ABDOME AGUDO

Clínica e Imagem
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CLÍNICA E PROPEDÊUTICA MÉDICAS
Amâncio – Causas de ... Guia de Diagnóstico Diferencial 2a ed. Bassan – Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica Batlouni e Ramires – Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular Beltrame Ribeiro – Atualização em Hipertensão Arterial – Clínica, Diagnóstico e Terapêutica Bethlem – Pneumologia 4a ed. Bevilacqua – Fisiopatologia Clínica 5a ed. Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Diagnósticos Castro – Propedêutica do Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-Básico Cruz Lima – Raciocínio Diagnóstico – Estudo com 40 Histórias Clínicas Comentadas Doretto – Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos da Semiologia 2a ed. Evandro Tinoco – Semiologia Cardiovascular Ferreira e Póvoa – Cardiologia para o Clínico Geral Florêncio – Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial em Endocrinologia Franco Jr. – (Série Hospital Universitário USP) – Vol. 1 – Manual de Terapia Intensiva Friedman – Manual de Diagnóstico em Medicina Interna Galvão – Choque Gayotto – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.) Gerude, Pires, Alves e Mannarino – Terapia Nutricional Gilberti – Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prática Diária Ghorayeb e Meneghelo – Métodos Diagnósticos em Cardiologia Clínica Goldberger – Tratamento das Emergências Cardíacas Gonçalves Reis – Laboratório para o Clínico 8a ed. Hoppenfeld – Propedêutica Ortopédica – Coluna e Extremidades Josivan – Aulas em Endocrinologia Clínica – Texto Básico com a Apresentação de 622 Slides Didáticos Knobel – Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.) Levene e Davis – Dor Torácica: Seu Diagnóstico e o Diagnóstico Diferencial Luz – O Médico, esta Droga Desconhecida Macambira – Febre Prolongada de Origem Obscura Menna Barreto – Semiologia do Aparelho Respiratório Nicolau e Marin – Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed.

Outros livros de interesse

Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed. (edição em espanhol) Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica 2a ed. Oliveira – Semiologia Médica – Quadros Sinópticos Otto Miller – O Laboratório e as Técnicas de Imagem na Clínica Pedroso – Clínica Médica – Os Princípios da Prática Ambulatorial 2ªed. Perez – Hipertensão Arterial – Conceitos Práticos e Terapêutica Pessoa – Pneumologia Clínica e Cirúrgica Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura Ratton – Medicina Intensiva 3a ed. Rocha e Silva – Choque Rocha e Silva – Série Fisiopatologia Clínica (com CD-ROM) Vol. 1 Rocha e Silva – Fisiopatologia Cardiovascular Vol. 2 Zatz – Fisiopatologia Renal Vol. 3 Carvalho – Fisiopatologia Respiratória Vol. 4 Laudana – Fisiopatologia Digestiva Vol. 5 Yasuda – Fisiopatologia Neurológica Rooth Gosta – A Prática do Equilíbrio Ácido-Base e Eletrolítico – Aprendendo a Calcular na Prática o Equilíbrio Ácido-Base com o Nomograma Retificado de Siggard-Andersen e com a Régua de Cálculo de Severinghaus Rotellar – ABC das Alterações do Balanço Hidroeletrolítico e Ácido-Base - Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de Medicina, Enfermagem e Nutrição Rubin e Hochstein – Manual de Exame do Paciente para o Estudante de Medicina Sanvito – Propedêutica Neurológica Básica 5a ed. Sanvito – Síndromes Neurológicas 2a ed. SBC (Soc. Bras. Card.)/Funcor – Prevenção das Doenças do Coração – Fatores de Risco Schor – Clínica Médica – Medicina Celular e Molecular, Genoma Seibel – Dependência de Drogas Silva e Friedman – Sepse Tavares – Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos 2a ed. Timerman – Ressuscitação Cardiopulmonar Veronesi e Focaccia – Retroviroses Humanas HIV/AIDS – Etiologia, Patologia, Patologia Clínica, Tratamento, Prevenção Vilela, Borges e Ferraz – Gastrenterologia e Hepatologia Williams – Asma – Guia Prático para o Clínico Zago – Hematologia – Fundamentos e Prática

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ABDOME AGUDO
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Editores

A NTONIO C ARLOS L OPES Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM S AMUEL R EIBSCHEID Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Radiodiagnóstico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM. Doutor em Clínica Médica J ACOB S ZEJNFELD Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM

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III

EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: edathe@terra.com.br Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Rua Barão do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 3323-5400 Fax: (16) 3323-5402 E-mail: editoratheneu@netsite.com.br

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PROJETO GRÁFICO: Equipe Atheneu PRODUÇÃO EDITORIAL: Liciane Corrêa CAPA: Magma Comunicação e Design

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Abdome agudo: clínica e imagem/editores Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. — São Paulo: Editora Atheneu, 2006. Vários colaboradores. 1. Abdome agudo — Diagnóstico 2. Abdome agudo — Tratamento 3. Diagnóstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina I. Lopes, Antonio Carlos. II. Reibscheid, Samuel. III. Szejnfeld, Jacob.

04-1176

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Índices para catálogo sistemático: 1. Abdome agudo: Diagnóstico e tratamento: Medicina 617.55

LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome Agudo — Clínica e Imagem
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Vice-chefe do Departamento de Ginecologia e Pró-reitor de Graduação da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina CRISTIANA COSTACURTA Médica Especializanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina FRANZ R. Mestre em Radiologia Clínica DARIO BIROLINI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo GASPAR DE JESUS LOPES FILHO Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina DAVID CARLOS SHIGUEOKA Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Ultra-sonografia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Mestre em Gastroenterologia Cirúrgica DANIEL BEKHOR Médico Radiologista do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. APODACA TORREZ Médico Colaborador do Grupo de Fígado e Vias Biliares e Pâncreas da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. UTIYAMA Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo EDMUND CHADA BARACAT Professor Titular Livre-docente.ANDRÉ DE MORICZ Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe de Equipe do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo EDIVALDO M. Doutor em Radiologia Clínica V GEORGE QUEIRÓS ROSAS Médico Radiologista e Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ COLABORADORES ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .

Doutor em Radiologia Clínica JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA Professor Associado Livre-docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROSIANE MATTAR Professora Adjunta e Chefe de Clínica Obstétrica da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina JOSÉ MARIA SOARES JUNIOR Médico Ginecologista e Pós-graduando do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Clinical Fellow.GIUSEPPE D´IPPOLITO Professor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina LUÍS RONAN M. F. Interventional Radiology Beth Israel Deaconess Medical Center – Harvard Medical School. Mestre em Cirurgia Vascular GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR Médica Residente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCO AURÉLIO ALVARENGA FALCÃO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROGÉRIO PEDRESCHI CALDANA IONÁ GROSSMAN Médica Radiologista Médico Radiologista do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. DE SOUZA Médico Especializando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina GLÁUCIA ANDRADE E SILVA PALÁCIO Médica Radiologista e Pós-graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES Médico Cirurgião do Pronto-socorro do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutor em Medicina SALOMÃO FAINTUCH Médico Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. EUA JOSÉ ROBERTO FERRARO Professor Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina SAMIR RASSLAN LORY DEAN COUTO DE BRITO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Neurorradiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina VI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Boston.

SÉRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES Mestre em Gastroenterologia. SUZAN MENASCE GOLDMAN Médica Radiologista e Chefe do Urinário e da Ginecologia e Obstetrícia do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutora em Radiologia Clínica SÉRGIO MANCINI NICOLAU Professor Adjunto da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina TARCISIO TRIVIÑO Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA VII . Médico Contratado da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

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Alípio Correia Neto e Feres Secaf. Jairo Ramos. “Quem salva uma vida salva toda a humanidade.” Do Talmude “O lugar do médico é ao lado de seu doente.Aos Mestres. que nos deram o conhecimento que possibilitou escrever este livro.” Hipócrates © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA IX ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ DEDICATÓRIA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .

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acompanham o quadro. É uma situação clínica difícil. O conhecimento da história natural da doença é essencial. que exige raciocínio e decisões rápidas e precisas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . O tratamento rápido é obrigatório. A natureza do quadro clínico impõe regras de disciplina para o médico e para o doente. A história minuciosa e o exame físico clássico são a chave para a conduta e o diagnóstico. A doença abdominal aguda. com freqüência. por exemplo. pode ser compreendida e utilizada para o diagnóstico. O exame de imagem terá inestimável valor para detectar as complicações do processo inflamatório. cada fase. Um quadro de apendicite aguda. XI A O diagnóstico clínico traça a diretriz de conduta e. são de importância capital para o diagnóstico desta entidade mórbida que. bem como suas modificações temporais. Também a distribuição do gás na cavidade abdominal. representa um desafio para os médicos mais experientes. após anamnese. é possível a definição de um quadro duvidoso horas antes. interrogatório complementar e conhecimento dos antecedentes pessoais. Em poucas horas. sua extensão e propagação para outros locais do abdome. passar a quadro inflamatório.atitude do médico diante de um doente com quadro de abdome agudo deve ser de cautela e humildade. freqüentemente. Uma doença abdominal pode começar como cólica. Os caminhos da infecção pela cavidade peritoneal foram reestudados e redefinidos com os conhecimentos trazidos pelos exames radiológicos modernos e é possível a previsão e a definição da extensão das infecções. O exame clínico associado ao exame de imagem. quase sempre é possível fazer o interrogatório complementar e chegar a dados importantíssimos para o diagnóstico. Também é essencial o conhecimento anatômico o mais aprofundado possível. obriga à realização de celiotomia. desde que critérios anátomofuncionais sejam considerados. terá sintomas e sinais clínicos e quadros de imagem distintos. o destino e o caminho que o doente vai seguir. O julgamento não será nem apressado nem de demora. Apesar do quadro de dor e da angústia do doente que. perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da doença. O doente com abdome agudo pode ser submetido a exames clínicos e de imagem evolutivos. pode começar insidiosamente. em última análise. Esta sistemática permite estabelecer os diagnósticos com base na fisiopatologia dos processos de doença e não apenas na possibilidade e semelhanças. por mais catastrófica que seja a evolução.

residentes e médicos. de maneira simples e concisa. Sem pretender esgotar o tema. Conta com a colaboração de eminentes especialistas. quer apresentar. com os problemas de diagnóstico e tratamento do abdome agudo. em um único livro.Apesar de o quadro ser essencialmente doloroso. os problemas e as soluções clínicas. Este livro traz a experiência prática de médicos que convivem. A intenção dos autores foi a de casar. no seu dia-a-dia. Os autores © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XII . bem como sobre a necessidade de intervenções cirúrgicas. os aspectos mais complicados do quadro. deve-se evitar a prescrição de medicamentos analgésicos e antiespasmódicos para que o diagnóstico não fique mascarado. laboratoriais e os da imagem. tornando-o atual e útil para alunos. O paciente e sua família devem ser esclarecidos sobre a possível gravidade do quadro.

51 Clínica Franz R. 3 Samuel Reibscheid 2. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO.PARTE I — FUNDAMENTOS BÁSICOS 1. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM. PROPEDÊUTICA DA IMAGEM. SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME. 27 Antonio Carlos Lopes 3. 41 Jacob Szejnfeld PARTE II — ABDOME AGUDO 4. ABDOME AGUDO — CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño Imagem Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIII ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ SUMÁRIO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . 49 Sergio Hernani Stuhr Domingues 5.

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO. ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA. Utiyama Dario Birolini Imagem Marco Aurélio Alvarenga Falcão 10.6. 151 Clínica Rosiane Mattar Imagem Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIV . 111 Clínica Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro Imagem Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto 9. 129 Clínica Edivaldo M. ABDOME AGUDO PERFURATIVO. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO. 79 Clínica Samir Rasslan André de Moricz Imagem Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor 7. ABDOME AGUDO VASCULAR. 95 Clínica Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Imagem George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana 8.

de Souza PARTE III — CASOS DE ABDOME AGUDO CASO 1. 209 George Queirós Rosas CASO 6. 197 Samuel Reibscheid CASO 3. 205 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CASO 5. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA.11. 199 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito CASO 4. 213 Rosiane Mattar CASO 7. F. 173 Clínica Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau Imagem Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. 193 Samuel Reibscheid CASO 2. 217 Samuel Reibscheid ÍNDICE REMISSIVO. 223 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XV .

FUNDAMENTOS BÁSICOS Parte I ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

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seja gastrointestinal. com o auxílio de decodificação por computador. a primeira técnica criada para a obtenção da imagem. Ora. porém com o tubo em movimento circular ou espiral em torno do objeto a ser estudado. Pelo exame radiológico. Com o conhecimento dessas vias de disseminação. A preocupação do radiologista passou a ser o diagnóstico da dinâmica da doença. a discriminação de estruturas com densidades radiológicas muito próximas. por exemplo. o que é parênquima e o que é vaso ou duto.Capítulo 1 ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO O conhecimento da anatomia normal e de suas variantes é essencial para a compreensão do diagnóstico e das complicações da doença abdominal aguda. A imagem obtida pelos raios X e posteriormente pela tomografia computadorizada depende das diferenças de densidade radiológica dos vários tecidos e estruturas do corpo. Quando o feixe de raios X do exame convencional passa pelo fígado ou pelo rim. Já a tomografia computadorizada. Outras técnicas. mostram as imagens baseadas em diferentes princípios. permite. densidade gasosa (gás em qualquer local ou tipo. Então. freqüentemente a hepatomegalia descrita pelo radiologista não tem © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A análise e o diagnóstico anatômicos foram potencializados com o estudo da anatomia dinâmica do abdome. definem-se algumas densidades básicas. A imagem produzida pelos raios X depende da contrastação entre densidades radiológicas distintas e vizinhas. a borda hepática posterior pode aparecer claramente demonstrada na radiografia simples desde que haja gordura suficiente no compartimento pararrenal posterior. 3 . uma vez que todas essas estruturas têm densidade radiológica de líquido. como a ressonância magnética e a ultra-sonografia. densidade cálcica (os- sos e calcificações em geral). como densidade de líquido (tecidos e líquidos). densidade gordurosa (tecidos gordurosos ou acúmulos tumorais de gordura) e densidade artificialmente introduzida das substâncias de contraste. Os exames de imagem são meio auxiliar de grande valor nessas afecções. com o conhecimento prévio da anatomia clássica e das vias de disseminação dos processos mórbidos. intraperitoneal ou pulmonar ou num abscesso). ele não discrimina. por exemplo. muitos processos deixaram de ser aleatórios e se tornaram previsíveis. . na imagem obtida. das cavidades virtuais e dos neocompartimentos pós-operatórios. de contigüidade anatômica com o fígado. A mesma estrutura aparece com diferentes aspectos conforme a técnica da sua obtenção. que utiliza os mesmos raios X. o fígado é palpado pelo propedeuta na sua borda anterior.

imediatamente para dentro da parede muscular do abdome (seta branca). o que evita repetições do exame. no caso.1 — Radiografia localizada do hipocôndrio direito em decúbito dorsal. Fig. efetuada durante urografia excretora. Os exames de corte (por ressonância magnética. com rápida obtenção da imagem. mais dados passaram a ser analisados e antigos sinais foram revalorizados. pois uma radiografia simples pode ser obtida em qualquer centro médico. escura. então. ultra-sonografia e tomografia computadorizada) modificaram a maneira de se encarar a radiografia simples. Observa-se o rim direito (RD) com contraste no sistema cálicopielo-ureteral. não seria possível sua descrição. pode utilizar receptores eletrônicos. 1. De outra maneira.correspondência clínica e vice-versa. a gordura perirrenal (pontas de seta negras). as dimensões e os demais parâmetros anatômicos de uma dada estrutura. a análise radiológica do retroperitônio praticamente se limitava à visualização ou não da borda do psoas. Tal sinal era e é incerto. pois em aproximadamente 40% dos indivíduos normais as bordas dos psoas são demonstradas de maneira desigual. Da mesma maneira. os ângulos hepático e esplênico do colo podem ser deslocados em casos de aumento de volume do fígado ou do baço. A imagem é melhorada de maneira significativa. Seu estudo é essencial. O fígado (Fig) aparece delimitado como estrutura homogênea com densidade de líquido nas porções superior e direita. Entretanto. barata e difundida para a obtenção da imagem diagnóstica. incidência anteroposterior. A não-visualização era atribuída a derrames ou processos inflamatórios. Para estudar a imagem radiológica é necessário o conhecimento das relações entre as estruturas. O compartimento de gordura pararrenal posterior. Essa imagem é digital e pode ser trabalhada quanto aos parâmetros de brilho e contraste. aparece como faixa de densidade de gordura.1 a 1. A insistência no valor dos raios X convencionais não é matéria de tradição.4. em vez de empregar os écrans reforçadores (que emitem luz quando estimulados pelos raios X e assim impressionam o filme radiográfico que será processado quimicamente). Não se trata simplesmente de conhecer a forma. distribuição das gorduras intra e extraperitoneais e leis gerais da física das radiações e da formação da imagem. OS ESPAÇOS RETROPERITONEAIS Até há pouco tempo.5). como fáscias. crescimento dos órgãos no sentido anterior (Figs. também chamado de linha de gordura dos flancos. Algumas imagens apresentadas nessa seção representam estados de doença: há espaços virtuais que só aparecem quando há lesão expansiva no seu interior. A parede abdominal (pontas de seta brancas) é representada como faixa com densidade de líquido. Fígado e rim direito estão separados por faixa de gordura. então. A radiologia convencional pode adquirir as imagens de maneira digitalizada. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . os contornos. . o pólo inferior do baço é contrastado pela gordura perirrenal esquerda. pois. 1. representando. Continua sendo a técnica mais rápida.

Corte no nível da porção média dos rins. Observam-se os compartimentos de gordura pararrenal posterior em ambos os lados (pontas de seta negras). . Imediatamente para trás observa-se uma faixa escura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior. As faixas de gordura estão representadas pela cor branca (hiper-sinal). Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado por via endovenosa e é possível ver os parênquimas renais e a aorta realçados. A fáscia renal está individualizada (seta negra).3 — Reconstrução coronal de ressonância magnética do abdome. 1. O fígado (Fig) e o rim direito (RD) estão separados por uma faixa de tecido gorduroso (2). O peritônio parietal posterior do lado direito aparece como uma fina linha (seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. Fig. 5 . De um lado e do outro da coluna aparecem os músculos psoas (Ps) com as bordas bem caracterizadas contra as gorduras perirrenal (na porção superior) e pararrenal posterior (na porção inferior). Observe que a superfície medial do baço se relaciona com a gordura perirrenal (seta negra). O fígado (Fig) e o baço aparecem em cor negra (hipossinal). A superfície convexa lateral do fígado está bem delimitada e separada da parede abdominal (1).2 — Tomografia computadorizada.Fig. A reconstrução interessa o rim esquerdo (RE).

4 — Reconstrução axial de ressonância magnética do abdome. .6. O corte representa imagem no nível dos rins direito (RD) e esquerdo (RE). durante enema baritado com insuflação de gás nos colos. As demais porções do colo contêm bário ou ar. O pólo inferior do baço (pontas de seta brancas) marca o ângulo esplênico do colo. Fig. delimitando a gordura perirrenal. A fáscia renal é nítida (setas negras). 1. Por sua vez. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para trás do folheto posterior da fáscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta negras). como o colo transverso (CT).Fig. Observa-se o baço (seta branca) como estrutura de densidade de líquido. o ângulo esplênico é demonstrado por conter gás. 1.5 — Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decúbito dorsal.

A gordura perirrenal é responsável pela visualização dos rins. Ele pode ser dividido em três compartimentos ou espaços: espaço perirrenal. O compartimento anterior (1) é o compartimento de gordura pararrenal anterior e contém vísceras. O espaço retroperitoneal é delimitado pelo peritônio parietal pela frente e pela fáscia transversal por trás. os folhetos anterior e posterior se fundem e formam o ligamento látero-conal que. geralmente. por sua vez. tais como pâncreas. Os rins contêm gordura e as glândulas supra-renais.Uma série de estudos anatômicos e radioanatômicos demonstrou detalhes da anatomia que são absolutamente úteis para o diagnóstico e que fizeram as frases: “Muitas reputações clínicas permanecem enterradas atrás do peritônio. Lateralmente. com limites vagos e imprecisos. A largura da faixa de gordura é muito variável de indivíduo para indivíduo e se comunica com a gordura extraperitoneal pélvica. se funde lateralmente com o peritônio parietal da parede abdominal.6).” (Editorial: Periureteric fibrosis. O compartimento perirrenal (2) envolve o rim (R). 7 . 1. Os espaços. O músculo psoas (MP) tem íntima relação com o compartimento de gordura perirrenal. apesar da gordura circundante.9). 1. O folheto anterior mistura-se na massa de tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e a raiz do mesentério.7 e 1. 1. acompanhando a face lateral do abdome. Nesta selva de solidão mesenquimatosa. espaço pararrenal posterior e espaço pararrenal anterior (Fig. O pâncreas normal não é visível. 1.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O compartimento pararrenal posterior (3) inicia-se imediatamente para trás do rim e se estende para frente. o folheto posterior funde-se com a fáscia do psoas ou do quadrado lombar. Lancet 2:780-781. não contendo órgãos. representando o colo descendente (C). As supra-renais normais não são visíveis e só o serão na presença de calcificações. formando a faixa de gordura extraperitoneal do flanco (Figs.8). parte do duodeno e colos descendente e ascendente (Fig. .6 — O esquema representa os três compartimentos do espaço retroperitoneal do lado esquerdo. ultrapassadas. 1957). limitado pela fáscia renal. o clínico é geralmente abandonado apenas com seu instinto e princípios básicos do diagnóstico para conduzi-lo. (Modificado de Meyer. Medialmente. suas bordas circinadas não de- 1 R C 2 MP 3 Fig. continua com o flanco. O espaço pararrenal anterior situa-se anteriormente ao espaço perirrenal e é limitado pela fáscia látero-conal. A anatomia dos espaços e fáscias é muito bem demonstrada pelas técnicas de obtenção da imagem. É potencialmente contínuo com o espaço oposto e contém diversos órgãos e estruturas. Lateralmente. para trás do pâncreas e do duodeno. não são comunicantes através da linha média. Os espaços perirrenais são limitados pelos folhetos anterior e posterior da fáscia renal (Gerota). chega até a borda do psoas. Observa-se que o espaço pararrenal posterior é delimitado pelo peritônio parietal por dentro (seta negra) e pela fáscia transversal (ponta de seta negra) por fora. O espaço pararrenal posterior está situado para trás do folheto posterior da fáscia renal e do ligamento látero-conal e é anterior à fáscia transversal. Medialmente. 1.

A faixa de gordura pararrenal posterior do lado esquerdo (seta branca) está ocupada pela massa abscedada (Col). feito como parte inicial da tomografia computadorizada do doente representado na Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .7. Corte efetuado no hipogástrio. e pelo plano muscular por fora (pontas de seta negras).8 — A figura representa um scout film. Fig. o alargamento do espaço pararrenal posterior provocado pelo abscesso afasta o músculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe). O compartimento pararrenal posterior está aumentado e contém massa de densidade heterogênea (seta branca). Há solução de continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provocada pelo instrumento perfurante. O scout film é uma radiografia digital e como tal deve ser analisada. Na Fig. 1. 1. Os compartimentos de gordura pararrenal posterior são visíveis em ambos os lados.8. aparece delimitado pelo ceco (Ceco) e pelo colo ascendente por dentro.7 — Tomografia computadorizada. o colo descendente (CDc). 1. Do lado direito. 1. lateralmente.Fig.7. por dentro e a parede muscular (ponta de seta branca). o abscesso está apontado pela seta branca. A diferença de aspecto e espessura dos compartimentos de gordura pararrenais posteriores é notória. Do lado esquerdo. O peritônio parietal posterior está deslocado para frente (pontas de seta brancas) pela presença de massa. O músculo psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) têm aspecto normal. correspondente a abscesso de grandes dimensões. onde o aspecto é normal (seta negra). Trata-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo três dias antes e que desenvolveu abscesso no compartimento pararrenal posterior. .

Essa análise vale. quando o exsudato pancreático. ultrapassa o peritônio posterior e invade a retrocavidade dos epíploons. e pela presença da gordura pararrenal posterior. como ocorre nas pancreatites. que se estende através da linha média. Com freqüência elevada. Os colos costumam ser demonstrados devido ao conteúdo gasoso e fecal característicos. perirrenal. 1. O duodeno quase nunca é visualizado na radiografia simples. na parte mais distal. Sua demonstração é habitual nos exames de corte (Figs.Fáscia Transversal Peritônio Duodeno Pâncreas Rim Colo Descendente Duodeno Rim Colo Ascendente Ao VCI Fig. O sinal clássico — desaparecimento da borda do músculo — tem validade quando o apagamento é segmentar: a borda desaparece e volta a aparecer abaixo da zona suspeita.) terminam condições adequadas de contrastação. depende da presença de gordura para sua visualização. Se separados pelas fáscias. para a radiografia convencional. O pâncreas calcificado é característico. Nas radiografias clássicas. na sua parte alta.11).3. 1.4 e 1. 1. (Modificado de Meyer. seja nos locais de comunicação descritos através da gordura extraperitoneal. de origem retroperitoneal. A borda lateral do psoas é visível pela contraposição à gordura Jaz para trás e para fora do psoas. a borda do músculo não é visível. A figura mostra que vários órgãos estão contidos no compartimento pararrenal anterior. O espaço pararrenal anterior também se comunica com a gordura extraperitoneal na pelve. 1.9 — Esquema dos vários espaços do abdome. podendo entrar em comunicação por processos de doença.10 e 1. . os compartimentos não são absolutamente estanques. seja pela presença de escoliose postural.24). exibindo a topografia do órgão. seja pela presença de alças com líquido na cavidade peritoneal. uma vez que na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética as bordas musculares são bem demonstradas (Figs. 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . É parte da parede posterior do abdome e separado do psoas pela fáscia transversal. Quadrado Lombar PSOAS Inicia-se na altura da quarta vértebra lombar e se estende para baixo até o pequeno trocanter. juntamente com os músculos ilíacos. 9 . seja por permeação de membranas. A fáscia transversal envolve todas as estruturas do abdome desde a porção posterior até a porção mais anterior. como várias outras relativas a estruturas com densidade de líquido.

A fáscia renal esquerda (pontas de seta brancas) está afastada da superfície do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal devido ao efeito de edema. O exame foi efetuado após punção do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia.10 — Tomografia computadorizada.11 — Detalhe da figura anterior: a trajetória da agulha de punção. com formato de lágrima. 10 . O compartimento perirrenal (e) tem o volume aumentado. com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). que tem sinais de espessamento (seta branca). e o rim esquerdo. Um corpo vertebral (CV) bem como os músculos psoas (Ps) e os quadrados lombares (1 e 2) estão apontados. vai da superfície cutânea dorsal até o folheto anterior da fáscia renal. A fáscia renal (pontas de seta brancas) e a lesão por espessamento na fáscia renal anterior (seta negra) são nítidas. . 1. Também o músculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume muito aumentado. Ambos os rins têm sinais de nefropatia crônica.Fig. Fig. Há zona de espessamento localizada no folheto anterior da fáscia renal (seta branca). representada pela linha AB. O fígado (Fig) tem aspecto normal. atravessa o músculo quadrado lombar. O corte foi feito na altura de ambos os rins (RD e RE). 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

praticamente fechado. Aparecem rotineiramente na tomografia computadorizada. Os compartimentos que são descritos a seguir não são estanques. descendente e sigmóide estão as goteiras parietocólicas. A gordura pararrenal posterior contrasta os pilares desde que atinja a região subdiafragmática. A CAVIDADE PERITONEAL A cavidade peritoneal é um espaço bem delimitado. larga e profunda. 11 .12 e 1. limitado para baixo pela junção do mesentério com a inserção do colo ascendente. a partir da parede posterior do abdome. o baço (B) e um corpo vertebral (CV) estão assinalados. 1. de direção oblíqua de cima para baixo e da esquerda para a direita. A goteira parietocólica direita. A da esquerda. A raiz do mesentério. que são supra e inframesocólico. O fígado (Fig). 1. divide o compartimento inframesocólico em dois espaços: o direito. Fig. dos segmentos peritoneais do intestino. Cada estrutura é sujeita a inúmeras doenças com amplo espectro de alterações anatômicas que podem ser detectadas nos exames de imagem. em que os órgãos contidos mantêm uma relação complexa entre si.12 — Tomografia computadorizada. O mesocolo transverso divide a cavidade peritoneal em dois grandes compartimentos. é contínua na parte superior com o espaço subhepático direito e com sua extensão posterior.14 mostra as raízes de inserção. que se abre para a pelve. 1.Pilares do Diafragma São mais bem demonstrados quando o feixe de raios X é dirigido ao diafragma ou na incidência ápico-lordótica das cúpulas. é interrompida na porção superior pelo ligamento frenocólico (Fig. Em ambos os lados da inserção dos colos ascendente. bem como as pregas peritoneais do fígado e baço. Corte feito no nível do pólo superior do rim direito (RD). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Os pilares diafragmáticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma característica abraçando a aorta (Ao). estreita e rasa. possuindo zonas de comunicação maiores ou menores. onde sua presença ou ausência assume importância diagnóstica (Figs. a bolsa de Morison. 1. INSERÇÕES PERITONEAIS POSTERIORES O esquema da Fig. .14).13). e o esquerdo.

. 6. RD. 3. Bex. O doente tem rotura traumática do diafragma esquerdo com corte efetuado na porção média do fígado (Fig)... 1. Espaço infracólico esquerdo.. 8. D. (Modificado de Meyers. FX.. 12 . A figura esquematiza a face anterior da parede posterior do abdome depois da retirada dos intestinos e do fígado. Rim direito... 1 2 VCI 3 B FW Fig. mas não o pilar do lado esquerdo. Forame de Winslow.. Inserção do colo descendente e sigmóide. Ligamento coronariano direito. 1. Bolsa de Morison. 2. Goteira paracólica direita. RM.5 AE 10 6 11 RM 12 8 7 Bex © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 4.14 — Recessos peritoneais posteriores e reflexões do peritônio.. 12. B. Inserção do colo ascendente. 1. Espaço infracólico direito. 5. AE. 1. Baço. 9. Retrocavidade dos epíploons. ausente pela rotura do músculo. 11. Ligamento gastroesplênico. Ângulo esplênico do colo. Assinalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV). Raiz do mesentério. 7. Raiz do mesocolo transverso. . VCI.) BM RD D 9 Rc .4 ... Ligamento coronariano esquerdo. Veia cava inferior. O estômago está representado por linhas oblíquas.13 — Tomografia computadorizada. Bexiga. Ligamento frenocólico. 10. Foi demonstrado o pilar do diafragma direito (setas brancas). Espaço subfrênico direito.Fig.. Duodeno. BM. Goteira paracólica esquerda.. Rc.

15 — Esquema de um corte sagital na porção mediana do abdome. A parede anterior do forame contém o ligamento hepatoduodenal. com a retrocavidade dos epíploons e. do bulbo duodenal e do ligamento gastrocólico. No lado direito. a cavidade se estende para a direita da linha média e se comunica com a cavi- dade peritoneal. Finalmente. 1. O mesocolo tranverso (Mt) parte da porção posterior do abdome. a passagem e retenção de material séptico. as massas localizadas na retrocavidade dos epíploons podem deslocar os órgãos vizinhos: o estômago para frente e o colo transverso e seu meso para baixo (Fig. sub-hepáticos e outros. Também aparecem os pequeno (Pe) e grande epíploons (Ge). e até mesmo bloqueado. Por conseguinte. Na porção posterior. bolsas e cavidades podem ser criadas no abdome em locais com paredes delimitadas e que permitam. A raiz do mesentério (M) e o intestino delgado (I) também estão esquematizados. fica claramente demonstrado o caminho que um processo infeccioso pode fazer.15).18 mostra um caso de extravasamento peritoneal de contraste por bário ingerido por via oral em doente submetido à gastrectomia total com re- Pe Est Rc p Mt D Fig. Uma vez que o espaço sub-hepático direito comunica-se com o espaço subfrênico direito. 1. 1.16). e com freqüência faz. A retrocavidade dos epíploons (Rc) é virtual e separa o pâncreas (P) da parede posterior do estômago (Est). o caminho pela goteira parietocólica é dificultado. é limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo transverso. envolvendo o colo transverso (C). .17). está o pâncreas. C Ge M I © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e continua. pelo ligamento frenocólico. mas em continuidade com a mesma o saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epíploons (Fig. Ela é uma cavidade virtual localizada atrás do pequeno epíploon. O duodeno (D) é retroperitoneal. ainda. como ocorre nos espaços subfrênicos. com a bolsa de Morison. A Fig. 13 . bolsas e recessos comunicantes (Fig 1. Da mesma maneira. por contigüidade anatômica. Os abscessos e as coleções da retrocavidade dos epíploons ocorrem pela oclusão por edema do forame de Winslow.Para trás do estômago destaca-se da cavidade peritoneal. 1. do estômago. vale lembrar que essas relações anatômicas entre os compartimentos abdominais são muito alteradas pelas diversas cirurgias que têm como finalidade remover órgãos e barreiras. Observe a continuidade dos folhetos de reflexão peritoneal que envolvem as vísceras e o estômago como camada serosa dos mesmos. a retrocavidade é limitada pelos ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal. com a goteira parietocólica (e esta com a cavidade pélvica). como reflexão peritoneal. Por baixo. No lado esquerdo. pelo forame de Winslow. na cavidade peritoneal. Essas considerações anatômicas explicam os caminhos preferenciais das infecções peritoneais. No lado esquerdo.

Forame de Wins. 1 2 6 CP © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 4. . 1..Fig. As setas demonstram as direções tomadas pelas infecções. Há deslocamento anterior do estômago. Bolsa de Morison. 3 FW 4 . 6. 2. O doente tem pseudocisto pancreático que ocupa a retrocavidade dos epíploons (Rc). Goteira parietocólica esquerda. 7. 14 . com impressões na parede posterior (setas negras) das boceladuras da massa pancreática. 5.7 5 Fig. é compreensível e previsível o caminho da propagação do processo infeccioso. Espaço subfrênico direito. Ligamento frenocólico. CP Cavidade pélvica. 3. Espaço infracólico esquerdo. low.16 — Radiografia em perfil do abdome em posição ortostática. Seta curva. FW.17 — Os caminhos da infecção peritoneal. 1. Espaço infracólico direito. Goteira parietocólica direita. Conhecida a origem. Para baixo da massa é demonstrado o colo transverso (pontas de seta negras). A cavidade gástrica deslocada é reconhecida pelo conteúdo de gás (pontas de seta brancas).. que está ocupada por massa com densidade de líquidos com boceladuras anteriores. 1. indica o caminho para a região subfrênica esquerda a partir uma lesão na parede anterior do estômago.

Havia suspeita clínica de deiscência de sutura com saída de abundante volume líquido por dreno abdominal localizado no flanco direito. em três doentes com quadro de pneumatose cistóide (Figs. Também havia pneumoperitônio residual. com formação de fístula com drenagem de alto débito pelo orifício cutâneo de drenagem peritoneal. a lesão ocorreu após feitura de endoscopia digestiva em que não foi possível a passagem do endoscópio pela zona estenosada. Doente com deiscência de esôfago-jejuno-anastomose realizada após gastrectomia total. São demonstrados a superfície hepática (setas negras) e os contornos da vesícula biliar (ponta de seta negra). 1. foi possível demonstrar a presença desse gás em compartimentos insuspeitos. OS CAMINHOS DO GÁS PELOS LIGAMENTOS Observações recentes definem os caminhos do gás através dos ligamentos e inserções peritoneais das alças. Na pneumatose cistóide. A partir daí. em que o gás intraluminar escapou da luz duodenal ou do intestino delgado pela presença de úlceras.22). O lobo direito do fígado (Fig) tem dimensões dominantes. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas) é contrastado pela presença de gás em ambos os lados. o gás extravasado da luz intestinal forma bolhas de diferentes dimensões na parede serosa das vísceras. O exame foi efetuado duas semanas após a cirurgia. portadores de estenose pilórica por úlcera péptica. Em outro doente. O contraste escapou pela fístula e preencheu os espaços subfrênicos e sub-hepáticos.18 — Radiografia do abdome em anteroposterior. As superfícies demonstradas pelo bário e pelo gás têm aspecto normal e grande valor anatômico. 1. O diafragma esquerdo (seta branca) é visualizado pela presença do pneumoperitônio. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . causando uma peritoneografia. portador de processo de enterite inespecífica pelo exame histológico. obtida após ingestão de bário. Fig. O doente apresentou má evolução clínica.19 a 1. as bolhas subserosas provinham de microúlceras no íleo. O bário ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade abdominal. atingindo locais distantes e outros compartimentos. em decúbito dorsal.construção esôfago-jejunal término-lateral. o gás percorre fáscias e ligamentos. Em dois doentes. 15 . Com efeito. desenhando os contornos das estruturas. O bário ingerido extravasou logo após a passagem pelo esôfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist).

Outros cortes mostravam gás em suas paredes. atingindo estruturas distantes. As bolhas de gás nas superfícies serosas das alças intestinais são de grandes dimensões e muito numerosas (seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . na superfície inferior. tamponada pelo grande epíplo e por alça do íleo distal. 1. .19. As hemicúpulas frênicas (pontas de seta brancas) estão contrastadas pelo gás do pneumoperitônio (1 e 2).Fig. O doente era portador de uma úlcera duodenal estenosante. Não foi caracterizado se esse gás era de uma bolha subserosa vizinha ou proveniente do pneumoperitônio. na superior. em decúbito ortostático. 1. aparecendo como bolhas com densidade de gás. numa topografia inusitada interhepatodiafragmática. Havia pneumoperitônio.20 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. com formação de extensa pneumatose cistóide. A rotura de bolhas subserosas originou o pneumoperitônio. Deduziu-se que o gás intraluminar saiu pela efração mucosa da úlcera duodenal e penetrou o espaço subseroso. Fig. além do quadro de estenose. A superfície diafragmática do fígado (Fig) é nítida. O pâncreas aparece à frente dos grandes vasos – aorta (A) e veia cava inferior (V). As bolhas subserosas são volumosas (seta branca). Elas estão assinaladas pela seta branca. 1. e pelo gás pulmonar. onde formou bolhas e dissecou ligamentos intestinais. 16 . Apresentava perfuração da úlcera.19 — Radiografia do tórax em incidência póstero-anterior. O espaço retrogástrico (ponta de seta branca) está com as dimensões muito aumentadas e ocupado por gás. O estômago está muito distendido (Est). Corte efetuado no nível da porção média do rim direito (RD) e do baço (Bc).

há imagem de gás com aspecto de formação de bolhas. O estômago tem o volume aumentado (Est). . 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . há coleção de gás com aspecto bolhoso (seta branca).21 — Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome. é portador de úlcera péptica estenosante do bulbo duodenal.20. 1. O estômago (Est) está com aumento das dimensões.21. 1. caracterizando-se o fundo e o antro gástricos. O doente. 17 . Presumiu-se que o gás intraluminar. assim como o das Figs. No leito da vesícula biliar (ponta de seta negra). em ortostática. Corte efetuado no nível do baço (Bc) e do fígado (Fig).Fig.22 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. Também existe imagem de gás no interior do ligamento falciforme (seta negra). proveniente da luz duodenal. As pontas de seta negras apontam a grande curvatura do órgão. Na topografia do hilo do fígado (Fig). penetrou o espaço subseroso através da efração mucosa da úlcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme por dissecção pelo ligamento hepatoduodenal e pela cápsula hepática. 1.19 e 1. Fig.

O fígado varia de forma e dimensões.Nos três casos. bastante relacionadas ao biótipo do doente. As alterações de sua forma e topografia permitem inferir alterações do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o lobo esquerdo do fígado. As vísceras vizinhas de conteúdo gasoso favorecem a visualização do órgão (Fig. 18 . O órgão é visível quando há gordura extraperitoneal (pararrenal posterior e perirrenal).23 — Radiografia do hipocôndrio direito. no longilíneo e mediolíneos. Aproximadamente 10% da população tem uma extensão proeminente do lobo direito do fígado. FÍGADO Órgão de grandes dimensões. para fora da grande curvatura e do fundo gástricos. as coleções na retrocavidade dos epíploons. sendo habitualmente visualizado na radiografia na sua borda posterior. No brevilíneo. equilíbrio das dimensões dos lobos direito e esquerdo. Quase não há gordura peri-hepática. antro gástrico e ângulo hepático do colo (Figs. o aumento de volume do pân- Fig. folheto de reflexão peritoneal que delimita a sua área vazia. em situação anterior. A borda inferior com freqüência é contrastada por gordura extraperitoneal e é visível na radiografia sem contraste. em anteroposterior.18 e 1. BAÇO Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo.5). insuspeito e assintomático. ocupa o quadrante superior direito do abdome. havia pneumoperitônio de longa duração (semanas a meses). ESTÔMAGO Quase sempre contém gás e líquido que permitem a análise de inúmeros dados. extraperitoneal. VESÍCULA BILIAR Ocupa a fossa sub-hepática entre os lobos direito e esquerdo. 1. não sendo indicativa de hepatomegalia.23). 1. Fígado (Fig) e borda hepática (seta negra) com aspecto normal. e que pode estender-se até a crista ilíaca. conhecida como lobo de Riedel. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . decúbito dorsal. há abaulamento correspondente à vesícula biliar. O abaulamento é localizado e há impressão no ângulo hepático do colo (seta branca) provocada pela vesícula. Tem íntimas relações anatômicas com o bulbo duodenal. Na porção média da borda hepática inferior e anterior (pontas de seta negras). 1. . É preso à parede abdominal posterior pelo ligamento coronário. há domínio volumétrico do lobo direito.

PELVE A presença de gordura extraperitoneal permite.32). são retroperitoneais. aparece nas radiografias como linha regular que se estende para baixo. É necessário e importante que o radiologista forme seu próprio conceito sobre o aspecto das alças e das pregas. com freqüência. finas e delicadas e que vão de parede a parede. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . posteriormente. Em decúbito dorsal. 1. contrastada pela gordura subcutânea. O contorno dos colos é marcado pelas haustrações. Surgem também em outras condições que serão discutidas quando da apresentação dos casos. a demonstração dos músculos e das vísceras pélvicas. O calibre dos colos varia de 3 a 8cm. 1. eles surgem após emprego de catárticos. O radiologista deve usar nomenclatura clara quando descrever as alterações das alças intestinais. 1. a sofrer torção. por exemplo.24). Pode ser visualizado na radiografia habitual por causa da gordura subperitoneal que o envolve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo. Devem ser lembradas as diversas variações do grau de peritonização das alças: não é raro o doente ter o ceco intraperitoneal sujeito. a partir do sacro. MÚSCULO PIRIFORME Localiza-se na parede posterior. O nervo ciático sai da pelve caudalmente ao piriforme.creas e a esplenomegalia. são espaçadas e não atravessam a alça (Figs. Entre nós. uma vez que sua face medial.30 e 1. Hérnias internas — com conteúdo de intestino grosso e bexiga — podem-se estender pelo forame ciático. em geral. os colos ascendente e descendente. o colo sigmóide e o transverso se contrastam pelo gás inerente por serem mais anteriores. no fundo gástrico. Assim. As pregas mucosas. e pelo sacrococcígeo. fixados na parede posterior.24 a 1.29). após enteroclismas e com o uso de morfina.31). grandes quantidades de gás e líquido são indicativas de problemas de adinamia ou de oclusão. em ortostática. As marcas são de dimensões grandes. válvulas semilunares. COLO O colo do adulto. . Usualmente. A pre- MÚSCULO OBTURADOR INTERNO Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame obturador. O apêndice cecal. pois pode ocorrer sem presença de doença. bem como o reto. é contrastado no enema baritado (Fig. empilhadas ou mais irregulares. pela presença das válvulas coniventes. acompanhando o maior número possível de doentes (Figs. suspensos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmóide. contém gás e material fecal (Fig. O sigmóide e o transverso são intraperitoneais. Essas válvulas podem ter aspecto em espiral. INTESTINO DELGADO O intestino delgado e seu mesentério ocupam a porção central do abdome. 1. mostrar alterações da bolha gástrica que necessitarão de outros exames para elucidar os achados. MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS O assoalho pélvico é formado pelo elevador do ânus. Com o doente em decúbito dorsal. Por outro lado. É comum uma radiografia do tórax. o gás se acumula junto à parede anterior. com elevada freqüência. abaulamentos da parede formados por contrações das tênias do colo. efetuada por outros motivos. a acalasia da cárdia provoca o sinal da “ausência da bolha de gás gástrica” (Figs.5 e 1. A ausência das interfaces deve ser interpretada com cuidado. 1. atravessando toda a luz do órgão. anteriormente. usualmente mais calibroso no ceco. MÚSCULO GRANDE GLÚTEO A borda posterior da fossa isquiorretal é formada por esse músculo. As alças do delgado. sença de níveis de gás nos colos deve ser interpretada com cautela: com freqüência. contêm pouco gás. dada a rápida absorção do gás deglutido. o delgado é demonstrado quando contém algum gás.30). 19 . no adulto normal. porção súperolateral. Sua borda inferior pode ser visualizada como uma interface convexa que vai do sacro ao forame ciático.

delimita-se a faixa com densidade de líquido que representa as paredes da grande curvatura do estômago e do colo transverso. . decúbito ortostático. Como o colo transverso também contém gás. 20 .24 a 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. À diferença da radiografia anterior.24 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. 1. obtida em decúbito dorsal. incidência póstero-anterior. 1. O estômago (Est) aparece por contraste do gás na sua parede anterior. É um espaço virtual conhecido como espaço gastrocólico (pontas de seta brancas). Há nível de líquido (ponta de seta negra) na altura do corpo gástrico. com espalhamento do gás na parede anterior do estômago. decúbito dorsal. As válvulas semilunares do colo tranverso (setas brancas) são visíveis contra a coluna de gás intraluminar. As Figs. na posição ortostática desenha-se a imagem da bolha gástrica por acúmulo do gás na zona do fundo.25 — Radiografia do tórax. A bolha de ar do estômago (seta branca) ocupa a topografia subfrênica.27 representam diferentes aspectos do estômago e de seu conteúdo gasoso. Fig. 1. As bordas dos psoas (P) são bem representadas.

O estômago mostra a clássica imagem de bolha (Est) e. baço (Bc) e rim esquerdo estão bem representados.Fig.27 — Radiografia do hemiabdome superior em incidência anteroposterior. o achado de ausências da bolha gástrica é altamente sugestivo de acalasia do esôfago. logo acima. decúbito ortostático. . como fígado (Fig). O ângulo hepático (C) do colo e outras estruturas de densidade de líquido. de etiologia chagásica. com megaesôfago. A seta negra aponta uma ausência: não se demonstra a bolha de gás do estômago. decúbito ortostático. O doente é portador de acalasia da cárdia. Entre nós. subfrênica (seta branca) e extragástrica. aparece imagem com nível de líquido. 21 . 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .26 — Radiografia do tórax. 1. O doente é portador de câncer do fundo gástrico perfurado e tamponado no hilo esplênico. em póstero-anterior. Fig.

Há nível líquido do bário (ponta de seta branca) assim como outro nível de líquido (seta branca) extragástrico. 1.27. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . onde há imagem de massa (seta negra).28.28 — Estudo contrastado do estômago do mesmo doente da Fig. com imagem de massa (M). 1. 1.29 — Tomografia computadorizada do abdome com administração de contraste por via oral do mesmo doente das Figs. no hilo do baço. Há dois níveis de líquido: de bário intragástrico.Fig. Corte no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc). Os exames de imagem definem a massa gástrica e sua complicação. na zona do fundo. 22 . 1. e de líquido (ponta de seta branca) extragástrico. O estômago (Est) está contrastado por bário ingerido. . Fig Fig.27 e 1.

No estômago (Est) e nos colos. O reto (R) contém gás. 23 . no hemiabdome inferior e direito. há contrastação do ceco e do colo ascendente (Asc). O material fecal no ângulo hepático (seta branca) tem aspecto bolhoso. com aspecto de duplo contraste (seta branca). Algumas alças ileais estão contrastadas por bário e por gás. quatro horas após a ingestão do contraste. diferente do contido no ângulo esplênico (seta negra).Fig. O aspecto do delgado é muito variado e quantidades maiores de gás podem estar normalmente presentes. e alças ileais (I). A mucosa jejunal demonstra as válvulas coniventes. com características de fezes formadas e sólidas. Fig. há gás que “emoldura” o abdome.31 — Radiografia do abdome em anteroposterior. 1. decúbito dorsal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. com o paciente em decúbito dorsal. . obtida durante feitura de trânsito intestinal.30 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. Nessa radiografia. com a característica disposição periférica. Alças jejunais aparecem no flanco esquerdo (J). O intestino delgado (ponta de seta negra) é mal demonstrado pela pobreza de gás presente nas alças.

em “moldura”. As pregas do delgado atravessam a luz intestinal de lado a lado. acumula-se e contrasta os segmentos mais anteriores. particularmente se anteverso. O exame por imagem deve: 1. separado pelo espaço gastrocólico. 24 . No exame radiológico. Também os colos ascendente. e o radio- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. Avaliar o calibre do segmento. Os colos se distribuem na periferia do abdome. pela topografia geral. 2. O delgado tende a ocupar a porção central do abdome e as alças têm menor calibre que as do colo. 3. as radiografias em anteroposterior e em decúbito dorsal mostram. O sigmóide ocupa a porção ínfero-medial do abdome e pode ser reconhecido pelas haustrações. As plicas ou pregas circulares do delgado têm 1 a 2mm de espessura e ocorrem de 1 em 1mm. Foi obtida após introdução de bário e ar por via retal na vigência de enema baritado por duplo contraste. o intestino do adulto contém pouco menos que 200cc de gás. Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gás. as porções mais altas. o grosso. que. Usualmente. Definir o ponto mais distal da coluna de gás. de cima para baixo: • Estômago médio e distal. O útero também pode ser visto. As haustrações do colo têm 2 a 3cm de largura e ocorrem de 1 em 1cm. • Colo transverso. Em decúbito dorsal. O apêndice cecal com aspecto vermiforme (ponta de seta branca) é médio-cecal. VÍSCERAS PÉLVICAS A gordura subperitoneal pode delinear a superfície lateral e superior da bexiga. O gás ocupa as porções mais altas do tubo digestivo e sua demonstração depende do seu volume e do decúbito do doente. só é possível a definição do segmento com o emprego de meios de contraste. O reto é visível pela presença de gás intraluminar. • Reto: porção média até a altura da sínfise púbica. de até 5cm. desenham uma “moldura” do abdome.32 — Radiografia em incidência anteroposterior do abdome. Às vezes.Fig. descendente e sigmóide. junto à grande curvatura do estômago. Em ortostática. . 4. As haustrações são evidentes (setas brancas). Ele provém de três fontes: deglutição. Identificar o segmento que contém gás. O delgado tem calibre de até 3cm. A ampola retal (R) é mediana. O CONTEÚDO GASOSO DO TUBO DIGESTIVO O gás deve ser considerado um meio de contraste natural. produção bacteriana intestinal e difusão do sangue. em decúbito dorsal.

2. mas deve procurar. 1998. Lee JKT. Heinken JP. Lippincott-Raven. Dodds WJ. 3rd edition. The spread and localization of acute intraperitoneal effusions. 5. 1996. grosso. 25 . Computed body tomography with MRI correlation. 9. 3. . The retroperitoneal spaces revisited. Interessa também conhecer a história em detalhes. ROTINA DE ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DO ABDOME A rotina da análise do exame de imagem é orientada no sentido do diagnóstico anatômico e sindrômico. Calcificações. 7. a radiografia definirá quadros oclusivos. O agrupamento dos sinais leva a diagnósticos mais completos. Hricak H. 2. Oncologic Imaging. o radiologista não se deve limitar apenas a procurar os sinais que definem quadro inflamatório. Cope Z. Ed. demonstram-se úlceras e processos proliferativos e infiltrativos do estômago. grandes vasos. 4. 5th Edition. 10. Meyers MA (2). 7. 6. se inicial ou tardio. bases pulmonares. 2000. Abdom Imaging 21:413-414. produz oclusão intestinal. Ed. AJR 147:1155-1161. Então. Também é possível demonstrar processos granulomatosos do intestino e tumores cólicos. há sofrimento da alça pela torção do mesentério e seus vasos. supra-renais). 3. reto). linfonodos. delgado. Radiology 95:547-554. Netter FH. coluna lombossacra e articulações sacroilíacas e coxofemorais. Uma vez definidos os achados. Os exames de imagem exibem achados que. Lippincott Williams & Wilkins. baço. 1963. Ed. rins). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Philadelphia. Órgãos com densidade de líquido (fígado. interessa conhecer o estágio da doença em que o exame está sendo realizado. Compartimentos de gordura extraperitoneais (linhas dos flancos. de pneumoperitônio. 8. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Independentemente da suspeita clínica. Dynamic Radiology of the Abdomen. Ed WB Saunders Company. Meyers MA (1). 1986. Além dos apendicolitos e sinais inflamatórios locais. 1970. 4. quando se define a apendicite aguda como doença inflamatória aguda — e ela o é —. Imaging of pneumoperitoneum. Philadelphia. Diagnóstico precoz del abdome agudo. Springer. com freqüência. abscessos subfrênicos ou ascite. 9. 4th edition. 6. com pneumoperitônio etc. Rubin P. Philadelphia. Em outras palavras. nada têm a ver com a doença atual. Estruturas paravertebrais e psoas. 1957. Baker SR. Darweesh RMA. de acordo com a sistematização da análise das radiografias. Estruturas que contêm gás (estômago. 2002. eles serão valorizados dentro da história e do quadro clínico do doente. 5. Gastrointestinal Radiology. Bragg DG. Estruturas retroperitoneais (pâncreas. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. empregamos a seguinte seqüência no estudo da radiografia: 1. Radiologist 2:51-63. 2nd edition. bulbo duodenal. Os quadros de abdome agudo são evolutivos e mutáveis: uma alça intestinal sofre processo de torção. O gás permite o estudo de detalhes da mucosa. há microperfurações. Javors BR. Eisenberg R. presença de gás na veia porta. vol 3. New Jersey. Lawson TL et al. New York. Bacia. Digestive system: Part III. 1995. A análise deve ser sistemática e interessar todos os itens arrolados. 2002. 8. biliary tract and pancreas. Stanley RJ. BIBLIOGRAFIA 1. há quadro de peritonite. Marin. de sofrimento de alças. Sagel SS. Massas. Ed. Cada região será examinada na busca de todas as alterações possíveis. Na radiografia sem contraste. Diafragma e espaços subfrênicos. pois os achados podem ser diferentes. linhas paravesicais). A Pattern Approach. Barcelona.logista não deve hesitar na realização do exame contrastado. todos os sinais possíveis. Liver.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 26 . .

ANAMNESE A anamnese deve ser sempre cuidadosa e precisa. INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR Neste item. e o diálogo deve ser o mais harmonioso possível. alcoolismo e hábitos de vida são sempre relevantes tanto para o diagnóstico da doença principal como para o das doenças secundárias.Capítulo 2 SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME Antonio Carlos Lopes ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A Semiologia Clínica do Abdome continua desempenhando importante papel em clínica médica ambulatorial. e cada sinal e sintoma referido pelo paciente deverá ser explorado em sua plenitude. a despeito do grande progresso na tecnologia que coloca à disposição do médico os exames de imagem. uma vez que. pode-se estabelecer o diagnóstico em aproximadamente 70% dos casos. Doenças com caráter hereditário poderão manifestar-se em qualquer época da vida. Freqüentemente. uma doença no passado poderá ser a causa direta ou indireta da atual. os quais poderão ser o moti- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como dizia Jairo Ramos. tabagismo. o grande criador da clínica médica brasileira. Sua sistemática deve ser rigorosamente seguida. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES Os antecedentes pessoais e familiares são de grande importância. hospitalar e nas situações de urgência. dentro dos princípios da relação médico-paciente. O médico precisa estar atento para o fato de que nossos pacientes. e não devem ser relegados a um segundo plano. A sistemática apresentada nesses capítulos segue fielmente a escola de Jairo Ramos e é a utilizada na Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina. hipertensão arterial. TERAPÊUTICA EM USO Os medicamentos dificilmente são destituídos de efeitos colaterais. possuem duas ou mais doenças que podem interferir no diagnóstico. em geral. 27 . Diabete melito. tão valiosos para quem exerce a medicina à beira do leito. aborda-se por meio de interrogatório os vários sistemas orgânicos. “a Clínica é soberana”. Por meio dela. . Para sua eficiência é fundamental que o médico e o doente se encontrem em posição confortável e de cordialidade.

. diferença acentuada nos dois sexos: o abdome da mulher e do homem são diferentes entre si. Nos homens jovens e vigorosos. Aí os pêlos são mais abundantes e convergentes no sentido axial do corpo. vemos uma elevação mais acentuada quanto menos vigoroso e mais idoso é o indivíduo. a elevação longitudinal paramediana é limitada por um sulco menos pronunciado que o mediano e mais largo. mas enquadra-se facilmente numa descrição geral. Esse engano na inspeção pode conduzir ao erro de diagnóstico. nota-se uma depressão longitudinal — o sulco mediano — que vai do processo xifóide até a orla umbilical. Na parte média do abdome.vo da queixa do doente. pouco abaixo da moldura condroóssea. ergue a cabeça ou se esforça para levantar. O médico sempre deverá levar em consideração as possíveis interações medicamentosas. de raio menor que a anterior. Pode ser considerada como a dobra de flexão da coxa sobre a parede abdominal anterior. denominada sulco suprapúbico. um pouco mais saliente. As elevações laterais são produzidas pelos músculos retos anteriores. apenas demarcada pela presença da cicatriz umbilical. entre a saliência formada pela metade inferior do músculo reto anterior medialmente e a parte muscular do pequeno oblíquo para fora. apenas duas são bem evidentes. pois ele é substituído por uma linha mais pigmentada em que há pêlos em maior abundância. logo acima da cicatriz umbilical. É o relevo supra-inguinal. nos diferentes músculos. Nota-se em primeiro lugar. A mais evidente é quase sempre a primeira. com as suas interseções tendinosas. vamos notar outros que cortam o abdome no sentido transversal e que assumem o aspecto de pregas da pele. Vai de uma espinha ilíaca a outra. As linhas em que essa transição se dá. bem nítidas e em forma de linha como as da palma da mão. nota-se que a porção supra-umbilical da parede anterior do abdome se mostra quase plana. depois se inclina para dentro e para baixo até que as suas extremidades se encontrem na linha mediana. Acima dela. EXAME CLÍNICO DO ABDOME CARACTERÍSTICAS DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME Antes de entrar no estudo das modificações da forma da parede anterior do abdome. É a parte menos resistente da parede abdominal. As saliências provocadas pela parte superior dos músculos retos podem simular tumores gástricos ou hepáticos. Na sua porção média. A goteira mediana corresponde à linha branca do abdome. Quando o indivíduo. à inspeção. Lateralmente. no entanto. ela é mais arredondada e uniforme. nota-se a depressão conhecida pelo nome de cicatriz umbili- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Abaixo do umbigo. é recomendável conhecer o aspecto que a inspeção nos mostra quando se trata de uma pessoa normal. ou em seu nível. essa saliência oblonga tornase ainda mais pronunciada. não há mais sulco mediano. encontra-se a prega supra-inguinal curva para cima. Nos indivíduos fortes e magros. na depressão transversal da parte inferior do abdome. não se superpõem no mesmo plano anteroposterior. pode-se notar que essas depressões transversais são em número de três acima do umbigo. ou até um pouco mais abaixo. Quando o tecido adiposo atinge uma espessura maior. Essa é a linha semilunar que corresponde ao ponto em que as fibras mais desenvolvidas do músculo grande oblíquo se inserem no seu tendão aponeurótico. mormente quando a contratura muscular impede uma palpação profunda eficiente. Os acidentes da superfície da parede abdominal anterior só podem ser notados nos indivíduos magros ou portadores de moderado tecido celular subcutâneo. Iniciado logo abaixo do rebordo costal. passando logo acima dos órgãos genitais externos. Na porção supra-umbilical da linha mediana. Abaixo do umbigo. Para fora do sulco lateral do abdome. Lateralmente. situada cerca de 3cm acima do púbis. transformada em fenda mais ou menos profunda. É a prega de flexão do corpo. deprimida em relação ao rebordo costocondroxifoidiano. 28 . esse sulco desce verticalmente dois dedos abaixo da cicatriz umbilical. assume o abdome a forma abaulada. nota-se que essas elevações não são uniformes de cima até em baixo e sim apresentam depressões transversais que as cruzam de um lado a outro. e pelas saliências da moldura óssea. uma prega que vai do bordo externo do músculo reto de um lado ao de outro. passam a cicatriz umbilical e se atenuam nas regiões infra-umbilicais. Raramente. essa goteira rasa é delimitada por duas elevações longitudinais suaves que se estendem do rebordo condral para baixo. uniformemente lisa e regular. A aparência da parede abdominal anterior é muito variável de um indivíduo para outro. Há. A prega inguinal constitui o limite inferior da superfície do abdome. Além desses sulcos verticais. é quase sempre recoberta de pêlos. que corresponde ao canal inguinal. estando em decúbito dorsal.

3a. respectivamente. nos indivíduos de 1. partindo da extremidade da 10a costela e vindo a atingir as extremidades direita e esquerda do ramo horizontal do púbis. 2. cujas alturas variavam de 1. Andar médio: a) região umbilical. situa-se uma cicatriz branca. cuja linha xifopubiana mede 35cm em média. Apenas assinalaremos aqui que ele é constituído por rebordo saliente limitado para dentro por um sulco muito profundo que. Aí vemos a prega de flexão lateral do tronco quando o indivíduo se inclina para o lado. o abdome aparece com menos acidentes de superfície. As linhas horizontais são traçadas. aderente — a cicatriz umbilical. Em geral. o umbigo é sempre uma depressão mais profunda quanto mais avantajado é o tecido celular subcutâneo do indivíduo. o umbigo desce o plano muscular do rebordo costal ao arco da crista ilíaca quase verticalmente. constitui o limite externo de uma elevação profundamente situada — tubérculo umbilical. b) e c) hipocôndrios. Assim delimitadas teremos as seguintes regiões: 1a. fato este que também explica a forma abaulada da porção inferior do abdome. os rebordos costais e a arcada inguinal. principalmente o supra-inguinal que se apresenta com raio maior e é mais extenso. a divisão topográfica do abdome é realizada por três linhas transversais.1 representa a divisão que adotamos. 29 . Dada a importância cirúrgica desse acidente da parede abdominal anterior. mas forma uma depressão por o quadril ser mais evidente por causa do diâmetro lateral maior da bacia. A prega de flexão do flanco é mais acentuada. dividiremos o abdome em três andares distintos: superior. Na mulher. um pouco abaixo do centro do abdome. Nesse caso. No homem. Para uma inspeção abdominal eficiente é necessário que o paciente e o médico se coloquem em posição adequada.cal. respectivamente. Andar inferior: a) região hipogástrica. devido ao fato de a lordose lombar ser mais acentuada. nessa região. o plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas anteriores e superiores é também tangente à face anterior da sínfise pubiana. respectivamente. b) e c) fossas ilíacas ou regiões inguinais. por sua vez. o umbigo fica 16cm acima do púbis. mascara as saliências e torna menos evidentes os sulcos longitudinais. as zonas dolorosas e a situação de formações anômalas verificadas à palpação e à percussão. o abdome feminino é mais alargado e mais saliente na porção infra-umbilical. com o fim de melhor localizar os órgãos intra-abdominais. Cada um desses andares poderá ser subdividido em três sub-regiões. O flanco não é plano como no homem. extremidade da 10a costela e altura das espinhas ilíacas anteriores e superiores. acidentes maiores. três verticais. ele tem sido particularmente estudado pelos anatomistas e cirurgiões. direito e esquerdo. situadas à direita e à esquerda das duas linhas verticais que. A Fig. Como se vê. direita e esquerda.65m a 1. dirigem-se para o ramo horizontal do púbis. direito e esquerdo. O plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas está em posição anterior ao plano que toca o púbis.70m de altura. o abdome toma um aspecto preponderante que vai-se atenuando com o crescimento. seguindo a maioria dos autores. sempre mais abundante. O doente deverá estar deitado em decúbito dorsal ou em pé. Os sulcos transversais são mais pronunciados. O tecido celular subcutâneo. b) e c) regiões laterais ou flancos. Usando as linhas anteriormente mencionadas. de fronte a uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . uma vez que essa etapa propedêutica traz ensinamentos muito úteis. umas paralelas às outras.10m. O limite inferior é dado pela arcada ilíaca e ramo horizontal do púbis. Nos flancos. Sendo na criança o tronco muito mais desenvolvido que os membros. Devido à maior amplitude da bacia e à maior depressão do tórax. a umbilical estava praticamente em meio caminho do apêndice xifóide ao púbis. Em 20 indivíduos magros medidos. as linhas verticais são ligeiramente oblíquas de cima para baixo e de fora para dentro. DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME Várias são as linhas convencionais usadas pelos propedeutas para a divisão topográfica do abdome. No centro desse tubérculo ou mamilo. PROPEDÊUTICA Inspeção DO ABDOME O exame sistemático do abdome deve ser iniciado por uma inspeção bem conduzida. do rebordo costal. 2a. Andar superior: a) epigástrio. uma central e duas periféricas. na altura do apêndice xifóide. médio e inferior. Não observamos. Portanto. .

como em casos de vômitos incoercíveis ou de diarréia com pronunciada perda de líquido. entretanto.1 — Linhas convencionais para a divisão topográfica do abdome. portanto enquadradas dentro da normalidade. Inicia-se a inspeção pelo estudo das alterações da forma do abdome. que é curto. nos casos de forte meteorismo intestinal. a forma do abdome não adquire valor patológico. particularmente nos desidratados. por exemplo). O médico se colocará à direita ou à esquerda do paciente. Há. Abdome de batráquio. 2. e o abdome do tipo brevilínio. Distinguem-se duas formas extremas: o abdome do tipo longilíneo. que se caracteriza pela dilatação exagerada dos flancos. a ser inspecionada. podem ser de dois tipos: alterações simétricas e alterações assimétricas. no pneumoperitônio e nos portadores de grandes tumores abdominais (cisto de ovário. Encontra-se nos indivíduos caquéticos. Esta sofre alterações que dependem do tipo morfológico. como pode acontecer nas estenoses com obstrução. Encontra-se em geral nos indivíduos ascíticos com diminuição © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . das cristas ilíacas e da sínfise púbica. trazendo aumento do diâmetro lateral. Encontra-se nos indivíduos obesos. de modo que a parte abdominal. em certas ocasiões. fique situada entre o médico e a fonte luminosa. As alterações assimétricas da forma do abdome são as seguintes: 1a. com diâmetros anteroposterior e transverso exagerados. nessas condições. alterações da forma que devem ser conhecidas. tornando-se visíveis os relevos dos rebordos costocondrais. Abdome retraído.Hipocôndrio direito Hipocôndrio esquerdo Epigástrio Flanco esquerdo Flanco direito Região abdominal lateral ou direita Região umbilical Região abdominal lateral ou esquerda Região Região púbica Região inguinal ou ou inguinal ou fossa ilíaca hipogástrica fossa ilíaca direitas esquerdas Fig. 30 . o médico deve orientar a posição do paciente de acordo com as necessidades de cada caso em particular. colocar-se para o lado do segmento cefálico (estando o paciente deitado). pois fogem desses limites e adquirem significado patológico. Há casos. que é muito longo. pronunciadamente achatado no sentido anteroposterior. achatado no sentido anteroposterior e de pequeno diâmetro transversal. nos portadores de grandes ascites. em que a incidência oblíqua dos raios luminosos favorece a visibilidade. Entre esses dois tipos extremos é possível verificarmos uma série enorme de formas intermediárias. 2a. devendo também. 3a. Nesses limites. . única fonte luminosa. entretanto. nas paralisias intestinais. Abdome globoso com distensão uniforme e regular.

5a. de localização variável. Conforme a localização do abaulamento. Localização nos flancos. ocorrências clínicas de fácil diagnóstico. 4a . que a assimetria seja bem evidente para podermos atribuir valor semiológico. no qual a parede abdominal anterior chega até a região inguinal. Nesses casos. Localização umbilical pode ou não tornar a cicatriz umbilical proeminente. e indicando uma distensão do colo pélvico. a forma do abaulamento pode reproduzir os contornos gástricos. 2a. Localização na fossa ilíaca direita. Exceção a essa regra: a possibilidade de o abaulamento depender de formação herniária ou de eventração. Conforme a situação destes. 4a. devido à localização de obstáculo na flexura esplênica. que caracteriza o tubo gastrointestinal cheio de ar. Essa verificação é possível em indivíduos muito emagrecidos. ao mesmo tempo. poderemos distinguir as seguintes variedades de meteorismo localizado: 1a. é conhecido com o nome de abdome em bisaccia. orientando-se de um hipocôndrio a outro. e que pode ainda só ser visível em cada metade do abdome. Em geral. orientado no sentido longitudinal devido à distensão dos colos ascendente e descendente. temos uma indicação diagnóstica preciosa que nos orienta de maneira esquemática para a identificação da parte do tubo gastrointestinal que é a sede do meteorismo. Localização transversal. Localização na linha mediana. de modo a seqüestrar um segmento intestinal. É necessário. Se houver um obstáculo duplo. é conseqüência da distensão de alças do intestino delgado. mesmo na falta de alterações patológicas. Nesses casos. descendo até a arcada femoral. indicando distensão total do colo transverso. a qual mostra a existência de som timpânico. vindo a parte inferior do abdome colocar-se em nível mais baixo que o da sínfise púbica. O meteorismo localizado é facilmente diagnosticado pela inspeção auxiliada da percussão. servem para identificar o segmento intestinal que é a sede das contrações. Abdome pendular. havendo achatamento do epigástrio e das fossas ilíacas. caracterizado pela queda do hipogástrio sobre a sínfise púbica. 3a. Qualquer que seja a sua situação. de forma ovóide. De acordo com a localização e a forma do abaulamento. ainda assume grande valor a direção em que se orienta o peristaltismo visível. ou em casos em que condições anormais tornam esses segmentos cólicos mais superficiais. entretanto. orientado no sentido longitudinal. vendo-se melhor a grande curvatura e menos nitidamente a pequena curvatura. e. . podendo apresentar ligeira inclinação para a direita ou para a esquerda. por causa de sua posição mais alta e mais profunda. 31 . em geral perfeitamente palpável. Contrações Peristálticas Visíveis É freqüente encontrar em certas circunstâncias movimentos peristálticos visíveis pela simples inspeção da parede anterior do abdome. Localização epigástrica. assim será o órgão lesado e a significação clínica: abaulamentos — consideraremos os abaulamentos devidos à distensão localizada de segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com a denominação de meteorismo localizado. observa-se uma distensão em forma de chouriço mais ou menos volumoso. aliado ou não a meteorismo localizado. 6a. Em condições normais. indica a distensão do ceco. não se observam as contrações do estômago © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . subin- do mais ou menos alto em direção ao hipocôndrio direito. indicam a localização do obstáculo. mais evidente à esquerda da linha mediana devido à distensão do estômago. constituindo o que em propedêutica se conhece com o nome de alça de Wahll. quando muito dilatado. as assimetrias são devidas a abaulamentos localizados. ou de sua metade direita (mais raramente). Nos estados mais avançados. o meteorismo localizado indica distensão de um segmento do tubo gastrointestinal devido ao obstáculo que deverá estar situado abaixo da porção dilatada.da tonicidade da musculatura da parede abdominal. A importância disso está no fato de que os movimentos se processam sempre no sentido do isoperistaltismo. marcada pelo ponto em que morrem as ondas peristálticas. em forma de chouriço. a sede do início dos movimentos peristálticos tem importância diagnóstica. podendo estar localizado acima ou abaixo da cicatriz umbilical. alcançando e mesmo recobrindo-a inteiramente. Essas localizações servem apenas para a indicação esquemática do segmento intestinal distendido de acordo com a sua sede normal. ou da metade esquerda (mais freqüente). Como para o meteorismo. As alterações assimétricas têm sempre significação patológica.

A distensão rígida do intestino tanto pode ser verificada na parte próxima do obstáculo como em regiões mais afastadas. as paredes do órgão. não há tempo para a hipertrofia da túnica muscular. acompanhados de fortes ruídos intestinais. Verifica-se. 32 . conhecidos com o nome de borborigmos. que consiste na distensão rígida de todo o segmento dilatado.e do colo. O peristaltismo cólico é muito evidente nos casos de megacolo. devido à obstrução se processar rapidamente. que se achava no hipocôndrio direito. muito mais amplas. era causado por um obstáculo localizado na flexura esplênica. Na alça de Wahll. podemos observar distensão rígida do ceco em casos de obstáculo localizado na flexura esplênica. tratava-se de paciente com inversão visceral completa. coexistindo com o hipertono da musculatura do segmento dilatado. a atonia com distensão muito pronunciada. além da contração do estômago. como só acontece no vólvulo. Assim sendo. e 4a. há casos em que se verificam retrações mais ou © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a saber: 1a. indica obstrução do trânsito gastrointestinal. ainda concorre para aumentar a atonia. a existência de peristaltismo duodenal. ele assume duas formas bem distintas: a primeira. de variada natureza. caracteriza-se por movimentos rotatórios. a torsão do mesentério. observa-se a onda peristáltica nascer abaixo do rebordo costal esquerdo. O peristaltismo visível varia de aspecto conforme seja localizado no intestino delgado ou no intestino grosso. devido ao trabalho excessivo. tal verificação tem sempre significação patológica. é constituído por ondas lentas. em geral bem evidentes. que apresenta movimentos peristálticos visíveis. 2a. Ao lado do meteorismo localizado. . Nessas circunstâncias. Retrações Contrastando com os abaulamentos localizados. não se observando contrações peristálticas nem distensão rígida. tais como degraus de uma escada. descrevendo uma trajetória curva de concavidade superior. Fenômenos acústicos intensos. é possível verificarmos ainda. Assim. que se dirige da direita para a esquerda. quando visível. ao contrário. Para o caso particular do vólvulo. que se realizou de maneira lenta e progressiva. A extensão da contração no sentido axial depende do grau de dilatação do estômago. Essa distensão rígida se localiza no estômago ou no intestino em casos de obstáculos que se processam mais rápida e completamente. Localização na região central do abdome. Quando o obstáculo está situado no ângulo duodenojejunal. Essa constatação permite ao médico afirmar com segurança a existência de um obstáculo pilórico ou duodenal (1a porção) que se opõe ao esvaziamento gástrico. Em caso que parecia não prevalecer essa regra. dispondo-se as alças em contração de maneira transversal. Grande intensidade e vivacidade das ondas. 3a. uma vez que sempre se realiza no sentido do isoperistaltismo. no antro pilórico. no caso de ser parcial. a dilatação de um segmento intestinal é compreendida entre dois obstáculos. sendo possível. muito semelhantes às encontradas no estômago. localiza-se. o peristaltismo cólico caminhava da esquerda para a di- reita. Quatro são as características fundamentais que são oferecidas ao clínico para localizar o peristaltismo que se observa no intestino delgado. em determinadas circunstâncias. pois. reproduz a forma do órgão. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos. prejudicando a nutrição do segmento intestinal. a segunda forma é o peristaltismo em degrau. sendo acompanhada de dores mais ou menos fortes e é sempre conseqüência de um obstáculo ao livre trânsito de seu conteúdo. A verificação de tal estado indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata pela possibilidade de se observar uma ruptura das paredes dos segmentos em distensão rígida. e. podem ser percebidas sobre a parede do abdome. com significação patológica diferente. pode ser geral ou parcial. O peristaltismo do intestino grosso. devido à contração brusca de toda a musculatura sem existir peristaltismo. Nos casos de meteorismo localizado. a apreciação de contrações do intestino delgado. Quando a distensão rígida se localiza no estômago. podemos observar uma outra variedade não menos interessante. No intestino delgado. Associação de dores fortes que aparecem e desaparecem juntamente com as ondas peristálticas. a distensão rígida indica uma contração tetânica da musculatura hipertrofiada da parede do segmento dilatado. tanto pela grande dilatação do segmento intestinal como pela hipertrofia da camada muscular. dirigir-se transversalmente para a direita e terminar perto do rebordo costal direito. denominada agitação peristáltica de Kussmaul ou Vermina intestinorum. Se geral. A verificação da diretriz das ondas peristálticas tem grande importância para o diagnóstico da sede do obstáculo. Quando o peristaltismo se localiza no estômago. Tanto no estômago como no colo. de regra. hipertrofiamse e as suas contrações peristálticas.

menos pronunciadas de localização variável e cujo significado semiológico é diferente, conforme a localização. Como para os abaulamentos, as retrações podem ser generalizadas ou localizadas. Quando generalizadas, encontram-se nos indivíduos caquéticos, como acontece nos casos de estenose do esôfago ou do piloro, ou nos pacientes que, por uma causa qualquer, perderam grande quantidade de água. Pode-se ainda verificar retração generalizada nos casos de forte espasmo intestinal como na cólica saturnina ou nos casos de contração tônica pronunciada da musculatura da parede anterior do abdome, que se encontra no tétano, na meningite e nas crises tabéticas. As retrações localizadas são eventualidades raras. A mais comum é a de localização epigástrica; é verificada nos indivíduos magros, com evidente ptose visceral, particularmente quando ocupam a posição em pé ou o decúbito dorsal elevado.

Sistema Venoso
Normalmente a inspeção da parede anterior do abdome não demonstra a existência de vascularização, a não ser o tronco da subcutânea abdominal que, com freqüência, é visível. Quando a vascularização venosa é muito evidente, assume significação patológica e indica, em geral, obstáculo na circulação venosa profunda. Todas as vezes que a inspeção demonstra turgência venosa, torna-se necessário conhecer a direção em que o sangue corre nos troncos venosos dilatados. Para isso, usa-se de uma manobra muito simples. Com o indicador de uma das mãos, faz-se pressão sobre o vaso que se pretende estudar, com o intuito de separar um segmento venoso para ser examinado; desliza-se o indicador da outra mão sobre o tronco venoso, exercendo pressão leve, com o objetivo de esvaziálo. Após ter conseguido o esvaziamento de determinado segmento do vaso, deixamos subitamente de exercer o deslize e observamos se o enchimento se processa novamente ou se o vaso continua vazio. O deslize deve ser experimentado tanto à direita como à esquerda do indicador que faz pressão num ponto fixo. Assim procedendo, podemos observar em que segmento o vaso permanece vazio ou se enche menos rapidamente, depois de processada a manobra de esvaziamento. A verificação de tais fatos demonstra a direção que a corrente sangüínea tem no segmento do vaso estudado. Conhecendose a direção normal da corrente sangüínea em cada um dos vasos dilatados e verificada a direção no caso particular em estudo, estamos aptos a dizer se a corrente venosa segue direção normal ou se está invertida. Três tipos fundamentais de circulação são verificados no abdome: o primeiro tipo, que é o mais conhecido, depende de embaraço da circulação na veia porta. Quando se dá o obstáculo, a circulação colateral se efetua por intermédio de anastomoses profundas e superficiais entre o sistema porta e os dois grandes sistemas, cava superior e inferior. Para o caso especial de inspeção do abdome só interessam particularmente as colaterais venosas superficiais, localizadas na parede anterior. No obstáculo porta, dilatam-se as veias periumbilicais constituindo, em sua expressão máxima, denominada caput-medusae. Ainda nesse caso verifica-se turgência nas veias supra-umbilicais, que derivam o sangue por intermédio da xifoidiana mediana para a mamária interna, que pertence ao sistema cava superior. O segundo tipo de circulação venosa colateral no abdome relaciona-se ao obstá-

Edema da Parede
Encontra-se edema da parede abdominal como expressão de um estado geral e, por isso, sem importância maior para a semiologia abdominal. Quando o edema se limita ao abdome, assume importância diagnóstica, indicando com segurança a existência de processo inflamatório intracavitário. O edema sintomático pode ser generalizado ou localizado. Seu valor no diagnóstico de processos inflamatórios intraperitoneais é particularmente notável em pacientes recém-operados e em puérperas. Nesse último caso, a perda momentânea da tonicidade da parede abdominal, que sobrevém após o parto, impede o aparecimento da contração reflexa dos músculos abdominais anteriores, que costuma aparecer nos casos de peritonite. Desse modo, é regra não se observar contração da musculatura da parede anterior do abdome na peritonite puerperal, e, assim, o edema, que quase sempre existe, é seguro índice da existência do processo mórbido. O edema se encontra no hipogástrio e nas fossas ilíacas porquanto a peritonite é baixa, localizandose de preferência na pequena bacia. Também nos recém-operados o edema assume importância pela possibilidade de não se verificar resistência da parede abdominal. O edema localizado merece ainda atenção no diagnóstico de processo inflamatório intraparenquimatoso, como pode acontecer nos casos de abscesso hepático situado perto da superfície do órgão.

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culo no território da veia cava inferior. Observamse ectasias venosas na região infra-umbilical, no território da veia epigástrica superficial e nas regiões laterais do abdome, no território das veias abdominais laterais e, particularmente, na veia torácica lateral que é tributária do sistema cava superior. Nesse caso, o sangue, em todas as veias, corre de baixo para cima; verifica-se na veia subcutânea abdominal uma inversão da corrente sangüínea. O terceiro tipo é uma associação dos dois primeiros. Nos três tipos fundamentais de circulação venosa colateral abordados, a dilatação das veias se torna mais evidente quando o paciente ocupa a posição em pé. Tal fenômeno é mais pronunciado nos casos de obstrução da cava inferior. Quando existe circulação venosa tipo porta, é possível que na posição ereta apareça transitoriamente um obstáculo na veia cava inferior, associando-se os dois tipos fundamentais.

tem estabelecer o diagnóstico diferencial com outras formações intra-abdominais passíveis de exploração manual. Essas características dizem respeito a: 1. Consistência; 2. Diâmetro; 3. Forma; 4. Mobilidade; 5. Fenômenos acústicos.

Consistência
A consistência dos vários segmentos do tubo gastrointestinal é avaliada pelo tato e depende da natureza e da quantidade do conteúdo do intestino e do grau de contração da musculatura das suas paredes. Quanto mais consistente se mostra o órgão à palpação, mais sólidas são as substâncias encontradas no seu interior: consistência maior no caso de fezes pastosas e endurecidas, menor quando está cheio de líquido e gases. Essa regra sofre, no entanto, uma exceção, isto é, quando a alça está muito distendida por gases em conseqüência de estenose dupla o segmento assim dilatado apresenta uma consistência elástica renitente, muito característica, constituindo a chamada alça de Wahll. Nessas condições, até o intestino delgado pode ser explorado manualmente sob forma de chouriço de consistência elástica. A contração da musculatura lisa do tubo gastrointestinal é o fator que mais faz variar a sua consistência, fato mais facilmente perceptível ao nível do colo e menos apreciável no estômago e no intestino delgado. Às vezes, a contração é tanta que o órgão se apresenta duro e fino como um lápis, fato que surpreende os principiantes a ponto de duvidarem ser realmente o intestino que estão palpando. Conforme o grau da ação muscular tal será o aspecto palpatório da alça em exame. Os dois fatores antes considerados, isto é, conteúdo gastrointestinal e estado funcional de sua musculatura, interferem conjuntamente para estabelecer o grau de consistência do órgão à palpação. Considerados isoladamente, teremos que o intestino de conteúdo sólido será mais consistente que o de conteúdo líquido; o grau da consistência aumenta e torna-se maior que no último caso, quando há contração das paredes musculares; porém, a consistência máxima será dada pela conjunção dos dois fatores: contração da parede e conteúdo sólido. Depreende-se do exposto que a consistência dos di-

Alterações da Pele
São muito variadas e não são de grande significado diagnóstico. É justo, entretanto, que sejam assinaladas algumas das mais comuns, como as vibices gravídicas, que são estrias de direção variável ocasionadas por rupturas das fibras elásticas do derma e que se verificam nos casos de distensão rápida e pronunciada da pele da parede anterior do abdome, como acontece na gravidez. Essas estrias são duradouras e muito características. Fora da gravidez ainda podemos verificá-las nos casos de ascite muito pronunciada, de enorme cisto do ovário ou na obesidade. Outras alterações da pele podem ser verificadas, tais como as vibices gravídicas e os desenhos venosos aracniformes, o desaparecimento ou diminuição acentuada dos pêlos nos cirróticos, petéquias, máculas, pápulas (febre tifóide), roséolas (lues), placas de urticária etc., sem um significado diagnóstico fundamental para a propedêutica abdominal, como, por exemplo, nas obstruções por bridas pós-operatória. A existência de cicatrizes no abdome é relevante para o conhecimento de operações anteriores que, muitas vezes, constituem o elemento seguro para um diagnóstico clínico.

Palpação
O tubo gastrointestinal, especialmente o colo, apresenta uma série de características que permi-

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versos segmentos gastrointestinais é muito variável, podendo essa variação ser observada no decorrer do exame propedêutico: para um mesmo segmento explorado pode haver notável alteração da consistência que depende dos fatores antes referidos; processam-se ativamente, não intervindo o examinador senão pela excitação necessária realizada pela palpação. A mudança de consistência observada durante o exame constitui o sinal mais precioso para o diagnóstico diferencial entre o tubo gastrointestinal e os órgãos parenquimatosos intra-abdominais.

Mobilidade
O tubo gastrointestinal pode apresentar quatro modalidades de movimentação: respiratória, manual, de decúbito e espontânea.

Mobilidade Respiratória
Todos os órgãos intra-abdominais estão mais ou menos sujeitos à ação do diafragma, dependendo esta da maior proximidade do músculo e da tonicidade aumentada ou diminuída da parede abdominal anterior. Quanto mais próximo estiver o órgão do diafragma, maior será a sua mobilidade respiratória; o estômago, o piloro, o colo transverso (quando alto) e os ângulos cólicos são as partes do tubo gastrointestinal mais sujeitas à ação do diafragma e, portanto, as que apresentam mobilidade respiratória mais acentuada. Quando estudamos porções intestinais situadas mais abaixo como o ceco e o colo sigmóide, verificamos ser nula a sua mobilidade respiratória. É útil conhecer essa propriedade, pois ela serve de auxíilio para a exploração manual dessas vísceras, particularmente quando pretendemos palpar o estômago. Há órgãos que apresentam mobilidade respiratória, descendo no sentido axial, na fase da inspiração, e subindo na da expiração, sem que se consiga impedir essa ascensão expiratória. Diremos, então, que não há movimento de expiração fixo e isso indica íntima conexão do órgão explorado com o diafragma. Quando se torna possível, a fixação expiratória indica que as relações com o diafragma são de contigüidade. Tais características são muito úteis à palpação do abdome.

Diâmetro
Assim como a consistência, o diâmetro varia extraordinariamente de acordo com o estado das túnicas musculares e com o conteúdo do órgão. Essa variação vai desde o diâmetro de um lápis, intestino vazio e contraído, até as grandes proporções de uma alça distendida por gases ou líquidos, como se verifica nas porções situadas a jusante de obstáculos ao trânsito intestinal, ou na alça de Wahll.

Forma
Quando explorado manualmente, o intestino é muito variável, o que torna difícil dizer qual a sua forma normal. Assim como para as duas características anteriormente estudadas, também aqui o conteúdo e o estado das paredes têm grande influência. Em geral, o segmento intestinal se apresenta como um cilindro, particularmente quando há conteúdo fecal e contratura maior ou menor das túnicas musculares. Se houver relaxamento muscular completo e o conteúdo for diminuto e o líquido com muito pouco ar, o intestino perde a forma roliça para se apresentar à palpação, tal como o estômago, muito achatado, com as paredes justapostas, dando a impressão de degrau em seu contorno inferior quando realizamos o deslize de cima para baixo. Para sentir o limite superior, será necessário realizar o deslize em sentido inverso, isto é, de baixo para cima, o que nem sempre é possível quando o intestino está situado muito alto. Os contornos do cilindro intestinal são lisos, e trata-se de um esforço inútil tentar perceber as haustrações características do colo.

Mobilidade Manual
O tubo gastrointestinal pode ser deslocado de suas posições durante o movimento palpatório, graças aos seus mesos mais ou menos longos. A mobilidade manual será mais pronunciada quanto maior for o meso e vice-versa. É por isso que o colo transverso apresenta grande mobilidade, ao passo que os colos ascendente e descendente, que quase sempre são sésseis, não podem ser deslocados de suas posições.

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Mobilidade de Decúbito
Graças ainda à existência de mesos, o tubo gastrointestinal modifica a sua posição de acordo com a atitude do paciente. Essa troca de posição é que explica a discordância observada entre os exames palpatórios, realizados pelo clínico, e as verificações radiológicas. Para o primeiro caso, usa-se, de preferência, o decúbito dorsal, ao passo que os radiologistas preferem a posição em pé, encontrando o órgão em nível mais baixo, particularmente para o estômago e colo transverso, porções que apresentam maior mobilidade de decúbito.

Os ruídos hidroaéreos aparecem com muito pouca freqüência no intestino delgado, sendo verificáveis na parte cecal do íleo ou na sua parte inferior, em casos de enterite. Assim sendo, esses ruídos quase só se mostram no território do intestino grosso e no estômago. Descreveremos, separadamente, quatro variedades de ruídos que, além de apresentarem características acústicas diferentes, ainda indicam condições físicas variáveis do conteúdo gastrointestinal e da sua parede muscular.

Ruído Hidroaéreo ou Vascolejo
Esse ruído pode ser produzido por sucussão total ou parcial, conforme as condições físicas presentes. Acusticamente, assemelha-se ao que é obtido quando se agita um recipiente contendo ar e líquido. Para consegui-lo pela sucussão total processo hipocrático deve o médico abalar o abdome à custa de sacudidelas rápidas realizadas por suas mãos aplicadas nas duas cristas ilíacas. Em certos indivíduos, esse ruído pode ser obtido pelo próprio paciente que, com meneios enérgicos da bacia, provoca o deslocamento rápido de líquidos e ar contidos na luz intestinal ou gástrica. A sucussão parcial deve ser feita por meio de choques rápidos sobre a região em que se pretende obter o ruído, realizados com a polpa dos dedos da mão direita reunidos. Na obtenção da sucussão parcial, é necessário não esquecer que o abalo produzido pelos dedos da mão direita deve ser limitado à região em que se pretende pesquisar o vascolejo, evitando que o choque venha a se propagar por todo o abdome, o que impede a localização da região responsável pelo ruído. A delimitação do campo de ação é realizada pela mão esquerda, que deve ser colocada espalmada sobre o abdome de modo que restrinja a porção gastrointestinal examinada.

Mobilidade Espontânea
Sendo o tubo gastrointestinal um órgão cavomuscular, dotado de fibras musculares lisas e dispostas em duas direções diferentes — longitudinal e circular — e podendo essas duas túnicas musculares se contraírem ao mesmo tempo ou isoladamente, é claro que os vários segmentos podem apresentar alterações de posição, de acordo com o estado funcional das paredes. Além desses fatores, outros interferem, como, por exemplo, conteúdo intestinal, particularmente o gasoso, parede abdominal, estado de contratura ou relaxamento das túnicas musculares etc.

Fenômenos Acústicos
Uma vez que o tubo gastrointestinal contém gás e ar em quantidades que podem variar, e sendo órgãos contráteis, é possível verificarmos ruídos hidroaéreos que aparecem espontaneamente ou quando provocados. A consistência e a qualidade do conteúdo, a existência de gases, a relação entre a quantidade de gases e de líquido e o estado de tensão das paredes do órgão são fatores que intervêm na gênese dos fenômenos acústicos observados para o lado do tubo gastrointestinal. Quando o conteúdo é consistente e com pouco líquido, não se observam fenômenos acústicos que aparecem, entretanto, tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquido em relação à sólida. A presença de gases é indispensável à produção dos ruídos, trazendo a formação de turbilhões sonoros nas porções líquidas, daí a denominação usual de ruídos hidroaéreos. É necessário também que as paredes intestinais não estejam em contração espástica.

Ruído de Patinhação
Esse ruído é semelhante ao que se obtém quando damos palmadas na superfície da água. A pesquisa no homem é realizada pela manobra de Glenard, que consiste em deprimir rapidamente a parede anterior do abdome com a face palmar dos três dedos medianos da mão. O ruído de patinhação se obtém em órgão cavomuscular, com paredes muito flácidas e que contenha líquido e pouco gás, de modo que a superfície interna da parede aba-

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lada está separada da superfície líquida por um espaço pequeno. O choque faz com que a parede recalcada venha bater de encontro à superfície líquida, tal como se observa quando damos palmadas na superfície da água.

Gargarejo
O gargarejo é ruído mais freqüentemente observado, seja espontaneamente, seja provocado. É o mais característico dos ruídos do tubo gastrointestinal e se obtém quando deslizamos dedos sobre os segmentos gastrointestinais procurando palpá-los pela técnica da palpação profunda e deslizante. O gargarejo aparece quando as quantidades de líquido e ar são moderadas. Onde não há sucussão, por faltarem as condições físicas necessárias, haverá gargarejo. É claro que entre um e outro poderemos observar toda uma série de ruídos intermediários e mal classificados, causados pelo deslocamento de gases na luz intestinal.

Borborigmos
É ruído causado pela existência de gases na luz intestinal sem haver concomitantemente líquido. Para finalizar essa parte, é necessário salientar que as propriedades do tubo gastrointestinal que acabamos de estudar dizem respeito ao indivíduo vivo e não podem de modo algum ser controladas no cadáver, em que são muito diferentes as consistências, o diâmetro, a forma, a mobilidade, a posição etc.; além disso, também faltam as contrações das túnicas musculares e varia muito o conteúdo gasoso, graças às fermentações processadas in loco após a morte.

Percussão
À percussão do abdome obtém-se som timpânico em toda a extensão. A percussão do fígado pode ser realizada para delimitação de dois tipos de áreas de submacicez — a relativa e a absoluta. A obscuridade relativa serve para delimitar a cúpula hepática na região em que é coberta pela lingüeta pulmonar. A obscuridade absoluta marca o ponto de contato do fígado com a parede torácica. Para delimitação da obtusidade relativa, usamos da percussão forte, e da obtusidade absoluta, da percus-

são leve. A lingüeta pulmonar que recobre parte do fígado torna os resultados obtidos, tanto para a obtusidade relativa como para a absoluta, discordantes de observador para observador, razão pela qual não se pode usar da percussão como meio seguro de delimitação da área hepática. Assim sendo, os resultados da determinação da cúpula hepática pela percussão são muito aleatórios, devendo-se, nos casos em que necessitamos de maior precisão, usar dos raios X ou do pneumoperitônio. A percussão do limite inferior do fígado também fornece resultados muito pouco precisos, e as causas de erro são aqui mais numerosas do que para a delimitação do bordo superior. O verdadeiro método de exploração clínica do bordo inferior do fígado é a palpação. A percussão da zona da macicez hepática pode fornecer indicações úteis. A delimitação das zonas dolorosas é de grande auxílio para o diagnóstico das hepatites, particularmente da hepatite supurativa, que vem acompanhada de fortes dores ao se percutir a região hepática. O ponto mais doloroso será o da punção diagnóstica, quando indicada. A macicez hepática pode, em certas eventualidades, desaparecer e ser substituída por zonas de sonoridade aumentada, até mesmo por timpanismo franco, como é o caso do pneumoperitônio. Conforme a maneira do desaparecimento da macicez hepática e a sua sede, tal será a causa que motivou. Jairo Ramos teve ocasião de apresentar à Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo um estudo sobre algumas eventualidades de ausência da macicez hepática, procurando diagnosticar as causas desse desaparecimento, conforme o local e o sentido em que ele se processava. Quatro esquemas fundamentais foram focalizados, os quais serão apresentados a seguir: 1. O timpanismo deve ser ocasionado por pneumoperitônio quando se localiza na metade interna da área da macicez hepática, entre as linhas mediana e mamilar, podendo em seguida progredir a toda a região hepática, continuando-se para cima com a sonoridade pulmonar e para baixo com o timpanismo abdominal, e apresentando mutações de forma e de sede conforme as várias posições tomadas pelo paciente. O fato de o timpanismo se localizar sobre a região hepática tem muita importância para o diagnóstico de úlceras gástricas ou duodenais perfuradas.

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e a zona do timpanismo apresenta a localização delimitada. Nem sempre é fácil. torna-se difícil a distinção. pelo fenômeno de Litten. a causa deve ser pulmonar (enfisema). Ascite Denominamos ascite o derrame líquido da cavidade peritoneal. trata-se provavelmente de meteorismo abdominal muito pronunciado devido à distensão e interposição de alças intestinais entre o fígado e a parede costal. Quando o meteorismo é muito pronunciado. nos derrames muito abundantes. o primeiro e o terceiro são os mais importantes para a distinção entre pneumoperitônio espontâneo e meteorismo muito pronunciado. 4. No decúbito dorsal. por isso. Correia Neto teve oportunidade de observar um caso em que o colo interposto cheio de gás foi tomado pelo radiologista como pneumoperitônio. Dos quatro esquemas fundamentais que estudamos. toda a zona de macicez pode desaparecer. em que o abaulamento é mais proeminente na região infra-umbilical. Entretanto. víbices tais como as verificadas na gravidez. Com a inspeção. deixando uma pequena faixa de submacicez entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. conservando-se submacicez hepática entre as linhas mamilar e mediana e não havendo mutações de forma e de situação dessa zona timpânica com as posições ocupadas pelo paciente. passadas muitas horas. e. no caso de úlcera perfurada. trata-se provavelmente de interposição de uma porção do colo transverso entre o fígado e o gradeado costal. A diferenciação com a uronefrose é dada pela unilateralidade de abaulamento. apresentando alterações evidentes com as posições. portanto. denominada abdome de batráquio. ocasionando aquela aparência característica. . particularmente entre a posição em pé e a de decúbito dorsal. ao contrário. por vezes. a quantidade de líquido do derrame e o grau de tonicidade dos músculos da parede anterior do abdome. a pele na parede abdominal apresenta-se lisa e brilhante. diferenciar a interposição do colo de um pneumoperitônio. a elevação considerável do diafragma. podemos observar desaparecimento completo da macicez hepática. não se verifica o alargamento lateral e o abdome se mostra proeminente. o abdome ou é distendido e proeminente. debruçando-se sobre a região crural. O seu diagnóstico tem muita importância e. porém o desaparecimento se processa gradualmente e não abruptamente. no caso de ascite. Geralmente. justamente o inverso do derrame líquido. mesmo radiologicamente. A palpação nos fornece ótimo sinal para a identificação de um derrame peritoneal (queremos referir-nos à sensação de onda). pois. tanto em um como em outro. para fora da linha mamilar. estudaremos os sinais clínicos com minúcias. Na posição em pé. sem que se observem alterações com os decúbitos. como no último caso citado. ou cai. como se verifica no pneumoperitônio espontâneo. Caso a macicez desapareça de maneira progressiva e gradual em direção descendente. a parede é de pequena tonicidade. no decúbito dorsal nunca há o alargamento lateral que dá a forma de batráquio ao abdome do paciente em caso de meteorismo. O baço não é percutível e o espaço de Traube é livre. O diagnóstico diferencial com o cisto do ovário é difícil. Para o diagnóstico diferencial ter valor nesses casos. o abaulamento é maior na região epigástrica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . uma zona de macicez. Quando o líquido é muito abundante. mais ou menos elástico. Encontram-se. torna-se proeminente fazendo hérnia. é possível observarmos seu desaparecimento. 38 . observando-se sempre. 3. No caso de o exame ser realizado precocemente não é provável que o meteorismo tome toda a área hepática. Palpação O abdome é tenso. A cicatriz umbilical aplana-se e. Se a macicez hepática desaparece gradualmente de baixo para cima. No pneumoperitônio. entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. na posição em pé. porquanto. Quando a tonicidade é grande. é necessário que o exame clínico seja realizado precocemente. Inspeção A forma do abdome varia conforme a posição tomada pelo doente. conforme a intensidade da ascite e a tonicidade da parede. não é possível pela inspeção simples a diferenciação entre o meteorismo e a ascite. podemos verificar. o abdome se alarga e a tumefação se localiza nos flancos. tendo a autópsia evidenciado o erro. ou pleural (pneumotórax).2. Se a macicez desaparece na parte externa.

Esse sinal é suficiente para mostrar. A sensação de onda é também obtida nos tumores líquidos do abdome. Percussão É o melhor meio de diagnosticar. havendo derrame volumoso. Nota-se a mesma graduação entre a macicez líquida e o timpanismo intestinal. um assistente. Portanto. onda originada pelos choques de percussão. Sente-se. um derrame peritoneal. ocupará também a parte mediana do abdome. São semicírculos que se sucedem em crescendo de submacicez — os chamados círculos de Skoda. Ainda pelo toque vaginal. Os limites do crescente não são muito precisos — temos uma verdadeira escala entre o som timpânico umbilical e a macicez do hipogástrio e dos flancos. o espaço de Traube desaparece. quando houver líquido. com segurança. particularmente os cistos do pâncreas e as hidronefroses. Quando houver tumores móveis ou órgão parenquimatoso aumentado de volume e palpável. Sinal de Bard Chamada flutuação lombossacra. O líquido revela-se por um som maciço ou submaciço que contrasta com o timpanismo intestinal. O limite de macicez nas diferentes posições é muito característico quando realizamos a delimitação em várias posições. com o bordo cubital da mão. Ela deixa de aparecer quando a quantidade de líquido é muito pequena ficando no decúbito dorsal. pode-se quase sempre obter uma delimitação do cisto líquido. A palpação. nadando no líquido ascítico. só quando a tensão for muito grande. teremos um traçado em crescente de concavidade para o epigástrio. Decúbitos Laterais Nesse caso. O seu limite superior é dado por uma linha horizontal acima da qual obtemos timpanismo epigástrio. a existência de líquido na cavidade peritoneal. na ausência de líquido. de modo seguro e evidente. às vezes. Nesse caso. obtemos também sinal de flutuação. . Tripier descreve o sinal do útero leve — é a obtenção do rechaço uterino pelo toque vaginal — assim como do útero excessivamente móvel. o líquido se coleta todo no lado sobre o qual o paciente estiver deitado. Posição em Pé Nessa posição. O choque pode ser percebido. por isso não serve para o diagnóstico diferencial. dão-se piparotes no outro flanco. Pelo toque retal. o que não é possível na ascite. sendo coletado nas partes de maior declive. com o limite superior sendo dado por uma linha horizontal com grau crescente de submacicez. se delimitarmos a submacicez líquida. nesse último caso. e com os outros tumores líquidos do abdome. já assinalado. vamos ver todo o líquido coletar-se na pequena bacia. poderemos obter rechaço: pequenos choques sobre o tumor fazem com que este penetre profundamente e volte novamente em contato com a mão. quando coletado nos flancos ou quando é em quantidade tal que torne muito grande a tensão. muitas vezes.Sensação de Onda (Técnica de Pesquisa) Espalma-se uma das mãos em um dos flancos. procurará os flancos. Essa maneira do líquido se dispor é característica e permite diagnóstico seguro com o cisto do ovário. pequenos choques na palma da mão causados pela mobilização da massa líquida. Percurtem-se a região lombar e põem-se as mãos espalmadas nas duas fossas ilíacas estando o paciente em pé. permite o diagnóstico diferencial com os tumores líquidos do abdome. então. as fossas ilíacas e. interceptará as vibrações da parede deixando passar aquelas devidas ao líquido ascítico. pois. consegue-se perceber a flutuação e o abaulamento do fundo-de-saco de Douglas em posição em pé. subindo à medida que aumenta. Posição de Trendelenburg Nessa posição. que dá uma ferradura de concavidade voltada para sentido oposto. 39 . fazendo uma pressão leve sobre a linha mediana. Decúbito Dorsal Nessa posição. sentindo-se. o líquido. fossas ilíacas e hipogástrio. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quando houver gordura exagerada ou edema da parede.

se é dada pelo líquido da cavidade peritoneal. em tais casos. estudando em cadáveres a quantidade mínima de líquido capaz de ser revelada em percussão. É necessário também lembrar que esses sinais são apenas percussórios. num mesmo indivíduo. que é móvel com os decúbitos. 5. Manole. na posição em pé. O colo ascendente cheio de fezes pode dar macicez nos flancos. Cecil: Tratado de medicina interna. os ruídos apresentam-se também aumentados. o ruído apresenta-se diminuído. 2002. Miguel Couto aconselha procurar os derrames pequenos no hipogástrio quando o indivíduo está em pé e com o tronco em flexão dorsal. Nas ascites pequenas. Ramos Jr. 4. os ruídos apresentam-se com o timbre metálico (semelhante ao ruído de moedas batendo umas nas outras). A quantidade varia muito com o estado das alças intestinais: quando muito meteorizadas. por vezes mesmo impossível. e 200ml provocam macicez perfeitamente percutível. pode não se verificar mudança da forma e da submacicez com os diferentes decúbitos. Para diagnosticar os derrames pequenos. 732 p. 3. e 2. São Paulo. a porção de líquido necessária para ser suspeitada é maior. 150ml produzem uma submacicez pouco clara. São Paulo. Nesse caso. além disso. Guanabara Koogan. BIBLIOGRAFIA 1. 2001. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Para o diagnóstico diferencial. 100ml não são demonstráveis. que atribuem à alça intestinal em contração e às fezes. Não basta. submacicez nos lombos em posição genupeitoral. . Bennett JC et al. Mueller. sendo o edema de estase. como ocorre nas peritonites. 40 . devemos formular e eliminar as seguintes hipóteses: 1.500ml dão uma leve submacicez. Alças intestinais vazias contraídas e parede abdominal também contraída como se costuma encontrar nas meningites. Havendo dificuldade ao trânsito (obstrução ou suboclusão intestinal). Bickley LS.. Atlas colorido e texto de clínica médica. Essas zonas são variáveis de dia para dia. 2 v. Rio de Janeiro. Bates propedêutica médica. conhecer o estado do útero. a mobilidade é menor e o conteúdo intestinal pode variar pela contração da alça intestinal. na posição genupeitoral. garantindo com a evolução um diagnóstico precioso. deixar de existir. Guanabara Koogan. o fenômeno é geralmente transitório. a verificação da submacicez. 2. 21a ed. 5. São esses os chamados sinais de pseudoascite que devemos conhecer para evitar erros. além disso. devemos procurar submacicez nas partes em declive. [200-].000ml não são revelados pela percussão. a lavagem intestinal a fará desaparecer. 2. Jackson WF. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos de natureza variada. além da falta de mobilidade.Tudo isso que acabamos de expor se refere às ascites livres na cavidade peritoneal. nos decúbitos laterais. 2001. muito móveis e abundantes. chegou às seguintes conclusões: nas crianças.. O diagnóstico se fará porque. Ausculta À ausculta do abdome nota-se os ruídos hidroaéreos. É mister esvaziar-se a bexiga e. há. isto é. 4. Nesse caso. temos sinais pseudoascíticos e submacicez móvel com os decúbitos. Mueller e Queirolo descrevem zonas normais de submacicez. Forbes CD. como nos derrames inflamatórios. J. a mudança da zona de obscuridade não é tão perceptível e. é necessário certificarmo-nos se é móvel e. 7a ed. inclusive. 1. Havendo ílio adinâmico. 1998. que poderão apresentar-se com as características normais ou estarem aumentadas ou diminuídas. no decúbito dorsal procuramos nos flancos. Abundância de líquido nas alças intestinais. Rio de Janeiro. 3. Sarvier. podendo. Kissone DW et al. Nas situações em que o trânsito intestinal encontra-se aumentado. o diagnóstico é mais difícil. Nas que são pouco móveis.000ml dão submacicez evidente nos flancos. não se revelam à palpação e à inspeção. na mulher. e variam com as modificações que são produzidas nas paredes intestinais e no seu conteúdo. 1. porém com timbre normal. com significados patológicos diferentes. quando há aderência. Mosby’s guide to physical examination. Nesse caso. Mosby-Yearbook. Semiotécnica da Observação Clínica. Nos casos de meteorismo localizado. a submacicez aparece na região umbilical. com limite horizontal. Parede abdominal edemaciada estando o indivíduo em decúbito dorsal. no flanco do mesmo nome. No adulto. no hipogástrio. para o diagnóstico.

Nessa circunstância especial da clínica. com intervalo de poucos anos. entretanto. como a medicina nuclear e a endoscopia. não se ad- mitindo atrasos por técnica inadequada. por meio de recursos eletrônicos e digitais. tomografia computadorizada.Capítulo 3 PROPEDÊUTICA DA IMAGEM Jacob Szejnfeld ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ As últimas décadas assistiram à criação de técnicas de obtenção de imagem diagnóstica numa velocidade surpreendente. O doente deve estar confortavelmente deitado. Hoje. e. em quem os preparos habituais muitas vezes não podem ser feitos. A utilização de roupas fornecidas pelo serviço de radiologia evita artefatos como zíperes. os cuidados e as principais indicações da radiografia. nem por isso. evitando-se as imagens pseudotumorais. com apoio dos joelhos. as imagens são obtidas como nas demais modalidades diagnósticas. quando necessários. sem rotação da pelve. A radiologia convencional foi a única modalidade existente durante muitos anos. 41 . moedas etc. pois fogem de nossa experiência pessoal. o pedido “radiografia simples do abdome” refere-se à incidência anteroposterior com o paciente em decúbito dorsal. Os principais achados e a eficácia de cada modalidade serão discutidos nos vários capítulos específicos. Em seguida. Os cuidados técnicos são importantes. os exames. Este capítulo discutirá as técnicas. O abdome agudo traz ao radiologista o desafio de resolver situações em doentes instáveis e pouco colaborativos devido à dor. Emprega-se um filme grande. ultra-sonografia e ressonância magnética no estudo dos pacientes com quadro clínico de abdome agudo. . a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). A flexão dos membros inferiores. Outros métodos diagnósticos existentes. devem ser efetuados e interpretados com rapidez e eficiência. surgiram a ultra-sonografia (US). a colimação e a proteção gonadal de- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . necessitando de revelação por processos químicos. facilita o relaxamento da musculatura abdominal evitando artefatos provocados por movimentação. A RADIOGRAFIA CONVENCIONAL TÉCNICA O doente deve esvaziar a bexiga antes do exame. não serão comentados nessa ocasião. Empregava (e ainda emprega) filmes impressionáveis pela luz emitida por écrans. na segunda parte deste livro. mas. que permitem o seu envio a outros locais da instituição ou além dela. A imagenologia valorizou o estudo do abdome agudo desde a criação da radiologia. são de menor valor. Usualmente.

Perfil em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. Parte do feixe retorna ao transdutor. Vale lembrar que o doente deve ficar na posição em que será feita a pesquisa de pneumoperitônio por alguns minutos para que o gás se acumule. O EXAME COMPLETO DO ABDOME Utilizam-se. sendo sua presença indispensável nas salas de emergência da maioria dos hospitais. 42 . a exposição é feita de um a dois segundos após pausa respiratória em expiração. a solicitação do exame: “radiografia de abdome em ortostática”. pois assim evita-se os artefatos provocados por movimentos. A maioria das radiografias é obtida com 60 a 75kV. nas interfaces teciduais. se inicia pela realização das três incidências clássicas. como única incidência. e a especificação da incidência na solicitação do clínico agiliza o procedimento. atento para a suspeita clínica. Essa incidência. diversas incidências: a. porém. grandes avanços têm sido alcançados.vem ser observadas sempre que possível. d. com inclinação cefálica do tubo de 15 graus em decúbito dorsal (ápico-lordótica). Anteroposterior em decúbito lateral esquerdo com raio central horizontal dirigido ao hipocôndrio direito. e. em alguns serviços. Em geral. com impedância acústica diferente. em decúbito lateral esquerdo. A detecção de pneumoperitônio em pequenas quantidades é pesquisada nas incidências dirigidas para a cúpula. pois identifica os segmentos intestinais distendidos a montante da oclusão. a propedêutica radiológica do abdome agudo. h. quando os raios têm direção paralela à lâmina de gás. inclusive. a US é. g. escolherá as incidências apropriadas durante o seu exame podendo. cada vez mais. c. As ondas sonoras incidem sobre as estruturas e o feixe é então refletido e refratado. o radiologista. conforme a suspeita clínica e os objetivos do exame. Anteroposterior em decúbito dorsal. Seu funcionamento consiste na emissão de um feixe sonoro (energia mecânica) com freqüências variáveis formado por um conjunto de cristais localizados na extremidade do transdutor. O EXAME PELA ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia é uma técnica de obtenção de imagem bastante utilizada no estudo das doenças abdominais. f. rapidez e inocuidade. como o Doppler colorido e os transdutores endocavitários e multifreqüenciais. Radiografia das cúpulas frênicas. pretação das radiografias iniciais fazem com que o radiologista opte por incidências adicionais. A complementação da pesquisa de pneumoperitônio e de oclusão pode ser obtida na incidência com raios horizontais. Os resultados obtidos quase nunca correspondem ao trabalho necessário para a feitura dos exames. com os raios X simples. Estas devem ser evitadas na medida do possível. Usualmente. Não são infreqüentes as solicitações para a realização de radiografias no leito. pode não detectar pequenas quantidades de gás nos espaços subfrênicos. Anteroposterior em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. encarada como parte do próprio exame físico. Radiografia do tórax. A definição dos tecidos e órgãos intra-abdominais depende do contraste inerente fornecido pelo gás intraluminar e pela presença dos planos de gordura. Em síntese. Desde o seu advento na década de 1970 até os dias atuais. Não há qualquer vantagem demonstrável na radiografia isolada nessa posição. b. Os doentes. . em geral. É hábito. baixo custo. O raio central aponta a altura das cristas ilíacas e a borda inferior do campo passa pelo púbis. não podem colaborar e é difícil a centralização correta das grades e do filme. onde a energia sonora é novamente convertida em energia elétrica. Radiografias localizadas em zonas específicas de interesse. A técnica ótima deve usar a menor quilovoltagem possível ao mesmo tempo em que a miliamperagem por tempo (mAs) seja a mais baixa possível. A suspeita clínica e a inter- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Anteroposterior em ortostática. Esta é então amplificada e processada para ser traduzida em imagem. Em virtude de sua ampla disponibilidade. utilizar outras técnicas para que se obtenha um exame completo e bem-documentado. A incidência em ortostática é útil na avaliação da oclusão intestinal. Os grandes e lentos aparelhos estáticos transformaram-se em aparelhos portáteis com alta resolução de imagem e com recursos avançados.

Em condições ideais, o exame é realizado com o doente em decúbito dorsal e oblíquo. Posições secundárias como decúbitos laterais, decúbito ventral e ortostase completam o exame. As manobras respiratórias, como inspiração e expiração profundas, são sempre solicitadas, pois deslocam os órgãos originalmente sem acesso ecográfico, como, por exemplo, atrás de estruturas ósseas e de alças intestinais contendo gás. A ingestão de água durante o exame também pode auxiliar na obtenção de janelas acústicas adequadas. É importante o conhecimento da última refeição do paciente para auxiliar na interpretação das imagens. Não há, no entanto, nenhuma contra-indicação ao exame. Diante de um quadro de abdome agudo, a urgência do processo e a própria condição clínica do doente impedem que algumas dessas diretrizes sejam seguidas. A versatilidade do método permite, inclusive, que os exames possam ser realizados nas próprias unidades de tratamento intensivo e emergência com o objetivo de uma elucidação diagnóstica rápida para determinação da conduta. Nos casos de suspeita de abdome agudo inflamatório, a US pode ser um exame decisivo. A colecistite, a apendicite, a diverticulite, a prenhez ectópica e as doenças inflamatórias pélvicas são situações nas quais a US permite ao radiologista definir com segurança o diagnóstico. A pesquisa de abscessos, empiemas, perfurações e outras complicações também auxiliam na escolha de uma conduta adequada. É importante lembrar que os resultados são variáveis dependendo do grau de distensão abdominal, distribuição gasosa nas alças, biótipo e colaboração do paciente. A apresentação de cada doença também influencia na sensibilidade do exame, pois manifestações sutis de algumas doenças podem não ser detectadas. É necessário destacar que processos extensos podem ser ocultados pela intensa distensão intestinal que acompanha alguns quadros de abdome agudo. Portanto, é de fundamental importância que o radiologista expresse no seu laudo o grau de certeza do diagnóstico e destaque suas limitações. Cabe ao clínico estar em sintonia com o radiologista, para se estabelecer conduta terapêutica ou prosseguimento da pesquisa diagnóstica com outros métodos de imagem. A eficácia do método US é fundamentada na experiência do radiologista e na qualidade dos equipamentos.

O EXAME POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Disponível para uso na prática clínica a partir de meados dos anos 60, a tomografia computadorizada despontou como uma nova e promissora forma de aplicação dos raios X. Ela foi idealizada para o estudo por imagem das doenças intracranianas. Entretanto, os avanços tecnológicos constantes proporcionaram melhorias significativas na qualidade de imagem e no tempo de exame, ampliando suas aplicações para a investigação diagnóstica de doenças de todos os sistemas orgânicos. O uso rotineiro mostrou sua capacidade de fornecer informações únicas e precisas. A TC promoveu, inclusive, uma reavaliação de antigos conceitos anatômicos e patológicos. A eficiência da TC na avaliação das doenças abdominais fez com que alguns exames caíssem no desuso ou passassem a ser utilizados apenas em situações extremas. Como, por exemplo, as linfografias e as angiografias. Além de uma significativa redução de gastos, houve uma nítida e marcante evolução na avaliação diagnóstica das doenças abdominais. A TC tornou a propedêutica por imagem do abdome mais confortável e mais segura. Duas formas básicas de aparelhos tomográficos são usadas rotineiramente: os tomógrafos axiais e os helicoidais. Na tomografia axial, o feixe de raios X é colimado em leque, sendo obtida uma fatia transversal do paciente através da rotação completa do tubo. Nessa situação, a mesa e o paciente permanecem parados durante o corte. Portanto, um exame consiste em várias fatias sucessivas da região de interesse e a mesa avança intervalos estabelecidos após cada fatia. Nesse caso, o ponto focal do tubo de raios X circular situa-se em um único plano em relação ao paciente. Na tomografia helicoidal, o tubo de raios X roda continuamente e a mesa com o paciente move-se em velocidade constante. O ponto focal do tubo de raios X define uma espiral em torno do paciente. A TC helicoidal forma, portanto, unidades volumétricas e não planos como na TC axial. Esses dados são posteriormente transformados em cortes axiais para análise. A vantagem da tomografia helicoidal é permitir em tempo mais curto a avaliação de áreas mais extensas do abdome. O estudo do abdome pode ser feito em menos de 20 segundos.

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Os protocolos para estudo do abdome agudo devem ser desenhados de acordo com a suspeita diagnóstica. Como a TC pode ser utilizada no abdome agudo inflamatório, vascular, obstrutivo e perfurativo, é importante estabelecer, previamente, a suspeita clínica, para que a aquisição das imagens possa ser potencializada. De maneira geral, não é necessário nenhum preparo para a realização do exame tomográfico. É, no entanto, preferível um jejum de aproximadamente quatro horas nos pacientes em que a injeção endovenosa de contraste seja necessária. Na suspeita de abdome agudo perfurativo, não é necessária a administração de contraste oral ou EV, mas é preciso pesquisar ar fora de alças utilizando janelas apropriadas. Nos pacientes com suspeita de abdome agudo vascular, é recomendável que a injeção de contraste EV seja feita na velocidade correta e sem associação de contraste oral, para que se possa distinguir as obstruções arteriais das venosas. Já no abdome agudo obstrutivo, uma adequada e dedicada ingestão de contraste oral auxilia sobremaneira na detecção da sede e da etiologia da obstrução. O contraste oral é necessário nos casos de abdome agudo inflamatório e a complementação com contraste retal é indicada nos pacientes com suspeita de diverticulite e apendicite. Além de todas variáveis de preparo, os diversos ajustes técnicos do aparelho como colimação, intervalo de reconstrução, pitch e tempos de corte completam a técnica adequada do exame. Em suma, a história clínica e o exame físico devem ser repetidos pelo radiologista responsável. Assim, ele deve escolher o preparo e a técnica ideais para otimizar ao máximo os resultados da TC de abdome. Evitando, assim, atrasos no diagnóstico e condutas equivocadas. A TC é considerada o padrão-ouro no diagnóstico e estadiamento da pancreatite aguda e do abdome agudo vascular. A necessidade da avaliação das coleções abdominais e de suas relações anatômicas com os outros órgãos também se tornou indicação precisa. A distensão abdominal, que é um fator limitante na US, não interfere no estudo tomográfico, fazendo com que a TC seja o exame de escolha nessas situações. A acurácia da TC abdominal evoluiu de tal forma em rapidez de obtenção de imagens e em qualidade de informações que a tornou um exame imprescindível na avaliação do abdome agudo em nossos dias.

O EXAME POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O uso da ressonância magnética (RM) em pacientes com quadro clínico de abdome agudo foi limitado, até recentemente, pelo elevado tempo necessário para a realização do exame. O tempo prolongado para aquisição das imagens e a escassez de recursos técnicos nos primeiros equipamentos contra-indicava a aplicação da RM. Entretanto, o desenvolvimento de técnicas e aparelhos mais rápidos, com aquisição da imagem entre 1 e 25 segundos, permitiu reduzir os artefatos de movimento e faz com que a RM seja um meio cada vez mais importante de diagnóstico nas doenças abdominais. A RM ainda não se constitui nem o primeiro nem o principal método de imagem a ser utilizado no quadro doloroso abdominal agudo; no entanto, algumas aplicações e possibilidades já merecem ser conhecidas. Descreveremos a seguir algumas delas.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Pancreatite Aguda
A TC com contraste é o método consagrado no diagnóstico e no estadiamento da pancreatite aguda. A classificação de Balthazar permite graduar a necrose da glândula e a presença de coleções líquidas, e pode ser correlacionada de forma confiável com o prognóstico e estadiamento da doença. Alguns estudos, tanto em humanos quanto em animas, têm questionado a segurança do uso do contraste iodado nas fases iniciais da pancreatite aguda, relacionando o seu uso a um agravamento da necrose pancreática. A RM contrastada com gadolínio apresenta eficácia semelhante à TC com contraste iodado na avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda, sem os inconvenientes de sua toxicidade. Uma vantagem da avaliação por RM é a possibilidade de se pesquisar a etiologia da pancreatite. A litíase biliar, principal causa da pancreatite aguda, pode ser detectada em seqüências dirigidas para avaliação da árvore biliar. A colangiopancreatografia por RM (CPRM) acrescenta informações sobre a localização e o tamanho dos cálculos, bem como as variações anatômicas da via biliar, auxiliando no planejamento cirúrgico. Nos casos de pancreatite crônica

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alcoólica agudizada, segunda causa mais freqüente de pancreatite aguda, a RM apresenta a possibilidade de avaliação dos ductos e parênquima pancreáticos. A RM deve, portanto, ser indicada nos casos em que houver contra-indicações absolutas ao uso do contraste iodado, como antecedentes alérgicos e insuficiência renal e também nas situações em que a avaliação adicional da via biliar seja de interesse.

Colangite
A colangite é complicação freqüente da oclusão das vias biliares. A CPRM é hoje reconhecida como o exame mais seguro e acurado na investigação da etiologia e das principais complicações da colangite. A rapidez do exame (7 a 19s) e a não-necessidade do uso de contraste fazem da CPRM um exame inócuo, substituindo, assim, a colangiografia endoscópica diagnóstica. A CPRM permite, ainda, avaliar a via biliar acima da obstrução, bem como diagnosticar e estadiar eventuais lesões que se estendem além da luz dos ductos. A CPRM também possibilita a avaliação do fígado, sendo útil no diagnóstico e acompanhamento de abscessos hepáticos, uma das principais complicações da colangite. O uso da RM na apendicite e na diverticulite também já foi estudado e mostrou eficácia semelhante à TC (padrão-ouro) no estudo dessas doenças. A RM não apresenta, no entanto, nenhuma vantagem adicional sobre a TC, o que torna sua realização pouco indicada.

gia muitas vezes inespecífica, é uma das causas de diagnóstico mais difícil do abdome agudo. A suspeição dessa etiologia acaba ocorrendo tardiamente em muitos casos. A dificuldade de confirmação do diagnóstico ocorre pela pequena acurácia do RX simples e da US para essa condição. A angiografia digital é o exame-padrão no diagnóstico da isquemia intestinal; entretanto, tratase de um procedimento invasivo que utiliza contraste iodado e freqüentemente requer anestesia do paciente. Tais fatores acabam retardando a realização do diagnóstico e, conseqüentemente, piorando o prognóstico. É nesse cenário que a angiografia por RM (angioRM) pode ter seu espaço. A angioRM pode inferir o diagnóstico etiológico da isquemia, indicando a terapia específica para o caso proporcionando condutas mais eficazes que melhoram o prognóstico do abdome agudo vascular.

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Abdome Agudo Vascular
A isquemia intestinal, por ser uma doença de instalação relativamente insidiosa e sintomatolo-

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ABDOME AGUDO Parte II ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

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alguns autores sugerem a denominação “dor abdominal aguda de 1 a 72 horas”. • Pancreatite aguda. Entretanto. sugerindo uma evolução potencialmente fatal. . Inúmeras tentativas de se retirar tais termos já foram feitas. sem sucesso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a experiência e a sagacidade suplantam de longe tal tecnologia. já que encontramos alguns casos de abdome rígido. Em certos casos. exames complementares podem e devem ser excluídos. em geral graves. melhorando seus prognósticos e complicações. em “tábua”. Dessa forma. diagnósticas e terapêuticas semelhantes. Os recentes avanços tecnológicos não só têm trazido mais facilidades no diagnóstico como também no tratamento dos pacientes.Capítulo 4 ABDOME AGUDO CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO Sergio Hernani Stuhr Domingues ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O termo abdome agudo descreve uma situação emergencial. Diante desse quadro dramático. em que a cirurgia estaria contra-indicada. que não são agudos e os de pancreatite aguda edematosa. Por outro lado. Os termos abdome agudo ou abdome cirúrgico talvez não sejam os mais adequados. e não raramente pacientes são submetidos a cirurgias que talvez fossem desnecessárias. esse mesmo trabalho insiste em que se esses pacientes apresentam sintomatologia e sinais clínicos patognomônicos de apendicite aguda. dificultando ainda mais sua abordagem e tratamento. podem ocorrer mecanismos associados. • Colecistite aguda. Esse tipo de erro aumenta para 40% se o paciente é idoso e do sexo feminino. CLASSIFICAÇÃO Em função de suas características fisiopatológicas. Prova disso é um recente trabalho que revela que cerca de 20% de pacientes submetidos à laparotomia exploradora por suspeita de apendicite têm apêndice normal. Talvez isso se deva ao fato de que os pacientes que tenham esse rótulo recebam maior atenção para que o diagnóstico e intervenções sejam praticados mais agilmente. já que sintomas por períodos maiores ou menores em geral não necessitam de diagnósticos imediatos e/ou tratamentos de urgência. caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais. Tais atitudes podem determinar o prognóstico e evitar seqüelas irreversíveis. a maior parte dos casos pode ser classificada em cinco grandes síndromes. como na febre do Mediterrâneo. SÍNDROME INFLAMATÓRIA • Apendicite aguda. 49 . a essência da abordagem do paciente é realizar o diagnóstico de forma precisa o mais rapidamente possível.

2. Infarto do miocárdio. Rotura de aneurisma de aorta abdominal. Rotura de baço. Empiema. SÍNDROME OBSTRUTIVA • • • • • • Obstrução pilórica. In: Kelley’s Essentials of Internal Medicine. Infarto esplênico. SÍNDROME • • • • OCLUSÃO VASCULAR Trombose da artéria mesentérica. 2003. amebíase. NEUROLÓGICAS • Polirradiculopatia. 5. • Fibromialgia. 2001.). • Perfuração de apendicite. Pappas TN. Bridas. doença de Crohn etc. . Necrose tumoral. Lippincott Williams & Wilkins. 2 nd ed. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Kalady MF. 2000. 1996. Torção do pedículo de cisto ovariano. Humes HD. Febre do Mediterrâneo. Porfiria. • Perfuração de vesícula biliar. Oxford University Press. corpos estranhos. 50 . • Perfuração de divertículos de colo. Embolia pulmonar. Pneumotórax. Vôlvulo. Cisto hemorrágico de ovário. Doença de Addison. SÍNDROME HEMORRÁGICA • • • • • • Prenhez ectópica. SÍNDROME DE PERFURAÇÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICAS • Trauma. • Úlcera péptica. Torção do grande omento. Intussuscepção intestinal. Approach to the patient with acute abdominal pain in Therapy of Digestive Disorders.• • • • Diverticulite dos colos. Silen W. Approach to the patient with abdominal pain and the acute abdomen. Uma série de afecções extra-abdominais simulam abdome agudo conforme descrição a seguir: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .. Paulson EF. Goldman L. Picada de cobras e insetos. Endometriose. Doença inflamatória pélvica. 2nd ed. N Engl J Med 348:236-242. 4. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. Suspect Appendicitis. • Reativação de herpes zoster. Intoxicação por metais. New York. DE BIBLIOGRAFIA 1. cálculo biliar etc. Por Áscaris. Silen W. Cetoacidose diabética. 3. 2003. McGraw-Hill Companies. CARDIOTORÁCICAS • • • • • Pneumonia. • Processos inflamatórios intestinais (febre tifóide. 19th ed. TÓXICAS/METABÓLICAS • • • • • • Uremia. • Câncer gastrointestinal. WB Saunders Company. Abscessos intracavitários. Friedman SL et al. Hérnias.

a colecistite aguda. decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal. pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de evolução.Capítulo 5 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO Franz R. sendo. fundamentalmente. uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede ca- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .C. O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal. 51 . Como já mencionado em outro capítulo. sendo. o abdome agudo permanece um desafio para clínicos. sendo as mais freqüentes a apendicite aguda. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño CONCEITO O abdome agudo é definido como uma condição mórbida. com grande freqüência. a síndrome decorrente da irritação peritoneal está presente em vários tipos de abdome agudo. ETIOPATOGENIA Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório.) até os nossos dias. a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio. Outras causas de abdome agudo inflamatório serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferencial. não têm sua confirmação estabelecida. Contudo. ou em órgãos e estruturas adjacentes. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico. episódios de dor abdominal aguda. o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento. então. especialmente aquelas cuja abordagem é eminentemente clínica. Vale lembrar que. cirurgiões e imagenologistas. Desde os primeiros relatos feitos por Hipócrates (460-375 a. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. manifestada. e sua resolução é espontânea. com as características inicialmente mencionadas. é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa entidade. FISIOPATOLOGIA Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. mesmo com o concurso de modernos métodos diagnósticos e terapêuticos. súbita e inesperada. eventualmente de origem inflamatória. também. em busca de diagnóstico definitivo.

O tipo de dor. Essa análise minuciosa. freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo paciente e má interpretação por parte do médico. a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior. progressiva. absorção e formação de aderências. Além da topografia da dor abdominal. intensidade.. enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua. pelo sistema nervoso cerebroespinal. irradiação. duração. na interpretação inicial da dor abdominal. apêndice. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou. cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. pontada. é posteriormente recompensada. A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início de uma doença recente. Noções da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar. árvore biliar e baço. o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno. A intensidade e a duração da dor. contínua. o mesmo da musculatura da parede abdominal. de alguma forma.pilar sangüínea e linfática. colo ascendente e dois terços do colo transverso e. dando origem a pâncreas. tão comum no abdome agudo inflamatório. o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. QUADRO CLÍNICO Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo. tão importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório. permitindo orientação diagnóstica. De fato. a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. piorando com a movimentação e sendo também mais localizada. dependendo da evolução do processo. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal. a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada. íleo. De fato. É importante. caráter. condições que a intensificam ou atenuam.” Por outro lado. Contudo. podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras. A irradiação da dor abdominal. o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. a dor abdominal é. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatória. a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior. sem dúvida. como na maioria das doenças do sistema digestório. a dor nitidamente evolui para piora. em cólica. Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdomi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatória. como na pancreatite aguda. sendo de grande valor diagnóstico. Todo agente inflamatório ou infeccioso. pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. . o intestino médio origina o duodeno distal. ou pela agudização de uma doença crônica. nem sempre são proporcionais à gravidade. sendo freqüente a exacerbação da mesma com a movimentação e esforços. Por isso. tendo cada segmento vascularização e inervação próprias. analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor. fígado. evolução. colecistite aguda. determinada por doença extraabdominal. não deve ser confundida com localização. pode mudar no curso da doença. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior. pois. acarreta irritação do mesmo. Topograficamente. 52 . nem tampouco sugerem conduta cirúrgica. a história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico. é de fundamental importância definir as características da mesma. ao atingir o peritônio. queimação etc. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. tais como: início. mesmo. Além da dor abdominal. também. às vezes árdua. é importante a condução da anamnese. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação. tão importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. como na colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide por doença diverticular dos colos. como no caso da apendicite aguda. A trajetória da dor é característica em muitas patologias. finalmente. Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo. com função protetora por meio da exsudação. médio e posterior. jejuno. esta entra em paresia ou paralisia.

e reconhece na obstrução do lume apendicular. COLECISTITE AGUDA A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a parte mais importante da semiologia do abdome agudo. Ao realizar a palpação. piora com a movimentação. seu principal agente fisiopatológico. para. • Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. Incide mais freqüentemente entre a segunda e terceira décadas. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. além de febre e calafrios. particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório. localizar-se na fossa ilíaca direita. atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. pouco elevada nas fases iniciais. quadros de dieverticulite do sigmóide. sempre que possível. • Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo. como disúria e polaciúria.nais. o estado geral costuma estar preservado. por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório. anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório. mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1°C. mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio. e mais freqüentemente. surgindo precocemente. a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos. sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. provavelmente. Sinais sugestivos de apendicite aguda. A dor. Por fim. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da síndrome de abdome agudo inflamatório é fundamentalmente clínico. De caráter contínuo. provavelmente. acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica. resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal). Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento. Nos doentes com apendicite aguda. devendo ser respeitada. Sintomas urológicos. sendo. localiza-se inicialmente. A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa. A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa. encaminhando-se para a fossa ilíaca direita. podendo acompanharse de náuseas e vômitos. onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal localizada. Algumas vezes são observados episódios de diarréia secundários a abscesso de localização pélvica. O exame do abdome é. a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado. no epigástrio e na região periumbilical. são bem conhecidos: • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita. presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório). A temperatura. tais como os indicados a seguir. Diagnosticada precocemente. tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal. ainda. posteriormente. A anamnese é de fundamental importância. ou. A febre é um sintoma freqüente. podem acompanhar quadros de apendicite de localização retrocecal e. especialmente a constipação. APENDICITE AGUDA A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório. . assim como as condições hemodinâmicas. percussão e auscultação. particularmente pélvica ou retrocecal. a doença cirúrgica mais comum no abdome. A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney. 53 . a seqüência inspeção. A inspeção revela um paciente com pouca movimentação. mais freqüentemente. palpação.

A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico. vasculares e manuseio endoscópico). A palpação do abdome é. Menos freqüentemente. ao óbito. sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. pela freqüência. finalmente. evoluir para hidropisia vesicular. defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso.biliar. a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda. Pode estar associada a processos auto-imunes. toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras. Baseando-se em evidências epidemiológicas. Costuma estar preservado. e a seguir torna-se contínua. por vezes. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta. acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou. a primeira manifestação da doença litiásica. admite-se. a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística. decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas. infecciosas. há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma. laboratoriais e de imagem. em pós-operatório e idosos. Pode. portanto. . necrose. como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios. uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida. a dor abdominal intensa. o que. bem como o grande potencial de gravidade da doença. Inicialmente. em faixa ou para todo o abdome. que se traduz por edema. denominada idiopática. Náuseas e vômitos são freqüentemente observados. politraumatizados. dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações. sépticos. A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito. podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito. é possível observar vesícula palpável e dolorosa. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença. na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e. na atualidade. O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é. empiema. Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda. À localização inicial no hipocôndrio direito. inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso. Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico. 54 . até. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como decorrência da mobilização do cálculo. expressão clínica do fenômeno obstrutivo. A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino. também. em unidades de terapia intensiva. assume o caráter de cólica. sendo. sendo. sem dúvida. talvez. inflamatórios e proliferação bacteriana. com conseqüente hipertensão. freqüentemente. drogas. segue-se irradiação para o epigástrio. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos. conseqüente à irritação do peritônio visceral. o recurso propedêutico mais valioso. quando é denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos. O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. Em 25% dos doentes. normais. adultos jovens e idosos. fenômenos vasculares. São importantes. freqüentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. acometendo pacientes hospitalizados crônicos. O processo assim desencadeado pode involuir. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática. estase. A dor é a principal manifestação da colecistite aguda. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson. torna difícil o seu diagnóstico. além de náuseas e vômitos. abortar. perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio).

localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo.APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar). taquicárdico. doloroso difusamente à palpação profunda. Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente. podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. Algumas vezes. a gordura pericólica e o mesocolo. em determinadas circunstâncias. O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca es- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . caracterizando o desvio à esquerda. que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade. sinais de desidratação e taquicardia. os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas. algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos. particularmente. especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. mesmo.000/mm3 deve merecer avaliação mais criteriosa. devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. O abdome se encontra discretamente distendido. em algumas circunstâncias. Leucocitose acima de 20. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. . geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. às vezes. impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar. Nessa eventualidade. serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou. Em muitas situações. diminuídos. dispnéico e desidratado. a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares. irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos. abdome agudo obstrutivo. querda ou na região suprapúbica. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta. o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. Neste capítulo. por vezes em posições antálgicas. posteriormente. generalizada. A dor. sem dúvida. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva. O abdome encontra-se distendido.000/mm3. ansioso. A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos. doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. em torno de 16. Não devemos esquecer que. à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada em infecções graves por germes Gram-negativos. é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%). à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. o paciente se encontra em estado geral ruim. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). De todos os exames laboratoriais o hemograma é. fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. o mais importante. a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação. mielócitos e metamielócitos. caracterizase por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares. Igual significado é atribuído à presença de granulações tóxicas nos neutrófilos e. região suprapúbica ou. hipotenso. Do ponto de vista fisiopatológico. É possível encontrar anorexia e náuseas. 55 . bastonetes. cada uma dessas formas com características peculiares. Inicialmente. e os ruídos hidroaéreos. O abdome encontra-se distendido. Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos. nas fases iniciais do processo. ou mesmo abolidos. percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda. pouco taquicárdico. DIVERTICULITE DOS COLOS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório. O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral. a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco. Ao exame físico encontraremos o paciente febril.

portanto. que assumem. Passando para a avaliação do íleo terminal e de seu mesentério. A pancreatite aguda é uma das doenças que determinam quadro de abdome agudo. A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo. a história clínica geralmente direciona o diagnóstico para alguns diferenciais. APENDICITE AGUDA O diagnóstico rápido e preciso da apendicite aguda é essencial para minimizar a sua morbidade. a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . transaminases. diverticulite. ao contrário. estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda. particularmente. úteis não apenas no diagnóstico como. quando revela níveis baixos. Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria. com o intuito de excluir uma possível neoplasia cecal. deve-se procurar confirmar ou excluir a apendicite aguda. Radiologia Convencional Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação diagnóstica do abdome agudo. papel essencial no diagnóstico. quando comparada com a tomografia computadorizada. pancreatite aguda e isquemia intestinal. na caracterização da gravidade do processo. pode sugerir o caráter agudo do processo.A contagem dos glóbulos vermelhos — eritrócitos — assim como a dosagem do hematócrito e da hemoglobina são particularmente úteis na avaliação do estado de hidratação do doente. Uma vez que a região do apêndice foi identificada como normal. cálcio. Neste capítulo. mas. principalmente. tem importância a dosagem de glicemia. A lipasemia. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . A medida da velocidade de hemossedimentação. sódio. as doenças mais freqüentes incluem ileíte terminal aguda. no qual os exames laboratoriais têm grande valia. Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no abdome agudo inflamatório resulta em um diagnóstico correto para a maioria dos pacientes. eleva-se mais tardiamente. Ainda que diferentes doenças do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhantes. Posteriormente. A tomografia computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com alta acurácia. níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico. discutiremos o uso das diferentes modalidades de exames de imagem no diagnóstico das causas mais freqüentes de abdome agudo inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda. 56 . Ainda na pancreatite aguda. estudos recentes demonstraram que. Para uma abordagem inicial do diagnóstico por imagem no abdome agudo inflamatório. eventualmente agudizado. declinando a seguir. potássio e gasometria arterial. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário. linfadenite mesentérica e doença de Crohn. tiflite ou colite. diverticulite aguda. tendo valor principalmente prognóstico. em casos de apendicite ou diverticulite. Outros diferenciais incluem colecistite aguda. colecistite aguda e pancreatite aguda. em que o comprometimento urinário se faz como conseqüência da proximidade das estruturas. devem ser excluídas. como apendicite epiplóica (apendagite) e infarto omental. devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascendente. doenças que acometem primariamente a gordura pericolônica.

O apêndice distendido contém gás.2A).presentam apenas sinais indiretos de processo inflamatório. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Observa-se imagem de concreção com camadas superpostas de calcificação (seta). É visível em um terço dos pacientes. Alteração na forma do ceco e do colo ascendente. secundário ao edema. 3. Fig. abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig. 2. 5. Sinais Inespecíficos 1. 5. é encontrado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. salpingite. Sinais Indiretos 1. Um cálculo (concreção) com centro radiolucente. Massa periapendicular. Aeroapendicograma. de complementação ultra-sonográfica ou tomográfica. 4. coprolito ou fecalito). edema da parede de alças intestinais e omento e íleo distendido com líquido. Sinais de íleo adinâmico. 57 . necessitando. É formada pela combinação de abscesso. Escoliose lombar esquerda. Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal. Pode ocorrer também em enterites.1). Detalhe de radiografia simples do abdome. 5. em forma de anel. 4. Representa o alargamento das haustrações. ocorre em 5% dos pacientes. Consiste na presença de massa inflamatória na goteira parietocólica. pancreatite aguda. . que alarga 1. Separação entre o ceco e a gordura extraperitoneal. Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita. É observado com maior freqüência em crianças. colecistite aguda. que afasta as alças intestinais. Sinais Específicos esse espaço. 3. Infiltração do compartimento da gordura pararrenal posterior à direita. Massa inflamatória na fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica direita. Cálculo apendicular (apendicolito. focalizando a fossa ilíaca direita. 2. em incidência anteroposterior. portanto.1 — Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. podendo ser múltiplo em até 30% dos casos.

que depende do seu tamanho. 5. operador-independente. O relevo mucoso está preservado. A B Fig. 3. em incidência anteroposterior. A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%. Aumento do líquido intraperitoneal.2. 58 . preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada. para diferenciar apendicite perfurada de flegmão inespecífico.2B). Radiografia do abdome. 5. Há gás e fezes no colo (C). A ponta de seta negra mostra desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite. Toda- via. da quantidade de gordura mesentérica. Alguns estudos ainda destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica. desconforto e custo. É um método relativamente fácil de executar. para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais. Assim. Detalhe da radiografia anterior. que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca direita. Pneumoperitônio. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. A. do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal). bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste. estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram excelente acurácia (95%) para o diagnóstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de contraste endorretal. B. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Há ar entre as alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. Secundário à perfuração apendicular. A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice. A seta negra indica o compartimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. Além disso. Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de contraste oral e endovenoso (EV). que facilita sobremaneira na identificação do apêndice e incorre em menores risco. ginecológicas e genitourinárias. a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. Observam-se alças de intestino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. que demonstra achados de fácil interpretação.2 — Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda. especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnóstico da apendicite aguda. A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apresentações da doença e não são afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice. Quantidades de líquido livre de volume variável são observadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. no 8o dia pós-operatório de apendicectomia. . Tomografia Computadorizada (TC) A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda.

evidencia apêndice dilatado.A prevalência e a exuberância dos sinais tomográficos correlacionam-se com a gravidade e extensão do processo inflamatório. como perfuração (pneumoperitônio). Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. 7. 5. Tomografia computadorizada. destruído e substituído por flegmão Fig. Inflamação periapendicular. com diâmetro entre 5 a 15mm. peritonite e trombose venosa mesentérica. o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por líquido. Sinal da barra cecal. em casos graves. A inflamação periapendicular (visível como heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente. Com a progressão da doença e a perfuração. com uso de meio de contraste endorretal. 5.3 e 5. obstrução do intestino delgado. Abscesso pericecal. Trata-se do sinal tomográfico mais específico (Fig. Entretanto. . 5. após injeção de meio de contraste endovenoso. preenchido por líquido (seta) e líquido livre periapendicular (ponta de seta). mas não específico de apendicite. mas pode não ser identificada em casos incipientes. Apendicolito calcificado. Porém. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido. o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio. o apêndice apresenta-se fragmentado. Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito. com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso.3).3 — Apendicite aguda. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 2. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada. 59 . 6. Sugestivo. 5. Na apendicite leve. que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta). Secundário ao processo inflamatório local. É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs. 5. 1.4). É um sinal específico de inflamação. Sinal sugestivo. Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). Consiste em realce homogêneo da parede espessada do apêndice. só tem valor diagnós- Complicações A TC helicoidal também é útil para o diagnóstico das complicações da apendicite aguda. Mais bem visualizado à TC que ao RX. Sinais Tomográficos 4. tico quando associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular (Fig.4). linfadenopatia localizada. 3. que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal. Sinal da ponta de seta.

Além disso. realizada por radiologistas experientes. Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como coleções localizadas. ou extremamente dilatado. na ausência de compressão pelo transdutor (Fig. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamação da gordura mesentérica ou omental adjacente. envolvido por inflamação (heterogeneidade) da gordura periapendicular. em que pode haver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se normal. visando excluir a possibilidade de apendicite. ou abscesso. especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de apendicite aguda. em casos de apendicite aguda recente. além de não utilizar radiação ionizante. Resultados falso-negativos também podem resultar de um apêndice preenchido por ar. 5. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o diagnóstico específico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão. A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração. isto é. 5.5). A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo. para pesquisa de aumento perfusional (que sugere apendicite). 60 . ecogênicas. Essa técnica não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste.4 — Apendicite aguda. que exercem efeito de massa. não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice inflamado. requer experiência e habilidade do ultra-sonografista. bem como quando o apêndice tem localização retrocecal. Espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacentes também pode ocorrer. Quando o apêndice não é observado à US. Apêndices com medida entre 5 e 6mm.Fig. ou. O apêndice normal apresenta-se à US como uma estrutura tubular em fundo cego. demonstraram sensibilidade de 75% a 90%. a obesidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compressão adequada pelo transdutor. que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado. devem ser avaliados com color Doppler. . A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de fluxo. Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente. Estudos prospectivos de US com compressão localizada. Nesses pacientes. que costuma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior. o limite entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser claramente identificado. Tomografia computadorizada evidencia apêndice dilatado contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta). ainda. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. considerados limítrofes. na camada submucosa do apêndice. O diagnóstico de certeza de apendicite aguda é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de diâmetro anteroposterior. Ultra-sonografia (US) A US é um método rápido. ao estudo Doppler.

Um apêndice dilatado. de baixo custo. Como não utiliza radiação ionizante. o sexo e o biótipo do paciente devem ser considerados na decisão. é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfuração. Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro anteroposterior. acurácia (94% versus 76%). a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido à sua alta acurácia. não obstante. disponibilidade de ultra-sonografista experiente). a US pode tentar identificar sinais secundários. não-compressível. portanto. mulheres jovens e grávidas. que dispensa administração de meio de contraste. apresentando. dispensando a realização de exames radiológicos. mas não atinge especificidade superior a 60%. Porém.5 — Apendicite aguda. valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%). que podem apresentar resultados tomográficos indeterminados.Fig. 5. Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura- ção. A TC. em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos. inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. Diagnóstico Diferencial Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar achados radiológicos de apendicite aguda. 61 . estaria indicada para os demais casos. podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo. como. respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%). Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica. para a TC e US. doença de Crohn e apendi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a complementação diagnóstica através de imagem é indicada. a US é complementar à TC em pacientes magros. Nesses casos. fatores como a idade. Outra vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. A US é um método rápido. diverticulite. por exemplo. Assim. especificidade (89% versus 91%). O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relação à US. não visualização de apêndice retrocecal). Por outro lado. o seu uso é recomendado em crianças. . A escolha entre US e TC depende basicamente da qualidade de cada método no hospital (por exemplo.

Podem ocorrer fístulas para os planos musculares. Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 90% (Fig. sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. 2. 5. Tomografia Computadorizada (TC) A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. 75% dessas perfurações serão retroperitoneais. O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais. como bexiga ou saco omental. determinar a presença de complicações (por exemplo. Radiologia Convencional A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa. abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. Além disso. . a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica. Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). Identificação de fístulas.cite epiplóica. 62 . A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal. 2. Apresenta altas sensibilidade (93%). DIVERTICULITE AGUDA Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda. Fenômeno dinâmico. Como 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmóide. evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico. abscessos). 3. São os sinais radiográficos mais específicos. pele. sendo preconizada para a maioria dos pacientes. com alta sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda. o papel da TC é confirmar a suspeita clínica. direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída. 1. O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes. Líquido livre abdominal. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. todos os processos inflamatórios do trato gastrointestinal. O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. por gás extraluminal. imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas. 3. Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). diferenciando-o de perfuração gástrica ou duodenal. Basicamente. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais. Portanto. porém pouco sensíveis. tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de diverticulite aguda. O pneumoperitônio de origem colônica consiste geralmente em gás com pouco líquido.6). Apresenta acurácia de 39%. bexiga ou coxa. Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico. podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória na gordura mesentérica. 4. Presença de divertículos colônicos. Sinais Tomográficos Sinais ao Enema Opaco 1. especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. incluindo doença inflamatória intestinal e colite/enterite infecciosa. Estreitamento colônico segmentar persistente. Apesar de a administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica. observado principalmente à radioscopia.

valor preditivo positi- A B Fig. Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há suspeita clínica de diverticulite (Fig. . Complicações. ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica. especificidade. 63 . 5. 5. setas) bem como gás extraluminal (Fig. obstru- ção do intestino grosso ou delgado.6). A interpretação tomográfica global tem sensibilidade. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 5.6A e 5.6B. 5.4. abscessos. Presença de gás extraluminal. ou inflamação secundária do apêndice.6B. 5.6 — Diverticulite aguda. flegmões.

todos. Inflamação da gordura pericólica 4. Espessamento da parede colônica (>4 mm). . Todavia. 4. Abscesso pericólico Sensibilidade 82% 82% 91% 27% Especificidade 71% 51% 71% 100% Sensibilidade 76% 79% 85% 18% US Especificidade 77% 68% 81% 97% © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . associada a espessamento mural discreto e divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural. a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais. em pacientes com hipertrofia muscular. meio de contraste ou material calcificado. O divertículo inflamado contém gás. Ultra-sonografia (US) As vantagens do uso da US em relação à TC. Espessamento da parede colônica 2. caso contrário. simulando carcinoma. valor preditivo negativo e acurácia de 99%. linfonodomegalia local e espessamento mural assimétrico. Abscesso pericólico. Inflamação da gordura pericólica. Essa doença pode simular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer- Tabela 5. menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado. divertículo preenchido por ar ou enterolito. a maioria dos especialistas considera atualmente a TC como método de escolha. tiflite ou carcinoma cecal perfurado. é imperiosa a identificação precisa do apêndice normal. Presença de divertículos. a parede pode medir 2 a 3cm de espessura. Presença de divertículos 3. Sinais Ultra-sonográficos Diverticulite Aguda à Direita — Sinais Tomográficos 1. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal. Um estudo comparativo prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5. 3. entre o segmento estreitado e outro com calibre normal. Nesses pacientes. torção ou isquemia. líquido.1 Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos para a Diverticulite Colônica Aguda TC Critério 1. Uma zona de transição abrupta. 2. na suspeita de diverticulite aguda. A apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre quando um apêndice epiplóico colônico sofre inflamação. Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda. Diagnóstico Diferencial Diverticulite do Intestino Delgado Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal. bem como a apendicite epiplóica (apendagite). Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo. ou de um divertículo de Meckel.1). 64 . são altamente sugestivos de carcinoma. com espessura superior a 15mm. incluem: maior disponibilidade.vo. Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica. O carcinoma colônico perfurado é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite.

pigmentos biliares e colesterol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor. Entretanto. na fase arterial de injeção do meio de contraste. devido a sua facilidade de execução. espessamento focal do intestino adjacente. apesar de a TC quase sempre demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. acarreta produção progressiva de muco. A US mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas. na tomografia computadorizada (TC). e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. Atualmente. a descrição do cálculo à TC é altamente dependente do tamanho e da composição deste. A TC é de grande utilidade quando há suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB. COLECISTITE AGUDA A imagenologia da vesícula biliar e das vias biliares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. independentemente do seu tamanho. não-invasivas. os sinais radiológicos são presença de cálculo. áreas de difícil visualização à US. 65 . apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste. mesmo na ausência de dilatação das vias biliares. 90-95% têm cálculos. Cálculos calcificados são facilmente observados como imagens hiperatenuantes na VB. heterogeneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente. na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa. Radiologia Convencional Dos pacientes com coleciste aguda. e os sinais tomográficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor preditivo positivo. bem como para avaliar as complicações da colecistite. na região adjacente à vesícula. Ultra-sonografia Em pacientes com suspeita de colecistite aguda. Diferentemente da US. A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnóstico de colecistite aguda não foram determinadas em estudos prospectivos. vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio. com sensibilidade de 87 a 90%. A substituição da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por técnicas modernas. portanto. porém apenas 10 a 20% contêm cálcio suficiente para serem radiopacos. borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular. tais cálculos não são detectados à TC. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperatenuantes. o diagnóstico e o acompanhamento imagenológico das doenças biliares baseia-se na ultra-sonografia (US). Sinais Tomográficos Tomografia Computadorizada É uma modalidade útil quando os resultados da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico sugere acometimento de órgãos adjacentes (por exemplo. A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é bem estabelecida. a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia: 97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução. ampla disponibilidade e grande acurácia no diagnóstico da colecistite aguda. íleo paralítico das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar. coledocolitíase. situações estas de limitação diagnóstica da US. e consegue detectar cálculos. que se apresenta preenchida por pus. com distensão. pancreatite ou duodenite). A TC é particularmente útil na avaliação distal do ducto hepático comum e da ampola de Vater. devido ao hiperfluxo na veia cística. • Sinais específicos: vesícula biliar distendida. hiperatenuação da bile vesicular e abscesso perivesicular. Na coledocolitíase. trouxe grande avanço para o diagnóstico das doenças das vias biliares. O cálculo obstruindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile. a US provou ser o melhor exame de rastrea- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. edema e isquemia da vesícula. • Sinais secundários: hiperatenuação focal transitória do fígado. Na colecistite aguda não-complicada. . • Sinais pouco específicos: fluido perivesicular.da ou à direita.

imóvel à mudança de decúbito. 5. ausência de bile ao redor dos cálculos e cálculos que não produzem sombra acústica posterior. produtora de sombra acústica posterior. A especificidade do sinal é muito A combinação de sinais ultra-sonográficos apresenta o seguinte desempenho diagnóstico: a. transversal ≥ 4cm). Espessamento da parede da vesícula e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%. A TC não deve ser utilizada como exame inicial. Pode estar associado à delaminação das camadas da parede (Fig. Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm).7). Presença de cálculo(s). 5. superior quando é possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da vesícula biliar. 5. fixa ao infundíbulo da vesícula biliar (seta). b. 5. Líquido livre perivesicular. devido à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal. Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimensões da vesícula biliar (VB). 4. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arredondada (cálculo). Sinais Ultra-sonográficos 2.mento. Fig. 66 . 1. A limitação da US na coledocolitíase está relacionada a diversos fatores. na presença de história anterior de doença biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda. pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. incluindo cálculos localizados em ductos biliares não-dilatados ou no ducto hepático comum distal. Pouco específico (Fig. nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos em que a US forneceu diagnóstico positivo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ocorre em 95% dos pacientes. Na coledocolitíase. Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-sonográfico. porém é menos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%). Os cálculos apresentam-se como imagens hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (Fig. . Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%.7). Aumento das dimensões da vesícula (longitudinal ≥ 10cm.7 — Colecistite aguda. 3. a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados. Sinal de Murphy ultra-sonográfico.7). Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa. 5. a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal. Entretanto.

observados principalmente em pacientes com doença grave. com uma acurácia de 89%. 2. que se coleta na luz e na parede da vesícula. melhorou e mudou o seu tratamento clínico. podem ser úteis para predizer a gravidade da doença. é visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave. o diagnóstico precoce da presença e extensão da necrose pancreática © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A incidência de achados pulmonares (infiltrados. ficou estabelecido que a mortalidade na pancreatite aguda está diretamente correlacionada ao desenvolvimento e à extensão da necrose pancreática. de acordo com os achados tomográficos. com a finalidade de diagnóstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda. acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na creatinina plasmática). Abscessos hepáticos também podem ocorrer. que não produzem sombra acústica posterior. Tomografia Computadorizada A avaliação tomográfica. e à TC. de A até E. Colecistite enfisematosa. 3. Assim. PANCREATITE AGUDA Uma vez que o diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido. Forma grave e avançada de colecistite aguda. Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma coleção líquida com ecos no seu interior. utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. O valor preditivo aumenta na presença de derrame pleural à esquerda ou bilateral. Complicações 1.8). Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso. Freqüente em pacientes diabéticos. Nos últimos dez anos. Abscesso perivesicular. entretanto. O estadiamento da gravidade da doença é estabelecido com base em parâmetros clínicos e laboratoriais indicativos de falência de múltiplos órgãos e no aspecto morfológico da glândula pancreática à tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso. 4. Derrame pleural esquerdo isolado. A primeira classificação tomográfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985. e ausência de realce parietal. não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença. caracterizados como falha de sinal. a descrição e a quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas. .Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética Cálculos vesiculares. caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas em T2. derrame) na pancreatite aguda é de 15 a 55%. estreitamentos e fistulas). Além disso. Todavia. gás na luz ou parede. 67 . que se apresenta como múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula. Pequenas quantidades de líquido perivesicular. Cálculos são encontrados em apenas 50% dos casos. Radiografias de tórax alteradas. (pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim e determina a tomada de medidas terapêuticas enérgicas. A vesícula apresenta à US membranas intraluminais (descamação da parede). Cálculos no ducto hepático comum ou hepatocolédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomografia computadorizada. o tratamento depende da avaliação precoce da gravidade da doença. É caracterizada por hemorragia intraluminal. próxima ao fundo da vesícula. têm maior aplicação na detecção de complicações tardias (abscessos. Colecistite hemorrágica. A maioria dos parâmetros clínicos e laboratoriais avaliados na pancreatite aguda avalia os efeitos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presença e o grau de lesão pancreática. 5. são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda. irregularidade ou ausência de parede. Radiologia Convencional A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig. a sua patogenia é relacionada à doença de pequenos vasos. resulta da colonização da vesícula biliar por microorganismos produtores de gás. Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em cinco grupos distintos. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. são detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%.

Radiografia simples do abdome em incidência anteroposterior. entretanto. O ceco e o colo ascendente mostram impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5. A mucosa do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade. B ou C.2). 5. sugestivos de infiltração inflamatória. rápida. D. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal. A. Detalhe da fossa ilíaca direita. B. Detalhe do arco duodenal. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. Seu principal inconveniente.8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. O arco duodenal (setas) encontra-se alargado. não requer a administração de meio de contraste endovenoso. Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas coleções líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. Esse exame. 68 . em comparação a nenhuma morte. com morbidade de 54%. realizado com administração oral de meio de contraste iodado. . Observações similares foram relatadas posteriormente em outros estudos clínicos. Esses pacientes apresentaram uma taxa de mortalidade de 14%. As impressões digitiformes no ascendente estão assinaladas por setas. C. há impressões digitiformes (setas). No colo ascendente. evidencia grande aumento da cabeça pancreática (seta branca). após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. e a uma taxa de morbidade de somente 4% nos pacientes das classes A. A classificação tomográfica descrita é fácil de executar. com sinais de compressão na sua borda medial. Há redução da luz duodenal. e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). é a incapacidade de descre- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de heterogeneidade/líquido perirrenal (seta negra). Ambos os sinais são sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal.A B C D Fig.

69 . com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em vasodilatação e devem. . Tomografia computadorizada de abdome. e na outra metade (46%) elas persistem. e por Bradley e col. Uma melhora importante nesse sistema de classificação ocorreu com o advento da técnica dinâmica de TC. 5.Tabela 5. A correlação entre os achados tomográficos com contraste e a confirmação cirúrgica da necrose foi investigada por Beger e col. com sensibilidade de 100% para a detecção de necrose pancreática extensa. Classe C de Balthazar. de definir o risco de complicações nos pacientes com coleções líquidas retroperitoneais. aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados.9 — Pancreatite aguda. Observa-se realce homogêneo do pâncreas.9). exibir realce uniforme da glândula pancreática (Fig.2 Classificação de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe A B C Achados tomográficos Pâncreas sem alterações Aumento do pâncreas Inflamação pancreática ou da gordura peripancreática Coleção líquida peripancreática única Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás livre na cavidade retroperitoneal D E ver com precisão a extensão da necrose pancreática e. áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. e sensibilidade de 50% Fig. sofrem organização. A TC mostrou uma acurácia de 87%. conseqüentemente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Por outro lado. Essa técnica permitiu demonstrar que coeficientes de atenuação do parênquima pancreático podem ser utilizados como um indicador de necrose pancreática e predizer a gravidade da doença. 5. conseqüentemente. Esse estudo demonstrou que as coleções líquidas peripancreáticas desaparecem espontaneamente em aproximadamente metade (54%) dos pacien- tes. associado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas). com uso de bolo endovenoso de meio de contraste.

na presença da necrose pancreática. 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do órgão. respectivamente). de 29%. A extensão da necrose é quantificada em menos de 30%. Pacientes sem necrose não apresentaram mortalidade.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose. A acurácia da TC para avaliar a presença e a extensão da lesão do parênquima pancreático de- pende de diversos fatores. Tabela 5.10). e mais de 50% da glândula. mas o mais importante é a qualidade do exame.3) são atribuídos pontos de 0 a 4. A administração endovenosa do meio de contraste é essencial. devemos lembrar que as complicações sistêmicas e locais podem ocorrem durante um episódio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática. permitindo uma melhor visualização do pâncreas e a diferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido inflamatório peripancreático. Aos pacientes classificados pelos critérios tomográficos de A até E (Tabelas 5. Tabela 5. Estudos demonstram uma correlação excelente entre a extensão da necrose pancreática. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O critério aceito para o diagnóstico tomográfico de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de contraste.3 Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda* Necrose Classe A B C D E Pontos 0 1 2 3 4 Percentagem 0 0 < 30% 30% a 50% > 50% Pontos Adicionais 0 0 2 4 6 Índice de Gravidade 0 1 4 7 10 O índice de gravidade é composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificação de Balthazar. particularmente nos pacientes com pancreatite grave.2 e 5.para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. enquanto áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%. o que demonstrou uma especificidade de 100%. 5. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%. A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade e na homogeneidade do realce pancreático. Portanto. entre 30% e 50%. e sim uma taxa da complicações (morbidade) de somente 6%. Entretanto. Não houve nenhum exame de TC falso-positivo.3). ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5. O índice de gravidade tomográfico demonstrou uma excelente correlação com o desenvolvimento de complicações locais e a incidência da mortalidade (Fig. há um consenso geral sobre a importância do desenvolvimento e extensão da necrose como indicadores da gravidade da doença. o desenvolvimento de complicações e de morte. e a taxa de mortalidade. Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 0%. Para pacientes com menos de 30% de necrose. o tempo de hospitalização. No outro extremo. que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do parênquima pancreático. 70 . não houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%. índices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicações) de 92% e mortalidade de 17%.

pode quantificar a necrose pancreática. Até o presente momento. não existe um sistema de classificação padrão. Tomografia computadorizada de abdome. Uma glândula difusamente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial.Fig. técnica gradiente-eco. e coleções líquidas extrapancreáticas (por exemplo. que não apresenta realce.10 — Pancreatite aguda com necrose. na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doença grave. A RM contrastada com gadolínio ponderada em T1. pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose pancreática. a visualização do pâncreas é freqüentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais. sugestiva de necrose (2 pontos). Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas Ultra-sonografia A avaliação ultra-sonográfica pode ser indicada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático comum. A detecção de coleções líquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ressonância Magnética (RM) Com o desenvolvimento da técnica de gradiente-eco com supressão de gordura. As alterações ultra-sonográficas são observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda. descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. único. Essa técnica é particularmente útil em pacientes com contra-indicação ao uso de contraste iodado. para determinar a gravidade da doença. Observa-se área hipoatenuante (seta) no corpo do pâncreas. 71 . o exame de TC com administração de contraste endovenoso é considerado atualmente o método de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatório. assim como áreas de parênquima sem realce. 5. a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. Concluindo. Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (mais 2 pontos). . que consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem. Porém. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. detectar necrose pancreática.

Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas. de tantas e diversas etiologias. úlcera péptica gastroduodenal perfurada. no intuito de uma solução rápida. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida. devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada. Devem ser lembradas adenite mesentérica. re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não. hepatites. O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui colite isquêmica. a que mais suscita diagnósticos diferenciais. Outras doenças do trato digestório devem ser lembradas. Outras doenças do trato digestório como diverticulite de Meckel. úlcera péptica complicada e pancreatite aguda. pois podem implicar condutas diversas. também.focais. cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações hemorrágicas. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é a doença que talvez mais suscite dúvidas diagnósticas. DIVERTICULITE DO SIGMÓIDE COLECISTITE AGUDA No diagnóstico diferencial de colecistite aguda. a obstrução intestinal e o infarto mesentérico. O mesmo se diga de doenças do trato urinário. Por vezes. infecção urinária. diverticulite colônica. Por muitos anos. que podem simular abdome agudo. a RM apresenta resultados simi- lares. difusas ou sutis. Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do sigmóide de suas complicações. a colecistite aguda. como. citaremos. neoplasia de colo complicada. diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado. de expressão localizada no hemiabdome superior direito. pseudocistos e áreas de hemorragia. São elas: pneumonia de base direita. abscesso peridiverticular. muitas de caráter clínico. Por isso. No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório. apendicite aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. devem ser diferenciadas. faremos referência a diversas doenças. é aceita como modalidade diagnóstica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterização. as principais causas de abdome agudo inflamatório e as doenças que devem ser relacionadas no diagnóstico diferencial. colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. particularmente em mulheres. e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. Em comparação ao exame de TC com administração do meio de contraste endovenoso. o cirurgião dispunha da observação em busca de melhor definição clínica. 72 . cuja conduta terapêutica pode ser distinta. Além da dificuldade em confirmar esse diagnóstico. diverticulite do ceco. fístula colovesical e outras. pielonefrite. tais como perfuração. muitas vezes se faz necessário recorrer a alternativas diagnósticas. como apendicite aguda de localização sub-hepática. nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato genital. mesmo determinando quadro abdominal agudo de natureza cirúrgica. Como fizemos em capítulos anteriores. Franz R. gastroenterocolites virais ou bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. APENDICITE AGUDA Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatório não apenas mais freqüente. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . inicialmente. infecções anexiais. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neste capítulo. doença de Crohn. além daquelas que.

recomenda-se a introdução de sonda nasogástrica com a finalidade de descompressão. Devemos lembrar que o doente com dor intensa é. com diagnóstico provável ou mesmo conduta estabelecida. Na pancreatite aguda grave. alívio da distensão abdominal. costumamos prescrever analgesia com fármacos de potencial crescente. Nessa eventualidade. a causa do abdome agudo inflamatório. e um específico. aplicável a praticamente todos os casos. além disso. mais evidentes na vigência de comprometimento renal. Seus principais objetivos são: Tratamento do Íleo Adinâmico Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. principalmente. o jejum é suficiente para minimizar os efeitos do íleo adinâmico. As causas não-cirúrgicas de abdome agudo serão apresentadas na Tabela 5. jejunoileal ou vômitos incoercíveis. vômitos e íleo adinâmico e. Tratamento de Falências Orgânicas Embora pouco freqüente no abdome agudo inflamatório nas fases iniciais.4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido. particularmente do sódio e do potássio. pouco colaborativo. pressão venosa central. Após o exame inicial do abdome. além dos eletrólitos. Já a coagulopatia é um fenômeno observado nas fases avançadas da sepse abdominal. Esse comprometimento é particularmente importante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada. devem ser avaliados o cálcio e o fósforo. principalmente renal. devem ser corrigidas tão logo sejam detectadas. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado. à exceção de na pancreatite aguda grave. desidratação. Correção de Distúrbios Eletrolíticos Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser os principais responsáveis pelas alterações eletrolíticas. TRATAMENTO GENÉRICO Aplicável a quase todos os casos de abdome agudo inflamatório. merece atenção a gasometria arterial. aplicável. . na dependência de sua etiologia. na maioria das vezes. respiratória. cardiocirculatória. pressão arterial. tal verdade nem sempre é aplicável na prática diária. tivo de preocupação desde o início do atendimento médico. que devem ser mo- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . do desconforto e da síndrome compartimental por ela determinada. diurese. deve começar tão logo se caracterize o quadro clínico em questão. 73 . além desses eletrólitos. determina a evolução do Reposição Volêmica Falta de ingesta. se necessário. metabólica. A reposição com soluções cristalóides ou com expansores plasmáticos deve ser feita criteriosamente. e. de forma distinta. transudação peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia. e eventualmente tratar. com repercussão para o sistema cardiocirculatório e. O tratamento específico para cada uma dessas disfunções é imperioso. a ocorrência das falências orgânicas determina caráter grave da doença. Analgesia Embora seja voz corrente que não se deve aplicar analgésicos até que se tenha o diagnóstico etiológico de abdome agudo. drenagem. iniciando com analgésicos como a dipirona até chegarmos às soluções decimais de meperidina. além de prevenir a regurgitação e a broncoaspiração por ocasião da indução anestésica e intubação orotraqueal. Por ordem de freqüência são mais comuns a insuficiência renal. usando como parâmetros as mensurações de freqüência cardíaca. Na presença de grande distensão gástrica. a cada tipo de abdome agudo.corria à laparotomia exploradora para definir. TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNÓSTICO O tratamento do abdome agudo inflamatório obedece a dois critérios: um deles genérico.

Tabela 5. . 74 .4 Causas Não-cirúrgicas de Dor Abdominal Sistema Pulmonar Doença ou Transtorno Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotórax espontâneo Isquemia ou infarto de miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite Dissecção da aorta torácica Insuficiência vascular mesentérica Colite isquêmica Periarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Cólica renal ou ureteral Pielonefrite Cistite Torsão testicular Orquiepididimite Retenção urinária aguda Doença ulcerosa péptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentérica Doença inflamatória intestinal Enterocolite pseudomembranosa Síndrome do intestino irritável Fibrose cística Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanocítica Síndrome urêmico-hemolítica Herpes zoster Neoplasias ou lesão da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal Cetoacidose diabética Intoxicação por chumbo Insuficiência supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primário Febre familial do Mediterrâneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Síndrome de abstinência Tuberculose intestinal Febre tifóide Lues Peritonite primária Hepatite Amebíase Ascaridíase Febre reumática Cardiovascular Genitourinário Gastrointestinal Hematológicas Neuromuscular Metabólico e endócrino Doenças infecciosas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

como evita as complicações quase sempre bastante graves. contudo. seja ele cirúrgico ou. Freqüentemente. por incisão oblíqua ou transversa. Nos últimos anos. tal etiologia não é determinada. A maior incidência de lesão iatrogênica por ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudência cirúrgica. Durante uma centena de anos. estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória. no curso da doença. o tratamento definitivo será a apendicectomia eletiva. para proceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após. em face das dificuldades TRATAMENTO ESPECÍFICO É importante lembrar que. No entanto. Não se deve. seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. a colecistectomia convencional foi o método ideal para a terapêutica da colecistite aguda. se necessário. cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. que é removido. por ocasião da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico. existe um tratamento específico. muitos autores têm preferido a abordagem por videolaparoscopia. pois não apenas remove a causa do processo. na fossa ilíaca direita. tendo como principais complicações infecção da parede abdominal e hérnia incisional. colecistostomia. Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clínico. somos da opinião que a colecistectomia precoce é a melhor conduta. assim. particularmente. clínico. o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo espectro. contudo. assim como anaeróbios. em doses efetivas. evitar de converter para a cirurgia convencional. ambas as situações. impõe-se a apendicectomia como método terapêutico ideal. este deve ser mantido por cinco a sete dias após o procedimento cirúrgico ou. voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos. A drenagem da cavidade peritoneal é tema controverso. entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia precoce. mesmo. iniciada logo nos primeiros momentos do atendimento. essa conduta somente deve ser preconizada para raras situações. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendiculares e da apendicite hiperplásica. O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem como principais complicações o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir. com índices de conversão inferiores a 5%. Assim sendo. Colecistite Aguda A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. é possível imaginar os principais germes causadores da infecção e.doente e deve ser feito sempre em ambiente de cuidados intensivos. . permite acesso ao apêndice cecal. 75 . para cada doença determinante da síndrome de abdome agudo inflamatório. Se iniciado o tratamento com antibióticos. A laparotomia clássica. sendo justificável em casos de necrose do apêndice e abscesso local. Antibioticoterapia Acreditando-se que a infecção seja um fenômeno quase sempre presente no abdome agudo inflamatório. no que diz respeito à volta às atividades físicas. Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico já citado anteriormente. em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com excelentes resultados não apenas cosméticos mas. Apendicite Aguda O tratamento da apendicite aguda e de suas complicações é sempre cirúrgico. mesmo. Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda. com excelentes resultados. deverá ser revista e mesmo modificada. notase tendência ao seu abandono. Restrições se fazem ao custo do procedimento e à experiência dos profissionais. colangiografia intra-operatória e. aplicar a terapêutica antibiótica mais recomendada. A antibioticoterapia por via endovenosa. Fístulas estercorais são raras e de tratamento complexo. vamos restringir-nos às principais doenças causadoras de abdome agudo inflamatório. A videolaparoscopia trouxe grande contribuição e hoje é a primeira opção para a realização da colecistectomia. como em doentes moribundos. como foi referido em capítulos anteriores. Conhecendo a etiologia do processo.

esse procedimento deve ser retardado. Fink SD. de tratamento eminentemente clínico. restando. Mc Fadden DW. Misdiagnosis of Appendicitis. Pancreas 13(3):219-225. 287 (1): 43. locais forem satisfatórias. Rifkind KM. 9. principalmente. limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão. particularmente. Christensen J. Eng K. como a necrosectomia. ainda. 2002. Ranson JHC. 5. assim. A cirurgia é indicada para as formas complicadas da doença e para pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou com episódios recorrentes de diverticulite aguda. A cirurgia de Hartman é outra opção sólida para esses doentes. Br J Surg 88:1570-77. Edited by Michael J Zinner. JAMA. Di Magno E. 2002.anatômicas. Roses DF. com as medidas já referidas. 1996. pode. Layer P. Vitello JM. The natural history of gallstones. New Jersey. Ransohoff DF. evitando. Abdominal pain. nos doentes com estenose. . É de fundamental importância o tratamento das complicações sistêmicas e. 3. também. Acute Diverticulitis in the Young Adult is not “Virulent”. 10th ed. para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações. 10. 8. perfuração ou peritonite. Christensen J. Na pancreatite aguda necrotizante. pois a ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a riscos e deiscências. ser decorrência de um surto agudo por doença crônica de etiologia alcoólica. 351-59. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. indica-se laparotomia. Na pancreatite aguda leve. Sauerland S. por volta do seu sétimo dia. Eletivamente. Freqüentemente. na maioria das vezes de etiologia biliar. 28195. Collins JC. Edited by Kumar D. sangramento ou processo inflamatório exuberante. Abdominal pain. 1997. 1995. 68(12):1044-1047. A Simon & Schuster Company. A colectomia é deixada para uma fase posterior. Schweitzer J. 1996. 1974. como abscesso. N Engl J Med 307:798. À propos de “Diagnostic des syndromes appendiculaires: pour une prise em charge rationnelle”. O objetivo é buscar um tratamento eficaz. a colecistectomia deve ser realizada eletivamente. Appleton & Lange — A Simon & Schuster Company. Casillas RA. particularmente anexite e pielonefrites. É uma doença inicialmente clínica. o tratamento da litíase biliar. Jones PF. tais como enterites. Controversies in clinical pancreatology. É. quando a necrose se encontra bem delimitada. J Chir 138:143-45. fístulas ou suspeita de neoplasia. colites. In: Maingot’s Abdominal Operations. têm na videolaparoscopia um excelente recurso não apenas diagnóstico. na mesma internação. a diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. a colectomia. 2001. e feito somente quando o doente apresentar condições cirúrgicas ideais. nas formas graves. Pearson Professional Limited. mas. Barkin J. na forma aguda. In: A diagnostic guide to clinical gastroenterology. A pancreatite aguda traumática é de intervenção cirúrgica precoce. Para esses doentes. quando as condições gerais e. terapêutico. 1982. Essa conduta costuma determinar resultados satisfatórios. the innocent gallstone is not myth. De modo geral. p. Nyhus LM. Algumas doenças que determinam síndrome de abdome agudo inflamatório. pois a cirurgia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. Gracie WA. 76 . Surg Gynecol Obstet 139:69-81. 2001. para 15 dias. Luxembourger O. infecção do trato genital. o processo pancreático é tratado apenas com medidas clínicas. indica-se. tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica. Steinberg WM. 6. 20 dias ou mais. para um momento oportuno. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. a remoção de tecido pancreático sadio. Pancreatite Aguda A pancreatite aguda. freqüentemente exigindo ressecção pancreática. Condon RE. Abdominal pain — a guide to rapid diagnosis. 2. 7. Diverticulite do Sigmóide A diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. Spencer FC. 4. responsável por evitar laparotomias desnecessárias. por meio da lavagem e aspiração. A infecção do tecido necrosado implica drenagem peripancreática precoce. ainda. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. tais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . p. New York. Reserva-se a cirurgia. Bradley EL.

Ott DJ. Radiographics 20:751-766. 1997. Nolan DJ. Monnin-Delhom E. Bortoff GA. 3. Jeffrey RB. 2. 9. Birnbaum BA.BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. 1999. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. Complications of diverticular disease: a review of the barium enema findings. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Fishman EK. Miller WT. 2000. Gore RM. 7. Pradel JA. 6. 5. 10. Harvey RT. Radiology 213:831-836. 2000. 8. 2000. Levine AW. 4. Berlin JW. 2002. American Journal of Roentgenology 174:901-913. Greenall MJ. Emergency Medicine Clinics of North America 3:541562. Wolfman NT. Adell JF. . Radiology 205:503-512. Plain film diagnosis of the acute abdomen. Djafari M. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Wilson SR. American Journal of Roentgenology 170:361-371. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Yaghmai V. Acute billiary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT. Routh WD. Miller FH. 77 . 2000. Balthazar EJ. Radiology 215:337-348. Taourel P. Bruel JM. Gastrointestinal Radiology 3:353358. Radiographics 20:725-749. Gallbladder stones: imaging and intervention. Urban BA. Appendicitis at the millenium. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. 1998. Levine MS. Helical CT in the evaluation of acute abdomen. 1983. Birnbaum BA. Chen MYM. Pereles FS. 1985. Radiology 223(3):603-613.

78 . .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

o quadro clínico é caracterizado pelos seguintes parâmetros: • Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência. As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento de líquido e difusão por toda a cavidade abdominal ou.Capítulo 6 ABDOME AGUDO PERFURATIVO Samir Rasslan André de Moricz CONCEITO E INCIDÊNCIA O abdome agudo perfurativo é uma das síndromes mais freqüentes entre as urgências abdominais não-traumáticas. principalmente nas perfurações altas do trato digestivo. • Sinais de sepse. • Dor súbita. a peritonite é séptica desde o início. FISIOPATOLOGIA Ver seção Quadro Clínico. Em relação ao intestino grosso. ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos. com repercussões locais e sistêmicas. de forte intensidade. a mortalidade da perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%. Algumas vezes. podendo estar “mascarada” por sintomas decorrentes de afecções clínicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. 79 . Inicialmente. seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso. ocorre uma inflamação peritoneal de natureza química. QUADRO CLÍNICO De modo geral. com difusão rápida para todo o abdome. com dor e sinais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .) ou a uso de medicamentos (antiinflamatórios). hipotensão ou choque estão freqüentemente presentes. ETIOPATOGENIA Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. há sinais evidentes de peritonite. então. Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos. se apresentar de forma bloqueada. neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo (infecções por Salmonella tiphy. citomegalovírus. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de evolução da perfuração. tuberculose intestinal etc. do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. a sintomatologia não é tão exuberante. traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). doenças inflamatórias intestinais). Ainda hoje. A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úlceras pépticas. • No exame do abdome.

ou mesmo crônicas. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. Quando todos os métodos falham na demonstração do pneumoperitônio e a dúvida persiste. • Etiologia da perfuração. Trata-se de um procedimento invasivo que. 80 . pode-se realizar a laparoscopia diagnóstica à beira do leito. auxilia na tomada de decisão e confirmação do quadro de peritonite. tendo sido propos- ta a dosagem do amoníaco do líquido intracavitário em alguns estudos clínicos do passado. tem-se procurado o emprego de métodos complementares no diagnóstico etiológico da afecção abdominal de urgência. . em mãos habilitadas. Não é incomum o aparecimento do pneumoperitônio numa nova radiografia. A punção abdominal para aspiração de líquidos intraperitoneais é um método auxiliar menos utilizado atualmente que no passado. quando positiva. A lavagem peritoneal é também simples e com maior índice de positividade.peritoneais localizados. • Tempo de evolução da perfuração. • Manifestações sistêmicas ou abdominais exclusivas. ou mesmo é obscuro. a punção pode apresentar maior probabilidade de falhas. Nesses casos. e limpeza adequada da cavidade com segurança. • Nível da perfuração. e. Uma série de parâmetros devem ser levados em consideração no diagnóstico e na avaliação do doente portador de abdome agudo perfurativo: • Peritonite química ou bacteriana. realizada após o exame endoscópico. por vezes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em tais situações. e pela dificuldade e risco de mobilização para exames radiológicos. Quando o quadro clínico não é característico. sedados e em suporte ventilatório tornam-se um desafio do ponto de vista do diagnóstico de afecções abdominais agudas devido à perda de parâmetros clínicos e do exame de palpação abdominal. Uma laparotomia desnecessária na dúvida diagnóstica poderia agravar o quadro clínico. levandose em consideração os custos e a racionalidade de sua utilização. sob anestesia local e com pneumoperitônio de baixa pressão para elucidação diagnóstica e definição da melhor conduta. o exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo alto (estômago e duodeno). Não tem indicação no abdome agudo perfurativo bem como nas demais síndromes abdominais não-traumáticas. Todos os meios propedêuticos são válidos. A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão ulcerada e. podendo apresentar falso-positivos quando da punção acidental de alças intestinais ou sangue (acidente de punção). para auxílio no diagnóstico de perfuração de víscera oca. Doentes internados em terapia intensiva. até mesmo a sua perfuração. Particularmente em obesos. Um recurso atual que possibilita não só o diagnóstico diferencial como o tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo é a videolaparoscopia. mas há outras possibilidades de diagnóstico auxiliar. Apresenta. permite a sutura de úlceras pépticas agudas. com material adequado e em casos selecionados. pode haver retardo no diagnóstico e tratamento da doença. um número significativo de falso-negativos. porém. correspondentes à topografia da víscera comprometida. mas o diagnóstico se apóia na história clínica minuciosa. no exame físico criterioso e na experiência do cirurgião. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL É inespecífico. • Perfuração bloqueada ou em peritônio livre.

ou o estômago. Em 50% dos casos. ou no espaço hepatorrenal. São também de grande importância as radiografias em decúbito dorsal com raios horizontais. O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral (Fig. Além disso.Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO — DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A característica radiológica de perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal. que é traduzido por gás acumulado abaixo do tendão central do diafragma. se o paciente permanecer em decúbito lateral esquerdo.4). e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas. Na radiografia simples do abdome. ela pode ser a única incidência radiográfica possível. e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais.1). O gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional. o gás se acumula abaixo do fígado. A sensibilidade das radiografias em decúbito dorsal é de 56% para a detecção de pneumoperitônio. por 10 a 20 minutos. 2.2). como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo. em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo da parede abdominal anterior. apresentandose como uma radioluscência elíptica ou linear. au- menta-se em até 76% esse índice. É a visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos. logo é essencial a familiarização com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidência. e a adição da radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais pode elevá-lo a 90%. São eles: 1. 6. às vezes na radiografia simples e com freqüência na tomografia computadorizada (Fig. Sinal do ligamento falciforme. Freqüentemente. devido a elevada acurácia. com menor freqüência. Grandes quantidades de gás livre subdiafragmático produzem também o sinal da cúpula na radiografia em posição ortostática. como dito anteriormente. fazendo com que esse exame tenha importante papel. disponibilidade e menor custos dos demais métodos.3). entre o fígado. antes de a radiografia ser realizada. 6. Os casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à ausência de gás no segmento da víscera perfurada. 6. A radiografia feita em decúbito dorsal. pequenas quantidades de gás extraluminar podem ser detectadas. por dez minutos. o erro metodológico também pode contribuir para a não-detecção do pneumoperitônio. o ligamento se torna radiograficamente aparente. 6. tem sensibilidade inferior na detecção de pneumoperitônio. e as radiografias de cúpulas em perfil. O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma. e em ortostática. e o diafragma (Fig. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça (Fig. com incidência anteroposterior. A ressonância nuclear magnética é um método pouco utilizado na avaliação do abdome agudo perfurativo. Já foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . o ligamento falciforme do fígado. Quando a cavidade está distendida com ar. O gás livre pode também ser detectado através da tomografia computadorizada (TC) e da ultra-sonografia. no retroperitônio e. As radiografias padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em ortostática. os ligamentos umbilicais e o úraco). 81 . nas paredes de órgãos e outras estruturas. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. Suplementando a radiografia em decúbito dorsal com a radiografia em ortostática. Sinal de Rigler.

Extenso pneumoperitônio bilateral por diverticulite aguda perfurada. 6. Fig. Pneumoperitônio. 82 . .1 — Radiografia de tórax em anteroposterior.Fig. caracterizado por ar livre (setas brancas) coletado entre o fígado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Pulmão (Pu). Ar livre (seta branca) entre o fígado (Fig).2 — Radiografia localizada em decúbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontalmente. e entre o fundo gástrico (Est) e o diafragma. a parede abdominal lateral e o diafragma (ponta de seta branca). com raio central no nível das hemicúpulas. 6.

delineado por ar livre na cavidade abdominal. em um doente com enterocolite necrotizante. O pneumoperitônio por ligamento falciforme é visto como imagem linear radiopaca (setas brancas). A sombra hepática (Fig) encontra-se mais radioluscente que o usual. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 6. Fig. 83 . . Radiografia em decúbito dorsal. 6. Alças de intestino delgado distendidas por gás (setas pretas). delineando a parede da alça (ponta de seta branca).Fig. O gás é observado fora da luz intestinal (seta branca) e no interior de alças intestinais (setas pretas).4 — Sinal do ligamento falciforme. Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal.3 — Sinal de Rigler.

pneumomediastino e via trato genital feminino. Sinal da borda hepática. É necessário que se diferencie entre esses achados e a presença de coleções líquidas ou gasosas correspondentes à formação de abscessos. Pequenos acúmulos de ar livre são coletados ântero-superiormente na cavidade peritoneal. Uma série de condições conhecidas pode mimetizar a presença de gás livre na cavidade abdominal. o meio de contraste baritado é contra-indicado devido ao risco de peritonite. Ocorre quando uma grande quantidade de ar na região do abdome médio. esôfago ou duodeno.7). Sinal do úraco. ar retroperitoneal. Em um doente com suspeita de abdome agudo perfurativo. a orientação oblíqua do ligamento falciforme. São elas: a síndrome de Chilaiditi (alça interposta. Para o paciente com suspeita de úlcera perfurada. 6. O ar pode passar também do tórax para o abdome. Essas variantes e desordens devem ser consideradas e prontamente reconhecidas no sentido de evitar laparotomias desnecessárias. produz uma imagem radioluscente de forma elíptica. requerendo maior avaliação.Nos casos de pneumoperitônio massivo. tecido adiposo entre o fígado e o diafragma. Sinal do “V” invertido. próximo à linha media anteriormente (Figs. O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir delineação da borda hepática inferior. O quadrante superior direito é o local onde o ar livre intraperitoneal é visto com maior freqüência na radiografia simples. 4. 9. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais são visualizados uni ou bilateralmente. Sinal da bola de futebol. . para que o contraste flua até o estômago distal e duodeno proximal. Sinal da fissura do ligamento redondo. onde ocorre a maioria das © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 3. Sinal oval superior e anterior. Caracteristicamente. assim como a ultra-sonografia. Portanto. Ar no espaço de Morison. útil em situações especiais. e em seguida o paciente é colocado em decúbito lateral direito por 10 minutos. A espessura varia de 1 a 11mm. essa região deve ser avaliada cuidadosamente. Podem ser vistos como única ou múltiplas radioluscências ovóides sobre o fígado. 84 . A propagação do ar dos pulmões para a cavidade peritoneal ocorre por dissecção ao longo dos espaços peribrônquicos com entrada no mediastino. de intestino delgado ou grosso. São visualizadas pequenas quantidades de gás na fissura do ligamento redondo. É visto como radioluscência crescente ou triangular medialmente abaixo da décima primeira costela. 6. abscessos subfrênicos. distensão de vísceras ocas. que representa a interface lisa com o fígado. através de pequenas aberturas no diafragma. níveis de líquido também podem ser observados. a situação pode ser esclarecida com a administração de um meio de contraste hidrossolúvel por via oral ou retal. pneumotórax. as coleções gasosas que promovem esse sinal têm margem superior côncava ou reta. 8. O retroperitônio é contínuo com espaço mediastinal. indo do umbigo à superfície anterior do fígado. pneumatose cistóide. em lugar muito comum de acúmulo de ar livre.5). aparece como sombra linear que divide a cavidade peritoneal superior. Outras causas de pneumoperitônio não causados por perfuração de víscera oca ocorrem em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. entre a superfície hepática ântero-superior e a cúpula diafragmática). Na TC. 30 a 50cc de meio de contraste iodado são administrados via oral. ESTUDOS GASTROINTESTINAIS CONTRASTADOS O estudo contrastado. 7. Se presença de líquido intra ou retroperitoneal também for observada. divertículo do estômago. pneumotórax e atelectasia basais paralelas ao diafragma. e a configuração ondulada do diafragma (Fig. abaixo da parede abdominal anterior.6 e 6. e qualquer radioluscência fora do trato gastrointestinal deve ser analisada com suspeição. é detectado ar livre na radiografia simples. geralmente na sua porção medial. A extensão do pneumorretroperitônio ao longo do curso dos vasos mesentéricos é outra rota para entrar na cavidade peritoneal. Nesses casos. gordura subdiafragmática retroperitoneal (encontrada em 1% dos pacientes). Em 70% dos casos de pneumoperitônio por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. se os achados clínicos e a radiografia simples forem inconclusivos. 5. na radiografia em posição supina. 6. onde é contida acima pela área nua do fígado. é uma modalidade secundária. essas radioluscências situam-se ventralmente ao fígado. A porção superior do espaço sub-hepático posterior pode coletar ar livre.

por estar acentuadamente distendido em um doente com neoplasia de colo esquerdo.6 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 6. o ar livre é detectado no mediastino no formato de finas lâminas (setas brancas).Fig. 85 . No tórax. Fig. 6.5 – Ângulo esplênico do colo (seta branca) simulando pneumoperitônio. determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio.

é excelente para a detecção de gás livre na cavidade abdominal. 6. No caso de uma perfuração de úlcera gástrica posterior ou úlcera duodenal. podem também ser observados ao redor de vasos sangüíneos nos casos de uma perfuração retroperitoneal. Em pacientes com perfuração de úlcera duodenal. Esse achado também é mais bem caracterizado no quadrante superior direito com o paciente em decúbito lateral esquerdo. 6. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada. os quais não são demonstrados no interior da luz intestinal. 86 . podendo também ser possível estabelecer a localização da perfuração em até 80% dos casos (Fig. mas também no espaço pararrenal anterior. Nesses casos. No entanto. . observa-se ar livre no espaço hepatorrenal (seta preta). No abdome.7 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. por exemplo. 6. gás e líquido são geralmente encontrados não apenas na cavidade peritoneal. Esses artefatos de reverberação típicos. Pequenas quantidades de líquido livre no espaço hepatorrenal ou no retrovesical podem também ser detectadas com a ultra-sonografia. pararrenal direito (seta branca) e retrocaval (ponta de seta preta).8). líquido e gás podem penetrar no espaço do fundo-de-saco posterior e podem esten- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .9). Geralmente. mesmo na ausência de pneumoperitônio (Fig.Fig. determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. Hemorragias recentes são geralmente difíceis de ser evidenciadas devido à sua alta ecogenicidade. o gás livre surge como linhas hiperecogênicas com acentuada reverberação posterior. perfurações. A localização precisa e a distribuição de gás e líquido livre fornecem chaves da natureza do processo patológico de base. essa distinção pode ser bastante sutil. Aproximadamente um terço dos pacientes com perfuração terá extravasamento revelado por essa técnica. como a radiologia convencional. entre a parede abdominal anterior e a superfície anterior hepática. ULTRA-SONOGRAFIA A perfuração de uma víscera oca associada à presença de pneumoperitônio pode ser ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia. a natureza do líquido livre não pode ser exatamente definida pelo ultra-som. Uma avaliação ultra-sonográfica mais detalhada é geralmente dificultada pela presença de grandes quantidades de gás intraluminal.

Na TC.8 — Exame contrastado do trato gastrointestinal superior. 87 . de permeio a gordura que se encontra heterogênea. Doente no pósoperatório de gastrectomia parcial. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 6. observamos a câmara gástrica com contraste no seu interior (Est) e extravasamento do mesmo no local da anastomose (ponta de seta branca). Nota-se gás (seta branca) fora da luz intestinal. O contraste encontra-se livre na cavidade abdominal e escorre pela goteira parietocólica direita (seta branca). é demonstrado o colo sigmóide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (branco). Após a ingestão do meio de contraste por via oral.9 — Diverticulite aguda perfurada de sigmóide determinando pneumoperitônio. . A parede do colo está espessada. 6.Fig.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Perfurações retroperitoneais permitem que o gás penetre nos compartimentos correspondentes. mas raramente ascenderem ao ápice do pilar diafragmático. o ar livre intraperitoneal é freqüentemente detectado no mesogástrio e adjacente à superfície anterior do fígado. migra muito pouco.der-se até a região da loja pancreática. Outra forma de diferenciar é devido ao fato de pequenas quantidades de gás retroperitoneal poderem ser coletadas logo abaixo do diafragma.10 — Retropneumoperitônio por diverticulite perfurada de sigmóide. 6. porém nos vários recessos abdominais podem ser vistas coleções de ar. adjacente à aorta. à veia cava inferior e ao psoas. e pouco depende da quantidade de gás livre intraperitoneal. O gás pode migrar cranialmente para o nível subdiafragmático. em que o número de falso-negativos é elevado na radiografia simples. . O gás pode espalhar-se medialmente apenas até o nível da margem do psoas (Fig. a utilização de uma “janela pulmonar” tem sido indicada. A localização do gás retroperitoneal pode sugerir a sua origem. e que persiste a suspeita clínica. 6. simulando um quadro de pancreatite. A tomografia computadorizada é útil principalmente no grupo de pacientes obesos. Na TC. Um dos sinais que permite essa diferenciação é a mudança de localização das coleções gasosas intraperitoneais. portanto. 88 . simulando um pneumoperitônio nas radiografias em posição ortostática ou pode penetrar na região mediastinal (enfisema mediastinal). diferentemente do pneumoperitônio. enquanto o ar retroperitoneal é relativamente confinado nos planos fasciais e. O gás presente no espaço pararrenal provindo de uma úlcera duodenal perfurada ou de uma perfuração nos colos descendente ou ascendente é geralmente distribuído nos dois lados da coluna vertebral. Também pode ser necessária naqueles em que foi possível a realização apenas da incidência em decúbito dorsal. A sensibilidade da tomografia é superior à da radiografia simples na detecção de pneumoperitônio. Para melhor detecção do ar. PNEUMORRETROPERITÔNIO O gás que se acumula no espaço retroperitoneal geralmente pode ser distinguido facilmente do gás intraperitoneal. mesmo sem a detecção do pneumoperitônio com essa incidência. de acordo com a alteração do decúbito do doente. A perfuração na parede posterior do reto permite que o gás penetre na região do espaço pararrenal posterior e migre para a região dos flancos bilateralmente. Clínica Fig. Já a radiografia simples pode variar de 33 a 100% dependendo do volume em questão e da metodologia utilizada. TC demonstrando gás no retroperitônio (setas brancas). podendo ser demonstradas nos espaços pararrenais.10).

PERFURAÇÃO ESOFÁGICA As perfurações do esôfago no seu trajeto intraabdominal são raras e. confirmado pela história clínica. O diagnóstico é. A ruptura espontânea de esôfago ou síndrome de Boerhaave acomete o esôfago distal intratorácico. 89 . então. do esôfago distal. o doente é operado. e a conduta intra-operatória é ditada pelo local da perfuração. por sua etiologia. estão relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilatações endoscópicas de estenoses pépticas ou da acalasia do a perfuração é decorrente de procedimento endoscópico em esôfago doente (estenose cáustica. sendo o comprometimento torácico e mediastinal mais importante. por exemplo). ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .Samir Rasslan André de Moricz DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E ETIOLÓGICO Excluindo o trauma. Quan- Tabela 6. os tumores de esôfago distal e cárdia e os corpos estranhos ingeridos. pelas condições gerais do doente e condições locais da cavidade peritoneal. a opção terapêutica é pela esofagectomia com ou sem toracotomia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de Ogilvie Uma vez feito o diagnóstico. várias são as causas que determinam a perfuração de víscera oca (Tabela 6. mais freqüentemente. permite o diagnóstico etiológico em um número expressivo de casos. O tratamento consiste em laparotomia e sutura primária da laceração esofágica seguida de gastrofundoplicatura para cobertura da área de sutura. raramente levando a quadro de abdome agudo. Boerhaave Corpo estranho Neoplasia Estômago e Duodeno Úlcera crônica Úlcera aguda Neoplasia Corpo estranho Intestino Delgado Doença inflamatória Tuberculose Crohn Febre tifóide Enterite inespecífica Divertículo de Meckel Isquemia e necrose Corpo estranho Colo Divertículo Neoplasia Doença inflamatória Megacolo tóxico Isquemia e necrose Corpo estranho Sd.1 Abdome Agudo Perfurativo — Etiologia Esôfago Iatrogenias Sd. pelo exame físico e pela presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome. associada a exames complementares. A análise da história e do surto agudo atual.1). Outras causas mais raras de perfuração de esôfago intra-abdominal incluiriam as úlceras pépticas. O endoscopista geralmente faz o diagnóstico durante a realização do exame e encaminha o doente ao serviço de emergência.

pois a sutura é impraticável e talvez não haja outra oportunidade para o tratamento operatório. As perfurações distais são acompanhadas de peritonite séptica. nem sempre a reação peritoneal palpatória é significativa e imediata. a conduta operatória se impõe. as perfurações proximais determinam inicialmente peritonite química. o cirurgião deve optar pelo tratamento definitivo tão logo as condições gerais e locais assim o permitam. PERFURAÇÃO DE INTESTINO DELGADO Tendo em vista a composição da flora bacteriana e a atividade das enzimas componentes de sua secreção. a instalação da peritonite bacteriana se acompanha de febre. a operação a ser utilizada é aquela a que o cirurgião estiver mais habituado. nos casos de peritonites importantes e doentes em condições sistêmicas desfavoráveis. mais raramente. havendo condições.PERFURAÇÕES GÁSTRICA E DUODENAL As perfurações gastroduodenais são causadas por lesões pépticas agudas ou crônicas. sendo a etiologia mais comum a úlcera crônica. Culturas do líquido peritoneal em doentes com perfuração gástrica mostram uma positividade de 21% até 6 horas após a perfuração. podendo suscitar dúvidas quanto ao diagnóstico da perfuração. A perfuração de úlcera péptica continua ocorrendo em 10% dos casos como no passado. Quando for praticada a sutura. Uma vez confirmada a hipótese clínica. chegando a 30% após 12 horas e a 63% com 24 horas de evolução. pela invasão neoplásica por contigüidade dos órgãos vizinhos. Quando existe grande contaminação com peritonite purulenta. verificamos distensão e sinais difusos de irritação peritoneal. Decorrido algum tempo. que é a conduta mais simples. Apesar do uso de bloqueadores H2 e de bomba de prótons e da diminuição do tratamento operatório eletivo da úlcera péptica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . existe referência à ingestão de álcool ou medicamentos. coli. Na escolha do tratamento definitivo. neoplasias e traumatismos. 2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas prévios. o exame físico nas primeiras horas revela contratura generalizada da parede abdominal (abdome em tábua). como a tuberculose e a febre tifóide. Nas lesões agudas. mesmo com condições locais ruins e sistêmicas comprometidas. Nas úlceras duodenais crônicas. Na perfuração gástrica e suspeita de lesão neoplásica. Embora a perfuração possa ser a primeira manifestação da doença ulcerosa crônica. 90 . está indicado o tratamento operatório de urgência. podemos encontrar perfurações por citomegalovírus ou tumores como o sarcoma de Kaposi. Klebsiella sp e E. nos portadores de úlceras agudas. como antiinflamatórios. por tumores. Nas lesões gástricas crônicas. as perfurações no intestino delgado apresentam diferenças conforme sua topografia. Há ainda as perfurações por corpos estranhos ingeridos ou. o pneumoperitônio nesses casos não está presente. sepse e da ocorrência do íleo adinâmico. Uma história gástrica prévia. A neoplasia gástrica perfurada é ocorrência rara e observada em doentes com tumores avançados. Normalmente. associada à anorexia e ao emagrecimento. Outra causa menos freqüente de perfuração gastroduodenal é decorrente da manipulação endoscópica transpapilar quando. consiste em sutura da perfuração com ou sem epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade. ocorre a perfuração da segunda porção duodenal e o aparecimento do pneumorretroperitônio. e as enterites inespecíficas são as mais freqüentes. as bordas da lesão ulcerosa devem ser encaminhadas para exame anatomopatológico para evitar-se o risco de sutura de eventual neoplasiagástrica que. estaria fadada ao insucesso. com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas. torções. no exame do abdome. As bactérias mais comumente encontradas são a Pseudomonas aeruginosa. Nesses doentes. drasticamente. Como mencionado previamente. Uma vez identificada e diagnosticada a perfuração. A perfuração pode ser ainda secundária a necroses intestinais provocadas por hérnias. Nos pacientes imunossuprimidos (aidéticos e doentes transplantados ou em regime de quimioterapia). a operação mais indicada é a gastrectomia. A dor é o sintoma guia. com as características já referidas. a incidência de complicações continua inalterada. corticóides ou ácido acetilsalicílico. Muitas vezes. . sugere o diagnóstico de neoplasia. Dentre as causas de perfuração de intestino delgado. caracterizando-se a chamada “janela posterior”. a opção deve ser pela ressecção (gastrectomia). a preferência é pela sutura. as infecções específicas. na realização da papilotomia para exploração mecânica da via biliar.

Nos casos de “obstrução em alça fechada” de colo com perfuração de ceco pela grande distensão e sofrimento vascular. Tais anastomoses apresentam elevado risco de complicação e. as condutas variam conforme o achado intra-operatório desde as ressecções com colostomia. A terapêutica intra-operatória vai depender da etiologia da perfuração. A síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução aguda do colo. o tratamento é a colectomia total com ileostomia. como faixa etária. em casos selecionados. megacolo tóxico. sugerindo quadro de apendicite aguda. doenças associadas etc. atinge 80%. acomete doentes acamados. costuma-se dizer que “o mínimo é equivalente ao máximo”. se as condições do doente assim o permitirem. Nas perfurações secundárias a processos inflamatórios como tuberculose intestinal ou por citomegalovírus ou. alguns autores preconizam a anastomose primária após ressecção. como princípio geral. O diagnóstico é feito quando existe referência de doença pulmonar ou quando. A perfuração do colo nos doentes com retocolite ulcerativa inespecífica ocorre em cerca de 3 a 5% dos casos com mortalidade elevada. A tuberculose intestinal ocorre geralmente como complicação da tuberculose pulmonar. é difícil sua identificação. 91 . realiza-se a ressecção com colostomia proximal e sepultamento do coto distal (procedimento de Hartman). Na ocorrência de perfuração. às vezes. corpos estranhos e síndrome de Ogilvie. O quadro séptico é freqüente e quando as manifestações são localizadas há presença de bloqueio e/ou abscessos. sem determinar o quadro de peritonite aguda. neoplasias. a gravidade do quadro clínico depende de outros fatores. obstrução intestinal em alça fechada com perfuração do ceco. Pode ser uma simples ressecção com anastomose primária ou então ressecção com estomia (Rasslan. A ressecção é o tratamento de escolha e a anastomose primária é contra-indicada. podem apresentar. Para esses doentes. mulheres em período pós-cesárea e traumatizados. deve-se evitar a sutura ou anastomose primária. devem ser evitadas. PERFURAÇÃO DO INTESTINO GROSSO As perfurações não-traumáticas do colo são secundárias a processos inflamatórios agudos. como apendicite ou diverticulite. e acreditase que 5 a 8% dos portadores da doença pulmonar tenham comprometimento intestinal. podendo evoluir para perfuração geralmente do ceco se não diagnosticada a tempo. atribuída a desequilíbrios entre os sistemas simpático e parassimpático. o quadro inicial é do tipo obstrutivo.invaginação e infarto intestinal de causa vascular primária. prefere-se a colectomia total com ressecção do tumor distal seguida de ileostomia ou íleo-retoanastomose. ostomias mais drenagem de abscessos e. perfuração com formação de fístulas internas. como a doença de Crohn. aparecem lesões sugestivas de tuberculose miliar. Mais raramente. Nas neoplasias. pode ocorrer perfuração de um divertículo de Meckel. Na diverticulite aguda perfurada. A retocolite inespecífica e a colite isquêmica podem também apresentar perfuração. a operação consiste na ressecção com colostomia proximal. O tratamento operatório depende da causa da perfuração e das condições locais da cavidade e gerais do doente. A perfuração por corpo estranho é comumente bloqueada ou com formação de abscessos e. Há uma distensão abrupta e progressiva do colo sem obstrução mecânica. Masslon). Nos casos de megacolo tóxico. A peritonite decorrente da perfuração do colo direito é considerada mais grave que a do esquerdo pela alta virulência dos germes presentes em sua flo- ra e pela consistência líquida do material fecal que se dissemina rapidamente. As doenças inflamatórias intestinais específicas. Em pacientes portadores de megacolo com volvo de sigmóide e que apresentam sofrimento vascular com perfuração secundária do segmento intestinal torcido. . Nesta situação. que. optando-se pela ressecção com exteriorização do segmento proximal. No entanto. volvos de ceco e sigmóide. Doentes psiquiátricos ou com perversões sexuais podem ser vítimas de impalamento e apresentar perfurações de reto intraperitoneal por © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . naquelas que ocorrem em doentes imunossuprimidos e com peritonite avançada. nos casos mais avançados. devido à continência da válvula ileocecal (80% dos pacientes). a opção é também pela colectomia total. na sua evolução. sendo pouco freqüente sua ocorrência em peritônio livre. A perfuração da tuberculose intestinal é observada na sua forma ulcerativa. na radiografia de tórax.

a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal é a melhor opção. Rev Assoc Med Brasil 22:237. Abdome Agudo Perfurativo. Rasslan S. 1986. dependendo da etiologia. Rasslan S. 8. 7. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. ainda é observada com freqüência significativa. e. 1981. Tais perfurações são graves quando os pacientes tardam a procurar o serviço de emergência. 1990. 4. o exemplo clássico é a úlcera perfurada que. permite também o tratamento. Laparoscopia diagnóstica no doente de alto risco. Rasslan S. A presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome ou tórax confirma o diagnóstico. Steinman E. 2. p. 6. 4. Sippel SM. 9. Rio de Janeiro. Nas lesões mais extensas. não está isenta de complicações e riscos e sua indicação deve ser criteriosa. Corpo estranho do trato gastrointestinal. A videolaparoscopia pode ser empregada como procedimento diagnóstico em casos duvidosos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 5. In: Afecções Cirúrgicas de Urgência.1995. procurando-se evitar a formação de abscessos residuais e a ocorrência de sepse. Casaroli AA. Fava J. O tratamento consiste em sutura e drenagem com ostomia de proteção. Vernava A et al. do tempo de evolução da doença. pode ser realizada a anastomose primária. Mandia Neto J. Steinman E. Robe Editorial. Rev Assoc Med Brasil 30:39. Crit Care Med 28(7): 2638-49. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Perfuração de Víscera Oca. In: Coelho. Esta deve ser evitada na vigência de peritonite avançada com comprometimento sistêmico ou em função da afecção que provocou a perfuração. Na suspeita de perfuração gastroduodenal. TRATAMENTO Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. p. 2. Fava J. Miletto AC. . Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis. dependendo do achado operatório.1984. havendo diferenças quanto ao nível do tubo digestivo onde ela ocorreu. 317-21. 1996. and management. Dis. Klug WA. O prognóstico depende do local e da causa da perfuração. Utiyama E. p. 2000. 91-9. Peritonite Aguda por úlcera intestinal tuberculosa perfurada. Fonoff AM. Mularski RA. Rodrigues FCM. 13. São Paulo. In: Birolini D. Brewer LA. 1976. apesar dos avanços na terapêutica clínica. COMENTÁRIOS FINAIS 1. Rasslan S. Rio de Janeiro. O abdome agudo perfurativo é a terceira síndrome abdominal aguda mais freqüente. Gonçalves AJ. Tuberculose intestinal complicada. 1993. a realização da esôfago-gastroduodenoscopia auxilia no diagnóstico. Options in the management of perforation of the esophagus. Cirurgia de Emergência. Quando se pensa em abdome agudo perfurativo. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. 3. Saad Jr R. 10.corpos estranhos. Soldá SC. Tese de Doutorado. Solda SC. Basadona G. Na peritonite estercoral avançada. pratica-se a ressecção com anastomose primária. Os dados de história e o exame físico definem ou sugerem o diagnóstico de perfuração.1995. podendo ser preventiva (curta duração) ou terapêutica. 3. Colon Rectum 39:1308-1314. quando não confirmada pelo exame radiológico. Belo Horizonte. A antibioticoterapia é iniciada no pré-operatório. 92 . A peritonite decorrente da perfuração pode ser química ou infecciosa. Valor do amoníaco no líquido de lavagem peritoneal para evidenciar abertura da parede cecal. 5. 1995. é ainda preconizado o tratamento pelas reoperações programadas para a limpeza da cavidade a cada 48 horas. Colonoscopic perforations: Etiology. Rahal F. dependendo da etiologia. Klug WA. A ausência de pneumoperitônio não exclui a perfuração. Trata-se de um procedimento de exceção amplamente utilizado no passado e até mesmo de forma indiscriminada. O tratamento é operatório e tem por objetivo a sutura da perfuração ou a ressecção da área comprometida. É uma opção boa. diagnosis. Coelho J. Ginovate F. Excepcionalmente. 7. a opção é a ressecção com colostomia. A perfuração pode ocorrer em peritônio livre com peritonite difusa ou então se apresentar de forma bloqueada. 1326-32. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Rev Col Bras Cir 22:83. Rasslan S. vindo após o inflamatório e o obstrutivo. Medical Journal 113:1017. São Paulo. Osborne ML. Medsi. 12. São Paulo. da idade e de condições locais da cavidade e sistêmicas do doente. Atheneu. Am J Surg 252:62. 11. 11. Mandia Neto J. Nas perfuraçôes do colo. 9. Pneumoperitoneum: A review of nonsurgical causes. 10. J. 6. Nas perfurações do intestino delgado. 8. Damone LJ. Rantis PC. podendo apresentar-se com infecção peritoneal difusa. De Cápua.

Laufer I. AJR. 1967. Miller RE. 1992. 166: 90. Rubesin SE. Dachaman AH. Earls JP. Ko YT. Stapakis JC. Thickman D. Cap 13. AJR. Colo E. AJR. Philadelphia: 1-1497. Brito LD. 3. Journal of Computed Assisted Tomography . 32(5): 829-844. 2002. Karl RC. Radiologic Clinics of North America. 154: 107-109. 5. Am Surg. Webber WB. Extraluminal Air. 1971..161: 781-785. Diagnosis and Significance. Lim JH. Messmer JM. 4. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Baker SR. 2. Lee DH. Nelson SW. Section II Abdominal Plain Film. Prevalence and Duration of Postoperative Pneumoperitoneum: Sensitivity of CT vs Left Lateral Decubitus Radiography. 93 . 169-192. Reibscheid S. Levine MS. The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies.16(5): 713-716.112: 274-585. Diagnosis of Pneumoperitoneum on Supine Abdominal Radiographs. Diagnosis of Pneumoperitoneum: Abdominal CT vs. 1993. Yoon Y. Sonographic Detection of Pneumoperitoneum in Patients with Acute Abdomen. Imaging the Acute Abdomen. Molloy M. Diagnostic peritoneal lavage in acute abdominal disease: normal findings and evaluation in 100 patients. AJR. 1991. 1990. Deysine M. Veith FJ.156: 731-735. 1994. Cho KC. Scheiner JD. Herlinger H. Upright Chest Film. 8. 7. . BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Gas and Soft Tissue Abnormalities. 6.. 1a ed.12. Radiologia Clínica do Abdome. 1st ed. Volume 1 – A Radiografia Simples.

94 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

por meio de anastomoses com a cólica média. sigmóideas e da artéria marginal. Cirurgias abdominais prévias. o fluxo pode seguir o caminho contrário e ainda receber colaterais provenientes das artérias ilíacas internas. 95 . precisamos ficar atentos aos quadros de isquemia intestinal. a circulação colateral segue fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da cólica esquerda) que. a principal artéria responsável pela perfusão intestinal pode ser considerada a AMS. Geralmente.Capítulo 7 ABDOME AGUDO VASCULAR Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Entre as várias possibilidades de dor abdominal. Tanto a indicação dos exames diagnósticos quanto a terapia definitiva representam um dilema diante de um doente que. provavelmente. principalmente com ressecções intestinais. De forma geral. As três artérias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam. A falta de sangue devido à oclusão da artéria mesentérica superior (AMS) em seu óstio pode ser suprida pelo fluxo do tronco celíaco (TC) via artéria hepática comum. quando não em condições críticas. a extensão do órgão acometido e os diferentes níveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentações clínicas. via artérias sacrais. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Na caso de a obstrução envolver a artéria mesentérica inferior (AMI). Esse sistema funciona de forma tão eficiente que a oclusão de até duas das artérias principais pode ser pouco ou não-sintomática. tem como característica uma instalação lenta. principal causa de isquemia crônica do intestino. podem piorar o quadro de uma perfusão intestinal devido à perda de colaterais secundária às ligaduras dos ramos arteriais. A aterosclerose. alcança o território normalmente irrigado pela AMS e pelo TC. Na isquemia do território correspondente a AMI. A variabilidade dos vasos envolvidos. porém de forma inversa. artéria gastroduodenal e artérias pancreatoduonenal superior e inferior. quando ocluída ou estenótica é a que mais freqüentemente causa sintomas de angina abdominal. Na ocorrência de estenose ou oclusão do TC. a obstrução da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. o fluxo percorre o mesmo caminho. CIRCULAÇÃO INTESTINAL O intestino como um todo é um dos órgãos que apresenta. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . apresenta-se debilitado pela própria doença ou pelos processos mórbidos freqüentemente associados. Isso proporciona tempo para que haja acomodação da circulação colateral. um dos sistemas de circulação colateral mais completos do organismo.

sendo a sobrevida uma exceção. Podemos incluir como causa de sofrimento visceral a trombose das veias do sistema mesentéricoportal. trauma. placenta prévia e espasmo das artérias distais associado ao abuso de cocaína. principalmente do delgado. intoxicação por Ergot ou o emprego de vasopressores durante o tratamento do choque. pode preservar em maior ou menor grau territórios do órgão. visto que sua inibição parece proteger o intestino da isquemia durante o choque. além de estados de hipercoagulabilidade associados a doenças neoplásicas ou inflamatórias. O último estágio desse processo mórbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal. pneumonia. Após a cirurgia para correção da coarctação do arco aórtico. que. associado ao processo inflamatório iniciado localmente. que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos. em torno de 70% dos casos. Há perda da barreira entre o conteúdo intestinal e o sangue. cirrose e. o que. após. havendo conseqüentemente morte celular e necrose. associado à vasoconstrição venosa. tal constrição pode prolongar-se por horas. leva à isquemia de extensas áreas. Das oclusivas podemos citar como mais freqüentes a embolia (origem cardíaca. produção de fatores inflamatórios locais que agravam as lesões através da mobilização das células de defesa e fagocitárias e risco de translocação bacteriana. há piora do edema. perda de sua estrutura física culminando em perfuração com extravasamento do conteúdo intestinal e. peritonite fecal. durante o choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrição arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangüíneo para as áreas mais críticas como cérebro e coração. a relativa hipertensão a que ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite necrotizante de graves conseqüências. poupa o óstio dos ramos principais e. determinando assim estase do conteúdo e aumento de pressão local. associada a freqüente presença de aterosclerose em múltiplas artérias. estados de relativa hipertensão aguda. assim sendo. Outras causas citadas compreendem o choque de origem medular ou traumático. antitrombina III e fator V de Leidig. é a primeira e mais gravemente afetada. ulcerações e sangramento das vilosidades intestinais. A camada muscular afetada não cumpre sua função de peristalse normal.ISQUEMIA AGUDA DEFINIÇÃO Redução súbita do fluxo sangüíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que não seja possível manter sequer o metabolismo basal. As causas incluem trombose primária (sem etiologia definida) e as secundárias: deficiência de proteína C ou proteína S. hipertensão portal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . não há tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulação colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mínimo intestinal. FISIOPATOLOGIA Não por acaso o fenômeno isquêmico agudo intestinal cursa com altas taxas de mortalidade. O êmbolo normalmente aloja-se na circulação mais distal. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos óstios das principais artérias e. gastroenterites. permitindo a extensão da lesão para as demais camadas da alça. Como se trata de um quadro abrupto. A mucosa intestinal. piora o ambiente celular local. mesmo após a normalização dos parâmetros hemodinâmicos. A respeito das causas não-oclusivas. aórtica. apresentam chance de necrose intestinal. 96 . e principalmente nos casos de embolia. escleroterapia de varizes de esôfago. Paradoxalmente. ETIOLOGIA Neste tópico. Havendo a manutenção da isquemia. tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais. pode acrescentar até 30% de volume ao espaço intravascular. . Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores para o controle da hipotensão. hemoconcentração. Isquemia acima de uma hora pode produzir edema da submucosa seguido de desprendimento da mucosa. A causa predominante entre as não-oclusivas é secundaria à diminuição importante do débito cardíaco (importando menos a causa da descompensação que a magnitude da insuficiência cardíaca). a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. Curiosamente. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce uma função central. o que dificulta ainda mais a já deficiente perfusão tecidual. conseqüente. cabe a divisão entre as causas oclusivas e não-oclusivas. como pós-operatório de correção de coarctação aórtica.

fornecendo achados inespecíficos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . infarto do miocárdio. ou diminuída. de preferência com uma equipe apta a realizar uma rápida revascularização intestinal. geralmente o doente evolui com acidose metabólica identificada através da gasometria. quando a extensão comprometida for muito extensa. diz-se que após seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se inviável. não se recuperando após a revascularização. não observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o risco de complicações (insuficiência renal. Apesar de toda propedêutica “armada” disponível atualmente. sendo comuns a inúmeras doenças abdominais. doença reumática das válvulas cardíacas e presença de doença aterosclerótica em outros territórios como das coronárias. A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e distendidas. conseqüência da necrose de regiões da mucosa intestinal. Dificuldade do diagnóstico precoce. técnicas diagnósticas básicas como a radiografia simples e a ultra-sonografia são geralmente pouco sensí- veis. gravidade e extensão isquêmica.QUADRO CLÍNICO Como poderíamos imaginar diante do quadro agudo. alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas freqüentes. visão esta que não é compartilhada por todos os autores. preferencialmente arterial. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Necessidade de estabelecer o diagnóstico antes da fase de infarto. Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular. Apresenta-se praticamente em todos os casos. miocardiopatia com dilatação. em maior ou menor grau. as alterações possíveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda são pouco significativas e pouco específicas. Devemos ficar atentos às situações que particularmente coincidem com maior ocorrência de fenômenos de trombose ou embolia. 97 . Dessa forma. O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presença de fezes com aspecto de “geléia de amoras”. De forma geral. Perante uma isquemia extensa. George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana DIAGNÓSTICO Introdução POR IMAGEM Nos estágios precoces da doença. EXAMES COMPLEMENTARES O leucograma pode estar alterado com tendência a leucocitose. Arritmia cardíaca. das extremidades ou revascularização prévia são indicadores do aumento desse risco. Isquemia decorrente da manipulação também pode ocorrer. nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução. Dor abdominal difusa com distensão após cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de dissecção ostial ou embolia por deslocamento de um trombo de placa. Vômitos. hemorragia e dissecção arterial entre outras) realizando o estudo arteriográfico. o tratamento de eleição continua sendo a cirurgia. devem-se considerar dois principais aspectos: 1. Em casos suspeitos de isquemia intestinal. comuns a outras doenças. 2. A ausculta abdominal pode ser aumentada. Classicamente. a dor abdominal é o sintoma mais freqüente e marcante. porém de forma inconstante. uma adequada história e um cuidadoso exame físico associados a um alto grau de alerta para a existência dessa doença continuam sendo a melhor forma de diagnóstico. mas depende muito da porção. apresentando níveis hidroaéreos. não sendo assim de muito valor prático.

Se o processo isquêmico prosseguir. A extensão do processo aos tecidos adjacentes às alças intestinais pode levar também ao acúmulo de líquido peritoneal livre. podendo em seguida atingir a circulação venosa portal (aeroportograma).1). Radiografia Simples O primeiro passo na abordagem diagnóstica é a radiografia simples do abdome nas incidências preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agudo de origem vascular. . No entanto. 7. de modo que a ausência de alterações à radiografia simples não deve afastar a hipótese de isquemia intestinal. demonstrando distensão gasosa difusa de alças delgadas (seta preta).Esses são os fatores que devem orientar a escolha do método diagnóstico utilizado. causando acúmulo de gás e distensão das alças envolvidas (íleo adinâmico). com predomínio no íleo distal e ceco (ponta de seta preta). inicialmente ocorre redução da tonicidade da parede muscular. é importante ressaltar que esses achados são infreqüentes e já tardios no processo isquêmico. podem ser observados sinais de pneumoperitônio. os achados radiográficos são bastante semelhantes. Sua importância está na pesquisa de sinais indicativos de outras causas de dor abdominal. os critérios radiográficos mais sugestivos de infarto mesentérico são o edema da parede intestinal com impressões digitiformes. com espessamento e apagamento de válvulas coniventes. Segue-se o edema da parede. seguem-se necrose com ruptura mucosa e penetração do gás intraluminar entre as camadas da parede intestinal (pneumatose) (Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 7. correspondendo à distensão gasosa intestinal com níveis de líquidos.2). Em síntese. A despeito da causa do evento isquêmico. O progressivo acúmulo líquido na submucosa produz abaulamentos excêntricos na luz intestinal. Essas alterações são responsáveis pelo achado radiográfico mais comum. a radiografia simples geralmente fornece achados inespecíficos. com opacificação abdominal difusa e deslocamento central de alças distendidas. Também não é rara a pobreza gasosa intestinal difusa (Fig. 98 . 7. que pode ser mais acentuada na área isquêmica. Se houver perfuração. Fig. diferindo apenas no segmento comprometido e extensão do processo.1 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal em caso de trombose da artéria mesentérica superior secundária a invasão tumoral pancreática. a presença de pneumatose e o aeroportograma. em aspecto de impressões digitiformes. Na seqüência fisiopatológica.

Por isso. caracterizam-se alças com espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca de 20% dos casos. . exames como o trânsito intestinal e o enema opaco não devem ser realizados na abordagem diagnóstica inicial porque não fornecem informações eficientes para o diagnóstico definitivo. seu emprego nesses casos não deve substituir métodos com maior capacidade diagnóstica para a isquemia intestinal aguda como a angiografia ou a TC. 99 . A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico. nos períodos sintomáticos. fornecendo dados úteis principalmente para o diagnóstico diferencial. retardando o estabelecimento diagnóstico. não-invasividade e na rápida execução. No entanto. Radiografia Contrastada Na suspeita do abdome agudo vascular. Pneumatose intestinal. nos casos de isquemia intestinal aguda. baixo custo. Sua execução nesses casos determina dois importantes prejuízos: o consumo de tempo. Ultra-sonografia As principais vantagens da ultra-sonografiaDoppler estão na elevada disponibilidade. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. onde. Seu uso pode ser considerado nos casos de apresentação crônica. a presença do contraste no interior das alças pode tornar mais evidentes os achados radiográficos. Na ultra-sonografia. Note a presença de gás delineando o contorno parietal do colo direito e sigmóide (seta preta). 7. limitando sua sensibilidade. o exame ultra-sonográfico pode ser bastante prejudicado pela freqüente e excessiva distensão gasosa intestinal.2 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal demonstrando alterações tardias de trombose da veia mesentérica. e a piora da qualidade de imagem de estudos seguintes potencialmente diagnósticos como a TC e a angiografia. devido à utilização do meio de contraste intraluminar de alta densidade. associado à alteração no padrão de progressão do contraste.

incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal. 7. os achados incluem vasoconstrição difusa.4 e 7. congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa (Fig. A obstrução arterial nos 2cm proximais da artéria mesentérica superior indica trombose. no entanto. aeroportograma e. deve-se. com irregularidade por espasmos arteriais segmentares. O problema é indicar um exame de natureza invasiva como a angiografia a todos os pacientes com suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de pacientes apresenta quadro clínico tão pouco espe- cífico. também se acompanha de maior número de resultados negativos e complicações relacionadas ao método. por outro. geralmente associada à densificação da gordura mesenterial perivascular por edema (Figs. desde que realizado com refinamento técnico. por isso. nos casos de perfuração em decorrência de necrose isquêmica. Angiografia Em princípio. Nas oclusões arteriais. Caracteriza-se por redução da perfusão arterial das alças. O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças. preservando a estratificação de camadas da parede. No momento oportuno. esse é um sinal bastante inespecífico. O tratamento percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes fibrinolíticos. . bem como permitem avaliar o realce das alças. O espessamento da parede intestinal de etiologia isquêmica é decorrente do edema e.8). 100 . 7. podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias. A trombose venosa mesentérica pode ser identificada na fase venosa da angiografia. tem aspecto circunferencial. Tomografia Computadorizada Helicoidal A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica. distinguindo a forma oclusiva da nãooclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal. pneumatose intestinal. menor custo e menor risco de complicações. A amputação do trajeto vascular com aspecto em menisco invertido. Trata-se efetivamente do método de maior sensibilidade e especificidade para as causas de abdome agudo vascular. bem como o grau de irrigação colateral. devido ao pequeno calibre e à rica ramificação dos vasos mesentéricos no trecho médio e distal.6). é indicativa de obstrução embólica.No entanto. distensão gasosa de alças. perda do realce intestinal habitual. infecciosas e algumas neoplasias (Fig. a angiografia representa o método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica. Nas oclusões arteriais. através de cateterização seletiva do tronco celíaco e artérias mesentéricas. Nos casos de isquemia não-oclusiva. esses achados são bem caracterizados apenas no segmento proximal. Apesar de ser o método mais sensível na abordagem da isquemia intestinal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a angiografia ainda não teve seu papel estabelecido definitivamente. Além disso representa excelente alternativa à angiografia. que expressa o grau de perfusão intestinal oferecido pela circulação colateral. tem sensibilidade superior a 92% pela fácil demonstração de estenoses críticas ou êmbolos. O trombo pode eventualmente ser identificado já na fase de pré-contraste como material hiperatenuante no interior do vaso. Nos casos de trombose venosa. ponderar as vantagens e desvantagens do método: se por um lado o uso mais amplo da angiografia aumenta o sucesso terapêutico nos casos de isquemia. As imagens obtidas após a injeção do contraste revelam com melhor nitidez a extensão da área sem fluxo.7 e 7. determina o local e a extensão da obstrução. tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela possibilidade de intervenção terapêutica imediata. que na artéria mesentérica superior geralmente ocorre abaixo da origem da artéria cólica média. Outros achados tomográficos descritos incluem a própria visibilização do trombo arterial (Figs. com não constrastação das veias correspondentes e eventual presença de circulação colateral de drenagem.3). A angiografia permite identificar a causa da isquemia. 7. com menor sensibilidade que os processos arteriais. portanto. pode ser vista congestão vascular secundária à estase. que se apresenta na forma de ectasia e tortuosidade venosa. com maior disponibilidade. o que confere um aspecto em “alvo”. 7.5) ou venoso.

Acredita-se que a vasodilatação reflexa das artérias terminais é em parte responsável por esse efeito paradoxal. 7. A presença de gás intramural (pneumatose) é um achado menos freqüente e mais tardio da lesão intestinal isquêmica. porém somente presente na fase de infarto (Fig. permitindo a dissecção das camadas da parede intestinal pelo gás de origem intraluminar. Na evolução do processo. podendo envolver toda a circunferência da alça comprometida. o gás pode penetrar nas vênulas da parede intestinal.10). . Devido à localização das imagens gasosas entre camadas da parede. numa tentativa local de aumentar a oferta de oxigênio tecidual. O realce habitual da parede intestinal está ausente em cerca de 60% dos casos de oclusão arterial. 7. podendo ser encontrada como conseqüência de doenças pulmonares e úlcera péptica. Sua presença indica que já ocorreram áreas de ruptura mucosa por necrose. Note a difusa distensão e o espessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco). com alta sensibilidade também para todas as causas do abdome agudo vascular. na TC é possível observar seu aspecto tipicamente curvilíneo. em que conjuntos de detectores alinhados em série permitem a execução do exame em tempo mais curto e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No entanto.Fig.9). sendo superior a 82% para esse conjunto de doenças. mesmo com vasodilatação de vias colaterais. 7. O delineamento da circulação venosa portal por conteúdo gasoso (aeroportograma) constitui geralmente um sinal de estágio avançado e mau prognóstico (Fig. sendo a TC o melhor exame para sua pesquisa. A TC é o método de escolha para o diagnóstico da trombose venosa mesentérica. indicando o déficit perfusional.3 — Tomografia computadorizada do abdome sem contraste endovenoso em caso com isquemia por trombose venosa. atingindo a circulação venosa mesentérica e portal. A pneumatose intestinal é um achado mais específico do processo isquêmico. que pode estar recebendo irrigação ainda deficitária. por isso é um achado de importante valorização nos casos suspeitos. 101 . A ausência desse sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça. não é exclusiva da lesão isquêmica. Técnicas recentes mais refinadas como a tomografia multislice. Esse mecanismo de irrigação colateral é o principal fator proposto para justificar os casos em que há aumento do realce intestinal na vigência de processo isquêmico. A ausência de realce ao contraste pode ser um dos poucos sinais presentes na fase inicial da isquemia.

Ponta de seta branca identificando a veia mesentérica superior.Fig. . Persiste o mesmo aspecto de falha de enchimento determinado pelo trombo arterial (seta branca). 7. no mesmo paciente da figura anterior. 7.5 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase de equilíbrio póscontraste endovenoso. 102 . Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .4 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase arterial demonstrando a falha de enchimento hipoatenuante que preenche a porção central da artéria mesentérica superior compatível com processo tromboembólico (seta branca). Veia mesentérica superior identificada por ponta de seta branca.

preenchida por material hipoatenuante e sem contrastação (seta branca). 103 . Sinais de trombose venosa mesentérica: a veia mesentérica apresenta calibre aumentado.6 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso apresentado na Fig. Há congestão venosa e densificação da gordura mesenterial por edema (seta branca). 7. associada a espessamento parietal de um segmento de alça no flanco esquerdo (seta preta). Há ectasia venosa na raiz do mesentério (ponta de seta branca). . Fig. 7. A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal colônico. com líquido ascítico adjacente (asterisco). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 7.3.7 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal pós-contraste.Fig.

o espessamento parietal intestinal (seta preta) e o líquido ascítico (asterisco). sendo. ou mesmo podendo surpreender causas de abdome agudo de outra natureza. Na angiografia pela ressonância magnética (ângio-RM).8 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal póscontraste do mesmo caso apresentado na figura anterior. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .11). a TC tem a vantagem de avaliar também outras estruturas que podem estar associadas à origem do processo isquêmico. sem os riscos de um procedimento invasivo. De fato. substituindo a habitual ausência de sinal nos locais de fluxo (flow void). 7. são capazes de fornecer imagens com qualidade diagnóstica superior. pela capacidade de estabelecer o diagnóstico mais precocemente que a maioria dos demais métodos. podendo fornecer informações úteis nos casos em que a lesão vascular não é confirmada. porém não é capaz de detectar sinais de pneumatose. portanto. a TC desempenha importante papel entre os métodos diagnósticos de imagem não-invasivos nos casos suspeitos de abdome agudo vascular. Representa a principal alternativa na abordagem diagnóstica de pacientes. cuja queixa e sinais clínicos são pouco específicos. As imagens de angiografia pela ressonância magnética podem mostrar áreas de estenose e ausência de fluxo (Fig. sendo importante ferramenta na orientação diagnóstica diferencial. colimação bastante fina (2. Esse corte inferior demonstra melhor a ectasia venosa mesentérica (ponta de seta branca). 104 . Trata-se de excelente alternativa para a investigação de processos isquêmicos. Além de método rápido e não-invasivo. menos sensível que a TC ou a angiografia em casos de isquemia aguda. . aeroportograma ou pneumoperitônio.5mm). a lesão isquêmica intestinal constitui hipótese de prognóstico sombrio se negligenciado. 7.Fig. como a invasão tumoral das artérias na raiz do mesentério. provavelmente mais sensíveis ao diagnóstico de lesões em vasos de menor calibre. o contraste das estruturas vasculares pode ser obtido por meio de técnicas sensíveis ao fluxo (contraste de fase e TOF) ou por seqüências dinâmicas associadas à infusão rápida de contraste paramagnético (gadolínio). Ressonância Magnética É capaz de demonstrar o trombo recente como material de alto sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2. Essa talvez seja uma das principais vantagens da TC sobre a angiografia.

Fig. . 7.Fig. 105 . Imagens gasosas entre as camadas da parede do ceco caracterizam a pneumatose (seta branca). 7. 7. Calcificação esplênica seqüelar identificada por ponta de seta branca. Observe as imagens gasosas que se distribuem segundo a ramificação venosa portal intra-hepática (setas pretas).10 — Aeroportograma intra-hepático demonstrado pela tomografia computadorizada do abdome sem contraste. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .4 em corte inferior. achado incidental do exame.9 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso da Fig.

o conjunto de ramos envolvidos. 106 . A menos que o intestino esteja francamente necrótico. da extensão e da causa da obstrução arterial. o cirurgião deve © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . é possível avaliar as condições do tecido intestinal. no caso de embolia. passando pelo esbranquiçado até um cinza-escuro ou esverdeado.Fig. procura-se restabelecer fluxo ao intestino ainda viável. 7. As alças intestinais podem apresentar desde uma coloração rósea pálida. realizada pela técnica tridimensional com gadolínio. reconhecer o tronco arterial.11 — Angiografia pela ressonância magnética na fase portal. TRATAMENTO E PROGNÓSTICO O procedimento para correção da isquemia ou suas conseqüências vai depender do tempo. geralmente revascularizando a AMI. Durante a mesma. Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ver seção Quadro Clínico. ou. de aspecto normal (seta branca). a ausência de peristaltismo e a ausência de pulsatilidade visível nas arcadas do mesentério e no mesocolo. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . e retira-se as porções necróticas. já denotando avançado sofrimento tecidual. A presença de líquido fétido é freqüente nos casos mais avançados mesmo na ausência de perfuração das vísceras ocas. e. Os tratamentos cirúrgicos possíveis incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivação nos casos de trombose. A esmagadora maioria dos doentes necessita de uma celiotomia. De maneira geral. Pode-se demonstrar com nitidez o maior trajeto da veia mesentérica superior e a veia porta. por meio da localização das alterações. Os sinais objetivos são a ausência de pulso palpável nos óstios arteriais.

Aqui. geralmente do sigmóide. se necessária. pois as artérias viscerais são significativamente mais frágeis quando comparadas com as das extremidades. Os parâmetros anatômicos adequados incluem seguir a artéria cólica média até que ela encontre o intestino delgado na porção duodenal. De forma geral. bem como a manutenção do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. 107 . Uma vez conseguido um fluxo pulsátil satisfatório. A cirurgia. descontinuação do uso de vasoconstritores e controle dos parâmetros hemodinâmicos constitui a primeira linha de tratamento. oximetria de superfície e Laser Doppler são métodos que foram desenvolvidos para testar a viabilidade intestinal após o restabelecimento do fluxo. o que restou passou por condições geralmente severas podendo levar alguns dias para recobrar as funções de absorção e motilidade normais. devemos proceder a posterior anticoagulação oral por tempo indeterminado ou até que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. o tratamento de escolha representa uma anticoagulação agressiva. a arteriografia tem sua utilidade prática por meio da administração de vasodilatadores diretamente nos óstios arteriais. fotopletismografia com infravermelho. o mesmo acesso pode ser usado para a anastomose da derivação. consiste na identificação e ressecção de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o tratamento instituído existe a chance de reperfusão e salvamento de segmentos inicialmente pouco isquêmicos. a artéria pode ser suturada primariamente ou com a interposição de um path ou remendo de veia autóloga. a origem da AMS deve ser exposta.manter uma boa vontade no sentido da revascularização previamente à ressecção primária. Geralmente secundária ao choque. Doses em torno de 30 a 60mg/hora são recomendadas e devem ser mantidas num eventual período pós-operatório. O cuidado deve ser redobrado durante a insuflação do balão. A prótese a ser usada geralmente é de material sintético como PTFE ou Dacron. visto que o intestino pode apresentar uma melhora espantosa após o restabelecimento do fluxo. a maioria dos doentes é candidato a um segundo procedimento cirúrgico ou second-look dentro de 18 a 36 horas após a primeira intervenção. diretamente da aorta. Para a realização da embolectomia. O emprego de cateteres na artéria pulmonar para melhor controle da reposição volêmica. Apesar de resultados bastante significativos. seu tratamento consiste basicamente no suporte clínico. a comprovação do restabelecimento de fluxo não garante a viabilidade da alça. Realiza-se uma incisão longitudinal para a introdução de um cateter balonado de preferência 3F para porção proximal e 2F para a distal. que obstruem o fluxo na artéria mesentérica inferior (AMI). res- secções que preservem mais que dois metros de delgado dificilmente evoluem com a necessidade de nutrição parenteral prolongada (NPP). Áreas intestinais que permaneceram numa “penumbra” isquêmica por tempo demasiado e se encontram em sofrimento podem ser removidas. palpação. Colite Isquêmica O colo é o segmento mais comum de isquemia intestinal. . Pela alta incidência de recorrência do quadro. A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) associada à sua ocorrência justificam o amplo emprego da revascularização da AMI e a atenção redobrada que devemos manter no período pósoperatório de tais procedimentos. O emprego de nutrição parenteral é de grande utilidade. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . já com menos de um metro. Na vigência de trombose das veias mesentéricas. No caso da falha na embolectomia ou em se tratando de trombose. Avaliação visual. O pós-operatório ideal inclui internação em unidade de terapia intensiva. Configura contra-indicação a presença de material fecalóide. Assim sendo. preferencialmente com heparinização endovenosa. A contra-indicação à manutenção da anticoagulação consiste na evolução com varizes de esôfago pelo potencial sangramento. mesmo que pouco intestino delgado tenha sido ressecado. Isquemia intestinal de causa não-oclusiva tem um comportamento diferente. Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos de correção na urgência) e a maioria apresentase como necrose de todas as camadas da alça e conseqüente perfuração. As anastomoses viscerais podem ser checadas. ultra-som Doppler. pois. fluoresceína. severa vigilância hemodinâmica e precoce identificação de complicações infecciosas. quase certamente haverá necessidade de complemento nutricional parenteral. Tal complicação é geralmente secundária a estados de hipoperfusão e choque ou a procedimentos na aorta infra-renal como aneurismectomia e endoprótese percutânea. e como alternativa em tais casos dispomos preferencialmente da safena magna em posição invertida.

Experimentalmente. como já citado. sinais de irritação peritoneal no flanco ou hipocôndrio esquerdo. e os precursores de radicais livres. a colonoscopia com fibra ótica representa a técnica de escolha para realizar o diagnóstico. para reposição de adenosina trifosfato (ATP) para manter o metabolismo mínimo que mantém a função e a homeostase celular. o tecido intestinal sofre sucessivamente defosforização e a cascata de produção de energia cessa. podemos prever uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . é a camada mais sensível do intestino. a reintrodução de sangue em determinado segmento de intestino causa a geração e a liberação para a circulação portal e sistêmica de uma série de mediadores químicos que afetam o metabolismo localmente no intestino e em órgãos a distância. Existem evidências crescentes de que o intestino é o berço e o alvo de citoquinas pró-inflamatórias. Camundongos deficientes em determinados subtipos de anticorpo. é a primeira a apresentar alterações. pela dificuldade em se encontrar um modelo clínico. as alterações ampliam o acesso de substâncias do conteúdo intestinal à circulação bem como permitem a ocorrência da translocação bacteriana. o tecido intestinal precisa utilizar as vias alternativas. altamente reativos. A mucosa intestinal. o estudo arteriográfico prévio. Também devemos realizar esforços para manter o fluxo em ao menos uma das artérias ilíacas internas. menor atividade de mieloperoxidase (menor concentração de células inflamatórias) e de desidrogenase intestinal. REPERFUSÃO INTESTINAL Após um período de isquemia.A prevenção inclui. Após a retirada do segmento comprometido. bem como menor atividade de mieloperoxidase pulmonar. Além da possibilidade de ser realizada à beira do leito sem necessidade de transporte do doente. Como os componentes do complemento terminais (C5a e C5b-9) apresentam um papel importante no recrutamento de células inflamatórias. pois apresentaram menores alterações locais e sistêmicas quando comparados com seus pares normais. Atualmente. se possível. O quadro clínico pode ser confundido por uma infinidade de sintomas inespecíficos e comuns que os doentes costumam apresentar nesse período. Tendo a importante função de barreira. 108 . indicaram um importante papel da via clássica de ativação do complemento durante I/R intestinal. Durante a fase de isquemia. mas podem evoluir. a esmagadora maioria dos estudos existentes foi realizada em animais. A adequada técnica cirúrgica indica a necessidade de revascularização sempre quando a AMI pérvia demonstrar uma medida de pressão menor que 40mmHg (obtida por cateterização do óstio após a abertura da aorta). a reconstrução primária não está indicada. apresentaram menor alteração das vilosidades. Havendo necessidade de ressecção. a exteriorização do coto intestinal proximal e o sepultamento do coto distal podem ser realizados pela técnica de Hartmann. permite o monitoramento nos casos de comprometimento parcial das camadas intestinais que não têm necessidade de ressecção imediata. Distensão abdominal excessiva. além de cobrarem um preço alto ao tecido. a isquemia. Normalmente. C3 e C4. produzindo substâncias potencialmente nocivas. Outros deficientes de uma enzima precursora do fator B (via alternativa de ativação do complemento). Tais mecanismos são precários e geralmente eficientes por apenas algumas horas. ou tratados com anticorpos inibidores do mesmo. Com a crescente experiência em transplante intestinal em humanos. xantina e iosina. nos próximos anos há tendência de uma disponibilidade maior e melhor de dados. É razoavelmente fácil de entender que. Devido à incapacidade de repor ATP na área isquêmica. como o ácido lático. que acentuam a lesão tecidual local e sistemicamente. Há conseqüente introdução no local dos subprodutos do metabolismo das purinas. esses metabólitos vão gerar os radicais livres. portanto. lesões múltiplas requerem revascularização concomitante dos troncos arteriais superiores (AMS e TC). leucocitose acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leucócitos/campo). quando expostos a I/R. e sua I/R participa de uma forma central na resposta inflamatória sistêmica. plaquetopenia severa (abaixo de 90 mil plaquetas/campo) e acidose de difícil controle são sinais freqüentemente associados a essa complicação. evacuação líquida sanguinolenta ou escura. pôde-se demonstrar a participação do sistema de defesa nas lesões originadas por isquemia e reperfusão (I/R) intestinal. hipoxantina. Com a reintrodução local de oxigênio na fase de reperfusão. anaeróbias. como a xantina oxidase. no qual a presença de fluxo retrógrado (do território da AMI para AMS) representa excelente fator prognóstico de isquemia intestinal.

E. O recrutamento dos PMN ao local compreende uma série de passos que começa na atração proporcionada por mediadores quimiotáticos pró-inflamatórios. a molécula de adesão intercelular (MAC-1. a presença de neoplasia disseminada e a vigência de infecção sistêmica ou intra-abdominal. A formidável barreira imposta pela rejeição intratável sob a forma da doença do enxerto-versushospedeiro e pelas altas taxas de infecção do receptor tornaram tal procedimento proscrito por muitos anos. entre outros. CD11a/CD18).. mesmo sabendo que a NPP tem um tempo de “vida útil” que pode ser relativamente curto pelas complicações. conseqüentemente. interleucina 6 (IL-6). Apesar de ainda não haver um volume de evidência suficiente para justificar o emprego prático do conhecimento já adquirido. volvo intestinal. Representam contra-indicação ao transplante a insuficiência cardiopulmonar grave.menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/ R com menor atividade do sistema de anticorpos.95 (CD11c/CD18). teria seu prognóstico fechado. a azatioprina e o sirolimus. como a instituição de nutrição parenteral prolongada (NPP) em esquema domiciliar. os doentes em questão ganharam oficialmente mais uma alternativa terapêutica. Tal mentalidade sempre foi questionada em vários lugares do mundo. que incluem os antígenos derivados de linfócitos (LFA-1. produção de mais substâncias que propagam a inflamação sistêmica e para atração de outras células líticas como monócitos e macrófagos. transaminases. e termina na ativação. os heterodímeros das β2-integrinas. . aprendemos que um doente apresentando isquemia irreversível de grande porção do intestino. forte aderência e penetração em direção ao segmento alvo nos tecidos isquêmicos. Classicamente. entre outras) e enterocolite necrotizante do recém-nascido. a impossibilidade de acesso venoso central. Com os avanços conseguidos principalmente na última década. Transplante Intestinal A falência intestinal é definida como a incapacidade de o sistema gastrointestinal manter adequada nutrição. mediado por um outro grupo de moléculas de adesão. como interleucina 1 (IL-1). Os critérios para falha da NPP incluem a falência hepática grave com ou sem hipertensão portal (elevação de bilirrubinas.e L-selectin). 109 . os resultados dessa modalidade de transplante passaram a ser comparáveis aos demais. os estudos disponíveis em língua inglesa concordam em um ponto: a fundamental participação das células de defesa. processo este mediado pela família de moléculas de adesão denominadas selectins (P-. diminuam a resposta inflamatória sistêmica e a falência de múltiplos órgãos. passa pela fase de marginação ou rolling. Muito vem sendo estudado durante a última década sobre isquemia e reperfusão. As causas mais comuns incluem ressecções intestinais (por isquemia mesentérica. fator de necrose tumoral (TNF). o HCFA – Health Care Financing Administration (atual CMS — Center for Medicare and Medicaid Services) determinou como procedimento de escolha o transplante intestinal ou multivisceral em doentes que não poderiam sobreviver sem o suporte de NPP e que apresentassem alguma contra-indicação a NPP. CD11b/CD18) e p150. principalmente o delgado. Os PMN ativados e situados no tecido intestinal isquêmico contribuem para maior formação de radicais livres presentes em seus grânulos enzimáticos. a prostaglandina-E1. é bastante provável que em breve disponhamos de agentes que protejam os órgãos localmente do efeito da I/R e. coagulopatia. doença de Crohn. as infecções freqüentes do acesso com sepse (acima de dois episódios com necessidade de internação por ano) e a desidratação ou distúrbios freqüentes do equilíbrio hidroeletrolítico a despeito da suplementação vigente. ou através de técnicas adjuvantes como a irradiação do enxerto para diminuir a imunogenicidade e a infusão de células-tronco da medula do doador. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . através do emprego de novas drogas de controle como o tacrolimus. Com isso. varizes de esôfago). De forma geral. em especial dos leucócitos polimorfonucleares (PMN). fluidos e homeostase eletrolítica sem suporte externo artificial. para tratar casos de rejeição o OKT3 e a timoglobulina. não justificando investimentos adicionais em medidas para prolongar sua vida. Há alternativas que podem ser usadas para manter um doente vivo por muitos anos. A partir de outubro de 2000. que aproxima o PMN da parede vascular e diminui sua velocidade de fluxo a fim de que seja possível o reconhecimento das moléculas presentes na superfície do endotélio da vênula pós-capilar.

Progress in chronic mesenteric arterial ischemia. Siregar H. Baltimore. Conn. Croft RJ. Minerva Chir. Beebe HG. 1995. In: Physiology of the Intestinal Circulation. 8. Sendo assim. Marston A. Gastroenterology 61:757. 197:79-82. Connelly DP. Incidence and clinic presentation of bowel ischemia after aortoiliac surgery. Utilizando os métodos de diagnóstico complementares disponíveis nos maiores centros. Diagnostic imaging of mesenteric infarction. Lensing R. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Am J Physiol 242:G27. McFarlane SD. Marston A. Cusati B. Vascular insufficiency of the intestines. Chronic intestinal ischemia. O suporte clínico pré. 2. protein. Stoney RJ. 6. J Cardiovasc Surg 30:178. Surg Clin North Am 72:85. recognition and management. 7. Catalano O. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. o rápido restabelecimento do aporte sangüíneo ao tecido intestinal e o reconhecimento precoce das complicações esperadas dão a chance necessária para que o doente se restabeleça. p. Profile of neurohumoral agents on mesenteric and intestinal blood flow in health and disease.e pós-operatório. 5. Lobianco R. 750. Ischemic intestinal complications after aortic surgery. Hansen MB. a experiência pessoal pouco conta para administrar bem casos suspeitos ou confirmados. 1998. Lannerstad O. 1984. 99. há tendência ao aumento da ocorrência da mesma. Norwalk. p. Ed: Shepard AP and Granger DN. Apesar disso. 1989. a isquemia mesentérica aguda ou crônica não faz parte do dia-a-dia da maioria dos médicos. Eur J Endovasc Surg 12:139. 1981. Günther RW. 1989. 1998. Physiol Res 47:307. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Com o progressivo envelhecimento da população. Menon GP. Raven Press. Ruolo della diagnostica per immagini nello studio dell’infarto intestinale. Appleton Lange. Delany HM. Wait RB. 1982. Töns C. New York. Bergqvist D. 1996. 9. por esse motivo. Bergentz SE. carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia. e. através do reconhecimento precoce. Brandt LJ. 4. Postprandial mesenteric hyperemia. Bergqvist D. p. Além disso. Williams LF Jr. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. 11. O conhecimento da doença e um alto grau de alerta aos sinais clínicos permanecem como pilares para. . 3. Relative contribution of fat. Klosterhalfen B. 110 . evitar o agravamento das lesões que ditarão o prognóstico do doente. 1986. Ed: Haimovici H. Surgery of the celiac and mesenteric arteries. Bjorek M. Olofsson PA. local onde tais doentes devem ser preferencialmente tratados. A melhor forma de conduzir essa doença consiste no uso da experiência conjunta. atualmente podemos contar com tratamentos adjuvantes (como a NPP e o transplante intestinal) que tornam possível o que até uma década atrás não era: a manutenção do doente com uma qualidade de vida aceitável. In: Vascular Surgery: Principles and Techniques. Dresner LS. Radiology. Esposito M. Acta Chir Scand 151:599. 10. Kurland B. 2. In: Vascular Disease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology. Ed: Williams & Wilkins.CONCLUSÃO A maioria dos casos de isquemia mesentérica incide sobre indivíduos em idade avançada. 53:515-22. acumulada por vários centros ao longo dos anos e acrescida das melhores novidades tecnológicas para o diagnóstico e tratamento. 116. confirma-se o diagnóstico e a melhor conduta a ser adotada. eles geralmente apresentam menor reserva funcional e maior associação com outras morbidades. Chou CC. 1971. 1992. Klein HM. Diagnostic tests for intestinal ischemia. Fara JW. Troeng T. 2930 operations from a population-based registry in Sweden. Br J Surg 68:316. 1985.

quando a oclusão da luz intestinal é incompleta. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quando a oclusão é total. por exemplo. quando o obstáculo situa-se no delgado distal ou no colo. 4. ou crônica (geralmente parcial). quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro. é uma afecção muito freqüente que engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal. impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça. quando há comprometimento do suprimento sangüíneo. As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares. ou estrangulada. tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores. tumores etc. que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). 111 . hérnias. Em alça fechada (p.Capítulo 8 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CONCEITO O abdome agudo obstrutivo. Classificações distintas são utilizadas para diferenciar as causas mecânicas: 1. 5. A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos. 3. segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . as aderências.. cálculos biliares e bolo de áscaris. quando de instalação abrupta. ou completa. Parcial. com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. ex. por exemplo. Alta. ex. quando de instalação lenta. Simples. ou por fatores extraluminares. hematomas etc. volvos). como. quando existe obstáculo em dois níveis. 2. e distúrbio da motilidade intestinal. Aguda. síndrome decorrente de uma obstrução intestinal. quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal. nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências). hérnias. não havendo comprometimento da vitalidade da alça. nessas condições. ou pelas compressões extrínsecas. pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça. podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente. como. É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. que leva aos quadros de obstrução mecânica.. ou baixa.

as hérnias e a doença de Crohn. íleo espástico.INCIDÊNCIA As obstruções intestinais podem acontecer desde a idade prematura até a nona década de vida. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Quanto mais idoso o paciente. diverticulites e fecalomas. No adulto jovem e na meia-idade. A idade do paciente torna-se importante. hérnias. Doenças parietais: congênitas: atresias e estenoses. FISIOPATOLOGIA Embora a obstrução intestinal mecânica simples. seguida pelas aderências. devemos considerar as aderências. no neonato. como acontece na oclusão por aderências. divertículo de Meckel. a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung. diverticulites. O acúmulo de líquido no interior da alça intestinal obstruída ocorre de modo progressivo. bezoar. abscessos. chegando a segmentos intestinais que ainda possuem a capacidade absortiva. O principal componente do acúmulo de líquido na alça intestinal obstruída é o aumento de secreção. devem ser consideradas as atresias. 3. como no íleo biliar. . das hérnias complicadas e das obstruções por complicações do divertículo de Meckel. neoplasias. íleo biliar. Cerca de 80% das obstruções são no intestino delgado e 20% são no intestino grosso. e a obstrução por compressão extrínseca do intestino. Caso a obstrução não se resolva. massas extrínsecas (pâncreas anular. Por outro lado. 112 . Assim. devemos lembrar da invaginação intestinal. Assim. o movimento de líquido é predominantemente do sangue para a luz intestinal. podemos enumerar: 1. volvo). OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA SIMPLES As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica. miscelânea: estenose por irradiação. seguidas das hérnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. Esse conteúdo caminha em sentido proximal. pois certas causas têm sua maior freqüência em determinadas faixas etárias. impactação (bário. esses segmentos proximais também ficam distendidos e com a circulação e a ETIOPATOGENIA As causas da obstrução intestinal mecânica podem ser classificadas de acordo com o modo como a obstrução acontece. Já nos lactentes. Cerca de 80% de todas as obstruções ocorrem devido a essas três causas. o que provoca mais distensão e compromete a circulação. Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina. que. levam a alterações sistêmicas importantes. Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico. inflamatórias: doença de Crohn. neoplásicas. duplicações. as causas decorrentes dos distúrbios da motilidade intestinal levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico. pode ocorrer a obstrução da luz intestinal. 4. a redução da luz por retração e o espessamento da parede da alça por doença intrínseca do intestino. aumentando muito a quantidade de líquido no intestino obstruído. As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências. são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal. Após 48 horas de obstrução intestinal. Assim. tendo seu pico máximo aos 50 anos. hematomas. o volvo. A composição do líquido acumulado na luz intestinal é semelhante à do plasma. áscaris). Doenças extrínsecas: aderências. oclusão vascular. O mesmo fenômeno acontece com o sódio e o potássio. produz um aumento na secreção intestinal. Cerca de 20% das internações em serviço de cirurgia por acometimento agudo abdominal são devidas a obstruções intestinais. somados. maior a possibilidade de tratarse de neoplasias. endometriose. O movimento de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: absorção (movimento de líquido da luz intestinal para o sangue) e secreção (movimento de líquido do sangue para a luz intestinal). por sua vez. porém com suprimento de sangue intacto. O segmento proximal à obstrução fica repleto de líquido e eletrólitos. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal. que. existem diferenças importantes na fisiopatologia e no tratamento dessas entidades. traumáticas. 2. como ocorre na enterite ou no câncer. hérnias. vasos anômalos. a obstrução em alça fechada e o íleo paralítico tenham muitos aspectos em comum. Alguns autores demonstraram que o fator tóxico da obstrução intestinal mecânica é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e seqüestro na alça intestinal obstruída. a obstrução com estrangulamento. o íleo meconial.

Além da cirurgia abdominal. hérnia ou volvo). O íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais. outras causas de inibição da motilidade intestinal são as in- OBSTRUÇÃO COM ESTRANGULAMENTO Denomina-se obstrução com estrangulamento a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sangüínea. esses períodos são de três a quatro minutos na obstrução alta e de dez a 15 minutos na obstrução intestinal distal ao nível do íleo terminal. mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino. no plasma e no ar da respiração. A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extensão. À compressão das veias e à dificuldade do retorno venoso somase o problema do acúmulo de líquido e gás já descrito. Os períodos de acalmia variam de acordo com o nível da obstrução. A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal. O acúmulo de gás no interior do intestino constitui um evento marcante na obstrução intestinal e é responsável pela distensão. os segmentos de intestino que não estão necrosados não participam na formação dessas toxinas. porém parece envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal relacionada ao intestino. que. porque a sua pressão parcial é muito semelhante nesses três locais. A pressão no interior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema venoso. Após algum tempo. o estômago. O intestino delgado recupera sua motilidade em aproximadamente 24 horas. as bactérias aí presentes são importantes para a produção dessas toxinas. porque a sua pressão parcial é alta no intestino. em 48 horas e o intestino grosso. Os fatores que mais interferem na fisiopatologia da obstrução com estrangulamento são os seguintes: o conteúdo da alça obstruída é tóxico.absorção comprometidas. ou simplesmente pela grande distensão da alça obstruída. foi acrescido de outros gases não encontrados no ar ambiente. A soma de todas essas perdas depleta o fluido do espaço extracelular. insuficiência renal. O gás do intestino delgado é composto de ar atmosférico. da congestão venosa e edema e do tempo de obstrução. A compressão dos vasos do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o dióxido de carbono produzido no intestino contribui muito pouco para a distensão intestinal. Por esse motivo. . 113 . A absorção do gás intestinal depende da sua pressão parcial no intestino. Assim que a obstrução ocorre. O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na luz do intestino. o íleo espástico e o íleo da oclusão vascular. A fisiopatologia do íleo adinâmico não está completamente esclarecida. Já o dióxido de carbono é muito difusível. Essa situação é mais freqüente na obstrução por aderências. intermediária no plasma e baixa no ar. O nitrogênio é pouco difundido. hipovolemia. as toxinas não passam através de mucosa normal. A perda mais óbvia de líquidos e eletrólitos é através do vômito ou do débito da sonda nasogástrica. interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal. A obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento. O peristaltismo aumentado pode ser violento o bastante a ponto de traumatizar o intestino e provocar mais edema. o peristaltismo contínuo é substituído por períodos intermitentes de peristaltismo aumentado. caracteriza-se uma obstrução em alça fechada. que faz parte do quadro clínico da doença. acarretando isquemia e necrose. hérnias ou volvo. levando a pequenos sangramentos na luz intestinal e na parede das alças. após ter sido deglutido. produzindo hemoconcentração. A recuperação da motilidade intestinal no período pós-operatório de cirurgia abdominal é diferente nos vários segmentos do trato gastrointestinal. A distensão intestinal proximal à obstrução provoca uma inibição do peristaltismo distal a ela. Em geral. Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a parede do intestino obstruído. choque e morte. Esse processo pode comprometer todo o intestino proximal à obstrução. o peristaltismo intestinal aumenta como resposta do intestino a fim de resolver a obstrução. em três a cinco dias. a não ser que o tratamento seja instituído rapidamente. ÍLEO PARALÍTICO O íleo paralítico pode apresentar-se sob três formas: o íleo adinâmico. a absorção das toxinas é mais importante do que a sua produção. OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA Quando uma alça intestinal encontra-se obstruída simultaneamente nas extremidades proximal e distal. intercalados com períodos de acalmia. A interrupção do suprimento sangüíneo pode ocorrer pela mesma causa que provocou a obstrução em alça fechada (aderências. e os sintomas podem estar correlacionados com a formação dessas toxinas.

até. Drogas como a morfina. realizada com o doente em posição de pé e deitado. Na suspeita de íleo paralítico. pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstrução estiver distendido. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . parada de eliminação de gases e fezes. com a isquemia da alça intestinal envolvida. a propantelina. complicado ou não-complicado. pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo. os anticoagulantes. as lesões torácicas. Quanto à distensão. auxiliado pelos métodos de imagem. como a toxemia grave. às vezes. • Geralmente. o hematoma retroperitoneal ou a fratura de coluna. • Discreto desconforto à palpação. como a apendicite e a pancreatite aguda. ainda. determinando um abaulamento assimétrico do abdome. • Desidratação. na dependência de a obstrução ter determinado (ou não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal. Na obstrução do colo esquerdo. a dosagem de eletrólitos séricos pode contribuir para o esclarecimento diagnóstico. a dosagem do hematócrito. as náuseas e os vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes. pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. a não ser quando há complicação do quadro. tais como o estudo contrastado do trato gastrointestinal. náuseas e vômitos conseqüentes à obstrução. • Taquisfigmia. quando existe uremia. porém surge em conseqüência de uma hiper-reatividade do intestino. O íleo espástico não é comum. e a caracterização desses tipos é feita pelos aspectos clínicos do paciente e não exatamente pelo local da obstrução. pode-se lançar mão de estudos especiais. Já na obstrução baixa. além da perda líquida. se a válvula ileocecal for continente. Como vimos. portanto. ela pode ser simétrica ou assimétrica. a dor é em cólica e difusa em todo o abdome. a distensão será universal e. O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por uma incapacidade de coordenação da motilidade intestinal. fundamentalmente. devida aos vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais. Assim. alcalose hipocalêmica. a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada. a parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos. os vômitos podem acarretar. como a cólica ureteral. geralmente. os ruídos tendem a diminuir e. os antiácidos. como a pneumonia de base do pulmão. portanto. teremos a distensão somente do colo. Pode ocorrer na intoxicação por metais pesados. devida à desidratação. às vezes. na porfiria e. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da obstrução intestinal é feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame físico e. O método de imagem mais freqüentemente usado é a radiografia simples do abdome. perda hidroeletrolítica. o paciente apresenta distensão abdominal. ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana). as fenotiazinas e os agentes bloqueadores ganglionares também podem provocar íleo adinâmico. na obstrução alta. ou as fraturas de costelas e as causas sistêmicas. Se. se tornar ausentes. QUADRO CLÍNICO ANAMNESE Nesse tipo de abdome agudo. • Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados. EXAME FÍSICO GERAL • Alteração do estado geral. Além da cólica. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Aconselha-se realizar a dosagem da concentração sérica de eletrólitos. não caracterizando sinais de irritação peritoneal. determinando. com o evoluir do processo e. Apresenta. a válvula ileocecal for incontinente. o estudo da coagulação e a dosagem de plaquetas e leucócitos. que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. 114 . Mais raramente. que são úteis para se determinar a gravidade do quadro clínico e orientar a reanimação do doente. • Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico). no entanto. ou a hipomagnesemia. o quadro não é acompanhado de febre. em conseqüência da morte celular resultante da isquemia. A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio. o abaulamento abdominal será simétrico. . ainda. as patologias que envolvem o retroperitônio. O abdome agudo obstrutivo pode ser.flamações peritoneais. da creatinina. a hiponatremia e a hipocalemia. EXAME FÍSICO ABDOMINAL • Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica).

As obstruções proximais até a metade do intestino delgado tendem a evidenciar níveis de líquido predominantemente no quadrante superior esquerdo (Fig. Existe obstrução?. é indispensável realizar todas as radiografias preconizadas para o estudo do abdome agudo (ver Capítulo 1). um sinal de neuropatia diabética quase sempre associado à neuropatia periférica.1). aumentando assim a eficácia do método. e aderências respondem por apenas 4% das causas de obstrução mecânica. 4. método utilizado. 3. é o primeiro. podemos confirmar. Nesse sentido. uma pequena quantidade de gás quase sempre está presente. Qual o seu nível da obstrução?.Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO Os sinais encontrados nas diversas modalidades de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia da obstrução intestinal: acúmulo de fluido e eletrólitos acima do ponto de obstrução. No entanto. mesmo com o estômago muito dilatado. Freqüentemente. a freqüência de vômitos e a presença de sonda nasogástrica. sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. 115 . As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. pode ocorrer isquemia e necrose da parede da alça. eventualmente.2). uremia. diminuição da absorção pela mucosa e aumento da secreção para a luz. Qual é a causa da obstrução? e. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça. quando comparados à laparotomia (padrão-ouro). Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido. A maioria das obstruções (80%) é decorrente de obstrução mecânica no delgado. pode indicar obstrução no delgado distal ou no ceco. 8. Outras causas de dilatação gástrica incluem uso de morfina. Além disso. que a densidade de partes moles que desloca o colo transverso inferiormente trata-se de líquido no interior do estômago. Nem sempre a distensão gástrica é resultado de uma obstrução mecânica: alterações metabólicas ou induzidas por drogas podem alterar a peristalse do estômago. como no caso de obstrução em alça fechada. a radiografia simples do abdome para obstrução de intestino delgado apresenta uma eficácia global que não ultrapassa 50 a 60%. principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada. gás na veia porta. Um número maior de alças dilatadas com níveis de líquido. senão o único. quando há sinais claros de obstrução. arranjadas ao longo da raiz do mesentério. o grau. as causas mais freqüentes de obstrução colônica são o carcinoma. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. se obtivermos uma radiografia em decúbito lateral direito. intoxicação por chumbo e vagotomia prévia. Se a distensão for exagerada. como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas. O local mais comum de obstrução gástrica é a região antro-piloro-duodenal (Fig. pelo deslocamento do gás. como pregas edemaciadas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . tendendo a diagnosticar mais casos de obstrução do que o número real. podemos observar o deslocamento inferior do colo transverso por um contorno com densidade de partes moles. 2. Portanto. Na obstrução gástrica. Por outro lado. 8. pneumatose intestinal e. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem. sendo em 80% das vezes secundárias a bridas ou aderências. Os padrões anormais de distribuição de gás variam conforme o ponto. Apesar de muito utilizada. hipocalemia. devido à distensão gástrica com líquido em seu interior. o volvo de sigmóide e a diverticulite. Pacientes com diabetes crônico podem apresentar atonia gástrica (gastroparesia diabética). o tempo de obstrução.

Doente com oclusão intestinal por bridas pós-operatórias (gastrectomia subtotal há oito anos). Observa-se distensão da câmara gástrica (Est) e nível de líquido (seta negra). As alças são longas e contínuas com níveis de líquido de diferentes alturas na mesma alça (setas brancas). ortostática. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O colo transverso está deslocado para baixo (ponta de seta negra). 8. 116 . ortostática.2 — Obstrução antro-piloro-duodenal. Radiografia do abdome em anteroposterior. Não há gás no intestino grosso.1 — Oclusão intestinal por bridas. 8.Fig. com calibre superior a 3cm. Radiografia do abdome em anteroposterior. Fig. O quadro clínico era de cólicas e parada da eliminação de gases e fezes há 24 horas. Observam-se alças do delgado muito distendidas (pontas de seta brancas). Trata-se de um doente com estenose da região antro-piloro-duodenal por adenocarcinoma. .

Nota-se um nível de líquido (ponta de seta branca). As bridas representam cerca de 60% das obstruções do intestino delgado. Corte no nível da bacia. A B C Fig. aneurisma. C. O colo ascendente está colabado (asterisco branco). B. Tomografia helicoidal sem contraste. com certa freqüência. sendo que mais de 80% destas são decorrentes de cirurgias prévias. . Pode ser de causa extrínseca. A maioria das obstruções do intestino delgado é causada por aderências pós-operatórias tardias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o ao 5o dia pós-operatório. com mais de 3cm de diâmetro (del) preenchendo toda a cavidade abdominal. Corte efetuado no mesogástrio. demonstrada como imagem ovóide de densidade cálcica.A obstrução do intestino delgado é responsável por 80% das causas de AAO e é. as hérnias externas e internas. massas abdominais extraluminais tumorais (linfoma. Exemplos de causas extrínsecas são as adesões ou bridas. 3cm acima do corte da figura anterior. Há alças de delgado dilatadas (del).3 — Distensão do delgado por processo inflamatório na fossa ilíaca direita (apendicite). de difícil diagnóstico pela radiografia simples do abdome. intrínseca ou intraluminal. A. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 117 . Observa-se região com densidade elevada pela presença de processo inflamatório periapendicular (pontas de seta brancas). doen- ça de Crohn. Há alças de delgado dilatadas com conteúdo líquido.3A. 15% de processos inflamatórios (Fig. Observam-se alças de delgado dilatadas. B e C) e as demais são congênitas ou de causa indeterminada. tumores mesenteriais) e massas extraluminais não-tumorais (diverticulite. 8. O corte efetuado na altura da bacia mostra imagem de apendicolito (seta branca). metástases peritoneais. hematoma e endometriose). 8.

como o adenocarcinoma. o hematoma da parede e a invaginação (Fig.4 — Apresentação da fase estenosante da doença de Crohn. alguns sinais radiográficos podem auxiliar na sua distinção. Uma alça do íleo distal aparece com longa estenose e alterações no relevo mucoso (setas brancas). a gastroenterite eosinofílica. denominados “cabeça da invaginação”. À medida que o cálculo progride no intestino. A diferenciação entre obstrução mecânica e íleo adinâmico é. Radiograficamente.Radiologicamente.4). Esta última enquadra-se nessa categoria porque usualmente apresenta uma causa intrínseca. e pode não ser possível pela radiografia simples. A tomografia é um excelente método para o diagnóstico. 8. . A maioria dos cálculos obstrutivos mede mais de 2. A ultra-sonografia pode sugerir o diagnóstico quando se detecta ar na vesícula biliar e distensão de alças de intestino delgado. a enterite actínica. aderem-se sedimentos do conteúdo intestinal. obstrução intestinal e pela presença de um cálculo radiopaco entremeado com gás intestinal. femoral. Há sinais de compressão extrínseca tanto da alça estenosada quanto de alças próximas (pontas de seta brancas) pelo aumento da gordura adjacente ou pela presença de abscessos. Na ausência de história cirúrgica. 8.6). umbilical ou incisional). o íleo biliar caracteriza-se por gás na via biliar. áscaris e mecônio. 118 . necessária. Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante exame de trânsito intestinal em paciente com quadro clínico de semi-oclusão. A distensão intestinal é geralmente progressiva na obstru- Fig. São causas intrínsecas de obstrução intestinal os tumores e processos inflamatórios envolvendo a própria parede intestinal. o grau de dilatação das alças tende a ser maior em pacientes com obstrução mecânica do que nos com íleo adinâmico. o tumor carcinóide.5cm de diâmetro. bezoar. a isquemia. A presença de alça com gás abaixo dos ramos púbicos sugere hérnia inguinal como causa da obstrução. 8. 8. corpo estranho. a tuberculose. muitas vezes. levando à distensão do delgado. deve-se suspeitar de uma hérnia obstrutiva. estando muito dilatada proximalmente à obstrução e colabada distalmente a esta. na alça obstruída. a doença de Crohn (Fig. a característica mais importante na obstrução por bridas é a mudança súbita do calibre da alça vista no exame contrastado (ou tomografia).5). o linfoma. fazendo com que o cálculo aumente em diâmetro. Entre as causas intraluminais destacam-se íleo biliar (Fig. Por exemplo. como hipertrofia do tecido linfóide intestinal ou pólipos. permitindo identificar com precisão os sinais radiológicos antes citados. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A radiografia mostra o contraste preenchendo o intestino delgado (del) e também o ceco (ponta de seta negra) e o colo ascendente (seta negra). e 95% delas são externas (inguinal. No entanto. O conjunto desses sinais é denominado tríade de Rigler e foi descrito na radiografia convencional.

5 — Suboclusão em doente com invaginação. delgado e delgado terminal (del). 119 .6 — Íleo biliar. sem causa definida aparente. 8. Radiografia do abdome em anteroposterior de trânsito intestinal com o contraste preenchendo todo o colo. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O segmento do transverso que envolve a porção invaginada é claramente demonstrado (pontas de seta negras). Alças de delgado com sinais discretos de dilatação (seta negra) estão contrastadas. A alça de delgado invaginante (setas brancas) é longa e afilada.Fig. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. Corte de tomografia helicoidal realizado no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc) após a administração do contraste oral. A etiologia dos surtos de oclusão era invaginação íleo-ceco-transverso. . 8. Essa imagem mostra a vesícula biliar (seta branca) com gás e contraste (ponta de seta negra) em seu interior.

8. decúbito dorsal. . considerar o fenômeno de magnificação. devido a alterações isquêmicas na parede da alça. podendo produzir sinais radiográficos semelhantes àqueles de obstrução do delgado. O espessamento da parede intestinal. Observa-se dilatação acentuada do ceco/ascendente (seta branca) e do transverso (ponta de seta branca). A perfuração colônica é uma possível complicação da obstrução do intestino grosso.7 — Obstrução baixa por adenocarcinoma de sigmóide. ocorrendo em cerca de 7% dos casos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . responsáveis por cerca de 55% dos casos. contudo. É importante lembrar que com freqüência nota-se uma distensão difusa das alças do delgado e do colo no íleo adinâmico. O enema baritado com simples contraste pode ser realizado e. Radiografia do abdome em anteroposterior. 120 . são os melhores métodos para estadiamento da doença. Fig. Se a válvula for incompetente. A principal causa de obstrução colônica são os adenocarcinomas primários do colo. permitirá o refluxo de gás para o intestino delgado. Pode ocorrer no local da obstrução ou proximalmente no local mais dilatado (geralmente o ceco). 8. na presença de neoplasia colorretal. Alguns autores referem que o diâmetro de 9 a 12cm sugere risco iminente de perfuração do ceco. O local mais provável de obstrução tumoral nos colos é o sigmóide. Na radiografia simples. particularmente em pacientes em posição supina e a correlação clínica. bem como um padrão de “empilhamento de moedas” que caracteriza o espessamento das válvulas coniventes. muitas vezes. A presença de gás no intestino delgado é variável nessa situação. caso evidenciem dilatações progressivas. O reto contém pequena quantidade de gás (ponta de seta negra). é também um sinal que favorece o diagnóstico de obstrução mecânica.7). Deve-se. nota-se uma dilatação gasosa das alças proximais à obstrução e uma pobreza ou ausência de gás no colo distal ou reto (Fig. é suficiente para confirmar a presença e a causa da obstrução (Fig. Radiografias seriadas com intervalos de 12 a 24 horas podem ser de maior valor.8). A tomografia e a ressonância magnética.ção mecânica e os níveis de líquido tendem a ser mais evidentes. e mantém relação com o grau de dilatação. caracterizado ao exame radiológico simples pelo afastamento de alças contíguas. por sua vez. de acordo com a competência da válvula ileocecal. por ser a porção mais estreita e onde as fezes são mais sólidas. 8.

As radiografias também mostram acentuada distensão colônica. do mesmo doente da Fig. .9). queimaduras. geralmente restrita à metade direita (ceco.10A e B). formando uma densidade arredondada de partes moles em contato com a gordura intra-abdominal.9. amebíase. Radiograficamente. O megacolo tóxico caracteriza-se por sintomas infecciosos em um paciente com o colo muito dilatado à radiografia. caracterizada pela radiografia por espessamento da parede da alça. Acredita-se que sua fisiopatologia esteja ligada a um desequilíbrio na inervação simpática e parassimpática. pós-parto vaginal ou cesariana. o ceco. a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. A segunda causa mais comum de obstrução do intestino grosso é a torção ou volvo. sem haustrações. e está associada a diversas condições clínicas. mas pode ocorrer em outras situações (colite granulomatosa.Fig. o colo transverso e 2% a 3%. 8. é importante enfocar não só o grau de dilatação colônica (principalmente do colo transverso e ascendente). A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido. a obstrução colônica precisa ser diferenciada da dilatação nãoobstrutiva (ou pseudo-obstrução). O termo vol- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . por quem foi descrita. 8. Essa condição é conhecida por síndrome de Ogilvie.8 — Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante a realização de enema baritado com simples contraste. gravidez. 8. ascendente e metade direita do colo transverso). que se estende até a porção superior do abdome (Fig. responsável por cerca de 12% dos casos. 8. como também a presença ou não de pneumoperitônio. Tradicionalmente. mostrando a clássica imagem de “maçã mordida” do carcinoma anular estenosante do sigmóide. 8. colite pseudomembranosa). esvaecimento das plicas circulares e preenchimento do segmento obstruído por fluido. No volvo de colo transverso. Um enema com bário pode confirmar o diagnóstico (Fig. 121 . como inflamação intra-abdominal. A persistência dessa condição pode sugerir a possibilidade de obstrução em alça fechada com comprometimento vascular. está associado à colite ulcerativa. Cerca de 60% a 75% dos vôlvulos colônicos envolvem o colo sigmóide. Assim como no intestino delgado.10C). 4%.

pois. responsável por cerca de 10% dos casos. Apesar de os custos dos exames contrastados serem inferiores aos da TC. tendo sido utilizado como principal alternativa complementar a radiografia simples do abdome nesse grupo de pacientes. devemos estar atentos para o provável nível de obstrução (através de radiografias simples do abdome) e iniciar a investigação por um enema opaco. A ponta de seta branca aponta as paredes da alça de flexão. O trânsito intestinal está contra-indicado no AAO quando existe suspeita de perfuração intestinal. . fazendo com que o ceco localize-se no mesogástrio ou quadrante superior esquerdo. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. Proximalmente ao volvo. No entanto. evidenciando uma alça de ceco dilatada. Quando planejamos utilizar estudos contrastados com bário. ou trânsito intestinal.9 — Volvo do sigmóide. esse método apresenta maior eficácia e rapidez no diagnóstico do AAO e na definição da sua causa. A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite. e de uma maneira geral. os exames contrastados podem e devem ser substituídos por estudos tomográficos (TC). como obstrução e coleções pericolônicas. 8. Fig. RADIOGRAFIA CONTRASTADA ABDOME DO O trânsito intestinal com bário ou iodo e o enema opaco são exames contrastados que podem ser utilizados na investigação diagnóstica do AAO. Nessas situações. A radiografia simples é diagnóstica em 75% dos casos de volvo cecal. decúbito dorsal. o colo apresenta-se distendido (seta negra). quando disponíveis. O estudo com bário é seguro nessas situações. caso a obstrução seja baixa. O melhor exame nesses casos é a tomografia computadorizada. Radiografia do abdome em anteroposterior. obstrução mecânica de longa evolução ou íleo adinâmico. com uma dobra do colo direito. Observa-se dilatação do colo sigmóide (seta branca) com aspecto de “grão de café”. fornece informações a respeito das possíveis complicações. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .vo do ceco refere-se a uma rotação do ceco no seu eixo axial. 122 . no caso de obstruções altas. além de confirmar o diagnóstico. o cirurgião pode não querer alças dilatadas preenchidas com bário se tiver que realizar uma laparotomia logo em seguida ao exame radiológico. em localização ectópica. estrangulamento e sofrimento de alça. preenchida por gás.

O ponto de torção está assinalado pela seta branca. . Uma pequena quantidade de contraste ultrapassa a torção (ponta de seta branca). se mostradas as paredes da alça de flexão (ponta de seta branca). que significa alça do intestino grosso torcida sobre si mesma. Observase acentuada elevação das cúpulas diafragmáticas (setas negras). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 123 . A. ortostática. C. 8. com aspecto normal. Radiografia do abdome em anteroposterior. Observa-se a clássica imagem do “grão de café” no epigástrio.10 — Volvo do colo transverso. A alça de transverso torcida está muito distendida (seta branca). decúbito dorsal. O contraste preenche o reto (R) e o colo transverso (CTr). A alça torcida está distendida (setas brancas). B. Enema baritado no volvo do colo transverso. Radiografia do abdome em perfil.A B C Fig.

A eficácia da TC no diagnóstico de AAO de grau variado oscila entre 75 e 95%. Em pacientes portadores de câncer colorretal. nem sempre disponíveis. os pacientes obstruídos têm muita dificuldade em ingerir quantidade suficiente de contraste e freqüentemente vomitam. portanto o exame pode ser realizado com segurança mesmo na suspeita de perfuração e imediatamente antes de intervenções cirúrgicas. Uma das principais vantagens da ultra-sonografia é a demonstração da presença ou não de peristalse em alças preenchidas por líquido e avaliação da espessura da sua parede. é possível estabelecer o nível da obstrução e sua causa. geralmente combinada ao exame radiológico simples. de início abrupto e eventualmente com o típico aspecto em “mordida de maçã”. Os principais sinais tomográficos de obstrução intestinal são a distensão de alças de delgado (acima de 2. intestino grosso. Na obstrução de causa neoplásica. Radiografias seriadas são realizadas no sentido de se alcançar o ponto de obstrução que pode ser alcançado somente após algumas horas de exame. 124 . com níveis de líquido e aumento do peristaltismo. 8. muitas vezes diminuída ou ausente. é possível identificar dilatação global de alças intestinais. As hérnias internas (paraduodenal e mesentérica) são causas incomuns de obstrução intestinal e ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia tem sido utilizada na avaliação de pacientes com AAO. é possível identificar alças intestinais dilatadas. caracteriza-se por segmento espástico. com diluição e lentidão da progressão do meio de contraste. . com espessamento regular de mucosa e presença de divertículos.No trânsito intestinal. Nesses pacientes. com o agravante de ser mais incômoda para o paciente. A enteróclise apresenta as mesmas contra-indicações do trânsito intestinal convencional. com efeito de massa. a partir da análise dos contornos da alça intestinal ocluída. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A TC tem sido cada vez mais utilizada na avaliação de pacientes com suspeita de abdome agudo e particularmente de AAO. tem sido substituído pela TC na avaliação de pacientes com suspeita de AAO. com melhores resultados nas oclusões completas. é possível identificar lesão estenosante. distensão com conteúdo líquido e espessamento da parede sugere o diagnóstico de infarto da parede intestinal. sem desproporção de calibre ou pontos de obstrução. e) a TC é o melhor método para o diagnóstico de estrangulamento de alça intestinal. se identificados segmentos de fino calibre. B e C).3A. As principais razões pelo crescente interesse desse método no AAO são: a) na TC. através do uso endovenoso de contraste. A TC é também útil na diferenciação de oclusão mecânica e íleo adinâmico. A US é também útil para distinguir alças dilatadas de intestino delgado de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o vôlvulo de sigmóide é facilmente diagnosticado pela rotação da alça sobre o seu eixo. Nesse último caso. A identificação desse ponto é crucial para definir não somente o nível da obstrução mas também a sua causa. através da identificação das válvulas coniventes. d) a TC permite uma avaliação panorâmica de toda a cavidade abdominal e diagnósticos alternativos e. presença de níveis líquido e desproporção do calibre da alça. pois o fluido retido serve com agente de contraste (observar Fig. nota-se irregularidade e assimetria dos contornos. como causa da obstrução os contornos da extremidade da alça são regulares. pela necessidade de intubação gastrointestinal e por requerer material específico e pessoal treinado. Na suspeita de obstrução colônica. por sua vez.5 a 3cm de diâmetro). Dessa forma. o enema opaco permite não somente identificar rapidamente e com precisão o ponto de obstrução como também diferenciar as três principais causas de oclusão baixa. Mesmo em países onde esse método diagnóstico é mais difundido. afilando-se progressivamente. com o intuito de distinguir um íleo paralítico de um quadro obstrutivo. mudança abrupta de calibre e espessamento do relevo mucoso. A diverticulite aguda. Finalmente. O trânsito intestinal com duplo contraste (ou enteróclise) tem sido muito pouco utilizado em nosso meio. não há necessidade de administração de meio de contraste intraluminal. Nos casos de brida ou aderência. quando comparado ao trânsito intestinal. fato esse que reduz consideravelmente o tempo de exame. A combinação de peristalse. c) não é administrado bário. a US permite identificar alças intestinais distendidas. fornecendo informações a respeito da perfusão da parede da alça e de sua vitalidade. b) a qualidade diagnóstica do exame independe da propulsão do conteúdo pela peristalse do intestino delgado.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . 125 . De maneira semelhante. a abordagem clínica se aplica a todos os doentes. também identificado à radiografia simples). que se caracteriza por ser uma doença que apresenta manifestações de obstrução intestinal sem lesão orgânica. a obstrução intestinal de origem tumoral é caracterizada pela identificação de massa geralmente com densidade de partes moles. Outras condições. TRATAMENTO CLÍNICO Na fase inicial do tratamento da obstrução intestinal. A pseudo-obstrução pode ser causada por miopatia visceral hereditária. Uma forma aguda de pseudo-obstrução muito conhecida compromete o colo. A tomografia também pode mostrar o encapsulamento do jejuno atrás do pâncreas ou entre o pâncreas e o estômago. como na úlcera péptica perfurada. não raro associadas à obstrução intestinal. a TC é o método diagnóstico mais eficaz. Nessa fase. portadores de obstrução mecânica parcial. o feocromocitoma. a esclerose múltipla e a amiloidose. de maneira geral. Os sinais tomográficos são os de má rotação do intestino delgado (caracterizada pela ausência da porção horizontal do duodeno e posicionamento anormal da veia mesentérica superior. como nessas entidades. o hipotireoidismo. deve ser tomada a decisão de operar imediatamente ou continuar sob tratamento clínico. Finalmente. As hérnias externas.são raramente suspeitadas pela radiografia simples. o tratamento clínico apresenta alto índice de sucesso e não possui morbidade sig- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . os sintomas podem ser intermitentes. uma espiral de vasos jejunais ao redor e à direita da artéria e veia mesentérica superior. envolvendo um determinado segmento intestinal e levando à dilatação de alças proximais. Os sintomas mais comuns são vômitos. agrupamento de alças de delgado no mesogástrio. dor abdominal e distensão abdominal. são diagnosticadas através da TC. durando anos. Uma anamnese bem feita é a chave do diagnóstico diferencial. o lúpus eritematoso. espessamento segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do aeroportograma. Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As dificuldades do diagnóstico diferencial entre outros processos abdominais agudos e a obstrução intestinal só ocorrem quando o paciente é visto tardiamente. Elas geralmente ocorrem em pacientes com má rotação do intestino delgado e colo em situação usual. Na pseudo-obstrução do intestino delgado. já instalada uma complicação. com distensão de al- ças intestinais a montante. não se ouve peristaltismo e há defesa muscular e sinais de peritonite. Acompanhando o seu trajeto. Todo o trato gastrointestinal pode ser comprometido. É oportuno lembrar a pseudo-obstrução do intestino. pneumatose intestinal. pela identificação de alças intestinais encarceradas no canal inguinal ou parede abdominal. a dermatomiosite. a doença de Parkinson. na apendicite aguda ou na pancreatite aguda. Em alguns doentes. porém é muito freqüente que haja predomínio em segmentos de intestino delgado. deve-se considerar por exclusão bridas ou aderências como causas da obstrução intestinal. Nesse sentido. na direção do jejuno encapsulado na região paraduodenal direita. Na ausência de sinais de processo expansivo infiltrando alças intestinais ou evidências de hérnias na TC. em situação ventral e à esquerda da artéria mesentérica superior). a distrofia miotônica. Uma vez firmado o diagnóstico. a dor é contínua. porém sem uma ação causal definida. sendo denominada síndrome de Ogilvie. são o diabete melito. é possível diferenciar alças de delgado e colo. a TC com contraste endovenoso permite diagnosticar isquemia e sofrimento de alça através de sinais tomográficos como a hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal. o hipoparatireoidismo. como as inguinais ou incisionais.

tais como o uso de fluoresceína. doentes portadores de doença intestinal inflamatória. pois se admite que a possibilidade de sucesso com o tratamento clínico é menor nas obstruções conseqüentes a alguns tipos de procedimentos. Nesses doentes. podem ser realizadas enterotomias e colostomias proximais à obstrução. ou havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento clínico. caso se faça a incisão cirúrgica na parede abdominal sobre a cicatriz da incisão antiga. do azul de metileno ou do Doppler intra-operatório. 126 . Assim. Exemplos dessas situações são os doentes portadores de aderências. as chances de resolução sem cirurgia diminuem e o índice de complicações aumenta consideravelmente. Outra indicação para a cirurgia de urgência é o insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas. nessas situações. A radiografia simples do abdome pode contribuir para o diagnóstico. O estudo do trânsito intestinal com contraste baritado é útil para a diferenciação entre a obstrução mecânica e o íleo. Quando o doente tem antecedentes de cirurgias abdominais prévias e suspeita-se de obstrução por aderências. Outras manobras cirúrgicas podem ser efetuadas. da mortalidade e do custo de tratamento. todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência. tais como gastroenterostomias e ileotransversostomias ou ressecções intestinais. Essa manobra tem o intuito de facilitar a abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que se apresentam. correções de hérnias complicadas ou de intussuscepções intestinais. quando necessário. e analgesia. depois de 48 horas de tratamento clínico sem resolução do quadro. deve-se considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico precoce. durante o ato operatório. como as cirurgias da aorta abdominal. . entre outros. e as principais indicações para a cirurgia nesses doentes são a piora do estado clínico e dos sintomas de obstrução e a não-resolução do quadro após duas semanas de tratamento clínico. o tratamento clínico pode obter sucesso em cerca de 90% dos casos de obstrução parcial. pela passagem de sonda nasogástrica. pode-se tentar melhorar a viabilidade de uma alça por meio da injeção de novocaína ou de papaverina na raiz do mesentério. doentes com neoplasias avançadas com carcinomatose peritoneal e crianças com bolo da áscaris. correção de distúrbios eletrolíticos. A eficácia da ultra-sonografia do abdome nesses casos ainda não está determinada. CIRÚRGICO Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal. bastante dilatadas. A ausência de melhora clínica nas primeiras 12 horas é sugestiva de insucesso do tratamento clínico e. hidratação parenteral. não havendo melhora. os líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estômago e aspirados através da sonda nasogástrica. entretanto. A grande maioria (até 90%) das obstruções mecânicas no pós-operatório precoce é causada por aderências. A nutrição parenteral pode ser iniciada. O doente deve ser sempre avaliado e. caso se acredite que o doente não possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. mas apresenta falhas em até 30% dos casos. O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. enterite por irradiação ou diverticulite. É geralmente difícil estabelecer o diagnóstico diferencial entre íleo paralítico e obstrução intestinal no pós-operatório precoce de cirurgias abdominais.nificativa. Nas obstruções intestinais por bridas. é preferível optar pela ressecção intestinal. doentes em período pós-operatório imediato. que a demora em realizar o tratamento cirúrgico está relacionada a aumento importante da morbidade. mas raramente os sinais radiológicos são conclusivos. também podem ser efetuadas para a remoção da causa da obstrução. deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento cirúrgico. reanimado adequadamente para suportar a cirurgia. cirurgias de anexos pélvicos. Admite-se que. ocorrem dúvidas sobre a viabilidade de uma alça. da transiluminação. Se persistir a dúvida. Deve-se ter em vista. Às vezes. Após a revisão da cavidade. tais como lise de aderências. aconselha-se o acesso © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O tratamento clínico inicia-se com a descompressão gástrica. quando indicado adequadamente. Existem algumas maneiras de avaliar essa viabilidade. Dependendo da lesão. pois os sintomas em ambos os casos são muito semelhantes. eventualmente presentes. muitas vezes. de apendicite e para tratamento de obstrução por neoplasias. com a finalidade de diminuir a distensão abdominal. em princípio. nem sempre se dispõe desses recursos e. o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode auxiliar na conduta. Na prática. Derivações internas.

O intestino pode ficar curto. que costumam ser progressivamente mais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . tracionando-se delicadamente a alça invaginada e. a indicação de laparotomia pressupõe o insucesso do tratamento clínico e/ou presença de risco de sofrimento de alça. Uma alça necrosada poderá não dar sintomas típicos. 127 . deve-se malaxar os vermes para o interior desta e ressecá-la. Nos casos de bolos de áscaris. podendo desenvolver desnutrição importante acompanhada de diarréia crônica ou de evacuações freqüentes. o cálculo é oriundo da vesícula. Se a malaxação é impossível ou se há sofrimento de alça. no delgado proximal e na pele. havendo insucesso. por esse motivo. a redução de pequenas invaginações ileocólicas. após o tratamento da obstrução intestinal. o paciente apresenta boas condições clínicas e a equipe cirúrgico-anestésica considera que não haverá acréscimo de risco operatório. como se faz na jejunostomia. porém extensa. uma vez localizado. Em relação à intussuscepção intestinal. mas não apresentaram bons resultados e. A maioria dos autores recomenda a realização do tratamento simultâneo da doença biliar quando. é preferível fazer a herniorrafia por inguinotomia (nas hérnias inguinais). porém por meio de pontos em “U” transfixantes do mesentério das alças. o radiologista experiente poderá obter. Seja qual for a causa. Geralmente. Nesses casos. A obstrução de repetição que exige reoperações freqüentes. existe uma controvérsia a respeito da realização do tratamento da doença biliar nesse mesmo ato operatório. o doente apresenta grande dificuldade de absorção intestinal. durante a realização do enema baritado. deve-se proceder à ressecção. A técnica de Child-Philips consiste também em manter as alças paralelas entre si. Dentre essas técnicas podem ser citadas a de Noble e a de Child-Philips. As seqüelas mais importantes que merecem consideração são a ocorrência de obstruções intestinais repetidas no mesmo doente e a síndrome do intestino curto. Deve-se associar sempre o tratamento a um vermífugo. bem como a liberação cautelosa das alças intestinais e a análise crítica da indicação da ressecção de segmentos longos de intestino. . diante do risco de possíveis ressecções em futuras recidivas da obstrução intestinal. A técnica de Noble consiste na fixação das alças umas às outras. simultaneamente. deve-se optar pela ressecção imediata se não houver evidências de necrose. tenta-se apenas a desinvaginação. Na cirurgia. Outra opção descrita é a colocação de tubo longo intraluminar. sempre que submetidos à laparotomia. ocorre por aderências. No passado. e exteriorizado. sendo freqüente a presença de uma fístula colecistoentérica. A reconstituição do trânsito é feita por sutura ou anastomose primária. talvez a insistência no tratamento clínico diminuísse a necessidade de reoperações. Se a alça é viável. A simples enterotomia e remoção dos vermes podem ser feitas em infestações limitadas sem sofrimento de alça. sob visão direta. alguns autores descreveram técnicas que tinham como objetivo evitar a formação de novas aderências. A síndrome do intestino curto pode ser uma seqüela muito grave do tratamento da obstrução intestinal. Quando se realiza já de início a laparotomia. recomenda-se usar a via de acesso usual para a herniorrafia correspondente. em geral. por sutura seromuscular que as mantém em posição paralela entre si. o cálculo é removido por enterotomia. comprimindo a cabeça de invaginação. em princípio. Em relação às hérnias complicadas. evitando-se o simples fechamento do saco herniário pela incisão de laparotomia. Essas técnicas possuem valor histórico. dispensando-se a enterotomia.à cavidade peritoneal. não têm sido muito utilizadas. por estar contida no interior de uma alça íntegra. deve-se tentar malaxar os vermes para o ceco. Nesses doentes. em local fora da cicatriz de laparotomia prévia. feita preferencialmente em alça menos comprometida pelo edema e/ou dilatação. deve-se fazer a investigação apropriada da via biliar pré-operatoriamente e prever a utilização de exame radiológico da via biliar durante a cirurgia. a mortalidade dos doentes portadores de obstrução intestinal é menor do que 10%. Havendo suspeita do diagnóstico de íleo biliar. caso contrário. ELEMENTOS DE PROGNÓSTICOS Com os recursos atuais de tratamento. recorrendo-se à laparotomia caso a incisão inicial se mostre inadequada. Na cirurgia. É reconhecida a tendência apresentada por alguns doentes à formação repetida de aderências. mesmo para os casos em que seja necessária a ressecção de alça. fixado com um balão insuflado no ceco. devido a ressecções intestinais repetidas em várias cirurgias realizadas para o tratamento da obstrução de repetição ou pode ser resultado de uma ressecção única.

aumentando as taxas de morbidade e de mortalidade. 1985. In: Gore RM. Vallardi. No atendimento à dor abdominal a esclarecer. o tratamento deve ser retardado. In: Felippe Jr J editor. Greenfield LJ. 731. St. Kuhlman JE. 1st edition. Sorbello AA. sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso do diagnóstico. In: Juhl JH. 1963. Todo segmento de intestino inviável deve ser ressecado e. pode-se lançar mão da exteriorização do intestino. Herlinger H. Guanabara Koogan. Guslandi M. Obstruction. Manual do residente de cirurgia. Guanabara Koogan SA. diagnóstico. . JB Lippincott Co. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. (eds). deve-se tentar restabelecer de imediato o trânsito intestinal. pp. tratamento. 7a edição. Grummy AB. deve-se tentar classificar adequadamente o tipo de obstrução. 2000. Levine MS. Abdômen Agudo. como a anamnese. Kuhlman JE. Surgery: Scientific Principles and Practice. 1963. Carrilho FJ. New York. aumentando a morbidade e mortalidade do paciente. Oxford University Press. 7a edição. AB. Rio de Janeiro 487-510. Buenos Aires. 2000. Finalmente. 7. e. Interpretação Radiológica. . A profilaxia antimicrobiana está sempre indicada e deverá ser continuada ou não na dependência dos achados no período intra-operatório. portanto. 3. Alimentary Tract Radiology. 1990. 3. Não sendo possível o restabelecimento do trânsito. Barcelona. deixando-se os recursos mais sofisticados. Burhenne HJ. Guanabara Koogan. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 128 . freqüentemente. Mulholland MW. Guanabara Koogan SA. 5. Pasman RE. 8. Laufer I. Kuhlman JE. o doente deve ser adequadamente preparado com hidratação e reposição das perdas eletrolíticas. In: Juhl JH. In: Gore RM. Pronto-socorro. In: Speranzini M. WB Sauders Company. 2. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o que faz com que o diagnóstico seja mais difícil de ser feito e. 7a edição. 1959. Gas and Soft Tissue Abnormalities.difíceis e podem provocar lesões intestinais durante a dissecção. Philadelphia. Margulis AR. Guanabara Koogan SA. O abdome. Interpretação Radiológica.. 1994. 4th edition. 1st edition. para que o melhor tratamento possa ser indicado prontamente. Uma vez feito o diagnóstico de obstrução. 5. Fisiopatologia. que são: • A observação clínica e • O bom senso. Oldham KT et al. apenas para os casos mais complexos e em que persiste a dúvida quanto à presença ou não da obstrução. 1989. Para a realização da intervenção cirúrgica. Messmer JM. Rubisen SE. Ed. Grummy AB. 3a edição. devemos fazer uso de duas armas fundamen- tais. Rio de Janeiro. Interpretação Radiológica. 608-24. O Estômago e o Duodeno. 4. 2. In: Juhl JH. A dor abdominal. O ponto crucial do tratamento da obstrução intestinal é a realização do diagnóstico preciso e precoce. Abdómen Agudo. merecem ser lembradas: 1. In: Juhl JH. Levine MS. Cope Z. 1988. verdadeiros aforismos dos quadros abdominais agudos. O colo. 2000. Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu. Algumas mensagens finais. 6. 4. Brolin R. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 1994. Rio de Janeiro 526-540. Grummy AB. não se apresentam de forma característica. Zeitune JMR. 1983. Rio de Janeiro. Ileus and obstruction. Científico-médica. O Intestino Delgado. The early diagnosis of the acute abdomen. Philadelphia 169-190. Rev Bras Clin Terap 14(5): 163-6. 3. Estas lesões podem exigir ressecções ou suturas. WB Sauders Company. 6. 1988. Kuhlman JE. é importante que se entenda que os quadros abdominais. Rev Bras Clin Terap 17(4):104-10. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. 2000. Birolini D. Martin M. Davis M. a fim de que ele suporte a anestesia e a operação. . Laparoscopia em urgências. mais importantes que qualquer exame subsidiário. de preferência. Am Surg 49:131. Ed. Rio de Janeiro 415-432. 10. Louis: Mosby. o exame físico e a radiografia simples de abdome. com isso. p. Guanabara Koogan SA. Não devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda não esteja esclarecida. através da utilização de recursos simples. . 1993. The role of gastrointestinal tube decompression in the treatment of mechanical intestinal obstruction. 1983. Fromm D. tais como a tomografia computadorizada e o trânsito intestinal. muitas vezes. La apendicitis aguda em los viejos. a operação deve ser realizada tão logo quanto possível. Grummy 2. 9. Laufer I. 2a ed. 7. Macedo ALV. Nos casos em que existe indicação de cirurgia por insucesso do tratamento clínico. Oliveira MR. GED 2(1):9-14. 7a edição. Philadelphia 931-966. 201-208. Juan Y. Cajma Jr A. Interpretação Radiológica. Rio de Janeiro 511-525. Abdome agudo.

dessa forma. por exemplo. em analogia à apoplexia cerebral. as afecções ginecológicas e obstétricas. Apesar de incomum. excluindo. realizaram revisão dos artigos publicados entre 1990 e 2001. excluindo os trabalhos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em 2001. por exemplo) e. no período entre 1909 e 1998. ao aneurisma roto da aorta abdominal ou à prenhez ectópica rota. 129 . o sangramento intra-abdominal decorrente de traumatismos abdominais. em 1965. as neoplasias malignas de vísceras sólidas.. descreveu o primeiro caso de hemoperitônio espontâneo associado a trabalho de parto. facilita a assistência médico-hospitalar desses pacientes e melhora seu prognóstico. Ksontini e col. em 1909. Barber. De acordo com alguns autores. Cushman & Kilgore. As causas da hemorragia intra-abdominal são numerosas e incluem doenças as mais variadas. referentes ao hemoperitônio espontâneo. e Browne & Glasham. nas mulheres. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . O conhecimento prévio dos fatores de risco e das possíveis etiologias. relacionaram 110 pacientes relatados na literatura mundial. Há relatos que assinalam taxas de mortalidade de 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos operados sem identificação do foco hemorrágico. somado a um elevado grau de suspeita clínica. Camerci e col. como. Apoplexia é uma palavra de origem grega e refere-se à paralisia que ocorre após a ruptura ou a obstrução de um vaso no cérebro. pode ser fatal. além dessas mencionadas. a ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral. em 1941. como o traumatismo abdominal. Há várias publicações abordando o tema com a denominação de hemorragia intra-abdominal ou hemoperitônio espontâneo.Capítulo 9 ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO Edivaldo M. Apoplexia abdominal também é uma denominação usada para descrever essa condição. observamos que raramente há referência ao assunto sob a denominação de “abdome agudo hemorrágico”. em 1998. estaria presente em 2% dos pacientes adultos que procuram o departamento de emergência com dor abdominal. as hemorragias intra-abdominais são relatadas em artigos referentes a doenças específicas. os processos inflamatórios erosivos (pancreatite e pseudocisto. Ao rever a literatura médica pertinente. entretanto. Freqüentemente. A natureza espontânea e catastrófica dessa doença induziu alguns autores a aplicar o termo na hemorragia intra-abdominal espontânea.. publicaram dois artigos de revisão relatando respectivamente 21 e 50 pacientes com hemoperitônio espontâneo. Utiyama Dario Birolini INTRODUÇÃO A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. revendo os casos publicados.

O intervalo entre a dor inicial e a ruptura do hematoma foi muito variável. Se a hemorragia cessasse. características do choque classe III. Entretanto. em 71% a origem da hemorragia foi assim distribuída: fígado 26%. No choque classe IV. na quinta e sexta décadas de vida. intensa. Nesses casos. Correlacionaram esse achado à presença de hemorragia confinada ao foco de sangramento ou ao início da expansão do hematoma. provocando o quadro doloroso. A etiologia difere de acordo com o sexo e a idade. entretanto. intensidade e localização dependem da causa da hemorragia. por esse motivo. nem sempre os dados clínicos nos permitem definir. o termo “abdome agudo hemorrágico espontâneo” (AAHE) será utilizado para designar o quadro decorrente de sangramento intra-abdominal espontâneo. QUADRO CLÍNICO O AAHE pode ser causado por várias doenças e. principal sintoma cuja presença. Sangramento entre 1. a dor era súbita. O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. Neste capítulo. Em sua forma mais exuberante. provocando apenas desconforto. considerado choque classe I. . a dor podia até desaparecer. o volume de sangramento é acima de 2. O sangramento intra-abdominal pode ocorrer em qualquer idade. os sangramentos provocados por traumatismos abdominais. No adulto. 24% e ginecológicas 21%. retornando quando houvesse aumento do hematoma por novo sangramento. desde minutos até dias dependendo da velocidade e da quantidade do sangramento. em 1941. Tal evolução foi observada em 38% dos pacientes com AAHE. Por esse motivo. provoque hipotensão postural. Nos 272 artigos coletados. 130 . o doente apresenta taquicardia acima de 100 batimentos por minuto. Verificaram que. com segurança. vasos abdominais. ocasionalmente. a perda de até 750 mililitros (ml) de sangue. A incidência é maior nos homens. mas a pressão arterial mantém-se normal. ainda que suceda. definido pela perfusão tecidual deficiente. sangramentos de origem ginecológica e obstétrica. excluindo. tornando-se difusa com o passar do tempo. 1997). As características da dor abdominal no AAHE foram descritas de forma pormenorizada por Cushman & Kilgore. dando ênfase ao diagnóstico e às orientações gerais a serem adotadas no cuidado ao paciente. no início. Em 1%. sendo acompanhada de taquicardia e hipotensão arterial. A presença de instabilidade hemodinâmica pode implicar risco de vida e é necessário o controle cirúrgico imediato da hemorragia para prevenir maiores perdas sangüíneas (American College of Surgeons. manifesta-se isolada ou concomitante a evidências de hipovolemia e choque. ainda que. Enquanto no idoso a ruptura de tumores. Procuramos analisar as afecções mais freqüentes capazes de provocar AAHE. as informações a respeito do ciclo menstrual auxiliam na formulação da hipótese diagnóstica. Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia intra-abdominal são incaracterísticos e podem pas- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . não altera a pressão e nem a freqüência cardíaca. nas mulheres. o que obrigava o médico a obter história e realizar exame físico com técnica aprimorada. os que ocorrem no pós-operatório e os devidos a procedimentos abdominais diagnósticos.500ml. os métodos diagnósticos laboratoriais e de imagem eram escassos. a dor costumava instalar-se subitamente e permanecia inalterada ou aumentava gradativamente de intensidade. Já nas pacientes com sangramento contínuo e aumento do hematoma até a ruptura do peritônio. no jovem são comuns as rupturas de aneurismas das artérias viscerais e.que mencionavam como fontes de sangramento as lesões traumáticas e as afecções da aorta abdominal. sua origem. À medida que se tornava mais forte surgiam náuseas ou vômitos. Nessa época. Os autores revisaram 21 pacientes com hemorragia intra-abdominal. com distensão do peritônio visceral ou parietal.500ml e 2.000ml provoca hipotensão arterial e aumento da freqüência cardíaca. o local do sangramento intra-abdominal não foi determinado. de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal são as causas mais freqüentes. e caracteriza instabilidade hemodinâmica. com perda de sangue entre 750ml e 1. com maior freqüência. a dor abdominal podia ser leve. músculo ileopsoas e pâncreas. rim. na proporção de 2:1. Vinte e oito por cento incluíam doenças do tubo digestivo. os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sangüínea e as condições físicas do paciente.000ml e a situação é de extrema gravidade. No choque classe II. independentemente de sua etiologia. A dor abdominal. traduz-se pelo choque hemorrágico. exceto aorta.

Atualmente. com pele pálida e lívida. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Equimoses na cicatriz umbilical. são suscetíveis ao sangramento intraabdominal espontâneo. processo que predomina sobre a hipertrofia endotelial. O pulso é rápido. Ocorre a contração dos vasos cutâneos e das extremidades. A pressão arterial é inaudível. Demonstram a inexistência de arteriosclerose. orientando os procedimentos de reanimação e as etapas diagnósticas e terapêuticas ulteriores. Lembram ainda que.sar despercebidos quando o sangramento é lento ou resulta na perda de menos de 15% da volemia. sugerem hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal. as manifestações clínicas ficam progressivamente mais evidentes. indicando grave deterioração do estado neurológico. O lúpus eritematoso disseminado e a poliarterite nodosa. se a arteriosclerose fosse um fator de risco de sangramento. COAGULOPATIAS Pacientes portadores de doenças com déficits de coagulação. assim como a presença de visceromegalias. acima dos 60 anos.. palidez. No exame físico do abdome. de sopros tanto na face anterior do abdome como no dorso. Processo semelhante ocorreria na poliarterite nodosa. ao exame anatomopatológico. às vezes mesmo entrecortada. A pele torna-se pálida. respectivamente. A respiração se apresenta superficial. às vezes só perceptível ao nível das artérias femorais ou carótidas. de aspecto céreo. em grande parte. sinal de Gray-Turney. Nessa situação. é muito questionada. Quando presentes. redução do débito urinário e agitação são achados característicos dessa condição.. em 1988. de massas palpáveis pulsáteis ou não. a arteriosclerose e a hipertensão arterial são as mais freqüentes. As complicações mais comuns são a dissecção e a trombose arterial. Sanderson e col. Quando o sangramento persiste. doenças do colágeno. mas a ruptura com hemorragia intra-abdominal é também relatada nessas doenças do colágeno. são causados. Na hemorragia intra-abdominal. As síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos. Supõe-se que a hipertensão arterial possa ser um fator predisponente ao sangramento por causar degeneração e fibrose da parede dos vasos viscerais. seria maior. O pulso torna-se mais fino. sinal de Cullen. A obtenção pormenorizada da história e do exame físico permite suspeitar da presença do AAHE e de sua possível etiologia. taquipnéia. apresentam argumentos que invalidam a participação da arteriosclerose como fator predisponente. súbita. até. provocando dilatações e. maciça e contínua. hereditárias do tecido conjuntivo. em casos de sangramento oriundo de artérias viscerais. Hipotensão arterial. corroborando o atual conceito da etiopatogenia das dilatações arteriais. a incidência de AAHE. por exemplo. predispõem à formação de aneurismas e são associadas. . descrito na pancreatite aguda. em alguns relatos. Hashimoto e col. o paciente apresenta-se letárgico ou comatoso. Acima de 50 anos. sugerem que a formação do aneurisma na doença lúpica se deveria primariamente à necrose fibrinóide com destruição da camada muscular e das fibras elásticas. as medidas de reanimação têm prioridade com relação aos procedimentos diagnósticos e a intervenção cirúrgica de urgência se faz necessária para interromper imediatamente o sangramento. ao AAHE. intensa taquicardia. como fator predisponente à dilatação arterial ou ao sangramento. a freqüência respiratória aumenta e a inspiração se aprofunda. pela liberação de catecolaminas e refletem a atuação dos mecanismos fisiológicos de compensação. Entretanto. em 1986. predispõem à formação de aneurismas arteriais viscerais. descrito na gravidez ectópica ou na região dos flancos. sua ruptura. à afibrino- FATORES DE RISCO ARTERIOSCLEOSE ARTERIAL E HIPERTENSÃO A presença de doenças associadas é fato comum nos doentes com AAHE. os mecanismos mais aceitos para explicar a dilatação e a ruptura arterial são as alterações estruturais do tecido conjuntivo e/ou os distúrbios do metabolismo da matriz extracelular. no início. à doença de Von Willebrand. por exemplo. Relatos de casos são encontrados na literatura mencionando hemorragia intra-abdominal associada a doenças mieloproliferativas. fino. deve-se buscar sinais de irritação peritoneal. irregular. 131 . a participação da arteriosclerose. fria e úmida e há retardo do enchimento capilar. mais freqüentemente mulheres em idade fértil. redução da amplitude do pulso periférico.

Embora vários defeitos qualitativos das plaquetas sejam descritos nessas doenças. estão expostas mensalmente ao risco de hemoperitônio espontâneo. em 1996. Nesse grupo. A ovulação pode causar sérias complicações hemorrágicas que podem exigir a ooforectomia e a esterilização e. Na literatura médica. Os anticoagulantes são usados no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares e a complicação mais freqüente de seu uso é o sangramento. pode representar um dilema diagnóstico e terapêutico. de acetaminofen. à insuficiência hepática e à trombocitopenia.8% de complicações hemorrágicas em 3. Entretanto. há vários relatos de casos de hemorragia intra-abdominal relacionados ao uso de heparina. A incidência de sangramento foi de 6.862 pacientes em uso de anticoagulante oral. verificaram que o risco de sangramento era maior nos pacientes com INR maior de 4. resultar em morte. EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento e suas repercussões fisiológicas. dependendo da causa provável de sangra- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Coon & Willis. de anticoagulantes orais. Felizmente. A queda da hemoglobina e do hematócrito reflete a magnitude da hemorragia. relataram incidência de 6. Entre eles incluem-se os antiinflamatórios não-hormonais. 132 . Nas doenças mieloproliferativas com trombocitose. mas imprevisíveis. de enoxaparina. Relatam ainda que dois terços dos pacientes apresentavam atividade de protrombina menor do que 20%. não parece haver relação consistente entre essas anormalidades e as manifestações hemorrágicas nos pacientes com doenças mieloproliferativas. agregação anormal. a complicação hemorrágica pode ocorrer com atividade de protrombina maior. realizaram estudo coorte prospectivo. até situações catastróficas. de hemorragia retroperitoneal e intraperitoneal. ANTICOAGULANTES O uso de medicamentos que alteram a coagulação é usual. de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado. Palareti e col. a maneira de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada pela ruptura do corpo lúteo é impedindo a ovulação através da administração de anticoncepcional oral.745 pacientes que utilizaram anticoagulante oral. os anticoagulantes orais e a heparina de baixo peso molecular ou não. A hemorragia digestiva foi oito vezes mais comum do que o hematoma de retroperitônio. ainda que de pequenas proporções. Mulheres em idade fértil e que tomam anticoagulantes orais constituem um grupo de maior risco. pode desencadear sangramento significativo na vigência de distúrbios da coagulação. atividade de coagulação reduzida. Na maioria das vezes. Obviamente. os exames indicados variam. com coagulopatias. Mulheres na idade reprodutiva. Um episódio de dor abdominal aguda. Em 2% houve a necessidade de transfusão de sangue. Quando ocorre. no qual analisaram 2. Nos pacientes que apresentam algum fator de risco de sangramento é muito importante investigar cuidadosamente se houve algum traumatismo abdominal ou se foi realizado esforço físico excessivo. até. as complicações hemorrágicas são comuns. ligação defeituosa da trombina e defeitos no metabolismo do ácido araquidônico. em 1974. tais como alterações morfológicas e de membrana. O san- gramento pode manifestar-se sob a forma de hematoma do músculo reto do abdome. . de pancreatite hemorrágica e de hematomas de parede intestinal.2%. desde perdas de volumes pequenos. considerando a ampla utilização dos anticoagulantes. auxiliam no reconhecimento de alguma condição predisponente ao sangramento. de ibuprofen e de paracetamol. Através de análise multivariada. Hemorragias espontâneas surgem com dosagem de fibrinogênio menor de 50mg/dl. É comum o doente não se lembrar de tais ocorrências. Recomendase que essas pacientes utilizem anticoncepcionais para evitar a ovulação. enquanto a hemorragia intraperitoneal foi de baixa incidência. A afibrinogenemia congênita é uma doença genética autossômica recessiva.genemia congênita. quando a indicação da anticoagulação era por doença arterial e durante os primeiros 90 dias de tratamento. as complicações graves são pouco freqüentes. Poucos são os que permitem definir sua causa. Uma vez instalada a hemorragia. a intensidade do sangramento abdominal nesses pacientes é muito variável.. é necessária a reposição do fator de coagulação específico.5. sem repercussões sistêmicas. em pacientes recebendo anticoagulante oral. mas o médico deve considerar que um trauma. diagnosticada quando os níveis de fibrinogênio não são detectáveis ou inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl).

da presença de doenças associadas e da gravidade do paciente. OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E PUNÇÃO ABDOMINAL. tanto diagnóstica como terapêutica. Fahel e col. a ruptura ocorre em 10% a 40%. Em 99. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO VASCULAR RUPTURA DE ANEURISMA ABDOMINAL DE AORTA VIDEOLAPAROSCOPIA O interesse atual pela cirurgia minimamente invasiva tem estimulado a videolaparoscopia. múltiplas intervenções abdominais prévias e coagulopatias. encontram-se quase em desuso. Nas doenças ginecológicas agudas. a tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados. O teste de gravidez é realizado quando a suspeita for prenhez ectópica rota. o método foi útil no diagnóstico e em 92. A real incidência da ruptura do AAA na população é desconhecida. avaliaram o emprego da videolaparoscopia no abdome agudo não-traumático com finalidade diagnóstica ou terapêutica. A laparotomia foi necessária em somente 7. a videolaparoscopia pode reduzir a realização de laparotomia desnecessária de 19% para 0%. A videolaparoscopia encontra sua indicação nos doentes com dor abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção cirúrgica é viável por esse método de acesso. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. deve-se quantificar especificamente o fator VIII e o fibrinogênio. o risco de morrer devido ao AAA é dez vezes maior nos homens do que nas mulheres. . o diagnóstico não está claro e não existem recursos diagnósticos por imagem. A contagem do número de plaquetas é obrigatória. o desenvolvimento explosivo dos métodos de imagem. incluindo 11% dos doentes com hemoperitônio. Estudos epidemiológicos revelam prevalência que varia de 6/100. como na hemofilia tipo III e na afibrinogenemia congênita. dependendo do tempo de instalação do hemoperitônio. A variabilidade da incidência justifica-se pelo caráter regional.9/ 100. Acima de 67 anos. tem permitido o diagnóstico na maioria dos casos. Em casos específicos. A leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia. respectivamente.000 habitantes. os valores da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. A atividade da protrombina. quando o ultra-som não está disponível ou deixa margens a dúvidas em sua interpretação. CULDOCENTESE LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) A punção abdominal e a culdocentese. em 1999. O número de leucócitos pode variar. Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia. Quando há indicação. nos quadros abdominais agudos.8% deles foi possível realizar o tratamento. Entre os pacientes com diagnóstico de AAA. As contra-indicações do videolaparoscopia são insuficiência respiratória grave. pela diferença na perspectiva de vida das populações e pela inclusão ou não do diagnóstico © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a videolaparoscopia é capaz de confirmar o diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das doentes com hemorragia do corpo lúteo. obesidade mórbida. com a vantagem de não serem invasivos. O estudo global da coagulação é útil para o diagnóstico e orienta o tratamento. 133 . Em circunstâncias de exceção.1%. os pacientes são preparados e avaliados no préoperatório. sonografia. o LPD pode ser de utilidade no diagnóstico de hemorragia intraperitoneal.3% dos pacientes.000 a 13. Na plaquetopenia. Na dúvida diagnóstica. nos dias atuais.. em 462 pacientes. Entretanto. choque hipovolêmico. Podem ser úteis nos doentes em colapso circulatório com suspeita de hemoperitônio. quando o doente se encontra em condições precárias.mento. tais como a ultra- O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino. o sangramento surge a partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil plaquetas. com especial atenção para as condições hemodinâmicas e para a existência de distúrbios de coagulação e de eventuais co-morbidades.

Ao exame físico. mas apresentam doença vascular oclusiva. a sepse e as infecções intra-abdominais contíguas à aorta predominaram. Com o passar dos anos. Em 16% o diagnóstico inicial é equivocado. a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente da doença na família. a injeção de contraste e. 2001). obstrutivo ou perfurativo. Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação de massa pulsátil. confirmam o crescimento da incidência. Nos doentes instáveis hemodinamicamente. a idade acima de 65 anos. os achados de massa pulsátil. . Se o diâmetro do aneurisma for menor que quatro centímetros. Os sintomas associados à dor são vários. Devido à diversidade dos sintomas e sinais na manifestação inicial de ruptura. da presença de hipotensão arterial. O AAA pode romper-se anteriormente sangrando para a cavidade peritoneal ou posteriormente provocando sangramento retroperitoneal. além de identificar as demais estruturas do abdome. aumento com a idade e predomínio nos homens.. Esses estudos. Embora a angiografia seja o exame-padrão para estudar a anatomia da aorta. A evolução desses pacientes também difere daqueles portadores de AAA. a ruptura do AAA é a décima terceira causa de óbito. Quando ocorre ruptura. Nesses pacientes. e em 1993 ocorreram 15. não é o método de escolha na emergência. define a urgência necessária na avaliação radiológica e na indicação cirúrgica. dependendo da duração dos sintomas. Postula-se que a doença esteja ligada à hiperatividade das proteases do tecido conjuntivo. a defeitos da inibição da proteólise ou à instabilidade das fibras elásticas. cerca de dois terços dos AAA rotos não receberam atendimento médico-hospitalar. Historicamente. assim como da qualidade e da expectativa de vida do paciente. Assim. da idade do paciente e da necessidade de reanimação cardiopulmonar. a síndrome de Marfan. a radiografia simples do abdome foi muito utilizada. a tomografia computadorizada helicoidal e a ressonância magnética são métodos de grande utilidade no diagnóstico. Estudos recentes demonstram que pacientes com arteriosclerose avançada não desenvolvem aneurismas. a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no atendimento inicial. repete-se o exame em seis meses. Apenas 12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sabem ser portadores de AAA. o diagnóstico imediato e definitivo no primeiro atendimento é possível em apenas 23% dos pacientes. A conduta inicial é voltada para a estabilização hemodinâmica do paciente e a apresentação clínica. Nos Estados Unidos da América. acima de tudo. a sífilis era a maior causa de AAA. consideram-se fatores de risco no desenvolvimento do AAA o sexo masculino. Considerando a evolução fatal do AAA roto não-diagnosticado e o evidente aumento dos óbitos com o retardo no tratamento definitivo. No passado. 134 . predominando náuseas e vômitos. o ultrasom ou a tomografia computadorizada confirma o diagnóstico. a arteriosclerose. faz-se a suspeita e confirma-se o diagnóstico com métodos de imagem (ultra-som ou tomografia). exame que detecta tanto a presença do AAA como de líquido livre na cavidade peritoneal. Em 50% dos pacien- tes. a hipertensão arterial. Esta tem a vantagem de permitir medir o diâmetro e a extensão do AAA. A presença de calcificação “em casca de ovo” delineando o perfil do aneurisma e a ausência de sinais radiológicos de abdome agudo de outra natureza. aliadas aos dados clínicos.hospitalar e de autópsia. além do ultra-som. o transporte do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . particularmente o grau de instabilidade hemodinâmica. a arteriosclerose foi considerada uma das maiores responsáveis pela geração de AAA. e em 36% a queixa é de dor nas costas. as endocardites bacterianas. Novos mecanismos etiopatôgenicos para AAA foram propostos. a doença pulmonar obstrutiva crônica. entretanto. a correção está indicada e sua realização dependerá das co-morbidades. Além disso.500 mortes devido a essa doença. No passado. sugeriam o diagnóstico. pois a doença vascular oclusiva ocorre mais precocemente e o resultado dos procedimentos terapêuticos é pior. Atualmente. distensão abdominal e dor à palpação são encontrados em menos da metade dos pacientes. A mortalidade varia de 32 a 95%. Os restantes 14% apresentam-se com dor incaracterística. a manifestação clínica inicial limita-se a desconforto ou dor abdominal mal caracterizada. o diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultra-som na sala de emergência. recomenda-se que a hipótese diagnóstica de AAA roto seja lembrada em todo paciente acima de 55 anos com dor abdominal (Rose e col. Nos pacientes estáveis hemodinamicamente. pois exige a punção arterial. Nos aneurismas maiores que cinco centímetros. o ultra-som tem o papel primordial de selecionar os pacientes para a tomografia. Em 61%. o tabagismo.

Nesse grupo. durante a gravidez. Em 66%. e sua elevada freqüência entre mulheres. Em 67%. Weinstein e col. respectivamente. com fragmentação das fibras elástica. solicitar imediata avaliação do cirurgião vascular. quando comparada à freqüência de aneurismas de outras artérias viscerais.. Dos 153 pacientes. observou-se que no grupo mais jovem predominou o sexo feminino (80%). realizaram estudo interessante sobre a repercussão do retardo no tratamento do aneurisma roto da aorta abdominal infra-renal sobre a mortalidade. ocorrendo. atinge taxas superiores a 80%. se não for tratado adequadamente. mesmo antes do resultado dos exames. mulheres grávidas ou na fase reprodutiva. menos de 45 anos (43%) e de 45 anos ou mais (57%). doentes admitidos estáveis mas que apresentaram hipotensão antes da intervenção cirúrgica. A exteriorização clínica da ruptura dos aneurismas das artérias viscerais é muito variável. Se incluirmos as mortes que ocorrem antes que seja possível oferecer ao doente o tratamento hospitalar. Invariavelmente. esses aneurismas são saculares e. embora seja oportuno insistir em dois aspectos: sua freqüência globalmente maior. 115 e 174 minutos. desde que maiores de três centímetros de diâmetro. quando o sangramento ocorre. Portanto. a ruptura da artéria esplênica ocorreu apenas em 22% dos pacientes. na proporção de 4/1. 77% eram homens e 23% mulheres. 25 e 87. Em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . apenas 46% foram operados e a taxa de sobrevida foi de 30%. . Analisaram três grupos de pacientes: grupo A. a instalação foi súbita e seguida de choque hemorrágico.5%. 135 . a artéria esplênica foi a responsável pela hemorragia em apenas 23% dos casos. doentes admitidos com hipotensão (pressão sistólica <90mmHg). Náuseas e vômitos estiveram presentes em 39%. doentes estáveis hemodinamicamente e grupo C. Vários fatores contribuem para a elevada mortalidade. grupo B.doente até o serviço de radiologia intervencionista. na maioria das vezes. Nesse grupo. adelgaçamento da camada média e ruptura da membrana elástica interna. os aneurismas incidentais. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA ESPLÊNICA É o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais abdominais e corresponde a 60% de todos os aneurismas de artérias viscerais. em 34% na artéria mesentérica superior ou inferior. Ao reunir os pacientes por idade. Nos óbitos que ocorrem nas primeiras 48 horas de pós-operatório. respectivamente. a ruptura da lesão aneurismática das artérias viscerais é rara. e o intervalo entre a admissão e o procedimento cirúrgico foi de 57. o que resulta no retardo do tratamento e reduz a probabilidade de salvá-los. destacam-se o retardo no tratamento cirúrgico e a hipotensão arterial com suas conseqüências (o coma e a parada cardiorrespiratória). assim que suspeitar de AAA roto.4% em pessoas acima dos 60 anos. com diagnóstico comprovado. Concluíram que a estabilidade hemodinâmica inicial nos doentes com AAA roto faz com que o médico se sinta mais seguro e não avalie a real urgência do quadro. são de tratamento cirúrgico. Ao médico que atender o doente cabe iniciar a estabilização e. a origem do sangramento foi a artéria esplênica em 94%. Sua incidência varia de 0. expansivos ou sintomáticos. Não há unanimidade quanto à etiopatogenia do aneurisma da artéria esplênica. Na análise de 153 pacientes. independentemente da condição hemodinâmica do paciente. as doenças associadas são os principais fatores que colaboram para a morte desses doentes. Após as 48 horas iniciais de pós-operatório. Apenas em um paciente foi possível a palpação de massa intra-abdominal. A causa mais comum do aneurisma da artéria esplênica é a degeneração da camada média. Estudos angiográficos e autópsias documentam a presença freqüente desses aneurismas sem manifestações clínicas ou complicações e comprovam sua evolução benigna em aproximadamente 90% dos pacientes. a presença de dor abdominal mal definida esteve presente em 68% dos pacientes. Entre os homens do grupo mais jovem. o sangramento localizouse no tronco celíaco e em seus ramos. pode ser intenso e fatal em breve período de tempo. expondo o paciente a mais complicações. em 1999. A mortalidade foi de 33. RUPTURA DE ANEURISMA VISCERAIS ABDOMINAIS DAS ARTÉRIAS A real incidência dos aneurismas das artérias viscerais é desconhecida. Entretanto.098% na população em geral a 10. A mortalidade dos AAA rotos operados varia de 40 a 70%. No grupo de 45 anos ou mais. É mais freqüente nas mulheres do que nos homens.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . escorrendo pela goteira parietocólica direita e produzindo dor na fossa ilíaca direita. Fora da gravidez. A aneurismectomia com preservação do baço pode ser adotada quando o aneurisma localiza-se no terço proximal da artéria esplênica. 18%. de traumatismo e apenas 16% são de origem micótica. à retrocavidade. O risco de ruptura de um aneurisma de artéria esplênica é estimado em cerca de 8%. fato que pode propiciar sua dilatação. O tratamento do paciente que é admitido no hospital com choque hipovolêmico em decorrência de sangramento por ruptura do aneurisma é a laparotomia exploradora imediata associada à reposição agressiva da volemia com soluções cristalóides e. Quando o aneurisma se situa distalmente. predispõe à formação do aneurisma devido a alterações na estrutura das fibras elásticas e colágenas. cerca de 38% ocorrem em decorrência de arteriosclerose. o aneurisma da artéria esplênica deve ser tratado. Na hipertensão portal. já que esses aneurismas tendem a apresentar um halo de calcificação que pode ser identificado à radiografia simples. A palpação de frêmito e de massa abdominal e a ausculta de sopro sistólico durante o exame do abdome superior são achados raros. a fibrodisplasia arterial e a gravidez são alguns fatores de risco envolvidos no desenvolvimento e na ruptura desses aneurismas. de 95%. não costuma haver tempo e condições para proceder a uma avaliação arteriográfica. Dessa forma.ao longo do tempo. Nessa situação. na proporção de 2:1. Atualmente. ocorre em indivíduos acima de 60 anos e predomina no sexo masculino. a mortalidade chega a ser de 25%. O saco aneurismático habitualmente é pequeno e sua identificação no exame físico é pouco provável. uma vez diagnosticado. no momento. decorrente da embolia séptica. destaca-se a tomografia computadorizada com contraste intravenoso. seguida de esplenectomia. Os aneurismas da artéria esplênica não se constituem em desafios técnicos para seu tratamento cirúrgico. é responsável por 20% dos aneurismas das artérias viscerais. Embora o diagnóstico possa ser suspeitado fortemente pelas evidências clínicas e por exames complementares já mencionados. 21%. Entre eles. principalmente na artéria gástrica esquerda ao longo da parede do estômago. irradiada para o ombro. principalmente nos doentes com hipertensão arterial essencial. Após a hemorragia inicial. A radiografia simples pode ser útil para estabelecer o diagnóstico nos pacientes idosos. Ocasionalmente. em mulheres grávidas ou em fase fértil. com esplenomegalia. de degeneração da camada média. a mortalidade materna é de 65% e a fetal. quando necessário. ou escapa pelo forame de Winslow. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA HEPÁTICA O aneurisma da artéria hepática é o segundo mais comum. Antes de 1960. por conseguinte. quando associada à gravidez. o fluxo sangüíneo na artéria esplênica aumenta. Por esses motivos. nas proximidades do baço. os métodos não-invasivos estão ocupando um espaço cada vez maior. . quando o local do sangramento é identificado. Por exemplo. a hemorragia limita-se. Embora a arteriografia continue sendo o exame-padrão para confirmar o diagnóstico. pode ser evidência suficiente para levar o médico a suspeitar do diagnóstico. A ruptura resulta em taxas elevadas de mortalidade. É possível que o extravasamento de sangue a partir de um aneurisma da artéria esplênica se inicie lentamente antes de sua ruptura maciça. o tratamento consiste na ligadura proximal da artéria. com sinais de irritação peritoneal. podem existir outros aneurismas associados na própria artéria esplênica ou em outros ramos do tronco celíaco. à degeneração da camada média da artéria e a mudanças fisiológicas próprias da gravidez. A fibrodisplasia. inicialmente. Freqüentemente. 136 . razão pela qual geralmente o diagnóstico é estabelecido na mesa de operação. nas multíparas. razão pela qual é obrigatório proceder a uma exploração cuidadosa desses vasos. Na gravidez e no puerpério e. fato que pode levar o cirurgião a interpretar o sangramento como devido a uma ruptura espontânea ou traumática do baço. A hipertensão venosa portal (especialmente nos transplantados de fígado). decorrente de poliarterite nodosa ou de doença do colágeno. a presença de dor abdominal na região dorsal e epigástrica. pode formar-se um coágulo que tampona a lesão e que pode romper-se para a cavidade minutos ou semanas mais tarde. o aneurisma da artéria esplênica localiza-se próximo ao hilo do baço. com hemoderivados. as dilatações arteriais devem-se ao aumento do shunt arteriovenoso intra-esplênico. a causa mais freqüente era a de origem micótica. a parede se calcifica.

Quando há ruptura. o diagnóstico pode ser suspeitado ou feito através da tomografia computadorizada e confirmado pela arteriografia. denotando a expansão aguda do aneurisma ou caracterizada por dor súbita seguida de colapso circulatório. Nos aneurismas proximais à artéria gastroduodenal. Os fatores de risco são a endocardite. É responsável por 10% dos aneurismas das artérias viscerais. dependendo da localização do aneurisma. sugestivas de claudicação intestinal. por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo. quando existe instabilidade hemodinâmica. ou a obliteração. minal. Em mais de 50% dos casos. sejam primários ou secundários. Como mencionamos anteriormente. Na ruptura. sendo o estreptococo nãohemolítico o agente mais comumente isolado. da condição de irrigação e de vitalidade das alças intestinais e da condição clínica do doente.Habitualmente é assintomático. Quando o aneurisma compromete a irrigação das alças intestinais. . o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou melena. Os sintomas variam muito. Quando há evidências clínicas ou de imagem que sugiram o diagnóstico. 137 . localizada no epigástrio ou mesogástrio e acompanhada de náuseas. a tumores primários (carcinoma hepatocelular. AAH EM AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO E DO BAÇO RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO RUPTURA DE ANEURISMA MESENTÉRICA SUPERIOR DA ARTÉRIA O aneurisma da artéria mesentérica superior é o terceiro mais comum. deve-se a tumores benignos (hemangiomas. principalmente nas mulheres que usam anticoncepcionais orais e em pacientes que tomam esteróides anabolizantes e androgênicos durante longo prazo. A mortalidade relatada da ruptura do aneurisma da artéria hepática é de 35%. será considerada a revascularização para evitar a necrose hepática. agravada pelas alterações da coagulação que acompanham esses doentes. Esse hematoma pode ser palpável ao exame físico. A ressecção. ele se rompe para a cavidade abdo- A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito elevadas. A dor. Ocorre em indivíduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as mulheres. assim como vasculites e doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Ehlers-Danlos) são conhecidas como causas da ruptura hepática. com instabilidade hemodinâmica. e. Dependendo da localização. Antes da ruptura. dos aneurismas da artéria hepática está indicada em todos os pacientes. então. angiossarcoma) ou secundários. A ressecção cirúrgica © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . recomenda-se a ligadura proximal e distal e a ressecção. manifesta dor no quadrante superior direito ou no epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas. e desde que as condições do doente o permitam. elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia). o diagnóstico é habitualmente feito durante a laparotomia exploradora. O fluxo arterial hepático é mantido pela rica circulação colateral. tanto nas que acometem a artéria hepática própria como nas dos ramos extra-hepáticos. O tratamento dessas lesões é muito variável. podem ocorrer cólicas abdominais após as refeições. o aneurisma pode ser confirmado pela arteriografia. Complicações da gravidez como eclâmpsia. Ao expandir-se. A ruptura intraperitoneal pode vir precedida de dores no hipocôndrio direito. o diagnóstico é feito durante a laparotomia exploradora ao ser detectado hematoma na espessura do mesentério. Cerca de 60% dos aneurismas da artéria mesentérica superior ocorrem em conseqüência de endocardite bacteriana. A amiloidose hepática é outra causa de ruptura espontânea do fígado devido à fragilidade vascular. os traumatismos e a arteriosclerose. Após a ruptura. Ao romper-se. Nas lesões mais distais. entre esses. esteatose hepática aguda e síndrome HELLP (hemólise. os tumores hepáticos são as causas mais comuns da ruptura espontânea do fígado. a dor é intensa. se difunde para todo abdome e os sinais de choque tornam-se mais evidentes. Esses hormônios produzem alterações vasculares que variam desde a dilatação sinusoidal periportal até o ingurgitamento do sinusóide com sangue (Peliosis hepatis) predispondo ao sangramento. adenomas) ou malignos. O cisto hidático também pode romper-se e resultar tanto em hemorragia como na disseminação secundária da infecção. Entre os tumores benignos destacam-se o adenoma e a hiperplasia nodular focal. É comum que inicialmente ocorra tamponamento do sangramento pelo hematoma que se forma no mesentério.

com sangramento interno. próstata. manifestações que melhoram entre uma a duas semanas. pâncreas. de maneira errônea. Além dos tumores primitivos do fígado. O procedimento varia desde a nodulectomia ou a segmentectomia até a lobectomia. Embora o mecanismo exato da ruptura espontânea do HCC não esteja esclarecido. dor abdominal. a embolização permite o controle do sangramento e o preparo adequado do doente para o tratamento cirúrgico definitivo. É o caso de infecções várias entre as quais se destacam a malária. o quadro clínico pode ser confundido com úlcera perfurada ou pancreatite aguda. a tomografia permite identificar se há sangramento ativo. dependendo do tamanho e da localização. decorrente da degeneração da elastina. O tratamento da ruptura do HCC é uma emergência cirúrgica e requer abordagem agressiva. de aproximadamente 12.5% em Hong Kong. a sífilis.4% na Tailândia e de cerca de 14. testículo. Nos pacientes com HCC ressecável. coriocarcinoma e de carcinomas de origem desconhecida podem resultar em ruptura e hemorragia. Embora a paracentese abdominal confirme de forma inequívoca o diagnóstico de hemoperitônio. vesícula biliar. muitos autores o utilizam para controlar a hemorragia devida à ruptura do HCC. O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma das causas de hemoperitônio espontâneo. As complicações mais freqüentes da embolização são febre. ovário. náuseas. metástases de melanoma. as doenças neoplásicas como a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de tão intenso. Assim. . a tuberculose. A sobrevida desses pacientes é curta e muitos morrem em semanas. RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO A ruptura espontânea do baço foi descrita por Atkinson. assim. pulmão. Outro mecanismo aventado para explicar a ruptura é a própria fragilidade dos vasos que nutrem o HCC. Resulta. hipotensão e anemia. Às vezes. estômago. O tratamento é paliativo com a embolização arterial do foco hemorrágico. Atualmente. mas estava associada a taxas de mortalidade de 44% a 73% dependendo do grau da disfunção hepática. os exames tomográficos bifásicos ou trifásicos aumentam a possibilidade de detecção das neoplasias. mama. Dependendo da extensão do comprometimento hepático pelas metástases e dos efeitos da quimioterapia. é de 2. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento conduzido. Trata-se de entidade rara que se manifesta através de sinais e sintomas de interpretação difícil.do tumor está indicada. A proporção dos HCC que costumam sangrar é da ordem de 5% no Ocidente. O próprio crescimento da metástase pode resultar em necrose da massa tumoral e em erosão do sistema vascular hepático originando o sangramento. Durante as décadas de 1970 e 1980. seja por ruptura do tumor ou do hematoma subcapsular. Em conseqüência. comprometendo a recuperação do doente. erosão da cápsula de Glisson e extravasamento de sangue para o peritônio. Além disso. rins. o calazar. O ultra-som e a tomografia computadorizada. quando ocorre extravasamento de contraste. O tumor primário pode estar localizado em colo. a ressecção hepática com ligadura da artéria hepática era o tratamento de escolha para controlar o sangramento. Além disso. a tomografia também permite o diagnóstico de sangue na cavidade. a coagulação pode estar comprometida. O diagnóstico pode ser suspeitado quando há uma história prévia de doença maligna com enzimas hepáticas elevadas e surge dor abdominal. a citomegalovirose e a mononucleose infecciosa. da degradação do colágeno tipo IV e da distribuição anormal da elastase. pelo menos em uma fase inicial.9% a 14% no Japão. deve-se suspeitar de sangramento intraperitoneal. Essa proporção eleva-se em outras partes do mundo. vômitos e elevação das transaminases hepáticas. A mortalidade imediata é da ordem de 18%. são os exames que confirmam o diagnóstico da ruptura do HCC e permitem avaliar o fluxo sangüíneo portal. Nos pacientes cirróticos que apresentam dor e distensão abdominal acompanhadas de sinais de choque e anemia aguda. a congestão do tumor. qualquer doença que leve à esplenomegalia acentuada pode resultar em ruptura esplênica e hemoperitônio. Entretanto. Vários fatores estão envolvidos na ruptura hepática devida ao tumor metastático. O procedimento é seguro e efetivo no controle do sangramento e pode ser aplicado em pacientes idosos ou com disfunção hepática grave. metástases hepáticas das mais diferentes origens podem romper-se ocasionando hemorragia intraperitoneal. em 1874. Desde a introdução do cateterismo arterial seletivo com embolização como tratamento paliativo do HCC. postula-se que o crescimento do tumor dificulta a drenagem venosa sem interferir no suprimento arterial que é mantido. evidenciando a presença de líquido de alta densidade e dispensa os métodos invasivos. especialmente a helicoidal. 138 . o que contribui para aumentar o sangramento.

À exploração cirúrgica. As metástases esplênicas são raras. a punção abdominal confirmará o diagnóstico. Na dúvida. As metástases esplênicas podem originar-se a partir de tumores de mama. ruptura subcapsular que evolui. A ruptura esplênica espontânea também pode ocorrer em baço normal. O hemograma revela leucocitose com numerosos linfócitos atípicos e anemia. o baço encontra-se aumentado. ausência de aderências acometendo a víscera e baço normal ao exame histológico. como é o caso da amiloidose.5% dos casos. O ultra-som realizado na sala de emergência pode identificar a presença de líquido intraperitoneal e alterações na textura do parênquima esplênico. O diagnóstico de amiloidose foi sempre realizado no pós-operatório através do exame histopatológico do baço ou dos linfonodos biopsiados na laparotomia. A possibilidade de ruptura esplênica deve ser aventada nos pacientes com diagnóstico prévio de doença metastática que apresentam choque hemorrágico com dor abdominal no quadrante superior esquerdo.1% a 0. . tornando a ruptura espontânea menos provável. vômitos e ao defecar devido ao aumento da pressão portal na manobra de Valsalva ou por compressão do baço pelo diafragma ou pela própria parede abdominal. algum tempo depois. A víscera torna-se mais consistente e sua cápsula espessada. e de outras. o comprometimento esplênico era difuso embora a esplenomegalia estivesse presente em apenas 40%. seja ele infiltrativo ou nodular. é a principal causa de morte nessa doença. 139 . inicialmente. decorrente. A mortalidade elevada é conseqüência das dificuldades em se diagnosticar precocemente a ruptura. A causa da ruptura esplênica é multifatorial. Pessoas que vivem em área endêmica costumam ter episódios repetidos de hemólise que resultam no aumento gradual do baço. Acredita-se que a formação de pequenos hematomas e sua ruptura se devam ao somatório de vários fatores entre os quais o aumento da rigidez do parênquima esplênico. à maior friabilidade dos vasos em decorrência do depósito amilóide na parede vascular e à deficiência do fator X. com taxas de 30% a 100%. Embora a ruptura esplênica esteja mais comumente associada a infecções pelo Plasmodium vivax. A esplenomegalia é o fator presente em todos os doentes. esplenomegalia acentuada ao exame físico e no exame radiológico devem levar o médico a suspeitar desse diagnóstico. rigidez abdominal e sinais de irritação peritoneal. Independentemente de seu padrão. pulmão. de teratomas e do coriocarcinoma. Nos últimos anos. de tosse excessiva. próstata. a ruptura havia sido a primeira manifestação da doença. a ruptura esplênica ocorre em 0. esôfago. Em todos. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento inicial inadequado. a doença de Hodgkin. Até 1987. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . endométrio. ausência de história de trauma ou de esforço físico excessivo. quando presentes. formando hematomas que se rompem para a cavidade abdominal. Exatamente por esses motivos. ovário. a metaplasia mielóide e metástases esplênicas. outras espécies também podem levar à ruptura do baço. túrgido e com hematomas subcapsulares puntiformes. tornando desnecessários outros exames de imagem. a ruptura esplênica é mais freqüente nos doentes com infecção aguda. o diagnóstico de metástase esplênica tem aumentado graças ao advento dos sofisticados métodos de imagem utilizados no seguimento de pacientes com câncer.leucemia. O aparecimento da hipotensão associada à dor no quadrante superior esquerdo que se acentua na inspiração ou no ombro esquerdo (sinal de Kehr). estômago. contribuem para o agravamento do sangramento. Estão presentes em 6 a 13% em autópsias de pacientes com câncer. mas a esplenomegalia é observada em ape- nas 4 a 13% dos pacientes. vômitos ou esforço para evacuar. Nesses doentes. uma vez que os sintomas podem ser pouco específicos e confundir-se com os da própria doença. na polpa branca e nos vasos sangüíneos tanto em conseqüência da amiloidose primária como da secundária. Na malária. as metástases evoluem com necrose e podem erodir os vasos esplênicos. havia dez casos de ruptura espontânea do baço relatados na literatura. Entretanto. nos quais o baço é aumentado e muito friável. O fator desencadeante pode ser um traumatismo mínimo e geralmente imperceptível. além do melanoma. Os critérios necessários para considerar como espontânea a ruptura do baço normal são: inexistência de qualquer evidência de doença envolvendo o baço. para a ruptura esplênica para a cavidade peritoneal. O envolvimento esplênico na amiloidose é comum. Distúrbios de coagulação e plaquetopenia. Esses pequenos traumas determinam. A deposição da substância amilóide no baço ocorre na polpa vermelha. Esses hematomas podem romper-se nos acessos de tosse. O mecanismo responsável pela ruptura esplênica permanece obscuro. por exemplo. Na mononucleose infecciosa.

A evolução habitual é menos dramática. com 43%. incluindo margem de tecido normal. habitualmente é possível descartar essa possibilidade com o ultra-som. Sempre que possível. com 48%. principalmente quando se desenvolve de forma exofítica. TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL COMO FONTES DE SANGRAMENTO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode manifestar-se com hemoperitônio. a intervenção cirúrgica imediata está contra-indicada nesse grupo de pacientes. Smart e col. Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal espontâneo.O tratamento da ruptura esplênica espontânea é controverso. A apresentação pode ser aguda. essencialmente. deve-se lançar mão da tomografia computadorizada. no colo e no reto. O tratamento consiste na ressecção em bloco da lesão. malignos ou benignos. além de doenças vasculares e coagulopatias. o crescimento tumoral sem a devida suplementação sangüínea resulta em necrose e erosão vascular. deve-se buscar o foco da hemorragia e estudar a coagulação do paciente. o cirurgião opta pela esplenectomia devido à instabilidade hemodinâmica. Os 9% restantes incluem a doença metastática renal e os sarcomas. Se. A localização mais comum é no estômago (60% a 70%) e no intestino delgado (30%). Uma possível coagulopatia deve ser corrigida de imediato. A manifestação clínica mais comum é a hemorragia gastrointestinal que resulta em anemia. das glândulas supra-renais. e o carcinoma de células renais. recomendam a esplenectomia uma vez que a mortalidade foi de 100% nos doentes tratados de forma não-operatória. Apenas 10% são malignos e representam somente 0. dependendo do volume do hematoma. ao diagnóstico da fonte do sangramento e ao tratamento imediato. GIST é uma forma incomum de neoplasia que predomina na quinta e sexta década de vida. distribui-se de forma semelhante em ambos os sexos e pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo. Em princípio. mas podem ser encontrados no esôfago. na maioria das vezes. para diagnosticar sua causa. à manutenção das condições hemodinâmicas. Nas formas exofíticas. em 2002. A diferença é a ausência da massa pulsátil típica do AAA. Em mais de 60% das hemorragias retroperitoneais espontâneas. a primeira iniciativa a ser tomada é excluir a presença do AAA roto. com dor abdominal na região dorsolombar e moderada instabilidade hemodinâmica. mimetizando a ruptura do AAA. do pâncreas. Já quando o baço é normal ou quando a esplenomegalia se deve à mononucleose. na busca de aneurismas. há um motivo a mais para manter o paciente em observação e repetir tomografia de controle para acompanhar a evolução. do tronco celíaco e dos vasos mesentéricos. Na sala de emergência. o foco hemorrágico não for definido. não raramente. O diagnóstico é confirmado pela tomografia computadorizada. causando o hemoperitônio. Ainda assim. Não é necessária a linfadenectomia. eles serão tratados por embolização. Quando a tomografia não permite identificar a origem do sangramento na tomografia.. lançando mão dos recursos exigidos para o caso. em se tratando de carcinoma de células renais o tamanho © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . na vigência de choque hemorrágico. está indicada a angiografia das artérias renais. nos pacientes estáveis hemodinamicamente. as causas mais freqüentes de hematomas retroperitoneais espontâneos são doenças dos rins. Embora individualmente as doenças que podem resultar em hematomas espontâneos do retroperitônio sejam raras. pode-se adotar uma conduta não-operatória. Nos casos de metástases esplênicas. as causas são tumores renais. Também freqüente é a presença de massa palpável. à possibilidade de ressangramento e aos riscos da transfusão sangüínea. método de escolha para definir o local e a extensão do sangramento e. a possibilidade de sua ocorrência deve ser lembrada quando existem evidências clínicas compatíveis. 140 . Enquanto os angiomiolipomas maiores de quatro centímetros oferecem maior predisposição ao sangramento. Excluindo os AAA rotos. Superada essa etapa e iniciada a reposição volêmica.1% a 1% dos tumores malignos do trato gastrointestinal. . HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO A hemorragia retroperitoneal espontânea pode originar-se em qualquer órgão ou vaso dessa região. ao desconhecimento do diagnóstico etiológico no pré-operatório. Ao exame físico podem identificar-se equimoses nos flancos e até no escroto. ou através do ultra-som. ainda assim. e desde que possível. Predominam os angiomiolipomas. As medidas iniciais a serem adotadas são as mesmas já descritas anteriormente e visam. Se localizados.

1 e 9. tais como carcinoma. o local da hemorragia não foi localizado em apenas 1% dos casos. na proporção de 3:2. Permanecendo a indefinição do foco hemorrágico. O tratamento ideal é a embolização. verificase que a freqüência de sangramento intra-abdominal de origem desconhecida tem-se reduzido drasticamente graças ao aprimoramento dos métodos diagnósticos. 1988 e 1998. com incidência de 17%. cisto e ruptura espontânea da glândula. O sangramento intra-abdominal espontâneo idiopático é mais comum no grupo etário de 55 a 65 anos. e a exploração não-terapêutica resulta em mortalidade de 42%. o omento maior e o menor. respectivamente. Os achados podem variar. O procedimento depende do tamanho do tumor e de seu tipo histológico. embolizá-la. o esôfago abdominal. O quadro clínico pode ter início abrupto ou manifestar-se de forma gradual. De fato. A ausência de características clínicas definidas dificulta sobremaneira o diagnóstico e agrava o prognóstico. o estômago. A poliarterite nodosa é a doença que mais comumente favorece o desenvolvimento de aneurismas. Há relatos de casos nos quais a dor abdominal precedeu em cinco dias a hipotensão arterial. A tomografia é habitualmente capaz de diferenciar esses tumores. o mesentério. respectivamente. 27% e 11%. principalmente os da artéria renal. Independentemente da natureza da afecção. A doença vascular é a segunda causa de hematoma retroperitoneal espontâneo. O fator de risco presente na grande maioria dos pacientes é a hipertensão arterial. em 1965. o risco de um novo sangramento no pós-operatório é muito elevado. A avaliação sistemática deve abranger o fígado e as estruturas vasculares adjacentes. realizada por Ksontini e col. O tratamento é cirúrgico. O tratamento não-operatório do hemoperitônio espontâneo idiopático é uniformemente fatal. o pâncreas. que era de 58% em 1941. com intuito de estabelecer a causa do sangramento e. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . com predomínio no sexo masculino. quando não se consegue definir a origem do sangramento durante o ato cirúrgico. recomenda-se monitorar as condições hemodinâmicas desses pacientes e planejar a realização de arteriografia no pós-operatório.. Portanto. mas o hemoperitônio espontâneo idiopático pode ocorrer em indivíduos saudáveis. a presença de líquido peri-hepático livre ou de coleção subcapsular hepática com características hemáticas sugere fortemente o diagnóstico (Figs. No entanto.e no intra-operatório. HEMOPERITÔNIO ESPONTÂNEO IDIOPÁTICO Analisando as publicações pertinentes. O diagnóstico de feocromocitoma pode ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na urina de 24 horas ou pela cintilografia com I. Recomenda-se a nefrectomia nas lesões malignas. Marco Aurélio Alvarenga Falcão DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO A suspeita de ruptura espontânea do fígado usualmente requer avaliação ultra-sonográfica e to- mográfica logo após as primeiras medidas emergenciais para estabilização do quadro clínico do mesmo. A hemorragia unilateral da glândula adrenal é devida principalmente ao feocromocitoma. se possível e indicado. O doente com feocromocitoma requer cuidados especiais no controle da pressão arterial no pré. o baço e os vasos esplênicos. mas pode ser devida a outras causas. o tratamento do sangramento da adrenal é a ressecção da lesão. 9. reduziu-se para 38%. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em 2001. 141 . O abdome agudo em obstetrícia e em ginecologia são tratados nos Capítulos 10 e 11. a exploração da cavidade abdominal deve ser completa e minuciosa. mas admite-se restringir o procedimento à nefrectomia parcial ou mesmo à enucleação nas lesões benignas e de menor dimensão. pois os angiomiolipomas se caracterizam por sua heterogeneidade.do tumor não parece influir. A freqüência.2). o espaço retroperitoneal e os órgãos pélvicos na mulher. mielolipoma. o intestino delgado e o grosso. os grandes vasos abdominais. Na última revisão.

Ruptura hepática espontânea em gestante de 30 semanas com síndrome HELLP (Imagem cedida pelo Prof.) . . Fig. Giuseppe D´Ippolito. Nota-se ainda pequena quantidade de líquido periesplênico (asterisco).1 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso evidenciando hepatomegalia associada a irregularidade e maldefinição dos contornos hepáticos (pontas de seta brancas).) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Giuseppe D´Ippolito. (Imagem cedida pelo Prof.2 — Corte tomográfico realizado 1cm abaixo do demonstrado na Fig. Dr.Fig.1 evidenciando o hematoma subcapsular hepático (seta branca). 9. Dr. Nota-se ainda pequena quantidade de líquido (asterisco) adjacente ao baço (Bc). 142 . 9. Observa-se também coleção subcapsular hepática heterogênea (setas brancas) com áreas espontaneamente hiperatenuantes de permeio. promovendo alteração do contorno hepático (pontas de seta brancas). 9.

143 . No entanto.4). com média de 45UH. pode-se observar opacidade difusa do abdome. podendo apresentar-se como coleção anecóica. embora mais comumente se observe concentração do líquido adjacente ao baço. Nota-se ainda lobo caudado (Lc) de dimensões aumentadas e densidade heterogênea. 9. . à TC. À ultra-sonografia. 9. Os hematomas subcapsulares esplênicos aparecem. devido à ecogenicidade semelhante ao parênquima esplênico assumida pelo hematoma.À tomografia computadorizada (TC). Após 48 horas. Dr. Na possibilidade de ruptura da cápsula esplênica. Giuseppe D´Ippolito.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . algumas vezes a radiografia simples de abdome é solicitada inicialmente. devido ao quadro de dor abdominal comum nesses pacientes. Hematomas intraparenquimatosos também podem ocorrer e se apresentam como massas intraesplênicas de baixa densidade à tomografia computadorizada. tal coleção pode ser de difícil caracterização após o início da coagulação sangüínea.3 — Tomografia de abdome sem contraste evidenciando coleção espontaneamente hiperatenuante em topografia subcapsular hepática (seta branca). no entanto. como áreas hipoatenuantes em crescente identando o contorno esplênico. acrescenta-se aos achados descritos a identificação de uma lesão hepática focal. demonstrando formação hipoecogênica subcapsular em crescente. na fase aguda. O ultra-som e a tomografia. o sangue se liquefaz e o diagnóstico ultra-sonográfico se torna mais fácil. ou hiperecogênica. usualmente em topografia subcapsular (Figs.3 e 9. o sangramento intraperitoneal tem aspecto variável. Ao ultra-som. Fig. A ponta de seta negra indica pequena quantidade de líquido ascítico adjacente ao baço. o sangramento agudo na cavidade peritoneal apresenta valor de atenuação maior que 30 unidades Hounsfield (UH). nas fases mais tardias. RUPTURA ESPONTÂNEA DO BAÇO A avaliação inicial de pacientes com suspeita de ruptura esplênica é semelhante à de pacientes com ruptura hepática e geralmente se inicia com o ultra-som e/ou tomografia computadorizada. o sangue pode distribuir-se uniformemente pelo peritônio. (Imagem cedida pelo Prof. Nos casos de ruptura espontânea associada à neoplasia hepática. são fundamentais para a confirmação do diagnóstico. Os achados radiográficos são discretos ou ausentes. entretanto. aspecto esse semelhante ao de grandes ascites. Nos casos de sangramentos de grande volume.

com limites indistinguíveis do tecido gorduroso adjacente (Figs. com valores de atenuação variáveis (Figs.9). no mesmo paciente da Fig. A identificação de coleção com alto coeficiente de atenuação no interior do rim ou no espaço perirrenal ao estudo tomográfico confirma o quadro hemorrágico. 9. Adjacente ao fígado (Fig) observa-se material produtor de artefato. de material com alta densidade ao longo do sistema coletor em um paciente com dor abdominal aguda e hematúria é praticamente diagnóstica. Giuseppe D´Ippolito. à tomografia computadorizada. principalmente nos seu estágio inicial.4 — Tomografia computadorizada de abdome com injeção de contraste endovenoso. O hematoma agudo tem maior valor de atenuação que o sangue intravascular. Notamse ainda outros nódulos de menores dimensões no lobo hepático direito (pontas de seta negras). A identificação. correspondendo à compressa hemostática (seta branca). 9.6). localizada no lobo hepático direito (seta negra). 9. O aspecto ultra-sonográfico é variável. . dificultando sua diferenciação com abscessos. Massas tumorais sólidas ou císticas podem ser identificadas. À tomografia computadorizada. HEMATOMA DO MÚSCULO PSOAS O diagnóstico de hematoma do músculo psoas pode ser bastante difícil.Fig. A tomografia computadorizada é preferível ao ultra-som. medindo cerca de 8cm.) RUPTURA ESPONTÂNEA DO RIM A avaliação dos hematomas renais e perirrenais é mais bem realizada através de tomografia computadorizada sem contraste endovenoso. expandindo o músculo difusamente e se estendendo para outros segmentos retroperitoneais. Pode ainda se manifestar como uma formação bem definida. o hematoma do psoas surge como uma densidade de tecidos moles anormal. Outra manifestação hemorrágica espontânea no rim é a hemorragia suburotelial.8 e 9. 9. variando de 70 a 90UH. bem definida. O hematoma subagudo usualmente apresenta halo hipoatenuante e região central com den- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . devido à maior sensibilida- de e especificidade na determinação da presença e extensão da doença. Restos celulares podem acumular-se nas regiões pendentes.3. 144 . Dr.7. 9. Há condensação de ambas bases pulmonares (asteriscos brancos). Observa-se massa hepática hipoatenuante. variando desde coleções anecóicas até formações intensamente ecogênicas.5 e 9. (Imagem cedida pelo Prof.

145 .5 — Ultra-sonografia de abdome de paciente hemofílico de 7 anos de idade.5. correspondendo a hematoma de músculo psoas direito.Fig. discretamente hiperecogênica (setas brancas). 9.6 — Ultra-sonografia de abdome do mesmo paciente da Fig. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 9. 9. Observa-se músculo psoas direito no plano transversal apresentando aumento de suas dimensões devido à presença de coleção heterogênea. heterogênea. abaulando o contorno posterior desse músculo. . com quadro agudo de dor abdominal à direita. Observa-se músculo psoas direito no seu eixo longitudinal apresentando formação alongada. discretamente hiperecogênica (setas brancas).

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e deslocando-o lateralmente. . Fig. 9. Hematoma do músculo psoas esquerdo. correspondendo a hematoma de psoas (seta branca).Fig. bem definida. O músculo psoas contralateral (seta negra) apresenta aspecto normal. Corte tomográfico efetuado no nível do fígado (Fig).8 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. 146 . Adjacente ao rim esquerdo (RE). devido à presença de formação hipoatenuante.7 com injeção de contraste endovenoso. 9.7 — Tomografia computadorizada de abdome após injeção de contraste endovenoso. 9. observa-se o músculo psoas esquerdo de dimensões aumentadas. Observa-se grande aumento do músculo psoas esquerdo (seta branca) com achatamento do músculo ilíaco ipsilateral (ponta de seta branca) e deslocamento medial e anterior dos vasos ilíacos (vv). Os músculos psoas (seta negra) e ilíaco (ponta de seta negra) à direita têm aspecto preservado.

com possível extensão do sangramento para o músculo psoas e para a cavidade peritoneal.Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . associado a uma zona periférica de alta intensidade de sinal e a um núcleo central com intensidade média. podendo estar associada a calcificações periféricas. hipotensão e massa abdominal pulsátil. Como esse é um método de pequena acurácia na identificação de hemorragia paraórtica. usualmente com sinal mais elevado na camada inferior. o hematoma agudo apresenta-se isointenso em relação ao músculo nas seqüências ponderadas em T1. 9. 147 . sidade de partes moles. o núcleo central reduz de tamanho. À ressonância magnética (RM).5T. o aspecto do hematoma de psoas varia de acordo com a idade do sangramento e com a intensidade do campo magnético. a tomografia computadorizada é o exame de eleição. circundada por halo hipointenso. não sendo prejudicada pelos gases intestinais (Figs. O hematoma de psoas esquerdo estende-se para o músculo ilíaco ipsilateral.7 e 9. e hipointenso nas seqüências ponderadas em T2. Nível líquidolíquido pode ser identificado nos hematomas agudos de grandes dimensões. correspondendo a uma cápsula com depósito de hemossiderina.12). Os hematomas subagudos e crônicos apresentam aspectos mais característicos à RM. 9. Nos equipamentos mais modernos. 9. Os achados à tomografia computadorizada da ruptura de aneurisma de aorta consistem na identificação do aneurisma e na presença de grande hematoma retroperitoneal dissecando os planos teciduais. O músculo ilíaco contralateral (ponta de seta negra) apresenta aspecto normal. notando-se então uma massa homogênea com sinal elevado. RUPTURA DE ANEURISMAS A ruptura de aneurisma aórtico é uma emergência médica fatal na ausência de tratamento cirúrgico imediato. 9.8. Com o envelhecimento do hematoma. os hematomas subagudos freqüentemente apresentam halo hipointenso.11 e 9. . pois é melhor na detecção de sangramentos agudos demonstrando com acurácia sua extensão. O hematoma crônico manifesta-se como massa de baixa densidade (20 a 40UH). antes da injeção do meio de contraste. Corte tomográfico efetuado no nível da asa do osso ilíaco. Observa-se aumento do volume do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta branca). Nas seqüências pesadas em T1.10. idealmente. com intensidade de campo de 1.9 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente das Figs. A ultra-sonografia abdominal ainda durante o atendimento na sala de emergência é. a identificação de um aneurisma de aorta é o suficiente para indicar intervenção cirúrgica imediata nesses pacientes. Nos casos em que o paciente encontra-se hemodinamicamente estável. o primeiro exame de imagem a ser realizado nos pacientes com quadro de dor abdominal.

9. Não foi identificado extravasamento do meio de contraste para o interior do hematoma retroperitoneal (setas brancas).Fig. onde se apresenta sem nítido plano de clivagem com o músculo psoas (PsE). Observa-se realce intraluminal da aorta (ponta de seta negra). 9.11 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. . 9. Fig. Corte tomográfico realizado no nível dos pólos inferiores dos rins (RD e RE). após a injeção do meio de contraste endovenoso.10 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso mostrando aneurisma da aorta infra-renal (seta negra). associado à massa heterogênea envolvendo a região do aneurisma e se estendendo para a região paravertebral bilateralmente. 148 . configurando ruptura de aneurisma de aorta tamponado. mais acentuadamente à esquerda (ponta de seta negra). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .10.

passíveis de serem identificadas aos cortes tomográficos sem contraste. Os pseudo-aneurismas se rompem com maior freqüência que os aneurismas. com erosão óssea do seu contorno anterior (setas negras). como os de artérias renal. podendo ocasionar quadro hemorrágico catastrófico. através da identificação de massa cística com fluxo no seu interior na região do hilo hepático ou adjacente à cabeça pancreática. . a não ser que apresentem grandes dimensões. O diagnóstico pode ser firmado pela ultra-sonografia com Doppler. evidenciando aorta dilatada com contraste no seu interior (ponta de seta negra).Fig. 9. Pode-se observar ainda na fase sem contraste a presença de um halo de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de um ducto pancreático. Tal ruptura pode ocorrer para o interior de um pseudocisto pancreático. A presença de coleções hemorrágicas adjacentes ao pâncreas deve prontamente levantar a suspeita de ruptura de pseudo-aneurisma de artéria esplênica.12 — Corte tomográfico realizado 3cm abaixo do demonstrado na Fig. O achado de coleção peripancreática com características hemorrágicas ao ultra-som deve ser confirmado através de tomografia computadorizada sem contraste. 149 . Nota-se ainda remodelação do corpo vertebral lombar (cv) adjacente ao aneurisma. A identificação de fluxo com padrão arterial ou a presença de contraste iodado na fase arterial no interior da imagem cística visualizada na topografia da artéria renal fazem o diagnóstico aos estudos com Doppler e tomografia. já que 80% dos pacientes cursam com ruptura do mesmo para a cavidade peritoneal. O método padrão-ouro na identificação dos aneurismas continua sendo a angiografia. O estudo angiográfico continua sendo indispensável nesse diagnóstico.11. Outros aneurismas. Aneurismas e pseudo-aneurismas da artéria esplênica são de difícil diagnóstico à ultra-sonografia e à tomografia computadorizada. para o interior das vias biliares ou para o trato gastrointestinal. também podem romper. mais recentemente. ou ainda para a cavidade abdominal. O diagnóstico do aneurisma de artéria hepática é de grande importância clínica. Não há nítido plano de clivagem entre o músculo psoas esquerdo (PsE) e o hematoma retroperitoneal. 9. o ultra-som com Doppler e. Não há extravasamento do meio de contraste para o retroperitônio (setas brancas). desencadeando um quadro de abdome agudo hemorrágico. mas a TC com contraste. hepática e esplênica. A ruptura de aneurismas da artéria renal está usualmente associada a hemorragias renais e perirrenais e a áreas de infarto renal. respectivamente. a angiorressonância de artérias renais conseguem estabelecer o diagnóstico com freqüência. A TC também é um bom método para a identificação de dilatação de artéria hepática.

1974. . 5..calcificação ao longo da parede do aneurisma. 10. no entanto. Hemorrhagic complications of anticoagulant therapy. Camerci C. Handa H. Browne MK. Eisenberg R. 1986. Gastrointestinal Radiology. Leali N. Coccheri S. Lee JKT. 1998. Hammond S. Cavin R. 9. Guber M. 4th ed. D’Angelo A et al. 3. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Hashimoto N. Computed body tomography with MRI correlation. A angiografia. Sagel SS. Cosendey BA. 1997. Ksonti R. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. Lancet 348:423-28. O trombo intravascular. LippincottRaven. é evidenciado como área de baixa atenuação. Taki W. Am J Surg 178:133135. Kilgore AR. Palareti G. Abdominal apoplexy. Idiophatic spontaneous haemoperitoneum. The syndrome of mesenteric or subperitoneal hemorrhage (abdominal apoplexy). Smart P. Carlson R. Surg Neurol 26:512-516. 11. 2002. 1996. 2. South Med J 91:273-274. Cooper M. 3. 2. Glashman RW. 1995. 1998. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. prospective collaborative study (ISCOAT). ANZ J Surg 72:153-155. Radiologist 2:51-63. Abdominal apoplexy. pp 94-95. Crosthwaite G. 1999. 7.. Coon WW. 1988. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Weinstein ES. Revue médicale de la Suisse romande 121:713-716. 4. Howat JMT. 150 . Ruptured cerebral aneurysms in patients with systemic lupus erythematous. Após a injeção de contraste endovenoso em bolo. Chicago. 6th Edition. Roulet D. Manotti C. 8. Poggi M. Ann Surg 114:672-681. Brooks JW. Spontaneous splenic rupture secondary to metastatic gastric carcinoma: case report and review. Stanley RJ. Sanderson PL. Munfakh N. Ed. 1965. Ed. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort. Willis PW. Arch Intern Med 133:386-392. 2001. Maloy J. Cushman GF. Post Med Grad 64:322324. Br J Surg 52:362-367. ACS. Davies MFP. 3rd ed. 2002. caso presente. Javors BR. Heinken JP. A Pattern Approach. Hémorragies intrapéritonéales spontenées: etiologies. sem realce ao meio de contraste. The “stable” ruptured abdominal aortic aneurysm gives a false sense of security. 6. Philadelphia. a luz do vaso evidencia intenso realce durante a fase arterial. continua indispensável na conduta propedêutica desses pacientes. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. 1941. Cullinan M.

Ao realizarmos o exame físico de abdome gravídico.. No exame físico. também. e isso excluir resposta de defesa. algumas vezes. em pacientes com gravidez inicial e em não-grávidas. os achados são menos proeminentes comparados aos de uma não-grávida com a mesma patologia. o apêndice fica localizado na fossa ilíaca direita. mas. Além disso. distorcendo o quadro clínico. duração. no ponto de McBurney. No primeiro trimestre da gravidez. obstruir e inibir o movimento do omento para a área de inflamação. Entretanto. Por exemplo. considerá-las fisiológicas pode retardar o diagnóstico de um quadro de abdome agudo. freqüentemente. anatômicas e funcionais do trato gastrointestinal e geniturinário que podem mascarar as manifestações e dificultar o diagnóstico das diversas patologias que determinam abdome agudo durante a prenhez. ele é progressivamente deslocado para cima e lateralmente até ficar próximo à vesícula na gravidez tardia. As causas mais comuns para sua indicação são: apendicite aguda e complicação de tumores de massas anexiais. assim como em qualquer outro momento de vida. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . o médico deve avaliar dois pacientes ao mesmo tem- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . intensidade e características da dor. entretanto. Na gestação avançada. Ressalte-se que. é essencial lembrar as diferentes posições do conteúdo abdominal nas diversas idades gestacionais. 1993). mascarados na gravidez devido ao estiramento da parede abdominal anterior e pelo fato de que a inflamação subjacente pode ficar sem contato direto com o peritônio parietal. o aumento do útero desloca os órgãos abdominais confundindo o diagnóstico da causa da dor. após o primeiro trimestre. a própria gravidez pode apresentar intercorrências que determinem diversos quadros de abdome agudo. Sinais peritoneais ficam. pirose e dor abdominal em cólica são freqüentes. e a pesquisa de qualquer fator associado. ao analisar uma gestante. queixas como a presença de náuseas. vômitos. por exemplo. O útero pode. 151 .Capítulo 10 ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA Rosiane Mattar No decorrer da gravidez e no período pós-parto. como o tempo de início dos sintomas. A abordagem da gestante com dor abdominal severa deve ser semelhante à das não-grávidas. por outro lado. É de fundamental importância relembrar que durante o ciclo gravídico-puerperal existem alterações fisiológicas. as modificações fisiológicas próprias da gestação precisam ser consideradas ao se interpretar os achados da história e exame físico. Cerca de uma a cada 635 gestantes necessita ser submetida à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez (Kort e col. a mulher pode apresentar patologias que determinem quadros de abdome agudo. É necessária a obtenção de história detalhada.

sua freqüência não tem como ser apurada. Infecção puerperal. com muito menor risco de perfuração uterina). Oclusão intestinal. Nas perfurações simples. geralmente será suficiente a conduta de observação da evolução com o uso de ocitócitos para estimular a contração do útero. 152 . Para o tratamento do abortamento. É preciso apurar a presença e a intensidade de contrações uterinas durante o período de avaliação. ele pode ser realizado por dilatação do canal cervical com velas dilatadoras seguido de curetagem cirúrgica ou aspiração elétrica ou pela aspiração manual intra-uterina (estas últimas. Apendicite aguda. 4. deve-se induzir contrações uterinas com prostaglandina ou seu análogo até a eliminação do mesmo. na maioria das vezes. Outra possibilidade seria a infecção pós-aborto que pode acontecer diante de restos embrionários abandonados intra-útero após a curetagem ou pelo uso de material contaminado. ao se proceder ao esvaziamento do útero através de curetagem. 2. Nos casos em que o útero for menor que 12cm. retardar o diagnóstico e a terapêutica corretos. CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA CAUSAS OBSTÉTRICAS 1. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS 1. 3. Colecistite aguda. é praticado de maneira ilegal em nosso país. lidade do concepto. Com isso. Rotura uterina. 7. 3. por falta de resistência ao instrumento cirúrgico (histerômetro. A infecção pós-aborto pode-se disseminar a partir do útero para a pelve e posteriormente para toda a cavidade abdominal. Litíase renal. pode-se aumentar a morbidade e mortalidade das pacientes gestantes que desenvolvam abdome agudo e de seus filhos. O quadro de abortamento pode determinar abdome agudo. Descolamento prematuro da placenta. portanto. . Algumas vezes. Essas particularidades podem. 5. dependendo da habilidade do médico e da posição uterina. principalmente na prática do aborto ilegal. a mãe e o feto. A prevalência de perfuração na curetagem uterina é bastante variável. Tem como limites definidos pela Organização Mundial da Saúde: idade gestacional de até 22 semanas e peso de 500 gramas. Gravidez ectópica. Abortamento. Entretanto. 6. seguido de curetagem ou aspiração para retirada de eventuais restos. quase sempre ocorridas por vela dilatadora estreita ou histerômetro. Úlcera gastroduodenal perfurada. 4. o que resume a importância do estudo desses quadros em Obstetrícia. 6. O abortamento espontâneo clinicamente diagnosticado ocorre em 10 a 15% das gestações. e. a laparotomia será necessária ao se suspeitar de lesão intestinal. Nos casos em que houver presença de concepto e útero maior que 12cm. sendo mais freqüente nos úteros retrovertidos. indica-se o esvaziamento uterino. vela dilatadora. pinça de Winter ou cureta). pequenas. Pancreatite aguda. Neoplasia trofoblástica gestacional. quando. Mioma uterino. 8. por essa razão. Pielonefrite aguda. O aborto provocado. 5. Rotura de fígado. estabelecer a idade gestacional correta e as condições do concepto para tomar as decisões apropriadas com base também na vitabilidade e maturidade fetal. Perfuração Uterina O diagnóstico da perfuração se estabelece no momento de sua ocorrência. a perfuração uterina e de órgãos vizinhos não é percebida e quadros graves de CAUSAS OBSTÉTRICAS Abortamento O abortamento é síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação caracterizada pela interrupção da gravidez antes de atingida a vitabi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . CAUSAS GINECOLÓGICAS 1. ocorrer perfuração uterina. na bexiga ou se houver evidência de hemorragia intra-abdominal. 2. Tumor de ovário complicado. 2.po.

porém com a presença de microcoágulos. Ao exame físico geral. Com elevada freqüência. Ao exame físico. presença eventual de massas. A localização mais freqüente é a tubária. Em relação ao quadro clínico em ambos. dor abdominal baixa acompanhada de distensão abdominal e a saída de conteúdo vaginal purulento. e poderá ser realizado por laparotomia ou laparoscopia (Wong & Suat. excepcionalmente pode-se indicar a ordenha tubária. . pode existir reação peritoneal. Ao toque. a paciente apresenta febre. À ausculta. Nos casos de abortamento tubário distal em evolução. identifica-se diminuição dos ruídos hidroaéreos. A cirurgia proposta será a salpingectomia total. observa-se resistência abdominal. Na evolução da gravidez tubária. a paciente refere dor ao toque do fundo-de-saco de Douglas. Gravidez Ectópica Entende-se por gravidez ectópica a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. às vezes com odor fétido. Embora menos freqüente na atualidade. a conduta clínica visa à manutenção das condições hemodinâmicas. tais como o aborto e a rotura tubária. 2000). surgindo náuseas e vômitos. O diagnóstico por imagem vai-se fundamentar na ultra-sonografia vaginal e abdominal. uso de antibióticos de amplo espectro e a remoção do conteúdo uterino. a anamnese revela intervenção cirúrgica prévia ou a intenção de provocar aborto. hipotensão arterial e taquicardia. Aborto Séptico O diagnóstico de aborto infectado deve ser pensado sempre que o aborto se acompanhar de febre e sinais de miometrite. a ênfase no tratamento é de conseguir preservar o futuro reprodutivo das pacientes através de diagnóstico precoce da ectópica íntegra e tratamento medicamentoso. em alguns casos duvidosos pode ser indicada a punção em fundo-desaco posterior que confirma a presença de hemoperitônio mediante o encontro de sangue não coagulável. O tratamento cirúrgico radical (salpingectomia) é o indicado nos casos em que houver complicação. O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (β-hCG). Em alguns casos. Somente em metade dos casos o toque identifica massa anexial. e com mobilização bastante dolorosa. Laparotomia com histerectomia total deve ser indicada se o útero apresentar lacerações ou áreas de necrose. é sincopal na rotura tubária e em caráter de cólica no aborto. Em relação ao quadro clínico. O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido. aparece dor escapular (sinal de Laffont). taquicardia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O hemoperitônio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo abdome. À palpação. Os títulos de β-hCG tendem a ser menores que nas tópicas com a mesma idade gestacional. podem ser encontrados sinais de hipovolemia: palidez cutaneomucosa. 153 . O diagnóstico por imagem vai-se basear na ultra-sonografia e na radiografia. a paciente refere atraso menstrual. parametrite. o colo pode-se apresentar dilatado com saída de material intra-uterino. A dor. Quanto ao prognóstico materno. Ao exame tocoginecológico. devemos ter em mente a possibilidade de ter havido perfuração uterina não diagnosticada e de material estranho na cavidade. peritonite pélvica ou generalizada. diminuição dos ruídos hidroaéreos.peritonite podem-se instalar. A drenagem cirúrgica de abscessos intracavitários localizados é fundamental para melhorar o prognóstico da paciente. descompressão brusca dolorosa. por sangramento no interior da cavidade abdominal. A infecção pós-aborto acarreta morbidade com limitação da vida reprodutiva futura e representa uma das três mais freqüentes causas de morte materna nos países em desenvolvimento. pode haver complicações que determinem abdome agudo. Essa retirada pode ser feita por métodos aspirativos que apresentam menor risco de perfuração ou por curetagem cuidadosa. obrigando à laparotomia exploradora. Nesses casos. Gravidez Tubária Sua incidência atinge cifra de uma em cada 100 gestações. e não apresentam aumento adequado ao acompanhamento seriado (duplicação do título em 48 horas). descompressão brusca dolorosa. metrorragia escassa e dor abdominal. principal sintoma. em que se deseja manter a capacidade reprodutiva. Nos casos com quadro de abdome agudo hemorrágico. O tratamento do quadro infeccioso requer a manutenção das condições hemodinâmicas. por melhoria dos exames subsidiários.

Representa 1. indica-se sua remoção. na maioria das vezes o concepto morre e há reabsorção simples. observa-se nos ovários a presença de cistos tecaluteínicos. não existe desenvolvimento do feto e o útero fica preenchido por vesículas translúcidas em forma de gotas de água. sendo mais comum nas com mais de 40 anos. O tratamento a ser dado à placenta que não dequita espontaneamente depende de sua localização: caso esta seja muito favorável. desde bem pequenas até 10cm ou mais de diâmetro. O diagnóstico por imagem pode utilizar a ultra-sonografia. a regra é deixar a placenta para evitar hemorragias maciças. Nessa patologia. é comum o aparecimento de sintomas digestivos de suboclusão e excessiva dor abdominal aos movimentos fetais. poderemos ter quadro de abdome agudo oclusivo em que a conduta será laparotomia. É patologia que acomete mais as mulheres orientais e as de nível socioeconômico desfavorecido. justificando os níveis elevados de gonadotrofina coriônica (hCG). embora essa conduta possa acompanhar-se de complicações como infecção. Ao exame físico. Habitualmente. o exame físico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . cujo revestimento trofoblástico apresenta hiperplasia de graus variados.5% das ectópicas. observa-se superficialidade do feto à palpação e à ausculta dos batimentos cardíacos fetais. O tratamento da mola hidatiforme completa é o esvaziamento uterino e o seguimento pós-molar para diagnóstico da involução da doença ou da ocorrência de qualquer complicação. eles regridem espontaneamente após o esvaziamento molar. Quanto aos cistos teca-luteínicos. habitualmente com valores maiores do que 200. Quando muito sintomáticos. impõe-se o tratamento cirúrgico com a realização de ooforectomia parcial ou total. Uma vez que as condições para o desenvolvimento da gravidez são inadequadas. O quadro clínico baseia-se em sangramento da primeira metade da gravidez. nos outros casos. na dependência de níveis exacerbados do hCG. formação de abscessos e de bridas. extração fetal e lise de bridas. tentar coibir o sangramento do local. O diagnóstico diferencial deve ser feito com aborto retido e leiomioma uterino. resultantes da hiperestimulação dos anexos pelo hCG em excesso. que correspondem aos vilos coriais. podendo estar associados com ascite. Nesses casos. Na gestação abdominal complicada. Quando evolui. Gravidez Abdominal A gravidez abdominal pode ser primária ou secundária decorrente de gestação inicialmente tubária ou ovariana. 46XX. 154 . Uma vez rota. identifica-se útero de menor volume que o esperado para a idade gestacional e rechaçado. é freqüente o achado de útero maior que o esperado para a idade gestacional e a ausência de batimentos cardíacos fetais. supuração ou mumificação. apresenta rotura precoce. O diagnóstico laboratorial mostrará a positividade de testes de gravidez e dosagens elevadas de hCG no sangue. Costumam ser bilaterais. A mola hidatiforme completa resulta de alteração cromossômica. uma a cada dez mil gestações ectópicas. restará. apresentando freqüentemente cariótipo diplóide.Gravidez Ovariana A gravidez ovariana é pouco freqüente. Tem maior freqüência nos extremos da vida reprodutiva. Assumem dimensões variáveis. O diagnóstico clínico fundamentar-se-á na identificação da mola hidatiforme pela história e exame físico. Nos casos complicados por hemorragia devida à invasão trofoblástica em área inadequada. Em cerca de 25 a 50% das gestações molares. com quadro de abdome agudo hemorrágico. Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) É constituída por quadros diferentes em que há denominador comum que é a proliferação anormal do epitélio trofoblástico. os dados laboratoriais e o exame ultra-sonográfico não são capazes de diferenciá-la da gestação tubária. algumas vezes com eliminação de vesículas. Cistos teca-luteínicos volumosos podem ser percebidos à palpação abdominal e ao toque. dependente das condições locais. a placenta desenvolve-se em qualquer porção ou órgão da cavidade abdominal. O diagnóstico por imagem da neoplasia e da presença de cistos teca-luteínicos se baseia no exame ultra-sonográfico. em laparotomia. característicos da mola hidatiforme.000mUI/ml. Os níveis elevados de gonadotrofina podem concorrer para o aparecimento de hiperemese gravídica e de toxemia. multiloculados. Ao exame físico. a radiografia simples de abdome e mais raramente a histerossalpingografia. Ao toque. os anexos podem ser submetidos à punção por via percutânea ou laparoscópica. A história.

torção ou hemorragia. Ao exame. com atipias pronunciadas e núcleos pleomórficos. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Da mesma forma. • Tumor trofoblástico de sítio placentário: advém do trofoblasto intermediário extravilositário. A conduta será laparotomia e histerectomia. Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) É conceituado como o descolamento intempestivo e prematuro da placenta normalmente inserida. A incidência não é uniforme. Ao descolar a placenta. mioma uterino e DPP prévio. • Coriocarcinoma: tumor com proliferação trofoblástica que não obedece à estrutura vilositária. extravasar para a cavidade âmnica e formar hemoâmnio ou se exteriorizar pelos genitais. Clinicamente. Ocorre preferencialmente quando os níveis de hCG são mais elevados do que 100.000mUI/ml. percebe-se hipertonia uterina. mas ocorre aproximadamente em um a cada 200 partos. histologicamente semelhante à mola hidatiforme. O diagnóstico por imagem da presença de NTG maligna e complicações baseia-se na ultrasonografia. trombofilia. gerando a apoplexia uterina. a ooforectomia jamais deve ser realizada a menos que o ovário tenha sofrido infarto extenso. a paciente refere sangramento e dor abdominal de forte intensidade. o quadro de dor se espalhará por todo o abdome. em geral. e assim o quadro de abdome agudo. em casos de rotura. a NTG pode determinar invasão e perfuração uterina. A NTG maligna pode suceder uma gestação molar ou gravidez normal e mesmo quadros de abortamento ou gestação ectópica. haverá rigidez da parede abdominal e ao toque e dor intensa à palpação da área tumoral. fumo. uso de drogas. idade e paridade maiores. pode ser devido a um trauma interno ou externo. além de eventual intervenção sobre órgãos vizinhos comprometidos. mas tendo em vista a regressão espontânea desses tumores diante de nível menor de hCG. Algumas vezes. Haverá necessidade de quimioterapia complementar. As alterações sangüíneas são de tal ordem que poderão determinar perturbação na coagulação sangüínea. presença ou não de batimentos cardíacos fetais e hemoâmnio ou sangra- NTG Maligna com Perfuração Uterina A malignização da mola hidatiforme situa-se em torno de 20%. O diagnóstico da NTG maligna baseia-se na presença de sangramento genital e níveis elevados de hCG.Mola Hidatiforme com Complicação de Cisto Teca-luteínico Os cistos teca-luteínicos podem determinar quadros de abdome agudo. na dependência de numerosas variáveis. Nessas ocasiões. o quadro clínico incluirá dor e rigidez abdominais típicos da perfuração de víscera e presença de sangue em cavidade. além da sintomatologia própria da doença. ocorre sangramento local que pode ficar restrito à formação de coágulo retroplacentário. O prognóstico é variável na dependência do tipo de neoplasia. Nesses casos. O prognóstico com acompanhamento molar adequado costuma ser bom. promovendo sangramento para dentro da cavidade abdominal. A NTG maligna inclui: • Mola invasora: tumor trofoblástico com preservação da estrutura miometrial. Esses tumores. a paciente vai referir dor e sensibilidade abdominal. consiste em população de células mononucleares que infiltra e disseca as fibras miometriais. embora a repetição do quadro em gestação futura seja maior do que na população em geral. 155 . A indicação será a laparotomia exploradora. presença de metástases e resposta à quimioterapia. A infiltração de sangue no miométrio determina dissociação e necrose isquêmica das fibras miometriais. o útero é maior que o esperado e os cistos teca-luteínicos são maiores que 6cm e em mulheres com mais de 40 anos. a invasão de vasos pode determinar dor abdominal decorrente da necrose do tumor. após a 22a semana da gravidez. A causa do DPP é desconhecida. exceto pela invasão miometrial. Se houver hemorragia para a cavidade abdominal. são muito agressivos. com manutenção da capacidade reprodutiva. Ao exame. O diagnóstico por imagem se baseia no exame ultra-sonográfico. ressonância magnética e tomografia. Em cerca de 1% das vezes. mas os fatores associados são fundamentalmente hipertensão arterial. além de isquemia renal e hipofisária.

e os anaeróbios costumam ser os mais freqüentes. O agente responsável pela infecção pode iniciar o processo por via exógena ou endógena. A partir dela vão-se ori- Rotura Uterina Caracteriza-se pela abertura da parede miometrial com comunicação entre a cavidade uterina e a peritoneal. uma vez que o descolamento vai determinar. Habitualmente. dor abdominal. ocorre durante o trabalho de parto. o aparecimento de duas massas distintas no abdome: feto e corpo uterino. . Tem como fatores anteparto predisponente à rotura prematura das membranas. é necessária a realização de histerectomia. durante a gravidez. estado socioeconômico desfavorecido. da virulência do germe e das condições locais dos tecidos. alteração na passagem de sangue no território materno-fetal. podendo causar a morte do concepto. ou ainda se este for muito longo. líquido e feto na cavidade. retirada do concepto. devida a microorganismos provenientes da vagina. com a prática da rotura das membranas para diminuir a hipertonia. embora algumas vezes haja comprometimento quanto à capacidade reprodutiva. é bom. Geralmente. e a mortalidade referida é de 50 a 75%. subinvolução e amolecimento uterinos e alteração do material eliminado pelo útero. O diagnóstico diferencial deve ser feito com Placenta de Inserção Baixa. O desenvolvimento do processo infeccioso dependerá do grau de contaminação. comprometimento do estado geral. da cérvice ou do intestino. traumas contusos e ferimentos por arma branca ou de fogo. o diagnóstico por imagem através da ultra-sonografia pode ser importante. os principais são trabalho de parto prolongado. Infecção Puerperal É classicamente definida como a que se origina no aparelho genital após o parto recente. Diante do quadro de dor abdominal intensa e feto vivo a conduta será laparotomia. outra causa de sangramento da segunda metade da gravidez e com trabalho de parto. O prognóstico materno. em geral. O prognóstico materno depende da precisão no diagnóstico e intervenção rápida. 156 . que podem apresentar níveis normais de PA em vista da perda sangüínea. presença de patologias clínicas maternas debilitantes. número excessivo de toques vaginais. Algumas vezes. anemia materna. Habitualmente. Detectada a rotura. o que vai constituir o quadro de abdome agudo. perda sangüínea grande e operação cesariana. Em geral. histerotomia. a conduta expectante poderá ser tentada por algumas horas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em raras situações. que poderá ser total ou subtotal. em razão de dificuldade em estabelecer o diagnóstico. O prognóstico fetal é sombrio. é polimicrobiana. O quadro clínico vai mostrar a parada das contrações uterinas. Raras vezes decorre de traumas por acidente de trânsito. Geralmente. o diagnóstico é clínico e os exames de imagem não são realizados pela emergência da situação. a laparotomia deve ser imediata. são pacientes hipertensas. desnutrição. O diagnóstico é eminentemente clínico e se baseia em febre. desaparecimento dos batimentos cardíacos fetais. em pouco tempo. a ultra-sonografia abdominal pode mostrar a saída do concepto para dentro da cavidade abdominal. Entre os fatores predisponentes intraparto. A forma mais freqüente é a localizada. geralmente associada a sangramento volumoso das bordas da lesão definindo a presença de acidente hemorrágico. esta última a mais freqüente. tempo de rotura das membranas superior a 12 horas.mento genital. Ela será completa ao existir comunicação direta com a cavidade peritoneal. e é muito mais freqüente quando existe cicatriz uterina prévia ou se houver indução do trabalho de parto. Ocorre em 1 a 8% das puérperas. e incompleta se restar peritônio visceral íntegro. O diagnóstico é fundamentalmente clínico e a intervenção deve ser muito rápida se o concepto estiver vivo. por vezes é necessário a histerectomia que deverá ser subtotal por ser mais rápida. e atender melhor às condições da paciente. caracterizada pela endometrite. sinais de hipovolemia materna e quadro de dor abdominal pela presença de sangue. vulvovaginites. Nos casos em que o feto estiver morto. Nos casos complicados por atonia uterina pela infiltração miometrial. O quadro de abdome agudo está relacionado à presença de hipertonia e dor intensa na localização do útero.

O prognóstico será ruim se houver evolução do quadro. caracterizado por dor abdominal. Na torção incompleta. o processo infeccioso progride pela intimidade miometrial. Geralmente. O tratamento clínico baseia-se na manutenção das condições hemodinâmicas e no uso de antibióticos. às vezes. Eles caem no fundode-saco em razão do peso e volume. pode acontecer salpingite ou salpingo-ooforite. Por continuidade. quadros de pelviperitonite e peritonite generalizada. Estes são os eventos da infecção puerperal que determinam quadros de abdome agudo inflamatório. e com a evolução do processo. Os exames radiológicos. são tumores que eram pequenos no primeiro trimestre e que cresceram rapidamente durante a gravidez. e o da torção deve ser clínico. CAUSAS GINECOLÓGICAS Tumor de Ovário Complicado Segundo Katz e col. mobilização dolorosa do colo uterino e dor ao toque do fundo-desaco de Douglas. O tumor ovariano mais freqüente na gestação é o teratoma cístico. Caso o diagnóstico dessa complicação não seja feito. O diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio da presença do tumor à gravidez ou no início da mesma. mas quase sempre há sinais de irritação peritoneal. doloroso e com agravamento da dor à descompressão. se o tumor for cístico. vômitos e. Na gravidez. náuseas. drenagem das lojas e eventual histerectomia nos quadros de necrose uterina. Qualquer tipo de tumor de ovário pode complicar a gravidez e provocar abdome agudo. a tomografia computadorizada e a ressonância poderão ser importantes. necrose. febre. o ovário aumentado pelo tumor pode funcionar como fator de obstrução à evolução do trabalho de parto. o feto não consegue passar pelo canal de parto. Nesses casos. hemorragia intratumoral seguida de necrose e infecção e rotura. sem que fossem percebidos. com perda de substância uterina e necrose. e no momento do parto funcionam como obstrução ao trajeto da parturição. complicação de mioma uterino. sinais de choque. Torção do Tumor de Ovário Acontece em 10 a 15% dos tumores de ovário associados à gestação. Por essa razão. a mais freqüente é a torção. (1993) uma a cada 200 gestações cursa com a presença de massa ovariana. Na maioria das vezes. obstrução intestinal. O útero sob pressão por muito tempo pode romperse e o trauma do trabalho de parto pode resultar em tumor. O tratamento cirúrgico dos quadros de abdome agudo inflamatório por infecção puerperal baseia-se na laparotomia. 157 . e as miometrites graves podem evoluir para formas supurativas e dissecantes. A infecção puerperal é uma das três grandes causas de morte materna. quando ele diminui com velocidade. se o tumor tiver tal característica histológica. A conduta será laparoscopia ou laparotomia para ressecção do tumor que sofreu torção. O abdome fica rígido. O diagnóstico diferencial deve ser feito com gestação ectópica rota. atrás do útero. Por contigüidade. . Tumor de Ovário como Fator Obstrutivo ao Parto Algumas vezes. As complicações sofridas pelo tumor podem causar hemorragia intra-abdominal. O diagnóstico da presença do tumor pode ser feito pelo ultra-som ou pela ressonância magnética. O quadro clínico se inicia com dor repentina no andar inferior do abdome. ocorre nos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a evolução determinará hemorragia intratumoral. o quadro pode não ser tão declarado.ginar as formas propagadas. as decisões não devem ser postergadas. eventualmente auxiliado pelo Doppler colorido. distensão abdominal e dor. resistência ao toque da região anexial. a ultra-sonografia. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. infecção e rotura. Exames laboratoriais com alteração no hematológico podem confirmar o quadro infeccioso. peritonite química ou disseminação de neoplasia maligna. momentos em que o útero se eleva com velocidade rápida (oito a 16 semanas) ou nos primeiros dias do puerpério. se a obstrução não for tratada. Todas as complicações dos tumores de ovário que podem determinar abdome agudo acontecem mais nos tumores de grandes dimensões e nos sólidos.

o omento fica menos hábil em conter a infecção e há maior risco de perfuração do apêndice e posterior peritonite. os outros miomas só causarão complicações abdominais ao se transformarem em tumores que causem obstrução ao parto. pois a anorexia. A gravidez torna o diagnóstico da apendicite mais difícil. O diagnóstico de apendicite aguda na gravidez deve ser pensado sempre que houver febre e dor abdominal persistente. desloca o apêndice para cima e para o lado direito. A conduta será laparotomia para a realização da cesárea seguida da ressecção do tumor. O diagnóstico por imagem vai-se basear no ultra-som com Doppler colorido. náusea e vômitos que acompanham a gravidez normal são sintomas usuais da apendicite aguda. o deslocamento cecal e o volume uterino dificultam a realiza- Mioma Uterino Leiomiomas uterinos são achados comuns no útero gravídico. entretanto a localização e o tamanho podem alterar essa regra. ocorrendo em 0. a cirurgia estará indicada nos casos de mioma subseroso pediculado que sofra torção. como infecção urinária. Também no último trimestre. necrose ou infecção secundária. algum grau de leucocitose é comum e isso atrapalha o diagnóstico laboratorial da apendicite. outras patologias podem ser confundidas com a apendicite. o tratamento clínico com repouso e analgésicos faz com que haja remissão do quadro em quatro a sete dias. degeneração de mioma etc. São mais freqüentes nas mulheres com mais de 30 anos. Quase todos os miomas aumentam de volume durante a gravidez. da presença do mioma e se ele é ou não pediculado.500 gestações. conforme o útero aumenta com o desenvolver da gravidez. metade das gestantes com apendicite sofre perfuração do apêndice. O prognóstico dependerá do volume e das características do mioma. leucocitose e sinais de irritação peritoneal. muitas mulheres não apresentam quadro de dor típica da apendicite. Da mesma forma. a degeneração vermelha ocorre no segundo e terceiro trimestres e caracteriza-se por dor local. O quadro clínico e o diagnóstico são semelhantes aos encontrados na torção. realizar a histerectomia. o diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio à © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a ultra-sonografia é importante ao auxiliar no diagnóstico. 158 . e os pediculados. Geralmente. seguido de sinais peritoneais. Segundo Tracey & Fletcher (2000). que podem sofrer torção. Fora da gestação. Entretanto. . Na maioria das vezes. Diante destas complicações.5 a 5% das gestantes. Tanto na degeneração como na torção de pedículo. o que indicará a laparotomia. algumas vezes pode acontecer infarto severo. fazendo com que os sintomas sejam confundidos com patologia hepática ou vesicular. gravidez ou no início da mesma. por edema. Usualmente.O quadro clínico inicial é de dor em cólica persistente no trabalho de parto sem que haja descida da apresentação. DPP. na tomografia e na ressonância magnética. Além disso. Como o apêndice é progressivamente deslocado para cima. deve-se tentar inicialmente a miomectomia e. e sim no flanco direito. levando-o próximo ao flanco direito. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS Apendicite Aguda É a causa mais comum de dor abdominal não obstétrica durante a gravidez. Os que podem causar quadros de abdome agudo são os mais volumosos que sofrem mais freqüentemente degeneração durante a gravidez. Isto faz com que a dor e sensibilidade não se iniciem pelo local habitual. Na gravidez. Isso dificulta o aporte sangüíneo e é a principal causa das alterações degenerativas. Perfuração do Tumor de Ovário e Tumor de Ovário Hemorrágico Ambas as complicações são mais freqüentes nos tumores císticos de grande volume que estiverem sob grande pressão. Ocorre em aproximadamente um a cada 1. uma vez que esse é o principal determinante do sangramento durante o ato operatório. o que costuma acontecer com as mesmas características da torção de tumor ovariano. Além disso. na impossibilidade desta. durante a gravidez. entretanto. tomografia e ressonância. os miomas cursam com a gestação sem complicá-la. no ponto de McBurney. O diagnóstico por imagem pode ser revelado pela ultra-sonografia.

000 a 1:65. a intervenção necessária será a laparotomia. Quadros de apendicite aguda no puerpério são raros. A ocorrência concomitante de neoplasia e hérnia encarcerada é pouco freqüente. parto prematuro e perda fetal. e no pós-parto imediato.000 partos. Em caso de perfuração. A possibilidade de erro diagnóstico é grande em razão da confusão com sintomas próprios da gestação. no final da gestação com a descida da apresentação fetal. O tratamento é a tentativa de reversão com o uso de neostigmina EV ou por colonoscopia. Existe ainda a necessidade de referência à pseudo-obstrução do colo causada por íleo adinâmico. a incidência referida em literatura varia de 1:20. 159 . a tomografia é um método dificultado na gestação. As gestantes apresentam náusea e vômito. A apendicectomia precoce reduziu a morte materna a menos que 0. O tratamento será a laparotomia exploradora para o tratamento da úlcera perfurada e a conduta obstétrica dependerá da idade gestacional. a exploração cirúrgica deverá ser imediata. Oclusão Intestinal O quadro de obstrução intestinal é raro durante a gestação. Recomenda-se a descompressão quando houver diâmetro da alça maior ou igual a 10 a 12cm. portanto. com elevados índices de mortalidade materna e fetal. podem tornar os episódios de obstrução intestinal muito graves durante a gravidez. As complicações da úlcera gastroduodenal incluem a possibilidade de hemorragia e de perfuração. mas. Durante a gravidez. mesmo as pacientes que tinham quadro sintomático de úlcera péptica antes da gravidez apresentam melhora da sintomatologia. Volvo é outra causa comum. 2002). Entretanto. além do preparo inadequado. . A obstrução intestinal geralmente resulta da pressão do útero aumentado sobre aderências intestinais. No primeiro trimestre da gravidez. incluindo cesárea. O exame físico mostra abdome rígido e diminuição ou ausência de RHA. entretanto. pois o erro diagnóstico com apendicectomia não necessária parece causar menos morbimortalidade que a cirurgia realizada com peritonite generalizada. que é rara. a secreção gástrica fica bastante diminuída. A apendicite durante a gravidez pode determinar maior ocorrência de aborto. Nesse período. que pode assumir proporção tão grande que determine a rotura da alça. na presença de peritonite. a presença de anorexia com qualquer evidência de irritação peritoneal deve sugerir apendicite.5% e a taxa de perda fetal a menos que 10% (Tracey & Fletcher. dor e rigidez abdominal e RHA anormais. O atraso no diagnóstico e a relutância na indicação de cirurgia em gestante. O prognóstico costuma ser bom nos casos de apendicite não complicada. Existem três momentos da gravidez em que a obstrução intestinal costuma acontecer com maior freqüência: quando o útero sai da pequena bacia. em 10% das vezes acontece no puerpério imediato de partos normais ou cesáreas. é freqüente o desencadeamento de contrações uterinas de trabalho de parto. O útero gravídico torna mais difícil a palpação e o diagnóstico. Úlcera Gastroduodenal Perfurada A úlcera pode ser conseqüência de gastrite crônica induzida por Helicobacter pylori. mas nos quadros de obstrução parcial pode não ser constante e trazer confusão ao diagnóstico. O erro diagnóstico relatado em literatura é de 25% no primeiro trimestre e de 40% nos dois últimos (Stone. quando o útero estiver volumoso. O manejo cuidadoso e o deslocamento discreto do útero são medidas a serem adotadas durante a cirurgia. quando existe mudança rápida do tamanho do útero (Stone. A obstipação intestinal é mais freqüente nas obstruções baixas. O aumento da morbidade e de mortalidade materna é quase sempre relacionado ao retardo na indicação da cirurgia. principalmente os antiinflamatórios não-hormonais.ção e interpretação desse exame. a freqüência de doença péptica na gestação é muito pequena. A síndrome é caracterizada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. 2002). a intervenção laparoscópica é possível. As duas são eventos muito raros na gravidez. 2000). e ocorre principalmente no último trimestre ou no puerpério precoce. Da mesma forma. por doença péptica e ainda pelo uso de medicamentos. teremos configurado quadro de abdome agudo. Se houver suspeita de apendicite aguda na gravidez. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A causa mais freqüente da obstrução são as aderências devidas a cirurgias prévias. o diagnóstico é particularmente difícil em razão da leucocitose normal no puerpério e outras intercorrências puerperais com sinais e sintomas semelhantes. Geralmente. Caso aconteçam.

. Na maioria dos casos. Parece que as modificações hormonais da gravidez determinam maior risco de formação de cálculo biliar por aumentar a secreção biliar de colesterol. A cólica biliar é dor visceral que costuma durar duas a três horas. o diagnóstico inicial é confundido com hiperemese gravídica.. DPP. que pode-se irradiar para o dorso. ao mesmo tempo. febre baixa e leucocitose. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1995). há necessidade de colecistectomia posterior à pancreatite. antibioticoterapia e analgésicos antes da cirurgia. são fatores importantes. à hipertrigliceridemia familiar e a algumas infecções virais. edema. fluido EV. colangite e pancreatite. gravidez ectópica e trabalho de parto. o tratamento clínico é suficiente. A conduta cirúrgica deve ser indicada nos casos de falha do tratamento medicamentoso. Os cálculos biliares podem ser causa de cólica biliar e colecistite quando obstruírem o ducto cístico e houver infecção bacteriana.500 (Swisher e col.Colecistite Aguda Os cálculos biliares são mais comuns no sexo feminino. Os exames laboratoriais revelam níveis elevados de amilase e lipase no soro.000 (Legro & Laifer. O achado de cálculo biliar assintomático em US durante a gravidez é freqüente. entretanto. geralmente as pacientes são multíparas e idosas. ocorre geralmente uma a duas horas após refeição e se localiza no epigástrio ou no quadrante superior direito. rigidez e distensão abdominal. Na gravidez. hidratação EV e jejum oral para diminuir a secreção pancreática. a pancreatite é autolimitada e em três a sete dias o processo começa a ceder. é decorrente de colelitíase ou de abuso de álcool. Geralmente. anorexia. Usualmente. deve-se instituir tratamento medicamentoso com sonda nasogástrica. e grande parte das mulheres com mais de 40 anos os apresentam. Quando possível. Na gravidez há relatos de incidência de 1:1. O diagnóstico na gravidez se baseia nos mesmos achados de fora da gravidez. hemorragia e necrose. Geralmente. e. náuseas e vômitos profusos. quando acontecem. . 2001). a colecistectomia por laparoscopia é a primeira opção. O diagnóstico diferencial deve ser feito com hiperemese gravídica. As modificações da gravidez contribuem para maior risco de formação de cálculo. mas. 1994) a 1:4. à esteatose hepática aguda da gravidez. em grande parte dos casos. há rigidez abdominal. São pouco freqüentes na gestação. taquicardia e hipotensão. Antibióticos devem ser prescritos nos casos de pancreatite necrotizante. a lentidão da vesícula torna menos possível sua mobilização ou a obstrução do ducto. vômito. caracterizada pela rotura da membrana celular e proteólise. lentidão do esvaziamento e maior volume residual de bile. de morte perinatal e da morbidade materna. O atraso no diagnóstico e a relutância em indicar a cirurgia durante a gestação aumentam o risco de prematuridade. O tratamento da cólica biliar deve ser sintomático. e compreende dor. mesmo com o útero aumentado. A obstrução do cístico complicado por infecção bacteriana caracteriza o quadro de colecistite aguda. há febre não muito elevada. Pancreatite Aguda Inflamação aguda do pâncreas que se deve à ativação do tripsinogênio pancreático seguido de autodigestão. Geralmente.5% a 10% na literatura. 160 . o consenso atual é de que a colecistectomia deve ser indicada precocemente (Muench e col. O prognóstico fica reservado tanto para a mãe quanto para o feto nos casos de pancreatite necrotizante. e pode ser realizada até 30 semanas. A colecistectomia nesses casos não estará indicada. associada a trauma. uma vez que os quadros costumam perdurar somente por algumas horas. O tratamento é usualmente clínico com analgésicos. náusea. por obstrução passageira do ducto cístico. A obstrução do colédoco determina icterícia. mas como geralmente está associada à litíase. No exame físico. como o aumento do volume da vesícula. a drogas. Nos casos de colecistite. variando de 2. Também as modificações próprias da gravidez. O quadro clínico é de dor epigástrica intensa. há leucocitose e hipocalcemia. Mas. e em geral é bom nos casos autolimitados. O tratamento da pancreatite durante a gravidez é igual ao de não-gestantes. Também é encontrada em pós-operatório. quase sempre tem como fator predisponente a litíase biliar.

O tratamento baseia-se na hidratação e antibioticoterapia EV. 161 . na superfície diafragmática do lobo direito. cálices e pélvis renal acontece em 2% das grávidas. mas também pode ser intra-hepático. O obstetra deve sempre ter em mente que as modificações gravídicas podem mascarar e retardar o diagnóstico. Ocorre dilatação do trato urinário (cálices. náuseas e vômitos. Litíase Renal A litíase de vias urinárias é mais freqüente em homens. A gestação parece não ser influenciada pela cólica renal. haverá necessidade de procedimentos invasivos. O agravamento do quadro pode determinar dor abdominal e o diagnóstico pode ser confundi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o que justifica o fato de ser mais acentuada à direita. a evolução é boa. O prognóstico é reservado com índices altos de mortalidade materna e fetal. O tratamento será hidratação e analgésicos EV. O laboratório poderá auxiliar o diagnóstico ao revelar hematúria. Assim. Os casos de rotura hepática cursam com hemorragia severa e distensão abdominal que requerem intervenção cirúrgica de emergência. no trajeto do ureter. febre. caso contrário devese indicar ligadura da artéria hepática ou ressecção parcial do fígado. náuseas e vômitos. A cesárea deverá ser realizada se o concepto tiver condições de vida extra-uterina. há necessidade de procedimento cirúrgico. às vezes auxiliado pelo Doppler colorido indicando não haver jato urinário para dentro da bexiga. sintomas urinários. complicações ou diferenciação de diagnóstico. Na gravidez. A pielonefrite aguda que representa a infecção do parênquima. e que esse atraso pode determinar piora significativa na morbidade e mortalidade materna e fetal. Pielonefrite Aguda Durante a gravidez o trato urinário sofre mudanças anatômicas e funcionais importantes. pode ser importante na busca de obstruções. que se irradia até o membro inferior. Ela é mais comum na segunda metade da gravidez e. Excepcionalmente. Na maioria das vezes.Rotura de Fígado A rotura de fígado na gravidez está geralmente associada à pré-eclâmpsia grave e é pouco freqüente. aguardando a passagem espontânea do cálculo. o maior risco da pielonefrite é a ocorrência da prematuridade. alguns casos podem evoluir para abscesso renal com piora do prognóstico materno. a sintomatologia é constituída por dor lombar. A dilatação. do com trabalho de parto. na maioria das vezes. calafrios. entretanto. o que acontece em 75% das vezes. O exame do sedimento urinário vai revelar bacteriúria e leucocitúria. A mobilização do cálculo e conseqüente obstrução cursam com dor lombar intensa em caráter de cólica. o hematoma é subcapsular. a cultura identificará o agente. RX e ressonância. Na grande maioria das vezes. pélvis renal e ureteres) que se deve ao relaxamento ocasionado pelas mudanças hormonais e à compressão causada pelo útero aumentado de volume. a dilatação pode mascarar a presença da obstrução. . O hematoma hepático pode-se apresentar com dor no hipocôndrio direito e rigidez abdominal. Em relação ao concepto. Outras patologias podem determinar quadros de abdome agudo em Obstetrícia. descolamento prematuro de placenta. Nos casos típicos. já que a hemorragia costuma ser profusa e o choque se instala rapidamente. através de US. Nos outros 25%. O diagnóstico por imagem se fundamentará na radiografia simples e na ultra-sonografia. a obstrução e o aumento do refluxo vesicoureteral são fatores que predispõem a gestante a uma maior freqüência de infecção urinária alta. geralmente. especialmente na fossa ilíaca direita. apendicite aguda e outros. pois a idéia de que podem apresentar riscos à gravidez não cabe diante dos benefícios que podem trazer. O diagnóstico por imagem. 2002). a não ser pela possibilidade de infecção urinária. cauterização ou laser. é causada por germes do trato genital inferior. A hemostasia local pode ser conseguida com sutura. o concurso do diagnóstico por imagem será importante e não deve ser retardado. será a Escherichia coli. a dor pode manifestar-se no abdome. que. e na gestação dá-se preferência à passagem de sonda duplo J. Dependendo da localização do cálculo. mas acontece duas vezes mais na grávida que na não-grávida (Shokeir.

em que a posição do apêndice pode ser modificada pelo crescimento uterino. Todo o cuidado deve ser tomado para se minimizar a dose radiada para o feto. a paciente deve ser adequadamente informada. CAUSAS DE ABDOME AGUDO NÃO-RELACIONADAS À GRAVIDEZ Apendicite Aguda A ultra-sonografia deve ser o primeiro método de imagem na suspeita de apendicite aguda na gravidez. perfuração uterina (traumática ou por acretismo placentário). entretanto. a posição do apêndice encontra-se pouco alterada. Quando na gestação há a necessidade da avaliação através de um exame de imagem que utilize radiação ionizante. Se a paciente é posicionada em decúbito lateral esquerdo e a dor persistir à direita. Os critérios ultra-sonográficos para o diagnóstico de apendicite compreendem a detecção de uma estrutura tubuliforme. os sintomas e sinais da doença podem ser alterados pelas mudanças fisiológicas da gravidez. há um deslocamento superiormente. a escolha entre o exame tomográfico completo e a exploração cirúrgica deverão ser analisadas individualmente. ruptura uterina. Durante o exame ultra-sonográfico. limitação do número de exposições e projeções. colimação do feixe. A tomografia computadorizada permite uma dose pequena de radiação espalhada para o feto. Se a dor varia de intensidade com a mudança de decúbito. uma laparotomia exploradora pode ser a abordagem mais apropriada. A ausência de contraste limita o número de cortes a serem realizados e evita os riscos das reações adversas ao meio de contraste. realizada.1). Entretanto. tal que por volta do oitavo mês 93% das pacientes apresentam apêndice acima da crista ilíaca e 80% mostram horizontalização de sua base. sugere acometimento do útero ou anexos. selecionando técnica apropriada. conquanto o mesmo não seja incluído no plano de corte das imagens. nesse último grupo. As modalidades de imagem disponíveis incluem ultra-sonografia. 162 . medicina nuclear.Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka DIAGNÓSTICO POR IMAGEM As causas de dor abdominal aguda na paciente grávida podem ser divididas entre aquelas que surgem a partir de uma complicação da própria gravidez e as que não estão relacionadas à gestação. Nas pacientes não-gestantes. A ressonância magnética (RM) possui a vantagem de não utilizar radiação ionizante. uma TC sem contraste deve ser considerada. em geral. isso sugere irritação peritoneal e a hipótese de apendicite torna-se mais provável. uma tomografia computadorizada é. não está provada sua inocuidade ao feto. 10. O contraste paramagnético (gadolínio) atravessa a placenta e está contra-indicado. em fundo cego. Em mais de 30% das gestantes com dor abdominal aguda o diagnóstico é inespecífico. exceto nas situações em que a gravidez precisa ser determinada. localizando-se na fossa ilíaca direita. no local da dor (Fig. no caso de uma ultra-sonografia negativa. Se o exame sem contraste não elucidar o diagnóstico. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . a mobilização da paciente pode ajudar a diferenciar entre apendicite e dor uterina ou anexial. radiografia simples do abdome. No primeiro trimestre. com paredes espessadas (maiores que 3mm). Recomenda-se que a RM seja evitada no primeiro trimestre e deva ser utilizada como método alternativo à ultra-sonografia. infecção puerperal complicada e abortamento infectado. Com a progressão da gestação. Nos casos em que há a necessidade de se evitar um procedimento anestésico ou cirúrgico. tal como na apendicite aguda. Condições exclusivas da paciente obstétrica que podem determinar um quadro de abdome agudo incluem: gravidez ectópica rota. A ultra-sonografia apresenta um papel principal na assistência à gestante porque nenhum efeito adverso foi descrito nos vários anos em que esse método tem sido utilizado. Colecistite Aguda A paciente gestante apresenta volume residual vesicular duas vezes maior do que o encontrado em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . tomografia computadorizada e ressonância magnética. em vez da tomografia. complicações da toxemia gravídica. descolamento prematuro da placenta. Dependendo do período gestacional e das condições de saúde da grávida.

pois. a ressonância magnética pode avaliar mudanças no padrão. Na ges- tante. o acesso ao pâncreas torna-se limitado. passando para 4% no grupo analisado após um ano. coleções líquidas intra e extrapancreáticas e a formação de pseudocistos.1 — Exame ultra-sonográfico da fossa ilíaca direita de uma gestante de 13 semanas evidenciando apêndice cecal com paredes espessadas (pontas de seta). Na pancreatite focal. Pancreatite O diagnóstico de pancreatite tradicionalmente depende dos níveis sangüíneos elevados de amilase e lipase. como detecta complicações como hemorragias. massas inflamatórias. espessamento difuso das paredes. Se disponível.Fig. não-gestantes. líquido perivesicular e dilatação da vesícula (Fig. O diagnóstico de necrose pancreática requer injeção do contraste paramagnético endovenoso. 10. Os achados ultra-sonográficos podem ser negativos nas pancreatites leves. como uma coledocolitíase ou outro diagnóstico diferencial. Os achados são os mesmos encontrados na paciente não-grávida: cálculos biliares. Corte longitudinal. cada caso deve ser analisado em particular. e. . Na pancreatite difusa. demonstrado após testes com alimentação rica em lipídios. o pâncreas progressivamente torna-se hipoecogênico em relação ao fígado normal e aumenta de tamanho. em uma paciente com íleo adinâmico. a quantidade de gás nos colos prejudica ainda mais sua visualização. Na paciente não-gestante. nos casos de pancreatite aguda associada. sinal ultra-sonográfico de Murphy (vesícula biliar focalmente sensível e dolorida). A tomografia avalia não só a extensão do acometimento necrótico nos casos mais graves.2). contra-indicado na gestação. Nos casos em que há a dúvida entre exploração cirúrgica ou realização do exame tomográfico. 10. A partir da segunda metade da gestação. Observe a morfologia tubuliforme com fundo cego. Calculose vesicular assintomática pode ser observada em até 5% das mulheres durante a gravidez e o puerpério. Barro biliar é identificado em 25% das puérperas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . apresentando uma acurácia de 97% na paciente grávida. No entanto. a lesão deve ser diferenciada de uma neoplasia ou seqüência de uma pancreatite crônica. a ultra-sonografia é imprescindível para a avaliação de litíase vesicular ou colecistite associadas. O pâncreas deve ser cuidadosamente avaliado. o risco de morte fetal aumenta de 5% para até 60%. A ultra-sonografia é o método-padrão para o diagnóstico da colecistite aguda. a tomografia computadorizada é o exame de escolha para a avaliação das complicações da pancreatite. 163 . o exame pode encontrar a causa da pancreatite. cálculo impactado no infundíbulo vesicular.

O exame tomográfico deve ser realizado. Oclusão do Intestino Delgado Apesar de incomum durante a gestação. Observa-se cálculo biliar impactado na região do infundíbulo. formando sombra acústica posterior (seta). Uma incidência do tórax em perfil apresenta alta sensibilidade para a detecção de pneumoperitônio. . os sintomas relacionados à doença ulcerosa péptica tendem a melhorar e suas complicações são mais raras do que na população nãogestante. que se apresenta com quadro de dor em locais atípicos e pode ser confundida com cólica renal ou pielonefrite à direita. imóvel. Litíase e Obstrução Renal Quadros de cólicas renais são a causa mais comum de dor na gestante. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . deve ser lembrada a apendicite aguda. A maioria das pacientes encontra-se no segundo ou terceiro trimestre e são tratadas de modo conservador. A radiografia simples apresenta papel fundamental na confirmação de quadros perfurativos. A endoscopia é o método de escolha para o seu diagnóstico e complicações. para avaliação da causa da obstrução. Quando obstruído. a ultra-sonografia pode auxiliar na avaliação do intestino delgado. Vesícula biliar (vb) com paredes espessas. A tomografia deve ser reservada para os casos em que ainda permanecer a dúvida diagnóstica. A dilatação inicia-se entre a sexta e a décima semanas e progride até o fim da gravidez. pois a conduta difere significativamente dos casos de pielonefrite. 10. 164 . A dose de radiação desse procedimento é baixa e o risco de indução de uma anomalia fetal é significativamente menor do que os riscos inerentes ao diagnóstico tardio. delimitadas pelas pontas de seta. O diagnóstico de obstrução é complicado na gestante porque existe uma dilatação fisiológica do sistema coletor. No terceiro trimestre. em uma única aquisição. normal para esse grupo. encontrado em 90% das gestações no terceiro trimestre. Nos quadros obstrutivos. De 60% a 70% dos casos são secundários a bridas. A dificuldade é Complicações de Úlcera Péptica Na gravidez. além de não expor o feto diretamente ao feixe de raios X. É importante o diagnóstico correto da litíase renal.Fig. e causas comuns de admissões hospitalares nesse grupo. as alças apresentam-se distendidas e repletas de líquido. é a segunda indicação mais comum de intervenção cirúrgica por causa não-obstétrica.2 — Ultra-sonografia do abdome superior.

3). a área dos rins deve ser radiografada no primeiro minuto. podendo-se considerar IRs normais quando forem menores do que 0. colimação cuidadosa. Corte longitudinal do rim esquerdo evidenciando presença de cálculo urinário (seta) no terço proximal do ureter que determina hidroureteronefrose a montante. A técnica do exame deve compreender baixa voltagem.4). presença da simetria dos jatos urinários intravesicais e alterações nos índices de resistência (IR) das artérias intra-renais (Fig. A obstrução aguda renal eleva a resistência vascular dentro de seis horas do início da obstrução. 10. assimetria das dimensões renais.7. Preconiza-se a realização de uma radiografia simples. uma segunda radiografia de todo o abdome é obtida após uma hora. O efeito pode ser otimizado em uma paciente previamente bem hidratada e com pequena repleção vesical. Caso seja observado um nefrograma satisfatório. Observe a tênue sombra acústica posterior produzida pelo cálculo (pontas de seta).3 — Ultra-sonografia do abdome em gestante de 23 semanas.ainda maior quando se considera o fato de que 20% dos pacientes com obstrução aguda não apresentam hidronefrose no início do quadro. é essencial que seja reexaminada em decúbito contralateral ao lado em investigação. filmes rápidos e em quantidade limitada. se o jato não for visualizado com a paciente em decúbito dorsal. A avaliação dos jatos ureterais através do modo colorido deve ser realizada visualizando-se ambos os orifícios intravesicais. cálculos. Recomenda-se a comparação dos IRs de ambos os rins. o exame tomográfico acarreta uma alta dose de radiação para o feto e a relação risco-benefício deve ser avisada e consentida pela paciente. 165 . 10. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . À ultra-sonografia. Se não. 10. Após a injeção do contraste endovenoso. devendo ser evitada no primeiro trimestre. Na paciente grávida. A ultra-sonografia endovaginal com a utilização do Doppler colorido pode avaliar obstruções no nível em que o ureter cruza os vasos ilíacos. Como há a necessidade de se avaliar a pelve. Fig. . A detecção do cálculo ureteral distal nas gestações tardias é tecnicamente dificultada pela não-visualização do retroperitônio devido à presença do feto (Fig. Se disponível. Em um pequeno grupo no qual a ultra-sonografia for inconclusiva. são realizadas radiografias aos 15 minutos (localizada) e após duas horas (total). deve ser considerada a realização de uma urografia excretora. a ressonância magnética pode identificar cálculos e a dilatação ureteral nas seqüências ponderadas em T2. A ausência do jato ureteral no lado com suspeita de obstrução é 100% sensível e 91% específico. dilatação do ureter e identificação do ponto obstruído. precedendo a dilatação do sistema coletor. alguns achados auxiliam na diferenciação dos quadros obstrutivos: grau de dilatação pielocalicial.

. como massas inflamatórias ou abscessos. Em geral. A torção ovariana é uma condição abdominal aguda que exige intervenção cirúrgica imediata. determinando dilatação a montante. Massas anexiais podem-se apresentar como um quadro de dor aguda secundária à torção. Infecções do Trato Urinário De 10% a 15% das infecções do trato urinário complicam durante a gravidez. Se houver a necessidade de drenagem da via urinária infectada. maiores que 5cm).Fig. e estão associados a trabalho de parto prematuro.5). podendo manifestar dor nessa área. Há cálculo (seta) obstruindo o ureter esquerdo (pontas de setas) no nível da junção ureterovesical. Acomete cerca de 8% das pacientes grávidas com miomas fibróides. Nas pacientes com litíase renal conhecida. O diagnóstico é eminentemente clínico e laboratorial. À ultra-sonografia. Pielonefrite ocorre em cerca de 1% a 2. 10. em ordem decrescente de freqüência. AOS CAUSAS RELACIONADAS ANEXOS AO ÚTERO E De 10% a 40% das pacientes com miomas uterinos terão complicações durante a gravidez. Os achados ultra-sonográficos são variáveis. A ultra-sonografia é o primeiro exame para avaliação dos rins e possíveis complicações. endometrioma. nem todos os casos demonstram ausência de fluxo arterial. apresentando folículos evidentes e de tamanho aumentado resultantes de edema em resposta a um sofrimento vascular. Na gestação. A dor relacionada a miomas pode ser intensa. uma nefrostomia percutânea guiada pela ultra-sonografia pode ser realizada. dependendo da existência de massa anexial e acometimento vascular. A degeneração vermelha do mioma é o tipo mais comum durante a gravidez.4 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 28 semanas. espe- cialmente se houver aumento de suas dimensões (em geral.5% das gestações. os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem: teratoma cístico. dor. Ao Doppler. distocias e descolamento prematuro de placenta. inferindo baixa dose de radiação. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Bx = Bexiga. cisto simples. cistoadenoma e cisto tubário. o ovário está aumentado. a tomografia localizada para visualização dos rins pode ser realizada. sendo responsável pelo quadro clínico inicial. a incidência de infecção aumenta em até 45%. envolvendo primeiramente o trato urinário baixo. 166 . Nos casos duvidosos. 10. A ultra-sonografia pode sugerir sinais de benignidade da massa. podem ser observadas áreas císticas com ecos heterogêneos no interior do mioma (Fig. pois acredita-se que a trombose venosa precede a parada do fluxo arterial.

são menores do que 6cm e apresentam paredes pouco espessadas. é prontamente identificada visualizandose o saco gestacional com implantação excêntrica. mesmo que na urgência a paciente não esteja com a bexiga cheia.8). Espera-se resolução entre a 10a e a 15a semanas. pode ser visualizado saco pseudogestacional intra-uterino.6 e 10.5 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 30 semanas. mais rara. Massas anexiais são caracterizadas de acordo com os possíveis aspectos (saco gestacional com ou sem embrião. O achado é compatível com mioma em degeneração. A forma intersticial de prenhez tubária. Deve-se analisar primeiro a cavidade uterina. Mais comumente. discretamente hiperecogênico em relação ao miométrio normal adjacente (pontas de seta pretas). possibilita uma avaliação mais detalhada do útero e dos anexos. há dor mais inten- sa em uma das regiões anexiais. que deve ser diferenciado pela ausência de elementos embrionários e pela dupla decídua. o exame com sonda endovaginal. apenas se observa uma coleção periuterina. Em geral. que circunda os sacos verdadeiros. Os ovários devem ser avaliados para a procura do corpo lúteo. que é evidenciado pelas áreas císticas no seu interior (setas brancas).Fig. 10. 167 . individualmente o mais importante. evidenciando nódulo sólido (delimitado pelas pontas de seta brancas). Preferencialmente. em especial no espaço hepatorrenal. Em seguida. Cistos de corpo lúteo podem sofrer hemorragias no primeiro trimestre. quando se visualiza o saco gestacional. Em até 29% das gravidezes ectópicas. alguns sinais como irregularidades dos seus contornos e hematomas locorregionais são indícios de rotura (Figs. para descartar a possibilidade de uma gravidez tópica (presença de saco gestacional intra-uterino ou restos ovulares). com o intuito de se procurar massa extrapélvica e líquido livre na cavidade peritoneal. a ultra-sonografia pélvica é o exame inicial. causando dor pélvica aguda. após a rotura da prenhez ectópica. 10. 10. associada a útero de tamanho normal ou pouco aumentado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . CAUSAS DE ABDOME AGUDO RELACIONADAS À GRAVIDEZ Gravidez Ectópica Rota Uma história sugestiva de gravidez ectópica ou teste de gravidez positivo são suficientes para que se faça necessário identificar a presença de um saco gestacional. . hematossalpinge). Nas gestações ectópicas tubárias (95% dos casos). Se descartada uma gestação ectópica. a rotina é o acompanhamento ultrasonográfico da gestante e tratamento conservador. Nem sempre é possível encontrar o saco gestacional e. o que pode facilitar o achado diagnóstico. dependendo da intensidade do quadro hemorrágico. apresentando reação decidual (Fig.7).

Alguns quadros de toxemia gravídica predominam com distúrbios hepáticos e da coagulação Descolamento Prematuro da Placenta Apesar de ser uma causa de abdome agudo. podem ser caracterizadas coleções hemáticas. 10.9). os achados são indistinguíveis dos associados à gravidez tubária rota. As gestações ectópicas não-tubárias são mais raras. mais raramente. sem achados clínico-radiológicos que justifiquem o quadro de dor abdominal. Casos de prenhez ovariana apresentam rotura precoce. A combinação de dor importante no hipocôndrio direito ou epigástrica na paciente gestante com hipertensão arterial. porém. sugere fortemente o diagnóstico. 168 . com saco gestacional e embrião vivo no seu interior (seta). . identificando o grau e a topografia das lesões (Fig. não havendo indicação de exames de imagens complementares nos quadros instáveis (choque hipovolêmico).Quando rota. da rotura de órgãos intra-abdominais. caracterizados por hemólise. importando o diagnóstico precoce. nos casos de separa- Fig. esses distúrbios não determinam achados ultra-sonográficos. podem precipitar quadros de abdome agudo hemorrágicos. moderado. invariavelmente associada à perda sangüínea. Observe a ecogenicidade característica do anel trofoblástico. se a área descolada da placenta for menor do que 25%. A tomografia pode complementar o diagnóstico. plaquetopenia e aumento das transaminases. (síndrome HELLP).6 — Ultra-sonografia apresentando gravidez ectópica íntegra. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A prenhez cervical acompanha massa ocupando a cérvix uterina e alargamento do orifício externo do colo. Nas pacientes estáveis. decorrentes de hemorragias ou. Em geral. apresenta hemorragia profusa. é uma síndrome clínica em que é necessária a indução rápida do parto. 10. Ao exame ultra-sonográfico. a ultra-sonografia pode determinar o grau de acometimento e classificá-lo em leve. À ultra-sonografia. Toxemia Gravídica A toxemia gravídica pode ser responsável por quadros de dor aguda. As pontas de seta apontam para os limites da massa anexial. OE = ovário esquerdo. A ultra-sonografia tem papel fundamental no diagnóstico diferencial.

7 — Ultra-sonografia demonstrando gravidez ectópica rota. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 169 . numa paciente com níveis de β-hCG superiores a 1. Formação heterogênea periuterina (seta). 10. apresentando saco gestacional com restos embrionários. Fig.Fig. . sugere fortemente o diagnóstico de gravidez ectópica rota. associada a líquido em fundo-de-saco.8 — Ultra-sonografia da pelve. Há líquido livre (L) e alguns coágulos na região anexial. O sinal do “útero vazio”. diagnosticada precocemente.000mUI/ml. 10.

Rosemergy A. Ruptura Uterina Complicação rara da gravidez. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 2000. A dor intensa acompanha quadro de choque e a intervenção imediata se faz necessária. ao redor do fígado (Fig) e baço (Bc). Ann Surg 60:759. Schmit PJ. Ruptura hepática. Surg Gynecol Obstet 177:371. A case report. 1993. 1993. 170 . diagnosis and treatment. Clin Obstet Gynecol 45:553-63. Exames de imagens são raramente indicados. Murr MM. 2001. com toxemia gravídica e síndrome HELLP .9 — Tomografia computadorizada do abdome em gestante de 30 semanas. Watson WJ. Kort B. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Am Surg 67:539-42. Katz VL. Hiyama DT. Paciente gestante. . Serafini F. caracterizada por linhas hipoatenuantes de permeio (pontas de setas) e líquido intraperitoneal (setas). 1995. Dentre os diagnósticos diferenciais. Swisher SG. Miomas submucosos têm sido fortemente correlacionados com descolamento de placenta. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Fletcher HS. 2002. 2002. Hansen WF. Massive ovarian tumor complicating pregnancy. Carey L. Legro RS. 10. A detecção de sangramento agudo é amiúde difícil. Washington JL. 1994. Hunt KK. 4. 8. 6. J Reprod Med 40:689. 2. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Tracey M. em especial se apresentarem grande superfície de contato com a placenta. Katz VL. Delay in the treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecistectomy.Fig. Management of pancreatitis complicating pregnancy. porque o hematoma agudo apresenta-se isoecogênico ou discretamente hiperecogênico em relação à placenta. quando mais da metade da superfície perde o contato com o útero. Thompson JE. Watson MJ. J Reprod Med 38:907. Appendicitis in pregnancy. 7. Bennion RS. Curr Open Urol 12:2639. Renal colic: new concepts related to pathophysiology. Laifer SA. 5. ocorrendo durante o trabalho de parto ou secundária a um trauma. First trimester pancreatitis: Maternal and neonatal outcome. ção placentária entre 25 e 50% e grave. Stone K. a ultra-sonografia pode avaliar a possibilidade de uma placenta prévia. Albrink M. Muench J. Am Surg 66:555. 3. Shokeir AA.

Rumack CM. 3. 171 . Emerson DS. 57-76. Wilson SR. 2. Tratado de ultrasonografia diagnóstica. 3a ed. 1999. Sonography evaluation of maternal disorders during pregnancy. 4th ed. 3a ed. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Heiken JP Tomografia compu. 3a ed. Fleischer AC. Valle JR. 1993. St. Prado FC. Stanley RJ. Fleischer AC. Guanabara Koogan. 1996. Atualização Terapêutica. Sagel SS. 18a ed. 2000. 4. Rio de Janeiro. Charboneau JW. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fleischer AC. Eur J Emerg Med 7:189-94. Callen PW. tadorizada do corpo em correlação com ressonância magnética. Churchill Livingstone Inc. Doppler sonography in obstetrics and gynecology. 5. . Guanabara Koogan. 1997. 2a ed. 767-766. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia. 193-216. Wheeler TC. Churchill Livingstone Inc. Romero R. 2a ed. Wong Z. Suat SO — Ectopic pregnancy — a diagnostic challenge in the emergency department. 7. Artes Médicas. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. Rio de Janeiro.9. 6. Ramos JA. 2001. Louis. 1996. Lee JK. 1991.

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Capítulo

11

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau

CONCEITO E INCIDÊNCIA
A urgência ginecológica, pela gravidade e repercussões gerais que pode ocasionar, deve ser diagnosticada e tratada em caráter de emergência. Além de representar risco de vida iminente, pela possibilidade de seqüelas muitas vezes irreversíveis, a presteza no diagnóstico e no tratamento é fundamental. Algumas das urgências ginecológicas podem manifestar-se com quadro de abdome agudo, caracterizado pela presença de afecção não-traumática, em vísceras ou estruturas contidas na cavidade abdominal, que surge de modo súbito. Pode advir de processo agudo incidindo em víscera previamente normal ou pela agudização de doença crônica. Conforme os sinais, sintomas ou a origem da afecção, o abdome agudo ginecológico pode ser: 1. Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de cistos ou tumores pélvicos; 2. Inflamatório: moléstia inflamatória pélvica aguda; 3. Isquêmico: decorrente de necrose de neoplasias, torção de anexos ou de leiomioma submucoso pediculado, degeneração de leiomioma. Entre as causas de abdome agudo hemorrágico, a gravidez ectópica rota é a intercorrência mais freqüente entre os processos hemorrágicos internos. Às vezes, o diagnóstico é difícil, sobretudo nos ca-

sos com quadros clínicos atípicos, com história prolongada de perdas sangüíneas genitais irregulares ou ausência de atraso menstrual. Apesar de a taxa de crescimento da população mundial estar diminuindo, a incidência vem-se elevando progressivamente nos últimos anos. Estimase que o risco de gravidez ectópica na população seja de 1:3.000 gestações. Se a paciente submeteuse a procedimentos para fertilização assistida, o risco passa a ser de 1:95. É a causa mais comum de mortalidade materna durante o primeiro trimestre de gestação. Quando diagnosticada precocemente, pode ser tratada clinicamente (quimioterapia). Assim sendo, deve ser lembrada e rapidamente descartada nas pacientes em idade reprodutiva que apresentam dor abdominal e sangramento genital, com ou sem atraso menstrual. O quadro de abdome agudo decorre, em geral, da rotura tubária com formação de hemoperitônio. Já a incidência da rotura de cisto folicular ou de cisto de corpo lúteo, como causa de abdome agudo, é menor, e o quadro clínico é geralmente discreto. Na maioria das vezes, a regressão é espontânea. Ressalta-se que a ocorrência de hemoperitônio devido à rotura de tumor pélvico é ainda mais rara, mas o prognóstico costuma ser mais sombrio. Dentre os tumores de ovário que causam abdome agudo, destacam-se os endometriomas, presen-

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CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

tes em cerca de 10% das mulheres com tumor de ovário submetidas à laparotomia. A sua rotura promove extravasamento de sangue na cavidade peritoneal, com subseqüente quadro de abdome agudo hemorrágico. O abdome agudo inflamatório conseqüente à doença inflamatória pélvica (DIP) constitui entidade grave, sendo uma das mais sérias infecções que acometem a mulher na atualidade. Na fase aguda (DIPA), a doença está associada com a progressão de microorganismos da vagina, os quais acometem o colo, o útero e as tubas (ascensão panimétrica), e, finalmente, o peritônio e os órgãos adjacentes. Nos Estados Unidos, aproximadamente 300 mil mulheres são internadas por ano devido à DIPA. Calcula-se a sua incidência anual em 1% a 2% das mulheres jovens e sexualmente ativas (Martens, 1997). Menos freqüentemente, as torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos podem ser causa de abdome agudo. Provocam quadro agudo de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quando se intervém o mais precocemente possível, pode haver necrose e perda total do órgão, ocasionando a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemiológicos mostram que a torção ovariana é a quinta causa de emergência cirúrgica ginecológica, correspondendo a aproximadamente 2,7% de todos os casos de abdome agudo. É também mais comum nas mulheres que se submeteram à estimulação ovariana.

ETIOPATOGENIA
A gravidez ectópica resulta da implantação embrionária fora do útero. A localização mais freqüente é a tubária. Classicamente, a invasão trofoblástica ocorre primeiramente no lúmen do órgão, atingindo progressivamente a lâmina própria, a camada muscular e, posteriormente, o peritônio visceral, tornando a tuba suscetível à rotura. Múltiplos fatores contribuem para o aumento do seu risco relativo. Teoricamente, qualquer fator que impeça a migração do embrião para a cavidade endometrial predisporia a mulher à prenhez ectópica. Ao que parece, a infecção pélvica prévia seria o fator mais importante. Pacientes com história de salpingite apresentam aumento de cerca de mil vezes de ter uma gestação tubária do que a população em geral. A incidência de dano tubário eleva-se expressivamente após os sucessivos episódios de moléstia

inflamatória pélvica: 13% após um episódio; 35% após dois episódios e 75% após três episódios. Outro fator de risco é a história de gravidez ectópica prévia. Assim, a paciente que já apresentou essa afecção tem possibilidade de 53% a 80% de ter uma gestação normal subseqüente e de 10% a 25% de ter outra gravidez ectópica. Assinalam-se, ainda, como fatores predisponentes, cirúrgias tubárias prévias, como salpingostomia, neo-salpingostomia, fimbrioplastia, reanastomose tubária e lise de aderências peritubárias e periovarianas. A própria ligadura tubária também é outro importante fator predisponente. Alguns estudos têm mostrado que a indução da ovulação com clomifeno ou gonadotrofinas poderia aumentar o risco de gravidez ectópica. Esse fato sugere que múltiplos ovócitos e elevada concentração hormonal poderiam também predispor à doença. As mulheres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) teriam incidência de 3% a 4%. Relatam-se, ainda, como fatores predisponentes, idade avançada, tabagismo, uso prévio de dietilestilbestrol, cirurgias abdominais prévias e malformações uterinas. Devido à pouca distensibilidade tubária, comparativamente ao útero, o embrião pode ser expelido para a cavidade abdominal (abortamento tubário), o que pode ocasionar hemoperitônio ou gravidez abdominal. Caso contrário, pode continuar na tuba e levar à sua rotura, determinando sangramento intracavitário. A etiologia da doença inflamatória pélvica ainda não está totalmente esclarecida. Contribui, para tanto, o fato de o local da infecção ser de difícil acesso, criando dificuldades técnicas para a realização de correta e adequada avaliação microbiológica. Entretanto, vários estudos indicam que alguns microorganismos seriam os causadores da enfermidade, como, por exemplo, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma, entre outros. Estudos epidemiológicos mostram que os mais comuns são a clamídia e o gonococo. Entretanto, na maioria dos casos, haveria uma infecção polimicrobiana causada por organismos que ascendem planimetricamente desde a vagina, passando pelo colo uterino e assim infectando as mucosas endometrial e tubária, atingindo posteriormente a cavidade abdominal (peritonite). Mais de 15% dos casos de DIPA podem ser decorrentes de procedimentos que alteram a barreira cervical, como dispositivo intra-uterino, biópsia

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endometrial e curetagem uterina, que permitem que a flora vaginal colonize o trato genital superior. É importante realçar que a lesão tecidual e a necrose causada pela moléstia inflamatória pélvica podem predispor à infecção concomitante de bactérias anaeróbicas, como prevotela, bacterióides, peptococos e peptoestreptococos (são as mais predominantes). Esse fato pode agravar ainda mais o quadro de abdome agudo. Em relação ao abdome agudo do tipo isquêmico, poderia ser decorrente da torção anexial, de leiomiomas submucosos pediculados ou da torção de cistos resultantes do crescimento exagerado do folículo durante o ciclo menstrual, de tumores de ovário de médio porte (com diâmetro de 5 a 15cm), de cistos tubários e de cistos de hidátide de Morgagni.

FISIOPATOLOGIA
A localização mais freqüente da gravidez ectópica é a tuba uterina, e 80% das implantações ocorrem na região ampolar. A ocorrência em outros sítios é mais rara, como a abdominal e a ovariana, que correspondem, respectivamente, a apenas 1,4% e a menos de 0,2% dos casos. Na gestação tubária rota ou no abortamento tubário, pode haver perda de grande quantidade de sangue para a cavidade abdominal e também para a cavidade uterina. Assim, instalar-se-ia quadro de hemoperitônio e irritação peritoneal, associado a alterações hemodinâmicas, além de sangramento através da vagina. A paciente apresentaria, pois, sintomas como fraqueza, tonturas, síncope e perda da consciência. Em alguns casos, entretanto, a evolução pode ser mais insidiosa, na dependência do calibre do vaso, do grau de comprometimento tubário e de eventual tamponamento por coágulos sangüíneos e/ou pelos órgãos adjacentes. Já no abdome agudo decorrente da DIPA, o aumento de bactérias na região causa rápida e intensa resposta inflamatória. Haveria grande migração de leucócitos e de bactérias pelas tubas em direção aos ovários e à cavidade abdominal, bem como da cavidade uterina para o colo e a vagina. Desse modo, ocorreria a formação de abscesso tubovariano, de pelviperitonite e, nos casos mais graves, de peritonite generalizada. Na infecção por gonococo, pode ocorrer também o comprometimento do trato urológico, em especial da uretra.

Na torção anexial, qualquer porção da tuba ou do ovário pode sofrer isquemia. Há controvérsias sobre se a congestão vascular pélvica que ocorre durante a ovulação e no período perimenstrual seria fator predisponente para torção. Dependendo do grau de torção, inicialmente, pode haver dificuldade de drenagem sangüínea, visto que a parede das veias ovarianas e tubárias colabam mais facilmente do que a das artérias. Assim, ocorreria grande congestão no órgão, levando à necrose e contribuindo também para a piora da torção. Conseqüentemente, devido à estase sangüínea, haveria a formação de trombos nos vasos comprometidos. Deve-se ressaltar que esse fato pode predispor à embolia durante as manobras efetuadas na tentativa de distorcer o anexo durante a cirurgia. A torção de tumores de ovário pode ainda causar secundariamente hemoperitônio por extravasamento sangüíneo devido à obstrução venosa.

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do abdome agudo ginecológico acha-se na dependência de sua etiologia. A relação dos sintomas e sinais clínicos ao ciclo menstrual, o padrão de atividade sexual e uso de métodos anticoncepcionais são importantes no estabelecimento do diagnóstico do tipo de abdome agudo. Dor súbita, em facada, latejante, com aumento progressivo de intensidade, sem sinais de irritação peritoneal, sugere torção de tumores pediculados, anexiais ou uterinos. Nesse caso, a dor é insuportável durante a mobilização do colo uterino. O toque sob analgesia permite identificar o tumor pélvico. Dor pélvica irradiada para o ombro supõe irritação do diafragma, em geral pelo acúmulo de sangue até a cúpula diafragmática (sinal de Lafond). Na pós-menopausa, pela possibilidade de necrose tumoral ou invasão de órgãos adjacentes, o carcinoma ovariano ou o sarcoma uterino devem ser colocados entre as hipóteses de abdome agudo de origem ginecológica. No entanto, é rara a torção de tumores malignos, devido às aderências pélvicas por eles provocadas. Da mesma forma, os endometriomas de alto potencial fibrótico, pelo conteúdo hemático (hemossiderina), permanecem fixos e por vezes o aspecto é de pelve congelada. O peritonismo pode ser tardio e pouco evidente no caso de acúmulo de sangue ou precoce e inten-

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so, quando se trata de secreção purulenta, provocando descompressão brusca dolorosa, que pode acentuar-se em direção à região anexial, sugerindo origem ginecológica da doença (sinal de Halban). Raramente se observa arroxeamento periumbilical, resultado do acúmulo de sangue intraperitoneal (sinal de Cullen), principalmente na gravidez ectópica. As repercussões gerais, como palidez cutânea, taquidispnéia, hipertermia, hipotensão arterial e hipotensão ortostática, contribuem para a avaliação geral e indicam maior agressividade e rapidez nas medidas terapêuticas. O exame especular permite a caracterização do aspecto do colo, identificando sinais de gravidez, traumatismo ou infecções. A dor pélvica associada a corrimento vaginal purulento, via de regra, indica doença inflamatória pélvica, sendo freqüente a associação dessa com gravidez ectópica. Corrimento vaginal purulento, sinais de peritonismo difuso em abdome inferior ou região de hipogástrio, associado a punho, percussão dolorosa de loja hepática, são sugestivos de DIPA com envolvimento inflamatório do peritônio parietal e da cápsula de Glisson (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O toque vaginal, uni ou bidigital, associado ao toque retal, permite a caracterização ginecológica da dor, bem como sua relação com os demais órgãos pélvicos, exceto na paciente obesa. A identificação do útero e dos anexos, sua relação com a bexiga e as alças intestinais, as características da sensibilidade local, a presença de abaulamento ou dor aguda (grito de Douglas ou sinal de Proust), associados aos demais parâmetros clínicos, definem clinicamente a doença ginecológica aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A gravidez ectópica é a intercorrência das mais comuns entre os processos hemorrágicos internos. Com freqüência, depara-se com quadro clínico atípico, com história arrastada de perdas sangüíneas genitais irregulares, ausência de atraso menstrual e dor abdominal. Os sintomas típicos, como dor súbita, sinais e sintomas de hipovolemias com história de atraso menstrual, são menos encontrados. Deve-se sempre indagar a respeito de processos inflamatórios pélvicos pregressos. O diagnóstico se faz pela história e pelo exame físico, teste imunológico para gravidez, que mesmo negativo não invalida o diagnóstico, ultra-sonogra-

fia pélvica, que pode demonstrar tumor em topografia anexial, com presença de líquido na escavação retouterina, ou até a presença do concepto vivo fora do útero. Às vezes, o diagnóstico da moléstia inflamatória pélvica pode ser difícil devido ao amplo espectro de sintomas clínicos. Entretanto, os sinais clínicos são necessários, como dor abdominal, dor à mobilização anexial e do colo uterino. Outros sintomas, como corrimento genital ou fuxos genitais anormais e presença de febre, podem ajudar no diagnóstico clínico. A avaliação laboratorial pode ser de grande ajuda para estabelecer o diagnóstico. Na torção anexial, os achados clínicos são geralmente inespecíficos. Por essa razão, há demora no diagnóstico e na intervenção cirúrgica. O diagnóstico pode ser feito mais facilmente quando ocorre a apresentação clássica da doença, com dor abdominal localizada em uma das fossas ilíacas e evidências de peritonite e presença de massa anexial. Entretanto, a torção de tumores de ovário pode levar a hemoperitônio por obstrução venosa e, por isso, extravasamento sangüíneo, o que pode trazer dificuldade para o diagnóstico. A laparotomia e, atualmente, a videolaparoscopia são úteis no diagnóstico de tumores anexiais. Os tumores ovarianos que torcem são geralmente os de médio volume (de 5 a 15cm). O quadro clínico depende do grau de torção. Se a torção é mínima e lenta, os sintomas são discretos, porém, se for de 360 graus, pode haver dor intensa, aguda e súbita, náuseas e vômitos, sinais de peritonite, íleo adinâmico ou paralítico. O diagnóstico se baseia na anamnese, nos exames físico geral e ginecológico, aliados à propedêutica complementar.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação de exames básicos laboratoriais, como o hemograma, revela o estado hemodinâmico da paciente possibilitando a adoção de medidas para estabilizá-la. A estabilidade hemodinâmica constitui fator diferencial para indicação do procedimento cirúrgico, além de auxiliar no diagnóstico diferencial se a afecção é infecciosa ou hemorrágica. De igual modo, a análise do leucograma, da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa pode ser útil na caracterização

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são empregados quando o exame por US não responde às dúvidas diagnósticas (Fig. inflamatórias e vasculares. 11. pois pode comprovar o diagnóstico de gravidez em processo de aborcamento ou de uma gravidez tubária ectópica. por exemplo. usualmente. 11. além de auxiliar na avaliação da terapia antimicrobiana instituída. 177 . Em seguida. são variantes fisiológicas e no exame por US aparecem como imagens arredondadas. Auxiliam na delimitação pélvica de tumores. Atualmente. de corpo lúteo ou folicular. como. Possui boa sensibilidade e especificidade. para caracterização de detalhes ecotexturais (Fig.2). F. o único. Na maioria dos casos. a radiografia era o único método de imagem disponível para o estudo das estruturas da pelve. a ultra-sonografia (US) é o método inicial e. em muitos casos. a ressonância magnética e a ultra-sonografia com Doppler. permite obter material para cultura. além de possibilitar a análise macroscópica do líquido pélvico. a tomografia computadorizada. que. como: Cisto Funcional Os cistos ovarianos funcionais. Essa via permite melhor caracterização de le- sões volumosas ou ainda o diagnóstico de outras doenças que não as relacionadas com o aparelho ginecológico. A tomografia pélvica ou a ressonância magnética deve ser reservada para casos em que persistem dúvidas diagnósticas. Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. gás. Foi introduzida no final da década de 1970 e amplamente difundida na década de 1980. de gravidez tópica ou ectópica. HEMORRÁGICAS São decorrentes da rotura de estruturas pélvicas levando ao hemoperitônio. Havendo abaulamento de fundo-de-saco de Douglas. A bacterioscopia da secreção cervical com pesquisa de gonococo ou clamídia contribui e permite o diagnóstico da DIP. apendicite. O sedimento urinário proporciona suspeita diagnóstica de infecções assintomáticas. O exame ultra-sonográfico deve ser iniciado pela via abdominal após repleção vesical satisfatória. de Souza DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Até a década de 1970. A ultra-sonografia pélvica transvaginal é fundamental no diagnóstico da DIPA. Permite a demonstração de processos inflamatórios e infecciosos e ainda a presença de líquidos ou coleções.de infecção e de sua repercussão sistêmica. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .1). de líquido livre ou acumulado em fundo-de-saco de Douglas. a US já é suficiente para o diagnóstico da doença pélvica ou exclusão da mesma. Pode ser complementada com o uso de contrastes. antibiograma e drenagem do conteúdo. Em seguida. para avaliação da cavidade pélvica. sendo essencial para o diagnóstico definitivo do abdome agudo de causa ginecológica. principalmente quando se suspeitar de corpo estranho e abscesso pélvico de origem não-ginecológica. As doenças que podem evoluir para um quadro de abdome agudo no sistema ginecológico são divididas em três grupos: hemorrágicas. clínicas e/ou ultra-sonográficas. apresenta fácil acesso e realização. gordura e densidade cálcica). Seu baixo custo. recomenda-se a culdocentese. utiliza-se a via transcavitária (endovaginal). sem repleção vesical. usualmente empregados para a demonstração do deslocamento de vísceras. foram introduzidas a ultra-sonografia. Métodos como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). A realização de β-hCG é de grande valia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A radiografia simples utiliza-se das diferentes densidades radiológicas entre diferentes tecidos (líquido. se necessário. especificidade e sensibilidade proporcionam o diagnóstico de tumores pélvicos. além da melhor relação custo-benefício.

11. A causa desse rompimento é o aumento da vascularização ovariana nessa fase. Ultra-sonografia endovaginal mostrando ecotextura miometrial homogênea e eco endometrial trilaminar (entre os medidores). no caso de cistos foliculares. dimensões de 1 a 5cm de diâmetro.1 — A. Ovário normal. sendo mais freqüentemente encontrada uma massa anexial cística única.A B Fig. As características do cisto hemorrágico à US são variáveis (Fig. Útero normal. Ultra-sonografia endovaginal mostrando o formato ovóide típico do ovário com folículos anecóicos dispostos difusamente pelo estroma ovariano. As paredes são finas e lisas. 11. . com conteúdo líquido anecóico e com reforço acústico posterior. 178 . B.3).5 a 10cm. Esse evento pode ser doloroso. Esse aspecto de eco endometrial é típico da fase proliferativa do ciclo menstrual. Os cistos funcionais podem sangrar e romper para o espaço intraperitoneal. simulando até um quadro de abdome agudo inflamatório. com diâmetro variável em 2. bem definida e arredondada. A ecogenicidade interna é © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e espessas quando forem corpos lúteos.

11. Note ainda sua relação anatômica com o útero (ponta de seta). Ovários policísticos.2 — A. Útero normal. com conteúdo heterogêneo e finas septações no seu interior. . 179 . correspondendo aos folículos (seta). Ressonância magnética com corte sagital na seqüência ponderada em T1 com um corte na linha mediana uterina. caracterizando um aspecto sugestivo de cisto hemorrágico.A B Fig.3 — Cisto hemorrágico. 11. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig. B. Ressonância magnética com corte coronal na seqüência ponderada em T1 mostrando várias imagens arredondadas e dispostas perifericamente ao estroma ovariano. Ultra-sonografia endovaginal que evidencia cisto único e arredondado.

Com a progressão da infecção. A TC é bastante inespecífica. 11. que ocorre com maior freqüência no período pós-operatório imediato. 11. a RM é o método mais indicado no prosseguimento da investigação (Figs. daí o fato de os endometriomas serem conhecidos como “cistos de chocolate”. Nesses casos. A evolução clínica. diverticulite ou ainda litíase ureteral. Alguns diagnósticos diferenciais com quadro clínico e semelhante podem ser considerados. dependendo do conteúdo originário do cisto. Um nível líquido pode ser observado em alguns casos. Nos doentes com discrasia sangüínea. Na avaliação de ruptura de cistos funcionais ou hemorrágicos.5 e 11. .4). com ecos de baixa intensidade no seu interior. sendo a fase contrastada arterial a mais indicada por delimitar as paredes do cisto. podendo ser identificadas finas septações. como os cistos dermóides (teratomas maduros) e os endometriomas. 11. o miométrio e o endométrio podem mostrar-se mais ecogênicos à US. A radiografia simples pode sugerir a presença de coleções que se apresentam como opacidades na cavidade pélvica que elevam as alças abdominais com gás no interior. contendo debris (sangue) na cavidade abdominal. encontramse focos ovarianos de doença em 80% deles. Geralmente. caracterizando um conteúdo líquido “espesso”. As paredes do cisto tornam-se irregulares e maldefinidas (Fig. a RM pode facilmente esclarecer o diagnóstico. caracterizado pelo reforço acústico posterior. Os cistos e a rotura são eventos freqüentes. com componentes de alta atenuação anexiais associados. A paciente pode apresentar uma propedêutica clínica insuficiente. Nos casos de endometriose pélvica. o exame ultra-sonográfico é pouco alterado. sendo geralmente necessária a complementação com exames subsidiários.heterogênea. 180 . Alterações Uterinas Pós-cirúrgicas A mais grave e mais temida é a rotura. nos casos de evolução para peritonite. pode mostrar a regressão do cisto hemorrágico. porém a observação mais atenta nesses casos identifica uma discreta movimentação dos ecos no seu interior.8). Os endometriomas apresentam outras diferentes apresentações. As tubas uterinas. A espessura da parede do cisto geralmente é de 4mm ou menos. realizando-se exame em fases posteriores do ciclo menstrual. identifica-se coleção anexial heterogêna ou predominantemente hipoecogênica.7). Entre os tumores ovarianos. homogeneamente distribuídos. os endometriomas representam 20% dos diagnósticos realizados. Pode ser identificado também líquido heterogêneo. Quando de origem anexial esquerda. O aspecto de um endometrioma à US é mais freqüentemente de um cisto de paredes finas. Sangue e gordura apresentam sinal típico por esse método. Quando de origem anexial direita. indicando o local da ruptura. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com história de dor pélvica e infertilidade. Nos casos de dúvida diagnóstica. a TC geralmente evidencia massas de atenuação mista. e. dependendo do tempo decorrido desde o início do quadro (Fig. identificando-se apenas uma pequena quantidade de líquido livre no fundo-desaco de Douglas e nas lojas ovarianas. como os laboratoriais e de imagem. com vários folículos no seu interior (padrão policístico). Os hematomas são identificados à US como formações com ecogenicidade variável. ocorre sangramento que é coletado na cavidade pélvica e ao redor do útero. eleva a porção proximal do sigmóide. e.6). A maioria dos cistos hemorrágicos apresenta um aumento da transmissão sonora. No início do quadro. que margeia e dificulta a identificação dos contornos uterinos. em alguns casos. A distensão gasosa de alças intestinais não é significativa nesses casos. é preciso sempre lembrar o diagnóstico diferencial com apendicite aguda. podendo muitas vezes simular uma neoplasia ovariana ou um cisto hemorrágico. Esse aspecto de imagem pode simular uma massa sólida. porém nos casos de dúvida diagnóstica afasta quadros de apendicite. pode haver debris no seu interior. podemos identificar líquido livre abdominal e pélvico. INFLAMATÓRIAS Doença Inflamatória Pélvica É uma infecção do trato genital feminino superior. assemelhando-se a uma calda espessa de chocolate. Os ovários podem estar discretamente aumentados. há sinais de endome- Endometrioma São cistos ovarianos que contêm em seu interior tecido endometrial e que ocorrem em pacientes em idade reprodutiva. Quando há ruptura do cisto. no caso de evolução da doença inflamatória pélvica para uma piossalpingite. 11. apresentam-se dilatadas com líquido hipoecogênico com debris (ecos em suspensão) encontrados no seu interior (Fig.

Cisto hemorrágico roto. Há cisto com paredes irregulares (seta) e há líquido (ponta de seta) no fundo-de-saco de Douglas. 181 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 11. B.A B Fig. Ultra-sonografia endovaginal.4 – A. Ultra-sonografia endovaginal. . Há líquido livre (setas) no fundo-de-saco de Douglas e na face anterior do útero.

como o útero e o grande omento e mais distantes. provocarem deslocamento de alças intestinais (Fig. 11. Ainda deve ser lembrada em pacientes com história de cirurgia pélvica prévia. A torção deve ser suspeitada em pacientes com dor aguda no hemiabdome inferior. Em crianças. com conteúdo preenchido por debris e septos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O estudo por US com Doppler tem resultados variáveis. paredes espessas e irregulares com septos. VASCULARES Torção Ovariana A torção ovariana é um evento pouco freqüente e raramente lembrado. levando a sofrimento vascular e à necrose do órgão. geralmente maior que 15cm3. estando relacionada à excessiva capacidade de movimentação dos anexos. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando cisto único com conteúdo ecogênico e composto por ecos homogeneamente distribuídos conferindo um aspecto de massa sólida.9). como o fígado.10). a torção ovariana pode ocorrer na ausência de uma lesão ovariana associada. conforme o grau da torção. . Permite avaliar o grau de comprometimento das estruturas próximas. Acredita-se que o aumento do volume ovariano predispõe à torção do pedículo. Em alguns casos. pode ser identificada a ausência de fluxo venoso estromal e de fluxo arterial periférico (artéria ovariana).Fig. associado à distribuição periférica dos folículos. dilatada e preenchida por pus. As bolhas de ar no interior da lesão são o achado tomográfico mais fidedigno de abscesso (Fig. principalmente a ligadura tubária. 11. com líquido livre na cavidade uterina). Está diretamente relacionada com o tempo de isquemia. por seu volume. A TC é superior à US no que diz respeito à avaliação do conteúdo da cavidade abdominal. A doença pode progredir para o abscesso tubovariano. as alças intestinais e o trato geniturinário. 11. As margens da lesão são maldefinidas e irregulares. O sinal ultra-sonográfico mais característico da torção ovariana é o aumento do volume ovariano. com aumento súbito do volume ovariano. Geralmente se encontra próximo a uma estrutura serpinginosa correspondendo à tuba uterina. 182 .5 — Endometrioma. que se caracteriza ultra-sonograficamente por imagem predominantemente cística heterogênea. daí a importância do seu diagnóstico precoce. Já o abscesso tubovariano se apresenta à TC como uma imagem com densidade de líquido. trite (espessamento e heterogeneidade do eco endometrial. É definida pela rotação do ovário em torno do próprio eixo. podendo cursar com uma massa ou cisto adjacente. A radiografia simples pode mostrar massas anexiais quando estas contiverem calcificações (teratomas) ou quando.

) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 11. observamos na ultra-sonografia endovaginal coleção em fundo-de-saco de Douglas com ecos em suspensão no seu interior (seta). Renato Ximenes — Campinas-SP . Nesta figura. . (Figura cedida pelo Dr. Ressonância magnética. Nota-se massa com alta intensidade de sinal em região anexial direita (seta). Fig. 11.7 — Hemorragia pós-operatória.Fig. corte axial em T1.6 — Endometrioma. 183 .

nota-se no interior da massa um cisto com conteúdo espesso e de paredes irregulares (seta). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .A B Fig. Nessa figura.8 — Doença inflamatória pélvica. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando massa heterogênea na região anexial direita. A. 11. B. . Ovário direito com padrão multifolicular associado com coleção na loja ovariana direita. 184 .

Renato Ximenes — Campinas-SP . que corresponde à porção cística do teratoma. Radiografia em anteroposterior da bacia evidenciando concreções calcificadas na região anexial esquerda (seta) associada à massa predominantemente radiolucente (ponta de seta).9 — Abscesso tubovariano. (Figura cedida pelo Dr. 185 .10 — Teratoma de ovário direito torcido. 11. sugerindo quadro inflamatório.) Fig. O uso do Doppler mostra aumento do fluxo no estroma ovariano.Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ultra-sonografia endovaginal mostra líquido espesso na tuba (seta) associado a ovário com cistos irregulares do lado esquerdo. 11. .

13). durante a gravidez. Após a injeção do meio de contraste.11 — Teratoma ovariano torcido. A TC deve ser reservada para a avaliação e acompanhamento de abscessos ou hematomas pélvicos.12 e 11. não permitindo adequada caracterização nos cortes axiais. 11. apresentam hipersinal periférico nas imagens ponderadas em T1 e sinal variável nas seqüências em T2. e hiperecogênicas. complicações pós-cirúrgicas e para exclusão de doenças do tubo digestivo e urinário. Na RM. O ovário acometido apresenta aumento do volume. ascite e heterogenicidade dos planos gordurosos. Miomas Uterinos Pacientes com útero miomatoso estão predispostas ao quadro de abdome agudo ginecológico: a degeneração miomatosa vermelha e a torção de mioma subseroso pediculado. 11. A US mostra nódulos miometriais com ecotextura heterogênea. Os miomas submucosos podem causar sangramento uterino excessivo e recorrente. Fig. Esse sangramento pode provocar áreas de redução da luz da cavidade uterina. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . porém sua menor disponibilidade e maior tempo de realização exame reservam-na para complementação diagnóstica da US. . Esse fato é decorrente do baixo contraste entre as estruturas pélvicas e suas pequenas dimensões. que pode ocorrer num nódulo miomatoso. devendo corresponder às calcificações (ponta de seta). o ovário será margeado por veias ectasiadas. Na TC. 186 . levando ao acúmulo de sangue (hematométrio) (Figs.É sempre válido lembrar que em adultos geralmente essa rotação está associada a algum processo expansivo ovariano. A degeneração miomatosa vermelha recebe esse nome face ao aspecto macroscópico do infarto hemorrágico. A TC não deve ser utilizada como primeiro exame na suspeita de doença ginecológica. Miomas subserosos são geralmente assintomáticos. que são os cistos (seta). Ultra-sonografia pélvica mostrando formação cística heterogênea composta por áreas hipoecogênicas. pode-se identificar um desvio do útero para o lado da torção. porém os pediculados podem sofrer processo de torção com conseqüente quadro agudo.11). na maioria dos casos o teratoma maduro (Fig. podendo estar associados a líquido livre no fundo-de-saco de Douglas. A RM é o método que apresenta a melhor resolução espacial e anatômica da pelve. 11.

13 — Atresia cervical adquirida. Ressonância magnética com corte sagital ponderada em T2 evidenciando várias imagens nodulares miometriais projetando-se para o interior da cavidade uterina (setas). Ultra-sonografia endovaginal na qual se observa conteúdo predominantemente hipoecogênico (sangue) no interior da cavidade uterina. No interior da cavidade. encontra-se uma coleção líquida representando sangue retido. 11. . sendo este considerado um dos diagnósticos diferenciais de atresia uterina. evoluindo com fibrose e atresia do canal cervical e hematocolpo. 11. Fig. Essa paciente estava sendo submetida à radioterapia por carcinoma de colo de útero. principalmente na sua porção mais proximal.12 — Miomas submucosos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. 187 . com sinal intermediário nessa seqüência (ponta de seta).

a longo prazo. Deve-se adotar a seguinte orientação após a hospitalização: 1. que tem objetivos a curto e a longo prazos. de 12 em 12 horas. Entretanto. de seis em seis horas) ou tianfenicol (750mg. antiinflamatórios não-hormonais e sintomáticos (antitérmicos.5mg de peso. 2. a indicação cirúrgica pode ter finalidade diagnóstica. se a paciente tiver repercussão hemodinâmica importante ou estiver em choque. adenite mesentérica. a laparoscopia pode ser utilizada para esclarecimento definitivo. IV. de modo a conseguir-se. Deve-se proteger o frasco contra ação da luz. Antibioticoterapia: a) Penicilina cristalina: 5. tubovariano ou até peritonite generalizada. permitindo o tratamento cirúrgico da apendicite ou possibilitando a obtenção de material para cultura e irrigação exaustiva do foco infeccioso ginecológico. usa-se tetraciclina (1g. a qual pode ser conservadora ou radical. Ulteriormente. de oito em oito horas). b) Metronidazol: 500mg. TRATAMENTO CLÍNICO O tratamento do abdome agudo isquêmico e hemorrágico é cirúrgico (Nicolau e col. visando a evitar danos irreversíveis aos anexos uterinos. que pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia. IV. rotineiramente. deve-se decidir pela via de acesso. de quatro em quatro horas.Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui doenças ginecológicas e não-ginecológicas capazes de ocasionar dificuldades na abordagem inicial a pacientes com abdome agudo. até completar 14 dias de tratamento. analgésicos e antiespasmódicos) quando necessários. Inicialmente. de oito em oito horas. o inflamatório por moléstia infamatória pélvica requer tratamento clínico prévio. Ao contrário dos outros tipos de abdome agudo ginecológico.000. IM ou IV como dose inicial. Quando a evolução for desfavorável. IV. Além da terapêutica clínica. Assinalam-se. no máximo) e dissolvida em 130ml de soro glicosado a 5%. Assim. recomenda-se o seguinte esquema: a) Clindamicina: 600mg. entre as causas não-ginecológicas. b) Gentamicina: 2mg/kg de peso. Medidas gerais: além de repouso e hidratação. deve-se substituí-la pela via oral. As pacientes podem apresentar quadro de abscesso pélvico. de seis em seis horas. 2003). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Existindo dúvida. e 1. IV. o principal enfoque da terapêutica é o início o mais precoce possível. IV. antieméticos. CIRÚRGICO No abdome agudo ginecológico. de seis em seis horas). procura-se a eliminação de sinais e sintomas de infecção e a erradiação dos agentes patogênicos. deve-se estabilizar o quadro hemodinâmico antes da intervenção cirúrgica. Devido à grande dificuldade em estabelecer-se a sua etiologia. A curto prazo.000U. pode ser necessária a intervenção cirúrgica. c) Doxiciclina: 100mg. Utiliza-se a medicação por via intravenosa por pelo menos quadro dias e até 48 horas após a melhora clínica e laboratorial. A apendicite aguda deve ser sempre colocada dentre as hipóteses diante de quadro de abdome agudo inflamatório. administrada rapidamente (durante 30 minutos. preconizam-se as associações medicamentosas. Chlamydia trachomatis e outras bactérias anaeróbias e aeróbias. VO. busca-se minimizar a lesão tubária. de oito em oito horas como manutenção. cefoxitina (250mg. IM. IV. gastroenterite. proteção contra Neisseria gonorrhoeae. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Nos casos de hipersensibilidade à penicilina. terapêutica ou de prevenção de seqüelas tardias.. diverticulite. apendicite. infecção ou litíase urinária. 188 . se necessário com a reposição de hemoderivados.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . permite que a conduta seja mais conservadora. No primeiro caso procede-se à distorção com material atraumático. A avaliação do estado do órgão comprometido e o grau de isquemia vão ditar a conduta. A ruptura da cápsula dos tumores ovarianos ou a persistência de hemorragia proveniente de um cisto folicular pode provocar sangramento insidioso ou de maior monta. quando a lesão tubária é extensa. o que pode ser fatal. Na presença de gravidez tubária rota. Há grande risco de novos episódios em pacientes que apresentaram essa afecção. enquanto as restantes são mais susceptíveis a apresentarem outro episódio de gravidez ectópica. sem realizar a distorção prévia pelo risco de embolia. e deve ser realizada o mais rápido possível. passa a ser de 1:8. durante a manipulação do anexo. com a realização da retirada do conteúdo gestacional. a formação de abscesso tubovariano.4%. em ambas as situações. com a finalidade de tentar evitar aderências futuras. seguida da aspiração de cisto ou da realização de salpingostomia quando na presença de hidrossalpinge. foi relatado que após o primeiro episódio a incidência é de 11.3%.1% e. Falta de resposta ao tratamento clínico. No que tange à oclusão tubária documentada laparoscopicamente. Aproximadamente 80% das pacientes que tiveram essa afecção podem ter gestações tópicas normais. com intervalo de 30 dias. deve-se seguir os seguintes critérios para indicar a cirurgia nos casos de DIP: 1. com a retirada do conteúdo gestacional. Fundamentalmente. após o segundo. a proporção é de 1:24. Entretanto. a qual pode ser fatal. Já a evolução do abdome agudo isquêmico dependerá do grau de comprometimento do órgão. impõe-se a exérese do órgão acometido. para evitar futuras aderências. As torções podem levar somente a edema e congestão dos tecidos. e quando há mais de um episódio. Em alguns casos. com o intuito de desfazer outras aderências e preservar a fertilidade. Deve-se realizar a lise dessas aderências. inicia-se antibioticoterapia em doses adequadas. a paciente ainda pode evoluir com dor aguda por irritação peritoneal pelo sangue Nesses casos. ou radical. PROGNÓSTICO Geralmente. quando não tratadas o mais precocemente possível. pode haver desprendimento de êmbolos. Os achados cirúrgicos podem variar muito. levando a um melhor prognóstico reprodutivo. quando o dano à tuba não for muito extenso. em geral. eventualmente. hemostasia e lavagem da cavidade. seguida de hemostasia e exaustiva lavagem da cavidade. Nos casos de abortamento tubário. Suspeita de rotura de abscesso tubovariano. Porém. a conduta conservadora é quase sempre possível. Após o primeiro episódio. 3. após o terceiro. podem levar à necrose e perda do órgão.Quando o quadro agudo advém da presença de sangue na cavidade abdominal. Nos casos considerados mais graves pode-se ainda indicar uma segunda exploração. Nos casos severos. lavando-se exaustivamente o seu interior. O diagnóstico muitas vezes só é confirmado por laparoscopia. a salpingectomia é obrigatória. Presença de abscesso em topografia que permita drenagem extraperitoneal (abscesso parametrial). 2. O risco de gravidez ectópica também aumenta com o número de episódios de DIP. e podese colocar um dreno por culdotomia posterior quando for necessário. desde hiperemia das tubas com pequeno exsudato inflamatório no fundo-de-saco posterior até a presença de abscessos tubovarianos e de grande quantidade de traves de fibrina. 189 . . dependendo do calibre do vaso sangüíneo comprometido. Alguns autores preconizam o uso precoce da laparoscopia tanto para diagnosticar corretamente como para avaliar o grau de comprometimento da DIP e tratá-la no mesmo ato. e remover toda a fibrina formada. Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clínico adequado. 54. que geralmente são frouxas e se desfazem com certa facilidade. 23. o prognóstico do abdome agudo hemorrágico por gravidez ectópica é bom. Essa precocidade. As torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos. pode-se optar pela conduta conservadora. ser lavadas através do manipulador uterino com a mesma solução acrescida ou não de antibióticos e corticóides. mantendo-se o mesmo. a infertilidade. a gravidez ectópica e a algia pélvica crônica. As principais complicações da doença inflamatória pélvica aguda são as recidivas. a indicação cirúrgica é inquestionável. Porém. 4. e as tubas podem. a videolaparoscopia precoce permite realizar a hemostasia do vaso comprometido e a lavagem da cavidade. Em seguida ao procedimento cirúrgico. Os abscessos devem ser drenados. a cavidade toda deve ser lavada e aspirada com grande quantidade de solução de Ringer lactato (três a cinco litros). se conservadora. ou o órgão pode apresentarse necrosado e extremamente edemaciado.

Gravidez Ectópica. Budowick M. Sica G et al. 7. Yu KK. Lange R. 2003. GoodFellow CF. Coakley FV. 5. 2003. Tarraza HM. The histopathology of the developing tubal ectopic pregnancy. 638. Radiology 214:39-46. Thompson JD. Slywotzky CM. Critical evaluation of the specifity of MRI and TVUS for differentiation of malignant from benign adnexal lesions. . ln: Atualização Terapêutica — Manual prático de diagnóstisco e tratamento. 20:1551-1566. 1997. Arch Gynecol Obstet 266:232-4.sogesp. Rock JA. Eur Radiol 8:39-44. 6. 2002. Imaging Evaluation of Ovarian Masses. Reuter M et al. Ribeiro do Valle J.and extrauterine pregnancy after multiple ovulation induction. Ramos J. Diagnostic and therapeutic usefulness of laparoscopic surgery in acute abdomen of gynecologic origin. Philadelphia.com. Abdom Imaging 28:416-32.html. Surg Clin North Am 77:1371-94. Ginecol Obstet Mex 66:377-80. 11. Elito Jr J. 2000. 657. 1998. 2002. RadioGraphics. Acta Eur Fertil. Complex Adnexal Masses: Detection and characterization with MR imaging — Multivariate analysis. 4. Marchini M. Dohke M et al. Han KK. Gynecologic causes of the acute abdomen and the acute abdomen in pregnancy. Sanfilippo JS. Woodruff JD. Artes Médicas.br/protocolos/atualizacao/index. Pamley TH. Hricak H. 6. 1997. 10. 8th edi-tion. Borges DR e Rothschild HA (ed. Anania G. Radiol Clin N Am 40:591-608. Bianshi S. In: www. 3. 8th edition. Rizzo J. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Female pelvis: impact of MRI on treatment decisions and net cost analysis. Detection and characterization of adnexal masses. In: Atualização Terapêutica — Manual prático de diagnóstico e tratamento — Cintra do Prado F. Bennett GL. 1994.). Radiology 192:55-60. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 21:289-91. p. Bennett GL. Barron VJ. 625.). Borges DR e Rothschild HA (ed. p. RadioGraphics 22:785-801. 5. Dorta M. Feong YY. 2003. 8. Rock JA. Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of CT findings.BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. 21a edição. Zamith R. Nicolau SM. In: Te Linde’s Operative Gynecology. Harvey WB. p. 9. Ribeiro VJ. Panageas E. 190 . Selo-Ojeme DG. RadioGraphics 1445-1470. Hann LE. Comprehensive MR imaging of acute gynecologic diseases. Lippincott-Raven Publishers. Urgências em Ginecologia. Philadelphia. 3. Ramos J. 2003. Camano L. Schwartz LB. 2. Lopez RE. Fedele L. Donini A. 1997. Birnbaum BA. 2000. Simultaneous intra. 1998. 2003. 2000. Martens MG. In: Te Linde’s Operative Gynecology. 7. Rock JA. Pelvic Inflammatory Disease. Adani GL. Rezende WW. Baracat EC. Moore RD. Matute LA. Funt SA. McCarthy S. Comite J. Fertil Steril 34:169-71. Johnson TR Jr. Genadry R. The role of laparoscopy in patients with suspected peritonitis: experience of a single institution. Simultaneous intrauterine and ovarian pregnancy following treatment with clomiphene citrate. Kinkel K. Artes Médicas. Von der Meden AW. Lippincott-Raven Publishers. p. São Paulo. 1990. 4. Cintra do Prado F. Sanna A. CT of the acute abdomen: gynecologic etiologies. 1026. 21a edição. Thompson JD. Chen M. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Abdome Agudo e Ginecologia. 13:17-9. 2. 2002. Gutierrez GV. São Paulo. 1980. 12. Surgery for Benign Disease of Ovary.

CASOS DE ABDOME AGUDO Parte III ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 192 . .

ingerindo apenas líquidos. tratada. Nega episódios semelhantes no passado. desde então. Também há dois dias a doente não anda. palidez. com posterior liberação da mesma que cai em queda livre — a elevação não deve ultrapassar 5 ou 6cm. Considera-se “positivo” quando a queda desperta dor abdominal). EXAME DE IMAGEM Figs. A dor piorou nesses seis dias e a doente parou de se alimentar. A história foi fornecida pela mãe. Chora até quando é movimentada na cama. Não consegue definir o tipo da dor e atribui a verminose. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 22 mil leucócitos. Não há doenças semelhantes na casa onde mora ou nas vizinhanças.Caso 1 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. não mais evacuou. pois a menina já eliminou lombrigas nas fezes. estado de São Paulo. A palpação profunda foi impossível. sem aviso prévio. tal o grau de rigidez da musculatura abdominal. A respiração é superficial. torácica. natural e procedente de zona urbana de Diadema. Deita-se em decúbito lateral direito. Neutrofilia com desvio à esquerda. chorando de dor quando movimentada. Nega tosse. Não obedece às ordens de solicitação para que se mova. A vacinação da criança é completa. O “sinal da maca” foi positivo (elevação da maca onde a doente estava deitada. com 2 anos de idade. Queixa e duração: história pregressa da moléstia atual: mãe relata que a criança se queixa de dor abdominal há seis dias. . Exame de Urina tipo I: normal. 12.1 a 12. Abdome com rigidez à palpação. Bebe água de torneira. Há dois dias. Temperatura axilar de 39 graus. piora no estado geral e surgiu febre alta (temperatura axilar de 39 graus) e constante. com as pernas em flexão e imóveis. Levou-a a um hospital onde receitaram antibióticos e Novalgina ®. fezes com aspecto normal e.4. cor branca. EXAME FÍSICO Fácies de sofrimento. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Antecedentes: nunca foi operada. FP: 120/min. Evacuou. Nega sintomas urinários ou alterações na cor da urina. 193 . há três dias. Nega traumas. A temperatura retal não foi medida. Ausência de eosinófilos. A criança está chorosa. Descompressão brusca dolorosa em todo abdome.

1 — Radiografia do abdome em anteroposterior. A bexiga está em repleção e não foi possível avaliar densidades anômalas na pelve (ponta de seta negra). Há também estrutura lombricóide com densidade de gás. 194 .Fig. 12. decúbito dorsal.1. 12. há imagem de alças muito distendidas na fossa ilíaca direita atribuídas a íleo regional mais intenso (seta branca larga).2 — Detalhe da Fig. Além do apendicolito (ponta de seta branca) e da imagem de pneumoperitônio (seta negra). interpretada como aeroapendicograma (seta negra tortuosa). Há quadro de íleo do intestino delgado — alças distendidas (seta branca). 12. . Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de provável sede apendicular — apendicolito (ponta de seta branca). A seta negra aponta lesão com densidade de gás e que pode representar pneumoperitônio sub-hepático. Há calcificação.

foi de utilidade total. a distinção do período da cólica apendicular do da ruptura. sendo possível. A administração de antibióticos e analgésicos leva à sensação de que o doente foi medicado adequadamente. No caso em questão. DISCUSSÃO CLÍNICA. O aspecto é de homogeneidade (setas brancas tortuosas): a infiltração por processo inflamatório. na sua extensão para o flanco. Sem dúvida. . Fig.Fig. 195 . A apendicite. havia quadro de peritonite generalizada com o conseqüente acúmulo de pus. situada acima da porção onde ela desaparece (entra as pontas de seta brancas) e reaparece abaixo (seta negra). 12. em geral. Também o ar no apêndice cecal e o pneumoperitônio são sugestivos do quadro. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Mais uma vez revelou-se o óbvio: a antibioticoterapia foi ineficaz e retardou o diagnóstico que deveria ter sido feito nas primeiras 24 horas do processo. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro clínico é de abdome agudo inflamatório: peritonite generalizada. do compartimento pararrenal posterior. A causa mais comum no grupo etário é a apendicite aguda e os exames foram solicitados para a confirmação do quadro. foi total. O achado radiológico foi típico: apendicolito e dor na fossa ilíaca direita é muito sugestivo de apendicite.4 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco direito. a conduta intervencionista já estava decidida após o exame físico. apresenta fases distintas. 12. com pouco ou nenhum bloqueio —. antes chamada de linha gordurosa préperitoneal. apesar da velocidade da sua progressão. A seta branca aponta porção normal da faixa de gordura pararrenal posterior.3 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco esquerdo. foram permitidas algumas suposições: o apêndice era intraperitoneal — estava perfurado na cavidade peritoneal. A infiltração da faixa de gordura pararrenal posterior. Ficou caracterizado quadro de infiltração por processo inflamatório do compartimento gorduroso pararrenal posterior.

Há doentes com quadro de inflamação e posterior perfuração de divertículo de Meckel. indistinguíveis da apendicite aguda.Sem dúvida. 196 . o diagnóstico e a conduta já estavam definidos pela história e pelo exame físico. . inclusive com imagem de concreção no interior do divertículo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . CONDUTA ADOTADA Apendicectomia e drenagem da cavidade peritoneal. DIAGNÓSTICO Peritonite generalizada conseqüente à apendicite aguda com necrose e perfuração do apêndice.

Refere febre. Antecedentes: nega cirurgias anteriores. DISCUSSÃO CLÍNICA. Nega irradiação da dor. Dor à palpação superficial do abdome. Sente náuseas freqüentes e intensa anorexia. impedindo-a até de respirar fundo. anictérica. usando laxantes raramente. DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO Estado geral mau. sem localização preferencial. Abdome agudo perfurativo. em decúbito dorsal.1 e 13. EXAMES DE IMAGEM Foram efetuadas radiografias do abdome na incidência anteroposterior. Sinal de Jobert presente. pois havia diverticulite extensa. 197 . Não sabe ser portadora de qualquer doença. A dor iniciou-se de forma violenta. de madrugada. Relata fraqueza intensa. com sinais de descompressão dolorosa em todos os quadrantes. Desde então. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Perfuração de divertículo do colo esquerdo. Etiologia indeterminada. natural e procedente de São Paulo. A dor abdominal piora com os movimentos. Temperatura axilar: 38 graus. Desidratada grau 1 a 2+. pois a doente não tolerava qualquer mudança de decúbito (Figs. 13. CONDUTA Laparotomia. mas não mediu a temperatura. pois apresentou lipotimia nas tentativas de elevação do decúbito. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro de pneumoperitônio levou ao diagnóstico de perfuração de víscera oca. Mucosas coradas. de 52 anos. Sofre de prisão de ventre crônica de quatro a sete dias. Encontrou-se líquido na cavidade peritoneal (220cc aspirados). Exame de urina tipo I: normal. Foi efetuada colectomia total.Caso 2 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias sentiu dor abrupta em todo o abdome. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 14 mil com neutrofilia moderada. A doente chegou ao hospital de maca e foi examinada deitada. Presença de abdome “em tábua”. a dor se mantém inalterada. A história era sugestiva de processo de perfuração aguda com quadro atual de peritonite. Queixa e duração: dor abdominal há dois dias. de forte intensidade. no serviço de raios X. . A ausência de dados significativos nos antecedentes em nada ajudava na definição de uma etiologia.2). como se fosse uma facada. Nega traumatismos.

Na bolsa de Morison. Ar coletado na bolsa de Morison (ponta de seta branca).1 — Observam-se sinais de pneumoperitônio: Sinal de Rigler (setas brancas) em inúmeros locais do abdome.1.2 — Detalhe da Fig. Visualização do ligamento falciforme (seta branca larga).Fig. Observam-se os sinais de pneumoperitônio com maior clareza: sinal de Rigler (setas brancas). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 13. 13. . Ligamento falciforme visualizado por ter ar em ambos os lados. 13. 198 . Fig. pode-se observar o sinal do “chapéu do Doge”.

A doente foi internada e normas evolutivas foram realizadas. há uma combinação de achados clínico. bilirrubinemia total: 18. Durante a internação a paciente evolui com aumento do volume e dor abdominal difusa após alimentar-se.7. podem encarcerar veias mesentéricas). e as fezes ficaram claras nos últimos dois dias. 14. Queixa e duração: dor abdominal e coloração amarelada da pele há 15 dias. am alguns casos. DISCUSSÃO CLÍNICA. Edema dos membros inferiores. proximais ou distais.1 a 14.2mg/h. . LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico de tromboses venosas do trato gastrointestinal não costuma ser simples. TGO: 252u. A pele e os olhos ficaram amarelados. procedente de São Paulo onde mora há 16 anos. fosfatase alcalina: normal. O estado geral deteriorou-se e foi diagnosticada insuficiência hepática. estudante. Além dis- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . indireta: 5. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 6.500 com neutrofilia. natural da Bahia. Ruídos hidroaéreos sem alterações. bil. Descompressão brusca indolor.2mg/%. quando associados à história clínica do paciente. radiológicos e laboratoriais inespecíficos que. plaquetas: 169 mil. neoplásicas ou inflamatórias (as quais. bil. Sinais de ascite presentes. História pregressa da moléstia atual: refere aumento de volume e dor abdominal há duas semanas. DIAGNÓSTICO O diagnóstico inicial foi sindrômico e anatômico: trombose portal e da veia mesentérica superior e hepato-esplenomegalia de natureza não determinada. Normalmente. com ou sem tromboflebite. TGP: 130u. Oclusões das veias mesentéricas podem ser primárias ou secundárias. permitem a suspeita de oclusão venosa. 18 anos. Exame físico: abdome distendido e doloroso à palpação superficial. EXAMES DE IMAGEM Figs. sexo feminino. 199 . leucócitos: 25. com maior intensidade no hipocôndrio direito.4mg%. A trombose venosa mesentérica pode ser causada por condições infiltrativas.Caso 3 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ PVS. além de apresentar vômitos após alimentar-se. direta: 13.4 g/%. a urina escura e manchando a roupa.

está delimitada.Fig. Fig. Fígado com ecotextura heterogênea.1 — Radiografia do abdome em anteroposterior. Trombose da veia mesentérica superior estendendo-se para a veia porta (seta negra). 200 . sugerindo íleo adinâmico (ponta de seta negra). Esplenomegalia discreta (seta negra). com presença de fluxo (seta tortuosa). Não há sinais de gás na trajetória da veia porta ou na topografia intra-hepática. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O quadro é de distensão de alças do delgado em grau moderado. A artéria hepática. 14. Pequena ascite. 14.2 — Ultra-sonografia do abdome. em decúbito dorsal. Esplenomegalia homogênea. Não se demonstram sinais de coleções intraperitoneais.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .3 — Ultra-sonografia. 14.4 — Ultra-sonografia (Doppler). Veia porta com calibre aumentado. A segunda apresenta-se com fluxo presente (seta branca). Fig. Veia e artéria mesentéricas superiores observadas em um plano axial.Fig. 14. caracterizando trombose mesentérica (seta negra). A primeira apresenta-se dilatada e com conteúdo ecogênico no seu interior. . apresentando-se sem fluxo (seta negra). 201 . Observar fluxo passando acima da veia porta (seta negra tortuosa) que ao estudo Doppler apresentou-se com padrão arterial de pulsatilidade (artéria hepática). A veia esplênica mostra fluxo presente (ponta de seta negra).

A veia mesentérica superior está parcialmente ocluída por trombo (seta negra). .Fig. podemos observar os ramos arteriais com fluxo preservado (setas tortuosas). 14. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 14. Corte no nível da artéria e veia mesentérica superiores. A artéria mesentérica superior (ponta de seta branca) tem aspecto normal.5 — Ultra-sonografia (Doppler).6 — Tomografia computadorizada. 202 . Ramo esquerdo da veia porta sem fluxo no seu interior (seta negra). Correndo paralelamente aos ramos portais sem fluxo. Fig.

proteína C ou proteína S. ou estados de hipercoagulabilidade causados por carcinomatose. Não havendo uma recanalização espontânea. As veias hepáticas estão contrastadas.Fig.7 — Tomografia computadorizada. que foram drenados. 203 . No caso discutido. 14. Durante a drenagem. doença falciforme. Há áreas hipodensas no fígado (setas brancas) em todos os setores da glândula. uma tomografia computadorizada efetuada como controle mostrou abscessos hepáticos no lobo direito do fígado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Algumas dessas áreas têm bordas irregulares. o paciente pode evoluir para um quadro de insuficiência hepática fulminante e para transplante hepático. CONDUTA ADOTADA A conduta foi expectante com tratamento de suporte. a exploração dos órgãos abdominais não mostrou outras alterações. Corte no nível do fígado. Não houve contrastação da veia porta. Esplenomegalia (ponta de seta branca). Após dez dias. so. trombocitose. deficiências de antitrombina III. Trombose parcial ou completa do sistema porta costuma ter as mesmas causas que levam à trombose das veias mesentéricas. tromboses venosas mesentéricas podem ocorrer em pacientes com hipercoagulabilidade causada por policitemia vera. sem evidências de captação anômala do contraste. Tromboses venosas mesentéricas proximais isoladas normalmente não levam à isquemia intestinal grave devido à extensa rede colateral entre as veias mesentéricas e a circulação sistêmica. . gestação e uso de anticoncepcionais orais. O achado da trombose venosa ocorreu por ter sido o exame realizado por médico treinado no uso do Doppler. pode-se afirmar que o diagnóstico de trombose venosa foi acidental: a doente foi encaminhada para exame ultra-sonográfico do abdome para estudo e definição de icterícia tipo colestática. Fase portal tardia.

204 . .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

uma vez que não há antecedentes que permitam pensar nas causas mais habituais de obstrução de delgado. casada. uréia. creatinina. Exame abdominal: cicatriz de incisão mediana xifoumbilical. CONDUTA ADOTADA Com o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Paciente jovem. sem anormalidades. hemossedimentação. corada. Os exames laboratoriais.1 e 15. Há dor difusa à palpação e ausência de sinais de irritação peritoneal. branca.Caso 4 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente de 34 anos. desidratada. Não apresentava antecedentes mórbidos. bem como distensão simétrica ++. hérnias ou neoplasias. DISCUSSÃO CLÍNICA. tais como aderências. sódio. O exame radiológico simples do abdome apresenta dados característicos de obstrução de intestino delgado distal. Interrogatório complementar: nega qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos. O © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . sem antecedentes mórbidos significativos. DIAGNÓSTICO O conjunto dos dados clínicos. muito forte. natural de Santiago do Chile e procedente de São Paulo Queixa e duração: dor abdominal há um dia. eupneica. anictérica. a não ser cirurgia gástrica por úlcera duodenal (sic) há quatro anos em Santiago. amilase e urina tipo I estão dentro dos limites da normalidade (Figs. laboratoriais e radiológicos permite fazer o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo. 15. A percussão é timpânica difusa e os ruídos hidroáreos são aumentados em freqüência e timbre. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas. . acianótica. com quadro agudo de dor abdominal. Toque retal: ausência de fezes em ampola retal. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome. acompanhada por parada na eliminação de gases e fezes. 205 . sexo feminino. foi realizada uma laparotomia exploradora. sugerem tratar-se de obstrução intestinal não-complicada. diagnóstico anatômico de obstrução completa de íleo e deixa dúvidas em relação ao diagnóstico etiológico. com sintomas e sinais muito sugestivos de abdome agudo obstrutivo.2). potássio. Exames laboratoriais: hemograma. do sexo feminino. Exame físico: paciente em regular estado geral.

1 — Radiografia em anteroposterior. em decúbito dorsal. de densidade elevada (pontas de setas negras). Fig. 15. . 15. Localiza-se no estômago e alças do delgado. Observam-se alças com conteúdo gasoso apenas na porção superior do abdome (setas negras).Fig. Há longos níveis de líquido no andar superior do abdome (setas negras).2 — Radiografia em anteroposterior. O grande “vazio” do restante do abdome (pontas de setas negras) representa alças intestinais repletas de líquido. Ausência de gás nos colos e no reto. por repleção líquida dos segmentos distendidos. O gás contrasta características das alças do intestino delgado com o calibre muito aumentado (setas brancas tortuosas). praticamente sem conteúdo gasoso. posição ortostática. O restante do abdome tem aspecto homogêneo. 206 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

a seguir. A análise retrospectiva desse caso mostra tratar-se de uma situação inusitada. tenha tido como complicação pós-operatória precoce uma fístula do coto duodenal. No pós-operatório tardio.achado intra-operatório inicial confirmou a presença de uma obstrução completa de íleo. O exame histopatológico da peça operatória também afastou a possibilidade de outras lesões anatomopatológicas. em que se verificou a presença de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado e a ausência de qualquer outro tipo de lesão anatomopatológica. onde ocorreu a impactação que gerou o quadro clínico atual. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . excluída do trânsito alimentar. ganhou a luz duodenal. Na revisão da cavidade abdominal. durante anos. até que mais recentemente houvesse a migração para as alças de delgado mais distais. causada por uma massa resultante da aderência de algumas alças do íleo entre si. 207 . Ali permaneceu. a paciente não apresentava qualquer intercorrência. realizada quatro anos antes. deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia inicial. Parece provável que a gastrectomia parcial. Ainda na sala operatória. Optou-se pela ressecção dessa massa. com reconstituição do trânsito intestinal à Billroth II. Através desta fístula essa compressa. a paciente não apresentou intercorrências e recebeu alta hospitalar em boas condições no quinto dia pós-operatório. após um ano da operação. foi realizada uma enteroenteroanastomose término-terminal em plano único extramucoso e. foi efetuada a abertura da peça de ressecção cirúrgica. procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos. notou-se a presença de gastrectomia parcial prévia. de uma obstrução intestinal causada pela impactação intraluminar de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado. . Após a ressecção. Na evolução pós-operatória. em virtude da dificuldade em desfazer as aderências entre elas.

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História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias começou a sentir dores contínuas de média intensidade na metade esquerda do abdome. Hipótese diagnóstica na entrada: diverticulite não-complicada. microcitose e hipocromia. . Está em uso de medicação anti-hipertensiva e anticoagulante. Abdome flácido. Tem cardiopatia com fibrilação atrial. doloroso à palpação profunda na região do quadrante inferior esquerdo.Caso 5 George Rosas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente com 77 anos de idade. Após 30 dias.4). LABORATORIAL E DAS IMAGENS Os achados clínicos e tomográficos induziram à pesquisa de lesão no músculo psoas. Série branca normal. Exame físico: apresenta-se ligeiramente hipocorado. Não havia sinais de dilatação pielocalicial (Figs. Nega febre e qualquer outro sintoma. Murmúrio vesicular universal sem ruídos adventícios. Sabe ser hipertenso. Processo semelhante ocorreu no músculo ilíaco esquerdo. Ausculta cardiopulmonar evidenciando ritmo cardíaco irregular em dois tempos. Hematoma do músculo ilíaco. bulhas normofonéticas sem sopros. primária ou secundária a processo de vizinhança.1 a 16. 16. Ruídos hidroaéreos presentes. CONDUTA ADOTADA Expectante. 209 . DISCUSSÃO CLÍNICA. Urina tipo I: normal. e o fato de o doente receber medicação anticoagulante levou à conclusão da presença de hematoma de causa primária. Queixa e duração: dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo e que piora com a deambulação. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Tal processo de vizinhança revelou-se inexistente. Exames de admissão Hematócrito: 10%. DIAGNÓSTICO Hematoma do músculo psoas. EXAMES DE IMAGEM O exame ultra-sonográfico do abdome não revelou alterações. afebril e eupnéico. Apendicectomia há cerca de 15 anos. nova tomografia computadorizada mostrou aspecto normal de ambos os músculos. Apresenta dor à flexão/extensão da coxa esquerda. O retroperitônio não pôde ser avaliado por interposição gasosa. natural e procedente de São Paulo. Tratamento da dor. A dor se irradiava para a raiz da coxa. hemoglobinemia: 9mg/dl. sexo masculino.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nota-se também deslocamento medial do ureter esquerdo (asterisco). 210 . .1 — TC de abdome sem contraste mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos com dimensões aumentadas.Fig.2 — TC de abdome com contraste em um nível próximo ao da figura anterior mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos aumentados e com densidade homogênea. 16. Fig. 16.

4 — TC de abdome no nível da bexiga (asterisco). . 211 . Musculatura contralateral com aspecto normal.Fig. mostrando aumento predominante do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta preta). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 16. Nota-se a musculatura contralateral com aspecto normal (seta preta). 16.3 — TC de abdome com contraste em um nível inferior. mostrando extensão inferior do hematoma do ilíaco (ponta de seta preta). Fig.

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Nega uso de medicamentos no início da gravidez. para se movimentar e sente o abdome distendido. casada. Parceiro fixo há oito anos. Antecedentes pessoais: refere ser portadora de endometriose. PA = 8cmHg × 5cmHg. Ciclos de 4/28 dias. Não há tumor palpável. e agora sente dor generalizada por todo abdome. adinamia. 213 . Refere dificuldade para respirar. Nega disúria. branca. após o que conseguiu engravidar espontaneamente. após o que vem tentando engravidar. acianótica. Iniciou pré-natal há três semanas. Antecedentes familiares: pais vivos com saúde. com diagnóstico de gravidez por teste em urina há três semanas. fino. História pregressa da moléstia atual: paciente refere atraso menstrual de quatro semanas. Ap esquelético: sem alterações. Tireóide de volume normal e regular. Antecedentes sexuais: coitarca com 19 anos.Caso 6 Rosiane Mattar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ TRM. Ap gastrointestinal: refere parada de eliminação de gases e fezes há um dia. . Foi medicada com análogo de LHRH por seis meses para controle de endometriose. Tia materna com câncer de mama aos 73 anos. Três parceiros até hoje. anictérica. Estava apresentando náuseas e vômitos todos os dias pela manhã. Há um dia. EXAME FÍSICO GERAL BEG. Cabeça e pescoço: sem gânglios palpáveis. Interrogatório complementar: geral: nega febre. Pulmão: MV presente e normal. fácies de dor. secretária. sem abaulamentos ou retrações. DUM há oito semanas. Gestação atual: planejada e desejada. Nega corrimento vaginal. Usou método anticoncepcional oral até cinco anos atrás. Coração: BRNF. de início súbito e de grande intensidade. Ap cardiocirculatório: nega palpitação. P = 96bpm. Antecedente obstétrico: primigesta. Queixa e duração: dor em região baixa do abdome há um dia. tendo sido submetida a duas videolaparoscopias para tratamento de endometrioma de ovário. Abdome: plano. Ap neurológico: refere vertigem ao ficar em pé. após episódio de vômito. 31 anos. Nos últimos cinco anos com dismenorréia engravescente. natural e procedente de São Paulo. Antecedentes menstruais: menarca aos 13 anos. Rígido. começou a apresentar dor forte na região baixa do abdome. tosse. Descorada ++/++++. Refere que há cerca de 12 horas observou discreto sangramento pela vagina. DB+. emagrecimento. que está se intensificando. Ap geniturinário: refere dificuldade de iniciar micção. dispnéia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . nos últimos três anos.

1 — Ultra-sonografia pélvica. Ap urinário: sinal de Giordano negativo. 17.100 sem desvios. plaquetas: 247 mil. sem lesões visíveis. onde foram observados aumento do volume uterino e imagem cística no seu interior (pseudo-saco gestacional). com discreto sangramento pelo canal cervical. Não há nódulo palpável. sem abaulamentos ou retrações. Colo uterino amolecido. Toque vaginal: paredes vaginais sem alterações. β-hCG na urina: positivo. Htc: 29. Expressão negativa. Mamilos protrusos. Tumor de ovário complicado. Útero e anexos de difícil delimitação pela dor e resistência ao exame. EXAME OBSTÉTRICO Mamas: simétricas. provavelmente devida a alterações anatômicas e funcionais das tubas decorrentes das aderências próprias de endometriose anterior. Corte longitudinal do útero. rugosidades normais. Neoplasia trofoblástica gestacional. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . EXAMES DE IMAGEM Realizada ultra-sonografia. Membros inferiores: sem alterações. 17. foi evidenciado líquido. impérvio. Na endocérvice. EXAMES LABORATORIAIS Tipagem sangüínea: A+. A bexiga apresentava repleção parcial (seta preta). 214 . com dor intensa ao toque. Órgãos genitais externos: períneo íntegro. Não se palpa útero aumentado. Na região anexial esquerda.6. Mamas flácidas. CONCLUSÃO O ultra-som e o β-hCG confirmaram a hipótese de gravidez tubária rota.1 e 17. leuco: 12. Não há alterações de pele e mucosa. .2). Hematológico: Hb: 9. é demonstrado um pseudo-saco gestacional (seta branca). Abaulamento do fundo-de-saco de Douglas. Hipótese diagnóstica: gravidez ectópica rota. Colo uterino epitelizado. Abdome: rígido. Há conteúdo líquido anecóico (ponta de seta branca) na endocérvice (sangue). Exame especular: paredes vaginais róseas. Fig.RHA ausentes. Na cavidade endometrial. foi observada massa delimitando cavidade cística (saco gestacional) de contornos irregulares e embrião no seu interior. Não há gânglios axilares ou subclaviculares palpáveis. correspondendo ao sangramento relatado (Figs. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Abortamento.

Corte longitudinal lateralizado para a esquerda. . 215 .Fig.2 — Ultra-sonografia pélvica. 17. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O útero é demonstrado (seta preta). mostrando massa anexial (pontas de setas brancas) envolvendo cavidade cística de contornos irregulares e embrião (seta branca) no seu interior.

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EXAMES DE LABORATÓRIO Hematológico e exame de urina tipo I normais. A piora da dor. Nega febre. Ausculta abdominal normal. CONDUTA ADOTADA Laparotomia com ressecção da massa. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico clínico foi de massa anexial com torção: o tipo de dor era sugestivo de episódios de torção. história pregressa da moléstia atual: queixa-se de dor forte na fossa ilíaca direita. hidratada.Caso 7 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. Está alimentando-se bem apesar da dor. há três dias. tornou-se contínua. por gestação ectópica na tuba esquerda e conta que a dor era diferente da atual. DIAGNÓSTICO Teratoma do ovário direito. DISCUSSÃO CLÍNICA. 18. Hábito intestinal normal. natural e procedente de São Paulo. Não há outros antecedentes dignos de nota. mas com picos de elevação da intensidade que duram alguns minutos. Exame físico: doente hígida em bom estado geral. . 217 . O início da dor foi insidioso. Após análise dos achados. O intestino está funcionando normalmente. O exame radiológico fechou o diagnóstico de teratoma. mas chegou andando ao hospital. Não há náuseas ou vômitos. Acentuação da dor há seis horas. com sinas sugestivos de descompressão dolorosa local. então. há quatro anos. Fácies de sofrimento. Queixa e duração. foi sugestiva de processo em evolução. Dor e resistência à palpação da fossa ilíaca direita. com sofrimento vascular. Relata redução do volume menstrual no último ciclo.1 a 18.3). Mucosas coradas. Dificuldade na deambulação. EXAMES DE IMAGEM Foi efetuado exame ultra-sonográfico por via pélvica. bem como a alteração do tipo de dor (intermitente para continuada). quando decidiu procurar socorro médico. O achado ultra-sonográfico. Provas de gestação negativas. foi revelador e confirmou o toque vaginal: presença de massa anexial. se bem que inespecífico quanto à natureza da massa. A dor é “em torção”. A dor. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O toque vaginal bimanual revelou presença de massa dolorosa e empastada na região anexial direita. Já foi operada. com 28 anos de idade. em atitude de flexão. Nega tonturas ou desmaios. há 20 dias. decidiu-se efetuar uma radiografia sem contraste (Figs. diferente de uma cólica menstrual usual. por dor abdominal.

O útero tinha os parâmetros sônicos normais. 18. as pontas de seta brancas mostram lesão com densidade de gordura e há porção muito heterogênea (seta negra) representando entremeado de gordura com componentes de densidade mais elevada ou. com zonas de densidade elevada (seta branca) e densidade de líquido.1 — Detalhe de radiografia do abdome em anteroposterior. como diferencial. com poucos ecos no interior (ponta de seta negra). . Há massa de aspecto heterogêneo na região média. a ampola retal com conteúdo. Fig. bem delimitada. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Presença de massa na região anexial direita. A ecogenicidade é heterogênea.Fig. Demonstram-se lesões dentiformes com densidade cálcica (setas brancas). 218 . 18.2 — Ultra-sonografia pélvica. projetando-se para o lado direito. mostrando a região de bacia.

3 — Radiografia da massa após exérese por laparotomia. . A massa tumoral está sobre compressa cirúrgica e suas bordas são delimitadas contra o ar circundante (setas curvas).Fig. As pontas de seta brancas indicam zonas de gordura-sebo entremeadas com tufos de cabelo. As lesões cálcicas (setas brancas) apontam dentes do tipo molar. O restante da massa tem densidade radiológica de líquido. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 219 . 18.

220 . .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

132 arteriosclerose e hipertensão arterial. 159 pancreatite aguda. 176 diferencial. 162 apendicite aguda. 180 inflamatórias. 221 . por imagem. 131 anticoagulantes. 160 litíase renal. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 167 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ descolamento prematuro da placenta. 205 caso 5. 140 exames laboratoriais. 168 gravidez ectópica rota. 140 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 166 litíase e obstrução renal. 143 espontânea do fígado. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 160 pielonefrite aguda. 173-190 conceito e incidência. 49 Abdome agudo em ginecologia. 167 ruptura uterina. 162 colecistite aguda. 49 anatomia do. 170 toxemia gravídica. 131 hematoma retroperitoneal espontâneo. 166 classificação. 188 Abdome agudo em obstetrícia. 164 pancreatite. 180 vasculares. 177 alterações uterinas pós-cirúrgicas. 182 etiopatogenia. 131 coagulopatias. 159 causas ginecológicas. 173 diagnóstico clínico. 155 gravidez ectópica. 129-150 diagnóstico por imagem. 144 ruptura de aneurismas. 161 oclusão intestinal. 164 oclusão do intestino delgado. 158 apendicite aguda. 193 caso 2. 147 espontânea do baço. 152 abortamento. 175 tratamento. 3-25 casos de. 186 torção ovariana. 144 em afecções do aparelho digestivo e do baço. 157 mioma uterino. 132 fatores de risco. 162 Abdome agudo hemorrágico. 177 hemorrágicas. 137 do baço. 163 relacionadas à gravidez. 188 cirúrgico. 158 tumor de ovário complicado. 175 prognóstico. 188 clínico. 176 diagnóstico por imagem. 180 cisto funcional. 161 rotura de fígado. 158 colecistite aguda. 199 caso 4. 174 fisiopatologia. 217 classificação. 156 diagnóstico por imagem. 157 causas obstétricas. 188 laboratorial e exames complementares. 154 rotura uterina. 152 descolamento prematuro da placenta. 152 causas extratocoginecológicas. 191-219 caso 1. 213 caso 7. 180 doença inflamatória pélvica. 161 úlcera gastroduodenal perfurada. . 162 complicações de úlcera péptica. 164 infecções do trato urinário. 153 infecção puerperal.Índice Remissivo A Abdome agudo. 138 tumores do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 189 quadro clínico. 197 caso 3. 137 ruptura espontânea do fígado. 177 endometrioma. 141 hematoma do músculo psoas. 209 caso 6. 141 espontânea do rim. 182 miomas uterinos. 156 neoplasia trofoblástica gestacional.

112 fisiopatologia. 115 radiografia contrastada do abdome. 51-77 abdome agudo vascular. 125 cirúrgico. 73 antibioticoterapia. 60 colecistite aguda. 79 tratamento. 67 complicações. 113 intestinal mecânica simples. 79 diagnóstico laboratorial. 72 colecistite aguda. 141 outros métodos diagnósticos. 72 apendicite aguda. 113 obstrução com estrangulamento. 71 etiopatogenia. 51 diagnóstico clínico. 71 tomografia computadorizada. 51 pancreatite aguda. 88 radiografia simples do abdome. 89 gástrica e duodenal. 67 ressonância magnética. 125 laboratorial. 65 diverticulite aguda. 80 radiológico. 124 elementos de prognósticos. 62 diagnóstico diferencial. 127 etiopatogenia. 135 da artéria hepática. 53 apendicite aguda. 44 quadro clínico. 133 Abdome agudo inflamatório. 52 tratamento e elementos de prognóstico. 96 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 90 do intestino grosso. 53 colecistite aguda. 111-128 conceito. 67 radiologia convencional. 76 pancreatite aguda. 65 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 64 pancreatite aguda. 73 específico. 95-110 circulação intestinal. 72 diverticulite do sigmóide. 72 diagnóstico laboratorial. 45 colangite. 62 tomografia computadorizada. 51 fisiopatologia. 65 ultra-sonografia. 67 ultra-sonografia. 75 apendicite aguda. 111 diagnóstico clínico. 44. 113 em alça fechada. 222 . 73 reposição volêmica. 76 genérico. 122 radiografia simples do abdome. 86 diagnóstico diferencial e etiológico. 133 quadro clínico. 86 ultra-sonografia. 73 Abdome agudo obstrutivo. 114 por imagem. 114 tratamento. 130 vascular. 45 conceito. 73 tratamento de falências orgânicas. 126 clínico. 133 ruptura de aneurisma da artéria esplênica. 75 correção de distúrbios eletrolíticos. 89 perfuração(ões) do intestino delgado. 90 quadro clínico. 62 ultra-sonografia. 124 ultra-sonografia. 137 das artérias viscerais abdominais. 75 colecistite aguda. 54 diagnóstico diferencial. 67 radiologia convencional. 55 pancreatite aguda. 92 Abdome agudo vascular. 115 tomografia computadorizada. 53 diverticulite dos colos. 72 pancreatite aguda. 112 íleo paralítico. 56 apendicite aguda. 112 incidência. 114 diferencial. 125 Abdome agudo perfurativo. . 56 tomografia computadorizada. 81 tomografia computadorizada. 91 esofágica. 73 analgesia. 79-93 conceito e incidência. 61 radiologia convencional. 58 ultra-sonografia. 65 tomografia computadorizada. 112 quadro clínico. 136 da artéria mesentérica superior. 84 pneumorretroperitônio. 135 de aorta abdominal. 55 diagnóstico por imagem. 64 radiologia convencional. 75 diverticulite do sigmóide. 95 isquemia aguda. 73 tratamento do íleo adinâmico. 56 diagnóstico diferencial. 81 estudos gastrointestinais contrastados.hemoperitônio espontâneo idiopático.

34 contrações peristálticas vicíveis. 107 reperfusão intestinal. 223 . 27 Abortamento. ruptura de aneurisma de. semiologia clínica do. 97 tratamento e prognóstico. 19 obturador interno. 33 palpação. 97 angiografia. 35 percussão. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. 18 conteúdo gasoso do tubo digestivo. 108 transplante intestinal. 61 radiologia convencional. 32 Alça de Wahll. 109 Abdome. 64 perivesicular. 99 etiologia. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 37 ascite. 100 radiografia contrastada.definição. 158 diagnóstico clínico. ruptura de aorta abdominal. 18 inserções peritoneais posteriores. 153 Abscesso pericecal. 11 psoas. 131 Agitação peristáltica de Kussmaul. . 35 mobilidade. 34 consistência. 19 estômago. 100 ultra-sonografia. 59 pericólico. 133 artéria(s) esplênica. 18 fígado. 67 tubovariano. 97 fisiopatologia. 34 uterinas pós-cirúrgicas. 31 edema de parede. 19 vesícula biliar. 3-25 cavidade peritoneal. 137 Anticoagulantes. 182 Acalasia. 35 fenômenos acústicos. 136 mesentérica superior. 32 sistema venoso. 106 colite isquêmica. 27 exame clínico do abdome. 152 Aborto séptico. 24 espaços retroperitoneais. 152 aborto séptico. 33 retrações. 96 diagnóstico por imagem. 159 Apendicite aguda. 19 músculo elevador do ânus. 96 quadro clínico. 19 vísceras pélvicas. 29 alterações da pele. 31 Alterações da pele. 4 pilares do diafragma. 34 diâmetro. 137 viscerais abdominais. 129 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 89 Ácido araquidônico. 27 terapêutica em uso. 59 tratamento específico. 27-40 anamnese. 58 complicações. 25 Aneurisma. 11 baço. 75 ultra-sonografia. 40 características da parede anterior do abdome. 28 ausculta. 53 diferencial. 100 Angiossarcoma. 56 tomografia computadorizada. 28 divisão topográfica do abdome. 38 propedêutica do abdome. 73 Anatomia do abdome por imagem. 99 radiografia simples. 29 inspeção. 98 ressonância magnética. 29 interrogatório complementar. 180 Amilasemia. 19 piriforme. 36 forma. 15 colo. 96 exames complementares. 153 perfuração uterina. 135 Angiografia. 24 rotina de análise da radiografia do abdome. 11 intestino delgado. 59 Apoplexia abdominal. 60 Apendicolito calcificado. 27 antecedentes pessoais e familiares. 57 Apendicectomia. 56. 132 Afibrinogenemia congênita. 64 Apêndice distendido. 56 Analgesia. 132 Aorta abdominal. 59 sinais tomográficos. 19 grande glúteo. 135 hepática. 9 quadrado lombar. 9 pelve. 133 Apendagite.

44. sinal de. 38 percussão. 162 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 11 Borborigmos. 39 decúbitos laterais. 154 Clindamicina. 65 Cólica biliar. 67 diagnóstico clínico. 163 Blumberg. 131 D . 138. 64 ductal. 19 Colonoscopia. 137 viscerais abdominais. ruptura de aneurisma das. 160 Colecistite aguda. 67 complicações. 138 Bard. ruptura de aneurisma da. 18 ruptura espontânea do. 95 Cirurgia de Graham-Steele. 155. 57 biliares. 135 Arteriosclerose. 39 sensação de onda. 133 Cullen. 176 Carcinoma colônico perfurado. 37 Broncoaspiração. 131 Colangiopancreatografia por ressonância magnética. 65 tratamento específico. 11 Dispositivo intra-uterino. 153 Distúrbios eletrolíticos. 165 Cápsula de Glisson. 39 em pé. 155 Crohn. doença de. 53 Boerhaave. 39 posição de Trendelenburg. 135 hepática. 65 tomografia computadorizada. 160. 131 Árvore biliar. pilares do. 18 fígado. 11 baço. sinal de.Arritmia cardíaca. 67 Colangite. 188 Coagulopatias. 177 hemorrágico. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. 18 Cérvix uterina. 39 sinal de Bard. 31 Contraste endorretal. 38 decúbito dorsal. 72 radiologia convencional. 168 Chlamydia trachomatis. 62 Coriocarcinoma. 97 Artéria(s) esplênica. 64 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 65. 90 Cisto(s) dermóides. 38 Circulação intestinal. síndrome de. 56 Culdocentese. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cálculo(s) apendicular. 39 Barro biliar. 53 diferencial. 11 intestino delgado. 62 diagnóstico diferencial. 39 inspeção. 168 Diafragma. 179 teca-luteínicos. 160 ureteral. 160 Colite isquêmica. 107 Colo. 52 Ascite. 136 mesentérica superior. 65 de Morison. correção de. ruptura de aneurisma da. ruptura de aneurisma da. 65 hepatocelular. 168 Cicatriz umbilical. 137 Cavidade peritoneal. 19 vesícula biliar. 159 Contrações peristálticas vicíveis. 39 Atresia cervical. 73 Diverticulite aguda. 180 funcional. 18 inserções peritoneais posteriores. 75 ultra-sonografia. sinal de. 73 Descolamento prematuro da placenta. 89 Bolsa de Hartmann. 15 colo. 40 Baço. 45 Colecistectomia. 38 palpação. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ C ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ B ○ estômago. 174 Distensão abdominal. 224 . 187 Ausculta do abdome. 188 Choque hipovolêmico.

15 Estômago. 35 percussão. 36 espontânea. 9 retroperitoneais. 72 do sigmóide diagnóstico diferencial. 56 de Hodgkin. 36 manual. 225 . 9 quadrado lombar. 37 ascite. 138 Dor abdominal. 74 Douglas. 34 diâmetro. 176 Fluido perivesicular. 29 F . tratamento de. causas não-cirúrgicas de. 31 edema de parede. 132 de Crohn. diagnóstico clínico. 34 Fecalito. 40 características da parede anterior do. 62 ultra-sonografia. 52 radiologia convencional. 36 de Litten. 28 divisão topográfica do. 19 Fundo-de-saco de Douglas. 35 fenômenos acústicos. 38 Esofagectomia. 153 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 34 contrações peristálticas vicíveis. 38 Fígado. 62 tomografia computadorizada. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ehlers-Danlos. 11 psoas. 39 sinal de Bard. 4 pilares do diafragma. 84 Esvaziamento molar. 35 de decúbito. 9 Falências orgânicas. 39 posição em pé. 37 gargarejo. 28 ausculta. 180 neoplásicas. 39 sensação de onda. 19 de Winslow. 65 Duodeno. 131 inflamatória pélvica. fundo-de-saco de. 62 do intestino delgado. 37 ruído de patinhação. 154 Exame clínico do abdome. 29 alterações da pele. 89 Espaço(s) de Traube. 64 sinais tomográficos. 35 mobilidade. 53 Fenômeno(s) acústicos do abdome. 36 borborigmos. síndrome de. 38 pararrenal. 55 Doença(s) cardiovasculares. 32 sistema venoso. 49 tifóide. 180 Enema opaco.do sigmóide. 65 Forame ciático. 131 Endometriomas. 64 de Meckel. 72 tratamento específico. 33 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ E ○ palpação. 37 ruído de patinhação. 39 posição de Trendelenburg. 38 palpação. 38 percussão. 76 dos colos. 13 Fossa isquiorretal. 139 de Von Willebrand. 73 Febre do Mediterrâneo. 55 Divertículo do ceco. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 29 inspeção. 18 rotura de. 34 consistência. 137 Fitz-Hugh-Curtis. 36 borborigmos. 18 Estudos gastrointestinais contrastados. 39 inspeção. 161 ruptura espontânea do. 33 retrações. 9 subfrênicos. 35 respiratória. 153 Duodenite. 62 Enfisema. 36 forma. 39 decúbitos laterais. síndrome de. 38 decúbito dorsal. 39 propedêutica do. 37 gargarejo.

168 ectópica. 91 Irritação peritoneal. 131 Gás carbônico. 166 litíase e obstrução renal. 144 intraparenquimatosos. 156 Inflamação periapendicular. 98 ressonância magnética. 57 tratamento do. 153 Histerômetro. 31 edema de parede. 32 L Laffont. 11 Graham-Steele. 97 fisiopatologia. 141 Hemorragia intratumoral. doença de. 19 oclusão do. 168 gravidez ectópica rota. 164 pancreatite. 100 radiografia contrastada. cirurgia de. sinal de. 13 Gentamicina. 31 Isquemia aguda. 159 Hematoma(s) do músculo psoas. 32 sistema venoso. 167 Hemiabdome. 140 Hematossalpinge. 166 puerperal. bolsa de. 29 alterações da pele. 97 tratamento e prognóstico. 157 Hiperêmese gravídica. 174 exploradora. 62 Gastrectomia total. 154 tubária. 167 ruptura uterina. 99 radiografia simples. 153 abdominal. 176 Gordura isquiorretal. 100 ultra-sonografia. 153 Laparotomia. 96 exames complementares. 188 Glisson. 162 colecistite aguda. 154 Hipertensão arterial. agitação peristáltica de. 162 Isoperistaltismo. 164 perfuração do. 90 Kussmaul. 113 Infecção(ões) do trato urinário. 90 grosso. 143 retroperitoneal espontâneo. 59 Inspeção do abdome. 164 oclusão do intestino delgado. 97 angiografia. 167 descolamento prematuro da placenta. 33 Intestino delgado. 90 Gravidez causas de abdome agudo não-relacionadas à. 153 H Hartmann.Gargarejo. 99 etiologia. 45 Kaposi. 155 Hipertrigliceridemia familiar. 162 apendicite aguda. 34 contrações peristálticas vicíveis. 106 intestinal. cápsula de. 104 tomografia computadorizada helicoidal. perfuração do. 139 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ileíte terminal aguda. 163 relacionadas à. 37 Gary-Turney. 65 Helicobacter pylori. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ K ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ G ○ I . 96 quadro clínico. 153 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 162 complicações de úlcera péptica. 131 Hipertonia uterina. 56 Íleo adinâmico. sinal de. 19 pararrenal. 21 Hemoperitônio espontâneo idiopático. 157. 154 ovariana. 226 . 152 Hodgkin. 96 definição. 73 paralítico. 19 Goteira parietocólica. 33 retrações. 170 toxemia gravídica. 164 infecções do trato urinário. 96 diagnóstico por imagem. 130 Histerectomia total. 160 Hipovolemia. sarcoma de. 6 subperitoneal.

19 obturador interno. 162 colecistite aguda. 162 apendicite aguda. 163 relacionadas à gravidez. 133 Leiomiomas uterinos. 54 Litten. 138 Morfina. 161 vesicular. 158. 164 Oclusão do intestino delgado. 155 Mononucleose. 186 Mobilidade. 35 respiratória. 158 Leucocitose. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 154 P ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Lapinsky. 170 toxemia gravídica. 164 pancreatite. 151. 36 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 53. 112 renal. 164 infecções do trato urinário. 167 ruptura uterina. 152 McBurney. diverticulite de. 19 piriforme. 160 e obstrução renal. 72 Melanoma. 158 Ligamento frenocólico.Náusea. 164 renal. 139 Meteorismo. 154 maligna com perfuração uterina. 34 Malária. 11 Mesocolo. abdome agudo em. síndrome de. 34 diâmetro. sinal de. 38 Lobo de Riedel. 157 obstétricas. 35 fenômenos acústicos. 165 com estrangulamento. 18 Lúpus eritematoso disseminado. 31 Metronidazol. 131 N . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Máculas. 138 Marfan. 113 em alça fechada. 131 Massa periapendicular. 166 classificação. 162 complicações de úlcera péptica. 164 Ooforectomia. 155 mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 152 diagnóstico por imagem. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ M ○ ○ Obstetrícia. bolsa de. 113 intestinal mecânica simples. 36 espontânea. 11 Murphy. 52 Neisseria gonorrhoeae. 155. 36 manual. 167 descolamento prematuro da placenta. 164 oclusão do intestino delgado. 53 Lavado peritoneal diagnóstico. ponto de. 19 Morison. 227 . 187 uterino. fenômeno de. 13 Linfadenite mesentérica. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 138 Mesentério. 166 litíase e obstrução renal. 11 Metaplasia mielóide. 152 causas extratocoginecológicas. sinal de. 57 Maturidade fetal. 66 Músculo elevador do ânus. 158 ginecológicas. 56 Litíase biliar. 168 gravidez ectópica rota. 158 Meckel. 155 Nervo ciático. 188 Mioma(s) submucosos. 35 Mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 188 Neoplasia trofoblástica gestacional. 34 consistência. 162 Obstrução aguda renal. 19 grande glúteo. 19 Palpação do abdome. 35 de decúbito.

152 Placas de urticária. 19 vísceras pélvicas. . 161 Pinça de Winter. 108 Reposição volêmica. 53 Ruído de patinhação. 36 espontânea. 19 piriforme. 9 Punção abdominal. sinal de.borborigmos. 37 gargarejo. 36 Ruptura de aneurisma(s). 53. 73 Ressonância magnética. 90 uterina. 138 do fígado. 39 posição de Trendelenburg. 44 abdome agudo inflamatório. 34 Pelve. sinal de. 158 esofágica. 38 Ponto de McBurney. 41 exame completo do abdome. 39 inspeção. 37 Pneumorretroperitônio. 136 mesentérica superior. sinal de. 72 radiologia convencional. 15 Pneumoperitônio. 44 Reto. 37 ruído de patinhação. 41 Regurgitação. 35 respiratória. 39 em pé. 139 Pneumatose cistóide. 44. 160 Rigler. 90 grosso. exame por. 133 R Radiografia convencional. 155 prévia. 71 tomografia computadorizada. 151. 158 Posição de Trendelenburg. 67 tratamento específico. 38 decúbito(s) dorsal. 170 Plasmodium vivax. 160 Proust. 39 sinal de Bard. 34 Placenta descolamento prematuro da. 160 diagnóstico clínico. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 90 Pneumotórax. 133 espontânea do baço. 18 Rigidez abdominal. 88. 67 ressonância magnética. 34 Pielonefrite. 24 Riedel. 19 obturador interno. 45 pancreatite aguda. 73 Reperfusão intestinal. 81 Rotura de fígado. 188 Percussão do abdome. 19 músculo elevador do ânus. 161 uterina. 176 Pseudo-aneurismas da artéria esplênica. 135 de aorta abdominal. 137 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 44 abdome agudo vascular. 89 gástrica e duodenal. 39 sensação de onda. 156 Rowsing. 19 grande glúteo. 35 de decúbito. 166 aguda. 137 viscerais abdominais. 42 técnica. 35 mobilidade. 39 Proteólise. 39 Perfuração(ões) do apêndice. 36 manual. 39 laterais. 76 ultra-sonografia. 37 ascite. 24 Penicilina cristalina. 152 neoplasia trofoblástica gestacional maligna com. 149 Psoas. 147 da artéria(s) esplênica. 54 diferencial. 38 palpação. 35 Pancreatite aguda. 155 Peritonismo. 36 forma. 175 Petéquias. 38 percussão. 67. 71 Pápulas. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 45 colangite. lobo de. 91 do tumor e tumor de ovário hemorrágico. 228 . 135 hepática. 158 do intestino delgado.

131 de Laffont. posição de. 140 U Úlcera gastroduodenal perfurada. 53 de Cullen. 153 de Lapinsky. 31 Winslow. 152 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 89 Torção do tumor de ovário. 89 de Ehlers-Danlos. 157 perfuração do tumor e tumor de ovário hemorrágico. 81 de Rowsing. 75. 39 Tuberculose. 81 Síndrome de Boerhaave. 175 Semiologia clínica do abdome. forame de. 189 Sarcoma de Kaposi. conteúdo gasoso do. 66 de Proust. 59 de Bard. 154 gravídica. . 158 torção do tumor de ovário. 170 S Salmonella tiphy. 33 Toxemia. espaço de. doença de. 131 HELLP. 176 de Rigler. 133 Vísceras pélvicas. 144 uterina. 109 Traube. pinça de. 157 com fator obstrutivo ao parto. alça de. 43 Toque retal. 59 da ponta de seta. 176 de Marfan. 159 péptica. 53 de Murphy.do rim. 131 de Fitz-Hugh-Curtis. 90 uterino. exame pela. 13 Winter. 27-40 Sinal da barra cecal. 131 de Gary-Turney. 164 Ultra-sonografia. 42 V Vesícula biliar. 38 Trendelenburg. 72. 159 complicações de. 138 Tubo digestivo. 73 Von Willebrand. 168 Transplante intestinal. exame por. 18 Videolaparoscopia. 52 incoercíveis. 24 Tumor(es) de ovário complicado. 229 . 79 Salpingite. 157 do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 131 T Tomografia computadorizada. 55 Toracotomia. 137 Sistema venoso. 157 W Wahll. 24 Vômitos. 53 do ligamento falciforme. 39 de Blumberg. 57 Salpingostomia.

.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 230 .

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