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ABDOME AGUDO

Clnica e Imagem
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CLNICA E PROPEDUTICA MDICAS


Amncio Causas de ... Guia de Diagnstico Diferencial 2a ed. Bassan Sndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torcica Batlouni e Ramires Farmacologia e Teraputica Cardiovascular Beltrame Ribeiro Atualizao em Hipertenso Arterial Clnica, Diagnstico e Teraputica Bethlem Pneumologia 4a ed. Bevilacqua Fisiopatologia Clnica 5a ed. Browse Exame Clnico do Paciente Cirrgico Fundamentos Diagnsticos Castro Propedutica do Equilbrio Hidroeletroltico e cido-Bsico Cruz Lima Raciocnio Diagnstico Estudo com 40 Histrias Clnicas Comentadas Doretto Fisiopatologia Clnica do Sistema Nervoso Fundamentos da Semiologia 2a ed. Evandro Tinoco Semiologia Cardiovascular Ferreira e Pvoa Cardiologia para o Clnico Geral Florncio Testes Funcionais e Teraputica Ambulatorial em Endocrinologia Franco Jr. (Srie Hospital Universitrio USP) Vol. 1 Manual de Terapia Intensiva Friedman Manual de Diagnstico em Medicina Interna Galvo Choque Gayotto Doenas do Fgado e Vias Biliares (2 vols.) Gerude, Pires, Alves e Mannarino Terapia Nutricional Gilberti Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prtica Diria Ghorayeb e Meneghelo Mtodos Diagnsticos em Cardiologia Clnica Goldberger Tratamento das Emergncias Cardacas Gonalves Reis Laboratrio para o Clnico 8a ed. Hoppenfeld Propedutica Ortopdica Coluna e Extremidades Josivan Aulas em Endocrinologia Clnica Texto Bsico com a Apresentao de 622 Slides Didticos Knobel Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.) Levene e Davis Dor Torcica: Seu Diagnstico e o Diagnstico Diferencial Luz O Mdico, esta Droga Desconhecida Macambira Febre Prolongada de Origem Obscura Menna Barreto Semiologia do Aparelho Respiratrio Nicolau e Marin Sndromes Isqumicas Miocrdicas Instveis Nobre, Mion e Oigman MAPA Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial 2a ed.

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ABDOME AGUDO
Clnica e Imagem
Editores

A NTONIO C ARLOS L OPES Professor Titular da Disciplina de Clnica Mdica do Departamento de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM S AMUEL R EIBSCHEID Mdico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Radiodiagnstico do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM. Doutor em Clnica Mdica J ACOB S ZEJNFELD Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM

So Paulo Rio de Janeiro Ribeiro Preto Belo Horizonte


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EDITORA ATHENEU So Paulo Rua Jesuno Pascoal, 30 Tels.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: edathe@terra.com.br Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Rua Baro do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 3323-5400 Fax: (16) 3323-5402 E-mail: editoratheneu@netsite.com.br

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PROJETO GRFICO: Equipe Atheneu PRODUO EDITORIAL: Liciane Corra CAPA: Magma Comunicao e Design

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Abdome agudo: clnica e imagem/editores Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. So Paulo: Editora Atheneu, 2006. Vrios colaboradores. 1. Abdome agudo Diagnstico 2. Abdome agudo Tratamento 3. Diagnstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina I. Lopes, Antonio Carlos. II. Reibscheid, Samuel. III. Szejnfeld, Jacob.

04-1176

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ndices para catlogo sistemtico: 1. Abdome agudo: Diagnstico e tratamento: Medicina 617.55

LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome Agudo Clnica e Imagem


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IV

ANDR DE MORICZ
Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de Cirurgia de Emergncia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo e Chefe de Equipe do Servio de Emergncia Cirrgica da Santa Casa de So Paulo

EDIVALDO M. UTIYAMA
Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

EDMUND CHADA BARACAT


Professor Titular Livre-docente, Vice-chefe do Departamento de Ginecologia e Pr-reitor de Graduao da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

CRISTIANA COSTACURTA
Mdica Especializanda do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

FRANZ R. APODACA TORREZ


Mdico Colaborador do Grupo de Fgado e Vias Biliares e Pncreas da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, Mestre em Gastroenterologia Cirrgica

DANIEL BEKHOR
Mdico Radiologista do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, Mestre em Radiologia Clnica

DARIO BIROLINI
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

GASPAR DE JESUS LOPES FILHO


Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia Cirrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

DAVID CARLOS SHIGUEOKA


Mdico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Ultra-sonografia do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, Doutor em Radiologia Clnica V

GEORGE QUEIRS ROSAS


Mdico Radiologista e Ps-graduando do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

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COLABORADORES

GIUSEPPE DIPPOLITO
Professor Visitante do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

LUS RONAN M. F. DE SOUZA


Mdico Especializando do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

GLUCIA ANDRADE E SILVA PALCIO


Mdica Radiologista e Ps-graduanda do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES


Mdico Cirurgio do Pronto-socorro do Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, Mestre em Cirurgia Vascular

GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR


Mdica Residente do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

MARCO AURLIO ALVARENGA FALCO


Mdico Radiologista e Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

ROGRIO PEDRESCHI CALDANA ION GROSSMAN


Mdica Radiologista Mdico Radiologista do Setor de Abdome do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, Doutor em Radiologia Clnica

JOS CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA


Professor Associado Livre-docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

ROSIANE MATTAR
Professora Adjunta e Chefe de Clnica Obsttrica da Disciplina de Obstetrcia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

JOS MARIA SOARES JUNIOR


Mdico Ginecologista e Ps-graduando do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, Doutor em Medicina

SALOMO FAINTUCH
Mdico Ps-graduando do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. Clinical Fellow, Interventional Radiology Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Medical School, Boston, EUA

JOS ROBERTO FERRARO


Professor Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

SAMIR RASSLAN LORY DEAN COUTO DE BRITO


Mdico Radiologista e Especializando do Setor de Neurorradiologia do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina VI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Emergncia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo e Diretor do Servio de Emergncia Cirrgica da Santa Casa de So Paulo

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SRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES


Mestre em Gastroenterologia. Mdico Contratado da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.

SUZAN MENASCE GOLDMAN


Mdica Radiologista e Chefe do Urinrio e da Ginecologia e Obstetrcia do Setor de Abdome do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, Doutora em Radiologia Clnica

SRGIO MANCINI NICOLAU


Professor Adjunto da Disciplina de Obstetrcia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

TARCISIO TRIVIO
Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina

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VII

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VIII

Aos Mestres, Jairo Ramos, Alpio Correia Neto e Feres Secaf, que nos deram o conhecimento que possibilitou escrever este livro.

Quem salva uma vida salva toda a humanidade. Do Talmude

O lugar do mdico ao lado de seu doente. Hipcrates

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DEDICATRIA

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atitude do mdico diante de um doente com quadro de abdome agudo deve ser de cautela e humildade. uma situao clnica difcil, que exige raciocnio e decises rpidas e precisas. O julgamento no ser nem apressado nem de demora. A natureza do quadro clnico impe regras de disciplina para o mdico e para o doente. A histria minuciosa e o exame fsico clssico so a chave para a conduta e o diagnstico. Apesar do quadro de dor e da angstia do doente que, com freqncia, acompanham o quadro, quase sempre possvel fazer o interrogatrio complementar e chegar a dados importantssimos para o diagnstico. O exame clnico associado ao exame de imagem, aps anamnese, interrogatrio complementar e conhecimento dos antecedentes pessoais, so de importncia capital para o diagnstico desta entidade mrbida que, freqentemente, representa um desafio para os mdicos mais experientes. Esta sistemtica permite estabelecer os diagnsticos com base na fisiopatologia dos processos de doena e no apenas na possibilidade e semelhanas. Um quadro de apendicite aguda, por exemplo, obriga realizao de celiotomia. O exame de imagem ter inestimvel valor para detectar as complicaes do processo inflamatrio, sua extenso e propagao para outros locais do abdome. XI

O diagnstico clnico traa a diretriz de conduta e, em ltima anlise, o destino e o caminho que o doente vai seguir. O doente com abdome agudo pode ser submetido a exames clnicos e de imagem evolutivos. Em poucas horas, possvel a definio de um quadro duvidoso horas antes. O conhecimento da histria natural da doena essencial. Uma doena abdominal pode comear como clica, passar a quadro inflamatrio, perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da doena, cada fase, ter sintomas e sinais clnicos e quadros de imagem distintos. Tambm essencial o conhecimento anatmico o mais aprofundado possvel. Os caminhos da infeco pela cavidade peritoneal foram reestudados e redefinidos com os conhecimentos trazidos pelos exames radiolgicos modernos e possvel a previso e a definio da extenso das infeces. Tambm a distribuio do gs na cavidade abdominal, bem como suas modificaes temporais, pode ser compreendida e utilizada para o diagnstico, desde que critrios antomofuncionais sejam considerados. A doena abdominal aguda, por mais catastrfica que seja a evoluo, pode comear insidiosamente. O tratamento rpido obrigatrio.

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INTRODUO

Apesar de o quadro ser essencialmente doloroso, deve-se evitar a prescrio de medicamentos analgsicos e antiespasmdicos para que o diagnstico no fique mascarado. O paciente e sua famlia devem ser esclarecidos sobre a possvel gravidade do quadro, bem como sobre a necessidade de intervenes cirrgicas. Este livro traz a experincia prtica de mdicos que convivem, no seu dia-a-dia, com os problemas de diagnstico e tratamento do abdome agudo.

Sem pretender esgotar o tema, quer apresentar, de maneira simples e concisa, os aspectos mais complicados do quadro. A inteno dos autores foi a de casar, em um nico livro, os problemas e as solues clnicas, laboratoriais e os da imagem. Conta com a colaborao de eminentes especialistas, tornando-o atual e til para alunos, residentes e mdicos. Os autores

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XII

PARTE I FUNDAMENTOS BSICOS 1. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM, 3


Samuel Reibscheid

2. SEMIOLOGIA CLNICA DO ABDOME, 27


Antonio Carlos Lopes

3. PROPEDUTICA DA IMAGEM, 41
Jacob Szejnfeld

PARTE II ABDOME AGUDO 4. ABDOME AGUDO CONCEITO E CLASSIFICAO, 49


Sergio Hernani Stuhr Domingues

5. ABDOME AGUDO INFLAMATRIO, 51


Clnica Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Trivio Imagem Salomo Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar
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XIII

SUMRIO

6. ABDOME AGUDO PERFURATIVO, 79


Clnica Samir Rasslan Andr de Moricz Imagem Glucia Andrade e Silva Palcio Daniel Bekhor

7. ABDOME AGUDO VASCULAR, 95


Clnica Marcelo Rodrigo Souza-Moraes Jos Carlos Costa Baptista-Silva Imagem George Queirs Rosas Rogrio Pedreschi Caldana

8. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO, 111


Clnica Gaspar de Jesus Lopes Filho Jos Roberto Ferraro Imagem Ion Grossman Giuseppe DHipolitto

9. ABDOME AGUDO HEMORRGICO, 129


Clnica Edivaldo M. Utiyama Dario Birolini Imagem Marco Aurlio Alvarenga Falco

10. ABDOME AGUDO EM OBSTETRCIA, 151


Clnica Rosiane Mattar Imagem Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka
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XIV

11. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA, 173


Clnica Edmund Chada Baracat Jos Maria Soares Jnior Srgio Mancini Nicolau Imagem Suzan Menasce Goldman Lus Ronan M. F. de Souza

PARTE III CASOS DE ABDOME AGUDO CASO 1, 193


Samuel Reibscheid

CASO 2, 197
Samuel Reibscheid

CASO 3, 199
Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito

CASO 4, 205
Gaspar de Jesus Lopes Filho Jos Roberto Ferraro

CASO 5, 209
George Queirs Rosas

CASO 6, 213
Rosiane Mattar

CASO 7, 217
Samuel Reibscheid

NDICE REMISSIVO, 223


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XV

FUNDAMENTOS BSICOS
Parte I

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.2.

Captulo

ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM

Samuel Reibscheid

INTRODUO
O conhecimento da anatomia normal e de suas variantes essencial para a compreenso do diagnstico e das complicaes da doena abdominal aguda. Os exames de imagem so meio auxiliar de grande valor nessas afeces. A anlise e o diagnstico anatmicos foram potencializados com o estudo da anatomia dinmica do abdome. A preocupao do radiologista passou a ser o diagnstico da dinmica da doena, com o conhecimento prvio da anatomia clssica e das vias de disseminao dos processos mrbidos. Com o conhecimento dessas vias de disseminao, das cavidades virtuais e dos neocompartimentos ps-operatrios, muitos processos deixaram de ser aleatrios e se tornaram previsveis. A imagem obtida pelos raios X e posteriormente pela tomografia computadorizada depende das diferenas de densidade radiolgica dos vrios tecidos e estruturas do corpo. A mesma estrutura aparece com diferentes aspectos conforme a tcnica da sua obteno. Pelo exame radiolgico, a primeira tcnica criada para a obteno da imagem, definem-se algumas densidades bsicas, como densidade de lquido (tecidos e lquidos), densidade gasosa (gs em qualquer local ou tipo, seja gastrointestinal, intraperitoneal ou pulmonar ou num abscesso), densidade clcica (os-

sos e calcificaes em geral), densidade gordurosa (tecidos gordurosos ou acmulos tumorais de gordura) e densidade artificialmente introduzida das substncias de contraste. Quando o feixe de raios X do exame convencional passa pelo fgado ou pelo rim, por exemplo, ele no discrimina, na imagem obtida, o que parnquima e o que vaso ou duto, uma vez que todas essas estruturas tm densidade radiolgica de lquido. J a tomografia computadorizada, que utiliza os mesmos raios X, porm com o tubo em movimento circular ou espiral em torno do objeto a ser estudado, permite, com o auxlio de decodificao por computador, a discriminao de estruturas com densidades radiolgicas muito prximas. Outras tcnicas, como a ressonncia magntica e a ultra-sonografia, mostram as imagens baseadas em diferentes princpios. A imagem produzida pelos raios X depende da contrastao entre densidades radiolgicas distintas e vizinhas; por exemplo, a borda heptica posterior pode aparecer claramente demonstrada na radiografia simples desde que haja gordura suficiente no compartimento pararrenal posterior, de contigidade anatmica com o fgado. Ora, o fgado palpado pelo propedeuta na sua borda anterior. Ento, freqentemente a hepatomegalia descrita pelo radiologista no tem

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correspondncia clnica e vice-versa. Da mesma maneira, o plo inferior do bao contrastado pela gordura perirrenal esquerda. Entretanto, os ngulos heptico e esplnico do colo podem ser deslocados em casos de aumento de volume do fgado ou do bao, representando, ento, crescimento dos rgos no sentido anterior (Figs. 1.1 a 1.5). No se trata simplesmente de conhecer a forma, os contornos, as dimenses e os demais parmetros anatmicos de uma dada estrutura. Para estudar a imagem radiolgica necessrio o conhecimento das relaes entre as estruturas, como fscias, distribuio das gorduras intra e extraperitoneais e leis gerais da fsica das radiaes e da formao da imagem. Os exames de corte (por ressonncia magntica, ultra-sonografia e tomografia computadorizada) modificaram a maneira de se encarar a radiografia simples; ento, mais dados passaram a ser analisados e antigos sinais foram revalorizados. A insistncia no valor dos raios X convencionais no matria de tradio. Continua sendo a tcnica mais rpida, barata e difundida para a obteno da imagem diagnstica. Seu estudo essencial, pois uma radiografia simples pode ser obtida em qualquer centro mdico.

Algumas imagens apresentadas nessa seo representam estados de doena: h espaos virtuais que s aparecem quando h leso expansiva no seu interior. De outra maneira, no seria possvel sua descrio. A radiologia convencional pode adquirir as imagens de maneira digitalizada, pois, em vez de empregar os crans reforadores (que emitem luz quando estimulados pelos raios X e assim impressionam o filme radiogrfico que ser processado quimicamente), pode utilizar receptores eletrnicos, com rpida obteno da imagem. Essa imagem digital e pode ser trabalhada quanto aos parmetros de brilho e contraste. A imagem melhorada de maneira significativa, o que evita repeties do exame.

OS ESPAOS RETROPERITONEAIS
At h pouco tempo, a anlise radiolgica do retroperitnio praticamente se limitava visualizao ou no da borda do psoas. A no-visualizao era atribuda a derrames ou processos inflamatrios. Tal sinal era e incerto, pois em aproximadamente 40% dos indivduos normais as bordas dos psoas so demonstradas de maneira desigual.

Fig. 1.1 Radiografia localizada do hipocndrio direito em decbito dorsal, incidncia anteroposterior, efetuada durante urografia excretora. Observa-se o rim direito (RD) com contraste no sistema clicopielo-ureteral. O fgado (Fig) aparece delimitado como estrutura homognea com densidade de lquido nas pores superior e direita. Fgado e rim direito esto separados por faixa de gordura, no caso, a gordura perirrenal (pontas de seta negras). A parede abdominal (pontas de seta brancas) representada como faixa com densidade de lquido. O compartimento de gordura pararrenal posterior, tambm chamado de linha de gordura dos flancos, aparece como faixa de densidade de gordura, escura, imediatamente para dentro da parede muscular do abdome (seta branca).

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Fig. 1.2 Tomografia computadorizada. Corte no nvel da poro mdia dos rins. O fgado (Fig) e o rim direito (RD) esto separados por uma faixa de tecido gorduroso (2). O peritnio parietal posterior do lado direito aparece como uma fina linha (seta branca). Imediatamente para trs observa-se uma faixa escura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior. A superfcie convexa lateral do fgado est bem delimitada e separada da parede abdominal (1). Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado por via endovenosa e possvel ver os parnquimas renais e a aorta realados.

Fig. 1.3 Reconstruo coronal de ressonncia magntica do abdome. A reconstruo interessa o rim esquerdo (RE). A fscia renal est individualizada (seta negra). Observam-se os compartimentos de gordura pararrenal posterior em ambos os lados (pontas de seta negras). As faixas de gordura esto representadas pela cor branca (hiper-sinal). De um lado e do outro da coluna aparecem os msculos psoas (Ps) com as bordas bem caracterizadas contra as gorduras perirrenal (na poro superior) e pararrenal posterior (na poro inferior). O fgado (Fig) e o bao aparecem em cor negra (hipossinal). Observe que a superfcie medial do bao se relaciona com a gordura perirrenal (seta negra).

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Fig. 1.4 Reconstruo axial de ressonncia magntica do abdome. O corte representa imagem no nvel dos rins direito (RD) e esquerdo (RE). A fscia renal ntida (setas negras), delimitando a gordura perirrenal. O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para trs do folheto posterior da fscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta negras).

Fig. 1.5 Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decbito dorsal, durante enema baritado com insuflao de gs nos colos. Observa-se o bao (seta branca) como estrutura de densidade de lquido. O plo inferior do bao (pontas de seta brancas) marca o ngulo esplnico do colo. Por sua vez, o ngulo esplnico demonstrado por conter gs. As demais pores do colo contm brio ou ar, como o colo transverso (CT).

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.6.

Uma srie de estudos anatmicos e radioanatmicos demonstrou detalhes da anatomia que so absolutamente teis para o diagnstico e que fizeram as frases: Muitas reputaes clnicas permanecem enterradas atrs do peritnio. Nesta selva de solido mesenquimatosa, com limites vagos e imprecisos, o clnico geralmente abandonado apenas com seu instinto e princpios bsicos do diagnstico para conduzi-lo. (Editorial: Periureteric fibrosis. Lancet 2:780-781, 1957), ultrapassadas. A anatomia dos espaos e fscias muito bem demonstrada pelas tcnicas de obteno da imagem. O espao retroperitoneal delimitado pelo peritnio parietal pela frente e pela fscia transversal por trs. Ele pode ser dividido em trs compartimentos ou espaos: espao perirrenal, espao pararrenal posterior e espao pararrenal anterior (Fig. 1.6). Os espaos perirrenais so limitados pelos folhetos anterior e posterior da fscia renal (Gerota). Os espaos, geralmente, no so comunicantes atravs da linha mdia. Medialmente, o folheto posterior funde-se com a fscia do psoas ou do quadrado lombar. O folheto anterior mistura-se na massa de tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e a raiz do mesentrio, para trs do pncreas e do

duodeno. Os rins contm gordura e as glndulas supra-renais. A gordura perirrenal responsvel pela visualizao dos rins. As supra-renais normais no so visveis e s o sero na presena de calcificaes. Lateralmente, os folhetos anterior e posterior se fundem e formam o ligamento ltero-conal que, por sua vez, se funde lateralmente com o peritnio parietal da parede abdominal. O espao pararrenal posterior est situado para trs do folheto posterior da fscia renal e do ligamento ltero-conal e anterior fscia transversal, no contendo rgos. Medialmente, chega at a borda do psoas. Lateralmente, continua com o flanco, formando a faixa de gordura extraperitoneal do flanco (Figs. 1.7 e 1.8). A largura da faixa de gordura muito varivel de indivduo para indivduo e se comunica com a gordura extraperitoneal plvica. O espao pararrenal anterior situa-se anteriormente ao espao perirrenal e limitado pela fscia ltero-conal. potencialmente contnuo com o espao oposto e contm diversos rgos e estruturas, tais como pncreas, parte do duodeno e colos descendente e ascendente (Fig. 1.9). O pncreas normal no visvel, apesar da gordura circundante; suas bordas circinadas no de-

2 MP

Fig. 1.6 O esquema representa os trs compartimentos do espao retroperitoneal do lado esquerdo. O compartimento anterior (1) o compartimento de gordura pararrenal anterior e contm vsceras, representando o colo descendente (C). O compartimento perirrenal (2) envolve o rim (R), limitado pela fscia renal. O compartimento pararrenal posterior (3) inicia-se imediatamente para trs do rim e se estende para frente, acompanhando a face lateral do abdome. Observa-se que o espao pararrenal posterior delimitado pelo peritnio parietal por dentro (seta negra) e pela fscia transversal (ponta de seta negra) por fora. O msculo psoas (MP) tem ntima relao com o compartimento de gordura perirrenal. (Modificado de Meyer, 1.)

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Fig. 1.7 Tomografia computadorizada. Corte efetuado no hipogstrio. Trata-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo trs dias antes e que desenvolveu abscesso no compartimento pararrenal posterior. H soluo de continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provocada pelo instrumento perfurante. O compartimento pararrenal posterior est aumentado e contm massa de densidade heterognea (seta branca), correspondente a abscesso de grandes dimenses. O peritnio parietal posterior est deslocado para frente (pontas de seta brancas) pela presena de massa. O msculo psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) tm aspecto normal. Do lado esquerdo, o alargamento do espao pararrenal posterior provocado pelo abscesso afasta o msculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe). Fig. 1.8 A figura representa um scout film, feito como parte inicial da tomografia computadorizada do doente representado na Fig. 1.7. Os compartimentos de gordura pararrenal posterior so visveis em ambos os lados. Do lado direito, onde o aspecto normal (seta negra), aparece delimitado pelo ceco (Ceco) e pelo colo ascendente por dentro, e pelo plano muscular por fora (pontas de seta negras). A faixa de gordura pararrenal posterior do lado esquerdo (seta branca) est ocupada pela massa abscedada (Col); o colo descendente (CDc), por dentro e a parede muscular (ponta de seta branca), lateralmente. A diferena de aspecto e espessura dos compartimentos de gordura pararrenais posteriores notria. Na Fig. 1.7, o abscesso est apontado pela seta branca. O scout film uma radiografia digital e como tal deve ser analisada.

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.8.

Fscia Transversal Peritnio

Duodeno Pncreas Rim Colo Descendente

Duodeno Rim Colo Ascendente

Ao

VCI

Fig. 1.9 Esquema dos vrios espaos do abdome. A fscia transversal envolve todas as estruturas do abdome desde a poro posterior at a poro mais anterior. A figura mostra que vrios rgos esto contidos no compartimento pararrenal anterior, que se estende atravs da linha mdia. (Modificado de Meyer, 1.)

terminam condies adequadas de contrastao. O pncreas calcificado caracterstico, exibindo a topografia do rgo. O duodeno quase nunca visualizado na radiografia simples. Os colos costumam ser demonstrados devido ao contedo gasoso e fecal caractersticos. O espao pararrenal anterior tambm se comunica com a gordura extraperitoneal na pelve. Se separados pelas fscias, os compartimentos no so absolutamente estanques, podendo entrar em comunicao por processos de doena, seja nos locais de comunicao descritos atravs da gordura extraperitoneal, seja por permeao de membranas, como ocorre nas pancreatites, quando o exsudato pancretico, de origem retroperitoneal, ultrapassa o peritnio posterior e invade a retrocavidade dos epploons.

perirrenal, na sua parte alta, e pela presena da gordura pararrenal posterior, na parte mais distal. Com freqncia elevada, a borda do msculo no visvel, seja pela presena de escoliose postural, seja pela presena de alas com lquido na cavidade peritoneal. O sinal clssico desaparecimento da borda do msculo tem validade quando o apagamento segmentar: a borda desaparece e volta a aparecer abaixo da zona suspeita. Essa anlise vale, como vrias outras relativas a estruturas com densidade de lquido, para a radiografia convencional, uma vez que na tomografia computadorizada ou na ressonncia magntica as bordas musculares so bem demonstradas (Figs. 1.3, 1.4 e 1.24).

Quadrado Lombar

PSOAS
Inicia-se na altura da quarta vrtebra lombar e se estende para baixo at o pequeno trocanter, juntamente com os msculos ilacos. A borda lateral do psoas visvel pela contraposio gordura

Jaz para trs e para fora do psoas. parte da parede posterior do abdome e separado do psoas pela fscia transversal. Nas radiografias clssicas, depende da presena de gordura para sua visualizao. Sua demonstrao habitual nos exames de corte (Figs. 1.10 e 1.11).

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Fig. 1.10 Tomografia computadorizada. O corte foi feito na altura de ambos os rins (RD e RE). Um corpo vertebral (CV) bem como os msculos psoas (Ps) e os quadrados lombares (1 e 2) esto apontados. A fscia renal esquerda (pontas de seta brancas) est afastada da superfcie do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal devido ao efeito de edema. Ambos os rins tm sinais de nefropatia crnica. H zona de espessamento localizada no folheto anterior da fscia renal (seta branca), com formato de lgrima. Tambm o msculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume muito aumentado, com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). O exame foi efetuado aps puno do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia. O fgado (Fig) tem aspecto normal.

Fig. 1.11 Detalhe da figura anterior: a trajetria da agulha de puno, representada pela linha AB, vai da superfcie cutnea dorsal at o folheto anterior da fscia renal; atravessa o msculo quadrado lombar, que tem sinais de espessamento (seta branca), e o rim esquerdo. A fscia renal (pontas de seta brancas) e a leso por espessamento na fscia renal anterior (seta negra) so ntidas. O compartimento perirrenal (e) tem o volume aumentado.

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Pilares do Diafragma
So mais bem demonstrados quando o feixe de raios X dirigido ao diafragma ou na incidncia pico-lordtica das cpulas. A gordura pararrenal posterior contrasta os pilares desde que atinja a regio subdiafragmtica. Aparecem rotineiramente na tomografia computadorizada, onde sua presena ou ausncia assume importncia diagnstica (Figs. 1.12 e 1.13).

A CAVIDADE PERITONEAL
A cavidade peritoneal um espao bem delimitado, praticamente fechado, em que os rgos contidos mantm uma relao complexa entre si. Cada estrutura sujeita a inmeras doenas com amplo espectro de alteraes anatmicas que podem ser detectadas nos exames de imagem.

INSERES PERITONEAIS POSTERIORES


O esquema da Fig. 1.14 mostra as razes de insero, a partir da parede posterior do abdome,

dos segmentos peritoneais do intestino, bem como as pregas peritoneais do fgado e bao. Os compartimentos que so descritos a seguir no so estanques, possuindo zonas de comunicao maiores ou menores. O mesocolo transverso divide a cavidade peritoneal em dois grandes compartimentos, que so supra e inframesoclico. A raiz do mesentrio, de direo oblqua de cima para baixo e da esquerda para a direita, divide o compartimento inframesoclico em dois espaos: o direito, limitado para baixo pela juno do mesentrio com a insero do colo ascendente, e o esquerdo, que se abre para a pelve. Em ambos os lados da insero dos colos ascendente, descendente e sigmide esto as goteiras parietoclicas. A da esquerda, estreita e rasa, interrompida na poro superior pelo ligamento frenoclico (Fig. 1.14). A goteira parietoclica direita, larga e profunda, contnua na parte superior com o espao subheptico direito e com sua extenso posterior, a bolsa de Morison.

Fig. 1.12 Tomografia computadorizada. Corte feito no nvel do plo superior do rim direito (RD). O fgado (Fig), o bao (B) e um corpo vertebral (CV) esto assinalados. Os pilares diafragmticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma caracterstica abraando a aorta (Ao).

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Fig. 1.13 Tomografia computadorizada. O doente tem rotura traumtica do diafragma esquerdo com corte efetuado na poro mdia do fgado (Fig). Assinalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV). Foi demonstrado o pilar do diafragma direito (setas brancas), mas no o pilar do lado esquerdo, ausente pela rotura do msculo.

1 2

VCI

3 B

FW Fig. 1.14 Recessos peritoneais posteriores e reflexes do peritnio. A figura esquematiza a face anterior da parede posterior do abdome depois da retirada dos intestinos e do fgado. 1. Espao subfrnico direito; 2. Ligamento coronariano direito; 3. Ligamento coronariano esquerdo; 4. Ligamento gastroesplnico; 5. Ligamento frenoclico; 6. Goteira paraclica direita; 7. Goteira paraclica esquerda; 8. Insero do colo descendente e sigmide; 9. Insero do colo ascendente; 10. Raiz do mesocolo transverso; 11. Espao infraclico direito; 12. Espao infraclico esquerdo; B. Bao; VCI. Veia cava inferior; RD. Rim direito; BM. Bolsa de Morison; FX. Forame de Winslow; Rc. Retrocavidade dos epploons. O estmago est representado por linhas oblquas. D. Duodeno; AE. ngulo esplnico do colo; RM. Raiz do mesentrio; Bex. Bexiga. (Modificado de Meyers, 1.) BM RD D 9

Rc .........4 ......5 AE

10 6

11 RM 12 8

Bex

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Para trs do estmago destaca-se da cavidade peritoneal, mas em continuidade com a mesma o saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epploons (Fig. 1.15). Ela uma cavidade virtual localizada atrs do pequeno epploon, do estmago, do bulbo duodenal e do ligamento gastroclico. Por baixo, limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo transverso. Na poro posterior, est o pncreas. Por conseguinte, as massas localizadas na retrocavidade dos epploons podem deslocar os rgos vizinhos: o estmago para frente e o colo transverso e seu meso para baixo (Fig. 1.16). No lado esquerdo, a retrocavidade limitada pelos ligamentos gastroesplnico e esplenorrenal. Uma vez que o espao sub-heptico direito comunica-se com o espao subfrnico direito, com a bolsa de Morison, com a retrocavidade dos epploons e, ainda, com a goteira parietoclica (e esta com a cavidade plvica), fica claramente demonstrado o caminho que um processo infeccioso pode fazer, e com freqncia faz, na cavidade peritoneal, bolsas e recessos comunicantes (Fig 1.17). No lado direito, a cavidade se estende para a direita da linha mdia e se comunica com a cavi-

dade peritoneal, pelo forame de Winslow. A parede anterior do forame contm o ligamento hepatoduodenal. No lado esquerdo, o caminho pela goteira parietoclica dificultado, e at mesmo bloqueado, pelo ligamento frenoclico. Essas consideraes anatmicas explicam os caminhos preferenciais das infeces peritoneais. Os abscessos e as colees da retrocavidade dos epploons ocorrem pela ocluso por edema do forame de Winslow. Da mesma maneira, bolsas e cavidades podem ser criadas no abdome em locais com paredes delimitadas e que permitam, por contigidade anatmica, a passagem e reteno de material sptico, como ocorre nos espaos subfrnicos, sub-hepticos e outros. Finalmente, vale lembrar que essas relaes anatmicas entre os compartimentos abdominais so muito alteradas pelas diversas cirurgias que tm como finalidade remover rgos e barreiras. A Fig. 1.18 mostra um caso de extravasamento peritoneal de contraste por brio ingerido por via oral em doente submetido gastrectomia total com re-

Pe

Est

Rc

Mt

D Fig. 1.15 Esquema de um corte sagital na poro mediana do abdome. A retrocavidade dos epploons (Rc) virtual e separa o pncreas (P) da parede posterior do estmago (Est). O duodeno (D) retroperitoneal. O mesocolo tranverso (Mt) parte da poro posterior do abdome, como reflexo peritoneal, e continua, envolvendo o colo transverso (C). Tambm aparecem os pequeno (Pe) e grande epploons (Ge). A raiz do mesentrio (M) e o intestino delgado (I) tambm esto esquematizados. Observe a continuidade dos folhetos de reflexo peritoneal que envolvem as vsceras e o estmago como camada serosa dos mesmos.

Ge M I

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Fig. 1.16 Radiografia em perfil do abdome em posio ortosttica. O doente tem pseudocisto pancretico que ocupa a retrocavidade dos epploons (Rc), que est ocupada por massa com densidade de lquidos com boceladuras anteriores. H deslocamento anterior do estmago, com impresses na parede posterior (setas negras) das boceladuras da massa pancretica. A cavidade gstrica deslocada reconhecida pelo contedo de gs (pontas de seta brancas). Para baixo da massa demonstrado o colo transverso (pontas de seta negras).

FW 4 ...7

5 Fig. 1.17 Os caminhos da infeco peritoneal. As setas demonstram as direes tomadas pelas infeces. Conhecida a origem, compreensvel e previsvel o caminho da propagao do processo infeccioso. CP Cavidade plvica; FW. Forame de Wins. low; 1. Espao infraclico direito; 2. Espao infraclico esquerdo; 3. Espao subfrnico direito; 4. Bolsa de Morison; 5. Goteira parietoclica direita; 6. Goteira parietoclica esquerda; 7. Ligamento frenoclico; Seta curva, indica o caminho para a regio subfrnica esquerda a partir uma leso na parede anterior do estmago. 1 2

CP

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construo esfago-jejunal trmino-lateral. Havia suspeita clnica de deiscncia de sutura com sada de abundante volume lquido por dreno abdominal localizado no flanco direito. O contraste escapou pela fstula e preencheu os espaos subfrnicos e sub-hepticos, desenhando os contornos das estruturas.

OS CAMINHOS DO GS PELOS LIGAMENTOS


Observaes recentes definem os caminhos do gs atravs dos ligamentos e inseres peritoneais das alas. Com efeito, em trs doentes com quadro de pneumatose cistide (Figs. 1.19 a 1.22), em que o

gs intraluminar escapou da luz duodenal ou do intestino delgado pela presena de lceras, foi possvel demonstrar a presena desse gs em compartimentos insuspeitos. Na pneumatose cistide, o gs extravasado da luz intestinal forma bolhas de diferentes dimenses na parede serosa das vsceras. A partir da, o gs percorre fscias e ligamentos, atingindo locais distantes e outros compartimentos. Em dois doentes, portadores de estenose pilrica por lcera pptica, a leso ocorreu aps feitura de endoscopia digestiva em que no foi possvel a passagem do endoscpio pela zona estenosada. Em outro doente, portador de processo de enterite inespecfica pelo exame histolgico, as bolhas subserosas provinham de microlceras no leo.

Fig. 1.18 Radiografia do abdome em anteroposterior, em decbito dorsal, obtida aps ingesto de brio. Doente com deiscncia de esfago-jejuno-anastomose realizada aps gastrectomia total. O exame foi efetuado duas semanas aps a cirurgia. O doente apresentou m evoluo clnica, com formao de fstula com drenagem de alto dbito pelo orifcio cutneo de drenagem peritoneal. Tambm havia pneumoperitnio residual. O brio ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade abdominal, causando uma peritoneografia. So demonstrados a superfcie heptica (setas negras) e os contornos da vescula biliar (ponta de seta negra). O lobo direito do fgado (Fig) tem dimenses dominantes. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas) contrastado pela presena de gs em ambos os lados. O diafragma esquerdo (seta branca) visualizado pela presena do pneumoperitnio. As superfcies demonstradas pelo brio e pelo gs tm aspecto normal e grande valor anatmico. O brio ingerido extravasou logo aps a passagem pelo esfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist).

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Fig. 1.19 Radiografia do trax em incidncia pstero-anterior, em decbito ortosttico. O doente era portador de uma lcera duodenal estenosante, com formao de extensa pneumatose cistide. Apresentava perfurao da lcera, tamponada pelo grande epplo e por ala do leo distal, alm do quadro de estenose. Havia pneumoperitnio. A superfcie diafragmtica do fgado (Fig) ntida. As hemicpulas frnicas (pontas de seta brancas) esto contrastadas pelo gs do pneumoperitnio (1 e 2), na superfcie inferior, e pelo gs pulmonar, na superior. As bolhas de gs nas superfcies serosas das alas intestinais so de grandes dimenses e muito numerosas (seta branca), aparecendo como bolhas com densidade de gs. Elas esto assinaladas pela seta branca, numa topografia inusitada interhepatodiafragmtica. Deduziu-se que o gs intraluminar saiu pela efrao mucosa da lcera duodenal e penetrou o espao subseroso, onde formou bolhas e dissecou ligamentos intestinais, atingindo estruturas distantes. A rotura de bolhas subserosas originou o pneumoperitnio.

Fig. 1.20 Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. 1.19. Corte efetuado no nvel da poro mdia do rim direito (RD) e do bao (Bc). As bolhas subserosas so volumosas (seta branca). O estmago est muito distendido (Est). Outros cortes mostravam gs em suas paredes. O pncreas aparece frente dos grandes vasos aorta (A) e veia cava inferior (V). O espao retrogstrico (ponta de seta branca) est com as dimenses muito aumentadas e ocupado por gs. No foi caracterizado se esse gs era de uma bolha subserosa vizinha ou proveniente do pneumoperitnio.

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Fig. 1.21 Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome, em ortosttica. O doente, assim como o das Figs. 1.19 e 1.20, portador de lcera pptica estenosante do bulbo duodenal. O estmago tem o volume aumentado (Est), caracterizando-se o fundo e o antro gstricos. As pontas de seta negras apontam a grande curvatura do rgo. Na topografia do hilo do fgado (Fig), h coleo de gs com aspecto bolhoso (seta branca).

Fig. 1.22 Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. 1.21. Corte efetuado no nvel do bao (Bc) e do fgado (Fig). O estmago (Est) est com aumento das dimenses. No leito da vescula biliar (ponta de seta negra), h imagem de gs com aspecto de formao de bolhas. Tambm existe imagem de gs no interior do ligamento falciforme (seta negra). Presumiu-se que o gs intraluminar, proveniente da luz duodenal, penetrou o espao subseroso atravs da efrao mucosa da lcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme por disseco pelo ligamento hepatoduodenal e pela cpsula heptica.

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Nos trs casos, havia pneumoperitnio de longa durao (semanas a meses), insuspeito e assintomtico.

VESCULA BILIAR
Ocupa a fossa sub-heptica entre os lobos direito e esquerdo, em situao anterior. Tem ntimas relaes anatmicas com o bulbo duodenal, antro gstrico e ngulo heptico do colo (Figs. 1.18 e 1.23).

FGADO
rgo de grandes dimenses, ocupa o quadrante superior direito do abdome. preso parede abdominal posterior pelo ligamento coronrio, folheto de reflexo peritoneal que delimita a sua rea vazia, extraperitoneal. O fgado varia de forma e dimenses, bastante relacionadas ao bitipo do doente. No brevilneo, h domnio volumtrico do lobo direito; no longilneo e mediolneos, equilbrio das dimenses dos lobos direito e esquerdo. Aproximadamente 10% da populao tem uma extenso proeminente do lobo direito do fgado, conhecida como lobo de Riedel, e que pode estender-se at a crista ilaca, no sendo indicativa de hepatomegalia. Quase no h gordura peri-heptica. O rgo visvel quando h gordura extraperitoneal (pararrenal posterior e perirrenal), sendo habitualmente visualizado na radiografia na sua borda posterior.

BAO
Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo, para fora da grande curvatura e do fundo gstricos. A borda inferior com freqncia contrastada por gordura extraperitoneal e visvel na radiografia sem contraste. As vsceras vizinhas de contedo gasoso favorecem a visualizao do rgo (Fig. 1.5).

ESTMAGO
Quase sempre contm gs e lquido que permitem a anlise de inmeros dados. As alteraes de sua forma e topografia permitem inferir alteraes do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o lobo esquerdo do fgado, as colees na retrocavidade dos epploons, o aumento de volume do pn-

Fig. 1.23 Radiografia do hipocndrio direito, em anteroposterior, decbito dorsal. Na poro mdia da borda heptica inferior e anterior (pontas de seta negras), h abaulamento correspondente vescula biliar. O abaulamento localizado e h impresso no ngulo heptico do colo (seta branca) provocada pela vescula. Fgado (Fig) e borda heptica (seta negra) com aspecto normal.

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creas e a esplenomegalia. Em decbito dorsal, o gs se acumula junto parede anterior; em ortosttica, no fundo gstrico. Entre ns, a acalasia da crdia provoca o sinal da ausncia da bolha de gs gstrica (Figs. 1.24 a 1.29). comum uma radiografia do trax, efetuada por outros motivos, mostrar alteraes da bolha gstrica que necessitaro de outros exames para elucidar os achados.

sena de nveis de gs nos colos deve ser interpretada com cautela: com freqncia, eles surgem aps emprego de catrticos, aps enteroclismas e com o uso de morfina. Surgem tambm em outras condies que sero discutidas quando da apresentao dos casos. O apndice cecal, com elevada freqncia, contrastado no enema baritado (Fig. 1.32).

INTESTINO DELGADO
O intestino delgado e seu mesentrio ocupam a poro central do abdome. As alas do delgado, no adulto normal, contm pouco gs, dada a rpida absoro do gs deglutido. Assim, grandes quantidades de gs e lquido so indicativas de problemas de adinamia ou de ocluso. O radiologista deve usar nomenclatura clara quando descrever as alteraes das alas intestinais. Usualmente, o delgado demonstrado quando contm algum gs, pela presena das vlvulas coniventes, finas e delicadas e que vo de parede a parede, atravessando toda a luz do rgo. Essas vlvulas podem ter aspecto em espiral, empilhadas ou mais irregulares. necessrio e importante que o radiologista forme seu prprio conceito sobre o aspecto das alas e das pregas, acompanhando o maior nmero possvel de doentes (Figs. 1.30 e 1.31).

PELVE
A presena de gordura extraperitoneal permite, com freqncia, a demonstrao dos msculos e das vsceras plvicas. A ausncia das interfaces deve ser interpretada com cuidado, pois pode ocorrer sem presena de doena.

MSCULO PIRIFORME
Localiza-se na parede posterior, poro sperolateral. Sua borda inferior pode ser visualizada como uma interface convexa que vai do sacro ao forame citico. O nervo citico sai da pelve caudalmente ao piriforme. Hrnias internas com contedo de intestino grosso e bexiga podem-se estender pelo forame citico.

COLO
O colo do adulto, em geral, contm gs e material fecal (Fig. 1.30). Com o doente em decbito dorsal, o colo sigmide e o transverso se contrastam pelo gs inerente por serem mais anteriores. O contorno dos colos marcado pelas haustraes, abaulamentos da parede formados por contraes das tnias do colo. As marcas so de dimenses grandes. As pregas mucosas, vlvulas semilunares, so espaadas e no atravessam a ala (Figs. 1.5 e 1.24). O calibre dos colos varia de 3 a 8cm, usualmente mais calibroso no ceco. O sigmide e o transverso so intraperitoneais, suspensos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmide. Por outro lado, os colos ascendente e descendente, bem como o reto, so retroperitoneais, fixados na parede posterior. Devem ser lembradas as diversas variaes do grau de peritonizao das alas: no raro o doente ter o ceco intraperitoneal sujeito, por exemplo, a sofrer toro. A pre-

MSCULO OBTURADOR INTERNO


Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame obturador. Pode ser visualizado na radiografia habitual por causa da gordura subperitoneal que o envolve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo.

MSCULO ELEVADOR

DO

NUS

O assoalho plvico formado pelo elevador do nus, anteriormente, e pelo sacrococcgeo, posteriormente.

MSCULO GRANDE GLTEO


A borda posterior da fossa isquiorretal formada por esse msculo, uma vez que sua face medial, contrastada pela gordura subcutnea, aparece nas radiografias como linha regular que se estende para baixo, a partir do sacro.

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Fig. 1.24 Radiografia do abdome em incidncia anteroposterior, decbito dorsal. O estmago (Est) aparece por contraste do gs na sua parede anterior. Como o colo transverso tambm contm gs, delimita-se a faixa com densidade de lquido que representa as paredes da grande curvatura do estmago e do colo transverso. um espao virtual conhecido como espao gastroclico (pontas de seta brancas). As bordas dos psoas (P) so bem representadas. As vlvulas semilunares do colo tranverso (setas brancas) so visveis contra a coluna de gs intraluminar. As Figs. 1.24 a 1.27 representam diferentes aspectos do estmago e de seu contedo gasoso.

Fig. 1.25 Radiografia do trax, incidncia pstero-anterior, decbito ortosttico. A bolha de ar do estmago (seta branca) ocupa a topografia subfrnica. H nvel de lquido (ponta de seta negra) na altura do corpo gstrico. diferena da radiografia anterior, obtida em decbito dorsal, com espalhamento do gs na parede anterior do estmago, na posio ortosttica desenha-se a imagem da bolha gstrica por acmulo do gs na zona do fundo.

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Fig. 1.26 Radiografia do trax, em pstero-anterior, decbito ortosttico. O doente portador de acalasia da crdia, de etiologia chagsica, com megaesfago. A seta negra aponta uma ausncia: no se demonstra a bolha de gs do estmago. Entre ns, o achado de ausncias da bolha gstrica altamente sugestivo de acalasia do esfago.

Fig. 1.27 Radiografia do hemiabdome superior em incidncia anteroposterior, decbito ortosttico. O doente portador de cncer do fundo gstrico perfurado e tamponado no hilo esplnico. O estmago mostra a clssica imagem de bolha (Est) e, logo acima, aparece imagem com nvel de lquido, subfrnica (seta branca) e extragstrica. O ngulo heptico (C) do colo e outras estruturas de densidade de lquido, como fgado (Fig), bao (Bc) e rim esquerdo esto bem representados.

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Fig. 1.28 Estudo contrastado do estmago do mesmo doente da Fig. 1.27. O estmago (Est) est contrastado por brio ingerido. H nvel lquido do brio (ponta de seta branca) assim como outro nvel de lquido (seta branca) extragstrico.

Fig

Fig. 1.29 Tomografia computadorizada do abdome com administrao de contraste por via oral do mesmo doente das Figs. 1.27 e 1.28. Corte no nvel do fgado (Fig) e do bao (Bc). H dois nveis de lquido: de brio intragstrico, com imagem de massa (M), na zona do fundo, e de lquido (ponta de seta branca) extragstrico, no hilo do bao, onde h imagem de massa (seta negra). Os exames de imagem definem a massa gstrica e sua complicao.

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Fig. 1.30 Radiografia do abdome em incidncia anteroposterior, com o paciente em decbito dorsal. No estmago (Est) e nos colos, h gs que emoldura o abdome, com a caracterstica disposio perifrica. O material fecal no ngulo heptico (seta branca) tem aspecto bolhoso, diferente do contido no ngulo esplnico (seta negra), com caractersticas de fezes formadas e slidas. O reto (R) contm gs. O intestino delgado (ponta de seta negra) mal demonstrado pela pobreza de gs presente nas alas. O aspecto do delgado muito variado e quantidades maiores de gs podem estar normalmente presentes.

Fig. 1.31 Radiografia do abdome em anteroposterior, decbito dorsal, obtida durante feitura de trnsito intestinal, quatro horas aps a ingesto do contraste. Alas jejunais aparecem no flanco esquerdo (J), e alas ileais (I), no hemiabdome inferior e direito. Algumas alas ileais esto contrastadas por brio e por gs, com aspecto de duplo contraste (seta branca). A mucosa jejunal demonstra as vlvulas coniventes. Nessa radiografia, h contrastao do ceco e do colo ascendente (Asc).

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Fig. 1.32 Radiografia em incidncia anteroposterior do abdome, em decbito dorsal. Foi obtida aps introduo de brio e ar por via retal na vigncia de enema baritado por duplo contraste. Os colos se distribuem na periferia do abdome, em moldura. As haustraes so evidentes (setas brancas). A ampola retal (R) mediana. O apndice cecal com aspecto vermiforme (ponta de seta branca) mdio-cecal.

VSCERAS PLVICAS
A gordura subperitoneal pode delinear a superfcie lateral e superior da bexiga. O tero tambm pode ser visto, particularmente se anteverso. O reto visvel pela presena de gs intraluminar.

O CONTEDO GASOSO DO TUBO DIGESTIVO


O gs deve ser considerado um meio de contraste natural. Usualmente, o intestino do adulto contm pouco menos que 200cc de gs. Ele provm de trs fontes: deglutio, produo bacteriana intestinal e difuso do sangue. O gs ocupa as pores mais altas do tubo digestivo e sua demonstrao depende do seu volume e do decbito do doente. Em decbito dorsal, acumula-se e contrasta os segmentos mais anteriores. Em ortosttica, as pores mais altas. O exame por imagem deve: 1. Identificar o segmento que contm gs; 2. Avaliar o calibre do segmento; 3. Definir o ponto mais distal da coluna de gs;

4. Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gs. No exame radiolgico, as radiografias em anteroposterior e em decbito dorsal mostram, de cima para baixo: Estmago mdio e distal; Colo transverso, junto grande curvatura do estmago, separado pelo espao gastroclico. Tambm os colos ascendente, descendente e sigmide, que, pela topografia geral, desenham uma moldura do abdome. O sigmide ocupa a poro nfero-medial do abdome e pode ser reconhecido pelas haustraes; Reto: poro mdia at a altura da snfise pbica. O delgado tende a ocupar a poro central do abdome e as alas tm menor calibre que as do colo. As haustraes do colo tm 2 a 3cm de largura e ocorrem de 1 em 1cm. As plicas ou pregas circulares do delgado tm 1 a 2mm de espessura e ocorrem de 1 em 1mm. As pregas do delgado atravessam a luz intestinal de lado a lado. O delgado tem calibre de at 3cm, o grosso, de at 5cm. s vezes, s possvel a definio do segmento com o emprego de meios de contraste, e o radio-

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logista no deve hesitar na realizao do exame contrastado. O gs permite o estudo de detalhes da mucosa. Na radiografia sem contraste, demonstram-se lceras e processos proliferativos e infiltrativos do estmago. Tambm possvel demonstrar processos granulomatosos do intestino e tumores clicos.

ROTINA DE ANLISE DA RADIOGRAFIA DO ABDOME


A rotina da anlise do exame de imagem orientada no sentido do diagnstico anatmico e sindrmico. Independentemente da suspeita clnica, empregamos a seguinte seqncia no estudo da radiografia: 1. Bacia, coluna lombossacra e articulaes sacroilacas e coxofemorais; 2. Estruturas paravertebrais e psoas; 3. rgos com densidade de lquido (fgado, bao, rins); 4. Estruturas que contm gs (estmago, bulbo duodenal, delgado, grosso, reto); 5. Diafragma e espaos subfrnicos; bases pulmonares; 6. Compartimentos de gordura extraperitoneais (linhas dos flancos, linhas paravesicais); 7. Calcificaes; 8. Massas; 9. Estruturas retroperitoneais (pncreas, linfonodos, grandes vasos, supra-renais). A anlise deve ser sistemtica e interessar todos os itens arrolados. Cada regio ser examinada na busca de todas as alteraes possveis. Uma vez definidos os achados, eles sero valorizados dentro da histria e do quadro clnico do doente. Os exames de imagem exibem achados que, com freqncia, nada tm a ver com a doena atual. Os quadros de abdome agudo so evolutivos e mutveis: uma ala intestinal sofre processo de toro, produz ocluso intestinal; h sofrimento da

ala pela toro do mesentrio e seus vasos; h microperfuraes; h quadro de peritonite, com pneumoperitnio etc. Ento, interessa conhecer o estgio da doena em que o exame est sendo realizado, se inicial ou tardio, pois os achados podem ser diferentes. Interessa tambm conhecer a histria em detalhes. Em outras palavras, quando se define a apendicite aguda como doena inflamatria aguda e ela o , o radiologista no se deve limitar apenas a procurar os sinais que definem quadro inflamatrio, mas deve procurar, de acordo com a sistematizao da anlise das radiografias, todos os sinais possveis. Alm dos apendicolitos e sinais inflamatrios locais, a radiografia definir quadros oclusivos, de pneumoperitnio, de sofrimento de alas, presena de gs na veia porta, abscessos subfrnicos ou ascite. O agrupamento dos sinais leva a diagnsticos mais completos.

BIBLIOGRAFIA
1. Baker SR. Imaging of pneumoperitoneum. Abdom Imaging 21:413-414, 1996. 2. Bragg DG, Rubin P, Hricak H. Oncologic Imaging, 2nd edition. Ed WB Saunders Company, Philadelphia, 2002. 3. Cope Z. Diagnstico precoz del abdome agudo. Ed. Marin, Barcelona, 1963. 4. Dodds WJ, Darweesh RMA, Lawson TL et al. The retroperitoneal spaces revisited. AJR 147:1155-1161, 1986. 5. Eisenberg R. Gastrointestinal Radiology, A Pattern Approach, 4th edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002. 6. Javors BR. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. Radiologist 2:51-63, 1995. 7. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heinken JP. Computed body tomography with MRI correlation, 3rd edition. Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998. 8. Meyers MA (1). Dynamic Radiology of the Abdomen, 5th Edition. Ed. Springer, New York, 2000. 9. Meyers MA (2). The spread and localization of acute intraperitoneal effusions. Radiology 95:547-554, 1970. 10. Netter FH. Digestive system: Part III. Liver, biliary tract and pancreas. The Ciba Collection of Medical Illustrations, vol 3, New Jersey, 1957.

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Captulo 2

SEMIOLOGIA CLNICA DO ABDOME

Antonio Carlos Lopes


A Semiologia Clnica do Abdome continua desempenhando importante papel em clnica mdica ambulatorial, hospitalar e nas situaes de urgncia, a despeito do grande progresso na tecnologia que coloca disposio do mdico os exames de imagem, to valiosos para quem exerce a medicina beira do leito. Sua sistemtica deve ser rigorosamente seguida, uma vez que, como dizia Jairo Ramos, o grande criador da clnica mdica brasileira, a Clnica soberana. A sistemtica apresentada nesses captulos segue fielmente a escola de Jairo Ramos e a utilizada na Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina.

INTERROGATRIO COMPLEMENTAR
Neste item, aborda-se por meio de interrogatrio os vrios sistemas orgnicos, e cada sinal e sintoma referido pelo paciente dever ser explorado em sua plenitude. O mdico precisa estar atento para o fato de que nossos pacientes, em geral, possuem duas ou mais doenas que podem interferir no diagnstico.

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES


Os antecedentes pessoais e familiares so de grande importncia, e no devem ser relegados a um segundo plano. Freqentemente, uma doena no passado poder ser a causa direta ou indireta da atual. Doenas com carter hereditrio podero manifestar-se em qualquer poca da vida. Diabete melito, hipertenso arterial, tabagismo, alcoolismo e hbitos de vida so sempre relevantes tanto para o diagnstico da doena principal como para o das doenas secundrias.

ANAMNESE
A anamnese deve ser sempre cuidadosa e precisa, dentro dos princpios da relao mdico-paciente. Por meio dela, pode-se estabelecer o diagnstico em aproximadamente 70% dos casos. Para sua eficincia fundamental que o mdico e o doente se encontrem em posio confortvel e de cordialidade, e o dilogo deve ser o mais harmonioso possvel.

TERAPUTICA EM USO
Os medicamentos dificilmente so destitudos de efeitos colaterais, os quais podero ser o moti-

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vo da queixa do doente. O mdico sempre dever levar em considerao as possveis interaes medicamentosas.

EXAME CLNICO DO ABDOME

CARACTERSTICAS DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME


Antes de entrar no estudo das modificaes da forma da parede anterior do abdome, recomendvel conhecer o aspecto que a inspeo nos mostra quando se trata de uma pessoa normal. As salincias provocadas pela parte superior dos msculos retos podem simular tumores gstricos ou hepticos. Esse engano na inspeo pode conduzir ao erro de diagnstico, mormente quando a contratura muscular impede uma palpao profunda eficiente. A aparncia da parede abdominal anterior muito varivel de um indivduo para outro, mas enquadra-se facilmente numa descrio geral. H, no entanto, diferena acentuada nos dois sexos: o abdome da mulher e do homem so diferentes entre si. Os acidentes da superfcie da parede abdominal anterior s podem ser notados nos indivduos magros ou portadores de moderado tecido celular subcutneo. Quando o tecido adiposo atinge uma espessura maior, assume o abdome a forma abaulada, uniformemente lisa e regular, apenas demarcada pela presena da cicatriz umbilical, transformada em fenda mais ou menos profunda, e pelas salincias da moldura ssea. Nos homens jovens e vigorosos, nota-se que a poro supra-umbilical da parede anterior do abdome se mostra quase plana, deprimida em relao ao rebordo costocondroxifoidiano. Abaixo do umbigo, ela mais arredondada e uniforme, um pouco mais saliente. Na poro supra-umbilical da linha mediana, nota-se uma depresso longitudinal o sulco mediano que vai do processo xifide at a orla umbilical, ou at um pouco mais abaixo. A os plos so mais abundantes e convergentes no sentido axial do corpo. Lateralmente, essa goteira rasa delimitada por duas elevaes longitudinais suaves que se estendem do rebordo condral para baixo, passam a cicatriz umbilical e se atenuam nas regies infra-umbilicais. Nos indivduos fortes e magros, nota-se que essas elevaes no so uniformes de cima at em baixo e sim apresentam depresses transversais que as cruzam de um lado a outro. A mais evidente quase sempre a primeira, pouco abaixo da moldura condrossea. Raramente, inspeo, pode-se notar que essas depresses transversais so em nmero de

trs acima do umbigo; apenas duas so bem evidentes. A goteira mediana corresponde linha branca do abdome. As elevaes laterais so produzidas pelos msculos retos anteriores, com as suas intersees tendinosas. Lateralmente, a elevao longitudinal paramediana limitada por um sulco menos pronunciado que o mediano e mais largo. Iniciado logo abaixo do rebordo costal, esse sulco desce verticalmente dois dedos abaixo da cicatriz umbilical, depois se inclina para dentro e para baixo at que as suas extremidades se encontrem na linha mediana, na depresso transversal da parte inferior do abdome, denominada sulco suprapbico. Essa a linha semilunar que corresponde ao ponto em que as fibras mais desenvolvidas do msculo grande oblquo se inserem no seu tendo aponeurtico. As linhas em que essa transio se d, nos diferentes msculos, no se superpem no mesmo plano anteroposterior. Abaixo do umbigo, no h mais sulco mediano, pois ele substitudo por uma linha mais pigmentada em que h plos em maior abundncia. Para fora do sulco lateral do abdome, entre a salincia formada pela metade inferior do msculo reto anterior medialmente e a parte muscular do pequeno oblquo para fora, vemos uma elevao mais acentuada quanto menos vigoroso e mais idoso o indivduo. o relevo supra-inguinal, que corresponde ao canal inguinal. a parte menos resistente da parede abdominal. Quando o indivduo, estando em decbito dorsal, ergue a cabea ou se esfora para levantar, essa salincia oblonga tornase ainda mais pronunciada. Alm desses sulcos verticais, vamos notar outros que cortam o abdome no sentido transversal e que assumem o aspecto de pregas da pele, bem ntidas e em forma de linha como as da palma da mo. Nota-se em primeiro lugar, logo acima da cicatriz umbilical, ou em seu nvel, uma prega que vai do bordo externo do msculo reto de um lado ao de outro. a prega de flexo do corpo. A prega inguinal constitui o limite inferior da superfcie do abdome. Pode ser considerada como a dobra de flexo da coxa sobre a parede abdominal anterior. Vai de uma espinha ilaca a outra, passando logo acima dos rgos genitais externos. Na sua poro mdia, quase sempre recoberta de plos. Acima dela, encontra-se a prega supra-inguinal curva para cima, de raio menor que a anterior, situada cerca de 3cm acima do pbis. Na parte mdia do abdome, nota-se a depresso conhecida pelo nome de cicatriz umbili-

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cal. Dada a importncia cirrgica desse acidente da parede abdominal anterior, ele tem sido particularmente estudado pelos anatomistas e cirurgies. Apenas assinalaremos aqui que ele constitudo por rebordo saliente limitado para dentro por um sulco muito profundo que, por sua vez, constitui o limite externo de uma elevao profundamente situada tubrculo umbilical. No centro desse tubrculo ou mamilo, situa-se uma cicatriz branca, aderente a cicatriz umbilical. Como se v, o umbigo sempre uma depresso mais profunda quanto mais avantajado o tecido celular subcutneo do indivduo. Em geral, nos indivduos de 1,70m de altura, cuja linha xifopubiana mede 35cm em mdia, o umbigo fica 16cm acima do pbis. Portanto, um pouco abaixo do centro do abdome. Em 20 indivduos magros medidos, cujas alturas variavam de 1,65m a 1,10m, a umbilical estava praticamente em meio caminho do apndice xifide ao pbis. No homem, o plano frontal que passa pelas espinhas ilacas anteriores e superiores tambm tangente face anterior da snfise pubiana. Nos flancos, o umbigo desce o plano muscular do rebordo costal ao arco da crista ilaca quase verticalmente. A vemos a prega de flexo lateral do tronco quando o indivduo se inclina para o lado. No observamos, nessa regio, acidentes maiores. Na mulher, o abdome aparece com menos acidentes de superfcie. O tecido celular subcutneo, sempre mais abundante, mascara as salincias e torna menos evidentes os sulcos longitudinais. Os sulcos transversais so mais pronunciados, principalmente o supra-inguinal que se apresenta com raio maior e mais extenso. Devido maior amplitude da bacia e maior depresso do trax, o abdome feminino mais alargado e mais saliente na poro infra-umbilical. O plano frontal que passa pelas espinhas ilacas est em posio anterior ao plano que toca o pbis, devido ao fato de a lordose lombar ser mais acentuada; fato este que tambm explica a forma abaulada da poro inferior do abdome. O flanco no plano como no homem, mas forma uma depresso por o quadril ser mais evidente por causa do dimetro lateral maior da bacia. A prega de flexo do flanco mais acentuada. Sendo na criana o tronco muito mais desenvolvido que os membros, o abdome toma um aspecto preponderante que vai-se atenuando com o crescimento.

DIVISO TOPOGRFICA

DO

ABDOME

Vrias so as linhas convencionais usadas pelos propedeutas para a diviso topogrfica do abdome, com o fim de melhor localizar os rgos intra-abdominais, as zonas dolorosas e a situao de formaes anmalas verificadas palpao e percusso. A Fig. 2.1 representa a diviso que adotamos, seguindo a maioria dos autores. Nesse caso, a diviso topogrfica do abdome realizada por trs linhas transversais, trs verticais, os rebordos costais e a arcada inguinal. As linhas horizontais so traadas, umas paralelas s outras, na altura do apndice xifide, extremidade da 10a costela e altura das espinhas ilacas anteriores e superiores; as linhas verticais so ligeiramente oblquas de cima para baixo e de fora para dentro, partindo da extremidade da 10a costela e vindo a atingir as extremidades direita e esquerda do ramo horizontal do pbis. O limite inferior dado pela arcada ilaca e ramo horizontal do pbis. Usando as linhas anteriormente mencionadas, dividiremos o abdome em trs andares distintos: superior, mdio e inferior. Cada um desses andares poder ser subdividido em trs sub-regies, uma central e duas perifricas, situadas direita e esquerda das duas linhas verticais que, do rebordo costal, dirigem-se para o ramo horizontal do pbis. Assim delimitadas teremos as seguintes regies: 1a. Andar superior: a) epigstrio, b) e c) hipocndrios, direito e esquerdo, respectivamente; 2a. Andar mdio: a) regio umbilical, b) e c) regies laterais ou flancos, direito e esquerdo, respectivamente; 3a. Andar inferior: a) regio hipogstrica, b) e c) fossas ilacas ou regies inguinais, direita e esquerda, respectivamente.

PROPEDUTICA
Inspeo

DO

ABDOME

O exame sistemtico do abdome deve ser iniciado por uma inspeo bem conduzida, uma vez que essa etapa propedutica traz ensinamentos muito teis. Para uma inspeo abdominal eficiente necessrio que o paciente e o mdico se coloquem em posio adequada. O doente dever estar deitado em decbito dorsal ou em p, de fronte a uma

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Hipocndrio direito

Hipocndrio esquerdo Epigstrio


Flanco esquerdo

Flanco direito

Regio abdominal lateral ou direita

Regio umbilical

Regio abdominal lateral ou esquerda

Regio Regio pbica Regio inguinal ou ou inguinal ou fossa ilaca hipogstrica fossa ilaca direitas esquerdas

Fig. 2.1 Linhas convencionais para a diviso topogrfica do abdome.

nica fonte luminosa. H casos, entretanto, em que a incidncia oblqua dos raios luminosos favorece a visibilidade; nessas condies, o mdico deve orientar a posio do paciente de acordo com as necessidades de cada caso em particular. O mdico se colocar direita ou esquerda do paciente, devendo tambm, em certas ocasies, colocar-se para o lado do segmento ceflico (estando o paciente deitado), de modo que a parte abdominal, a ser inspecionada, fique situada entre o mdico e a fonte luminosa. Inicia-se a inspeo pelo estudo das alteraes da forma do abdome. Esta sofre alteraes que dependem do tipo morfolgico, portanto enquadradas dentro da normalidade. Distinguem-se duas formas extremas: o abdome do tipo longilneo, que muito longo, achatado no sentido anteroposterior e de pequeno dimetro transversal, e o abdome do tipo brevilnio, que curto, com dimetros anteroposterior e transverso exagerados. Entre esses dois tipos extremos possvel verificarmos uma srie enorme de formas intermedirias. Nesses limites, a forma do abdome no adquire valor patolgico. H, entretanto, alteraes da forma que devem ser

conhecidas, pois fogem desses limites e adquirem significado patolgico; podem ser de dois tipos: alteraes simtricas e alteraes assimtricas. As alteraes assimtricas da forma do abdome so as seguintes: 1a. Abdome retrado, pronunciadamente achatado no sentido anteroposterior, tornando-se visveis os relevos dos rebordos costocondrais, das cristas ilacas e da snfise pbica. Encontra-se nos indivduos caquticos, particularmente nos desidratados, como em casos de vmitos incoercveis ou de diarria com pronunciada perda de lquido. 2a. Abdome globoso com distenso uniforme e regular. Encontra-se nos indivduos obesos; nos portadores de grandes ascites; nos casos de forte meteorismo intestinal, como pode acontecer nas estenoses com obstruo; nas paralisias intestinais; no pneumoperitnio e nos portadores de grandes tumores abdominais (cisto de ovrio, por exemplo). 3a. Abdome de batrquio, que se caracteriza pela dilatao exagerada dos flancos, trazendo aumento do dimetro lateral. Encontra-se em geral nos indivduos ascticos com diminuio

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da tonicidade da musculatura da parede abdominal. 4a . Abdome pendular, caracterizado pela queda do hipogstrio sobre a snfise pbica, vindo a parte inferior do abdome colocar-se em nvel mais baixo que o da snfise pbica. Nos estados mais avanados, conhecido com o nome de abdome em bisaccia, no qual a parede abdominal anterior chega at a regio inguinal, alcanando e mesmo recobrindo-a inteiramente. As alteraes assimtricas tm sempre significao patolgica. necessrio, entretanto, que a assimetria seja bem evidente para podermos atribuir valor semiolgico. Em geral, as assimetrias so devidas a abaulamentos localizados. Conforme a situao destes, assim ser o rgo lesado e a significao clnica: abaulamentos consideraremos os abaulamentos devidos distenso localizada de segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com a denominao de meteorismo localizado. O meteorismo localizado facilmente diagnosticado pela inspeo auxiliada da percusso, a qual mostra a existncia de som timpnico, que caracteriza o tubo gastrointestinal cheio de ar. Conforme a localizao do abaulamento, temos uma indicao diagnstica preciosa que nos orienta de maneira esquemtica para a identificao da parte do tubo gastrointestinal que a sede do meteorismo. Qualquer que seja a sua situao, o meteorismo localizado indica distenso de um segmento do tubo gastrointestinal devido ao obstculo que dever estar situado abaixo da poro dilatada. Exceo a essa regra: a possibilidade de o abaulamento depender de formao herniria ou de eventrao, ocorrncias clnicas de fcil diagnstico. De acordo com a localizao e a forma do abaulamento, poderemos distinguir as seguintes variedades de meteorismo localizado: 1a. Localizao epigstrica, mais evidente esquerda da linha mediana devido distenso do estmago. Nesses casos, a forma do abaulamento pode reproduzir os contornos gstricos, vendo-se melhor a grande curvatura e menos nitidamente a pequena curvatura, por causa de sua posio mais alta e mais profunda. 2a. Localizao umbilical pode ou no tornar a cicatriz umbilical proeminente, havendo achatamento do epigstrio e das fossas ilacas; conseqncia da distenso de alas do intestino delgado. 3a. Localizao na fossa ilaca direita, de forma ovide, descendo at a arcada femoral, subin-

do mais ou menos alto em direo ao hipocndrio direito; indica a distenso do ceco. 4a. Localizao nos flancos, em forma de chourio, orientado no sentido longitudinal devido distenso dos colos ascendente e descendente. Essa verificao possvel em indivduos muito emagrecidos, mesmo na falta de alteraes patolgicas, ou em casos em que condies anormais tornam esses segmentos clicos mais superficiais. 5a. Localizao transversal, podendo estar localizado acima ou abaixo da cicatriz umbilical, orientando-se de um hipocndrio a outro, e que pode ainda s ser visvel em cada metade do abdome, indicando distenso total do colo transverso, ou de sua metade direita (mais raramente), ou da metade esquerda (mais freqente), devido localizao de obstculo na flexura esplnica. 6a. Localizao na linha mediana, orientado no sentido longitudinal, podendo apresentar ligeira inclinao para a direita ou para a esquerda, e indicando uma distenso do colo plvico, quando muito dilatado. Essas localizaes servem apenas para a indicao esquemtica do segmento intestinal distendido de acordo com a sua sede normal. Se houver um obstculo duplo, de modo a seqestrar um segmento intestinal, observa-se uma distenso em forma de chourio mais ou menos volumoso, de localizao varivel, em geral perfeitamente palpvel, constituindo o que em propedutica se conhece com o nome de ala de Wahll.

Contraes Peristlticas Visveis


freqente encontrar em certas circunstncias movimentos peristlticos visveis pela simples inspeo da parede anterior do abdome, aliado ou no a meteorismo localizado. Como para o meteorismo, a sede do incio dos movimentos peristlticos tem importncia diagnstica. Nesses casos, ainda assume grande valor a direo em que se orienta o peristaltismo visvel. A importncia disso est no fato de que os movimentos se processam sempre no sentido do isoperistaltismo, servem para identificar o segmento intestinal que a sede das contraes, e, ao mesmo tempo, indicam a localizao do obstculo, marcada pelo ponto em que morrem as ondas peristlticas. Em condies normais, no se observam as contraes do estmago

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e do colo, sendo possvel, em determinadas circunstncias, a apreciao de contraes do intestino delgado. Assim sendo, tal verificao tem sempre significao patolgica; indica obstruo do trnsito gastrointestinal, que se realizou de maneira lenta e progressiva. Nessas circunstncias, as paredes do rgo, devido ao trabalho excessivo, hipertrofiamse e as suas contraes peristlticas, muito mais amplas, podem ser percebidas sobre a parede do abdome. Quando o peristaltismo se localiza no estmago, observa-se a onda peristltica nascer abaixo do rebordo costal esquerdo, dirigir-se transversalmente para a direita e terminar perto do rebordo costal direito. A extenso da contrao no sentido axial depende do grau de dilatao do estmago. Essa constatao permite ao mdico afirmar com segurana a existncia de um obstculo pilrico ou duodenal (1a poro) que se ope ao esvaziamento gstrico. Quando o obstculo est situado no ngulo duodenojejunal, possvel verificarmos ainda, alm da contrao do estmago, a existncia de peristaltismo duodenal, que se dirige da direita para a esquerda, descrevendo uma trajetria curva de concavidade superior. O peristaltismo visvel varia de aspecto conforme seja localizado no intestino delgado ou no intestino grosso. No intestino delgado, ele assume duas formas bem distintas: a primeira, denominada agitao peristltica de Kussmaul ou Vermina intestinorum, caracteriza-se por movimentos rotatrios, acompanhados de fortes rudos intestinais, conhecidos com o nome de borborigmos; a segunda forma o peristaltismo em degrau, dispondo-se as alas em contrao de maneira transversal, tais como degraus de uma escada. Quatro so as caractersticas fundamentais que so oferecidas ao clnico para localizar o peristaltismo que se observa no intestino delgado, a saber: 1a. Localizao na regio central do abdome; 2a. Grande intensidade e vivacidade das ondas; 3a. Fenmenos acsticos intensos; e 4a. Associao de dores fortes que aparecem e desaparecem juntamente com as ondas peristlticas. O peristaltismo do intestino grosso, quando visvel, constitudo por ondas lentas, em geral bem evidentes, muito semelhantes s encontradas no estmago. A verificao da diretriz das ondas peristlticas tem grande importncia para o diagnstico da sede do obstculo, uma vez que sempre se realiza no sentido do isoperistaltismo. Em caso que parecia no prevalecer essa regra, tratava-se de paciente com inverso visceral completa; o peristaltismo clico caminhava da esquerda para a di-

reita, era causado por um obstculo localizado na flexura esplnica, que se achava no hipocndrio direito. O peristaltismo clico muito evidente nos casos de megacolo, tanto pela grande dilatao do segmento intestinal como pela hipertrofia da camada muscular. Ao lado do meteorismo localizado, que apresenta movimentos peristlticos visveis, podemos observar uma outra variedade no menos interessante, que consiste na distenso rgida de todo o segmento dilatado, devido contrao brusca de toda a musculatura sem existir peristaltismo. Essa distenso rgida se localiza no estmago ou no intestino em casos de obstculos que se processam mais rpida e completamente, coexistindo com o hipertono da musculatura do segmento dilatado. A verificao de tal estado indica a necessidade de interveno cirrgica imediata pela possibilidade de se observar uma ruptura das paredes dos segmentos em distenso rgida. Quando a distenso rgida se localiza no estmago, pode ser geral ou parcial. Se geral, reproduz a forma do rgo, e, no caso de ser parcial, localiza-se, de regra, no antro pilrico. A distenso rgida do intestino tanto pode ser verificada na parte prxima do obstculo como em regies mais afastadas. Assim, podemos observar distenso rgida do ceco em casos de obstculo localizado na flexura esplnica. Tanto no estmago como no colo, a distenso rgida indica uma contrao tetnica da musculatura hipertrofiada da parede do segmento dilatado, sendo acompanhada de dores mais ou menos fortes e sempre conseqncia de um obstculo ao livre trnsito de seu contedo. Na ala de Wahll, a dilatao de um segmento intestinal compreendida entre dois obstculos, como s acontece no vlvulo, pois, devido obstruo se processar rapidamente, no h tempo para a hipertrofia da tnica muscular, no se observando contraes peristlticas nem distenso rgida. Verifica-se, ao contrrio, a atonia com distenso muito pronunciada. Para o caso particular do vlvulo, a torso do mesentrio, prejudicando a nutrio do segmento intestinal, ainda concorre para aumentar a atonia. Nos casos de meteorismo localizado, h freqentemente associao de rudos hidroareos, de variada natureza, com significao patolgica diferente.

Retraes
Contrastando com os abaulamentos localizados, h casos em que se verificam retraes mais ou

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menos pronunciadas de localizao varivel e cujo significado semiolgico diferente, conforme a localizao. Como para os abaulamentos, as retraes podem ser generalizadas ou localizadas. Quando generalizadas, encontram-se nos indivduos caquticos, como acontece nos casos de estenose do esfago ou do piloro, ou nos pacientes que, por uma causa qualquer, perderam grande quantidade de gua. Pode-se ainda verificar retrao generalizada nos casos de forte espasmo intestinal como na clica saturnina ou nos casos de contrao tnica pronunciada da musculatura da parede anterior do abdome, que se encontra no ttano, na meningite e nas crises tabticas. As retraes localizadas so eventualidades raras. A mais comum a de localizao epigstrica; verificada nos indivduos magros, com evidente ptose visceral, particularmente quando ocupam a posio em p ou o decbito dorsal elevado.

Sistema Venoso
Normalmente a inspeo da parede anterior do abdome no demonstra a existncia de vascularizao, a no ser o tronco da subcutnea abdominal que, com freqncia, visvel. Quando a vascularizao venosa muito evidente, assume significao patolgica e indica, em geral, obstculo na circulao venosa profunda. Todas as vezes que a inspeo demonstra turgncia venosa, torna-se necessrio conhecer a direo em que o sangue corre nos troncos venosos dilatados. Para isso, usa-se de uma manobra muito simples. Com o indicador de uma das mos, faz-se presso sobre o vaso que se pretende estudar, com o intuito de separar um segmento venoso para ser examinado; desliza-se o indicador da outra mo sobre o tronco venoso, exercendo presso leve, com o objetivo de esvazilo. Aps ter conseguido o esvaziamento de determinado segmento do vaso, deixamos subitamente de exercer o deslize e observamos se o enchimento se processa novamente ou se o vaso continua vazio. O deslize deve ser experimentado tanto direita como esquerda do indicador que faz presso num ponto fixo. Assim procedendo, podemos observar em que segmento o vaso permanece vazio ou se enche menos rapidamente, depois de processada a manobra de esvaziamento. A verificao de tais fatos demonstra a direo que a corrente sangnea tem no segmento do vaso estudado. Conhecendose a direo normal da corrente sangnea em cada um dos vasos dilatados e verificada a direo no caso particular em estudo, estamos aptos a dizer se a corrente venosa segue direo normal ou se est invertida. Trs tipos fundamentais de circulao so verificados no abdome: o primeiro tipo, que o mais conhecido, depende de embarao da circulao na veia porta. Quando se d o obstculo, a circulao colateral se efetua por intermdio de anastomoses profundas e superficiais entre o sistema porta e os dois grandes sistemas, cava superior e inferior. Para o caso especial de inspeo do abdome s interessam particularmente as colaterais venosas superficiais, localizadas na parede anterior. No obstculo porta, dilatam-se as veias periumbilicais constituindo, em sua expresso mxima, denominada caput-medusae. Ainda nesse caso verifica-se turgncia nas veias supra-umbilicais, que derivam o sangue por intermdio da xifoidiana mediana para a mamria interna, que pertence ao sistema cava superior. O segundo tipo de circulao venosa colateral no abdome relaciona-se ao obst-

Edema da Parede
Encontra-se edema da parede abdominal como expresso de um estado geral e, por isso, sem importncia maior para a semiologia abdominal. Quando o edema se limita ao abdome, assume importncia diagnstica, indicando com segurana a existncia de processo inflamatrio intracavitrio. O edema sintomtico pode ser generalizado ou localizado. Seu valor no diagnstico de processos inflamatrios intraperitoneais particularmente notvel em pacientes recm-operados e em purperas. Nesse ltimo caso, a perda momentnea da tonicidade da parede abdominal, que sobrevm aps o parto, impede o aparecimento da contrao reflexa dos msculos abdominais anteriores, que costuma aparecer nos casos de peritonite. Desse modo, regra no se observar contrao da musculatura da parede anterior do abdome na peritonite puerperal, e, assim, o edema, que quase sempre existe, seguro ndice da existncia do processo mrbido. O edema se encontra no hipogstrio e nas fossas ilacas porquanto a peritonite baixa, localizandose de preferncia na pequena bacia. Tambm nos recm-operados o edema assume importncia pela possibilidade de no se verificar resistncia da parede abdominal. O edema localizado merece ainda ateno no diagnstico de processo inflamatrio intraparenquimatoso, como pode acontecer nos casos de abscesso heptico situado perto da superfcie do rgo.

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culo no territrio da veia cava inferior. Observamse ectasias venosas na regio infra-umbilical, no territrio da veia epigstrica superficial e nas regies laterais do abdome, no territrio das veias abdominais laterais e, particularmente, na veia torcica lateral que tributria do sistema cava superior. Nesse caso, o sangue, em todas as veias, corre de baixo para cima; verifica-se na veia subcutnea abdominal uma inverso da corrente sangnea. O terceiro tipo uma associao dos dois primeiros. Nos trs tipos fundamentais de circulao venosa colateral abordados, a dilatao das veias se torna mais evidente quando o paciente ocupa a posio em p. Tal fenmeno mais pronunciado nos casos de obstruo da cava inferior. Quando existe circulao venosa tipo porta, possvel que na posio ereta aparea transitoriamente um obstculo na veia cava inferior, associando-se os dois tipos fundamentais.

tem estabelecer o diagnstico diferencial com outras formaes intra-abdominais passveis de explorao manual. Essas caractersticas dizem respeito a: 1. Consistncia; 2. Dimetro; 3. Forma; 4. Mobilidade; 5. Fenmenos acsticos.

Consistncia
A consistncia dos vrios segmentos do tubo gastrointestinal avaliada pelo tato e depende da natureza e da quantidade do contedo do intestino e do grau de contrao da musculatura das suas paredes. Quanto mais consistente se mostra o rgo palpao, mais slidas so as substncias encontradas no seu interior: consistncia maior no caso de fezes pastosas e endurecidas, menor quando est cheio de lquido e gases. Essa regra sofre, no entanto, uma exceo, isto , quando a ala est muito distendida por gases em conseqncia de estenose dupla o segmento assim dilatado apresenta uma consistncia elstica renitente, muito caracterstica, constituindo a chamada ala de Wahll. Nessas condies, at o intestino delgado pode ser explorado manualmente sob forma de chourio de consistncia elstica. A contrao da musculatura lisa do tubo gastrointestinal o fator que mais faz variar a sua consistncia, fato mais facilmente perceptvel ao nvel do colo e menos aprecivel no estmago e no intestino delgado. s vezes, a contrao tanta que o rgo se apresenta duro e fino como um lpis, fato que surpreende os principiantes a ponto de duvidarem ser realmente o intestino que esto palpando. Conforme o grau da ao muscular tal ser o aspecto palpatrio da ala em exame. Os dois fatores antes considerados, isto , contedo gastrointestinal e estado funcional de sua musculatura, interferem conjuntamente para estabelecer o grau de consistncia do rgo palpao. Considerados isoladamente, teremos que o intestino de contedo slido ser mais consistente que o de contedo lquido; o grau da consistncia aumenta e torna-se maior que no ltimo caso, quando h contrao das paredes musculares; porm, a consistncia mxima ser dada pela conjuno dos dois fatores: contrao da parede e contedo slido. Depreende-se do exposto que a consistncia dos di-

Alteraes da Pele
So muito variadas e no so de grande significado diagnstico. justo, entretanto, que sejam assinaladas algumas das mais comuns, como as vibices gravdicas, que so estrias de direo varivel ocasionadas por rupturas das fibras elsticas do derma e que se verificam nos casos de distenso rpida e pronunciada da pele da parede anterior do abdome, como acontece na gravidez. Essas estrias so duradouras e muito caractersticas. Fora da gravidez ainda podemos verific-las nos casos de ascite muito pronunciada, de enorme cisto do ovrio ou na obesidade. Outras alteraes da pele podem ser verificadas, tais como as vibices gravdicas e os desenhos venosos aracniformes, o desaparecimento ou diminuio acentuada dos plos nos cirrticos, petquias, mculas, ppulas (febre tifide), rosolas (lues), placas de urticria etc., sem um significado diagnstico fundamental para a propedutica abdominal, como, por exemplo, nas obstrues por bridas ps-operatria. A existncia de cicatrizes no abdome relevante para o conhecimento de operaes anteriores que, muitas vezes, constituem o elemento seguro para um diagnstico clnico.

Palpao
O tubo gastrointestinal, especialmente o colo, apresenta uma srie de caractersticas que permi-

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versos segmentos gastrointestinais muito varivel, podendo essa variao ser observada no decorrer do exame propedutico: para um mesmo segmento explorado pode haver notvel alterao da consistncia que depende dos fatores antes referidos; processam-se ativamente, no intervindo o examinador seno pela excitao necessria realizada pela palpao. A mudana de consistncia observada durante o exame constitui o sinal mais precioso para o diagnstico diferencial entre o tubo gastrointestinal e os rgos parenquimatosos intra-abdominais.

Mobilidade
O tubo gastrointestinal pode apresentar quatro modalidades de movimentao: respiratria, manual, de decbito e espontnea.

Mobilidade Respiratria
Todos os rgos intra-abdominais esto mais ou menos sujeitos ao do diafragma, dependendo esta da maior proximidade do msculo e da tonicidade aumentada ou diminuda da parede abdominal anterior. Quanto mais prximo estiver o rgo do diafragma, maior ser a sua mobilidade respiratria; o estmago, o piloro, o colo transverso (quando alto) e os ngulos clicos so as partes do tubo gastrointestinal mais sujeitas ao do diafragma e, portanto, as que apresentam mobilidade respiratria mais acentuada. Quando estudamos pores intestinais situadas mais abaixo como o ceco e o colo sigmide, verificamos ser nula a sua mobilidade respiratria. til conhecer essa propriedade, pois ela serve de auxilio para a explorao manual dessas vsceras, particularmente quando pretendemos palpar o estmago. H rgos que apresentam mobilidade respiratria, descendo no sentido axial, na fase da inspirao, e subindo na da expirao, sem que se consiga impedir essa ascenso expiratria. Diremos, ento, que no h movimento de expirao fixo e isso indica ntima conexo do rgo explorado com o diafragma. Quando se torna possvel, a fixao expiratria indica que as relaes com o diafragma so de contigidade. Tais caractersticas so muito teis palpao do abdome.

Dimetro
Assim como a consistncia, o dimetro varia extraordinariamente de acordo com o estado das tnicas musculares e com o contedo do rgo. Essa variao vai desde o dimetro de um lpis, intestino vazio e contrado, at as grandes propores de uma ala distendida por gases ou lquidos, como se verifica nas pores situadas a jusante de obstculos ao trnsito intestinal, ou na ala de Wahll.

Forma
Quando explorado manualmente, o intestino muito varivel, o que torna difcil dizer qual a sua forma normal. Assim como para as duas caractersticas anteriormente estudadas, tambm aqui o contedo e o estado das paredes tm grande influncia. Em geral, o segmento intestinal se apresenta como um cilindro, particularmente quando h contedo fecal e contratura maior ou menor das tnicas musculares. Se houver relaxamento muscular completo e o contedo for diminuto e o lquido com muito pouco ar, o intestino perde a forma rolia para se apresentar palpao, tal como o estmago, muito achatado, com as paredes justapostas, dando a impresso de degrau em seu contorno inferior quando realizamos o deslize de cima para baixo. Para sentir o limite superior, ser necessrio realizar o deslize em sentido inverso, isto , de baixo para cima, o que nem sempre possvel quando o intestino est situado muito alto. Os contornos do cilindro intestinal so lisos, e trata-se de um esforo intil tentar perceber as haustraes caractersticas do colo.

Mobilidade Manual
O tubo gastrointestinal pode ser deslocado de suas posies durante o movimento palpatrio, graas aos seus mesos mais ou menos longos. A mobilidade manual ser mais pronunciada quanto maior for o meso e vice-versa. por isso que o colo transverso apresenta grande mobilidade, ao passo que os colos ascendente e descendente, que quase sempre so ssseis, no podem ser deslocados de suas posies.

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Mobilidade de Decbito
Graas ainda existncia de mesos, o tubo gastrointestinal modifica a sua posio de acordo com a atitude do paciente. Essa troca de posio que explica a discordncia observada entre os exames palpatrios, realizados pelo clnico, e as verificaes radiolgicas. Para o primeiro caso, usa-se, de preferncia, o decbito dorsal, ao passo que os radiologistas preferem a posio em p, encontrando o rgo em nvel mais baixo, particularmente para o estmago e colo transverso, pores que apresentam maior mobilidade de decbito.

Os rudos hidroareos aparecem com muito pouca freqncia no intestino delgado, sendo verificveis na parte cecal do leo ou na sua parte inferior, em casos de enterite. Assim sendo, esses rudos quase s se mostram no territrio do intestino grosso e no estmago. Descreveremos, separadamente, quatro variedades de rudos que, alm de apresentarem caractersticas acsticas diferentes, ainda indicam condies fsicas variveis do contedo gastrointestinal e da sua parede muscular.

Rudo Hidroareo ou Vascolejo


Esse rudo pode ser produzido por sucusso total ou parcial, conforme as condies fsicas presentes. Acusticamente, assemelha-se ao que obtido quando se agita um recipiente contendo ar e lquido. Para consegui-lo pela sucusso total processo hipocrtico deve o mdico abalar o abdome custa de sacudidelas rpidas realizadas por suas mos aplicadas nas duas cristas ilacas. Em certos indivduos, esse rudo pode ser obtido pelo prprio paciente que, com meneios enrgicos da bacia, provoca o deslocamento rpido de lquidos e ar contidos na luz intestinal ou gstrica. A sucusso parcial deve ser feita por meio de choques rpidos sobre a regio em que se pretende obter o rudo, realizados com a polpa dos dedos da mo direita reunidos. Na obteno da sucusso parcial, necessrio no esquecer que o abalo produzido pelos dedos da mo direita deve ser limitado regio em que se pretende pesquisar o vascolejo, evitando que o choque venha a se propagar por todo o abdome, o que impede a localizao da regio responsvel pelo rudo. A delimitao do campo de ao realizada pela mo esquerda, que deve ser colocada espalmada sobre o abdome de modo que restrinja a poro gastrointestinal examinada.

Mobilidade Espontnea
Sendo o tubo gastrointestinal um rgo cavomuscular, dotado de fibras musculares lisas e dispostas em duas direes diferentes longitudinal e circular e podendo essas duas tnicas musculares se contrarem ao mesmo tempo ou isoladamente, claro que os vrios segmentos podem apresentar alteraes de posio, de acordo com o estado funcional das paredes. Alm desses fatores, outros interferem, como, por exemplo, contedo intestinal, particularmente o gasoso, parede abdominal, estado de contratura ou relaxamento das tnicas musculares etc.

Fenmenos Acsticos
Uma vez que o tubo gastrointestinal contm gs e ar em quantidades que podem variar, e sendo rgos contrteis, possvel verificarmos rudos hidroareos que aparecem espontaneamente ou quando provocados. A consistncia e a qualidade do contedo, a existncia de gases, a relao entre a quantidade de gases e de lquido e o estado de tenso das paredes do rgo so fatores que intervm na gnese dos fenmenos acsticos observados para o lado do tubo gastrointestinal. Quando o contedo consistente e com pouco lquido, no se observam fenmenos acsticos que aparecem, entretanto, tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de lquido em relao slida. A presena de gases indispensvel produo dos rudos, trazendo a formao de turbilhes sonoros nas pores lquidas, da a denominao usual de rudos hidroareos. necessrio tambm que as paredes intestinais no estejam em contrao espstica.

Rudo de Patinhao
Esse rudo semelhante ao que se obtm quando damos palmadas na superfcie da gua. A pesquisa no homem realizada pela manobra de Glenard, que consiste em deprimir rapidamente a parede anterior do abdome com a face palmar dos trs dedos medianos da mo. O rudo de patinhao se obtm em rgo cavomuscular, com paredes muito flcidas e que contenha lquido e pouco gs, de modo que a superfcie interna da parede aba-

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lada est separada da superfcie lquida por um espao pequeno. O choque faz com que a parede recalcada venha bater de encontro superfcie lquida, tal como se observa quando damos palmadas na superfcie da gua.

Gargarejo
O gargarejo rudo mais freqentemente observado, seja espontaneamente, seja provocado. o mais caracterstico dos rudos do tubo gastrointestinal e se obtm quando deslizamos dedos sobre os segmentos gastrointestinais procurando palp-los pela tcnica da palpao profunda e deslizante. O gargarejo aparece quando as quantidades de lquido e ar so moderadas. Onde no h sucusso, por faltarem as condies fsicas necessrias, haver gargarejo. claro que entre um e outro poderemos observar toda uma srie de rudos intermedirios e mal classificados, causados pelo deslocamento de gases na luz intestinal.

Borborigmos
rudo causado pela existncia de gases na luz intestinal sem haver concomitantemente lquido. Para finalizar essa parte, necessrio salientar que as propriedades do tubo gastrointestinal que acabamos de estudar dizem respeito ao indivduo vivo e no podem de modo algum ser controladas no cadver, em que so muito diferentes as consistncias, o dimetro, a forma, a mobilidade, a posio etc.; alm disso, tambm faltam as contraes das tnicas musculares e varia muito o contedo gasoso, graas s fermentaes processadas in loco aps a morte.

Percusso
percusso do abdome obtm-se som timpnico em toda a extenso. A percusso do fgado pode ser realizada para delimitao de dois tipos de reas de submacicez a relativa e a absoluta. A obscuridade relativa serve para delimitar a cpula heptica na regio em que coberta pela lingeta pulmonar. A obscuridade absoluta marca o ponto de contato do fgado com a parede torcica. Para delimitao da obtusidade relativa, usamos da percusso forte, e da obtusidade absoluta, da percus-

so leve. A lingeta pulmonar que recobre parte do fgado torna os resultados obtidos, tanto para a obtusidade relativa como para a absoluta, discordantes de observador para observador, razo pela qual no se pode usar da percusso como meio seguro de delimitao da rea heptica. Assim sendo, os resultados da determinao da cpula heptica pela percusso so muito aleatrios, devendo-se, nos casos em que necessitamos de maior preciso, usar dos raios X ou do pneumoperitnio. A percusso do limite inferior do fgado tambm fornece resultados muito pouco precisos, e as causas de erro so aqui mais numerosas do que para a delimitao do bordo superior. O verdadeiro mtodo de explorao clnica do bordo inferior do fgado a palpao. A percusso da zona da macicez heptica pode fornecer indicaes teis. A delimitao das zonas dolorosas de grande auxlio para o diagnstico das hepatites, particularmente da hepatite supurativa, que vem acompanhada de fortes dores ao se percutir a regio heptica. O ponto mais doloroso ser o da puno diagnstica, quando indicada. A macicez heptica pode, em certas eventualidades, desaparecer e ser substituda por zonas de sonoridade aumentada, at mesmo por timpanismo franco, como o caso do pneumoperitnio. Conforme a maneira do desaparecimento da macicez heptica e a sua sede, tal ser a causa que motivou. Jairo Ramos teve ocasio de apresentar Sociedade de Medicina e Cirurgia de So Paulo um estudo sobre algumas eventualidades de ausncia da macicez heptica, procurando diagnosticar as causas desse desaparecimento, conforme o local e o sentido em que ele se processava. Quatro esquemas fundamentais foram focalizados, os quais sero apresentados a seguir: 1. O timpanismo deve ser ocasionado por pneumoperitnio quando se localiza na metade interna da rea da macicez heptica, entre as linhas mediana e mamilar, podendo em seguida progredir a toda a regio heptica, continuando-se para cima com a sonoridade pulmonar e para baixo com o timpanismo abdominal, e apresentando mutaes de forma e de sede conforme as vrias posies tomadas pelo paciente. O fato de o timpanismo se localizar sobre a regio heptica tem muita importncia para o diagnstico de lceras gstricas ou duodenais perfuradas.

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2. Se a macicez desaparece na parte externa, para fora da linha mamilar, conservando-se submacicez heptica entre as linhas mamilar e mediana e no havendo mutaes de forma e de situao dessa zona timpnica com as posies ocupadas pelo paciente, trata-se provavelmente de interposio de uma poro do colo transverso entre o fgado e o gradeado costal. Nem sempre fcil, mesmo radiologicamente, diferenciar a interposio do colo de um pneumoperitnio. Correia Neto teve oportunidade de observar um caso em que o colo interposto cheio de gs foi tomado pelo radiologista como pneumoperitnio, tendo a autpsia evidenciado o erro. 3. Se a macicez heptica desaparece gradualmente de baixo para cima, deixando uma pequena faixa de submacicez entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar, sem que se observem alteraes com os decbitos, trata-se provavelmente de meteorismo abdominal muito pronunciado devido distenso e interposio de alas intestinais entre o fgado e a parede costal. Quando o meteorismo muito pronunciado, toda a zona de macicez pode desaparecer, porm o desaparecimento se processa gradualmente e no abruptamente, como se verifica no pneumoperitnio espontneo, no caso de lcera perfurada. 4. Caso a macicez desaparea de maneira progressiva e gradual em direo descendente, apresentando alteraes evidentes com as posies, particularmente entre a posio em p e a de decbito dorsal, a causa deve ser pulmonar (enfisema), ou pleural (pneumotrax), e a zona do timpanismo apresenta a localizao delimitada. Dos quatro esquemas fundamentais que estudamos, o primeiro e o terceiro so os mais importantes para a distino entre pneumoperitnio espontneo e meteorismo muito pronunciado. Para o diagnstico diferencial ter valor nesses casos, necessrio que o exame clnico seja realizado precocemente, pois, passadas muitas horas, torna-se difcil a distino; porquanto, tanto em um como em outro, podemos observar desaparecimento completo da macicez heptica. No caso de o exame ser realizado precocemente no provvel que o meteorismo tome toda a rea heptica, observando-se sempre, entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar, uma zona de macicez. No pneumoperitnio, ao contrrio, possvel observarmos seu desaparecimento. O bao no percutvel e o espao de Traube livre.

Ascite
Denominamos ascite o derrame lquido da cavidade peritoneal. O seu diagnstico tem muita importncia e, por isso, estudaremos os sinais clnicos com mincias.

Inspeo
A forma do abdome varia conforme a posio tomada pelo doente, a quantidade de lquido do derrame e o grau de tonicidade dos msculos da parede anterior do abdome. Quando o lquido muito abundante, a pele na parede abdominal apresenta-se lisa e brilhante. Encontram-se, nos derrames muito abundantes, vbices tais como as verificadas na gravidez. A cicatriz umbilical aplana-se e, por vezes, torna-se proeminente fazendo hrnia. No decbito dorsal, a parede de pequena tonicidade, o abdome se alarga e a tumefao se localiza nos flancos, ocasionando aquela aparncia caracterstica, denominada abdome de batrquio. Quando a tonicidade grande, no se verifica o alargamento lateral e o abdome se mostra proeminente. Na posio em p, o abdome ou distendido e proeminente, como no ltimo caso citado, ou cai, debruando-se sobre a regio crural. Geralmente, no possvel pela inspeo simples a diferenciao entre o meteorismo e a ascite. Entretanto, no decbito dorsal nunca h o alargamento lateral que d a forma de batrquio ao abdome do paciente em caso de meteorismo; na posio em p, o abaulamento maior na regio epigstrica, e, portanto, justamente o inverso do derrame lquido, em que o abaulamento mais proeminente na regio infra-umbilical. A diferenciao com a uronefrose dada pela unilateralidade de abaulamento. O diagnstico diferencial com o cisto do ovrio difcil. Com a inspeo, podemos verificar, pelo fenmeno de Litten, a elevao considervel do diafragma, no caso de ascite.

Palpao
O abdome tenso, mais ou menos elstico, conforme a intensidade da ascite e a tonicidade da parede. A palpao nos fornece timo sinal para a identificao de um derrame peritoneal (queremos referir-nos sensao de onda).

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Sensao de Onda (Tcnica de Pesquisa)


Espalma-se uma das mos em um dos flancos, do-se piparotes no outro flanco, sentindo-se, ento, pequenos choques na palma da mo causados pela mobilizao da massa lquida. O choque pode ser percebido, s vezes, na ausncia de lquido, quando houver gordura exagerada ou edema da parede. Nesse caso, um assistente, com o bordo cubital da mo, fazendo uma presso leve sobre a linha mediana, interceptar as vibraes da parede deixando passar aquelas devidas ao lquido asctico. A sensao de onda tambm obtida nos tumores lquidos do abdome, por isso no serve para o diagnstico diferencial. Ela deixa de aparecer quando a quantidade de lquido muito pequena ficando no decbito dorsal, quando coletado nos flancos ou quando em quantidade tal que torne muito grande a tenso.

O lquido revela-se por um som macio ou submacio que contrasta com o timpanismo intestinal. O limite de macicez nas diferentes posies muito caracterstico quando realizamos a delimitao em vrias posies.

Decbito Dorsal
Nessa posio, o lquido, sendo coletado nas partes de maior declive, procurar os flancos, as fossas ilacas e, s quando a tenso for muito grande, ocupar tambm a parte mediana do abdome. Portanto, se delimitarmos a submacicez lquida, teremos um traado em crescente de concavidade para o epigstrio. Os limites do crescente no so muito precisos temos uma verdadeira escala entre o som timpnico umbilical e a macicez do hipogstrio e dos flancos. So semicrculos que se sucedem em crescendo de submacicez os chamados crculos de Skoda. Essa maneira do lquido se dispor caracterstica e permite diagnstico seguro com o cisto do ovrio, que d uma ferradura de concavidade voltada para sentido oposto, e com os outros tumores lquidos do abdome, particularmente os cistos do pncreas e as hidronefroses.

Sinal de Bard
Chamada flutuao lombossacra. Percurtem-se a regio lombar e pem-se as mos espalmadas nas duas fossas ilacas estando o paciente em p. Sente-se, quando houver lquido, onda originada pelos choques de percusso. A palpao, muitas vezes, permite o diagnstico diferencial com os tumores lquidos do abdome, pois, nesse ltimo caso, pode-se quase sempre obter uma delimitao do cisto lquido, o que no possvel na ascite. Quando houver tumores mveis ou rgo parenquimatoso aumentado de volume e palpvel, nadando no lquido asctico, poderemos obter rechao: pequenos choques sobre o tumor fazem com que este penetre profundamente e volte novamente em contato com a mo. Esse sinal suficiente para mostrar, de modo seguro e evidente, a existncia de lquido na cavidade peritoneal. Tripier descreve o sinal do tero leve a obteno do rechao uterino pelo toque vaginal assim como do tero excessivamente mvel. Ainda pelo toque vaginal, consegue-se perceber a flutuao e o abaulamento do fundo-de-saco de Douglas em posio em p. Pelo toque retal, obtemos tambm sinal de flutuao.

Posio em P
Nessa posio, vamos ver todo o lquido coletar-se na pequena bacia, fossas ilacas e hipogstrio, subindo medida que aumenta. O seu limite superior dado por uma linha horizontal acima da qual obtemos timpanismo epigstrio. Nota-se a mesma graduao entre a macicez lquida e o timpanismo intestinal, j assinalado.

Decbitos Laterais
Nesse caso, o lquido se coleta todo no lado sobre o qual o paciente estiver deitado, com o limite superior sendo dado por uma linha horizontal com grau crescente de submacicez.

Percusso
o melhor meio de diagnosticar, com segurana, um derrame peritoneal.

Posio de Trendelenburg
Nessa posio, havendo derrame volumoso, o espao de Traube desaparece.

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Tudo isso que acabamos de expor se refere s ascites livres na cavidade peritoneal, muito mveis e abundantes. Nas que so pouco mveis, como nos derrames inflamatrios, a mudana da zona de obscuridade no to perceptvel e, quando h aderncia, pode no se verificar mudana da forma e da submacicez com os diferentes decbitos. Nas ascites pequenas, o diagnstico mais difcil, por vezes mesmo impossvel. Mueller, estudando em cadveres a quantidade mnima de lquido capaz de ser revelada em percusso, chegou s seguintes concluses: nas crianas, 100ml no so demonstrveis, 150ml produzem uma submacicez pouco clara, e 200ml provocam macicez perfeitamente percutvel. No adulto, 1.000ml no so revelados pela percusso, 1.500ml do uma leve submacicez, e 2.000ml do submacicez evidente nos flancos, que mvel com os decbitos. A quantidade varia muito com o estado das alas intestinais: quando muito meteorizadas, a poro de lquido necessria para ser suspeitada maior. Para diagnosticar os derrames pequenos, devemos procurar submacicez nas partes em declive, isto , no decbito dorsal procuramos nos flancos; nos decbitos laterais, no flanco do mesmo nome; na posio em p, no hipogstrio; na posio genupeitoral, a submacicez aparece na regio umbilical. Miguel Couto aconselha procurar os derrames pequenos no hipogstrio quando o indivduo est em p e com o tronco em flexo dorsal. mister esvaziar-se a bexiga e, na mulher, conhecer o estado do tero. No basta, para o diagnstico, a verificao da submacicez, necessrio certificarmo-nos se mvel e, alm disso, se dada pelo lquido da cavidade peritoneal. Para o diagnstico diferencial, devemos formular e eliminar as seguintes hipteses: 1. O colo ascendente cheio de fezes pode dar macicez nos flancos. Nesse caso, alm da falta de mobilidade, a lavagem intestinal a far desaparecer; h, alm disso, submacicez nos lombos em posio genupeitoral; 2. Alas intestinais vazias contradas e parede abdominal tambm contrada como se costuma encontrar nas meningites. Nesse caso, o fenmeno geralmente transitrio, garantindo com a evoluo um diagnstico precioso; 3. Abundncia de lquido nas alas intestinais. Nesse caso, temos sinais pseudoascticos e submacicez mvel com os decbitos, com limite

horizontal. O diagnstico se far porque, em tais casos, a mobilidade menor e o contedo intestinal pode variar pela contrao da ala intestinal. 4. Mueller e Queirolo descrevem zonas normais de submacicez, que atribuem ala intestinal em contrao e s fezes. Essas zonas so variveis de dia para dia, num mesmo indivduo, e variam com as modificaes que so produzidas nas paredes intestinais e no seu contedo; 5. Parede abdominal edemaciada estando o indivduo em decbito dorsal, sendo o edema de estase. So esses os chamados sinais de pseudoascite que devemos conhecer para evitar erros. necessrio tambm lembrar que esses sinais so apenas percussrios, no se revelam palpao e inspeo.

Ausculta
ausculta do abdome nota-se os rudos hidroareos, que podero apresentar-se com as caractersticas normais ou estarem aumentadas ou diminudas. Nas situaes em que o trnsito intestinal encontra-se aumentado, os rudos apresentam-se tambm aumentados, porm com timbre normal. Havendo dificuldade ao trnsito (obstruo ou subocluso intestinal), os rudos apresentam-se com o timbre metlico (semelhante ao rudo de moedas batendo umas nas outras). Havendo lio adinmico, como ocorre nas peritonites, o rudo apresenta-se diminudo, podendo, inclusive, deixar de existir. Nos casos de meteorismo localizado, h freqentemente associao de rudos hidroareos de natureza variada, com significados patolgicos diferentes.

BIBLIOGRAFIA
1. Bennett JC et al. Cecil: Tratado de medicina interna, 21a ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2 v., 2001. 2. Bickley LS. Bates propedutica mdica. 7a ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 732 p., 2001. 3. Forbes CD, Jackson WF. Atlas colorido e texto de clnica mdica. So Paulo, Manole, [200-]. 4. Kissone DW et al. Mosbys guide to physical examination. Mosby-Yearbook, 2002. 5. Ramos Jr. J. Semiotcnica da Observao Clnica. So Paulo, Sarvier, 1998.

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Captulo

PROPEDUTICA DA IMAGEM

Jacob Szejnfeld

As ltimas dcadas assistiram criao de tcnicas de obteno de imagem diagnstica numa velocidade surpreendente. A radiologia convencional foi a nica modalidade existente durante muitos anos. Empregava (e ainda emprega) filmes impressionveis pela luz emitida por crans, necessitando de revelao por processos qumicos. Hoje, as imagens so obtidas como nas demais modalidades diagnsticas, por meio de recursos eletrnicos e digitais, que permitem o seu envio a outros locais da instituio ou alm dela. Em seguida, com intervalo de poucos anos, surgiram a ultra-sonografia (US), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM). Outros mtodos diagnsticos existentes, como a medicina nuclear e a endoscopia, no sero comentados nessa ocasio, pois fogem de nossa experincia pessoal, mas, nem por isso, so de menor valor. A imagenologia valorizou o estudo do abdome agudo desde a criao da radiologia. Este captulo discutir as tcnicas, os cuidados e as principais indicaes da radiografia, tomografia computadorizada, ultra-sonografia e ressonncia magntica no estudo dos pacientes com quadro clnico de abdome agudo. Nessa circunstncia especial da clnica, os exames, quando necessrios, devem ser efetuados e interpretados com rapidez e eficincia, no se ad-

mitindo atrasos por tcnica inadequada. O abdome agudo traz ao radiologista o desafio de resolver situaes em doentes instveis e pouco colaborativos devido dor, e, em quem os preparos habituais muitas vezes no podem ser feitos. Os principais achados e a eficcia de cada modalidade sero discutidos nos vrios captulos especficos, na segunda parte deste livro.

A RADIOGRAFIA CONVENCIONAL

TCNICA
O doente deve esvaziar a bexiga antes do exame, evitando-se as imagens pseudotumorais. A utilizao de roupas fornecidas pelo servio de radiologia evita artefatos como zperes, moedas etc. Usualmente, o pedido radiografia simples do abdome refere-se incidncia anteroposterior com o paciente em decbito dorsal. Os cuidados tcnicos so importantes. O doente deve estar confortavelmente deitado, sem rotao da pelve. A flexo dos membros inferiores, com apoio dos joelhos, facilita o relaxamento da musculatura abdominal evitando artefatos provocados por movimentao. Emprega-se um filme grande; entretanto, a colimao e a proteo gonadal de-

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vem ser observadas sempre que possvel. Em geral, a exposio feita de um a dois segundos aps pausa respiratria em expirao. O raio central aponta a altura das cristas ilacas e a borda inferior do campo passa pelo pbis. A definio dos tecidos e rgos intra-abdominais depende do contraste inerente fornecido pelo gs intraluminar e pela presena dos planos de gordura. A maioria das radiografias obtida com 60 a 75kV, pois assim evita-se os artefatos provocados por movimentos. A tcnica tima deve usar a menor quilovoltagem possvel ao mesmo tempo em que a miliamperagem por tempo (mAs) seja a mais baixa possvel. No so infreqentes as solicitaes para a realizao de radiografias no leito. Estas devem ser evitadas na medida do possvel. Os doentes, em geral, no podem colaborar e difcil a centralizao correta das grades e do filme. Os resultados obtidos quase nunca correspondem ao trabalho necessrio para a feitura dos exames. hbito, em alguns servios, a solicitao do exame: radiografia de abdome em ortosttica, como nica incidncia. No h qualquer vantagem demonstrvel na radiografia isolada nessa posio.

pretao das radiografias iniciais fazem com que o radiologista opte por incidncias adicionais. A incidncia em ortosttica til na avaliao da ocluso intestinal, pois identifica os segmentos intestinais distendidos a montante da ocluso. Essa incidncia, porm, pode no detectar pequenas quantidades de gs nos espaos subfrnicos. A deteco de pneumoperitnio em pequenas quantidades pesquisada nas incidncias dirigidas para a cpula, quando os raios tm direo paralela lmina de gs. A complementao da pesquisa de pneumoperitnio e de ocluso pode ser obtida na incidncia com raios horizontais, em decbito lateral esquerdo. Vale lembrar que o doente deve ficar na posio em que ser feita a pesquisa de pneumoperitnio por alguns minutos para que o gs se acumule. Em sntese, o radiologista, atento para a suspeita clnica, escolher as incidncias apropriadas durante o seu exame podendo, inclusive, utilizar outras tcnicas para que se obtenha um exame completo e bem-documentado.

O EXAME PELA ULTRA-SONOGRAFIA


A ultra-sonografia uma tcnica de obteno de imagem bastante utilizada no estudo das doenas abdominais. Desde o seu advento na dcada de 1970 at os dias atuais, grandes avanos tm sido alcanados. Os grandes e lentos aparelhos estticos transformaram-se em aparelhos portteis com alta resoluo de imagem e com recursos avanados, como o Doppler colorido e os transdutores endocavitrios e multifreqenciais. Em virtude de sua ampla disponibilidade, baixo custo, rapidez e inocuidade, a US , cada vez mais, encarada como parte do prprio exame fsico, sendo sua presena indispensvel nas salas de emergncia da maioria dos hospitais. Seu funcionamento consiste na emisso de um feixe sonoro (energia mecnica) com freqncias variveis formado por um conjunto de cristais localizados na extremidade do transdutor. As ondas sonoras incidem sobre as estruturas e o feixe ento refletido e refratado, nas interfaces teciduais, com impedncia acstica diferente. Parte do feixe retorna ao transdutor, onde a energia sonora novamente convertida em energia eltrica. Esta ento amplificada e processada para ser traduzida em imagem.

O EXAME COMPLETO

DO

ABDOME

Utilizam-se, conforme a suspeita clnica e os objetivos do exame, diversas incidncias: a. Anteroposterior em decbito dorsal; b. Anteroposterior em ortosttica; c. Anteroposterior em ortosttica com raio central dirigido e paralelo s cpulas frnicas; d. Anteroposterior em decbito lateral esquerdo com raio central horizontal dirigido ao hipocndrio direito; e. Perfil em ortosttica com raio central dirigido e paralelo s cpulas frnicas; f. Radiografia do trax; g. Radiografia das cpulas frnicas, com inclinao ceflica do tubo de 15 graus em decbito dorsal (pico-lordtica); h. Radiografias localizadas em zonas especficas de interesse. Usualmente, a propedutica radiolgica do abdome agudo, com os raios X simples, se inicia pela realizao das trs incidncias clssicas, e a especificao da incidncia na solicitao do clnico agiliza o procedimento. A suspeita clnica e a inter-

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Em condies ideais, o exame realizado com o doente em decbito dorsal e oblquo. Posies secundrias como decbitos laterais, decbito ventral e ortostase completam o exame. As manobras respiratrias, como inspirao e expirao profundas, so sempre solicitadas, pois deslocam os rgos originalmente sem acesso ecogrfico, como, por exemplo, atrs de estruturas sseas e de alas intestinais contendo gs. A ingesto de gua durante o exame tambm pode auxiliar na obteno de janelas acsticas adequadas. importante o conhecimento da ltima refeio do paciente para auxiliar na interpretao das imagens. No h, no entanto, nenhuma contra-indicao ao exame. Diante de um quadro de abdome agudo, a urgncia do processo e a prpria condio clnica do doente impedem que algumas dessas diretrizes sejam seguidas. A versatilidade do mtodo permite, inclusive, que os exames possam ser realizados nas prprias unidades de tratamento intensivo e emergncia com o objetivo de uma elucidao diagnstica rpida para determinao da conduta. Nos casos de suspeita de abdome agudo inflamatrio, a US pode ser um exame decisivo. A colecistite, a apendicite, a diverticulite, a prenhez ectpica e as doenas inflamatrias plvicas so situaes nas quais a US permite ao radiologista definir com segurana o diagnstico. A pesquisa de abscessos, empiemas, perfuraes e outras complicaes tambm auxiliam na escolha de uma conduta adequada. importante lembrar que os resultados so variveis dependendo do grau de distenso abdominal, distribuio gasosa nas alas, bitipo e colaborao do paciente. A apresentao de cada doena tambm influencia na sensibilidade do exame, pois manifestaes sutis de algumas doenas podem no ser detectadas. necessrio destacar que processos extensos podem ser ocultados pela intensa distenso intestinal que acompanha alguns quadros de abdome agudo. Portanto, de fundamental importncia que o radiologista expresse no seu laudo o grau de certeza do diagnstico e destaque suas limitaes. Cabe ao clnico estar em sintonia com o radiologista, para se estabelecer conduta teraputica ou prosseguimento da pesquisa diagnstica com outros mtodos de imagem. A eficcia do mtodo US fundamentada na experincia do radiologista e na qualidade dos equipamentos.

O EXAME POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA


Disponvel para uso na prtica clnica a partir de meados dos anos 60, a tomografia computadorizada despontou como uma nova e promissora forma de aplicao dos raios X. Ela foi idealizada para o estudo por imagem das doenas intracranianas. Entretanto, os avanos tecnolgicos constantes proporcionaram melhorias significativas na qualidade de imagem e no tempo de exame, ampliando suas aplicaes para a investigao diagnstica de doenas de todos os sistemas orgnicos. O uso rotineiro mostrou sua capacidade de fornecer informaes nicas e precisas. A TC promoveu, inclusive, uma reavaliao de antigos conceitos anatmicos e patolgicos. A eficincia da TC na avaliao das doenas abdominais fez com que alguns exames cassem no desuso ou passassem a ser utilizados apenas em situaes extremas. Como, por exemplo, as linfografias e as angiografias. Alm de uma significativa reduo de gastos, houve uma ntida e marcante evoluo na avaliao diagnstica das doenas abdominais. A TC tornou a propedutica por imagem do abdome mais confortvel e mais segura. Duas formas bsicas de aparelhos tomogrficos so usadas rotineiramente: os tomgrafos axiais e os helicoidais. Na tomografia axial, o feixe de raios X colimado em leque, sendo obtida uma fatia transversal do paciente atravs da rotao completa do tubo. Nessa situao, a mesa e o paciente permanecem parados durante o corte. Portanto, um exame consiste em vrias fatias sucessivas da regio de interesse e a mesa avana intervalos estabelecidos aps cada fatia. Nesse caso, o ponto focal do tubo de raios X circular situa-se em um nico plano em relao ao paciente. Na tomografia helicoidal, o tubo de raios X roda continuamente e a mesa com o paciente move-se em velocidade constante. O ponto focal do tubo de raios X define uma espiral em torno do paciente. A TC helicoidal forma, portanto, unidades volumtricas e no planos como na TC axial. Esses dados so posteriormente transformados em cortes axiais para anlise. A vantagem da tomografia helicoidal permitir em tempo mais curto a avaliao de reas mais extensas do abdome. O estudo do abdome pode ser feito em menos de 20 segundos.

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Os protocolos para estudo do abdome agudo devem ser desenhados de acordo com a suspeita diagnstica. Como a TC pode ser utilizada no abdome agudo inflamatrio, vascular, obstrutivo e perfurativo, importante estabelecer, previamente, a suspeita clnica, para que a aquisio das imagens possa ser potencializada. De maneira geral, no necessrio nenhum preparo para a realizao do exame tomogrfico. , no entanto, prefervel um jejum de aproximadamente quatro horas nos pacientes em que a injeo endovenosa de contraste seja necessria. Na suspeita de abdome agudo perfurativo, no necessria a administrao de contraste oral ou EV, mas preciso pesquisar ar fora de alas utilizando janelas apropriadas. Nos pacientes com suspeita de abdome agudo vascular, recomendvel que a injeo de contraste EV seja feita na velocidade correta e sem associao de contraste oral, para que se possa distinguir as obstrues arteriais das venosas. J no abdome agudo obstrutivo, uma adequada e dedicada ingesto de contraste oral auxilia sobremaneira na deteco da sede e da etiologia da obstruo. O contraste oral necessrio nos casos de abdome agudo inflamatrio e a complementao com contraste retal indicada nos pacientes com suspeita de diverticulite e apendicite. Alm de todas variveis de preparo, os diversos ajustes tcnicos do aparelho como colimao, intervalo de reconstruo, pitch e tempos de corte completam a tcnica adequada do exame. Em suma, a histria clnica e o exame fsico devem ser repetidos pelo radiologista responsvel. Assim, ele deve escolher o preparo e a tcnica ideais para otimizar ao mximo os resultados da TC de abdome. Evitando, assim, atrasos no diagnstico e condutas equivocadas. A TC considerada o padro-ouro no diagnstico e estadiamento da pancreatite aguda e do abdome agudo vascular. A necessidade da avaliao das colees abdominais e de suas relaes anatmicas com os outros rgos tambm se tornou indicao precisa. A distenso abdominal, que um fator limitante na US, no interfere no estudo tomogrfico, fazendo com que a TC seja o exame de escolha nessas situaes. A acurcia da TC abdominal evoluiu de tal forma em rapidez de obteno de imagens e em qualidade de informaes que a tornou um exame imprescindvel na avaliao do abdome agudo em nossos dias.

O EXAME POR RESSONNCIA MAGNTICA


O uso da ressonncia magntica (RM) em pacientes com quadro clnico de abdome agudo foi limitado, at recentemente, pelo elevado tempo necessrio para a realizao do exame. O tempo prolongado para aquisio das imagens e a escassez de recursos tcnicos nos primeiros equipamentos contra-indicava a aplicao da RM. Entretanto, o desenvolvimento de tcnicas e aparelhos mais rpidos, com aquisio da imagem entre 1 e 25 segundos, permitiu reduzir os artefatos de movimento e faz com que a RM seja um meio cada vez mais importante de diagnstico nas doenas abdominais. A RM ainda no se constitui nem o primeiro nem o principal mtodo de imagem a ser utilizado no quadro doloroso abdominal agudo; no entanto, algumas aplicaes e possibilidades j merecem ser conhecidas. Descreveremos a seguir algumas delas.

ABDOME AGUDO INFLAMATRIO


Pancreatite Aguda
A TC com contraste o mtodo consagrado no diagnstico e no estadiamento da pancreatite aguda. A classificao de Balthazar permite graduar a necrose da glndula e a presena de colees lquidas, e pode ser correlacionada de forma confivel com o prognstico e estadiamento da doena. Alguns estudos, tanto em humanos quanto em animas, tm questionado a segurana do uso do contraste iodado nas fases iniciais da pancreatite aguda, relacionando o seu uso a um agravamento da necrose pancretica. A RM contrastada com gadolnio apresenta eficcia semelhante TC com contraste iodado na avaliao e no estadiamento da pancreatite aguda, sem os inconvenientes de sua toxicidade. Uma vantagem da avaliao por RM a possibilidade de se pesquisar a etiologia da pancreatite. A litase biliar, principal causa da pancreatite aguda, pode ser detectada em seqncias dirigidas para avaliao da rvore biliar. A colangiopancreatografia por RM (CPRM) acrescenta informaes sobre a localizao e o tamanho dos clculos, bem como as variaes anatmicas da via biliar, auxiliando no planejamento cirrgico. Nos casos de pancreatite crnica

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alcolica agudizada, segunda causa mais freqente de pancreatite aguda, a RM apresenta a possibilidade de avaliao dos ductos e parnquima pancreticos. A RM deve, portanto, ser indicada nos casos em que houver contra-indicaes absolutas ao uso do contraste iodado, como antecedentes alrgicos e insuficincia renal e tambm nas situaes em que a avaliao adicional da via biliar seja de interesse.

Colangite
A colangite complicao freqente da ocluso das vias biliares. A CPRM hoje reconhecida como o exame mais seguro e acurado na investigao da etiologia e das principais complicaes da colangite. A rapidez do exame (7 a 19s) e a no-necessidade do uso de contraste fazem da CPRM um exame incuo, substituindo, assim, a colangiografia endoscpica diagnstica. A CPRM permite, ainda, avaliar a via biliar acima da obstruo, bem como diagnosticar e estadiar eventuais leses que se estendem alm da luz dos ductos. A CPRM tambm possibilita a avaliao do fgado, sendo til no diagnstico e acompanhamento de abscessos hepticos, uma das principais complicaes da colangite. O uso da RM na apendicite e na diverticulite tambm j foi estudado e mostrou eficcia semelhante TC (padro-ouro) no estudo dessas doenas. A RM no apresenta, no entanto, nenhuma vantagem adicional sobre a TC, o que torna sua realizao pouco indicada.

gia muitas vezes inespecfica, uma das causas de diagnstico mais difcil do abdome agudo. A suspeio dessa etiologia acaba ocorrendo tardiamente em muitos casos. A dificuldade de confirmao do diagnstico ocorre pela pequena acurcia do RX simples e da US para essa condio. A angiografia digital o exame-padro no diagnstico da isquemia intestinal; entretanto, tratase de um procedimento invasivo que utiliza contraste iodado e freqentemente requer anestesia do paciente. Tais fatores acabam retardando a realizao do diagnstico e, conseqentemente, piorando o prognstico. nesse cenrio que a angiografia por RM (angioRM) pode ter seu espao. A angioRM pode inferir o diagnstico etiolgico da isquemia, indicando a terapia especfica para o caso proporcionando condutas mais eficazes que melhoram o prognstico do abdome agudo vascular.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Balthazar E. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am 27:19-37, 1989. 2. Balthazar EJ, Freeny PC. Contrast-enhanced computed tomography in acute pancreatitis: is it beneficial or harmful? Gastroenterology 106:259-262, 1994. 3. Foitzik T, Deomir BG, Schmidt J et al. Intravenous contrast medium accentuates the severity of acute necrotizing pancreatitis in the rat. Gastroenterology 106:207214, 1994. 4. Incesu L et al. Acute appendicitis: MR imaging and sonographic correlation. AJR 168:669-674, 1997. 5. Lecesne R et al. Acute Pancreatitis: Interobserver Agreement and Correlation of CT and MR. Cholangiopancreatography with Outcome. Radiology 211:727-735, 1999. 6. Sung ER et al. CT and MR Imaging Findings of Bowel Ischemia from Various Primary Causes. RadioGraphics 20:29-42, 2000. 7. Warshaw AL, Rattner DW, Fernandez-del-Castillo C. Intravenous contrast does aggravate experimental pancreatitis. Gastroenterology 107:320-321, 1994.

Abdome Agudo Vascular


A isquemia intestinal, por ser uma doena de instalao relativamente insidiosa e sintomatolo-

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ABDOME AGUDO
Parte II

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Captulo

ABDOME AGUDO
CONCEITO E CLASSIFICAO

Sergio Hernani Stuhr Domingues


O termo abdome agudo descreve uma situao emergencial, caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais, em geral graves, sugerindo uma evoluo potencialmente fatal. Diante desse quadro dramtico, a essncia da abordagem do paciente realizar o diagnstico de forma precisa o mais rapidamente possvel. Tais atitudes podem determinar o prognstico e evitar seqelas irreversveis. Os recentes avanos tecnolgicos no s tm trazido mais facilidades no diagnstico como tambm no tratamento dos pacientes. Entretanto, a experincia e a sagacidade suplantam de longe tal tecnologia, e no raramente pacientes so submetidos a cirurgias que talvez fossem desnecessrias. Prova disso um recente trabalho que revela que cerca de 20% de pacientes submetidos laparotomia exploradora por suspeita de apendicite tm apndice normal. Esse tipo de erro aumenta para 40% se o paciente idoso e do sexo feminino. Por outro lado, esse mesmo trabalho insiste em que se esses pacientes apresentam sintomatologia e sinais clnicos patognomnicos de apendicite aguda, exames complementares podem e devem ser excludos. Os termos abdome agudo ou abdome cirrgico talvez no sejam os mais adequados, j que encontramos alguns casos de abdome rgido, em tbua, como na febre do Mediterrneo, que no so agudos e os de pancreatite aguda edematosa, em

que a cirurgia estaria contra-indicada. Inmeras tentativas de se retirar tais termos j foram feitas, sem sucesso. Talvez isso se deva ao fato de que os pacientes que tenham esse rtulo recebam maior ateno para que o diagnstico e intervenes sejam praticados mais agilmente, melhorando seus prognsticos e complicaes. Dessa forma, alguns autores sugerem a denominao dor abdominal aguda de 1 a 72 horas, j que sintomas por perodos maiores ou menores em geral no necessitam de diagnsticos imediatos e/ou tratamentos de urgncia.

CLASSIFICAO
Em funo de suas caractersticas fisiopatolgicas, diagnsticas e teraputicas semelhantes, a maior parte dos casos pode ser classificada em cinco grandes sndromes. Em certos casos, podem ocorrer mecanismos associados, dificultando ainda mais sua abordagem e tratamento.

SNDROME INFLAMATRIA
Apendicite aguda; Colecistite aguda; Pancreatite aguda;

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Diverticulite dos colos; Doena inflamatria plvica; Abscessos intracavitrios; Febre do Mediterrneo.

NEUROLGICAS
Polirradiculopatia; Reativao de herpes zoster.

SNDROME

DE

PERFURAO

MSCULO-ESQUELTICAS
Trauma; Fibromialgia.

lcera pptica; Cncer gastrointestinal; Processos inflamatrios intestinais (febre tifide, amebase, doena de Crohn etc.); Perfurao de divertculos de colo; Perfurao de apendicite; Perfurao de vescula biliar.

CARDIOTORCICAS
Pneumonia; Infarto do miocrdio; Pneumotrax; Empiema; Embolia pulmonar.

SNDROME OBSTRUTIVA
Obstruo pilrica; Hrnias; Bridas; Por scaris, corpos estranhos, clculo biliar etc.; Vlvulo; Intussuscepo intestinal.

TXICAS/METABLICAS
Uremia; Cetoacidose diabtica; Porfiria; Intoxicao por metais; Doena de Addison; Picada de cobras e insetos.

SNDROME HEMORRGICA
Prenhez ectpica; Rotura de aneurisma de aorta abdominal; Cisto hemorrgico de ovrio; Rotura de bao; Endometriose; Necrose tumoral.
DE

BIBLIOGRAFIA
1. Friedman SL et al. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology, 2 nd ed. McGraw-Hill Companies, 2003. 2. Goldman L, Silen W. Approach to the patient with acute abdominal pain in Therapy of Digestive Disorders. WB Saunders Company, 2000. 3. Humes HD. Approach to the patient with abdominal pain and the acute abdomen. In: Kelleys Essentials of Internal Medicine, 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 4. Paulson EF, Kalady MF, Pappas TN. Suspect Appendicitis. N Engl J Med 348:236-242, 2003. 5. Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 19th ed. New York, Oxford University Press, 1996.

SNDROME

OCLUSO VASCULAR

Trombose da artria mesentrica; Toro do grande omento; Toro do pedculo de cisto ovariano; Infarto esplnico.

Uma srie de afeces extra-abdominais simulam abdome agudo conforme descrio a seguir:

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Captulo 5

ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Trivio

CONCEITO
O abdome agudo definido como uma condio mrbida, sbita e inesperada, manifestada, fundamentalmente, pela presena de dor abdominal com menos de oito horas de evoluo. Seu diagnstico precoce assume vital importncia na conduta e na evoluo desses pacientes. De igual importncia tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clnico ou cirrgico, sendo, ento, a histria clnica e o exame fsico fundamentais na abordagem dessa entidade. Desde os primeiros relatos feitos por Hipcrates (460-375 a.C.) at os nossos dias, o abdome agudo permanece um desafio para clnicos, cirurgies e imagenologistas, mesmo com o concurso de modernos mtodos diagnsticos e teraputicos. Como j mencionado em outro captulo, a sndrome decorrente da irritao peritoneal est presente em vrios tipos de abdome agudo. Contudo, o abdome agudo inflamatrio aquele que suscita maiores dvidas diagnsticas, sendo, tambm, o que mais freqentemente leva a internaes em servios de pronto-atendimento, em busca de diagnstico definitivo. O abdome agudo inflamatrio pode ser definido como um quadro de dor abdominal, com as caractersticas inicialmente mencionadas, decorrente

de um processo inflamatrio e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal, ou em rgos e estruturas adjacentes.

ETIOPATOGENIA
Existem diversas causas de abdome agudo inflamatrio, sendo as mais freqentes a apendicite aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda e a diverticulite por doena diverticular dos colos. Outras causas de abdome agudo inflamatrio sero mencionadas na seo Diagnstico Diferencial, especialmente aquelas cuja abordagem eminentemente clnica. Vale lembrar que, com grande freqncia, episdios de dor abdominal aguda, eventualmente de origem inflamatria, no tm sua confirmao estabelecida, e sua resoluo espontnea.

FISIOPATOLOGIA
Os dados fisiopatolgicos no abdome agudo inflamatrio esto relacionados com a reao do peritnio e as modificaes do funcionamento no trnsito intestinal. A cavidade peritoneal revestida pelo peritnio, uma membrana serosa derivada do mesnquima que possui uma extensa rede ca-

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CLNICA

pilar sangnea e linftica, com funo protetora por meio da exsudao, absoro e formao de aderncias. Topograficamente, a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. O peritnio visceral inervado pelo sistema nervoso autnomo e o peritnio parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal, o mesmo da musculatura da parede abdominal. Todo agente inflamatrio ou infeccioso, ao atingir o peritnio, acarreta irritao do mesmo, cuja intensidade diretamente proporcional ao estdio do processo etiolgico. Segue-se a instalao progressiva de leo paraltico localizado ou generalizado. Esse fenmeno justificado pela lei de Stokes que diz: Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritao, esta entra em paresia ou paralisia. Por outro lado, a resposta do peritnio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada, dependendo da evoluo do processo. importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntria ou, mesmo, determinada por doena extraabdominal. De fato, podemos concluir que a dor abdominal secundria irritao do peritnio visceral (autnoma) mal localizada e origina-se pela distenso e contrao das vsceras, enquanto a dor que segue a irritao do peritnio parietal (cerebroespinal) contnua, progressiva, piorando com a movimentao e sendo tambm mais localizada.

QUADRO CLNICO
Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo, a dor abdominal , sem dvida, o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatria. Algumas caractersticas dessa dor podem sugerir a natureza do processo. Contudo, freqentemente esse sintoma de difcil caracterizao pelo paciente e m interpretao por parte do mdico. Por isso, importante a conduo da anamnese. Noes da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar, de alguma forma, na interpretao inicial da dor abdominal. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior, mdio e posterior, tendo cada segmento vascularizao e inervao prprias; o intestino anterior compreende desde a orofaringe at o duodeno, dando origem a pncreas, fgado, rvore biliar e bao; o intestino

mdio origina o duodeno distal, jejuno, leo, apndice, colo ascendente e dois teros do colo transverso e, finalmente, o intestino posterior d origem ao restante do colo e reto at a linha pectnea. De fato, a dor abdominal localizada no epigstrio teria sua origem em alguma vscera oriunda do intestino anterior; a dor abdominal localizada na regio periumbilical poderia corresponder a vsceras derivadas do intestino mdio e a dor abdominal localizada no hipogstrio poderia decorrer de processo patolgico de alguma vscera derivada do intestino posterior. Alm da topografia da dor abdominal, de fundamental importncia definir as caractersticas da mesma, tais como: incio, irradiao, evoluo, carter, intensidade, durao, condies que a intensificam ou atenuam. Essa anlise minuciosa, s vezes rdua, posteriormente recompensada, pois, como na maioria das doenas do sistema digestrio, a histria clnica a pedra fundamental do diagnstico. A dor no abdome agudo inflamatrio pode ser desencadeada pelo incio de uma doena recente, como no caso da apendicite aguda, ou pela agudizao de uma doena crnica, como na colecistite aguda por colelitase ou diverticulite do sigmide por doena diverticular dos colos. O carter progressivo da dor observado no caso da apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmide. Na maioria das doenas de conduta cirrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatria, a dor nitidamente evolui para piora. A irradiao da dor abdominal, to importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatrio, no deve ser confundida com localizao. A trajetria da dor caracterstica em muitas patologias, sendo de grande valor diagnstico. O tipo de dor, em clica, contnua, pontada, queimao etc., pode mudar no curso da doena, permitindo orientao diagnstica. A intensidade e a durao da dor, to importantes nos doentes com abdome agudo inflamatrio, nem sempre so proporcionais gravidade, nem tampouco sugerem conduta cirrgica, como na pancreatite aguda. importante, tambm, analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor, sendo freqente a exacerbao da mesma com a movimentao e esforos, to comum no abdome agudo inflamatrio. Alm da dor abdominal, possvel observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatria. Nuseas e vmitos podem acompanhar uma srie de doenas abdomi-

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nais. A febre um sintoma freqente, surgindo precocemente, sendo menos intensa no incio e assumindo caractersticas prprias e maior intensidade nas fases de supurao. Alteraes no hbito intestinal no abdome agudo inflamatrio, especialmente a constipao, acontecem nas fases avanadas da doena devido peritonite. Algumas vezes so observados episdios de diarria secundrios a abscesso de localizao plvica, particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. Sintomas urolgicos, como disria e polaciria, podem acompanhar quadros de apendicite de localizao retrocecal e, mais freqentemente, quadros de dieverticulite do sigmide.

DIAGNSTICO CLNICO
O diagnstico da sndrome de abdome agudo inflamatrio fundamentalmente clnico. Embora vrias doenas clnicas ou cirrgicas possam ser responsveis pelo evento, mencionaremos neste captulo apenas as causas mais freqentes em nosso meio.

APENDICITE AGUDA
A apendicite aguda a causa mais freqente de abdome agudo inflamatrio, sendo, provavelmente, a doena cirrgica mais comum no abdome. Incide mais freqentemente entre a segunda e terceira dcadas, e reconhece na obstruo do lume apendicular, por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatrio, seu principal agente fisiopatolgico. A anamnese de fundamental importncia. A dor, anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatrio, localiza-se inicialmente, e mais freqentemente, no epigstrio e na regio periumbilical, para, posteriormente, localizar-se na fossa ilaca direita. De carter contnuo, piora com a movimentao, podendo acompanharse de nuseas e vmitos, alm de febre e calafrios. A apendicite aguda pode ser de diagnstico difcil nos extremos da vida ou quando o apndice tiver topografia atpica, particularmente plvica ou retrocecal. Nos doentes com apendicite aguda, o estado geral costuma estar preservado, assim como as condies hemodinmicas. A temperatura, pouco elevada nas fases iniciais, costuma apresentar diferena axilo-retal acima de 1C.

O exame do abdome , provavelmente, a parte mais importante da semiologia do abdome agudo, devendo ser respeitada, sempre que possvel, a seqncia inspeo, palpao, percusso e auscultao. A inspeo revela um paciente com pouca movimentao, atitude antlgica (flexo do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilaca direita. Ao realizar a palpao, o examinador no pode esquecer de aquecer as mos e de evitar movimentos bruscos. A palpao inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilaca direita ou difusa, resistncia voluntria ou espontnea (sinais de irritao peritoneal), ou, ainda, presena de massas (plastro ou tumor inflamatrio). Sinais sugestivos de apendicite aguda, tais como os indicados a seguir, so bem conhecidos: Sinal de Blumberg: dor descompresso brusca na seqncia da palpao profunda da fossa ilaca direita; Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilaca direita por ocasio da palpao profunda na fossa ilaca e flanco esquerdo; Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilaca direita desencadeada pela palpao profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. A dor pode ser difusa e a resistncia generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa. A percusso da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney, encaminhando-se para a fossa ilaca direita, onde a dor a essa manobra ser expresso da irritao peritoneal localizada. Por fim, a auscultao do abdome costuma evidenciar diminuio dos rudos hidroareos, mais evidente quanto mais avanada a fase em que se encontra a apendicite aguda. Diagnosticada precocemente, a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado, tornandose difusa medida que o processo inflamatrio atinge toda a serosa peritoneal.

COLECISTITE AGUDA
A colecistite aguda pode ser definida como a inflamao qumica e/ou bacteriana da vescula

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biliar, na maioria das vezes desencadeada a partir da obstruo do ducto cstico. Como a litase vesicular ou colelitase so a principal causa dessa doena, a obstruo decorre da impactao de um clculo na regio infundbulo-colocstica, com conseqente hipertenso, estase, fenmenos vasculares, inflamatrios e proliferao bacteriana. O processo assim desencadeado pode involuir, abortar, como decorrncia da mobilizao do clculo. Pode, tambm, evoluir para hidropisia vesicular, empiema, necrose, perfurao bloqueada ou em peritnio livre (coleperitnio). Menos freqentemente, a colecistite aguda pode ocorrer na ausncia de obstruo do ducto cstico, quando denominada alitisica com fisiopatologia pouco conhecida. Pode estar associada a processos auto-imunes, toxinas circulantes ou substncias vasoconstritoras, acometendo pacientes hospitalizados crnicos, em unidades de terapia intensiva, politraumatizados, spticos, em ps-operatrio e idosos. A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino, adultos jovens e idosos, sendo, freqentemente, a primeira manifestao da doena litisica. A dor a principal manifestao da colecistite aguda, freqentemente desencadeada pela ingesto de alimentos colecistocinticos. Inicialmente, assume o carter de clica, expresso clnica do fenmeno obstrutivo, e a seguir torna-se contnua, como decorrncia dos fenmenos vasculares e inflamatrios. localizao inicial no hipocndrio direito, segue-se irradiao para o epigstrio, dorso e difusa para o abdome na vigncia de complicaes. Nuseas e vmitos so freqentemente observados. O estado geral est na dependncia da intensidade do processo inflamatrio e principalmente infeccioso. Costuma estar preservado, sem grandes alteraes hemodinmicas e apresentar febre raramente superior a 38C. Em aproximadamente 20% dos pacientes possvel observar ictercia discreta. A inspeo do abdome revela posio antlgica ou discreta distenso. A palpao do abdome , sem dvida, o recurso propedutico mais valioso, podendo revelar hipersensibilidade no hipocndrio direito, defesa voluntria ou no e mesmo plastro doloroso. Em 25% dos doentes, possvel observar vescula palpvel e dolorosa.

O sinal de Murphy interrupo da inspirao profunda pela dor palpao da regio vesicular , talvez, a expresso maior da propedutica abdominal na colecistite aguda. A percusso abdominal revela dor ao nvel do hipocndrio direito, conseqente irritao do peritnio visceral, o mesmo ocorrendo com os rudos hidroareos que se encontram diminudos ou, at, normais. importante ressaltar que tal exuberncia propedutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos.

PANCREATITE AGUDA
A pancreatite aguda uma doena que tem como substrato um processo inflamatrio da glndula pancretica, decorrente da ao de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e at necrose pancretica e peripancretica. Este quadro acompanhado de repercusso sistmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de mltiplos rgos e sistemas e, finalmente, ao bito. Baseando-se em evidncias epidemiolgicas, admite-se, na atualidade, que aproximadamente 80% das pancreatites agudas esto relacionadas doena biliar litisica ou ao lcool. Embora muitas outras etiologias j estejam estabelecidas (trauma, drogas, infecciosas, vasculares e manuseio endoscpico), uma parcela no desprezvel permanece com a etiologia desconhecida, sendo, portanto, denominada idioptica. Nem sempre o quadro clnico da pancreatite aguda caracterstico, o que, por vezes, torna difcil o seu diagnstico. So importantes, pela freqncia, a dor abdominal intensa, inicialmente epigstrica e irradiada para o dorso, em faixa ou para todo o abdome, alm de nuseas e vmitos, acompanhada de parada de eliminao de gases e fezes. O polimorfismo no quadro clnico da doena o principal responsvel pelo erro no seu diagnstico. Considerando a ampla variedade de apresentaes da pancreatite aguda, bem como o grande potencial de gravidade da doena, h muito se constitui preocupao a caracterizao das formas leves e graves da pancreatite. A diferenciao entre essas formas pode ser feita pelos critrios prognsticos com base em dados clnicos, laboratoriais e de imagem. A diferenciao entre essas formas pode ser feita pelos critrios prognsticos com base em dados clnicos e laboratoriais (critrios de Ranson,

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APACHE II e outros) e/ou radiolgicos (critrios de Balthazar). O exame fsico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral, por vezes em posies antlgicas, sinais de desidratao e taquicardia. O abdome encontra-se distendido, doloroso difusamente palpao profunda, especialmente no andar superior e com rudos hidroareos diminudos. Algumas vezes, possvel palpar abaulamentos de limites indefinidos, os quais sugerem a presena de colees peripancreticas. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%), o paciente se encontra em estado geral ruim, ansioso, taquicrdico, hipotenso, dispnico e desidratado. O abdome encontra-se distendido, doloroso difusamente e com sinais de irritao peritoneal difusa. possvel identificar equimose e hematomas em regio periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Os rudos hidroareos encontram-se reduzidos, ou mesmo abolidos. Nessa eventualidade, impe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar.

querda ou na regio suprapbica, semelhana de uma apendicite do lado esquerdo. A dor, algumas vezes do tipo contnua e outras do tipo clica, localiza-se desde o incio em fossa ilaca esquerda podendo, em determinadas circunstncias, irradiar-se para a regio dorsal do mesmo lado. possvel encontrar anorexia e nuseas. As alteraes do trnsito intestinal esto caracterizadas por obstipao e algumas vezes diarria. Quando o processo inflamatrio atinge a bexiga ou o ureter, o doente manifesta sintomas urinrios do tipo disria e polaciria. Ao exame fsico encontraremos o paciente febril, pouco taquicrdico. O abdome se encontra discretamente distendido, e os rudos hidroareos, diminudos. A palpao evidenciar sinais de irritao peritoneal (descompresso brusca positiva, percusso dolorosa) localizados em fossa ilaca esquerda, regio suprapbica ou, s vezes, generalizada. Em muitas situaes, possvel palpar uma massa dolorosa na fossa ilaca esquerda. O toque retal freqentemente evidenciar dor em fundo-de-saco. No devemos esquecer que, em algumas circunstncias, o quadro clnico da diverticulite do sigmide pode assumir caractersticas de abdome agudo perfurativo ou, mesmo, abdome agudo obstrutivo.

DIVERTICULITE

DOS

COLOS

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os exames laboratoriais podem ser de grande importncia no diagnstico do abdome agudo inflamatrio, devendo ser interpretados luz do quadro clnico. De todos os exames laboratoriais o hemograma , sem dvida, o mais importante. A leucocitose aumento no nmero total de glbulos blancos mostra-se discreta, em torno de 16.000/mm3, nas fases iniciais do processo. Leucocitose acima de 20.000/mm3 deve merecer avaliao mais criteriosa. Inicialmente, a leucocitose se faz custa dos neutrfilos polimorfonucleares; posteriormente, a alterao hematolgica se faz custa do aparecimento de formas jovens na circulao, bastonetes, mielcitos e metamielcitos, caracterizando o desvio esquerda, que por sua vez indicativo de gravidade do processo infeccioso. Igual significado atribudo presena de granulaes txicas nos neutrfilos e, particularmente, queda acentuada do nmero total de leuccitos leucopenia observada em infeces graves por germes Gram-negativos.

A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatrio de um ou mais divertculos, podendo estender-se s estruturas vizinhas e causar uma srie de complicaes. A doena diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos, a doena diverticular do sigmide e o divertculo do ceco, cada uma dessas formas com caractersticas peculiares. Neste captulo, sero abordados aspectos clnicos da diverticulite do sigmide. Essa doena mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade, fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. Do ponto de vista fisiopatolgico, caracterizase por um processo inflamatrio do divertculo e das estruturas peridiverticulares, geralmente desencadeado pela abraso da mucosa do divertculo por um fecalito. Esse processo inflamatrio rapidamente envolve o peritnio adjacente, a gordura periclica e o mesocolo. As manifestaes clnicas da doena vo desde discreta irritao peritoneal at quadros de peritonite generalizada. O sintoma principal a presena de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilaca es-

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A contagem dos glbulos vermelhos eritrcitos assim como a dosagem do hematcrito e da hemoglobina so particularmente teis na avaliao do estado de hidratao do doente. A medida da velocidade de hemossedimentao, quando revela nveis baixos, pode sugerir o carter agudo do processo; nveis elevados indicam processo inflamatrio ou infeccioso crnico, eventualmente agudizado. A pancreatite aguda uma das doenas que determinam quadro de abdome agudo, no qual os exames laboratoriais tm grande valia. A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo, declinando a seguir. A lipasemia,

ao contrrio, eleva-se mais tardiamente, tendo valor principalmente prognstico. Igual importncia dado amilasria e lipasria. Ainda na pancreatite aguda, tem importncia a dosagem de glicemia, transaminases, clcio, sdio, potssio e gasometria arterial, teis no apenas no diagnstico como, particularmente, na caracterizao da gravidade do processo. O exame de urina til no diagnstico diferencial com processos inflamatrios ou infecciosos do trato urinrio, mas, principalmente, em casos de apendicite ou diverticulite, em que o comprometimento urinrio se faz como conseqncia da proximidade das estruturas.

Salomo Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar

DIAGNSTICO POR IMAGEM

INTRODUO
A avaliao radiolgica cuidadosa e precisa no abdome agudo inflamatrio resulta em um diagnstico correto para a maioria dos pacientes. Ainda que diferentes doenas do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhantes, a histria clnica geralmente direciona o diagnstico para alguns diferenciais. Para uma abordagem inicial do diagnstico por imagem no abdome agudo inflamatrio, deve-se procurar confirmar ou excluir a apendicite aguda. Uma vez que a regio do apndice foi identificada como normal, devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascendente, com o intuito de excluir uma possvel neoplasia cecal, diverticulite, tiflite ou colite. Posteriormente, doenas que acometem primariamente a gordura pericolnica, como apendicite epiplica (apendagite) e infarto omental, devem ser excludas. Passando para a avaliao do leo terminal e de seu mesentrio, as doenas mais freqentes incluem ilete terminal aguda, linfadenite mesentrica e doena de Crohn. Outros diferenciais incluem colecistite aguda, pancreatite aguda e isquemia intestinal.

Neste captulo, discutiremos o uso das diferentes modalidades de exames de imagem no diagnstico das causas mais freqentes de abdome agudo inflamatrio em nosso servio: apendicite aguda, diverticulite aguda, colecistite aguda e pancreatite aguda.

APENDICITE AGUDA
O diagnstico rpido e preciso da apendicite aguda essencial para minimizar a sua morbidade. A tomografia computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultra-sonogrfico (US) so mtodos com alta acurcia, que assumem, portanto, papel essencial no diagnstico, estadiamento e direcionamento teraputico de pacientes com suspeita clnica de apendicite aguda.

Radiologia Convencional
Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigao diagnstica do abdome agudo, estudos recentes demonstraram que, quando comparada com a tomografia computadorizada, a maioria dos achados radiolgicos so pouco especficos ou re-

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IMAGEM

presentam apenas sinais indiretos de processo inflamatrio, necessitando, portanto, de complementao ultra-sonogrfica ou tomogrfica.
Sinais Especficos

esse espao. Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal. 4. Alterao na forma do ceco e do colo ascendente. Representa o alargamento das haustraes, secundrio ao edema; ocorre em 5% dos pacientes.
Sinais Indiretos

1. Clculo apendicular (apendicolito, coprolito ou fecalito). Um clculo (concreo) com centro radiolucente, em forma de anel, encontrado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. 5.1). observado com maior freqncia em crianas, podendo ser mltiplo em at 30% dos casos. 2. Massa periapendicular. Massa inflamatria na fossa ilaca direita ou na goteira parietoclica direita, que afasta as alas intestinais. formada pela combinao de abscesso, edema da parede de alas intestinais e omento e leo distendido com lquido. visvel em um tero dos pacientes. 3. Separao entre o ceco e a gordura extraperitoneal. Consiste na presena de massa inflamatria na goteira parietoclica, que alarga

1. Infiltrao do compartimento da gordura pararrenal posterior direita. 2. Escoliose lombar esquerda. 3. Apagamento da margem inferior do msculo psoas e do msculo obturador direita. 4. Aeroapendicograma. O apndice distendido contm gs.
Sinais Inespecficos

1. Sinais de leo adinmico. Pode ocorrer tambm em enterites, colecistite aguda, pancreatite aguda, salpingite, abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig. 5.2A).

Fig. 5.1 Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. Detalhe de radiografia simples do abdome, em incidncia anteroposterior, focalizando a fossa ilaca direita. Observa-se imagem de concreo com camadas superpostas de calcificao (seta).

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2. Aumento do lquido intraperitoneal. Quantidades de lquido livre de volume varivel so observadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. 5.2B). 3. Pneumoperitnio. Secundrio perfurao apendicular.

Tomografia Computadorizada (TC)


A TC tem alta acurcia para o diagnstico e o estadiamento da apendicite aguda. um mtodo relativamente fcil de executar, operador-independente, que demonstra achados de fcil interpretao. A sensibilidade e a especificidade diagnsticas da TC so excelentes para todo o espectro de apresentaes da doena e no so afetadas pela presena de perfurao ou por variao na localizao anatmica do apndice. A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%, especificidade de 83% a 97% e acurcia de 93% a 98% para o diagnstico da apendicite aguda. Estudos iniciais demonstraram alta acurcia da TC convencional associada administrao de meios de contraste oral e endovenoso (EV). Toda-

via, estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram excelente acurcia (95%) para o diagnstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de contraste endorretal, que facilita sobremaneira na identificao do apndice e incorre em menores risco, desconforto e custo. Assim, a indicao para o uso de contraste EV permanece controversa. Alguns estudos ainda destacam a sua importncia: em pacientes com pouca gordura mesentrica; para diferenciar apendicite perfurada de flegmo inespecfico; para garantir a caracterizao de outras afeces gastrointestinais, ginecolgicas e genitourinrias, que podem apresentar-se com o mesmo quadro clnico de dor na fossa ilaca direita. Alm disso, preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterizao do apndice e para evitar o diagnstico errneo de apndice normal pela visualizao de uma ala ileal colapsada. A sensibilidade e a acurcia do diagnstico tomogrfico baseiam-se na visualizao do apndice, que depende do seu tamanho, do tipo e da qualidade do exame tomogrfico (convencional ou helicoidal), da quantidade de gordura mesentrica, bem como do grau de opacificao colnica/intestinal pelo meio de contraste.

Fig. 5.2 Peritonite e leo adinmico como complicaes de apendicite aguda. A. Radiografia do abdome, em incidncia anteroposterior, no 8o dia ps-operatrio de apendicectomia. Observam-se alas de intestino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. O relevo mucoso est preservado. H ar entre as alas (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. H gs e fezes no colo (C). B. Detalhe da radiografia anterior. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. A seta negra indica o compartimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. A ponta de seta negra mostra desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite.

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A prevalncia e a exuberncia dos sinais tomogrficos correlacionam-se com a gravidade e extenso do processo inflamatrio. Na apendicite leve, o apndice encontra-se levemente distendido e preenchido por lquido, com dimetro entre 5 a 15mm. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada, com realce homogneo aps injeo de meio de contraste endovenoso. A inflamao periapendicular (visvel como heterogeneidade da gordura local ou do mesoapndice) geralmente est presente, mas pode no ser identificada em casos incipientes. Entretanto, em casos graves, o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmo ou abscesso pericecal ou ainda perfurao e pneumoperitnio.
Sinais Tomogrficos

4.

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tico quando associado dilatao/espessamento da parede apendicular ou inflamao periapendicular (Fig. 5.4). Inflamao periapendicular. Sinal inflamatrio secundrio presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. caracterizado pela presena de lquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs. 5.3 e 5.4). Sinal da ponta de seta. Sinal sugestivo, que resulta da distribuio do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal, que preenche apenas o orificio do apndice ocludo (ponta de seta). Sinal da barra cecal. Consiste na separao entre a luz do ceco e a base do apndice/apendicolito. Secundrio ao processo inflamatrio local. Abscesso pericecal. Sugestivo, mas no especfico de apendicite.

1. Apndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por lquido. Trata-se do sinal tomogrfico mais especfico (Fig. 5.3). 2. Realce da parede do apndice (sinal do alvo). Consiste em realce homogneo da parede espessada do apndice, aps injeo de meio de contraste endovenoso. um sinal especfico de inflamao. 3. Apendicolito calcificado. Mais bem visualizado TC que ao RX. Porm, s tem valor diagns-

Complicaes

A TC helicoidal tambm til para o diagnstico das complicaes da apendicite aguda, como perfurao (pneumoperitnio), obstruo do intestino delgado, linfadenopatia localizada, peritonite e trombose venosa mesentrica. Com a progresso da doena e a perfurao, o apndice apresenta-se fragmentado, destrudo e substitudo por flegmo

Fig. 5.3 Apendicite aguda. Tomografia computadorizada, com uso de meio de contraste endorretal, evidencia apndice dilatado, preenchido por lquido (seta) e lquido livre periapendicular (ponta de seta).

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Fig. 5.4 Apendicite aguda. Tomografia computadorizada evidencia apndice dilatado contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta), envolvido por inflamao (heterogeneidade) da gordura periapendicular.

ou abscesso. Nesses pacientes, o diagnstico especfico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmo. Espessamento mural do leo distal e do ceco adjacentes tambm pode ocorrer.

Ultra-sonografia (US)
A US um mtodo rpido, no-invasivo e de baixo custo para a visualizao do apndice inflamado. Essa tcnica no requer preparo do paciente ou administrao de meio de contraste, alm de no utilizar radiao ionizante. O apndice normal apresenta-se US como uma estrutura tubular em fundo cego, que costuma medir 5mm no seu dimetro anteroposterior. Quando o apndice no observado US, o limite entre o ceco distal e os vasos ilacos deve ser claramente identificado, visando excluir a possibilidade de apendicite. O diagnstico de certeza de apendicite aguda feito quando o apndice medir 6mm ou mais de dimetro anteroposterior, na ausncia de compresso pelo transdutor (Fig. 5.5). Apndices com medida entre 5 e 6mm, considerados limtrofes, devem ser avaliados com color Doppler, para pesquisa de aumento perfusional (que sugere apendicite). A presena de apendicolito geralmente indica um exame positivo.

A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausncia de fluxo, ao estudo Doppler, na camada submucosa do apndice. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamao da gordura mesentrica ou omental adjacente. Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como colees localizadas, ecognicas, que exercem efeito de massa. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. Estudos prospectivos de US com compresso localizada, realizada por radiologistas experientes, demonstraram sensibilidade de 75% a 90%, especificidade de 86% a 100% e acurcia de 87% a 97% para o diagnstico de apendicite aguda. Uma limitao importante da US reside no fato de o mtodo ser operador-dependente, isto , requer experincia e habilidade do ultra-sonografista. A especificidade diagnstica prejudicada na presena de perfurao, bem como quando o apndice tem localizao retrocecal. Alm disso, a obesidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compresso adequada pelo transdutor. Resultados falso-negativos tambm podem resultar de um apndice preenchido por ar, ou extremamente dilatado, que pode ser confundido com uma ala de intestino delgado, ou, ainda, em casos de apendicite aguda recente, em que pode haver inflamao apendicular confinada distal e o apndice proximal apresentar-se normal.

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Fig. 5.5 Apendicite aguda. Ultra-sonografia demonstra apndice dilatado (seta) com 8mm de dimetro anteroposterior.

Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada

Pacientes com sintomas tpicos de apendicite aguda geralmente tm indicao cirrgica, dispensando a realizao de exames radiolgicos. Porm, em pacientes com sinais e sintomas pouco tpicos, a complementao diagnstica atravs de imagem indicada. A escolha entre US e TC depende basicamente da qualidade de cada mtodo no hospital (por exemplo, disponibilidade de ultra-sonografista experiente); no obstante, fatores como a idade, o sexo e o bitipo do paciente devem ser considerados na deciso. A US um mtodo rpido, de baixo custo, que dispensa administrao de meio de contraste. Como no utiliza radiao ionizante, o seu uso recomendado em crianas, mulheres jovens e grvidas. A TC, portanto, estaria indicada para os demais casos, podendo tambm ser complementar US em casos inespecficos (por exemplo, no visualizao de apndice retrocecal). Por outro lado, a US complementar TC em pacientes magros, que podem apresentar resultados tomogrficos indeterminados. Uma limitao importante da US so as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura-

o. Um apndice dilatado, no-compressvel, visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfurao. Nesses casos, a US pode tentar identificar sinais secundrios, mas no atinge especificidade superior a 60%. Assim, a TC considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido sua alta acurcia, inclusive na identificao de massas inflamatrias ou abscessos periapendiculares. Outra vantagem da TC permitir um melhor planejamento cirrgico. O nico estudo prospectivo da literatura que compara os dois mtodos para o diagnstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relao US, apresentando, para a TC e US, respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%), especificidade (89% versus 91%), acurcia (94% versus 76%), valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%).

Diagnstico Diferencial
Outras doenas podem levar inflamao e ao abscesso na fossa ilaca direita e mimetizar achados radiolgicos de apendicite aguda, como, por exemplo, diverticulite, doena de Crohn e apendi-

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cite epiplica. Basicamente, todos os processos inflamatrios do trato gastrointestinal, incluindo doena inflamatria intestinal e colite/enterite infecciosa, podem manifestar-se com dor e produzir reao inflamatria na gordura mesentrica.

DIVERTICULITE AGUDA
Portadores de doena diverticular dos colos tm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda, evoluindo com perfurao e formao de abscesso periclico. Como 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmide, 75% dessas perfuraes sero retroperitoneais. A perfurao geralmente bloqueada por um processo inflamatrio focal, imagens de pneumoperitnio ou pneumorretroperitnio so ocasionalmente observadas. O gs colnico pode adentrar qualquer um dos trs espaos retroperitoneais. O pneumoperitnio de origem colnica consiste geralmente em gs com pouco lquido, diferenciando-o de perfurao gstrica ou duodenal. Uma perfurao diverticular no-bloqueada pode causar tambm peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais. Podem ocorrer fstulas para os planos musculares, pele, bexiga ou coxa.

3. Irritabilidade e espasticidade colnica segmentar. Fenmeno dinmico, observado principalmente radioscopia. 4. Estreitamento colnico segmentar persistente. Trata-se de um sinal comum ao cncer clico, com alta sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnstico de diverticulite aguda.

Tomografia Computadorizada (TC)


A TC um mtodo mais sensvel para a avaliao inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. Apresenta altas sensibilidade (93%), especificidade (100%) e acurcia no diagnstico de diverticulite aguda. Alm disso, mais sensvel que o enema para determinar a presena e a origem das complicaes pericolnicas, sendo tambm til para sugerir outros diagnsticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. O uso do contraste endorretal permite melhor visualizao e opacificao da luz intestinal. Apesar de a administrao exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurcia diagnstica, a administrao concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamao pericolnica, sendo preconizada para a maioria dos pacientes. Portanto, o papel da TC confirmar a suspeita clnica, determinar a presena de complicaes (por exemplo, abscessos), direcionar o acesso teraputico (percutneo ou cirrgico) e sugerir diagnsticos alternativos quando a hiptese de diverticulite excluda.

Radiologia Convencional
A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso periclico sugerido pela presena de uma massa, por gs extraluminal, tanto na massa como na fstula ou por presena de coprolito ou gs em localizao ectpica, como bexiga ou saco omental. Apresenta acurcia de 39%. O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolvel) para o diagnstico de diverticulite aguda pode apresentar acurcia acima de 90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes.

Sinais Tomogrficos

Sinais ao Enema Opaco

1. Presena de divertculos colnicos. Diverticulite sem divertculos demonstrveis rara. 2. Identificao de fstulas, abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. So os sinais radiogrficos mais especficos, porm pouco sensveis.

1. Espessamento simtrico (>4mm) da parede colnica (prevalncia: 70%) associado presena de divertculos (prevalncia: 80%). Essa associao apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. 2. Alteraes inflamatrias na gordura periclica (heterogeneidade ou estriao). Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 90% (Fig. 5.6). 3. Lquido livre abdominal. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnstico de diverticulite aguda.

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4. Presena de gs extraluminal. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando h suspeita clnica de diverticulite (Fig. 5.6). 5. Complicaes. Fstulas e extravasamentos de meio de contraste, flegmes, abscessos, obstru-

o do intestino grosso ou delgado, ou inflamao secundria do apndice. A interpretao tomogrfica global tem sensibilidade, especificidade, valor preditivo positi-

Fig. 5.6 Diverticulite aguda. Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colnica (Figs. 5.6A e 5.6B, setas) bem como gs extraluminal (Fig. 5.6B, ponta de seta) e alteraes inflamatrias da gordura periclica.

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vo, valor preditivo negativo e acurcia de 99%, todos.

Sinais Ultra-sonogrficos

Diverticulite Aguda Direita Sinais Tomogrficos

1. Espessamento da parede colnica (>4 mm); 2. Presena de divertculos; 3. Inflamao da gordura periclica. Definido como halo hiperecognico adjacente parede do colo; 4. Abscesso periclico.
Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada

Apresenta-se como uma alterao inflamatria periclica focal, associada a espessamento mural discreto e divertculo protruindo do colo direito no nvel do mximo espessamento mural. O divertculo inflamado contm gs, lquido, meio de contraste ou material calcificado. Nesses pacientes, imperiosa a identificao precisa do apndice normal; caso contrrio, a apendicite deve ser considerada entre os diagnsticos diferenciais, bem como a apendicite epiplica (apendagite), tiflite ou carcinoma cecal perfurado.

Um estudo comparativo prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurcia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5.1). Todavia, a maioria dos especialistas considera atualmente a TC como mtodo de escolha.

Diagnstico Diferencial
Diverticulite do Intestino Delgado

Causada pela inflamao de um pseudodivertculo jejunal ou ileal, ou de um divertculo de Meckel. Os achados tomogrficos so pouco sensveis ou especficos: inflamao perientrica, divertculo preenchido por ar ou enterolito.

Ultra-sonografia (US)
As vantagens do uso da US em relao TC, na suspeita de diverticulite aguda, incluem: maior disponibilidade, menor custo e a ausncia de radiao ionizante ou de meio de contraste iodado.

O carcinoma colnico perfurado o principal diagnstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite. Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda, em pacientes com hipertrofia muscular, a parede pode medir 2 a 3cm de espessura, simulando carcinoma. Uma zona de transio abrupta, entre o segmento estreitado e outro com calibre normal, linfonodomegalia local e espessamento mural assimtrico, com espessura superior a 15mm, so altamente sugestivos de carcinoma. A apendicite epiplica (ou apendagite) ocorre quando um apndice epiplico colnico sofre inflamao, toro ou isquemia. Essa doena pode simular tanto o quadro clnico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite esquer-

Tabela 5.1 Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critrios Diagnsticos para a Diverticulite Colnica Aguda TC Critrio 1. Espessamento da parede colnica 2. Presena de divertculos 3. Inflamao da gordura periclica 4. Abscesso periclico Sensibilidade 82% 82% 91% 27% Especificidade 71% 51% 71% 100% Sensibilidade 76% 79% 85% 18% US Especificidade 77% 68% 81% 97%

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da ou direita. O apndice epiplico inflamado apresenta-se TC como uma pequena massa com atenuao de gordura com contornos hiperatenuantes. Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da leso e pode representar trombose vascular. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa, espessamento focal do intestino adjacente, heterogeneidade da gordura mesentrica e espessamento focal do peritnio adjacente.

COLECISTITE AGUDA
A imagenologia da vescula biliar e das vias biliares mudou drasticamente nos ltimos 20 anos. A substituio da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por tcnicas modernas, no-invasivas, trouxe grande avano para o diagnstico das doenas das vias biliares. Atualmente, o diagnstico e o acompanhamento imagenolgico das doenas biliares baseia-se na ultra-sonografia (US), na tomografia computadorizada (TC), na ressonncia magntica (RM) e na cintilografia. A US mantm-se como o exame de escolha na avaliao inicial das doenas biliares agudas, devido a sua facilidade de execuo, ampla disponibilidade e grande acurcia no diagnstico da colecistite aguda.

A baixa sensibilidade da TC para colelitase bem estabelecida, apesar de a TC quase sempre demonstrar a vescula biliar (VB) em pacientes em jejum. Diferentemente da US, a descrio do clculo TC altamente dependente do tamanho e da composio deste. Clculos calcificados so facilmente observados como imagens hiperatenuantes na VB, e clculos de colesterol so vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. Entretanto, vrios clculos so compostos de uma mistura de clcio, pigmentos biliares e colesterol e aparecem isoatenuantes em relao bile ao redor; portanto, tais clculos no so detectados TC, independentemente do seu tamanho. A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnstico de colecistite aguda no foram determinadas em estudos prospectivos, e os sinais tomogrficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor preditivo positivo. A TC de grande utilidade quando h suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB, coledocolitase, bem como para avaliar as complicaes da colecistite; situaes estas de limitao diagnstica da US. Na coledocolitase, a TC tem maior acurcia que a US para determinar a localizao (acurcia: 97%) e a causa (acurcia: 94%) da obstruo, com sensibilidade de 87 a 90%. A TC particularmente til na avaliao distal do ducto heptico comum e da ampola de Vater, reas de difcil visualizao US; e consegue detectar clculos, mesmo na ausncia de dilatao das vias biliares.

Radiologia Convencional
Dos pacientes com coleciste aguda, 90-95% tm clculos, porm apenas 10 a 20% contm clcio suficiente para serem radiopacos. O clculo obstruindo o ducto cstico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile, acarreta produo progressiva de muco, com distenso, edema e isquemia da vescula, que se apresenta preenchida por pus. Na colecistite aguda no-complicada, os sinais radiolgicos so presena de clculo, leo paraltico das alas adjacentes vescula e distenso da vescula biliar.
Sinais Tomogrficos

Tomografia Computadorizada
uma modalidade til quando os resultados da ultra-sonografia so duvidosos ou quando o quadro clnico sugere acometimento de rgos adjacentes (por exemplo, pancreatite ou duodenite).

Sinais especficos: vescula biliar distendida, apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste. Sinais secundrios: hiperatenuao focal transitria do fgado, na regio adjacente vescula, na fase arterial de injeo do meio de contraste, devido ao hiperfluxo na veia cstica. Sinais pouco especficos: fluido perivesicular, borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular, hiperatenuao da bile vesicular e abscesso perivesicular.

Ultra-sonografia
Em pacientes com suspeita de colecistite aguda, a US provou ser o melhor exame de rastrea-

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mento, pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. Na coledocolitase, a US tem altas sensibilidade (99%) e acurcia (93%) para demonstrar a dilatao ductal, porm menos confivel para determinar a localizao (60 a 92%) e a causa da obstruo (39 a 71%), devido dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal. A limitao da US na coledocolitase est relacionada a diversos fatores, incluindo clculos localizados em ductos biliares no-dilatados ou no ducto heptico comum distal, ausncia de bile ao redor dos clculos e clculos que no produzem sombra acstica posterior. A TC no deve ser utilizada como exame inicial, nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos em que a US forneceu diagnstico positivo. Entretanto, a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecficos quando outros diagnsticos so considerados, na presena de histria anterior de doena biliar ou para estudo das complicaes da colecistite aguda.
Sinais Ultra-sonogrficos

2.

3.

4. 5.

superior quando possvel identificar uma imagem de clculo fixa ao infundbulo da vescula biliar, imvel mudana de decbito. Os clculos apresentam-se como imagens hiperecognicas produtoras de sombra acstica posterior (Fig. 5.7). Sinal de Murphy ultra-sonogrfico. Consiste na compresso dolorosa sobre a vescula pelo transdutor ultra-sonogrfico. Pode no estar presente em casos de colecistite gangrenosa. Espessamento da parede da vescula ( 3mm). Pode estar associado delaminao das camadas da parede (Fig. 5.7). Lquido livre perivesicular. Aumento das dimenses da vescula (longitudinal 10cm, transversal 4cm). Pouco especfico (Fig. 5.7).

1. Presena de clculo(s). Ocorre em 95% dos pacientes. A especificidade do sinal muito

A combinao de sinais ultra-sonogrficos apresenta o seguinte desempenho diagnstico: a. Sinal de Murphy ultra-sonogrfico e presena de litase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%. b. Espessamento da parede da vescula e presena de litase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%.

Fig. 5.7 Colecistite aguda. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecognica arredondada (clculo), produtora de sombra acstica posterior, fixa ao infundbulo da vescula biliar (seta). Observa-se tambm espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimenses da vescula biliar (VB).

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Colangiopancreatografia por Ressonncia Magntica


Clculos vesiculares, caracterizados como falha de sinal, so detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%. Pequenas quantidades de lquido perivesicular, caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas em T2, so vistas em 91% dos casos de colecistite aguda, com uma acurcia de 89%. Clculos no ducto heptico comum ou hepatocoldoco so detectveis com sensibilidade muito superior da ultra-sonografia e mesmo da tomografia computadorizada.

(pancreatite necrotizante) indica prognstico ruim e determina a tomada de medidas teraputicas enrgicas. O estadiamento da gravidade da doena estabelecido com base em parmetros clnicos e laboratoriais indicativos de falncia de mltiplos rgos e no aspecto morfolgico da glndula pancretica tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso.

Radiologia Convencional
A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com brio so teis ocasionalmente para o diagnstico de pancreatite aguda (Fig. 5.8). Todavia, tm maior aplicao na deteco de complicaes tardias (abscessos, estreitamentos e fistulas). Alm disso, no so capazes de determinar a gravidade e o prognstico da doena. Radiografias de trax alteradas, acompanhadas de deteriorao na funo renal (aumento na creatinina plasmtica), podem ser teis para predizer a gravidade da doena. A incidncia de achados pulmonares (infiltrados, derrame) na pancreatite aguda de 15 a 55%, observados principalmente em pacientes com doena grave. O valor preditivo aumenta na presena de derrame pleural esquerda ou bilateral. Derrame pleural esquerdo isolado, entretanto, visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave.

Complicaes
1. Colecistite enfisematosa. Freqente em pacientes diabticos, resulta da colonizao da vescula biliar por microorganismos produtores de gs, que se coleta na luz e na parede da vescula. Clculos so encontrados em apenas 50% dos casos; a sua patogenia relacionada doena de pequenos vasos. 2. Colecistite hemorrgica. caracterizada por hemorragia intraluminal, que se apresenta como mltiplas imagens ecognicas na luz da vescula, que no produzem sombra acstica posterior. 3. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. Forma grave e avanada de colecistite aguda. A vescula apresenta US membranas intraluminais (descamao da parede), e TC, gs na luz ou parede, irregularidade ou ausncia de parede, e ausncia de realce parietal. 4. Abscesso perivesicular. Resulta da perfurao da parede da vescula e visto como uma coleo lquida com ecos no seu interior, prxima ao fundo da vescula. Abscessos hepticos tambm podem ocorrer.

Tomografia Computadorizada
A avaliao tomogrfica, com a finalidade de diagnstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda, melhorou e mudou o seu tratamento clnico. A maioria dos parmetros clnicos e laboratoriais avaliados na pancreatite aguda avalia os efeitos sistmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presena e o grau de leso pancretica. Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso, a descrio e a quantificao visual das alteraes do parnquima pancretico puderam ser atingidas. A primeira classificao tomogrfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985, utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em cinco grupos distintos, de A at E, de acordo com os achados tomogrficos,

PANCREATITE AGUDA
Uma vez que o diagnstico de pancreatite aguda estabelecido, o tratamento depende da avaliao precoce da gravidade da doena. Nos ltimos dez anos, ficou estabelecido que a mortalidade na pancreatite aguda est diretamente correlacionada ao desenvolvimento e extenso da necrose pancretica. Assim, o diagnstico precoce da presena e extenso da necrose pancretica

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Fig. 5.8 Pancreatite aguda necro-hemorrgica. A. Radiografia simples do abdome em incidncia anteroposterior, aps a ingesto de pequeno volume de meio de contraste baritado. O arco duodenal (setas) encontra-se alargado, com sinais de compresso na sua borda medial. O ceco e o colo ascendente mostram impresses digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). B. Detalhe do arco duodenal. A mucosa do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade, sugestivos de infiltrao inflamatria. H reduo da luz duodenal. No colo ascendente, h impresses digitiformes (setas). Ambos os sinais so sugestivos de infiltrao lquida do compartimento retroperitoneal pr-renal. C. Detalhe da fossa ilaca direita. A ponta de seta aponta o leo terminal no nvel da vlvula leo-cecal. As impresses digitiformes no ascendente esto assinaladas por setas. D. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. Esse exame, realizado com administrao oral de meio de contraste iodado, evidencia grande aumento da cabea pancretica (seta branca), acompanhado de lquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de heterogeneidade/lquido perirrenal (seta negra).

correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5.2). Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas colees lquidas peripancreticas (classes D e E) no exame de TC inicial. Esses pacientes apresentaram uma taxa de mortalidade de 14%, com morbidade de 54%, em comparao a nenhuma morte, e a uma taxa de morbidade de somente 4%

nos pacientes das classes A, B ou C. Observaes similares foram relatadas posteriormente em outros estudos clnicos. A classificao tomogrfica descrita fcil de executar, rpida, no requer a administrao de meio de contraste endovenoso, e permite identificar o subgrupo de indivduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). Seu principal inconveniente, entretanto, a incapacidade de descre-

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Tabela 5.2 Classificao de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe A B C Achados tomogrficos Pncreas sem alteraes Aumento do pncreas Inflamao pancretica ou da gordura peripancretica Coleo lquida peripancretica nica Duas ou mais colees lquidas e/ou gs livre na cavidade retroperitoneal

D E

ver com preciso a extenso da necrose pancretica e, conseqentemente, de definir o risco de complicaes nos pacientes com colees lquidas retroperitoneais. Esse estudo demonstrou que as colees lquidas peripancreticas desaparecem espontaneamente em aproximadamente metade (54%) dos pacien-

tes, e na outra metade (46%) elas persistem, sofrem organizao, aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados. Uma melhora importante nesse sistema de classificao ocorreu com o advento da tcnica dinmica de TC, com uso de bolo endovenoso de meio de contraste. Essa tcnica permitiu demonstrar que coeficientes de atenuao do parnquima pancretico podem ser utilizados como um indicador de necrose pancretica e predizer a gravidade da doena. Pacientes com pancreatite intersticial leve tm uma rede capilar intacta em vasodilatao e devem, conseqentemente, exibir realce uniforme da glndula pancretica (Fig. 5.9). Por outro lado, reas de realce diminudo ou ausente indicam fluxo sangneo diminudo e esto relacionadas a zonas pancreticas de isquemia ou necrose. A correlao entre os achados tomogrficos com contraste e a confirmao cirrgica da necrose foi investigada por Beger e col. e por Bradley e col. A TC mostrou uma acurcia de 87%, com sensibilidade de 100% para a deteco de necrose pancretica extensa, e sensibilidade de 50%

Fig. 5.9 Pancreatite aguda. Tomografia computadorizada de abdome, com injeo endovenosa de meio de contraste iodado. Observa-se realce homogneo do pncreas, associado heterogeneidade/inflamao da gordura peripancretica (setas). Classe C de Balthazar.

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para pequenas reas de necrose observadas no ato operatrio. No houve nenhum exame de TC falso-positivo, o que demonstrou uma especificidade de 100%. O critrio aceito para o diagnstico tomogrfico de necrose pancretica a presena de zonas focais ou difusas de parnquima pancretico sem realce aps a administrao endovenosa do meio de contraste. A extenso da necrose quantificada em menos de 30%, entre 30% e 50%, e mais de 50% da glndula. Estudos demonstram uma correlao excelente entre a extenso da necrose pancretica, o tempo de hospitalizao, o desenvolvimento de complicaes e de morte. Pacientes sem necrose no apresentaram mortalidade, e sim uma taxa da complicaes (morbidade) de somente 6%. Para pacientes com menos de 30% de necrose, no houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%, enquanto reas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de bito de 11% a 25%. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%, e a taxa de mortalidade, de 29%. Portanto, h um consenso geral sobre a importncia do desenvolvimento e extenso da necrose como indicadores da gravidade da doena. Entretanto, devemos lembrar que as complicaes sistmicas e locais podem ocorrem durante um episdio de pancreatite aguda mesmo na ausncia de necrose pancretica. A acurcia da TC para avaliar a presena e a extenso da leso do parnquima pancretico de-

pende de diversos fatores, mas o mais importante a qualidade do exame. A administrao endovenosa do meio de contraste essencial, particularmente nos pacientes com pancreatite grave, permitindo uma melhor visualizao do pncreas e a diferenciao entre a glndula e as colees lquidas heterogneas adjacentes bem como do tecido inflamatrio peripancretico. A deteco da leso do parnquima baseada unicamente na intensidade e na homogeneidade do realce pancretico.
ndice Tomogrfico de Gravidade da Pancreatite Aguda

utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnstico e o prognstico do paciente com pancreatite aguda, na presena da necrose pancretica. Aos pacientes classificados pelos critrios tomogrficos de A at E (Tabelas 5.2 e 5.3) so atribudos pontos de 0 a 4, que so adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em at 30% do parnquima pancretico, 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do rgo, ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glndula (Tabela 5.3). ndices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) esto associados baixa morbimortalidade (4% e 0%, respectivamente). No outro extremo, ndices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicaes) de 92% e mortalidade de 17%. O ndice de gravidade tomogrfico demonstrou uma excelente correlao com o desenvolvimento de complicaes locais e a incidncia da mortalidade (Fig. 5.10).

Tabela 5.3 ndice Tomogrfico de Gravidade da Pancreatite Aguda* Necrose Classe A B C D E Pontos 0 1 2 3 4 Percentagem 0 0 < 30% 30% a 50% > 50% Pontos Adicionais 0 0 2 4 6 ndice de Gravidade 0 1 4 7 10

O ndice de gravidade composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificao de Balthazar, Tabela 5.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose.

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Fig. 5.10 Pancreatite aguda com necrose. Tomografia computadorizada de abdome, com injeo endovenosa de meio de contraste iodado. Observa-se rea hipoatenuante (seta) no corpo do pncreas, que no apresenta realce, sugestiva de necrose (2 pontos). Observa-se tambm heterogeneidade/inflamao da gordura peripancretica (mais 2 pontos).

Concluindo, o exame de TC com administrao de contraste endovenoso considerado atualmente o mtodo de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatrio, detectar necrose pancretica, descrever complicaes locais e estabelecer o prognstico do paciente com pancreatite aguda. At o presente momento, no existe um sistema de classificao padro, nico, para determinar a gravidade da doena, que consiga compreender tanto os parmetros clnico-laboratoriais como os aspectos de imagem.

pela US tem pouca correlao com a extenso da necrose pancretica. As alteraes ultra-sonogrficas so observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda. Uma glndula difusamente aumentada e hipoecognica consistente com edema intersticial, e colees lquidas extrapancreticas (por exemplo, na bolsa omental ou no espao pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doena grave.

Ressonncia Magntica (RM)


Com o desenvolvimento da tcnica de gradiente-eco com supresso de gordura, a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. Essa tcnica particularmente til em pacientes com contra-indicao ao uso de contraste iodado. A RM contrastada com gadolnio ponderada em T1, tcnica gradiente-eco, pode quantificar a necrose pancretica, assim como reas de parnquima sem realce. Imagens obtidas com supresso de gordura so teis para definir alteraes parenquimatosas

Ultra-sonografia
A avaliao ultra-sonogrfica pode ser indicada precocemente em um episdio agudo de pancreatite para avaliar a presena de clculos na vescula biliar e/ou no ducto heptico comum. Porm, a visualizao do pncreas freqentemente prejudicada pela presena de gs em alas intestinais. A deteco de colees lquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais

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focais, difusas ou sutis. Imagens ponderadas em T2 podem detectar com preciso colees lquidas, pseudocistos e reas de hemorragia. Em comparao ao exame de TC com administrao do meio de contraste endovenoso, a RM apresenta resultados simi-

lares. Por isso, aceita como modalidade diagnstica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterizao, diante de um exame tomogrfico duvidoso ou em pacientes alrgicos ao meio de contraste iodado.

Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Trivio

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neste captulo, faremos referncia a diversas doenas, muitas de carter clnico, que podem simular abdome agudo, alm daquelas que, mesmo determinando quadro abdominal agudo de natureza cirrgica, devem ser diferenciadas, pois podem implicar condutas diversas. Como fizemos em captulos anteriores, citaremos, inicialmente, as principais causas de abdome agudo inflamatrio e as doenas que devem ser relacionadas no diagnstico diferencial.

de expresso localizada no hemiabdome superior direito. So elas: pneumonia de base direita, hepatites, pielonefrite, e mesmo isquemia ou infarto do miocrdio. Outras doenas do trato digestrio devem ser lembradas, como apendicite aguda de localizao sub-heptica, lcera pptica complicada e pancreatite aguda.

PANCREATITE AGUDA
A pancreatite aguda a doena que talvez mais suscite dvidas diagnsticas. Alm da dificuldade em confirmar esse diagnstico, devem ser lembrados a doena ulcerosa pptica complicada, a colecistite aguda, a obstruo intestinal e o infarto mesentrico. Tambm a isquemia miocrdica no deve ser esquecida.

APENDICITE AGUDA
Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatrio no apenas mais freqente, como, tambm, a que mais suscita diagnsticos diferenciais. Devem ser lembradas adenite mesentrica, gastroenterocolites virais ou bacterianas e doenas de tratamento eminentemente clnico. Outras doenas do trato digestrio como diverticulite de Meckel, diverticulite colnica, diverticulite do ceco, doena de Crohn, lcera pptica gastroduodenal perfurada, colecistite aguda e epplote devem ser lembradas no diagnstico diferencial. O mesmo se diga de doenas do trato urinrio, infeco urinria, nefrolitase e abscesso perirrenal e do trato genital, particularmente em mulheres, infeces anexiais, cistos torcidos ou rotos e mesmo complicaes hemorrgicas.

DIVERTICULITE

DO

SIGMIDE

COLECISTITE AGUDA
No diagnstico diferencial de colecistite aguda, devem ser lembradas doenas inflamatrias ou no,

O diagnstico diferencial dessa entidade inclui colite isqumica, neoplasia de colo complicada, apendicite aguda e afeces infecciosas do trato genital feminino. Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do sigmide de suas complicaes, tais como perfurao, abscesso peridiverticular, fstula colovesical e outras, cuja conduta teraputica pode ser distinta. No diagnstico diferencial do abdome agudo inflamatrio, de tantas e diversas etiologias, muitas vezes se faz necessrio recorrer a alternativas diagnsticas. Por muitos anos, o cirurgio dispunha da observao em busca de melhor definio clnica. Por vezes, no intuito de uma soluo rpida, re-

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CLNICA

corria laparotomia exploradora para definir, e eventualmente tratar, a causa do abdome agudo inflamatrio. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnstica que tantas laparotomias desnecessrias tem evitado. As causas no-cirrgicas de abdome agudo sero apresentadas na Tabela 5.4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido.

tivo de preocupao desde o incio do atendimento mdico. Esse comprometimento particularmente importante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada. A reposio com solues cristalides ou com expansores plasmticos deve ser feita criteriosamente, usando como parmetros as mensuraes de freqncia cardaca, presso arterial, diurese, e, se necessrio, presso venosa central.

TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNSTICO


O tratamento do abdome agudo inflamatrio obedece a dois critrios: um deles genrico, aplicvel a praticamente todos os casos, e um especfico, aplicvel, de forma distinta, a cada tipo de abdome agudo, na dependncia de sua etiologia.

Correo de Distrbios Eletrolticos


Os vmitos e o leo adinmico costumam ser os principais responsveis pelas alteraes eletrolticas, particularmente do sdio e do potssio, mais evidentes na vigncia de comprometimento renal, alm disso, devem ser corrigidas to logo sejam detectadas. Na pancreatite aguda grave, alm desses eletrlitos, devem ser avaliados o clcio e o fsforo. Nessa eventualidade, alm dos eletrlitos, merece ateno a gasometria arterial.

TRATAMENTO GENRICO
Aplicvel a quase todos os casos de abdome agudo inflamatrio, deve comear to logo se caracterize o quadro clnico em questo. Seus principais objetivos so:

Tratamento do leo Adinmico


Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatrio, o jejum suficiente para minimizar os efeitos do leo adinmico. Na presena de grande distenso gstrica, jejunoileal ou vmitos incoercveis, recomenda-se a introduo de sonda nasogstrica com a finalidade de descompresso, drenagem, alvio da distenso abdominal, do desconforto e da sndrome compartimental por ela determinada, alm de prevenir a regurgitao e a broncoaspirao por ocasio da induo anestsica e intubao orotraqueal.

Analgesia
Embora seja voz corrente que no se deve aplicar analgsicos at que se tenha o diagnstico etiolgico de abdome agudo, tal verdade nem sempre aplicvel na prtica diria. Devemos lembrar que o doente com dor intensa , na maioria das vezes, pouco colaborativo. Aps o exame inicial do abdome, com diagnstico provvel ou mesmo conduta estabelecida, costumamos prescrever analgesia com frmacos de potencial crescente, iniciando com analgsicos como a dipirona at chegarmos s solues decimais de meperidina.

Tratamento de Falncias Orgnicas


Embora pouco freqente no abdome agudo inflamatrio nas fases iniciais, exceo de na pancreatite aguda grave, a ocorrncia das falncias orgnicas determina carter grave da doena. Por ordem de freqncia so mais comuns a insuficincia renal, cardiocirculatria, respiratria, metablica. J a coagulopatia um fenmeno observado nas fases avanadas da sepse abdominal. O tratamento especfico para cada uma dessas disfunes imperioso, determina a evoluo do

Reposio Volmica
Falta de ingesta, vmitos e leo adinmico e, principalmente, transudao peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia, desidratao, com repercusso para o sistema cardiocirculatrio e, principalmente renal, que devem ser mo-

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Tabela 5.4 Causas No-cirrgicas de Dor Abdominal Sistema Pulmonar Doena ou Transtorno Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotrax espontneo Isquemia ou infarto de miocrdio Insuficincia cardaca congestiva Pericardite Disseco da aorta torcica Insuficincia vascular mesentrica Colite isqumica Periarterite nodosa Lpus eritematoso sistmico Prpura de Henoch-Schnlein Clica renal ou ureteral Pielonefrite Cistite Torso testicular Orquiepididimite Reteno urinria aguda Doena ulcerosa pptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentrica Doena inflamatria intestinal Enterocolite pseudomembranosa Sndrome do intestino irritvel Fibrose cstica Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanoctica Sndrome urmico-hemoltica Herpes zoster Neoplasias ou leso da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal Cetoacidose diabtica Intoxicao por chumbo Insuficincia supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primrio Febre familial do Mediterrneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Sndrome de abstinncia Tuberculose intestinal Febre tifide Lues Peritonite primria Hepatite Amebase Ascaridase Febre reumtica

Cardiovascular

Genitourinrio

Gastrointestinal

Hematolgicas

Neuromuscular

Metablico e endcrino

Doenas infecciosas

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doente e deve ser feito sempre em ambiente de cuidados intensivos.

Antibioticoterapia
Acreditando-se que a infeco seja um fenmeno quase sempre presente no abdome agudo inflamatrio, entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia precoce. Conhecendo a etiologia do processo, possvel imaginar os principais germes causadores da infeco e, assim, aplicar a teraputica antibitica mais recomendada. Freqentemente, tal etiologia no determinada, o que nos leva a utilizar antibiticos de amplo espectro, voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos, assim como anaerbios. A antibioticoterapia por via endovenosa, em doses efetivas, iniciada logo nos primeiros momentos do atendimento, dever ser revista e mesmo modificada, no curso da doena, por ocasio da confirmao cirrgica do processo ou aps exame bacteriolgico, cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. Se iniciado o tratamento com antibiticos, este deve ser mantido por cinco a sete dias aps o procedimento cirrgico ou, mesmo, por trs semanas ou mais se a etiologia assim o exigir.

ambas as situaes, o tratamento definitivo ser a apendicectomia eletiva. Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda, impe-se a apendicectomia como mtodo teraputico ideal, estando sua precocidade relacionada evoluo ps-operatria. A laparotomia clssica, por inciso oblqua ou transversa, na fossa ilaca direita, permite acesso ao apndice cecal, que removido, seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. A drenagem da cavidade peritoneal tema controverso, sendo justificvel em casos de necrose do apndice e abscesso local. No entanto, notase tendncia ao seu abandono. Nos ltimos anos, muitos autores tm preferido a abordagem por videolaparoscopia, com excelentes resultados no apenas cosmticos mas, particularmente, no que diz respeito volta s atividades fsicas. Restries se fazem ao custo do procedimento e experincia dos profissionais. O tratamento cirrgico da apendicite aguda tem como principais complicaes o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. Fstulas estercorais so raras e de tratamento complexo.

Colecistite Aguda
A colecistite aguda tem na remoo da vescula biliar seu tratamento especfico e definitivo. Embora existam autores que preconizam o tratamento clnico j citado anteriormente, para proceder colecistectomia eletiva 30 a 60 dias aps, somos da opinio que a colecistectomia precoce a melhor conduta, pois no apenas remove a causa do processo, como evita as complicaes quase sempre bastante graves. A maior incidncia de leso iatrognica por ocasio da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudncia cirrgica, colangiografia intra-operatria e, se necessrio, colecistostomia. Durante uma centena de anos, a colecistectomia convencional foi o mtodo ideal para a teraputica da colecistite aguda, com excelentes resultados, tendo como principais complicaes infeco da parede abdominal e hrnia incisional. A videolaparoscopia trouxe grande contribuio e hoje a primeira opo para a realizao da colecistectomia, com ndices de converso inferiores a 5%. No se deve, contudo, evitar de converter para a cirurgia convencional, em face das dificuldades

TRATAMENTO ESPECFICO
importante lembrar que, para cada doena determinante da sndrome de abdome agudo inflamatrio, existe um tratamento especfico, seja ele cirrgico ou, mesmo, clnico. Assim sendo, vamos restringir-nos s principais doenas causadoras de abdome agudo inflamatrio, como foi referido em captulos anteriores.

Apendicite Aguda
O tratamento da apendicite aguda e de suas complicaes sempre cirrgico. Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clnico, essa conduta somente deve ser preconizada para raras situaes, como em doentes moribundos. discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendiculares e da apendicite hiperplsica; contudo, em

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anatmicas, sangramento ou processo inflamatrio exuberante.

Pancreatite Aguda
A pancreatite aguda, na maioria das vezes de etiologia biliar, pode, ainda, ser decorrncia de um surto agudo por doena crnica de etiologia alcolica. uma doena inicialmente clnica, pois a cirurgia no consegue evitar a evoluo nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. de fundamental importncia o tratamento das complicaes sistmicas e, nas formas graves, tentar retardar uma eventual interveno cirrgica, para 15 dias, 20 dias ou mais. O objetivo buscar um tratamento eficaz, como a necrosectomia, quando a necrose se encontra bem delimitada, evitando, assim, a remoo de tecido pancretico sadio. A infeco do tecido necrosado implica drenagem peripancretica precoce. Freqentemente, o processo pancretico tratado apenas com medidas clnicas, restando, para um momento oportuno, o tratamento da litase biliar. Na pancreatite aguda leve, a colecistectomia deve ser realizada eletivamente, na mesma internao, por volta do seu stimo dia. Na pancreatite aguda necrotizante, esse procedimento deve ser retardado, e feito somente quando o doente apresentar condies cirrgicas ideais. A pancreatite aguda traumtica de interveno cirrgica precoce, freqentemente exigindo resseco pancretica.

como abscesso, perfurao ou peritonite. Para esses doentes, indica-se laparotomia, limpeza da cavidade e colostomia a montante da leso, pois a resseco com reconstruo do trnsito sujeita a riscos e deiscncias. A cirurgia de Hartman outra opo slida para esses doentes. A colectomia deixada para uma fase posterior, quando as condies gerais e, particularmente, locais forem satisfatrias. Eletivamente, indica-se, ainda, a colectomia, nos doentes com estenose, fstulas ou suspeita de neoplasia. Algumas doenas que determinam sndrome de abdome agudo inflamatrio, tais como enterites, colites, infeco do trato genital, particularmente anexite e pielonefrites, de tratamento eminentemente clnico, tm na videolaparoscopia um excelente recurso no apenas diagnstico, mas, principalmente, teraputico, por meio da lavagem e aspirao. , tambm, responsvel por evitar laparotomias desnecessrias.

BIBLIOGRAFIA (CLNICA)
1. Christensen J. Abdominal pain. In: A diagnostic guide to clinical gastroenterology. Edited by Kumar D, Christensen J. Pearson Professional Limited, New York, p. 28195, 1996. 2. Gracie WA, Ransohoff DF. The natural history of gallstones; the innocent gallstone is not myth. N Engl J Med 307:798, 1982. 3. Jones PF. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Br J Surg 88:1570-77, 2001. 4. Luxembourger O. propos de Diagnostic des syndromes appendiculaires: pour une prise em charge rationnelle. J Chir 138:143-45, 2001. 5. Mc Fadden DW. Abdominal pain. In: Maingots Abdominal Operations, 10th ed. Edited by Michael J Zinner. New Jersey, A Simon & Schuster Company, p. 351-59, 1997. 6. Nyhus LM, Vitello JM, Condon RE. Abdominal pain a guide to rapid diagnosis. Appleton & Lange A Simon & Schuster Company, 1995. 7. Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 139:69-81, 1974. 8. Sauerland S. Misdiagnosis of Appendicitis. JAMA, 287 (1): 43, 2002. 9. Schweitzer J, Casillas RA, Collins JC. Acute Diverticulitis in the Young Adult is not Virulent, 68(12):1044-1047, 2002. 10. Steinberg WM, Barkin J, Bradley EL, Di Magno E, Layer P. Controversies in clinical pancreatology. Pancreas 13(3):219-225, 1996.

Diverticulite do Sigmide
A diverticulite do sigmide tambm uma doena de tratamento clnico, com as medidas j referidas. A cirurgia indicada para as formas complicadas da doena e para pacientes que no respondem ao tratamento clnico ou com episdios recorrentes de diverticulite aguda. De modo geral, a diverticulite do sigmide tambm uma doena de tratamento clnico. Essa conduta costuma determinar resultados satisfatrios. Reserva-se a cirurgia, na forma aguda, para os doentes que no respondem ao tratamento clnico e para aqueles que apresentam complicaes, tais

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BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
1. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 223(3):603-613, 2002. 2. Birnbaum BA, Jeffrey RB. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. American Journal of Roentgenology 170:361-371, 1998. 3. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millenium. Radiology 215:337-348, 2000. 4. Bortoff GA, Chen MYM, Ott DJ, Wolfman NT, Routh WD. Gallbladder stones: imaging and intervention. Radiographics 20:751-766, 2000. 5. Gore RM, Miller FH, Pereles FS, Yaghmai V, Berlin JW. Helical CT in the evaluation of acute abdomen. American Journal of Roentgenology 174:901-913, 2000.

6. Greenall MJ, Levine AW, Nolan DJ. Complications of diverticular disease: a review of the barium enema findings. Gastrointestinal Radiology 3:353358, 1983. 7. Harvey RT, Miller WT. Acute billiary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT. Radiology 213:831-836, 1999. 8. Levine MS. Plain film diagnosis of the acute abdomen. Emergency Medicine Clinics of North America 3:541562, 1985. 9. Pradel JA, Adell JF, Taourel P, Djafari M, Monnin-Delhom E, Bruel JM. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology 205:503-512, 1997. 10. Urban BA, Fishman EK. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Radiographics 20:725-749, 2000.

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Captulo 6

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

Samir Rasslan Andr de Moricz

CONCEITO E INCIDNCIA
O abdome agudo perfurativo uma das sndromes mais freqentes entre as urgncias abdominais no-traumticas. A perfurao de vsceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatrios (lceras ppticas, doenas inflamatrias intestinais), neoplsicos e infecciosos do aparelho digestivo (infeces por Salmonella tiphy, citomegalovrus, tuberculose intestinal etc.) ou a uso de medicamentos (antiinflamatrios). Pode ainda ser decorrente da ingesto de corpos estranhos, traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnsticos e teraputicos). Ainda hoje, a mortalidade da perfurao visceral se encontra entre 8 e 10%.

ETIOPATOGENIA
Ver seo Diagnstico Diferencial e Etiolgico.

FISIOPATOLOGIA
Ver seo Quadro Clnico.

QUADRO CLNICO
De modo geral, o quadro clnico caracterizado pelos seguintes parmetros:

Intervalo curto entre o incio da dor e a chegada ao servio de emergncia; Dor sbita, de forte intensidade, com difuso rpida para todo o abdome; Sinais de sepse, hipotenso ou choque esto freqentemente presentes; No exame do abdome, h sinais evidentes de peritonite, ausncia de macicez heptica (sinal de Jobert) e de rudos hidroareos. A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clnico dependero do local e do tempo de evoluo da perfurao, do tipo de secreo extravasada e das condies do doente. Inicialmente, ocorre uma inflamao peritoneal de natureza qumica, principalmente nas perfuraes altas do trato digestivo, seguida de invaso bacteriana secundria e progressivo processo infeccioso, com repercusses locais e sistmicas. Em relao ao intestino grosso, a peritonite sptica desde o incio. Algumas vezes, a sintomatologia no to exuberante, podendo estar mascarada por sintomas decorrentes de afeces clnicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. As perfuraes podem ocorrer em peritnio livre com extravasamento de lquido e difuso por toda a cavidade abdominal ou, ento, se apresentar de forma bloqueada, com dor e sinais

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CLNICA

peritoneais localizados, correspondentes topografia da vscera comprometida. Em tais situaes, pode haver retardo no diagnstico e tratamento da doena. Uma srie de parmetros devem ser levados em considerao no diagnstico e na avaliao do doente portador de abdome agudo perfurativo: Peritonite qumica ou bacteriana; Nvel da perfurao; Tempo de evoluo da perfurao; Manifestaes sistmicas ou abdominais exclusivas; Perfurao bloqueada ou em peritnio livre; Etiologia da perfurao.

DIAGNSTICO CLNICO
Ver seo Quadro Clnico.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
inespecfico, mas h outras possibilidades de diagnstico auxiliar. Quando o quadro clnico no caracterstico, ou mesmo obscuro, tem-se procurado o emprego de mtodos complementares no diagnstico etiolgico da afeco abdominal de urgncia, levandose em considerao os custos e a racionalidade de sua utilizao. A puno abdominal para aspirao de lquidos intraperitoneais um mtodo auxiliar menos utilizado atualmente que no passado, e, quando positiva, auxilia na tomada de deciso e confirmao do quadro de peritonite. Apresenta, porm, um nmero significativo de falso-negativos, podendo apresentar falso-positivos quando da puno acidental de alas intestinais ou sangue (acidente de puno). Particularmente em obesos, a puno pode apresentar maior probabilidade de falhas. A lavagem peritoneal tambm simples e com maior ndice de positividade, tendo sido propos-

ta a dosagem do amonaco do lquido intracavitrio em alguns estudos clnicos do passado, para auxlio no diagnstico de perfurao de vscera oca. No tem indicao no abdome agudo perfurativo bem como nas demais sndromes abdominais no-traumticas. Quando todos os mtodos falham na demonstrao do pneumoperitnio e a dvida persiste, o exame endoscpico pode contribuir para o diagnstico das perfuraes do trato digestivo alto (estmago e duodeno). A gastroduodenoscopia permite identificar a leso ulcerada e, por vezes, at mesmo a sua perfurao. No incomum o aparecimento do pneumoperitnio numa nova radiografia, realizada aps o exame endoscpico. Um recurso atual que possibilita no s o diagnstico diferencial como o tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo a videolaparoscopia. Trata-se de um procedimento invasivo que, em mos habilitadas, com material adequado e em casos selecionados, permite a sutura de lceras ppticas agudas, ou mesmo crnicas, e limpeza adequada da cavidade com segurana. Doentes internados em terapia intensiva, sedados e em suporte ventilatrio tornam-se um desafio do ponto de vista do diagnstico de afeces abdominais agudas devido perda de parmetros clnicos e do exame de palpao abdominal, e pela dificuldade e risco de mobilizao para exames radiolgicos. Uma laparotomia desnecessria na dvida diagnstica poderia agravar o quadro clnico. Nesses casos, pode-se realizar a laparoscopia diagnstica beira do leito, sob anestesia local e com pneumoperitnio de baixa presso para elucidao diagnstica e definio da melhor conduta. Todos os meios propeduticos so vlidos, mas o diagnstico se apia na histria clnica minuciosa, no exame fsico criterioso e na experincia do cirurgio.

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Glucia Andrade e Silva Palcio Daniel Bekhor

DIAGNSTICO RADIOLGICO DIAGNSTICO POR IMAGEM

INTRODUO
A caracterstica radiolgica de perfurao de vscera oca a presena de ar e/ou lquido na cavidade peritoneal, no retroperitnio e, com menor freqncia, nas paredes de rgos e outras estruturas. A perfurao de uma vscera oca leva formao de pneumoperitnio em 75% a 80% dos casos. Os casos nos quais no ocorre pneumoperitnio so devidos ao bloqueio do local da perfurao ou ausncia de gs no segmento da vscera perfurada. Alm disso, o erro metodolgico tambm pode contribuir para a no-deteco do pneumoperitnio. Na radiografia simples do abdome, pequenas quantidades de gs extraluminar podem ser detectadas, fazendo com que esse exame tenha importante papel. O gs livre pode tambm ser detectado atravs da tomografia computadorizada (TC) e da ultra-sonografia. A ressonncia nuclear magntica um mtodo pouco utilizado na avaliao do abdome agudo perfurativo, devido a elevada acurcia, disponibilidade e menor custos dos demais mtodos.

RADIOGRAFIA SIMPLES

DO

ABDOME

A deteco de ar livre intraperitoneal um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. As radiografias padro para o diagnstico de penumoperitnio so de trax em ortosttica, com incidncia anteroposterior, e com o raio central apontando no nvel das hemicpulas, e em decbito lateral esquerdo com raios horizontais. J foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado to pouco quanto 1 a 2ml de ar, se o paciente permanecer em decbito lateral esquerdo, por 10 a 20 minutos, e em ortosttica, por dez minutos, antes de a radiografia ser realizada. A sensibilidade das radiografias em decbito dorsal de 56% para a deteco de pneumoperitnio. Suplementando a radiografia em decbito dorsal com a radiografia em ortosttica, au-

menta-se em at 76% esse ndice; e a adio da radiografia em decbito lateral esquerdo com raios horizontais pode elev-lo a 90%. So tambm de grande importncia as radiografias em decbito dorsal com raios horizontais, em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo da parede abdominal anterior, e as radiografias de cpulas em perfil. O gs livre na cavidade abdominal na radiografia em posio ortosttica pode ser coletado logo abaixo do diafragma, entre o fgado, ou o estmago, e o diafragma (Fig. 6.1). Em 50% dos casos, o gs se acumula abaixo do fgado, ou no espao hepatorrenal, apresentandose como uma radioluscncia elptica ou linear. Grandes quantidades de gs livre subdiafragmtico produzem tambm o sinal da cpula na radiografia em posio ortosttica, que traduzido por gs acumulado abaixo do tendo central do diafragma. O gs na radiografia em decbito lateral esquerdo coleta-se entre o fgado e a parede abdominal lateral (Fig. 6.2). A radiografia feita em decbito dorsal, como dito anteriormente, tem sensibilidade inferior na deteco de pneumoperitnio. Freqentemente, ela pode ser a nica incidncia radiogrfica possvel, logo essencial a familiarizao com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidncia. So eles: 1. Sinal de Rigler. a visualizao da parede gstrica ou intestinal pela presena de gs na luz e na cavidade peritoneal. Pode ser simulado quando duas alas intestinais distendidas por gs aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente parede da ala (Fig. 6.3). 2. Sinal do ligamento falciforme. O gs livre tende a delinear estruturas que normalmente no so observadas na radiografia convencional, como as reflexes peritoneais e os ligamentos (por exemplo, o ligamento falciforme do fgado, os ligamentos umbilicais e o raco). Quando a cavidade est distendida com ar, o ligamento se torna radiograficamente aparente, s vezes na radiografia simples e com freqncia na tomografia computadorizada (Fig. 6.4).

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IMAGEM

Fig. 6.1 Radiografia de trax em anteroposterior, com raio central no nvel das hemicpulas. Extenso pneumoperitnio bilateral por diverticulite aguda perfurada, caracterizado por ar livre (setas brancas) coletado entre o fgado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca), e entre o fundo gstrico (Est) e o diafragma.

Fig. 6.2 Radiografia localizada em decbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontalmente. Pneumoperitnio. Ar livre (seta branca) entre o fgado (Fig), a parede abdominal lateral e o diafragma (ponta de seta branca). Pulmo (Pu).

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Fig. 6.3 Sinal de Rigler. Radiografia simples de abdome em decbito dorsal. Alas de intestino delgado distendidas por gs (setas pretas). O gs observado fora da luz intestinal (seta branca) e no interior de alas intestinais (setas pretas), delineando a parede da ala (ponta de seta branca).

Fig. 6.4 Sinal do ligamento falciforme. Radiografia em decbito dorsal. O pneumoperitnio por ligamento falciforme visto como imagem linear radiopaca (setas brancas), delineado por ar livre na cavidade abdominal, em um doente com enterocolite necrotizante. A sombra heptica (Fig) encontra-se mais radioluscente que o usual.

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Nos casos de pneumoperitnio massivo, a orientao oblqua do ligamento falciforme, indo do umbigo superfcie anterior do fgado, aparece como sombra linear que divide a cavidade peritoneal superior. A espessura varia de 1 a 11mm. 3. Sinal da fissura do ligamento redondo. So visualizadas pequenas quantidades de gs na fissura do ligamento redondo. 4. Sinal do V invertido. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais so visualizados uni ou bilateralmente. 5. Sinal do raco. 6. Sinal da borda heptica. O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir delineao da borda heptica inferior. Caracteristicamente, as colees gasosas que promovem esse sinal tm margem superior cncava ou reta, que representa a interface lisa com o fgado. 7. Sinal da bola de futebol. Ocorre quando uma grande quantidade de ar na regio do abdome mdio, na radiografia em posio supina, produz uma imagem radioluscente de forma elptica. 8. Ar no espao de Morison. A poro superior do espao sub-heptico posterior pode coletar ar livre. visto como radioluscncia crescente ou triangular medialmente abaixo da dcima primeira costela, onde contida acima pela rea nua do fgado. 9. Sinal oval superior e anterior. Pequenos acmulos de ar livre so coletados ntero-superiormente na cavidade peritoneal. Podem ser vistos como nica ou mltiplas radioluscncias ovides sobre o fgado, geralmente na sua poro medial. Na TC, essas radioluscncias situam-se ventralmente ao fgado, abaixo da parede abdominal anterior, em lugar muito comum de acmulo de ar livre. O quadrante superior direito o local onde o ar livre intraperitoneal visto com maior freqncia na radiografia simples. Portanto, essa regio deve ser avaliada cuidadosamente, e qualquer radioluscncia fora do trato gastrointestinal deve ser analisada com suspeio, requerendo maior avaliao. Uma srie de condies conhecidas pode mimetizar a presena de gs livre na cavidade abdominal. Essas variantes e desordens devem ser consideradas e prontamente reconhecidas no sentido de evitar laparotomias desnecessrias. So elas: a sndrome de Chilaiditi (ala interposta, de intestino delgado ou grosso, entre a superfcie heptica

ntero-superior e a cpula diafragmtica); gordura subdiafragmtica retroperitoneal (encontrada em 1% dos pacientes); pneumotrax e atelectasia basais paralelas ao diafragma; distenso de vsceras ocas; tecido adiposo entre o fgado e o diafragma; ar retroperitoneal; abscessos subfrnicos; pneumatose cistide; divertculo do estmago, esfago ou duodeno; e a configurao ondulada do diafragma (Fig. 6.5). Em 70% dos casos de pneumoperitnio por lcera gstrica ou duodenal perfurada, detectado ar livre na radiografia simples. Outras causas de pneumoperitnio no causados por perfurao de vscera oca ocorrem em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, pneumotrax, pneumomediastino e via trato genital feminino. A propagao do ar dos pulmes para a cavidade peritoneal ocorre por disseco ao longo dos espaos peribrnquicos com entrada no mediastino. O retroperitnio contnuo com espao mediastinal. A extenso do pneumorretroperitnio ao longo do curso dos vasos mesentricos outra rota para entrar na cavidade peritoneal. O ar pode passar tambm do trax para o abdome, atravs de pequenas aberturas no diafragma, prximo linha media anteriormente (Figs. 6.6 e 6.7). Se presena de lquido intra ou retroperitoneal tambm for observada, nveis de lquido tambm podem ser observados. necessrio que se diferencie entre esses achados e a presena de colees lquidas ou gasosas correspondentes formao de abscessos.

ESTUDOS GASTROINTESTINAIS CONTRASTADOS


O estudo contrastado, assim como a ultra-sonografia, uma modalidade secundria, til em situaes especiais. Em um doente com suspeita de abdome agudo perfurativo, se os achados clnicos e a radiografia simples forem inconclusivos, a situao pode ser esclarecida com a administrao de um meio de contraste hidrossolvel por via oral ou retal. Nesses casos, o meio de contraste baritado contra-indicado devido ao risco de peritonite. Para o paciente com suspeita de lcera perfurada, 30 a 50cc de meio de contraste iodado so administrados via oral, e em seguida o paciente colocado em decbito lateral direito por 10 minutos, para que o contraste flua at o estmago distal e duodeno proximal, onde ocorre a maioria das

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Fig. 6.5 ngulo esplnico do colo (seta branca) simulando pneumoperitnio, por estar acentuadamente distendido em um doente com neoplasia de colo esquerdo.

Fig. 6.6 Pneumomediastino causado por perfurao de esfago que se estendeu para a regio infradiafragmtica, determinando retropneumoperitnio e pneumoperitnio. No trax, o ar livre detectado no mediastino no formato de finas lminas (setas brancas).

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Fig. 6.7 Pneumomediastino causado por perfurao de esfago que se estendeu para a regio infradiafragmtica, determinando retropneumoperitnio e pneumoperitnio. No abdome, observa-se ar livre no espao hepatorrenal (seta preta), pararrenal direito (seta branca) e retrocaval (ponta de seta preta).

perfuraes. Aproximadamente um tero dos pacientes com perfurao ter extravasamento revelado por essa tcnica, mesmo na ausncia de pneumoperitnio (Fig. 6.8).

ULTRA-SONOGRAFIA
A perfurao de uma vscera oca associada presena de pneumoperitnio pode ser ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia. Nesses casos, o gs livre surge como linhas hiperecognicas com acentuada reverberao posterior, entre a parede abdominal anterior e a superfcie anterior heptica. Esse achado tambm mais bem caracterizado no quadrante superior direito com o paciente em decbito lateral esquerdo. Esses artefatos de reverberao tpicos, os quais no so demonstrados no interior da luz intestinal, podem tambm ser observados ao redor de vasos sangneos nos casos de uma perfurao retroperitoneal. No entanto, essa distino pode ser bastante sutil. Uma avaliao ultra-sonogrfica mais detalhada geralmente dificultada pela presena de grandes quantidades de gs intraluminal.

Pequenas quantidades de lquido livre no espao hepatorrenal ou no retrovesical podem tambm ser detectadas com a ultra-sonografia. Geralmente, a natureza do lquido livre no pode ser exatamente definida pelo ultra-som. Hemorragias recentes so geralmente difceis de ser evidenciadas devido sua alta ecogenicidade.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada, como a radiologia convencional, excelente para a deteco de gs livre na cavidade abdominal. A localizao precisa e a distribuio de gs e lquido livre fornecem chaves da natureza do processo patolgico de base, podendo tambm ser possvel estabelecer a localizao da perfurao em at 80% dos casos (Fig. 6.9). Em pacientes com perfurao de lcera duodenal, por exemplo, gs e lquido so geralmente encontrados no apenas na cavidade peritoneal, mas tambm no espao pararrenal anterior. No caso de uma perfurao de lcera gstrica posterior ou lcera duodenal, lquido e gs podem penetrar no espao do fundo-de-saco posterior e podem esten-

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Fig. 6.8 Exame contrastado do trato gastrointestinal superior. Doente no psoperatrio de gastrectomia parcial. Aps a ingesto do meio de contraste por via oral, observamos a cmara gstrica com contraste no seu interior (Est) e extravasamento do mesmo no local da anastomose (ponta de seta branca). O contraste encontra-se livre na cavidade abdominal e escorre pela goteira parietoclica direita (seta branca).

Fig. 6.9 Diverticulite aguda perfurada de sigmide determinando pneumoperitnio. Na TC, demonstrado o colo sigmide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (branco). A parede do colo est espessada. Nota-se gs (seta branca) fora da luz intestinal, de permeio a gordura que se encontra heterognea.

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der-se at a regio da loja pancretica, simulando um quadro de pancreatite. A sensibilidade da tomografia superior da radiografia simples na deteco de pneumoperitnio, e pouco depende da quantidade de gs livre intraperitoneal. J a radiografia simples pode variar de 33 a 100% dependendo do volume em questo e da metodologia utilizada. A tomografia computadorizada til principalmente no grupo de pacientes obesos, em que o nmero de falso-negativos elevado na radiografia simples. Tambm pode ser necessria naqueles em que foi possvel a realizao apenas da incidncia em decbito dorsal, e que persiste a suspeita clnica, mesmo sem a deteco do pneumoperitnio com essa incidncia. Na TC, o ar livre intraperitoneal freqentemente detectado no mesogstrio e adjacente superfcie anterior do fgado, porm nos vrios recessos abdominais podem ser vistas colees de ar. Para melhor deteco do ar, a utilizao de uma janela pulmonar tem sido indicada.

PNEUMORRETROPERITNIO
O gs que se acumula no espao retroperitoneal geralmente pode ser distinguido facilmente do gs

intraperitoneal. Um dos sinais que permite essa diferenciao a mudana de localizao das colees gasosas intraperitoneais, de acordo com a alterao do decbito do doente, enquanto o ar retroperitoneal relativamente confinado nos planos fasciais e, portanto, migra muito pouco. Outra forma de diferenciar devido ao fato de pequenas quantidades de gs retroperitoneal poderem ser coletadas logo abaixo do diafragma, mas raramente ascenderem ao pice do pilar diafragmtico, diferentemente do pneumoperitnio. A localizao do gs retroperitoneal pode sugerir a sua origem. Perfuraes retroperitoneais permitem que o gs penetre nos compartimentos correspondentes, podendo ser demonstradas nos espaos pararrenais. O gs presente no espao pararrenal provindo de uma lcera duodenal perfurada ou de uma perfurao nos colos descendente ou ascendente geralmente distribudo nos dois lados da coluna vertebral. O gs pode migrar cranialmente para o nvel subdiafragmtico, simulando um pneumoperitnio nas radiografias em posio ortosttica ou pode penetrar na regio mediastinal (enfisema mediastinal). A perfurao na parede posterior do reto permite que o gs penetre na regio do espao pararrenal posterior e migre para a regio dos flancos bilateralmente. O gs pode espalhar-se medialmente apenas at o nvel da margem do psoas (Fig. 6.10).

Clnica

Fig. 6.10 Retropneumoperitnio por diverticulite perfurada de sigmide. TC demonstrando gs no retroperitnio (setas brancas), adjacente aorta, veia cava inferior e ao psoas.

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Samir Rasslan Andr de Moricz

DIAGNSTICO DIFERENCIAL E ETIOLGICO


Excluindo o trauma, vrias so as causas que determinam a perfurao de vscera oca (Tabela 6.1). A anlise da histria e do surto agudo atual, associada a exames complementares, permite o diagnstico etiolgico em um nmero expressivo de casos.

do esfago distal. O endoscopista geralmente faz o diagnstico durante a realizao do exame e encaminha o doente ao servio de emergncia. O diagnstico , ento, confirmado pela histria clnica, pelo exame fsico e pela presena do pneumoperitnio na radiografia simples de abdome. O tratamento consiste em laparotomia e sutura primria da lacerao esofgica seguida de gastrofundoplicatura para cobertura da rea de sutura. Quan-

Tabela 6.1 Abdome Agudo Perfurativo Etiologia Esfago Iatrogenias Sd. Boerhaave Corpo estranho Neoplasia Estmago e Duodeno lcera crnica lcera aguda Neoplasia Corpo estranho Intestino Delgado Doena inflamatria Tuberculose Crohn Febre tifide Enterite inespecfica Divertculo de Meckel Isquemia e necrose Corpo estranho Colo Divertculo Neoplasia Doena inflamatria Megacolo txico Isquemia e necrose Corpo estranho Sd. de Ogilvie

Uma vez feito o diagnstico, o doente operado, e a conduta intra-operatria ditada pelo local da perfurao, por sua etiologia, pelas condies gerais do doente e condies locais da cavidade peritoneal.

PERFURAO ESOFGICA
As perfuraes do esfago no seu trajeto intraabdominal so raras e, mais freqentemente, esto relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilataes endoscpicas de estenoses ppticas ou da acalasia

do a perfurao decorrente de procedimento endoscpico em esfago doente (estenose custica, por exemplo), a opo teraputica pela esofagectomia com ou sem toracotomia. A ruptura espontnea de esfago ou sndrome de Boerhaave acomete o esfago distal intratorcico, raramente levando a quadro de abdome agudo, sendo o comprometimento torcico e mediastinal mais importante. Outras causas mais raras de perfurao de esfago intra-abdominal incluiriam as lceras ppticas, os tumores de esfago distal e crdia e os corpos estranhos ingeridos.

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CLNICA

PERFURAES GSTRICA

DUODENAL

As perfuraes gastroduodenais so causadas por leses ppticas agudas ou crnicas, neoplasias e traumatismos, sendo a etiologia mais comum a lcera crnica. Embora a perfurao possa ser a primeira manifestao da doena ulcerosa crnica, 2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas prvios. Apesar do uso de bloqueadores H2 e de bomba de prtons e da diminuio do tratamento operatrio eletivo da lcera pptica, a incidncia de complicaes continua inalterada. A perfurao de lcera pptica continua ocorrendo em 10% dos casos como no passado. Normalmente, nos portadores de lceras agudas, existe referncia ingesto de lcool ou medicamentos, como antiinflamatrios, corticides ou cido acetilsaliclico. A neoplasia gstrica perfurada ocorrncia rara e observada em doentes com tumores avanados. Uma histria gstrica prvia, associada anorexia e ao emagrecimento, sugere o diagnstico de neoplasia. Muitas vezes, o pneumoperitnio nesses casos no est presente, pela invaso neoplsica por contigidade dos rgos vizinhos. A dor o sintoma guia, com as caractersticas j referidas; o exame fsico nas primeiras horas revela contratura generalizada da parede abdominal (abdome em tbua). Decorrido algum tempo, a instalao da peritonite bacteriana se acompanha de febre, sepse e da ocorrncia do leo adinmico; no exame do abdome, verificamos distenso e sinais difusos de irritao peritoneal. Culturas do lquido peritoneal em doentes com perfurao gstrica mostram uma positividade de 21% at 6 horas aps a perfurao, chegando a 30% aps 12 horas e a 63% com 24 horas de evoluo. As bactrias mais comumente encontradas so a Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp e E. coli. Uma vez confirmada a hiptese clnica, a conduta operatria se impe. Nas leses agudas, consiste em sutura da perfurao com ou sem epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade. Nas lceras duodenais crnicas, o cirurgio deve optar pelo tratamento definitivo to logo as condies gerais e locais assim o permitam. Quando existe grande contaminao com peritonite purulenta, a preferncia pela sutura, que a conduta mais simples. Na escolha do tratamento definitivo, a operao a ser utilizada aquela a que o cirurgio estiver mais habituado.

Nas leses gstricas crnicas, havendo condies, a operao mais indicada a gastrectomia. Quando for praticada a sutura, nos casos de peritonites importantes e doentes em condies sistmicas desfavorveis, as bordas da leso ulcerosa devem ser encaminhadas para exame anatomopatolgico para evitar-se o risco de sutura de eventual neoplasiagstrica que, drasticamente, estaria fadada ao insucesso. Na perfurao gstrica e suspeita de leso neoplsica, mesmo com condies locais ruins e sistmicas comprometidas, a opo deve ser pela resseco (gastrectomia), pois a sutura impraticvel e talvez no haja outra oportunidade para o tratamento operatrio. Outra causa menos freqente de perfurao gastroduodenal decorrente da manipulao endoscpica transpapilar quando, na realizao da papilotomia para explorao mecnica da via biliar, ocorre a perfurao da segunda poro duodenal e o aparecimento do pneumorretroperitnio, caracterizando-se a chamada janela posterior. Uma vez identificada e diagnosticada a perfurao, est indicado o tratamento operatrio de urgncia.

PERFURAO

DE

INTESTINO DELGADO

Tendo em vista a composio da flora bacteriana e a atividade das enzimas componentes de sua secreo, as perfuraes no intestino delgado apresentam diferenas conforme sua topografia. Como mencionado previamente, as perfuraes proximais determinam inicialmente peritonite qumica, com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas. As perfuraes distais so acompanhadas de peritonite sptica. Dentre as causas de perfurao de intestino delgado, as infeces especficas, como a tuberculose e a febre tifide, e as enterites inespecficas so as mais freqentes. H ainda as perfuraes por corpos estranhos ingeridos ou, mais raramente, por tumores. Nos pacientes imunossuprimidos (aidticos e doentes transplantados ou em regime de quimioterapia), podemos encontrar perfuraes por citomegalovrus ou tumores como o sarcoma de Kaposi. Nesses doentes, nem sempre a reao peritoneal palpatria significativa e imediata, podendo suscitar dvidas quanto ao diagnstico da perfurao. A perfurao pode ser ainda secundria a necroses intestinais provocadas por hrnias, tores,

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invaginao e infarto intestinal de causa vascular primria. Nesta situao, o quadro inicial do tipo obstrutivo. A perfurao por corpo estranho comumente bloqueada ou com formao de abscessos e, s vezes, difcil sua identificao. Mais raramente, pode ocorrer perfurao de um divertculo de Meckel, sugerindo quadro de apendicite aguda. As doenas inflamatrias intestinais especficas, como a doena de Crohn, podem apresentar, na sua evoluo, perfurao com formao de fstulas internas, sem determinar o quadro de peritonite aguda. A tuberculose intestinal ocorre geralmente como complicao da tuberculose pulmonar, e acreditase que 5 a 8% dos portadores da doena pulmonar tenham comprometimento intestinal, que, nos casos mais avanados, atinge 80%. A perfurao da tuberculose intestinal observada na sua forma ulcerativa, sendo pouco freqente sua ocorrncia em peritnio livre. O diagnstico feito quando existe referncia de doena pulmonar ou quando, na radiografia de trax, aparecem leses sugestivas de tuberculose miliar. O tratamento operatrio depende da causa da perfurao e das condies locais da cavidade e gerais do doente. Pode ser uma simples resseco com anastomose primria ou ento resseco com estomia (Rasslan, Masslon). Nas perfuraes secundrias a processos inflamatrios como tuberculose intestinal ou por citomegalovrus ou, naquelas que ocorrem em doentes imunossuprimidos e com peritonite avanada, deve-se evitar a sutura ou anastomose primria, optando-se pela resseco com exteriorizao do segmento proximal.

PERFURAO

DO

INTESTINO GROSSO

As perfuraes no-traumticas do colo so secundrias a processos inflamatrios agudos, como apendicite ou diverticulite, neoplasias, megacolo txico, obstruo intestinal em ala fechada com perfurao do ceco, volvos de ceco e sigmide, corpos estranhos e sndrome de Ogilvie. A retocolite inespecfica e a colite isqumica podem tambm apresentar perfurao. A peritonite decorrente da perfurao do colo direito considerada mais grave que a do esquerdo pela alta virulncia dos germes presentes em sua flo-

ra e pela consistncia lquida do material fecal que se dissemina rapidamente. No entanto, a gravidade do quadro clnico depende de outros fatores, como faixa etria, doenas associadas etc. O quadro sptico freqente e quando as manifestaes so localizadas h presena de bloqueio e/ou abscessos. A teraputica intra-operatria vai depender da etiologia da perfurao. Nas neoplasias, a operao consiste na resseco com colostomia proximal. Na diverticulite aguda perfurada, as condutas variam conforme o achado intra-operatrio desde as resseces com colostomia, ostomias mais drenagem de abscessos e, em casos selecionados, alguns autores preconizam a anastomose primria aps resseco. Tais anastomoses apresentam elevado risco de complicao e, como princpio geral, devem ser evitadas. Nos casos de obstruo em ala fechada de colo com perfurao de ceco pela grande distenso e sofrimento vascular, devido continncia da vlvula ileocecal (80% dos pacientes), prefere-se a colectomia total com resseco do tumor distal seguida de ileostomia ou leo-retoanastomose, se as condies do doente assim o permitirem. Para esses doentes, costuma-se dizer que o mnimo equivalente ao mximo. Em pacientes portadores de megacolo com volvo de sigmide e que apresentam sofrimento vascular com perfurao secundria do segmento intestinal torcido, realiza-se a resseco com colostomia proximal e sepultamento do coto distal (procedimento de Hartman). Nos casos de megacolo txico, o tratamento a colectomia total com ileostomia. A perfurao do colo nos doentes com retocolite ulcerativa inespecfica ocorre em cerca de 3 a 5% dos casos com mortalidade elevada. A resseco o tratamento de escolha e a anastomose primria contra-indicada. A sndrome de Ogilvie ou pseudo-obstruo aguda do colo, atribuda a desequilbrios entre os sistemas simptico e parassimptico, acomete doentes acamados, mulheres em perodo ps-cesrea e traumatizados. H uma distenso abrupta e progressiva do colo sem obstruo mecnica, podendo evoluir para perfurao geralmente do ceco se no diagnosticada a tempo. Na ocorrncia de perfurao, a opo tambm pela colectomia total. Doentes psiquitricos ou com perverses sexuais podem ser vtimas de impalamento e apresentar perfuraes de reto intraperitoneal por

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corpos estranhos. Tais perfuraes so graves quando os pacientes tardam a procurar o servio de emergncia, podendo apresentar-se com infeco peritoneal difusa. O tratamento consiste em sutura e drenagem com ostomia de proteo. Nas leses mais extensas, a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal a melhor opo. Na peritonite estercoral avanada, ainda preconizado o tratamento pelas reoperaes programadas para a limpeza da cavidade a cada 48 horas, procurando-se evitar a formao de abscessos residuais e a ocorrncia de sepse. Trata-se de um procedimento de exceo amplamente utilizado no passado e at mesmo de forma indiscriminada. uma opo boa, no est isenta de complicaes e riscos e sua indicao deve ser criteriosa.

TRATAMENTO
Ver seo Diagnstico Diferencial e Etiolgico.

e, dependendo da etiologia, permite tambm o tratamento. 9. O tratamento operatrio e tem por objetivo a sutura da perfurao ou a resseco da rea comprometida, dependendo da etiologia. 10. Nas perfuraes do intestino delgado, pratica-se a resseco com anastomose primria. Esta deve ser evitada na vigncia de peritonite avanada com comprometimento sistmico ou em funo da afeco que provocou a perfurao. 11. Nas perfuraes do colo, a opo a resseco com colostomia. Excepcionalmente, pode ser realizada a anastomose primria. 12. A antibioticoterapia iniciada no pr-operatrio, podendo ser preventiva (curta durao) ou teraputica, dependendo do achado operatrio. 13. O prognstico depende do local e da causa da perfurao, do tempo de evoluo da doena, da idade e de condies locais da cavidade e sistmicas do doente.

BIBLIOGRAFIA (CLNICA)
1. Brewer LA. Options in the management of perforation of the esophagus. Am J Surg 252:62, 1986. 2. Coelho J, Basadona G. Corpo estranho do trato gastrointestinal. In: Coelho, J. Aparelho Digestivo: Clnica e Cirurgia. Rio de Janeiro, Medsi, p. 1326-32, 1990. 3. Damone LJ, Rantis PC, Vernava A et al. Colonoscopic perforations: Etiology, diagnosis, and management. Dis. Colon Rectum 39:1308-1314, 1996. 4. Rasslan S, De Cpua. Abdome Agudo Perfurativo. In: Afeces Cirrgicas de Urgncia, p. 91-9. So Paulo, Robe Editorial, 1995. 5. Fava J, Rasslan S, Mandia Neto J, Ginovate F, Miletto AC. Peritonite Aguda por lcera intestinal tuberculosa perfurada. Rev Assoc Med Brasil 22:237, 1976. 6. Klug WA. Valor do amonaco no lquido de lavagem peritoneal para evidenciar abertura da parede cecal. Tese de Doutorado. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, 1981. 7. Mularski RA, Sippel SM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: A review of nonsurgical causes. Crit Care Med 28(7): 2638-49, 2000. 8. Rasslan S, Fonoff AM, Solda SC, Casaroli AA. Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis. So Paulo, Medical Journal 113:1017,1995. 9. Rasslan S, Klug WA, Mandia Neto J, Fava J, Saad Jr R, Gonalves AJ. Tuberculose intestinal complicada. Rev Assoc Med Brasil 30:39,1984. 10. Rodrigues FCM, Rahal F, Sold SC, Rasslan S. Laparoscopia diagnstica no doente de alto risco. Rev Col Bras Cir 22:83,1995. 11. Steinman E. Abordagem Diagnstica e Teraputica da Perfurao de Vscera Oca. In: Birolini D, Utiyama E, Steinman E. Cirurgia de Emergncia. So Paulo. Rio de Janeiro. Belo Horizonte, Atheneu, p. 317-21, 1993.

COMENTRIOS FINAIS
1. O abdome agudo perfurativo a terceira sndrome abdominal aguda mais freqente, vindo aps o inflamatrio e o obstrutivo. 2. A perfurao pode ocorrer em peritnio livre com peritonite difusa ou ento se apresentar de forma bloqueada. 3. A peritonite decorrente da perfurao pode ser qumica ou infecciosa, havendo diferenas quanto ao nvel do tubo digestivo onde ela ocorreu. 4. Os dados de histria e o exame fsico definem ou sugerem o diagnstico de perfurao. 5. Quando se pensa em abdome agudo perfurativo, o exemplo clssico a lcera perfurada que, apesar dos avanos na teraputica clnica, ainda observada com freqncia significativa. 6. A presena do pneumoperitnio na radiografia simples de abdome ou trax confirma o diagnstico. A ausncia de pneumoperitnio no exclui a perfurao. 7. Na suspeita de perfurao gastroduodenal, quando no confirmada pelo exame radiolgico, a realizao da esfago-gastroduodenoscopia auxilia no diagnstico. 8. A videolaparoscopia pode ser empregada como procedimento diagnstico em casos duvidosos

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12. Veith FJ, Webber WB, Karl RC, Deysine M. Diagnostic peritoneal lavage in acute abdominal disease: normal findings and evaluation in 100 patients. Am Surg, 166: 90, 1967.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
1. Cho KC, Baker SR. Imaging the Acute Abdomen. Extraluminal Air. Diagnosis and Significance. Radiologic Clinics of North America, 32(5): 829-844, 1994. 2. Earls JP, Dachaman AH, Colo E, Molloy M. Prevalence and Duration of Postoperative Pneumoperitoneum: Sensitivity of CT vs Left Lateral Decubitus Radiography. AJR,161: 781-785, 1993.

3. Lee DH, Lim JH, Ko YT, Yoon Y. Sonographic Detection of Pneumoperitoneum in Patients with Acute Abdomen. AJR, 154: 107-109, 1990. 4. Levine MS, Scheiner JD, Rubesin SE, Laufer I, Herlinger H. Diagnosis of Pneumoperitoneum on Supine Abdominal Radiographs. AJR,,156: 731-735, 1991. 5. Messmer JM. Gas and Soft Tissue Abnormalities. 1st ed. Philadelphia: 1-1497. Section II Abdominal Plain Film. Cap 13. 169-192. 6. Miller RE, Nelson SW. The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. AJR,112: 274-585, 1971. 7. Reibscheid S, Brito LD. Radiologia Clnica do Abdome. Volume 1 A Radiografia Simples. 1a ed., 2002. 8. Stapakis JC, Thickman D. Diagnosis of Pneumoperitoneum: Abdominal CT vs. Upright Chest Film. Journal of Computed Assisted Tomography ,16(5): 713-716, 1992.

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Captulo

ABDOME AGUDO VASCULAR

Marcelo Rodrigo Souza-Moraes Jos Carlos Costa Baptista-Silva

Entre as vrias possibilidades de dor abdominal, precisamos ficar atentos aos quadros de isquemia intestinal. A variabilidade dos vasos envolvidos, a extenso do rgo acometido e os diferentes nveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentaes clnicas. Tanto a indicao dos exames diagnsticos quanto a terapia definitiva representam um dilema diante de um doente que, quando no em condies crticas, apresenta-se debilitado pela prpria doena ou pelos processos mrbidos freqentemente associados.

CIRCULAO INTESTINAL
O intestino como um todo um dos rgos que apresenta, provavelmente, um dos sistemas de circulao colateral mais completos do organismo. As trs artrias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam. Esse sistema funciona de forma to eficiente que a ocluso de at duas das artrias principais pode ser pouco ou no-sintomtica. A falta de sangue devido ocluso da artria mesentrica superior (AMS) em seu stio pode ser suprida pelo fluxo do tronco celaco (TC) via

artria heptica comum, artria gastroduodenal e artrias pancreatoduonenal superior e inferior. Na ocorrncia de estenose ou ocluso do TC, o fluxo percorre o mesmo caminho, porm de forma inversa. Na caso de a obstruo envolver a artria mesentrica inferior (AMI), a circulao colateral segue fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da clica esquerda) que, por meio de anastomoses com a clica mdia, alcana o territrio normalmente irrigado pela AMS e pelo TC. Na isquemia do territrio correspondente a AMI, o fluxo pode seguir o caminho contrrio e ainda receber colaterais provenientes das artrias ilacas internas, via artrias sacrais, sigmideas e da artria marginal. A aterosclerose, principal causa de isquemia crnica do intestino, tem como caracterstica uma instalao lenta. Isso proporciona tempo para que haja acomodao da circulao colateral. De forma geral, a principal artria responsvel pela perfuso intestinal pode ser considerada a AMS; quando ocluda ou estentica a que mais freqentemente causa sintomas de angina abdominal. Geralmente, a obstruo da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. Cirurgias abdominais prvias, principalmente com resseces intestinais, podem piorar o quadro de uma perfuso intestinal devido perda de colaterais secundria s ligaduras dos ramos arteriais.

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CLNICA

ISQUEMIA AGUDA

DEFINIO
Reduo sbita do fluxo sangneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que no seja possvel manter sequer o metabolismo basal, havendo conseqentemente morte celular e necrose.

ETIOLOGIA
Neste tpico, cabe a diviso entre as causas oclusivas e no-oclusivas. Das oclusivas podemos citar como mais freqentes a embolia (origem cardaca, artica, tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundria geralmente aterosclerose prvia) dos principais ramos arteriais viscerais. A causa predominante entre as no-oclusivas secundaria diminuio importante do dbito cardaco (importando menos a causa da descompensao que a magnitude da insuficincia cardaca), que pode ou no ser acompanhada do espasmo dos vasos. Outras causas citadas compreendem o choque de origem medular ou traumtico, gastroenterites, hemoconcentrao, pneumonia, placenta prvia e espasmo das artrias distais associado ao abuso de cocana, intoxicao por Ergot ou o emprego de vasopressores durante o tratamento do choque. Paradoxalmente, estados de relativa hipertenso aguda, como ps-operatrio de correo de coarctao artica, apresentam chance de necrose intestinal. Podemos incluir como causa de sofrimento visceral a trombose das veias do sistema mesentricoportal. As causas incluem trombose primria (sem etiologia definida) e as secundrias: deficincia de protena C ou protena S, antitrombina III e fator V de Leidig, alm de estados de hipercoagulabilidade associados a doenas neoplsicas ou inflamatrias, trauma, hipertenso portal, cirrose e, aps, escleroterapia de varizes de esfago.

FISIOPATOLOGIA
No por acaso o fenmeno isqumico agudo intestinal cursa com altas taxas de mortalidade, em torno de 70% dos casos. Como se trata de um quadro abrupto, e principalmente nos casos de embolia,

no h tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulao colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mnimo intestinal. Curiosamente, a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. O mbolo normalmente aloja-se na circulao mais distal, poupa o stio dos ramos principais e, assim sendo, pode preservar em maior ou menor grau territrios do rgo. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos stios das principais artrias e, associada a freqente presena de aterosclerose em mltiplas artrias, leva isquemia de extensas reas, sendo a sobrevida uma exceo. A respeito das causas no-oclusivas, durante o choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrio arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangneo para as reas mais crticas como crebro e corao, o que, associado vasoconstrio venosa, pode acrescentar at 30% de volume ao espao intravascular. Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores para o controle da hipotenso, tal constrio pode prolongar-se por horas, mesmo aps a normalizao dos parmetros hemodinmicos. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce uma funo central, visto que sua inibio parece proteger o intestino da isquemia durante o choque. Aps a cirurgia para correo da coarctao do arco artico, a relativa hipertenso a que ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite necrotizante de graves conseqncias. A mucosa intestinal, principalmente do delgado, a primeira e mais gravemente afetada. Isquemia acima de uma hora pode produzir edema da submucosa seguido de desprendimento da mucosa, ulceraes e sangramento das vilosidades intestinais. H perda da barreira entre o contedo intestinal e o sangue, produo de fatores inflamatrios locais que agravam as leses atravs da mobilizao das clulas de defesa e fagocitrias e risco de translocao bacteriana. Havendo a manuteno da isquemia, h piora do edema, que, associado ao processo inflamatrio iniciado localmente, piora o ambiente celular local, permitindo a extenso da leso para as demais camadas da ala. A camada muscular afetada no cumpre sua funo de peristalse normal, determinando assim estase do contedo e aumento de presso local, o que dificulta ainda mais a j deficiente perfuso tecidual. O ltimo estgio desse processo mrbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal, perda de sua estrutura fsica culminando em perfurao com extravasamento do contedo intestinal e, conseqente, peritonite fecal.

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QUADRO CLNICO
Como poderamos imaginar diante do quadro agudo, a dor abdominal o sintoma mais freqente e marcante. Apresenta-se praticamente em todos os casos, em maior ou menor grau. Classicamente, diz-se que aps seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se invivel, no se recuperando aps a revascularizao, viso esta que no compartilhada por todos os autores. Vmitos, alterao nas caractersticas das fezes e distenso abdominal so sintomas freqentes. A ausculta abdominal pode ser aumentada, nos casos de isquemia segmentar em que a poro acometida funciona como uma obstruo, ou diminuda, quando a extenso comprometida for muito extensa, no sendo assim de muito valor prtico. O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presena de fezes com aspecto de gelia de amoras, conseqncia da necrose de regies da mucosa intestinal. Devemos ficar atentos s situaes que particularmente coincidem com maior ocorrncia de fenmenos de trombose ou embolia. Arritmia cardaca, miocardiopatia com dilatao, infarto do miocrdio, doena reumtica das vlvulas cardacas e presena de doena aterosclertica em outros territrios como das coronrias, das extremidades ou revascularizao prvia so indicadores do aumento desse risco. Isquemia decorrente da manipulao tambm pode ocorrer. Dor abdominal difusa com distenso aps cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de disseco ostial ou embolia por deslocamento de um trombo de placa.

DIAGNSTICO CLNICO
Ver seo Quadro Clnico.

EXAMES COMPLEMENTARES
O leucograma pode estar alterado com tendncia a leucocitose, mas depende muito da poro, gravidade e extenso isqumica. A amilasemia srica tambm aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presena de alas particas e distendidas, apresentando nveis hidroareos, porm de forma inconstante. Perante uma isquemia extensa, geralmente o doente evolui com acidose metablica identificada atravs da gasometria, preferencialmente arterial. De forma geral, as alteraes possveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda so pouco significativas e pouco especficas, sendo comuns a inmeras doenas abdominais. Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular, o tratamento de eleio continua sendo a cirurgia, de preferncia com uma equipe apta a realizar uma rpida revascularizao intestinal. Dessa forma, no observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o risco de complicaes (insuficincia renal, hemorragia e disseco arterial entre outras) realizando o estudo arteriogrfico. Apesar de toda propedutica armada disponvel atualmente, uma adequada histria e um cuidadoso exame fsico associados a um alto grau de alerta para a existncia dessa doena continuam sendo a melhor forma de diagnstico.

George Queirs Rosas Rogrio Pedreschi Caldana

DIAGNSTICO
Introduo

POR

IMAGEM

Nos estgios precoces da doena, tcnicas diagnsticas bsicas como a radiografia simples e a ultra-sonografia so geralmente pouco sens-

veis, fornecendo achados inespecficos, comuns a outras doenas. Em casos suspeitos de isquemia intestinal, devem-se considerar dois principais aspectos: 1. Dificuldade do diagnstico precoce; 2. Necessidade de estabelecer o diagnstico antes da fase de infarto.

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IMAGEM

Esses so os fatores que devem orientar a escolha do mtodo diagnstico utilizado.

Radiografia Simples
O primeiro passo na abordagem diagnstica a radiografia simples do abdome nas incidncias preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agudo de origem vascular, a radiografia simples geralmente fornece achados inespecficos. Sua importncia est na pesquisa de sinais indicativos de outras causas de dor abdominal. A despeito da causa do evento isqumico, os achados radiogrficos so bastante semelhantes, diferindo apenas no segmento comprometido e extenso do processo. Na seqncia fisiopatolgica, inicialmente ocorre reduo da tonicidade da parede muscular, causando acmulo de gs e distenso das alas envolvidas (leo adinmico). Essas alteraes so responsveis pelo achado radiogrfico mais comum, correspondendo distenso gasosa intestinal com nveis de lquidos, que pode ser mais acentuada na rea isqumica. Tambm no rara a pobreza gasosa intestinal difusa (Fig. 7.1).

Segue-se o edema da parede, com espessamento e apagamento de vlvulas coniventes. O progressivo acmulo lquido na submucosa produz abaulamentos excntricos na luz intestinal, em aspecto de impresses digitiformes. Se o processo isqumico prosseguir, seguem-se necrose com ruptura mucosa e penetrao do gs intraluminar entre as camadas da parede intestinal (pneumatose) (Fig. 7.2), podendo em seguida atingir a circulao venosa portal (aeroportograma). A extenso do processo aos tecidos adjacentes s alas intestinais pode levar tambm ao acmulo de lquido peritoneal livre, com opacificao abdominal difusa e deslocamento central de alas distendidas. Se houver perfurao, podem ser observados sinais de pneumoperitnio. Em sntese, os critrios radiogrficos mais sugestivos de infarto mesentrico so o edema da parede intestinal com impresses digitiformes, a presena de pneumatose e o aeroportograma. No entanto, importante ressaltar que esses achados so infreqentes e j tardios no processo isqumico, de modo que a ausncia de alteraes radiografia simples no deve afastar a hiptese de isquemia intestinal.

Fig. 7.1 Radiografia anteroposterior do abdome em decbito dorsal em caso de trombose da artria mesentrica superior secundria a invaso tumoral pancretica, demonstrando distenso gasosa difusa de alas delgadas (seta preta), com predomnio no leo distal e ceco (ponta de seta preta).

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Fig. 7.2 Radiografia anteroposterior do abdome em decbito dorsal demonstrando alteraes tardias de trombose da veia mesentrica. Note a presena de gs delineando o contorno parietal do colo direito e sigmide (seta preta). Pneumatose intestinal.

Radiografia Contrastada
Na suspeita do abdome agudo vascular, exames como o trnsito intestinal e o enema opaco no devem ser realizados na abordagem diagnstica inicial porque no fornecem informaes eficientes para o diagnstico definitivo. Sua execuo nesses casos determina dois importantes prejuzos: o consumo de tempo, retardando o estabelecimento diagnstico, e a piora da qualidade de imagem de estudos seguintes potencialmente diagnsticos como a TC e a angiografia, devido utilizao do meio de contraste intraluminar de alta densidade. Seu uso pode ser considerado nos casos de apresentao crnica, onde, nos perodos sintomticos, a presena do contraste no interior das alas pode tornar mais evidentes os achados radiogrficos, associado alterao no padro de progresso do contraste.

Ultra-sonografia
As principais vantagens da ultra-sonografiaDoppler esto na elevada disponibilidade, baixo custo, no-invasividade e na rpida execuo, fornecendo dados teis principalmente para o diagnstico diferencial. No entanto, nos casos de isquemia intestinal aguda, o exame ultra-sonogrfico pode ser bastante prejudicado pela freqente e excessiva distenso gasosa intestinal, limitando sua sensibilidade. Por isso, seu emprego nesses casos no deve substituir mtodos com maior capacidade diagnstica para a isquemia intestinal aguda como a angiografia ou a TC. Na ultra-sonografia, caracterizam-se alas com espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca de 20% dos casos. A avaliao Doppler-fluxomtrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausncia de fluxo associado obliterao da luz vascular por material ecognico.

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No entanto, esses achados so bem caracterizados apenas no segmento proximal, devido ao pequeno calibre e rica ramificao dos vasos mesentricos no trecho mdio e distal.

Angiografia
Em princpio, a angiografia representa o mtodo diagnstico ideal da isquemia mesentrica, tanto pelo alto potencial de diagnstico precoce como pela possibilidade de interveno teraputica imediata. A angiografia permite identificar a causa da isquemia, distinguindo a forma oclusiva da nooclusiva e avaliando o grau de perfuso intestinal. Nas ocluses arteriais, determina o local e a extenso da obstruo, bem como o grau de irrigao colateral. O tratamento percutneo transluminal pode ser feito durante o mesmo procedimento pela infuso seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes fibrinolticos. Trata-se efetivamente do mtodo de maior sensibilidade e especificidade para as causas de abdome agudo vascular, desde que realizado com refinamento tcnico, atravs de cateterizao seletiva do tronco celaco e artrias mesentricas. Nas ocluses arteriais, tem sensibilidade superior a 92% pela fcil demonstrao de estenoses crticas ou mbolos. A obstruo arterial nos 2cm proximais da artria mesentrica superior indica trombose. A amputao do trajeto vascular com aspecto em menisco invertido, que na artria mesentrica superior geralmente ocorre abaixo da origem da artria clica mdia, indicativa de obstruo emblica. A trombose venosa mesentrica pode ser identificada na fase venosa da angiografia, com menor sensibilidade que os processos arteriais. Caracteriza-se por reduo da perfuso arterial das alas, com no constrastao das veias correspondentes e eventual presena de circulao colateral de drenagem. Nos casos de isquemia no-oclusiva, os achados incluem vasoconstrio difusa, com irregularidade por espasmos arteriais segmentares. Apesar de ser o mtodo mais sensvel na abordagem da isquemia intestinal, a angiografia ainda no teve seu papel estabelecido definitivamente. O problema indicar um exame de natureza invasiva como a angiografia a todos os pacientes com suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de pacientes apresenta quadro clnico to pouco espe-

cfico. No momento oportuno, deve-se, portanto, ponderar as vantagens e desvantagens do mtodo: se por um lado o uso mais amplo da angiografia aumenta o sucesso teraputico nos casos de isquemia; por outro, tambm se acompanha de maior nmero de resultados negativos e complicaes relacionadas ao mtodo.

Tomografia Computadorizada Helicoidal


A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulao mesentrica. Alm disso representa excelente alternativa angiografia, com maior disponibilidade, menor custo e menor risco de complicaes. O achado tomogrfico mais comum da isquemia intestinal o espessamento de alas; no entanto, esse um sinal bastante inespecfico, podendo tambm ser encontrado em doenas inflamatrias, infecciosas e algumas neoplasias (Fig. 7.3). O espessamento da parede intestinal de etiologia isqumica decorrente do edema e, por isso, tem aspecto circunferencial, preservando a estratificao de camadas da parede, o que confere um aspecto em alvo. Outros achados tomogrficos descritos incluem a prpria visibilizao do trombo arterial (Figs. 7.4 e 7.5) ou venoso, distenso gasosa de alas, congesto das veias mesentricas nos casos de obstruo venosa (Fig. 7.6), perda do realce intestinal habitual, pneumatose intestinal, aeroportograma e, nos casos de perfurao em decorrncia de necrose isqumica, incluem pneumoperitnio e lquido na cavidade peritoneal. O trombo pode eventualmente ser identificado j na fase de pr-contraste como material hiperatenuante no interior do vaso. As imagens obtidas aps a injeo do contraste revelam com melhor nitidez a extenso da rea sem fluxo, bem como permitem avaliar o realce das alas, que expressa o grau de perfuso intestinal oferecido pela circulao colateral. Nos casos de trombose venosa, pode ser vista congesto vascular secundria estase, que se apresenta na forma de ectasia e tortuosidade venosa, geralmente associada densificao da gordura mesenterial perivascular por edema (Figs. 7.7 e 7.8).

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Fig. 7.3 Tomografia computadorizada do abdome sem contraste endovenoso em caso com isquemia por trombose venosa. Note a difusa distenso e o espessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco).

O realce habitual da parede intestinal est ausente em cerca de 60% dos casos de ocluso arterial, indicando o dficit perfusional. A ausncia desse sinal no afasta o sofrimento isqumico da ala, que pode estar recebendo irrigao ainda deficitria, mesmo com vasodilatao de vias colaterais. Esse mecanismo de irrigao colateral o principal fator proposto para justificar os casos em que h aumento do realce intestinal na vigncia de processo isqumico. Acredita-se que a vasodilatao reflexa das artrias terminais em parte responsvel por esse efeito paradoxal, numa tentativa local de aumentar a oferta de oxignio tecidual. A ausncia de realce ao contraste pode ser um dos poucos sinais presentes na fase inicial da isquemia, por isso um achado de importante valorizao nos casos suspeitos. A presena de gs intramural (pneumatose) um achado menos freqente e mais tardio da leso intestinal isqumica, sendo a TC o melhor exame para sua pesquisa. Sua presena indica que j ocorreram reas de ruptura mucosa por necrose, permitindo a disseco das camadas da parede intestinal pelo gs de origem intraluminar. Devido

localizao das imagens gasosas entre camadas da parede, na TC possvel observar seu aspecto tipicamente curvilneo, podendo envolver toda a circunferncia da ala comprometida. A pneumatose intestinal um achado mais especfico do processo isqumico, porm somente presente na fase de infarto (Fig. 7.9). No entanto, no exclusiva da leso isqumica, podendo ser encontrada como conseqncia de doenas pulmonares e lcera pptica. Na evoluo do processo, o gs pode penetrar nas vnulas da parede intestinal, atingindo a circulao venosa mesentrica e portal. O delineamento da circulao venosa portal por contedo gasoso (aeroportograma) constitui geralmente um sinal de estgio avanado e mau prognstico (Fig. 7.10). A TC o mtodo de escolha para o diagnstico da trombose venosa mesentrica, com alta sensibilidade tambm para todas as causas do abdome agudo vascular, sendo superior a 82% para esse conjunto de doenas. Tcnicas recentes mais refinadas como a tomografia multislice, em que conjuntos de detectores alinhados em srie permitem a execuo do exame em tempo mais curto e

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Fig. 7.4 Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase arterial demonstrando a falha de enchimento hipoatenuante que preenche a poro central da artria mesentrica superior compatvel com processo tromboemblico (seta branca). Veia mesentrica superior identificada por ponta de seta branca.

Fig. 7.5 Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase de equilbrio pscontraste endovenoso, no mesmo paciente da figura anterior. Persiste o mesmo aspecto de falha de enchimento determinado pelo trombo arterial (seta branca). Ponta de seta branca identificando a veia mesentrica superior.

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Fig. 7.6 Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso apresentado na Fig. 7.3. A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal colnico. H congesto venosa e densificao da gordura mesenterial por edema (seta branca).

Fig. 7.7 Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal ps-contraste. Sinais de trombose venosa mesentrica: a veia mesentrica apresenta calibre aumentado, preenchida por material hipoatenuante e sem contrastao (seta branca). H ectasia venosa na raiz do mesentrio (ponta de seta branca), associada a espessamento parietal de um segmento de ala no flanco esquerdo (seta preta), com lquido asctico adjacente (asterisco).

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Fig. 7.8 Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal pscontraste do mesmo caso apresentado na figura anterior. Esse corte inferior demonstra melhor a ectasia venosa mesentrica (ponta de seta branca), o espessamento parietal intestinal (seta preta) e o lquido asctico (asterisco).

colimao bastante fina (2,5mm), so capazes de fornecer imagens com qualidade diagnstica superior, provavelmente mais sensveis ao diagnstico de leses em vasos de menor calibre. Alm de mtodo rpido e no-invasivo, a TC tem a vantagem de avaliar tambm outras estruturas que podem estar associadas origem do processo isqumico, como a invaso tumoral das artrias na raiz do mesentrio, ou mesmo podendo surpreender causas de abdome agudo de outra natureza, sendo importante ferramenta na orientao diagnstica diferencial. Essa talvez seja uma das principais vantagens da TC sobre a angiografia, podendo fornecer informaes teis nos casos em que a leso vascular no confirmada. De fato, a TC desempenha importante papel entre os mtodos diagnsticos de imagem no-invasivos nos casos suspeitos de abdome agudo vascular, pela capacidade de estabelecer o diagnstico mais precocemente que a maioria dos demais mtodos, sem os riscos de um procedimento invasivo. Representa a principal alternativa na abordagem diagnstica de pacientes, cuja queixa e sinais clnicos so pouco especficos; a leso isqumica

intestinal constitui hiptese de prognstico sombrio se negligenciado.

Ressonncia Magntica
capaz de demonstrar o trombo recente como material de alto sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2, substituindo a habitual ausncia de sinal nos locais de fluxo (flow void). As imagens de angiografia pela ressonncia magntica podem mostrar reas de estenose e ausncia de fluxo (Fig. 7.11). Na angiografia pela ressonncia magntica (ngio-RM), o contraste das estruturas vasculares pode ser obtido por meio de tcnicas sensveis ao fluxo (contraste de fase e TOF) ou por seqncias dinmicas associadas infuso rpida de contraste paramagntico (gadolnio). Trata-se de excelente alternativa para a investigao de processos isqumicos, porm no capaz de detectar sinais de pneumatose, aeroportograma ou pneumoperitnio, sendo, portanto, menos sensvel que a TC ou a angiografia em casos de isquemia aguda.

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Fig. 7.9 Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso da Fig. 7.4 em corte inferior. Imagens gasosas entre as camadas da parede do ceco caracterizam a pneumatose (seta branca).

Fig. 7.10 Aeroportograma intra-heptico demonstrado pela tomografia computadorizada do abdome sem contraste. Observe as imagens gasosas que se distribuem segundo a ramificao venosa portal intra-heptica (setas pretas). Calcificao esplnica seqelar identificada por ponta de seta branca, achado incidental do exame.

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Fig. 7.11 Angiografia pela ressonncia magntica na fase portal, realizada pela tcnica tridimensional com gadolnio. Pode-se demonstrar com nitidez o maior trajeto da veia mesentrica superior e a veia porta, de aspecto normal (seta branca).

Marcelo Rodrigo Souza-Moraes Jos Carlos Costa Baptista-Silva

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ver seo Quadro Clnico.

TRATAMENTO

PROGNSTICO

O procedimento para correo da isquemia ou suas conseqncias vai depender do tempo, da extenso e da causa da obstruo arterial. De maneira geral, procura-se restabelecer fluxo ao intestino ainda vivel, geralmente revascularizando a AMI, e retira-se as pores necrticas. A esmagadora maioria dos doentes necessita de uma celiotomia. Durante a mesma, possvel avaliar as condies do tecido intestinal, e, por meio da

localizao das alteraes, reconhecer o tronco arterial; ou, no caso de embolia, o conjunto de ramos envolvidos. As alas intestinais podem apresentar desde uma colorao rsea plida, passando pelo esbranquiado at um cinza-escuro ou esverdeado, j denotando avanado sofrimento tecidual. Os sinais objetivos so a ausncia de pulso palpvel nos stios arteriais, a ausncia de peristaltismo e a ausncia de pulsatilidade visvel nas arcadas do mesentrio e no mesocolo. A presena de lquido ftido freqente nos casos mais avanados mesmo na ausncia de perfurao das vsceras ocas. Os tratamentos cirrgicos possveis incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivao nos casos de trombose. A menos que o intestino esteja francamente necrtico, o cirurgio deve

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CLNICA

manter uma boa vontade no sentido da revascularizao previamente resseco primria, visto que o intestino pode apresentar uma melhora espantosa aps o restabelecimento do fluxo. Para a realizao da embolectomia, a origem da AMS deve ser exposta. Os parmetros anatmicos adequados incluem seguir a artria clica mdia at que ela encontre o intestino delgado na poro duodenal. Realiza-se uma inciso longitudinal para a introduo de um cateter balonado de preferncia 3F para poro proximal e 2F para a distal. O cuidado deve ser redobrado durante a insuflao do balo, pois as artrias viscerais so significativamente mais frgeis quando comparadas com as das extremidades. Uma vez conseguido um fluxo pulstil satisfatrio, diretamente da aorta, a artria pode ser suturada primariamente ou com a interposio de um path ou remendo de veia autloga. No caso da falha na embolectomia ou em se tratando de trombose, o mesmo acesso pode ser usado para a anastomose da derivao. A prtese a ser usada geralmente de material sinttico como PTFE ou Dacron. Configura contra-indicao a presena de material fecalide, e como alternativa em tais casos dispomos preferencialmente da safena magna em posio invertida. Avaliao visual, palpao, ultra-som Doppler, fluorescena, fotopletismografia com infravermelho, oximetria de superfcie e Laser Doppler so mtodos que foram desenvolvidos para testar a viabilidade intestinal aps o restabelecimento do fluxo. Apesar de resultados bastante significativos, a comprovao do restabelecimento de fluxo no garante a viabilidade da ala. Assim sendo, a maioria dos doentes candidato a um segundo procedimento cirrgico ou second-look dentro de 18 a 36 horas aps a primeira interveno. As anastomoses viscerais podem ser checadas, bem como a manuteno do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. reas intestinais que permaneceram numa penumbra isqumica por tempo demasiado e se encontram em sofrimento podem ser removidas. O ps-operatrio ideal inclui internao em unidade de terapia intensiva, severa vigilncia hemodinmica e precoce identificao de complicaes infecciosas. O emprego de nutrio parenteral de grande utilidade, pois, mesmo que pouco intestino delgado tenha sido ressecado, o que restou passou por condies geralmente severas podendo levar alguns dias para recobrar as funes de absoro e motilidade normais. De forma geral, res-

seces que preservem mais que dois metros de delgado dificilmente evoluem com a necessidade de nutrio parenteral prolongada (NPP); j com menos de um metro, quase certamente haver necessidade de complemento nutricional parenteral. Isquemia intestinal de causa no-oclusiva tem um comportamento diferente. Geralmente secundria ao choque, seu tratamento consiste basicamente no suporte clnico. O emprego de cateteres na artria pulmonar para melhor controle da reposio volmica, descontinuao do uso de vasoconstritores e controle dos parmetros hemodinmicos constitui a primeira linha de tratamento. Aqui, a arteriografia tem sua utilidade prtica por meio da administrao de vasodilatadores diretamente nos stios arteriais. Doses em torno de 30 a 60mg/hora so recomendadas e devem ser mantidas num eventual perodo ps-operatrio. A cirurgia, se necessria, consiste na identificao e resseco de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o tratamento institudo existe a chance de reperfuso e salvamento de segmentos inicialmente pouco isqumicos. Na vigncia de trombose das veias mesentricas, o tratamento de escolha representa uma anticoagulao agressiva, preferencialmente com heparinizao endovenosa. Pela alta incidncia de recorrncia do quadro, devemos proceder a posterior anticoagulao oral por tempo indeterminado ou at que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. A contra-indicao manuteno da anticoagulao consiste na evoluo com varizes de esfago pelo potencial sangramento.

Colite Isqumica
O colo o segmento mais comum de isquemia intestinal. Tal complicao geralmente secundria a estados de hipoperfuso e choque ou a procedimentos na aorta infra-renal como aneurismectomia e endoprtese percutnea, que obstruem o fluxo na artria mesentrica inferior (AMI). Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos de correo na urgncia) e a maioria apresentase como necrose de todas as camadas da ala e conseqente perfurao, geralmente do sigmide. A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) associada sua ocorrncia justificam o amplo emprego da revascularizao da AMI e a ateno redobrada que devemos manter no perodo psoperatrio de tais procedimentos.

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A preveno inclui, se possvel, o estudo arteriogrfico prvio, no qual a presena de fluxo retrgrado (do territrio da AMI para AMS) representa excelente fator prognstico de isquemia intestinal. Normalmente, leses mltiplas requerem revascularizao concomitante dos troncos arteriais superiores (AMS e TC). A adequada tcnica cirrgica indica a necessidade de revascularizao sempre quando a AMI prvia demonstrar uma medida de presso menor que 40mmHg (obtida por cateterizao do stio aps a abertura da aorta). Tambm devemos realizar esforos para manter o fluxo em ao menos uma das artrias ilacas internas. O quadro clnico pode ser confundido por uma infinidade de sintomas inespecficos e comuns que os doentes costumam apresentar nesse perodo. Distenso abdominal excessiva, sinais de irritao peritoneal no flanco ou hipocndrio esquerdo, evacuao lquida sanguinolenta ou escura, leucocitose acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leuccitos/campo), plaquetopenia severa (abaixo de 90 mil plaquetas/campo) e acidose de difcil controle so sinais freqentemente associados a essa complicao. Atualmente, a colonoscopia com fibra tica representa a tcnica de escolha para realizar o diagnstico. Alm da possibilidade de ser realizada beira do leito sem necessidade de transporte do doente, permite o monitoramento nos casos de comprometimento parcial das camadas intestinais que no tm necessidade de resseco imediata, mas podem evoluir. Havendo necessidade de resseco, a reconstruo primria no est indicada. Aps a retirada do segmento comprometido, a exteriorizao do coto intestinal proximal e o sepultamento do coto distal podem ser realizados pela tcnica de Hartmann.

REPERFUSO INTESTINAL
Aps um perodo de isquemia, a reintroduo de sangue em determinado segmento de intestino causa a gerao e a liberao para a circulao portal e sistmica de uma srie de mediadores qumicos que afetam o metabolismo localmente no intestino e em rgos a distncia. A mucosa intestinal, como j citado, a camada mais sensvel do intestino; a isquemia, portanto, a primeira a apresentar alteraes. Tendo a importante funo de barreira, as alteraes ampliam o acesso de substncias do contedo intestinal circulao bem

como permitem a ocorrncia da translocao bacteriana. Existem evidncias crescentes de que o intestino o bero e o alvo de citoquinas pr-inflamatrias, e sua I/R participa de uma forma central na resposta inflamatria sistmica. razoavelmente fcil de entender que, pela dificuldade em se encontrar um modelo clnico, a esmagadora maioria dos estudos existentes foi realizada em animais. Com a crescente experincia em transplante intestinal em humanos, nos prximos anos h tendncia de uma disponibilidade maior e melhor de dados. Durante a fase de isquemia, o tecido intestinal precisa utilizar as vias alternativas, anaerbias, para reposio de adenosina trifosfato (ATP) para manter o metabolismo mnimo que mantm a funo e a homeostase celular. Tais mecanismos so precrios e geralmente eficientes por apenas algumas horas, alm de cobrarem um preo alto ao tecido, produzindo substncias potencialmente nocivas, como o cido ltico, e os precursores de radicais livres, como a xantina oxidase. Devido incapacidade de repor ATP na rea isqumica, o tecido intestinal sofre sucessivamente defosforizao e a cascata de produo de energia cessa. H conseqente introduo no local dos subprodutos do metabolismo das purinas, hipoxantina, xantina e iosina. Com a reintroduo local de oxignio na fase de reperfuso, esses metablitos vo gerar os radicais livres, altamente reativos, que acentuam a leso tecidual local e sistemicamente. Experimentalmente, pde-se demonstrar a participao do sistema de defesa nas leses originadas por isquemia e reperfuso (I/R) intestinal. Camundongos deficientes em determinados subtipos de anticorpo, C3 e C4, indicaram um importante papel da via clssica de ativao do complemento durante I/R intestinal, pois apresentaram menores alteraes locais e sistmicas quando comparados com seus pares normais. Outros deficientes de uma enzima precursora do fator B (via alternativa de ativao do complemento), ou tratados com anticorpos inibidores do mesmo, quando expostos a I/R, apresentaram menor alterao das vilosidades, menor atividade de mieloperoxidase (menor concentrao de clulas inflamatrias) e de desidrogenase intestinal, bem como menor atividade de mieloperoxidase pulmonar. Como os componentes do complemento terminais (C5a e C5b-9) apresentam um papel importante no recrutamento de clulas inflamatrias, podemos prever uma

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menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/ R com menor atividade do sistema de anticorpos. De forma geral, os estudos disponveis em lngua inglesa concordam em um ponto: a fundamental participao das clulas de defesa, em especial dos leuccitos polimorfonucleares (PMN). O recrutamento dos PMN ao local compreende uma srie de passos que comea na atrao proporcionada por mediadores quimiotticos pr-inflamatrios, como interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral (TNF), entre outros; passa pela fase de marginao ou rolling, que aproxima o PMN da parede vascular e diminui sua velocidade de fluxo a fim de que seja possvel o reconhecimento das molculas presentes na superfcie do endotlio da vnula ps-capilar, processo este mediado pela famlia de molculas de adeso denominadas selectins (P-,E- e L-selectin); e termina na ativao, forte aderncia e penetrao em direo ao segmento alvo nos tecidos isqumicos, mediado por um outro grupo de molculas de adeso, os heterodmeros das 2-integrinas, que incluem os antgenos derivados de linfcitos (LFA-1, CD11a/CD18), a molcula de adeso intercelular (MAC-1, CD11b/CD18) e p150,95 (CD11c/CD18).. Os PMN ativados e situados no tecido intestinal isqumico contribuem para maior formao de radicais livres presentes em seus grnulos enzimticos, produo de mais substncias que propagam a inflamao sistmica e para atrao de outras clulas lticas como moncitos e macrfagos. Muito vem sendo estudado durante a ltima dcada sobre isquemia e reperfuso. Apesar de ainda no haver um volume de evidncia suficiente para justificar o emprego prtico do conhecimento j adquirido, bastante provvel que em breve disponhamos de agentes que protejam os rgos localmente do efeito da I/R e, conseqentemente, diminuam a resposta inflamatria sistmica e a falncia de mltiplos rgos.

Transplante Intestinal
A falncia intestinal definida como a incapacidade de o sistema gastrointestinal manter adequada nutrio, fluidos e homeostase eletroltica sem suporte externo artificial. As causas mais comuns incluem resseces intestinais (por isquemia mesentrica, volvo intestinal, doena de Crohn, entre outras) e enterocolite necrotizante do recm-nascido.

Classicamente, aprendemos que um doente apresentando isquemia irreversvel de grande poro do intestino, principalmente o delgado, teria seu prognstico fechado, no justificando investimentos adicionais em medidas para prolongar sua vida. Tal mentalidade sempre foi questionada em vrios lugares do mundo. H alternativas que podem ser usadas para manter um doente vivo por muitos anos, como a instituio de nutrio parenteral prolongada (NPP) em esquema domiciliar, mesmo sabendo que a NPP tem um tempo de vida til que pode ser relativamente curto pelas complicaes. Os critrios para falha da NPP incluem a falncia heptica grave com ou sem hipertenso portal (elevao de bilirrubinas, transaminases, coagulopatia, varizes de esfago), a impossibilidade de acesso venoso central, as infeces freqentes do acesso com sepse (acima de dois episdios com necessidade de internao por ano) e a desidratao ou distrbios freqentes do equilbrio hidroeletroltico a despeito da suplementao vigente. A partir de outubro de 2000, o HCFA Health Care Financing Administration (atual CMS Center for Medicare and Medicaid Services) determinou como procedimento de escolha o transplante intestinal ou multivisceral em doentes que no poderiam sobreviver sem o suporte de NPP e que apresentassem alguma contra-indicao a NPP. Com isso, os doentes em questo ganharam oficialmente mais uma alternativa teraputica. A formidvel barreira imposta pela rejeio intratvel sob a forma da doena do enxerto-versushospedeiro e pelas altas taxas de infeco do receptor tornaram tal procedimento proscrito por muitos anos. Com os avanos conseguidos principalmente na ltima dcada, atravs do emprego de novas drogas de controle como o tacrolimus, a prostaglandina-E1, a azatioprina e o sirolimus, para tratar casos de rejeio o OKT3 e a timoglobulina, ou atravs de tcnicas adjuvantes como a irradiao do enxerto para diminuir a imunogenicidade e a infuso de clulas-tronco da medula do doador, os resultados dessa modalidade de transplante passaram a ser comparveis aos demais. Representam contra-indicao ao transplante a insuficincia cardiopulmonar grave, a presena de neoplasia disseminada e a vigncia de infeco sistmica ou intra-abdominal.

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CONCLUSO
A maioria dos casos de isquemia mesentrica incide sobre indivduos em idade avanada, e, por esse motivo, eles geralmente apresentam menor reserva funcional e maior associao com outras morbidades. Com o progressivo envelhecimento da populao, h tendncia ao aumento da ocorrncia da mesma. Apesar disso, a isquemia mesentrica aguda ou crnica no faz parte do dia-a-dia da maioria dos mdicos. Sendo assim, a experincia pessoal pouco conta para administrar bem casos suspeitos ou confirmados. A melhor forma de conduzir essa doena consiste no uso da experincia conjunta, acumulada por vrios centros ao longo dos anos e acrescida das melhores novidades tecnolgicas para o diagnstico e tratamento. O conhecimento da doena e um alto grau de alerta aos sinais clnicos permanecem como pilares para, atravs do reconhecimento precoce, evitar o agravamento das leses que ditaro o prognstico do doente. Utilizando os mtodos de diagnstico complementares disponveis nos maiores centros, local onde tais doentes devem ser preferencialmente tratados, confirma-se o diagnstico e a melhor conduta a ser adotada. O suporte clnico pr- e ps-operatrio, o rpido restabelecimento do aporte sangneo ao tecido intestinal e o reconhecimento precoce das complicaes esperadas do a chance necessria para que o doente se restabelea. Alm disso, atualmente podemos contar com tratamentos adjuvantes (como a NPP e o transplante intestinal) que tornam possvel o que at uma dcada atrs no era: a manuteno do doente com uma qualidade de vida aceitvel.

BIBLIOGRAFIA (CLNICA)
1. Bjorek M, Bergqvist D, Troeng T. Incidence and clinic presentation of bowel ischemia after aortoiliac surgery. 2930 operations from a population-based registry in Sweden. Eur J Endovasc Surg 12:139, 1996. 2. Croft RJ, Menon GP, Marston A. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. Br J Surg 68:316, 1981. 3. Fara JW. Postprandial mesenteric hyperemia. In: Physiology of the Intestinal Circulation. Ed: Shepard AP and Granger DN. New York, Raven Press, p. 99, 1984. 4. Hansen MB, Dresner LS, Wait RB. Profile of neurohumoral agents on mesenteric and intestinal blood flow in health and disease. Physiol Res 47:307, 1998. 5. Kurland B, Brandt LJ, Delany HM. Diagnostic tests for intestinal ischemia. Surg Clin North Am 72:85, 1992. 6. Lannerstad O, Bergentz SE, Bergqvist D. Ischemic intestinal complications after aortic surgery. Acta Chir Scand 151:599, 1985. 7. Marston A. Chronic intestinal ischemia. In: Vascular Disease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology, recognition and management. Ed: Williams & Wilkins. Baltimore, p. 116, 1986. 8. McFarlane SD, Beebe HG. Progress in chronic mesenteric arterial ischemia. J Cardiovasc Surg 30:178, 1989. 9. Olofsson PA, Connelly DP, Stoney RJ. Surgery of the celiac and mesenteric arteries. In: Vascular Surgery: Principles and Techniques. Ed: Haimovici H. Norwalk, Conn, Appleton Lange, p. 750, 1989. 10. Siregar H, Chou CC. Relative contribution of fat, protein, carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia. Am J Physiol 242:G27, 1982. 11. Williams LF Jr. Vascular insufficiency of the intestines. Gastroenterology 61:757, 1971.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
1. Catalano O, Cusati B, Lobianco R, Esposito M. Ruolo della diagnostica per immagini nello studio dellinfarto intestinale. Minerva Chir, 53:515-22, 1998. 2. Klein HM, Lensing R, Klosterhalfen B, Tns C, Gnther RW. Diagnostic imaging of mesenteric infarction. Radiology, 197:79-82, 1995.

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Captulo

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

Gaspar de Jesus Lopes Filho Jos Roberto Ferraro

CONCEITO
O abdome agudo obstrutivo, sndrome decorrente de uma obstruo intestinal, uma afeco muito freqente que engloba uma grande percentagem das internaes causadas por dor abdominal. causado pela presena de um obstculo mecnico ou de uma alterao da motilidade intestinal que impede a progresso normal do bolo fecal. A obstruo intestinal compreende dois grandes grupos, segundo a causa da interrupo do trnsito: causa mecnica, que leva aos quadros de obstruo mecnica, e distrbio da motilidade intestinal, que leva aos quadros de leo adinmico ou paraltico ou neurognico (pseudo-obstruo). As causas mecnicas ocorrem pela presena de obstculos intraluminares, como, por exemplo, clculos biliares e bolo de scaris, ou por fatores extraluminares, tais como as obstrues intrnsecas causadas por tumores, hematomas etc. ou pelas compresses extrnsecas, como, por exemplo, as aderncias, hrnias, tumores etc. Classificaes distintas so utilizadas para diferenciar as causas mecnicas:

1. Alta, quando o obstculo ao trnsito situa-se no delgado proximal, ou baixa, quando o obstculo situa-se no delgado distal ou no colo; 2. Parcial, quando a ocluso da luz intestinal incompleta, ou completa, quando a ocluso total; 3. Aguda, quando de instalao abrupta, ou crnica (geralmente parcial), quando de instalao lenta, com perodos de melhora e piora que se estendem por vrios dias ou meses (p. ex., nas doenas inflamatrias intestinais ou nas aderncias); 4. Simples, quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se ntegro, no havendo comprometimento da vitalidade da ala, ou estrangulada, quando h comprometimento do suprimento sangneo, podendo levar isquemia e mesmo necrose do intestino j obstrudo mecanicamente; 5. Em ala fechada (p. ex., hrnias, volvos), quando existe obstculo em dois nveis, impedindo tanto a progresso quanto o refluxo do contedo da ala; nessas condies, pode ocorrer grande distenso e sofrimento da ala.

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CLNICA

INCIDNCIA
As obstrues intestinais podem acontecer desde a idade prematura at a nona dcada de vida, tendo seu pico mximo aos 50 anos. A idade do paciente torna-se importante, pois certas causas tm sua maior freqncia em determinadas faixas etrias. Assim, no neonato, devem ser consideradas as atresias, o volvo, o leo meconial, a imperfurao anal e a doena de Hirchsprung. J nos lactentes, devemos lembrar da invaginao intestinal, das hrnias complicadas e das obstrues por complicaes do divertculo de Meckel. No adulto jovem e na meia-idade, devemos considerar as aderncias, as hrnias e a doena de Crohn. Quanto mais idoso o paciente, maior a possibilidade de tratarse de neoplasias, seguida pelas aderncias, hrnias, diverticulites e fecalomas. Cerca de 20% das internaes em servio de cirurgia por acometimento agudo abdominal so devidas a obstrues intestinais. As causas mais comuns de obstruo intestinal so as aderncias, seguidas das hrnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. Cerca de 80% de todas as obstrues ocorrem devido a essas trs causas. Cerca de 80% das obstrues so no intestino delgado e 20% so no intestino grosso.

3. Doenas extrnsecas: aderncias; hrnias; massas extrnsecas (pncreas anular, vasos anmalos, abscessos, hematomas, neoplasias, volvo). 4. Alteraes da motilidade do intestino delgado: leo paraltico, leo espstico, ocluso vascular.

FISIOPATOLOGIA
Embora a obstruo intestinal mecnica simples, a obstruo com estrangulamento, a obstruo em ala fechada e o leo paraltico tenham muitos aspectos em comum, existem diferenas importantes na fisiopatologia e no tratamento dessas entidades.

OBSTRUO INTESTINAL MECNICA SIMPLES


As principais alteraes fisiolgicas do intestino com obstruo mecnica, porm com suprimento de sangue intacto, so o acmulo de lquido e gs acima do ponto de obstruo e a alterao da motilidade intestinal, que, somados, levam a alteraes sistmicas importantes. Alguns autores demonstraram que o fator txico da obstruo intestinal mecnica a perda de lquidos e eletrlitos por vmito e seqestro na ala intestinal obstruda. O acmulo de lquido no interior da ala intestinal obstruda ocorre de modo progressivo. O movimento de lquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: absoro (movimento de lquido da luz intestinal para o sangue) e secreo (movimento de lquido do sangue para a luz intestinal). Aps 48 horas de obstruo intestinal, o movimento de lquido predominantemente do sangue para a luz intestinal, aumentando muito a quantidade de lquido no intestino obstrudo. O mesmo fenmeno acontece com o sdio e o potssio. A composio do lquido acumulado na luz intestinal semelhante do plasma. O principal componente do acmulo de lquido na ala intestinal obstruda o aumento de secreo. Acredita-se que a distenso abdominal aumenta a secreo de prostaglandina, que, por sua vez, produz um aumento na secreo intestinal. O segmento proximal obstruo fica repleto de lquido e eletrlitos, o que provoca mais distenso e compromete a circulao. Esse contedo caminha em sentido proximal, chegando a segmentos intestinais que ainda possuem a capacidade absortiva. Caso a obstruo no se resolva, esses segmentos proximais tambm ficam distendidos e com a circulao e a

ETIOPATOGENIA
As causas da obstruo intestinal mecnica podem ser classificadas de acordo com o modo como a obstruo acontece. Assim, pode ocorrer a obstruo da luz intestinal, como no leo biliar, a reduo da luz por retrao e o espessamento da parede da ala por doena intrnseca do intestino, como ocorre na enterite ou no cncer, e a obstruo por compresso extrnseca do intestino, como acontece na ocluso por aderncias. Por outro lado, as causas decorrentes dos distrbios da motilidade intestinal levam aos quadros de leo paraltico ou neurognico. Assim, podemos enumerar: 1. Obstruo da luz intestinal: intussuscepo intestinal, leo biliar, impactao (brio, bezoar, scaris). 2. Doenas parietais: congnitas: atresias e estenoses, duplicaes, divertculo de Meckel; traumticas; inflamatrias: doena de Crohn, diverticulites; neoplsicas; miscelnea: estenose por irradiao, endometriose.

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absoro comprometidas. Esse processo pode comprometer todo o intestino proximal obstruo. Outro local de perda de lquidos e eletrlitos a parede do intestino obstrudo. A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder lquido atravs da serosa para a cavidade peritoneal. A quantidade de lquido e eletrlitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extenso, da congesto venosa e edema e do tempo de obstruo. A perda mais bvia de lquidos e eletrlitos atravs do vmito ou do dbito da sonda nasogstrica. A soma de todas essas perdas depleta o fluido do espao extracelular, produzindo hemoconcentrao, hipovolemia, insuficincia renal, choque e morte, a no ser que o tratamento seja institudo rapidamente. O acmulo de gs no interior do intestino constitui um evento marcante na obstruo intestinal e responsvel pela distenso, que faz parte do quadro clnico da doena. O gs do intestino delgado composto de ar atmosfrico, que, aps ter sido deglutido, foi acrescido de outros gases no encontrados no ar ambiente. A absoro do gs intestinal depende da sua presso parcial no intestino, no plasma e no ar da respirao. O nitrognio pouco difundido, porque a sua presso parcial muito semelhante nesses trs locais. J o dixido de carbono muito difusvel, porque a sua presso parcial alta no intestino, intermediria no plasma e baixa no ar. Por esse motivo, o dixido de carbono produzido no intestino contribui muito pouco para a distenso intestinal. Assim que a obstruo ocorre, o peristaltismo intestinal aumenta como resposta do intestino a fim de resolver a obstruo. Aps algum tempo, o peristaltismo contnuo substitudo por perodos intermitentes de peristaltismo aumentado, intercalados com perodos de acalmia. Os perodos de acalmia variam de acordo com o nvel da obstruo. Em geral, esses perodos so de trs a quatro minutos na obstruo alta e de dez a 15 minutos na obstruo intestinal distal ao nvel do leo terminal. O peristaltismo aumentado pode ser violento o bastante a ponto de traumatizar o intestino e provocar mais edema. A distenso intestinal proximal obstruo provoca uma inibio do peristaltismo distal a ela.

mesentrio a causa da interrupo do suprimento de sangue ao intestino, acarretando isquemia e necrose. Essa situao mais freqente na obstruo por aderncias, hrnias ou volvo. compresso das veias e dificuldade do retorno venoso somase o problema do acmulo de lquido e gs j descrito, levando a pequenos sangramentos na luz intestinal e na parede das alas. O segmento de intestino necrosado libera substncias txicas na cavidade peritoneal e na luz do intestino. Os fatores que mais interferem na fisiopatologia da obstruo com estrangulamento so os seguintes: o contedo da ala obstruda txico; as bactrias a presentes so importantes para a produo dessas toxinas; os segmentos de intestino que no esto necrosados no participam na formao dessas toxinas; as toxinas no passam atravs de mucosa normal; a absoro das toxinas mais importante do que a sua produo; e os sintomas podem estar correlacionados com a formao dessas toxinas.

OBSTRUO

EM

ALA FECHADA

Quando uma ala intestinal encontra-se obstruda simultaneamente nas extremidades proximal e distal, caracteriza-se uma obstruo em ala fechada. A obstruo em ala fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento. A interrupo do suprimento sangneo pode ocorrer pela mesma causa que provocou a obstruo em ala fechada (aderncias, hrnia ou volvo), ou simplesmente pela grande distenso da ala obstruda. A presso no interior da ala obstruda pode atingir nveis iguais ao do sistema venoso, interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal.

LEO PARALTICO
O leo paraltico pode apresentar-se sob trs formas: o leo adinmico, o leo espstico e o leo da ocluso vascular. O leo adinmico o mais comum e costuma ocorrer aps cirurgias abdominais. A fisiopatologia do leo adinmico no est completamente esclarecida, porm parece envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal relacionada ao intestino. A recuperao da motilidade intestinal no perodo ps-operatrio de cirurgia abdominal diferente nos vrios segmentos do trato gastrointestinal. O intestino delgado recupera sua motilidade em aproximadamente 24 horas, o estmago, em 48 horas e o intestino grosso, em trs a cinco dias. Alm da cirurgia abdominal, outras causas de inibio da motilidade intestinal so as in-

OBSTRUO

COM

ESTRANGULAMENTO

Denomina-se obstruo com estrangulamento a obstruo intestinal associada ao comprometimento da irrigao sangnea. A compresso dos vasos do

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flamaes peritoneais, como a apendicite e a pancreatite aguda, as patologias que envolvem o retroperitnio, como a clica ureteral, o hematoma retroperitoneal ou a fratura de coluna, as leses torcicas, como a pneumonia de base do pulmo, ou as fraturas de costelas e as causas sistmicas, como a toxemia grave, a hiponatremia e a hipocalemia, ou a hipomagnesemia. Drogas como a morfina, a propantelina, os anticidos, os anticoagulantes, as fenotiazinas e os agentes bloqueadores ganglionares tambm podem provocar leo adinmico. O leo espstico no comum, porm surge em conseqncia de uma hiper-reatividade do intestino. Pode ocorrer na intoxicao por metais pesados, na porfiria e, s vezes, quando existe uremia. O leo com ocluso vascular caracteriza-se por uma incapacidade de coordenao da motilidade intestinal, em conseqncia da morte celular resultante da isquemia.

EXAME FSICO GERAL


Alterao do estado geral; Desidratao, fundamentalmente, devida aos vmitos e ao seqestro de lquidos nas alas intestinais; os vmitos podem acarretar, alm da perda lquida, perda hidroeletroltica, determinando, s vezes, alcalose hipocalmica; Taquisfigmia, devida desidratao; Geralmente, o quadro no acompanhado de febre; ela aparece quando temos uma complicao do quadro (peritonite bacteriana); Hipotenso arterial pode estar presente em quadros prolongados.

EXAME FSICO ABDOMINAL


Distenso abdominal (simtrica ou assimtrica); Discreto desconforto palpao, no caracterizando sinais de irritao peritoneal, a no ser quando h complicao do quadro; Rudos hidroareos aumentados em nmero e com alterao do timbre (timbre metlico); com o evoluir do processo e, portanto, com a isquemia da ala intestinal envolvida, os rudos tendem a diminuir e, at, se tornar ausentes.

QUADRO CLNICO

ANAMNESE
Nesse tipo de abdome agudo, a dor em clica e difusa em todo o abdome. Alm da clica, o paciente apresenta distenso abdominal, que mais intensa quanto mais distal for a obstruo no trato digestivo. Apresenta, ainda, parada de eliminao de gases e fezes, nuseas e vmitos conseqentes obstruo. Como vimos, pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo, e a caracterizao desses tipos feita pelos aspectos clnicos do paciente e no exatamente pelo local da obstruo. Assim, na obstruo alta, as nuseas e os vmitos precedem a parada de eliminao de gases e fezes, pois o paciente continua a eliminar o contedo intestinal a jusante do obstculo. J na obstruo baixa, a parada de eliminao de gases e fezes precede os vmitos, pois esses s acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstruo estiver distendido. A distenso abdominal maior quanto mais baixo for o bloqueio. Quanto distenso, ela pode ser simtrica ou assimtrica. Na obstruo do colo esquerdo, se a vlvula ileocecal for continente, teremos a distenso somente do colo, determinando um abaulamento assimtrico do abdome. Se, no entanto, a vlvula ileocecal for incontinente, a distenso ser universal e, portanto, o abaulamento abdominal ser simtrico. O abdome agudo obstrutivo pode ser, ainda, complicado ou no-complicado, na dependncia de a obstruo ter determinado (ou no) isquemia e/ou perfurao de vscera intraperitoneal.

DIAGNSTICO CLNICO
O diagnstico da obstruo intestinal feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame fsico e, geralmente, auxiliado pelos mtodos de imagem. O mtodo de imagem mais freqentemente usado a radiografia simples do abdome, realizada com o doente em posio de p e deitado. Mais raramente, pode-se lanar mo de estudos especiais, tais como o estudo contrastado do trato gastrointestinal, a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Aconselha-se realizar a dosagem da concentrao srica de eletrlitos, a dosagem do hematcrito, da creatinina, o estudo da coagulao e a dosagem de plaquetas e leuccitos, que so teis para se determinar a gravidade do quadro clnico e orientar a reanimao do doente. Na suspeita de leo paraltico, a dosagem de eletrlitos sricos pode contribuir para o esclarecimento diagnstico.

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Ion Grossman Giuseppe DHipolitto

DIAGNSTICO POR IMAGEM

INTRODUO
Os sinais encontrados nas diversas modalidades de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia da obstruo intestinal: acmulo de fluido e eletrlitos acima do ponto de obstruo, diminuio da absoro pela mucosa e aumento da secreo para a luz. Se a distenso for exagerada, como no caso de obstruo em ala fechada, pode ocorrer isquemia e necrose da parede da ala. A maioria das obstrues (80%) decorrente de obstruo mecnica no delgado, sendo em 80% das vezes secundrias a bridas ou aderncias. Por outro lado, as causas mais freqentes de obstruo colnica so o carcinoma, o volvo de sigmide e a diverticulite, e aderncias respondem por apenas 4% das causas de obstruo mecnica. As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo so: 1. Existe obstruo?; 2. Qual o seu nvel da obstruo?; 3. Qual a causa da obstruo? e; 4. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos mtodos de diagnstico por imagem so utilizados nesse sentido, principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada.

RADIOGRAFIA SIMPLES

DO

ABDOME

A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). Freqentemente, o primeiro, seno o nico, mtodo utilizado, apesar da introduo de mtodos seccionais de diagnstico por imagem, como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). Nesse sentido, indispensvel realizar todas as radiografias preconizadas para o estudo do abdome agudo (ver Captulo 1). Apesar de muito utilizada, a radiografia simples do abdome para obstruo de intestino delgado

apresenta uma eficcia global que no ultrapassa 50 a 60%, tendendo a diagnosticar mais casos de obstruo do que o nmero real, quando comparados laparotomia (padro-ouro). No entanto, quando h sinais claros de obstruo, a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstruo em cerca de 80% dos casos. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas, aumentando assim a eficcia do mtodo. As obstrues proximais at a metade do intestino delgado tendem a evidenciar nveis de lquido predominantemente no quadrante superior esquerdo (Fig. 8.1). Um nmero maior de alas dilatadas com nveis de lquido, arranjadas ao longo da raiz do mesentrio, pode indicar obstruo no delgado distal ou no ceco. de extrema importncia a demonstrao de sinais de obstruo e sofrimento de ala, como pregas edemaciadas, pneumatose intestinal e, eventualmente, gs na veia porta, sugerindo obstruo em ala fechada e pior prognstico. Os padres anormais de distribuio de gs variam conforme o ponto, o grau, o tempo de obstruo, a freqncia de vmitos e a presena de sonda nasogstrica. Na obstruo gstrica, podemos observar o deslocamento inferior do colo transverso por um contorno com densidade de partes moles, devido distenso gstrica com lquido em seu interior. Alm disso, uma pequena quantidade de gs quase sempre est presente, mesmo com o estmago muito dilatado. Portanto, se obtivermos uma radiografia em decbito lateral direito, podemos confirmar, pelo deslocamento do gs, que a densidade de partes moles que desloca o colo transverso inferiormente trata-se de lquido no interior do estmago. O local mais comum de obstruo gstrica a regio antro-piloro-duodenal (Fig. 8.2). Nem sempre a distenso gstrica resultado de uma obstruo mecnica: alteraes metablicas ou induzidas por drogas podem alterar a peristalse do estmago. Pacientes com diabetes crnico podem apresentar atonia gstrica (gastroparesia diabtica), um sinal de neuropatia diabtica quase sempre associado neuropatia perifrica. Outras causas de dilatao gstrica incluem uso de morfina, uremia, hipocalemia, intoxicao por chumbo e vagotomia prvia.

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IMAGEM

Fig. 8.1 Ocluso intestinal por bridas. Radiografia do abdome em anteroposterior, ortosttica. Doente com ocluso intestinal por bridas ps-operatrias (gastrectomia subtotal h oito anos). O quadro clnico era de clicas e parada da eliminao de gases e fezes h 24 horas. Observam-se alas do delgado muito distendidas (pontas de seta brancas), com calibre superior a 3cm. As alas so longas e contnuas com nveis de lquido de diferentes alturas na mesma ala (setas brancas). No h gs no intestino grosso.

Fig. 8.2 Obstruo antro-piloro-duodenal. Radiografia do abdome em anteroposterior, ortosttica. Observa-se distenso da cmara gstrica (Est) e nvel de lquido (seta negra). O colo transverso est deslocado para baixo (ponta de seta negra). Trata-se de um doente com estenose da regio antro-piloro-duodenal por adenocarcinoma.

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A obstruo do intestino delgado responsvel por 80% das causas de AAO e , com certa freqncia, de difcil diagnstico pela radiografia simples do abdome. Pode ser de causa extrnseca, intrnseca ou intraluminal. Exemplos de causas extrnsecas so as adeses ou bridas, as hrnias externas e internas, massas abdominais extraluminais tumorais (linfoma, metstases peritoneais, tumores mesenteriais) e massas extraluminais no-tumorais (diverticulite, doen-

a de Crohn, aneurisma, hematoma e endometriose). A maioria das obstrues do intestino delgado causada por aderncias ps-operatrias tardias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o ao 5o dia ps-operatrio. As bridas representam cerca de 60% das obstrues do intestino delgado, sendo que mais de 80% destas so decorrentes de cirurgias prvias, 15% de processos inflamatrios (Fig. 8.3A, B e C) e as demais so congnitas ou de causa indeterminada.

Fig. 8.3 Distenso do delgado por processo inflamatrio na fossa ilaca direita (apendicite). Tomografia helicoidal sem contraste. A. O corte efetuado na altura da bacia mostra imagem de apendicolito (seta branca), demonstrada como imagem ovide de densidade clcica. H alas de delgado dilatadas com contedo lquido. B. Corte no nvel da bacia, 3cm acima do corte da figura anterior. Observa-se regio com densidade elevada pela presena de processo inflamatrio periapendicular (pontas de seta brancas). H alas de delgado dilatadas (del). C. Corte efetuado no mesogstrio. Observam-se alas de delgado dilatadas, com mais de 3cm de dimetro (del) preenchendo toda a cavidade abdominal. Nota-se um nvel de lquido (ponta de seta branca). O colo ascendente est colabado (asterisco branco).

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Radiologicamente, a caracterstica mais importante na obstruo por bridas a mudana sbita do calibre da ala vista no exame contrastado (ou tomografia), estando muito dilatada proximalmente obstruo e colabada distalmente a esta. Na ausncia de histria cirrgica, deve-se suspeitar de uma hrnia obstrutiva, e 95% delas so externas (inguinal, femoral, umbilical ou incisional). A presena de ala com gs abaixo dos ramos pbicos sugere hrnia inguinal como causa da obstruo. So causas intrnsecas de obstruo intestinal os tumores e processos inflamatrios envolvendo a prpria parede intestinal, como o adenocarcinoma, o tumor carcinide, o linfoma, a doena de Crohn (Fig. 8.4), a tuberculose, a gastroenterite eosinoflica, a isquemia, a enterite actnica, o hematoma da parede e a invaginao (Fig. 8.5). Esta ltima enquadra-se nessa categoria porque usualmente apresenta uma causa intrnseca, como hipertrofia do tecido linfide intestinal ou plipos, denominados cabea da invaginao. Entre as causas intraluminais destacam-se leo biliar (Fig. 8.6), bezoar, corpo estranho, scaris e

mecnio. Radiograficamente, o leo biliar caracteriza-se por gs na via biliar, obstruo intestinal e pela presena de um clculo radiopaco entremeado com gs intestinal, na ala obstruda. O conjunto desses sinais denominado trade de Rigler e foi descrito na radiografia convencional. medida que o clculo progride no intestino, aderem-se sedimentos do contedo intestinal, fazendo com que o clculo aumente em dimetro. A maioria dos clculos obstrutivos mede mais de 2,5cm de dimetro. A tomografia um excelente mtodo para o diagnstico, permitindo identificar com preciso os sinais radiolgicos antes citados. A ultra-sonografia pode sugerir o diagnstico quando se detecta ar na vescula biliar e distenso de alas de intestino delgado. A diferenciao entre obstruo mecnica e leo adinmico , muitas vezes, necessria, e pode no ser possvel pela radiografia simples. No entanto, alguns sinais radiogrficos podem auxiliar na sua distino. Por exemplo, o grau de dilatao das alas tende a ser maior em pacientes com obstruo mecnica do que nos com leo adinmico. A distenso intestinal geralmente progressiva na obstru-

Fig. 8.4 Apresentao da fase estenosante da doena de Crohn, levando distenso do delgado. Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante exame de trnsito intestinal em paciente com quadro clnico de semi-ocluso. A radiografia mostra o contraste preenchendo o intestino delgado (del) e tambm o ceco (ponta de seta negra) e o colo ascendente (seta negra). Uma ala do leo distal aparece com longa estenose e alteraes no relevo mucoso (setas brancas). H sinais de compresso extrnseca tanto da ala estenosada quanto de alas prximas (pontas de seta brancas) pelo aumento da gordura adjacente ou pela presena de abscessos.

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Fig. 8.5 Subocluso em doente com invaginao. Radiografia do abdome em anteroposterior de trnsito intestinal com o contraste preenchendo todo o colo, delgado e delgado terminal (del), em doente com quadro clnico de ocluses intestinais recidivantes. A etiologia dos surtos de ocluso era invaginao leo-ceco-transverso, sem causa definida aparente. A ala de delgado invaginante (setas brancas) longa e afilada. O segmento do transverso que envolve a poro invaginada claramente demonstrado (pontas de seta negras).

Fig. 8.6 leo biliar. Corte de tomografia helicoidal realizado no nvel do fgado (Fig) e do bao (Bc) aps a administrao do contraste oral. Essa imagem mostra a vescula biliar (seta branca) com gs e contraste (ponta de seta negra) em seu interior. Alas de delgado com sinais discretos de dilatao (seta negra) esto contrastadas.

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o mecnica e os nveis de lquido tendem a ser mais evidentes, bem como um padro de empilhamento de moedas que caracteriza o espessamento das vlvulas coniventes. O espessamento da parede intestinal, caracterizado ao exame radiolgico simples pelo afastamento de alas contguas, tambm um sinal que favorece o diagnstico de obstruo mecnica. importante lembrar que com freqncia nota-se uma distenso difusa das alas do delgado e do colo no leo adinmico. A principal causa de obstruo colnica so os adenocarcinomas primrios do colo, responsveis por cerca de 55% dos casos. O local mais provvel de obstruo tumoral nos colos o sigmide, por ser a poro mais estreita e onde as fezes so mais slidas. Na radiografia simples, nota-se uma dilatao gasosa das alas proximais obstruo e uma pobreza ou ausncia de gs no colo distal ou reto (Fig. 8.7). O enema baritado com simples contraste pode ser realizado e, muitas vezes, suficiente para confirmar a presena e a causa da obstruo (Fig. 8.8). A tomografia e a ressonncia

magntica, por sua vez, so os melhores mtodos para estadiamento da doena, na presena de neoplasia colorretal. A presena de gs no intestino delgado varivel nessa situao, de acordo com a competncia da vlvula ileocecal. Se a vlvula for incompetente, permitir o refluxo de gs para o intestino delgado, podendo produzir sinais radiogrficos semelhantes queles de obstruo do delgado. A perfurao colnica uma possvel complicao da obstruo do intestino grosso, ocorrendo em cerca de 7% dos casos, e mantm relao com o grau de dilatao. Pode ocorrer no local da obstruo ou proximalmente no local mais dilatado (geralmente o ceco), devido a alteraes isqumicas na parede da ala. Alguns autores referem que o dimetro de 9 a 12cm sugere risco iminente de perfurao do ceco. Deve-se, contudo, considerar o fenmeno de magnificao, particularmente em pacientes em posio supina e a correlao clnica. Radiografias seriadas com intervalos de 12 a 24 horas podem ser de maior valor, caso evidenciem dilataes progressivas.

Fig. 8.7 Obstruo baixa por adenocarcinoma de sigmide. Radiografia do abdome em anteroposterior, decbito dorsal. Observa-se dilatao acentuada do ceco/ascendente (seta branca) e do transverso (ponta de seta branca). O reto contm pequena quantidade de gs (ponta de seta negra).

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Fig. 8.8 Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante a realizao de enema baritado com simples contraste, do mesmo doente da Fig. 8.9, mostrando a clssica imagem de ma mordida do carcinoma anular estenosante do sigmide.

Assim como no intestino delgado, a obstruo colnica precisa ser diferenciada da dilatao noobstrutiva (ou pseudo-obstruo). Essa condio conhecida por sndrome de Ogilvie, por quem foi descrita, e est associada a diversas condies clnicas, como inflamao intra-abdominal, queimaduras, gravidez, ps-parto vaginal ou cesariana. Acredita-se que sua fisiopatologia esteja ligada a um desequilbrio na inervao simptica e parassimptica. As radiografias tambm mostram acentuada distenso colnica, geralmente restrita metade direita (ceco, ascendente e metade direita do colo transverso). O megacolo txico caracteriza-se por sintomas infecciosos em um paciente com o colo muito dilatado radiografia. Tradicionalmente, est associado colite ulcerativa, mas pode ocorrer em outras situaes (colite granulomatosa, amebase, colite pseudomembranosa). Radiograficamente, importante enfocar no s o grau de dilatao colnica (principalmente do colo transverso e ascendente), como tambm a presena ou no de pneumoperitnio.

A segunda causa mais comum de obstruo do intestino grosso a toro ou volvo, responsvel por cerca de 12% dos casos. Cerca de 60% a 75% dos vlvulos colnicos envolvem o colo sigmide, 4%, o colo transverso e 2% a 3%, o ceco. A radiografia simples diagnstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmide: a ala dilatada preenchida por gs pode assumir a configurao tpica de um gro de caf gigante ou U invertido, sem haustraes, que se estende at a poro superior do abdome (Fig. 8.9). A persistncia dessa condio pode sugerir a possibilidade de obstruo em ala fechada com comprometimento vascular, caracterizada pela radiografia por espessamento da parede da ala, esvaecimento das plicas circulares e preenchimento do segmento obstrudo por fluido, formando uma densidade arredondada de partes moles em contato com a gordura intra-abdominal. No volvo de colo transverso, a radiografia simples mostra a imagem de gro de caf no hemi-abdome superior (Fig. 8.10A e B). Um enema com brio pode confirmar o diagnstico (Fig. 8.10C). O termo vol-

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vo do ceco refere-se a uma rotao do ceco no seu eixo axial, com uma dobra do colo direito, fazendo com que o ceco localize-se no mesogstrio ou quadrante superior esquerdo. A radiografia simples diagnstica em 75% dos casos de volvo cecal, evidenciando uma ala de ceco dilatada, preenchida por gs, em localizao ectpica. A terceira causa de obstruo do intestino grosso a diverticulite, responsvel por cerca de 10% dos casos. O melhor exame nesses casos a tomografia computadorizada, pois, alm de confirmar o diagnstico, fornece informaes a respeito das possveis complicaes, como obstruo e colees pericolnicas.

RADIOGRAFIA CONTRASTADA ABDOME

DO

O trnsito intestinal com brio ou iodo e o enema opaco so exames contrastados que podem ser utilizados na investigao diagnstica do AAO.

Quando planejamos utilizar estudos contrastados com brio, devemos estar atentos para o provvel nvel de obstruo (atravs de radiografias simples do abdome) e iniciar a investigao por um enema opaco, caso a obstruo seja baixa, ou trnsito intestinal, no caso de obstrues altas. O estudo com brio seguro nessas situaes. No entanto, o cirurgio pode no querer alas dilatadas preenchidas com brio se tiver que realizar uma laparotomia logo em seguida ao exame radiolgico. O trnsito intestinal est contra-indicado no AAO quando existe suspeita de perfurao intestinal, estrangulamento e sofrimento de ala, obstruo mecnica de longa evoluo ou leo adinmico. Nessas situaes, e de uma maneira geral, os exames contrastados podem e devem ser substitudos por estudos tomogrficos (TC), quando disponveis. Apesar de os custos dos exames contrastados serem inferiores aos da TC, esse mtodo apresenta maior eficcia e rapidez no diagnstico do AAO e na definio da sua causa, tendo sido utilizado como principal alternativa complementar a radiografia simples do abdome nesse grupo de pacientes.

Fig. 8.9 Volvo do sigmide. Radiografia do abdome em anteroposterior, decbito dorsal, em doente com quadro clnico de ocluses intestinais recidivantes. Observa-se dilatao do colo sigmide (seta branca) com aspecto de gro de caf. A ponta de seta branca aponta as paredes da ala de flexo. Proximalmente ao volvo, o colo apresenta-se distendido (seta negra).

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Fig. 8.10 Volvo do colo transverso. A. Radiografia do abdome em anteroposterior, decbito dorsal. Observa-se a clssica imagem do gro de caf no epigstrio, que significa ala do intestino grosso torcida sobre si mesma. A ala torcida est distendida (setas brancas), se mostradas as paredes da ala de flexo (ponta de seta branca). B. Radiografia do abdome em perfil, ortosttica. Observase acentuada elevao das cpulas diafragmticas (setas negras). A ala de transverso torcida est muito distendida (seta branca). C. Enema baritado no volvo do colo transverso. O contraste preenche o reto (R) e o colo transverso (CTr), com aspecto normal. O ponto de toro est assinalado pela seta branca. Uma pequena quantidade de contraste ultrapassa a toro (ponta de seta branca).

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No trnsito intestinal, possvel identificar alas intestinais dilatadas, com diluio e lentido da progresso do meio de contraste, mudana abrupta de calibre e espessamento do relevo mucoso. Radiografias seriadas so realizadas no sentido de se alcanar o ponto de obstruo que pode ser alcanado somente aps algumas horas de exame. A identificao desse ponto crucial para definir no somente o nvel da obstruo mas tambm a sua causa, a partir da anlise dos contornos da ala intestinal ocluda. Nos casos de brida ou aderncia, como causa da obstruo os contornos da extremidade da ala so regulares, afilando-se progressivamente. Na obstruo de causa neoplsica, nota-se irregularidade e assimetria dos contornos, com efeito de massa. Na suspeita de obstruo colnica, o enema opaco permite no somente identificar rapidamente e com preciso o ponto de obstruo como tambm diferenciar as trs principais causas de ocluso baixa. Em pacientes portadores de cncer colorretal, possvel identificar leso estenosante, de incio abrupto e eventualmente com o tpico aspecto em mordida de ma. A diverticulite aguda, por sua vez, caracteriza-se por segmento espstico, com espessamento regular de mucosa e presena de divertculos. Finalmente, o vlvulo de sigmide facilmente diagnosticado pela rotao da ala sobre o seu eixo. O trnsito intestinal com duplo contraste (ou enterclise) tem sido muito pouco utilizado em nosso meio. Mesmo em pases onde esse mtodo diagnstico mais difundido, tem sido substitudo pela TC na avaliao de pacientes com suspeita de AAO. A enterclise apresenta as mesmas contra-indicaes do trnsito intestinal convencional, com o agravante de ser mais incmoda para o paciente, pela necessidade de intubao gastrointestinal e por requerer material especfico e pessoal treinado, nem sempre disponveis.

intestino grosso, atravs da identificao das vlvulas coniventes. Uma das principais vantagens da ultra-sonografia a demonstrao da presena ou no de peristalse em alas preenchidas por lquido e avaliao da espessura da sua parede. A combinao de peristalse, distenso com contedo lquido e espessamento da parede sugere o diagnstico de infarto da parede intestinal.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A TC tem sido cada vez mais utilizada na avaliao de pacientes com suspeita de abdome agudo e particularmente de AAO. As principais razes pelo crescente interesse desse mtodo no AAO so: a) na TC, no h necessidade de administrao de meio de contraste intraluminal, pois o fluido retido serve com agente de contraste (observar Fig. 8.3A, B e C), os pacientes obstrudos tm muita dificuldade em ingerir quantidade suficiente de contraste e freqentemente vomitam; b) a qualidade diagnstica do exame independe da propulso do contedo pela peristalse do intestino delgado, muitas vezes diminuda ou ausente, fato esse que reduz consideravelmente o tempo de exame, quando comparado ao trnsito intestinal; c) no administrado brio, portanto o exame pode ser realizado com segurana mesmo na suspeita de perfurao e imediatamente antes de intervenes cirrgicas; d) a TC permite uma avaliao panormica de toda a cavidade abdominal e diagnsticos alternativos e; e) a TC o melhor mtodo para o diagnstico de estrangulamento de ala intestinal, fornecendo informaes a respeito da perfuso da parede da ala e de sua vitalidade, atravs do uso endovenoso de contraste. Os principais sinais tomogrficos de obstruo intestinal so a distenso de alas de delgado (acima de 2,5 a 3cm de dimetro), presena de nveis lquido e desproporo do calibre da ala, se identificados segmentos de fino calibre. Dessa forma, possvel estabelecer o nvel da obstruo e sua causa. A eficcia da TC no diagnstico de AAO de grau variado oscila entre 75 e 95%, com melhores resultados nas ocluses completas. A TC tambm til na diferenciao de ocluso mecnica e leo adinmico. Nesse ltimo caso, possvel identificar dilatao global de alas intestinais, sem desproporo de calibre ou pontos de obstruo. As hrnias internas (paraduodenal e mesentrica) so causas incomuns de obstruo intestinal e

ULTRA-SONOGRAFIA
A ultra-sonografia tem sido utilizada na avaliao de pacientes com AAO, geralmente combinada ao exame radiolgico simples, com o intuito de distinguir um leo paraltico de um quadro obstrutivo. Nesses pacientes, a US permite identificar alas intestinais distendidas, com nveis de lquido e aumento do peristaltismo. A US tambm til para distinguir alas dilatadas de intestino delgado de

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so raramente suspeitadas pela radiografia simples. Elas geralmente ocorrem em pacientes com m rotao do intestino delgado e colo em situao usual. Os sinais tomogrficos so os de m rotao do intestino delgado (caracterizada pela ausncia da poro horizontal do duodeno e posicionamento anormal da veia mesentrica superior, em situao ventral e esquerda da artria mesentrica superior), agrupamento de alas de delgado no mesogstrio, uma espiral de vasos jejunais ao redor e direita da artria e veia mesentrica superior, na direo do jejuno encapsulado na regio paraduodenal direita. A tomografia tambm pode mostrar o encapsulamento do jejuno atrs do pncreas ou entre o pncreas e o estmago. As hrnias externas, como as inguinais ou incisionais, so diagnosticadas atravs da TC, pela identificao de alas intestinais encarceradas no canal inguinal ou parede abdominal, com distenso de al-

as intestinais a montante. Acompanhando o seu trajeto, possvel diferenciar alas de delgado e colo. De maneira semelhante, a obstruo intestinal de origem tumoral caracterizada pela identificao de massa geralmente com densidade de partes moles, envolvendo um determinado segmento intestinal e levando dilatao de alas proximais. Na ausncia de sinais de processo expansivo infiltrando alas intestinais ou evidncias de hrnias na TC, deve-se considerar por excluso bridas ou aderncias como causas da obstruo intestinal. Finalmente, a TC com contraste endovenoso permite diagnosticar isquemia e sofrimento de ala atravs de sinais tomogrficos como a hipoperfuso ou realce persistente da parede intestinal, pneumatose intestinal, espessamento segmentar parietal e gs no sistema porta (sinal do aeroportograma, tambm identificado radiografia simples). Nesse sentido, a TC o mtodo diagnstico mais eficaz.

Gaspar de Jesus Lopes Filho Jos Roberto Ferraro

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
As dificuldades do diagnstico diferencial entre outros processos abdominais agudos e a obstruo intestinal s ocorrem quando o paciente visto tardiamente, j instalada uma complicao. Nessa fase, a dor contnua, como na lcera pptica perfurada, na apendicite aguda ou na pancreatite aguda, no se ouve peristaltismo e h defesa muscular e sinais de peritonite, como nessas entidades. Uma anamnese bem feita a chave do diagnstico diferencial. oportuno lembrar a pseudo-obstruo do intestino, que se caracteriza por ser uma doena que apresenta manifestaes de obstruo intestinal sem leso orgnica. Todo o trato gastrointestinal pode ser comprometido, porm muito freqente que haja predomnio em segmentos de intestino delgado. Uma forma aguda de pseudo-obstruo muito conhecida compromete o colo, sendo denominada sndrome de Ogilvie. Na pseudo-obstruo do intestino delgado, os sintomas podem ser intermitentes, durando anos. Os sintomas mais comuns

so vmitos, dor abdominal e distenso abdominal. A pseudo-obstruo pode ser causada por miopatia visceral hereditria. Outras condies, no raro associadas obstruo intestinal, porm sem uma ao causal definida, so o diabete melito, o hipotireoidismo, o feocromocitoma, o hipoparatireoidismo, a dermatomiosite, o lpus eritematoso, a distrofia miotnica, a doena de Parkinson, a esclerose mltipla e a amiloidose.

TRATAMENTO

CLNICO
Na fase inicial do tratamento da obstruo intestinal, de maneira geral, a abordagem clnica se aplica a todos os doentes. Uma vez firmado o diagnstico, deve ser tomada a deciso de operar imediatamente ou continuar sob tratamento clnico. Em alguns doentes, portadores de obstruo mecnica parcial, o tratamento clnico apresenta alto ndice de sucesso e no possui morbidade sig-

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CLNICA

nificativa. Exemplos dessas situaes so os doentes portadores de aderncias, doentes em perodo ps-operatrio imediato, doentes portadores de doena intestinal inflamatria, enterite por irradiao ou diverticulite, doentes com neoplasias avanadas com carcinomatose peritoneal e crianas com bolo da scaris, entre outros. O tratamento clnico inicia-se com a descompresso gstrica, pela passagem de sonda nasogstrica, hidratao parenteral, correo de distrbios eletrolticos, eventualmente presentes, e analgesia. A nutrio parenteral pode ser iniciada, caso se acredite que o doente no possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. Admite-se que, quando indicado adequadamente, o tratamento clnico pode obter sucesso em cerca de 90% dos casos de obstruo parcial. Quando o doente tem antecedentes de cirurgias abdominais prvias e suspeita-se de obstruo por aderncias, o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode auxiliar na conduta, pois se admite que a possibilidade de sucesso com o tratamento clnico menor nas obstrues conseqentes a alguns tipos de procedimentos, como as cirurgias da aorta abdominal, cirurgias de anexos plvicos, de apendicite e para tratamento de obstruo por neoplasias. Nesses doentes, deve-se considerar a possibilidade de tratamento cirrgico precoce. A ausncia de melhora clnica nas primeiras 12 horas sugestiva de insucesso do tratamento clnico e, depois de 48 horas de tratamento clnico sem resoluo do quadro, as chances de resoluo sem cirurgia diminuem e o ndice de complicaes aumenta consideravelmente. Assim, em princpio, no havendo melhora, ou havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento clnico, deve-se considerar a convenincia de indicar o tratamento cirrgico. geralmente difcil estabelecer o diagnstico diferencial entre leo paraltico e obstruo intestinal no ps-operatrio precoce de cirurgias abdominais, pois os sintomas em ambos os casos so muito semelhantes. A radiografia simples do abdome pode contribuir para o diagnstico, mas raramente os sinais radiolgicos so conclusivos. O estudo do trnsito intestinal com contraste baritado til para a diferenciao entre a obstruo mecnica e o leo, mas apresenta falhas em at 30% dos casos. A eficcia da ultra-sonografia do abdome nesses casos ainda no est determinada. A grande maioria (at 90%) das obstrues mecnicas no ps-operatrio precoce causada por aderncias, e as principais indicaes para a cirurgia nesses doentes so a

piora do estado clnico e dos sintomas de obstruo e a no-resoluo do quadro aps duas semanas de tratamento clnico.

CIRRGICO
Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal, todos os doentes com diagnstico de obstruo intestinal mecnica completa devem ser operados em condio de urgncia. Outra indicao para a cirurgia de urgncia o insucesso do tratamento clnico por 24 a 48 horas. O doente deve ser sempre avaliado e, quando necessrio, reanimado adequadamente para suportar a cirurgia. Deve-se ter em vista, entretanto, que a demora em realizar o tratamento cirrgico est relacionada a aumento importante da morbidade, da mortalidade e do custo de tratamento. O tratamento cirrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. Aps a reviso da cavidade, com a finalidade de diminuir a distenso abdominal, os lquidos acumulados na luz das alas devem ser ordenhados para o estmago e aspirados atravs da sonda nasogstrica. Essa manobra tem o intuito de facilitar a abordagem da causa da obstruo e de evitar as leses acidentais das alas que se apresentam, muitas vezes, bastante dilatadas. Dependendo da leso, podem ser realizadas enterotomias e colostomias proximais obstruo. Derivaes internas, tais como gastroenterostomias e ileotransversostomias ou resseces intestinais, tambm podem ser efetuadas para a remoo da causa da obstruo. Outras manobras cirrgicas podem ser efetuadas, tais como lise de aderncias, correes de hrnias complicadas ou de intussuscepes intestinais. s vezes, durante o ato operatrio, ocorrem dvidas sobre a viabilidade de uma ala. Existem algumas maneiras de avaliar essa viabilidade, tais como o uso de fluorescena, da transiluminao, do azul de metileno ou do Doppler intra-operatrio. Na prtica, nem sempre se dispe desses recursos e, nessas situaes, pode-se tentar melhorar a viabilidade de uma ala por meio da injeo de novocana ou de papaverina na raiz do mesentrio. Se persistir a dvida, prefervel optar pela resseco intestinal. Nas obstrues intestinais por bridas, caso se faa a inciso cirrgica na parede abdominal sobre a cicatriz da inciso antiga, aconselha-se o acesso

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cavidade peritoneal, em local fora da cicatriz de laparotomia prvia, bem como a liberao cautelosa das alas intestinais e a anlise crtica da indicao da resseco de segmentos longos de intestino, diante do risco de possveis resseces em futuras recidivas da obstruo intestinal. reconhecida a tendncia apresentada por alguns doentes formao repetida de aderncias, sempre que submetidos laparotomia. No passado, alguns autores descreveram tcnicas que tinham como objetivo evitar a formao de novas aderncias. Dentre essas tcnicas podem ser citadas a de Noble e a de Child-Philips. A tcnica de Noble consiste na fixao das alas umas s outras, por sutura seromuscular que as mantm em posio paralela entre si. A tcnica de Child-Philips consiste tambm em manter as alas paralelas entre si, porm por meio de pontos em U transfixantes do mesentrio das alas. Outra opo descrita a colocao de tubo longo intraluminar, fixado com um balo insuflado no ceco, e exteriorizado, como se faz na jejunostomia, no delgado proximal e na pele. Essas tcnicas possuem valor histrico, mas no apresentaram bons resultados e, por esse motivo, no tm sido muito utilizadas. Em relao s hrnias complicadas, em princpio, recomenda-se usar a via de acesso usual para a herniorrafia correspondente, mesmo para os casos em que seja necessria a resseco de ala, recorrendo-se laparotomia caso a inciso inicial se mostre inadequada. Quando se realiza j de incio a laparotomia, prefervel fazer a herniorrafia por inguinotomia (nas hrnias inguinais), evitando-se o simples fechamento do saco hernirio pela inciso de laparotomia. Nos casos de bolos de scaris, a indicao de laparotomia pressupe o insucesso do tratamento clnico e/ou presena de risco de sofrimento de ala. Se a ala vivel, deve-se tentar malaxar os vermes para o ceco, dispensando-se a enterotomia. Se a malaxao impossvel ou se h sofrimento de ala, deve-se malaxar os vermes para o interior desta e ressec-la. A simples enterotomia e remoo dos vermes podem ser feitas em infestaes limitadas sem sofrimento de ala. A reconstituio do trnsito feita por sutura ou anastomose primria. Deve-se associar sempre o tratamento a um vermfugo. Em relao intussuscepo intestinal, durante a realizao do enema baritado, o radiologista experiente poder obter, sob viso direta, a reduo de pequenas invaginaes ileoclicas. Uma ala

necrosada poder no dar sintomas tpicos, por estar contida no interior de uma ala ntegra. Na cirurgia, deve-se optar pela resseco imediata se no houver evidncias de necrose; caso contrrio, tenta-se apenas a desinvaginao, tracionando-se delicadamente a ala invaginada e, simultaneamente, comprimindo a cabea de invaginao; havendo insucesso, deve-se proceder resseco. Havendo suspeita do diagnstico de leo biliar, deve-se fazer a investigao apropriada da via biliar pr-operatoriamente e prever a utilizao de exame radiolgico da via biliar durante a cirurgia. Na cirurgia, uma vez localizado, o clculo removido por enterotomia, feita preferencialmente em ala menos comprometida pelo edema e/ou dilatao. Geralmente, o clculo oriundo da vescula, sendo freqente a presena de uma fstula colecistoentrica. Nesses casos, existe uma controvrsia a respeito da realizao do tratamento da doena biliar nesse mesmo ato operatrio. A maioria dos autores recomenda a realizao do tratamento simultneo da doena biliar quando, aps o tratamento da obstruo intestinal, o paciente apresenta boas condies clnicas e a equipe cirrgico-anestsica considera que no haver acrscimo de risco operatrio.

ELEMENTOS DE PROGNSTICOS
Com os recursos atuais de tratamento, a mortalidade dos doentes portadores de obstruo intestinal menor do que 10%. As seqelas mais importantes que merecem considerao so a ocorrncia de obstrues intestinais repetidas no mesmo doente e a sndrome do intestino curto. A sndrome do intestino curto pode ser uma seqela muito grave do tratamento da obstruo intestinal. O intestino pode ficar curto, devido a resseces intestinais repetidas em vrias cirurgias realizadas para o tratamento da obstruo de repetio ou pode ser resultado de uma resseco nica, porm extensa. Seja qual for a causa, o doente apresenta grande dificuldade de absoro intestinal, podendo desenvolver desnutrio importante acompanhada de diarria crnica ou de evacuaes freqentes. A obstruo de repetio que exige reoperaes freqentes, em geral, ocorre por aderncias. Nesses doentes, talvez a insistncia no tratamento clnico diminusse a necessidade de reoperaes, que costumam ser progressivamente mais

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difceis e podem provocar leses intestinais durante a disseco. Estas leses podem exigir resseces ou suturas, aumentando as taxas de morbidade e de mortalidade. O ponto crucial do tratamento da obstruo intestinal a realizao do diagnstico preciso e precoce, atravs da utilizao de recursos simples, como a anamnese, o exame fsico e a radiografia simples de abdome, deixando-se os recursos mais sofisticados, tais como a tomografia computadorizada e o trnsito intestinal, apenas para os casos mais complexos e em que persiste a dvida quanto presena ou no da obstruo. Uma vez feito o diagnstico de obstruo, deve-se tentar classificar adequadamente o tipo de obstruo, para que o melhor tratamento possa ser indicado prontamente. Nos casos em que existe indicao de cirurgia por insucesso do tratamento clnico, a operao deve ser realizada to logo quanto possvel. Para a realizao da interveno cirrgica, o doente deve ser adequadamente preparado com hidratao e reposio das perdas eletrolticas, a fim de que ele suporte a anestesia e a operao. A profilaxia antimicrobiana est sempre indicada e dever ser continuada ou no na dependncia dos achados no perodo intra-operatrio. Todo segmento de intestino invivel deve ser ressecado e, de preferncia, deve-se tentar restabelecer de imediato o trnsito intestinal. No sendo possvel o restabelecimento do trnsito, pode-se lanar mo da exteriorizao do intestino. Finalmente, importante que se entenda que os quadros abdominais, muitas vezes, no se apresentam de forma caracterstica, o que faz com que o diagnstico seja mais difcil de ser feito e, portanto, freqentemente, o tratamento deve ser retardado. Algumas mensagens finais, verdadeiros aforismos dos quadros abdominais agudos, merecem ser lembradas: 1. Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu. 2. No devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda no esteja esclarecida, sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso do diagnstico, e, com isso, aumentando a morbidade e mortalidade do paciente. 3. No atendimento dor abdominal a esclarecer, devemos fazer uso de duas armas fundamen-

tais, mais importantes que qualquer exame subsidirio, que so: A observao clnica e O bom senso.

BIBLIOGRAFIA (CLNICA)
1. Birolini D. In: Speranzini M, Oliveira MR. Manual do residente de cirurgia, 3a edio. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, pp. 201-208, 1988. 2. Brolin R. The role of gastrointestinal tube decompression in the treatment of mechanical intestinal obstruction. Am Surg 49:131, 1983. 3. Cajma Jr A. Abdome agudo. Rev Bras Clin Terap 14(5): 163-6, 1985. 4. Carrilho FJ, Zeitune JMR. Laparoscopia em urgncias. GED 2(1):9-14, 1983. 5. Cope Z. The early diagnosis of the acute abdomen. Oxford University Press, New York, 1963. 6. Fromm D. Ileus and obstruction. Surgery: Scientific Principles and Practice. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT et al. (eds). JB Lippincott Co, Philadelphia, p. 731, 1993. 7. Guslandi M. A dor abdominal. Rev Bras Clin Terap 17(4):104-10, 1988. 8. Juan Y, Martin M. La apendicitis aguda em los viejos. Cientfico-mdica, Barcelona, 1963. 9. Macedo ALV, Sorbello AA. Abdmen Agudo. In: Felippe Jr J editor. Pronto-socorro. Fisiopatologia, diagnstico, tratamento, 2a ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 608-24, 1990. 10. Pasman RE. Abdmen Agudo. Vallardi, Buenos Aires, 1959.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
1. Davis M. O abdome. In: Juhl JH, Grummy AB, Kuhlman JE. Interpretao Radiolgica, 7a edio. Guanabara Koogan SA, Rio de Janeiro 415-432, 2000. . O Estmago e o Duodeno. In: Juhl JH, Grummy 2. AB, Kuhlman JE. Interpretao Radiolgica, 7a edio. Guanabara Koogan SA, Rio de Janeiro 487-510, 2000. 3. . O Intestino Delgado. In: Juhl JH, Grummy AB, Kuhlman JE. Interpretao Radiolgica, 7a edio. Guanabara Koogan SA, Rio de Janeiro 511-525, 2000. 4. . O colo. In: Juhl JH, Grummy AB, Kuhlman JE. Interpretao Radiolgica, 7a edio. Guanabara Koogan SA, Rio de Janeiro 526-540, 2000. 5. Herlinger H, Rubisen SE. Obstruction. In: Gore RM, Levine MS, Laufer I. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 1st edition. WB Sauders Company, Philadelphia 931-966, 1994. 6. Margulis AR, Burhenne HJ. Alimentary Tract Radiology. 4th edition. St. Louis: Mosby; 1989. 7. Messmer JM. Gas and Soft Tissue Abnormalities. In: Gore RM, Levine MS, Laufer I. Textbook of Gastrointestinal Radiology, 1st edition. WB Sauders Company, Philadelphia 169-190, 1994.

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Captulo

ABDOME AGUDO HEMORRGICO

Edivaldo M. Utiyama Dario Birolini

INTRODUO
A hemorragia intra-abdominal espontnea rara. De acordo com alguns autores, estaria presente em 2% dos pacientes adultos que procuram o departamento de emergncia com dor abdominal. Apesar de incomum, entretanto, pode ser fatal. H relatos que assinalam taxas de mortalidade de 40% nos pacientes no-operados e de 100% nos operados sem identificao do foco hemorrgico. O conhecimento prvio dos fatores de risco e das possveis etiologias, somado a um elevado grau de suspeita clnica, facilita a assistncia mdico-hospitalar desses pacientes e melhora seu prognstico. As causas da hemorragia intra-abdominal so numerosas e incluem doenas as mais variadas, como o traumatismo abdominal, a ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artria visceral, as neoplasias malignas de vsceras slidas, os processos inflamatrios erosivos (pancreatite e pseudocisto, por exemplo) e, nas mulheres, alm dessas mencionadas, as afeces ginecolgicas e obsttricas. Ao rever a literatura mdica pertinente, observamos que raramente h referncia ao assunto sob a denominao de abdome agudo hemorrgico. Freqentemente, as hemorragias intra-abdominais

so relatadas em artigos referentes a doenas especficas, como, por exemplo, ao aneurisma roto da aorta abdominal ou prenhez ectpica rota. H vrias publicaes abordando o tema com a denominao de hemorragia intra-abdominal ou hemoperitnio espontneo, excluindo, dessa forma, o sangramento intra-abdominal decorrente de traumatismos abdominais. Apoplexia abdominal tambm uma denominao usada para descrever essa condio. Apoplexia uma palavra de origem grega e refere-se paralisia que ocorre aps a ruptura ou a obstruo de um vaso no crebro. A natureza espontnea e catastrfica dessa doena induziu alguns autores a aplicar o termo na hemorragia intra-abdominal espontnea, em analogia apoplexia cerebral. Barber, em 1909, descreveu o primeiro caso de hemoperitnio espontneo associado a trabalho de parto. Cushman & Kilgore, em 1941, e Browne & Glasham, em 1965, publicaram dois artigos de reviso relatando respectivamente 21 e 50 pacientes com hemoperitnio espontneo. Camerci e col., em 1998, revendo os casos publicados, no perodo entre 1909 e 1998, relacionaram 110 pacientes relatados na literatura mundial. Ksontini e col., em 2001, realizaram reviso dos artigos publicados entre 1990 e 2001, referentes ao hemoperitnio espontneo, excluindo os trabalhos

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CLNICA

que mencionavam como fontes de sangramento as leses traumticas e as afeces da aorta abdominal. Nos 272 artigos coletados, em 71% a origem da hemorragia foi assim distribuda: fgado 26%, vasos abdominais, exceto aorta, 24% e ginecolgicas 21%. Vinte e oito por cento incluam doenas do tubo digestivo, rim, msculo ileopsoas e pncreas. Em 1%, o local do sangramento intra-abdominal no foi determinado. Neste captulo, o termo abdome agudo hemorrgico espontneo (AAHE) ser utilizado para designar o quadro decorrente de sangramento intra-abdominal espontneo, independentemente de sua etiologia, excluindo, entretanto, os sangramentos provocados por traumatismos abdominais, os que ocorrem no ps-operatrio e os devidos a procedimentos abdominais diagnsticos. Procuramos analisar as afeces mais freqentes capazes de provocar AAHE, dando nfase ao diagnstico e s orientaes gerais a serem adotadas no cuidado ao paciente.

QUADRO CLNICO
O AAHE pode ser causado por vrias doenas e, por esse motivo, nem sempre os dados clnicos nos permitem definir, com segurana, sua origem. O sangramento intra-abdominal pode ocorrer em qualquer idade, ainda que suceda, com maior freqncia, na quinta e sexta dcadas de vida. A incidncia maior nos homens, na proporo de 2:1. A etiologia difere de acordo com o sexo e a idade. Enquanto no idoso a ruptura de tumores, de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal so as causas mais freqentes, no jovem so comuns as rupturas de aneurismas das artrias viscerais e, nas mulheres, sangramentos de origem ginecolgica e obsttrica. Por esse motivo, as informaes a respeito do ciclo menstrual auxiliam na formulao da hiptese diagnstica. A dor abdominal, principal sintoma cuja presena, intensidade e localizao dependem da causa da hemorragia, manifesta-se isolada ou concomitante a evidncias de hipovolemia e choque. As caractersticas da dor abdominal no AAHE foram descritas de forma pormenorizada por Cushman & Kilgore, em 1941. Nessa poca, os mtodos diagnsticos laboratoriais e de imagem eram escassos, o que obrigava o mdico a obter histria e realizar

exame fsico com tcnica aprimorada. Os autores revisaram 21 pacientes com hemorragia intra-abdominal. Verificaram que, no incio, a dor abdominal podia ser leve, provocando apenas desconforto. Correlacionaram esse achado presena de hemorragia confinada ao foco de sangramento ou ao incio da expanso do hematoma, com distenso do peritnio visceral ou parietal, provocando o quadro doloroso. Nesses casos, a dor costumava instalar-se subitamente e permanecia inalterada ou aumentava gradativamente de intensidade. medida que se tornava mais forte surgiam nuseas ou vmitos. Se a hemorragia cessasse, a dor podia at desaparecer, retornando quando houvesse aumento do hematoma por novo sangramento. Tal evoluo foi observada em 38% dos pacientes com AAHE. J nas pacientes com sangramento contnuo e aumento do hematoma at a ruptura do peritnio, a dor era sbita, intensa, tornando-se difusa com o passar do tempo, sendo acompanhada de taquicardia e hipotenso arterial. O intervalo entre a dor inicial e a ruptura do hematoma foi muito varivel, desde minutos at dias dependendo da velocidade e da quantidade do sangramento. O quadro hemodinmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. Em sua forma mais exuberante, traduz-se pelo choque hemorrgico, definido pela perfuso tecidual deficiente. Entretanto, os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sangnea e as condies fsicas do paciente. No adulto, a perda de at 750 mililitros (ml) de sangue, considerado choque classe I, no altera a presso e nem a freqncia cardaca, ainda que, ocasionalmente, provoque hipotenso postural. No choque classe II, com perda de sangue entre 750ml e 1.500ml, o doente apresenta taquicardia acima de 100 batimentos por minuto, mas a presso arterial mantm-se normal. Sangramento entre 1.500ml e 2.000ml provoca hipotenso arterial e aumento da freqncia cardaca, caractersticas do choque classe III, e caracteriza instabilidade hemodinmica. No choque classe IV, o volume de sangramento acima de 2.000ml e a situao de extrema gravidade. A presena de instabilidade hemodinmica pode implicar risco de vida e necessrio o controle cirrgico imediato da hemorragia para prevenir maiores perdas sangneas (American College of Surgeons, 1997). Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia intra-abdominal so incaractersticos e podem pas-

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sar despercebidos quando o sangramento lento ou resulta na perda de menos de 15% da volemia. Quando presentes, no incio, so causados, em grande parte, pela liberao de catecolaminas e refletem a atuao dos mecanismos fisiolgicos de compensao. Ocorre a contrao dos vasos cutneos e das extremidades. A pele torna-se plida, fria e mida e h retardo do enchimento capilar. O pulso torna-se mais fino, a freqncia respiratria aumenta e a inspirao se aprofunda. Quando o sangramento persiste, as manifestaes clnicas ficam progressivamente mais evidentes. Hipotenso arterial, intensa taquicardia, reduo da amplitude do pulso perifrico, palidez, taquipnia, reduo do dbito urinrio e agitao so achados caractersticos dessa condio. Na hemorragia intra-abdominal, sbita, macia e contnua, o paciente apresenta-se letrgico ou comatoso, com pele plida e lvida, de aspecto creo. O pulso rpido, fino, s vezes s perceptvel ao nvel das artrias femorais ou cartidas. A respirao se apresenta superficial, irregular, s vezes mesmo entrecortada, indicando grave deteriorao do estado neurolgico. A presso arterial inaudvel. Nessa situao, as medidas de reanimao tm prioridade com relao aos procedimentos diagnsticos e a interveno cirrgica de urgncia se faz necessria para interromper imediatamente o sangramento. No exame fsico do abdome, deve-se buscar sinais de irritao peritoneal, assim como a presena de visceromegalias, de massas palpveis pulsteis ou no, de sopros tanto na face anterior do abdome como no dorso. Equimoses na cicatriz umbilical, sinal de Cullen, descrito na gravidez ectpica ou na regio dos flancos, sinal de Gray-Turney, descrito na pancreatite aguda, sugerem hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal, respectivamente. A obteno pormenorizada da histria e do exame fsico permite suspeitar da presena do AAHE e de sua possvel etiologia, orientando os procedimentos de reanimao e as etapas diagnsticas e teraputicas ulteriores.

a arteriosclerose e a hipertenso arterial so as mais freqentes. Entretanto, a participao da arteriosclerose, como fator predisponente dilatao arterial ou ao sangramento, muito questionada. Sanderson e col., em 1988, por exemplo, apresentam argumentos que invalidam a participao da arteriosclerose como fator predisponente. Demonstram a inexistncia de arteriosclerose, ao exame anatomopatolgico, em casos de sangramento oriundo de artrias viscerais. Lembram ainda que, se a arteriosclerose fosse um fator de risco de sangramento, a incidncia de AAHE, acima dos 60 anos, seria maior. Atualmente, os mecanismos mais aceitos para explicar a dilatao e a ruptura arterial so as alteraes estruturais do tecido conjuntivo e/ou os distrbios do metabolismo da matriz extracelular. As sndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos, por exemplo, hereditrias do tecido conjuntivo, predispem formao de aneurismas e so associadas, em alguns relatos, ao AAHE, corroborando o atual conceito da etiopatogenia das dilataes arteriais. O lpus eritematoso disseminado e a poliarterite nodosa, doenas do colgeno, predispem formao de aneurismas arteriais viscerais. As complicaes mais comuns so a disseco e a trombose arterial, mas a ruptura com hemorragia intra-abdominal tambm relatada nessas doenas do colgeno. Hashimoto e col., em 1986, sugerem que a formao do aneurisma na doena lpica se deveria primariamente necrose fibrinide com destruio da camada muscular e das fibras elsticas, processo que predomina sobre a hipertrofia endotelial. Processo semelhante ocorreria na poliarterite nodosa. Supe-se que a hipertenso arterial possa ser um fator predisponente ao sangramento por causar degenerao e fibrose da parede dos vasos viscerais, provocando dilataes e, at, sua ruptura.

COAGULOPATIAS
Pacientes portadores de doenas com dficits de coagulao, mais freqentemente mulheres em idade frtil, so suscetveis ao sangramento intraabdominal espontneo. Relatos de casos so encontrados na literatura mencionando hemorragia intra-abdominal associada a doenas mieloproliferativas, doena de Von Willebrand, afibrino-

FATORES DE RISCO

ARTERIOSCLEOSE ARTERIAL

HIPERTENSO

A presena de doenas associadas fato comum nos doentes com AAHE. Acima de 50 anos,

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genemia congnita, insuficincia heptica e trombocitopenia. Nas doenas mieloproliferativas com trombocitose, as complicaes hemorrgicas so comuns, mas imprevisveis. Embora vrios defeitos qualitativos das plaquetas sejam descritos nessas doenas, tais como alteraes morfolgicas e de membrana, agregao anormal, atividade de coagulao reduzida, ligao defeituosa da trombina e defeitos no metabolismo do cido araquidnico, no parece haver relao consistente entre essas anormalidades e as manifestaes hemorrgicas nos pacientes com doenas mieloproliferativas. A afibrinogenemia congnita uma doena gentica autossmica recessiva, diagnosticada quando os nveis de fibrinognio no so detectveis ou inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl). Hemorragias espontneas surgem com dosagem de fibrinognio menor de 50mg/dl. Mulheres na idade reprodutiva, com coagulopatias, esto expostas mensalmente ao risco de hemoperitnio espontneo. Nesse grupo, a maneira de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada pela ruptura do corpo lteo impedindo a ovulao atravs da administrao de anticoncepcional oral. Uma vez instalada a hemorragia, necessria a reposio do fator de coagulao especfico, de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado.

ANTICOAGULANTES
O uso de medicamentos que alteram a coagulao usual. Entre eles incluem-se os antiinflamatrios no-hormonais, os anticoagulantes orais e a heparina de baixo peso molecular ou no. Os anticoagulantes so usados no tratamento e na preveno de doenas cardiovasculares e a complicao mais freqente de seu uso o sangramento. Na literatura mdica, h vrios relatos de casos de hemorragia intra-abdominal relacionados ao uso de heparina, de enoxaparina, de anticoagulantes orais, de acetaminofen, de ibuprofen e de paracetamol. Um episdio de dor abdominal aguda, em pacientes recebendo anticoagulante oral, pode representar um dilema diagnstico e teraputico. Felizmente, as complicaes graves so pouco freqentes, considerando a ampla utilizao dos anticoagulantes. Quando ocorre, a intensidade do sangramento abdominal nesses pacientes muito varivel, desde perdas de volumes pequenos, sem repercusses sistmicas, at situaes catastrficas. O san-

gramento pode manifestar-se sob a forma de hematoma do msculo reto do abdome, de hemorragia retroperitoneal e intraperitoneal, de pancreatite hemorrgica e de hematomas de parede intestinal. Mulheres em idade frtil e que tomam anticoagulantes orais constituem um grupo de maior risco. A ovulao pode causar srias complicaes hemorrgicas que podem exigir a ooforectomia e a esterilizao e, at, resultar em morte. Recomendase que essas pacientes utilizem anticoncepcionais para evitar a ovulao. Coon & Willis, em 1974, relataram incidncia de 6,8% de complicaes hemorrgicas em 3.862 pacientes em uso de anticoagulante oral. A hemorragia digestiva foi oito vezes mais comum do que o hematoma de retroperitnio, enquanto a hemorragia intraperitoneal foi de baixa incidncia. Em 2% houve a necessidade de transfuso de sangue. Relatam ainda que dois teros dos pacientes apresentavam atividade de protrombina menor do que 20%. Entretanto, a complicao hemorrgica pode ocorrer com atividade de protrombina maior. A queda da hemoglobina e do hematcrito reflete a magnitude da hemorragia. Palareti e col., em 1996, realizaram estudo coorte prospectivo, no qual analisaram 2.745 pacientes que utilizaram anticoagulante oral. A incidncia de sangramento foi de 6,2%. Atravs de anlise multivariada, verificaram que o risco de sangramento era maior nos pacientes com INR maior de 4,5, quando a indicao da anticoagulao era por doena arterial e durante os primeiros 90 dias de tratamento. Nos pacientes que apresentam algum fator de risco de sangramento muito importante investigar cuidadosamente se houve algum traumatismo abdominal ou se foi realizado esforo fsico excessivo. comum o doente no se lembrar de tais ocorrncias, mas o mdico deve considerar que um trauma, ainda que de pequenas propores, pode desencadear sangramento significativo na vigncia de distrbios da coagulao.

EXAMES LABORATORIAIS
Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento e suas repercusses fisiolgicas. Na maioria das vezes, auxiliam no reconhecimento de alguma condio predisponente ao sangramento. Poucos so os que permitem definir sua causa. Obviamente, os exames indicados variam, dependendo da causa provvel de sangra-

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mento, da presena de doenas associadas e da gravidade do paciente. Se a hemorragia for em quantidade considervel e se houver tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatrios desencadeados pela hipovolemia, os valores da hemoglobina e a do hematcrito estaro reduzidos. A leucocitose usual e decorre da irritao peritoneal provocada pela hemoglobina e da prpria resposta homeosttica hipovolemia. O nmero de leuccitos pode variar, dependendo do tempo de instalao do hemoperitnio. A contagem do nmero de plaquetas obrigatria. Na plaquetopenia, o sangramento surge a partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil plaquetas. O estudo global da coagulao til para o diagnstico e orienta o tratamento. A atividade da protrombina, a tromboplastina parcial ativada e a trombina so os mais utilizados. Em casos especficos, como na hemofilia tipo III e na afibrinogenemia congnita, deve-se quantificar especificamente o fator VIII e o fibrinognio, respectivamente. O teste de gravidez realizado quando a suspeita for prenhez ectpica rota.

OUTROS MTODOS DIAGNSTICOS

PUNO ABDOMINAL, CULDOCENTESE LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)


A puno abdominal e a culdocentese, nos dias atuais, encontram-se quase em desuso. Podem ser teis nos doentes em colapso circulatrio com suspeita de hemoperitnio, quando o ultra-som no est disponvel ou deixa margens a dvidas em sua interpretao. Em circunstncias de exceo, quando o doente se encontra em condies precrias, o diagnstico no est claro e no existem recursos diagnsticos por imagem, o LPD pode ser de utilidade no diagnstico de hemorragia intraperitoneal.

sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, tem permitido o diagnstico na maioria dos casos, com a vantagem de no serem invasivos. A videolaparoscopia encontra sua indicao nos doentes com dor abdominal aguda cuja indicao cirrgica duvidosa e nas afeces cuja correo cirrgica vivel por esse mtodo de acesso. Na dvida diagnstica, a videolaparoscopia pode reduzir a realizao de laparotomia desnecessria de 19% para 0%. Fahel e col., em 1999, avaliaram o emprego da videolaparoscopia no abdome agudo no-traumtico com finalidade diagnstica ou teraputica, em 462 pacientes. Em 99,3% dos pacientes, o mtodo foi til no diagnstico e em 92,8% deles foi possvel realizar o tratamento, incluindo 11% dos doentes com hemoperitnio. A laparotomia foi necessria em somente 7,1%. Nas doenas ginecolgicas agudas, a videolaparoscopia capaz de confirmar o diagnstico em 82% dos casos com cisto de ovrio e em 80% das doentes com hemorragia do corpo lteo. As contra-indicaes do videolaparoscopia so insuficincia respiratria grave, choque hipovolmico, obesidade mrbida, mltiplas intervenes abdominais prvias e coagulopatias. Quando h indicao, os pacientes so preparados e avaliados no properatrio, com especial ateno para as condies hemodinmicas e para a existncia de distrbios de coagulao e de eventuais co-morbidades.

ABDOME AGUDO HEMORRGICO VASCULAR

RUPTURA DE ANEURISMA ABDOMINAL

DE

AORTA

VIDEOLAPAROSCOPIA
O interesse atual pela cirurgia minimamente invasiva tem estimulado a videolaparoscopia, tanto diagnstica como teraputica, nos quadros abdominais agudos. Entretanto, o desenvolvimento explosivo dos mtodos de imagem, tais como a ultra-

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino. Acima de 67 anos, o risco de morrer devido ao AAA dez vezes maior nos homens do que nas mulheres. A real incidncia da ruptura do AAA na populao desconhecida. Estudos epidemiolgicos revelam prevalncia que varia de 6/100.000 a 13,9/ 100.000 habitantes. Entre os pacientes com diagnstico de AAA, a ruptura ocorre em 10% a 40%. A variabilidade da incidncia justifica-se pelo carter regional, pela diferena na perspectiva de vida das populaes e pela incluso ou no do diagnstico

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hospitalar e de autpsia. Esses estudos, entretanto, confirmam o crescimento da incidncia, aumento com a idade e predomnio nos homens. Alm disso, cerca de dois teros dos AAA rotos no receberam atendimento mdico-hospitalar. Nos Estados Unidos da Amrica, a ruptura do AAA a dcima terceira causa de bito, e em 1993 ocorreram 15.500 mortes devido a essa doena. A mortalidade varia de 32 a 95%, dependendo da durao dos sintomas, da presena de hipotenso arterial, da idade do paciente e da necessidade de reanimao cardiopulmonar. No passado, a sfilis era a maior causa de AAA. Com o passar dos anos, as endocardites bacterianas, a sepse e as infeces intra-abdominais contguas aorta predominaram. Atualmente, consideram-se fatores de risco no desenvolvimento do AAA o sexo masculino, a idade acima de 65 anos, a hipertenso arterial, o tabagismo, a doena pulmonar obstrutiva crnica, a arteriosclerose, a sndrome de Marfan, a sndrome de Ehlers-Danlos e antecedente da doena na famlia. Historicamente, a arteriosclerose foi considerada uma das maiores responsveis pela gerao de AAA. Estudos recentes demonstram que pacientes com arteriosclerose avanada no desenvolvem aneurismas, mas apresentam doena vascular oclusiva. A evoluo desses pacientes tambm difere daqueles portadores de AAA, pois a doena vascular oclusiva ocorre mais precocemente e o resultado dos procedimentos teraputicos pior. Novos mecanismos etiopatgenicos para AAA foram propostos. Postula-se que a doena esteja ligada hiperatividade das proteases do tecido conjuntivo, a defeitos da inibio da protelise ou instabilidade das fibras elsticas. Muitos pacientes com AAA so assintomticos e o diagnstico suspeitado no exame fsico pela palpao de massa pulstil. Nesses pacientes, o ultrasom ou a tomografia computadorizada confirma o diagnstico. Se o dimetro do aneurisma for menor que quatro centmetros, repete-se o exame em seis meses. Nos aneurismas maiores que cinco centmetros, a correo est indicada e sua realizao depender das co-morbidades, assim como da qualidade e da expectativa de vida do paciente. O AAA pode romper-se anteriormente sangrando para a cavidade peritoneal ou posteriormente provocando sangramento retroperitoneal. Apenas 12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sabem ser portadores de AAA. Em 50% dos pacien-

tes, a manifestao clnica inicial limita-se a desconforto ou dor abdominal mal caracterizada, e em 36% a queixa de dor nas costas. Os restantes 14% apresentam-se com dor incaracterstica. Os sintomas associados dor so vrios, predominando nuseas e vmitos. Ao exame fsico, os achados de massa pulstil, distenso abdominal e dor palpao so encontrados em menos da metade dos pacientes. Quando ocorre ruptura, a hipotenso arterial est presente em 25% dos casos no atendimento inicial. Devido diversidade dos sintomas e sinais na manifestao inicial de ruptura, o diagnstico imediato e definitivo no primeiro atendimento possvel em apenas 23% dos pacientes. Em 61%, faz-se a suspeita e confirma-se o diagnstico com mtodos de imagem (ultra-som ou tomografia). Em 16% o diagnstico inicial equivocado. Considerando a evoluo fatal do AAA roto no-diagnosticado e o evidente aumento dos bitos com o retardo no tratamento definitivo, recomenda-se que a hiptese diagnstica de AAA roto seja lembrada em todo paciente acima de 55 anos com dor abdominal (Rose e col., 2001). A conduta inicial voltada para a estabilizao hemodinmica do paciente e a apresentao clnica, particularmente o grau de instabilidade hemodinmica, define a urgncia necessria na avaliao radiolgica e na indicao cirrgica. Nos doentes instveis hemodinamicamente, o diagnstico da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultra-som na sala de emergncia, exame que detecta tanto a presena do AAA como de lquido livre na cavidade peritoneal. No passado, a radiografia simples do abdome foi muito utilizada. A presena de calcificao em casca de ovo delineando o perfil do aneurisma e a ausncia de sinais radiolgicos de abdome agudo de outra natureza, obstrutivo ou perfurativo, aliadas aos dados clnicos, sugeriam o diagnstico. Nos pacientes estveis hemodinamicamente, alm do ultra-som, a tomografia computadorizada helicoidal e a ressonncia magntica so mtodos de grande utilidade no diagnstico. Assim, o ultra-som tem o papel primordial de selecionar os pacientes para a tomografia. Esta tem a vantagem de permitir medir o dimetro e a extenso do AAA, alm de identificar as demais estruturas do abdome. Embora a angiografia seja o exame-padro para estudar a anatomia da aorta, no o mtodo de escolha na emergncia, pois exige a puno arterial, a injeo de contraste e, acima de tudo, o transporte do

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doente at o servio de radiologia intervencionista, expondo o paciente a mais complicaes. A mortalidade dos AAA rotos operados varia de 40 a 70%. Se incluirmos as mortes que ocorrem antes que seja possvel oferecer ao doente o tratamento hospitalar, atinge taxas superiores a 80%. Vrios fatores contribuem para a elevada mortalidade. Nos bitos que ocorrem nas primeiras 48 horas de ps-operatrio, destacam-se o retardo no tratamento cirrgico e a hipotenso arterial com suas conseqncias (o coma e a parada cardiorrespiratria). Aps as 48 horas iniciais de ps-operatrio, as doenas associadas so os principais fatores que colaboram para a morte desses doentes. Ao mdico que atender o doente cabe iniciar a estabilizao e, assim que suspeitar de AAA roto, solicitar imediata avaliao do cirurgio vascular, mesmo antes do resultado dos exames, independentemente da condio hemodinmica do paciente. Weinstein e col., em 1999, realizaram estudo interessante sobre a repercusso do retardo no tratamento do aneurisma roto da aorta abdominal infra-renal sobre a mortalidade. Analisaram trs grupos de pacientes: grupo A, doentes admitidos com hipotenso (presso sistlica <90mmHg), grupo B, doentes estveis hemodinamicamente e grupo C, doentes admitidos estveis mas que apresentaram hipotenso antes da interveno cirrgica. A mortalidade foi de 33, 25 e 87,5%, respectivamente, e o intervalo entre a admisso e o procedimento cirrgico foi de 57, 115 e 174 minutos, respectivamente. Concluram que a estabilidade hemodinmica inicial nos doentes com AAA roto faz com que o mdico se sinta mais seguro e no avalie a real urgncia do quadro, o que resulta no retardo do tratamento e reduz a probabilidade de salv-los.

mulheres grvidas ou na fase reprodutiva, os aneurismas incidentais, desde que maiores de trs centmetros de dimetro, expansivos ou sintomticos, so de tratamento cirrgico. A exteriorizao clnica da ruptura dos aneurismas das artrias viscerais muito varivel. Na anlise de 153 pacientes, com diagnstico comprovado, a presena de dor abdominal mal definida esteve presente em 68% dos pacientes. Em 67%, a instalao foi sbita e seguida de choque hemorrgico. Nuseas e vmitos estiveram presentes em 39%. Apenas em um paciente foi possvel a palpao de massa intra-abdominal. Ao reunir os pacientes por idade, menos de 45 anos (43%) e de 45 anos ou mais (57%), observou-se que no grupo mais jovem predominou o sexo feminino (80%). Nesse grupo, a origem do sangramento foi a artria esplnica em 94%, ocorrendo, na maioria das vezes, durante a gravidez. Entre os homens do grupo mais jovem, a artria esplnica foi a responsvel pela hemorragia em apenas 23% dos casos. No grupo de 45 anos ou mais, 77% eram homens e 23% mulheres. Em 66%, o sangramento localizouse no tronco celaco e em seus ramos, em 34% na artria mesentrica superior ou inferior. Nesse grupo, a ruptura da artria esplnica ocorreu apenas em 22% dos pacientes. Dos 153 pacientes, apenas 46% foram operados e a taxa de sobrevida foi de 30%.

DA

RUPTURA DE ANEURISMA ARTRIA ESPLNICA


o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais abdominais e corresponde a 60% de todos os aneurismas de artrias viscerais. mais freqente nas mulheres do que nos homens, na proporo de 4/1. Sua incidncia varia de 0,098% na populao em geral a 10,4% em pessoas acima dos 60 anos. No h unanimidade quanto etiopatogenia do aneurisma da artria esplnica, embora seja oportuno insistir em dois aspectos: sua freqncia globalmente maior, quando comparada freqncia de aneurismas de outras artrias viscerais, e sua elevada freqncia entre mulheres. A causa mais comum do aneurisma da artria esplnica a degenerao da camada mdia, com fragmentao das fibras elstica, adelgaamento da camada mdia e ruptura da membrana elstica interna. Invariavelmente, esses aneurismas so saculares e,

RUPTURA DE ANEURISMA VISCERAIS ABDOMINAIS

DAS

ARTRIAS

A real incidncia dos aneurismas das artrias viscerais desconhecida. Estudos angiogrficos e autpsias documentam a presena freqente desses aneurismas sem manifestaes clnicas ou complicaes e comprovam sua evoluo benigna em aproximadamente 90% dos pacientes. Portanto, a ruptura da leso aneurismtica das artrias viscerais rara. Entretanto, quando o sangramento ocorre, se no for tratado adequadamente, pode ser intenso e fatal em breve perodo de tempo. Em

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ao longo do tempo, a parede se calcifica. A hipertenso venosa portal (especialmente nos transplantados de fgado), a fibrodisplasia arterial e a gravidez so alguns fatores de risco envolvidos no desenvolvimento e na ruptura desses aneurismas. Na gravidez e no puerprio e, por conseguinte, nas multparas, as dilataes arteriais devem-se ao aumento do shunt arteriovenoso intra-esplnico, degenerao da camada mdia da artria e a mudanas fisiolgicas prprias da gravidez. Na hipertenso portal, com esplenomegalia, o fluxo sangneo na artria esplnica aumenta, fato que pode propiciar sua dilatao. A fibrodisplasia, decorrente de poliarterite nodosa ou de doena do colgeno, predispe formao do aneurisma devido a alteraes na estrutura das fibras elsticas e colgenas, principalmente nos doentes com hipertenso arterial essencial. possvel que o extravasamento de sangue a partir de um aneurisma da artria esplnica se inicie lentamente antes de sua ruptura macia. Nessa situao, a hemorragia limita-se, inicialmente, retrocavidade, ou escapa pelo forame de Winslow, escorrendo pela goteira parietoclica direita e produzindo dor na fossa ilaca direita. Aps a hemorragia inicial, pode formar-se um cogulo que tampona a leso e que pode romper-se para a cavidade minutos ou semanas mais tarde. Dessa forma, a presena de dor abdominal na regio dorsal e epigstrica, irradiada para o ombro, com sinais de irritao peritoneal, em mulheres grvidas ou em fase frtil, pode ser evidncia suficiente para levar o mdico a suspeitar do diagnstico. A palpao de frmito e de massa abdominal e a ausculta de sopro sistlico durante o exame do abdome superior so achados raros. O saco aneurismtico habitualmente pequeno e sua identificao no exame fsico pouco provvel. A radiografia simples pode ser til para estabelecer o diagnstico nos pacientes idosos, j que esses aneurismas tendem a apresentar um halo de calcificao que pode ser identificado radiografia simples. Embora a arteriografia continue sendo o exame-padro para confirmar o diagnstico, os mtodos no-invasivos esto ocupando um espao cada vez maior. Entre eles, no momento, destaca-se a tomografia computadorizada com contraste intravenoso. O tratamento do paciente que admitido no hospital com choque hipovolmico em decorrncia de sangramento por ruptura do aneurisma a

laparotomia exploradora imediata associada reposio agressiva da volemia com solues cristalides e, quando necessrio, com hemoderivados. Embora o diagnstico possa ser suspeitado fortemente pelas evidncias clnicas e por exames complementares j mencionados, no costuma haver tempo e condies para proceder a uma avaliao arteriogrfica, razo pela qual geralmente o diagnstico estabelecido na mesa de operao, quando o local do sangramento identificado. Freqentemente, o aneurisma da artria esplnica localiza-se prximo ao hilo do bao, fato que pode levar o cirurgio a interpretar o sangramento como devido a uma ruptura espontnea ou traumtica do bao. Os aneurismas da artria esplnica no se constituem em desafios tcnicos para seu tratamento cirrgico. Quando o aneurisma se situa distalmente, nas proximidades do bao, o tratamento consiste na ligadura proximal da artria, seguida de esplenectomia. A aneurismectomia com preservao do bao pode ser adotada quando o aneurisma localiza-se no tero proximal da artria esplnica. Ocasionalmente, podem existir outros aneurismas associados na prpria artria esplnica ou em outros ramos do tronco celaco, principalmente na artria gstrica esquerda ao longo da parede do estmago, razo pela qual obrigatrio proceder a uma explorao cuidadosa desses vasos. O risco de ruptura de um aneurisma de artria esplnica estimado em cerca de 8%. A ruptura resulta em taxas elevadas de mortalidade. Por exemplo, quando associada gravidez, a mortalidade materna de 65% e a fetal, de 95%. Fora da gravidez, a mortalidade chega a ser de 25%. Por esses motivos, uma vez diagnosticado, o aneurisma da artria esplnica deve ser tratado.

DA

RUPTURA DE ANEURISMA ARTRIA HEPTICA


O aneurisma da artria heptica o segundo mais comum, responsvel por 20% dos aneurismas das artrias viscerais, ocorre em indivduos acima de 60 anos e predomina no sexo masculino, na proporo de 2:1. Antes de 1960, a causa mais freqente era a de origem mictica, decorrente da embolia sptica. Atualmente, cerca de 38% ocorrem em decorrncia de arteriosclerose, 21%, de degenerao da camada mdia, 18%, de traumatismo e apenas 16% so de origem mictica.

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Habitualmente assintomtico. Ao romper-se, manifesta dor no quadrante superior direito ou no epigstrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas. Dependendo da localizao, o sangramento pode exteriorizar-se por hematmese ou melena, por eroso dos ductos biliares ou do tubo digestivo. A ruptura intraperitoneal pode vir precedida de dores no hipocndrio direito, denotando a expanso aguda do aneurisma ou caracterizada por dor sbita seguida de colapso circulatrio. Antes da ruptura, o diagnstico pode ser suspeitado ou feito atravs da tomografia computadorizada e confirmado pela arteriografia. Aps a ruptura, quando existe instabilidade hemodinmica, o diagnstico habitualmente feito durante a laparotomia exploradora. A resseco, ou a obliterao, dos aneurismas da artria heptica est indicada em todos os pacientes. Nos aneurismas proximais artria gastroduodenal, recomenda-se a ligadura proximal e distal e a resseco. O fluxo arterial heptico mantido pela rica circulao colateral. Nas leses mais distais, tanto nas que acometem a artria heptica prpria como nas dos ramos extra-hepticos, ser considerada a revascularizao para evitar a necrose heptica. A mortalidade relatada da ruptura do aneurisma da artria heptica de 35%.

minal. A dor, ento, se difunde para todo abdome e os sinais de choque tornam-se mais evidentes. Quando h evidncias clnicas ou de imagem que sugiram o diagnstico, e desde que as condies do doente o permitam, o aneurisma pode ser confirmado pela arteriografia. Na ruptura, com instabilidade hemodinmica, o diagnstico feito durante a laparotomia exploradora ao ser detectado hematoma na espessura do mesentrio. O tratamento dessas leses muito varivel, dependendo da localizao do aneurisma, da condio de irrigao e de vitalidade das alas intestinais e da condio clnica do doente.

AAH EM AFECES DO APARELHO DIGESTIVO E DO BAO

RUPTURA ESPONTNEA

DO

FGADO

RUPTURA DE ANEURISMA MESENTRICA SUPERIOR

DA

ARTRIA

O aneurisma da artria mesentrica superior o terceiro mais comum. responsvel por 10% dos aneurismas das artrias viscerais. Ocorre em indivduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as mulheres. Os fatores de risco so a endocardite, os traumatismos e a arteriosclerose. Cerca de 60% dos aneurismas da artria mesentrica superior ocorrem em conseqncia de endocardite bacteriana, sendo o estreptococo nohemoltico o agente mais comumente isolado. Os sintomas variam muito. Quando o aneurisma compromete a irrigao das alas intestinais, podem ocorrer clicas abdominais aps as refeies, sugestivas de claudicao intestinal. Quando h ruptura, a dor intensa, localizada no epigstrio ou mesogstrio e acompanhada de nuseas. comum que inicialmente ocorra tamponamento do sangramento pelo hematoma que se forma no mesentrio. Esse hematoma pode ser palpvel ao exame fsico. Ao expandir-se, ele se rompe para a cavidade abdo-

A ruptura espontnea do fgado uma entidade clnica rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito elevadas. Em mais de 50% dos casos, deve-se a tumores benignos (hemangiomas, adenomas) ou malignos, e, entre esses, a tumores primrios (carcinoma hepatocelular, angiossarcoma) ou secundrios. O cisto hidtico tambm pode romper-se e resultar tanto em hemorragia como na disseminao secundria da infeco. A amiloidose heptica outra causa de ruptura espontnea do fgado devido fragilidade vascular, agravada pelas alteraes da coagulao que acompanham esses doentes. Complicaes da gravidez como eclmpsia, esteatose heptica aguda e sndrome HELLP (hemlise, elevao das enzimas hepticas e plaquetopenia), assim como vasculites e doenas do tecido conjuntivo (lpus eritematoso sistmico e sndrome de Ehlers-Danlos) so conhecidas como causas da ruptura heptica. Como mencionamos anteriormente, os tumores hepticos so as causas mais comuns da ruptura espontnea do fgado, sejam primrios ou secundrios. Entre os tumores benignos destacam-se o adenoma e a hiperplasia nodular focal, principalmente nas mulheres que usam anticoncepcionais orais e em pacientes que tomam esterides anabolizantes e andrognicos durante longo prazo. Esses hormnios produzem alteraes vasculares que variam desde a dilatao sinusoidal periportal at o ingurgitamento do sinuside com sangue (Peliosis hepatis) predispondo ao sangramento. A resseco cirrgica

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do tumor est indicada. O procedimento varia desde a nodulectomia ou a segmentectomia at a lobectomia, dependendo do tamanho e da localizao. O carcinoma hepatocelular (HCC) uma das causas de hemoperitnio espontneo. A proporo dos HCC que costumam sangrar da ordem de 5% no Ocidente. Essa proporo eleva-se em outras partes do mundo. Assim, de 2,9% a 14% no Japo, de aproximadamente 12,4% na Tailndia e de cerca de 14,5% em Hong Kong. Embora o mecanismo exato da ruptura espontnea do HCC no esteja esclarecido, postula-se que o crescimento do tumor dificulta a drenagem venosa sem interferir no suprimento arterial que mantido. Resulta, assim, a congesto do tumor, com sangramento interno, eroso da cpsula de Glisson e extravasamento de sangue para o peritnio. Outro mecanismo aventado para explicar a ruptura a prpria fragilidade dos vasos que nutrem o HCC, decorrente da degenerao da elastina, da degradao do colgeno tipo IV e da distribuio anormal da elastase. Nos pacientes cirrticos que apresentam dor e distenso abdominal acompanhadas de sinais de choque e anemia aguda, deve-se suspeitar de sangramento intraperitoneal. s vezes, de to intenso, o quadro clnico pode ser confundido com lcera perfurada ou pancreatite aguda. O ultra-som e a tomografia computadorizada, especialmente a helicoidal, so os exames que confirmam o diagnstico da ruptura do HCC e permitem avaliar o fluxo sangneo portal. Atualmente, os exames tomogrficos bifsicos ou trifsicos aumentam a possibilidade de deteco das neoplasias. Embora a paracentese abdominal confirme de forma inequvoca o diagnstico de hemoperitnio, a tomografia tambm permite o diagnstico de sangue na cavidade, evidenciando a presena de lquido de alta densidade e dispensa os mtodos invasivos. Alm disso, quando ocorre extravasamento de contraste, a tomografia permite identificar se h sangramento ativo, seja por ruptura do tumor ou do hematoma subcapsular. O tratamento da ruptura do HCC uma emergncia cirrgica e requer abordagem agressiva. Durante as dcadas de 1970 e 1980, a resseco heptica com ligadura da artria heptica era o tratamento de escolha para controlar o sangramento, mas estava associada a taxas de mortalidade de 44% a 73% dependendo do grau da disfuno heptica. Desde a introduo do cateterismo arterial seletivo com embolizao como tratamento paliativo do HCC, muitos autores o utilizam

para controlar a hemorragia devida ruptura do HCC. O procedimento seguro e efetivo no controle do sangramento e pode ser aplicado em pacientes idosos ou com disfuno heptica grave. A mortalidade imediata da ordem de 18%. As complicaes mais freqentes da embolizao so febre, dor abdominal, nuseas, vmitos e elevao das transaminases hepticas, manifestaes que melhoram entre uma a duas semanas. Nos pacientes com HCC ressecvel, a embolizao permite o controle do sangramento e o preparo adequado do doente para o tratamento cirrgico definitivo. Alm dos tumores primitivos do fgado, metstases hepticas das mais diferentes origens podem romper-se ocasionando hemorragia intraperitoneal. O tumor primrio pode estar localizado em colo, estmago, pncreas, vescula biliar, ovrio, mama, rins, testculo, prstata, pulmo. Alm disso, metstases de melanoma, coriocarcinoma e de carcinomas de origem desconhecida podem resultar em ruptura e hemorragia. Vrios fatores esto envolvidos na ruptura heptica devida ao tumor metasttico. O prprio crescimento da metstase pode resultar em necrose da massa tumoral e em eroso do sistema vascular heptico originando o sangramento. Dependendo da extenso do comprometimento heptico pelas metstases e dos efeitos da quimioterapia, a coagulao pode estar comprometida, o que contribui para aumentar o sangramento. O diagnstico pode ser suspeitado quando h uma histria prvia de doena maligna com enzimas hepticas elevadas e surge dor abdominal, hipotenso e anemia. O tratamento paliativo com a embolizao arterial do foco hemorrgico. A sobrevida desses pacientes curta e muitos morrem em semanas.

RUPTURA ESPONTNEA

DE

BAO

A ruptura espontnea do bao foi descrita por Atkinson, em 1874. Trata-se de entidade rara que se manifesta atravs de sinais e sintomas de interpretao difcil. Em conseqncia, o diagnstico pode ser difcil e o tratamento conduzido, pelo menos em uma fase inicial, de maneira errnea, comprometendo a recuperao do doente. Entretanto, qualquer doena que leve esplenomegalia acentuada pode resultar em ruptura esplnica e hemoperitnio. o caso de infeces vrias entre as quais se destacam a malria, a tuberculose, o calazar, a sfilis, a citomegalovirose e a mononucleose infecciosa, as doenas neoplsicas como a

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leucemia, a doena de Hodgkin, a metaplasia mielide e metstases esplnicas, e de outras, como o caso da amiloidose. O aparecimento da hipotenso associada dor no quadrante superior esquerdo que se acentua na inspirao ou no ombro esquerdo (sinal de Kehr), rigidez abdominal e sinais de irritao peritoneal, esplenomegalia acentuada ao exame fsico e no exame radiolgico devem levar o mdico a suspeitar desse diagnstico. O fator desencadeante pode ser um traumatismo mnimo e geralmente imperceptvel, decorrente, por exemplo, de tosse excessiva, vmitos ou esforo para evacuar. Esses pequenos traumas determinam, inicialmente, ruptura subcapsular que evolui, algum tempo depois, para a ruptura esplnica para a cavidade peritoneal. O ultra-som realizado na sala de emergncia pode identificar a presena de lquido intraperitoneal e alteraes na textura do parnquima esplnico, tornando desnecessrios outros exames de imagem. Na dvida, a puno abdominal confirmar o diagnstico. Na mononucleose infecciosa, a ruptura esplnica ocorre em 0,1% a 0,5% dos casos. Entretanto, a principal causa de morte nessa doena, com taxas de 30% a 100%. A mortalidade elevada conseqncia das dificuldades em se diagnosticar precocemente a ruptura, uma vez que os sintomas podem ser pouco especficos e confundir-se com os da prpria doena. O mecanismo responsvel pela ruptura esplnica permanece obscuro. explorao cirrgica, o bao encontra-se aumentado, trgido e com hematomas subcapsulares puntiformes. Esses hematomas podem romper-se nos acessos de tosse, vmitos e ao defecar devido ao aumento da presso portal na manobra de Valsalva ou por compresso do bao pelo diafragma ou pela prpria parede abdominal. O hemograma revela leucocitose com numerosos linfcitos atpicos e anemia. Na malria, a ruptura esplnica mais freqente nos doentes com infeco aguda, nos quais o bao aumentado e muito frivel. Pessoas que vivem em rea endmica costumam ter episdios repetidos de hemlise que resultam no aumento gradual do bao. A vscera torna-se mais consistente e sua cpsula espessada, tornando a ruptura espontnea menos provvel. Embora a ruptura esplnica esteja mais comumente associada a infeces pelo Plasmodium vivax, outras espcies tambm podem levar ruptura do bao. O envolvimento esplnico na amiloidose comum, mas a esplenomegalia observada em ape-

nas 4 a 13% dos pacientes. A deposio da substncia amilide no bao ocorre na polpa vermelha, na polpa branca e nos vasos sangneos tanto em conseqncia da amiloidose primria como da secundria. At 1987, havia dez casos de ruptura espontnea do bao relatados na literatura. Nesses doentes, o comprometimento esplnico era difuso embora a esplenomegalia estivesse presente em apenas 40%. Em todos, a ruptura havia sido a primeira manifestao da doena. O diagnstico de amiloidose foi sempre realizado no ps-operatrio atravs do exame histopatolgico do bao ou dos linfonodos biopsiados na laparotomia. Acredita-se que a formao de pequenos hematomas e sua ruptura se devam ao somatrio de vrios fatores entre os quais o aumento da rigidez do parnquima esplnico, maior friabilidade dos vasos em decorrncia do depsito amilide na parede vascular e deficincia do fator X. As metstases esplnicas so raras. Esto presentes em 6 a 13% em autpsias de pacientes com cncer. Nos ltimos anos, o diagnstico de metstase esplnica tem aumentado graas ao advento dos sofisticados mtodos de imagem utilizados no seguimento de pacientes com cncer. As metstases esplnicas podem originar-se a partir de tumores de mama, ovrio, pulmo, prstata, esfago, estmago, endomtrio, alm do melanoma, de teratomas e do coriocarcinoma. A possibilidade de ruptura esplnica deve ser aventada nos pacientes com diagnstico prvio de doena metasttica que apresentam choque hemorrgico com dor abdominal no quadrante superior esquerdo. A causa da ruptura esplnica multifatorial. A esplenomegalia o fator presente em todos os doentes. Independentemente de seu padro, seja ele infiltrativo ou nodular, as metstases evoluem com necrose e podem erodir os vasos esplnicos, formando hematomas que se rompem para a cavidade abdominal. Distrbios de coagulao e plaquetopenia, quando presentes, contribuem para o agravamento do sangramento. A ruptura esplnica espontnea tambm pode ocorrer em bao normal. Os critrios necessrios para considerar como espontnea a ruptura do bao normal so: inexistncia de qualquer evidncia de doena envolvendo o bao, ausncia de histria de trauma ou de esforo fsico excessivo, ausncia de aderncias acometendo a vscera e bao normal ao exame histolgico. Exatamente por esses motivos, o diagnstico pode ser difcil e o tratamento inicial inadequado.

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O tratamento da ruptura esplnica espontnea controverso. Nos casos de metstases esplnicas, Smart e col., em 2002, recomendam a esplenectomia uma vez que a mortalidade foi de 100% nos doentes tratados de forma no-operatria. J quando o bao normal ou quando a esplenomegalia se deve mononucleose, pode-se adotar uma conduta no-operatria. Ainda assim, na maioria das vezes, o cirurgio opta pela esplenectomia devido instabilidade hemodinmica, ao desconhecimento do diagnstico etiolgico no pr-operatrio, possibilidade de ressangramento e aos riscos da transfuso sangnea.

TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL COMO FONTES DE SANGRAMENTO


O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode manifestar-se com hemoperitnio, principalmente quando se desenvolve de forma exoftica. GIST uma forma incomum de neoplasia que predomina na quinta e sexta dcada de vida, distribui-se de forma semelhante em ambos os sexos e pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo. Apenas 10% so malignos e representam somente 0,1% a 1% dos tumores malignos do trato gastrointestinal. A localizao mais comum no estmago (60% a 70%) e no intestino delgado (30%), mas podem ser encontrados no esfago, no colo e no reto. A manifestao clnica mais comum a hemorragia gastrointestinal que resulta em anemia. Tambm freqente a presena de massa palpvel. Nas formas exofticas, o crescimento tumoral sem a devida suplementao sangnea resulta em necrose e eroso vascular, causando o hemoperitnio. O diagnstico confirmado pela tomografia computadorizada, nos pacientes estveis hemodinamicamente, ou atravs do ultra-som, na vigncia de choque hemorrgico. O tratamento consiste na resseco em bloco da leso, incluindo margem de tecido normal. No necessria a linfadenectomia.

HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTNEO


A hemorragia retroperitoneal espontnea pode originar-se em qualquer rgo ou vaso dessa regio. Excluindo os AAA rotos, as causas mais freqentes de hematomas retroperitoneais espontneos so doenas dos rins, das glndulas supra-renais, do

pncreas, alm de doenas vasculares e coagulopatias. Embora individualmente as doenas que podem resultar em hematomas espontneos do retroperitnio sejam raras, a possibilidade de sua ocorrncia deve ser lembrada quando existem evidncias clnicas compatveis. A apresentao pode ser aguda, mimetizando a ruptura do AAA. A diferena a ausncia da massa pulstil tpica do AAA. A evoluo habitual menos dramtica, com dor abdominal na regio dorsolombar e moderada instabilidade hemodinmica. Ao exame fsico podem identificar-se equimoses nos flancos e at no escroto, dependendo do volume do hematoma. As medidas iniciais a serem adotadas so as mesmas j descritas anteriormente e visam, essencialmente, manuteno das condies hemodinmicas, ao diagnstico da fonte do sangramento e ao tratamento imediato. Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal espontneo, a primeira iniciativa a ser tomada excluir a presena do AAA roto. Na sala de emergncia, habitualmente possvel descartar essa possibilidade com o ultra-som. Superada essa etapa e iniciada a reposio volmica, deve-se buscar o foco da hemorragia e estudar a coagulao do paciente. Uma possvel coagulopatia deve ser corrigida de imediato, lanando mo dos recursos exigidos para o caso. Em princpio, a interveno cirrgica imediata est contra-indicada nesse grupo de pacientes. Sempre que possvel, deve-se lanar mo da tomografia computadorizada, mtodo de escolha para definir o local e a extenso do sangramento e, no raramente, para diagnosticar sua causa. Quando a tomografia no permite identificar a origem do sangramento na tomografia, est indicada a angiografia das artrias renais, do tronco celaco e dos vasos mesentricos, na busca de aneurismas. Se localizados, e desde que possvel, eles sero tratados por embolizao. Se, ainda assim, o foco hemorrgico no for definido, h um motivo a mais para manter o paciente em observao e repetir tomografia de controle para acompanhar a evoluo. Em mais de 60% das hemorragias retroperitoneais espontneas, as causas so tumores renais, malignos ou benignos. Predominam os angiomiolipomas, com 48%, e o carcinoma de clulas renais, com 43%. Os 9% restantes incluem a doena metasttica renal e os sarcomas. Enquanto os angiomiolipomas maiores de quatro centmetros oferecem maior predisposio ao sangramento, em se tratando de carcinoma de clulas renais o tamanho

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do tumor no parece influir. A tomografia habitualmente capaz de diferenciar esses tumores, pois os angiomiolipomas se caracterizam por sua heterogeneidade. O tratamento cirrgico. O procedimento depende do tamanho do tumor e de seu tipo histolgico. Recomenda-se a nefrectomia nas leses malignas, mas admite-se restringir o procedimento nefrectomia parcial ou mesmo enucleao nas leses benignas e de menor dimenso. A doena vascular a segunda causa de hematoma retroperitoneal espontneo, com incidncia de 17%. A poliarterite nodosa a doena que mais comumente favorece o desenvolvimento de aneurismas, principalmente os da artria renal. O tratamento ideal a embolizao. A hemorragia unilateral da glndula adrenal devida principalmente ao feocromocitoma, mas pode ser devida a outras causas, tais como carcinoma, mielolipoma, cisto e ruptura espontnea da glndula. O diagnstico de feocromocitoma pode ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na urina de 24 horas ou pela cintilografia com I. O doente com feocromocitoma requer cuidados especiais no controle da presso arterial no pr- e no intra-operatrio. Independentemente da natureza da afeco, o tratamento do sangramento da adrenal a resseco da leso.

HEMOPERITNIO ESPONTNEO IDIOPTICO


Analisando as publicaes pertinentes, verificase que a freqncia de sangramento intra-abdominal de origem desconhecida tem-se reduzido drasticamente graas ao aprimoramento dos mtodos diagnsticos. A freqncia, que era de 58% em 1941, reduziu-se para 38%, 27% e 11%, em 1965, 1988 e

1998, respectivamente. Na ltima reviso, realizada por Ksontini e col., em 2001, o local da hemorragia no foi localizado em apenas 1% dos casos. O sangramento intra-abdominal espontneo idioptico mais comum no grupo etrio de 55 a 65 anos, com predomnio no sexo masculino, na proporo de 3:2. O quadro clnico pode ter incio abrupto ou manifestar-se de forma gradual. H relatos de casos nos quais a dor abdominal precedeu em cinco dias a hipotenso arterial. O fator de risco presente na grande maioria dos pacientes a hipertenso arterial, mas o hemoperitnio espontneo idioptico pode ocorrer em indivduos saudveis. A ausncia de caractersticas clnicas definidas dificulta sobremaneira o diagnstico e agrava o prognstico. O tratamento no-operatrio do hemoperitnio espontneo idioptico uniformemente fatal, e a explorao no-teraputica resulta em mortalidade de 42%. De fato, quando no se consegue definir a origem do sangramento durante o ato cirrgico, o risco de um novo sangramento no ps-operatrio muito elevado. Portanto, a explorao da cavidade abdominal deve ser completa e minuciosa. A avaliao sistemtica deve abranger o fgado e as estruturas vasculares adjacentes, o omento maior e o menor, o bao e os vasos esplnicos, o esfago abdominal, o estmago, o pncreas, o intestino delgado e o grosso, o mesentrio, os grandes vasos abdominais, o espao retroperitoneal e os rgos plvicos na mulher. Permanecendo a indefinio do foco hemorrgico, recomenda-se monitorar as condies hemodinmicas desses pacientes e planejar a realizao de arteriografia no ps-operatrio, com intuito de estabelecer a causa do sangramento e, se possvel e indicado, emboliz-la. O abdome agudo em obstetrcia e em ginecologia so tratados nos Captulos 10 e 11, respectivamente.

Marco Aurlio Alvarenga Falco

DIAGNSTICO POR IMAGEM

RUPTURA ESPONTNEA

DO

FGADO

A suspeita de ruptura espontnea do fgado usualmente requer avaliao ultra-sonogrfica e to-

mogrfica logo aps as primeiras medidas emergenciais para estabilizao do quadro clnico do mesmo. Os achados podem variar. No entanto, a presena de lquido peri-heptico livre ou de coleo subcapsular heptica com caractersticas hemticas sugere fortemente o diagnstico (Figs. 9.1 e 9.2).

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IMAGEM

Fig. 9.1 Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso evidenciando hepatomegalia associada a irregularidade e maldefinio dos contornos hepticos (pontas de seta brancas). Observa-se tambm coleo subcapsular heptica heterognea (setas brancas) com reas espontaneamente hiperatenuantes de permeio. Nota-se ainda pequena quantidade de lquido periesplnico (asterisco). Ruptura heptica espontnea em gestante de 30 semanas com sndrome HELLP (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe DIppolito.) .

Fig. 9.2 Corte tomogrfico realizado 1cm abaixo do demonstrado na Fig. 9.1 evidenciando o hematoma subcapsular heptico (seta branca), promovendo alterao do contorno heptico (pontas de seta brancas). Nota-se ainda pequena quantidade de lquido (asterisco) adjacente ao bao (Bc). (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe DIppolito.)

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tomografia computadorizada (TC), o sangramento agudo na cavidade peritoneal apresenta valor de atenuao maior que 30 unidades Hounsfield (UH), com mdia de 45UH. ultra-sonografia, o sangramento intraperitoneal tem aspecto varivel, podendo apresentar-se como coleo anecica, na fase aguda, ou hiperecognica, nas fases mais tardias. Nos casos de ruptura espontnea associada neoplasia heptica, acrescenta-se aos achados descritos a identificao de uma leso heptica focal, usualmente em topografia subcapsular (Figs. 9.3 e 9.4).

RUPTURA ESPONTNEA

DO

BAO

A avaliao inicial de pacientes com suspeita de ruptura esplnica semelhante de pacientes com ruptura heptica e geralmente se inicia com o ultra-som e/ou tomografia computadorizada. No entanto, devido ao quadro de dor abdominal comum nesses pacientes, algumas vezes a radiografia simples de abdome solicitada inicialmente. Os

achados radiogrficos so discretos ou ausentes. Nos casos de sangramentos de grande volume, pode-se observar opacidade difusa do abdome, aspecto esse semelhante ao de grandes ascites. O ultra-som e a tomografia, entretanto, so fundamentais para a confirmao do diagnstico. Os hematomas subcapsulares esplnicos aparecem, TC, como reas hipoatenuantes em crescente identando o contorno esplnico. Ao ultra-som, tal coleo pode ser de difcil caracterizao aps o incio da coagulao sangnea, devido ecogenicidade semelhante ao parnquima esplnico assumida pelo hematoma. Aps 48 horas, no entanto, o sangue se liquefaz e o diagnstico ultra-sonogrfico se torna mais fcil, demonstrando formao hipoecognica subcapsular em crescente. Na possibilidade de ruptura da cpsula esplnica, o sangue pode distribuir-se uniformemente pelo peritnio, embora mais comumente se observe concentrao do lquido adjacente ao bao. Hematomas intraparenquimatosos tambm podem ocorrer e se apresentam como massas intraesplnicas de baixa densidade tomografia computadorizada.

Fig. 9.3 Tomografia de abdome sem contraste evidenciando coleo espontaneamente hiperatenuante em topografia subcapsular heptica (seta branca). Nota-se ainda lobo caudado (Lc) de dimenses aumentadas e densidade heterognea. A ponta de seta negra indica pequena quantidade de lquido asctico adjacente ao bao. (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe DIppolito.)

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Fig. 9.4 Tomografia computadorizada de abdome com injeo de contraste endovenoso, no mesmo paciente da Fig. 9.3. Observa-se massa heptica hipoatenuante, bem definida, medindo cerca de 8cm, localizada no lobo heptico direito (seta negra). Notamse ainda outros ndulos de menores dimenses no lobo heptico direito (pontas de seta negras). Adjacente ao fgado (Fig) observa-se material produtor de artefato, correspondendo compressa hemosttica (seta branca). H condensao de ambas bases pulmonares (asteriscos brancos). (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe DIppolito.)

RUPTURA ESPONTNEA

DO

RIM

A avaliao dos hematomas renais e perirrenais mais bem realizada atravs de tomografia computadorizada sem contraste endovenoso. A identificao de coleo com alto coeficiente de atenuao no interior do rim ou no espao perirrenal ao estudo tomogrfico confirma o quadro hemorrgico. Outra manifestao hemorrgica espontnea no rim a hemorragia suburotelial. A identificao, tomografia computadorizada, de material com alta densidade ao longo do sistema coletor em um paciente com dor abdominal aguda e hematria praticamente diagnstica.

HEMATOMA

DO

MSCULO PSOAS

O diagnstico de hematoma do msculo psoas pode ser bastante difcil, principalmente nos seu estgio inicial. A tomografia computadorizada prefervel ao ultra-som, devido maior sensibilida-

de e especificidade na determinao da presena e extenso da doena. O aspecto ultra-sonogrfico varivel. Massas tumorais slidas ou csticas podem ser identificadas, variando desde colees anecicas at formaes intensamente ecognicas, com limites indistinguveis do tecido gorduroso adjacente (Figs. 9.5 e 9.6). Restos celulares podem acumular-se nas regies pendentes, dificultando sua diferenciao com abscessos. tomografia computadorizada, o hematoma do psoas surge como uma densidade de tecidos moles anormal, expandindo o msculo difusamente e se estendendo para outros segmentos retroperitoneais. Pode ainda se manifestar como uma formao bem definida, com valores de atenuao variveis (Figs. 9.7, 9.8 e 9.9). O hematoma agudo tem maior valor de atenuao que o sangue intravascular, variando de 70 a 90UH. O hematoma subagudo usualmente apresenta halo hipoatenuante e regio central com den-

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Fig. 9.5 Ultra-sonografia de abdome de paciente hemoflico de 7 anos de idade, com quadro agudo de dor abdominal direita. Observa-se msculo psoas direito no seu eixo longitudinal apresentando formao alongada, heterognea, discretamente hiperecognica (setas brancas), correspondendo a hematoma de msculo psoas direito.

Fig. 9.6 Ultra-sonografia de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.5. Observa-se msculo psoas direito no plano transversal apresentando aumento de suas dimenses devido presena de coleo heterognea, discretamente hiperecognica (setas brancas), abaulando o contorno posterior desse msculo.

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Fig. 9.7 Tomografia computadorizada de abdome aps injeo de contraste endovenoso. Observa-se grande aumento do msculo psoas esquerdo (seta branca) com achatamento do msculo ilaco ipsilateral (ponta de seta branca) e deslocamento medial e anterior dos vasos ilacos (vv). Os msculos psoas (seta negra) e ilaco (ponta de seta negra) direita tm aspecto preservado. Hematoma do msculo psoas esquerdo.

Fig. 9.8 Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.7 com injeo de contraste endovenoso. Corte tomogrfico efetuado no nvel do fgado (Fig). Adjacente ao rim esquerdo (RE), e deslocando-o lateralmente, observa-se o msculo psoas esquerdo de dimenses aumentadas, devido presena de formao hipoatenuante, bem definida, correspondendo a hematoma de psoas (seta branca). O msculo psoas contralateral (seta negra) apresenta aspecto normal.

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Fig. 9.9 Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente das Figs. 9.7 e 9.8, antes da injeo do meio de contraste. Corte tomogrfico efetuado no nvel da asa do osso ilaco. Observa-se aumento do volume do msculo ilaco esquerdo (ponta de seta branca). O msculo ilaco contralateral (ponta de seta negra) apresenta aspecto normal. O hematoma de psoas esquerdo estende-se para o msculo ilaco ipsilateral.

sidade de partes moles. O hematoma crnico manifesta-se como massa de baixa densidade (20 a 40UH), podendo estar associada a calcificaes perifricas. ressonncia magntica (RM), o aspecto do hematoma de psoas varia de acordo com a idade do sangramento e com a intensidade do campo magntico. Nos equipamentos mais modernos, com intensidade de campo de 1,5T, o hematoma agudo apresenta-se isointenso em relao ao msculo nas seqncias ponderadas em T1, e hipointenso nas seqncias ponderadas em T2. Nvel lquidolquido pode ser identificado nos hematomas agudos de grandes dimenses, usualmente com sinal mais elevado na camada inferior. Os hematomas subagudos e crnicos apresentam aspectos mais caractersticos RM. Nas seqncias pesadas em T1, os hematomas subagudos freqentemente apresentam halo hipointenso, correspondendo a uma cpsula com depsito de hemossiderina, associado a uma zona perifrica de alta intensidade de sinal e a um ncleo central com intensidade mdia. Com o envelhecimento do hematoma, o ncleo central reduz de tamanho, notando-se ento uma massa homognea com sinal elevado, circundada por halo hipointenso.

RUPTURA

DE

ANEURISMAS

A ruptura de aneurisma artico uma emergncia mdica fatal na ausncia de tratamento cirrgico imediato. A ultra-sonografia abdominal ainda durante o atendimento na sala de emergncia , idealmente, o primeiro exame de imagem a ser realizado nos pacientes com quadro de dor abdominal, hipotenso e massa abdominal pulstil. Como esse um mtodo de pequena acurcia na identificao de hemorragia parartica, a identificao de um aneurisma de aorta o suficiente para indicar interveno cirrgica imediata nesses pacientes. Nos casos em que o paciente encontra-se hemodinamicamente estvel, a tomografia computadorizada o exame de eleio, pois melhor na deteco de sangramentos agudos demonstrando com acurcia sua extenso, no sendo prejudicada pelos gases intestinais (Figs. 9.10, 9.11 e 9.12). Os achados tomografia computadorizada da ruptura de aneurisma de aorta consistem na identificao do aneurisma e na presena de grande hematoma retroperitoneal dissecando os planos teciduais, com possvel extenso do sangramento para o msculo psoas e para a cavidade peritoneal.

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Fig. 9.10 Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso mostrando aneurisma da aorta infra-renal (seta negra), associado massa heterognea envolvendo a regio do aneurisma e se estendendo para a regio paravertebral bilateralmente, mais acentuadamente esquerda (ponta de seta negra), onde se apresenta sem ntido plano de clivagem com o msculo psoas (PsE).

Fig. 9.11 Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.10, aps a injeo do meio de contraste endovenoso. Corte tomogrfico realizado no nvel dos plos inferiores dos rins (RD e RE). Observa-se realce intraluminal da aorta (ponta de seta negra). No foi identificado extravasamento do meio de contraste para o interior do hematoma retroperitoneal (setas brancas), configurando ruptura de aneurisma de aorta tamponado.

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Fig. 9.12 Corte tomogrfico realizado 3cm abaixo do demonstrado na Fig. 9.11, evidenciando aorta dilatada com contraste no seu interior (ponta de seta negra). No h extravasamento do meio de contraste para o retroperitnio (setas brancas). Nota-se ainda remodelao do corpo vertebral lombar (cv) adjacente ao aneurisma, com eroso ssea do seu contorno anterior (setas negras). No h ntido plano de clivagem entre o msculo psoas esquerdo (PsE) e o hematoma retroperitoneal.

Outros aneurismas, como os de artrias renal, heptica e esplnica, tambm podem romper, desencadeando um quadro de abdome agudo hemorrgico. A ruptura de aneurismas da artria renal est usualmente associada a hemorragias renais e perirrenais e a reas de infarto renal, passveis de serem identificadas aos cortes tomogrficos sem contraste. O mtodo padro-ouro na identificao dos aneurismas continua sendo a angiografia, mas a TC com contraste, o ultra-som com Doppler e, mais recentemente, a angiorressonncia de artrias renais conseguem estabelecer o diagnstico com freqncia. A identificao de fluxo com padro arterial ou a presena de contraste iodado na fase arterial no interior da imagem cstica visualizada na topografia da artria renal fazem o diagnstico aos estudos com Doppler e tomografia, respectivamente. Aneurismas e pseudo-aneurismas da artria esplnica so de difcil diagnstico ultra-sonografia e tomografia computadorizada, a no ser que apresentem grandes dimenses. O estudo angiogrfico continua sendo indispensvel nesse diagnstico. Os pseudo-aneurismas se rompem com maior

freqncia que os aneurismas. Tal ruptura pode ocorrer para o interior de um pseudocisto pancretico, de um ducto pancretico, ou ainda para a cavidade abdominal, podendo ocasionar quadro hemorrgico catastrfico. O achado de coleo peripancretica com caractersticas hemorrgicas ao ultra-som deve ser confirmado atravs de tomografia computadorizada sem contraste. A presena de colees hemorrgicas adjacentes ao pncreas deve prontamente levantar a suspeita de ruptura de pseudo-aneurisma de artria esplnica. O diagnstico do aneurisma de artria heptica de grande importncia clnica, j que 80% dos pacientes cursam com ruptura do mesmo para a cavidade peritoneal, para o interior das vias biliares ou para o trato gastrointestinal. O diagnstico pode ser firmado pela ultra-sonografia com Doppler, atravs da identificao de massa cstica com fluxo no seu interior na regio do hilo heptico ou adjacente cabea pancretica. A TC tambm um bom mtodo para a identificao de dilatao de artria heptica. Pode-se observar ainda na fase sem contraste a presena de um halo de

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calcificao ao longo da parede do aneurisma. Aps a injeo de contraste endovenoso em bolo, a luz do vaso evidencia intenso realce durante a fase arterial. O trombo intravascular, caso presente, evidenciado como rea de baixa atenuao, sem realce ao meio de contraste. A angiografia, no entanto, continua indispensvel na conduta propedutica desses pacientes.

BIBLIOGRAFIA (CLNICA)
1. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support, 6th Edition, Chicago, ACS, pp 94-95, 1997. 2. Browne MK, Glashman RW. Abdominal apoplexy. Br J Surg 52:362-367, 1965. 3. Camerci C, Munfakh N, Brooks JW. Abdominal apoplexy. South Med J 91:273-274, 1998. 4. Coon WW, Willis PW. Hemorrhagic complications of anticoagulant therapy. Arch Intern Med 133:386-392, 1974. 5. Cushman GF, Kilgore AR. The syndrome of mesenteric or subperitoneal hemorrhage (abdominal apoplexy). Ann Surg 114:672-681, 1941. 6. Hashimoto N, Handa H, Taki W. Ruptured cerebral aneurysms in patients with systemic lupus erythematous. Surg Neurol 26:512-516, 1986.

7. Ksonti R, Roulet D, Cosendey BA, Cavin R. Hmorragies intrapritonales spontenes: etiologies. Revue mdicale de la Suisse romande 121:713-716, 2001. 8. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, Manotti C, DAngelo A et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet 348:423-28, 1996. 9. Sanderson PL, Davies MFP, Howat JMT. Idiophatic spontaneous haemoperitoneum. Post Med Grad 64:322324, 1988. 10. Smart P, Cullinan M, Crosthwaite G. Spontaneous splenic rupture secondary to metastatic gastric carcinoma: case report and review. ANZ J Surg 72:153-155, 2002. 11. Weinstein ES, Cooper M, Hammond S, Carlson R, Guber M, Maloy J. The stable ruptured abdominal aortic aneurysm gives a false sense of security. Am J Surg 178:133135, 1999.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
1. Eisenberg R. Gastrointestinal Radiology, A Pattern Approach, 4th ed., Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002. 2. Javors BR. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. Radiologist 2:51-63, 1995. 3. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heinken JP. Computed body tomography with MRI correlation, 3rd ed., Ed. LippincottRaven, Philadelphia, 1998.

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Captulo

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ABDOME AGUDO EM OBSTETRCIA

Rosiane Mattar

No decorrer da gravidez e no perodo ps-parto, assim como em qualquer outro momento de vida, a mulher pode apresentar patologias que determinem quadros de abdome agudo. Cerca de uma a cada 635 gestantes necessita ser submetida cirurgia no-obsttrica durante a gravidez (Kort e col., 1993). As causas mais comuns para sua indicao so: apendicite aguda e complicao de tumores de massas anexiais. de fundamental importncia relembrar que durante o ciclo gravdico-puerperal existem alteraes fisiolgicas, anatmicas e funcionais do trato gastrointestinal e geniturinrio que podem mascarar as manifestaes e dificultar o diagnstico das diversas patologias que determinam abdome agudo durante a prenhez. No primeiro trimestre da gravidez, por exemplo, queixas como a presena de nuseas, vmitos, pirose e dor abdominal em clica so freqentes; entretanto, algumas vezes, consider-las fisiolgicas pode retardar o diagnstico de um quadro de abdome agudo. Na gestao avanada, por outro lado, o aumento do tero desloca os rgos abdominais confundindo o diagnstico da causa da dor. Alm disso, a prpria gravidez pode apresentar intercorrncias que determinem diversos quadros de abdome agudo. A abordagem da gestante com dor abdominal severa deve ser semelhante das no-grvidas.

Entretanto, as modificaes fisiolgicas prprias da gestao precisam ser consideradas ao se interpretar os achados da histria e exame fsico. necessria a obteno de histria detalhada, como o tempo de incio dos sintomas, durao, intensidade e caractersticas da dor, e a pesquisa de qualquer fator associado. No exame fsico, os achados so menos proeminentes comparados aos de uma no-grvida com a mesma patologia. Sinais peritoneais ficam, freqentemente, mascarados na gravidez devido ao estiramento da parede abdominal anterior e pelo fato de que a inflamao subjacente pode ficar sem contato direto com o peritnio parietal, e isso excluir resposta de defesa. O tero pode, tambm, obstruir e inibir o movimento do omento para a rea de inflamao, distorcendo o quadro clnico. Ao realizarmos o exame fsico de abdome gravdico, essencial lembrar as diferentes posies do contedo abdominal nas diversas idades gestacionais. Por exemplo, o apndice fica localizado na fossa ilaca direita, no ponto de McBurney, em pacientes com gravidez inicial e em no-grvidas, mas, aps o primeiro trimestre, ele progressivamente deslocado para cima e lateralmente at ficar prximo vescula na gravidez tardia. Ressalte-se que, ao analisar uma gestante, o mdico deve avaliar dois pacientes ao mesmo tem-

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CLNICA

po, a me e o feto. preciso apurar a presena e a intensidade de contraes uterinas durante o perodo de avaliao, estabelecer a idade gestacional correta e as condies do concepto para tomar as decises apropriadas com base tambm na vitabilidade e maturidade fetal. Essas particularidades podem, portanto, retardar o diagnstico e a teraputica corretos. Com isso, pode-se aumentar a morbidade e mortalidade das pacientes gestantes que desenvolvam abdome agudo e de seus filhos, o que resume a importncia do estudo desses quadros em Obstetrcia.

CLASSIFICAO DO ABDOME AGUDO EM OBSTETRCIA

CAUSAS OBSTTRICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Abortamento; Gravidez ectpica; Neoplasia trofoblstica gestacional; Descolamento prematuro da placenta; Rotura uterina; Infeco puerperal.

CAUSAS GINECOLGICAS
1. Tumor de ovrio complicado; 2. Mioma uterino.

lidade do concepto. Tem como limites definidos pela Organizao Mundial da Sade: idade gestacional de at 22 semanas e peso de 500 gramas. O abortamento espontneo clinicamente diagnosticado ocorre em 10 a 15% das gestaes. O aborto provocado, na maioria das vezes, praticado de maneira ilegal em nosso pas, e, por essa razo, sua freqncia no tem como ser apurada. Para o tratamento do abortamento, indica-se o esvaziamento uterino. Nos casos em que o tero for menor que 12cm, ele pode ser realizado por dilatao do canal cervical com velas dilatadoras seguido de curetagem cirrgica ou aspirao eltrica ou pela aspirao manual intra-uterina (estas ltimas, com muito menor risco de perfurao uterina). Nos casos em que houver presena de concepto e tero maior que 12cm, deve-se induzir contraes uterinas com prostaglandina ou seu anlogo at a eliminao do mesmo, seguido de curetagem ou aspirao para retirada de eventuais restos. O quadro de abortamento pode determinar abdome agudo, quando, ao se proceder ao esvaziamento do tero atravs de curetagem, ocorrer perfurao uterina. Outra possibilidade seria a infeco ps-aborto que pode acontecer diante de restos embrionrios abandonados intra-tero aps a curetagem ou pelo uso de material contaminado, principalmente na prtica do aborto ilegal. A infeco ps-aborto pode-se disseminar a partir do tero para a pelve e posteriormente para toda a cavidade abdominal.

CAUSAS EXTRATOCOGINECOLGICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Apendicite aguda; lcera gastroduodenal perfurada; Ocluso intestinal; Colecistite aguda; Pancreatite aguda; Rotura de fgado; Pielonefrite aguda; Litase renal.

Perfurao Uterina
O diagnstico da perfurao se estabelece no momento de sua ocorrncia, por falta de resistncia ao instrumento cirrgico (histermetro, vela dilatadora, pina de Winter ou cureta). A prevalncia de perfurao na curetagem uterina bastante varivel, dependendo da habilidade do mdico e da posio uterina, sendo mais freqente nos teros retrovertidos. Nas perfuraes simples, pequenas, quase sempre ocorridas por vela dilatadora estreita ou histermetro, geralmente ser suficiente a conduta de observao da evoluo com o uso de ocitcitos para estimular a contrao do tero. Entretanto, a laparotomia ser necessria ao se suspeitar de leso intestinal, na bexiga ou se houver evidncia de hemorragia intra-abdominal. Algumas vezes, a perfurao uterina e de rgos vizinhos no percebida e quadros graves de

CAUSAS OBSTTRICAS
Abortamento
O abortamento sndrome hemorrgica da primeira metade da gestao caracterizada pela interrupo da gravidez antes de atingida a vitabi-

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peritonite podem-se instalar, obrigando laparotomia exploradora.

Aborto Sptico
O diagnstico de aborto infectado deve ser pensado sempre que o aborto se acompanhar de febre e sinais de miometrite, parametrite, peritonite plvica ou generalizada. Com elevada freqncia, a anamnese revela interveno cirrgica prvia ou a inteno de provocar aborto. Nesses casos, devemos ter em mente a possibilidade de ter havido perfurao uterina no diagnosticada e de material estranho na cavidade. Em relao ao quadro clnico, a paciente apresenta febre, taquicardia, dor abdominal baixa acompanhada de distenso abdominal e a sada de contedo vaginal purulento. Ao exame fsico, observa-se resistncia abdominal, descompresso brusca dolorosa, presena eventual de massas, diminuio dos rudos hidroareos. Ao toque, o colo pode-se apresentar dilatado com sada de material intra-uterino, s vezes com odor ftido, e com mobilizao bastante dolorosa. O diagnstico por imagem vai-se basear na ultra-sonografia e na radiografia. O tratamento do quadro infeccioso requer a manuteno das condies hemodinmicas, uso de antibiticos de amplo espectro e a remoo do contedo uterino. Essa retirada pode ser feita por mtodos aspirativos que apresentam menor risco de perfurao ou por curetagem cuidadosa. Laparotomia com histerectomia total deve ser indicada se o tero apresentar laceraes ou reas de necrose. A drenagem cirrgica de abscessos intracavitrios localizados fundamental para melhorar o prognstico da paciente. A infeco ps-aborto acarreta morbidade com limitao da vida reprodutiva futura e representa uma das trs mais freqentes causas de morte materna nos pases em desenvolvimento.

Gravidez Ectpica
Entende-se por gravidez ectpica a implantao e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. A localizao mais freqente a tubria.

Gravidez Tubria
Sua incidncia atinge cifra de uma em cada 100 gestaes.

Na evoluo da gravidez tubria, pode haver complicaes que determinem abdome agudo, tais como o aborto e a rotura tubria, por sangramento no interior da cavidade abdominal. Em relao ao quadro clnico em ambos, a paciente refere atraso menstrual, metrorragia escassa e dor abdominal. A dor, principal sintoma, sincopal na rotura tubria e em carter de clica no aborto. O hemoperitnio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo abdome, surgindo nuseas e vmitos. Em alguns casos, aparece dor escapular (sinal de Laffont). Ao exame fsico geral, podem ser encontrados sinais de hipovolemia: palidez cutaneomucosa, hipotenso arterial e taquicardia. palpao, pode existir reao peritoneal, descompresso brusca dolorosa. ausculta, identifica-se diminuio dos rudos hidroareos. Ao exame tocoginecolgico, a paciente refere dor ao toque do fundo-de-saco de Douglas. O tero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido. Somente em metade dos casos o toque identifica massa anexial. Embora menos freqente na atualidade, por melhoria dos exames subsidirios, em alguns casos duvidosos pode ser indicada a puno em fundo-desaco posterior que confirma a presena de hemoperitnio mediante o encontro de sangue no coagulvel, porm com a presena de microcogulos. O diagnstico laboratorial baseia-se na dosagem da frao beta do hormnio gonadotrfico corinico (-hCG). Os ttulos de -hCG tendem a ser menores que nas tpicas com a mesma idade gestacional, e no apresentam aumento adequado ao acompanhamento seriado (duplicao do ttulo em 48 horas). O diagnstico por imagem vai-se fundamentar na ultra-sonografia vaginal e abdominal. Nos casos com quadro de abdome agudo hemorrgico, a conduta clnica visa manuteno das condies hemodinmicas. O tratamento cirrgico radical (salpingectomia) o indicado nos casos em que houver complicao, e poder ser realizado por laparotomia ou laparoscopia (Wong & Suat, 2000). A cirurgia proposta ser a salpingectomia total. Nos casos de abortamento tubrio distal em evoluo, em que se deseja manter a capacidade reprodutiva, excepcionalmente pode-se indicar a ordenha tubria. Quanto ao prognstico materno, a nfase no tratamento de conseguir preservar o futuro reprodutivo das pacientes atravs de diagnstico precoce da ectpica ntegra e tratamento medicamentoso.

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Gravidez Ovariana
A gravidez ovariana pouco freqente, uma a cada dez mil gestaes ectpicas. Habitualmente, apresenta rotura precoce. A histria, o exame fsico, os dados laboratoriais e o exame ultra-sonogrfico no so capazes de diferenci-la da gestao tubria. Uma vez rota, com quadro de abdome agudo hemorrgico, impe-se o tratamento cirrgico com a realizao de ooforectomia parcial ou total, dependente das condies locais.

Gravidez Abdominal
A gravidez abdominal pode ser primria ou secundria decorrente de gestao inicialmente tubria ou ovariana. Representa 1,5% das ectpicas. Uma vez que as condies para o desenvolvimento da gravidez so inadequadas, na maioria das vezes o concepto morre e h reabsoro simples, supurao ou mumificao. Quando evolui, a placenta desenvolve-se em qualquer poro ou rgo da cavidade abdominal. Nesses casos, comum o aparecimento de sintomas digestivos de subocluso e excessiva dor abdominal aos movimentos fetais. Ao exame fsico, observa-se superficialidade do feto palpao e ausculta dos batimentos cardacos fetais. Ao toque, identifica-se tero de menor volume que o esperado para a idade gestacional e rechaado. O diagnstico por imagem pode utilizar a ultra-sonografia, a radiografia simples de abdome e mais raramente a histerossalpingografia. Na gestao abdominal complicada, poderemos ter quadro de abdome agudo oclusivo em que a conduta ser laparotomia, extrao fetal e lise de bridas. O tratamento a ser dado placenta que no dequita espontaneamente depende de sua localizao: caso esta seja muito favorvel, indica-se sua remoo; nos outros casos, a regra deixar a placenta para evitar hemorragias macias, embora essa conduta possa acompanhar-se de complicaes como infeco, formao de abscessos e de bridas. Nos casos complicados por hemorragia devida invaso trofoblstica em rea inadequada, restar, em laparotomia, tentar coibir o sangramento do local.

Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG)


constituda por quadros diferentes em que h denominador comum que a proliferao anormal

do epitlio trofoblstico. A mola hidatiforme completa resulta de alterao cromossmica, apresentando freqentemente caritipo diplide, 46XX. Nessa patologia, no existe desenvolvimento do feto e o tero fica preenchido por vesculas translcidas em forma de gotas de gua, que correspondem aos vilos coriais, cujo revestimento trofoblstico apresenta hiperplasia de graus variados, justificando os nveis elevados de gonadotrofina corinica (hCG), caractersticos da mola hidatiforme. patologia que acomete mais as mulheres orientais e as de nvel socioeconmico desfavorecido. Tem maior freqncia nos extremos da vida reprodutiva, sendo mais comum nas com mais de 40 anos. O quadro clnico baseia-se em sangramento da primeira metade da gravidez, algumas vezes com eliminao de vesculas. Os nveis elevados de gonadotrofina podem concorrer para o aparecimento de hiperemese gravdica e de toxemia. Ao exame fsico, freqente o achado de tero maior que o esperado para a idade gestacional e a ausncia de batimentos cardacos fetais. Em cerca de 25 a 50% das gestaes molares, observa-se nos ovrios a presena de cistos tecalutenicos, resultantes da hiperestimulao dos anexos pelo hCG em excesso. Costumam ser bilaterais, multiloculados, podendo estar associados com ascite. Assumem dimenses variveis, desde bem pequenas at 10cm ou mais de dimetro, na dependncia de nveis exacerbados do hCG. Quando muito sintomticos, os anexos podem ser submetidos puno por via percutnea ou laparoscpica. O diagnstico clnico fundamentar-se- na identificao da mola hidatiforme pela histria e exame fsico. Cistos teca-lutenicos volumosos podem ser percebidos palpao abdominal e ao toque. O diagnstico laboratorial mostrar a positividade de testes de gravidez e dosagens elevadas de hCG no sangue, habitualmente com valores maiores do que 200.000mUI/ml. O diagnstico por imagem da neoplasia e da presena de cistos teca-lutenicos se baseia no exame ultra-sonogrfico. O diagnstico diferencial deve ser feito com aborto retido e leiomioma uterino. O tratamento da mola hidatiforme completa o esvaziamento uterino e o seguimento ps-molar para diagnstico da involuo da doena ou da ocorrncia de qualquer complicao. Quanto aos cistos teca-lutenicos, eles regridem espontaneamente aps o esvaziamento molar.

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Mola Hidatiforme com Complicao de Cisto Teca-lutenico


Os cistos teca-lutenicos podem determinar quadros de abdome agudo, em casos de rotura, toro ou hemorragia. Nessas ocasies, alm da sintomatologia prpria da doena, a paciente vai referir dor e sensibilidade abdominal. Ao exame, haver rigidez da parede abdominal e ao toque e dor intensa palpao da rea tumoral. Se houver hemorragia para a cavidade abdominal, o quadro de dor se espalhar por todo o abdome. O diagnstico por imagem se baseia no exame ultra-sonogrfico. A indicao ser a laparotomia exploradora, mas tendo em vista a regresso espontnea desses tumores diante de nvel menor de hCG, a ooforectomia jamais deve ser realizada a menos que o ovrio tenha sofrido infarto extenso. O prognstico com acompanhamento molar adequado costuma ser bom, com manuteno da capacidade reprodutiva, embora a repetio do quadro em gestao futura seja maior do que na populao em geral.

O diagnstico da NTG maligna baseia-se na presena de sangramento genital e nveis elevados de hCG. O diagnstico por imagem da presena de NTG maligna e complicaes baseia-se na ultrasonografia, ressonncia magntica e tomografia. Algumas vezes, a NTG pode determinar invaso e perfurao uterina, promovendo sangramento para dentro da cavidade abdominal, e assim o quadro de abdome agudo. Da mesma forma, a invaso de vasos pode determinar dor abdominal decorrente da necrose do tumor. Nesses casos, o quadro clnico incluir dor e rigidez abdominais tpicos da perfurao de vscera e presena de sangue em cavidade. A conduta ser laparotomia e histerectomia, alm de eventual interveno sobre rgos vizinhos comprometidos. Haver necessidade de quimioterapia complementar. O prognstico varivel na dependncia do tipo de neoplasia, presena de metstases e resposta quimioterapia.

Descolamento Prematuro da Placenta (DPP)


conceituado como o descolamento intempestivo e prematuro da placenta normalmente inserida, aps a 22a semana da gravidez. A incidncia no uniforme, na dependncia de numerosas variveis, mas ocorre aproximadamente em um a cada 200 partos. A causa do DPP desconhecida, mas os fatores associados so fundamentalmente hipertenso arterial, idade e paridade maiores, fumo, trombofilia, uso de drogas, mioma uterino e DPP prvio. Em cerca de 1% das vezes, pode ser devido a um trauma interno ou externo. Ao descolar a placenta, ocorre sangramento local que pode ficar restrito formao de cogulo retroplacentrio, extravasar para a cavidade mnica e formar hemomnio ou se exteriorizar pelos genitais. A infiltrao de sangue no miomtrio determina dissociao e necrose isqumica das fibras miometriais, gerando a apoplexia uterina. As alteraes sangneas so de tal ordem que podero determinar perturbao na coagulao sangnea, alm de isquemia renal e hipofisria. Clinicamente, a paciente refere sangramento e dor abdominal de forte intensidade. Ao exame, percebe-se hipertonia uterina, presena ou no de batimentos cardacos fetais e hemomnio ou sangra-

NTG Maligna com Perfurao Uterina


A malignizao da mola hidatiforme situa-se em torno de 20%. Ocorre preferencialmente quando os nveis de hCG so mais elevados do que 100.000mUI/ml, o tero maior que o esperado e os cistos teca-lutenicos so maiores que 6cm e em mulheres com mais de 40 anos. A NTG maligna inclui: Mola invasora: tumor trofoblstico com preservao da estrutura miometrial, histologicamente semelhante mola hidatiforme, exceto pela invaso miometrial. Coriocarcinoma: tumor com proliferao trofoblstica que no obedece estrutura vilositria, com atipias pronunciadas e ncleos pleomrficos. Tumor trofoblstico de stio placentrio: advm do trofoblasto intermedirio extravilositrio, consiste em populao de clulas mononucleares que infiltra e disseca as fibras miometriais. Esses tumores, em geral, so muito agressivos. A NTG maligna pode suceder uma gestao molar ou gravidez normal e mesmo quadros de abortamento ou gestao ectpica.

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mento genital. Habitualmente, so pacientes hipertensas, que podem apresentar nveis normais de PA em vista da perda sangnea. O quadro de abdome agudo est relacionado presena de hipertonia e dor intensa na localizao do tero. O diagnstico fundamentalmente clnico e a interveno deve ser muito rpida se o concepto estiver vivo, uma vez que o descolamento vai determinar, em pouco tempo, alterao na passagem de sangue no territrio materno-fetal, podendo causar a morte do concepto. Algumas vezes, em razo de dificuldade em estabelecer o diagnstico, o diagnstico por imagem atravs da ultra-sonografia pode ser importante. O diagnstico diferencial deve ser feito com Placenta de Insero Baixa, outra causa de sangramento da segunda metade da gravidez e com trabalho de parto. Diante do quadro de dor abdominal intensa e feto vivo a conduta ser laparotomia, histerotomia, retirada do concepto. Nos casos complicados por atonia uterina pela infiltrao miometrial, por vezes necessrio a histerectomia que dever ser subtotal por ser mais rpida, e atender melhor s condies da paciente. Nos casos em que o feto estiver morto, a conduta expectante poder ser tentada por algumas horas, com a prtica da rotura das membranas para diminuir a hipertonia. O prognstico materno, em geral, bom, embora algumas vezes haja comprometimento quanto capacidade reprodutiva.

O quadro clnico vai mostrar a parada das contraes uterinas, o aparecimento de duas massas distintas no abdome: feto e corpo uterino, desaparecimento dos batimentos cardacos fetais, sinais de hipovolemia materna e quadro de dor abdominal pela presena de sangue, lquido e feto na cavidade, o que vai constituir o quadro de abdome agudo. Habitualmente, o diagnstico clnico e os exames de imagem no so realizados pela emergncia da situao. Em raras situaes, a ultra-sonografia abdominal pode mostrar a sada do concepto para dentro da cavidade abdominal. Detectada a rotura, a laparotomia deve ser imediata. Em geral, necessria a realizao de histerectomia, que poder ser total ou subtotal. O prognstico materno depende da preciso no diagnstico e interveno rpida. O prognstico fetal sombrio, e a mortalidade referida de 50 a 75%.

Infeco Puerperal
classicamente definida como a que se origina no aparelho genital aps o parto recente. Ocorre em 1 a 8% das purperas. Tem como fatores anteparto predisponente rotura prematura das membranas, anemia materna, desnutrio, estado socioeconmico desfavorecido, vulvovaginites, presena de patologias clnicas maternas debilitantes. Entre os fatores predisponentes intraparto, os principais so trabalho de parto prolongado, tempo de rotura das membranas superior a 12 horas, nmero excessivo de toques vaginais, perda sangnea grande e operao cesariana. O agente responsvel pela infeco pode iniciar o processo por via exgena ou endgena, esta ltima a mais freqente, devida a microorganismos provenientes da vagina, da crvice ou do intestino. Geralmente, polimicrobiana, e os anaerbios costumam ser os mais freqentes. O desenvolvimento do processo infeccioso depender do grau de contaminao, da virulncia do germe e das condies locais dos tecidos. O diagnstico eminentemente clnico e se baseia em febre, comprometimento do estado geral, dor abdominal, subinvoluo e amolecimento uterinos e alterao do material eliminado pelo tero. A forma mais freqente a localizada, caracterizada pela endometrite. A partir dela vo-se ori-

Rotura Uterina
Caracteriza-se pela abertura da parede miometrial com comunicao entre a cavidade uterina e a peritoneal, geralmente associada a sangramento volumoso das bordas da leso definindo a presena de acidente hemorrgico. Ela ser completa ao existir comunicao direta com a cavidade peritoneal, e incompleta se restar peritnio visceral ntegro. Geralmente, ocorre durante o trabalho de parto, e muito mais freqente quando existe cicatriz uterina prvia ou se houver induo do trabalho de parto, ou ainda se este for muito longo. Raras vezes decorre de traumas por acidente de trnsito, traumas contusos e ferimentos por arma branca ou de fogo, durante a gravidez.

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ginar as formas propagadas. Por continuidade, pode acontecer salpingite ou salpingo-ooforite, e com a evoluo do processo, quadros de pelviperitonite e peritonite generalizada. Por contigidade, o processo infeccioso progride pela intimidade miometrial, e as miometrites graves podem evoluir para formas supurativas e dissecantes, com perda de substncia uterina e necrose. Estes so os eventos da infeco puerperal que determinam quadros de abdome agudo inflamatrio, caracterizado por dor abdominal, febre, resistncia ao toque da regio anexial, mobilizao dolorosa do colo uterino e dor ao toque do fundo-desaco de Douglas. O diagnstico fundamentalmente clnico. Exames laboratoriais com alterao no hematolgico podem confirmar o quadro infeccioso. Os exames radiolgicos, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonncia podero ser importantes. O tratamento clnico baseia-se na manuteno das condies hemodinmicas e no uso de antibiticos. O tratamento cirrgico dos quadros de abdome agudo inflamatrio por infeco puerperal baseia-se na laparotomia, drenagem das lojas e eventual histerectomia nos quadros de necrose uterina. A infeco puerperal uma das trs grandes causas de morte materna. Por essa razo, as decises no devem ser postergadas.

momentos em que o tero se eleva com velocidade rpida (oito a 16 semanas) ou nos primeiros dias do puerprio, quando ele diminui com velocidade. O quadro clnico se inicia com dor repentina no andar inferior do abdome, nuseas, vmitos e, s vezes, sinais de choque. O abdome fica rgido, doloroso e com agravamento da dor descompresso. Na toro incompleta, o quadro pode no ser to declarado, mas quase sempre h sinais de irritao peritoneal, distenso abdominal e dor. Caso o diagnstico dessa complicao no seja feito, a evoluo determinar hemorragia intratumoral, necrose, infeco e rotura. O diagnstico clnico fica facilitado pelo conhecimento prvio da presena do tumor gravidez ou no incio da mesma. O diagnstico da presena do tumor pode ser feito pelo ultra-som ou pela ressonncia magntica, e o da toro deve ser clnico, eventualmente auxiliado pelo Doppler colorido. O diagnstico diferencial deve ser feito com gestao ectpica rota, obstruo intestinal, complicao de mioma uterino. A conduta ser laparoscopia ou laparotomia para resseco do tumor que sofreu toro. O prognstico ser ruim se houver evoluo do quadro.

Tumor de Ovrio como Fator Obstrutivo ao Parto


Algumas vezes, o ovrio aumentado pelo tumor pode funcionar como fator de obstruo evoluo do trabalho de parto. Na maioria das vezes, so tumores que eram pequenos no primeiro trimestre e que cresceram rapidamente durante a gravidez, atrs do tero, sem que fossem percebidos. Eles caem no fundode-saco em razo do peso e volume, e no momento do parto funcionam como obstruo ao trajeto da parturio. Nesses casos, o feto no consegue passar pelo canal de parto, se a obstruo no for tratada. O tero sob presso por muito tempo pode romperse e o trauma do trabalho de parto pode resultar em tumor, hemorragia intratumoral seguida de necrose e infeco e rotura, se o tumor for cstico. As complicaes sofridas pelo tumor podem causar hemorragia intra-abdominal, peritonite qumica ou disseminao de neoplasia maligna, se o tumor tiver tal caracterstica histolgica.

CAUSAS GINECOLGICAS
Tumor de Ovrio Complicado
Segundo Katz e col. (1993) uma a cada 200 gestaes cursa com a presena de massa ovariana. Qualquer tipo de tumor de ovrio pode complicar a gravidez e provocar abdome agudo. O tumor ovariano mais freqente na gestao o teratoma cstico. Todas as complicaes dos tumores de ovrio que podem determinar abdome agudo acontecem mais nos tumores de grandes dimenses e nos slidos. Na gravidez, a mais freqente a toro.

Toro do Tumor de Ovrio


Acontece em 10 a 15% dos tumores de ovrio associados gestao. Geralmente, ocorre nos

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O quadro clnico inicial de dor em clica persistente no trabalho de parto sem que haja descida da apresentao, seguido de sinais peritoneais. O diagnstico por imagem pode ser revelado pela ultra-sonografia, tomografia e ressonncia. A conduta ser laparotomia para a realizao da cesrea seguida da resseco do tumor.

Perfurao do Tumor de Ovrio e Tumor de Ovrio Hemorrgico


Ambas as complicaes so mais freqentes nos tumores csticos de grande volume que estiverem sob grande presso. O quadro clnico e o diagnstico so semelhantes aos encontrados na toro.

gravidez ou no incio da mesma, da presena do mioma e se ele ou no pediculado. O diagnstico por imagem vai-se basear no ultra-som com Doppler colorido, na tomografia e na ressonncia magntica. Tanto na degenerao como na toro de pedculo, deve-se tentar inicialmente a miomectomia e, na impossibilidade desta, realizar a histerectomia. O prognstico depender do volume e das caractersticas do mioma, uma vez que esse o principal determinante do sangramento durante o ato operatrio.

CAUSAS EXTRATOCOGINECOLGICAS
Apendicite Aguda
a causa mais comum de dor abdominal no obsttrica durante a gravidez. Ocorre em aproximadamente um a cada 1.500 gestaes. A gravidez torna o diagnstico da apendicite mais difcil, pois a anorexia, nusea e vmitos que acompanham a gravidez normal so sintomas usuais da apendicite aguda. Alm disso, conforme o tero aumenta com o desenvolver da gravidez, desloca o apndice para cima e para o lado direito, levando-o prximo ao flanco direito. Isto faz com que a dor e sensibilidade no se iniciem pelo local habitual, no ponto de McBurney, e sim no flanco direito, fazendo com que os sintomas sejam confundidos com patologia heptica ou vesicular. Na gravidez, algum grau de leucocitose comum e isso atrapalha o diagnstico laboratorial da apendicite. Tambm no ltimo trimestre, muitas mulheres no apresentam quadro de dor tpica da apendicite. Alm disso, durante a gravidez, outras patologias podem ser confundidas com a apendicite, como infeco urinria, DPP, degenerao de mioma etc. Como o apndice progressivamente deslocado para cima, o omento fica menos hbil em conter a infeco e h maior risco de perfurao do apndice e posterior peritonite. Segundo Tracey & Fletcher (2000), metade das gestantes com apendicite sofre perfurao do apndice. O diagnstico de apendicite aguda na gravidez deve ser pensado sempre que houver febre e dor abdominal persistente. Fora da gestao, a ultra-sonografia importante ao auxiliar no diagnstico; entretanto, o deslocamento cecal e o volume uterino dificultam a realiza-

Mioma Uterino
Leiomiomas uterinos so achados comuns no tero gravdico, ocorrendo em 0,5 a 5% das gestantes. So mais freqentes nas mulheres com mais de 30 anos. Na maioria das vezes, os miomas cursam com a gestao sem complic-la, entretanto a localizao e o tamanho podem alterar essa regra. Os que podem causar quadros de abdome agudo so os mais volumosos que sofrem mais freqentemente degenerao durante a gravidez, e os pediculados, que podem sofrer toro; os outros miomas s causaro complicaes abdominais ao se transformarem em tumores que causem obstruo ao parto. Quase todos os miomas aumentam de volume durante a gravidez, por edema. Isso dificulta o aporte sangneo e a principal causa das alteraes degenerativas. Geralmente, a degenerao vermelha ocorre no segundo e terceiro trimestres e caracteriza-se por dor local, leucocitose e sinais de irritao peritoneal. Usualmente, o tratamento clnico com repouso e analgsicos faz com que haja remisso do quadro em quatro a sete dias. Entretanto, algumas vezes pode acontecer infarto severo, necrose ou infeco secundria, o que indicar a laparotomia. Da mesma forma, a cirurgia estar indicada nos casos de mioma subseroso pediculado que sofra toro, o que costuma acontecer com as mesmas caractersticas da toro de tumor ovariano. Diante destas complicaes, o diagnstico clnico fica facilitado pelo conhecimento prvio

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o e interpretao desse exame. Da mesma forma, a tomografia um mtodo dificultado na gestao. Se houver suspeita de apendicite aguda na gravidez, a explorao cirrgica dever ser imediata, pois o erro diagnstico com apendicectomia no necessria parece causar menos morbimortalidade que a cirurgia realizada com peritonite generalizada. O erro diagnstico relatado em literatura de 25% no primeiro trimestre e de 40% nos dois ltimos (Stone, 2002). No primeiro trimestre da gravidez, a interveno laparoscpica possvel, mas, quando o tero estiver volumoso, a interveno necessria ser a laparotomia. O manejo cuidadoso e o deslocamento discreto do tero so medidas a serem adotadas durante a cirurgia. O prognstico costuma ser bom nos casos de apendicite no complicada; entretanto, na presena de peritonite, freqente o desencadeamento de contraes uterinas de trabalho de parto. A apendicite durante a gravidez pode determinar maior ocorrncia de aborto, parto prematuro e perda fetal. A apendicectomia precoce reduziu a morte materna a menos que 0,5% e a taxa de perda fetal a menos que 10% (Tracey & Fletcher, 2000). O aumento da morbidade e de mortalidade materna quase sempre relacionado ao retardo na indicao da cirurgia. Quadros de apendicite aguda no puerprio so raros. Caso aconteam, o diagnstico particularmente difcil em razo da leucocitose normal no puerprio e outras intercorrncias puerperais com sinais e sintomas semelhantes. Nesse perodo, a presena de anorexia com qualquer evidncia de irritao peritoneal deve sugerir apendicite.

Em caso de perfurao, teremos configurado quadro de abdome agudo. O exame fsico mostra abdome rgido e diminuio ou ausncia de RHA. O tero gravdico torna mais difcil a palpao e o diagnstico. O tratamento ser a laparotomia exploradora para o tratamento da lcera perfurada e a conduta obsttrica depender da idade gestacional.

Ocluso Intestinal
O quadro de obstruo intestinal raro durante a gestao; a incidncia referida em literatura varia de 1:20.000 a 1:65.000 partos. A causa mais freqente da obstruo so as aderncias devidas a cirurgias prvias, incluindo cesrea. Volvo outra causa comum, e ocorre principalmente no ltimo trimestre ou no puerprio precoce. A ocorrncia concomitante de neoplasia e hrnia encarcerada pouco freqente. A obstruo intestinal geralmente resulta da presso do tero aumentado sobre aderncias intestinais. Existem trs momentos da gravidez em que a obstruo intestinal costuma acontecer com maior freqncia: quando o tero sai da pequena bacia, no final da gestao com a descida da apresentao fetal, e no ps-parto imediato, quando existe mudana rpida do tamanho do tero (Stone, 2002). As gestantes apresentam nusea e vmito, dor e rigidez abdominal e RHA anormais. A obstipao intestinal mais freqente nas obstrues baixas, mas nos quadros de obstruo parcial pode no ser constante e trazer confuso ao diagnstico. A possibilidade de erro diagnstico grande em razo da confuso com sintomas prprios da gestao. O atraso no diagnstico e a relutncia na indicao de cirurgia em gestante, alm do preparo inadequado, podem tornar os episdios de obstruo intestinal muito graves durante a gravidez, com elevados ndices de mortalidade materna e fetal. Existe ainda a necessidade de referncia pseudo-obstruo do colo causada por leo adinmico, que rara. Entretanto, em 10% das vezes acontece no puerprio imediato de partos normais ou cesreas. A sndrome caracterizada por distenso abdominal macia com dilatao do ceco, que pode assumir proporo to grande que determine a rotura da ala. Recomenda-se a descompresso quando houver dimetro da ala maior ou igual a 10 a 12cm. O tratamento a tentativa de reverso com o uso de neostigmina EV ou por colonoscopia.

lcera Gastroduodenal Perfurada


A lcera pode ser conseqncia de gastrite crnica induzida por Helicobacter pylori, por doena pptica e ainda pelo uso de medicamentos, principalmente os antiinflamatrios no-hormonais. Durante a gravidez, a secreo gstrica fica bastante diminuda; portanto, a freqncia de doena pptica na gestao muito pequena. Geralmente, mesmo as pacientes que tinham quadro sintomtico de lcera pptica antes da gravidez apresentam melhora da sintomatologia. As complicaes da lcera gastroduodenal incluem a possibilidade de hemorragia e de perfurao. As duas so eventos muito raros na gravidez.

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Colecistite Aguda
Os clculos biliares so mais comuns no sexo feminino, e grande parte das mulheres com mais de 40 anos os apresentam. So pouco freqentes na gestao, e, quando acontecem, geralmente as pacientes so multparas e idosas. Parece que as modificaes hormonais da gravidez determinam maior risco de formao de clculo biliar por aumentar a secreo biliar de colesterol. Tambm as modificaes prprias da gravidez, como o aumento do volume da vescula, lentido do esvaziamento e maior volume residual de bile, so fatores importantes. Os clculos biliares podem ser causa de clica biliar e colecistite quando obstrurem o ducto cstico e houver infeco bacteriana. A obstruo do coldoco determina ictercia, colangite e pancreatite. As modificaes da gravidez contribuem para maior risco de formao de clculo, mas, ao mesmo tempo, a lentido da vescula torna menos possvel sua mobilizao ou a obstruo do ducto. A clica biliar dor visceral que costuma durar duas a trs horas, por obstruo passageira do ducto cstico, ocorre geralmente uma a duas horas aps refeio e se localiza no epigstrio ou no quadrante superior direito. A obstruo do cstico complicado por infeco bacteriana caracteriza o quadro de colecistite aguda, e compreende dor, anorexia, nusea, vmito, febre baixa e leucocitose. O achado de clculo biliar assintomtico em US durante a gravidez freqente, variando de 2,5% a 10% na literatura. A colecistectomia nesses casos no estar indicada. O tratamento da clica biliar deve ser sintomtico, uma vez que os quadros costumam perdurar somente por algumas horas. A conduta cirrgica deve ser indicada nos casos de falha do tratamento medicamentoso. Nos casos de colecistite, deve-se instituir tratamento medicamentoso com sonda nasogstrica, fluido EV, antibioticoterapia e analgsicos antes da cirurgia. Mas, o consenso atual de que a colecistectomia deve ser indicada precocemente (Muench e col., 2001). Quando possvel, a colecistectomia por laparoscopia a primeira opo, e pode ser realizada at 30 semanas, mesmo com o tero aumentado.

O atraso no diagnstico e a relutncia em indicar a cirurgia durante a gestao aumentam o risco de prematuridade, de morte perinatal e da morbidade materna.

Pancreatite Aguda
Inflamao aguda do pncreas que se deve ativao do tripsinognio pancretico seguido de autodigesto, caracterizada pela rotura da membrana celular e protelise, edema, hemorragia e necrose. Geralmente, decorrente de colelitase ou de abuso de lcool. Na gravidez, quase sempre tem como fator predisponente a litase biliar. Tambm encontrada em ps-operatrio, associada a trauma, a drogas, esteatose heptica aguda da gravidez, hipertrigliceridemia familiar e a algumas infeces virais. Na gravidez h relatos de incidncia de 1:1.500 (Swisher e col., 1994) a 1:4.000 (Legro & Laifer, 1995). O quadro clnico de dor epigstrica intensa, que pode-se irradiar para o dorso, nuseas e vmitos profusos, rigidez e distenso abdominal. Geralmente, h febre no muito elevada, taquicardia e hipotenso. No exame fsico, h rigidez abdominal. Os exames laboratoriais revelam nveis elevados de amilase e lipase no soro. Usualmente, h leucocitose e hipocalcemia. O diagnstico na gravidez se baseia nos mesmos achados de fora da gravidez; entretanto, em grande parte dos casos, o diagnstico inicial confundido com hiperemese gravdica. O tratamento usualmente clnico com analgsicos, hidratao EV e jejum oral para diminuir a secreo pancretica. Antibiticos devem ser prescritos nos casos de pancreatite necrotizante. Na maioria dos casos, a pancreatite autolimitada e em trs a sete dias o processo comea a ceder. O tratamento da pancreatite durante a gravidez igual ao de no-gestantes. Geralmente, o tratamento clnico suficiente, mas como geralmente est associada litase, h necessidade de colecistectomia posterior pancreatite. O diagnstico diferencial deve ser feito com hiperemese gravdica, DPP, gravidez ectpica e trabalho de parto. O prognstico fica reservado tanto para a me quanto para o feto nos casos de pancreatite necrotizante, e em geral bom nos casos autolimitados.

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Rotura de Fgado
A rotura de fgado na gravidez est geralmente associada pr-eclmpsia grave e pouco freqente. Nos casos tpicos, o hematoma subcapsular, na superfcie diafragmtica do lobo direito, mas tambm pode ser intra-heptico. O hematoma heptico pode-se apresentar com dor no hipocndrio direito e rigidez abdominal. Os casos de rotura heptica cursam com hemorragia severa e distenso abdominal que requerem interveno cirrgica de emergncia, j que a hemorragia costuma ser profusa e o choque se instala rapidamente. A hemostasia local pode ser conseguida com sutura, cauterizao ou laser, caso contrrio devese indicar ligadura da artria heptica ou resseco parcial do fgado. A cesrea dever ser realizada se o concepto tiver condies de vida extra-uterina. O prognstico reservado com ndices altos de mortalidade materna e fetal.

do com trabalho de parto, descolamento prematuro de placenta, apendicite aguda e outros. O tratamento baseia-se na hidratao e antibioticoterapia EV. Na maioria das vezes, a evoluo boa; entretanto, alguns casos podem evoluir para abscesso renal com piora do prognstico materno. O diagnstico por imagem, atravs de US, RX e ressonncia, pode ser importante na busca de obstrues, complicaes ou diferenciao de diagnstico. Em relao ao concepto, o maior risco da pielonefrite a ocorrncia da prematuridade.

Litase Renal
A litase de vias urinrias mais freqente em homens, mas acontece duas vezes mais na grvida que na no-grvida (Shokeir, 2002). A gestao parece no ser influenciada pela clica renal, a no ser pela possibilidade de infeco urinria. A mobilizao do clculo e conseqente obstruo cursam com dor lombar intensa em carter de clica, que se irradia at o membro inferior, nuseas e vmitos. Dependendo da localizao do clculo, a dor pode manifestar-se no abdome, no trajeto do ureter, especialmente na fossa ilaca direita. O laboratrio poder auxiliar o diagnstico ao revelar hematria. O diagnstico por imagem se fundamentar na radiografia simples e na ultra-sonografia, s vezes auxiliado pelo Doppler colorido indicando no haver jato urinrio para dentro da bexiga. Na gravidez, a dilatao pode mascarar a presena da obstruo. O tratamento ser hidratao e analgsicos EV, aguardando a passagem espontnea do clculo, o que acontece em 75% das vezes. Nos outros 25%, haver necessidade de procedimentos invasivos, e na gestao d-se preferncia passagem de sonda duplo J. Excepcionalmente, h necessidade de procedimento cirrgico. Outras patologias podem determinar quadros de abdome agudo em Obstetrcia. O obstetra deve sempre ter em mente que as modificaes gravdicas podem mascarar e retardar o diagnstico, e que esse atraso pode determinar piora significativa na morbidade e mortalidade materna e fetal. Assim, o concurso do diagnstico por imagem ser importante e no deve ser retardado, pois a idia de que podem apresentar riscos gravidez no cabe diante dos benefcios que podem trazer.

Pielonefrite Aguda
Durante a gravidez o trato urinrio sofre mudanas anatmicas e funcionais importantes. Ocorre dilatao do trato urinrio (clices, plvis renal e ureteres) que se deve ao relaxamento ocasionado pelas mudanas hormonais e compresso causada pelo tero aumentado de volume, o que justifica o fato de ser mais acentuada direita. A dilatao, a obstruo e o aumento do refluxo vesicoureteral so fatores que predispem a gestante a uma maior freqncia de infeco urinria alta. A pielonefrite aguda que representa a infeco do parnquima, clices e plvis renal acontece em 2% das grvidas. Ela mais comum na segunda metade da gravidez e, geralmente, causada por germes do trato genital inferior. Na grande maioria das vezes, a sintomatologia constituda por dor lombar, febre, calafrios, sintomas urinrios, nuseas e vmitos. O exame do sedimento urinrio vai revelar bacteriria e leucocitria, a cultura identificar o agente, que, na maioria das vezes, ser a Escherichia coli. O agravamento do quadro pode determinar dor abdominal e o diagnstico pode ser confundi-

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Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka

DIAGNSTICO POR IMAGEM


As causas de dor abdominal aguda na paciente grvida podem ser divididas entre aquelas que surgem a partir de uma complicao da prpria gravidez e as que no esto relacionadas gestao. Entretanto, nesse ltimo grupo, os sintomas e sinais da doena podem ser alterados pelas mudanas fisiolgicas da gravidez, tal como na apendicite aguda, em que a posio do apndice pode ser modificada pelo crescimento uterino. Condies exclusivas da paciente obsttrica que podem determinar um quadro de abdome agudo incluem: gravidez ectpica rota, complicaes da toxemia gravdica, descolamento prematuro da placenta, ruptura uterina, perfurao uterina (traumtica ou por acretismo placentrio), infeco puerperal complicada e abortamento infectado. Em mais de 30% das gestantes com dor abdominal aguda o diagnstico inespecfico. As modalidades de imagem disponveis incluem ultra-sonografia, radiografia simples do abdome, medicina nuclear, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. A ultra-sonografia apresenta um papel principal na assistncia gestante porque nenhum efeito adverso foi descrito nos vrios anos em que esse mtodo tem sido utilizado. A ressonncia magntica (RM) possui a vantagem de no utilizar radiao ionizante; entretanto, no est provada sua inocuidade ao feto. Recomenda-se que a RM seja evitada no primeiro trimestre e deva ser utilizada como mtodo alternativo ultra-sonografia. O contraste paramagntico (gadolnio) atravessa a placenta e est contra-indicado, exceto nas situaes em que a gravidez precisa ser determinada. Quando na gestao h a necessidade da avaliao atravs de um exame de imagem que utilize radiao ionizante, a paciente deve ser adequadamente informada. Todo o cuidado deve ser tomado para se minimizar a dose radiada para o feto, selecionando tcnica apropriada, colimao do feixe, limitao do nmero de exposies e projees. A tomografia computadorizada permite uma dose pequena de radiao espalhada para o feto, conquanto o mesmo no seja includo no plano de corte das imagens.

CAUSAS DE ABDOME AGUDO NO-RELACIONADAS GRAVIDEZ


Apendicite Aguda
A ultra-sonografia deve ser o primeiro mtodo de imagem na suspeita de apendicite aguda na gravidez. No primeiro trimestre, a posio do apndice encontra-se pouco alterada, localizando-se na fossa ilaca direita. Com a progresso da gestao, h um deslocamento superiormente, tal que por volta do oitavo ms 93% das pacientes apresentam apndice acima da crista ilaca e 80% mostram horizontalizao de sua base. Durante o exame ultra-sonogrfico, a mobilizao da paciente pode ajudar a diferenciar entre apendicite e dor uterina ou anexial. Se a paciente posicionada em decbito lateral esquerdo e a dor persistir direita, isso sugere irritao peritoneal e a hiptese de apendicite torna-se mais provvel. Se a dor varia de intensidade com a mudana de decbito, sugere acometimento do tero ou anexos. Os critrios ultra-sonogrficos para o diagnstico de apendicite compreendem a deteco de uma estrutura tubuliforme, em fundo cego, com paredes espessadas (maiores que 3mm), no local da dor (Fig. 10.1). Nas pacientes no-gestantes, no caso de uma ultra-sonografia negativa, uma tomografia computadorizada , em geral, realizada. Dependendo do perodo gestacional e das condies de sade da grvida, uma laparotomia exploradora pode ser a abordagem mais apropriada, em vez da tomografia. Nos casos em que h a necessidade de se evitar um procedimento anestsico ou cirrgico, uma TC sem contraste deve ser considerada. A ausncia de contraste limita o nmero de cortes a serem realizados e evita os riscos das reaes adversas ao meio de contraste. Se o exame sem contraste no elucidar o diagnstico, a escolha entre o exame tomogrfico completo e a explorao cirrgica devero ser analisadas individualmente.

Colecistite Aguda
A paciente gestante apresenta volume residual vesicular duas vezes maior do que o encontrado em

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IMAGEM

Fig. 10.1 Exame ultra-sonogrfico da fossa ilaca direita de uma gestante de 13 semanas evidenciando apndice cecal com paredes espessadas (pontas de seta). Observe a morfologia tubuliforme com fundo cego. Corte longitudinal.

no-gestantes, demonstrado aps testes com alimentao rica em lipdios. Barro biliar identificado em 25% das purperas, passando para 4% no grupo analisado aps um ano. Calculose vesicular assintomtica pode ser observada em at 5% das mulheres durante a gravidez e o puerprio. A ultra-sonografia o mtodo-padro para o diagnstico da colecistite aguda, apresentando uma acurcia de 97% na paciente grvida. Os achados so os mesmos encontrados na paciente no-grvida: clculos biliares, clculo impactado no infundbulo vesicular, sinal ultra-sonogrfico de Murphy (vescula biliar focalmente sensvel e dolorida), espessamento difuso das paredes, lquido perivesicular e dilatao da vescula (Fig. 10.2). O pncreas deve ser cuidadosamente avaliado, pois, nos casos de pancreatite aguda associada, o risco de morte fetal aumenta de 5% para at 60%.

Pancreatite
O diagnstico de pancreatite tradicionalmente depende dos nveis sangneos elevados de amilase e lipase. Na paciente no-gestante, a tomografia computadorizada o exame de escolha para a avaliao das complicaes da pancreatite. Na ges-

tante, a ultra-sonografia imprescindvel para a avaliao de litase vesicular ou colecistite associadas. A partir da segunda metade da gestao, o acesso ao pncreas torna-se limitado, e, em uma paciente com leo adinmico, a quantidade de gs nos colos prejudica ainda mais sua visualizao. Os achados ultra-sonogrficos podem ser negativos nas pancreatites leves. No entanto, o exame pode encontrar a causa da pancreatite, como uma coledocolitase ou outro diagnstico diferencial. Na pancreatite difusa, o pncreas progressivamente torna-se hipoecognico em relao ao fgado normal e aumenta de tamanho. Na pancreatite focal, a leso deve ser diferenciada de uma neoplasia ou seqncia de uma pancreatite crnica. Nos casos em que h a dvida entre explorao cirrgica ou realizao do exame tomogrfico, cada caso deve ser analisado em particular. A tomografia avalia no s a extenso do acometimento necrtico nos casos mais graves, como detecta complicaes como hemorragias, massas inflamatrias, colees lquidas intra e extrapancreticas e a formao de pseudocistos. Se disponvel, a ressonncia magntica pode avaliar mudanas no padro. O diagnstico de necrose pancretica requer injeo do contraste paramagntico endovenoso, contra-indicado na gestao.

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Fig. 10.2 Ultra-sonografia do abdome superior. Vescula biliar (vb) com paredes espessas, delimitadas pelas pontas de seta. Observa-se clculo biliar impactado na regio do infundbulo, imvel, formando sombra acstica posterior (seta).

Ocluso do Intestino Delgado


Apesar de incomum durante a gestao, a segunda indicao mais comum de interveno cirrgica por causa no-obsttrica. De 60% a 70% dos casos so secundrios a bridas. Nos quadros obstrutivos, a ultra-sonografia pode auxiliar na avaliao do intestino delgado. Quando obstrudo, as alas apresentam-se distendidas e repletas de lquido. O exame tomogrfico deve ser realizado, em uma nica aquisio, para avaliao da causa da obstruo. A dose de radiao desse procedimento baixa e o risco de induo de uma anomalia fetal significativamente menor do que os riscos inerentes ao diagnstico tardio.

Uma incidncia do trax em perfil apresenta alta sensibilidade para a deteco de pneumoperitnio, alm de no expor o feto diretamente ao feixe de raios X. A tomografia deve ser reservada para os casos em que ainda permanecer a dvida diagnstica.

Litase e Obstruo Renal


Quadros de clicas renais so a causa mais comum de dor na gestante, e causas comuns de admisses hospitalares nesse grupo. A maioria das pacientes encontra-se no segundo ou terceiro trimestre e so tratadas de modo conservador. importante o diagnstico correto da litase renal, pois a conduta difere significativamente dos casos de pielonefrite. No terceiro trimestre, deve ser lembrada a apendicite aguda, que se apresenta com quadro de dor em locais atpicos e pode ser confundida com clica renal ou pielonefrite direita. O diagnstico de obstruo complicado na gestante porque existe uma dilatao fisiolgica do sistema coletor, normal para esse grupo, encontrado em 90% das gestaes no terceiro trimestre. A dilatao inicia-se entre a sexta e a dcima semanas e progride at o fim da gravidez. A dificuldade

Complicaes de lcera Pptica


Na gravidez, os sintomas relacionados doena ulcerosa pptica tendem a melhorar e suas complicaes so mais raras do que na populao nogestante. A endoscopia o mtodo de escolha para o seu diagnstico e complicaes. A radiografia simples apresenta papel fundamental na confirmao de quadros perfurativos.

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ainda maior quando se considera o fato de que 20% dos pacientes com obstruo aguda no apresentam hidronefrose no incio do quadro. ultra-sonografia, alguns achados auxiliam na diferenciao dos quadros obstrutivos: grau de dilatao pielocalicial, assimetria das dimenses renais, dilatao do ureter e identificao do ponto obstrudo, clculos, presena da simetria dos jatos urinrios intravesicais e alteraes nos ndices de resistncia (IR) das artrias intra-renais (Fig. 10.3). A obstruo aguda renal eleva a resistncia vascular dentro de seis horas do incio da obstruo, precedendo a dilatao do sistema coletor. Recomenda-se a comparao dos IRs de ambos os rins, podendo-se considerar IRs normais quando forem menores do que 0,7. A deteco do clculo ureteral distal nas gestaes tardias tecnicamente dificultada pela no-visualizao do retroperitnio devido presena do feto (Fig. 10.4). A ultra-sonografia endovaginal com a utilizao do Doppler colorido pode avaliar obstrues no nvel em que o ureter cruza os vasos ilacos. A avaliao dos jatos ureterais atravs do modo colorido deve ser realizada visualizando-se ambos os orifcios intravesicais. O efeito pode ser otimizado

em uma paciente previamente bem hidratada e com pequena repleo vesical. A ausncia do jato ureteral no lado com suspeita de obstruo 100% sensvel e 91% especfico. Na paciente grvida, se o jato no for visualizado com a paciente em decbito dorsal, essencial que seja reexaminada em decbito contralateral ao lado em investigao. Em um pequeno grupo no qual a ultra-sonografia for inconclusiva, deve ser considerada a realizao de uma urografia excretora. A tcnica do exame deve compreender baixa voltagem, colimao cuidadosa, filmes rpidos e em quantidade limitada. Preconiza-se a realizao de uma radiografia simples. Aps a injeo do contraste endovenoso, a rea dos rins deve ser radiografada no primeiro minuto. Caso seja observado um nefrograma satisfatrio, uma segunda radiografia de todo o abdome obtida aps uma hora. Se no, so realizadas radiografias aos 15 minutos (localizada) e aps duas horas (total). Como h a necessidade de se avaliar a pelve, o exame tomogrfico acarreta uma alta dose de radiao para o feto e a relao risco-benefcio deve ser avisada e consentida pela paciente. Se disponvel, a ressonncia magntica pode identificar clculos e a dilatao ureteral nas seqncias ponderadas em T2, devendo ser evitada no primeiro trimestre.

Fig. 10.3 Ultra-sonografia do abdome em gestante de 23 semanas. Corte longitudinal do rim esquerdo evidenciando presena de clculo urinrio (seta) no tero proximal do ureter que determina hidroureteronefrose a montante. Observe a tnue sombra acstica posterior produzida pelo clculo (pontas de seta).

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Fig. 10.4 Exame ultra-sonogrfico da pelve em gestante de 28 semanas. H clculo (seta) obstruindo o ureter esquerdo (pontas de setas) no nvel da juno ureterovesical, determinando dilatao a montante. Bx = Bexiga.

Infeces do Trato Urinrio


De 10% a 15% das infeces do trato urinrio complicam durante a gravidez, envolvendo primeiramente o trato urinrio baixo. Pielonefrite ocorre em cerca de 1% a 2,5% das gestaes. Nas pacientes com litase renal conhecida, a incidncia de infeco aumenta em at 45%. O diagnstico eminentemente clnico e laboratorial. A ultra-sonografia o primeiro exame para avaliao dos rins e possveis complicaes, como massas inflamatrias ou abscessos. Nos casos duvidosos, a tomografia localizada para visualizao dos rins pode ser realizada, inferindo baixa dose de radiao. Se houver a necessidade de drenagem da via urinria infectada, uma nefrostomia percutnea guiada pela ultra-sonografia pode ser realizada.

AOS

CAUSAS RELACIONADAS ANEXOS

AO

TERO

De 10% a 40% das pacientes com miomas uterinos tero complicaes durante a gravidez, e esto associados a trabalho de parto prematuro, dor, distocias e descolamento prematuro de placenta. A dor relacionada a miomas pode ser intensa, espe-

cialmente se houver aumento de suas dimenses (em geral, maiores que 5cm). A degenerao vermelha do mioma o tipo mais comum durante a gravidez. ultra-sonografia, podem ser observadas reas csticas com ecos heterogneos no interior do mioma (Fig. 10.5). Acomete cerca de 8% das pacientes grvidas com miomas fibrides, podendo manifestar dor nessa rea. Massas anexiais podem-se apresentar como um quadro de dor aguda secundria toro. Na gestao, em ordem decrescente de freqncia, os principais diagnsticos diferenciais a serem considerados incluem: teratoma cstico, endometrioma, cisto simples, cistoadenoma e cisto tubrio. A ultra-sonografia pode sugerir sinais de benignidade da massa. A toro ovariana uma condio abdominal aguda que exige interveno cirrgica imediata. Os achados ultra-sonogrficos so variveis, dependendo da existncia de massa anexial e acometimento vascular. Em geral, o ovrio est aumentado, apresentando folculos evidentes e de tamanho aumentado resultantes de edema em resposta a um sofrimento vascular. Ao Doppler, nem todos os casos demonstram ausncia de fluxo arterial, pois acredita-se que a trombose venosa precede a parada do fluxo arterial, sendo responsvel pelo quadro clnico inicial.

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Fig. 10.5 Exame ultra-sonogrfico da pelve em gestante de 30 semanas, evidenciando ndulo slido (delimitado pelas pontas de seta brancas), discretamente hiperecognico em relao ao miomtrio normal adjacente (pontas de seta pretas). O achado compatvel com mioma em degenerao, que evidenciado pelas reas csticas no seu interior (setas brancas).

Cistos de corpo lteo podem sofrer hemorragias no primeiro trimestre, causando dor plvica aguda. Em geral, so menores do que 6cm e apresentam paredes pouco espessadas. Se descartada uma gestao ectpica, a rotina o acompanhamento ultrasonogrfico da gestante e tratamento conservador. Espera-se resoluo entre a 10a e a 15a semanas.

CAUSAS DE ABDOME AGUDO RELACIONADAS GRAVIDEZ


Gravidez Ectpica Rota
Uma histria sugestiva de gravidez ectpica ou teste de gravidez positivo so suficientes para que se faa necessrio identificar a presena de um saco gestacional. Preferencialmente, a ultra-sonografia plvica o exame inicial, mesmo que na urgncia a paciente no esteja com a bexiga cheia, com o intuito de se procurar massa extraplvica e lquido livre na cavidade peritoneal, em especial no espao hepatorrenal. Em seguida, o exame com sonda endovaginal, individualmente o mais importante, possibilita uma avaliao mais detalhada do tero e dos anexos. Mais comumente, h dor mais inten-

sa em uma das regies anexiais, o que pode facilitar o achado diagnstico. Deve-se analisar primeiro a cavidade uterina, para descartar a possibilidade de uma gravidez tpica (presena de saco gestacional intra-uterino ou restos ovulares). Em at 29% das gravidezes ectpicas, pode ser visualizado saco pseudogestacional intra-uterino, que deve ser diferenciado pela ausncia de elementos embrionrios e pela dupla decdua, que circunda os sacos verdadeiros. Os ovrios devem ser avaliados para a procura do corpo lteo. Massas anexiais so caracterizadas de acordo com os possveis aspectos (saco gestacional com ou sem embrio, hematossalpinge). Nas gestaes ectpicas tubrias (95% dos casos), quando se visualiza o saco gestacional, alguns sinais como irregularidades dos seus contornos e hematomas locorregionais so indcios de rotura (Figs. 10.6 e 10.7). Nem sempre possvel encontrar o saco gestacional e, dependendo da intensidade do quadro hemorrgico, aps a rotura da prenhez ectpica, apenas se observa uma coleo periuterina, associada a tero de tamanho normal ou pouco aumentado, apresentando reao decidual (Fig. 10.8). A forma intersticial de prenhez tubria, mais rara, prontamente identificada visualizandose o saco gestacional com implantao excntrica.

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Quando rota, apresenta hemorragia profusa, importando o diagnstico precoce. As gestaes ectpicas no-tubrias so mais raras. A prenhez cervical acompanha massa ocupando a crvix uterina e alargamento do orifcio externo do colo, invariavelmente associada perda sangnea. Casos de prenhez ovariana apresentam rotura precoce. ultra-sonografia, os achados so indistinguveis dos associados gravidez tubria rota.

(sndrome HELLP), caracterizados por hemlise, plaquetopenia e aumento das transaminases. Em geral, esses distrbios no determinam achados ultra-sonogrficos, porm, podem precipitar quadros de abdome agudo hemorrgicos. Ao exame ultra-sonogrfico, podem ser caracterizadas colees hemticas, decorrentes de hemorragias ou, mais raramente, da rotura de rgos intra-abdominais. A tomografia pode complementar o diagnstico, identificando o grau e a topografia das leses (Fig. 10.9).

Toxemia Gravdica
A toxemia gravdica pode ser responsvel por quadros de dor aguda. A combinao de dor importante no hipocndrio direito ou epigstrica na paciente gestante com hipertenso arterial, sem achados clnico-radiolgicos que justifiquem o quadro de dor abdominal, sugere fortemente o diagnstico. A ultra-sonografia tem papel fundamental no diagnstico diferencial. Alguns quadros de toxemia gravdica predominam com distrbios hepticos e da coagulao

Descolamento Prematuro da Placenta


Apesar de ser uma causa de abdome agudo, uma sndrome clnica em que necessria a induo rpida do parto, no havendo indicao de exames de imagens complementares nos quadros instveis (choque hipovolmico). Nas pacientes estveis, a ultra-sonografia pode determinar o grau de acometimento e classific-lo em leve, se a rea descolada da placenta for menor do que 25%; moderado, nos casos de separa-

Fig. 10.6 Ultra-sonografia apresentando gravidez ectpica ntegra. As pontas de seta apontam para os limites da massa anexial, com saco gestacional e embrio vivo no seu interior (seta). Observe a ecogenicidade caracterstica do anel trofoblstico. OE = ovrio esquerdo.

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Fig. 10.7 Ultra-sonografia demonstrando gravidez ectpica rota, diagnosticada precocemente, apresentando saco gestacional com restos embrionrios. H lquido livre (L) e alguns cogulos na regio anexial.

Fig. 10.8 Ultra-sonografia da pelve. Formao heterognea periuterina (seta), associada a lquido em fundo-de-saco. O sinal do tero vazio, numa paciente com nveis de -hCG superiores a 1.000mUI/ml, sugere fortemente o diagnstico de gravidez ectpica rota.

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Fig. 10.9 Tomografia computadorizada do abdome em gestante de 30 semanas. Ruptura heptica, caracterizada por linhas hipoatenuantes de permeio (pontas de setas) e lquido intraperitoneal (setas), ao redor do fgado (Fig) e bao (Bc). Paciente gestante, com toxemia gravdica e sndrome HELLP .

o placentria entre 25 e 50% e grave, quando mais da metade da superfcie perde o contato com o tero. A deteco de sangramento agudo amide difcil, porque o hematoma agudo apresenta-se isoecognico ou discretamente hiperecognico em relao placenta. Miomas submucosos tm sido fortemente correlacionados com descolamento de placenta, em especial se apresentarem grande superfcie de contato com a placenta. Dentre os diagnsticos diferenciais, a ultra-sonografia pode avaliar a possibilidade de uma placenta prvia.

BIBLIOGRAFIA (CLNICA)
1. Katz VL, Watson WJ, Hansen WF, Washington JL. Massive ovarian tumor complicating pregnancy. A case report. J Reprod Med 38:907, 1993. 2. Kort B, Katz VL, Watson MJ. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 177:371, 1993. 3. Legro RS, Laifer SA. First trimester pancreatitis: Maternal and neonatal outcome. J Reprod Med 40:689, 1995. 4. Muench J, Albrink M, Serafini F, Rosemergy A, Carey L, Murr MM. Delay in the treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecistectomy. Am Surg 67:539-42, 2001. 5. Shokeir AA. Renal colic: new concepts related to pathophysiology, diagnosis and treatment. Curr Open Urol 12:2639, 2002. 6. Stone K. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Clin Obstet Gynecol 45:553-63, 2002. 7. Swisher SG, Hunt KK, Schmit PJ, Hiyama DT, Bennion RS, Thompson JE. Management of pancreatitis complicating pregnancy. Ann Surg 60:759, 1994. 8. Tracey M, Fletcher HS. Appendicitis in pregnancy. Am Surg 66:555, 2000.

Ruptura Uterina
Complicao rara da gravidez, ocorrendo durante o trabalho de parto ou secundria a um trauma. A dor intensa acompanha quadro de choque e a interveno imediata se faz necessria. Exames de imagens so raramente indicados.

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9. Wong Z, Suat SO Ectopic pregnancy a diagnostic challenge in the emergency department. Eur J Emerg Med 7:189-94, 2000.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
1. Callen PW. Ultra-sonografia em obstetrcia e ginecologia, 3a ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1996. 2. Fleischer AC, Wheeler TC. Sonography evaluation of maternal disorders during pregnancy, 3a ed. Churchill Livingstone Inc. 767-766, 1996.

3. Fleischer AC, Emerson DS. Doppler sonography in obstetrics and gynecology, 2a ed. Churchill Livingstone Inc. 193-216, 1993. 4. Lee JK, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP Tomografia compu. tadorizada do corpo em correlao com ressonncia magntica, 3a ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2001. 5. Prado FC, Ramos JA, Valle JR. Atualizao Teraputica, 18a ed. Artes Mdicas, 1997. 6. Romero R, Fleischer AC. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology, 4th ed. 57-76, 1991. 7. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Tratado de ultrasonografia diagnstica, 2a ed. St. Louis, 1999.

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Captulo

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ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

Edmund Chada Baracat Jos Maria Soares Jnior Srgio Mancini Nicolau

CONCEITO E INCIDNCIA
A urgncia ginecolgica, pela gravidade e repercusses gerais que pode ocasionar, deve ser diagnosticada e tratada em carter de emergncia. Alm de representar risco de vida iminente, pela possibilidade de seqelas muitas vezes irreversveis, a presteza no diagnstico e no tratamento fundamental. Algumas das urgncias ginecolgicas podem manifestar-se com quadro de abdome agudo, caracterizado pela presena de afeco no-traumtica, em vsceras ou estruturas contidas na cavidade abdominal, que surge de modo sbito. Pode advir de processo agudo incidindo em vscera previamente normal ou pela agudizao de doena crnica. Conforme os sinais, sintomas ou a origem da afeco, o abdome agudo ginecolgico pode ser: 1. Hemorrgico: gravidez ectpica, rotura de cistos ou tumores plvicos; 2. Inflamatrio: molstia inflamatria plvica aguda; 3. Isqumico: decorrente de necrose de neoplasias, toro de anexos ou de leiomioma submucoso pediculado, degenerao de leiomioma. Entre as causas de abdome agudo hemorrgico, a gravidez ectpica rota a intercorrncia mais freqente entre os processos hemorrgicos internos. s vezes, o diagnstico difcil, sobretudo nos ca-

sos com quadros clnicos atpicos, com histria prolongada de perdas sangneas genitais irregulares ou ausncia de atraso menstrual. Apesar de a taxa de crescimento da populao mundial estar diminuindo, a incidncia vem-se elevando progressivamente nos ltimos anos. Estimase que o risco de gravidez ectpica na populao seja de 1:3.000 gestaes. Se a paciente submeteuse a procedimentos para fertilizao assistida, o risco passa a ser de 1:95. a causa mais comum de mortalidade materna durante o primeiro trimestre de gestao. Quando diagnosticada precocemente, pode ser tratada clinicamente (quimioterapia). Assim sendo, deve ser lembrada e rapidamente descartada nas pacientes em idade reprodutiva que apresentam dor abdominal e sangramento genital, com ou sem atraso menstrual. O quadro de abdome agudo decorre, em geral, da rotura tubria com formao de hemoperitnio. J a incidncia da rotura de cisto folicular ou de cisto de corpo lteo, como causa de abdome agudo, menor, e o quadro clnico geralmente discreto. Na maioria das vezes, a regresso espontnea. Ressalta-se que a ocorrncia de hemoperitnio devido rotura de tumor plvico ainda mais rara, mas o prognstico costuma ser mais sombrio. Dentre os tumores de ovrio que causam abdome agudo, destacam-se os endometriomas, presen-

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CLNICA

tes em cerca de 10% das mulheres com tumor de ovrio submetidas laparotomia. A sua rotura promove extravasamento de sangue na cavidade peritoneal, com subseqente quadro de abdome agudo hemorrgico. O abdome agudo inflamatrio conseqente doena inflamatria plvica (DIP) constitui entidade grave, sendo uma das mais srias infeces que acometem a mulher na atualidade. Na fase aguda (DIPA), a doena est associada com a progresso de microorganismos da vagina, os quais acometem o colo, o tero e as tubas (ascenso panimtrica), e, finalmente, o peritnio e os rgos adjacentes. Nos Estados Unidos, aproximadamente 300 mil mulheres so internadas por ano devido DIPA. Calcula-se a sua incidncia anual em 1% a 2% das mulheres jovens e sexualmente ativas (Martens, 1997). Menos freqentemente, as tores totais ou parciais de rgos ou tumores plvicos podem ser causa de abdome agudo. Provocam quadro agudo de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quando se intervm o mais precocemente possvel, pode haver necrose e perda total do rgo, ocasionando a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemiolgicos mostram que a toro ovariana a quinta causa de emergncia cirrgica ginecolgica, correspondendo a aproximadamente 2,7% de todos os casos de abdome agudo. tambm mais comum nas mulheres que se submeteram estimulao ovariana.

ETIOPATOGENIA
A gravidez ectpica resulta da implantao embrionria fora do tero. A localizao mais freqente a tubria. Classicamente, a invaso trofoblstica ocorre primeiramente no lmen do rgo, atingindo progressivamente a lmina prpria, a camada muscular e, posteriormente, o peritnio visceral, tornando a tuba suscetvel rotura. Mltiplos fatores contribuem para o aumento do seu risco relativo. Teoricamente, qualquer fator que impea a migrao do embrio para a cavidade endometrial predisporia a mulher prenhez ectpica. Ao que parece, a infeco plvica prvia seria o fator mais importante. Pacientes com histria de salpingite apresentam aumento de cerca de mil vezes de ter uma gestao tubria do que a populao em geral. A incidncia de dano tubrio eleva-se expressivamente aps os sucessivos episdios de molstia

inflamatria plvica: 13% aps um episdio; 35% aps dois episdios e 75% aps trs episdios. Outro fator de risco a histria de gravidez ectpica prvia. Assim, a paciente que j apresentou essa afeco tem possibilidade de 53% a 80% de ter uma gestao normal subseqente e de 10% a 25% de ter outra gravidez ectpica. Assinalam-se, ainda, como fatores predisponentes, cirrgias tubrias prvias, como salpingostomia, neo-salpingostomia, fimbrioplastia, reanastomose tubria e lise de aderncias peritubrias e periovarianas. A prpria ligadura tubria tambm outro importante fator predisponente. Alguns estudos tm mostrado que a induo da ovulao com clomifeno ou gonadotrofinas poderia aumentar o risco de gravidez ectpica. Esse fato sugere que mltiplos ovcitos e elevada concentrao hormonal poderiam tambm predispor doena. As mulheres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) teriam incidncia de 3% a 4%. Relatam-se, ainda, como fatores predisponentes, idade avanada, tabagismo, uso prvio de dietilestilbestrol, cirurgias abdominais prvias e malformaes uterinas. Devido pouca distensibilidade tubria, comparativamente ao tero, o embrio pode ser expelido para a cavidade abdominal (abortamento tubrio), o que pode ocasionar hemoperitnio ou gravidez abdominal. Caso contrrio, pode continuar na tuba e levar sua rotura, determinando sangramento intracavitrio. A etiologia da doena inflamatria plvica ainda no est totalmente esclarecida. Contribui, para tanto, o fato de o local da infeco ser de difcil acesso, criando dificuldades tcnicas para a realizao de correta e adequada avaliao microbiolgica. Entretanto, vrios estudos indicam que alguns microorganismos seriam os causadores da enfermidade, como, por exemplo, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma, entre outros. Estudos epidemiolgicos mostram que os mais comuns so a clamdia e o gonococo. Entretanto, na maioria dos casos, haveria uma infeco polimicrobiana causada por organismos que ascendem planimetricamente desde a vagina, passando pelo colo uterino e assim infectando as mucosas endometrial e tubria, atingindo posteriormente a cavidade abdominal (peritonite). Mais de 15% dos casos de DIPA podem ser decorrentes de procedimentos que alteram a barreira cervical, como dispositivo intra-uterino, bipsia

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endometrial e curetagem uterina, que permitem que a flora vaginal colonize o trato genital superior. importante realar que a leso tecidual e a necrose causada pela molstia inflamatria plvica podem predispor infeco concomitante de bactrias anaerbicas, como prevotela, bacteriides, peptococos e peptoestreptococos (so as mais predominantes). Esse fato pode agravar ainda mais o quadro de abdome agudo. Em relao ao abdome agudo do tipo isqumico, poderia ser decorrente da toro anexial, de leiomiomas submucosos pediculados ou da toro de cistos resultantes do crescimento exagerado do folculo durante o ciclo menstrual, de tumores de ovrio de mdio porte (com dimetro de 5 a 15cm), de cistos tubrios e de cistos de hidtide de Morgagni.

FISIOPATOLOGIA
A localizao mais freqente da gravidez ectpica a tuba uterina, e 80% das implantaes ocorrem na regio ampolar. A ocorrncia em outros stios mais rara, como a abdominal e a ovariana, que correspondem, respectivamente, a apenas 1,4% e a menos de 0,2% dos casos. Na gestao tubria rota ou no abortamento tubrio, pode haver perda de grande quantidade de sangue para a cavidade abdominal e tambm para a cavidade uterina. Assim, instalar-se-ia quadro de hemoperitnio e irritao peritoneal, associado a alteraes hemodinmicas, alm de sangramento atravs da vagina. A paciente apresentaria, pois, sintomas como fraqueza, tonturas, sncope e perda da conscincia. Em alguns casos, entretanto, a evoluo pode ser mais insidiosa, na dependncia do calibre do vaso, do grau de comprometimento tubrio e de eventual tamponamento por cogulos sangneos e/ou pelos rgos adjacentes. J no abdome agudo decorrente da DIPA, o aumento de bactrias na regio causa rpida e intensa resposta inflamatria. Haveria grande migrao de leuccitos e de bactrias pelas tubas em direo aos ovrios e cavidade abdominal, bem como da cavidade uterina para o colo e a vagina. Desse modo, ocorreria a formao de abscesso tubovariano, de pelviperitonite e, nos casos mais graves, de peritonite generalizada. Na infeco por gonococo, pode ocorrer tambm o comprometimento do trato urolgico, em especial da uretra.

Na toro anexial, qualquer poro da tuba ou do ovrio pode sofrer isquemia. H controvrsias sobre se a congesto vascular plvica que ocorre durante a ovulao e no perodo perimenstrual seria fator predisponente para toro. Dependendo do grau de toro, inicialmente, pode haver dificuldade de drenagem sangnea, visto que a parede das veias ovarianas e tubrias colabam mais facilmente do que a das artrias. Assim, ocorreria grande congesto no rgo, levando necrose e contribuindo tambm para a piora da toro. Conseqentemente, devido estase sangnea, haveria a formao de trombos nos vasos comprometidos. Deve-se ressaltar que esse fato pode predispor embolia durante as manobras efetuadas na tentativa de distorcer o anexo durante a cirurgia. A toro de tumores de ovrio pode ainda causar secundariamente hemoperitnio por extravasamento sangneo devido obstruo venosa.

QUADRO CLNICO
O quadro clnico do abdome agudo ginecolgico acha-se na dependncia de sua etiologia. A relao dos sintomas e sinais clnicos ao ciclo menstrual, o padro de atividade sexual e uso de mtodos anticoncepcionais so importantes no estabelecimento do diagnstico do tipo de abdome agudo. Dor sbita, em facada, latejante, com aumento progressivo de intensidade, sem sinais de irritao peritoneal, sugere toro de tumores pediculados, anexiais ou uterinos. Nesse caso, a dor insuportvel durante a mobilizao do colo uterino. O toque sob analgesia permite identificar o tumor plvico. Dor plvica irradiada para o ombro supe irritao do diafragma, em geral pelo acmulo de sangue at a cpula diafragmtica (sinal de Lafond). Na ps-menopausa, pela possibilidade de necrose tumoral ou invaso de rgos adjacentes, o carcinoma ovariano ou o sarcoma uterino devem ser colocados entre as hipteses de abdome agudo de origem ginecolgica. No entanto, rara a toro de tumores malignos, devido s aderncias plvicas por eles provocadas. Da mesma forma, os endometriomas de alto potencial fibrtico, pelo contedo hemtico (hemossiderina), permanecem fixos e por vezes o aspecto de pelve congelada. O peritonismo pode ser tardio e pouco evidente no caso de acmulo de sangue ou precoce e inten-

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so, quando se trata de secreo purulenta, provocando descompresso brusca dolorosa, que pode acentuar-se em direo regio anexial, sugerindo origem ginecolgica da doena (sinal de Halban). Raramente se observa arroxeamento periumbilical, resultado do acmulo de sangue intraperitoneal (sinal de Cullen), principalmente na gravidez ectpica. As repercusses gerais, como palidez cutnea, taquidispnia, hipertermia, hipotenso arterial e hipotenso ortosttica, contribuem para a avaliao geral e indicam maior agressividade e rapidez nas medidas teraputicas. O exame especular permite a caracterizao do aspecto do colo, identificando sinais de gravidez, traumatismo ou infeces. A dor plvica associada a corrimento vaginal purulento, via de regra, indica doena inflamatria plvica, sendo freqente a associao dessa com gravidez ectpica. Corrimento vaginal purulento, sinais de peritonismo difuso em abdome inferior ou regio de hipogstrio, associado a punho, percusso dolorosa de loja heptica, so sugestivos de DIPA com envolvimento inflamatrio do peritnio parietal e da cpsula de Glisson (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O toque vaginal, uni ou bidigital, associado ao toque retal, permite a caracterizao ginecolgica da dor, bem como sua relao com os demais rgos plvicos, exceto na paciente obesa. A identificao do tero e dos anexos, sua relao com a bexiga e as alas intestinais, as caractersticas da sensibilidade local, a presena de abaulamento ou dor aguda (grito de Douglas ou sinal de Proust), associados aos demais parmetros clnicos, definem clinicamente a doena ginecolgica aguda.

DIAGNSTICO CLNICO
A gravidez ectpica a intercorrncia das mais comuns entre os processos hemorrgicos internos. Com freqncia, depara-se com quadro clnico atpico, com histria arrastada de perdas sangneas genitais irregulares, ausncia de atraso menstrual e dor abdominal. Os sintomas tpicos, como dor sbita, sinais e sintomas de hipovolemias com histria de atraso menstrual, so menos encontrados. Deve-se sempre indagar a respeito de processos inflamatrios plvicos pregressos. O diagnstico se faz pela histria e pelo exame fsico, teste imunolgico para gravidez, que mesmo negativo no invalida o diagnstico, ultra-sonogra-

fia plvica, que pode demonstrar tumor em topografia anexial, com presena de lquido na escavao retouterina, ou at a presena do concepto vivo fora do tero. s vezes, o diagnstico da molstia inflamatria plvica pode ser difcil devido ao amplo espectro de sintomas clnicos. Entretanto, os sinais clnicos so necessrios, como dor abdominal, dor mobilizao anexial e do colo uterino. Outros sintomas, como corrimento genital ou fuxos genitais anormais e presena de febre, podem ajudar no diagnstico clnico. A avaliao laboratorial pode ser de grande ajuda para estabelecer o diagnstico. Na toro anexial, os achados clnicos so geralmente inespecficos. Por essa razo, h demora no diagnstico e na interveno cirrgica. O diagnstico pode ser feito mais facilmente quando ocorre a apresentao clssica da doena, com dor abdominal localizada em uma das fossas ilacas e evidncias de peritonite e presena de massa anexial. Entretanto, a toro de tumores de ovrio pode levar a hemoperitnio por obstruo venosa e, por isso, extravasamento sangneo, o que pode trazer dificuldade para o diagnstico. A laparotomia e, atualmente, a videolaparoscopia so teis no diagnstico de tumores anexiais. Os tumores ovarianos que torcem so geralmente os de mdio volume (de 5 a 15cm). O quadro clnico depende do grau de toro. Se a toro mnima e lenta, os sintomas so discretos, porm, se for de 360 graus, pode haver dor intensa, aguda e sbita, nuseas e vmitos, sinais de peritonite, leo adinmico ou paraltico. O diagnstico se baseia na anamnese, nos exames fsico geral e ginecolgico, aliados propedutica complementar.

DIAGNSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES


A avaliao de exames bsicos laboratoriais, como o hemograma, revela o estado hemodinmico da paciente possibilitando a adoo de medidas para estabiliz-la. A estabilidade hemodinmica constitui fator diferencial para indicao do procedimento cirrgico, alm de auxiliar no diagnstico diferencial se a afeco infecciosa ou hemorrgica. De igual modo, a anlise do leucograma, da velocidade de hemossedimentao e da protena C reativa pode ser til na caracterizao

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de infeco e de sua repercusso sistmica, alm de auxiliar na avaliao da terapia antimicrobiana instituda. O sedimento urinrio proporciona suspeita diagnstica de infeces assintomticas. A realizao de -hCG de grande valia, pois pode comprovar o diagnstico de gravidez em processo de aborcamento ou de uma gravidez tubria ectpica. A bacterioscopia da secreo cervical com pesquisa de gonococo ou clamdia contribui e permite o diagnstico da DIP. A ultra-sonografia plvica transvaginal fundamental no diagnstico da DIPA. Seu baixo custo, especificidade e sensibilidade proporcionam o diagnstico de tumores plvicos, de lquido livre ou acumulado em fundo-de-saco

de Douglas, de gravidez tpica ou ectpica, sendo essencial para o diagnstico definitivo do abdome agudo de causa ginecolgica. A tomografia plvica ou a ressonncia magntica deve ser reservada para casos em que persistem dvidas diagnsticas, clnicas e/ou ultra-sonogrficas. Auxiliam na delimitao plvica de tumores, principalmente quando se suspeitar de corpo estranho e abscesso plvico de origem no-ginecolgica. Havendo abaulamento de fundo-de-saco de Douglas, recomenda-se a culdocentese, que, alm de possibilitar a anlise macroscpica do lquido plvico, permite obter material para cultura, antibiograma e drenagem do contedo.

Suzan Menasce Goldman Lus Ronan M. F. de Souza

DIAGNSTICO POR IMAGEM


At a dcada de 1970, a radiografia era o nico mtodo de imagem disponvel para o estudo das estruturas da pelve. A radiografia simples utiliza-se das diferentes densidades radiolgicas entre diferentes tecidos (lquido, gs, gordura e densidade clcica). Permite a demonstrao de processos inflamatrios e infecciosos e ainda a presena de lquidos ou colees. Pode ser complementada com o uso de contrastes, usualmente empregados para a demonstrao do deslocamento de vsceras. Em seguida, foram introduzidas a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica e a ultra-sonografia com Doppler. Atualmente, a ultra-sonografia (US) o mtodo inicial e, em muitos casos, o nico, para avaliao da cavidade plvica. Foi introduzida no final da dcada de 1970 e amplamente difundida na dcada de 1980. Possui boa sensibilidade e especificidade, apresenta fcil acesso e realizao, alm da melhor relao custo-benefcio. Na maioria dos casos, a US j suficiente para o diagnstico da doena plvica ou excluso da mesma. O exame ultra-sonogrfico deve ser iniciado pela via abdominal aps repleo vesical satisfatria. Essa via permite melhor caracterizao de le-

ses volumosas ou ainda o diagnstico de outras doenas que no as relacionadas com o aparelho ginecolgico, como, por exemplo, apendicite. Em seguida, se necessrio, utiliza-se a via transcavitria (endovaginal), sem repleo vesical, para caracterizao de detalhes ecotexturais (Fig. 11.1). Mtodos como tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM), usualmente, so empregados quando o exame por US no responde s dvidas diagnsticas (Fig. 11.2). As doenas que podem evoluir para um quadro de abdome agudo no sistema ginecolgico so divididas em trs grupos: hemorrgicas, inflamatrias e vasculares.

HEMORRGICAS
So decorrentes da rotura de estruturas plvicas levando ao hemoperitnio, como:

Cisto Funcional
Os cistos ovarianos funcionais, de corpo lteo ou folicular, so variantes fisiolgicas e no exame por US aparecem como imagens arredondadas,

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IMAGEM

Fig. 11.1 A. tero normal. Ultra-sonografia endovaginal mostrando ecotextura miometrial homognea e eco endometrial trilaminar (entre os medidores). Esse aspecto de eco endometrial tpico da fase proliferativa do ciclo menstrual. B. Ovrio normal. Ultra-sonografia endovaginal mostrando o formato ovide tpico do ovrio com folculos anecicos dispostos difusamente pelo estroma ovariano.

dimenses de 1 a 5cm de dimetro, com contedo lquido anecico e com reforo acstico posterior. As paredes so finas e lisas, no caso de cistos foliculares, e espessas quando forem corpos lteos. Os cistos funcionais podem sangrar e romper para o espao intraperitoneal. A causa desse rompimento o aumento da vascularizao ovariana

nessa fase. Esse evento pode ser doloroso, simulando at um quadro de abdome agudo inflamatrio. As caractersticas do cisto hemorrgico US so variveis (Fig. 11.3), sendo mais freqentemente encontrada uma massa anexial cstica nica, bem definida e arredondada, com dimetro varivel em 2,5 a 10cm. A ecogenicidade interna

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Fig. 11.2 A. tero normal. Ressonncia magntica com corte sagital na seqncia ponderada em T1 com um corte na linha mediana uterina. B. Ovrios policsticos. Ressonncia magntica com corte coronal na seqncia ponderada em T1 mostrando vrias imagens arredondadas e dispostas perifericamente ao estroma ovariano, correspondendo aos folculos (seta). Note ainda sua relao anatmica com o tero (ponta de seta).

Fig. 11.3 Cisto hemorrgico. Ultra-sonografia endovaginal que evidencia cisto nico e arredondado, com contedo heterogneo e finas septaes no seu interior, caracterizando um aspecto sugestivo de cisto hemorrgico.

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heterognea. A espessura da parede do cisto geralmente de 4mm ou menos, podendo ser identificadas finas septaes. A maioria dos cistos hemorrgicos apresenta um aumento da transmisso sonora, caracterizado pelo reforo acstico posterior. Quando h ruptura do cisto, podemos identificar lquido livre abdominal e plvico, e, dependendo do contedo originrio do cisto, pode haver debris no seu interior, caracterizando um contedo lquido espesso. As paredes do cisto tornam-se irregulares e maldefinidas (Fig. 11.4). Os cistos e a rotura so eventos freqentes. Alguns diagnsticos diferenciais com quadro clnico e semelhante podem ser considerados, como os cistos dermides (teratomas maduros) e os endometriomas. Nesses casos, a RM pode facilmente esclarecer o diagnstico. Sangue e gordura apresentam sinal tpico por esse mtodo. A evoluo clnica, realizando-se exame em fases posteriores do ciclo menstrual, pode mostrar a regresso do cisto hemorrgico. Na avaliao de ruptura de cistos funcionais ou hemorrgicos, a TC geralmente evidencia massas de atenuao mista, com componentes de alta atenuao anexiais associados. Um nvel lquido pode ser observado em alguns casos, sendo a fase contrastada arterial a mais indicada por delimitar as paredes do cisto, indicando o local da ruptura.

Alteraes Uterinas Ps-cirrgicas


A mais grave e mais temida a rotura, que ocorre com maior freqncia no perodo ps-operatrio imediato. Geralmente, identifica-se coleo anexial heterogna ou predominantemente hipoecognica, que margeia e dificulta a identificao dos contornos uterinos. Pode ser identificado tambm lquido heterogneo, contendo debris (sangue) na cavidade abdominal, nos casos de evoluo para peritonite. Nos doentes com discrasia sangnea, ocorre sangramento que coletado na cavidade plvica e ao redor do tero. Os hematomas so identificados US como formaes com ecogenicidade varivel, dependendo do tempo decorrido desde o incio do quadro (Fig. 11.7).

INFLAMATRIAS
Doena Inflamatria Plvica
uma infeco do trato genital feminino superior. A paciente pode apresentar uma propedutica clnica insuficiente, sendo geralmente necessria a complementao com exames subsidirios, como os laboratoriais e de imagem. A radiografia simples pode sugerir a presena de colees que se apresentam como opacidades na cavidade plvica que elevam as alas abdominais com gs no interior. Quando de origem anexial esquerda, eleva a poro proximal do sigmide. Quando de origem anexial direita, preciso sempre lembrar o diagnstico diferencial com apendicite aguda. A distenso gasosa de alas intestinais no significativa nesses casos. No incio do quadro, o exame ultra-sonogrfico pouco alterado, identificando-se apenas uma pequena quantidade de lquido livre no fundo-desaco de Douglas e nas lojas ovarianas. As tubas uterinas, no caso de evoluo da doena inflamatria plvica para uma piossalpingite, apresentam-se dilatadas com lquido hipoecognico com debris (ecos em suspenso) encontrados no seu interior (Fig. 11.8). Os ovrios podem estar discretamente aumentados, com vrios folculos no seu interior (padro policstico). A TC bastante inespecfica, porm nos casos de dvida diagnstica afasta quadros de apendicite, diverticulite ou ainda litase ureteral. Com a progresso da infeco, o miomtrio e o endomtrio podem mostrar-se mais ecognicos US, e, em alguns casos, h sinais de endome-

Endometrioma
So cistos ovarianos que contm em seu interior tecido endometrial e que ocorrem em pacientes em idade reprodutiva, com histria de dor plvica e infertilidade. Nos casos de endometriose plvica, encontramse focos ovarianos de doena em 80% deles. Entre os tumores ovarianos, os endometriomas representam 20% dos diagnsticos realizados. O aspecto de um endometrioma US mais freqentemente de um cisto de paredes finas, com ecos de baixa intensidade no seu interior, homogeneamente distribudos. Esse aspecto de imagem pode simular uma massa slida, porm a observao mais atenta nesses casos identifica uma discreta movimentao dos ecos no seu interior, assemelhando-se a uma calda espessa de chocolate; da o fato de os endometriomas serem conhecidos como cistos de chocolate. Os endometriomas apresentam outras diferentes apresentaes, podendo muitas vezes simular uma neoplasia ovariana ou um cisto hemorrgico. Nos casos de dvida diagnstica, a RM o mtodo mais indicado no prosseguimento da investigao (Figs. 11.5 e 11.6).

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Fig. 11.4 A. Cisto hemorrgico roto. Ultra-sonografia endovaginal. H cisto com paredes irregulares (seta) e h lquido (ponta de seta) no fundo-de-saco de Douglas. B. Ultra-sonografia endovaginal. H lquido livre (setas) no fundo-de-saco de Douglas e na face anterior do tero.

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Fig. 11.5 Endometrioma. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando cisto nico com contedo ecognico e composto por ecos homogeneamente distribudos conferindo um aspecto de massa slida.

trite (espessamento e heterogeneidade do eco endometrial, com lquido livre na cavidade uterina). A doena pode progredir para o abscesso tubovariano, que se caracteriza ultra-sonograficamente por imagem predominantemente cstica heterognea, com contedo preenchido por debris e septos. As margens da leso so maldefinidas e irregulares. J o abscesso tubovariano se apresenta TC como uma imagem com densidade de lquido, paredes espessas e irregulares com septos. Geralmente se encontra prximo a uma estrutura serpinginosa correspondendo tuba uterina, dilatada e preenchida por pus. As bolhas de ar no interior da leso so o achado tomogrfico mais fidedigno de abscesso (Fig. 11.9). A TC superior US no que diz respeito avaliao do contedo da cavidade abdominal. Permite avaliar o grau de comprometimento das estruturas prximas, como o tero e o grande omento e mais distantes, como o fgado, as alas intestinais e o trato geniturinrio.

VASCULARES
Toro Ovariana
A toro ovariana um evento pouco freqente e raramente lembrado. definida pela rotao do

ovrio em torno do prprio eixo, levando a sofrimento vascular e necrose do rgo. Est diretamente relacionada com o tempo de isquemia, da a importncia do seu diagnstico precoce. A toro deve ser suspeitada em pacientes com dor aguda no hemiabdome inferior, com aumento sbito do volume ovariano. Ainda deve ser lembrada em pacientes com histria de cirurgia plvica prvia, principalmente a ligadura tubria. A radiografia simples pode mostrar massas anexiais quando estas contiverem calcificaes (teratomas) ou quando, por seu volume, provocarem deslocamento de alas intestinais (Fig. 11.10). O sinal ultra-sonogrfico mais caracterstico da toro ovariana o aumento do volume ovariano, geralmente maior que 15cm3, associado distribuio perifrica dos folculos, podendo cursar com uma massa ou cisto adjacente. Acredita-se que o aumento do volume ovariano predispe toro do pedculo. O estudo por US com Doppler tem resultados variveis, conforme o grau da toro. Em alguns casos, pode ser identificada a ausncia de fluxo venoso estromal e de fluxo arterial perifrico (artria ovariana). Em crianas, a toro ovariana pode ocorrer na ausncia de uma leso ovariana associada, estando relacionada excessiva capacidade de movimentao dos anexos.

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Fig. 11.6 Endometrioma. Ressonncia magntica, corte axial em T1. Nota-se massa com alta intensidade de sinal em regio anexial direita (seta).

Fig. 11.7 Hemorragia ps-operatria. Nesta figura, observamos na ultra-sonografia endovaginal coleo em fundo-de-saco de Douglas com ecos em suspenso no seu interior (seta). (Figura cedida pelo Dr. Renato Ximenes Campinas-SP .)

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Fig. 11.8 Doena inflamatria plvica. A. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando massa heterognea na regio anexial direita. Nessa figura, nota-se no interior da massa um cisto com contedo espesso e de paredes irregulares (seta). B. Ovrio direito com padro multifolicular associado com coleo na loja ovariana direita.

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Fig. 11.9 Abscesso tubovariano. Ultra-sonografia endovaginal mostra lquido espesso na tuba (seta) associado a ovrio com cistos irregulares do lado esquerdo. O uso do Doppler mostra aumento do fluxo no estroma ovariano, sugerindo quadro inflamatrio. (Figura cedida pelo Dr. Renato Ximenes Campinas-SP .)

Fig. 11.10 Teratoma de ovrio direito torcido. Radiografia em anteroposterior da bacia evidenciando concrees calcificadas na regio anexial esquerda (seta) associada massa predominantemente radiolucente (ponta de seta), que corresponde poro cstica do teratoma.

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sempre vlido lembrar que em adultos geralmente essa rotao est associada a algum processo expansivo ovariano, na maioria dos casos o teratoma maduro (Fig. 11.11). Na TC, pode-se identificar um desvio do tero para o lado da toro, ascite e heterogenicidade dos planos gordurosos. O ovrio acometido apresenta aumento do volume. Aps a injeo do meio de contraste, o ovrio ser margeado por veias ectasiadas.

Miomas Uterinos
Pacientes com tero miomatoso esto predispostas ao quadro de abdome agudo ginecolgico: a degenerao miomatosa vermelha e a toro de mioma subseroso pediculado. A degenerao miomatosa vermelha recebe esse nome face ao aspecto macroscpico do infarto hemorrgico, que pode ocorrer num ndulo miomatoso, durante a gravidez. A US mostra ndulos miometriais com ecotextura heterognea, podendo estar associados a lquido livre no fundo-de-saco de

Douglas. Na RM, apresentam hipersinal perifrico nas imagens ponderadas em T1 e sinal varivel nas seqncias em T2. Miomas subserosos so geralmente assintomticos, porm os pediculados podem sofrer processo de toro com conseqente quadro agudo. Os miomas submucosos podem causar sangramento uterino excessivo e recorrente. Esse sangramento pode provocar reas de reduo da luz da cavidade uterina, levando ao acmulo de sangue (hematomtrio) (Figs. 11.12 e 11.13). A TC no deve ser utilizada como primeiro exame na suspeita de doena ginecolgica. Esse fato decorrente do baixo contraste entre as estruturas plvicas e suas pequenas dimenses, no permitindo adequada caracterizao nos cortes axiais. A TC deve ser reservada para a avaliao e acompanhamento de abscessos ou hematomas plvicos, complicaes ps-cirrgicas e para excluso de doenas do tubo digestivo e urinrio. A RM o mtodo que apresenta a melhor resoluo espacial e anatmica da pelve, porm sua menor disponibilidade e maior tempo de realizao exame reservam-na para complementao diagnstica da US.

Fig. 11.11 Teratoma ovariano torcido. Ultra-sonografia plvica mostrando formao cstica heterognea composta por reas hipoecognicas, que so os cistos (seta), e hiperecognicas, devendo corresponder s calcificaes (ponta de seta).

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Fig. 11.12 Miomas submucosos. Ressonncia magntica com corte sagital ponderada em T2 evidenciando vrias imagens nodulares miometriais projetando-se para o interior da cavidade uterina (setas). No interior da cavidade, encontra-se uma coleo lquida representando sangue retido, com sinal intermedirio nessa seqncia (ponta de seta).

Fig. 11.13 Atresia cervical adquirida. Ultra-sonografia endovaginal na qual se observa contedo predominantemente hipoecognico (sangue) no interior da cavidade uterina, principalmente na sua poro mais proximal. Essa paciente estava sendo submetida radioterapia por carcinoma de colo de tero, evoluindo com fibrose e atresia do canal cervical e hematocolpo, sendo este considerado um dos diagnsticos diferenciais de atresia uterina.

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Edmund Chada Baracat Jos Maria Soares Jnior Srgio Mancini Nicolau

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial inclui doenas ginecolgicas e no-ginecolgicas capazes de ocasionar dificuldades na abordagem inicial a pacientes com abdome agudo. A apendicite aguda deve ser sempre colocada dentre as hipteses diante de quadro de abdome agudo inflamatrio. Existindo dvida, a laparoscopia pode ser utilizada para esclarecimento definitivo, permitindo o tratamento cirrgico da apendicite ou possibilitando a obteno de material para cultura e irrigao exaustiva do foco infeccioso ginecolgico. Assinalam-se, entre as causas no-ginecolgicas, apendicite, diverticulite, adenite mesentrica, gastroenterite, infeco ou litase urinria.

TRATAMENTO

CLNICO
O tratamento do abdome agudo isqumico e hemorrgico cirrgico (Nicolau e col., 2003). Entretanto, se a paciente tiver repercusso hemodinmica importante ou estiver em choque, deve-se estabilizar o quadro hemodinmico antes da interveno cirrgica, se necessrio com a reposio de hemoderivados. Ao contrrio dos outros tipos de abdome agudo ginecolgico, o inflamatrio por molstia infamatria plvica requer tratamento clnico prvio, que tem objetivos a curto e a longo prazos. A curto prazo, procura-se a eliminao de sinais e sintomas de infeco e a erradiao dos agentes patognicos; a longo prazo, busca-se minimizar a leso tubria. Assim, o principal enfoque da teraputica o incio o mais precoce possvel, visando a evitar danos irreversveis aos anexos uterinos. Devido grande dificuldade em estabelecer-se a sua etiologia, preconizam-se as associaes medicamentosas, de modo a conseguir-se, rotineiramente, proteo contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e outras bactrias anaerbias e aerbias. As pacientes podem apresentar

quadro de abscesso plvico, tubovariano ou at peritonite generalizada. Deve-se adotar a seguinte orientao aps a hospitalizao: 1. Medidas gerais: alm de repouso e hidratao, antiinflamatrios no-hormonais e sintomticos (antitrmicos, antiemticos, analgsicos e antiespasmdicos) quando necessrios; 2. Antibioticoterapia: a) Penicilina cristalina: 5.000.000U, IV, de quatro em quatro horas, administrada rapidamente (durante 30 minutos, no mximo) e dissolvida em 130ml de soro glicosado a 5%. Deve-se proteger o frasco contra ao da luz; b) Metronidazol: 500mg, IV, de oito em oito horas; c) Doxiciclina: 100mg, VO, de 12 em 12 horas. Utiliza-se a medicao por via intravenosa por pelo menos quadro dias e at 48 horas aps a melhora clnica e laboratorial. Ulteriormente, deve-se substitu-la pela via oral, at completar 14 dias de tratamento. Nos casos de hipersensibilidade penicilina, usa-se tetraciclina (1g, IV, de seis em seis horas), cefoxitina (250mg, IV, de seis em seis horas) ou tianfenicol (750mg, IV, de oito em oito horas). Quando a evoluo for desfavorvel, recomenda-se o seguinte esquema: a) Clindamicina: 600mg, IV, de seis em seis horas; b) Gentamicina: 2mg/kg de peso, IM ou IV como dose inicial, e 1,5mg de peso, IM, de oito em oito horas como manuteno. Alm da teraputica clnica, pode ser necessria a interveno cirrgica, a qual pode ser conservadora ou radical.

CIRRGICO
No abdome agudo ginecolgico, a indicao cirrgica pode ter finalidade diagnstica, teraputica ou de preveno de seqelas tardias. Inicialmente, deve-se decidir pela via de acesso, que pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia.

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CLNICA

Quando o quadro agudo advm da presena de sangue na cavidade abdominal, a indicao cirrgica inquestionvel, e deve ser realizada o mais rpido possvel. Essa precocidade, em geral, permite que a conduta seja mais conservadora. Na presena de gravidez tubria rota, quando o dano tuba no for muito extenso, pode-se optar pela conduta conservadora, com a realizao da retirada do contedo gestacional, seguida de hemostasia e exaustiva lavagem da cavidade, para evitar futuras aderncias. Porm, quando a leso tubria extensa, a salpingectomia obrigatria. Nos casos de abortamento tubrio, a conduta conservadora quase sempre possvel, com a retirada do contedo gestacional, hemostasia e lavagem da cavidade. A ruptura da cpsula dos tumores ovarianos ou a persistncia de hemorragia proveniente de um cisto folicular pode provocar sangramento insidioso ou de maior monta, dependendo do calibre do vaso sangneo comprometido. Porm, em ambas as situaes, a paciente ainda pode evoluir com dor aguda por irritao peritoneal pelo sangue Nesses casos, a videolaparoscopia precoce permite realizar a hemostasia do vaso comprometido e a lavagem da cavidade. Alguns autores preconizam o uso precoce da laparoscopia tanto para diagnosticar corretamente como para avaliar o grau de comprometimento da DIP e trat-la no mesmo ato, levando a um melhor prognstico reprodutivo. Entretanto, deve-se seguir os seguintes critrios para indicar a cirurgia nos casos de DIP: 1. Falta de resposta ao tratamento clnico; 2. Massa plvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clnico adequado; 3. Suspeita de rotura de abscesso tubovariano; 4. Presena de abscesso em topografia que permita drenagem extraperitoneal (abscesso parametrial). Os achados cirrgicos podem variar muito, desde hiperemia das tubas com pequeno exsudato inflamatrio no fundo-de-saco posterior at a presena de abscessos tubovarianos e de grande quantidade de traves de fibrina. Deve-se realizar a lise dessas aderncias, que geralmente so frouxas e se desfazem com certa facilidade, e remover toda a fibrina formada. Os abscessos devem ser drenados, lavando-se exaustivamente o seu interior, e podese colocar um dreno por culdotomia posterior quando for necessrio. Fundamentalmente, a cavidade toda deve ser lavada e aspirada com grande quantidade de soluo de Ringer lactato (trs a cinco litros), e as tubas podem, eventualmente, ser lavadas atravs do manipulador uterino com a

mesma soluo acrescida ou no de antibiticos e corticides, com a finalidade de tentar evitar aderncias futuras. Em seguida ao procedimento cirrgico, inicia-se antibioticoterapia em doses adequadas. Nos casos considerados mais graves pode-se ainda indicar uma segunda explorao, com intervalo de 30 dias, com o intuito de desfazer outras aderncias e preservar a fertilidade. As tores totais ou parciais de rgos ou tumores plvicos, quando no tratadas o mais precocemente possvel, podem levar necrose e perda do rgo. O diagnstico muitas vezes s confirmado por laparoscopia. A avaliao do estado do rgo comprometido e o grau de isquemia vo ditar a conduta, se conservadora, mantendo-se o mesmo, ou radical. As tores podem levar somente a edema e congesto dos tecidos, ou o rgo pode apresentarse necrosado e extremamente edemaciado. No primeiro caso procede-se distoro com material atraumtico, seguida da aspirao de cisto ou da realizao de salpingostomia quando na presena de hidrossalpinge. Nos casos severos, impe-se a exrese do rgo acometido, sem realizar a distoro prvia pelo risco de embolia, a qual pode ser fatal.

PROGNSTICO
Geralmente, o prognstico do abdome agudo hemorrgico por gravidez ectpica bom. Aproximadamente 80% das pacientes que tiveram essa afeco podem ter gestaes tpicas normais, enquanto as restantes so mais susceptveis a apresentarem outro episdio de gravidez ectpica. As principais complicaes da doena inflamatria plvica aguda so as recidivas, a formao de abscesso tubovariano, a infertilidade, a gravidez ectpica e a algia plvica crnica. H grande risco de novos episdios em pacientes que apresentaram essa afeco. No que tange ocluso tubria documentada laparoscopicamente, foi relatado que aps o primeiro episdio a incidncia de 11,4%; aps o segundo, 23,1% e, aps o terceiro, 54,3%. O risco de gravidez ectpica tambm aumenta com o nmero de episdios de DIP. Aps o primeiro episdio, a proporo de 1:24, e quando h mais de um episdio, passa a ser de 1:8. J a evoluo do abdome agudo isqumico depender do grau de comprometimento do rgo. Em alguns casos, durante a manipulao do anexo, pode haver desprendimento de mbolos, o que pode ser fatal.

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BIBLIOGRAFIA (CLNICA)
1. Bennett GL, Harvey WB, Slywotzky CM, Birnbaum BA. CT of the acute abdomen: gynecologic etiologies. Abdom Imaging 28:416-32, 2003. 2. Budowick M, Johnson TR Jr, Genadry R, Pamley TH, Woodruff JD. The histopathology of the developing tubal ectopic pregnancy. Fertil Steril 34:169-71, 1980. 3. Camano L, Elito Jr J, Han KK. Gravidez Ectpica. In: Atualizao Teraputica Manual prtico de diagnstico e tratamento Cintra do Prado F, Ramos J, Ribeiro do Valle J, Borges DR e Rothschild HA (ed.), 21a edio, Artes Mdicas, So Paulo, p. 1026, 2003. 4. Lopez RE, Gutierrez GV, Barron VJ, Von der Meden AW, Matute LA. Diagnostic and therapeutic usefulness of laparoscopic surgery in acute abdomen of gynecologic origin. Ginecol Obstet Mex 66:377-80, 1998. 5. Marchini M, Fedele L, Dorta M, Bianshi S. Simultaneous intra- and extrauterine pregnancy after multiple ovulation induction. Acta Eur Fertil. 21:289-91, 1990. 6. Martens MG. Pelvic Inflammatory Disease. In: Te Lindes Operative Gynecology. Rock JA, Thompson JD, 8th edi-tion, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, p. 657, 1997. 7. Nicolau SM, Baracat EC, Zamith R. Urgncias em Ginecologia. ln: Atualizao Teraputica Manual prtico de diagnstisco e tratamento. Cintra do Prado F, Ramos J, Ribeiro VJ, Borges DR e Rothschild HA (ed.), 21a edio, Artes Mdicas, So Paulo, p. 638, 2003. 8. Rezende WW. Abdome Agudo e Ginecologia. In: www.sogesp.com.br/protocolos/atualizacao/index.html, 2003. 9. Sanfilippo JS, Rock JA. Surgery for Benign Disease of Ovary. In: Te Lindes Operative Gynecology. Rock JA, Thompson JD, 8th edition. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, p. 625, 1997.

10. Sanna A, Adani GL, Anania G, Donini A. The role of laparoscopy in patients with suspected peritonitis: experience of a single institution. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 13:17-9, 2003. 11. Selo-Ojeme DG, GoodFellow CF. Simultaneous intrauterine and ovarian pregnancy following treatment with clomiphene citrate. Arch Gynecol Obstet 266:232-4, 2002. 12. Tarraza HM, Moore RD. Gynecologic causes of the acute abdomen and the acute abdomen in pregnancy. Surg Clin North Am 77:1371-94, 1997.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
1. Bennett GL. Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of CT findings. RadioGraphics 22:785-801, 2002. 2. Dohke M et al. Comprehensive MR imaging of acute gynecologic diseases. RadioGraphics, 20:1551-1566, 2000. 3. Feong YY. Imaging Evaluation of Ovarian Masses. RadioGraphics 1445-1470, 2000. 4. Funt SA, Hann LE. Detection and characterization of adnexal masses. Radiol Clin N Am 40:591-608, 2002. 5. Hricak H, Chen M, Coakley FV, Kinkel K, Yu KK, Sica G et al. Complex Adnexal Masses: Detection and characterization with MR imaging Multivariate analysis. Radiology 214:39-46, 2000. 6. Reuter M et al. Critical evaluation of the specifity of MRI and TVUS for differentiation of malignant from benign adnexal lesions. Eur Radiol 8:39-44, 1998. 7. Schwartz LB, Panageas E, Lange R, Rizzo J, Comite J, McCarthy S. Female pelvis: impact of MRI on treatment decisions and net cost analysis. Radiology 192:55-60, 1994.

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CASOS DE ABDOME AGUDO


Parte III

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Caso

Samuel Reibscheid

Doente do sexo feminino, com 2 anos de idade, cor branca, natural e procedente de zona urbana de Diadema, estado de So Paulo. A histria foi fornecida pela me. Queixa e durao: histria pregressa da molstia atual: me relata que a criana se queixa de dor abdominal h seis dias. No consegue definir o tipo da dor e atribui a verminose, pois a menina j eliminou lombrigas nas fezes. Levou-a a um hospital onde receitaram antibiticos e Novalgina . A dor piorou nesses seis dias e a doente parou de se alimentar, ingerindo apenas lquidos. H dois dias, piora no estado geral e surgiu febre alta (temperatura axilar de 39 graus) e constante. Tambm h dois dias a doente no anda, chorando de dor quando movimentada. Chora at quando movimentada na cama. Evacuou, h trs dias, fezes com aspecto normal e, desde ento, no mais evacuou. Nega tosse. Bebe gua de torneira, tratada. No h doenas semelhantes na casa onde mora ou nas vizinhanas. Nega sintomas urinrios ou alteraes na cor da urina. Antecedentes: nunca foi operada. A vacinao da criana completa. Nega traumas. Nega episdios semelhantes no passado.

EXAME FSICO
Fcies de sofrimento, palidez. A criana est chorosa. No obedece s ordens de solicitao para que se mova. Deita-se em decbito lateral direito, com as pernas em flexo e imveis. A respirao superficial, torcica. Temperatura axilar de 39 graus. FP: 120/min. A temperatura retal no foi medida. Abdome com rigidez palpao. A palpao profunda foi impossvel, tal o grau de rigidez da musculatura abdominal. Descompresso brusca dolorosa em todo abdome. O sinal da maca foi positivo (elevao da maca onde a doente estava deitada, sem aviso prvio, com posterior liberao da mesma que cai em queda livre a elevao no deve ultrapassar 5 ou 6cm. Considera-se positivo quando a queda desperta dor abdominal).

EXAMES LABORATORIAIS
Hematolgico: leucocitose de 22 mil leuccitos. Neutrofilia com desvio esquerda. Ausncia de eosinfilos. Exame de Urina tipo I: normal.

EXAME DE IMAGEM
Figs. 12.1 a 12.4.

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Fig. 12.1 Radiografia do abdome em anteroposterior, decbito dorsal. H quadro de leo do intestino delgado alas distendidas (seta branca). A bexiga est em repleo e no foi possvel avaliar densidades anmalas na pelve (ponta de seta negra). H calcificao, de provvel sede apendicular apendicolito (ponta de seta branca). A seta negra aponta leso com densidade de gs e que pode representar pneumoperitnio sub-heptico.

Fig. 12.2 Detalhe da Fig. 12.1. Alm do apendicolito (ponta de seta branca) e da imagem de pneumoperitnio (seta negra), h imagem de alas muito distendidas na fossa ilaca direita atribudas a leo regional mais intenso (seta branca larga). H tambm estrutura lombricide com densidade de gs, interpretada como aeroapendicograma (seta negra tortuosa).

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Fig. 12.3 Radiografia do abdome com tcnica para demonstrao das estruturas de partes moles do flanco esquerdo. A seta branca aponta poro normal da faixa de gordura pararrenal posterior, situada acima da poro onde ela desaparece (entra as pontas de seta brancas) e reaparece abaixo (seta negra). Ficou caracterizado quadro de infiltrao por processo inflamatrio do compartimento gorduroso pararrenal posterior.

Fig. 12.4 Radiografia do abdome com tcnica para demonstrao das estruturas de partes moles do flanco direito. O aspecto de homogeneidade (setas brancas tortuosas): a infiltrao por processo inflamatrio, do compartimento pararrenal posterior, na sua extenso para o flanco, foi total.

DISCUSSO CLNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS


O quadro clnico de abdome agudo inflamatrio: peritonite generalizada. A causa mais comum no grupo etrio a apendicite aguda e os exames foram solicitados para a confirmao do quadro. Sem dvida, a conduta intervencionista j estava decidida aps o exame fsico. A apendicite, apesar da velocidade da sua progresso, apresenta fases distintas, sendo possvel, em geral, a distino do perodo da clica apendicular do da ruptura. No caso em questo, foram permitidas algumas suposies: o apndice era intraperitoneal estava perfurado na cavidade peritoneal, com

pouco ou nenhum bloqueio , havia quadro de peritonite generalizada com o conseqente acmulo de pus. Mais uma vez revelou-se o bvio: a antibioticoterapia foi ineficaz e retardou o diagnstico que deveria ter sido feito nas primeiras 24 horas do processo. A administrao de antibiticos e analgsicos leva sensao de que o doente foi medicado adequadamente. O achado radiolgico foi tpico: apendicolito e dor na fossa ilaca direita muito sugestivo de apendicite. Tambm o ar no apndice cecal e o pneumoperitnio so sugestivos do quadro. A infiltrao da faixa de gordura pararrenal posterior, antes chamada de linha gordurosa prperitoneal, foi de utilidade total.

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Sem dvida, o diagnstico e a conduta j estavam definidos pela histria e pelo exame fsico. H doentes com quadro de inflamao e posterior perfurao de divertculo de Meckel, indistinguveis da apendicite aguda, inclusive com imagem de concreo no interior do divertculo.

DIAGNSTICO
Peritonite generalizada conseqente apendicite aguda com necrose e perfurao do apndice.

CONDUTA ADOTADA
Apendicectomia e drenagem da cavidade peritoneal.

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Caso

Samuel Reibscheid

Doente do sexo feminino, de 52 anos, natural e procedente de So Paulo. Queixa e durao: dor abdominal h dois dias. Histria pregressa da molstia atual: estava bem e h dois dias sentiu dor abrupta em todo o abdome. A dor iniciou-se de forma violenta, de madrugada, como se fosse uma facada, impedindo-a at de respirar fundo. Desde ento, a dor se mantm inalterada, de forte intensidade, sem localizao preferencial. Nega irradiao da dor. Sente nuseas freqentes e intensa anorexia. Refere febre, mas no mediu a temperatura. Relata fraqueza intensa. A dor abdominal piora com os movimentos. A doente chegou ao hospital de maca e foi examinada deitada, no servio de raios X, pois apresentou lipotimia nas tentativas de elevao do decbito. Antecedentes: nega cirurgias anteriores. No sabe ser portadora de qualquer doena. Sofre de priso de ventre crnica de quatro a sete dias, usando laxantes raramente. Nega traumatismos.

EXAMES LABORATORIAIS
Hematolgico: leucocitose de 14 mil com neutrofilia moderada. Exame de urina tipo I: normal.

EXAMES DE IMAGEM
Foram efetuadas radiografias do abdome na incidncia anteroposterior, em decbito dorsal, pois a doente no tolerava qualquer mudana de decbito (Figs. 13.1 e 13.2).

DISCUSSO CLNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS


O quadro de pneumoperitnio levou ao diagnstico de perfurao de vscera oca. A histria era sugestiva de processo de perfurao aguda com quadro atual de peritonite. A ausncia de dados significativos nos antecedentes em nada ajudava na definio de uma etiologia.

DIAGNSTICO EXAME FSICO


Estado geral mau. Desidratada grau 1 a 2+. Mucosas coradas, anictrica. Temperatura axilar: 38 graus. Dor palpao superficial do abdome, com sinais de descompresso dolorosa em todos os quadrantes. Presena de abdome em tbua. Sinal de Jobert presente. Abdome agudo perfurativo. Etiologia indeterminada.

CONDUTA
Laparotomia. Encontrou-se lquido na cavidade peritoneal (220cc aspirados). Perfurao de divertculo do colo esquerdo. Foi efetuada colectomia total, pois havia diverticulite extensa.

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Fig. 13.1 Observam-se sinais de pneumoperitnio: Sinal de Rigler (setas brancas) em inmeros locais do abdome. Visualizao do ligamento falciforme (seta branca larga). Ar coletado na bolsa de Morison (ponta de seta branca).

Fig. 13.2 Detalhe da Fig. 13.1. Observam-se os sinais de pneumoperitnio com maior clareza: sinal de Rigler (setas brancas). Ligamento falciforme visualizado por ter ar em ambos os lados. Na bolsa de Morison, pode-se observar o sinal do chapu do Doge.

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Caso

Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito


PVS, 18 anos, sexo feminino, estudante, natural da Bahia, procedente de So Paulo onde mora h 16 anos. Queixa e durao: dor abdominal e colorao amarelada da pele h 15 dias. Histria pregressa da molstia atual: refere aumento de volume e dor abdominal h duas semanas. A pele e os olhos ficaram amarelados, a urina escura e manchando a roupa, e as fezes ficaram claras nos ltimos dois dias, alm de apresentar vmitos aps alimentar-se. Exame fsico: abdome distendido e doloroso palpao superficial, com maior intensidade no hipocndrio direito. Descompresso brusca indolor. Rudos hidroareos sem alteraes. Sinais de ascite presentes. Edema dos membros inferiores. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 6,4 g/%, leuccitos: 25.500 com neutrofilia, fosfatase alcalina: normal; TGO: 252u; TGP: 130u; plaquetas: 169 mil; bilirrubinemia total: 18,4mg%; bil. indireta: 5,2mg/h; bil. direta: 13,2mg/%. Durante a internao a paciente evolui com aumento do volume e dor abdominal difusa aps alimentar-se. O estado geral deteriorou-se e foi diagnosticada insuficincia heptica.

EXAMES DE IMAGEM
Figs. 14.1 a 14.7.

DIAGNSTICO
O diagnstico inicial foi sindrmico e anatmico: trombose portal e da veia mesentrica superior e hepato-esplenomegalia de natureza no determinada. A doente foi internada e normas evolutivas foram realizadas.

DISCUSSO CLNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS


O diagnstico de tromboses venosas do trato gastrointestinal no costuma ser simples. Normalmente, h uma combinao de achados clnico, radiolgicos e laboratoriais inespecficos que, quando associados histria clnica do paciente, permitem a suspeita de ocluso venosa. Ocluses das veias mesentricas podem ser primrias ou secundrias, proximais ou distais. A trombose venosa mesentrica pode ser causada por condies infiltrativas, neoplsicas ou inflamatrias (as quais, am alguns casos, podem encarcerar veias mesentricas), com ou sem tromboflebite. Alm dis-

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Fig. 14.1 Radiografia do abdome em anteroposterior, em decbito dorsal. O quadro de distenso de alas do delgado em grau moderado, sugerindo leo adinmico (ponta de seta negra). No h sinais de gs na trajetria da veia porta ou na topografia intra-heptica. No se demonstram sinais de colees intraperitoneais. Esplenomegalia discreta (seta negra).

Fig. 14.2 Ultra-sonografia do abdome. Trombose da veia mesentrica superior estendendo-se para a veia porta (seta negra). A artria heptica, com presena de fluxo (seta tortuosa), est delimitada. Pequena ascite. Esplenomegalia homognea. Fgado com ecotextura heterognea.

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Fig. 14.3 Ultra-sonografia. Veia porta com calibre aumentado, apresentando-se sem fluxo (seta negra). Observar fluxo passando acima da veia porta (seta negra tortuosa) que ao estudo Doppler apresentou-se com padro arterial de pulsatilidade (artria heptica).

Fig. 14.4 Ultra-sonografia (Doppler). Veia e artria mesentricas superiores observadas em um plano axial. A primeira apresenta-se dilatada e com contedo ecognico no seu interior, caracterizando trombose mesentrica (seta negra). A segunda apresenta-se com fluxo presente (seta branca). A veia esplnica mostra fluxo presente (ponta de seta negra).

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Fig. 14.5 Ultra-sonografia (Doppler). Ramo esquerdo da veia porta sem fluxo no seu interior (seta negra). Correndo paralelamente aos ramos portais sem fluxo, podemos observar os ramos arteriais com fluxo preservado (setas tortuosas).

Fig. 14.6 Tomografia computadorizada. Corte no nvel da artria e veia mesentrica superiores. A veia mesentrica superior est parcialmente ocluda por trombo (seta negra). A artria mesentrica superior (ponta de seta branca) tem aspecto normal.

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Fig. 14.7 Tomografia computadorizada. Fase portal tardia. Corte no nvel do fgado. Esplenomegalia (ponta de seta branca). H reas hipodensas no fgado (setas brancas) em todos os setores da glndula. Algumas dessas reas tm bordas irregulares, sem evidncias de captao anmala do contraste. As veias hepticas esto contrastadas. No houve contrastao da veia porta.

so, tromboses venosas mesentricas podem ocorrer em pacientes com hipercoagulabilidade causada por policitemia vera, doena falciforme, trombocitose; deficincias de antitrombina III, protena C ou protena S, ou estados de hipercoagulabilidade causados por carcinomatose, gestao e uso de anticoncepcionais orais. Tromboses venosas mesentricas proximais isoladas normalmente no levam isquemia intestinal grave devido extensa rede colateral entre as veias mesentricas e a circulao sistmica. Trombose parcial ou completa do sistema porta costuma ter as mesmas causas que levam trombose das veias mesentricas. No havendo uma recanalizao espontnea, o paciente pode evoluir para um quadro de insuficincia heptica fulminante e para transplante heptico.

No caso discutido, pode-se afirmar que o diagnstico de trombose venosa foi acidental: a doente foi encaminhada para exame ultra-sonogrfico do abdome para estudo e definio de ictercia tipo colesttica. O achado da trombose venosa ocorreu por ter sido o exame realizado por mdico treinado no uso do Doppler.

CONDUTA ADOTADA
A conduta foi expectante com tratamento de suporte. Aps dez dias, uma tomografia computadorizada efetuada como controle mostrou abscessos hepticos no lobo direito do fgado, que foram drenados. Durante a drenagem, a explorao dos rgos abdominais no mostrou outras alteraes.

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Caso

Gaspar de Jesus Lopes Filho Jos Roberto Ferraro


Paciente de 34 anos, sexo feminino, branca, casada, natural de Santiago do Chile e procedente de So Paulo Queixa e durao: dor abdominal h um dia. Histria pregressa da molstia atual: estava bem e h um dia comeou a sentir dor em clica por todo o abdome, muito forte, acompanhada por parada na eliminao de gases e fezes. Relata dois episdios de vmitos nas ltimas horas. Interrogatrio complementar: nega qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos. No apresentava antecedentes mrbidos, a no ser cirurgia gstrica por lcera duodenal (sic) h quatro anos em Santiago. Exame fsico: paciente em regular estado geral, desidratada, corada, eupneica, aciantica, anictrica. Exame abdominal: cicatriz de inciso mediana xifoumbilical, bem como distenso simtrica ++. H dor difusa palpao e ausncia de sinais de irritao peritoneal. A percusso timpnica difusa e os rudos hidroreos so aumentados em freqncia e timbre. Toque retal: ausncia de fezes em ampola retal. Exames laboratoriais: hemograma, hemossedimentao, uria, creatinina, sdio, potssio, amilase e urina tipo I esto dentro dos limites da normalidade (Figs. 15.1 e 15.2).

DISCUSSO CLNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS


Paciente jovem, do sexo feminino, sem antecedentes mrbidos significativos, com quadro agudo de dor abdominal, com sintomas e sinais muito sugestivos de abdome agudo obstrutivo. Os exames laboratoriais, sem anormalidades, sugerem tratar-se de obstruo intestinal no-complicada. O exame radiolgico simples do abdome apresenta dados caractersticos de obstruo de intestino delgado distal.

DIAGNSTICO
O conjunto dos dados clnicos, laboratoriais e radiolgicos permite fazer o diagnstico sindrmico de abdome agudo obstrutivo, diagnstico anatmico de obstruo completa de leo e deixa dvidas em relao ao diagnstico etiolgico, uma vez que no h antecedentes que permitam pensar nas causas mais habituais de obstruo de delgado, tais como aderncias, hrnias ou neoplasias.

CONDUTA ADOTADA
Com o diagnstico de abdome agudo obstrutivo, foi realizada uma laparotomia exploradora. O

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Fig. 15.1 Radiografia em anteroposterior, em decbito dorsal. Observam-se alas com contedo gasoso apenas na poro superior do abdome (setas negras). Localiza-se no estmago e alas do delgado. O grande vazio do restante do abdome (pontas de setas negras) representa alas intestinais repletas de lquido, praticamente sem contedo gasoso.

Fig. 15.2 Radiografia em anteroposterior, posio ortosttica. H longos nveis de lquido no andar superior do abdome (setas negras). O gs contrasta caractersticas das alas do intestino delgado com o calibre muito aumentado (setas brancas tortuosas). O restante do abdome tem aspecto homogneo, de densidade elevada (pontas de setas negras), por repleo lquida dos segmentos distendidos. Ausncia de gs nos colos e no reto.

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achado intra-operatrio inicial confirmou a presena de uma obstruo completa de leo, causada por uma massa resultante da aderncia de algumas alas do leo entre si. Na reviso da cavidade abdominal, notou-se a presena de gastrectomia parcial prvia, com reconstituio do trnsito intestinal Billroth II. Optou-se pela resseco dessa massa, em virtude da dificuldade em desfazer as aderncias entre elas. Aps a resseco, foi realizada uma enteroenteroanastomose trmino-terminal em plano nico extramucoso e, a seguir, procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos. Ainda na sala operatria, foi efetuada a abertura da pea de resseco cirrgica, em que se verificou a presena de uma compressa cirrgica na luz do intestino delgado e a ausncia de qualquer outro tipo de leso anatomopatolgica. O exame histopatolgico da pea operatria tambm afastou a possibilidade de outras leses anatomopatolgicas.

Na evoluo ps-operatria, a paciente no apresentou intercorrncias e recebeu alta hospitalar em boas condies no quinto dia ps-operatrio. No ps-operatrio tardio, aps um ano da operao, a paciente no apresentava qualquer intercorrncia. A anlise retrospectiva desse caso mostra tratar-se de uma situao inusitada, de uma obstruo intestinal causada pela impactao intraluminar de uma compressa cirrgica na luz do intestino delgado. Parece provvel que a gastrectomia parcial, realizada quatro anos antes, tenha tido como complicao ps-operatria precoce uma fstula do coto duodenal. Atravs desta fstula essa compressa, deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia inicial, ganhou a luz duodenal. Ali permaneceu, excluda do trnsito alimentar, durante anos, at que mais recentemente houvesse a migrao para as alas de delgado mais distais, onde ocorreu a impactao que gerou o quadro clnico atual.

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Caso

George Rosas

Paciente com 77 anos de idade, sexo masculino, natural e procedente de So Paulo. Queixa e durao: dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo e que piora com a deambulao. Histria pregressa da molstia atual: estava bem e h dois dias comeou a sentir dores contnuas de mdia intensidade na metade esquerda do abdome. A dor se irradiava para a raiz da coxa. Nega febre e qualquer outro sintoma. Sabe ser hipertenso. Tem cardiopatia com fibrilao atrial. Est em uso de medicao anti-hipertensiva e anticoagulante. Apendicectomia h cerca de 15 anos. Exame fsico: apresenta-se ligeiramente hipocorado, afebril e eupnico. Ausculta cardiopulmonar evidenciando ritmo cardaco irregular em dois tempos, bulhas normofonticas sem sopros. Murmrio vesicular universal sem rudos adventcios. Abdome flcido, doloroso palpao profunda na regio do quadrante inferior esquerdo. Rudos hidroareos presentes. Apresenta dor flexo/extenso da coxa esquerda. Hiptese diagnstica na entrada: diverticulite no-complicada. Exames de admisso Hematcrito: 10%; hemoglobinemia: 9mg/dl; microcitose e hipocromia. Srie branca normal. Urina tipo I: normal.

EXAMES DE IMAGEM
O exame ultra-sonogrfico do abdome no revelou alteraes. O retroperitnio no pde ser avaliado por interposio gasosa. No havia sinais de dilatao pielocalicial (Figs. 16.1 a 16.4).

DISCUSSO CLNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS


Os achados clnicos e tomogrficos induziram pesquisa de leso no msculo psoas, primria ou secundria a processo de vizinhana. Tal processo de vizinhana revelou-se inexistente, e o fato de o doente receber medicao anticoagulante levou concluso da presena de hematoma de causa primria. Processo semelhante ocorreu no msculo ilaco esquerdo.

DIAGNSTICO
Hematoma do msculo psoas. Hematoma do msculo ilaco.

CONDUTA ADOTADA
Expectante. Tratamento da dor. Aps 30 dias, nova tomografia computadorizada mostrou aspecto normal de ambos os msculos.

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Fig. 16.1 TC de abdome sem contraste mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilaco (ponta de seta preta) esquerdos com dimenses aumentadas.

Fig. 16.2 TC de abdome com contraste em um nvel prximo ao da figura anterior mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilaco (ponta de seta preta) esquerdos aumentados e com densidade homognea. Nota-se tambm deslocamento medial do ureter esquerdo (asterisco).

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Fig. 16.3 TC de abdome com contraste em um nvel inferior, mostrando aumento predominante do msculo ilaco esquerdo (ponta de seta preta). Nota-se a musculatura contralateral com aspecto normal (seta preta).

Fig. 16.4 TC de abdome no nvel da bexiga (asterisco), mostrando extenso inferior do hematoma do ilaco (ponta de seta preta). Musculatura contralateral com aspecto normal.

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Caso

Rosiane Mattar

TRM, branca, 31 anos, casada, secretria, natural e procedente de So Paulo. Queixa e durao: dor em regio baixa do abdome h um dia, de incio sbito e de grande intensidade. Histria pregressa da molstia atual: paciente refere atraso menstrual de quatro semanas, com diagnstico de gravidez por teste em urina h trs semanas. Estava apresentando nuseas e vmitos todos os dias pela manh. H um dia, aps episdio de vmito, comeou a apresentar dor forte na regio baixa do abdome, que est se intensificando, e agora sente dor generalizada por todo abdome. Refere dificuldade para respirar, para se movimentar e sente o abdome distendido. Refere que h cerca de 12 horas observou discreto sangramento pela vagina. Interrogatrio complementar: geral: nega febre, adinamia, emagrecimento. Ap neurolgico: refere vertigem ao ficar em p. Ap cardiocirculatrio: nega palpitao, dispnia, tosse. Ap gastrointestinal: refere parada de eliminao de gases e fezes h um dia. Ap geniturinrio: refere dificuldade de iniciar mico. Nega disria. Nega corrimento vaginal. Ap esqueltico: sem alteraes. Antecedentes pessoais: refere ser portadora de endometriose, tendo sido submetida a duas videolaparoscopias para tratamento de endometrioma de ovrio, nos ltimos trs anos. Foi medicada com

anlogo de LHRH por seis meses para controle de endometriose, aps o que conseguiu engravidar espontaneamente. Antecedentes menstruais: menarca aos 13 anos. Ciclos de 4/28 dias. Nos ltimos cinco anos com dismenorria engravescente. Antecedentes sexuais: coitarca com 19 anos. Trs parceiros at hoje. Parceiro fixo h oito anos. Usou mtodo anticoncepcional oral at cinco anos atrs, aps o que vem tentando engravidar. Antecedente obsttrico: primigesta. Antecedentes familiares: pais vivos com sade. Tia materna com cncer de mama aos 73 anos. Gestao atual: planejada e desejada. DUM h oito semanas. Iniciou pr-natal h trs semanas. Nega uso de medicamentos no incio da gravidez.

EXAME FSICO GERAL


BEG, fcies de dor. Descorada ++/++++, anictrica, aciantica. PA = 8cmHg 5cmHg, P = 96bpm, fino. Cabea e pescoo: sem gnglios palpveis. Tireide de volume normal e regular. Corao: BRNF. Pulmo: MV presente e normal. Abdome: plano, sem abaulamentos ou retraes. Rgido, DB+. No h tumor palpvel.

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RHA ausentes. Ap urinrio: sinal de Giordano negativo. Membros inferiores: sem alteraes.

Neoplasia trofoblstica gestacional. Tumor de ovrio complicado.

EXAME OBSTTRICO
Mamas: simtricas, sem abaulamentos ou retraes. Mamilos protrusos. Mamas flcidas. No h ndulo palpvel. No h gnglios axilares ou subclaviculares palpveis. Expresso negativa. Abdome: rgido. No se palpa tero aumentado. rgos genitais externos: perneo ntegro. No h alteraes de pele e mucosa. Exame especular: paredes vaginais rseas, rugosidades normais, sem leses visveis. Colo uterino epitelizado, com discreto sangramento pelo canal cervical. Toque vaginal: paredes vaginais sem alteraes. Colo uterino amolecido, imprvio. Abaulamento do fundo-de-saco de Douglas, com dor intensa ao toque. tero e anexos de difcil delimitao pela dor e resistncia ao exame. Hiptese diagnstica: gravidez ectpica rota.

EXAMES LABORATORIAIS
Tipagem sangnea: A+. Hematolgico: Hb: 9,6; Htc: 29; leuco: 12.100 sem desvios; plaquetas: 247 mil. -hCG na urina: positivo.

EXAMES DE IMAGEM
Realizada ultra-sonografia, onde foram observados aumento do volume uterino e imagem cstica no seu interior (pseudo-saco gestacional). Na regio anexial esquerda, foi observada massa delimitando cavidade cstica (saco gestacional) de contornos irregulares e embrio no seu interior. Na endocrvice, foi evidenciado lquido, correspondendo ao sangramento relatado (Figs. 17.1 e 17.2).

CONCLUSO
O ultra-som e o -hCG confirmaram a hiptese de gravidez tubria rota, provavelmente devida a alteraes anatmicas e funcionais das tubas decorrentes das aderncias prprias de endometriose anterior.

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
Abortamento.

Fig. 17.1 Ultra-sonografia plvica. Corte longitudinal do tero. Na cavidade endometrial, demonstrado um pseudo-saco gestacional (seta branca). H contedo lquido anecico (ponta de seta branca) na endocrvice (sangue). A bexiga apresentava repleo parcial (seta preta).

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Fig. 17.2 Ultra-sonografia plvica. Corte longitudinal lateralizado para a esquerda, mostrando massa anexial (pontas de setas brancas) envolvendo cavidade cstica de contornos irregulares e embrio (seta branca) no seu interior. O tero demonstrado (seta preta).

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Caso

Samuel Reibscheid

Doente do sexo feminino, com 28 anos de idade, natural e procedente de So Paulo. Queixa e durao; histria pregressa da molstia atual: queixa-se de dor forte na fossa ilaca direita, h trs dias. O incio da dor foi insidioso. A dor em toro, diferente de uma clica menstrual usual, mas com picos de elevao da intensidade que duram alguns minutos. Acentuao da dor h seis horas, quando decidiu procurar socorro mdico. A dor, ento, tornou-se contnua. Relata reduo do volume menstrual no ltimo ciclo, h 20 dias. Nega tonturas ou desmaios. No h nuseas ou vmitos. O intestino est funcionando normalmente. Nega febre. J foi operada, h quatro anos, por gestao ectpica na tuba esquerda e conta que a dor era diferente da atual. Hbito intestinal normal. Est alimentando-se bem apesar da dor. No h outros antecedentes dignos de nota. Exame fsico: doente hgida em bom estado geral. Mucosas coradas, hidratada. Fcies de sofrimento. Dificuldade na deambulao, por dor abdominal, mas chegou andando ao hospital, em atitude de flexo. Dor e resistncia palpao da fossa ilaca direita, com sinas sugestivos de descompresso dolorosa local. Ausculta abdominal normal. O toque vaginal bimanual revelou presena de massa dolorosa e empastada na regio anexial direita.

EXAMES DE IMAGEM
Foi efetuado exame ultra-sonogrfico por via plvica. Aps anlise dos achados, decidiu-se efetuar uma radiografia sem contraste (Figs. 18.1 a 18.3).

DISCUSSO CLNICA, LABORATORIAL E DAS IMAGENS


O diagnstico clnico foi de massa anexial com toro: o tipo de dor era sugestivo de episdios de toro. A piora da dor, bem como a alterao do tipo de dor (intermitente para continuada), foi sugestiva de processo em evoluo, com sofrimento vascular. O achado ultra-sonogrfico, se bem que inespecfico quanto natureza da massa, foi revelador e confirmou o toque vaginal: presena de massa anexial. O exame radiolgico fechou o diagnstico de teratoma.

DIAGNSTICO
Teratoma do ovrio direito.

EXAMES DE LABORATRIO
Hematolgico e exame de urina tipo I normais. Provas de gestao negativas.

CONDUTA ADOTADA
Laparotomia com resseco da massa.

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Fig. 18.1 Detalhe de radiografia do abdome em anteroposterior, mostrando a regio de bacia. H massa de aspecto heterogneo na regio mdia, projetando-se para o lado direito. Demonstram-se leses dentiformes com densidade clcica (setas brancas); as pontas de seta brancas mostram leso com densidade de gordura e h poro muito heterognea (seta negra) representando entremeado de gordura com componentes de densidade mais elevada ou, como diferencial, a ampola retal com contedo.

Fig. 18.2 Ultra-sonografia plvica. Presena de massa na regio anexial direita, bem delimitada. A ecogenicidade heterognea, com zonas de densidade elevada (seta branca) e densidade de lquido, com poucos ecos no interior (ponta de seta negra). O tero tinha os parmetros snicos normais.

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Fig. 18.3 Radiografia da massa aps exrese por laparotomia. A massa tumoral est sobre compressa cirrgica e suas bordas so delimitadas contra o ar circundante (setas curvas). As leses clcicas (setas brancas) apontam dentes do tipo molar. As pontas de seta brancas indicam zonas de gordura-sebo entremeadas com tufos de cabelo. O restante da massa tem densidade radiolgica de lquido.

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ndice Remissivo

A
Abdome agudo, 49 anatomia do, por imagem, 3-25 casos de, 191-219 caso 1, 193 caso 2, 197 caso 3, 199 caso 4, 205 caso 5, 209 caso 6, 213 caso 7, 217 classificao, 49 Abdome agudo em ginecologia, 173-190 conceito e incidncia, 173 diagnstico clnico, 176 diferencial, 188 laboratorial e exames complementares, 176 diagnstico por imagem, 177 hemorrgicas, 177 alteraes uterinas ps-cirrgicas, 180 cisto funcional, 177 endometrioma, 180 inflamatrias, 180 doena inflamatria plvica, 180 vasculares, 182 miomas uterinos, 186 toro ovariana, 182 etiopatogenia, 174 fisiopatologia, 175 prognstico, 189 quadro clnico, 175 tratamento, 188 cirrgico, 188 clnico, 188 Abdome agudo em obstetrcia, 151-171 causas de abdome agudo no-relacionadas gravidez, 162 apendicite aguda, 162 colecistite aguda, 162 complicaes de lcera pptica, 164 infeces do trato urinrio, 166 litase e obstruo renal, 164 ocluso do intestino delgado, 164 pancreatite, 163 relacionadas gravidez, 167

descolamento prematuro da placenta, 168 gravidez ectpica rota, 167 ruptura uterina, 170 toxemia gravdica, 168 causas relacionadas ao tero e aos anexos, 166 classificao, 152 causas extratocoginecolgicas, 158 apendicite aguda, 158 colecistite aguda, 160 litase renal, 161 ocluso intestinal, 159 pancreatite aguda, 160 pielonefrite aguda, 161 rotura de fgado, 161 lcera gastroduodenal perfurada, 159 causas ginecolgicas, 157 mioma uterino, 158 tumor de ovrio complicado, 157 causas obsttricas, 152 abortamento, 152 descolamento prematuro da placenta, 155 gravidez ectpica, 153 infeco puerperal, 156 neoplasia trofoblstica gestacional, 154 rotura uterina, 156 diagnstico por imagem, 162 Abdome agudo hemorrgico, 129-150 diagnstico por imagem, 141 hematoma do msculo psoas, 144 ruptura de aneurismas, 147 espontnea do bao, 143 espontnea do fgado, 141 espontnea do rim, 144 em afeces do aparelho digestivo e do bao, 137 ruptura espontnea do fgado, 137 do bao, 138 tumores do trato gastrointestinal como fontes de sangramento, 140 exames laboratoriais, 132 fatores de risco, 131 anticoagulantes, 132 arteriosclerose e hipertenso arterial, 131 coagulopatias, 131 hematoma retroperitoneal espontneo, 140

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hemoperitnio espontneo idioptico, 141 outros mtodos diagnsticos, 133 quadro clnico, 130 vascular, 133 ruptura de aneurisma da artria esplnica, 135 da artria heptica, 136 da artria mesentrica superior, 137 das artrias viscerais abdominais, 135 de aorta abdominal, 133 Abdome agudo inflamatrio, 44, 51-77 abdome agudo vascular, 45 colangite, 45 conceito, 51 diagnstico clnico, 53 apendicite aguda, 53 colecistite aguda, 53 diverticulite dos colos, 55 pancreatite aguda, 54 diagnstico diferencial, 72 apendicite aguda, 72 colecistite aguda, 72 diverticulite do sigmide, 72 pancreatite aguda, 72 diagnstico laboratorial, 55 diagnstico por imagem, 56 apendicite aguda, 56 diagnstico diferencial, 61 radiologia convencional, 56 tomografia computadorizada, 58 ultra-sonografia, 60 colecistite aguda, 65 colangiopancreatografia por ressonncia magntica, 67 complicaes, 67 radiologia convencional, 65 tomografia computadorizada, 65 ultra-sonografia, 65 diverticulite aguda, 62 diagnstico diferencial, 64 radiologia convencional, 62 tomografia computadorizada, 62 ultra-sonografia, 64 pancreatite aguda, 67 radiologia convencional, 67 ressonncia magntica, 71 tomografia computadorizada, 67 ultra-sonografia, 71 etiopatogenia, 51 fisiopatologia, 51 pancreatite aguda, 44 quadro clnico, 52 tratamento e elementos de prognstico, 73 especfico, 75 apendicite aguda, 75

colecistite aguda, 75 diverticulite do sigmide, 76 pancreatite aguda, 76 genrico, 73 analgesia, 73 antibioticoterapia, 75 correo de distrbios eletrolticos, 73 reposio volmica, 73 tratamento de falncias orgnicas, 73 tratamento do leo adinmico, 73 Abdome agudo obstrutivo, 111-128 conceito, 111 diagnstico clnico, 114 diferencial, 125 laboratorial, 114 por imagem, 115 radiografia contrastada do abdome, 122 radiografia simples do abdome, 115 tomografia computadorizada, 124 ultra-sonografia, 124 elementos de prognsticos, 127 etiopatogenia, 112 fisiopatologia, 112 leo paraltico, 113 obstruo com estrangulamento, 113 em ala fechada, 113 intestinal mecnica simples, 112 incidncia, 112 quadro clnico, 114 tratamento, 125 cirrgico, 126 clnico, 125 Abdome agudo perfurativo, 79-93 conceito e incidncia, 79 diagnstico laboratorial, 80 radiolgico, 81 estudos gastrointestinais contrastados, 84 pneumorretroperitnio, 88 radiografia simples do abdome, 81 tomografia computadorizada, 86 ultra-sonografia, 86 diagnstico diferencial e etiolgico, 89 perfurao(es) do intestino delgado, 90 do intestino grosso, 91 esofgica, 89 gstrica e duodenal, 90 quadro clnico, 79 tratamento, 92 Abdome agudo vascular, 95-110 circulao intestinal, 95 isquemia aguda, 96

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definio, 96 diagnstico por imagem, 97 angiografia, 100 radiografia contrastada, 99 radiografia simples, 98 ressonncia magntica, 104 tomografia computadorizada helicoidal, 100 ultra-sonografia, 99 etiologia, 96 exames complementares, 97 fisiopatologia, 96 quadro clnico, 97 tratamento e prognstico, 106 colite isqumica, 107 reperfuso intestinal, 108 transplante intestinal, 109 Abdome, semiologia clnica do, 27-40 anamnese, 27 antecedentes pessoais e familiares, 27 exame clnico do abdome, 28 ausculta, 40 caractersticas da parede anterior do abdome, 28 diviso topogrfica do abdome, 29 inspeo, 29 alteraes da pele, 34 contraes peristlticas vicveis, 31 edema de parede, 33 retraes, 32 sistema venoso, 33 palpao, 34 consistncia, 34 dimetro, 35 fenmenos acsticos, 36 forma, 35 mobilidade, 35 percusso, 37 ascite, 38 propedutica do abdome, 29 interrogatrio complementar, 27 teraputica em uso, 27 Abortamento, 152 aborto sptico, 153 perfurao uterina, 152 Aborto sptico, 153 Abscesso pericecal, 59 periclico, 64 perivesicular, 67 tubovariano, 182 Acalasia, 89 cido araquidnico, 132 Afibrinogenemia congnita, 131 Agitao peristltica de Kussmaul, 32 Ala de Wahll, 31

Alteraes da pele, 34 uterinas ps-cirrgicas, 180 Amilasemia, 56 Analgesia, 73 Anatomia do abdome por imagem, 3-25 cavidade peritoneal, 11 bao, 18 caminhos do gs pelos ligamentos, 15 colo, 19 estmago, 18 fgado, 18 inseres peritoneais posteriores, 11 intestino delgado, 19 vescula biliar, 18 contedo gasoso do tubo digestivo, 24 espaos retroperitoneais, 4 pilares do diafragma, 11 psoas, 9 quadrado lombar, 9 pelve, 19 msculo elevador do nus, 19 grande glteo, 19 obturador interno, 19 piriforme, 19 vsceras plvicas, 24 rotina de anlise da radiografia do abdome, 25 Aneurisma, ruptura de aorta abdominal, 133 artria(s) esplnica, 135 heptica, 136 mesentrica superior, 137 viscerais abdominais, 135 Angiografia, 100 Angiossarcoma, 137 Anticoagulantes, 132 Aorta abdominal, ruptura de aneurisma de, 133 Apendagite, 64 Apndice distendido, 57 Apendicectomia, 159 Apendicite aguda, 56, 158 diagnstico clnico, 53 diferencial, 61 radiologia convencional, 56 tomografia computadorizada, 58 complicaes, 59 sinais tomogrficos, 59 tratamento especfico, 75 ultra-sonografia, 60 Apendicolito calcificado, 59 Apoplexia abdominal, 129

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Arritmia cardaca, 97 Artria(s) esplnica, ruptura de aneurisma da, 135 heptica, ruptura de aneurisma da, 136 mesentrica superior, ruptura de aneurisma da, 137 viscerais abdominais, ruptura de aneurisma das, 135 Arteriosclerose, 131 rvore biliar, 52 Ascite, 38 decbito dorsal, 39 decbitos laterais, 39 inspeo, 38 palpao, 38 percusso, 39 posio de Trendelenburg, 39 em p, 39 sensao de onda, 39 sinal de Bard, 39 Atresia cervical, 187 Ausculta do abdome, 40

Bao, 18 ruptura espontnea do, 138 Bard, sinal de, 39 Barro biliar, 163 Blumberg, sinal de, 53 Boerhaave, sndrome de, 89 Bolsa de Hartmann, 65 de Morison, 11 Borborigmos, 37 Broncoaspirao, 73

Descolamento prematuro da placenta, 155, 168 Diafragma, pilares do, 11 Dispositivo intra-uterino, 174 Distenso abdominal, 44, 153 Distrbios eletrolticos, correo de, 73 Diverticulite aguda, 62 diagnstico diferencial, 64

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Clculo(s) apendicular, 57 biliares, 160 ureteral, 165 Cpsula de Glisson, 176 Carcinoma colnico perfurado, 64 ductal, 65 hepatocelular, 137 Cavidade peritoneal, 11 bao, 18 caminhos do gs pelos ligamentos, 15 colo, 19

estmago, 18 fgado, 18 inseres peritoneais posteriores, 11 intestino delgado, 19 vescula biliar, 18 Crvix uterina, 168 Chlamydia trachomatis, 188 Choque hipovolmico, 168 Cicatriz umbilical, 38 Circulao intestinal, 95 Cirurgia de Graham-Steele, 90 Cisto(s) dermides, 180 funcional, 177 hemorrgico, 179 teca-lutenicos, 154 Clindamicina, 188 Coagulopatias, 131 Colangiopancreatografia por ressonncia magntica, 67 Colangite, 45 Colecistectomia, 160 Colecistite aguda, 65, 160, 162 colangiopancreatografia por ressonncia magntica, 67 complicaes, 67 diagnstico clnico, 53 diferencial, 72 radiologia convencional, 65 tomografia computadorizada, 65 tratamento especfico, 75 ultra-sonografia, 65 Clica biliar, 160 Colite isqumica, 107 Colo, 19 Colonoscopia, 159 Contraes peristlticas vicveis, 31 Contraste endorretal, 62 Coriocarcinoma, 138, 155 Crohn, doena de, 56 Culdocentese, 133 Cullen, sinal de, 131

do sigmide, 52 radiologia convencional, 62 tomografia computadorizada, 62 do intestino delgado, 64 sinais tomogrficos, 62 ultra-sonografia, 64 de Meckel, 72 do sigmide diagnstico diferencial, 72 tratamento especfico, 76 dos colos, diagnstico clnico, 55 Divertculo do ceco, 55 Doena(s) cardiovasculares, 132 de Crohn, 56 de Hodgkin, 139 de Von Willebrand, 131 inflamatria plvica, 180 neoplsicas, 138 Dor abdominal, causas no-cirrgicas de, 74 Douglas, fundo-de-saco de, 153 Duodenite, 65 Duodeno, 9

Falncias orgnicas, tratamento de, 73 Febre do Mediterrneo, 49 tifide, 34 Fecalito, 53 Fenmeno(s) acsticos do abdome, 36 borborigmos, 37 gargarejo, 37 rudo de patinhao, 36 hidroareo ou vascolejo, 36 de Litten, 38 Fgado, 18 rotura de, 161 ruptura espontnea do, 137 Fitz-Hugh-Curtis, sndrome de, 176 Fluido perivesicular, 65 Forame citico, 19 de Winslow, 13 Fossa isquiorretal, 19 Fundo-de-saco de Douglas, 153

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Ehlers-Danlos, sndrome de, 131 Endometriomas, 180 Enema opaco, 62 Enfisema, 38 Esofagectomia, 89 Espao(s) de Traube, 38 pararrenal, 9 retroperitoneais, 4 pilares do diafragma, 11 psoas, 9 quadrado lombar, 9 subfrnicos, 15 Estmago, 18 Estudos gastrointestinais contrastados, 84 Esvaziamento molar, 154 Exame clnico do abdome, 28 ausculta, 40 caractersticas da parede anterior do, 28 diviso topogrfica do, 29 inspeo, 29 alteraes da pele, 34 contraes peristlticas vicveis, 31 edema de parede, 33 retraes, 32 sistema venoso, 33

palpao, 34 consistncia, 34 dimetro, 35 fenmenos acsticos, 36 borborigmos, 37 gargarejo, 37 rudo de patinhao, 36 rudo hidroareo ou vascolejo, 36 forma, 35 mobilidade, 35 de decbito, 36 espontnea, 36 manual, 35 respiratria, 35 percusso, 37 ascite, 38 decbito dorsal, 39 decbitos laterais, 39 inspeo, 38 palpao, 38 percusso, 39 posio de Trendelenburg, 39 posio em p, 39 sensao de onda, 39 sinal de Bard, 39 propedutica do, 29

Gargarejo, 37 Gary-Turney, sinal de, 131 Gs carbnico, 62 Gastrectomia total, 13 Gentamicina, 188 Glisson, cpsula de, 176 Gordura isquiorretal, 19 pararrenal, 6 subperitoneal, 19 Goteira parietoclica, 11 Graham-Steele, cirurgia de, 90 Gravidez causas de abdome agudo no-relacionadas , 162 apendicite aguda, 162 colecistite aguda, 162 complicaes de lcera pptica, 164 infeces do trato urinrio, 166 litase e obstruo renal, 164 ocluso do intestino delgado, 164 pancreatite, 163 relacionadas , 167 descolamento prematuro da placenta, 168 gravidez ectpica rota, 167 ruptura uterina, 170 toxemia gravdica, 168 ectpica, 153 abdominal, 154 ovariana, 154 tubria, 153

H
Hartmann, bolsa de, 65 Helicobacter pylori, 159 Hematoma(s) do msculo psoas, 144 intraparenquimatosos, 143 retroperitoneal espontneo, 140 Hematossalpinge, 167 Hemiabdome, 21 Hemoperitnio espontneo idioptico, 141 Hemorragia intratumoral, 157 Hipermese gravdica, 154 Hipertenso arterial, 131 Hipertonia uterina, 155 Hipertrigliceridemia familiar, 160 Hipovolemia, 130 Histerectomia total, 153 Histermetro, 152 Hodgkin, doena de, 139

Ilete terminal aguda, 56 leo adinmico, 57 tratamento do, 73 paraltico, 113 Infeco(es) do trato urinrio, 166 puerperal, 156 Inflamao periapendicular, 59 Inspeo do abdome, 29 alteraes da pele, 34 contraes peristlticas vicveis, 31 edema de parede, 33 retraes, 32 sistema venoso, 33 Intestino delgado, 19 ocluso do, 164 perfurao do, 90 grosso, perfurao do, 91 Irritao peritoneal, 157, 162 Isoperistaltismo, 31 Isquemia aguda, 96 definio, 96 diagnstico por imagem, 97 angiografia, 100 radiografia contrastada, 99 radiografia simples, 98 ressonncia magntica, 104 tomografia computadorizada helicoidal, 100 ultra-sonografia, 99 etiologia, 96 exames complementares, 97 fisiopatologia, 96 quadro clnico, 97 tratamento e prognstico, 106 intestinal, 45

Kaposi, sarcoma de, 90 Kussmaul, agitao peristltica de, 32

L
Laffont, sinal de, 153 Laparotomia, 174 exploradora, 153

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Nusea, 52 Neisseria gonorrhoeae, 188 Neoplasia trofoblstica gestacional, 154 maligna com perfurao uterina, 155 mola hidatiforme com complicao de cisto teca-lutenico, 155 Nervo citico, 19

Palpao do abdome, 34 consistncia, 34 dimetro, 35 fenmenos acsticos, 36

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Mculas, 34 Malria, 138 Marfan, sndrome de, 131 Massa periapendicular, 57 Maturidade fetal, 152 McBurney, ponto de, 53, 151, 158 Meckel, diverticulite de, 72 Melanoma, 138 Mesentrio, 11 Mesocolo, 11 Metaplasia mielide, 139 Meteorismo, 31 Metronidazol, 188 Mioma(s) submucosos, 187 uterino, 155, 158, 186 Mobilidade, 35 de decbito, 36 espontnea, 36 manual, 35 respiratria, 35 Mola hidatiforme com complicao de cisto teca-lutenico, 155 Mononucleose, 138 Morfina, 19 Morison, bolsa de, 11 Murphy, sinal de, 66 Msculo elevador do nus, 19 grande glteo, 19 obturador interno, 19 piriforme, 19

Obstetrcia, abdome agudo em, 151-171 causas de abdome agudo no-relacionadas gravidez, 162 apendicite aguda, 162 colecistite aguda, 162 complicaes de lcera pptica, 164 infeces do trato urinrio, 166 litase e obstruo renal, 164 ocluso do intestino delgado, 164 pancreatite, 163 relacionadas gravidez, 167 descolamento prematuro da placenta, 168 gravidez ectpica rota, 167 ruptura uterina, 170 toxemia gravdica, 168 causas relacionadas ao tero e aos anexos, 166 classificao, 152 causas extratocoginecolgicas, 158 ginecolgicas, 157 obsttricas, 152 diagnstico por imagem, 162 Obstruo aguda renal, 165 com estrangulamento, 113 em ala fechada, 113 intestinal mecnica simples, 112 renal, 164 Ocluso do intestino delgado, 164 Ooforectomia, 154

Lapinsky, sinal de, 53 Lavado peritoneal diagnstico, 133 Leiomiomas uterinos, 158 Leucocitose, 158 Ligamento frenoclico, 13 Linfadenite mesentrica, 56 Litase biliar, 160 e obstruo renal, 164 renal, 161 vesicular, 54 Litten, fenmeno de, 38 Lobo de Riedel, 18 Lpus eritematoso disseminado, 131

borborigmos, 37 gargarejo, 37 rudo de patinhao, 36 rudo hidroareo ou vascolejo, 36 forma, 35 mobilidade, 35 de decbito, 36 espontnea, 36 manual, 35 respiratria, 35 Pancreatite aguda, 44, 67, 160 diagnstico clnico, 54 diferencial, 72 radiologia convencional, 67 ressonncia magntica, 71 tomografia computadorizada, 67 tratamento especfico, 76 ultra-sonografia, 71 Ppulas, 34 Pelve, 19 msculo elevador do nus, 19 grande glteo, 19 obturador interno, 19 piriforme, 19 vsceras plvicas, 24 Penicilina cristalina, 188 Percusso do abdome, 37 ascite, 38 decbito(s) dorsal, 39 laterais, 39 inspeo, 38 palpao, 38 percusso, 39 posio de Trendelenburg, 39 em p, 39 sensao de onda, 39 sinal de Bard, 39 Perfurao(es) do apndice, 158 do intestino delgado, 90 grosso, 91 do tumor e tumor de ovrio hemorrgico, 158 esofgica, 89 gstrica e duodenal, 90 uterina, 152 neoplasia trofoblstica gestacional maligna com, 155 Peritonismo, 175 Petquias, 34 Pielonefrite, 166 aguda, 161

Pina de Winter, 152 Placas de urticria, 34 Placenta descolamento prematuro da, 155 prvia, 170 Plasmodium vivax, 139 Pneumatose cistide, 15 Pneumoperitnio, 37 Pneumorretroperitnio, 88, 90 Pneumotrax, 38 Ponto de McBurney, 53, 151, 158 Posio de Trendelenburg, 39 Protelise, 160 Proust, sinal de, 176 Pseudo-aneurismas da artria esplnica, 149 Psoas, 9 Puno abdominal, 133

R
Radiografia convencional, 41 exame completo do abdome, 42 tcnica, 41 Regurgitao, 73 Reperfuso intestinal, 108 Reposio volmica, 73 Ressonncia magntica, exame por, 44 abdome agudo inflamatrio, 44 abdome agudo vascular, 45 colangite, 45 pancreatite aguda, 44 Reto, 24 Riedel, lobo de, 18 Rigidez abdominal, 160 Rigler, sinal de, 81 Rotura de fgado, 161 uterina, 156 Rowsing, sinal de, 53 Rudo de patinhao, 36 hidroareo ou vascolejo, 36 Ruptura de aneurisma(s), 147 da artria(s) esplnica, 135 heptica, 136 mesentrica superior, 137 viscerais abdominais, 135 de aorta abdominal, 133 espontnea do bao, 138 do fgado, 137

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do rim, 144 uterina, 170

S
Salmonella tiphy, 79 Salpingite, 57 Salpingostomia, 189 Sarcoma de Kaposi, 90 uterino, 175 Semiologia clnica do abdome, 27-40 Sinal da barra cecal, 59 da ponta de seta, 59 de Bard, 39 de Blumberg, 53 de Cullen, 131 de Gary-Turney, 131 de Laffont, 153 de Lapinsky, 53 de Murphy, 66 de Proust, 176 de Rigler, 81 de Rowsing, 53 do ligamento falciforme, 81 Sndrome de Boerhaave, 89 de Ehlers-Danlos, 131 de Fitz-Hugh-Curtis, 176 de Marfan, 131 HELLP, 137 Sistema venoso, 33

Toxemia, 154 gravdica, 168 Transplante intestinal, 109 Traube, espao de, 38 Trendelenburg, posio de, 39 Tuberculose, 138 Tubo digestivo, contedo gasoso do, 24 Tumor(es) de ovrio complicado, 157 com fator obstrutivo ao parto, 157 perfurao do tumor e tumor de ovrio hemorrgico, 158 toro do tumor de ovrio, 157 do trato gastrointestinal como fontes de sangramento, 140

U
lcera gastroduodenal perfurada, 159 pptica, 72, 159 complicaes de, 164 Ultra-sonografia, exame pela, 42

V
Vescula biliar, 18 Videolaparoscopia, 75, 133 Vsceras plvicas, 24 Vmitos, 52 incoercveis, 73 Von Willebrand, doena de, 131

T
Tomografia computadorizada, exame por, 43 Toque retal, 55 Toracotomia, 89 Toro do tumor de ovrio, 157

W
Wahll, ala de, 31 Winslow, forame de, 13 Winter, pina de, 152

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