P. 1
Abdome Agudo - Clínica e Imagem

Abdome Agudo - Clínica e Imagem

|Views: 3.632|Likes:
Publicado porpaula_phb

More info:

Published by: paula_phb on Mar 07, 2013
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/01/2013

pdf

text

original

ABDOME AGUDO

Clínica e Imagem
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

I

CLÍNICA E PROPEDÊUTICA MÉDICAS
Amâncio – Causas de ... Guia de Diagnóstico Diferencial 2a ed. Bassan – Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica Batlouni e Ramires – Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular Beltrame Ribeiro – Atualização em Hipertensão Arterial – Clínica, Diagnóstico e Terapêutica Bethlem – Pneumologia 4a ed. Bevilacqua – Fisiopatologia Clínica 5a ed. Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Diagnósticos Castro – Propedêutica do Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-Básico Cruz Lima – Raciocínio Diagnóstico – Estudo com 40 Histórias Clínicas Comentadas Doretto – Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos da Semiologia 2a ed. Evandro Tinoco – Semiologia Cardiovascular Ferreira e Póvoa – Cardiologia para o Clínico Geral Florêncio – Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial em Endocrinologia Franco Jr. – (Série Hospital Universitário USP) – Vol. 1 – Manual de Terapia Intensiva Friedman – Manual de Diagnóstico em Medicina Interna Galvão – Choque Gayotto – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.) Gerude, Pires, Alves e Mannarino – Terapia Nutricional Gilberti – Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prática Diária Ghorayeb e Meneghelo – Métodos Diagnósticos em Cardiologia Clínica Goldberger – Tratamento das Emergências Cardíacas Gonçalves Reis – Laboratório para o Clínico 8a ed. Hoppenfeld – Propedêutica Ortopédica – Coluna e Extremidades Josivan – Aulas em Endocrinologia Clínica – Texto Básico com a Apresentação de 622 Slides Didáticos Knobel – Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.) Levene e Davis – Dor Torácica: Seu Diagnóstico e o Diagnóstico Diferencial Luz – O Médico, esta Droga Desconhecida Macambira – Febre Prolongada de Origem Obscura Menna Barreto – Semiologia do Aparelho Respiratório Nicolau e Marin – Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed.

Outros livros de interesse

Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed. (edição em espanhol) Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica 2a ed. Oliveira – Semiologia Médica – Quadros Sinópticos Otto Miller – O Laboratório e as Técnicas de Imagem na Clínica Pedroso – Clínica Médica – Os Princípios da Prática Ambulatorial 2ªed. Perez – Hipertensão Arterial – Conceitos Práticos e Terapêutica Pessoa – Pneumologia Clínica e Cirúrgica Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura Ratton – Medicina Intensiva 3a ed. Rocha e Silva – Choque Rocha e Silva – Série Fisiopatologia Clínica (com CD-ROM) Vol. 1 Rocha e Silva – Fisiopatologia Cardiovascular Vol. 2 Zatz – Fisiopatologia Renal Vol. 3 Carvalho – Fisiopatologia Respiratória Vol. 4 Laudana – Fisiopatologia Digestiva Vol. 5 Yasuda – Fisiopatologia Neurológica Rooth Gosta – A Prática do Equilíbrio Ácido-Base e Eletrolítico – Aprendendo a Calcular na Prática o Equilíbrio Ácido-Base com o Nomograma Retificado de Siggard-Andersen e com a Régua de Cálculo de Severinghaus Rotellar – ABC das Alterações do Balanço Hidroeletrolítico e Ácido-Base - Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de Medicina, Enfermagem e Nutrição Rubin e Hochstein – Manual de Exame do Paciente para o Estudante de Medicina Sanvito – Propedêutica Neurológica Básica 5a ed. Sanvito – Síndromes Neurológicas 2a ed. SBC (Soc. Bras. Card.)/Funcor – Prevenção das Doenças do Coração – Fatores de Risco Schor – Clínica Médica – Medicina Celular e Molecular, Genoma Seibel – Dependência de Drogas Silva e Friedman – Sepse Tavares – Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos 2a ed. Timerman – Ressuscitação Cardiopulmonar Veronesi e Focaccia – Retroviroses Humanas HIV/AIDS – Etiologia, Patologia, Patologia Clínica, Tratamento, Prevenção Vilela, Borges e Ferraz – Gastrenterologia e Hepatologia Williams – Asma – Guia Prático para o Clínico Zago – Hematologia – Fundamentos e Prática

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

II

ABDOME AGUDO
Clínica e Imagem
Editores

A NTONIO C ARLOS L OPES Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM S AMUEL R EIBSCHEID Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Radiodiagnóstico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM. Doutor em Clínica Médica J ACOB S ZEJNFELD Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM

São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

III

EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: edathe@terra.com.br Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Rua Barão do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 3323-5400 Fax: (16) 3323-5402 E-mail: editoratheneu@netsite.com.br

Rio de Janeiro —

Ribeirão Preto —

Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — Conj. 1.104

PROJETO GRÁFICO: Equipe Atheneu PRODUÇÃO EDITORIAL: Liciane Corrêa CAPA: Magma Comunicação e Design

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Abdome agudo: clínica e imagem/editores Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. — São Paulo: Editora Atheneu, 2006. Vários colaboradores. 1. Abdome agudo — Diagnóstico 2. Abdome agudo — Tratamento 3. Diagnóstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina I. Lopes, Antonio Carlos. II. Reibscheid, Samuel. III. Szejnfeld, Jacob.

04-1176

CDD-617.55 NLM-WI 900

Índices para catálogo sistemático: 1. Abdome agudo: Diagnóstico e tratamento: Medicina 617.55

LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome Agudo — Clínica e Imagem
©Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte, 2006

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

IV

Vice-chefe do Departamento de Ginecologia e Pró-reitor de Graduação da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina CRISTIANA COSTACURTA Médica Especializanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina FRANZ R. APODACA TORREZ Médico Colaborador do Grupo de Fígado e Vias Biliares e Pâncreas da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. UTIYAMA Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo EDMUND CHADA BARACAT Professor Titular Livre-docente. Mestre em Radiologia Clínica DARIO BIROLINI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo GASPAR DE JESUS LOPES FILHO Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina DAVID CARLOS SHIGUEOKA Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Ultra-sonografia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.ANDRÉ DE MORICZ Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe de Equipe do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo EDIVALDO M. Mestre em Gastroenterologia Cirúrgica DANIEL BEKHOR Médico Radiologista do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutor em Radiologia Clínica V GEORGE QUEIRÓS ROSAS Médico Radiologista e Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ COLABORADORES ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .

GIUSEPPE D´IPPOLITO Professor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina LUÍS RONAN M. Clinical Fellow. Doutor em Radiologia Clínica JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA Professor Associado Livre-docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROSIANE MATTAR Professora Adjunta e Chefe de Clínica Obstétrica da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina JOSÉ MARIA SOARES JUNIOR Médico Ginecologista e Pós-graduando do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutor em Medicina SALOMÃO FAINTUCH Médico Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Interventional Radiology Beth Israel Deaconess Medical Center – Harvard Medical School. Mestre em Cirurgia Vascular GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR Médica Residente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCO AURÉLIO ALVARENGA FALCÃO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROGÉRIO PEDRESCHI CALDANA IONÁ GROSSMAN Médica Radiologista Médico Radiologista do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. EUA JOSÉ ROBERTO FERRARO Professor Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina SAMIR RASSLAN LORY DEAN COUTO DE BRITO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Neurorradiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina VI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Boston. DE SOUZA Médico Especializando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina GLÁUCIA ANDRADE E SILVA PALÁCIO Médica Radiologista e Pós-graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES Médico Cirurgião do Pronto-socorro do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. F.

Doutora em Radiologia Clínica SÉRGIO MANCINI NICOLAU Professor Adjunto da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina TARCISIO TRIVIÑO Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA VII . Médico Contratado da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. SUZAN MENASCE GOLDMAN Médica Radiologista e Chefe do Urinário e da Ginecologia e Obstetrícia do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.SÉRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES Mestre em Gastroenterologia.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA VIII .

” Hipócrates © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA IX ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ DEDICATÓRIA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . que nos deram o conhecimento que possibilitou escrever este livro. Alípio Correia Neto e Feres Secaf. “Quem salva uma vida salva toda a humanidade. Jairo Ramos.” Do Talmude “O lugar do médico é ao lado de seu doente.Aos Mestres.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA X .

Apesar do quadro de dor e da angústia do doente que. com freqüência. pode começar insidiosamente.atitude do médico diante de um doente com quadro de abdome agudo deve ser de cautela e humildade. são de importância capital para o diagnóstico desta entidade mórbida que. é possível a definição de um quadro duvidoso horas antes. Também é essencial o conhecimento anatômico o mais aprofundado possível. obriga à realização de celiotomia. representa um desafio para os médicos mais experientes. A doença abdominal aguda. cada fase. A história minuciosa e o exame físico clássico são a chave para a conduta e o diagnóstico. Em poucas horas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . quase sempre é possível fazer o interrogatório complementar e chegar a dados importantíssimos para o diagnóstico. bem como suas modificações temporais. freqüentemente. o destino e o caminho que o doente vai seguir. XI A O diagnóstico clínico traça a diretriz de conduta e. O exame de imagem terá inestimável valor para detectar as complicações do processo inflamatório. Uma doença abdominal pode começar como cólica. O julgamento não será nem apressado nem de demora. É uma situação clínica difícil. interrogatório complementar e conhecimento dos antecedentes pessoais. em última análise. após anamnese. passar a quadro inflamatório. O conhecimento da história natural da doença é essencial. O exame clínico associado ao exame de imagem. Esta sistemática permite estabelecer os diagnósticos com base na fisiopatologia dos processos de doença e não apenas na possibilidade e semelhanças. Os caminhos da infecção pela cavidade peritoneal foram reestudados e redefinidos com os conhecimentos trazidos pelos exames radiológicos modernos e é possível a previsão e a definição da extensão das infecções. perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da doença. acompanham o quadro. A natureza do quadro clínico impõe regras de disciplina para o médico e para o doente. que exige raciocínio e decisões rápidas e precisas. O tratamento rápido é obrigatório. desde que critérios anátomofuncionais sejam considerados. terá sintomas e sinais clínicos e quadros de imagem distintos. pode ser compreendida e utilizada para o diagnóstico. Também a distribuição do gás na cavidade abdominal. Um quadro de apendicite aguda. por exemplo. sua extensão e propagação para outros locais do abdome. O doente com abdome agudo pode ser submetido a exames clínicos e de imagem evolutivos. por mais catastrófica que seja a evolução.

laboratoriais e os da imagem. de maneira simples e concisa. bem como sobre a necessidade de intervenções cirúrgicas. Sem pretender esgotar o tema. deve-se evitar a prescrição de medicamentos analgésicos e antiespasmódicos para que o diagnóstico não fique mascarado. A intenção dos autores foi a de casar. Os autores © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XII . quer apresentar. tornando-o atual e útil para alunos. Conta com a colaboração de eminentes especialistas.Apesar de o quadro ser essencialmente doloroso. residentes e médicos. com os problemas de diagnóstico e tratamento do abdome agudo. Este livro traz a experiência prática de médicos que convivem. os aspectos mais complicados do quadro. os problemas e as soluções clínicas. em um único livro. O paciente e sua família devem ser esclarecidos sobre a possível gravidade do quadro. no seu dia-a-dia.

41 Jacob Szejnfeld PARTE II — ABDOME AGUDO 4. ABDOME AGUDO — CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO. 27 Antonio Carlos Lopes 3. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM. SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME.PARTE I — FUNDAMENTOS BÁSICOS 1. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO. 49 Sergio Hernani Stuhr Domingues 5. 3 Samuel Reibscheid 2. 51 Clínica Franz R. PROPEDÊUTICA DA IMAGEM. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño Imagem Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIII ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ SUMÁRIO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .

79 Clínica Samir Rasslan André de Moricz Imagem Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor 7. 111 Clínica Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro Imagem Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto 9. ABDOME AGUDO VASCULAR. ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA. ABDOME AGUDO PERFURATIVO. Utiyama Dario Birolini Imagem Marco Aurélio Alvarenga Falcão 10.6. 95 Clínica Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Imagem George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana 8. 151 Clínica Rosiane Mattar Imagem Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIV . 129 Clínica Edivaldo M. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO.

de Souza PARTE III — CASOS DE ABDOME AGUDO CASO 1. 213 Rosiane Mattar CASO 7.11. F. 197 Samuel Reibscheid CASO 3. 193 Samuel Reibscheid CASO 2. 199 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito CASO 4. 209 George Queirós Rosas CASO 6. 205 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CASO 5. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA. 223 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XV . 173 Clínica Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau Imagem Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. 217 Samuel Reibscheid ÍNDICE REMISSIVO.

FUNDAMENTOS BÁSICOS Parte I ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

2.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

muitos processos deixaram de ser aleatórios e se tornaram previsíveis. densidade gordurosa (tecidos gordurosos ou acúmulos tumorais de gordura) e densidade artificialmente introduzida das substâncias de contraste. seja gastrointestinal. Com o conhecimento dessas vias de disseminação. das cavidades virtuais e dos neocompartimentos pós-operatórios. de contigüidade anatômica com o fígado.Capítulo 1 ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO O conhecimento da anatomia normal e de suas variantes é essencial para a compreensão do diagnóstico e das complicações da doença abdominal aguda. A imagem produzida pelos raios X depende da contrastação entre densidades radiológicas distintas e vizinhas. A mesma estrutura aparece com diferentes aspectos conforme a técnica da sua obtenção. porém com o tubo em movimento circular ou espiral em torno do objeto a ser estudado. . com o conhecimento prévio da anatomia clássica e das vias de disseminação dos processos mórbidos. 3 . por exemplo. por exemplo. densidade cálcica (os- sos e calcificações em geral). mostram as imagens baseadas em diferentes princípios. a discriminação de estruturas com densidades radiológicas muito próximas. permite. uma vez que todas essas estruturas têm densidade radiológica de líquido. A análise e o diagnóstico anatômicos foram potencializados com o estudo da anatomia dinâmica do abdome. A preocupação do radiologista passou a ser o diagnóstico da dinâmica da doença. que utiliza os mesmos raios X. com o auxílio de decodificação por computador. Outras técnicas. a primeira técnica criada para a obtenção da imagem. Os exames de imagem são meio auxiliar de grande valor nessas afecções. freqüentemente a hepatomegalia descrita pelo radiologista não tem © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . na imagem obtida. o fígado é palpado pelo propedeuta na sua borda anterior. a borda hepática posterior pode aparecer claramente demonstrada na radiografia simples desde que haja gordura suficiente no compartimento pararrenal posterior. intraperitoneal ou pulmonar ou num abscesso). densidade gasosa (gás em qualquer local ou tipo. como a ressonância magnética e a ultra-sonografia. Ora. como densidade de líquido (tecidos e líquidos). Então. A imagem obtida pelos raios X e posteriormente pela tomografia computadorizada depende das diferenças de densidade radiológica dos vários tecidos e estruturas do corpo. definem-se algumas densidades básicas. Pelo exame radiológico. Já a tomografia computadorizada. o que é parênquima e o que é vaso ou duto. Quando o feixe de raios X do exame convencional passa pelo fígado ou pelo rim. ele não discrimina.

Essa imagem é digital e pode ser trabalhada quanto aos parâmetros de brilho e contraste. ultra-sonografia e tomografia computadorizada) modificaram a maneira de se encarar a radiografia simples. as dimensões e os demais parâmetros anatômicos de uma dada estrutura. pois. também chamado de linha de gordura dos flancos. crescimento dos órgãos no sentido anterior (Figs. não seria possível sua descrição. como fáscias. imediatamente para dentro da parede muscular do abdome (seta branca). então. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em vez de empregar os écrans reforçadores (que emitem luz quando estimulados pelos raios X e assim impressionam o filme radiográfico que será processado quimicamente). com rápida obtenção da imagem.4. Para estudar a imagem radiológica é necessário o conhecimento das relações entre as estruturas. Não se trata simplesmente de conhecer a forma. mais dados passaram a ser analisados e antigos sinais foram revalorizados. 1. efetuada durante urografia excretora. no caso. aparece como faixa de densidade de gordura. O compartimento de gordura pararrenal posterior. Fígado e rim direito estão separados por faixa de gordura. então. Seu estudo é essencial. O fígado (Fig) aparece delimitado como estrutura homogênea com densidade de líquido nas porções superior e direita. Da mesma maneira. Entretanto. distribuição das gorduras intra e extraperitoneais e leis gerais da física das radiações e da formação da imagem. OS ESPAÇOS RETROPERITONEAIS Até há pouco tempo. representando. Tal sinal era e é incerto. os ângulos hepático e esplênico do colo podem ser deslocados em casos de aumento de volume do fígado ou do baço. Continua sendo a técnica mais rápida. A parede abdominal (pontas de seta brancas) é representada como faixa com densidade de líquido. A insistência no valor dos raios X convencionais não é matéria de tradição.5). Fig.correspondência clínica e vice-versa. Algumas imagens apresentadas nessa seção representam estados de doença: há espaços virtuais que só aparecem quando há lesão expansiva no seu interior.1 a 1. barata e difundida para a obtenção da imagem diagnóstica. incidência anteroposterior. escura. o que evita repetições do exame.1 — Radiografia localizada do hipocôndrio direito em decúbito dorsal. a gordura perirrenal (pontas de seta negras). De outra maneira. pois uma radiografia simples pode ser obtida em qualquer centro médico. A não-visualização era atribuída a derrames ou processos inflamatórios. a análise radiológica do retroperitônio praticamente se limitava à visualização ou não da borda do psoas. A imagem é melhorada de maneira significativa. . pois em aproximadamente 40% dos indivíduos normais as bordas dos psoas são demonstradas de maneira desigual. Os exames de corte (por ressonância magnética. 1. pode utilizar receptores eletrônicos. o pólo inferior do baço é contrastado pela gordura perirrenal esquerda. Observa-se o rim direito (RD) com contraste no sistema cálicopielo-ureteral. A radiologia convencional pode adquirir as imagens de maneira digitalizada. os contornos.

Imediatamente para trás observa-se uma faixa escura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior.Fig. Corte no nível da porção média dos rins. 1. A reconstrução interessa o rim esquerdo (RE). 5 . 1. Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado por via endovenosa e é possível ver os parênquimas renais e a aorta realçados.2 — Tomografia computadorizada. O fígado (Fig) e o rim direito (RD) estão separados por uma faixa de tecido gorduroso (2). . Observe que a superfície medial do baço se relaciona com a gordura perirrenal (seta negra). O fígado (Fig) e o baço aparecem em cor negra (hipossinal). A fáscia renal está individualizada (seta negra). Observam-se os compartimentos de gordura pararrenal posterior em ambos os lados (pontas de seta negras). A superfície convexa lateral do fígado está bem delimitada e separada da parede abdominal (1). Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O peritônio parietal posterior do lado direito aparece como uma fina linha (seta branca). De um lado e do outro da coluna aparecem os músculos psoas (Ps) com as bordas bem caracterizadas contra as gorduras perirrenal (na porção superior) e pararrenal posterior (na porção inferior). As faixas de gordura estão representadas pela cor branca (hiper-sinal).3 — Reconstrução coronal de ressonância magnética do abdome.

como o colo transverso (CT). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. O corte representa imagem no nível dos rins direito (RD) e esquerdo (RE). A fáscia renal é nítida (setas negras).6. delimitando a gordura perirrenal. o ângulo esplênico é demonstrado por conter gás. 1.5 — Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decúbito dorsal.4 — Reconstrução axial de ressonância magnética do abdome. As demais porções do colo contêm bário ou ar. Fig. durante enema baritado com insuflação de gás nos colos. Por sua vez.Fig. O pólo inferior do baço (pontas de seta brancas) marca o ângulo esplênico do colo. . O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para trás do folheto posterior da fáscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta negras). Observa-se o baço (seta branca) como estrutura de densidade de líquido.

parte do duodeno e colos descendente e ascendente (Fig. Lateralmente. 1.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. O compartimento pararrenal posterior (3) inicia-se imediatamente para trás do rim e se estende para frente.9). O espaço pararrenal posterior está situado para trás do folheto posterior da fáscia renal e do ligamento látero-conal e é anterior à fáscia transversal.8). As supra-renais normais não são visíveis e só o serão na presença de calcificações. A anatomia dos espaços e fáscias é muito bem demonstrada pelas técnicas de obtenção da imagem. A gordura perirrenal é responsável pela visualização dos rins. O espaço pararrenal anterior situa-se anteriormente ao espaço perirrenal e é limitado pela fáscia látero-conal. os folhetos anterior e posterior se fundem e formam o ligamento látero-conal que. Observa-se que o espaço pararrenal posterior é delimitado pelo peritônio parietal por dentro (seta negra) e pela fáscia transversal (ponta de seta negra) por fora. Os espaços perirrenais são limitados pelos folhetos anterior e posterior da fáscia renal (Gerota). formando a faixa de gordura extraperitoneal do flanco (Figs. não são comunicantes através da linha média. O pâncreas normal não é visível. Os espaços. . A largura da faixa de gordura é muito variável de indivíduo para indivíduo e se comunica com a gordura extraperitoneal pélvica. Medialmente.6 — O esquema representa os três compartimentos do espaço retroperitoneal do lado esquerdo. O músculo psoas (MP) tem íntima relação com o compartimento de gordura perirrenal. o folheto posterior funde-se com a fáscia do psoas ou do quadrado lombar. representando o colo descendente (C). chega até a borda do psoas. ultrapassadas. 1. não contendo órgãos. apesar da gordura circundante.Uma série de estudos anatômicos e radioanatômicos demonstrou detalhes da anatomia que são absolutamente úteis para o diagnóstico e que fizeram as frases: “Muitas reputações clínicas permanecem enterradas atrás do peritônio. limitado pela fáscia renal.” (Editorial: Periureteric fibrosis. Lateralmente.7 e 1. para trás do pâncreas e do duodeno. com limites vagos e imprecisos. Os rins contêm gordura e as glândulas supra-renais. o clínico é geralmente abandonado apenas com seu instinto e princípios básicos do diagnóstico para conduzi-lo. 1957). se funde lateralmente com o peritônio parietal da parede abdominal. tais como pâncreas. O espaço retroperitoneal é delimitado pelo peritônio parietal pela frente e pela fáscia transversal por trás. 1. por sua vez. suas bordas circinadas não de- 1 R C 2 MP 3 Fig. 7 . O folheto anterior mistura-se na massa de tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e a raiz do mesentério. acompanhando a face lateral do abdome. espaço pararrenal posterior e espaço pararrenal anterior (Fig. 1. Nesta selva de solidão mesenquimatosa. continua com o flanco.6). O compartimento anterior (1) é o compartimento de gordura pararrenal anterior e contém vísceras. geralmente. O compartimento perirrenal (2) envolve o rim (R). Medialmente. Ele pode ser dividido em três compartimentos ou espaços: espaço perirrenal. É potencialmente contínuo com o espaço oposto e contém diversos órgãos e estruturas. (Modificado de Meyer. Lancet 2:780-781.

7 — Tomografia computadorizada. Corte efetuado no hipogástrio.Fig. feito como parte inicial da tomografia computadorizada do doente representado na Fig. por dentro e a parede muscular (ponta de seta branca). onde o aspecto é normal (seta negra). lateralmente. 1. Os compartimentos de gordura pararrenal posterior são visíveis em ambos os lados. aparece delimitado pelo ceco (Ceco) e pelo colo ascendente por dentro. correspondente a abscesso de grandes dimensões. O músculo psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) têm aspecto normal. O scout film é uma radiografia digital e como tal deve ser analisada. o alargamento do espaço pararrenal posterior provocado pelo abscesso afasta o músculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Do lado direito. Do lado esquerdo. Na Fig.8 — A figura representa um scout film. . O compartimento pararrenal posterior está aumentado e contém massa de densidade heterogênea (seta branca). 1. o abscesso está apontado pela seta branca. A faixa de gordura pararrenal posterior do lado esquerdo (seta branca) está ocupada pela massa abscedada (Col). Trata-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo três dias antes e que desenvolveu abscesso no compartimento pararrenal posterior. 1.7. e pelo plano muscular por fora (pontas de seta negras). O peritônio parietal posterior está deslocado para frente (pontas de seta brancas) pela presença de massa.8. o colo descendente (CDc). Fig. Há solução de continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provocada pelo instrumento perfurante. A diferença de aspecto e espessura dos compartimentos de gordura pararrenais posteriores é notória.7. 1.

depende da presença de gordura para sua visualização.10 e 1. A borda lateral do psoas é visível pela contraposição à gordura Jaz para trás e para fora do psoas. exibindo a topografia do órgão. A figura mostra que vários órgãos estão contidos no compartimento pararrenal anterior. 1. seja nos locais de comunicação descritos através da gordura extraperitoneal. É parte da parede posterior do abdome e separado do psoas pela fáscia transversal.4 e 1. os compartimentos não são absolutamente estanques. seja pela presença de escoliose postural. de origem retroperitoneal. 1. juntamente com os músculos ilíacos. O pâncreas calcificado é característico. que se estende através da linha média. na sua parte alta. Essa análise vale. O sinal clássico — desaparecimento da borda do músculo — tem validade quando o apagamento é segmentar: a borda desaparece e volta a aparecer abaixo da zona suspeita. 1. O duodeno quase nunca é visualizado na radiografia simples. perirrenal. podendo entrar em comunicação por processos de doença. a borda do músculo não é visível. 1. na parte mais distal. Nas radiografias clássicas.3. ultrapassa o peritônio posterior e invade a retrocavidade dos epíploons. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e pela presença da gordura pararrenal posterior.11). 9 .) terminam condições adequadas de contrastação. uma vez que na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética as bordas musculares são bem demonstradas (Figs. Os colos costumam ser demonstrados devido ao conteúdo gasoso e fecal característicos. como várias outras relativas a estruturas com densidade de líquido. . Sua demonstração é habitual nos exames de corte (Figs. O espaço pararrenal anterior também se comunica com a gordura extraperitoneal na pelve. Quadrado Lombar PSOAS Inicia-se na altura da quarta vértebra lombar e se estende para baixo até o pequeno trocanter. seja por permeação de membranas. como ocorre nas pancreatites. quando o exsudato pancreático.24).Fáscia Transversal Peritônio Duodeno Pâncreas Rim Colo Descendente Duodeno Rim Colo Ascendente Ao VCI Fig. A fáscia transversal envolve todas as estruturas do abdome desde a porção posterior até a porção mais anterior.9 — Esquema dos vários espaços do abdome. seja pela presença de alças com líquido na cavidade peritoneal. Se separados pelas fáscias. 1. Com freqüência elevada. para a radiografia convencional. (Modificado de Meyer.

A fáscia renal (pontas de seta brancas) e a lesão por espessamento na fáscia renal anterior (seta negra) são nítidas. e o rim esquerdo. atravessa o músculo quadrado lombar. 10 . Há zona de espessamento localizada no folheto anterior da fáscia renal (seta branca). representada pela linha AB. Ambos os rins têm sinais de nefropatia crônica. O fígado (Fig) tem aspecto normal. 1. A fáscia renal esquerda (pontas de seta brancas) está afastada da superfície do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal devido ao efeito de edema. com formato de lágrima. . O corte foi feito na altura de ambos os rins (RD e RE). 1. com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). Um corpo vertebral (CV) bem como os músculos psoas (Ps) e os quadrados lombares (1 e 2) estão apontados. O exame foi efetuado após punção do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia. vai da superfície cutânea dorsal até o folheto anterior da fáscia renal. O compartimento perirrenal (e) tem o volume aumentado. Fig.Fig.11 — Detalhe da figura anterior: a trajetória da agulha de punção.10 — Tomografia computadorizada. que tem sinais de espessamento (seta branca). Também o músculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume muito aumentado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

praticamente fechado. larga e profunda. A gordura pararrenal posterior contrasta os pilares desde que atinja a região subdiafragmática. O fígado (Fig). que são supra e inframesocólico. divide o compartimento inframesocólico em dois espaços: o direito. 1. Aparecem rotineiramente na tomografia computadorizada. INSERÇÕES PERITONEAIS POSTERIORES O esquema da Fig.14 mostra as raízes de inserção. o baço (B) e um corpo vertebral (CV) estão assinalados. de direção oblíqua de cima para baixo e da esquerda para a direita. que se abre para a pelve. A da esquerda. 1. 1. bem como as pregas peritoneais do fígado e baço. limitado para baixo pela junção do mesentério com a inserção do colo ascendente.12 e 1. Os compartimentos que são descritos a seguir não são estanques. dos segmentos peritoneais do intestino. . O mesocolo transverso divide a cavidade peritoneal em dois grandes compartimentos. Em ambos os lados da inserção dos colos ascendente. 1. Cada estrutura é sujeita a inúmeras doenças com amplo espectro de alterações anatômicas que podem ser detectadas nos exames de imagem.Pilares do Diafragma São mais bem demonstrados quando o feixe de raios X é dirigido ao diafragma ou na incidência ápico-lordótica das cúpulas. a bolsa de Morison. onde sua presença ou ausência assume importância diagnóstica (Figs. possuindo zonas de comunicação maiores ou menores.13). Fig. descendente e sigmóide estão as goteiras parietocólicas. e o esquerdo. Corte feito no nível do pólo superior do rim direito (RD).12 — Tomografia computadorizada. em que os órgãos contidos mantêm uma relação complexa entre si. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .14). A raiz do mesentério. A goteira parietocólica direita. A CAVIDADE PERITONEAL A cavidade peritoneal é um espaço bem delimitado. é contínua na parte superior com o espaço subhepático direito e com sua extensão posterior. Os pilares diafragmáticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma característica abraçando a aorta (Ao). 11 . é interrompida na porção superior pelo ligamento frenocólico (Fig. estreita e rasa. a partir da parede posterior do abdome.

B. 2... 12. Ligamento gastroesplênico.) BM RD D 9 Rc . Ligamento coronariano esquerdo. 10.14 — Recessos peritoneais posteriores e reflexões do peritônio. Bolsa de Morison. Duodeno. Ligamento frenocólico. Espaço subfrênico direito.. Rim direito. 7. ausente pela rotura do músculo. 1. RD. 1. Ângulo esplênico do colo. 5. 6. 4. VCI. Baço. Bexiga. Espaço infracólico esquerdo. 12 . Retrocavidade dos epíploons. 3.Fig. 1 2 VCI 3 B FW Fig. Bex. RM. FX. A figura esquematiza a face anterior da parede posterior do abdome depois da retirada dos intestinos e do fígado. Inserção do colo descendente e sigmóide.. Goteira paracólica esquerda... BM.. Inserção do colo ascendente.5 AE 10 6 11 RM 12 8 7 Bex © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Rc. Veia cava inferior.. Assinalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV). 1. 8. Raiz do mesocolo transverso. Ligamento coronariano direito. mas não o pilar do lado esquerdo.. 1.. O doente tem rotura traumática do diafragma esquerdo com corte efetuado na porção média do fígado (Fig). AE.. Goteira paracólica direita. Raiz do mesentério.4 . Forame de Winslow. . O estômago está representado por linhas oblíquas. 11.. Foi demonstrado o pilar do diafragma direito (setas brancas). 9. (Modificado de Meyers. Espaço infracólico direito..13 — Tomografia computadorizada. D.

18 mostra um caso de extravasamento peritoneal de contraste por bário ingerido por via oral em doente submetido à gastrectomia total com re- Pe Est Rc p Mt D Fig. e com freqüência faz. 1. e continua. A Fig. fica claramente demonstrado o caminho que um processo infeccioso pode fazer. 13 . e até mesmo bloqueado. Também aparecem os pequeno (Pe) e grande epíploons (Ge). mas em continuidade com a mesma o saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epíploons (Fig. com a goteira parietocólica (e esta com a cavidade pélvica). No lado direito. a passagem e retenção de material séptico.16).15). pelo ligamento frenocólico.Para trás do estômago destaca-se da cavidade peritoneal. Na porção posterior. C Ge M I © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a retrocavidade é limitada pelos ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal. o caminho pela goteira parietocólica é dificultado. bolsas e cavidades podem ser criadas no abdome em locais com paredes delimitadas e que permitam.17). A raiz do mesentério (M) e o intestino delgado (I) também estão esquematizados. por contigüidade anatômica. do estômago. Ela é uma cavidade virtual localizada atrás do pequeno epíploon. as massas localizadas na retrocavidade dos epíploons podem deslocar os órgãos vizinhos: o estômago para frente e o colo transverso e seu meso para baixo (Fig. sub-hepáticos e outros. Uma vez que o espaço sub-hepático direito comunica-se com o espaço subfrênico direito. está o pâncreas. A parede anterior do forame contém o ligamento hepatoduodenal. envolvendo o colo transverso (C). Da mesma maneira. . a cavidade se estende para a direita da linha média e se comunica com a cavi- dade peritoneal. O mesocolo tranverso (Mt) parte da porção posterior do abdome. do bulbo duodenal e do ligamento gastrocólico. bolsas e recessos comunicantes (Fig 1. Essas considerações anatômicas explicam os caminhos preferenciais das infecções peritoneais. Por baixo. como reflexão peritoneal. 1. é limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo transverso. Por conseguinte. No lado esquerdo. Os abscessos e as coleções da retrocavidade dos epíploons ocorrem pela oclusão por edema do forame de Winslow. com a retrocavidade dos epíploons e. com a bolsa de Morison. pelo forame de Winslow. 1. como ocorre nos espaços subfrênicos. Observe a continuidade dos folhetos de reflexão peritoneal que envolvem as vísceras e o estômago como camada serosa dos mesmos. 1. O duodeno (D) é retroperitoneal. A retrocavidade dos epíploons (Rc) é virtual e separa o pâncreas (P) da parede posterior do estômago (Est). No lado esquerdo. ainda. na cavidade peritoneal. vale lembrar que essas relações anatômicas entre os compartimentos abdominais são muito alteradas pelas diversas cirurgias que têm como finalidade remover órgãos e barreiras. Finalmente.15 — Esquema de um corte sagital na porção mediana do abdome.

3. Bolsa de Morison. 14 . 3 FW 4 .Fig. 1. FW. Conhecida a origem. 1 2 6 CP © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A cavidade gástrica deslocada é reconhecida pelo conteúdo de gás (pontas de seta brancas). 5. Há deslocamento anterior do estômago. Espaço infracólico esquerdo. é compreensível e previsível o caminho da propagação do processo infeccioso. Espaço subfrênico direito. 7. indica o caminho para a região subfrênica esquerda a partir uma lesão na parede anterior do estômago. As setas demonstram as direções tomadas pelas infecções.. com impressões na parede posterior (setas negras) das boceladuras da massa pancreática. O doente tem pseudocisto pancreático que ocupa a retrocavidade dos epíploons (Rc). Goteira parietocólica esquerda.7 5 Fig. . Seta curva. 4.16 — Radiografia em perfil do abdome em posição ortostática. Ligamento frenocólico.17 — Os caminhos da infecção peritoneal. Para baixo da massa é demonstrado o colo transverso (pontas de seta negras). que está ocupada por massa com densidade de líquidos com boceladuras anteriores. 6. low. Goteira parietocólica direita. 1. CP Cavidade pélvica. Forame de Wins.. 2. Espaço infracólico direito. 1.

As superfícies demonstradas pelo bário e pelo gás têm aspecto normal e grande valor anatômico. 1. Fig. 1. Com efeito. A partir daí. Em outro doente. São demonstrados a superfície hepática (setas negras) e os contornos da vesícula biliar (ponta de seta negra). O lobo direito do fígado (Fig) tem dimensões dominantes. o gás extravasado da luz intestinal forma bolhas de diferentes dimensões na parede serosa das vísceras.19 a 1. as bolhas subserosas provinham de microúlceras no íleo. O contraste escapou pela fístula e preencheu os espaços subfrênicos e sub-hepáticos. a lesão ocorreu após feitura de endoscopia digestiva em que não foi possível a passagem do endoscópio pela zona estenosada. causando uma peritoneografia. Também havia pneumoperitônio residual.18 — Radiografia do abdome em anteroposterior. portador de processo de enterite inespecífica pelo exame histológico. em decúbito dorsal. Havia suspeita clínica de deiscência de sutura com saída de abundante volume líquido por dreno abdominal localizado no flanco direito. . 15 . Na pneumatose cistóide. O bário ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade abdominal. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas) é contrastado pela presença de gás em ambos os lados. portadores de estenose pilórica por úlcera péptica. em que o gás intraluminar escapou da luz duodenal ou do intestino delgado pela presença de úlceras. O bário ingerido extravasou logo após a passagem pelo esôfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist). com formação de fístula com drenagem de alto débito pelo orifício cutâneo de drenagem peritoneal. OS CAMINHOS DO GÁS PELOS LIGAMENTOS Observações recentes definem os caminhos do gás através dos ligamentos e inserções peritoneais das alças. desenhando os contornos das estruturas. Doente com deiscência de esôfago-jejuno-anastomose realizada após gastrectomia total. foi possível demonstrar a presença desse gás em compartimentos insuspeitos. O diafragma esquerdo (seta branca) é visualizado pela presença do pneumoperitônio. Em dois doentes. obtida após ingestão de bário.construção esôfago-jejunal término-lateral. o gás percorre fáscias e ligamentos. atingindo locais distantes e outros compartimentos. O exame foi efetuado duas semanas após a cirurgia. O doente apresentou má evolução clínica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .22). em três doentes com quadro de pneumatose cistóide (Figs.

19.20 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. 1. . As hemicúpulas frênicas (pontas de seta brancas) estão contrastadas pelo gás do pneumoperitônio (1 e 2). O doente era portador de uma úlcera duodenal estenosante. As bolhas subserosas são volumosas (seta branca). 1. com formação de extensa pneumatose cistóide. na superfície inferior.19 — Radiografia do tórax em incidência póstero-anterior. tamponada pelo grande epíplo e por alça do íleo distal. Outros cortes mostravam gás em suas paredes. aparecendo como bolhas com densidade de gás. A superfície diafragmática do fígado (Fig) é nítida. O pâncreas aparece à frente dos grandes vasos – aorta (A) e veia cava inferior (V). atingindo estruturas distantes. 1.Fig. Fig. e pelo gás pulmonar. A rotura de bolhas subserosas originou o pneumoperitônio. Não foi caracterizado se esse gás era de uma bolha subserosa vizinha ou proveniente do pneumoperitônio. em decúbito ortostático. O estômago está muito distendido (Est). onde formou bolhas e dissecou ligamentos intestinais. na superior. Apresentava perfuração da úlcera. As bolhas de gás nas superfícies serosas das alças intestinais são de grandes dimensões e muito numerosas (seta branca). Deduziu-se que o gás intraluminar saiu pela efração mucosa da úlcera duodenal e penetrou o espaço subseroso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . numa topografia inusitada interhepatodiafragmática. O espaço retrogástrico (ponta de seta branca) está com as dimensões muito aumentadas e ocupado por gás. além do quadro de estenose. Havia pneumoperitônio. 16 . Elas estão assinaladas pela seta branca. Corte efetuado no nível da porção média do rim direito (RD) e do baço (Bc).

Na topografia do hilo do fígado (Fig). 1.Fig. Também existe imagem de gás no interior do ligamento falciforme (seta negra). Fig. As pontas de seta negras apontam a grande curvatura do órgão. O estômago tem o volume aumentado (Est). O estômago (Est) está com aumento das dimensões. assim como o das Figs. 17 . caracterizando-se o fundo e o antro gástricos. é portador de úlcera péptica estenosante do bulbo duodenal. há imagem de gás com aspecto de formação de bolhas. 1. No leito da vesícula biliar (ponta de seta negra). Corte efetuado no nível do baço (Bc) e do fígado (Fig). O doente. há coleção de gás com aspecto bolhoso (seta branca). Presumiu-se que o gás intraluminar.21 — Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome. 1.20. penetrou o espaço subseroso através da efração mucosa da úlcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme por dissecção pelo ligamento hepatoduodenal e pela cápsula hepática. em ortostática. 1.19 e 1. .21. proveniente da luz duodenal.22 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

A borda inferior com freqüência é contrastada por gordura extraperitoneal e é visível na radiografia sem contraste.Nos três casos. no longilíneo e mediolíneos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o aumento de volume do pân- Fig.5). extraperitoneal. As alterações de sua forma e topografia permitem inferir alterações do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o lobo esquerdo do fígado. sendo habitualmente visualizado na radiografia na sua borda posterior. conhecida como lobo de Riedel. há domínio volumétrico do lobo direito. As vísceras vizinhas de conteúdo gasoso favorecem a visualização do órgão (Fig. decúbito dorsal. 1. as coleções na retrocavidade dos epíploons. BAÇO Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo. Fígado (Fig) e borda hepática (seta negra) com aspecto normal. 1. ocupa o quadrante superior direito do abdome.23). ESTÔMAGO Quase sempre contém gás e líquido que permitem a análise de inúmeros dados. em situação anterior. para fora da grande curvatura e do fundo gástricos.23 — Radiografia do hipocôndrio direito. Na porção média da borda hepática inferior e anterior (pontas de seta negras). 1. folheto de reflexão peritoneal que delimita a sua área vazia. 18 . em anteroposterior. VESÍCULA BILIAR Ocupa a fossa sub-hepática entre os lobos direito e esquerdo. O órgão é visível quando há gordura extraperitoneal (pararrenal posterior e perirrenal). Quase não há gordura peri-hepática. bastante relacionadas ao biótipo do doente. O abaulamento é localizado e há impressão no ângulo hepático do colo (seta branca) provocada pela vesícula. insuspeito e assintomático. O fígado varia de forma e dimensões. e que pode estender-se até a crista ilíaca.18 e 1. equilíbrio das dimensões dos lobos direito e esquerdo. Tem íntimas relações anatômicas com o bulbo duodenal. Aproximadamente 10% da população tem uma extensão proeminente do lobo direito do fígado. não sendo indicativa de hepatomegalia. É preso à parede abdominal posterior pelo ligamento coronário. antro gástrico e ângulo hepático do colo (Figs. . havia pneumoperitônio de longa duração (semanas a meses). há abaulamento correspondente à vesícula biliar. FÍGADO Órgão de grandes dimensões. No brevilíneo.

eles surgem após emprego de catárticos. MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS O assoalho pélvico é formado pelo elevador do ânus. dada a rápida absorção do gás deglutido. em ortostática. A pre- MÚSCULO OBTURADOR INTERNO Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame obturador. É comum uma radiografia do tórax. Entre nós. efetuada por outros motivos. são retroperitoneais. bem como o reto. As pregas mucosas. é contrastado no enema baritado (Fig. e pelo sacrococcígeo.32). MÚSCULO GRANDE GLÚTEO A borda posterior da fossa isquiorretal é formada por esse músculo. pois pode ocorrer sem presença de doença. a sofrer torção. atravessando toda a luz do órgão. contêm pouco gás. empilhadas ou mais irregulares.creas e a esplenomegalia.5 e 1. contém gás e material fecal (Fig. As marcas são de dimensões grandes. 1. Surgem também em outras condições que serão discutidas quando da apresentação dos casos. 1.31). Pode ser visualizado na radiografia habitual por causa da gordura subperitoneal que o envolve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo. no adulto normal. Por outro lado. A ausência das interfaces deve ser interpretada com cuidado. COLO O colo do adulto. uma vez que sua face medial. após enteroclismas e com o uso de morfina. com freqüência. finas e delicadas e que vão de parede a parede. grandes quantidades de gás e líquido são indicativas de problemas de adinamia ou de oclusão. os colos ascendente e descendente. aparece nas radiografias como linha regular que se estende para baixo. porção súperolateral. Sua borda inferior pode ser visualizada como uma interface convexa que vai do sacro ao forame ciático.29). suspensos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmóide. O apêndice cecal. O radiologista deve usar nomenclatura clara quando descrever as alterações das alças intestinais. a acalasia da cárdia provoca o sinal da “ausência da bolha de gás gástrica” (Figs. o colo sigmóide e o transverso se contrastam pelo gás inerente por serem mais anteriores. Essas válvulas podem ter aspecto em espiral. 1. posteriormente. É necessário e importante que o radiologista forme seu próprio conceito sobre o aspecto das alças e das pregas. no fundo gástrico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As alças do delgado.30 e 1. fixados na parede posterior. Com o doente em decúbito dorsal. o gás se acumula junto à parede anterior. por exemplo. válvulas semilunares. O sigmóide e o transverso são intraperitoneais. PELVE A presença de gordura extraperitoneal permite. a demonstração dos músculos e das vísceras pélvicas. a partir do sacro. com elevada freqüência. acompanhando o maior número possível de doentes (Figs. Em decúbito dorsal. contrastada pela gordura subcutânea. anteriormente. O contorno dos colos é marcado pelas haustrações. são espaçadas e não atravessam a alça (Figs. usualmente mais calibroso no ceco. em geral. sença de níveis de gás nos colos deve ser interpretada com cautela: com freqüência. MÚSCULO PIRIFORME Localiza-se na parede posterior. Assim.24). 1. abaulamentos da parede formados por contrações das tênias do colo. Hérnias internas — com conteúdo de intestino grosso e bexiga — podem-se estender pelo forame ciático. 19 . INTESTINO DELGADO O intestino delgado e seu mesentério ocupam a porção central do abdome. . O nervo ciático sai da pelve caudalmente ao piriforme. mostrar alterações da bolha gástrica que necessitarão de outros exames para elucidar os achados. O calibre dos colos varia de 3 a 8cm.24 a 1. o delgado é demonstrado quando contém algum gás. Devem ser lembradas as diversas variações do grau de peritonização das alças: não é raro o doente ter o ceco intraperitoneal sujeito.30). pela presença das válvulas coniventes. Usualmente. 1.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . delimita-se a faixa com densidade de líquido que representa as paredes da grande curvatura do estômago e do colo transverso. 20 . Como o colo transverso também contém gás. 1.24 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. . com espalhamento do gás na parede anterior do estômago.25 — Radiografia do tórax. incidência póstero-anterior. 1. decúbito dorsal. As bordas dos psoas (P) são bem representadas.27 representam diferentes aspectos do estômago e de seu conteúdo gasoso. Fig. As Figs. É um espaço virtual conhecido como espaço gastrocólico (pontas de seta brancas). O estômago (Est) aparece por contraste do gás na sua parede anterior.24 a 1. As válvulas semilunares do colo tranverso (setas brancas) são visíveis contra a coluna de gás intraluminar. A bolha de ar do estômago (seta branca) ocupa a topografia subfrênica. À diferença da radiografia anterior.Fig. na posição ortostática desenha-se a imagem da bolha gástrica por acúmulo do gás na zona do fundo. obtida em decúbito dorsal. 1. decúbito ortostático. Há nível de líquido (ponta de seta negra) na altura do corpo gástrico.

subfrênica (seta branca) e extragástrica. 21 . logo acima. baço (Bc) e rim esquerdo estão bem representados. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Entre nós. de etiologia chagásica.Fig. 1. aparece imagem com nível de líquido. O ângulo hepático (C) do colo e outras estruturas de densidade de líquido. decúbito ortostático. como fígado (Fig). A seta negra aponta uma ausência: não se demonstra a bolha de gás do estômago. o achado de ausências da bolha gástrica é altamente sugestivo de acalasia do esôfago. com megaesôfago. Fig. em póstero-anterior. 1. . O doente é portador de acalasia da cárdia. decúbito ortostático.26 — Radiografia do tórax.27 — Radiografia do hemiabdome superior em incidência anteroposterior. O doente é portador de câncer do fundo gástrico perfurado e tamponado no hilo esplênico. O estômago mostra a clássica imagem de bolha (Est) e.

Há nível líquido do bário (ponta de seta branca) assim como outro nível de líquido (seta branca) extragástrico. e de líquido (ponta de seta branca) extragástrico. Há dois níveis de líquido: de bário intragástrico. na zona do fundo. Corte no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc). 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com imagem de massa (M).28.Fig.27 e 1. Fig Fig. 1.27. no hilo do baço. O estômago (Est) está contrastado por bário ingerido. 1. Os exames de imagem definem a massa gástrica e sua complicação. onde há imagem de massa (seta negra).29 — Tomografia computadorizada do abdome com administração de contraste por via oral do mesmo doente das Figs. 1.28 — Estudo contrastado do estômago do mesmo doente da Fig. 22 . .

há contrastação do ceco e do colo ascendente (Asc). há gás que “emoldura” o abdome. O material fecal no ângulo hepático (seta branca) tem aspecto bolhoso. . com aspecto de duplo contraste (seta branca). com características de fezes formadas e sólidas. obtida durante feitura de trânsito intestinal.Fig. O reto (R) contém gás. Nessa radiografia. no hemiabdome inferior e direito. O intestino delgado (ponta de seta negra) é mal demonstrado pela pobreza de gás presente nas alças. Fig. decúbito dorsal. A mucosa jejunal demonstra as válvulas coniventes. 1. Alças jejunais aparecem no flanco esquerdo (J). O aspecto do delgado é muito variado e quantidades maiores de gás podem estar normalmente presentes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quatro horas após a ingestão do contraste. 23 . com a característica disposição periférica. Algumas alças ileais estão contrastadas por bário e por gás.31 — Radiografia do abdome em anteroposterior. diferente do contido no ângulo esplênico (seta negra). com o paciente em decúbito dorsal. e alças ileais (I). No estômago (Est) e nos colos. 1.30 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior.

Em decúbito dorsal. O sigmóide ocupa a porção ínfero-medial do abdome e pode ser reconhecido pelas haustrações. Em ortostática. O exame por imagem deve: 1. O delgado tem calibre de até 3cm. só é possível a definição do segmento com o emprego de meios de contraste. que. Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gás. Ele provém de três fontes: deglutição. • Colo transverso. Definir o ponto mais distal da coluna de gás. as porções mais altas. 2. 3. 4. o grosso. A ampola retal (R) é mediana. em decúbito dorsal. junto à grande curvatura do estômago. em “moldura”. separado pelo espaço gastrocólico. Usualmente. de cima para baixo: • Estômago médio e distal. acumula-se e contrasta os segmentos mais anteriores. particularmente se anteverso. O CONTEÚDO GASOSO DO TUBO DIGESTIVO O gás deve ser considerado um meio de contraste natural. As pregas do delgado atravessam a luz intestinal de lado a lado. O útero também pode ser visto. as radiografias em anteroposterior e em decúbito dorsal mostram. desenham uma “moldura” do abdome. Avaliar o calibre do segmento. O apêndice cecal com aspecto vermiforme (ponta de seta branca) é médio-cecal. O gás ocupa as porções mais altas do tubo digestivo e sua demonstração depende do seu volume e do decúbito do doente. VÍSCERAS PÉLVICAS A gordura subperitoneal pode delinear a superfície lateral e superior da bexiga. Às vezes. As haustrações do colo têm 2 a 3cm de largura e ocorrem de 1 em 1cm. Identificar o segmento que contém gás. o intestino do adulto contém pouco menos que 200cc de gás. Também os colos ascendente. 24 . e o radio- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O reto é visível pela presença de gás intraluminar. de até 5cm. Foi obtida após introdução de bário e ar por via retal na vigência de enema baritado por duplo contraste. As haustrações são evidentes (setas brancas). 1.Fig. As plicas ou pregas circulares do delgado têm 1 a 2mm de espessura e ocorrem de 1 em 1mm. produção bacteriana intestinal e difusão do sangue. O delgado tende a ocupar a porção central do abdome e as alças têm menor calibre que as do colo. Os colos se distribuem na periferia do abdome. descendente e sigmóide.32 — Radiografia em incidência anteroposterior do abdome. • Reto: porção média até a altura da sínfise púbica. pela topografia geral. . No exame radiológico.

Eisenberg R. New York. 5. Javors BR. 1957. 1986. linfonodos. Radiology 95:547-554. Órgãos com densidade de líquido (fígado. biliary tract and pancreas. Lippincott-Raven. Então. com freqüência. 4. eles serão valorizados dentro da história e do quadro clínico do doente. há quadro de peritonite. Também é possível demonstrar processos granulomatosos do intestino e tumores cólicos. Dynamic Radiology of the Abdomen. Estruturas que contêm gás (estômago. 25 . Baker SR. Bragg DG. Oncologic Imaging. 3rd edition. 8. Gastrointestinal Radiology. AJR 147:1155-1161. Digestive system: Part III. Calcificações. 1970. Ed. 1963. 2002. Liver. Abdom Imaging 21:413-414. há sofrimento da alça pela torção do mesentério e seus vasos. Marin. Philadelphia. coluna lombossacra e articulações sacroilíacas e coxofemorais. Os quadros de abdome agudo são evolutivos e mutáveis: uma alça intestinal sofre processo de torção. BIBLIOGRAFIA 1. 10. linhas paravesicais). Ed. A análise deve ser sistemática e interessar todos os itens arrolados. Diagnóstico precoz del abdome agudo. grandes vasos. bulbo duodenal. 2. ROTINA DE ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DO ABDOME A rotina da análise do exame de imagem é orientada no sentido do diagnóstico anatômico e sindrômico. 2nd edition. Netter FH. Independentemente da suspeita clínica. Interessa também conhecer a história em detalhes. Ed. demonstram-se úlceras e processos proliferativos e infiltrativos do estômago. Uma vez definidos os achados. com pneumoperitônio etc. grosso. 1995. 4. Os exames de imagem exibem achados que. produz oclusão intestinal.logista não deve hesitar na realização do exame contrastado. . Rubin P. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. interessa conhecer o estágio da doença em que o exame está sendo realizado. Lee JKT. 3. Na radiografia sem contraste. Cope Z. Dodds WJ. The Ciba Collection of Medical Illustrations. o radiologista não se deve limitar apenas a procurar os sinais que definem quadro inflamatório. A Pattern Approach. abscessos subfrênicos ou ascite. de acordo com a sistematização da análise das radiografias. O agrupamento dos sinais leva a diagnósticos mais completos. 7. 3. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de pneumoperitônio. quando se define a apendicite aguda como doença inflamatória aguda — e ela o é —. Barcelona. Springer. Estruturas retroperitoneais (pâncreas. Cada região será examinada na busca de todas as alterações possíveis. Bacia. 5th Edition. Sagel SS. Além dos apendicolitos e sinais inflamatórios locais. bases pulmonares. nada têm a ver com a doença atual. 9. 1998. se inicial ou tardio. The spread and localization of acute intraperitoneal effusions. 2000. 7. supra-renais). delgado. pois os achados podem ser diferentes. 9. empregamos a seguinte seqüência no estudo da radiografia: 1. reto). Heinken JP. 8. Ed. Hricak H. New Jersey. The retroperitoneal spaces revisited. todos os sinais possíveis. 6. 2002. Lippincott Williams & Wilkins. O gás permite o estudo de detalhes da mucosa. mas deve procurar. baço. Diafragma e espaços subfrênicos. 1996. Philadelphia. Meyers MA (1). Lawson TL et al. a radiografia definirá quadros oclusivos. Stanley RJ. Estruturas paravertebrais e psoas. de sofrimento de alças. há microperfurações. vol 3. Meyers MA (2). rins). Radiologist 2:51-63. 6. Massas. Em outras palavras. 4th edition. Imaging of pneumoperitoneum. Darweesh RMA. Compartimentos de gordura extraperitoneais (linhas dos flancos. presença de gás na veia porta. 5. Philadelphia. Computed body tomography with MRI correlation. Ed WB Saunders Company. 2.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 26 . .

Diabete melito. em geral. e não devem ser relegados a um segundo plano. . alcoolismo e hábitos de vida são sempre relevantes tanto para o diagnóstico da doença principal como para o das doenças secundárias. o grande criador da clínica médica brasileira. e o diálogo deve ser o mais harmonioso possível. possuem duas ou mais doenças que podem interferir no diagnóstico. Por meio dela. pode-se estabelecer o diagnóstico em aproximadamente 70% dos casos. Sua sistemática deve ser rigorosamente seguida. 27 . TERAPÊUTICA EM USO Os medicamentos dificilmente são destituídos de efeitos colaterais.Capítulo 2 SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME Antonio Carlos Lopes ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A Semiologia Clínica do Abdome continua desempenhando importante papel em clínica médica ambulatorial. “a Clínica é soberana”. ANAMNESE A anamnese deve ser sempre cuidadosa e precisa. hipertensão arterial. uma vez que. como dizia Jairo Ramos. aborda-se por meio de interrogatório os vários sistemas orgânicos. uma doença no passado poderá ser a causa direta ou indireta da atual. tabagismo. Freqüentemente. e cada sinal e sintoma referido pelo paciente deverá ser explorado em sua plenitude. os quais poderão ser o moti- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A sistemática apresentada nesses capítulos segue fielmente a escola de Jairo Ramos e é a utilizada na Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina. tão valiosos para quem exerce a medicina à beira do leito. INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR Neste item. Para sua eficiência é fundamental que o médico e o doente se encontrem em posição confortável e de cordialidade. a despeito do grande progresso na tecnologia que coloca à disposição do médico os exames de imagem. O médico precisa estar atento para o fato de que nossos pacientes. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES Os antecedentes pessoais e familiares são de grande importância. dentro dos princípios da relação médico-paciente. Doenças com caráter hereditário poderão manifestar-se em qualquer época da vida. hospitalar e nas situações de urgência.

mormente quando a contratura muscular impede uma palpação profunda eficiente. Acima dela. ou até um pouco mais abaixo. apenas duas são bem evidentes. a elevação longitudinal paramediana é limitada por um sulco menos pronunciado que o mediano e mais largo. Esse engano na inspeção pode conduzir ao erro de diagnóstico. Para fora do sulco lateral do abdome. Quando o tecido adiposo atinge uma espessura maior. pouco abaixo da moldura condroóssea. situada cerca de 3cm acima do púbis. passando logo acima dos órgãos genitais externos. esse sulco desce verticalmente dois dedos abaixo da cicatriz umbilical. 28 . essa saliência oblonga tornase ainda mais pronunciada. A goteira mediana corresponde à linha branca do abdome. não há mais sulco mediano. assume o abdome a forma abaulada. na depressão transversal da parte inferior do abdome. É o relevo supra-inguinal. Iniciado logo abaixo do rebordo costal. no entanto. apenas demarcada pela presença da cicatriz umbilical. A mais evidente é quase sempre a primeira. nota-se que a porção supra-umbilical da parede anterior do abdome se mostra quase plana. depois se inclina para dentro e para baixo até que as suas extremidades se encontrem na linha mediana. nota-se uma depressão longitudinal — o sulco mediano — que vai do processo xifóide até a orla umbilical. Raramente. Lateralmente. com as suas interseções tendinosas. Lateralmente. bem nítidas e em forma de linha como as da palma da mão. Além desses sulcos verticais. Essa é a linha semilunar que corresponde ao ponto em que as fibras mais desenvolvidas do músculo grande oblíquo se inserem no seu tendão aponeurótico. essa goteira rasa é delimitada por duas elevações longitudinais suaves que se estendem do rebordo condral para baixo. Há. As linhas em que essa transição se dá. que corresponde ao canal inguinal. As elevações laterais são produzidas pelos músculos retos anteriores. de raio menor que a anterior. A aparência da parede abdominal anterior é muito variável de um indivíduo para outro. Os acidentes da superfície da parede abdominal anterior só podem ser notados nos indivíduos magros ou portadores de moderado tecido celular subcutâneo. Vai de uma espinha ilíaca a outra. EXAME CLÍNICO DO ABDOME CARACTERÍSTICAS DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME Antes de entrar no estudo das modificações da forma da parede anterior do abdome. não se superpõem no mesmo plano anteroposterior. logo acima da cicatriz umbilical. Na parte média do abdome. A prega inguinal constitui o limite inferior da superfície do abdome. É a parte menos resistente da parede abdominal. uniformemente lisa e regular. Na porção supra-umbilical da linha mediana. mas enquadra-se facilmente numa descrição geral. ergue a cabeça ou se esforça para levantar. Nota-se em primeiro lugar. uma prega que vai do bordo externo do músculo reto de um lado ao de outro. pois ele é substituído por uma linha mais pigmentada em que há pêlos em maior abundância. É a prega de flexão do corpo. Nos indivíduos fortes e magros. nos diferentes músculos. um pouco mais saliente. deprimida em relação ao rebordo costocondroxifoidiano. ou em seu nível. e pelas saliências da moldura óssea. Pode ser considerada como a dobra de flexão da coxa sobre a parede abdominal anterior. . Aí os pêlos são mais abundantes e convergentes no sentido axial do corpo. O médico sempre deverá levar em consideração as possíveis interações medicamentosas. Quando o indivíduo. vemos uma elevação mais acentuada quanto menos vigoroso e mais idoso é o indivíduo. ela é mais arredondada e uniforme. Nos homens jovens e vigorosos. denominada sulco suprapúbico. pode-se notar que essas depressões transversais são em número de três acima do umbigo. diferença acentuada nos dois sexos: o abdome da mulher e do homem são diferentes entre si. Na sua porção média. Abaixo do umbigo. transformada em fenda mais ou menos profunda. vamos notar outros que cortam o abdome no sentido transversal e que assumem o aspecto de pregas da pele. é recomendável conhecer o aspecto que a inspeção nos mostra quando se trata de uma pessoa normal. à inspeção. passam a cicatriz umbilical e se atenuam nas regiões infra-umbilicais. entre a saliência formada pela metade inferior do músculo reto anterior medialmente e a parte muscular do pequeno oblíquo para fora.vo da queixa do doente. encontra-se a prega supra-inguinal curva para cima. estando em decúbito dorsal. Abaixo do umbigo. nota-se a depressão conhecida pelo nome de cicatriz umbili- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . nota-se que essas elevações não são uniformes de cima até em baixo e sim apresentam depressões transversais que as cruzam de um lado a outro. As saliências provocadas pela parte superior dos músculos retos podem simular tumores gástricos ou hepáticos. é quase sempre recoberta de pêlos.

dirigem-se para o ramo horizontal do púbis. DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME Várias são as linhas convencionais usadas pelos propedeutas para a divisão topográfica do abdome. O limite inferior é dado pela arcada ilíaca e ramo horizontal do púbis. na altura do apêndice xifóide. Os sulcos transversais são mais pronunciados. Como se vê. partindo da extremidade da 10a costela e vindo a atingir as extremidades direita e esquerda do ramo horizontal do púbis. situa-se uma cicatriz branca. respectivamente. A prega de flexão do flanco é mais acentuada. Andar superior: a) epigástrio. A Fig. por sua vez. ele tem sido particularmente estudado pelos anatomistas e cirurgiões. O doente deverá estar deitado em decúbito dorsal ou em pé.65m a 1. o umbigo desce o plano muscular do rebordo costal ao arco da crista ilíaca quase verticalmente. Em 20 indivíduos magros medidos. sempre mais abundante. Nesse caso. b) e c) fossas ilíacas ou regiões inguinais. 3a. Sendo na criança o tronco muito mais desenvolvido que os membros. Nos flancos. do rebordo costal. Portanto. o plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas anteriores e superiores é também tangente à face anterior da sínfise pubiana. Não observamos. fato este que também explica a forma abaulada da porção inferior do abdome. Para uma inspeção abdominal eficiente é necessário que o paciente e o médico se coloquem em posição adequada. devido ao fato de a lordose lombar ser mais acentuada. constitui o limite externo de uma elevação profundamente situada — tubérculo umbilical. Andar médio: a) região umbilical. As linhas horizontais são traçadas. de fronte a uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . No homem. a umbilical estava praticamente em meio caminho do apêndice xifóide ao púbis. 2. b) e c) regiões laterais ou flancos. Devido à maior amplitude da bacia e à maior depressão do tórax. umas paralelas às outras. as linhas verticais são ligeiramente oblíquas de cima para baixo e de fora para dentro. o umbigo é sempre uma depressão mais profunda quanto mais avantajado é o tecido celular subcutâneo do indivíduo. situadas à direita e à esquerda das duas linhas verticais que. acidentes maiores. O flanco não é plano como no homem. direito e esquerdo. PROPEDÊUTICA Inspeção DO ABDOME O exame sistemático do abdome deve ser iniciado por uma inspeção bem conduzida. o abdome toma um aspecto preponderante que vai-se atenuando com o crescimento. Aí vemos a prega de flexão lateral do tronco quando o indivíduo se inclina para o lado. respectivamente.10m. respectivamente. um pouco abaixo do centro do abdome. O tecido celular subcutâneo. dividiremos o abdome em três andares distintos: superior. mas forma uma depressão por o quadril ser mais evidente por causa do diâmetro lateral maior da bacia. com o fim de melhor localizar os órgãos intra-abdominais. Na mulher. No centro desse tubérculo ou mamilo. 29 .cal. Dada a importância cirúrgica desse acidente da parede abdominal anterior. as zonas dolorosas e a situação de formações anômalas verificadas à palpação e à percussão. seguindo a maioria dos autores. nessa região. extremidade da 10a costela e altura das espinhas ilíacas anteriores e superiores. uma vez que essa etapa propedêutica traz ensinamentos muito úteis. o abdome feminino é mais alargado e mais saliente na porção infra-umbilical. o abdome aparece com menos acidentes de superfície. Assim delimitadas teremos as seguintes regiões: 1a. médio e inferior. a divisão topográfica do abdome é realizada por três linhas transversais. três verticais. o umbigo fica 16cm acima do púbis. aderente — a cicatriz umbilical.1 representa a divisão que adotamos. direita e esquerda. principalmente o supra-inguinal que se apresenta com raio maior e é mais extenso. Apenas assinalaremos aqui que ele é constituído por rebordo saliente limitado para dentro por um sulco muito profundo que. cuja linha xifopubiana mede 35cm em média. Em geral. O plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas está em posição anterior ao plano que toca o púbis. cujas alturas variavam de 1. nos indivíduos de 1.70m de altura. Cada um desses andares poderá ser subdividido em três sub-regiões. Andar inferior: a) região hipogástrica. mascara as saliências e torna menos evidentes os sulcos longitudinais. Usando as linhas anteriormente mencionadas. os rebordos costais e a arcada inguinal. b) e c) hipocôndrios. 2a. uma central e duas periféricas. direito e esquerdo.

que se caracteriza pela dilatação exagerada dos flancos. o médico deve orientar a posição do paciente de acordo com as necessidades de cada caso em particular.1 — Linhas convencionais para a divisão topográfica do abdome. com diâmetros anteroposterior e transverso exagerados. podem ser de dois tipos: alterações simétricas e alterações assimétricas.Hipocôndrio direito Hipocôndrio esquerdo Epigástrio Flanco esquerdo Flanco direito Região abdominal lateral ou direita Região umbilical Região abdominal lateral ou esquerda Região Região púbica Região inguinal ou ou inguinal ou fossa ilíaca hipogástrica fossa ilíaca direitas esquerdas Fig. Distinguem-se duas formas extremas: o abdome do tipo longilíneo. Há. pois fogem desses limites e adquirem significado patológico. Nesses limites. 30 . que é muito longo. Há casos. colocar-se para o lado do segmento cefálico (estando o paciente deitado). nos casos de forte meteorismo intestinal. Inicia-se a inspeção pelo estudo das alterações da forma do abdome. 3a. nessas condições. Encontra-se em geral nos indivíduos ascíticos com diminuição © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a forma do abdome não adquire valor patológico. nas paralisias intestinais. em que a incidência oblíqua dos raios luminosos favorece a visibilidade. As alterações assimétricas da forma do abdome são as seguintes: 1a. de modo que a parte abdominal. pronunciadamente achatado no sentido anteroposterior. Abdome retraído. Encontra-se nos indivíduos caquéticos. entretanto. Entre esses dois tipos extremos é possível verificarmos uma série enorme de formas intermediárias. única fonte luminosa. devendo também. e o abdome do tipo brevilínio. . particularmente nos desidratados. trazendo aumento do diâmetro lateral. portanto enquadradas dentro da normalidade. Abdome de batráquio. Esta sofre alterações que dependem do tipo morfológico. nos portadores de grandes ascites. Encontra-se nos indivíduos obesos. 2. das cristas ilíacas e da sínfise púbica. achatado no sentido anteroposterior e de pequeno diâmetro transversal. que é curto. alterações da forma que devem ser conhecidas. a ser inspecionada. fique situada entre o médico e a fonte luminosa. Abdome globoso com distensão uniforme e regular. O médico se colocará à direita ou à esquerda do paciente. entretanto. no pneumoperitônio e nos portadores de grandes tumores abdominais (cisto de ovário. como pode acontecer nas estenoses com obstrução. 2a. por exemplo). como em casos de vômitos incoercíveis ou de diarréia com pronunciada perda de líquido. em certas ocasiões. tornando-se visíveis os relevos dos rebordos costocondrais.

De acordo com a localização e a forma do abaulamento. marcada pelo ponto em que morrem as ondas peristálticas. observa-se uma distensão em forma de chouriço mais ou menos volumoso. Conforme a localização do abaulamento. 6a. É necessário. orientando-se de um hipocôndrio a outro. 2a. de localização variável. de modo a seqüestrar um segmento intestinal. Conforme a situação destes. Nesses casos. Nesses casos. não se observam as contrações do estômago © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . servem para identificar o segmento intestinal que é a sede das contrações. a sede do início dos movimentos peristálticos tem importância diagnóstica. podendo apresentar ligeira inclinação para a direita ou para a esquerda. por causa de sua posição mais alta e mais profunda. Localização nos flancos. . em geral perfeitamente palpável. As alterações assimétricas têm sempre significação patológica. vindo a parte inferior do abdome colocar-se em nível mais baixo que o da sínfise púbica. devido à localização de obstáculo na flexura esplênica. Em geral. no qual a parede abdominal anterior chega até a região inguinal. Qualquer que seja a sua situação. indica a distensão do ceco. vendo-se melhor a grande curvatura e menos nitidamente a pequena curvatura. 4a . de forma ovóide. caracterizado pela queda do hipogástrio sobre a sínfise púbica. a forma do abaulamento pode reproduzir os contornos gástricos. Localização na linha mediana. Localização epigástrica. as assimetrias são devidas a abaulamentos localizados. 31 . alcançando e mesmo recobrindo-a inteiramente. assim será o órgão lesado e a significação clínica: abaulamentos — consideraremos os abaulamentos devidos à distensão localizada de segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com a denominação de meteorismo localizado. Localização na fossa ilíaca direita.da tonicidade da musculatura da parede abdominal. e indicando uma distensão do colo pélvico. é conseqüência da distensão de alças do intestino delgado. poderemos distinguir as seguintes variedades de meteorismo localizado: 1a. ocorrências clínicas de fácil diagnóstico. Como para o meteorismo. indicam a localização do obstáculo. A importância disso está no fato de que os movimentos se processam sempre no sentido do isoperistaltismo. Localização transversal. Essas localizações servem apenas para a indicação esquemática do segmento intestinal distendido de acordo com a sua sede normal. e. entretanto. Contrações Peristálticas Visíveis É freqüente encontrar em certas circunstâncias movimentos peristálticos visíveis pela simples inspeção da parede anterior do abdome. podendo estar localizado acima ou abaixo da cicatriz umbilical. que a assimetria seja bem evidente para podermos atribuir valor semiológico. Abdome pendular. orientado no sentido longitudinal. quando muito dilatado. ao mesmo tempo. orientado no sentido longitudinal devido à distensão dos colos ascendente e descendente. O meteorismo localizado é facilmente diagnosticado pela inspeção auxiliada da percussão. que caracteriza o tubo gastrointestinal cheio de ar. é conhecido com o nome de abdome em bisaccia. ainda assume grande valor a direção em que se orienta o peristaltismo visível. e que pode ainda só ser visível em cada metade do abdome. Exceção a essa regra: a possibilidade de o abaulamento depender de formação herniária ou de eventração. a qual mostra a existência de som timpânico. 5a. 3a. Essa verificação é possível em indivíduos muito emagrecidos. Em condições normais. indicando distensão total do colo transverso. subin- do mais ou menos alto em direção ao hipocôndrio direito. Se houver um obstáculo duplo. ou da metade esquerda (mais freqüente). constituindo o que em propedêutica se conhece com o nome de alça de Wahll. Localização umbilical pode ou não tornar a cicatriz umbilical proeminente. temos uma indicação diagnóstica preciosa que nos orienta de maneira esquemática para a identificação da parte do tubo gastrointestinal que é a sede do meteorismo. ou de sua metade direita (mais raramente). 4a. ou em casos em que condições anormais tornam esses segmentos cólicos mais superficiais. havendo achatamento do epigástrio e das fossas ilíacas. o meteorismo localizado indica distensão de um segmento do tubo gastrointestinal devido ao obstáculo que deverá estar situado abaixo da porção dilatada. descendo até a arcada femoral. aliado ou não a meteorismo localizado. mais evidente à esquerda da linha mediana devido à distensão do estômago. em forma de chouriço. Nos estados mais avançados. mesmo na falta de alterações patológicas.

observa-se a onda peristáltica nascer abaixo do rebordo costal esquerdo. dispondo-se as alças em contração de maneira transversal. Associação de dores fortes que aparecem e desaparecem juntamente com as ondas peristálticas. como só acontece no vólvulo. tanto pela grande dilatação do segmento intestinal como pela hipertrofia da camada muscular. Localização na região central do abdome. conhecidos com o nome de borborigmos. e. Para o caso particular do vólvulo. No intestino delgado. Quando a distensão rígida se localiza no estômago. Em caso que parecia não prevalecer essa regra. dirigir-se transversalmente para a direita e terminar perto do rebordo costal direito. O peristaltismo do intestino grosso. a dilatação de um segmento intestinal é compreendida entre dois obstáculos. prejudicando a nutrição do segmento intestinal. ele assume duas formas bem distintas: a primeira. a segunda forma é o peristaltismo em degrau. coexistindo com o hipertono da musculatura do segmento dilatado. Quando o obstáculo está situado no ângulo duodenojejunal. Essa distensão rígida se localiza no estômago ou no intestino em casos de obstáculos que se processam mais rápida e completamente. A verificação da diretriz das ondas peristálticas tem grande importância para o diagnóstico da sede do obstáculo. Nos casos de meteorismo localizado. hipertrofiamse e as suas contrações peristálticas. podemos observar distensão rígida do ceco em casos de obstáculo localizado na flexura esplênica. A distensão rígida do intestino tanto pode ser verificada na parte próxima do obstáculo como em regiões mais afastadas. descrevendo uma trajetória curva de concavidade superior. que apresenta movimentos peristálticos visíveis. sendo acompanhada de dores mais ou menos fortes e é sempre conseqüência de um obstáculo ao livre trânsito de seu conteúdo. podem ser percebidas sobre a parede do abdome. que se realizou de maneira lenta e progressiva. tratava-se de paciente com inversão visceral completa.e do colo. e 4a. Quando o peristaltismo se localiza no estômago. Assim sendo. quando visível. Tanto no estômago como no colo. em determinadas circunstâncias. devido ao trabalho excessivo. Grande intensidade e vivacidade das ondas. no caso de ser parcial. de regra. Nessas circunstâncias. no antro pilórico. muito semelhantes às encontradas no estômago. 2a. que se achava no hipocôndrio direito. reproduz a forma do órgão. pois. podemos observar uma outra variedade não menos interessante. caracteriza-se por movimentos rotatórios. de variada natureza. Retrações Contrastando com os abaulamentos localizados. que se dirige da direita para a esquerda. . que consiste na distensão rígida de todo o segmento dilatado. Quatro são as características fundamentais que são oferecidas ao clínico para localizar o peristaltismo que se observa no intestino delgado. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos. muito mais amplas. localiza-se. não há tempo para a hipertrofia da túnica muscular. denominada agitação peristáltica de Kussmaul ou Vermina intestinorum. a apreciação de contrações do intestino delgado. a existência de peristaltismo duodenal. Se geral. a distensão rígida indica uma contração tetânica da musculatura hipertrofiada da parede do segmento dilatado. em geral bem evidentes. Fenômenos acústicos intensos. o peristaltismo cólico caminhava da esquerda para a di- reita. uma vez que sempre se realiza no sentido do isoperistaltismo. devido à obstrução se processar rapidamente. O peristaltismo visível varia de aspecto conforme seja localizado no intestino delgado ou no intestino grosso. além da contração do estômago. com significação patológica diferente. sendo possível. pode ser geral ou parcial. ao contrário. Verifica-se. acompanhados de fortes ruídos intestinais. indica obstrução do trânsito gastrointestinal. tais como degraus de uma escada. ainda concorre para aumentar a atonia. A verificação de tal estado indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata pela possibilidade de se observar uma ruptura das paredes dos segmentos em distensão rígida. 3a. Assim. a torsão do mesentério. A extensão da contração no sentido axial depende do grau de dilatação do estômago. a atonia com distensão muito pronunciada. 32 . é possível verificarmos ainda. Essa constatação permite ao médico afirmar com segurança a existência de um obstáculo pilórico ou duodenal (1a porção) que se opõe ao esvaziamento gástrico. as paredes do órgão. a saber: 1a. não se observando contrações peristálticas nem distensão rígida. Na alça de Wahll. é constituído por ondas lentas. devido à contração brusca de toda a musculatura sem existir peristaltismo. tal verificação tem sempre significação patológica. Ao lado do meteorismo localizado. há casos em que se verificam retrações mais ou © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O peristaltismo cólico é muito evidente nos casos de megacolo. era causado por um obstáculo localizado na flexura esplênica.

menos pronunciadas de localização variável e cujo significado semiológico é diferente, conforme a localização. Como para os abaulamentos, as retrações podem ser generalizadas ou localizadas. Quando generalizadas, encontram-se nos indivíduos caquéticos, como acontece nos casos de estenose do esôfago ou do piloro, ou nos pacientes que, por uma causa qualquer, perderam grande quantidade de água. Pode-se ainda verificar retração generalizada nos casos de forte espasmo intestinal como na cólica saturnina ou nos casos de contração tônica pronunciada da musculatura da parede anterior do abdome, que se encontra no tétano, na meningite e nas crises tabéticas. As retrações localizadas são eventualidades raras. A mais comum é a de localização epigástrica; é verificada nos indivíduos magros, com evidente ptose visceral, particularmente quando ocupam a posição em pé ou o decúbito dorsal elevado.

Sistema Venoso
Normalmente a inspeção da parede anterior do abdome não demonstra a existência de vascularização, a não ser o tronco da subcutânea abdominal que, com freqüência, é visível. Quando a vascularização venosa é muito evidente, assume significação patológica e indica, em geral, obstáculo na circulação venosa profunda. Todas as vezes que a inspeção demonstra turgência venosa, torna-se necessário conhecer a direção em que o sangue corre nos troncos venosos dilatados. Para isso, usa-se de uma manobra muito simples. Com o indicador de uma das mãos, faz-se pressão sobre o vaso que se pretende estudar, com o intuito de separar um segmento venoso para ser examinado; desliza-se o indicador da outra mão sobre o tronco venoso, exercendo pressão leve, com o objetivo de esvaziálo. Após ter conseguido o esvaziamento de determinado segmento do vaso, deixamos subitamente de exercer o deslize e observamos se o enchimento se processa novamente ou se o vaso continua vazio. O deslize deve ser experimentado tanto à direita como à esquerda do indicador que faz pressão num ponto fixo. Assim procedendo, podemos observar em que segmento o vaso permanece vazio ou se enche menos rapidamente, depois de processada a manobra de esvaziamento. A verificação de tais fatos demonstra a direção que a corrente sangüínea tem no segmento do vaso estudado. Conhecendose a direção normal da corrente sangüínea em cada um dos vasos dilatados e verificada a direção no caso particular em estudo, estamos aptos a dizer se a corrente venosa segue direção normal ou se está invertida. Três tipos fundamentais de circulação são verificados no abdome: o primeiro tipo, que é o mais conhecido, depende de embaraço da circulação na veia porta. Quando se dá o obstáculo, a circulação colateral se efetua por intermédio de anastomoses profundas e superficiais entre o sistema porta e os dois grandes sistemas, cava superior e inferior. Para o caso especial de inspeção do abdome só interessam particularmente as colaterais venosas superficiais, localizadas na parede anterior. No obstáculo porta, dilatam-se as veias periumbilicais constituindo, em sua expressão máxima, denominada caput-medusae. Ainda nesse caso verifica-se turgência nas veias supra-umbilicais, que derivam o sangue por intermédio da xifoidiana mediana para a mamária interna, que pertence ao sistema cava superior. O segundo tipo de circulação venosa colateral no abdome relaciona-se ao obstá-

Edema da Parede
Encontra-se edema da parede abdominal como expressão de um estado geral e, por isso, sem importância maior para a semiologia abdominal. Quando o edema se limita ao abdome, assume importância diagnóstica, indicando com segurança a existência de processo inflamatório intracavitário. O edema sintomático pode ser generalizado ou localizado. Seu valor no diagnóstico de processos inflamatórios intraperitoneais é particularmente notável em pacientes recém-operados e em puérperas. Nesse último caso, a perda momentânea da tonicidade da parede abdominal, que sobrevém após o parto, impede o aparecimento da contração reflexa dos músculos abdominais anteriores, que costuma aparecer nos casos de peritonite. Desse modo, é regra não se observar contração da musculatura da parede anterior do abdome na peritonite puerperal, e, assim, o edema, que quase sempre existe, é seguro índice da existência do processo mórbido. O edema se encontra no hipogástrio e nas fossas ilíacas porquanto a peritonite é baixa, localizandose de preferência na pequena bacia. Também nos recém-operados o edema assume importância pela possibilidade de não se verificar resistência da parede abdominal. O edema localizado merece ainda atenção no diagnóstico de processo inflamatório intraparenquimatoso, como pode acontecer nos casos de abscesso hepático situado perto da superfície do órgão.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 33 .

culo no território da veia cava inferior. Observamse ectasias venosas na região infra-umbilical, no território da veia epigástrica superficial e nas regiões laterais do abdome, no território das veias abdominais laterais e, particularmente, na veia torácica lateral que é tributária do sistema cava superior. Nesse caso, o sangue, em todas as veias, corre de baixo para cima; verifica-se na veia subcutânea abdominal uma inversão da corrente sangüínea. O terceiro tipo é uma associação dos dois primeiros. Nos três tipos fundamentais de circulação venosa colateral abordados, a dilatação das veias se torna mais evidente quando o paciente ocupa a posição em pé. Tal fenômeno é mais pronunciado nos casos de obstrução da cava inferior. Quando existe circulação venosa tipo porta, é possível que na posição ereta apareça transitoriamente um obstáculo na veia cava inferior, associando-se os dois tipos fundamentais.

tem estabelecer o diagnóstico diferencial com outras formações intra-abdominais passíveis de exploração manual. Essas características dizem respeito a: 1. Consistência; 2. Diâmetro; 3. Forma; 4. Mobilidade; 5. Fenômenos acústicos.

Consistência
A consistência dos vários segmentos do tubo gastrointestinal é avaliada pelo tato e depende da natureza e da quantidade do conteúdo do intestino e do grau de contração da musculatura das suas paredes. Quanto mais consistente se mostra o órgão à palpação, mais sólidas são as substâncias encontradas no seu interior: consistência maior no caso de fezes pastosas e endurecidas, menor quando está cheio de líquido e gases. Essa regra sofre, no entanto, uma exceção, isto é, quando a alça está muito distendida por gases em conseqüência de estenose dupla o segmento assim dilatado apresenta uma consistência elástica renitente, muito característica, constituindo a chamada alça de Wahll. Nessas condições, até o intestino delgado pode ser explorado manualmente sob forma de chouriço de consistência elástica. A contração da musculatura lisa do tubo gastrointestinal é o fator que mais faz variar a sua consistência, fato mais facilmente perceptível ao nível do colo e menos apreciável no estômago e no intestino delgado. Às vezes, a contração é tanta que o órgão se apresenta duro e fino como um lápis, fato que surpreende os principiantes a ponto de duvidarem ser realmente o intestino que estão palpando. Conforme o grau da ação muscular tal será o aspecto palpatório da alça em exame. Os dois fatores antes considerados, isto é, conteúdo gastrointestinal e estado funcional de sua musculatura, interferem conjuntamente para estabelecer o grau de consistência do órgão à palpação. Considerados isoladamente, teremos que o intestino de conteúdo sólido será mais consistente que o de conteúdo líquido; o grau da consistência aumenta e torna-se maior que no último caso, quando há contração das paredes musculares; porém, a consistência máxima será dada pela conjunção dos dois fatores: contração da parede e conteúdo sólido. Depreende-se do exposto que a consistência dos di-

Alterações da Pele
São muito variadas e não são de grande significado diagnóstico. É justo, entretanto, que sejam assinaladas algumas das mais comuns, como as vibices gravídicas, que são estrias de direção variável ocasionadas por rupturas das fibras elásticas do derma e que se verificam nos casos de distensão rápida e pronunciada da pele da parede anterior do abdome, como acontece na gravidez. Essas estrias são duradouras e muito características. Fora da gravidez ainda podemos verificá-las nos casos de ascite muito pronunciada, de enorme cisto do ovário ou na obesidade. Outras alterações da pele podem ser verificadas, tais como as vibices gravídicas e os desenhos venosos aracniformes, o desaparecimento ou diminuição acentuada dos pêlos nos cirróticos, petéquias, máculas, pápulas (febre tifóide), roséolas (lues), placas de urticária etc., sem um significado diagnóstico fundamental para a propedêutica abdominal, como, por exemplo, nas obstruções por bridas pós-operatória. A existência de cicatrizes no abdome é relevante para o conhecimento de operações anteriores que, muitas vezes, constituem o elemento seguro para um diagnóstico clínico.

Palpação
O tubo gastrointestinal, especialmente o colo, apresenta uma série de características que permi-

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 34 .

versos segmentos gastrointestinais é muito variável, podendo essa variação ser observada no decorrer do exame propedêutico: para um mesmo segmento explorado pode haver notável alteração da consistência que depende dos fatores antes referidos; processam-se ativamente, não intervindo o examinador senão pela excitação necessária realizada pela palpação. A mudança de consistência observada durante o exame constitui o sinal mais precioso para o diagnóstico diferencial entre o tubo gastrointestinal e os órgãos parenquimatosos intra-abdominais.

Mobilidade
O tubo gastrointestinal pode apresentar quatro modalidades de movimentação: respiratória, manual, de decúbito e espontânea.

Mobilidade Respiratória
Todos os órgãos intra-abdominais estão mais ou menos sujeitos à ação do diafragma, dependendo esta da maior proximidade do músculo e da tonicidade aumentada ou diminuída da parede abdominal anterior. Quanto mais próximo estiver o órgão do diafragma, maior será a sua mobilidade respiratória; o estômago, o piloro, o colo transverso (quando alto) e os ângulos cólicos são as partes do tubo gastrointestinal mais sujeitas à ação do diafragma e, portanto, as que apresentam mobilidade respiratória mais acentuada. Quando estudamos porções intestinais situadas mais abaixo como o ceco e o colo sigmóide, verificamos ser nula a sua mobilidade respiratória. É útil conhecer essa propriedade, pois ela serve de auxíilio para a exploração manual dessas vísceras, particularmente quando pretendemos palpar o estômago. Há órgãos que apresentam mobilidade respiratória, descendo no sentido axial, na fase da inspiração, e subindo na da expiração, sem que se consiga impedir essa ascensão expiratória. Diremos, então, que não há movimento de expiração fixo e isso indica íntima conexão do órgão explorado com o diafragma. Quando se torna possível, a fixação expiratória indica que as relações com o diafragma são de contigüidade. Tais características são muito úteis à palpação do abdome.

Diâmetro
Assim como a consistência, o diâmetro varia extraordinariamente de acordo com o estado das túnicas musculares e com o conteúdo do órgão. Essa variação vai desde o diâmetro de um lápis, intestino vazio e contraído, até as grandes proporções de uma alça distendida por gases ou líquidos, como se verifica nas porções situadas a jusante de obstáculos ao trânsito intestinal, ou na alça de Wahll.

Forma
Quando explorado manualmente, o intestino é muito variável, o que torna difícil dizer qual a sua forma normal. Assim como para as duas características anteriormente estudadas, também aqui o conteúdo e o estado das paredes têm grande influência. Em geral, o segmento intestinal se apresenta como um cilindro, particularmente quando há conteúdo fecal e contratura maior ou menor das túnicas musculares. Se houver relaxamento muscular completo e o conteúdo for diminuto e o líquido com muito pouco ar, o intestino perde a forma roliça para se apresentar à palpação, tal como o estômago, muito achatado, com as paredes justapostas, dando a impressão de degrau em seu contorno inferior quando realizamos o deslize de cima para baixo. Para sentir o limite superior, será necessário realizar o deslize em sentido inverso, isto é, de baixo para cima, o que nem sempre é possível quando o intestino está situado muito alto. Os contornos do cilindro intestinal são lisos, e trata-se de um esforço inútil tentar perceber as haustrações características do colo.

Mobilidade Manual
O tubo gastrointestinal pode ser deslocado de suas posições durante o movimento palpatório, graças aos seus mesos mais ou menos longos. A mobilidade manual será mais pronunciada quanto maior for o meso e vice-versa. É por isso que o colo transverso apresenta grande mobilidade, ao passo que os colos ascendente e descendente, que quase sempre são sésseis, não podem ser deslocados de suas posições.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 35 .

Mobilidade de Decúbito
Graças ainda à existência de mesos, o tubo gastrointestinal modifica a sua posição de acordo com a atitude do paciente. Essa troca de posição é que explica a discordância observada entre os exames palpatórios, realizados pelo clínico, e as verificações radiológicas. Para o primeiro caso, usa-se, de preferência, o decúbito dorsal, ao passo que os radiologistas preferem a posição em pé, encontrando o órgão em nível mais baixo, particularmente para o estômago e colo transverso, porções que apresentam maior mobilidade de decúbito.

Os ruídos hidroaéreos aparecem com muito pouca freqüência no intestino delgado, sendo verificáveis na parte cecal do íleo ou na sua parte inferior, em casos de enterite. Assim sendo, esses ruídos quase só se mostram no território do intestino grosso e no estômago. Descreveremos, separadamente, quatro variedades de ruídos que, além de apresentarem características acústicas diferentes, ainda indicam condições físicas variáveis do conteúdo gastrointestinal e da sua parede muscular.

Ruído Hidroaéreo ou Vascolejo
Esse ruído pode ser produzido por sucussão total ou parcial, conforme as condições físicas presentes. Acusticamente, assemelha-se ao que é obtido quando se agita um recipiente contendo ar e líquido. Para consegui-lo pela sucussão total processo hipocrático deve o médico abalar o abdome à custa de sacudidelas rápidas realizadas por suas mãos aplicadas nas duas cristas ilíacas. Em certos indivíduos, esse ruído pode ser obtido pelo próprio paciente que, com meneios enérgicos da bacia, provoca o deslocamento rápido de líquidos e ar contidos na luz intestinal ou gástrica. A sucussão parcial deve ser feita por meio de choques rápidos sobre a região em que se pretende obter o ruído, realizados com a polpa dos dedos da mão direita reunidos. Na obtenção da sucussão parcial, é necessário não esquecer que o abalo produzido pelos dedos da mão direita deve ser limitado à região em que se pretende pesquisar o vascolejo, evitando que o choque venha a se propagar por todo o abdome, o que impede a localização da região responsável pelo ruído. A delimitação do campo de ação é realizada pela mão esquerda, que deve ser colocada espalmada sobre o abdome de modo que restrinja a porção gastrointestinal examinada.

Mobilidade Espontânea
Sendo o tubo gastrointestinal um órgão cavomuscular, dotado de fibras musculares lisas e dispostas em duas direções diferentes — longitudinal e circular — e podendo essas duas túnicas musculares se contraírem ao mesmo tempo ou isoladamente, é claro que os vários segmentos podem apresentar alterações de posição, de acordo com o estado funcional das paredes. Além desses fatores, outros interferem, como, por exemplo, conteúdo intestinal, particularmente o gasoso, parede abdominal, estado de contratura ou relaxamento das túnicas musculares etc.

Fenômenos Acústicos
Uma vez que o tubo gastrointestinal contém gás e ar em quantidades que podem variar, e sendo órgãos contráteis, é possível verificarmos ruídos hidroaéreos que aparecem espontaneamente ou quando provocados. A consistência e a qualidade do conteúdo, a existência de gases, a relação entre a quantidade de gases e de líquido e o estado de tensão das paredes do órgão são fatores que intervêm na gênese dos fenômenos acústicos observados para o lado do tubo gastrointestinal. Quando o conteúdo é consistente e com pouco líquido, não se observam fenômenos acústicos que aparecem, entretanto, tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquido em relação à sólida. A presença de gases é indispensável à produção dos ruídos, trazendo a formação de turbilhões sonoros nas porções líquidas, daí a denominação usual de ruídos hidroaéreos. É necessário também que as paredes intestinais não estejam em contração espástica.

Ruído de Patinhação
Esse ruído é semelhante ao que se obtém quando damos palmadas na superfície da água. A pesquisa no homem é realizada pela manobra de Glenard, que consiste em deprimir rapidamente a parede anterior do abdome com a face palmar dos três dedos medianos da mão. O ruído de patinhação se obtém em órgão cavomuscular, com paredes muito flácidas e que contenha líquido e pouco gás, de modo que a superfície interna da parede aba-

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 36 .

lada está separada da superfície líquida por um espaço pequeno. O choque faz com que a parede recalcada venha bater de encontro à superfície líquida, tal como se observa quando damos palmadas na superfície da água.

Gargarejo
O gargarejo é ruído mais freqüentemente observado, seja espontaneamente, seja provocado. É o mais característico dos ruídos do tubo gastrointestinal e se obtém quando deslizamos dedos sobre os segmentos gastrointestinais procurando palpá-los pela técnica da palpação profunda e deslizante. O gargarejo aparece quando as quantidades de líquido e ar são moderadas. Onde não há sucussão, por faltarem as condições físicas necessárias, haverá gargarejo. É claro que entre um e outro poderemos observar toda uma série de ruídos intermediários e mal classificados, causados pelo deslocamento de gases na luz intestinal.

Borborigmos
É ruído causado pela existência de gases na luz intestinal sem haver concomitantemente líquido. Para finalizar essa parte, é necessário salientar que as propriedades do tubo gastrointestinal que acabamos de estudar dizem respeito ao indivíduo vivo e não podem de modo algum ser controladas no cadáver, em que são muito diferentes as consistências, o diâmetro, a forma, a mobilidade, a posição etc.; além disso, também faltam as contrações das túnicas musculares e varia muito o conteúdo gasoso, graças às fermentações processadas in loco após a morte.

Percussão
À percussão do abdome obtém-se som timpânico em toda a extensão. A percussão do fígado pode ser realizada para delimitação de dois tipos de áreas de submacicez — a relativa e a absoluta. A obscuridade relativa serve para delimitar a cúpula hepática na região em que é coberta pela lingüeta pulmonar. A obscuridade absoluta marca o ponto de contato do fígado com a parede torácica. Para delimitação da obtusidade relativa, usamos da percussão forte, e da obtusidade absoluta, da percus-

são leve. A lingüeta pulmonar que recobre parte do fígado torna os resultados obtidos, tanto para a obtusidade relativa como para a absoluta, discordantes de observador para observador, razão pela qual não se pode usar da percussão como meio seguro de delimitação da área hepática. Assim sendo, os resultados da determinação da cúpula hepática pela percussão são muito aleatórios, devendo-se, nos casos em que necessitamos de maior precisão, usar dos raios X ou do pneumoperitônio. A percussão do limite inferior do fígado também fornece resultados muito pouco precisos, e as causas de erro são aqui mais numerosas do que para a delimitação do bordo superior. O verdadeiro método de exploração clínica do bordo inferior do fígado é a palpação. A percussão da zona da macicez hepática pode fornecer indicações úteis. A delimitação das zonas dolorosas é de grande auxílio para o diagnóstico das hepatites, particularmente da hepatite supurativa, que vem acompanhada de fortes dores ao se percutir a região hepática. O ponto mais doloroso será o da punção diagnóstica, quando indicada. A macicez hepática pode, em certas eventualidades, desaparecer e ser substituída por zonas de sonoridade aumentada, até mesmo por timpanismo franco, como é o caso do pneumoperitônio. Conforme a maneira do desaparecimento da macicez hepática e a sua sede, tal será a causa que motivou. Jairo Ramos teve ocasião de apresentar à Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo um estudo sobre algumas eventualidades de ausência da macicez hepática, procurando diagnosticar as causas desse desaparecimento, conforme o local e o sentido em que ele se processava. Quatro esquemas fundamentais foram focalizados, os quais serão apresentados a seguir: 1. O timpanismo deve ser ocasionado por pneumoperitônio quando se localiza na metade interna da área da macicez hepática, entre as linhas mediana e mamilar, podendo em seguida progredir a toda a região hepática, continuando-se para cima com a sonoridade pulmonar e para baixo com o timpanismo abdominal, e apresentando mutações de forma e de sede conforme as várias posições tomadas pelo paciente. O fato de o timpanismo se localizar sobre a região hepática tem muita importância para o diagnóstico de úlceras gástricas ou duodenais perfuradas.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 37 .

é possível observarmos seu desaparecimento. . pois. trata-se provavelmente de meteorismo abdominal muito pronunciado devido à distensão e interposição de alças intestinais entre o fígado e a parede costal. e a zona do timpanismo apresenta a localização delimitada. deixando uma pequena faixa de submacicez entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. é necessário que o exame clínico seja realizado precocemente. apresentando alterações evidentes com as posições. No pneumoperitônio. o abdome ou é distendido e proeminente. o abaulamento é maior na região epigástrica. A diferenciação com a uronefrose é dada pela unilateralidade de abaulamento. Se a macicez hepática desaparece gradualmente de baixo para cima. Nem sempre é fácil. Dos quatro esquemas fundamentais que estudamos. Quando a tonicidade é grande. não é possível pela inspeção simples a diferenciação entre o meteorismo e a ascite. víbices tais como as verificadas na gravidez. como no último caso citado. no caso de úlcera perfurada. Com a inspeção. tanto em um como em outro. porém o desaparecimento se processa gradualmente e não abruptamente. 38 . podemos verificar. uma zona de macicez. pelo fenômeno de Litten. 4. no decúbito dorsal nunca há o alargamento lateral que dá a forma de batráquio ao abdome do paciente em caso de meteorismo. portanto. No caso de o exame ser realizado precocemente não é provável que o meteorismo tome toda a área hepática. a causa deve ser pulmonar (enfisema). ou pleural (pneumotórax). passadas muitas horas. Geralmente. e. 3. observando-se sempre. conforme a intensidade da ascite e a tonicidade da parede. como se verifica no pneumoperitônio espontâneo. a quantidade de líquido do derrame e o grau de tonicidade dos músculos da parede anterior do abdome. Caso a macicez desapareça de maneira progressiva e gradual em direção descendente. não se verifica o alargamento lateral e o abdome se mostra proeminente. o abdome se alarga e a tumefação se localiza nos flancos. Encontram-se. Quando o meteorismo é muito pronunciado. Quando o líquido é muito abundante. entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. ao contrário. diferenciar a interposição do colo de um pneumoperitônio. a pele na parede abdominal apresenta-se lisa e brilhante. tendo a autópsia evidenciado o erro. A palpação nos fornece ótimo sinal para a identificação de um derrame peritoneal (queremos referir-nos à sensação de onda). podemos observar desaparecimento completo da macicez hepática. mais ou menos elástico. debruçando-se sobre a região crural. a parede é de pequena tonicidade. particularmente entre a posição em pé e a de decúbito dorsal. Correia Neto teve oportunidade de observar um caso em que o colo interposto cheio de gás foi tomado pelo radiologista como pneumoperitônio. por vezes. Palpação O abdome é tenso. Na posição em pé. denominada abdome de batráquio. mesmo radiologicamente. ocasionando aquela aparência característica. Para o diagnóstico diferencial ter valor nesses casos. porquanto. em que o abaulamento é mais proeminente na região infra-umbilical. ou cai. No decúbito dorsal. no caso de ascite. trata-se provavelmente de interposição de uma porção do colo transverso entre o fígado e o gradeado costal. torna-se proeminente fazendo hérnia. na posição em pé. o primeiro e o terceiro são os mais importantes para a distinção entre pneumoperitônio espontâneo e meteorismo muito pronunciado. justamente o inverso do derrame líquido. A cicatriz umbilical aplana-se e. por isso. O diagnóstico diferencial com o cisto do ovário é difícil. estudaremos os sinais clínicos com minúcias. a elevação considerável do diafragma. Entretanto. Inspeção A forma do abdome varia conforme a posição tomada pelo doente. torna-se difícil a distinção. conservando-se submacicez hepática entre as linhas mamilar e mediana e não havendo mutações de forma e de situação dessa zona timpânica com as posições ocupadas pelo paciente. Se a macicez desaparece na parte externa. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O seu diagnóstico tem muita importância e. para fora da linha mamilar. sem que se observem alterações com os decúbitos.2. O baço não é percutível e o espaço de Traube é livre. Ascite Denominamos ascite o derrame líquido da cavidade peritoneal. nos derrames muito abundantes. toda a zona de macicez pode desaparecer.

o que não é possível na ascite. pois. dão-se piparotes no outro flanco. particularmente os cistos do pâncreas e as hidronefroses. Sinal de Bard Chamada flutuação lombossacra. interceptará as vibrações da parede deixando passar aquelas devidas ao líquido ascítico. que dá uma ferradura de concavidade voltada para sentido oposto. ocupará também a parte mediana do abdome. onda originada pelos choques de percussão. as fossas ilíacas e. consegue-se perceber a flutuação e o abaulamento do fundo-de-saco de Douglas em posição em pé. Os limites do crescente não são muito precisos — temos uma verdadeira escala entre o som timpânico umbilical e a macicez do hipogástrio e dos flancos. o líquido. Decúbitos Laterais Nesse caso.Sensação de Onda (Técnica de Pesquisa) Espalma-se uma das mãos em um dos flancos. já assinalado. São semicírculos que se sucedem em crescendo de submacicez — os chamados círculos de Skoda. e com os outros tumores líquidos do abdome. por isso não serve para o diagnóstico diferencial. na ausência de líquido. nadando no líquido ascítico. Posição em Pé Nessa posição. subindo à medida que aumenta. se delimitarmos a submacicez líquida. a existência de líquido na cavidade peritoneal. de modo seguro e evidente. sendo coletado nas partes de maior declive. quando houver gordura exagerada ou edema da parede. teremos um traçado em crescente de concavidade para o epigástrio. com o bordo cubital da mão. Quando houver tumores móveis ou órgão parenquimatoso aumentado de volume e palpável. pode-se quase sempre obter uma delimitação do cisto líquido. Ainda pelo toque vaginal. 39 . O seu limite superior é dado por uma linha horizontal acima da qual obtemos timpanismo epigástrio. Percurtem-se a região lombar e põem-se as mãos espalmadas nas duas fossas ilíacas estando o paciente em pé. um derrame peritoneal. procurará os flancos. às vezes. O limite de macicez nas diferentes posições é muito característico quando realizamos a delimitação em várias posições. o líquido se coleta todo no lado sobre o qual o paciente estiver deitado. O choque pode ser percebido. . Pelo toque retal. muitas vezes. Nesse caso. Nota-se a mesma graduação entre a macicez líquida e o timpanismo intestinal. Ela deixa de aparecer quando a quantidade de líquido é muito pequena ficando no decúbito dorsal. um assistente. Esse sinal é suficiente para mostrar. Percussão É o melhor meio de diagnosticar. Sente-se. então. pequenos choques na palma da mão causados pela mobilização da massa líquida. com o limite superior sendo dado por uma linha horizontal com grau crescente de submacicez. sentindo-se. com segurança. vamos ver todo o líquido coletar-se na pequena bacia. permite o diagnóstico diferencial com os tumores líquidos do abdome. só quando a tensão for muito grande. Tripier descreve o sinal do útero leve — é a obtenção do rechaço uterino pelo toque vaginal — assim como do útero excessivamente móvel. A palpação. obtemos também sinal de flutuação. Portanto. havendo derrame volumoso. poderemos obter rechaço: pequenos choques sobre o tumor fazem com que este penetre profundamente e volte novamente em contato com a mão. A sensação de onda é também obtida nos tumores líquidos do abdome. quando houver líquido. Essa maneira do líquido se dispor é característica e permite diagnóstico seguro com o cisto do ovário. Decúbito Dorsal Nessa posição. quando coletado nos flancos ou quando é em quantidade tal que torne muito grande a tensão. nesse último caso. O líquido revela-se por um som maciço ou submaciço que contrasta com o timpanismo intestinal. o espaço de Traube desaparece. Posição de Trendelenburg Nessa posição. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . fossas ilíacas e hipogástrio. fazendo uma pressão leve sobre a linha mediana.

São Paulo. 2. e 2. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos de natureza variada. 40 . o ruído apresenta-se diminuído. Mueller. 1. 3. a porção de líquido necessária para ser suspeitada é maior. na posição em pé. como nos derrames inflamatórios. Ramos Jr. em tais casos. a submacicez aparece na região umbilical. na posição genupeitoral. Nas ascites pequenas. . BIBLIOGRAFIA 1. é necessário certificarmo-nos se é móvel e. e variam com as modificações que são produzidas nas paredes intestinais e no seu conteúdo.. Nesse caso. além da falta de mobilidade.Tudo isso que acabamos de expor se refere às ascites livres na cavidade peritoneal. 2001. Jackson WF. 4. pode não se verificar mudança da forma e da submacicez com os diferentes decúbitos. o diagnóstico é mais difícil.500ml dão uma leve submacicez. no flanco do mesmo nome. Mosby-Yearbook. com significados patológicos diferentes. inclusive. Nas que são pouco móveis. 100ml não são demonstráveis. Sarvier. A quantidade varia muito com o estado das alças intestinais: quando muito meteorizadas.000ml dão submacicez evidente nos flancos. 732 p. Guanabara Koogan. 7a ed. a mudança da zona de obscuridade não é tão perceptível e. como ocorre nas peritonites. Kissone DW et al. Bates propedêutica médica. os ruídos apresentam-se também aumentados. Não basta. a verificação da submacicez. São esses os chamados sinais de pseudoascite que devemos conhecer para evitar erros. Guanabara Koogan. 2. além disso. devemos formular e eliminar as seguintes hipóteses: 1. deixar de existir. 150ml produzem uma submacicez pouco clara. não se revelam à palpação e à inspeção. quando há aderência. Rio de Janeiro. devemos procurar submacicez nas partes em declive. a mobilidade é menor e o conteúdo intestinal pode variar pela contração da alça intestinal. Para diagnosticar os derrames pequenos. temos sinais pseudoascíticos e submacicez móvel com os decúbitos. Havendo ílio adinâmico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . no hipogástrio. Rio de Janeiro. podendo. que é móvel com os decúbitos. se é dada pelo líquido da cavidade peritoneal. Nesse caso. Forbes CD. Nas situações em que o trânsito intestinal encontra-se aumentado. Atlas colorido e texto de clínica médica.000ml não são revelados pela percussão. e 200ml provocam macicez perfeitamente percutível. que atribuem à alça intestinal em contração e às fezes. No adulto. Nos casos de meteorismo localizado. Manole. Cecil: Tratado de medicina interna. 3. chegou às seguintes conclusões: nas crianças. J. a lavagem intestinal a fará desaparecer. É necessário também lembrar que esses sinais são apenas percussórios. Semiotécnica da Observação Clínica. 21a ed. conhecer o estado do útero. 2002. O colo ascendente cheio de fezes pode dar macicez nos flancos. Havendo dificuldade ao trânsito (obstrução ou suboclusão intestinal). Mosby’s guide to physical examination. É mister esvaziar-se a bexiga e. o fenômeno é geralmente transitório. os ruídos apresentam-se com o timbre metálico (semelhante ao ruído de moedas batendo umas nas outras). por vezes mesmo impossível. há. num mesmo indivíduo. na mulher. 1998. Parede abdominal edemaciada estando o indivíduo em decúbito dorsal. 5. Para o diagnóstico diferencial.. Bennett JC et al. 2001. Ausculta À ausculta do abdome nota-se os ruídos hidroaéreos. São Paulo. no decúbito dorsal procuramos nos flancos. submacicez nos lombos em posição genupeitoral. O diagnóstico se fará porque. 4. que poderão apresentar-se com as características normais ou estarem aumentadas ou diminuídas. porém com timbre normal. além disso. Miguel Couto aconselha procurar os derrames pequenos no hipogástrio quando o indivíduo está em pé e com o tronco em flexão dorsal. muito móveis e abundantes. Abundância de líquido nas alças intestinais. 5. estudando em cadáveres a quantidade mínima de líquido capaz de ser revelada em percussão. Nesse caso. nos decúbitos laterais. isto é. Essas zonas são variáveis de dia para dia. com limite horizontal. 2 v. Alças intestinais vazias contraídas e parede abdominal também contraída como se costuma encontrar nas meningites. Mueller e Queirolo descrevem zonas normais de submacicez. 1. para o diagnóstico. [200-]. Bickley LS. garantindo com a evolução um diagnóstico precioso. sendo o edema de estase.

como a medicina nuclear e a endoscopia. em quem os preparos habituais muitas vezes não podem ser feitos. A flexão dos membros inferiores. os cuidados e as principais indicações da radiografia. A utilização de roupas fornecidas pelo serviço de radiologia evita artefatos como zíperes. 41 . Empregava (e ainda emprega) filmes impressionáveis pela luz emitida por écrans. quando necessários. . necessitando de revelação por processos químicos. que permitem o seu envio a outros locais da instituição ou além dela. Em seguida. Os cuidados técnicos são importantes. não se ad- mitindo atrasos por técnica inadequada. A imagenologia valorizou o estudo do abdome agudo desde a criação da radiologia. mas. com intervalo de poucos anos. evitando-se as imagens pseudotumorais. ultra-sonografia e ressonância magnética no estudo dos pacientes com quadro clínico de abdome agudo. a colimação e a proteção gonadal de- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . moedas etc. os exames. Nessa circunstância especial da clínica. e. surgiram a ultra-sonografia (US).Capítulo 3 PROPEDÊUTICA DA IMAGEM Jacob Szejnfeld ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ As últimas décadas assistiram à criação de técnicas de obtenção de imagem diagnóstica numa velocidade surpreendente. a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). O abdome agudo traz ao radiologista o desafio de resolver situações em doentes instáveis e pouco colaborativos devido à dor. O doente deve estar confortavelmente deitado. A radiologia convencional foi a única modalidade existente durante muitos anos. tomografia computadorizada. Este capítulo discutirá as técnicas. Usualmente. na segunda parte deste livro. sem rotação da pelve. devem ser efetuados e interpretados com rapidez e eficiência. Os principais achados e a eficácia de cada modalidade serão discutidos nos vários capítulos específicos. são de menor valor. o pedido “radiografia simples do abdome” refere-se à incidência anteroposterior com o paciente em decúbito dorsal. pois fogem de nossa experiência pessoal. entretanto. nem por isso. as imagens são obtidas como nas demais modalidades diagnósticas. facilita o relaxamento da musculatura abdominal evitando artefatos provocados por movimentação. com apoio dos joelhos. A RADIOGRAFIA CONVENCIONAL TÉCNICA O doente deve esvaziar a bexiga antes do exame. Hoje. Emprega-se um filme grande. não serão comentados nessa ocasião. Outros métodos diagnósticos existentes. por meio de recursos eletrônicos e digitais.

O EXAME COMPLETO DO ABDOME Utilizam-se. . g. com impedância acústica diferente. com inclinação cefálica do tubo de 15 graus em decúbito dorsal (ápico-lordótica). As ondas sonoras incidem sobre as estruturas e o feixe é então refletido e refratado. não podem colaborar e é difícil a centralização correta das grades e do filme. pois identifica os segmentos intestinais distendidos a montante da oclusão. e a especificação da incidência na solicitação do clínico agiliza o procedimento. Os doentes. f. escolherá as incidências apropriadas durante o seu exame podendo. A complementação da pesquisa de pneumoperitônio e de oclusão pode ser obtida na incidência com raios horizontais. Anteroposterior em decúbito dorsal. grandes avanços têm sido alcançados. Os resultados obtidos quase nunca correspondem ao trabalho necessário para a feitura dos exames. Esta é então amplificada e processada para ser traduzida em imagem. em decúbito lateral esquerdo. Os grandes e lentos aparelhos estáticos transformaram-se em aparelhos portáteis com alta resolução de imagem e com recursos avançados. pretação das radiografias iniciais fazem com que o radiologista opte por incidências adicionais. A definição dos tecidos e órgãos intra-abdominais depende do contraste inerente fornecido pelo gás intraluminar e pela presença dos planos de gordura. Anteroposterior em decúbito lateral esquerdo com raio central horizontal dirigido ao hipocôndrio direito. Essa incidência. Não há qualquer vantagem demonstrável na radiografia isolada nessa posição. 42 . h. A maioria das radiografias é obtida com 60 a 75kV. nas interfaces teciduais. como única incidência. Radiografias localizadas em zonas específicas de interesse. Parte do feixe retorna ao transdutor. se inicia pela realização das três incidências clássicas. Radiografia do tórax. baixo custo. Em virtude de sua ampla disponibilidade. Anteroposterior em ortostática. Vale lembrar que o doente deve ficar na posição em que será feita a pesquisa de pneumoperitônio por alguns minutos para que o gás se acumule. em alguns serviços. sendo sua presença indispensável nas salas de emergência da maioria dos hospitais.vem ser observadas sempre que possível. É hábito. Estas devem ser evitadas na medida do possível. a US é. Usualmente. e. porém. Anteroposterior em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. pois assim evita-se os artefatos provocados por movimentos. A suspeita clínica e a inter- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . c. como o Doppler colorido e os transdutores endocavitários e multifreqüenciais. Radiografia das cúpulas frênicas. b. pode não detectar pequenas quantidades de gás nos espaços subfrênicos. O EXAME PELA ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia é uma técnica de obtenção de imagem bastante utilizada no estudo das doenças abdominais. cada vez mais. A incidência em ortostática é útil na avaliação da oclusão intestinal. Desde o seu advento na década de 1970 até os dias atuais. Em geral. encarada como parte do próprio exame físico. O raio central aponta a altura das cristas ilíacas e a borda inferior do campo passa pelo púbis. Seu funcionamento consiste na emissão de um feixe sonoro (energia mecânica) com freqüências variáveis formado por um conjunto de cristais localizados na extremidade do transdutor. conforme a suspeita clínica e os objetivos do exame. A técnica ótima deve usar a menor quilovoltagem possível ao mesmo tempo em que a miliamperagem por tempo (mAs) seja a mais baixa possível. inclusive. Não são infreqüentes as solicitações para a realização de radiografias no leito. Perfil em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. a exposição é feita de um a dois segundos após pausa respiratória em expiração. atento para a suspeita clínica. em geral. rapidez e inocuidade. utilizar outras técnicas para que se obtenha um exame completo e bem-documentado. onde a energia sonora é novamente convertida em energia elétrica. a propedêutica radiológica do abdome agudo. com os raios X simples. quando os raios têm direção paralela à lâmina de gás. diversas incidências: a. Em síntese. o radiologista. a solicitação do exame: “radiografia de abdome em ortostática”. A detecção de pneumoperitônio em pequenas quantidades é pesquisada nas incidências dirigidas para a cúpula. d.

Em condições ideais, o exame é realizado com o doente em decúbito dorsal e oblíquo. Posições secundárias como decúbitos laterais, decúbito ventral e ortostase completam o exame. As manobras respiratórias, como inspiração e expiração profundas, são sempre solicitadas, pois deslocam os órgãos originalmente sem acesso ecográfico, como, por exemplo, atrás de estruturas ósseas e de alças intestinais contendo gás. A ingestão de água durante o exame também pode auxiliar na obtenção de janelas acústicas adequadas. É importante o conhecimento da última refeição do paciente para auxiliar na interpretação das imagens. Não há, no entanto, nenhuma contra-indicação ao exame. Diante de um quadro de abdome agudo, a urgência do processo e a própria condição clínica do doente impedem que algumas dessas diretrizes sejam seguidas. A versatilidade do método permite, inclusive, que os exames possam ser realizados nas próprias unidades de tratamento intensivo e emergência com o objetivo de uma elucidação diagnóstica rápida para determinação da conduta. Nos casos de suspeita de abdome agudo inflamatório, a US pode ser um exame decisivo. A colecistite, a apendicite, a diverticulite, a prenhez ectópica e as doenças inflamatórias pélvicas são situações nas quais a US permite ao radiologista definir com segurança o diagnóstico. A pesquisa de abscessos, empiemas, perfurações e outras complicações também auxiliam na escolha de uma conduta adequada. É importante lembrar que os resultados são variáveis dependendo do grau de distensão abdominal, distribuição gasosa nas alças, biótipo e colaboração do paciente. A apresentação de cada doença também influencia na sensibilidade do exame, pois manifestações sutis de algumas doenças podem não ser detectadas. É necessário destacar que processos extensos podem ser ocultados pela intensa distensão intestinal que acompanha alguns quadros de abdome agudo. Portanto, é de fundamental importância que o radiologista expresse no seu laudo o grau de certeza do diagnóstico e destaque suas limitações. Cabe ao clínico estar em sintonia com o radiologista, para se estabelecer conduta terapêutica ou prosseguimento da pesquisa diagnóstica com outros métodos de imagem. A eficácia do método US é fundamentada na experiência do radiologista e na qualidade dos equipamentos.

O EXAME POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Disponível para uso na prática clínica a partir de meados dos anos 60, a tomografia computadorizada despontou como uma nova e promissora forma de aplicação dos raios X. Ela foi idealizada para o estudo por imagem das doenças intracranianas. Entretanto, os avanços tecnológicos constantes proporcionaram melhorias significativas na qualidade de imagem e no tempo de exame, ampliando suas aplicações para a investigação diagnóstica de doenças de todos os sistemas orgânicos. O uso rotineiro mostrou sua capacidade de fornecer informações únicas e precisas. A TC promoveu, inclusive, uma reavaliação de antigos conceitos anatômicos e patológicos. A eficiência da TC na avaliação das doenças abdominais fez com que alguns exames caíssem no desuso ou passassem a ser utilizados apenas em situações extremas. Como, por exemplo, as linfografias e as angiografias. Além de uma significativa redução de gastos, houve uma nítida e marcante evolução na avaliação diagnóstica das doenças abdominais. A TC tornou a propedêutica por imagem do abdome mais confortável e mais segura. Duas formas básicas de aparelhos tomográficos são usadas rotineiramente: os tomógrafos axiais e os helicoidais. Na tomografia axial, o feixe de raios X é colimado em leque, sendo obtida uma fatia transversal do paciente através da rotação completa do tubo. Nessa situação, a mesa e o paciente permanecem parados durante o corte. Portanto, um exame consiste em várias fatias sucessivas da região de interesse e a mesa avança intervalos estabelecidos após cada fatia. Nesse caso, o ponto focal do tubo de raios X circular situa-se em um único plano em relação ao paciente. Na tomografia helicoidal, o tubo de raios X roda continuamente e a mesa com o paciente move-se em velocidade constante. O ponto focal do tubo de raios X define uma espiral em torno do paciente. A TC helicoidal forma, portanto, unidades volumétricas e não planos como na TC axial. Esses dados são posteriormente transformados em cortes axiais para análise. A vantagem da tomografia helicoidal é permitir em tempo mais curto a avaliação de áreas mais extensas do abdome. O estudo do abdome pode ser feito em menos de 20 segundos.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 43 .

Os protocolos para estudo do abdome agudo devem ser desenhados de acordo com a suspeita diagnóstica. Como a TC pode ser utilizada no abdome agudo inflamatório, vascular, obstrutivo e perfurativo, é importante estabelecer, previamente, a suspeita clínica, para que a aquisição das imagens possa ser potencializada. De maneira geral, não é necessário nenhum preparo para a realização do exame tomográfico. É, no entanto, preferível um jejum de aproximadamente quatro horas nos pacientes em que a injeção endovenosa de contraste seja necessária. Na suspeita de abdome agudo perfurativo, não é necessária a administração de contraste oral ou EV, mas é preciso pesquisar ar fora de alças utilizando janelas apropriadas. Nos pacientes com suspeita de abdome agudo vascular, é recomendável que a injeção de contraste EV seja feita na velocidade correta e sem associação de contraste oral, para que se possa distinguir as obstruções arteriais das venosas. Já no abdome agudo obstrutivo, uma adequada e dedicada ingestão de contraste oral auxilia sobremaneira na detecção da sede e da etiologia da obstrução. O contraste oral é necessário nos casos de abdome agudo inflamatório e a complementação com contraste retal é indicada nos pacientes com suspeita de diverticulite e apendicite. Além de todas variáveis de preparo, os diversos ajustes técnicos do aparelho como colimação, intervalo de reconstrução, pitch e tempos de corte completam a técnica adequada do exame. Em suma, a história clínica e o exame físico devem ser repetidos pelo radiologista responsável. Assim, ele deve escolher o preparo e a técnica ideais para otimizar ao máximo os resultados da TC de abdome. Evitando, assim, atrasos no diagnóstico e condutas equivocadas. A TC é considerada o padrão-ouro no diagnóstico e estadiamento da pancreatite aguda e do abdome agudo vascular. A necessidade da avaliação das coleções abdominais e de suas relações anatômicas com os outros órgãos também se tornou indicação precisa. A distensão abdominal, que é um fator limitante na US, não interfere no estudo tomográfico, fazendo com que a TC seja o exame de escolha nessas situações. A acurácia da TC abdominal evoluiu de tal forma em rapidez de obtenção de imagens e em qualidade de informações que a tornou um exame imprescindível na avaliação do abdome agudo em nossos dias.

O EXAME POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O uso da ressonância magnética (RM) em pacientes com quadro clínico de abdome agudo foi limitado, até recentemente, pelo elevado tempo necessário para a realização do exame. O tempo prolongado para aquisição das imagens e a escassez de recursos técnicos nos primeiros equipamentos contra-indicava a aplicação da RM. Entretanto, o desenvolvimento de técnicas e aparelhos mais rápidos, com aquisição da imagem entre 1 e 25 segundos, permitiu reduzir os artefatos de movimento e faz com que a RM seja um meio cada vez mais importante de diagnóstico nas doenças abdominais. A RM ainda não se constitui nem o primeiro nem o principal método de imagem a ser utilizado no quadro doloroso abdominal agudo; no entanto, algumas aplicações e possibilidades já merecem ser conhecidas. Descreveremos a seguir algumas delas.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Pancreatite Aguda
A TC com contraste é o método consagrado no diagnóstico e no estadiamento da pancreatite aguda. A classificação de Balthazar permite graduar a necrose da glândula e a presença de coleções líquidas, e pode ser correlacionada de forma confiável com o prognóstico e estadiamento da doença. Alguns estudos, tanto em humanos quanto em animas, têm questionado a segurança do uso do contraste iodado nas fases iniciais da pancreatite aguda, relacionando o seu uso a um agravamento da necrose pancreática. A RM contrastada com gadolínio apresenta eficácia semelhante à TC com contraste iodado na avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda, sem os inconvenientes de sua toxicidade. Uma vantagem da avaliação por RM é a possibilidade de se pesquisar a etiologia da pancreatite. A litíase biliar, principal causa da pancreatite aguda, pode ser detectada em seqüências dirigidas para avaliação da árvore biliar. A colangiopancreatografia por RM (CPRM) acrescenta informações sobre a localização e o tamanho dos cálculos, bem como as variações anatômicas da via biliar, auxiliando no planejamento cirúrgico. Nos casos de pancreatite crônica

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 44 .

alcoólica agudizada, segunda causa mais freqüente de pancreatite aguda, a RM apresenta a possibilidade de avaliação dos ductos e parênquima pancreáticos. A RM deve, portanto, ser indicada nos casos em que houver contra-indicações absolutas ao uso do contraste iodado, como antecedentes alérgicos e insuficiência renal e também nas situações em que a avaliação adicional da via biliar seja de interesse.

Colangite
A colangite é complicação freqüente da oclusão das vias biliares. A CPRM é hoje reconhecida como o exame mais seguro e acurado na investigação da etiologia e das principais complicações da colangite. A rapidez do exame (7 a 19s) e a não-necessidade do uso de contraste fazem da CPRM um exame inócuo, substituindo, assim, a colangiografia endoscópica diagnóstica. A CPRM permite, ainda, avaliar a via biliar acima da obstrução, bem como diagnosticar e estadiar eventuais lesões que se estendem além da luz dos ductos. A CPRM também possibilita a avaliação do fígado, sendo útil no diagnóstico e acompanhamento de abscessos hepáticos, uma das principais complicações da colangite. O uso da RM na apendicite e na diverticulite também já foi estudado e mostrou eficácia semelhante à TC (padrão-ouro) no estudo dessas doenças. A RM não apresenta, no entanto, nenhuma vantagem adicional sobre a TC, o que torna sua realização pouco indicada.

gia muitas vezes inespecífica, é uma das causas de diagnóstico mais difícil do abdome agudo. A suspeição dessa etiologia acaba ocorrendo tardiamente em muitos casos. A dificuldade de confirmação do diagnóstico ocorre pela pequena acurácia do RX simples e da US para essa condição. A angiografia digital é o exame-padrão no diagnóstico da isquemia intestinal; entretanto, tratase de um procedimento invasivo que utiliza contraste iodado e freqüentemente requer anestesia do paciente. Tais fatores acabam retardando a realização do diagnóstico e, conseqüentemente, piorando o prognóstico. É nesse cenário que a angiografia por RM (angioRM) pode ter seu espaço. A angioRM pode inferir o diagnóstico etiológico da isquemia, indicando a terapia específica para o caso proporcionando condutas mais eficazes que melhoram o prognóstico do abdome agudo vascular.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Balthazar E. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am 27:19-37, 1989. 2. Balthazar EJ, Freeny PC. Contrast-enhanced computed tomography in acute pancreatitis: is it beneficial or harmful? Gastroenterology 106:259-262, 1994. 3. Foitzik T, Deomir BG, Schmidt J et al. Intravenous contrast medium accentuates the severity of acute necrotizing pancreatitis in the rat. Gastroenterology 106:207214, 1994. 4. Incesu L et al. Acute appendicitis: MR imaging and sonographic correlation. AJR 168:669-674, 1997. 5. Lecesne R et al. Acute Pancreatitis: Interobserver Agreement and Correlation of CT and MR. Cholangiopancreatography with Outcome. Radiology 211:727-735, 1999. 6. Sung ER et al. CT and MR Imaging Findings of Bowel Ischemia from Various Primary Causes. RadioGraphics 20:29-42, 2000. 7. Warshaw AL, Rattner DW, Fernandez-del-Castillo C. Intravenous contrast does aggravate experimental pancreatitis. Gastroenterology 107:320-321, 1994.

Abdome Agudo Vascular
A isquemia intestinal, por ser uma doença de instalação relativamente insidiosa e sintomatolo-

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 45 .

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 46 .

ABDOME AGUDO Parte II ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 48 .

Inúmeras tentativas de se retirar tais termos já foram feitas. em geral graves. e não raramente pacientes são submetidos a cirurgias que talvez fossem desnecessárias. exames complementares podem e devem ser excluídos. Talvez isso se deva ao fato de que os pacientes que tenham esse rótulo recebam maior atenção para que o diagnóstico e intervenções sejam praticados mais agilmente. . alguns autores sugerem a denominação “dor abdominal aguda de 1 a 72 horas”. 49 . • Pancreatite aguda. SÍNDROME INFLAMATÓRIA • Apendicite aguda. Entretanto. Diante desse quadro dramático. Prova disso é um recente trabalho que revela que cerca de 20% de pacientes submetidos à laparotomia exploradora por suspeita de apendicite têm apêndice normal. Esse tipo de erro aumenta para 40% se o paciente é idoso e do sexo feminino. a experiência e a sagacidade suplantam de longe tal tecnologia. já que encontramos alguns casos de abdome rígido. Por outro lado. Dessa forma.Capítulo 4 ABDOME AGUDO CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO Sergio Hernani Stuhr Domingues ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O termo abdome agudo descreve uma situação emergencial. • Colecistite aguda. a maior parte dos casos pode ser classificada em cinco grandes síndromes. melhorando seus prognósticos e complicações. como na febre do Mediterrâneo. caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais. que não são agudos e os de pancreatite aguda edematosa. a essência da abordagem do paciente é realizar o diagnóstico de forma precisa o mais rapidamente possível. sem sucesso. Os termos abdome agudo ou abdome cirúrgico talvez não sejam os mais adequados. diagnósticas e terapêuticas semelhantes. esse mesmo trabalho insiste em que se esses pacientes apresentam sintomatologia e sinais clínicos patognomônicos de apendicite aguda. Em certos casos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em “tábua”. Tais atitudes podem determinar o prognóstico e evitar seqüelas irreversíveis. podem ocorrer mecanismos associados. já que sintomas por períodos maiores ou menores em geral não necessitam de diagnósticos imediatos e/ou tratamentos de urgência. CLASSIFICAÇÃO Em função de suas características fisiopatológicas. Os recentes avanços tecnológicos não só têm trazido mais facilidades no diagnóstico como também no tratamento dos pacientes. dificultando ainda mais sua abordagem e tratamento. em que a cirurgia estaria contra-indicada. sugerindo uma evolução potencialmente fatal.

SÍNDROME OBSTRUTIVA • • • • • • Obstrução pilórica. Endometriose. 2nd ed. 4. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. N Engl J Med 348:236-242. Infarto do miocárdio. McGraw-Hill Companies. Cisto hemorrágico de ovário. Lippincott Williams & Wilkins. In: Kelley’s Essentials of Internal Medicine. Approach to the patient with acute abdominal pain in Therapy of Digestive Disorders. Infarto esplênico. WB Saunders Company. SÍNDROME HEMORRÁGICA • • • • • • Prenhez ectópica. Empiema.). Torção do grande omento. New York. Kalady MF. Por Áscaris. • Úlcera péptica. 2. Picada de cobras e insetos. • Fibromialgia. Silen W. • Processos inflamatórios intestinais (febre tifóide. 50 . Torção do pedículo de cisto ovariano. Paulson EF. amebíase. SÍNDROME DE PERFURAÇÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICAS • Trauma. Abscessos intracavitários. Hérnias. Pappas TN. Rotura de baço. CARDIOTORÁCICAS • • • • • Pneumonia. TÓXICAS/METABÓLICAS • • • • • • Uremia. • Reativação de herpes zoster. Bridas. Porfiria. doença de Crohn etc. Necrose tumoral. DE BIBLIOGRAFIA 1. Friedman SL et al. Humes HD. corpos estranhos. Intussuscepção intestinal. Goldman L. 3. • Perfuração de divertículos de colo. Embolia pulmonar. 2001. cálculo biliar etc. Suspect Appendicitis. 1996. Rotura de aneurisma de aorta abdominal. NEUROLÓGICAS • Polirradiculopatia. • Perfuração de vesícula biliar. . • Câncer gastrointestinal. 2003. 2000. Silen W.. Pneumotórax. • Perfuração de apendicite. 2 nd ed. SÍNDROME • • • • OCLUSÃO VASCULAR Trombose da artéria mesentérica. Approach to the patient with abdominal pain and the acute abdomen. 5. Vôlvulo. Cetoacidose diabética. Intoxicação por metais. 19th ed. 2003.• • • • Diverticulite dos colos. Uma série de afecções extra-abdominais simulam abdome agudo conforme descrição a seguir: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Doença inflamatória pélvica. Febre do Mediterrâneo. Doença de Addison. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. Oxford University Press.

o abdome agudo permanece um desafio para clínicos. manifestada. com as características inicialmente mencionadas. a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. sendo. Desde os primeiros relatos feitos por Hipócrates (460-375 a. pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de evolução. Vale lembrar que. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño CONCEITO O abdome agudo é definido como uma condição mórbida. fundamentalmente.Capítulo 5 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO Franz R. súbita e inesperada.C. em busca de diagnóstico definitivo. cirurgiões e imagenologistas. sendo as mais freqüentes a apendicite aguda. mesmo com o concurso de modernos métodos diagnósticos e terapêuticos. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. sendo. a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa entidade. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio. uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede ca- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e sua resolução é espontânea. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . 51 . eventualmente de origem inflamatória. episódios de dor abdominal aguda.) até os nossos dias. o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento. especialmente aquelas cuja abordagem é eminentemente clínica. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico. também. a colecistite aguda. O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal. é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas. a síndrome decorrente da irritação peritoneal está presente em vários tipos de abdome agudo. Como já mencionado em outro capítulo. ETIOPATOGENIA Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório. com grande freqüência. então. decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal. Contudo. não têm sua confirmação estabelecida. ou em órgãos e estruturas adjacentes. FISIOPATOLOGIA Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. Outras causas de abdome agudo inflamatório serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferencial.

analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor. ao atingir o peritônio. tais como: início. o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. determinada por doença extraabdominal. como na pancreatite aguda. sem dúvida.pilar sangüínea e linfática. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. também. é de fundamental importância definir as características da mesma. Todo agente inflamatório ou infeccioso. Topograficamente. tão importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório. Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo. não deve ser confundida com localização. acarreta irritação do mesmo. sendo freqüente a exacerbação da mesma com a movimentação e esforços. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior. permitindo orientação diagnóstica. A intensidade e a duração da dor. tendo cada segmento vascularização e inervação próprias. a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada. o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno. . pode mudar no curso da doença. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda. como no caso da apendicite aguda. a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior. De fato. pontada.. nem sempre são proporcionais à gravidade. árvore biliar e baço. Essa análise minuciosa. a dor nitidamente evolui para piora. podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras. colo ascendente e dois terços do colo transverso e. pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. QUADRO CLÍNICO Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo. ou pela agudização de uma doença crônica. mesmo. caráter. finalmente. irradiação. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação. Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdomi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou. a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior. A trajetória da dor é característica em muitas patologias. como na colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide por doença diverticular dos colos. esta entra em paresia ou paralisia. absorção e formação de aderências. tão importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. dando origem a pâncreas. Noções da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar. contínua. com função protetora por meio da exsudação. queimação etc. sendo de grande valor diagnóstico. A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início de uma doença recente. o mesmo da musculatura da parede abdominal. o intestino médio origina o duodeno distal. É importante. Além da dor abdominal. o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo paciente e má interpretação por parte do médico. colecistite aguda. a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal.” Por outro lado. é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatória. De fato. intensidade. cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. às vezes árdua. em cólica. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal. Contudo. nem tampouco sugerem conduta cirúrgica. íleo. progressiva. a dor abdominal é. Por isso. pois. na interpretação inicial da dor abdominal. A irradiação da dor abdominal. evolução. apêndice. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatória. fígado. a história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico. tão comum no abdome agudo inflamatório. duração. 52 . condições que a intensificam ou atenuam. enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua. é posteriormente recompensada. piorando com a movimentação e sendo também mais localizada. de alguma forma. pelo sistema nervoso cerebroespinal. jejuno. dependendo da evolução do processo. médio e posterior. O tipo de dor. como na maioria das doenças do sistema digestório. Além da topografia da dor abdominal. é importante a condução da anamnese.

mais freqüentemente. A febre é um sintoma freqüente. o estado geral costuma estar preservado. posteriormente. O exame do abdome é. sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento. sempre que possível. sendo. a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos. mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio. Algumas vezes são observados episódios de diarréia secundários a abscesso de localização pélvica. e mais freqüentemente. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório. costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1°C. • Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo. por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório. A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney. Sintomas urológicos. podendo acompanharse de náuseas e vômitos. percussão e auscultação. o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. seu principal agente fisiopatológico. • Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. Incide mais freqüentemente entre a segunda e terceira décadas. particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. a seqüência inspeção. quadros de dieverticulite do sigmóide. presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório). resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal). Por fim. De caráter contínuo. pouco elevada nas fases iniciais. e reconhece na obstrução do lume apendicular. especialmente a constipação. palpação. encaminhando-se para a fossa ilíaca direita. anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório. localizar-se na fossa ilíaca direita. assim como as condições hemodinâmicas. para. A temperatura. são bem conhecidos: • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita. a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado. surgindo precocemente. tais como os indicados a seguir. ou. a doença cirúrgica mais comum no abdome. tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal. . piora com a movimentação. A anamnese é de fundamental importância. mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da síndrome de abdome agudo inflamatório é fundamentalmente clínico. onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal localizada. A dor. Sinais sugestivos de apendicite aguda. A inspeção revela um paciente com pouca movimentação. ainda. no epigástrio e na região periumbilical. podem acompanhar quadros de apendicite de localização retrocecal e.nais. provavelmente. a parte mais importante da semiologia do abdome agudo. atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. particularmente pélvica ou retrocecal. como disúria e polaciúria. provavelmente. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. além de febre e calafrios. APENDICITE AGUDA A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório. Nos doentes com apendicite aguda. Diagnosticada precocemente. Ao realizar a palpação. devendo ser respeitada. A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa. localiza-se inicialmente. COLECISTITE AGUDA A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa. 53 .

A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson. hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. politraumatizados. como decorrência da mobilização do cálculo. Costuma estar preservado. defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações. normais. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. laboratoriais e de imagem. . Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença. quando é denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito. torna difícil o seu diagnóstico. a primeira manifestação da doença litiásica. O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é. freqüentemente. a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda. com conseqüente hipertensão. inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso. Menos freqüentemente. como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios. perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio). o que. necrose.biliar. A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito. assume o caráter de cólica. é possível observar vesícula palpável e dolorosa. a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística. Pode. Náuseas e vômitos são freqüentemente observados. freqüentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. também. acometendo pacientes hospitalizados crônicos. bem como o grande potencial de gravidade da doença. A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino. na atualidade. infecciosas. O processo assim desencadeado pode involuir. toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras. em pós-operatório e idosos. estase. A palpação do abdome é. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática. sépticos. a dor abdominal intensa. 54 . drogas. Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e. Em 25% dos doentes. A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. abortar. Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda. além de náuseas e vômitos. À localização inicial no hipocôndrio direito. Pode estar associada a processos auto-imunes. sendo. a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico. até. sendo. portanto. Inicialmente. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta. que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos. acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. expressão clínica do fenômeno obstrutivo. sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. Baseando-se em evidências epidemiológicas. vasculares e manuseio endoscópico). uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida. inflamatórios e proliferação bacteriana. e a seguir torna-se contínua. admite-se. O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. São importantes. segue-se irradiação para o epigástrio. finalmente. Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico. em faixa ou para todo o abdome. talvez. por vezes. fenômenos vasculares. que se traduz por edema. conseqüente à irritação do peritônio visceral. sem dúvida. o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou. evoluir para hidropisia vesicular. É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos. empiema. decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas. há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. A dor é a principal manifestação da colecistite aguda. adultos jovens e idosos. em unidades de terapia intensiva. ao óbito. o recurso propedêutico mais valioso. pela freqüência. denominada idiopática.

Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva. taquicárdico. serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. nas fases iniciais do processo. irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente. Leucocitose acima de 20. caracterizase por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares. Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade. e os ruídos hidroaéreos. fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. sinais de desidratação e taquicardia. particularmente. região suprapúbica ou. em algumas circunstâncias.APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar). Neste capítulo. por vezes em posições antálgicas. 55 . Algumas vezes. pouco taquicárdico. O abdome encontra-se distendido. especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada em infecções graves por germes Gram-negativos. O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral. Inicialmente. ou mesmo abolidos. A dor. a gordura pericólica e o mesocolo. que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. posteriormente. . doloroso difusamente à palpação profunda. O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca es- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica. às vezes. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. abdome agudo obstrutivo. DIVERTICULITE DOS COLOS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório. Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos. geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. em torno de 16. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos. hipotenso. percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda. a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares. Ao exame físico encontraremos o paciente febril. o paciente se encontra em estado geral ruim. localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo. impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar. o mais importante. diminuídos. os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas. Não devemos esquecer que. generalizada. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta. mesmo. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Nessa eventualidade. querda ou na região suprapúbica. O abdome se encontra discretamente distendido. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. dispnéico e desidratado. é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos. em determinadas circunstâncias. A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos. sem dúvida. o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou. devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. cada uma dessas formas com características peculiares.000/mm3 deve merecer avaliação mais criteriosa. o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%). Igual significado é atribuído à presença de granulações tóxicas nos neutrófilos e. De todos os exames laboratoriais o hemograma é. ansioso. à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. caracterizando o desvio à esquerda. É possível encontrar anorexia e náuseas. bastonetes. Do ponto de vista fisiopatológico. Em muitas situações. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. mielócitos e metamielócitos. a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco. O abdome encontra-se distendido. a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação.000/mm3.

quando revela níveis baixos. 56 . as doenças mais freqüentes incluem ileíte terminal aguda. portanto. particularmente. A tomografia computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com alta acurácia. níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico. pode sugerir o caráter agudo do processo. Ainda que diferentes doenças do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhantes. A lipasemia. em que o comprometimento urinário se faz como conseqüência da proximidade das estruturas. úteis não apenas no diagnóstico como. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário. Passando para a avaliação do íleo terminal e de seu mesentério. quando comparada com a tomografia computadorizada. Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria. Ainda na pancreatite aguda. A pancreatite aguda é uma das doenças que determinam quadro de abdome agudo. pancreatite aguda e isquemia intestinal. principalmente. papel essencial no diagnóstico. Neste capítulo. Para uma abordagem inicial do diagnóstico por imagem no abdome agudo inflamatório.A contagem dos glóbulos vermelhos — eritrócitos — assim como a dosagem do hematócrito e da hemoglobina são particularmente úteis na avaliação do estado de hidratação do doente. estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda. a história clínica geralmente direciona o diagnóstico para alguns diferenciais. tiflite ou colite. diverticulite. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . linfadenite mesentérica e doença de Crohn. Posteriormente. devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascendente. APENDICITE AGUDA O diagnóstico rápido e preciso da apendicite aguda é essencial para minimizar a sua morbidade. tendo valor principalmente prognóstico. com o intuito de excluir uma possível neoplasia cecal. diverticulite aguda. potássio e gasometria arterial. ao contrário. transaminases. Radiologia Convencional Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação diagnóstica do abdome agudo. eventualmente agudizado. sódio. deve-se procurar confirmar ou excluir a apendicite aguda. cálcio. Outros diferenciais incluem colecistite aguda. que assumem. eleva-se mais tardiamente. Uma vez que a região do apêndice foi identificada como normal. colecistite aguda e pancreatite aguda. no qual os exames laboratoriais têm grande valia. devem ser excluídas. Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no abdome agudo inflamatório resulta em um diagnóstico correto para a maioria dos pacientes. tem importância a dosagem de glicemia. estudos recentes demonstraram que. A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo. em casos de apendicite ou diverticulite. doenças que acometem primariamente a gordura pericolônica. a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mas. A medida da velocidade de hemossedimentação. declinando a seguir. na caracterização da gravidade do processo. discutiremos o uso das diferentes modalidades de exames de imagem no diagnóstico das causas mais freqüentes de abdome agudo inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda. como apendicite epiplóica (apendagite) e infarto omental.

Um cálculo (concreção) com centro radiolucente. 2. coprolito ou fecalito). Massa periapendicular. 57 . 4. abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig.1). Sinais de íleo adinâmico. de complementação ultra-sonográfica ou tomográfica. Aeroapendicograma. em incidência anteroposterior. Escoliose lombar esquerda. Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita. Consiste na presença de massa inflamatória na goteira parietocólica. portanto. Infiltração do compartimento da gordura pararrenal posterior à direita. O apêndice distendido contém gás. 5. Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal. edema da parede de alças intestinais e omento e íleo distendido com líquido. Representa o alargamento das haustrações.presentam apenas sinais indiretos de processo inflamatório. que afasta as alças intestinais. necessitando. É visível em um terço dos pacientes. É formada pela combinação de abscesso. 4. 5. Observa-se imagem de concreção com camadas superpostas de calcificação (seta). 2. Pode ocorrer também em enterites. é encontrado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. Cálculo apendicular (apendicolito. Sinais Indiretos 1. . salpingite. Alteração na forma do ceco e do colo ascendente. 3.1 — Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. 3. que alarga 1. Detalhe de radiografia simples do abdome. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Massa inflamatória na fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica direita. Sinais Inespecíficos 1. Sinais Específicos esse espaço. secundário ao edema. colecistite aguda. É observado com maior freqüência em crianças. ocorre em 5% dos pacientes. pancreatite aguda. Separação entre o ceco e a gordura extraperitoneal. focalizando a fossa ilíaca direita. Fig.2A). em forma de anel. podendo ser múltiplo em até 30% dos casos. 5.

A ponta de seta negra mostra desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite. A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice. ginecológicas e genitourinárias. operador-independente. A B Fig. Há gás e fezes no colo (C). para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais. Aumento do líquido intraperitoneal. B. do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal). Quantidades de líquido livre de volume variável são observadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . da quantidade de gordura mesentérica. preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada.2B). 5. 3. Radiografia do abdome. A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%. Tomografia Computadorizada (TC) A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda. Observam-se alças de intestino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. 5. A. Pneumoperitônio. que depende do seu tamanho. O relevo mucoso está preservado. A seta negra indica o compartimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. que demonstra achados de fácil interpretação. Detalhe da radiografia anterior. especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnóstico da apendicite aguda. Assim. Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de contraste oral e endovenoso (EV). Toda- via. É um método relativamente fácil de executar. Além disso. estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram excelente acurácia (95%) para o diagnóstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de contraste endorretal. no 8o dia pós-operatório de apendicectomia. Há ar entre as alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. em incidência anteroposterior. desconforto e custo.2 — Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda. Alguns estudos ainda destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica. Secundário à perfuração apendicular. . para diferenciar apendicite perfurada de flegmão inespecífico. que facilita sobremaneira na identificação do apêndice e incorre em menores risco. bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste. que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca direita. a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. 58 .2. A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apresentações da doença e não são afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice.

4). É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs. Inflamação periapendicular. que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com uso de meio de contraste endorretal. Sinais Tomográficos 4. destruído e substituído por flegmão Fig. Sinal da ponta de seta. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido. Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. Trata-se do sinal tomográfico mais específico (Fig. mas não específico de apendicite. peritonite e trombose venosa mesentérica. 5. A inflamação periapendicular (visível como heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente. Tomografia computadorizada. Entretanto. 6. preenchido por líquido (seta) e líquido livre periapendicular (ponta de seta). com diâmetro entre 5 a 15mm. Sinal sugestivo. Mais bem visualizado à TC que ao RX. Consiste em realce homogêneo da parede espessada do apêndice. Porém. 5. que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta). o apêndice apresenta-se fragmentado.4). 5. É um sinal específico de inflamação. evidencia apêndice dilatado. Abscesso pericecal. como perfuração (pneumoperitônio). mas pode não ser identificada em casos incipientes. Com a progressão da doença e a perfuração. o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio.3 e 5.3 — Apendicite aguda. Na apendicite leve. 3. 59 . 2. 1. após injeção de meio de contraste endovenoso. com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso. em casos graves. Secundário ao processo inflamatório local. o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por líquido. Apendicolito calcificado. Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito.3). 5. Sinal da barra cecal. . linfadenopatia localizada. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada. Sugestivo. 7. só tem valor diagnós- Complicações A TC helicoidal também é útil para o diagnóstico das complicações da apendicite aguda. tico quando associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular (Fig. 5.A prevalência e a exuberância dos sinais tomográficos correlacionam-se com a gravidade e extensão do processo inflamatório. obstrução do intestino delgado.

visando excluir a possibilidade de apendicite. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o diagnóstico específico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão.4 — Apendicite aguda. Quando o apêndice não é observado à US. Além disso. que costuma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior. em que pode haver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se normal. realizada por radiologistas experientes. ecogênicas. Espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacentes também pode ocorrer. isto é. Apêndices com medida entre 5 e 6mm. considerados limítrofes. 60 . ou. que exercem efeito de massa. Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como coleções localizadas. Tomografia computadorizada evidencia apêndice dilatado contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta). que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. ou extremamente dilatado. O apêndice normal apresenta-se à US como uma estrutura tubular em fundo cego. ainda. . demonstraram sensibilidade de 75% a 90%. em casos de apendicite aguda recente. A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de fluxo. ao estudo Doppler. Essa técnica não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste. devem ser avaliados com color Doppler.5). A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração. requer experiência e habilidade do ultra-sonografista. bem como quando o apêndice tem localização retrocecal. na camada submucosa do apêndice. A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo. para pesquisa de aumento perfusional (que sugere apendicite). 5. Resultados falso-negativos também podem resultar de um apêndice preenchido por ar. não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice inflamado. o limite entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser claramente identificado. Ultra-sonografia (US) A US é um método rápido. Estudos prospectivos de US com compressão localizada. Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamação da gordura mesentérica ou omental adjacente.Fig. envolvido por inflamação (heterogeneidade) da gordura periapendicular. a obesidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compressão adequada pelo transdutor. ou abscesso. especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de apendicite aguda. 5. Nesses pacientes. na ausência de compressão pelo transdutor (Fig. O diagnóstico de certeza de apendicite aguda é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de diâmetro anteroposterior. além de não utilizar radiação ionizante.

disponibilidade de ultra-sonografista experiente). apresentando. a complementação diagnóstica através de imagem é indicada. acurácia (94% versus 76%).Fig. 61 . Por outro lado. Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro anteroposterior. A escolha entre US e TC depende basicamente da qualidade de cada método no hospital (por exemplo. Diagnóstico Diferencial Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar achados radiológicos de apendicite aguda. estaria indicada para os demais casos. inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. mas não atinge especificidade superior a 60%. por exemplo. de baixo custo. é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfuração. Nesses casos. que podem apresentar resultados tomográficos indeterminados.5 — Apendicite aguda. para a TC e US. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica. Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura- ção. podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo. dispensando a realização de exames radiológicos. não visualização de apêndice retrocecal). A TC. que dispensa administração de meio de contraste. a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido à sua alta acurácia. Outra vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. como. O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relação à US. A US é um método rápido. em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos. não obstante. 5. Assim. o sexo e o biótipo do paciente devem ser considerados na decisão. . doença de Crohn e apendi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . não-compressível. Como não utiliza radiação ionizante. Um apêndice dilatado. mulheres jovens e grávidas. a US pode tentar identificar sinais secundários. o seu uso é recomendado em crianças. a US é complementar à TC em pacientes magros. portanto. valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%). fatores como a idade. respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%). especificidade (89% versus 91%). Porém. diverticulite.

5. Sinais Tomográficos Sinais ao Enema Opaco 1. incluindo doença inflamatória intestinal e colite/enterite infecciosa. Apresenta acurácia de 39%. diferenciando-o de perfuração gástrica ou duodenal. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico. todos os processos inflamatórios do trato gastrointestinal. com alta sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda. Líquido livre abdominal. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais. abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais. Presença de divertículos colônicos. por gás extraluminal. Tomografia Computadorizada (TC) A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica. Apresenta altas sensibilidade (93%). 3. 2. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. pele. 4. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de diverticulite aguda. O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares. 1. A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal. 3. sendo preconizada para a maioria dos pacientes. abscessos). porém pouco sensíveis. Estreitamento colônico segmentar persistente. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .6). bexiga ou coxa. Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 90% (Fig. Fenômeno dinâmico. 62 . São os sinais radiográficos mais específicos. sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica. Basicamente. DIVERTICULITE AGUDA Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda. é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas. determinar a presença de complicações (por exemplo. 2. podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória na gordura mesentérica. Identificação de fístulas. Além disso. como bexiga ou saco omental. O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes. 75% dessas perfurações serão retroperitoneais.cite epiplóica. imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas. Como 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmóide. Apesar de a administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica. Portanto. o papel da TC é confirmar a suspeita clínica. O pneumoperitônio de origem colônica consiste geralmente em gás com pouco líquido. direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída. observado principalmente à radioscopia. evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico. Radiologia Convencional A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa.

5. especificidade. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica.6). 5. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste. Presença de gás extraluminal. 5. 5.6A e 5.4.6 — Diverticulite aguda.6B. flegmões. valor preditivo positi- A B Fig. setas) bem como gás extraluminal (Fig. obstru- ção do intestino grosso ou delgado. Complicações.6B. abscessos. . 63 . Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há suspeita clínica de diverticulite (Fig. A interpretação tomográfica global tem sensibilidade. ou inflamação secundária do apêndice. 5.

Presença de divertículos 3. Um estudo comparativo prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5.vo. Nesses pacientes. ou de um divertículo de Meckel. Sinais Ultra-sonográficos Diverticulite Aguda à Direita — Sinais Tomográficos 1. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal. caso contrário. a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais.1). . 3. incluem: maior disponibilidade. Essa doença pode simular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer- Tabela 5. Presença de divertículos. a maioria dos especialistas considera atualmente a TC como método de escolha. Espessamento da parede colônica (>4 mm). entre o segmento estreitado e outro com calibre normal. 4. com espessura superior a 15mm. a parede pode medir 2 a 3cm de espessura. Espessamento da parede colônica 2. valor preditivo negativo e acurácia de 99%. Ultra-sonografia (US) As vantagens do uso da US em relação à TC. O divertículo inflamado contém gás. todos. Uma zona de transição abrupta. tiflite ou carcinoma cecal perfurado. 64 . Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda. líquido. A apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre quando um apêndice epiplóico colônico sofre inflamação. Todavia. em pacientes com hipertrofia muscular.1 Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos para a Diverticulite Colônica Aguda TC Critério 1. associada a espessamento mural discreto e divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural. Abscesso pericólico. Inflamação da gordura pericólica. meio de contraste ou material calcificado. são altamente sugestivos de carcinoma. simulando carcinoma. é imperiosa a identificação precisa do apêndice normal. bem como a apendicite epiplóica (apendagite). linfonodomegalia local e espessamento mural assimétrico. Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo. Inflamação da gordura pericólica 4. 2. na suspeita de diverticulite aguda. divertículo preenchido por ar ou enterolito. O carcinoma colônico perfurado é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite. Diagnóstico Diferencial Diverticulite do Intestino Delgado Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal. menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado. torção ou isquemia. Abscesso pericólico Sensibilidade 82% 82% 91% 27% Especificidade 71% 51% 71% 100% Sensibilidade 76% 79% 85% 18% US Especificidade 77% 68% 81% 97% © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica.

hiperatenuação da bile vesicular e abscesso perivesicular. na região adjacente à vesícula. pancreatite ou duodenite). • Sinais pouco específicos: fluido perivesicular. espessamento focal do intestino adjacente. vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio. A TC é particularmente útil na avaliação distal do ducto hepático comum e da ampola de Vater. edema e isquemia da vesícula. porém apenas 10 a 20% contêm cálcio suficiente para serem radiopacos. mesmo na ausência de dilatação das vias biliares. a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia: 97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução. áreas de difícil visualização à US. apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste. O cálculo obstruindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile. COLECISTITE AGUDA A imagenologia da vesícula biliar e das vias biliares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. não-invasivas. A TC é de grande utilidade quando há suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB. independentemente do seu tamanho.da ou à direita. Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. apesar de a TC quase sempre demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. portanto. Ultra-sonografia Em pacientes com suspeita de colecistite aguda. que se apresenta preenchida por pus. na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperatenuantes. devido ao hiperfluxo na veia cística. na tomografia computadorizada (TC). A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é bem estabelecida. a US provou ser o melhor exame de rastrea- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e consegue detectar cálculos. a descrição do cálculo à TC é altamente dependente do tamanho e da composição deste. o diagnóstico e o acompanhamento imagenológico das doenças biliares baseia-se na ultra-sonografia (US). • Sinais secundários: hiperatenuação focal transitória do fígado. heterogeneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente. A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnóstico de colecistite aguda não foram determinadas em estudos prospectivos. Diferentemente da US. ampla disponibilidade e grande acurácia no diagnóstico da colecistite aguda. Sinais Tomográficos Tomografia Computadorizada É uma modalidade útil quando os resultados da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico sugere acometimento de órgãos adjacentes (por exemplo. bem como para avaliar as complicações da colecistite. Cálculos calcificados são facilmente observados como imagens hiperatenuantes na VB. 65 . coledocolitíase. A substituição da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por técnicas modernas. 90-95% têm cálculos. • Sinais específicos: vesícula biliar distendida. tais cálculos não são detectados à TC. com distensão. Na coledocolitíase. e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. Radiologia Convencional Dos pacientes com coleciste aguda. borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular. pigmentos biliares e colesterol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor. e os sinais tomográficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor preditivo positivo. situações estas de limitação diagnóstica da US. Atualmente. Na colecistite aguda não-complicada. Entretanto. . os sinais radiológicos são presença de cálculo. devido a sua facilidade de execução. com sensibilidade de 87 a 90%. trouxe grande avanço para o diagnóstico das doenças das vias biliares. íleo paralítico das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar. acarreta produção progressiva de muco. na fase arterial de injeção do meio de contraste. A US mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa.

porém é menos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%). Sinais Ultra-sonográficos 2. Sinal de Murphy ultra-sonográfico. transversal ≥ 4cm). Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%. devido à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal. b. 5. 1. 5. a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal. A especificidade do sinal é muito A combinação de sinais ultra-sonográficos apresenta o seguinte desempenho diagnóstico: a. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arredondada (cálculo). Pouco específico (Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Líquido livre perivesicular.7). Espessamento da parede da vesícula e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%. a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados. Presença de cálculo(s). Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-sonográfico. Na coledocolitíase. 66 . Fig.7). 3. 5. superior quando é possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da vesícula biliar. A limitação da US na coledocolitíase está relacionada a diversos fatores. Pode estar associado à delaminação das camadas da parede (Fig. Aumento das dimensões da vesícula (longitudinal ≥ 10cm.mento. pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. produtora de sombra acústica posterior. 4. Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimensões da vesícula biliar (VB). 5. imóvel à mudança de decúbito.7 — Colecistite aguda. Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa. . Ocorre em 95% dos pacientes. nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos em que a US forneceu diagnóstico positivo. ausência de bile ao redor dos cálculos e cálculos que não produzem sombra acústica posterior. na presença de história anterior de doença biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda. fixa ao infundíbulo da vesícula biliar (seta). A TC não deve ser utilizada como exame inicial. Entretanto. Os cálculos apresentam-se como imagens hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (Fig. incluindo cálculos localizados em ductos biliares não-dilatados ou no ducto hepático comum distal. 5.7). Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm).

O estadiamento da gravidade da doença é estabelecido com base em parâmetros clínicos e laboratoriais indicativos de falência de múltiplos órgãos e no aspecto morfológico da glândula pancreática à tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso. entretanto. e à TC. Radiologia Convencional A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig. irregularidade ou ausência de parede. Colecistite enfisematosa. Freqüente em pacientes diabéticos. o tratamento depende da avaliação precoce da gravidade da doença. são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda. próxima ao fundo da vesícula. O valor preditivo aumenta na presença de derrame pleural à esquerda ou bilateral. Nos últimos dez anos. Pequenas quantidades de líquido perivesicular. Cálculos são encontrados em apenas 50% dos casos. 2. Forma grave e avançada de colecistite aguda. A incidência de achados pulmonares (infiltrados. têm maior aplicação na detecção de complicações tardias (abscessos. Cálculos no ducto hepático comum ou hepatocolédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomografia computadorizada. gás na luz ou parede. É caracterizada por hemorragia intraluminal. derrame) na pancreatite aguda é de 15 a 55%. (pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim e determina a tomada de medidas terapêuticas enérgicas. ficou estabelecido que a mortalidade na pancreatite aguda está diretamente correlacionada ao desenvolvimento e à extensão da necrose pancreática. o diagnóstico precoce da presença e extensão da necrose pancreática © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a sua patogenia é relacionada à doença de pequenos vasos. de A até E. Além disso. A vesícula apresenta à US membranas intraluminais (descamação da parede). a descrição e a quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas. Radiografias de tórax alteradas. 3. podem ser úteis para predizer a gravidade da doença. observados principalmente em pacientes com doença grave.Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética Cálculos vesiculares. Derrame pleural esquerdo isolado. e ausência de realce parietal. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. estreitamentos e fistulas). não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença. . PANCREATITE AGUDA Uma vez que o diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido. 67 . Abscesso perivesicular.8). são detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%. é visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave. Complicações 1. A primeira classificação tomográfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985. Assim. com uma acurácia de 89%. que não produzem sombra acústica posterior. com a finalidade de diagnóstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda. Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso. Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma coleção líquida com ecos no seu interior. 4. Abscessos hepáticos também podem ocorrer. A maioria dos parâmetros clínicos e laboratoriais avaliados na pancreatite aguda avalia os efeitos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presença e o grau de lesão pancreática. que se coleta na luz e na parede da vesícula. melhorou e mudou o seu tratamento clínico. Todavia. Tomografia Computadorizada A avaliação tomográfica. caracterizados como falha de sinal. que se apresenta como múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula. utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. Colecistite hemorrágica. Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em cinco grupos distintos. caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas em T2. acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na creatinina plasmática). resulta da colonização da vesícula biliar por microorganismos produtores de gás. 5. de acordo com os achados tomográficos.

Esses pacientes apresentaram uma taxa de mortalidade de 14%. sugestivos de infiltração inflamatória. acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de heterogeneidade/líquido perirrenal (seta negra). realizado com administração oral de meio de contraste iodado. Seu principal inconveniente. Esse exame. A. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal. correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5. B. Observações similares foram relatadas posteriormente em outros estudos clínicos. D. em comparação a nenhuma morte. B ou C. 5. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas coleções líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. e a uma taxa de morbidade de somente 4% nos pacientes das classes A. 68 . . é a incapacidade de descre- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No colo ascendente. O arco duodenal (setas) encontra-se alargado. Há redução da luz duodenal. Ambos os sinais são sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal. O ceco e o colo ascendente mostram impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). Detalhe da fossa ilíaca direita. há impressões digitiformes (setas).2). com morbidade de 54%. entretanto. com sinais de compressão na sua borda medial. não requer a administração de meio de contraste endovenoso. As impressões digitiformes no ascendente estão assinaladas por setas. após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). Detalhe do arco duodenal. A classificação tomográfica descrita é fácil de executar. rápida.8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. evidencia grande aumento da cabeça pancreática (seta branca).A B C D Fig. C. Radiografia simples do abdome em incidência anteroposterior. A mucosa do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade.

conseqüentemente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. Classe C de Balthazar. Uma melhora importante nesse sistema de classificação ocorreu com o advento da técnica dinâmica de TC.9). Por outro lado. 69 . associado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas). aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados. com uso de bolo endovenoso de meio de contraste. conseqüentemente. exibir realce uniforme da glândula pancreática (Fig. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. A correlação entre os achados tomográficos com contraste e a confirmação cirúrgica da necrose foi investigada por Beger e col. e na outra metade (46%) elas persistem. Observa-se realce homogêneo do pâncreas.9 — Pancreatite aguda. 5. e sensibilidade de 50% Fig. .Tabela 5. e por Bradley e col. Tomografia computadorizada de abdome. com sensibilidade de 100% para a detecção de necrose pancreática extensa.2 Classificação de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe A B C Achados tomográficos Pâncreas sem alterações Aumento do pâncreas Inflamação pancreática ou da gordura peripancreática Coleção líquida peripancreática única Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás livre na cavidade retroperitoneal D E ver com precisão a extensão da necrose pancreática e. de definir o risco de complicações nos pacientes com coleções líquidas retroperitoneais. Essa técnica permitiu demonstrar que coeficientes de atenuação do parênquima pancreático podem ser utilizados como um indicador de necrose pancreática e predizer a gravidade da doença. Esse estudo demonstrou que as coleções líquidas peripancreáticas desaparecem espontaneamente em aproximadamente metade (54%) dos pacien- tes. sofrem organização. A TC mostrou uma acurácia de 87%. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em vasodilatação e devem. 5.

e mais de 50% da glândula. que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do parênquima pancreático. Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. A extensão da necrose é quantificada em menos de 30%. A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade e na homogeneidade do realce pancreático. na presença da necrose pancreática. o que demonstrou uma especificidade de 100%. de 29%. não houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%. 70 . 5.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose. No outro extremo. Para pacientes com menos de 30% de necrose. Entretanto. e sim uma taxa da complicações (morbidade) de somente 6%. O critério aceito para o diagnóstico tomográfico de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de contraste.para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. entre 30% e 50%. o tempo de hospitalização.3) são atribuídos pontos de 0 a 4. O índice de gravidade tomográfico demonstrou uma excelente correlação com o desenvolvimento de complicações locais e a incidência da mortalidade (Fig. A acurácia da TC para avaliar a presença e a extensão da lesão do parênquima pancreático de- pende de diversos fatores. mas o mais importante é a qualidade do exame. particularmente nos pacientes com pancreatite grave. Estudos demonstram uma correlação excelente entre a extensão da necrose pancreática. enquanto áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%. Tabela 5. permitindo uma melhor visualização do pâncreas e a diferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido inflamatório peripancreático.10). devemos lembrar que as complicações sistêmicas e locais podem ocorrem durante um episódio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática. Aos pacientes classificados pelos critérios tomográficos de A até E (Tabelas 5.3 Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda* Necrose Classe A B C D E Pontos 0 1 2 3 4 Percentagem 0 0 < 30% 30% a 50% > 50% Pontos Adicionais 0 0 2 4 6 Índice de Gravidade 0 1 4 7 10 O índice de gravidade é composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificação de Balthazar. ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5.2 e 5. . 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do órgão. Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 0%. A administração endovenosa do meio de contraste é essencial. há um consenso geral sobre a importância do desenvolvimento e extensão da necrose como indicadores da gravidade da doença. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . respectivamente). Não houve nenhum exame de TC falso-positivo. e a taxa de mortalidade. índices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicações) de 92% e mortalidade de 17%. Portanto. o desenvolvimento de complicações e de morte.3). Pacientes sem necrose não apresentaram mortalidade. Tabela 5.

não existe um sistema de classificação padrão. pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose pancreática.Fig. As alterações ultra-sonográficas são observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda. na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doença grave. Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas Ultra-sonografia A avaliação ultra-sonográfica pode ser indicada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático comum. Ressonância Magnética (RM) Com o desenvolvimento da técnica de gradiente-eco com supressão de gordura. e coleções líquidas extrapancreáticas (por exemplo. único. Observa-se área hipoatenuante (seta) no corpo do pâncreas. técnica gradiente-eco. 5. a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. que não apresenta realce. sugestiva de necrose (2 pontos). o exame de TC com administração de contraste endovenoso é considerado atualmente o método de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatório.10 — Pancreatite aguda com necrose. Uma glândula difusamente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial. pode quantificar a necrose pancreática. . Essa técnica é particularmente útil em pacientes com contra-indicação ao uso de contraste iodado. que consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem. Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (mais 2 pontos). assim como áreas de parênquima sem realce. A detecção de coleções líquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. A RM contrastada com gadolínio ponderada em T1. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. Concluindo. Tomografia computadorizada de abdome. a visualização do pâncreas é freqüentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais. 71 . Porém. para determinar a gravidade da doença. Até o presente momento. detectar necrose pancreática.

fístula colovesical e outras. cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações hemorrágicas. infecção urinária. pois podem implicar condutas diversas. diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado. São elas: pneumonia de base direita. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neste capítulo. Como fizemos em capítulos anteriores. abscesso peridiverticular. devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada. faremos referência a diversas doenças. mesmo determinando quadro abdominal agudo de natureza cirúrgica. pielonefrite. Devem ser lembradas adenite mesentérica. Por vezes. citaremos. cuja conduta terapêutica pode ser distinta. Por isso.focais. Outras doenças do trato digestório como diverticulite de Meckel. neoplasia de colo complicada. e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é a doença que talvez mais suscite dúvidas diagnósticas. devem ser diferenciadas. doença de Crohn. pseudocistos e áreas de hemorragia. tais como perfuração. Franz R. Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas. diverticulite colônica. difusas ou sutis. a obstrução intestinal e o infarto mesentérico. o cirurgião dispunha da observação em busca de melhor definição clínica. inicialmente. diverticulite do ceco. como. nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato genital. úlcera péptica complicada e pancreatite aguda. hepatites. Outras doenças do trato digestório devem ser lembradas. Por muitos anos. devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não. Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do sigmóide de suas complicações. as principais causas de abdome agudo inflamatório e as doenças que devem ser relacionadas no diagnóstico diferencial. a colecistite aguda. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida. 72 . além daquelas que. de expressão localizada no hemiabdome superior direito. de tantas e diversas etiologias. que podem simular abdome agudo. úlcera péptica gastroduodenal perfurada. muitas de caráter clínico. gastroenterocolites virais ou bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório. O mesmo se diga de doenças do trato urinário. é aceita como modalidade diagnóstica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterização. APENDICITE AGUDA Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatório não apenas mais freqüente. O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui colite isquêmica. DIVERTICULITE DO SIGMÓIDE COLECISTITE AGUDA No diagnóstico diferencial de colecistite aguda. infecções anexiais. no intuito de uma solução rápida. apendicite aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. particularmente em mulheres. re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como apendicite aguda de localização sub-hepática. Além da dificuldade em confirmar esse diagnóstico. a RM apresenta resultados simi- lares. também. Em comparação ao exame de TC com administração do meio de contraste endovenoso. a que mais suscita diagnósticos diferenciais. muitas vezes se faz necessário recorrer a alternativas diagnósticas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .

respiratória.corria à laparotomia exploradora para definir. Na pancreatite aguda grave. principalmente. na dependência de sua etiologia. e. principalmente renal. Tratamento de Falências Orgânicas Embora pouco freqüente no abdome agudo inflamatório nas fases iniciais. mais evidentes na vigência de comprometimento renal. usando como parâmetros as mensurações de freqüência cardíaca. devem ser avaliados o cálcio e o fósforo. Por ordem de freqüência são mais comuns a insuficiência renal. à exceção de na pancreatite aguda grave. jejunoileal ou vômitos incoercíveis. além dos eletrólitos. Devemos lembrar que o doente com dor intensa é. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado. alívio da distensão abdominal. além de prevenir a regurgitação e a broncoaspiração por ocasião da indução anestésica e intubação orotraqueal. Na presença de grande distensão gástrica. determina a evolução do Reposição Volêmica Falta de ingesta. a cada tipo de abdome agudo. do desconforto e da síndrome compartimental por ela determinada. particularmente do sódio e do potássio. Esse comprometimento é particularmente importante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada. deve começar tão logo se caracterize o quadro clínico em questão. . de forma distinta. a ocorrência das falências orgânicas determina caráter grave da doença. Seus principais objetivos são: Tratamento do Íleo Adinâmico Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. Após o exame inicial do abdome. aplicável a praticamente todos os casos. diurese. drenagem.4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido. se necessário. TRATAMENTO GENÉRICO Aplicável a quase todos os casos de abdome agudo inflamatório. tal verdade nem sempre é aplicável na prática diária. costumamos prescrever analgesia com fármacos de potencial crescente. o jejum é suficiente para minimizar os efeitos do íleo adinâmico. além disso. com repercussão para o sistema cardiocirculatório e. merece atenção a gasometria arterial. metabólica. e eventualmente tratar. TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNÓSTICO O tratamento do abdome agudo inflamatório obedece a dois critérios: um deles genérico. pressão venosa central. Correção de Distúrbios Eletrolíticos Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser os principais responsáveis pelas alterações eletrolíticas. tivo de preocupação desde o início do atendimento médico. As causas não-cirúrgicas de abdome agudo serão apresentadas na Tabela 5. O tratamento específico para cada uma dessas disfunções é imperioso. além desses eletrólitos. aplicável. transudação peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia. e um específico. pressão arterial. pouco colaborativo. A reposição com soluções cristalóides ou com expansores plasmáticos deve ser feita criteriosamente. iniciando com analgésicos como a dipirona até chegarmos às soluções decimais de meperidina. a causa do abdome agudo inflamatório. cardiocirculatória. vômitos e íleo adinâmico e. que devem ser mo- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . desidratação. com diagnóstico provável ou mesmo conduta estabelecida. devem ser corrigidas tão logo sejam detectadas. Nessa eventualidade. 73 . Já a coagulopatia é um fenômeno observado nas fases avançadas da sepse abdominal. na maioria das vezes. Analgesia Embora seja voz corrente que não se deve aplicar analgésicos até que se tenha o diagnóstico etiológico de abdome agudo. recomenda-se a introdução de sonda nasogástrica com a finalidade de descompressão.

Tabela 5. .4 Causas Não-cirúrgicas de Dor Abdominal Sistema Pulmonar Doença ou Transtorno Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotórax espontâneo Isquemia ou infarto de miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite Dissecção da aorta torácica Insuficiência vascular mesentérica Colite isquêmica Periarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Cólica renal ou ureteral Pielonefrite Cistite Torsão testicular Orquiepididimite Retenção urinária aguda Doença ulcerosa péptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentérica Doença inflamatória intestinal Enterocolite pseudomembranosa Síndrome do intestino irritável Fibrose cística Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanocítica Síndrome urêmico-hemolítica Herpes zoster Neoplasias ou lesão da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal Cetoacidose diabética Intoxicação por chumbo Insuficiência supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primário Febre familial do Mediterrâneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Síndrome de abstinência Tuberculose intestinal Febre tifóide Lues Peritonite primária Hepatite Amebíase Ascaridíase Febre reumática Cardiovascular Genitourinário Gastrointestinal Hematológicas Neuromuscular Metabólico e endócrino Doenças infecciosas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 74 .

somos da opinião que a colecistectomia precoce é a melhor conduta. A antibioticoterapia por via endovenosa.doente e deve ser feito sempre em ambiente de cuidados intensivos. por incisão oblíqua ou transversa. Colecistite Aguda A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. A maior incidência de lesão iatrogênica por ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudência cirúrgica. com excelentes resultados. este deve ser mantido por cinco a sete dias após o procedimento cirúrgico ou. permite acesso ao apêndice cecal. contudo. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendiculares e da apendicite hiperplásica. se necessário. estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória. clínico. é possível imaginar os principais germes causadores da infecção e. para proceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após. Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda. entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia precoce. Restrições se fazem ao custo do procedimento e à experiência dos profissionais. Não se deve. mesmo. voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos. Assim sendo. assim como anaeróbios. Freqüentemente. Se iniciado o tratamento com antibióticos. cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. o tratamento definitivo será a apendicectomia eletiva. No entanto. aplicar a terapêutica antibiótica mais recomendada. que é removido. assim. O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem como principais complicações o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. como em doentes moribundos. Durante uma centena de anos. colecistostomia. contudo. particularmente. como foi referido em capítulos anteriores. em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . muitos autores têm preferido a abordagem por videolaparoscopia. ambas as situações. por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir. A videolaparoscopia trouxe grande contribuição e hoje é a primeira opção para a realização da colecistectomia. essa conduta somente deve ser preconizada para raras situações. notase tendência ao seu abandono. existe um tratamento específico. como evita as complicações quase sempre bastante graves. A drenagem da cavidade peritoneal é tema controverso. deverá ser revista e mesmo modificada. Nos últimos anos. no curso da doença. com índices de conversão inferiores a 5%. pois não apenas remove a causa do processo. o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo espectro. impõe-se a apendicectomia como método terapêutico ideal. A laparotomia clássica. tal etiologia não é determinada. Fístulas estercorais são raras e de tratamento complexo. com excelentes resultados não apenas cosméticos mas. Conhecendo a etiologia do processo. por ocasião da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico. em face das dificuldades TRATAMENTO ESPECÍFICO É importante lembrar que. tendo como principais complicações infecção da parede abdominal e hérnia incisional. . sendo justificável em casos de necrose do apêndice e abscesso local. no que diz respeito à volta às atividades físicas. mesmo. seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. vamos restringir-nos às principais doenças causadoras de abdome agudo inflamatório. em doses efetivas. iniciada logo nos primeiros momentos do atendimento. evitar de converter para a cirurgia convencional. 75 . Antibioticoterapia Acreditando-se que a infecção seja um fenômeno quase sempre presente no abdome agudo inflamatório. Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clínico. Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico já citado anteriormente. colangiografia intra-operatória e. seja ele cirúrgico ou. na fossa ilíaca direita. para cada doença determinante da síndrome de abdome agudo inflamatório. a colecistectomia convencional foi o método ideal para a terapêutica da colecistite aguda. Apendicite Aguda O tratamento da apendicite aguda e de suas complicações é sempre cirúrgico.

2001. Diverticulite do Sigmóide A diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. têm na videolaparoscopia um excelente recurso não apenas diagnóstico. N Engl J Med 307:798. nos doentes com estenose. e feito somente quando o doente apresentar condições cirúrgicas ideais. 28195. A cirurgia de Hartman é outra opção sólida para esses doentes. 1974. 9. 3. 1995. . indica-se laparotomia. Barkin J.anatômicas. 1996. 287 (1): 43. Pearson Professional Limited. nas formas graves. o processo pancreático é tratado apenas com medidas clínicas. O objetivo é buscar um tratamento eficaz. para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações. Nyhus LM. de tratamento eminentemente clínico. a colecistectomia deve ser realizada eletivamente. the innocent gallstone is not myth. Mc Fadden DW. Algumas doenças que determinam síndrome de abdome agudo inflamatório. Vitello JM. particularmente anexite e pielonefrites. A Simon & Schuster Company. Gracie WA. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Sauerland S. 68(12):1044-1047. 5. pois a ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a riscos e deiscências. quando a necrose se encontra bem delimitada. restando. Abdominal pain. Condon RE. fístulas ou suspeita de neoplasia. New York. Abdominal pain — a guide to rapid diagnosis. também. na forma aguda. Appleton & Lange — A Simon & Schuster Company. É. In: Maingot’s Abdominal Operations. quando as condições gerais e. J Chir 138:143-45. 10. freqüentemente exigindo ressecção pancreática. com as medidas já referidas. por volta do seu sétimo dia. 1997. Steinberg WM. tais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Controversies in clinical pancreatology. particularmente. perfuração ou peritonite. tais como enterites. Jones PF. Pancreatite Aguda A pancreatite aguda. indica-se. locais forem satisfatórias. a remoção de tecido pancreático sadio. Rifkind KM. pode. Surg Gynecol Obstet 139:69-81. p. É de fundamental importância o tratamento das complicações sistêmicas e. limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão. Edited by Michael J Zinner. De modo geral. assim. Freqüentemente. Luxembourger O. ainda. A infecção do tecido necrosado implica drenagem peripancreática precoce. Edited by Kumar D. por meio da lavagem e aspiração. para 15 dias. 1982. Na pancreatite aguda necrotizante. 7. Layer P. Schweitzer J. Br J Surg 88:1570-77. Pancreas 13(3):219-225. Christensen J. Christensen J. Reserva-se a cirurgia. 10th ed. Casillas RA. sangramento ou processo inflamatório exuberante. 2002. ainda. Roses DF. p. Spencer FC. principalmente. 8. 76 . Ranson JHC. Di Magno E. Essa conduta costuma determinar resultados satisfatórios. evitando. 2002. como a necrosectomia. Acute Diverticulitis in the Young Adult is not “Virulent”. esse procedimento deve ser retardado. The natural history of gallstones. para um momento oportuno. 2001. terapêutico. A cirurgia é indicada para as formas complicadas da doença e para pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou com episódios recorrentes de diverticulite aguda. 4. na maioria das vezes de etiologia biliar. na mesma internação. tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica. A pancreatite aguda traumática é de intervenção cirúrgica precoce. Eletivamente. o tratamento da litíase biliar. a colectomia. Bradley EL. Eng K. 2. responsável por evitar laparotomias desnecessárias. À propos de “Diagnostic des syndromes appendiculaires: pour une prise em charge rationnelle”. 1996. ser decorrência de um surto agudo por doença crônica de etiologia alcoólica. Misdiagnosis of Appendicitis. 6. Ransohoff DF. Collins JC. JAMA. A colectomia é deixada para uma fase posterior. É uma doença inicialmente clínica. Abdominal pain. In: A diagnostic guide to clinical gastroenterology. 351-59. mas. colites. Fink SD. infecção do trato genital. 20 dias ou mais. como abscesso. pois a cirurgia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. Para esses doentes. Na pancreatite aguda leve. a diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. New Jersey. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Radiology 213:831-836. 1985. Jeffrey RB. 2. 1999. Yaghmai V. Nolan DJ. 2000. 1983. . American Journal of Roentgenology 174:901-913. Pradel JA. 2002. Monnin-Delhom E. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. 2000. Ott DJ. Chen MYM. Radiology 205:503-512. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Acute billiary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT. Bruel JM. Radiology 215:337-348. 9. Gore RM. Greenall MJ. Taourel P. Birnbaum BA. Levine AW. Miller WT. Plain film diagnosis of the acute abdomen. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. 4. Gastrointestinal Radiology 3:353358. Complications of diverticular disease: a review of the barium enema findings. 1998. Radiographics 20:725-749. Bortoff GA. Balthazar EJ. Helical CT in the evaluation of acute abdomen. Fishman EK. 2000. Gallbladder stones: imaging and intervention. 7. 3. 6. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Emergency Medicine Clinics of North America 3:541562. Levine MS. Harvey RT. Routh WD. Berlin JW. Wolfman NT. 5. 10. American Journal of Roentgenology 170:361-371. 2000. Miller FH. Appendicitis at the millenium. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Adell JF. Wilson SR. Radiology 223(3):603-613. 8. 77 . Djafari M. Birnbaum BA. 1997. Pereles FS. Radiographics 20:751-766. Urban BA.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 78 .

há sinais evidentes de peritonite. A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úlceras pépticas. ETIOPATOGENIA Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. a sintomatologia não é tão exuberante. a peritonite é séptica desde o início. o quadro clínico é caracterizado pelos seguintes parâmetros: • Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência. Inicialmente. com difusão rápida para todo o abdome. neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo (infecções por Salmonella tiphy. ocorre uma inflamação peritoneal de natureza química.) ou a uso de medicamentos (antiinflamatórios). QUADRO CLÍNICO De modo geral. ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos. então. com repercussões locais e sistêmicas. traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). Ainda hoje. Algumas vezes. a mortalidade da perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%. seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso. FISIOPATOLOGIA Ver seção Quadro Clínico. 79 . podendo estar “mascarada” por sintomas decorrentes de afecções clínicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento de líquido e difusão por toda a cavidade abdominal ou. se apresentar de forma bloqueada. de forte intensidade. principalmente nas perfurações altas do trato digestivo.Capítulo 6 ABDOME AGUDO PERFURATIVO Samir Rasslan André de Moricz CONCEITO E INCIDÊNCIA O abdome agudo perfurativo é uma das síndromes mais freqüentes entre as urgências abdominais não-traumáticas. Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos. • No exame do abdome. doenças inflamatórias intestinais). A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de evolução da perfuração. tuberculose intestinal etc. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . com dor e sinais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. hipotensão ou choque estão freqüentemente presentes. • Dor súbita. • Sinais de sepse. Em relação ao intestino grosso. citomegalovírus.

pode-se realizar a laparoscopia diagnóstica à beira do leito. Não é incomum o aparecimento do pneumoperitônio numa nova radiografia. permite a sutura de úlceras pépticas agudas. . mas o diagnóstico se apóia na história clínica minuciosa. até mesmo a sua perfuração. sob anestesia local e com pneumoperitônio de baixa pressão para elucidação diagnóstica e definição da melhor conduta. A punção abdominal para aspiração de líquidos intraperitoneais é um método auxiliar menos utilizado atualmente que no passado. Trata-se de um procedimento invasivo que. o exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo alto (estômago e duodeno). realizada após o exame endoscópico. ou mesmo crônicas. em mãos habilitadas. • Manifestações sistêmicas ou abdominais exclusivas. Quando o quadro clínico não é característico. 80 . e pela dificuldade e risco de mobilização para exames radiológicos. Doentes internados em terapia intensiva. • Nível da perfuração. Em tais situações. • Tempo de evolução da perfuração. por vezes. Um recurso atual que possibilita não só o diagnóstico diferencial como o tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo é a videolaparoscopia. ou mesmo é obscuro. mas há outras possibilidades de diagnóstico auxiliar. um número significativo de falso-negativos. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. com material adequado e em casos selecionados. para auxílio no diagnóstico de perfuração de víscera oca. correspondentes à topografia da víscera comprometida. quando positiva. pode haver retardo no diagnóstico e tratamento da doença. a punção pode apresentar maior probabilidade de falhas. levandose em consideração os custos e a racionalidade de sua utilização. e. Uma laparotomia desnecessária na dúvida diagnóstica poderia agravar o quadro clínico. Particularmente em obesos. Todos os meios propedêuticos são válidos. Uma série de parâmetros devem ser levados em consideração no diagnóstico e na avaliação do doente portador de abdome agudo perfurativo: • Peritonite química ou bacteriana. A lavagem peritoneal é também simples e com maior índice de positividade. Não tem indicação no abdome agudo perfurativo bem como nas demais síndromes abdominais não-traumáticas. • Perfuração bloqueada ou em peritônio livre. auxilia na tomada de decisão e confirmação do quadro de peritonite. porém. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL É inespecífico. Nesses casos. e limpeza adequada da cavidade com segurança. • Etiologia da perfuração.peritoneais localizados. tendo sido propos- ta a dosagem do amoníaco do líquido intracavitário em alguns estudos clínicos do passado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Quando todos os métodos falham na demonstração do pneumoperitônio e a dúvida persiste. tem-se procurado o emprego de métodos complementares no diagnóstico etiológico da afecção abdominal de urgência. Apresenta. A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão ulcerada e. podendo apresentar falso-positivos quando da punção acidental de alças intestinais ou sangue (acidente de punção). no exame físico criterioso e na experiência do cirurgião. sedados e em suporte ventilatório tornam-se um desafio do ponto de vista do diagnóstico de afecções abdominais agudas devido à perda de parâmetros clínicos e do exame de palpação abdominal.

Na radiografia simples do abdome.1). às vezes na radiografia simples e com freqüência na tomografia computadorizada (Fig. logo é essencial a familiarização com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidência. que é traduzido por gás acumulado abaixo do tendão central do diafragma. devido a elevada acurácia. entre o fígado. O gás livre pode também ser detectado através da tomografia computadorizada (TC) e da ultra-sonografia.Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO — DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A característica radiológica de perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal. os ligamentos umbilicais e o úraco). o ligamento se torna radiograficamente aparente. As radiografias padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em ortostática. pequenas quantidades de gás extraluminar podem ser detectadas. O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral (Fig. 6. Sinal de Rigler. O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma. Os casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à ausência de gás no segmento da víscera perfurada. como dito anteriormente. ou no espaço hepatorrenal. São também de grande importância as radiografias em decúbito dorsal com raios horizontais. Em 50% dos casos. se o paciente permanecer em decúbito lateral esquerdo. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça (Fig. em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo da parede abdominal anterior. o erro metodológico também pode contribuir para a não-detecção do pneumoperitônio. au- menta-se em até 76% esse índice. Suplementando a radiografia em decúbito dorsal com a radiografia em ortostática. ela pode ser a única incidência radiográfica possível. Além disso. o gás se acumula abaixo do fígado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . por 10 a 20 minutos. São eles: 1. como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo.4). antes de a radiografia ser realizada. disponibilidade e menor custos dos demais métodos. e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas. A radiografia feita em decúbito dorsal. 2. e as radiografias de cúpulas em perfil. apresentandose como uma radioluscência elíptica ou linear. o ligamento falciforme do fígado. 6. Quando a cavidade está distendida com ar.3). e o diafragma (Fig. com incidência anteroposterior. por dez minutos. e em ortostática. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Grandes quantidades de gás livre subdiafragmático produzem também o sinal da cúpula na radiografia em posição ortostática. com menor freqüência. O gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional. ou o estômago. 6. A perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. 81 . Sinal do ligamento falciforme. A sensibilidade das radiografias em decúbito dorsal é de 56% para a detecção de pneumoperitônio. 6. fazendo com que esse exame tenha importante papel. A ressonância nuclear magnética é um método pouco utilizado na avaliação do abdome agudo perfurativo. e a adição da radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais pode elevá-lo a 90%. nas paredes de órgãos e outras estruturas. É a visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal. e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. no retroperitônio e.2). Já foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar. Freqüentemente. tem sensibilidade inferior na detecção de pneumoperitônio.

a parede abdominal lateral e o diafragma (ponta de seta branca). 82 . Pneumoperitônio. Ar livre (seta branca) entre o fígado (Fig). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 6.1 — Radiografia de tórax em anteroposterior.2 — Radiografia localizada em decúbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontalmente. 6. caracterizado por ar livre (setas brancas) coletado entre o fígado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca). Pulmão (Pu). Fig. com raio central no nível das hemicúpulas. e entre o fundo gástrico (Est) e o diafragma. .Fig. Extenso pneumoperitônio bilateral por diverticulite aguda perfurada.

O gás é observado fora da luz intestinal (seta branca) e no interior de alças intestinais (setas pretas). Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal. . 83 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .4 — Sinal do ligamento falciforme. Alças de intestino delgado distendidas por gás (setas pretas). delineando a parede da alça (ponta de seta branca). Fig. Radiografia em decúbito dorsal. A sombra hepática (Fig) encontra-se mais radioluscente que o usual. 6.Fig. O pneumoperitônio por ligamento falciforme é visto como imagem linear radiopaca (setas brancas). em um doente com enterocolite necrotizante. 6. delineado por ar livre na cavidade abdominal.3 — Sinal de Rigler.

Ocorre quando uma grande quantidade de ar na região do abdome médio. A propagação do ar dos pulmões para a cavidade peritoneal ocorre por dissecção ao longo dos espaços peribrônquicos com entrada no mediastino. esôfago ou duodeno. A porção superior do espaço sub-hepático posterior pode coletar ar livre. onde é contida acima pela área nua do fígado. O quadrante superior direito é o local onde o ar livre intraperitoneal é visto com maior freqüência na radiografia simples. aparece como sombra linear que divide a cavidade peritoneal superior. 9. na radiografia em posição supina. abaixo da parede abdominal anterior. Caracteristicamente. essa região deve ser avaliada cuidadosamente. é detectado ar livre na radiografia simples. É necessário que se diferencie entre esses achados e a presença de coleções líquidas ou gasosas correspondentes à formação de abscessos. essas radioluscências situam-se ventralmente ao fígado. o meio de contraste baritado é contra-indicado devido ao risco de peritonite. através de pequenas aberturas no diafragma. Em 70% dos casos de pneumoperitônio por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. 7. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais são visualizados uni ou bilateralmente. e qualquer radioluscência fora do trato gastrointestinal deve ser analisada com suspeição. produz uma imagem radioluscente de forma elíptica. A espessura varia de 1 a 11mm. próximo à linha media anteriormente (Figs. Sinal da bola de futebol. ar retroperitoneal. 6. onde ocorre a maioria das © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a orientação oblíqua do ligamento falciforme. 30 a 50cc de meio de contraste iodado são administrados via oral. geralmente na sua porção medial. entre a superfície hepática ântero-superior e a cúpula diafragmática). O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir delineação da borda hepática inferior. Em um doente com suspeita de abdome agudo perfurativo. gordura subdiafragmática retroperitoneal (encontrada em 1% dos pacientes). Nesses casos. São visualizadas pequenas quantidades de gás na fissura do ligamento redondo. Sinal oval superior e anterior. para que o contraste flua até o estômago distal e duodeno proximal. 6. e a configuração ondulada do diafragma (Fig. pneumotórax. 4. distensão de vísceras ocas. pneumomediastino e via trato genital feminino. em lugar muito comum de acúmulo de ar livre. e em seguida o paciente é colocado em decúbito lateral direito por 10 minutos. que representa a interface lisa com o fígado. 8. Portanto. Na TC. 6. abscessos subfrênicos. Podem ser vistos como única ou múltiplas radioluscências ovóides sobre o fígado. Sinal da borda hepática. as coleções gasosas que promovem esse sinal têm margem superior côncava ou reta. Pequenos acúmulos de ar livre são coletados ântero-superiormente na cavidade peritoneal. assim como a ultra-sonografia. útil em situações especiais. O ar pode passar também do tórax para o abdome.5). Se presença de líquido intra ou retroperitoneal também for observada.Nos casos de pneumoperitônio massivo. ESTUDOS GASTROINTESTINAIS CONTRASTADOS O estudo contrastado. É visto como radioluscência crescente ou triangular medialmente abaixo da décima primeira costela. pneumatose cistóide. níveis de líquido também podem ser observados. O retroperitônio é contínuo com espaço mediastinal. divertículo do estômago. de intestino delgado ou grosso. Outras causas de pneumoperitônio não causados por perfuração de víscera oca ocorrem em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. 5. Sinal do úraco. 84 . é uma modalidade secundária. a situação pode ser esclarecida com a administração de um meio de contraste hidrossolúvel por via oral ou retal. Ar no espaço de Morison. tecido adiposo entre o fígado e o diafragma. . se os achados clínicos e a radiografia simples forem inconclusivos. A extensão do pneumorretroperitônio ao longo do curso dos vasos mesentéricos é outra rota para entrar na cavidade peritoneal. São elas: a síndrome de Chilaiditi (alça interposta. Para o paciente com suspeita de úlcera perfurada. 3. Essas variantes e desordens devem ser consideradas e prontamente reconhecidas no sentido de evitar laparotomias desnecessárias. requerendo maior avaliação. Sinal da fissura do ligamento redondo. Sinal do “V” invertido. Uma série de condições conhecidas pode mimetizar a presença de gás livre na cavidade abdominal. pneumotórax e atelectasia basais paralelas ao diafragma. indo do umbigo à superfície anterior do fígado.6 e 6.7).

85 . Fig. o ar livre é detectado no mediastino no formato de finas lâminas (setas brancas). 6. No tórax.Fig.5 – Ângulo esplênico do colo (seta branca) simulando pneumoperitônio. 6. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .6 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. por estar acentuadamente distendido em um doente com neoplasia de colo esquerdo.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada. observa-se ar livre no espaço hepatorrenal (seta preta). No caso de uma perfuração de úlcera gástrica posterior ou úlcera duodenal. mas também no espaço pararrenal anterior. o gás livre surge como linhas hiperecogênicas com acentuada reverberação posterior. Geralmente. Hemorragias recentes são geralmente difíceis de ser evidenciadas devido à sua alta ecogenicidade. 6. Nesses casos. essa distinção pode ser bastante sutil. No abdome. A localização precisa e a distribuição de gás e líquido livre fornecem chaves da natureza do processo patológico de base. Aproximadamente um terço dos pacientes com perfuração terá extravasamento revelado por essa técnica. Pequenas quantidades de líquido livre no espaço hepatorrenal ou no retrovesical podem também ser detectadas com a ultra-sonografia. Esses artefatos de reverberação típicos. os quais não são demonstrados no interior da luz intestinal. Em pacientes com perfuração de úlcera duodenal.Fig. como a radiologia convencional.7 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática.8). é excelente para a detecção de gás livre na cavidade abdominal. determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. líquido e gás podem penetrar no espaço do fundo-de-saco posterior e podem esten- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ULTRA-SONOGRAFIA A perfuração de uma víscera oca associada à presença de pneumoperitônio pode ser ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia. a natureza do líquido livre não pode ser exatamente definida pelo ultra-som. . 6. mesmo na ausência de pneumoperitônio (Fig. entre a parede abdominal anterior e a superfície anterior hepática.9). gás e líquido são geralmente encontrados não apenas na cavidade peritoneal. perfurações. Uma avaliação ultra-sonográfica mais detalhada é geralmente dificultada pela presença de grandes quantidades de gás intraluminal. podendo também ser possível estabelecer a localização da perfuração em até 80% dos casos (Fig. 86 . 6. pararrenal direito (seta branca) e retrocaval (ponta de seta preta). por exemplo. podem também ser observados ao redor de vasos sangüíneos nos casos de uma perfuração retroperitoneal. No entanto. Esse achado também é mais bem caracterizado no quadrante superior direito com o paciente em decúbito lateral esquerdo.

6. . observamos a câmara gástrica com contraste no seu interior (Est) e extravasamento do mesmo no local da anastomose (ponta de seta branca). Doente no pósoperatório de gastrectomia parcial. Nota-se gás (seta branca) fora da luz intestinal. 6. Após a ingestão do meio de contraste por via oral. O contraste encontra-se livre na cavidade abdominal e escorre pela goteira parietocólica direita (seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .9 — Diverticulite aguda perfurada de sigmóide determinando pneumoperitônio. de permeio a gordura que se encontra heterogênea. A parede do colo está espessada. Fig. Na TC. é demonstrado o colo sigmóide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (branco).8 — Exame contrastado do trato gastrointestinal superior. 87 .Fig.

migra muito pouco. O gás pode migrar cranialmente para o nível subdiafragmático. A localização do gás retroperitoneal pode sugerir a sua origem. e que persiste a suspeita clínica. Na TC.10 — Retropneumoperitônio por diverticulite perfurada de sigmóide. Clínica Fig. . diferentemente do pneumoperitônio. O gás presente no espaço pararrenal provindo de uma úlcera duodenal perfurada ou de uma perfuração nos colos descendente ou ascendente é geralmente distribuído nos dois lados da coluna vertebral. A tomografia computadorizada é útil principalmente no grupo de pacientes obesos. Também pode ser necessária naqueles em que foi possível a realização apenas da incidência em decúbito dorsal. mesmo sem a detecção do pneumoperitônio com essa incidência. simulando um quadro de pancreatite. mas raramente ascenderem ao ápice do pilar diafragmático. Outra forma de diferenciar é devido ao fato de pequenas quantidades de gás retroperitoneal poderem ser coletadas logo abaixo do diafragma. podendo ser demonstradas nos espaços pararrenais. adjacente à aorta. PNEUMORRETROPERITÔNIO O gás que se acumula no espaço retroperitoneal geralmente pode ser distinguido facilmente do gás intraperitoneal.der-se até a região da loja pancreática. portanto. a utilização de uma “janela pulmonar” tem sido indicada. o ar livre intraperitoneal é freqüentemente detectado no mesogástrio e adjacente à superfície anterior do fígado.10). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Um dos sinais que permite essa diferenciação é a mudança de localização das coleções gasosas intraperitoneais. O gás pode espalhar-se medialmente apenas até o nível da margem do psoas (Fig. e pouco depende da quantidade de gás livre intraperitoneal. enquanto o ar retroperitoneal é relativamente confinado nos planos fasciais e. 88 . Para melhor detecção do ar. 6. à veia cava inferior e ao psoas. porém nos vários recessos abdominais podem ser vistas coleções de ar. A sensibilidade da tomografia é superior à da radiografia simples na detecção de pneumoperitônio. Perfurações retroperitoneais permitem que o gás penetre nos compartimentos correspondentes. TC demonstrando gás no retroperitônio (setas brancas). 6. simulando um pneumoperitônio nas radiografias em posição ortostática ou pode penetrar na região mediastinal (enfisema mediastinal). em que o número de falso-negativos é elevado na radiografia simples. A perfuração na parede posterior do reto permite que o gás penetre na região do espaço pararrenal posterior e migre para a região dos flancos bilateralmente. Já a radiografia simples pode variar de 33 a 100% dependendo do volume em questão e da metodologia utilizada. de acordo com a alteração do decúbito do doente.

PERFURAÇÃO ESOFÁGICA As perfurações do esôfago no seu trajeto intraabdominal são raras e. por exemplo). raramente levando a quadro de abdome agudo. do esôfago distal.1). de Ogilvie Uma vez feito o diagnóstico. a opção terapêutica é pela esofagectomia com ou sem toracotomia. o doente é operado. A análise da história e do surto agudo atual. Boerhaave Corpo estranho Neoplasia Estômago e Duodeno Úlcera crônica Úlcera aguda Neoplasia Corpo estranho Intestino Delgado Doença inflamatória Tuberculose Crohn Febre tifóide Enterite inespecífica Divertículo de Meckel Isquemia e necrose Corpo estranho Colo Divertículo Neoplasia Doença inflamatória Megacolo tóxico Isquemia e necrose Corpo estranho Sd. 89 . associada a exames complementares. permite o diagnóstico etiológico em um número expressivo de casos. várias são as causas que determinam a perfuração de víscera oca (Tabela 6. O diagnóstico é. os tumores de esôfago distal e cárdia e os corpos estranhos ingeridos. A ruptura espontânea de esôfago ou síndrome de Boerhaave acomete o esôfago distal intratorácico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mais freqüentemente. sendo o comprometimento torácico e mediastinal mais importante. Quan- Tabela 6. então.1 Abdome Agudo Perfurativo — Etiologia Esôfago Iatrogenias Sd. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . e a conduta intra-operatória é ditada pelo local da perfuração. estão relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilatações endoscópicas de estenoses pépticas ou da acalasia do a perfuração é decorrente de procedimento endoscópico em esôfago doente (estenose cáustica. confirmado pela história clínica.Samir Rasslan André de Moricz DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E ETIOLÓGICO Excluindo o trauma. O endoscopista geralmente faz o diagnóstico durante a realização do exame e encaminha o doente ao serviço de emergência. O tratamento consiste em laparotomia e sutura primária da laceração esofágica seguida de gastrofundoplicatura para cobertura da área de sutura. pelo exame físico e pela presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome. pelas condições gerais do doente e condições locais da cavidade peritoneal. por sua etiologia. Outras causas mais raras de perfuração de esôfago intra-abdominal incluiriam as úlceras pépticas.

no exame do abdome. as perfurações proximais determinam inicialmente peritonite química. nos casos de peritonites importantes e doentes em condições sistêmicas desfavoráveis.PERFURAÇÕES GÁSTRICA E DUODENAL As perfurações gastroduodenais são causadas por lesões pépticas agudas ou crônicas. drasticamente. nem sempre a reação peritoneal palpatória é significativa e imediata. neoplasias e traumatismos. sendo a etiologia mais comum a úlcera crônica. as perfurações no intestino delgado apresentam diferenças conforme sua topografia. Uma vez identificada e diagnosticada a perfuração. a conduta operatória se impõe. mais raramente. a operação mais indicada é a gastrectomia. sugere o diagnóstico de neoplasia. . que é a conduta mais simples. havendo condições. sepse e da ocorrência do íleo adinâmico. Uma história gástrica prévia. está indicado o tratamento operatório de urgência. chegando a 30% após 12 horas e a 63% com 24 horas de evolução. Dentre as causas de perfuração de intestino delgado. A perfuração de úlcera péptica continua ocorrendo em 10% dos casos como no passado. e as enterites inespecíficas são as mais freqüentes. o cirurgião deve optar pelo tratamento definitivo tão logo as condições gerais e locais assim o permitam. Nos pacientes imunossuprimidos (aidéticos e doentes transplantados ou em regime de quimioterapia). Decorrido algum tempo. como antiinflamatórios. corticóides ou ácido acetilsalicílico. a preferência é pela sutura. podemos encontrar perfurações por citomegalovírus ou tumores como o sarcoma de Kaposi. a opção deve ser pela ressecção (gastrectomia). consiste em sutura da perfuração com ou sem epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As perfurações distais são acompanhadas de peritonite séptica. pois a sutura é impraticável e talvez não haja outra oportunidade para o tratamento operatório. coli. verificamos distensão e sinais difusos de irritação peritoneal. com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas. podendo suscitar dúvidas quanto ao diagnóstico da perfuração. Nas lesões agudas. existe referência à ingestão de álcool ou medicamentos. Culturas do líquido peritoneal em doentes com perfuração gástrica mostram uma positividade de 21% até 6 horas após a perfuração. Nesses doentes. nos portadores de úlceras agudas. Nas lesões gástricas crônicas. Embora a perfuração possa ser a primeira manifestação da doença ulcerosa crônica. Apesar do uso de bloqueadores H2 e de bomba de prótons e da diminuição do tratamento operatório eletivo da úlcera péptica. caracterizando-se a chamada “janela posterior”. Quando for praticada a sutura. ocorre a perfuração da segunda porção duodenal e o aparecimento do pneumorretroperitônio. como a tuberculose e a febre tifóide. a incidência de complicações continua inalterada. Outra causa menos freqüente de perfuração gastroduodenal é decorrente da manipulação endoscópica transpapilar quando. associada à anorexia e ao emagrecimento. Nas úlceras duodenais crônicas. estaria fadada ao insucesso. 90 . 2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas prévios. Na perfuração gástrica e suspeita de lesão neoplásica. Há ainda as perfurações por corpos estranhos ingeridos ou. a operação a ser utilizada é aquela a que o cirurgião estiver mais habituado. A perfuração pode ser ainda secundária a necroses intestinais provocadas por hérnias. Muitas vezes. mesmo com condições locais ruins e sistêmicas comprometidas. Klebsiella sp e E. por tumores. as infecções específicas. A dor é o sintoma guia. As bactérias mais comumente encontradas são a Pseudomonas aeruginosa. Uma vez confirmada a hipótese clínica. a instalação da peritonite bacteriana se acompanha de febre. torções. as bordas da lesão ulcerosa devem ser encaminhadas para exame anatomopatológico para evitar-se o risco de sutura de eventual neoplasiagástrica que. o pneumoperitônio nesses casos não está presente. Na escolha do tratamento definitivo. Como mencionado previamente. pela invasão neoplásica por contigüidade dos órgãos vizinhos. na realização da papilotomia para exploração mecânica da via biliar. o exame físico nas primeiras horas revela contratura generalizada da parede abdominal (abdome em tábua). Quando existe grande contaminação com peritonite purulenta. com as características já referidas. Normalmente. PERFURAÇÃO DE INTESTINO DELGADO Tendo em vista a composição da flora bacteriana e a atividade das enzimas componentes de sua secreção. A neoplasia gástrica perfurada é ocorrência rara e observada em doentes com tumores avançados.

megacolo tóxico. A perfuração da tuberculose intestinal é observada na sua forma ulcerativa. A terapêutica intra-operatória vai depender da etiologia da perfuração. aparecem lesões sugestivas de tuberculose miliar. A perfuração por corpo estranho é comumente bloqueada ou com formação de abscessos e. mulheres em período pós-cesárea e traumatizados. A ressecção é o tratamento de escolha e a anastomose primária é contra-indicada. A tuberculose intestinal ocorre geralmente como complicação da tuberculose pulmonar. naquelas que ocorrem em doentes imunossuprimidos e com peritonite avançada. deve-se evitar a sutura ou anastomose primária. Tais anastomoses apresentam elevado risco de complicação e. neoplasias. Há uma distensão abrupta e progressiva do colo sem obstrução mecânica. Nas perfurações secundárias a processos inflamatórios como tuberculose intestinal ou por citomegalovírus ou. na radiografia de tórax. nos casos mais avançados. em casos selecionados. se as condições do doente assim o permitirem. como a doença de Crohn. Nesta situação. A retocolite inespecífica e a colite isquêmica podem também apresentar perfuração. Na ocorrência de perfuração. 91 . atribuída a desequilíbrios entre os sistemas simpático e parassimpático. acomete doentes acamados. Nas neoplasias. A peritonite decorrente da perfuração do colo direito é considerada mais grave que a do esquerdo pela alta virulência dos germes presentes em sua flo- ra e pela consistência líquida do material fecal que se dissemina rapidamente. O tratamento operatório depende da causa da perfuração e das condições locais da cavidade e gerais do doente. sem determinar o quadro de peritonite aguda. e acreditase que 5 a 8% dos portadores da doença pulmonar tenham comprometimento intestinal. sendo pouco freqüente sua ocorrência em peritônio livre. O quadro séptico é freqüente e quando as manifestações são localizadas há presença de bloqueio e/ou abscessos. pode ocorrer perfuração de um divertículo de Meckel. Pode ser uma simples ressecção com anastomose primária ou então ressecção com estomia (Rasslan. obstrução intestinal em alça fechada com perfuração do ceco. As doenças inflamatórias intestinais específicas. o tratamento é a colectomia total com ileostomia.invaginação e infarto intestinal de causa vascular primária. corpos estranhos e síndrome de Ogilvie. doenças associadas etc. Mais raramente. Para esses doentes. a gravidade do quadro clínico depende de outros fatores. volvos de ceco e sigmóide. como faixa etária. PERFURAÇÃO DO INTESTINO GROSSO As perfurações não-traumáticas do colo são secundárias a processos inflamatórios agudos. sugerindo quadro de apendicite aguda. às vezes. costuma-se dizer que “o mínimo é equivalente ao máximo”. podem apresentar. Masslon). é difícil sua identificação. Em pacientes portadores de megacolo com volvo de sigmóide e que apresentam sofrimento vascular com perfuração secundária do segmento intestinal torcido. atinge 80%. Nos casos de megacolo tóxico. na sua evolução. a operação consiste na ressecção com colostomia proximal. . O diagnóstico é feito quando existe referência de doença pulmonar ou quando. realiza-se a ressecção com colostomia proximal e sepultamento do coto distal (procedimento de Hartman). devem ser evitadas. alguns autores preconizam a anastomose primária após ressecção. como apendicite ou diverticulite. A perfuração do colo nos doentes com retocolite ulcerativa inespecífica ocorre em cerca de 3 a 5% dos casos com mortalidade elevada. como princípio geral. prefere-se a colectomia total com ressecção do tumor distal seguida de ileostomia ou íleo-retoanastomose. as condutas variam conforme o achado intra-operatório desde as ressecções com colostomia. devido à continência da válvula ileocecal (80% dos pacientes). que. podendo evoluir para perfuração geralmente do ceco se não diagnosticada a tempo. optando-se pela ressecção com exteriorização do segmento proximal. o quadro inicial é do tipo obstrutivo. ostomias mais drenagem de abscessos e. Nos casos de “obstrução em alça fechada” de colo com perfuração de ceco pela grande distensão e sofrimento vascular. Doentes psiquiátricos ou com perversões sexuais podem ser vítimas de impalamento e apresentar perfurações de reto intraperitoneal por © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Na diverticulite aguda perfurada. A síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução aguda do colo. perfuração com formação de fístulas internas. No entanto. a opção é também pela colectomia total.

Solda SC. vindo após o inflamatório e o obstrutivo. Tese de Doutorado. p. 1993. 317-21. 2. A peritonite decorrente da perfuração pode ser química ou infecciosa. quando não confirmada pelo exame radiológico. Nas perfurações do intestino delgado. Rasslan S. p. 8. Soldá SC. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. 11. 1990. Crit Care Med 28(7): 2638-49. Peritonite Aguda por úlcera intestinal tuberculosa perfurada. Rasslan S. A videolaparoscopia pode ser empregada como procedimento diagnóstico em casos duvidosos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. 2. O tratamento consiste em sutura e drenagem com ostomia de proteção. 6. Casaroli AA. 7. Rasslan S. Rodrigues FCM. Klug WA. Mandia Neto J. 1326-32. COMENTÁRIOS FINAIS 1. O prognóstico depende do local e da causa da perfuração. permite também o tratamento. Rasslan S. 3. Utiyama E. a realização da esôfago-gastroduodenoscopia auxilia no diagnóstico. Fava J. Valor do amoníaco no líquido de lavagem peritoneal para evidenciar abertura da parede cecal. Mularski RA. dependendo do achado operatório. Saad Jr R. 1981. In: Birolini D. Pneumoperitoneum: A review of nonsurgical causes. In: Coelho. Am J Surg 252:62. A antibioticoterapia é iniciada no pré-operatório. o exemplo clássico é a úlcera perfurada que. Rasslan S. Fava J. Na suspeita de perfuração gastroduodenal. A ausência de pneumoperitônio não exclui a perfuração. Rio de Janeiro. e.1995. 1995. 92 . Coelho J. dependendo da etiologia. 10. Nas perfuraçôes do colo. da idade e de condições locais da cavidade e sistêmicas do doente. Dis. podendo apresentar-se com infecção peritoneal difusa. TRATAMENTO Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. Damone LJ. Esta deve ser evitada na vigência de peritonite avançada com comprometimento sistêmico ou em função da afecção que provocou a perfuração. é ainda preconizado o tratamento pelas reoperações programadas para a limpeza da cavidade a cada 48 horas. 13. ainda é observada com freqüência significativa. 6. pratica-se a ressecção com anastomose primária. A presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome ou tórax confirma o diagnóstico. Nas lesões mais extensas. apesar dos avanços na terapêutica clínica. Rahal F. diagnosis. Tais perfurações são graves quando os pacientes tardam a procurar o serviço de emergência. 12. Rio de Janeiro. Os dados de história e o exame físico definem ou sugerem o diagnóstico de perfuração. O tratamento é operatório e tem por objetivo a sutura da perfuração ou a ressecção da área comprometida. Ginovate F. . Steinman E.1995. havendo diferenças quanto ao nível do tubo digestivo onde ela ocorreu. 2000. podendo ser preventiva (curta duração) ou terapêutica. Sippel SM. Colonoscopic perforations: Etiology. 9. Gonçalves AJ. 91-9. pode ser realizada a anastomose primária. Laparoscopia diagnóstica no doente de alto risco. 3. não está isenta de complicações e riscos e sua indicação deve ser criteriosa. and management. Colon Rectum 39:1308-1314. Rev Assoc Med Brasil 30:39. Atheneu. 5. 4. Medsi. 9. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. São Paulo. Miletto AC. 1976. 11. p. A perfuração pode ocorrer em peritônio livre com peritonite difusa ou então se apresentar de forma bloqueada. Mandia Neto J. Rantis PC. Rev Assoc Med Brasil 22:237. Basadona G. Excepcionalmente. Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis. É uma opção boa. Corpo estranho do trato gastrointestinal. 10. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Perfuração de Víscera Oca. O abdome agudo perfurativo é a terceira síndrome abdominal aguda mais freqüente. São Paulo.1984. procurando-se evitar a formação de abscessos residuais e a ocorrência de sepse. 5. Fonoff AM. Na peritonite estercoral avançada. De Cápua. Trata-se de um procedimento de exceção amplamente utilizado no passado e até mesmo de forma indiscriminada. Abdome Agudo Perfurativo. 1996. Medical Journal 113:1017. do tempo de evolução da doença. Klug WA.corpos estranhos. a opção é a ressecção com colostomia. Cirurgia de Emergência. São Paulo. In: Afecções Cirúrgicas de Urgência. Belo Horizonte. 7. Tuberculose intestinal complicada. Osborne ML. 4. Options in the management of perforation of the esophagus. Brewer LA. a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal é a melhor opção. 1986. Quando se pensa em abdome agudo perfurativo. J. Rev Col Bras Cir 22:83. Steinman E. 8. dependendo da etiologia. Robe Editorial. Vernava A et al.

Dachaman AH. Radiologia Clínica do Abdome. 93 . Sonographic Detection of Pneumoperitoneum in Patients with Acute Abdomen. Diagnosis and Significance. 2002. 5. Section II Abdominal Plain Film. Cho KC. 2. 154: 107-109. Diagnosis of Pneumoperitoneum: Abdominal CT vs. The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. Radiologic Clinics of North America. . 4. 1990. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Upright Chest Film. Colo E. 3.. Imaging the Acute Abdomen. Journal of Computed Assisted Tomography .161: 781-785. 1992. 1991. Deysine M. Herlinger H. 7. AJR. Nelson SW. 1993. Philadelphia: 1-1497. Earls JP. Karl RC.156: 731-735. Ko YT. Miller RE. Stapakis JC. Rubesin SE. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Prevalence and Duration of Postoperative Pneumoperitoneum: Sensitivity of CT vs Left Lateral Decubitus Radiography.112: 274-585.16(5): 713-716. 1994.. AJR. Veith FJ. Diagnostic peritoneal lavage in acute abdominal disease: normal findings and evaluation in 100 patients. Scheiner JD. 8. AJR. Lee DH. Levine MS. Volume 1 – A Radiografia Simples. Lim JH. Laufer I. Reibscheid S. 6. Extraluminal Air. AJR.12. Messmer JM. Diagnosis of Pneumoperitoneum on Supine Abdominal Radiographs. Cap 13. 169-192. 1st ed. Thickman D. Webber WB. 1967. Baker SR. Am Surg. Brito LD. Yoon Y. 32(5): 829-844. 1a ed. 166: 90. 1971. Molloy M. Gas and Soft Tissue Abnormalities.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 94 . .

o fluxo pode seguir o caminho contrário e ainda receber colaterais provenientes das artérias ilíacas internas. Na ocorrência de estenose ou oclusão do TC. principal causa de isquemia crônica do intestino. De forma geral. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Cirurgias abdominais prévias. principalmente com ressecções intestinais. artéria gastroduodenal e artérias pancreatoduonenal superior e inferior. alcança o território normalmente irrigado pela AMS e pelo TC. A aterosclerose. a principal artéria responsável pela perfusão intestinal pode ser considerada a AMS. a circulação colateral segue fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da cólica esquerda) que. Na caso de a obstrução envolver a artéria mesentérica inferior (AMI). CIRCULAÇÃO INTESTINAL O intestino como um todo é um dos órgãos que apresenta. 95 . a obstrução da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. Geralmente. o fluxo percorre o mesmo caminho. Isso proporciona tempo para que haja acomodação da circulação colateral. sigmóideas e da artéria marginal. um dos sistemas de circulação colateral mais completos do organismo. Tanto a indicação dos exames diagnósticos quanto a terapia definitiva representam um dilema diante de um doente que. Na isquemia do território correspondente a AMI. quando não em condições críticas. tem como característica uma instalação lenta. porém de forma inversa. A falta de sangue devido à oclusão da artéria mesentérica superior (AMS) em seu óstio pode ser suprida pelo fluxo do tronco celíaco (TC) via artéria hepática comum. via artérias sacrais. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . a extensão do órgão acometido e os diferentes níveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentações clínicas. A variabilidade dos vasos envolvidos. apresenta-se debilitado pela própria doença ou pelos processos mórbidos freqüentemente associados. por meio de anastomoses com a cólica média. As três artérias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam. provavelmente. quando ocluída ou estenótica é a que mais freqüentemente causa sintomas de angina abdominal. Esse sistema funciona de forma tão eficiente que a oclusão de até duas das artérias principais pode ser pouco ou não-sintomática. podem piorar o quadro de uma perfusão intestinal devido à perda de colaterais secundária às ligaduras dos ramos arteriais. precisamos ficar atentos aos quadros de isquemia intestinal.Capítulo 7 ABDOME AGUDO VASCULAR Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Entre as várias possibilidades de dor abdominal.

tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais. hipertensão portal. visto que sua inibição parece proteger o intestino da isquemia durante o choque. associado ao processo inflamatório iniciado localmente. antitrombina III e fator V de Leidig. intoxicação por Ergot ou o emprego de vasopressores durante o tratamento do choque. permitindo a extensão da lesão para as demais camadas da alça. o que. após. pode acrescentar até 30% de volume ao espaço intravascular. poupa o óstio dos ramos principais e. mesmo após a normalização dos parâmetros hemodinâmicos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Podemos incluir como causa de sofrimento visceral a trombose das veias do sistema mesentéricoportal. em torno de 70% dos casos. sendo a sobrevida uma exceção. piora o ambiente celular local. conseqüente. produção de fatores inflamatórios locais que agravam as lesões através da mobilização das células de defesa e fagocitárias e risco de translocação bacteriana. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos óstios das principais artérias e. Como se trata de um quadro abrupto. pneumonia. A mucosa intestinal. As causas incluem trombose primária (sem etiologia definida) e as secundárias: deficiência de proteína C ou proteína S. perda de sua estrutura física culminando em perfuração com extravasamento do conteúdo intestinal e. cabe a divisão entre as causas oclusivas e não-oclusivas. leva à isquemia de extensas áreas. escleroterapia de varizes de esôfago. ETIOLOGIA Neste tópico.ISQUEMIA AGUDA DEFINIÇÃO Redução súbita do fluxo sangüíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que não seja possível manter sequer o metabolismo basal. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce uma função central. Outras causas citadas compreendem o choque de origem medular ou traumático. 96 . associado à vasoconstrição venosa. Isquemia acima de uma hora pode produzir edema da submucosa seguido de desprendimento da mucosa. placenta prévia e espasmo das artérias distais associado ao abuso de cocaína. Há perda da barreira entre o conteúdo intestinal e o sangue. Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores para o controle da hipotensão. determinando assim estase do conteúdo e aumento de pressão local. Paradoxalmente. pode preservar em maior ou menor grau territórios do órgão. hemoconcentração. é a primeira e mais gravemente afetada. havendo conseqüentemente morte celular e necrose. há piora do edema. . O êmbolo normalmente aloja-se na circulação mais distal. cirrose e. o que dificulta ainda mais a já deficiente perfusão tecidual. apresentam chance de necrose intestinal. peritonite fecal. que. a relativa hipertensão a que ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite necrotizante de graves conseqüências. a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. ulcerações e sangramento das vilosidades intestinais. FISIOPATOLOGIA Não por acaso o fenômeno isquêmico agudo intestinal cursa com altas taxas de mortalidade. gastroenterites. assim sendo. principalmente do delgado. Das oclusivas podemos citar como mais freqüentes a embolia (origem cardíaca. durante o choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrição arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangüíneo para as áreas mais críticas como cérebro e coração. A causa predominante entre as não-oclusivas é secundaria à diminuição importante do débito cardíaco (importando menos a causa da descompensação que a magnitude da insuficiência cardíaca). A respeito das causas não-oclusivas. tal constrição pode prolongar-se por horas. além de estados de hipercoagulabilidade associados a doenças neoplásicas ou inflamatórias. Após a cirurgia para correção da coarctação do arco aórtico. A camada muscular afetada não cumpre sua função de peristalse normal. não há tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulação colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mínimo intestinal. Havendo a manutenção da isquemia. que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos. aórtica. Curiosamente. O último estágio desse processo mórbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal. como pós-operatório de correção de coarctação aórtica. estados de relativa hipertensão aguda. associada a freqüente presença de aterosclerose em múltiplas artérias. trauma. e principalmente nos casos de embolia.

a dor abdominal é o sintoma mais freqüente e marcante. conseqüência da necrose de regiões da mucosa intestinal. não sendo assim de muito valor prático. George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana DIAGNÓSTICO Introdução POR IMAGEM Nos estágios precoces da doença. uma adequada história e um cuidadoso exame físico associados a um alto grau de alerta para a existência dessa doença continuam sendo a melhor forma de diagnóstico. fornecendo achados inespecíficos. alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas freqüentes.QUADRO CLÍNICO Como poderíamos imaginar diante do quadro agudo. ou diminuída. Necessidade de estabelecer o diagnóstico antes da fase de infarto. mas depende muito da porção. EXAMES COMPLEMENTARES O leucograma pode estar alterado com tendência a leucocitose. devem-se considerar dois principais aspectos: 1. nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução. Vômitos. quando a extensão comprometida for muito extensa. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. Em casos suspeitos de isquemia intestinal. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Devemos ficar atentos às situações que particularmente coincidem com maior ocorrência de fenômenos de trombose ou embolia. diz-se que após seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se inviável. preferencialmente arterial. Dor abdominal difusa com distensão após cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de dissecção ostial ou embolia por deslocamento de um trombo de placa. porém de forma inconstante. Classicamente. não observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o risco de complicações (insuficiência renal. A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e distendidas. O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presença de fezes com aspecto de “geléia de amoras”. Arritmia cardíaca. De forma geral. em maior ou menor grau. sendo comuns a inúmeras doenças abdominais. comuns a outras doenças. as alterações possíveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda são pouco significativas e pouco específicas. geralmente o doente evolui com acidose metabólica identificada através da gasometria. miocardiopatia com dilatação. Apesar de toda propedêutica “armada” disponível atualmente. Perante uma isquemia extensa. doença reumática das válvulas cardíacas e presença de doença aterosclerótica em outros territórios como das coronárias. Dessa forma. de preferência com uma equipe apta a realizar uma rápida revascularização intestinal. Dificuldade do diagnóstico precoce. das extremidades ou revascularização prévia são indicadores do aumento desse risco. não se recuperando após a revascularização. o tratamento de eleição continua sendo a cirurgia. hemorragia e dissecção arterial entre outras) realizando o estudo arteriográfico. Apresenta-se praticamente em todos os casos. infarto do miocárdio. 2. A ausculta abdominal pode ser aumentada. gravidade e extensão isquêmica. Isquemia decorrente da manipulação também pode ocorrer. apresentando níveis hidroaéreos. 97 . técnicas diagnósticas básicas como a radiografia simples e a ultra-sonografia são geralmente pouco sensí- veis. visão esta que não é compartilhada por todos os autores.

Fig. podem ser observados sinais de pneumoperitônio. 98 . Na seqüência fisiopatológica.Esses são os fatores que devem orientar a escolha do método diagnóstico utilizado. Em síntese. podendo em seguida atingir a circulação venosa portal (aeroportograma). é importante ressaltar que esses achados são infreqüentes e já tardios no processo isquêmico. A despeito da causa do evento isquêmico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Também não é rara a pobreza gasosa intestinal difusa (Fig. demonstrando distensão gasosa difusa de alças delgadas (seta preta). 7. os critérios radiográficos mais sugestivos de infarto mesentérico são o edema da parede intestinal com impressões digitiformes. a presença de pneumatose e o aeroportograma. O progressivo acúmulo líquido na submucosa produz abaulamentos excêntricos na luz intestinal. com opacificação abdominal difusa e deslocamento central de alças distendidas. de modo que a ausência de alterações à radiografia simples não deve afastar a hipótese de isquemia intestinal. diferindo apenas no segmento comprometido e extensão do processo. inicialmente ocorre redução da tonicidade da parede muscular. Essas alterações são responsáveis pelo achado radiográfico mais comum. Se houver perfuração. 7. seguem-se necrose com ruptura mucosa e penetração do gás intraluminar entre as camadas da parede intestinal (pneumatose) (Fig. correspondendo à distensão gasosa intestinal com níveis de líquidos. a radiografia simples geralmente fornece achados inespecíficos. Radiografia Simples O primeiro passo na abordagem diagnóstica é a radiografia simples do abdome nas incidências preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agudo de origem vascular. em aspecto de impressões digitiformes. 7. com espessamento e apagamento de válvulas coniventes.2). os achados radiográficos são bastante semelhantes. Segue-se o edema da parede. .1 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal em caso de trombose da artéria mesentérica superior secundária a invasão tumoral pancreática. que pode ser mais acentuada na área isquêmica. Se o processo isquêmico prosseguir. Sua importância está na pesquisa de sinais indicativos de outras causas de dor abdominal. causando acúmulo de gás e distensão das alças envolvidas (íleo adinâmico). No entanto. A extensão do processo aos tecidos adjacentes às alças intestinais pode levar também ao acúmulo de líquido peritoneal livre.1). com predomínio no íleo distal e ceco (ponta de seta preta).

onde. associado à alteração no padrão de progressão do contraste. limitando sua sensibilidade. Ultra-sonografia As principais vantagens da ultra-sonografiaDoppler estão na elevada disponibilidade.Fig. Pneumatose intestinal. devido à utilização do meio de contraste intraluminar de alta densidade. No entanto. . 99 . 7. fornecendo dados úteis principalmente para o diagnóstico diferencial. Sua execução nesses casos determina dois importantes prejuízos: o consumo de tempo. não-invasividade e na rápida execução. nos casos de isquemia intestinal aguda. Seu uso pode ser considerado nos casos de apresentação crônica. nos períodos sintomáticos. exames como o trânsito intestinal e o enema opaco não devem ser realizados na abordagem diagnóstica inicial porque não fornecem informações eficientes para o diagnóstico definitivo. caracterizam-se alças com espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca de 20% dos casos. retardando o estabelecimento diagnóstico. o exame ultra-sonográfico pode ser bastante prejudicado pela freqüente e excessiva distensão gasosa intestinal.2 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal demonstrando alterações tardias de trombose da veia mesentérica. Radiografia Contrastada Na suspeita do abdome agudo vascular. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Na ultra-sonografia. A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico. e a piora da qualidade de imagem de estudos seguintes potencialmente diagnósticos como a TC e a angiografia. a presença do contraste no interior das alças pode tornar mais evidentes os achados radiográficos. seu emprego nesses casos não deve substituir métodos com maior capacidade diagnóstica para a isquemia intestinal aguda como a angiografia ou a TC. baixo custo. Por isso. Note a presença de gás delineando o contorno parietal do colo direito e sigmóide (seta preta).

esse é um sinal bastante inespecífico.No entanto. esses achados são bem caracterizados apenas no segmento proximal.7 e 7. o que confere um aspecto em “alvo”. A obstrução arterial nos 2cm proximais da artéria mesentérica superior indica trombose. deve-se.6). também se acompanha de maior número de resultados negativos e complicações relacionadas ao método.5) ou venoso. aeroportograma e. que expressa o grau de perfusão intestinal oferecido pela circulação colateral. O tratamento percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes fibrinolíticos. menor custo e menor risco de complicações. Nos casos de isquemia não-oclusiva. Nas oclusões arteriais. Nas oclusões arteriais. desde que realizado com refinamento técnico. ponderar as vantagens e desvantagens do método: se por um lado o uso mais amplo da angiografia aumenta o sucesso terapêutico nos casos de isquemia. Trata-se efetivamente do método de maior sensibilidade e especificidade para as causas de abdome agudo vascular. que se apresenta na forma de ectasia e tortuosidade venosa. que na artéria mesentérica superior geralmente ocorre abaixo da origem da artéria cólica média. pode ser vista congestão vascular secundária à estase. O trombo pode eventualmente ser identificado já na fase de pré-contraste como material hiperatenuante no interior do vaso. podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias. a angiografia representa o método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica. . nos casos de perfuração em decorrência de necrose isquêmica. no entanto. geralmente associada à densificação da gordura mesenterial perivascular por edema (Figs. tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela possibilidade de intervenção terapêutica imediata. é indicativa de obstrução embólica. Caracteriza-se por redução da perfusão arterial das alças. 100 . perda do realce intestinal habitual. O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças. No momento oportuno. A angiografia permite identificar a causa da isquemia. congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa (Fig. A trombose venosa mesentérica pode ser identificada na fase venosa da angiografia. incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal. bem como permitem avaliar o realce das alças. com maior disponibilidade. 7. a angiografia ainda não teve seu papel estabelecido definitivamente. tem aspecto circunferencial. O problema é indicar um exame de natureza invasiva como a angiografia a todos os pacientes com suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de pacientes apresenta quadro clínico tão pouco espe- cífico. determina o local e a extensão da obstrução. pneumatose intestinal. Tomografia Computadorizada Helicoidal A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica. distinguindo a forma oclusiva da nãooclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal. os achados incluem vasoconstrição difusa. distensão gasosa de alças. Além disso representa excelente alternativa à angiografia. Outros achados tomográficos descritos incluem a própria visibilização do trombo arterial (Figs. devido ao pequeno calibre e à rica ramificação dos vasos mesentéricos no trecho médio e distal. com irregularidade por espasmos arteriais segmentares. tem sensibilidade superior a 92% pela fácil demonstração de estenoses críticas ou êmbolos. As imagens obtidas após a injeção do contraste revelam com melhor nitidez a extensão da área sem fluxo. preservando a estratificação de camadas da parede. através de cateterização seletiva do tronco celíaco e artérias mesentéricas. infecciosas e algumas neoplasias (Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A amputação do trajeto vascular com aspecto em menisco invertido. bem como o grau de irrigação colateral. por outro.8). com menor sensibilidade que os processos arteriais.4 e 7.3). portanto. 7. com não constrastação das veias correspondentes e eventual presença de circulação colateral de drenagem. O espessamento da parede intestinal de etiologia isquêmica é decorrente do edema e. 7. Nos casos de trombose venosa. por isso. Apesar de ser o método mais sensível na abordagem da isquemia intestinal. Angiografia Em princípio. 7.

7. A ausência desse sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça. No entanto. com alta sensibilidade também para todas as causas do abdome agudo vascular.3 — Tomografia computadorizada do abdome sem contraste endovenoso em caso com isquemia por trombose venosa. 7. 7. A ausência de realce ao contraste pode ser um dos poucos sinais presentes na fase inicial da isquemia. O realce habitual da parede intestinal está ausente em cerca de 60% dos casos de oclusão arterial. Na evolução do processo. Sua presença indica que já ocorreram áreas de ruptura mucosa por necrose. na TC é possível observar seu aspecto tipicamente curvilíneo. porém somente presente na fase de infarto (Fig. Técnicas recentes mais refinadas como a tomografia multislice. atingindo a circulação venosa mesentérica e portal. permitindo a dissecção das camadas da parede intestinal pelo gás de origem intraluminar.Fig. mesmo com vasodilatação de vias colaterais. por isso é um achado de importante valorização nos casos suspeitos. podendo ser encontrada como conseqüência de doenças pulmonares e úlcera péptica. sendo a TC o melhor exame para sua pesquisa. não é exclusiva da lesão isquêmica. que pode estar recebendo irrigação ainda deficitária. numa tentativa local de aumentar a oferta de oxigênio tecidual.9). A presença de gás intramural (pneumatose) é um achado menos freqüente e mais tardio da lesão intestinal isquêmica. em que conjuntos de detectores alinhados em série permitem a execução do exame em tempo mais curto e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . indicando o déficit perfusional. Acredita-se que a vasodilatação reflexa das artérias terminais é em parte responsável por esse efeito paradoxal. A TC é o método de escolha para o diagnóstico da trombose venosa mesentérica. O delineamento da circulação venosa portal por conteúdo gasoso (aeroportograma) constitui geralmente um sinal de estágio avançado e mau prognóstico (Fig.10). A pneumatose intestinal é um achado mais específico do processo isquêmico. Note a difusa distensão e o espessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco). Devido à localização das imagens gasosas entre camadas da parede. 101 . . sendo superior a 82% para esse conjunto de doenças. Esse mecanismo de irrigação colateral é o principal fator proposto para justificar os casos em que há aumento do realce intestinal na vigência de processo isquêmico. podendo envolver toda a circunferência da alça comprometida. o gás pode penetrar nas vênulas da parede intestinal.

4 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase arterial demonstrando a falha de enchimento hipoatenuante que preenche a porção central da artéria mesentérica superior compatível com processo tromboembólico (seta branca). no mesmo paciente da figura anterior. Persiste o mesmo aspecto de falha de enchimento determinado pelo trombo arterial (seta branca). 102 .Fig. Ponta de seta branca identificando a veia mesentérica superior. Fig.5 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase de equilíbrio póscontraste endovenoso. Veia mesentérica superior identificada por ponta de seta branca. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 7. 7.

com líquido ascítico adjacente (asterisco). Há ectasia venosa na raiz do mesentério (ponta de seta branca). associada a espessamento parietal de um segmento de alça no flanco esquerdo (seta preta). 7.3. Sinais de trombose venosa mesentérica: a veia mesentérica apresenta calibre aumentado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig.Fig. A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal colônico. Há congestão venosa e densificação da gordura mesenterial por edema (seta branca). . preenchida por material hipoatenuante e sem contrastação (seta branca). 7. 103 .7 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal pós-contraste.6 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso apresentado na Fig. 7.

sendo. De fato. portanto. menos sensível que a TC ou a angiografia em casos de isquemia aguda. 7. Trata-se de excelente alternativa para a investigação de processos isquêmicos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a lesão isquêmica intestinal constitui hipótese de prognóstico sombrio se negligenciado. 104 . Além de método rápido e não-invasivo. substituindo a habitual ausência de sinal nos locais de fluxo (flow void). Na angiografia pela ressonância magnética (ângio-RM). pela capacidade de estabelecer o diagnóstico mais precocemente que a maioria dos demais métodos. 7. o contraste das estruturas vasculares pode ser obtido por meio de técnicas sensíveis ao fluxo (contraste de fase e TOF) ou por seqüências dinâmicas associadas à infusão rápida de contraste paramagnético (gadolínio). como a invasão tumoral das artérias na raiz do mesentério. provavelmente mais sensíveis ao diagnóstico de lesões em vasos de menor calibre. podendo fornecer informações úteis nos casos em que a lesão vascular não é confirmada. Essa talvez seja uma das principais vantagens da TC sobre a angiografia. a TC tem a vantagem de avaliar também outras estruturas que podem estar associadas à origem do processo isquêmico. o espessamento parietal intestinal (seta preta) e o líquido ascítico (asterisco). ou mesmo podendo surpreender causas de abdome agudo de outra natureza.5mm). . são capazes de fornecer imagens com qualidade diagnóstica superior. porém não é capaz de detectar sinais de pneumatose. Representa a principal alternativa na abordagem diagnóstica de pacientes.11). colimação bastante fina (2. Ressonância Magnética É capaz de demonstrar o trombo recente como material de alto sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2. sem os riscos de um procedimento invasivo. sendo importante ferramenta na orientação diagnóstica diferencial. cuja queixa e sinais clínicos são pouco específicos. aeroportograma ou pneumoperitônio. Esse corte inferior demonstra melhor a ectasia venosa mesentérica (ponta de seta branca). a TC desempenha importante papel entre os métodos diagnósticos de imagem não-invasivos nos casos suspeitos de abdome agudo vascular. As imagens de angiografia pela ressonância magnética podem mostrar áreas de estenose e ausência de fluxo (Fig.Fig.8 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal póscontraste do mesmo caso apresentado na figura anterior.

Observe as imagens gasosas que se distribuem segundo a ramificação venosa portal intra-hepática (setas pretas). 105 . . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 7. Fig.Fig.4 em corte inferior. Calcificação esplênica seqüelar identificada por ponta de seta branca.10 — Aeroportograma intra-hepático demonstrado pela tomografia computadorizada do abdome sem contraste. 7. 7.9 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso da Fig. Imagens gasosas entre as camadas da parede do ceco caracterizam a pneumatose (seta branca). achado incidental do exame.

geralmente revascularizando a AMI. já denotando avançado sofrimento tecidual. da extensão e da causa da obstrução arterial. de aspecto normal (seta branca). TRATAMENTO E PROGNÓSTICO O procedimento para correção da isquemia ou suas conseqüências vai depender do tempo. ou. por meio da localização das alterações. e retira-se as porções necróticas. 106 . Os tratamentos cirúrgicos possíveis incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivação nos casos de trombose. Os sinais objetivos são a ausência de pulso palpável nos óstios arteriais. passando pelo esbranquiçado até um cinza-escuro ou esverdeado. no caso de embolia. o cirurgião deve © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A presença de líquido fétido é freqüente nos casos mais avançados mesmo na ausência de perfuração das vísceras ocas. é possível avaliar as condições do tecido intestinal. o conjunto de ramos envolvidos. A esmagadora maioria dos doentes necessita de uma celiotomia. Durante a mesma. a ausência de peristaltismo e a ausência de pulsatilidade visível nas arcadas do mesentério e no mesocolo. procura-se restabelecer fluxo ao intestino ainda viável.Fig. Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ver seção Quadro Clínico. e. 7. A menos que o intestino esteja francamente necrótico. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .11 — Angiografia pela ressonância magnética na fase portal. realizada pela técnica tridimensional com gadolínio. Pode-se demonstrar com nitidez o maior trajeto da veia mesentérica superior e a veia porta. As alças intestinais podem apresentar desde uma coloração rósea pálida. reconhecer o tronco arterial. De maneira geral.

O cuidado deve ser redobrado durante a insuflação do balão. Tal complicação é geralmente secundária a estados de hipoperfusão e choque ou a procedimentos na aorta infra-renal como aneurismectomia e endoprótese percutânea. descontinuação do uso de vasoconstritores e controle dos parâmetros hemodinâmicos constitui a primeira linha de tratamento. o mesmo acesso pode ser usado para a anastomose da derivação. Os parâmetros anatômicos adequados incluem seguir a artéria cólica média até que ela encontre o intestino delgado na porção duodenal. No caso da falha na embolectomia ou em se tratando de trombose. Áreas intestinais que permaneceram numa “penumbra” isquêmica por tempo demasiado e se encontram em sofrimento podem ser removidas. A prótese a ser usada geralmente é de material sintético como PTFE ou Dacron. res- secções que preservem mais que dois metros de delgado dificilmente evoluem com a necessidade de nutrição parenteral prolongada (NPP). seu tratamento consiste basicamente no suporte clínico. A contra-indicação à manutenção da anticoagulação consiste na evolução com varizes de esôfago pelo potencial sangramento. palpação. Aqui. Uma vez conseguido um fluxo pulsátil satisfatório. quase certamente haverá necessidade de complemento nutricional parenteral.manter uma boa vontade no sentido da revascularização previamente à ressecção primária. o que restou passou por condições geralmente severas podendo levar alguns dias para recobrar as funções de absorção e motilidade normais. pois. Isquemia intestinal de causa não-oclusiva tem um comportamento diferente. As anastomoses viscerais podem ser checadas. pois as artérias viscerais são significativamente mais frágeis quando comparadas com as das extremidades. Realiza-se uma incisão longitudinal para a introdução de um cateter balonado de preferência 3F para porção proximal e 2F para a distal. oximetria de superfície e Laser Doppler são métodos que foram desenvolvidos para testar a viabilidade intestinal após o restabelecimento do fluxo. Pela alta incidência de recorrência do quadro. se necessária. Apesar de resultados bastante significativos. O pós-operatório ideal inclui internação em unidade de terapia intensiva. a artéria pode ser suturada primariamente ou com a interposição de um path ou remendo de veia autóloga. a maioria dos doentes é candidato a um segundo procedimento cirúrgico ou second-look dentro de 18 a 36 horas após a primeira intervenção. 107 . e como alternativa em tais casos dispomos preferencialmente da safena magna em posição invertida. diretamente da aorta. O emprego de cateteres na artéria pulmonar para melhor controle da reposição volêmica. severa vigilância hemodinâmica e precoce identificação de complicações infecciosas. visto que o intestino pode apresentar uma melhora espantosa após o restabelecimento do fluxo. a arteriografia tem sua utilidade prática por meio da administração de vasodilatadores diretamente nos óstios arteriais. geralmente do sigmóide. . que obstruem o fluxo na artéria mesentérica inferior (AMI). já com menos de um metro. Avaliação visual. a origem da AMS deve ser exposta. devemos proceder a posterior anticoagulação oral por tempo indeterminado ou até que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. Assim sendo. o tratamento de escolha representa uma anticoagulação agressiva. Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos de correção na urgência) e a maioria apresentase como necrose de todas as camadas da alça e conseqüente perfuração. Doses em torno de 30 a 60mg/hora são recomendadas e devem ser mantidas num eventual período pós-operatório. fluoresceína. Geralmente secundária ao choque. bem como a manutenção do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. fotopletismografia com infravermelho. A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) associada à sua ocorrência justificam o amplo emprego da revascularização da AMI e a atenção redobrada que devemos manter no período pósoperatório de tais procedimentos. preferencialmente com heparinização endovenosa. O emprego de nutrição parenteral é de grande utilidade. consiste na identificação e ressecção de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o tratamento instituído existe a chance de reperfusão e salvamento de segmentos inicialmente pouco isquêmicos. Configura contra-indicação a presença de material fecalóide. ultra-som Doppler. Colite Isquêmica O colo é o segmento mais comum de isquemia intestinal. Na vigência de trombose das veias mesentéricas. De forma geral. A cirurgia. mesmo que pouco intestino delgado tenha sido ressecado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a comprovação do restabelecimento de fluxo não garante a viabilidade da alça. Para a realização da embolectomia.

se possível. apresentaram menor alteração das vilosidades. a esmagadora maioria dos estudos existentes foi realizada em animais. Tais mecanismos são precários e geralmente eficientes por apenas algumas horas. permite o monitoramento nos casos de comprometimento parcial das camadas intestinais que não têm necessidade de ressecção imediata. leucocitose acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leucócitos/campo). a reconstrução primária não está indicada. podemos prever uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a colonoscopia com fibra ótica representa a técnica de escolha para realizar o diagnóstico. Há conseqüente introdução no local dos subprodutos do metabolismo das purinas. que acentuam a lesão tecidual local e sistemicamente. esses metabólitos vão gerar os radicais livres. evacuação líquida sanguinolenta ou escura.A prevenção inclui. A mucosa intestinal. como já citado. o tecido intestinal precisa utilizar as vias alternativas. Com a crescente experiência em transplante intestinal em humanos. produzindo substâncias potencialmente nocivas. Atualmente. como o ácido lático. Durante a fase de isquemia. ou tratados com anticorpos inibidores do mesmo. a reintrodução de sangue em determinado segmento de intestino causa a geração e a liberação para a circulação portal e sistêmica de uma série de mediadores químicos que afetam o metabolismo localmente no intestino e em órgãos a distância. 108 . para reposição de adenosina trifosfato (ATP) para manter o metabolismo mínimo que mantém a função e a homeostase celular. portanto. Tendo a importante função de barreira. hipoxantina. quando expostos a I/R. no qual a presença de fluxo retrógrado (do território da AMI para AMS) representa excelente fator prognóstico de isquemia intestinal. pela dificuldade em se encontrar um modelo clínico. REPERFUSÃO INTESTINAL Após um período de isquemia. a exteriorização do coto intestinal proximal e o sepultamento do coto distal podem ser realizados pela técnica de Hartmann. indicaram um importante papel da via clássica de ativação do complemento durante I/R intestinal. O quadro clínico pode ser confundido por uma infinidade de sintomas inespecíficos e comuns que os doentes costumam apresentar nesse período. Além da possibilidade de ser realizada à beira do leito sem necessidade de transporte do doente. . Também devemos realizar esforços para manter o fluxo em ao menos uma das artérias ilíacas internas. Existem evidências crescentes de que o intestino é o berço e o alvo de citoquinas pró-inflamatórias. pôde-se demonstrar a participação do sistema de defesa nas lesões originadas por isquemia e reperfusão (I/R) intestinal. Após a retirada do segmento comprometido. Com a reintrodução local de oxigênio na fase de reperfusão. sinais de irritação peritoneal no flanco ou hipocôndrio esquerdo. Outros deficientes de uma enzima precursora do fator B (via alternativa de ativação do complemento). é a camada mais sensível do intestino. Normalmente. anaeróbias. pois apresentaram menores alterações locais e sistêmicas quando comparados com seus pares normais. plaquetopenia severa (abaixo de 90 mil plaquetas/campo) e acidose de difícil controle são sinais freqüentemente associados a essa complicação. Camundongos deficientes em determinados subtipos de anticorpo. menor atividade de mieloperoxidase (menor concentração de células inflamatórias) e de desidrogenase intestinal. além de cobrarem um preço alto ao tecido. A adequada técnica cirúrgica indica a necessidade de revascularização sempre quando a AMI pérvia demonstrar uma medida de pressão menor que 40mmHg (obtida por cateterização do óstio após a abertura da aorta). bem como menor atividade de mieloperoxidase pulmonar. o tecido intestinal sofre sucessivamente defosforização e a cascata de produção de energia cessa. É razoavelmente fácil de entender que. Como os componentes do complemento terminais (C5a e C5b-9) apresentam um papel importante no recrutamento de células inflamatórias. Experimentalmente. mas podem evoluir. xantina e iosina. a isquemia. e os precursores de radicais livres. as alterações ampliam o acesso de substâncias do conteúdo intestinal à circulação bem como permitem a ocorrência da translocação bacteriana. é a primeira a apresentar alterações. lesões múltiplas requerem revascularização concomitante dos troncos arteriais superiores (AMS e TC). e sua I/R participa de uma forma central na resposta inflamatória sistêmica. Havendo necessidade de ressecção. altamente reativos. Devido à incapacidade de repor ATP na área isquêmica. o estudo arteriográfico prévio. nos próximos anos há tendência de uma disponibilidade maior e melhor de dados. C3 e C4. Distensão abdominal excessiva. como a xantina oxidase.

e termina na ativação. a presença de neoplasia disseminada e a vigência de infecção sistêmica ou intra-abdominal. os doentes em questão ganharam oficialmente mais uma alternativa terapêutica. Representam contra-indicação ao transplante a insuficiência cardiopulmonar grave. os resultados dessa modalidade de transplante passaram a ser comparáveis aos demais. ou através de técnicas adjuvantes como a irradiação do enxerto para diminuir a imunogenicidade e a infusão de células-tronco da medula do doador. a prostaglandina-E1. produção de mais substâncias que propagam a inflamação sistêmica e para atração de outras células líticas como monócitos e macrófagos. não justificando investimentos adicionais em medidas para prolongar sua vida. varizes de esôfago).. fluidos e homeostase eletrolítica sem suporte externo artificial. Apesar de ainda não haver um volume de evidência suficiente para justificar o emprego prático do conhecimento já adquirido. os heterodímeros das β2-integrinas. Tal mentalidade sempre foi questionada em vários lugares do mundo. conseqüentemente. para tratar casos de rejeição o OKT3 e a timoglobulina. principalmente o delgado. passa pela fase de marginação ou rolling.menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/ R com menor atividade do sistema de anticorpos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . entre outros. Com os avanços conseguidos principalmente na última década. A formidável barreira imposta pela rejeição intratável sob a forma da doença do enxerto-versushospedeiro e pelas altas taxas de infecção do receptor tornaram tal procedimento proscrito por muitos anos. Classicamente. processo este mediado pela família de moléculas de adesão denominadas selectins (P-. Transplante Intestinal A falência intestinal é definida como a incapacidade de o sistema gastrointestinal manter adequada nutrição. coagulopatia.95 (CD11c/CD18). como interleucina 1 (IL-1).e L-selectin). como a instituição de nutrição parenteral prolongada (NPP) em esquema domiciliar. Há alternativas que podem ser usadas para manter um doente vivo por muitos anos. fator de necrose tumoral (TNF). a impossibilidade de acesso venoso central. O recrutamento dos PMN ao local compreende uma série de passos que começa na atração proporcionada por mediadores quimiotáticos pró-inflamatórios. em especial dos leucócitos polimorfonucleares (PMN). as infecções freqüentes do acesso com sepse (acima de dois episódios com necessidade de internação por ano) e a desidratação ou distúrbios freqüentes do equilíbrio hidroeletrolítico a despeito da suplementação vigente. transaminases. 109 . As causas mais comuns incluem ressecções intestinais (por isquemia mesentérica. Os critérios para falha da NPP incluem a falência hepática grave com ou sem hipertensão portal (elevação de bilirrubinas. os estudos disponíveis em língua inglesa concordam em um ponto: a fundamental participação das células de defesa. De forma geral. CD11a/CD18). A partir de outubro de 2000. a azatioprina e o sirolimus. mediado por um outro grupo de moléculas de adesão. através do emprego de novas drogas de controle como o tacrolimus. Com isso. diminuam a resposta inflamatória sistêmica e a falência de múltiplos órgãos. teria seu prognóstico fechado. que incluem os antígenos derivados de linfócitos (LFA-1. a molécula de adesão intercelular (MAC-1. doença de Crohn. que aproxima o PMN da parede vascular e diminui sua velocidade de fluxo a fim de que seja possível o reconhecimento das moléculas presentes na superfície do endotélio da vênula pós-capilar. aprendemos que um doente apresentando isquemia irreversível de grande porção do intestino. o HCFA – Health Care Financing Administration (atual CMS — Center for Medicare and Medicaid Services) determinou como procedimento de escolha o transplante intestinal ou multivisceral em doentes que não poderiam sobreviver sem o suporte de NPP e que apresentassem alguma contra-indicação a NPP. volvo intestinal. Os PMN ativados e situados no tecido intestinal isquêmico contribuem para maior formação de radicais livres presentes em seus grânulos enzimáticos. entre outras) e enterocolite necrotizante do recém-nascido. é bastante provável que em breve disponhamos de agentes que protejam os órgãos localmente do efeito da I/R e.E. CD11b/CD18) e p150. forte aderência e penetração em direção ao segmento alvo nos tecidos isquêmicos. mesmo sabendo que a NPP tem um tempo de “vida útil” que pode ser relativamente curto pelas complicações. interleucina 6 (IL-6). . Muito vem sendo estudado durante a última década sobre isquemia e reperfusão.

Kurland B. Conn. Ischemic intestinal complications after aortic surgery. Catalano O. Ruolo della diagnostica per immagini nello studio dell’infarto intestinale. Klein HM. há tendência ao aumento da ocorrência da mesma. Utilizando os métodos de diagnóstico complementares disponíveis nos maiores centros. 1996. 10. Bergentz SE. Marston A. 2. a isquemia mesentérica aguda ou crônica não faz parte do dia-a-dia da maioria dos médicos. Profile of neurohumoral agents on mesenteric and intestinal blood flow in health and disease. Surgery of the celiac and mesenteric arteries. 1985. Connelly DP. Brandt LJ. O suporte clínico pré. Töns C. 2. Radiology. Vascular insufficiency of the intestines. Physiol Res 47:307. 7. In: Vascular Surgery: Principles and Techniques. Am J Physiol 242:G27. Esposito M. Chronic intestinal ischemia. 1982. Marston A. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . In: Vascular Disease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology. Williams LF Jr. 1971. por esse motivo. Minerva Chir. 1992. J Cardiovasc Surg 30:178. Ed: Williams & Wilkins. eles geralmente apresentam menor reserva funcional e maior associação com outras morbidades. 750. Fara JW. protein. 4. Delany HM. 6. Baltimore. Com o progressivo envelhecimento da população. Günther RW. 1998. Lannerstad O. 8. através do reconhecimento precoce. Ed: Haimovici H. local onde tais doentes devem ser preferencialmente tratados. Incidence and clinic presentation of bowel ischemia after aortoiliac surgery. e. carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia. Hansen MB. Diagnostic imaging of mesenteric infarction. McFarlane SD.CONCLUSÃO A maioria dos casos de isquemia mesentérica incide sobre indivíduos em idade avançada. Croft RJ. Diagnostic tests for intestinal ischemia. Chou CC. Bergqvist D. Appleton Lange. Eur J Endovasc Surg 12:139. 1998. 1989. Lensing R. 99. Surg Clin North Am 72:85. Cusati B. Raven Press. 1986. Relative contribution of fat. Acta Chir Scand 151:599. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. 1981. evitar o agravamento das lesões que ditarão o prognóstico do doente. Stoney RJ. 110 . Bjorek M. Beebe HG. Klosterhalfen B. a experiência pessoal pouco conta para administrar bem casos suspeitos ou confirmados. 11. p. Além disso. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. Norwalk. 1995. Postprandial mesenteric hyperemia. 116. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. atualmente podemos contar com tratamentos adjuvantes (como a NPP e o transplante intestinal) que tornam possível o que até uma década atrás não era: a manutenção do doente com uma qualidade de vida aceitável.e pós-operatório. 1989. acumulada por vários centros ao longo dos anos e acrescida das melhores novidades tecnológicas para o diagnóstico e tratamento. Siregar H. Dresner LS. Wait RB. A melhor forma de conduzir essa doença consiste no uso da experiência conjunta. New York. Lobianco R. Ed: Shepard AP and Granger DN. Olofsson PA. recognition and management. Br J Surg 68:316. 5. O conhecimento da doença e um alto grau de alerta aos sinais clínicos permanecem como pilares para. Gastroenterology 61:757. Bergqvist D. 53:515-22. In: Physiology of the Intestinal Circulation. o rápido restabelecimento do aporte sangüíneo ao tecido intestinal e o reconhecimento precoce das complicações esperadas dão a chance necessária para que o doente se restabeleça. p. Menon GP. Sendo assim. p. 197:79-82. 2930 operations from a population-based registry in Sweden. 9. Progress in chronic mesenteric arterial ischemia. . Apesar disso. 1984. Troeng T. confirma-se o diagnóstico e a melhor conduta a ser adotada. 3.

quando há comprometimento do suprimento sangüíneo. nessas condições. 4. É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. hérnias. quando a oclusão é total. não havendo comprometimento da vitalidade da alça.. ou crônica (geralmente parcial). 3. síndrome decorrente de uma obstrução intestinal. ou estrangulada. quando a oclusão da luz intestinal é incompleta. Classificações distintas são utilizadas para diferenciar as causas mecânicas: 1. como. ou baixa. que leva aos quadros de obstrução mecânica. pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça. tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores. quando o obstáculo situa-se no delgado distal ou no colo. Parcial. ex.. Em alça fechada (p. 2. e distúrbio da motilidade intestinal. ou completa. ou por fatores extraluminares. é uma afecção muito freqüente que engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal. 111 . As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares. hérnias. volvos). podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . hematomas etc. Alta. por exemplo. impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Simples. 5. quando de instalação lenta. quando de instalação abrupta. por exemplo. cálculos biliares e bolo de áscaris. com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. quando existe obstáculo em dois níveis. quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro. nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências). que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). as aderências. tumores etc. A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos.Capítulo 8 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CONCEITO O abdome agudo obstrutivo. quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal. Aguda. segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica. ou pelas compressões extrínsecas. como. ex.

divertículo de Meckel. a obstrução em alça fechada e o íleo paralítico tenham muitos aspectos em comum. Cerca de 20% das internações em serviço de cirurgia por acometimento agudo abdominal são devidas a obstruções intestinais. volvo). endometriose. a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung. o que provoca mais distensão e compromete a circulação. a obstrução com estrangulamento. Alguns autores demonstraram que o fator tóxico da obstrução intestinal mecânica é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e seqüestro na alça intestinal obstruída. . bezoar. Cerca de 80% das obstruções são no intestino delgado e 20% são no intestino grosso. inflamatórias: doença de Crohn. OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA SIMPLES As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica. que. diverticulites e fecalomas. Esse conteúdo caminha em sentido proximal. Caso a obstrução não se resolva. diverticulites. Quanto mais idoso o paciente. maior a possibilidade de tratarse de neoplasias. hematomas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . seguidas das hérnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. impactação (bário. neoplásicas. abscessos. O segmento proximal à obstrução fica repleto de líquido e eletrólitos. 112 . No adulto jovem e na meia-idade. O mesmo fenômeno acontece com o sódio e o potássio. Já nos lactentes. A composição do líquido acumulado na luz intestinal é semelhante à do plasma. que. hérnias. Após 48 horas de obstrução intestinal. oclusão vascular. como ocorre na enterite ou no câncer. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal. 2. Assim. produz um aumento na secreção intestinal. Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico. o movimento de líquido é predominantemente do sangue para a luz intestinal.INCIDÊNCIA As obstruções intestinais podem acontecer desde a idade prematura até a nona década de vida. Doenças extrínsecas: aderências. miscelânea: estenose por irradiação. pode ocorrer a obstrução da luz intestinal. por sua vez. 4. aumentando muito a quantidade de líquido no intestino obstruído. vasos anômalos. devemos lembrar da invaginação intestinal. tendo seu pico máximo aos 50 anos. Por outro lado. neoplasias. devemos considerar as aderências. existem diferenças importantes na fisiopatologia e no tratamento dessas entidades. duplicações. Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina. A idade do paciente torna-se importante. 3. O acúmulo de líquido no interior da alça intestinal obstruída ocorre de modo progressivo. Doenças parietais: congênitas: atresias e estenoses. podemos enumerar: 1. Assim. como acontece na oclusão por aderências. levam a alterações sistêmicas importantes. O movimento de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: absorção (movimento de líquido da luz intestinal para o sangue) e secreção (movimento de líquido do sangue para a luz intestinal). chegando a segmentos intestinais que ainda possuem a capacidade absortiva. As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências. como no íleo biliar. a redução da luz por retração e o espessamento da parede da alça por doença intrínseca do intestino. Assim. íleo biliar. das hérnias complicadas e das obstruções por complicações do divertículo de Meckel. Cerca de 80% de todas as obstruções ocorrem devido a essas três causas. no neonato. íleo espástico. porém com suprimento de sangue intacto. devem ser consideradas as atresias. áscaris). o íleo meconial. traumáticas. hérnias. esses segmentos proximais também ficam distendidos e com a circulação e a ETIOPATOGENIA As causas da obstrução intestinal mecânica podem ser classificadas de acordo com o modo como a obstrução acontece. as causas decorrentes dos distúrbios da motilidade intestinal levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico. seguida pelas aderências. O principal componente do acúmulo de líquido na alça intestinal obstruída é o aumento de secreção. e a obstrução por compressão extrínseca do intestino. o volvo. são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal. pois certas causas têm sua maior freqüência em determinadas faixas etárias. somados. FISIOPATOLOGIA Embora a obstrução intestinal mecânica simples. as hérnias e a doença de Crohn. massas extrínsecas (pâncreas anular.

Os fatores que mais interferem na fisiopatologia da obstrução com estrangulamento são os seguintes: o conteúdo da alça obstruída é tóxico. o dióxido de carbono produzido no intestino contribui muito pouco para a distensão intestinal. O nitrogênio é pouco difundido. A compressão dos vasos do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em geral. que faz parte do quadro clínico da doença. ÍLEO PARALÍTICO O íleo paralítico pode apresentar-se sob três formas: o íleo adinâmico. que. Essa situação é mais freqüente na obstrução por aderências. A absorção do gás intestinal depende da sua pressão parcial no intestino. Além da cirurgia abdominal. Após algum tempo. O intestino delgado recupera sua motilidade em aproximadamente 24 horas. A soma de todas essas perdas depleta o fluido do espaço extracelular. hipovolemia. mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino. esses períodos são de três a quatro minutos na obstrução alta e de dez a 15 minutos na obstrução intestinal distal ao nível do íleo terminal. ou simplesmente pela grande distensão da alça obstruída. acarretando isquemia e necrose. 113 . porém parece envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal relacionada ao intestino. produzindo hemoconcentração. em três a cinco dias. hérnias ou volvo. À compressão das veias e à dificuldade do retorno venoso somase o problema do acúmulo de líquido e gás já descrito. A distensão intestinal proximal à obstrução provoca uma inibição do peristaltismo distal a ela. no plasma e no ar da respiração. Assim que a obstrução ocorre. OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA Quando uma alça intestinal encontra-se obstruída simultaneamente nas extremidades proximal e distal. caracteriza-se uma obstrução em alça fechada. a absorção das toxinas é mais importante do que a sua produção. porque a sua pressão parcial é muito semelhante nesses três locais. A perda mais óbvia de líquidos e eletrólitos é através do vômito ou do débito da sonda nasogástrica. e os sintomas podem estar correlacionados com a formação dessas toxinas. o peristaltismo contínuo é substituído por períodos intermitentes de peristaltismo aumentado. em 48 horas e o intestino grosso. Já o dióxido de carbono é muito difusível. Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a parede do intestino obstruído. A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal. O acúmulo de gás no interior do intestino constitui um evento marcante na obstrução intestinal e é responsável pela distensão. as toxinas não passam através de mucosa normal. O íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais. Os períodos de acalmia variam de acordo com o nível da obstrução. porque a sua pressão parcial é alta no intestino. outras causas de inibição da motilidade intestinal são as in- OBSTRUÇÃO COM ESTRANGULAMENTO Denomina-se obstrução com estrangulamento a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sangüínea. intermediária no plasma e baixa no ar. O gás do intestino delgado é composto de ar atmosférico. A recuperação da motilidade intestinal no período pós-operatório de cirurgia abdominal é diferente nos vários segmentos do trato gastrointestinal. interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal. da congestão venosa e edema e do tempo de obstrução.absorção comprometidas. os segmentos de intestino que não estão necrosados não participam na formação dessas toxinas. hérnia ou volvo). intercalados com períodos de acalmia. Por esse motivo. A interrupção do suprimento sangüíneo pode ocorrer pela mesma causa que provocou a obstrução em alça fechada (aderências. Esse processo pode comprometer todo o intestino proximal à obstrução. O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na luz do intestino. choque e morte. a não ser que o tratamento seja instituído rapidamente. as bactérias aí presentes são importantes para a produção dessas toxinas. após ter sido deglutido. o estômago. levando a pequenos sangramentos na luz intestinal e na parede das alças. foi acrescido de outros gases não encontrados no ar ambiente. A fisiopatologia do íleo adinâmico não está completamente esclarecida. A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extensão. O peristaltismo aumentado pode ser violento o bastante a ponto de traumatizar o intestino e provocar mais edema. . insuficiência renal. o peristaltismo intestinal aumenta como resposta do intestino a fim de resolver a obstrução. A pressão no interior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema venoso. o íleo espástico e o íleo da oclusão vascular. A obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento.

Além da cólica. como a pneumonia de base do pulmão. teremos a distensão somente do colo. Mais raramente. • Desidratação. se a válvula ileocecal for continente. alcalose hipocalêmica. a parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos. • Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico). o quadro não é acompanhado de febre. Se. da creatinina. não caracterizando sinais de irritação peritoneal. Pode ocorrer na intoxicação por metais pesados. • Geralmente. a não ser quando há complicação do quadro. • Taquisfigmia. Como vimos. os ruídos tendem a diminuir e. devida aos vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais. a dosagem do hematócrito. ela pode ser simétrica ou assimétrica. pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo.flamações peritoneais. como a toxemia grave. ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana). • Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados. Na suspeita de íleo paralítico. as lesões torácicas. realizada com o doente em posição de pé e deitado. pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstrução estiver distendido. Apresenta. determinando. ainda. às vezes. portanto. ainda. e a caracterização desses tipos é feita pelos aspectos clínicos do paciente e não exatamente pelo local da obstrução. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em conseqüência da morte celular resultante da isquemia. parada de eliminação de gases e fezes. determinando um abaulamento assimétrico do abdome. tais como o estudo contrastado do trato gastrointestinal. na dependência de a obstrução ter determinado (ou não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal. O método de imagem mais freqüentemente usado é a radiografia simples do abdome. O íleo espástico não é comum. porém surge em conseqüência de uma hiper-reatividade do intestino. como a apendicite e a pancreatite aguda. • Discreto desconforto à palpação. os anticoagulantes. fundamentalmente. as náuseas e os vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes. portanto. as patologias que envolvem o retroperitônio. ou as fraturas de costelas e as causas sistêmicas. se tornar ausentes. até. as fenotiazinas e os agentes bloqueadores ganglionares também podem provocar íleo adinâmico. além da perda líquida. o estudo da coagulação e a dosagem de plaquetas e leucócitos. a válvula ileocecal for incontinente. o hematoma retroperitoneal ou a fratura de coluna. auxiliado pelos métodos de imagem. complicado ou não-complicado. Drogas como a morfina. . que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Aconselha-se realizar a dosagem da concentração sérica de eletrólitos. Assim. Quanto à distensão. na obstrução alta. quando existe uremia. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da obstrução intestinal é feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame físico e. pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo. 114 . o abaulamento abdominal será simétrico. com o evoluir do processo e. perda hidroeletrolítica. devida à desidratação. EXAME FÍSICO ABDOMINAL • Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica). o paciente apresenta distensão abdominal. os antiácidos. às vezes. a distensão será universal e. pode-se lançar mão de estudos especiais. no entanto. Na obstrução do colo esquerdo. geralmente. a propantelina. QUADRO CLÍNICO ANAMNESE Nesse tipo de abdome agudo. O abdome agudo obstrutivo pode ser. Já na obstrução baixa. náuseas e vômitos conseqüentes à obstrução. a dosagem de eletrólitos séricos pode contribuir para o esclarecimento diagnóstico. a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada. A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio. ou a hipomagnesemia. os vômitos podem acarretar. como a cólica ureteral. na porfiria e. que são úteis para se determinar a gravidade do quadro clínico e orientar a reanimação do doente. com a isquemia da alça intestinal envolvida. O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por uma incapacidade de coordenação da motilidade intestinal. a dor é em cólica e difusa em todo o abdome. a hiponatremia e a hipocalemia. EXAME FÍSICO GERAL • Alteração do estado geral.

o grau. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas. que a densidade de partes moles que desloca o colo transverso inferiormente trata-se de líquido no interior do estômago. O local mais comum de obstrução gástrica é a região antro-piloro-duodenal (Fig. devido à distensão gástrica com líquido em seu interior. pelo deslocamento do gás. Freqüentemente. A maioria das obstruções (80%) é decorrente de obstrução mecânica no delgado. pneumatose intestinal e. 3. Portanto. como no caso de obstrução em alça fechada. a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. intoxicação por chumbo e vagotomia prévia.Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO Os sinais encontrados nas diversas modalidades de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia da obstrução intestinal: acúmulo de fluido e eletrólitos acima do ponto de obstrução. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). e aderências respondem por apenas 4% das causas de obstrução mecânica. pode ocorrer isquemia e necrose da parede da alça. As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . aumentando assim a eficácia do método. Um número maior de alças dilatadas com níveis de líquido. tendendo a diagnosticar mais casos de obstrução do que o número real. uma pequena quantidade de gás quase sempre está presente. pode indicar obstrução no delgado distal ou no ceco. Qual o seu nível da obstrução?. podemos confirmar. principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada. Apesar de muito utilizada. 115 . As obstruções proximais até a metade do intestino delgado tendem a evidenciar níveis de líquido predominantemente no quadrante superior esquerdo (Fig. apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem.2). Qual é a causa da obstrução? e. 8. quando há sinais claros de obstrução. Além disso. 4. um sinal de neuropatia diabética quase sempre associado à neuropatia periférica. como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). podemos observar o deslocamento inferior do colo transverso por um contorno com densidade de partes moles. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Na obstrução gástrica. as causas mais freqüentes de obstrução colônica são o carcinoma. Por outro lado. método utilizado. sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. o volvo de sigmóide e a diverticulite. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido. Os padrões anormais de distribuição de gás variam conforme o ponto.1). Nesse sentido. 2. senão o único. diminuição da absorção pela mucosa e aumento da secreção para a luz. hipocalemia. Existe obstrução?. No entanto. é o primeiro. se obtivermos uma radiografia em decúbito lateral direito. 8. como pregas edemaciadas. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça. Outras causas de dilatação gástrica incluem uso de morfina. Se a distensão for exagerada. Pacientes com diabetes crônico podem apresentar atonia gástrica (gastroparesia diabética). uremia. quando comparados à laparotomia (padrão-ouro). gás na veia porta. arranjadas ao longo da raiz do mesentério. a freqüência de vômitos e a presença de sonda nasogástrica. Nem sempre a distensão gástrica é resultado de uma obstrução mecânica: alterações metabólicas ou induzidas por drogas podem alterar a peristalse do estômago. o tempo de obstrução. mesmo com o estômago muito dilatado. é indispensável realizar todas as radiografias preconizadas para o estudo do abdome agudo (ver Capítulo 1). eventualmente. sendo em 80% das vezes secundárias a bridas ou aderências. a radiografia simples do abdome para obstrução de intestino delgado apresenta uma eficácia global que não ultrapassa 50 a 60%.

Fig. 8. Não há gás no intestino grosso. Radiografia do abdome em anteroposterior. Trata-se de um doente com estenose da região antro-piloro-duodenal por adenocarcinoma.Fig. O quadro clínico era de cólicas e parada da eliminação de gases e fezes há 24 horas.1 — Oclusão intestinal por bridas. 116 . ortostática. . Observa-se distensão da câmara gástrica (Est) e nível de líquido (seta negra). com calibre superior a 3cm. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Doente com oclusão intestinal por bridas pós-operatórias (gastrectomia subtotal há oito anos). Observam-se alças do delgado muito distendidas (pontas de seta brancas). As alças são longas e contínuas com níveis de líquido de diferentes alturas na mesma alça (setas brancas). 8.2 — Obstrução antro-piloro-duodenal. O colo transverso está deslocado para baixo (ponta de seta negra). ortostática. Radiografia do abdome em anteroposterior.

demonstrada como imagem ovóide de densidade cálcica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . C. Há alças de delgado dilatadas com conteúdo líquido. com certa freqüência. . de difícil diagnóstico pela radiografia simples do abdome. 15% de processos inflamatórios (Fig.3A. aneurisma. com mais de 3cm de diâmetro (del) preenchendo toda a cavidade abdominal. B. Há alças de delgado dilatadas (del). Pode ser de causa extrínseca. as hérnias externas e internas. massas abdominais extraluminais tumorais (linfoma.A obstrução do intestino delgado é responsável por 80% das causas de AAO e é. O corte efetuado na altura da bacia mostra imagem de apendicolito (seta branca). 8. 8. Observam-se alças de delgado dilatadas. metástases peritoneais. A maioria das obstruções do intestino delgado é causada por aderências pós-operatórias tardias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o ao 5o dia pós-operatório. Observa-se região com densidade elevada pela presença de processo inflamatório periapendicular (pontas de seta brancas). Nota-se um nível de líquido (ponta de seta branca). A B C Fig. doen- ça de Crohn. 3cm acima do corte da figura anterior. Corte efetuado no mesogástrio. B e C) e as demais são congênitas ou de causa indeterminada. Exemplos de causas extrínsecas são as adesões ou bridas. As bridas representam cerca de 60% das obstruções do intestino delgado. Tomografia helicoidal sem contraste. O colo ascendente está colabado (asterisco branco). 117 .3 — Distensão do delgado por processo inflamatório na fossa ilíaca direita (apendicite). intrínseca ou intraluminal. hematoma e endometriose). A. Corte no nível da bacia. tumores mesenteriais) e massas extraluminais não-tumorais (diverticulite. sendo que mais de 80% destas são decorrentes de cirurgias prévias.

A distensão intestinal é geralmente progressiva na obstru- Fig. Uma alça do íleo distal aparece com longa estenose e alterações no relevo mucoso (setas brancas). e 95% delas são externas (inguinal. a característica mais importante na obstrução por bridas é a mudança súbita do calibre da alça vista no exame contrastado (ou tomografia). 8. Na ausência de história cirúrgica. No entanto.Radiologicamente. A tomografia é um excelente método para o diagnóstico. aderem-se sedimentos do conteúdo intestinal.4 — Apresentação da fase estenosante da doença de Crohn. a enterite actínica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .6). denominados “cabeça da invaginação”. 8.4). femoral. Por exemplo. necessária. Esta última enquadra-se nessa categoria porque usualmente apresenta uma causa intrínseca. o íleo biliar caracteriza-se por gás na via biliar. como hipertrofia do tecido linfóide intestinal ou pólipos. Há sinais de compressão extrínseca tanto da alça estenosada quanto de alças próximas (pontas de seta brancas) pelo aumento da gordura adjacente ou pela presença de abscessos. a isquemia. levando à distensão do delgado. deve-se suspeitar de uma hérnia obstrutiva. na alça obstruída. o grau de dilatação das alças tende a ser maior em pacientes com obstrução mecânica do que nos com íleo adinâmico. A diferenciação entre obstrução mecânica e íleo adinâmico é. permitindo identificar com precisão os sinais radiológicos antes citados. À medida que o cálculo progride no intestino. e pode não ser possível pela radiografia simples. A presença de alça com gás abaixo dos ramos púbicos sugere hérnia inguinal como causa da obstrução. Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante exame de trânsito intestinal em paciente com quadro clínico de semi-oclusão. áscaris e mecônio. o linfoma. O conjunto desses sinais é denominado tríade de Rigler e foi descrito na radiografia convencional. . o tumor carcinóide. bezoar. o hematoma da parede e a invaginação (Fig. alguns sinais radiográficos podem auxiliar na sua distinção. a tuberculose. estando muito dilatada proximalmente à obstrução e colabada distalmente a esta. fazendo com que o cálculo aumente em diâmetro. como o adenocarcinoma.5cm de diâmetro.5). Entre as causas intraluminais destacam-se íleo biliar (Fig. A ultra-sonografia pode sugerir o diagnóstico quando se detecta ar na vesícula biliar e distensão de alças de intestino delgado. A maioria dos cálculos obstrutivos mede mais de 2. a doença de Crohn (Fig. a gastroenterite eosinofílica. corpo estranho. São causas intrínsecas de obstrução intestinal os tumores e processos inflamatórios envolvendo a própria parede intestinal. 8. umbilical ou incisional). 118 . muitas vezes. A radiografia mostra o contraste preenchendo o intestino delgado (del) e também o ceco (ponta de seta negra) e o colo ascendente (seta negra). Radiograficamente. 8. obstrução intestinal e pela presença de um cálculo radiopaco entremeado com gás intestinal.

Alças de delgado com sinais discretos de dilatação (seta negra) estão contrastadas. 8. Fig.Fig. A etiologia dos surtos de oclusão era invaginação íleo-ceco-transverso. sem causa definida aparente. . Corte de tomografia helicoidal realizado no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc) após a administração do contraste oral. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A alça de delgado invaginante (setas brancas) é longa e afilada. 119 . 8.5 — Suboclusão em doente com invaginação. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. O segmento do transverso que envolve a porção invaginada é claramente demonstrado (pontas de seta negras). delgado e delgado terminal (del).6 — Íleo biliar. Radiografia do abdome em anteroposterior de trânsito intestinal com o contraste preenchendo todo o colo. Essa imagem mostra a vesícula biliar (seta branca) com gás e contraste (ponta de seta negra) em seu interior.

particularmente em pacientes em posição supina e a correlação clínica. caso evidenciem dilatações progressivas.7 — Obstrução baixa por adenocarcinoma de sigmóide. são os melhores métodos para estadiamento da doença. O enema baritado com simples contraste pode ser realizado e. bem como um padrão de “empilhamento de moedas” que caracteriza o espessamento das válvulas coniventes. ocorrendo em cerca de 7% dos casos. . A presença de gás no intestino delgado é variável nessa situação. Alguns autores referem que o diâmetro de 9 a 12cm sugere risco iminente de perfuração do ceco. muitas vezes. Radiografias seriadas com intervalos de 12 a 24 horas podem ser de maior valor. A perfuração colônica é uma possível complicação da obstrução do intestino grosso. por sua vez. caracterizado ao exame radiológico simples pelo afastamento de alças contíguas. Observa-se dilatação acentuada do ceco/ascendente (seta branca) e do transverso (ponta de seta branca). podendo produzir sinais radiográficos semelhantes àqueles de obstrução do delgado. O local mais provável de obstrução tumoral nos colos é o sigmóide. Radiografia do abdome em anteroposterior. É importante lembrar que com freqüência nota-se uma distensão difusa das alças do delgado e do colo no íleo adinâmico. devido a alterações isquêmicas na parede da alça. 8. Pode ocorrer no local da obstrução ou proximalmente no local mais dilatado (geralmente o ceco). A principal causa de obstrução colônica são os adenocarcinomas primários do colo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O reto contém pequena quantidade de gás (ponta de seta negra).8). Se a válvula for incompetente.7). 120 . nota-se uma dilatação gasosa das alças proximais à obstrução e uma pobreza ou ausência de gás no colo distal ou reto (Fig. A tomografia e a ressonância magnética. considerar o fenômeno de magnificação. O espessamento da parede intestinal. é também um sinal que favorece o diagnóstico de obstrução mecânica. e mantém relação com o grau de dilatação. 8.ção mecânica e os níveis de líquido tendem a ser mais evidentes. decúbito dorsal. por ser a porção mais estreita e onde as fezes são mais sólidas. contudo. Deve-se. é suficiente para confirmar a presença e a causa da obstrução (Fig. responsáveis por cerca de 55% dos casos. 8. Fig. permitirá o refluxo de gás para o intestino delgado. de acordo com a competência da válvula ileocecal. na presença de neoplasia colorretal. Na radiografia simples.

10A e B). do mesmo doente da Fig. formando uma densidade arredondada de partes moles em contato com a gordura intra-abdominal.10C). 8. 8. a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. Cerca de 60% a 75% dos vôlvulos colônicos envolvem o colo sigmóide. Acredita-se que sua fisiopatologia esteja ligada a um desequilíbrio na inervação simpática e parassimpática. 8. A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido. Radiograficamente.8 — Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante a realização de enema baritado com simples contraste. caracterizada pela radiografia por espessamento da parede da alça. As radiografias também mostram acentuada distensão colônica. pós-parto vaginal ou cesariana. Tradicionalmente. . O megacolo tóxico caracteriza-se por sintomas infecciosos em um paciente com o colo muito dilatado à radiografia. está associado à colite ulcerativa. Um enema com bário pode confirmar o diagnóstico (Fig. 4%.9. que se estende até a porção superior do abdome (Fig. por quem foi descrita. o colo transverso e 2% a 3%. A segunda causa mais comum de obstrução do intestino grosso é a torção ou volvo. 121 .Fig. responsável por cerca de 12% dos casos. queimaduras. como também a presença ou não de pneumoperitônio. e está associada a diversas condições clínicas. ascendente e metade direita do colo transverso). A persistência dessa condição pode sugerir a possibilidade de obstrução em alça fechada com comprometimento vascular. é importante enfocar não só o grau de dilatação colônica (principalmente do colo transverso e ascendente). No volvo de colo transverso. geralmente restrita à metade direita (ceco. 8. o ceco. Assim como no intestino delgado. a obstrução colônica precisa ser diferenciada da dilatação nãoobstrutiva (ou pseudo-obstrução). colite pseudomembranosa). esvaecimento das plicas circulares e preenchimento do segmento obstruído por fluido. mas pode ocorrer em outras situações (colite granulomatosa. como inflamação intra-abdominal. O termo vol- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . sem haustrações. mostrando a clássica imagem de “maçã mordida” do carcinoma anular estenosante do sigmóide.9). gravidez. 8. amebíase. Essa condição é conhecida por síndrome de Ogilvie.

Nessas situações. evidenciando uma alça de ceco dilatada. e de uma maneira geral. A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite. quando disponíveis. Proximalmente ao volvo. esse método apresenta maior eficácia e rapidez no diagnóstico do AAO e na definição da sua causa. estrangulamento e sofrimento de alça. pois. Radiografia do abdome em anteroposterior. 8. Fig. fornece informações a respeito das possíveis complicações. A ponta de seta branca aponta as paredes da alça de flexão. 122 . obstrução mecânica de longa evolução ou íleo adinâmico. além de confirmar o diagnóstico. no caso de obstruções altas. O melhor exame nesses casos é a tomografia computadorizada. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . decúbito dorsal. ou trânsito intestinal. RADIOGRAFIA CONTRASTADA ABDOME DO O trânsito intestinal com bário ou iodo e o enema opaco são exames contrastados que podem ser utilizados na investigação diagnóstica do AAO. Apesar de os custos dos exames contrastados serem inferiores aos da TC. O estudo com bário é seguro nessas situações.vo do ceco refere-se a uma rotação do ceco no seu eixo axial. A radiografia simples é diagnóstica em 75% dos casos de volvo cecal. caso a obstrução seja baixa. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. devemos estar atentos para o provável nível de obstrução (através de radiografias simples do abdome) e iniciar a investigação por um enema opaco. . Quando planejamos utilizar estudos contrastados com bário. preenchida por gás. em localização ectópica. os exames contrastados podem e devem ser substituídos por estudos tomográficos (TC). No entanto. fazendo com que o ceco localize-se no mesogástrio ou quadrante superior esquerdo. o cirurgião pode não querer alças dilatadas preenchidas com bário se tiver que realizar uma laparotomia logo em seguida ao exame radiológico. responsável por cerca de 10% dos casos. com uma dobra do colo direito. O trânsito intestinal está contra-indicado no AAO quando existe suspeita de perfuração intestinal. tendo sido utilizado como principal alternativa complementar a radiografia simples do abdome nesse grupo de pacientes.9 — Volvo do sigmóide. como obstrução e coleções pericolônicas. Observa-se dilatação do colo sigmóide (seta branca) com aspecto de “grão de café”. o colo apresenta-se distendido (seta negra).

A. 123 . Observa-se a clássica imagem do “grão de café” no epigástrio. A alça torcida está distendida (setas brancas). C. Radiografia do abdome em perfil.A B C Fig. com aspecto normal. A alça de transverso torcida está muito distendida (seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O contraste preenche o reto (R) e o colo transverso (CTr).10 — Volvo do colo transverso. 8. se mostradas as paredes da alça de flexão (ponta de seta branca). Enema baritado no volvo do colo transverso. B. decúbito dorsal. Observase acentuada elevação das cúpulas diafragmáticas (setas negras). Radiografia do abdome em anteroposterior. O ponto de torção está assinalado pela seta branca. Uma pequena quantidade de contraste ultrapassa a torção (ponta de seta branca). que significa alça do intestino grosso torcida sobre si mesma. . ortostática.

com diluição e lentidão da progressão do meio de contraste. como causa da obstrução os contornos da extremidade da alça são regulares. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A TC tem sido cada vez mais utilizada na avaliação de pacientes com suspeita de abdome agudo e particularmente de AAO. intestino grosso. As hérnias internas (paraduodenal e mesentérica) são causas incomuns de obstrução intestinal e ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia tem sido utilizada na avaliação de pacientes com AAO. é possível estabelecer o nível da obstrução e sua causa. O trânsito intestinal com duplo contraste (ou enteróclise) tem sido muito pouco utilizado em nosso meio. tem sido substituído pela TC na avaliação de pacientes com suspeita de AAO. b) a qualidade diagnóstica do exame independe da propulsão do conteúdo pela peristalse do intestino delgado. o enema opaco permite não somente identificar rapidamente e com precisão o ponto de obstrução como também diferenciar as três principais causas de oclusão baixa. é possível identificar alças intestinais dilatadas. afilando-se progressivamente. com o intuito de distinguir um íleo paralítico de um quadro obstrutivo. sem desproporção de calibre ou pontos de obstrução. com níveis de líquido e aumento do peristaltismo. Na obstrução de causa neoplásica.3A. 124 . com o agravante de ser mais incômoda para o paciente. por sua vez. se identificados segmentos de fino calibre. Dessa forma. através da identificação das válvulas coniventes. distensão com conteúdo líquido e espessamento da parede sugere o diagnóstico de infarto da parede intestinal. através do uso endovenoso de contraste. muitas vezes diminuída ou ausente. fornecendo informações a respeito da perfusão da parede da alça e de sua vitalidade. com efeito de massa. a US permite identificar alças intestinais distendidas. e) a TC é o melhor método para o diagnóstico de estrangulamento de alça intestinal. o vôlvulo de sigmóide é facilmente diagnosticado pela rotação da alça sobre o seu eixo. com melhores resultados nas oclusões completas. A combinação de peristalse. nem sempre disponíveis. Os principais sinais tomográficos de obstrução intestinal são a distensão de alças de delgado (acima de 2. Finalmente. Nos casos de brida ou aderência. A US é também útil para distinguir alças dilatadas de intestino delgado de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 8. quando comparado ao trânsito intestinal. Nesse último caso. presença de níveis líquido e desproporção do calibre da alça. é possível identificar dilatação global de alças intestinais. Nesses pacientes. A TC é também útil na diferenciação de oclusão mecânica e íleo adinâmico. fato esse que reduz consideravelmente o tempo de exame. pois o fluido retido serve com agente de contraste (observar Fig. As principais razões pelo crescente interesse desse método no AAO são: a) na TC. é possível identificar lesão estenosante. a partir da análise dos contornos da alça intestinal ocluída. geralmente combinada ao exame radiológico simples. c) não é administrado bário. com espessamento regular de mucosa e presença de divertículos. não há necessidade de administração de meio de contraste intraluminal. mudança abrupta de calibre e espessamento do relevo mucoso. A eficácia da TC no diagnóstico de AAO de grau variado oscila entre 75 e 95%. caracteriza-se por segmento espástico.5 a 3cm de diâmetro). nota-se irregularidade e assimetria dos contornos. A diverticulite aguda. de início abrupto e eventualmente com o típico aspecto em “mordida de maçã”. Em pacientes portadores de câncer colorretal. Uma das principais vantagens da ultra-sonografia é a demonstração da presença ou não de peristalse em alças preenchidas por líquido e avaliação da espessura da sua parede. B e C). A enteróclise apresenta as mesmas contra-indicações do trânsito intestinal convencional. os pacientes obstruídos têm muita dificuldade em ingerir quantidade suficiente de contraste e freqüentemente vomitam. A identificação desse ponto é crucial para definir não somente o nível da obstrução mas também a sua causa. Radiografias seriadas são realizadas no sentido de se alcançar o ponto de obstrução que pode ser alcançado somente após algumas horas de exame. Na suspeita de obstrução colônica. portanto o exame pode ser realizado com segurança mesmo na suspeita de perfuração e imediatamente antes de intervenções cirúrgicas. d) a TC permite uma avaliação panorâmica de toda a cavidade abdominal e diagnósticos alternativos e. pela necessidade de intubação gastrointestinal e por requerer material específico e pessoal treinado. Mesmo em países onde esse método diagnóstico é mais difundido.No trânsito intestinal.

deve ser tomada a decisão de operar imediatamente ou continuar sob tratamento clínico. o lúpus eritematoso. A pseudo-obstrução pode ser causada por miopatia visceral hereditária. Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As dificuldades do diagnóstico diferencial entre outros processos abdominais agudos e a obstrução intestinal só ocorrem quando o paciente é visto tardiamente. A tomografia também pode mostrar o encapsulamento do jejuno atrás do pâncreas ou entre o pâncreas e o estômago. o hipoparatireoidismo. na direção do jejuno encapsulado na região paraduodenal direita. Em alguns doentes. deve-se considerar por exclusão bridas ou aderências como causas da obstrução intestinal. Na pseudo-obstrução do intestino delgado. espessamento segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do aeroportograma. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . porém é muito freqüente que haja predomínio em segmentos de intestino delgado. Uma vez firmado o diagnóstico. a obstrução intestinal de origem tumoral é caracterizada pela identificação de massa geralmente com densidade de partes moles. dor abdominal e distensão abdominal. não raro associadas à obstrução intestinal. é possível diferenciar alças de delgado e colo. a dor é contínua. o feocromocitoma. uma espiral de vasos jejunais ao redor e à direita da artéria e veia mesentérica superior. É oportuno lembrar a pseudo-obstrução do intestino. como as inguinais ou incisionais. em situação ventral e à esquerda da artéria mesentérica superior). Nessa fase. na apendicite aguda ou na pancreatite aguda. como na úlcera péptica perfurada. Na ausência de sinais de processo expansivo infiltrando alças intestinais ou evidências de hérnias na TC. Os sinais tomográficos são os de má rotação do intestino delgado (caracterizada pela ausência da porção horizontal do duodeno e posicionamento anormal da veia mesentérica superior. a abordagem clínica se aplica a todos os doentes. como nessas entidades. porém sem uma ação causal definida. são diagnosticadas através da TC. Finalmente. Acompanhando o seu trajeto. agrupamento de alças de delgado no mesogástrio. que se caracteriza por ser uma doença que apresenta manifestações de obstrução intestinal sem lesão orgânica. a TC com contraste endovenoso permite diagnosticar isquemia e sofrimento de alça através de sinais tomográficos como a hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal. já instalada uma complicação. a distrofia miotônica. a dermatomiosite. a TC é o método diagnóstico mais eficaz. De maneira semelhante. os sintomas podem ser intermitentes. TRATAMENTO CLÍNICO Na fase inicial do tratamento da obstrução intestinal. sendo denominada síndrome de Ogilvie. também identificado à radiografia simples). Nesse sentido. envolvendo um determinado segmento intestinal e levando à dilatação de alças proximais. As hérnias externas. não se ouve peristaltismo e há defesa muscular e sinais de peritonite. o hipotireoidismo.são raramente suspeitadas pela radiografia simples. Os sintomas mais comuns são vômitos. Todo o trato gastrointestinal pode ser comprometido. pela identificação de alças intestinais encarceradas no canal inguinal ou parede abdominal. pneumatose intestinal. Uma anamnese bem feita é a chave do diagnóstico diferencial. Uma forma aguda de pseudo-obstrução muito conhecida compromete o colo. de maneira geral. o tratamento clínico apresenta alto índice de sucesso e não possui morbidade sig- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 125 . a doença de Parkinson. Elas geralmente ocorrem em pacientes com má rotação do intestino delgado e colo em situação usual. portadores de obstrução mecânica parcial. durando anos. com distensão de al- ças intestinais a montante. a esclerose múltipla e a amiloidose. Outras condições. são o diabete melito.

não havendo melhora. e as principais indicações para a cirurgia nesses doentes são a piora do estado clínico e dos sintomas de obstrução e a não-resolução do quadro após duas semanas de tratamento clínico. A ausência de melhora clínica nas primeiras 12 horas é sugestiva de insucesso do tratamento clínico e. de apendicite e para tratamento de obstrução por neoplasias. 126 . Outras manobras cirúrgicas podem ser efetuadas. CIRÚRGICO Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal. Às vezes. deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento cirúrgico. Na prática. da mortalidade e do custo de tratamento. Exemplos dessas situações são os doentes portadores de aderências. correções de hérnias complicadas ou de intussuscepções intestinais. tais como lise de aderências. caso se faça a incisão cirúrgica na parede abdominal sobre a cicatriz da incisão antiga. A radiografia simples do abdome pode contribuir para o diagnóstico. pela passagem de sonda nasogástrica. mas apresenta falhas em até 30% dos casos. que a demora em realizar o tratamento cirúrgico está relacionada a aumento importante da morbidade. durante o ato operatório. mas raramente os sinais radiológicos são conclusivos. Derivações internas. da transiluminação. como as cirurgias da aorta abdominal. o tratamento clínico pode obter sucesso em cerca de 90% dos casos de obstrução parcial. ou havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento clínico. O tratamento clínico inicia-se com a descompressão gástrica. . Nas obstruções intestinais por bridas. A grande maioria (até 90%) das obstruções mecânicas no pós-operatório precoce é causada por aderências. Admite-se que. O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. doentes em período pós-operatório imediato. Nesses doentes. em princípio. quando necessário. O doente deve ser sempre avaliado e. tais como o uso de fluoresceína. Assim. ocorrem dúvidas sobre a viabilidade de uma alça. A nutrição parenteral pode ser iniciada. Quando o doente tem antecedentes de cirurgias abdominais prévias e suspeita-se de obstrução por aderências. caso se acredite que o doente não possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. pois se admite que a possibilidade de sucesso com o tratamento clínico é menor nas obstruções conseqüentes a alguns tipos de procedimentos. com a finalidade de diminuir a distensão abdominal. Deve-se ter em vista. é preferível optar pela ressecção intestinal. e analgesia. Dependendo da lesão. o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode auxiliar na conduta. do azul de metileno ou do Doppler intra-operatório. Após a revisão da cavidade. cirurgias de anexos pélvicos. hidratação parenteral. os líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estômago e aspirados através da sonda nasogástrica. tais como gastroenterostomias e ileotransversostomias ou ressecções intestinais. quando indicado adequadamente.nificativa. enterite por irradiação ou diverticulite. doentes portadores de doença intestinal inflamatória. pois os sintomas em ambos os casos são muito semelhantes. O estudo do trânsito intestinal com contraste baritado é útil para a diferenciação entre a obstrução mecânica e o íleo. Existem algumas maneiras de avaliar essa viabilidade. eventualmente presentes. correção de distúrbios eletrolíticos. podem ser realizadas enterotomias e colostomias proximais à obstrução. as chances de resolução sem cirurgia diminuem e o índice de complicações aumenta consideravelmente. depois de 48 horas de tratamento clínico sem resolução do quadro. Outra indicação para a cirurgia de urgência é o insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas. É geralmente difícil estabelecer o diagnóstico diferencial entre íleo paralítico e obstrução intestinal no pós-operatório precoce de cirurgias abdominais. A eficácia da ultra-sonografia do abdome nesses casos ainda não está determinada. bastante dilatadas. nem sempre se dispõe desses recursos e. aconselha-se o acesso © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . também podem ser efetuadas para a remoção da causa da obstrução. todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência. deve-se considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico precoce. reanimado adequadamente para suportar a cirurgia. Se persistir a dúvida. muitas vezes. Essa manobra tem o intuito de facilitar a abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que se apresentam. nessas situações. doentes com neoplasias avançadas com carcinomatose peritoneal e crianças com bolo da áscaris. pode-se tentar melhorar a viabilidade de uma alça por meio da injeção de novocaína ou de papaverina na raiz do mesentério. entretanto. entre outros.

não têm sido muito utilizadas. após o tratamento da obstrução intestinal. As seqüelas mais importantes que merecem consideração são a ocorrência de obstruções intestinais repetidas no mesmo doente e a síndrome do intestino curto. como se faz na jejunostomia. fixado com um balão insuflado no ceco. deve-se tentar malaxar os vermes para o ceco. alguns autores descreveram técnicas que tinham como objetivo evitar a formação de novas aderências. Nesses doentes. durante a realização do enema baritado. o cálculo é oriundo da vesícula. Em relação às hérnias complicadas. ocorre por aderências. 127 . tenta-se apenas a desinvaginação. em local fora da cicatriz de laparotomia prévia. devido a ressecções intestinais repetidas em várias cirurgias realizadas para o tratamento da obstrução de repetição ou pode ser resultado de uma ressecção única. sendo freqüente a presença de uma fístula colecistoentérica. simultaneamente. deve-se malaxar os vermes para o interior desta e ressecá-la. mas não apresentaram bons resultados e. A técnica de Noble consiste na fixação das alças umas às outras. a redução de pequenas invaginações ileocólicas. ELEMENTOS DE PROGNÓSTICOS Com os recursos atuais de tratamento. o cálculo é removido por enterotomia. Nesses casos. tracionando-se delicadamente a alça invaginada e. recomenda-se usar a via de acesso usual para a herniorrafia correspondente. a mortalidade dos doentes portadores de obstrução intestinal é menor do que 10%. diante do risco de possíveis ressecções em futuras recidivas da obstrução intestinal. porém extensa. havendo insucesso. a indicação de laparotomia pressupõe o insucesso do tratamento clínico e/ou presença de risco de sofrimento de alça. o paciente apresenta boas condições clínicas e a equipe cirúrgico-anestésica considera que não haverá acréscimo de risco operatório. Dentre essas técnicas podem ser citadas a de Noble e a de Child-Philips. O intestino pode ficar curto. deve-se fazer a investigação apropriada da via biliar pré-operatoriamente e prever a utilização de exame radiológico da via biliar durante a cirurgia. A obstrução de repetição que exige reoperações freqüentes.à cavidade peritoneal. o radiologista experiente poderá obter. Outra opção descrita é a colocação de tubo longo intraluminar. deve-se proceder à ressecção. Quando se realiza já de início a laparotomia. Na cirurgia. recorrendo-se à laparotomia caso a incisão inicial se mostre inadequada. no delgado proximal e na pele. No passado. Em relação à intussuscepção intestinal. que costumam ser progressivamente mais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . por esse motivo. Essas técnicas possuem valor histórico. comprimindo a cabeça de invaginação. uma vez localizado. em geral. o doente apresenta grande dificuldade de absorção intestinal. Se a alça é viável. Havendo suspeita do diagnóstico de íleo biliar. por sutura seromuscular que as mantém em posição paralela entre si. deve-se optar pela ressecção imediata se não houver evidências de necrose. A maioria dos autores recomenda a realização do tratamento simultâneo da doença biliar quando. por estar contida no interior de uma alça íntegra. Geralmente. Seja qual for a causa. sempre que submetidos à laparotomia. Se a malaxação é impossível ou se há sofrimento de alça. e exteriorizado. talvez a insistência no tratamento clínico diminuísse a necessidade de reoperações. dispensando-se a enterotomia. caso contrário. Nos casos de bolos de áscaris. evitando-se o simples fechamento do saco herniário pela incisão de laparotomia. . sob visão direta. É reconhecida a tendência apresentada por alguns doentes à formação repetida de aderências. porém por meio de pontos em “U” transfixantes do mesentério das alças. Na cirurgia. feita preferencialmente em alça menos comprometida pelo edema e/ou dilatação. bem como a liberação cautelosa das alças intestinais e a análise crítica da indicação da ressecção de segmentos longos de intestino. mesmo para os casos em que seja necessária a ressecção de alça. podendo desenvolver desnutrição importante acompanhada de diarréia crônica ou de evacuações freqüentes. A síndrome do intestino curto pode ser uma seqüela muito grave do tratamento da obstrução intestinal. A simples enterotomia e remoção dos vermes podem ser feitas em infestações limitadas sem sofrimento de alça. existe uma controvérsia a respeito da realização do tratamento da doença biliar nesse mesmo ato operatório. A técnica de Child-Philips consiste também em manter as alças paralelas entre si. em princípio. Uma alça necrosada poderá não dar sintomas típicos. A reconstituição do trânsito é feita por sutura ou anastomose primária. Deve-se associar sempre o tratamento a um vermífugo. é preferível fazer a herniorrafia por inguinotomia (nas hérnias inguinais).

Barcelona. 608-24. Laparoscopia em urgências. Macedo ALV. não se apresentam de forma característica. Buenos Aires. merecem ser lembradas: 1. Guanabara Koogan SA. 5. . Textbook of Gastrointestinal Radiology. 3. 1959. GED 2(1):9-14. muitas vezes. WB Sauders Company. Fisiopatologia. Philadelphia 931-966. deixando-se os recursos mais sofisticados. aumentando as taxas de morbidade e de mortalidade. diagnóstico. Martin M. 1963. Alimentary Tract Radiology. através da utilização de recursos simples. Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu. Obstruction. Rev Bras Clin Terap 14(5): 163-6. freqüentemente. e. a fim de que ele suporte a anestesia e a operação. Zeitune JMR. o tratamento deve ser retardado. Não sendo possível o restabelecimento do trânsito. 128 . La apendicitis aguda em los viejos. 7. 2000. Philadelphia 169-190. O Intestino Delgado. Philadelphia. Laufer I. Juan Y. In: Speranzini M. In: Juhl JH. Kuhlman JE. mais importantes que qualquer exame subsidiário. . Científico-médica. Uma vez feito o diagnóstico de obstrução. The early diagnosis of the acute abdomen. Interpretação Radiológica. In: Juhl JH. 6. Cajma Jr A. com isso. 1983. 4th edition. Interpretação Radiológica. Herlinger H. Ileus and obstruction. 1985. 5. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Guanabara Koogan SA. O ponto crucial do tratamento da obstrução intestinal é a realização do diagnóstico preciso e precoce. sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso do diagnóstico. Rio de Janeiro 415-432. Abdome agudo. 4. Kuhlman JE. Abdômen Agudo. A dor abdominal. Margulis AR. Grummy AB. 7a edição. AB. 3. aumentando a morbidade e mortalidade do paciente. como a anamnese. Oldham KT et al. 10. de preferência. A profilaxia antimicrobiana está sempre indicada e deverá ser continuada ou não na dependência dos achados no período intra-operatório. Guslandi M. Ed. 1994. 9. 1988. 6. Rubisen SE. o que faz com que o diagnóstico seja mais difícil de ser feito e. Gas and Soft Tissue Abnormalities. tratamento. verdadeiros aforismos dos quadros abdominais agudos. 4. 2000. pp. Interpretação Radiológica. 8. Todo segmento de intestino inviável deve ser ressecado e. In: Gore RM. 2. Levine MS. Rio de Janeiro 526-540.difíceis e podem provocar lesões intestinais durante a dissecção. . é importante que se entenda que os quadros abdominais. In: Juhl JH. Estas lesões podem exigir ressecções ou suturas. O abdome. Abdómen Agudo. No atendimento à dor abdominal a esclarecer. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Rev Bras Clin Terap 17(4):104-10. 201-208. 1990. que são: • A observação clínica e • O bom senso. 7. O colo. Kuhlman JE. Interpretação Radiológica. 7a edição. Am Surg 49:131. 7a edição. Guanabara Koogan SA. Oxford University Press. deve-se tentar classificar adequadamente o tipo de obstrução. Rio de Janeiro 487-510. Guanabara Koogan SA. WB Sauders Company. Burhenne HJ. o exame físico e a radiografia simples de abdome. Grummy 2. Algumas mensagens finais. 1994. Davis M. 2. o doente deve ser adequadamente preparado com hidratação e reposição das perdas eletrolíticas. portanto. The role of gastrointestinal tube decompression in the treatment of mechanical intestinal obstruction. JB Lippincott Co.. Grummy AB. 2000. In: Juhl JH. apenas para os casos mais complexos e em que persiste a dúvida quanto à presença ou não da obstrução. Pronto-socorro. Greenfield LJ. Para a realização da intervenção cirúrgica. Guanabara Koogan. Brolin R. 2000. Louis: Mosby. deve-se tentar restabelecer de imediato o trânsito intestinal. Cope Z. 3a edição. Rio de Janeiro 511-525. devemos fazer uso de duas armas fundamen- tais. Pasman RE. 1st edition. Carrilho FJ. 2a ed. Grummy AB. 1st edition. p. Textbook of Gastrointestinal Radiology. pode-se lançar mão da exteriorização do intestino. Fromm D. Finalmente. Laufer I. Não devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda não esteja esclarecida. Ed. Mulholland MW. 1983. 3. Manual do residente de cirurgia. Kuhlman JE. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 1963. a operação deve ser realizada tão logo quanto possível. Vallardi. 1989. In: Felippe Jr J editor. Nos casos em que existe indicação de cirurgia por insucesso do tratamento clínico. Surgery: Scientific Principles and Practice. . Sorbello AA. St. O Estômago e o Duodeno. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. 1988. In: Gore RM. 1993. Rio de Janeiro. Oliveira MR. 731. tais como a tomografia computadorizada e o trânsito intestinal. 7a edição. New York. (eds). Birolini D. para que o melhor tratamento possa ser indicado prontamente. Levine MS. Messmer JM.

como. ao aneurisma roto da aorta abdominal ou à prenhez ectópica rota. em 1965. em 1909. As causas da hemorragia intra-abdominal são numerosas e incluem doenças as mais variadas. A natureza espontânea e catastrófica dessa doença induziu alguns autores a aplicar o termo na hemorragia intra-abdominal espontânea. em 1998. dessa forma. nas mulheres. facilita a assistência médico-hospitalar desses pacientes e melhora seu prognóstico. o sangramento intra-abdominal decorrente de traumatismos abdominais. Freqüentemente. as neoplasias malignas de vísceras sólidas. descreveu o primeiro caso de hemoperitônio espontâneo associado a trabalho de parto. como o traumatismo abdominal. além dessas mencionadas. referentes ao hemoperitônio espontâneo. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . estaria presente em 2% dos pacientes adultos que procuram o departamento de emergência com dor abdominal. Camerci e col. Há várias publicações abordando o tema com a denominação de hemorragia intra-abdominal ou hemoperitônio espontâneo. no período entre 1909 e 1998. De acordo com alguns autores. Apoplexia é uma palavra de origem grega e refere-se à paralisia que ocorre após a ruptura ou a obstrução de um vaso no cérebro.. por exemplo. publicaram dois artigos de revisão relatando respectivamente 21 e 50 pacientes com hemoperitônio espontâneo.Capítulo 9 ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO Edivaldo M. pode ser fatal.. Há relatos que assinalam taxas de mortalidade de 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos operados sem identificação do foco hemorrágico. somado a um elevado grau de suspeita clínica. Ksontini e col. Utiyama Dario Birolini INTRODUÇÃO A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. Cushman & Kilgore. em 2001. realizaram revisão dos artigos publicados entre 1990 e 2001. por exemplo) e. Ao rever a literatura médica pertinente. O conhecimento prévio dos fatores de risco e das possíveis etiologias. a ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral. excluindo. Barber. em 1941. as hemorragias intra-abdominais são relatadas em artigos referentes a doenças específicas. Apesar de incomum. revendo os casos publicados. os processos inflamatórios erosivos (pancreatite e pseudocisto. e Browne & Glasham. em analogia à apoplexia cerebral. relacionaram 110 pacientes relatados na literatura mundial. Apoplexia abdominal também é uma denominação usada para descrever essa condição. 129 . observamos que raramente há referência ao assunto sob a denominação de “abdome agudo hemorrágico”. excluindo os trabalhos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . as afecções ginecológicas e obstétricas. entretanto.

por esse motivo. o volume de sangramento é acima de 2. 130 . provoque hipotensão postural. Já nas pacientes com sangramento contínuo e aumento do hematoma até a ruptura do peritônio. com perda de sangue entre 750ml e 1. QUADRO CLÍNICO O AAHE pode ser causado por várias doenças e. A dor abdominal. Neste capítulo. características do choque classe III. entretanto. Nessa época.000ml provoca hipotensão arterial e aumento da freqüência cardíaca. Se a hemorragia cessasse. o termo “abdome agudo hemorrágico espontâneo” (AAHE) será utilizado para designar o quadro decorrente de sangramento intra-abdominal espontâneo. No adulto. de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal são as causas mais freqüentes. definido pela perfusão tecidual deficiente. Enquanto no idoso a ruptura de tumores. os métodos diagnósticos laboratoriais e de imagem eram escassos. o doente apresenta taquicardia acima de 100 batimentos por minuto. no início. . Em sua forma mais exuberante. desde minutos até dias dependendo da velocidade e da quantidade do sangramento. nas mulheres. ainda que. O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. não altera a pressão e nem a freqüência cardíaca. Vinte e oito por cento incluíam doenças do tubo digestivo. 1997). sua origem. Nos 272 artigos coletados. ocasionalmente. o que obrigava o médico a obter história e realizar exame físico com técnica aprimorada. provocando apenas desconforto. 24% e ginecológicas 21%. músculo ileopsoas e pâncreas. sangramentos de origem ginecológica e obstétrica. principal sintoma cuja presença. Verificaram que. intensidade e localização dependem da causa da hemorragia. provocando o quadro doloroso. a dor podia até desaparecer.500ml. considerado choque classe I.que mencionavam como fontes de sangramento as lesões traumáticas e as afecções da aorta abdominal. na proporção de 2:1. os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sangüínea e as condições físicas do paciente. e caracteriza instabilidade hemodinâmica. O sangramento intra-abdominal pode ocorrer em qualquer idade. no jovem são comuns as rupturas de aneurismas das artérias viscerais e. traduz-se pelo choque hemorrágico. nem sempre os dados clínicos nos permitem definir. sendo acompanhada de taquicardia e hipotensão arterial. as informações a respeito do ciclo menstrual auxiliam na formulação da hipótese diagnóstica. independentemente de sua etiologia. em 1941. tornando-se difusa com o passar do tempo. em 71% a origem da hemorragia foi assim distribuída: fígado 26%. ainda que suceda. A presença de instabilidade hemodinâmica pode implicar risco de vida e é necessário o controle cirúrgico imediato da hemorragia para prevenir maiores perdas sangüíneas (American College of Surgeons. a dor era súbita. Correlacionaram esse achado à presença de hemorragia confinada ao foco de sangramento ou ao início da expansão do hematoma. Nesses casos. com maior freqüência. retornando quando houvesse aumento do hematoma por novo sangramento. Tal evolução foi observada em 38% dos pacientes com AAHE. Sangramento entre 1. O intervalo entre a dor inicial e a ruptura do hematoma foi muito variável. manifesta-se isolada ou concomitante a evidências de hipovolemia e choque. As características da dor abdominal no AAHE foram descritas de forma pormenorizada por Cushman & Kilgore. Entretanto. Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia intra-abdominal são incaracterísticos e podem pas- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Por esse motivo. com distensão do peritônio visceral ou parietal. rim. a dor costumava instalar-se subitamente e permanecia inalterada ou aumentava gradativamente de intensidade. os que ocorrem no pós-operatório e os devidos a procedimentos abdominais diagnósticos. a perda de até 750 mililitros (ml) de sangue. Em 1%. exceto aorta. mas a pressão arterial mantém-se normal. a dor abdominal podia ser leve. dando ênfase ao diagnóstico e às orientações gerais a serem adotadas no cuidado ao paciente. Procuramos analisar as afecções mais freqüentes capazes de provocar AAHE. Os autores revisaram 21 pacientes com hemorragia intra-abdominal. os sangramentos provocados por traumatismos abdominais. vasos abdominais. A etiologia difere de acordo com o sexo e a idade.000ml e a situação é de extrema gravidade.500ml e 2. intensa. com segurança. o local do sangramento intra-abdominal não foi determinado. No choque classe II. No choque classe IV. excluindo. na quinta e sexta décadas de vida. À medida que se tornava mais forte surgiam náuseas ou vômitos. A incidência é maior nos homens.

maciça e contínua.. indicando grave deterioração do estado neurológico. As complicações mais comuns são a dissecção e a trombose arterial. em 1988. de sopros tanto na face anterior do abdome como no dorso. são causados. O pulso é rápido. sinal de Cullen. Supõe-se que a hipertensão arterial possa ser um fator predisponente ao sangramento por causar degeneração e fibrose da parede dos vasos viscerais. A obtenção pormenorizada da história e do exame físico permite suspeitar da presença do AAHE e de sua possível etiologia. sua ruptura. orientando os procedimentos de reanimação e as etapas diagnósticas e terapêuticas ulteriores. até. em grande parte. sugerem hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal. As síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos. como fator predisponente à dilatação arterial ou ao sangramento. taquipnéia. predispõem à formação de aneurismas arteriais viscerais. se a arteriosclerose fosse um fator de risco de sangramento. Hipotensão arterial. Acima de 50 anos. as medidas de reanimação têm prioridade com relação aos procedimentos diagnósticos e a intervenção cirúrgica de urgência se faz necessária para interromper imediatamente o sangramento. . Processo semelhante ocorreria na poliarterite nodosa. pela liberação de catecolaminas e refletem a atuação dos mecanismos fisiológicos de compensação. No exame físico do abdome. ao exame anatomopatológico. corroborando o atual conceito da etiopatogenia das dilatações arteriais. A respiração se apresenta superficial. fino. a arteriosclerose e a hipertensão arterial são as mais freqüentes. provocando dilatações e. Sanderson e col. redução da amplitude do pulso periférico. descrito na gravidez ectópica ou na região dos flancos. predispõem à formação de aneurismas e são associadas. são suscetíveis ao sangramento intraabdominal espontâneo. em casos de sangramento oriundo de artérias viscerais. à doença de Von Willebrand. mais freqüentemente mulheres em idade fértil. palidez. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mas a ruptura com hemorragia intra-abdominal é também relatada nessas doenças do colágeno. O lúpus eritematoso disseminado e a poliarterite nodosa. processo que predomina sobre a hipertrofia endotelial. O pulso torna-se mais fino. às vezes mesmo entrecortada. A pele torna-se pálida. Atualmente. doenças do colágeno. Entretanto. sugerem que a formação do aneurisma na doença lúpica se deveria primariamente à necrose fibrinóide com destruição da camada muscular e das fibras elásticas. intensa taquicardia. os mecanismos mais aceitos para explicar a dilatação e a ruptura arterial são as alterações estruturais do tecido conjuntivo e/ou os distúrbios do metabolismo da matriz extracelular. súbita. COAGULOPATIAS Pacientes portadores de doenças com déficits de coagulação. irregular. com pele pálida e lívida. 131 . Hashimoto e col. a freqüência respiratória aumenta e a inspiração se aprofunda. assim como a presença de visceromegalias. seria maior. por exemplo. hereditárias do tecido conjuntivo. às vezes só perceptível ao nível das artérias femorais ou carótidas. fria e úmida e há retardo do enchimento capilar. respectivamente. de massas palpáveis pulsáteis ou não. Ocorre a contração dos vasos cutâneos e das extremidades. Nessa situação. Lembram ainda que. à afibrino- FATORES DE RISCO ARTERIOSCLEOSE ARTERIAL E HIPERTENSÃO A presença de doenças associadas é fato comum nos doentes com AAHE. Relatos de casos são encontrados na literatura mencionando hemorragia intra-abdominal associada a doenças mieloproliferativas. ao AAHE. Demonstram a inexistência de arteriosclerose. no início. por exemplo. Quando presentes.sar despercebidos quando o sangramento é lento ou resulta na perda de menos de 15% da volemia. em 1986. a incidência de AAHE. descrito na pancreatite aguda. Equimoses na cicatriz umbilical. a participação da arteriosclerose. sinal de Gray-Turney. o paciente apresenta-se letárgico ou comatoso. redução do débito urinário e agitação são achados característicos dessa condição. em alguns relatos. apresentam argumentos que invalidam a participação da arteriosclerose como fator predisponente. de aspecto céreo. Quando o sangramento persiste. as manifestações clínicas ficam progressivamente mais evidentes. deve-se buscar sinais de irritação peritoneal. A pressão arterial é inaudível. é muito questionada. acima dos 60 anos. Na hemorragia intra-abdominal..

132 . verificaram que o risco de sangramento era maior nos pacientes com INR maior de 4. de ibuprofen e de paracetamol. EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento e suas repercussões fisiológicas. Através de análise multivariada. até situações catastróficas. de acetaminofen. Felizmente. as complicações hemorrágicas são comuns. Relatam ainda que dois terços dos pacientes apresentavam atividade de protrombina menor do que 20%. Poucos são os que permitem definir sua causa. mas imprevisíveis.745 pacientes que utilizaram anticoagulante oral. estão expostas mensalmente ao risco de hemoperitônio espontâneo. não parece haver relação consistente entre essas anormalidades e as manifestações hemorrágicas nos pacientes com doenças mieloproliferativas.. os exames indicados variam. Embora vários defeitos qualitativos das plaquetas sejam descritos nessas doenças. no qual analisaram 2. mas o médico deve considerar que um trauma. A afibrinogenemia congênita é uma doença genética autossômica recessiva.5. enquanto a hemorragia intraperitoneal foi de baixa incidência. A ovulação pode causar sérias complicações hemorrágicas que podem exigir a ooforectomia e a esterilização e.genemia congênita. agregação anormal. ainda que de pequenas proporções.2%. de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado. com coagulopatias. Entretanto. atividade de coagulação reduzida. de anticoagulantes orais. as complicações graves são pouco freqüentes. Coon & Willis. Na maioria das vezes. Mulheres na idade reprodutiva. É comum o doente não se lembrar de tais ocorrências. de pancreatite hemorrágica e de hematomas de parede intestinal. é necessária a reposição do fator de coagulação específico. Os anticoagulantes são usados no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares e a complicação mais freqüente de seu uso é o sangramento. tais como alterações morfológicas e de membrana. . de hemorragia retroperitoneal e intraperitoneal. Na literatura médica. O san- gramento pode manifestar-se sob a forma de hematoma do músculo reto do abdome. Em 2% houve a necessidade de transfusão de sangue. considerando a ampla utilização dos anticoagulantes. em 1996. em 1974. realizaram estudo coorte prospectivo. Quando ocorre. à insuficiência hepática e à trombocitopenia. Obviamente. ligação defeituosa da trombina e defeitos no metabolismo do ácido araquidônico. a intensidade do sangramento abdominal nesses pacientes é muito variável. diagnosticada quando os níveis de fibrinogênio não são detectáveis ou inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl). pode desencadear sangramento significativo na vigência de distúrbios da coagulação. auxiliam no reconhecimento de alguma condição predisponente ao sangramento. quando a indicação da anticoagulação era por doença arterial e durante os primeiros 90 dias de tratamento. A hemorragia digestiva foi oito vezes mais comum do que o hematoma de retroperitônio. Uma vez instalada a hemorragia. Um episódio de dor abdominal aguda. os anticoagulantes orais e a heparina de baixo peso molecular ou não. sem repercussões sistêmicas. de enoxaparina. Nesse grupo. pode representar um dilema diagnóstico e terapêutico. A queda da hemoglobina e do hematócrito reflete a magnitude da hemorragia. em pacientes recebendo anticoagulante oral. resultar em morte. relataram incidência de 6. Mulheres em idade fértil e que tomam anticoagulantes orais constituem um grupo de maior risco. Nas doenças mieloproliferativas com trombocitose. Nos pacientes que apresentam algum fator de risco de sangramento é muito importante investigar cuidadosamente se houve algum traumatismo abdominal ou se foi realizado esforço físico excessivo. Entre eles incluem-se os antiinflamatórios não-hormonais. ANTICOAGULANTES O uso de medicamentos que alteram a coagulação é usual. a maneira de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada pela ruptura do corpo lúteo é impedindo a ovulação através da administração de anticoncepcional oral. até. desde perdas de volumes pequenos. A incidência de sangramento foi de 6. Hemorragias espontâneas surgem com dosagem de fibrinogênio menor de 50mg/dl. Recomendase que essas pacientes utilizem anticoncepcionais para evitar a ovulação. Palareti e col. há vários relatos de casos de hemorragia intra-abdominal relacionados ao uso de heparina. dependendo da causa provável de sangra- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .8% de complicações hemorrágicas em 3.862 pacientes em uso de anticoagulante oral. a complicação hemorrágica pode ocorrer com atividade de protrombina maior.

O estudo global da coagulação é útil para o diagnóstico e orienta o tratamento. o risco de morrer devido ao AAA é dez vezes maior nos homens do que nas mulheres. Fahel e col. Estudos epidemiológicos revelam prevalência que varia de 6/100. Entre os pacientes com diagnóstico de AAA. a tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados. a ruptura ocorre em 10% a 40%.000 a 13. quando o ultra-som não está disponível ou deixa margens a dúvidas em sua interpretação. choque hipovolêmico. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO VASCULAR RUPTURA DE ANEURISMA ABDOMINAL DE AORTA VIDEOLAPAROSCOPIA O interesse atual pela cirurgia minimamente invasiva tem estimulado a videolaparoscopia. tanto diagnóstica como terapêutica. o diagnóstico não está claro e não existem recursos diagnósticos por imagem. nos dias atuais. pela diferença na perspectiva de vida das populações e pela inclusão ou não do diagnóstico © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a videolaparoscopia é capaz de confirmar o diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das doentes com hemorragia do corpo lúteo. Entretanto. Em 99. Podem ser úteis nos doentes em colapso circulatório com suspeita de hemoperitônio. o sangramento surge a partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil plaquetas. como na hemofilia tipo III e na afibrinogenemia congênita. respectivamente. com a vantagem de não serem invasivos.000 habitantes. Em circunstâncias de exceção. 133 . O número de leucócitos pode variar. A contagem do número de plaquetas é obrigatória. o método foi útil no diagnóstico e em 92. Em casos específicos. a videolaparoscopia pode reduzir a realização de laparotomia desnecessária de 19% para 0%. Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia. encontram-se quase em desuso. CULDOCENTESE LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) A punção abdominal e a culdocentese. em 462 pacientes. A variabilidade da incidência justifica-se pelo caráter regional. Na dúvida diagnóstica. Na plaquetopenia. da presença de doenças associadas e da gravidade do paciente. O teste de gravidez é realizado quando a suspeita for prenhez ectópica rota. em 1999.1%. As contra-indicações do videolaparoscopia são insuficiência respiratória grave..mento. nos quadros abdominais agudos. avaliaram o emprego da videolaparoscopia no abdome agudo não-traumático com finalidade diagnóstica ou terapêutica. Quando há indicação. o LPD pode ser de utilidade no diagnóstico de hemorragia intraperitoneal. com especial atenção para as condições hemodinâmicas e para a existência de distúrbios de coagulação e de eventuais co-morbidades. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. o desenvolvimento explosivo dos métodos de imagem. sonografia.3% dos pacientes. os valores da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. .9/ 100. A leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia. A atividade da protrombina. obesidade mórbida.8% deles foi possível realizar o tratamento. quando o doente se encontra em condições precárias. dependendo do tempo de instalação do hemoperitônio. múltiplas intervenções abdominais prévias e coagulopatias. deve-se quantificar especificamente o fator VIII e o fibrinogênio. A videolaparoscopia encontra sua indicação nos doentes com dor abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção cirúrgica é viável por esse método de acesso. os pacientes são preparados e avaliados no préoperatório. OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E PUNÇÃO ABDOMINAL. tem permitido o diagnóstico na maioria dos casos. Acima de 67 anos. Nas doenças ginecológicas agudas. incluindo 11% dos doentes com hemoperitônio. tais como a ultra- O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino. A laparotomia foi necessária em somente 7. A real incidência da ruptura do AAA na população é desconhecida.

o tabagismo. a ruptura do AAA é a décima terceira causa de óbito. o diagnóstico imediato e definitivo no primeiro atendimento é possível em apenas 23% dos pacientes. Em 61%. faz-se a suspeita e confirma-se o diagnóstico com métodos de imagem (ultra-som ou tomografia). a doença pulmonar obstrutiva crônica.hospitalar e de autópsia.. além do ultra-som. a sepse e as infecções intra-abdominais contíguas à aorta predominaram. além de identificar as demais estruturas do abdome. a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no atendimento inicial. pois exige a punção arterial. a radiografia simples do abdome foi muito utilizada. recomenda-se que a hipótese diagnóstica de AAA roto seja lembrada em todo paciente acima de 55 anos com dor abdominal (Rose e col. Postula-se que a doença esteja ligada à hiperatividade das proteases do tecido conjuntivo. Os sintomas associados à dor são vários. Considerando a evolução fatal do AAA roto não-diagnosticado e o evidente aumento dos óbitos com o retardo no tratamento definitivo. Esta tem a vantagem de permitir medir o diâmetro e a extensão do AAA. Nesses pacientes. a idade acima de 65 anos. particularmente o grau de instabilidade hemodinâmica. a defeitos da inibição da proteólise ou à instabilidade das fibras elásticas. a arteriosclerose. Com o passar dos anos. Ao exame físico. Além disso. Devido à diversidade dos sintomas e sinais na manifestação inicial de ruptura. a arteriosclerose foi considerada uma das maiores responsáveis pela geração de AAA. dependendo da duração dos sintomas. Apenas 12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sabem ser portadores de AAA. 2001). Assim. a correção está indicada e sua realização dependerá das co-morbidades. confirmam o crescimento da incidência. as endocardites bacterianas. Quando ocorre ruptura. exame que detecta tanto a presença do AAA como de líquido livre na cavidade peritoneal. Os restantes 14% apresentam-se com dor incaracterística. Nos aneurismas maiores que cinco centímetros. a síndrome de Marfan. Se o diâmetro do aneurisma for menor que quatro centímetros. não é o método de escolha na emergência. A presença de calcificação “em casca de ovo” delineando o perfil do aneurisma e a ausência de sinais radiológicos de abdome agudo de outra natureza. aumento com a idade e predomínio nos homens. acima de tudo. da idade do paciente e da necessidade de reanimação cardiopulmonar. a hipertensão arterial. e em 36% a queixa é de dor nas costas. a injeção de contraste e. a manifestação clínica inicial limita-se a desconforto ou dor abdominal mal caracterizada. A conduta inicial é voltada para a estabilização hemodinâmica do paciente e a apresentação clínica. consideram-se fatores de risco no desenvolvimento do AAA o sexo masculino. Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação de massa pulsátil. entretanto. o ultrasom ou a tomografia computadorizada confirma o diagnóstico. Nos Estados Unidos da América. e em 1993 ocorreram 15. define a urgência necessária na avaliação radiológica e na indicação cirúrgica. o transporte do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . os achados de massa pulsátil.500 mortes devido a essa doença. a tomografia computadorizada helicoidal e a ressonância magnética são métodos de grande utilidade no diagnóstico. . No passado. aliadas aos dados clínicos. A mortalidade varia de 32 a 95%. No passado. a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente da doença na família. o ultra-som tem o papel primordial de selecionar os pacientes para a tomografia. Historicamente. distensão abdominal e dor à palpação são encontrados em menos da metade dos pacientes. assim como da qualidade e da expectativa de vida do paciente. Embora a angiografia seja o exame-padrão para estudar a anatomia da aorta. mas apresentam doença vascular oclusiva. Esses estudos. Atualmente. da presença de hipotensão arterial. o diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultra-som na sala de emergência. obstrutivo ou perfurativo. repete-se o exame em seis meses. pois a doença vascular oclusiva ocorre mais precocemente e o resultado dos procedimentos terapêuticos é pior. 134 . O AAA pode romper-se anteriormente sangrando para a cavidade peritoneal ou posteriormente provocando sangramento retroperitoneal. Estudos recentes demonstram que pacientes com arteriosclerose avançada não desenvolvem aneurismas. A evolução desses pacientes também difere daqueles portadores de AAA. Em 16% o diagnóstico inicial é equivocado. a sífilis era a maior causa de AAA. Em 50% dos pacien- tes. Nos pacientes estáveis hemodinamicamente. predominando náuseas e vômitos. Novos mecanismos etiopatôgenicos para AAA foram propostos. cerca de dois terços dos AAA rotos não receberam atendimento médico-hospitalar. sugeriam o diagnóstico. Nos doentes instáveis hemodinamicamente.

doentes admitidos estáveis mas que apresentaram hipotensão antes da intervenção cirúrgica. Não há unanimidade quanto à etiopatogenia do aneurisma da artéria esplênica. em 34% na artéria mesentérica superior ou inferior. Nesse grupo. É mais freqüente nas mulheres do que nos homens. respectivamente. Dos 153 pacientes. A mortalidade foi de 33. Weinstein e col. adelgaçamento da camada média e ruptura da membrana elástica interna.098% na população em geral a 10. Náuseas e vômitos estiveram presentes em 39%. Apenas em um paciente foi possível a palpação de massa intra-abdominal. o que resulta no retardo do tratamento e reduz a probabilidade de salvá-los. Na análise de 153 pacientes. RUPTURA DE ANEURISMA VISCERAIS ABDOMINAIS DAS ARTÉRIAS A real incidência dos aneurismas das artérias viscerais é desconhecida. apenas 46% foram operados e a taxa de sobrevida foi de 30%. Nos óbitos que ocorrem nas primeiras 48 horas de pós-operatório.4% em pessoas acima dos 60 anos. Ao médico que atender o doente cabe iniciar a estabilização e. em 1999. com diagnóstico comprovado. o sangramento localizouse no tronco celíaco e em seus ramos. Sua incidência varia de 0. Vários fatores contribuem para a elevada mortalidade. a ruptura da lesão aneurismática das artérias viscerais é rara. 115 e 174 minutos. são de tratamento cirúrgico. Entretanto. a instalação foi súbita e seguida de choque hemorrágico. 135 . quando comparada à freqüência de aneurismas de outras artérias viscerais.. embora seja oportuno insistir em dois aspectos: sua freqüência globalmente maior. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA ESPLÊNICA É o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais abdominais e corresponde a 60% de todos os aneurismas de artérias viscerais. 25 e 87. e o intervalo entre a admissão e o procedimento cirúrgico foi de 57. quando o sangramento ocorre. grupo B. A mortalidade dos AAA rotos operados varia de 40 a 70%. Após as 48 horas iniciais de pós-operatório. esses aneurismas são saculares e. respectivamente. Em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mulheres grávidas ou na fase reprodutiva. Portanto. os aneurismas incidentais. mesmo antes do resultado dos exames. assim que suspeitar de AAA roto. pode ser intenso e fatal em breve período de tempo. realizaram estudo interessante sobre a repercussão do retardo no tratamento do aneurisma roto da aorta abdominal infra-renal sobre a mortalidade. durante a gravidez. as doenças associadas são os principais fatores que colaboram para a morte desses doentes. Em 67%. ocorrendo. . a artéria esplênica foi a responsável pela hemorragia em apenas 23% dos casos. Concluíram que a estabilidade hemodinâmica inicial nos doentes com AAA roto faz com que o médico se sinta mais seguro e não avalie a real urgência do quadro. doentes admitidos com hipotensão (pressão sistólica <90mmHg). No grupo de 45 anos ou mais. independentemente da condição hemodinâmica do paciente. Em 66%. Estudos angiográficos e autópsias documentam a presença freqüente desses aneurismas sem manifestações clínicas ou complicações e comprovam sua evolução benigna em aproximadamente 90% dos pacientes. Nesse grupo.doente até o serviço de radiologia intervencionista. Entre os homens do grupo mais jovem. na proporção de 4/1. Invariavelmente. desde que maiores de três centímetros de diâmetro. com fragmentação das fibras elástica. doentes estáveis hemodinamicamente e grupo C. a presença de dor abdominal mal definida esteve presente em 68% dos pacientes. atinge taxas superiores a 80%. se não for tratado adequadamente. expansivos ou sintomáticos. e sua elevada freqüência entre mulheres. solicitar imediata avaliação do cirurgião vascular. a ruptura da artéria esplênica ocorreu apenas em 22% dos pacientes.5%. A causa mais comum do aneurisma da artéria esplênica é a degeneração da camada média. a origem do sangramento foi a artéria esplênica em 94%. destacam-se o retardo no tratamento cirúrgico e a hipotensão arterial com suas conseqüências (o coma e a parada cardiorrespiratória). A exteriorização clínica da ruptura dos aneurismas das artérias viscerais é muito variável. observou-se que no grupo mais jovem predominou o sexo feminino (80%). na maioria das vezes. 77% eram homens e 23% mulheres. Se incluirmos as mortes que ocorrem antes que seja possível oferecer ao doente o tratamento hospitalar. expondo o paciente a mais complicações. Ao reunir os pacientes por idade. menos de 45 anos (43%) e de 45 anos ou mais (57%). Analisaram três grupos de pacientes: grupo A.

fato que pode propiciar sua dilatação. Na hipertensão portal. com sinais de irritação peritoneal. a causa mais freqüente era a de origem micótica. com hemoderivados. o aneurisma da artéria esplênica deve ser tratado. Por esses motivos. Embora a arteriografia continue sendo o exame-padrão para confirmar o diagnóstico. A radiografia simples pode ser útil para estabelecer o diagnóstico nos pacientes idosos. decorrente de poliarterite nodosa ou de doença do colágeno. a mortalidade chega a ser de 25%. Embora o diagnóstico possa ser suspeitado fortemente pelas evidências clínicas e por exames complementares já mencionados. irradiada para o ombro. Ocasionalmente. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA HEPÁTICA O aneurisma da artéria hepática é o segundo mais comum. à degeneração da camada média da artéria e a mudanças fisiológicas próprias da gravidez. A fibrodisplasia. quando necessário. pode formar-se um coágulo que tampona a lesão e que pode romper-se para a cavidade minutos ou semanas mais tarde. inicialmente. fato que pode levar o cirurgião a interpretar o sangramento como devido a uma ruptura espontânea ou traumática do baço. O tratamento do paciente que é admitido no hospital com choque hipovolêmico em decorrência de sangramento por ruptura do aneurisma é a laparotomia exploradora imediata associada à reposição agressiva da volemia com soluções cristalóides e. O saco aneurismático habitualmente é pequeno e sua identificação no exame físico é pouco provável. na proporção de 2:1. por conseguinte. Freqüentemente. pode ser evidência suficiente para levar o médico a suspeitar do diagnóstico. Na gravidez e no puerpério e. . não costuma haver tempo e condições para proceder a uma avaliação arteriográfica. Quando o aneurisma se situa distalmente. principalmente na artéria gástrica esquerda ao longo da parede do estômago. nas proximidades do baço. A palpação de frêmito e de massa abdominal e a ausculta de sopro sistólico durante o exame do abdome superior são achados raros. ou escapa pelo forame de Winslow. Após a hemorragia inicial. Dessa forma. o fluxo sangüíneo na artéria esplênica aumenta. decorrente da embolia séptica. a fibrodisplasia arterial e a gravidez são alguns fatores de risco envolvidos no desenvolvimento e na ruptura desses aneurismas. escorrendo pela goteira parietocólica direita e produzindo dor na fossa ilíaca direita. Antes de 1960. 136 . quando o local do sangramento é identificado. Os aneurismas da artéria esplênica não se constituem em desafios técnicos para seu tratamento cirúrgico. já que esses aneurismas tendem a apresentar um halo de calcificação que pode ser identificado à radiografia simples. o aneurisma da artéria esplênica localiza-se próximo ao hilo do baço. Entre eles. Fora da gravidez. cerca de 38% ocorrem em decorrência de arteriosclerose. seguida de esplenectomia. destaca-se a tomografia computadorizada com contraste intravenoso. de degeneração da camada média. no momento. 18%. a hemorragia limita-se. quando associada à gravidez. de traumatismo e apenas 16% são de origem micótica. ocorre em indivíduos acima de 60 anos e predomina no sexo masculino. o tratamento consiste na ligadura proximal da artéria. as dilatações arteriais devem-se ao aumento do shunt arteriovenoso intra-esplênico. a presença de dor abdominal na região dorsal e epigástrica. Nessa situação. a parede se calcifica. O risco de ruptura de um aneurisma de artéria esplênica é estimado em cerca de 8%. razão pela qual geralmente o diagnóstico é estabelecido na mesa de operação. é responsável por 20% dos aneurismas das artérias viscerais. nas multíparas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A aneurismectomia com preservação do baço pode ser adotada quando o aneurisma localiza-se no terço proximal da artéria esplênica.ao longo do tempo. razão pela qual é obrigatório proceder a uma exploração cuidadosa desses vasos. a mortalidade materna é de 65% e a fetal. Atualmente. com esplenomegalia. A hipertensão venosa portal (especialmente nos transplantados de fígado). Por exemplo. em mulheres grávidas ou em fase fértil. 21%. podem existir outros aneurismas associados na própria artéria esplênica ou em outros ramos do tronco celíaco. à retrocavidade. de 95%. principalmente nos doentes com hipertensão arterial essencial. uma vez diagnosticado. A ruptura resulta em taxas elevadas de mortalidade. É possível que o extravasamento de sangue a partir de um aneurisma da artéria esplênica se inicie lentamente antes de sua ruptura maciça. os métodos não-invasivos estão ocupando um espaço cada vez maior. predispõe à formação do aneurisma devido a alterações na estrutura das fibras elásticas e colágenas.

o diagnóstico é feito durante a laparotomia exploradora ao ser detectado hematoma na espessura do mesentério. . minal. manifesta dor no quadrante superior direito ou no epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas. Os fatores de risco são a endocardite. os tumores hepáticos são as causas mais comuns da ruptura espontânea do fígado. o diagnóstico é habitualmente feito durante a laparotomia exploradora. Antes da ruptura. A mortalidade relatada da ruptura do aneurisma da artéria hepática é de 35%.Habitualmente é assintomático. angiossarcoma) ou secundários. a dor é intensa. localizada no epigástrio ou mesogástrio e acompanhada de náuseas. Após a ruptura. esteatose hepática aguda e síndrome HELLP (hemólise. A ressecção. É responsável por 10% dos aneurismas das artérias viscerais. dos aneurismas da artéria hepática está indicada em todos os pacientes. recomenda-se a ligadura proximal e distal e a ressecção. Em mais de 50% dos casos. e. será considerada a revascularização para evitar a necrose hepática. a tumores primários (carcinoma hepatocelular. AAH EM AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO E DO BAÇO RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO RUPTURA DE ANEURISMA MESENTÉRICA SUPERIOR DA ARTÉRIA O aneurisma da artéria mesentérica superior é o terceiro mais comum. Ao expandir-se. o diagnóstico pode ser suspeitado ou feito através da tomografia computadorizada e confirmado pela arteriografia. Na ruptura. O cisto hidático também pode romper-se e resultar tanto em hemorragia como na disseminação secundária da infecção. deve-se a tumores benignos (hemangiomas. por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo. principalmente nas mulheres que usam anticoncepcionais orais e em pacientes que tomam esteróides anabolizantes e androgênicos durante longo prazo. sendo o estreptococo nãohemolítico o agente mais comumente isolado. o aneurisma pode ser confirmado pela arteriografia. A dor. Ocorre em indivíduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as mulheres. tanto nas que acometem a artéria hepática própria como nas dos ramos extra-hepáticos. A ressecção cirúrgica © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Quando há ruptura. então. dependendo da localização do aneurisma. Esse hematoma pode ser palpável ao exame físico. sejam primários ou secundários. Nas lesões mais distais. Cerca de 60% dos aneurismas da artéria mesentérica superior ocorrem em conseqüência de endocardite bacteriana. se difunde para todo abdome e os sinais de choque tornam-se mais evidentes. elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia). da condição de irrigação e de vitalidade das alças intestinais e da condição clínica do doente. A ruptura intraperitoneal pode vir precedida de dores no hipocôndrio direito. Como mencionamos anteriormente. agravada pelas alterações da coagulação que acompanham esses doentes. Esses hormônios produzem alterações vasculares que variam desde a dilatação sinusoidal periportal até o ingurgitamento do sinusóide com sangue (Peliosis hepatis) predispondo ao sangramento. O fluxo arterial hepático é mantido pela rica circulação colateral. denotando a expansão aguda do aneurisma ou caracterizada por dor súbita seguida de colapso circulatório. entre esses. com instabilidade hemodinâmica. adenomas) ou malignos. A amiloidose hepática é outra causa de ruptura espontânea do fígado devido à fragilidade vascular. e desde que as condições do doente o permitam. O tratamento dessas lesões é muito variável. É comum que inicialmente ocorra tamponamento do sangramento pelo hematoma que se forma no mesentério. podem ocorrer cólicas abdominais após as refeições. 137 . ou a obliteração. sugestivas de claudicação intestinal. Complicações da gravidez como eclâmpsia. Os sintomas variam muito. Nos aneurismas proximais à artéria gastroduodenal. os traumatismos e a arteriosclerose. assim como vasculites e doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Ehlers-Danlos) são conhecidas como causas da ruptura hepática. Entre os tumores benignos destacam-se o adenoma e a hiperplasia nodular focal. o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou melena. Quando há evidências clínicas ou de imagem que sugiram o diagnóstico. quando existe instabilidade hemodinâmica. Ao romper-se. Quando o aneurisma compromete a irrigação das alças intestinais. ele se rompe para a cavidade abdo- A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito elevadas. Dependendo da localização.

ovário. Atualmente. Às vezes. mas estava associada a taxas de mortalidade de 44% a 73% dependendo do grau da disfunção hepática. rins. da degradação do colágeno tipo IV e da distribuição anormal da elastase. mama. O tratamento é paliativo com a embolização arterial do foco hemorrágico. Em conseqüência. o quadro clínico pode ser confundido com úlcera perfurada ou pancreatite aguda. de maneira errônea. manifestações que melhoram entre uma a duas semanas. Além disso. Dependendo da extensão do comprometimento hepático pelas metástases e dos efeitos da quimioterapia. As complicações mais freqüentes da embolização são febre. A sobrevida desses pacientes é curta e muitos morrem em semanas. pulmão. pelo menos em uma fase inicial. com sangramento interno. O procedimento varia desde a nodulectomia ou a segmentectomia até a lobectomia. deve-se suspeitar de sangramento intraperitoneal. Resulta. especialmente a helicoidal. em 1874. o calazar. pâncreas. Vários fatores estão envolvidos na ruptura hepática devida ao tumor metastático. decorrente da degeneração da elastina. Entretanto. seja por ruptura do tumor ou do hematoma subcapsular. quando ocorre extravasamento de contraste.5% em Hong Kong. a ressecção hepática com ligadura da artéria hepática era o tratamento de escolha para controlar o sangramento. Outro mecanismo aventado para explicar a ruptura é a própria fragilidade dos vasos que nutrem o HCC. estômago. A mortalidade imediata é da ordem de 18%. vômitos e elevação das transaminases hepáticas. RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO A ruptura espontânea do baço foi descrita por Atkinson. Embora a paracentese abdominal confirme de forma inequívoca o diagnóstico de hemoperitônio.do tumor está indicada. O diagnóstico pode ser suspeitado quando há uma história prévia de doença maligna com enzimas hepáticas elevadas e surge dor abdominal. testículo. O ultra-som e a tomografia computadorizada. metástases hepáticas das mais diferentes origens podem romper-se ocasionando hemorragia intraperitoneal. a sífilis. comprometendo a recuperação do doente.9% a 14% no Japão. a embolização permite o controle do sangramento e o preparo adequado do doente para o tratamento cirúrgico definitivo. a tuberculose. Nos pacientes com HCC ressecável. são os exames que confirmam o diagnóstico da ruptura do HCC e permitem avaliar o fluxo sangüíneo portal. A proporção dos HCC que costumam sangrar é da ordem de 5% no Ocidente. O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma das causas de hemoperitônio espontâneo. muitos autores o utilizam para controlar a hemorragia devida à ruptura do HCC. Trata-se de entidade rara que se manifesta através de sinais e sintomas de interpretação difícil. evidenciando a presença de líquido de alta densidade e dispensa os métodos invasivos. vesícula biliar. os exames tomográficos bifásicos ou trifásicos aumentam a possibilidade de detecção das neoplasias. dor abdominal. 138 . Além dos tumores primitivos do fígado. a tomografia permite identificar se há sangramento ativo. metástases de melanoma. de tão intenso. próstata. postula-se que o crescimento do tumor dificulta a drenagem venosa sem interferir no suprimento arterial que é mantido. erosão da cápsula de Glisson e extravasamento de sangue para o peritônio. coriocarcinoma e de carcinomas de origem desconhecida podem resultar em ruptura e hemorragia. O procedimento é seguro e efetivo no controle do sangramento e pode ser aplicado em pacientes idosos ou com disfunção hepática grave. hipotensão e anemia. de aproximadamente 12. assim. . O tratamento da ruptura do HCC é uma emergência cirúrgica e requer abordagem agressiva. Nos pacientes cirróticos que apresentam dor e distensão abdominal acompanhadas de sinais de choque e anemia aguda. náuseas. O tumor primário pode estar localizado em colo. as doenças neoplásicas como a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a tomografia também permite o diagnóstico de sangue na cavidade. a congestão do tumor. Durante as décadas de 1970 e 1980. Além disso. Embora o mecanismo exato da ruptura espontânea do HCC não esteja esclarecido. É o caso de infecções várias entre as quais se destacam a malária. é de 2. a citomegalovirose e a mononucleose infecciosa. Desde a introdução do cateterismo arterial seletivo com embolização como tratamento paliativo do HCC. O próprio crescimento da metástase pode resultar em necrose da massa tumoral e em erosão do sistema vascular hepático originando o sangramento. dependendo do tamanho e da localização.4% na Tailândia e de cerca de 14. Essa proporção eleva-se em outras partes do mundo. qualquer doença que leve à esplenomegalia acentuada pode resultar em ruptura esplênica e hemoperitônio. o que contribui para aumentar o sangramento. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento conduzido. Assim. a coagulação pode estar comprometida.

havia dez casos de ruptura espontânea do baço relatados na literatura. Entretanto. O mecanismo responsável pela ruptura esplênica permanece obscuro. O diagnóstico de amiloidose foi sempre realizado no pós-operatório através do exame histopatológico do baço ou dos linfonodos biopsiados na laparotomia. A víscera torna-se mais consistente e sua cápsula espessada.1% a 0. Pessoas que vivem em área endêmica costumam ter episódios repetidos de hemólise que resultam no aumento gradual do baço. esplenomegalia acentuada ao exame físico e no exame radiológico devem levar o médico a suspeitar desse diagnóstico. ovário. decorrente. Na malária. O aparecimento da hipotensão associada à dor no quadrante superior esquerdo que se acentua na inspiração ou no ombro esquerdo (sinal de Kehr). como é o caso da amiloidose. O fator desencadeante pode ser um traumatismo mínimo e geralmente imperceptível. Independentemente de seu padrão. de tosse excessiva. tornando desnecessários outros exames de imagem. além do melanoma. Estão presentes em 6 a 13% em autópsias de pacientes com câncer. Acredita-se que a formação de pequenos hematomas e sua ruptura se devam ao somatório de vários fatores entre os quais o aumento da rigidez do parênquima esplênico. a punção abdominal confirmará o diagnóstico. a metaplasia mielóide e metástases esplênicas. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento inicial inadequado. túrgido e com hematomas subcapsulares puntiformes. e de outras. Na dúvida. esôfago. formando hematomas que se rompem para a cavidade abdominal. à maior friabilidade dos vasos em decorrência do depósito amilóide na parede vascular e à deficiência do fator X. de teratomas e do coriocarcinoma. tornando a ruptura espontânea menos provável. inicialmente. a ruptura esplênica é mais freqüente nos doentes com infecção aguda. ausência de história de trauma ou de esforço físico excessivo. Esses pequenos traumas determinam. A causa da ruptura esplênica é multifatorial. A possibilidade de ruptura esplênica deve ser aventada nos pacientes com diagnóstico prévio de doença metastática que apresentam choque hemorrágico com dor abdominal no quadrante superior esquerdo. estômago. O ultra-som realizado na sala de emergência pode identificar a presença de líquido intraperitoneal e alterações na textura do parênquima esplênico. Esses hematomas podem romper-se nos acessos de tosse. nos quais o baço é aumentado e muito friável. Embora a ruptura esplênica esteja mais comumente associada a infecções pelo Plasmodium vivax. ausência de aderências acometendo a víscera e baço normal ao exame histológico. o baço encontra-se aumentado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O hemograma revela leucocitose com numerosos linfócitos atípicos e anemia. As metástases esplênicas podem originar-se a partir de tumores de mama. por exemplo. vômitos ou esforço para evacuar. A mortalidade elevada é conseqüência das dificuldades em se diagnosticar precocemente a ruptura. As metástases esplênicas são raras. algum tempo depois. com taxas de 30% a 100%. 139 . endométrio. quando presentes. A esplenomegalia é o fator presente em todos os doentes. À exploração cirúrgica. na polpa branca e nos vasos sangüíneos tanto em conseqüência da amiloidose primária como da secundária. ruptura subcapsular que evolui. pulmão. próstata. para a ruptura esplênica para a cavidade peritoneal.5% dos casos. Exatamente por esses motivos. as metástases evoluem com necrose e podem erodir os vasos esplênicos. A deposição da substância amilóide no baço ocorre na polpa vermelha. Em todos. seja ele infiltrativo ou nodular. Os critérios necessários para considerar como espontânea a ruptura do baço normal são: inexistência de qualquer evidência de doença envolvendo o baço. Na mononucleose infecciosa. O envolvimento esplênico na amiloidose é comum.leucemia. o diagnóstico de metástase esplênica tem aumentado graças ao advento dos sofisticados métodos de imagem utilizados no seguimento de pacientes com câncer. outras espécies também podem levar à ruptura do baço. A ruptura esplênica espontânea também pode ocorrer em baço normal. . Distúrbios de coagulação e plaquetopenia. a ruptura havia sido a primeira manifestação da doença. a doença de Hodgkin. Nos últimos anos. contribuem para o agravamento do sangramento. uma vez que os sintomas podem ser pouco específicos e confundir-se com os da própria doença. a ruptura esplênica ocorre em 0. o comprometimento esplênico era difuso embora a esplenomegalia estivesse presente em apenas 40%. é a principal causa de morte nessa doença. Até 1987. vômitos e ao defecar devido ao aumento da pressão portal na manobra de Valsalva ou por compressão do baço pelo diafragma ou pela própria parede abdominal. mas a esplenomegalia é observada em ape- nas 4 a 13% dos pacientes. Nesses doentes. rigidez abdominal e sinais de irritação peritoneal.

A evolução habitual é menos dramática. com dor abdominal na região dorsolombar e moderada instabilidade hemodinâmica. ainda assim. além de doenças vasculares e coagulopatias. A diferença é a ausência da massa pulsátil típica do AAA. no colo e no reto. O diagnóstico é confirmado pela tomografia computadorizada. eles serão tratados por embolização. Em princípio. TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL COMO FONTES DE SANGRAMENTO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode manifestar-se com hemoperitônio. mas podem ser encontrados no esôfago. GIST é uma forma incomum de neoplasia que predomina na quinta e sexta década de vida. Predominam os angiomiolipomas. Também freqüente é a presença de massa palpável. o crescimento tumoral sem a devida suplementação sangüínea resulta em necrose e erosão vascular. deve-se buscar o foco da hemorragia e estudar a coagulação do paciente. Sempre que possível. o foco hemorrágico não for definido. na busca de aneurismas. as causas mais freqüentes de hematomas retroperitoneais espontâneos são doenças dos rins. as causas são tumores renais. método de escolha para definir o local e a extensão do sangramento e. ao desconhecimento do diagnóstico etiológico no pré-operatório. A manifestação clínica mais comum é a hemorragia gastrointestinal que resulta em anemia. com 43%. e o carcinoma de células renais. Uma possível coagulopatia deve ser corrigida de imediato. . pode-se adotar uma conduta não-operatória. malignos ou benignos. causando o hemoperitônio. HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO A hemorragia retroperitoneal espontânea pode originar-se em qualquer órgão ou vaso dessa região. ao diagnóstico da fonte do sangramento e ao tratamento imediato. a primeira iniciativa a ser tomada é excluir a presença do AAA roto. para diagnosticar sua causa. a intervenção cirúrgica imediata está contra-indicada nesse grupo de pacientes. a possibilidade de sua ocorrência deve ser lembrada quando existem evidências clínicas compatíveis. à manutenção das condições hemodinâmicas. nos pacientes estáveis hemodinamicamente. em se tratando de carcinoma de células renais o tamanho © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Superada essa etapa e iniciada a reposição volêmica.1% a 1% dos tumores malignos do trato gastrointestinal. Apenas 10% são malignos e representam somente 0. e desde que possível. O tratamento consiste na ressecção em bloco da lesão. ou através do ultra-som. Nas formas exofíticas. lançando mão dos recursos exigidos para o caso. dependendo do volume do hematoma. Embora individualmente as doenças que podem resultar em hematomas espontâneos do retroperitônio sejam raras. do tronco celíaco e dos vasos mesentéricos. Em mais de 60% das hemorragias retroperitoneais espontâneas. das glândulas supra-renais. Smart e col. Se localizados. distribui-se de forma semelhante em ambos os sexos e pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo. As medidas iniciais a serem adotadas são as mesmas já descritas anteriormente e visam. Excluindo os AAA rotos. deve-se lançar mão da tomografia computadorizada. Enquanto os angiomiolipomas maiores de quatro centímetros oferecem maior predisposição ao sangramento. A apresentação pode ser aguda. Nos casos de metástases esplênicas. mimetizando a ruptura do AAA. Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal espontâneo. principalmente quando se desenvolve de forma exofítica. Se. na vigência de choque hemorrágico. Ao exame físico podem identificar-se equimoses nos flancos e até no escroto. habitualmente é possível descartar essa possibilidade com o ultra-som. na maioria das vezes. Quando a tomografia não permite identificar a origem do sangramento na tomografia. Ainda assim. não raramente. em 2002. 140 . Não é necessária a linfadenectomia. à possibilidade de ressangramento e aos riscos da transfusão sangüínea. há um motivo a mais para manter o paciente em observação e repetir tomografia de controle para acompanhar a evolução. está indicada a angiografia das artérias renais.. do pâncreas. Já quando o baço é normal ou quando a esplenomegalia se deve à mononucleose. Na sala de emergência. com 48%. A localização mais comum é no estômago (60% a 70%) e no intestino delgado (30%).O tratamento da ruptura esplênica espontânea é controverso. Os 9% restantes incluem a doença metastática renal e os sarcomas. recomendam a esplenectomia uma vez que a mortalidade foi de 100% nos doentes tratados de forma não-operatória. incluindo margem de tecido normal. essencialmente. o cirurgião opta pela esplenectomia devido à instabilidade hemodinâmica.

27% e 11%. Há relatos de casos nos quais a dor abdominal precedeu em cinco dias a hipotensão arterial. Marco Aurélio Alvarenga Falcão DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO A suspeita de ruptura espontânea do fígado usualmente requer avaliação ultra-sonográfica e to- mográfica logo após as primeiras medidas emergenciais para estabilização do quadro clínico do mesmo. respectivamente. O sangramento intra-abdominal espontâneo idiopático é mais comum no grupo etário de 55 a 65 anos. com incidência de 17%. 1988 e 1998. o tratamento do sangramento da adrenal é a ressecção da lesão. No entanto. verificase que a freqüência de sangramento intra-abdominal de origem desconhecida tem-se reduzido drasticamente graças ao aprimoramento dos métodos diagnósticos. tais como carcinoma. o espaço retroperitoneal e os órgãos pélvicos na mulher. mas o hemoperitônio espontâneo idiopático pode ocorrer em indivíduos saudáveis. O tratamento ideal é a embolização.e no intra-operatório. mas pode ser devida a outras causas. O diagnóstico de feocromocitoma pode ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na urina de 24 horas ou pela cintilografia com I. HEMOPERITÔNIO ESPONTÂNEO IDIOPÁTICO Analisando as publicações pertinentes.do tumor não parece influir. O tratamento é cirúrgico. respectivamente. cisto e ruptura espontânea da glândula. e a exploração não-terapêutica resulta em mortalidade de 42%. que era de 58% em 1941. com intuito de estabelecer a causa do sangramento e. em 1965. com predomínio no sexo masculino. a presença de líquido peri-hepático livre ou de coleção subcapsular hepática com características hemáticas sugere fortemente o diagnóstico (Figs. o baço e os vasos esplênicos. embolizá-la. A hemorragia unilateral da glândula adrenal é devida principalmente ao feocromocitoma. O abdome agudo em obstetrícia e em ginecologia são tratados nos Capítulos 10 e 11. se possível e indicado. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . recomenda-se monitorar as condições hemodinâmicas desses pacientes e planejar a realização de arteriografia no pós-operatório. o estômago.. realizada por Ksontini e col. reduziu-se para 38%. os grandes vasos abdominais. o local da hemorragia não foi localizado em apenas 1% dos casos. a exploração da cavidade abdominal deve ser completa e minuciosa. De fato.1 e 9. A doença vascular é a segunda causa de hematoma retroperitoneal espontâneo. A freqüência. A ausência de características clínicas definidas dificulta sobremaneira o diagnóstico e agrava o prognóstico. Recomenda-se a nefrectomia nas lesões malignas. 141 . quando não se consegue definir a origem do sangramento durante o ato cirúrgico. O doente com feocromocitoma requer cuidados especiais no controle da pressão arterial no pré. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .2). A avaliação sistemática deve abranger o fígado e as estruturas vasculares adjacentes. o omento maior e o menor. o pâncreas. A poliarterite nodosa é a doença que mais comumente favorece o desenvolvimento de aneurismas. na proporção de 3:2. O quadro clínico pode ter início abrupto ou manifestar-se de forma gradual. 9. o mesentério. O procedimento depende do tamanho do tumor e de seu tipo histológico. A tomografia é habitualmente capaz de diferenciar esses tumores. Os achados podem variar. O fator de risco presente na grande maioria dos pacientes é a hipertensão arterial. Portanto. Na última revisão. o intestino delgado e o grosso. em 2001. o esôfago abdominal. Independentemente da natureza da afecção. pois os angiomiolipomas se caracterizam por sua heterogeneidade. principalmente os da artéria renal. o risco de um novo sangramento no pós-operatório é muito elevado. mielolipoma. Permanecendo a indefinição do foco hemorrágico. mas admite-se restringir o procedimento à nefrectomia parcial ou mesmo à enucleação nas lesões benignas e de menor dimensão. O tratamento não-operatório do hemoperitônio espontâneo idiopático é uniformemente fatal.

Fig. Giuseppe D´Ippolito.1 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso evidenciando hepatomegalia associada a irregularidade e maldefinição dos contornos hepáticos (pontas de seta brancas). Giuseppe D´Ippolito. (Imagem cedida pelo Prof. . promovendo alteração do contorno hepático (pontas de seta brancas). Observa-se também coleção subcapsular hepática heterogênea (setas brancas) com áreas espontaneamente hiperatenuantes de permeio.1 evidenciando o hematoma subcapsular hepático (seta branca).2 — Corte tomográfico realizado 1cm abaixo do demonstrado na Fig. 142 .) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nota-se ainda pequena quantidade de líquido (asterisco) adjacente ao baço (Bc). Ruptura hepática espontânea em gestante de 30 semanas com síndrome HELLP (Imagem cedida pelo Prof. 9. 9. Dr. Dr.Fig. 9. Nota-se ainda pequena quantidade de líquido periesplênico (asterisco).) .

Dr. Nos casos de sangramentos de grande volume. devido ao quadro de dor abdominal comum nesses pacientes. com média de 45UH. tal coleção pode ser de difícil caracterização após o início da coagulação sangüínea. acrescenta-se aos achados descritos a identificação de uma lesão hepática focal. entretanto. (Imagem cedida pelo Prof. Giuseppe D´Ippolito. Ao ultra-som.3 — Tomografia de abdome sem contraste evidenciando coleção espontaneamente hiperatenuante em topografia subcapsular hepática (seta branca). como áreas hipoatenuantes em crescente identando o contorno esplênico. 9. ou hiperecogênica. Os hematomas subcapsulares esplênicos aparecem.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .3 e 9. pode-se observar opacidade difusa do abdome. À ultra-sonografia. usualmente em topografia subcapsular (Figs.À tomografia computadorizada (TC). A ponta de seta negra indica pequena quantidade de líquido ascítico adjacente ao baço. demonstrando formação hipoecogênica subcapsular em crescente. Os achados radiográficos são discretos ou ausentes. à TC. Hematomas intraparenquimatosos também podem ocorrer e se apresentam como massas intraesplênicas de baixa densidade à tomografia computadorizada. o sangramento agudo na cavidade peritoneal apresenta valor de atenuação maior que 30 unidades Hounsfield (UH). Nos casos de ruptura espontânea associada à neoplasia hepática. Após 48 horas. devido à ecogenicidade semelhante ao parênquima esplênico assumida pelo hematoma. Na possibilidade de ruptura da cápsula esplênica. RUPTURA ESPONTÂNEA DO BAÇO A avaliação inicial de pacientes com suspeita de ruptura esplênica é semelhante à de pacientes com ruptura hepática e geralmente se inicia com o ultra-som e/ou tomografia computadorizada. Nota-se ainda lobo caudado (Lc) de dimensões aumentadas e densidade heterogênea. são fundamentais para a confirmação do diagnóstico. podendo apresentar-se como coleção anecóica. O ultra-som e a tomografia. Fig. no entanto. 9. aspecto esse semelhante ao de grandes ascites. na fase aguda. 143 . o sangue se liquefaz e o diagnóstico ultra-sonográfico se torna mais fácil.4). o sangue pode distribuir-se uniformemente pelo peritônio. algumas vezes a radiografia simples de abdome é solicitada inicialmente. nas fases mais tardias. No entanto. o sangramento intraperitoneal tem aspecto variável. . embora mais comumente se observe concentração do líquido adjacente ao baço.

9. (Imagem cedida pelo Prof. correspondendo à compressa hemostática (seta branca). com limites indistinguíveis do tecido gorduroso adjacente (Figs. variando desde coleções anecóicas até formações intensamente ecogênicas. Giuseppe D´Ippolito. HEMATOMA DO MÚSCULO PSOAS O diagnóstico de hematoma do músculo psoas pode ser bastante difícil. O hematoma agudo tem maior valor de atenuação que o sangue intravascular.7. Pode ainda se manifestar como uma formação bem definida. com valores de atenuação variáveis (Figs.9). principalmente nos seu estágio inicial. Massas tumorais sólidas ou císticas podem ser identificadas. À tomografia computadorizada. 144 .5 e 9. Há condensação de ambas bases pulmonares (asteriscos brancos). bem definida. A identificação de coleção com alto coeficiente de atenuação no interior do rim ou no espaço perirrenal ao estudo tomográfico confirma o quadro hemorrágico. Notamse ainda outros nódulos de menores dimensões no lobo hepático direito (pontas de seta negras). 9.8 e 9. Outra manifestação hemorrágica espontânea no rim é a hemorragia suburotelial. o hematoma do psoas surge como uma densidade de tecidos moles anormal. A tomografia computadorizada é preferível ao ultra-som.6). 9. à tomografia computadorizada.Fig. 9. variando de 70 a 90UH. .) RUPTURA ESPONTÂNEA DO RIM A avaliação dos hematomas renais e perirrenais é mais bem realizada através de tomografia computadorizada sem contraste endovenoso. expandindo o músculo difusamente e se estendendo para outros segmentos retroperitoneais.3. de material com alta densidade ao longo do sistema coletor em um paciente com dor abdominal aguda e hematúria é praticamente diagnóstica. Dr. no mesmo paciente da Fig. Restos celulares podem acumular-se nas regiões pendentes. A identificação. Observa-se massa hepática hipoatenuante. medindo cerca de 8cm. O hematoma subagudo usualmente apresenta halo hipoatenuante e região central com den- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . devido à maior sensibilida- de e especificidade na determinação da presença e extensão da doença. Adjacente ao fígado (Fig) observa-se material produtor de artefato. O aspecto ultra-sonográfico é variável. dificultando sua diferenciação com abscessos.4 — Tomografia computadorizada de abdome com injeção de contraste endovenoso. localizada no lobo hepático direito (seta negra). 9.

com quadro agudo de dor abdominal à direita.Fig. 9. abaulando o contorno posterior desse músculo. discretamente hiperecogênica (setas brancas). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .5. heterogênea. Fig. 9. correspondendo a hematoma de músculo psoas direito.5 — Ultra-sonografia de abdome de paciente hemofílico de 7 anos de idade.6 — Ultra-sonografia de abdome do mesmo paciente da Fig. . 9. Observa-se músculo psoas direito no seu eixo longitudinal apresentando formação alongada. discretamente hiperecogênica (setas brancas). Observa-se músculo psoas direito no plano transversal apresentando aumento de suas dimensões devido à presença de coleção heterogênea. 145 .

Hematoma do músculo psoas esquerdo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Adjacente ao rim esquerdo (RE). 9. . Observa-se grande aumento do músculo psoas esquerdo (seta branca) com achatamento do músculo ilíaco ipsilateral (ponta de seta branca) e deslocamento medial e anterior dos vasos ilíacos (vv). O músculo psoas contralateral (seta negra) apresenta aspecto normal. 9.8 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. Os músculos psoas (seta negra) e ilíaco (ponta de seta negra) à direita têm aspecto preservado.7 com injeção de contraste endovenoso. devido à presença de formação hipoatenuante. 146 . correspondendo a hematoma de psoas (seta branca).7 — Tomografia computadorizada de abdome após injeção de contraste endovenoso. 9.Fig. e deslocando-o lateralmente. Corte tomográfico efetuado no nível do fígado (Fig). bem definida. Fig. observa-se o músculo psoas esquerdo de dimensões aumentadas.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o núcleo central reduz de tamanho. associado a uma zona periférica de alta intensidade de sinal e a um núcleo central com intensidade média. sidade de partes moles. o primeiro exame de imagem a ser realizado nos pacientes com quadro de dor abdominal. correspondendo a uma cápsula com depósito de hemossiderina. Nível líquidolíquido pode ser identificado nos hematomas agudos de grandes dimensões.5T.12). Nos equipamentos mais modernos. antes da injeção do meio de contraste.Fig. com intensidade de campo de 1. Corte tomográfico efetuado no nível da asa do osso ilíaco. O hematoma de psoas esquerdo estende-se para o músculo ilíaco ipsilateral. Os hematomas subagudos e crônicos apresentam aspectos mais característicos à RM. 147 .7 e 9. 9. idealmente. a tomografia computadorizada é o exame de eleição. Observa-se aumento do volume do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta branca). hipotensão e massa abdominal pulsátil. . usualmente com sinal mais elevado na camada inferior. Nas seqüências pesadas em T1. circundada por halo hipointenso. Nos casos em que o paciente encontra-se hemodinamicamente estável. com possível extensão do sangramento para o músculo psoas e para a cavidade peritoneal. 9. 9. não sendo prejudicada pelos gases intestinais (Figs. O músculo ilíaco contralateral (ponta de seta negra) apresenta aspecto normal. Com o envelhecimento do hematoma. RUPTURA DE ANEURISMAS A ruptura de aneurisma aórtico é uma emergência médica fatal na ausência de tratamento cirúrgico imediato.11 e 9.10. a identificação de um aneurisma de aorta é o suficiente para indicar intervenção cirúrgica imediata nesses pacientes. Os achados à tomografia computadorizada da ruptura de aneurisma de aorta consistem na identificação do aneurisma e na presença de grande hematoma retroperitoneal dissecando os planos teciduais. o aspecto do hematoma de psoas varia de acordo com a idade do sangramento e com a intensidade do campo magnético. o hematoma agudo apresenta-se isointenso em relação ao músculo nas seqüências ponderadas em T1.9 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente das Figs.8. podendo estar associada a calcificações periféricas. À ressonância magnética (RM). notando-se então uma massa homogênea com sinal elevado. e hipointenso nas seqüências ponderadas em T2. pois é melhor na detecção de sangramentos agudos demonstrando com acurácia sua extensão. O hematoma crônico manifesta-se como massa de baixa densidade (20 a 40UH). A ultra-sonografia abdominal ainda durante o atendimento na sala de emergência é. 9. Como esse é um método de pequena acurácia na identificação de hemorragia paraórtica. os hematomas subagudos freqüentemente apresentam halo hipointenso.

configurando ruptura de aneurisma de aorta tamponado. 9. mais acentuadamente à esquerda (ponta de seta negra). 9.10. Observa-se realce intraluminal da aorta (ponta de seta negra). onde se apresenta sem nítido plano de clivagem com o músculo psoas (PsE). associado à massa heterogênea envolvendo a região do aneurisma e se estendendo para a região paravertebral bilateralmente. .11 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. após a injeção do meio de contraste endovenoso.Fig.10 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso mostrando aneurisma da aorta infra-renal (seta negra). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Corte tomográfico realizado no nível dos pólos inferiores dos rins (RD e RE). Não foi identificado extravasamento do meio de contraste para o interior do hematoma retroperitoneal (setas brancas). Fig. 9. 148 .

mais recentemente. também podem romper. a angiorressonância de artérias renais conseguem estabelecer o diagnóstico com freqüência. o ultra-som com Doppler e. A TC também é um bom método para a identificação de dilatação de artéria hepática. através da identificação de massa cística com fluxo no seu interior na região do hilo hepático ou adjacente à cabeça pancreática. hepática e esplênica. O diagnóstico pode ser firmado pela ultra-sonografia com Doppler. A ruptura de aneurismas da artéria renal está usualmente associada a hemorragias renais e perirrenais e a áreas de infarto renal. Outros aneurismas.11. de um ducto pancreático. ou ainda para a cavidade abdominal. a não ser que apresentem grandes dimensões. mas a TC com contraste. O método padrão-ouro na identificação dos aneurismas continua sendo a angiografia. O diagnóstico do aneurisma de artéria hepática é de grande importância clínica. A identificação de fluxo com padrão arterial ou a presença de contraste iodado na fase arterial no interior da imagem cística visualizada na topografia da artéria renal fazem o diagnóstico aos estudos com Doppler e tomografia. evidenciando aorta dilatada com contraste no seu interior (ponta de seta negra). Tal ruptura pode ocorrer para o interior de um pseudocisto pancreático. desencadeando um quadro de abdome agudo hemorrágico. com erosão óssea do seu contorno anterior (setas negras). 9. passíveis de serem identificadas aos cortes tomográficos sem contraste. Nota-se ainda remodelação do corpo vertebral lombar (cv) adjacente ao aneurisma. 9. para o interior das vias biliares ou para o trato gastrointestinal. A presença de coleções hemorrágicas adjacentes ao pâncreas deve prontamente levantar a suspeita de ruptura de pseudo-aneurisma de artéria esplênica. . como os de artérias renal. Pode-se observar ainda na fase sem contraste a presença de um halo de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O estudo angiográfico continua sendo indispensável nesse diagnóstico. já que 80% dos pacientes cursam com ruptura do mesmo para a cavidade peritoneal. Não há nítido plano de clivagem entre o músculo psoas esquerdo (PsE) e o hematoma retroperitoneal.Fig.12 — Corte tomográfico realizado 3cm abaixo do demonstrado na Fig. podendo ocasionar quadro hemorrágico catastrófico. respectivamente. O achado de coleção peripancreática com características hemorrágicas ao ultra-som deve ser confirmado através de tomografia computadorizada sem contraste. Não há extravasamento do meio de contraste para o retroperitônio (setas brancas). Aneurismas e pseudo-aneurismas da artéria esplênica são de difícil diagnóstico à ultra-sonografia e à tomografia computadorizada. 149 . Os pseudo-aneurismas se rompem com maior freqüência que os aneurismas.

Coon WW. 4. 1995. Stanley RJ. Guber M. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort. Handa H. pp 94-95. A angiografia. 8. no entanto. Weinstein ES. Palareti G. é evidenciado como área de baixa atenuação. Crosthwaite G.calcificação ao longo da parede do aneurisma. Browne MK. 1965. 1986. Manotti C. 9. 3. Lee JKT. The “stable” ruptured abdominal aortic aneurysm gives a false sense of security. Lippincott Williams & Wilkins. Eisenberg R. 1996. ACS. Chicago. Arch Intern Med 133:386-392. Cullinan M. Willis PW. Brooks JW. Lancet 348:423-28. Abdominal apoplexy. Leali N. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Roulet D. Hashimoto N. Kilgore AR.. 1998. Davies MFP. Ed. 1999. 2. continua indispensável na conduta propedêutica desses pacientes. 1988. Idiophatic spontaneous haemoperitoneum. 150 . Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. The syndrome of mesenteric or subperitoneal hemorrhage (abdominal apoplexy). Camerci C. Ann Surg 114:672-681. 10. Sanderson PL. sem realce ao meio de contraste. Computed body tomography with MRI correlation. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support. Heinken JP. Javors BR. Carlson R. Cooper M. 3rd ed. 7. Após a injeção de contraste endovenoso em bolo. 5. 1974. 6. Philadelphia. Surg Neurol 26:512-516. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Radiologist 2:51-63. Hammond S. 1998. South Med J 91:273-274. Coccheri S. a luz do vaso evidencia intenso realce durante a fase arterial. A Pattern Approach. Glashman RW. Munfakh N. 2002. Abdominal apoplexy. Cushman GF. Hémorragies intrapéritonéales spontenées: etiologies. caso presente. Ksonti R. Philadelphia. Cosendey BA.. ANZ J Surg 72:153-155. 11. Taki W. 2002. O trombo intravascular. Gastrointestinal Radiology. 1941. 2. Ed. 6th Edition. . 3. Maloy J. Smart P. 4th ed. Hemorrhagic complications of anticoagulant therapy. 1997. Sagel SS. Am J Surg 178:133135. Revue médicale de la Suisse romande 121:713-716. D’Angelo A et al. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Post Med Grad 64:322324. prospective collaborative study (ISCOAT). 2001. Spontaneous splenic rupture secondary to metastatic gastric carcinoma: case report and review. Ruptured cerebral aneurysms in patients with systemic lupus erythematous. Howat JMT. Br J Surg 52:362-367. Poggi M. LippincottRaven. Cavin R.

e a pesquisa de qualquer fator associado. também. É necessária a obtenção de história detalhada. no ponto de McBurney. por exemplo. considerá-las fisiológicas pode retardar o diagnóstico de um quadro de abdome agudo..Capítulo 10 ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA Rosiane Mattar No decorrer da gravidez e no período pós-parto. e isso excluir resposta de defesa. Cerca de uma a cada 635 gestantes necessita ser submetida à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez (Kort e col. o apêndice fica localizado na fossa ilíaca direita. As causas mais comuns para sua indicação são: apendicite aguda e complicação de tumores de massas anexiais. intensidade e características da dor. É de fundamental importância relembrar que durante o ciclo gravídico-puerperal existem alterações fisiológicas. após o primeiro trimestre. 1993). Ao realizarmos o exame físico de abdome gravídico. queixas como a presença de náuseas. Ressalte-se que. 151 . assim como em qualquer outro momento de vida. Por exemplo. como o tempo de início dos sintomas. pirose e dor abdominal em cólica são freqüentes. A abordagem da gestante com dor abdominal severa deve ser semelhante à das não-grávidas. é essencial lembrar as diferentes posições do conteúdo abdominal nas diversas idades gestacionais. as modificações fisiológicas próprias da gestação precisam ser consideradas ao se interpretar os achados da história e exame físico. mas. vômitos. algumas vezes. Entretanto. ele é progressivamente deslocado para cima e lateralmente até ficar próximo à vesícula na gravidez tardia. Sinais peritoneais ficam. No exame físico. freqüentemente. em pacientes com gravidez inicial e em não-grávidas. Na gestação avançada. duração. por outro lado. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . o aumento do útero desloca os órgãos abdominais confundindo o diagnóstico da causa da dor. mascarados na gravidez devido ao estiramento da parede abdominal anterior e pelo fato de que a inflamação subjacente pode ficar sem contato direto com o peritônio parietal. ao analisar uma gestante. a mulher pode apresentar patologias que determinem quadros de abdome agudo. a própria gravidez pode apresentar intercorrências que determinem diversos quadros de abdome agudo. entretanto. os achados são menos proeminentes comparados aos de uma não-grávida com a mesma patologia. O útero pode. obstruir e inibir o movimento do omento para a área de inflamação. distorcendo o quadro clínico. o médico deve avaliar dois pacientes ao mesmo tem- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . anatômicas e funcionais do trato gastrointestinal e geniturinário que podem mascarar as manifestações e dificultar o diagnóstico das diversas patologias que determinam abdome agudo durante a prenhez. Além disso. No primeiro trimestre da gravidez.

3. pinça de Winter ou cureta). Litíase renal. 5. Tumor de ovário complicado. 8. quase sempre ocorridas por vela dilatadora estreita ou histerômetro. Essas particularidades podem. deve-se induzir contrações uterinas com prostaglandina ou seu análogo até a eliminação do mesmo. pode-se aumentar a morbidade e mortalidade das pacientes gestantes que desenvolvam abdome agudo e de seus filhos. retardar o diagnóstico e a terapêutica corretos. pequenas. geralmente será suficiente a conduta de observação da evolução com o uso de ocitócitos para estimular a contração do útero. na bexiga ou se houver evidência de hemorragia intra-abdominal. Mioma uterino. seguido de curetagem ou aspiração para retirada de eventuais restos. lidade do concepto. ele pode ser realizado por dilatação do canal cervical com velas dilatadoras seguido de curetagem cirúrgica ou aspiração elétrica ou pela aspiração manual intra-uterina (estas últimas. 2. Algumas vezes. sua freqüência não tem como ser apurada. 7. Outra possibilidade seria a infecção pós-aborto que pode acontecer diante de restos embrionários abandonados intra-útero após a curetagem ou pelo uso de material contaminado. Nos casos em que o útero for menor que 12cm. 4. Perfuração Uterina O diagnóstico da perfuração se estabelece no momento de sua ocorrência. indica-se o esvaziamento uterino. Gravidez ectópica. 152 . 6. estabelecer a idade gestacional correta e as condições do concepto para tomar as decisões apropriadas com base também na vitabilidade e maturidade fetal. Para o tratamento do abortamento. O abortamento espontâneo clinicamente diagnosticado ocorre em 10 a 15% das gestações. 5. principalmente na prática do aborto ilegal. Neoplasia trofoblástica gestacional. Infecção puerperal. Colecistite aguda. Pancreatite aguda. Nas perfurações simples. A prevalência de perfuração na curetagem uterina é bastante variável. a laparotomia será necessária ao se suspeitar de lesão intestinal. Úlcera gastroduodenal perfurada. com muito menor risco de perfuração uterina). ocorrer perfuração uterina. Rotura de fígado. Abortamento. CAUSAS GINECOLÓGICAS 1. e. por essa razão. 2. 6. a perfuração uterina e de órgãos vizinhos não é percebida e quadros graves de CAUSAS OBSTÉTRICAS Abortamento O abortamento é síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação caracterizada pela interrupção da gravidez antes de atingida a vitabi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quando. Descolamento prematuro da placenta. Apendicite aguda. Entretanto. sendo mais freqüente nos úteros retrovertidos. A infecção pós-aborto pode-se disseminar a partir do útero para a pelve e posteriormente para toda a cavidade abdominal. é praticado de maneira ilegal em nosso país. Tem como limites definidos pela Organização Mundial da Saúde: idade gestacional de até 22 semanas e peso de 500 gramas. Rotura uterina. dependendo da habilidade do médico e da posição uterina. 2. na maioria das vezes. Com isso. Pielonefrite aguda. . 3. É preciso apurar a presença e a intensidade de contrações uterinas durante o período de avaliação. portanto. vela dilatadora. o que resume a importância do estudo desses quadros em Obstetrícia. a mãe e o feto. 4.po. O quadro de abortamento pode determinar abdome agudo. Oclusão intestinal. Nos casos em que houver presença de concepto e útero maior que 12cm. CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA CAUSAS OBSTÉTRICAS 1. O aborto provocado. ao se proceder ao esvaziamento do útero através de curetagem. por falta de resistência ao instrumento cirúrgico (histerômetro. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS 1.

taquicardia. Nos casos com quadro de abdome agudo hemorrágico. A localização mais freqüente é a tubária. e não apresentam aumento adequado ao acompanhamento seriado (duplicação do título em 48 horas). Em relação ao quadro clínico em ambos. Embora menos freqüente na atualidade. hipotensão arterial e taquicardia. O tratamento do quadro infeccioso requer a manutenção das condições hemodinâmicas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O hemoperitônio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo abdome. Ao exame físico geral. descompressão brusca dolorosa. Em relação ao quadro clínico. À palpação. O diagnóstico por imagem vai-se basear na ultra-sonografia e na radiografia. às vezes com odor fétido. descompressão brusca dolorosa. À ausculta. Gravidez Tubária Sua incidência atinge cifra de uma em cada 100 gestações. 153 . porém com a presença de microcoágulos. principal sintoma. O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (β-hCG). presença eventual de massas. observa-se resistência abdominal. uso de antibióticos de amplo espectro e a remoção do conteúdo uterino. a paciente refere dor ao toque do fundo-de-saco de Douglas. surgindo náuseas e vômitos. Ao exame físico. Gravidez Ectópica Entende-se por gravidez ectópica a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. e com mobilização bastante dolorosa.peritonite podem-se instalar. por melhoria dos exames subsidiários. O diagnóstico por imagem vai-se fundamentar na ultra-sonografia vaginal e abdominal. Com elevada freqüência. é sincopal na rotura tubária e em caráter de cólica no aborto. A cirurgia proposta será a salpingectomia total. tais como o aborto e a rotura tubária. O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido. dor abdominal baixa acompanhada de distensão abdominal e a saída de conteúdo vaginal purulento. em alguns casos duvidosos pode ser indicada a punção em fundo-desaco posterior que confirma a presença de hemoperitônio mediante o encontro de sangue não coagulável. podem ser encontrados sinais de hipovolemia: palidez cutaneomucosa. Os títulos de β-hCG tendem a ser menores que nas tópicas com a mesma idade gestacional. a paciente refere atraso menstrual. diminuição dos ruídos hidroaéreos. Na evolução da gravidez tubária. devemos ter em mente a possibilidade de ter havido perfuração uterina não diagnosticada e de material estranho na cavidade. Ao exame tocoginecológico. a conduta clínica visa à manutenção das condições hemodinâmicas. em que se deseja manter a capacidade reprodutiva. aparece dor escapular (sinal de Laffont). Em alguns casos. pode haver complicações que determinem abdome agudo. a ênfase no tratamento é de conseguir preservar o futuro reprodutivo das pacientes através de diagnóstico precoce da ectópica íntegra e tratamento medicamentoso. o colo pode-se apresentar dilatado com saída de material intra-uterino. Somente em metade dos casos o toque identifica massa anexial. peritonite pélvica ou generalizada. e poderá ser realizado por laparotomia ou laparoscopia (Wong & Suat. Essa retirada pode ser feita por métodos aspirativos que apresentam menor risco de perfuração ou por curetagem cuidadosa. a anamnese revela intervenção cirúrgica prévia ou a intenção de provocar aborto. metrorragia escassa e dor abdominal. excepcionalmente pode-se indicar a ordenha tubária. pode existir reação peritoneal. identifica-se diminuição dos ruídos hidroaéreos. . A infecção pós-aborto acarreta morbidade com limitação da vida reprodutiva futura e representa uma das três mais freqüentes causas de morte materna nos países em desenvolvimento. por sangramento no interior da cavidade abdominal. A dor. obrigando à laparotomia exploradora. A drenagem cirúrgica de abscessos intracavitários localizados é fundamental para melhorar o prognóstico da paciente. Aborto Séptico O diagnóstico de aborto infectado deve ser pensado sempre que o aborto se acompanhar de febre e sinais de miometrite. a paciente apresenta febre. Laparotomia com histerectomia total deve ser indicada se o útero apresentar lacerações ou áreas de necrose. 2000). Nos casos de abortamento tubário distal em evolução. parametrite. Ao toque. O tratamento cirúrgico radical (salpingectomia) é o indicado nos casos em que houver complicação. Nesses casos. Quanto ao prognóstico materno.

Ao toque. cujo revestimento trofoblástico apresenta hiperplasia de graus variados. Cistos teca-luteínicos volumosos podem ser percebidos à palpação abdominal e ao toque. Quanto aos cistos teca-luteínicos. O tratamento da mola hidatiforme completa é o esvaziamento uterino e o seguimento pós-molar para diagnóstico da involução da doença ou da ocorrência de qualquer complicação. característicos da mola hidatiforme. observa-se superficialidade do feto à palpação e à ausculta dos batimentos cardíacos fetais. Quando evolui.000mUI/ml. O quadro clínico baseia-se em sangramento da primeira metade da gravidez. os dados laboratoriais e o exame ultra-sonográfico não são capazes de diferenciá-la da gestação tubária. formação de abscessos e de bridas. na maioria das vezes o concepto morre e há reabsorção simples. A mola hidatiforme completa resulta de alteração cromossômica. O diagnóstico clínico fundamentar-se-á na identificação da mola hidatiforme pela história e exame físico. sendo mais comum nas com mais de 40 anos. os anexos podem ser submetidos à punção por via percutânea ou laparoscópica. Nesses casos. poderemos ter quadro de abdome agudo oclusivo em que a conduta será laparotomia. Ao exame físico.5% das ectópicas. observa-se nos ovários a presença de cistos tecaluteínicos. Em cerca de 25 a 50% das gestações molares.Gravidez Ovariana A gravidez ovariana é pouco freqüente. Representa 1. que correspondem aos vilos coriais. multiloculados. a radiografia simples de abdome e mais raramente a histerossalpingografia. Na gestação abdominal complicada. Quando muito sintomáticos. extração fetal e lise de bridas. Habitualmente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . identifica-se útero de menor volume que o esperado para a idade gestacional e rechaçado. é freqüente o achado de útero maior que o esperado para a idade gestacional e a ausência de batimentos cardíacos fetais. em laparotomia. uma a cada dez mil gestações ectópicas. resultantes da hiperestimulação dos anexos pelo hCG em excesso. O diagnóstico por imagem da neoplasia e da presença de cistos teca-luteínicos se baseia no exame ultra-sonográfico. eles regridem espontaneamente após o esvaziamento molar. nos outros casos. podendo estar associados com ascite. justificando os níveis elevados de gonadotrofina coriônica (hCG). O diagnóstico laboratorial mostrará a positividade de testes de gravidez e dosagens elevadas de hCG no sangue. indica-se sua remoção. Costumam ser bilaterais. embora essa conduta possa acompanhar-se de complicações como infecção. habitualmente com valores maiores do que 200. com quadro de abdome agudo hemorrágico. 154 . Uma vez rota. a placenta desenvolve-se em qualquer porção ou órgão da cavidade abdominal. Uma vez que as condições para o desenvolvimento da gravidez são inadequadas. dependente das condições locais. na dependência de níveis exacerbados do hCG. Ao exame físico. algumas vezes com eliminação de vesículas. É patologia que acomete mais as mulheres orientais e as de nível socioeconômico desfavorecido. O tratamento a ser dado à placenta que não dequita espontaneamente depende de sua localização: caso esta seja muito favorável. apresenta rotura precoce. Gravidez Abdominal A gravidez abdominal pode ser primária ou secundária decorrente de gestação inicialmente tubária ou ovariana. Tem maior freqüência nos extremos da vida reprodutiva. A história. tentar coibir o sangramento do local. desde bem pequenas até 10cm ou mais de diâmetro. restará. Assumem dimensões variáveis. não existe desenvolvimento do feto e o útero fica preenchido por vesículas translúcidas em forma de gotas de água. 46XX. Nos casos complicados por hemorragia devida à invasão trofoblástica em área inadequada. é comum o aparecimento de sintomas digestivos de suboclusão e excessiva dor abdominal aos movimentos fetais. O diagnóstico diferencial deve ser feito com aborto retido e leiomioma uterino. a regra é deixar a placenta para evitar hemorragias maciças. Os níveis elevados de gonadotrofina podem concorrer para o aparecimento de hiperemese gravídica e de toxemia. apresentando freqüentemente cariótipo diplóide. supuração ou mumificação. Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) É constituída por quadros diferentes em que há denominador comum que é a proliferação anormal do epitélio trofoblástico. impõe-se o tratamento cirúrgico com a realização de ooforectomia parcial ou total. o exame físico. O diagnóstico por imagem pode utilizar a ultra-sonografia. Nessa patologia. .

trombofilia. idade e paridade maiores. Ao exame. A incidência não é uniforme. . exceto pela invasão miometrial. a paciente refere sangramento e dor abdominal de forte intensidade. Ao descolar a placenta. Esses tumores. presença ou não de batimentos cardíacos fetais e hemoâmnio ou sangra- NTG Maligna com Perfuração Uterina A malignização da mola hidatiforme situa-se em torno de 20%. o quadro de dor se espalhará por todo o abdome. uso de drogas. Algumas vezes. a ooforectomia jamais deve ser realizada a menos que o ovário tenha sofrido infarto extenso. o útero é maior que o esperado e os cistos teca-luteínicos são maiores que 6cm e em mulheres com mais de 40 anos. mas ocorre aproximadamente em um a cada 200 partos. consiste em população de células mononucleares que infiltra e disseca as fibras miometriais. embora a repetição do quadro em gestação futura seja maior do que na população em geral. ocorre sangramento local que pode ficar restrito à formação de coágulo retroplacentário. Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) É conceituado como o descolamento intempestivo e prematuro da placenta normalmente inserida. • Coriocarcinoma: tumor com proliferação trofoblástica que não obedece à estrutura vilositária. haverá rigidez da parede abdominal e ao toque e dor intensa à palpação da área tumoral. extravasar para a cavidade âmnica e formar hemoâmnio ou se exteriorizar pelos genitais. mioma uterino e DPP prévio. Ao exame. • Tumor trofoblástico de sítio placentário: advém do trofoblasto intermediário extravilositário. 155 . Se houver hemorragia para a cavidade abdominal. fumo.Mola Hidatiforme com Complicação de Cisto Teca-luteínico Os cistos teca-luteínicos podem determinar quadros de abdome agudo. ressonância magnética e tomografia. a NTG pode determinar invasão e perfuração uterina. promovendo sangramento para dentro da cavidade abdominal. o quadro clínico incluirá dor e rigidez abdominais típicos da perfuração de víscera e presença de sangue em cavidade. As alterações sangüíneas são de tal ordem que poderão determinar perturbação na coagulação sangüínea. gerando a apoplexia uterina. percebe-se hipertonia uterina. além de isquemia renal e hipofisária. Nessas ocasiões. Clinicamente. em casos de rotura. Ocorre preferencialmente quando os níveis de hCG são mais elevados do que 100. e assim o quadro de abdome agudo. O diagnóstico por imagem se baseia no exame ultra-sonográfico. histologicamente semelhante à mola hidatiforme. com atipias pronunciadas e núcleos pleomórficos.000mUI/ml. em geral. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O diagnóstico da NTG maligna baseia-se na presença de sangramento genital e níveis elevados de hCG. após a 22a semana da gravidez. mas os fatores associados são fundamentalmente hipertensão arterial. Haverá necessidade de quimioterapia complementar. A causa do DPP é desconhecida. com manutenção da capacidade reprodutiva. O prognóstico com acompanhamento molar adequado costuma ser bom. A indicação será a laparotomia exploradora. mas tendo em vista a regressão espontânea desses tumores diante de nível menor de hCG. na dependência de numerosas variáveis. torção ou hemorragia. a paciente vai referir dor e sensibilidade abdominal. A NTG maligna pode suceder uma gestação molar ou gravidez normal e mesmo quadros de abortamento ou gestação ectópica. pode ser devido a um trauma interno ou externo. presença de metástases e resposta à quimioterapia. a invasão de vasos pode determinar dor abdominal decorrente da necrose do tumor. além da sintomatologia própria da doença. O diagnóstico por imagem da presença de NTG maligna e complicações baseia-se na ultrasonografia. Em cerca de 1% das vezes. são muito agressivos. A NTG maligna inclui: • Mola invasora: tumor trofoblástico com preservação da estrutura miometrial. A conduta será laparotomia e histerectomia. Da mesma forma. Nesses casos. O prognóstico é variável na dependência do tipo de neoplasia. além de eventual intervenção sobre órgãos vizinhos comprometidos. A infiltração de sangue no miométrio determina dissociação e necrose isquêmica das fibras miometriais.

é necessária a realização de histerectomia. retirada do concepto. geralmente associada a sangramento volumoso das bordas da lesão definindo a presença de acidente hemorrágico. uma vez que o descolamento vai determinar. traumas contusos e ferimentos por arma branca ou de fogo. Habitualmente. o diagnóstico por imagem através da ultra-sonografia pode ser importante. durante a gravidez. da cérvice ou do intestino. o que vai constituir o quadro de abdome agudo. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o diagnóstico é clínico e os exames de imagem não são realizados pela emergência da situação. Tem como fatores anteparto predisponente à rotura prematura das membranas. Nos casos complicados por atonia uterina pela infiltração miometrial. O diagnóstico é eminentemente clínico e se baseia em febre. O quadro de abdome agudo está relacionado à presença de hipertonia e dor intensa na localização do útero. perda sangüínea grande e operação cesariana. Ocorre em 1 a 8% das puérperas. Algumas vezes. e a mortalidade referida é de 50 a 75%. Ela será completa ao existir comunicação direta com a cavidade peritoneal. a laparotomia deve ser imediata. A forma mais freqüente é a localizada. é polimicrobiana. embora algumas vezes haja comprometimento quanto à capacidade reprodutiva. o aparecimento de duas massas distintas no abdome: feto e corpo uterino. Entre os fatores predisponentes intraparto. anemia materna. e atender melhor às condições da paciente. 156 . O prognóstico fetal é sombrio. a conduta expectante poderá ser tentada por algumas horas. por vezes é necessário a histerectomia que deverá ser subtotal por ser mais rápida. e é muito mais freqüente quando existe cicatriz uterina prévia ou se houver indução do trabalho de parto. dor abdominal. tempo de rotura das membranas superior a 12 horas. líquido e feto na cavidade. a ultra-sonografia abdominal pode mostrar a saída do concepto para dentro da cavidade abdominal. comprometimento do estado geral. e incompleta se restar peritônio visceral íntegro. sinais de hipovolemia materna e quadro de dor abdominal pela presença de sangue. em razão de dificuldade em estabelecer o diagnóstico. Em raras situações. outra causa de sangramento da segunda metade da gravidez e com trabalho de parto. Diante do quadro de dor abdominal intensa e feto vivo a conduta será laparotomia. O quadro clínico vai mostrar a parada das contrações uterinas.mento genital. Nos casos em que o feto estiver morto. O desenvolvimento do processo infeccioso dependerá do grau de contaminação. que poderá ser total ou subtotal. presença de patologias clínicas maternas debilitantes. em geral. O prognóstico materno depende da precisão no diagnóstico e intervenção rápida. são pacientes hipertensas. devida a microorganismos provenientes da vagina. podendo causar a morte do concepto. ocorre durante o trabalho de parto. O prognóstico materno. Em geral. Infecção Puerperal É classicamente definida como a que se origina no aparelho genital após o parto recente. com a prática da rotura das membranas para diminuir a hipertonia. alteração na passagem de sangue no território materno-fetal. é bom. Geralmente. e os anaeróbios costumam ser os mais freqüentes. ou ainda se este for muito longo. Detectada a rotura. subinvolução e amolecimento uterinos e alteração do material eliminado pelo útero. O diagnóstico é fundamentalmente clínico e a intervenção deve ser muito rápida se o concepto estiver vivo. esta última a mais freqüente. estado socioeconômico desfavorecido. da virulência do germe e das condições locais dos tecidos. Habitualmente. caracterizada pela endometrite. O agente responsável pela infecção pode iniciar o processo por via exógena ou endógena. os principais são trabalho de parto prolongado. número excessivo de toques vaginais. que podem apresentar níveis normais de PA em vista da perda sangüínea. em pouco tempo. desnutrição. Geralmente. vulvovaginites. A partir dela vão-se ori- Rotura Uterina Caracteriza-se pela abertura da parede miometrial com comunicação entre a cavidade uterina e a peritoneal. histerotomia. O diagnóstico diferencial deve ser feito com Placenta de Inserção Baixa. desaparecimento dos batimentos cardíacos fetais. Raras vezes decorre de traumas por acidente de trânsito.

o quadro pode não ser tão declarado. O prognóstico será ruim se houver evolução do quadro. (1993) uma a cada 200 gestações cursa com a presença de massa ovariana. A infecção puerperal é uma das três grandes causas de morte materna. Estes são os eventos da infecção puerperal que determinam quadros de abdome agudo inflamatório. sem que fossem percebidos. mas quase sempre há sinais de irritação peritoneal. Qualquer tipo de tumor de ovário pode complicar a gravidez e provocar abdome agudo. e no momento do parto funcionam como obstrução ao trajeto da parturição. 157 . complicação de mioma uterino. hemorragia intratumoral seguida de necrose e infecção e rotura. O tratamento cirúrgico dos quadros de abdome agudo inflamatório por infecção puerperal baseia-se na laparotomia. atrás do útero. as decisões não devem ser postergadas. quando ele diminui com velocidade.ginar as formas propagadas. Na gravidez. Por essa razão. obstrução intestinal. Na torção incompleta. ocorre nos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . CAUSAS GINECOLÓGICAS Tumor de Ovário Complicado Segundo Katz e col. e o da torção deve ser clínico. resistência ao toque da região anexial. Nesses casos. e com a evolução do processo. Torção do Tumor de Ovário Acontece em 10 a 15% dos tumores de ovário associados à gestação. eventualmente auxiliado pelo Doppler colorido. O diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio da presença do tumor à gravidez ou no início da mesma. A conduta será laparoscopia ou laparotomia para ressecção do tumor que sofreu torção. necrose. distensão abdominal e dor. peritonite química ou disseminação de neoplasia maligna. momentos em que o útero se eleva com velocidade rápida (oito a 16 semanas) ou nos primeiros dias do puerpério. às vezes. infecção e rotura. febre. caracterizado por dor abdominal. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. . O diagnóstico da presença do tumor pode ser feito pelo ultra-som ou pela ressonância magnética. O quadro clínico se inicia com dor repentina no andar inferior do abdome. As complicações sofridas pelo tumor podem causar hemorragia intra-abdominal. são tumores que eram pequenos no primeiro trimestre e que cresceram rapidamente durante a gravidez. doloroso e com agravamento da dor à descompressão. Caso o diagnóstico dessa complicação não seja feito. a evolução determinará hemorragia intratumoral. Geralmente. pode acontecer salpingite ou salpingo-ooforite. Exames laboratoriais com alteração no hematológico podem confirmar o quadro infeccioso. e as miometrites graves podem evoluir para formas supurativas e dissecantes. o ovário aumentado pelo tumor pode funcionar como fator de obstrução à evolução do trabalho de parto. o processo infeccioso progride pela intimidade miometrial. vômitos e. O diagnóstico diferencial deve ser feito com gestação ectópica rota. mobilização dolorosa do colo uterino e dor ao toque do fundo-desaco de Douglas. com perda de substância uterina e necrose. se o tumor for cístico. Por contigüidade. náuseas. quadros de pelviperitonite e peritonite generalizada. Por continuidade. se a obstrução não for tratada. drenagem das lojas e eventual histerectomia nos quadros de necrose uterina. O tratamento clínico baseia-se na manutenção das condições hemodinâmicas e no uso de antibióticos. o feto não consegue passar pelo canal de parto. Todas as complicações dos tumores de ovário que podem determinar abdome agudo acontecem mais nos tumores de grandes dimensões e nos sólidos. Tumor de Ovário como Fator Obstrutivo ao Parto Algumas vezes. O tumor ovariano mais freqüente na gestação é o teratoma cístico. O útero sob pressão por muito tempo pode romperse e o trauma do trabalho de parto pode resultar em tumor. Na maioria das vezes. a mais freqüente é a torção. a ultra-sonografia. se o tumor tiver tal característica histológica. O abdome fica rígido. sinais de choque. a tomografia computadorizada e a ressonância poderão ser importantes. Os exames radiológicos. Eles caem no fundode-saco em razão do peso e volume.

o omento fica menos hábil em conter a infecção e há maior risco de perfuração do apêndice e posterior peritonite. Isto faz com que a dor e sensibilidade não se iniciem pelo local habitual. desloca o apêndice para cima e para o lado direito. Usualmente. na impossibilidade desta.O quadro clínico inicial é de dor em cólica persistente no trabalho de parto sem que haja descida da apresentação. o que costuma acontecer com as mesmas características da torção de tumor ovariano. O quadro clínico e o diagnóstico são semelhantes aos encontrados na torção. Na maioria das vezes. seguido de sinais peritoneais. Segundo Tracey & Fletcher (2000).5 a 5% das gestantes. Além disso. Fora da gestação. Isso dificulta o aporte sangüíneo e é a principal causa das alterações degenerativas. os miomas cursam com a gestação sem complicá-la. Na gravidez. Quase todos os miomas aumentam de volume durante a gravidez. pois a anorexia. deve-se tentar inicialmente a miomectomia e.500 gestações. o deslocamento cecal e o volume uterino dificultam a realiza- Mioma Uterino Leiomiomas uterinos são achados comuns no útero gravídico. Perfuração do Tumor de Ovário e Tumor de Ovário Hemorrágico Ambas as complicações são mais freqüentes nos tumores císticos de grande volume que estiverem sob grande pressão. entretanto. levando-o próximo ao flanco direito. uma vez que esse é o principal determinante do sangramento durante o ato operatório. muitas mulheres não apresentam quadro de dor típica da apendicite. durante a gravidez. Também no último trimestre. Diante destas complicações. conforme o útero aumenta com o desenvolver da gravidez. degeneração de mioma etc. e os pediculados. Os que podem causar quadros de abdome agudo são os mais volumosos que sofrem mais freqüentemente degeneração durante a gravidez. por edema. como infecção urinária. ocorrendo em 0. Da mesma forma. Ocorre em aproximadamente um a cada 1. A conduta será laparotomia para a realização da cesárea seguida da ressecção do tumor. náusea e vômitos que acompanham a gravidez normal são sintomas usuais da apendicite aguda. na tomografia e na ressonância magnética. o tratamento clínico com repouso e analgésicos faz com que haja remissão do quadro em quatro a sete dias. que podem sofrer torção. o que indicará a laparotomia. entretanto a localização e o tamanho podem alterar essa regra. Além disso. e sim no flanco direito. 158 . tomografia e ressonância. Entretanto. Geralmente. a degeneração vermelha ocorre no segundo e terceiro trimestres e caracteriza-se por dor local. O diagnóstico por imagem pode ser revelado pela ultra-sonografia. DPP. da presença do mioma e se ele é ou não pediculado. a cirurgia estará indicada nos casos de mioma subseroso pediculado que sofra torção. O diagnóstico de apendicite aguda na gravidez deve ser pensado sempre que houver febre e dor abdominal persistente. algum grau de leucocitose é comum e isso atrapalha o diagnóstico laboratorial da apendicite. o diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio à © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A gravidez torna o diagnóstico da apendicite mais difícil. Como o apêndice é progressivamente deslocado para cima. os outros miomas só causarão complicações abdominais ao se transformarem em tumores que causem obstrução ao parto. O prognóstico dependerá do volume e das características do mioma. O diagnóstico por imagem vai-se basear no ultra-som com Doppler colorido. outras patologias podem ser confundidas com a apendicite. leucocitose e sinais de irritação peritoneal. gravidez ou no início da mesma. . São mais freqüentes nas mulheres com mais de 30 anos. realizar a histerectomia. Tanto na degeneração como na torção de pedículo. necrose ou infecção secundária. a ultra-sonografia é importante ao auxiliar no diagnóstico. metade das gestantes com apendicite sofre perfuração do apêndice. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS Apendicite Aguda É a causa mais comum de dor abdominal não obstétrica durante a gravidez. algumas vezes pode acontecer infarto severo. no ponto de McBurney. fazendo com que os sintomas sejam confundidos com patologia hepática ou vesicular.

O aumento da morbidade e de mortalidade materna é quase sempre relacionado ao retardo na indicação da cirurgia. O atraso no diagnóstico e a relutância na indicação de cirurgia em gestante. em 10% das vezes acontece no puerpério imediato de partos normais ou cesáreas. O útero gravídico torna mais difícil a palpação e o diagnóstico. 2002). mas nos quadros de obstrução parcial pode não ser constante e trazer confusão ao diagnóstico. dor e rigidez abdominal e RHA anormais. a secreção gástrica fica bastante diminuída. a tomografia é um método dificultado na gestação. quando existe mudança rápida do tamanho do útero (Stone. quando o útero estiver volumoso.5% e a taxa de perda fetal a menos que 10% (Tracey & Fletcher.000 partos. a incidência referida em literatura varia de 1:20. As gestantes apresentam náusea e vômito. 159 . O exame físico mostra abdome rígido e diminuição ou ausência de RHA. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a presença de anorexia com qualquer evidência de irritação peritoneal deve sugerir apendicite. incluindo cesárea. a intervenção laparoscópica é possível. Recomenda-se a descompressão quando houver diâmetro da alça maior ou igual a 10 a 12cm. Existem três momentos da gravidez em que a obstrução intestinal costuma acontecer com maior freqüência: quando o útero sai da pequena bacia. A apendicectomia precoce reduziu a morte materna a menos que 0. Úlcera Gastroduodenal Perfurada A úlcera pode ser conseqüência de gastrite crônica induzida por Helicobacter pylori. A apendicite durante a gravidez pode determinar maior ocorrência de aborto. Da mesma forma. entretanto. além do preparo inadequado. O prognóstico costuma ser bom nos casos de apendicite não complicada. As duas são eventos muito raros na gravidez. Volvo é outra causa comum. Entretanto. Oclusão Intestinal O quadro de obstrução intestinal é raro durante a gestação. Se houver suspeita de apendicite aguda na gravidez. o diagnóstico é particularmente difícil em razão da leucocitose normal no puerpério e outras intercorrências puerperais com sinais e sintomas semelhantes.ção e interpretação desse exame. O erro diagnóstico relatado em literatura é de 25% no primeiro trimestre e de 40% nos dois últimos (Stone. A obstrução intestinal geralmente resulta da pressão do útero aumentado sobre aderências intestinais. podem tornar os episódios de obstrução intestinal muito graves durante a gravidez. O tratamento é a tentativa de reversão com o uso de neostigmina EV ou por colonoscopia. principalmente os antiinflamatórios não-hormonais. Em caso de perfuração. Nesse período. A síndrome é caracterizada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. a intervenção necessária será a laparotomia. Durante a gravidez. A possibilidade de erro diagnóstico é grande em razão da confusão com sintomas próprios da gestação. portanto. Existe ainda a necessidade de referência à pseudo-obstrução do colo causada por íleo adinâmico. O manejo cuidadoso e o deslocamento discreto do útero são medidas a serem adotadas durante a cirurgia. que pode assumir proporção tão grande que determine a rotura da alça. As complicações da úlcera gastroduodenal incluem a possibilidade de hemorragia e de perfuração. a exploração cirúrgica deverá ser imediata. a freqüência de doença péptica na gestação é muito pequena. 2002). e ocorre principalmente no último trimestre ou no puerpério precoce. A causa mais freqüente da obstrução são as aderências devidas a cirurgias prévias. Quadros de apendicite aguda no puerpério são raros. Caso aconteçam. A obstipação intestinal é mais freqüente nas obstruções baixas. . pois o erro diagnóstico com apendicectomia não necessária parece causar menos morbimortalidade que a cirurgia realizada com peritonite generalizada.000 a 1:65. por doença péptica e ainda pelo uso de medicamentos. que é rara. mesmo as pacientes que tinham quadro sintomático de úlcera péptica antes da gravidez apresentam melhora da sintomatologia. O tratamento será a laparotomia exploradora para o tratamento da úlcera perfurada e a conduta obstétrica dependerá da idade gestacional. com elevados índices de mortalidade materna e fetal. é freqüente o desencadeamento de contrações uterinas de trabalho de parto. No primeiro trimestre da gravidez. teremos configurado quadro de abdome agudo. A ocorrência concomitante de neoplasia e hérnia encarcerada é pouco freqüente. na presença de peritonite. no final da gestação com a descida da apresentação fetal. mas. parto prematuro e perda fetal. Geralmente. e no pós-parto imediato. 2000).

Pancreatite Aguda Inflamação aguda do pâncreas que se deve à ativação do tripsinogênio pancreático seguido de autodigestão. colangite e pancreatite. é decorrente de colelitíase ou de abuso de álcool. caracterizada pela rotura da membrana celular e proteólise. a lentidão da vesícula torna menos possível sua mobilização ou a obstrução do ducto. o diagnóstico inicial é confundido com hiperemese gravídica. ao mesmo tempo. O tratamento é usualmente clínico com analgésicos. geralmente as pacientes são multíparas e idosas. Os cálculos biliares podem ser causa de cólica biliar e colecistite quando obstruírem o ducto cístico e houver infecção bacteriana. deve-se instituir tratamento medicamentoso com sonda nasogástrica. 1994) a 1:4. Geralmente. lentidão do esvaziamento e maior volume residual de bile. . o tratamento clínico é suficiente. O diagnóstico diferencial deve ser feito com hiperemese gravídica. gravidez ectópica e trabalho de parto. e compreende dor.000 (Legro & Laifer. As modificações da gravidez contribuem para maior risco de formação de cálculo. São pouco freqüentes na gestação. como o aumento do volume da vesícula. são fatores importantes. A colecistectomia nesses casos não estará indicada. mesmo com o útero aumentado. em grande parte dos casos. edema. Mas. O diagnóstico na gravidez se baseia nos mesmos achados de fora da gravidez.5% a 10% na literatura. O achado de cálculo biliar assintomático em US durante a gravidez é freqüente.. e em geral é bom nos casos autolimitados. fluido EV. e grande parte das mulheres com mais de 40 anos os apresentam. Também as modificações próprias da gravidez. Os exames laboratoriais revelam níveis elevados de amilase e lipase no soro. Geralmente. Usualmente. Na gravidez. Na gravidez há relatos de incidência de 1:1. 160 . uma vez que os quadros costumam perdurar somente por algumas horas. febre baixa e leucocitose. A cólica biliar é dor visceral que costuma durar duas a três horas. e pode ser realizada até 30 semanas. associada a trauma. Na maioria dos casos. há febre não muito elevada. quase sempre tem como fator predisponente a litíase biliar. O tratamento da pancreatite durante a gravidez é igual ao de não-gestantes. Antibióticos devem ser prescritos nos casos de pancreatite necrotizante. DPP. à hipertrigliceridemia familiar e a algumas infecções virais. 2001). e. náuseas e vômitos profusos. há necessidade de colecistectomia posterior à pancreatite. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . variando de 2. O atraso no diagnóstico e a relutância em indicar a cirurgia durante a gestação aumentam o risco de prematuridade. Parece que as modificações hormonais da gravidez determinam maior risco de formação de cálculo biliar por aumentar a secreção biliar de colesterol. que pode-se irradiar para o dorso. mas. quando acontecem. Nos casos de colecistite. de morte perinatal e da morbidade materna. mas como geralmente está associada à litíase. O quadro clínico é de dor epigástrica intensa. A obstrução do colédoco determina icterícia. vômito. à esteatose hepática aguda da gravidez.Colecistite Aguda Os cálculos biliares são mais comuns no sexo feminino. O prognóstico fica reservado tanto para a mãe quanto para o feto nos casos de pancreatite necrotizante. Geralmente. a drogas. Quando possível. taquicardia e hipotensão. Também é encontrada em pós-operatório. antibioticoterapia e analgésicos antes da cirurgia. a colecistectomia por laparoscopia é a primeira opção. hidratação EV e jejum oral para diminuir a secreção pancreática. A obstrução do cístico complicado por infecção bacteriana caracteriza o quadro de colecistite aguda.. 1995). rigidez e distensão abdominal. há rigidez abdominal. o consenso atual é de que a colecistectomia deve ser indicada precocemente (Muench e col. por obstrução passageira do ducto cístico. No exame físico. A conduta cirúrgica deve ser indicada nos casos de falha do tratamento medicamentoso. náusea.500 (Swisher e col. anorexia. há leucocitose e hipocalcemia. ocorre geralmente uma a duas horas após refeição e se localiza no epigástrio ou no quadrante superior direito. O tratamento da cólica biliar deve ser sintomático. a pancreatite é autolimitada e em três a sete dias o processo começa a ceder. hemorragia e necrose. entretanto.

Na maioria das vezes. pode ser importante na busca de obstruções. geralmente. O diagnóstico por imagem se fundamentará na radiografia simples e na ultra-sonografia. na maioria das vezes. A cesárea deverá ser realizada se o concepto tiver condições de vida extra-uterina. náuseas e vômitos. Dependendo da localização do cálculo. descolamento prematuro de placenta. O tratamento será hidratação e analgésicos EV. a evolução é boa. A pielonefrite aguda que representa a infecção do parênquima. febre. O agravamento do quadro pode determinar dor abdominal e o diagnóstico pode ser confundi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mas também pode ser intra-hepático. na superfície diafragmática do lobo direito. através de US. Nos casos típicos. O obstetra deve sempre ter em mente que as modificações gravídicas podem mascarar e retardar o diagnóstico. o concurso do diagnóstico por imagem será importante e não deve ser retardado. alguns casos podem evoluir para abscesso renal com piora do prognóstico materno. caso contrário devese indicar ligadura da artéria hepática ou ressecção parcial do fígado. cálices e pélvis renal acontece em 2% das grávidas. O hematoma hepático pode-se apresentar com dor no hipocôndrio direito e rigidez abdominal. . especialmente na fossa ilíaca direita. pélvis renal e ureteres) que se deve ao relaxamento ocasionado pelas mudanças hormonais e à compressão causada pelo útero aumentado de volume. do com trabalho de parto. 2002). pois a idéia de que podem apresentar riscos à gravidez não cabe diante dos benefícios que podem trazer. Os casos de rotura hepática cursam com hemorragia severa e distensão abdominal que requerem intervenção cirúrgica de emergência. A mobilização do cálculo e conseqüente obstrução cursam com dor lombar intensa em caráter de cólica. o que acontece em 75% das vezes. RX e ressonância. entretanto.Rotura de Fígado A rotura de fígado na gravidez está geralmente associada à pré-eclâmpsia grave e é pouco freqüente. a sintomatologia é constituída por dor lombar. Em relação ao concepto. calafrios. o maior risco da pielonefrite é a ocorrência da prematuridade. O exame do sedimento urinário vai revelar bacteriúria e leucocitúria. Nos outros 25%. Outras patologias podem determinar quadros de abdome agudo em Obstetrícia. apendicite aguda e outros. mas acontece duas vezes mais na grávida que na não-grávida (Shokeir. o hematoma é subcapsular. cauterização ou laser. O prognóstico é reservado com índices altos de mortalidade materna e fetal. 161 . A hemostasia local pode ser conseguida com sutura. no trajeto do ureter. Assim. que se irradia até o membro inferior. e que esse atraso pode determinar piora significativa na morbidade e mortalidade materna e fetal. haverá necessidade de procedimentos invasivos. Na gravidez. A dilatação. O tratamento baseia-se na hidratação e antibioticoterapia EV. A gestação parece não ser influenciada pela cólica renal. há necessidade de procedimento cirúrgico. Litíase Renal A litíase de vias urinárias é mais freqüente em homens. náuseas e vômitos. Ela é mais comum na segunda metade da gravidez e. a obstrução e o aumento do refluxo vesicoureteral são fatores que predispõem a gestante a uma maior freqüência de infecção urinária alta. O diagnóstico por imagem. que. é causada por germes do trato genital inferior. complicações ou diferenciação de diagnóstico. Na grande maioria das vezes. Ocorre dilatação do trato urinário (cálices. às vezes auxiliado pelo Doppler colorido indicando não haver jato urinário para dentro da bexiga. aguardando a passagem espontânea do cálculo. o que justifica o fato de ser mais acentuada à direita. a dor pode manifestar-se no abdome. sintomas urinários. a dilatação pode mascarar a presença da obstrução. Excepcionalmente. O laboratório poderá auxiliar o diagnóstico ao revelar hematúria. a não ser pela possibilidade de infecção urinária. já que a hemorragia costuma ser profusa e o choque se instala rapidamente. será a Escherichia coli. e na gestação dá-se preferência à passagem de sonda duplo J. Pielonefrite Aguda Durante a gravidez o trato urinário sofre mudanças anatômicas e funcionais importantes. a cultura identificará o agente.

nesse último grupo. Com a progressão da gestação. infecção puerperal complicada e abortamento infectado. realizada. A ausência de contraste limita o número de cortes a serem realizados e evita os riscos das reações adversas ao meio de contraste. medicina nuclear. Se a paciente é posicionada em decúbito lateral esquerdo e a dor persistir à direita. 10. no local da dor (Fig. descolamento prematuro da placenta. isso sugere irritação peritoneal e a hipótese de apendicite torna-se mais provável. complicações da toxemia gravídica. Quando na gestação há a necessidade da avaliação através de um exame de imagem que utilize radiação ionizante. em fundo cego. Se o exame sem contraste não elucidar o diagnóstico. Dependendo do período gestacional e das condições de saúde da grávida.1). Entretanto. Nas pacientes não-gestantes. No primeiro trimestre. Nos casos em que há a necessidade de se evitar um procedimento anestésico ou cirúrgico. não está provada sua inocuidade ao feto. em geral. a paciente deve ser adequadamente informada. Em mais de 30% das gestantes com dor abdominal aguda o diagnóstico é inespecífico. Se a dor varia de intensidade com a mudança de decúbito. em vez da tomografia. radiografia simples do abdome. O contraste paramagnético (gadolínio) atravessa a placenta e está contra-indicado. tal que por volta do oitavo mês 93% das pacientes apresentam apêndice acima da crista ilíaca e 80% mostram horizontalização de sua base. sugere acometimento do útero ou anexos. limitação do número de exposições e projeções. conquanto o mesmo não seja incluído no plano de corte das imagens. há um deslocamento superiormente. a escolha entre o exame tomográfico completo e a exploração cirúrgica deverão ser analisadas individualmente. Todo o cuidado deve ser tomado para se minimizar a dose radiada para o feto. Durante o exame ultra-sonográfico. tal como na apendicite aguda. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Condições exclusivas da paciente obstétrica que podem determinar um quadro de abdome agudo incluem: gravidez ectópica rota. tomografia computadorizada e ressonância magnética. entretanto. colimação do feixe. A ultra-sonografia apresenta um papel principal na assistência à gestante porque nenhum efeito adverso foi descrito nos vários anos em que esse método tem sido utilizado. a mobilização da paciente pode ajudar a diferenciar entre apendicite e dor uterina ou anexial. com paredes espessadas (maiores que 3mm). uma laparotomia exploradora pode ser a abordagem mais apropriada. no caso de uma ultra-sonografia negativa. uma tomografia computadorizada é. uma TC sem contraste deve ser considerada. A ressonância magnética (RM) possui a vantagem de não utilizar radiação ionizante. perfuração uterina (traumática ou por acretismo placentário). exceto nas situações em que a gravidez precisa ser determinada. Recomenda-se que a RM seja evitada no primeiro trimestre e deva ser utilizada como método alternativo à ultra-sonografia. Os critérios ultra-sonográficos para o diagnóstico de apendicite compreendem a detecção de uma estrutura tubuliforme. selecionando técnica apropriada. CAUSAS DE ABDOME AGUDO NÃO-RELACIONADAS À GRAVIDEZ Apendicite Aguda A ultra-sonografia deve ser o primeiro método de imagem na suspeita de apendicite aguda na gravidez. Colecistite Aguda A paciente gestante apresenta volume residual vesicular duas vezes maior do que o encontrado em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As modalidades de imagem disponíveis incluem ultra-sonografia. a posição do apêndice encontra-se pouco alterada. os sintomas e sinais da doença podem ser alterados pelas mudanças fisiológicas da gravidez. em que a posição do apêndice pode ser modificada pelo crescimento uterino.Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka DIAGNÓSTICO POR IMAGEM As causas de dor abdominal aguda na paciente grávida podem ser divididas entre aquelas que surgem a partir de uma complicação da própria gravidez e as que não estão relacionadas à gestação. ruptura uterina. localizando-se na fossa ilíaca direita. 162 . A tomografia computadorizada permite uma dose pequena de radiação espalhada para o feto.

a ressonância magnética pode avaliar mudanças no padrão.Fig. A tomografia avalia não só a extensão do acometimento necrótico nos casos mais graves. Na pancreatite difusa. Na pancreatite focal. O pâncreas deve ser cuidadosamente avaliado. o exame pode encontrar a causa da pancreatite. 10. Barro biliar é identificado em 25% das puérperas. como detecta complicações como hemorragias. a lesão deve ser diferenciada de uma neoplasia ou seqüência de uma pancreatite crônica. passando para 4% no grupo analisado após um ano. 163 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o acesso ao pâncreas torna-se limitado. a tomografia computadorizada é o exame de escolha para a avaliação das complicações da pancreatite. Pancreatite O diagnóstico de pancreatite tradicionalmente depende dos níveis sangüíneos elevados de amilase e lipase. e. massas inflamatórias. cálculo impactado no infundíbulo vesicular. cada caso deve ser analisado em particular. a ultra-sonografia é imprescindível para a avaliação de litíase vesicular ou colecistite associadas. . A ultra-sonografia é o método-padrão para o diagnóstico da colecistite aguda. espessamento difuso das paredes. Os achados ultra-sonográficos podem ser negativos nas pancreatites leves.1 — Exame ultra-sonográfico da fossa ilíaca direita de uma gestante de 13 semanas evidenciando apêndice cecal com paredes espessadas (pontas de seta). demonstrado após testes com alimentação rica em lipídios. Na paciente não-gestante. Os achados são os mesmos encontrados na paciente não-grávida: cálculos biliares.2). Calculose vesicular assintomática pode ser observada em até 5% das mulheres durante a gravidez e o puerpério. contra-indicado na gestação. No entanto. como uma coledocolitíase ou outro diagnóstico diferencial. Na ges- tante. o pâncreas progressivamente torna-se hipoecogênico em relação ao fígado normal e aumenta de tamanho. nos casos de pancreatite aguda associada. Nos casos em que há a dúvida entre exploração cirúrgica ou realização do exame tomográfico. o risco de morte fetal aumenta de 5% para até 60%. 10. apresentando uma acurácia de 97% na paciente grávida. O diagnóstico de necrose pancreática requer injeção do contraste paramagnético endovenoso. pois. a quantidade de gás nos colos prejudica ainda mais sua visualização. Se disponível. em uma paciente com íleo adinâmico. A partir da segunda metade da gestação. líquido perivesicular e dilatação da vesícula (Fig. sinal ultra-sonográfico de Murphy (vesícula biliar focalmente sensível e dolorida). não-gestantes. Corte longitudinal. Observe a morfologia tubuliforme com fundo cego. coleções líquidas intra e extrapancreáticas e a formação de pseudocistos.

Litíase e Obstrução Renal Quadros de cólicas renais são a causa mais comum de dor na gestante. e causas comuns de admissões hospitalares nesse grupo. Nos quadros obstrutivos. Oclusão do Intestino Delgado Apesar de incomum durante a gestação. normal para esse grupo. encontrado em 90% das gestações no terceiro trimestre. A maioria das pacientes encontra-se no segundo ou terceiro trimestre e são tratadas de modo conservador. é a segunda indicação mais comum de intervenção cirúrgica por causa não-obstétrica. Vesícula biliar (vb) com paredes espessas. O exame tomográfico deve ser realizado. deve ser lembrada a apendicite aguda. além de não expor o feto diretamente ao feixe de raios X. A dilatação inicia-se entre a sexta e a décima semanas e progride até o fim da gravidez. os sintomas relacionados à doença ulcerosa péptica tendem a melhorar e suas complicações são mais raras do que na população nãogestante. para avaliação da causa da obstrução. pois a conduta difere significativamente dos casos de pielonefrite. formando sombra acústica posterior (seta). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No terceiro trimestre. as alças apresentam-se distendidas e repletas de líquido. que se apresenta com quadro de dor em locais atípicos e pode ser confundida com cólica renal ou pielonefrite à direita. 10. De 60% a 70% dos casos são secundários a bridas. a ultra-sonografia pode auxiliar na avaliação do intestino delgado. imóvel.Fig. A dose de radiação desse procedimento é baixa e o risco de indução de uma anomalia fetal é significativamente menor do que os riscos inerentes ao diagnóstico tardio. É importante o diagnóstico correto da litíase renal. delimitadas pelas pontas de seta. A radiografia simples apresenta papel fundamental na confirmação de quadros perfurativos. A tomografia deve ser reservada para os casos em que ainda permanecer a dúvida diagnóstica. 164 .2 — Ultra-sonografia do abdome superior. Observa-se cálculo biliar impactado na região do infundíbulo. Quando obstruído. O diagnóstico de obstrução é complicado na gestante porque existe uma dilatação fisiológica do sistema coletor. Uma incidência do tórax em perfil apresenta alta sensibilidade para a detecção de pneumoperitônio. A dificuldade é Complicações de Úlcera Péptica Na gravidez. em uma única aquisição. A endoscopia é o método de escolha para o seu diagnóstico e complicações. .

Como há a necessidade de se avaliar a pelve. Após a injeção do contraste endovenoso. Preconiza-se a realização de uma radiografia simples. assimetria das dimensões renais. À ultra-sonografia. cálculos. 10. Fig. filmes rápidos e em quantidade limitada.7. a ressonância magnética pode identificar cálculos e a dilatação ureteral nas seqüências ponderadas em T2. o exame tomográfico acarreta uma alta dose de radiação para o feto e a relação risco-benefício deve ser avisada e consentida pela paciente. Em um pequeno grupo no qual a ultra-sonografia for inconclusiva. A técnica do exame deve compreender baixa voltagem. A ultra-sonografia endovaginal com a utilização do Doppler colorido pode avaliar obstruções no nível em que o ureter cruza os vasos ilíacos. Na paciente grávida. Se disponível. Caso seja observado um nefrograma satisfatório. uma segunda radiografia de todo o abdome é obtida após uma hora. O efeito pode ser otimizado em uma paciente previamente bem hidratada e com pequena repleção vesical. são realizadas radiografias aos 15 minutos (localizada) e após duas horas (total). A obstrução aguda renal eleva a resistência vascular dentro de seis horas do início da obstrução. a área dos rins deve ser radiografada no primeiro minuto. Se não. devendo ser evitada no primeiro trimestre. 10. alguns achados auxiliam na diferenciação dos quadros obstrutivos: grau de dilatação pielocalicial. podendo-se considerar IRs normais quando forem menores do que 0. colimação cuidadosa.3 — Ultra-sonografia do abdome em gestante de 23 semanas. dilatação do ureter e identificação do ponto obstruído. deve ser considerada a realização de uma urografia excretora. presença da simetria dos jatos urinários intravesicais e alterações nos índices de resistência (IR) das artérias intra-renais (Fig. A detecção do cálculo ureteral distal nas gestações tardias é tecnicamente dificultada pela não-visualização do retroperitônio devido à presença do feto (Fig. Observe a tênue sombra acústica posterior produzida pelo cálculo (pontas de seta). é essencial que seja reexaminada em decúbito contralateral ao lado em investigação. precedendo a dilatação do sistema coletor. Recomenda-se a comparação dos IRs de ambos os rins. 10.4). 165 .3). .ainda maior quando se considera o fato de que 20% dos pacientes com obstrução aguda não apresentam hidronefrose no início do quadro. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A ausência do jato ureteral no lado com suspeita de obstrução é 100% sensível e 91% específico. se o jato não for visualizado com a paciente em decúbito dorsal. Corte longitudinal do rim esquerdo evidenciando presença de cálculo urinário (seta) no terço proximal do ureter que determina hidroureteronefrose a montante. A avaliação dos jatos ureterais através do modo colorido deve ser realizada visualizando-se ambos os orifícios intravesicais.

Os achados ultra-sonográficos são variáveis. A ultra-sonografia pode sugerir sinais de benignidade da massa. A ultra-sonografia é o primeiro exame para avaliação dos rins e possíveis complicações. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em geral. AOS CAUSAS RELACIONADAS ANEXOS AO ÚTERO E De 10% a 40% das pacientes com miomas uterinos terão complicações durante a gravidez. endometrioma. podendo manifestar dor nessa área. O diagnóstico é eminentemente clínico e laboratorial.5). pois acredita-se que a trombose venosa precede a parada do fluxo arterial. envolvendo primeiramente o trato urinário baixo.5% das gestações. Se houver a necessidade de drenagem da via urinária infectada. cisto simples. Acomete cerca de 8% das pacientes grávidas com miomas fibróides. 166 . Infecções do Trato Urinário De 10% a 15% das infecções do trato urinário complicam durante a gravidez. distocias e descolamento prematuro de placenta. podem ser observadas áreas císticas com ecos heterogêneos no interior do mioma (Fig. A degeneração vermelha do mioma é o tipo mais comum durante a gravidez. uma nefrostomia percutânea guiada pela ultra-sonografia pode ser realizada.Fig. Massas anexiais podem-se apresentar como um quadro de dor aguda secundária à torção. a tomografia localizada para visualização dos rins pode ser realizada. À ultra-sonografia. maiores que 5cm). o ovário está aumentado. 10. A torção ovariana é uma condição abdominal aguda que exige intervenção cirúrgica imediata. Pielonefrite ocorre em cerca de 1% a 2. Ao Doppler. sendo responsável pelo quadro clínico inicial. Há cálculo (seta) obstruindo o ureter esquerdo (pontas de setas) no nível da junção ureterovesical. espe- cialmente se houver aumento de suas dimensões (em geral. Na gestação. em ordem decrescente de freqüência. dependendo da existência de massa anexial e acometimento vascular. os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem: teratoma cístico.4 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 28 semanas. e estão associados a trabalho de parto prematuro. A dor relacionada a miomas pode ser intensa. inferindo baixa dose de radiação. Nos casos duvidosos. 10. nem todos os casos demonstram ausência de fluxo arterial. Nas pacientes com litíase renal conhecida. determinando dilatação a montante. . a incidência de infecção aumenta em até 45%. apresentando folículos evidentes e de tamanho aumentado resultantes de edema em resposta a um sofrimento vascular. como massas inflamatórias ou abscessos. cistoadenoma e cisto tubário. Bx = Bexiga. dor.

quando se visualiza o saco gestacional. pode ser visualizado saco pseudogestacional intra-uterino. Cistos de corpo lúteo podem sofrer hemorragias no primeiro trimestre. Deve-se analisar primeiro a cavidade uterina. a ultra-sonografia pélvica é o exame inicial. há dor mais inten- sa em uma das regiões anexiais. são menores do que 6cm e apresentam paredes pouco espessadas.5 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 30 semanas. possibilita uma avaliação mais detalhada do útero e dos anexos. 10. O achado é compatível com mioma em degeneração. Em geral. após a rotura da prenhez ectópica. que deve ser diferenciado pela ausência de elementos embrionários e pela dupla decídua. discretamente hiperecogênico em relação ao miométrio normal adjacente (pontas de seta pretas). . alguns sinais como irregularidades dos seus contornos e hematomas locorregionais são indícios de rotura (Figs. dependendo da intensidade do quadro hemorrágico. a rotina é o acompanhamento ultrasonográfico da gestante e tratamento conservador. Massas anexiais são caracterizadas de acordo com os possíveis aspectos (saco gestacional com ou sem embrião.8). hematossalpinge). causando dor pélvica aguda. o que pode facilitar o achado diagnóstico. apenas se observa uma coleção periuterina. Em seguida. evidenciando nódulo sólido (delimitado pelas pontas de seta brancas). 10. o exame com sonda endovaginal. 10. Preferencialmente. para descartar a possibilidade de uma gravidez tópica (presença de saco gestacional intra-uterino ou restos ovulares). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em até 29% das gravidezes ectópicas.Fig. CAUSAS DE ABDOME AGUDO RELACIONADAS À GRAVIDEZ Gravidez Ectópica Rota Uma história sugestiva de gravidez ectópica ou teste de gravidez positivo são suficientes para que se faça necessário identificar a presença de um saco gestacional. que circunda os sacos verdadeiros. Se descartada uma gestação ectópica. associada a útero de tamanho normal ou pouco aumentado. Espera-se resolução entre a 10a e a 15a semanas. Os ovários devem ser avaliados para a procura do corpo lúteo. mais rara. apresentando reação decidual (Fig. em especial no espaço hepatorrenal. Nem sempre é possível encontrar o saco gestacional e. individualmente o mais importante. 167 . A forma intersticial de prenhez tubária. com o intuito de se procurar massa extrapélvica e líquido livre na cavidade peritoneal. que é evidenciado pelas áreas císticas no seu interior (setas brancas).7). Mais comumente.6 e 10. mesmo que na urgência a paciente não esteja com a bexiga cheia. Nas gestações ectópicas tubárias (95% dos casos). é prontamente identificada visualizandose o saco gestacional com implantação excêntrica.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em geral. moderado. plaquetopenia e aumento das transaminases. podem ser caracterizadas coleções hemáticas. A ultra-sonografia tem papel fundamental no diagnóstico diferencial. a ultra-sonografia pode determinar o grau de acometimento e classificá-lo em leve. importando o diagnóstico precoce. apresenta hemorragia profusa. esses distúrbios não determinam achados ultra-sonográficos. sem achados clínico-radiológicos que justifiquem o quadro de dor abdominal. A tomografia pode complementar o diagnóstico. caracterizados por hemólise. . À ultra-sonografia. Alguns quadros de toxemia gravídica predominam com distúrbios hepáticos e da coagulação Descolamento Prematuro da Placenta Apesar de ser uma causa de abdome agudo.Quando rota. se a área descolada da placenta for menor do que 25%. Ao exame ultra-sonográfico. Nas pacientes estáveis. os achados são indistinguíveis dos associados à gravidez tubária rota. mais raramente. (síndrome HELLP). decorrentes de hemorragias ou. 10. invariavelmente associada à perda sangüínea. da rotura de órgãos intra-abdominais. As pontas de seta apontam para os limites da massa anexial. porém. A prenhez cervical acompanha massa ocupando a cérvix uterina e alargamento do orifício externo do colo. com saco gestacional e embrião vivo no seu interior (seta). podem precipitar quadros de abdome agudo hemorrágicos. OE = ovário esquerdo. sugere fortemente o diagnóstico. Observe a ecogenicidade característica do anel trofoblástico. Toxemia Gravídica A toxemia gravídica pode ser responsável por quadros de dor aguda. 10. não havendo indicação de exames de imagens complementares nos quadros instáveis (choque hipovolêmico). 168 . identificando o grau e a topografia das lesões (Fig. As gestações ectópicas não-tubárias são mais raras. é uma síndrome clínica em que é necessária a indução rápida do parto.9). Casos de prenhez ovariana apresentam rotura precoce. nos casos de separa- Fig.6 — Ultra-sonografia apresentando gravidez ectópica íntegra. A combinação de dor importante no hipocôndrio direito ou epigástrica na paciente gestante com hipertensão arterial.

sugere fortemente o diagnóstico de gravidez ectópica rota. associada a líquido em fundo-de-saco. diagnosticada precocemente. numa paciente com níveis de β-hCG superiores a 1. . Fig. O sinal do “útero vazio”. 10.7 — Ultra-sonografia demonstrando gravidez ectópica rota. apresentando saco gestacional com restos embrionários. 169 . Formação heterogênea periuterina (seta). 10. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Há líquido livre (L) e alguns coágulos na região anexial.Fig.000mUI/ml.8 — Ultra-sonografia da pelve.

Fig. Stone K. Ruptura Uterina Complicação rara da gravidez. Serafini F. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Massive ovarian tumor complicating pregnancy. 6. 2. 3. Tracey M. Am Surg 67:539-42. caracterizada por linhas hipoatenuantes de permeio (pontas de setas) e líquido intraperitoneal (setas). com toxemia gravídica e síndrome HELLP . BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Rosemergy A. em especial se apresentarem grande superfície de contato com a placenta. Ann Surg 60:759. Katz VL. porque o hematoma agudo apresenta-se isoecogênico ou discretamente hiperecogênico em relação à placenta. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Carey L. A case report. ao redor do fígado (Fig) e baço (Bc). The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Katz VL.9 — Tomografia computadorizada do abdome em gestante de 30 semanas. a ultra-sonografia pode avaliar a possibilidade de uma placenta prévia. Fletcher HS. Shokeir AA. diagnosis and treatment. Surg Gynecol Obstet 177:371. Laifer SA. 1993. 4. Clin Obstet Gynecol 45:553-63. 2000. Muench J. Hunt KK. Swisher SG. Murr MM. Watson WJ. Ruptura hepática. 10. Paciente gestante. 1995. Schmit PJ. Hansen WF. A dor intensa acompanha quadro de choque e a intervenção imediata se faz necessária. 5. Curr Open Urol 12:2639. Washington JL. ocorrendo durante o trabalho de parto ou secundária a um trauma. Watson MJ. Bennion RS. 2001. . Kort B. J Reprod Med 40:689. Management of pancreatitis complicating pregnancy. Appendicitis in pregnancy. Exames de imagens são raramente indicados. quando mais da metade da superfície perde o contato com o útero. 1993. 7. 170 . Delay in the treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecistectomy. Legro RS. ção placentária entre 25 e 50% e grave. Miomas submucosos têm sido fortemente correlacionados com descolamento de placenta. First trimester pancreatitis: Maternal and neonatal outcome. A detecção de sangramento agudo é amiúde difícil. J Reprod Med 38:907. Albrink M. Hiyama DT. 2002. 1994. 8. Renal colic: new concepts related to pathophysiology. 2002. Thompson JE. Am Surg 66:555. Dentre os diagnósticos diferenciais.

Rio de Janeiro. Stanley RJ. Callen PW. 1991. 7. Wheeler TC. 2. . Guanabara Koogan. 3. Sagel SS. Suat SO — Ectopic pregnancy — a diagnostic challenge in the emergency department. 6. Churchill Livingstone Inc. Romero R. Eur J Emerg Med 7:189-94. Emerson DS. Fleischer AC. Valle JR. tadorizada do corpo em correlação com ressonância magnética. 1999. 193-216. 1997. 767-766. Lee JK. Louis. Fleischer AC. Wong Z. Doppler sonography in obstetrics and gynecology. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. 57-76. Ramos JA. 1993. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia. Rio de Janeiro.9. 1996. Prado FC. 2001. 4th ed. 3a ed. Atualização Terapêutica. 2a ed. Heiken JP Tomografia compu. Tratado de ultrasonografia diagnóstica. 5. Fleischer AC. 171 . 1996. 2000. Rumack CM. Artes Médicas. Guanabara Koogan. Churchill Livingstone Inc. 2a ed. Wilson SR. 4. 3a ed. St. Sonography evaluation of maternal disorders during pregnancy. 18a ed. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Charboneau JW. 3a ed.

.

Capítulo

11

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau

CONCEITO E INCIDÊNCIA
A urgência ginecológica, pela gravidade e repercussões gerais que pode ocasionar, deve ser diagnosticada e tratada em caráter de emergência. Além de representar risco de vida iminente, pela possibilidade de seqüelas muitas vezes irreversíveis, a presteza no diagnóstico e no tratamento é fundamental. Algumas das urgências ginecológicas podem manifestar-se com quadro de abdome agudo, caracterizado pela presença de afecção não-traumática, em vísceras ou estruturas contidas na cavidade abdominal, que surge de modo súbito. Pode advir de processo agudo incidindo em víscera previamente normal ou pela agudização de doença crônica. Conforme os sinais, sintomas ou a origem da afecção, o abdome agudo ginecológico pode ser: 1. Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de cistos ou tumores pélvicos; 2. Inflamatório: moléstia inflamatória pélvica aguda; 3. Isquêmico: decorrente de necrose de neoplasias, torção de anexos ou de leiomioma submucoso pediculado, degeneração de leiomioma. Entre as causas de abdome agudo hemorrágico, a gravidez ectópica rota é a intercorrência mais freqüente entre os processos hemorrágicos internos. Às vezes, o diagnóstico é difícil, sobretudo nos ca-

sos com quadros clínicos atípicos, com história prolongada de perdas sangüíneas genitais irregulares ou ausência de atraso menstrual. Apesar de a taxa de crescimento da população mundial estar diminuindo, a incidência vem-se elevando progressivamente nos últimos anos. Estimase que o risco de gravidez ectópica na população seja de 1:3.000 gestações. Se a paciente submeteuse a procedimentos para fertilização assistida, o risco passa a ser de 1:95. É a causa mais comum de mortalidade materna durante o primeiro trimestre de gestação. Quando diagnosticada precocemente, pode ser tratada clinicamente (quimioterapia). Assim sendo, deve ser lembrada e rapidamente descartada nas pacientes em idade reprodutiva que apresentam dor abdominal e sangramento genital, com ou sem atraso menstrual. O quadro de abdome agudo decorre, em geral, da rotura tubária com formação de hemoperitônio. Já a incidência da rotura de cisto folicular ou de cisto de corpo lúteo, como causa de abdome agudo, é menor, e o quadro clínico é geralmente discreto. Na maioria das vezes, a regressão é espontânea. Ressalta-se que a ocorrência de hemoperitônio devido à rotura de tumor pélvico é ainda mais rara, mas o prognóstico costuma ser mais sombrio. Dentre os tumores de ovário que causam abdome agudo, destacam-se os endometriomas, presen-

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 173 .

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

tes em cerca de 10% das mulheres com tumor de ovário submetidas à laparotomia. A sua rotura promove extravasamento de sangue na cavidade peritoneal, com subseqüente quadro de abdome agudo hemorrágico. O abdome agudo inflamatório conseqüente à doença inflamatória pélvica (DIP) constitui entidade grave, sendo uma das mais sérias infecções que acometem a mulher na atualidade. Na fase aguda (DIPA), a doença está associada com a progressão de microorganismos da vagina, os quais acometem o colo, o útero e as tubas (ascensão panimétrica), e, finalmente, o peritônio e os órgãos adjacentes. Nos Estados Unidos, aproximadamente 300 mil mulheres são internadas por ano devido à DIPA. Calcula-se a sua incidência anual em 1% a 2% das mulheres jovens e sexualmente ativas (Martens, 1997). Menos freqüentemente, as torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos podem ser causa de abdome agudo. Provocam quadro agudo de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quando se intervém o mais precocemente possível, pode haver necrose e perda total do órgão, ocasionando a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemiológicos mostram que a torção ovariana é a quinta causa de emergência cirúrgica ginecológica, correspondendo a aproximadamente 2,7% de todos os casos de abdome agudo. É também mais comum nas mulheres que se submeteram à estimulação ovariana.

ETIOPATOGENIA
A gravidez ectópica resulta da implantação embrionária fora do útero. A localização mais freqüente é a tubária. Classicamente, a invasão trofoblástica ocorre primeiramente no lúmen do órgão, atingindo progressivamente a lâmina própria, a camada muscular e, posteriormente, o peritônio visceral, tornando a tuba suscetível à rotura. Múltiplos fatores contribuem para o aumento do seu risco relativo. Teoricamente, qualquer fator que impeça a migração do embrião para a cavidade endometrial predisporia a mulher à prenhez ectópica. Ao que parece, a infecção pélvica prévia seria o fator mais importante. Pacientes com história de salpingite apresentam aumento de cerca de mil vezes de ter uma gestação tubária do que a população em geral. A incidência de dano tubário eleva-se expressivamente após os sucessivos episódios de moléstia

inflamatória pélvica: 13% após um episódio; 35% após dois episódios e 75% após três episódios. Outro fator de risco é a história de gravidez ectópica prévia. Assim, a paciente que já apresentou essa afecção tem possibilidade de 53% a 80% de ter uma gestação normal subseqüente e de 10% a 25% de ter outra gravidez ectópica. Assinalam-se, ainda, como fatores predisponentes, cirúrgias tubárias prévias, como salpingostomia, neo-salpingostomia, fimbrioplastia, reanastomose tubária e lise de aderências peritubárias e periovarianas. A própria ligadura tubária também é outro importante fator predisponente. Alguns estudos têm mostrado que a indução da ovulação com clomifeno ou gonadotrofinas poderia aumentar o risco de gravidez ectópica. Esse fato sugere que múltiplos ovócitos e elevada concentração hormonal poderiam também predispor à doença. As mulheres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) teriam incidência de 3% a 4%. Relatam-se, ainda, como fatores predisponentes, idade avançada, tabagismo, uso prévio de dietilestilbestrol, cirurgias abdominais prévias e malformações uterinas. Devido à pouca distensibilidade tubária, comparativamente ao útero, o embrião pode ser expelido para a cavidade abdominal (abortamento tubário), o que pode ocasionar hemoperitônio ou gravidez abdominal. Caso contrário, pode continuar na tuba e levar à sua rotura, determinando sangramento intracavitário. A etiologia da doença inflamatória pélvica ainda não está totalmente esclarecida. Contribui, para tanto, o fato de o local da infecção ser de difícil acesso, criando dificuldades técnicas para a realização de correta e adequada avaliação microbiológica. Entretanto, vários estudos indicam que alguns microorganismos seriam os causadores da enfermidade, como, por exemplo, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma, entre outros. Estudos epidemiológicos mostram que os mais comuns são a clamídia e o gonococo. Entretanto, na maioria dos casos, haveria uma infecção polimicrobiana causada por organismos que ascendem planimetricamente desde a vagina, passando pelo colo uterino e assim infectando as mucosas endometrial e tubária, atingindo posteriormente a cavidade abdominal (peritonite). Mais de 15% dos casos de DIPA podem ser decorrentes de procedimentos que alteram a barreira cervical, como dispositivo intra-uterino, biópsia

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 174 .

endometrial e curetagem uterina, que permitem que a flora vaginal colonize o trato genital superior. É importante realçar que a lesão tecidual e a necrose causada pela moléstia inflamatória pélvica podem predispor à infecção concomitante de bactérias anaeróbicas, como prevotela, bacterióides, peptococos e peptoestreptococos (são as mais predominantes). Esse fato pode agravar ainda mais o quadro de abdome agudo. Em relação ao abdome agudo do tipo isquêmico, poderia ser decorrente da torção anexial, de leiomiomas submucosos pediculados ou da torção de cistos resultantes do crescimento exagerado do folículo durante o ciclo menstrual, de tumores de ovário de médio porte (com diâmetro de 5 a 15cm), de cistos tubários e de cistos de hidátide de Morgagni.

FISIOPATOLOGIA
A localização mais freqüente da gravidez ectópica é a tuba uterina, e 80% das implantações ocorrem na região ampolar. A ocorrência em outros sítios é mais rara, como a abdominal e a ovariana, que correspondem, respectivamente, a apenas 1,4% e a menos de 0,2% dos casos. Na gestação tubária rota ou no abortamento tubário, pode haver perda de grande quantidade de sangue para a cavidade abdominal e também para a cavidade uterina. Assim, instalar-se-ia quadro de hemoperitônio e irritação peritoneal, associado a alterações hemodinâmicas, além de sangramento através da vagina. A paciente apresentaria, pois, sintomas como fraqueza, tonturas, síncope e perda da consciência. Em alguns casos, entretanto, a evolução pode ser mais insidiosa, na dependência do calibre do vaso, do grau de comprometimento tubário e de eventual tamponamento por coágulos sangüíneos e/ou pelos órgãos adjacentes. Já no abdome agudo decorrente da DIPA, o aumento de bactérias na região causa rápida e intensa resposta inflamatória. Haveria grande migração de leucócitos e de bactérias pelas tubas em direção aos ovários e à cavidade abdominal, bem como da cavidade uterina para o colo e a vagina. Desse modo, ocorreria a formação de abscesso tubovariano, de pelviperitonite e, nos casos mais graves, de peritonite generalizada. Na infecção por gonococo, pode ocorrer também o comprometimento do trato urológico, em especial da uretra.

Na torção anexial, qualquer porção da tuba ou do ovário pode sofrer isquemia. Há controvérsias sobre se a congestão vascular pélvica que ocorre durante a ovulação e no período perimenstrual seria fator predisponente para torção. Dependendo do grau de torção, inicialmente, pode haver dificuldade de drenagem sangüínea, visto que a parede das veias ovarianas e tubárias colabam mais facilmente do que a das artérias. Assim, ocorreria grande congestão no órgão, levando à necrose e contribuindo também para a piora da torção. Conseqüentemente, devido à estase sangüínea, haveria a formação de trombos nos vasos comprometidos. Deve-se ressaltar que esse fato pode predispor à embolia durante as manobras efetuadas na tentativa de distorcer o anexo durante a cirurgia. A torção de tumores de ovário pode ainda causar secundariamente hemoperitônio por extravasamento sangüíneo devido à obstrução venosa.

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do abdome agudo ginecológico acha-se na dependência de sua etiologia. A relação dos sintomas e sinais clínicos ao ciclo menstrual, o padrão de atividade sexual e uso de métodos anticoncepcionais são importantes no estabelecimento do diagnóstico do tipo de abdome agudo. Dor súbita, em facada, latejante, com aumento progressivo de intensidade, sem sinais de irritação peritoneal, sugere torção de tumores pediculados, anexiais ou uterinos. Nesse caso, a dor é insuportável durante a mobilização do colo uterino. O toque sob analgesia permite identificar o tumor pélvico. Dor pélvica irradiada para o ombro supõe irritação do diafragma, em geral pelo acúmulo de sangue até a cúpula diafragmática (sinal de Lafond). Na pós-menopausa, pela possibilidade de necrose tumoral ou invasão de órgãos adjacentes, o carcinoma ovariano ou o sarcoma uterino devem ser colocados entre as hipóteses de abdome agudo de origem ginecológica. No entanto, é rara a torção de tumores malignos, devido às aderências pélvicas por eles provocadas. Da mesma forma, os endometriomas de alto potencial fibrótico, pelo conteúdo hemático (hemossiderina), permanecem fixos e por vezes o aspecto é de pelve congelada. O peritonismo pode ser tardio e pouco evidente no caso de acúmulo de sangue ou precoce e inten-

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 175 .

so, quando se trata de secreção purulenta, provocando descompressão brusca dolorosa, que pode acentuar-se em direção à região anexial, sugerindo origem ginecológica da doença (sinal de Halban). Raramente se observa arroxeamento periumbilical, resultado do acúmulo de sangue intraperitoneal (sinal de Cullen), principalmente na gravidez ectópica. As repercussões gerais, como palidez cutânea, taquidispnéia, hipertermia, hipotensão arterial e hipotensão ortostática, contribuem para a avaliação geral e indicam maior agressividade e rapidez nas medidas terapêuticas. O exame especular permite a caracterização do aspecto do colo, identificando sinais de gravidez, traumatismo ou infecções. A dor pélvica associada a corrimento vaginal purulento, via de regra, indica doença inflamatória pélvica, sendo freqüente a associação dessa com gravidez ectópica. Corrimento vaginal purulento, sinais de peritonismo difuso em abdome inferior ou região de hipogástrio, associado a punho, percussão dolorosa de loja hepática, são sugestivos de DIPA com envolvimento inflamatório do peritônio parietal e da cápsula de Glisson (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O toque vaginal, uni ou bidigital, associado ao toque retal, permite a caracterização ginecológica da dor, bem como sua relação com os demais órgãos pélvicos, exceto na paciente obesa. A identificação do útero e dos anexos, sua relação com a bexiga e as alças intestinais, as características da sensibilidade local, a presença de abaulamento ou dor aguda (grito de Douglas ou sinal de Proust), associados aos demais parâmetros clínicos, definem clinicamente a doença ginecológica aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A gravidez ectópica é a intercorrência das mais comuns entre os processos hemorrágicos internos. Com freqüência, depara-se com quadro clínico atípico, com história arrastada de perdas sangüíneas genitais irregulares, ausência de atraso menstrual e dor abdominal. Os sintomas típicos, como dor súbita, sinais e sintomas de hipovolemias com história de atraso menstrual, são menos encontrados. Deve-se sempre indagar a respeito de processos inflamatórios pélvicos pregressos. O diagnóstico se faz pela história e pelo exame físico, teste imunológico para gravidez, que mesmo negativo não invalida o diagnóstico, ultra-sonogra-

fia pélvica, que pode demonstrar tumor em topografia anexial, com presença de líquido na escavação retouterina, ou até a presença do concepto vivo fora do útero. Às vezes, o diagnóstico da moléstia inflamatória pélvica pode ser difícil devido ao amplo espectro de sintomas clínicos. Entretanto, os sinais clínicos são necessários, como dor abdominal, dor à mobilização anexial e do colo uterino. Outros sintomas, como corrimento genital ou fuxos genitais anormais e presença de febre, podem ajudar no diagnóstico clínico. A avaliação laboratorial pode ser de grande ajuda para estabelecer o diagnóstico. Na torção anexial, os achados clínicos são geralmente inespecíficos. Por essa razão, há demora no diagnóstico e na intervenção cirúrgica. O diagnóstico pode ser feito mais facilmente quando ocorre a apresentação clássica da doença, com dor abdominal localizada em uma das fossas ilíacas e evidências de peritonite e presença de massa anexial. Entretanto, a torção de tumores de ovário pode levar a hemoperitônio por obstrução venosa e, por isso, extravasamento sangüíneo, o que pode trazer dificuldade para o diagnóstico. A laparotomia e, atualmente, a videolaparoscopia são úteis no diagnóstico de tumores anexiais. Os tumores ovarianos que torcem são geralmente os de médio volume (de 5 a 15cm). O quadro clínico depende do grau de torção. Se a torção é mínima e lenta, os sintomas são discretos, porém, se for de 360 graus, pode haver dor intensa, aguda e súbita, náuseas e vômitos, sinais de peritonite, íleo adinâmico ou paralítico. O diagnóstico se baseia na anamnese, nos exames físico geral e ginecológico, aliados à propedêutica complementar.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação de exames básicos laboratoriais, como o hemograma, revela o estado hemodinâmico da paciente possibilitando a adoção de medidas para estabilizá-la. A estabilidade hemodinâmica constitui fator diferencial para indicação do procedimento cirúrgico, além de auxiliar no diagnóstico diferencial se a afecção é infecciosa ou hemorrágica. De igual modo, a análise do leucograma, da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa pode ser útil na caracterização

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

. 176 .

além da melhor relação custo-benefício. sendo essencial para o diagnóstico definitivo do abdome agudo de causa ginecológica. Havendo abaulamento de fundo-de-saco de Douglas. se necessário. de gravidez tópica ou ectópica. que. Essa via permite melhor caracterização de le- sões volumosas ou ainda o diagnóstico de outras doenças que não as relacionadas com o aparelho ginecológico. Auxiliam na delimitação pélvica de tumores. 11. O exame ultra-sonográfico deve ser iniciado pela via abdominal após repleção vesical satisfatória. especificidade e sensibilidade proporcionam o diagnóstico de tumores pélvicos. A bacterioscopia da secreção cervical com pesquisa de gonococo ou clamídia contribui e permite o diagnóstico da DIP. Permite a demonstração de processos inflamatórios e infecciosos e ainda a presença de líquidos ou coleções. Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. de líquido livre ou acumulado em fundo-de-saco de Douglas. em muitos casos. A ultra-sonografia pélvica transvaginal é fundamental no diagnóstico da DIPA. a ultra-sonografia (US) é o método inicial e. 11. 177 . a US já é suficiente para o diagnóstico da doença pélvica ou exclusão da mesma. permite obter material para cultura. Foi introduzida no final da década de 1970 e amplamente difundida na década de 1980. utiliza-se a via transcavitária (endovaginal). são variantes fisiológicas e no exame por US aparecem como imagens arredondadas. Possui boa sensibilidade e especificidade. a radiografia era o único método de imagem disponível para o estudo das estruturas da pelve. O sedimento urinário proporciona suspeita diagnóstica de infecções assintomáticas. como. A realização de β-hCG é de grande valia. são empregados quando o exame por US não responde às dúvidas diagnósticas (Fig. como: Cisto Funcional Os cistos ovarianos funcionais. HEMORRÁGICAS São decorrentes da rotura de estruturas pélvicas levando ao hemoperitônio. Seu baixo custo. foram introduzidas a ultra-sonografia. As doenças que podem evoluir para um quadro de abdome agudo no sistema ginecológico são divididas em três grupos: hemorrágicas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . para caracterização de detalhes ecotexturais (Fig. Pode ser complementada com o uso de contrastes. além de auxiliar na avaliação da terapia antimicrobiana instituída. para avaliação da cavidade pélvica. pois pode comprovar o diagnóstico de gravidez em processo de aborcamento ou de uma gravidez tubária ectópica. de corpo lúteo ou folicular. de Souza DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Até a década de 1970. gás. principalmente quando se suspeitar de corpo estranho e abscesso pélvico de origem não-ginecológica. A tomografia pélvica ou a ressonância magnética deve ser reservada para casos em que persistem dúvidas diagnósticas.1). a tomografia computadorizada. clínicas e/ou ultra-sonográficas. inflamatórias e vasculares. por exemplo. a ressonância magnética e a ultra-sonografia com Doppler. usualmente empregados para a demonstração do deslocamento de vísceras. Atualmente. antibiograma e drenagem do conteúdo. apresenta fácil acesso e realização. o único. além de possibilitar a análise macroscópica do líquido pélvico. gordura e densidade cálcica). Em seguida. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . sem repleção vesical.de infecção e de sua repercussão sistêmica. Métodos como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).2). apendicite. Na maioria dos casos. recomenda-se a culdocentese. usualmente. A radiografia simples utiliza-se das diferentes densidades radiológicas entre diferentes tecidos (líquido. Em seguida. F.

no caso de cistos foliculares. Os cistos funcionais podem sangrar e romper para o espaço intraperitoneal. .5 a 10cm. As paredes são finas e lisas. Ovário normal. dimensões de 1 a 5cm de diâmetro. 178 . Ultra-sonografia endovaginal mostrando o formato ovóide típico do ovário com folículos anecóicos dispostos difusamente pelo estroma ovariano.1 — A. com conteúdo líquido anecóico e com reforço acústico posterior. 11. A causa desse rompimento é o aumento da vascularização ovariana nessa fase. Esse evento pode ser doloroso. simulando até um quadro de abdome agudo inflamatório. As características do cisto hemorrágico à US são variáveis (Fig. 11. A ecogenicidade interna é © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com diâmetro variável em 2.A B Fig. Ultra-sonografia endovaginal mostrando ecotextura miometrial homogênea e eco endometrial trilaminar (entre os medidores). B.3). Esse aspecto de eco endometrial é típico da fase proliferativa do ciclo menstrual. sendo mais freqüentemente encontrada uma massa anexial cística única. e espessas quando forem corpos lúteos. Útero normal. bem definida e arredondada.

caracterizando um aspecto sugestivo de cisto hemorrágico. Ultra-sonografia endovaginal que evidencia cisto único e arredondado. . B.2 — A. com conteúdo heterogêneo e finas septações no seu interior. 11. 11. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . correspondendo aos folículos (seta).3 — Cisto hemorrágico. Ovários policísticos. Ressonância magnética com corte sagital na seqüência ponderada em T1 com um corte na linha mediana uterina. Fig. Note ainda sua relação anatômica com o útero (ponta de seta). Útero normal.A B Fig. Ressonância magnética com corte coronal na seqüência ponderada em T1 mostrando várias imagens arredondadas e dispostas perifericamente ao estroma ovariano. 179 .

ocorre sangramento que é coletado na cavidade pélvica e ao redor do útero. O aspecto de um endometrioma à US é mais freqüentemente de um cisto de paredes finas.4). sendo a fase contrastada arterial a mais indicada por delimitar as paredes do cisto. assemelhando-se a uma calda espessa de chocolate. Nos casos de endometriose pélvica. caracterizado pelo reforço acústico posterior. que margeia e dificulta a identificação dos contornos uterinos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As tubas uterinas. Sangue e gordura apresentam sinal típico por esse método. Nos doentes com discrasia sangüínea. podendo ser identificadas finas septações. Nesses casos. Quando de origem anexial direita. 180 .5 e 11. que ocorre com maior freqüência no período pós-operatório imediato. Um nível líquido pode ser observado em alguns casos. A TC é bastante inespecífica. Quando há ruptura do cisto. daí o fato de os endometriomas serem conhecidos como “cistos de chocolate”.heterogênea.8). As paredes do cisto tornam-se irregulares e maldefinidas (Fig. diverticulite ou ainda litíase ureteral. no caso de evolução da doença inflamatória pélvica para uma piossalpingite. pode mostrar a regressão do cisto hemorrágico. apresentam-se dilatadas com líquido hipoecogênico com debris (ecos em suspensão) encontrados no seu interior (Fig. Os endometriomas apresentam outras diferentes apresentações. o miométrio e o endométrio podem mostrar-se mais ecogênicos à US. como os cistos dermóides (teratomas maduros) e os endometriomas. podendo muitas vezes simular uma neoplasia ovariana ou um cisto hemorrágico. com ecos de baixa intensidade no seu interior. encontramse focos ovarianos de doença em 80% deles. sendo geralmente necessária a complementação com exames subsidiários. há sinais de endome- Endometrioma São cistos ovarianos que contêm em seu interior tecido endometrial e que ocorrem em pacientes em idade reprodutiva. e. com vários folículos no seu interior (padrão policístico). Esse aspecto de imagem pode simular uma massa sólida. Os ovários podem estar discretamente aumentados. como os laboratoriais e de imagem. identifica-se coleção anexial heterogêna ou predominantemente hipoecogênica. Alterações Uterinas Pós-cirúrgicas A mais grave e mais temida é a rotura. A paciente pode apresentar uma propedêutica clínica insuficiente. Entre os tumores ovarianos. 11. Pode ser identificado também líquido heterogêneo. A maioria dos cistos hemorrágicos apresenta um aumento da transmissão sonora. realizando-se exame em fases posteriores do ciclo menstrual. em alguns casos. pode haver debris no seu interior. Com a progressão da infecção. INFLAMATÓRIAS Doença Inflamatória Pélvica É uma infecção do trato genital feminino superior. Os cistos e a rotura são eventos freqüentes. No início do quadro. porém a observação mais atenta nesses casos identifica uma discreta movimentação dos ecos no seu interior. com história de dor pélvica e infertilidade. . dependendo do tempo decorrido desde o início do quadro (Fig. os endometriomas representam 20% dos diagnósticos realizados. identificando-se apenas uma pequena quantidade de líquido livre no fundo-desaco de Douglas e nas lojas ovarianas. nos casos de evolução para peritonite. caracterizando um conteúdo líquido “espesso”. a RM é o método mais indicado no prosseguimento da investigação (Figs. Os hematomas são identificados à US como formações com ecogenicidade variável. Na avaliação de ruptura de cistos funcionais ou hemorrágicos. A radiografia simples pode sugerir a presença de coleções que se apresentam como opacidades na cavidade pélvica que elevam as alças abdominais com gás no interior. Quando de origem anexial esquerda.6). A evolução clínica. e. dependendo do conteúdo originário do cisto. contendo debris (sangue) na cavidade abdominal. 11. com componentes de alta atenuação anexiais associados. A distensão gasosa de alças intestinais não é significativa nesses casos. homogeneamente distribuídos. eleva a porção proximal do sigmóide. Nos casos de dúvida diagnóstica. 11. 11. é preciso sempre lembrar o diagnóstico diferencial com apendicite aguda. indicando o local da ruptura. porém nos casos de dúvida diagnóstica afasta quadros de apendicite. A espessura da parede do cisto geralmente é de 4mm ou menos. o exame ultra-sonográfico é pouco alterado. Alguns diagnósticos diferenciais com quadro clínico e semelhante podem ser considerados. Geralmente. podemos identificar líquido livre abdominal e pélvico. a RM pode facilmente esclarecer o diagnóstico.7). a TC geralmente evidencia massas de atenuação mista.

11.4 – A. Ultra-sonografia endovaginal. B. Há cisto com paredes irregulares (seta) e há líquido (ponta de seta) no fundo-de-saco de Douglas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .A B Fig. Ultra-sonografia endovaginal. 181 . . Cisto hemorrágico roto. Há líquido livre (setas) no fundo-de-saco de Douglas e na face anterior do útero.

principalmente a ligadura tubária. As margens da lesão são maldefinidas e irregulares. Em crianças. É definida pela rotação do ovário em torno do próprio eixo. geralmente maior que 15cm3. com conteúdo preenchido por debris e septos. A TC é superior à US no que diz respeito à avaliação do conteúdo da cavidade abdominal. 11. como o fígado. . dilatada e preenchida por pus.Fig. Acredita-se que o aumento do volume ovariano predispõe à torção do pedículo. Geralmente se encontra próximo a uma estrutura serpinginosa correspondendo à tuba uterina. as alças intestinais e o trato geniturinário. com aumento súbito do volume ovariano. A torção deve ser suspeitada em pacientes com dor aguda no hemiabdome inferior. pode ser identificada a ausência de fluxo venoso estromal e de fluxo arterial periférico (artéria ovariana). por seu volume. a torção ovariana pode ocorrer na ausência de uma lesão ovariana associada. Ainda deve ser lembrada em pacientes com história de cirurgia pélvica prévia. provocarem deslocamento de alças intestinais (Fig. O estudo por US com Doppler tem resultados variáveis. 11.9). Permite avaliar o grau de comprometimento das estruturas próximas. levando a sofrimento vascular e à necrose do órgão. A radiografia simples pode mostrar massas anexiais quando estas contiverem calcificações (teratomas) ou quando. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando cisto único com conteúdo ecogênico e composto por ecos homogeneamente distribuídos conferindo um aspecto de massa sólida. paredes espessas e irregulares com septos.5 — Endometrioma. que se caracteriza ultra-sonograficamente por imagem predominantemente cística heterogênea. A doença pode progredir para o abscesso tubovariano. associado à distribuição periférica dos folículos. VASCULARES Torção Ovariana A torção ovariana é um evento pouco freqüente e raramente lembrado. como o útero e o grande omento e mais distantes. daí a importância do seu diagnóstico precoce. Está diretamente relacionada com o tempo de isquemia. As bolhas de ar no interior da lesão são o achado tomográfico mais fidedigno de abscesso (Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em alguns casos.10). com líquido livre na cavidade uterina). conforme o grau da torção. Já o abscesso tubovariano se apresenta à TC como uma imagem com densidade de líquido. 11. estando relacionada à excessiva capacidade de movimentação dos anexos. trite (espessamento e heterogeneidade do eco endometrial. podendo cursar com uma massa ou cisto adjacente. 182 . O sinal ultra-sonográfico mais característico da torção ovariana é o aumento do volume ovariano.

corte axial em T1.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . observamos na ultra-sonografia endovaginal coleção em fundo-de-saco de Douglas com ecos em suspensão no seu interior (seta). . (Figura cedida pelo Dr. Nota-se massa com alta intensidade de sinal em região anexial direita (seta). 183 . Fig.7 — Hemorragia pós-operatória. 11. 11.Fig. Ressonância magnética. Nesta figura.6 — Endometrioma. Renato Ximenes — Campinas-SP .

.8 — Doença inflamatória pélvica. A. Nessa figura. nota-se no interior da massa um cisto com conteúdo espesso e de paredes irregulares (seta). Ultra-sonografia endovaginal evidenciando massa heterogênea na região anexial direita. 11.A B Fig. B. Ovário direito com padrão multifolicular associado com coleção na loja ovariana direita. 184 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

11. . que corresponde à porção cística do teratoma.10 — Teratoma de ovário direito torcido. Radiografia em anteroposterior da bacia evidenciando concreções calcificadas na região anexial esquerda (seta) associada à massa predominantemente radiolucente (ponta de seta). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ultra-sonografia endovaginal mostra líquido espesso na tuba (seta) associado a ovário com cistos irregulares do lado esquerdo.9 — Abscesso tubovariano. 11.Fig. sugerindo quadro inflamatório. 185 . Renato Ximenes — Campinas-SP . (Figura cedida pelo Dr. O uso do Doppler mostra aumento do fluxo no estroma ovariano.) Fig.

Na RM. ascite e heterogenicidade dos planos gordurosos. A RM é o método que apresenta a melhor resolução espacial e anatômica da pelve.12 e 11. porém sua menor disponibilidade e maior tempo de realização exame reservam-na para complementação diagnóstica da US.11). 11. A TC não deve ser utilizada como primeiro exame na suspeita de doença ginecológica. não permitindo adequada caracterização nos cortes axiais.13). Os miomas submucosos podem causar sangramento uterino excessivo e recorrente. que pode ocorrer num nódulo miomatoso. Fig. Miomas subserosos são geralmente assintomáticos.É sempre válido lembrar que em adultos geralmente essa rotação está associada a algum processo expansivo ovariano. Ultra-sonografia pélvica mostrando formação cística heterogênea composta por áreas hipoecogênicas. Miomas Uterinos Pacientes com útero miomatoso estão predispostas ao quadro de abdome agudo ginecológico: a degeneração miomatosa vermelha e a torção de mioma subseroso pediculado. complicações pós-cirúrgicas e para exclusão de doenças do tubo digestivo e urinário. Na TC. Após a injeção do meio de contraste. A US mostra nódulos miometriais com ecotextura heterogênea. na maioria dos casos o teratoma maduro (Fig. 186 .11 — Teratoma ovariano torcido. e hiperecogênicas. 11. A TC deve ser reservada para a avaliação e acompanhamento de abscessos ou hematomas pélvicos. pode-se identificar um desvio do útero para o lado da torção. Esse fato é decorrente do baixo contraste entre as estruturas pélvicas e suas pequenas dimensões. durante a gravidez. O ovário acometido apresenta aumento do volume. devendo corresponder às calcificações (ponta de seta). podendo estar associados a líquido livre no fundo-de-saco de Douglas. porém os pediculados podem sofrer processo de torção com conseqüente quadro agudo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A degeneração miomatosa vermelha recebe esse nome face ao aspecto macroscópico do infarto hemorrágico. Esse sangramento pode provocar áreas de redução da luz da cavidade uterina. o ovário será margeado por veias ectasiadas. que são os cistos (seta). 11. levando ao acúmulo de sangue (hematométrio) (Figs. . apresentam hipersinal periférico nas imagens ponderadas em T1 e sinal variável nas seqüências em T2.

sendo este considerado um dos diagnósticos diferenciais de atresia uterina. . principalmente na sua porção mais proximal. Ultra-sonografia endovaginal na qual se observa conteúdo predominantemente hipoecogênico (sangue) no interior da cavidade uterina. 11. No interior da cavidade.12 — Miomas submucosos. encontra-se uma coleção líquida representando sangue retido. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . evoluindo com fibrose e atresia do canal cervical e hematocolpo.Fig. com sinal intermediário nessa seqüência (ponta de seta). 187 . Essa paciente estava sendo submetida à radioterapia por carcinoma de colo de útero. 11. Ressonância magnética com corte sagital ponderada em T2 evidenciando várias imagens nodulares miometriais projetando-se para o interior da cavidade uterina (setas). Fig.13 — Atresia cervical adquirida.

Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui doenças ginecológicas e não-ginecológicas capazes de ocasionar dificuldades na abordagem inicial a pacientes com abdome agudo. usa-se tetraciclina (1g. TRATAMENTO CLÍNICO O tratamento do abdome agudo isquêmico e hemorrágico é cirúrgico (Nicolau e col. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . 188 . proteção contra Neisseria gonorrhoeae. apendicite. de seis em seis horas). no máximo) e dissolvida em 130ml de soro glicosado a 5%. Existindo dúvida. IV. de modo a conseguir-se. IM ou IV como dose inicial. Ao contrário dos outros tipos de abdome agudo ginecológico. 2003). Entretanto. pode ser necessária a intervenção cirúrgica. tubovariano ou até peritonite generalizada. Medidas gerais: além de repouso e hidratação. IM. preconizam-se as associações medicamentosas. de seis em seis horas) ou tianfenicol (750mg. b) Metronidazol: 500mg. Utiliza-se a medicação por via intravenosa por pelo menos quadro dias e até 48 horas após a melhora clínica e laboratorial. de oito em oito horas). a qual pode ser conservadora ou radical.5mg de peso. deve-se substituí-la pela via oral. CIRÚRGICO No abdome agudo ginecológico. 2. IV. o principal enfoque da terapêutica é o início o mais precoce possível. Antibioticoterapia: a) Penicilina cristalina: 5. se a paciente tiver repercussão hemodinâmica importante ou estiver em choque. se necessário com a reposição de hemoderivados. Assim. Deve-se proteger o frasco contra ação da luz. infecção ou litíase urinária. até completar 14 dias de tratamento. Ulteriormente. deve-se estabilizar o quadro hemodinâmico antes da intervenção cirúrgica. b) Gentamicina: 2mg/kg de peso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de seis em seis horas. e 1. Chlamydia trachomatis e outras bactérias anaeróbias e aeróbias. Deve-se adotar a seguinte orientação após a hospitalização: 1. a longo prazo.000.000U. que tem objetivos a curto e a longo prazos. busca-se minimizar a lesão tubária. rotineiramente. Além da terapêutica clínica. a indicação cirúrgica pode ter finalidade diagnóstica. Devido à grande dificuldade em estabelecer-se a sua etiologia.. IV. VO. antiinflamatórios não-hormonais e sintomáticos (antitérmicos. Assinalam-se. antieméticos. A apendicite aguda deve ser sempre colocada dentre as hipóteses diante de quadro de abdome agudo inflamatório. recomenda-se o seguinte esquema: a) Clindamicina: 600mg. analgésicos e antiespasmódicos) quando necessários. de quatro em quatro horas. c) Doxiciclina: 100mg. diverticulite. adenite mesentérica. Quando a evolução for desfavorável. permitindo o tratamento cirúrgico da apendicite ou possibilitando a obtenção de material para cultura e irrigação exaustiva do foco infeccioso ginecológico. cefoxitina (250mg. Nos casos de hipersensibilidade à penicilina. A curto prazo. IV. terapêutica ou de prevenção de seqüelas tardias. IV. o inflamatório por moléstia infamatória pélvica requer tratamento clínico prévio. IV. a laparoscopia pode ser utilizada para esclarecimento definitivo. entre as causas não-ginecológicas. de 12 em 12 horas. gastroenterite. As pacientes podem apresentar quadro de abscesso pélvico. de oito em oito horas como manutenção. visando a evitar danos irreversíveis aos anexos uterinos. que pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia. administrada rapidamente (durante 30 minutos. procura-se a eliminação de sinais e sintomas de infecção e a erradiação dos agentes patogênicos. deve-se decidir pela via de acesso. Inicialmente. de oito em oito horas.

Nos casos severos. ser lavadas através do manipulador uterino com a mesma solução acrescida ou não de antibióticos e corticóides. após o segundo. com o intuito de desfazer outras aderências e preservar a fertilidade. Após o primeiro episódio. durante a manipulação do anexo. 189 . Fundamentalmente. para evitar futuras aderências. mantendo-se o mesmo. Nos casos considerados mais graves pode-se ainda indicar uma segunda exploração. e podese colocar um dreno por culdotomia posterior quando for necessário. 2. a videolaparoscopia precoce permite realizar a hemostasia do vaso comprometido e a lavagem da cavidade. pode haver desprendimento de êmbolos. dependendo do calibre do vaso sangüíneo comprometido. a conduta conservadora é quase sempre possível. que geralmente são frouxas e se desfazem com certa facilidade. Nos casos de abortamento tubário. a qual pode ser fatal. a formação de abscesso tubovariano. com a realização da retirada do conteúdo gestacional. 54. No que tange à oclusão tubária documentada laparoscopicamente. sem realizar a distorção prévia pelo risco de embolia. hemostasia e lavagem da cavidade. Aproximadamente 80% das pacientes que tiveram essa afecção podem ter gestações tópicas normais.3%. Suspeita de rotura de abscesso tubovariano. O risco de gravidez ectópica também aumenta com o número de episódios de DIP. quando a lesão tubária é extensa. em ambas as situações. deve-se seguir os seguintes critérios para indicar a cirurgia nos casos de DIP: 1.Quando o quadro agudo advém da presença de sangue na cavidade abdominal. Já a evolução do abdome agudo isquêmico dependerá do grau de comprometimento do órgão. levando a um melhor prognóstico reprodutivo. Há grande risco de novos episódios em pacientes que apresentaram essa afecção. inicia-se antibioticoterapia em doses adequadas. lavando-se exaustivamente o seu interior. permite que a conduta seja mais conservadora. .4%. e remover toda a fibrina formada. 23. A avaliação do estado do órgão comprometido e o grau de isquemia vão ditar a conduta. Na presença de gravidez tubária rota. se conservadora. seguida de hemostasia e exaustiva lavagem da cavidade. Deve-se realizar a lise dessas aderências. No primeiro caso procede-se à distorção com material atraumático. e deve ser realizada o mais rápido possível. foi relatado que após o primeiro episódio a incidência é de 11. o que pode ser fatal. Porém. e as tubas podem. Falta de resposta ao tratamento clínico. Em alguns casos. o prognóstico do abdome agudo hemorrágico por gravidez ectópica é bom. quando o dano à tuba não for muito extenso. a infertilidade. após o terceiro. Entretanto. 4. As torções podem levar somente a edema e congestão dos tecidos. Essa precocidade. a salpingectomia é obrigatória. a proporção é de 1:24. A ruptura da cápsula dos tumores ovarianos ou a persistência de hemorragia proveniente de um cisto folicular pode provocar sangramento insidioso ou de maior monta. Presença de abscesso em topografia que permita drenagem extraperitoneal (abscesso parametrial). pode-se optar pela conduta conservadora. quando não tratadas o mais precocemente possível. com a retirada do conteúdo gestacional. seguida da aspiração de cisto ou da realização de salpingostomia quando na presença de hidrossalpinge. a cavidade toda deve ser lavada e aspirada com grande quantidade de solução de Ringer lactato (três a cinco litros). O diagnóstico muitas vezes só é confirmado por laparoscopia. impõe-se a exérese do órgão acometido. As torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos. a paciente ainda pode evoluir com dor aguda por irritação peritoneal pelo sangue Nesses casos. a gravidez ectópica e a algia pélvica crônica. em geral. passa a ser de 1:8. Os abscessos devem ser drenados. Em seguida ao procedimento cirúrgico. ou radical. PROGNÓSTICO Geralmente. e quando há mais de um episódio. Os achados cirúrgicos podem variar muito. ou o órgão pode apresentarse necrosado e extremamente edemaciado. com a finalidade de tentar evitar aderências futuras. Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clínico adequado. enquanto as restantes são mais susceptíveis a apresentarem outro episódio de gravidez ectópica. desde hiperemia das tubas com pequeno exsudato inflamatório no fundo-de-saco posterior até a presença de abscessos tubovarianos e de grande quantidade de traves de fibrina. eventualmente. a indicação cirúrgica é inquestionável. com intervalo de 30 dias. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .1% e. Porém. 3. Alguns autores preconizam o uso precoce da laparoscopia tanto para diagnosticar corretamente como para avaliar o grau de comprometimento da DIP e tratá-la no mesmo ato. As principais complicações da doença inflamatória pélvica aguda são as recidivas. podem levar à necrose e perda do órgão.

Gutierrez GV. Woodruff JD. Ramos J. 625. Matute LA. In: Te Linde’s Operative Gynecology. Marchini M. Simultaneous intrauterine and ovarian pregnancy following treatment with clomiphene citrate. Arch Gynecol Obstet 266:232-4. Abdom Imaging 28:416-32. 12. Abdome Agudo e Ginecologia. Slywotzky CM. Gravidez Ectópica. McCarthy S. Elito Jr J. Urgências em Ginecologia. Adani GL. Sanfilippo JS. GoodFellow CF. 5. . Lange R. RadioGraphics 22:785-801. Eur Radiol 8:39-44. Artes Médicas. Lippincott-Raven Publishers. Yu KK. 2003. Dorta M. Camano L. 8th edi-tion. Surgery for Benign Disease of Ovary. 21a edição. Lippincott-Raven Publishers. 2003. 21:289-91. 5. Bennett GL.html. Birnbaum BA. Anania G. Borges DR e Rothschild HA (ed. Pelvic Inflammatory Disease. Thompson JD. CT of the acute abdomen: gynecologic etiologies. Cintra do Prado F. 1997. 1026. Reuter M et al. Selo-Ojeme DG. Philadelphia. Han KK. Diagnostic and therapeutic usefulness of laparoscopic surgery in acute abdomen of gynecologic origin. Sanna A. Zamith R.br/protocolos/atualizacao/index. 1997. 3. p. Hricak H. Rezende WW. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. Philadelphia.). Sica G et al. 21a edição. Surg Clin North Am 77:1371-94. 1980. 11. In: Atualização Terapêutica — Manual prático de diagnóstico e tratamento — Cintra do Prado F. Panageas E. Lopez RE. RadioGraphics. 2000. 2. Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of CT findings. The histopathology of the developing tubal ectopic pregnancy. 190 . 10. Barron VJ. Radiology 192:55-60. Artes Médicas. The role of laparoscopy in patients with suspected peritonitis: experience of a single institution. Ramos J. Bianshi S. 2000. 657. Rizzo J. Donini A. Comprehensive MR imaging of acute gynecologic diseases. 1997. 6. Schwartz LB. 1998. Ribeiro do Valle J. Dohke M et al. 20:1551-1566. Thompson JD. 8.sogesp. Funt SA.BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Von der Meden AW. Critical evaluation of the specifity of MRI and TVUS for differentiation of malignant from benign adnexal lesions. 8th edition. 2003. 2003. Martens MG. 4. 638. Rock JA. Radiology 214:39-46. Tarraza HM. Borges DR e Rothschild HA (ed. Pamley TH. 4. Ginecol Obstet Mex 66:377-80.com. Coakley FV. Female pelvis: impact of MRI on treatment decisions and net cost analysis. Radiol Clin N Am 40:591-608. Johnson TR Jr. RadioGraphics 1445-1470. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .). São Paulo.and extrauterine pregnancy after multiple ovulation induction. Comite J. Imaging Evaluation of Ovarian Masses. Gynecologic causes of the acute abdomen and the acute abdomen in pregnancy. Moore RD. 1994. Harvey WB. 7. 6. 1998. p. 13:17-9. 2. Nicolau SM. 2003. Simultaneous intra. Ribeiro VJ. Complex Adnexal Masses: Detection and characterization with MR imaging — Multivariate analysis. 2002. Feong YY. 7. Rock JA. Detection and characterization of adnexal masses. Genadry R. In: www. p. Hann LE. Baracat EC. Chen M. 1990. Budowick M. 2000. São Paulo. 2002. 9. 3. Fertil Steril 34:169-71. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Kinkel K. Acta Eur Fertil. In: Te Linde’s Operative Gynecology. ln: Atualização Terapêutica — Manual prático de diagnóstisco e tratamento. Rock JA. Bennett GL. p. 2002. Fedele L.

CASOS DE ABDOME AGUDO Parte III ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

. 192 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

FP: 120/min. Bebe água de torneira. A dor piorou nesses seis dias e a doente parou de se alimentar. com as pernas em flexão e imóveis. tratada. Evacuou. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 22 mil leucócitos. natural e procedente de zona urbana de Diadema. não mais evacuou. A respiração é superficial. palidez. Não consegue definir o tipo da dor e atribui a verminose. A história foi fornecida pela mãe. piora no estado geral e surgiu febre alta (temperatura axilar de 39 graus) e constante. A temperatura retal não foi medida. Nega episódios semelhantes no passado. Exame de Urina tipo I: normal. A palpação profunda foi impossível. 193 . Chora até quando é movimentada na cama. Deita-se em decúbito lateral direito. Queixa e duração: história pregressa da moléstia atual: mãe relata que a criança se queixa de dor abdominal há seis dias. EXAME FÍSICO Fácies de sofrimento. fezes com aspecto normal e. tal o grau de rigidez da musculatura abdominal. chorando de dor quando movimentada. 12. sem aviso prévio. Nega traumas. há três dias. Nega sintomas urinários ou alterações na cor da urina. com 2 anos de idade. desde então. Não obedece às ordens de solicitação para que se mova. Abdome com rigidez à palpação. pois a menina já eliminou lombrigas nas fezes. com posterior liberação da mesma que cai em queda livre — a elevação não deve ultrapassar 5 ou 6cm. O “sinal da maca” foi positivo (elevação da maca onde a doente estava deitada. Levou-a a um hospital onde receitaram antibióticos e Novalgina ®. A criança está chorosa. Neutrofilia com desvio à esquerda. Nega tosse. Ausência de eosinófilos. Antecedentes: nunca foi operada. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . estado de São Paulo. EXAME DE IMAGEM Figs. Há dois dias. ingerindo apenas líquidos. Também há dois dias a doente não anda. Considera-se “positivo” quando a queda desperta dor abdominal). Temperatura axilar de 39 graus. Descompressão brusca dolorosa em todo abdome. A vacinação da criança é completa.4.1 a 12.Caso 1 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. cor branca. torácica. Não há doenças semelhantes na casa onde mora ou nas vizinhanças.

2 — Detalhe da Fig. há imagem de alças muito distendidas na fossa ilíaca direita atribuídas a íleo regional mais intenso (seta branca larga). Fig. Além do apendicolito (ponta de seta branca) e da imagem de pneumoperitônio (seta negra). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A seta negra aponta lesão com densidade de gás e que pode representar pneumoperitônio sub-hepático. A bexiga está em repleção e não foi possível avaliar densidades anômalas na pelve (ponta de seta negra). . de provável sede apendicular — apendicolito (ponta de seta branca). 12. 194 . Há calcificação. Há quadro de íleo do intestino delgado — alças distendidas (seta branca).1 — Radiografia do abdome em anteroposterior. 12.Fig. interpretada como aeroapendicograma (seta negra tortuosa). 12. Há também estrutura lombricóide com densidade de gás. decúbito dorsal.1.

Fig. havia quadro de peritonite generalizada com o conseqüente acúmulo de pus. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Também o ar no apêndice cecal e o pneumoperitônio são sugestivos do quadro. a conduta intervencionista já estava decidida após o exame físico. apesar da velocidade da sua progressão. A causa mais comum no grupo etário é a apendicite aguda e os exames foram solicitados para a confirmação do quadro. No caso em questão. 12.4 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco direito. foi de utilidade total. na sua extensão para o flanco. Sem dúvida. foi total. Ficou caracterizado quadro de infiltração por processo inflamatório do compartimento gorduroso pararrenal posterior. A apendicite. situada acima da porção onde ela desaparece (entra as pontas de seta brancas) e reaparece abaixo (seta negra). LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro clínico é de abdome agudo inflamatório: peritonite generalizada. 195 . a distinção do período da cólica apendicular do da ruptura. do compartimento pararrenal posterior. A infiltração da faixa de gordura pararrenal posterior. Mais uma vez revelou-se o óbvio: a antibioticoterapia foi ineficaz e retardou o diagnóstico que deveria ter sido feito nas primeiras 24 horas do processo. O aspecto é de homogeneidade (setas brancas tortuosas): a infiltração por processo inflamatório.3 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco esquerdo. 12. com pouco ou nenhum bloqueio —. . foram permitidas algumas suposições: o apêndice era intraperitoneal — estava perfurado na cavidade peritoneal. em geral. antes chamada de linha gordurosa préperitoneal. A administração de antibióticos e analgésicos leva à sensação de que o doente foi medicado adequadamente. A seta branca aponta porção normal da faixa de gordura pararrenal posterior. apresenta fases distintas. O achado radiológico foi típico: apendicolito e dor na fossa ilíaca direita é muito sugestivo de apendicite. sendo possível. DISCUSSÃO CLÍNICA.Fig.

inclusive com imagem de concreção no interior do divertículo. . DIAGNÓSTICO Peritonite generalizada conseqüente à apendicite aguda com necrose e perfuração do apêndice. o diagnóstico e a conduta já estavam definidos pela história e pelo exame físico. Há doentes com quadro de inflamação e posterior perfuração de divertículo de Meckel. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . CONDUTA ADOTADA Apendicectomia e drenagem da cavidade peritoneal. indistinguíveis da apendicite aguda.Sem dúvida. 196 .

A história era sugestiva de processo de perfuração aguda com quadro atual de peritonite. . impedindo-a até de respirar fundo. de 52 anos. A ausência de dados significativos nos antecedentes em nada ajudava na definição de uma etiologia. a dor se mantém inalterada. Desidratada grau 1 a 2+. pois apresentou lipotimia nas tentativas de elevação do decúbito. de forte intensidade. Sofre de prisão de ventre crônica de quatro a sete dias. como se fosse uma facada. de madrugada. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias sentiu dor abrupta em todo o abdome. em decúbito dorsal. Sinal de Jobert presente. natural e procedente de São Paulo. EXAMES DE IMAGEM Foram efetuadas radiografias do abdome na incidência anteroposterior. Nega traumatismos. 13. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 14 mil com neutrofilia moderada. pois a doente não tolerava qualquer mudança de decúbito (Figs. Relata fraqueza intensa. sem localização preferencial. Foi efetuada colectomia total. Desde então. Queixa e duração: dor abdominal há dois dias. Etiologia indeterminada. com sinais de descompressão dolorosa em todos os quadrantes. CONDUTA Laparotomia. usando laxantes raramente. 197 . A doente chegou ao hospital de maca e foi examinada deitada. Antecedentes: nega cirurgias anteriores.1 e 13. Abdome agudo perfurativo. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro de pneumoperitônio levou ao diagnóstico de perfuração de víscera oca. Não sabe ser portadora de qualquer doença.Caso 2 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. Exame de urina tipo I: normal. mas não mediu a temperatura. DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO Estado geral mau. no serviço de raios X.2). Mucosas coradas. A dor abdominal piora com os movimentos. anictérica. Nega irradiação da dor. pois havia diverticulite extensa. Sente náuseas freqüentes e intensa anorexia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A dor iniciou-se de forma violenta. Refere febre. DISCUSSÃO CLÍNICA. Temperatura axilar: 38 graus. Presença de abdome “em tábua”. Dor à palpação superficial do abdome. Encontrou-se líquido na cavidade peritoneal (220cc aspirados). Perfuração de divertículo do colo esquerdo.

2 — Detalhe da Fig. Visualização do ligamento falciforme (seta branca larga).1 — Observam-se sinais de pneumoperitônio: Sinal de Rigler (setas brancas) em inúmeros locais do abdome. . Ar coletado na bolsa de Morison (ponta de seta branca). 13. Observam-se os sinais de pneumoperitônio com maior clareza: sinal de Rigler (setas brancas). Fig.1. 13.Fig. 198 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pode-se observar o sinal do “chapéu do Doge”. Ligamento falciforme visualizado por ter ar em ambos os lados. Na bolsa de Morison. 13.

permitem a suspeita de oclusão venosa. radiológicos e laboratoriais inespecíficos que. quando associados à história clínica do paciente. leucócitos: 25. EXAMES DE IMAGEM Figs.4 g/%. Além dis- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . neoplásicas ou inflamatórias (as quais. com ou sem tromboflebite. O estado geral deteriorou-se e foi diagnosticada insuficiência hepática.2mg/%. sexo feminino. indireta: 5. A pele e os olhos ficaram amarelados. Ruídos hidroaéreos sem alterações.7. há uma combinação de achados clínico. podem encarcerar veias mesentéricas). História pregressa da moléstia atual: refere aumento de volume e dor abdominal há duas semanas. além de apresentar vômitos após alimentar-se.2mg/h. TGP: 130u. direta: 13. 18 anos. A doente foi internada e normas evolutivas foram realizadas. Sinais de ascite presentes. 199 . DISCUSSÃO CLÍNICA.500 com neutrofilia. Descompressão brusca indolor. Durante a internação a paciente evolui com aumento do volume e dor abdominal difusa após alimentar-se. Edema dos membros inferiores. DIAGNÓSTICO O diagnóstico inicial foi sindrômico e anatômico: trombose portal e da veia mesentérica superior e hepato-esplenomegalia de natureza não determinada. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 6. Queixa e duração: dor abdominal e coloração amarelada da pele há 15 dias. bilirrubinemia total: 18. TGO: 252u. A trombose venosa mesentérica pode ser causada por condições infiltrativas. natural da Bahia. Normalmente. com maior intensidade no hipocôndrio direito. am alguns casos. estudante. 14. a urina escura e manchando a roupa. bil.1 a 14. fosfatase alcalina: normal. plaquetas: 169 mil. . e as fezes ficaram claras nos últimos dois dias. bil. Exame físico: abdome distendido e doloroso à palpação superficial. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico de tromboses venosas do trato gastrointestinal não costuma ser simples. proximais ou distais. Oclusões das veias mesentéricas podem ser primárias ou secundárias.4mg%.Caso 3 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ PVS. procedente de São Paulo onde mora há 16 anos.

14. sugerindo íleo adinâmico (ponta de seta negra). Pequena ascite.2 — Ultra-sonografia do abdome. Não se demonstram sinais de coleções intraperitoneais. 14.Fig. Trombose da veia mesentérica superior estendendo-se para a veia porta (seta negra). Esplenomegalia discreta (seta negra). Esplenomegalia homogênea.1 — Radiografia do abdome em anteroposterior. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 200 . A artéria hepática. Fígado com ecotextura heterogênea. . em decúbito dorsal. Fig. Não há sinais de gás na trajetória da veia porta ou na topografia intra-hepática. O quadro é de distensão de alças do delgado em grau moderado. está delimitada. com presença de fluxo (seta tortuosa).

14.Fig. Veia e artéria mesentéricas superiores observadas em um plano axial. caracterizando trombose mesentérica (seta negra).3 — Ultra-sonografia. Observar fluxo passando acima da veia porta (seta negra tortuosa) que ao estudo Doppler apresentou-se com padrão arterial de pulsatilidade (artéria hepática). A segunda apresenta-se com fluxo presente (seta branca). 201 . Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .4 — Ultra-sonografia (Doppler). 14. A primeira apresenta-se dilatada e com conteúdo ecogênico no seu interior. . A veia esplênica mostra fluxo presente (ponta de seta negra). apresentando-se sem fluxo (seta negra). Veia porta com calibre aumentado.

podemos observar os ramos arteriais com fluxo preservado (setas tortuosas). A artéria mesentérica superior (ponta de seta branca) tem aspecto normal.Fig. 14. Ramo esquerdo da veia porta sem fluxo no seu interior (seta negra). A veia mesentérica superior está parcialmente ocluída por trombo (seta negra).5 — Ultra-sonografia (Doppler).6 — Tomografia computadorizada. Correndo paralelamente aos ramos portais sem fluxo. 202 . Corte no nível da artéria e veia mesentérica superiores. . Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 14.

so. Durante a drenagem. ou estados de hipercoagulabilidade causados por carcinomatose. que foram drenados. tromboses venosas mesentéricas podem ocorrer em pacientes com hipercoagulabilidade causada por policitemia vera. a exploração dos órgãos abdominais não mostrou outras alterações. Tromboses venosas mesentéricas proximais isoladas normalmente não levam à isquemia intestinal grave devido à extensa rede colateral entre as veias mesentéricas e a circulação sistêmica.Fig. Trombose parcial ou completa do sistema porta costuma ter as mesmas causas que levam à trombose das veias mesentéricas. 14. Corte no nível do fígado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pode-se afirmar que o diagnóstico de trombose venosa foi acidental: a doente foi encaminhada para exame ultra-sonográfico do abdome para estudo e definição de icterícia tipo colestática.7 — Tomografia computadorizada. Não houve contrastação da veia porta. 203 . Esplenomegalia (ponta de seta branca). uma tomografia computadorizada efetuada como controle mostrou abscessos hepáticos no lobo direito do fígado. No caso discutido. . Fase portal tardia. As veias hepáticas estão contrastadas. O achado da trombose venosa ocorreu por ter sido o exame realizado por médico treinado no uso do Doppler. CONDUTA ADOTADA A conduta foi expectante com tratamento de suporte. proteína C ou proteína S. deficiências de antitrombina III. o paciente pode evoluir para um quadro de insuficiência hepática fulminante e para transplante hepático. doença falciforme. Algumas dessas áreas têm bordas irregulares. gestação e uso de anticoncepcionais orais. trombocitose. Há áreas hipodensas no fígado (setas brancas) em todos os setores da glândula. sem evidências de captação anômala do contraste. Após dez dias. Não havendo uma recanalização espontânea.

.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 204 .

laboratoriais e radiológicos permite fazer o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo. Exames laboratoriais: hemograma. creatinina. branca. com quadro agudo de dor abdominal. com sintomas e sinais muito sugestivos de abdome agudo obstrutivo. sódio.1 e 15. a não ser cirurgia gástrica por úlcera duodenal (sic) há quatro anos em Santiago. foi realizada uma laparotomia exploradora. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Paciente jovem. DISCUSSÃO CLÍNICA. corada. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome. uréia. sexo feminino. potássio. hemossedimentação. CONDUTA ADOTADA Com o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. Exame físico: paciente em regular estado geral. Interrogatório complementar: nega qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos. eupneica. sem anormalidades.Caso 4 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente de 34 anos. Os exames laboratoriais. acianótica. do sexo feminino. Não apresentava antecedentes mórbidos. anictérica. amilase e urina tipo I estão dentro dos limites da normalidade (Figs. muito forte. . Toque retal: ausência de fezes em ampola retal. hérnias ou neoplasias. 205 . bem como distensão simétrica ++. uma vez que não há antecedentes que permitam pensar nas causas mais habituais de obstrução de delgado. O exame radiológico simples do abdome apresenta dados característicos de obstrução de intestino delgado distal. A percussão é timpânica difusa e os ruídos hidroáreos são aumentados em freqüência e timbre.2). sem antecedentes mórbidos significativos. O © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . casada. acompanhada por parada na eliminação de gases e fezes. desidratada. natural de Santiago do Chile e procedente de São Paulo Queixa e duração: dor abdominal há um dia. sugerem tratar-se de obstrução intestinal não-complicada. Há dor difusa à palpação e ausência de sinais de irritação peritoneal. diagnóstico anatômico de obstrução completa de íleo e deixa dúvidas em relação ao diagnóstico etiológico. Exame abdominal: cicatriz de incisão mediana xifoumbilical. tais como aderências. 15. DIAGNÓSTICO O conjunto dos dados clínicos.

206 . O gás contrasta características das alças do intestino delgado com o calibre muito aumentado (setas brancas tortuosas). posição ortostática. Observam-se alças com conteúdo gasoso apenas na porção superior do abdome (setas negras). em decúbito dorsal.1 — Radiografia em anteroposterior. Há longos níveis de líquido no andar superior do abdome (setas negras).2 — Radiografia em anteroposterior. 15. O restante do abdome tem aspecto homogêneo. 15. Fig. por repleção líquida dos segmentos distendidos. Localiza-se no estômago e alças do delgado. de densidade elevada (pontas de setas negras). praticamente sem conteúdo gasoso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. O grande “vazio” do restante do abdome (pontas de setas negras) representa alças intestinais repletas de líquido. . Ausência de gás nos colos e no reto.

ganhou a luz duodenal. foi efetuada a abertura da peça de ressecção cirúrgica. a seguir. em virtude da dificuldade em desfazer as aderências entre elas. A análise retrospectiva desse caso mostra tratar-se de uma situação inusitada. Na revisão da cavidade abdominal. No pós-operatório tardio. onde ocorreu a impactação que gerou o quadro clínico atual. durante anos. O exame histopatológico da peça operatória também afastou a possibilidade de outras lesões anatomopatológicas. até que mais recentemente houvesse a migração para as alças de delgado mais distais. com reconstituição do trânsito intestinal à Billroth II. Optou-se pela ressecção dessa massa. Através desta fístula essa compressa.achado intra-operatório inicial confirmou a presença de uma obstrução completa de íleo. 207 . em que se verificou a presença de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado e a ausência de qualquer outro tipo de lesão anatomopatológica. de uma obstrução intestinal causada pela impactação intraluminar de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado. Parece provável que a gastrectomia parcial. procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos. causada por uma massa resultante da aderência de algumas alças do íleo entre si. notou-se a presença de gastrectomia parcial prévia. deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia inicial. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Após a ressecção. excluída do trânsito alimentar. após um ano da operação. tenha tido como complicação pós-operatória precoce uma fístula do coto duodenal. a paciente não apresentava qualquer intercorrência. a paciente não apresentou intercorrências e recebeu alta hospitalar em boas condições no quinto dia pós-operatório. Ali permaneceu. realizada quatro anos antes. foi realizada uma enteroenteroanastomose término-terminal em plano único extramucoso e. Ainda na sala operatória. Na evolução pós-operatória. .

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

Série branca normal. Murmúrio vesicular universal sem ruídos adventícios. Apendicectomia há cerca de 15 anos. A dor se irradiava para a raiz da coxa. Após 30 dias. Tem cardiopatia com fibrilação atrial. Não havia sinais de dilatação pielocalicial (Figs. Urina tipo I: normal. Sabe ser hipertenso. O retroperitônio não pôde ser avaliado por interposição gasosa. Está em uso de medicação anti-hipertensiva e anticoagulante. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Processo semelhante ocorreu no músculo ilíaco esquerdo. primária ou secundária a processo de vizinhança. e o fato de o doente receber medicação anticoagulante levou à conclusão da presença de hematoma de causa primária. afebril e eupnéico. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias começou a sentir dores contínuas de média intensidade na metade esquerda do abdome. nova tomografia computadorizada mostrou aspecto normal de ambos os músculos. 16. DISCUSSÃO CLÍNICA.Caso 5 George Rosas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente com 77 anos de idade. Hematoma do músculo ilíaco. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Os achados clínicos e tomográficos induziram à pesquisa de lesão no músculo psoas. Exame físico: apresenta-se ligeiramente hipocorado. Queixa e duração: dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo e que piora com a deambulação. natural e procedente de São Paulo. . hemoglobinemia: 9mg/dl. doloroso à palpação profunda na região do quadrante inferior esquerdo. DIAGNÓSTICO Hematoma do músculo psoas. bulhas normofonéticas sem sopros. Tal processo de vizinhança revelou-se inexistente. Tratamento da dor. Ausculta cardiopulmonar evidenciando ritmo cardíaco irregular em dois tempos. Apresenta dor à flexão/extensão da coxa esquerda.1 a 16. Hipótese diagnóstica na entrada: diverticulite não-complicada. sexo masculino. microcitose e hipocromia. CONDUTA ADOTADA Expectante. Ruídos hidroaéreos presentes. EXAMES DE IMAGEM O exame ultra-sonográfico do abdome não revelou alterações.4). 209 . Nega febre e qualquer outro sintoma. Abdome flácido. Exames de admissão Hematócrito: 10%.

16. Fig.1 — TC de abdome sem contraste mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos com dimensões aumentadas. 210 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .2 — TC de abdome com contraste em um nível próximo ao da figura anterior mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos aumentados e com densidade homogênea.Fig. Nota-se também deslocamento medial do ureter esquerdo (asterisco). . 16.

Nota-se a musculatura contralateral com aspecto normal (seta preta). 16. Fig. .Fig. 211 .4 — TC de abdome no nível da bexiga (asterisco). mostrando aumento predominante do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta preta). Musculatura contralateral com aspecto normal. mostrando extensão inferior do hematoma do ilíaco (ponta de seta preta). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .3 — TC de abdome com contraste em um nível inferior. 16.

212 . .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

adinamia. História pregressa da moléstia atual: paciente refere atraso menstrual de quatro semanas. PA = 8cmHg × 5cmHg. sem abaulamentos ou retrações. após o que vem tentando engravidar. Parceiro fixo há oito anos. Nega corrimento vaginal. emagrecimento. Gestação atual: planejada e desejada. tendo sido submetida a duas videolaparoscopias para tratamento de endometrioma de ovário. Antecedentes pessoais: refere ser portadora de endometriose. Ciclos de 4/28 dias. Há um dia. Tireóide de volume normal e regular. que está se intensificando. anictérica. fino. 213 . Queixa e duração: dor em região baixa do abdome há um dia. e agora sente dor generalizada por todo abdome. Descorada ++/++++. DB+. Ap geniturinário: refere dificuldade de iniciar micção. nos últimos três anos. 31 anos. após o que conseguiu engravidar espontaneamente. tosse. Refere dificuldade para respirar. Rígido. Iniciou pré-natal há três semanas. EXAME FÍSICO GERAL BEG. Nos últimos cinco anos com dismenorréia engravescente. Antecedentes menstruais: menarca aos 13 anos. Pulmão: MV presente e normal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Estava apresentando náuseas e vômitos todos os dias pela manhã. fácies de dor. Três parceiros até hoje. Nega disúria. acianótica. Foi medicada com análogo de LHRH por seis meses para controle de endometriose. começou a apresentar dor forte na região baixa do abdome.Caso 6 Rosiane Mattar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ TRM. secretária. Ap cardiocirculatório: nega palpitação. Refere que há cerca de 12 horas observou discreto sangramento pela vagina. após episódio de vômito. Antecedentes familiares: pais vivos com saúde. casada. de início súbito e de grande intensidade. P = 96bpm. Abdome: plano. para se movimentar e sente o abdome distendido. DUM há oito semanas. Coração: BRNF. Nega uso de medicamentos no início da gravidez. Antecedentes sexuais: coitarca com 19 anos. Tia materna com câncer de mama aos 73 anos. Usou método anticoncepcional oral até cinco anos atrás. branca. . Ap neurológico: refere vertigem ao ficar em pé. Interrogatório complementar: geral: nega febre. dispnéia. Antecedente obstétrico: primigesta. com diagnóstico de gravidez por teste em urina há três semanas. Não há tumor palpável. natural e procedente de São Paulo. Cabeça e pescoço: sem gânglios palpáveis. Ap esquelético: sem alterações. Ap gastrointestinal: refere parada de eliminação de gases e fezes há um dia.

Colo uterino epitelizado. Abdome: rígido. Mamas flácidas. Na endocérvice. Não se palpa útero aumentado. correspondendo ao sangramento relatado (Figs. Na região anexial esquerda. A bexiga apresentava repleção parcial (seta preta). é demonstrado um pseudo-saco gestacional (seta branca). β-hCG na urina: positivo.100 sem desvios. Mamilos protrusos. Não há nódulo palpável. EXAME OBSTÉTRICO Mamas: simétricas. Na cavidade endometrial.RHA ausentes. 17. Exame especular: paredes vaginais róseas. Neoplasia trofoblástica gestacional. 214 .2). rugosidades normais. sem lesões visíveis. foi observada massa delimitando cavidade cística (saco gestacional) de contornos irregulares e embrião no seu interior. foi evidenciado líquido. provavelmente devida a alterações anatômicas e funcionais das tubas decorrentes das aderências próprias de endometriose anterior. Não há alterações de pele e mucosa. Membros inferiores: sem alterações.1 e 17. Expressão negativa. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Abortamento. EXAMES LABORATORIAIS Tipagem sangüínea: A+. sem abaulamentos ou retrações. Há conteúdo líquido anecóico (ponta de seta branca) na endocérvice (sangue). Não há gânglios axilares ou subclaviculares palpáveis. plaquetas: 247 mil. Tumor de ovário complicado. com dor intensa ao toque.6. com discreto sangramento pelo canal cervical. Ap urinário: sinal de Giordano negativo. . Colo uterino amolecido. Hipótese diagnóstica: gravidez ectópica rota. EXAMES DE IMAGEM Realizada ultra-sonografia. Htc: 29. CONCLUSÃO O ultra-som e o β-hCG confirmaram a hipótese de gravidez tubária rota. leuco: 12. Útero e anexos de difícil delimitação pela dor e resistência ao exame. Órgãos genitais externos: períneo íntegro. Fig. 17. onde foram observados aumento do volume uterino e imagem cística no seu interior (pseudo-saco gestacional). impérvio. Toque vaginal: paredes vaginais sem alterações. Corte longitudinal do útero. Abaulamento do fundo-de-saco de Douglas.1 — Ultra-sonografia pélvica. Hematológico: Hb: 9.

2 — Ultra-sonografia pélvica. 215 .Fig. 17. Corte longitudinal lateralizado para a esquerda. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mostrando massa anexial (pontas de setas brancas) envolvendo cavidade cística de contornos irregulares e embrião (seta branca) no seu interior. O útero é demonstrado (seta preta). .

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 216 . .

O intestino está funcionando normalmente. se bem que inespecífico quanto à natureza da massa. Nega febre. decidiu-se efetuar uma radiografia sem contraste (Figs. O achado ultra-sonográfico. há 20 dias. natural e procedente de São Paulo. em atitude de flexão. história pregressa da moléstia atual: queixa-se de dor forte na fossa ilíaca direita. mas chegou andando ao hospital. O toque vaginal bimanual revelou presença de massa dolorosa e empastada na região anexial direita. A dor. Já foi operada.3). Queixa e duração. Não há náuseas ou vômitos.Caso 7 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. diferente de uma cólica menstrual usual. Nega tonturas ou desmaios. O exame radiológico fechou o diagnóstico de teratoma. com sofrimento vascular. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . há três dias. Fácies de sofrimento. Dor e resistência à palpação da fossa ilíaca direita. Hábito intestinal normal. Ausculta abdominal normal. por gestação ectópica na tuba esquerda e conta que a dor era diferente da atual. Mucosas coradas. 18. quando decidiu procurar socorro médico. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico clínico foi de massa anexial com torção: o tipo de dor era sugestivo de episódios de torção. EXAMES DE IMAGEM Foi efetuado exame ultra-sonográfico por via pélvica. O início da dor foi insidioso. bem como a alteração do tipo de dor (intermitente para continuada). A dor é “em torção”.1 a 18. Provas de gestação negativas. Não há outros antecedentes dignos de nota. com sinas sugestivos de descompressão dolorosa local. A piora da dor. com 28 anos de idade. mas com picos de elevação da intensidade que duram alguns minutos. por dor abdominal. DISCUSSÃO CLÍNICA. hidratada. foi revelador e confirmou o toque vaginal: presença de massa anexial. Relata redução do volume menstrual no último ciclo. Está alimentando-se bem apesar da dor. há quatro anos. 217 . Exame físico: doente hígida em bom estado geral. foi sugestiva de processo em evolução. tornou-se contínua. Acentuação da dor há seis horas. CONDUTA ADOTADA Laparotomia com ressecção da massa. EXAMES DE LABORATÓRIO Hematológico e exame de urina tipo I normais. Após análise dos achados. então. DIAGNÓSTICO Teratoma do ovário direito. Dificuldade na deambulação.

2 — Ultra-sonografia pélvica. 218 . bem delimitada. . A ecogenicidade é heterogênea. Demonstram-se lesões dentiformes com densidade cálcica (setas brancas). Fig. Presença de massa na região anexial direita. Há massa de aspecto heterogêneo na região média. a ampola retal com conteúdo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com poucos ecos no interior (ponta de seta negra). mostrando a região de bacia. 18. como diferencial.Fig. 18.1 — Detalhe de radiografia do abdome em anteroposterior. O útero tinha os parâmetros sônicos normais. projetando-se para o lado direito. as pontas de seta brancas mostram lesão com densidade de gordura e há porção muito heterogênea (seta negra) representando entremeado de gordura com componentes de densidade mais elevada ou. com zonas de densidade elevada (seta branca) e densidade de líquido.

219 . As lesões cálcicas (setas brancas) apontam dentes do tipo molar.Fig.3 — Radiografia da massa após exérese por laparotomia. O restante da massa tem densidade radiológica de líquido. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 18. A massa tumoral está sobre compressa cirúrgica e suas bordas são delimitadas contra o ar circundante (setas curvas). . As pontas de seta brancas indicam zonas de gordura-sebo entremeadas com tufos de cabelo.

220 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

176 diagnóstico por imagem. 193 caso 2. 174 fisiopatologia. 158 colecistite aguda. 140 exames laboratoriais. 144 ruptura de aneurismas. 147 espontânea do baço. 159 causas ginecológicas. 161 rotura de fígado. 180 doença inflamatória pélvica. 156 diagnóstico por imagem. 176 diferencial. 49 Abdome agudo em ginecologia. 157 mioma uterino. 213 caso 7. 129-150 diagnóstico por imagem. 199 caso 4. por imagem. 164 infecções do trato urinário. 175 prognóstico. 162 apendicite aguda. 163 relacionadas à gravidez. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 155 gravidez ectópica. 166 litíase e obstrução renal. 137 do baço. 180 inflamatórias. 186 torção ovariana. 152 abortamento. 177 endometrioma. 217 classificação. 164 oclusão do intestino delgado. 161 oclusão intestinal. 177 hemorrágicas. 157 causas obstétricas. 131 hematoma retroperitoneal espontâneo. 209 caso 6. 162 complicações de úlcera péptica. 160 pielonefrite aguda. 152 descolamento prematuro da placenta. 180 cisto funcional. 205 caso 5. 188 laboratorial e exames complementares. 154 rotura uterina. 131 coagulopatias. 167 ruptura uterina. 158 tumor de ovário complicado. 197 caso 3. 180 vasculares. 159 pancreatite aguda. 153 infecção puerperal. 131 anticoagulantes. 191-219 caso 1. 173 diagnóstico clínico. 164 pancreatite. 161 úlcera gastroduodenal perfurada. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 156 neoplasia trofoblástica gestacional. 160 litíase renal.Índice Remissivo A Abdome agudo. . 188 cirúrgico. 162 Abdome agudo hemorrágico. 188 Abdome agudo em obstetrícia. 137 ruptura espontânea do fígado. 141 hematoma do músculo psoas. 168 gravidez ectópica rota. 158 apendicite aguda. 188 clínico. 175 tratamento. 221 . 3-25 casos de. 177 alterações uterinas pós-cirúrgicas. 132 fatores de risco. 49 anatomia do. 140 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 144 em afecções do aparelho digestivo e do baço. 166 classificação. 167 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ descolamento prematuro da placenta. 189 quadro clínico. 173-190 conceito e incidência. 162 colecistite aguda. 143 espontânea do fígado. 170 toxemia gravídica. 138 tumores do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 132 arteriosclerose e hipertensão arterial. 141 espontânea do rim. 152 causas extratocoginecológicas. 182 miomas uterinos. 182 etiopatogenia.

73 antibioticoterapia. 55 pancreatite aguda. 115 tomografia computadorizada. 81 estudos gastrointestinais contrastados. 73 analgesia. 81 tomografia computadorizada. 115 radiografia contrastada do abdome. 67 complicações. 76 pancreatite aguda. 96 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 71 tomografia computadorizada. 122 radiografia simples do abdome. 112 íleo paralítico. 86 diagnóstico diferencial e etiológico. 72 colecistite aguda. 127 etiopatogenia. 73 tratamento de falências orgânicas. 125 Abdome agudo perfurativo. 114 por imagem. 45 conceito. 133 quadro clínico. 71 etiopatogenia. 95-110 circulação intestinal. 55 diagnóstico por imagem. 136 da artéria mesentérica superior. 44 quadro clínico. 91 esofágica. 112 quadro clínico. 73 específico. 61 radiologia convencional. 65 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 56 tomografia computadorizada. 51-77 abdome agudo vascular. 64 radiologia convencional. 72 apendicite aguda. 44. 89 perfuração(ões) do intestino delgado. 62 tomografia computadorizada. 113 intestinal mecânica simples. 52 tratamento e elementos de prognóstico. 65 ultra-sonografia. 84 pneumorretroperitônio. 95 isquemia aguda. 53 diverticulite dos colos. 53 colecistite aguda. 112 incidência. 51 diagnóstico clínico. 75 apendicite aguda. 124 ultra-sonografia. 126 clínico. 67 radiologia convencional. 62 diagnóstico diferencial. 137 das artérias viscerais abdominais. 88 radiografia simples do abdome. 114 tratamento. 90 do intestino grosso. 124 elementos de prognósticos. 62 ultra-sonografia. 67 radiologia convencional. 76 genérico. 75 correção de distúrbios eletrolíticos. 125 cirúrgico. 60 colecistite aguda. 73 Abdome agudo obstrutivo. 67 ressonância magnética. 64 pancreatite aguda. 58 ultra-sonografia. 114 diferencial. 125 laboratorial. 65 tomografia computadorizada. 111-128 conceito. 51 fisiopatologia. 72 diagnóstico laboratorial. 135 de aorta abdominal. 73 reposição volêmica. 65 diverticulite aguda. 72 diverticulite do sigmóide. 79-93 conceito e incidência. . 112 fisiopatologia. 130 vascular. 80 radiológico. 56 diagnóstico diferencial. 111 diagnóstico clínico. 141 outros métodos diagnósticos. 75 colecistite aguda. 89 gástrica e duodenal. 79 tratamento. 133 ruptura de aneurisma da artéria esplênica. 92 Abdome agudo vascular. 113 em alça fechada.hemoperitônio espontâneo idiopático. 79 diagnóstico laboratorial. 113 obstrução com estrangulamento. 67 ultra-sonografia. 86 ultra-sonografia. 56 apendicite aguda. 73 tratamento do íleo adinâmico. 54 diagnóstico diferencial. 135 da artéria hepática. 75 diverticulite do sigmóide. 53 apendicite aguda. 51 pancreatite aguda. 133 Abdome agudo inflamatório. 45 colangite. 72 pancreatite aguda. 90 quadro clínico. 222 .

28 divisão topográfica do abdome. 133 artéria(s) esplênica. 153 perfuração uterina. 129 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 27 Abortamento. ruptura de aneurisma de. 19 piriforme. 75 ultra-sonografia. 57 Apendicectomia. 132 Aorta abdominal. 28 ausculta. 96 quadro clínico. 56 Analgesia. 132 Afibrinogenemia congênita. 153 Abscesso pericecal. . 56 tomografia computadorizada. 27-40 anamnese. 60 Apendicolito calcificado. 59 tratamento específico. 11 intestino delgado. 18 fígado. 53 diferencial. 100 ultra-sonografia. 109 Abdome. 107 reperfusão intestinal. 106 colite isquêmica. 159 Apendicite aguda. 31 Alterações da pele. 99 radiografia simples. 135 hepática. 96 exames complementares. 67 tubovariano. 56. 19 grande glúteo. 38 propedêutica do abdome. 158 diagnóstico clínico. 59 pericólico. 27 antecedentes pessoais e familiares. 19 vesícula biliar. 19 vísceras pélvicas. 36 forma. 136 mesentérica superior. 34 consistência. 35 fenômenos acústicos. 100 Angiossarcoma. 4 pilares do diafragma. 19 músculo elevador do ânus. 96 diagnóstico por imagem. 97 tratamento e prognóstico. 99 etiologia. 58 complicações. 3-25 cavidade peritoneal. 9 pelve. semiologia clínica do. 73 Anatomia do abdome por imagem. 137 viscerais abdominais. 25 Aneurisma. 33 retrações. 97 angiografia. 31 edema de parede. 35 percussão. 137 Anticoagulantes. 24 espaços retroperitoneais. 97 fisiopatologia. 182 Acalasia. 131 Agitação peristáltica de Kussmaul. 59 sinais tomográficos. 34 diâmetro. 35 mobilidade. 33 palpação. 64 perivesicular. 32 sistema venoso. 61 radiologia convencional. 9 quadrado lombar. 180 Amilasemia. 32 Alça de Wahll. 24 rotina de análise da radiografia do abdome. ruptura de aorta abdominal. 133 Apendagite. 19 obturador interno. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. 34 uterinas pós-cirúrgicas. 29 inspeção. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 152 Aborto séptico. 27 exame clínico do abdome. 89 Ácido araquidônico. 29 alterações da pele. 15 colo. 108 transplante intestinal. 18 conteúdo gasoso do tubo digestivo. 29 interrogatório complementar. 19 estômago. 27 terapêutica em uso. 152 aborto séptico. 34 contrações peristálticas vicíveis.definição. 100 radiografia contrastada. 11 psoas. 98 ressonância magnética. 135 Angiografia. 18 inserções peritoneais posteriores. 223 . 59 Apoplexia abdominal. 11 baço. 64 Apêndice distendido. 37 ascite. 40 características da parede anterior do abdome.

64 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 39 Atresia cervical. 155. 138. 137 viscerais abdominais. 136 mesentérica superior. 137 Cavidade peritoneal. 45 Colecistectomia. sinal de. 11 intestino delgado. 160 Colite isquêmica. 95 Cirurgia de Graham-Steele. 37 Broncoaspiração. 177 hemorrágico. 39 inspeção. 62 diagnóstico diferencial. sinal de. 44. 153 Distúrbios eletrolíticos. 65 Cólica biliar. 180 funcional. 18 inserções peritoneais posteriores. 107 Colo.Arritmia cardíaca. 65 hepatocelular. 179 teca-luteínicos. 165 Cápsula de Glisson. 65 tomografia computadorizada. 11 Dispositivo intra-uterino. 65. 174 Distensão abdominal. 38 decúbito dorsal. 18 Cérvix uterina. 89 Bolsa de Hartmann. 19 Colonoscopia. 168 Diafragma. 19 vesícula biliar. pilares do. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. 11 baço. 72 radiologia convencional. ruptura de aneurisma da. 11 Borborigmos. ruptura de aneurisma das. 168 Chlamydia trachomatis. 57 biliares. 40 Baço. 15 colo. 97 Artéria(s) esplênica. 65 tratamento específico. 162 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 131 Árvore biliar. 224 . 39 sensação de onda. 187 Ausculta do abdome. 18 fígado. 56 Culdocentese. doença de. 160 Colecistite aguda. 38 Circulação intestinal. 160. 131 D . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cálculo(s) apendicular. 131 Colangiopancreatografia por ressonância magnética. 52 Ascite. 53 Boerhaave. 75 ultra-sonografia. 138 Bard. 154 Clindamicina. 155 Crohn. 39 decúbitos laterais. síndrome de. 38 palpação. 73 Descolamento prematuro da placenta. 176 Carcinoma colônico perfurado. 188 Coagulopatias. 39 em pé. 159 Contrações peristálticas vicíveis. 62 Coriocarcinoma. 39 posição de Trendelenburg. 135 hepática. 39 sinal de Bard. sinal de. 73 Diverticulite aguda. 64 ductal. 31 Contraste endorretal. 38 percussão. 168 Cicatriz umbilical. 65 de Morison. 67 diagnóstico clínico. correção de. 67 complicações. 53 diferencial. ruptura de aneurisma da. 90 Cisto(s) dermóides. ruptura de aneurisma da. 67 Colangite. 135 Arteriosclerose. 18 ruptura espontânea do. 160 ureteral. 163 Blumberg. 39 Barro biliar. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ C ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ B ○ estômago. 188 Choque hipovolêmico. 133 Cullen.

76 dos colos. 19 de Winslow. 64 sinais tomográficos. 40 características da parede anterior do. 153 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 29 inspeção. 35 de decúbito. 55 Divertículo do ceco. 180 neoplásicas. 19 Fundo-de-saco de Douglas. 55 Doença(s) cardiovasculares. tratamento de. 72 tratamento específico. síndrome de. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 34 contrações peristálticas vicíveis. 28 ausculta.do sigmóide. 176 Fluido perivesicular. 137 Fitz-Hugh-Curtis. 180 Enema opaco. 39 propedêutica do. 36 borborigmos. 38 palpação. 89 Espaço(s) de Traube. 32 sistema venoso. 72 do sigmóide diagnóstico diferencial. 9 quadrado lombar. 131 inflamatória pélvica. 35 fenômenos acústicos. 132 de Crohn. 36 manual. 34 diâmetro. 34 consistência. 225 . 13 Fossa isquiorretal. 18 Estudos gastrointestinais contrastados. 36 espontânea. 153 Duodenite. 62 tomografia computadorizada. 62 do intestino delgado. 56 de Hodgkin. 38 pararrenal. 37 gargarejo. 35 respiratória. 39 sinal de Bard. síndrome de. 33 retrações. 36 borborigmos. 31 edema de parede. 38 Fígado. 38 decúbito dorsal. 52 radiologia convencional. 139 de Von Willebrand. 34 Fecalito. 29 F . diagnóstico clínico. 65 Duodeno. 35 mobilidade. 138 Dor abdominal. 62 Enfisema. 39 decúbitos laterais. 18 rotura de. 74 Douglas. 37 gargarejo. 38 percussão. 73 Febre do Mediterrâneo. fundo-de-saco de. 64 de Meckel. 39 sensação de onda. 29 alterações da pele. 53 Fenômeno(s) acústicos do abdome. 161 ruptura espontânea do. 131 Endometriomas. 36 de Litten. 62 ultra-sonografia. causas não-cirúrgicas de. 11 psoas. 39 inspeção. 37 ruído de patinhação. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 39 posição de Trendelenburg. 9 Falências orgânicas. 15 Estômago. 33 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ E ○ palpação. 36 forma. 49 tifóide. 84 Esvaziamento molar. 65 Forame ciático. 4 pilares do diafragma. 38 Esofagectomia. 39 posição em pé. 9 subfrênicos. 35 percussão. 154 Exame clínico do abdome. 37 ruído de patinhação. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ehlers-Danlos. 37 ascite. 28 divisão topográfica do. 9 retroperitoneais.

141 Hemorragia intratumoral. 98 ressonância magnética. sinal de. 97 tratamento e prognóstico. 164 infecções do trato urinário. 160 Hipovolemia. 155 Hipertrigliceridemia familiar. 100 radiografia contrastada. 37 Gary-Turney. 100 ultra-sonografia. 62 Gastrectomia total. 168 gravidez ectópica rota. 167 Hemiabdome. 96 diagnóstico por imagem. 97 fisiopatologia. 90 grosso. bolsa de. 143 retroperitoneal espontâneo. 65 Helicobacter pylori. 113 Infecção(ões) do trato urinário. doença de. 164 pancreatite. 156 Inflamação periapendicular. 153 Histerômetro. 19 oclusão do. 154 tubária. 153 Laparotomia. 166 litíase e obstrução renal. 153 abdominal. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ K ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ G ○ I . 31 Isquemia aguda. 144 intraparenquimatosos. 166 puerperal. 19 pararrenal. 157. 167 ruptura uterina. 152 Hodgkin. 130 Histerectomia total. 29 alterações da pele. 33 Intestino delgado. 139 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ileíte terminal aguda. 73 paralítico. cápsula de. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 157 Hiperêmese gravídica. 153 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 99 radiografia simples. 11 Graham-Steele. cirurgia de. 164 perfuração do. 170 toxemia gravídica. 162 colecistite aguda. 162 complicações de úlcera péptica. 21 Hemoperitônio espontâneo idiopático. 153 H Hartmann. 96 quadro clínico. 131 Gás carbônico. agitação peristáltica de. 226 . 96 definição. 90 Gravidez causas de abdome agudo não-relacionadas à. 106 intestinal. 32 L Laffont. 33 retrações. 164 oclusão do intestino delgado. 45 Kaposi. 167 descolamento prematuro da placenta. 6 subperitoneal. 57 tratamento do. 32 sistema venoso. 131 Hipertonia uterina. 59 Inspeção do abdome. 168 ectópica. 34 contrações peristálticas vicíveis.Gargarejo. 99 etiologia. 188 Glisson. 174 exploradora. 159 Hematoma(s) do músculo psoas. 19 Goteira parietocólica. 91 Irritação peritoneal. 96 exames complementares. 154 Hipertensão arterial. sarcoma de. perfuração do. 90 Kussmaul. 176 Gordura isquiorretal. 162 Isoperistaltismo. 31 edema de parede. 163 relacionadas à. 97 angiografia. 162 apendicite aguda. 154 ovariana. sinal de. 13 Gentamicina. 56 Íleo adinâmico. 140 Hematossalpinge.

161 vesicular. 19 Morison. 138 Morfina. abdome agudo em. 131 N . bolsa de. 19 piriforme. 53 Lavado peritoneal diagnóstico. 158 Leucocitose. diverticulite de. 155 Nervo ciático. 56 Litíase biliar. 34 Malária. 186 Mobilidade. 35 de decúbito. 164 Ooforectomia. 36 espontânea. 168 gravidez ectópica rota. 164 pancreatite. 138 Mesentério. 57 Maturidade fetal. 35 fenômenos acústicos. 19 Palpação do abdome. 53. 52 Neisseria gonorrhoeae. 18 Lúpus eritematoso disseminado. 152 McBurney. fenômeno de. 166 litíase e obstrução renal. 164 oclusão do intestino delgado. 152 causas extratocoginecológicas. 36 manual. 155.Náusea. 154 P ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Lapinsky. 170 toxemia gravídica. 167 descolamento prematuro da placenta. 188 Neoplasia trofoblástica gestacional. ponto de. síndrome de. 34 consistência. 165 com estrangulamento. 162 Obstrução aguda renal. 158 ginecológicas. 157 obstétricas. 133 Leiomiomas uterinos. 154 maligna com perfuração uterina. 164 Oclusão do intestino delgado. 66 Músculo elevador do ânus. 34 diâmetro. 13 Linfadenite mesentérica. 113 em alça fechada. 131 Massa periapendicular. sinal de. 162 apendicite aguda. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ M ○ ○ Obstetrícia. 164 renal. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Máculas. sinal de. 163 relacionadas à gravidez. 187 uterino. 36 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 19 grande glúteo. 158 Meckel. 139 Meteorismo. 11 Murphy. 19 obturador interno. 162 complicações de úlcera péptica. 151. 158 Ligamento frenocólico. 31 Metronidazol. 112 renal. 166 classificação. 164 infecções do trato urinário. 155 mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 227 . 11 Metaplasia mielóide. 35 Mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 138 Marfan. 158. 38 Lobo de Riedel. 113 intestinal mecânica simples. 162 colecistite aguda. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 152 diagnóstico por imagem. 160 e obstrução renal. 72 Melanoma. 188 Mioma(s) submucosos. 167 ruptura uterina. 11 Mesocolo. 54 Litten. 35 respiratória. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 155 Mononucleose.

45 pancreatite aguda. 39 sinal de Bard. 90 grosso. 158 Posição de Trendelenburg. 136 mesentérica superior. 35 respiratória. 161 uterina. 175 Petéquias. 73 Ressonância magnética. 19 piriforme. 34 Pelve. 135 de aorta abdominal. 36 Ruptura de aneurisma(s). 42 técnica. 36 manual. 166 aguda. 91 do tumor e tumor de ovário hemorrágico. 88. 228 . 44. 72 radiologia convencional. 39 Proteólise. 137 viscerais abdominais. 15 Pneumoperitônio. 90 Pneumotórax. 90 uterina.borborigmos. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 149 Psoas. 34 Pielonefrite. 76 ultra-sonografia. 37 gargarejo. 67 ressonância magnética. 36 espontânea. 37 Pneumorretroperitônio. 73 Reperfusão intestinal. 108 Reposição volêmica. 147 da artéria(s) esplênica. 9 Punção abdominal. 137 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 38 decúbito(s) dorsal. 67. 39 posição de Trendelenburg. lobo de. 38 percussão. 158 esofágica. 39 em pé. 41 Regurgitação. 158 do intestino delgado. 44 abdome agudo inflamatório. 19 grande glúteo. 133 espontânea do baço. 37 ascite. 19 músculo elevador do ânus. 89 gástrica e duodenal. sinal de. 160 diagnóstico clínico. . 160 Rigler. 155 prévia. exame por. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 67 tratamento específico. 53 Ruído de patinhação. 161 Pinça de Winter. 139 Pneumatose cistóide. 34 Placenta descolamento prematuro da. 53. 71 Pápulas. 170 Plasmodium vivax. 81 Rotura de fígado. 37 ruído de patinhação. 38 Ponto de McBurney. 24 Penicilina cristalina. sinal de. sinal de. 71 tomografia computadorizada. 45 colangite. 39 inspeção. 151. 19 obturador interno. 35 mobilidade. 152 Placas de urticária. 19 vísceras pélvicas. 44 Reto. 188 Percussão do abdome. 38 palpação. 152 neoplasia trofoblástica gestacional maligna com. 39 Perfuração(ões) do apêndice. 133 R Radiografia convencional. 39 laterais. 35 Pancreatite aguda. 155 Peritonismo. 39 sensação de onda. 36 forma. 135 hepática. 24 Riedel. 54 diferencial. 18 Rigidez abdominal. 160 Proust. 138 do fígado. 41 exame completo do abdome. 156 Rowsing. 176 Pseudo-aneurismas da artéria esplênica. 35 de decúbito. 44 abdome agudo vascular.

52 incoercíveis. 137 Sistema venoso. 170 S Salmonella tiphy. 168 Transplante intestinal. . 131 de Laffont. 159 complicações de. 79 Salpingite. 31 Winslow. 43 Toque retal. 57 Salpingostomia. 159 péptica. 153 de Lapinsky. 133 Vísceras pélvicas. 157 do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 53 de Murphy. 158 torção do tumor de ovário. exame pela. 131 T Tomografia computadorizada. 131 de Gary-Turney. 24 Vômitos. 66 de Proust. 131 HELLP. conteúdo gasoso do. 18 Videolaparoscopia. 152 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 53 de Cullen. 189 Sarcoma de Kaposi. doença de. 13 Winter. 176 de Rigler. posição de. 90 uterino. 175 Semiologia clínica do abdome. 157 com fator obstrutivo ao parto. 33 Toxemia. 55 Toracotomia. exame por. alça de. 157 W Wahll. 81 Síndrome de Boerhaave. 229 . 176 de Marfan. 42 V Vesícula biliar. 73 Von Willebrand. 81 de Rowsing. 27-40 Sinal da barra cecal. 59 de Bard. 140 U Úlcera gastroduodenal perfurada. 53 do ligamento falciforme. 144 uterina. 59 da ponta de seta. 138 Tubo digestivo. 164 Ultra-sonografia. 89 Torção do tumor de ovário. 89 de Ehlers-Danlos. 75. 24 Tumor(es) de ovário complicado. forame de. 39 Tuberculose. 154 gravídica. 157 perfuração do tumor e tumor de ovário hemorrágico. pinça de.do rim. 109 Traube. 72. 38 Trendelenburg. 131 de Fitz-Hugh-Curtis. espaço de. 39 de Blumberg.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 230 . .

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->