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FORMATO ENTREVISTA CLINICA Datos Generales Nombre____________________________________________ Folio_________________________ Fecha de aplicacin________________________________________________________________ 1.

- Resumen de Psicometra Frases Incompletas: (De Menos a ms 0 a 8) MMPI: (Palabra clave Diagnostico Dx) 2.- Examen mental: Estado de Animo Orientacin en sus 3 esferas; tiempo, espacio, persona Apariencia Fsica Pensamiento y lenguaje 3.- Antecedentes Heredo-familiares: Enfermedades de la familia; Diabetes, Hipertensin, Suicidios, cirugas, psiquitricos, adicciones.

4.- Antecedentes Personales Patolgicos: (Los mismos de arriba pero ahora personales) 5.-Antecedentes Heredo-personales: Producto, Gesta (numero de hijo), Abortos, Embarazo curso normal. Edad hablar y caminar, control Esfnteres, Enfermedades Neuro infecciosas en el primer ao de vida, Fracturas (Crneo principalmente Como fue y edad) Padecimiento Fsico Actual. 6.- Historia Escolar. (Como te fue en el jardn de nios, primaria, etc segn grado acadmico actual. Aprovechamiento y conducta) 7.- Historia Laboral: Donde trabajo, cuanto duro, relaciones con sus compaeros, jefes. 8.- Problemas Legales: Detalles, detencin, tiempo en prisin.

9.- Observaciones: Diferencias con primeras observaciones

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