ABDOME AGUDO

Clínica e Imagem
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CLÍNICA E PROPEDÊUTICA MÉDICAS
Amâncio – Causas de ... Guia de Diagnóstico Diferencial 2a ed. Bassan – Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica Batlouni e Ramires – Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular Beltrame Ribeiro – Atualização em Hipertensão Arterial – Clínica, Diagnóstico e Terapêutica Bethlem – Pneumologia 4a ed. Bevilacqua – Fisiopatologia Clínica 5a ed. Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Diagnósticos Castro – Propedêutica do Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-Básico Cruz Lima – Raciocínio Diagnóstico – Estudo com 40 Histórias Clínicas Comentadas Doretto – Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos da Semiologia 2a ed. Evandro Tinoco – Semiologia Cardiovascular Ferreira e Póvoa – Cardiologia para o Clínico Geral Florêncio – Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial em Endocrinologia Franco Jr. – (Série Hospital Universitário USP) – Vol. 1 – Manual de Terapia Intensiva Friedman – Manual de Diagnóstico em Medicina Interna Galvão – Choque Gayotto – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.) Gerude, Pires, Alves e Mannarino – Terapia Nutricional Gilberti – Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prática Diária Ghorayeb e Meneghelo – Métodos Diagnósticos em Cardiologia Clínica Goldberger – Tratamento das Emergências Cardíacas Gonçalves Reis – Laboratório para o Clínico 8a ed. Hoppenfeld – Propedêutica Ortopédica – Coluna e Extremidades Josivan – Aulas em Endocrinologia Clínica – Texto Básico com a Apresentação de 622 Slides Didáticos Knobel – Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.) Levene e Davis – Dor Torácica: Seu Diagnóstico e o Diagnóstico Diferencial Luz – O Médico, esta Droga Desconhecida Macambira – Febre Prolongada de Origem Obscura Menna Barreto – Semiologia do Aparelho Respiratório Nicolau e Marin – Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed.

Outros livros de interesse

Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed. (edição em espanhol) Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica 2a ed. Oliveira – Semiologia Médica – Quadros Sinópticos Otto Miller – O Laboratório e as Técnicas de Imagem na Clínica Pedroso – Clínica Médica – Os Princípios da Prática Ambulatorial 2ªed. Perez – Hipertensão Arterial – Conceitos Práticos e Terapêutica Pessoa – Pneumologia Clínica e Cirúrgica Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura Ratton – Medicina Intensiva 3a ed. Rocha e Silva – Choque Rocha e Silva – Série Fisiopatologia Clínica (com CD-ROM) Vol. 1 Rocha e Silva – Fisiopatologia Cardiovascular Vol. 2 Zatz – Fisiopatologia Renal Vol. 3 Carvalho – Fisiopatologia Respiratória Vol. 4 Laudana – Fisiopatologia Digestiva Vol. 5 Yasuda – Fisiopatologia Neurológica Rooth Gosta – A Prática do Equilíbrio Ácido-Base e Eletrolítico – Aprendendo a Calcular na Prática o Equilíbrio Ácido-Base com o Nomograma Retificado de Siggard-Andersen e com a Régua de Cálculo de Severinghaus Rotellar – ABC das Alterações do Balanço Hidroeletrolítico e Ácido-Base - Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de Medicina, Enfermagem e Nutrição Rubin e Hochstein – Manual de Exame do Paciente para o Estudante de Medicina Sanvito – Propedêutica Neurológica Básica 5a ed. Sanvito – Síndromes Neurológicas 2a ed. SBC (Soc. Bras. Card.)/Funcor – Prevenção das Doenças do Coração – Fatores de Risco Schor – Clínica Médica – Medicina Celular e Molecular, Genoma Seibel – Dependência de Drogas Silva e Friedman – Sepse Tavares – Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos 2a ed. Timerman – Ressuscitação Cardiopulmonar Veronesi e Focaccia – Retroviroses Humanas HIV/AIDS – Etiologia, Patologia, Patologia Clínica, Tratamento, Prevenção Vilela, Borges e Ferraz – Gastrenterologia e Hepatologia Williams – Asma – Guia Prático para o Clínico Zago – Hematologia – Fundamentos e Prática

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Editores

A NTONIO C ARLOS L OPES Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM S AMUEL R EIBSCHEID Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Radiodiagnóstico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM. Doutor em Clínica Médica J ACOB S ZEJNFELD Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM

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EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: edathe@terra.com.br Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Rua Barão do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 3323-5400 Fax: (16) 3323-5402 E-mail: editoratheneu@netsite.com.br

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Abdome agudo: clínica e imagem/editores Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. — São Paulo: Editora Atheneu, 2006. Vários colaboradores. 1. Abdome agudo — Diagnóstico 2. Abdome agudo — Tratamento 3. Diagnóstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina I. Lopes, Antonio Carlos. II. Reibscheid, Samuel. III. Szejnfeld, Jacob.

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Índices para catálogo sistemático: 1. Abdome agudo: Diagnóstico e tratamento: Medicina 617.55

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Mestre em Gastroenterologia Cirúrgica DANIEL BEKHOR Médico Radiologista do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutor em Radiologia Clínica V GEORGE QUEIRÓS ROSAS Médico Radiologista e Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ COLABORADORES ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .ANDRÉ DE MORICZ Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe de Equipe do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo EDIVALDO M. UTIYAMA Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo EDMUND CHADA BARACAT Professor Titular Livre-docente. APODACA TORREZ Médico Colaborador do Grupo de Fígado e Vias Biliares e Pâncreas da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Mestre em Radiologia Clínica DARIO BIROLINI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo GASPAR DE JESUS LOPES FILHO Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina DAVID CARLOS SHIGUEOKA Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Ultra-sonografia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Vice-chefe do Departamento de Ginecologia e Pró-reitor de Graduação da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina CRISTIANA COSTACURTA Médica Especializanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina FRANZ R.

GIUSEPPE D´IPPOLITO Professor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina LUÍS RONAN M. Interventional Radiology Beth Israel Deaconess Medical Center – Harvard Medical School. Doutor em Medicina SALOMÃO FAINTUCH Médico Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. EUA JOSÉ ROBERTO FERRARO Professor Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina SAMIR RASSLAN LORY DEAN COUTO DE BRITO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Neurorradiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina VI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Doutor em Radiologia Clínica JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA Professor Associado Livre-docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROSIANE MATTAR Professora Adjunta e Chefe de Clínica Obstétrica da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina JOSÉ MARIA SOARES JUNIOR Médico Ginecologista e Pós-graduando do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Mestre em Cirurgia Vascular GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR Médica Residente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCO AURÉLIO ALVARENGA FALCÃO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROGÉRIO PEDRESCHI CALDANA IONÁ GROSSMAN Médica Radiologista Médico Radiologista do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. DE SOUZA Médico Especializando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina GLÁUCIA ANDRADE E SILVA PALÁCIO Médica Radiologista e Pós-graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES Médico Cirurgião do Pronto-socorro do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. F. Clinical Fellow. Boston.

Médico Contratado da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutora em Radiologia Clínica SÉRGIO MANCINI NICOLAU Professor Adjunto da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina TARCISIO TRIVIÑO Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA VII .SÉRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES Mestre em Gastroenterologia. SUZAN MENASCE GOLDMAN Médica Radiologista e Chefe do Urinário e da Ginecologia e Obstetrícia do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

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Jairo Ramos.” Hipócrates © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA IX ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ DEDICATÓRIA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .Aos Mestres. “Quem salva uma vida salva toda a humanidade. que nos deram o conhecimento que possibilitou escrever este livro.” Do Talmude “O lugar do médico é ao lado de seu doente. Alípio Correia Neto e Feres Secaf.

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O julgamento não será nem apressado nem de demora. O conhecimento da história natural da doença é essencial. após anamnese. acompanham o quadro. O exame clínico associado ao exame de imagem. Apesar do quadro de dor e da angústia do doente que. É uma situação clínica difícil. o destino e o caminho que o doente vai seguir. XI A O diagnóstico clínico traça a diretriz de conduta e. pode começar insidiosamente. representa um desafio para os médicos mais experientes. A natureza do quadro clínico impõe regras de disciplina para o médico e para o doente. são de importância capital para o diagnóstico desta entidade mórbida que. Em poucas horas. passar a quadro inflamatório. Um quadro de apendicite aguda. desde que critérios anátomofuncionais sejam considerados. pode ser compreendida e utilizada para o diagnóstico. quase sempre é possível fazer o interrogatório complementar e chegar a dados importantíssimos para o diagnóstico. que exige raciocínio e decisões rápidas e precisas. A história minuciosa e o exame físico clássico são a chave para a conduta e o diagnóstico. Esta sistemática permite estabelecer os diagnósticos com base na fisiopatologia dos processos de doença e não apenas na possibilidade e semelhanças. O doente com abdome agudo pode ser submetido a exames clínicos e de imagem evolutivos. é possível a definição de um quadro duvidoso horas antes. Também a distribuição do gás na cavidade abdominal. em última análise.atitude do médico diante de um doente com quadro de abdome agudo deve ser de cautela e humildade. A doença abdominal aguda. interrogatório complementar e conhecimento dos antecedentes pessoais. por mais catastrófica que seja a evolução. perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da doença. por exemplo. cada fase. com freqüência. bem como suas modificações temporais. Os caminhos da infecção pela cavidade peritoneal foram reestudados e redefinidos com os conhecimentos trazidos pelos exames radiológicos modernos e é possível a previsão e a definição da extensão das infecções. sua extensão e propagação para outros locais do abdome. Também é essencial o conhecimento anatômico o mais aprofundado possível. freqüentemente. O exame de imagem terá inestimável valor para detectar as complicações do processo inflamatório. terá sintomas e sinais clínicos e quadros de imagem distintos. obriga à realização de celiotomia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Uma doença abdominal pode começar como cólica. O tratamento rápido é obrigatório.

O paciente e sua família devem ser esclarecidos sobre a possível gravidade do quadro. A intenção dos autores foi a de casar. Sem pretender esgotar o tema. com os problemas de diagnóstico e tratamento do abdome agudo. Conta com a colaboração de eminentes especialistas. no seu dia-a-dia. deve-se evitar a prescrição de medicamentos analgésicos e antiespasmódicos para que o diagnóstico não fique mascarado. tornando-o atual e útil para alunos. laboratoriais e os da imagem.Apesar de o quadro ser essencialmente doloroso. residentes e médicos. em um único livro. quer apresentar. Os autores © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XII . os problemas e as soluções clínicas. de maneira simples e concisa. os aspectos mais complicados do quadro. bem como sobre a necessidade de intervenções cirúrgicas. Este livro traz a experiência prática de médicos que convivem.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño Imagem Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIII ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ SUMÁRIO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . 3 Samuel Reibscheid 2. 51 Clínica Franz R. ABDOME AGUDO — CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO. 41 Jacob Szejnfeld PARTE II — ABDOME AGUDO 4. PROPEDÊUTICA DA IMAGEM. 27 Antonio Carlos Lopes 3. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM.PARTE I — FUNDAMENTOS BÁSICOS 1. 49 Sergio Hernani Stuhr Domingues 5. SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME.

6. 95 Clínica Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Imagem George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana 8. Utiyama Dario Birolini Imagem Marco Aurélio Alvarenga Falcão 10. 151 Clínica Rosiane Mattar Imagem Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIV . 111 Clínica Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro Imagem Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto 9. ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO. 129 Clínica Edivaldo M. ABDOME AGUDO PERFURATIVO. 79 Clínica Samir Rasslan André de Moricz Imagem Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor 7. ABDOME AGUDO VASCULAR. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO.

F. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA. de Souza PARTE III — CASOS DE ABDOME AGUDO CASO 1. 217 Samuel Reibscheid ÍNDICE REMISSIVO. 209 George Queirós Rosas CASO 6. 193 Samuel Reibscheid CASO 2. 205 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CASO 5. 213 Rosiane Mattar CASO 7. 199 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito CASO 4. 223 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XV .11. 197 Samuel Reibscheid CASO 3. 173 Clínica Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau Imagem Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M.

FUNDAMENTOS BÁSICOS Parte I ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .2. .

Então. 3 . mostram as imagens baseadas em diferentes princípios. . A análise e o diagnóstico anatômicos foram potencializados com o estudo da anatomia dinâmica do abdome. Outras técnicas. A imagem produzida pelos raios X depende da contrastação entre densidades radiológicas distintas e vizinhas. como a ressonância magnética e a ultra-sonografia. o que é parênquima e o que é vaso ou duto. A preocupação do radiologista passou a ser o diagnóstico da dinâmica da doença. por exemplo. com o conhecimento prévio da anatomia clássica e das vias de disseminação dos processos mórbidos. seja gastrointestinal. na imagem obtida. muitos processos deixaram de ser aleatórios e se tornaram previsíveis. A mesma estrutura aparece com diferentes aspectos conforme a técnica da sua obtenção. o fígado é palpado pelo propedeuta na sua borda anterior. Ora. que utiliza os mesmos raios X. como densidade de líquido (tecidos e líquidos). Pelo exame radiológico. por exemplo. com o auxílio de decodificação por computador. a primeira técnica criada para a obtenção da imagem. Quando o feixe de raios X do exame convencional passa pelo fígado ou pelo rim. porém com o tubo em movimento circular ou espiral em torno do objeto a ser estudado. freqüentemente a hepatomegalia descrita pelo radiologista não tem © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . densidade cálcica (os- sos e calcificações em geral).Capítulo 1 ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO O conhecimento da anatomia normal e de suas variantes é essencial para a compreensão do diagnóstico e das complicações da doença abdominal aguda. Já a tomografia computadorizada. uma vez que todas essas estruturas têm densidade radiológica de líquido. Com o conhecimento dessas vias de disseminação. a discriminação de estruturas com densidades radiológicas muito próximas. definem-se algumas densidades básicas. A imagem obtida pelos raios X e posteriormente pela tomografia computadorizada depende das diferenças de densidade radiológica dos vários tecidos e estruturas do corpo. intraperitoneal ou pulmonar ou num abscesso). ele não discrimina. das cavidades virtuais e dos neocompartimentos pós-operatórios. de contigüidade anatômica com o fígado. a borda hepática posterior pode aparecer claramente demonstrada na radiografia simples desde que haja gordura suficiente no compartimento pararrenal posterior. densidade gasosa (gás em qualquer local ou tipo. densidade gordurosa (tecidos gordurosos ou acúmulos tumorais de gordura) e densidade artificialmente introduzida das substâncias de contraste. Os exames de imagem são meio auxiliar de grande valor nessas afecções. permite.

pois em aproximadamente 40% dos indivíduos normais as bordas dos psoas são demonstradas de maneira desigual. não seria possível sua descrição. 1. Entretanto. o pólo inferior do baço é contrastado pela gordura perirrenal esquerda. O compartimento de gordura pararrenal posterior. De outra maneira. Continua sendo a técnica mais rápida. também chamado de linha de gordura dos flancos. Seu estudo é essencial. mais dados passaram a ser analisados e antigos sinais foram revalorizados. a análise radiológica do retroperitônio praticamente se limitava à visualização ou não da borda do psoas.1 a 1. incidência anteroposterior. Tal sinal era e é incerto. então. representando. Algumas imagens apresentadas nessa seção representam estados de doença: há espaços virtuais que só aparecem quando há lesão expansiva no seu interior. então. Da mesma maneira.1 — Radiografia localizada do hipocôndrio direito em decúbito dorsal. O fígado (Fig) aparece delimitado como estrutura homogênea com densidade de líquido nas porções superior e direita. Observa-se o rim direito (RD) com contraste no sistema cálicopielo-ureteral. pois uma radiografia simples pode ser obtida em qualquer centro médico. com rápida obtenção da imagem. os ângulos hepático e esplênico do colo podem ser deslocados em casos de aumento de volume do fígado ou do baço. no caso. 1. Essa imagem é digital e pode ser trabalhada quanto aos parâmetros de brilho e contraste. A radiologia convencional pode adquirir as imagens de maneira digitalizada. barata e difundida para a obtenção da imagem diagnóstica. crescimento dos órgãos no sentido anterior (Figs. Fígado e rim direito estão separados por faixa de gordura. em vez de empregar os écrans reforçadores (que emitem luz quando estimulados pelos raios X e assim impressionam o filme radiográfico que será processado quimicamente). escura. A insistência no valor dos raios X convencionais não é matéria de tradição. OS ESPAÇOS RETROPERITONEAIS Até há pouco tempo. A imagem é melhorada de maneira significativa. A parede abdominal (pontas de seta brancas) é representada como faixa com densidade de líquido.correspondência clínica e vice-versa. Os exames de corte (por ressonância magnética. distribuição das gorduras intra e extraperitoneais e leis gerais da física das radiações e da formação da imagem.5). os contornos. pois. Para estudar a imagem radiológica é necessário o conhecimento das relações entre as estruturas. Fig. Não se trata simplesmente de conhecer a forma. como fáscias. as dimensões e os demais parâmetros anatômicos de uma dada estrutura. . aparece como faixa de densidade de gordura. A não-visualização era atribuída a derrames ou processos inflamatórios. imediatamente para dentro da parede muscular do abdome (seta branca). efetuada durante urografia excretora. o que evita repetições do exame. ultra-sonografia e tomografia computadorizada) modificaram a maneira de se encarar a radiografia simples.4. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pode utilizar receptores eletrônicos. a gordura perirrenal (pontas de seta negras).

Fig. As faixas de gordura estão representadas pela cor branca (hiper-sinal). A superfície convexa lateral do fígado está bem delimitada e separada da parede abdominal (1). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1.2 — Tomografia computadorizada. Corte no nível da porção média dos rins. A fáscia renal está individualizada (seta negra).3 — Reconstrução coronal de ressonância magnética do abdome. 1. A reconstrução interessa o rim esquerdo (RE). O fígado (Fig) e o rim direito (RD) estão separados por uma faixa de tecido gorduroso (2). 5 . Fig. O fígado (Fig) e o baço aparecem em cor negra (hipossinal). O peritônio parietal posterior do lado direito aparece como uma fina linha (seta branca). Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado por via endovenosa e é possível ver os parênquimas renais e a aorta realçados. Observam-se os compartimentos de gordura pararrenal posterior em ambos os lados (pontas de seta negras). De um lado e do outro da coluna aparecem os músculos psoas (Ps) com as bordas bem caracterizadas contra as gorduras perirrenal (na porção superior) e pararrenal posterior (na porção inferior). Observe que a superfície medial do baço se relaciona com a gordura perirrenal (seta negra). . Imediatamente para trás observa-se uma faixa escura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior.

4 — Reconstrução axial de ressonância magnética do abdome. 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig.5 — Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decúbito dorsal.6. como o colo transverso (CT). durante enema baritado com insuflação de gás nos colos. Observa-se o baço (seta branca) como estrutura de densidade de líquido. O pólo inferior do baço (pontas de seta brancas) marca o ângulo esplênico do colo. O corte representa imagem no nível dos rins direito (RD) e esquerdo (RE). As demais porções do colo contêm bário ou ar. . Por sua vez. 1. Fig. delimitando a gordura perirrenal. O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para trás do folheto posterior da fáscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta negras). A fáscia renal é nítida (setas negras). o ângulo esplênico é demonstrado por conter gás.

A largura da faixa de gordura é muito variável de indivíduo para indivíduo e se comunica com a gordura extraperitoneal pélvica. 1. Lateralmente. Medialmente. os folhetos anterior e posterior se fundem e formam o ligamento látero-conal que. 7 . Os espaços perirrenais são limitados pelos folhetos anterior e posterior da fáscia renal (Gerota). formando a faixa de gordura extraperitoneal do flanco (Figs. 1. É potencialmente contínuo com o espaço oposto e contém diversos órgãos e estruturas. O espaço retroperitoneal é delimitado pelo peritônio parietal pela frente e pela fáscia transversal por trás. geralmente. O espaço pararrenal posterior está situado para trás do folheto posterior da fáscia renal e do ligamento látero-conal e é anterior à fáscia transversal.9). O compartimento pararrenal posterior (3) inicia-se imediatamente para trás do rim e se estende para frente. Ele pode ser dividido em três compartimentos ou espaços: espaço perirrenal.6 — O esquema representa os três compartimentos do espaço retroperitoneal do lado esquerdo.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .8). o clínico é geralmente abandonado apenas com seu instinto e princípios básicos do diagnóstico para conduzi-lo. 1. 1. o folheto posterior funde-se com a fáscia do psoas ou do quadrado lombar. espaço pararrenal posterior e espaço pararrenal anterior (Fig. O folheto anterior mistura-se na massa de tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e a raiz do mesentério. Observa-se que o espaço pararrenal posterior é delimitado pelo peritônio parietal por dentro (seta negra) e pela fáscia transversal (ponta de seta negra) por fora. Nesta selva de solidão mesenquimatosa. Os espaços. As supra-renais normais não são visíveis e só o serão na presença de calcificações. Lancet 2:780-781. representando o colo descendente (C). tais como pâncreas. com limites vagos e imprecisos.6). O compartimento perirrenal (2) envolve o rim (R). ultrapassadas. apesar da gordura circundante. por sua vez. Lateralmente.Uma série de estudos anatômicos e radioanatômicos demonstrou detalhes da anatomia que são absolutamente úteis para o diagnóstico e que fizeram as frases: “Muitas reputações clínicas permanecem enterradas atrás do peritônio. parte do duodeno e colos descendente e ascendente (Fig. 1957). (Modificado de Meyer. . não contendo órgãos. O compartimento anterior (1) é o compartimento de gordura pararrenal anterior e contém vísceras. acompanhando a face lateral do abdome. não são comunicantes através da linha média. chega até a borda do psoas. O músculo psoas (MP) tem íntima relação com o compartimento de gordura perirrenal. suas bordas circinadas não de- 1 R C 2 MP 3 Fig. Medialmente. continua com o flanco. se funde lateralmente com o peritônio parietal da parede abdominal.7 e 1. A anatomia dos espaços e fáscias é muito bem demonstrada pelas técnicas de obtenção da imagem. para trás do pâncreas e do duodeno. 1.” (Editorial: Periureteric fibrosis. limitado pela fáscia renal. A gordura perirrenal é responsável pela visualização dos rins. O pâncreas normal não é visível. Os rins contêm gordura e as glândulas supra-renais. O espaço pararrenal anterior situa-se anteriormente ao espaço perirrenal e é limitado pela fáscia látero-conal.

. Os compartimentos de gordura pararrenal posterior são visíveis em ambos os lados. o colo descendente (CDc).8. 1. aparece delimitado pelo ceco (Ceco) e pelo colo ascendente por dentro. feito como parte inicial da tomografia computadorizada do doente representado na Fig. 1.Fig. Do lado esquerdo. Trata-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo três dias antes e que desenvolveu abscesso no compartimento pararrenal posterior. O peritônio parietal posterior está deslocado para frente (pontas de seta brancas) pela presença de massa. o abscesso está apontado pela seta branca.7. O scout film é uma radiografia digital e como tal deve ser analisada. 1. O músculo psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) têm aspecto normal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .7 — Tomografia computadorizada.7. O compartimento pararrenal posterior está aumentado e contém massa de densidade heterogênea (seta branca). lateralmente. A faixa de gordura pararrenal posterior do lado esquerdo (seta branca) está ocupada pela massa abscedada (Col). por dentro e a parede muscular (ponta de seta branca). e pelo plano muscular por fora (pontas de seta negras).8 — A figura representa um scout film. Fig. o alargamento do espaço pararrenal posterior provocado pelo abscesso afasta o músculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe). 1. A diferença de aspecto e espessura dos compartimentos de gordura pararrenais posteriores é notória. Do lado direito. Corte efetuado no hipogástrio. onde o aspecto é normal (seta negra). Na Fig. Há solução de continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provocada pelo instrumento perfurante. correspondente a abscesso de grandes dimensões.

A borda lateral do psoas é visível pela contraposição à gordura Jaz para trás e para fora do psoas. como várias outras relativas a estruturas com densidade de líquido.3. Sua demonstração é habitual nos exames de corte (Figs. 1. O sinal clássico — desaparecimento da borda do músculo — tem validade quando o apagamento é segmentar: a borda desaparece e volta a aparecer abaixo da zona suspeita. A figura mostra que vários órgãos estão contidos no compartimento pararrenal anterior. O espaço pararrenal anterior também se comunica com a gordura extraperitoneal na pelve. . Os colos costumam ser demonstrados devido ao conteúdo gasoso e fecal característicos. seja por permeação de membranas. Com freqüência elevada. que se estende através da linha média. Se separados pelas fáscias. seja pela presença de escoliose postural.Fáscia Transversal Peritônio Duodeno Pâncreas Rim Colo Descendente Duodeno Rim Colo Ascendente Ao VCI Fig.11). os compartimentos não são absolutamente estanques.4 e 1.) terminam condições adequadas de contrastação. (Modificado de Meyer. de origem retroperitoneal. na parte mais distal. O pâncreas calcificado é característico. seja pela presença de alças com líquido na cavidade peritoneal. perirrenal.10 e 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . uma vez que na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética as bordas musculares são bem demonstradas (Figs. na sua parte alta. juntamente com os músculos ilíacos. É parte da parede posterior do abdome e separado do psoas pela fáscia transversal. para a radiografia convencional. 1. 1.24). a borda do músculo não é visível. como ocorre nas pancreatites. seja nos locais de comunicação descritos através da gordura extraperitoneal. depende da presença de gordura para sua visualização. podendo entrar em comunicação por processos de doença.9 — Esquema dos vários espaços do abdome. ultrapassa o peritônio posterior e invade a retrocavidade dos epíploons. Quadrado Lombar PSOAS Inicia-se na altura da quarta vértebra lombar e se estende para baixo até o pequeno trocanter. Essa análise vale. 1. quando o exsudato pancreático. A fáscia transversal envolve todas as estruturas do abdome desde a porção posterior até a porção mais anterior. 9 . exibindo a topografia do órgão. 1. Nas radiografias clássicas. e pela presença da gordura pararrenal posterior. O duodeno quase nunca é visualizado na radiografia simples.

vai da superfície cutânea dorsal até o folheto anterior da fáscia renal. 10 . atravessa o músculo quadrado lombar. representada pela linha AB. A fáscia renal esquerda (pontas de seta brancas) está afastada da superfície do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal devido ao efeito de edema. O compartimento perirrenal (e) tem o volume aumentado. Ambos os rins têm sinais de nefropatia crônica. A fáscia renal (pontas de seta brancas) e a lesão por espessamento na fáscia renal anterior (seta negra) são nítidas. 1.Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e o rim esquerdo. 1. O corte foi feito na altura de ambos os rins (RD e RE). O fígado (Fig) tem aspecto normal.11 — Detalhe da figura anterior: a trajetória da agulha de punção. que tem sinais de espessamento (seta branca). Também o músculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume muito aumentado. Há zona de espessamento localizada no folheto anterior da fáscia renal (seta branca).10 — Tomografia computadorizada. O exame foi efetuado após punção do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia. Um corpo vertebral (CV) bem como os músculos psoas (Ps) e os quadrados lombares (1 e 2) estão apontados. com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). com formato de lágrima. . Fig.

descendente e sigmóide estão as goteiras parietocólicas. divide o compartimento inframesocólico em dois espaços: o direito. é interrompida na porção superior pelo ligamento frenocólico (Fig. 1. A raiz do mesentério. A gordura pararrenal posterior contrasta os pilares desde que atinja a região subdiafragmática. Os pilares diafragmáticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma característica abraçando a aorta (Ao). 1. 1. INSERÇÕES PERITONEAIS POSTERIORES O esquema da Fig. limitado para baixo pela junção do mesentério com a inserção do colo ascendente. A da esquerda. que são supra e inframesocólico. O fígado (Fig).12 — Tomografia computadorizada. estreita e rasa.14). . 1. 11 .14 mostra as raízes de inserção. Os compartimentos que são descritos a seguir não são estanques. em que os órgãos contidos mantêm uma relação complexa entre si. bem como as pregas peritoneais do fígado e baço. é contínua na parte superior com o espaço subhepático direito e com sua extensão posterior. o baço (B) e um corpo vertebral (CV) estão assinalados. Aparecem rotineiramente na tomografia computadorizada. que se abre para a pelve. onde sua presença ou ausência assume importância diagnóstica (Figs. A goteira parietocólica direita. praticamente fechado.Pilares do Diafragma São mais bem demonstrados quando o feixe de raios X é dirigido ao diafragma ou na incidência ápico-lordótica das cúpulas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de direção oblíqua de cima para baixo e da esquerda para a direita.13). possuindo zonas de comunicação maiores ou menores. Fig. Corte feito no nível do pólo superior do rim direito (RD). e o esquerdo. larga e profunda. dos segmentos peritoneais do intestino. Cada estrutura é sujeita a inúmeras doenças com amplo espectro de alterações anatômicas que podem ser detectadas nos exames de imagem. a partir da parede posterior do abdome. O mesocolo transverso divide a cavidade peritoneal em dois grandes compartimentos.12 e 1. Em ambos os lados da inserção dos colos ascendente. a bolsa de Morison. A CAVIDADE PERITONEAL A cavidade peritoneal é um espaço bem delimitado.

VCI. 1. Goteira paracólica direita. Ligamento gastroesplênico. O doente tem rotura traumática do diafragma esquerdo com corte efetuado na porção média do fígado (Fig). Inserção do colo descendente e sigmóide.5 AE 10 6 11 RM 12 8 7 Bex © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .13 — Tomografia computadorizada..Fig... . Bolsa de Morison. 1. Baço. Retrocavidade dos epíploons.. mas não o pilar do lado esquerdo. 9. 10. 1 2 VCI 3 B FW Fig.14 — Recessos peritoneais posteriores e reflexões do peritônio. A figura esquematiza a face anterior da parede posterior do abdome depois da retirada dos intestinos e do fígado. Rc.. 5. Duodeno. ausente pela rotura do músculo. Ligamento coronariano direito. Espaço infracólico esquerdo. 4. Ângulo esplênico do colo. Foi demonstrado o pilar do diafragma direito (setas brancas).) BM RD D 9 Rc . 1. Assinalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV).. RM. Ligamento coronariano esquerdo. 11.. Bexiga. 1. (Modificado de Meyers.4 . Veia cava inferior. 12 . Bex. 8... Inserção do colo ascendente. Raiz do mesentério. Goteira paracólica esquerda. Ligamento frenocólico. Espaço infracólico direito.. Forame de Winslow. O estômago está representado por linhas oblíquas. 6.. 2. B. D. Rim direito. 7. 3. AE.. BM. RD. Raiz do mesocolo transverso. FX. Espaço subfrênico direito. 12..

o caminho pela goteira parietocólica é dificultado. O duodeno (D) é retroperitoneal. A Fig. envolvendo o colo transverso (C). Da mesma maneira. está o pâncreas.16). como reflexão peritoneal. Observe a continuidade dos folhetos de reflexão peritoneal que envolvem as vísceras e o estômago como camada serosa dos mesmos. Finalmente. Essas considerações anatômicas explicam os caminhos preferenciais das infecções peritoneais. a cavidade se estende para a direita da linha média e se comunica com a cavi- dade peritoneal. No lado esquerdo. bolsas e cavidades podem ser criadas no abdome em locais com paredes delimitadas e que permitam.Para trás do estômago destaca-se da cavidade peritoneal. 1. Os abscessos e as coleções da retrocavidade dos epíploons ocorrem pela oclusão por edema do forame de Winslow. e continua. como ocorre nos espaços subfrênicos. com a retrocavidade dos epíploons e. 13 . com a bolsa de Morison. 1. C Ge M I © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. Por baixo. Ela é uma cavidade virtual localizada atrás do pequeno epíploon. bolsas e recessos comunicantes (Fig 1. No lado direito. as massas localizadas na retrocavidade dos epíploons podem deslocar os órgãos vizinhos: o estômago para frente e o colo transverso e seu meso para baixo (Fig. fica claramente demonstrado o caminho que um processo infeccioso pode fazer. com a goteira parietocólica (e esta com a cavidade pélvica). sub-hepáticos e outros. Uma vez que o espaço sub-hepático direito comunica-se com o espaço subfrênico direito. pelo ligamento frenocólico. Por conseguinte. do bulbo duodenal e do ligamento gastrocólico. A parede anterior do forame contém o ligamento hepatoduodenal. Na porção posterior. na cavidade peritoneal. por contigüidade anatômica. mas em continuidade com a mesma o saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epíploons (Fig. A retrocavidade dos epíploons (Rc) é virtual e separa o pâncreas (P) da parede posterior do estômago (Est). . a retrocavidade é limitada pelos ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal. Também aparecem os pequeno (Pe) e grande epíploons (Ge). No lado esquerdo. do estômago.17). é limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo transverso. vale lembrar que essas relações anatômicas entre os compartimentos abdominais são muito alteradas pelas diversas cirurgias que têm como finalidade remover órgãos e barreiras. a passagem e retenção de material séptico. e com freqüência faz. ainda. A raiz do mesentério (M) e o intestino delgado (I) também estão esquematizados. 1. pelo forame de Winslow. O mesocolo tranverso (Mt) parte da porção posterior do abdome.15 — Esquema de um corte sagital na porção mediana do abdome.15).18 mostra um caso de extravasamento peritoneal de contraste por bário ingerido por via oral em doente submetido à gastrectomia total com re- Pe Est Rc p Mt D Fig. e até mesmo bloqueado.

Ligamento frenocólico. 1. Goteira parietocólica esquerda. Conhecida a origem.16 — Radiografia em perfil do abdome em posição ortostática. .7 5 Fig. A cavidade gástrica deslocada é reconhecida pelo conteúdo de gás (pontas de seta brancas). 6. CP Cavidade pélvica. Espaço subfrênico direito. Espaço infracólico esquerdo.. 1. Forame de Wins. Há deslocamento anterior do estômago. 5. Goteira parietocólica direita. indica o caminho para a região subfrênica esquerda a partir uma lesão na parede anterior do estômago. 7. 2. Para baixo da massa é demonstrado o colo transverso (pontas de seta negras). low. O doente tem pseudocisto pancreático que ocupa a retrocavidade dos epíploons (Rc). que está ocupada por massa com densidade de líquidos com boceladuras anteriores. 3. Bolsa de Morison. Espaço infracólico direito.17 — Os caminhos da infecção peritoneal.. é compreensível e previsível o caminho da propagação do processo infeccioso. FW. As setas demonstram as direções tomadas pelas infecções. 3 FW 4 . 14 . com impressões na parede posterior (setas negras) das boceladuras da massa pancreática. 1.Fig. Seta curva. 4. 1 2 6 CP © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

O lobo direito do fígado (Fig) tem dimensões dominantes. Na pneumatose cistóide. causando uma peritoneografia. 1. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas) é contrastado pela presença de gás em ambos os lados.18 — Radiografia do abdome em anteroposterior. O doente apresentou má evolução clínica. atingindo locais distantes e outros compartimentos. o gás extravasado da luz intestinal forma bolhas de diferentes dimensões na parede serosa das vísceras. Fig. Com efeito. As superfícies demonstradas pelo bário e pelo gás têm aspecto normal e grande valor anatômico.22).19 a 1. Havia suspeita clínica de deiscência de sutura com saída de abundante volume líquido por dreno abdominal localizado no flanco direito. as bolhas subserosas provinham de microúlceras no íleo.construção esôfago-jejunal término-lateral. desenhando os contornos das estruturas. o gás percorre fáscias e ligamentos. Doente com deiscência de esôfago-jejuno-anastomose realizada após gastrectomia total. O contraste escapou pela fístula e preencheu os espaços subfrênicos e sub-hepáticos. portador de processo de enterite inespecífica pelo exame histológico. em decúbito dorsal. O exame foi efetuado duas semanas após a cirurgia. em que o gás intraluminar escapou da luz duodenal ou do intestino delgado pela presença de úlceras. em três doentes com quadro de pneumatose cistóide (Figs. . O diafragma esquerdo (seta branca) é visualizado pela presença do pneumoperitônio. Em outro doente. a lesão ocorreu após feitura de endoscopia digestiva em que não foi possível a passagem do endoscópio pela zona estenosada. 1. O bário ingerido extravasou logo após a passagem pelo esôfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist). O bário ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade abdominal. São demonstrados a superfície hepática (setas negras) e os contornos da vesícula biliar (ponta de seta negra). obtida após ingestão de bário. Também havia pneumoperitônio residual. portadores de estenose pilórica por úlcera péptica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . foi possível demonstrar a presença desse gás em compartimentos insuspeitos. Em dois doentes. OS CAMINHOS DO GÁS PELOS LIGAMENTOS Observações recentes definem os caminhos do gás através dos ligamentos e inserções peritoneais das alças. A partir daí. 15 . com formação de fístula com drenagem de alto débito pelo orifício cutâneo de drenagem peritoneal.

1. As hemicúpulas frênicas (pontas de seta brancas) estão contrastadas pelo gás do pneumoperitônio (1 e 2). aparecendo como bolhas com densidade de gás. O doente era portador de uma úlcera duodenal estenosante. numa topografia inusitada interhepatodiafragmática. . 1. As bolhas subserosas são volumosas (seta branca). As bolhas de gás nas superfícies serosas das alças intestinais são de grandes dimensões e muito numerosas (seta branca). Fig. onde formou bolhas e dissecou ligamentos intestinais. Não foi caracterizado se esse gás era de uma bolha subserosa vizinha ou proveniente do pneumoperitônio. Havia pneumoperitônio. na superfície inferior. Apresentava perfuração da úlcera. O pâncreas aparece à frente dos grandes vasos – aorta (A) e veia cava inferior (V). com formação de extensa pneumatose cistóide. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O estômago está muito distendido (Est).19 — Radiografia do tórax em incidência póstero-anterior. 1. Elas estão assinaladas pela seta branca. Deduziu-se que o gás intraluminar saiu pela efração mucosa da úlcera duodenal e penetrou o espaço subseroso.Fig. tamponada pelo grande epíplo e por alça do íleo distal.20 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. em decúbito ortostático.19. 16 . Corte efetuado no nível da porção média do rim direito (RD) e do baço (Bc). e pelo gás pulmonar. atingindo estruturas distantes. na superior. O espaço retrogástrico (ponta de seta branca) está com as dimensões muito aumentadas e ocupado por gás. A rotura de bolhas subserosas originou o pneumoperitônio. Outros cortes mostravam gás em suas paredes. A superfície diafragmática do fígado (Fig) é nítida. além do quadro de estenose.

No leito da vesícula biliar (ponta de seta negra). O estômago tem o volume aumentado (Est). há imagem de gás com aspecto de formação de bolhas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig.21. O doente. Corte efetuado no nível do baço (Bc) e do fígado (Fig). .19 e 1.22 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. Na topografia do hilo do fígado (Fig). 1. Também existe imagem de gás no interior do ligamento falciforme (seta negra). 17 .21 — Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome.20. O estômago (Est) está com aumento das dimensões. 1. assim como o das Figs. há coleção de gás com aspecto bolhoso (seta branca). penetrou o espaço subseroso através da efração mucosa da úlcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme por dissecção pelo ligamento hepatoduodenal e pela cápsula hepática. 1. caracterizando-se o fundo e o antro gástricos. Fig. em ortostática. As pontas de seta negras apontam a grande curvatura do órgão. é portador de úlcera péptica estenosante do bulbo duodenal. proveniente da luz duodenal. Presumiu-se que o gás intraluminar. 1.

É preso à parede abdominal posterior pelo ligamento coronário. Quase não há gordura peri-hepática. para fora da grande curvatura e do fundo gástricos. bastante relacionadas ao biótipo do doente.23 — Radiografia do hipocôndrio direito. sendo habitualmente visualizado na radiografia na sua borda posterior.5). ocupa o quadrante superior direito do abdome. . 1. conhecida como lobo de Riedel. O órgão é visível quando há gordura extraperitoneal (pararrenal posterior e perirrenal). FÍGADO Órgão de grandes dimensões. As vísceras vizinhas de conteúdo gasoso favorecem a visualização do órgão (Fig. Fígado (Fig) e borda hepática (seta negra) com aspecto normal. folheto de reflexão peritoneal que delimita a sua área vazia. As alterações de sua forma e topografia permitem inferir alterações do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o lobo esquerdo do fígado. e que pode estender-se até a crista ilíaca. em situação anterior. ESTÔMAGO Quase sempre contém gás e líquido que permitem a análise de inúmeros dados. antro gástrico e ângulo hepático do colo (Figs. não sendo indicativa de hepatomegalia. Aproximadamente 10% da população tem uma extensão proeminente do lobo direito do fígado. no longilíneo e mediolíneos. O fígado varia de forma e dimensões. equilíbrio das dimensões dos lobos direito e esquerdo. decúbito dorsal. 1. extraperitoneal. BAÇO Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo. em anteroposterior. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . as coleções na retrocavidade dos epíploons. Na porção média da borda hepática inferior e anterior (pontas de seta negras).Nos três casos. há abaulamento correspondente à vesícula biliar. o aumento de volume do pân- Fig. A borda inferior com freqüência é contrastada por gordura extraperitoneal e é visível na radiografia sem contraste. insuspeito e assintomático. 18 . Tem íntimas relações anatômicas com o bulbo duodenal. O abaulamento é localizado e há impressão no ângulo hepático do colo (seta branca) provocada pela vesícula.18 e 1. havia pneumoperitônio de longa duração (semanas a meses). VESÍCULA BILIAR Ocupa a fossa sub-hepática entre os lobos direito e esquerdo. No brevilíneo.23). 1. há domínio volumétrico do lobo direito.

19 . em geral. atravessando toda a luz do órgão. é contrastado no enema baritado (Fig. aparece nas radiografias como linha regular que se estende para baixo. válvulas semilunares. contêm pouco gás. Por outro lado. O nervo ciático sai da pelve caudalmente ao piriforme. dada a rápida absorção do gás deglutido. As marcas são de dimensões grandes. A pre- MÚSCULO OBTURADOR INTERNO Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame obturador. INTESTINO DELGADO O intestino delgado e seu mesentério ocupam a porção central do abdome. 1. contém gás e material fecal (Fig. em ortostática.30 e 1. O radiologista deve usar nomenclatura clara quando descrever as alterações das alças intestinais. acompanhando o maior número possível de doentes (Figs. no adulto normal.creas e a esplenomegalia. Devem ser lembradas as diversas variações do grau de peritonização das alças: não é raro o doente ter o ceco intraperitoneal sujeito. fixados na parede posterior. Sua borda inferior pode ser visualizada como uma interface convexa que vai do sacro ao forame ciático.5 e 1. abaulamentos da parede formados por contrações das tênias do colo. pois pode ocorrer sem presença de doença. sença de níveis de gás nos colos deve ser interpretada com cautela: com freqüência. suspensos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmóide. 1. grandes quantidades de gás e líquido são indicativas de problemas de adinamia ou de oclusão. A ausência das interfaces deve ser interpretada com cuidado.29). o delgado é demonstrado quando contém algum gás. O sigmóide e o transverso são intraperitoneais. o colo sigmóide e o transverso se contrastam pelo gás inerente por serem mais anteriores. pela presença das válvulas coniventes. É comum uma radiografia do tórax. Entre nós. anteriormente. 1. O calibre dos colos varia de 3 a 8cm. . a sofrer torção. MÚSCULO PIRIFORME Localiza-se na parede posterior. são retroperitoneais. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com elevada freqüência. uma vez que sua face medial. os colos ascendente e descendente. 1. finas e delicadas e que vão de parede a parede. Pode ser visualizado na radiografia habitual por causa da gordura subperitoneal que o envolve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo. Em decúbito dorsal. eles surgem após emprego de catárticos. É necessário e importante que o radiologista forme seu próprio conceito sobre o aspecto das alças e das pregas. por exemplo. Essas válvulas podem ter aspecto em espiral. efetuada por outros motivos. Hérnias internas — com conteúdo de intestino grosso e bexiga — podem-se estender pelo forame ciático. a demonstração dos músculos e das vísceras pélvicas. são espaçadas e não atravessam a alça (Figs. Com o doente em decúbito dorsal. mostrar alterações da bolha gástrica que necessitarão de outros exames para elucidar os achados.31). empilhadas ou mais irregulares. As alças do delgado. Usualmente. posteriormente.24). MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS O assoalho pélvico é formado pelo elevador do ânus.32). com freqüência.30). O contorno dos colos é marcado pelas haustrações. PELVE A presença de gordura extraperitoneal permite. a acalasia da cárdia provoca o sinal da “ausência da bolha de gás gástrica” (Figs. Assim. a partir do sacro. o gás se acumula junto à parede anterior. O apêndice cecal.24 a 1. As pregas mucosas. bem como o reto. 1. e pelo sacrococcígeo. após enteroclismas e com o uso de morfina. COLO O colo do adulto. contrastada pela gordura subcutânea. no fundo gástrico. MÚSCULO GRANDE GLÚTEO A borda posterior da fossa isquiorretal é formada por esse músculo. usualmente mais calibroso no ceco. porção súperolateral. Surgem também em outras condições que serão discutidas quando da apresentação dos casos.

1. na posição ortostática desenha-se a imagem da bolha gástrica por acúmulo do gás na zona do fundo. 1.Fig. Há nível de líquido (ponta de seta negra) na altura do corpo gástrico. decúbito dorsal. delimita-se a faixa com densidade de líquido que representa as paredes da grande curvatura do estômago e do colo transverso.24 a 1. . À diferença da radiografia anterior. As bordas dos psoas (P) são bem representadas. O estômago (Est) aparece por contraste do gás na sua parede anterior. 20 . com espalhamento do gás na parede anterior do estômago. incidência póstero-anterior.27 representam diferentes aspectos do estômago e de seu conteúdo gasoso.24 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. A bolha de ar do estômago (seta branca) ocupa a topografia subfrênica. Como o colo transverso também contém gás. As Figs. 1. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . obtida em decúbito dorsal. decúbito ortostático. As válvulas semilunares do colo tranverso (setas brancas) são visíveis contra a coluna de gás intraluminar. É um espaço virtual conhecido como espaço gastrocólico (pontas de seta brancas).25 — Radiografia do tórax.

27 — Radiografia do hemiabdome superior em incidência anteroposterior. decúbito ortostático. logo acima. aparece imagem com nível de líquido. o achado de ausências da bolha gástrica é altamente sugestivo de acalasia do esôfago. de etiologia chagásica. subfrênica (seta branca) e extragástrica. 1. decúbito ortostático. com megaesôfago. 1. Entre nós. O estômago mostra a clássica imagem de bolha (Est) e. O doente é portador de acalasia da cárdia.Fig. como fígado (Fig). baço (Bc) e rim esquerdo estão bem representados. A seta negra aponta uma ausência: não se demonstra a bolha de gás do estômago. em póstero-anterior. O ângulo hepático (C) do colo e outras estruturas de densidade de líquido. Fig. O doente é portador de câncer do fundo gástrico perfurado e tamponado no hilo esplênico. 21 . . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .26 — Radiografia do tórax.

28 — Estudo contrastado do estômago do mesmo doente da Fig. no hilo do baço.Fig. com imagem de massa (M).27 e 1. 1. Corte no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc).28. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Há dois níveis de líquido: de bário intragástrico. 22 . Os exames de imagem definem a massa gástrica e sua complicação. 1. e de líquido (ponta de seta branca) extragástrico. O estômago (Est) está contrastado por bário ingerido. Fig Fig.29 — Tomografia computadorizada do abdome com administração de contraste por via oral do mesmo doente das Figs. onde há imagem de massa (seta negra). 1.27. 1. Há nível líquido do bário (ponta de seta branca) assim como outro nível de líquido (seta branca) extragástrico. na zona do fundo.

1. . com a característica disposição periférica. O aspecto do delgado é muito variado e quantidades maiores de gás podem estar normalmente presentes. A mucosa jejunal demonstra as válvulas coniventes. O reto (R) contém gás.31 — Radiografia do abdome em anteroposterior. O intestino delgado (ponta de seta negra) é mal demonstrado pela pobreza de gás presente nas alças. decúbito dorsal.Fig. Fig.30 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. há gás que “emoldura” o abdome. Alças jejunais aparecem no flanco esquerdo (J). Algumas alças ileais estão contrastadas por bário e por gás. diferente do contido no ângulo esplênico (seta negra). com o paciente em decúbito dorsal. com aspecto de duplo contraste (seta branca). No estômago (Est) e nos colos. quatro horas após a ingestão do contraste. O material fecal no ângulo hepático (seta branca) tem aspecto bolhoso. há contrastação do ceco e do colo ascendente (Asc). Nessa radiografia. 1. obtida durante feitura de trânsito intestinal. e alças ileais (I). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com características de fezes formadas e sólidas. no hemiabdome inferior e direito. 23 .

2. Usualmente. as radiografias em anteroposterior e em decúbito dorsal mostram. 3. A ampola retal (R) é mediana. Em ortostática. as porções mais altas. Definir o ponto mais distal da coluna de gás. Também os colos ascendente. O delgado tem calibre de até 3cm. 1. • Colo transverso. de cima para baixo: • Estômago médio e distal. pela topografia geral. em decúbito dorsal. O exame por imagem deve: 1. Foi obtida após introdução de bário e ar por via retal na vigência de enema baritado por duplo contraste. de até 5cm. Em decúbito dorsal. em “moldura”.32 — Radiografia em incidência anteroposterior do abdome. No exame radiológico. O gás ocupa as porções mais altas do tubo digestivo e sua demonstração depende do seu volume e do decúbito do doente. As haustrações são evidentes (setas brancas). 4. As plicas ou pregas circulares do delgado têm 1 a 2mm de espessura e ocorrem de 1 em 1mm. separado pelo espaço gastrocólico. 24 . O reto é visível pela presença de gás intraluminar. Avaliar o calibre do segmento. Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gás. Identificar o segmento que contém gás. junto à grande curvatura do estômago. O sigmóide ocupa a porção ínfero-medial do abdome e pode ser reconhecido pelas haustrações. VÍSCERAS PÉLVICAS A gordura subperitoneal pode delinear a superfície lateral e superior da bexiga. acumula-se e contrasta os segmentos mais anteriores. As pregas do delgado atravessam a luz intestinal de lado a lado. Às vezes. O delgado tende a ocupar a porção central do abdome e as alças têm menor calibre que as do colo. O útero também pode ser visto. . o grosso. particularmente se anteverso. • Reto: porção média até a altura da sínfise púbica. só é possível a definição do segmento com o emprego de meios de contraste. O apêndice cecal com aspecto vermiforme (ponta de seta branca) é médio-cecal. descendente e sigmóide. produção bacteriana intestinal e difusão do sangue. O CONTEÚDO GASOSO DO TUBO DIGESTIVO O gás deve ser considerado um meio de contraste natural.Fig. desenham uma “moldura” do abdome. As haustrações do colo têm 2 a 3cm de largura e ocorrem de 1 em 1cm. que. Os colos se distribuem na periferia do abdome. o intestino do adulto contém pouco menos que 200cc de gás. Ele provém de três fontes: deglutição. e o radio- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

25 . Lippincott Williams & Wilkins. A Pattern Approach. produz oclusão intestinal. Darweesh RMA. coluna lombossacra e articulações sacroilíacas e coxofemorais. Estruturas retroperitoneais (pâncreas. 6. com freqüência. supra-renais). quando se define a apendicite aguda como doença inflamatória aguda — e ela o é —. Philadelphia. Meyers MA (1). eles serão valorizados dentro da história e do quadro clínico do doente. Baker SR. A análise deve ser sistemática e interessar todos os itens arrolados. Radiology 95:547-554. O gás permite o estudo de detalhes da mucosa. 4. Ed. 2. Rubin P. Bragg DG. Digestive system: Part III. Netter FH. de pneumoperitônio. Marin. 10. se inicial ou tardio. com pneumoperitônio etc. bases pulmonares. 6. 9. nada têm a ver com a doença atual. 8. 2000. Javors BR. grandes vasos. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. Os quadros de abdome agudo são evolutivos e mutáveis: uma alça intestinal sofre processo de torção. Stanley RJ. Estruturas que contêm gás (estômago. pois os achados podem ser diferentes. 1996. Estruturas paravertebrais e psoas. ROTINA DE ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DO ABDOME A rotina da análise do exame de imagem é orientada no sentido do diagnóstico anatômico e sindrômico. Hricak H. Interessa também conhecer a história em detalhes. The spread and localization of acute intraperitoneal effusions. vol 3. Ed WB Saunders Company. 3. de sofrimento de alças. biliary tract and pancreas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Independentemente da suspeita clínica. Radiologist 2:51-63. o radiologista não se deve limitar apenas a procurar os sinais que definem quadro inflamatório. Sagel SS. 1995. AJR 147:1155-1161. Springer. The Ciba Collection of Medical Illustrations. todos os sinais possíveis. Abdom Imaging 21:413-414. 2. Dodds WJ. . Compartimentos de gordura extraperitoneais (linhas dos flancos. Em outras palavras. Philadelphia. Imaging of pneumoperitoneum. Ed. Na radiografia sem contraste. empregamos a seguinte seqüência no estudo da radiografia: 1. New York. baço. Computed body tomography with MRI correlation. 2002. bulbo duodenal. Lawson TL et al. 9. Lippincott-Raven. Lee JKT. 4. Ed. Cada região será examinada na busca de todas as alterações possíveis. rins). Oncologic Imaging. Heinken JP. interessa conhecer o estágio da doença em que o exame está sendo realizado. Bacia. a radiografia definirá quadros oclusivos. de acordo com a sistematização da análise das radiografias. demonstram-se úlceras e processos proliferativos e infiltrativos do estômago. 1998. 5. Eisenberg R. 4th edition. 2nd edition. The retroperitoneal spaces revisited. Gastrointestinal Radiology. 5. Cope Z. 5th Edition. há sofrimento da alça pela torção do mesentério e seus vasos. Massas. 1957. Meyers MA (2). abscessos subfrênicos ou ascite. grosso. Liver. mas deve procurar. Então. Órgãos com densidade de líquido (fígado. Diagnóstico precoz del abdome agudo. delgado. Uma vez definidos os achados. presença de gás na veia porta. Philadelphia. 3rd edition. há microperfurações. Também é possível demonstrar processos granulomatosos do intestino e tumores cólicos. New Jersey. 3. 7. há quadro de peritonite.logista não deve hesitar na realização do exame contrastado. Ed. Calcificações. Dynamic Radiology of the Abdomen. 8. O agrupamento dos sinais leva a diagnósticos mais completos. linhas paravesicais). 2002. 7. 1986. Os exames de imagem exibem achados que. linfonodos. BIBLIOGRAFIA 1. reto). 1963. Diafragma e espaços subfrênicos. 1970. Além dos apendicolitos e sinais inflamatórios locais. Barcelona.

26 . .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

Por meio dela. TERAPÊUTICA EM USO Os medicamentos dificilmente são destituídos de efeitos colaterais. Diabete melito. tabagismo. tão valiosos para quem exerce a medicina à beira do leito. O médico precisa estar atento para o fato de que nossos pacientes. “a Clínica é soberana”. aborda-se por meio de interrogatório os vários sistemas orgânicos. INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR Neste item. em geral. Para sua eficiência é fundamental que o médico e o doente se encontrem em posição confortável e de cordialidade. ANAMNESE A anamnese deve ser sempre cuidadosa e precisa. Freqüentemente. e não devem ser relegados a um segundo plano. alcoolismo e hábitos de vida são sempre relevantes tanto para o diagnóstico da doença principal como para o das doenças secundárias. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES Os antecedentes pessoais e familiares são de grande importância. hospitalar e nas situações de urgência. como dizia Jairo Ramos. uma doença no passado poderá ser a causa direta ou indireta da atual. hipertensão arterial. dentro dos princípios da relação médico-paciente. Doenças com caráter hereditário poderão manifestar-se em qualquer época da vida. . 27 . A sistemática apresentada nesses capítulos segue fielmente a escola de Jairo Ramos e é a utilizada na Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina. e cada sinal e sintoma referido pelo paciente deverá ser explorado em sua plenitude. a despeito do grande progresso na tecnologia que coloca à disposição do médico os exames de imagem. pode-se estabelecer o diagnóstico em aproximadamente 70% dos casos. os quais poderão ser o moti- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . possuem duas ou mais doenças que podem interferir no diagnóstico.Capítulo 2 SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME Antonio Carlos Lopes ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A Semiologia Clínica do Abdome continua desempenhando importante papel em clínica médica ambulatorial. Sua sistemática deve ser rigorosamente seguida. uma vez que. e o diálogo deve ser o mais harmonioso possível. o grande criador da clínica médica brasileira.

com as suas interseções tendinosas. de raio menor que a anterior. Iniciado logo abaixo do rebordo costal. vemos uma elevação mais acentuada quanto menos vigoroso e mais idoso é o indivíduo. Essa é a linha semilunar que corresponde ao ponto em que as fibras mais desenvolvidas do músculo grande oblíquo se inserem no seu tendão aponeurótico. essa saliência oblonga tornase ainda mais pronunciada. Aí os pêlos são mais abundantes e convergentes no sentido axial do corpo. A mais evidente é quase sempre a primeira. entre a saliência formada pela metade inferior do músculo reto anterior medialmente e a parte muscular do pequeno oblíquo para fora. As elevações laterais são produzidas pelos músculos retos anteriores. Pode ser considerada como a dobra de flexão da coxa sobre a parede abdominal anterior. É a prega de flexão do corpo. O médico sempre deverá levar em consideração as possíveis interações medicamentosas. nota-se que essas elevações não são uniformes de cima até em baixo e sim apresentam depressões transversais que as cruzam de um lado a outro. Quando o tecido adiposo atinge uma espessura maior. diferença acentuada nos dois sexos: o abdome da mulher e do homem são diferentes entre si. Quando o indivíduo. uniformemente lisa e regular. Abaixo do umbigo. pode-se notar que essas depressões transversais são em número de três acima do umbigo. ergue a cabeça ou se esforça para levantar. mas enquadra-se facilmente numa descrição geral. assume o abdome a forma abaulada. Além desses sulcos verticais. 28 . é quase sempre recoberta de pêlos. A aparência da parede abdominal anterior é muito variável de um indivíduo para outro. logo acima da cicatriz umbilical. nota-se uma depressão longitudinal — o sulco mediano — que vai do processo xifóide até a orla umbilical. não há mais sulco mediano. A goteira mediana corresponde à linha branca do abdome. Nos indivíduos fortes e magros. que corresponde ao canal inguinal. Acima dela. denominada sulco suprapúbico. bem nítidas e em forma de linha como as da palma da mão. nota-se a depressão conhecida pelo nome de cicatriz umbili- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Os acidentes da superfície da parede abdominal anterior só podem ser notados nos indivíduos magros ou portadores de moderado tecido celular subcutâneo. . não se superpõem no mesmo plano anteroposterior. apenas demarcada pela presença da cicatriz umbilical. Abaixo do umbigo. mormente quando a contratura muscular impede uma palpação profunda eficiente. pois ele é substituído por uma linha mais pigmentada em que há pêlos em maior abundância. na depressão transversal da parte inferior do abdome. ou em seu nível. É o relevo supra-inguinal. As saliências provocadas pela parte superior dos músculos retos podem simular tumores gástricos ou hepáticos. Na sua porção média. Para fora do sulco lateral do abdome. As linhas em que essa transição se dá. encontra-se a prega supra-inguinal curva para cima. e pelas saliências da moldura óssea. Nota-se em primeiro lugar. apenas duas são bem evidentes. Raramente. é recomendável conhecer o aspecto que a inspeção nos mostra quando se trata de uma pessoa normal. Esse engano na inspeção pode conduzir ao erro de diagnóstico. situada cerca de 3cm acima do púbis. depois se inclina para dentro e para baixo até que as suas extremidades se encontrem na linha mediana. Na porção supra-umbilical da linha mediana. um pouco mais saliente. É a parte menos resistente da parede abdominal. transformada em fenda mais ou menos profunda. vamos notar outros que cortam o abdome no sentido transversal e que assumem o aspecto de pregas da pele. EXAME CLÍNICO DO ABDOME CARACTERÍSTICAS DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME Antes de entrar no estudo das modificações da forma da parede anterior do abdome. estando em decúbito dorsal. ela é mais arredondada e uniforme. Na parte média do abdome. à inspeção. essa goteira rasa é delimitada por duas elevações longitudinais suaves que se estendem do rebordo condral para baixo. A prega inguinal constitui o limite inferior da superfície do abdome. passando logo acima dos órgãos genitais externos. Lateralmente. ou até um pouco mais abaixo. Vai de uma espinha ilíaca a outra. uma prega que vai do bordo externo do músculo reto de um lado ao de outro. passam a cicatriz umbilical e se atenuam nas regiões infra-umbilicais. esse sulco desce verticalmente dois dedos abaixo da cicatriz umbilical. deprimida em relação ao rebordo costocondroxifoidiano. Há. Lateralmente. nos diferentes músculos.vo da queixa do doente. a elevação longitudinal paramediana é limitada por um sulco menos pronunciado que o mediano e mais largo. no entanto. Nos homens jovens e vigorosos. nota-se que a porção supra-umbilical da parede anterior do abdome se mostra quase plana. pouco abaixo da moldura condroóssea.

2. b) e c) hipocôndrios. A Fig. Aí vemos a prega de flexão lateral do tronco quando o indivíduo se inclina para o lado.10m. Usando as linhas anteriormente mencionadas. direito e esquerdo. A prega de flexão do flanco é mais acentuada. Para uma inspeção abdominal eficiente é necessário que o paciente e o médico se coloquem em posição adequada. o plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas anteriores e superiores é também tangente à face anterior da sínfise pubiana. os rebordos costais e a arcada inguinal. direita e esquerda. sempre mais abundante. um pouco abaixo do centro do abdome. As linhas horizontais são traçadas. Apenas assinalaremos aqui que ele é constituído por rebordo saliente limitado para dentro por um sulco muito profundo que. DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME Várias são as linhas convencionais usadas pelos propedeutas para a divisão topográfica do abdome. o abdome toma um aspecto preponderante que vai-se atenuando com o crescimento. PROPEDÊUTICA Inspeção DO ABDOME O exame sistemático do abdome deve ser iniciado por uma inspeção bem conduzida. Na mulher. as zonas dolorosas e a situação de formações anômalas verificadas à palpação e à percussão. o umbigo é sempre uma depressão mais profunda quanto mais avantajado é o tecido celular subcutâneo do indivíduo. seguindo a maioria dos autores.cal. a umbilical estava praticamente em meio caminho do apêndice xifóide ao púbis. O doente deverá estar deitado em decúbito dorsal ou em pé. Nos flancos. devido ao fato de a lordose lombar ser mais acentuada. com o fim de melhor localizar os órgãos intra-abdominais. Dada a importância cirúrgica desse acidente da parede abdominal anterior. constitui o limite externo de uma elevação profundamente situada — tubérculo umbilical. na altura do apêndice xifóide. uma central e duas periféricas. respectivamente. b) e c) regiões laterais ou flancos. Andar médio: a) região umbilical. 29 . O flanco não é plano como no homem. Andar superior: a) epigástrio. Devido à maior amplitude da bacia e à maior depressão do tórax. Não observamos. 2a. Andar inferior: a) região hipogástrica. dividiremos o abdome em três andares distintos: superior.65m a 1. o umbigo fica 16cm acima do púbis. o abdome feminino é mais alargado e mais saliente na porção infra-umbilical. as linhas verticais são ligeiramente oblíquas de cima para baixo e de fora para dentro. respectivamente. Portanto. nos indivíduos de 1. direito e esquerdo. três verticais. O limite inferior é dado pela arcada ilíaca e ramo horizontal do púbis. uma vez que essa etapa propedêutica traz ensinamentos muito úteis. umas paralelas às outras. o abdome aparece com menos acidentes de superfície. cuja linha xifopubiana mede 35cm em média. respectivamente. mascara as saliências e torna menos evidentes os sulcos longitudinais.70m de altura. aderente — a cicatriz umbilical. b) e c) fossas ilíacas ou regiões inguinais. o umbigo desce o plano muscular do rebordo costal ao arco da crista ilíaca quase verticalmente. Em geral. dirigem-se para o ramo horizontal do púbis. do rebordo costal. situadas à direita e à esquerda das duas linhas verticais que. O plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas está em posição anterior ao plano que toca o púbis. Os sulcos transversais são mais pronunciados.1 representa a divisão que adotamos. a divisão topográfica do abdome é realizada por três linhas transversais. principalmente o supra-inguinal que se apresenta com raio maior e é mais extenso. Assim delimitadas teremos as seguintes regiões: 1a. . cujas alturas variavam de 1. por sua vez. médio e inferior. de fronte a uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . fato este que também explica a forma abaulada da porção inferior do abdome. mas forma uma depressão por o quadril ser mais evidente por causa do diâmetro lateral maior da bacia. nessa região. Como se vê. situa-se uma cicatriz branca. 3a. Cada um desses andares poderá ser subdividido em três sub-regiões. partindo da extremidade da 10a costela e vindo a atingir as extremidades direita e esquerda do ramo horizontal do púbis. No homem. Sendo na criança o tronco muito mais desenvolvido que os membros. extremidade da 10a costela e altura das espinhas ilíacas anteriores e superiores. O tecido celular subcutâneo. ele tem sido particularmente estudado pelos anatomistas e cirurgiões. Em 20 indivíduos magros medidos. acidentes maiores. Nesse caso. No centro desse tubérculo ou mamilo.

por exemplo). 3a. particularmente nos desidratados. com diâmetros anteroposterior e transverso exagerados. que se caracteriza pela dilatação exagerada dos flancos. devendo também. 2a. nessas condições. Encontra-se em geral nos indivíduos ascíticos com diminuição © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de modo que a parte abdominal. a ser inspecionada. como em casos de vômitos incoercíveis ou de diarréia com pronunciada perda de líquido. tornando-se visíveis os relevos dos rebordos costocondrais. entretanto. achatado no sentido anteroposterior e de pequeno diâmetro transversal. e o abdome do tipo brevilínio. As alterações assimétricas da forma do abdome são as seguintes: 1a. podem ser de dois tipos: alterações simétricas e alterações assimétricas. Há casos. Distinguem-se duas formas extremas: o abdome do tipo longilíneo. O médico se colocará à direita ou à esquerda do paciente.1 — Linhas convencionais para a divisão topográfica do abdome. portanto enquadradas dentro da normalidade. trazendo aumento do diâmetro lateral. colocar-se para o lado do segmento cefálico (estando o paciente deitado). 30 . que é curto.Hipocôndrio direito Hipocôndrio esquerdo Epigástrio Flanco esquerdo Flanco direito Região abdominal lateral ou direita Região umbilical Região abdominal lateral ou esquerda Região Região púbica Região inguinal ou ou inguinal ou fossa ilíaca hipogástrica fossa ilíaca direitas esquerdas Fig. a forma do abdome não adquire valor patológico. pronunciadamente achatado no sentido anteroposterior. 2. Inicia-se a inspeção pelo estudo das alterações da forma do abdome. Abdome de batráquio. única fonte luminosa. fique situada entre o médico e a fonte luminosa. Abdome globoso com distensão uniforme e regular. que é muito longo. entretanto. nos portadores de grandes ascites. Abdome retraído. Nesses limites. Entre esses dois tipos extremos é possível verificarmos uma série enorme de formas intermediárias. Encontra-se nos indivíduos obesos. como pode acontecer nas estenoses com obstrução. em que a incidência oblíqua dos raios luminosos favorece a visibilidade. nos casos de forte meteorismo intestinal. Há. Encontra-se nos indivíduos caquéticos. nas paralisias intestinais. em certas ocasiões. . no pneumoperitônio e nos portadores de grandes tumores abdominais (cisto de ovário. das cristas ilíacas e da sínfise púbica. o médico deve orientar a posição do paciente de acordo com as necessidades de cada caso em particular. pois fogem desses limites e adquirem significado patológico. Esta sofre alterações que dependem do tipo morfológico. alterações da forma que devem ser conhecidas.

Localização transversal. . servem para identificar o segmento intestinal que é a sede das contrações. descendo até a arcada femoral. Como para o meteorismo. temos uma indicação diagnóstica preciosa que nos orienta de maneira esquemática para a identificação da parte do tubo gastrointestinal que é a sede do meteorismo. Abdome pendular. Essas localizações servem apenas para a indicação esquemática do segmento intestinal distendido de acordo com a sua sede normal. As alterações assimétricas têm sempre significação patológica. indica a distensão do ceco. ocorrências clínicas de fácil diagnóstico. mais evidente à esquerda da linha mediana devido à distensão do estômago.da tonicidade da musculatura da parede abdominal. Localização epigástrica. o meteorismo localizado indica distensão de um segmento do tubo gastrointestinal devido ao obstáculo que deverá estar situado abaixo da porção dilatada. Nesses casos. havendo achatamento do epigástrio e das fossas ilíacas. caracterizado pela queda do hipogástrio sobre a sínfise púbica. entretanto. ou de sua metade direita (mais raramente). de forma ovóide. ou em casos em que condições anormais tornam esses segmentos cólicos mais superficiais. orientado no sentido longitudinal. a sede do início dos movimentos peristálticos tem importância diagnóstica. vindo a parte inferior do abdome colocar-se em nível mais baixo que o da sínfise púbica. Conforme a localização do abaulamento. por causa de sua posição mais alta e mais profunda. a qual mostra a existência de som timpânico. e. Essa verificação é possível em indivíduos muito emagrecidos. Localização na fossa ilíaca direita. é conhecido com o nome de abdome em bisaccia. as assimetrias são devidas a abaulamentos localizados. assim será o órgão lesado e a significação clínica: abaulamentos — consideraremos os abaulamentos devidos à distensão localizada de segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com a denominação de meteorismo localizado. Em condições normais. Localização na linha mediana. de modo a seqüestrar um segmento intestinal. marcada pelo ponto em que morrem as ondas peristálticas. Localização umbilical pode ou não tornar a cicatriz umbilical proeminente. alcançando e mesmo recobrindo-a inteiramente. Contrações Peristálticas Visíveis É freqüente encontrar em certas circunstâncias movimentos peristálticos visíveis pela simples inspeção da parede anterior do abdome. 31 . 4a. O meteorismo localizado é facilmente diagnosticado pela inspeção auxiliada da percussão. A importância disso está no fato de que os movimentos se processam sempre no sentido do isoperistaltismo. e indicando uma distensão do colo pélvico. quando muito dilatado. 4a . em geral perfeitamente palpável. devido à localização de obstáculo na flexura esplênica. mesmo na falta de alterações patológicas. Exceção a essa regra: a possibilidade de o abaulamento depender de formação herniária ou de eventração. Qualquer que seja a sua situação. Localização nos flancos. em forma de chouriço. 6a. no qual a parede abdominal anterior chega até a região inguinal. orientando-se de um hipocôndrio a outro. orientado no sentido longitudinal devido à distensão dos colos ascendente e descendente. ou da metade esquerda (mais freqüente). que a assimetria seja bem evidente para podermos atribuir valor semiológico. ao mesmo tempo. poderemos distinguir as seguintes variedades de meteorismo localizado: 1a. 2a. observa-se uma distensão em forma de chouriço mais ou menos volumoso. De acordo com a localização e a forma do abaulamento. de localização variável. Nesses casos. constituindo o que em propedêutica se conhece com o nome de alça de Wahll. e que pode ainda só ser visível em cada metade do abdome. podendo apresentar ligeira inclinação para a direita ou para a esquerda. subin- do mais ou menos alto em direção ao hipocôndrio direito. Nos estados mais avançados. indicando distensão total do colo transverso. Conforme a situação destes. é conseqüência da distensão de alças do intestino delgado. Se houver um obstáculo duplo. a forma do abaulamento pode reproduzir os contornos gástricos. ainda assume grande valor a direção em que se orienta o peristaltismo visível. indicam a localização do obstáculo. não se observam as contrações do estômago © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . vendo-se melhor a grande curvatura e menos nitidamente a pequena curvatura. Em geral. aliado ou não a meteorismo localizado. É necessário. que caracteriza o tubo gastrointestinal cheio de ar. podendo estar localizado acima ou abaixo da cicatriz umbilical. 3a. 5a.

reproduz a forma do órgão. A extensão da contração no sentido axial depende do grau de dilatação do estômago. descrevendo uma trajetória curva de concavidade superior. era causado por um obstáculo localizado na flexura esplênica. em determinadas circunstâncias. que se dirige da direita para a esquerda. e 4a. O peristaltismo visível varia de aspecto conforme seja localizado no intestino delgado ou no intestino grosso. no caso de ser parcial. A distensão rígida do intestino tanto pode ser verificada na parte próxima do obstáculo como em regiões mais afastadas. Fenômenos acústicos intensos. não se observando contrações peristálticas nem distensão rígida. que se realizou de maneira lenta e progressiva. é constituído por ondas lentas. localiza-se. Localização na região central do abdome. podemos observar distensão rígida do ceco em casos de obstáculo localizado na flexura esplênica. 2a. a atonia com distensão muito pronunciada. Quatro são as características fundamentais que são oferecidas ao clínico para localizar o peristaltismo que se observa no intestino delgado. além da contração do estômago. Para o caso particular do vólvulo. acompanhados de fortes ruídos intestinais. Essa constatação permite ao médico afirmar com segurança a existência de um obstáculo pilórico ou duodenal (1a porção) que se opõe ao esvaziamento gástrico. Retrações Contrastando com os abaulamentos localizados. a torsão do mesentério. podem ser percebidas sobre a parede do abdome. há casos em que se verificam retrações mais ou © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Associação de dores fortes que aparecem e desaparecem juntamente com as ondas peristálticas. com significação patológica diferente. tais como degraus de uma escada. a existência de peristaltismo duodenal. Nos casos de meteorismo localizado. podemos observar uma outra variedade não menos interessante. Se geral. Assim. O peristaltismo cólico é muito evidente nos casos de megacolo. Quando o peristaltismo se localiza no estômago. que apresenta movimentos peristálticos visíveis. Quando o obstáculo está situado no ângulo duodenojejunal. o peristaltismo cólico caminhava da esquerda para a di- reita. a segunda forma é o peristaltismo em degrau. e. A verificação da diretriz das ondas peristálticas tem grande importância para o diagnóstico da sede do obstáculo. a dilatação de um segmento intestinal é compreendida entre dois obstáculos. como só acontece no vólvulo. devido ao trabalho excessivo. quando visível. ainda concorre para aumentar a atonia. Quando a distensão rígida se localiza no estômago. no antro pilórico. observa-se a onda peristáltica nascer abaixo do rebordo costal esquerdo. as paredes do órgão. sendo acompanhada de dores mais ou menos fortes e é sempre conseqüência de um obstáculo ao livre trânsito de seu conteúdo. ao contrário. devido à obstrução se processar rapidamente. Verifica-se.e do colo. é possível verificarmos ainda. devido à contração brusca de toda a musculatura sem existir peristaltismo. denominada agitação peristáltica de Kussmaul ou Vermina intestinorum. Na alça de Wahll. dirigir-se transversalmente para a direita e terminar perto do rebordo costal direito. Ao lado do meteorismo localizado. . hipertrofiamse e as suas contrações peristálticas. coexistindo com o hipertono da musculatura do segmento dilatado. tal verificação tem sempre significação patológica. Nessas circunstâncias. não há tempo para a hipertrofia da túnica muscular. Assim sendo. Tanto no estômago como no colo. tanto pela grande dilatação do segmento intestinal como pela hipertrofia da camada muscular. muito semelhantes às encontradas no estômago. muito mais amplas. O peristaltismo do intestino grosso. pode ser geral ou parcial. a apreciação de contrações do intestino delgado. que consiste na distensão rígida de todo o segmento dilatado. A verificação de tal estado indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata pela possibilidade de se observar uma ruptura das paredes dos segmentos em distensão rígida. a distensão rígida indica uma contração tetânica da musculatura hipertrofiada da parede do segmento dilatado. em geral bem evidentes. tratava-se de paciente com inversão visceral completa. caracteriza-se por movimentos rotatórios. ele assume duas formas bem distintas: a primeira. prejudicando a nutrição do segmento intestinal. 3a. Essa distensão rígida se localiza no estômago ou no intestino em casos de obstáculos que se processam mais rápida e completamente. uma vez que sempre se realiza no sentido do isoperistaltismo. indica obstrução do trânsito gastrointestinal. que se achava no hipocôndrio direito. de regra. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos. a saber: 1a. de variada natureza. sendo possível. dispondo-se as alças em contração de maneira transversal. Grande intensidade e vivacidade das ondas. Em caso que parecia não prevalecer essa regra. conhecidos com o nome de borborigmos. 32 . No intestino delgado. pois.

menos pronunciadas de localização variável e cujo significado semiológico é diferente, conforme a localização. Como para os abaulamentos, as retrações podem ser generalizadas ou localizadas. Quando generalizadas, encontram-se nos indivíduos caquéticos, como acontece nos casos de estenose do esôfago ou do piloro, ou nos pacientes que, por uma causa qualquer, perderam grande quantidade de água. Pode-se ainda verificar retração generalizada nos casos de forte espasmo intestinal como na cólica saturnina ou nos casos de contração tônica pronunciada da musculatura da parede anterior do abdome, que se encontra no tétano, na meningite e nas crises tabéticas. As retrações localizadas são eventualidades raras. A mais comum é a de localização epigástrica; é verificada nos indivíduos magros, com evidente ptose visceral, particularmente quando ocupam a posição em pé ou o decúbito dorsal elevado.

Sistema Venoso
Normalmente a inspeção da parede anterior do abdome não demonstra a existência de vascularização, a não ser o tronco da subcutânea abdominal que, com freqüência, é visível. Quando a vascularização venosa é muito evidente, assume significação patológica e indica, em geral, obstáculo na circulação venosa profunda. Todas as vezes que a inspeção demonstra turgência venosa, torna-se necessário conhecer a direção em que o sangue corre nos troncos venosos dilatados. Para isso, usa-se de uma manobra muito simples. Com o indicador de uma das mãos, faz-se pressão sobre o vaso que se pretende estudar, com o intuito de separar um segmento venoso para ser examinado; desliza-se o indicador da outra mão sobre o tronco venoso, exercendo pressão leve, com o objetivo de esvaziálo. Após ter conseguido o esvaziamento de determinado segmento do vaso, deixamos subitamente de exercer o deslize e observamos se o enchimento se processa novamente ou se o vaso continua vazio. O deslize deve ser experimentado tanto à direita como à esquerda do indicador que faz pressão num ponto fixo. Assim procedendo, podemos observar em que segmento o vaso permanece vazio ou se enche menos rapidamente, depois de processada a manobra de esvaziamento. A verificação de tais fatos demonstra a direção que a corrente sangüínea tem no segmento do vaso estudado. Conhecendose a direção normal da corrente sangüínea em cada um dos vasos dilatados e verificada a direção no caso particular em estudo, estamos aptos a dizer se a corrente venosa segue direção normal ou se está invertida. Três tipos fundamentais de circulação são verificados no abdome: o primeiro tipo, que é o mais conhecido, depende de embaraço da circulação na veia porta. Quando se dá o obstáculo, a circulação colateral se efetua por intermédio de anastomoses profundas e superficiais entre o sistema porta e os dois grandes sistemas, cava superior e inferior. Para o caso especial de inspeção do abdome só interessam particularmente as colaterais venosas superficiais, localizadas na parede anterior. No obstáculo porta, dilatam-se as veias periumbilicais constituindo, em sua expressão máxima, denominada caput-medusae. Ainda nesse caso verifica-se turgência nas veias supra-umbilicais, que derivam o sangue por intermédio da xifoidiana mediana para a mamária interna, que pertence ao sistema cava superior. O segundo tipo de circulação venosa colateral no abdome relaciona-se ao obstá-

Edema da Parede
Encontra-se edema da parede abdominal como expressão de um estado geral e, por isso, sem importância maior para a semiologia abdominal. Quando o edema se limita ao abdome, assume importância diagnóstica, indicando com segurança a existência de processo inflamatório intracavitário. O edema sintomático pode ser generalizado ou localizado. Seu valor no diagnóstico de processos inflamatórios intraperitoneais é particularmente notável em pacientes recém-operados e em puérperas. Nesse último caso, a perda momentânea da tonicidade da parede abdominal, que sobrevém após o parto, impede o aparecimento da contração reflexa dos músculos abdominais anteriores, que costuma aparecer nos casos de peritonite. Desse modo, é regra não se observar contração da musculatura da parede anterior do abdome na peritonite puerperal, e, assim, o edema, que quase sempre existe, é seguro índice da existência do processo mórbido. O edema se encontra no hipogástrio e nas fossas ilíacas porquanto a peritonite é baixa, localizandose de preferência na pequena bacia. Também nos recém-operados o edema assume importância pela possibilidade de não se verificar resistência da parede abdominal. O edema localizado merece ainda atenção no diagnóstico de processo inflamatório intraparenquimatoso, como pode acontecer nos casos de abscesso hepático situado perto da superfície do órgão.

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culo no território da veia cava inferior. Observamse ectasias venosas na região infra-umbilical, no território da veia epigástrica superficial e nas regiões laterais do abdome, no território das veias abdominais laterais e, particularmente, na veia torácica lateral que é tributária do sistema cava superior. Nesse caso, o sangue, em todas as veias, corre de baixo para cima; verifica-se na veia subcutânea abdominal uma inversão da corrente sangüínea. O terceiro tipo é uma associação dos dois primeiros. Nos três tipos fundamentais de circulação venosa colateral abordados, a dilatação das veias se torna mais evidente quando o paciente ocupa a posição em pé. Tal fenômeno é mais pronunciado nos casos de obstrução da cava inferior. Quando existe circulação venosa tipo porta, é possível que na posição ereta apareça transitoriamente um obstáculo na veia cava inferior, associando-se os dois tipos fundamentais.

tem estabelecer o diagnóstico diferencial com outras formações intra-abdominais passíveis de exploração manual. Essas características dizem respeito a: 1. Consistência; 2. Diâmetro; 3. Forma; 4. Mobilidade; 5. Fenômenos acústicos.

Consistência
A consistência dos vários segmentos do tubo gastrointestinal é avaliada pelo tato e depende da natureza e da quantidade do conteúdo do intestino e do grau de contração da musculatura das suas paredes. Quanto mais consistente se mostra o órgão à palpação, mais sólidas são as substâncias encontradas no seu interior: consistência maior no caso de fezes pastosas e endurecidas, menor quando está cheio de líquido e gases. Essa regra sofre, no entanto, uma exceção, isto é, quando a alça está muito distendida por gases em conseqüência de estenose dupla o segmento assim dilatado apresenta uma consistência elástica renitente, muito característica, constituindo a chamada alça de Wahll. Nessas condições, até o intestino delgado pode ser explorado manualmente sob forma de chouriço de consistência elástica. A contração da musculatura lisa do tubo gastrointestinal é o fator que mais faz variar a sua consistência, fato mais facilmente perceptível ao nível do colo e menos apreciável no estômago e no intestino delgado. Às vezes, a contração é tanta que o órgão se apresenta duro e fino como um lápis, fato que surpreende os principiantes a ponto de duvidarem ser realmente o intestino que estão palpando. Conforme o grau da ação muscular tal será o aspecto palpatório da alça em exame. Os dois fatores antes considerados, isto é, conteúdo gastrointestinal e estado funcional de sua musculatura, interferem conjuntamente para estabelecer o grau de consistência do órgão à palpação. Considerados isoladamente, teremos que o intestino de conteúdo sólido será mais consistente que o de conteúdo líquido; o grau da consistência aumenta e torna-se maior que no último caso, quando há contração das paredes musculares; porém, a consistência máxima será dada pela conjunção dos dois fatores: contração da parede e conteúdo sólido. Depreende-se do exposto que a consistência dos di-

Alterações da Pele
São muito variadas e não são de grande significado diagnóstico. É justo, entretanto, que sejam assinaladas algumas das mais comuns, como as vibices gravídicas, que são estrias de direção variável ocasionadas por rupturas das fibras elásticas do derma e que se verificam nos casos de distensão rápida e pronunciada da pele da parede anterior do abdome, como acontece na gravidez. Essas estrias são duradouras e muito características. Fora da gravidez ainda podemos verificá-las nos casos de ascite muito pronunciada, de enorme cisto do ovário ou na obesidade. Outras alterações da pele podem ser verificadas, tais como as vibices gravídicas e os desenhos venosos aracniformes, o desaparecimento ou diminuição acentuada dos pêlos nos cirróticos, petéquias, máculas, pápulas (febre tifóide), roséolas (lues), placas de urticária etc., sem um significado diagnóstico fundamental para a propedêutica abdominal, como, por exemplo, nas obstruções por bridas pós-operatória. A existência de cicatrizes no abdome é relevante para o conhecimento de operações anteriores que, muitas vezes, constituem o elemento seguro para um diagnóstico clínico.

Palpação
O tubo gastrointestinal, especialmente o colo, apresenta uma série de características que permi-

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versos segmentos gastrointestinais é muito variável, podendo essa variação ser observada no decorrer do exame propedêutico: para um mesmo segmento explorado pode haver notável alteração da consistência que depende dos fatores antes referidos; processam-se ativamente, não intervindo o examinador senão pela excitação necessária realizada pela palpação. A mudança de consistência observada durante o exame constitui o sinal mais precioso para o diagnóstico diferencial entre o tubo gastrointestinal e os órgãos parenquimatosos intra-abdominais.

Mobilidade
O tubo gastrointestinal pode apresentar quatro modalidades de movimentação: respiratória, manual, de decúbito e espontânea.

Mobilidade Respiratória
Todos os órgãos intra-abdominais estão mais ou menos sujeitos à ação do diafragma, dependendo esta da maior proximidade do músculo e da tonicidade aumentada ou diminuída da parede abdominal anterior. Quanto mais próximo estiver o órgão do diafragma, maior será a sua mobilidade respiratória; o estômago, o piloro, o colo transverso (quando alto) e os ângulos cólicos são as partes do tubo gastrointestinal mais sujeitas à ação do diafragma e, portanto, as que apresentam mobilidade respiratória mais acentuada. Quando estudamos porções intestinais situadas mais abaixo como o ceco e o colo sigmóide, verificamos ser nula a sua mobilidade respiratória. É útil conhecer essa propriedade, pois ela serve de auxíilio para a exploração manual dessas vísceras, particularmente quando pretendemos palpar o estômago. Há órgãos que apresentam mobilidade respiratória, descendo no sentido axial, na fase da inspiração, e subindo na da expiração, sem que se consiga impedir essa ascensão expiratória. Diremos, então, que não há movimento de expiração fixo e isso indica íntima conexão do órgão explorado com o diafragma. Quando se torna possível, a fixação expiratória indica que as relações com o diafragma são de contigüidade. Tais características são muito úteis à palpação do abdome.

Diâmetro
Assim como a consistência, o diâmetro varia extraordinariamente de acordo com o estado das túnicas musculares e com o conteúdo do órgão. Essa variação vai desde o diâmetro de um lápis, intestino vazio e contraído, até as grandes proporções de uma alça distendida por gases ou líquidos, como se verifica nas porções situadas a jusante de obstáculos ao trânsito intestinal, ou na alça de Wahll.

Forma
Quando explorado manualmente, o intestino é muito variável, o que torna difícil dizer qual a sua forma normal. Assim como para as duas características anteriormente estudadas, também aqui o conteúdo e o estado das paredes têm grande influência. Em geral, o segmento intestinal se apresenta como um cilindro, particularmente quando há conteúdo fecal e contratura maior ou menor das túnicas musculares. Se houver relaxamento muscular completo e o conteúdo for diminuto e o líquido com muito pouco ar, o intestino perde a forma roliça para se apresentar à palpação, tal como o estômago, muito achatado, com as paredes justapostas, dando a impressão de degrau em seu contorno inferior quando realizamos o deslize de cima para baixo. Para sentir o limite superior, será necessário realizar o deslize em sentido inverso, isto é, de baixo para cima, o que nem sempre é possível quando o intestino está situado muito alto. Os contornos do cilindro intestinal são lisos, e trata-se de um esforço inútil tentar perceber as haustrações características do colo.

Mobilidade Manual
O tubo gastrointestinal pode ser deslocado de suas posições durante o movimento palpatório, graças aos seus mesos mais ou menos longos. A mobilidade manual será mais pronunciada quanto maior for o meso e vice-versa. É por isso que o colo transverso apresenta grande mobilidade, ao passo que os colos ascendente e descendente, que quase sempre são sésseis, não podem ser deslocados de suas posições.

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Mobilidade de Decúbito
Graças ainda à existência de mesos, o tubo gastrointestinal modifica a sua posição de acordo com a atitude do paciente. Essa troca de posição é que explica a discordância observada entre os exames palpatórios, realizados pelo clínico, e as verificações radiológicas. Para o primeiro caso, usa-se, de preferência, o decúbito dorsal, ao passo que os radiologistas preferem a posição em pé, encontrando o órgão em nível mais baixo, particularmente para o estômago e colo transverso, porções que apresentam maior mobilidade de decúbito.

Os ruídos hidroaéreos aparecem com muito pouca freqüência no intestino delgado, sendo verificáveis na parte cecal do íleo ou na sua parte inferior, em casos de enterite. Assim sendo, esses ruídos quase só se mostram no território do intestino grosso e no estômago. Descreveremos, separadamente, quatro variedades de ruídos que, além de apresentarem características acústicas diferentes, ainda indicam condições físicas variáveis do conteúdo gastrointestinal e da sua parede muscular.

Ruído Hidroaéreo ou Vascolejo
Esse ruído pode ser produzido por sucussão total ou parcial, conforme as condições físicas presentes. Acusticamente, assemelha-se ao que é obtido quando se agita um recipiente contendo ar e líquido. Para consegui-lo pela sucussão total processo hipocrático deve o médico abalar o abdome à custa de sacudidelas rápidas realizadas por suas mãos aplicadas nas duas cristas ilíacas. Em certos indivíduos, esse ruído pode ser obtido pelo próprio paciente que, com meneios enérgicos da bacia, provoca o deslocamento rápido de líquidos e ar contidos na luz intestinal ou gástrica. A sucussão parcial deve ser feita por meio de choques rápidos sobre a região em que se pretende obter o ruído, realizados com a polpa dos dedos da mão direita reunidos. Na obtenção da sucussão parcial, é necessário não esquecer que o abalo produzido pelos dedos da mão direita deve ser limitado à região em que se pretende pesquisar o vascolejo, evitando que o choque venha a se propagar por todo o abdome, o que impede a localização da região responsável pelo ruído. A delimitação do campo de ação é realizada pela mão esquerda, que deve ser colocada espalmada sobre o abdome de modo que restrinja a porção gastrointestinal examinada.

Mobilidade Espontânea
Sendo o tubo gastrointestinal um órgão cavomuscular, dotado de fibras musculares lisas e dispostas em duas direções diferentes — longitudinal e circular — e podendo essas duas túnicas musculares se contraírem ao mesmo tempo ou isoladamente, é claro que os vários segmentos podem apresentar alterações de posição, de acordo com o estado funcional das paredes. Além desses fatores, outros interferem, como, por exemplo, conteúdo intestinal, particularmente o gasoso, parede abdominal, estado de contratura ou relaxamento das túnicas musculares etc.

Fenômenos Acústicos
Uma vez que o tubo gastrointestinal contém gás e ar em quantidades que podem variar, e sendo órgãos contráteis, é possível verificarmos ruídos hidroaéreos que aparecem espontaneamente ou quando provocados. A consistência e a qualidade do conteúdo, a existência de gases, a relação entre a quantidade de gases e de líquido e o estado de tensão das paredes do órgão são fatores que intervêm na gênese dos fenômenos acústicos observados para o lado do tubo gastrointestinal. Quando o conteúdo é consistente e com pouco líquido, não se observam fenômenos acústicos que aparecem, entretanto, tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquido em relação à sólida. A presença de gases é indispensável à produção dos ruídos, trazendo a formação de turbilhões sonoros nas porções líquidas, daí a denominação usual de ruídos hidroaéreos. É necessário também que as paredes intestinais não estejam em contração espástica.

Ruído de Patinhação
Esse ruído é semelhante ao que se obtém quando damos palmadas na superfície da água. A pesquisa no homem é realizada pela manobra de Glenard, que consiste em deprimir rapidamente a parede anterior do abdome com a face palmar dos três dedos medianos da mão. O ruído de patinhação se obtém em órgão cavomuscular, com paredes muito flácidas e que contenha líquido e pouco gás, de modo que a superfície interna da parede aba-

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lada está separada da superfície líquida por um espaço pequeno. O choque faz com que a parede recalcada venha bater de encontro à superfície líquida, tal como se observa quando damos palmadas na superfície da água.

Gargarejo
O gargarejo é ruído mais freqüentemente observado, seja espontaneamente, seja provocado. É o mais característico dos ruídos do tubo gastrointestinal e se obtém quando deslizamos dedos sobre os segmentos gastrointestinais procurando palpá-los pela técnica da palpação profunda e deslizante. O gargarejo aparece quando as quantidades de líquido e ar são moderadas. Onde não há sucussão, por faltarem as condições físicas necessárias, haverá gargarejo. É claro que entre um e outro poderemos observar toda uma série de ruídos intermediários e mal classificados, causados pelo deslocamento de gases na luz intestinal.

Borborigmos
É ruído causado pela existência de gases na luz intestinal sem haver concomitantemente líquido. Para finalizar essa parte, é necessário salientar que as propriedades do tubo gastrointestinal que acabamos de estudar dizem respeito ao indivíduo vivo e não podem de modo algum ser controladas no cadáver, em que são muito diferentes as consistências, o diâmetro, a forma, a mobilidade, a posição etc.; além disso, também faltam as contrações das túnicas musculares e varia muito o conteúdo gasoso, graças às fermentações processadas in loco após a morte.

Percussão
À percussão do abdome obtém-se som timpânico em toda a extensão. A percussão do fígado pode ser realizada para delimitação de dois tipos de áreas de submacicez — a relativa e a absoluta. A obscuridade relativa serve para delimitar a cúpula hepática na região em que é coberta pela lingüeta pulmonar. A obscuridade absoluta marca o ponto de contato do fígado com a parede torácica. Para delimitação da obtusidade relativa, usamos da percussão forte, e da obtusidade absoluta, da percus-

são leve. A lingüeta pulmonar que recobre parte do fígado torna os resultados obtidos, tanto para a obtusidade relativa como para a absoluta, discordantes de observador para observador, razão pela qual não se pode usar da percussão como meio seguro de delimitação da área hepática. Assim sendo, os resultados da determinação da cúpula hepática pela percussão são muito aleatórios, devendo-se, nos casos em que necessitamos de maior precisão, usar dos raios X ou do pneumoperitônio. A percussão do limite inferior do fígado também fornece resultados muito pouco precisos, e as causas de erro são aqui mais numerosas do que para a delimitação do bordo superior. O verdadeiro método de exploração clínica do bordo inferior do fígado é a palpação. A percussão da zona da macicez hepática pode fornecer indicações úteis. A delimitação das zonas dolorosas é de grande auxílio para o diagnóstico das hepatites, particularmente da hepatite supurativa, que vem acompanhada de fortes dores ao se percutir a região hepática. O ponto mais doloroso será o da punção diagnóstica, quando indicada. A macicez hepática pode, em certas eventualidades, desaparecer e ser substituída por zonas de sonoridade aumentada, até mesmo por timpanismo franco, como é o caso do pneumoperitônio. Conforme a maneira do desaparecimento da macicez hepática e a sua sede, tal será a causa que motivou. Jairo Ramos teve ocasião de apresentar à Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo um estudo sobre algumas eventualidades de ausência da macicez hepática, procurando diagnosticar as causas desse desaparecimento, conforme o local e o sentido em que ele se processava. Quatro esquemas fundamentais foram focalizados, os quais serão apresentados a seguir: 1. O timpanismo deve ser ocasionado por pneumoperitônio quando se localiza na metade interna da área da macicez hepática, entre as linhas mediana e mamilar, podendo em seguida progredir a toda a região hepática, continuando-se para cima com a sonoridade pulmonar e para baixo com o timpanismo abdominal, e apresentando mutações de forma e de sede conforme as várias posições tomadas pelo paciente. O fato de o timpanismo se localizar sobre a região hepática tem muita importância para o diagnóstico de úlceras gástricas ou duodenais perfuradas.

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tendo a autópsia evidenciado o erro. ou pleural (pneumotórax). ou cai. o abaulamento é maior na região epigástrica. nos derrames muito abundantes. em que o abaulamento é mais proeminente na região infra-umbilical. torna-se difícil a distinção. conforme a intensidade da ascite e a tonicidade da parede. toda a zona de macicez pode desaparecer. Caso a macicez desapareça de maneira progressiva e gradual em direção descendente. tanto em um como em outro. A diferenciação com a uronefrose é dada pela unilateralidade de abaulamento. deixando uma pequena faixa de submacicez entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. No pneumoperitônio. trata-se provavelmente de meteorismo abdominal muito pronunciado devido à distensão e interposição de alças intestinais entre o fígado e a parede costal. torna-se proeminente fazendo hérnia. Inspeção A forma do abdome varia conforme a posição tomada pelo doente. A cicatriz umbilical aplana-se e. trata-se provavelmente de interposição de uma porção do colo transverso entre o fígado e o gradeado costal. por vezes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Dos quatro esquemas fundamentais que estudamos. é necessário que o exame clínico seja realizado precocemente. Para o diagnóstico diferencial ter valor nesses casos. particularmente entre a posição em pé e a de decúbito dorsal. debruçando-se sobre a região crural. estudaremos os sinais clínicos com minúcias. denominada abdome de batráquio. a quantidade de líquido do derrame e o grau de tonicidade dos músculos da parede anterior do abdome. como se verifica no pneumoperitônio espontâneo. porquanto. observando-se sempre. Nem sempre é fácil. conservando-se submacicez hepática entre as linhas mamilar e mediana e não havendo mutações de forma e de situação dessa zona timpânica com as posições ocupadas pelo paciente. não é possível pela inspeção simples a diferenciação entre o meteorismo e a ascite. mais ou menos elástico. Ascite Denominamos ascite o derrame líquido da cavidade peritoneal. Correia Neto teve oportunidade de observar um caso em que o colo interposto cheio de gás foi tomado pelo radiologista como pneumoperitônio. Encontram-se. no caso de ascite. entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. víbices tais como as verificadas na gravidez. Se a macicez desaparece na parte externa. podemos verificar. . O diagnóstico diferencial com o cisto do ovário é difícil.2. pois. no caso de úlcera perfurada. A palpação nos fornece ótimo sinal para a identificação de um derrame peritoneal (queremos referir-nos à sensação de onda). justamente o inverso do derrame líquido. como no último caso citado. Quando o líquido é muito abundante. Quando o meteorismo é muito pronunciado. no decúbito dorsal nunca há o alargamento lateral que dá a forma de batráquio ao abdome do paciente em caso de meteorismo. pelo fenômeno de Litten. O seu diagnóstico tem muita importância e. Palpação O abdome é tenso. 4. e. a causa deve ser pulmonar (enfisema). apresentando alterações evidentes com as posições. o abdome ou é distendido e proeminente. o abdome se alarga e a tumefação se localiza nos flancos. Se a macicez hepática desaparece gradualmente de baixo para cima. Com a inspeção. a parede é de pequena tonicidade. a pele na parede abdominal apresenta-se lisa e brilhante. Entretanto. na posição em pé. No decúbito dorsal. diferenciar a interposição do colo de um pneumoperitônio. mesmo radiologicamente. não se verifica o alargamento lateral e o abdome se mostra proeminente. sem que se observem alterações com os decúbitos. porém o desaparecimento se processa gradualmente e não abruptamente. e a zona do timpanismo apresenta a localização delimitada. O baço não é percutível e o espaço de Traube é livre. o primeiro e o terceiro são os mais importantes para a distinção entre pneumoperitônio espontâneo e meteorismo muito pronunciado. No caso de o exame ser realizado precocemente não é provável que o meteorismo tome toda a área hepática. podemos observar desaparecimento completo da macicez hepática. uma zona de macicez. é possível observarmos seu desaparecimento. ocasionando aquela aparência característica. passadas muitas horas. 3. para fora da linha mamilar. 38 . Na posição em pé. Quando a tonicidade é grande. por isso. Geralmente. a elevação considerável do diafragma. portanto. ao contrário.

O limite de macicez nas diferentes posições é muito característico quando realizamos a delimitação em várias posições. Sente-se. O seu limite superior é dado por uma linha horizontal acima da qual obtemos timpanismo epigástrio. fossas ilíacas e hipogástrio. Nota-se a mesma graduação entre a macicez líquida e o timpanismo intestinal. Tripier descreve o sinal do útero leve — é a obtenção do rechaço uterino pelo toque vaginal — assim como do útero excessivamente móvel. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . nesse último caso. na ausência de líquido. um derrame peritoneal. O líquido revela-se por um som maciço ou submaciço que contrasta com o timpanismo intestinal. muitas vezes. Ainda pelo toque vaginal. Os limites do crescente não são muito precisos — temos uma verdadeira escala entre o som timpânico umbilical e a macicez do hipogástrio e dos flancos. Sinal de Bard Chamada flutuação lombossacra. o líquido. Decúbito Dorsal Nessa posição. e com os outros tumores líquidos do abdome. com o bordo cubital da mão. Percussão É o melhor meio de diagnosticar. Percurtem-se a região lombar e põem-se as mãos espalmadas nas duas fossas ilíacas estando o paciente em pé. o líquido se coleta todo no lado sobre o qual o paciente estiver deitado. poderemos obter rechaço: pequenos choques sobre o tumor fazem com que este penetre profundamente e volte novamente em contato com a mão. São semicírculos que se sucedem em crescendo de submacicez — os chamados círculos de Skoda. quando coletado nos flancos ou quando é em quantidade tal que torne muito grande a tensão. . ocupará também a parte mediana do abdome. sentindo-se. A palpação. Ela deixa de aparecer quando a quantidade de líquido é muito pequena ficando no decúbito dorsal. vamos ver todo o líquido coletar-se na pequena bacia. por isso não serve para o diagnóstico diferencial. Quando houver tumores móveis ou órgão parenquimatoso aumentado de volume e palpável. permite o diagnóstico diferencial com os tumores líquidos do abdome. com o limite superior sendo dado por uma linha horizontal com grau crescente de submacicez. as fossas ilíacas e. Esse sinal é suficiente para mostrar. de modo seguro e evidente. um assistente. sendo coletado nas partes de maior declive. pois. Essa maneira do líquido se dispor é característica e permite diagnóstico seguro com o cisto do ovário. consegue-se perceber a flutuação e o abaulamento do fundo-de-saco de Douglas em posição em pé. obtemos também sinal de flutuação. Portanto. subindo à medida que aumenta. havendo derrame volumoso. que dá uma ferradura de concavidade voltada para sentido oposto. dão-se piparotes no outro flanco. já assinalado. Pelo toque retal. se delimitarmos a submacicez líquida. o espaço de Traube desaparece. então. Decúbitos Laterais Nesse caso. com segurança. o que não é possível na ascite. às vezes. A sensação de onda é também obtida nos tumores líquidos do abdome. interceptará as vibrações da parede deixando passar aquelas devidas ao líquido ascítico. Posição em Pé Nessa posição. procurará os flancos. 39 . pode-se quase sempre obter uma delimitação do cisto líquido. Nesse caso. nadando no líquido ascítico. particularmente os cistos do pâncreas e as hidronefroses.Sensação de Onda (Técnica de Pesquisa) Espalma-se uma das mãos em um dos flancos. quando houver gordura exagerada ou edema da parede. onda originada pelos choques de percussão. pequenos choques na palma da mão causados pela mobilização da massa líquida. fazendo uma pressão leve sobre a linha mediana. quando houver líquido. Posição de Trendelenburg Nessa posição. só quando a tensão for muito grande. a existência de líquido na cavidade peritoneal. teremos um traçado em crescente de concavidade para o epigástrio. O choque pode ser percebido.

com significados patológicos diferentes. a porção de líquido necessária para ser suspeitada é maior. o ruído apresenta-se diminuído. a lavagem intestinal a fará desaparecer. os ruídos apresentam-se também aumentados. além disso. São Paulo. conhecer o estado do útero. Bennett JC et al. Rio de Janeiro. o fenômeno é geralmente transitório. em tais casos.. 5. deixar de existir. São esses os chamados sinais de pseudoascite que devemos conhecer para evitar erros. não se revelam à palpação e à inspeção.. na posição em pé. Nas ascites pequenas. e variam com as modificações que são produzidas nas paredes intestinais e no seu conteúdo. Essas zonas são variáveis de dia para dia. 2. na posição genupeitoral. no decúbito dorsal procuramos nos flancos. Mueller. J. 40 . e 200ml provocam macicez perfeitamente percutível. Miguel Couto aconselha procurar os derrames pequenos no hipogástrio quando o indivíduo está em pé e com o tronco em flexão dorsal. Para o diagnóstico diferencial. sendo o edema de estase. 150ml produzem uma submacicez pouco clara. pode não se verificar mudança da forma e da submacicez com os diferentes decúbitos. 100ml não são demonstráveis. Guanabara Koogan. que poderão apresentar-se com as características normais ou estarem aumentadas ou diminuídas. Abundância de líquido nas alças intestinais.000ml dão submacicez evidente nos flancos. estudando em cadáveres a quantidade mínima de líquido capaz de ser revelada em percussão. 3. isto é. Kissone DW et al. Guanabara Koogan. Parede abdominal edemaciada estando o indivíduo em decúbito dorsal. Semiotécnica da Observação Clínica. O diagnóstico se fará porque. Alças intestinais vazias contraídas e parede abdominal também contraída como se costuma encontrar nas meningites. Ausculta À ausculta do abdome nota-se os ruídos hidroaéreos. Cecil: Tratado de medicina interna. Sarvier. Atlas colorido e texto de clínica médica. 2001. Para diagnosticar os derrames pequenos. Mosby-Yearbook. Bickley LS. 5. 2002. a submacicez aparece na região umbilical. São Paulo. Nesse caso. devemos formular e eliminar as seguintes hipóteses: 1.500ml dão uma leve submacicez. No adulto. 2. Mosby’s guide to physical examination. 732 p. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos de natureza variada. muito móveis e abundantes. o diagnóstico é mais difícil. porém com timbre normal. que atribuem à alça intestinal em contração e às fezes. inclusive. há. Nas situações em que o trânsito intestinal encontra-se aumentado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nesse caso. . com limite horizontal. devemos procurar submacicez nas partes em declive. 7a ed. os ruídos apresentam-se com o timbre metálico (semelhante ao ruído de moedas batendo umas nas outras). Nas que são pouco móveis. por vezes mesmo impossível. a verificação da submacicez. Nos casos de meteorismo localizado. e 2. se é dada pelo líquido da cavidade peritoneal. além da falta de mobilidade. 4. [200-]. É necessário também lembrar que esses sinais são apenas percussórios. Não basta. chegou às seguintes conclusões: nas crianças. temos sinais pseudoascíticos e submacicez móvel com os decúbitos. BIBLIOGRAFIA 1. 1998. 3. 1. Rio de Janeiro.Tudo isso que acabamos de expor se refere às ascites livres na cavidade peritoneal. 2 v. para o diagnóstico. Manole. na mulher. num mesmo indivíduo. Ramos Jr. 4. Jackson WF. É mister esvaziar-se a bexiga e. 1. submacicez nos lombos em posição genupeitoral. como nos derrames inflamatórios. Bates propedêutica médica. Mueller e Queirolo descrevem zonas normais de submacicez. como ocorre nas peritonites. no flanco do mesmo nome. a mobilidade é menor e o conteúdo intestinal pode variar pela contração da alça intestinal. Havendo dificuldade ao trânsito (obstrução ou suboclusão intestinal). podendo. que é móvel com os decúbitos. O colo ascendente cheio de fezes pode dar macicez nos flancos. nos decúbitos laterais. no hipogástrio. 2001. garantindo com a evolução um diagnóstico precioso. Forbes CD. Havendo ílio adinâmico. quando há aderência. além disso.000ml não são revelados pela percussão. é necessário certificarmo-nos se é móvel e. a mudança da zona de obscuridade não é tão perceptível e. 21a ed. Nesse caso. A quantidade varia muito com o estado das alças intestinais: quando muito meteorizadas.

tomografia computadorizada. Os principais achados e a eficácia de cada modalidade serão discutidos nos vários capítulos específicos.Capítulo 3 PROPEDÊUTICA DA IMAGEM Jacob Szejnfeld ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ As últimas décadas assistiram à criação de técnicas de obtenção de imagem diagnóstica numa velocidade surpreendente. A utilização de roupas fornecidas pelo serviço de radiologia evita artefatos como zíperes. nem por isso. Hoje. Nessa circunstância especial da clínica. evitando-se as imagens pseudotumorais. são de menor valor. ultra-sonografia e ressonância magnética no estudo dos pacientes com quadro clínico de abdome agudo. A imagenologia valorizou o estudo do abdome agudo desde a criação da radiologia. A RADIOGRAFIA CONVENCIONAL TÉCNICA O doente deve esvaziar a bexiga antes do exame. entretanto. devem ser efetuados e interpretados com rapidez e eficiência. necessitando de revelação por processos químicos. por meio de recursos eletrônicos e digitais. os cuidados e as principais indicações da radiografia. não serão comentados nessa ocasião. moedas etc. a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). A radiologia convencional foi a única modalidade existente durante muitos anos. 41 . O abdome agudo traz ao radiologista o desafio de resolver situações em doentes instáveis e pouco colaborativos devido à dor. Este capítulo discutirá as técnicas. surgiram a ultra-sonografia (US). facilita o relaxamento da musculatura abdominal evitando artefatos provocados por movimentação. não se ad- mitindo atrasos por técnica inadequada. com apoio dos joelhos. que permitem o seu envio a outros locais da instituição ou além dela. pois fogem de nossa experiência pessoal. sem rotação da pelve. Outros métodos diagnósticos existentes. como a medicina nuclear e a endoscopia. Usualmente. as imagens são obtidas como nas demais modalidades diagnósticas. e. os exames. A flexão dos membros inferiores. O doente deve estar confortavelmente deitado. o pedido “radiografia simples do abdome” refere-se à incidência anteroposterior com o paciente em decúbito dorsal. Os cuidados técnicos são importantes. Em seguida. em quem os preparos habituais muitas vezes não podem ser feitos. mas. na segunda parte deste livro. quando necessários. Empregava (e ainda emprega) filmes impressionáveis pela luz emitida por écrans. . Emprega-se um filme grande. com intervalo de poucos anos. a colimação e a proteção gonadal de- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

com os raios X simples. O EXAME PELA ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia é uma técnica de obtenção de imagem bastante utilizada no estudo das doenças abdominais. a propedêutica radiológica do abdome agudo. d. encarada como parte do próprio exame físico. Anteroposterior em decúbito lateral esquerdo com raio central horizontal dirigido ao hipocôndrio direito. Em virtude de sua ampla disponibilidade. conforme a suspeita clínica e os objetivos do exame. Em geral. Vale lembrar que o doente deve ficar na posição em que será feita a pesquisa de pneumoperitônio por alguns minutos para que o gás se acumule. a exposição é feita de um a dois segundos após pausa respiratória em expiração. a solicitação do exame: “radiografia de abdome em ortostática”. atento para a suspeita clínica. Radiografias localizadas em zonas específicas de interesse. O EXAME COMPLETO DO ABDOME Utilizam-se. Não há qualquer vantagem demonstrável na radiografia isolada nessa posição. e. A definição dos tecidos e órgãos intra-abdominais depende do contraste inerente fornecido pelo gás intraluminar e pela presença dos planos de gordura. Os resultados obtidos quase nunca correspondem ao trabalho necessário para a feitura dos exames. 42 . A complementação da pesquisa de pneumoperitônio e de oclusão pode ser obtida na incidência com raios horizontais. Não são infreqüentes as solicitações para a realização de radiografias no leito. Radiografia do tórax. É hábito. em geral. Radiografia das cúpulas frênicas. A suspeita clínica e a inter- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Anteroposterior em decúbito dorsal. b. g. Seu funcionamento consiste na emissão de um feixe sonoro (energia mecânica) com freqüências variáveis formado por um conjunto de cristais localizados na extremidade do transdutor. Anteroposterior em ortostática. A maioria das radiografias é obtida com 60 a 75kV. Essa incidência. sendo sua presença indispensável nas salas de emergência da maioria dos hospitais.vem ser observadas sempre que possível. c. não podem colaborar e é difícil a centralização correta das grades e do filme. A detecção de pneumoperitônio em pequenas quantidades é pesquisada nas incidências dirigidas para a cúpula. cada vez mais. Os doentes. pretação das radiografias iniciais fazem com que o radiologista opte por incidências adicionais. onde a energia sonora é novamente convertida em energia elétrica. Parte do feixe retorna ao transdutor. A incidência em ortostática é útil na avaliação da oclusão intestinal. como única incidência. Usualmente. inclusive. O raio central aponta a altura das cristas ilíacas e a borda inferior do campo passa pelo púbis. com impedância acústica diferente. Esta é então amplificada e processada para ser traduzida em imagem. As ondas sonoras incidem sobre as estruturas e o feixe é então refletido e refratado. baixo custo. diversas incidências: a. rapidez e inocuidade. quando os raios têm direção paralela à lâmina de gás. grandes avanços têm sido alcançados. e a especificação da incidência na solicitação do clínico agiliza o procedimento. o radiologista. Perfil em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. pois assim evita-se os artefatos provocados por movimentos. h. Desde o seu advento na década de 1970 até os dias atuais. com inclinação cefálica do tubo de 15 graus em decúbito dorsal (ápico-lordótica). Estas devem ser evitadas na medida do possível. em alguns serviços. a US é. Os grandes e lentos aparelhos estáticos transformaram-se em aparelhos portáteis com alta resolução de imagem e com recursos avançados. pois identifica os segmentos intestinais distendidos a montante da oclusão. porém. Em síntese. nas interfaces teciduais. pode não detectar pequenas quantidades de gás nos espaços subfrênicos. em decúbito lateral esquerdo. se inicia pela realização das três incidências clássicas. Anteroposterior em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. A técnica ótima deve usar a menor quilovoltagem possível ao mesmo tempo em que a miliamperagem por tempo (mAs) seja a mais baixa possível. . f. escolherá as incidências apropriadas durante o seu exame podendo. como o Doppler colorido e os transdutores endocavitários e multifreqüenciais. utilizar outras técnicas para que se obtenha um exame completo e bem-documentado.

Em condições ideais, o exame é realizado com o doente em decúbito dorsal e oblíquo. Posições secundárias como decúbitos laterais, decúbito ventral e ortostase completam o exame. As manobras respiratórias, como inspiração e expiração profundas, são sempre solicitadas, pois deslocam os órgãos originalmente sem acesso ecográfico, como, por exemplo, atrás de estruturas ósseas e de alças intestinais contendo gás. A ingestão de água durante o exame também pode auxiliar na obtenção de janelas acústicas adequadas. É importante o conhecimento da última refeição do paciente para auxiliar na interpretação das imagens. Não há, no entanto, nenhuma contra-indicação ao exame. Diante de um quadro de abdome agudo, a urgência do processo e a própria condição clínica do doente impedem que algumas dessas diretrizes sejam seguidas. A versatilidade do método permite, inclusive, que os exames possam ser realizados nas próprias unidades de tratamento intensivo e emergência com o objetivo de uma elucidação diagnóstica rápida para determinação da conduta. Nos casos de suspeita de abdome agudo inflamatório, a US pode ser um exame decisivo. A colecistite, a apendicite, a diverticulite, a prenhez ectópica e as doenças inflamatórias pélvicas são situações nas quais a US permite ao radiologista definir com segurança o diagnóstico. A pesquisa de abscessos, empiemas, perfurações e outras complicações também auxiliam na escolha de uma conduta adequada. É importante lembrar que os resultados são variáveis dependendo do grau de distensão abdominal, distribuição gasosa nas alças, biótipo e colaboração do paciente. A apresentação de cada doença também influencia na sensibilidade do exame, pois manifestações sutis de algumas doenças podem não ser detectadas. É necessário destacar que processos extensos podem ser ocultados pela intensa distensão intestinal que acompanha alguns quadros de abdome agudo. Portanto, é de fundamental importância que o radiologista expresse no seu laudo o grau de certeza do diagnóstico e destaque suas limitações. Cabe ao clínico estar em sintonia com o radiologista, para se estabelecer conduta terapêutica ou prosseguimento da pesquisa diagnóstica com outros métodos de imagem. A eficácia do método US é fundamentada na experiência do radiologista e na qualidade dos equipamentos.

O EXAME POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Disponível para uso na prática clínica a partir de meados dos anos 60, a tomografia computadorizada despontou como uma nova e promissora forma de aplicação dos raios X. Ela foi idealizada para o estudo por imagem das doenças intracranianas. Entretanto, os avanços tecnológicos constantes proporcionaram melhorias significativas na qualidade de imagem e no tempo de exame, ampliando suas aplicações para a investigação diagnóstica de doenças de todos os sistemas orgânicos. O uso rotineiro mostrou sua capacidade de fornecer informações únicas e precisas. A TC promoveu, inclusive, uma reavaliação de antigos conceitos anatômicos e patológicos. A eficiência da TC na avaliação das doenças abdominais fez com que alguns exames caíssem no desuso ou passassem a ser utilizados apenas em situações extremas. Como, por exemplo, as linfografias e as angiografias. Além de uma significativa redução de gastos, houve uma nítida e marcante evolução na avaliação diagnóstica das doenças abdominais. A TC tornou a propedêutica por imagem do abdome mais confortável e mais segura. Duas formas básicas de aparelhos tomográficos são usadas rotineiramente: os tomógrafos axiais e os helicoidais. Na tomografia axial, o feixe de raios X é colimado em leque, sendo obtida uma fatia transversal do paciente através da rotação completa do tubo. Nessa situação, a mesa e o paciente permanecem parados durante o corte. Portanto, um exame consiste em várias fatias sucessivas da região de interesse e a mesa avança intervalos estabelecidos após cada fatia. Nesse caso, o ponto focal do tubo de raios X circular situa-se em um único plano em relação ao paciente. Na tomografia helicoidal, o tubo de raios X roda continuamente e a mesa com o paciente move-se em velocidade constante. O ponto focal do tubo de raios X define uma espiral em torno do paciente. A TC helicoidal forma, portanto, unidades volumétricas e não planos como na TC axial. Esses dados são posteriormente transformados em cortes axiais para análise. A vantagem da tomografia helicoidal é permitir em tempo mais curto a avaliação de áreas mais extensas do abdome. O estudo do abdome pode ser feito em menos de 20 segundos.

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Os protocolos para estudo do abdome agudo devem ser desenhados de acordo com a suspeita diagnóstica. Como a TC pode ser utilizada no abdome agudo inflamatório, vascular, obstrutivo e perfurativo, é importante estabelecer, previamente, a suspeita clínica, para que a aquisição das imagens possa ser potencializada. De maneira geral, não é necessário nenhum preparo para a realização do exame tomográfico. É, no entanto, preferível um jejum de aproximadamente quatro horas nos pacientes em que a injeção endovenosa de contraste seja necessária. Na suspeita de abdome agudo perfurativo, não é necessária a administração de contraste oral ou EV, mas é preciso pesquisar ar fora de alças utilizando janelas apropriadas. Nos pacientes com suspeita de abdome agudo vascular, é recomendável que a injeção de contraste EV seja feita na velocidade correta e sem associação de contraste oral, para que se possa distinguir as obstruções arteriais das venosas. Já no abdome agudo obstrutivo, uma adequada e dedicada ingestão de contraste oral auxilia sobremaneira na detecção da sede e da etiologia da obstrução. O contraste oral é necessário nos casos de abdome agudo inflamatório e a complementação com contraste retal é indicada nos pacientes com suspeita de diverticulite e apendicite. Além de todas variáveis de preparo, os diversos ajustes técnicos do aparelho como colimação, intervalo de reconstrução, pitch e tempos de corte completam a técnica adequada do exame. Em suma, a história clínica e o exame físico devem ser repetidos pelo radiologista responsável. Assim, ele deve escolher o preparo e a técnica ideais para otimizar ao máximo os resultados da TC de abdome. Evitando, assim, atrasos no diagnóstico e condutas equivocadas. A TC é considerada o padrão-ouro no diagnóstico e estadiamento da pancreatite aguda e do abdome agudo vascular. A necessidade da avaliação das coleções abdominais e de suas relações anatômicas com os outros órgãos também se tornou indicação precisa. A distensão abdominal, que é um fator limitante na US, não interfere no estudo tomográfico, fazendo com que a TC seja o exame de escolha nessas situações. A acurácia da TC abdominal evoluiu de tal forma em rapidez de obtenção de imagens e em qualidade de informações que a tornou um exame imprescindível na avaliação do abdome agudo em nossos dias.

O EXAME POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O uso da ressonância magnética (RM) em pacientes com quadro clínico de abdome agudo foi limitado, até recentemente, pelo elevado tempo necessário para a realização do exame. O tempo prolongado para aquisição das imagens e a escassez de recursos técnicos nos primeiros equipamentos contra-indicava a aplicação da RM. Entretanto, o desenvolvimento de técnicas e aparelhos mais rápidos, com aquisição da imagem entre 1 e 25 segundos, permitiu reduzir os artefatos de movimento e faz com que a RM seja um meio cada vez mais importante de diagnóstico nas doenças abdominais. A RM ainda não se constitui nem o primeiro nem o principal método de imagem a ser utilizado no quadro doloroso abdominal agudo; no entanto, algumas aplicações e possibilidades já merecem ser conhecidas. Descreveremos a seguir algumas delas.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Pancreatite Aguda
A TC com contraste é o método consagrado no diagnóstico e no estadiamento da pancreatite aguda. A classificação de Balthazar permite graduar a necrose da glândula e a presença de coleções líquidas, e pode ser correlacionada de forma confiável com o prognóstico e estadiamento da doença. Alguns estudos, tanto em humanos quanto em animas, têm questionado a segurança do uso do contraste iodado nas fases iniciais da pancreatite aguda, relacionando o seu uso a um agravamento da necrose pancreática. A RM contrastada com gadolínio apresenta eficácia semelhante à TC com contraste iodado na avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda, sem os inconvenientes de sua toxicidade. Uma vantagem da avaliação por RM é a possibilidade de se pesquisar a etiologia da pancreatite. A litíase biliar, principal causa da pancreatite aguda, pode ser detectada em seqüências dirigidas para avaliação da árvore biliar. A colangiopancreatografia por RM (CPRM) acrescenta informações sobre a localização e o tamanho dos cálculos, bem como as variações anatômicas da via biliar, auxiliando no planejamento cirúrgico. Nos casos de pancreatite crônica

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alcoólica agudizada, segunda causa mais freqüente de pancreatite aguda, a RM apresenta a possibilidade de avaliação dos ductos e parênquima pancreáticos. A RM deve, portanto, ser indicada nos casos em que houver contra-indicações absolutas ao uso do contraste iodado, como antecedentes alérgicos e insuficiência renal e também nas situações em que a avaliação adicional da via biliar seja de interesse.

Colangite
A colangite é complicação freqüente da oclusão das vias biliares. A CPRM é hoje reconhecida como o exame mais seguro e acurado na investigação da etiologia e das principais complicações da colangite. A rapidez do exame (7 a 19s) e a não-necessidade do uso de contraste fazem da CPRM um exame inócuo, substituindo, assim, a colangiografia endoscópica diagnóstica. A CPRM permite, ainda, avaliar a via biliar acima da obstrução, bem como diagnosticar e estadiar eventuais lesões que se estendem além da luz dos ductos. A CPRM também possibilita a avaliação do fígado, sendo útil no diagnóstico e acompanhamento de abscessos hepáticos, uma das principais complicações da colangite. O uso da RM na apendicite e na diverticulite também já foi estudado e mostrou eficácia semelhante à TC (padrão-ouro) no estudo dessas doenças. A RM não apresenta, no entanto, nenhuma vantagem adicional sobre a TC, o que torna sua realização pouco indicada.

gia muitas vezes inespecífica, é uma das causas de diagnóstico mais difícil do abdome agudo. A suspeição dessa etiologia acaba ocorrendo tardiamente em muitos casos. A dificuldade de confirmação do diagnóstico ocorre pela pequena acurácia do RX simples e da US para essa condição. A angiografia digital é o exame-padrão no diagnóstico da isquemia intestinal; entretanto, tratase de um procedimento invasivo que utiliza contraste iodado e freqüentemente requer anestesia do paciente. Tais fatores acabam retardando a realização do diagnóstico e, conseqüentemente, piorando o prognóstico. É nesse cenário que a angiografia por RM (angioRM) pode ter seu espaço. A angioRM pode inferir o diagnóstico etiológico da isquemia, indicando a terapia específica para o caso proporcionando condutas mais eficazes que melhoram o prognóstico do abdome agudo vascular.

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Abdome Agudo Vascular
A isquemia intestinal, por ser uma doença de instalação relativamente insidiosa e sintomatolo-

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ABDOME AGUDO Parte II ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

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Capítulo 4 ABDOME AGUDO CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO Sergio Hernani Stuhr Domingues ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O termo abdome agudo descreve uma situação emergencial. . dificultando ainda mais sua abordagem e tratamento. a maior parte dos casos pode ser classificada em cinco grandes síndromes. • Pancreatite aguda. esse mesmo trabalho insiste em que se esses pacientes apresentam sintomatologia e sinais clínicos patognomônicos de apendicite aguda. diagnósticas e terapêuticas semelhantes. em que a cirurgia estaria contra-indicada. Dessa forma. Diante desse quadro dramático. sem sucesso. em geral graves. e não raramente pacientes são submetidos a cirurgias que talvez fossem desnecessárias. já que sintomas por períodos maiores ou menores em geral não necessitam de diagnósticos imediatos e/ou tratamentos de urgência. a essência da abordagem do paciente é realizar o diagnóstico de forma precisa o mais rapidamente possível. já que encontramos alguns casos de abdome rígido. • Colecistite aguda. SÍNDROME INFLAMATÓRIA • Apendicite aguda. Em certos casos. caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais. Os recentes avanços tecnológicos não só têm trazido mais facilidades no diagnóstico como também no tratamento dos pacientes. em “tábua”. a experiência e a sagacidade suplantam de longe tal tecnologia. melhorando seus prognósticos e complicações. Talvez isso se deva ao fato de que os pacientes que tenham esse rótulo recebam maior atenção para que o diagnóstico e intervenções sejam praticados mais agilmente. Por outro lado. Entretanto. CLASSIFICAÇÃO Em função de suas características fisiopatológicas. Inúmeras tentativas de se retirar tais termos já foram feitas. alguns autores sugerem a denominação “dor abdominal aguda de 1 a 72 horas”. Prova disso é um recente trabalho que revela que cerca de 20% de pacientes submetidos à laparotomia exploradora por suspeita de apendicite têm apêndice normal. que não são agudos e os de pancreatite aguda edematosa. Tais atitudes podem determinar o prognóstico e evitar seqüelas irreversíveis. sugerindo uma evolução potencialmente fatal. podem ocorrer mecanismos associados. como na febre do Mediterrâneo. Esse tipo de erro aumenta para 40% se o paciente é idoso e do sexo feminino. 49 . exames complementares podem e devem ser excluídos. Os termos abdome agudo ou abdome cirúrgico talvez não sejam os mais adequados. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

Goldman L. Picada de cobras e insetos. Bridas. Doença de Addison. New York. Infarto do miocárdio. 1996. DE BIBLIOGRAFIA 1. Lippincott Williams & Wilkins. 4. 19th ed. Intoxicação por metais. 3. Cetoacidose diabética. Febre do Mediterrâneo. . 2001. Empiema. • Fibromialgia. Cisto hemorrágico de ovário. • Reativação de herpes zoster. 2 nd ed. Oxford University Press. Intussuscepção intestinal. 2000. Silen W. Porfiria. 50 . Rotura de aneurisma de aorta abdominal. Rotura de baço.). SÍNDROME DE PERFURAÇÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICAS • Trauma. 2003. Approach to the patient with abdominal pain and the acute abdomen. Endometriose. Por Áscaris. Kalady MF. CARDIOTORÁCICAS • • • • • Pneumonia. • Câncer gastrointestinal. 5. Torção do grande omento. Silen W. Pappas TN. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. WB Saunders Company. Infarto esplênico. TÓXICAS/METABÓLICAS • • • • • • Uremia. Torção do pedículo de cisto ovariano. • Perfuração de vesícula biliar. amebíase. Suspect Appendicitis. • Perfuração de divertículos de colo. NEUROLÓGICAS • Polirradiculopatia. cálculo biliar etc. Abscessos intracavitários. • Processos inflamatórios intestinais (febre tifóide. Pneumotórax. • Úlcera péptica. SÍNDROME HEMORRÁGICA • • • • • • Prenhez ectópica. 2nd ed. McGraw-Hill Companies. N Engl J Med 348:236-242. • Perfuração de apendicite. Doença inflamatória pélvica. Uma série de afecções extra-abdominais simulam abdome agudo conforme descrição a seguir: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . corpos estranhos. 2. Paulson EF.. doença de Crohn etc. In: Kelley’s Essentials of Internal Medicine. Necrose tumoral. Friedman SL et al. SÍNDROME OBSTRUTIVA • • • • • • Obstrução pilórica. Hérnias. Approach to the patient with acute abdominal pain in Therapy of Digestive Disorders. Vôlvulo. 2003. SÍNDROME • • • • OCLUSÃO VASCULAR Trombose da artéria mesentérica. Humes HD. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology.• • • • Diverticulite dos colos. Embolia pulmonar.

Vale lembrar que. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio.C. cirurgiões e imagenologistas. especialmente aquelas cuja abordagem é eminentemente clínica. ETIOPATOGENIA Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório. a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa entidade. decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal. Como já mencionado em outro capítulo. sendo as mais freqüentes a apendicite aguda. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño CONCEITO O abdome agudo é definido como uma condição mórbida. súbita e inesperada. a colecistite aguda. a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas. mesmo com o concurso de modernos métodos diagnósticos e terapêuticos. com as características inicialmente mencionadas. a síndrome decorrente da irritação peritoneal está presente em vários tipos de abdome agudo. não têm sua confirmação estabelecida. pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de evolução. 51 . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . em busca de diagnóstico definitivo. eventualmente de origem inflamatória. Contudo. sendo. uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede ca- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .) até os nossos dias. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico. manifestada. FISIOPATOLOGIA Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. também. episódios de dor abdominal aguda.Capítulo 5 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO Franz R. fundamentalmente. então. o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento. ou em órgãos e estruturas adjacentes. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. o abdome agudo permanece um desafio para clínicos. Outras causas de abdome agudo inflamatório serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferencial. e sua resolução é espontânea. O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal. sendo. com grande freqüência. Desde os primeiros relatos feitos por Hipócrates (460-375 a.

ou pela agudização de uma doença crônica. fígado. a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior. tão comum no abdome agudo inflamatório. podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras. Topograficamente. caráter. Essa análise minuciosa. médio e posterior. Além da topografia da dor abdominal. tão importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório. enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua. Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo. contínua. duração. sendo de grande valor diagnóstico. como na maioria das doenças do sistema digestório. 52 . mesmo. intensidade. é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatória. evolução. analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor. Todo agente inflamatório ou infeccioso. tendo cada segmento vascularização e inervação próprias. sendo freqüente a exacerbação da mesma com a movimentação e esforços. esta entra em paresia ou paralisia. De fato. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal. . finalmente. a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada. Noções da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar. condições que a intensificam ou atenuam. apêndice. o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. dependendo da evolução do processo. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatória. na interpretação inicial da dor abdominal. É importante. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação. o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno. de alguma forma. progressiva. colo ascendente e dois terços do colo transverso e. Contudo. A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início de uma doença recente. Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdomi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . acarreta irritação do mesmo. o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. permitindo orientação diagnóstica. pois. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou. o intestino médio origina o duodeno distal. piorando com a movimentação e sendo também mais localizada. irradiação. como na pancreatite aguda. não deve ser confundida com localização. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda. com função protetora por meio da exsudação. em cólica. como na colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide por doença diverticular dos colos.” Por outro lado. absorção e formação de aderências. a história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico. Além da dor abdominal. árvore biliar e baço. a dor abdominal é. sem dúvida. freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo paciente e má interpretação por parte do médico. é de fundamental importância definir as características da mesma. às vezes árdua. é importante a condução da anamnese. como no caso da apendicite aguda. jejuno. Por isso. íleo. nem sempre são proporcionais à gravidade. tão importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. ao atingir o peritônio. queimação etc. a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. colecistite aguda. pode mudar no curso da doença. a dor nitidamente evolui para piora. pelo sistema nervoso cerebroespinal. o mesmo da musculatura da parede abdominal. A trajetória da dor é característica em muitas patologias. A irradiação da dor abdominal.. QUADRO CLÍNICO Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo. O tipo de dor. a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior. dando origem a pâncreas. também. De fato. nem tampouco sugerem conduta cirúrgica. determinada por doença extraabdominal.pilar sangüínea e linfática. é posteriormente recompensada. A intensidade e a duração da dor. pontada. tais como: início. pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide.

particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. Nos doentes com apendicite aguda. Diagnosticada precocemente. Incide mais freqüentemente entre a segunda e terceira décadas. a seqüência inspeção. quadros de dieverticulite do sigmóide. . são bem conhecidos: • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita. particularmente pélvica ou retrocecal. podendo acompanharse de náuseas e vômitos. • Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa. A dor. sempre que possível. O exame do abdome é. COLECISTITE AGUDA A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica. mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1°C. A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa. seu principal agente fisiopatológico. posteriormente. para. A febre é um sintoma freqüente. localiza-se inicialmente. onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal localizada. ainda. a parte mais importante da semiologia do abdome agudo. encaminhando-se para a fossa ilíaca direita. provavelmente. tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal. sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. como disúria e polaciúria. anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório. Algumas vezes são observados episódios de diarréia secundários a abscesso de localização pélvica. palpação. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório. por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório. tais como os indicados a seguir. • Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo. acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. o estado geral costuma estar preservado. e mais freqüentemente. percussão e auscultação. APENDICITE AGUDA A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório. piora com a movimentação. a doença cirúrgica mais comum no abdome. a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos. localizar-se na fossa ilíaca direita. De caráter contínuo. além de febre e calafrios. presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório). e reconhece na obstrução do lume apendicular. sendo. mais freqüentemente. assim como as condições hemodinâmicas. atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. podem acompanhar quadros de apendicite de localização retrocecal e. pouco elevada nas fases iniciais. resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal). Por fim. Sinais sugestivos de apendicite aguda. Sintomas urológicos. devendo ser respeitada. o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. A anamnese é de fundamental importância. Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento. A inspeção revela um paciente com pouca movimentação. 53 . DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da síndrome de abdome agudo inflamatório é fundamentalmente clínico. Ao realizar a palpação. ou. A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney.nais. A temperatura. surgindo precocemente. a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado. provavelmente. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. no epigástrio e na região periumbilical. especialmente a constipação.

A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos. fenômenos vasculares. . sépticos. infecciosas. decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas. sendo. A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito. empiema. politraumatizados. hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. drogas. acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida. adultos jovens e idosos. normais. em unidades de terapia intensiva. São importantes. com conseqüente hipertensão. há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. além de náuseas e vômitos. Menos freqüentemente. como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios. assume o caráter de cólica. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença. vasculares e manuseio endoscópico). sendo. até.biliar. Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma. sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. a primeira manifestação da doença litiásica. talvez. Baseando-se em evidências epidemiológicas. a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico. é possível observar vesícula palpável e dolorosa. a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda. Costuma estar preservado. 54 . O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. em pós-operatório e idosos. conseqüente à irritação do peritônio visceral. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . freqüentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda. admite-se. como decorrência da mobilização do cálculo. bem como o grande potencial de gravidade da doença. Pode. também. A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino. necrose. o que. expressão clínica do fenômeno obstrutivo. laboratoriais e de imagem. finalmente. e a seguir torna-se contínua. À localização inicial no hipocôndrio direito. a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística. pela freqüência. Pode estar associada a processos auto-imunes. Em 25% dos doentes. A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito. inflamatórios e proliferação bacteriana. a dor abdominal intensa. freqüentemente. o recurso propedêutico mais valioso. denominada idiopática. ao óbito. A dor é a principal manifestação da colecistite aguda. A palpação do abdome é. abortar. torna difícil o seu diagnóstico. O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. quando é denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou. Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e. Inicialmente. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson. defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é. evoluir para hidropisia vesicular. em faixa ou para todo o abdome. Náuseas e vômitos são freqüentemente observados. sem dúvida. que se traduz por edema. É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos. segue-se irradiação para o epigástrio. estase. perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio). PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta. O processo assim desencadeado pode involuir. inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso. toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras. que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico. por vezes. acometendo pacientes hospitalizados crônicos. portanto. na atualidade. dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações.

hipotenso. a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos. localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%). é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. Algumas vezes. o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou.APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar). Do ponto de vista fisiopatológico. à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Em muitas situações. taquicárdico. Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade. a gordura pericólica e o mesocolo. algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica. O abdome encontra-se distendido. doloroso difusamente à palpação profunda. a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco. Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos. mielócitos e metamielócitos. . em torno de 16. Leucocitose acima de 20. ansioso. bastonetes. sinais de desidratação e taquicardia. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). caracterizando o desvio à esquerda. DIVERTICULITE DOS COLOS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva. ou mesmo abolidos. querda ou na região suprapúbica. o mais importante. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. em determinadas circunstâncias. cada uma dessas formas com características peculiares. O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral. A dor. doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. Neste capítulo. nas fases iniciais do processo. podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. Nessa eventualidade. É possível encontrar anorexia e náuseas. devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. Inicialmente. generalizada. em algumas circunstâncias. região suprapúbica ou. por vezes em posições antálgicas. 55 . dispnéico e desidratado.000/mm3 deve merecer avaliação mais criteriosa. O abdome se encontra discretamente distendido. os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas. particularmente. que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. diminuídos. caracterizase por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares. Igual significado é atribuído à presença de granulações tóxicas nos neutrófilos e. O abdome encontra-se distendido.000/mm3. fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. mesmo. Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente. é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos. o paciente se encontra em estado geral ruim. à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada em infecções graves por germes Gram-negativos. O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca es- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . às vezes. Não devemos esquecer que. impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar. De todos os exames laboratoriais o hemograma é. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta. pouco taquicárdico. e os ruídos hidroaéreos. serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação. posteriormente. Ao exame físico encontraremos o paciente febril. sem dúvida. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter. A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos. percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda. o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. abdome agudo obstrutivo.

Posteriormente. Ainda na pancreatite aguda. Uma vez que a região do apêndice foi identificada como normal. deve-se procurar confirmar ou excluir a apendicite aguda. úteis não apenas no diagnóstico como. Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no abdome agudo inflamatório resulta em um diagnóstico correto para a maioria dos pacientes. com o intuito de excluir uma possível neoplasia cecal. diverticulite. que assumem. principalmente. APENDICITE AGUDA O diagnóstico rápido e preciso da apendicite aguda é essencial para minimizar a sua morbidade. transaminases. níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico. quando comparada com a tomografia computadorizada. discutiremos o uso das diferentes modalidades de exames de imagem no diagnóstico das causas mais freqüentes de abdome agudo inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda. Outros diferenciais incluem colecistite aguda. tendo valor principalmente prognóstico. papel essencial no diagnóstico. ao contrário. como apendicite epiplóica (apendagite) e infarto omental. na caracterização da gravidade do processo. quando revela níveis baixos. A tomografia computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com alta acurácia. Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria. portanto. eventualmente agudizado. colecistite aguda e pancreatite aguda. cálcio. A lipasemia. A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo. mas. pancreatite aguda e isquemia intestinal. 56 . A medida da velocidade de hemossedimentação. a história clínica geralmente direciona o diagnóstico para alguns diferenciais. Ainda que diferentes doenças do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhantes. estudos recentes demonstraram que. Neste capítulo. estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda. Radiologia Convencional Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação diagnóstica do abdome agudo. diverticulite aguda. no qual os exames laboratoriais têm grande valia. particularmente. a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . devem ser excluídas. declinando a seguir. as doenças mais freqüentes incluem ileíte terminal aguda. sódio. em casos de apendicite ou diverticulite. pode sugerir o caráter agudo do processo. Para uma abordagem inicial do diagnóstico por imagem no abdome agudo inflamatório. tiflite ou colite. A pancreatite aguda é uma das doenças que determinam quadro de abdome agudo. Passando para a avaliação do íleo terminal e de seu mesentério. potássio e gasometria arterial. tem importância a dosagem de glicemia. doenças que acometem primariamente a gordura pericolônica. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário. devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascendente. eleva-se mais tardiamente. em que o comprometimento urinário se faz como conseqüência da proximidade das estruturas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . linfadenite mesentérica e doença de Crohn.A contagem dos glóbulos vermelhos — eritrócitos — assim como a dosagem do hematócrito e da hemoglobina são particularmente úteis na avaliação do estado de hidratação do doente.

Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita. Sinais de íleo adinâmico. 57 . edema da parede de alças intestinais e omento e íleo distendido com líquido. coprolito ou fecalito). em forma de anel. Sinais Inespecíficos 1. Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal. 2. Sinais Específicos esse espaço. Detalhe de radiografia simples do abdome. focalizando a fossa ilíaca direita. Fig. Observa-se imagem de concreção com camadas superpostas de calcificação (seta). podendo ser múltiplo em até 30% dos casos. salpingite. que afasta as alças intestinais. Infiltração do compartimento da gordura pararrenal posterior à direita. 4. Um cálculo (concreção) com centro radiolucente. Massa periapendicular. Sinais Indiretos 1. É visível em um terço dos pacientes. 3. Massa inflamatória na fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica direita. 3.1 — Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. que alarga 1. 2. 5. Representa o alargamento das haustrações.presentam apenas sinais indiretos de processo inflamatório.2A). Cálculo apendicular (apendicolito. portanto. ocorre em 5% dos pacientes. Pode ocorrer também em enterites. de complementação ultra-sonográfica ou tomográfica. é encontrado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. 4. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 5. Consiste na presença de massa inflamatória na goteira parietocólica. pancreatite aguda.1). em incidência anteroposterior. 5. secundário ao edema. necessitando. O apêndice distendido contém gás. Escoliose lombar esquerda. Separação entre o ceco e a gordura extraperitoneal. colecistite aguda. É observado com maior freqüência em crianças. Aeroapendicograma. É formada pela combinação de abscesso. abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig. Alteração na forma do ceco e do colo ascendente.

O relevo mucoso está preservado. para diferenciar apendicite perfurada de flegmão inespecífico. 5. Há ar entre as alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. Além disso. . da quantidade de gordura mesentérica. 5. que depende do seu tamanho. Observam-se alças de intestino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. A B Fig. que demonstra achados de fácil interpretação. Alguns estudos ainda destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica. A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%. 3. estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram excelente acurácia (95%) para o diagnóstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de contraste endorretal. Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de contraste oral e endovenoso (EV). A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice. Há gás e fezes no colo (C). Pneumoperitônio. no 8o dia pós-operatório de apendicectomia. Radiografia do abdome. em incidência anteroposterior. Toda- via. operador-independente. 58 . B. preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada. que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca direita.2. A. ginecológicas e genitourinárias. desconforto e custo. Assim. A ponta de seta negra mostra desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite.2 — Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda. que facilita sobremaneira na identificação do apêndice e incorre em menores risco. para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais. especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnóstico da apendicite aguda. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A seta negra indica o compartimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. Tomografia Computadorizada (TC) A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda. É um método relativamente fácil de executar. Detalhe da radiografia anterior. A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apresentações da doença e não são afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice. bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste. Quantidades de líquido livre de volume variável são observadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal). Aumento do líquido intraperitoneal. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. Secundário à perfuração apendicular.2B).

Trata-se do sinal tomográfico mais específico (Fig. A inflamação periapendicular (visível como heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente. Sinal da ponta de seta. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada. Sinais Tomográficos 4. 1. peritonite e trombose venosa mesentérica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. após injeção de meio de contraste endovenoso. 2. Sinal da barra cecal. Sugestivo.3 — Apendicite aguda. linfadenopatia localizada. evidencia apêndice dilatado. 5. . o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido. tico quando associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular (Fig. em casos graves.3). Apendicolito calcificado. preenchido por líquido (seta) e líquido livre periapendicular (ponta de seta). Abscesso pericecal. como perfuração (pneumoperitônio). o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por líquido. 59 . mas pode não ser identificada em casos incipientes. Mais bem visualizado à TC que ao RX. mas não específico de apendicite. 3. É um sinal específico de inflamação. 5.3 e 5. Consiste em realce homogêneo da parede espessada do apêndice. 6. Secundário ao processo inflamatório local. Inflamação periapendicular. Tomografia computadorizada. Porém. Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). destruído e substituído por flegmão Fig. Na apendicite leve. É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs. com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso. obstrução do intestino delgado. 5. que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal. 7. Sinal sugestivo.4). que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta). Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito. Com a progressão da doença e a perfuração. com uso de meio de contraste endorretal. o apêndice apresenta-se fragmentado.4). 5. Entretanto. 5.A prevalência e a exuberância dos sinais tomográficos correlacionam-se com a gravidade e extensão do processo inflamatório. com diâmetro entre 5 a 15mm. só tem valor diagnós- Complicações A TC helicoidal também é útil para o diagnóstico das complicações da apendicite aguda.

Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como coleções localizadas. Apêndices com medida entre 5 e 6mm. Tomografia computadorizada evidencia apêndice dilatado contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta). 5. envolvido por inflamação (heterogeneidade) da gordura periapendicular. o diagnóstico específico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão.Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ao estudo Doppler. em que pode haver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se normal. ou extremamente dilatado. Quando o apêndice não é observado à US. requer experiência e habilidade do ultra-sonografista. devem ser avaliados com color Doppler. demonstraram sensibilidade de 75% a 90%. A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo. Ultra-sonografia (US) A US é um método rápido. isto é. Espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacentes também pode ocorrer. especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de apendicite aguda. Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente. Essa técnica não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste. ainda. que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado. A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração. bem como quando o apêndice tem localização retrocecal. ou. na ausência de compressão pelo transdutor (Fig. o limite entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser claramente identificado. a obesidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compressão adequada pelo transdutor. que exercem efeito de massa. não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice inflamado. Resultados falso-negativos também podem resultar de um apêndice preenchido por ar. A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de fluxo. para pesquisa de aumento perfusional (que sugere apendicite). Além disso. realizada por radiologistas experientes. Nesses pacientes. 60 . que costuma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior. visando excluir a possibilidade de apendicite. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamação da gordura mesentérica ou omental adjacente. O diagnóstico de certeza de apendicite aguda é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de diâmetro anteroposterior.5).4 — Apendicite aguda. O apêndice normal apresenta-se à US como uma estrutura tubular em fundo cego. ecogênicas. ou abscesso. considerados limítrofes. Estudos prospectivos de US com compressão localizada. na camada submucosa do apêndice. . em casos de apendicite aguda recente. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. 5. além de não utilizar radiação ionizante.

5. especificidade (89% versus 91%). fatores como a idade. a US é complementar à TC em pacientes magros. para a TC e US. que podem apresentar resultados tomográficos indeterminados. Por outro lado. a US pode tentar identificar sinais secundários. respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%). não visualização de apêndice retrocecal). diverticulite. O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relação à US. estaria indicada para os demais casos. Diagnóstico Diferencial Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar achados radiológicos de apendicite aguda. Assim. mas não atinge especificidade superior a 60%. disponibilidade de ultra-sonografista experiente). em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos. não obstante. A US é um método rápido. apresentando. mulheres jovens e grávidas. Outra vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. A TC. Um apêndice dilatado. acurácia (94% versus 76%). Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro anteroposterior. Porém.Fig. . 61 . é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfuração. Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura- ção.5 — Apendicite aguda. dispensando a realização de exames radiológicos. doença de Crohn e apendi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo. que dispensa administração de meio de contraste. inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. como. A escolha entre US e TC depende basicamente da qualidade de cada método no hospital (por exemplo. de baixo custo. o sexo e o biótipo do paciente devem ser considerados na decisão. não-compressível. Como não utiliza radiação ionizante. portanto. por exemplo. Nesses casos. o seu uso é recomendado em crianças. valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%). a complementação diagnóstica através de imagem é indicada. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica. a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido à sua alta acurácia.

abscessos). A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal. São os sinais radiográficos mais específicos. O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes. diferenciando-o de perfuração gástrica ou duodenal. o papel da TC é confirmar a suspeita clínica. Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico.cite epiplóica. Apesar de a administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica. pele. determinar a presença de complicações (por exemplo. imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória na gordura mesentérica. DIVERTICULITE AGUDA Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda. por gás extraluminal. é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas. Sinais Tomográficos Sinais ao Enema Opaco 1. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares. O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. 5. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de diverticulite aguda. Estreitamento colônico segmentar persistente. Líquido livre abdominal. 1. 4. Basicamente. especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. 3. abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. O pneumoperitônio de origem colônica consiste geralmente em gás com pouco líquido. tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica. todos os processos inflamatórios do trato gastrointestinal. 3. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais. a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica. . bexiga ou coxa. 75% dessas perfurações serão retroperitoneais. O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais. Identificação de fístulas. com alta sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda. sendo preconizada para a maioria dos pacientes. observado principalmente à radioscopia. Apresenta altas sensibilidade (93%). Apresenta acurácia de 39%. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 90% (Fig. evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico. Portanto. 2. 2. Além disso. Tomografia Computadorizada (TC) A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. Radiologia Convencional A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa. Fenômeno dinâmico. Como 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmóide. incluindo doença inflamatória intestinal e colite/enterite infecciosa. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .6). Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída. Presença de divertículos colônicos. como bexiga ou saco omental. porém pouco sensíveis. 62 .

setas) bem como gás extraluminal (Fig. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há suspeita clínica de diverticulite (Fig. 63 . ou inflamação secundária do apêndice. ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica.6B. A interpretação tomográfica global tem sensibilidade. Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. . 5. valor preditivo positi- A B Fig.6 — Diverticulite aguda. especificidade. obstru- ção do intestino grosso ou delgado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Presença de gás extraluminal. 5. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste. Complicações. 5.6A e 5. 5. flegmões.4.6). 5.6B. abscessos.

torção ou isquemia. Espessamento da parede colônica 2. entre o segmento estreitado e outro com calibre normal. simulando carcinoma. na suspeita de diverticulite aguda. divertículo preenchido por ar ou enterolito. Abscesso pericólico. Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica. associada a espessamento mural discreto e divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural. meio de contraste ou material calcificado. líquido. é imperiosa a identificação precisa do apêndice normal. Abscesso pericólico Sensibilidade 82% 82% 91% 27% Especificidade 71% 51% 71% 100% Sensibilidade 76% 79% 85% 18% US Especificidade 77% 68% 81% 97% © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nesses pacientes.1 Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos para a Diverticulite Colônica Aguda TC Critério 1. Inflamação da gordura pericólica 4. com espessura superior a 15mm. Um estudo comparativo prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5. Presença de divertículos 3. linfonodomegalia local e espessamento mural assimétrico. 64 . incluem: maior disponibilidade. a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal. 2. todos. são altamente sugestivos de carcinoma. Uma zona de transição abrupta. Essa doença pode simular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer- Tabela 5. Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda. Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo. Espessamento da parede colônica (>4 mm). a parede pode medir 2 a 3cm de espessura. Presença de divertículos. tiflite ou carcinoma cecal perfurado. caso contrário. Diagnóstico Diferencial Diverticulite do Intestino Delgado Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal. 4. a maioria dos especialistas considera atualmente a TC como método de escolha. Ultra-sonografia (US) As vantagens do uso da US em relação à TC.vo. Sinais Ultra-sonográficos Diverticulite Aguda à Direita — Sinais Tomográficos 1. menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado.1). O carcinoma colônico perfurado é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite. valor preditivo negativo e acurácia de 99%. A apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre quando um apêndice epiplóico colônico sofre inflamação. O divertículo inflamado contém gás. Todavia. Inflamação da gordura pericólica. bem como a apendicite epiplóica (apendagite). . ou de um divertículo de Meckel. 3. em pacientes com hipertrofia muscular.

Atualmente. na tomografia computadorizada (TC). e os sinais tomográficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor preditivo positivo. ampla disponibilidade e grande acurácia no diagnóstico da colecistite aguda. a descrição do cálculo à TC é altamente dependente do tamanho e da composição deste. A TC é de grande utilidade quando há suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB. A US mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas. A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnóstico de colecistite aguda não foram determinadas em estudos prospectivos. espessamento focal do intestino adjacente. Entretanto. Cálculos calcificados são facilmente observados como imagens hiperatenuantes na VB. apesar de a TC quase sempre demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular. Radiologia Convencional Dos pacientes com coleciste aguda. • Sinais específicos: vesícula biliar distendida. devido a sua facilidade de execução. áreas de difícil visualização à US. Sinais Tomográficos Tomografia Computadorizada É uma modalidade útil quando os resultados da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico sugere acometimento de órgãos adjacentes (por exemplo. que se apresenta preenchida por pus. pigmentos biliares e colesterol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor. com sensibilidade de 87 a 90%. A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é bem estabelecida. 90-95% têm cálculos. mesmo na ausência de dilatação das vias biliares. O cálculo obstruindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile. Na coledocolitíase. o diagnóstico e o acompanhamento imagenológico das doenças biliares baseia-se na ultra-sonografia (US). não-invasivas. • Sinais pouco específicos: fluido perivesicular. • Sinais secundários: hiperatenuação focal transitória do fígado. Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. Na colecistite aguda não-complicada. coledocolitíase. tais cálculos não são detectados à TC. os sinais radiológicos são presença de cálculo. porém apenas 10 a 20% contêm cálcio suficiente para serem radiopacos. situações estas de limitação diagnóstica da US. vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio. íleo paralítico das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar. . trouxe grande avanço para o diagnóstico das doenças das vias biliares. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperatenuantes. portanto. na fase arterial de injeção do meio de contraste. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa. edema e isquemia da vesícula.da ou à direita. Diferentemente da US. acarreta produção progressiva de muco. hiperatenuação da bile vesicular e abscesso perivesicular. independentemente do seu tamanho. pancreatite ou duodenite). a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia: 97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução. na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. COLECISTITE AGUDA A imagenologia da vesícula biliar e das vias biliares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. A substituição da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por técnicas modernas. e consegue detectar cálculos. devido ao hiperfluxo na veia cística. bem como para avaliar as complicações da colecistite. Ultra-sonografia Em pacientes com suspeita de colecistite aguda. apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste. heterogeneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente. 65 . a US provou ser o melhor exame de rastrea- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . na região adjacente à vesícula. A TC é particularmente útil na avaliação distal do ducto hepático comum e da ampola de Vater. com distensão.

Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm). A limitação da US na coledocolitíase está relacionada a diversos fatores. 5. 4. Entretanto. 5. produtora de sombra acústica posterior. na presença de história anterior de doença biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda. Líquido livre perivesicular. pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. 5. 5. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arredondada (cálculo). 66 . Pode estar associado à delaminação das camadas da parede (Fig. Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%.7). ausência de bile ao redor dos cálculos e cálculos que não produzem sombra acústica posterior. Presença de cálculo(s). superior quando é possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da vesícula biliar. 1. transversal ≥ 4cm). Sinais Ultra-sonográficos 2. a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados. Ocorre em 95% dos pacientes.7 — Colecistite aguda. A TC não deve ser utilizada como exame inicial. Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa. Pouco específico (Fig. porém é menos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%). a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal. Na coledocolitíase. Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-sonográfico. A especificidade do sinal é muito A combinação de sinais ultra-sonográficos apresenta o seguinte desempenho diagnóstico: a. .7). Sinal de Murphy ultra-sonográfico. 5. 3. Aumento das dimensões da vesícula (longitudinal ≥ 10cm.mento. Fig. Os cálculos apresentam-se como imagens hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (Fig. b. Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimensões da vesícula biliar (VB). Espessamento da parede da vesícula e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%.7). imóvel à mudança de decúbito. devido à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos em que a US forneceu diagnóstico positivo. incluindo cálculos localizados em ductos biliares não-dilatados ou no ducto hepático comum distal. fixa ao infundíbulo da vesícula biliar (seta).

acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na creatinina plasmática). (pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim e determina a tomada de medidas terapêuticas enérgicas. utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em cinco grupos distintos. a descrição e a quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas. de acordo com os achados tomográficos. 2. Nos últimos dez anos. Freqüente em pacientes diabéticos. Radiologia Convencional A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig. Todavia. é visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave. Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso. Colecistite hemorrágica. observados principalmente em pacientes com doença grave.Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética Cálculos vesiculares. A incidência de achados pulmonares (infiltrados. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. Além disso. que não produzem sombra acústica posterior. gás na luz ou parede. 67 . podem ser úteis para predizer a gravidade da doença. A vesícula apresenta à US membranas intraluminais (descamação da parede). são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda. Radiografias de tórax alteradas. entretanto. PANCREATITE AGUDA Uma vez que o diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido. irregularidade ou ausência de parede. e à TC. O valor preditivo aumenta na presença de derrame pleural à esquerda ou bilateral. Complicações 1. 5. 4. O estadiamento da gravidade da doença é estabelecido com base em parâmetros clínicos e laboratoriais indicativos de falência de múltiplos órgãos e no aspecto morfológico da glândula pancreática à tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso. de A até E. o tratamento depende da avaliação precoce da gravidade da doença. Cálculos são encontrados em apenas 50% dos casos. ficou estabelecido que a mortalidade na pancreatite aguda está diretamente correlacionada ao desenvolvimento e à extensão da necrose pancreática. Colecistite enfisematosa. A primeira classificação tomográfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985. são detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%. Cálculos no ducto hepático comum ou hepatocolédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomografia computadorizada. 3. Abscessos hepáticos também podem ocorrer. Derrame pleural esquerdo isolado. Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma coleção líquida com ecos no seu interior. o diagnóstico precoce da presença e extensão da necrose pancreática © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Forma grave e avançada de colecistite aguda. É caracterizada por hemorragia intraluminal. . caracterizados como falha de sinal. a sua patogenia é relacionada à doença de pequenos vasos. caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas em T2. Assim. e ausência de realce parietal. próxima ao fundo da vesícula. estreitamentos e fistulas). não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença.8). com a finalidade de diagnóstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda. Tomografia Computadorizada A avaliação tomográfica. que se coleta na luz e na parede da vesícula. que se apresenta como múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula. derrame) na pancreatite aguda é de 15 a 55%. Pequenas quantidades de líquido perivesicular. com uma acurácia de 89%. têm maior aplicação na detecção de complicações tardias (abscessos. resulta da colonização da vesícula biliar por microorganismos produtores de gás. melhorou e mudou o seu tratamento clínico. A maioria dos parâmetros clínicos e laboratoriais avaliados na pancreatite aguda avalia os efeitos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presença e o grau de lesão pancreática. Abscesso perivesicular.

há impressões digitiformes (setas). . B. O ceco e o colo ascendente mostram impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. 68 .2). realizado com administração oral de meio de contraste iodado. No colo ascendente.A B C D Fig. correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5. B ou C. evidencia grande aumento da cabeça pancreática (seta branca). e a uma taxa de morbidade de somente 4% nos pacientes das classes A. com sinais de compressão na sua borda medial. As impressões digitiformes no ascendente estão assinaladas por setas. Observações similares foram relatadas posteriormente em outros estudos clínicos. O arco duodenal (setas) encontra-se alargado. Esses pacientes apresentaram uma taxa de mortalidade de 14%. Detalhe do arco duodenal.8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. A classificação tomográfica descrita é fácil de executar. em comparação a nenhuma morte. Há redução da luz duodenal. Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas coleções líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. Detalhe da fossa ilíaca direita. Seu principal inconveniente. 5. com morbidade de 54%. entretanto. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal. Radiografia simples do abdome em incidência anteroposterior. A mucosa do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade. C. acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de heterogeneidade/líquido perirrenal (seta negra). rápida. não requer a administração de meio de contraste endovenoso. e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). A. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. sugestivos de infiltração inflamatória. é a incapacidade de descre- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ambos os sinais são sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal. Esse exame. D.

69 . de definir o risco de complicações nos pacientes com coleções líquidas retroperitoneais. associado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas). sofrem organização. Classe C de Balthazar. com uso de bolo endovenoso de meio de contraste. Esse estudo demonstrou que as coleções líquidas peripancreáticas desaparecem espontaneamente em aproximadamente metade (54%) dos pacien- tes. com sensibilidade de 100% para a detecção de necrose pancreática extensa. 5. e na outra metade (46%) elas persistem. exibir realce uniforme da glândula pancreática (Fig. A correlação entre os achados tomográficos com contraste e a confirmação cirúrgica da necrose foi investigada por Beger e col. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado.9). conseqüentemente.Tabela 5.2 Classificação de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe A B C Achados tomográficos Pâncreas sem alterações Aumento do pâncreas Inflamação pancreática ou da gordura peripancreática Coleção líquida peripancreática única Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás livre na cavidade retroperitoneal D E ver com precisão a extensão da necrose pancreática e. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em vasodilatação e devem. 5. e sensibilidade de 50% Fig. Essa técnica permitiu demonstrar que coeficientes de atenuação do parênquima pancreático podem ser utilizados como um indicador de necrose pancreática e predizer a gravidade da doença. Uma melhora importante nesse sistema de classificação ocorreu com o advento da técnica dinâmica de TC. A TC mostrou uma acurácia de 87%. . Por outro lado. Observa-se realce homogêneo do pâncreas. Tomografia computadorizada de abdome. conseqüentemente. aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados.9 — Pancreatite aguda. e por Bradley e col.

O índice de gravidade tomográfico demonstrou uma excelente correlação com o desenvolvimento de complicações locais e a incidência da mortalidade (Fig. Tabela 5.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose. de 29%. e sim uma taxa da complicações (morbidade) de somente 6%. Não houve nenhum exame de TC falso-positivo. 70 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e mais de 50% da glândula.3) são atribuídos pontos de 0 a 4.para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5.2 e 5. A extensão da necrose é quantificada em menos de 30%. o que demonstrou uma especificidade de 100%. e a taxa de mortalidade. Estudos demonstram uma correlação excelente entre a extensão da necrose pancreática. há um consenso geral sobre a importância do desenvolvimento e extensão da necrose como indicadores da gravidade da doença. A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade e na homogeneidade do realce pancreático. No outro extremo. O critério aceito para o diagnóstico tomográfico de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de contraste. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%. A administração endovenosa do meio de contraste é essencial. na presença da necrose pancreática. enquanto áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%.10). Tabela 5. 5. A acurácia da TC para avaliar a presença e a extensão da lesão do parênquima pancreático de- pende de diversos fatores.3 Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda* Necrose Classe A B C D E Pontos 0 1 2 3 4 Percentagem 0 0 < 30% 30% a 50% > 50% Pontos Adicionais 0 0 2 4 6 Índice de Gravidade 0 1 4 7 10 O índice de gravidade é composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificação de Balthazar. o tempo de hospitalização. mas o mais importante é a qualidade do exame. não houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%. devemos lembrar que as complicações sistêmicas e locais podem ocorrem durante um episódio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática. particularmente nos pacientes com pancreatite grave. Pacientes sem necrose não apresentaram mortalidade. . Aos pacientes classificados pelos critérios tomográficos de A até E (Tabelas 5. respectivamente).3). Para pacientes com menos de 30% de necrose. 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do órgão. índices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicações) de 92% e mortalidade de 17%. entre 30% e 50%. o desenvolvimento de complicações e de morte. Entretanto. que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do parênquima pancreático. Portanto. permitindo uma melhor visualização do pâncreas e a diferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido inflamatório peripancreático. Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 0%.

a visualização do pâncreas é freqüentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais. A detecção de coleções líquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Essa técnica é particularmente útil em pacientes com contra-indicação ao uso de contraste iodado. Observa-se área hipoatenuante (seta) no corpo do pâncreas. para determinar a gravidade da doença. Uma glândula difusamente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial. único. Tomografia computadorizada de abdome. e coleções líquidas extrapancreáticas (por exemplo. Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (mais 2 pontos). assim como áreas de parênquima sem realce. sugestiva de necrose (2 pontos). A RM contrastada com gadolínio ponderada em T1. que não apresenta realce. .Fig. o exame de TC com administração de contraste endovenoso é considerado atualmente o método de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatório. As alterações ultra-sonográficas são observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda. Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas Ultra-sonografia A avaliação ultra-sonográfica pode ser indicada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático comum. que consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose pancreática. 71 . a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. técnica gradiente-eco. 5. descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. não existe um sistema de classificação padrão.10 — Pancreatite aguda com necrose. Até o presente momento. Porém. na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doença grave. Ressonância Magnética (RM) Com o desenvolvimento da técnica de gradiente-eco com supressão de gordura. pode quantificar a necrose pancreática. Concluindo. detectar necrose pancreática.

Apodaca Torrez Tarcisio Triviño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neste capítulo. infecção urinária. Por vezes. úlcera péptica gastroduodenal perfurada. neoplasia de colo complicada. como. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida. Devem ser lembradas adenite mesentérica. hepatites. também. de tantas e diversas etiologias. tais como perfuração. as principais causas de abdome agudo inflamatório e as doenças que devem ser relacionadas no diagnóstico diferencial. difusas ou sutis. cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações hemorrágicas. muitas de caráter clínico. nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato genital. apendicite aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. Outras doenças do trato digestório como diverticulite de Meckel. Outras doenças do trato digestório devem ser lembradas. como apendicite aguda de localização sub-hepática. pielonefrite. devem ser diferenciadas. faremos referência a diversas doenças. devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não.focais. abscesso peridiverticular. 72 . PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é a doença que talvez mais suscite dúvidas diagnósticas. diverticulite do ceco. O mesmo se diga de doenças do trato urinário. muitas vezes se faz necessário recorrer a alternativas diagnósticas. cuja conduta terapêutica pode ser distinta. fístula colovesical e outras. a que mais suscita diagnósticos diferenciais. úlcera péptica complicada e pancreatite aguda. diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado. devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada. particularmente em mulheres. Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas. inicialmente. colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. citaremos. e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. doença de Crohn. Além da dificuldade em confirmar esse diagnóstico. No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório. pseudocistos e áreas de hemorragia. Franz R. que podem simular abdome agudo. Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do sigmóide de suas complicações. no intuito de uma solução rápida. re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o cirurgião dispunha da observação em busca de melhor definição clínica. diverticulite colônica. é aceita como modalidade diagnóstica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterização. a obstrução intestinal e o infarto mesentérico. Como fizemos em capítulos anteriores. Em comparação ao exame de TC com administração do meio de contraste endovenoso. a RM apresenta resultados simi- lares. além daquelas que. O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui colite isquêmica. DIVERTICULITE DO SIGMÓIDE COLECISTITE AGUDA No diagnóstico diferencial de colecistite aguda. APENDICITE AGUDA Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatório não apenas mais freqüente. infecções anexiais. de expressão localizada no hemiabdome superior direito. pois podem implicar condutas diversas. São elas: pneumonia de base direita. gastroenterocolites virais ou bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. a colecistite aguda. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Por muitos anos. mesmo determinando quadro abdominal agudo de natureza cirúrgica. Por isso.

Já a coagulopatia é um fenômeno observado nas fases avançadas da sepse abdominal. à exceção de na pancreatite aguda grave. além de prevenir a regurgitação e a broncoaspiração por ocasião da indução anestésica e intubação orotraqueal. diurese. Por ordem de freqüência são mais comuns a insuficiência renal.4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido. Correção de Distúrbios Eletrolíticos Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser os principais responsáveis pelas alterações eletrolíticas. além dos eletrólitos. particularmente do sódio e do potássio. recomenda-se a introdução de sonda nasogástrica com a finalidade de descompressão.corria à laparotomia exploradora para definir. O tratamento específico para cada uma dessas disfunções é imperioso. se necessário. costumamos prescrever analgesia com fármacos de potencial crescente. drenagem. vômitos e íleo adinâmico e. Devemos lembrar que o doente com dor intensa é. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado. com diagnóstico provável ou mesmo conduta estabelecida. devem ser corrigidas tão logo sejam detectadas. deve começar tão logo se caracterize o quadro clínico em questão. . tivo de preocupação desde o início do atendimento médico. pressão arterial. TRATAMENTO GENÉRICO Aplicável a quase todos os casos de abdome agudo inflamatório. 73 . As causas não-cirúrgicas de abdome agudo serão apresentadas na Tabela 5. Esse comprometimento é particularmente importante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada. determina a evolução do Reposição Volêmica Falta de ingesta. devem ser avaliados o cálcio e o fósforo. Na presença de grande distensão gástrica. usando como parâmetros as mensurações de freqüência cardíaca. metabólica. e um específico. aplicável a praticamente todos os casos. o jejum é suficiente para minimizar os efeitos do íleo adinâmico. e eventualmente tratar. aplicável. transudação peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia. além disso. principalmente renal. pouco colaborativo. respiratória. com repercussão para o sistema cardiocirculatório e. além desses eletrólitos. Analgesia Embora seja voz corrente que não se deve aplicar analgésicos até que se tenha o diagnóstico etiológico de abdome agudo. principalmente. a cada tipo de abdome agudo. pressão venosa central. do desconforto e da síndrome compartimental por ela determinada. de forma distinta. na maioria das vezes. Tratamento de Falências Orgânicas Embora pouco freqüente no abdome agudo inflamatório nas fases iniciais. tal verdade nem sempre é aplicável na prática diária. Seus principais objetivos são: Tratamento do Íleo Adinâmico Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. Após o exame inicial do abdome. iniciando com analgésicos como a dipirona até chegarmos às soluções decimais de meperidina. TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNÓSTICO O tratamento do abdome agudo inflamatório obedece a dois critérios: um deles genérico. mais evidentes na vigência de comprometimento renal. merece atenção a gasometria arterial. jejunoileal ou vômitos incoercíveis. cardiocirculatória. e. a causa do abdome agudo inflamatório. A reposição com soluções cristalóides ou com expansores plasmáticos deve ser feita criteriosamente. Na pancreatite aguda grave. a ocorrência das falências orgânicas determina caráter grave da doença. alívio da distensão abdominal. que devem ser mo- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . desidratação. Nessa eventualidade. na dependência de sua etiologia.

74 .4 Causas Não-cirúrgicas de Dor Abdominal Sistema Pulmonar Doença ou Transtorno Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotórax espontâneo Isquemia ou infarto de miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite Dissecção da aorta torácica Insuficiência vascular mesentérica Colite isquêmica Periarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Cólica renal ou ureteral Pielonefrite Cistite Torsão testicular Orquiepididimite Retenção urinária aguda Doença ulcerosa péptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentérica Doença inflamatória intestinal Enterocolite pseudomembranosa Síndrome do intestino irritável Fibrose cística Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanocítica Síndrome urêmico-hemolítica Herpes zoster Neoplasias ou lesão da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal Cetoacidose diabética Intoxicação por chumbo Insuficiência supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primário Febre familial do Mediterrâneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Síndrome de abstinência Tuberculose intestinal Febre tifóide Lues Peritonite primária Hepatite Amebíase Ascaridíase Febre reumática Cardiovascular Genitourinário Gastrointestinal Hematológicas Neuromuscular Metabólico e endócrino Doenças infecciosas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Tabela 5. .

se necessário. Restrições se fazem ao custo do procedimento e à experiência dos profissionais. A maior incidência de lesão iatrogênica por ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudência cirúrgica. assim. vamos restringir-nos às principais doenças causadoras de abdome agudo inflamatório. O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem como principais complicações o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. evitar de converter para a cirurgia convencional. assim como anaeróbios. no que diz respeito à volta às atividades físicas.doente e deve ser feito sempre em ambiente de cuidados intensivos. a colecistectomia convencional foi o método ideal para a terapêutica da colecistite aguda. que é removido. no curso da doença. por ocasião da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico. contudo. pois não apenas remove a causa do processo. este deve ser mantido por cinco a sete dias após o procedimento cirúrgico ou. Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico já citado anteriormente. existe um tratamento específico. No entanto. como foi referido em capítulos anteriores. em face das dificuldades TRATAMENTO ESPECÍFICO É importante lembrar que. sendo justificável em casos de necrose do apêndice e abscesso local. com índices de conversão inferiores a 5%. Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendiculares e da apendicite hiperplásica. com excelentes resultados não apenas cosméticos mas. notase tendência ao seu abandono. iniciada logo nos primeiros momentos do atendimento. como em doentes moribundos. colangiografia intra-operatória e. ambas as situações. por incisão oblíqua ou transversa. clínico. entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia precoce. o tratamento definitivo será a apendicectomia eletiva. Colecistite Aguda A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. em doses efetivas. Apendicite Aguda O tratamento da apendicite aguda e de suas complicações é sempre cirúrgico. seja ele cirúrgico ou. essa conduta somente deve ser preconizada para raras situações. colecistostomia. muitos autores têm preferido a abordagem por videolaparoscopia. Se iniciado o tratamento com antibióticos. contudo. permite acesso ao apêndice cecal. A drenagem da cavidade peritoneal é tema controverso. Conhecendo a etiologia do processo. com excelentes resultados. A laparotomia clássica. mesmo. voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos. Durante uma centena de anos. impõe-se a apendicectomia como método terapêutico ideal. Fístulas estercorais são raras e de tratamento complexo. Não se deve. 75 . . cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir. na fossa ilíaca direita. Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clínico. particularmente. como evita as complicações quase sempre bastante graves. tal etiologia não é determinada. é possível imaginar os principais germes causadores da infecção e. em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Freqüentemente. somos da opinião que a colecistectomia precoce é a melhor conduta. A videolaparoscopia trouxe grande contribuição e hoje é a primeira opção para a realização da colecistectomia. mesmo. estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória. aplicar a terapêutica antibiótica mais recomendada. A antibioticoterapia por via endovenosa. deverá ser revista e mesmo modificada. para cada doença determinante da síndrome de abdome agudo inflamatório. Nos últimos anos. tendo como principais complicações infecção da parede abdominal e hérnia incisional. o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo espectro. Antibioticoterapia Acreditando-se que a infecção seja um fenômeno quase sempre presente no abdome agudo inflamatório. para proceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após. Assim sendo.

Abdominal pain. 351-59. infecção do trato genital. Edited by Michael J Zinner. À propos de “Diagnostic des syndromes appendiculaires: pour une prise em charge rationnelle”. particularmente. 5. Pearson Professional Limited. responsável por evitar laparotomias desnecessárias. In: A diagnostic guide to clinical gastroenterology. Layer P. 1997. Condon RE. perfuração ou peritonite. indica-se. Eletivamente. Roses DF. para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações. limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão. como abscesso. nas formas graves. Na pancreatite aguda leve. freqüentemente exigindo ressecção pancreática. mas. Algumas doenças que determinam síndrome de abdome agudo inflamatório. . BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Edited by Kumar D. terapêutico. 2002. na maioria das vezes de etiologia biliar. Reserva-se a cirurgia. pois a ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a riscos e deiscências. 2. Freqüentemente. na forma aguda. Abdominal pain. 7. É uma doença inicialmente clínica. quando as condições gerais e. a diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. A infecção do tecido necrosado implica drenagem peripancreática precoce. A cirurgia é indicada para as formas complicadas da doença e para pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou com episódios recorrentes de diverticulite aguda. Spencer FC. ainda. Appleton & Lange — A Simon & Schuster Company. Surg Gynecol Obstet 139:69-81. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Jones PF. 6. Abdominal pain — a guide to rapid diagnosis. e feito somente quando o doente apresentar condições cirúrgicas ideais. Ransohoff DF. como a necrosectomia. É. A colectomia é deixada para uma fase posterior. A Simon & Schuster Company. para 15 dias. indica-se laparotomia. Fink SD. 9. Pancreas 13(3):219-225. Di Magno E. New Jersey. Diverticulite do Sigmóide A diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. Misdiagnosis of Appendicitis. O objetivo é buscar um tratamento eficaz. pode. New York. Acute Diverticulitis in the Young Adult is not “Virulent”. JAMA. 2001. nos doentes com estenose. tais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . por volta do seu sétimo dia. 8. 287 (1): 43. 1996. o processo pancreático é tratado apenas com medidas clínicas. Br J Surg 88:1570-77. Essa conduta costuma determinar resultados satisfatórios. com as medidas já referidas. para um momento oportuno. na mesma internação. 28195. the innocent gallstone is not myth. pois a cirurgia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. p. esse procedimento deve ser retardado. também. 76 . principalmente. restando. Rifkind KM. evitando. N Engl J Med 307:798. fístulas ou suspeita de neoplasia. Steinberg WM. J Chir 138:143-45. tais como enterites. Mc Fadden DW. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. 2001.anatômicas. 10. A pancreatite aguda traumática é de intervenção cirúrgica precoce. A cirurgia de Hartman é outra opção sólida para esses doentes. Christensen J. Barkin J. Casillas RA. Christensen J. 1974. Nyhus LM. The natural history of gallstones. Collins JC. ser decorrência de um surto agudo por doença crônica de etiologia alcoólica. In: Maingot’s Abdominal Operations. Ranson JHC. Pancreatite Aguda A pancreatite aguda. 2002. a remoção de tecido pancreático sadio. 10th ed. Bradley EL. 3. 1982. Gracie WA. p. ainda. particularmente anexite e pielonefrites. por meio da lavagem e aspiração. de tratamento eminentemente clínico. o tratamento da litíase biliar. Para esses doentes. colites. 68(12):1044-1047. 20 dias ou mais. assim. Luxembourger O. Eng K. 1995. a colectomia. 4. Schweitzer J. tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica. têm na videolaparoscopia um excelente recurso não apenas diagnóstico. quando a necrose se encontra bem delimitada. Vitello JM. Controversies in clinical pancreatology. a colecistectomia deve ser realizada eletivamente. Sauerland S. locais forem satisfatórias. Na pancreatite aguda necrotizante. 1996. De modo geral. sangramento ou processo inflamatório exuberante. É de fundamental importância o tratamento das complicações sistêmicas e.

CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. Acute billiary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT. Djafari M. 2000. Yaghmai V. Bruel JM. Birnbaum BA. Helical CT in the evaluation of acute abdomen. 7. 77 . 2000. Miller FH. 3. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Complications of diverticular disease: a review of the barium enema findings. Bortoff GA. Plain film diagnosis of the acute abdomen. Wolfman NT. Monnin-Delhom E. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Radiology 213:831-836. 10.BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Emergency Medicine Clinics of North America 3:541562. Fishman EK. Taourel P. Radiology 215:337-348. Gore RM. 2. 2000. 2002. Radiographics 20:751-766. 2000. Birnbaum BA. Chen MYM. Radiographics 20:725-749. Radiology 205:503-512. 4. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. American Journal of Roentgenology 170:361-371. Adell JF. 6. . American Journal of Roentgenology 174:901-913. Wilson SR. 9. Jeffrey RB. Levine MS. Levine AW. 8. Miller WT. Pereles FS. Gallbladder stones: imaging and intervention. Gastrointestinal Radiology 3:353358. Nolan DJ. Routh WD. Greenall MJ. Radiology 223(3):603-613. 1998. 5. Berlin JW. Urban BA. Harvey RT. Balthazar EJ. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Ott DJ. Appendicitis at the millenium. 1999. Pradel JA. 1997. 1985. 1983.

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79 . de forte intensidade. a peritonite é séptica desde o início. podendo estar “mascarada” por sintomas decorrentes de afecções clínicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. FISIOPATOLOGIA Ver seção Quadro Clínico. há sinais evidentes de peritonite. do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. o quadro clínico é caracterizado pelos seguintes parâmetros: • Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência. Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos. ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos. então. com dor e sinais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . principalmente nas perfurações altas do trato digestivo. • No exame do abdome. • Dor súbita. ocorre uma inflamação peritoneal de natureza química. a sintomatologia não é tão exuberante. a mortalidade da perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%. QUADRO CLÍNICO De modo geral. • Sinais de sepse. doenças inflamatórias intestinais). seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Em relação ao intestino grosso. se apresentar de forma bloqueada. Ainda hoje. A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úlceras pépticas. As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento de líquido e difusão por toda a cavidade abdominal ou. Algumas vezes.) ou a uso de medicamentos (antiinflamatórios). citomegalovírus. neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo (infecções por Salmonella tiphy. traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). com difusão rápida para todo o abdome. ETIOPATOGENIA Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. hipotensão ou choque estão freqüentemente presentes.Capítulo 6 ABDOME AGUDO PERFURATIVO Samir Rasslan André de Moricz CONCEITO E INCIDÊNCIA O abdome agudo perfurativo é uma das síndromes mais freqüentes entre as urgências abdominais não-traumáticas. Inicialmente. com repercussões locais e sistêmicas. A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de evolução da perfuração. tuberculose intestinal etc.

levandose em consideração os custos e a racionalidade de sua utilização. quando positiva. até mesmo a sua perfuração. mas o diagnóstico se apóia na história clínica minuciosa. permite a sutura de úlceras pépticas agudas. Particularmente em obesos. em mãos habilitadas. ou mesmo é obscuro. para auxílio no diagnóstico de perfuração de víscera oca. Quando todos os métodos falham na demonstração do pneumoperitônio e a dúvida persiste. porém. • Tempo de evolução da perfuração. a punção pode apresentar maior probabilidade de falhas. no exame físico criterioso e na experiência do cirurgião. ou mesmo crônicas. A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão ulcerada e. • Nível da perfuração. Uma série de parâmetros devem ser levados em consideração no diagnóstico e na avaliação do doente portador de abdome agudo perfurativo: • Peritonite química ou bacteriana. e limpeza adequada da cavidade com segurança. Nesses casos. Em tais situações. • Manifestações sistêmicas ou abdominais exclusivas. A punção abdominal para aspiração de líquidos intraperitoneais é um método auxiliar menos utilizado atualmente que no passado. com material adequado e em casos selecionados. um número significativo de falso-negativos. Não tem indicação no abdome agudo perfurativo bem como nas demais síndromes abdominais não-traumáticas. . A lavagem peritoneal é também simples e com maior índice de positividade. sob anestesia local e com pneumoperitônio de baixa pressão para elucidação diagnóstica e definição da melhor conduta. pode haver retardo no diagnóstico e tratamento da doença. mas há outras possibilidades de diagnóstico auxiliar. auxilia na tomada de decisão e confirmação do quadro de peritonite. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL É inespecífico. e pela dificuldade e risco de mobilização para exames radiológicos. Não é incomum o aparecimento do pneumoperitônio numa nova radiografia. Doentes internados em terapia intensiva. 80 . Trata-se de um procedimento invasivo que. Um recurso atual que possibilita não só o diagnóstico diferencial como o tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo é a videolaparoscopia. podendo apresentar falso-positivos quando da punção acidental de alças intestinais ou sangue (acidente de punção). • Etiologia da perfuração.peritoneais localizados. Todos os meios propedêuticos são válidos. • Perfuração bloqueada ou em peritônio livre. e. realizada após o exame endoscópico. correspondentes à topografia da víscera comprometida. sedados e em suporte ventilatório tornam-se um desafio do ponto de vista do diagnóstico de afecções abdominais agudas devido à perda de parâmetros clínicos e do exame de palpação abdominal. Apresenta. Quando o quadro clínico não é característico. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . tendo sido propos- ta a dosagem do amoníaco do líquido intracavitário em alguns estudos clínicos do passado. tem-se procurado o emprego de métodos complementares no diagnóstico etiológico da afecção abdominal de urgência. o exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo alto (estômago e duodeno). pode-se realizar a laparoscopia diagnóstica à beira do leito. por vezes. Uma laparotomia desnecessária na dúvida diagnóstica poderia agravar o quadro clínico.

A radiografia feita em decúbito dorsal. apresentandose como uma radioluscência elíptica ou linear. 2. 6. antes de a radiografia ser realizada. em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo da parede abdominal anterior. e em ortostática. os ligamentos umbilicais e o úraco). 6. O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral (Fig. 6. e as radiografias de cúpulas em perfil. e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. disponibilidade e menor custos dos demais métodos. que é traduzido por gás acumulado abaixo do tendão central do diafragma. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . devido a elevada acurácia. Já foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar. Além disso. o gás se acumula abaixo do fígado. com incidência anteroposterior.Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO — DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A característica radiológica de perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal. o erro metodológico também pode contribuir para a não-detecção do pneumoperitônio. o ligamento falciforme do fígado. O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma. Grandes quantidades de gás livre subdiafragmático produzem também o sinal da cúpula na radiografia em posição ortostática. como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo. Quando a cavidade está distendida com ar. fazendo com que esse exame tenha importante papel. Em 50% dos casos. nas paredes de órgãos e outras estruturas. às vezes na radiografia simples e com freqüência na tomografia computadorizada (Fig. Sinal de Rigler. 81 . O gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional. entre o fígado. por 10 a 20 minutos.4). no retroperitônio e. São eles: 1. A sensibilidade das radiografias em decúbito dorsal é de 56% para a detecção de pneumoperitônio. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça (Fig. Freqüentemente. ela pode ser a única incidência radiográfica possível. tem sensibilidade inferior na detecção de pneumoperitônio. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A ressonância nuclear magnética é um método pouco utilizado na avaliação do abdome agudo perfurativo. Suplementando a radiografia em decúbito dorsal com a radiografia em ortostática. É a visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal. e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas.3). Sinal do ligamento falciforme. A perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos.2). como dito anteriormente. au- menta-se em até 76% esse índice. As radiografias padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em ortostática. e o diafragma (Fig. 6. Os casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à ausência de gás no segmento da víscera perfurada. se o paciente permanecer em decúbito lateral esquerdo. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. com menor freqüência. pequenas quantidades de gás extraluminar podem ser detectadas. ou no espaço hepatorrenal. São também de grande importância as radiografias em decúbito dorsal com raios horizontais. o ligamento se torna radiograficamente aparente. ou o estômago.1). Na radiografia simples do abdome. O gás livre pode também ser detectado através da tomografia computadorizada (TC) e da ultra-sonografia. logo é essencial a familiarização com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidência. por dez minutos. e a adição da radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais pode elevá-lo a 90%.

. 6. a parede abdominal lateral e o diafragma (ponta de seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .1 — Radiografia de tórax em anteroposterior. Ar livre (seta branca) entre o fígado (Fig). Pneumoperitônio. Fig.Fig. 6. 82 .2 — Radiografia localizada em decúbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontalmente. com raio central no nível das hemicúpulas. Extenso pneumoperitônio bilateral por diverticulite aguda perfurada. caracterizado por ar livre (setas brancas) coletado entre o fígado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca). Pulmão (Pu). e entre o fundo gástrico (Est) e o diafragma.

83 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Radiografia em decúbito dorsal. O gás é observado fora da luz intestinal (seta branca) e no interior de alças intestinais (setas pretas). A sombra hepática (Fig) encontra-se mais radioluscente que o usual. delineando a parede da alça (ponta de seta branca). em um doente com enterocolite necrotizante. 6. O pneumoperitônio por ligamento falciforme é visto como imagem linear radiopaca (setas brancas). delineado por ar livre na cavidade abdominal. 6. . Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal. Alças de intestino delgado distendidas por gás (setas pretas). Fig.Fig.3 — Sinal de Rigler.4 — Sinal do ligamento falciforme.

Nesses casos. divertículo do estômago. 6. assim como a ultra-sonografia. 30 a 50cc de meio de contraste iodado são administrados via oral. abaixo da parede abdominal anterior. A espessura varia de 1 a 11mm. Sinal da borda hepática. O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir delineação da borda hepática inferior. pneumotórax e atelectasia basais paralelas ao diafragma. ar retroperitoneal.Nos casos de pneumoperitônio massivo. O retroperitônio é contínuo com espaço mediastinal. de intestino delgado ou grosso. requerendo maior avaliação. Sinal do “V” invertido. aparece como sombra linear que divide a cavidade peritoneal superior. Sinal da fissura do ligamento redondo. é uma modalidade secundária. 6. em lugar muito comum de acúmulo de ar livre. abscessos subfrênicos. É visto como radioluscência crescente ou triangular medialmente abaixo da décima primeira costela. esôfago ou duodeno. níveis de líquido também podem ser observados. São elas: a síndrome de Chilaiditi (alça interposta. na radiografia em posição supina. O ar pode passar também do tórax para o abdome. Uma série de condições conhecidas pode mimetizar a presença de gás livre na cavidade abdominal. 5. entre a superfície hepática ântero-superior e a cúpula diafragmática). pneumomediastino e via trato genital feminino. ESTUDOS GASTROINTESTINAIS CONTRASTADOS O estudo contrastado. a orientação oblíqua do ligamento falciforme.6 e 6. 6.5). que representa a interface lisa com o fígado. é detectado ar livre na radiografia simples. 9. se os achados clínicos e a radiografia simples forem inconclusivos. próximo à linha media anteriormente (Figs. útil em situações especiais. gordura subdiafragmática retroperitoneal (encontrada em 1% dos pacientes). Na TC. as coleções gasosas que promovem esse sinal têm margem superior côncava ou reta. e em seguida o paciente é colocado em decúbito lateral direito por 10 minutos. indo do umbigo à superfície anterior do fígado. Essas variantes e desordens devem ser consideradas e prontamente reconhecidas no sentido de evitar laparotomias desnecessárias. pneumatose cistóide. distensão de vísceras ocas. Em 70% dos casos de pneumoperitônio por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. essas radioluscências situam-se ventralmente ao fígado. onde é contida acima pela área nua do fígado. Em um doente com suspeita de abdome agudo perfurativo. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais são visualizados uni ou bilateralmente. a situação pode ser esclarecida com a administração de um meio de contraste hidrossolúvel por via oral ou retal. 84 . 4. o meio de contraste baritado é contra-indicado devido ao risco de peritonite. Sinal da bola de futebol. Para o paciente com suspeita de úlcera perfurada. Ar no espaço de Morison. para que o contraste flua até o estômago distal e duodeno proximal. tecido adiposo entre o fígado e o diafragma. Pequenos acúmulos de ar livre são coletados ântero-superiormente na cavidade peritoneal. . e qualquer radioluscência fora do trato gastrointestinal deve ser analisada com suspeição.7). É necessário que se diferencie entre esses achados e a presença de coleções líquidas ou gasosas correspondentes à formação de abscessos. geralmente na sua porção medial. onde ocorre a maioria das © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e a configuração ondulada do diafragma (Fig. 7. produz uma imagem radioluscente de forma elíptica. Podem ser vistos como única ou múltiplas radioluscências ovóides sobre o fígado. através de pequenas aberturas no diafragma. Sinal oval superior e anterior. O quadrante superior direito é o local onde o ar livre intraperitoneal é visto com maior freqüência na radiografia simples. Ocorre quando uma grande quantidade de ar na região do abdome médio. São visualizadas pequenas quantidades de gás na fissura do ligamento redondo. pneumotórax. 8. Outras causas de pneumoperitônio não causados por perfuração de víscera oca ocorrem em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Sinal do úraco. A propagação do ar dos pulmões para a cavidade peritoneal ocorre por dissecção ao longo dos espaços peribrônquicos com entrada no mediastino. Se presença de líquido intra ou retroperitoneal também for observada. Portanto. Caracteristicamente. 3. essa região deve ser avaliada cuidadosamente. A extensão do pneumorretroperitônio ao longo do curso dos vasos mesentéricos é outra rota para entrar na cavidade peritoneal. A porção superior do espaço sub-hepático posterior pode coletar ar livre.

85 . 6.6 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. Fig. por estar acentuadamente distendido em um doente com neoplasia de colo esquerdo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o ar livre é detectado no mediastino no formato de finas lâminas (setas brancas). 6.5 – Ângulo esplênico do colo (seta branca) simulando pneumoperitônio. No tórax. .Fig.

líquido e gás podem penetrar no espaço do fundo-de-saco posterior e podem esten- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No abdome. observa-se ar livre no espaço hepatorrenal (seta preta). Esses artefatos de reverberação típicos.Fig. Aproximadamente um terço dos pacientes com perfuração terá extravasamento revelado por essa técnica. No caso de uma perfuração de úlcera gástrica posterior ou úlcera duodenal. 6. Esse achado também é mais bem caracterizado no quadrante superior direito com o paciente em decúbito lateral esquerdo. gás e líquido são geralmente encontrados não apenas na cavidade peritoneal. podem também ser observados ao redor de vasos sangüíneos nos casos de uma perfuração retroperitoneal.9). Uma avaliação ultra-sonográfica mais detalhada é geralmente dificultada pela presença de grandes quantidades de gás intraluminal. o gás livre surge como linhas hiperecogênicas com acentuada reverberação posterior. por exemplo. os quais não são demonstrados no interior da luz intestinal. A localização precisa e a distribuição de gás e líquido livre fornecem chaves da natureza do processo patológico de base. como a radiologia convencional. mas também no espaço pararrenal anterior. 6.7 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. . pararrenal direito (seta branca) e retrocaval (ponta de seta preta). ULTRA-SONOGRAFIA A perfuração de uma víscera oca associada à presença de pneumoperitônio pode ser ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia.8). perfurações. 6. podendo também ser possível estabelecer a localização da perfuração em até 80% dos casos (Fig. Em pacientes com perfuração de úlcera duodenal. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada. 86 . No entanto. mesmo na ausência de pneumoperitônio (Fig. essa distinção pode ser bastante sutil. entre a parede abdominal anterior e a superfície anterior hepática. Geralmente. Nesses casos. Pequenas quantidades de líquido livre no espaço hepatorrenal ou no retrovesical podem também ser detectadas com a ultra-sonografia. Hemorragias recentes são geralmente difíceis de ser evidenciadas devido à sua alta ecogenicidade. determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. é excelente para a detecção de gás livre na cavidade abdominal. a natureza do líquido livre não pode ser exatamente definida pelo ultra-som.

O contraste encontra-se livre na cavidade abdominal e escorre pela goteira parietocólica direita (seta branca). 6. Na TC. é demonstrado o colo sigmóide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (branco). Fig. de permeio a gordura que se encontra heterogênea. Após a ingestão do meio de contraste por via oral.8 — Exame contrastado do trato gastrointestinal superior. observamos a câmara gástrica com contraste no seu interior (Est) e extravasamento do mesmo no local da anastomose (ponta de seta branca). A parede do colo está espessada.9 — Diverticulite aguda perfurada de sigmóide determinando pneumoperitônio. . Nota-se gás (seta branca) fora da luz intestinal. Doente no pósoperatório de gastrectomia parcial. 87 .Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 6.

der-se até a região da loja pancreática. PNEUMORRETROPERITÔNIO O gás que se acumula no espaço retroperitoneal geralmente pode ser distinguido facilmente do gás intraperitoneal. TC demonstrando gás no retroperitônio (setas brancas). O gás presente no espaço pararrenal provindo de uma úlcera duodenal perfurada ou de uma perfuração nos colos descendente ou ascendente é geralmente distribuído nos dois lados da coluna vertebral. à veia cava inferior e ao psoas. Para melhor detecção do ar. o ar livre intraperitoneal é freqüentemente detectado no mesogástrio e adjacente à superfície anterior do fígado. Perfurações retroperitoneais permitem que o gás penetre nos compartimentos correspondentes. diferentemente do pneumoperitônio. 88 . de acordo com a alteração do decúbito do doente. adjacente à aorta. simulando um pneumoperitônio nas radiografias em posição ortostática ou pode penetrar na região mediastinal (enfisema mediastinal).10). Já a radiografia simples pode variar de 33 a 100% dependendo do volume em questão e da metodologia utilizada. migra muito pouco. portanto. A localização do gás retroperitoneal pode sugerir a sua origem. porém nos vários recessos abdominais podem ser vistas coleções de ar. a utilização de uma “janela pulmonar” tem sido indicada. 6. e pouco depende da quantidade de gás livre intraperitoneal. podendo ser demonstradas nos espaços pararrenais. A tomografia computadorizada é útil principalmente no grupo de pacientes obesos. Na TC. mesmo sem a detecção do pneumoperitônio com essa incidência. Outra forma de diferenciar é devido ao fato de pequenas quantidades de gás retroperitoneal poderem ser coletadas logo abaixo do diafragma. . O gás pode espalhar-se medialmente apenas até o nível da margem do psoas (Fig. e que persiste a suspeita clínica. A sensibilidade da tomografia é superior à da radiografia simples na detecção de pneumoperitônio. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . enquanto o ar retroperitoneal é relativamente confinado nos planos fasciais e. Também pode ser necessária naqueles em que foi possível a realização apenas da incidência em decúbito dorsal.10 — Retropneumoperitônio por diverticulite perfurada de sigmóide. Um dos sinais que permite essa diferenciação é a mudança de localização das coleções gasosas intraperitoneais. A perfuração na parede posterior do reto permite que o gás penetre na região do espaço pararrenal posterior e migre para a região dos flancos bilateralmente. O gás pode migrar cranialmente para o nível subdiafragmático. simulando um quadro de pancreatite. 6. em que o número de falso-negativos é elevado na radiografia simples. Clínica Fig. mas raramente ascenderem ao ápice do pilar diafragmático.

PERFURAÇÃO ESOFÁGICA As perfurações do esôfago no seu trajeto intraabdominal são raras e. permite o diagnóstico etiológico em um número expressivo de casos. a opção terapêutica é pela esofagectomia com ou sem toracotomia.1 Abdome Agudo Perfurativo — Etiologia Esôfago Iatrogenias Sd. sendo o comprometimento torácico e mediastinal mais importante. e a conduta intra-operatória é ditada pelo local da perfuração. pelo exame físico e pela presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome. A análise da história e do surto agudo atual. várias são as causas que determinam a perfuração de víscera oca (Tabela 6. O tratamento consiste em laparotomia e sutura primária da laceração esofágica seguida de gastrofundoplicatura para cobertura da área de sutura. os tumores de esôfago distal e cárdia e os corpos estranhos ingeridos. de Ogilvie Uma vez feito o diagnóstico.1). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Quan- Tabela 6. Boerhaave Corpo estranho Neoplasia Estômago e Duodeno Úlcera crônica Úlcera aguda Neoplasia Corpo estranho Intestino Delgado Doença inflamatória Tuberculose Crohn Febre tifóide Enterite inespecífica Divertículo de Meckel Isquemia e necrose Corpo estranho Colo Divertículo Neoplasia Doença inflamatória Megacolo tóxico Isquemia e necrose Corpo estranho Sd.Samir Rasslan André de Moricz DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E ETIOLÓGICO Excluindo o trauma. mais freqüentemente. do esôfago distal. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . A ruptura espontânea de esôfago ou síndrome de Boerhaave acomete o esôfago distal intratorácico. confirmado pela história clínica. estão relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilatações endoscópicas de estenoses pépticas ou da acalasia do a perfuração é decorrente de procedimento endoscópico em esôfago doente (estenose cáustica. 89 . pelas condições gerais do doente e condições locais da cavidade peritoneal. o doente é operado. O endoscopista geralmente faz o diagnóstico durante a realização do exame e encaminha o doente ao serviço de emergência. O diagnóstico é. associada a exames complementares. por exemplo). raramente levando a quadro de abdome agudo. Outras causas mais raras de perfuração de esôfago intra-abdominal incluiriam as úlceras pépticas. então. por sua etiologia.

A neoplasia gástrica perfurada é ocorrência rara e observada em doentes com tumores avançados. as infecções específicas. verificamos distensão e sinais difusos de irritação peritoneal. mais raramente. chegando a 30% após 12 horas e a 63% com 24 horas de evolução. a preferência é pela sutura. como a tuberculose e a febre tifóide. Há ainda as perfurações por corpos estranhos ingeridos ou. que é a conduta mais simples. pois a sutura é impraticável e talvez não haja outra oportunidade para o tratamento operatório. drasticamente. PERFURAÇÃO DE INTESTINO DELGADO Tendo em vista a composição da flora bacteriana e a atividade das enzimas componentes de sua secreção. 2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas prévios. Decorrido algum tempo. a incidência de complicações continua inalterada. corticóides ou ácido acetilsalicílico. coli. nos casos de peritonites importantes e doentes em condições sistêmicas desfavoráveis. Nos pacientes imunossuprimidos (aidéticos e doentes transplantados ou em regime de quimioterapia). A perfuração pode ser ainda secundária a necroses intestinais provocadas por hérnias. a operação mais indicada é a gastrectomia. as bordas da lesão ulcerosa devem ser encaminhadas para exame anatomopatológico para evitar-se o risco de sutura de eventual neoplasiagástrica que. como antiinflamatórios. a conduta operatória se impõe. Dentre as causas de perfuração de intestino delgado. Nas lesões gástricas crônicas. ocorre a perfuração da segunda porção duodenal e o aparecimento do pneumorretroperitônio. pela invasão neoplásica por contigüidade dos órgãos vizinhos. com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas. podendo suscitar dúvidas quanto ao diagnóstico da perfuração. neoplasias e traumatismos. e as enterites inespecíficas são as mais freqüentes. nem sempre a reação peritoneal palpatória é significativa e imediata. a opção deve ser pela ressecção (gastrectomia). Culturas do líquido peritoneal em doentes com perfuração gástrica mostram uma positividade de 21% até 6 horas após a perfuração. A dor é o sintoma guia. Nas úlceras duodenais crônicas. sendo a etiologia mais comum a úlcera crônica.PERFURAÇÕES GÁSTRICA E DUODENAL As perfurações gastroduodenais são causadas por lesões pépticas agudas ou crônicas. por tumores. Nesses doentes. Apesar do uso de bloqueadores H2 e de bomba de prótons e da diminuição do tratamento operatório eletivo da úlcera péptica. o pneumoperitônio nesses casos não está presente. sugere o diagnóstico de neoplasia. podemos encontrar perfurações por citomegalovírus ou tumores como o sarcoma de Kaposi. o cirurgião deve optar pelo tratamento definitivo tão logo as condições gerais e locais assim o permitam. caracterizando-se a chamada “janela posterior”. Uma história gástrica prévia. o exame físico nas primeiras horas revela contratura generalizada da parede abdominal (abdome em tábua). Embora a perfuração possa ser a primeira manifestação da doença ulcerosa crônica. consiste em sutura da perfuração com ou sem epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade. a operação a ser utilizada é aquela a que o cirurgião estiver mais habituado. 90 . Na perfuração gástrica e suspeita de lesão neoplásica. estaria fadada ao insucesso. . Klebsiella sp e E. Uma vez identificada e diagnosticada a perfuração. As perfurações distais são acompanhadas de peritonite séptica. As bactérias mais comumente encontradas são a Pseudomonas aeruginosa. A perfuração de úlcera péptica continua ocorrendo em 10% dos casos como no passado. nos portadores de úlceras agudas. Muitas vezes. Como mencionado previamente. mesmo com condições locais ruins e sistêmicas comprometidas. torções. Na escolha do tratamento definitivo. associada à anorexia e ao emagrecimento. Quando for praticada a sutura. sepse e da ocorrência do íleo adinâmico. no exame do abdome. com as características já referidas. Uma vez confirmada a hipótese clínica. a instalação da peritonite bacteriana se acompanha de febre. Normalmente. Nas lesões agudas. na realização da papilotomia para exploração mecânica da via biliar. havendo condições. Quando existe grande contaminação com peritonite purulenta. as perfurações proximais determinam inicialmente peritonite química. está indicado o tratamento operatório de urgência. Outra causa menos freqüente de perfuração gastroduodenal é decorrente da manipulação endoscópica transpapilar quando. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . as perfurações no intestino delgado apresentam diferenças conforme sua topografia. existe referência à ingestão de álcool ou medicamentos.

A tuberculose intestinal ocorre geralmente como complicação da tuberculose pulmonar. O tratamento operatório depende da causa da perfuração e das condições locais da cavidade e gerais do doente. Nesta situação. Nas perfurações secundárias a processos inflamatórios como tuberculose intestinal ou por citomegalovírus ou. mulheres em período pós-cesárea e traumatizados. aparecem lesões sugestivas de tuberculose miliar. atribuída a desequilíbrios entre os sistemas simpático e parassimpático. naquelas que ocorrem em doentes imunossuprimidos e com peritonite avançada. que. volvos de ceco e sigmóide. neoplasias. devem ser evitadas. Tais anastomoses apresentam elevado risco de complicação e. A perfuração por corpo estranho é comumente bloqueada ou com formação de abscessos e. No entanto. Para esses doentes. podem apresentar. a gravidade do quadro clínico depende de outros fatores. como princípio geral. megacolo tóxico. A ressecção é o tratamento de escolha e a anastomose primária é contra-indicada. sendo pouco freqüente sua ocorrência em peritônio livre. devido à continência da válvula ileocecal (80% dos pacientes). deve-se evitar a sutura ou anastomose primária. e acreditase que 5 a 8% dos portadores da doença pulmonar tenham comprometimento intestinal.invaginação e infarto intestinal de causa vascular primária. Pode ser uma simples ressecção com anastomose primária ou então ressecção com estomia (Rasslan. na sua evolução. Na ocorrência de perfuração. se as condições do doente assim o permitirem. A peritonite decorrente da perfuração do colo direito é considerada mais grave que a do esquerdo pela alta virulência dos germes presentes em sua flo- ra e pela consistência líquida do material fecal que se dissemina rapidamente. O quadro séptico é freqüente e quando as manifestações são localizadas há presença de bloqueio e/ou abscessos. A perfuração da tuberculose intestinal é observada na sua forma ulcerativa. PERFURAÇÃO DO INTESTINO GROSSO As perfurações não-traumáticas do colo são secundárias a processos inflamatórios agudos. Nos casos de megacolo tóxico. Nas neoplasias. pode ocorrer perfuração de um divertículo de Meckel. como faixa etária. . é difícil sua identificação. Em pacientes portadores de megacolo com volvo de sigmóide e que apresentam sofrimento vascular com perfuração secundária do segmento intestinal torcido. prefere-se a colectomia total com ressecção do tumor distal seguida de ileostomia ou íleo-retoanastomose. as condutas variam conforme o achado intra-operatório desde as ressecções com colostomia. o quadro inicial é do tipo obstrutivo. Mais raramente. às vezes. 91 . em casos selecionados. sem determinar o quadro de peritonite aguda. Na diverticulite aguda perfurada. a operação consiste na ressecção com colostomia proximal. A perfuração do colo nos doentes com retocolite ulcerativa inespecífica ocorre em cerca de 3 a 5% dos casos com mortalidade elevada. Há uma distensão abrupta e progressiva do colo sem obstrução mecânica. o tratamento é a colectomia total com ileostomia. podendo evoluir para perfuração geralmente do ceco se não diagnosticada a tempo. perfuração com formação de fístulas internas. A terapêutica intra-operatória vai depender da etiologia da perfuração. ostomias mais drenagem de abscessos e. Doentes psiquiátricos ou com perversões sexuais podem ser vítimas de impalamento e apresentar perfurações de reto intraperitoneal por © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . na radiografia de tórax. atinge 80%. Masslon). sugerindo quadro de apendicite aguda. doenças associadas etc. corpos estranhos e síndrome de Ogilvie. como apendicite ou diverticulite. realiza-se a ressecção com colostomia proximal e sepultamento do coto distal (procedimento de Hartman). obstrução intestinal em alça fechada com perfuração do ceco. costuma-se dizer que “o mínimo é equivalente ao máximo”. nos casos mais avançados. A síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução aguda do colo. A retocolite inespecífica e a colite isquêmica podem também apresentar perfuração. como a doença de Crohn. optando-se pela ressecção com exteriorização do segmento proximal. alguns autores preconizam a anastomose primária após ressecção. As doenças inflamatórias intestinais específicas. acomete doentes acamados. Nos casos de “obstrução em alça fechada” de colo com perfuração de ceco pela grande distensão e sofrimento vascular. a opção é também pela colectomia total. O diagnóstico é feito quando existe referência de doença pulmonar ou quando.

a opção é a ressecção com colostomia. pode ser realizada a anastomose primária. a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal é a melhor opção. Miletto AC. Dis. Fava J. Quando se pensa em abdome agudo perfurativo. 1995. 11. O abdome agudo perfurativo é a terceira síndrome abdominal aguda mais freqüente. 6. 1981. 4. é ainda preconizado o tratamento pelas reoperações programadas para a limpeza da cavidade a cada 48 horas. Gonçalves AJ. Excepcionalmente. Na suspeita de perfuração gastroduodenal. A videolaparoscopia pode ser empregada como procedimento diagnóstico em casos duvidosos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Colonoscopic perforations: Etiology. p.1995. 2. dependendo da etiologia. Rasslan S. Rasslan S. Valor do amoníaco no líquido de lavagem peritoneal para evidenciar abertura da parede cecal. Utiyama E. 10. Robe Editorial. De Cápua. Rev Assoc Med Brasil 30:39. Trata-se de um procedimento de exceção amplamente utilizado no passado e até mesmo de forma indiscriminada. O tratamento é operatório e tem por objetivo a sutura da perfuração ou a ressecção da área comprometida. p. Cirurgia de Emergência. 1976. Fava J. In: Coelho. Solda SC. permite também o tratamento. In: Afecções Cirúrgicas de Urgência. dependendo da etiologia. Mandia Neto J. 1993. Belo Horizonte. Mularski RA. 4. Casaroli AA. Laparoscopia diagnóstica no doente de alto risco. Ginovate F. Atheneu. Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis. 8. procurando-se evitar a formação de abscessos residuais e a ocorrência de sepse. Rev Assoc Med Brasil 22:237. Nas lesões mais extensas. Os dados de história e o exame físico definem ou sugerem o diagnóstico de perfuração. dependendo do achado operatório. p. 2000. O tratamento consiste em sutura e drenagem com ostomia de proteção. Osborne ML. vindo após o inflamatório e o obstrutivo. and management. 2. 3. Pneumoperitoneum: A review of nonsurgical causes. ainda é observada com freqüência significativa. Crit Care Med 28(7): 2638-49. Brewer LA. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Perfuração de Víscera Oca. 91-9. COMENTÁRIOS FINAIS 1. 13. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Rasslan S. São Paulo. Klug WA. 5. 6. 317-21. Steinman E. Na peritonite estercoral avançada. Soldá SC. Saad Jr R. A antibioticoterapia é iniciada no pré-operatório. Colon Rectum 39:1308-1314. Nas perfuraçôes do colo. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. Medical Journal 113:1017. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Rio de Janeiro. 7. Abdome Agudo Perfurativo.1995. A presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome ou tórax confirma o diagnóstico. A perfuração pode ocorrer em peritônio livre com peritonite difusa ou então se apresentar de forma bloqueada. Damone LJ. quando não confirmada pelo exame radiológico. havendo diferenças quanto ao nível do tubo digestivo onde ela ocorreu.corpos estranhos. Rasslan S. Rio de Janeiro. Rev Col Bras Cir 22:83. 1996. O prognóstico depende do local e da causa da perfuração. 9. Corpo estranho do trato gastrointestinal. 1990. do tempo de evolução da doença. 5. Tese de Doutorado. Options in the management of perforation of the esophagus. 8. Fonoff AM. a realização da esôfago-gastroduodenoscopia auxilia no diagnóstico. Basadona G. Rantis PC. não está isenta de complicações e riscos e sua indicação deve ser criteriosa. pratica-se a ressecção com anastomose primária. 11. Esta deve ser evitada na vigência de peritonite avançada com comprometimento sistêmico ou em função da afecção que provocou a perfuração. Mandia Neto J. Medsi. 10. 9. São Paulo. Am J Surg 252:62. Peritonite Aguda por úlcera intestinal tuberculosa perfurada. É uma opção boa. apesar dos avanços na terapêutica clínica. Sippel SM. Rasslan S. São Paulo. 1326-32. 1986. e. podendo apresentar-se com infecção peritoneal difusa. In: Birolini D. Coelho J. podendo ser preventiva (curta duração) ou terapêutica. Vernava A et al. A ausência de pneumoperitônio não exclui a perfuração. J. Klug WA. Rahal F. Nas perfurações do intestino delgado. diagnosis. o exemplo clássico é a úlcera perfurada que. Tais perfurações são graves quando os pacientes tardam a procurar o serviço de emergência. A peritonite decorrente da perfuração pode ser química ou infecciosa. 92 . 3. da idade e de condições locais da cavidade e sistêmicas do doente. TRATAMENTO Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. Steinman E. 7. . 12. Rodrigues FCM.1984. Tuberculose intestinal complicada.

Earls JP. Ko YT. Laufer I. Prevalence and Duration of Postoperative Pneumoperitoneum: Sensitivity of CT vs Left Lateral Decubitus Radiography. 8.112: 274-585. Cap 13. . Nelson SW. Stapakis JC. Imaging the Acute Abdomen. Webber WB. Diagnosis of Pneumoperitoneum on Supine Abdominal Radiographs. 2. 4. Diagnosis of Pneumoperitoneum: Abdominal CT vs. Baker SR. Section II Abdominal Plain Film. 154: 107-109. Radiologic Clinics of North America. AJR. Lee DH. 93 . Scheiner JD. 1971. Dachaman AH. Philadelphia: 1-1497. 3. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. Cho KC. Miller RE. Reibscheid S. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1992. 6. Lim JH. 1990. Levine MS. 7. Karl RC. Yoon Y. Volume 1 – A Radiografia Simples. Diagnostic peritoneal lavage in acute abdominal disease: normal findings and evaluation in 100 patients. Extraluminal Air. Molloy M. 32(5): 829-844. AJR. Radiologia Clínica do Abdome.156: 731-735. 166: 90. 1994. Thickman D. Colo E. Messmer JM. Am Surg. Deysine M. Gas and Soft Tissue Abnormalities.16(5): 713-716.. 2002. Sonographic Detection of Pneumoperitoneum in Patients with Acute Abdomen. 1st ed. 1991.. 1967. Diagnosis and Significance. AJR. 1993. 169-192.161: 781-785. 1a ed. Rubesin SE. Journal of Computed Assisted Tomography . Upright Chest Film. Brito LD.12. AJR. Veith FJ. Herlinger H. 5.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 94 . .

Tanto a indicação dos exames diagnósticos quanto a terapia definitiva representam um dilema diante de um doente que. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As três artérias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam. a extensão do órgão acometido e os diferentes níveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentações clínicas. Geralmente. o fluxo pode seguir o caminho contrário e ainda receber colaterais provenientes das artérias ilíacas internas. alcança o território normalmente irrigado pela AMS e pelo TC. Esse sistema funciona de forma tão eficiente que a oclusão de até duas das artérias principais pode ser pouco ou não-sintomática. porém de forma inversa. sigmóideas e da artéria marginal. 95 . quando não em condições críticas. apresenta-se debilitado pela própria doença ou pelos processos mórbidos freqüentemente associados. via artérias sacrais. a circulação colateral segue fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da cólica esquerda) que. um dos sistemas de circulação colateral mais completos do organismo. A falta de sangue devido à oclusão da artéria mesentérica superior (AMS) em seu óstio pode ser suprida pelo fluxo do tronco celíaco (TC) via artéria hepática comum. a obstrução da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. A aterosclerose. a principal artéria responsável pela perfusão intestinal pode ser considerada a AMS. artéria gastroduodenal e artérias pancreatoduonenal superior e inferior. precisamos ficar atentos aos quadros de isquemia intestinal. provavelmente. principalmente com ressecções intestinais. o fluxo percorre o mesmo caminho. Na ocorrência de estenose ou oclusão do TC. Cirurgias abdominais prévias. Na isquemia do território correspondente a AMI. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . tem como característica uma instalação lenta. principal causa de isquemia crônica do intestino. quando ocluída ou estenótica é a que mais freqüentemente causa sintomas de angina abdominal.Capítulo 7 ABDOME AGUDO VASCULAR Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Entre as várias possibilidades de dor abdominal. por meio de anastomoses com a cólica média. Na caso de a obstrução envolver a artéria mesentérica inferior (AMI). CIRCULAÇÃO INTESTINAL O intestino como um todo é um dos órgãos que apresenta. podem piorar o quadro de uma perfusão intestinal devido à perda de colaterais secundária às ligaduras dos ramos arteriais. A variabilidade dos vasos envolvidos. Isso proporciona tempo para que haja acomodação da circulação colateral. De forma geral.

Curiosamente. havendo conseqüentemente morte celular e necrose. o que dificulta ainda mais a já deficiente perfusão tecidual. piora o ambiente celular local. é a primeira e mais gravemente afetada. tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais. associado à vasoconstrição venosa. pneumonia. O último estágio desse processo mórbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal. aórtica. antitrombina III e fator V de Leidig. Isquemia acima de uma hora pode produzir edema da submucosa seguido de desprendimento da mucosa. hemoconcentração. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce uma função central. associada a freqüente presença de aterosclerose em múltiplas artérias. cirrose e. trauma. Paradoxalmente. visto que sua inibição parece proteger o intestino da isquemia durante o choque. apresentam chance de necrose intestinal. Havendo a manutenção da isquemia. após. o que. FISIOPATOLOGIA Não por acaso o fenômeno isquêmico agudo intestinal cursa com altas taxas de mortalidade. determinando assim estase do conteúdo e aumento de pressão local. e principalmente nos casos de embolia. leva à isquemia de extensas áreas. poupa o óstio dos ramos principais e. pode preservar em maior ou menor grau territórios do órgão. Como se trata de um quadro abrupto. durante o choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrição arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangüíneo para as áreas mais críticas como cérebro e coração. gastroenterites. Das oclusivas podemos citar como mais freqüentes a embolia (origem cardíaca. mesmo após a normalização dos parâmetros hemodinâmicos. hipertensão portal. conseqüente. ETIOLOGIA Neste tópico. As causas incluem trombose primária (sem etiologia definida) e as secundárias: deficiência de proteína C ou proteína S. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . permitindo a extensão da lesão para as demais camadas da alça. 96 . associado ao processo inflamatório iniciado localmente. a relativa hipertensão a que ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite necrotizante de graves conseqüências. sendo a sobrevida uma exceção. estados de relativa hipertensão aguda. A camada muscular afetada não cumpre sua função de peristalse normal. O êmbolo normalmente aloja-se na circulação mais distal. ulcerações e sangramento das vilosidades intestinais. cabe a divisão entre as causas oclusivas e não-oclusivas. há piora do edema. Podemos incluir como causa de sofrimento visceral a trombose das veias do sistema mesentéricoportal. . em torno de 70% dos casos. A respeito das causas não-oclusivas. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos óstios das principais artérias e. Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores para o controle da hipotensão. A causa predominante entre as não-oclusivas é secundaria à diminuição importante do débito cardíaco (importando menos a causa da descompensação que a magnitude da insuficiência cardíaca). além de estados de hipercoagulabilidade associados a doenças neoplásicas ou inflamatórias. tal constrição pode prolongar-se por horas.ISQUEMIA AGUDA DEFINIÇÃO Redução súbita do fluxo sangüíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que não seja possível manter sequer o metabolismo basal. a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. como pós-operatório de correção de coarctação aórtica. intoxicação por Ergot ou o emprego de vasopressores durante o tratamento do choque. Outras causas citadas compreendem o choque de origem medular ou traumático. peritonite fecal. não há tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulação colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mínimo intestinal. Após a cirurgia para correção da coarctação do arco aórtico. Há perda da barreira entre o conteúdo intestinal e o sangue. assim sendo. escleroterapia de varizes de esôfago. que. placenta prévia e espasmo das artérias distais associado ao abuso de cocaína. principalmente do delgado. A mucosa intestinal. pode acrescentar até 30% de volume ao espaço intravascular. que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos. perda de sua estrutura física culminando em perfuração com extravasamento do conteúdo intestinal e. produção de fatores inflamatórios locais que agravam as lesões através da mobilização das células de defesa e fagocitárias e risco de translocação bacteriana.

diz-se que após seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se inviável. geralmente o doente evolui com acidose metabólica identificada através da gasometria. alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas freqüentes. Apesar de toda propedêutica “armada” disponível atualmente. comuns a outras doenças. Isquemia decorrente da manipulação também pode ocorrer. ou diminuída. Devemos ficar atentos às situações que particularmente coincidem com maior ocorrência de fenômenos de trombose ou embolia. não se recuperando após a revascularização. Necessidade de estabelecer o diagnóstico antes da fase de infarto. doença reumática das válvulas cardíacas e presença de doença aterosclerótica em outros territórios como das coronárias. Dor abdominal difusa com distensão após cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de dissecção ostial ou embolia por deslocamento de um trombo de placa. devem-se considerar dois principais aspectos: 1. conseqüência da necrose de regiões da mucosa intestinal. Arritmia cardíaca. quando a extensão comprometida for muito extensa. nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução. fornecendo achados inespecíficos. Vômitos. Perante uma isquemia extensa. A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e distendidas. George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana DIAGNÓSTICO Introdução POR IMAGEM Nos estágios precoces da doença. Dificuldade do diagnóstico precoce. O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presença de fezes com aspecto de “geléia de amoras”. sendo comuns a inúmeras doenças abdominais. não observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o risco de complicações (insuficiência renal. preferencialmente arterial. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular. não sendo assim de muito valor prático. a dor abdominal é o sintoma mais freqüente e marcante. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. as alterações possíveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda são pouco significativas e pouco específicas. infarto do miocárdio. técnicas diagnósticas básicas como a radiografia simples e a ultra-sonografia são geralmente pouco sensí- veis.QUADRO CLÍNICO Como poderíamos imaginar diante do quadro agudo. hemorragia e dissecção arterial entre outras) realizando o estudo arteriográfico. de preferência com uma equipe apta a realizar uma rápida revascularização intestinal. miocardiopatia com dilatação. 97 . 2. uma adequada história e um cuidadoso exame físico associados a um alto grau de alerta para a existência dessa doença continuam sendo a melhor forma de diagnóstico. Dessa forma. em maior ou menor grau. De forma geral. das extremidades ou revascularização prévia são indicadores do aumento desse risco. Em casos suspeitos de isquemia intestinal. Apresenta-se praticamente em todos os casos. gravidade e extensão isquêmica. EXAMES COMPLEMENTARES O leucograma pode estar alterado com tendência a leucocitose. Classicamente. visão esta que não é compartilhada por todos os autores. o tratamento de eleição continua sendo a cirurgia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . apresentando níveis hidroaéreos. porém de forma inconstante. A ausculta abdominal pode ser aumentada. mas depende muito da porção.

O progressivo acúmulo líquido na submucosa produz abaulamentos excêntricos na luz intestinal. Se houver perfuração. inicialmente ocorre redução da tonicidade da parede muscular. os achados radiográficos são bastante semelhantes. Em síntese. podem ser observados sinais de pneumoperitônio.1). . Também não é rara a pobreza gasosa intestinal difusa (Fig. Segue-se o edema da parede. a presença de pneumatose e o aeroportograma. 7. Sua importância está na pesquisa de sinais indicativos de outras causas de dor abdominal. a radiografia simples geralmente fornece achados inespecíficos. A extensão do processo aos tecidos adjacentes às alças intestinais pode levar também ao acúmulo de líquido peritoneal livre. podendo em seguida atingir a circulação venosa portal (aeroportograma). em aspecto de impressões digitiformes.2). 98 . A despeito da causa do evento isquêmico. com opacificação abdominal difusa e deslocamento central de alças distendidas. Radiografia Simples O primeiro passo na abordagem diagnóstica é a radiografia simples do abdome nas incidências preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agudo de origem vascular. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . que pode ser mais acentuada na área isquêmica. No entanto. demonstrando distensão gasosa difusa de alças delgadas (seta preta). é importante ressaltar que esses achados são infreqüentes e já tardios no processo isquêmico. 7. diferindo apenas no segmento comprometido e extensão do processo. causando acúmulo de gás e distensão das alças envolvidas (íleo adinâmico). com espessamento e apagamento de válvulas coniventes. Se o processo isquêmico prosseguir. de modo que a ausência de alterações à radiografia simples não deve afastar a hipótese de isquemia intestinal. seguem-se necrose com ruptura mucosa e penetração do gás intraluminar entre as camadas da parede intestinal (pneumatose) (Fig. os critérios radiográficos mais sugestivos de infarto mesentérico são o edema da parede intestinal com impressões digitiformes.1 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal em caso de trombose da artéria mesentérica superior secundária a invasão tumoral pancreática.Esses são os fatores que devem orientar a escolha do método diagnóstico utilizado. Fig. 7. Essas alterações são responsáveis pelo achado radiográfico mais comum. correspondendo à distensão gasosa intestinal com níveis de líquidos. Na seqüência fisiopatológica. com predomínio no íleo distal e ceco (ponta de seta preta).

Ultra-sonografia As principais vantagens da ultra-sonografiaDoppler estão na elevada disponibilidade. retardando o estabelecimento diagnóstico. e a piora da qualidade de imagem de estudos seguintes potencialmente diagnósticos como a TC e a angiografia. Radiografia Contrastada Na suspeita do abdome agudo vascular.Fig. Por isso. Seu uso pode ser considerado nos casos de apresentação crônica. o exame ultra-sonográfico pode ser bastante prejudicado pela freqüente e excessiva distensão gasosa intestinal. exames como o trânsito intestinal e o enema opaco não devem ser realizados na abordagem diagnóstica inicial porque não fornecem informações eficientes para o diagnóstico definitivo. 99 . a presença do contraste no interior das alças pode tornar mais evidentes os achados radiográficos. associado à alteração no padrão de progressão do contraste. limitando sua sensibilidade. caracterizam-se alças com espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca de 20% dos casos. No entanto. Pneumatose intestinal.2 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal demonstrando alterações tardias de trombose da veia mesentérica. A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . onde. nos períodos sintomáticos. . Sua execução nesses casos determina dois importantes prejuízos: o consumo de tempo. baixo custo. nos casos de isquemia intestinal aguda. não-invasividade e na rápida execução. seu emprego nesses casos não deve substituir métodos com maior capacidade diagnóstica para a isquemia intestinal aguda como a angiografia ou a TC. Na ultra-sonografia. fornecendo dados úteis principalmente para o diagnóstico diferencial. devido à utilização do meio de contraste intraluminar de alta densidade. Note a presença de gás delineando o contorno parietal do colo direito e sigmóide (seta preta). 7.

a angiografia representa o método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica. portanto. Tomografia Computadorizada Helicoidal A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica. os achados incluem vasoconstrição difusa. com irregularidade por espasmos arteriais segmentares. o que confere um aspecto em “alvo”.No entanto. pode ser vista congestão vascular secundária à estase. também se acompanha de maior número de resultados negativos e complicações relacionadas ao método. Além disso representa excelente alternativa à angiografia. determina o local e a extensão da obstrução. perda do realce intestinal habitual. podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias.8). geralmente associada à densificação da gordura mesenterial perivascular por edema (Figs. que se apresenta na forma de ectasia e tortuosidade venosa. nos casos de perfuração em decorrência de necrose isquêmica. No momento oportuno. Caracteriza-se por redução da perfusão arterial das alças. 7.6). deve-se. é indicativa de obstrução embólica. Nos casos de trombose venosa. O problema é indicar um exame de natureza invasiva como a angiografia a todos os pacientes com suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de pacientes apresenta quadro clínico tão pouco espe- cífico. preservando a estratificação de camadas da parede.7 e 7. tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela possibilidade de intervenção terapêutica imediata. 7. A angiografia permite identificar a causa da isquemia. A trombose venosa mesentérica pode ser identificada na fase venosa da angiografia. desde que realizado com refinamento técnico. 7. a angiografia ainda não teve seu papel estabelecido definitivamente. congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa (Fig. aeroportograma e. . com não constrastação das veias correspondentes e eventual presença de circulação colateral de drenagem. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . devido ao pequeno calibre e à rica ramificação dos vasos mesentéricos no trecho médio e distal. As imagens obtidas após a injeção do contraste revelam com melhor nitidez a extensão da área sem fluxo. O tratamento percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes fibrinolíticos. tem aspecto circunferencial. bem como o grau de irrigação colateral. com maior disponibilidade. ponderar as vantagens e desvantagens do método: se por um lado o uso mais amplo da angiografia aumenta o sucesso terapêutico nos casos de isquemia. por isso. Apesar de ser o método mais sensível na abordagem da isquemia intestinal. Nas oclusões arteriais. que na artéria mesentérica superior geralmente ocorre abaixo da origem da artéria cólica média. O trombo pode eventualmente ser identificado já na fase de pré-contraste como material hiperatenuante no interior do vaso. incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal. esse é um sinal bastante inespecífico. Nos casos de isquemia não-oclusiva. Angiografia Em princípio.3). por outro. Trata-se efetivamente do método de maior sensibilidade e especificidade para as causas de abdome agudo vascular. distensão gasosa de alças. 7. O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças. no entanto. que expressa o grau de perfusão intestinal oferecido pela circulação colateral. infecciosas e algumas neoplasias (Fig. distinguindo a forma oclusiva da nãooclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal. 100 . com menor sensibilidade que os processos arteriais. através de cateterização seletiva do tronco celíaco e artérias mesentéricas. A amputação do trajeto vascular com aspecto em menisco invertido. Nas oclusões arteriais. pneumatose intestinal. menor custo e menor risco de complicações. A obstrução arterial nos 2cm proximais da artéria mesentérica superior indica trombose.4 e 7. O espessamento da parede intestinal de etiologia isquêmica é decorrente do edema e.5) ou venoso. esses achados são bem caracterizados apenas no segmento proximal. bem como permitem avaliar o realce das alças. tem sensibilidade superior a 92% pela fácil demonstração de estenoses críticas ou êmbolos. Outros achados tomográficos descritos incluem a própria visibilização do trombo arterial (Figs.

em que conjuntos de detectores alinhados em série permitem a execução do exame em tempo mais curto e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .9). na TC é possível observar seu aspecto tipicamente curvilíneo. O realce habitual da parede intestinal está ausente em cerca de 60% dos casos de oclusão arterial. No entanto. A presença de gás intramural (pneumatose) é um achado menos freqüente e mais tardio da lesão intestinal isquêmica. Na evolução do processo. Sua presença indica que já ocorreram áreas de ruptura mucosa por necrose. indicando o déficit perfusional. mesmo com vasodilatação de vias colaterais. Acredita-se que a vasodilatação reflexa das artérias terminais é em parte responsável por esse efeito paradoxal. o gás pode penetrar nas vênulas da parede intestinal. 101 . numa tentativa local de aumentar a oferta de oxigênio tecidual.10). A pneumatose intestinal é um achado mais específico do processo isquêmico. sendo superior a 82% para esse conjunto de doenças. A ausência desse sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça. por isso é um achado de importante valorização nos casos suspeitos. podendo ser encontrada como conseqüência de doenças pulmonares e úlcera péptica. porém somente presente na fase de infarto (Fig. permitindo a dissecção das camadas da parede intestinal pelo gás de origem intraluminar. que pode estar recebendo irrigação ainda deficitária. Note a difusa distensão e o espessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco). Técnicas recentes mais refinadas como a tomografia multislice. Devido à localização das imagens gasosas entre camadas da parede. 7. 7. não é exclusiva da lesão isquêmica. podendo envolver toda a circunferência da alça comprometida. A TC é o método de escolha para o diagnóstico da trombose venosa mesentérica. sendo a TC o melhor exame para sua pesquisa.3 — Tomografia computadorizada do abdome sem contraste endovenoso em caso com isquemia por trombose venosa. 7. atingindo a circulação venosa mesentérica e portal. com alta sensibilidade também para todas as causas do abdome agudo vascular. Esse mecanismo de irrigação colateral é o principal fator proposto para justificar os casos em que há aumento do realce intestinal na vigência de processo isquêmico.Fig. O delineamento da circulação venosa portal por conteúdo gasoso (aeroportograma) constitui geralmente um sinal de estágio avançado e mau prognóstico (Fig. A ausência de realce ao contraste pode ser um dos poucos sinais presentes na fase inicial da isquemia.

Ponta de seta branca identificando a veia mesentérica superior. 102 . 7. Veia mesentérica superior identificada por ponta de seta branca. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .4 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase arterial demonstrando a falha de enchimento hipoatenuante que preenche a porção central da artéria mesentérica superior compatível com processo tromboembólico (seta branca).Fig. Fig. . 7. no mesmo paciente da figura anterior. Persiste o mesmo aspecto de falha de enchimento determinado pelo trombo arterial (seta branca).5 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase de equilíbrio póscontraste endovenoso.

com líquido ascítico adjacente (asterisco). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig. .3.6 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso apresentado na Fig. associada a espessamento parietal de um segmento de alça no flanco esquerdo (seta preta). Há ectasia venosa na raiz do mesentério (ponta de seta branca). A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal colônico. 103 . 7. 7. Sinais de trombose venosa mesentérica: a veia mesentérica apresenta calibre aumentado.Fig. 7. preenchida por material hipoatenuante e sem contrastação (seta branca).7 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal pós-contraste. Há congestão venosa e densificação da gordura mesenterial por edema (seta branca).

8 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal póscontraste do mesmo caso apresentado na figura anterior. Essa talvez seja uma das principais vantagens da TC sobre a angiografia. são capazes de fornecer imagens com qualidade diagnóstica superior. Trata-se de excelente alternativa para a investigação de processos isquêmicos. portanto. provavelmente mais sensíveis ao diagnóstico de lesões em vasos de menor calibre. podendo fornecer informações úteis nos casos em que a lesão vascular não é confirmada. sendo importante ferramenta na orientação diagnóstica diferencial. cuja queixa e sinais clínicos são pouco específicos. menos sensível que a TC ou a angiografia em casos de isquemia aguda. a TC desempenha importante papel entre os métodos diagnósticos de imagem não-invasivos nos casos suspeitos de abdome agudo vascular. sem os riscos de um procedimento invasivo. Além de método rápido e não-invasivo. De fato. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . colimação bastante fina (2. o espessamento parietal intestinal (seta preta) e o líquido ascítico (asterisco). a lesão isquêmica intestinal constitui hipótese de prognóstico sombrio se negligenciado. substituindo a habitual ausência de sinal nos locais de fluxo (flow void).11). pela capacidade de estabelecer o diagnóstico mais precocemente que a maioria dos demais métodos. Representa a principal alternativa na abordagem diagnóstica de pacientes. Na angiografia pela ressonância magnética (ângio-RM).Fig. ou mesmo podendo surpreender causas de abdome agudo de outra natureza. sendo. Ressonância Magnética É capaz de demonstrar o trombo recente como material de alto sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2. o contraste das estruturas vasculares pode ser obtido por meio de técnicas sensíveis ao fluxo (contraste de fase e TOF) ou por seqüências dinâmicas associadas à infusão rápida de contraste paramagnético (gadolínio). Esse corte inferior demonstra melhor a ectasia venosa mesentérica (ponta de seta branca). a TC tem a vantagem de avaliar também outras estruturas que podem estar associadas à origem do processo isquêmico. 7. 104 . aeroportograma ou pneumoperitônio. . As imagens de angiografia pela ressonância magnética podem mostrar áreas de estenose e ausência de fluxo (Fig. porém não é capaz de detectar sinais de pneumatose.5mm). como a invasão tumoral das artérias na raiz do mesentério. 7.

. Calcificação esplênica seqüelar identificada por ponta de seta branca. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . achado incidental do exame. Observe as imagens gasosas que se distribuem segundo a ramificação venosa portal intra-hepática (setas pretas). 7. 105 .9 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso da Fig. 7. Imagens gasosas entre as camadas da parede do ceco caracterizam a pneumatose (seta branca).4 em corte inferior. 7.10 — Aeroportograma intra-hepático demonstrado pela tomografia computadorizada do abdome sem contraste.Fig.

A menos que o intestino esteja francamente necrótico. realizada pela técnica tridimensional com gadolínio. reconhecer o tronco arterial. procura-se restabelecer fluxo ao intestino ainda viável. passando pelo esbranquiçado até um cinza-escuro ou esverdeado. Pode-se demonstrar com nitidez o maior trajeto da veia mesentérica superior e a veia porta. da extensão e da causa da obstrução arterial. Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ver seção Quadro Clínico. já denotando avançado sofrimento tecidual. Durante a mesma. A esmagadora maioria dos doentes necessita de uma celiotomia. 7. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . De maneira geral. a ausência de peristaltismo e a ausência de pulsatilidade visível nas arcadas do mesentério e no mesocolo. ou. geralmente revascularizando a AMI.11 — Angiografia pela ressonância magnética na fase portal. e retira-se as porções necróticas. A presença de líquido fétido é freqüente nos casos mais avançados mesmo na ausência de perfuração das vísceras ocas. Os sinais objetivos são a ausência de pulso palpável nos óstios arteriais. por meio da localização das alterações. Os tratamentos cirúrgicos possíveis incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivação nos casos de trombose. no caso de embolia.Fig. As alças intestinais podem apresentar desde uma coloração rósea pálida. o conjunto de ramos envolvidos. de aspecto normal (seta branca). é possível avaliar as condições do tecido intestinal. TRATAMENTO E PROGNÓSTICO O procedimento para correção da isquemia ou suas conseqüências vai depender do tempo. o cirurgião deve © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 106 . e.

Aqui. a artéria pode ser suturada primariamente ou com a interposição de um path ou remendo de veia autóloga. Os parâmetros anatômicos adequados incluem seguir a artéria cólica média até que ela encontre o intestino delgado na porção duodenal. O pós-operatório ideal inclui internação em unidade de terapia intensiva. ultra-som Doppler. o que restou passou por condições geralmente severas podendo levar alguns dias para recobrar as funções de absorção e motilidade normais. Para a realização da embolectomia. Apesar de resultados bastante significativos. . res- secções que preservem mais que dois metros de delgado dificilmente evoluem com a necessidade de nutrição parenteral prolongada (NPP). A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) associada à sua ocorrência justificam o amplo emprego da revascularização da AMI e a atenção redobrada que devemos manter no período pósoperatório de tais procedimentos. severa vigilância hemodinâmica e precoce identificação de complicações infecciosas.manter uma boa vontade no sentido da revascularização previamente à ressecção primária. quase certamente haverá necessidade de complemento nutricional parenteral. Áreas intestinais que permaneceram numa “penumbra” isquêmica por tempo demasiado e se encontram em sofrimento podem ser removidas. O cuidado deve ser redobrado durante a insuflação do balão. a origem da AMS deve ser exposta. Tal complicação é geralmente secundária a estados de hipoperfusão e choque ou a procedimentos na aorta infra-renal como aneurismectomia e endoprótese percutânea. Na vigência de trombose das veias mesentéricas. mesmo que pouco intestino delgado tenha sido ressecado. bem como a manutenção do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. seu tratamento consiste basicamente no suporte clínico. O emprego de cateteres na artéria pulmonar para melhor controle da reposição volêmica. pois. O emprego de nutrição parenteral é de grande utilidade. descontinuação do uso de vasoconstritores e controle dos parâmetros hemodinâmicos constitui a primeira linha de tratamento. A prótese a ser usada geralmente é de material sintético como PTFE ou Dacron. pois as artérias viscerais são significativamente mais frágeis quando comparadas com as das extremidades. A cirurgia. devemos proceder a posterior anticoagulação oral por tempo indeterminado ou até que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. As anastomoses viscerais podem ser checadas. De forma geral. oximetria de superfície e Laser Doppler são métodos que foram desenvolvidos para testar a viabilidade intestinal após o restabelecimento do fluxo. Configura contra-indicação a presença de material fecalóide. geralmente do sigmóide. já com menos de um metro. Colite Isquêmica O colo é o segmento mais comum de isquemia intestinal. Assim sendo. Geralmente secundária ao choque. que obstruem o fluxo na artéria mesentérica inferior (AMI). No caso da falha na embolectomia ou em se tratando de trombose. o mesmo acesso pode ser usado para a anastomose da derivação. fotopletismografia com infravermelho. consiste na identificação e ressecção de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o tratamento instituído existe a chance de reperfusão e salvamento de segmentos inicialmente pouco isquêmicos. o tratamento de escolha representa uma anticoagulação agressiva. a comprovação do restabelecimento de fluxo não garante a viabilidade da alça. palpação. diretamente da aorta. visto que o intestino pode apresentar uma melhora espantosa após o restabelecimento do fluxo. e como alternativa em tais casos dispomos preferencialmente da safena magna em posição invertida. Doses em torno de 30 a 60mg/hora são recomendadas e devem ser mantidas num eventual período pós-operatório. Uma vez conseguido um fluxo pulsátil satisfatório. 107 . a arteriografia tem sua utilidade prática por meio da administração de vasodilatadores diretamente nos óstios arteriais. Realiza-se uma incisão longitudinal para a introdução de um cateter balonado de preferência 3F para porção proximal e 2F para a distal. a maioria dos doentes é candidato a um segundo procedimento cirúrgico ou second-look dentro de 18 a 36 horas após a primeira intervenção. se necessária. Pela alta incidência de recorrência do quadro. fluoresceína. Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos de correção na urgência) e a maioria apresentase como necrose de todas as camadas da alça e conseqüente perfuração. A contra-indicação à manutenção da anticoagulação consiste na evolução com varizes de esôfago pelo potencial sangramento. Avaliação visual. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . preferencialmente com heparinização endovenosa. Isquemia intestinal de causa não-oclusiva tem um comportamento diferente.

a exteriorização do coto intestinal proximal e o sepultamento do coto distal podem ser realizados pela técnica de Hartmann. Outros deficientes de uma enzima precursora do fator B (via alternativa de ativação do complemento). pois apresentaram menores alterações locais e sistêmicas quando comparados com seus pares normais. Normalmente. menor atividade de mieloperoxidase (menor concentração de células inflamatórias) e de desidrogenase intestinal. anaeróbias. e sua I/R participa de uma forma central na resposta inflamatória sistêmica. Existem evidências crescentes de que o intestino é o berço e o alvo de citoquinas pró-inflamatórias. evacuação líquida sanguinolenta ou escura. indicaram um importante papel da via clássica de ativação do complemento durante I/R intestinal. é a camada mais sensível do intestino. Durante a fase de isquemia. xantina e iosina. Camundongos deficientes em determinados subtipos de anticorpo. se possível. REPERFUSÃO INTESTINAL Após um período de isquemia. Com a crescente experiência em transplante intestinal em humanos. 108 . Experimentalmente. podemos prever uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Havendo necessidade de ressecção. para reposição de adenosina trifosfato (ATP) para manter o metabolismo mínimo que mantém a função e a homeostase celular. Com a reintrodução local de oxigênio na fase de reperfusão. a colonoscopia com fibra ótica representa a técnica de escolha para realizar o diagnóstico. A mucosa intestinal. Atualmente. Há conseqüente introdução no local dos subprodutos do metabolismo das purinas. . Distensão abdominal excessiva. A adequada técnica cirúrgica indica a necessidade de revascularização sempre quando a AMI pérvia demonstrar uma medida de pressão menor que 40mmHg (obtida por cateterização do óstio após a abertura da aorta). as alterações ampliam o acesso de substâncias do conteúdo intestinal à circulação bem como permitem a ocorrência da translocação bacteriana. lesões múltiplas requerem revascularização concomitante dos troncos arteriais superiores (AMS e TC). hipoxantina. É razoavelmente fácil de entender que. leucocitose acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leucócitos/campo). Tendo a importante função de barreira. é a primeira a apresentar alterações. como o ácido lático. produzindo substâncias potencialmente nocivas. Além da possibilidade de ser realizada à beira do leito sem necessidade de transporte do doente. Também devemos realizar esforços para manter o fluxo em ao menos uma das artérias ilíacas internas. como já citado. apresentaram menor alteração das vilosidades.A prevenção inclui. plaquetopenia severa (abaixo de 90 mil plaquetas/campo) e acidose de difícil controle são sinais freqüentemente associados a essa complicação. sinais de irritação peritoneal no flanco ou hipocôndrio esquerdo. e os precursores de radicais livres. nos próximos anos há tendência de uma disponibilidade maior e melhor de dados. bem como menor atividade de mieloperoxidase pulmonar. pôde-se demonstrar a participação do sistema de defesa nas lesões originadas por isquemia e reperfusão (I/R) intestinal. como a xantina oxidase. a reconstrução primária não está indicada. que acentuam a lesão tecidual local e sistemicamente. a reintrodução de sangue em determinado segmento de intestino causa a geração e a liberação para a circulação portal e sistêmica de uma série de mediadores químicos que afetam o metabolismo localmente no intestino e em órgãos a distância. quando expostos a I/R. no qual a presença de fluxo retrógrado (do território da AMI para AMS) representa excelente fator prognóstico de isquemia intestinal. esses metabólitos vão gerar os radicais livres. ou tratados com anticorpos inibidores do mesmo. Tais mecanismos são precários e geralmente eficientes por apenas algumas horas. pela dificuldade em se encontrar um modelo clínico. Devido à incapacidade de repor ATP na área isquêmica. o tecido intestinal precisa utilizar as vias alternativas. portanto. mas podem evoluir. Como os componentes do complemento terminais (C5a e C5b-9) apresentam um papel importante no recrutamento de células inflamatórias. C3 e C4. altamente reativos. O quadro clínico pode ser confundido por uma infinidade de sintomas inespecíficos e comuns que os doentes costumam apresentar nesse período. a isquemia. o estudo arteriográfico prévio. o tecido intestinal sofre sucessivamente defosforização e a cascata de produção de energia cessa. Após a retirada do segmento comprometido. a esmagadora maioria dos estudos existentes foi realizada em animais. permite o monitoramento nos casos de comprometimento parcial das camadas intestinais que não têm necessidade de ressecção imediata. além de cobrarem um preço alto ao tecido.

109 . O recrutamento dos PMN ao local compreende uma série de passos que começa na atração proporcionada por mediadores quimiotáticos pró-inflamatórios. . Com isso. não justificando investimentos adicionais em medidas para prolongar sua vida. como a instituição de nutrição parenteral prolongada (NPP) em esquema domiciliar. e termina na ativação. os doentes em questão ganharam oficialmente mais uma alternativa terapêutica.. principalmente o delgado. interleucina 6 (IL-6). como interleucina 1 (IL-1). varizes de esôfago). Classicamente. CD11a/CD18). Há alternativas que podem ser usadas para manter um doente vivo por muitos anos. Tal mentalidade sempre foi questionada em vários lugares do mundo. Transplante Intestinal A falência intestinal é definida como a incapacidade de o sistema gastrointestinal manter adequada nutrição.e L-selectin). para tratar casos de rejeição o OKT3 e a timoglobulina.menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/ R com menor atividade do sistema de anticorpos. Com os avanços conseguidos principalmente na última década. coagulopatia. CD11b/CD18) e p150. Muito vem sendo estudado durante a última década sobre isquemia e reperfusão.E. o HCFA – Health Care Financing Administration (atual CMS — Center for Medicare and Medicaid Services) determinou como procedimento de escolha o transplante intestinal ou multivisceral em doentes que não poderiam sobreviver sem o suporte de NPP e que apresentassem alguma contra-indicação a NPP. teria seu prognóstico fechado. os heterodímeros das β2-integrinas. a presença de neoplasia disseminada e a vigência de infecção sistêmica ou intra-abdominal. em especial dos leucócitos polimorfonucleares (PMN). diminuam a resposta inflamatória sistêmica e a falência de múltiplos órgãos. produção de mais substâncias que propagam a inflamação sistêmica e para atração de outras células líticas como monócitos e macrófagos. processo este mediado pela família de moléculas de adesão denominadas selectins (P-. a impossibilidade de acesso venoso central. mediado por um outro grupo de moléculas de adesão. forte aderência e penetração em direção ao segmento alvo nos tecidos isquêmicos. através do emprego de novas drogas de controle como o tacrolimus. fluidos e homeostase eletrolítica sem suporte externo artificial.95 (CD11c/CD18). a prostaglandina-E1. a molécula de adesão intercelular (MAC-1. que aproxima o PMN da parede vascular e diminui sua velocidade de fluxo a fim de que seja possível o reconhecimento das moléculas presentes na superfície do endotélio da vênula pós-capilar. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a azatioprina e o sirolimus. os resultados dessa modalidade de transplante passaram a ser comparáveis aos demais. aprendemos que um doente apresentando isquemia irreversível de grande porção do intestino. volvo intestinal. entre outras) e enterocolite necrotizante do recém-nascido. doença de Crohn. é bastante provável que em breve disponhamos de agentes que protejam os órgãos localmente do efeito da I/R e. transaminases. Representam contra-indicação ao transplante a insuficiência cardiopulmonar grave. A formidável barreira imposta pela rejeição intratável sob a forma da doença do enxerto-versushospedeiro e pelas altas taxas de infecção do receptor tornaram tal procedimento proscrito por muitos anos. Os critérios para falha da NPP incluem a falência hepática grave com ou sem hipertensão portal (elevação de bilirrubinas. mesmo sabendo que a NPP tem um tempo de “vida útil” que pode ser relativamente curto pelas complicações. As causas mais comuns incluem ressecções intestinais (por isquemia mesentérica. que incluem os antígenos derivados de linfócitos (LFA-1. ou através de técnicas adjuvantes como a irradiação do enxerto para diminuir a imunogenicidade e a infusão de células-tronco da medula do doador. os estudos disponíveis em língua inglesa concordam em um ponto: a fundamental participação das células de defesa. fator de necrose tumoral (TNF). De forma geral. Os PMN ativados e situados no tecido intestinal isquêmico contribuem para maior formação de radicais livres presentes em seus grânulos enzimáticos. entre outros. Apesar de ainda não haver um volume de evidência suficiente para justificar o emprego prático do conhecimento já adquirido. A partir de outubro de 2000. passa pela fase de marginação ou rolling. as infecções freqüentes do acesso com sepse (acima de dois episódios com necessidade de internação por ano) e a desidratação ou distúrbios freqüentes do equilíbrio hidroeletrolítico a despeito da suplementação vigente. conseqüentemente.

J Cardiovasc Surg 30:178. O suporte clínico pré. Brandt LJ. Klosterhalfen B. confirma-se o diagnóstico e a melhor conduta a ser adotada. Connelly DP. Incidence and clinic presentation of bowel ischemia after aortoiliac surgery. Fara JW. Eur J Endovasc Surg 12:139. a experiência pessoal pouco conta para administrar bem casos suspeitos ou confirmados. Marston A. Além disso. Lobianco R. Postprandial mesenteric hyperemia. Esposito M. 1986. Kurland B. Lannerstad O. 1984. Surg Clin North Am 72:85. o rápido restabelecimento do aporte sangüíneo ao tecido intestinal e o reconhecimento precoce das complicações esperadas dão a chance necessária para que o doente se restabeleça. 1981. local onde tais doentes devem ser preferencialmente tratados. Baltimore. Bergqvist D.e pós-operatório. Ed: Shepard AP and Granger DN. Physiol Res 47:307. Chou CC. e. Bjorek M. McFarlane SD. 2930 operations from a population-based registry in Sweden. Utilizando os métodos de diagnóstico complementares disponíveis nos maiores centros. 197:79-82. Chronic intestinal ischemia. Siregar H. 5. Relative contribution of fat. 1995. Töns C. 1998. 1982. Am J Physiol 242:G27. evitar o agravamento das lesões que ditarão o prognóstico do doente. Ed: Haimovici H. Beebe HG. através do reconhecimento precoce. recognition and management. Cusati B. . Lensing R.CONCLUSÃO A maioria dos casos de isquemia mesentérica incide sobre indivíduos em idade avançada. In: Vascular Surgery: Principles and Techniques. Appleton Lange. Sendo assim. Bergentz SE. In: Physiology of the Intestinal Circulation. Radiology. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Troeng T. 110 . Williams LF Jr. 10. Wait RB. Diagnostic tests for intestinal ischemia. 1985. Gastroenterology 61:757. Vascular insufficiency of the intestines. Stoney RJ. acumulada por vários centros ao longo dos anos e acrescida das melhores novidades tecnológicas para o diagnóstico e tratamento. protein. p. há tendência ao aumento da ocorrência da mesma. 7. Marston A. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Dresner LS. Progress in chronic mesenteric arterial ischemia. Conn. 4. Catalano O. p. Diagnostic imaging of mesenteric infarction. Raven Press. Hansen MB. por esse motivo. 3. 53:515-22. Minerva Chir. Apesar disso. 8. Ischemic intestinal complications after aortic surgery. 1998. A melhor forma de conduzir essa doença consiste no uso da experiência conjunta. 1989. atualmente podemos contar com tratamentos adjuvantes (como a NPP e o transplante intestinal) que tornam possível o que até uma década atrás não era: a manutenção do doente com uma qualidade de vida aceitável. In: Vascular Disease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology. 9. Günther RW. O conhecimento da doença e um alto grau de alerta aos sinais clínicos permanecem como pilares para. Norwalk. 6. a isquemia mesentérica aguda ou crônica não faz parte do dia-a-dia da maioria dos médicos. Olofsson PA. Br J Surg 68:316. carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia. Bergqvist D. Profile of neurohumoral agents on mesenteric and intestinal blood flow in health and disease. 1996. 2. Ruolo della diagnostica per immagini nello studio dell’infarto intestinale. Surgery of the celiac and mesenteric arteries. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Croft RJ. Acta Chir Scand 151:599. 99. New York. Ed: Williams & Wilkins. Com o progressivo envelhecimento da população. Menon GP. Delany HM. 1992. 1989. 116. p. 2. 750. Klein HM. 1971. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. 11. eles geralmente apresentam menor reserva funcional e maior associação com outras morbidades.

impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça. É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. quando a oclusão da luz intestinal é incompleta. 5. como. Aguda. quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro. quando de instalação lenta. quando a oclusão é total. nessas condições. Classificações distintas são utilizadas para diferenciar as causas mecânicas: 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 3. segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica.. cálculos biliares e bolo de áscaris. Parcial. Simples. ou baixa. hematomas etc. ex. A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos. 2. por exemplo. As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares. ou estrangulada. quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal. tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores. é uma afecção muito freqüente que engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal. tumores etc. quando de instalação abrupta. que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). como.Capítulo 8 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CONCEITO O abdome agudo obstrutivo. hérnias. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente. quando há comprometimento do suprimento sangüíneo. nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências). 4. não havendo comprometimento da vitalidade da alça. quando existe obstáculo em dois níveis. ex. ou por fatores extraluminares. hérnias. ou pelas compressões extrínsecas. pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça. por exemplo. ou completa. Em alça fechada (p. as aderências. síndrome decorrente de uma obstrução intestinal.. volvos). com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. 111 . ou crônica (geralmente parcial). quando o obstáculo situa-se no delgado distal ou no colo. Alta. e distúrbio da motilidade intestinal. que leva aos quadros de obstrução mecânica.

seguidas das hérnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. A composição do líquido acumulado na luz intestinal é semelhante à do plasma. a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung. bezoar. tendo seu pico máximo aos 50 anos. Doenças extrínsecas: aderências. FISIOPATOLOGIA Embora a obstrução intestinal mecânica simples. como ocorre na enterite ou no câncer. volvo). traumáticas. o íleo meconial. como no íleo biliar. no neonato. a obstrução em alça fechada e o íleo paralítico tenham muitos aspectos em comum. 112 . somados. porém com suprimento de sangue intacto. inflamatórias: doença de Crohn. áscaris). que. Assim. o movimento de líquido é predominantemente do sangue para a luz intestinal. e a obstrução por compressão extrínseca do intestino. impactação (bário. hérnias. são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal. produz um aumento na secreção intestinal. como acontece na oclusão por aderências. Alguns autores demonstraram que o fator tóxico da obstrução intestinal mecânica é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e seqüestro na alça intestinal obstruída. Após 48 horas de obstrução intestinal. divertículo de Meckel. O mesmo fenômeno acontece com o sódio e o potássio. neoplásicas. O principal componente do acúmulo de líquido na alça intestinal obstruída é o aumento de secreção. hérnias. miscelânea: estenose por irradiação. massas extrínsecas (pâncreas anular. íleo espástico. o volvo. das hérnias complicadas e das obstruções por complicações do divertículo de Meckel. 3. oclusão vascular. íleo biliar. esses segmentos proximais também ficam distendidos e com a circulação e a ETIOPATOGENIA As causas da obstrução intestinal mecânica podem ser classificadas de acordo com o modo como a obstrução acontece. Assim. O segmento proximal à obstrução fica repleto de líquido e eletrólitos. hematomas. maior a possibilidade de tratarse de neoplasias. . por sua vez. Cerca de 20% das internações em serviço de cirurgia por acometimento agudo abdominal são devidas a obstruções intestinais. podemos enumerar: 1. Esse conteúdo caminha em sentido proximal. pois certas causas têm sua maior freqüência em determinadas faixas etárias. 2. as causas decorrentes dos distúrbios da motilidade intestinal levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico. levam a alterações sistêmicas importantes. Já nos lactentes. devemos lembrar da invaginação intestinal. Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico. duplicações. aumentando muito a quantidade de líquido no intestino obstruído. neoplasias. Doenças parietais: congênitas: atresias e estenoses. seguida pelas aderências. devemos considerar as aderências. devem ser consideradas as atresias. A idade do paciente torna-se importante. Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina. No adulto jovem e na meia-idade. as hérnias e a doença de Crohn. abscessos. O acúmulo de líquido no interior da alça intestinal obstruída ocorre de modo progressivo. pode ocorrer a obstrução da luz intestinal. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal. Por outro lado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Caso a obstrução não se resolva. 4. Cerca de 80% de todas as obstruções ocorrem devido a essas três causas. vasos anômalos. o que provoca mais distensão e compromete a circulação. a obstrução com estrangulamento. endometriose. Quanto mais idoso o paciente. OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA SIMPLES As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica. Cerca de 80% das obstruções são no intestino delgado e 20% são no intestino grosso. a redução da luz por retração e o espessamento da parede da alça por doença intrínseca do intestino. existem diferenças importantes na fisiopatologia e no tratamento dessas entidades.INCIDÊNCIA As obstruções intestinais podem acontecer desde a idade prematura até a nona década de vida. diverticulites e fecalomas. que. Assim. diverticulites. chegando a segmentos intestinais que ainda possuem a capacidade absortiva. As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências. O movimento de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: absorção (movimento de líquido da luz intestinal para o sangue) e secreção (movimento de líquido do sangue para a luz intestinal).

A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extensão. O acúmulo de gás no interior do intestino constitui um evento marcante na obstrução intestinal e é responsável pela distensão. após ter sido deglutido. que. choque e morte. porque a sua pressão parcial é muito semelhante nesses três locais. intercalados com períodos de acalmia. 113 . Após algum tempo. hipovolemia. outras causas de inibição da motilidade intestinal são as in- OBSTRUÇÃO COM ESTRANGULAMENTO Denomina-se obstrução com estrangulamento a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sangüínea. A soma de todas essas perdas depleta o fluido do espaço extracelular. produzindo hemoconcentração. as toxinas não passam através de mucosa normal. A compressão dos vasos do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O gás do intestino delgado é composto de ar atmosférico. A interrupção do suprimento sangüíneo pode ocorrer pela mesma causa que provocou a obstrução em alça fechada (aderências. o estômago. Em geral. da congestão venosa e edema e do tempo de obstrução. A fisiopatologia do íleo adinâmico não está completamente esclarecida. esses períodos são de três a quatro minutos na obstrução alta e de dez a 15 minutos na obstrução intestinal distal ao nível do íleo terminal. Assim que a obstrução ocorre. ÍLEO PARALÍTICO O íleo paralítico pode apresentar-se sob três formas: o íleo adinâmico. mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino. a absorção das toxinas é mais importante do que a sua produção. Essa situação é mais freqüente na obstrução por aderências. hérnias ou volvo. A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal. o dióxido de carbono produzido no intestino contribui muito pouco para a distensão intestinal. Esse processo pode comprometer todo o intestino proximal à obstrução. o peristaltismo intestinal aumenta como resposta do intestino a fim de resolver a obstrução.absorção comprometidas. Por esse motivo. A recuperação da motilidade intestinal no período pós-operatório de cirurgia abdominal é diferente nos vários segmentos do trato gastrointestinal. Os fatores que mais interferem na fisiopatologia da obstrução com estrangulamento são os seguintes: o conteúdo da alça obstruída é tóxico. Já o dióxido de carbono é muito difusível. no plasma e no ar da respiração. insuficiência renal. hérnia ou volvo). intermediária no plasma e baixa no ar. O íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais. A distensão intestinal proximal à obstrução provoca uma inibição do peristaltismo distal a ela. OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA Quando uma alça intestinal encontra-se obstruída simultaneamente nas extremidades proximal e distal. O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na luz do intestino. porque a sua pressão parcial é alta no intestino. O intestino delgado recupera sua motilidade em aproximadamente 24 horas. o íleo espástico e o íleo da oclusão vascular. e os sintomas podem estar correlacionados com a formação dessas toxinas. as bactérias aí presentes são importantes para a produção dessas toxinas. A perda mais óbvia de líquidos e eletrólitos é através do vômito ou do débito da sonda nasogástrica. Os períodos de acalmia variam de acordo com o nível da obstrução. O peristaltismo aumentado pode ser violento o bastante a ponto de traumatizar o intestino e provocar mais edema. a não ser que o tratamento seja instituído rapidamente. que faz parte do quadro clínico da doença. A obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento. . os segmentos de intestino que não estão necrosados não participam na formação dessas toxinas. A absorção do gás intestinal depende da sua pressão parcial no intestino. interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal. ou simplesmente pela grande distensão da alça obstruída. Além da cirurgia abdominal. levando a pequenos sangramentos na luz intestinal e na parede das alças. Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a parede do intestino obstruído. caracteriza-se uma obstrução em alça fechada. em três a cinco dias. acarretando isquemia e necrose. À compressão das veias e à dificuldade do retorno venoso somase o problema do acúmulo de líquido e gás já descrito. porém parece envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal relacionada ao intestino. o peristaltismo contínuo é substituído por períodos intermitentes de peristaltismo aumentado. foi acrescido de outros gases não encontrados no ar ambiente. em 48 horas e o intestino grosso. O nitrogênio é pouco difundido. A pressão no interior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema venoso.

a hiponatremia e a hipocalemia. os antiácidos. Apresenta. as fenotiazinas e os agentes bloqueadores ganglionares também podem provocar íleo adinâmico. a não ser quando há complicação do quadro. complicado ou não-complicado. da creatinina. ainda. EXAME FÍSICO GERAL • Alteração do estado geral. QUADRO CLÍNICO ANAMNESE Nesse tipo de abdome agudo. como a cólica ureteral. pode-se lançar mão de estudos especiais. a parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos. a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada. • Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados. às vezes. tais como o estudo contrastado do trato gastrointestinal. portanto. Assim. se tornar ausentes. com a isquemia da alça intestinal envolvida. a válvula ileocecal for incontinente. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da obstrução intestinal é feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame físico e. • Taquisfigmia. ou as fraturas de costelas e as causas sistêmicas. além da perda líquida. na dependência de a obstrução ter determinado (ou não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal. Além da cólica. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Aconselha-se realizar a dosagem da concentração sérica de eletrólitos. Como vimos. os anticoagulantes. • Geralmente. Na suspeita de íleo paralítico. determinando um abaulamento assimétrico do abdome. como a toxemia grave. a distensão será universal e. no entanto. em conseqüência da morte celular resultante da isquemia. se a válvula ileocecal for continente. perda hidroeletrolítica. Quanto à distensão. até. O íleo espástico não é comum. • Discreto desconforto à palpação. a propantelina. geralmente. pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstrução estiver distendido. o abaulamento abdominal será simétrico. devida à desidratação. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio. o paciente apresenta distensão abdominal. pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. com o evoluir do processo e. os vômitos podem acarretar. parada de eliminação de gases e fezes. Mais raramente.flamações peritoneais. o hematoma retroperitoneal ou a fratura de coluna. O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por uma incapacidade de coordenação da motilidade intestinal. devida aos vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais. determinando. porém surge em conseqüência de uma hiper-reatividade do intestino. na porfiria e. os ruídos tendem a diminuir e. como a apendicite e a pancreatite aguda. ela pode ser simétrica ou assimétrica. as lesões torácicas. e a caracterização desses tipos é feita pelos aspectos clínicos do paciente e não exatamente pelo local da obstrução. que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. Drogas como a morfina. não caracterizando sinais de irritação peritoneal. Já na obstrução baixa. teremos a distensão somente do colo. O abdome agudo obstrutivo pode ser. • Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico). fundamentalmente. o quadro não é acompanhado de febre. portanto. Pode ocorrer na intoxicação por metais pesados. Na obstrução do colo esquerdo. ainda. auxiliado pelos métodos de imagem. a dosagem de eletrólitos séricos pode contribuir para o esclarecimento diagnóstico. pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo. • Desidratação. as náuseas e os vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes. alcalose hipocalêmica. ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana). que são úteis para se determinar a gravidade do quadro clínico e orientar a reanimação do doente. a dor é em cólica e difusa em todo o abdome. a dosagem do hematócrito. . quando existe uremia. as patologias que envolvem o retroperitônio. náuseas e vômitos conseqüentes à obstrução. realizada com o doente em posição de pé e deitado. como a pneumonia de base do pulmão. 114 . na obstrução alta. às vezes. O método de imagem mais freqüentemente usado é a radiografia simples do abdome. Se. EXAME FÍSICO ABDOMINAL • Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica). ou a hipomagnesemia. o estudo da coagulação e a dosagem de plaquetas e leucócitos.

As obstruções proximais até a metade do intestino delgado tendem a evidenciar níveis de líquido predominantemente no quadrante superior esquerdo (Fig. Nesse sentido. O local mais comum de obstrução gástrica é a região antro-piloro-duodenal (Fig. Outras causas de dilatação gástrica incluem uso de morfina. sendo em 80% das vezes secundárias a bridas ou aderências. como pregas edemaciadas. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). 8. 8. pode indicar obstrução no delgado distal ou no ceco. podemos observar o deslocamento inferior do colo transverso por um contorno com densidade de partes moles. Freqüentemente. Um número maior de alças dilatadas com níveis de líquido. Na obstrução gástrica. o tempo de obstrução. o grau.1). eventualmente. um sinal de neuropatia diabética quase sempre associado à neuropatia periférica. apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem. é indispensável realizar todas as radiografias preconizadas para o estudo do abdome agudo (ver Capítulo 1). as causas mais freqüentes de obstrução colônica são o carcinoma.Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO Os sinais encontrados nas diversas modalidades de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia da obstrução intestinal: acúmulo de fluido e eletrólitos acima do ponto de obstrução. Além disso. senão o único. As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. o volvo de sigmóide e a diverticulite. A maioria das obstruções (80%) é decorrente de obstrução mecânica no delgado. a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. 2. 115 . intoxicação por chumbo e vagotomia prévia. Nem sempre a distensão gástrica é resultado de uma obstrução mecânica: alterações metabólicas ou induzidas por drogas podem alterar a peristalse do estômago. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido. gás na veia porta. 4. a freqüência de vômitos e a presença de sonda nasogástrica. principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada. Existe obstrução?. podemos confirmar. tendendo a diagnosticar mais casos de obstrução do que o número real. aumentando assim a eficácia do método. 3. Apesar de muito utilizada. e aderências respondem por apenas 4% das causas de obstrução mecânica. uma pequena quantidade de gás quase sempre está presente. como no caso de obstrução em alça fechada. método utilizado. Qual o seu nível da obstrução?. quando há sinais claros de obstrução. Portanto. pelo deslocamento do gás. se obtivermos uma radiografia em decúbito lateral direito. pode ocorrer isquemia e necrose da parede da alça. uremia. arranjadas ao longo da raiz do mesentério. quando comparados à laparotomia (padrão-ouro). Se a distensão for exagerada. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça. como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . é o primeiro. Os padrões anormais de distribuição de gás variam conforme o ponto. No entanto. sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. Qual é a causa da obstrução? e. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas. mesmo com o estômago muito dilatado. diminuição da absorção pela mucosa e aumento da secreção para a luz. Por outro lado. devido à distensão gástrica com líquido em seu interior. Pacientes com diabetes crônico podem apresentar atonia gástrica (gastroparesia diabética). a radiografia simples do abdome para obstrução de intestino delgado apresenta uma eficácia global que não ultrapassa 50 a 60%. que a densidade de partes moles que desloca o colo transverso inferiormente trata-se de líquido no interior do estômago. hipocalemia.2). ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . pneumatose intestinal e.

2 — Obstrução antro-piloro-duodenal. Fig. O quadro clínico era de cólicas e parada da eliminação de gases e fezes há 24 horas. O colo transverso está deslocado para baixo (ponta de seta negra). 8. Observam-se alças do delgado muito distendidas (pontas de seta brancas). Radiografia do abdome em anteroposterior. 116 . ortostática. Trata-se de um doente com estenose da região antro-piloro-duodenal por adenocarcinoma.Fig. As alças são longas e contínuas com níveis de líquido de diferentes alturas na mesma alça (setas brancas). Doente com oclusão intestinal por bridas pós-operatórias (gastrectomia subtotal há oito anos). com calibre superior a 3cm. Observa-se distensão da câmara gástrica (Est) e nível de líquido (seta negra).1 — Oclusão intestinal por bridas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ortostática. . Não há gás no intestino grosso. Radiografia do abdome em anteroposterior. 8.

sendo que mais de 80% destas são decorrentes de cirurgias prévias. Exemplos de causas extrínsecas são as adesões ou bridas. A B C Fig.3A.3 — Distensão do delgado por processo inflamatório na fossa ilíaca direita (apendicite). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . as hérnias externas e internas. hematoma e endometriose). Há alças de delgado dilatadas com conteúdo líquido. com mais de 3cm de diâmetro (del) preenchendo toda a cavidade abdominal. massas abdominais extraluminais tumorais (linfoma. C. Corte no nível da bacia. 8. Tomografia helicoidal sem contraste. Pode ser de causa extrínseca. A. demonstrada como imagem ovóide de densidade cálcica. com certa freqüência. de difícil diagnóstico pela radiografia simples do abdome. As bridas representam cerca de 60% das obstruções do intestino delgado. 3cm acima do corte da figura anterior. aneurisma. Corte efetuado no mesogástrio. . B. doen- ça de Crohn. 8. O corte efetuado na altura da bacia mostra imagem de apendicolito (seta branca). intrínseca ou intraluminal. B e C) e as demais são congênitas ou de causa indeterminada. 117 .A obstrução do intestino delgado é responsável por 80% das causas de AAO e é. Observa-se região com densidade elevada pela presença de processo inflamatório periapendicular (pontas de seta brancas). metástases peritoneais. Observam-se alças de delgado dilatadas. 15% de processos inflamatórios (Fig. O colo ascendente está colabado (asterisco branco). A maioria das obstruções do intestino delgado é causada por aderências pós-operatórias tardias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o ao 5o dia pós-operatório. Há alças de delgado dilatadas (del). tumores mesenteriais) e massas extraluminais não-tumorais (diverticulite. Nota-se um nível de líquido (ponta de seta branca).

umbilical ou incisional).5cm de diâmetro. bezoar.4). Por exemplo. fazendo com que o cálculo aumente em diâmetro. São causas intrínsecas de obstrução intestinal os tumores e processos inflamatórios envolvendo a própria parede intestinal. 8. A maioria dos cálculos obstrutivos mede mais de 2. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A diferenciação entre obstrução mecânica e íleo adinâmico é. À medida que o cálculo progride no intestino. o tumor carcinóide. denominados “cabeça da invaginação”. a tuberculose. estando muito dilatada proximalmente à obstrução e colabada distalmente a esta. corpo estranho. como o adenocarcinoma. permitindo identificar com precisão os sinais radiológicos antes citados. O conjunto desses sinais é denominado tríade de Rigler e foi descrito na radiografia convencional. Uma alça do íleo distal aparece com longa estenose e alterações no relevo mucoso (setas brancas). a característica mais importante na obstrução por bridas é a mudança súbita do calibre da alça vista no exame contrastado (ou tomografia). a doença de Crohn (Fig. a gastroenterite eosinofílica. 8. muitas vezes.Radiologicamente. como hipertrofia do tecido linfóide intestinal ou pólipos. levando à distensão do delgado.5).4 — Apresentação da fase estenosante da doença de Crohn. e 95% delas são externas (inguinal. deve-se suspeitar de uma hérnia obstrutiva. áscaris e mecônio. Entre as causas intraluminais destacam-se íleo biliar (Fig. o hematoma da parede e a invaginação (Fig. A presença de alça com gás abaixo dos ramos púbicos sugere hérnia inguinal como causa da obstrução. o linfoma. e pode não ser possível pela radiografia simples. Há sinais de compressão extrínseca tanto da alça estenosada quanto de alças próximas (pontas de seta brancas) pelo aumento da gordura adjacente ou pela presença de abscessos. 8. A distensão intestinal é geralmente progressiva na obstru- Fig. A ultra-sonografia pode sugerir o diagnóstico quando se detecta ar na vesícula biliar e distensão de alças de intestino delgado. a enterite actínica. aderem-se sedimentos do conteúdo intestinal. obstrução intestinal e pela presença de um cálculo radiopaco entremeado com gás intestinal. A radiografia mostra o contraste preenchendo o intestino delgado (del) e também o ceco (ponta de seta negra) e o colo ascendente (seta negra). A tomografia é um excelente método para o diagnóstico. Esta última enquadra-se nessa categoria porque usualmente apresenta uma causa intrínseca. o íleo biliar caracteriza-se por gás na via biliar. Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante exame de trânsito intestinal em paciente com quadro clínico de semi-oclusão. alguns sinais radiográficos podem auxiliar na sua distinção. na alça obstruída. a isquemia. o grau de dilatação das alças tende a ser maior em pacientes com obstrução mecânica do que nos com íleo adinâmico. femoral. necessária. No entanto. Radiograficamente. 8. 118 . . Na ausência de história cirúrgica.6).

119 . A alça de delgado invaginante (setas brancas) é longa e afilada. Radiografia do abdome em anteroposterior de trânsito intestinal com o contraste preenchendo todo o colo. delgado e delgado terminal (del). Corte de tomografia helicoidal realizado no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc) após a administração do contraste oral. 8. A etiologia dos surtos de oclusão era invaginação íleo-ceco-transverso. Essa imagem mostra a vesícula biliar (seta branca) com gás e contraste (ponta de seta negra) em seu interior. O segmento do transverso que envolve a porção invaginada é claramente demonstrado (pontas de seta negras). . Alças de delgado com sinais discretos de dilatação (seta negra) estão contrastadas. Fig.5 — Suboclusão em doente com invaginação. 8. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .6 — Íleo biliar.Fig. sem causa definida aparente.

decúbito dorsal. ocorrendo em cerca de 7% dos casos. Deve-se. Na radiografia simples. caracterizado ao exame radiológico simples pelo afastamento de alças contíguas.8). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O reto contém pequena quantidade de gás (ponta de seta negra). são os melhores métodos para estadiamento da doença. permitirá o refluxo de gás para o intestino delgado. na presença de neoplasia colorretal. podendo produzir sinais radiográficos semelhantes àqueles de obstrução do delgado. é também um sinal que favorece o diagnóstico de obstrução mecânica. 8. Radiografia do abdome em anteroposterior. é suficiente para confirmar a presença e a causa da obstrução (Fig. 8. e mantém relação com o grau de dilatação. A presença de gás no intestino delgado é variável nessa situação. particularmente em pacientes em posição supina e a correlação clínica. responsáveis por cerca de 55% dos casos. O espessamento da parede intestinal. A tomografia e a ressonância magnética. Fig. Alguns autores referem que o diâmetro de 9 a 12cm sugere risco iminente de perfuração do ceco. de acordo com a competência da válvula ileocecal.7 — Obstrução baixa por adenocarcinoma de sigmóide. 8. muitas vezes. caso evidenciem dilatações progressivas. Radiografias seriadas com intervalos de 12 a 24 horas podem ser de maior valor. Pode ocorrer no local da obstrução ou proximalmente no local mais dilatado (geralmente o ceco). nota-se uma dilatação gasosa das alças proximais à obstrução e uma pobreza ou ausência de gás no colo distal ou reto (Fig. O local mais provável de obstrução tumoral nos colos é o sigmóide. A principal causa de obstrução colônica são os adenocarcinomas primários do colo. Se a válvula for incompetente.ção mecânica e os níveis de líquido tendem a ser mais evidentes. devido a alterações isquêmicas na parede da alça. O enema baritado com simples contraste pode ser realizado e. bem como um padrão de “empilhamento de moedas” que caracteriza o espessamento das válvulas coniventes. por ser a porção mais estreita e onde as fezes são mais sólidas. contudo. É importante lembrar que com freqüência nota-se uma distensão difusa das alças do delgado e do colo no íleo adinâmico. A perfuração colônica é uma possível complicação da obstrução do intestino grosso. Observa-se dilatação acentuada do ceco/ascendente (seta branca) e do transverso (ponta de seta branca). por sua vez. .7). 120 . considerar o fenômeno de magnificação.

O termo vol- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Acredita-se que sua fisiopatologia esteja ligada a um desequilíbrio na inervação simpática e parassimpática. esvaecimento das plicas circulares e preenchimento do segmento obstruído por fluido. como inflamação intra-abdominal. formando uma densidade arredondada de partes moles em contato com a gordura intra-abdominal.10C). 8. ascendente e metade direita do colo transverso). A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido. queimaduras. o ceco. do mesmo doente da Fig. a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. amebíase. 121 . e está associada a diversas condições clínicas.Fig. Radiograficamente. por quem foi descrita. Tradicionalmente. 8. . A segunda causa mais comum de obstrução do intestino grosso é a torção ou volvo. No volvo de colo transverso. gravidez. o colo transverso e 2% a 3%. como também a presença ou não de pneumoperitônio. colite pseudomembranosa). Essa condição é conhecida por síndrome de Ogilvie. As radiografias também mostram acentuada distensão colônica. é importante enfocar não só o grau de dilatação colônica (principalmente do colo transverso e ascendente). pós-parto vaginal ou cesariana. 8. O megacolo tóxico caracteriza-se por sintomas infecciosos em um paciente com o colo muito dilatado à radiografia. que se estende até a porção superior do abdome (Fig. 8. Cerca de 60% a 75% dos vôlvulos colônicos envolvem o colo sigmóide. mas pode ocorrer em outras situações (colite granulomatosa. 8.9. 4%. Assim como no intestino delgado.8 — Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante a realização de enema baritado com simples contraste. mostrando a clássica imagem de “maçã mordida” do carcinoma anular estenosante do sigmóide. Um enema com bário pode confirmar o diagnóstico (Fig. caracterizada pela radiografia por espessamento da parede da alça.9). geralmente restrita à metade direita (ceco. A persistência dessa condição pode sugerir a possibilidade de obstrução em alça fechada com comprometimento vascular. a obstrução colônica precisa ser diferenciada da dilatação nãoobstrutiva (ou pseudo-obstrução). responsável por cerca de 12% dos casos. sem haustrações. está associado à colite ulcerativa.10A e B).

tendo sido utilizado como principal alternativa complementar a radiografia simples do abdome nesse grupo de pacientes. A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite. Observa-se dilatação do colo sigmóide (seta branca) com aspecto de “grão de café”. estrangulamento e sofrimento de alça. No entanto. devemos estar atentos para o provável nível de obstrução (através de radiografias simples do abdome) e iniciar a investigação por um enema opaco. RADIOGRAFIA CONTRASTADA ABDOME DO O trânsito intestinal com bário ou iodo e o enema opaco são exames contrastados que podem ser utilizados na investigação diagnóstica do AAO. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. os exames contrastados podem e devem ser substituídos por estudos tomográficos (TC). preenchida por gás. 8. em localização ectópica. fazendo com que o ceco localize-se no mesogástrio ou quadrante superior esquerdo.vo do ceco refere-se a uma rotação do ceco no seu eixo axial. . Radiografia do abdome em anteroposterior. o colo apresenta-se distendido (seta negra). pois. 122 . Nessas situações. O estudo com bário é seguro nessas situações. como obstrução e coleções pericolônicas. Apesar de os custos dos exames contrastados serem inferiores aos da TC. fornece informações a respeito das possíveis complicações. O trânsito intestinal está contra-indicado no AAO quando existe suspeita de perfuração intestinal. e de uma maneira geral.9 — Volvo do sigmóide. com uma dobra do colo direito. além de confirmar o diagnóstico. O melhor exame nesses casos é a tomografia computadorizada. A ponta de seta branca aponta as paredes da alça de flexão. responsável por cerca de 10% dos casos. no caso de obstruções altas. decúbito dorsal. ou trânsito intestinal. esse método apresenta maior eficácia e rapidez no diagnóstico do AAO e na definição da sua causa. A radiografia simples é diagnóstica em 75% dos casos de volvo cecal. o cirurgião pode não querer alças dilatadas preenchidas com bário se tiver que realizar uma laparotomia logo em seguida ao exame radiológico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Quando planejamos utilizar estudos contrastados com bário. Fig. caso a obstrução seja baixa. Proximalmente ao volvo. evidenciando uma alça de ceco dilatada. quando disponíveis. obstrução mecânica de longa evolução ou íleo adinâmico.

com aspecto normal. A alça torcida está distendida (setas brancas). Enema baritado no volvo do colo transverso. 8. B. Radiografia do abdome em anteroposterior. O contraste preenche o reto (R) e o colo transverso (CTr). Observase acentuada elevação das cúpulas diafragmáticas (setas negras). 123 . . se mostradas as paredes da alça de flexão (ponta de seta branca). Radiografia do abdome em perfil. Observa-se a clássica imagem do “grão de café” no epigástrio.A B C Fig. A alça de transverso torcida está muito distendida (seta branca).10 — Volvo do colo transverso. que significa alça do intestino grosso torcida sobre si mesma. A. O ponto de torção está assinalado pela seta branca. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . C. decúbito dorsal. ortostática. Uma pequena quantidade de contraste ultrapassa a torção (ponta de seta branca).

c) não é administrado bário. . Radiografias seriadas são realizadas no sentido de se alcançar o ponto de obstrução que pode ser alcançado somente após algumas horas de exame. através do uso endovenoso de contraste. caracteriza-se por segmento espástico. com diluição e lentidão da progressão do meio de contraste. Os principais sinais tomográficos de obstrução intestinal são a distensão de alças de delgado (acima de 2. por sua vez. Na obstrução de causa neoplásica. com níveis de líquido e aumento do peristaltismo. A US é também útil para distinguir alças dilatadas de intestino delgado de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nesses pacientes. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A TC tem sido cada vez mais utilizada na avaliação de pacientes com suspeita de abdome agudo e particularmente de AAO. Uma das principais vantagens da ultra-sonografia é a demonstração da presença ou não de peristalse em alças preenchidas por líquido e avaliação da espessura da sua parede.No trânsito intestinal. com o agravante de ser mais incômoda para o paciente. mudança abrupta de calibre e espessamento do relevo mucoso. é possível identificar alças intestinais dilatadas. com efeito de massa. A enteróclise apresenta as mesmas contra-indicações do trânsito intestinal convencional. Dessa forma. distensão com conteúdo líquido e espessamento da parede sugere o diagnóstico de infarto da parede intestinal. 8. 124 . pela necessidade de intubação gastrointestinal e por requerer material específico e pessoal treinado. A combinação de peristalse. d) a TC permite uma avaliação panorâmica de toda a cavidade abdominal e diagnósticos alternativos e. A eficácia da TC no diagnóstico de AAO de grau variado oscila entre 75 e 95%. Mesmo em países onde esse método diagnóstico é mais difundido. Nesse último caso. com espessamento regular de mucosa e presença de divertículos. como causa da obstrução os contornos da extremidade da alça são regulares. de início abrupto e eventualmente com o típico aspecto em “mordida de maçã”. a partir da análise dos contornos da alça intestinal ocluída. é possível estabelecer o nível da obstrução e sua causa. intestino grosso. e) a TC é o melhor método para o diagnóstico de estrangulamento de alça intestinal. com melhores resultados nas oclusões completas. pois o fluido retido serve com agente de contraste (observar Fig. sem desproporção de calibre ou pontos de obstrução. A identificação desse ponto é crucial para definir não somente o nível da obstrução mas também a sua causa. quando comparado ao trânsito intestinal. é possível identificar dilatação global de alças intestinais. A TC é também útil na diferenciação de oclusão mecânica e íleo adinâmico. Finalmente. Na suspeita de obstrução colônica. fornecendo informações a respeito da perfusão da parede da alça e de sua vitalidade. nota-se irregularidade e assimetria dos contornos. As principais razões pelo crescente interesse desse método no AAO são: a) na TC. B e C). os pacientes obstruídos têm muita dificuldade em ingerir quantidade suficiente de contraste e freqüentemente vomitam. se identificados segmentos de fino calibre. o enema opaco permite não somente identificar rapidamente e com precisão o ponto de obstrução como também diferenciar as três principais causas de oclusão baixa. através da identificação das válvulas coniventes. Nos casos de brida ou aderência. a US permite identificar alças intestinais distendidas. com o intuito de distinguir um íleo paralítico de um quadro obstrutivo. A diverticulite aguda. portanto o exame pode ser realizado com segurança mesmo na suspeita de perfuração e imediatamente antes de intervenções cirúrgicas. O trânsito intestinal com duplo contraste (ou enteróclise) tem sido muito pouco utilizado em nosso meio. As hérnias internas (paraduodenal e mesentérica) são causas incomuns de obstrução intestinal e ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia tem sido utilizada na avaliação de pacientes com AAO. Em pacientes portadores de câncer colorretal. fato esse que reduz consideravelmente o tempo de exame. nem sempre disponíveis. o vôlvulo de sigmóide é facilmente diagnosticado pela rotação da alça sobre o seu eixo. afilando-se progressivamente. não há necessidade de administração de meio de contraste intraluminal. geralmente combinada ao exame radiológico simples. muitas vezes diminuída ou ausente. b) a qualidade diagnóstica do exame independe da propulsão do conteúdo pela peristalse do intestino delgado. tem sido substituído pela TC na avaliação de pacientes com suspeita de AAO. é possível identificar lesão estenosante. presença de níveis líquido e desproporção do calibre da alça.3A.5 a 3cm de diâmetro).

a dermatomiosite. deve ser tomada a decisão de operar imediatamente ou continuar sob tratamento clínico. Uma anamnese bem feita é a chave do diagnóstico diferencial. pela identificação de alças intestinais encarceradas no canal inguinal ou parede abdominal. como na úlcera péptica perfurada. envolvendo um determinado segmento intestinal e levando à dilatação de alças proximais. que se caracteriza por ser uma doença que apresenta manifestações de obstrução intestinal sem lesão orgânica. Uma forma aguda de pseudo-obstrução muito conhecida compromete o colo. espessamento segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do aeroportograma. é possível diferenciar alças de delgado e colo. já instalada uma complicação. a TC é o método diagnóstico mais eficaz. As hérnias externas. Outras condições. Finalmente. 125 . o feocromocitoma. os sintomas podem ser intermitentes. o tratamento clínico apresenta alto índice de sucesso e não possui morbidade sig- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de maneira geral. não raro associadas à obstrução intestinal.são raramente suspeitadas pela radiografia simples. não se ouve peristaltismo e há defesa muscular e sinais de peritonite. agrupamento de alças de delgado no mesogástrio. dor abdominal e distensão abdominal. pneumatose intestinal. uma espiral de vasos jejunais ao redor e à direita da artéria e veia mesentérica superior. como nessas entidades. na apendicite aguda ou na pancreatite aguda. Acompanhando o seu trajeto. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . porém sem uma ação causal definida. Todo o trato gastrointestinal pode ser comprometido. como as inguinais ou incisionais. sendo denominada síndrome de Ogilvie. Na ausência de sinais de processo expansivo infiltrando alças intestinais ou evidências de hérnias na TC. deve-se considerar por exclusão bridas ou aderências como causas da obstrução intestinal. De maneira semelhante. Os sinais tomográficos são os de má rotação do intestino delgado (caracterizada pela ausência da porção horizontal do duodeno e posicionamento anormal da veia mesentérica superior. Elas geralmente ocorrem em pacientes com má rotação do intestino delgado e colo em situação usual. Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As dificuldades do diagnóstico diferencial entre outros processos abdominais agudos e a obstrução intestinal só ocorrem quando o paciente é visto tardiamente. A pseudo-obstrução pode ser causada por miopatia visceral hereditária. Nesse sentido. a doença de Parkinson. a esclerose múltipla e a amiloidose. a TC com contraste endovenoso permite diagnosticar isquemia e sofrimento de alça através de sinais tomográficos como a hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal. A tomografia também pode mostrar o encapsulamento do jejuno atrás do pâncreas ou entre o pâncreas e o estômago. porém é muito freqüente que haja predomínio em segmentos de intestino delgado. em situação ventral e à esquerda da artéria mesentérica superior). são o diabete melito. Os sintomas mais comuns são vômitos. o lúpus eritematoso. Nessa fase. Uma vez firmado o diagnóstico. Na pseudo-obstrução do intestino delgado. também identificado à radiografia simples). na direção do jejuno encapsulado na região paraduodenal direita. durando anos. TRATAMENTO CLÍNICO Na fase inicial do tratamento da obstrução intestinal. portadores de obstrução mecânica parcial. o hipoparatireoidismo. o hipotireoidismo. a abordagem clínica se aplica a todos os doentes. Em alguns doentes. É oportuno lembrar a pseudo-obstrução do intestino. com distensão de al- ças intestinais a montante. a distrofia miotônica. são diagnosticadas através da TC. a dor é contínua. a obstrução intestinal de origem tumoral é caracterizada pela identificação de massa geralmente com densidade de partes moles.

caso se faça a incisão cirúrgica na parede abdominal sobre a cicatriz da incisão antiga. tais como o uso de fluoresceína. não havendo melhora. tais como gastroenterostomias e ileotransversostomias ou ressecções intestinais. muitas vezes. Às vezes. o tratamento clínico pode obter sucesso em cerca de 90% dos casos de obstrução parcial. deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento cirúrgico. as chances de resolução sem cirurgia diminuem e o índice de complicações aumenta consideravelmente. Nas obstruções intestinais por bridas. bastante dilatadas. Exemplos dessas situações são os doentes portadores de aderências. O estudo do trânsito intestinal com contraste baritado é útil para a diferenciação entre a obstrução mecânica e o íleo. Outra indicação para a cirurgia de urgência é o insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas. Deve-se ter em vista. O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. Existem algumas maneiras de avaliar essa viabilidade. Nesses doentes. correções de hérnias complicadas ou de intussuscepções intestinais. Quando o doente tem antecedentes de cirurgias abdominais prévias e suspeita-se de obstrução por aderências. Assim. nem sempre se dispõe desses recursos e. Essa manobra tem o intuito de facilitar a abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que se apresentam. nessas situações. A grande maioria (até 90%) das obstruções mecânicas no pós-operatório precoce é causada por aderências. reanimado adequadamente para suportar a cirurgia. quando indicado adequadamente. é preferível optar pela ressecção intestinal. Outras manobras cirúrgicas podem ser efetuadas. O tratamento clínico inicia-se com a descompressão gástrica. doentes com neoplasias avançadas com carcinomatose peritoneal e crianças com bolo da áscaris. depois de 48 horas de tratamento clínico sem resolução do quadro. o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode auxiliar na conduta. mas apresenta falhas em até 30% dos casos. entre outros. que a demora em realizar o tratamento cirúrgico está relacionada a aumento importante da morbidade. Derivações internas. deve-se considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico precoce. ocorrem dúvidas sobre a viabilidade de uma alça. caso se acredite que o doente não possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. enterite por irradiação ou diverticulite. doentes em período pós-operatório imediato. Dependendo da lesão. Se persistir a dúvida. cirurgias de anexos pélvicos. A nutrição parenteral pode ser iniciada. tais como lise de aderências. CIRÚRGICO Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal. Após a revisão da cavidade. com a finalidade de diminuir a distensão abdominal. todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência. pois os sintomas em ambos os casos são muito semelhantes. quando necessário. Admite-se que. aconselha-se o acesso © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Na prática. eventualmente presentes. hidratação parenteral. durante o ato operatório. É geralmente difícil estabelecer o diagnóstico diferencial entre íleo paralítico e obstrução intestinal no pós-operatório precoce de cirurgias abdominais. do azul de metileno ou do Doppler intra-operatório. pois se admite que a possibilidade de sucesso com o tratamento clínico é menor nas obstruções conseqüentes a alguns tipos de procedimentos. de apendicite e para tratamento de obstrução por neoplasias. podem ser realizadas enterotomias e colostomias proximais à obstrução. doentes portadores de doença intestinal inflamatória. da transiluminação. também podem ser efetuadas para a remoção da causa da obstrução. pela passagem de sonda nasogástrica. mas raramente os sinais radiológicos são conclusivos. pode-se tentar melhorar a viabilidade de uma alça por meio da injeção de novocaína ou de papaverina na raiz do mesentério. entretanto. A ausência de melhora clínica nas primeiras 12 horas é sugestiva de insucesso do tratamento clínico e. e as principais indicações para a cirurgia nesses doentes são a piora do estado clínico e dos sintomas de obstrução e a não-resolução do quadro após duas semanas de tratamento clínico. A eficácia da ultra-sonografia do abdome nesses casos ainda não está determinada. em princípio. como as cirurgias da aorta abdominal. ou havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento clínico. correção de distúrbios eletrolíticos. 126 . da mortalidade e do custo de tratamento.nificativa. . e analgesia. O doente deve ser sempre avaliado e. A radiografia simples do abdome pode contribuir para o diagnóstico. os líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estômago e aspirados através da sonda nasogástrica.

mesmo para os casos em que seja necessária a ressecção de alça. sob visão direta. ELEMENTOS DE PROGNÓSTICOS Com os recursos atuais de tratamento. Seja qual for a causa. em princípio. em local fora da cicatriz de laparotomia prévia. Nos casos de bolos de áscaris. dispensando-se a enterotomia. o doente apresenta grande dificuldade de absorção intestinal. . Se a malaxação é impossível ou se há sofrimento de alça. havendo insucesso. o radiologista experiente poderá obter. Se a alça é viável. deve-se optar pela ressecção imediata se não houver evidências de necrose. No passado. que costumam ser progressivamente mais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . existe uma controvérsia a respeito da realização do tratamento da doença biliar nesse mesmo ato operatório. não têm sido muito utilizadas. bem como a liberação cautelosa das alças intestinais e a análise crítica da indicação da ressecção de segmentos longos de intestino. deve-se fazer a investigação apropriada da via biliar pré-operatoriamente e prever a utilização de exame radiológico da via biliar durante a cirurgia. A técnica de Child-Philips consiste também em manter as alças paralelas entre si. Na cirurgia. A maioria dos autores recomenda a realização do tratamento simultâneo da doença biliar quando. deve-se tentar malaxar os vermes para o ceco. podendo desenvolver desnutrição importante acompanhada de diarréia crônica ou de evacuações freqüentes. recorrendo-se à laparotomia caso a incisão inicial se mostre inadequada. caso contrário. Deve-se associar sempre o tratamento a um vermífugo. Quando se realiza já de início a laparotomia. comprimindo a cabeça de invaginação. porém por meio de pontos em “U” transfixantes do mesentério das alças. deve-se proceder à ressecção. tenta-se apenas a desinvaginação. A obstrução de repetição que exige reoperações freqüentes. alguns autores descreveram técnicas que tinham como objetivo evitar a formação de novas aderências. sempre que submetidos à laparotomia. devido a ressecções intestinais repetidas em várias cirurgias realizadas para o tratamento da obstrução de repetição ou pode ser resultado de uma ressecção única. a redução de pequenas invaginações ileocólicas. simultaneamente. Na cirurgia. deve-se malaxar os vermes para o interior desta e ressecá-la. É reconhecida a tendência apresentada por alguns doentes à formação repetida de aderências. o paciente apresenta boas condições clínicas e a equipe cirúrgico-anestésica considera que não haverá acréscimo de risco operatório. Geralmente. como se faz na jejunostomia. e exteriorizado. O intestino pode ficar curto. Essas técnicas possuem valor histórico. Dentre essas técnicas podem ser citadas a de Noble e a de Child-Philips. em geral. tracionando-se delicadamente a alça invaginada e. feita preferencialmente em alça menos comprometida pelo edema e/ou dilatação. A reconstituição do trânsito é feita por sutura ou anastomose primária. a mortalidade dos doentes portadores de obstrução intestinal é menor do que 10%. diante do risco de possíveis ressecções em futuras recidivas da obstrução intestinal. ocorre por aderências. a indicação de laparotomia pressupõe o insucesso do tratamento clínico e/ou presença de risco de sofrimento de alça. Uma alça necrosada poderá não dar sintomas típicos. por esse motivo. após o tratamento da obstrução intestinal. por estar contida no interior de uma alça íntegra. evitando-se o simples fechamento do saco herniário pela incisão de laparotomia. é preferível fazer a herniorrafia por inguinotomia (nas hérnias inguinais). A técnica de Noble consiste na fixação das alças umas às outras. Nesses doentes. porém extensa. Outra opção descrita é a colocação de tubo longo intraluminar. fixado com um balão insuflado no ceco. uma vez localizado. por sutura seromuscular que as mantém em posição paralela entre si. mas não apresentaram bons resultados e. Havendo suspeita do diagnóstico de íleo biliar. Em relação às hérnias complicadas. Em relação à intussuscepção intestinal. 127 . recomenda-se usar a via de acesso usual para a herniorrafia correspondente. o cálculo é removido por enterotomia. no delgado proximal e na pele. durante a realização do enema baritado. Nesses casos. A síndrome do intestino curto pode ser uma seqüela muito grave do tratamento da obstrução intestinal.à cavidade peritoneal. o cálculo é oriundo da vesícula. As seqüelas mais importantes que merecem consideração são a ocorrência de obstruções intestinais repetidas no mesmo doente e a síndrome do intestino curto. sendo freqüente a presença de uma fístula colecistoentérica. talvez a insistência no tratamento clínico diminuísse a necessidade de reoperações. A simples enterotomia e remoção dos vermes podem ser feitas em infestações limitadas sem sofrimento de alça.

Herlinger H. Científico-médica. . Laufer I. Grummy 2. Interpretação Radiológica. Oliveira MR. Kuhlman JE. Guanabara Koogan. Rev Bras Clin Terap 14(5): 163-6. Carrilho FJ. Buenos Aires. devemos fazer uso de duas armas fundamen- tais. Greenfield LJ. 8. tais como a tomografia computadorizada e o trânsito intestinal. . Pasman RE. O Estômago e o Duodeno. Guslandi M. não se apresentam de forma característica. Abdome agudo. Barcelona. Guanabara Koogan SA.difíceis e podem provocar lesões intestinais durante a dissecção. diagnóstico. Levine MS. Laufer I. 1990. o exame físico e a radiografia simples de abdome. Grummy AB. 1988. 1994. Fromm D. 201-208. apenas para os casos mais complexos e em que persiste a dúvida quanto à presença ou não da obstrução. Messmer JM. New York. Juan Y. Oldham KT et al. 5. 2a ed. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Kuhlman JE. Zeitune JMR. aumentando a morbidade e mortalidade do paciente. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Rio de Janeiro. 4th edition. 2. p. Levine MS. Rio de Janeiro 511-525. e. pode-se lançar mão da exteriorização do intestino. o que faz com que o diagnóstico seja mais difícil de ser feito e. 5. Nos casos em que existe indicação de cirurgia por insucesso do tratamento clínico. verdadeiros aforismos dos quadros abdominais agudos. . Macedo ALV. JB Lippincott Co. In: Gore RM. Louis: Mosby. Davis M. Am Surg 49:131. Para a realização da intervenção cirúrgica. a fim de que ele suporte a anestesia e a operação. 7a edição. a operação deve ser realizada tão logo quanto possível. aumentando as taxas de morbidade e de mortalidade. 1st edition. Guanabara Koogan SA. Margulis AR. 608-24. 1963. que são: • A observação clínica e • O bom senso. 9. o doente deve ser adequadamente preparado com hidratação e reposição das perdas eletrolíticas. Birolini D. 10. 2000. Pronto-socorro. Alimentary Tract Radiology. Surgery: Scientific Principles and Practice. 1983. The role of gastrointestinal tube decompression in the treatment of mechanical intestinal obstruction. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. 7a edição. deve-se tentar classificar adequadamente o tipo de obstrução. AB. Sorbello AA. Guanabara Koogan SA. 1963. Kuhlman JE. 6. Grummy AB. In: Speranzini M. WB Sauders Company. 2. 128 . freqüentemente. 4. In: Juhl JH. muitas vezes. 1985. A profilaxia antimicrobiana está sempre indicada e deverá ser continuada ou não na dependência dos achados no período intra-operatório. O ponto crucial do tratamento da obstrução intestinal é a realização do diagnóstico preciso e precoce. Não sendo possível o restabelecimento do trânsito. Uma vez feito o diagnóstico de obstrução. Interpretação Radiológica. 1993. 3. O colo. deve-se tentar restabelecer de imediato o trânsito intestinal. Vallardi. Oxford University Press. Martin M. através da utilização de recursos simples. Manual do residente de cirurgia. com isso. Rubisen SE. The early diagnosis of the acute abdomen. 1994. 1989. 1988. Abdómen Agudo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . deixando-se os recursos mais sofisticados. 1st edition. Rev Bras Clin Terap 17(4):104-10. Philadelphia. merecem ser lembradas: 1. 2000. 3. Algumas mensagens finais. Cajma Jr A. 1983. In: Juhl JH. Cope Z. Kuhlman JE. tratamento. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Philadelphia 931-966.. 3. Guanabara Koogan. WB Sauders Company. 731. Fisiopatologia. . 7a edição. Finalmente. (eds). mais importantes que qualquer exame subsidiário. como a anamnese. Não devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda não esteja esclarecida. Interpretação Radiológica. Mulholland MW. La apendicitis aguda em los viejos. Rio de Janeiro 487-510. In: Gore RM. Rio de Janeiro 415-432. pp. 7a edição. de preferência. 2000. 4. Grummy AB. A dor abdominal. 7. Ed. Brolin R. o tratamento deve ser retardado. In: Felippe Jr J editor. Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu. é importante que se entenda que os quadros abdominais. Laparoscopia em urgências. O abdome. 7. Todo segmento de intestino inviável deve ser ressecado e. Gas and Soft Tissue Abnormalities. No atendimento à dor abdominal a esclarecer. O Intestino Delgado. Abdômen Agudo. Interpretação Radiológica. Ileus and obstruction. Rio de Janeiro 526-540. St. Philadelphia 169-190. 3a edição. Rio de Janeiro. Obstruction. 2000. 6. In: Juhl JH. Burhenne HJ. Ed. GED 2(1):9-14. In: Juhl JH. para que o melhor tratamento possa ser indicado prontamente. portanto. sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso do diagnóstico. 1959. Estas lesões podem exigir ressecções ou suturas. Guanabara Koogan SA.

Utiyama Dario Birolini INTRODUÇÃO A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. Há relatos que assinalam taxas de mortalidade de 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos operados sem identificação do foco hemorrágico. Barber. realizaram revisão dos artigos publicados entre 1990 e 2001. somado a um elevado grau de suspeita clínica. a ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral. em 1941. facilita a assistência médico-hospitalar desses pacientes e melhora seu prognóstico. descreveu o primeiro caso de hemoperitônio espontâneo associado a trabalho de parto. Apoplexia é uma palavra de origem grega e refere-se à paralisia que ocorre após a ruptura ou a obstrução de um vaso no cérebro. A natureza espontânea e catastrófica dessa doença induziu alguns autores a aplicar o termo na hemorragia intra-abdominal espontânea. publicaram dois artigos de revisão relatando respectivamente 21 e 50 pacientes com hemoperitônio espontâneo. e Browne & Glasham. pode ser fatal. por exemplo) e. Apoplexia abdominal também é uma denominação usada para descrever essa condição. De acordo com alguns autores. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . em 1998. Freqüentemente. O conhecimento prévio dos fatores de risco e das possíveis etiologias. referentes ao hemoperitônio espontâneo. revendo os casos publicados. em 2001. nas mulheres. o sangramento intra-abdominal decorrente de traumatismos abdominais. dessa forma.. relacionaram 110 pacientes relatados na literatura mundial. excluindo. os processos inflamatórios erosivos (pancreatite e pseudocisto. observamos que raramente há referência ao assunto sob a denominação de “abdome agudo hemorrágico”. ao aneurisma roto da aorta abdominal ou à prenhez ectópica rota. as afecções ginecológicas e obstétricas. 129 . além dessas mencionadas. como o traumatismo abdominal. por exemplo. Camerci e col. estaria presente em 2% dos pacientes adultos que procuram o departamento de emergência com dor abdominal. em 1965.Capítulo 9 ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO Edivaldo M. em 1909. no período entre 1909 e 1998. como. Ksontini e col. em analogia à apoplexia cerebral. excluindo os trabalhos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Apesar de incomum. Ao rever a literatura médica pertinente. as hemorragias intra-abdominais são relatadas em artigos referentes a doenças específicas. Há várias publicações abordando o tema com a denominação de hemorragia intra-abdominal ou hemoperitônio espontâneo. as neoplasias malignas de vísceras sólidas.. entretanto. As causas da hemorragia intra-abdominal são numerosas e incluem doenças as mais variadas. Cushman & Kilgore.

No adulto. Neste capítulo. não altera a pressão e nem a freqüência cardíaca. exceto aorta. No choque classe II. os métodos diagnósticos laboratoriais e de imagem eram escassos.500ml e 2. com segurança. A dor abdominal. o volume de sangramento é acima de 2. Nessa época. a dor costumava instalar-se subitamente e permanecia inalterada ou aumentava gradativamente de intensidade. mas a pressão arterial mantém-se normal. Se a hemorragia cessasse. intensidade e localização dependem da causa da hemorragia. definido pela perfusão tecidual deficiente. No choque classe IV. ainda que suceda. Em 1%. Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia intra-abdominal são incaracterísticos e podem pas- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em 1941. Os autores revisaram 21 pacientes com hemorragia intra-abdominal. com distensão do peritônio visceral ou parietal. em 71% a origem da hemorragia foi assim distribuída: fígado 26%. retornando quando houvesse aumento do hematoma por novo sangramento. O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. a dor era súbita. no jovem são comuns as rupturas de aneurismas das artérias viscerais e. independentemente de sua etiologia. o que obrigava o médico a obter história e realizar exame físico com técnica aprimorada. 24% e ginecológicas 21%. ocasionalmente. Tal evolução foi observada em 38% dos pacientes com AAHE. O sangramento intra-abdominal pode ocorrer em qualquer idade. manifesta-se isolada ou concomitante a evidências de hipovolemia e choque. dando ênfase ao diagnóstico e às orientações gerais a serem adotadas no cuidado ao paciente.000ml e a situação é de extrema gravidade. na proporção de 2:1. o local do sangramento intra-abdominal não foi determinado. Verificaram que. provocando o quadro doloroso. por esse motivo. entretanto. no início. Entretanto. A etiologia difere de acordo com o sexo e a idade. provocando apenas desconforto. o termo “abdome agudo hemorrágico espontâneo” (AAHE) será utilizado para designar o quadro decorrente de sangramento intra-abdominal espontâneo.000ml provoca hipotensão arterial e aumento da freqüência cardíaca. Enquanto no idoso a ruptura de tumores. desde minutos até dias dependendo da velocidade e da quantidade do sangramento. os que ocorrem no pós-operatório e os devidos a procedimentos abdominais diagnósticos. Já nas pacientes com sangramento contínuo e aumento do hematoma até a ruptura do peritônio. 130 . principal sintoma cuja presença. intensa. As características da dor abdominal no AAHE foram descritas de forma pormenorizada por Cushman & Kilgore. com perda de sangue entre 750ml e 1. sangramentos de origem ginecológica e obstétrica. Em sua forma mais exuberante. a perda de até 750 mililitros (ml) de sangue. Vinte e oito por cento incluíam doenças do tubo digestivo. na quinta e sexta décadas de vida. Procuramos analisar as afecções mais freqüentes capazes de provocar AAHE. traduz-se pelo choque hemorrágico. 1997). Sangramento entre 1. Nesses casos.que mencionavam como fontes de sangramento as lesões traumáticas e as afecções da aorta abdominal. nas mulheres. rim. e caracteriza instabilidade hemodinâmica. excluindo. de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal são as causas mais freqüentes. tornando-se difusa com o passar do tempo. as informações a respeito do ciclo menstrual auxiliam na formulação da hipótese diagnóstica. provoque hipotensão postural. A incidência é maior nos homens.500ml. Por esse motivo. considerado choque classe I. com maior freqüência. Correlacionaram esse achado à presença de hemorragia confinada ao foco de sangramento ou ao início da expansão do hematoma. A presença de instabilidade hemodinâmica pode implicar risco de vida e é necessário o controle cirúrgico imediato da hemorragia para prevenir maiores perdas sangüíneas (American College of Surgeons. vasos abdominais. . músculo ileopsoas e pâncreas. À medida que se tornava mais forte surgiam náuseas ou vômitos. os sangramentos provocados por traumatismos abdominais. Nos 272 artigos coletados. características do choque classe III. ainda que. sendo acompanhada de taquicardia e hipotensão arterial. QUADRO CLÍNICO O AAHE pode ser causado por várias doenças e. nem sempre os dados clínicos nos permitem definir. o doente apresenta taquicardia acima de 100 batimentos por minuto. os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sangüínea e as condições físicas do paciente. O intervalo entre a dor inicial e a ruptura do hematoma foi muito variável. a dor abdominal podia ser leve. a dor podia até desaparecer. sua origem.

Lembram ainda que. deve-se buscar sinais de irritação peritoneal. Processo semelhante ocorreria na poliarterite nodosa. Entretanto. As síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos. Demonstram a inexistência de arteriosclerose.. assim como a presença de visceromegalias. orientando os procedimentos de reanimação e as etapas diagnósticas e terapêuticas ulteriores. taquipnéia. as medidas de reanimação têm prioridade com relação aos procedimentos diagnósticos e a intervenção cirúrgica de urgência se faz necessária para interromper imediatamente o sangramento. corroborando o atual conceito da etiopatogenia das dilatações arteriais. em alguns relatos. respectivamente. sua ruptura. em 1986. em casos de sangramento oriundo de artérias viscerais. predispõem à formação de aneurismas e são associadas. ao AAHE. Hipotensão arterial. predispõem à formação de aneurismas arteriais viscerais. Ocorre a contração dos vasos cutâneos e das extremidades. por exemplo.. maciça e contínua. às vezes mesmo entrecortada. a participação da arteriosclerose. sugerem hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal. ao exame anatomopatológico.sar despercebidos quando o sangramento é lento ou resulta na perda de menos de 15% da volemia. redução da amplitude do pulso periférico. em 1988. a arteriosclerose e a hipertensão arterial são as mais freqüentes. A respiração se apresenta superficial. as manifestações clínicas ficam progressivamente mais evidentes. A pele torna-se pálida. sugerem que a formação do aneurisma na doença lúpica se deveria primariamente à necrose fibrinóide com destruição da camada muscular e das fibras elásticas. indicando grave deterioração do estado neurológico. é muito questionada. Supõe-se que a hipertensão arterial possa ser um fator predisponente ao sangramento por causar degeneração e fibrose da parede dos vasos viscerais. se a arteriosclerose fosse um fator de risco de sangramento. fria e úmida e há retardo do enchimento capilar. a freqüência respiratória aumenta e a inspiração se aprofunda. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mais freqüentemente mulheres em idade fértil. intensa taquicardia. Na hemorragia intra-abdominal. O lúpus eritematoso disseminado e a poliarterite nodosa. pela liberação de catecolaminas e refletem a atuação dos mecanismos fisiológicos de compensação. hereditárias do tecido conjuntivo. Relatos de casos são encontrados na literatura mencionando hemorragia intra-abdominal associada a doenças mieloproliferativas. sinal de Gray-Turney. Quando presentes. COAGULOPATIAS Pacientes portadores de doenças com déficits de coagulação. Quando o sangramento persiste. por exemplo. de massas palpáveis pulsáteis ou não. apresentam argumentos que invalidam a participação da arteriosclerose como fator predisponente. mas a ruptura com hemorragia intra-abdominal é também relatada nessas doenças do colágeno. A obtenção pormenorizada da história e do exame físico permite suspeitar da presença do AAHE e de sua possível etiologia. seria maior. As complicações mais comuns são a dissecção e a trombose arterial. até. descrito na pancreatite aguda. à afibrino- FATORES DE RISCO ARTERIOSCLEOSE ARTERIAL E HIPERTENSÃO A presença de doenças associadas é fato comum nos doentes com AAHE. como fator predisponente à dilatação arterial ou ao sangramento. Hashimoto e col. descrito na gravidez ectópica ou na região dos flancos. processo que predomina sobre a hipertrofia endotelial. acima dos 60 anos. sinal de Cullen. de sopros tanto na face anterior do abdome como no dorso. de aspecto céreo. provocando dilatações e. O pulso é rápido. palidez. Acima de 50 anos. no início. são suscetíveis ao sangramento intraabdominal espontâneo. doenças do colágeno. 131 . O pulso torna-se mais fino. em grande parte. às vezes só perceptível ao nível das artérias femorais ou carótidas. redução do débito urinário e agitação são achados característicos dessa condição. irregular. os mecanismos mais aceitos para explicar a dilatação e a ruptura arterial são as alterações estruturais do tecido conjuntivo e/ou os distúrbios do metabolismo da matriz extracelular. o paciente apresenta-se letárgico ou comatoso. à doença de Von Willebrand. Nessa situação. Sanderson e col. a incidência de AAHE. fino. Atualmente. No exame físico do abdome. . A pressão arterial é inaudível. são causados. súbita. com pele pálida e lívida. Equimoses na cicatriz umbilical.

sem repercussões sistêmicas. Na literatura médica. os exames indicados variam. a maneira de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada pela ruptura do corpo lúteo é impedindo a ovulação através da administração de anticoncepcional oral.8% de complicações hemorrágicas em 3.. não parece haver relação consistente entre essas anormalidades e as manifestações hemorrágicas nos pacientes com doenças mieloproliferativas. Os anticoagulantes são usados no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares e a complicação mais freqüente de seu uso é o sangramento. auxiliam no reconhecimento de alguma condição predisponente ao sangramento. A incidência de sangramento foi de 6. há vários relatos de casos de hemorragia intra-abdominal relacionados ao uso de heparina. a intensidade do sangramento abdominal nesses pacientes é muito variável. Entretanto.genemia congênita. . diagnosticada quando os níveis de fibrinogênio não são detectáveis ou inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl). estão expostas mensalmente ao risco de hemoperitônio espontâneo. Coon & Willis. realizaram estudo coorte prospectivo. desde perdas de volumes pequenos. O san- gramento pode manifestar-se sob a forma de hematoma do músculo reto do abdome. até situações catastróficas. de ibuprofen e de paracetamol. atividade de coagulação reduzida. Recomendase que essas pacientes utilizem anticoncepcionais para evitar a ovulação. no qual analisaram 2. Palareti e col. de enoxaparina. relataram incidência de 6. resultar em morte. A hemorragia digestiva foi oito vezes mais comum do que o hematoma de retroperitônio. Na maioria das vezes. Hemorragias espontâneas surgem com dosagem de fibrinogênio menor de 50mg/dl. Embora vários defeitos qualitativos das plaquetas sejam descritos nessas doenças. tais como alterações morfológicas e de membrana. enquanto a hemorragia intraperitoneal foi de baixa incidência. Relatam ainda que dois terços dos pacientes apresentavam atividade de protrombina menor do que 20%. até. Nos pacientes que apresentam algum fator de risco de sangramento é muito importante investigar cuidadosamente se houve algum traumatismo abdominal ou se foi realizado esforço físico excessivo. Um episódio de dor abdominal aguda. de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado. pode representar um dilema diagnóstico e terapêutico. com coagulopatias. A ovulação pode causar sérias complicações hemorrágicas que podem exigir a ooforectomia e a esterilização e.2%. de anticoagulantes orais. A afibrinogenemia congênita é uma doença genética autossômica recessiva. Em 2% houve a necessidade de transfusão de sangue. a complicação hemorrágica pode ocorrer com atividade de protrombina maior. é necessária a reposição do fator de coagulação específico. pode desencadear sangramento significativo na vigência de distúrbios da coagulação. ligação defeituosa da trombina e defeitos no metabolismo do ácido araquidônico. de acetaminofen. em 1974. É comum o doente não se lembrar de tais ocorrências. mas o médico deve considerar que um trauma. Através de análise multivariada. Nesse grupo. ainda que de pequenas proporções. mas imprevisíveis. Nas doenças mieloproliferativas com trombocitose. Poucos são os que permitem definir sua causa.862 pacientes em uso de anticoagulante oral. em 1996. Mulheres na idade reprodutiva.5. em pacientes recebendo anticoagulante oral. A queda da hemoglobina e do hematócrito reflete a magnitude da hemorragia. EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento e suas repercussões fisiológicas. verificaram que o risco de sangramento era maior nos pacientes com INR maior de 4. agregação anormal.745 pacientes que utilizaram anticoagulante oral. Quando ocorre. de pancreatite hemorrágica e de hematomas de parede intestinal. os anticoagulantes orais e a heparina de baixo peso molecular ou não. à insuficiência hepática e à trombocitopenia. Mulheres em idade fértil e que tomam anticoagulantes orais constituem um grupo de maior risco. as complicações graves são pouco freqüentes. quando a indicação da anticoagulação era por doença arterial e durante os primeiros 90 dias de tratamento. dependendo da causa provável de sangra- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Obviamente. ANTICOAGULANTES O uso de medicamentos que alteram a coagulação é usual. Uma vez instalada a hemorragia. Felizmente. considerando a ampla utilização dos anticoagulantes. Entre eles incluem-se os antiinflamatórios não-hormonais. as complicações hemorrágicas são comuns. de hemorragia retroperitoneal e intraperitoneal. 132 .

As contra-indicações do videolaparoscopia são insuficiência respiratória grave. o desenvolvimento explosivo dos métodos de imagem. Quando há indicação. nos dias atuais. Podem ser úteis nos doentes em colapso circulatório com suspeita de hemoperitônio.1%. com a vantagem de não serem invasivos. a ruptura ocorre em 10% a 40%. dependendo do tempo de instalação do hemoperitônio. tanto diagnóstica como terapêutica. o LPD pode ser de utilidade no diagnóstico de hemorragia intraperitoneal. . Nas doenças ginecológicas agudas. tem permitido o diagnóstico na maioria dos casos. A contagem do número de plaquetas é obrigatória. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO VASCULAR RUPTURA DE ANEURISMA ABDOMINAL DE AORTA VIDEOLAPAROSCOPIA O interesse atual pela cirurgia minimamente invasiva tem estimulado a videolaparoscopia.000 a 13. A atividade da protrombina. respectivamente. sonografia. Na plaquetopenia. CULDOCENTESE LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) A punção abdominal e a culdocentese. tais como a ultra- O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino. nos quadros abdominais agudos. Em circunstâncias de exceção. o diagnóstico não está claro e não existem recursos diagnósticos por imagem. Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia. A leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia. o método foi útil no diagnóstico e em 92.3% dos pacientes. como na hemofilia tipo III e na afibrinogenemia congênita. A real incidência da ruptura do AAA na população é desconhecida. quando o doente se encontra em condições precárias. O teste de gravidez é realizado quando a suspeita for prenhez ectópica rota. em 1999. obesidade mórbida. em 462 pacientes. a tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados. a videolaparoscopia é capaz de confirmar o diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das doentes com hemorragia do corpo lúteo. O estudo global da coagulação é útil para o diagnóstico e orienta o tratamento. Na dúvida diagnóstica. múltiplas intervenções abdominais prévias e coagulopatias. Entre os pacientes com diagnóstico de AAA. incluindo 11% dos doentes com hemoperitônio.8% deles foi possível realizar o tratamento. A laparotomia foi necessária em somente 7. o sangramento surge a partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil plaquetas. o risco de morrer devido ao AAA é dez vezes maior nos homens do que nas mulheres. Em 99. os valores da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. encontram-se quase em desuso. choque hipovolêmico. O número de leucócitos pode variar.9/ 100. Fahel e col. Em casos específicos.000 habitantes. 133 . avaliaram o emprego da videolaparoscopia no abdome agudo não-traumático com finalidade diagnóstica ou terapêutica.mento. a videolaparoscopia pode reduzir a realização de laparotomia desnecessária de 19% para 0%. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. pela diferença na perspectiva de vida das populações e pela inclusão ou não do diagnóstico © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . os pacientes são preparados e avaliados no préoperatório.. da presença de doenças associadas e da gravidade do paciente. Estudos epidemiológicos revelam prevalência que varia de 6/100. Acima de 67 anos. A videolaparoscopia encontra sua indicação nos doentes com dor abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção cirúrgica é viável por esse método de acesso. OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E PUNÇÃO ABDOMINAL. com especial atenção para as condições hemodinâmicas e para a existência de distúrbios de coagulação e de eventuais co-morbidades. A variabilidade da incidência justifica-se pelo caráter regional. deve-se quantificar especificamente o fator VIII e o fibrinogênio. Entretanto. quando o ultra-som não está disponível ou deixa margens a dúvidas em sua interpretação.

Assim. a idade acima de 65 anos. Além disso. Embora a angiografia seja o exame-padrão para estudar a anatomia da aorta. Nos pacientes estáveis hemodinamicamente. Em 61%. a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no atendimento inicial. Nos aneurismas maiores que cinco centímetros. o tabagismo. predominando náuseas e vômitos. a arteriosclerose foi considerada uma das maiores responsáveis pela geração de AAA. o diagnóstico imediato e definitivo no primeiro atendimento é possível em apenas 23% dos pacientes. Em 16% o diagnóstico inicial é equivocado. Em 50% dos pacien- tes. o diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultra-som na sala de emergência. as endocardites bacterianas. Apenas 12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sabem ser portadores de AAA. a defeitos da inibição da proteólise ou à instabilidade das fibras elásticas. a arteriosclerose. a sepse e as infecções intra-abdominais contíguas à aorta predominaram. a tomografia computadorizada helicoidal e a ressonância magnética são métodos de grande utilidade no diagnóstico. O AAA pode romper-se anteriormente sangrando para a cavidade peritoneal ou posteriormente provocando sangramento retroperitoneal. pois exige a punção arterial. a injeção de contraste e. pois a doença vascular oclusiva ocorre mais precocemente e o resultado dos procedimentos terapêuticos é pior. cerca de dois terços dos AAA rotos não receberam atendimento médico-hospitalar. confirmam o crescimento da incidência.. A evolução desses pacientes também difere daqueles portadores de AAA. acima de tudo. Com o passar dos anos. 134 . o ultrasom ou a tomografia computadorizada confirma o diagnóstico. particularmente o grau de instabilidade hemodinâmica. e em 36% a queixa é de dor nas costas. a síndrome de Marfan. define a urgência necessária na avaliação radiológica e na indicação cirúrgica. além do ultra-som. mas apresentam doença vascular oclusiva. 2001). a hipertensão arterial. entretanto. Se o diâmetro do aneurisma for menor que quatro centímetros. No passado. Nos doentes instáveis hemodinamicamente. Estudos recentes demonstram que pacientes com arteriosclerose avançada não desenvolvem aneurismas. os achados de massa pulsátil. A mortalidade varia de 32 a 95%. Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação de massa pulsátil. e em 1993 ocorreram 15. Devido à diversidade dos sintomas e sinais na manifestação inicial de ruptura. A conduta inicial é voltada para a estabilização hemodinâmica do paciente e a apresentação clínica. Esses estudos. aliadas aos dados clínicos. Postula-se que a doença esteja ligada à hiperatividade das proteases do tecido conjuntivo. Os sintomas associados à dor são vários. sugeriam o diagnóstico. No passado. Nesses pacientes. Quando ocorre ruptura. assim como da qualidade e da expectativa de vida do paciente.500 mortes devido a essa doença. a correção está indicada e sua realização dependerá das co-morbidades. dependendo da duração dos sintomas. Nos Estados Unidos da América. Novos mecanismos etiopatôgenicos para AAA foram propostos. Considerando a evolução fatal do AAA roto não-diagnosticado e o evidente aumento dos óbitos com o retardo no tratamento definitivo. a radiografia simples do abdome foi muito utilizada. Historicamente. a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente da doença na família. consideram-se fatores de risco no desenvolvimento do AAA o sexo masculino. repete-se o exame em seis meses. recomenda-se que a hipótese diagnóstica de AAA roto seja lembrada em todo paciente acima de 55 anos com dor abdominal (Rose e col. obstrutivo ou perfurativo. a doença pulmonar obstrutiva crônica. exame que detecta tanto a presença do AAA como de líquido livre na cavidade peritoneal. Os restantes 14% apresentam-se com dor incaracterística. não é o método de escolha na emergência. o transporte do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o ultra-som tem o papel primordial de selecionar os pacientes para a tomografia. da presença de hipotensão arterial. . distensão abdominal e dor à palpação são encontrados em menos da metade dos pacientes. Esta tem a vantagem de permitir medir o diâmetro e a extensão do AAA. Ao exame físico. faz-se a suspeita e confirma-se o diagnóstico com métodos de imagem (ultra-som ou tomografia). A presença de calcificação “em casca de ovo” delineando o perfil do aneurisma e a ausência de sinais radiológicos de abdome agudo de outra natureza. além de identificar as demais estruturas do abdome. a sífilis era a maior causa de AAA. Atualmente. aumento com a idade e predomínio nos homens. a manifestação clínica inicial limita-se a desconforto ou dor abdominal mal caracterizada. a ruptura do AAA é a décima terceira causa de óbito.hospitalar e de autópsia. da idade do paciente e da necessidade de reanimação cardiopulmonar.

Após as 48 horas iniciais de pós-operatório.4% em pessoas acima dos 60 anos. RUPTURA DE ANEURISMA VISCERAIS ABDOMINAIS DAS ARTÉRIAS A real incidência dos aneurismas das artérias viscerais é desconhecida. Em 67%. Invariavelmente. Sua incidência varia de 0. mulheres grávidas ou na fase reprodutiva. independentemente da condição hemodinâmica do paciente. atinge taxas superiores a 80%. quando comparada à freqüência de aneurismas de outras artérias viscerais. . a presença de dor abdominal mal definida esteve presente em 68% dos pacientes. na maioria das vezes. Portanto. apenas 46% foram operados e a taxa de sobrevida foi de 30%. Não há unanimidade quanto à etiopatogenia do aneurisma da artéria esplênica. Vários fatores contribuem para a elevada mortalidade. doentes estáveis hemodinamicamente e grupo C. Entretanto. A mortalidade dos AAA rotos operados varia de 40 a 70%. desde que maiores de três centímetros de diâmetro. doentes admitidos com hipotensão (pressão sistólica <90mmHg). Náuseas e vômitos estiveram presentes em 39%. Nos óbitos que ocorrem nas primeiras 48 horas de pós-operatório.doente até o serviço de radiologia intervencionista. expondo o paciente a mais complicações. esses aneurismas são saculares e. assim que suspeitar de AAA roto. Concluíram que a estabilidade hemodinâmica inicial nos doentes com AAA roto faz com que o médico se sinta mais seguro e não avalie a real urgência do quadro. respectivamente. destacam-se o retardo no tratamento cirúrgico e a hipotensão arterial com suas conseqüências (o coma e a parada cardiorrespiratória). adelgaçamento da camada média e ruptura da membrana elástica interna. a ruptura da artéria esplênica ocorreu apenas em 22% dos pacientes. É mais freqüente nas mulheres do que nos homens. Em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . são de tratamento cirúrgico. Weinstein e col.5%. doentes admitidos estáveis mas que apresentaram hipotensão antes da intervenção cirúrgica. Em 66%. durante a gravidez. a artéria esplênica foi a responsável pela hemorragia em apenas 23% dos casos.. a ruptura da lesão aneurismática das artérias viscerais é rara. A causa mais comum do aneurisma da artéria esplênica é a degeneração da camada média. a instalação foi súbita e seguida de choque hemorrágico. realizaram estudo interessante sobre a repercussão do retardo no tratamento do aneurisma roto da aorta abdominal infra-renal sobre a mortalidade. e o intervalo entre a admissão e o procedimento cirúrgico foi de 57. Ao reunir os pacientes por idade. Dos 153 pacientes. com diagnóstico comprovado. expansivos ou sintomáticos. embora seja oportuno insistir em dois aspectos: sua freqüência globalmente maior. na proporção de 4/1. pode ser intenso e fatal em breve período de tempo. observou-se que no grupo mais jovem predominou o sexo feminino (80%). com fragmentação das fibras elástica. quando o sangramento ocorre. o sangramento localizouse no tronco celíaco e em seus ramos. 135 . Apenas em um paciente foi possível a palpação de massa intra-abdominal. Nesse grupo. 25 e 87. Ao médico que atender o doente cabe iniciar a estabilização e. e sua elevada freqüência entre mulheres. Na análise de 153 pacientes. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA ESPLÊNICA É o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais abdominais e corresponde a 60% de todos os aneurismas de artérias viscerais. 115 e 174 minutos. as doenças associadas são os principais fatores que colaboram para a morte desses doentes. A exteriorização clínica da ruptura dos aneurismas das artérias viscerais é muito variável. Entre os homens do grupo mais jovem. o que resulta no retardo do tratamento e reduz a probabilidade de salvá-los. a origem do sangramento foi a artéria esplênica em 94%. em 34% na artéria mesentérica superior ou inferior. em 1999. os aneurismas incidentais. solicitar imediata avaliação do cirurgião vascular. No grupo de 45 anos ou mais. se não for tratado adequadamente. respectivamente. ocorrendo. Se incluirmos as mortes que ocorrem antes que seja possível oferecer ao doente o tratamento hospitalar. menos de 45 anos (43%) e de 45 anos ou mais (57%). Estudos angiográficos e autópsias documentam a presença freqüente desses aneurismas sem manifestações clínicas ou complicações e comprovam sua evolução benigna em aproximadamente 90% dos pacientes. Nesse grupo. A mortalidade foi de 33.098% na população em geral a 10. mesmo antes do resultado dos exames. Analisaram três grupos de pacientes: grupo A. grupo B. 77% eram homens e 23% mulheres.

o aneurisma da artéria esplênica localiza-se próximo ao hilo do baço. em mulheres grávidas ou em fase fértil. com hemoderivados. 21%. podem existir outros aneurismas associados na própria artéria esplênica ou em outros ramos do tronco celíaco. de 95%. Por esses motivos. Na hipertensão portal. quando necessário. . por conseguinte. pode ser evidência suficiente para levar o médico a suspeitar do diagnóstico. A palpação de frêmito e de massa abdominal e a ausculta de sopro sistólico durante o exame do abdome superior são achados raros. Embora a arteriografia continue sendo o exame-padrão para confirmar o diagnóstico. à retrocavidade. predispõe à formação do aneurisma devido a alterações na estrutura das fibras elásticas e colágenas. a fibrodisplasia arterial e a gravidez são alguns fatores de risco envolvidos no desenvolvimento e na ruptura desses aneurismas. decorrente da embolia séptica. A radiografia simples pode ser útil para estabelecer o diagnóstico nos pacientes idosos. com esplenomegalia. quando o local do sangramento é identificado. É possível que o extravasamento de sangue a partir de um aneurisma da artéria esplênica se inicie lentamente antes de sua ruptura maciça. irradiada para o ombro. Embora o diagnóstico possa ser suspeitado fortemente pelas evidências clínicas e por exames complementares já mencionados. pode formar-se um coágulo que tampona a lesão e que pode romper-se para a cavidade minutos ou semanas mais tarde. ou escapa pelo forame de Winslow. Na gravidez e no puerpério e. A ruptura resulta em taxas elevadas de mortalidade. fato que pode propiciar sua dilatação. 136 . Dessa forma. A aneurismectomia com preservação do baço pode ser adotada quando o aneurisma localiza-se no terço proximal da artéria esplênica. o tratamento consiste na ligadura proximal da artéria. a mortalidade materna é de 65% e a fetal. principalmente na artéria gástrica esquerda ao longo da parede do estômago. os métodos não-invasivos estão ocupando um espaço cada vez maior. Fora da gravidez. Ocasionalmente. de traumatismo e apenas 16% são de origem micótica. Nessa situação. Antes de 1960. a causa mais freqüente era a de origem micótica. decorrente de poliarterite nodosa ou de doença do colágeno. inicialmente. razão pela qual é obrigatório proceder a uma exploração cuidadosa desses vasos. as dilatações arteriais devem-se ao aumento do shunt arteriovenoso intra-esplênico. O risco de ruptura de um aneurisma de artéria esplênica é estimado em cerca de 8%. não costuma haver tempo e condições para proceder a uma avaliação arteriográfica. A hipertensão venosa portal (especialmente nos transplantados de fígado). ocorre em indivíduos acima de 60 anos e predomina no sexo masculino.ao longo do tempo. já que esses aneurismas tendem a apresentar um halo de calcificação que pode ser identificado à radiografia simples. o aneurisma da artéria esplênica deve ser tratado. A fibrodisplasia. razão pela qual geralmente o diagnóstico é estabelecido na mesa de operação. a presença de dor abdominal na região dorsal e epigástrica. escorrendo pela goteira parietocólica direita e produzindo dor na fossa ilíaca direita. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a parede se calcifica. destaca-se a tomografia computadorizada com contraste intravenoso. Quando o aneurisma se situa distalmente. 18%. Por exemplo. Os aneurismas da artéria esplênica não se constituem em desafios técnicos para seu tratamento cirúrgico. Após a hemorragia inicial. O saco aneurismático habitualmente é pequeno e sua identificação no exame físico é pouco provável. no momento. a mortalidade chega a ser de 25%. quando associada à gravidez. O tratamento do paciente que é admitido no hospital com choque hipovolêmico em decorrência de sangramento por ruptura do aneurisma é a laparotomia exploradora imediata associada à reposição agressiva da volemia com soluções cristalóides e. seguida de esplenectomia. o fluxo sangüíneo na artéria esplênica aumenta. Entre eles. uma vez diagnosticado. na proporção de 2:1. Freqüentemente. é responsável por 20% dos aneurismas das artérias viscerais. fato que pode levar o cirurgião a interpretar o sangramento como devido a uma ruptura espontânea ou traumática do baço. nas multíparas. Atualmente. principalmente nos doentes com hipertensão arterial essencial. com sinais de irritação peritoneal. de degeneração da camada média. cerca de 38% ocorrem em decorrência de arteriosclerose. à degeneração da camada média da artéria e a mudanças fisiológicas próprias da gravidez. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA HEPÁTICA O aneurisma da artéria hepática é o segundo mais comum. nas proximidades do baço. a hemorragia limita-se.

os tumores hepáticos são as causas mais comuns da ruptura espontânea do fígado. Ao romper-se. Na ruptura. É responsável por 10% dos aneurismas das artérias viscerais. o diagnóstico é habitualmente feito durante a laparotomia exploradora. agravada pelas alterações da coagulação que acompanham esses doentes. denotando a expansão aguda do aneurisma ou caracterizada por dor súbita seguida de colapso circulatório. será considerada a revascularização para evitar a necrose hepática. o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou melena. adenomas) ou malignos. e desde que as condições do doente o permitam. Cerca de 60% dos aneurismas da artéria mesentérica superior ocorrem em conseqüência de endocardite bacteriana. podem ocorrer cólicas abdominais após as refeições. Esses hormônios produzem alterações vasculares que variam desde a dilatação sinusoidal periportal até o ingurgitamento do sinusóide com sangue (Peliosis hepatis) predispondo ao sangramento. angiossarcoma) ou secundários. ele se rompe para a cavidade abdo- A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito elevadas. Quando o aneurisma compromete a irrigação das alças intestinais. com instabilidade hemodinâmica. Como mencionamos anteriormente.Habitualmente é assintomático. dependendo da localização do aneurisma. quando existe instabilidade hemodinâmica. A mortalidade relatada da ruptura do aneurisma da artéria hepática é de 35%. 137 . É comum que inicialmente ocorra tamponamento do sangramento pelo hematoma que se forma no mesentério. Entre os tumores benignos destacam-se o adenoma e a hiperplasia nodular focal. deve-se a tumores benignos (hemangiomas. Ocorre em indivíduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as mulheres. da condição de irrigação e de vitalidade das alças intestinais e da condição clínica do doente. Em mais de 50% dos casos. Quando há ruptura. minal. se difunde para todo abdome e os sinais de choque tornam-se mais evidentes. assim como vasculites e doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Ehlers-Danlos) são conhecidas como causas da ruptura hepática. esteatose hepática aguda e síndrome HELLP (hemólise. ou a obliteração. A ressecção. entre esses. Antes da ruptura. Esse hematoma pode ser palpável ao exame físico. a dor é intensa. sugestivas de claudicação intestinal. por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo. Os sintomas variam muito. então. Dependendo da localização. Ao expandir-se. manifesta dor no quadrante superior direito ou no epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas. A dor. Quando há evidências clínicas ou de imagem que sugiram o diagnóstico. A ruptura intraperitoneal pode vir precedida de dores no hipocôndrio direito. o diagnóstico pode ser suspeitado ou feito através da tomografia computadorizada e confirmado pela arteriografia. O fluxo arterial hepático é mantido pela rica circulação colateral. Nas lesões mais distais. . localizada no epigástrio ou mesogástrio e acompanhada de náuseas. elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia). o aneurisma pode ser confirmado pela arteriografia. a tumores primários (carcinoma hepatocelular. Nos aneurismas proximais à artéria gastroduodenal. os traumatismos e a arteriosclerose. tanto nas que acometem a artéria hepática própria como nas dos ramos extra-hepáticos. recomenda-se a ligadura proximal e distal e a ressecção. principalmente nas mulheres que usam anticoncepcionais orais e em pacientes que tomam esteróides anabolizantes e androgênicos durante longo prazo. O tratamento dessas lesões é muito variável. A amiloidose hepática é outra causa de ruptura espontânea do fígado devido à fragilidade vascular. AAH EM AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO E DO BAÇO RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO RUPTURA DE ANEURISMA MESENTÉRICA SUPERIOR DA ARTÉRIA O aneurisma da artéria mesentérica superior é o terceiro mais comum. Complicações da gravidez como eclâmpsia. Após a ruptura. e. sendo o estreptococo nãohemolítico o agente mais comumente isolado. sejam primários ou secundários. Os fatores de risco são a endocardite. O cisto hidático também pode romper-se e resultar tanto em hemorragia como na disseminação secundária da infecção. dos aneurismas da artéria hepática está indicada em todos os pacientes. o diagnóstico é feito durante a laparotomia exploradora ao ser detectado hematoma na espessura do mesentério. A ressecção cirúrgica © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

4% na Tailândia e de cerca de 14. mama. decorrente da degeneração da elastina. a citomegalovirose e a mononucleose infecciosa. com sangramento interno. o quadro clínico pode ser confundido com úlcera perfurada ou pancreatite aguda. Vários fatores estão envolvidos na ruptura hepática devida ao tumor metastático. a congestão do tumor. RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO A ruptura espontânea do baço foi descrita por Atkinson. a embolização permite o controle do sangramento e o preparo adequado do doente para o tratamento cirúrgico definitivo. a tuberculose. comprometendo a recuperação do doente. Embora o mecanismo exato da ruptura espontânea do HCC não esteja esclarecido. O tumor primário pode estar localizado em colo. em 1874. Além disso. próstata. Atualmente. as doenças neoplásicas como a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a tomografia também permite o diagnóstico de sangue na cavidade. Além disso. Além dos tumores primitivos do fígado. é de 2. É o caso de infecções várias entre as quais se destacam a malária. da degradação do colágeno tipo IV e da distribuição anormal da elastase. de aproximadamente 12. O tratamento da ruptura do HCC é uma emergência cirúrgica e requer abordagem agressiva. Entretanto. rins. Às vezes. Assim. estômago. evidenciando a presença de líquido de alta densidade e dispensa os métodos invasivos.do tumor está indicada.9% a 14% no Japão. Desde a introdução do cateterismo arterial seletivo com embolização como tratamento paliativo do HCC. Em conseqüência. o calazar. Resulta. a tomografia permite identificar se há sangramento ativo. O procedimento é seguro e efetivo no controle do sangramento e pode ser aplicado em pacientes idosos ou com disfunção hepática grave. O procedimento varia desde a nodulectomia ou a segmentectomia até a lobectomia. O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma das causas de hemoperitônio espontâneo. A mortalidade imediata é da ordem de 18%. a ressecção hepática com ligadura da artéria hepática era o tratamento de escolha para controlar o sangramento. de tão intenso. coriocarcinoma e de carcinomas de origem desconhecida podem resultar em ruptura e hemorragia.5% em Hong Kong. são os exames que confirmam o diagnóstico da ruptura do HCC e permitem avaliar o fluxo sangüíneo portal. O próprio crescimento da metástase pode resultar em necrose da massa tumoral e em erosão do sistema vascular hepático originando o sangramento. metástases de melanoma. Essa proporção eleva-se em outras partes do mundo. Durante as décadas de 1970 e 1980. . Trata-se de entidade rara que se manifesta através de sinais e sintomas de interpretação difícil. pulmão. assim. a sífilis. quando ocorre extravasamento de contraste. As complicações mais freqüentes da embolização são febre. A proporção dos HCC que costumam sangrar é da ordem de 5% no Ocidente. a coagulação pode estar comprometida. testículo. O tratamento é paliativo com a embolização arterial do foco hemorrágico. postula-se que o crescimento do tumor dificulta a drenagem venosa sem interferir no suprimento arterial que é mantido. Nos pacientes com HCC ressecável. especialmente a helicoidal. dependendo do tamanho e da localização. vesícula biliar. hipotensão e anemia. Dependendo da extensão do comprometimento hepático pelas metástases e dos efeitos da quimioterapia. pelo menos em uma fase inicial. pâncreas. Outro mecanismo aventado para explicar a ruptura é a própria fragilidade dos vasos que nutrem o HCC. mas estava associada a taxas de mortalidade de 44% a 73% dependendo do grau da disfunção hepática. o que contribui para aumentar o sangramento. erosão da cápsula de Glisson e extravasamento de sangue para o peritônio. O ultra-som e a tomografia computadorizada. O diagnóstico pode ser suspeitado quando há uma história prévia de doença maligna com enzimas hepáticas elevadas e surge dor abdominal. os exames tomográficos bifásicos ou trifásicos aumentam a possibilidade de detecção das neoplasias. 138 . náuseas. dor abdominal. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento conduzido. deve-se suspeitar de sangramento intraperitoneal. manifestações que melhoram entre uma a duas semanas. A sobrevida desses pacientes é curta e muitos morrem em semanas. metástases hepáticas das mais diferentes origens podem romper-se ocasionando hemorragia intraperitoneal. seja por ruptura do tumor ou do hematoma subcapsular. ovário. vômitos e elevação das transaminases hepáticas. Nos pacientes cirróticos que apresentam dor e distensão abdominal acompanhadas de sinais de choque e anemia aguda. Embora a paracentese abdominal confirme de forma inequívoca o diagnóstico de hemoperitônio. de maneira errônea. qualquer doença que leve à esplenomegalia acentuada pode resultar em ruptura esplênica e hemoperitônio. muitos autores o utilizam para controlar a hemorragia devida à ruptura do HCC.

As metástases esplênicas podem originar-se a partir de tumores de mama. Nesses doentes. O fator desencadeante pode ser um traumatismo mínimo e geralmente imperceptível. seja ele infiltrativo ou nodular. o baço encontra-se aumentado. de tosse excessiva. por exemplo. para a ruptura esplênica para a cavidade peritoneal. e de outras. quando presentes. Na dúvida. esôfago. Distúrbios de coagulação e plaquetopenia. ausência de história de trauma ou de esforço físico excessivo. mas a esplenomegalia é observada em ape- nas 4 a 13% dos pacientes. decorrente. a doença de Hodgkin. além do melanoma. inicialmente. A possibilidade de ruptura esplênica deve ser aventada nos pacientes com diagnóstico prévio de doença metastática que apresentam choque hemorrágico com dor abdominal no quadrante superior esquerdo. ausência de aderências acometendo a víscera e baço normal ao exame histológico. de teratomas e do coriocarcinoma. uma vez que os sintomas podem ser pouco específicos e confundir-se com os da própria doença. Esses pequenos traumas determinam. Em todos. túrgido e com hematomas subcapsulares puntiformes. esplenomegalia acentuada ao exame físico e no exame radiológico devem levar o médico a suspeitar desse diagnóstico. ovário. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento inicial inadequado. Esses hematomas podem romper-se nos acessos de tosse. À exploração cirúrgica. como é o caso da amiloidose. A esplenomegalia é o fator presente em todos os doentes. Nos últimos anos.1% a 0. tornando a ruptura espontânea menos provável. a punção abdominal confirmará o diagnóstico. nos quais o baço é aumentado e muito friável. Independentemente de seu padrão. Embora a ruptura esplênica esteja mais comumente associada a infecções pelo Plasmodium vivax. a metaplasia mielóide e metástases esplênicas. O aparecimento da hipotensão associada à dor no quadrante superior esquerdo que se acentua na inspiração ou no ombro esquerdo (sinal de Kehr). o comprometimento esplênico era difuso embora a esplenomegalia estivesse presente em apenas 40%. vômitos ou esforço para evacuar. havia dez casos de ruptura espontânea do baço relatados na literatura. a ruptura esplênica ocorre em 0. algum tempo depois. A causa da ruptura esplênica é multifatorial. a ruptura havia sido a primeira manifestação da doença. tornando desnecessários outros exames de imagem. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A deposição da substância amilóide no baço ocorre na polpa vermelha. a ruptura esplênica é mais freqüente nos doentes com infecção aguda. A víscera torna-se mais consistente e sua cápsula espessada. é a principal causa de morte nessa doença. Estão presentes em 6 a 13% em autópsias de pacientes com câncer. com taxas de 30% a 100%. rigidez abdominal e sinais de irritação peritoneal. na polpa branca e nos vasos sangüíneos tanto em conseqüência da amiloidose primária como da secundária. as metástases evoluem com necrose e podem erodir os vasos esplênicos. o diagnóstico de metástase esplênica tem aumentado graças ao advento dos sofisticados métodos de imagem utilizados no seguimento de pacientes com câncer. ruptura subcapsular que evolui. outras espécies também podem levar à ruptura do baço. Exatamente por esses motivos. O envolvimento esplênico na amiloidose é comum. O mecanismo responsável pela ruptura esplênica permanece obscuro. As metástases esplênicas são raras. vômitos e ao defecar devido ao aumento da pressão portal na manobra de Valsalva ou por compressão do baço pelo diafragma ou pela própria parede abdominal. Até 1987. pulmão. 139 . O diagnóstico de amiloidose foi sempre realizado no pós-operatório através do exame histopatológico do baço ou dos linfonodos biopsiados na laparotomia. próstata. formando hematomas que se rompem para a cavidade abdominal. Os critérios necessários para considerar como espontânea a ruptura do baço normal são: inexistência de qualquer evidência de doença envolvendo o baço.5% dos casos. Na malária. Na mononucleose infecciosa. O hemograma revela leucocitose com numerosos linfócitos atípicos e anemia. Pessoas que vivem em área endêmica costumam ter episódios repetidos de hemólise que resultam no aumento gradual do baço. endométrio. contribuem para o agravamento do sangramento. A mortalidade elevada é conseqüência das dificuldades em se diagnosticar precocemente a ruptura. à maior friabilidade dos vasos em decorrência do depósito amilóide na parede vascular e à deficiência do fator X. Acredita-se que a formação de pequenos hematomas e sua ruptura se devam ao somatório de vários fatores entre os quais o aumento da rigidez do parênquima esplênico. Entretanto.leucemia. estômago. O ultra-som realizado na sala de emergência pode identificar a presença de líquido intraperitoneal e alterações na textura do parênquima esplênico. . A ruptura esplênica espontânea também pode ocorrer em baço normal.

Também freqüente é a presença de massa palpável. ainda assim. não raramente.. O diagnóstico é confirmado pela tomografia computadorizada. Em mais de 60% das hemorragias retroperitoneais espontâneas. com 48%. Superada essa etapa e iniciada a reposição volêmica. Ao exame físico podem identificar-se equimoses nos flancos e até no escroto. deve-se lançar mão da tomografia computadorizada. pode-se adotar uma conduta não-operatória. com dor abdominal na região dorsolombar e moderada instabilidade hemodinâmica. TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL COMO FONTES DE SANGRAMENTO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode manifestar-se com hemoperitônio. Uma possível coagulopatia deve ser corrigida de imediato. mimetizando a ruptura do AAA. O tratamento consiste na ressecção em bloco da lesão. do pâncreas.1% a 1% dos tumores malignos do trato gastrointestinal. na maioria das vezes. malignos ou benignos. incluindo margem de tecido normal. a intervenção cirúrgica imediata está contra-indicada nesse grupo de pacientes. Não é necessária a linfadenectomia. do tronco celíaco e dos vasos mesentéricos. deve-se buscar o foco da hemorragia e estudar a coagulação do paciente. Enquanto os angiomiolipomas maiores de quatro centímetros oferecem maior predisposição ao sangramento. Smart e col. Sempre que possível. recomendam a esplenectomia uma vez que a mortalidade foi de 100% nos doentes tratados de forma não-operatória.O tratamento da ruptura esplênica espontânea é controverso. Embora individualmente as doenças que podem resultar em hematomas espontâneos do retroperitônio sejam raras. habitualmente é possível descartar essa possibilidade com o ultra-som. HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO A hemorragia retroperitoneal espontânea pode originar-se em qualquer órgão ou vaso dessa região. em se tratando de carcinoma de células renais o tamanho © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . à manutenção das condições hemodinâmicas. A manifestação clínica mais comum é a hemorragia gastrointestinal que resulta em anemia. Já quando o baço é normal ou quando a esplenomegalia se deve à mononucleose. Ainda assim. Nos casos de metástases esplênicas. A localização mais comum é no estômago (60% a 70%) e no intestino delgado (30%). Quando a tomografia não permite identificar a origem do sangramento na tomografia. nos pacientes estáveis hemodinamicamente. lançando mão dos recursos exigidos para o caso. e desde que possível. em 2002. A evolução habitual é menos dramática. dependendo do volume do hematoma. Os 9% restantes incluem a doença metastática renal e os sarcomas. Na sala de emergência. eles serão tratados por embolização. principalmente quando se desenvolve de forma exofítica. ao desconhecimento do diagnóstico etiológico no pré-operatório. Se. além de doenças vasculares e coagulopatias. na busca de aneurismas. e o carcinoma de células renais. para diagnosticar sua causa. ao diagnóstico da fonte do sangramento e ao tratamento imediato. Se localizados. A apresentação pode ser aguda. com 43%. . a possibilidade de sua ocorrência deve ser lembrada quando existem evidências clínicas compatíveis. das glândulas supra-renais. o cirurgião opta pela esplenectomia devido à instabilidade hemodinâmica. na vigência de choque hemorrágico. Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal espontâneo. Apenas 10% são malignos e representam somente 0. o foco hemorrágico não for definido. mas podem ser encontrados no esôfago. A diferença é a ausência da massa pulsátil típica do AAA. a primeira iniciativa a ser tomada é excluir a presença do AAA roto. Nas formas exofíticas. Predominam os angiomiolipomas. essencialmente. à possibilidade de ressangramento e aos riscos da transfusão sangüínea. 140 . no colo e no reto. GIST é uma forma incomum de neoplasia que predomina na quinta e sexta década de vida. causando o hemoperitônio. as causas são tumores renais. As medidas iniciais a serem adotadas são as mesmas já descritas anteriormente e visam. distribui-se de forma semelhante em ambos os sexos e pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo. as causas mais freqüentes de hematomas retroperitoneais espontâneos são doenças dos rins. método de escolha para definir o local e a extensão do sangramento e. Em princípio. há um motivo a mais para manter o paciente em observação e repetir tomografia de controle para acompanhar a evolução. está indicada a angiografia das artérias renais. ou através do ultra-som. o crescimento tumoral sem a devida suplementação sangüínea resulta em necrose e erosão vascular. Excluindo os AAA rotos.

o risco de um novo sangramento no pós-operatório é muito elevado. 1988 e 1998. 9. Permanecendo a indefinição do foco hemorrágico. embolizá-la. o tratamento do sangramento da adrenal é a ressecção da lesão. e a exploração não-terapêutica resulta em mortalidade de 42%. Portanto. em 1965. a exploração da cavidade abdominal deve ser completa e minuciosa. mielolipoma. principalmente os da artéria renal. pois os angiomiolipomas se caracterizam por sua heterogeneidade. O doente com feocromocitoma requer cuidados especiais no controle da pressão arterial no pré. respectivamente. 27% e 11%. Na última revisão. O procedimento depende do tamanho do tumor e de seu tipo histológico. em 2001. A hemorragia unilateral da glândula adrenal é devida principalmente ao feocromocitoma. O sangramento intra-abdominal espontâneo idiopático é mais comum no grupo etário de 55 a 65 anos.. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o omento maior e o menor. 141 . A ausência de características clínicas definidas dificulta sobremaneira o diagnóstico e agrava o prognóstico. o esôfago abdominal. O tratamento ideal é a embolização. O quadro clínico pode ter início abrupto ou manifestar-se de forma gradual. Recomenda-se a nefrectomia nas lesões malignas. O diagnóstico de feocromocitoma pode ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na urina de 24 horas ou pela cintilografia com I. tais como carcinoma.do tumor não parece influir. O tratamento é cirúrgico. No entanto. os grandes vasos abdominais. o intestino delgado e o grosso. o pâncreas. A poliarterite nodosa é a doença que mais comumente favorece o desenvolvimento de aneurismas. recomenda-se monitorar as condições hemodinâmicas desses pacientes e planejar a realização de arteriografia no pós-operatório.2). Os achados podem variar. se possível e indicado. respectivamente. na proporção de 3:2. Marco Aurélio Alvarenga Falcão DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO A suspeita de ruptura espontânea do fígado usualmente requer avaliação ultra-sonográfica e to- mográfica logo após as primeiras medidas emergenciais para estabilização do quadro clínico do mesmo. mas o hemoperitônio espontâneo idiopático pode ocorrer em indivíduos saudáveis. Há relatos de casos nos quais a dor abdominal precedeu em cinco dias a hipotensão arterial. o mesentério.1 e 9. o baço e os vasos esplênicos. que era de 58% em 1941. o estômago. A tomografia é habitualmente capaz de diferenciar esses tumores.e no intra-operatório. o local da hemorragia não foi localizado em apenas 1% dos casos. O tratamento não-operatório do hemoperitônio espontâneo idiopático é uniformemente fatal. cisto e ruptura espontânea da glândula. O abdome agudo em obstetrícia e em ginecologia são tratados nos Capítulos 10 e 11. com intuito de estabelecer a causa do sangramento e. HEMOPERITÔNIO ESPONTÂNEO IDIOPÁTICO Analisando as publicações pertinentes. o espaço retroperitoneal e os órgãos pélvicos na mulher. reduziu-se para 38%. realizada por Ksontini e col. A avaliação sistemática deve abranger o fígado e as estruturas vasculares adjacentes. com incidência de 17%. verificase que a freqüência de sangramento intra-abdominal de origem desconhecida tem-se reduzido drasticamente graças ao aprimoramento dos métodos diagnósticos. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . De fato. quando não se consegue definir a origem do sangramento durante o ato cirúrgico. A freqüência. mas admite-se restringir o procedimento à nefrectomia parcial ou mesmo à enucleação nas lesões benignas e de menor dimensão. A doença vascular é a segunda causa de hematoma retroperitoneal espontâneo. com predomínio no sexo masculino. mas pode ser devida a outras causas. a presença de líquido peri-hepático livre ou de coleção subcapsular hepática com características hemáticas sugere fortemente o diagnóstico (Figs. Independentemente da natureza da afecção. O fator de risco presente na grande maioria dos pacientes é a hipertensão arterial.

9.Fig.1 evidenciando o hematoma subcapsular hepático (seta branca). (Imagem cedida pelo Prof.2 — Corte tomográfico realizado 1cm abaixo do demonstrado na Fig. Fig. Nota-se ainda pequena quantidade de líquido periesplênico (asterisco). Nota-se ainda pequena quantidade de líquido (asterisco) adjacente ao baço (Bc). 9. promovendo alteração do contorno hepático (pontas de seta brancas). Giuseppe D´Ippolito. Observa-se também coleção subcapsular hepática heterogênea (setas brancas) com áreas espontaneamente hiperatenuantes de permeio.) .1 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso evidenciando hepatomegalia associada a irregularidade e maldefinição dos contornos hepáticos (pontas de seta brancas). Ruptura hepática espontânea em gestante de 30 semanas com síndrome HELLP (Imagem cedida pelo Prof. 142 . Dr.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 9. . Dr. Giuseppe D´Ippolito.

Giuseppe D´Ippolito. na fase aguda. o sangue se liquefaz e o diagnóstico ultra-sonográfico se torna mais fácil.À tomografia computadorizada (TC). O ultra-som e a tomografia.3 — Tomografia de abdome sem contraste evidenciando coleção espontaneamente hiperatenuante em topografia subcapsular hepática (seta branca). A ponta de seta negra indica pequena quantidade de líquido ascítico adjacente ao baço. acrescenta-se aos achados descritos a identificação de uma lesão hepática focal. Nos casos de ruptura espontânea associada à neoplasia hepática. devido à ecogenicidade semelhante ao parênquima esplênico assumida pelo hematoma. devido ao quadro de dor abdominal comum nesses pacientes. Os hematomas subcapsulares esplênicos aparecem. embora mais comumente se observe concentração do líquido adjacente ao baço. ou hiperecogênica. pode-se observar opacidade difusa do abdome. 9. Hematomas intraparenquimatosos também podem ocorrer e se apresentam como massas intraesplênicas de baixa densidade à tomografia computadorizada. . o sangue pode distribuir-se uniformemente pelo peritônio. são fundamentais para a confirmação do diagnóstico. Nos casos de sangramentos de grande volume. à TC. o sangramento agudo na cavidade peritoneal apresenta valor de atenuação maior que 30 unidades Hounsfield (UH). Os achados radiográficos são discretos ou ausentes.3 e 9. nas fases mais tardias. Fig. À ultra-sonografia. aspecto esse semelhante ao de grandes ascites. com média de 45UH. RUPTURA ESPONTÂNEA DO BAÇO A avaliação inicial de pacientes com suspeita de ruptura esplênica é semelhante à de pacientes com ruptura hepática e geralmente se inicia com o ultra-som e/ou tomografia computadorizada. podendo apresentar-se como coleção anecóica. (Imagem cedida pelo Prof. Nota-se ainda lobo caudado (Lc) de dimensões aumentadas e densidade heterogênea. no entanto. como áreas hipoatenuantes em crescente identando o contorno esplênico.4). 143 . entretanto. tal coleção pode ser de difícil caracterização após o início da coagulação sangüínea. usualmente em topografia subcapsular (Figs. Na possibilidade de ruptura da cápsula esplênica. No entanto. demonstrando formação hipoecogênica subcapsular em crescente. Ao ultra-som. 9. Dr. algumas vezes a radiografia simples de abdome é solicitada inicialmente.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o sangramento intraperitoneal tem aspecto variável. Após 48 horas.

9. correspondendo à compressa hemostática (seta branca).8 e 9. O hematoma subagudo usualmente apresenta halo hipoatenuante e região central com den- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O hematoma agudo tem maior valor de atenuação que o sangue intravascular. Outra manifestação hemorrágica espontânea no rim é a hemorragia suburotelial. bem definida. 9. 9. devido à maior sensibilida- de e especificidade na determinação da presença e extensão da doença.3. Adjacente ao fígado (Fig) observa-se material produtor de artefato. (Imagem cedida pelo Prof. A identificação. localizada no lobo hepático direito (seta negra). Restos celulares podem acumular-se nas regiões pendentes. o hematoma do psoas surge como uma densidade de tecidos moles anormal. Notamse ainda outros nódulos de menores dimensões no lobo hepático direito (pontas de seta negras). Há condensação de ambas bases pulmonares (asteriscos brancos). . HEMATOMA DO MÚSCULO PSOAS O diagnóstico de hematoma do músculo psoas pode ser bastante difícil. no mesmo paciente da Fig.6). variando de 70 a 90UH. O aspecto ultra-sonográfico é variável. A identificação de coleção com alto coeficiente de atenuação no interior do rim ou no espaço perirrenal ao estudo tomográfico confirma o quadro hemorrágico.5 e 9. Dr. variando desde coleções anecóicas até formações intensamente ecogênicas.4 — Tomografia computadorizada de abdome com injeção de contraste endovenoso. A tomografia computadorizada é preferível ao ultra-som. medindo cerca de 8cm. de material com alta densidade ao longo do sistema coletor em um paciente com dor abdominal aguda e hematúria é praticamente diagnóstica. 9. com valores de atenuação variáveis (Figs.7. dificultando sua diferenciação com abscessos. 144 . principalmente nos seu estágio inicial.9). Massas tumorais sólidas ou císticas podem ser identificadas. 9. à tomografia computadorizada. Pode ainda se manifestar como uma formação bem definida. Giuseppe D´Ippolito. expandindo o músculo difusamente e se estendendo para outros segmentos retroperitoneais. À tomografia computadorizada.Fig. Observa-se massa hepática hipoatenuante.) RUPTURA ESPONTÂNEA DO RIM A avaliação dos hematomas renais e perirrenais é mais bem realizada através de tomografia computadorizada sem contraste endovenoso. com limites indistinguíveis do tecido gorduroso adjacente (Figs.

5. discretamente hiperecogênica (setas brancas). 9.Fig. com quadro agudo de dor abdominal à direita. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . correspondendo a hematoma de músculo psoas direito. heterogênea. abaulando o contorno posterior desse músculo. Observa-se músculo psoas direito no seu eixo longitudinal apresentando formação alongada.6 — Ultra-sonografia de abdome do mesmo paciente da Fig. 9. discretamente hiperecogênica (setas brancas). Observa-se músculo psoas direito no plano transversal apresentando aumento de suas dimensões devido à presença de coleção heterogênea. 9. . Fig. 145 .5 — Ultra-sonografia de abdome de paciente hemofílico de 7 anos de idade.

O músculo psoas contralateral (seta negra) apresenta aspecto normal. 9. e deslocando-o lateralmente. observa-se o músculo psoas esquerdo de dimensões aumentadas.Fig. Adjacente ao rim esquerdo (RE).8 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig.7 — Tomografia computadorizada de abdome após injeção de contraste endovenoso. devido à presença de formação hipoatenuante. Observa-se grande aumento do músculo psoas esquerdo (seta branca) com achatamento do músculo ilíaco ipsilateral (ponta de seta branca) e deslocamento medial e anterior dos vasos ilíacos (vv). . Fig.7 com injeção de contraste endovenoso. Hematoma do músculo psoas esquerdo. Corte tomográfico efetuado no nível do fígado (Fig). 146 . Os músculos psoas (seta negra) e ilíaco (ponta de seta negra) à direita têm aspecto preservado. 9. correspondendo a hematoma de psoas (seta branca). 9. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . bem definida.

Os achados à tomografia computadorizada da ruptura de aneurisma de aorta consistem na identificação do aneurisma e na presença de grande hematoma retroperitoneal dissecando os planos teciduais. Como esse é um método de pequena acurácia na identificação de hemorragia paraórtica. sidade de partes moles. Corte tomográfico efetuado no nível da asa do osso ilíaco. o núcleo central reduz de tamanho. com possível extensão do sangramento para o músculo psoas e para a cavidade peritoneal. usualmente com sinal mais elevado na camada inferior.9 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente das Figs. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A ultra-sonografia abdominal ainda durante o atendimento na sala de emergência é. 9. Os hematomas subagudos e crônicos apresentam aspectos mais característicos à RM. antes da injeção do meio de contraste. com intensidade de campo de 1. correspondendo a uma cápsula com depósito de hemossiderina. 9. associado a uma zona periférica de alta intensidade de sinal e a um núcleo central com intensidade média. O hematoma crônico manifesta-se como massa de baixa densidade (20 a 40UH). Observa-se aumento do volume do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta branca). hipotensão e massa abdominal pulsátil.7 e 9. o primeiro exame de imagem a ser realizado nos pacientes com quadro de dor abdominal. Com o envelhecimento do hematoma. o hematoma agudo apresenta-se isointenso em relação ao músculo nas seqüências ponderadas em T1. .5T. a tomografia computadorizada é o exame de eleição. À ressonância magnética (RM). o aspecto do hematoma de psoas varia de acordo com a idade do sangramento e com a intensidade do campo magnético.10. os hematomas subagudos freqüentemente apresentam halo hipointenso. Nos casos em que o paciente encontra-se hemodinamicamente estável. O hematoma de psoas esquerdo estende-se para o músculo ilíaco ipsilateral. Nível líquidolíquido pode ser identificado nos hematomas agudos de grandes dimensões. Nas seqüências pesadas em T1. notando-se então uma massa homogênea com sinal elevado. podendo estar associada a calcificações periféricas. Nos equipamentos mais modernos.12). pois é melhor na detecção de sangramentos agudos demonstrando com acurácia sua extensão. circundada por halo hipointenso. idealmente. RUPTURA DE ANEURISMAS A ruptura de aneurisma aórtico é uma emergência médica fatal na ausência de tratamento cirúrgico imediato.Fig. não sendo prejudicada pelos gases intestinais (Figs. 9.11 e 9. e hipointenso nas seqüências ponderadas em T2.8. O músculo ilíaco contralateral (ponta de seta negra) apresenta aspecto normal. 9. a identificação de um aneurisma de aorta é o suficiente para indicar intervenção cirúrgica imediata nesses pacientes. 147 .

Fig. 9. mais acentuadamente à esquerda (ponta de seta negra). Não foi identificado extravasamento do meio de contraste para o interior do hematoma retroperitoneal (setas brancas). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .10 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso mostrando aneurisma da aorta infra-renal (seta negra). após a injeção do meio de contraste endovenoso. configurando ruptura de aneurisma de aorta tamponado. onde se apresenta sem nítido plano de clivagem com o músculo psoas (PsE). associado à massa heterogênea envolvendo a região do aneurisma e se estendendo para a região paravertebral bilateralmente. Fig. 148 .11 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. . Observa-se realce intraluminal da aorta (ponta de seta negra). Corte tomográfico realizado no nível dos pólos inferiores dos rins (RD e RE). 9.10. 9.

Não há extravasamento do meio de contraste para o retroperitônio (setas brancas). Pode-se observar ainda na fase sem contraste a presença de um halo de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . já que 80% dos pacientes cursam com ruptura do mesmo para a cavidade peritoneal. mas a TC com contraste. passíveis de serem identificadas aos cortes tomográficos sem contraste. A TC também é um bom método para a identificação de dilatação de artéria hepática. hepática e esplênica. O estudo angiográfico continua sendo indispensável nesse diagnóstico. 9. de um ducto pancreático. podendo ocasionar quadro hemorrágico catastrófico. através da identificação de massa cística com fluxo no seu interior na região do hilo hepático ou adjacente à cabeça pancreática. O diagnóstico do aneurisma de artéria hepática é de grande importância clínica. A ruptura de aneurismas da artéria renal está usualmente associada a hemorragias renais e perirrenais e a áreas de infarto renal.11. mais recentemente. Não há nítido plano de clivagem entre o músculo psoas esquerdo (PsE) e o hematoma retroperitoneal. também podem romper. Nota-se ainda remodelação do corpo vertebral lombar (cv) adjacente ao aneurisma. respectivamente. com erosão óssea do seu contorno anterior (setas negras). O método padrão-ouro na identificação dos aneurismas continua sendo a angiografia. O diagnóstico pode ser firmado pela ultra-sonografia com Doppler. ou ainda para a cavidade abdominal. Tal ruptura pode ocorrer para o interior de um pseudocisto pancreático.Fig. A presença de coleções hemorrágicas adjacentes ao pâncreas deve prontamente levantar a suspeita de ruptura de pseudo-aneurisma de artéria esplênica. O achado de coleção peripancreática com características hemorrágicas ao ultra-som deve ser confirmado através de tomografia computadorizada sem contraste. Outros aneurismas. o ultra-som com Doppler e. desencadeando um quadro de abdome agudo hemorrágico. a angiorressonância de artérias renais conseguem estabelecer o diagnóstico com freqüência. . 9. A identificação de fluxo com padrão arterial ou a presença de contraste iodado na fase arterial no interior da imagem cística visualizada na topografia da artéria renal fazem o diagnóstico aos estudos com Doppler e tomografia. para o interior das vias biliares ou para o trato gastrointestinal. 149 . a não ser que apresentem grandes dimensões. Os pseudo-aneurismas se rompem com maior freqüência que os aneurismas. evidenciando aorta dilatada com contraste no seu interior (ponta de seta negra). como os de artérias renal.12 — Corte tomográfico realizado 3cm abaixo do demonstrado na Fig. Aneurismas e pseudo-aneurismas da artéria esplênica são de difícil diagnóstico à ultra-sonografia e à tomografia computadorizada.

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no ponto de McBurney. ao analisar uma gestante. e isso excluir resposta de defesa. No primeiro trimestre da gravidez. também.. a mulher pode apresentar patologias que determinem quadros de abdome agudo. Sinais peritoneais ficam.Capítulo 10 ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA Rosiane Mattar No decorrer da gravidez e no período pós-parto. O útero pode. como o tempo de início dos sintomas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Por exemplo. os achados são menos proeminentes comparados aos de uma não-grávida com a mesma patologia. duração. No exame físico. em pacientes com gravidez inicial e em não-grávidas. o aumento do útero desloca os órgãos abdominais confundindo o diagnóstico da causa da dor. anatômicas e funcionais do trato gastrointestinal e geniturinário que podem mascarar as manifestações e dificultar o diagnóstico das diversas patologias que determinam abdome agudo durante a prenhez. após o primeiro trimestre. a própria gravidez pode apresentar intercorrências que determinem diversos quadros de abdome agudo. obstruir e inibir o movimento do omento para a área de inflamação. Ressalte-se que. entretanto. por outro lado. 1993). Ao realizarmos o exame físico de abdome gravídico. distorcendo o quadro clínico. Além disso. ele é progressivamente deslocado para cima e lateralmente até ficar próximo à vesícula na gravidez tardia. assim como em qualquer outro momento de vida. freqüentemente. por exemplo. o apêndice fica localizado na fossa ilíaca direita. queixas como a presença de náuseas. é essencial lembrar as diferentes posições do conteúdo abdominal nas diversas idades gestacionais. É necessária a obtenção de história detalhada. As causas mais comuns para sua indicação são: apendicite aguda e complicação de tumores de massas anexiais. É de fundamental importância relembrar que durante o ciclo gravídico-puerperal existem alterações fisiológicas. intensidade e características da dor. considerá-las fisiológicas pode retardar o diagnóstico de um quadro de abdome agudo. 151 . Cerca de uma a cada 635 gestantes necessita ser submetida à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez (Kort e col. A abordagem da gestante com dor abdominal severa deve ser semelhante à das não-grávidas. Na gestação avançada. Entretanto. o médico deve avaliar dois pacientes ao mesmo tem- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e a pesquisa de qualquer fator associado. mas. as modificações fisiológicas próprias da gestação precisam ser consideradas ao se interpretar os achados da história e exame físico. algumas vezes. mascarados na gravidez devido ao estiramento da parede abdominal anterior e pelo fato de que a inflamação subjacente pode ficar sem contato direto com o peritônio parietal. pirose e dor abdominal em cólica são freqüentes. vômitos.

. É preciso apurar a presença e a intensidade de contrações uterinas durante o período de avaliação. 6. O aborto provocado. A prevalência de perfuração na curetagem uterina é bastante variável. Algumas vezes. retardar o diagnóstico e a terapêutica corretos. 5. O abortamento espontâneo clinicamente diagnosticado ocorre em 10 a 15% das gestações. 3. Abortamento. O quadro de abortamento pode determinar abdome agudo. 7. Oclusão intestinal. 6. principalmente na prática do aborto ilegal. lidade do concepto. a perfuração uterina e de órgãos vizinhos não é percebida e quadros graves de CAUSAS OBSTÉTRICAS Abortamento O abortamento é síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação caracterizada pela interrupção da gravidez antes de atingida a vitabi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Tem como limites definidos pela Organização Mundial da Saúde: idade gestacional de até 22 semanas e peso de 500 gramas. dependendo da habilidade do médico e da posição uterina. 2. Apendicite aguda. Perfuração Uterina O diagnóstico da perfuração se estabelece no momento de sua ocorrência. indica-se o esvaziamento uterino. sua freqüência não tem como ser apurada. 4. Nos casos em que o útero for menor que 12cm. Gravidez ectópica. A infecção pós-aborto pode-se disseminar a partir do útero para a pelve e posteriormente para toda a cavidade abdominal. quase sempre ocorridas por vela dilatadora estreita ou histerômetro. ele pode ser realizado por dilatação do canal cervical com velas dilatadoras seguido de curetagem cirúrgica ou aspiração elétrica ou pela aspiração manual intra-uterina (estas últimas. geralmente será suficiente a conduta de observação da evolução com o uso de ocitócitos para estimular a contração do útero. Pancreatite aguda. ocorrer perfuração uterina. pinça de Winter ou cureta). pode-se aumentar a morbidade e mortalidade das pacientes gestantes que desenvolvam abdome agudo e de seus filhos. Úlcera gastroduodenal perfurada. por falta de resistência ao instrumento cirúrgico (histerômetro. por essa razão. 3. seguido de curetagem ou aspiração para retirada de eventuais restos. a laparotomia será necessária ao se suspeitar de lesão intestinal. Rotura uterina. e. portanto. vela dilatadora.po. Descolamento prematuro da placenta. 8. Rotura de fígado. Tumor de ovário complicado. com muito menor risco de perfuração uterina). é praticado de maneira ilegal em nosso país. Mioma uterino. Entretanto. na maioria das vezes. na bexiga ou se houver evidência de hemorragia intra-abdominal. ao se proceder ao esvaziamento do útero através de curetagem. 2. a mãe e o feto. Colecistite aguda. CAUSAS GINECOLÓGICAS 1. Pielonefrite aguda. sendo mais freqüente nos úteros retrovertidos. deve-se induzir contrações uterinas com prostaglandina ou seu análogo até a eliminação do mesmo. 5. Infecção puerperal. Neoplasia trofoblástica gestacional. pequenas. quando. 152 . Nos casos em que houver presença de concepto e útero maior que 12cm. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS 1. Litíase renal. Outra possibilidade seria a infecção pós-aborto que pode acontecer diante de restos embrionários abandonados intra-útero após a curetagem ou pelo uso de material contaminado. Nas perfurações simples. estabelecer a idade gestacional correta e as condições do concepto para tomar as decisões apropriadas com base também na vitabilidade e maturidade fetal. Essas particularidades podem. o que resume a importância do estudo desses quadros em Obstetrícia. 2. 4. CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA CAUSAS OBSTÉTRICAS 1. Com isso. Para o tratamento do abortamento.

diminuição dos ruídos hidroaéreos. O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido. O diagnóstico por imagem vai-se fundamentar na ultra-sonografia vaginal e abdominal. porém com a presença de microcoágulos. uso de antibióticos de amplo espectro e a remoção do conteúdo uterino. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A cirurgia proposta será a salpingectomia total. surgindo náuseas e vômitos. às vezes com odor fétido. O hemoperitônio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo abdome. A dor. Os títulos de β-hCG tendem a ser menores que nas tópicas com a mesma idade gestacional. Ao exame tocoginecológico. presença eventual de massas. A infecção pós-aborto acarreta morbidade com limitação da vida reprodutiva futura e representa uma das três mais freqüentes causas de morte materna nos países em desenvolvimento. identifica-se diminuição dos ruídos hidroaéreos. a paciente apresenta febre. Aborto Séptico O diagnóstico de aborto infectado deve ser pensado sempre que o aborto se acompanhar de febre e sinais de miometrite. Nos casos de abortamento tubário distal em evolução. 153 . Em relação ao quadro clínico. pode existir reação peritoneal. e poderá ser realizado por laparotomia ou laparoscopia (Wong & Suat. O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (β-hCG). aparece dor escapular (sinal de Laffont). À ausculta. Na evolução da gravidez tubária. Gravidez Tubária Sua incidência atinge cifra de uma em cada 100 gestações. peritonite pélvica ou generalizada. 2000). A localização mais freqüente é a tubária. hipotensão arterial e taquicardia. Ao exame físico geral. é sincopal na rotura tubária e em caráter de cólica no aborto. a conduta clínica visa à manutenção das condições hemodinâmicas. Nos casos com quadro de abdome agudo hemorrágico. principal sintoma. dor abdominal baixa acompanhada de distensão abdominal e a saída de conteúdo vaginal purulento.peritonite podem-se instalar. O tratamento do quadro infeccioso requer a manutenção das condições hemodinâmicas. O tratamento cirúrgico radical (salpingectomia) é o indicado nos casos em que houver complicação. por melhoria dos exames subsidiários. tais como o aborto e a rotura tubária. obrigando à laparotomia exploradora. Essa retirada pode ser feita por métodos aspirativos que apresentam menor risco de perfuração ou por curetagem cuidadosa. Ao exame físico. . e com mobilização bastante dolorosa. observa-se resistência abdominal. Em relação ao quadro clínico em ambos. o colo pode-se apresentar dilatado com saída de material intra-uterino. a paciente refere dor ao toque do fundo-de-saco de Douglas. Em alguns casos. a paciente refere atraso menstrual. em que se deseja manter a capacidade reprodutiva. pode haver complicações que determinem abdome agudo. a ênfase no tratamento é de conseguir preservar o futuro reprodutivo das pacientes através de diagnóstico precoce da ectópica íntegra e tratamento medicamentoso. A drenagem cirúrgica de abscessos intracavitários localizados é fundamental para melhorar o prognóstico da paciente. em alguns casos duvidosos pode ser indicada a punção em fundo-desaco posterior que confirma a presença de hemoperitônio mediante o encontro de sangue não coagulável. Somente em metade dos casos o toque identifica massa anexial. Nesses casos. Embora menos freqüente na atualidade. O diagnóstico por imagem vai-se basear na ultra-sonografia e na radiografia. descompressão brusca dolorosa. descompressão brusca dolorosa. taquicardia. Com elevada freqüência. podem ser encontrados sinais de hipovolemia: palidez cutaneomucosa. Gravidez Ectópica Entende-se por gravidez ectópica a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. Ao toque. Quanto ao prognóstico materno. À palpação. Laparotomia com histerectomia total deve ser indicada se o útero apresentar lacerações ou áreas de necrose. por sangramento no interior da cavidade abdominal. metrorragia escassa e dor abdominal. devemos ter em mente a possibilidade de ter havido perfuração uterina não diagnosticada e de material estranho na cavidade. parametrite. a anamnese revela intervenção cirúrgica prévia ou a intenção de provocar aborto. e não apresentam aumento adequado ao acompanhamento seriado (duplicação do título em 48 horas). excepcionalmente pode-se indicar a ordenha tubária.

desde bem pequenas até 10cm ou mais de diâmetro. eles regridem espontaneamente após o esvaziamento molar. O diagnóstico por imagem pode utilizar a ultra-sonografia. O diagnóstico diferencial deve ser feito com aborto retido e leiomioma uterino.5% das ectópicas. cujo revestimento trofoblástico apresenta hiperplasia de graus variados. habitualmente com valores maiores do que 200. tentar coibir o sangramento do local. os dados laboratoriais e o exame ultra-sonográfico não são capazes de diferenciá-la da gestação tubária. A mola hidatiforme completa resulta de alteração cromossômica. dependente das condições locais. observa-se nos ovários a presença de cistos tecaluteínicos. 46XX. indica-se sua remoção. observa-se superficialidade do feto à palpação e à ausculta dos batimentos cardíacos fetais. Gravidez Abdominal A gravidez abdominal pode ser primária ou secundária decorrente de gestação inicialmente tubária ou ovariana. restará. Nesses casos. O diagnóstico clínico fundamentar-se-á na identificação da mola hidatiforme pela história e exame físico. a placenta desenvolve-se em qualquer porção ou órgão da cavidade abdominal. não existe desenvolvimento do feto e o útero fica preenchido por vesículas translúcidas em forma de gotas de água.000mUI/ml. Os níveis elevados de gonadotrofina podem concorrer para o aparecimento de hiperemese gravídica e de toxemia. Habitualmente. sendo mais comum nas com mais de 40 anos. apresentando freqüentemente cariótipo diplóide. Em cerca de 25 a 50% das gestações molares. impõe-se o tratamento cirúrgico com a realização de ooforectomia parcial ou total. O diagnóstico por imagem da neoplasia e da presença de cistos teca-luteínicos se baseia no exame ultra-sonográfico. Nessa patologia. supuração ou mumificação. Ao exame físico. resultantes da hiperestimulação dos anexos pelo hCG em excesso. O quadro clínico baseia-se em sangramento da primeira metade da gravidez. a radiografia simples de abdome e mais raramente a histerossalpingografia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O tratamento da mola hidatiforme completa é o esvaziamento uterino e o seguimento pós-molar para diagnóstico da involução da doença ou da ocorrência de qualquer complicação. formação de abscessos e de bridas. Assumem dimensões variáveis. identifica-se útero de menor volume que o esperado para a idade gestacional e rechaçado. Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) É constituída por quadros diferentes em que há denominador comum que é a proliferação anormal do epitélio trofoblástico. É patologia que acomete mais as mulheres orientais e as de nível socioeconômico desfavorecido. Ao exame físico. extração fetal e lise de bridas. Uma vez que as condições para o desenvolvimento da gravidez são inadequadas. podendo estar associados com ascite. os anexos podem ser submetidos à punção por via percutânea ou laparoscópica. Tem maior freqüência nos extremos da vida reprodutiva. Costumam ser bilaterais.Gravidez Ovariana A gravidez ovariana é pouco freqüente. multiloculados. Quanto aos cistos teca-luteínicos. algumas vezes com eliminação de vesículas. característicos da mola hidatiforme. Nos casos complicados por hemorragia devida à invasão trofoblástica em área inadequada. com quadro de abdome agudo hemorrágico. 154 . que correspondem aos vilos coriais. Ao toque. Representa 1. uma a cada dez mil gestações ectópicas. Uma vez rota. O tratamento a ser dado à placenta que não dequita espontaneamente depende de sua localização: caso esta seja muito favorável. O diagnóstico laboratorial mostrará a positividade de testes de gravidez e dosagens elevadas de hCG no sangue. embora essa conduta possa acompanhar-se de complicações como infecção. . Quando evolui. o exame físico. poderemos ter quadro de abdome agudo oclusivo em que a conduta será laparotomia. Quando muito sintomáticos. a regra é deixar a placenta para evitar hemorragias maciças. Na gestação abdominal complicada. Cistos teca-luteínicos volumosos podem ser percebidos à palpação abdominal e ao toque. apresenta rotura precoce. na maioria das vezes o concepto morre e há reabsorção simples. em laparotomia. é freqüente o achado de útero maior que o esperado para a idade gestacional e a ausência de batimentos cardíacos fetais. nos outros casos. é comum o aparecimento de sintomas digestivos de suboclusão e excessiva dor abdominal aos movimentos fetais. justificando os níveis elevados de gonadotrofina coriônica (hCG). A história. na dependência de níveis exacerbados do hCG.

com manutenção da capacidade reprodutiva. Ao exame. O prognóstico com acompanhamento molar adequado costuma ser bom. além de eventual intervenção sobre órgãos vizinhos comprometidos. embora a repetição do quadro em gestação futura seja maior do que na população em geral. O prognóstico é variável na dependência do tipo de neoplasia. o quadro clínico incluirá dor e rigidez abdominais típicos da perfuração de víscera e presença de sangue em cavidade. mas ocorre aproximadamente em um a cada 200 partos. consiste em população de células mononucleares que infiltra e disseca as fibras miometriais. são muito agressivos. a ooforectomia jamais deve ser realizada a menos que o ovário tenha sofrido infarto extenso. A NTG maligna inclui: • Mola invasora: tumor trofoblástico com preservação da estrutura miometrial. • Coriocarcinoma: tumor com proliferação trofoblástica que não obedece à estrutura vilositária. A NTG maligna pode suceder uma gestação molar ou gravidez normal e mesmo quadros de abortamento ou gestação ectópica. pode ser devido a um trauma interno ou externo. histologicamente semelhante à mola hidatiforme. e assim o quadro de abdome agudo. exceto pela invasão miometrial. A incidência não é uniforme. além da sintomatologia própria da doença. fumo. trombofilia. ressonância magnética e tomografia. O diagnóstico da NTG maligna baseia-se na presença de sangramento genital e níveis elevados de hCG. a NTG pode determinar invasão e perfuração uterina. Em cerca de 1% das vezes. Algumas vezes. O diagnóstico por imagem da presença de NTG maligna e complicações baseia-se na ultrasonografia. Clinicamente. em casos de rotura.000mUI/ml. Nesses casos. Se houver hemorragia para a cavidade abdominal. o quadro de dor se espalhará por todo o abdome. percebe-se hipertonia uterina. uso de drogas. mioma uterino e DPP prévio. presença de metástases e resposta à quimioterapia.Mola Hidatiforme com Complicação de Cisto Teca-luteínico Os cistos teca-luteínicos podem determinar quadros de abdome agudo. idade e paridade maiores. torção ou hemorragia. a paciente refere sangramento e dor abdominal de forte intensidade. o útero é maior que o esperado e os cistos teca-luteínicos são maiores que 6cm e em mulheres com mais de 40 anos. 155 . Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) É conceituado como o descolamento intempestivo e prematuro da placenta normalmente inserida. Ocorre preferencialmente quando os níveis de hCG são mais elevados do que 100. A infiltração de sangue no miométrio determina dissociação e necrose isquêmica das fibras miometriais. O diagnóstico por imagem se baseia no exame ultra-sonográfico. A indicação será a laparotomia exploradora. As alterações sangüíneas são de tal ordem que poderão determinar perturbação na coagulação sangüínea. promovendo sangramento para dentro da cavidade abdominal. a paciente vai referir dor e sensibilidade abdominal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mas os fatores associados são fundamentalmente hipertensão arterial. com atipias pronunciadas e núcleos pleomórficos. . na dependência de numerosas variáveis. Da mesma forma. presença ou não de batimentos cardíacos fetais e hemoâmnio ou sangra- NTG Maligna com Perfuração Uterina A malignização da mola hidatiforme situa-se em torno de 20%. Ao descolar a placenta. Esses tumores. em geral. após a 22a semana da gravidez. A conduta será laparotomia e histerectomia. • Tumor trofoblástico de sítio placentário: advém do trofoblasto intermediário extravilositário. a invasão de vasos pode determinar dor abdominal decorrente da necrose do tumor. Ao exame. haverá rigidez da parede abdominal e ao toque e dor intensa à palpação da área tumoral. Nessas ocasiões. além de isquemia renal e hipofisária. ocorre sangramento local que pode ficar restrito à formação de coágulo retroplacentário. gerando a apoplexia uterina. mas tendo em vista a regressão espontânea desses tumores diante de nível menor de hCG. extravasar para a cavidade âmnica e formar hemoâmnio ou se exteriorizar pelos genitais. Haverá necessidade de quimioterapia complementar. A causa do DPP é desconhecida.

desnutrição. estado socioeconômico desfavorecido. Geralmente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . dor abdominal. Ela será completa ao existir comunicação direta com a cavidade peritoneal. por vezes é necessário a histerectomia que deverá ser subtotal por ser mais rápida. Habitualmente. e é muito mais freqüente quando existe cicatriz uterina prévia ou se houver indução do trabalho de parto. e a mortalidade referida é de 50 a 75%. tempo de rotura das membranas superior a 12 horas. Geralmente. O agente responsável pela infecção pode iniciar o processo por via exógena ou endógena. Habitualmente. 156 . a ultra-sonografia abdominal pode mostrar a saída do concepto para dentro da cavidade abdominal. O diagnóstico é fundamentalmente clínico e a intervenção deve ser muito rápida se o concepto estiver vivo. ocorre durante o trabalho de parto. vulvovaginites. outra causa de sangramento da segunda metade da gravidez e com trabalho de parto. embora algumas vezes haja comprometimento quanto à capacidade reprodutiva. o que vai constituir o quadro de abdome agudo. e incompleta se restar peritônio visceral íntegro. os principais são trabalho de parto prolongado. Raras vezes decorre de traumas por acidente de trânsito. e atender melhor às condições da paciente. em geral. Tem como fatores anteparto predisponente à rotura prematura das membranas. Nos casos em que o feto estiver morto. perda sangüínea grande e operação cesariana. O prognóstico fetal é sombrio. histerotomia. O diagnóstico diferencial deve ser feito com Placenta de Inserção Baixa. anemia materna. geralmente associada a sangramento volumoso das bordas da lesão definindo a presença de acidente hemorrágico. Diante do quadro de dor abdominal intensa e feto vivo a conduta será laparotomia. O desenvolvimento do processo infeccioso dependerá do grau de contaminação. comprometimento do estado geral. o diagnóstico por imagem através da ultra-sonografia pode ser importante. a laparotomia deve ser imediata. O prognóstico materno depende da precisão no diagnóstico e intervenção rápida. são pacientes hipertensas. da cérvice ou do intestino. número excessivo de toques vaginais. Nos casos complicados por atonia uterina pela infiltração miometrial. Ocorre em 1 a 8% das puérperas. caracterizada pela endometrite. O diagnóstico é eminentemente clínico e se baseia em febre. retirada do concepto. o aparecimento de duas massas distintas no abdome: feto e corpo uterino. O quadro de abdome agudo está relacionado à presença de hipertonia e dor intensa na localização do útero. devida a microorganismos provenientes da vagina. em razão de dificuldade em estabelecer o diagnóstico. O prognóstico materno. Entre os fatores predisponentes intraparto. A partir dela vão-se ori- Rotura Uterina Caracteriza-se pela abertura da parede miometrial com comunicação entre a cavidade uterina e a peritoneal. ou ainda se este for muito longo. em pouco tempo. Infecção Puerperal É classicamente definida como a que se origina no aparelho genital após o parto recente. Em geral. Detectada a rotura. podendo causar a morte do concepto. com a prática da rotura das membranas para diminuir a hipertonia. esta última a mais freqüente. alteração na passagem de sangue no território materno-fetal. durante a gravidez. uma vez que o descolamento vai determinar. sinais de hipovolemia materna e quadro de dor abdominal pela presença de sangue. é necessária a realização de histerectomia. o diagnóstico é clínico e os exames de imagem não são realizados pela emergência da situação. subinvolução e amolecimento uterinos e alteração do material eliminado pelo útero. O quadro clínico vai mostrar a parada das contrações uterinas. A forma mais freqüente é a localizada.mento genital. e os anaeróbios costumam ser os mais freqüentes. Em raras situações. a conduta expectante poderá ser tentada por algumas horas. é polimicrobiana. líquido e feto na cavidade. presença de patologias clínicas maternas debilitantes. que podem apresentar níveis normais de PA em vista da perda sangüínea. . é bom. da virulência do germe e das condições locais dos tecidos. traumas contusos e ferimentos por arma branca ou de fogo. desaparecimento dos batimentos cardíacos fetais. Algumas vezes. que poderá ser total ou subtotal.

vômitos e. . (1993) uma a cada 200 gestações cursa com a presença de massa ovariana. Geralmente. O diagnóstico diferencial deve ser feito com gestação ectópica rota. às vezes. e com a evolução do processo. as decisões não devem ser postergadas. eventualmente auxiliado pelo Doppler colorido. Eles caem no fundode-saco em razão do peso e volume. complicação de mioma uterino. o processo infeccioso progride pela intimidade miometrial. se o tumor for cístico. Tumor de Ovário como Fator Obstrutivo ao Parto Algumas vezes. são tumores que eram pequenos no primeiro trimestre e que cresceram rapidamente durante a gravidez. atrás do útero. momentos em que o útero se eleva com velocidade rápida (oito a 16 semanas) ou nos primeiros dias do puerpério. O abdome fica rígido. sem que fossem percebidos. O tratamento cirúrgico dos quadros de abdome agudo inflamatório por infecção puerperal baseia-se na laparotomia. Na torção incompleta. caracterizado por dor abdominal. resistência ao toque da região anexial. O tumor ovariano mais freqüente na gestação é o teratoma cístico. O prognóstico será ruim se houver evolução do quadro. a mais freqüente é a torção. Todas as complicações dos tumores de ovário que podem determinar abdome agudo acontecem mais nos tumores de grandes dimensões e nos sólidos. ocorre nos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . obstrução intestinal. O tratamento clínico baseia-se na manutenção das condições hemodinâmicas e no uso de antibióticos. se o tumor tiver tal característica histológica. Por contigüidade. hemorragia intratumoral seguida de necrose e infecção e rotura. a ultra-sonografia.ginar as formas propagadas. se a obstrução não for tratada. distensão abdominal e dor. mas quase sempre há sinais de irritação peritoneal. com perda de substância uterina e necrose. pode acontecer salpingite ou salpingo-ooforite. O útero sob pressão por muito tempo pode romperse e o trauma do trabalho de parto pode resultar em tumor. e as miometrites graves podem evoluir para formas supurativas e dissecantes. a evolução determinará hemorragia intratumoral. doloroso e com agravamento da dor à descompressão. A infecção puerperal é uma das três grandes causas de morte materna. quando ele diminui com velocidade. Caso o diagnóstico dessa complicação não seja feito. o feto não consegue passar pelo canal de parto. A conduta será laparoscopia ou laparotomia para ressecção do tumor que sofreu torção. O quadro clínico se inicia com dor repentina no andar inferior do abdome. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. O diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio da presença do tumor à gravidez ou no início da mesma. 157 . Por essa razão. Na maioria das vezes. Estes são os eventos da infecção puerperal que determinam quadros de abdome agudo inflamatório. a tomografia computadorizada e a ressonância poderão ser importantes. CAUSAS GINECOLÓGICAS Tumor de Ovário Complicado Segundo Katz e col. Exames laboratoriais com alteração no hematológico podem confirmar o quadro infeccioso. Nesses casos. quadros de pelviperitonite e peritonite generalizada. náuseas. Qualquer tipo de tumor de ovário pode complicar a gravidez e provocar abdome agudo. o quadro pode não ser tão declarado. febre. mobilização dolorosa do colo uterino e dor ao toque do fundo-desaco de Douglas. necrose. o ovário aumentado pelo tumor pode funcionar como fator de obstrução à evolução do trabalho de parto. Na gravidez. infecção e rotura. drenagem das lojas e eventual histerectomia nos quadros de necrose uterina. e o da torção deve ser clínico. e no momento do parto funcionam como obstrução ao trajeto da parturição. Os exames radiológicos. sinais de choque. As complicações sofridas pelo tumor podem causar hemorragia intra-abdominal. O diagnóstico da presença do tumor pode ser feito pelo ultra-som ou pela ressonância magnética. Por continuidade. Torção do Tumor de Ovário Acontece em 10 a 15% dos tumores de ovário associados à gestação. peritonite química ou disseminação de neoplasia maligna.

seguido de sinais peritoneais. Como o apêndice é progressivamente deslocado para cima. que podem sofrer torção. a ultra-sonografia é importante ao auxiliar no diagnóstico. a degeneração vermelha ocorre no segundo e terceiro trimestres e caracteriza-se por dor local. entretanto a localização e o tamanho podem alterar essa regra. durante a gravidez. algum grau de leucocitose é comum e isso atrapalha o diagnóstico laboratorial da apendicite.O quadro clínico inicial é de dor em cólica persistente no trabalho de parto sem que haja descida da apresentação. o que indicará a laparotomia. A gravidez torna o diagnóstico da apendicite mais difícil. Os que podem causar quadros de abdome agudo são os mais volumosos que sofrem mais freqüentemente degeneração durante a gravidez. por edema. Entretanto. O diagnóstico de apendicite aguda na gravidez deve ser pensado sempre que houver febre e dor abdominal persistente. Da mesma forma. Perfuração do Tumor de Ovário e Tumor de Ovário Hemorrágico Ambas as complicações são mais freqüentes nos tumores císticos de grande volume que estiverem sob grande pressão. A conduta será laparotomia para a realização da cesárea seguida da ressecção do tumor. Na gravidez. o deslocamento cecal e o volume uterino dificultam a realiza- Mioma Uterino Leiomiomas uterinos são achados comuns no útero gravídico. na tomografia e na ressonância magnética. deve-se tentar inicialmente a miomectomia e. Isso dificulta o aporte sangüíneo e é a principal causa das alterações degenerativas. O prognóstico dependerá do volume e das características do mioma. na impossibilidade desta. Na maioria das vezes. desloca o apêndice para cima e para o lado direito. a cirurgia estará indicada nos casos de mioma subseroso pediculado que sofra torção. São mais freqüentes nas mulheres com mais de 30 anos. DPP. necrose ou infecção secundária. fazendo com que os sintomas sejam confundidos com patologia hepática ou vesicular. algumas vezes pode acontecer infarto severo. Diante destas complicações. Além disso. Fora da gestação. 158 . uma vez que esse é o principal determinante do sangramento durante o ato operatório. o que costuma acontecer com as mesmas características da torção de tumor ovariano. realizar a histerectomia. o omento fica menos hábil em conter a infecção e há maior risco de perfuração do apêndice e posterior peritonite. Segundo Tracey & Fletcher (2000). degeneração de mioma etc.5 a 5% das gestantes. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS Apendicite Aguda É a causa mais comum de dor abdominal não obstétrica durante a gravidez. Tanto na degeneração como na torção de pedículo. metade das gestantes com apendicite sofre perfuração do apêndice. muitas mulheres não apresentam quadro de dor típica da apendicite. pois a anorexia. Usualmente. os miomas cursam com a gestação sem complicá-la. tomografia e ressonância. como infecção urinária. os outros miomas só causarão complicações abdominais ao se transformarem em tumores que causem obstrução ao parto. outras patologias podem ser confundidas com a apendicite. náusea e vômitos que acompanham a gravidez normal são sintomas usuais da apendicite aguda. Além disso. Isto faz com que a dor e sensibilidade não se iniciem pelo local habitual. entretanto. levando-o próximo ao flanco direito. Ocorre em aproximadamente um a cada 1. e sim no flanco direito. no ponto de McBurney. O diagnóstico por imagem pode ser revelado pela ultra-sonografia. Geralmente. leucocitose e sinais de irritação peritoneal. o tratamento clínico com repouso e analgésicos faz com que haja remissão do quadro em quatro a sete dias. ocorrendo em 0. .500 gestações. O diagnóstico por imagem vai-se basear no ultra-som com Doppler colorido. gravidez ou no início da mesma. conforme o útero aumenta com o desenvolver da gravidez. O quadro clínico e o diagnóstico são semelhantes aos encontrados na torção. Quase todos os miomas aumentam de volume durante a gravidez. e os pediculados. da presença do mioma e se ele é ou não pediculado. Também no último trimestre. o diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio à © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

A síndrome é caracterizada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. O erro diagnóstico relatado em literatura é de 25% no primeiro trimestre e de 40% nos dois últimos (Stone. A causa mais freqüente da obstrução são as aderências devidas a cirurgias prévias. em 10% das vezes acontece no puerpério imediato de partos normais ou cesáreas. No primeiro trimestre da gravidez. pois o erro diagnóstico com apendicectomia não necessária parece causar menos morbimortalidade que a cirurgia realizada com peritonite generalizada. Da mesma forma. portanto. a exploração cirúrgica deverá ser imediata.000 partos. com elevados índices de mortalidade materna e fetal. O manejo cuidadoso e o deslocamento discreto do útero são medidas a serem adotadas durante a cirurgia. 159 . . Caso aconteçam. a intervenção necessária será a laparotomia.000 a 1:65.5% e a taxa de perda fetal a menos que 10% (Tracey & Fletcher. A possibilidade de erro diagnóstico é grande em razão da confusão com sintomas próprios da gestação. a presença de anorexia com qualquer evidência de irritação peritoneal deve sugerir apendicite. entretanto. Se houver suspeita de apendicite aguda na gravidez. As gestantes apresentam náusea e vômito. O atraso no diagnóstico e a relutância na indicação de cirurgia em gestante. mas. O prognóstico costuma ser bom nos casos de apendicite não complicada. Durante a gravidez. a freqüência de doença péptica na gestação é muito pequena. A obstipação intestinal é mais freqüente nas obstruções baixas.ção e interpretação desse exame. O útero gravídico torna mais difícil a palpação e o diagnóstico. Geralmente. A ocorrência concomitante de neoplasia e hérnia encarcerada é pouco freqüente. Volvo é outra causa comum. a secreção gástrica fica bastante diminuída. quando o útero estiver volumoso. na presença de peritonite. Úlcera Gastroduodenal Perfurada A úlcera pode ser conseqüência de gastrite crônica induzida por Helicobacter pylori. O tratamento é a tentativa de reversão com o uso de neostigmina EV ou por colonoscopia. As complicações da úlcera gastroduodenal incluem a possibilidade de hemorragia e de perfuração. no final da gestação com a descida da apresentação fetal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Oclusão Intestinal O quadro de obstrução intestinal é raro durante a gestação. Nesse período. a intervenção laparoscópica é possível. 2002). parto prematuro e perda fetal. que é rara. e ocorre principalmente no último trimestre ou no puerpério precoce. além do preparo inadequado. O aumento da morbidade e de mortalidade materna é quase sempre relacionado ao retardo na indicação da cirurgia. mesmo as pacientes que tinham quadro sintomático de úlcera péptica antes da gravidez apresentam melhora da sintomatologia. 2000). por doença péptica e ainda pelo uso de medicamentos. Recomenda-se a descompressão quando houver diâmetro da alça maior ou igual a 10 a 12cm. principalmente os antiinflamatórios não-hormonais. Em caso de perfuração. incluindo cesárea. Quadros de apendicite aguda no puerpério são raros. quando existe mudança rápida do tamanho do útero (Stone. é freqüente o desencadeamento de contrações uterinas de trabalho de parto. o diagnóstico é particularmente difícil em razão da leucocitose normal no puerpério e outras intercorrências puerperais com sinais e sintomas semelhantes. A apendicectomia precoce reduziu a morte materna a menos que 0. Entretanto. e no pós-parto imediato. Existem três momentos da gravidez em que a obstrução intestinal costuma acontecer com maior freqüência: quando o útero sai da pequena bacia. que pode assumir proporção tão grande que determine a rotura da alça. A apendicite durante a gravidez pode determinar maior ocorrência de aborto. a tomografia é um método dificultado na gestação. As duas são eventos muito raros na gravidez. Existe ainda a necessidade de referência à pseudo-obstrução do colo causada por íleo adinâmico. 2002). A obstrução intestinal geralmente resulta da pressão do útero aumentado sobre aderências intestinais. O tratamento será a laparotomia exploradora para o tratamento da úlcera perfurada e a conduta obstétrica dependerá da idade gestacional. mas nos quadros de obstrução parcial pode não ser constante e trazer confusão ao diagnóstico. teremos configurado quadro de abdome agudo. dor e rigidez abdominal e RHA anormais. a incidência referida em literatura varia de 1:20. O exame físico mostra abdome rígido e diminuição ou ausência de RHA. podem tornar os episódios de obstrução intestinal muito graves durante a gravidez.

colangite e pancreatite. caracterizada pela rotura da membrana celular e proteólise. à hipertrigliceridemia familiar e a algumas infecções virais. Na gravidez há relatos de incidência de 1:1. A obstrução do colédoco determina icterícia. e compreende dor. há rigidez abdominal. Na gravidez. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . associada a trauma. Também é encontrada em pós-operatório. . mas. náusea. náuseas e vômitos profusos. o consenso atual é de que a colecistectomia deve ser indicada precocemente (Muench e col. A obstrução do cístico complicado por infecção bacteriana caracteriza o quadro de colecistite aguda. A cólica biliar é dor visceral que costuma durar duas a três horas. são fatores importantes. Pancreatite Aguda Inflamação aguda do pâncreas que se deve à ativação do tripsinogênio pancreático seguido de autodigestão. O tratamento da cólica biliar deve ser sintomático.5% a 10% na literatura. antibioticoterapia e analgésicos antes da cirurgia. Geralmente. vômito.. DPP. gravidez ectópica e trabalho de parto. Quando possível. No exame físico. mesmo com o útero aumentado. A colecistectomia nesses casos não estará indicada. deve-se instituir tratamento medicamentoso com sonda nasogástrica. e em geral é bom nos casos autolimitados. e pode ser realizada até 30 semanas. e. Também as modificações próprias da gravidez. 1995). A conduta cirúrgica deve ser indicada nos casos de falha do tratamento medicamentoso. há febre não muito elevada. em grande parte dos casos. O diagnóstico na gravidez se baseia nos mesmos achados de fora da gravidez. é decorrente de colelitíase ou de abuso de álcool. Usualmente. Parece que as modificações hormonais da gravidez determinam maior risco de formação de cálculo biliar por aumentar a secreção biliar de colesterol. Antibióticos devem ser prescritos nos casos de pancreatite necrotizante. Na maioria dos casos. por obstrução passageira do ducto cístico. anorexia. O quadro clínico é de dor epigástrica intensa. à esteatose hepática aguda da gravidez. 1994) a 1:4. há leucocitose e hipocalcemia. edema.Colecistite Aguda Os cálculos biliares são mais comuns no sexo feminino.000 (Legro & Laifer. a pancreatite é autolimitada e em três a sete dias o processo começa a ceder. geralmente as pacientes são multíparas e idosas. o diagnóstico inicial é confundido com hiperemese gravídica. Geralmente. a colecistectomia por laparoscopia é a primeira opção. mas como geralmente está associada à litíase. Mas. lentidão do esvaziamento e maior volume residual de bile. Os exames laboratoriais revelam níveis elevados de amilase e lipase no soro. 160 . As modificações da gravidez contribuem para maior risco de formação de cálculo. quando acontecem. O achado de cálculo biliar assintomático em US durante a gravidez é freqüente. Geralmente. febre baixa e leucocitose. variando de 2. O diagnóstico diferencial deve ser feito com hiperemese gravídica. Nos casos de colecistite.. rigidez e distensão abdominal. 2001). como o aumento do volume da vesícula. O prognóstico fica reservado tanto para a mãe quanto para o feto nos casos de pancreatite necrotizante. ocorre geralmente uma a duas horas após refeição e se localiza no epigástrio ou no quadrante superior direito. hemorragia e necrose. a drogas. quase sempre tem como fator predisponente a litíase biliar. O tratamento é usualmente clínico com analgésicos. uma vez que os quadros costumam perdurar somente por algumas horas. O atraso no diagnóstico e a relutância em indicar a cirurgia durante a gestação aumentam o risco de prematuridade. fluido EV. hidratação EV e jejum oral para diminuir a secreção pancreática. de morte perinatal e da morbidade materna. há necessidade de colecistectomia posterior à pancreatite.500 (Swisher e col. São pouco freqüentes na gestação. O tratamento da pancreatite durante a gravidez é igual ao de não-gestantes. ao mesmo tempo. entretanto. Os cálculos biliares podem ser causa de cólica biliar e colecistite quando obstruírem o ducto cístico e houver infecção bacteriana. que pode-se irradiar para o dorso. o tratamento clínico é suficiente. a lentidão da vesícula torna menos possível sua mobilização ou a obstrução do ducto. e grande parte das mulheres com mais de 40 anos os apresentam. taquicardia e hipotensão.

Nos outros 25%. O tratamento baseia-se na hidratação e antibioticoterapia EV. Em relação ao concepto. na superfície diafragmática do lobo direito. geralmente. O tratamento será hidratação e analgésicos EV. já que a hemorragia costuma ser profusa e o choque se instala rapidamente. o maior risco da pielonefrite é a ocorrência da prematuridade. 2002). especialmente na fossa ilíaca direita. e na gestação dá-se preferência à passagem de sonda duplo J. através de US. a dor pode manifestar-se no abdome. O agravamento do quadro pode determinar dor abdominal e o diagnóstico pode ser confundi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mas também pode ser intra-hepático. . febre. náuseas e vômitos. às vezes auxiliado pelo Doppler colorido indicando não haver jato urinário para dentro da bexiga. pode ser importante na busca de obstruções. Outras patologias podem determinar quadros de abdome agudo em Obstetrícia. Na maioria das vezes. há necessidade de procedimento cirúrgico. o que justifica o fato de ser mais acentuada à direita. Excepcionalmente. Na gravidez. Na grande maioria das vezes. Ela é mais comum na segunda metade da gravidez e. Ocorre dilatação do trato urinário (cálices. entretanto. cauterização ou laser.Rotura de Fígado A rotura de fígado na gravidez está geralmente associada à pré-eclâmpsia grave e é pouco freqüente. A dilatação. a sintomatologia é constituída por dor lombar. pélvis renal e ureteres) que se deve ao relaxamento ocasionado pelas mudanças hormonais e à compressão causada pelo útero aumentado de volume. sintomas urinários. Pielonefrite Aguda Durante a gravidez o trato urinário sofre mudanças anatômicas e funcionais importantes. mas acontece duas vezes mais na grávida que na não-grávida (Shokeir. O diagnóstico por imagem. aguardando a passagem espontânea do cálculo. a dilatação pode mascarar a presença da obstrução. que se irradia até o membro inferior. apendicite aguda e outros. será a Escherichia coli. a cultura identificará o agente. Nos casos típicos. descolamento prematuro de placenta. A gestação parece não ser influenciada pela cólica renal. o concurso do diagnóstico por imagem será importante e não deve ser retardado. cálices e pélvis renal acontece em 2% das grávidas. O obstetra deve sempre ter em mente que as modificações gravídicas podem mascarar e retardar o diagnóstico. Os casos de rotura hepática cursam com hemorragia severa e distensão abdominal que requerem intervenção cirúrgica de emergência. do com trabalho de parto. O hematoma hepático pode-se apresentar com dor no hipocôndrio direito e rigidez abdominal. na maioria das vezes. 161 . A cesárea deverá ser realizada se o concepto tiver condições de vida extra-uterina. o hematoma é subcapsular. haverá necessidade de procedimentos invasivos. alguns casos podem evoluir para abscesso renal com piora do prognóstico materno. A mobilização do cálculo e conseqüente obstrução cursam com dor lombar intensa em caráter de cólica. é causada por germes do trato genital inferior. complicações ou diferenciação de diagnóstico. O laboratório poderá auxiliar o diagnóstico ao revelar hematúria. caso contrário devese indicar ligadura da artéria hepática ou ressecção parcial do fígado. a obstrução e o aumento do refluxo vesicoureteral são fatores que predispõem a gestante a uma maior freqüência de infecção urinária alta. que. A hemostasia local pode ser conseguida com sutura. Dependendo da localização do cálculo. e que esse atraso pode determinar piora significativa na morbidade e mortalidade materna e fetal. A pielonefrite aguda que representa a infecção do parênquima. a não ser pela possibilidade de infecção urinária. RX e ressonância. Assim. Litíase Renal A litíase de vias urinárias é mais freqüente em homens. O exame do sedimento urinário vai revelar bacteriúria e leucocitúria. o que acontece em 75% das vezes. O prognóstico é reservado com índices altos de mortalidade materna e fetal. náuseas e vômitos. no trajeto do ureter. a evolução é boa. O diagnóstico por imagem se fundamentará na radiografia simples e na ultra-sonografia. calafrios. pois a idéia de que podem apresentar riscos à gravidez não cabe diante dos benefícios que podem trazer.

uma TC sem contraste deve ser considerada. localizando-se na fossa ilíaca direita. tal que por volta do oitavo mês 93% das pacientes apresentam apêndice acima da crista ilíaca e 80% mostram horizontalização de sua base. limitação do número de exposições e projeções. medicina nuclear. Durante o exame ultra-sonográfico. em vez da tomografia. descolamento prematuro da placenta. conquanto o mesmo não seja incluído no plano de corte das imagens. não está provada sua inocuidade ao feto. A ultra-sonografia apresenta um papel principal na assistência à gestante porque nenhum efeito adverso foi descrito nos vários anos em que esse método tem sido utilizado. CAUSAS DE ABDOME AGUDO NÃO-RELACIONADAS À GRAVIDEZ Apendicite Aguda A ultra-sonografia deve ser o primeiro método de imagem na suspeita de apendicite aguda na gravidez. complicações da toxemia gravídica. radiografia simples do abdome. há um deslocamento superiormente. Nas pacientes não-gestantes. Em mais de 30% das gestantes com dor abdominal aguda o diagnóstico é inespecífico. tal como na apendicite aguda. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . tomografia computadorizada e ressonância magnética. Recomenda-se que a RM seja evitada no primeiro trimestre e deva ser utilizada como método alternativo à ultra-sonografia. No primeiro trimestre. selecionando técnica apropriada. os sintomas e sinais da doença podem ser alterados pelas mudanças fisiológicas da gravidez. Nos casos em que há a necessidade de se evitar um procedimento anestésico ou cirúrgico. exceto nas situações em que a gravidez precisa ser determinada. 162 . A ausência de contraste limita o número de cortes a serem realizados e evita os riscos das reações adversas ao meio de contraste. isso sugere irritação peritoneal e a hipótese de apendicite torna-se mais provável.1). perfuração uterina (traumática ou por acretismo placentário). a mobilização da paciente pode ajudar a diferenciar entre apendicite e dor uterina ou anexial. Quando na gestação há a necessidade da avaliação através de um exame de imagem que utilize radiação ionizante. Com a progressão da gestação. com paredes espessadas (maiores que 3mm). Condições exclusivas da paciente obstétrica que podem determinar um quadro de abdome agudo incluem: gravidez ectópica rota. Se a dor varia de intensidade com a mudança de decúbito. Se a paciente é posicionada em decúbito lateral esquerdo e a dor persistir à direita. Os critérios ultra-sonográficos para o diagnóstico de apendicite compreendem a detecção de uma estrutura tubuliforme. nesse último grupo. uma tomografia computadorizada é. Colecistite Aguda A paciente gestante apresenta volume residual vesicular duas vezes maior do que o encontrado em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O contraste paramagnético (gadolínio) atravessa a placenta e está contra-indicado.Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka DIAGNÓSTICO POR IMAGEM As causas de dor abdominal aguda na paciente grávida podem ser divididas entre aquelas que surgem a partir de uma complicação da própria gravidez e as que não estão relacionadas à gestação. Se o exame sem contraste não elucidar o diagnóstico. infecção puerperal complicada e abortamento infectado. As modalidades de imagem disponíveis incluem ultra-sonografia. A tomografia computadorizada permite uma dose pequena de radiação espalhada para o feto. Todo o cuidado deve ser tomado para se minimizar a dose radiada para o feto. em fundo cego. Dependendo do período gestacional e das condições de saúde da grávida. a posição do apêndice encontra-se pouco alterada. Entretanto. no local da dor (Fig. A ressonância magnética (RM) possui a vantagem de não utilizar radiação ionizante. ruptura uterina. a escolha entre o exame tomográfico completo e a exploração cirúrgica deverão ser analisadas individualmente. em que a posição do apêndice pode ser modificada pelo crescimento uterino. em geral. entretanto. 10. no caso de uma ultra-sonografia negativa. colimação do feixe. realizada. a paciente deve ser adequadamente informada. uma laparotomia exploradora pode ser a abordagem mais apropriada. sugere acometimento do útero ou anexos.

O diagnóstico de necrose pancreática requer injeção do contraste paramagnético endovenoso. líquido perivesicular e dilatação da vesícula (Fig.2). não-gestantes. 163 . Corte longitudinal. massas inflamatórias. coleções líquidas intra e extrapancreáticas e a formação de pseudocistos. cálculo impactado no infundíbulo vesicular. a tomografia computadorizada é o exame de escolha para a avaliação das complicações da pancreatite. apresentando uma acurácia de 97% na paciente grávida. Barro biliar é identificado em 25% das puérperas. Os achados ultra-sonográficos podem ser negativos nas pancreatites leves. A ultra-sonografia é o método-padrão para o diagnóstico da colecistite aguda. Nos casos em que há a dúvida entre exploração cirúrgica ou realização do exame tomográfico. passando para 4% no grupo analisado após um ano. pois. como detecta complicações como hemorragias. .1 — Exame ultra-sonográfico da fossa ilíaca direita de uma gestante de 13 semanas evidenciando apêndice cecal com paredes espessadas (pontas de seta). em uma paciente com íleo adinâmico. cada caso deve ser analisado em particular.Fig. o pâncreas progressivamente torna-se hipoecogênico em relação ao fígado normal e aumenta de tamanho. Observe a morfologia tubuliforme com fundo cego. contra-indicado na gestação. demonstrado após testes com alimentação rica em lipídios. a quantidade de gás nos colos prejudica ainda mais sua visualização. No entanto. como uma coledocolitíase ou outro diagnóstico diferencial. 10. a ressonância magnética pode avaliar mudanças no padrão. Calculose vesicular assintomática pode ser observada em até 5% das mulheres durante a gravidez e o puerpério. e. A tomografia avalia não só a extensão do acometimento necrótico nos casos mais graves. o acesso ao pâncreas torna-se limitado. 10. o risco de morte fetal aumenta de 5% para até 60%. O pâncreas deve ser cuidadosamente avaliado. Na ges- tante. Se disponível. A partir da segunda metade da gestação. sinal ultra-sonográfico de Murphy (vesícula biliar focalmente sensível e dolorida). o exame pode encontrar a causa da pancreatite. Pancreatite O diagnóstico de pancreatite tradicionalmente depende dos níveis sangüíneos elevados de amilase e lipase. a ultra-sonografia é imprescindível para a avaliação de litíase vesicular ou colecistite associadas. Na pancreatite focal. a lesão deve ser diferenciada de uma neoplasia ou seqüência de uma pancreatite crônica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . espessamento difuso das paredes. Os achados são os mesmos encontrados na paciente não-grávida: cálculos biliares. nos casos de pancreatite aguda associada. Na pancreatite difusa. Na paciente não-gestante.

O exame tomográfico deve ser realizado. delimitadas pelas pontas de seta. encontrado em 90% das gestações no terceiro trimestre. A dose de radiação desse procedimento é baixa e o risco de indução de uma anomalia fetal é significativamente menor do que os riscos inerentes ao diagnóstico tardio. A maioria das pacientes encontra-se no segundo ou terceiro trimestre e são tratadas de modo conservador. A endoscopia é o método de escolha para o seu diagnóstico e complicações. 10. os sintomas relacionados à doença ulcerosa péptica tendem a melhorar e suas complicações são mais raras do que na população nãogestante. A tomografia deve ser reservada para os casos em que ainda permanecer a dúvida diagnóstica.2 — Ultra-sonografia do abdome superior. a ultra-sonografia pode auxiliar na avaliação do intestino delgado. deve ser lembrada a apendicite aguda. . e causas comuns de admissões hospitalares nesse grupo. Observa-se cálculo biliar impactado na região do infundíbulo. é a segunda indicação mais comum de intervenção cirúrgica por causa não-obstétrica. A radiografia simples apresenta papel fundamental na confirmação de quadros perfurativos. normal para esse grupo. A dilatação inicia-se entre a sexta e a décima semanas e progride até o fim da gravidez. No terceiro trimestre.Fig. Litíase e Obstrução Renal Quadros de cólicas renais são a causa mais comum de dor na gestante. que se apresenta com quadro de dor em locais atípicos e pode ser confundida com cólica renal ou pielonefrite à direita. 164 . pois a conduta difere significativamente dos casos de pielonefrite. imóvel. Vesícula biliar (vb) com paredes espessas. formando sombra acústica posterior (seta). De 60% a 70% dos casos são secundários a bridas. em uma única aquisição. as alças apresentam-se distendidas e repletas de líquido. É importante o diagnóstico correto da litíase renal. Quando obstruído. A dificuldade é Complicações de Úlcera Péptica Na gravidez. além de não expor o feto diretamente ao feixe de raios X. O diagnóstico de obstrução é complicado na gestante porque existe uma dilatação fisiológica do sistema coletor. Oclusão do Intestino Delgado Apesar de incomum durante a gestação. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . para avaliação da causa da obstrução. Nos quadros obstrutivos. Uma incidência do tórax em perfil apresenta alta sensibilidade para a detecção de pneumoperitônio.

Preconiza-se a realização de uma radiografia simples.7. A avaliação dos jatos ureterais através do modo colorido deve ser realizada visualizando-se ambos os orifícios intravesicais. Observe a tênue sombra acústica posterior produzida pelo cálculo (pontas de seta). Recomenda-se a comparação dos IRs de ambos os rins. 10. Após a injeção do contraste endovenoso. deve ser considerada a realização de uma urografia excretora. 165 . colimação cuidadosa. filmes rápidos e em quantidade limitada. A obstrução aguda renal eleva a resistência vascular dentro de seis horas do início da obstrução. Como há a necessidade de se avaliar a pelve. uma segunda radiografia de todo o abdome é obtida após uma hora. devendo ser evitada no primeiro trimestre. Caso seja observado um nefrograma satisfatório. é essencial que seja reexaminada em decúbito contralateral ao lado em investigação. A detecção do cálculo ureteral distal nas gestações tardias é tecnicamente dificultada pela não-visualização do retroperitônio devido à presença do feto (Fig. dilatação do ureter e identificação do ponto obstruído. a ressonância magnética pode identificar cálculos e a dilatação ureteral nas seqüências ponderadas em T2.ainda maior quando se considera o fato de que 20% dos pacientes com obstrução aguda não apresentam hidronefrose no início do quadro. A técnica do exame deve compreender baixa voltagem. . 10. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .4).3 — Ultra-sonografia do abdome em gestante de 23 semanas. alguns achados auxiliam na diferenciação dos quadros obstrutivos: grau de dilatação pielocalicial.3). o exame tomográfico acarreta uma alta dose de radiação para o feto e a relação risco-benefício deve ser avisada e consentida pela paciente. presença da simetria dos jatos urinários intravesicais e alterações nos índices de resistência (IR) das artérias intra-renais (Fig. se o jato não for visualizado com a paciente em decúbito dorsal. cálculos. Se não. Na paciente grávida. Se disponível. 10. precedendo a dilatação do sistema coletor. À ultra-sonografia. O efeito pode ser otimizado em uma paciente previamente bem hidratada e com pequena repleção vesical. Corte longitudinal do rim esquerdo evidenciando presença de cálculo urinário (seta) no terço proximal do ureter que determina hidroureteronefrose a montante. a área dos rins deve ser radiografada no primeiro minuto. são realizadas radiografias aos 15 minutos (localizada) e após duas horas (total). Em um pequeno grupo no qual a ultra-sonografia for inconclusiva. assimetria das dimensões renais. podendo-se considerar IRs normais quando forem menores do que 0. A ausência do jato ureteral no lado com suspeita de obstrução é 100% sensível e 91% específico. A ultra-sonografia endovaginal com a utilização do Doppler colorido pode avaliar obstruções no nível em que o ureter cruza os vasos ilíacos.

em ordem decrescente de freqüência. sendo responsável pelo quadro clínico inicial. Se houver a necessidade de drenagem da via urinária infectada. e estão associados a trabalho de parto prematuro. a incidência de infecção aumenta em até 45%. À ultra-sonografia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 166 . Na gestação. AOS CAUSAS RELACIONADAS ANEXOS AO ÚTERO E De 10% a 40% das pacientes com miomas uterinos terão complicações durante a gravidez. Em geral. . A torção ovariana é uma condição abdominal aguda que exige intervenção cirúrgica imediata. uma nefrostomia percutânea guiada pela ultra-sonografia pode ser realizada. A ultra-sonografia é o primeiro exame para avaliação dos rins e possíveis complicações.Fig. A dor relacionada a miomas pode ser intensa. apresentando folículos evidentes e de tamanho aumentado resultantes de edema em resposta a um sofrimento vascular. maiores que 5cm). dor.4 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 28 semanas. A ultra-sonografia pode sugerir sinais de benignidade da massa. Ao Doppler. os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem: teratoma cístico. Nos casos duvidosos. A degeneração vermelha do mioma é o tipo mais comum durante a gravidez. Acomete cerca de 8% das pacientes grávidas com miomas fibróides. 10. podem ser observadas áreas císticas com ecos heterogêneos no interior do mioma (Fig. dependendo da existência de massa anexial e acometimento vascular. espe- cialmente se houver aumento de suas dimensões (em geral. cistoadenoma e cisto tubário. Infecções do Trato Urinário De 10% a 15% das infecções do trato urinário complicam durante a gravidez. nem todos os casos demonstram ausência de fluxo arterial. Pielonefrite ocorre em cerca de 1% a 2.5). distocias e descolamento prematuro de placenta. podendo manifestar dor nessa área. inferindo baixa dose de radiação. determinando dilatação a montante. Bx = Bexiga. o ovário está aumentado. Massas anexiais podem-se apresentar como um quadro de dor aguda secundária à torção. envolvendo primeiramente o trato urinário baixo. a tomografia localizada para visualização dos rins pode ser realizada. cisto simples. Nas pacientes com litíase renal conhecida. Os achados ultra-sonográficos são variáveis. pois acredita-se que a trombose venosa precede a parada do fluxo arterial. como massas inflamatórias ou abscessos. O diagnóstico é eminentemente clínico e laboratorial. Há cálculo (seta) obstruindo o ureter esquerdo (pontas de setas) no nível da junção ureterovesical. endometrioma. 10.5% das gestações.

mesmo que na urgência a paciente não esteja com a bexiga cheia. O achado é compatível com mioma em degeneração. Em seguida. possibilita uma avaliação mais detalhada do útero e dos anexos. Preferencialmente. o que pode facilitar o achado diagnóstico. . há dor mais inten- sa em uma das regiões anexiais. quando se visualiza o saco gestacional. que é evidenciado pelas áreas císticas no seu interior (setas brancas). após a rotura da prenhez ectópica. apenas se observa uma coleção periuterina. associada a útero de tamanho normal ou pouco aumentado. CAUSAS DE ABDOME AGUDO RELACIONADAS À GRAVIDEZ Gravidez Ectópica Rota Uma história sugestiva de gravidez ectópica ou teste de gravidez positivo são suficientes para que se faça necessário identificar a presença de um saco gestacional. Espera-se resolução entre a 10a e a 15a semanas. a ultra-sonografia pélvica é o exame inicial.8). 10. pode ser visualizado saco pseudogestacional intra-uterino. alguns sinais como irregularidades dos seus contornos e hematomas locorregionais são indícios de rotura (Figs. 10.7). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. evidenciando nódulo sólido (delimitado pelas pontas de seta brancas). 167 . Nem sempre é possível encontrar o saco gestacional e. é prontamente identificada visualizandose o saco gestacional com implantação excêntrica. o exame com sonda endovaginal. hematossalpinge). a rotina é o acompanhamento ultrasonográfico da gestante e tratamento conservador. para descartar a possibilidade de uma gravidez tópica (presença de saco gestacional intra-uterino ou restos ovulares). Em geral. Os ovários devem ser avaliados para a procura do corpo lúteo. Em até 29% das gravidezes ectópicas. Nas gestações ectópicas tubárias (95% dos casos). Massas anexiais são caracterizadas de acordo com os possíveis aspectos (saco gestacional com ou sem embrião. causando dor pélvica aguda.5 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 30 semanas. Se descartada uma gestação ectópica. A forma intersticial de prenhez tubária. que circunda os sacos verdadeiros. Deve-se analisar primeiro a cavidade uterina. apresentando reação decidual (Fig.6 e 10. com o intuito de se procurar massa extrapélvica e líquido livre na cavidade peritoneal. em especial no espaço hepatorrenal. individualmente o mais importante. que deve ser diferenciado pela ausência de elementos embrionários e pela dupla decídua. são menores do que 6cm e apresentam paredes pouco espessadas. dependendo da intensidade do quadro hemorrágico. Cistos de corpo lúteo podem sofrer hemorragias no primeiro trimestre. Mais comumente. mais rara. discretamente hiperecogênico em relação ao miométrio normal adjacente (pontas de seta pretas). 10.

mais raramente. À ultra-sonografia. caracterizados por hemólise. (síndrome HELLP). As gestações ectópicas não-tubárias são mais raras. sem achados clínico-radiológicos que justifiquem o quadro de dor abdominal. Em geral. sugere fortemente o diagnóstico. da rotura de órgãos intra-abdominais. não havendo indicação de exames de imagens complementares nos quadros instáveis (choque hipovolêmico). OE = ovário esquerdo. A ultra-sonografia tem papel fundamental no diagnóstico diferencial.Quando rota. As pontas de seta apontam para os limites da massa anexial. Ao exame ultra-sonográfico. 10. 168 . identificando o grau e a topografia das lesões (Fig. invariavelmente associada à perda sangüínea.9). com saco gestacional e embrião vivo no seu interior (seta). Observe a ecogenicidade característica do anel trofoblástico. é uma síndrome clínica em que é necessária a indução rápida do parto. importando o diagnóstico precoce. se a área descolada da placenta for menor do que 25%. nos casos de separa- Fig. moderado. Casos de prenhez ovariana apresentam rotura precoce. podem precipitar quadros de abdome agudo hemorrágicos. apresenta hemorragia profusa. . podem ser caracterizadas coleções hemáticas. Nas pacientes estáveis. porém. Toxemia Gravídica A toxemia gravídica pode ser responsável por quadros de dor aguda. decorrentes de hemorragias ou. Alguns quadros de toxemia gravídica predominam com distúrbios hepáticos e da coagulação Descolamento Prematuro da Placenta Apesar de ser uma causa de abdome agudo. A prenhez cervical acompanha massa ocupando a cérvix uterina e alargamento do orifício externo do colo. A combinação de dor importante no hipocôndrio direito ou epigástrica na paciente gestante com hipertensão arterial. plaquetopenia e aumento das transaminases. esses distúrbios não determinam achados ultra-sonográficos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a ultra-sonografia pode determinar o grau de acometimento e classificá-lo em leve. A tomografia pode complementar o diagnóstico. os achados são indistinguíveis dos associados à gravidez tubária rota.6 — Ultra-sonografia apresentando gravidez ectópica íntegra. 10.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 10. 169 . numa paciente com níveis de β-hCG superiores a 1.Fig. O sinal do “útero vazio”. Fig. Há líquido livre (L) e alguns coágulos na região anexial. Formação heterogênea periuterina (seta). sugere fortemente o diagnóstico de gravidez ectópica rota.7 — Ultra-sonografia demonstrando gravidez ectópica rota.000mUI/ml. 10. associada a líquido em fundo-de-saco.8 — Ultra-sonografia da pelve. apresentando saco gestacional com restos embrionários. diagnosticada precocemente.

Thompson JE. 1993. Appendicitis in pregnancy. Watson WJ. caracterizada por linhas hipoatenuantes de permeio (pontas de setas) e líquido intraperitoneal (setas). Curr Open Urol 12:2639. em especial se apresentarem grande superfície de contato com a placenta. Washington JL. Serafini F. diagnosis and treatment. ocorrendo durante o trabalho de parto ou secundária a um trauma. Ruptura hepática. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Ann Surg 60:759. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Bennion RS. Murr MM. Hansen WF. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Clin Obstet Gynecol 45:553-63. Delay in the treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecistectomy. Muench J. 4. A dor intensa acompanha quadro de choque e a intervenção imediata se faz necessária. First trimester pancreatitis: Maternal and neonatal outcome. Am Surg 66:555. 1995. A case report. Katz VL. Rosemergy A. Legro RS. quando mais da metade da superfície perde o contato com o útero. Tracey M. 7. Paciente gestante. 3. 2002. J Reprod Med 38:907. Schmit PJ. 170 . Albrink M. Swisher SG. Laifer SA. 10. ao redor do fígado (Fig) e baço (Bc). Ruptura Uterina Complicação rara da gravidez. Kort B. 1994. Renal colic: new concepts related to pathophysiology. 8. 6. ção placentária entre 25 e 50% e grave. 5. 2000. A detecção de sangramento agudo é amiúde difícil. Am Surg 67:539-42. Exames de imagens são raramente indicados. com toxemia gravídica e síndrome HELLP . Massive ovarian tumor complicating pregnancy. Stone K. porque o hematoma agudo apresenta-se isoecogênico ou discretamente hiperecogênico em relação à placenta. Dentre os diagnósticos diferenciais. 2001. 2. Katz VL. Carey L. Hiyama DT. Surg Gynecol Obstet 177:371. Fletcher HS. 2002. J Reprod Med 40:689. a ultra-sonografia pode avaliar a possibilidade de uma placenta prévia. Management of pancreatitis complicating pregnancy. 1993. Shokeir AA. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .9 — Tomografia computadorizada do abdome em gestante de 30 semanas. Miomas submucosos têm sido fortemente correlacionados com descolamento de placenta. Watson MJ. Hunt KK.Fig.

Tratado de ultrasonografia diagnóstica. 1996. Suat SO — Ectopic pregnancy — a diagnostic challenge in the emergency department. 3. tadorizada do corpo em correlação com ressonância magnética. Churchill Livingstone Inc. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Churchill Livingstone Inc. 7. Lee JK. 18a ed. Ramos JA. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 2000. Romero R. Doppler sonography in obstetrics and gynecology. Fleischer AC. Guanabara Koogan. 2a ed. Wong Z. 171 . 4.9. Wheeler TC. Prado FC. Eur J Emerg Med 7:189-94. Valle JR. Rumack CM. Heiken JP Tomografia compu. 2a ed. 3a ed. 5. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. 4th ed. 6. 1993. Fleischer AC. Rio de Janeiro. 3a ed. 767-766. 2. 2001. Stanley RJ. Callen PW. Wilson SR. Fleischer AC. 193-216. . St. Charboneau JW. Guanabara Koogan. 1999. 3a ed. Rio de Janeiro. 1991. 1997. Artes Médicas. 1996. Atualização Terapêutica. Louis. 57-76. Sagel SS. Emerson DS. Sonography evaluation of maternal disorders during pregnancy.

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Capítulo

11

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau

CONCEITO E INCIDÊNCIA
A urgência ginecológica, pela gravidade e repercussões gerais que pode ocasionar, deve ser diagnosticada e tratada em caráter de emergência. Além de representar risco de vida iminente, pela possibilidade de seqüelas muitas vezes irreversíveis, a presteza no diagnóstico e no tratamento é fundamental. Algumas das urgências ginecológicas podem manifestar-se com quadro de abdome agudo, caracterizado pela presença de afecção não-traumática, em vísceras ou estruturas contidas na cavidade abdominal, que surge de modo súbito. Pode advir de processo agudo incidindo em víscera previamente normal ou pela agudização de doença crônica. Conforme os sinais, sintomas ou a origem da afecção, o abdome agudo ginecológico pode ser: 1. Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de cistos ou tumores pélvicos; 2. Inflamatório: moléstia inflamatória pélvica aguda; 3. Isquêmico: decorrente de necrose de neoplasias, torção de anexos ou de leiomioma submucoso pediculado, degeneração de leiomioma. Entre as causas de abdome agudo hemorrágico, a gravidez ectópica rota é a intercorrência mais freqüente entre os processos hemorrágicos internos. Às vezes, o diagnóstico é difícil, sobretudo nos ca-

sos com quadros clínicos atípicos, com história prolongada de perdas sangüíneas genitais irregulares ou ausência de atraso menstrual. Apesar de a taxa de crescimento da população mundial estar diminuindo, a incidência vem-se elevando progressivamente nos últimos anos. Estimase que o risco de gravidez ectópica na população seja de 1:3.000 gestações. Se a paciente submeteuse a procedimentos para fertilização assistida, o risco passa a ser de 1:95. É a causa mais comum de mortalidade materna durante o primeiro trimestre de gestação. Quando diagnosticada precocemente, pode ser tratada clinicamente (quimioterapia). Assim sendo, deve ser lembrada e rapidamente descartada nas pacientes em idade reprodutiva que apresentam dor abdominal e sangramento genital, com ou sem atraso menstrual. O quadro de abdome agudo decorre, em geral, da rotura tubária com formação de hemoperitônio. Já a incidência da rotura de cisto folicular ou de cisto de corpo lúteo, como causa de abdome agudo, é menor, e o quadro clínico é geralmente discreto. Na maioria das vezes, a regressão é espontânea. Ressalta-se que a ocorrência de hemoperitônio devido à rotura de tumor pélvico é ainda mais rara, mas o prognóstico costuma ser mais sombrio. Dentre os tumores de ovário que causam abdome agudo, destacam-se os endometriomas, presen-

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CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

tes em cerca de 10% das mulheres com tumor de ovário submetidas à laparotomia. A sua rotura promove extravasamento de sangue na cavidade peritoneal, com subseqüente quadro de abdome agudo hemorrágico. O abdome agudo inflamatório conseqüente à doença inflamatória pélvica (DIP) constitui entidade grave, sendo uma das mais sérias infecções que acometem a mulher na atualidade. Na fase aguda (DIPA), a doença está associada com a progressão de microorganismos da vagina, os quais acometem o colo, o útero e as tubas (ascensão panimétrica), e, finalmente, o peritônio e os órgãos adjacentes. Nos Estados Unidos, aproximadamente 300 mil mulheres são internadas por ano devido à DIPA. Calcula-se a sua incidência anual em 1% a 2% das mulheres jovens e sexualmente ativas (Martens, 1997). Menos freqüentemente, as torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos podem ser causa de abdome agudo. Provocam quadro agudo de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quando se intervém o mais precocemente possível, pode haver necrose e perda total do órgão, ocasionando a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemiológicos mostram que a torção ovariana é a quinta causa de emergência cirúrgica ginecológica, correspondendo a aproximadamente 2,7% de todos os casos de abdome agudo. É também mais comum nas mulheres que se submeteram à estimulação ovariana.

ETIOPATOGENIA
A gravidez ectópica resulta da implantação embrionária fora do útero. A localização mais freqüente é a tubária. Classicamente, a invasão trofoblástica ocorre primeiramente no lúmen do órgão, atingindo progressivamente a lâmina própria, a camada muscular e, posteriormente, o peritônio visceral, tornando a tuba suscetível à rotura. Múltiplos fatores contribuem para o aumento do seu risco relativo. Teoricamente, qualquer fator que impeça a migração do embrião para a cavidade endometrial predisporia a mulher à prenhez ectópica. Ao que parece, a infecção pélvica prévia seria o fator mais importante. Pacientes com história de salpingite apresentam aumento de cerca de mil vezes de ter uma gestação tubária do que a população em geral. A incidência de dano tubário eleva-se expressivamente após os sucessivos episódios de moléstia

inflamatória pélvica: 13% após um episódio; 35% após dois episódios e 75% após três episódios. Outro fator de risco é a história de gravidez ectópica prévia. Assim, a paciente que já apresentou essa afecção tem possibilidade de 53% a 80% de ter uma gestação normal subseqüente e de 10% a 25% de ter outra gravidez ectópica. Assinalam-se, ainda, como fatores predisponentes, cirúrgias tubárias prévias, como salpingostomia, neo-salpingostomia, fimbrioplastia, reanastomose tubária e lise de aderências peritubárias e periovarianas. A própria ligadura tubária também é outro importante fator predisponente. Alguns estudos têm mostrado que a indução da ovulação com clomifeno ou gonadotrofinas poderia aumentar o risco de gravidez ectópica. Esse fato sugere que múltiplos ovócitos e elevada concentração hormonal poderiam também predispor à doença. As mulheres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) teriam incidência de 3% a 4%. Relatam-se, ainda, como fatores predisponentes, idade avançada, tabagismo, uso prévio de dietilestilbestrol, cirurgias abdominais prévias e malformações uterinas. Devido à pouca distensibilidade tubária, comparativamente ao útero, o embrião pode ser expelido para a cavidade abdominal (abortamento tubário), o que pode ocasionar hemoperitônio ou gravidez abdominal. Caso contrário, pode continuar na tuba e levar à sua rotura, determinando sangramento intracavitário. A etiologia da doença inflamatória pélvica ainda não está totalmente esclarecida. Contribui, para tanto, o fato de o local da infecção ser de difícil acesso, criando dificuldades técnicas para a realização de correta e adequada avaliação microbiológica. Entretanto, vários estudos indicam que alguns microorganismos seriam os causadores da enfermidade, como, por exemplo, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma, entre outros. Estudos epidemiológicos mostram que os mais comuns são a clamídia e o gonococo. Entretanto, na maioria dos casos, haveria uma infecção polimicrobiana causada por organismos que ascendem planimetricamente desde a vagina, passando pelo colo uterino e assim infectando as mucosas endometrial e tubária, atingindo posteriormente a cavidade abdominal (peritonite). Mais de 15% dos casos de DIPA podem ser decorrentes de procedimentos que alteram a barreira cervical, como dispositivo intra-uterino, biópsia

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endometrial e curetagem uterina, que permitem que a flora vaginal colonize o trato genital superior. É importante realçar que a lesão tecidual e a necrose causada pela moléstia inflamatória pélvica podem predispor à infecção concomitante de bactérias anaeróbicas, como prevotela, bacterióides, peptococos e peptoestreptococos (são as mais predominantes). Esse fato pode agravar ainda mais o quadro de abdome agudo. Em relação ao abdome agudo do tipo isquêmico, poderia ser decorrente da torção anexial, de leiomiomas submucosos pediculados ou da torção de cistos resultantes do crescimento exagerado do folículo durante o ciclo menstrual, de tumores de ovário de médio porte (com diâmetro de 5 a 15cm), de cistos tubários e de cistos de hidátide de Morgagni.

FISIOPATOLOGIA
A localização mais freqüente da gravidez ectópica é a tuba uterina, e 80% das implantações ocorrem na região ampolar. A ocorrência em outros sítios é mais rara, como a abdominal e a ovariana, que correspondem, respectivamente, a apenas 1,4% e a menos de 0,2% dos casos. Na gestação tubária rota ou no abortamento tubário, pode haver perda de grande quantidade de sangue para a cavidade abdominal e também para a cavidade uterina. Assim, instalar-se-ia quadro de hemoperitônio e irritação peritoneal, associado a alterações hemodinâmicas, além de sangramento através da vagina. A paciente apresentaria, pois, sintomas como fraqueza, tonturas, síncope e perda da consciência. Em alguns casos, entretanto, a evolução pode ser mais insidiosa, na dependência do calibre do vaso, do grau de comprometimento tubário e de eventual tamponamento por coágulos sangüíneos e/ou pelos órgãos adjacentes. Já no abdome agudo decorrente da DIPA, o aumento de bactérias na região causa rápida e intensa resposta inflamatória. Haveria grande migração de leucócitos e de bactérias pelas tubas em direção aos ovários e à cavidade abdominal, bem como da cavidade uterina para o colo e a vagina. Desse modo, ocorreria a formação de abscesso tubovariano, de pelviperitonite e, nos casos mais graves, de peritonite generalizada. Na infecção por gonococo, pode ocorrer também o comprometimento do trato urológico, em especial da uretra.

Na torção anexial, qualquer porção da tuba ou do ovário pode sofrer isquemia. Há controvérsias sobre se a congestão vascular pélvica que ocorre durante a ovulação e no período perimenstrual seria fator predisponente para torção. Dependendo do grau de torção, inicialmente, pode haver dificuldade de drenagem sangüínea, visto que a parede das veias ovarianas e tubárias colabam mais facilmente do que a das artérias. Assim, ocorreria grande congestão no órgão, levando à necrose e contribuindo também para a piora da torção. Conseqüentemente, devido à estase sangüínea, haveria a formação de trombos nos vasos comprometidos. Deve-se ressaltar que esse fato pode predispor à embolia durante as manobras efetuadas na tentativa de distorcer o anexo durante a cirurgia. A torção de tumores de ovário pode ainda causar secundariamente hemoperitônio por extravasamento sangüíneo devido à obstrução venosa.

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do abdome agudo ginecológico acha-se na dependência de sua etiologia. A relação dos sintomas e sinais clínicos ao ciclo menstrual, o padrão de atividade sexual e uso de métodos anticoncepcionais são importantes no estabelecimento do diagnóstico do tipo de abdome agudo. Dor súbita, em facada, latejante, com aumento progressivo de intensidade, sem sinais de irritação peritoneal, sugere torção de tumores pediculados, anexiais ou uterinos. Nesse caso, a dor é insuportável durante a mobilização do colo uterino. O toque sob analgesia permite identificar o tumor pélvico. Dor pélvica irradiada para o ombro supõe irritação do diafragma, em geral pelo acúmulo de sangue até a cúpula diafragmática (sinal de Lafond). Na pós-menopausa, pela possibilidade de necrose tumoral ou invasão de órgãos adjacentes, o carcinoma ovariano ou o sarcoma uterino devem ser colocados entre as hipóteses de abdome agudo de origem ginecológica. No entanto, é rara a torção de tumores malignos, devido às aderências pélvicas por eles provocadas. Da mesma forma, os endometriomas de alto potencial fibrótico, pelo conteúdo hemático (hemossiderina), permanecem fixos e por vezes o aspecto é de pelve congelada. O peritonismo pode ser tardio e pouco evidente no caso de acúmulo de sangue ou precoce e inten-

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. 175 .

so, quando se trata de secreção purulenta, provocando descompressão brusca dolorosa, que pode acentuar-se em direção à região anexial, sugerindo origem ginecológica da doença (sinal de Halban). Raramente se observa arroxeamento periumbilical, resultado do acúmulo de sangue intraperitoneal (sinal de Cullen), principalmente na gravidez ectópica. As repercussões gerais, como palidez cutânea, taquidispnéia, hipertermia, hipotensão arterial e hipotensão ortostática, contribuem para a avaliação geral e indicam maior agressividade e rapidez nas medidas terapêuticas. O exame especular permite a caracterização do aspecto do colo, identificando sinais de gravidez, traumatismo ou infecções. A dor pélvica associada a corrimento vaginal purulento, via de regra, indica doença inflamatória pélvica, sendo freqüente a associação dessa com gravidez ectópica. Corrimento vaginal purulento, sinais de peritonismo difuso em abdome inferior ou região de hipogástrio, associado a punho, percussão dolorosa de loja hepática, são sugestivos de DIPA com envolvimento inflamatório do peritônio parietal e da cápsula de Glisson (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O toque vaginal, uni ou bidigital, associado ao toque retal, permite a caracterização ginecológica da dor, bem como sua relação com os demais órgãos pélvicos, exceto na paciente obesa. A identificação do útero e dos anexos, sua relação com a bexiga e as alças intestinais, as características da sensibilidade local, a presença de abaulamento ou dor aguda (grito de Douglas ou sinal de Proust), associados aos demais parâmetros clínicos, definem clinicamente a doença ginecológica aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A gravidez ectópica é a intercorrência das mais comuns entre os processos hemorrágicos internos. Com freqüência, depara-se com quadro clínico atípico, com história arrastada de perdas sangüíneas genitais irregulares, ausência de atraso menstrual e dor abdominal. Os sintomas típicos, como dor súbita, sinais e sintomas de hipovolemias com história de atraso menstrual, são menos encontrados. Deve-se sempre indagar a respeito de processos inflamatórios pélvicos pregressos. O diagnóstico se faz pela história e pelo exame físico, teste imunológico para gravidez, que mesmo negativo não invalida o diagnóstico, ultra-sonogra-

fia pélvica, que pode demonstrar tumor em topografia anexial, com presença de líquido na escavação retouterina, ou até a presença do concepto vivo fora do útero. Às vezes, o diagnóstico da moléstia inflamatória pélvica pode ser difícil devido ao amplo espectro de sintomas clínicos. Entretanto, os sinais clínicos são necessários, como dor abdominal, dor à mobilização anexial e do colo uterino. Outros sintomas, como corrimento genital ou fuxos genitais anormais e presença de febre, podem ajudar no diagnóstico clínico. A avaliação laboratorial pode ser de grande ajuda para estabelecer o diagnóstico. Na torção anexial, os achados clínicos são geralmente inespecíficos. Por essa razão, há demora no diagnóstico e na intervenção cirúrgica. O diagnóstico pode ser feito mais facilmente quando ocorre a apresentação clássica da doença, com dor abdominal localizada em uma das fossas ilíacas e evidências de peritonite e presença de massa anexial. Entretanto, a torção de tumores de ovário pode levar a hemoperitônio por obstrução venosa e, por isso, extravasamento sangüíneo, o que pode trazer dificuldade para o diagnóstico. A laparotomia e, atualmente, a videolaparoscopia são úteis no diagnóstico de tumores anexiais. Os tumores ovarianos que torcem são geralmente os de médio volume (de 5 a 15cm). O quadro clínico depende do grau de torção. Se a torção é mínima e lenta, os sintomas são discretos, porém, se for de 360 graus, pode haver dor intensa, aguda e súbita, náuseas e vômitos, sinais de peritonite, íleo adinâmico ou paralítico. O diagnóstico se baseia na anamnese, nos exames físico geral e ginecológico, aliados à propedêutica complementar.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação de exames básicos laboratoriais, como o hemograma, revela o estado hemodinâmico da paciente possibilitando a adoção de medidas para estabilizá-la. A estabilidade hemodinâmica constitui fator diferencial para indicação do procedimento cirúrgico, além de auxiliar no diagnóstico diferencial se a afecção é infecciosa ou hemorrágica. De igual modo, a análise do leucograma, da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa pode ser útil na caracterização

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. 176 .

como. por exemplo. Em seguida. As doenças que podem evoluir para um quadro de abdome agudo no sistema ginecológico são divididas em três grupos: hemorrágicas. utiliza-se a via transcavitária (endovaginal). a ressonância magnética e a ultra-sonografia com Doppler. gordura e densidade cálcica). como: Cisto Funcional Os cistos ovarianos funcionais. a US já é suficiente para o diagnóstico da doença pélvica ou exclusão da mesma. de gravidez tópica ou ectópica. A ultra-sonografia pélvica transvaginal é fundamental no diagnóstico da DIPA. gás. especificidade e sensibilidade proporcionam o diagnóstico de tumores pélvicos. Seu baixo custo. apresenta fácil acesso e realização. Permite a demonstração de processos inflamatórios e infecciosos e ainda a presença de líquidos ou coleções. além de possibilitar a análise macroscópica do líquido pélvico.2). Havendo abaulamento de fundo-de-saco de Douglas. foram introduzidas a ultra-sonografia. em muitos casos. Em seguida. se necessário. antibiograma e drenagem do conteúdo. 177 . além da melhor relação custo-benefício. Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. usualmente empregados para a demonstração do deslocamento de vísceras. O exame ultra-sonográfico deve ser iniciado pela via abdominal após repleção vesical satisfatória. 11. Foi introduzida no final da década de 1970 e amplamente difundida na década de 1980. a tomografia computadorizada. Pode ser complementada com o uso de contrastes. principalmente quando se suspeitar de corpo estranho e abscesso pélvico de origem não-ginecológica. de corpo lúteo ou folicular. além de auxiliar na avaliação da terapia antimicrobiana instituída. para avaliação da cavidade pélvica. F. usualmente. inflamatórias e vasculares. HEMORRÁGICAS São decorrentes da rotura de estruturas pélvicas levando ao hemoperitônio. de líquido livre ou acumulado em fundo-de-saco de Douglas. para caracterização de detalhes ecotexturais (Fig. A bacterioscopia da secreção cervical com pesquisa de gonococo ou clamídia contribui e permite o diagnóstico da DIP. que. são empregados quando o exame por US não responde às dúvidas diagnósticas (Fig. Essa via permite melhor caracterização de le- sões volumosas ou ainda o diagnóstico de outras doenças que não as relacionadas com o aparelho ginecológico. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . a ultra-sonografia (US) é o método inicial e. recomenda-se a culdocentese. O sedimento urinário proporciona suspeita diagnóstica de infecções assintomáticas. permite obter material para cultura. Métodos como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Na maioria dos casos. apendicite. Atualmente. pois pode comprovar o diagnóstico de gravidez em processo de aborcamento ou de uma gravidez tubária ectópica. a radiografia era o único método de imagem disponível para o estudo das estruturas da pelve. Auxiliam na delimitação pélvica de tumores. A realização de β-hCG é de grande valia. A tomografia pélvica ou a ressonância magnética deve ser reservada para casos em que persistem dúvidas diagnósticas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . clínicas e/ou ultra-sonográficas.de infecção e de sua repercussão sistêmica. Possui boa sensibilidade e especificidade.1). sendo essencial para o diagnóstico definitivo do abdome agudo de causa ginecológica. de Souza DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Até a década de 1970. o único. são variantes fisiológicas e no exame por US aparecem como imagens arredondadas. A radiografia simples utiliza-se das diferentes densidades radiológicas entre diferentes tecidos (líquido. 11. sem repleção vesical.

com diâmetro variável em 2. no caso de cistos foliculares. A ecogenicidade interna é © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . bem definida e arredondada. 11. As paredes são finas e lisas. .3). As características do cisto hemorrágico à US são variáveis (Fig. sendo mais freqüentemente encontrada uma massa anexial cística única. 11. simulando até um quadro de abdome agudo inflamatório. A causa desse rompimento é o aumento da vascularização ovariana nessa fase. Ultra-sonografia endovaginal mostrando ecotextura miometrial homogênea e eco endometrial trilaminar (entre os medidores). Esse evento pode ser doloroso. dimensões de 1 a 5cm de diâmetro. Esse aspecto de eco endometrial é típico da fase proliferativa do ciclo menstrual.5 a 10cm. e espessas quando forem corpos lúteos. Útero normal. Ultra-sonografia endovaginal mostrando o formato ovóide típico do ovário com folículos anecóicos dispostos difusamente pelo estroma ovariano.1 — A.A B Fig. Ovário normal. 178 . com conteúdo líquido anecóico e com reforço acústico posterior. Os cistos funcionais podem sangrar e romper para o espaço intraperitoneal. B.

11. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . correspondendo aos folículos (seta). Note ainda sua relação anatômica com o útero (ponta de seta). 179 .2 — A. Ressonância magnética com corte coronal na seqüência ponderada em T1 mostrando várias imagens arredondadas e dispostas perifericamente ao estroma ovariano. com conteúdo heterogêneo e finas septações no seu interior. Ressonância magnética com corte sagital na seqüência ponderada em T1 com um corte na linha mediana uterina. B. Ultra-sonografia endovaginal que evidencia cisto único e arredondado. Útero normal. caracterizando um aspecto sugestivo de cisto hemorrágico. Fig. Ovários policísticos. 11.3 — Cisto hemorrágico.A B Fig.

identificando-se apenas uma pequena quantidade de líquido livre no fundo-desaco de Douglas e nas lojas ovarianas. os endometriomas representam 20% dos diagnósticos realizados. o miométrio e o endométrio podem mostrar-se mais ecogênicos à US. No início do quadro. A espessura da parede do cisto geralmente é de 4mm ou menos. diverticulite ou ainda litíase ureteral. no caso de evolução da doença inflamatória pélvica para uma piossalpingite. Esse aspecto de imagem pode simular uma massa sólida. a TC geralmente evidencia massas de atenuação mista. encontramse focos ovarianos de doença em 80% deles. como os cistos dermóides (teratomas maduros) e os endometriomas. Na avaliação de ruptura de cistos funcionais ou hemorrágicos. caracterizado pelo reforço acústico posterior. assemelhando-se a uma calda espessa de chocolate. apresentam-se dilatadas com líquido hipoecogênico com debris (ecos em suspensão) encontrados no seu interior (Fig.4). como os laboratoriais e de imagem. há sinais de endome- Endometrioma São cistos ovarianos que contêm em seu interior tecido endometrial e que ocorrem em pacientes em idade reprodutiva. dependendo do conteúdo originário do cisto. A maioria dos cistos hemorrágicos apresenta um aumento da transmissão sonora. a RM pode facilmente esclarecer o diagnóstico. Os endometriomas apresentam outras diferentes apresentações. que margeia e dificulta a identificação dos contornos uterinos. Nos doentes com discrasia sangüínea.7). A radiografia simples pode sugerir a presença de coleções que se apresentam como opacidades na cavidade pélvica que elevam as alças abdominais com gás no interior. dependendo do tempo decorrido desde o início do quadro (Fig.8). que ocorre com maior freqüência no período pós-operatório imediato. O aspecto de um endometrioma à US é mais freqüentemente de um cisto de paredes finas. A TC é bastante inespecífica.6).heterogênea. 11. INFLAMATÓRIAS Doença Inflamatória Pélvica É uma infecção do trato genital feminino superior. com ecos de baixa intensidade no seu interior. sendo a fase contrastada arterial a mais indicada por delimitar as paredes do cisto. . indicando o local da ruptura. podendo muitas vezes simular uma neoplasia ovariana ou um cisto hemorrágico. Os cistos e a rotura são eventos freqüentes. com componentes de alta atenuação anexiais associados. daí o fato de os endometriomas serem conhecidos como “cistos de chocolate”. Entre os tumores ovarianos. podendo ser identificadas finas septações. com vários folículos no seu interior (padrão policístico). As tubas uterinas. A paciente pode apresentar uma propedêutica clínica insuficiente. e. contendo debris (sangue) na cavidade abdominal. Nos casos de endometriose pélvica. Alterações Uterinas Pós-cirúrgicas A mais grave e mais temida é a rotura. sendo geralmente necessária a complementação com exames subsidiários. ocorre sangramento que é coletado na cavidade pélvica e ao redor do útero. 11. nos casos de evolução para peritonite. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Sangue e gordura apresentam sinal típico por esse método. caracterizando um conteúdo líquido “espesso”. Quando de origem anexial esquerda. 11. porém a observação mais atenta nesses casos identifica uma discreta movimentação dos ecos no seu interior. A distensão gasosa de alças intestinais não é significativa nesses casos. Quando há ruptura do cisto. Quando de origem anexial direita.5 e 11. Com a progressão da infecção. eleva a porção proximal do sigmóide. em alguns casos. o exame ultra-sonográfico é pouco alterado. Nos casos de dúvida diagnóstica. identifica-se coleção anexial heterogêna ou predominantemente hipoecogênica. Um nível líquido pode ser observado em alguns casos. As paredes do cisto tornam-se irregulares e maldefinidas (Fig. Alguns diagnósticos diferenciais com quadro clínico e semelhante podem ser considerados. homogeneamente distribuídos. 180 . com história de dor pélvica e infertilidade. realizando-se exame em fases posteriores do ciclo menstrual. Os ovários podem estar discretamente aumentados. Pode ser identificado também líquido heterogêneo. pode haver debris no seu interior. Os hematomas são identificados à US como formações com ecogenicidade variável. a RM é o método mais indicado no prosseguimento da investigação (Figs. Nesses casos. Geralmente. podemos identificar líquido livre abdominal e pélvico. 11. pode mostrar a regressão do cisto hemorrágico. é preciso sempre lembrar o diagnóstico diferencial com apendicite aguda. e. porém nos casos de dúvida diagnóstica afasta quadros de apendicite. A evolução clínica.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Cisto hemorrágico roto. Ultra-sonografia endovaginal. Ultra-sonografia endovaginal. Há líquido livre (setas) no fundo-de-saco de Douglas e na face anterior do útero. . 11.4 – A. 181 .A B Fig. B. Há cisto com paredes irregulares (seta) e há líquido (ponta de seta) no fundo-de-saco de Douglas.

A TC é superior à US no que diz respeito à avaliação do conteúdo da cavidade abdominal. associado à distribuição periférica dos folículos. Ainda deve ser lembrada em pacientes com história de cirurgia pélvica prévia. geralmente maior que 15cm3. conforme o grau da torção. VASCULARES Torção Ovariana A torção ovariana é um evento pouco freqüente e raramente lembrado. provocarem deslocamento de alças intestinais (Fig. como o útero e o grande omento e mais distantes. Já o abscesso tubovariano se apresenta à TC como uma imagem com densidade de líquido. as alças intestinais e o trato geniturinário. daí a importância do seu diagnóstico precoce. paredes espessas e irregulares com septos. 11. Em crianças. O sinal ultra-sonográfico mais característico da torção ovariana é o aumento do volume ovariano. levando a sofrimento vascular e à necrose do órgão. 11. A torção deve ser suspeitada em pacientes com dor aguda no hemiabdome inferior.Fig. principalmente a ligadura tubária. A doença pode progredir para o abscesso tubovariano. com conteúdo preenchido por debris e septos. Está diretamente relacionada com o tempo de isquemia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .10). As bolhas de ar no interior da lesão são o achado tomográfico mais fidedigno de abscesso (Fig. As margens da lesão são maldefinidas e irregulares. . Ultra-sonografia endovaginal evidenciando cisto único com conteúdo ecogênico e composto por ecos homogeneamente distribuídos conferindo um aspecto de massa sólida. Geralmente se encontra próximo a uma estrutura serpinginosa correspondendo à tuba uterina. trite (espessamento e heterogeneidade do eco endometrial.5 — Endometrioma. a torção ovariana pode ocorrer na ausência de uma lesão ovariana associada. Permite avaliar o grau de comprometimento das estruturas próximas. 182 . que se caracteriza ultra-sonograficamente por imagem predominantemente cística heterogênea.9). O estudo por US com Doppler tem resultados variáveis. 11. Acredita-se que o aumento do volume ovariano predispõe à torção do pedículo. estando relacionada à excessiva capacidade de movimentação dos anexos. podendo cursar com uma massa ou cisto adjacente. pode ser identificada a ausência de fluxo venoso estromal e de fluxo arterial periférico (artéria ovariana). como o fígado. A radiografia simples pode mostrar massas anexiais quando estas contiverem calcificações (teratomas) ou quando. É definida pela rotação do ovário em torno do próprio eixo. com aumento súbito do volume ovariano. por seu volume. Em alguns casos. com líquido livre na cavidade uterina). dilatada e preenchida por pus.

observamos na ultra-sonografia endovaginal coleção em fundo-de-saco de Douglas com ecos em suspensão no seu interior (seta).Fig.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig. Renato Ximenes — Campinas-SP . 11. corte axial em T1. Ressonância magnética.7 — Hemorragia pós-operatória. (Figura cedida pelo Dr. 11. Nesta figura. Nota-se massa com alta intensidade de sinal em região anexial direita (seta).6 — Endometrioma. . 183 .

8 — Doença inflamatória pélvica. . Ovário direito com padrão multifolicular associado com coleção na loja ovariana direita. nota-se no interior da massa um cisto com conteúdo espesso e de paredes irregulares (seta). Nessa figura. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A. 184 . 11.A B Fig. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando massa heterogênea na região anexial direita. B.

sugerindo quadro inflamatório. que corresponde à porção cística do teratoma. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Radiografia em anteroposterior da bacia evidenciando concreções calcificadas na região anexial esquerda (seta) associada à massa predominantemente radiolucente (ponta de seta).9 — Abscesso tubovariano. 11. Ultra-sonografia endovaginal mostra líquido espesso na tuba (seta) associado a ovário com cistos irregulares do lado esquerdo.10 — Teratoma de ovário direito torcido. Renato Ximenes — Campinas-SP .Fig. 11. (Figura cedida pelo Dr. 185 . O uso do Doppler mostra aumento do fluxo no estroma ovariano.) Fig. .

Esse fato é decorrente do baixo contraste entre as estruturas pélvicas e suas pequenas dimensões. porém os pediculados podem sofrer processo de torção com conseqüente quadro agudo. . o ovário será margeado por veias ectasiadas. 186 . Na TC. A TC deve ser reservada para a avaliação e acompanhamento de abscessos ou hematomas pélvicos. Esse sangramento pode provocar áreas de redução da luz da cavidade uterina. podendo estar associados a líquido livre no fundo-de-saco de Douglas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A degeneração miomatosa vermelha recebe esse nome face ao aspecto macroscópico do infarto hemorrágico. levando ao acúmulo de sangue (hematométrio) (Figs.11 — Teratoma ovariano torcido. complicações pós-cirúrgicas e para exclusão de doenças do tubo digestivo e urinário. apresentam hipersinal periférico nas imagens ponderadas em T1 e sinal variável nas seqüências em T2. Na RM. que pode ocorrer num nódulo miomatoso. Fig. Ultra-sonografia pélvica mostrando formação cística heterogênea composta por áreas hipoecogênicas. Após a injeção do meio de contraste. durante a gravidez.12 e 11. 11. 11. Miomas Uterinos Pacientes com útero miomatoso estão predispostas ao quadro de abdome agudo ginecológico: a degeneração miomatosa vermelha e a torção de mioma subseroso pediculado. A US mostra nódulos miometriais com ecotextura heterogênea. não permitindo adequada caracterização nos cortes axiais. que são os cistos (seta). porém sua menor disponibilidade e maior tempo de realização exame reservam-na para complementação diagnóstica da US. Os miomas submucosos podem causar sangramento uterino excessivo e recorrente.13).É sempre válido lembrar que em adultos geralmente essa rotação está associada a algum processo expansivo ovariano. A RM é o método que apresenta a melhor resolução espacial e anatômica da pelve. Miomas subserosos são geralmente assintomáticos. O ovário acometido apresenta aumento do volume. ascite e heterogenicidade dos planos gordurosos. e hiperecogênicas. devendo corresponder às calcificações (ponta de seta). A TC não deve ser utilizada como primeiro exame na suspeita de doença ginecológica. na maioria dos casos o teratoma maduro (Fig.11). pode-se identificar um desvio do útero para o lado da torção. 11.

evoluindo com fibrose e atresia do canal cervical e hematocolpo.13 — Atresia cervical adquirida. Essa paciente estava sendo submetida à radioterapia por carcinoma de colo de útero. Ultra-sonografia endovaginal na qual se observa conteúdo predominantemente hipoecogênico (sangue) no interior da cavidade uterina. sendo este considerado um dos diagnósticos diferenciais de atresia uterina. Fig. Ressonância magnética com corte sagital ponderada em T2 evidenciando várias imagens nodulares miometriais projetando-se para o interior da cavidade uterina (setas).Fig.12 — Miomas submucosos. principalmente na sua porção mais proximal. . 187 . No interior da cavidade. 11. encontra-se uma coleção líquida representando sangue retido. 11. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com sinal intermediário nessa seqüência (ponta de seta).

o principal enfoque da terapêutica é o início o mais precoce possível. IV. IV. c) Doxiciclina: 100mg. de oito em oito horas. Entretanto. antieméticos. deve-se substituí-la pela via oral. CIRÚRGICO No abdome agudo ginecológico. Existindo dúvida. IV. Devido à grande dificuldade em estabelecer-se a sua etiologia.5mg de peso. TRATAMENTO CLÍNICO O tratamento do abdome agudo isquêmico e hemorrágico é cirúrgico (Nicolau e col. A curto prazo.000. rotineiramente. a indicação cirúrgica pode ter finalidade diagnóstica. Além da terapêutica clínica. 2. pode ser necessária a intervenção cirúrgica. Ulteriormente. a qual pode ser conservadora ou radical. terapêutica ou de prevenção de seqüelas tardias. IV. permitindo o tratamento cirúrgico da apendicite ou possibilitando a obtenção de material para cultura e irrigação exaustiva do foco infeccioso ginecológico. deve-se decidir pela via de acesso. IV. deve-se estabilizar o quadro hemodinâmico antes da intervenção cirúrgica. analgésicos e antiespasmódicos) quando necessários. de oito em oito horas como manutenção. Quando a evolução for desfavorável. Nos casos de hipersensibilidade à penicilina. Deve-se adotar a seguinte orientação após a hospitalização: 1. no máximo) e dissolvida em 130ml de soro glicosado a 5%. se necessário com a reposição de hemoderivados. de seis em seis horas. proteção contra Neisseria gonorrhoeae. entre as causas não-ginecológicas. se a paciente tiver repercussão hemodinâmica importante ou estiver em choque. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . adenite mesentérica. recomenda-se o seguinte esquema: a) Clindamicina: 600mg. Antibioticoterapia: a) Penicilina cristalina: 5. Chlamydia trachomatis e outras bactérias anaeróbias e aeróbias. usa-se tetraciclina (1g. Utiliza-se a medicação por via intravenosa por pelo menos quadro dias e até 48 horas após a melhora clínica e laboratorial. b) Metronidazol: 500mg. VO. b) Gentamicina: 2mg/kg de peso.. procura-se a eliminação de sinais e sintomas de infecção e a erradiação dos agentes patogênicos. de 12 em 12 horas. administrada rapidamente (durante 30 minutos. 188 . até completar 14 dias de tratamento.Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui doenças ginecológicas e não-ginecológicas capazes de ocasionar dificuldades na abordagem inicial a pacientes com abdome agudo. de quatro em quatro horas. que tem objetivos a curto e a longo prazos. a longo prazo. que pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia. o inflamatório por moléstia infamatória pélvica requer tratamento clínico prévio. Assim. preconizam-se as associações medicamentosas. Medidas gerais: além de repouso e hidratação. busca-se minimizar a lesão tubária. visando a evitar danos irreversíveis aos anexos uterinos. Inicialmente. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . apendicite. IM. cefoxitina (250mg. gastroenterite. de seis em seis horas). antiinflamatórios não-hormonais e sintomáticos (antitérmicos. IV. IM ou IV como dose inicial. infecção ou litíase urinária. de oito em oito horas). e 1. tubovariano ou até peritonite generalizada. 2003). de modo a conseguir-se.000U. a laparoscopia pode ser utilizada para esclarecimento definitivo. Ao contrário dos outros tipos de abdome agudo ginecológico. diverticulite. A apendicite aguda deve ser sempre colocada dentre as hipóteses diante de quadro de abdome agudo inflamatório. de seis em seis horas) ou tianfenicol (750mg. Assinalam-se. Deve-se proteger o frasco contra ação da luz. As pacientes podem apresentar quadro de abscesso pélvico.

As principais complicações da doença inflamatória pélvica aguda são as recidivas. 189 . dependendo do calibre do vaso sangüíneo comprometido. hemostasia e lavagem da cavidade. ou radical. O risco de gravidez ectópica também aumenta com o número de episódios de DIP. Há grande risco de novos episódios em pacientes que apresentaram essa afecção. a qual pode ser fatal. a paciente ainda pode evoluir com dor aguda por irritação peritoneal pelo sangue Nesses casos. desde hiperemia das tubas com pequeno exsudato inflamatório no fundo-de-saco posterior até a presença de abscessos tubovarianos e de grande quantidade de traves de fibrina. e as tubas podem. foi relatado que após o primeiro episódio a incidência é de 11. No primeiro caso procede-se à distorção com material atraumático. ser lavadas através do manipulador uterino com a mesma solução acrescida ou não de antibióticos e corticóides. passa a ser de 1:8. quando o dano à tuba não for muito extenso. em ambas as situações. pode-se optar pela conduta conservadora. com intervalo de 30 dias. a videolaparoscopia precoce permite realizar a hemostasia do vaso comprometido e a lavagem da cavidade. Entretanto. a cavidade toda deve ser lavada e aspirada com grande quantidade de solução de Ringer lactato (três a cinco litros). a conduta conservadora é quase sempre possível. se conservadora. e podese colocar um dreno por culdotomia posterior quando for necessário. Porém. Deve-se realizar a lise dessas aderências. As torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos. Em seguida ao procedimento cirúrgico. e remover toda a fibrina formada. com a finalidade de tentar evitar aderências futuras. que geralmente são frouxas e se desfazem com certa facilidade. Presença de abscesso em topografia que permita drenagem extraperitoneal (abscesso parametrial). O diagnóstico muitas vezes só é confirmado por laparoscopia. Fundamentalmente. Os abscessos devem ser drenados. após o segundo. eventualmente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e deve ser realizada o mais rápido possível. Alguns autores preconizam o uso precoce da laparoscopia tanto para diagnosticar corretamente como para avaliar o grau de comprometimento da DIP e tratá-la no mesmo ato. 3. lavando-se exaustivamente o seu interior. Na presença de gravidez tubária rota. a infertilidade.1% e. 23. a proporção é de 1:24. . Nos casos de abortamento tubário. quando não tratadas o mais precocemente possível. durante a manipulação do anexo. pode haver desprendimento de êmbolos. com a realização da retirada do conteúdo gestacional. Essa precocidade. 2. sem realizar a distorção prévia pelo risco de embolia.Quando o quadro agudo advém da presença de sangue na cavidade abdominal. Nos casos considerados mais graves pode-se ainda indicar uma segunda exploração. Aproximadamente 80% das pacientes que tiveram essa afecção podem ter gestações tópicas normais. A ruptura da cápsula dos tumores ovarianos ou a persistência de hemorragia proveniente de um cisto folicular pode provocar sangramento insidioso ou de maior monta.4%. inicia-se antibioticoterapia em doses adequadas. Nos casos severos. seguida da aspiração de cisto ou da realização de salpingostomia quando na presença de hidrossalpinge. ou o órgão pode apresentarse necrosado e extremamente edemaciado. podem levar à necrose e perda do órgão. No que tange à oclusão tubária documentada laparoscopicamente. com o intuito de desfazer outras aderências e preservar a fertilidade. a gravidez ectópica e a algia pélvica crônica. levando a um melhor prognóstico reprodutivo.3%. Após o primeiro episódio. com a retirada do conteúdo gestacional. Já a evolução do abdome agudo isquêmico dependerá do grau de comprometimento do órgão. em geral. PROGNÓSTICO Geralmente. Falta de resposta ao tratamento clínico. A avaliação do estado do órgão comprometido e o grau de isquemia vão ditar a conduta. Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clínico adequado. e quando há mais de um episódio. Suspeita de rotura de abscesso tubovariano. mantendo-se o mesmo. a salpingectomia é obrigatória. para evitar futuras aderências. As torções podem levar somente a edema e congestão dos tecidos. deve-se seguir os seguintes critérios para indicar a cirurgia nos casos de DIP: 1. permite que a conduta seja mais conservadora. Os achados cirúrgicos podem variar muito. 4. o que pode ser fatal. Porém. a indicação cirúrgica é inquestionável. enquanto as restantes são mais susceptíveis a apresentarem outro episódio de gravidez ectópica. 54. impõe-se a exérese do órgão acometido. após o terceiro. a formação de abscesso tubovariano. quando a lesão tubária é extensa. Em alguns casos. o prognóstico do abdome agudo hemorrágico por gravidez ectópica é bom. seguida de hemostasia e exaustiva lavagem da cavidade.

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CASOS DE ABDOME AGUDO Parte III ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 192 .

não mais evacuou. Neutrofilia com desvio à esquerda. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . tal o grau de rigidez da musculatura abdominal. estado de São Paulo. ingerindo apenas líquidos. cor branca. A dor piorou nesses seis dias e a doente parou de se alimentar. Considera-se “positivo” quando a queda desperta dor abdominal). natural e procedente de zona urbana de Diadema. . A história foi fornecida pela mãe. com as pernas em flexão e imóveis. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 22 mil leucócitos. Nega episódios semelhantes no passado. desde então. Não consegue definir o tipo da dor e atribui a verminose. FP: 120/min. fezes com aspecto normal e. EXAME DE IMAGEM Figs. Levou-a a um hospital onde receitaram antibióticos e Novalgina ®. piora no estado geral e surgiu febre alta (temperatura axilar de 39 graus) e constante. pois a menina já eliminou lombrigas nas fezes. A palpação profunda foi impossível. sem aviso prévio.1 a 12. A criança está chorosa. Ausência de eosinófilos. com posterior liberação da mesma que cai em queda livre — a elevação não deve ultrapassar 5 ou 6cm. Descompressão brusca dolorosa em todo abdome. Antecedentes: nunca foi operada. há três dias. Bebe água de torneira. Chora até quando é movimentada na cama. tratada. Exame de Urina tipo I: normal. A respiração é superficial. Não há doenças semelhantes na casa onde mora ou nas vizinhanças. palidez. torácica. 12. Deita-se em decúbito lateral direito. A vacinação da criança é completa.Caso 1 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. Nega sintomas urinários ou alterações na cor da urina. Há dois dias. Temperatura axilar de 39 graus. Queixa e duração: história pregressa da moléstia atual: mãe relata que a criança se queixa de dor abdominal há seis dias. Também há dois dias a doente não anda. Nega traumas. chorando de dor quando movimentada. Não obedece às ordens de solicitação para que se mova. O “sinal da maca” foi positivo (elevação da maca onde a doente estava deitada.4. Nega tosse. A temperatura retal não foi medida. EXAME FÍSICO Fácies de sofrimento. 193 . com 2 anos de idade. Evacuou. Abdome com rigidez à palpação.

A bexiga está em repleção e não foi possível avaliar densidades anômalas na pelve (ponta de seta negra). decúbito dorsal. de provável sede apendicular — apendicolito (ponta de seta branca). Há também estrutura lombricóide com densidade de gás. Há calcificação. 12. há imagem de alças muito distendidas na fossa ilíaca direita atribuídas a íleo regional mais intenso (seta branca larga).1.Fig.1 — Radiografia do abdome em anteroposterior. 194 .2 — Detalhe da Fig. 12. interpretada como aeroapendicograma (seta negra tortuosa). . A seta negra aponta lesão com densidade de gás e que pode representar pneumoperitônio sub-hepático. Além do apendicolito (ponta de seta branca) e da imagem de pneumoperitônio (seta negra). 12. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Há quadro de íleo do intestino delgado — alças distendidas (seta branca).

O achado radiológico foi típico: apendicolito e dor na fossa ilíaca direita é muito sugestivo de apendicite. 12. A administração de antibióticos e analgésicos leva à sensação de que o doente foi medicado adequadamente. 12. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro clínico é de abdome agudo inflamatório: peritonite generalizada. Ficou caracterizado quadro de infiltração por processo inflamatório do compartimento gorduroso pararrenal posterior. foi de utilidade total. a distinção do período da cólica apendicular do da ruptura. com pouco ou nenhum bloqueio —. A causa mais comum no grupo etário é a apendicite aguda e os exames foram solicitados para a confirmação do quadro. DISCUSSÃO CLÍNICA. apesar da velocidade da sua progressão.Fig. Mais uma vez revelou-se o óbvio: a antibioticoterapia foi ineficaz e retardou o diagnóstico que deveria ter sido feito nas primeiras 24 horas do processo. situada acima da porção onde ela desaparece (entra as pontas de seta brancas) e reaparece abaixo (seta negra). sendo possível. 195 . do compartimento pararrenal posterior.3 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco esquerdo. em geral. antes chamada de linha gordurosa préperitoneal. A infiltração da faixa de gordura pararrenal posterior.4 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco direito. foi total. A seta branca aponta porção normal da faixa de gordura pararrenal posterior. Também o ar no apêndice cecal e o pneumoperitônio são sugestivos do quadro. No caso em questão. O aspecto é de homogeneidade (setas brancas tortuosas): a infiltração por processo inflamatório. apresenta fases distintas. foram permitidas algumas suposições: o apêndice era intraperitoneal — estava perfurado na cavidade peritoneal. . Sem dúvida. a conduta intervencionista já estava decidida após o exame físico. na sua extensão para o flanco. A apendicite. Fig. havia quadro de peritonite generalizada com o conseqüente acúmulo de pus. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

DIAGNÓSTICO Peritonite generalizada conseqüente à apendicite aguda com necrose e perfuração do apêndice. CONDUTA ADOTADA Apendicectomia e drenagem da cavidade peritoneal. Há doentes com quadro de inflamação e posterior perfuração de divertículo de Meckel. o diagnóstico e a conduta já estavam definidos pela história e pelo exame físico. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . indistinguíveis da apendicite aguda. 196 . inclusive com imagem de concreção no interior do divertículo.Sem dúvida.

A doente chegou ao hospital de maca e foi examinada deitada. A ausência de dados significativos nos antecedentes em nada ajudava na definição de uma etiologia. Queixa e duração: dor abdominal há dois dias. A dor abdominal piora com os movimentos. sem localização preferencial. A história era sugestiva de processo de perfuração aguda com quadro atual de peritonite. natural e procedente de São Paulo. DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO Estado geral mau. CONDUTA Laparotomia. anictérica. Temperatura axilar: 38 graus. de 52 anos. . Nega traumatismos. Perfuração de divertículo do colo esquerdo. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro de pneumoperitônio levou ao diagnóstico de perfuração de víscera oca. Sente náuseas freqüentes e intensa anorexia. pois apresentou lipotimia nas tentativas de elevação do decúbito. com sinais de descompressão dolorosa em todos os quadrantes. Etiologia indeterminada. pois a doente não tolerava qualquer mudança de decúbito (Figs. de forte intensidade. Desde então. Sofre de prisão de ventre crônica de quatro a sete dias. de madrugada. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Presença de abdome “em tábua”. Exame de urina tipo I: normal. Antecedentes: nega cirurgias anteriores.1 e 13. Nega irradiação da dor. impedindo-a até de respirar fundo. Abdome agudo perfurativo. Foi efetuada colectomia total. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias sentiu dor abrupta em todo o abdome. Desidratada grau 1 a 2+. 197 . Não sabe ser portadora de qualquer doença. 13. Mucosas coradas. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 14 mil com neutrofilia moderada. mas não mediu a temperatura.2). usando laxantes raramente. pois havia diverticulite extensa. Sinal de Jobert presente. A dor iniciou-se de forma violenta. no serviço de raios X. Refere febre. como se fosse uma facada. Encontrou-se líquido na cavidade peritoneal (220cc aspirados). Dor à palpação superficial do abdome. DISCUSSÃO CLÍNICA. em decúbito dorsal. a dor se mantém inalterada. EXAMES DE IMAGEM Foram efetuadas radiografias do abdome na incidência anteroposterior. Relata fraqueza intensa.Caso 2 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino.

1. Visualização do ligamento falciforme (seta branca larga). 198 .Fig.2 — Detalhe da Fig. Ligamento falciforme visualizado por ter ar em ambos os lados.1 — Observam-se sinais de pneumoperitônio: Sinal de Rigler (setas brancas) em inúmeros locais do abdome. Fig. pode-se observar o sinal do “chapéu do Doge”. 13. . Observam-se os sinais de pneumoperitônio com maior clareza: sinal de Rigler (setas brancas). Na bolsa de Morison. Ar coletado na bolsa de Morison (ponta de seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 13. 13.

4 g/%.500 com neutrofilia. e as fezes ficaram claras nos últimos dois dias. natural da Bahia.Caso 3 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ PVS. TGO: 252u. procedente de São Paulo onde mora há 16 anos. com ou sem tromboflebite. Sinais de ascite presentes. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico de tromboses venosas do trato gastrointestinal não costuma ser simples. Descompressão brusca indolor. permitem a suspeita de oclusão venosa. DIAGNÓSTICO O diagnóstico inicial foi sindrômico e anatômico: trombose portal e da veia mesentérica superior e hepato-esplenomegalia de natureza não determinada. História pregressa da moléstia atual: refere aumento de volume e dor abdominal há duas semanas.2mg/h. TGP: 130u. Edema dos membros inferiores. 199 . . Além dis- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . EXAMES DE IMAGEM Figs. Ruídos hidroaéreos sem alterações. bilirrubinemia total: 18. a urina escura e manchando a roupa. Queixa e duração: dor abdominal e coloração amarelada da pele há 15 dias. direta: 13. há uma combinação de achados clínico. DISCUSSÃO CLÍNICA.4mg%. Exame físico: abdome distendido e doloroso à palpação superficial. O estado geral deteriorou-se e foi diagnosticada insuficiência hepática. fosfatase alcalina: normal. quando associados à história clínica do paciente. bil. Normalmente. Durante a internação a paciente evolui com aumento do volume e dor abdominal difusa após alimentar-se. A pele e os olhos ficaram amarelados. bil. A trombose venosa mesentérica pode ser causada por condições infiltrativas. am alguns casos.2mg/%. estudante. proximais ou distais. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 6.7. Oclusões das veias mesentéricas podem ser primárias ou secundárias. podem encarcerar veias mesentéricas). radiológicos e laboratoriais inespecíficos que. indireta: 5. sexo feminino. plaquetas: 169 mil. neoplásicas ou inflamatórias (as quais. 18 anos. leucócitos: 25. A doente foi internada e normas evolutivas foram realizadas. 14. com maior intensidade no hipocôndrio direito.1 a 14. além de apresentar vômitos após alimentar-se.

2 — Ultra-sonografia do abdome. está delimitada. Esplenomegalia discreta (seta negra). sugerindo íleo adinâmico (ponta de seta negra). em decúbito dorsal. Esplenomegalia homogênea. Pequena ascite. Fígado com ecotextura heterogênea. 200 . .1 — Radiografia do abdome em anteroposterior.Fig. A artéria hepática. com presença de fluxo (seta tortuosa). 14. Trombose da veia mesentérica superior estendendo-se para a veia porta (seta negra). Fig. O quadro é de distensão de alças do delgado em grau moderado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Não há sinais de gás na trajetória da veia porta ou na topografia intra-hepática. Não se demonstram sinais de coleções intraperitoneais. 14.

14.Fig. Observar fluxo passando acima da veia porta (seta negra tortuosa) que ao estudo Doppler apresentou-se com padrão arterial de pulsatilidade (artéria hepática). Fig.3 — Ultra-sonografia. . A primeira apresenta-se dilatada e com conteúdo ecogênico no seu interior. A segunda apresenta-se com fluxo presente (seta branca).4 — Ultra-sonografia (Doppler). 201 . 14. A veia esplênica mostra fluxo presente (ponta de seta negra). Veia e artéria mesentéricas superiores observadas em um plano axial. Veia porta com calibre aumentado. apresentando-se sem fluxo (seta negra). caracterizando trombose mesentérica (seta negra). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

202 .6 — Tomografia computadorizada.5 — Ultra-sonografia (Doppler). Correndo paralelamente aos ramos portais sem fluxo. 14. Corte no nível da artéria e veia mesentérica superiores. Fig. podemos observar os ramos arteriais com fluxo preservado (setas tortuosas).Fig. Ramo esquerdo da veia porta sem fluxo no seu interior (seta negra). A artéria mesentérica superior (ponta de seta branca) tem aspecto normal. 14. A veia mesentérica superior está parcialmente ocluída por trombo (seta negra). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

que foram drenados. As veias hepáticas estão contrastadas. doença falciforme.7 — Tomografia computadorizada. Não havendo uma recanalização espontânea. Algumas dessas áreas têm bordas irregulares. o paciente pode evoluir para um quadro de insuficiência hepática fulminante e para transplante hepático. Não houve contrastação da veia porta. CONDUTA ADOTADA A conduta foi expectante com tratamento de suporte. Após dez dias. proteína C ou proteína S. gestação e uso de anticoncepcionais orais. Tromboses venosas mesentéricas proximais isoladas normalmente não levam à isquemia intestinal grave devido à extensa rede colateral entre as veias mesentéricas e a circulação sistêmica. tromboses venosas mesentéricas podem ocorrer em pacientes com hipercoagulabilidade causada por policitemia vera. . so. No caso discutido. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Esplenomegalia (ponta de seta branca). a exploração dos órgãos abdominais não mostrou outras alterações. O achado da trombose venosa ocorreu por ter sido o exame realizado por médico treinado no uso do Doppler. Fase portal tardia. Trombose parcial ou completa do sistema porta costuma ter as mesmas causas que levam à trombose das veias mesentéricas.Fig. Durante a drenagem. ou estados de hipercoagulabilidade causados por carcinomatose. pode-se afirmar que o diagnóstico de trombose venosa foi acidental: a doente foi encaminhada para exame ultra-sonográfico do abdome para estudo e definição de icterícia tipo colestática. uma tomografia computadorizada efetuada como controle mostrou abscessos hepáticos no lobo direito do fígado. Há áreas hipodensas no fígado (setas brancas) em todos os setores da glândula. deficiências de antitrombina III. Corte no nível do fígado. 14. 203 . trombocitose. sem evidências de captação anômala do contraste.

204 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

Caso 4 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente de 34 anos. Exame abdominal: cicatriz de incisão mediana xifoumbilical. sódio. sem anormalidades. desidratada. Há dor difusa à palpação e ausência de sinais de irritação peritoneal. DISCUSSÃO CLÍNICA.2). tais como aderências. do sexo feminino. com sintomas e sinais muito sugestivos de abdome agudo obstrutivo. foi realizada uma laparotomia exploradora. amilase e urina tipo I estão dentro dos limites da normalidade (Figs. uma vez que não há antecedentes que permitam pensar nas causas mais habituais de obstrução de delgado. potássio. acianótica. Os exames laboratoriais. muito forte. diagnóstico anatômico de obstrução completa de íleo e deixa dúvidas em relação ao diagnóstico etiológico. casada. bem como distensão simétrica ++. eupneica.1 e 15. sexo feminino. Interrogatório complementar: nega qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos. acompanhada por parada na eliminação de gases e fezes. corada. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome. anictérica. Exames laboratoriais: hemograma. 15. a não ser cirurgia gástrica por úlcera duodenal (sic) há quatro anos em Santiago. sem antecedentes mórbidos significativos. natural de Santiago do Chile e procedente de São Paulo Queixa e duração: dor abdominal há um dia. CONDUTA ADOTADA Com o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. 205 . Exame físico: paciente em regular estado geral. branca. hemossedimentação. hérnias ou neoplasias. A percussão é timpânica difusa e os ruídos hidroáreos são aumentados em freqüência e timbre. Não apresentava antecedentes mórbidos. Toque retal: ausência de fezes em ampola retal. O exame radiológico simples do abdome apresenta dados característicos de obstrução de intestino delgado distal. . sugerem tratar-se de obstrução intestinal não-complicada. laboratoriais e radiológicos permite fazer o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Paciente jovem. uréia. O © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com quadro agudo de dor abdominal. creatinina. DIAGNÓSTICO O conjunto dos dados clínicos. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas.

Observam-se alças com conteúdo gasoso apenas na porção superior do abdome (setas negras). Fig. de densidade elevada (pontas de setas negras). . posição ortostática. Localiza-se no estômago e alças do delgado. Há longos níveis de líquido no andar superior do abdome (setas negras).2 — Radiografia em anteroposterior. por repleção líquida dos segmentos distendidos. 15. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em decúbito dorsal. O gás contrasta características das alças do intestino delgado com o calibre muito aumentado (setas brancas tortuosas). 15.1 — Radiografia em anteroposterior. O restante do abdome tem aspecto homogêneo.Fig. praticamente sem conteúdo gasoso. Ausência de gás nos colos e no reto. 206 . O grande “vazio” do restante do abdome (pontas de setas negras) representa alças intestinais repletas de líquido.

a seguir. 207 . realizada quatro anos antes. após um ano da operação. Ali permaneceu. a paciente não apresentou intercorrências e recebeu alta hospitalar em boas condições no quinto dia pós-operatório. foi realizada uma enteroenteroanastomose término-terminal em plano único extramucoso e. em virtude da dificuldade em desfazer as aderências entre elas. Após a ressecção. Parece provável que a gastrectomia parcial.achado intra-operatório inicial confirmou a presença de uma obstrução completa de íleo. onde ocorreu a impactação que gerou o quadro clínico atual. Ainda na sala operatória. notou-se a presença de gastrectomia parcial prévia. em que se verificou a presença de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado e a ausência de qualquer outro tipo de lesão anatomopatológica. causada por uma massa resultante da aderência de algumas alças do íleo entre si. com reconstituição do trânsito intestinal à Billroth II. a paciente não apresentava qualquer intercorrência. de uma obstrução intestinal causada pela impactação intraluminar de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado. procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos. excluída do trânsito alimentar. ganhou a luz duodenal. Na revisão da cavidade abdominal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . durante anos. . deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia inicial. No pós-operatório tardio. Optou-se pela ressecção dessa massa. A análise retrospectiva desse caso mostra tratar-se de uma situação inusitada. foi efetuada a abertura da peça de ressecção cirúrgica. Na evolução pós-operatória. O exame histopatológico da peça operatória também afastou a possibilidade de outras lesões anatomopatológicas. Através desta fístula essa compressa. tenha tido como complicação pós-operatória precoce uma fístula do coto duodenal. até que mais recentemente houvesse a migração para as alças de delgado mais distais.

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DIAGNÓSTICO Hematoma do músculo psoas. Tal processo de vizinhança revelou-se inexistente. doloroso à palpação profunda na região do quadrante inferior esquerdo. Processo semelhante ocorreu no músculo ilíaco esquerdo. Exames de admissão Hematócrito: 10%. Exame físico: apresenta-se ligeiramente hipocorado. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias começou a sentir dores contínuas de média intensidade na metade esquerda do abdome. bulhas normofonéticas sem sopros. Hipótese diagnóstica na entrada: diverticulite não-complicada. hemoglobinemia: 9mg/dl. Ausculta cardiopulmonar evidenciando ritmo cardíaco irregular em dois tempos. natural e procedente de São Paulo. Ruídos hidroaéreos presentes. afebril e eupnéico. sexo masculino.1 a 16. Queixa e duração: dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo e que piora com a deambulação.4). O retroperitônio não pôde ser avaliado por interposição gasosa. Apendicectomia há cerca de 15 anos. 209 . Hematoma do músculo ilíaco. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Os achados clínicos e tomográficos induziram à pesquisa de lesão no músculo psoas. Tratamento da dor. primária ou secundária a processo de vizinhança. Sabe ser hipertenso. Série branca normal. Nega febre e qualquer outro sintoma.Caso 5 George Rosas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente com 77 anos de idade. Tem cardiopatia com fibrilação atrial. Urina tipo I: normal. Após 30 dias. A dor se irradiava para a raiz da coxa. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Não havia sinais de dilatação pielocalicial (Figs. 16. e o fato de o doente receber medicação anticoagulante levou à conclusão da presença de hematoma de causa primária. Apresenta dor à flexão/extensão da coxa esquerda. DISCUSSÃO CLÍNICA. Abdome flácido. microcitose e hipocromia. EXAMES DE IMAGEM O exame ultra-sonográfico do abdome não revelou alterações. Está em uso de medicação anti-hipertensiva e anticoagulante. CONDUTA ADOTADA Expectante. nova tomografia computadorizada mostrou aspecto normal de ambos os músculos. Murmúrio vesicular universal sem ruídos adventícios. .

Fig.1 — TC de abdome sem contraste mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos com dimensões aumentadas. Nota-se também deslocamento medial do ureter esquerdo (asterisco). . 210 . 16. Fig.2 — TC de abdome com contraste em um nível próximo ao da figura anterior mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos aumentados e com densidade homogênea. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 16.

4 — TC de abdome no nível da bexiga (asterisco). mostrando extensão inferior do hematoma do ilíaco (ponta de seta preta).Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 16. Nota-se a musculatura contralateral com aspecto normal (seta preta). Musculatura contralateral com aspecto normal.3 — TC de abdome com contraste em um nível inferior. . 16. Fig. mostrando aumento predominante do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta preta). 211 .

212 . .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

Cabeça e pescoço: sem gânglios palpáveis. secretária. dispnéia. História pregressa da moléstia atual: paciente refere atraso menstrual de quatro semanas. Ap neurológico: refere vertigem ao ficar em pé. Abdome: plano. 31 anos. e agora sente dor generalizada por todo abdome. EXAME FÍSICO GERAL BEG. Ciclos de 4/28 dias. Há um dia. para se movimentar e sente o abdome distendido. Três parceiros até hoje. Ap geniturinário: refere dificuldade de iniciar micção. Descorada ++/++++. Refere que há cerca de 12 horas observou discreto sangramento pela vagina. natural e procedente de São Paulo. emagrecimento. anictérica. de início súbito e de grande intensidade. Antecedente obstétrico: primigesta. . Coração: BRNF. Antecedentes sexuais: coitarca com 19 anos. fino. Ap gastrointestinal: refere parada de eliminação de gases e fezes há um dia. Ap esquelético: sem alterações. Gestação atual: planejada e desejada. Nega corrimento vaginal. 213 . começou a apresentar dor forte na região baixa do abdome. Refere dificuldade para respirar. Antecedentes pessoais: refere ser portadora de endometriose. Nega disúria. Não há tumor palpável. Iniciou pré-natal há três semanas. DUM há oito semanas. Interrogatório complementar: geral: nega febre. Ap cardiocirculatório: nega palpitação. acianótica. fácies de dor. Pulmão: MV presente e normal. DB+. adinamia. Queixa e duração: dor em região baixa do abdome há um dia. branca. que está se intensificando. Usou método anticoncepcional oral até cinco anos atrás. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . após o que vem tentando engravidar. Nega uso de medicamentos no início da gravidez. casada. Foi medicada com análogo de LHRH por seis meses para controle de endometriose. Rígido. Tia materna com câncer de mama aos 73 anos. após episódio de vômito. Estava apresentando náuseas e vômitos todos os dias pela manhã. após o que conseguiu engravidar espontaneamente. Antecedentes familiares: pais vivos com saúde. P = 96bpm.Caso 6 Rosiane Mattar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ TRM. sem abaulamentos ou retrações. tosse. Nos últimos cinco anos com dismenorréia engravescente. Parceiro fixo há oito anos. com diagnóstico de gravidez por teste em urina há três semanas. nos últimos três anos. PA = 8cmHg × 5cmHg. Tireóide de volume normal e regular. tendo sido submetida a duas videolaparoscopias para tratamento de endometrioma de ovário. Antecedentes menstruais: menarca aos 13 anos.

1 — Ultra-sonografia pélvica. plaquetas: 247 mil. leuco: 12. EXAMES DE IMAGEM Realizada ultra-sonografia. CONCLUSÃO O ultra-som e o β-hCG confirmaram a hipótese de gravidez tubária rota. Corte longitudinal do útero. sem abaulamentos ou retrações. Útero e anexos de difícil delimitação pela dor e resistência ao exame. Na endocérvice. Membros inferiores: sem alterações. Neoplasia trofoblástica gestacional. Mamas flácidas. Não há nódulo palpável.1 e 17. rugosidades normais. Não se palpa útero aumentado. impérvio. Abdome: rígido. Tumor de ovário complicado. Não há gânglios axilares ou subclaviculares palpáveis. 17. onde foram observados aumento do volume uterino e imagem cística no seu interior (pseudo-saco gestacional). Hipótese diagnóstica: gravidez ectópica rota.2). Htc: 29. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Abortamento. 214 . Expressão negativa. Órgãos genitais externos: períneo íntegro. Ap urinário: sinal de Giordano negativo. Colo uterino amolecido. Colo uterino epitelizado.100 sem desvios. β-hCG na urina: positivo. Há conteúdo líquido anecóico (ponta de seta branca) na endocérvice (sangue). com dor intensa ao toque. Abaulamento do fundo-de-saco de Douglas. Fig. com discreto sangramento pelo canal cervical. Não há alterações de pele e mucosa. Toque vaginal: paredes vaginais sem alterações. é demonstrado um pseudo-saco gestacional (seta branca). EXAME OBSTÉTRICO Mamas: simétricas. 17.6. Hematológico: Hb: 9. A bexiga apresentava repleção parcial (seta preta). Na cavidade endometrial.RHA ausentes. Mamilos protrusos. correspondendo ao sangramento relatado (Figs. foi observada massa delimitando cavidade cística (saco gestacional) de contornos irregulares e embrião no seu interior. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . EXAMES LABORATORIAIS Tipagem sangüínea: A+. Na região anexial esquerda. Exame especular: paredes vaginais róseas. foi evidenciado líquido. sem lesões visíveis. provavelmente devida a alterações anatômicas e funcionais das tubas decorrentes das aderências próprias de endometriose anterior.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. O útero é demonstrado (seta preta). Corte longitudinal lateralizado para a esquerda. mostrando massa anexial (pontas de setas brancas) envolvendo cavidade cística de contornos irregulares e embrião (seta branca) no seu interior. 215 . .2 — Ultra-sonografia pélvica. 17.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 216 .

Acentuação da dor há seis horas.Caso 7 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. Nega febre. A piora da dor. O intestino está funcionando normalmente. em atitude de flexão. EXAMES DE IMAGEM Foi efetuado exame ultra-sonográfico por via pélvica. há três dias. Provas de gestação negativas. Está alimentando-se bem apesar da dor.1 a 18. Exame físico: doente hígida em bom estado geral. decidiu-se efetuar uma radiografia sem contraste (Figs. Nega tonturas ou desmaios. Já foi operada. história pregressa da moléstia atual: queixa-se de dor forte na fossa ilíaca direita. . Após análise dos achados. por gestação ectópica na tuba esquerda e conta que a dor era diferente da atual. então. Dificuldade na deambulação. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . bem como a alteração do tipo de dor (intermitente para continuada). mas com picos de elevação da intensidade que duram alguns minutos. O toque vaginal bimanual revelou presença de massa dolorosa e empastada na região anexial direita. O início da dor foi insidioso. por dor abdominal. Não há outros antecedentes dignos de nota. Queixa e duração. Ausculta abdominal normal. EXAMES DE LABORATÓRIO Hematológico e exame de urina tipo I normais. DISCUSSÃO CLÍNICA. O achado ultra-sonográfico. mas chegou andando ao hospital. CONDUTA ADOTADA Laparotomia com ressecção da massa. há 20 dias. A dor é “em torção”. foi sugestiva de processo em evolução. Fácies de sofrimento. quando decidiu procurar socorro médico. se bem que inespecífico quanto à natureza da massa. com sinas sugestivos de descompressão dolorosa local. DIAGNÓSTICO Teratoma do ovário direito. tornou-se contínua. hidratada. diferente de uma cólica menstrual usual. Hábito intestinal normal. A dor. Dor e resistência à palpação da fossa ilíaca direita. com 28 anos de idade. foi revelador e confirmou o toque vaginal: presença de massa anexial. Não há náuseas ou vômitos. 18. há quatro anos. O exame radiológico fechou o diagnóstico de teratoma. 217 . LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico clínico foi de massa anexial com torção: o tipo de dor era sugestivo de episódios de torção. Mucosas coradas. natural e procedente de São Paulo.3). Relata redução do volume menstrual no último ciclo. com sofrimento vascular.

bem delimitada. Há massa de aspecto heterogêneo na região média. com poucos ecos no interior (ponta de seta negra).2 — Ultra-sonografia pélvica. a ampola retal com conteúdo. O útero tinha os parâmetros sônicos normais. . Fig.Fig. Presença de massa na região anexial direita. 18. projetando-se para o lado direito.1 — Detalhe de radiografia do abdome em anteroposterior. como diferencial. mostrando a região de bacia. Demonstram-se lesões dentiformes com densidade cálcica (setas brancas). 218 . 18. as pontas de seta brancas mostram lesão com densidade de gordura e há porção muito heterogênea (seta negra) representando entremeado de gordura com componentes de densidade mais elevada ou. com zonas de densidade elevada (seta branca) e densidade de líquido. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A ecogenicidade é heterogênea.

A massa tumoral está sobre compressa cirúrgica e suas bordas são delimitadas contra o ar circundante (setas curvas). As lesões cálcicas (setas brancas) apontam dentes do tipo molar.3 — Radiografia da massa após exérese por laparotomia. O restante da massa tem densidade radiológica de líquido. 18. . As pontas de seta brancas indicam zonas de gordura-sebo entremeadas com tufos de cabelo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 219 .Fig.

. 220 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

175 tratamento. 159 pancreatite aguda. 131 hematoma retroperitoneal espontâneo. 144 ruptura de aneurismas. por imagem. 177 alterações uterinas pós-cirúrgicas. 152 abortamento. 164 pancreatite. 173-190 conceito e incidência. 138 tumores do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 182 miomas uterinos. 177 hemorrágicas. 199 caso 4. 141 espontânea do rim. 3-25 casos de. 168 gravidez ectópica rota. 164 oclusão do intestino delgado. 132 fatores de risco. 167 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ descolamento prematuro da placenta. 188 Abdome agudo em obstetrícia. 154 rotura uterina. 158 apendicite aguda. 131 anticoagulantes. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 158 tumor de ovário complicado. 188 cirúrgico. 162 Abdome agudo hemorrágico. 176 diferencial. 162 colecistite aguda. 153 infecção puerperal. 131 coagulopatias. 180 cisto funcional. 213 caso 7. 193 caso 2. 143 espontânea do fígado. 188 laboratorial e exames complementares. 186 torção ovariana. 173 diagnóstico clínico. 176 diagnóstico por imagem. 188 clínico. 49 anatomia do. 177 endometrioma. 166 classificação. 166 litíase e obstrução renal. 161 oclusão intestinal. 157 causas obstétricas. 49 Abdome agudo em ginecologia. 170 toxemia gravídica. 152 descolamento prematuro da placenta. 152 causas extratocoginecológicas. 137 ruptura espontânea do fígado. 129-150 diagnóstico por imagem. 221 . 209 caso 6. 147 espontânea do baço. 160 pielonefrite aguda. 182 etiopatogenia. 155 gravidez ectópica. 167 ruptura uterina. . 189 quadro clínico. 160 litíase renal.Índice Remissivo A Abdome agudo. 161 rotura de fígado. 157 mioma uterino. 140 exames laboratoriais. 156 diagnóstico por imagem. 144 em afecções do aparelho digestivo e do baço. 162 complicações de úlcera péptica. 217 classificação. 156 neoplasia trofoblástica gestacional. 191-219 caso 1. 137 do baço. 197 caso 3. 180 vasculares. 180 inflamatórias. 180 doença inflamatória pélvica. 161 úlcera gastroduodenal perfurada. 159 causas ginecológicas. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 132 arteriosclerose e hipertensão arterial. 140 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 205 caso 5. 163 relacionadas à gravidez. 141 hematoma do músculo psoas. 164 infecções do trato urinário. 158 colecistite aguda. 175 prognóstico. 174 fisiopatologia. 162 apendicite aguda.

90 do intestino grosso. 96 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 73 Abdome agudo obstrutivo. 44 quadro clínico. 75 diverticulite do sigmóide. . 72 diagnóstico laboratorial. 67 radiologia convencional. 44. 89 gástrica e duodenal. 130 vascular. 72 apendicite aguda. 92 Abdome agudo vascular. 72 pancreatite aguda. 73 tratamento do íleo adinâmico. 67 radiologia convencional. 124 elementos de prognósticos. 122 radiografia simples do abdome. 51 pancreatite aguda. 125 Abdome agudo perfurativo. 133 quadro clínico. 112 quadro clínico. 81 tomografia computadorizada. 56 apendicite aguda. 65 tomografia computadorizada. 135 da artéria hepática. 67 ultra-sonografia. 45 conceito. 53 apendicite aguda. 55 pancreatite aguda. 113 em alça fechada. 53 diverticulite dos colos. 125 laboratorial. 79-93 conceito e incidência. 65 diverticulite aguda. 126 clínico. 84 pneumorretroperitônio. 52 tratamento e elementos de prognóstico. 86 diagnóstico diferencial e etiológico. 62 tomografia computadorizada. 81 estudos gastrointestinais contrastados. 61 radiologia convencional. 114 por imagem. 115 tomografia computadorizada. 95 isquemia aguda. 79 tratamento. 73 tratamento de falências orgânicas. 141 outros métodos diagnósticos. 135 de aorta abdominal. 90 quadro clínico. 65 ultra-sonografia. 64 radiologia convencional. 79 diagnóstico laboratorial. 88 radiografia simples do abdome. 60 colecistite aguda. 56 tomografia computadorizada. 76 genérico. 137 das artérias viscerais abdominais. 91 esofágica. 114 diferencial. 95-110 circulação intestinal. 73 específico. 51 fisiopatologia. 89 perfuração(ões) do intestino delgado. 67 ressonância magnética. 58 ultra-sonografia. 51-77 abdome agudo vascular. 75 apendicite aguda. 127 etiopatogenia. 112 íleo paralítico. 75 correção de distúrbios eletrolíticos. 51 diagnóstico clínico.hemoperitônio espontâneo idiopático. 71 etiopatogenia. 80 radiológico. 76 pancreatite aguda. 54 diagnóstico diferencial. 62 ultra-sonografia. 136 da artéria mesentérica superior. 56 diagnóstico diferencial. 113 intestinal mecânica simples. 75 colecistite aguda. 72 colecistite aguda. 53 colecistite aguda. 111-128 conceito. 55 diagnóstico por imagem. 112 fisiopatologia. 73 reposição volêmica. 222 . 45 colangite. 64 pancreatite aguda. 71 tomografia computadorizada. 133 Abdome agudo inflamatório. 73 antibioticoterapia. 133 ruptura de aneurisma da artéria esplênica. 111 diagnóstico clínico. 124 ultra-sonografia. 73 analgesia. 62 diagnóstico diferencial. 112 incidência. 86 ultra-sonografia. 125 cirúrgico. 72 diverticulite do sigmóide. 65 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 113 obstrução com estrangulamento. 115 radiografia contrastada do abdome. 67 complicações. 114 tratamento.

34 contrações peristálticas vicíveis. 29 inspeção. 182 Acalasia. 58 complicações. 97 angiografia. 53 diferencial. 4 pilares do diafragma. 100 Angiossarcoma. 9 pelve. 100 ultra-sonografia. 28 divisão topográfica do abdome. 33 palpação. 11 psoas. 19 grande glúteo. 135 hepática. 152 aborto séptico. 99 radiografia simples. 158 diagnóstico clínico. 28 ausculta. 132 Afibrinogenemia congênita. 135 Angiografia. 33 retrações. 32 Alça de Wahll. 57 Apendicectomia. 35 mobilidade. 60 Apendicolito calcificado. 137 Anticoagulantes. 19 piriforme. 153 Abscesso pericecal. 19 vísceras pélvicas. 11 baço. 24 rotina de análise da radiografia do abdome. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 107 reperfusão intestinal. 3-25 cavidade peritoneal. 29 alterações da pele. 27 antecedentes pessoais e familiares. 131 Agitação peristáltica de Kussmaul. 9 quadrado lombar. 19 obturador interno. 29 interrogatório complementar. 32 sistema venoso. 96 exames complementares. 136 mesentérica superior. 38 propedêutica do abdome. 31 Alterações da pele. 64 Apêndice distendido. 59 Apoplexia abdominal. 27-40 anamnese. 137 viscerais abdominais. 223 . 100 radiografia contrastada. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. 96 diagnóstico por imagem. 59 sinais tomográficos. 18 inserções peritoneais posteriores. 19 músculo elevador do ânus. 56. 34 diâmetro. 19 estômago. 35 percussão. 64 perivesicular. 106 colite isquêmica. ruptura de aneurisma de. 159 Apendicite aguda. 24 espaços retroperitoneais. 97 fisiopatologia. 108 transplante intestinal. 153 perfuração uterina. 56 tomografia computadorizada. 27 terapêutica em uso. 129 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 56 Analgesia. 34 consistência. 180 Amilasemia. 59 pericólico. 25 Aneurisma. 109 Abdome. 98 ressonância magnética.definição. 152 Aborto séptico. 89 Ácido araquidônico. 99 etiologia. 36 forma. 34 uterinas pós-cirúrgicas. 59 tratamento específico. . 18 conteúdo gasoso do tubo digestivo. 67 tubovariano. semiologia clínica do. ruptura de aorta abdominal. 19 vesícula biliar. 15 colo. 40 características da parede anterior do abdome. 37 ascite. 133 artéria(s) esplênica. 133 Apendagite. 73 Anatomia do abdome por imagem. 18 fígado. 27 exame clínico do abdome. 27 Abortamento. 61 radiologia convencional. 132 Aorta abdominal. 97 tratamento e prognóstico. 35 fenômenos acústicos. 31 edema de parede. 75 ultra-sonografia. 11 intestino delgado. 96 quadro clínico.

39 Atresia cervical. 39 Barro biliar. 65. 176 Carcinoma colônico perfurado. 168 Chlamydia trachomatis. 18 fígado. 95 Cirurgia de Graham-Steele. sinal de. 180 funcional. 39 em pé. 62 Coriocarcinoma. 64 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 188 Choque hipovolêmico. 45 Colecistectomia. 19 Colonoscopia. 162 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 52 Ascite. sinal de. 53 diferencial. 56 Culdocentese. 160 Colite isquêmica. 133 Cullen. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. 73 Descolamento prematuro da placenta. 188 Coagulopatias. 39 posição de Trendelenburg. 131 D . 19 vesícula biliar. correção de. 39 sinal de Bard. 160. 11 intestino delgado. 160 ureteral. 138 Bard. 57 biliares. 64 ductal. 165 Cápsula de Glisson. 39 sensação de onda. 138. 67 complicações. 31 Contraste endorretal. 224 . 137 viscerais abdominais. 163 Blumberg. 11 Dispositivo intra-uterino. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ C ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ B ○ estômago. 18 inserções peritoneais posteriores. 44. 38 palpação. 38 percussão. 131 Colangiopancreatografia por ressonância magnética. pilares do. 137 Cavidade peritoneal. 62 diagnóstico diferencial. 40 Baço. 39 inspeção. 11 baço. 67 Colangite. 37 Broncoaspiração. 97 Artéria(s) esplênica. 38 decúbito dorsal. ruptura de aneurisma da. 75 ultra-sonografia. 179 teca-luteínicos. 90 Cisto(s) dermóides. 174 Distensão abdominal. 135 hepática. 153 Distúrbios eletrolíticos. 135 Arteriosclerose. ruptura de aneurisma da. ruptura de aneurisma das. 67 diagnóstico clínico.Arritmia cardíaca. 136 mesentérica superior. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cálculo(s) apendicular. 154 Clindamicina. 160 Colecistite aguda. 18 Cérvix uterina. 168 Diafragma. 65 Cólica biliar. síndrome de. 168 Cicatriz umbilical. 65 de Morison. 39 decúbitos laterais. 73 Diverticulite aguda. 89 Bolsa de Hartmann. 107 Colo. 11 Borborigmos. 159 Contrações peristálticas vicíveis. 72 radiologia convencional. sinal de. ruptura de aneurisma da. 15 colo. doença de. 177 hemorrágico. 155 Crohn. 65 tratamento específico. 131 Árvore biliar. 18 ruptura espontânea do. 65 hepatocelular. 53 Boerhaave. 155. 187 Ausculta do abdome. 65 tomografia computadorizada. 38 Circulação intestinal.

176 Fluido perivesicular. 154 Exame clínico do abdome. 137 Fitz-Hugh-Curtis. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ehlers-Danlos. 29 inspeção. 55 Divertículo do ceco. 9 Falências orgânicas. 84 Esvaziamento molar. 65 Forame ciático. 36 borborigmos.do sigmóide. 18 rotura de. 34 diâmetro. 38 decúbito dorsal. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 19 Fundo-de-saco de Douglas. 9 retroperitoneais. 35 respiratória. 33 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ E ○ palpação. 13 Fossa isquiorretal. 153 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 29 F . 34 contrações peristálticas vicíveis. 40 características da parede anterior do. 29 alterações da pele. 131 inflamatória pélvica. 39 posição em pé. 18 Estudos gastrointestinais contrastados. 32 sistema venoso. 65 Duodeno. 35 de decúbito. causas não-cirúrgicas de. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 34 Fecalito. 53 Fenômeno(s) acústicos do abdome. 39 decúbitos laterais. 56 de Hodgkin. 38 pararrenal. 49 tifóide. 73 Febre do Mediterrâneo. 38 percussão. 36 manual. 89 Espaço(s) de Traube. 180 Enema opaco. síndrome de. 31 edema de parede. 62 tomografia computadorizada. 11 psoas. 39 inspeção. 132 de Crohn. 9 quadrado lombar. 36 borborigmos. 9 subfrênicos. 37 ruído de patinhação. 64 de Meckel. 39 posição de Trendelenburg. 37 ruído de patinhação. 161 ruptura espontânea do. 37 gargarejo. 72 tratamento específico. 76 dos colos. 36 forma. 52 radiologia convencional. 15 Estômago. 39 sensação de onda. 38 Fígado. 37 ascite. 35 fenômenos acústicos. 39 propedêutica do. 39 sinal de Bard. 35 mobilidade. 55 Doença(s) cardiovasculares. 38 palpação. 34 consistência. 28 divisão topográfica do. 4 pilares do diafragma. 19 de Winslow. 72 do sigmóide diagnóstico diferencial. fundo-de-saco de. 74 Douglas. 62 ultra-sonografia. 139 de Von Willebrand. diagnóstico clínico. 35 percussão. síndrome de. 64 sinais tomográficos. 62 Enfisema. 225 . 36 espontânea. 38 Esofagectomia. 37 gargarejo. tratamento de. 180 neoplásicas. 36 de Litten. 33 retrações. 131 Endometriomas. 138 Dor abdominal. 62 do intestino delgado. 153 Duodenite. 28 ausculta.

139 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ileíte terminal aguda. 90 Gravidez causas de abdome agudo não-relacionadas à. 157 Hiperêmese gravídica. 90 grosso. 32 sistema venoso. 99 radiografia simples. 166 puerperal. 73 paralítico. sinal de. 96 quadro clínico. 153 H Hartmann. 130 Histerectomia total. 156 Inflamação periapendicular. 168 gravidez ectópica rota. 157. 153 Laparotomia. 163 relacionadas à. 113 Infecção(ões) do trato urinário. 106 intestinal. 143 retroperitoneal espontâneo. 162 apendicite aguda. 19 oclusão do. sinal de. 32 L Laffont. 97 fisiopatologia. 96 diagnóstico por imagem. 45 Kaposi. 167 ruptura uterina. 98 ressonância magnética. 31 edema de parede. 226 . 153 abdominal. 188 Glisson. 160 Hipovolemia. 176 Gordura isquiorretal. 90 Kussmaul. 164 perfuração do. 100 ultra-sonografia. 155 Hipertrigliceridemia familiar. 162 Isoperistaltismo. 153 Histerômetro. 167 descolamento prematuro da placenta. 164 pancreatite. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 31 Isquemia aguda. 96 exames complementares. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ K ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ G ○ I . 62 Gastrectomia total. agitação peristáltica de. 97 tratamento e prognóstico. perfuração do. 168 ectópica. cápsula de. 164 infecções do trato urinário.Gargarejo. 154 tubária. bolsa de. 140 Hematossalpinge. cirurgia de. 164 oclusão do intestino delgado. 97 angiografia. 59 Inspeção do abdome. 65 Helicobacter pylori. 144 intraparenquimatosos. 57 tratamento do. 37 Gary-Turney. 91 Irritação peritoneal. 19 pararrenal. 99 etiologia. 131 Hipertonia uterina. 33 Intestino delgado. 29 alterações da pele. doença de. 19 Goteira parietocólica. 170 toxemia gravídica. 167 Hemiabdome. 100 radiografia contrastada. 152 Hodgkin. 153 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 154 ovariana. 154 Hipertensão arterial. 159 Hematoma(s) do músculo psoas. 11 Graham-Steele. 141 Hemorragia intratumoral. 21 Hemoperitônio espontâneo idiopático. 56 Íleo adinâmico. 33 retrações. 162 complicações de úlcera péptica. 6 subperitoneal. 162 colecistite aguda. 131 Gás carbônico. 174 exploradora. sarcoma de. 166 litíase e obstrução renal. 13 Gentamicina. 96 definição. 34 contrações peristálticas vicíveis.

155 Nervo ciático. 53 Lavado peritoneal diagnóstico. 164 renal. 164 Oclusão do intestino delgado. 162 complicações de úlcera péptica. 158 ginecológicas. 170 toxemia gravídica. fenômeno de. 161 vesicular. bolsa de. sinal de. 13 Linfadenite mesentérica. 36 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 56 Litíase biliar. 53. 162 colecistite aguda. 167 ruptura uterina. 113 em alça fechada. 35 respiratória. 227 . 164 pancreatite. 139 Meteorismo. 187 uterino. 160 e obstrução renal. 138 Mesentério. 72 Melanoma. 52 Neisseria gonorrhoeae. 162 apendicite aguda. 35 de decúbito. 154 maligna com perfuração uterina. 155 mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 158 Meckel. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 19 grande glúteo. 151. 152 McBurney. 154 P ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Lapinsky. 131 Massa periapendicular. 131 N . 133 Leiomiomas uterinos. 19 obturador interno. 11 Murphy. abdome agudo em. 54 Litten. 165 com estrangulamento. 152 causas extratocoginecológicas. 157 obstétricas. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ M ○ ○ Obstetrícia. 34 Malária. 35 fenômenos acústicos. 31 Metronidazol. 34 diâmetro. 158 Ligamento frenocólico. 19 Morison. 112 renal. 158 Leucocitose. 164 Ooforectomia. 19 piriforme. 66 Músculo elevador do ânus. 113 intestinal mecânica simples. síndrome de. 36 espontânea. 155. ponto de.Náusea. 11 Mesocolo. 162 Obstrução aguda renal. 35 Mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 158. 166 litíase e obstrução renal. 163 relacionadas à gravidez. 186 Mobilidade. 138 Marfan. 164 infecções do trato urinário. 166 classificação. 34 consistência. 38 Lobo de Riedel. 188 Neoplasia trofoblástica gestacional. 168 gravidez ectópica rota. 188 Mioma(s) submucosos. 11 Metaplasia mielóide. 57 Maturidade fetal. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. diverticulite de. 152 diagnóstico por imagem. 18 Lúpus eritematoso disseminado. 36 manual. sinal de. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Máculas. 164 oclusão do intestino delgado. 155 Mononucleose. 19 Palpação do abdome. 167 descolamento prematuro da placenta. 138 Morfina.

sinal de. 71 tomografia computadorizada. 158 do intestino delgado. 228 . 160 diagnóstico clínico. 71 Pápulas. 90 grosso. sinal de. 73 Ressonância magnética. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 138 do fígado. lobo de. 45 pancreatite aguda. 156 Rowsing. 39 sensação de onda. 44 Reto. 35 respiratória. 37 ruído de patinhação. 147 da artéria(s) esplênica. 135 de aorta abdominal. 152 neoplasia trofoblástica gestacional maligna com. 24 Penicilina cristalina. 19 grande glúteo. exame por. 37 Pneumorretroperitônio. 36 manual. 38 decúbito(s) dorsal. 39 em pé. 41 exame completo do abdome. 161 uterina. 139 Pneumatose cistóide. 19 obturador interno. 81 Rotura de fígado. 35 mobilidade. 176 Pseudo-aneurismas da artéria esplênica. 73 Reperfusão intestinal. 149 Psoas. 37 ascite. 44. 34 Pelve. . 67 ressonância magnética. 38 palpação. 170 Plasmodium vivax. 24 Riedel. 135 hepática. 36 forma. 34 Pielonefrite. 38 percussão. 36 espontânea. 160 Rigler. 37 gargarejo. 137 viscerais abdominais. sinal de. 19 piriforme. 45 colangite. 137 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 15 Pneumoperitônio. 89 gástrica e duodenal. 35 de decúbito. 44 abdome agudo inflamatório. 136 mesentérica superior. 35 Pancreatite aguda. 19 vísceras pélvicas. 72 radiologia convencional. 67 tratamento específico. 39 Perfuração(ões) do apêndice. 39 posição de Trendelenburg.borborigmos. 161 Pinça de Winter. 9 Punção abdominal. 152 Placas de urticária. 42 técnica. 39 laterais. 39 sinal de Bard. 108 Reposição volêmica. 53. 34 Placenta descolamento prematuro da. 160 Proust. 41 Regurgitação. 39 Proteólise. 133 R Radiografia convencional. 39 inspeção. 90 Pneumotórax. 67. 151. 155 prévia. 54 diferencial. 88. 38 Ponto de McBurney. 53 Ruído de patinhação. 158 esofágica. 158 Posição de Trendelenburg. 188 Percussão do abdome. 18 Rigidez abdominal. 44 abdome agudo vascular. 175 Petéquias. 36 Ruptura de aneurisma(s). 155 Peritonismo. 166 aguda. 19 músculo elevador do ânus. 76 ultra-sonografia. 91 do tumor e tumor de ovário hemorrágico. 90 uterina. 133 espontânea do baço.

131 de Gary-Turney.do rim. 53 do ligamento falciforme. 43 Toque retal. 42 V Vesícula biliar. 66 de Proust. 159 complicações de. 158 torção do tumor de ovário. 33 Toxemia. 39 Tuberculose. 131 de Fitz-Hugh-Curtis. doença de. 152 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . espaço de. 75. 53 de Cullen. pinça de. 140 U Úlcera gastroduodenal perfurada. 159 péptica. 144 uterina. 176 de Rigler. 59 de Bard. 189 Sarcoma de Kaposi. 175 Semiologia clínica do abdome. 157 do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 59 da ponta de seta. 131 T Tomografia computadorizada. 55 Toracotomia. 89 Torção do tumor de ovário. 81 Síndrome de Boerhaave. 24 Vômitos. 18 Videolaparoscopia. 13 Winter. 57 Salpingostomia. 138 Tubo digestivo. 31 Winslow. 137 Sistema venoso. 27-40 Sinal da barra cecal. 24 Tumor(es) de ovário complicado. 72. 109 Traube. 164 Ultra-sonografia. conteúdo gasoso do. 157 W Wahll. 154 gravídica. 39 de Blumberg. 52 incoercíveis. exame por. 131 de Laffont. 133 Vísceras pélvicas. 157 com fator obstrutivo ao parto. 73 Von Willebrand. 90 uterino. forame de. 153 de Lapinsky. . posição de. 89 de Ehlers-Danlos. 81 de Rowsing. exame pela. 131 HELLP. 53 de Murphy. alça de. 79 Salpingite. 170 S Salmonella tiphy. 38 Trendelenburg. 157 perfuração do tumor e tumor de ovário hemorrágico. 168 Transplante intestinal. 229 . 176 de Marfan.

230 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .