ABDOME AGUDO

Clínica e Imagem
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I

CLÍNICA E PROPEDÊUTICA MÉDICAS
Amâncio – Causas de ... Guia de Diagnóstico Diferencial 2a ed. Bassan – Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica Batlouni e Ramires – Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular Beltrame Ribeiro – Atualização em Hipertensão Arterial – Clínica, Diagnóstico e Terapêutica Bethlem – Pneumologia 4a ed. Bevilacqua – Fisiopatologia Clínica 5a ed. Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Diagnósticos Castro – Propedêutica do Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-Básico Cruz Lima – Raciocínio Diagnóstico – Estudo com 40 Histórias Clínicas Comentadas Doretto – Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos da Semiologia 2a ed. Evandro Tinoco – Semiologia Cardiovascular Ferreira e Póvoa – Cardiologia para o Clínico Geral Florêncio – Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial em Endocrinologia Franco Jr. – (Série Hospital Universitário USP) – Vol. 1 – Manual de Terapia Intensiva Friedman – Manual de Diagnóstico em Medicina Interna Galvão – Choque Gayotto – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.) Gerude, Pires, Alves e Mannarino – Terapia Nutricional Gilberti – Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prática Diária Ghorayeb e Meneghelo – Métodos Diagnósticos em Cardiologia Clínica Goldberger – Tratamento das Emergências Cardíacas Gonçalves Reis – Laboratório para o Clínico 8a ed. Hoppenfeld – Propedêutica Ortopédica – Coluna e Extremidades Josivan – Aulas em Endocrinologia Clínica – Texto Básico com a Apresentação de 622 Slides Didáticos Knobel – Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.) Levene e Davis – Dor Torácica: Seu Diagnóstico e o Diagnóstico Diferencial Luz – O Médico, esta Droga Desconhecida Macambira – Febre Prolongada de Origem Obscura Menna Barreto – Semiologia do Aparelho Respiratório Nicolau e Marin – Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed.

Outros livros de interesse

Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed. (edição em espanhol) Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica 2a ed. Oliveira – Semiologia Médica – Quadros Sinópticos Otto Miller – O Laboratório e as Técnicas de Imagem na Clínica Pedroso – Clínica Médica – Os Princípios da Prática Ambulatorial 2ªed. Perez – Hipertensão Arterial – Conceitos Práticos e Terapêutica Pessoa – Pneumologia Clínica e Cirúrgica Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura Ratton – Medicina Intensiva 3a ed. Rocha e Silva – Choque Rocha e Silva – Série Fisiopatologia Clínica (com CD-ROM) Vol. 1 Rocha e Silva – Fisiopatologia Cardiovascular Vol. 2 Zatz – Fisiopatologia Renal Vol. 3 Carvalho – Fisiopatologia Respiratória Vol. 4 Laudana – Fisiopatologia Digestiva Vol. 5 Yasuda – Fisiopatologia Neurológica Rooth Gosta – A Prática do Equilíbrio Ácido-Base e Eletrolítico – Aprendendo a Calcular na Prática o Equilíbrio Ácido-Base com o Nomograma Retificado de Siggard-Andersen e com a Régua de Cálculo de Severinghaus Rotellar – ABC das Alterações do Balanço Hidroeletrolítico e Ácido-Base - Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de Medicina, Enfermagem e Nutrição Rubin e Hochstein – Manual de Exame do Paciente para o Estudante de Medicina Sanvito – Propedêutica Neurológica Básica 5a ed. Sanvito – Síndromes Neurológicas 2a ed. SBC (Soc. Bras. Card.)/Funcor – Prevenção das Doenças do Coração – Fatores de Risco Schor – Clínica Médica – Medicina Celular e Molecular, Genoma Seibel – Dependência de Drogas Silva e Friedman – Sepse Tavares – Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos 2a ed. Timerman – Ressuscitação Cardiopulmonar Veronesi e Focaccia – Retroviroses Humanas HIV/AIDS – Etiologia, Patologia, Patologia Clínica, Tratamento, Prevenção Vilela, Borges e Ferraz – Gastrenterologia e Hepatologia Williams – Asma – Guia Prático para o Clínico Zago – Hematologia – Fundamentos e Prática

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ABDOME AGUDO
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Editores

A NTONIO C ARLOS L OPES Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM S AMUEL R EIBSCHEID Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Radiodiagnóstico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM. Doutor em Clínica Médica J ACOB S ZEJNFELD Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM

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III

EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: edathe@terra.com.br Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Rua Barão do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 3323-5400 Fax: (16) 3323-5402 E-mail: editoratheneu@netsite.com.br

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PROJETO GRÁFICO: Equipe Atheneu PRODUÇÃO EDITORIAL: Liciane Corrêa CAPA: Magma Comunicação e Design

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Abdome agudo: clínica e imagem/editores Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. — São Paulo: Editora Atheneu, 2006. Vários colaboradores. 1. Abdome agudo — Diagnóstico 2. Abdome agudo — Tratamento 3. Diagnóstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina I. Lopes, Antonio Carlos. II. Reibscheid, Samuel. III. Szejnfeld, Jacob.

04-1176

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Índices para catálogo sistemático: 1. Abdome agudo: Diagnóstico e tratamento: Medicina 617.55

LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome Agudo — Clínica e Imagem
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ANDRÉ DE MORICZ Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe de Equipe do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo EDIVALDO M. Mestre em Radiologia Clínica DARIO BIROLINI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo GASPAR DE JESUS LOPES FILHO Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina DAVID CARLOS SHIGUEOKA Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Ultra-sonografia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Mestre em Gastroenterologia Cirúrgica DANIEL BEKHOR Médico Radiologista do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. APODACA TORREZ Médico Colaborador do Grupo de Fígado e Vias Biliares e Pâncreas da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutor em Radiologia Clínica V GEORGE QUEIRÓS ROSAS Médico Radiologista e Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ COLABORADORES ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . UTIYAMA Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo EDMUND CHADA BARACAT Professor Titular Livre-docente. Vice-chefe do Departamento de Ginecologia e Pró-reitor de Graduação da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina CRISTIANA COSTACURTA Médica Especializanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina FRANZ R.

Interventional Radiology Beth Israel Deaconess Medical Center – Harvard Medical School. Boston. EUA JOSÉ ROBERTO FERRARO Professor Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina SAMIR RASSLAN LORY DEAN COUTO DE BRITO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Neurorradiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina VI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Mestre em Cirurgia Vascular GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR Médica Residente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCO AURÉLIO ALVARENGA FALCÃO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROGÉRIO PEDRESCHI CALDANA IONÁ GROSSMAN Médica Radiologista Médico Radiologista do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutor em Radiologia Clínica JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA Professor Associado Livre-docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROSIANE MATTAR Professora Adjunta e Chefe de Clínica Obstétrica da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina JOSÉ MARIA SOARES JUNIOR Médico Ginecologista e Pós-graduando do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. F. Clinical Fellow. Doutor em Medicina SALOMÃO FAINTUCH Médico Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. DE SOUZA Médico Especializando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina GLÁUCIA ANDRADE E SILVA PALÁCIO Médica Radiologista e Pós-graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES Médico Cirurgião do Pronto-socorro do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.GIUSEPPE D´IPPOLITO Professor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina LUÍS RONAN M.

Doutora em Radiologia Clínica SÉRGIO MANCINI NICOLAU Professor Adjunto da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina TARCISIO TRIVIÑO Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA VII . Médico Contratado da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.SÉRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES Mestre em Gastroenterologia. SUZAN MENASCE GOLDMAN Médica Radiologista e Chefe do Urinário e da Ginecologia e Obstetrícia do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

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Aos Mestres.” Hipócrates © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA IX ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ DEDICATÓRIA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Alípio Correia Neto e Feres Secaf. que nos deram o conhecimento que possibilitou escrever este livro. “Quem salva uma vida salva toda a humanidade. Jairo Ramos.” Do Talmude “O lugar do médico é ao lado de seu doente.

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pode começar insidiosamente. passar a quadro inflamatório. O conhecimento da história natural da doença é essencial. em última análise. obriga à realização de celiotomia. XI A O diagnóstico clínico traça a diretriz de conduta e. perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da doença. acompanham o quadro.atitude do médico diante de um doente com quadro de abdome agudo deve ser de cautela e humildade. são de importância capital para o diagnóstico desta entidade mórbida que. Apesar do quadro de dor e da angústia do doente que. Também a distribuição do gás na cavidade abdominal. O julgamento não será nem apressado nem de demora. bem como suas modificações temporais. terá sintomas e sinais clínicos e quadros de imagem distintos. A história minuciosa e o exame físico clássico são a chave para a conduta e o diagnóstico. É uma situação clínica difícil. sua extensão e propagação para outros locais do abdome. O doente com abdome agudo pode ser submetido a exames clínicos e de imagem evolutivos. representa um desafio para os médicos mais experientes. Um quadro de apendicite aguda. O exame clínico associado ao exame de imagem. é possível a definição de um quadro duvidoso horas antes. A doença abdominal aguda. freqüentemente. O tratamento rápido é obrigatório. Em poucas horas. quase sempre é possível fazer o interrogatório complementar e chegar a dados importantíssimos para o diagnóstico. interrogatório complementar e conhecimento dos antecedentes pessoais. Esta sistemática permite estabelecer os diagnósticos com base na fisiopatologia dos processos de doença e não apenas na possibilidade e semelhanças. desde que critérios anátomofuncionais sejam considerados. por exemplo. o destino e o caminho que o doente vai seguir. Também é essencial o conhecimento anatômico o mais aprofundado possível. Os caminhos da infecção pela cavidade peritoneal foram reestudados e redefinidos com os conhecimentos trazidos pelos exames radiológicos modernos e é possível a previsão e a definição da extensão das infecções. Uma doença abdominal pode começar como cólica. cada fase. O exame de imagem terá inestimável valor para detectar as complicações do processo inflamatório. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . após anamnese. com freqüência. que exige raciocínio e decisões rápidas e precisas. pode ser compreendida e utilizada para o diagnóstico. A natureza do quadro clínico impõe regras de disciplina para o médico e para o doente. por mais catastrófica que seja a evolução.

os aspectos mais complicados do quadro. Conta com a colaboração de eminentes especialistas. de maneira simples e concisa. os problemas e as soluções clínicas. Os autores © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XII . bem como sobre a necessidade de intervenções cirúrgicas. residentes e médicos. com os problemas de diagnóstico e tratamento do abdome agudo. O paciente e sua família devem ser esclarecidos sobre a possível gravidade do quadro. laboratoriais e os da imagem. A intenção dos autores foi a de casar. quer apresentar. Este livro traz a experiência prática de médicos que convivem. no seu dia-a-dia. Sem pretender esgotar o tema. em um único livro. deve-se evitar a prescrição de medicamentos analgésicos e antiespasmódicos para que o diagnóstico não fique mascarado. tornando-o atual e útil para alunos.Apesar de o quadro ser essencialmente doloroso.

49 Sergio Hernani Stuhr Domingues 5. 51 Clínica Franz R.PARTE I — FUNDAMENTOS BÁSICOS 1. 3 Samuel Reibscheid 2. ABDOME AGUDO — CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño Imagem Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIII ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ SUMÁRIO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME. PROPEDÊUTICA DA IMAGEM. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM. 27 Antonio Carlos Lopes 3. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO. 41 Jacob Szejnfeld PARTE II — ABDOME AGUDO 4.

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO. ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA.6. 95 Clínica Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Imagem George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana 8. 129 Clínica Edivaldo M. ABDOME AGUDO VASCULAR. 151 Clínica Rosiane Mattar Imagem Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIV . ABDOME AGUDO PERFURATIVO. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO. 111 Clínica Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro Imagem Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto 9. 79 Clínica Samir Rasslan André de Moricz Imagem Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor 7. Utiyama Dario Birolini Imagem Marco Aurélio Alvarenga Falcão 10.

197 Samuel Reibscheid CASO 3.11. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA. F. 205 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CASO 5. 173 Clínica Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau Imagem Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. 223 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XV . de Souza PARTE III — CASOS DE ABDOME AGUDO CASO 1. 213 Rosiane Mattar CASO 7. 217 Samuel Reibscheid ÍNDICE REMISSIVO. 199 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito CASO 4. 193 Samuel Reibscheid CASO 2. 209 George Queirós Rosas CASO 6.

FUNDAMENTOS BÁSICOS Parte I ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

2.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

densidade cálcica (os- sos e calcificações em geral). A imagem obtida pelos raios X e posteriormente pela tomografia computadorizada depende das diferenças de densidade radiológica dos vários tecidos e estruturas do corpo. uma vez que todas essas estruturas têm densidade radiológica de líquido. Outras técnicas.Capítulo 1 ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO O conhecimento da anatomia normal e de suas variantes é essencial para a compreensão do diagnóstico e das complicações da doença abdominal aguda. o que é parênquima e o que é vaso ou duto. por exemplo. intraperitoneal ou pulmonar ou num abscesso). mostram as imagens baseadas em diferentes princípios. freqüentemente a hepatomegalia descrita pelo radiologista não tem © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . das cavidades virtuais e dos neocompartimentos pós-operatórios. A imagem produzida pelos raios X depende da contrastação entre densidades radiológicas distintas e vizinhas. por exemplo. Com o conhecimento dessas vias de disseminação. Já a tomografia computadorizada. densidade gordurosa (tecidos gordurosos ou acúmulos tumorais de gordura) e densidade artificialmente introduzida das substâncias de contraste. permite. ele não discrimina. porém com o tubo em movimento circular ou espiral em torno do objeto a ser estudado. a primeira técnica criada para a obtenção da imagem. Os exames de imagem são meio auxiliar de grande valor nessas afecções. com o auxílio de decodificação por computador. como densidade de líquido (tecidos e líquidos). Quando o feixe de raios X do exame convencional passa pelo fígado ou pelo rim. com o conhecimento prévio da anatomia clássica e das vias de disseminação dos processos mórbidos. de contigüidade anatômica com o fígado. a borda hepática posterior pode aparecer claramente demonstrada na radiografia simples desde que haja gordura suficiente no compartimento pararrenal posterior. A mesma estrutura aparece com diferentes aspectos conforme a técnica da sua obtenção. 3 . na imagem obtida. que utiliza os mesmos raios X. como a ressonância magnética e a ultra-sonografia. . a discriminação de estruturas com densidades radiológicas muito próximas. seja gastrointestinal. densidade gasosa (gás em qualquer local ou tipo. Então. Ora. o fígado é palpado pelo propedeuta na sua borda anterior. definem-se algumas densidades básicas. A análise e o diagnóstico anatômicos foram potencializados com o estudo da anatomia dinâmica do abdome. muitos processos deixaram de ser aleatórios e se tornaram previsíveis. A preocupação do radiologista passou a ser o diagnóstico da dinâmica da doença. Pelo exame radiológico.

Não se trata simplesmente de conhecer a forma. efetuada durante urografia excretora.1 — Radiografia localizada do hipocôndrio direito em decúbito dorsal. distribuição das gorduras intra e extraperitoneais e leis gerais da física das radiações e da formação da imagem.4. em vez de empregar os écrans reforçadores (que emitem luz quando estimulados pelos raios X e assim impressionam o filme radiográfico que será processado quimicamente). Continua sendo a técnica mais rápida. os ângulos hepático e esplênico do colo podem ser deslocados em casos de aumento de volume do fígado ou do baço. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . então. Fígado e rim direito estão separados por faixa de gordura. a gordura perirrenal (pontas de seta negras). também chamado de linha de gordura dos flancos. Observa-se o rim direito (RD) com contraste no sistema cálicopielo-ureteral.correspondência clínica e vice-versa. com rápida obtenção da imagem. o que evita repetições do exame. os contornos. 1. Seu estudo é essencial. O compartimento de gordura pararrenal posterior. Entretanto. as dimensões e os demais parâmetros anatômicos de uma dada estrutura. incidência anteroposterior. A não-visualização era atribuída a derrames ou processos inflamatórios. Fig.5). mais dados passaram a ser analisados e antigos sinais foram revalorizados. no caso. a análise radiológica do retroperitônio praticamente se limitava à visualização ou não da borda do psoas. Essa imagem é digital e pode ser trabalhada quanto aos parâmetros de brilho e contraste. pois. Para estudar a imagem radiológica é necessário o conhecimento das relações entre as estruturas. representando. Algumas imagens apresentadas nessa seção representam estados de doença: há espaços virtuais que só aparecem quando há lesão expansiva no seu interior.1 a 1. A parede abdominal (pontas de seta brancas) é representada como faixa com densidade de líquido. o pólo inferior do baço é contrastado pela gordura perirrenal esquerda. Da mesma maneira. O fígado (Fig) aparece delimitado como estrutura homogênea com densidade de líquido nas porções superior e direita. barata e difundida para a obtenção da imagem diagnóstica. imediatamente para dentro da parede muscular do abdome (seta branca). então. OS ESPAÇOS RETROPERITONEAIS Até há pouco tempo. Os exames de corte (por ressonância magnética. 1. A insistência no valor dos raios X convencionais não é matéria de tradição. pode utilizar receptores eletrônicos. De outra maneira. A radiologia convencional pode adquirir as imagens de maneira digitalizada. não seria possível sua descrição. pois em aproximadamente 40% dos indivíduos normais as bordas dos psoas são demonstradas de maneira desigual. A imagem é melhorada de maneira significativa. crescimento dos órgãos no sentido anterior (Figs. como fáscias. . escura. pois uma radiografia simples pode ser obtida em qualquer centro médico. aparece como faixa de densidade de gordura. ultra-sonografia e tomografia computadorizada) modificaram a maneira de se encarar a radiografia simples. Tal sinal era e é incerto.

O peritônio parietal posterior do lado direito aparece como uma fina linha (seta branca). Fig. De um lado e do outro da coluna aparecem os músculos psoas (Ps) com as bordas bem caracterizadas contra as gorduras perirrenal (na porção superior) e pararrenal posterior (na porção inferior). O fígado (Fig) e o baço aparecem em cor negra (hipossinal).Fig. As faixas de gordura estão representadas pela cor branca (hiper-sinal). Corte no nível da porção média dos rins. Observe que a superfície medial do baço se relaciona com a gordura perirrenal (seta negra). Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado por via endovenosa e é possível ver os parênquimas renais e a aorta realçados. Imediatamente para trás observa-se uma faixa escura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior. 5 . Observam-se os compartimentos de gordura pararrenal posterior em ambos os lados (pontas de seta negras). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .3 — Reconstrução coronal de ressonância magnética do abdome. A superfície convexa lateral do fígado está bem delimitada e separada da parede abdominal (1). 1. O fígado (Fig) e o rim direito (RD) estão separados por uma faixa de tecido gorduroso (2). . A reconstrução interessa o rim esquerdo (RE). 1. A fáscia renal está individualizada (seta negra).2 — Tomografia computadorizada.

durante enema baritado com insuflação de gás nos colos. O corte representa imagem no nível dos rins direito (RD) e esquerdo (RE). Observa-se o baço (seta branca) como estrutura de densidade de líquido. Fig.6. As demais porções do colo contêm bário ou ar. o ângulo esplênico é demonstrado por conter gás.5 — Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decúbito dorsal. O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para trás do folheto posterior da fáscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta negras). como o colo transverso (CT). . 1. delimitando a gordura perirrenal. Por sua vez. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig.4 — Reconstrução axial de ressonância magnética do abdome. O pólo inferior do baço (pontas de seta brancas) marca o ângulo esplênico do colo. 1. A fáscia renal é nítida (setas negras).

Ele pode ser dividido em três compartimentos ou espaços: espaço perirrenal. com limites vagos e imprecisos. Medialmente. (Modificado de Meyer. Lateralmente. Lancet 2:780-781. O compartimento anterior (1) é o compartimento de gordura pararrenal anterior e contém vísceras. o clínico é geralmente abandonado apenas com seu instinto e princípios básicos do diagnóstico para conduzi-lo. A largura da faixa de gordura é muito variável de indivíduo para indivíduo e se comunica com a gordura extraperitoneal pélvica. formando a faixa de gordura extraperitoneal do flanco (Figs. Nesta selva de solidão mesenquimatosa. 1.8). 1. Os espaços. ultrapassadas. representando o colo descendente (C).” (Editorial: Periureteric fibrosis. O espaço pararrenal posterior está situado para trás do folheto posterior da fáscia renal e do ligamento látero-conal e é anterior à fáscia transversal. limitado pela fáscia renal. 1957). 1. Os rins contêm gordura e as glândulas supra-renais. O compartimento perirrenal (2) envolve o rim (R). O compartimento pararrenal posterior (3) inicia-se imediatamente para trás do rim e se estende para frente. espaço pararrenal posterior e espaço pararrenal anterior (Fig. O folheto anterior mistura-se na massa de tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e a raiz do mesentério. . geralmente. O espaço retroperitoneal é delimitado pelo peritônio parietal pela frente e pela fáscia transversal por trás. Observa-se que o espaço pararrenal posterior é delimitado pelo peritônio parietal por dentro (seta negra) e pela fáscia transversal (ponta de seta negra) por fora. Os espaços perirrenais são limitados pelos folhetos anterior e posterior da fáscia renal (Gerota). 7 . O espaço pararrenal anterior situa-se anteriormente ao espaço perirrenal e é limitado pela fáscia látero-conal.6). 1. A gordura perirrenal é responsável pela visualização dos rins. As supra-renais normais não são visíveis e só o serão na presença de calcificações. por sua vez. O pâncreas normal não é visível. Medialmente.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . acompanhando a face lateral do abdome. não são comunicantes através da linha média.Uma série de estudos anatômicos e radioanatômicos demonstrou detalhes da anatomia que são absolutamente úteis para o diagnóstico e que fizeram as frases: “Muitas reputações clínicas permanecem enterradas atrás do peritônio. parte do duodeno e colos descendente e ascendente (Fig.9). apesar da gordura circundante. O músculo psoas (MP) tem íntima relação com o compartimento de gordura perirrenal. É potencialmente contínuo com o espaço oposto e contém diversos órgãos e estruturas. Lateralmente. A anatomia dos espaços e fáscias é muito bem demonstrada pelas técnicas de obtenção da imagem. não contendo órgãos. o folheto posterior funde-se com a fáscia do psoas ou do quadrado lombar. continua com o flanco. suas bordas circinadas não de- 1 R C 2 MP 3 Fig.7 e 1. para trás do pâncreas e do duodeno. tais como pâncreas. os folhetos anterior e posterior se fundem e formam o ligamento látero-conal que.6 — O esquema representa os três compartimentos do espaço retroperitoneal do lado esquerdo. 1. se funde lateralmente com o peritônio parietal da parede abdominal. chega até a borda do psoas.

7. aparece delimitado pelo ceco (Ceco) e pelo colo ascendente por dentro. lateralmente. Do lado esquerdo. 1. Fig. Trata-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo três dias antes e que desenvolveu abscesso no compartimento pararrenal posterior. O scout film é uma radiografia digital e como tal deve ser analisada. O peritônio parietal posterior está deslocado para frente (pontas de seta brancas) pela presença de massa. 1. Do lado direito. 1. por dentro e a parede muscular (ponta de seta branca). correspondente a abscesso de grandes dimensões. Corte efetuado no hipogástrio.8. A diferença de aspecto e espessura dos compartimentos de gordura pararrenais posteriores é notória. Na Fig.Fig. onde o aspecto é normal (seta negra). Os compartimentos de gordura pararrenal posterior são visíveis em ambos os lados. e pelo plano muscular por fora (pontas de seta negras). o colo descendente (CDc). o alargamento do espaço pararrenal posterior provocado pelo abscesso afasta o músculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe). A faixa de gordura pararrenal posterior do lado esquerdo (seta branca) está ocupada pela massa abscedada (Col). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. . feito como parte inicial da tomografia computadorizada do doente representado na Fig. o abscesso está apontado pela seta branca.7. Há solução de continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provocada pelo instrumento perfurante. O compartimento pararrenal posterior está aumentado e contém massa de densidade heterogênea (seta branca).7 — Tomografia computadorizada.8 — A figura representa um scout film. O músculo psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) têm aspecto normal.

de origem retroperitoneal. 1. (Modificado de Meyer. Os colos costumam ser demonstrados devido ao conteúdo gasoso e fecal característicos.11). a borda do músculo não é visível. seja nos locais de comunicação descritos através da gordura extraperitoneal.24). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O espaço pararrenal anterior também se comunica com a gordura extraperitoneal na pelve. 1. e pela presença da gordura pararrenal posterior. 1. Quadrado Lombar PSOAS Inicia-se na altura da quarta vértebra lombar e se estende para baixo até o pequeno trocanter. os compartimentos não são absolutamente estanques. O sinal clássico — desaparecimento da borda do músculo — tem validade quando o apagamento é segmentar: a borda desaparece e volta a aparecer abaixo da zona suspeita. seja pela presença de alças com líquido na cavidade peritoneal. uma vez que na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética as bordas musculares são bem demonstradas (Figs. Com freqüência elevada. O pâncreas calcificado é característico. A borda lateral do psoas é visível pela contraposição à gordura Jaz para trás e para fora do psoas. seja por permeação de membranas. Essa análise vale. O duodeno quase nunca é visualizado na radiografia simples.Fáscia Transversal Peritônio Duodeno Pâncreas Rim Colo Descendente Duodeno Rim Colo Ascendente Ao VCI Fig.10 e 1. . Nas radiografias clássicas. É parte da parede posterior do abdome e separado do psoas pela fáscia transversal.4 e 1. A fáscia transversal envolve todas as estruturas do abdome desde a porção posterior até a porção mais anterior. como várias outras relativas a estruturas com densidade de líquido. 9 . A figura mostra que vários órgãos estão contidos no compartimento pararrenal anterior. como ocorre nas pancreatites. ultrapassa o peritônio posterior e invade a retrocavidade dos epíploons. 1. exibindo a topografia do órgão. seja pela presença de escoliose postural. perirrenal. quando o exsudato pancreático. Sua demonstração é habitual nos exames de corte (Figs.9 — Esquema dos vários espaços do abdome.) terminam condições adequadas de contrastação.3. Se separados pelas fáscias. que se estende através da linha média. na parte mais distal. depende da presença de gordura para sua visualização. na sua parte alta. podendo entrar em comunicação por processos de doença. juntamente com os músculos ilíacos. 1. para a radiografia convencional.

Ambos os rins têm sinais de nefropatia crônica. e o rim esquerdo. com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). atravessa o músculo quadrado lombar. representada pela linha AB. 1. Um corpo vertebral (CV) bem como os músculos psoas (Ps) e os quadrados lombares (1 e 2) estão apontados. A fáscia renal (pontas de seta brancas) e a lesão por espessamento na fáscia renal anterior (seta negra) são nítidas. O compartimento perirrenal (e) tem o volume aumentado. Também o músculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume muito aumentado.10 — Tomografia computadorizada. com formato de lágrima. 10 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O exame foi efetuado após punção do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia. O fígado (Fig) tem aspecto normal.11 — Detalhe da figura anterior: a trajetória da agulha de punção. Fig. que tem sinais de espessamento (seta branca).Fig. A fáscia renal esquerda (pontas de seta brancas) está afastada da superfície do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal devido ao efeito de edema. 1. vai da superfície cutânea dorsal até o folheto anterior da fáscia renal. O corte foi feito na altura de ambos os rins (RD e RE). . Há zona de espessamento localizada no folheto anterior da fáscia renal (seta branca).

a partir da parede posterior do abdome. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A gordura pararrenal posterior contrasta os pilares desde que atinja a região subdiafragmática. é interrompida na porção superior pelo ligamento frenocólico (Fig. 1. A CAVIDADE PERITONEAL A cavidade peritoneal é um espaço bem delimitado. Corte feito no nível do pólo superior do rim direito (RD). que se abre para a pelve. Cada estrutura é sujeita a inúmeras doenças com amplo espectro de alterações anatômicas que podem ser detectadas nos exames de imagem. A da esquerda. dos segmentos peritoneais do intestino. Os pilares diafragmáticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma característica abraçando a aorta (Ao). que são supra e inframesocólico. é contínua na parte superior com o espaço subhepático direito e com sua extensão posterior. em que os órgãos contidos mantêm uma relação complexa entre si. 11 . A raiz do mesentério. O fígado (Fig). A goteira parietocólica direita. 1. O mesocolo transverso divide a cavidade peritoneal em dois grandes compartimentos. descendente e sigmóide estão as goteiras parietocólicas. Em ambos os lados da inserção dos colos ascendente. larga e profunda. divide o compartimento inframesocólico em dois espaços: o direito. possuindo zonas de comunicação maiores ou menores.13).Pilares do Diafragma São mais bem demonstrados quando o feixe de raios X é dirigido ao diafragma ou na incidência ápico-lordótica das cúpulas. 1. estreita e rasa.14 mostra as raízes de inserção.14). bem como as pregas peritoneais do fígado e baço. praticamente fechado. Os compartimentos que são descritos a seguir não são estanques. Aparecem rotineiramente na tomografia computadorizada. . o baço (B) e um corpo vertebral (CV) estão assinalados. e o esquerdo. INSERÇÕES PERITONEAIS POSTERIORES O esquema da Fig. a bolsa de Morison. de direção oblíqua de cima para baixo e da esquerda para a direita. 1.12 — Tomografia computadorizada.12 e 1. onde sua presença ou ausência assume importância diagnóstica (Figs. Fig. limitado para baixo pela junção do mesentério com a inserção do colo ascendente.

13 — Tomografia computadorizada. Bex. Espaço subfrênico direito. mas não o pilar do lado esquerdo. 6. Retrocavidade dos epíploons. (Modificado de Meyers. O doente tem rotura traumática do diafragma esquerdo com corte efetuado na porção média do fígado (Fig)... 3. FX. 7. Espaço infracólico esquerdo.. 12 . A figura esquematiza a face anterior da parede posterior do abdome depois da retirada dos intestinos e do fígado. 1... Duodeno. Veia cava inferior... 1.4 . 2.. Baço. 9. Ligamento frenocólico. 12.. . ausente pela rotura do músculo. 11. Goteira paracólica esquerda. RD.) BM RD D 9 Rc .. AE. Assinalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV). Rim direito. Raiz do mesentério. Raiz do mesocolo transverso. 4. Espaço infracólico direito. VCI. B. Bexiga. RM. Ligamento coronariano esquerdo. Ângulo esplênico do colo. 1 2 VCI 3 B FW Fig. D. Forame de Winslow. Bolsa de Morison. Ligamento gastroesplênico. 1.. Inserção do colo ascendente. Ligamento coronariano direito.5 AE 10 6 11 RM 12 8 7 Bex © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Foi demonstrado o pilar do diafragma direito (setas brancas).Fig.. Inserção do colo descendente e sigmóide. 10.14 — Recessos peritoneais posteriores e reflexões do peritônio.. 8. BM. Goteira paracólica direita. 5. Rc. 1. O estômago está representado por linhas oblíquas.

e continua. bolsas e recessos comunicantes (Fig 1. e com freqüência faz. Por conseguinte. O mesocolo tranverso (Mt) parte da porção posterior do abdome. O duodeno (D) é retroperitoneal.17). pelo forame de Winslow. e até mesmo bloqueado. por contigüidade anatômica. do estômago.15). No lado direito. as massas localizadas na retrocavidade dos epíploons podem deslocar os órgãos vizinhos: o estômago para frente e o colo transverso e seu meso para baixo (Fig. Uma vez que o espaço sub-hepático direito comunica-se com o espaço subfrênico direito. Observe a continuidade dos folhetos de reflexão peritoneal que envolvem as vísceras e o estômago como camada serosa dos mesmos. com a goteira parietocólica (e esta com a cavidade pélvica). A parede anterior do forame contém o ligamento hepatoduodenal. envolvendo o colo transverso (C). C Ge M I © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .18 mostra um caso de extravasamento peritoneal de contraste por bário ingerido por via oral em doente submetido à gastrectomia total com re- Pe Est Rc p Mt D Fig. Os abscessos e as coleções da retrocavidade dos epíploons ocorrem pela oclusão por edema do forame de Winslow. Essas considerações anatômicas explicam os caminhos preferenciais das infecções peritoneais. na cavidade peritoneal. bolsas e cavidades podem ser criadas no abdome em locais com paredes delimitadas e que permitam. . é limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo transverso. a passagem e retenção de material séptico. está o pâncreas. 1. Finalmente.15 — Esquema de um corte sagital na porção mediana do abdome. A raiz do mesentério (M) e o intestino delgado (I) também estão esquematizados. a retrocavidade é limitada pelos ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal. Por baixo. sub-hepáticos e outros. 13 . com a bolsa de Morison. 1. Ela é uma cavidade virtual localizada atrás do pequeno epíploon. A retrocavidade dos epíploons (Rc) é virtual e separa o pâncreas (P) da parede posterior do estômago (Est).Para trás do estômago destaca-se da cavidade peritoneal. com a retrocavidade dos epíploons e. 1. a cavidade se estende para a direita da linha média e se comunica com a cavi- dade peritoneal. vale lembrar que essas relações anatômicas entre os compartimentos abdominais são muito alteradas pelas diversas cirurgias que têm como finalidade remover órgãos e barreiras. No lado esquerdo. Da mesma maneira. pelo ligamento frenocólico. No lado esquerdo. Também aparecem os pequeno (Pe) e grande epíploons (Ge).16). Na porção posterior. como reflexão peritoneal. do bulbo duodenal e do ligamento gastrocólico. fica claramente demonstrado o caminho que um processo infeccioso pode fazer. ainda. mas em continuidade com a mesma o saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epíploons (Fig. 1. A Fig. como ocorre nos espaços subfrênicos. o caminho pela goteira parietocólica é dificultado.

3. 1. 14 . que está ocupada por massa com densidade de líquidos com boceladuras anteriores. Conhecida a origem. 7.Fig.. é compreensível e previsível o caminho da propagação do processo infeccioso. Há deslocamento anterior do estômago. Forame de Wins. Goteira parietocólica direita. A cavidade gástrica deslocada é reconhecida pelo conteúdo de gás (pontas de seta brancas). . 5. 1. FW. 4. As setas demonstram as direções tomadas pelas infecções. 6. CP Cavidade pélvica. 2. Espaço infracólico direito. 1. 1 2 6 CP © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Para baixo da massa é demonstrado o colo transverso (pontas de seta negras).17 — Os caminhos da infecção peritoneal. Ligamento frenocólico. com impressões na parede posterior (setas negras) das boceladuras da massa pancreática. 3 FW 4 .7 5 Fig. indica o caminho para a região subfrênica esquerda a partir uma lesão na parede anterior do estômago. Espaço subfrênico direito. Seta curva. Bolsa de Morison. Espaço infracólico esquerdo.. O doente tem pseudocisto pancreático que ocupa a retrocavidade dos epíploons (Rc).16 — Radiografia em perfil do abdome em posição ortostática. Goteira parietocólica esquerda. low.

Doente com deiscência de esôfago-jejuno-anastomose realizada após gastrectomia total. Em dois doentes. As superfícies demonstradas pelo bário e pelo gás têm aspecto normal e grande valor anatômico. OS CAMINHOS DO GÁS PELOS LIGAMENTOS Observações recentes definem os caminhos do gás através dos ligamentos e inserções peritoneais das alças.19 a 1. Em outro doente. O doente apresentou má evolução clínica. em que o gás intraluminar escapou da luz duodenal ou do intestino delgado pela presença de úlceras. em três doentes com quadro de pneumatose cistóide (Figs. Também havia pneumoperitônio residual. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . portadores de estenose pilórica por úlcera péptica. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas) é contrastado pela presença de gás em ambos os lados. portador de processo de enterite inespecífica pelo exame histológico. O exame foi efetuado duas semanas após a cirurgia.18 — Radiografia do abdome em anteroposterior. O diafragma esquerdo (seta branca) é visualizado pela presença do pneumoperitônio. causando uma peritoneografia. o gás extravasado da luz intestinal forma bolhas de diferentes dimensões na parede serosa das vísceras. atingindo locais distantes e outros compartimentos. foi possível demonstrar a presença desse gás em compartimentos insuspeitos. Fig.construção esôfago-jejunal término-lateral. obtida após ingestão de bário. Com efeito. em decúbito dorsal. o gás percorre fáscias e ligamentos. as bolhas subserosas provinham de microúlceras no íleo. 1.22). a lesão ocorreu após feitura de endoscopia digestiva em que não foi possível a passagem do endoscópio pela zona estenosada. O bário ingerido extravasou logo após a passagem pelo esôfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist). 1. O contraste escapou pela fístula e preencheu os espaços subfrênicos e sub-hepáticos. . Havia suspeita clínica de deiscência de sutura com saída de abundante volume líquido por dreno abdominal localizado no flanco direito. O bário ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade abdominal. Na pneumatose cistóide. 15 . A partir daí. desenhando os contornos das estruturas. com formação de fístula com drenagem de alto débito pelo orifício cutâneo de drenagem peritoneal. São demonstrados a superfície hepática (setas negras) e os contornos da vesícula biliar (ponta de seta negra). O lobo direito do fígado (Fig) tem dimensões dominantes.

Corte efetuado no nível da porção média do rim direito (RD) e do baço (Bc). 1. em decúbito ortostático. Elas estão assinaladas pela seta branca. tamponada pelo grande epíplo e por alça do íleo distal. além do quadro de estenose.20 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. 16 . Apresentava perfuração da úlcera. O doente era portador de uma úlcera duodenal estenosante.19 — Radiografia do tórax em incidência póstero-anterior. 1. O estômago está muito distendido (Est). e pelo gás pulmonar. Deduziu-se que o gás intraluminar saiu pela efração mucosa da úlcera duodenal e penetrou o espaço subseroso.19. Outros cortes mostravam gás em suas paredes. na superfície inferior. numa topografia inusitada interhepatodiafragmática. com formação de extensa pneumatose cistóide. A superfície diafragmática do fígado (Fig) é nítida. Fig. Havia pneumoperitônio.Fig. As hemicúpulas frênicas (pontas de seta brancas) estão contrastadas pelo gás do pneumoperitônio (1 e 2). As bolhas subserosas são volumosas (seta branca). atingindo estruturas distantes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . na superior. aparecendo como bolhas com densidade de gás. 1. A rotura de bolhas subserosas originou o pneumoperitônio. . Não foi caracterizado se esse gás era de uma bolha subserosa vizinha ou proveniente do pneumoperitônio. onde formou bolhas e dissecou ligamentos intestinais. As bolhas de gás nas superfícies serosas das alças intestinais são de grandes dimensões e muito numerosas (seta branca). O pâncreas aparece à frente dos grandes vasos – aorta (A) e veia cava inferior (V). O espaço retrogástrico (ponta de seta branca) está com as dimensões muito aumentadas e ocupado por gás.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No leito da vesícula biliar (ponta de seta negra). é portador de úlcera péptica estenosante do bulbo duodenal. caracterizando-se o fundo e o antro gástricos. proveniente da luz duodenal. há imagem de gás com aspecto de formação de bolhas.19 e 1. em ortostática. . Também existe imagem de gás no interior do ligamento falciforme (seta negra). 1.20. Presumiu-se que o gás intraluminar. 17 . Corte efetuado no nível do baço (Bc) e do fígado (Fig).22 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. penetrou o espaço subseroso através da efração mucosa da úlcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme por dissecção pelo ligamento hepatoduodenal e pela cápsula hepática. assim como o das Figs.Fig. 1.21 — Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome. Na topografia do hilo do fígado (Fig). 1. 1. As pontas de seta negras apontam a grande curvatura do órgão. Fig. O estômago tem o volume aumentado (Est). há coleção de gás com aspecto bolhoso (seta branca). O doente.21. O estômago (Est) está com aumento das dimensões.

Fígado (Fig) e borda hepática (seta negra) com aspecto normal. há abaulamento correspondente à vesícula biliar. Tem íntimas relações anatômicas com o bulbo duodenal. ocupa o quadrante superior direito do abdome. insuspeito e assintomático. A borda inferior com freqüência é contrastada por gordura extraperitoneal e é visível na radiografia sem contraste. O órgão é visível quando há gordura extraperitoneal (pararrenal posterior e perirrenal).23 — Radiografia do hipocôndrio direito. As alterações de sua forma e topografia permitem inferir alterações do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o lobo esquerdo do fígado. 1.23). Aproximadamente 10% da população tem uma extensão proeminente do lobo direito do fígado. As vísceras vizinhas de conteúdo gasoso favorecem a visualização do órgão (Fig. folheto de reflexão peritoneal que delimita a sua área vazia. o aumento de volume do pân- Fig. Quase não há gordura peri-hepática.18 e 1. 18 . para fora da grande curvatura e do fundo gástricos. há domínio volumétrico do lobo direito. no longilíneo e mediolíneos. sendo habitualmente visualizado na radiografia na sua borda posterior. decúbito dorsal.Nos três casos. extraperitoneal. O fígado varia de forma e dimensões. não sendo indicativa de hepatomegalia. 1. 1. em situação anterior. as coleções na retrocavidade dos epíploons. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . FÍGADO Órgão de grandes dimensões. É preso à parede abdominal posterior pelo ligamento coronário. em anteroposterior. ESTÔMAGO Quase sempre contém gás e líquido que permitem a análise de inúmeros dados. Na porção média da borda hepática inferior e anterior (pontas de seta negras). conhecida como lobo de Riedel. e que pode estender-se até a crista ilíaca. bastante relacionadas ao biótipo do doente. havia pneumoperitônio de longa duração (semanas a meses). equilíbrio das dimensões dos lobos direito e esquerdo. BAÇO Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo. . antro gástrico e ângulo hepático do colo (Figs. VESÍCULA BILIAR Ocupa a fossa sub-hepática entre os lobos direito e esquerdo.5). O abaulamento é localizado e há impressão no ângulo hepático do colo (seta branca) provocada pela vesícula. No brevilíneo.

As pregas mucosas. o gás se acumula junto à parede anterior. Sua borda inferior pode ser visualizada como uma interface convexa que vai do sacro ao forame ciático. com elevada freqüência. usualmente mais calibroso no ceco. Assim. O calibre dos colos varia de 3 a 8cm. os colos ascendente e descendente. anteriormente. e pelo sacrococcígeo. Usualmente. O sigmóide e o transverso são intraperitoneais. por exemplo. dada a rápida absorção do gás deglutido. após enteroclismas e com o uso de morfina. PELVE A presença de gordura extraperitoneal permite. são espaçadas e não atravessam a alça (Figs.5 e 1. O contorno dos colos é marcado pelas haustrações. o delgado é demonstrado quando contém algum gás. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A pre- MÚSCULO OBTURADOR INTERNO Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame obturador. bem como o reto. A ausência das interfaces deve ser interpretada com cuidado. O nervo ciático sai da pelve caudalmente ao piriforme. válvulas semilunares. efetuada por outros motivos. eles surgem após emprego de catárticos. pois pode ocorrer sem presença de doença. Hérnias internas — com conteúdo de intestino grosso e bexiga — podem-se estender pelo forame ciático. no fundo gástrico. empilhadas ou mais irregulares. 1. porção súperolateral. O apêndice cecal. uma vez que sua face medial. As alças do delgado.24 a 1.30). a sofrer torção. finas e delicadas e que vão de parede a parede. acompanhando o maior número possível de doentes (Figs. O radiologista deve usar nomenclatura clara quando descrever as alterações das alças intestinais. 1. 19 . contêm pouco gás. a demonstração dos músculos e das vísceras pélvicas. contrastada pela gordura subcutânea. Essas válvulas podem ter aspecto em espiral. MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS O assoalho pélvico é formado pelo elevador do ânus. a acalasia da cárdia provoca o sinal da “ausência da bolha de gás gástrica” (Figs. Por outro lado. Surgem também em outras condições que serão discutidas quando da apresentação dos casos. INTESTINO DELGADO O intestino delgado e seu mesentério ocupam a porção central do abdome. em ortostática. abaulamentos da parede formados por contrações das tênias do colo. 1. atravessando toda a luz do órgão. 1. com freqüência. MÚSCULO GRANDE GLÚTEO A borda posterior da fossa isquiorretal é formada por esse músculo. É comum uma radiografia do tórax.32). sença de níveis de gás nos colos deve ser interpretada com cautela: com freqüência. As marcas são de dimensões grandes. suspensos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmóide. contém gás e material fecal (Fig. Pode ser visualizado na radiografia habitual por causa da gordura subperitoneal que o envolve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo. posteriormente. É necessário e importante que o radiologista forme seu próprio conceito sobre o aspecto das alças e das pregas. 1. Com o doente em decúbito dorsal. . é contrastado no enema baritado (Fig.29). fixados na parede posterior. Em decúbito dorsal. aparece nas radiografias como linha regular que se estende para baixo. mostrar alterações da bolha gástrica que necessitarão de outros exames para elucidar os achados.31). grandes quantidades de gás e líquido são indicativas de problemas de adinamia ou de oclusão. são retroperitoneais. no adulto normal. Devem ser lembradas as diversas variações do grau de peritonização das alças: não é raro o doente ter o ceco intraperitoneal sujeito.30 e 1. pela presença das válvulas coniventes. COLO O colo do adulto. MÚSCULO PIRIFORME Localiza-se na parede posterior. Entre nós.24). em geral.creas e a esplenomegalia. o colo sigmóide e o transverso se contrastam pelo gás inerente por serem mais anteriores. a partir do sacro.

Há nível de líquido (ponta de seta negra) na altura do corpo gástrico. 1. As bordas dos psoas (P) são bem representadas. Fig.Fig.27 representam diferentes aspectos do estômago e de seu conteúdo gasoso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Como o colo transverso também contém gás.25 — Radiografia do tórax. As Figs.24 a 1. decúbito ortostático. .24 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. com espalhamento do gás na parede anterior do estômago. 20 . incidência póstero-anterior. delimita-se a faixa com densidade de líquido que representa as paredes da grande curvatura do estômago e do colo transverso. A bolha de ar do estômago (seta branca) ocupa a topografia subfrênica. 1. As válvulas semilunares do colo tranverso (setas brancas) são visíveis contra a coluna de gás intraluminar. na posição ortostática desenha-se a imagem da bolha gástrica por acúmulo do gás na zona do fundo. À diferença da radiografia anterior. obtida em decúbito dorsal. decúbito dorsal. 1. É um espaço virtual conhecido como espaço gastrocólico (pontas de seta brancas). O estômago (Est) aparece por contraste do gás na sua parede anterior.

O ângulo hepático (C) do colo e outras estruturas de densidade de líquido. O doente é portador de câncer do fundo gástrico perfurado e tamponado no hilo esplênico. o achado de ausências da bolha gástrica é altamente sugestivo de acalasia do esôfago. 1. decúbito ortostático. aparece imagem com nível de líquido. . Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com megaesôfago. Entre nós.Fig.26 — Radiografia do tórax. 1. subfrênica (seta branca) e extragástrica. de etiologia chagásica.27 — Radiografia do hemiabdome superior em incidência anteroposterior. baço (Bc) e rim esquerdo estão bem representados. O estômago mostra a clássica imagem de bolha (Est) e. em póstero-anterior. A seta negra aponta uma ausência: não se demonstra a bolha de gás do estômago. logo acima. 21 . como fígado (Fig). O doente é portador de acalasia da cárdia. decúbito ortostático.

28 — Estudo contrastado do estômago do mesmo doente da Fig.28. 1. com imagem de massa (M). e de líquido (ponta de seta branca) extragástrico. Corte no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc). O estômago (Est) está contrastado por bário ingerido. Há nível líquido do bário (ponta de seta branca) assim como outro nível de líquido (seta branca) extragástrico.Fig. Os exames de imagem definem a massa gástrica e sua complicação.29 — Tomografia computadorizada do abdome com administração de contraste por via oral do mesmo doente das Figs. onde há imagem de massa (seta negra). . Fig Fig.27. no hilo do baço. 1. Há dois níveis de líquido: de bário intragástrico. na zona do fundo. 22 .27 e 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. 1.

decúbito dorsal. obtida durante feitura de trânsito intestinal. O reto (R) contém gás. com características de fezes formadas e sólidas. com aspecto de duplo contraste (seta branca). . no hemiabdome inferior e direito.31 — Radiografia do abdome em anteroposterior. No estômago (Est) e nos colos. há gás que “emoldura” o abdome.Fig.30 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. 1. O intestino delgado (ponta de seta negra) é mal demonstrado pela pobreza de gás presente nas alças. diferente do contido no ângulo esplênico (seta negra). O aspecto do delgado é muito variado e quantidades maiores de gás podem estar normalmente presentes. 1. com a característica disposição periférica. há contrastação do ceco e do colo ascendente (Asc). A mucosa jejunal demonstra as válvulas coniventes. O material fecal no ângulo hepático (seta branca) tem aspecto bolhoso. 23 . com o paciente em decúbito dorsal. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quatro horas após a ingestão do contraste. Alças jejunais aparecem no flanco esquerdo (J). Algumas alças ileais estão contrastadas por bário e por gás. Nessa radiografia. e alças ileais (I).

junto à grande curvatura do estômago.Fig. em “moldura”. em decúbito dorsal. o intestino do adulto contém pouco menos que 200cc de gás. só é possível a definição do segmento com o emprego de meios de contraste. Foi obtida após introdução de bário e ar por via retal na vigência de enema baritado por duplo contraste. pela topografia geral. Os colos se distribuem na periferia do abdome. Definir o ponto mais distal da coluna de gás. As plicas ou pregas circulares do delgado têm 1 a 2mm de espessura e ocorrem de 1 em 1mm. separado pelo espaço gastrocólico. O reto é visível pela presença de gás intraluminar. O delgado tem calibre de até 3cm. o grosso. O útero também pode ser visto. Usualmente. as porções mais altas. Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gás. O delgado tende a ocupar a porção central do abdome e as alças têm menor calibre que as do colo. 24 . Identificar o segmento que contém gás. • Colo transverso.32 — Radiografia em incidência anteroposterior do abdome. Às vezes. descendente e sigmóide. desenham uma “moldura” do abdome. que. As pregas do delgado atravessam a luz intestinal de lado a lado. As haustrações do colo têm 2 a 3cm de largura e ocorrem de 1 em 1cm. O sigmóide ocupa a porção ínfero-medial do abdome e pode ser reconhecido pelas haustrações. de cima para baixo: • Estômago médio e distal. Ele provém de três fontes: deglutição. O apêndice cecal com aspecto vermiforme (ponta de seta branca) é médio-cecal. acumula-se e contrasta os segmentos mais anteriores. O gás ocupa as porções mais altas do tubo digestivo e sua demonstração depende do seu volume e do decúbito do doente. 1. e o radio- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 4. as radiografias em anteroposterior e em decúbito dorsal mostram. produção bacteriana intestinal e difusão do sangue. A ampola retal (R) é mediana. 2. de até 5cm. Em ortostática. Avaliar o calibre do segmento. • Reto: porção média até a altura da sínfise púbica. Também os colos ascendente. VÍSCERAS PÉLVICAS A gordura subperitoneal pode delinear a superfície lateral e superior da bexiga. . Em decúbito dorsal. No exame radiológico. O exame por imagem deve: 1. particularmente se anteverso. As haustrações são evidentes (setas brancas). O CONTEÚDO GASOSO DO TUBO DIGESTIVO O gás deve ser considerado um meio de contraste natural. 3.

O gás permite o estudo de detalhes da mucosa. Estruturas paravertebrais e psoas. Ed WB Saunders Company. Dynamic Radiology of the Abdomen. Gastrointestinal Radiology. Independentemente da suspeita clínica. Na radiografia sem contraste. abscessos subfrênicos ou ascite. Abdom Imaging 21:413-414. empregamos a seguinte seqüência no estudo da radiografia: 1. Diagnóstico precoz del abdome agudo. Marin. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. há microperfurações. o radiologista não se deve limitar apenas a procurar os sinais que definem quadro inflamatório. Meyers MA (1). 2000. grosso. 10. bulbo duodenal. . 1986. reto). coluna lombossacra e articulações sacroilíacas e coxofemorais. 4th edition. rins). Computed body tomography with MRI correlation. de sofrimento de alças. Os quadros de abdome agudo são evolutivos e mutáveis: uma alça intestinal sofre processo de torção. linhas paravesicais). Em outras palavras. Hricak H. Estruturas que contêm gás (estômago. interessa conhecer o estágio da doença em que o exame está sendo realizado. Estruturas retroperitoneais (pâncreas. presença de gás na veia porta. The spread and localization of acute intraperitoneal effusions. Sagel SS. A análise deve ser sistemática e interessar todos os itens arrolados. Também é possível demonstrar processos granulomatosos do intestino e tumores cólicos. Oncologic Imaging. Ed. Ed. 1963. com pneumoperitônio etc. 9. Radiologist 2:51-63. 1957.logista não deve hesitar na realização do exame contrastado. 1996. pois os achados podem ser diferentes. 3. Liver. Além dos apendicolitos e sinais inflamatórios locais. biliary tract and pancreas. New York. 1970. delgado. há sofrimento da alça pela torção do mesentério e seus vasos. A Pattern Approach. 2002. Rubin P. demonstram-se úlceras e processos proliferativos e infiltrativos do estômago. todos os sinais possíveis. 4. a radiografia definirá quadros oclusivos. 3. The retroperitoneal spaces revisited. vol 3. Uma vez definidos os achados. eles serão valorizados dentro da história e do quadro clínico do doente. se inicial ou tardio. 8. 2. Darweesh RMA. 1995. Philadelphia. 5. Órgãos com densidade de líquido (fígado. supra-renais). Springer. mas deve procurar. de pneumoperitônio. Então. Interessa também conhecer a história em detalhes. Compartimentos de gordura extraperitoneais (linhas dos flancos. New Jersey. nada têm a ver com a doença atual. Imaging of pneumoperitoneum. com freqüência. Javors BR. Lee JKT. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . The Ciba Collection of Medical Illustrations. Barcelona. baço. 6. há quadro de peritonite. 2nd edition. de acordo com a sistematização da análise das radiografias. Bacia. Bragg DG. Ed. ROTINA DE ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DO ABDOME A rotina da análise do exame de imagem é orientada no sentido do diagnóstico anatômico e sindrômico. 7. produz oclusão intestinal. Baker SR. 9. Lippincott-Raven. Ed. Digestive system: Part III. Stanley RJ. Os exames de imagem exibem achados que. Philadelphia. Dodds WJ. 1998. Meyers MA (2). AJR 147:1155-1161. 8. Calcificações. quando se define a apendicite aguda como doença inflamatória aguda — e ela o é —. 3rd edition. 6. 5th Edition. Eisenberg R. grandes vasos. Diafragma e espaços subfrênicos. 25 . Heinken JP. Netter FH. Massas. Cada região será examinada na busca de todas as alterações possíveis. Cope Z. linfonodos. bases pulmonares. 2. 4. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. O agrupamento dos sinais leva a diagnósticos mais completos. Philadelphia. Radiology 95:547-554. 5. 7. Lawson TL et al. BIBLIOGRAFIA 1.

.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 26 .

. alcoolismo e hábitos de vida são sempre relevantes tanto para o diagnóstico da doença principal como para o das doenças secundárias. pode-se estabelecer o diagnóstico em aproximadamente 70% dos casos. possuem duas ou mais doenças que podem interferir no diagnóstico. 27 . aborda-se por meio de interrogatório os vários sistemas orgânicos. em geral. tabagismo. os quais poderão ser o moti- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . “a Clínica é soberana”. e não devem ser relegados a um segundo plano. o grande criador da clínica médica brasileira. A sistemática apresentada nesses capítulos segue fielmente a escola de Jairo Ramos e é a utilizada na Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina. Sua sistemática deve ser rigorosamente seguida. Por meio dela. hospitalar e nas situações de urgência. uma vez que. uma doença no passado poderá ser a causa direta ou indireta da atual. O médico precisa estar atento para o fato de que nossos pacientes. como dizia Jairo Ramos. hipertensão arterial. ANAMNESE A anamnese deve ser sempre cuidadosa e precisa. Freqüentemente. INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR Neste item. dentro dos princípios da relação médico-paciente. e o diálogo deve ser o mais harmonioso possível. tão valiosos para quem exerce a medicina à beira do leito. e cada sinal e sintoma referido pelo paciente deverá ser explorado em sua plenitude. TERAPÊUTICA EM USO Os medicamentos dificilmente são destituídos de efeitos colaterais. Diabete melito. Para sua eficiência é fundamental que o médico e o doente se encontrem em posição confortável e de cordialidade. a despeito do grande progresso na tecnologia que coloca à disposição do médico os exames de imagem.Capítulo 2 SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME Antonio Carlos Lopes ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A Semiologia Clínica do Abdome continua desempenhando importante papel em clínica médica ambulatorial. Doenças com caráter hereditário poderão manifestar-se em qualquer época da vida. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES Os antecedentes pessoais e familiares são de grande importância.

A goteira mediana corresponde à linha branca do abdome. estando em decúbito dorsal. encontra-se a prega supra-inguinal curva para cima. com as suas interseções tendinosas. diferença acentuada nos dois sexos: o abdome da mulher e do homem são diferentes entre si. Abaixo do umbigo. Na parte média do abdome. vamos notar outros que cortam o abdome no sentido transversal e que assumem o aspecto de pregas da pele. As linhas em que essa transição se dá. transformada em fenda mais ou menos profunda. e pelas saliências da moldura óssea. O médico sempre deverá levar em consideração as possíveis interações medicamentosas. A mais evidente é quase sempre a primeira. Quando o tecido adiposo atinge uma espessura maior. pois ele é substituído por uma linha mais pigmentada em que há pêlos em maior abundância. Iniciado logo abaixo do rebordo costal. Essa é a linha semilunar que corresponde ao ponto em que as fibras mais desenvolvidas do músculo grande oblíquo se inserem no seu tendão aponeurótico. É a prega de flexão do corpo. um pouco mais saliente. é quase sempre recoberta de pêlos. ela é mais arredondada e uniforme. bem nítidas e em forma de linha como as da palma da mão. nota-se que essas elevações não são uniformes de cima até em baixo e sim apresentam depressões transversais que as cruzam de um lado a outro. Abaixo do umbigo. situada cerca de 3cm acima do púbis.vo da queixa do doente. Quando o indivíduo. 28 . uma prega que vai do bordo externo do músculo reto de um lado ao de outro. Lateralmente. que corresponde ao canal inguinal. pode-se notar que essas depressões transversais são em número de três acima do umbigo. nota-se uma depressão longitudinal — o sulco mediano — que vai do processo xifóide até a orla umbilical. de raio menor que a anterior. à inspeção. Na sua porção média. Nos homens jovens e vigorosos. É a parte menos resistente da parede abdominal. nota-se que a porção supra-umbilical da parede anterior do abdome se mostra quase plana. Acima dela. . uniformemente lisa e regular. EXAME CLÍNICO DO ABDOME CARACTERÍSTICAS DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME Antes de entrar no estudo das modificações da forma da parede anterior do abdome. mas enquadra-se facilmente numa descrição geral. não se superpõem no mesmo plano anteroposterior. Na porção supra-umbilical da linha mediana. essa goteira rasa é delimitada por duas elevações longitudinais suaves que se estendem do rebordo condral para baixo. Esse engano na inspeção pode conduzir ao erro de diagnóstico. nos diferentes músculos. passam a cicatriz umbilical e se atenuam nas regiões infra-umbilicais. As elevações laterais são produzidas pelos músculos retos anteriores. pouco abaixo da moldura condroóssea. ou até um pouco mais abaixo. no entanto. A prega inguinal constitui o limite inferior da superfície do abdome. apenas duas são bem evidentes. Há. Nos indivíduos fortes e magros. logo acima da cicatriz umbilical. Além desses sulcos verticais. Para fora do sulco lateral do abdome. nota-se a depressão conhecida pelo nome de cicatriz umbili- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . depois se inclina para dentro e para baixo até que as suas extremidades se encontrem na linha mediana. apenas demarcada pela presença da cicatriz umbilical. vemos uma elevação mais acentuada quanto menos vigoroso e mais idoso é o indivíduo. denominada sulco suprapúbico. As saliências provocadas pela parte superior dos músculos retos podem simular tumores gástricos ou hepáticos. Raramente. a elevação longitudinal paramediana é limitada por um sulco menos pronunciado que o mediano e mais largo. esse sulco desce verticalmente dois dedos abaixo da cicatriz umbilical. Aí os pêlos são mais abundantes e convergentes no sentido axial do corpo. Vai de uma espinha ilíaca a outra. Os acidentes da superfície da parede abdominal anterior só podem ser notados nos indivíduos magros ou portadores de moderado tecido celular subcutâneo. entre a saliência formada pela metade inferior do músculo reto anterior medialmente e a parte muscular do pequeno oblíquo para fora. na depressão transversal da parte inferior do abdome. ou em seu nível. Nota-se em primeiro lugar. não há mais sulco mediano. É o relevo supra-inguinal. ergue a cabeça ou se esforça para levantar. mormente quando a contratura muscular impede uma palpação profunda eficiente. é recomendável conhecer o aspecto que a inspeção nos mostra quando se trata de uma pessoa normal. assume o abdome a forma abaulada. deprimida em relação ao rebordo costocondroxifoidiano. Lateralmente. A aparência da parede abdominal anterior é muito variável de um indivíduo para outro. Pode ser considerada como a dobra de flexão da coxa sobre a parede abdominal anterior. passando logo acima dos órgãos genitais externos. essa saliência oblonga tornase ainda mais pronunciada.

nessa região. o abdome toma um aspecto preponderante que vai-se atenuando com o crescimento. Não observamos. Os sulcos transversais são mais pronunciados. na altura do apêndice xifóide. Em 20 indivíduos magros medidos. situa-se uma cicatriz branca. DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME Várias são as linhas convencionais usadas pelos propedeutas para a divisão topográfica do abdome. Andar superior: a) epigástrio.10m. aderente — a cicatriz umbilical. devido ao fato de a lordose lombar ser mais acentuada. Para uma inspeção abdominal eficiente é necessário que o paciente e o médico se coloquem em posição adequada. direita e esquerda. fato este que também explica a forma abaulada da porção inferior do abdome.1 representa a divisão que adotamos. O doente deverá estar deitado em decúbito dorsal ou em pé. Devido à maior amplitude da bacia e à maior depressão do tórax. as zonas dolorosas e a situação de formações anômalas verificadas à palpação e à percussão. os rebordos costais e a arcada inguinal. a divisão topográfica do abdome é realizada por três linhas transversais. o abdome feminino é mais alargado e mais saliente na porção infra-umbilical. nos indivíduos de 1. por sua vez. respectivamente. A prega de flexão do flanco é mais acentuada. direito e esquerdo. mas forma uma depressão por o quadril ser mais evidente por causa do diâmetro lateral maior da bacia. ele tem sido particularmente estudado pelos anatomistas e cirurgiões. acidentes maiores. Dada a importância cirúrgica desse acidente da parede abdominal anterior. sempre mais abundante. No centro desse tubérculo ou mamilo. as linhas verticais são ligeiramente oblíquas de cima para baixo e de fora para dentro. a umbilical estava praticamente em meio caminho do apêndice xifóide ao púbis. respectivamente. As linhas horizontais são traçadas. No homem. b) e c) hipocôndrios. mascara as saliências e torna menos evidentes os sulcos longitudinais. um pouco abaixo do centro do abdome. Sendo na criança o tronco muito mais desenvolvido que os membros. partindo da extremidade da 10a costela e vindo a atingir as extremidades direita e esquerda do ramo horizontal do púbis. Assim delimitadas teremos as seguintes regiões: 1a. constitui o limite externo de uma elevação profundamente situada — tubérculo umbilical. médio e inferior. Aí vemos a prega de flexão lateral do tronco quando o indivíduo se inclina para o lado. Na mulher. Cada um desses andares poderá ser subdividido em três sub-regiões. principalmente o supra-inguinal que se apresenta com raio maior e é mais extenso. respectivamente. o umbigo desce o plano muscular do rebordo costal ao arco da crista ilíaca quase verticalmente. umas paralelas às outras. 2a. dividiremos o abdome em três andares distintos: superior. uma vez que essa etapa propedêutica traz ensinamentos muito úteis.65m a 1. Como se vê. dirigem-se para o ramo horizontal do púbis. Andar médio: a) região umbilical. o plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas anteriores e superiores é também tangente à face anterior da sínfise pubiana. Portanto. b) e c) fossas ilíacas ou regiões inguinais. direito e esquerdo. com o fim de melhor localizar os órgãos intra-abdominais. PROPEDÊUTICA Inspeção DO ABDOME O exame sistemático do abdome deve ser iniciado por uma inspeção bem conduzida. o umbigo é sempre uma depressão mais profunda quanto mais avantajado é o tecido celular subcutâneo do indivíduo.cal.70m de altura. . do rebordo costal. uma central e duas periféricas. 29 . O limite inferior é dado pela arcada ilíaca e ramo horizontal do púbis. Usando as linhas anteriormente mencionadas. O plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas está em posição anterior ao plano que toca o púbis. Nesse caso. cuja linha xifopubiana mede 35cm em média. o umbigo fica 16cm acima do púbis. b) e c) regiões laterais ou flancos. 2. Andar inferior: a) região hipogástrica. três verticais. Nos flancos. cujas alturas variavam de 1. Em geral. O tecido celular subcutâneo. 3a. O flanco não é plano como no homem. situadas à direita e à esquerda das duas linhas verticais que. seguindo a maioria dos autores. Apenas assinalaremos aqui que ele é constituído por rebordo saliente limitado para dentro por um sulco muito profundo que. de fronte a uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o abdome aparece com menos acidentes de superfície. A Fig. extremidade da 10a costela e altura das espinhas ilíacas anteriores e superiores.

nas paralisias intestinais. única fonte luminosa. Abdome retraído. das cristas ilíacas e da sínfise púbica. nos casos de forte meteorismo intestinal. como em casos de vômitos incoercíveis ou de diarréia com pronunciada perda de líquido. e o abdome do tipo brevilínio. particularmente nos desidratados. Inicia-se a inspeção pelo estudo das alterações da forma do abdome.Hipocôndrio direito Hipocôndrio esquerdo Epigástrio Flanco esquerdo Flanco direito Região abdominal lateral ou direita Região umbilical Região abdominal lateral ou esquerda Região Região púbica Região inguinal ou ou inguinal ou fossa ilíaca hipogástrica fossa ilíaca direitas esquerdas Fig. 2. nessas condições. trazendo aumento do diâmetro lateral. portanto enquadradas dentro da normalidade. que é curto. a ser inspecionada. podem ser de dois tipos: alterações simétricas e alterações assimétricas. devendo também. Entre esses dois tipos extremos é possível verificarmos uma série enorme de formas intermediárias. por exemplo). O médico se colocará à direita ou à esquerda do paciente. o médico deve orientar a posição do paciente de acordo com as necessidades de cada caso em particular. entretanto. Há casos. nos portadores de grandes ascites. que é muito longo. alterações da forma que devem ser conhecidas. achatado no sentido anteroposterior e de pequeno diâmetro transversal. 30 . de modo que a parte abdominal. Há. tornando-se visíveis os relevos dos rebordos costocondrais. entretanto.1 — Linhas convencionais para a divisão topográfica do abdome. Abdome de batráquio. no pneumoperitônio e nos portadores de grandes tumores abdominais (cisto de ovário. em certas ocasiões. que se caracteriza pela dilatação exagerada dos flancos. Esta sofre alterações que dependem do tipo morfológico. Encontra-se em geral nos indivíduos ascíticos com diminuição © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Encontra-se nos indivíduos caquéticos. colocar-se para o lado do segmento cefálico (estando o paciente deitado). Encontra-se nos indivíduos obesos. 3a. pronunciadamente achatado no sentido anteroposterior. . As alterações assimétricas da forma do abdome são as seguintes: 1a. pois fogem desses limites e adquirem significado patológico. fique situada entre o médico e a fonte luminosa. com diâmetros anteroposterior e transverso exagerados. como pode acontecer nas estenoses com obstrução. Nesses limites. em que a incidência oblíqua dos raios luminosos favorece a visibilidade. 2a. a forma do abdome não adquire valor patológico. Abdome globoso com distensão uniforme e regular. Distinguem-se duas formas extremas: o abdome do tipo longilíneo.

31 . Como para o meteorismo. Nesses casos. e. 6a. descendo até a arcada femoral. havendo achatamento do epigástrio e das fossas ilíacas. alcançando e mesmo recobrindo-a inteiramente. aliado ou não a meteorismo localizado. Conforme a localização do abaulamento. podendo apresentar ligeira inclinação para a direita ou para a esquerda. de modo a seqüestrar um segmento intestinal. Se houver um obstáculo duplo. marcada pelo ponto em que morrem as ondas peristálticas. 4a. orientando-se de um hipocôndrio a outro. quando muito dilatado. constituindo o que em propedêutica se conhece com o nome de alça de Wahll. podendo estar localizado acima ou abaixo da cicatriz umbilical. e que pode ainda só ser visível em cada metade do abdome. Conforme a situação destes. mais evidente à esquerda da linha mediana devido à distensão do estômago. Nos estados mais avançados. as assimetrias são devidas a abaulamentos localizados. Nesses casos. em geral perfeitamente palpável. não se observam as contrações do estômago © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . indica a distensão do ceco. Localização nos flancos. orientado no sentido longitudinal devido à distensão dos colos ascendente e descendente. 3a. Localização epigástrica. entretanto. ou de sua metade direita (mais raramente). de forma ovóide. a sede do início dos movimentos peristálticos tem importância diagnóstica. De acordo com a localização e a forma do abaulamento. observa-se uma distensão em forma de chouriço mais ou menos volumoso. a forma do abaulamento pode reproduzir os contornos gástricos. que a assimetria seja bem evidente para podermos atribuir valor semiológico. Contrações Peristálticas Visíveis É freqüente encontrar em certas circunstâncias movimentos peristálticos visíveis pela simples inspeção da parede anterior do abdome. Localização transversal. de localização variável. vendo-se melhor a grande curvatura e menos nitidamente a pequena curvatura. o meteorismo localizado indica distensão de um segmento do tubo gastrointestinal devido ao obstáculo que deverá estar situado abaixo da porção dilatada. Abdome pendular. Localização umbilical pode ou não tornar a cicatriz umbilical proeminente. Localização na linha mediana. indicando distensão total do colo transverso. O meteorismo localizado é facilmente diagnosticado pela inspeção auxiliada da percussão.da tonicidade da musculatura da parede abdominal. assim será o órgão lesado e a significação clínica: abaulamentos — consideraremos os abaulamentos devidos à distensão localizada de segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com a denominação de meteorismo localizado. no qual a parede abdominal anterior chega até a região inguinal. por causa de sua posição mais alta e mais profunda. poderemos distinguir as seguintes variedades de meteorismo localizado: 1a. As alterações assimétricas têm sempre significação patológica. é conhecido com o nome de abdome em bisaccia. em forma de chouriço. ocorrências clínicas de fácil diagnóstico. É necessário. subin- do mais ou menos alto em direção ao hipocôndrio direito. servem para identificar o segmento intestinal que é a sede das contrações. A importância disso está no fato de que os movimentos se processam sempre no sentido do isoperistaltismo. ou em casos em que condições anormais tornam esses segmentos cólicos mais superficiais. temos uma indicação diagnóstica preciosa que nos orienta de maneira esquemática para a identificação da parte do tubo gastrointestinal que é a sede do meteorismo. Exceção a essa regra: a possibilidade de o abaulamento depender de formação herniária ou de eventração. vindo a parte inferior do abdome colocar-se em nível mais baixo que o da sínfise púbica. devido à localização de obstáculo na flexura esplênica. é conseqüência da distensão de alças do intestino delgado. Localização na fossa ilíaca direita. . caracterizado pela queda do hipogástrio sobre a sínfise púbica. ao mesmo tempo. e indicando uma distensão do colo pélvico. 5a. mesmo na falta de alterações patológicas. que caracteriza o tubo gastrointestinal cheio de ar. ainda assume grande valor a direção em que se orienta o peristaltismo visível. Em geral. 2a. a qual mostra a existência de som timpânico. Essas localizações servem apenas para a indicação esquemática do segmento intestinal distendido de acordo com a sua sede normal. Qualquer que seja a sua situação. Essa verificação é possível em indivíduos muito emagrecidos. ou da metade esquerda (mais freqüente). indicam a localização do obstáculo. 4a . Em condições normais. orientado no sentido longitudinal.

no caso de ser parcial. a torsão do mesentério. podem ser percebidas sobre a parede do abdome. ele assume duas formas bem distintas: a primeira. . há casos em que se verificam retrações mais ou © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a dilatação de um segmento intestinal é compreendida entre dois obstáculos. sendo possível. dispondo-se as alças em contração de maneira transversal. muito semelhantes às encontradas no estômago. em determinadas circunstâncias. sendo acompanhada de dores mais ou menos fortes e é sempre conseqüência de um obstáculo ao livre trânsito de seu conteúdo. tratava-se de paciente com inversão visceral completa. e 4a. podemos observar distensão rígida do ceco em casos de obstáculo localizado na flexura esplênica. que se realizou de maneira lenta e progressiva. a saber: 1a. no antro pilórico. quando visível. pode ser geral ou parcial. que apresenta movimentos peristálticos visíveis. caracteriza-se por movimentos rotatórios. Na alça de Wahll. Quatro são as características fundamentais que são oferecidas ao clínico para localizar o peristaltismo que se observa no intestino delgado. observa-se a onda peristáltica nascer abaixo do rebordo costal esquerdo. podemos observar uma outra variedade não menos interessante. o peristaltismo cólico caminhava da esquerda para a di- reita. reproduz a forma do órgão. 3a. No intestino delgado. a apreciação de contrações do intestino delgado. hipertrofiamse e as suas contrações peristálticas. era causado por um obstáculo localizado na flexura esplênica. as paredes do órgão. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos. Em caso que parecia não prevalecer essa regra. localiza-se. de regra. que se dirige da direita para a esquerda. não se observando contrações peristálticas nem distensão rígida. além da contração do estômago. muito mais amplas. a existência de peristaltismo duodenal. Quando o obstáculo está situado no ângulo duodenojejunal. Fenômenos acústicos intensos. ao contrário. Tanto no estômago como no colo. denominada agitação peristáltica de Kussmaul ou Vermina intestinorum. Retrações Contrastando com os abaulamentos localizados. Quando o peristaltismo se localiza no estômago. Ao lado do meteorismo localizado. Assim. a atonia com distensão muito pronunciada. devido à contração brusca de toda a musculatura sem existir peristaltismo. 32 . O peristaltismo visível varia de aspecto conforme seja localizado no intestino delgado ou no intestino grosso. O peristaltismo do intestino grosso. que consiste na distensão rígida de todo o segmento dilatado. com significação patológica diferente. Para o caso particular do vólvulo. é possível verificarmos ainda. Associação de dores fortes que aparecem e desaparecem juntamente com as ondas peristálticas. a segunda forma é o peristaltismo em degrau. coexistindo com o hipertono da musculatura do segmento dilatado. tanto pela grande dilatação do segmento intestinal como pela hipertrofia da camada muscular.e do colo. Essa constatação permite ao médico afirmar com segurança a existência de um obstáculo pilórico ou duodenal (1a porção) que se opõe ao esvaziamento gástrico. pois. devido ao trabalho excessivo. Assim sendo. indica obstrução do trânsito gastrointestinal. que se achava no hipocôndrio direito. tal verificação tem sempre significação patológica. 2a. dirigir-se transversalmente para a direita e terminar perto do rebordo costal direito. Essa distensão rígida se localiza no estômago ou no intestino em casos de obstáculos que se processam mais rápida e completamente. acompanhados de fortes ruídos intestinais. Nessas circunstâncias. A extensão da contração no sentido axial depende do grau de dilatação do estômago. descrevendo uma trajetória curva de concavidade superior. tais como degraus de uma escada. uma vez que sempre se realiza no sentido do isoperistaltismo. a distensão rígida indica uma contração tetânica da musculatura hipertrofiada da parede do segmento dilatado. Se geral. Localização na região central do abdome. prejudicando a nutrição do segmento intestinal. A verificação da diretriz das ondas peristálticas tem grande importância para o diagnóstico da sede do obstáculo. e. Nos casos de meteorismo localizado. de variada natureza. conhecidos com o nome de borborigmos. Grande intensidade e vivacidade das ondas. A distensão rígida do intestino tanto pode ser verificada na parte próxima do obstáculo como em regiões mais afastadas. Quando a distensão rígida se localiza no estômago. não há tempo para a hipertrofia da túnica muscular. Verifica-se. como só acontece no vólvulo. em geral bem evidentes. devido à obstrução se processar rapidamente. O peristaltismo cólico é muito evidente nos casos de megacolo. A verificação de tal estado indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata pela possibilidade de se observar uma ruptura das paredes dos segmentos em distensão rígida. é constituído por ondas lentas. ainda concorre para aumentar a atonia.

menos pronunciadas de localização variável e cujo significado semiológico é diferente, conforme a localização. Como para os abaulamentos, as retrações podem ser generalizadas ou localizadas. Quando generalizadas, encontram-se nos indivíduos caquéticos, como acontece nos casos de estenose do esôfago ou do piloro, ou nos pacientes que, por uma causa qualquer, perderam grande quantidade de água. Pode-se ainda verificar retração generalizada nos casos de forte espasmo intestinal como na cólica saturnina ou nos casos de contração tônica pronunciada da musculatura da parede anterior do abdome, que se encontra no tétano, na meningite e nas crises tabéticas. As retrações localizadas são eventualidades raras. A mais comum é a de localização epigástrica; é verificada nos indivíduos magros, com evidente ptose visceral, particularmente quando ocupam a posição em pé ou o decúbito dorsal elevado.

Sistema Venoso
Normalmente a inspeção da parede anterior do abdome não demonstra a existência de vascularização, a não ser o tronco da subcutânea abdominal que, com freqüência, é visível. Quando a vascularização venosa é muito evidente, assume significação patológica e indica, em geral, obstáculo na circulação venosa profunda. Todas as vezes que a inspeção demonstra turgência venosa, torna-se necessário conhecer a direção em que o sangue corre nos troncos venosos dilatados. Para isso, usa-se de uma manobra muito simples. Com o indicador de uma das mãos, faz-se pressão sobre o vaso que se pretende estudar, com o intuito de separar um segmento venoso para ser examinado; desliza-se o indicador da outra mão sobre o tronco venoso, exercendo pressão leve, com o objetivo de esvaziálo. Após ter conseguido o esvaziamento de determinado segmento do vaso, deixamos subitamente de exercer o deslize e observamos se o enchimento se processa novamente ou se o vaso continua vazio. O deslize deve ser experimentado tanto à direita como à esquerda do indicador que faz pressão num ponto fixo. Assim procedendo, podemos observar em que segmento o vaso permanece vazio ou se enche menos rapidamente, depois de processada a manobra de esvaziamento. A verificação de tais fatos demonstra a direção que a corrente sangüínea tem no segmento do vaso estudado. Conhecendose a direção normal da corrente sangüínea em cada um dos vasos dilatados e verificada a direção no caso particular em estudo, estamos aptos a dizer se a corrente venosa segue direção normal ou se está invertida. Três tipos fundamentais de circulação são verificados no abdome: o primeiro tipo, que é o mais conhecido, depende de embaraço da circulação na veia porta. Quando se dá o obstáculo, a circulação colateral se efetua por intermédio de anastomoses profundas e superficiais entre o sistema porta e os dois grandes sistemas, cava superior e inferior. Para o caso especial de inspeção do abdome só interessam particularmente as colaterais venosas superficiais, localizadas na parede anterior. No obstáculo porta, dilatam-se as veias periumbilicais constituindo, em sua expressão máxima, denominada caput-medusae. Ainda nesse caso verifica-se turgência nas veias supra-umbilicais, que derivam o sangue por intermédio da xifoidiana mediana para a mamária interna, que pertence ao sistema cava superior. O segundo tipo de circulação venosa colateral no abdome relaciona-se ao obstá-

Edema da Parede
Encontra-se edema da parede abdominal como expressão de um estado geral e, por isso, sem importância maior para a semiologia abdominal. Quando o edema se limita ao abdome, assume importância diagnóstica, indicando com segurança a existência de processo inflamatório intracavitário. O edema sintomático pode ser generalizado ou localizado. Seu valor no diagnóstico de processos inflamatórios intraperitoneais é particularmente notável em pacientes recém-operados e em puérperas. Nesse último caso, a perda momentânea da tonicidade da parede abdominal, que sobrevém após o parto, impede o aparecimento da contração reflexa dos músculos abdominais anteriores, que costuma aparecer nos casos de peritonite. Desse modo, é regra não se observar contração da musculatura da parede anterior do abdome na peritonite puerperal, e, assim, o edema, que quase sempre existe, é seguro índice da existência do processo mórbido. O edema se encontra no hipogástrio e nas fossas ilíacas porquanto a peritonite é baixa, localizandose de preferência na pequena bacia. Também nos recém-operados o edema assume importância pela possibilidade de não se verificar resistência da parede abdominal. O edema localizado merece ainda atenção no diagnóstico de processo inflamatório intraparenquimatoso, como pode acontecer nos casos de abscesso hepático situado perto da superfície do órgão.

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culo no território da veia cava inferior. Observamse ectasias venosas na região infra-umbilical, no território da veia epigástrica superficial e nas regiões laterais do abdome, no território das veias abdominais laterais e, particularmente, na veia torácica lateral que é tributária do sistema cava superior. Nesse caso, o sangue, em todas as veias, corre de baixo para cima; verifica-se na veia subcutânea abdominal uma inversão da corrente sangüínea. O terceiro tipo é uma associação dos dois primeiros. Nos três tipos fundamentais de circulação venosa colateral abordados, a dilatação das veias se torna mais evidente quando o paciente ocupa a posição em pé. Tal fenômeno é mais pronunciado nos casos de obstrução da cava inferior. Quando existe circulação venosa tipo porta, é possível que na posição ereta apareça transitoriamente um obstáculo na veia cava inferior, associando-se os dois tipos fundamentais.

tem estabelecer o diagnóstico diferencial com outras formações intra-abdominais passíveis de exploração manual. Essas características dizem respeito a: 1. Consistência; 2. Diâmetro; 3. Forma; 4. Mobilidade; 5. Fenômenos acústicos.

Consistência
A consistência dos vários segmentos do tubo gastrointestinal é avaliada pelo tato e depende da natureza e da quantidade do conteúdo do intestino e do grau de contração da musculatura das suas paredes. Quanto mais consistente se mostra o órgão à palpação, mais sólidas são as substâncias encontradas no seu interior: consistência maior no caso de fezes pastosas e endurecidas, menor quando está cheio de líquido e gases. Essa regra sofre, no entanto, uma exceção, isto é, quando a alça está muito distendida por gases em conseqüência de estenose dupla o segmento assim dilatado apresenta uma consistência elástica renitente, muito característica, constituindo a chamada alça de Wahll. Nessas condições, até o intestino delgado pode ser explorado manualmente sob forma de chouriço de consistência elástica. A contração da musculatura lisa do tubo gastrointestinal é o fator que mais faz variar a sua consistência, fato mais facilmente perceptível ao nível do colo e menos apreciável no estômago e no intestino delgado. Às vezes, a contração é tanta que o órgão se apresenta duro e fino como um lápis, fato que surpreende os principiantes a ponto de duvidarem ser realmente o intestino que estão palpando. Conforme o grau da ação muscular tal será o aspecto palpatório da alça em exame. Os dois fatores antes considerados, isto é, conteúdo gastrointestinal e estado funcional de sua musculatura, interferem conjuntamente para estabelecer o grau de consistência do órgão à palpação. Considerados isoladamente, teremos que o intestino de conteúdo sólido será mais consistente que o de conteúdo líquido; o grau da consistência aumenta e torna-se maior que no último caso, quando há contração das paredes musculares; porém, a consistência máxima será dada pela conjunção dos dois fatores: contração da parede e conteúdo sólido. Depreende-se do exposto que a consistência dos di-

Alterações da Pele
São muito variadas e não são de grande significado diagnóstico. É justo, entretanto, que sejam assinaladas algumas das mais comuns, como as vibices gravídicas, que são estrias de direção variável ocasionadas por rupturas das fibras elásticas do derma e que se verificam nos casos de distensão rápida e pronunciada da pele da parede anterior do abdome, como acontece na gravidez. Essas estrias são duradouras e muito características. Fora da gravidez ainda podemos verificá-las nos casos de ascite muito pronunciada, de enorme cisto do ovário ou na obesidade. Outras alterações da pele podem ser verificadas, tais como as vibices gravídicas e os desenhos venosos aracniformes, o desaparecimento ou diminuição acentuada dos pêlos nos cirróticos, petéquias, máculas, pápulas (febre tifóide), roséolas (lues), placas de urticária etc., sem um significado diagnóstico fundamental para a propedêutica abdominal, como, por exemplo, nas obstruções por bridas pós-operatória. A existência de cicatrizes no abdome é relevante para o conhecimento de operações anteriores que, muitas vezes, constituem o elemento seguro para um diagnóstico clínico.

Palpação
O tubo gastrointestinal, especialmente o colo, apresenta uma série de características que permi-

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versos segmentos gastrointestinais é muito variável, podendo essa variação ser observada no decorrer do exame propedêutico: para um mesmo segmento explorado pode haver notável alteração da consistência que depende dos fatores antes referidos; processam-se ativamente, não intervindo o examinador senão pela excitação necessária realizada pela palpação. A mudança de consistência observada durante o exame constitui o sinal mais precioso para o diagnóstico diferencial entre o tubo gastrointestinal e os órgãos parenquimatosos intra-abdominais.

Mobilidade
O tubo gastrointestinal pode apresentar quatro modalidades de movimentação: respiratória, manual, de decúbito e espontânea.

Mobilidade Respiratória
Todos os órgãos intra-abdominais estão mais ou menos sujeitos à ação do diafragma, dependendo esta da maior proximidade do músculo e da tonicidade aumentada ou diminuída da parede abdominal anterior. Quanto mais próximo estiver o órgão do diafragma, maior será a sua mobilidade respiratória; o estômago, o piloro, o colo transverso (quando alto) e os ângulos cólicos são as partes do tubo gastrointestinal mais sujeitas à ação do diafragma e, portanto, as que apresentam mobilidade respiratória mais acentuada. Quando estudamos porções intestinais situadas mais abaixo como o ceco e o colo sigmóide, verificamos ser nula a sua mobilidade respiratória. É útil conhecer essa propriedade, pois ela serve de auxíilio para a exploração manual dessas vísceras, particularmente quando pretendemos palpar o estômago. Há órgãos que apresentam mobilidade respiratória, descendo no sentido axial, na fase da inspiração, e subindo na da expiração, sem que se consiga impedir essa ascensão expiratória. Diremos, então, que não há movimento de expiração fixo e isso indica íntima conexão do órgão explorado com o diafragma. Quando se torna possível, a fixação expiratória indica que as relações com o diafragma são de contigüidade. Tais características são muito úteis à palpação do abdome.

Diâmetro
Assim como a consistência, o diâmetro varia extraordinariamente de acordo com o estado das túnicas musculares e com o conteúdo do órgão. Essa variação vai desde o diâmetro de um lápis, intestino vazio e contraído, até as grandes proporções de uma alça distendida por gases ou líquidos, como se verifica nas porções situadas a jusante de obstáculos ao trânsito intestinal, ou na alça de Wahll.

Forma
Quando explorado manualmente, o intestino é muito variável, o que torna difícil dizer qual a sua forma normal. Assim como para as duas características anteriormente estudadas, também aqui o conteúdo e o estado das paredes têm grande influência. Em geral, o segmento intestinal se apresenta como um cilindro, particularmente quando há conteúdo fecal e contratura maior ou menor das túnicas musculares. Se houver relaxamento muscular completo e o conteúdo for diminuto e o líquido com muito pouco ar, o intestino perde a forma roliça para se apresentar à palpação, tal como o estômago, muito achatado, com as paredes justapostas, dando a impressão de degrau em seu contorno inferior quando realizamos o deslize de cima para baixo. Para sentir o limite superior, será necessário realizar o deslize em sentido inverso, isto é, de baixo para cima, o que nem sempre é possível quando o intestino está situado muito alto. Os contornos do cilindro intestinal são lisos, e trata-se de um esforço inútil tentar perceber as haustrações características do colo.

Mobilidade Manual
O tubo gastrointestinal pode ser deslocado de suas posições durante o movimento palpatório, graças aos seus mesos mais ou menos longos. A mobilidade manual será mais pronunciada quanto maior for o meso e vice-versa. É por isso que o colo transverso apresenta grande mobilidade, ao passo que os colos ascendente e descendente, que quase sempre são sésseis, não podem ser deslocados de suas posições.

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Mobilidade de Decúbito
Graças ainda à existência de mesos, o tubo gastrointestinal modifica a sua posição de acordo com a atitude do paciente. Essa troca de posição é que explica a discordância observada entre os exames palpatórios, realizados pelo clínico, e as verificações radiológicas. Para o primeiro caso, usa-se, de preferência, o decúbito dorsal, ao passo que os radiologistas preferem a posição em pé, encontrando o órgão em nível mais baixo, particularmente para o estômago e colo transverso, porções que apresentam maior mobilidade de decúbito.

Os ruídos hidroaéreos aparecem com muito pouca freqüência no intestino delgado, sendo verificáveis na parte cecal do íleo ou na sua parte inferior, em casos de enterite. Assim sendo, esses ruídos quase só se mostram no território do intestino grosso e no estômago. Descreveremos, separadamente, quatro variedades de ruídos que, além de apresentarem características acústicas diferentes, ainda indicam condições físicas variáveis do conteúdo gastrointestinal e da sua parede muscular.

Ruído Hidroaéreo ou Vascolejo
Esse ruído pode ser produzido por sucussão total ou parcial, conforme as condições físicas presentes. Acusticamente, assemelha-se ao que é obtido quando se agita um recipiente contendo ar e líquido. Para consegui-lo pela sucussão total processo hipocrático deve o médico abalar o abdome à custa de sacudidelas rápidas realizadas por suas mãos aplicadas nas duas cristas ilíacas. Em certos indivíduos, esse ruído pode ser obtido pelo próprio paciente que, com meneios enérgicos da bacia, provoca o deslocamento rápido de líquidos e ar contidos na luz intestinal ou gástrica. A sucussão parcial deve ser feita por meio de choques rápidos sobre a região em que se pretende obter o ruído, realizados com a polpa dos dedos da mão direita reunidos. Na obtenção da sucussão parcial, é necessário não esquecer que o abalo produzido pelos dedos da mão direita deve ser limitado à região em que se pretende pesquisar o vascolejo, evitando que o choque venha a se propagar por todo o abdome, o que impede a localização da região responsável pelo ruído. A delimitação do campo de ação é realizada pela mão esquerda, que deve ser colocada espalmada sobre o abdome de modo que restrinja a porção gastrointestinal examinada.

Mobilidade Espontânea
Sendo o tubo gastrointestinal um órgão cavomuscular, dotado de fibras musculares lisas e dispostas em duas direções diferentes — longitudinal e circular — e podendo essas duas túnicas musculares se contraírem ao mesmo tempo ou isoladamente, é claro que os vários segmentos podem apresentar alterações de posição, de acordo com o estado funcional das paredes. Além desses fatores, outros interferem, como, por exemplo, conteúdo intestinal, particularmente o gasoso, parede abdominal, estado de contratura ou relaxamento das túnicas musculares etc.

Fenômenos Acústicos
Uma vez que o tubo gastrointestinal contém gás e ar em quantidades que podem variar, e sendo órgãos contráteis, é possível verificarmos ruídos hidroaéreos que aparecem espontaneamente ou quando provocados. A consistência e a qualidade do conteúdo, a existência de gases, a relação entre a quantidade de gases e de líquido e o estado de tensão das paredes do órgão são fatores que intervêm na gênese dos fenômenos acústicos observados para o lado do tubo gastrointestinal. Quando o conteúdo é consistente e com pouco líquido, não se observam fenômenos acústicos que aparecem, entretanto, tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquido em relação à sólida. A presença de gases é indispensável à produção dos ruídos, trazendo a formação de turbilhões sonoros nas porções líquidas, daí a denominação usual de ruídos hidroaéreos. É necessário também que as paredes intestinais não estejam em contração espástica.

Ruído de Patinhação
Esse ruído é semelhante ao que se obtém quando damos palmadas na superfície da água. A pesquisa no homem é realizada pela manobra de Glenard, que consiste em deprimir rapidamente a parede anterior do abdome com a face palmar dos três dedos medianos da mão. O ruído de patinhação se obtém em órgão cavomuscular, com paredes muito flácidas e que contenha líquido e pouco gás, de modo que a superfície interna da parede aba-

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lada está separada da superfície líquida por um espaço pequeno. O choque faz com que a parede recalcada venha bater de encontro à superfície líquida, tal como se observa quando damos palmadas na superfície da água.

Gargarejo
O gargarejo é ruído mais freqüentemente observado, seja espontaneamente, seja provocado. É o mais característico dos ruídos do tubo gastrointestinal e se obtém quando deslizamos dedos sobre os segmentos gastrointestinais procurando palpá-los pela técnica da palpação profunda e deslizante. O gargarejo aparece quando as quantidades de líquido e ar são moderadas. Onde não há sucussão, por faltarem as condições físicas necessárias, haverá gargarejo. É claro que entre um e outro poderemos observar toda uma série de ruídos intermediários e mal classificados, causados pelo deslocamento de gases na luz intestinal.

Borborigmos
É ruído causado pela existência de gases na luz intestinal sem haver concomitantemente líquido. Para finalizar essa parte, é necessário salientar que as propriedades do tubo gastrointestinal que acabamos de estudar dizem respeito ao indivíduo vivo e não podem de modo algum ser controladas no cadáver, em que são muito diferentes as consistências, o diâmetro, a forma, a mobilidade, a posição etc.; além disso, também faltam as contrações das túnicas musculares e varia muito o conteúdo gasoso, graças às fermentações processadas in loco após a morte.

Percussão
À percussão do abdome obtém-se som timpânico em toda a extensão. A percussão do fígado pode ser realizada para delimitação de dois tipos de áreas de submacicez — a relativa e a absoluta. A obscuridade relativa serve para delimitar a cúpula hepática na região em que é coberta pela lingüeta pulmonar. A obscuridade absoluta marca o ponto de contato do fígado com a parede torácica. Para delimitação da obtusidade relativa, usamos da percussão forte, e da obtusidade absoluta, da percus-

são leve. A lingüeta pulmonar que recobre parte do fígado torna os resultados obtidos, tanto para a obtusidade relativa como para a absoluta, discordantes de observador para observador, razão pela qual não se pode usar da percussão como meio seguro de delimitação da área hepática. Assim sendo, os resultados da determinação da cúpula hepática pela percussão são muito aleatórios, devendo-se, nos casos em que necessitamos de maior precisão, usar dos raios X ou do pneumoperitônio. A percussão do limite inferior do fígado também fornece resultados muito pouco precisos, e as causas de erro são aqui mais numerosas do que para a delimitação do bordo superior. O verdadeiro método de exploração clínica do bordo inferior do fígado é a palpação. A percussão da zona da macicez hepática pode fornecer indicações úteis. A delimitação das zonas dolorosas é de grande auxílio para o diagnóstico das hepatites, particularmente da hepatite supurativa, que vem acompanhada de fortes dores ao se percutir a região hepática. O ponto mais doloroso será o da punção diagnóstica, quando indicada. A macicez hepática pode, em certas eventualidades, desaparecer e ser substituída por zonas de sonoridade aumentada, até mesmo por timpanismo franco, como é o caso do pneumoperitônio. Conforme a maneira do desaparecimento da macicez hepática e a sua sede, tal será a causa que motivou. Jairo Ramos teve ocasião de apresentar à Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo um estudo sobre algumas eventualidades de ausência da macicez hepática, procurando diagnosticar as causas desse desaparecimento, conforme o local e o sentido em que ele se processava. Quatro esquemas fundamentais foram focalizados, os quais serão apresentados a seguir: 1. O timpanismo deve ser ocasionado por pneumoperitônio quando se localiza na metade interna da área da macicez hepática, entre as linhas mediana e mamilar, podendo em seguida progredir a toda a região hepática, continuando-se para cima com a sonoridade pulmonar e para baixo com o timpanismo abdominal, e apresentando mutações de forma e de sede conforme as várias posições tomadas pelo paciente. O fato de o timpanismo se localizar sobre a região hepática tem muita importância para o diagnóstico de úlceras gástricas ou duodenais perfuradas.

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é necessário que o exame clínico seja realizado precocemente. No caso de o exame ser realizado precocemente não é provável que o meteorismo tome toda a área hepática. para fora da linha mamilar. tendo a autópsia evidenciado o erro. pelo fenômeno de Litten. Palpação O abdome é tenso. Quando o líquido é muito abundante. Correia Neto teve oportunidade de observar um caso em que o colo interposto cheio de gás foi tomado pelo radiologista como pneumoperitônio. O diagnóstico diferencial com o cisto do ovário é difícil. 38 . Quando o meteorismo é muito pronunciado. torna-se difícil a distinção. a quantidade de líquido do derrame e o grau de tonicidade dos músculos da parede anterior do abdome. . trata-se provavelmente de meteorismo abdominal muito pronunciado devido à distensão e interposição de alças intestinais entre o fígado e a parede costal. torna-se proeminente fazendo hérnia. víbices tais como as verificadas na gravidez. tanto em um como em outro. nos derrames muito abundantes. observando-se sempre. podemos observar desaparecimento completo da macicez hepática. conservando-se submacicez hepática entre as linhas mamilar e mediana e não havendo mutações de forma e de situação dessa zona timpânica com as posições ocupadas pelo paciente. mais ou menos elástico. A palpação nos fornece ótimo sinal para a identificação de um derrame peritoneal (queremos referir-nos à sensação de onda). pois. a pele na parede abdominal apresenta-se lisa e brilhante. apresentando alterações evidentes com as posições. o primeiro e o terceiro são os mais importantes para a distinção entre pneumoperitônio espontâneo e meteorismo muito pronunciado. estudaremos os sinais clínicos com minúcias. entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. Caso a macicez desapareça de maneira progressiva e gradual em direção descendente. Dos quatro esquemas fundamentais que estudamos. No decúbito dorsal. como se verifica no pneumoperitônio espontâneo. A cicatriz umbilical aplana-se e. Se a macicez hepática desaparece gradualmente de baixo para cima. podemos verificar. a parede é de pequena tonicidade. por vezes. porém o desaparecimento se processa gradualmente e não abruptamente. ou cai. No pneumoperitônio. ou pleural (pneumotórax). ocasionando aquela aparência característica. não se verifica o alargamento lateral e o abdome se mostra proeminente. porquanto. Se a macicez desaparece na parte externa. no caso de ascite. sem que se observem alterações com os decúbitos. Geralmente. na posição em pé. debruçando-se sobre a região crural. Ascite Denominamos ascite o derrame líquido da cavidade peritoneal. Nem sempre é fácil. no caso de úlcera perfurada. e a zona do timpanismo apresenta a localização delimitada. Encontram-se. trata-se provavelmente de interposição de uma porção do colo transverso entre o fígado e o gradeado costal. o abdome se alarga e a tumefação se localiza nos flancos. deixando uma pequena faixa de submacicez entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. O seu diagnóstico tem muita importância e. 3. em que o abaulamento é mais proeminente na região infra-umbilical. diferenciar a interposição do colo de um pneumoperitônio. 4. mesmo radiologicamente. Na posição em pé. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . toda a zona de macicez pode desaparecer. não é possível pela inspeção simples a diferenciação entre o meteorismo e a ascite. O baço não é percutível e o espaço de Traube é livre. no decúbito dorsal nunca há o alargamento lateral que dá a forma de batráquio ao abdome do paciente em caso de meteorismo. e. portanto. a elevação considerável do diafragma. é possível observarmos seu desaparecimento. passadas muitas horas. Entretanto. por isso. Com a inspeção. Para o diagnóstico diferencial ter valor nesses casos. a causa deve ser pulmonar (enfisema). como no último caso citado. justamente o inverso do derrame líquido. particularmente entre a posição em pé e a de decúbito dorsal. denominada abdome de batráquio. conforme a intensidade da ascite e a tonicidade da parede. Quando a tonicidade é grande. o abaulamento é maior na região epigástrica. ao contrário.2. uma zona de macicez. A diferenciação com a uronefrose é dada pela unilateralidade de abaulamento. Inspeção A forma do abdome varia conforme a posição tomada pelo doente. o abdome ou é distendido e proeminente.

Esse sinal é suficiente para mostrar. Percurtem-se a região lombar e põem-se as mãos espalmadas nas duas fossas ilíacas estando o paciente em pé. Sinal de Bard Chamada flutuação lombossacra. O líquido revela-se por um som maciço ou submaciço que contrasta com o timpanismo intestinal. dão-se piparotes no outro flanco. consegue-se perceber a flutuação e o abaulamento do fundo-de-saco de Douglas em posição em pé. Decúbito Dorsal Nessa posição. sentindo-se. um derrame peritoneal. Os limites do crescente não são muito precisos — temos uma verdadeira escala entre o som timpânico umbilical e a macicez do hipogástrio e dos flancos. Sente-se. o que não é possível na ascite. um assistente. procurará os flancos. e com os outros tumores líquidos do abdome. Posição em Pé Nessa posição. na ausência de líquido. Tripier descreve o sinal do útero leve — é a obtenção do rechaço uterino pelo toque vaginal — assim como do útero excessivamente móvel. permite o diagnóstico diferencial com os tumores líquidos do abdome. com o bordo cubital da mão. nesse último caso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . poderemos obter rechaço: pequenos choques sobre o tumor fazem com que este penetre profundamente e volte novamente em contato com a mão. particularmente os cistos do pâncreas e as hidronefroses. sendo coletado nas partes de maior declive. quando coletado nos flancos ou quando é em quantidade tal que torne muito grande a tensão. Ela deixa de aparecer quando a quantidade de líquido é muito pequena ficando no decúbito dorsal. de modo seguro e evidente. obtemos também sinal de flutuação. que dá uma ferradura de concavidade voltada para sentido oposto. o líquido se coleta todo no lado sobre o qual o paciente estiver deitado. teremos um traçado em crescente de concavidade para o epigástrio. com segurança. A palpação. Pelo toque retal. fossas ilíacas e hipogástrio. pode-se quase sempre obter uma delimitação do cisto líquido. A sensação de onda é também obtida nos tumores líquidos do abdome. O seu limite superior é dado por uma linha horizontal acima da qual obtemos timpanismo epigástrio. então. quando houver líquido. onda originada pelos choques de percussão. Quando houver tumores móveis ou órgão parenquimatoso aumentado de volume e palpável. o líquido. já assinalado. Decúbitos Laterais Nesse caso. Percussão É o melhor meio de diagnosticar. por isso não serve para o diagnóstico diferencial. Posição de Trendelenburg Nessa posição. ocupará também a parte mediana do abdome. São semicírculos que se sucedem em crescendo de submacicez — os chamados círculos de Skoda. às vezes. 39 . Nota-se a mesma graduação entre a macicez líquida e o timpanismo intestinal. Essa maneira do líquido se dispor é característica e permite diagnóstico seguro com o cisto do ovário. com o limite superior sendo dado por uma linha horizontal com grau crescente de submacicez. a existência de líquido na cavidade peritoneal. havendo derrame volumoso. fazendo uma pressão leve sobre a linha mediana. nadando no líquido ascítico. interceptará as vibrações da parede deixando passar aquelas devidas ao líquido ascítico. as fossas ilíacas e. O choque pode ser percebido. Nesse caso. Portanto. vamos ver todo o líquido coletar-se na pequena bacia. O limite de macicez nas diferentes posições é muito característico quando realizamos a delimitação em várias posições. o espaço de Traube desaparece. se delimitarmos a submacicez líquida. quando houver gordura exagerada ou edema da parede. muitas vezes. só quando a tensão for muito grande.Sensação de Onda (Técnica de Pesquisa) Espalma-se uma das mãos em um dos flancos. pequenos choques na palma da mão causados pela mobilização da massa líquida. . Ainda pelo toque vaginal. pois. subindo à medida que aumenta.

devemos formular e eliminar as seguintes hipóteses: 1. a mudança da zona de obscuridade não é tão perceptível e. para o diagnóstico. 4. em tais casos. o fenômeno é geralmente transitório. Para o diagnóstico diferencial. Atlas colorido e texto de clínica médica. Mueller. 2. Guanabara Koogan. com significados patológicos diferentes. É mister esvaziar-se a bexiga e. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o ruído apresenta-se diminuído. que poderão apresentar-se com as características normais ou estarem aumentadas ou diminuídas. São Paulo. deixar de existir. a lavagem intestinal a fará desaparecer. além disso. garantindo com a evolução um diagnóstico precioso. Para diagnosticar os derrames pequenos. estudando em cadáveres a quantidade mínima de líquido capaz de ser revelada em percussão. submacicez nos lombos em posição genupeitoral. 4. 2. Nas que são pouco móveis. Essas zonas são variáveis de dia para dia. por vezes mesmo impossível. Nas ascites pequenas. os ruídos apresentam-se com o timbre metálico (semelhante ao ruído de moedas batendo umas nas outras). num mesmo indivíduo. na posição em pé. no flanco do mesmo nome. 100ml não são demonstráveis. Cecil: Tratado de medicina interna. J. Sarvier. O colo ascendente cheio de fezes pode dar macicez nos flancos. 40 . a porção de líquido necessária para ser suspeitada é maior. A quantidade varia muito com o estado das alças intestinais: quando muito meteorizadas. sendo o edema de estase. 2002. Manole. Nos casos de meteorismo localizado. Alças intestinais vazias contraídas e parede abdominal também contraída como se costuma encontrar nas meningites. há. .000ml não são revelados pela percussão. chegou às seguintes conclusões: nas crianças. Nesse caso. 7a ed. Rio de Janeiro. devemos procurar submacicez nas partes em declive. Havendo dificuldade ao trânsito (obstrução ou suboclusão intestinal). 3. Rio de Janeiro. Mueller e Queirolo descrevem zonas normais de submacicez. Abundância de líquido nas alças intestinais. não se revelam à palpação e à inspeção. que atribuem à alça intestinal em contração e às fezes. a verificação da submacicez. Nesse caso. 2 v.. nos decúbitos laterais. É necessário também lembrar que esses sinais são apenas percussórios. Jackson WF. 1. Ausculta À ausculta do abdome nota-se os ruídos hidroaéreos. Bennett JC et al. podendo. No adulto. São Paulo. Havendo ílio adinâmico.500ml dão uma leve submacicez. Parede abdominal edemaciada estando o indivíduo em decúbito dorsal. [200-]. 3. 5. Bickley LS.. BIBLIOGRAFIA 1. 2001. se é dada pelo líquido da cavidade peritoneal.Tudo isso que acabamos de expor se refere às ascites livres na cavidade peritoneal.000ml dão submacicez evidente nos flancos. além disso. a mobilidade é menor e o conteúdo intestinal pode variar pela contração da alça intestinal. 2001. O diagnóstico se fará porque. com limite horizontal. Não basta. os ruídos apresentam-se também aumentados. Nas situações em que o trânsito intestinal encontra-se aumentado. 5. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos de natureza variada. no hipogástrio. que é móvel com os decúbitos. Mosby’s guide to physical examination. o diagnóstico é mais difícil. São esses os chamados sinais de pseudoascite que devemos conhecer para evitar erros. Bates propedêutica médica. 21a ed. e variam com as modificações que são produzidas nas paredes intestinais e no seu conteúdo. pode não se verificar mudança da forma e da submacicez com os diferentes decúbitos. além da falta de mobilidade. como nos derrames inflamatórios. Mosby-Yearbook. na mulher. Miguel Couto aconselha procurar os derrames pequenos no hipogástrio quando o indivíduo está em pé e com o tronco em flexão dorsal. no decúbito dorsal procuramos nos flancos. 150ml produzem uma submacicez pouco clara. Forbes CD. é necessário certificarmo-nos se é móvel e. Kissone DW et al. temos sinais pseudoascíticos e submacicez móvel com os decúbitos. inclusive. 732 p. Semiotécnica da Observação Clínica. e 2. como ocorre nas peritonites. porém com timbre normal. na posição genupeitoral. isto é. Guanabara Koogan. Ramos Jr. conhecer o estado do útero. quando há aderência. e 200ml provocam macicez perfeitamente percutível. 1. a submacicez aparece na região umbilical. muito móveis e abundantes. 1998. Nesse caso.

Usualmente. não serão comentados nessa ocasião. Empregava (e ainda emprega) filmes impressionáveis pela luz emitida por écrans. com apoio dos joelhos. quando necessários. Em seguida. em quem os preparos habituais muitas vezes não podem ser feitos. nem por isso. A flexão dos membros inferiores. entretanto.Capítulo 3 PROPEDÊUTICA DA IMAGEM Jacob Szejnfeld ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ As últimas décadas assistiram à criação de técnicas de obtenção de imagem diagnóstica numa velocidade surpreendente. devem ser efetuados e interpretados com rapidez e eficiência. não se ad- mitindo atrasos por técnica inadequada. e. na segunda parte deste livro. como a medicina nuclear e a endoscopia. Os principais achados e a eficácia de cada modalidade serão discutidos nos vários capítulos específicos. sem rotação da pelve. necessitando de revelação por processos químicos. A utilização de roupas fornecidas pelo serviço de radiologia evita artefatos como zíperes. A radiologia convencional foi a única modalidade existente durante muitos anos. Hoje. por meio de recursos eletrônicos e digitais. com intervalo de poucos anos. Nessa circunstância especial da clínica. A RADIOGRAFIA CONVENCIONAL TÉCNICA O doente deve esvaziar a bexiga antes do exame. os cuidados e as principais indicações da radiografia. O abdome agudo traz ao radiologista o desafio de resolver situações em doentes instáveis e pouco colaborativos devido à dor. 41 . tomografia computadorizada. pois fogem de nossa experiência pessoal. mas. Os cuidados técnicos são importantes. O doente deve estar confortavelmente deitado. Emprega-se um filme grande. que permitem o seu envio a outros locais da instituição ou além dela. surgiram a ultra-sonografia (US). A imagenologia valorizou o estudo do abdome agudo desde a criação da radiologia. as imagens são obtidas como nas demais modalidades diagnósticas. os exames. Este capítulo discutirá as técnicas. a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). são de menor valor. ultra-sonografia e ressonância magnética no estudo dos pacientes com quadro clínico de abdome agudo. Outros métodos diagnósticos existentes. o pedido “radiografia simples do abdome” refere-se à incidência anteroposterior com o paciente em decúbito dorsal. . evitando-se as imagens pseudotumorais. a colimação e a proteção gonadal de- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . moedas etc. facilita o relaxamento da musculatura abdominal evitando artefatos provocados por movimentação.

onde a energia sonora é novamente convertida em energia elétrica. Desde o seu advento na década de 1970 até os dias atuais. A suspeita clínica e a inter- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Anteroposterior em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. como única incidência. não podem colaborar e é difícil a centralização correta das grades e do filme. Esta é então amplificada e processada para ser traduzida em imagem. a propedêutica radiológica do abdome agudo. c. cada vez mais. Anteroposterior em decúbito dorsal. f. com os raios X simples.vem ser observadas sempre que possível. como o Doppler colorido e os transdutores endocavitários e multifreqüenciais. pois identifica os segmentos intestinais distendidos a montante da oclusão. encarada como parte do próprio exame físico. Seu funcionamento consiste na emissão de um feixe sonoro (energia mecânica) com freqüências variáveis formado por um conjunto de cristais localizados na extremidade do transdutor. pois assim evita-se os artefatos provocados por movimentos. inclusive. A definição dos tecidos e órgãos intra-abdominais depende do contraste inerente fornecido pelo gás intraluminar e pela presença dos planos de gordura. a US é. Parte do feixe retorna ao transdutor. A complementação da pesquisa de pneumoperitônio e de oclusão pode ser obtida na incidência com raios horizontais. Radiografias localizadas em zonas específicas de interesse. Anteroposterior em decúbito lateral esquerdo com raio central horizontal dirigido ao hipocôndrio direito. em geral. d. h. É hábito. a exposição é feita de um a dois segundos após pausa respiratória em expiração. Essa incidência. g. pode não detectar pequenas quantidades de gás nos espaços subfrênicos. se inicia pela realização das três incidências clássicas. Em geral. conforme a suspeita clínica e os objetivos do exame. Os doentes. Estas devem ser evitadas na medida do possível. com inclinação cefálica do tubo de 15 graus em decúbito dorsal (ápico-lordótica). Radiografia das cúpulas frênicas. . em decúbito lateral esquerdo. b. atento para a suspeita clínica. Os resultados obtidos quase nunca correspondem ao trabalho necessário para a feitura dos exames. 42 . nas interfaces teciduais. Os grandes e lentos aparelhos estáticos transformaram-se em aparelhos portáteis com alta resolução de imagem e com recursos avançados. Não há qualquer vantagem demonstrável na radiografia isolada nessa posição. Em síntese. utilizar outras técnicas para que se obtenha um exame completo e bem-documentado. A incidência em ortostática é útil na avaliação da oclusão intestinal. Radiografia do tórax. Em virtude de sua ampla disponibilidade. rapidez e inocuidade. o radiologista. Usualmente. sendo sua presença indispensável nas salas de emergência da maioria dos hospitais. Perfil em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. com impedância acústica diferente. diversas incidências: a. O EXAME COMPLETO DO ABDOME Utilizam-se. As ondas sonoras incidem sobre as estruturas e o feixe é então refletido e refratado. escolherá as incidências apropriadas durante o seu exame podendo. porém. A técnica ótima deve usar a menor quilovoltagem possível ao mesmo tempo em que a miliamperagem por tempo (mAs) seja a mais baixa possível. a solicitação do exame: “radiografia de abdome em ortostática”. O EXAME PELA ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia é uma técnica de obtenção de imagem bastante utilizada no estudo das doenças abdominais. em alguns serviços. baixo custo. grandes avanços têm sido alcançados. Não são infreqüentes as solicitações para a realização de radiografias no leito. e a especificação da incidência na solicitação do clínico agiliza o procedimento. A maioria das radiografias é obtida com 60 a 75kV. A detecção de pneumoperitônio em pequenas quantidades é pesquisada nas incidências dirigidas para a cúpula. Vale lembrar que o doente deve ficar na posição em que será feita a pesquisa de pneumoperitônio por alguns minutos para que o gás se acumule. quando os raios têm direção paralela à lâmina de gás. pretação das radiografias iniciais fazem com que o radiologista opte por incidências adicionais. O raio central aponta a altura das cristas ilíacas e a borda inferior do campo passa pelo púbis. e. Anteroposterior em ortostática.

Em condições ideais, o exame é realizado com o doente em decúbito dorsal e oblíquo. Posições secundárias como decúbitos laterais, decúbito ventral e ortostase completam o exame. As manobras respiratórias, como inspiração e expiração profundas, são sempre solicitadas, pois deslocam os órgãos originalmente sem acesso ecográfico, como, por exemplo, atrás de estruturas ósseas e de alças intestinais contendo gás. A ingestão de água durante o exame também pode auxiliar na obtenção de janelas acústicas adequadas. É importante o conhecimento da última refeição do paciente para auxiliar na interpretação das imagens. Não há, no entanto, nenhuma contra-indicação ao exame. Diante de um quadro de abdome agudo, a urgência do processo e a própria condição clínica do doente impedem que algumas dessas diretrizes sejam seguidas. A versatilidade do método permite, inclusive, que os exames possam ser realizados nas próprias unidades de tratamento intensivo e emergência com o objetivo de uma elucidação diagnóstica rápida para determinação da conduta. Nos casos de suspeita de abdome agudo inflamatório, a US pode ser um exame decisivo. A colecistite, a apendicite, a diverticulite, a prenhez ectópica e as doenças inflamatórias pélvicas são situações nas quais a US permite ao radiologista definir com segurança o diagnóstico. A pesquisa de abscessos, empiemas, perfurações e outras complicações também auxiliam na escolha de uma conduta adequada. É importante lembrar que os resultados são variáveis dependendo do grau de distensão abdominal, distribuição gasosa nas alças, biótipo e colaboração do paciente. A apresentação de cada doença também influencia na sensibilidade do exame, pois manifestações sutis de algumas doenças podem não ser detectadas. É necessário destacar que processos extensos podem ser ocultados pela intensa distensão intestinal que acompanha alguns quadros de abdome agudo. Portanto, é de fundamental importância que o radiologista expresse no seu laudo o grau de certeza do diagnóstico e destaque suas limitações. Cabe ao clínico estar em sintonia com o radiologista, para se estabelecer conduta terapêutica ou prosseguimento da pesquisa diagnóstica com outros métodos de imagem. A eficácia do método US é fundamentada na experiência do radiologista e na qualidade dos equipamentos.

O EXAME POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Disponível para uso na prática clínica a partir de meados dos anos 60, a tomografia computadorizada despontou como uma nova e promissora forma de aplicação dos raios X. Ela foi idealizada para o estudo por imagem das doenças intracranianas. Entretanto, os avanços tecnológicos constantes proporcionaram melhorias significativas na qualidade de imagem e no tempo de exame, ampliando suas aplicações para a investigação diagnóstica de doenças de todos os sistemas orgânicos. O uso rotineiro mostrou sua capacidade de fornecer informações únicas e precisas. A TC promoveu, inclusive, uma reavaliação de antigos conceitos anatômicos e patológicos. A eficiência da TC na avaliação das doenças abdominais fez com que alguns exames caíssem no desuso ou passassem a ser utilizados apenas em situações extremas. Como, por exemplo, as linfografias e as angiografias. Além de uma significativa redução de gastos, houve uma nítida e marcante evolução na avaliação diagnóstica das doenças abdominais. A TC tornou a propedêutica por imagem do abdome mais confortável e mais segura. Duas formas básicas de aparelhos tomográficos são usadas rotineiramente: os tomógrafos axiais e os helicoidais. Na tomografia axial, o feixe de raios X é colimado em leque, sendo obtida uma fatia transversal do paciente através da rotação completa do tubo. Nessa situação, a mesa e o paciente permanecem parados durante o corte. Portanto, um exame consiste em várias fatias sucessivas da região de interesse e a mesa avança intervalos estabelecidos após cada fatia. Nesse caso, o ponto focal do tubo de raios X circular situa-se em um único plano em relação ao paciente. Na tomografia helicoidal, o tubo de raios X roda continuamente e a mesa com o paciente move-se em velocidade constante. O ponto focal do tubo de raios X define uma espiral em torno do paciente. A TC helicoidal forma, portanto, unidades volumétricas e não planos como na TC axial. Esses dados são posteriormente transformados em cortes axiais para análise. A vantagem da tomografia helicoidal é permitir em tempo mais curto a avaliação de áreas mais extensas do abdome. O estudo do abdome pode ser feito em menos de 20 segundos.

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Os protocolos para estudo do abdome agudo devem ser desenhados de acordo com a suspeita diagnóstica. Como a TC pode ser utilizada no abdome agudo inflamatório, vascular, obstrutivo e perfurativo, é importante estabelecer, previamente, a suspeita clínica, para que a aquisição das imagens possa ser potencializada. De maneira geral, não é necessário nenhum preparo para a realização do exame tomográfico. É, no entanto, preferível um jejum de aproximadamente quatro horas nos pacientes em que a injeção endovenosa de contraste seja necessária. Na suspeita de abdome agudo perfurativo, não é necessária a administração de contraste oral ou EV, mas é preciso pesquisar ar fora de alças utilizando janelas apropriadas. Nos pacientes com suspeita de abdome agudo vascular, é recomendável que a injeção de contraste EV seja feita na velocidade correta e sem associação de contraste oral, para que se possa distinguir as obstruções arteriais das venosas. Já no abdome agudo obstrutivo, uma adequada e dedicada ingestão de contraste oral auxilia sobremaneira na detecção da sede e da etiologia da obstrução. O contraste oral é necessário nos casos de abdome agudo inflamatório e a complementação com contraste retal é indicada nos pacientes com suspeita de diverticulite e apendicite. Além de todas variáveis de preparo, os diversos ajustes técnicos do aparelho como colimação, intervalo de reconstrução, pitch e tempos de corte completam a técnica adequada do exame. Em suma, a história clínica e o exame físico devem ser repetidos pelo radiologista responsável. Assim, ele deve escolher o preparo e a técnica ideais para otimizar ao máximo os resultados da TC de abdome. Evitando, assim, atrasos no diagnóstico e condutas equivocadas. A TC é considerada o padrão-ouro no diagnóstico e estadiamento da pancreatite aguda e do abdome agudo vascular. A necessidade da avaliação das coleções abdominais e de suas relações anatômicas com os outros órgãos também se tornou indicação precisa. A distensão abdominal, que é um fator limitante na US, não interfere no estudo tomográfico, fazendo com que a TC seja o exame de escolha nessas situações. A acurácia da TC abdominal evoluiu de tal forma em rapidez de obtenção de imagens e em qualidade de informações que a tornou um exame imprescindível na avaliação do abdome agudo em nossos dias.

O EXAME POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O uso da ressonância magnética (RM) em pacientes com quadro clínico de abdome agudo foi limitado, até recentemente, pelo elevado tempo necessário para a realização do exame. O tempo prolongado para aquisição das imagens e a escassez de recursos técnicos nos primeiros equipamentos contra-indicava a aplicação da RM. Entretanto, o desenvolvimento de técnicas e aparelhos mais rápidos, com aquisição da imagem entre 1 e 25 segundos, permitiu reduzir os artefatos de movimento e faz com que a RM seja um meio cada vez mais importante de diagnóstico nas doenças abdominais. A RM ainda não se constitui nem o primeiro nem o principal método de imagem a ser utilizado no quadro doloroso abdominal agudo; no entanto, algumas aplicações e possibilidades já merecem ser conhecidas. Descreveremos a seguir algumas delas.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Pancreatite Aguda
A TC com contraste é o método consagrado no diagnóstico e no estadiamento da pancreatite aguda. A classificação de Balthazar permite graduar a necrose da glândula e a presença de coleções líquidas, e pode ser correlacionada de forma confiável com o prognóstico e estadiamento da doença. Alguns estudos, tanto em humanos quanto em animas, têm questionado a segurança do uso do contraste iodado nas fases iniciais da pancreatite aguda, relacionando o seu uso a um agravamento da necrose pancreática. A RM contrastada com gadolínio apresenta eficácia semelhante à TC com contraste iodado na avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda, sem os inconvenientes de sua toxicidade. Uma vantagem da avaliação por RM é a possibilidade de se pesquisar a etiologia da pancreatite. A litíase biliar, principal causa da pancreatite aguda, pode ser detectada em seqüências dirigidas para avaliação da árvore biliar. A colangiopancreatografia por RM (CPRM) acrescenta informações sobre a localização e o tamanho dos cálculos, bem como as variações anatômicas da via biliar, auxiliando no planejamento cirúrgico. Nos casos de pancreatite crônica

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alcoólica agudizada, segunda causa mais freqüente de pancreatite aguda, a RM apresenta a possibilidade de avaliação dos ductos e parênquima pancreáticos. A RM deve, portanto, ser indicada nos casos em que houver contra-indicações absolutas ao uso do contraste iodado, como antecedentes alérgicos e insuficiência renal e também nas situações em que a avaliação adicional da via biliar seja de interesse.

Colangite
A colangite é complicação freqüente da oclusão das vias biliares. A CPRM é hoje reconhecida como o exame mais seguro e acurado na investigação da etiologia e das principais complicações da colangite. A rapidez do exame (7 a 19s) e a não-necessidade do uso de contraste fazem da CPRM um exame inócuo, substituindo, assim, a colangiografia endoscópica diagnóstica. A CPRM permite, ainda, avaliar a via biliar acima da obstrução, bem como diagnosticar e estadiar eventuais lesões que se estendem além da luz dos ductos. A CPRM também possibilita a avaliação do fígado, sendo útil no diagnóstico e acompanhamento de abscessos hepáticos, uma das principais complicações da colangite. O uso da RM na apendicite e na diverticulite também já foi estudado e mostrou eficácia semelhante à TC (padrão-ouro) no estudo dessas doenças. A RM não apresenta, no entanto, nenhuma vantagem adicional sobre a TC, o que torna sua realização pouco indicada.

gia muitas vezes inespecífica, é uma das causas de diagnóstico mais difícil do abdome agudo. A suspeição dessa etiologia acaba ocorrendo tardiamente em muitos casos. A dificuldade de confirmação do diagnóstico ocorre pela pequena acurácia do RX simples e da US para essa condição. A angiografia digital é o exame-padrão no diagnóstico da isquemia intestinal; entretanto, tratase de um procedimento invasivo que utiliza contraste iodado e freqüentemente requer anestesia do paciente. Tais fatores acabam retardando a realização do diagnóstico e, conseqüentemente, piorando o prognóstico. É nesse cenário que a angiografia por RM (angioRM) pode ter seu espaço. A angioRM pode inferir o diagnóstico etiológico da isquemia, indicando a terapia específica para o caso proporcionando condutas mais eficazes que melhoram o prognóstico do abdome agudo vascular.

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Abdome Agudo Vascular
A isquemia intestinal, por ser uma doença de instalação relativamente insidiosa e sintomatolo-

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ABDOME AGUDO Parte II ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

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podem ocorrer mecanismos associados. Em certos casos. exames complementares podem e devem ser excluídos. SÍNDROME INFLAMATÓRIA • Apendicite aguda. Prova disso é um recente trabalho que revela que cerca de 20% de pacientes submetidos à laparotomia exploradora por suspeita de apendicite têm apêndice normal. Os termos abdome agudo ou abdome cirúrgico talvez não sejam os mais adequados. • Colecistite aguda. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em geral graves. Por outro lado.Capítulo 4 ABDOME AGUDO CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO Sergio Hernani Stuhr Domingues ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O termo abdome agudo descreve uma situação emergencial. Esse tipo de erro aumenta para 40% se o paciente é idoso e do sexo feminino. • Pancreatite aguda. Talvez isso se deva ao fato de que os pacientes que tenham esse rótulo recebam maior atenção para que o diagnóstico e intervenções sejam praticados mais agilmente. como na febre do Mediterrâneo. esse mesmo trabalho insiste em que se esses pacientes apresentam sintomatologia e sinais clínicos patognomônicos de apendicite aguda. diagnósticas e terapêuticas semelhantes. Entretanto. que não são agudos e os de pancreatite aguda edematosa. 49 . e não raramente pacientes são submetidos a cirurgias que talvez fossem desnecessárias. alguns autores sugerem a denominação “dor abdominal aguda de 1 a 72 horas”. melhorando seus prognósticos e complicações. já que encontramos alguns casos de abdome rígido. sugerindo uma evolução potencialmente fatal. dificultando ainda mais sua abordagem e tratamento. a essência da abordagem do paciente é realizar o diagnóstico de forma precisa o mais rapidamente possível. Dessa forma. em “tábua”. Inúmeras tentativas de se retirar tais termos já foram feitas. já que sintomas por períodos maiores ou menores em geral não necessitam de diagnósticos imediatos e/ou tratamentos de urgência. em que a cirurgia estaria contra-indicada. caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais. Diante desse quadro dramático. sem sucesso. a maior parte dos casos pode ser classificada em cinco grandes síndromes. . Os recentes avanços tecnológicos não só têm trazido mais facilidades no diagnóstico como também no tratamento dos pacientes. Tais atitudes podem determinar o prognóstico e evitar seqüelas irreversíveis. CLASSIFICAÇÃO Em função de suas características fisiopatológicas. a experiência e a sagacidade suplantam de longe tal tecnologia.

50 . CARDIOTORÁCICAS • • • • • Pneumonia. NEUROLÓGICAS • Polirradiculopatia. Porfiria. 2003. 2. Necrose tumoral. Silen W.• • • • Diverticulite dos colos. • Câncer gastrointestinal. Empiema. • Fibromialgia. Suspect Appendicitis. corpos estranhos. 2nd ed. Pappas TN. Infarto do miocárdio. • Perfuração de vesícula biliar. • Úlcera péptica. 3. 2 nd ed. SÍNDROME HEMORRÁGICA • • • • • • Prenhez ectópica. Bridas. amebíase. In: Kelley’s Essentials of Internal Medicine. Torção do grande omento. cálculo biliar etc. Torção do pedículo de cisto ovariano. Lippincott Williams & Wilkins. . Rotura de baço. Friedman SL et al. WB Saunders Company. Intoxicação por metais. Silen W. • Perfuração de divertículos de colo. Pneumotórax. DE BIBLIOGRAFIA 1. Picada de cobras e insetos. Vôlvulo. McGraw-Hill Companies. New York. Doença inflamatória pélvica. Cisto hemorrágico de ovário.. Oxford University Press. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. 4. 2001. Hérnias. 2000. Approach to the patient with acute abdominal pain in Therapy of Digestive Disorders. doença de Crohn etc. • Reativação de herpes zoster. Embolia pulmonar. Humes HD. Rotura de aneurisma de aorta abdominal. N Engl J Med 348:236-242. 5. Febre do Mediterrâneo. 19th ed. Infarto esplênico. • Processos inflamatórios intestinais (febre tifóide. Doença de Addison. TÓXICAS/METABÓLICAS • • • • • • Uremia. Endometriose. Intussuscepção intestinal.). Paulson EF. SÍNDROME DE PERFURAÇÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICAS • Trauma. 1996. Por Áscaris. Goldman L. • Perfuração de apendicite. 2003. SÍNDROME OBSTRUTIVA • • • • • • Obstrução pilórica. Approach to the patient with abdominal pain and the acute abdomen. Uma série de afecções extra-abdominais simulam abdome agudo conforme descrição a seguir: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Cetoacidose diabética. Abscessos intracavitários. Kalady MF. SÍNDROME • • • • OCLUSÃO VASCULAR Trombose da artéria mesentérica.

Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. manifestada. episódios de dor abdominal aguda. a colecistite aguda. uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede ca- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal.) até os nossos dias. Vale lembrar que. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . e sua resolução é espontânea.C. Como já mencionado em outro capítulo. mesmo com o concurso de modernos métodos diagnósticos e terapêuticos. especialmente aquelas cuja abordagem é eminentemente clínica. então. a síndrome decorrente da irritação peritoneal está presente em vários tipos de abdome agudo.Capítulo 5 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO Franz R. pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de evolução. é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio. FISIOPATOLOGIA Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. fundamentalmente. o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento. eventualmente de origem inflamatória. com as características inicialmente mencionadas. O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal. sendo as mais freqüentes a apendicite aguda. não têm sua confirmação estabelecida. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño CONCEITO O abdome agudo é definido como uma condição mórbida. a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. ou em órgãos e estruturas adjacentes. ETIOPATOGENIA Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório. 51 . em busca de diagnóstico definitivo. também. sendo. cirurgiões e imagenologistas. a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa entidade. com grande freqüência. Contudo. súbita e inesperada. sendo. Desde os primeiros relatos feitos por Hipócrates (460-375 a. o abdome agudo permanece um desafio para clínicos. Outras causas de abdome agudo inflamatório serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferencial. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico.

Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdomi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . progressiva. caráter. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatória. podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras. pois. A intensidade e a duração da dor. A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início de uma doença recente. é posteriormente recompensada. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal. finalmente. analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor. a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior. Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou. a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. Noções da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar. em cólica. queimação etc. é importante a condução da anamnese. Por isso. dando origem a pâncreas. pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. dependendo da evolução do processo. A trajetória da dor é característica em muitas patologias. 52 . de alguma forma. tão importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. esta entra em paresia ou paralisia. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda. é de fundamental importância definir as características da mesma. pelo sistema nervoso cerebroespinal. freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo paciente e má interpretação por parte do médico. piorando com a movimentação e sendo também mais localizada.pilar sangüínea e linfática. o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. fígado. pontada. a história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico. a dor abdominal é. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação. duração. Todo agente inflamatório ou infeccioso. a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada. De fato. como na pancreatite aguda. Além da dor abdominal. De fato. tão importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório. ao atingir o peritônio. ou pela agudização de uma doença crônica. Essa análise minuciosa. permitindo orientação diagnóstica. às vezes árdua. Além da topografia da dor abdominal. QUADRO CLÍNICO Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo. como no caso da apendicite aguda. contínua. árvore biliar e baço. o mesmo da musculatura da parede abdominal. evolução. mesmo. tão comum no abdome agudo inflamatório. colecistite aguda. é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatória. condições que a intensificam ou atenuam. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior. tais como: início. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. como na colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide por doença diverticular dos colos. sendo freqüente a exacerbação da mesma com a movimentação e esforços. o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. acarreta irritação do mesmo. a dor nitidamente evolui para piora. nem sempre são proporcionais à gravidade. irradiação. não deve ser confundida com localização. com função protetora por meio da exsudação. enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua. o intestino médio origina o duodeno distal.” Por outro lado. absorção e formação de aderências. colo ascendente e dois terços do colo transverso e. como na maioria das doenças do sistema digestório. também. sendo de grande valor diagnóstico.. O tipo de dor. na interpretação inicial da dor abdominal. É importante. íleo. Contudo. Topograficamente. . determinada por doença extraabdominal. nem tampouco sugerem conduta cirúrgica. sem dúvida. A irradiação da dor abdominal. cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno. pode mudar no curso da doença. tendo cada segmento vascularização e inervação próprias. intensidade. médio e posterior. apêndice. jejuno. a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior.

seu principal agente fisiopatológico. particularmente pélvica ou retrocecal. particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. posteriormente.nais. podendo acompanharse de náuseas e vômitos. a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado. Sintomas urológicos. COLECISTITE AGUDA A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . especialmente a constipação. para. percussão e auscultação. surgindo precocemente. A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa. atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. e mais freqüentemente. A febre é um sintoma freqüente. piora com a movimentação. localizar-se na fossa ilíaca direita. . tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório. a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos. o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. sempre que possível. • Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo. localiza-se inicialmente. assim como as condições hemodinâmicas. Nos doentes com apendicite aguda. e reconhece na obstrução do lume apendicular. Ao realizar a palpação. mais freqüentemente. provavelmente. palpação. Algumas vezes são observados episódios de diarréia secundários a abscesso de localização pélvica. onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal localizada. costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1°C. A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney. A inspeção revela um paciente com pouca movimentação. o estado geral costuma estar preservado. resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal). Diagnosticada precocemente. por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório. no epigástrio e na região periumbilical. pouco elevada nas fases iniciais. mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio. A dor. encaminhando-se para a fossa ilíaca direita. O exame do abdome é. ou. sendo. são bem conhecidos: • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita. como disúria e polaciúria. Incide mais freqüentemente entre a segunda e terceira décadas. A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa. A temperatura. além de febre e calafrios. a seqüência inspeção. sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. podem acompanhar quadros de apendicite de localização retrocecal e. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da síndrome de abdome agudo inflamatório é fundamentalmente clínico. De caráter contínuo. mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. APENDICITE AGUDA A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório. tais como os indicados a seguir. 53 . provavelmente. A anamnese é de fundamental importância. a parte mais importante da semiologia do abdome agudo. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica. Sinais sugestivos de apendicite aguda. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. quadros de dieverticulite do sigmóide. Por fim. ainda. a doença cirúrgica mais comum no abdome. Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento. • Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório. devendo ser respeitada. presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório).

sendo. hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. infecciosas. podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito. Menos freqüentemente. Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma. sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. . é possível observar vesícula palpável e dolorosa. politraumatizados. toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson. segue-se irradiação para o epigástrio. conseqüente à irritação do peritônio visceral. drogas. Pode. a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda. Inicialmente. O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é. a primeira manifestação da doença litiásica. sem dúvida. na atualidade. normais. A dor é a principal manifestação da colecistite aguda. Pode estar associada a processos auto-imunes. Baseando-se em evidências epidemiológicas. uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida. na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino. que se traduz por edema. ao óbito. em faixa ou para todo o abdome. portanto. a dor abdominal intensa. laboratoriais e de imagem. com conseqüente hipertensão. São importantes. defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. em unidades de terapia intensiva. fenômenos vasculares. o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou. adultos jovens e idosos. a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística. sendo. Em 25% dos doentes. por vezes. torna difícil o seu diagnóstico. como decorrência da mobilização do cálculo. Náuseas e vômitos são freqüentemente observados. o que. denominada idiopática. inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso. inflamatórios e proliferação bacteriana. até. empiema. pela freqüência. admite-se. também. Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda. dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações. em pós-operatório e idosos. acometendo pacientes hospitalizados crônicos. bem como o grande potencial de gravidade da doença. além de náuseas e vômitos. há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. freqüentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. A palpação do abdome é. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática. freqüentemente. sépticos. A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito. O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. abortar. finalmente. estase.biliar. perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio). assume o caráter de cólica. e a seguir torna-se contínua. Costuma estar preservado. 54 . À localização inicial no hipocôndrio direito. Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico. talvez. expressão clínica do fenômeno obstrutivo. decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas. Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e. o recurso propedêutico mais valioso. a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico. como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios. evoluir para hidropisia vesicular. quando é denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta. que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença. É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos. vasculares e manuseio endoscópico). O processo assim desencadeado pode involuir. necrose.

mesmo. localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo.APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar). cada uma dessas formas com características peculiares. percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda. hipotenso. e os ruídos hidroaéreos. Em muitas situações. devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada em infecções graves por germes Gram-negativos. abdome agudo obstrutivo. o paciente se encontra em estado geral ruim. A dor. taquicárdico. que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas. particularmente. Nessa eventualidade. De todos os exames laboratoriais o hemograma é. A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos. DIVERTICULITE DOS COLOS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório. impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar. algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica. a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação. às vezes. Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter. Do ponto de vista fisiopatológico. o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou. Neste capítulo. sinais de desidratação e taquicardia. O abdome encontra-se distendido. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%). Inicialmente. o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria.000/mm3 deve merecer avaliação mais criteriosa. irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade. doloroso difusamente à palpação profunda. diminuídos. O abdome se encontra discretamente distendido. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral. em algumas circunstâncias. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta. Igual significado é atribuído à presença de granulações tóxicas nos neutrófilos e. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. bastonetes. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. O abdome encontra-se distendido. ansioso. nas fases iniciais do processo. Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente. generalizada. posteriormente. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva. querda ou na região suprapúbica. a gordura pericólica e o mesocolo. o mais importante. em determinadas circunstâncias. dispnéico e desidratado. em torno de 16. Leucocitose acima de 20. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos.000/mm3. serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. caracterizando o desvio à esquerda. caracterizase por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares. É possível encontrar anorexia e náuseas. Não devemos esquecer que. por vezes em posições antálgicas. à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. pouco taquicárdico. ou mesmo abolidos. especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. mielócitos e metamielócitos. O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca es- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. região suprapúbica ou. 55 . Algumas vezes. a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares. a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco. . geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. Ao exame físico encontraremos o paciente febril. é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos. é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. sem dúvida.

doenças que acometem primariamente a gordura pericolônica. cálcio. estudos recentes demonstraram que. Outros diferenciais incluem colecistite aguda.A contagem dos glóbulos vermelhos — eritrócitos — assim como a dosagem do hematócrito e da hemoglobina são particularmente úteis na avaliação do estado de hidratação do doente. tem importância a dosagem de glicemia. a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria. em casos de apendicite ou diverticulite. 56 . ao contrário. com o intuito de excluir uma possível neoplasia cecal. eventualmente agudizado. A tomografia computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com alta acurácia. que assumem. Para uma abordagem inicial do diagnóstico por imagem no abdome agudo inflamatório. Ainda na pancreatite aguda. Passando para a avaliação do íleo terminal e de seu mesentério. tendo valor principalmente prognóstico. A lipasemia. declinando a seguir. colecistite aguda e pancreatite aguda. particularmente. tiflite ou colite. diverticulite aguda. úteis não apenas no diagnóstico como. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário. A pancreatite aguda é uma das doenças que determinam quadro de abdome agudo. transaminases. pancreatite aguda e isquemia intestinal. no qual os exames laboratoriais têm grande valia. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Posteriormente. estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda. portanto. devem ser excluídas. eleva-se mais tardiamente. A medida da velocidade de hemossedimentação. a história clínica geralmente direciona o diagnóstico para alguns diferenciais. Uma vez que a região do apêndice foi identificada como normal. principalmente. Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no abdome agudo inflamatório resulta em um diagnóstico correto para a maioria dos pacientes. diverticulite. Neste capítulo. níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico. linfadenite mesentérica e doença de Crohn. APENDICITE AGUDA O diagnóstico rápido e preciso da apendicite aguda é essencial para minimizar a sua morbidade. A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo. sódio. potássio e gasometria arterial. quando comparada com a tomografia computadorizada. como apendicite epiplóica (apendagite) e infarto omental. deve-se procurar confirmar ou excluir a apendicite aguda. as doenças mais freqüentes incluem ileíte terminal aguda. em que o comprometimento urinário se faz como conseqüência da proximidade das estruturas. pode sugerir o caráter agudo do processo. discutiremos o uso das diferentes modalidades de exames de imagem no diagnóstico das causas mais freqüentes de abdome agudo inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda. na caracterização da gravidade do processo. Ainda que diferentes doenças do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhantes. mas. quando revela níveis baixos. devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascendente. papel essencial no diagnóstico. Radiologia Convencional Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação diagnóstica do abdome agudo.

2. portanto. Pode ocorrer também em enterites. Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita. 57 . Detalhe de radiografia simples do abdome. salpingite. 4. Sinais Indiretos 1. abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig. O apêndice distendido contém gás. É formada pela combinação de abscesso. 4.1 — Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. Alteração na forma do ceco e do colo ascendente.presentam apenas sinais indiretos de processo inflamatório. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . focalizando a fossa ilíaca direita. 5. 2.2A). Massa periapendicular. secundário ao edema. podendo ser múltiplo em até 30% dos casos. que afasta as alças intestinais. pancreatite aguda. Representa o alargamento das haustrações. é encontrado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. colecistite aguda. que alarga 1. Fig. 3. edema da parede de alças intestinais e omento e íleo distendido com líquido. Escoliose lombar esquerda. em forma de anel. Sinais Específicos esse espaço. Separação entre o ceco e a gordura extraperitoneal. necessitando. Infiltração do compartimento da gordura pararrenal posterior à direita. Sinais Inespecíficos 1. É observado com maior freqüência em crianças. 5. 3. Um cálculo (concreção) com centro radiolucente. . Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal. É visível em um terço dos pacientes. 5. coprolito ou fecalito). Cálculo apendicular (apendicolito. Massa inflamatória na fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica direita. Observa-se imagem de concreção com camadas superpostas de calcificação (seta). ocorre em 5% dos pacientes. Sinais de íleo adinâmico. de complementação ultra-sonográfica ou tomográfica. Consiste na presença de massa inflamatória na goteira parietocólica.1). Aeroapendicograma. em incidência anteroposterior.

5. É um método relativamente fácil de executar. A seta negra indica o compartimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. para diferenciar apendicite perfurada de flegmão inespecífico. operador-independente. em incidência anteroposterior. O relevo mucoso está preservado. Há ar entre as alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. que facilita sobremaneira na identificação do apêndice e incorre em menores risco. Observam-se alças de intestino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste. A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice. 3. B. Quantidades de líquido livre de volume variável são observadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. A ponta de seta negra mostra desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite. Pneumoperitônio. Alguns estudos ainda destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica. do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal). A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%. Toda- via.2 — Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. Secundário à perfuração apendicular. estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram excelente acurácia (95%) para o diagnóstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de contraste endorretal. Tomografia Computadorizada (TC) A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda. ginecológicas e genitourinárias. que demonstra achados de fácil interpretação. para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais. 58 . Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de contraste oral e endovenoso (EV). Há gás e fezes no colo (C). especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnóstico da apendicite aguda. desconforto e custo. Aumento do líquido intraperitoneal. da quantidade de gordura mesentérica. Detalhe da radiografia anterior. 5. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . que depende do seu tamanho. Além disso.2. Assim. A. preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada.2B). . que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca direita. a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. A B Fig. Radiografia do abdome. no 8o dia pós-operatório de apendicectomia. A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apresentações da doença e não são afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice.

mas não específico de apendicite.A prevalência e a exuberância dos sinais tomográficos correlacionam-se com a gravidade e extensão do processo inflamatório. com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso. tico quando associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular (Fig. Inflamação periapendicular. peritonite e trombose venosa mesentérica. Sugestivo. 59 . Trata-se do sinal tomográfico mais específico (Fig. Secundário ao processo inflamatório local. A inflamação periapendicular (visível como heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente. o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por líquido. Tomografia computadorizada. Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. 5. . 5. Porém. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada. destruído e substituído por flegmão Fig. obstrução do intestino delgado. 1. 3. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido.3 — Apendicite aguda. 5. 5.4). Consiste em realce homogêneo da parede espessada do apêndice. linfadenopatia localizada. com diâmetro entre 5 a 15mm. Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito. É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs. após injeção de meio de contraste endovenoso. Mais bem visualizado à TC que ao RX. só tem valor diagnós- Complicações A TC helicoidal também é útil para o diagnóstico das complicações da apendicite aguda. evidencia apêndice dilatado.3).4). com uso de meio de contraste endorretal. em casos graves. mas pode não ser identificada em casos incipientes. o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio.3 e 5. que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta). Entretanto. o apêndice apresenta-se fragmentado. que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal. Sinal da barra cecal. Sinais Tomográficos 4. 5. 6. 7. Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). É um sinal específico de inflamação. Apendicolito calcificado. Sinal da ponta de seta. Na apendicite leve. Sinal sugestivo. como perfuração (pneumoperitônio). 2. preenchido por líquido (seta) e líquido livre periapendicular (ponta de seta). Abscesso pericecal. Com a progressão da doença e a perfuração.

A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de fluxo. realizada por radiologistas experientes. Resultados falso-negativos também podem resultar de um apêndice preenchido por ar. ou abscesso. Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como coleções localizadas.4 — Apendicite aguda. 60 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . bem como quando o apêndice tem localização retrocecal. 5. Espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacentes também pode ocorrer. A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração. O diagnóstico de certeza de apendicite aguda é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de diâmetro anteroposterior. devem ser avaliados com color Doppler. 5. demonstraram sensibilidade de 75% a 90%. Estudos prospectivos de US com compressão localizada. além de não utilizar radiação ionizante. para pesquisa de aumento perfusional (que sugere apendicite). A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo. Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente. Apêndices com medida entre 5 e 6mm. considerados limítrofes. isto é. em que pode haver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se normal.5). o diagnóstico específico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão.Fig. na camada submucosa do apêndice. Essa técnica não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste. visando excluir a possibilidade de apendicite. a obesidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compressão adequada pelo transdutor. Tomografia computadorizada evidencia apêndice dilatado contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta). . O apêndice normal apresenta-se à US como uma estrutura tubular em fundo cego. requer experiência e habilidade do ultra-sonografista. ainda. Nesses pacientes. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. que exercem efeito de massa. o limite entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser claramente identificado. ecogênicas. não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice inflamado. especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de apendicite aguda. Quando o apêndice não é observado à US. ou extremamente dilatado. Além disso. Ultra-sonografia (US) A US é um método rápido. que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado. que costuma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior. ao estudo Doppler. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamação da gordura mesentérica ou omental adjacente. em casos de apendicite aguda recente. na ausência de compressão pelo transdutor (Fig. ou. envolvido por inflamação (heterogeneidade) da gordura periapendicular.

a complementação diagnóstica através de imagem é indicada. Por outro lado. que podem apresentar resultados tomográficos indeterminados. como. por exemplo. Porém. é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfuração. fatores como a idade. diverticulite.5 — Apendicite aguda. de baixo custo. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica. Diagnóstico Diferencial Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar achados radiológicos de apendicite aguda. em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos.Fig. inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relação à US. a US pode tentar identificar sinais secundários. . não obstante. estaria indicada para os demais casos. 61 . Como não utiliza radiação ionizante. Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura- ção. a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido à sua alta acurácia. respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%). Assim. o seu uso é recomendado em crianças. Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro anteroposterior. Nesses casos. Outra vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. doença de Crohn e apendi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . portanto. dispensando a realização de exames radiológicos. 5. o sexo e o biótipo do paciente devem ser considerados na decisão. mas não atinge especificidade superior a 60%. não visualização de apêndice retrocecal). A TC. mulheres jovens e grávidas. A US é um método rápido. apresentando. a US é complementar à TC em pacientes magros. podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo. valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%). Um apêndice dilatado. não-compressível. para a TC e US. acurácia (94% versus 76%). que dispensa administração de meio de contraste. especificidade (89% versus 91%). disponibilidade de ultra-sonografista experiente). A escolha entre US e TC depende basicamente da qualidade de cada método no hospital (por exemplo.

Tomografia Computadorizada (TC) A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. por gás extraluminal. 2. é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas. 75% dessas perfurações serão retroperitoneais. Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. Identificação de fístulas. 62 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 3. com alta sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda. todos os processos inflamatórios do trato gastrointestinal. Apesar de a administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica. determinar a presença de complicações (por exemplo. podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória na gordura mesentérica.cite epiplóica. Como 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmóide. Portanto. sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. 2. pele. diferenciando-o de perfuração gástrica ou duodenal. evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais. abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. Presença de divertículos colônicos. a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica. observado principalmente à radioscopia. direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída. tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica. A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal. incluindo doença inflamatória intestinal e colite/enterite infecciosa. Sinais Tomográficos Sinais ao Enema Opaco 1. O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais. DIVERTICULITE AGUDA Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda. o papel da TC é confirmar a suspeita clínica. Fenômeno dinâmico. Líquido livre abdominal. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). . Basicamente. Radiologia Convencional A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares. O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. porém pouco sensíveis. como bexiga ou saco omental. Apresenta acurácia de 39%. 1. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. 5. Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 90% (Fig. Estreitamento colônico segmentar persistente. bexiga ou coxa. Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas. sendo preconizada para a maioria dos pacientes. O pneumoperitônio de origem colônica consiste geralmente em gás com pouco líquido. abscessos). 3. 4. Além disso.6). São os sinais radiográficos mais específicos. Apresenta altas sensibilidade (93%). Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico. O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de diverticulite aguda.

obstru- ção do intestino grosso ou delgado.6 — Diverticulite aguda. 5.6A e 5. 5. Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. 5. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A interpretação tomográfica global tem sensibilidade.6B. 5.6B. Complicações. especificidade. valor preditivo positi- A B Fig. 5. setas) bem como gás extraluminal (Fig.4. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste. Presença de gás extraluminal. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há suspeita clínica de diverticulite (Fig. abscessos. 63 . ou inflamação secundária do apêndice. flegmões. ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica. .6).

Essa doença pode simular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer- Tabela 5. 2. Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda. Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo. divertículo preenchido por ar ou enterolito. Presença de divertículos. líquido. Nesses pacientes. todos. em pacientes com hipertrofia muscular.vo. Ultra-sonografia (US) As vantagens do uso da US em relação à TC.1 Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos para a Diverticulite Colônica Aguda TC Critério 1. 3. Espessamento da parede colônica 2. linfonodomegalia local e espessamento mural assimétrico.1). a parede pode medir 2 a 3cm de espessura. menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado. Abscesso pericólico. associada a espessamento mural discreto e divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural. Sinais Ultra-sonográficos Diverticulite Aguda à Direita — Sinais Tomográficos 1. simulando carcinoma. Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica. tiflite ou carcinoma cecal perfurado. é imperiosa a identificação precisa do apêndice normal. ou de um divertículo de Meckel. O divertículo inflamado contém gás. Um estudo comparativo prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5. meio de contraste ou material calcificado. com espessura superior a 15mm. O carcinoma colônico perfurado é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite. 64 . caso contrário. entre o segmento estreitado e outro com calibre normal. são altamente sugestivos de carcinoma. incluem: maior disponibilidade. Todavia. Inflamação da gordura pericólica 4. valor preditivo negativo e acurácia de 99%. 4. Presença de divertículos 3. Inflamação da gordura pericólica. Uma zona de transição abrupta. torção ou isquemia. Espessamento da parede colônica (>4 mm). A apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre quando um apêndice epiplóico colônico sofre inflamação. a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais. na suspeita de diverticulite aguda. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal. . Diagnóstico Diferencial Diverticulite do Intestino Delgado Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal. Abscesso pericólico Sensibilidade 82% 82% 91% 27% Especificidade 71% 51% 71% 100% Sensibilidade 76% 79% 85% 18% US Especificidade 77% 68% 81% 97% © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . bem como a apendicite epiplóica (apendagite). a maioria dos especialistas considera atualmente a TC como método de escolha.

65 . Entretanto. íleo paralítico das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar. portanto. na tomografia computadorizada (TC). Atualmente. na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. não-invasivas. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperatenuantes. heterogeneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente. pigmentos biliares e colesterol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor. vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio. que se apresenta preenchida por pus. • Sinais pouco específicos: fluido perivesicular. os sinais radiológicos são presença de cálculo. COLECISTITE AGUDA A imagenologia da vesícula biliar e das vias biliares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é bem estabelecida. áreas de difícil visualização à US. edema e isquemia da vesícula.da ou à direita. a US provou ser o melhor exame de rastrea- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . devido ao hiperfluxo na veia cística. • Sinais específicos: vesícula biliar distendida. A US mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas. A substituição da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por técnicas modernas. e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. • Sinais secundários: hiperatenuação focal transitória do fígado. bem como para avaliar as complicações da colecistite. a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia: 97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução. coledocolitíase. na região adjacente à vesícula. devido a sua facilidade de execução. 90-95% têm cálculos. Na colecistite aguda não-complicada. Ultra-sonografia Em pacientes com suspeita de colecistite aguda. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa. com sensibilidade de 87 a 90%. com distensão. Cálculos calcificados são facilmente observados como imagens hiperatenuantes na VB. pancreatite ou duodenite). o diagnóstico e o acompanhamento imagenológico das doenças biliares baseia-se na ultra-sonografia (US). . independentemente do seu tamanho. A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnóstico de colecistite aguda não foram determinadas em estudos prospectivos. porém apenas 10 a 20% contêm cálcio suficiente para serem radiopacos. Sinais Tomográficos Tomografia Computadorizada É uma modalidade útil quando os resultados da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico sugere acometimento de órgãos adjacentes (por exemplo. apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste. Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. apesar de a TC quase sempre demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. Na coledocolitíase. trouxe grande avanço para o diagnóstico das doenças das vias biliares. borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular. A TC é particularmente útil na avaliação distal do ducto hepático comum e da ampola de Vater. mesmo na ausência de dilatação das vias biliares. ampla disponibilidade e grande acurácia no diagnóstico da colecistite aguda. e os sinais tomográficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor preditivo positivo. hiperatenuação da bile vesicular e abscesso perivesicular. Diferentemente da US. situações estas de limitação diagnóstica da US. espessamento focal do intestino adjacente. tais cálculos não são detectados à TC. a descrição do cálculo à TC é altamente dependente do tamanho e da composição deste. e consegue detectar cálculos. acarreta produção progressiva de muco. A TC é de grande utilidade quando há suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB. Radiologia Convencional Dos pacientes com coleciste aguda. na fase arterial de injeção do meio de contraste. O cálculo obstruindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile.

Pouco específico (Fig. 5. ausência de bile ao redor dos cálculos e cálculos que não produzem sombra acústica posterior. Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%.7). devido à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal. Espessamento da parede da vesícula e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%. Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa. Presença de cálculo(s). 66 . Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-sonográfico.7). Na coledocolitíase. nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos em que a US forneceu diagnóstico positivo. Entretanto. b. imóvel à mudança de decúbito. 4. Pode estar associado à delaminação das camadas da parede (Fig. 5. A limitação da US na coledocolitíase está relacionada a diversos fatores. porém é menos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%). 5. produtora de sombra acústica posterior. Os cálculos apresentam-se como imagens hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (Fig. Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm). transversal ≥ 4cm).7). Ocorre em 95% dos pacientes. 3. Aumento das dimensões da vesícula (longitudinal ≥ 10cm.mento. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arredondada (cálculo). Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimensões da vesícula biliar (VB). a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal. a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados. superior quando é possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da vesícula biliar. Líquido livre perivesicular. pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. fixa ao infundíbulo da vesícula biliar (seta). 5. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A especificidade do sinal é muito A combinação de sinais ultra-sonográficos apresenta o seguinte desempenho diagnóstico: a. 1. 5. na presença de história anterior de doença biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda. incluindo cálculos localizados em ductos biliares não-dilatados ou no ducto hepático comum distal. . Sinais Ultra-sonográficos 2.7 — Colecistite aguda. Sinal de Murphy ultra-sonográfico. A TC não deve ser utilizada como exame inicial. Fig.

gás na luz ou parede. melhorou e mudou o seu tratamento clínico. caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas em T2. Abscessos hepáticos também podem ocorrer. a sua patogenia é relacionada à doença de pequenos vasos. próxima ao fundo da vesícula. 4. O estadiamento da gravidade da doença é estabelecido com base em parâmetros clínicos e laboratoriais indicativos de falência de múltiplos órgãos e no aspecto morfológico da glândula pancreática à tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso. Freqüente em pacientes diabéticos. É caracterizada por hemorragia intraluminal. é visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave. de A até E. Tomografia Computadorizada A avaliação tomográfica. o tratamento depende da avaliação precoce da gravidade da doença. Todavia. caracterizados como falha de sinal. Pequenas quantidades de líquido perivesicular. estreitamentos e fistulas). A incidência de achados pulmonares (infiltrados. e à TC. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. têm maior aplicação na detecção de complicações tardias (abscessos. podem ser úteis para predizer a gravidade da doença. o diagnóstico precoce da presença e extensão da necrose pancreática © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Forma grave e avançada de colecistite aguda. a descrição e a quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas. Colecistite enfisematosa. com a finalidade de diagnóstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda.8). Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso. e ausência de realce parietal. Radiologia Convencional A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig. Abscesso perivesicular. A vesícula apresenta à US membranas intraluminais (descamação da parede). que se coleta na luz e na parede da vesícula.Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética Cálculos vesiculares. derrame) na pancreatite aguda é de 15 a 55%. PANCREATITE AGUDA Uma vez que o diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido. ficou estabelecido que a mortalidade na pancreatite aguda está diretamente correlacionada ao desenvolvimento e à extensão da necrose pancreática. Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma coleção líquida com ecos no seu interior. . O valor preditivo aumenta na presença de derrame pleural à esquerda ou bilateral. que se apresenta como múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula. 3. resulta da colonização da vesícula biliar por microorganismos produtores de gás. não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença. Nos últimos dez anos. que não produzem sombra acústica posterior. são detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%. 67 . 5. com uma acurácia de 89%. Radiografias de tórax alteradas. A maioria dos parâmetros clínicos e laboratoriais avaliados na pancreatite aguda avalia os efeitos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presença e o grau de lesão pancreática. Complicações 1. (pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim e determina a tomada de medidas terapêuticas enérgicas. 2. A primeira classificação tomográfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985. são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda. irregularidade ou ausência de parede. Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em cinco grupos distintos. entretanto. Cálculos são encontrados em apenas 50% dos casos. acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na creatinina plasmática). Cálculos no ducto hepático comum ou hepatocolédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomografia computadorizada. Assim. Além disso. de acordo com os achados tomográficos. Colecistite hemorrágica. utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. observados principalmente em pacientes com doença grave. Derrame pleural esquerdo isolado.

2). As impressões digitiformes no ascendente estão assinaladas por setas. A mucosa do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade. é a incapacidade de descre- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . D. B. evidencia grande aumento da cabeça pancreática (seta branca).8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. Esse exame. . entretanto. O arco duodenal (setas) encontra-se alargado. e a uma taxa de morbidade de somente 4% nos pacientes das classes A.A B C D Fig. Ambos os sinais são sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal. Esses pacientes apresentaram uma taxa de mortalidade de 14%. realizado com administração oral de meio de contraste iodado. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. rápida. A classificação tomográfica descrita é fácil de executar. após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5. e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). Há redução da luz duodenal. A. há impressões digitiformes (setas). B ou C. O ceco e o colo ascendente mostram impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). C. com sinais de compressão na sua borda medial. Detalhe da fossa ilíaca direita. em comparação a nenhuma morte. Radiografia simples do abdome em incidência anteroposterior. No colo ascendente. acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de heterogeneidade/líquido perirrenal (seta negra). com morbidade de 54%. sugestivos de infiltração inflamatória. Detalhe do arco duodenal. 5. 68 . Seu principal inconveniente. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal. não requer a administração de meio de contraste endovenoso. Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas coleções líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. Observações similares foram relatadas posteriormente em outros estudos clínicos.

e na outra metade (46%) elas persistem. A TC mostrou uma acurácia de 87%. conseqüentemente. Esse estudo demonstrou que as coleções líquidas peripancreáticas desaparecem espontaneamente em aproximadamente metade (54%) dos pacien- tes. . 5. com uso de bolo endovenoso de meio de contraste. com sensibilidade de 100% para a detecção de necrose pancreática extensa. aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados. Por outro lado. Essa técnica permitiu demonstrar que coeficientes de atenuação do parênquima pancreático podem ser utilizados como um indicador de necrose pancreática e predizer a gravidade da doença. Uma melhora importante nesse sistema de classificação ocorreu com o advento da técnica dinâmica de TC. 69 . sofrem organização. áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em vasodilatação e devem. conseqüentemente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . associado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas).2 Classificação de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe A B C Achados tomográficos Pâncreas sem alterações Aumento do pâncreas Inflamação pancreática ou da gordura peripancreática Coleção líquida peripancreática única Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás livre na cavidade retroperitoneal D E ver com precisão a extensão da necrose pancreática e. Tomografia computadorizada de abdome. A correlação entre os achados tomográficos com contraste e a confirmação cirúrgica da necrose foi investigada por Beger e col. e por Bradley e col. e sensibilidade de 50% Fig. 5. Observa-se realce homogêneo do pâncreas.9).Tabela 5. exibir realce uniforme da glândula pancreática (Fig. de definir o risco de complicações nos pacientes com coleções líquidas retroperitoneais. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. Classe C de Balthazar.9 — Pancreatite aguda.

A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade e na homogeneidade do realce pancreático. não houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%.3 Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda* Necrose Classe A B C D E Pontos 0 1 2 3 4 Percentagem 0 0 < 30% 30% a 50% > 50% Pontos Adicionais 0 0 2 4 6 Índice de Gravidade 0 1 4 7 10 O índice de gravidade é composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificação de Balthazar. Tabela 5. Para pacientes com menos de 30% de necrose. Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 0%. Entretanto. há um consenso geral sobre a importância do desenvolvimento e extensão da necrose como indicadores da gravidade da doença. A acurácia da TC para avaliar a presença e a extensão da lesão do parênquima pancreático de- pende de diversos fatores. Tabela 5. e a taxa de mortalidade. 5. devemos lembrar que as complicações sistêmicas e locais podem ocorrem durante um episódio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática. enquanto áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%. A administração endovenosa do meio de contraste é essencial. Estudos demonstram uma correlação excelente entre a extensão da necrose pancreática.2 e 5. o desenvolvimento de complicações e de morte. na presença da necrose pancreática. o tempo de hospitalização.10). o que demonstrou uma especificidade de 100%.3) são atribuídos pontos de 0 a 4. ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5. de 29%. particularmente nos pacientes com pancreatite grave. permitindo uma melhor visualização do pâncreas e a diferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido inflamatório peripancreático. Aos pacientes classificados pelos critérios tomográficos de A até E (Tabelas 5. No outro extremo. O critério aceito para o diagnóstico tomográfico de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de contraste. e sim uma taxa da complicações (morbidade) de somente 6%.3). A extensão da necrose é quantificada em menos de 30%. e mais de 50% da glândula. mas o mais importante é a qualidade do exame. 70 . índices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicações) de 92% e mortalidade de 17%. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%. Não houve nenhum exame de TC falso-positivo. Pacientes sem necrose não apresentaram mortalidade. 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do órgão. O índice de gravidade tomográfico demonstrou uma excelente correlação com o desenvolvimento de complicações locais e a incidência da mortalidade (Fig. entre 30% e 50%.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose. . que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do parênquima pancreático.para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . respectivamente). Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. Portanto.

Ressonância Magnética (RM) Com o desenvolvimento da técnica de gradiente-eco com supressão de gordura. para determinar a gravidade da doença. Observa-se área hipoatenuante (seta) no corpo do pâncreas. único.Fig. Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas Ultra-sonografia A avaliação ultra-sonográfica pode ser indicada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático comum. Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (mais 2 pontos). que consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem. técnica gradiente-eco. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. a visualização do pâncreas é freqüentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais. não existe um sistema de classificação padrão. o exame de TC com administração de contraste endovenoso é considerado atualmente o método de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatório. sugestiva de necrose (2 pontos). Concluindo. que não apresenta realce. Essa técnica é particularmente útil em pacientes com contra-indicação ao uso de contraste iodado. Até o presente momento. na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doença grave. A detecção de coleções líquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 71 . 5. . Uma glândula difusamente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial. Porém. pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose pancreática. assim como áreas de parênquima sem realce. pode quantificar a necrose pancreática. Tomografia computadorizada de abdome. descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. detectar necrose pancreática. a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. e coleções líquidas extrapancreáticas (por exemplo. A RM contrastada com gadolínio ponderada em T1.10 — Pancreatite aguda com necrose. As alterações ultra-sonográficas são observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda.

faremos referência a diversas doenças. mesmo determinando quadro abdominal agudo de natureza cirúrgica. DIVERTICULITE DO SIGMÓIDE COLECISTITE AGUDA No diagnóstico diferencial de colecistite aguda. 72 . citaremos. muitas vezes se faz necessário recorrer a alternativas diagnósticas. Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas. como apendicite aguda de localização sub-hepática. Outras doenças do trato digestório como diverticulite de Meckel. Por isso. apendicite aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é a doença que talvez mais suscite dúvidas diagnósticas. diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado. muitas de caráter clínico. pseudocistos e áreas de hemorragia. e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não. pois podem implicar condutas diversas. neoplasia de colo complicada. inicialmente. o cirurgião dispunha da observação em busca de melhor definição clínica. Além da dificuldade em confirmar esse diagnóstico. no intuito de uma solução rápida. Devem ser lembradas adenite mesentérica. a RM apresenta resultados simi- lares. a que mais suscita diagnósticos diferenciais. a obstrução intestinal e o infarto mesentérico. cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações hemorrágicas. O mesmo se diga de doenças do trato urinário. Franz R. gastroenterocolites virais ou bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. pielonefrite. como. abscesso peridiverticular. também. Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do sigmóide de suas complicações. nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato genital. O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui colite isquêmica. Em comparação ao exame de TC com administração do meio de contraste endovenoso. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida. úlcera péptica complicada e pancreatite aguda. cuja conduta terapêutica pode ser distinta. No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório. de tantas e diversas etiologias. Por vezes. além daquelas que. fístula colovesical e outras. diverticulite do ceco. devem ser diferenciadas. São elas: pneumonia de base direita. Por muitos anos. difusas ou sutis. Como fizemos em capítulos anteriores. particularmente em mulheres. as principais causas de abdome agudo inflamatório e as doenças que devem ser relacionadas no diagnóstico diferencial. úlcera péptica gastroduodenal perfurada. doença de Crohn. hepatites. de expressão localizada no hemiabdome superior direito. devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada.focais. a colecistite aguda. APENDICITE AGUDA Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatório não apenas mais freqüente. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . infecções anexiais. infecção urinária. que podem simular abdome agudo. re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Outras doenças do trato digestório devem ser lembradas. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neste capítulo. é aceita como modalidade diagnóstica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterização. tais como perfuração. diverticulite colônica.

costumamos prescrever analgesia com fármacos de potencial crescente. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado. a causa do abdome agudo inflamatório. . usando como parâmetros as mensurações de freqüência cardíaca. merece atenção a gasometria arterial. à exceção de na pancreatite aguda grave. transudação peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia. o jejum é suficiente para minimizar os efeitos do íleo adinâmico. pouco colaborativo. tal verdade nem sempre é aplicável na prática diária. metabólica. e eventualmente tratar. e um específico. deve começar tão logo se caracterize o quadro clínico em questão. Já a coagulopatia é um fenômeno observado nas fases avançadas da sepse abdominal. principalmente renal. do desconforto e da síndrome compartimental por ela determinada. Devemos lembrar que o doente com dor intensa é.corria à laparotomia exploradora para definir. Seus principais objetivos são: Tratamento do Íleo Adinâmico Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. drenagem. além de prevenir a regurgitação e a broncoaspiração por ocasião da indução anestésica e intubação orotraqueal.4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido. e. devem ser corrigidas tão logo sejam detectadas. de forma distinta. jejunoileal ou vômitos incoercíveis. Correção de Distúrbios Eletrolíticos Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser os principais responsáveis pelas alterações eletrolíticas. na maioria das vezes. aplicável a praticamente todos os casos. a ocorrência das falências orgânicas determina caráter grave da doença. respiratória. cardiocirculatória. TRATAMENTO GENÉRICO Aplicável a quase todos os casos de abdome agudo inflamatório. vômitos e íleo adinâmico e. alívio da distensão abdominal. pressão venosa central. iniciando com analgésicos como a dipirona até chegarmos às soluções decimais de meperidina. Esse comprometimento é particularmente importante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada. Após o exame inicial do abdome. TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNÓSTICO O tratamento do abdome agudo inflamatório obedece a dois critérios: um deles genérico. que devem ser mo- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a cada tipo de abdome agudo. principalmente. Nessa eventualidade. Por ordem de freqüência são mais comuns a insuficiência renal. determina a evolução do Reposição Volêmica Falta de ingesta. além disso. tivo de preocupação desde o início do atendimento médico. Na presença de grande distensão gástrica. Tratamento de Falências Orgânicas Embora pouco freqüente no abdome agudo inflamatório nas fases iniciais. com repercussão para o sistema cardiocirculatório e. 73 . As causas não-cirúrgicas de abdome agudo serão apresentadas na Tabela 5. se necessário. além dos eletrólitos. particularmente do sódio e do potássio. O tratamento específico para cada uma dessas disfunções é imperioso. na dependência de sua etiologia. desidratação. devem ser avaliados o cálcio e o fósforo. com diagnóstico provável ou mesmo conduta estabelecida. Na pancreatite aguda grave. Analgesia Embora seja voz corrente que não se deve aplicar analgésicos até que se tenha o diagnóstico etiológico de abdome agudo. pressão arterial. diurese. A reposição com soluções cristalóides ou com expansores plasmáticos deve ser feita criteriosamente. recomenda-se a introdução de sonda nasogástrica com a finalidade de descompressão. aplicável. mais evidentes na vigência de comprometimento renal. além desses eletrólitos.

Tabela 5. 74 .4 Causas Não-cirúrgicas de Dor Abdominal Sistema Pulmonar Doença ou Transtorno Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotórax espontâneo Isquemia ou infarto de miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite Dissecção da aorta torácica Insuficiência vascular mesentérica Colite isquêmica Periarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Cólica renal ou ureteral Pielonefrite Cistite Torsão testicular Orquiepididimite Retenção urinária aguda Doença ulcerosa péptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentérica Doença inflamatória intestinal Enterocolite pseudomembranosa Síndrome do intestino irritável Fibrose cística Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanocítica Síndrome urêmico-hemolítica Herpes zoster Neoplasias ou lesão da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal Cetoacidose diabética Intoxicação por chumbo Insuficiência supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primário Febre familial do Mediterrâneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Síndrome de abstinência Tuberculose intestinal Febre tifóide Lues Peritonite primária Hepatite Amebíase Ascaridíase Febre reumática Cardiovascular Genitourinário Gastrointestinal Hematológicas Neuromuscular Metabólico e endócrino Doenças infecciosas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

assim. Não se deve. como foi referido em capítulos anteriores. por ocasião da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico. No entanto. estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória. Nos últimos anos. Assim sendo. por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir. A drenagem da cavidade peritoneal é tema controverso. a colecistectomia convencional foi o método ideal para a terapêutica da colecistite aguda. no curso da doença. é possível imaginar os principais germes causadores da infecção e. A maior incidência de lesão iatrogênica por ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudência cirúrgica. em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A antibioticoterapia por via endovenosa. mesmo. iniciada logo nos primeiros momentos do atendimento. mesmo. . cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. A laparotomia clássica. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendiculares e da apendicite hiperplásica. Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clínico. particularmente. contudo. para proceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após. no que diz respeito à volta às atividades físicas. para cada doença determinante da síndrome de abdome agudo inflamatório. A videolaparoscopia trouxe grande contribuição e hoje é a primeira opção para a realização da colecistectomia. Durante uma centena de anos. na fossa ilíaca direita. contudo. notase tendência ao seu abandono. pois não apenas remove a causa do processo. somos da opinião que a colecistectomia precoce é a melhor conduta. sendo justificável em casos de necrose do apêndice e abscesso local. colangiografia intra-operatória e. Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico já citado anteriormente. evitar de converter para a cirurgia convencional. ambas as situações. seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. Freqüentemente. Conhecendo a etiologia do processo. aplicar a terapêutica antibiótica mais recomendada. 75 . este deve ser mantido por cinco a sete dias após o procedimento cirúrgico ou. Se iniciado o tratamento com antibióticos. por incisão oblíqua ou transversa. em doses efetivas. Restrições se fazem ao custo do procedimento e à experiência dos profissionais. O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem como principais complicações o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. que é removido. Fístulas estercorais são raras e de tratamento complexo. como evita as complicações quase sempre bastante graves. entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia precoce. tendo como principais complicações infecção da parede abdominal e hérnia incisional. clínico. com excelentes resultados.doente e deve ser feito sempre em ambiente de cuidados intensivos. seja ele cirúrgico ou. colecistostomia. permite acesso ao apêndice cecal. existe um tratamento específico. o tratamento definitivo será a apendicectomia eletiva. Colecistite Aguda A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. se necessário. essa conduta somente deve ser preconizada para raras situações. muitos autores têm preferido a abordagem por videolaparoscopia. Antibioticoterapia Acreditando-se que a infecção seja um fenômeno quase sempre presente no abdome agudo inflamatório. assim como anaeróbios. Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda. com excelentes resultados não apenas cosméticos mas. deverá ser revista e mesmo modificada. tal etiologia não é determinada. voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos. com índices de conversão inferiores a 5%. o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo espectro. vamos restringir-nos às principais doenças causadoras de abdome agudo inflamatório. Apendicite Aguda O tratamento da apendicite aguda e de suas complicações é sempre cirúrgico. como em doentes moribundos. em face das dificuldades TRATAMENTO ESPECÍFICO É importante lembrar que. impõe-se a apendicectomia como método terapêutico ideal.

A infecção do tecido necrosado implica drenagem peripancreática precoce. Collins JC. p. É de fundamental importância o tratamento das complicações sistêmicas e. indica-se. Edited by Kumar D. Layer P. 3. com as medidas já referidas. 2. Abdominal pain. a remoção de tecido pancreático sadio. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. o processo pancreático é tratado apenas com medidas clínicas. 20 dias ou mais. também. O objetivo é buscar um tratamento eficaz. fístulas ou suspeita de neoplasia. Na pancreatite aguda leve. Di Magno E. pois a ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a riscos e deiscências. Misdiagnosis of Appendicitis. Freqüentemente. assim. 68(12):1044-1047. 287 (1): 43. 2001. na mesma internação. limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão. In: A diagnostic guide to clinical gastroenterology. perfuração ou peritonite. Na pancreatite aguda necrotizante. a colectomia. o tratamento da litíase biliar.anatômicas. 1996. 10th ed. Para esses doentes. Mc Fadden DW. Algumas doenças que determinam síndrome de abdome agudo inflamatório. Vitello JM. Abdominal pain — a guide to rapid diagnosis. The natural history of gallstones. 7. tais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nyhus LM. Abdominal pain. sangramento ou processo inflamatório exuberante. locais forem satisfatórias. por meio da lavagem e aspiração. J Chir 138:143-45. 9. Ranson JHC. Eletivamente. para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações. JAMA. têm na videolaparoscopia um excelente recurso não apenas diagnóstico. 4. a diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. ainda. ser decorrência de um surto agudo por doença crônica de etiologia alcoólica. responsável por evitar laparotomias desnecessárias. Sauerland S. 1974. Eng K. para um momento oportuno. tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica. como a necrosectomia. Pearson Professional Limited. In: Maingot’s Abdominal Operations. A colectomia é deixada para uma fase posterior. É uma doença inicialmente clínica. particularmente anexite e pielonefrites. 28195. New York. Schweitzer J. Fink SD. Spencer FC. Pancreatite Aguda A pancreatite aguda. É. Pancreas 13(3):219-225. pois a cirurgia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. Christensen J. 1995. the innocent gallstone is not myth. New Jersey. Essa conduta costuma determinar resultados satisfatórios. A cirurgia de Hartman é outra opção sólida para esses doentes. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. restando. Acute Diverticulitis in the Young Adult is not “Virulent”. Reserva-se a cirurgia. 1997. 5. A Simon & Schuster Company. 2002. na forma aguda. para 15 dias. N Engl J Med 307:798. 6. de tratamento eminentemente clínico. na maioria das vezes de etiologia biliar. quando as condições gerais e. 1996. Diverticulite do Sigmóide A diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. 8. mas. indica-se laparotomia. À propos de “Diagnostic des syndromes appendiculaires: pour une prise em charge rationnelle”. Roses DF. A pancreatite aguda traumática é de intervenção cirúrgica precoce. ainda. principalmente. 10. evitando. nas formas graves. Controversies in clinical pancreatology. Br J Surg 88:1570-77. Rifkind KM. terapêutico. Jones PF. Gracie WA. Luxembourger O. 351-59. pode. Barkin J. quando a necrose se encontra bem delimitada. Ransohoff DF. por volta do seu sétimo dia. 76 . e feito somente quando o doente apresentar condições cirúrgicas ideais. Condon RE. colites. como abscesso. a colecistectomia deve ser realizada eletivamente. A cirurgia é indicada para as formas complicadas da doença e para pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou com episódios recorrentes de diverticulite aguda. particularmente. Casillas RA. Edited by Michael J Zinner. 2001. tais como enterites. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. . 1982. esse procedimento deve ser retardado. Appleton & Lange — A Simon & Schuster Company. infecção do trato genital. Bradley EL. nos doentes com estenose. 2002. Christensen J. De modo geral. Surg Gynecol Obstet 139:69-81. Steinberg WM. freqüentemente exigindo ressecção pancreática. p.

Wolfman NT. Acute billiary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT. Radiology 215:337-348. Fishman EK. Greenall MJ. 77 . American Journal of Roentgenology 170:361-371. Chen MYM. Berlin JW. Wilson SR. Radiology 205:503-512. Nolan DJ. Ott DJ. Pradel JA. Harvey RT. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. 3. Birnbaum BA. Appendicitis at the millenium. 10. Radiology 213:831-836. Routh WD. Pereles FS. Miller FH. Balthazar EJ. 2002. Miller WT. 1998. 2000. 2000. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. 7. Adell JF. Gallbladder stones: imaging and intervention. 4. Urban BA. Bortoff GA. . Levine AW. Yaghmai V. Helical CT in the evaluation of acute abdomen. 1999. 9. Radiographics 20:725-749. American Journal of Roentgenology 174:901-913. 5. 2. 2000. 1983. Bruel JM. Complications of diverticular disease: a review of the barium enema findings. Gastrointestinal Radiology 3:353358. Taourel P. Jeffrey RB. Radiology 223(3):603-613. 6. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Emergency Medicine Clinics of North America 3:541562. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. 1997. Levine MS. Djafari M. Birnbaum BA. 8. Gore RM. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Plain film diagnosis of the acute abdomen. 2000. Monnin-Delhom E. 1985. Radiographics 20:751-766.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 78 .

As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento de líquido e difusão por toda a cavidade abdominal ou. de forte intensidade. FISIOPATOLOGIA Ver seção Quadro Clínico. a sintomatologia não é tão exuberante. tuberculose intestinal etc. Ainda hoje. traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). ETIOPATOGENIA Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. Inicialmente. ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos. • Dor súbita. neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo (infecções por Salmonella tiphy. 79 . QUADRO CLÍNICO De modo geral. o quadro clínico é caracterizado pelos seguintes parâmetros: • Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência. Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos. Algumas vezes. a peritonite é séptica desde o início. ocorre uma inflamação peritoneal de natureza química. podendo estar “mascarada” por sintomas decorrentes de afecções clínicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. a mortalidade da perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%. Em relação ao intestino grosso. doenças inflamatórias intestinais).) ou a uso de medicamentos (antiinflamatórios). • No exame do abdome. • Sinais de sepse. citomegalovírus. com dor e sinais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . então. com difusão rápida para todo o abdome. do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. há sinais evidentes de peritonite. seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso. com repercussões locais e sistêmicas.Capítulo 6 ABDOME AGUDO PERFURATIVO Samir Rasslan André de Moricz CONCEITO E INCIDÊNCIA O abdome agudo perfurativo é uma das síndromes mais freqüentes entre as urgências abdominais não-traumáticas. A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úlceras pépticas. se apresentar de forma bloqueada. A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de evolução da perfuração. principalmente nas perfurações altas do trato digestivo. hipotensão ou choque estão freqüentemente presentes.

um número significativo de falso-negativos. sedados e em suporte ventilatório tornam-se um desafio do ponto de vista do diagnóstico de afecções abdominais agudas devido à perda de parâmetros clínicos e do exame de palpação abdominal. • Etiologia da perfuração. Particularmente em obesos. e pela dificuldade e risco de mobilização para exames radiológicos. em mãos habilitadas. mas há outras possibilidades de diagnóstico auxiliar. Quando todos os métodos falham na demonstração do pneumoperitônio e a dúvida persiste. Todos os meios propedêuticos são válidos. levandose em consideração os custos e a racionalidade de sua utilização. auxilia na tomada de decisão e confirmação do quadro de peritonite. porém. Uma laparotomia desnecessária na dúvida diagnóstica poderia agravar o quadro clínico. pode haver retardo no diagnóstico e tratamento da doença. no exame físico criterioso e na experiência do cirurgião. Em tais situações. ou mesmo é obscuro. podendo apresentar falso-positivos quando da punção acidental de alças intestinais ou sangue (acidente de punção). pode-se realizar a laparoscopia diagnóstica à beira do leito. o exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo alto (estômago e duodeno). • Tempo de evolução da perfuração. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. Apresenta. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . sob anestesia local e com pneumoperitônio de baixa pressão para elucidação diagnóstica e definição da melhor conduta. até mesmo a sua perfuração. Não tem indicação no abdome agudo perfurativo bem como nas demais síndromes abdominais não-traumáticas. Um recurso atual que possibilita não só o diagnóstico diferencial como o tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo é a videolaparoscopia. • Perfuração bloqueada ou em peritônio livre. • Nível da perfuração. ou mesmo crônicas. Doentes internados em terapia intensiva. . para auxílio no diagnóstico de perfuração de víscera oca. correspondentes à topografia da víscera comprometida. tem-se procurado o emprego de métodos complementares no diagnóstico etiológico da afecção abdominal de urgência. quando positiva. e limpeza adequada da cavidade com segurança. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL É inespecífico. e. Uma série de parâmetros devem ser levados em consideração no diagnóstico e na avaliação do doente portador de abdome agudo perfurativo: • Peritonite química ou bacteriana. permite a sutura de úlceras pépticas agudas. Não é incomum o aparecimento do pneumoperitônio numa nova radiografia. A lavagem peritoneal é também simples e com maior índice de positividade. A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão ulcerada e. com material adequado e em casos selecionados. Nesses casos. a punção pode apresentar maior probabilidade de falhas. 80 . Quando o quadro clínico não é característico. A punção abdominal para aspiração de líquidos intraperitoneais é um método auxiliar menos utilizado atualmente que no passado. realizada após o exame endoscópico. tendo sido propos- ta a dosagem do amoníaco do líquido intracavitário em alguns estudos clínicos do passado. mas o diagnóstico se apóia na história clínica minuciosa. por vezes. • Manifestações sistêmicas ou abdominais exclusivas.peritoneais localizados. Trata-se de um procedimento invasivo que.

São eles: 1. devido a elevada acurácia. com menor freqüência. A radiografia feita em decúbito dorsal.4). 81 . por 10 a 20 minutos. 6. o erro metodológico também pode contribuir para a não-detecção do pneumoperitônio. Na radiografia simples do abdome. o ligamento se torna radiograficamente aparente. 6. nas paredes de órgãos e outras estruturas. 2. ou o estômago. Sinal do ligamento falciforme. com incidência anteroposterior. Suplementando a radiografia em decúbito dorsal com a radiografia em ortostática. fazendo com que esse exame tenha importante papel. As radiografias padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em ortostática. Grandes quantidades de gás livre subdiafragmático produzem também o sinal da cúpula na radiografia em posição ortostática. Além disso. antes de a radiografia ser realizada. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em 50% dos casos. A perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos. como dito anteriormente. o gás se acumula abaixo do fígado. Freqüentemente. logo é essencial a familiarização com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidência. e o diafragma (Fig. O gás livre pode também ser detectado através da tomografia computadorizada (TC) e da ultra-sonografia. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. por dez minutos. disponibilidade e menor custos dos demais métodos. ela pode ser a única incidência radiográfica possível. às vezes na radiografia simples e com freqüência na tomografia computadorizada (Fig. A sensibilidade das radiografias em decúbito dorsal é de 56% para a detecção de pneumoperitônio.1). e as radiografias de cúpulas em perfil. e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas. ou no espaço hepatorrenal. É a visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal. e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. tem sensibilidade inferior na detecção de pneumoperitônio. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . pequenas quantidades de gás extraluminar podem ser detectadas. Os casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à ausência de gás no segmento da víscera perfurada. apresentandose como uma radioluscência elíptica ou linear. e em ortostática. 6. au- menta-se em até 76% esse índice. O gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional. em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo da parede abdominal anterior. como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo. no retroperitônio e. A ressonância nuclear magnética é um método pouco utilizado na avaliação do abdome agudo perfurativo. Sinal de Rigler. Quando a cavidade está distendida com ar. São também de grande importância as radiografias em decúbito dorsal com raios horizontais. os ligamentos umbilicais e o úraco). O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma. 6. que é traduzido por gás acumulado abaixo do tendão central do diafragma. e a adição da radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais pode elevá-lo a 90%. se o paciente permanecer em decúbito lateral esquerdo. Já foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar.3). entre o fígado. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça (Fig. o ligamento falciforme do fígado.2). O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral (Fig.Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO — DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A característica radiológica de perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal.

82 . caracterizado por ar livre (setas brancas) coletado entre o fígado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca). Extenso pneumoperitônio bilateral por diverticulite aguda perfurada. Pulmão (Pu). Fig. Pneumoperitônio. 6.Fig. com raio central no nível das hemicúpulas. 6. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e entre o fundo gástrico (Est) e o diafragma.1 — Radiografia de tórax em anteroposterior.2 — Radiografia localizada em decúbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontalmente. Ar livre (seta branca) entre o fígado (Fig). . a parede abdominal lateral e o diafragma (ponta de seta branca).

Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig.4 — Sinal do ligamento falciforme. 83 . O gás é observado fora da luz intestinal (seta branca) e no interior de alças intestinais (setas pretas).3 — Sinal de Rigler. O pneumoperitônio por ligamento falciforme é visto como imagem linear radiopaca (setas brancas). A sombra hepática (Fig) encontra-se mais radioluscente que o usual. 6. . Alças de intestino delgado distendidas por gás (setas pretas). em um doente com enterocolite necrotizante. Fig. 6. delineando a parede da alça (ponta de seta branca). Radiografia em decúbito dorsal. delineado por ar livre na cavidade abdominal.

Na TC. abscessos subfrênicos. abaixo da parede abdominal anterior. em lugar muito comum de acúmulo de ar livre. pneumatose cistóide. Podem ser vistos como única ou múltiplas radioluscências ovóides sobre o fígado. útil em situações especiais. Sinal da fissura do ligamento redondo. e qualquer radioluscência fora do trato gastrointestinal deve ser analisada com suspeição. Pequenos acúmulos de ar livre são coletados ântero-superiormente na cavidade peritoneal. assim como a ultra-sonografia. de intestino delgado ou grosso. 6. essa região deve ser avaliada cuidadosamente. se os achados clínicos e a radiografia simples forem inconclusivos. através de pequenas aberturas no diafragma. 9. esôfago ou duodeno. indo do umbigo à superfície anterior do fígado. pneumomediastino e via trato genital feminino. Ar no espaço de Morison. Sinal oval superior e anterior.6 e 6. essas radioluscências situam-se ventralmente ao fígado.5).7). Em um doente com suspeita de abdome agudo perfurativo. 84 . pneumotórax. que representa a interface lisa com o fígado. as coleções gasosas que promovem esse sinal têm margem superior côncava ou reta. o meio de contraste baritado é contra-indicado devido ao risco de peritonite. a situação pode ser esclarecida com a administração de um meio de contraste hidrossolúvel por via oral ou retal. Uma série de condições conhecidas pode mimetizar a presença de gás livre na cavidade abdominal. Portanto. 4. e a configuração ondulada do diafragma (Fig. Essas variantes e desordens devem ser consideradas e prontamente reconhecidas no sentido de evitar laparotomias desnecessárias. aparece como sombra linear que divide a cavidade peritoneal superior. 5. 8. 6. próximo à linha media anteriormente (Figs. Nesses casos. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais são visualizados uni ou bilateralmente. Outras causas de pneumoperitônio não causados por perfuração de víscera oca ocorrem em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. São elas: a síndrome de Chilaiditi (alça interposta. O retroperitônio é contínuo com espaço mediastinal. 30 a 50cc de meio de contraste iodado são administrados via oral. geralmente na sua porção medial. Se presença de líquido intra ou retroperitoneal também for observada. entre a superfície hepática ântero-superior e a cúpula diafragmática). pneumotórax e atelectasia basais paralelas ao diafragma. na radiografia em posição supina. 6. A porção superior do espaço sub-hepático posterior pode coletar ar livre. onde é contida acima pela área nua do fígado. Ocorre quando uma grande quantidade de ar na região do abdome médio. níveis de líquido também podem ser observados. É necessário que se diferencie entre esses achados e a presença de coleções líquidas ou gasosas correspondentes à formação de abscessos. 7. é detectado ar livre na radiografia simples. A espessura varia de 1 a 11mm. É visto como radioluscência crescente ou triangular medialmente abaixo da décima primeira costela. Sinal da borda hepática. divertículo do estômago. Em 70% dos casos de pneumoperitônio por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. 3. tecido adiposo entre o fígado e o diafragma. gordura subdiafragmática retroperitoneal (encontrada em 1% dos pacientes). produz uma imagem radioluscente de forma elíptica. A propagação do ar dos pulmões para a cavidade peritoneal ocorre por dissecção ao longo dos espaços peribrônquicos com entrada no mediastino. e em seguida o paciente é colocado em decúbito lateral direito por 10 minutos. a orientação oblíqua do ligamento falciforme. ESTUDOS GASTROINTESTINAIS CONTRASTADOS O estudo contrastado. onde ocorre a maioria das © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O quadrante superior direito é o local onde o ar livre intraperitoneal é visto com maior freqüência na radiografia simples. Caracteristicamente. requerendo maior avaliação. O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir delineação da borda hepática inferior. Para o paciente com suspeita de úlcera perfurada. é uma modalidade secundária. Sinal do “V” invertido.Nos casos de pneumoperitônio massivo. A extensão do pneumorretroperitônio ao longo do curso dos vasos mesentéricos é outra rota para entrar na cavidade peritoneal. Sinal da bola de futebol. . O ar pode passar também do tórax para o abdome. São visualizadas pequenas quantidades de gás na fissura do ligamento redondo. distensão de vísceras ocas. ar retroperitoneal. Sinal do úraco. para que o contraste flua até o estômago distal e duodeno proximal.

o ar livre é detectado no mediastino no formato de finas lâminas (setas brancas). por estar acentuadamente distendido em um doente com neoplasia de colo esquerdo. 6.6 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. .Fig. 6. Fig. 85 . No tórax.5 – Ângulo esplênico do colo (seta branca) simulando pneumoperitônio.

No abdome. podendo também ser possível estabelecer a localização da perfuração em até 80% dos casos (Fig. Uma avaliação ultra-sonográfica mais detalhada é geralmente dificultada pela presença de grandes quantidades de gás intraluminal. entre a parede abdominal anterior e a superfície anterior hepática. Nesses casos. ULTRA-SONOGRAFIA A perfuração de uma víscera oca associada à presença de pneumoperitônio pode ser ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia. No caso de uma perfuração de úlcera gástrica posterior ou úlcera duodenal. observa-se ar livre no espaço hepatorrenal (seta preta). os quais não são demonstrados no interior da luz intestinal.9). 6. essa distinção pode ser bastante sutil. Aproximadamente um terço dos pacientes com perfuração terá extravasamento revelado por essa técnica. o gás livre surge como linhas hiperecogênicas com acentuada reverberação posterior. é excelente para a detecção de gás livre na cavidade abdominal. Geralmente. Esse achado também é mais bem caracterizado no quadrante superior direito com o paciente em decúbito lateral esquerdo. 86 . . mas também no espaço pararrenal anterior. Hemorragias recentes são geralmente difíceis de ser evidenciadas devido à sua alta ecogenicidade. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada. podem também ser observados ao redor de vasos sangüíneos nos casos de uma perfuração retroperitoneal. 6. pararrenal direito (seta branca) e retrocaval (ponta de seta preta). Pequenas quantidades de líquido livre no espaço hepatorrenal ou no retrovesical podem também ser detectadas com a ultra-sonografia.8). determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio.Fig. No entanto. perfurações. gás e líquido são geralmente encontrados não apenas na cavidade peritoneal.7 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. Esses artefatos de reverberação típicos. por exemplo. como a radiologia convencional. mesmo na ausência de pneumoperitônio (Fig. a natureza do líquido livre não pode ser exatamente definida pelo ultra-som. A localização precisa e a distribuição de gás e líquido livre fornecem chaves da natureza do processo patológico de base. líquido e gás podem penetrar no espaço do fundo-de-saco posterior e podem esten- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em pacientes com perfuração de úlcera duodenal. 6.

Nota-se gás (seta branca) fora da luz intestinal. Doente no pósoperatório de gastrectomia parcial. Após a ingestão do meio de contraste por via oral. .9 — Diverticulite aguda perfurada de sigmóide determinando pneumoperitônio. A parede do colo está espessada. Na TC. 87 . observamos a câmara gástrica com contraste no seu interior (Est) e extravasamento do mesmo no local da anastomose (ponta de seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 6. de permeio a gordura que se encontra heterogênea. O contraste encontra-se livre na cavidade abdominal e escorre pela goteira parietocólica direita (seta branca). 6. é demonstrado o colo sigmóide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (branco). Fig.Fig.8 — Exame contrastado do trato gastrointestinal superior.

O gás presente no espaço pararrenal provindo de uma úlcera duodenal perfurada ou de uma perfuração nos colos descendente ou ascendente é geralmente distribuído nos dois lados da coluna vertebral. A localização do gás retroperitoneal pode sugerir a sua origem. diferentemente do pneumoperitônio. de acordo com a alteração do decúbito do doente.10). A perfuração na parede posterior do reto permite que o gás penetre na região do espaço pararrenal posterior e migre para a região dos flancos bilateralmente. mesmo sem a detecção do pneumoperitônio com essa incidência.der-se até a região da loja pancreática. O gás pode migrar cranialmente para o nível subdiafragmático. migra muito pouco. TC demonstrando gás no retroperitônio (setas brancas). Clínica Fig. e que persiste a suspeita clínica. 88 . A sensibilidade da tomografia é superior à da radiografia simples na detecção de pneumoperitônio. . Outra forma de diferenciar é devido ao fato de pequenas quantidades de gás retroperitoneal poderem ser coletadas logo abaixo do diafragma. mas raramente ascenderem ao ápice do pilar diafragmático. A tomografia computadorizada é útil principalmente no grupo de pacientes obesos. adjacente à aorta. a utilização de uma “janela pulmonar” tem sido indicada. 6. Um dos sinais que permite essa diferenciação é a mudança de localização das coleções gasosas intraperitoneais. o ar livre intraperitoneal é freqüentemente detectado no mesogástrio e adjacente à superfície anterior do fígado. PNEUMORRETROPERITÔNIO O gás que se acumula no espaço retroperitoneal geralmente pode ser distinguido facilmente do gás intraperitoneal. podendo ser demonstradas nos espaços pararrenais. Também pode ser necessária naqueles em que foi possível a realização apenas da incidência em decúbito dorsal. Para melhor detecção do ar. Perfurações retroperitoneais permitem que o gás penetre nos compartimentos correspondentes. portanto. em que o número de falso-negativos é elevado na radiografia simples. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . enquanto o ar retroperitoneal é relativamente confinado nos planos fasciais e. 6. simulando um quadro de pancreatite. simulando um pneumoperitônio nas radiografias em posição ortostática ou pode penetrar na região mediastinal (enfisema mediastinal). Na TC. à veia cava inferior e ao psoas.10 — Retropneumoperitônio por diverticulite perfurada de sigmóide. Já a radiografia simples pode variar de 33 a 100% dependendo do volume em questão e da metodologia utilizada. e pouco depende da quantidade de gás livre intraperitoneal. O gás pode espalhar-se medialmente apenas até o nível da margem do psoas (Fig. porém nos vários recessos abdominais podem ser vistas coleções de ar.

pelas condições gerais do doente e condições locais da cavidade peritoneal. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . por sua etiologia. então. sendo o comprometimento torácico e mediastinal mais importante. O endoscopista geralmente faz o diagnóstico durante a realização do exame e encaminha o doente ao serviço de emergência. O tratamento consiste em laparotomia e sutura primária da laceração esofágica seguida de gastrofundoplicatura para cobertura da área de sutura. a opção terapêutica é pela esofagectomia com ou sem toracotomia. raramente levando a quadro de abdome agudo. 89 . A ruptura espontânea de esôfago ou síndrome de Boerhaave acomete o esôfago distal intratorácico. mais freqüentemente.1 Abdome Agudo Perfurativo — Etiologia Esôfago Iatrogenias Sd. e a conduta intra-operatória é ditada pelo local da perfuração. A análise da história e do surto agudo atual. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . associada a exames complementares. confirmado pela história clínica. o doente é operado.1). O diagnóstico é. pelo exame físico e pela presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome. Quan- Tabela 6. permite o diagnóstico etiológico em um número expressivo de casos. Boerhaave Corpo estranho Neoplasia Estômago e Duodeno Úlcera crônica Úlcera aguda Neoplasia Corpo estranho Intestino Delgado Doença inflamatória Tuberculose Crohn Febre tifóide Enterite inespecífica Divertículo de Meckel Isquemia e necrose Corpo estranho Colo Divertículo Neoplasia Doença inflamatória Megacolo tóxico Isquemia e necrose Corpo estranho Sd. do esôfago distal. os tumores de esôfago distal e cárdia e os corpos estranhos ingeridos. estão relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilatações endoscópicas de estenoses pépticas ou da acalasia do a perfuração é decorrente de procedimento endoscópico em esôfago doente (estenose cáustica. várias são as causas que determinam a perfuração de víscera oca (Tabela 6. PERFURAÇÃO ESOFÁGICA As perfurações do esôfago no seu trajeto intraabdominal são raras e. Outras causas mais raras de perfuração de esôfago intra-abdominal incluiriam as úlceras pépticas.Samir Rasslan André de Moricz DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E ETIOLÓGICO Excluindo o trauma. de Ogilvie Uma vez feito o diagnóstico. por exemplo).

Outra causa menos freqüente de perfuração gastroduodenal é decorrente da manipulação endoscópica transpapilar quando. por tumores. Há ainda as perfurações por corpos estranhos ingeridos ou. 2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas prévios. drasticamente. as perfurações proximais determinam inicialmente peritonite química. está indicado o tratamento operatório de urgência. mais raramente. mesmo com condições locais ruins e sistêmicas comprometidas. Nas lesões gástricas crônicas. ocorre a perfuração da segunda porção duodenal e o aparecimento do pneumorretroperitônio. existe referência à ingestão de álcool ou medicamentos. que é a conduta mais simples. com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas. na realização da papilotomia para exploração mecânica da via biliar. estaria fadada ao insucesso. nos casos de peritonites importantes e doentes em condições sistêmicas desfavoráveis. corticóides ou ácido acetilsalicílico. As bactérias mais comumente encontradas são a Pseudomonas aeruginosa. A perfuração pode ser ainda secundária a necroses intestinais provocadas por hérnias. podendo suscitar dúvidas quanto ao diagnóstico da perfuração. nem sempre a reação peritoneal palpatória é significativa e imediata. sendo a etiologia mais comum a úlcera crônica. a preferência é pela sutura. a operação mais indicada é a gastrectomia. pois a sutura é impraticável e talvez não haja outra oportunidade para o tratamento operatório. Uma vez identificada e diagnosticada a perfuração. Quando for praticada a sutura. . a opção deve ser pela ressecção (gastrectomia). Na escolha do tratamento definitivo. o cirurgião deve optar pelo tratamento definitivo tão logo as condições gerais e locais assim o permitam. torções. como antiinflamatórios. no exame do abdome. Embora a perfuração possa ser a primeira manifestação da doença ulcerosa crônica. as perfurações no intestino delgado apresentam diferenças conforme sua topografia. sepse e da ocorrência do íleo adinâmico. Klebsiella sp e E. o exame físico nas primeiras horas revela contratura generalizada da parede abdominal (abdome em tábua). Nos pacientes imunossuprimidos (aidéticos e doentes transplantados ou em regime de quimioterapia). 90 . como a tuberculose e a febre tifóide. A perfuração de úlcera péptica continua ocorrendo em 10% dos casos como no passado. Como mencionado previamente. verificamos distensão e sinais difusos de irritação peritoneal. Dentre as causas de perfuração de intestino delgado. A dor é o sintoma guia. havendo condições. e as enterites inespecíficas são as mais freqüentes. As perfurações distais são acompanhadas de peritonite séptica. Nas úlceras duodenais crônicas. as infecções específicas. Culturas do líquido peritoneal em doentes com perfuração gástrica mostram uma positividade de 21% até 6 horas após a perfuração. associada à anorexia e ao emagrecimento. com as características já referidas. as bordas da lesão ulcerosa devem ser encaminhadas para exame anatomopatológico para evitar-se o risco de sutura de eventual neoplasiagástrica que. sugere o diagnóstico de neoplasia.PERFURAÇÕES GÁSTRICA E DUODENAL As perfurações gastroduodenais são causadas por lesões pépticas agudas ou crônicas. nos portadores de úlceras agudas. Na perfuração gástrica e suspeita de lesão neoplásica. Uma vez confirmada a hipótese clínica. Nas lesões agudas. Uma história gástrica prévia. a operação a ser utilizada é aquela a que o cirurgião estiver mais habituado. a incidência de complicações continua inalterada. caracterizando-se a chamada “janela posterior”. a conduta operatória se impõe. Nesses doentes. consiste em sutura da perfuração com ou sem epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade. neoplasias e traumatismos. a instalação da peritonite bacteriana se acompanha de febre. Quando existe grande contaminação com peritonite purulenta. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Apesar do uso de bloqueadores H2 e de bomba de prótons e da diminuição do tratamento operatório eletivo da úlcera péptica. A neoplasia gástrica perfurada é ocorrência rara e observada em doentes com tumores avançados. pela invasão neoplásica por contigüidade dos órgãos vizinhos. Decorrido algum tempo. PERFURAÇÃO DE INTESTINO DELGADO Tendo em vista a composição da flora bacteriana e a atividade das enzimas componentes de sua secreção. o pneumoperitônio nesses casos não está presente. Muitas vezes. podemos encontrar perfurações por citomegalovírus ou tumores como o sarcoma de Kaposi. chegando a 30% após 12 horas e a 63% com 24 horas de evolução. coli. Normalmente.

A ressecção é o tratamento de escolha e a anastomose primária é contra-indicada. sem determinar o quadro de peritonite aguda. sendo pouco freqüente sua ocorrência em peritônio livre. nos casos mais avançados. na sua evolução. deve-se evitar a sutura ou anastomose primária. devido à continência da válvula ileocecal (80% dos pacientes). pode ocorrer perfuração de um divertículo de Meckel. No entanto. atribuída a desequilíbrios entre os sistemas simpático e parassimpático. doenças associadas etc. corpos estranhos e síndrome de Ogilvie. as condutas variam conforme o achado intra-operatório desde as ressecções com colostomia. se as condições do doente assim o permitirem. como princípio geral. A perfuração por corpo estranho é comumente bloqueada ou com formação de abscessos e. Há uma distensão abrupta e progressiva do colo sem obstrução mecânica. O diagnóstico é feito quando existe referência de doença pulmonar ou quando. A peritonite decorrente da perfuração do colo direito é considerada mais grave que a do esquerdo pela alta virulência dos germes presentes em sua flo- ra e pela consistência líquida do material fecal que se dissemina rapidamente. a operação consiste na ressecção com colostomia proximal. Para esses doentes. A tuberculose intestinal ocorre geralmente como complicação da tuberculose pulmonar. o tratamento é a colectomia total com ileostomia. A síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução aguda do colo. Mais raramente. Masslon). Na ocorrência de perfuração. Pode ser uma simples ressecção com anastomose primária ou então ressecção com estomia (Rasslan. obstrução intestinal em alça fechada com perfuração do ceco. Doentes psiquiátricos ou com perversões sexuais podem ser vítimas de impalamento e apresentar perfurações de reto intraperitoneal por © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . às vezes. alguns autores preconizam a anastomose primária após ressecção. podendo evoluir para perfuração geralmente do ceco se não diagnosticada a tempo. como apendicite ou diverticulite. volvos de ceco e sigmóide. a gravidade do quadro clínico depende de outros fatores. A perfuração da tuberculose intestinal é observada na sua forma ulcerativa. atinge 80%. Nos casos de megacolo tóxico. A retocolite inespecífica e a colite isquêmica podem também apresentar perfuração. Na diverticulite aguda perfurada. sugerindo quadro de apendicite aguda. 91 . acomete doentes acamados. megacolo tóxico. na radiografia de tórax. optando-se pela ressecção com exteriorização do segmento proximal. que. perfuração com formação de fístulas internas. As doenças inflamatórias intestinais específicas. Nas perfurações secundárias a processos inflamatórios como tuberculose intestinal ou por citomegalovírus ou. e acreditase que 5 a 8% dos portadores da doença pulmonar tenham comprometimento intestinal. Tais anastomoses apresentam elevado risco de complicação e. é difícil sua identificação. naquelas que ocorrem em doentes imunossuprimidos e com peritonite avançada. Nas neoplasias. prefere-se a colectomia total com ressecção do tumor distal seguida de ileostomia ou íleo-retoanastomose.invaginação e infarto intestinal de causa vascular primária. . como a doença de Crohn. ostomias mais drenagem de abscessos e. Em pacientes portadores de megacolo com volvo de sigmóide e que apresentam sofrimento vascular com perfuração secundária do segmento intestinal torcido. devem ser evitadas. O quadro séptico é freqüente e quando as manifestações são localizadas há presença de bloqueio e/ou abscessos. neoplasias. o quadro inicial é do tipo obstrutivo. A perfuração do colo nos doentes com retocolite ulcerativa inespecífica ocorre em cerca de 3 a 5% dos casos com mortalidade elevada. realiza-se a ressecção com colostomia proximal e sepultamento do coto distal (procedimento de Hartman). mulheres em período pós-cesárea e traumatizados. A terapêutica intra-operatória vai depender da etiologia da perfuração. como faixa etária. PERFURAÇÃO DO INTESTINO GROSSO As perfurações não-traumáticas do colo são secundárias a processos inflamatórios agudos. Nesta situação. aparecem lesões sugestivas de tuberculose miliar. a opção é também pela colectomia total. em casos selecionados. O tratamento operatório depende da causa da perfuração e das condições locais da cavidade e gerais do doente. costuma-se dizer que “o mínimo é equivalente ao máximo”. podem apresentar. Nos casos de “obstrução em alça fechada” de colo com perfuração de ceco pela grande distensão e sofrimento vascular.

COMENTÁRIOS FINAIS 1. Rev Assoc Med Brasil 22:237. 7. Utiyama E. 1326-32. procurando-se evitar a formação de abscessos residuais e a ocorrência de sepse.1995. Rio de Janeiro. 6. 92 . São Paulo. 1986. Steinman E. Medical Journal 113:1017. Rantis PC. podendo apresentar-se com infecção peritoneal difusa. 8. é ainda preconizado o tratamento pelas reoperações programadas para a limpeza da cavidade a cada 48 horas. pode ser realizada a anastomose primária. In: Coelho. Na suspeita de perfuração gastroduodenal. 1995. Am J Surg 252:62. Atheneu. a opção é a ressecção com colostomia. Vernava A et al. Soldá SC. TRATAMENTO Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. Casaroli AA. Os dados de história e o exame físico definem ou sugerem o diagnóstico de perfuração. 2000. 5. Pneumoperitoneum: A review of nonsurgical causes. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. podendo ser preventiva (curta duração) ou terapêutica. dependendo da etiologia. São Paulo. Belo Horizonte. 11. Options in the management of perforation of the esophagus. 9. Dis. 11. Solda SC. a realização da esôfago-gastroduodenoscopia auxilia no diagnóstico. Rev Col Bras Cir 22:83. Trata-se de um procedimento de exceção amplamente utilizado no passado e até mesmo de forma indiscriminada. Klug WA. não está isenta de complicações e riscos e sua indicação deve ser criteriosa.corpos estranhos. Fonoff AM. Saad Jr R. 1990. A presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome ou tórax confirma o diagnóstico. Fava J. Peritonite Aguda por úlcera intestinal tuberculosa perfurada. Mandia Neto J. p. A peritonite decorrente da perfuração pode ser química ou infecciosa. Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis. Quando se pensa em abdome agudo perfurativo. Excepcionalmente. Sippel SM. pratica-se a ressecção com anastomose primária. Rio de Janeiro. Coelho J. Medsi. 10. Laparoscopia diagnóstica no doente de alto risco. A antibioticoterapia é iniciada no pré-operatório. Tese de Doutorado. 6. quando não confirmada pelo exame radiológico. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. 317-21. O tratamento é operatório e tem por objetivo a sutura da perfuração ou a ressecção da área comprometida. 5.1984. Osborne ML. Nas lesões mais extensas. havendo diferenças quanto ao nível do tubo digestivo onde ela ocorreu. p. 10. do tempo de evolução da doença. 4. Steinman E. dependendo do achado operatório. Mandia Neto J. O prognóstico depende do local e da causa da perfuração. 1993. Corpo estranho do trato gastrointestinal. Rev Assoc Med Brasil 30:39. 8. 1981. Gonçalves AJ. Rasslan S. Nas perfuraçôes do colo. São Paulo.1995. dependendo da etiologia. Klug WA. Crit Care Med 28(7): 2638-49. Ginovate F. Rasslan S. 7. Fava J. da idade e de condições locais da cavidade e sistêmicas do doente. vindo após o inflamatório e o obstrutivo. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. In: Birolini D. Na peritonite estercoral avançada. Brewer LA. Robe Editorial. Tuberculose intestinal complicada. Colonoscopic perforations: Etiology. Cirurgia de Emergência. Abdome Agudo Perfurativo. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Perfuração de Víscera Oca. Miletto AC. In: Afecções Cirúrgicas de Urgência. O tratamento consiste em sutura e drenagem com ostomia de proteção. 9. J. 1976. É uma opção boa. apesar dos avanços na terapêutica clínica. 2. 4. 2. O abdome agudo perfurativo é a terceira síndrome abdominal aguda mais freqüente. . 1996. e. Nas perfurações do intestino delgado. permite também o tratamento. Basadona G. De Cápua. Damone LJ. Colon Rectum 39:1308-1314. o exemplo clássico é a úlcera perfurada que. Rasslan S. Esta deve ser evitada na vigência de peritonite avançada com comprometimento sistêmico ou em função da afecção que provocou a perfuração. Rasslan S. 12. 3. A ausência de pneumoperitônio não exclui a perfuração. Rodrigues FCM. A perfuração pode ocorrer em peritônio livre com peritonite difusa ou então se apresentar de forma bloqueada. diagnosis. A videolaparoscopia pode ser empregada como procedimento diagnóstico em casos duvidosos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Rasslan S. 91-9. ainda é observada com freqüência significativa. 13. p. a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal é a melhor opção. Rahal F. and management. Valor do amoníaco no líquido de lavagem peritoneal para evidenciar abertura da parede cecal. 3. Mularski RA. Tais perfurações são graves quando os pacientes tardam a procurar o serviço de emergência.

Journal of Computed Assisted Tomography . Thickman D. 32(5): 829-844. 5. Webber WB. Radiologic Clinics of North America. Lim JH. Ko YT. AJR. Laufer I. 1994. Dachaman AH. Philadelphia: 1-1497. AJR. 1990. 6. Molloy M.112: 274-585.16(5): 713-716. Sonographic Detection of Pneumoperitoneum in Patients with Acute Abdomen. Prevalence and Duration of Postoperative Pneumoperitoneum: Sensitivity of CT vs Left Lateral Decubitus Radiography. 7. 154: 107-109. Cap 13. Diagnosis of Pneumoperitoneum: Abdominal CT vs. Herlinger H. Deysine M. Diagnostic peritoneal lavage in acute abdominal disease: normal findings and evaluation in 100 patients. Miller RE. . 3. Gas and Soft Tissue Abnormalities. Am Surg. Earls JP. Upright Chest Film. Karl RC. Section II Abdominal Plain Film.12. Imaging the Acute Abdomen. Brito LD. 1967. 1993. Rubesin SE. 1991. Lee DH. Levine MS. The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. Radiologia Clínica do Abdome. Volume 1 – A Radiografia Simples. 4. 2002. Colo E. Extraluminal Air. 1971. AJR. Scheiner JD. Yoon Y. Veith FJ. Baker SR. Messmer JM. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .156: 731-735. Reibscheid S. 2. AJR. 93 .. Diagnosis of Pneumoperitoneum on Supine Abdominal Radiographs. 8. Nelson SW. 1st ed. Stapakis JC. 1a ed. 169-192. Diagnosis and Significance. 1992. 166: 90. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1..161: 781-785. Cho KC.

. 94 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

um dos sistemas de circulação colateral mais completos do organismo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . apresenta-se debilitado pela própria doença ou pelos processos mórbidos freqüentemente associados. provavelmente. podem piorar o quadro de uma perfusão intestinal devido à perda de colaterais secundária às ligaduras dos ramos arteriais. As três artérias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . 95 . Esse sistema funciona de forma tão eficiente que a oclusão de até duas das artérias principais pode ser pouco ou não-sintomática. Isso proporciona tempo para que haja acomodação da circulação colateral. Na isquemia do território correspondente a AMI. Tanto a indicação dos exames diagnósticos quanto a terapia definitiva representam um dilema diante de um doente que. por meio de anastomoses com a cólica média. Na caso de a obstrução envolver a artéria mesentérica inferior (AMI). a extensão do órgão acometido e os diferentes níveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentações clínicas. a obstrução da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. alcança o território normalmente irrigado pela AMS e pelo TC. via artérias sacrais. principalmente com ressecções intestinais. quando ocluída ou estenótica é a que mais freqüentemente causa sintomas de angina abdominal. artéria gastroduodenal e artérias pancreatoduonenal superior e inferior. CIRCULAÇÃO INTESTINAL O intestino como um todo é um dos órgãos que apresenta. Cirurgias abdominais prévias. a circulação colateral segue fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da cólica esquerda) que. o fluxo percorre o mesmo caminho. quando não em condições críticas. Na ocorrência de estenose ou oclusão do TC. a principal artéria responsável pela perfusão intestinal pode ser considerada a AMS. tem como característica uma instalação lenta. o fluxo pode seguir o caminho contrário e ainda receber colaterais provenientes das artérias ilíacas internas. sigmóideas e da artéria marginal. A falta de sangue devido à oclusão da artéria mesentérica superior (AMS) em seu óstio pode ser suprida pelo fluxo do tronco celíaco (TC) via artéria hepática comum. porém de forma inversa. A aterosclerose. precisamos ficar atentos aos quadros de isquemia intestinal. A variabilidade dos vasos envolvidos.Capítulo 7 ABDOME AGUDO VASCULAR Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Entre as várias possibilidades de dor abdominal. De forma geral. Geralmente. principal causa de isquemia crônica do intestino.

conseqüente. hipertensão portal. além de estados de hipercoagulabilidade associados a doenças neoplásicas ou inflamatórias. perda de sua estrutura física culminando em perfuração com extravasamento do conteúdo intestinal e. havendo conseqüentemente morte celular e necrose. cabe a divisão entre as causas oclusivas e não-oclusivas. mesmo após a normalização dos parâmetros hemodinâmicos. Havendo a manutenção da isquemia. tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais. o que. FISIOPATOLOGIA Não por acaso o fenômeno isquêmico agudo intestinal cursa com altas taxas de mortalidade. Outras causas citadas compreendem o choque de origem medular ou traumático. piora o ambiente celular local. As causas incluem trombose primária (sem etiologia definida) e as secundárias: deficiência de proteína C ou proteína S. em torno de 70% dos casos. ulcerações e sangramento das vilosidades intestinais. como pós-operatório de correção de coarctação aórtica. visto que sua inibição parece proteger o intestino da isquemia durante o choque. A camada muscular afetada não cumpre sua função de peristalse normal. o que dificulta ainda mais a já deficiente perfusão tecidual. Como se trata de um quadro abrupto. Curiosamente. que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos. placenta prévia e espasmo das artérias distais associado ao abuso de cocaína. Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores para o controle da hipotensão. permitindo a extensão da lesão para as demais camadas da alça. Há perda da barreira entre o conteúdo intestinal e o sangue. estados de relativa hipertensão aguda. pode preservar em maior ou menor grau territórios do órgão. a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. e principalmente nos casos de embolia. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce uma função central. sendo a sobrevida uma exceção. principalmente do delgado. tal constrição pode prolongar-se por horas. O êmbolo normalmente aloja-se na circulação mais distal. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A respeito das causas não-oclusivas. 96 . é a primeira e mais gravemente afetada. durante o choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrição arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangüíneo para as áreas mais críticas como cérebro e coração. Isquemia acima de uma hora pode produzir edema da submucosa seguido de desprendimento da mucosa. que. Paradoxalmente. após. peritonite fecal. associada a freqüente presença de aterosclerose em múltiplas artérias.ISQUEMIA AGUDA DEFINIÇÃO Redução súbita do fluxo sangüíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que não seja possível manter sequer o metabolismo basal. ETIOLOGIA Neste tópico. aórtica. há piora do edema. escleroterapia de varizes de esôfago. produção de fatores inflamatórios locais que agravam as lesões através da mobilização das células de defesa e fagocitárias e risco de translocação bacteriana. Das oclusivas podemos citar como mais freqüentes a embolia (origem cardíaca. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos óstios das principais artérias e. não há tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulação colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mínimo intestinal. leva à isquemia de extensas áreas. apresentam chance de necrose intestinal. Podemos incluir como causa de sofrimento visceral a trombose das veias do sistema mesentéricoportal. pneumonia. assim sendo. poupa o óstio dos ramos principais e. A causa predominante entre as não-oclusivas é secundaria à diminuição importante do débito cardíaco (importando menos a causa da descompensação que a magnitude da insuficiência cardíaca). a relativa hipertensão a que ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite necrotizante de graves conseqüências. gastroenterites. trauma. intoxicação por Ergot ou o emprego de vasopressores durante o tratamento do choque. determinando assim estase do conteúdo e aumento de pressão local. Após a cirurgia para correção da coarctação do arco aórtico. pode acrescentar até 30% de volume ao espaço intravascular. associado à vasoconstrição venosa. antitrombina III e fator V de Leidig. O último estágio desse processo mórbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal. hemoconcentração. cirrose e. A mucosa intestinal. associado ao processo inflamatório iniciado localmente.

porém de forma inconstante. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. Dificuldade do diagnóstico precoce. de preferência com uma equipe apta a realizar uma rápida revascularização intestinal. Vômitos. miocardiopatia com dilatação. 97 . hemorragia e dissecção arterial entre outras) realizando o estudo arteriográfico. a dor abdominal é o sintoma mais freqüente e marcante. nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução. Perante uma isquemia extensa. Classicamente. 2. técnicas diagnósticas básicas como a radiografia simples e a ultra-sonografia são geralmente pouco sensí- veis. Dessa forma. A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e distendidas. Isquemia decorrente da manipulação também pode ocorrer.QUADRO CLÍNICO Como poderíamos imaginar diante do quadro agudo. não observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o risco de complicações (insuficiência renal. Devemos ficar atentos às situações que particularmente coincidem com maior ocorrência de fenômenos de trombose ou embolia. Dor abdominal difusa com distensão após cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de dissecção ostial ou embolia por deslocamento de um trombo de placa. apresentando níveis hidroaéreos. fornecendo achados inespecíficos. doença reumática das válvulas cardíacas e presença de doença aterosclerótica em outros territórios como das coronárias. Em casos suspeitos de isquemia intestinal. mas depende muito da porção. geralmente o doente evolui com acidose metabólica identificada através da gasometria. A ausculta abdominal pode ser aumentada. Necessidade de estabelecer o diagnóstico antes da fase de infarto. devem-se considerar dois principais aspectos: 1. não sendo assim de muito valor prático. em maior ou menor grau. EXAMES COMPLEMENTARES O leucograma pode estar alterado com tendência a leucocitose. diz-se que após seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se inviável. Apresenta-se praticamente em todos os casos. infarto do miocárdio. uma adequada história e um cuidadoso exame físico associados a um alto grau de alerta para a existência dessa doença continuam sendo a melhor forma de diagnóstico. não se recuperando após a revascularização. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas freqüentes. sendo comuns a inúmeras doenças abdominais. gravidade e extensão isquêmica. preferencialmente arterial. quando a extensão comprometida for muito extensa. Arritmia cardíaca. comuns a outras doenças. De forma geral. Apesar de toda propedêutica “armada” disponível atualmente. das extremidades ou revascularização prévia são indicadores do aumento desse risco. ou diminuída. o tratamento de eleição continua sendo a cirurgia. as alterações possíveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda são pouco significativas e pouco específicas. Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . conseqüência da necrose de regiões da mucosa intestinal. visão esta que não é compartilhada por todos os autores. George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana DIAGNÓSTICO Introdução POR IMAGEM Nos estágios precoces da doença. O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presença de fezes com aspecto de “geléia de amoras”.

7. de modo que a ausência de alterações à radiografia simples não deve afastar a hipótese de isquemia intestinal. em aspecto de impressões digitiformes. os achados radiográficos são bastante semelhantes. 7. . Radiografia Simples O primeiro passo na abordagem diagnóstica é a radiografia simples do abdome nas incidências preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agudo de origem vascular. Também não é rara a pobreza gasosa intestinal difusa (Fig.Esses são os fatores que devem orientar a escolha do método diagnóstico utilizado. que pode ser mais acentuada na área isquêmica. inicialmente ocorre redução da tonicidade da parede muscular. com espessamento e apagamento de válvulas coniventes.2). 98 . podendo em seguida atingir a circulação venosa portal (aeroportograma). Se o processo isquêmico prosseguir. Fig. Essas alterações são responsáveis pelo achado radiográfico mais comum. os critérios radiográficos mais sugestivos de infarto mesentérico são o edema da parede intestinal com impressões digitiformes. correspondendo à distensão gasosa intestinal com níveis de líquidos. com predomínio no íleo distal e ceco (ponta de seta preta). 7. Em síntese. A extensão do processo aos tecidos adjacentes às alças intestinais pode levar também ao acúmulo de líquido peritoneal livre. a radiografia simples geralmente fornece achados inespecíficos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Segue-se o edema da parede. seguem-se necrose com ruptura mucosa e penetração do gás intraluminar entre as camadas da parede intestinal (pneumatose) (Fig. demonstrando distensão gasosa difusa de alças delgadas (seta preta).1 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal em caso de trombose da artéria mesentérica superior secundária a invasão tumoral pancreática. com opacificação abdominal difusa e deslocamento central de alças distendidas. podem ser observados sinais de pneumoperitônio. Se houver perfuração. é importante ressaltar que esses achados são infreqüentes e já tardios no processo isquêmico. A despeito da causa do evento isquêmico. O progressivo acúmulo líquido na submucosa produz abaulamentos excêntricos na luz intestinal. diferindo apenas no segmento comprometido e extensão do processo. causando acúmulo de gás e distensão das alças envolvidas (íleo adinâmico). Na seqüência fisiopatológica. Sua importância está na pesquisa de sinais indicativos de outras causas de dor abdominal. a presença de pneumatose e o aeroportograma. No entanto.1).

Radiografia Contrastada Na suspeita do abdome agudo vascular. não-invasividade e na rápida execução. . fornecendo dados úteis principalmente para o diagnóstico diferencial. Sua execução nesses casos determina dois importantes prejuízos: o consumo de tempo. associado à alteração no padrão de progressão do contraste. Note a presença de gás delineando o contorno parietal do colo direito e sigmóide (seta preta). Por isso. retardando o estabelecimento diagnóstico. seu emprego nesses casos não deve substituir métodos com maior capacidade diagnóstica para a isquemia intestinal aguda como a angiografia ou a TC. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Pneumatose intestinal.2 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal demonstrando alterações tardias de trombose da veia mesentérica. nos períodos sintomáticos. Seu uso pode ser considerado nos casos de apresentação crônica. limitando sua sensibilidade. a presença do contraste no interior das alças pode tornar mais evidentes os achados radiográficos. onde. 99 . caracterizam-se alças com espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca de 20% dos casos. No entanto. exames como o trânsito intestinal e o enema opaco não devem ser realizados na abordagem diagnóstica inicial porque não fornecem informações eficientes para o diagnóstico definitivo. baixo custo. 7. nos casos de isquemia intestinal aguda. Na ultra-sonografia.Fig. Ultra-sonografia As principais vantagens da ultra-sonografiaDoppler estão na elevada disponibilidade. o exame ultra-sonográfico pode ser bastante prejudicado pela freqüente e excessiva distensão gasosa intestinal. e a piora da qualidade de imagem de estudos seguintes potencialmente diagnósticos como a TC e a angiografia. A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico. devido à utilização do meio de contraste intraluminar de alta densidade.

com menor sensibilidade que os processos arteriais. perda do realce intestinal habitual. com irregularidade por espasmos arteriais segmentares. deve-se.5) ou venoso. Tomografia Computadorizada Helicoidal A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica. tem aspecto circunferencial.4 e 7. preservando a estratificação de camadas da parede. Caracteriza-se por redução da perfusão arterial das alças. os achados incluem vasoconstrição difusa. determina o local e a extensão da obstrução. A obstrução arterial nos 2cm proximais da artéria mesentérica superior indica trombose.6). Nos casos de isquemia não-oclusiva. por isso. O tratamento percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes fibrinolíticos. Apesar de ser o método mais sensível na abordagem da isquemia intestinal. esse é um sinal bastante inespecífico. distinguindo a forma oclusiva da nãooclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal. 7. geralmente associada à densificação da gordura mesenterial perivascular por edema (Figs. As imagens obtidas após a injeção do contraste revelam com melhor nitidez a extensão da área sem fluxo. pneumatose intestinal. 100 .8). no entanto. Outros achados tomográficos descritos incluem a própria visibilização do trombo arterial (Figs. nos casos de perfuração em decorrência de necrose isquêmica. por outro. Trata-se efetivamente do método de maior sensibilidade e especificidade para as causas de abdome agudo vascular. congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa (Fig. 7. Além disso representa excelente alternativa à angiografia. a angiografia ainda não teve seu papel estabelecido definitivamente. é indicativa de obstrução embólica. menor custo e menor risco de complicações.No entanto. podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias.3). com não constrastação das veias correspondentes e eventual presença de circulação colateral de drenagem. distensão gasosa de alças. tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela possibilidade de intervenção terapêutica imediata. que expressa o grau de perfusão intestinal oferecido pela circulação colateral. bem como o grau de irrigação colateral. também se acompanha de maior número de resultados negativos e complicações relacionadas ao método. A amputação do trajeto vascular com aspecto em menisco invertido.7 e 7. A trombose venosa mesentérica pode ser identificada na fase venosa da angiografia. Nos casos de trombose venosa. desde que realizado com refinamento técnico. O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças. infecciosas e algumas neoplasias (Fig. O problema é indicar um exame de natureza invasiva como a angiografia a todos os pacientes com suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de pacientes apresenta quadro clínico tão pouco espe- cífico. Nas oclusões arteriais. a angiografia representa o método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Angiografia Em princípio. ponderar as vantagens e desvantagens do método: se por um lado o uso mais amplo da angiografia aumenta o sucesso terapêutico nos casos de isquemia. . com maior disponibilidade. esses achados são bem caracterizados apenas no segmento proximal. pode ser vista congestão vascular secundária à estase. que na artéria mesentérica superior geralmente ocorre abaixo da origem da artéria cólica média. aeroportograma e. o que confere um aspecto em “alvo”. devido ao pequeno calibre e à rica ramificação dos vasos mesentéricos no trecho médio e distal. A angiografia permite identificar a causa da isquemia. bem como permitem avaliar o realce das alças. 7. O espessamento da parede intestinal de etiologia isquêmica é decorrente do edema e. O trombo pode eventualmente ser identificado já na fase de pré-contraste como material hiperatenuante no interior do vaso. Nas oclusões arteriais. No momento oportuno. incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal. que se apresenta na forma de ectasia e tortuosidade venosa. portanto. 7. através de cateterização seletiva do tronco celíaco e artérias mesentéricas. tem sensibilidade superior a 92% pela fácil demonstração de estenoses críticas ou êmbolos.

Acredita-se que a vasodilatação reflexa das artérias terminais é em parte responsável por esse efeito paradoxal. Note a difusa distensão e o espessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco). porém somente presente na fase de infarto (Fig. atingindo a circulação venosa mesentérica e portal. em que conjuntos de detectores alinhados em série permitem a execução do exame em tempo mais curto e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A pneumatose intestinal é um achado mais específico do processo isquêmico. na TC é possível observar seu aspecto tipicamente curvilíneo.10). numa tentativa local de aumentar a oferta de oxigênio tecidual. que pode estar recebendo irrigação ainda deficitária.9). A presença de gás intramural (pneumatose) é um achado menos freqüente e mais tardio da lesão intestinal isquêmica. 7. podendo ser encontrada como conseqüência de doenças pulmonares e úlcera péptica. não é exclusiva da lesão isquêmica. O realce habitual da parede intestinal está ausente em cerca de 60% dos casos de oclusão arterial. 101 . com alta sensibilidade também para todas as causas do abdome agudo vascular. sendo a TC o melhor exame para sua pesquisa. . A ausência desse sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça. indicando o déficit perfusional. Sua presença indica que já ocorreram áreas de ruptura mucosa por necrose. mesmo com vasodilatação de vias colaterais. por isso é um achado de importante valorização nos casos suspeitos. o gás pode penetrar nas vênulas da parede intestinal. sendo superior a 82% para esse conjunto de doenças. A TC é o método de escolha para o diagnóstico da trombose venosa mesentérica. Devido à localização das imagens gasosas entre camadas da parede. Técnicas recentes mais refinadas como a tomografia multislice.Fig. Esse mecanismo de irrigação colateral é o principal fator proposto para justificar os casos em que há aumento do realce intestinal na vigência de processo isquêmico. Na evolução do processo. A ausência de realce ao contraste pode ser um dos poucos sinais presentes na fase inicial da isquemia. 7.3 — Tomografia computadorizada do abdome sem contraste endovenoso em caso com isquemia por trombose venosa. permitindo a dissecção das camadas da parede intestinal pelo gás de origem intraluminar. podendo envolver toda a circunferência da alça comprometida. O delineamento da circulação venosa portal por conteúdo gasoso (aeroportograma) constitui geralmente um sinal de estágio avançado e mau prognóstico (Fig. 7. No entanto.

Veia mesentérica superior identificada por ponta de seta branca. 102 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .4 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase arterial demonstrando a falha de enchimento hipoatenuante que preenche a porção central da artéria mesentérica superior compatível com processo tromboembólico (seta branca).Fig. Persiste o mesmo aspecto de falha de enchimento determinado pelo trombo arterial (seta branca). . Fig. 7. 7. Ponta de seta branca identificando a veia mesentérica superior. no mesmo paciente da figura anterior.5 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase de equilíbrio póscontraste endovenoso.

preenchida por material hipoatenuante e sem contrastação (seta branca). 7. Há congestão venosa e densificação da gordura mesenterial por edema (seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com líquido ascítico adjacente (asterisco). Há ectasia venosa na raiz do mesentério (ponta de seta branca). 103 . associada a espessamento parietal de um segmento de alça no flanco esquerdo (seta preta). . 7.7 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal pós-contraste.3. Sinais de trombose venosa mesentérica: a veia mesentérica apresenta calibre aumentado. Fig.6 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso apresentado na Fig. A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal colônico. 7.Fig.

Trata-se de excelente alternativa para a investigação de processos isquêmicos.Fig. . colimação bastante fina (2. provavelmente mais sensíveis ao diagnóstico de lesões em vasos de menor calibre. Representa a principal alternativa na abordagem diagnóstica de pacientes. o contraste das estruturas vasculares pode ser obtido por meio de técnicas sensíveis ao fluxo (contraste de fase e TOF) ou por seqüências dinâmicas associadas à infusão rápida de contraste paramagnético (gadolínio).11). As imagens de angiografia pela ressonância magnética podem mostrar áreas de estenose e ausência de fluxo (Fig. Essa talvez seja uma das principais vantagens da TC sobre a angiografia. De fato. portanto. 104 . substituindo a habitual ausência de sinal nos locais de fluxo (flow void). 7. a TC desempenha importante papel entre os métodos diagnósticos de imagem não-invasivos nos casos suspeitos de abdome agudo vascular. Esse corte inferior demonstra melhor a ectasia venosa mesentérica (ponta de seta branca). aeroportograma ou pneumoperitônio. pela capacidade de estabelecer o diagnóstico mais precocemente que a maioria dos demais métodos. ou mesmo podendo surpreender causas de abdome agudo de outra natureza. sendo importante ferramenta na orientação diagnóstica diferencial. cuja queixa e sinais clínicos são pouco específicos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . são capazes de fornecer imagens com qualidade diagnóstica superior. podendo fornecer informações úteis nos casos em que a lesão vascular não é confirmada. Ressonância Magnética É capaz de demonstrar o trombo recente como material de alto sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2. Na angiografia pela ressonância magnética (ângio-RM). 7. sendo. o espessamento parietal intestinal (seta preta) e o líquido ascítico (asterisco). menos sensível que a TC ou a angiografia em casos de isquemia aguda. porém não é capaz de detectar sinais de pneumatose.5mm). a TC tem a vantagem de avaliar também outras estruturas que podem estar associadas à origem do processo isquêmico. sem os riscos de um procedimento invasivo.8 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal póscontraste do mesmo caso apresentado na figura anterior. Além de método rápido e não-invasivo. a lesão isquêmica intestinal constitui hipótese de prognóstico sombrio se negligenciado. como a invasão tumoral das artérias na raiz do mesentério.

achado incidental do exame. Calcificação esplênica seqüelar identificada por ponta de seta branca. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 105 .4 em corte inferior. Fig.9 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso da Fig. Observe as imagens gasosas que se distribuem segundo a ramificação venosa portal intra-hepática (setas pretas). Imagens gasosas entre as camadas da parede do ceco caracterizam a pneumatose (seta branca).10 — Aeroportograma intra-hepático demonstrado pela tomografia computadorizada do abdome sem contraste.Fig. 7. 7. 7. .

por meio da localização das alterações. geralmente revascularizando a AMI. no caso de embolia. passando pelo esbranquiçado até um cinza-escuro ou esverdeado. Pode-se demonstrar com nitidez o maior trajeto da veia mesentérica superior e a veia porta. de aspecto normal (seta branca). e. De maneira geral. reconhecer o tronco arterial. e retira-se as porções necróticas. procura-se restabelecer fluxo ao intestino ainda viável. TRATAMENTO E PROGNÓSTICO O procedimento para correção da isquemia ou suas conseqüências vai depender do tempo.11 — Angiografia pela ressonância magnética na fase portal. a ausência de peristaltismo e a ausência de pulsatilidade visível nas arcadas do mesentério e no mesocolo. Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ver seção Quadro Clínico. realizada pela técnica tridimensional com gadolínio. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Durante a mesma. As alças intestinais podem apresentar desde uma coloração rósea pálida. 106 . A menos que o intestino esteja francamente necrótico. ou.Fig. 7. da extensão e da causa da obstrução arterial. já denotando avançado sofrimento tecidual. o conjunto de ramos envolvidos. Os sinais objetivos são a ausência de pulso palpável nos óstios arteriais. o cirurgião deve © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A presença de líquido fétido é freqüente nos casos mais avançados mesmo na ausência de perfuração das vísceras ocas. Os tratamentos cirúrgicos possíveis incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivação nos casos de trombose. A esmagadora maioria dos doentes necessita de uma celiotomia. é possível avaliar as condições do tecido intestinal.

visto que o intestino pode apresentar uma melhora espantosa após o restabelecimento do fluxo. pois as artérias viscerais são significativamente mais frágeis quando comparadas com as das extremidades. Na vigência de trombose das veias mesentéricas. A prótese a ser usada geralmente é de material sintético como PTFE ou Dacron. Isquemia intestinal de causa não-oclusiva tem um comportamento diferente. se necessária. diretamente da aorta. a origem da AMS deve ser exposta. O emprego de cateteres na artéria pulmonar para melhor controle da reposição volêmica. Uma vez conseguido um fluxo pulsátil satisfatório. geralmente do sigmóide. fotopletismografia com infravermelho. o que restou passou por condições geralmente severas podendo levar alguns dias para recobrar as funções de absorção e motilidade normais. Pela alta incidência de recorrência do quadro. Para a realização da embolectomia. No caso da falha na embolectomia ou em se tratando de trombose. a comprovação do restabelecimento de fluxo não garante a viabilidade da alça. O cuidado deve ser redobrado durante a insuflação do balão. o mesmo acesso pode ser usado para a anastomose da derivação. A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) associada à sua ocorrência justificam o amplo emprego da revascularização da AMI e a atenção redobrada que devemos manter no período pósoperatório de tais procedimentos. Avaliação visual. mesmo que pouco intestino delgado tenha sido ressecado. Realiza-se uma incisão longitudinal para a introdução de um cateter balonado de preferência 3F para porção proximal e 2F para a distal. ultra-som Doppler. palpação. fluoresceína. e como alternativa em tais casos dispomos preferencialmente da safena magna em posição invertida. A cirurgia. Os parâmetros anatômicos adequados incluem seguir a artéria cólica média até que ela encontre o intestino delgado na porção duodenal. O emprego de nutrição parenteral é de grande utilidade. descontinuação do uso de vasoconstritores e controle dos parâmetros hemodinâmicos constitui a primeira linha de tratamento. Geralmente secundária ao choque. Aqui. O pós-operatório ideal inclui internação em unidade de terapia intensiva. preferencialmente com heparinização endovenosa. 107 . Configura contra-indicação a presença de material fecalóide. consiste na identificação e ressecção de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o tratamento instituído existe a chance de reperfusão e salvamento de segmentos inicialmente pouco isquêmicos. As anastomoses viscerais podem ser checadas. bem como a manutenção do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. . oximetria de superfície e Laser Doppler são métodos que foram desenvolvidos para testar a viabilidade intestinal após o restabelecimento do fluxo. o tratamento de escolha representa uma anticoagulação agressiva. Doses em torno de 30 a 60mg/hora são recomendadas e devem ser mantidas num eventual período pós-operatório. Apesar de resultados bastante significativos. pois. já com menos de um metro. res- secções que preservem mais que dois metros de delgado dificilmente evoluem com a necessidade de nutrição parenteral prolongada (NPP). Tal complicação é geralmente secundária a estados de hipoperfusão e choque ou a procedimentos na aorta infra-renal como aneurismectomia e endoprótese percutânea. De forma geral. severa vigilância hemodinâmica e precoce identificação de complicações infecciosas. a artéria pode ser suturada primariamente ou com a interposição de um path ou remendo de veia autóloga. A contra-indicação à manutenção da anticoagulação consiste na evolução com varizes de esôfago pelo potencial sangramento. que obstruem o fluxo na artéria mesentérica inferior (AMI). Assim sendo. Colite Isquêmica O colo é o segmento mais comum de isquemia intestinal.manter uma boa vontade no sentido da revascularização previamente à ressecção primária. quase certamente haverá necessidade de complemento nutricional parenteral. a maioria dos doentes é candidato a um segundo procedimento cirúrgico ou second-look dentro de 18 a 36 horas após a primeira intervenção. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . devemos proceder a posterior anticoagulação oral por tempo indeterminado ou até que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. Áreas intestinais que permaneceram numa “penumbra” isquêmica por tempo demasiado e se encontram em sofrimento podem ser removidas. a arteriografia tem sua utilidade prática por meio da administração de vasodilatadores diretamente nos óstios arteriais. seu tratamento consiste basicamente no suporte clínico. Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos de correção na urgência) e a maioria apresentase como necrose de todas as camadas da alça e conseqüente perfuração.

além de cobrarem um preço alto ao tecido. ou tratados com anticorpos inibidores do mesmo. mas podem evoluir. sinais de irritação peritoneal no flanco ou hipocôndrio esquerdo. Com a reintrodução local de oxigênio na fase de reperfusão. Camundongos deficientes em determinados subtipos de anticorpo. pôde-se demonstrar a participação do sistema de defesa nas lesões originadas por isquemia e reperfusão (I/R) intestinal. a reconstrução primária não está indicada. é a primeira a apresentar alterações. a esmagadora maioria dos estudos existentes foi realizada em animais. o tecido intestinal sofre sucessivamente defosforização e a cascata de produção de energia cessa. esses metabólitos vão gerar os radicais livres. quando expostos a I/R. Tais mecanismos são precários e geralmente eficientes por apenas algumas horas. o estudo arteriográfico prévio. se possível. produzindo substâncias potencialmente nocivas. Distensão abdominal excessiva. como o ácido lático. pois apresentaram menores alterações locais e sistêmicas quando comparados com seus pares normais. a isquemia. no qual a presença de fluxo retrógrado (do território da AMI para AMS) representa excelente fator prognóstico de isquemia intestinal. Após a retirada do segmento comprometido. as alterações ampliam o acesso de substâncias do conteúdo intestinal à circulação bem como permitem a ocorrência da translocação bacteriana. a colonoscopia com fibra ótica representa a técnica de escolha para realizar o diagnóstico. como a xantina oxidase. é a camada mais sensível do intestino. o tecido intestinal precisa utilizar as vias alternativas. a exteriorização do coto intestinal proximal e o sepultamento do coto distal podem ser realizados pela técnica de Hartmann. bem como menor atividade de mieloperoxidase pulmonar. leucocitose acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leucócitos/campo). evacuação líquida sanguinolenta ou escura. REPERFUSÃO INTESTINAL Após um período de isquemia. . que acentuam a lesão tecidual local e sistemicamente. Também devemos realizar esforços para manter o fluxo em ao menos uma das artérias ilíacas internas. Como os componentes do complemento terminais (C5a e C5b-9) apresentam um papel importante no recrutamento de células inflamatórias. Existem evidências crescentes de que o intestino é o berço e o alvo de citoquinas pró-inflamatórias. nos próximos anos há tendência de uma disponibilidade maior e melhor de dados. hipoxantina. e os precursores de radicais livres. Com a crescente experiência em transplante intestinal em humanos. Devido à incapacidade de repor ATP na área isquêmica. como já citado. para reposição de adenosina trifosfato (ATP) para manter o metabolismo mínimo que mantém a função e a homeostase celular. menor atividade de mieloperoxidase (menor concentração de células inflamatórias) e de desidrogenase intestinal. podemos prever uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a reintrodução de sangue em determinado segmento de intestino causa a geração e a liberação para a circulação portal e sistêmica de uma série de mediadores químicos que afetam o metabolismo localmente no intestino e em órgãos a distância. O quadro clínico pode ser confundido por uma infinidade de sintomas inespecíficos e comuns que os doentes costumam apresentar nesse período. Além da possibilidade de ser realizada à beira do leito sem necessidade de transporte do doente. Normalmente.A prevenção inclui. A mucosa intestinal. portanto. Havendo necessidade de ressecção. lesões múltiplas requerem revascularização concomitante dos troncos arteriais superiores (AMS e TC). Há conseqüente introdução no local dos subprodutos do metabolismo das purinas. e sua I/R participa de uma forma central na resposta inflamatória sistêmica. Atualmente. C3 e C4. altamente reativos. pela dificuldade em se encontrar um modelo clínico. 108 . Durante a fase de isquemia. apresentaram menor alteração das vilosidades. plaquetopenia severa (abaixo de 90 mil plaquetas/campo) e acidose de difícil controle são sinais freqüentemente associados a essa complicação. A adequada técnica cirúrgica indica a necessidade de revascularização sempre quando a AMI pérvia demonstrar uma medida de pressão menor que 40mmHg (obtida por cateterização do óstio após a abertura da aorta). Experimentalmente. anaeróbias. Outros deficientes de uma enzima precursora do fator B (via alternativa de ativação do complemento). xantina e iosina. É razoavelmente fácil de entender que. indicaram um importante papel da via clássica de ativação do complemento durante I/R intestinal. Tendo a importante função de barreira. permite o monitoramento nos casos de comprometimento parcial das camadas intestinais que não têm necessidade de ressecção imediata.

Apesar de ainda não haver um volume de evidência suficiente para justificar o emprego prático do conhecimento já adquirido. varizes de esôfago). a presença de neoplasia disseminada e a vigência de infecção sistêmica ou intra-abdominal. a molécula de adesão intercelular (MAC-1. não justificando investimentos adicionais em medidas para prolongar sua vida.e L-selectin). as infecções freqüentes do acesso com sepse (acima de dois episódios com necessidade de internação por ano) e a desidratação ou distúrbios freqüentes do equilíbrio hidroeletrolítico a despeito da suplementação vigente. Representam contra-indicação ao transplante a insuficiência cardiopulmonar grave. os resultados dessa modalidade de transplante passaram a ser comparáveis aos demais. diminuam a resposta inflamatória sistêmica e a falência de múltiplos órgãos. e termina na ativação. fluidos e homeostase eletrolítica sem suporte externo artificial. a impossibilidade de acesso venoso central.95 (CD11c/CD18).. As causas mais comuns incluem ressecções intestinais (por isquemia mesentérica. doença de Crohn. como a instituição de nutrição parenteral prolongada (NPP) em esquema domiciliar. transaminases. Com os avanços conseguidos principalmente na última década. através do emprego de novas drogas de controle como o tacrolimus. entre outros. CD11a/CD18). Há alternativas que podem ser usadas para manter um doente vivo por muitos anos. A partir de outubro de 2000. volvo intestinal. Tal mentalidade sempre foi questionada em vários lugares do mundo. Os critérios para falha da NPP incluem a falência hepática grave com ou sem hipertensão portal (elevação de bilirrubinas.E.menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/ R com menor atividade do sistema de anticorpos. fator de necrose tumoral (TNF). os estudos disponíveis em língua inglesa concordam em um ponto: a fundamental participação das células de defesa. conseqüentemente. que incluem os antígenos derivados de linfócitos (LFA-1. Classicamente. aprendemos que um doente apresentando isquemia irreversível de grande porção do intestino. Muito vem sendo estudado durante a última década sobre isquemia e reperfusão. 109 . coagulopatia. . A formidável barreira imposta pela rejeição intratável sob a forma da doença do enxerto-versushospedeiro e pelas altas taxas de infecção do receptor tornaram tal procedimento proscrito por muitos anos. mesmo sabendo que a NPP tem um tempo de “vida útil” que pode ser relativamente curto pelas complicações. teria seu prognóstico fechado. é bastante provável que em breve disponhamos de agentes que protejam os órgãos localmente do efeito da I/R e. em especial dos leucócitos polimorfonucleares (PMN). os heterodímeros das β2-integrinas. CD11b/CD18) e p150. a prostaglandina-E1. os doentes em questão ganharam oficialmente mais uma alternativa terapêutica. forte aderência e penetração em direção ao segmento alvo nos tecidos isquêmicos. mediado por um outro grupo de moléculas de adesão. processo este mediado pela família de moléculas de adesão denominadas selectins (P-. que aproxima o PMN da parede vascular e diminui sua velocidade de fluxo a fim de que seja possível o reconhecimento das moléculas presentes na superfície do endotélio da vênula pós-capilar. a azatioprina e o sirolimus. Os PMN ativados e situados no tecido intestinal isquêmico contribuem para maior formação de radicais livres presentes em seus grânulos enzimáticos. Com isso. o HCFA – Health Care Financing Administration (atual CMS — Center for Medicare and Medicaid Services) determinou como procedimento de escolha o transplante intestinal ou multivisceral em doentes que não poderiam sobreviver sem o suporte de NPP e que apresentassem alguma contra-indicação a NPP. ou através de técnicas adjuvantes como a irradiação do enxerto para diminuir a imunogenicidade e a infusão de células-tronco da medula do doador. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . passa pela fase de marginação ou rolling. para tratar casos de rejeição o OKT3 e a timoglobulina. Transplante Intestinal A falência intestinal é definida como a incapacidade de o sistema gastrointestinal manter adequada nutrição. De forma geral. O recrutamento dos PMN ao local compreende uma série de passos que começa na atração proporcionada por mediadores quimiotáticos pró-inflamatórios. produção de mais substâncias que propagam a inflamação sistêmica e para atração de outras células líticas como monócitos e macrófagos. interleucina 6 (IL-6). como interleucina 1 (IL-1). entre outras) e enterocolite necrotizante do recém-nascido. principalmente o delgado.

local onde tais doentes devem ser preferencialmente tratados. 110 . Catalano O. Norwalk. Sendo assim. Com o progressivo envelhecimento da população. Ed: Shepard AP and Granger DN. Chou CC. 1989.e pós-operatório. Ed: Haimovici H. carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia. 99. p. Minerva Chir. a experiência pessoal pouco conta para administrar bem casos suspeitos ou confirmados. Menon GP. 1985. 2. evitar o agravamento das lesões que ditarão o prognóstico do doente. Raven Press. atualmente podemos contar com tratamentos adjuvantes (como a NPP e o transplante intestinal) que tornam possível o que até uma década atrás não era: a manutenção do doente com uma qualidade de vida aceitável. Diagnostic imaging of mesenteric infarction. 10. Chronic intestinal ischemia. 2. Progress in chronic mesenteric arterial ischemia. Klein HM. Diagnostic tests for intestinal ischemia. In: Vascular Surgery: Principles and Techniques. Fara JW. o rápido restabelecimento do aporte sangüíneo ao tecido intestinal e o reconhecimento precoce das complicações esperadas dão a chance necessária para que o doente se restabeleça. Br J Surg 68:316. 1982. New York. a isquemia mesentérica aguda ou crônica não faz parte do dia-a-dia da maioria dos médicos. eles geralmente apresentam menor reserva funcional e maior associação com outras morbidades. Marston A. Cusati B. acumulada por vários centros ao longo dos anos e acrescida das melhores novidades tecnológicas para o diagnóstico e tratamento. p. 11. Acta Chir Scand 151:599. Bergentz SE. Olofsson PA. Profile of neurohumoral agents on mesenteric and intestinal blood flow in health and disease. p. . Kurland B. O suporte clínico pré. 1998. Lobianco R. Am J Physiol 242:G27. há tendência ao aumento da ocorrência da mesma. 1981. Surgery of the celiac and mesenteric arteries. Physiol Res 47:307. protein. Lensing R. 750. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Klosterhalfen B. Vascular insufficiency of the intestines. Postprandial mesenteric hyperemia. Williams LF Jr. e. por esse motivo. 1992. Além disso. Troeng T. Eur J Endovasc Surg 12:139. 3. Dresner LS. 2930 operations from a population-based registry in Sweden. 6. Esposito M. Delany HM. Wait RB. Croft RJ. 9. 1984. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Siregar H. Connelly DP. 8. Surg Clin North Am 72:85. 197:79-82. J Cardiovasc Surg 30:178. In: Physiology of the Intestinal Circulation. 4. 1971. Stoney RJ. Ruolo della diagnostica per immagini nello studio dell’infarto intestinale. 116. Bergqvist D. Bergqvist D. Ed: Williams & Wilkins. In: Vascular Disease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology. Utilizando os métodos de diagnóstico complementares disponíveis nos maiores centros.CONCLUSÃO A maioria dos casos de isquemia mesentérica incide sobre indivíduos em idade avançada. Relative contribution of fat. Beebe HG. Hansen MB. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. A melhor forma de conduzir essa doença consiste no uso da experiência conjunta. 1986. através do reconhecimento precoce. confirma-se o diagnóstico e a melhor conduta a ser adotada. 5. O conhecimento da doença e um alto grau de alerta aos sinais clínicos permanecem como pilares para. Apesar disso. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. 1989. 53:515-22. 7. Marston A. 1998. Lannerstad O. Conn. Bjorek M. 1996. Baltimore. recognition and management. Ischemic intestinal complications after aortic surgery. 1995. Gastroenterology 61:757. Incidence and clinic presentation of bowel ischemia after aortoiliac surgery. Töns C. Appleton Lange. Radiology. Brandt LJ. McFarlane SD. Günther RW.

É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica. que leva aos quadros de obstrução mecânica. hérnias. volvos). ou pelas compressões extrínsecas. Alta. tumores etc. como. ex. por exemplo. quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal. ou completa. pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça. Em alça fechada (p. é uma afecção muito freqüente que engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal. quando há comprometimento do suprimento sangüíneo. Simples. quando o obstáculo situa-se no delgado distal ou no colo. Parcial. hematomas etc. 111 . nessas condições. impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça. ou crônica (geralmente parcial). Classificações distintas são utilizadas para diferenciar as causas mecânicas: 1. nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências). por exemplo. quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro. 3. como. as aderências. 4. ou por fatores extraluminares. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quando a oclusão é total. cálculos biliares e bolo de áscaris. não havendo comprometimento da vitalidade da alça. 5. ou estrangulada. quando existe obstáculo em dois níveis. Aguda. A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos. síndrome decorrente de uma obstrução intestinal. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente. ou baixa. quando de instalação lenta. ex. hérnias. tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores.Capítulo 8 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CONCEITO O abdome agudo obstrutivo. e distúrbio da motilidade intestinal. quando de instalação abrupta... As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares. que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). 2. quando a oclusão da luz intestinal é incompleta.

das hérnias complicadas e das obstruções por complicações do divertículo de Meckel. O acúmulo de líquido no interior da alça intestinal obstruída ocorre de modo progressivo. Doenças parietais: congênitas: atresias e estenoses. miscelânea: estenose por irradiação. 4. o movimento de líquido é predominantemente do sangue para a luz intestinal. o íleo meconial. Assim. tendo seu pico máximo aos 50 anos. neoplásicas. bezoar. Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina. As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências. levam a alterações sistêmicas importantes. impactação (bário. a obstrução com estrangulamento. como ocorre na enterite ou no câncer. Cerca de 80% das obstruções são no intestino delgado e 20% são no intestino grosso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . seguidas das hérnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. endometriose. devem ser consideradas as atresias. divertículo de Meckel. diverticulites e fecalomas. Quanto mais idoso o paciente. o que provoca mais distensão e compromete a circulação. traumáticas. 112 . A composição do líquido acumulado na luz intestinal é semelhante à do plasma. hérnias. aumentando muito a quantidade de líquido no intestino obstruído. O movimento de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: absorção (movimento de líquido da luz intestinal para o sangue) e secreção (movimento de líquido do sangue para a luz intestinal). vasos anômalos. como acontece na oclusão por aderências. Cerca de 20% das internações em serviço de cirurgia por acometimento agudo abdominal são devidas a obstruções intestinais. e a obstrução por compressão extrínseca do intestino. Alguns autores demonstraram que o fator tóxico da obstrução intestinal mecânica é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e seqüestro na alça intestinal obstruída. as hérnias e a doença de Crohn. no neonato. O principal componente do acúmulo de líquido na alça intestinal obstruída é o aumento de secreção. Assim. diverticulites. devemos lembrar da invaginação intestinal. porém com suprimento de sangue intacto. a redução da luz por retração e o espessamento da parede da alça por doença intrínseca do intestino. esses segmentos proximais também ficam distendidos e com a circulação e a ETIOPATOGENIA As causas da obstrução intestinal mecânica podem ser classificadas de acordo com o modo como a obstrução acontece. Doenças extrínsecas: aderências. . duplicações. como no íleo biliar. inflamatórias: doença de Crohn. que. a obstrução em alça fechada e o íleo paralítico tenham muitos aspectos em comum. FISIOPATOLOGIA Embora a obstrução intestinal mecânica simples. que. pois certas causas têm sua maior freqüência em determinadas faixas etárias. OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA SIMPLES As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica. áscaris). hérnias. produz um aumento na secreção intestinal. as causas decorrentes dos distúrbios da motilidade intestinal levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico. hematomas. pode ocorrer a obstrução da luz intestinal. o volvo. por sua vez. 2. No adulto jovem e na meia-idade. a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung. abscessos. Caso a obstrução não se resolva. somados. Por outro lado. 3. Cerca de 80% de todas as obstruções ocorrem devido a essas três causas. maior a possibilidade de tratarse de neoplasias. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal. A idade do paciente torna-se importante. massas extrínsecas (pâncreas anular. Assim. íleo espástico. podemos enumerar: 1. Já nos lactentes. chegando a segmentos intestinais que ainda possuem a capacidade absortiva. Esse conteúdo caminha em sentido proximal. O segmento proximal à obstrução fica repleto de líquido e eletrólitos. oclusão vascular. Após 48 horas de obstrução intestinal. volvo). devemos considerar as aderências. Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico. são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal. íleo biliar. O mesmo fenômeno acontece com o sódio e o potássio.INCIDÊNCIA As obstruções intestinais podem acontecer desde a idade prematura até a nona década de vida. seguida pelas aderências. existem diferenças importantes na fisiopatologia e no tratamento dessas entidades. neoplasias.

insuficiência renal. o peristaltismo intestinal aumenta como resposta do intestino a fim de resolver a obstrução. O nitrogênio é pouco difundido. A recuperação da motilidade intestinal no período pós-operatório de cirurgia abdominal é diferente nos vários segmentos do trato gastrointestinal. levando a pequenos sangramentos na luz intestinal e na parede das alças. a não ser que o tratamento seja instituído rapidamente. Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a parede do intestino obstruído. A pressão no interior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema venoso. mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino. A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extensão. O acúmulo de gás no interior do intestino constitui um evento marcante na obstrução intestinal e é responsável pela distensão. O intestino delgado recupera sua motilidade em aproximadamente 24 horas. Em geral. intercalados com períodos de acalmia. produzindo hemoconcentração. porque a sua pressão parcial é alta no intestino. Assim que a obstrução ocorre. a absorção das toxinas é mais importante do que a sua produção. o peristaltismo contínuo é substituído por períodos intermitentes de peristaltismo aumentado. os segmentos de intestino que não estão necrosados não participam na formação dessas toxinas.absorção comprometidas. em três a cinco dias. À compressão das veias e à dificuldade do retorno venoso somase o problema do acúmulo de líquido e gás já descrito. intermediária no plasma e baixa no ar. A distensão intestinal proximal à obstrução provoca uma inibição do peristaltismo distal a ela. A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal. e os sintomas podem estar correlacionados com a formação dessas toxinas. o estômago. O peristaltismo aumentado pode ser violento o bastante a ponto de traumatizar o intestino e provocar mais edema. esses períodos são de três a quatro minutos na obstrução alta e de dez a 15 minutos na obstrução intestinal distal ao nível do íleo terminal. ÍLEO PARALÍTICO O íleo paralítico pode apresentar-se sob três formas: o íleo adinâmico. Esse processo pode comprometer todo o intestino proximal à obstrução. . hérnia ou volvo). as bactérias aí presentes são importantes para a produção dessas toxinas. A soma de todas essas perdas depleta o fluido do espaço extracelular. após ter sido deglutido. outras causas de inibição da motilidade intestinal são as in- OBSTRUÇÃO COM ESTRANGULAMENTO Denomina-se obstrução com estrangulamento a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sangüínea. porque a sua pressão parcial é muito semelhante nesses três locais. Após algum tempo. A obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento. hérnias ou volvo. A perda mais óbvia de líquidos e eletrólitos é através do vômito ou do débito da sonda nasogástrica. A fisiopatologia do íleo adinâmico não está completamente esclarecida. O gás do intestino delgado é composto de ar atmosférico. que. foi acrescido de outros gases não encontrados no ar ambiente. Os fatores que mais interferem na fisiopatologia da obstrução com estrangulamento são os seguintes: o conteúdo da alça obstruída é tóxico. Além da cirurgia abdominal. da congestão venosa e edema e do tempo de obstrução. Os períodos de acalmia variam de acordo com o nível da obstrução. Essa situação é mais freqüente na obstrução por aderências. que faz parte do quadro clínico da doença. o íleo espástico e o íleo da oclusão vascular. em 48 horas e o intestino grosso. O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na luz do intestino. as toxinas não passam através de mucosa normal. interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal. Já o dióxido de carbono é muito difusível. caracteriza-se uma obstrução em alça fechada. acarretando isquemia e necrose. o dióxido de carbono produzido no intestino contribui muito pouco para a distensão intestinal. hipovolemia. A interrupção do suprimento sangüíneo pode ocorrer pela mesma causa que provocou a obstrução em alça fechada (aderências. A absorção do gás intestinal depende da sua pressão parcial no intestino. OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA Quando uma alça intestinal encontra-se obstruída simultaneamente nas extremidades proximal e distal. no plasma e no ar da respiração. A compressão dos vasos do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais. 113 . ou simplesmente pela grande distensão da alça obstruída. Por esse motivo. choque e morte. porém parece envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal relacionada ao intestino.

O íleo espástico não é comum. portanto. Mais raramente. parada de eliminação de gases e fezes. Se. O método de imagem mais freqüentemente usado é a radiografia simples do abdome. Como vimos. O abdome agudo obstrutivo pode ser. às vezes. devida à desidratação. se a válvula ileocecal for continente. ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana). a válvula ileocecal for incontinente. que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. auxiliado pelos métodos de imagem. ou as fraturas de costelas e as causas sistêmicas. os anticoagulantes. Quanto à distensão. devida aos vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais. pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo. Além da cólica. a dosagem do hematócrito. porém surge em conseqüência de uma hiper-reatividade do intestino. Na suspeita de íleo paralítico. com a isquemia da alça intestinal envolvida. até. o paciente apresenta distensão abdominal. 114 . geralmente. determinando. os vômitos podem acarretar. além da perda líquida. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e a caracterização desses tipos é feita pelos aspectos clínicos do paciente e não exatamente pelo local da obstrução. teremos a distensão somente do colo. quando existe uremia. • Taquisfigmia. a propantelina.flamações peritoneais. ainda. realizada com o doente em posição de pé e deitado. • Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico). portanto. A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio. EXAME FÍSICO ABDOMINAL • Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica). em conseqüência da morte celular resultante da isquemia. alcalose hipocalêmica. O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por uma incapacidade de coordenação da motilidade intestinal. como a toxemia grave. se tornar ausentes. complicado ou não-complicado. a dosagem de eletrólitos séricos pode contribuir para o esclarecimento diagnóstico. não caracterizando sinais de irritação peritoneal. Apresenta. as lesões torácicas. . a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada. Na obstrução do colo esquerdo. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da obstrução intestinal é feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame físico e. o abaulamento abdominal será simétrico. a não ser quando há complicação do quadro. a dor é em cólica e difusa em todo o abdome. às vezes. na dependência de a obstrução ter determinado (ou não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Aconselha-se realizar a dosagem da concentração sérica de eletrólitos. a hiponatremia e a hipocalemia. que são úteis para se determinar a gravidade do quadro clínico e orientar a reanimação do doente. perda hidroeletrolítica. os ruídos tendem a diminuir e. com o evoluir do processo e. o hematoma retroperitoneal ou a fratura de coluna. na obstrução alta. as fenotiazinas e os agentes bloqueadores ganglionares também podem provocar íleo adinâmico. da creatinina. na porfiria e. ou a hipomagnesemia. ainda. • Geralmente. tais como o estudo contrastado do trato gastrointestinal. • Discreto desconforto à palpação. os antiácidos. Pode ocorrer na intoxicação por metais pesados. a distensão será universal e. Drogas como a morfina. • Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados. como a pneumonia de base do pulmão. as náuseas e os vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes. no entanto. como a cólica ureteral. • Desidratação. as patologias que envolvem o retroperitônio. o estudo da coagulação e a dosagem de plaquetas e leucócitos. como a apendicite e a pancreatite aguda. pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstrução estiver distendido. náuseas e vômitos conseqüentes à obstrução. determinando um abaulamento assimétrico do abdome. o quadro não é acompanhado de febre. fundamentalmente. Já na obstrução baixa. QUADRO CLÍNICO ANAMNESE Nesse tipo de abdome agudo. a parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos. Assim. ela pode ser simétrica ou assimétrica. EXAME FÍSICO GERAL • Alteração do estado geral. pode-se lançar mão de estudos especiais.

método utilizado. sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. O local mais comum de obstrução gástrica é a região antro-piloro-duodenal (Fig. Qual o seu nível da obstrução?. eventualmente. a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. a freqüência de vômitos e a presença de sonda nasogástrica. Outras causas de dilatação gástrica incluem uso de morfina. quando há sinais claros de obstrução. Além disso. pneumatose intestinal e. A maioria das obstruções (80%) é decorrente de obstrução mecânica no delgado. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Freqüentemente. aumentando assim a eficácia do método.1). 8. 4. é o primeiro. Existe obstrução?. uremia. como pregas edemaciadas. o tempo de obstrução. que a densidade de partes moles que desloca o colo transverso inferiormente trata-se de líquido no interior do estômago. principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada. Um número maior de alças dilatadas com níveis de líquido. 3. As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. Na obstrução gástrica. pelo deslocamento do gás. sendo em 80% das vezes secundárias a bridas ou aderências. Por outro lado. apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem. as causas mais freqüentes de obstrução colônica são o carcinoma. Nesse sentido. As obstruções proximais até a metade do intestino delgado tendem a evidenciar níveis de líquido predominantemente no quadrante superior esquerdo (Fig. devido à distensão gástrica com líquido em seu interior. e aderências respondem por apenas 4% das causas de obstrução mecânica.Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO Os sinais encontrados nas diversas modalidades de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia da obstrução intestinal: acúmulo de fluido e eletrólitos acima do ponto de obstrução. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). Qual é a causa da obstrução? e. Os padrões anormais de distribuição de gás variam conforme o ponto. é indispensável realizar todas as radiografias preconizadas para o estudo do abdome agudo (ver Capítulo 1). Se a distensão for exagerada. diminuição da absorção pela mucosa e aumento da secreção para a luz. podemos confirmar. um sinal de neuropatia diabética quase sempre associado à neuropatia periférica. uma pequena quantidade de gás quase sempre está presente. gás na veia porta. como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). 2. Apesar de muito utilizada. quando comparados à laparotomia (padrão-ouro). como no caso de obstrução em alça fechada. hipocalemia. a radiografia simples do abdome para obstrução de intestino delgado apresenta uma eficácia global que não ultrapassa 50 a 60%. tendendo a diagnosticar mais casos de obstrução do que o número real. arranjadas ao longo da raiz do mesentério. pode indicar obstrução no delgado distal ou no ceco. o grau. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido. Nem sempre a distensão gástrica é resultado de uma obstrução mecânica: alterações metabólicas ou induzidas por drogas podem alterar a peristalse do estômago. se obtivermos uma radiografia em decúbito lateral direito. intoxicação por chumbo e vagotomia prévia. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas.2). pode ocorrer isquemia e necrose da parede da alça. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça. 115 . Portanto. No entanto. o volvo de sigmóide e a diverticulite. podemos observar o deslocamento inferior do colo transverso por um contorno com densidade de partes moles. Pacientes com diabetes crônico podem apresentar atonia gástrica (gastroparesia diabética). mesmo com o estômago muito dilatado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 8. senão o único.

1 — Oclusão intestinal por bridas. ortostática. Fig. com calibre superior a 3cm. Radiografia do abdome em anteroposterior. Observam-se alças do delgado muito distendidas (pontas de seta brancas).2 — Obstrução antro-piloro-duodenal. O quadro clínico era de cólicas e parada da eliminação de gases e fezes há 24 horas. 116 . Observa-se distensão da câmara gástrica (Est) e nível de líquido (seta negra). 8. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ortostática. 8. Trata-se de um doente com estenose da região antro-piloro-duodenal por adenocarcinoma. As alças são longas e contínuas com níveis de líquido de diferentes alturas na mesma alça (setas brancas). Não há gás no intestino grosso. . Radiografia do abdome em anteroposterior. Doente com oclusão intestinal por bridas pós-operatórias (gastrectomia subtotal há oito anos). O colo transverso está deslocado para baixo (ponta de seta negra).Fig.

sendo que mais de 80% destas são decorrentes de cirurgias prévias.3A. .A obstrução do intestino delgado é responsável por 80% das causas de AAO e é. Pode ser de causa extrínseca. as hérnias externas e internas. Exemplos de causas extrínsecas são as adesões ou bridas. A. Tomografia helicoidal sem contraste. 8. massas abdominais extraluminais tumorais (linfoma. A maioria das obstruções do intestino delgado é causada por aderências pós-operatórias tardias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o ao 5o dia pós-operatório. O corte efetuado na altura da bacia mostra imagem de apendicolito (seta branca). Observa-se região com densidade elevada pela presença de processo inflamatório periapendicular (pontas de seta brancas). Observam-se alças de delgado dilatadas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com mais de 3cm de diâmetro (del) preenchendo toda a cavidade abdominal.3 — Distensão do delgado por processo inflamatório na fossa ilíaca direita (apendicite). aneurisma. Nota-se um nível de líquido (ponta de seta branca). Há alças de delgado dilatadas (del). intrínseca ou intraluminal. hematoma e endometriose). 3cm acima do corte da figura anterior. As bridas representam cerca de 60% das obstruções do intestino delgado. doen- ça de Crohn. de difícil diagnóstico pela radiografia simples do abdome. 8. tumores mesenteriais) e massas extraluminais não-tumorais (diverticulite. B. metástases peritoneais. 15% de processos inflamatórios (Fig. com certa freqüência. Corte efetuado no mesogástrio. B e C) e as demais são congênitas ou de causa indeterminada. O colo ascendente está colabado (asterisco branco). C. Há alças de delgado dilatadas com conteúdo líquido. A B C Fig. Corte no nível da bacia. demonstrada como imagem ovóide de densidade cálcica. 117 .

Radiologicamente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a doença de Crohn (Fig. a característica mais importante na obstrução por bridas é a mudança súbita do calibre da alça vista no exame contrastado (ou tomografia).5cm de diâmetro. corpo estranho. o tumor carcinóide. o linfoma. permitindo identificar com precisão os sinais radiológicos antes citados. Entre as causas intraluminais destacam-se íleo biliar (Fig. e pode não ser possível pela radiografia simples. No entanto. estando muito dilatada proximalmente à obstrução e colabada distalmente a esta. A maioria dos cálculos obstrutivos mede mais de 2. e 95% delas são externas (inguinal. a enterite actínica. áscaris e mecônio. a gastroenterite eosinofílica. A presença de alça com gás abaixo dos ramos púbicos sugere hérnia inguinal como causa da obstrução. A tomografia é um excelente método para o diagnóstico. alguns sinais radiográficos podem auxiliar na sua distinção. A distensão intestinal é geralmente progressiva na obstru- Fig. Na ausência de história cirúrgica. bezoar.6). 8.4 — Apresentação da fase estenosante da doença de Crohn. A diferenciação entre obstrução mecânica e íleo adinâmico é. São causas intrínsecas de obstrução intestinal os tumores e processos inflamatórios envolvendo a própria parede intestinal. Uma alça do íleo distal aparece com longa estenose e alterações no relevo mucoso (setas brancas). 118 . . o grau de dilatação das alças tende a ser maior em pacientes com obstrução mecânica do que nos com íleo adinâmico. A ultra-sonografia pode sugerir o diagnóstico quando se detecta ar na vesícula biliar e distensão de alças de intestino delgado.4).5). À medida que o cálculo progride no intestino. A radiografia mostra o contraste preenchendo o intestino delgado (del) e também o ceco (ponta de seta negra) e o colo ascendente (seta negra). como o adenocarcinoma. levando à distensão do delgado. O conjunto desses sinais é denominado tríade de Rigler e foi descrito na radiografia convencional. deve-se suspeitar de uma hérnia obstrutiva. 8. como hipertrofia do tecido linfóide intestinal ou pólipos. necessária. 8. umbilical ou incisional). Por exemplo. femoral. Esta última enquadra-se nessa categoria porque usualmente apresenta uma causa intrínseca. a tuberculose. na alça obstruída. fazendo com que o cálculo aumente em diâmetro. a isquemia. o hematoma da parede e a invaginação (Fig. Radiograficamente. obstrução intestinal e pela presença de um cálculo radiopaco entremeado com gás intestinal. denominados “cabeça da invaginação”. Há sinais de compressão extrínseca tanto da alça estenosada quanto de alças próximas (pontas de seta brancas) pelo aumento da gordura adjacente ou pela presença de abscessos. aderem-se sedimentos do conteúdo intestinal. 8. Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante exame de trânsito intestinal em paciente com quadro clínico de semi-oclusão. muitas vezes. o íleo biliar caracteriza-se por gás na via biliar.

Essa imagem mostra a vesícula biliar (seta branca) com gás e contraste (ponta de seta negra) em seu interior. sem causa definida aparente. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. O segmento do transverso que envolve a porção invaginada é claramente demonstrado (pontas de seta negras). Alças de delgado com sinais discretos de dilatação (seta negra) estão contrastadas. Corte de tomografia helicoidal realizado no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc) após a administração do contraste oral.Fig.6 — Íleo biliar.5 — Suboclusão em doente com invaginação. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . delgado e delgado terminal (del). Radiografia do abdome em anteroposterior de trânsito intestinal com o contraste preenchendo todo o colo. Fig. A alça de delgado invaginante (setas brancas) é longa e afilada. A etiologia dos surtos de oclusão era invaginação íleo-ceco-transverso. . 8. 8. 119 .

A principal causa de obstrução colônica são os adenocarcinomas primários do colo. . O reto contém pequena quantidade de gás (ponta de seta negra). é também um sinal que favorece o diagnóstico de obstrução mecânica. nota-se uma dilatação gasosa das alças proximais à obstrução e uma pobreza ou ausência de gás no colo distal ou reto (Fig.7 — Obstrução baixa por adenocarcinoma de sigmóide. podendo produzir sinais radiográficos semelhantes àqueles de obstrução do delgado. A tomografia e a ressonância magnética. Radiografia do abdome em anteroposterior.8).7). O enema baritado com simples contraste pode ser realizado e. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A perfuração colônica é uma possível complicação da obstrução do intestino grosso. Se a válvula for incompetente. 8. O local mais provável de obstrução tumoral nos colos é o sigmóide. 120 . muitas vezes. caracterizado ao exame radiológico simples pelo afastamento de alças contíguas. 8. devido a alterações isquêmicas na parede da alça. É importante lembrar que com freqüência nota-se uma distensão difusa das alças do delgado e do colo no íleo adinâmico. A presença de gás no intestino delgado é variável nessa situação. O espessamento da parede intestinal. Deve-se. caso evidenciem dilatações progressivas. ocorrendo em cerca de 7% dos casos. na presença de neoplasia colorretal. Radiografias seriadas com intervalos de 12 a 24 horas podem ser de maior valor. permitirá o refluxo de gás para o intestino delgado. são os melhores métodos para estadiamento da doença. Alguns autores referem que o diâmetro de 9 a 12cm sugere risco iminente de perfuração do ceco. bem como um padrão de “empilhamento de moedas” que caracteriza o espessamento das válvulas coniventes. de acordo com a competência da válvula ileocecal. Observa-se dilatação acentuada do ceco/ascendente (seta branca) e do transverso (ponta de seta branca).ção mecânica e os níveis de líquido tendem a ser mais evidentes. Na radiografia simples. particularmente em pacientes em posição supina e a correlação clínica. 8. Fig. decúbito dorsal. por sua vez. por ser a porção mais estreita e onde as fezes são mais sólidas. responsáveis por cerca de 55% dos casos. é suficiente para confirmar a presença e a causa da obstrução (Fig. considerar o fenômeno de magnificação. contudo. e mantém relação com o grau de dilatação. Pode ocorrer no local da obstrução ou proximalmente no local mais dilatado (geralmente o ceco).

caracterizada pela radiografia por espessamento da parede da alça. 121 . amebíase. como também a presença ou não de pneumoperitônio. e está associada a diversas condições clínicas. 8. Cerca de 60% a 75% dos vôlvulos colônicos envolvem o colo sigmóide. Assim como no intestino delgado. esvaecimento das plicas circulares e preenchimento do segmento obstruído por fluido. geralmente restrita à metade direita (ceco. 8. a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. formando uma densidade arredondada de partes moles em contato com a gordura intra-abdominal. gravidez. No volvo de colo transverso. A segunda causa mais comum de obstrução do intestino grosso é a torção ou volvo.Fig. As radiografias também mostram acentuada distensão colônica. que se estende até a porção superior do abdome (Fig. sem haustrações. . 8. 4%. Tradicionalmente. Essa condição é conhecida por síndrome de Ogilvie. como inflamação intra-abdominal. o colo transverso e 2% a 3%. do mesmo doente da Fig.9). Acredita-se que sua fisiopatologia esteja ligada a um desequilíbrio na inervação simpática e parassimpática. a obstrução colônica precisa ser diferenciada da dilatação nãoobstrutiva (ou pseudo-obstrução). está associado à colite ulcerativa.10C). por quem foi descrita.9. O termo vol- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . queimaduras. colite pseudomembranosa). A persistência dessa condição pode sugerir a possibilidade de obstrução em alça fechada com comprometimento vascular. mas pode ocorrer em outras situações (colite granulomatosa. 8. o ceco. é importante enfocar não só o grau de dilatação colônica (principalmente do colo transverso e ascendente). pós-parto vaginal ou cesariana. O megacolo tóxico caracteriza-se por sintomas infecciosos em um paciente com o colo muito dilatado à radiografia. ascendente e metade direita do colo transverso). 8. responsável por cerca de 12% dos casos. Radiograficamente.8 — Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante a realização de enema baritado com simples contraste. A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido.10A e B). Um enema com bário pode confirmar o diagnóstico (Fig. mostrando a clássica imagem de “maçã mordida” do carcinoma anular estenosante do sigmóide.

decúbito dorsal. o colo apresenta-se distendido (seta negra). pois. 8. RADIOGRAFIA CONTRASTADA ABDOME DO O trânsito intestinal com bário ou iodo e o enema opaco são exames contrastados que podem ser utilizados na investigação diagnóstica do AAO. além de confirmar o diagnóstico. 122 . Apesar de os custos dos exames contrastados serem inferiores aos da TC. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite. Observa-se dilatação do colo sigmóide (seta branca) com aspecto de “grão de café”. Quando planejamos utilizar estudos contrastados com bário. caso a obstrução seja baixa. No entanto. fornece informações a respeito das possíveis complicações. ou trânsito intestinal. os exames contrastados podem e devem ser substituídos por estudos tomográficos (TC). . Fig. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. Proximalmente ao volvo. responsável por cerca de 10% dos casos. A radiografia simples é diagnóstica em 75% dos casos de volvo cecal. Nessas situações. esse método apresenta maior eficácia e rapidez no diagnóstico do AAO e na definição da sua causa. O melhor exame nesses casos é a tomografia computadorizada. com uma dobra do colo direito. O estudo com bário é seguro nessas situações. O trânsito intestinal está contra-indicado no AAO quando existe suspeita de perfuração intestinal. em localização ectópica. estrangulamento e sofrimento de alça. Radiografia do abdome em anteroposterior. e de uma maneira geral. como obstrução e coleções pericolônicas.9 — Volvo do sigmóide. obstrução mecânica de longa evolução ou íleo adinâmico. no caso de obstruções altas. tendo sido utilizado como principal alternativa complementar a radiografia simples do abdome nesse grupo de pacientes. o cirurgião pode não querer alças dilatadas preenchidas com bário se tiver que realizar uma laparotomia logo em seguida ao exame radiológico. A ponta de seta branca aponta as paredes da alça de flexão. quando disponíveis. devemos estar atentos para o provável nível de obstrução (através de radiografias simples do abdome) e iniciar a investigação por um enema opaco. preenchida por gás.vo do ceco refere-se a uma rotação do ceco no seu eixo axial. fazendo com que o ceco localize-se no mesogástrio ou quadrante superior esquerdo. evidenciando uma alça de ceco dilatada.

com aspecto normal. A alça torcida está distendida (setas brancas).10 — Volvo do colo transverso. se mostradas as paredes da alça de flexão (ponta de seta branca). Radiografia do abdome em anteroposterior. decúbito dorsal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A. A alça de transverso torcida está muito distendida (seta branca). Radiografia do abdome em perfil. . B. ortostática. 8. O contraste preenche o reto (R) e o colo transverso (CTr). Uma pequena quantidade de contraste ultrapassa a torção (ponta de seta branca). que significa alça do intestino grosso torcida sobre si mesma. 123 .A B C Fig. C. Observase acentuada elevação das cúpulas diafragmáticas (setas negras). Enema baritado no volvo do colo transverso. O ponto de torção está assinalado pela seta branca. Observa-se a clássica imagem do “grão de café” no epigástrio.

Na suspeita de obstrução colônica. geralmente combinada ao exame radiológico simples. com níveis de líquido e aumento do peristaltismo. de início abrupto e eventualmente com o típico aspecto em “mordida de maçã”. B e C). Dessa forma. é possível identificar dilatação global de alças intestinais. Finalmente. A TC é também útil na diferenciação de oclusão mecânica e íleo adinâmico. Nesse último caso. através da identificação das válvulas coniventes. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A TC tem sido cada vez mais utilizada na avaliação de pacientes com suspeita de abdome agudo e particularmente de AAO. através do uso endovenoso de contraste. b) a qualidade diagnóstica do exame independe da propulsão do conteúdo pela peristalse do intestino delgado. A US é também útil para distinguir alças dilatadas de intestino delgado de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A eficácia da TC no diagnóstico de AAO de grau variado oscila entre 75 e 95%.5 a 3cm de diâmetro).3A. d) a TC permite uma avaliação panorâmica de toda a cavidade abdominal e diagnósticos alternativos e. A diverticulite aguda. nem sempre disponíveis. os pacientes obstruídos têm muita dificuldade em ingerir quantidade suficiente de contraste e freqüentemente vomitam.No trânsito intestinal. pela necessidade de intubação gastrointestinal e por requerer material específico e pessoal treinado. caracteriza-se por segmento espástico. intestino grosso. com efeito de massa. e) a TC é o melhor método para o diagnóstico de estrangulamento de alça intestinal. mudança abrupta de calibre e espessamento do relevo mucoso. tem sido substituído pela TC na avaliação de pacientes com suspeita de AAO. não há necessidade de administração de meio de contraste intraluminal. Nos casos de brida ou aderência. sem desproporção de calibre ou pontos de obstrução. Na obstrução de causa neoplásica. muitas vezes diminuída ou ausente. a US permite identificar alças intestinais distendidas. fato esse que reduz consideravelmente o tempo de exame. é possível identificar alças intestinais dilatadas. Em pacientes portadores de câncer colorretal. com diluição e lentidão da progressão do meio de contraste. o enema opaco permite não somente identificar rapidamente e com precisão o ponto de obstrução como também diferenciar as três principais causas de oclusão baixa. pois o fluido retido serve com agente de contraste (observar Fig. Nesses pacientes. a partir da análise dos contornos da alça intestinal ocluída. Uma das principais vantagens da ultra-sonografia é a demonstração da presença ou não de peristalse em alças preenchidas por líquido e avaliação da espessura da sua parede. O trânsito intestinal com duplo contraste (ou enteróclise) tem sido muito pouco utilizado em nosso meio. nota-se irregularidade e assimetria dos contornos. 8. fornecendo informações a respeito da perfusão da parede da alça e de sua vitalidade. quando comparado ao trânsito intestinal. com melhores resultados nas oclusões completas. o vôlvulo de sigmóide é facilmente diagnosticado pela rotação da alça sobre o seu eixo. afilando-se progressivamente. A combinação de peristalse. 124 . como causa da obstrução os contornos da extremidade da alça são regulares. é possível identificar lesão estenosante. Mesmo em países onde esse método diagnóstico é mais difundido. . com o intuito de distinguir um íleo paralítico de um quadro obstrutivo. Os principais sinais tomográficos de obstrução intestinal são a distensão de alças de delgado (acima de 2. por sua vez. c) não é administrado bário. As principais razões pelo crescente interesse desse método no AAO são: a) na TC. As hérnias internas (paraduodenal e mesentérica) são causas incomuns de obstrução intestinal e ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia tem sido utilizada na avaliação de pacientes com AAO. é possível estabelecer o nível da obstrução e sua causa. A identificação desse ponto é crucial para definir não somente o nível da obstrução mas também a sua causa. presença de níveis líquido e desproporção do calibre da alça. com o agravante de ser mais incômoda para o paciente. com espessamento regular de mucosa e presença de divertículos. Radiografias seriadas são realizadas no sentido de se alcançar o ponto de obstrução que pode ser alcançado somente após algumas horas de exame. A enteróclise apresenta as mesmas contra-indicações do trânsito intestinal convencional. distensão com conteúdo líquido e espessamento da parede sugere o diagnóstico de infarto da parede intestinal. se identificados segmentos de fino calibre. portanto o exame pode ser realizado com segurança mesmo na suspeita de perfuração e imediatamente antes de intervenções cirúrgicas.

Outras condições. de maneira geral. o feocromocitoma. porém sem uma ação causal definida. a doença de Parkinson. como na úlcera péptica perfurada. Uma anamnese bem feita é a chave do diagnóstico diferencial. Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As dificuldades do diagnóstico diferencial entre outros processos abdominais agudos e a obstrução intestinal só ocorrem quando o paciente é visto tardiamente. que se caracteriza por ser uma doença que apresenta manifestações de obstrução intestinal sem lesão orgânica. Acompanhando o seu trajeto. são o diabete melito. sendo denominada síndrome de Ogilvie. também identificado à radiografia simples). ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . envolvendo um determinado segmento intestinal e levando à dilatação de alças proximais. com distensão de al- ças intestinais a montante. a TC com contraste endovenoso permite diagnosticar isquemia e sofrimento de alça através de sinais tomográficos como a hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal. 125 . durando anos. Em alguns doentes. Nesse sentido. A tomografia também pode mostrar o encapsulamento do jejuno atrás do pâncreas ou entre o pâncreas e o estômago. dor abdominal e distensão abdominal. o hipotireoidismo. TRATAMENTO CLÍNICO Na fase inicial do tratamento da obstrução intestinal. já instalada uma complicação. deve ser tomada a decisão de operar imediatamente ou continuar sob tratamento clínico. Nessa fase. deve-se considerar por exclusão bridas ou aderências como causas da obstrução intestinal. a distrofia miotônica. Uma forma aguda de pseudo-obstrução muito conhecida compromete o colo. como nessas entidades. o tratamento clínico apresenta alto índice de sucesso e não possui morbidade sig- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como as inguinais ou incisionais. a obstrução intestinal de origem tumoral é caracterizada pela identificação de massa geralmente com densidade de partes moles. na direção do jejuno encapsulado na região paraduodenal direita. porém é muito freqüente que haja predomínio em segmentos de intestino delgado. não raro associadas à obstrução intestinal. Na ausência de sinais de processo expansivo infiltrando alças intestinais ou evidências de hérnias na TC. A pseudo-obstrução pode ser causada por miopatia visceral hereditária. Os sinais tomográficos são os de má rotação do intestino delgado (caracterizada pela ausência da porção horizontal do duodeno e posicionamento anormal da veia mesentérica superior. o lúpus eritematoso. Uma vez firmado o diagnóstico. Na pseudo-obstrução do intestino delgado. a TC é o método diagnóstico mais eficaz. De maneira semelhante. o hipoparatireoidismo.são raramente suspeitadas pela radiografia simples. é possível diferenciar alças de delgado e colo. As hérnias externas. os sintomas podem ser intermitentes. pela identificação de alças intestinais encarceradas no canal inguinal ou parede abdominal. Finalmente. a abordagem clínica se aplica a todos os doentes. pneumatose intestinal. É oportuno lembrar a pseudo-obstrução do intestino. espessamento segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do aeroportograma. a dermatomiosite. a esclerose múltipla e a amiloidose. uma espiral de vasos jejunais ao redor e à direita da artéria e veia mesentérica superior. Elas geralmente ocorrem em pacientes com má rotação do intestino delgado e colo em situação usual. são diagnosticadas através da TC. Os sintomas mais comuns são vômitos. agrupamento de alças de delgado no mesogástrio. Todo o trato gastrointestinal pode ser comprometido. em situação ventral e à esquerda da artéria mesentérica superior). portadores de obstrução mecânica parcial. não se ouve peristaltismo e há defesa muscular e sinais de peritonite. a dor é contínua. na apendicite aguda ou na pancreatite aguda.

Às vezes. deve-se considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico precoce. quando necessário. e analgesia. correções de hérnias complicadas ou de intussuscepções intestinais.nificativa. de apendicite e para tratamento de obstrução por neoplasias. aconselha-se o acesso © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode auxiliar na conduta. 126 . que a demora em realizar o tratamento cirúrgico está relacionada a aumento importante da morbidade. caso se faça a incisão cirúrgica na parede abdominal sobre a cicatriz da incisão antiga. quando indicado adequadamente. entre outros. tais como gastroenterostomias e ileotransversostomias ou ressecções intestinais. tais como lise de aderências. Admite-se que. o tratamento clínico pode obter sucesso em cerca de 90% dos casos de obstrução parcial. O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. A grande maioria (até 90%) das obstruções mecânicas no pós-operatório precoce é causada por aderências. caso se acredite que o doente não possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. Outras manobras cirúrgicas podem ser efetuadas. A nutrição parenteral pode ser iniciada. entretanto. pois se admite que a possibilidade de sucesso com o tratamento clínico é menor nas obstruções conseqüentes a alguns tipos de procedimentos. Dependendo da lesão. em princípio. Nas obstruções intestinais por bridas. mas raramente os sinais radiológicos são conclusivos. . A eficácia da ultra-sonografia do abdome nesses casos ainda não está determinada. A radiografia simples do abdome pode contribuir para o diagnóstico. deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento cirúrgico. CIRÚRGICO Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal. Na prática. Derivações internas. correção de distúrbios eletrolíticos. da transiluminação. doentes com neoplasias avançadas com carcinomatose peritoneal e crianças com bolo da áscaris. cirurgias de anexos pélvicos. com a finalidade de diminuir a distensão abdominal. depois de 48 horas de tratamento clínico sem resolução do quadro. nessas situações. não havendo melhora. Essa manobra tem o intuito de facilitar a abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que se apresentam. é preferível optar pela ressecção intestinal. mas apresenta falhas em até 30% dos casos. todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência. Assim. Existem algumas maneiras de avaliar essa viabilidade. reanimado adequadamente para suportar a cirurgia. e as principais indicações para a cirurgia nesses doentes são a piora do estado clínico e dos sintomas de obstrução e a não-resolução do quadro após duas semanas de tratamento clínico. O doente deve ser sempre avaliado e. Deve-se ter em vista. pela passagem de sonda nasogástrica. O tratamento clínico inicia-se com a descompressão gástrica. Exemplos dessas situações são os doentes portadores de aderências. nem sempre se dispõe desses recursos e. Após a revisão da cavidade. também podem ser efetuadas para a remoção da causa da obstrução. hidratação parenteral. muitas vezes. pois os sintomas em ambos os casos são muito semelhantes. da mortalidade e do custo de tratamento. podem ser realizadas enterotomias e colostomias proximais à obstrução. doentes portadores de doença intestinal inflamatória. O estudo do trânsito intestinal com contraste baritado é útil para a diferenciação entre a obstrução mecânica e o íleo. bastante dilatadas. eventualmente presentes. do azul de metileno ou do Doppler intra-operatório. tais como o uso de fluoresceína. ocorrem dúvidas sobre a viabilidade de uma alça. pode-se tentar melhorar a viabilidade de uma alça por meio da injeção de novocaína ou de papaverina na raiz do mesentério. doentes em período pós-operatório imediato. enterite por irradiação ou diverticulite. A ausência de melhora clínica nas primeiras 12 horas é sugestiva de insucesso do tratamento clínico e. Outra indicação para a cirurgia de urgência é o insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas. Nesses doentes. como as cirurgias da aorta abdominal. os líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estômago e aspirados através da sonda nasogástrica. as chances de resolução sem cirurgia diminuem e o índice de complicações aumenta consideravelmente. ou havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento clínico. Quando o doente tem antecedentes de cirurgias abdominais prévias e suspeita-se de obstrução por aderências. Se persistir a dúvida. É geralmente difícil estabelecer o diagnóstico diferencial entre íleo paralítico e obstrução intestinal no pós-operatório precoce de cirurgias abdominais. durante o ato operatório.

É reconhecida a tendência apresentada por alguns doentes à formação repetida de aderências. recorrendo-se à laparotomia caso a incisão inicial se mostre inadequada. Geralmente. ocorre por aderências. Havendo suspeita do diagnóstico de íleo biliar. A síndrome do intestino curto pode ser uma seqüela muito grave do tratamento da obstrução intestinal. A reconstituição do trânsito é feita por sutura ou anastomose primária. . devido a ressecções intestinais repetidas em várias cirurgias realizadas para o tratamento da obstrução de repetição ou pode ser resultado de uma ressecção única. caso contrário. é preferível fazer a herniorrafia por inguinotomia (nas hérnias inguinais). o radiologista experiente poderá obter. podendo desenvolver desnutrição importante acompanhada de diarréia crônica ou de evacuações freqüentes. A simples enterotomia e remoção dos vermes podem ser feitas em infestações limitadas sem sofrimento de alça. por sutura seromuscular que as mantém em posição paralela entre si. A técnica de Child-Philips consiste também em manter as alças paralelas entre si. após o tratamento da obstrução intestinal. Quando se realiza já de início a laparotomia. 127 . A técnica de Noble consiste na fixação das alças umas às outras. simultaneamente. No passado. bem como a liberação cautelosa das alças intestinais e a análise crítica da indicação da ressecção de segmentos longos de intestino. uma vez localizado. Se a malaxação é impossível ou se há sofrimento de alça. Na cirurgia. Na cirurgia. fixado com um balão insuflado no ceco. Uma alça necrosada poderá não dar sintomas típicos. Essas técnicas possuem valor histórico. por esse motivo. a mortalidade dos doentes portadores de obstrução intestinal é menor do que 10%. As seqüelas mais importantes que merecem consideração são a ocorrência de obstruções intestinais repetidas no mesmo doente e a síndrome do intestino curto. diante do risco de possíveis ressecções em futuras recidivas da obstrução intestinal. como se faz na jejunostomia. o cálculo é oriundo da vesícula. a indicação de laparotomia pressupõe o insucesso do tratamento clínico e/ou presença de risco de sofrimento de alça. O intestino pode ficar curto. a redução de pequenas invaginações ileocólicas. deve-se fazer a investigação apropriada da via biliar pré-operatoriamente e prever a utilização de exame radiológico da via biliar durante a cirurgia. não têm sido muito utilizadas. porém por meio de pontos em “U” transfixantes do mesentério das alças. o cálculo é removido por enterotomia. por estar contida no interior de uma alça íntegra. deve-se malaxar os vermes para o interior desta e ressecá-la. em princípio. Deve-se associar sempre o tratamento a um vermífugo. sempre que submetidos à laparotomia. mas não apresentaram bons resultados e. existe uma controvérsia a respeito da realização do tratamento da doença biliar nesse mesmo ato operatório. durante a realização do enema baritado. mesmo para os casos em que seja necessária a ressecção de alça. em local fora da cicatriz de laparotomia prévia. Nesses doentes. em geral. alguns autores descreveram técnicas que tinham como objetivo evitar a formação de novas aderências. Nos casos de bolos de áscaris. sob visão direta. recomenda-se usar a via de acesso usual para a herniorrafia correspondente. tracionando-se delicadamente a alça invaginada e. A obstrução de repetição que exige reoperações freqüentes. A maioria dos autores recomenda a realização do tratamento simultâneo da doença biliar quando. tenta-se apenas a desinvaginação. Outra opção descrita é a colocação de tubo longo intraluminar. o doente apresenta grande dificuldade de absorção intestinal. talvez a insistência no tratamento clínico diminuísse a necessidade de reoperações. no delgado proximal e na pele. evitando-se o simples fechamento do saco herniário pela incisão de laparotomia. Em relação à intussuscepção intestinal. Se a alça é viável. comprimindo a cabeça de invaginação. Dentre essas técnicas podem ser citadas a de Noble e a de Child-Philips. deve-se optar pela ressecção imediata se não houver evidências de necrose. e exteriorizado. havendo insucesso. Em relação às hérnias complicadas. sendo freqüente a presença de uma fístula colecistoentérica. feita preferencialmente em alça menos comprometida pelo edema e/ou dilatação. o paciente apresenta boas condições clínicas e a equipe cirúrgico-anestésica considera que não haverá acréscimo de risco operatório. porém extensa. ELEMENTOS DE PROGNÓSTICOS Com os recursos atuais de tratamento. dispensando-se a enterotomia. deve-se proceder à ressecção. deve-se tentar malaxar os vermes para o ceco. Nesses casos. que costumam ser progressivamente mais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .à cavidade peritoneal. Seja qual for a causa.

. Oxford University Press. Algumas mensagens finais. In: Juhl JH. O ponto crucial do tratamento da obstrução intestinal é a realização do diagnóstico preciso e precoce. Guanabara Koogan. Herlinger H. WB Sauders Company. p. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 3. Guanabara Koogan. aumentando as taxas de morbidade e de mortalidade. The role of gastrointestinal tube decompression in the treatment of mechanical intestinal obstruction. 201-208. tais como a tomografia computadorizada e o trânsito intestinal. Messmer JM. a operação deve ser realizada tão logo quanto possível. O abdome.difíceis e podem provocar lesões intestinais durante a dissecção. O Estômago e o Duodeno. merecem ser lembradas: 1. Pasman RE. deve-se tentar classificar adequadamente o tipo de obstrução. Interpretação Radiológica. mais importantes que qualquer exame subsidiário. Fromm D. Científico-médica. aumentando a morbidade e mortalidade do paciente. . Pronto-socorro. Rubisen SE. Guanabara Koogan SA. Vallardi. de preferência. Margulis AR. In: Juhl JH. Rio de Janeiro. deixando-se os recursos mais sofisticados. Guanabara Koogan SA. 1988. Cope Z. o exame físico e a radiografia simples de abdome. 3a edição. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. não se apresentam de forma característica. O colo. 5. A dor abdominal. 1st edition. O Intestino Delgado. 1989. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1983. 1993. A profilaxia antimicrobiana está sempre indicada e deverá ser continuada ou não na dependência dos achados no período intra-operatório.. 1983. No atendimento à dor abdominal a esclarecer. Manual do residente de cirurgia. 7. In: Gore RM. Kuhlman JE. deve-se tentar restabelecer de imediato o trânsito intestinal. Am Surg 49:131. Ed. 4. 2. 731. 1994. sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso do diagnóstico. (eds). Louis: Mosby. tratamento. In: Gore RM. a fim de que ele suporte a anestesia e a operação. Macedo ALV. Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu. Guanabara Koogan SA. Burhenne HJ. Oldham KT et al. o que faz com que o diagnóstico seja mais difícil de ser feito e. Surgery: Scientific Principles and Practice. 4. Ed. . 1963. 1994. 2000. Grummy AB. Gas and Soft Tissue Abnormalities. Uma vez feito o diagnóstico de obstrução. Brolin R. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Oliveira MR. 1990. 2000. 6. Fisiopatologia. e. Para a realização da intervenção cirúrgica. 2000. The early diagnosis of the acute abdomen. Greenfield LJ. WB Sauders Company. Rio de Janeiro. 9. Levine MS. 1963. apenas para os casos mais complexos e em que persiste a dúvida quanto à presença ou não da obstrução. Kuhlman JE. In: Juhl JH. Kuhlman JE. 1st edition. Buenos Aires. 608-24. St. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 7. Philadelphia 169-190. que são: • A observação clínica e • O bom senso. Rev Bras Clin Terap 14(5): 163-6. Interpretação Radiológica. Juan Y. 7a edição. . através da utilização de recursos simples. Finalmente. 3. JB Lippincott Co. Grummy 2. 5. pp. diagnóstico. Não sendo possível o restabelecimento do trânsito. muitas vezes. o doente deve ser adequadamente preparado com hidratação e reposição das perdas eletrolíticas. In: Speranzini M. 128 . Ileus and obstruction. GED 2(1):9-14. com isso. Levine MS. La apendicitis aguda em los viejos. Mulholland MW. Zeitune JMR. Laufer I. 3. AB. para que o melhor tratamento possa ser indicado prontamente. verdadeiros aforismos dos quadros abdominais agudos. Todo segmento de intestino inviável deve ser ressecado e. Rio de Janeiro 526-540. Interpretação Radiológica. Philadelphia. 6. Abdômen Agudo. Rio de Janeiro 511-525. In: Felippe Jr J editor. New York. Grummy AB. Alimentary Tract Radiology. 1959. 7a edição. portanto. 2a ed. Rio de Janeiro 487-510. 1985. Kuhlman JE. Philadelphia 931-966. é importante que se entenda que os quadros abdominais. Laparoscopia em urgências. In: Juhl JH. Nos casos em que existe indicação de cirurgia por insucesso do tratamento clínico. 7a edição. Grummy AB. pode-se lançar mão da exteriorização do intestino. Carrilho FJ. 10. Não devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda não esteja esclarecida. Birolini D. Rev Bras Clin Terap 17(4):104-10. Sorbello AA. Guslandi M. 7a edição. 2. Davis M. 4th edition. Cajma Jr A. Abdómen Agudo. 8. Estas lesões podem exigir ressecções ou suturas. 1988. Barcelona. Abdome agudo. Martin M. Interpretação Radiológica. Rio de Janeiro 415-432. como a anamnese. o tratamento deve ser retardado. devemos fazer uso de duas armas fundamen- tais. Laufer I. 2000. freqüentemente. Guanabara Koogan SA. Obstruction.

em analogia à apoplexia cerebral. a ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral. as neoplasias malignas de vísceras sólidas. realizaram revisão dos artigos publicados entre 1990 e 2001.. Apoplexia abdominal também é uma denominação usada para descrever essa condição. observamos que raramente há referência ao assunto sob a denominação de “abdome agudo hemorrágico”. por exemplo. somado a um elevado grau de suspeita clínica. descreveu o primeiro caso de hemoperitônio espontâneo associado a trabalho de parto. Camerci e col. em 1941. relacionaram 110 pacientes relatados na literatura mundial. Apesar de incomum. 129 . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Barber. o sangramento intra-abdominal decorrente de traumatismos abdominais. excluindo os trabalhos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . estaria presente em 2% dos pacientes adultos que procuram o departamento de emergência com dor abdominal.. A natureza espontânea e catastrófica dessa doença induziu alguns autores a aplicar o termo na hemorragia intra-abdominal espontânea. em 1965. Apoplexia é uma palavra de origem grega e refere-se à paralisia que ocorre após a ruptura ou a obstrução de um vaso no cérebro. publicaram dois artigos de revisão relatando respectivamente 21 e 50 pacientes com hemoperitônio espontâneo. em 1998. nas mulheres. Freqüentemente.Capítulo 9 ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO Edivaldo M. Há várias publicações abordando o tema com a denominação de hemorragia intra-abdominal ou hemoperitônio espontâneo. no período entre 1909 e 1998. como. facilita a assistência médico-hospitalar desses pacientes e melhora seu prognóstico. em 2001. além dessas mencionadas. Cushman & Kilgore. as afecções ginecológicas e obstétricas. os processos inflamatórios erosivos (pancreatite e pseudocisto. As causas da hemorragia intra-abdominal são numerosas e incluem doenças as mais variadas. por exemplo) e. revendo os casos publicados. como o traumatismo abdominal. Há relatos que assinalam taxas de mortalidade de 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos operados sem identificação do foco hemorrágico. as hemorragias intra-abdominais são relatadas em artigos referentes a doenças específicas. e Browne & Glasham. pode ser fatal. em 1909. excluindo. O conhecimento prévio dos fatores de risco e das possíveis etiologias. entretanto. De acordo com alguns autores. Ao rever a literatura médica pertinente. referentes ao hemoperitônio espontâneo. Ksontini e col. Utiyama Dario Birolini INTRODUÇÃO A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. dessa forma. ao aneurisma roto da aorta abdominal ou à prenhez ectópica rota.

dando ênfase ao diagnóstico e às orientações gerais a serem adotadas no cuidado ao paciente. o termo “abdome agudo hemorrágico espontâneo” (AAHE) será utilizado para designar o quadro decorrente de sangramento intra-abdominal espontâneo. independentemente de sua etiologia. . O sangramento intra-abdominal pode ocorrer em qualquer idade. Correlacionaram esse achado à presença de hemorragia confinada ao foco de sangramento ou ao início da expansão do hematoma. o que obrigava o médico a obter história e realizar exame físico com técnica aprimorada. Nesses casos. o volume de sangramento é acima de 2. definido pela perfusão tecidual deficiente. músculo ileopsoas e pâncreas. sua origem. Verificaram que. Em sua forma mais exuberante. na quinta e sexta décadas de vida. os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sangüínea e as condições físicas do paciente. O intervalo entre a dor inicial e a ruptura do hematoma foi muito variável.000ml provoca hipotensão arterial e aumento da freqüência cardíaca. No adulto. considerado choque classe I. nas mulheres. a dor era súbita. Nessa época. o doente apresenta taquicardia acima de 100 batimentos por minuto. com perda de sangue entre 750ml e 1. A dor abdominal. com segurança. A etiologia difere de acordo com o sexo e a idade. provocando apenas desconforto. entretanto. o local do sangramento intra-abdominal não foi determinado. No choque classe IV. Vinte e oito por cento incluíam doenças do tubo digestivo. Sangramento entre 1. provoque hipotensão postural. No choque classe II. A presença de instabilidade hemodinâmica pode implicar risco de vida e é necessário o controle cirúrgico imediato da hemorragia para prevenir maiores perdas sangüíneas (American College of Surgeons. Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia intra-abdominal são incaracterísticos e podem pas- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . provocando o quadro doloroso. as informações a respeito do ciclo menstrual auxiliam na formulação da hipótese diagnóstica. no jovem são comuns as rupturas de aneurismas das artérias viscerais e. características do choque classe III. intensidade e localização dependem da causa da hemorragia. por esse motivo. os que ocorrem no pós-operatório e os devidos a procedimentos abdominais diagnósticos. O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. sendo acompanhada de taquicardia e hipotensão arterial. Já nas pacientes com sangramento contínuo e aumento do hematoma até a ruptura do peritônio. ocasionalmente. a perda de até 750 mililitros (ml) de sangue. com distensão do peritônio visceral ou parietal. retornando quando houvesse aumento do hematoma por novo sangramento. Enquanto no idoso a ruptura de tumores. exceto aorta. excluindo. 1997). em 1941. em 71% a origem da hemorragia foi assim distribuída: fígado 26%. ainda que. Nos 272 artigos coletados. intensa. Por esse motivo. Procuramos analisar as afecções mais freqüentes capazes de provocar AAHE. vasos abdominais. rim. no início. a dor podia até desaparecer. a dor abdominal podia ser leve. tornando-se difusa com o passar do tempo. 130 . não altera a pressão e nem a freqüência cardíaca. mas a pressão arterial mantém-se normal. Em 1%. de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal são as causas mais freqüentes. À medida que se tornava mais forte surgiam náuseas ou vômitos. traduz-se pelo choque hemorrágico. 24% e ginecológicas 21%. principal sintoma cuja presença. na proporção de 2:1. os métodos diagnósticos laboratoriais e de imagem eram escassos. ainda que suceda. nem sempre os dados clínicos nos permitem definir.que mencionavam como fontes de sangramento as lesões traumáticas e as afecções da aorta abdominal. e caracteriza instabilidade hemodinâmica. Se a hemorragia cessasse.500ml. sangramentos de origem ginecológica e obstétrica.500ml e 2. manifesta-se isolada ou concomitante a evidências de hipovolemia e choque. Entretanto. os sangramentos provocados por traumatismos abdominais. Neste capítulo. com maior freqüência. Os autores revisaram 21 pacientes com hemorragia intra-abdominal. a dor costumava instalar-se subitamente e permanecia inalterada ou aumentava gradativamente de intensidade. Tal evolução foi observada em 38% dos pacientes com AAHE. A incidência é maior nos homens. QUADRO CLÍNICO O AAHE pode ser causado por várias doenças e.000ml e a situação é de extrema gravidade. desde minutos até dias dependendo da velocidade e da quantidade do sangramento. As características da dor abdominal no AAHE foram descritas de forma pormenorizada por Cushman & Kilgore.

Sanderson e col. por exemplo. O lúpus eritematoso disseminado e a poliarterite nodosa. corroborando o atual conceito da etiopatogenia das dilatações arteriais. No exame físico do abdome. O pulso torna-se mais fino. irregular. COAGULOPATIAS Pacientes portadores de doenças com déficits de coagulação. A obtenção pormenorizada da história e do exame físico permite suspeitar da presença do AAHE e de sua possível etiologia. como fator predisponente à dilatação arterial ou ao sangramento. mais freqüentemente mulheres em idade fértil. ao exame anatomopatológico. às vezes mesmo entrecortada. acima dos 60 anos. Na hemorragia intra-abdominal. predispõem à formação de aneurismas arteriais viscerais. o paciente apresenta-se letárgico ou comatoso. A pressão arterial é inaudível. a incidência de AAHE. Supõe-se que a hipertensão arterial possa ser um fator predisponente ao sangramento por causar degeneração e fibrose da parede dos vasos viscerais. às vezes só perceptível ao nível das artérias femorais ou carótidas. de massas palpáveis pulsáteis ou não. são suscetíveis ao sangramento intraabdominal espontâneo. palidez. Quando o sangramento persiste. provocando dilatações e. seria maior. fino. sua ruptura. se a arteriosclerose fosse um fator de risco de sangramento. à doença de Von Willebrand. são causados. processo que predomina sobre a hipertrofia endotelial. no início. maciça e contínua. com pele pálida e lívida. assim como a presença de visceromegalias. a freqüência respiratória aumenta e a inspiração se aprofunda. indicando grave deterioração do estado neurológico. até. Processo semelhante ocorreria na poliarterite nodosa. Atualmente. pela liberação de catecolaminas e refletem a atuação dos mecanismos fisiológicos de compensação. apresentam argumentos que invalidam a participação da arteriosclerose como fator predisponente. sugerem que a formação do aneurisma na doença lúpica se deveria primariamente à necrose fibrinóide com destruição da camada muscular e das fibras elásticas. 131 . respectivamente. Nessa situação. Acima de 50 anos. é muito questionada. as medidas de reanimação têm prioridade com relação aos procedimentos diagnósticos e a intervenção cirúrgica de urgência se faz necessária para interromper imediatamente o sangramento. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . descrito na pancreatite aguda. de aspecto céreo. em 1986. sugerem hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal. a participação da arteriosclerose.sar despercebidos quando o sangramento é lento ou resulta na perda de menos de 15% da volemia. ao AAHE. em grande parte. deve-se buscar sinais de irritação peritoneal. por exemplo. a arteriosclerose e a hipertensão arterial são as mais freqüentes. sinal de Gray-Turney. Relatos de casos são encontrados na literatura mencionando hemorragia intra-abdominal associada a doenças mieloproliferativas. Entretanto. descrito na gravidez ectópica ou na região dos flancos. As síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos. fria e úmida e há retardo do enchimento capilar. em 1988. doenças do colágeno. os mecanismos mais aceitos para explicar a dilatação e a ruptura arterial são as alterações estruturais do tecido conjuntivo e/ou os distúrbios do metabolismo da matriz extracelular. Hashimoto e col. orientando os procedimentos de reanimação e as etapas diagnósticas e terapêuticas ulteriores. à afibrino- FATORES DE RISCO ARTERIOSCLEOSE ARTERIAL E HIPERTENSÃO A presença de doenças associadas é fato comum nos doentes com AAHE. taquipnéia. A pele torna-se pálida. redução da amplitude do pulso periférico. Equimoses na cicatriz umbilical.. Quando presentes. Lembram ainda que. mas a ruptura com hemorragia intra-abdominal é também relatada nessas doenças do colágeno. intensa taquicardia. As complicações mais comuns são a dissecção e a trombose arterial. as manifestações clínicas ficam progressivamente mais evidentes. em casos de sangramento oriundo de artérias viscerais. . sinal de Cullen.. predispõem à formação de aneurismas e são associadas. A respiração se apresenta superficial. em alguns relatos. hereditárias do tecido conjuntivo. súbita. O pulso é rápido. Demonstram a inexistência de arteriosclerose. redução do débito urinário e agitação são achados característicos dessa condição. Hipotensão arterial. de sopros tanto na face anterior do abdome como no dorso. Ocorre a contração dos vasos cutâneos e das extremidades.

mas imprevisíveis. no qual analisaram 2. A ovulação pode causar sérias complicações hemorrágicas que podem exigir a ooforectomia e a esterilização e. A queda da hemoglobina e do hematócrito reflete a magnitude da hemorragia. desde perdas de volumes pequenos. a complicação hemorrágica pode ocorrer com atividade de protrombina maior. de pancreatite hemorrágica e de hematomas de parede intestinal. Recomendase que essas pacientes utilizem anticoncepcionais para evitar a ovulação. Hemorragias espontâneas surgem com dosagem de fibrinogênio menor de 50mg/dl. agregação anormal. estão expostas mensalmente ao risco de hemoperitônio espontâneo.8% de complicações hemorrágicas em 3. até. atividade de coagulação reduzida. Mulheres na idade reprodutiva. de enoxaparina. em 1996. Nos pacientes que apresentam algum fator de risco de sangramento é muito importante investigar cuidadosamente se houve algum traumatismo abdominal ou se foi realizado esforço físico excessivo. Na maioria das vezes. há vários relatos de casos de hemorragia intra-abdominal relacionados ao uso de heparina. relataram incidência de 6. não parece haver relação consistente entre essas anormalidades e as manifestações hemorrágicas nos pacientes com doenças mieloproliferativas. Um episódio de dor abdominal aguda. Poucos são os que permitem definir sua causa. Coon & Willis. à insuficiência hepática e à trombocitopenia. enquanto a hemorragia intraperitoneal foi de baixa incidência. Nas doenças mieloproliferativas com trombocitose. ligação defeituosa da trombina e defeitos no metabolismo do ácido araquidônico. ainda que de pequenas proporções. as complicações hemorrágicas são comuns. Felizmente. sem repercussões sistêmicas. Entretanto. tais como alterações morfológicas e de membrana. . os exames indicados variam. resultar em morte.genemia congênita. Os anticoagulantes são usados no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares e a complicação mais freqüente de seu uso é o sangramento. os anticoagulantes orais e a heparina de baixo peso molecular ou não.2%. de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado. quando a indicação da anticoagulação era por doença arterial e durante os primeiros 90 dias de tratamento. O san- gramento pode manifestar-se sob a forma de hematoma do músculo reto do abdome. de hemorragia retroperitoneal e intraperitoneal. é necessária a reposição do fator de coagulação específico. Mulheres em idade fértil e que tomam anticoagulantes orais constituem um grupo de maior risco. Quando ocorre. a maneira de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada pela ruptura do corpo lúteo é impedindo a ovulação através da administração de anticoncepcional oral. até situações catastróficas. considerando a ampla utilização dos anticoagulantes. Através de análise multivariada.5. Nesse grupo. É comum o doente não se lembrar de tais ocorrências. auxiliam no reconhecimento de alguma condição predisponente ao sangramento. de anticoagulantes orais. pode desencadear sangramento significativo na vigência de distúrbios da coagulação. em pacientes recebendo anticoagulante oral. verificaram que o risco de sangramento era maior nos pacientes com INR maior de 4. Entre eles incluem-se os antiinflamatórios não-hormonais. Obviamente. Em 2% houve a necessidade de transfusão de sangue.745 pacientes que utilizaram anticoagulante oral. dependendo da causa provável de sangra- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a intensidade do sangramento abdominal nesses pacientes é muito variável. com coagulopatias. Relatam ainda que dois terços dos pacientes apresentavam atividade de protrombina menor do que 20%. de acetaminofen.862 pacientes em uso de anticoagulante oral. diagnosticada quando os níveis de fibrinogênio não são detectáveis ou inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl). A afibrinogenemia congênita é uma doença genética autossômica recessiva. realizaram estudo coorte prospectivo. as complicações graves são pouco freqüentes. ANTICOAGULANTES O uso de medicamentos que alteram a coagulação é usual.. de ibuprofen e de paracetamol. A incidência de sangramento foi de 6. pode representar um dilema diagnóstico e terapêutico. 132 . Na literatura médica. Palareti e col. em 1974. A hemorragia digestiva foi oito vezes mais comum do que o hematoma de retroperitônio. mas o médico deve considerar que um trauma. Uma vez instalada a hemorragia. Embora vários defeitos qualitativos das plaquetas sejam descritos nessas doenças. EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento e suas repercussões fisiológicas.

As contra-indicações do videolaparoscopia são insuficiência respiratória grave. quando o doente se encontra em condições precárias. em 462 pacientes.9/ 100. O teste de gravidez é realizado quando a suspeita for prenhez ectópica rota. com especial atenção para as condições hemodinâmicas e para a existência de distúrbios de coagulação e de eventuais co-morbidades. o método foi útil no diagnóstico e em 92. tanto diagnóstica como terapêutica. com a vantagem de não serem invasivos. a ruptura ocorre em 10% a 40%. Fahel e col. Nas doenças ginecológicas agudas. tais como a ultra- O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino.mento. O número de leucócitos pode variar. tem permitido o diagnóstico na maioria dos casos. Podem ser úteis nos doentes em colapso circulatório com suspeita de hemoperitônio. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. encontram-se quase em desuso. Em casos específicos. . Na dúvida diagnóstica. A leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia. A real incidência da ruptura do AAA na população é desconhecida. em 1999. como na hemofilia tipo III e na afibrinogenemia congênita. Acima de 67 anos. Em 99. a tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados. da presença de doenças associadas e da gravidade do paciente. os valores da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. incluindo 11% dos doentes com hemoperitônio. Entretanto. dependendo do tempo de instalação do hemoperitônio.000 a 13. o sangramento surge a partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil plaquetas. choque hipovolêmico. o desenvolvimento explosivo dos métodos de imagem. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO VASCULAR RUPTURA DE ANEURISMA ABDOMINAL DE AORTA VIDEOLAPAROSCOPIA O interesse atual pela cirurgia minimamente invasiva tem estimulado a videolaparoscopia. A videolaparoscopia encontra sua indicação nos doentes com dor abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção cirúrgica é viável por esse método de acesso. A contagem do número de plaquetas é obrigatória. Entre os pacientes com diagnóstico de AAA. Em circunstâncias de exceção. o risco de morrer devido ao AAA é dez vezes maior nos homens do que nas mulheres. avaliaram o emprego da videolaparoscopia no abdome agudo não-traumático com finalidade diagnóstica ou terapêutica. respectivamente. O estudo global da coagulação é útil para o diagnóstico e orienta o tratamento. múltiplas intervenções abdominais prévias e coagulopatias. a videolaparoscopia pode reduzir a realização de laparotomia desnecessária de 19% para 0%. deve-se quantificar especificamente o fator VIII e o fibrinogênio. Na plaquetopenia. o diagnóstico não está claro e não existem recursos diagnósticos por imagem. sonografia.000 habitantes. Quando há indicação. 133 . quando o ultra-som não está disponível ou deixa margens a dúvidas em sua interpretação. A variabilidade da incidência justifica-se pelo caráter regional. nos dias atuais. Estudos epidemiológicos revelam prevalência que varia de 6/100. Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia.8% deles foi possível realizar o tratamento. a videolaparoscopia é capaz de confirmar o diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das doentes com hemorragia do corpo lúteo. A atividade da protrombina. obesidade mórbida.1%.. CULDOCENTESE LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) A punção abdominal e a culdocentese. os pacientes são preparados e avaliados no préoperatório. OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E PUNÇÃO ABDOMINAL.3% dos pacientes. o LPD pode ser de utilidade no diagnóstico de hemorragia intraperitoneal. nos quadros abdominais agudos. A laparotomia foi necessária em somente 7. pela diferença na perspectiva de vida das populações e pela inclusão ou não do diagnóstico © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

A evolução desses pacientes também difere daqueles portadores de AAA. exame que detecta tanto a presença do AAA como de líquido livre na cavidade peritoneal. 134 . Nos aneurismas maiores que cinco centímetros. Os sintomas associados à dor são vários. pois exige a punção arterial. o ultrasom ou a tomografia computadorizada confirma o diagnóstico. a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente da doença na família. Nos doentes instáveis hemodinamicamente. não é o método de escolha na emergência. Em 50% dos pacien- tes. Em 61%. 2001). Com o passar dos anos. e em 36% a queixa é de dor nas costas. a hipertensão arterial. a síndrome de Marfan. obstrutivo ou perfurativo. a tomografia computadorizada helicoidal e a ressonância magnética são métodos de grande utilidade no diagnóstico. Assim. além do ultra-som. Embora a angiografia seja o exame-padrão para estudar a anatomia da aorta. Além disso. Nos Estados Unidos da América. a correção está indicada e sua realização dependerá das co-morbidades. Se o diâmetro do aneurisma for menor que quatro centímetros. Os restantes 14% apresentam-se com dor incaracterística. Estudos recentes demonstram que pacientes com arteriosclerose avançada não desenvolvem aneurismas. a sífilis era a maior causa de AAA. Novos mecanismos etiopatôgenicos para AAA foram propostos. a arteriosclerose. acima de tudo. . sugeriam o diagnóstico. a injeção de contraste e. Considerando a evolução fatal do AAA roto não-diagnosticado e o evidente aumento dos óbitos com o retardo no tratamento definitivo. A mortalidade varia de 32 a 95%.. O AAA pode romper-se anteriormente sangrando para a cavidade peritoneal ou posteriormente provocando sangramento retroperitoneal. além de identificar as demais estruturas do abdome. e em 1993 ocorreram 15. Atualmente. dependendo da duração dos sintomas.500 mortes devido a essa doença. consideram-se fatores de risco no desenvolvimento do AAA o sexo masculino. assim como da qualidade e da expectativa de vida do paciente. A presença de calcificação “em casca de ovo” delineando o perfil do aneurisma e a ausência de sinais radiológicos de abdome agudo de outra natureza. Esses estudos. entretanto. Quando ocorre ruptura. Nesses pacientes. Esta tem a vantagem de permitir medir o diâmetro e a extensão do AAA. da presença de hipotensão arterial. No passado. a manifestação clínica inicial limita-se a desconforto ou dor abdominal mal caracterizada.hospitalar e de autópsia. o tabagismo. Em 16% o diagnóstico inicial é equivocado. o diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultra-som na sala de emergência. Devido à diversidade dos sintomas e sinais na manifestação inicial de ruptura. faz-se a suspeita e confirma-se o diagnóstico com métodos de imagem (ultra-som ou tomografia). a defeitos da inibição da proteólise ou à instabilidade das fibras elásticas. A conduta inicial é voltada para a estabilização hemodinâmica do paciente e a apresentação clínica. aumento com a idade e predomínio nos homens. a sepse e as infecções intra-abdominais contíguas à aorta predominaram. Apenas 12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sabem ser portadores de AAA. a idade acima de 65 anos. a ruptura do AAA é a décima terceira causa de óbito. Postula-se que a doença esteja ligada à hiperatividade das proteases do tecido conjuntivo. cerca de dois terços dos AAA rotos não receberam atendimento médico-hospitalar. as endocardites bacterianas. a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no atendimento inicial. o transporte do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o diagnóstico imediato e definitivo no primeiro atendimento é possível em apenas 23% dos pacientes. aliadas aos dados clínicos. Nos pacientes estáveis hemodinamicamente. a arteriosclerose foi considerada uma das maiores responsáveis pela geração de AAA. Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação de massa pulsátil. recomenda-se que a hipótese diagnóstica de AAA roto seja lembrada em todo paciente acima de 55 anos com dor abdominal (Rose e col. pois a doença vascular oclusiva ocorre mais precocemente e o resultado dos procedimentos terapêuticos é pior. predominando náuseas e vômitos. a doença pulmonar obstrutiva crônica. os achados de massa pulsátil. Historicamente. confirmam o crescimento da incidência. No passado. mas apresentam doença vascular oclusiva. da idade do paciente e da necessidade de reanimação cardiopulmonar. distensão abdominal e dor à palpação são encontrados em menos da metade dos pacientes. a radiografia simples do abdome foi muito utilizada. define a urgência necessária na avaliação radiológica e na indicação cirúrgica. particularmente o grau de instabilidade hemodinâmica. repete-se o exame em seis meses. o ultra-som tem o papel primordial de selecionar os pacientes para a tomografia. Ao exame físico.

Nos óbitos que ocorrem nas primeiras 48 horas de pós-operatório. grupo B. RUPTURA DE ANEURISMA VISCERAIS ABDOMINAIS DAS ARTÉRIAS A real incidência dos aneurismas das artérias viscerais é desconhecida. Nesse grupo. expansivos ou sintomáticos. Sua incidência varia de 0. Em 67%. doentes estáveis hemodinamicamente e grupo C. a ruptura da lesão aneurismática das artérias viscerais é rara. com fragmentação das fibras elástica. atinge taxas superiores a 80%. Dos 153 pacientes. ocorrendo.doente até o serviço de radiologia intervencionista. Náuseas e vômitos estiveram presentes em 39%. o sangramento localizouse no tronco celíaco e em seus ramos. realizaram estudo interessante sobre a repercussão do retardo no tratamento do aneurisma roto da aorta abdominal infra-renal sobre a mortalidade. quando comparada à freqüência de aneurismas de outras artérias viscerais. a origem do sangramento foi a artéria esplênica em 94%. esses aneurismas são saculares e. Portanto. 25 e 87. mulheres grávidas ou na fase reprodutiva. Não há unanimidade quanto à etiopatogenia do aneurisma da artéria esplênica. apenas 46% foram operados e a taxa de sobrevida foi de 30%. Se incluirmos as mortes que ocorrem antes que seja possível oferecer ao doente o tratamento hospitalar. destacam-se o retardo no tratamento cirúrgico e a hipotensão arterial com suas conseqüências (o coma e a parada cardiorrespiratória). Weinstein e col. desde que maiores de três centímetros de diâmetro. A mortalidade foi de 33. Ao reunir os pacientes por idade. mesmo antes do resultado dos exames. . Em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . doentes admitidos estáveis mas que apresentaram hipotensão antes da intervenção cirúrgica. durante a gravidez. 115 e 174 minutos. a presença de dor abdominal mal definida esteve presente em 68% dos pacientes.098% na população em geral a 10.4% em pessoas acima dos 60 anos. Na análise de 153 pacientes. adelgaçamento da camada média e ruptura da membrana elástica interna. os aneurismas incidentais. as doenças associadas são os principais fatores que colaboram para a morte desses doentes. 135 . e o intervalo entre a admissão e o procedimento cirúrgico foi de 57. A causa mais comum do aneurisma da artéria esplênica é a degeneração da camada média. Concluíram que a estabilidade hemodinâmica inicial nos doentes com AAA roto faz com que o médico se sinta mais seguro e não avalie a real urgência do quadro. No grupo de 45 anos ou mais. Estudos angiográficos e autópsias documentam a presença freqüente desses aneurismas sem manifestações clínicas ou complicações e comprovam sua evolução benigna em aproximadamente 90% dos pacientes. na proporção de 4/1. com diagnóstico comprovado. Invariavelmente. respectivamente. e sua elevada freqüência entre mulheres. em 34% na artéria mesentérica superior ou inferior. 77% eram homens e 23% mulheres.. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA ESPLÊNICA É o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais abdominais e corresponde a 60% de todos os aneurismas de artérias viscerais. em 1999. Após as 48 horas iniciais de pós-operatório. Apenas em um paciente foi possível a palpação de massa intra-abdominal. Nesse grupo. Analisaram três grupos de pacientes: grupo A. a instalação foi súbita e seguida de choque hemorrágico. expondo o paciente a mais complicações. Ao médico que atender o doente cabe iniciar a estabilização e. observou-se que no grupo mais jovem predominou o sexo feminino (80%). Entretanto. É mais freqüente nas mulheres do que nos homens. solicitar imediata avaliação do cirurgião vascular. respectivamente. a ruptura da artéria esplênica ocorreu apenas em 22% dos pacientes. A mortalidade dos AAA rotos operados varia de 40 a 70%. doentes admitidos com hipotensão (pressão sistólica <90mmHg). independentemente da condição hemodinâmica do paciente. Vários fatores contribuem para a elevada mortalidade. são de tratamento cirúrgico. embora seja oportuno insistir em dois aspectos: sua freqüência globalmente maior. Em 66%. o que resulta no retardo do tratamento e reduz a probabilidade de salvá-los. pode ser intenso e fatal em breve período de tempo. quando o sangramento ocorre. a artéria esplênica foi a responsável pela hemorragia em apenas 23% dos casos. menos de 45 anos (43%) e de 45 anos ou mais (57%). na maioria das vezes. assim que suspeitar de AAA roto. A exteriorização clínica da ruptura dos aneurismas das artérias viscerais é muito variável. Entre os homens do grupo mais jovem. se não for tratado adequadamente.5%.

Na gravidez e no puerpério e. o tratamento consiste na ligadura proximal da artéria. o aneurisma da artéria esplênica deve ser tratado. no momento. inicialmente. destaca-se a tomografia computadorizada com contraste intravenoso. o aneurisma da artéria esplênica localiza-se próximo ao hilo do baço. seguida de esplenectomia. Fora da gravidez. O tratamento do paciente que é admitido no hospital com choque hipovolêmico em decorrência de sangramento por ruptura do aneurisma é a laparotomia exploradora imediata associada à reposição agressiva da volemia com soluções cristalóides e. com esplenomegalia. de degeneração da camada média. Após a hemorragia inicial. pode ser evidência suficiente para levar o médico a suspeitar do diagnóstico. irradiada para o ombro. já que esses aneurismas tendem a apresentar um halo de calcificação que pode ser identificado à radiografia simples. o fluxo sangüíneo na artéria esplênica aumenta. A aneurismectomia com preservação do baço pode ser adotada quando o aneurisma localiza-se no terço proximal da artéria esplênica.ao longo do tempo. Por exemplo. Na hipertensão portal. a causa mais freqüente era a de origem micótica. com hemoderivados. decorrente da embolia séptica. principalmente na artéria gástrica esquerda ao longo da parede do estômago. as dilatações arteriais devem-se ao aumento do shunt arteriovenoso intra-esplênico. os métodos não-invasivos estão ocupando um espaço cada vez maior. com sinais de irritação peritoneal. A ruptura resulta em taxas elevadas de mortalidade. a mortalidade chega a ser de 25%. Por esses motivos. razão pela qual geralmente o diagnóstico é estabelecido na mesa de operação. Quando o aneurisma se situa distalmente. quando o local do sangramento é identificado. Embora o diagnóstico possa ser suspeitado fortemente pelas evidências clínicas e por exames complementares já mencionados. Freqüentemente. à degeneração da camada média da artéria e a mudanças fisiológicas próprias da gravidez. 21%. Ocasionalmente. por conseguinte. pode formar-se um coágulo que tampona a lesão e que pode romper-se para a cavidade minutos ou semanas mais tarde. predispõe à formação do aneurisma devido a alterações na estrutura das fibras elásticas e colágenas. à retrocavidade. na proporção de 2:1. a fibrodisplasia arterial e a gravidez são alguns fatores de risco envolvidos no desenvolvimento e na ruptura desses aneurismas. escorrendo pela goteira parietocólica direita e produzindo dor na fossa ilíaca direita. . ou escapa pelo forame de Winslow. Entre eles. é responsável por 20% dos aneurismas das artérias viscerais. decorrente de poliarterite nodosa ou de doença do colágeno. A radiografia simples pode ser útil para estabelecer o diagnóstico nos pacientes idosos. O risco de ruptura de um aneurisma de artéria esplênica é estimado em cerca de 8%. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . fato que pode levar o cirurgião a interpretar o sangramento como devido a uma ruptura espontânea ou traumática do baço. em mulheres grávidas ou em fase fértil. Dessa forma. A hipertensão venosa portal (especialmente nos transplantados de fígado). Antes de 1960. quando necessário. Os aneurismas da artéria esplênica não se constituem em desafios técnicos para seu tratamento cirúrgico. A fibrodisplasia. O saco aneurismático habitualmente é pequeno e sua identificação no exame físico é pouco provável. ocorre em indivíduos acima de 60 anos e predomina no sexo masculino. não costuma haver tempo e condições para proceder a uma avaliação arteriográfica. fato que pode propiciar sua dilatação. principalmente nos doentes com hipertensão arterial essencial. a hemorragia limita-se. a mortalidade materna é de 65% e a fetal. podem existir outros aneurismas associados na própria artéria esplênica ou em outros ramos do tronco celíaco. 136 . nas proximidades do baço. quando associada à gravidez. É possível que o extravasamento de sangue a partir de um aneurisma da artéria esplênica se inicie lentamente antes de sua ruptura maciça. 18%. de 95%. a parede se calcifica. Embora a arteriografia continue sendo o exame-padrão para confirmar o diagnóstico. Atualmente. A palpação de frêmito e de massa abdominal e a ausculta de sopro sistólico durante o exame do abdome superior são achados raros. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA HEPÁTICA O aneurisma da artéria hepática é o segundo mais comum. de traumatismo e apenas 16% são de origem micótica. a presença de dor abdominal na região dorsal e epigástrica. razão pela qual é obrigatório proceder a uma exploração cuidadosa desses vasos. Nessa situação. uma vez diagnosticado. nas multíparas. cerca de 38% ocorrem em decorrência de arteriosclerose.

então. dependendo da localização do aneurisma. o aneurisma pode ser confirmado pela arteriografia. podem ocorrer cólicas abdominais após as refeições. É responsável por 10% dos aneurismas das artérias viscerais. deve-se a tumores benignos (hemangiomas. Ao romper-se. Esse hematoma pode ser palpável ao exame físico. será considerada a revascularização para evitar a necrose hepática. Entre os tumores benignos destacam-se o adenoma e a hiperplasia nodular focal. A amiloidose hepática é outra causa de ruptura espontânea do fígado devido à fragilidade vascular. sendo o estreptococo nãohemolítico o agente mais comumente isolado. os tumores hepáticos são as causas mais comuns da ruptura espontânea do fígado. angiossarcoma) ou secundários. ou a obliteração. A mortalidade relatada da ruptura do aneurisma da artéria hepática é de 35%. Nas lesões mais distais. elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia). Os fatores de risco são a endocardite. os traumatismos e a arteriosclerose. O fluxo arterial hepático é mantido pela rica circulação colateral. se difunde para todo abdome e os sinais de choque tornam-se mais evidentes. A ressecção cirúrgica © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A ressecção. com instabilidade hemodinâmica. da condição de irrigação e de vitalidade das alças intestinais e da condição clínica do doente. entre esses. A dor. tanto nas que acometem a artéria hepática própria como nas dos ramos extra-hepáticos. quando existe instabilidade hemodinâmica. o diagnóstico é habitualmente feito durante a laparotomia exploradora. sugestivas de claudicação intestinal. Na ruptura. Dependendo da localização. Os sintomas variam muito. por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo. Após a ruptura. a tumores primários (carcinoma hepatocelular. Em mais de 50% dos casos. assim como vasculites e doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Ehlers-Danlos) são conhecidas como causas da ruptura hepática. Nos aneurismas proximais à artéria gastroduodenal. a dor é intensa. e desde que as condições do doente o permitam. ele se rompe para a cavidade abdo- A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito elevadas. Quando há ruptura. Como mencionamos anteriormente.Habitualmente é assintomático. Quando o aneurisma compromete a irrigação das alças intestinais. 137 . manifesta dor no quadrante superior direito ou no epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas. O cisto hidático também pode romper-se e resultar tanto em hemorragia como na disseminação secundária da infecção. agravada pelas alterações da coagulação que acompanham esses doentes. Quando há evidências clínicas ou de imagem que sugiram o diagnóstico. dos aneurismas da artéria hepática está indicada em todos os pacientes. É comum que inicialmente ocorra tamponamento do sangramento pelo hematoma que se forma no mesentério. minal. esteatose hepática aguda e síndrome HELLP (hemólise. Complicações da gravidez como eclâmpsia. recomenda-se a ligadura proximal e distal e a ressecção. principalmente nas mulheres que usam anticoncepcionais orais e em pacientes que tomam esteróides anabolizantes e androgênicos durante longo prazo. AAH EM AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO E DO BAÇO RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO RUPTURA DE ANEURISMA MESENTÉRICA SUPERIOR DA ARTÉRIA O aneurisma da artéria mesentérica superior é o terceiro mais comum. O tratamento dessas lesões é muito variável. Antes da ruptura. sejam primários ou secundários. adenomas) ou malignos. denotando a expansão aguda do aneurisma ou caracterizada por dor súbita seguida de colapso circulatório. o diagnóstico pode ser suspeitado ou feito através da tomografia computadorizada e confirmado pela arteriografia. A ruptura intraperitoneal pode vir precedida de dores no hipocôndrio direito. o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou melena. . Ocorre em indivíduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as mulheres. Cerca de 60% dos aneurismas da artéria mesentérica superior ocorrem em conseqüência de endocardite bacteriana. localizada no epigástrio ou mesogástrio e acompanhada de náuseas. Ao expandir-se. o diagnóstico é feito durante a laparotomia exploradora ao ser detectado hematoma na espessura do mesentério. e. Esses hormônios produzem alterações vasculares que variam desde a dilatação sinusoidal periportal até o ingurgitamento do sinusóide com sangue (Peliosis hepatis) predispondo ao sangramento.

a coagulação pode estar comprometida. Desde a introdução do cateterismo arterial seletivo com embolização como tratamento paliativo do HCC. metástases de melanoma. pâncreas. pulmão. A sobrevida desses pacientes é curta e muitos morrem em semanas. Dependendo da extensão do comprometimento hepático pelas metástases e dos efeitos da quimioterapia. o calazar. a tuberculose. Entretanto. RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO A ruptura espontânea do baço foi descrita por Atkinson. em 1874. O procedimento varia desde a nodulectomia ou a segmentectomia até a lobectomia. as doenças neoplásicas como a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em conseqüência. pelo menos em uma fase inicial. qualquer doença que leve à esplenomegalia acentuada pode resultar em ruptura esplênica e hemoperitônio. dependendo do tamanho e da localização. de tão intenso. vômitos e elevação das transaminases hepáticas. estômago. A proporção dos HCC que costumam sangrar é da ordem de 5% no Ocidente. O tratamento da ruptura do HCC é uma emergência cirúrgica e requer abordagem agressiva. . Às vezes. especialmente a helicoidal. os exames tomográficos bifásicos ou trifásicos aumentam a possibilidade de detecção das neoplasias. próstata. decorrente da degeneração da elastina.do tumor está indicada. Essa proporção eleva-se em outras partes do mundo. a citomegalovirose e a mononucleose infecciosa. comprometendo a recuperação do doente. evidenciando a presença de líquido de alta densidade e dispensa os métodos invasivos. ovário. manifestações que melhoram entre uma a duas semanas. o quadro clínico pode ser confundido com úlcera perfurada ou pancreatite aguda. O próprio crescimento da metástase pode resultar em necrose da massa tumoral e em erosão do sistema vascular hepático originando o sangramento. Durante as décadas de 1970 e 1980. náuseas. a tomografia permite identificar se há sangramento ativo. dor abdominal. Assim. o que contribui para aumentar o sangramento. O tumor primário pode estar localizado em colo. Embora a paracentese abdominal confirme de forma inequívoca o diagnóstico de hemoperitônio. Além dos tumores primitivos do fígado. coriocarcinoma e de carcinomas de origem desconhecida podem resultar em ruptura e hemorragia. O procedimento é seguro e efetivo no controle do sangramento e pode ser aplicado em pacientes idosos ou com disfunção hepática grave. Embora o mecanismo exato da ruptura espontânea do HCC não esteja esclarecido. Além disso. mas estava associada a taxas de mortalidade de 44% a 73% dependendo do grau da disfunção hepática. a embolização permite o controle do sangramento e o preparo adequado do doente para o tratamento cirúrgico definitivo. Outro mecanismo aventado para explicar a ruptura é a própria fragilidade dos vasos que nutrem o HCC. da degradação do colágeno tipo IV e da distribuição anormal da elastase. quando ocorre extravasamento de contraste. vesícula biliar. a ressecção hepática com ligadura da artéria hepática era o tratamento de escolha para controlar o sangramento. Atualmente. As complicações mais freqüentes da embolização são febre. muitos autores o utilizam para controlar a hemorragia devida à ruptura do HCC.5% em Hong Kong. Trata-se de entidade rara que se manifesta através de sinais e sintomas de interpretação difícil. Resulta. metástases hepáticas das mais diferentes origens podem romper-se ocasionando hemorragia intraperitoneal. É o caso de infecções várias entre as quais se destacam a malária. deve-se suspeitar de sangramento intraperitoneal. A mortalidade imediata é da ordem de 18%. a congestão do tumor. é de 2. assim. O tratamento é paliativo com a embolização arterial do foco hemorrágico. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento conduzido. a tomografia também permite o diagnóstico de sangue na cavidade. O diagnóstico pode ser suspeitado quando há uma história prévia de doença maligna com enzimas hepáticas elevadas e surge dor abdominal. mama. seja por ruptura do tumor ou do hematoma subcapsular. erosão da cápsula de Glisson e extravasamento de sangue para o peritônio. 138 . postula-se que o crescimento do tumor dificulta a drenagem venosa sem interferir no suprimento arterial que é mantido. com sangramento interno. testículo. rins. Nos pacientes com HCC ressecável. de aproximadamente 12.4% na Tailândia e de cerca de 14. a sífilis. O ultra-som e a tomografia computadorizada. O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma das causas de hemoperitônio espontâneo. Além disso. de maneira errônea. são os exames que confirmam o diagnóstico da ruptura do HCC e permitem avaliar o fluxo sangüíneo portal. Nos pacientes cirróticos que apresentam dor e distensão abdominal acompanhadas de sinais de choque e anemia aguda. Vários fatores estão envolvidos na ruptura hepática devida ao tumor metastático.9% a 14% no Japão. hipotensão e anemia.

As metástases esplênicas são raras. O envolvimento esplênico na amiloidose é comum. tornando a ruptura espontânea menos provável. como é o caso da amiloidose. túrgido e com hematomas subcapsulares puntiformes. A esplenomegalia é o fator presente em todos os doentes. Entretanto. Na mononucleose infecciosa. quando presentes. é a principal causa de morte nessa doença. Em todos. esôfago. a punção abdominal confirmará o diagnóstico. rigidez abdominal e sinais de irritação peritoneal. Nos últimos anos. Embora a ruptura esplênica esteja mais comumente associada a infecções pelo Plasmodium vivax. algum tempo depois. O aparecimento da hipotensão associada à dor no quadrante superior esquerdo que se acentua na inspiração ou no ombro esquerdo (sinal de Kehr). por exemplo. a metaplasia mielóide e metástases esplênicas. O ultra-som realizado na sala de emergência pode identificar a presença de líquido intraperitoneal e alterações na textura do parênquima esplênico. o comprometimento esplênico era difuso embora a esplenomegalia estivesse presente em apenas 40%. O fator desencadeante pode ser um traumatismo mínimo e geralmente imperceptível. Até 1987. 139 . o baço encontra-se aumentado. para a ruptura esplênica para a cavidade peritoneal. com taxas de 30% a 100%. ovário. além do melanoma. A possibilidade de ruptura esplênica deve ser aventada nos pacientes com diagnóstico prévio de doença metastática que apresentam choque hemorrágico com dor abdominal no quadrante superior esquerdo. As metástases esplênicas podem originar-se a partir de tumores de mama. de tosse excessiva. O hemograma revela leucocitose com numerosos linfócitos atípicos e anemia. tornando desnecessários outros exames de imagem. seja ele infiltrativo ou nodular. A víscera torna-se mais consistente e sua cápsula espessada. a ruptura esplênica ocorre em 0. Distúrbios de coagulação e plaquetopenia. a ruptura esplênica é mais freqüente nos doentes com infecção aguda. decorrente. à maior friabilidade dos vasos em decorrência do depósito amilóide na parede vascular e à deficiência do fator X. Os critérios necessários para considerar como espontânea a ruptura do baço normal são: inexistência de qualquer evidência de doença envolvendo o baço. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .leucemia. Pessoas que vivem em área endêmica costumam ter episódios repetidos de hemólise que resultam no aumento gradual do baço. vômitos ou esforço para evacuar. . o diagnóstico de metástase esplênica tem aumentado graças ao advento dos sofisticados métodos de imagem utilizados no seguimento de pacientes com câncer. formando hematomas que se rompem para a cavidade abdominal. na polpa branca e nos vasos sangüíneos tanto em conseqüência da amiloidose primária como da secundária. Independentemente de seu padrão. inicialmente. A causa da ruptura esplênica é multifatorial. Acredita-se que a formação de pequenos hematomas e sua ruptura se devam ao somatório de vários fatores entre os quais o aumento da rigidez do parênquima esplênico. ausência de aderências acometendo a víscera e baço normal ao exame histológico. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento inicial inadequado. A ruptura esplênica espontânea também pode ocorrer em baço normal. Estão presentes em 6 a 13% em autópsias de pacientes com câncer. Nesses doentes. ausência de história de trauma ou de esforço físico excessivo. Esses hematomas podem romper-se nos acessos de tosse. Esses pequenos traumas determinam. outras espécies também podem levar à ruptura do baço. contribuem para o agravamento do sangramento.5% dos casos. mas a esplenomegalia é observada em ape- nas 4 a 13% dos pacientes. A mortalidade elevada é conseqüência das dificuldades em se diagnosticar precocemente a ruptura. O mecanismo responsável pela ruptura esplênica permanece obscuro. pulmão. Exatamente por esses motivos. vômitos e ao defecar devido ao aumento da pressão portal na manobra de Valsalva ou por compressão do baço pelo diafragma ou pela própria parede abdominal. O diagnóstico de amiloidose foi sempre realizado no pós-operatório através do exame histopatológico do baço ou dos linfonodos biopsiados na laparotomia. de teratomas e do coriocarcinoma. endométrio.1% a 0. Na dúvida. estômago. a doença de Hodgkin. a ruptura havia sido a primeira manifestação da doença. Na malária. nos quais o baço é aumentado e muito friável. esplenomegalia acentuada ao exame físico e no exame radiológico devem levar o médico a suspeitar desse diagnóstico. as metástases evoluem com necrose e podem erodir os vasos esplênicos. A deposição da substância amilóide no baço ocorre na polpa vermelha. ruptura subcapsular que evolui. havia dez casos de ruptura espontânea do baço relatados na literatura. À exploração cirúrgica. e de outras. próstata. uma vez que os sintomas podem ser pouco específicos e confundir-se com os da própria doença.

malignos ou benignos. dependendo do volume do hematoma. Se. TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL COMO FONTES DE SANGRAMENTO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode manifestar-se com hemoperitônio. deve-se buscar o foco da hemorragia e estudar a coagulação do paciente. GIST é uma forma incomum de neoplasia que predomina na quinta e sexta década de vida. mas podem ser encontrados no esôfago. além de doenças vasculares e coagulopatias. no colo e no reto. HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO A hemorragia retroperitoneal espontânea pode originar-se em qualquer órgão ou vaso dessa região. Excluindo os AAA rotos. as causas mais freqüentes de hematomas retroperitoneais espontâneos são doenças dos rins. em 2002. Nas formas exofíticas.1% a 1% dos tumores malignos do trato gastrointestinal. A apresentação pode ser aguda. método de escolha para definir o local e a extensão do sangramento e. A evolução habitual é menos dramática. há um motivo a mais para manter o paciente em observação e repetir tomografia de controle para acompanhar a evolução. a intervenção cirúrgica imediata está contra-indicada nesse grupo de pacientes. o cirurgião opta pela esplenectomia devido à instabilidade hemodinâmica. O diagnóstico é confirmado pela tomografia computadorizada. na busca de aneurismas. Não é necessária a linfadenectomia. Enquanto os angiomiolipomas maiores de quatro centímetros oferecem maior predisposição ao sangramento. nos pacientes estáveis hemodinamicamente. Apenas 10% são malignos e representam somente 0. ao diagnóstico da fonte do sangramento e ao tratamento imediato. com 48%. Uma possível coagulopatia deve ser corrigida de imediato. A manifestação clínica mais comum é a hemorragia gastrointestinal que resulta em anemia. habitualmente é possível descartar essa possibilidade com o ultra-som. e desde que possível. Predominam os angiomiolipomas. na maioria das vezes. Os 9% restantes incluem a doença metastática renal e os sarcomas. Smart e col. Em mais de 60% das hemorragias retroperitoneais espontâneas. ainda assim. O tratamento consiste na ressecção em bloco da lesão. Quando a tomografia não permite identificar a origem do sangramento na tomografia. em se tratando de carcinoma de células renais o tamanho © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Também freqüente é a presença de massa palpável. o crescimento tumoral sem a devida suplementação sangüínea resulta em necrose e erosão vascular. 140 . eles serão tratados por embolização. na vigência de choque hemorrágico. está indicada a angiografia das artérias renais. a primeira iniciativa a ser tomada é excluir a presença do AAA roto. à manutenção das condições hemodinâmicas. . com dor abdominal na região dorsolombar e moderada instabilidade hemodinâmica. não raramente.. ou através do ultra-som. incluindo margem de tecido normal. e o carcinoma de células renais. As medidas iniciais a serem adotadas são as mesmas já descritas anteriormente e visam. Na sala de emergência. do pâncreas. Ainda assim. recomendam a esplenectomia uma vez que a mortalidade foi de 100% nos doentes tratados de forma não-operatória. ao desconhecimento do diagnóstico etiológico no pré-operatório. causando o hemoperitônio. A localização mais comum é no estômago (60% a 70%) e no intestino delgado (30%). Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal espontâneo. lançando mão dos recursos exigidos para o caso. as causas são tumores renais. pode-se adotar uma conduta não-operatória. Nos casos de metástases esplênicas. principalmente quando se desenvolve de forma exofítica. à possibilidade de ressangramento e aos riscos da transfusão sangüínea. o foco hemorrágico não for definido. Se localizados. do tronco celíaco e dos vasos mesentéricos. essencialmente. distribui-se de forma semelhante em ambos os sexos e pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo. das glândulas supra-renais. mimetizando a ruptura do AAA. Em princípio.O tratamento da ruptura esplênica espontânea é controverso. com 43%. Já quando o baço é normal ou quando a esplenomegalia se deve à mononucleose. Ao exame físico podem identificar-se equimoses nos flancos e até no escroto. A diferença é a ausência da massa pulsátil típica do AAA. deve-se lançar mão da tomografia computadorizada. Superada essa etapa e iniciada a reposição volêmica. para diagnosticar sua causa. a possibilidade de sua ocorrência deve ser lembrada quando existem evidências clínicas compatíveis. Embora individualmente as doenças que podem resultar em hematomas espontâneos do retroperitônio sejam raras. Sempre que possível.

O tratamento não-operatório do hemoperitônio espontâneo idiopático é uniformemente fatal. 27% e 11%. em 1965. O tratamento ideal é a embolização.. o local da hemorragia não foi localizado em apenas 1% dos casos. O abdome agudo em obstetrícia e em ginecologia são tratados nos Capítulos 10 e 11. A hemorragia unilateral da glândula adrenal é devida principalmente ao feocromocitoma.e no intra-operatório. A avaliação sistemática deve abranger o fígado e as estruturas vasculares adjacentes. O tratamento é cirúrgico. verificase que a freqüência de sangramento intra-abdominal de origem desconhecida tem-se reduzido drasticamente graças ao aprimoramento dos métodos diagnósticos. mas admite-se restringir o procedimento à nefrectomia parcial ou mesmo à enucleação nas lesões benignas e de menor dimensão. o intestino delgado e o grosso. No entanto. A poliarterite nodosa é a doença que mais comumente favorece o desenvolvimento de aneurismas. cisto e ruptura espontânea da glândula. realizada por Ksontini e col. o omento maior e o menor. 1988 e 1998. tais como carcinoma. O sangramento intra-abdominal espontâneo idiopático é mais comum no grupo etário de 55 a 65 anos. A doença vascular é a segunda causa de hematoma retroperitoneal espontâneo. o estômago. O procedimento depende do tamanho do tumor e de seu tipo histológico. com incidência de 17%. A freqüência. reduziu-se para 38%.1 e 9. com predomínio no sexo masculino. o espaço retroperitoneal e os órgãos pélvicos na mulher. o risco de um novo sangramento no pós-operatório é muito elevado. recomenda-se monitorar as condições hemodinâmicas desses pacientes e planejar a realização de arteriografia no pós-operatório. Na última revisão. O quadro clínico pode ter início abrupto ou manifestar-se de forma gradual. Recomenda-se a nefrectomia nas lesões malignas. respectivamente. e a exploração não-terapêutica resulta em mortalidade de 42%. a exploração da cavidade abdominal deve ser completa e minuciosa. O doente com feocromocitoma requer cuidados especiais no controle da pressão arterial no pré. mielolipoma. A ausência de características clínicas definidas dificulta sobremaneira o diagnóstico e agrava o prognóstico.do tumor não parece influir. mas pode ser devida a outras causas. Há relatos de casos nos quais a dor abdominal precedeu em cinco dias a hipotensão arterial. HEMOPERITÔNIO ESPONTÂNEO IDIOPÁTICO Analisando as publicações pertinentes. Independentemente da natureza da afecção. Os achados podem variar. o pâncreas. em 2001. o tratamento do sangramento da adrenal é a ressecção da lesão. principalmente os da artéria renal. De fato. pois os angiomiolipomas se caracterizam por sua heterogeneidade. com intuito de estabelecer a causa do sangramento e. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . 141 . o baço e os vasos esplênicos. quando não se consegue definir a origem do sangramento durante o ato cirúrgico. O fator de risco presente na grande maioria dos pacientes é a hipertensão arterial. os grandes vasos abdominais. respectivamente. na proporção de 3:2. Portanto. 9. o mesentério. A tomografia é habitualmente capaz de diferenciar esses tumores. embolizá-la.2). se possível e indicado. a presença de líquido peri-hepático livre ou de coleção subcapsular hepática com características hemáticas sugere fortemente o diagnóstico (Figs. Marco Aurélio Alvarenga Falcão DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO A suspeita de ruptura espontânea do fígado usualmente requer avaliação ultra-sonográfica e to- mográfica logo após as primeiras medidas emergenciais para estabilização do quadro clínico do mesmo. o esôfago abdominal. mas o hemoperitônio espontâneo idiopático pode ocorrer em indivíduos saudáveis. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Permanecendo a indefinição do foco hemorrágico. que era de 58% em 1941. O diagnóstico de feocromocitoma pode ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na urina de 24 horas ou pela cintilografia com I.

Fig. Dr.1 evidenciando o hematoma subcapsular hepático (seta branca). promovendo alteração do contorno hepático (pontas de seta brancas). Nota-se ainda pequena quantidade de líquido (asterisco) adjacente ao baço (Bc). 142 . Giuseppe D´Ippolito. Nota-se ainda pequena quantidade de líquido periesplênico (asterisco). Giuseppe D´Ippolito. .) . Fig. Dr. 9. Observa-se também coleção subcapsular hepática heterogênea (setas brancas) com áreas espontaneamente hiperatenuantes de permeio. Ruptura hepática espontânea em gestante de 30 semanas com síndrome HELLP (Imagem cedida pelo Prof. (Imagem cedida pelo Prof.2 — Corte tomográfico realizado 1cm abaixo do demonstrado na Fig.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 9. 9.1 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso evidenciando hepatomegalia associada a irregularidade e maldefinição dos contornos hepáticos (pontas de seta brancas).

Nota-se ainda lobo caudado (Lc) de dimensões aumentadas e densidade heterogênea. ou hiperecogênica. o sangue se liquefaz e o diagnóstico ultra-sonográfico se torna mais fácil. à TC. (Imagem cedida pelo Prof. 9. tal coleção pode ser de difícil caracterização após o início da coagulação sangüínea. Giuseppe D´Ippolito.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . RUPTURA ESPONTÂNEA DO BAÇO A avaliação inicial de pacientes com suspeita de ruptura esplênica é semelhante à de pacientes com ruptura hepática e geralmente se inicia com o ultra-som e/ou tomografia computadorizada. como áreas hipoatenuantes em crescente identando o contorno esplênico. com média de 45UH. Nos casos de ruptura espontânea associada à neoplasia hepática. acrescenta-se aos achados descritos a identificação de uma lesão hepática focal. aspecto esse semelhante ao de grandes ascites. Os hematomas subcapsulares esplênicos aparecem. pode-se observar opacidade difusa do abdome. entretanto. Nos casos de sangramentos de grande volume. devido ao quadro de dor abdominal comum nesses pacientes. algumas vezes a radiografia simples de abdome é solicitada inicialmente. embora mais comumente se observe concentração do líquido adjacente ao baço. O ultra-som e a tomografia. Após 48 horas.3 — Tomografia de abdome sem contraste evidenciando coleção espontaneamente hiperatenuante em topografia subcapsular hepática (seta branca). Hematomas intraparenquimatosos também podem ocorrer e se apresentam como massas intraesplênicas de baixa densidade à tomografia computadorizada. Os achados radiográficos são discretos ou ausentes. podendo apresentar-se como coleção anecóica.4). 9. nas fases mais tardias.3 e 9. demonstrando formação hipoecogênica subcapsular em crescente. usualmente em topografia subcapsular (Figs. . na fase aguda. No entanto. o sangue pode distribuir-se uniformemente pelo peritônio. 143 . A ponta de seta negra indica pequena quantidade de líquido ascítico adjacente ao baço. Dr. o sangramento intraperitoneal tem aspecto variável. Na possibilidade de ruptura da cápsula esplênica.À tomografia computadorizada (TC). Fig. Ao ultra-som. o sangramento agudo na cavidade peritoneal apresenta valor de atenuação maior que 30 unidades Hounsfield (UH). À ultra-sonografia. são fundamentais para a confirmação do diagnóstico. no entanto. devido à ecogenicidade semelhante ao parênquima esplênico assumida pelo hematoma.

6). variando desde coleções anecóicas até formações intensamente ecogênicas. Notamse ainda outros nódulos de menores dimensões no lobo hepático direito (pontas de seta negras). 144 . (Imagem cedida pelo Prof. Massas tumorais sólidas ou císticas podem ser identificadas. localizada no lobo hepático direito (seta negra). com valores de atenuação variáveis (Figs. 9.3. de material com alta densidade ao longo do sistema coletor em um paciente com dor abdominal aguda e hematúria é praticamente diagnóstica. o hematoma do psoas surge como uma densidade de tecidos moles anormal. O aspecto ultra-sonográfico é variável. A identificação de coleção com alto coeficiente de atenuação no interior do rim ou no espaço perirrenal ao estudo tomográfico confirma o quadro hemorrágico. A tomografia computadorizada é preferível ao ultra-som.8 e 9. HEMATOMA DO MÚSCULO PSOAS O diagnóstico de hematoma do músculo psoas pode ser bastante difícil. com limites indistinguíveis do tecido gorduroso adjacente (Figs. à tomografia computadorizada. O hematoma subagudo usualmente apresenta halo hipoatenuante e região central com den- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . bem definida. medindo cerca de 8cm. 9.) RUPTURA ESPONTÂNEA DO RIM A avaliação dos hematomas renais e perirrenais é mais bem realizada através de tomografia computadorizada sem contraste endovenoso. no mesmo paciente da Fig. . variando de 70 a 90UH. Dr. Observa-se massa hepática hipoatenuante. A identificação. Pode ainda se manifestar como uma formação bem definida. Restos celulares podem acumular-se nas regiões pendentes. O hematoma agudo tem maior valor de atenuação que o sangue intravascular. 9. Giuseppe D´Ippolito.9). Há condensação de ambas bases pulmonares (asteriscos brancos). Adjacente ao fígado (Fig) observa-se material produtor de artefato.5 e 9. 9.7. correspondendo à compressa hemostática (seta branca).4 — Tomografia computadorizada de abdome com injeção de contraste endovenoso. principalmente nos seu estágio inicial. devido à maior sensibilida- de e especificidade na determinação da presença e extensão da doença.Fig. À tomografia computadorizada. 9. Outra manifestação hemorrágica espontânea no rim é a hemorragia suburotelial. dificultando sua diferenciação com abscessos. expandindo o músculo difusamente e se estendendo para outros segmentos retroperitoneais.

145 . Observa-se músculo psoas direito no plano transversal apresentando aumento de suas dimensões devido à presença de coleção heterogênea. discretamente hiperecogênica (setas brancas).5. Observa-se músculo psoas direito no seu eixo longitudinal apresentando formação alongada. com quadro agudo de dor abdominal à direita.6 — Ultra-sonografia de abdome do mesmo paciente da Fig.Fig. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .5 — Ultra-sonografia de abdome de paciente hemofílico de 7 anos de idade. 9. abaulando o contorno posterior desse músculo. heterogênea. correspondendo a hematoma de músculo psoas direito. 9. Fig. 9. discretamente hiperecogênica (setas brancas).

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . bem definida. Fig. 9. . Os músculos psoas (seta negra) e ilíaco (ponta de seta negra) à direita têm aspecto preservado. Corte tomográfico efetuado no nível do fígado (Fig). 146 . devido à presença de formação hipoatenuante. observa-se o músculo psoas esquerdo de dimensões aumentadas.8 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. Hematoma do músculo psoas esquerdo.7 — Tomografia computadorizada de abdome após injeção de contraste endovenoso. Adjacente ao rim esquerdo (RE).Fig. Observa-se grande aumento do músculo psoas esquerdo (seta branca) com achatamento do músculo ilíaco ipsilateral (ponta de seta branca) e deslocamento medial e anterior dos vasos ilíacos (vv). 9. e deslocando-o lateralmente. correspondendo a hematoma de psoas (seta branca). 9. O músculo psoas contralateral (seta negra) apresenta aspecto normal.7 com injeção de contraste endovenoso.

hipotensão e massa abdominal pulsátil. O hematoma crônico manifesta-se como massa de baixa densidade (20 a 40UH). Nos equipamentos mais modernos. 9.10. 9.5T. sidade de partes moles. os hematomas subagudos freqüentemente apresentam halo hipointenso. o primeiro exame de imagem a ser realizado nos pacientes com quadro de dor abdominal. O músculo ilíaco contralateral (ponta de seta negra) apresenta aspecto normal. o núcleo central reduz de tamanho. correspondendo a uma cápsula com depósito de hemossiderina.8. Nível líquidolíquido pode ser identificado nos hematomas agudos de grandes dimensões. À ressonância magnética (RM). Nas seqüências pesadas em T1. Como esse é um método de pequena acurácia na identificação de hemorragia paraórtica.11 e 9. Nos casos em que o paciente encontra-se hemodinamicamente estável. Observa-se aumento do volume do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta branca). 9. o aspecto do hematoma de psoas varia de acordo com a idade do sangramento e com a intensidade do campo magnético. Com o envelhecimento do hematoma. usualmente com sinal mais elevado na camada inferior. a tomografia computadorizada é o exame de eleição. RUPTURA DE ANEURISMAS A ruptura de aneurisma aórtico é uma emergência médica fatal na ausência de tratamento cirúrgico imediato. a identificação de um aneurisma de aorta é o suficiente para indicar intervenção cirúrgica imediata nesses pacientes.9 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente das Figs.7 e 9. com possível extensão do sangramento para o músculo psoas e para a cavidade peritoneal. 9. e hipointenso nas seqüências ponderadas em T2. com intensidade de campo de 1. O hematoma de psoas esquerdo estende-se para o músculo ilíaco ipsilateral. pois é melhor na detecção de sangramentos agudos demonstrando com acurácia sua extensão. A ultra-sonografia abdominal ainda durante o atendimento na sala de emergência é. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . idealmente. antes da injeção do meio de contraste. Corte tomográfico efetuado no nível da asa do osso ilíaco. podendo estar associada a calcificações periféricas. circundada por halo hipointenso. 147 .12). notando-se então uma massa homogênea com sinal elevado. não sendo prejudicada pelos gases intestinais (Figs. Os hematomas subagudos e crônicos apresentam aspectos mais característicos à RM.Fig. Os achados à tomografia computadorizada da ruptura de aneurisma de aorta consistem na identificação do aneurisma e na presença de grande hematoma retroperitoneal dissecando os planos teciduais. . associado a uma zona periférica de alta intensidade de sinal e a um núcleo central com intensidade média. o hematoma agudo apresenta-se isointenso em relação ao músculo nas seqüências ponderadas em T1.

148 . . Corte tomográfico realizado no nível dos pólos inferiores dos rins (RD e RE). 9.11 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. 9. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . após a injeção do meio de contraste endovenoso. mais acentuadamente à esquerda (ponta de seta negra). associado à massa heterogênea envolvendo a região do aneurisma e se estendendo para a região paravertebral bilateralmente. onde se apresenta sem nítido plano de clivagem com o músculo psoas (PsE).10. configurando ruptura de aneurisma de aorta tamponado. 9. Fig. Não foi identificado extravasamento do meio de contraste para o interior do hematoma retroperitoneal (setas brancas).10 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso mostrando aneurisma da aorta infra-renal (seta negra).Fig. Observa-se realce intraluminal da aorta (ponta de seta negra).

mas a TC com contraste. O diagnóstico do aneurisma de artéria hepática é de grande importância clínica. Aneurismas e pseudo-aneurismas da artéria esplênica são de difícil diagnóstico à ultra-sonografia e à tomografia computadorizada. através da identificação de massa cística com fluxo no seu interior na região do hilo hepático ou adjacente à cabeça pancreática. ou ainda para a cavidade abdominal. Pode-se observar ainda na fase sem contraste a presença de um halo de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O método padrão-ouro na identificação dos aneurismas continua sendo a angiografia. para o interior das vias biliares ou para o trato gastrointestinal. de um ducto pancreático. Tal ruptura pode ocorrer para o interior de um pseudocisto pancreático. A TC também é um bom método para a identificação de dilatação de artéria hepática.11. Não há nítido plano de clivagem entre o músculo psoas esquerdo (PsE) e o hematoma retroperitoneal. Nota-se ainda remodelação do corpo vertebral lombar (cv) adjacente ao aneurisma. respectivamente. já que 80% dos pacientes cursam com ruptura do mesmo para a cavidade peritoneal. passíveis de serem identificadas aos cortes tomográficos sem contraste. O diagnóstico pode ser firmado pela ultra-sonografia com Doppler. O achado de coleção peripancreática com características hemorrágicas ao ultra-som deve ser confirmado através de tomografia computadorizada sem contraste. Não há extravasamento do meio de contraste para o retroperitônio (setas brancas). . podendo ocasionar quadro hemorrágico catastrófico. A identificação de fluxo com padrão arterial ou a presença de contraste iodado na fase arterial no interior da imagem cística visualizada na topografia da artéria renal fazem o diagnóstico aos estudos com Doppler e tomografia. também podem romper. como os de artérias renal. o ultra-som com Doppler e.Fig. a angiorressonância de artérias renais conseguem estabelecer o diagnóstico com freqüência. Os pseudo-aneurismas se rompem com maior freqüência que os aneurismas. a não ser que apresentem grandes dimensões. com erosão óssea do seu contorno anterior (setas negras). O estudo angiográfico continua sendo indispensável nesse diagnóstico. mais recentemente. 149 . hepática e esplênica. 9. A ruptura de aneurismas da artéria renal está usualmente associada a hemorragias renais e perirrenais e a áreas de infarto renal. Outros aneurismas. 9. A presença de coleções hemorrágicas adjacentes ao pâncreas deve prontamente levantar a suspeita de ruptura de pseudo-aneurisma de artéria esplênica. desencadeando um quadro de abdome agudo hemorrágico. evidenciando aorta dilatada com contraste no seu interior (ponta de seta negra).12 — Corte tomográfico realizado 3cm abaixo do demonstrado na Fig.

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Sinais peritoneais ficam. As causas mais comuns para sua indicação são: apendicite aguda e complicação de tumores de massas anexiais. o aumento do útero desloca os órgãos abdominais confundindo o diagnóstico da causa da dor. A abordagem da gestante com dor abdominal severa deve ser semelhante à das não-grávidas. no ponto de McBurney. Ao realizarmos o exame físico de abdome gravídico. 1993). freqüentemente. mas. é essencial lembrar as diferentes posições do conteúdo abdominal nas diversas idades gestacionais. as modificações fisiológicas próprias da gestação precisam ser consideradas ao se interpretar os achados da história e exame físico. o médico deve avaliar dois pacientes ao mesmo tem- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O útero pode. ao analisar uma gestante. Por exemplo. em pacientes com gravidez inicial e em não-grávidas. por outro lado. após o primeiro trimestre. os achados são menos proeminentes comparados aos de uma não-grávida com a mesma patologia. Entretanto. também. anatômicas e funcionais do trato gastrointestinal e geniturinário que podem mascarar as manifestações e dificultar o diagnóstico das diversas patologias que determinam abdome agudo durante a prenhez. mascarados na gravidez devido ao estiramento da parede abdominal anterior e pelo fato de que a inflamação subjacente pode ficar sem contato direto com o peritônio parietal. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . No primeiro trimestre da gravidez. considerá-las fisiológicas pode retardar o diagnóstico de um quadro de abdome agudo. É necessária a obtenção de história detalhada. o apêndice fica localizado na fossa ilíaca direita. É de fundamental importância relembrar que durante o ciclo gravídico-puerperal existem alterações fisiológicas. pirose e dor abdominal em cólica são freqüentes.Capítulo 10 ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA Rosiane Mattar No decorrer da gravidez e no período pós-parto. a própria gravidez pode apresentar intercorrências que determinem diversos quadros de abdome agudo. Ressalte-se que. a mulher pode apresentar patologias que determinem quadros de abdome agudo. ele é progressivamente deslocado para cima e lateralmente até ficar próximo à vesícula na gravidez tardia. Na gestação avançada. e a pesquisa de qualquer fator associado. 151 . Cerca de uma a cada 635 gestantes necessita ser submetida à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez (Kort e col. duração. No exame físico. por exemplo. algumas vezes. queixas como a presença de náuseas. obstruir e inibir o movimento do omento para a área de inflamação. intensidade e características da dor. vômitos. e isso excluir resposta de defesa. Além disso. como o tempo de início dos sintomas. entretanto. distorcendo o quadro clínico.. assim como em qualquer outro momento de vida.

O aborto provocado. principalmente na prática do aborto ilegal. Úlcera gastroduodenal perfurada. 2. lidade do concepto. estabelecer a idade gestacional correta e as condições do concepto para tomar as decisões apropriadas com base também na vitabilidade e maturidade fetal. Para o tratamento do abortamento. Gravidez ectópica. A prevalência de perfuração na curetagem uterina é bastante variável. 5. Essas particularidades podem. Apendicite aguda. ao se proceder ao esvaziamento do útero através de curetagem. ocorrer perfuração uterina. CAUSAS GINECOLÓGICAS 1. 2. 7. Abortamento. 152 . seguido de curetagem ou aspiração para retirada de eventuais restos. Infecção puerperal. vela dilatadora. Neoplasia trofoblástica gestacional. é praticado de maneira ilegal em nosso país. 4. e. Nos casos em que houver presença de concepto e útero maior que 12cm. sendo mais freqüente nos úteros retrovertidos. retardar o diagnóstico e a terapêutica corretos. 8. com muito menor risco de perfuração uterina). quando. Pancreatite aguda. pode-se aumentar a morbidade e mortalidade das pacientes gestantes que desenvolvam abdome agudo e de seus filhos. quase sempre ocorridas por vela dilatadora estreita ou histerômetro. Mioma uterino. Outra possibilidade seria a infecção pós-aborto que pode acontecer diante de restos embrionários abandonados intra-útero após a curetagem ou pelo uso de material contaminado. Rotura uterina. deve-se induzir contrações uterinas com prostaglandina ou seu análogo até a eliminação do mesmo. CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA CAUSAS OBSTÉTRICAS 1. dependendo da habilidade do médico e da posição uterina. Algumas vezes. . geralmente será suficiente a conduta de observação da evolução com o uso de ocitócitos para estimular a contração do útero. por falta de resistência ao instrumento cirúrgico (histerômetro. o que resume a importância do estudo desses quadros em Obstetrícia. Tem como limites definidos pela Organização Mundial da Saúde: idade gestacional de até 22 semanas e peso de 500 gramas. Nos casos em que o útero for menor que 12cm.po. Rotura de fígado. indica-se o esvaziamento uterino. O abortamento espontâneo clinicamente diagnosticado ocorre em 10 a 15% das gestações. sua freqüência não tem como ser apurada. 2. Colecistite aguda. 6. Nas perfurações simples. pinça de Winter ou cureta). Tumor de ovário complicado. Com isso. a mãe e o feto. É preciso apurar a presença e a intensidade de contrações uterinas durante o período de avaliação. O quadro de abortamento pode determinar abdome agudo. Entretanto. na bexiga ou se houver evidência de hemorragia intra-abdominal. Litíase renal. Descolamento prematuro da placenta. Oclusão intestinal. 3. 6. 4. a laparotomia será necessária ao se suspeitar de lesão intestinal. Perfuração Uterina O diagnóstico da perfuração se estabelece no momento de sua ocorrência. a perfuração uterina e de órgãos vizinhos não é percebida e quadros graves de CAUSAS OBSTÉTRICAS Abortamento O abortamento é síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação caracterizada pela interrupção da gravidez antes de atingida a vitabi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 5. ele pode ser realizado por dilatação do canal cervical com velas dilatadoras seguido de curetagem cirúrgica ou aspiração elétrica ou pela aspiração manual intra-uterina (estas últimas. pequenas. 3. na maioria das vezes. portanto. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS 1. Pielonefrite aguda. A infecção pós-aborto pode-se disseminar a partir do útero para a pelve e posteriormente para toda a cavidade abdominal. por essa razão.

metrorragia escassa e dor abdominal. pode haver complicações que determinem abdome agudo. 153 . presença eventual de massas. À ausculta. A drenagem cirúrgica de abscessos intracavitários localizados é fundamental para melhorar o prognóstico da paciente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e com mobilização bastante dolorosa. peritonite pélvica ou generalizada. O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (β-hCG). dor abdominal baixa acompanhada de distensão abdominal e a saída de conteúdo vaginal purulento. hipotensão arterial e taquicardia. a paciente refere atraso menstrual. tais como o aborto e a rotura tubária. identifica-se diminuição dos ruídos hidroaéreos. podem ser encontrados sinais de hipovolemia: palidez cutaneomucosa. A dor. em que se deseja manter a capacidade reprodutiva. Em relação ao quadro clínico em ambos. a ênfase no tratamento é de conseguir preservar o futuro reprodutivo das pacientes através de diagnóstico precoce da ectópica íntegra e tratamento medicamentoso. parametrite. porém com a presença de microcoágulos. O hemoperitônio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo abdome. a paciente refere dor ao toque do fundo-de-saco de Douglas. é sincopal na rotura tubária e em caráter de cólica no aborto. Ao toque. À palpação. surgindo náuseas e vômitos. 2000). . Ao exame físico geral. e não apresentam aumento adequado ao acompanhamento seriado (duplicação do título em 48 horas). descompressão brusca dolorosa. a conduta clínica visa à manutenção das condições hemodinâmicas. Aborto Séptico O diagnóstico de aborto infectado deve ser pensado sempre que o aborto se acompanhar de febre e sinais de miometrite. Ao exame tocoginecológico. O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido. A cirurgia proposta será a salpingectomia total. excepcionalmente pode-se indicar a ordenha tubária. Laparotomia com histerectomia total deve ser indicada se o útero apresentar lacerações ou áreas de necrose. Em relação ao quadro clínico. Com elevada freqüência. Gravidez Tubária Sua incidência atinge cifra de uma em cada 100 gestações. a anamnese revela intervenção cirúrgica prévia ou a intenção de provocar aborto. O diagnóstico por imagem vai-se basear na ultra-sonografia e na radiografia. descompressão brusca dolorosa. Nesses casos. Somente em metade dos casos o toque identifica massa anexial. por sangramento no interior da cavidade abdominal. Essa retirada pode ser feita por métodos aspirativos que apresentam menor risco de perfuração ou por curetagem cuidadosa. a paciente apresenta febre. observa-se resistência abdominal. por melhoria dos exames subsidiários. Os títulos de β-hCG tendem a ser menores que nas tópicas com a mesma idade gestacional. às vezes com odor fétido. A localização mais freqüente é a tubária. Gravidez Ectópica Entende-se por gravidez ectópica a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. obrigando à laparotomia exploradora. o colo pode-se apresentar dilatado com saída de material intra-uterino. principal sintoma. O tratamento do quadro infeccioso requer a manutenção das condições hemodinâmicas. diminuição dos ruídos hidroaéreos. Em alguns casos. em alguns casos duvidosos pode ser indicada a punção em fundo-desaco posterior que confirma a presença de hemoperitônio mediante o encontro de sangue não coagulável. pode existir reação peritoneal. uso de antibióticos de amplo espectro e a remoção do conteúdo uterino. e poderá ser realizado por laparotomia ou laparoscopia (Wong & Suat.peritonite podem-se instalar. Quanto ao prognóstico materno. Ao exame físico. aparece dor escapular (sinal de Laffont). Na evolução da gravidez tubária. Nos casos com quadro de abdome agudo hemorrágico. Embora menos freqüente na atualidade. devemos ter em mente a possibilidade de ter havido perfuração uterina não diagnosticada e de material estranho na cavidade. O tratamento cirúrgico radical (salpingectomia) é o indicado nos casos em que houver complicação. O diagnóstico por imagem vai-se fundamentar na ultra-sonografia vaginal e abdominal. Nos casos de abortamento tubário distal em evolução. taquicardia. A infecção pós-aborto acarreta morbidade com limitação da vida reprodutiva futura e representa uma das três mais freqüentes causas de morte materna nos países em desenvolvimento.

Em cerca de 25 a 50% das gestações molares. Uma vez que as condições para o desenvolvimento da gravidez são inadequadas. supuração ou mumificação. os dados laboratoriais e o exame ultra-sonográfico não são capazes de diferenciá-la da gestação tubária. a regra é deixar a placenta para evitar hemorragias maciças. multiloculados. Na gestação abdominal complicada.5% das ectópicas. restará. embora essa conduta possa acompanhar-se de complicações como infecção. habitualmente com valores maiores do que 200. em laparotomia. Costumam ser bilaterais. O diagnóstico clínico fundamentar-se-á na identificação da mola hidatiforme pela história e exame físico. justificando os níveis elevados de gonadotrofina coriônica (hCG). 46XX. que correspondem aos vilos coriais. característicos da mola hidatiforme. O diagnóstico laboratorial mostrará a positividade de testes de gravidez e dosagens elevadas de hCG no sangue. com quadro de abdome agudo hemorrágico. . é freqüente o achado de útero maior que o esperado para a idade gestacional e a ausência de batimentos cardíacos fetais. observa-se nos ovários a presença de cistos tecaluteínicos. Habitualmente. O quadro clínico baseia-se em sangramento da primeira metade da gravidez. os anexos podem ser submetidos à punção por via percutânea ou laparoscópica. a placenta desenvolve-se em qualquer porção ou órgão da cavidade abdominal. Ao toque. 154 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) É constituída por quadros diferentes em que há denominador comum que é a proliferação anormal do epitélio trofoblástico. É patologia que acomete mais as mulheres orientais e as de nível socioeconômico desfavorecido. cujo revestimento trofoblástico apresenta hiperplasia de graus variados. desde bem pequenas até 10cm ou mais de diâmetro. Representa 1. a radiografia simples de abdome e mais raramente a histerossalpingografia. sendo mais comum nas com mais de 40 anos. indica-se sua remoção. O tratamento a ser dado à placenta que não dequita espontaneamente depende de sua localização: caso esta seja muito favorável. A história. dependente das condições locais. na maioria das vezes o concepto morre e há reabsorção simples. Os níveis elevados de gonadotrofina podem concorrer para o aparecimento de hiperemese gravídica e de toxemia. Ao exame físico. podendo estar associados com ascite. A mola hidatiforme completa resulta de alteração cromossômica.Gravidez Ovariana A gravidez ovariana é pouco freqüente. Gravidez Abdominal A gravidez abdominal pode ser primária ou secundária decorrente de gestação inicialmente tubária ou ovariana. apresenta rotura precoce. apresentando freqüentemente cariótipo diplóide. Quanto aos cistos teca-luteínicos. tentar coibir o sangramento do local. extração fetal e lise de bridas. O diagnóstico por imagem pode utilizar a ultra-sonografia. Ao exame físico. O diagnóstico por imagem da neoplasia e da presença de cistos teca-luteínicos se baseia no exame ultra-sonográfico. Nos casos complicados por hemorragia devida à invasão trofoblástica em área inadequada. Cistos teca-luteínicos volumosos podem ser percebidos à palpação abdominal e ao toque. Nesses casos. O tratamento da mola hidatiforme completa é o esvaziamento uterino e o seguimento pós-molar para diagnóstico da involução da doença ou da ocorrência de qualquer complicação. identifica-se útero de menor volume que o esperado para a idade gestacional e rechaçado. O diagnóstico diferencial deve ser feito com aborto retido e leiomioma uterino. Quando muito sintomáticos. algumas vezes com eliminação de vesículas.000mUI/ml. impõe-se o tratamento cirúrgico com a realização de ooforectomia parcial ou total. Uma vez rota. uma a cada dez mil gestações ectópicas. Nessa patologia. Assumem dimensões variáveis. é comum o aparecimento de sintomas digestivos de suboclusão e excessiva dor abdominal aos movimentos fetais. eles regridem espontaneamente após o esvaziamento molar. poderemos ter quadro de abdome agudo oclusivo em que a conduta será laparotomia. na dependência de níveis exacerbados do hCG. Quando evolui. observa-se superficialidade do feto à palpação e à ausculta dos batimentos cardíacos fetais. o exame físico. nos outros casos. resultantes da hiperestimulação dos anexos pelo hCG em excesso. Tem maior freqüência nos extremos da vida reprodutiva. formação de abscessos e de bridas. não existe desenvolvimento do feto e o útero fica preenchido por vesículas translúcidas em forma de gotas de água.

Clinicamente. ocorre sangramento local que pode ficar restrito à formação de coágulo retroplacentário. Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) É conceituado como o descolamento intempestivo e prematuro da placenta normalmente inserida. a invasão de vasos pode determinar dor abdominal decorrente da necrose do tumor. O diagnóstico da NTG maligna baseia-se na presença de sangramento genital e níveis elevados de hCG. a paciente refere sangramento e dor abdominal de forte intensidade. a paciente vai referir dor e sensibilidade abdominal. Da mesma forma. O prognóstico com acompanhamento molar adequado costuma ser bom. além de eventual intervenção sobre órgãos vizinhos comprometidos. O diagnóstico por imagem da presença de NTG maligna e complicações baseia-se na ultrasonografia. a NTG pode determinar invasão e perfuração uterina. • Tumor trofoblástico de sítio placentário: advém do trofoblasto intermediário extravilositário. Haverá necessidade de quimioterapia complementar. Ao descolar a placenta. O diagnóstico por imagem se baseia no exame ultra-sonográfico. presença de metástases e resposta à quimioterapia. e assim o quadro de abdome agudo. gerando a apoplexia uterina. haverá rigidez da parede abdominal e ao toque e dor intensa à palpação da área tumoral. Se houver hemorragia para a cavidade abdominal. Algumas vezes. 155 . uso de drogas. A infiltração de sangue no miométrio determina dissociação e necrose isquêmica das fibras miometriais. ressonância magnética e tomografia. A NTG maligna inclui: • Mola invasora: tumor trofoblástico com preservação da estrutura miometrial. Ao exame. extravasar para a cavidade âmnica e formar hemoâmnio ou se exteriorizar pelos genitais.000mUI/ml. a ooforectomia jamais deve ser realizada a menos que o ovário tenha sofrido infarto extenso. mas ocorre aproximadamente em um a cada 200 partos. Ocorre preferencialmente quando os níveis de hCG são mais elevados do que 100. exceto pela invasão miometrial. histologicamente semelhante à mola hidatiforme. As alterações sangüíneas são de tal ordem que poderão determinar perturbação na coagulação sangüínea. fumo. com manutenção da capacidade reprodutiva. mioma uterino e DPP prévio. torção ou hemorragia. . A NTG maligna pode suceder uma gestação molar ou gravidez normal e mesmo quadros de abortamento ou gestação ectópica. o quadro de dor se espalhará por todo o abdome. idade e paridade maiores. presença ou não de batimentos cardíacos fetais e hemoâmnio ou sangra- NTG Maligna com Perfuração Uterina A malignização da mola hidatiforme situa-se em torno de 20%. além da sintomatologia própria da doença. A conduta será laparotomia e histerectomia. o útero é maior que o esperado e os cistos teca-luteínicos são maiores que 6cm e em mulheres com mais de 40 anos.Mola Hidatiforme com Complicação de Cisto Teca-luteínico Os cistos teca-luteínicos podem determinar quadros de abdome agudo. A causa do DPP é desconhecida. Nesses casos. A indicação será a laparotomia exploradora. o quadro clínico incluirá dor e rigidez abdominais típicos da perfuração de víscera e presença de sangue em cavidade. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em geral. embora a repetição do quadro em gestação futura seja maior do que na população em geral. mas os fatores associados são fundamentalmente hipertensão arterial. Nessas ocasiões. consiste em população de células mononucleares que infiltra e disseca as fibras miometriais. Em cerca de 1% das vezes. na dependência de numerosas variáveis. trombofilia. promovendo sangramento para dentro da cavidade abdominal. após a 22a semana da gravidez. Esses tumores. • Coriocarcinoma: tumor com proliferação trofoblástica que não obedece à estrutura vilositária. com atipias pronunciadas e núcleos pleomórficos. O prognóstico é variável na dependência do tipo de neoplasia. além de isquemia renal e hipofisária. pode ser devido a um trauma interno ou externo. A incidência não é uniforme. Ao exame. em casos de rotura. percebe-se hipertonia uterina. mas tendo em vista a regressão espontânea desses tumores diante de nível menor de hCG. são muito agressivos.

a ultra-sonografia abdominal pode mostrar a saída do concepto para dentro da cavidade abdominal. os principais são trabalho de parto prolongado. e os anaeróbios costumam ser os mais freqüentes. e incompleta se restar peritônio visceral íntegro. ou ainda se este for muito longo. presença de patologias clínicas maternas debilitantes. e atender melhor às condições da paciente. sinais de hipovolemia materna e quadro de dor abdominal pela presença de sangue. estado socioeconômico desfavorecido. é bom. perda sangüínea grande e operação cesariana. devida a microorganismos provenientes da vagina. o diagnóstico por imagem através da ultra-sonografia pode ser importante. histerotomia. em geral. Detectada a rotura. Ela será completa ao existir comunicação direta com a cavidade peritoneal. que poderá ser total ou subtotal. por vezes é necessário a histerectomia que deverá ser subtotal por ser mais rápida. Habitualmente. O diagnóstico é fundamentalmente clínico e a intervenção deve ser muito rápida se o concepto estiver vivo. da virulência do germe e das condições locais dos tecidos. O diagnóstico é eminentemente clínico e se baseia em febre. outra causa de sangramento da segunda metade da gravidez e com trabalho de parto. O diagnóstico diferencial deve ser feito com Placenta de Inserção Baixa. O agente responsável pela infecção pode iniciar o processo por via exógena ou endógena.mento genital. da cérvice ou do intestino. em razão de dificuldade em estabelecer o diagnóstico. Geralmente. uma vez que o descolamento vai determinar. são pacientes hipertensas. Em raras situações. desnutrição. durante a gravidez. vulvovaginites. subinvolução e amolecimento uterinos e alteração do material eliminado pelo útero. esta última a mais freqüente. alteração na passagem de sangue no território materno-fetal. O prognóstico materno depende da precisão no diagnóstico e intervenção rápida. que podem apresentar níveis normais de PA em vista da perda sangüínea. e a mortalidade referida é de 50 a 75%. A forma mais freqüente é a localizada. caracterizada pela endometrite. dor abdominal. com a prática da rotura das membranas para diminuir a hipertonia. o que vai constituir o quadro de abdome agudo. a conduta expectante poderá ser tentada por algumas horas. é polimicrobiana. O quadro de abdome agudo está relacionado à presença de hipertonia e dor intensa na localização do útero. O quadro clínico vai mostrar a parada das contrações uterinas. Nos casos complicados por atonia uterina pela infiltração miometrial. tempo de rotura das membranas superior a 12 horas. O prognóstico materno. Geralmente. . Diante do quadro de dor abdominal intensa e feto vivo a conduta será laparotomia. A partir dela vão-se ori- Rotura Uterina Caracteriza-se pela abertura da parede miometrial com comunicação entre a cavidade uterina e a peritoneal. Raras vezes decorre de traumas por acidente de trânsito. O prognóstico fetal é sombrio. número excessivo de toques vaginais. Tem como fatores anteparto predisponente à rotura prematura das membranas. líquido e feto na cavidade. comprometimento do estado geral. ocorre durante o trabalho de parto. a laparotomia deve ser imediata. 156 . Infecção Puerperal É classicamente definida como a que se origina no aparelho genital após o parto recente. anemia materna. Nos casos em que o feto estiver morto. podendo causar a morte do concepto. Ocorre em 1 a 8% das puérperas. geralmente associada a sangramento volumoso das bordas da lesão definindo a presença de acidente hemorrágico. embora algumas vezes haja comprometimento quanto à capacidade reprodutiva. é necessária a realização de histerectomia. Algumas vezes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e é muito mais freqüente quando existe cicatriz uterina prévia ou se houver indução do trabalho de parto. em pouco tempo. o aparecimento de duas massas distintas no abdome: feto e corpo uterino. Em geral. retirada do concepto. desaparecimento dos batimentos cardíacos fetais. Habitualmente. traumas contusos e ferimentos por arma branca ou de fogo. o diagnóstico é clínico e os exames de imagem não são realizados pela emergência da situação. O desenvolvimento do processo infeccioso dependerá do grau de contaminação. Entre os fatores predisponentes intraparto.

drenagem das lojas e eventual histerectomia nos quadros de necrose uterina. e o da torção deve ser clínico. e no momento do parto funcionam como obstrução ao trajeto da parturição. A infecção puerperal é uma das três grandes causas de morte materna. Por continuidade. O útero sob pressão por muito tempo pode romperse e o trauma do trabalho de parto pode resultar em tumor. Todas as complicações dos tumores de ovário que podem determinar abdome agudo acontecem mais nos tumores de grandes dimensões e nos sólidos. obstrução intestinal. pode acontecer salpingite ou salpingo-ooforite. eventualmente auxiliado pelo Doppler colorido. quadros de pelviperitonite e peritonite generalizada. náuseas. complicação de mioma uterino. quando ele diminui com velocidade. a ultra-sonografia. hemorragia intratumoral seguida de necrose e infecção e rotura. necrose. e as miometrites graves podem evoluir para formas supurativas e dissecantes. às vezes. a evolução determinará hemorragia intratumoral. resistência ao toque da região anexial. CAUSAS GINECOLÓGICAS Tumor de Ovário Complicado Segundo Katz e col. sinais de choque. Estes são os eventos da infecção puerperal que determinam quadros de abdome agudo inflamatório. Por contigüidade. 157 . Os exames radiológicos. As complicações sofridas pelo tumor podem causar hemorragia intra-abdominal. a tomografia computadorizada e a ressonância poderão ser importantes. sem que fossem percebidos. (1993) uma a cada 200 gestações cursa com a presença de massa ovariana. se a obstrução não for tratada. Qualquer tipo de tumor de ovário pode complicar a gravidez e provocar abdome agudo. Torção do Tumor de Ovário Acontece em 10 a 15% dos tumores de ovário associados à gestação. o processo infeccioso progride pela intimidade miometrial. são tumores que eram pequenos no primeiro trimestre e que cresceram rapidamente durante a gravidez. A conduta será laparoscopia ou laparotomia para ressecção do tumor que sofreu torção. a mais freqüente é a torção. infecção e rotura. se o tumor tiver tal característica histológica.ginar as formas propagadas. se o tumor for cístico. O tratamento cirúrgico dos quadros de abdome agudo inflamatório por infecção puerperal baseia-se na laparotomia. Na torção incompleta. o quadro pode não ser tão declarado. distensão abdominal e dor. ocorre nos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o ovário aumentado pelo tumor pode funcionar como fator de obstrução à evolução do trabalho de parto. O diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio da presença do tumor à gravidez ou no início da mesma. com perda de substância uterina e necrose. Na gravidez. O tratamento clínico baseia-se na manutenção das condições hemodinâmicas e no uso de antibióticos. peritonite química ou disseminação de neoplasia maligna. as decisões não devem ser postergadas. . mas quase sempre há sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais com alteração no hematológico podem confirmar o quadro infeccioso. Na maioria das vezes. vômitos e. O quadro clínico se inicia com dor repentina no andar inferior do abdome. atrás do útero. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. O diagnóstico da presença do tumor pode ser feito pelo ultra-som ou pela ressonância magnética. Por essa razão. momentos em que o útero se eleva com velocidade rápida (oito a 16 semanas) ou nos primeiros dias do puerpério. O tumor ovariano mais freqüente na gestação é o teratoma cístico. Caso o diagnóstico dessa complicação não seja feito. Nesses casos. e com a evolução do processo. o feto não consegue passar pelo canal de parto. febre. Tumor de Ovário como Fator Obstrutivo ao Parto Algumas vezes. caracterizado por dor abdominal. doloroso e com agravamento da dor à descompressão. O diagnóstico diferencial deve ser feito com gestação ectópica rota. Geralmente. O abdome fica rígido. O prognóstico será ruim se houver evolução do quadro. Eles caem no fundode-saco em razão do peso e volume. mobilização dolorosa do colo uterino e dor ao toque do fundo-desaco de Douglas.

Quase todos os miomas aumentam de volume durante a gravidez. levando-o próximo ao flanco direito. o omento fica menos hábil em conter a infecção e há maior risco de perfuração do apêndice e posterior peritonite. O prognóstico dependerá do volume e das características do mioma. os outros miomas só causarão complicações abdominais ao se transformarem em tumores que causem obstrução ao parto. A conduta será laparotomia para a realização da cesárea seguida da ressecção do tumor. leucocitose e sinais de irritação peritoneal. O diagnóstico por imagem vai-se basear no ultra-som com Doppler colorido. pois a anorexia. necrose ou infecção secundária. 158 . Usualmente. O quadro clínico e o diagnóstico são semelhantes aos encontrados na torção. Além disso. realizar a histerectomia. Perfuração do Tumor de Ovário e Tumor de Ovário Hemorrágico Ambas as complicações são mais freqüentes nos tumores císticos de grande volume que estiverem sob grande pressão. a ultra-sonografia é importante ao auxiliar no diagnóstico. degeneração de mioma etc. São mais freqüentes nas mulheres com mais de 30 anos.5 a 5% das gestantes. metade das gestantes com apendicite sofre perfuração do apêndice. o que indicará a laparotomia. durante a gravidez. Na maioria das vezes. Segundo Tracey & Fletcher (2000). algumas vezes pode acontecer infarto severo. deve-se tentar inicialmente a miomectomia e. e os pediculados. da presença do mioma e se ele é ou não pediculado. outras patologias podem ser confundidas com a apendicite. o diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio à © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O diagnóstico por imagem pode ser revelado pela ultra-sonografia. Como o apêndice é progressivamente deslocado para cima. seguido de sinais peritoneais. O diagnóstico de apendicite aguda na gravidez deve ser pensado sempre que houver febre e dor abdominal persistente. Fora da gestação. Geralmente. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS Apendicite Aguda É a causa mais comum de dor abdominal não obstétrica durante a gravidez. ocorrendo em 0. na impossibilidade desta. DPP. gravidez ou no início da mesma. algum grau de leucocitose é comum e isso atrapalha o diagnóstico laboratorial da apendicite. que podem sofrer torção. muitas mulheres não apresentam quadro de dor típica da apendicite. Os que podem causar quadros de abdome agudo são os mais volumosos que sofrem mais freqüentemente degeneração durante a gravidez. o tratamento clínico com repouso e analgésicos faz com que haja remissão do quadro em quatro a sete dias. Diante destas complicações. . o deslocamento cecal e o volume uterino dificultam a realiza- Mioma Uterino Leiomiomas uterinos são achados comuns no útero gravídico. tomografia e ressonância. na tomografia e na ressonância magnética. a degeneração vermelha ocorre no segundo e terceiro trimestres e caracteriza-se por dor local. o que costuma acontecer com as mesmas características da torção de tumor ovariano. a cirurgia estará indicada nos casos de mioma subseroso pediculado que sofra torção. entretanto. Da mesma forma.500 gestações. Na gravidez. A gravidez torna o diagnóstico da apendicite mais difícil. Tanto na degeneração como na torção de pedículo. como infecção urinária. entretanto a localização e o tamanho podem alterar essa regra. náusea e vômitos que acompanham a gravidez normal são sintomas usuais da apendicite aguda. Isto faz com que a dor e sensibilidade não se iniciem pelo local habitual. desloca o apêndice para cima e para o lado direito. conforme o útero aumenta com o desenvolver da gravidez.O quadro clínico inicial é de dor em cólica persistente no trabalho de parto sem que haja descida da apresentação. Além disso. os miomas cursam com a gestação sem complicá-la. uma vez que esse é o principal determinante do sangramento durante o ato operatório. Isso dificulta o aporte sangüíneo e é a principal causa das alterações degenerativas. por edema. Também no último trimestre. fazendo com que os sintomas sejam confundidos com patologia hepática ou vesicular. e sim no flanco direito. Entretanto. no ponto de McBurney. Ocorre em aproximadamente um a cada 1.

Durante a gravidez. O manejo cuidadoso e o deslocamento discreto do útero são medidas a serem adotadas durante a cirurgia.5% e a taxa de perda fetal a menos que 10% (Tracey & Fletcher. é freqüente o desencadeamento de contrações uterinas de trabalho de parto. o diagnóstico é particularmente difícil em razão da leucocitose normal no puerpério e outras intercorrências puerperais com sinais e sintomas semelhantes. As duas são eventos muito raros na gravidez. Volvo é outra causa comum. podem tornar os episódios de obstrução intestinal muito graves durante a gravidez. As gestantes apresentam náusea e vômito. a incidência referida em literatura varia de 1:20.000 partos. incluindo cesárea. 2000). O prognóstico costuma ser bom nos casos de apendicite não complicada. entretanto. Geralmente. Recomenda-se a descompressão quando houver diâmetro da alça maior ou igual a 10 a 12cm. Entretanto. A apendicectomia precoce reduziu a morte materna a menos que 0. e no pós-parto imediato. Da mesma forma. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .ção e interpretação desse exame. Se houver suspeita de apendicite aguda na gravidez. pois o erro diagnóstico com apendicectomia não necessária parece causar menos morbimortalidade que a cirurgia realizada com peritonite generalizada. 159 . mas. parto prematuro e perda fetal. principalmente os antiinflamatórios não-hormonais. quando existe mudança rápida do tamanho do útero (Stone.000 a 1:65. Caso aconteçam. A apendicite durante a gravidez pode determinar maior ocorrência de aborto. A obstrução intestinal geralmente resulta da pressão do útero aumentado sobre aderências intestinais. a tomografia é um método dificultado na gestação. mesmo as pacientes que tinham quadro sintomático de úlcera péptica antes da gravidez apresentam melhora da sintomatologia. O erro diagnóstico relatado em literatura é de 25% no primeiro trimestre e de 40% nos dois últimos (Stone. O exame físico mostra abdome rígido e diminuição ou ausência de RHA. 2002). A obstipação intestinal é mais freqüente nas obstruções baixas. A possibilidade de erro diagnóstico é grande em razão da confusão com sintomas próprios da gestação. Quadros de apendicite aguda no puerpério são raros. O útero gravídico torna mais difícil a palpação e o diagnóstico. a intervenção laparoscópica é possível. 2002). Úlcera Gastroduodenal Perfurada A úlcera pode ser conseqüência de gastrite crônica induzida por Helicobacter pylori. a freqüência de doença péptica na gestação é muito pequena. O tratamento é a tentativa de reversão com o uso de neostigmina EV ou por colonoscopia. quando o útero estiver volumoso. Oclusão Intestinal O quadro de obstrução intestinal é raro durante a gestação. e ocorre principalmente no último trimestre ou no puerpério precoce. portanto. a presença de anorexia com qualquer evidência de irritação peritoneal deve sugerir apendicite. O tratamento será a laparotomia exploradora para o tratamento da úlcera perfurada e a conduta obstétrica dependerá da idade gestacional. No primeiro trimestre da gravidez. Em caso de perfuração. além do preparo inadequado. A causa mais freqüente da obstrução são as aderências devidas a cirurgias prévias. A síndrome é caracterizada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. a secreção gástrica fica bastante diminuída. na presença de peritonite. no final da gestação com a descida da apresentação fetal. que pode assumir proporção tão grande que determine a rotura da alça. Existem três momentos da gravidez em que a obstrução intestinal costuma acontecer com maior freqüência: quando o útero sai da pequena bacia. teremos configurado quadro de abdome agudo. Existe ainda a necessidade de referência à pseudo-obstrução do colo causada por íleo adinâmico. O aumento da morbidade e de mortalidade materna é quase sempre relacionado ao retardo na indicação da cirurgia. em 10% das vezes acontece no puerpério imediato de partos normais ou cesáreas. a exploração cirúrgica deverá ser imediata. O atraso no diagnóstico e a relutância na indicação de cirurgia em gestante. dor e rigidez abdominal e RHA anormais. a intervenção necessária será a laparotomia. A ocorrência concomitante de neoplasia e hérnia encarcerada é pouco freqüente. . com elevados índices de mortalidade materna e fetal. Nesse período. mas nos quadros de obstrução parcial pode não ser constante e trazer confusão ao diagnóstico. As complicações da úlcera gastroduodenal incluem a possibilidade de hemorragia e de perfuração. por doença péptica e ainda pelo uso de medicamentos. que é rara.

o consenso atual é de que a colecistectomia deve ser indicada precocemente (Muench e col. Na gravidez há relatos de incidência de 1:1.. que pode-se irradiar para o dorso. e. mas. náuseas e vômitos profusos. ocorre geralmente uma a duas horas após refeição e se localiza no epigástrio ou no quadrante superior direito. O achado de cálculo biliar assintomático em US durante a gravidez é freqüente. e compreende dor. à esteatose hepática aguda da gravidez. por obstrução passageira do ducto cístico. o tratamento clínico é suficiente. há leucocitose e hipocalcemia.Colecistite Aguda Os cálculos biliares são mais comuns no sexo feminino. colangite e pancreatite. fluido EV. Geralmente. Usualmente. como o aumento do volume da vesícula. antibioticoterapia e analgésicos antes da cirurgia. quando acontecem. ao mesmo tempo.5% a 10% na literatura. anorexia. há necessidade de colecistectomia posterior à pancreatite. taquicardia e hipotensão. Na gravidez. associada a trauma. a pancreatite é autolimitada e em três a sete dias o processo começa a ceder. Parece que as modificações hormonais da gravidez determinam maior risco de formação de cálculo biliar por aumentar a secreção biliar de colesterol. em grande parte dos casos. Também é encontrada em pós-operatório. hidratação EV e jejum oral para diminuir a secreção pancreática. 160 . lentidão do esvaziamento e maior volume residual de bile. 1995). . a lentidão da vesícula torna menos possível sua mobilização ou a obstrução do ducto. 2001). Geralmente. de morte perinatal e da morbidade materna. náusea. O tratamento é usualmente clínico com analgésicos. A obstrução do cístico complicado por infecção bacteriana caracteriza o quadro de colecistite aguda. O quadro clínico é de dor epigástrica intensa. quase sempre tem como fator predisponente a litíase biliar. edema. Também as modificações próprias da gravidez. há rigidez abdominal. é decorrente de colelitíase ou de abuso de álcool. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .000 (Legro & Laifer. e em geral é bom nos casos autolimitados. a drogas. e pode ser realizada até 30 semanas. variando de 2. febre baixa e leucocitose. entretanto. Antibióticos devem ser prescritos nos casos de pancreatite necrotizante. o diagnóstico inicial é confundido com hiperemese gravídica. mesmo com o útero aumentado. vômito. e grande parte das mulheres com mais de 40 anos os apresentam. à hipertrigliceridemia familiar e a algumas infecções virais. O atraso no diagnóstico e a relutância em indicar a cirurgia durante a gestação aumentam o risco de prematuridade. A obstrução do colédoco determina icterícia. A cólica biliar é dor visceral que costuma durar duas a três horas.500 (Swisher e col. Mas. a colecistectomia por laparoscopia é a primeira opção. Pancreatite Aguda Inflamação aguda do pâncreas que se deve à ativação do tripsinogênio pancreático seguido de autodigestão. A conduta cirúrgica deve ser indicada nos casos de falha do tratamento medicamentoso. A colecistectomia nesses casos não estará indicada. Na maioria dos casos. mas como geralmente está associada à litíase. O prognóstico fica reservado tanto para a mãe quanto para o feto nos casos de pancreatite necrotizante. As modificações da gravidez contribuem para maior risco de formação de cálculo. São pouco freqüentes na gestação. No exame físico. hemorragia e necrose. gravidez ectópica e trabalho de parto. Os cálculos biliares podem ser causa de cólica biliar e colecistite quando obstruírem o ducto cístico e houver infecção bacteriana.. Quando possível. O diagnóstico diferencial deve ser feito com hiperemese gravídica. são fatores importantes. há febre não muito elevada. O tratamento da cólica biliar deve ser sintomático. uma vez que os quadros costumam perdurar somente por algumas horas. geralmente as pacientes são multíparas e idosas. Os exames laboratoriais revelam níveis elevados de amilase e lipase no soro. deve-se instituir tratamento medicamentoso com sonda nasogástrica. caracterizada pela rotura da membrana celular e proteólise. Geralmente. Nos casos de colecistite. 1994) a 1:4. DPP. O diagnóstico na gravidez se baseia nos mesmos achados de fora da gravidez. O tratamento da pancreatite durante a gravidez é igual ao de não-gestantes. rigidez e distensão abdominal.

mas acontece duas vezes mais na grávida que na não-grávida (Shokeir. a dilatação pode mascarar a presença da obstrução. e que esse atraso pode determinar piora significativa na morbidade e mortalidade materna e fetal. O hematoma hepático pode-se apresentar com dor no hipocôndrio direito e rigidez abdominal. na superfície diafragmática do lobo direito. calafrios. o concurso do diagnóstico por imagem será importante e não deve ser retardado. Os casos de rotura hepática cursam com hemorragia severa e distensão abdominal que requerem intervenção cirúrgica de emergência. A mobilização do cálculo e conseqüente obstrução cursam com dor lombar intensa em caráter de cólica. complicações ou diferenciação de diagnóstico. cálices e pélvis renal acontece em 2% das grávidas. O tratamento baseia-se na hidratação e antibioticoterapia EV. a obstrução e o aumento do refluxo vesicoureteral são fatores que predispõem a gestante a uma maior freqüência de infecção urinária alta. O obstetra deve sempre ter em mente que as modificações gravídicas podem mascarar e retardar o diagnóstico. A cesárea deverá ser realizada se o concepto tiver condições de vida extra-uterina. O agravamento do quadro pode determinar dor abdominal e o diagnóstico pode ser confundi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . náuseas e vômitos. Na grande maioria das vezes. Na maioria das vezes. O diagnóstico por imagem. o que acontece em 75% das vezes. Nos outros 25%. caso contrário devese indicar ligadura da artéria hepática ou ressecção parcial do fígado. Excepcionalmente. será a Escherichia coli. apendicite aguda e outros. A gestação parece não ser influenciada pela cólica renal. Pielonefrite Aguda Durante a gravidez o trato urinário sofre mudanças anatômicas e funcionais importantes. Nos casos típicos. e na gestação dá-se preferência à passagem de sonda duplo J. cauterização ou laser. a evolução é boa. a dor pode manifestar-se no abdome. às vezes auxiliado pelo Doppler colorido indicando não haver jato urinário para dentro da bexiga. a cultura identificará o agente. o maior risco da pielonefrite é a ocorrência da prematuridade. na maioria das vezes. pélvis renal e ureteres) que se deve ao relaxamento ocasionado pelas mudanças hormonais e à compressão causada pelo útero aumentado de volume. A pielonefrite aguda que representa a infecção do parênquima. O prognóstico é reservado com índices altos de mortalidade materna e fetal. do com trabalho de parto. alguns casos podem evoluir para abscesso renal com piora do prognóstico materno. A dilatação. é causada por germes do trato genital inferior. aguardando a passagem espontânea do cálculo. descolamento prematuro de placenta. que. através de US. a sintomatologia é constituída por dor lombar. O diagnóstico por imagem se fundamentará na radiografia simples e na ultra-sonografia. Em relação ao concepto. 2002). A hemostasia local pode ser conseguida com sutura. pode ser importante na busca de obstruções. O laboratório poderá auxiliar o diagnóstico ao revelar hematúria. O exame do sedimento urinário vai revelar bacteriúria e leucocitúria. O tratamento será hidratação e analgésicos EV. febre. Assim. 161 . Na gravidez. o que justifica o fato de ser mais acentuada à direita. já que a hemorragia costuma ser profusa e o choque se instala rapidamente. pois a idéia de que podem apresentar riscos à gravidez não cabe diante dos benefícios que podem trazer. náuseas e vômitos. Litíase Renal A litíase de vias urinárias é mais freqüente em homens. geralmente. Outras patologias podem determinar quadros de abdome agudo em Obstetrícia. o hematoma é subcapsular. especialmente na fossa ilíaca direita. Ela é mais comum na segunda metade da gravidez e. entretanto. Dependendo da localização do cálculo. no trajeto do ureter. haverá necessidade de procedimentos invasivos. RX e ressonância. Ocorre dilatação do trato urinário (cálices. sintomas urinários. mas também pode ser intra-hepático. a não ser pela possibilidade de infecção urinária.Rotura de Fígado A rotura de fígado na gravidez está geralmente associada à pré-eclâmpsia grave e é pouco freqüente. . há necessidade de procedimento cirúrgico. que se irradia até o membro inferior.

colimação do feixe. nesse último grupo. As modalidades de imagem disponíveis incluem ultra-sonografia. A ausência de contraste limita o número de cortes a serem realizados e evita os riscos das reações adversas ao meio de contraste. em que a posição do apêndice pode ser modificada pelo crescimento uterino. Todo o cuidado deve ser tomado para se minimizar a dose radiada para o feto. tomografia computadorizada e ressonância magnética. Se a paciente é posicionada em decúbito lateral esquerdo e a dor persistir à direita. A ressonância magnética (RM) possui a vantagem de não utilizar radiação ionizante. limitação do número de exposições e projeções. em fundo cego. O contraste paramagnético (gadolínio) atravessa a placenta e está contra-indicado. uma laparotomia exploradora pode ser a abordagem mais apropriada. tal que por volta do oitavo mês 93% das pacientes apresentam apêndice acima da crista ilíaca e 80% mostram horizontalização de sua base. Com a progressão da gestação. infecção puerperal complicada e abortamento infectado. descolamento prematuro da placenta. Recomenda-se que a RM seja evitada no primeiro trimestre e deva ser utilizada como método alternativo à ultra-sonografia. Se o exame sem contraste não elucidar o diagnóstico. Durante o exame ultra-sonográfico. isso sugere irritação peritoneal e a hipótese de apendicite torna-se mais provável. uma tomografia computadorizada é. os sintomas e sinais da doença podem ser alterados pelas mudanças fisiológicas da gravidez. Dependendo do período gestacional e das condições de saúde da grávida. uma TC sem contraste deve ser considerada. A ultra-sonografia apresenta um papel principal na assistência à gestante porque nenhum efeito adverso foi descrito nos vários anos em que esse método tem sido utilizado. Entretanto. Nos casos em que há a necessidade de se evitar um procedimento anestésico ou cirúrgico. ruptura uterina. em vez da tomografia. há um deslocamento superiormente. no caso de uma ultra-sonografia negativa. Se a dor varia de intensidade com a mudança de decúbito. realizada. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Condições exclusivas da paciente obstétrica que podem determinar um quadro de abdome agudo incluem: gravidez ectópica rota. A tomografia computadorizada permite uma dose pequena de radiação espalhada para o feto. Em mais de 30% das gestantes com dor abdominal aguda o diagnóstico é inespecífico. sugere acometimento do útero ou anexos. selecionando técnica apropriada. no local da dor (Fig. 10. CAUSAS DE ABDOME AGUDO NÃO-RELACIONADAS À GRAVIDEZ Apendicite Aguda A ultra-sonografia deve ser o primeiro método de imagem na suspeita de apendicite aguda na gravidez. complicações da toxemia gravídica. Quando na gestação há a necessidade da avaliação através de um exame de imagem que utilize radiação ionizante. entretanto. conquanto o mesmo não seja incluído no plano de corte das imagens. perfuração uterina (traumática ou por acretismo placentário). radiografia simples do abdome. a paciente deve ser adequadamente informada. No primeiro trimestre.1). exceto nas situações em que a gravidez precisa ser determinada. Colecistite Aguda A paciente gestante apresenta volume residual vesicular duas vezes maior do que o encontrado em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a posição do apêndice encontra-se pouco alterada. Nas pacientes não-gestantes. 162 . a mobilização da paciente pode ajudar a diferenciar entre apendicite e dor uterina ou anexial. localizando-se na fossa ilíaca direita. medicina nuclear. com paredes espessadas (maiores que 3mm). em geral. a escolha entre o exame tomográfico completo e a exploração cirúrgica deverão ser analisadas individualmente. Os critérios ultra-sonográficos para o diagnóstico de apendicite compreendem a detecção de uma estrutura tubuliforme. tal como na apendicite aguda. não está provada sua inocuidade ao feto.Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka DIAGNÓSTICO POR IMAGEM As causas de dor abdominal aguda na paciente grávida podem ser divididas entre aquelas que surgem a partir de uma complicação da própria gravidez e as que não estão relacionadas à gestação.

Os achados ultra-sonográficos podem ser negativos nas pancreatites leves. o risco de morte fetal aumenta de 5% para até 60%. 10. Nos casos em que há a dúvida entre exploração cirúrgica ou realização do exame tomográfico. o pâncreas progressivamente torna-se hipoecogênico em relação ao fígado normal e aumenta de tamanho.2). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . espessamento difuso das paredes. não-gestantes. a lesão deve ser diferenciada de uma neoplasia ou seqüência de uma pancreatite crônica. 10. Na paciente não-gestante. o exame pode encontrar a causa da pancreatite. pois. e. Barro biliar é identificado em 25% das puérperas. A tomografia avalia não só a extensão do acometimento necrótico nos casos mais graves. apresentando uma acurácia de 97% na paciente grávida. em uma paciente com íleo adinâmico. demonstrado após testes com alimentação rica em lipídios. Na pancreatite focal. massas inflamatórias. líquido perivesicular e dilatação da vesícula (Fig. contra-indicado na gestação. passando para 4% no grupo analisado após um ano. 163 . coleções líquidas intra e extrapancreáticas e a formação de pseudocistos. Na pancreatite difusa. Se disponível. como detecta complicações como hemorragias. sinal ultra-sonográfico de Murphy (vesícula biliar focalmente sensível e dolorida).1 — Exame ultra-sonográfico da fossa ilíaca direita de uma gestante de 13 semanas evidenciando apêndice cecal com paredes espessadas (pontas de seta). a tomografia computadorizada é o exame de escolha para a avaliação das complicações da pancreatite. Os achados são os mesmos encontrados na paciente não-grávida: cálculos biliares. Corte longitudinal. A ultra-sonografia é o método-padrão para o diagnóstico da colecistite aguda. Na ges- tante. Pancreatite O diagnóstico de pancreatite tradicionalmente depende dos níveis sangüíneos elevados de amilase e lipase. O diagnóstico de necrose pancreática requer injeção do contraste paramagnético endovenoso. a quantidade de gás nos colos prejudica ainda mais sua visualização. O pâncreas deve ser cuidadosamente avaliado. a ultra-sonografia é imprescindível para a avaliação de litíase vesicular ou colecistite associadas. cada caso deve ser analisado em particular. como uma coledocolitíase ou outro diagnóstico diferencial. A partir da segunda metade da gestação. .Fig. Calculose vesicular assintomática pode ser observada em até 5% das mulheres durante a gravidez e o puerpério. Observe a morfologia tubuliforme com fundo cego. No entanto. a ressonância magnética pode avaliar mudanças no padrão. cálculo impactado no infundíbulo vesicular. nos casos de pancreatite aguda associada. o acesso ao pâncreas torna-se limitado.

em uma única aquisição. A tomografia deve ser reservada para os casos em que ainda permanecer a dúvida diagnóstica. formando sombra acústica posterior (seta). A dificuldade é Complicações de Úlcera Péptica Na gravidez. A radiografia simples apresenta papel fundamental na confirmação de quadros perfurativos. os sintomas relacionados à doença ulcerosa péptica tendem a melhorar e suas complicações são mais raras do que na população nãogestante. A endoscopia é o método de escolha para o seu diagnóstico e complicações. que se apresenta com quadro de dor em locais atípicos e pode ser confundida com cólica renal ou pielonefrite à direita. O diagnóstico de obstrução é complicado na gestante porque existe uma dilatação fisiológica do sistema coletor. encontrado em 90% das gestações no terceiro trimestre.Fig. 164 . A dilatação inicia-se entre a sexta e a décima semanas e progride até o fim da gravidez. . a ultra-sonografia pode auxiliar na avaliação do intestino delgado. No terceiro trimestre. para avaliação da causa da obstrução. pois a conduta difere significativamente dos casos de pielonefrite. Nos quadros obstrutivos.2 — Ultra-sonografia do abdome superior. é a segunda indicação mais comum de intervenção cirúrgica por causa não-obstétrica. além de não expor o feto diretamente ao feixe de raios X. A dose de radiação desse procedimento é baixa e o risco de indução de uma anomalia fetal é significativamente menor do que os riscos inerentes ao diagnóstico tardio. e causas comuns de admissões hospitalares nesse grupo. Vesícula biliar (vb) com paredes espessas. O exame tomográfico deve ser realizado. Uma incidência do tórax em perfil apresenta alta sensibilidade para a detecção de pneumoperitônio. imóvel. Litíase e Obstrução Renal Quadros de cólicas renais são a causa mais comum de dor na gestante. Observa-se cálculo biliar impactado na região do infundíbulo. deve ser lembrada a apendicite aguda. É importante o diagnóstico correto da litíase renal. Oclusão do Intestino Delgado Apesar de incomum durante a gestação. as alças apresentam-se distendidas e repletas de líquido. De 60% a 70% dos casos são secundários a bridas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . delimitadas pelas pontas de seta. normal para esse grupo. A maioria das pacientes encontra-se no segundo ou terceiro trimestre e são tratadas de modo conservador. 10. Quando obstruído.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . uma segunda radiografia de todo o abdome é obtida após uma hora. alguns achados auxiliam na diferenciação dos quadros obstrutivos: grau de dilatação pielocalicial. são realizadas radiografias aos 15 minutos (localizada) e após duas horas (total).3 — Ultra-sonografia do abdome em gestante de 23 semanas. Se disponível. a ressonância magnética pode identificar cálculos e a dilatação ureteral nas seqüências ponderadas em T2. À ultra-sonografia. Corte longitudinal do rim esquerdo evidenciando presença de cálculo urinário (seta) no terço proximal do ureter que determina hidroureteronefrose a montante.4). Se não. Após a injeção do contraste endovenoso. cálculos. A técnica do exame deve compreender baixa voltagem. 165 . filmes rápidos e em quantidade limitada. Fig. O efeito pode ser otimizado em uma paciente previamente bem hidratada e com pequena repleção vesical. 10. A ultra-sonografia endovaginal com a utilização do Doppler colorido pode avaliar obstruções no nível em que o ureter cruza os vasos ilíacos. Caso seja observado um nefrograma satisfatório. o exame tomográfico acarreta uma alta dose de radiação para o feto e a relação risco-benefício deve ser avisada e consentida pela paciente. 10. presença da simetria dos jatos urinários intravesicais e alterações nos índices de resistência (IR) das artérias intra-renais (Fig. 10. precedendo a dilatação do sistema coletor. podendo-se considerar IRs normais quando forem menores do que 0. colimação cuidadosa. assimetria das dimensões renais. Observe a tênue sombra acústica posterior produzida pelo cálculo (pontas de seta). A detecção do cálculo ureteral distal nas gestações tardias é tecnicamente dificultada pela não-visualização do retroperitônio devido à presença do feto (Fig. a área dos rins deve ser radiografada no primeiro minuto. A ausência do jato ureteral no lado com suspeita de obstrução é 100% sensível e 91% específico. dilatação do ureter e identificação do ponto obstruído. Como há a necessidade de se avaliar a pelve. Na paciente grávida. .3). deve ser considerada a realização de uma urografia excretora. devendo ser evitada no primeiro trimestre. A avaliação dos jatos ureterais através do modo colorido deve ser realizada visualizando-se ambos os orifícios intravesicais.7.ainda maior quando se considera o fato de que 20% dos pacientes com obstrução aguda não apresentam hidronefrose no início do quadro. se o jato não for visualizado com a paciente em decúbito dorsal. A obstrução aguda renal eleva a resistência vascular dentro de seis horas do início da obstrução. Em um pequeno grupo no qual a ultra-sonografia for inconclusiva. Preconiza-se a realização de uma radiografia simples. é essencial que seja reexaminada em decúbito contralateral ao lado em investigação. Recomenda-se a comparação dos IRs de ambos os rins.

Os achados ultra-sonográficos são variáveis. envolvendo primeiramente o trato urinário baixo. nem todos os casos demonstram ausência de fluxo arterial. Nas pacientes com litíase renal conhecida. em ordem decrescente de freqüência. dependendo da existência de massa anexial e acometimento vascular. AOS CAUSAS RELACIONADAS ANEXOS AO ÚTERO E De 10% a 40% das pacientes com miomas uterinos terão complicações durante a gravidez. determinando dilatação a montante. pois acredita-se que a trombose venosa precede a parada do fluxo arterial. 10. podendo manifestar dor nessa área. A dor relacionada a miomas pode ser intensa. Pielonefrite ocorre em cerca de 1% a 2. distocias e descolamento prematuro de placenta. os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem: teratoma cístico. Em geral. Há cálculo (seta) obstruindo o ureter esquerdo (pontas de setas) no nível da junção ureterovesical. inferindo baixa dose de radiação.5% das gestações. Nos casos duvidosos. a tomografia localizada para visualização dos rins pode ser realizada.Fig. espe- cialmente se houver aumento de suas dimensões (em geral. apresentando folículos evidentes e de tamanho aumentado resultantes de edema em resposta a um sofrimento vascular. uma nefrostomia percutânea guiada pela ultra-sonografia pode ser realizada. O diagnóstico é eminentemente clínico e laboratorial.4 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 28 semanas. 166 . Acomete cerca de 8% das pacientes grávidas com miomas fibróides. Na gestação. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . podem ser observadas áreas císticas com ecos heterogêneos no interior do mioma (Fig. cisto simples. A ultra-sonografia pode sugerir sinais de benignidade da massa. o ovário está aumentado. Se houver a necessidade de drenagem da via urinária infectada. . A degeneração vermelha do mioma é o tipo mais comum durante a gravidez. e estão associados a trabalho de parto prematuro. Infecções do Trato Urinário De 10% a 15% das infecções do trato urinário complicam durante a gravidez. cistoadenoma e cisto tubário. dor. A torção ovariana é uma condição abdominal aguda que exige intervenção cirúrgica imediata. sendo responsável pelo quadro clínico inicial. maiores que 5cm). endometrioma. 10. Massas anexiais podem-se apresentar como um quadro de dor aguda secundária à torção.5). Ao Doppler. Bx = Bexiga. a incidência de infecção aumenta em até 45%. A ultra-sonografia é o primeiro exame para avaliação dos rins e possíveis complicações. À ultra-sonografia. como massas inflamatórias ou abscessos.

que circunda os sacos verdadeiros. individualmente o mais importante. causando dor pélvica aguda. O achado é compatível com mioma em degeneração. Em até 29% das gravidezes ectópicas. associada a útero de tamanho normal ou pouco aumentado. que deve ser diferenciado pela ausência de elementos embrionários e pela dupla decídua. Nem sempre é possível encontrar o saco gestacional e. Preferencialmente. CAUSAS DE ABDOME AGUDO RELACIONADAS À GRAVIDEZ Gravidez Ectópica Rota Uma história sugestiva de gravidez ectópica ou teste de gravidez positivo são suficientes para que se faça necessário identificar a presença de um saco gestacional. Em geral. discretamente hiperecogênico em relação ao miométrio normal adjacente (pontas de seta pretas). em especial no espaço hepatorrenal. 10. a ultra-sonografia pélvica é o exame inicial. Espera-se resolução entre a 10a e a 15a semanas.7).6 e 10. o exame com sonda endovaginal. é prontamente identificada visualizandose o saco gestacional com implantação excêntrica. quando se visualiza o saco gestacional. há dor mais inten- sa em uma das regiões anexiais. mesmo que na urgência a paciente não esteja com a bexiga cheia. 167 . para descartar a possibilidade de uma gravidez tópica (presença de saco gestacional intra-uterino ou restos ovulares). possibilita uma avaliação mais detalhada do útero e dos anexos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Deve-se analisar primeiro a cavidade uterina. o que pode facilitar o achado diagnóstico. com o intuito de se procurar massa extrapélvica e líquido livre na cavidade peritoneal. após a rotura da prenhez ectópica. Nas gestações ectópicas tubárias (95% dos casos). que é evidenciado pelas áreas císticas no seu interior (setas brancas). apresentando reação decidual (Fig.5 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 30 semanas.8). Os ovários devem ser avaliados para a procura do corpo lúteo. Cistos de corpo lúteo podem sofrer hemorragias no primeiro trimestre. são menores do que 6cm e apresentam paredes pouco espessadas. 10. apenas se observa uma coleção periuterina. hematossalpinge). 10. alguns sinais como irregularidades dos seus contornos e hematomas locorregionais são indícios de rotura (Figs. Se descartada uma gestação ectópica. Massas anexiais são caracterizadas de acordo com os possíveis aspectos (saco gestacional com ou sem embrião. . mais rara. Mais comumente. a rotina é o acompanhamento ultrasonográfico da gestante e tratamento conservador. dependendo da intensidade do quadro hemorrágico. A forma intersticial de prenhez tubária. Em seguida. evidenciando nódulo sólido (delimitado pelas pontas de seta brancas). pode ser visualizado saco pseudogestacional intra-uterino.Fig.

. importando o diagnóstico precoce. (síndrome HELLP). A tomografia pode complementar o diagnóstico. é uma síndrome clínica em que é necessária a indução rápida do parto.6 — Ultra-sonografia apresentando gravidez ectópica íntegra. moderado. A combinação de dor importante no hipocôndrio direito ou epigástrica na paciente gestante com hipertensão arterial. apresenta hemorragia profusa. OE = ovário esquerdo. invariavelmente associada à perda sangüínea. caracterizados por hemólise. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . não havendo indicação de exames de imagens complementares nos quadros instáveis (choque hipovolêmico). As pontas de seta apontam para os limites da massa anexial. mais raramente.9). podem ser caracterizadas coleções hemáticas. os achados são indistinguíveis dos associados à gravidez tubária rota. Em geral. podem precipitar quadros de abdome agudo hemorrágicos. a ultra-sonografia pode determinar o grau de acometimento e classificá-lo em leve. Nas pacientes estáveis. da rotura de órgãos intra-abdominais. decorrentes de hemorragias ou. com saco gestacional e embrião vivo no seu interior (seta). plaquetopenia e aumento das transaminases. esses distúrbios não determinam achados ultra-sonográficos. As gestações ectópicas não-tubárias são mais raras. A prenhez cervical acompanha massa ocupando a cérvix uterina e alargamento do orifício externo do colo. 10. Toxemia Gravídica A toxemia gravídica pode ser responsável por quadros de dor aguda. porém. Casos de prenhez ovariana apresentam rotura precoce. sugere fortemente o diagnóstico. Ao exame ultra-sonográfico. identificando o grau e a topografia das lesões (Fig. sem achados clínico-radiológicos que justifiquem o quadro de dor abdominal. À ultra-sonografia. 10. Alguns quadros de toxemia gravídica predominam com distúrbios hepáticos e da coagulação Descolamento Prematuro da Placenta Apesar de ser uma causa de abdome agudo. A ultra-sonografia tem papel fundamental no diagnóstico diferencial. 168 .Quando rota. Observe a ecogenicidade característica do anel trofoblástico. nos casos de separa- Fig. se a área descolada da placenta for menor do que 25%.

8 — Ultra-sonografia da pelve. . sugere fortemente o diagnóstico de gravidez ectópica rota. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . diagnosticada precocemente. numa paciente com níveis de β-hCG superiores a 1.000mUI/ml. apresentando saco gestacional com restos embrionários.7 — Ultra-sonografia demonstrando gravidez ectópica rota. Há líquido livre (L) e alguns coágulos na região anexial. 10. 169 . Formação heterogênea periuterina (seta). associada a líquido em fundo-de-saco. O sinal do “útero vazio”. Fig.Fig. 10.

Delay in the treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecistectomy. 2000. Swisher SG. Hunt KK. Curr Open Urol 12:2639. Stone K. Miomas submucosos têm sido fortemente correlacionados com descolamento de placenta. 5. Tracey M. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Am Surg 67:539-42. Albrink M. Clin Obstet Gynecol 45:553-63. Muench J. com toxemia gravídica e síndrome HELLP . 1994. A dor intensa acompanha quadro de choque e a intervenção imediata se faz necessária. A case report. Schmit PJ. 10. Paciente gestante. Laifer SA. Surg Gynecol Obstet 177:371. Massive ovarian tumor complicating pregnancy. Rosemergy A. 1993. em especial se apresentarem grande superfície de contato com a placenta. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. ção placentária entre 25 e 50% e grave. 2002. 8. caracterizada por linhas hipoatenuantes de permeio (pontas de setas) e líquido intraperitoneal (setas). Hiyama DT. Washington JL. J Reprod Med 38:907. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 2. a ultra-sonografia pode avaliar a possibilidade de uma placenta prévia. Bennion RS.9 — Tomografia computadorizada do abdome em gestante de 30 semanas. 170 . Appendicitis in pregnancy. Carey L. Shokeir AA. 1995.Fig. ao redor do fígado (Fig) e baço (Bc). quando mais da metade da superfície perde o contato com o útero. diagnosis and treatment. . Murr MM. Dentre os diagnósticos diferenciais. 1993. Kort B. 6. Legro RS. Serafini F. A detecção de sangramento agudo é amiúde difícil. 7. 2002. Management of pancreatitis complicating pregnancy. Ruptura hepática. Hansen WF. J Reprod Med 40:689. First trimester pancreatitis: Maternal and neonatal outcome. Watson WJ. 2001. Katz VL. Am Surg 66:555. ocorrendo durante o trabalho de parto ou secundária a um trauma. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Katz VL. Watson MJ. Ann Surg 60:759. 3. porque o hematoma agudo apresenta-se isoecogênico ou discretamente hiperecogênico em relação à placenta. 4. Renal colic: new concepts related to pathophysiology. Fletcher HS. Exames de imagens são raramente indicados. Ruptura Uterina Complicação rara da gravidez. Thompson JE.

9. 1996. Emerson DS. 4th ed. Tratado de ultrasonografia diagnóstica. 3. Rio de Janeiro. 3a ed. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia. Wheeler TC. Ramos JA. 57-76. . tadorizada do corpo em correlação com ressonância magnética. 2000. 18a ed. 1993. Callen PW. Churchill Livingstone Inc. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. Valle JR. Lee JK. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. Wilson SR. Artes Médicas. Fleischer AC. 171 . Churchill Livingstone Inc. Eur J Emerg Med 7:189-94. 2001. Rumack CM. Charboneau JW. Wong Z. 1991. Heiken JP Tomografia compu. 2a ed. 7. Prado FC. Sonography evaluation of maternal disorders during pregnancy. 1999. 4. Stanley RJ. Romero R. Atualização Terapêutica. Suat SO — Ectopic pregnancy — a diagnostic challenge in the emergency department. Fleischer AC. Guanabara Koogan. 3a ed. 193-216. 5. Louis. 3a ed. 2. Doppler sonography in obstetrics and gynecology. St. 767-766. Fleischer AC. 2a ed. 1996. 1997. 6. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Sagel SS.

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Capítulo

11

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau

CONCEITO E INCIDÊNCIA
A urgência ginecológica, pela gravidade e repercussões gerais que pode ocasionar, deve ser diagnosticada e tratada em caráter de emergência. Além de representar risco de vida iminente, pela possibilidade de seqüelas muitas vezes irreversíveis, a presteza no diagnóstico e no tratamento é fundamental. Algumas das urgências ginecológicas podem manifestar-se com quadro de abdome agudo, caracterizado pela presença de afecção não-traumática, em vísceras ou estruturas contidas na cavidade abdominal, que surge de modo súbito. Pode advir de processo agudo incidindo em víscera previamente normal ou pela agudização de doença crônica. Conforme os sinais, sintomas ou a origem da afecção, o abdome agudo ginecológico pode ser: 1. Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de cistos ou tumores pélvicos; 2. Inflamatório: moléstia inflamatória pélvica aguda; 3. Isquêmico: decorrente de necrose de neoplasias, torção de anexos ou de leiomioma submucoso pediculado, degeneração de leiomioma. Entre as causas de abdome agudo hemorrágico, a gravidez ectópica rota é a intercorrência mais freqüente entre os processos hemorrágicos internos. Às vezes, o diagnóstico é difícil, sobretudo nos ca-

sos com quadros clínicos atípicos, com história prolongada de perdas sangüíneas genitais irregulares ou ausência de atraso menstrual. Apesar de a taxa de crescimento da população mundial estar diminuindo, a incidência vem-se elevando progressivamente nos últimos anos. Estimase que o risco de gravidez ectópica na população seja de 1:3.000 gestações. Se a paciente submeteuse a procedimentos para fertilização assistida, o risco passa a ser de 1:95. É a causa mais comum de mortalidade materna durante o primeiro trimestre de gestação. Quando diagnosticada precocemente, pode ser tratada clinicamente (quimioterapia). Assim sendo, deve ser lembrada e rapidamente descartada nas pacientes em idade reprodutiva que apresentam dor abdominal e sangramento genital, com ou sem atraso menstrual. O quadro de abdome agudo decorre, em geral, da rotura tubária com formação de hemoperitônio. Já a incidência da rotura de cisto folicular ou de cisto de corpo lúteo, como causa de abdome agudo, é menor, e o quadro clínico é geralmente discreto. Na maioria das vezes, a regressão é espontânea. Ressalta-se que a ocorrência de hemoperitônio devido à rotura de tumor pélvico é ainda mais rara, mas o prognóstico costuma ser mais sombrio. Dentre os tumores de ovário que causam abdome agudo, destacam-se os endometriomas, presen-

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CLÍNICA
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tes em cerca de 10% das mulheres com tumor de ovário submetidas à laparotomia. A sua rotura promove extravasamento de sangue na cavidade peritoneal, com subseqüente quadro de abdome agudo hemorrágico. O abdome agudo inflamatório conseqüente à doença inflamatória pélvica (DIP) constitui entidade grave, sendo uma das mais sérias infecções que acometem a mulher na atualidade. Na fase aguda (DIPA), a doença está associada com a progressão de microorganismos da vagina, os quais acometem o colo, o útero e as tubas (ascensão panimétrica), e, finalmente, o peritônio e os órgãos adjacentes. Nos Estados Unidos, aproximadamente 300 mil mulheres são internadas por ano devido à DIPA. Calcula-se a sua incidência anual em 1% a 2% das mulheres jovens e sexualmente ativas (Martens, 1997). Menos freqüentemente, as torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos podem ser causa de abdome agudo. Provocam quadro agudo de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quando se intervém o mais precocemente possível, pode haver necrose e perda total do órgão, ocasionando a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemiológicos mostram que a torção ovariana é a quinta causa de emergência cirúrgica ginecológica, correspondendo a aproximadamente 2,7% de todos os casos de abdome agudo. É também mais comum nas mulheres que se submeteram à estimulação ovariana.

ETIOPATOGENIA
A gravidez ectópica resulta da implantação embrionária fora do útero. A localização mais freqüente é a tubária. Classicamente, a invasão trofoblástica ocorre primeiramente no lúmen do órgão, atingindo progressivamente a lâmina própria, a camada muscular e, posteriormente, o peritônio visceral, tornando a tuba suscetível à rotura. Múltiplos fatores contribuem para o aumento do seu risco relativo. Teoricamente, qualquer fator que impeça a migração do embrião para a cavidade endometrial predisporia a mulher à prenhez ectópica. Ao que parece, a infecção pélvica prévia seria o fator mais importante. Pacientes com história de salpingite apresentam aumento de cerca de mil vezes de ter uma gestação tubária do que a população em geral. A incidência de dano tubário eleva-se expressivamente após os sucessivos episódios de moléstia

inflamatória pélvica: 13% após um episódio; 35% após dois episódios e 75% após três episódios. Outro fator de risco é a história de gravidez ectópica prévia. Assim, a paciente que já apresentou essa afecção tem possibilidade de 53% a 80% de ter uma gestação normal subseqüente e de 10% a 25% de ter outra gravidez ectópica. Assinalam-se, ainda, como fatores predisponentes, cirúrgias tubárias prévias, como salpingostomia, neo-salpingostomia, fimbrioplastia, reanastomose tubária e lise de aderências peritubárias e periovarianas. A própria ligadura tubária também é outro importante fator predisponente. Alguns estudos têm mostrado que a indução da ovulação com clomifeno ou gonadotrofinas poderia aumentar o risco de gravidez ectópica. Esse fato sugere que múltiplos ovócitos e elevada concentração hormonal poderiam também predispor à doença. As mulheres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) teriam incidência de 3% a 4%. Relatam-se, ainda, como fatores predisponentes, idade avançada, tabagismo, uso prévio de dietilestilbestrol, cirurgias abdominais prévias e malformações uterinas. Devido à pouca distensibilidade tubária, comparativamente ao útero, o embrião pode ser expelido para a cavidade abdominal (abortamento tubário), o que pode ocasionar hemoperitônio ou gravidez abdominal. Caso contrário, pode continuar na tuba e levar à sua rotura, determinando sangramento intracavitário. A etiologia da doença inflamatória pélvica ainda não está totalmente esclarecida. Contribui, para tanto, o fato de o local da infecção ser de difícil acesso, criando dificuldades técnicas para a realização de correta e adequada avaliação microbiológica. Entretanto, vários estudos indicam que alguns microorganismos seriam os causadores da enfermidade, como, por exemplo, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma, entre outros. Estudos epidemiológicos mostram que os mais comuns são a clamídia e o gonococo. Entretanto, na maioria dos casos, haveria uma infecção polimicrobiana causada por organismos que ascendem planimetricamente desde a vagina, passando pelo colo uterino e assim infectando as mucosas endometrial e tubária, atingindo posteriormente a cavidade abdominal (peritonite). Mais de 15% dos casos de DIPA podem ser decorrentes de procedimentos que alteram a barreira cervical, como dispositivo intra-uterino, biópsia

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endometrial e curetagem uterina, que permitem que a flora vaginal colonize o trato genital superior. É importante realçar que a lesão tecidual e a necrose causada pela moléstia inflamatória pélvica podem predispor à infecção concomitante de bactérias anaeróbicas, como prevotela, bacterióides, peptococos e peptoestreptococos (são as mais predominantes). Esse fato pode agravar ainda mais o quadro de abdome agudo. Em relação ao abdome agudo do tipo isquêmico, poderia ser decorrente da torção anexial, de leiomiomas submucosos pediculados ou da torção de cistos resultantes do crescimento exagerado do folículo durante o ciclo menstrual, de tumores de ovário de médio porte (com diâmetro de 5 a 15cm), de cistos tubários e de cistos de hidátide de Morgagni.

FISIOPATOLOGIA
A localização mais freqüente da gravidez ectópica é a tuba uterina, e 80% das implantações ocorrem na região ampolar. A ocorrência em outros sítios é mais rara, como a abdominal e a ovariana, que correspondem, respectivamente, a apenas 1,4% e a menos de 0,2% dos casos. Na gestação tubária rota ou no abortamento tubário, pode haver perda de grande quantidade de sangue para a cavidade abdominal e também para a cavidade uterina. Assim, instalar-se-ia quadro de hemoperitônio e irritação peritoneal, associado a alterações hemodinâmicas, além de sangramento através da vagina. A paciente apresentaria, pois, sintomas como fraqueza, tonturas, síncope e perda da consciência. Em alguns casos, entretanto, a evolução pode ser mais insidiosa, na dependência do calibre do vaso, do grau de comprometimento tubário e de eventual tamponamento por coágulos sangüíneos e/ou pelos órgãos adjacentes. Já no abdome agudo decorrente da DIPA, o aumento de bactérias na região causa rápida e intensa resposta inflamatória. Haveria grande migração de leucócitos e de bactérias pelas tubas em direção aos ovários e à cavidade abdominal, bem como da cavidade uterina para o colo e a vagina. Desse modo, ocorreria a formação de abscesso tubovariano, de pelviperitonite e, nos casos mais graves, de peritonite generalizada. Na infecção por gonococo, pode ocorrer também o comprometimento do trato urológico, em especial da uretra.

Na torção anexial, qualquer porção da tuba ou do ovário pode sofrer isquemia. Há controvérsias sobre se a congestão vascular pélvica que ocorre durante a ovulação e no período perimenstrual seria fator predisponente para torção. Dependendo do grau de torção, inicialmente, pode haver dificuldade de drenagem sangüínea, visto que a parede das veias ovarianas e tubárias colabam mais facilmente do que a das artérias. Assim, ocorreria grande congestão no órgão, levando à necrose e contribuindo também para a piora da torção. Conseqüentemente, devido à estase sangüínea, haveria a formação de trombos nos vasos comprometidos. Deve-se ressaltar que esse fato pode predispor à embolia durante as manobras efetuadas na tentativa de distorcer o anexo durante a cirurgia. A torção de tumores de ovário pode ainda causar secundariamente hemoperitônio por extravasamento sangüíneo devido à obstrução venosa.

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do abdome agudo ginecológico acha-se na dependência de sua etiologia. A relação dos sintomas e sinais clínicos ao ciclo menstrual, o padrão de atividade sexual e uso de métodos anticoncepcionais são importantes no estabelecimento do diagnóstico do tipo de abdome agudo. Dor súbita, em facada, latejante, com aumento progressivo de intensidade, sem sinais de irritação peritoneal, sugere torção de tumores pediculados, anexiais ou uterinos. Nesse caso, a dor é insuportável durante a mobilização do colo uterino. O toque sob analgesia permite identificar o tumor pélvico. Dor pélvica irradiada para o ombro supõe irritação do diafragma, em geral pelo acúmulo de sangue até a cúpula diafragmática (sinal de Lafond). Na pós-menopausa, pela possibilidade de necrose tumoral ou invasão de órgãos adjacentes, o carcinoma ovariano ou o sarcoma uterino devem ser colocados entre as hipóteses de abdome agudo de origem ginecológica. No entanto, é rara a torção de tumores malignos, devido às aderências pélvicas por eles provocadas. Da mesma forma, os endometriomas de alto potencial fibrótico, pelo conteúdo hemático (hemossiderina), permanecem fixos e por vezes o aspecto é de pelve congelada. O peritonismo pode ser tardio e pouco evidente no caso de acúmulo de sangue ou precoce e inten-

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so, quando se trata de secreção purulenta, provocando descompressão brusca dolorosa, que pode acentuar-se em direção à região anexial, sugerindo origem ginecológica da doença (sinal de Halban). Raramente se observa arroxeamento periumbilical, resultado do acúmulo de sangue intraperitoneal (sinal de Cullen), principalmente na gravidez ectópica. As repercussões gerais, como palidez cutânea, taquidispnéia, hipertermia, hipotensão arterial e hipotensão ortostática, contribuem para a avaliação geral e indicam maior agressividade e rapidez nas medidas terapêuticas. O exame especular permite a caracterização do aspecto do colo, identificando sinais de gravidez, traumatismo ou infecções. A dor pélvica associada a corrimento vaginal purulento, via de regra, indica doença inflamatória pélvica, sendo freqüente a associação dessa com gravidez ectópica. Corrimento vaginal purulento, sinais de peritonismo difuso em abdome inferior ou região de hipogástrio, associado a punho, percussão dolorosa de loja hepática, são sugestivos de DIPA com envolvimento inflamatório do peritônio parietal e da cápsula de Glisson (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O toque vaginal, uni ou bidigital, associado ao toque retal, permite a caracterização ginecológica da dor, bem como sua relação com os demais órgãos pélvicos, exceto na paciente obesa. A identificação do útero e dos anexos, sua relação com a bexiga e as alças intestinais, as características da sensibilidade local, a presença de abaulamento ou dor aguda (grito de Douglas ou sinal de Proust), associados aos demais parâmetros clínicos, definem clinicamente a doença ginecológica aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A gravidez ectópica é a intercorrência das mais comuns entre os processos hemorrágicos internos. Com freqüência, depara-se com quadro clínico atípico, com história arrastada de perdas sangüíneas genitais irregulares, ausência de atraso menstrual e dor abdominal. Os sintomas típicos, como dor súbita, sinais e sintomas de hipovolemias com história de atraso menstrual, são menos encontrados. Deve-se sempre indagar a respeito de processos inflamatórios pélvicos pregressos. O diagnóstico se faz pela história e pelo exame físico, teste imunológico para gravidez, que mesmo negativo não invalida o diagnóstico, ultra-sonogra-

fia pélvica, que pode demonstrar tumor em topografia anexial, com presença de líquido na escavação retouterina, ou até a presença do concepto vivo fora do útero. Às vezes, o diagnóstico da moléstia inflamatória pélvica pode ser difícil devido ao amplo espectro de sintomas clínicos. Entretanto, os sinais clínicos são necessários, como dor abdominal, dor à mobilização anexial e do colo uterino. Outros sintomas, como corrimento genital ou fuxos genitais anormais e presença de febre, podem ajudar no diagnóstico clínico. A avaliação laboratorial pode ser de grande ajuda para estabelecer o diagnóstico. Na torção anexial, os achados clínicos são geralmente inespecíficos. Por essa razão, há demora no diagnóstico e na intervenção cirúrgica. O diagnóstico pode ser feito mais facilmente quando ocorre a apresentação clássica da doença, com dor abdominal localizada em uma das fossas ilíacas e evidências de peritonite e presença de massa anexial. Entretanto, a torção de tumores de ovário pode levar a hemoperitônio por obstrução venosa e, por isso, extravasamento sangüíneo, o que pode trazer dificuldade para o diagnóstico. A laparotomia e, atualmente, a videolaparoscopia são úteis no diagnóstico de tumores anexiais. Os tumores ovarianos que torcem são geralmente os de médio volume (de 5 a 15cm). O quadro clínico depende do grau de torção. Se a torção é mínima e lenta, os sintomas são discretos, porém, se for de 360 graus, pode haver dor intensa, aguda e súbita, náuseas e vômitos, sinais de peritonite, íleo adinâmico ou paralítico. O diagnóstico se baseia na anamnese, nos exames físico geral e ginecológico, aliados à propedêutica complementar.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação de exames básicos laboratoriais, como o hemograma, revela o estado hemodinâmico da paciente possibilitando a adoção de medidas para estabilizá-la. A estabilidade hemodinâmica constitui fator diferencial para indicação do procedimento cirúrgico, além de auxiliar no diagnóstico diferencial se a afecção é infecciosa ou hemorrágica. De igual modo, a análise do leucograma, da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa pode ser útil na caracterização

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Na maioria dos casos. clínicas e/ou ultra-sonográficas. que. são empregados quando o exame por US não responde às dúvidas diagnósticas (Fig. usualmente. A realização de β-hCG é de grande valia. de líquido livre ou acumulado em fundo-de-saco de Douglas. 11. HEMORRÁGICAS São decorrentes da rotura de estruturas pélvicas levando ao hemoperitônio. gás. O sedimento urinário proporciona suspeita diagnóstica de infecções assintomáticas. O exame ultra-sonográfico deve ser iniciado pela via abdominal após repleção vesical satisfatória. são variantes fisiológicas e no exame por US aparecem como imagens arredondadas.2). Permite a demonstração de processos inflamatórios e infecciosos e ainda a presença de líquidos ou coleções. apresenta fácil acesso e realização. As doenças que podem evoluir para um quadro de abdome agudo no sistema ginecológico são divididas em três grupos: hemorrágicas. como: Cisto Funcional Os cistos ovarianos funcionais. se necessário.1). Auxiliam na delimitação pélvica de tumores. além de possibilitar a análise macroscópica do líquido pélvico. pois pode comprovar o diagnóstico de gravidez em processo de aborcamento ou de uma gravidez tubária ectópica. Essa via permite melhor caracterização de le- sões volumosas ou ainda o diagnóstico de outras doenças que não as relacionadas com o aparelho ginecológico. Pode ser complementada com o uso de contrastes. Em seguida. A bacterioscopia da secreção cervical com pesquisa de gonococo ou clamídia contribui e permite o diagnóstico da DIP. Seu baixo custo. A radiografia simples utiliza-se das diferentes densidades radiológicas entre diferentes tecidos (líquido. Possui boa sensibilidade e especificidade. usualmente empregados para a demonstração do deslocamento de vísceras. 11. a ressonância magnética e a ultra-sonografia com Doppler. Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. em muitos casos. A ultra-sonografia pélvica transvaginal é fundamental no diagnóstico da DIPA. Em seguida. por exemplo. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . para avaliação da cavidade pélvica. sendo essencial para o diagnóstico definitivo do abdome agudo de causa ginecológica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A tomografia pélvica ou a ressonância magnética deve ser reservada para casos em que persistem dúvidas diagnósticas. Foi introduzida no final da década de 1970 e amplamente difundida na década de 1980. antibiograma e drenagem do conteúdo. utiliza-se a via transcavitária (endovaginal). recomenda-se a culdocentese. a tomografia computadorizada. Métodos como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). de Souza DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Até a década de 1970. além de auxiliar na avaliação da terapia antimicrobiana instituída.de infecção e de sua repercussão sistêmica. Havendo abaulamento de fundo-de-saco de Douglas. apendicite. como. de gravidez tópica ou ectópica. permite obter material para cultura. foram introduzidas a ultra-sonografia. especificidade e sensibilidade proporcionam o diagnóstico de tumores pélvicos. principalmente quando se suspeitar de corpo estranho e abscesso pélvico de origem não-ginecológica. a ultra-sonografia (US) é o método inicial e. de corpo lúteo ou folicular. F. 177 . além da melhor relação custo-benefício. a radiografia era o único método de imagem disponível para o estudo das estruturas da pelve. para caracterização de detalhes ecotexturais (Fig. gordura e densidade cálcica). Atualmente. sem repleção vesical. o único. a US já é suficiente para o diagnóstico da doença pélvica ou exclusão da mesma. inflamatórias e vasculares.

A ecogenicidade interna é © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com diâmetro variável em 2. no caso de cistos foliculares.5 a 10cm. 11. simulando até um quadro de abdome agudo inflamatório. A causa desse rompimento é o aumento da vascularização ovariana nessa fase. com conteúdo líquido anecóico e com reforço acústico posterior. Os cistos funcionais podem sangrar e romper para o espaço intraperitoneal. e espessas quando forem corpos lúteos. Esse evento pode ser doloroso. Útero normal. Esse aspecto de eco endometrial é típico da fase proliferativa do ciclo menstrual. 11. dimensões de 1 a 5cm de diâmetro. B. Ovário normal. . Ultra-sonografia endovaginal mostrando ecotextura miometrial homogênea e eco endometrial trilaminar (entre os medidores). sendo mais freqüentemente encontrada uma massa anexial cística única.A B Fig. Ultra-sonografia endovaginal mostrando o formato ovóide típico do ovário com folículos anecóicos dispostos difusamente pelo estroma ovariano. As características do cisto hemorrágico à US são variáveis (Fig.1 — A. 178 . As paredes são finas e lisas. bem definida e arredondada.3).

Útero normal.3 — Cisto hemorrágico. Ultra-sonografia endovaginal que evidencia cisto único e arredondado. B.A B Fig. . 179 . 11. Ressonância magnética com corte sagital na seqüência ponderada em T1 com um corte na linha mediana uterina. correspondendo aos folículos (seta).2 — A. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ressonância magnética com corte coronal na seqüência ponderada em T1 mostrando várias imagens arredondadas e dispostas perifericamente ao estroma ovariano. com conteúdo heterogêneo e finas septações no seu interior. Ovários policísticos. Fig. 11. caracterizando um aspecto sugestivo de cisto hemorrágico. Note ainda sua relação anatômica com o útero (ponta de seta).

A distensão gasosa de alças intestinais não é significativa nesses casos. Alterações Uterinas Pós-cirúrgicas A mais grave e mais temida é a rotura. . dependendo do tempo decorrido desde o início do quadro (Fig. A maioria dos cistos hemorrágicos apresenta um aumento da transmissão sonora. A paciente pode apresentar uma propedêutica clínica insuficiente. caracterizado pelo reforço acústico posterior.4). Com a progressão da infecção. Os hematomas são identificados à US como formações com ecogenicidade variável. Os endometriomas apresentam outras diferentes apresentações. que ocorre com maior freqüência no período pós-operatório imediato. Entre os tumores ovarianos. A evolução clínica. no caso de evolução da doença inflamatória pélvica para uma piossalpingite. A TC é bastante inespecífica. sendo a fase contrastada arterial a mais indicada por delimitar as paredes do cisto. 11. Nos casos de dúvida diagnóstica. Sangue e gordura apresentam sinal típico por esse método. podendo ser identificadas finas septações. com vários folículos no seu interior (padrão policístico). há sinais de endome- Endometrioma São cistos ovarianos que contêm em seu interior tecido endometrial e que ocorrem em pacientes em idade reprodutiva. com ecos de baixa intensidade no seu interior. e. podendo muitas vezes simular uma neoplasia ovariana ou um cisto hemorrágico. Quando de origem anexial direita. o exame ultra-sonográfico é pouco alterado. realizando-se exame em fases posteriores do ciclo menstrual. Na avaliação de ruptura de cistos funcionais ou hemorrágicos. A espessura da parede do cisto geralmente é de 4mm ou menos. No início do quadro. contendo debris (sangue) na cavidade abdominal. apresentam-se dilatadas com líquido hipoecogênico com debris (ecos em suspensão) encontrados no seu interior (Fig.heterogênea. As paredes do cisto tornam-se irregulares e maldefinidas (Fig. é preciso sempre lembrar o diagnóstico diferencial com apendicite aguda. Nos doentes com discrasia sangüínea. diverticulite ou ainda litíase ureteral. o miométrio e o endométrio podem mostrar-se mais ecogênicos à US. a TC geralmente evidencia massas de atenuação mista. dependendo do conteúdo originário do cisto. que margeia e dificulta a identificação dos contornos uterinos. O aspecto de um endometrioma à US é mais freqüentemente de um cisto de paredes finas. eleva a porção proximal do sigmóide. Quando há ruptura do cisto. identifica-se coleção anexial heterogêna ou predominantemente hipoecogênica. A radiografia simples pode sugerir a presença de coleções que se apresentam como opacidades na cavidade pélvica que elevam as alças abdominais com gás no interior. os endometriomas representam 20% dos diagnósticos realizados. INFLAMATÓRIAS Doença Inflamatória Pélvica É uma infecção do trato genital feminino superior. Os cistos e a rotura são eventos freqüentes.7). encontramse focos ovarianos de doença em 80% deles. identificando-se apenas uma pequena quantidade de líquido livre no fundo-desaco de Douglas e nas lojas ovarianas. sendo geralmente necessária a complementação com exames subsidiários. em alguns casos. porém a observação mais atenta nesses casos identifica uma discreta movimentação dos ecos no seu interior. 180 . pode haver debris no seu interior. daí o fato de os endometriomas serem conhecidos como “cistos de chocolate”. como os laboratoriais e de imagem. caracterizando um conteúdo líquido “espesso”. ocorre sangramento que é coletado na cavidade pélvica e ao redor do útero. Nesses casos. homogeneamente distribuídos. a RM é o método mais indicado no prosseguimento da investigação (Figs. porém nos casos de dúvida diagnóstica afasta quadros de apendicite. Os ovários podem estar discretamente aumentados. Quando de origem anexial esquerda. pode mostrar a regressão do cisto hemorrágico. Um nível líquido pode ser observado em alguns casos. Geralmente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 11. Nos casos de endometriose pélvica. Pode ser identificado também líquido heterogêneo. com história de dor pélvica e infertilidade. nos casos de evolução para peritonite.6). As tubas uterinas. como os cistos dermóides (teratomas maduros) e os endometriomas. Esse aspecto de imagem pode simular uma massa sólida. assemelhando-se a uma calda espessa de chocolate.8). indicando o local da ruptura. a RM pode facilmente esclarecer o diagnóstico. podemos identificar líquido livre abdominal e pélvico. com componentes de alta atenuação anexiais associados. 11.5 e 11. 11. Alguns diagnósticos diferenciais com quadro clínico e semelhante podem ser considerados. e.

Há cisto com paredes irregulares (seta) e há líquido (ponta de seta) no fundo-de-saco de Douglas. Há líquido livre (setas) no fundo-de-saco de Douglas e na face anterior do útero. . Cisto hemorrágico roto. 181 . B. Ultra-sonografia endovaginal.4 – A. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ultra-sonografia endovaginal.A B Fig. 11.

dilatada e preenchida por pus. as alças intestinais e o trato geniturinário. podendo cursar com uma massa ou cisto adjacente. levando a sofrimento vascular e à necrose do órgão. pode ser identificada a ausência de fluxo venoso estromal e de fluxo arterial periférico (artéria ovariana). 11. O sinal ultra-sonográfico mais característico da torção ovariana é o aumento do volume ovariano. Está diretamente relacionada com o tempo de isquemia.5 — Endometrioma.9). Em alguns casos. Permite avaliar o grau de comprometimento das estruturas próximas. Geralmente se encontra próximo a uma estrutura serpinginosa correspondendo à tuba uterina. por seu volume. provocarem deslocamento de alças intestinais (Fig. 11. VASCULARES Torção Ovariana A torção ovariana é um evento pouco freqüente e raramente lembrado. trite (espessamento e heterogeneidade do eco endometrial. estando relacionada à excessiva capacidade de movimentação dos anexos. associado à distribuição periférica dos folículos. como o fígado. que se caracteriza ultra-sonograficamente por imagem predominantemente cística heterogênea. com conteúdo preenchido por debris e septos. A TC é superior à US no que diz respeito à avaliação do conteúdo da cavidade abdominal. A torção deve ser suspeitada em pacientes com dor aguda no hemiabdome inferior. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando cisto único com conteúdo ecogênico e composto por ecos homogeneamente distribuídos conferindo um aspecto de massa sólida. a torção ovariana pode ocorrer na ausência de uma lesão ovariana associada. com aumento súbito do volume ovariano. paredes espessas e irregulares com septos. As bolhas de ar no interior da lesão são o achado tomográfico mais fidedigno de abscesso (Fig. com líquido livre na cavidade uterina). daí a importância do seu diagnóstico precoce. .Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .10). como o útero e o grande omento e mais distantes. 182 . conforme o grau da torção. É definida pela rotação do ovário em torno do próprio eixo. Em crianças. Acredita-se que o aumento do volume ovariano predispõe à torção do pedículo. Já o abscesso tubovariano se apresenta à TC como uma imagem com densidade de líquido. A doença pode progredir para o abscesso tubovariano. geralmente maior que 15cm3. principalmente a ligadura tubária. As margens da lesão são maldefinidas e irregulares. O estudo por US com Doppler tem resultados variáveis. A radiografia simples pode mostrar massas anexiais quando estas contiverem calcificações (teratomas) ou quando. 11. Ainda deve ser lembrada em pacientes com história de cirurgia pélvica prévia.

corte axial em T1. 11. Nota-se massa com alta intensidade de sinal em região anexial direita (seta). Fig. (Figura cedida pelo Dr. Nesta figura.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Renato Ximenes — Campinas-SP . . 183 .Fig.7 — Hemorragia pós-operatória. Ressonância magnética.6 — Endometrioma. 11. observamos na ultra-sonografia endovaginal coleção em fundo-de-saco de Douglas com ecos em suspensão no seu interior (seta).

B.A B Fig. 11. nota-se no interior da massa um cisto com conteúdo espesso e de paredes irregulares (seta). Ultra-sonografia endovaginal evidenciando massa heterogênea na região anexial direita. A.8 — Doença inflamatória pélvica. Ovário direito com padrão multifolicular associado com coleção na loja ovariana direita. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 184 . Nessa figura. .

que corresponde à porção cística do teratoma. 11. Radiografia em anteroposterior da bacia evidenciando concreções calcificadas na região anexial esquerda (seta) associada à massa predominantemente radiolucente (ponta de seta). (Figura cedida pelo Dr. O uso do Doppler mostra aumento do fluxo no estroma ovariano. 185 .) Fig.10 — Teratoma de ovário direito torcido.9 — Abscesso tubovariano. Ultra-sonografia endovaginal mostra líquido espesso na tuba (seta) associado a ovário com cistos irregulares do lado esquerdo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. Renato Ximenes — Campinas-SP . 11. sugerindo quadro inflamatório. .

11. o ovário será margeado por veias ectasiadas. 11. apresentam hipersinal periférico nas imagens ponderadas em T1 e sinal variável nas seqüências em T2. A TC não deve ser utilizada como primeiro exame na suspeita de doença ginecológica. A TC deve ser reservada para a avaliação e acompanhamento de abscessos ou hematomas pélvicos. Esse sangramento pode provocar áreas de redução da luz da cavidade uterina. A degeneração miomatosa vermelha recebe esse nome face ao aspecto macroscópico do infarto hemorrágico. Esse fato é decorrente do baixo contraste entre as estruturas pélvicas e suas pequenas dimensões.12 e 11. O ovário acometido apresenta aumento do volume. porém sua menor disponibilidade e maior tempo de realização exame reservam-na para complementação diagnóstica da US. . na maioria dos casos o teratoma maduro (Fig. 186 . que são os cistos (seta). complicações pós-cirúrgicas e para exclusão de doenças do tubo digestivo e urinário.É sempre válido lembrar que em adultos geralmente essa rotação está associada a algum processo expansivo ovariano. devendo corresponder às calcificações (ponta de seta). durante a gravidez. Os miomas submucosos podem causar sangramento uterino excessivo e recorrente. 11. Na TC.13). podendo estar associados a líquido livre no fundo-de-saco de Douglas. porém os pediculados podem sofrer processo de torção com conseqüente quadro agudo.11). Fig. Miomas subserosos são geralmente assintomáticos. Miomas Uterinos Pacientes com útero miomatoso estão predispostas ao quadro de abdome agudo ginecológico: a degeneração miomatosa vermelha e a torção de mioma subseroso pediculado. ascite e heterogenicidade dos planos gordurosos. A RM é o método que apresenta a melhor resolução espacial e anatômica da pelve. pode-se identificar um desvio do útero para o lado da torção. que pode ocorrer num nódulo miomatoso. Na RM. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .11 — Teratoma ovariano torcido. e hiperecogênicas. levando ao acúmulo de sangue (hematométrio) (Figs. Após a injeção do meio de contraste. Ultra-sonografia pélvica mostrando formação cística heterogênea composta por áreas hipoecogênicas. não permitindo adequada caracterização nos cortes axiais. A US mostra nódulos miometriais com ecotextura heterogênea.

sendo este considerado um dos diagnósticos diferenciais de atresia uterina. . Ultra-sonografia endovaginal na qual se observa conteúdo predominantemente hipoecogênico (sangue) no interior da cavidade uterina. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . principalmente na sua porção mais proximal. 11. Ressonância magnética com corte sagital ponderada em T2 evidenciando várias imagens nodulares miometriais projetando-se para o interior da cavidade uterina (setas). 11.Fig. com sinal intermediário nessa seqüência (ponta de seta). encontra-se uma coleção líquida representando sangue retido. No interior da cavidade. Essa paciente estava sendo submetida à radioterapia por carcinoma de colo de útero. 187 . Fig.12 — Miomas submucosos. evoluindo com fibrose e atresia do canal cervical e hematocolpo.13 — Atresia cervical adquirida.

e 1. o inflamatório por moléstia infamatória pélvica requer tratamento clínico prévio. deve-se decidir pela via de acesso.Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui doenças ginecológicas e não-ginecológicas capazes de ocasionar dificuldades na abordagem inicial a pacientes com abdome agudo. Inicialmente. terapêutica ou de prevenção de seqüelas tardias. 2003). Assim. entre as causas não-ginecológicas. Utiliza-se a medicação por via intravenosa por pelo menos quadro dias e até 48 horas após a melhora clínica e laboratorial. IV. o principal enfoque da terapêutica é o início o mais precoce possível. de seis em seis horas) ou tianfenicol (750mg. preconizam-se as associações medicamentosas. A apendicite aguda deve ser sempre colocada dentre as hipóteses diante de quadro de abdome agudo inflamatório. gastroenterite. Ao contrário dos outros tipos de abdome agudo ginecológico. A curto prazo. até completar 14 dias de tratamento. busca-se minimizar a lesão tubária. antiinflamatórios não-hormonais e sintomáticos (antitérmicos. permitindo o tratamento cirúrgico da apendicite ou possibilitando a obtenção de material para cultura e irrigação exaustiva do foco infeccioso ginecológico. TRATAMENTO CLÍNICO O tratamento do abdome agudo isquêmico e hemorrágico é cirúrgico (Nicolau e col. IV. deve-se estabilizar o quadro hemodinâmico antes da intervenção cirúrgica. cefoxitina (250mg. tubovariano ou até peritonite generalizada. 2. usa-se tetraciclina (1g. Medidas gerais: além de repouso e hidratação. IV. Ulteriormente. Deve-se adotar a seguinte orientação após a hospitalização: 1. que pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia. infecção ou litíase urinária. b) Gentamicina: 2mg/kg de peso. IV. b) Metronidazol: 500mg. adenite mesentérica. Chlamydia trachomatis e outras bactérias anaeróbias e aeróbias. Existindo dúvida. de oito em oito horas como manutenção. IM. no máximo) e dissolvida em 130ml de soro glicosado a 5%. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .5mg de peso.. Além da terapêutica clínica. a indicação cirúrgica pode ter finalidade diagnóstica. rotineiramente. de oito em oito horas). recomenda-se o seguinte esquema: a) Clindamicina: 600mg. Deve-se proteger o frasco contra ação da luz. VO. pode ser necessária a intervenção cirúrgica. de quatro em quatro horas. a laparoscopia pode ser utilizada para esclarecimento definitivo. de seis em seis horas. Nos casos de hipersensibilidade à penicilina. que tem objetivos a curto e a longo prazos. a longo prazo. diverticulite. IV. apendicite. proteção contra Neisseria gonorrhoeae. de modo a conseguir-se. a qual pode ser conservadora ou radical. se a paciente tiver repercussão hemodinâmica importante ou estiver em choque. As pacientes podem apresentar quadro de abscesso pélvico. Assinalam-se. IM ou IV como dose inicial. deve-se substituí-la pela via oral. Entretanto. se necessário com a reposição de hemoderivados. antieméticos. Quando a evolução for desfavorável. Devido à grande dificuldade em estabelecer-se a sua etiologia.000. de seis em seis horas). Antibioticoterapia: a) Penicilina cristalina: 5.000U. procura-se a eliminação de sinais e sintomas de infecção e a erradiação dos agentes patogênicos. IV. de oito em oito horas. c) Doxiciclina: 100mg. analgésicos e antiespasmódicos) quando necessários. visando a evitar danos irreversíveis aos anexos uterinos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . administrada rapidamente (durante 30 minutos. de 12 em 12 horas. CIRÚRGICO No abdome agudo ginecológico. 188 .

com a retirada do conteúdo gestacional. Há grande risco de novos episódios em pacientes que apresentaram essa afecção.Quando o quadro agudo advém da presença de sangue na cavidade abdominal.1% e. hemostasia e lavagem da cavidade. No primeiro caso procede-se à distorção com material atraumático. a conduta conservadora é quase sempre possível. Nos casos severos. após o segundo. a formação de abscesso tubovariano.3%. Em alguns casos. Nos casos considerados mais graves pode-se ainda indicar uma segunda exploração. seguida de hemostasia e exaustiva lavagem da cavidade. e quando há mais de um episódio. A avaliação do estado do órgão comprometido e o grau de isquemia vão ditar a conduta. para evitar futuras aderências. sem realizar a distorção prévia pelo risco de embolia. durante a manipulação do anexo. Já a evolução do abdome agudo isquêmico dependerá do grau de comprometimento do órgão. Fundamentalmente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . foi relatado que após o primeiro episódio a incidência é de 11. a indicação cirúrgica é inquestionável. mantendo-se o mesmo. Deve-se realizar a lise dessas aderências. Na presença de gravidez tubária rota. e podese colocar um dreno por culdotomia posterior quando for necessário. se conservadora. quando não tratadas o mais precocemente possível. em ambas as situações. As torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos. ser lavadas através do manipulador uterino com a mesma solução acrescida ou não de antibióticos e corticóides. a infertilidade. pode-se optar pela conduta conservadora. com o intuito de desfazer outras aderências e preservar a fertilidade. 54. com a finalidade de tentar evitar aderências futuras. quando o dano à tuba não for muito extenso. a videolaparoscopia precoce permite realizar a hemostasia do vaso comprometido e a lavagem da cavidade.4%. Porém. PROGNÓSTICO Geralmente. com a realização da retirada do conteúdo gestacional. 4. enquanto as restantes são mais susceptíveis a apresentarem outro episódio de gravidez ectópica. após o terceiro. e deve ser realizada o mais rápido possível. Em seguida ao procedimento cirúrgico. . impõe-se a exérese do órgão acometido. ou o órgão pode apresentarse necrosado e extremamente edemaciado. As torções podem levar somente a edema e congestão dos tecidos. a proporção é de 1:24. eventualmente. Os achados cirúrgicos podem variar muito. 23. A ruptura da cápsula dos tumores ovarianos ou a persistência de hemorragia proveniente de um cisto folicular pode provocar sangramento insidioso ou de maior monta. permite que a conduta seja mais conservadora. pode haver desprendimento de êmbolos. Os abscessos devem ser drenados. No que tange à oclusão tubária documentada laparoscopicamente. a gravidez ectópica e a algia pélvica crônica. O diagnóstico muitas vezes só é confirmado por laparoscopia. a cavidade toda deve ser lavada e aspirada com grande quantidade de solução de Ringer lactato (três a cinco litros). levando a um melhor prognóstico reprodutivo. Presença de abscesso em topografia que permita drenagem extraperitoneal (abscesso parametrial). e remover toda a fibrina formada. e as tubas podem. Nos casos de abortamento tubário. 3. Suspeita de rotura de abscesso tubovariano. quando a lesão tubária é extensa. o que pode ser fatal. passa a ser de 1:8. Essa precocidade. Aproximadamente 80% das pacientes que tiveram essa afecção podem ter gestações tópicas normais. Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clínico adequado. O risco de gravidez ectópica também aumenta com o número de episódios de DIP. desde hiperemia das tubas com pequeno exsudato inflamatório no fundo-de-saco posterior até a presença de abscessos tubovarianos e de grande quantidade de traves de fibrina. Entretanto. As principais complicações da doença inflamatória pélvica aguda são as recidivas. deve-se seguir os seguintes critérios para indicar a cirurgia nos casos de DIP: 1. com intervalo de 30 dias. a paciente ainda pode evoluir com dor aguda por irritação peritoneal pelo sangue Nesses casos. dependendo do calibre do vaso sangüíneo comprometido. seguida da aspiração de cisto ou da realização de salpingostomia quando na presença de hidrossalpinge. a salpingectomia é obrigatória. a qual pode ser fatal. em geral. Alguns autores preconizam o uso precoce da laparoscopia tanto para diagnosticar corretamente como para avaliar o grau de comprometimento da DIP e tratá-la no mesmo ato. Porém. lavando-se exaustivamente o seu interior. 2. 189 . que geralmente são frouxas e se desfazem com certa facilidade. Após o primeiro episódio. ou radical. Falta de resposta ao tratamento clínico. o prognóstico do abdome agudo hemorrágico por gravidez ectópica é bom. podem levar à necrose e perda do órgão. inicia-se antibioticoterapia em doses adequadas.

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CASOS DE ABDOME AGUDO Parte III ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

. 192 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

não mais evacuou. 12. Exame de Urina tipo I: normal. estado de São Paulo. Não obedece às ordens de solicitação para que se mova. piora no estado geral e surgiu febre alta (temperatura axilar de 39 graus) e constante. Temperatura axilar de 39 graus. palidez. 193 . tal o grau de rigidez da musculatura abdominal. natural e procedente de zona urbana de Diadema. Neutrofilia com desvio à esquerda. Ausência de eosinófilos. A temperatura retal não foi medida. A palpação profunda foi impossível. FP: 120/min. Também há dois dias a doente não anda. EXAME FÍSICO Fácies de sofrimento. Levou-a a um hospital onde receitaram antibióticos e Novalgina ®. Nega tosse. torácica. ingerindo apenas líquidos. Antecedentes: nunca foi operada. Bebe água de torneira. EXAME DE IMAGEM Figs. pois a menina já eliminou lombrigas nas fezes. Nega episódios semelhantes no passado. sem aviso prévio. desde então. cor branca. Não há doenças semelhantes na casa onde mora ou nas vizinhanças. Nega sintomas urinários ou alterações na cor da urina. com 2 anos de idade. com posterior liberação da mesma que cai em queda livre — a elevação não deve ultrapassar 5 ou 6cm. Há dois dias. Descompressão brusca dolorosa em todo abdome. Considera-se “positivo” quando a queda desperta dor abdominal). Nega traumas. tratada. A história foi fornecida pela mãe. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O “sinal da maca” foi positivo (elevação da maca onde a doente estava deitada. há três dias. Evacuou. Queixa e duração: história pregressa da moléstia atual: mãe relata que a criança se queixa de dor abdominal há seis dias. . A vacinação da criança é completa.1 a 12. A dor piorou nesses seis dias e a doente parou de se alimentar. Deita-se em decúbito lateral direito. A criança está chorosa. chorando de dor quando movimentada. com as pernas em flexão e imóveis. Chora até quando é movimentada na cama. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 22 mil leucócitos.4. Abdome com rigidez à palpação.Caso 1 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. A respiração é superficial. Não consegue definir o tipo da dor e atribui a verminose. fezes com aspecto normal e.

1. Há também estrutura lombricóide com densidade de gás. há imagem de alças muito distendidas na fossa ilíaca direita atribuídas a íleo regional mais intenso (seta branca larga). Há calcificação. A bexiga está em repleção e não foi possível avaliar densidades anômalas na pelve (ponta de seta negra). .2 — Detalhe da Fig. de provável sede apendicular — apendicolito (ponta de seta branca). 12. 12. 194 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig. decúbito dorsal. interpretada como aeroapendicograma (seta negra tortuosa).1 — Radiografia do abdome em anteroposterior. Há quadro de íleo do intestino delgado — alças distendidas (seta branca). 12. A seta negra aponta lesão com densidade de gás e que pode representar pneumoperitônio sub-hepático.Fig. Além do apendicolito (ponta de seta branca) e da imagem de pneumoperitônio (seta negra).

sendo possível. . havia quadro de peritonite generalizada com o conseqüente acúmulo de pus. a distinção do período da cólica apendicular do da ruptura. O achado radiológico foi típico: apendicolito e dor na fossa ilíaca direita é muito sugestivo de apendicite. O aspecto é de homogeneidade (setas brancas tortuosas): a infiltração por processo inflamatório.3 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco esquerdo. A apendicite. a conduta intervencionista já estava decidida após o exame físico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . na sua extensão para o flanco. foi total. Mais uma vez revelou-se o óbvio: a antibioticoterapia foi ineficaz e retardou o diagnóstico que deveria ter sido feito nas primeiras 24 horas do processo. apesar da velocidade da sua progressão. 12.4 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco direito. 12. em geral. A administração de antibióticos e analgésicos leva à sensação de que o doente foi medicado adequadamente. A seta branca aponta porção normal da faixa de gordura pararrenal posterior. apresenta fases distintas. do compartimento pararrenal posterior. A causa mais comum no grupo etário é a apendicite aguda e os exames foram solicitados para a confirmação do quadro. 195 . situada acima da porção onde ela desaparece (entra as pontas de seta brancas) e reaparece abaixo (seta negra). Ficou caracterizado quadro de infiltração por processo inflamatório do compartimento gorduroso pararrenal posterior. Também o ar no apêndice cecal e o pneumoperitônio são sugestivos do quadro. A infiltração da faixa de gordura pararrenal posterior. foram permitidas algumas suposições: o apêndice era intraperitoneal — estava perfurado na cavidade peritoneal. foi de utilidade total. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro clínico é de abdome agudo inflamatório: peritonite generalizada. No caso em questão. antes chamada de linha gordurosa préperitoneal. DISCUSSÃO CLÍNICA. Sem dúvida.Fig. Fig. com pouco ou nenhum bloqueio —.

Sem dúvida. inclusive com imagem de concreção no interior do divertículo. DIAGNÓSTICO Peritonite generalizada conseqüente à apendicite aguda com necrose e perfuração do apêndice. indistinguíveis da apendicite aguda. Há doentes com quadro de inflamação e posterior perfuração de divertículo de Meckel. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o diagnóstico e a conduta já estavam definidos pela história e pelo exame físico. 196 . CONDUTA ADOTADA Apendicectomia e drenagem da cavidade peritoneal.

1 e 13. de forte intensidade. usando laxantes raramente. em decúbito dorsal. pois apresentou lipotimia nas tentativas de elevação do decúbito. 197 . Desidratada grau 1 a 2+. A ausência de dados significativos nos antecedentes em nada ajudava na definição de uma etiologia. Refere febre. A dor iniciou-se de forma violenta.2). sem localização preferencial. de 52 anos. Presença de abdome “em tábua”. Relata fraqueza intensa.Caso 2 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. no serviço de raios X. pois a doente não tolerava qualquer mudança de decúbito (Figs. a dor se mantém inalterada. mas não mediu a temperatura. A história era sugestiva de processo de perfuração aguda com quadro atual de peritonite. DISCUSSÃO CLÍNICA. Desde então. Antecedentes: nega cirurgias anteriores. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 14 mil com neutrofilia moderada. A doente chegou ao hospital de maca e foi examinada deitada. Etiologia indeterminada. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro de pneumoperitônio levou ao diagnóstico de perfuração de víscera oca. Queixa e duração: dor abdominal há dois dias. com sinais de descompressão dolorosa em todos os quadrantes. EXAMES DE IMAGEM Foram efetuadas radiografias do abdome na incidência anteroposterior. Perfuração de divertículo do colo esquerdo. Encontrou-se líquido na cavidade peritoneal (220cc aspirados). CONDUTA Laparotomia. natural e procedente de São Paulo. Dor à palpação superficial do abdome. de madrugada. anictérica. Sofre de prisão de ventre crônica de quatro a sete dias. Temperatura axilar: 38 graus. Abdome agudo perfurativo. 13. Não sabe ser portadora de qualquer doença. DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO Estado geral mau. Mucosas coradas. A dor abdominal piora com os movimentos. Exame de urina tipo I: normal. . impedindo-a até de respirar fundo. pois havia diverticulite extensa. como se fosse uma facada. Nega irradiação da dor. Sinal de Jobert presente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Foi efetuada colectomia total. Nega traumatismos. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias sentiu dor abrupta em todo o abdome. Sente náuseas freqüentes e intensa anorexia.

2 — Detalhe da Fig. 13. Observam-se os sinais de pneumoperitônio com maior clareza: sinal de Rigler (setas brancas). 13. 198 . Ar coletado na bolsa de Morison (ponta de seta branca).1. 13. Visualização do ligamento falciforme (seta branca larga).1 — Observam-se sinais de pneumoperitônio: Sinal de Rigler (setas brancas) em inúmeros locais do abdome. Na bolsa de Morison.Fig. pode-se observar o sinal do “chapéu do Doge”. . Ligamento falciforme visualizado por ter ar em ambos os lados. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig.

TGO: 252u. estudante. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico de tromboses venosas do trato gastrointestinal não costuma ser simples. com maior intensidade no hipocôndrio direito. 199 . bilirrubinemia total: 18. a urina escura e manchando a roupa.1 a 14. direta: 13. DISCUSSÃO CLÍNICA. TGP: 130u. quando associados à história clínica do paciente. . bil. fosfatase alcalina: normal. A pele e os olhos ficaram amarelados. proximais ou distais. A trombose venosa mesentérica pode ser causada por condições infiltrativas. sexo feminino. O estado geral deteriorou-se e foi diagnosticada insuficiência hepática. natural da Bahia. História pregressa da moléstia atual: refere aumento de volume e dor abdominal há duas semanas. Descompressão brusca indolor.7. podem encarcerar veias mesentéricas). e as fezes ficaram claras nos últimos dois dias. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 6. além de apresentar vômitos após alimentar-se. Oclusões das veias mesentéricas podem ser primárias ou secundárias.4 g/%.4mg%. DIAGNÓSTICO O diagnóstico inicial foi sindrômico e anatômico: trombose portal e da veia mesentérica superior e hepato-esplenomegalia de natureza não determinada. há uma combinação de achados clínico.Caso 3 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ PVS. leucócitos: 25. Ruídos hidroaéreos sem alterações. plaquetas: 169 mil.2mg/h. Durante a internação a paciente evolui com aumento do volume e dor abdominal difusa após alimentar-se. EXAMES DE IMAGEM Figs. Queixa e duração: dor abdominal e coloração amarelada da pele há 15 dias. bil. neoplásicas ou inflamatórias (as quais. A doente foi internada e normas evolutivas foram realizadas. Além dis- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 14. Sinais de ascite presentes. am alguns casos. com ou sem tromboflebite. Exame físico: abdome distendido e doloroso à palpação superficial. radiológicos e laboratoriais inespecíficos que.2mg/%. indireta: 5.500 com neutrofilia. Normalmente. procedente de São Paulo onde mora há 16 anos. 18 anos. Edema dos membros inferiores. permitem a suspeita de oclusão venosa.

está delimitada. sugerindo íleo adinâmico (ponta de seta negra). Esplenomegalia homogênea. 14. Esplenomegalia discreta (seta negra). A artéria hepática. Fig. em decúbito dorsal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 14. Não se demonstram sinais de coleções intraperitoneais. . Fígado com ecotextura heterogênea.1 — Radiografia do abdome em anteroposterior.Fig. Pequena ascite. O quadro é de distensão de alças do delgado em grau moderado. 200 . com presença de fluxo (seta tortuosa). Trombose da veia mesentérica superior estendendo-se para a veia porta (seta negra). Não há sinais de gás na trajetória da veia porta ou na topografia intra-hepática.2 — Ultra-sonografia do abdome.

caracterizando trombose mesentérica (seta negra). A veia esplênica mostra fluxo presente (ponta de seta negra). A segunda apresenta-se com fluxo presente (seta branca). 14. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Veia porta com calibre aumentado. Fig.Fig.4 — Ultra-sonografia (Doppler). A primeira apresenta-se dilatada e com conteúdo ecogênico no seu interior. apresentando-se sem fluxo (seta negra). 201 . . 14. Veia e artéria mesentéricas superiores observadas em um plano axial.3 — Ultra-sonografia. Observar fluxo passando acima da veia porta (seta negra tortuosa) que ao estudo Doppler apresentou-se com padrão arterial de pulsatilidade (artéria hepática).

6 — Tomografia computadorizada. podemos observar os ramos arteriais com fluxo preservado (setas tortuosas). 14. A artéria mesentérica superior (ponta de seta branca) tem aspecto normal. Fig. Corte no nível da artéria e veia mesentérica superiores.Fig.5 — Ultra-sonografia (Doppler). 14. . Ramo esquerdo da veia porta sem fluxo no seu interior (seta negra). 202 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Correndo paralelamente aos ramos portais sem fluxo. A veia mesentérica superior está parcialmente ocluída por trombo (seta negra).

Durante a drenagem. o paciente pode evoluir para um quadro de insuficiência hepática fulminante e para transplante hepático. doença falciforme. As veias hepáticas estão contrastadas. que foram drenados. Fase portal tardia. uma tomografia computadorizada efetuada como controle mostrou abscessos hepáticos no lobo direito do fígado. Não havendo uma recanalização espontânea. sem evidências de captação anômala do contraste.Fig. a exploração dos órgãos abdominais não mostrou outras alterações. Trombose parcial ou completa do sistema porta costuma ter as mesmas causas que levam à trombose das veias mesentéricas. tromboses venosas mesentéricas podem ocorrer em pacientes com hipercoagulabilidade causada por policitemia vera. trombocitose. Algumas dessas áreas têm bordas irregulares. No caso discutido. proteína C ou proteína S. CONDUTA ADOTADA A conduta foi expectante com tratamento de suporte. Há áreas hipodensas no fígado (setas brancas) em todos os setores da glândula.7 — Tomografia computadorizada. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pode-se afirmar que o diagnóstico de trombose venosa foi acidental: a doente foi encaminhada para exame ultra-sonográfico do abdome para estudo e definição de icterícia tipo colestática. gestação e uso de anticoncepcionais orais. so. ou estados de hipercoagulabilidade causados por carcinomatose. Não houve contrastação da veia porta. Corte no nível do fígado. 203 . 14. deficiências de antitrombina III. O achado da trombose venosa ocorreu por ter sido o exame realizado por médico treinado no uso do Doppler. Tromboses venosas mesentéricas proximais isoladas normalmente não levam à isquemia intestinal grave devido à extensa rede colateral entre as veias mesentéricas e a circulação sistêmica. Esplenomegalia (ponta de seta branca). Após dez dias.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 204 .

do sexo feminino. A percussão é timpânica difusa e os ruídos hidroáreos são aumentados em freqüência e timbre. foi realizada uma laparotomia exploradora. Os exames laboratoriais. Não apresentava antecedentes mórbidos. muito forte. . natural de Santiago do Chile e procedente de São Paulo Queixa e duração: dor abdominal há um dia. anictérica. sexo feminino. DISCUSSÃO CLÍNICA. amilase e urina tipo I estão dentro dos limites da normalidade (Figs. sódio. O exame radiológico simples do abdome apresenta dados característicos de obstrução de intestino delgado distal. O © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . sem antecedentes mórbidos significativos. laboratoriais e radiológicos permite fazer o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo. Toque retal: ausência de fezes em ampola retal. com quadro agudo de dor abdominal. diagnóstico anatômico de obstrução completa de íleo e deixa dúvidas em relação ao diagnóstico etiológico. corada. a não ser cirurgia gástrica por úlcera duodenal (sic) há quatro anos em Santiago. bem como distensão simétrica ++. hérnias ou neoplasias. uréia. eupneica. sem anormalidades. acompanhada por parada na eliminação de gases e fezes. Exames laboratoriais: hemograma. com sintomas e sinais muito sugestivos de abdome agudo obstrutivo. creatinina. Interrogatório complementar: nega qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos. Há dor difusa à palpação e ausência de sinais de irritação peritoneal. branca. acianótica. DIAGNÓSTICO O conjunto dos dados clínicos.1 e 15. tais como aderências. CONDUTA ADOTADA Com o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. Exame físico: paciente em regular estado geral.Caso 4 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente de 34 anos. 15. 205 . potássio. desidratada. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Paciente jovem. sugerem tratar-se de obstrução intestinal não-complicada. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas. hemossedimentação.2). História pregressa da moléstia atual: estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome. Exame abdominal: cicatriz de incisão mediana xifoumbilical. uma vez que não há antecedentes que permitam pensar nas causas mais habituais de obstrução de delgado. casada.

Ausência de gás nos colos e no reto.1 — Radiografia em anteroposterior.2 — Radiografia em anteroposterior. posição ortostática.Fig. O restante do abdome tem aspecto homogêneo. Observam-se alças com conteúdo gasoso apenas na porção superior do abdome (setas negras). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 15. praticamente sem conteúdo gasoso. Localiza-se no estômago e alças do delgado. por repleção líquida dos segmentos distendidos. 15. 206 . O grande “vazio” do restante do abdome (pontas de setas negras) representa alças intestinais repletas de líquido. O gás contrasta características das alças do intestino delgado com o calibre muito aumentado (setas brancas tortuosas). em decúbito dorsal. Há longos níveis de líquido no andar superior do abdome (setas negras). de densidade elevada (pontas de setas negras). Fig. .

excluída do trânsito alimentar. a paciente não apresentava qualquer intercorrência. em que se verificou a presença de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado e a ausência de qualquer outro tipo de lesão anatomopatológica. de uma obstrução intestinal causada pela impactação intraluminar de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado. Através desta fístula essa compressa. após um ano da operação. a paciente não apresentou intercorrências e recebeu alta hospitalar em boas condições no quinto dia pós-operatório. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos. deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia inicial. No pós-operatório tardio. a seguir. Optou-se pela ressecção dessa massa. Ainda na sala operatória. Parece provável que a gastrectomia parcial. 207 . foi efetuada a abertura da peça de ressecção cirúrgica. foi realizada uma enteroenteroanastomose término-terminal em plano único extramucoso e.achado intra-operatório inicial confirmou a presença de uma obstrução completa de íleo. Na evolução pós-operatória. onde ocorreu a impactação que gerou o quadro clínico atual. Na revisão da cavidade abdominal. realizada quatro anos antes. A análise retrospectiva desse caso mostra tratar-se de uma situação inusitada. em virtude da dificuldade em desfazer as aderências entre elas. notou-se a presença de gastrectomia parcial prévia. Após a ressecção. causada por uma massa resultante da aderência de algumas alças do íleo entre si. O exame histopatológico da peça operatória também afastou a possibilidade de outras lesões anatomopatológicas. Ali permaneceu. . tenha tido como complicação pós-operatória precoce uma fístula do coto duodenal. ganhou a luz duodenal. até que mais recentemente houvesse a migração para as alças de delgado mais distais. durante anos. com reconstituição do trânsito intestinal à Billroth II.

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Após 30 dias.4). Série branca normal. Nega febre e qualquer outro sintoma. afebril e eupnéico. Ausculta cardiopulmonar evidenciando ritmo cardíaco irregular em dois tempos.1 a 16. EXAMES DE IMAGEM O exame ultra-sonográfico do abdome não revelou alterações. A dor se irradiava para a raiz da coxa. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias começou a sentir dores contínuas de média intensidade na metade esquerda do abdome. Apresenta dor à flexão/extensão da coxa esquerda. primária ou secundária a processo de vizinhança. hemoglobinemia: 9mg/dl. Tal processo de vizinhança revelou-se inexistente. doloroso à palpação profunda na região do quadrante inferior esquerdo. Tratamento da dor. Tem cardiopatia com fibrilação atrial.Caso 5 George Rosas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente com 77 anos de idade. Hematoma do músculo ilíaco. Processo semelhante ocorreu no músculo ilíaco esquerdo. microcitose e hipocromia. Sabe ser hipertenso. DIAGNÓSTICO Hematoma do músculo psoas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . sexo masculino. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Os achados clínicos e tomográficos induziram à pesquisa de lesão no músculo psoas. Murmúrio vesicular universal sem ruídos adventícios. Ruídos hidroaéreos presentes. Queixa e duração: dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo e que piora com a deambulação. Apendicectomia há cerca de 15 anos. Urina tipo I: normal. Abdome flácido. bulhas normofonéticas sem sopros. natural e procedente de São Paulo. Hipótese diagnóstica na entrada: diverticulite não-complicada. e o fato de o doente receber medicação anticoagulante levou à conclusão da presença de hematoma de causa primária. 209 . Exame físico: apresenta-se ligeiramente hipocorado. . Está em uso de medicação anti-hipertensiva e anticoagulante. nova tomografia computadorizada mostrou aspecto normal de ambos os músculos. DISCUSSÃO CLÍNICA. CONDUTA ADOTADA Expectante. 16. Não havia sinais de dilatação pielocalicial (Figs. Exames de admissão Hematócrito: 10%. O retroperitônio não pôde ser avaliado por interposição gasosa.

Nota-se também deslocamento medial do ureter esquerdo (asterisco).1 — TC de abdome sem contraste mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos com dimensões aumentadas. 16. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig. 210 . .2 — TC de abdome com contraste em um nível próximo ao da figura anterior mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos aumentados e com densidade homogênea. 16.Fig.

. mostrando extensão inferior do hematoma do ilíaco (ponta de seta preta). Nota-se a musculatura contralateral com aspecto normal (seta preta). 16. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .3 — TC de abdome com contraste em um nível inferior. 16.Fig.4 — TC de abdome no nível da bexiga (asterisco). Fig. Musculatura contralateral com aspecto normal. 211 . mostrando aumento predominante do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta preta).

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 212 .

Queixa e duração: dor em região baixa do abdome há um dia. 31 anos. Ap cardiocirculatório: nega palpitação. Tireóide de volume normal e regular. Nos últimos cinco anos com dismenorréia engravescente. natural e procedente de São Paulo. Descorada ++/++++. emagrecimento. Antecedentes sexuais: coitarca com 19 anos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com diagnóstico de gravidez por teste em urina há três semanas. Refere que há cerca de 12 horas observou discreto sangramento pela vagina. secretária. Tia materna com câncer de mama aos 73 anos. após episódio de vômito. adinamia. DB+.Caso 6 Rosiane Mattar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ TRM. Não há tumor palpável. casada. História pregressa da moléstia atual: paciente refere atraso menstrual de quatro semanas. Ap neurológico: refere vertigem ao ficar em pé. EXAME FÍSICO GERAL BEG. Antecedentes menstruais: menarca aos 13 anos. Ap gastrointestinal: refere parada de eliminação de gases e fezes há um dia. acianótica. fácies de dor. dispnéia. Usou método anticoncepcional oral até cinco anos atrás. Abdome: plano. P = 96bpm. . Interrogatório complementar: geral: nega febre. Antecedentes familiares: pais vivos com saúde. após o que vem tentando engravidar. Ciclos de 4/28 dias. Gestação atual: planejada e desejada. para se movimentar e sente o abdome distendido. PA = 8cmHg × 5cmHg. que está se intensificando. Foi medicada com análogo de LHRH por seis meses para controle de endometriose. Refere dificuldade para respirar. Ap geniturinário: refere dificuldade de iniciar micção. Rígido. Pulmão: MV presente e normal. Antecedentes pessoais: refere ser portadora de endometriose. nos últimos três anos. Antecedente obstétrico: primigesta. branca. Há um dia. de início súbito e de grande intensidade. anictérica. Cabeça e pescoço: sem gânglios palpáveis. Coração: BRNF. Nega corrimento vaginal. Nega uso de medicamentos no início da gravidez. Três parceiros até hoje. Ap esquelético: sem alterações. Iniciou pré-natal há três semanas. sem abaulamentos ou retrações. Estava apresentando náuseas e vômitos todos os dias pela manhã. começou a apresentar dor forte na região baixa do abdome. 213 . após o que conseguiu engravidar espontaneamente. fino. tendo sido submetida a duas videolaparoscopias para tratamento de endometrioma de ovário. Nega disúria. Parceiro fixo há oito anos. e agora sente dor generalizada por todo abdome. tosse. DUM há oito semanas.

Hipótese diagnóstica: gravidez ectópica rota. Não há gânglios axilares ou subclaviculares palpáveis.100 sem desvios. EXAMES LABORATORIAIS Tipagem sangüínea: A+. Útero e anexos de difícil delimitação pela dor e resistência ao exame. Abdome: rígido. Corte longitudinal do útero. Htc: 29. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Abortamento. correspondendo ao sangramento relatado (Figs. 17. . Mamilos protrusos. provavelmente devida a alterações anatômicas e funcionais das tubas decorrentes das aderências próprias de endometriose anterior. Na região anexial esquerda. Toque vaginal: paredes vaginais sem alterações. com discreto sangramento pelo canal cervical.1 — Ultra-sonografia pélvica. Abaulamento do fundo-de-saco de Douglas. Não há alterações de pele e mucosa. Não se palpa útero aumentado. Colo uterino amolecido. Na endocérvice. com dor intensa ao toque. Não há nódulo palpável. Neoplasia trofoblástica gestacional. Órgãos genitais externos: períneo íntegro. é demonstrado um pseudo-saco gestacional (seta branca). Mamas flácidas. EXAME OBSTÉTRICO Mamas: simétricas. sem lesões visíveis. A bexiga apresentava repleção parcial (seta preta). EXAMES DE IMAGEM Realizada ultra-sonografia. Exame especular: paredes vaginais róseas. impérvio. 214 . Tumor de ovário complicado. foi evidenciado líquido. sem abaulamentos ou retrações.RHA ausentes. Ap urinário: sinal de Giordano negativo. onde foram observados aumento do volume uterino e imagem cística no seu interior (pseudo-saco gestacional). Fig. β-hCG na urina: positivo.6. Há conteúdo líquido anecóico (ponta de seta branca) na endocérvice (sangue). Hematológico: Hb: 9. CONCLUSÃO O ultra-som e o β-hCG confirmaram a hipótese de gravidez tubária rota. plaquetas: 247 mil. rugosidades normais. Colo uterino epitelizado. Na cavidade endometrial.2). Expressão negativa. 17.1 e 17. Membros inferiores: sem alterações. leuco: 12. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . foi observada massa delimitando cavidade cística (saco gestacional) de contornos irregulares e embrião no seu interior.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . Corte longitudinal lateralizado para a esquerda. mostrando massa anexial (pontas de setas brancas) envolvendo cavidade cística de contornos irregulares e embrião (seta branca) no seu interior. 17.Fig.2 — Ultra-sonografia pélvica. 215 . O útero é demonstrado (seta preta).

216 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

há 20 dias. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Mucosas coradas. foi revelador e confirmou o toque vaginal: presença de massa anexial. Não há náuseas ou vômitos.1 a 18. O achado ultra-sonográfico. O toque vaginal bimanual revelou presença de massa dolorosa e empastada na região anexial direita. DISCUSSÃO CLÍNICA. O exame radiológico fechou o diagnóstico de teratoma. se bem que inespecífico quanto à natureza da massa. natural e procedente de São Paulo. Não há outros antecedentes dignos de nota. foi sugestiva de processo em evolução. diferente de uma cólica menstrual usual. mas com picos de elevação da intensidade que duram alguns minutos. CONDUTA ADOTADA Laparotomia com ressecção da massa. A piora da dor. Exame físico: doente hígida em bom estado geral. . 18. Hábito intestinal normal. O intestino está funcionando normalmente. com 28 anos de idade. por dor abdominal. 217 . há quatro anos. EXAMES DE LABORATÓRIO Hematológico e exame de urina tipo I normais. Nega febre.Caso 7 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. A dor. Nega tonturas ou desmaios. em atitude de flexão. então. bem como a alteração do tipo de dor (intermitente para continuada). Dor e resistência à palpação da fossa ilíaca direita. Após análise dos achados. A dor é “em torção”. Queixa e duração. hidratada. com sofrimento vascular. Acentuação da dor há seis horas. história pregressa da moléstia atual: queixa-se de dor forte na fossa ilíaca direita. tornou-se contínua. com sinas sugestivos de descompressão dolorosa local. DIAGNÓSTICO Teratoma do ovário direito. Fácies de sofrimento. decidiu-se efetuar uma radiografia sem contraste (Figs. Dificuldade na deambulação. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico clínico foi de massa anexial com torção: o tipo de dor era sugestivo de episódios de torção. mas chegou andando ao hospital. por gestação ectópica na tuba esquerda e conta que a dor era diferente da atual. há três dias. Ausculta abdominal normal. Relata redução do volume menstrual no último ciclo. EXAMES DE IMAGEM Foi efetuado exame ultra-sonográfico por via pélvica.3). Está alimentando-se bem apesar da dor. O início da dor foi insidioso. quando decidiu procurar socorro médico. Já foi operada. Provas de gestação negativas.

mostrando a região de bacia. 218 . as pontas de seta brancas mostram lesão com densidade de gordura e há porção muito heterogênea (seta negra) representando entremeado de gordura com componentes de densidade mais elevada ou. Há massa de aspecto heterogêneo na região média. Presença de massa na região anexial direita.1 — Detalhe de radiografia do abdome em anteroposterior. Demonstram-se lesões dentiformes com densidade cálcica (setas brancas). 18. projetando-se para o lado direito. bem delimitada. Fig. com poucos ecos no interior (ponta de seta negra). O útero tinha os parâmetros sônicos normais.2 — Ultra-sonografia pélvica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como diferencial. com zonas de densidade elevada (seta branca) e densidade de líquido. A ecogenicidade é heterogênea. a ampola retal com conteúdo. . 18.Fig.

As lesões cálcicas (setas brancas) apontam dentes do tipo molar. As pontas de seta brancas indicam zonas de gordura-sebo entremeadas com tufos de cabelo. 219 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O restante da massa tem densidade radiológica de líquido.3 — Radiografia da massa após exérese por laparotomia. .Fig. A massa tumoral está sobre compressa cirúrgica e suas bordas são delimitadas contra o ar circundante (setas curvas). 18.

.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 220 .

176 diferencial. 209 caso 6. 188 clínico. 197 caso 3. 180 doença inflamatória pélvica. 180 cisto funcional. 175 tratamento. 164 infecções do trato urinário. 143 espontânea do fígado. 180 vasculares. 137 ruptura espontânea do fígado. 199 caso 4. 141 hematoma do músculo psoas. 156 neoplasia trofoblástica gestacional. 162 apendicite aguda.Índice Remissivo A Abdome agudo. 205 caso 5. 167 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ descolamento prematuro da placenta. 144 em afecções do aparelho digestivo e do baço. 153 infecção puerperal. 193 caso 2. 129-150 diagnóstico por imagem. 131 anticoagulantes. 188 cirúrgico. 166 classificação. 152 descolamento prematuro da placenta. 167 ruptura uterina. 158 colecistite aguda. 188 Abdome agudo em obstetrícia. 49 Abdome agudo em ginecologia. 163 relacionadas à gravidez. 159 pancreatite aguda. 159 causas ginecológicas. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 174 fisiopatologia. 213 caso 7. 140 exames laboratoriais. 131 hematoma retroperitoneal espontâneo. . 177 endometrioma. 173-190 conceito e incidência. 160 pielonefrite aguda. 164 pancreatite. 182 etiopatogenia. 162 colecistite aguda. 189 quadro clínico. 137 do baço. 175 prognóstico. 132 arteriosclerose e hipertensão arterial. 3-25 casos de. 221 . 182 miomas uterinos. 166 litíase e obstrução renal. 152 abortamento. 160 litíase renal. 140 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 188 laboratorial e exames complementares. 147 espontânea do baço. 161 úlcera gastroduodenal perfurada. 141 espontânea do rim. 131 coagulopatias. 168 gravidez ectópica rota. 158 tumor de ovário complicado. 186 torção ovariana. 173 diagnóstico clínico. 154 rotura uterina. 157 causas obstétricas. 156 diagnóstico por imagem. 162 complicações de úlcera péptica. 177 hemorrágicas. por imagem. 157 mioma uterino. 180 inflamatórias. 217 classificação. 161 rotura de fígado. 144 ruptura de aneurismas. 170 toxemia gravídica. 162 Abdome agudo hemorrágico. 177 alterações uterinas pós-cirúrgicas. 132 fatores de risco. 49 anatomia do. 152 causas extratocoginecológicas. 164 oclusão do intestino delgado. 161 oclusão intestinal. 155 gravidez ectópica. 176 diagnóstico por imagem. 138 tumores do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 158 apendicite aguda. 191-219 caso 1.

67 ressonância magnética. 125 Abdome agudo perfurativo. 125 cirúrgico. 79 diagnóstico laboratorial. 56 apendicite aguda. 61 radiologia convencional. 136 da artéria mesentérica superior. 73 Abdome agudo obstrutivo. 127 etiopatogenia. 72 apendicite aguda. 95 isquemia aguda. 51 pancreatite aguda. 81 tomografia computadorizada. 73 tratamento de falências orgânicas. 80 radiológico. 65 tomografia computadorizada. 75 colecistite aguda. 114 por imagem. 53 colecistite aguda. 44 quadro clínico. 51-77 abdome agudo vascular. 73 tratamento do íleo adinâmico. 62 ultra-sonografia. 126 clínico. 72 pancreatite aguda. 65 diverticulite aguda. 135 de aorta abdominal. 89 gástrica e duodenal. 64 pancreatite aguda. 111 diagnóstico clínico. 113 em alça fechada. 112 incidência. 76 pancreatite aguda. 62 tomografia computadorizada. 71 etiopatogenia. 122 radiografia simples do abdome. 79-93 conceito e incidência. 72 diverticulite do sigmóide. 112 quadro clínico. 133 quadro clínico. 112 íleo paralítico. 111-128 conceito. 67 radiologia convencional. 130 vascular. 72 colecistite aguda. 52 tratamento e elementos de prognóstico. 135 da artéria hepática. 95-110 circulação intestinal. 114 tratamento. 81 estudos gastrointestinais contrastados. 56 diagnóstico diferencial. 141 outros métodos diagnósticos. 133 ruptura de aneurisma da artéria esplênica. 124 ultra-sonografia. 133 Abdome agudo inflamatório. 60 colecistite aguda. 115 radiografia contrastada do abdome. 86 ultra-sonografia. 56 tomografia computadorizada. 76 genérico. 73 específico. 75 correção de distúrbios eletrolíticos. . 51 fisiopatologia. 92 Abdome agudo vascular. 84 pneumorretroperitônio. 96 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 75 diverticulite do sigmóide. 73 antibioticoterapia. 67 complicações. 113 intestinal mecânica simples. 45 colangite. 72 diagnóstico laboratorial. 75 apendicite aguda. 112 fisiopatologia. 67 ultra-sonografia. 222 . 65 ultra-sonografia.hemoperitônio espontâneo idiopático. 53 apendicite aguda. 51 diagnóstico clínico. 90 do intestino grosso. 88 radiografia simples do abdome. 137 das artérias viscerais abdominais. 90 quadro clínico. 114 diferencial. 44. 55 diagnóstico por imagem. 115 tomografia computadorizada. 58 ultra-sonografia. 67 radiologia convencional. 73 analgesia. 71 tomografia computadorizada. 54 diagnóstico diferencial. 113 obstrução com estrangulamento. 65 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 55 pancreatite aguda. 125 laboratorial. 124 elementos de prognósticos. 64 radiologia convencional. 79 tratamento. 89 perfuração(ões) do intestino delgado. 53 diverticulite dos colos. 73 reposição volêmica. 45 conceito. 86 diagnóstico diferencial e etiológico. 62 diagnóstico diferencial. 91 esofágica.

53 diferencial. 19 músculo elevador do ânus. 59 tratamento específico. 34 diâmetro. 99 radiografia simples. 11 baço. 24 rotina de análise da radiografia do abdome. 75 ultra-sonografia. 159 Apendicite aguda. 107 reperfusão intestinal. 33 retrações. 96 exames complementares. 96 quadro clínico. 153 perfuração uterina. 59 sinais tomográficos. 158 diagnóstico clínico. 38 propedêutica do abdome. 19 estômago. 15 colo. 56 Analgesia. 29 alterações da pele. 34 uterinas pós-cirúrgicas. 24 espaços retroperitoneais. 28 divisão topográfica do abdome. 61 radiologia convencional. 56. 59 Apoplexia abdominal. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. 109 Abdome. 36 forma. 96 diagnóstico por imagem. 35 fenômenos acústicos. 132 Afibrinogenemia congênita. 28 ausculta. 19 obturador interno. 97 angiografia. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 11 psoas. 57 Apendicectomia. 108 transplante intestinal. semiologia clínica do. 64 Apêndice distendido.definição. 19 vesícula biliar. 67 tubovariano. 73 Anatomia do abdome por imagem. 136 mesentérica superior. ruptura de aneurisma de. 131 Agitação peristáltica de Kussmaul. 27 Abortamento. 25 Aneurisma. 97 fisiopatologia. 31 edema de parede. 99 etiologia. 133 artéria(s) esplênica. 132 Aorta abdominal. 32 sistema venoso. 27 exame clínico do abdome. 18 conteúdo gasoso do tubo digestivo. 9 quadrado lombar. 27 antecedentes pessoais e familiares. 133 Apendagite. 3-25 cavidade peritoneal. 27-40 anamnese. ruptura de aorta abdominal. 180 Amilasemia. 89 Ácido araquidônico. 64 perivesicular. 100 radiografia contrastada. 137 viscerais abdominais. 40 características da parede anterior do abdome. 19 vísceras pélvicas. 29 inspeção. 35 percussão. 35 mobilidade. 98 ressonância magnética. 223 . 182 Acalasia. 135 hepática. 56 tomografia computadorizada. 19 grande glúteo. 137 Anticoagulantes. 100 ultra-sonografia. 31 Alterações da pele. 29 interrogatório complementar. 97 tratamento e prognóstico. 18 inserções peritoneais posteriores. 60 Apendicolito calcificado. 27 terapêutica em uso. 58 complicações. 135 Angiografia. 59 pericólico. 9 pelve. 18 fígado. 11 intestino delgado. 4 pilares do diafragma. 32 Alça de Wahll. 34 consistência. 19 piriforme. 152 aborto séptico. 152 Aborto séptico. 34 contrações peristálticas vicíveis. 106 colite isquêmica. 153 Abscesso pericecal. 37 ascite. 33 palpação. . 129 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 100 Angiossarcoma.

62 Coriocarcinoma. 160 Colite isquêmica. 168 Cicatriz umbilical. ruptura de aneurisma da. sinal de. 11 baço. 65 tratamento específico. 179 teca-luteínicos. 154 Clindamicina. 57 biliares. 38 palpação. 15 colo. 18 ruptura espontânea do. 135 Arteriosclerose. 177 hemorrágico. 65 hepatocelular. 39 sensação de onda. 67 complicações. 52 Ascite. 37 Broncoaspiração. 64 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 38 Circulação intestinal. 131 D . 11 Borborigmos. síndrome de. 160. 90 Cisto(s) dermóides. 19 Colonoscopia. 135 hepática. 107 Colo. 188 Coagulopatias. 159 Contrações peristálticas vicíveis. 65. 53 Boerhaave. 18 fígado. 39 Barro biliar. 137 Cavidade peritoneal. 174 Distensão abdominal. 162 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 67 Colangite. 165 Cápsula de Glisson. 62 diagnóstico diferencial. 39 posição de Trendelenburg. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ C ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ B ○ estômago. 133 Cullen. 65 tomografia computadorizada. sinal de. 176 Carcinoma colônico perfurado. ruptura de aneurisma das. 56 Culdocentese. 39 sinal de Bard. 155 Crohn. 31 Contraste endorretal. 38 decúbito dorsal. 89 Bolsa de Hartmann. doença de. 65 Cólica biliar. 45 Colecistectomia. 39 em pé. 131 Árvore biliar. 168 Chlamydia trachomatis. correção de. 95 Cirurgia de Graham-Steele. 188 Choque hipovolêmico. ruptura de aneurisma da. 153 Distúrbios eletrolíticos. 131 Colangiopancreatografia por ressonância magnética. 136 mesentérica superior. 67 diagnóstico clínico. 224 . 73 Diverticulite aguda. 138. 97 Artéria(s) esplênica. 160 ureteral. 137 viscerais abdominais. 18 inserções peritoneais posteriores. 187 Ausculta do abdome. 64 ductal. 18 Cérvix uterina. 19 vesícula biliar.Arritmia cardíaca. 40 Baço. 155. 138 Bard. 65 de Morison. 75 ultra-sonografia. 11 Dispositivo intra-uterino. 72 radiologia convencional. 11 intestino delgado. 53 diferencial. 38 percussão. pilares do. 160 Colecistite aguda. 163 Blumberg. 180 funcional. 39 Atresia cervical. sinal de. 168 Diafragma. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cálculo(s) apendicular. 44. ruptura de aneurisma da. 73 Descolamento prematuro da placenta. 39 decúbitos laterais. 39 inspeção.

38 palpação. 35 percussão. 35 respiratória. 9 subfrênicos. 32 sistema venoso. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ehlers-Danlos. 131 inflamatória pélvica. 35 mobilidade. 153 Duodenite. 36 manual. 37 gargarejo. 36 hidroaéreo ou vascolejo. diagnóstico clínico. 62 Enfisema. síndrome de. 139 de Von Willebrand. 36 espontânea. 84 Esvaziamento molar. 28 ausculta. causas não-cirúrgicas de. 40 características da parede anterior do. 180 Enema opaco. 131 Endometriomas.do sigmóide. 225 . 55 Doença(s) cardiovasculares. 73 Febre do Mediterrâneo. 65 Forame ciático. 36 forma. 39 decúbitos laterais. 89 Espaço(s) de Traube. 138 Dor abdominal. 39 posição de Trendelenburg. 38 pararrenal. 9 retroperitoneais. 65 Duodeno. 18 rotura de. 132 de Crohn. 29 F . 19 Fundo-de-saco de Douglas. 36 de Litten. 39 sensação de onda. 72 tratamento específico. 38 Esofagectomia. 36 borborigmos. 35 de decúbito. 29 alterações da pele. 39 posição em pé. 31 edema de parede. 15 Estômago. 35 fenômenos acústicos. 38 decúbito dorsal. 56 de Hodgkin. 176 Fluido perivesicular. 52 radiologia convencional. 9 quadrado lombar. 37 ruído de patinhação. 33 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ E ○ palpação. 37 ruído de patinhação. fundo-de-saco de. 39 sinal de Bard. 28 divisão topográfica do. síndrome de. 62 ultra-sonografia. 76 dos colos. 62 tomografia computadorizada. 64 de Meckel. 64 sinais tomográficos. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 36 borborigmos. 180 neoplásicas. 13 Fossa isquiorretal. 137 Fitz-Hugh-Curtis. 37 gargarejo. 34 Fecalito. 74 Douglas. 72 do sigmóide diagnóstico diferencial. 19 de Winslow. 38 percussão. 29 inspeção. 62 do intestino delgado. 37 ascite. 38 Fígado. 161 ruptura espontânea do. 34 diâmetro. 53 Fenômeno(s) acústicos do abdome. 34 contrações peristálticas vicíveis. 49 tifóide. 18 Estudos gastrointestinais contrastados. 33 retrações. 34 consistência. 4 pilares do diafragma. 154 Exame clínico do abdome. 153 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 55 Divertículo do ceco. 39 inspeção. 11 psoas. 39 propedêutica do. tratamento de. 9 Falências orgânicas.

168 gravidez ectópica rota. 29 alterações da pele. 144 intraparenquimatosos. 97 fisiopatologia. 157. 141 Hemorragia intratumoral. 90 Gravidez causas de abdome agudo não-relacionadas à. 160 Hipovolemia. 139 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ileíte terminal aguda. 32 sistema venoso. 96 definição. sarcoma de. 226 . 167 descolamento prematuro da placenta. 157 Hiperêmese gravídica. 154 tubária. 188 Glisson. 13 Gentamicina. 164 perfuração do. 31 edema de parede. 32 L Laffont. 62 Gastrectomia total. 162 colecistite aguda. 34 contrações peristálticas vicíveis. 176 Gordura isquiorretal. sinal de. 164 oclusão do intestino delgado. 154 ovariana. 99 radiografia simples. 164 pancreatite. 159 Hematoma(s) do músculo psoas. perfuração do. 153 abdominal. 162 Isoperistaltismo. 11 Graham-Steele. 113 Infecção(ões) do trato urinário. 167 Hemiabdome. bolsa de. 19 Goteira parietocólica. 166 puerperal. cirurgia de. 162 apendicite aguda. 155 Hipertrigliceridemia familiar. 31 Isquemia aguda. 156 Inflamação periapendicular. 90 Kussmaul. 170 toxemia gravídica. 162 complicações de úlcera péptica. 45 Kaposi. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ K ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ G ○ I . 96 diagnóstico por imagem. 140 Hematossalpinge. 106 intestinal. 153 Histerômetro. 153 Laparotomia. 166 litíase e obstrução renal. 153 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 154 Hipertensão arterial. 56 Íleo adinâmico. 21 Hemoperitônio espontâneo idiopático. 65 Helicobacter pylori. 73 paralítico. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 33 retrações. 6 subperitoneal. 57 tratamento do. 19 oclusão do. 130 Histerectomia total. 143 retroperitoneal espontâneo. 90 grosso. 152 Hodgkin. 37 Gary-Turney. doença de. 168 ectópica. 164 infecções do trato urinário. 96 exames complementares. 98 ressonância magnética. 33 Intestino delgado. 91 Irritação peritoneal. 59 Inspeção do abdome. 100 radiografia contrastada. 167 ruptura uterina. 100 ultra-sonografia. 153 H Hartmann. 163 relacionadas à. 131 Gás carbônico. 99 etiologia. 97 tratamento e prognóstico. cápsula de. 19 pararrenal. sinal de. 174 exploradora. agitação peristáltica de. 97 angiografia. 96 quadro clínico.Gargarejo. 131 Hipertonia uterina.

167 ruptura uterina. 57 Maturidade fetal. 36 manual. 163 relacionadas à gravidez. 53. 188 Mioma(s) submucosos. 11 Mesocolo. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 166 litíase e obstrução renal. 154 P ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Lapinsky. 155 mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 164 renal. 11 Murphy. 164 Oclusão do intestino delgado. 158 Meckel. 34 consistência. 160 e obstrução renal. 162 apendicite aguda. 35 de decúbito. 18 Lúpus eritematoso disseminado. 35 Mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 186 Mobilidade. 158. 35 respiratória. 157 obstétricas. 13 Linfadenite mesentérica. 139 Meteorismo. fenômeno de. 155. 162 colecistite aguda. 112 renal. 35 fenômenos acústicos. 36 espontânea. 162 Obstrução aguda renal. 161 vesicular. 168 gravidez ectópica rota. 170 toxemia gravídica. 133 Leiomiomas uterinos. 164 Ooforectomia. 152 diagnóstico por imagem. 166 classificação. 164 oclusão do intestino delgado. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 188 Neoplasia trofoblástica gestacional. 227 . 19 piriforme. 53 Lavado peritoneal diagnóstico. 36 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 187 uterino. 19 Palpação do abdome. 31 Metronidazol. 152 McBurney. 54 Litten. 155 Mononucleose. 164 infecções do trato urinário. 152 causas extratocoginecológicas. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ M ○ ○ Obstetrícia. bolsa de. 162 complicações de úlcera péptica. 154 maligna com perfuração uterina. 165 com estrangulamento. 158 Leucocitose. abdome agudo em. 167 descolamento prematuro da placenta. 34 diâmetro. 19 Morison. 19 obturador interno. 158 ginecológicas. 38 Lobo de Riedel. 138 Mesentério. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Máculas. 138 Morfina. 151. 34 Malária. 19 grande glúteo. 131 N . 131 Massa periapendicular. ponto de. sinal de. 164 pancreatite. 11 Metaplasia mielóide. síndrome de. 158 Ligamento frenocólico. 155 Nervo ciático. 113 em alça fechada. 113 intestinal mecânica simples. 56 Litíase biliar. sinal de. 72 Melanoma. diverticulite de. 52 Neisseria gonorrhoeae.Náusea. 138 Marfan. 66 Músculo elevador do ânus.

158 esofágica. 36 manual. 39 inspeção. 108 Reposição volêmica. 15 Pneumoperitônio. 90 uterina. 44 abdome agudo vascular. 39 Proteólise. . 158 do intestino delgado. 19 vísceras pélvicas. 34 Pielonefrite. 176 Pseudo-aneurismas da artéria esplênica. 39 sensação de onda. sinal de. 147 da artéria(s) esplênica. 44. 35 mobilidade. 175 Petéquias. 139 Pneumatose cistóide. 39 em pé. exame por. 151. 188 Percussão do abdome. 76 ultra-sonografia. 24 Penicilina cristalina. 38 Ponto de McBurney. 73 Ressonância magnética. 41 Regurgitação. 9 Punção abdominal. 42 técnica. 41 exame completo do abdome. sinal de. 156 Rowsing. 72 radiologia convencional. 73 Reperfusão intestinal. 36 forma. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 133 R Radiografia convencional. 37 gargarejo. 137 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 137 viscerais abdominais. 37 Pneumorretroperitônio. 53 Ruído de patinhação. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 37 ruído de patinhação. 36 espontânea. 36 Ruptura de aneurisma(s). lobo de. 90 Pneumotórax. 166 aguda. 161 uterina. 53. 54 diferencial. 155 Peritonismo. 138 do fígado. 160 Proust. 35 Pancreatite aguda. 149 Psoas. 161 Pinça de Winter. 19 obturador interno. 89 gástrica e duodenal. 155 prévia. 34 Placenta descolamento prematuro da. 35 respiratória. 44 Reto. 91 do tumor e tumor de ovário hemorrágico. 160 Rigler. 39 posição de Trendelenburg. 44 abdome agudo inflamatório. 18 Rigidez abdominal. 160 diagnóstico clínico. 39 laterais. 45 pancreatite aguda. 67 ressonância magnética. 71 tomografia computadorizada. 19 piriforme. 67. 35 de decúbito. 39 Perfuração(ões) do apêndice. 37 ascite. 39 sinal de Bard. 38 percussão. 170 Plasmodium vivax. 158 Posição de Trendelenburg. 136 mesentérica superior. 135 hepática. 45 colangite. 81 Rotura de fígado. 152 neoplasia trofoblástica gestacional maligna com. 38 palpação. 38 decúbito(s) dorsal. 88. 133 espontânea do baço. 228 . 135 de aorta abdominal. 24 Riedel. 67 tratamento específico. sinal de. 19 músculo elevador do ânus. 34 Pelve.borborigmos. 19 grande glúteo. 71 Pápulas. 90 grosso. 152 Placas de urticária.

53 de Cullen. alça de. 42 V Vesícula biliar. 189 Sarcoma de Kaposi. conteúdo gasoso do. 43 Toque retal. 153 de Lapinsky. 27-40 Sinal da barra cecal. 81 de Rowsing. posição de. 79 Salpingite. 24 Tumor(es) de ovário complicado. 158 torção do tumor de ovário. 13 Winter. 131 de Fitz-Hugh-Curtis. 33 Toxemia. exame por. 53 de Murphy. 176 de Marfan. 164 Ultra-sonografia. 90 uterino. 138 Tubo digestivo. 154 gravídica. 157 com fator obstrutivo ao parto. 89 de Ehlers-Danlos. 89 Torção do tumor de ovário. 55 Toracotomia. 75. 81 Síndrome de Boerhaave. espaço de. doença de. 131 HELLP. 39 de Blumberg. 18 Videolaparoscopia. 157 do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 131 de Gary-Turney. 52 incoercíveis. 59 de Bard. 73 Von Willebrand. 137 Sistema venoso. 152 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 109 Traube. 53 do ligamento falciforme. . pinça de. 175 Semiologia clínica do abdome. 24 Vômitos. 159 complicações de. 31 Winslow. 133 Vísceras pélvicas.do rim. forame de. 131 T Tomografia computadorizada. 39 Tuberculose. 229 . 131 de Laffont. 38 Trendelenburg. 66 de Proust. 59 da ponta de seta. 176 de Rigler. 157 perfuração do tumor e tumor de ovário hemorrágico. 57 Salpingostomia. exame pela. 140 U Úlcera gastroduodenal perfurada. 72. 157 W Wahll. 168 Transplante intestinal. 159 péptica. 144 uterina. 170 S Salmonella tiphy.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 230 . .

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