grande enchimento devem conter todo o
trato urinário (abdômen panorâmico).
SÉRIE RADIOLOGIA E SABER 21

Uretrocistografia Retrógrada
É o estudo radiológico contrastado da extensão da uretra masculi-
na e pesquisa de cálculos, estenoses, etc.
Fazer radiografia piloto da região pélvica (bexiga vazia).
Tomar os devidos cuidados assépticos da região genital principalmente ao
redor da glande e meato urinário.
Usar o meio de contraste positivo hidrossolúvel, diluído em soro
fisiológico na cuba, rim em proporção aproximada de 60% contraste e 40%
soro, obtendo um total de aproximadamente 100ml.
Conectar o equipamento no meato urinário (garra metálica), esten-
dendo a uretra o rnáxirno possível e não permitir a entrada de ar na uretra e
também no embolo da seringa (risco de causar pseudo-imagem).
O paciente será submetido ás exposições radiográficas em O.A.D.
e O.A.E.

Exposições Radiográficas:
-Injetando-se aproximadamente 50ml do meio de contraste, ao se
aproximar dos 30ml, efetua-se a exposição de raios-X em oblíqua, em filme
24x30 ou 35x35, contendo a uretra e bexiga.
-Injetando-se aproximadamente 50ml do meio de contraste, ao se
aproximar dos 20ml, efetua-se, em filme 24x30 ou 35x35, contendo a uretra
e bexiga.
Neste exame obteremos o pequeno enchimento da bexiga (aproxi-
madamente 80 a 100ml). Em certos casos poderá ser realizada a radiogra-
fia pós-miccional, sob acompanhamento médico.
22 SÉRIE RADIOLOGIA E SABER

Uretrocistografia com Correntinha


É o estudo radiológico contrastado da incontinência de esforço
urinário feminino, prolapso na base bexiga e tem também o objetivo de
rnensurar o ângulo entre a uretra e a bexiga. Após preparo intestinal, jejum
sólido de 12 horas e boa restrição líquida, e se possível tricotomia da região
genital antes da realização do exame, procedência está que fica a critério
médico. Em seguida:
- Realizar a passagem da correntinha pela uretra e posteriormente
da sonda vesical.
- Encher a bexiga na proporção aproximada de 40% com um meio
de contraste positivo hidrossolúvel e 60% de soro fisiológico (fazendo um
total aproximado de 250/300ml).
- Conectar o equipo de soro diluído com constrate, na sonda vesical.
- Deixar fluir o soro e observar que cesse o gotejarnento no equipo,
para que se obtenha o enchimento normal da bexiga.
- Retira-se a sonda com cuidado, ficando somente a correntinha.
- Realizar radiografias com a paciente em AP e Perfil absoluto.

Radiografias:
- Frente AP e Perfil absoluto da bexiga em repouso (relaxada)
- Frente APe Perfil absoluto da bexiga com esforço simulando a
saída da urina
- Radiografias miccionando e pós-miccional fica a critério médico.

Obs.: Na falta da correntinha, poderá como recurso: Após a intro-


dução do meio de contraste na bexiga utilizar uma sonda uretral com
constrate não Hidrossolúvel (sulfato de bário) dentro dela (na quantidade
suficiente apenas para enche-Ia) mantendo-a na uretra.
SÉRIE RADIOLOGIA E SABER 23

Pielografia Ascendente ou Retrógrada


É o estudo radiológico contrastado do sistema urinário em pa-
cientes onde não se obteve uma boa visualização renal e ureteral em
exames anteriores (normalmente urografia excretora insatisfatória). O
preparo intestinal fica a critério médico.

Exame:
Um Cateter retrógrado é introduzido via uretra, durante
cistoscopia, sob efeito anestésico no paciente.
O médico urologista injetará o meio de contraste positivo
hidrossolúvel nefrotrópico através do cateter, na quantidade apropriada
ao paciente diretamente no lado da via urinária a ser estudada.

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