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ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

RCURSO EPIDEMIOLOGA

TRABAJO DE INVESTIGACIN TRASTORNO DE PERSONALIDAD BORDERLINE

ALUMNA: CURSO: SEDE: GRUPO:

NEYRA ENCARNACIN, Katherine Estefana CIENCIAS DE LA CONDUCTA CHORRILLOS MA

Lima Per 2012

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TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD BORDERLINE

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I.

INTRODUCCIN

El trastorno borderline o lmite de la personalidad (TBP o TLP) es un trastorno de inestabilidad emocional que se caracteriza por la presencia de patrones de percepcin, reaccin y relacin relativamente fijos, inflexibles y, en muchos casos, socialmente desadaptados. Es el trastorno de personalidad ms frecuente en poblaciones clnicas. Su manejo y su tratamiento son uno de los retos ms difciles con los que se enfrenta la salud mental. Pocos tratamientos han demostrado ser eficaces para esta patologa psiquitrica incluyendo los tratamientos farmacolgicos. Esto plantea la dificultad de que aun cuando la terapia farmacolgica pueda controlar algunos sntomas, el caos vital que produce la patologa difcilmente se resuelve con un enfoque solamente farmacolgico y se requiere un abordaje psicoteraputico intensivo. En efecto un paciente borderline representa un inmenso desafo y en ocasiones una gran frustracin para el terapeuta. Tanto como el 75% se agrede ocasionndose lesiones a veces lo suficientemente serias como para poner en riesgo su vida, y hasta un 10% se suicida. Los pacientes fronterizos parecen no tener controles internos; son capaces de amar profundamente y odiar intensamente todo al mismo tiempo. Se sienten conectados poderosamente con las dems personas cercanas a ellos y al mismo tiempo se sienten aterrorizados de llegar a perder su afecto. No obstante a lo anterior, ellos a veces atacan a estas mismas personas de manera tan inesperada que paradjicamente se aseguran de perderlos casi con total certeza, justo aquello que ms temen. Cuando desean acercarse a alguien en realidad lo aferran con desesperacin. Estos rasgos son los que hacen que muchas veces los terapeutas no tengan claves ciertas para tratar a estos pacientes. Para colmo el diagnostico de esta patologa parece ir en aumento. La prevalencia en la poblacin general del TLP se sita entre un 1-2%, el nmero de sujetos con esta enfermedad asciende, segn distintas estadsticas desde el 11% de los pacientes de consulta ambulatoria hasta el 20% de los pacientes internados en clnicas psiquitricas. El TLP es tres veces ms frecuente en mujeres, con una mayor prevalencia cuando se asocian un entorno urbano y un bajo nivel socioeconmico. La edad de diagnstico del TLP se sita entre los 19-34 aos, siendo menos frecuente su diagnstico a mayor edad pero en estos casos, normalmente, implica mayor gravedad del trastorno.
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En contextos comunitarios se ha asociado a ms experiencias traumticas, a la existencia de abusos fsicos y/o sexuales infantiles, a mayor frecuencia de relaciones homosexuales y dudas sobre la identidad sexual, a antecedentes personales y/o familiares de ingresos psiquitricos (sin haber encontrado una mayor asociacin con la esquizofrenia que en la poblacin general). No se ha confirmado una asociacin significativa con los trastornos afectivos, con un mayor nmero de tentativas autolticas ni con una mayor prevalencia de abuso de sustancias. Entre el 57 y 67% continan teniendo los sntomas de este trastorno despus de 7 aos del diagnstico, y tanto como el 44% lo siguen padeciendo despus de 15 aos. Tiene una mortalidad de 10% principalmente debido a los intentos de suicidio. El riesgo de suicidio, por otra parte, es mayor entre aquellos que han intentado suicidarse por lo menos una vez en el pasado. En sentido inverso, dentro de los que mueren por suicido, cerca del 12 a 33% cumplen con los criterios de TLP. Lo que define como un rasgo central al TLP es la incapacidad del paciente para calibrar y modular sus sentimientos y sus comportamientos y es esto precisamente lo que lo hace tan explosivo. Cuando el paciente se enfrenta con un evento que lo deprime o lo enoja a menudo se torna inconsolable o enfurecido. Tales problemas pueden verse exacerbados por los comportamientos impulsivos: atracones o abuso de sustancias; intentos de suicidio, autolesiones intencionales que pueden ser extremadamente sofisticadas como cortarse los antebrazos con hojas de afeitar, o sacar trozos de piel con pinzas de alicate, arrancarse los cabellos o incluso quemarse partes del cuerpo en casos extremos. Si bien no se conoce la causa/s exacta/s del TLP sigue los patrones de combinacin de natura-nurtura, es decir un imbricado entretejido de disposicin gentica y eventos ambientales desafortunados. Los pacientes con TLP a menudo aparecen en medios periodsticos asociados a la comisin de diversos delitos. De hecho en pocas anteriores hubo numerosas historias periodsticas describiendo los crmenes violentos provocados por pacientes con esta enfermedad, y que eran inculpados como delincuentes comunes.

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II.

DEFINICIN

El trastorno de personalidad lmite o borderline surge en el marco del psicoanlisis. El primer autor en utilizar este trmino fue Stern en 1938, pero Pinel en 1801 fue el primero en hacer constatar por escrito sintomatologa compatible con TLP (denominndola manie sans dlire) (1). Comienza a esbozarse como entidad diagnstica en la dcada de los 40, ante la necesidad de categorizar a un grupo de pacientes que presentaban tanto rasgos esquizofreniformes como neurticos, pero no lo suficientemente definidos como para ser catalogados en una u otra entidad. Como punto de partida se estableci el diagnstico de esquizofrenia pseudoneurtica (Hoch y Polatin, 1949), que fue posteriormente revisado por Robert Knight (1954), quien acu el trmino trastorno borderline con algunas limitaciones referentes a la capacidad de organizacin, control de los impulsos y funcionamiento racional (2). Las orientaciones posteriores al psicoanlisis tambin han realizado aportaciones en relacin a esta patologa. Dentro de la orientacin biolgica destacan Akiskal (1985), Siever y Davis y Widiger entre otros y dentro de la orientacin biopsicosocial Cloninger, Millon y Linehan. Cada orientacin engloba el TLP segn su teora. As, desde una perspectiva psicoanaltica se encontrara entre la neurosis y la psicosis, mientras que desde una visin biolgica se enmarcara dentro del espectro de los trastornos afectivos. En otras orientaciones el TLP se considera una mezcla grave, pero estable, de diferentes subtipos de personalidad. En la actualidad el concepto de lmite abarca clnica de casi cualquier patologa psiquitrica incluyendo la esfera psictica, la esfera afectiva, desorganizacin grave de la personalidad, la esfera de los trastornos impulsivos y finalmente se ha relacionado con el estrs postraumtico. El estado actual del concepto borderline puede sintetizarse en funcin de las distintas concepciones sobre el trastorno. Se lo ha considerado, dentro del espectro del desorden esquizofrnico, como una forma grave de una organizacin estructural de la personalidad (3), como una forma especfica de alteracin de la personalidad al margen de los sndromes esquizofrnicos y de los estados neurticos (4), dentro de los trastornos afectivos (5), como un trastorno de los impulsos (6); y, en los ltimos aos, como una entidad relacionada con el trastorno por estrs postraumtico por la elevada frecuencia de antecedentes traumticos (7).
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En 1980 se incorpora por primera vez el trastorno lmite de la personalidad como entidad definida en el DSM-III (8). A pesar de las numerosas crticas y propuestas alternativas, este trmino se ha mantenido en posteriores revisiones incluido el actual DSM-IV-TR9. En la CIE-10 finalmente se incorpor como trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad con dos subtipos: lmite e impulsivo (9). SEGN LA DSM IV Actualmente slo conservan esta denominacin el DSM-IV-TR y la 9 revisin de la Clasificacin internacional de enfermedades. Este Manual Diagnstico clasifica este trastorno en su Eje II, del siguiente modo, el que transcribimos a continuacin textualmente: F60.3 Trastorno lmite de la personalidad (301.83)

Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos SEGN LA CIE 10 F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

Trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un nimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificacin es mnima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; stas son fcilmente provocadas al recibir crticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de s mismo. Dentro de estos aspectos encontramos al: F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo lmite; que es el correspondiente a el trastorno del Borderline

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III.

ETIOPATOGENIA

Las causas del TLP son complejas e indefinidas, y actualmente no se dispone de ningn modelo etiopatognico que haya podido integrar toda la evidencia disponible. La GPC del NICE (2009) (10) describe distintos factores que pueden estar implicados en su etiologa: vulnerabilidad gentica; alteracin de los neurotransmisores y disfuncin neurobiolgica de la regulacin emocional y el estrs; factores psicosociales; y desorganizacin de aspectos del sistema conductual afiliativo, concretamente, del proceso de apego. Dichos apartados se recogen a continuacin de forma resumida. III.1. VULNERABILIDAD GENTICA Estudios en gemelos sugieren que el factor de heredabilidad del TLP es de 0,69, es decir, que la influencia gentica en el TLP es del 69%. Aun as, es probable que los rasgos asociados a la agresin impulsiva y a la desregulacin del estado de nimo, y no tanto el propio trastorno lmite de la personalidad, sean hereditarios. La evidencia actual sugiere que la influencia gentica en los trastornos de la personalidad en general, no concretamente en el TLP, acta a nivel tanto individual como en asociacin a factores ambientales anmalos (11). III.2. ALTERACIN DE LOS NEUROTRANSMISORES Los neurotransmisores estn implicados en la regulacin de los impulsos, la agresin y el afecto. La serotonina ha sido el que ms se ha estudiado, y se ha demostrado que existe una relacin inversamente proporcional entre los niveles de serotonina y los de agresin. Aunque no est clara cul es la va causal, la reduccin de la actividad serotoninrgica puede inhibir la capacidad de la persona de modular o controlar los impulsos destructivos. Existe poca evidencia sobre la influencia de las catecolaminas (los neurotransmisores noradrenalina y dopamina) en la desregulacin del afecto. Otros neurotransmisores y neuromoduladores implicados en la fenomenologa del TLP son la acetilcolina, la vasopresina, el colesterol, y los cidos grasos, as como el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. (12)

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III.3. DISFUNCIN NEUROBIOLGICA En el TLP se han descrito evidencias de un dficit estructural y funcional en reas cerebrales clave para la regulacin del afecto, la atencin, el autocontrol y la funcin ejecutiva. Estas reas son la amgdala, el hipocampo y las regiones orbitofrontales. Las personas con TLP muestran una mayor actividad en la corteza prefrontal, dorsolateral y en la cua, y una menor actividad en la circunvolucin anterior derecha del cuerpo calloso. Asimismo, tambin se ha descrito una mayor activacin de la amgdala durante la visualizacin de imgenes emocionalmente aversivas o rostros emocionales. III.4. FACTORES PSICOSOCIALES En estudios de familias se han identificado varios factores que pueden ser importantes en la aparicin del TLP como, por ejemplo, la presencia de antecedentes de trastornos del estado de nimo y abuso de sustancias en otros familiares. La evidencia reciente tambin sugiere que la negligencia as como la falta de implicacin emocional por parte de los cuidadores, tienen repercusiones y pueden contribuir a las dificultades de socializacin del nio y, tal vez, al riesgo de suicidio. En un mismo contexto familiar pueden producirse abusos fsicos, sexuales y emocionales de forma concurrente. La incidencia de estos malos tratos es muy alta en las personas con TLP. Zanarini et al publicaron que el 84% de quienes sufren un TLP describen de forma retrospectiva una experiencia de malos tratos psquicos y negligencia por parte de ambos progenitores antes de cumplir los 18 aos. La negacin emocional de sus experiencias por parte de quienes cuidaban de ellos es un predictor de TLP. Los malos tratos, por s solos, no son ni necesarios ni suficientes para que una persona sufra TLP, y es probable que los factores predisponentes y las caractersticas contextuales de la relacin progenitor-hijo sean factores que influyen en su aparicin. Los estudios que han analizado el contexto familiar del trauma infantil en el TLP tienden a considerar que el principal facilitador de los malos tratos y la disfuncin de la personalidad es un entorno familiar inestable y poco favorable para el desarrollo de la persona.

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III.5. PROCESO DE APEGO Existen muchas teoras, pese a que no existe una relacin evidente entre el diagnstico de TLP y una categora de apego concreta, el trastorno est muy asociado a un apego inseguro (slo en el 6-8% de los pacientes con TLP se codifica el apego como seguro). Fonagy et al sugieren que los efectos adversos derivados de relaciones de apego inseguro y/o desorganizado se deben a un fracaso en el desarrollo de la capacidad de mentalizacin. Hay teoras, que sitan al trastorno de personalidad lmite, entre los 2 y los 3 aos de edad, haciendo referencia a un desarrollo que se desviado o que se ha quedado bloqueado. Desde esta perspectiva, se hace especial hincapi, en la fase evolutiva llamada de separacinindividuacin (18-36 meses), entre madre y el hijo. Sera en esta fase, cuando la madre debera ir animando y reforzando al nio, a ser autnomo en todos los intentos que va realizando para conseguirlo. Con esto conseguira ir separando paulatinamente, su identidad, de la de su madre. Lo que podra suceder en sujetos que desarrollan un trastorno lmite de personalidad sera que cada vez que el nio inicia conductas para conseguir ms autonoma, la madre las rechaza y desaprueba. Este fracaso en el desarrollo de la propia autonoma, explicara como posteriormente las personas con trastorno de personalidad lmite, no son capaces de desarrollar ni mantener un sentido de identidad estable y como, cuando inician relaciones ntimas con personas significativas, aparecen al mismo tiempo, mecanismos de defensa tales como necesidad de dependencia y de separacin, Kernberg y Klein han desarrollado la hiptesis de que estos pacientes tienen una incapacidad constitucional para regular los afectos, lo que les predispone a la desorganizacin psquica en ciertas condiciones adversas ambientales en fases tempranas.

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IV.

CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA

IV.1. CLASIFICACIN Segn Grinker y los colaboradores citados, a partir de la sintomatologa, dividen a los borderline en 4 sub-categoras:

Grupo I o el border psictico, caracterizado por la naturaleza inapropiada, no adaptada y negativista de la conducta y los afectos hacia los dems pacientes y hacia el personal del hospital. Presentan tambin un deficiente sentido de realidad y de identidad y trastornos en el sueo y en la alimentacin. Grupo II o sndrome fronterizo central, caracterizado por un penetrante afecto negativo. Sus rasgos esenciales son: Compromiso vacilante con los otros; Expresiones de rabia abiertas o actuadas; Depresin Ausencia de indicadores de una identidad consistente y Sentimientos caticos con actitudes contradictorias y gran propensin a la actuacin.

Grupo III o persona como s, con tendencia a adaptarse y suprimir afectos con fines defensivos, caracterizado por un endeble ajuste de tipo personalidad como s de Helen Deutsch, e interacciones puestas al servicio de una adaptacin superficial, pero afectivamente deficientes: no evidencian amor a nada ni a nadie. No presentan indicios de una identidad bien establecida y utilizan la intelectualizacin y la desconexin como defensas.

Grupo IV o lmite neurtico, caracterizado por la presencia de afectos depresivos con tendencia al aferramiento de tipo infantil que junto a la ansiedad los ponen en estrecho parentesco con los caracteres narcissticos.

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IV.2. EPIDEMIOLOGIA El estudio epidemiolgico de los trastornos de la personalidad es especialmente complejo, debido, entre otros factores, a la diversidad de instrumentos de evaluacin para identificar el trastorno, y la existencia de un elevada comorbilidad. Existe adems dificultad al comparar los datos obtenidos en diferentes pocas y pases y con metodologas completamente distintas. Es el trastorno de la personalidad ms frecuente ya que entre el 30 y el 60% de los pacientes con trastorno de la personalidad tienen TLP. En trminos generales, se estima que su prevalencia oscila entre el 1 y el 2% de la poblacin general, entre el 11 y el 20% en pacientes ambulatorios, entre el 18 y el 32% en pacientes hospitalizados en unidades psiquitricas y entre el 25 y el 50% en la poblacin reclusa (1,12,13). Respecto a la distribucin por sexos, es ms frecuente en mujeres que en hombres con una relacin estimada de 3:1. Cuando se realiza el diagnstico, la mayora de los pacientes tienen una edad comprendida entre los 19 y los 34 aos y pertenecen a grupos de nivel socioeconmico medio. Hay muy pocos estudios sobre la prevalencia del TLP en personas jvenes. Afecta entre el 0,9-3% de la poblacin comunitaria menor de 18 aos. Si se aplican umbrales ms bajos de presencia de sntomas, el porcentaje aumenta hasta entre el 10,8-14%. Chanen et al. citan datos que sugieren una tasa de prevalencia del 11% en pacientes ambulatorios adolescentes. En un estudio ms reciente del mismo grupo se sugiere una tasa del 22% en pacientes ambulatorios. Grilo et al publican una tasa de prevalencia del 49% en adolescentes hospitalizados. Estas cifras, obtenidas de un nmero de estudios limitado, debern confirmarse con posteriores estudios.

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ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA V. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Los trastornos de la personalidad probablemente estn entre los trastornos mentales ms complejos de evaluar. El diagnstico requiere del clnico la deteccin de un conjunto de rasgos, sntomas y conductas considerablemente ms amplio y heterogneo que para cualquier otro trastorno. Exige, adems, la valoracin adicional de la duracin de esos criterios diagnsticos, de su inflexibilidad e invasividad, de su independencia de estados psicopatolgicos del eje I, y del grado en que producen malestar emocional y deterioro funcional en distintos mbitos de la vida. A esto se aade que los pacientes con trastorno de la personalidad no siempre son buenos informadores de sus propias peculiaridades. En nuestro medio, se utilizan para el diagnstico de los trastornos mentales tanto la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y otros problemas de salud, CIE-10, como el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, en su versin DSMIV-TR. Por ello, se incluyen los criterios pertenecientes a ambas clasificaciones: CLASIFICACIN Y CRITERIOS EN BASE A LA CIE-10 (TRASTORNO DE INESTABILIDAD EMOCIONAL DE LA PERSONALIDAD) F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad F60.30 Tipo impulsivo

A. Debe cumplir los criterios generales de trastorno de la personalidad (F60). B. Al menos 3 de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser el nmero (2): 1) Marcada predisposicin a actuar de forma inesperada y sin tener en cuenta las consecuencias. 2) Marcada predisposicin a un comportamiento pendenciero y a tener conflictos con los dems, en especial cuando los actos impulsivos propios son impedidos o censurados. 3) Predisposicin para los arrebatos de ira y violencia, con incapacidad para controlar las propias conductas explosivas. 4) Dificultad para mantener actividades duraderas que no ofrezcan recompensa inmediata. 5) Humor inestable y caprichoso.
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ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA F60.31 Tipo limtrofe (borderline)

Debe cumplir criterios generales de trastornos de la personalidad (F60). Deben estar presentes al menos tres de los sntomas mencionados ms arriba (F60.3), adems de al menos dos de los siguientes: 1) Alteraciones y dudas acerca de la imagen de s mismo, de los propios objetivos y preferencias ntimas (incluyendo las preferencias sexuales). 2) Facilidad para verse implicados en relaciones intensas e inestables, que a menudo terminan en crisis sentimentales. 3) Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados. 4) Reiteradas amenazas o actos de autoagresin. 5) Sentimientos crnicos de vaco. CLASIFICACIN Y CRITERIOS EN BASE A LA DSM-IV-TR (TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD) F60.3 Trastorno lmite de la personalidad (301.83) Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1) Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5. 2) Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin. 3) Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable. 4) Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5.
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ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA 5) Comportamientos, intentos o comportamiento de automutilacin. amenazas suicidas recurrentes, o

6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). 7) Sentimientos crnicos de vaco. 8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). 9) Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

El TLP suele iniciar sus manifestaciones durante la adolescencia. Los adolescentes con TLP, a diferencia de otros, suelen pedir ayuda. De todos modos, a menudo no se detecta debido a los grandes cambios y fluctuaciones que se dan en esta edad y a la controversia que rodea al diagnstico de trastorno de la personalidad en menores. Sin embargo, la evidencia indica que los criterios diagnsticos de TLP (y de otros trastornos de la personalidad) son tan fiables, vlidos y estables antes de los 18 aos de edad como en la edad adulta. Diagnosticar el TLP en la adolescencia es relevante ya que est asociado a una morbilidad grave que parece perdurar dcadas. El problema de la estabilidad del diagnstico, ya comentado en el Apartado 4.2, influye en la identificacin, el diagnstico y el tratamiento del TLP en jvenes, perodo de importantes cambios en el desarrollo. Existe cierta evidencia de que el diagnstico es estable entre el 21 y el 40% de los jvenes durante un perodo de 2-3 aos. Sin embargo, otros estudios muestran las posibilidades de recuperacin del trastorno y aconsejan tener precaucin al realizar el diagnstico de TLP en jvenes, por el estigma asociado al mismo. En la prctica clnica habitual, el diagnstico de TLP no suele hacerse antes de los 13 aos sino ms bien despus de los 16 y siempre y cuando el diagnstico se haya manifestado a lo largo de 1 ao. El DSM-IV permite el diagnstico de los trastornos de la personalidad para los menores de 18 aos, con excepcin del trastorno antisocial de la personalidad.

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V.1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD V.1.1. Diagnstico diferencial A pesar del esfuerzo por definir el TLP como una categora precisa, la realidad es que frecuentemente se aplica el diagnstico a una poblacin relativamente heterognea. Es importante realizar un correcto diagnstico diferencial con otros trastornos tanto del eje I como con otros trastornos de la personalidad. Tambin se tiene que diferenciar de los sntomas que pueden aparecer en el contexto de consumo de sustancias, pero que desaparecen en pocas de abstinencia. Algunas caractersticas del TLP coinciden con las de los trastornos del estado de nimo. Sntomas como la inestabilidad afectiva y la impulsividad pueden estar presentes en el TLP y en el trastorno bipolar II, aunque en el trastorno lmite las variaciones en el estado de nimo estn muy influenciadas por incidencias en las relaciones interpersonales y la duracin del estado de nimo es menor que en el trastorno bipolar. Asimismo puede ser difcil diferenciar el trastorno distmico del TLP, porque la disforia crnica es muy frecuente en los pacientes con este trastorno. Son especialmente caractersticos en este trastorno los sntomas depresivos que comportan sentimientos de vaco, autorreproches, miedo al abandono, desesperanza, autodestructividad y conductas suicidas reiteradas. La similitud sintomatolgica entre diferentes trastornos as como la coexistencia con otros hace que el diagnstico diferencial de los pacientes con TLP sea particularmente complejo. Si se cumplen criterios para ms de una patologa, se han de hacer constar los diagnsticos pertinentes. El diagnstico diferencial referido a cuadros orgnicos debera llevarse a cabo con tumores cerebrales (frontales, temporales); enfermedad del lbulo temporal; epilepsia; encefalopata vrica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria aguda intermitente; y trastorno psictico debido a delirium, demencia. V.1.2. Comorbilidad con otros trastornos psicopatolgicos Dada la amplia variedad de sntomas clnicos, hay que sealar la elevada probabilidad de presentar trastornos comrbidos. Respecto a los trastornos afectivos, las tasas de trastornos depresivos en pacientes con TLP oscilaran entre el 40 y el 87%, siendo el trastorno depresivo mayor el diagnstico de
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ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA eje I ms comn. En diferentes trabajos se muestra una tasa menor de comorbilidad con trastornos de ansiedad o psicticos. Tambin se ha descrito que los varones diagnosticados de TLP tienen tasas mayores de comorbilidad con trastornos por consumo de sustancias, sobre todo alcohol, y las mujeres con TLP con trastornos de la conducta alimentaria, en especial con la bulimia. Asimismo, se ha descrito que el trastorno por estrs postraumtico tambin es un trastorno comrbido frecuente en los pacientes con TLP, as como el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad o TDAH. En concreto, la prevalencia del TDAH en pacientes con TLP se ha considerado alta situndose en el 41,5% en la infancia y en el 16,1% en la edad adulta. El TLP con un TDAH comrbido se ha considerado que tiene una mayor complejidad diagnstica, una mayor gravedad y un peor pronstico sin el tratamiento adecuado. Adems, en la edad adulta existe solapamiento de sntomas entre ambos trastornos, por ello se ha planteado que en esta comorbilidad pueda subyacer una entidad nosolgica nica. La presencia de comorbilidad entre los diferentes trastornos de personalidad es muy frecuente. En el caso del TLP, destaca la comorbilidad con el trastorno por dependencia con tasas del 50%, el evitativo con el 40%, el paranoide con el 30%, el antisocial con el 20-25% (principalmente en hombres) y el histrinico con tasas que oscilan entre el 25 y el 63%. Los pacientes con discapacidad psquica moderada o grave no deberan ser diagnosticados de TLP. V.1.3. Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias y de alcohol Los trastornos por consumo de sustancias son frecuentes en los pacientes con TLP. Al igual que ocurre en la poblacin general, la sustancia de abuso ms comn para los pacientes lmite es el alcohol, pero lo ms especfico de estos pacientes es que son politoxicmanos (cannabis, anfetaminas, etc.). Su abuso tiende a ser episdico e impulsivo, aunque no siempre, y consumen cualquier droga que est a su alcance. Este consumo tiene importantes repercusiones en el tratamiento y la evolucin de los pacientes, dado que suelen tener una peor evolucin y un mayor riesgo de suicidio, muerte o lesin por accidente. Es frecuente que las personas con TLP abusen de sustancias de forma impulsiva, lo que contribuye a reducir el umbral de otros comportamientos autodestructivos como las autolesiones, la promiscuidad sexual o los comportamientos provocadores que incitan a la agresin.

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ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA Los pacientes con TLP que abusan de sustancias tienden a minimizar sus consumos, especialmente en las fases iniciales del tratamiento. Por ello es muy importante que este aspecto sea activamente explorado por parte del profesional y que se informe al paciente de los riesgos que comporta el consumo de txicos. Dependiendo de la gravedad del consumo, el paciente puede requerir la intervencin de servicios especializados en la atencin a pacientes consumidores e incluso ingreso para desintoxicacin. V.1.4. Comorbilidad con otras enfermedades y antecedentes mdicos Como en la mayor parte de los trastornos mentales de larga evolucin, los estilos de vida, y los deficientes controles mdicos pueden ocasionar la aparicin de numerosos problemas de salud. Por lo tanto, en funcin de las circunstancias particulares de cada caso, hay que considerar la evaluacin de complicaciones mdicas, como diabetes, problemas cardiovasculares, enfermedades infecciosas, etc. Si es necesario, deber favorecerse el contacto del paciente con su mdico de cabecera para garantizar la continuidad de la atencin de las patologas mdicas concomitantes. Frankenburg et al realizan un estudio de seguimiento a 6 aos, en el que comparan el estado de salud de 200 pacientes con TLP en los que haba remisin de su trastorno (no cumplan criterios la Diagnostic interview for borderline patients revised (DIB-R) ni DSM-III-R durante 2 aos para el trastorno), con 64 pacientes con TLP en los que el trastorno no haba remitido. Los resultados del estudio muestran que los pacientes en remisin tenan menos probabilidad de presentar sndromes como fatiga crnica, fibromialgia y sndrome temporo-mandibular. Aunque los pacientes en remisin tenan menor grado de obesidad que los pacientes TLP sin remisin, sta estaba presente en los dos grupos, con los consecuentes problemas de salud: diabetes, hipertensin, dolor de espalda, incontinencia urinaria, que eran ms frecuentes en el grupo de no remisin. Asimismo, el consumo de tabaco, alcohol, frmacos para el dolor y para dormir era ms abundante en los pacientes con TLP sin remisin. Finalmente, los pacientes con TLP en remisin requirieron menos intervenciones de urgencias, ingresos o consultas mdicas por sus problemas de salud.

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VI.

EVOLUCIN

Desde el punto de vista clnico esta caracterstica se expresa frente a las tareas a menudo gravosas que la vida nos presenta con la irrupcin repentina y explosiva o regular y sistemtica de conductas poco meditadas, que son una expresin directa en el plano de la conducta de las emociones fuertes y descontroladas de una mente que funciona sin matices, ofreciendo juicios en blanco y negro. Hemos visto que cuando funciona a nivel borderline el individuo basa sus emociones, sus vivencias y comportamientos en representaciones primitivas del S mismo y del otro tpicas de una edad ms temprana. Los objetos totalmente buenos (que nutren) o los totalmente malos (que privan) se alternan en su experiencia con representaciones correspondientes al S mismo: la triunfante de la omnipotencia y la dolorosa y humillante de la impotencia. Lo que es realmente tpico del funcionamiento borderline es la oscilacin entre estos estados de nimo opuestos y entre sus correlatos afectivos. El funcionamiento borderline es de todas formas uno de los funcionamientos posibles de cualquier mente humana. Depende de que se supere un umbral de activacin que es diferente de una persona a otra, y distinta en el tiempo para la misma persona, cuyo valor inicial se establece al final de un recorrido evolutivo que avanza durante mucho tiempo en el transcurso de la infancia. Este umbral de activacin es especialmente bajo en las personas que presentan clnicamente un trastorno de personalidad, y es un ndice exacto, cuanto ms elevado es, de la madurez y fiabilidad de una persona. Pero no es fijo sino que oscila continuamente en relacin con las dificultades que presenta la vida.

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VII.

TRATAMIENTO

Un tratamiento adecuado del trastorno lmite de la personalidad, necesita ser multidisciplinar. Hace falta recurrir a psiquiatras, psicoterapeutas, enseanza especializada, centros de da o urgencias psiquitricas, y ayuda a la familia. El tratamiento debera aplicarse en toda su intensidad, y de forma continuada, cuando el paciente tenga entre los 12 y los 35 aos. Precisamente en el perodo en el que una persona desarrolla su carcter y decide su orientacin profesional. En general, el tratamiento podra contemplar los apartados siguientes: TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO Se ha observado tradicionalmente de forma escptica el tratamiento psicolgico de los trastornos de la personalidad, pero se han desarrollado en los ltimos aos algunos tipos especficos de psicoterapia para el TLP. Los pocos estudios efectuados hasta la fecha no nos proporcionan determinaciones seguras sobre la eficacia de las mismas, pero sugieren que las personas diagnosticadas de TLP pueden beneficiarse en al menos alguna de las medidas resultantes. Una simple terapia de soporte por s sola puede mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas existentes en los individuos con TLP Terapia Icnica para la estabilizacin emocional, (Ico-Estemo). Basada en iconos que facilitan, gracias a las imgenes y la memoria visual, que los conceptos trabajados sean mejor comprendidos y evocados para su aplicacin. Actualmente se est investigando su eficacia, pero los primeros resultados clnicos apuntan hacia una mejora cualitativa en los casos TLP. La Psicoterapia Psicoanaltica, utilizada habitualmente en el tratamiento de pacientes borderline. Basada en la identificacin y activacin de esquemas corporales. Terapeuta y paciente discuten modificando dichos esquemas utilizando para ello estructuras cognitivas, tcnicas del comportamiento y basadas en la experiencia. Terapia Dialctica Conductual, a principios de los noventa la autora norteamericana Marsha Linehan desarroll la llamada, Terapia Dialctica Conductual, dentro del tipo cognitivo-conductual, basada en el principio de que un trastorno lmite de personalidad es esencialmente el resultado de una vulnerabilidad emocional con posible base biolgica, deficiencias en el medio ambiente y deficiencias en las habilidades interpersonales, el autocontrol y la
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ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA identidad. Estas ltimas pueden ser reaprendidas dentro de una terapia. Esta consiste en sesiones teraputicas semanales individuales, sesiones complementarias de grupo, basadas en un modelo de aprendizaje de estas habilidades. Todo ello conjuntamente con un contacto telefnico fuera de horas con el paciente. La Terapia Cognitiva, parte de la base de que las convicciones y esquemas mentales disfuncionales que tienen los Borderline son determinantes e influyen en el resto de la sintomatologa; por lo tanto se pretender con la terapia cambiar estos esquemas utilizando las tcnicas de modificacin cognitiva. Beck y col. proponen seis pasos: Fomentar una relacin de confianza con el paciente. Reducir el pensamiento "en blanco y negro" o dicotmico. Fomentar un control emocional. Mejorar el control de La impulsividad. Aumento del sentido de Identidad Tematizacin de los esquemas mentales de base.

El tratamiento es muy necesario. Lo habitual es que los primeros resultados sean obtenidos a largo plazo. Afortunadamente nuevos avances se vienen produciendo. TRATAMIENTO FARMACOLGICO En la gua teraputica de la APA, aunque no exista evidencia slida, se aconsejaba el tratamiento farmacolgico sintomtico de algunos sntomas caractersticos como la disregulacin afectiva, la impulsividad-descontrol conductual y los sntomas cognitivos-perceptuales. En cambio, la reciente GPC del NICE (2009) desaconseja el tratamiento farmacolgico especfico por sntomas para evitar la tendencia a la polimedicacin. En la evaluacin de los estudios sobre la eficacia del tratamiento farmacolgico en el TLP existen limitaciones metodolgicas importantes que dificultan la generalizacin de resultados. La mayora de los ECA reclutan pacientes poco representativos de la prctica real: gravedad baja-moderada, que no provienen de la prctica clnica, en funcin de un nico sntoma, como la impulsividad, o con criterios de inclusin/exclusin rgidos que impiden incluir pacientes con comorbilidad, consumo de txicos o en tratamiento con psicofrmacos. Finalmente, la mayora de ensayos clnicos farmacolgicos en pacientes con TLP tienen una duracin breve de alrededor

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ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA de 3-6 meses, lo que dificulta confirmar la efectividad del tratamiento a medio y largo plazo.

GUA DE PRCTICA PERSONALIDAD 145

CLNICA

SOBRE

TRASTORNO

LMITE

DE

LA

En este apartado se describe la evidencia cientfica disponible sobre la eficacia y seguridad de los frmacos estudiados para personas con TLP. Slo se han incluido ECA de calidad. Aunque las benzodiacepinas se utilizan habitualmente en la prctica clnica como ansiolticos, no se ha identificado ningn ECA sobre su uso en los TLP. Tampoco existen evidencias de eficacia del litio y otros tratamientos biolgicos como la terapia electroconvulsiva, por lo que no aparecen en esa gua. Para la elaboracin de este apartado se ha tomado como base la estructura y contenido del apartado de farmacologa de la GPC-TLP del NICE (2009). Se ha mantenido su estructura, se presenta considerando los siguientes apartados: Anticonvulsivantes Antidepresivos Antipsicticos Otros frmacos

Anticonvulsivantes Los anticonvulsivantes o estabilizadores del nimo se emplean en el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar. Por otra parte, algunos de estos frmacos como la carbamazepina o el valproato tambin se han utilizado en el tratamiento de la agresividad e irritabilidad en diferentes trastornos psiquitricos y neurolgicos. Dado que la inestabilidad emocional y la impulsividad son dos de las caractersticas principales de los pacientes con TLP, a priori, parecera lgico pensar que estos frmacos tambin podran tener un papel relevante en el tratamiento de pacientes con TLP. Sin embargo solo se han encontrado nueve ECA de anticonvulsivantes frente a placebo son la carbamazepina, el cido valproico, valproato o divalproex, la lamotrigina y el topiramato, siendo el valproato y el topiramato los que gozan de mayor evidencia cientfica.

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ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA Antidepresivos La mayora de los frmacos antidepresivos desarrollan su accin mediante la inhibicin de recaptacin de monoaminas, que permiten una mayor actividad de los canales de neurotransmisin serotoninrgicos y noradrenrgicos. Existe alguna evidencia de que la actividad serotoninrgica podra estar asociada con conductas agresivas e impulsividad as como con un bajo estado de nimo. Por ello se ha sugerido que los antidepresivos serotoninrgicos, como los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRSs) y la amitriptilina, podran mejorar la agresividad y la impulsividad. En los pacientes diagnosticados de TLP, es frecuente que presenten sintomatologa depresiva y trastornos conductuales como comportamientos agresivos e impulsivos. Por lo tanto, los antidepresivos podran ser una opcin teraputica que incidiera sobre la sintomatologa depresiva y las conductas impulsivas y agresivas en pacientes con TLP. Los antidepresivos para los que se ha encontrado evidencia cientfica teniendo en cuenta el grupo al que pertenecen son:

Antidepresivos tricclicos (ATC): amitriptilina ISRS: fluvoxamina, fluoxetina Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO): fenelzina

Si bien existe cierta evidencia de su utilidad en el tratamiento de sntomas depresivos, no es posible determinar si los efectos se deben al tratamiento del trastorno depresivo concomitante. Analizar los efectos de los frmacos de esta forma, en funcin del diagnstico, puede no ser seguro. Si consideramos los estudios que comparan los efectos de los distintos grupos de antidepresivos frente al uso de placebo, encontramos cierta eficacia de los mismos en el tratamiento de sntomas individuales, especialmente los depresivos.

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Antipsicticos Tradicionalmente se han considerado dos grandes grupos de antipsicticos: tpicos o de primera generacin y atpicos o de segunda generacin. Actualmente esta clasificacin ha sido cuestionada, entre otras razones, porque el grupo de antipsicticos atpicos es muy heterogneo con mecanismos de accin y efectos adversos muy diferentes. Estos frmacos, sin embargo, se han asociado a numerosos efectos adversos. Los antipsicticos de primera generacin destacan por el elevado riesgo de efectos extrapiramidales e hiperprolactinemia y los de segunda generacin por el aumento de peso y sndrome metablico. Los antipsicticos para los que se ha encontrado evidencia cientfica son:

Haloperidol Olanzapina Aripiprazol Ziprasidona Tiotixeno Flupentixol Clorpromacina

En los ltimos aos han aparecido varios ECA que estudian la eficacia de los antipsicticos en el TLP con resultados en ocasiones divergentes. nicamente existen dos ECA de calidad ya antiguos (1989, 1993) que analizan la eficacia de los antipsicticos tpicos concretamente haloperidol. Concluyen que no existen evidencias de su eficacia en el tratamiento de mantenimiento en pacientes ambulatorios y destacan adems la mala tolerancia y la alta tasa de abandono.

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En cuanto a los antipsicticos atpicos, en los ltimos aos han aparecido varios ECA con resultados contradictorios. Destaca especialmente olanzapina con varios ECA que muestran parcialmente su eficacia en sntomas afectivos, hostilidad y alteraciones cognitivas. Adems, cabe sealar el efecto adverso significativo de aumento de peso con una media de 3 kg. Por otra parte, existe un ECA con aripiprazol que seala su elevada eficacia en sntomas afectivos, irritablidad y funcionamiento global. Sin embargo, es un nico estudio y existen algunas dudas sobre la financiacin del grupo investigador sealado en la GPC del NICE (2009). Asimismo, existe un ECA con ziprasidona que indica la ausencia de eficacia de este frmaco en el TLP. Finalmente, existen tres ECA en los que se trata la eficacia del decaonato, del flupentixol, el tiotixeno y la clorpromazina, respectivamente. Como ya se ha sealado, el grupo de trabajo de la gua decide no incluir estos estudios en su revisin debido a su baja calidad metodolgica y al hecho de que se trata de tres estudios que no han sido replicados posteriormente.

Ansiolticos La gua del NICE (2009) no identifica ningn ECA en relacin a la eficacia del tratamiento farmacolgico del TLP con benzodiacepinas. Tampoco lo hacen la bsqueda bibliogrfica llevada a cabo por el grupo de trabajo de la gua o la llevada a cabo en la RSEC de Lieb. Sin embargo, en la prctica clnica, la prescripcin de benzodiacepinas en pacientes con TLP es muy frecuente. Es recomendable evitar su uso por el riesgo de abuso y de dependencia que presentan estos pacientes. Tambin se ha descrito un mayor riesgo de desinhibicin y trastornos conductuales en pacientes con TLP tratados con alprazolam.

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VIII.

CONCLUSIONES

En el TLP los pacientes presentan incapacidad para calibrar y modular sus sentimientos y sus comportamientos; hacindolos muy explosivos.

Los niveles de serotonina estn relacionados a los niveles de agresin, entre ellos existe una relacin inversamente proporcional, bajos niveles de serotonina se relacionan con la agresividad y la impulsividad.

El diagnstico de TLP es complejo de evaluar requiere de una deteccin de un conjunto de rasgos, sntomas y conductas; aunque suele iniciar sus manifestaciones durante la adolescencia no son diagnosticados en esta etapa.

Los trastornos por consumo de sustancias son frecuentes en los pacientes con TLP, estos pacientes son politoxicmanos, su abuso tiende a ser episdico e impulsivo, suelen tener una peor evolucin y un mayor riesgo de suicidio, muerte o lesin por accidente.

El uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de los sntomas de la inestabilidad emocional del paciente, de los sntomas de inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la impulsividad del paciente, de las conductas autolticas del paciente con TLP no goza de un papel relevante.

El uso de antidepresivos del tipo inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina en el tratamiento de pacientes con TLP ha demostrado en ensayos controlados al azar que ingresaban los sistemas comrbidos de la ansiedad y depresin.

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El tratamiento de este complejo trastorno requiere un abordaje multidisciplinar y multidimensional. Segn los datos de que disponemos, a diferencia de lo que ocurre con otros trastornos mentales, como los de naturaleza psictica, el tratamiento farmacolgico del TLP no parece obtener resultados totalmente significativos, para una evolucin positiva del mismo. Sin embargo, s parece constituir un apoyo esencial para otro tipo de terapias ms determinantes, como las psicodinmicas, la psicoterapia centrada en la transferencia o la terapia dialctico-comportamental.

Para la mejora del estado del paciente con TLP, siempre que sea posible se ha de intentar involucrar activamente al paciente y a la familia en el plan de tratamiento, teniendo en cuenta, por ejemplo, el estado clnico actual, el curso clnico y la frecuencia, gravedad, tratamientos y consecuencias de los episodios de desestabilizacin anteriores.

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IX.

RECOMENDACIONES

Es necesario que los pacientes con TLP recurran a especialistas para tratar este problema. la comprensin y contencin familiar son claves, como con cualquier otra patologa psquica.

Se recomienda llevar un seguimiento mdico para la deteccin de cualquier cambio en los niveles de serotonina en los pacientes con TLP, para poder obtener un mejor diagnstico y por tanto brindar el tratamiento ms adecuado.

Se recomienda utilizar el diagnstico del TLP con prudencia y hacer un uso restrictivo en menores, utilizndolo preferentemente a partir de los 16 aos, siempre y cuando el trastorno se haya manifestado a lo largo de 1 ao.

Se recomienda valorar la presencia de trastornos psicopatolgicos comrbidos, el uso de sustancias o la presencia de enfermedades mdicas. Por ello es muy importante que este aspecto sea activamente explorado por parte del profesional y que se informe al paciente de los riesgos que comporta el consumo de txicos. Dependiendo de la gravedad del consumo, el paciente puede requerir la intervencin de servicios especializados en la atencin a pacientes consumidores e incluso ingreso para desintoxicacin.

En el caso de usar un frmaco anticonvulsivante en el tratamiento del TLP, se recomienda monitorizar el estado de la salud general del paciente como tambin vigilar la aparicin de posibles efectos secundarios propios de cada frmaco.

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ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA En el caso de usar un frmaco antidepresivo en el tratamiento del TLP, se recomienda monitorizar el estado de la salud general del paciente, as como desaconsejar el uso de amitriptillina, en el tratamiento de pacientes con TLP.

Se recomienda un tratamiento adecuado para el paciente con TLP, con mayor confianza se aplica un tratamiento multidisciplinario. El tratamiento debera aplicarse en toda su intensidad, y de forma continuada, cuando el paciente tenga entre los 12 y los 35 aos. Precisamente en el perodo en el que una persona desarrolla su carcter y decide su orientacin.

Se recomienda elaborar un plan de tratamiento integral, coordinado y consensuado con el paciente y su familia que incluya como objetivos la mejora del estado del paciente, la reduccin de la frecuencia, la gravedad y las consecuencias psicosociales de los episodios de desestabilizacin y posibilite la optimizacin del funcionamiento psicosocial.

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X.

BIBLIOGRAFA

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XI.

ANEXOS

ARTCULOS CIENTFICOS

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