ABDOME AGUDO

Clínica e Imagem
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CLÍNICA E PROPEDÊUTICA MÉDICAS
Amâncio – Causas de ... Guia de Diagnóstico Diferencial 2a ed. Bassan – Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica Batlouni e Ramires – Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular Beltrame Ribeiro – Atualização em Hipertensão Arterial – Clínica, Diagnóstico e Terapêutica Bethlem – Pneumologia 4a ed. Bevilacqua – Fisiopatologia Clínica 5a ed. Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Diagnósticos Castro – Propedêutica do Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-Básico Cruz Lima – Raciocínio Diagnóstico – Estudo com 40 Histórias Clínicas Comentadas Doretto – Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos da Semiologia 2a ed. Evandro Tinoco – Semiologia Cardiovascular Ferreira e Póvoa – Cardiologia para o Clínico Geral Florêncio – Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial em Endocrinologia Franco Jr. – (Série Hospital Universitário USP) – Vol. 1 – Manual de Terapia Intensiva Friedman – Manual de Diagnóstico em Medicina Interna Galvão – Choque Gayotto – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.) Gerude, Pires, Alves e Mannarino – Terapia Nutricional Gilberti – Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prática Diária Ghorayeb e Meneghelo – Métodos Diagnósticos em Cardiologia Clínica Goldberger – Tratamento das Emergências Cardíacas Gonçalves Reis – Laboratório para o Clínico 8a ed. Hoppenfeld – Propedêutica Ortopédica – Coluna e Extremidades Josivan – Aulas em Endocrinologia Clínica – Texto Básico com a Apresentação de 622 Slides Didáticos Knobel – Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.) Levene e Davis – Dor Torácica: Seu Diagnóstico e o Diagnóstico Diferencial Luz – O Médico, esta Droga Desconhecida Macambira – Febre Prolongada de Origem Obscura Menna Barreto – Semiologia do Aparelho Respiratório Nicolau e Marin – Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed.

Outros livros de interesse

Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed. (edição em espanhol) Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica 2a ed. Oliveira – Semiologia Médica – Quadros Sinópticos Otto Miller – O Laboratório e as Técnicas de Imagem na Clínica Pedroso – Clínica Médica – Os Princípios da Prática Ambulatorial 2ªed. Perez – Hipertensão Arterial – Conceitos Práticos e Terapêutica Pessoa – Pneumologia Clínica e Cirúrgica Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura Ratton – Medicina Intensiva 3a ed. Rocha e Silva – Choque Rocha e Silva – Série Fisiopatologia Clínica (com CD-ROM) Vol. 1 Rocha e Silva – Fisiopatologia Cardiovascular Vol. 2 Zatz – Fisiopatologia Renal Vol. 3 Carvalho – Fisiopatologia Respiratória Vol. 4 Laudana – Fisiopatologia Digestiva Vol. 5 Yasuda – Fisiopatologia Neurológica Rooth Gosta – A Prática do Equilíbrio Ácido-Base e Eletrolítico – Aprendendo a Calcular na Prática o Equilíbrio Ácido-Base com o Nomograma Retificado de Siggard-Andersen e com a Régua de Cálculo de Severinghaus Rotellar – ABC das Alterações do Balanço Hidroeletrolítico e Ácido-Base - Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de Medicina, Enfermagem e Nutrição Rubin e Hochstein – Manual de Exame do Paciente para o Estudante de Medicina Sanvito – Propedêutica Neurológica Básica 5a ed. Sanvito – Síndromes Neurológicas 2a ed. SBC (Soc. Bras. Card.)/Funcor – Prevenção das Doenças do Coração – Fatores de Risco Schor – Clínica Médica – Medicina Celular e Molecular, Genoma Seibel – Dependência de Drogas Silva e Friedman – Sepse Tavares – Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos 2a ed. Timerman – Ressuscitação Cardiopulmonar Veronesi e Focaccia – Retroviroses Humanas HIV/AIDS – Etiologia, Patologia, Patologia Clínica, Tratamento, Prevenção Vilela, Borges e Ferraz – Gastrenterologia e Hepatologia Williams – Asma – Guia Prático para o Clínico Zago – Hematologia – Fundamentos e Prática

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ABDOME AGUDO
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Editores

A NTONIO C ARLOS L OPES Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM S AMUEL R EIBSCHEID Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Radiodiagnóstico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM. Doutor em Clínica Médica J ACOB S ZEJNFELD Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM

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III

EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: edathe@terra.com.br Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Rua Barão do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 3323-5400 Fax: (16) 3323-5402 E-mail: editoratheneu@netsite.com.br

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PROJETO GRÁFICO: Equipe Atheneu PRODUÇÃO EDITORIAL: Liciane Corrêa CAPA: Magma Comunicação e Design

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Abdome agudo: clínica e imagem/editores Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. — São Paulo: Editora Atheneu, 2006. Vários colaboradores. 1. Abdome agudo — Diagnóstico 2. Abdome agudo — Tratamento 3. Diagnóstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina I. Lopes, Antonio Carlos. II. Reibscheid, Samuel. III. Szejnfeld, Jacob.

04-1176

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Índices para catálogo sistemático: 1. Abdome agudo: Diagnóstico e tratamento: Medicina 617.55

LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome Agudo — Clínica e Imagem
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ANDRÉ DE MORICZ Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe de Equipe do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo EDIVALDO M. UTIYAMA Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo EDMUND CHADA BARACAT Professor Titular Livre-docente. APODACA TORREZ Médico Colaborador do Grupo de Fígado e Vias Biliares e Pâncreas da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Mestre em Radiologia Clínica DARIO BIROLINI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo GASPAR DE JESUS LOPES FILHO Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina DAVID CARLOS SHIGUEOKA Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Ultra-sonografia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Vice-chefe do Departamento de Ginecologia e Pró-reitor de Graduação da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina CRISTIANA COSTACURTA Médica Especializanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina FRANZ R. Mestre em Gastroenterologia Cirúrgica DANIEL BEKHOR Médico Radiologista do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutor em Radiologia Clínica V GEORGE QUEIRÓS ROSAS Médico Radiologista e Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ COLABORADORES ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .

Doutor em Radiologia Clínica JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA Professor Associado Livre-docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROSIANE MATTAR Professora Adjunta e Chefe de Clínica Obstétrica da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina JOSÉ MARIA SOARES JUNIOR Médico Ginecologista e Pós-graduando do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. DE SOUZA Médico Especializando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina GLÁUCIA ANDRADE E SILVA PALÁCIO Médica Radiologista e Pós-graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES Médico Cirurgião do Pronto-socorro do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. EUA JOSÉ ROBERTO FERRARO Professor Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina SAMIR RASSLAN LORY DEAN COUTO DE BRITO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Neurorradiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina VI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Interventional Radiology Beth Israel Deaconess Medical Center – Harvard Medical School. Clinical Fellow.GIUSEPPE D´IPPOLITO Professor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina LUÍS RONAN M. Boston. F. Doutor em Medicina SALOMÃO FAINTUCH Médico Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Mestre em Cirurgia Vascular GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR Médica Residente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCO AURÉLIO ALVARENGA FALCÃO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROGÉRIO PEDRESCHI CALDANA IONÁ GROSSMAN Médica Radiologista Médico Radiologista do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

Doutora em Radiologia Clínica SÉRGIO MANCINI NICOLAU Professor Adjunto da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina TARCISIO TRIVIÑO Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA VII .SÉRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES Mestre em Gastroenterologia. Médico Contratado da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. SUZAN MENASCE GOLDMAN Médica Radiologista e Chefe do Urinário e da Ginecologia e Obstetrícia do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

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” Do Talmude “O lugar do médico é ao lado de seu doente. “Quem salva uma vida salva toda a humanidade. Jairo Ramos. que nos deram o conhecimento que possibilitou escrever este livro.” Hipócrates © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA IX ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ DEDICATÓRIA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .Aos Mestres. Alípio Correia Neto e Feres Secaf.

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por mais catastrófica que seja a evolução. O conhecimento da história natural da doença é essencial. interrogatório complementar e conhecimento dos antecedentes pessoais. freqüentemente. Esta sistemática permite estabelecer os diagnósticos com base na fisiopatologia dos processos de doença e não apenas na possibilidade e semelhanças. pode ser compreendida e utilizada para o diagnóstico. A doença abdominal aguda. desde que critérios anátomofuncionais sejam considerados. A natureza do quadro clínico impõe regras de disciplina para o médico e para o doente. cada fase. com freqüência. É uma situação clínica difícil. acompanham o quadro. terá sintomas e sinais clínicos e quadros de imagem distintos. é possível a definição de um quadro duvidoso horas antes. XI A O diagnóstico clínico traça a diretriz de conduta e. sua extensão e propagação para outros locais do abdome. pode começar insidiosamente. o destino e o caminho que o doente vai seguir. representa um desafio para os médicos mais experientes. Os caminhos da infecção pela cavidade peritoneal foram reestudados e redefinidos com os conhecimentos trazidos pelos exames radiológicos modernos e é possível a previsão e a definição da extensão das infecções. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . bem como suas modificações temporais.atitude do médico diante de um doente com quadro de abdome agudo deve ser de cautela e humildade. obriga à realização de celiotomia. Em poucas horas. Também é essencial o conhecimento anatômico o mais aprofundado possível. Um quadro de apendicite aguda. em última análise. O exame clínico associado ao exame de imagem. Também a distribuição do gás na cavidade abdominal. por exemplo. O doente com abdome agudo pode ser submetido a exames clínicos e de imagem evolutivos. O exame de imagem terá inestimável valor para detectar as complicações do processo inflamatório. quase sempre é possível fazer o interrogatório complementar e chegar a dados importantíssimos para o diagnóstico. Apesar do quadro de dor e da angústia do doente que. que exige raciocínio e decisões rápidas e precisas. após anamnese. são de importância capital para o diagnóstico desta entidade mórbida que. Uma doença abdominal pode começar como cólica. passar a quadro inflamatório. O julgamento não será nem apressado nem de demora. perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da doença. O tratamento rápido é obrigatório. A história minuciosa e o exame físico clássico são a chave para a conduta e o diagnóstico.

de maneira simples e concisa. laboratoriais e os da imagem. com os problemas de diagnóstico e tratamento do abdome agudo. Os autores © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XII . bem como sobre a necessidade de intervenções cirúrgicas. em um único livro. Este livro traz a experiência prática de médicos que convivem. residentes e médicos. A intenção dos autores foi a de casar. no seu dia-a-dia. Conta com a colaboração de eminentes especialistas. quer apresentar. Sem pretender esgotar o tema.Apesar de o quadro ser essencialmente doloroso. tornando-o atual e útil para alunos. deve-se evitar a prescrição de medicamentos analgésicos e antiespasmódicos para que o diagnóstico não fique mascarado. os aspectos mais complicados do quadro. os problemas e as soluções clínicas. O paciente e sua família devem ser esclarecidos sobre a possível gravidade do quadro.

ABDOME AGUDO — CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO. PROPEDÊUTICA DA IMAGEM. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño Imagem Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIII ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ SUMÁRIO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . 41 Jacob Szejnfeld PARTE II — ABDOME AGUDO 4. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM. 51 Clínica Franz R. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO. 3 Samuel Reibscheid 2. 49 Sergio Hernani Stuhr Domingues 5. SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME.PARTE I — FUNDAMENTOS BÁSICOS 1. 27 Antonio Carlos Lopes 3.

79 Clínica Samir Rasslan André de Moricz Imagem Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor 7. ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO. 111 Clínica Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro Imagem Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto 9. ABDOME AGUDO VASCULAR. 151 Clínica Rosiane Mattar Imagem Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIV . ABDOME AGUDO PERFURATIVO. 129 Clínica Edivaldo M.6. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO. Utiyama Dario Birolini Imagem Marco Aurélio Alvarenga Falcão 10. 95 Clínica Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Imagem George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana 8.

199 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito CASO 4. 173 Clínica Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau Imagem Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. 209 George Queirós Rosas CASO 6. 197 Samuel Reibscheid CASO 3. de Souza PARTE III — CASOS DE ABDOME AGUDO CASO 1. 205 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CASO 5. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA. F. 193 Samuel Reibscheid CASO 2. 217 Samuel Reibscheid ÍNDICE REMISSIVO. 213 Rosiane Mattar CASO 7. 223 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XV .11.

FUNDAMENTOS BÁSICOS Parte I ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

2.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

A mesma estrutura aparece com diferentes aspectos conforme a técnica da sua obtenção. uma vez que todas essas estruturas têm densidade radiológica de líquido. Outras técnicas. na imagem obtida. freqüentemente a hepatomegalia descrita pelo radiologista não tem © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com o auxílio de decodificação por computador. a discriminação de estruturas com densidades radiológicas muito próximas. porém com o tubo em movimento circular ou espiral em torno do objeto a ser estudado. intraperitoneal ou pulmonar ou num abscesso). a borda hepática posterior pode aparecer claramente demonstrada na radiografia simples desde que haja gordura suficiente no compartimento pararrenal posterior. A imagem obtida pelos raios X e posteriormente pela tomografia computadorizada depende das diferenças de densidade radiológica dos vários tecidos e estruturas do corpo. Os exames de imagem são meio auxiliar de grande valor nessas afecções. densidade gordurosa (tecidos gordurosos ou acúmulos tumorais de gordura) e densidade artificialmente introduzida das substâncias de contraste. densidade gasosa (gás em qualquer local ou tipo. permite. 3 . Então. com o conhecimento prévio da anatomia clássica e das vias de disseminação dos processos mórbidos. o fígado é palpado pelo propedeuta na sua borda anterior. Pelo exame radiológico. definem-se algumas densidades básicas. seja gastrointestinal. A análise e o diagnóstico anatômicos foram potencializados com o estudo da anatomia dinâmica do abdome. densidade cálcica (os- sos e calcificações em geral). por exemplo.Capítulo 1 ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO O conhecimento da anatomia normal e de suas variantes é essencial para a compreensão do diagnóstico e das complicações da doença abdominal aguda. por exemplo. Ora. . o que é parênquima e o que é vaso ou duto. a primeira técnica criada para a obtenção da imagem. como densidade de líquido (tecidos e líquidos). muitos processos deixaram de ser aleatórios e se tornaram previsíveis. que utiliza os mesmos raios X. Já a tomografia computadorizada. A preocupação do radiologista passou a ser o diagnóstico da dinâmica da doença. das cavidades virtuais e dos neocompartimentos pós-operatórios. como a ressonância magnética e a ultra-sonografia. mostram as imagens baseadas em diferentes princípios. Com o conhecimento dessas vias de disseminação. Quando o feixe de raios X do exame convencional passa pelo fígado ou pelo rim. ele não discrimina. de contigüidade anatômica com o fígado. A imagem produzida pelos raios X depende da contrastação entre densidades radiológicas distintas e vizinhas.

Entretanto. A imagem é melhorada de maneira significativa.1 a 1. . o que evita repetições do exame. a gordura perirrenal (pontas de seta negras). os contornos. pode utilizar receptores eletrônicos. barata e difundida para a obtenção da imagem diagnóstica.5).4. pois em aproximadamente 40% dos indivíduos normais as bordas dos psoas são demonstradas de maneira desigual. Não se trata simplesmente de conhecer a forma. no caso. A parede abdominal (pontas de seta brancas) é representada como faixa com densidade de líquido. 1. Algumas imagens apresentadas nessa seção representam estados de doença: há espaços virtuais que só aparecem quando há lesão expansiva no seu interior.1 — Radiografia localizada do hipocôndrio direito em decúbito dorsal. Seu estudo é essencial. De outra maneira. Observa-se o rim direito (RD) com contraste no sistema cálicopielo-ureteral. A radiologia convencional pode adquirir as imagens de maneira digitalizada. mais dados passaram a ser analisados e antigos sinais foram revalorizados. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o pólo inferior do baço é contrastado pela gordura perirrenal esquerda. A insistência no valor dos raios X convencionais não é matéria de tradição. A não-visualização era atribuída a derrames ou processos inflamatórios. efetuada durante urografia excretora. ultra-sonografia e tomografia computadorizada) modificaram a maneira de se encarar a radiografia simples. incidência anteroposterior. Essa imagem é digital e pode ser trabalhada quanto aos parâmetros de brilho e contraste. O fígado (Fig) aparece delimitado como estrutura homogênea com densidade de líquido nas porções superior e direita. Da mesma maneira. escura. Para estudar a imagem radiológica é necessário o conhecimento das relações entre as estruturas. pois. com rápida obtenção da imagem. também chamado de linha de gordura dos flancos. as dimensões e os demais parâmetros anatômicos de uma dada estrutura. a análise radiológica do retroperitônio praticamente se limitava à visualização ou não da borda do psoas. em vez de empregar os écrans reforçadores (que emitem luz quando estimulados pelos raios X e assim impressionam o filme radiográfico que será processado quimicamente). aparece como faixa de densidade de gordura. Tal sinal era e é incerto.correspondência clínica e vice-versa. Fígado e rim direito estão separados por faixa de gordura. Fig. OS ESPAÇOS RETROPERITONEAIS Até há pouco tempo. O compartimento de gordura pararrenal posterior. então. imediatamente para dentro da parede muscular do abdome (seta branca). pois uma radiografia simples pode ser obtida em qualquer centro médico. representando. os ângulos hepático e esplênico do colo podem ser deslocados em casos de aumento de volume do fígado ou do baço. então. crescimento dos órgãos no sentido anterior (Figs. distribuição das gorduras intra e extraperitoneais e leis gerais da física das radiações e da formação da imagem. não seria possível sua descrição. como fáscias. 1. Os exames de corte (por ressonância magnética. Continua sendo a técnica mais rápida.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . De um lado e do outro da coluna aparecem os músculos psoas (Ps) com as bordas bem caracterizadas contra as gorduras perirrenal (na porção superior) e pararrenal posterior (na porção inferior). Corte no nível da porção média dos rins. O peritônio parietal posterior do lado direito aparece como uma fina linha (seta branca). Imediatamente para trás observa-se uma faixa escura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior.Fig.2 — Tomografia computadorizada. 1.3 — Reconstrução coronal de ressonância magnética do abdome. A fáscia renal está individualizada (seta negra). Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado por via endovenosa e é possível ver os parênquimas renais e a aorta realçados. O fígado (Fig) e o rim direito (RD) estão separados por uma faixa de tecido gorduroso (2). Fig. Observam-se os compartimentos de gordura pararrenal posterior em ambos os lados (pontas de seta negras). A superfície convexa lateral do fígado está bem delimitada e separada da parede abdominal (1). Observe que a superfície medial do baço se relaciona com a gordura perirrenal (seta negra). 1. O fígado (Fig) e o baço aparecem em cor negra (hipossinal). A reconstrução interessa o rim esquerdo (RE). As faixas de gordura estão representadas pela cor branca (hiper-sinal). . 5 .

6. o ângulo esplênico é demonstrado por conter gás. O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para trás do folheto posterior da fáscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta negras).5 — Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decúbito dorsal. Fig.Fig. 1. O corte representa imagem no nível dos rins direito (RD) e esquerdo (RE). As demais porções do colo contêm bário ou ar.4 — Reconstrução axial de ressonância magnética do abdome. . 1. como o colo transverso (CT). durante enema baritado com insuflação de gás nos colos. A fáscia renal é nítida (setas negras). O pólo inferior do baço (pontas de seta brancas) marca o ângulo esplênico do colo. Observa-se o baço (seta branca) como estrutura de densidade de líquido. Por sua vez. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . delimitando a gordura perirrenal.

O músculo psoas (MP) tem íntima relação com o compartimento de gordura perirrenal. Lancet 2:780-781. A largura da faixa de gordura é muito variável de indivíduo para indivíduo e se comunica com a gordura extraperitoneal pélvica.8). O compartimento perirrenal (2) envolve o rim (R). . Medialmente. 1. (Modificado de Meyer. formando a faixa de gordura extraperitoneal do flanco (Figs. O compartimento pararrenal posterior (3) inicia-se imediatamente para trás do rim e se estende para frente.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 7 . tais como pâncreas. O espaço pararrenal posterior está situado para trás do folheto posterior da fáscia renal e do ligamento látero-conal e é anterior à fáscia transversal. Lateralmente. acompanhando a face lateral do abdome. limitado pela fáscia renal. 1. os folhetos anterior e posterior se fundem e formam o ligamento látero-conal que. O compartimento anterior (1) é o compartimento de gordura pararrenal anterior e contém vísceras. A anatomia dos espaços e fáscias é muito bem demonstrada pelas técnicas de obtenção da imagem. 1957).6). É potencialmente contínuo com o espaço oposto e contém diversos órgãos e estruturas. Lateralmente. 1. suas bordas circinadas não de- 1 R C 2 MP 3 Fig. Os espaços. Medialmente. O folheto anterior mistura-se na massa de tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e a raiz do mesentério.9). As supra-renais normais não são visíveis e só o serão na presença de calcificações. geralmente. por sua vez. se funde lateralmente com o peritônio parietal da parede abdominal. Os espaços perirrenais são limitados pelos folhetos anterior e posterior da fáscia renal (Gerota). Ele pode ser dividido em três compartimentos ou espaços: espaço perirrenal. O espaço retroperitoneal é delimitado pelo peritônio parietal pela frente e pela fáscia transversal por trás. continua com o flanco. chega até a borda do psoas. o clínico é geralmente abandonado apenas com seu instinto e princípios básicos do diagnóstico para conduzi-lo. O espaço pararrenal anterior situa-se anteriormente ao espaço perirrenal e é limitado pela fáscia látero-conal. Nesta selva de solidão mesenquimatosa. não são comunicantes através da linha média. espaço pararrenal posterior e espaço pararrenal anterior (Fig. o folheto posterior funde-se com a fáscia do psoas ou do quadrado lombar. 1.6 — O esquema representa os três compartimentos do espaço retroperitoneal do lado esquerdo.Uma série de estudos anatômicos e radioanatômicos demonstrou detalhes da anatomia que são absolutamente úteis para o diagnóstico e que fizeram as frases: “Muitas reputações clínicas permanecem enterradas atrás do peritônio.7 e 1. Observa-se que o espaço pararrenal posterior é delimitado pelo peritônio parietal por dentro (seta negra) e pela fáscia transversal (ponta de seta negra) por fora. Os rins contêm gordura e as glândulas supra-renais. com limites vagos e imprecisos. representando o colo descendente (C). parte do duodeno e colos descendente e ascendente (Fig. O pâncreas normal não é visível.” (Editorial: Periureteric fibrosis. apesar da gordura circundante. não contendo órgãos. para trás do pâncreas e do duodeno. A gordura perirrenal é responsável pela visualização dos rins. ultrapassadas. 1.

Na Fig.8. lateralmente. .8 — A figura representa um scout film. A faixa de gordura pararrenal posterior do lado esquerdo (seta branca) está ocupada pela massa abscedada (Col). 1. feito como parte inicial da tomografia computadorizada do doente representado na Fig. O scout film é uma radiografia digital e como tal deve ser analisada.7 — Tomografia computadorizada.7. correspondente a abscesso de grandes dimensões. O músculo psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) têm aspecto normal. o alargamento do espaço pararrenal posterior provocado pelo abscesso afasta o músculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe). 1. Corte efetuado no hipogástrio. e pelo plano muscular por fora (pontas de seta negras). Do lado direito. aparece delimitado pelo ceco (Ceco) e pelo colo ascendente por dentro. o colo descendente (CDc). Os compartimentos de gordura pararrenal posterior são visíveis em ambos os lados. Fig. por dentro e a parede muscular (ponta de seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. o abscesso está apontado pela seta branca. A diferença de aspecto e espessura dos compartimentos de gordura pararrenais posteriores é notória.7. Trata-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo três dias antes e que desenvolveu abscesso no compartimento pararrenal posterior. O compartimento pararrenal posterior está aumentado e contém massa de densidade heterogênea (seta branca). Há solução de continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provocada pelo instrumento perfurante. 1. 1. onde o aspecto é normal (seta negra). Do lado esquerdo. O peritônio parietal posterior está deslocado para frente (pontas de seta brancas) pela presença de massa.

O duodeno quase nunca é visualizado na radiografia simples.11).4 e 1. de origem retroperitoneal. seja por permeação de membranas. os compartimentos não são absolutamente estanques.) terminam condições adequadas de contrastação. perirrenal.24).10 e 1. 1. Com freqüência elevada. A figura mostra que vários órgãos estão contidos no compartimento pararrenal anterior. como ocorre nas pancreatites. como várias outras relativas a estruturas com densidade de líquido. A fáscia transversal envolve todas as estruturas do abdome desde a porção posterior até a porção mais anterior. 1. na sua parte alta. exibindo a topografia do órgão. e pela presença da gordura pararrenal posterior. 1. É parte da parede posterior do abdome e separado do psoas pela fáscia transversal. (Modificado de Meyer. 9 . seja pela presença de escoliose postural. seja pela presença de alças com líquido na cavidade peritoneal. Nas radiografias clássicas. 1. Quadrado Lombar PSOAS Inicia-se na altura da quarta vértebra lombar e se estende para baixo até o pequeno trocanter. quando o exsudato pancreático. O espaço pararrenal anterior também se comunica com a gordura extraperitoneal na pelve.Fáscia Transversal Peritônio Duodeno Pâncreas Rim Colo Descendente Duodeno Rim Colo Ascendente Ao VCI Fig. na parte mais distal. ultrapassa o peritônio posterior e invade a retrocavidade dos epíploons. 1. a borda do músculo não é visível. uma vez que na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética as bordas musculares são bem demonstradas (Figs. Essa análise vale.9 — Esquema dos vários espaços do abdome. A borda lateral do psoas é visível pela contraposição à gordura Jaz para trás e para fora do psoas. para a radiografia convencional. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . que se estende através da linha média. Os colos costumam ser demonstrados devido ao conteúdo gasoso e fecal característicos. O pâncreas calcificado é característico. Se separados pelas fáscias. juntamente com os músculos ilíacos. O sinal clássico — desaparecimento da borda do músculo — tem validade quando o apagamento é segmentar: a borda desaparece e volta a aparecer abaixo da zona suspeita. podendo entrar em comunicação por processos de doença. . Sua demonstração é habitual nos exames de corte (Figs. seja nos locais de comunicação descritos através da gordura extraperitoneal. depende da presença de gordura para sua visualização.3.

com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). O compartimento perirrenal (e) tem o volume aumentado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Um corpo vertebral (CV) bem como os músculos psoas (Ps) e os quadrados lombares (1 e 2) estão apontados. 10 .Fig. com formato de lágrima. A fáscia renal esquerda (pontas de seta brancas) está afastada da superfície do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal devido ao efeito de edema. O corte foi feito na altura de ambos os rins (RD e RE). 1. vai da superfície cutânea dorsal até o folheto anterior da fáscia renal. 1. Também o músculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume muito aumentado. representada pela linha AB. O exame foi efetuado após punção do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia. A fáscia renal (pontas de seta brancas) e a lesão por espessamento na fáscia renal anterior (seta negra) são nítidas. O fígado (Fig) tem aspecto normal. . Fig. e o rim esquerdo. Há zona de espessamento localizada no folheto anterior da fáscia renal (seta branca). atravessa o músculo quadrado lombar.10 — Tomografia computadorizada. que tem sinais de espessamento (seta branca). Ambos os rins têm sinais de nefropatia crônica.11 — Detalhe da figura anterior: a trajetória da agulha de punção.

. descendente e sigmóide estão as goteiras parietocólicas. divide o compartimento inframesocólico em dois espaços: o direito. Cada estrutura é sujeita a inúmeras doenças com amplo espectro de alterações anatômicas que podem ser detectadas nos exames de imagem. Os compartimentos que são descritos a seguir não são estanques. possuindo zonas de comunicação maiores ou menores. que se abre para a pelve. e o esquerdo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . praticamente fechado. em que os órgãos contidos mantêm uma relação complexa entre si. bem como as pregas peritoneais do fígado e baço. A raiz do mesentério. O mesocolo transverso divide a cavidade peritoneal em dois grandes compartimentos. que são supra e inframesocólico. A da esquerda. estreita e rasa.13).12 — Tomografia computadorizada. 11 . INSERÇÕES PERITONEAIS POSTERIORES O esquema da Fig.14).14 mostra as raízes de inserção. Aparecem rotineiramente na tomografia computadorizada. é interrompida na porção superior pelo ligamento frenocólico (Fig. 1. A CAVIDADE PERITONEAL A cavidade peritoneal é um espaço bem delimitado. Em ambos os lados da inserção dos colos ascendente. A goteira parietocólica direita. Fig. limitado para baixo pela junção do mesentério com a inserção do colo ascendente. a bolsa de Morison. onde sua presença ou ausência assume importância diagnóstica (Figs. O fígado (Fig). larga e profunda. de direção oblíqua de cima para baixo e da esquerda para a direita. Os pilares diafragmáticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma característica abraçando a aorta (Ao).Pilares do Diafragma São mais bem demonstrados quando o feixe de raios X é dirigido ao diafragma ou na incidência ápico-lordótica das cúpulas. o baço (B) e um corpo vertebral (CV) estão assinalados. a partir da parede posterior do abdome.12 e 1. dos segmentos peritoneais do intestino. 1. é contínua na parte superior com o espaço subhepático direito e com sua extensão posterior. A gordura pararrenal posterior contrasta os pilares desde que atinja a região subdiafragmática. 1. Corte feito no nível do pólo superior do rim direito (RD). 1.

.. ausente pela rotura do músculo.14 — Recessos peritoneais posteriores e reflexões do peritônio. 3.13 — Tomografia computadorizada.. 1. Baço. Bexiga. 5. Espaço infracólico direito. Rc. Goteira paracólica esquerda. mas não o pilar do lado esquerdo. Veia cava inferior. Rim direito. FX. O doente tem rotura traumática do diafragma esquerdo com corte efetuado na porção média do fígado (Fig). Espaço infracólico esquerdo.. 10. VCI.. 1. 12 .. Duodeno. Inserção do colo ascendente. 12. RM. 8. Goteira paracólica direita. B.. 11. Bolsa de Morison. (Modificado de Meyers. 2.5 AE 10 6 11 RM 12 8 7 Bex © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ..4 . Ângulo esplênico do colo. 9. Raiz do mesocolo transverso.) BM RD D 9 Rc . Raiz do mesentério. Forame de Winslow. 6. Ligamento frenocólico. Ligamento coronariano direito.. Espaço subfrênico direito. 1. . O estômago está representado por linhas oblíquas.. D. 7. AE. Ligamento coronariano esquerdo. BM. Assinalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV). RD. Ligamento gastroesplênico. Inserção do colo descendente e sigmóide. Bex.. Foi demonstrado o pilar do diafragma direito (setas brancas). 1 2 VCI 3 B FW Fig.. Retrocavidade dos epíploons. 4. 1. A figura esquematiza a face anterior da parede posterior do abdome depois da retirada dos intestinos e do fígado.Fig..

como reflexão peritoneal. na cavidade peritoneal. O mesocolo tranverso (Mt) parte da porção posterior do abdome. com a retrocavidade dos epíploons e. A retrocavidade dos epíploons (Rc) é virtual e separa o pâncreas (P) da parede posterior do estômago (Est). C Ge M I © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . bolsas e recessos comunicantes (Fig 1.18 mostra um caso de extravasamento peritoneal de contraste por bário ingerido por via oral em doente submetido à gastrectomia total com re- Pe Est Rc p Mt D Fig. O duodeno (D) é retroperitoneal. ainda. e com freqüência faz. bolsas e cavidades podem ser criadas no abdome em locais com paredes delimitadas e que permitam. Os abscessos e as coleções da retrocavidade dos epíploons ocorrem pela oclusão por edema do forame de Winslow. A Fig. a passagem e retenção de material séptico. com a goteira parietocólica (e esta com a cavidade pélvica).16). Uma vez que o espaço sub-hepático direito comunica-se com o espaço subfrênico direito. No lado esquerdo. Essas considerações anatômicas explicam os caminhos preferenciais das infecções peritoneais. mas em continuidade com a mesma o saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epíploons (Fig. 1. 1. No lado direito. vale lembrar que essas relações anatômicas entre os compartimentos abdominais são muito alteradas pelas diversas cirurgias que têm como finalidade remover órgãos e barreiras. pelo forame de Winslow. Ela é uma cavidade virtual localizada atrás do pequeno epíploon.15). envolvendo o colo transverso (C). do bulbo duodenal e do ligamento gastrocólico.Para trás do estômago destaca-se da cavidade peritoneal. o caminho pela goteira parietocólica é dificultado. as massas localizadas na retrocavidade dos epíploons podem deslocar os órgãos vizinhos: o estômago para frente e o colo transverso e seu meso para baixo (Fig. por contigüidade anatômica. A raiz do mesentério (M) e o intestino delgado (I) também estão esquematizados. a cavidade se estende para a direita da linha média e se comunica com a cavi- dade peritoneal. Da mesma maneira. e continua.17). e até mesmo bloqueado. A parede anterior do forame contém o ligamento hepatoduodenal. do estômago. Também aparecem os pequeno (Pe) e grande epíploons (Ge). . No lado esquerdo. 1. Finalmente. 1. sub-hepáticos e outros. é limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo transverso. 13 .15 — Esquema de um corte sagital na porção mediana do abdome. fica claramente demonstrado o caminho que um processo infeccioso pode fazer. com a bolsa de Morison. Por conseguinte. pelo ligamento frenocólico. a retrocavidade é limitada pelos ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal. Na porção posterior. está o pâncreas. Observe a continuidade dos folhetos de reflexão peritoneal que envolvem as vísceras e o estômago como camada serosa dos mesmos. como ocorre nos espaços subfrênicos. Por baixo.

Seta curva. indica o caminho para a região subfrênica esquerda a partir uma lesão na parede anterior do estômago. é compreensível e previsível o caminho da propagação do processo infeccioso. que está ocupada por massa com densidade de líquidos com boceladuras anteriores. 7. 3.. FW. 2.Fig. A cavidade gástrica deslocada é reconhecida pelo conteúdo de gás (pontas de seta brancas). 5. Bolsa de Morison. Ligamento frenocólico. 1. Forame de Wins. 1.. CP Cavidade pélvica. Para baixo da massa é demonstrado o colo transverso (pontas de seta negras). com impressões na parede posterior (setas negras) das boceladuras da massa pancreática. Espaço infracólico esquerdo. 1 2 6 CP © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .17 — Os caminhos da infecção peritoneal. 14 . 1. Há deslocamento anterior do estômago. 4. Espaço subfrênico direito. Espaço infracólico direito. As setas demonstram as direções tomadas pelas infecções. 3 FW 4 . Conhecida a origem. low. Goteira parietocólica esquerda.16 — Radiografia em perfil do abdome em posição ortostática. 6. Goteira parietocólica direita.7 5 Fig. O doente tem pseudocisto pancreático que ocupa a retrocavidade dos epíploons (Rc). .

portadores de estenose pilórica por úlcera péptica. 15 . O bário ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade abdominal.construção esôfago-jejunal término-lateral. O doente apresentou má evolução clínica. foi possível demonstrar a presença desse gás em compartimentos insuspeitos. portador de processo de enterite inespecífica pelo exame histológico. com formação de fístula com drenagem de alto débito pelo orifício cutâneo de drenagem peritoneal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a lesão ocorreu após feitura de endoscopia digestiva em que não foi possível a passagem do endoscópio pela zona estenosada.18 — Radiografia do abdome em anteroposterior. A partir daí. Em dois doentes. OS CAMINHOS DO GÁS PELOS LIGAMENTOS Observações recentes definem os caminhos do gás através dos ligamentos e inserções peritoneais das alças. O contraste escapou pela fístula e preencheu os espaços subfrênicos e sub-hepáticos. 1. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas) é contrastado pela presença de gás em ambos os lados. O exame foi efetuado duas semanas após a cirurgia. em três doentes com quadro de pneumatose cistóide (Figs. causando uma peritoneografia. em que o gás intraluminar escapou da luz duodenal ou do intestino delgado pela presença de úlceras. Fig. São demonstrados a superfície hepática (setas negras) e os contornos da vesícula biliar (ponta de seta negra). Havia suspeita clínica de deiscência de sutura com saída de abundante volume líquido por dreno abdominal localizado no flanco direito. O lobo direito do fígado (Fig) tem dimensões dominantes. as bolhas subserosas provinham de microúlceras no íleo. o gás percorre fáscias e ligamentos.22). o gás extravasado da luz intestinal forma bolhas de diferentes dimensões na parede serosa das vísceras. . Com efeito. As superfícies demonstradas pelo bário e pelo gás têm aspecto normal e grande valor anatômico.19 a 1. obtida após ingestão de bário. desenhando os contornos das estruturas. Também havia pneumoperitônio residual. Na pneumatose cistóide. O diafragma esquerdo (seta branca) é visualizado pela presença do pneumoperitônio. atingindo locais distantes e outros compartimentos. Em outro doente. O bário ingerido extravasou logo após a passagem pelo esôfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist). Doente com deiscência de esôfago-jejuno-anastomose realizada após gastrectomia total. em decúbito dorsal. 1.

1. e pelo gás pulmonar. 1. . O espaço retrogástrico (ponta de seta branca) está com as dimensões muito aumentadas e ocupado por gás.19 — Radiografia do tórax em incidência póstero-anterior. As bolhas de gás nas superfícies serosas das alças intestinais são de grandes dimensões e muito numerosas (seta branca). Fig. Apresentava perfuração da úlcera. O estômago está muito distendido (Est). Corte efetuado no nível da porção média do rim direito (RD) e do baço (Bc). na superfície inferior. tamponada pelo grande epíplo e por alça do íleo distal. em decúbito ortostático. O pâncreas aparece à frente dos grandes vasos – aorta (A) e veia cava inferior (V). com formação de extensa pneumatose cistóide. na superior. O doente era portador de uma úlcera duodenal estenosante. As hemicúpulas frênicas (pontas de seta brancas) estão contrastadas pelo gás do pneumoperitônio (1 e 2). aparecendo como bolhas com densidade de gás. Outros cortes mostravam gás em suas paredes. além do quadro de estenose. Havia pneumoperitônio. A superfície diafragmática do fígado (Fig) é nítida.20 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. onde formou bolhas e dissecou ligamentos intestinais. atingindo estruturas distantes. As bolhas subserosas são volumosas (seta branca). Elas estão assinaladas pela seta branca.19. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A rotura de bolhas subserosas originou o pneumoperitônio. 16 . numa topografia inusitada interhepatodiafragmática. Não foi caracterizado se esse gás era de uma bolha subserosa vizinha ou proveniente do pneumoperitônio. 1.Fig. Deduziu-se que o gás intraluminar saiu pela efração mucosa da úlcera duodenal e penetrou o espaço subseroso.

1. Fig. proveniente da luz duodenal. Presumiu-se que o gás intraluminar. No leito da vesícula biliar (ponta de seta negra). 17 . em ortostática. . é portador de úlcera péptica estenosante do bulbo duodenal.19 e 1. 1. O doente. O estômago tem o volume aumentado (Est).Fig.21 — Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome. caracterizando-se o fundo e o antro gástricos. 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As pontas de seta negras apontam a grande curvatura do órgão. penetrou o espaço subseroso através da efração mucosa da úlcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme por dissecção pelo ligamento hepatoduodenal e pela cápsula hepática.21. Na topografia do hilo do fígado (Fig). O estômago (Est) está com aumento das dimensões. Corte efetuado no nível do baço (Bc) e do fígado (Fig).20. Também existe imagem de gás no interior do ligamento falciforme (seta negra). 1. há coleção de gás com aspecto bolhoso (seta branca). há imagem de gás com aspecto de formação de bolhas. assim como o das Figs.22 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig.

ESTÔMAGO Quase sempre contém gás e líquido que permitem a análise de inúmeros dados. e que pode estender-se até a crista ilíaca. No brevilíneo. o aumento de volume do pân- Fig. A borda inferior com freqüência é contrastada por gordura extraperitoneal e é visível na radiografia sem contraste. Quase não há gordura peri-hepática. antro gástrico e ângulo hepático do colo (Figs. insuspeito e assintomático. havia pneumoperitônio de longa duração (semanas a meses). folheto de reflexão peritoneal que delimita a sua área vazia. As alterações de sua forma e topografia permitem inferir alterações do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o lobo esquerdo do fígado. O órgão é visível quando há gordura extraperitoneal (pararrenal posterior e perirrenal). conhecida como lobo de Riedel.Nos três casos. decúbito dorsal. não sendo indicativa de hepatomegalia. há domínio volumétrico do lobo direito. extraperitoneal. VESÍCULA BILIAR Ocupa a fossa sub-hepática entre os lobos direito e esquerdo. Na porção média da borda hepática inferior e anterior (pontas de seta negras). 1. Aproximadamente 10% da população tem uma extensão proeminente do lobo direito do fígado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ocupa o quadrante superior direito do abdome. . bastante relacionadas ao biótipo do doente. para fora da grande curvatura e do fundo gástricos. 18 .23 — Radiografia do hipocôndrio direito. É preso à parede abdominal posterior pelo ligamento coronário. em anteroposterior. 1.23). O fígado varia de forma e dimensões. no longilíneo e mediolíneos. equilíbrio das dimensões dos lobos direito e esquerdo. As vísceras vizinhas de conteúdo gasoso favorecem a visualização do órgão (Fig. há abaulamento correspondente à vesícula biliar. Tem íntimas relações anatômicas com o bulbo duodenal. 1.5). Fígado (Fig) e borda hepática (seta negra) com aspecto normal. O abaulamento é localizado e há impressão no ângulo hepático do colo (seta branca) provocada pela vesícula.18 e 1. sendo habitualmente visualizado na radiografia na sua borda posterior. em situação anterior. as coleções na retrocavidade dos epíploons. BAÇO Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo. FÍGADO Órgão de grandes dimensões.

pela presença das válvulas coniventes. Pode ser visualizado na radiografia habitual por causa da gordura subperitoneal que o envolve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo. 19 . A ausência das interfaces deve ser interpretada com cuidado. são espaçadas e não atravessam a alça (Figs. INTESTINO DELGADO O intestino delgado e seu mesentério ocupam a porção central do abdome.31). uma vez que sua face medial. bem como o reto. 1. e pelo sacrococcígeo. 1. Usualmente. pois pode ocorrer sem presença de doença. suspensos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmóide. atravessando toda a luz do órgão. no adulto normal. .creas e a esplenomegalia. 1. efetuada por outros motivos. MÚSCULO GRANDE GLÚTEO A borda posterior da fossa isquiorretal é formada por esse músculo. empilhadas ou mais irregulares.5 e 1.32). É comum uma radiografia do tórax.30). Hérnias internas — com conteúdo de intestino grosso e bexiga — podem-se estender pelo forame ciático. com elevada freqüência. mostrar alterações da bolha gástrica que necessitarão de outros exames para elucidar os achados.24). O contorno dos colos é marcado pelas haustrações. os colos ascendente e descendente.24 a 1. sença de níveis de gás nos colos deve ser interpretada com cautela: com freqüência. em geral. As alças do delgado. Sua borda inferior pode ser visualizada como uma interface convexa que vai do sacro ao forame ciático. Com o doente em decúbito dorsal. o colo sigmóide e o transverso se contrastam pelo gás inerente por serem mais anteriores. após enteroclismas e com o uso de morfina. Surgem também em outras condições que serão discutidas quando da apresentação dos casos. Entre nós. fixados na parede posterior. MÚSCULO PIRIFORME Localiza-se na parede posterior. COLO O colo do adulto. eles surgem após emprego de catárticos. contém gás e material fecal (Fig. MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS O assoalho pélvico é formado pelo elevador do ânus. por exemplo. acompanhando o maior número possível de doentes (Figs. anteriormente. aparece nas radiografias como linha regular que se estende para baixo.29). grandes quantidades de gás e líquido são indicativas de problemas de adinamia ou de oclusão. O sigmóide e o transverso são intraperitoneais. contrastada pela gordura subcutânea. no fundo gástrico. As marcas são de dimensões grandes. O calibre dos colos varia de 3 a 8cm. a sofrer torção. em ortostática. Essas válvulas podem ter aspecto em espiral. As pregas mucosas. com freqüência. abaulamentos da parede formados por contrações das tênias do colo. Por outro lado. o delgado é demonstrado quando contém algum gás. Assim. a acalasia da cárdia provoca o sinal da “ausência da bolha de gás gástrica” (Figs. posteriormente. Em decúbito dorsal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a partir do sacro. contêm pouco gás. é contrastado no enema baritado (Fig. O apêndice cecal. O nervo ciático sai da pelve caudalmente ao piriforme. a demonstração dos músculos e das vísceras pélvicas. dada a rápida absorção do gás deglutido. A pre- MÚSCULO OBTURADOR INTERNO Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame obturador. usualmente mais calibroso no ceco. finas e delicadas e que vão de parede a parede. são retroperitoneais. É necessário e importante que o radiologista forme seu próprio conceito sobre o aspecto das alças e das pregas. 1. 1. porção súperolateral. Devem ser lembradas as diversas variações do grau de peritonização das alças: não é raro o doente ter o ceco intraperitoneal sujeito.30 e 1. o gás se acumula junto à parede anterior. válvulas semilunares. PELVE A presença de gordura extraperitoneal permite. O radiologista deve usar nomenclatura clara quando descrever as alterações das alças intestinais.

Fig. delimita-se a faixa com densidade de líquido que representa as paredes da grande curvatura do estômago e do colo transverso. 1. As bordas dos psoas (P) são bem representadas. As válvulas semilunares do colo tranverso (setas brancas) são visíveis contra a coluna de gás intraluminar.25 — Radiografia do tórax. Como o colo transverso também contém gás. As Figs. na posição ortostática desenha-se a imagem da bolha gástrica por acúmulo do gás na zona do fundo. 1. 20 . Há nível de líquido (ponta de seta negra) na altura do corpo gástrico. O estômago (Est) aparece por contraste do gás na sua parede anterior. A bolha de ar do estômago (seta branca) ocupa a topografia subfrênica. decúbito ortostático. decúbito dorsal. 1. . com espalhamento do gás na parede anterior do estômago.24 a 1.24 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . É um espaço virtual conhecido como espaço gastrocólico (pontas de seta brancas).27 representam diferentes aspectos do estômago e de seu conteúdo gasoso. À diferença da radiografia anterior. obtida em decúbito dorsal. incidência póstero-anterior.Fig.

com megaesôfago. baço (Bc) e rim esquerdo estão bem representados. O ângulo hepático (C) do colo e outras estruturas de densidade de líquido. O doente é portador de câncer do fundo gástrico perfurado e tamponado no hilo esplênico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . aparece imagem com nível de líquido. em póstero-anterior. o achado de ausências da bolha gástrica é altamente sugestivo de acalasia do esôfago. 1. decúbito ortostático. decúbito ortostático. subfrênica (seta branca) e extragástrica. 1. Fig.27 — Radiografia do hemiabdome superior em incidência anteroposterior. Entre nós. O estômago mostra a clássica imagem de bolha (Est) e. logo acima.26 — Radiografia do tórax. 21 . O doente é portador de acalasia da cárdia. de etiologia chagásica. A seta negra aponta uma ausência: não se demonstra a bolha de gás do estômago. como fígado (Fig). .Fig.

Os exames de imagem definem a massa gástrica e sua complicação. e de líquido (ponta de seta branca) extragástrico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O estômago (Est) está contrastado por bário ingerido. Fig Fig. 1.29 — Tomografia computadorizada do abdome com administração de contraste por via oral do mesmo doente das Figs.27 e 1.28. com imagem de massa (M). Há nível líquido do bário (ponta de seta branca) assim como outro nível de líquido (seta branca) extragástrico. 22 .Fig. . Corte no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc). 1. onde há imagem de massa (seta negra).27. 1. Há dois níveis de líquido: de bário intragástrico.28 — Estudo contrastado do estômago do mesmo doente da Fig. na zona do fundo. no hilo do baço. 1.

há gás que “emoldura” o abdome. 23 . com características de fezes formadas e sólidas. decúbito dorsal. No estômago (Est) e nos colos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. O aspecto do delgado é muito variado e quantidades maiores de gás podem estar normalmente presentes. O material fecal no ângulo hepático (seta branca) tem aspecto bolhoso. com o paciente em decúbito dorsal. obtida durante feitura de trânsito intestinal. Algumas alças ileais estão contrastadas por bário e por gás. há contrastação do ceco e do colo ascendente (Asc).31 — Radiografia do abdome em anteroposterior. Fig. com aspecto de duplo contraste (seta branca).30 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. Alças jejunais aparecem no flanco esquerdo (J). e alças ileais (I). diferente do contido no ângulo esplênico (seta negra). no hemiabdome inferior e direito. 1. O intestino delgado (ponta de seta negra) é mal demonstrado pela pobreza de gás presente nas alças. O reto (R) contém gás. quatro horas após a ingestão do contraste. A mucosa jejunal demonstra as válvulas coniventes. com a característica disposição periférica. . Nessa radiografia. 1.

• Reto: porção média até a altura da sínfise púbica. O útero também pode ser visto. As haustrações são evidentes (setas brancas). O apêndice cecal com aspecto vermiforme (ponta de seta branca) é médio-cecal. separado pelo espaço gastrocólico. Em decúbito dorsal. o intestino do adulto contém pouco menos que 200cc de gás. descendente e sigmóide. A ampola retal (R) é mediana. 3. que. desenham uma “moldura” do abdome. Avaliar o calibre do segmento. só é possível a definição do segmento com o emprego de meios de contraste. Usualmente. O reto é visível pela presença de gás intraluminar. as radiografias em anteroposterior e em decúbito dorsal mostram. O delgado tende a ocupar a porção central do abdome e as alças têm menor calibre que as do colo. O CONTEÚDO GASOSO DO TUBO DIGESTIVO O gás deve ser considerado um meio de contraste natural. . Os colos se distribuem na periferia do abdome. O sigmóide ocupa a porção ínfero-medial do abdome e pode ser reconhecido pelas haustrações. As haustrações do colo têm 2 a 3cm de largura e ocorrem de 1 em 1cm. Ele provém de três fontes: deglutição. • Colo transverso. Também os colos ascendente. de cima para baixo: • Estômago médio e distal. 24 . as porções mais altas. em “moldura”.Fig. 2. As plicas ou pregas circulares do delgado têm 1 a 2mm de espessura e ocorrem de 1 em 1mm. Às vezes. pela topografia geral. 1. O delgado tem calibre de até 3cm. junto à grande curvatura do estômago. O exame por imagem deve: 1. Identificar o segmento que contém gás. O gás ocupa as porções mais altas do tubo digestivo e sua demonstração depende do seu volume e do decúbito do doente. em decúbito dorsal. VÍSCERAS PÉLVICAS A gordura subperitoneal pode delinear a superfície lateral e superior da bexiga. Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gás. produção bacteriana intestinal e difusão do sangue. Em ortostática. Definir o ponto mais distal da coluna de gás. o grosso. As pregas do delgado atravessam a luz intestinal de lado a lado. e o radio- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .32 — Radiografia em incidência anteroposterior do abdome. particularmente se anteverso. Foi obtida após introdução de bário e ar por via retal na vigência de enema baritado por duplo contraste. acumula-se e contrasta os segmentos mais anteriores. No exame radiológico. de até 5cm. 4.

Cada região será examinada na busca de todas as alterações possíveis. coluna lombossacra e articulações sacroilíacas e coxofemorais. Bacia. Na radiografia sem contraste. Compartimentos de gordura extraperitoneais (linhas dos flancos. delgado. todos os sinais possíveis. nada têm a ver com a doença atual. se inicial ou tardio. ROTINA DE ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DO ABDOME A rotina da análise do exame de imagem é orientada no sentido do diagnóstico anatômico e sindrômico. Heinken JP. Oncologic Imaging. presença de gás na veia porta. interessa conhecer o estágio da doença em que o exame está sendo realizado. empregamos a seguinte seqüência no estudo da radiografia: 1. eles serão valorizados dentro da história e do quadro clínico do doente. Estruturas paravertebrais e psoas. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. 5. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1963. Philadelphia. Dodds WJ. bulbo duodenal. Radiology 95:547-554. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Lee JKT. Barcelona. Imaging of pneumoperitoneum. rins). Uma vez definidos os achados. Philadelphia. Stanley RJ. Diafragma e espaços subfrênicos. com pneumoperitônio etc. 2. de acordo com a sistematização da análise das radiografias. Os exames de imagem exibem achados que. Computed body tomography with MRI correlation. 9. Rubin P. Então. grosso. biliary tract and pancreas. Baker SR. Independentemente da suspeita clínica. Ed. Gastrointestinal Radiology. há sofrimento da alça pela torção do mesentério e seus vasos. The spread and localization of acute intraperitoneal effusions. Estruturas que contêm gás (estômago. 1986. 1957. abscessos subfrênicos ou ascite. Ed. 25 . Digestive system: Part III. Philadelphia. Lawson TL et al. BIBLIOGRAFIA 1. New York. 2nd edition. 2002. Liver. baço. 4th edition. Netter FH. Springer. vol 3. 4. Os quadros de abdome agudo são evolutivos e mutáveis: uma alça intestinal sofre processo de torção. A análise deve ser sistemática e interessar todos os itens arrolados. O gás permite o estudo de detalhes da mucosa. O agrupamento dos sinais leva a diagnósticos mais completos. há microperfurações. linfonodos. 2002. Dynamic Radiology of the Abdomen. Bragg DG. reto). Hricak H. de sofrimento de alças. supra-renais). Abdom Imaging 21:413-414. de pneumoperitônio. pois os achados podem ser diferentes. A Pattern Approach. 1996. 9. Interessa também conhecer a história em detalhes. há quadro de peritonite. Darweesh RMA. Em outras palavras. Ed. 2. Meyers MA (1). Massas. o radiologista não se deve limitar apenas a procurar os sinais que definem quadro inflamatório. 6. 1998. Também é possível demonstrar processos granulomatosos do intestino e tumores cólicos. The retroperitoneal spaces revisited. 8. 8. bases pulmonares. Estruturas retroperitoneais (pâncreas.logista não deve hesitar na realização do exame contrastado. 4. Calcificações. 3. Sagel SS. Lippincott-Raven. a radiografia definirá quadros oclusivos. Meyers MA (2). com freqüência. Ed. 1995. Marin. 5th Edition. quando se define a apendicite aguda como doença inflamatória aguda — e ela o é —. 7. 6. Além dos apendicolitos e sinais inflamatórios locais. 3. Eisenberg R. AJR 147:1155-1161. Ed WB Saunders Company. demonstram-se úlceras e processos proliferativos e infiltrativos do estômago. produz oclusão intestinal. Javors BR. 7. Órgãos com densidade de líquido (fígado. 5. 3rd edition. . linhas paravesicais). 2000. grandes vasos. Radiologist 2:51-63. Lippincott Williams & Wilkins. 1970. New Jersey. Cope Z. 10. mas deve procurar. Diagnóstico precoz del abdome agudo.

26 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

Diabete melito. uma vez que. Sua sistemática deve ser rigorosamente seguida. possuem duas ou mais doenças que podem interferir no diagnóstico. a despeito do grande progresso na tecnologia que coloca à disposição do médico os exames de imagem. alcoolismo e hábitos de vida são sempre relevantes tanto para o diagnóstico da doença principal como para o das doenças secundárias. TERAPÊUTICA EM USO Os medicamentos dificilmente são destituídos de efeitos colaterais. Para sua eficiência é fundamental que o médico e o doente se encontrem em posição confortável e de cordialidade. e não devem ser relegados a um segundo plano. tabagismo. os quais poderão ser o moti- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ANAMNESE A anamnese deve ser sempre cuidadosa e precisa. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES Os antecedentes pessoais e familiares são de grande importância. como dizia Jairo Ramos. “a Clínica é soberana”. dentro dos princípios da relação médico-paciente. hospitalar e nas situações de urgência. uma doença no passado poderá ser a causa direta ou indireta da atual. Freqüentemente. e cada sinal e sintoma referido pelo paciente deverá ser explorado em sua plenitude. e o diálogo deve ser o mais harmonioso possível. A sistemática apresentada nesses capítulos segue fielmente a escola de Jairo Ramos e é a utilizada na Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina. pode-se estabelecer o diagnóstico em aproximadamente 70% dos casos. aborda-se por meio de interrogatório os vários sistemas orgânicos. Doenças com caráter hereditário poderão manifestar-se em qualquer época da vida. Por meio dela.Capítulo 2 SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME Antonio Carlos Lopes ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A Semiologia Clínica do Abdome continua desempenhando importante papel em clínica médica ambulatorial. tão valiosos para quem exerce a medicina à beira do leito. o grande criador da clínica médica brasileira. . hipertensão arterial. O médico precisa estar atento para o fato de que nossos pacientes. em geral. 27 . INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR Neste item.

situada cerca de 3cm acima do púbis. a elevação longitudinal paramediana é limitada por um sulco menos pronunciado que o mediano e mais largo. de raio menor que a anterior. É o relevo supra-inguinal. Para fora do sulco lateral do abdome.vo da queixa do doente. A aparência da parede abdominal anterior é muito variável de um indivíduo para outro. e pelas saliências da moldura óssea. pode-se notar que essas depressões transversais são em número de três acima do umbigo. Nos indivíduos fortes e magros. não há mais sulco mediano. essa saliência oblonga tornase ainda mais pronunciada. ela é mais arredondada e uniforme. EXAME CLÍNICO DO ABDOME CARACTERÍSTICAS DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME Antes de entrar no estudo das modificações da forma da parede anterior do abdome. As linhas em que essa transição se dá. ou até um pouco mais abaixo. apenas demarcada pela presença da cicatriz umbilical. É a parte menos resistente da parede abdominal. diferença acentuada nos dois sexos: o abdome da mulher e do homem são diferentes entre si. ou em seu nível. é recomendável conhecer o aspecto que a inspeção nos mostra quando se trata de uma pessoa normal. pouco abaixo da moldura condroóssea. com as suas interseções tendinosas. uma prega que vai do bordo externo do músculo reto de um lado ao de outro. Pode ser considerada como a dobra de flexão da coxa sobre a parede abdominal anterior. denominada sulco suprapúbico. assume o abdome a forma abaulada. logo acima da cicatriz umbilical. transformada em fenda mais ou menos profunda. pois ele é substituído por uma linha mais pigmentada em que há pêlos em maior abundância. Abaixo do umbigo. Vai de uma espinha ilíaca a outra. A goteira mediana corresponde à linha branca do abdome. nota-se que essas elevações não são uniformes de cima até em baixo e sim apresentam depressões transversais que as cruzam de um lado a outro. A mais evidente é quase sempre a primeira. nos diferentes músculos. mas enquadra-se facilmente numa descrição geral. Quando o indivíduo. Nota-se em primeiro lugar. apenas duas são bem evidentes. Esse engano na inspeção pode conduzir ao erro de diagnóstico. É a prega de flexão do corpo. Lateralmente. Raramente. Na porção supra-umbilical da linha mediana. A prega inguinal constitui o limite inferior da superfície do abdome. Além desses sulcos verticais. . Na sua porção média. Acima dela. Lateralmente. é quase sempre recoberta de pêlos. deprimida em relação ao rebordo costocondroxifoidiano. Essa é a linha semilunar que corresponde ao ponto em que as fibras mais desenvolvidas do músculo grande oblíquo se inserem no seu tendão aponeurótico. bem nítidas e em forma de linha como as da palma da mão. 28 . no entanto. Nos homens jovens e vigorosos. à inspeção. passam a cicatriz umbilical e se atenuam nas regiões infra-umbilicais. nota-se que a porção supra-umbilical da parede anterior do abdome se mostra quase plana. essa goteira rasa é delimitada por duas elevações longitudinais suaves que se estendem do rebordo condral para baixo. estando em decúbito dorsal. Há. Abaixo do umbigo. O médico sempre deverá levar em consideração as possíveis interações medicamentosas. ergue a cabeça ou se esforça para levantar. que corresponde ao canal inguinal. na depressão transversal da parte inferior do abdome. As saliências provocadas pela parte superior dos músculos retos podem simular tumores gástricos ou hepáticos. passando logo acima dos órgãos genitais externos. uniformemente lisa e regular. Iniciado logo abaixo do rebordo costal. vamos notar outros que cortam o abdome no sentido transversal e que assumem o aspecto de pregas da pele. vemos uma elevação mais acentuada quanto menos vigoroso e mais idoso é o indivíduo. esse sulco desce verticalmente dois dedos abaixo da cicatriz umbilical. um pouco mais saliente. Quando o tecido adiposo atinge uma espessura maior. nota-se a depressão conhecida pelo nome de cicatriz umbili- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . entre a saliência formada pela metade inferior do músculo reto anterior medialmente e a parte muscular do pequeno oblíquo para fora. depois se inclina para dentro e para baixo até que as suas extremidades se encontrem na linha mediana. Na parte média do abdome. Aí os pêlos são mais abundantes e convergentes no sentido axial do corpo. Os acidentes da superfície da parede abdominal anterior só podem ser notados nos indivíduos magros ou portadores de moderado tecido celular subcutâneo. As elevações laterais são produzidas pelos músculos retos anteriores. encontra-se a prega supra-inguinal curva para cima. mormente quando a contratura muscular impede uma palpação profunda eficiente. não se superpõem no mesmo plano anteroposterior. nota-se uma depressão longitudinal — o sulco mediano — que vai do processo xifóide até a orla umbilical.

mascara as saliências e torna menos evidentes os sulcos longitudinais. 2a.70m de altura. constitui o limite externo de uma elevação profundamente situada — tubérculo umbilical. Nesse caso. DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME Várias são as linhas convencionais usadas pelos propedeutas para a divisão topográfica do abdome. o abdome aparece com menos acidentes de superfície. nos indivíduos de 1. nessa região. Dada a importância cirúrgica desse acidente da parede abdominal anterior. O doente deverá estar deitado em decúbito dorsal ou em pé. O tecido celular subcutâneo.cal. acidentes maiores. Em geral. respectivamente. situadas à direita e à esquerda das duas linhas verticais que. respectivamente. 29 . Sendo na criança o tronco muito mais desenvolvido que os membros. fato este que também explica a forma abaulada da porção inferior do abdome. seguindo a maioria dos autores. b) e c) fossas ilíacas ou regiões inguinais. os rebordos costais e a arcada inguinal. 3a. Como se vê. situa-se uma cicatriz branca. mas forma uma depressão por o quadril ser mais evidente por causa do diâmetro lateral maior da bacia. ele tem sido particularmente estudado pelos anatomistas e cirurgiões. No centro desse tubérculo ou mamilo. uma vez que essa etapa propedêutica traz ensinamentos muito úteis. médio e inferior. o umbigo é sempre uma depressão mais profunda quanto mais avantajado é o tecido celular subcutâneo do indivíduo. o abdome toma um aspecto preponderante que vai-se atenuando com o crescimento. na altura do apêndice xifóide. aderente — a cicatriz umbilical. direito e esquerdo. Não observamos. Assim delimitadas teremos as seguintes regiões: 1a. b) e c) regiões laterais ou flancos. o umbigo fica 16cm acima do púbis. partindo da extremidade da 10a costela e vindo a atingir as extremidades direita e esquerda do ramo horizontal do púbis. 2. Na mulher. O plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas está em posição anterior ao plano que toca o púbis. direito e esquerdo. Devido à maior amplitude da bacia e à maior depressão do tórax. Portanto. No homem. por sua vez. a umbilical estava praticamente em meio caminho do apêndice xifóide ao púbis.1 representa a divisão que adotamos. Para uma inspeção abdominal eficiente é necessário que o paciente e o médico se coloquem em posição adequada. A prega de flexão do flanco é mais acentuada. cuja linha xifopubiana mede 35cm em média. b) e c) hipocôndrios. O limite inferior é dado pela arcada ilíaca e ramo horizontal do púbis. Andar inferior: a) região hipogástrica. o plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas anteriores e superiores é também tangente à face anterior da sínfise pubiana. Apenas assinalaremos aqui que ele é constituído por rebordo saliente limitado para dentro por um sulco muito profundo que. dirigem-se para o ramo horizontal do púbis. extremidade da 10a costela e altura das espinhas ilíacas anteriores e superiores. cujas alturas variavam de 1. Usando as linhas anteriormente mencionadas. As linhas horizontais são traçadas.65m a 1. dividiremos o abdome em três andares distintos: superior. as zonas dolorosas e a situação de formações anômalas verificadas à palpação e à percussão. Andar médio: a) região umbilical. direita e esquerda. . o abdome feminino é mais alargado e mais saliente na porção infra-umbilical.10m. o umbigo desce o plano muscular do rebordo costal ao arco da crista ilíaca quase verticalmente. um pouco abaixo do centro do abdome. PROPEDÊUTICA Inspeção DO ABDOME O exame sistemático do abdome deve ser iniciado por uma inspeção bem conduzida. Andar superior: a) epigástrio. devido ao fato de a lordose lombar ser mais acentuada. de fronte a uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . respectivamente. a divisão topográfica do abdome é realizada por três linhas transversais. com o fim de melhor localizar os órgãos intra-abdominais. do rebordo costal. O flanco não é plano como no homem. Aí vemos a prega de flexão lateral do tronco quando o indivíduo se inclina para o lado. as linhas verticais são ligeiramente oblíquas de cima para baixo e de fora para dentro. Cada um desses andares poderá ser subdividido em três sub-regiões. umas paralelas às outras. uma central e duas periféricas. A Fig. três verticais. Nos flancos. principalmente o supra-inguinal que se apresenta com raio maior e é mais extenso. Em 20 indivíduos magros medidos. Os sulcos transversais são mais pronunciados. sempre mais abundante.

.1 — Linhas convencionais para a divisão topográfica do abdome. achatado no sentido anteroposterior e de pequeno diâmetro transversal. Abdome retraído. devendo também.Hipocôndrio direito Hipocôndrio esquerdo Epigástrio Flanco esquerdo Flanco direito Região abdominal lateral ou direita Região umbilical Região abdominal lateral ou esquerda Região Região púbica Região inguinal ou ou inguinal ou fossa ilíaca hipogástrica fossa ilíaca direitas esquerdas Fig. pronunciadamente achatado no sentido anteroposterior. entretanto. e o abdome do tipo brevilínio. 2. no pneumoperitônio e nos portadores de grandes tumores abdominais (cisto de ovário. tornando-se visíveis os relevos dos rebordos costocondrais. 30 . Esta sofre alterações que dependem do tipo morfológico. como pode acontecer nas estenoses com obstrução. pois fogem desses limites e adquirem significado patológico. colocar-se para o lado do segmento cefálico (estando o paciente deitado). Inicia-se a inspeção pelo estudo das alterações da forma do abdome. nessas condições. alterações da forma que devem ser conhecidas. podem ser de dois tipos: alterações simétricas e alterações assimétricas. com diâmetros anteroposterior e transverso exagerados. Distinguem-se duas formas extremas: o abdome do tipo longilíneo. Há casos. As alterações assimétricas da forma do abdome são as seguintes: 1a. Abdome globoso com distensão uniforme e regular. Entre esses dois tipos extremos é possível verificarmos uma série enorme de formas intermediárias. 2a. nas paralisias intestinais. o médico deve orientar a posição do paciente de acordo com as necessidades de cada caso em particular. em certas ocasiões. como em casos de vômitos incoercíveis ou de diarréia com pronunciada perda de líquido. Abdome de batráquio. que é muito longo. O médico se colocará à direita ou à esquerda do paciente. em que a incidência oblíqua dos raios luminosos favorece a visibilidade. a ser inspecionada. particularmente nos desidratados. que é curto. das cristas ilíacas e da sínfise púbica. Encontra-se nos indivíduos caquéticos. Há. 3a. por exemplo). nos casos de forte meteorismo intestinal. Nesses limites. a forma do abdome não adquire valor patológico. de modo que a parte abdominal. que se caracteriza pela dilatação exagerada dos flancos. única fonte luminosa. Encontra-se em geral nos indivíduos ascíticos com diminuição © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . trazendo aumento do diâmetro lateral. fique situada entre o médico e a fonte luminosa. entretanto. nos portadores de grandes ascites. Encontra-se nos indivíduos obesos. portanto enquadradas dentro da normalidade.

ou de sua metade direita (mais raramente). podendo estar localizado acima ou abaixo da cicatriz umbilical. Localização na linha mediana. alcançando e mesmo recobrindo-a inteiramente. de modo a seqüestrar um segmento intestinal. quando muito dilatado. de localização variável. que caracteriza o tubo gastrointestinal cheio de ar.da tonicidade da musculatura da parede abdominal. Essas localizações servem apenas para a indicação esquemática do segmento intestinal distendido de acordo com a sua sede normal. a sede do início dos movimentos peristálticos tem importância diagnóstica. as assimetrias são devidas a abaulamentos localizados. servem para identificar o segmento intestinal que é a sede das contrações. Conforme a situação destes. Localização nos flancos. ao mesmo tempo. e que pode ainda só ser visível em cada metade do abdome. constituindo o que em propedêutica se conhece com o nome de alça de Wahll. o meteorismo localizado indica distensão de um segmento do tubo gastrointestinal devido ao obstáculo que deverá estar situado abaixo da porção dilatada. É necessário. De acordo com a localização e a forma do abaulamento. ou da metade esquerda (mais freqüente). Localização epigástrica. de forma ovóide. ou em casos em que condições anormais tornam esses segmentos cólicos mais superficiais. Nesses casos. por causa de sua posição mais alta e mais profunda. a forma do abaulamento pode reproduzir os contornos gástricos. . 4a. 3a. observa-se uma distensão em forma de chouriço mais ou menos volumoso. mais evidente à esquerda da linha mediana devido à distensão do estômago. e indicando uma distensão do colo pélvico. descendo até a arcada femoral. indicando distensão total do colo transverso. caracterizado pela queda do hipogástrio sobre a sínfise púbica. vendo-se melhor a grande curvatura e menos nitidamente a pequena curvatura. em forma de chouriço. 31 . A importância disso está no fato de que os movimentos se processam sempre no sentido do isoperistaltismo. devido à localização de obstáculo na flexura esplênica. entretanto. vindo a parte inferior do abdome colocar-se em nível mais baixo que o da sínfise púbica. orientado no sentido longitudinal. 5a. 6a. As alterações assimétricas têm sempre significação patológica. indicam a localização do obstáculo. podendo apresentar ligeira inclinação para a direita ou para a esquerda. orientando-se de um hipocôndrio a outro. Localização transversal. Em geral. ocorrências clínicas de fácil diagnóstico. Essa verificação é possível em indivíduos muito emagrecidos. 2a. Exceção a essa regra: a possibilidade de o abaulamento depender de formação herniária ou de eventração. a qual mostra a existência de som timpânico. O meteorismo localizado é facilmente diagnosticado pela inspeção auxiliada da percussão. Contrações Peristálticas Visíveis É freqüente encontrar em certas circunstâncias movimentos peristálticos visíveis pela simples inspeção da parede anterior do abdome. Em condições normais. não se observam as contrações do estômago © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . havendo achatamento do epigástrio e das fossas ilíacas. subin- do mais ou menos alto em direção ao hipocôndrio direito. orientado no sentido longitudinal devido à distensão dos colos ascendente e descendente. Localização umbilical pode ou não tornar a cicatriz umbilical proeminente. aliado ou não a meteorismo localizado. Qualquer que seja a sua situação. é conseqüência da distensão de alças do intestino delgado. é conhecido com o nome de abdome em bisaccia. Abdome pendular. Nos estados mais avançados. 4a . no qual a parede abdominal anterior chega até a região inguinal. assim será o órgão lesado e a significação clínica: abaulamentos — consideraremos os abaulamentos devidos à distensão localizada de segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com a denominação de meteorismo localizado. que a assimetria seja bem evidente para podermos atribuir valor semiológico. Conforme a localização do abaulamento. poderemos distinguir as seguintes variedades de meteorismo localizado: 1a. indica a distensão do ceco. Como para o meteorismo. Localização na fossa ilíaca direita. Nesses casos. e. ainda assume grande valor a direção em que se orienta o peristaltismo visível. temos uma indicação diagnóstica preciosa que nos orienta de maneira esquemática para a identificação da parte do tubo gastrointestinal que é a sede do meteorismo. Se houver um obstáculo duplo. mesmo na falta de alterações patológicas. marcada pelo ponto em que morrem as ondas peristálticas. em geral perfeitamente palpável.

a segunda forma é o peristaltismo em degrau. Fenômenos acústicos intensos. Nos casos de meteorismo localizado. . O peristaltismo cólico é muito evidente nos casos de megacolo. Retrações Contrastando com os abaulamentos localizados. podem ser percebidas sobre a parede do abdome.e do colo. O peristaltismo do intestino grosso. Associação de dores fortes que aparecem e desaparecem juntamente com as ondas peristálticas. conhecidos com o nome de borborigmos. a torsão do mesentério. reproduz a forma do órgão. ao contrário. Quatro são as características fundamentais que são oferecidas ao clínico para localizar o peristaltismo que se observa no intestino delgado. não se observando contrações peristálticas nem distensão rígida. Quando o obstáculo está situado no ângulo duodenojejunal. Grande intensidade e vivacidade das ondas. muito semelhantes às encontradas no estômago. devido à contração brusca de toda a musculatura sem existir peristaltismo. que se realizou de maneira lenta e progressiva. em determinadas circunstâncias. a distensão rígida indica uma contração tetânica da musculatura hipertrofiada da parede do segmento dilatado. Verifica-se. descrevendo uma trajetória curva de concavidade superior. coexistindo com o hipertono da musculatura do segmento dilatado. Em caso que parecia não prevalecer essa regra. O peristaltismo visível varia de aspecto conforme seja localizado no intestino delgado ou no intestino grosso. A verificação da diretriz das ondas peristálticas tem grande importância para o diagnóstico da sede do obstáculo. muito mais amplas. a saber: 1a. Na alça de Wahll. que consiste na distensão rígida de todo o segmento dilatado. tanto pela grande dilatação do segmento intestinal como pela hipertrofia da camada muscular. é constituído por ondas lentas. sendo possível. Tanto no estômago como no colo. além da contração do estômago. A extensão da contração no sentido axial depende do grau de dilatação do estômago. como só acontece no vólvulo. denominada agitação peristáltica de Kussmaul ou Vermina intestinorum. as paredes do órgão. pode ser geral ou parcial. a dilatação de um segmento intestinal é compreendida entre dois obstáculos. a atonia com distensão muito pronunciada. podemos observar uma outra variedade não menos interessante. Assim sendo. tal verificação tem sempre significação patológica. o peristaltismo cólico caminhava da esquerda para a di- reita. observa-se a onda peristáltica nascer abaixo do rebordo costal esquerdo. 2a. sendo acompanhada de dores mais ou menos fortes e é sempre conseqüência de um obstáculo ao livre trânsito de seu conteúdo. em geral bem evidentes. tratava-se de paciente com inversão visceral completa. caracteriza-se por movimentos rotatórios. Assim. A verificação de tal estado indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata pela possibilidade de se observar uma ruptura das paredes dos segmentos em distensão rígida. que se dirige da direita para a esquerda. no caso de ser parcial. e. indica obstrução do trânsito gastrointestinal. no antro pilórico. há casos em que se verificam retrações mais ou © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . é possível verificarmos ainda. uma vez que sempre se realiza no sentido do isoperistaltismo. de variada natureza. Localização na região central do abdome. hipertrofiamse e as suas contrações peristálticas. que apresenta movimentos peristálticos visíveis. Quando o peristaltismo se localiza no estômago. quando visível. dispondo-se as alças em contração de maneira transversal. acompanhados de fortes ruídos intestinais. Essa distensão rígida se localiza no estômago ou no intestino em casos de obstáculos que se processam mais rápida e completamente. a apreciação de contrações do intestino delgado. devido ao trabalho excessivo. A distensão rígida do intestino tanto pode ser verificada na parte próxima do obstáculo como em regiões mais afastadas. pois. podemos observar distensão rígida do ceco em casos de obstáculo localizado na flexura esplênica. era causado por um obstáculo localizado na flexura esplênica. Quando a distensão rígida se localiza no estômago. que se achava no hipocôndrio direito. localiza-se. e 4a. Para o caso particular do vólvulo. No intestino delgado. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos. devido à obstrução se processar rapidamente. 32 . ainda concorre para aumentar a atonia. de regra. ele assume duas formas bem distintas: a primeira. com significação patológica diferente. dirigir-se transversalmente para a direita e terminar perto do rebordo costal direito. tais como degraus de uma escada. prejudicando a nutrição do segmento intestinal. 3a. não há tempo para a hipertrofia da túnica muscular. Nessas circunstâncias. a existência de peristaltismo duodenal. Se geral. Essa constatação permite ao médico afirmar com segurança a existência de um obstáculo pilórico ou duodenal (1a porção) que se opõe ao esvaziamento gástrico. Ao lado do meteorismo localizado.

menos pronunciadas de localização variável e cujo significado semiológico é diferente, conforme a localização. Como para os abaulamentos, as retrações podem ser generalizadas ou localizadas. Quando generalizadas, encontram-se nos indivíduos caquéticos, como acontece nos casos de estenose do esôfago ou do piloro, ou nos pacientes que, por uma causa qualquer, perderam grande quantidade de água. Pode-se ainda verificar retração generalizada nos casos de forte espasmo intestinal como na cólica saturnina ou nos casos de contração tônica pronunciada da musculatura da parede anterior do abdome, que se encontra no tétano, na meningite e nas crises tabéticas. As retrações localizadas são eventualidades raras. A mais comum é a de localização epigástrica; é verificada nos indivíduos magros, com evidente ptose visceral, particularmente quando ocupam a posição em pé ou o decúbito dorsal elevado.

Sistema Venoso
Normalmente a inspeção da parede anterior do abdome não demonstra a existência de vascularização, a não ser o tronco da subcutânea abdominal que, com freqüência, é visível. Quando a vascularização venosa é muito evidente, assume significação patológica e indica, em geral, obstáculo na circulação venosa profunda. Todas as vezes que a inspeção demonstra turgência venosa, torna-se necessário conhecer a direção em que o sangue corre nos troncos venosos dilatados. Para isso, usa-se de uma manobra muito simples. Com o indicador de uma das mãos, faz-se pressão sobre o vaso que se pretende estudar, com o intuito de separar um segmento venoso para ser examinado; desliza-se o indicador da outra mão sobre o tronco venoso, exercendo pressão leve, com o objetivo de esvaziálo. Após ter conseguido o esvaziamento de determinado segmento do vaso, deixamos subitamente de exercer o deslize e observamos se o enchimento se processa novamente ou se o vaso continua vazio. O deslize deve ser experimentado tanto à direita como à esquerda do indicador que faz pressão num ponto fixo. Assim procedendo, podemos observar em que segmento o vaso permanece vazio ou se enche menos rapidamente, depois de processada a manobra de esvaziamento. A verificação de tais fatos demonstra a direção que a corrente sangüínea tem no segmento do vaso estudado. Conhecendose a direção normal da corrente sangüínea em cada um dos vasos dilatados e verificada a direção no caso particular em estudo, estamos aptos a dizer se a corrente venosa segue direção normal ou se está invertida. Três tipos fundamentais de circulação são verificados no abdome: o primeiro tipo, que é o mais conhecido, depende de embaraço da circulação na veia porta. Quando se dá o obstáculo, a circulação colateral se efetua por intermédio de anastomoses profundas e superficiais entre o sistema porta e os dois grandes sistemas, cava superior e inferior. Para o caso especial de inspeção do abdome só interessam particularmente as colaterais venosas superficiais, localizadas na parede anterior. No obstáculo porta, dilatam-se as veias periumbilicais constituindo, em sua expressão máxima, denominada caput-medusae. Ainda nesse caso verifica-se turgência nas veias supra-umbilicais, que derivam o sangue por intermédio da xifoidiana mediana para a mamária interna, que pertence ao sistema cava superior. O segundo tipo de circulação venosa colateral no abdome relaciona-se ao obstá-

Edema da Parede
Encontra-se edema da parede abdominal como expressão de um estado geral e, por isso, sem importância maior para a semiologia abdominal. Quando o edema se limita ao abdome, assume importância diagnóstica, indicando com segurança a existência de processo inflamatório intracavitário. O edema sintomático pode ser generalizado ou localizado. Seu valor no diagnóstico de processos inflamatórios intraperitoneais é particularmente notável em pacientes recém-operados e em puérperas. Nesse último caso, a perda momentânea da tonicidade da parede abdominal, que sobrevém após o parto, impede o aparecimento da contração reflexa dos músculos abdominais anteriores, que costuma aparecer nos casos de peritonite. Desse modo, é regra não se observar contração da musculatura da parede anterior do abdome na peritonite puerperal, e, assim, o edema, que quase sempre existe, é seguro índice da existência do processo mórbido. O edema se encontra no hipogástrio e nas fossas ilíacas porquanto a peritonite é baixa, localizandose de preferência na pequena bacia. Também nos recém-operados o edema assume importância pela possibilidade de não se verificar resistência da parede abdominal. O edema localizado merece ainda atenção no diagnóstico de processo inflamatório intraparenquimatoso, como pode acontecer nos casos de abscesso hepático situado perto da superfície do órgão.

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culo no território da veia cava inferior. Observamse ectasias venosas na região infra-umbilical, no território da veia epigástrica superficial e nas regiões laterais do abdome, no território das veias abdominais laterais e, particularmente, na veia torácica lateral que é tributária do sistema cava superior. Nesse caso, o sangue, em todas as veias, corre de baixo para cima; verifica-se na veia subcutânea abdominal uma inversão da corrente sangüínea. O terceiro tipo é uma associação dos dois primeiros. Nos três tipos fundamentais de circulação venosa colateral abordados, a dilatação das veias se torna mais evidente quando o paciente ocupa a posição em pé. Tal fenômeno é mais pronunciado nos casos de obstrução da cava inferior. Quando existe circulação venosa tipo porta, é possível que na posição ereta apareça transitoriamente um obstáculo na veia cava inferior, associando-se os dois tipos fundamentais.

tem estabelecer o diagnóstico diferencial com outras formações intra-abdominais passíveis de exploração manual. Essas características dizem respeito a: 1. Consistência; 2. Diâmetro; 3. Forma; 4. Mobilidade; 5. Fenômenos acústicos.

Consistência
A consistência dos vários segmentos do tubo gastrointestinal é avaliada pelo tato e depende da natureza e da quantidade do conteúdo do intestino e do grau de contração da musculatura das suas paredes. Quanto mais consistente se mostra o órgão à palpação, mais sólidas são as substâncias encontradas no seu interior: consistência maior no caso de fezes pastosas e endurecidas, menor quando está cheio de líquido e gases. Essa regra sofre, no entanto, uma exceção, isto é, quando a alça está muito distendida por gases em conseqüência de estenose dupla o segmento assim dilatado apresenta uma consistência elástica renitente, muito característica, constituindo a chamada alça de Wahll. Nessas condições, até o intestino delgado pode ser explorado manualmente sob forma de chouriço de consistência elástica. A contração da musculatura lisa do tubo gastrointestinal é o fator que mais faz variar a sua consistência, fato mais facilmente perceptível ao nível do colo e menos apreciável no estômago e no intestino delgado. Às vezes, a contração é tanta que o órgão se apresenta duro e fino como um lápis, fato que surpreende os principiantes a ponto de duvidarem ser realmente o intestino que estão palpando. Conforme o grau da ação muscular tal será o aspecto palpatório da alça em exame. Os dois fatores antes considerados, isto é, conteúdo gastrointestinal e estado funcional de sua musculatura, interferem conjuntamente para estabelecer o grau de consistência do órgão à palpação. Considerados isoladamente, teremos que o intestino de conteúdo sólido será mais consistente que o de conteúdo líquido; o grau da consistência aumenta e torna-se maior que no último caso, quando há contração das paredes musculares; porém, a consistência máxima será dada pela conjunção dos dois fatores: contração da parede e conteúdo sólido. Depreende-se do exposto que a consistência dos di-

Alterações da Pele
São muito variadas e não são de grande significado diagnóstico. É justo, entretanto, que sejam assinaladas algumas das mais comuns, como as vibices gravídicas, que são estrias de direção variável ocasionadas por rupturas das fibras elásticas do derma e que se verificam nos casos de distensão rápida e pronunciada da pele da parede anterior do abdome, como acontece na gravidez. Essas estrias são duradouras e muito características. Fora da gravidez ainda podemos verificá-las nos casos de ascite muito pronunciada, de enorme cisto do ovário ou na obesidade. Outras alterações da pele podem ser verificadas, tais como as vibices gravídicas e os desenhos venosos aracniformes, o desaparecimento ou diminuição acentuada dos pêlos nos cirróticos, petéquias, máculas, pápulas (febre tifóide), roséolas (lues), placas de urticária etc., sem um significado diagnóstico fundamental para a propedêutica abdominal, como, por exemplo, nas obstruções por bridas pós-operatória. A existência de cicatrizes no abdome é relevante para o conhecimento de operações anteriores que, muitas vezes, constituem o elemento seguro para um diagnóstico clínico.

Palpação
O tubo gastrointestinal, especialmente o colo, apresenta uma série de características que permi-

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versos segmentos gastrointestinais é muito variável, podendo essa variação ser observada no decorrer do exame propedêutico: para um mesmo segmento explorado pode haver notável alteração da consistência que depende dos fatores antes referidos; processam-se ativamente, não intervindo o examinador senão pela excitação necessária realizada pela palpação. A mudança de consistência observada durante o exame constitui o sinal mais precioso para o diagnóstico diferencial entre o tubo gastrointestinal e os órgãos parenquimatosos intra-abdominais.

Mobilidade
O tubo gastrointestinal pode apresentar quatro modalidades de movimentação: respiratória, manual, de decúbito e espontânea.

Mobilidade Respiratória
Todos os órgãos intra-abdominais estão mais ou menos sujeitos à ação do diafragma, dependendo esta da maior proximidade do músculo e da tonicidade aumentada ou diminuída da parede abdominal anterior. Quanto mais próximo estiver o órgão do diafragma, maior será a sua mobilidade respiratória; o estômago, o piloro, o colo transverso (quando alto) e os ângulos cólicos são as partes do tubo gastrointestinal mais sujeitas à ação do diafragma e, portanto, as que apresentam mobilidade respiratória mais acentuada. Quando estudamos porções intestinais situadas mais abaixo como o ceco e o colo sigmóide, verificamos ser nula a sua mobilidade respiratória. É útil conhecer essa propriedade, pois ela serve de auxíilio para a exploração manual dessas vísceras, particularmente quando pretendemos palpar o estômago. Há órgãos que apresentam mobilidade respiratória, descendo no sentido axial, na fase da inspiração, e subindo na da expiração, sem que se consiga impedir essa ascensão expiratória. Diremos, então, que não há movimento de expiração fixo e isso indica íntima conexão do órgão explorado com o diafragma. Quando se torna possível, a fixação expiratória indica que as relações com o diafragma são de contigüidade. Tais características são muito úteis à palpação do abdome.

Diâmetro
Assim como a consistência, o diâmetro varia extraordinariamente de acordo com o estado das túnicas musculares e com o conteúdo do órgão. Essa variação vai desde o diâmetro de um lápis, intestino vazio e contraído, até as grandes proporções de uma alça distendida por gases ou líquidos, como se verifica nas porções situadas a jusante de obstáculos ao trânsito intestinal, ou na alça de Wahll.

Forma
Quando explorado manualmente, o intestino é muito variável, o que torna difícil dizer qual a sua forma normal. Assim como para as duas características anteriormente estudadas, também aqui o conteúdo e o estado das paredes têm grande influência. Em geral, o segmento intestinal se apresenta como um cilindro, particularmente quando há conteúdo fecal e contratura maior ou menor das túnicas musculares. Se houver relaxamento muscular completo e o conteúdo for diminuto e o líquido com muito pouco ar, o intestino perde a forma roliça para se apresentar à palpação, tal como o estômago, muito achatado, com as paredes justapostas, dando a impressão de degrau em seu contorno inferior quando realizamos o deslize de cima para baixo. Para sentir o limite superior, será necessário realizar o deslize em sentido inverso, isto é, de baixo para cima, o que nem sempre é possível quando o intestino está situado muito alto. Os contornos do cilindro intestinal são lisos, e trata-se de um esforço inútil tentar perceber as haustrações características do colo.

Mobilidade Manual
O tubo gastrointestinal pode ser deslocado de suas posições durante o movimento palpatório, graças aos seus mesos mais ou menos longos. A mobilidade manual será mais pronunciada quanto maior for o meso e vice-versa. É por isso que o colo transverso apresenta grande mobilidade, ao passo que os colos ascendente e descendente, que quase sempre são sésseis, não podem ser deslocados de suas posições.

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Mobilidade de Decúbito
Graças ainda à existência de mesos, o tubo gastrointestinal modifica a sua posição de acordo com a atitude do paciente. Essa troca de posição é que explica a discordância observada entre os exames palpatórios, realizados pelo clínico, e as verificações radiológicas. Para o primeiro caso, usa-se, de preferência, o decúbito dorsal, ao passo que os radiologistas preferem a posição em pé, encontrando o órgão em nível mais baixo, particularmente para o estômago e colo transverso, porções que apresentam maior mobilidade de decúbito.

Os ruídos hidroaéreos aparecem com muito pouca freqüência no intestino delgado, sendo verificáveis na parte cecal do íleo ou na sua parte inferior, em casos de enterite. Assim sendo, esses ruídos quase só se mostram no território do intestino grosso e no estômago. Descreveremos, separadamente, quatro variedades de ruídos que, além de apresentarem características acústicas diferentes, ainda indicam condições físicas variáveis do conteúdo gastrointestinal e da sua parede muscular.

Ruído Hidroaéreo ou Vascolejo
Esse ruído pode ser produzido por sucussão total ou parcial, conforme as condições físicas presentes. Acusticamente, assemelha-se ao que é obtido quando se agita um recipiente contendo ar e líquido. Para consegui-lo pela sucussão total processo hipocrático deve o médico abalar o abdome à custa de sacudidelas rápidas realizadas por suas mãos aplicadas nas duas cristas ilíacas. Em certos indivíduos, esse ruído pode ser obtido pelo próprio paciente que, com meneios enérgicos da bacia, provoca o deslocamento rápido de líquidos e ar contidos na luz intestinal ou gástrica. A sucussão parcial deve ser feita por meio de choques rápidos sobre a região em que se pretende obter o ruído, realizados com a polpa dos dedos da mão direita reunidos. Na obtenção da sucussão parcial, é necessário não esquecer que o abalo produzido pelos dedos da mão direita deve ser limitado à região em que se pretende pesquisar o vascolejo, evitando que o choque venha a se propagar por todo o abdome, o que impede a localização da região responsável pelo ruído. A delimitação do campo de ação é realizada pela mão esquerda, que deve ser colocada espalmada sobre o abdome de modo que restrinja a porção gastrointestinal examinada.

Mobilidade Espontânea
Sendo o tubo gastrointestinal um órgão cavomuscular, dotado de fibras musculares lisas e dispostas em duas direções diferentes — longitudinal e circular — e podendo essas duas túnicas musculares se contraírem ao mesmo tempo ou isoladamente, é claro que os vários segmentos podem apresentar alterações de posição, de acordo com o estado funcional das paredes. Além desses fatores, outros interferem, como, por exemplo, conteúdo intestinal, particularmente o gasoso, parede abdominal, estado de contratura ou relaxamento das túnicas musculares etc.

Fenômenos Acústicos
Uma vez que o tubo gastrointestinal contém gás e ar em quantidades que podem variar, e sendo órgãos contráteis, é possível verificarmos ruídos hidroaéreos que aparecem espontaneamente ou quando provocados. A consistência e a qualidade do conteúdo, a existência de gases, a relação entre a quantidade de gases e de líquido e o estado de tensão das paredes do órgão são fatores que intervêm na gênese dos fenômenos acústicos observados para o lado do tubo gastrointestinal. Quando o conteúdo é consistente e com pouco líquido, não se observam fenômenos acústicos que aparecem, entretanto, tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquido em relação à sólida. A presença de gases é indispensável à produção dos ruídos, trazendo a formação de turbilhões sonoros nas porções líquidas, daí a denominação usual de ruídos hidroaéreos. É necessário também que as paredes intestinais não estejam em contração espástica.

Ruído de Patinhação
Esse ruído é semelhante ao que se obtém quando damos palmadas na superfície da água. A pesquisa no homem é realizada pela manobra de Glenard, que consiste em deprimir rapidamente a parede anterior do abdome com a face palmar dos três dedos medianos da mão. O ruído de patinhação se obtém em órgão cavomuscular, com paredes muito flácidas e que contenha líquido e pouco gás, de modo que a superfície interna da parede aba-

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lada está separada da superfície líquida por um espaço pequeno. O choque faz com que a parede recalcada venha bater de encontro à superfície líquida, tal como se observa quando damos palmadas na superfície da água.

Gargarejo
O gargarejo é ruído mais freqüentemente observado, seja espontaneamente, seja provocado. É o mais característico dos ruídos do tubo gastrointestinal e se obtém quando deslizamos dedos sobre os segmentos gastrointestinais procurando palpá-los pela técnica da palpação profunda e deslizante. O gargarejo aparece quando as quantidades de líquido e ar são moderadas. Onde não há sucussão, por faltarem as condições físicas necessárias, haverá gargarejo. É claro que entre um e outro poderemos observar toda uma série de ruídos intermediários e mal classificados, causados pelo deslocamento de gases na luz intestinal.

Borborigmos
É ruído causado pela existência de gases na luz intestinal sem haver concomitantemente líquido. Para finalizar essa parte, é necessário salientar que as propriedades do tubo gastrointestinal que acabamos de estudar dizem respeito ao indivíduo vivo e não podem de modo algum ser controladas no cadáver, em que são muito diferentes as consistências, o diâmetro, a forma, a mobilidade, a posição etc.; além disso, também faltam as contrações das túnicas musculares e varia muito o conteúdo gasoso, graças às fermentações processadas in loco após a morte.

Percussão
À percussão do abdome obtém-se som timpânico em toda a extensão. A percussão do fígado pode ser realizada para delimitação de dois tipos de áreas de submacicez — a relativa e a absoluta. A obscuridade relativa serve para delimitar a cúpula hepática na região em que é coberta pela lingüeta pulmonar. A obscuridade absoluta marca o ponto de contato do fígado com a parede torácica. Para delimitação da obtusidade relativa, usamos da percussão forte, e da obtusidade absoluta, da percus-

são leve. A lingüeta pulmonar que recobre parte do fígado torna os resultados obtidos, tanto para a obtusidade relativa como para a absoluta, discordantes de observador para observador, razão pela qual não se pode usar da percussão como meio seguro de delimitação da área hepática. Assim sendo, os resultados da determinação da cúpula hepática pela percussão são muito aleatórios, devendo-se, nos casos em que necessitamos de maior precisão, usar dos raios X ou do pneumoperitônio. A percussão do limite inferior do fígado também fornece resultados muito pouco precisos, e as causas de erro são aqui mais numerosas do que para a delimitação do bordo superior. O verdadeiro método de exploração clínica do bordo inferior do fígado é a palpação. A percussão da zona da macicez hepática pode fornecer indicações úteis. A delimitação das zonas dolorosas é de grande auxílio para o diagnóstico das hepatites, particularmente da hepatite supurativa, que vem acompanhada de fortes dores ao se percutir a região hepática. O ponto mais doloroso será o da punção diagnóstica, quando indicada. A macicez hepática pode, em certas eventualidades, desaparecer e ser substituída por zonas de sonoridade aumentada, até mesmo por timpanismo franco, como é o caso do pneumoperitônio. Conforme a maneira do desaparecimento da macicez hepática e a sua sede, tal será a causa que motivou. Jairo Ramos teve ocasião de apresentar à Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo um estudo sobre algumas eventualidades de ausência da macicez hepática, procurando diagnosticar as causas desse desaparecimento, conforme o local e o sentido em que ele se processava. Quatro esquemas fundamentais foram focalizados, os quais serão apresentados a seguir: 1. O timpanismo deve ser ocasionado por pneumoperitônio quando se localiza na metade interna da área da macicez hepática, entre as linhas mediana e mamilar, podendo em seguida progredir a toda a região hepática, continuando-se para cima com a sonoridade pulmonar e para baixo com o timpanismo abdominal, e apresentando mutações de forma e de sede conforme as várias posições tomadas pelo paciente. O fato de o timpanismo se localizar sobre a região hepática tem muita importância para o diagnóstico de úlceras gástricas ou duodenais perfuradas.

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A diferenciação com a uronefrose é dada pela unilateralidade de abaulamento. no decúbito dorsal nunca há o alargamento lateral que dá a forma de batráquio ao abdome do paciente em caso de meteorismo. conservando-se submacicez hepática entre as linhas mamilar e mediana e não havendo mutações de forma e de situação dessa zona timpânica com as posições ocupadas pelo paciente. conforme a intensidade da ascite e a tonicidade da parede. Encontram-se. Quando a tonicidade é grande. torna-se proeminente fazendo hérnia. Quando o meteorismo é muito pronunciado. podemos observar desaparecimento completo da macicez hepática. o abdome ou é distendido e proeminente. é necessário que o exame clínico seja realizado precocemente. A palpação nos fornece ótimo sinal para a identificação de um derrame peritoneal (queremos referir-nos à sensação de onda). ou pleural (pneumotórax). sem que se observem alterações com os decúbitos. uma zona de macicez. trata-se provavelmente de interposição de uma porção do colo transverso entre o fígado e o gradeado costal. Se a macicez desaparece na parte externa. passadas muitas horas. pelo fenômeno de Litten. O seu diagnóstico tem muita importância e. o abdome se alarga e a tumefação se localiza nos flancos. Com a inspeção. O baço não é percutível e o espaço de Traube é livre. entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. denominada abdome de batráquio. Para o diagnóstico diferencial ter valor nesses casos. Caso a macicez desapareça de maneira progressiva e gradual em direção descendente. porém o desaparecimento se processa gradualmente e não abruptamente. a causa deve ser pulmonar (enfisema). Ascite Denominamos ascite o derrame líquido da cavidade peritoneal. justamente o inverso do derrame líquido. por isso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a quantidade de líquido do derrame e o grau de tonicidade dos músculos da parede anterior do abdome. e. mesmo radiologicamente. No caso de o exame ser realizado precocemente não é provável que o meteorismo tome toda a área hepática. podemos verificar. No pneumoperitônio. Na posição em pé. porquanto. portanto. observando-se sempre. particularmente entre a posição em pé e a de decúbito dorsal. e a zona do timpanismo apresenta a localização delimitada. Inspeção A forma do abdome varia conforme a posição tomada pelo doente. tendo a autópsia evidenciado o erro. Entretanto.2. Nem sempre é fácil. . O diagnóstico diferencial com o cisto do ovário é difícil. por vezes. não se verifica o alargamento lateral e o abdome se mostra proeminente. diferenciar a interposição do colo de um pneumoperitônio. estudaremos os sinais clínicos com minúcias. a elevação considerável do diafragma. nos derrames muito abundantes. para fora da linha mamilar. Quando o líquido é muito abundante. o abaulamento é maior na região epigástrica. trata-se provavelmente de meteorismo abdominal muito pronunciado devido à distensão e interposição de alças intestinais entre o fígado e a parede costal. torna-se difícil a distinção. 4. ocasionando aquela aparência característica. Dos quatro esquemas fundamentais que estudamos. em que o abaulamento é mais proeminente na região infra-umbilical. a parede é de pequena tonicidade. debruçando-se sobre a região crural. como no último caso citado. 38 . o primeiro e o terceiro são os mais importantes para a distinção entre pneumoperitônio espontâneo e meteorismo muito pronunciado. Palpação O abdome é tenso. Se a macicez hepática desaparece gradualmente de baixo para cima. pois. no caso de úlcera perfurada. mais ou menos elástico. No decúbito dorsal. é possível observarmos seu desaparecimento. apresentando alterações evidentes com as posições. deixando uma pequena faixa de submacicez entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. no caso de ascite. Correia Neto teve oportunidade de observar um caso em que o colo interposto cheio de gás foi tomado pelo radiologista como pneumoperitônio. a pele na parede abdominal apresenta-se lisa e brilhante. 3. ou cai. não é possível pela inspeção simples a diferenciação entre o meteorismo e a ascite. tanto em um como em outro. toda a zona de macicez pode desaparecer. A cicatriz umbilical aplana-se e. ao contrário. na posição em pé. víbices tais como as verificadas na gravidez. como se verifica no pneumoperitônio espontâneo. Geralmente.

de modo seguro e evidente. às vezes. pois. permite o diagnóstico diferencial com os tumores líquidos do abdome. teremos um traçado em crescente de concavidade para o epigástrio. o que não é possível na ascite. Nesse caso. Os limites do crescente não são muito precisos — temos uma verdadeira escala entre o som timpânico umbilical e a macicez do hipogástrio e dos flancos. quando coletado nos flancos ou quando é em quantidade tal que torne muito grande a tensão. vamos ver todo o líquido coletar-se na pequena bacia. só quando a tensão for muito grande. sentindo-se. Percurtem-se a região lombar e põem-se as mãos espalmadas nas duas fossas ilíacas estando o paciente em pé. Sinal de Bard Chamada flutuação lombossacra. havendo derrame volumoso. um assistente. as fossas ilíacas e. se delimitarmos a submacicez líquida. Percussão É o melhor meio de diagnosticar. Ela deixa de aparecer quando a quantidade de líquido é muito pequena ficando no decúbito dorsal. por isso não serve para o diagnóstico diferencial. A palpação. e com os outros tumores líquidos do abdome. muitas vezes. Esse sinal é suficiente para mostrar. Tripier descreve o sinal do útero leve — é a obtenção do rechaço uterino pelo toque vaginal — assim como do útero excessivamente móvel. Portanto. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . São semicírculos que se sucedem em crescendo de submacicez — os chamados círculos de Skoda. Essa maneira do líquido se dispor é característica e permite diagnóstico seguro com o cisto do ovário. com o bordo cubital da mão. procurará os flancos. Pelo toque retal. ocupará também a parte mediana do abdome. com o limite superior sendo dado por uma linha horizontal com grau crescente de submacicez. nesse último caso. poderemos obter rechaço: pequenos choques sobre o tumor fazem com que este penetre profundamente e volte novamente em contato com a mão. pequenos choques na palma da mão causados pela mobilização da massa líquida. A sensação de onda é também obtida nos tumores líquidos do abdome. a existência de líquido na cavidade peritoneal. particularmente os cistos do pâncreas e as hidronefroses. consegue-se perceber a flutuação e o abaulamento do fundo-de-saco de Douglas em posição em pé. fossas ilíacas e hipogástrio. o espaço de Traube desaparece. na ausência de líquido. Nota-se a mesma graduação entre a macicez líquida e o timpanismo intestinal. Quando houver tumores móveis ou órgão parenquimatoso aumentado de volume e palpável. obtemos também sinal de flutuação. onda originada pelos choques de percussão. O seu limite superior é dado por uma linha horizontal acima da qual obtemos timpanismo epigástrio. Posição em Pé Nessa posição. . 39 . O choque pode ser percebido. subindo à medida que aumenta. pode-se quase sempre obter uma delimitação do cisto líquido. que dá uma ferradura de concavidade voltada para sentido oposto. O limite de macicez nas diferentes posições é muito característico quando realizamos a delimitação em várias posições. o líquido se coleta todo no lado sobre o qual o paciente estiver deitado. sendo coletado nas partes de maior declive. um derrame peritoneal. Decúbito Dorsal Nessa posição. quando houver líquido. interceptará as vibrações da parede deixando passar aquelas devidas ao líquido ascítico. Sente-se. então. fazendo uma pressão leve sobre a linha mediana. Decúbitos Laterais Nesse caso. dão-se piparotes no outro flanco. quando houver gordura exagerada ou edema da parede. Ainda pelo toque vaginal. já assinalado.Sensação de Onda (Técnica de Pesquisa) Espalma-se uma das mãos em um dos flancos. com segurança. O líquido revela-se por um som maciço ou submaciço que contrasta com o timpanismo intestinal. Posição de Trendelenburg Nessa posição. nadando no líquido ascítico. o líquido.

Havendo ílio adinâmico. Não basta. a lavagem intestinal a fará desaparecer. 5. deixar de existir. que poderão apresentar-se com as características normais ou estarem aumentadas ou diminuídas. . sendo o edema de estase. chegou às seguintes conclusões: nas crianças. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . os ruídos apresentam-se com o timbre metálico (semelhante ao ruído de moedas batendo umas nas outras). por vezes mesmo impossível. em tais casos. a mobilidade é menor e o conteúdo intestinal pode variar pela contração da alça intestinal. pode não se verificar mudança da forma e da submacicez com os diferentes decúbitos. 1. muito móveis e abundantes. Semiotécnica da Observação Clínica. devemos formular e eliminar as seguintes hipóteses: 1. É necessário também lembrar que esses sinais são apenas percussórios. é necessário certificarmo-nos se é móvel e. que atribuem à alça intestinal em contração e às fezes. 1998. 1. O colo ascendente cheio de fezes pode dar macicez nos flancos. há. 3. 2 v. e 2. 4. Bickley LS. Kissone DW et al. isto é. Havendo dificuldade ao trânsito (obstrução ou suboclusão intestinal).Tudo isso que acabamos de expor se refere às ascites livres na cavidade peritoneal. Bates propedêutica médica. Nos casos de meteorismo localizado. podendo. Cecil: Tratado de medicina interna. Essas zonas são variáveis de dia para dia. 40 . devemos procurar submacicez nas partes em declive. 3. Sarvier. Guanabara Koogan.000ml dão submacicez evidente nos flancos. num mesmo indivíduo. estudando em cadáveres a quantidade mínima de líquido capaz de ser revelada em percussão. Nesse caso. se é dada pelo líquido da cavidade peritoneal. com significados patológicos diferentes. BIBLIOGRAFIA 1. J. os ruídos apresentam-se também aumentados. que é móvel com os decúbitos. Parede abdominal edemaciada estando o indivíduo em decúbito dorsal. inclusive. Mosby-Yearbook. Ausculta À ausculta do abdome nota-se os ruídos hidroaéreos. no decúbito dorsal procuramos nos flancos. a verificação da submacicez. São esses os chamados sinais de pseudoascite que devemos conhecer para evitar erros. na posição genupeitoral. o ruído apresenta-se diminuído. a mudança da zona de obscuridade não é tão perceptível e. 732 p. Nas ascites pequenas. 2. para o diagnóstico. 4. submacicez nos lombos em posição genupeitoral. O diagnóstico se fará porque. Mueller e Queirolo descrevem zonas normais de submacicez. Abundância de líquido nas alças intestinais. no flanco do mesmo nome. 21a ed.000ml não são revelados pela percussão. São Paulo. No adulto. [200-]. 2001. Para diagnosticar os derrames pequenos. Atlas colorido e texto de clínica médica. na posição em pé. Alças intestinais vazias contraídas e parede abdominal também contraída como se costuma encontrar nas meningites. 5. conhecer o estado do útero. Jackson WF. o fenômeno é geralmente transitório. a porção de líquido necessária para ser suspeitada é maior. e variam com as modificações que são produzidas nas paredes intestinais e no seu conteúdo.500ml dão uma leve submacicez. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos de natureza variada. a submacicez aparece na região umbilical. São Paulo. não se revelam à palpação e à inspeção. 2002. além disso. 2. com limite horizontal.. 7a ed.. quando há aderência. Nesse caso. Mosby’s guide to physical examination. além da falta de mobilidade. Para o diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro. Forbes CD. Guanabara Koogan. Nas que são pouco móveis. 100ml não são demonstráveis. nos decúbitos laterais. o diagnóstico é mais difícil. Miguel Couto aconselha procurar os derrames pequenos no hipogástrio quando o indivíduo está em pé e com o tronco em flexão dorsal. Nas situações em que o trânsito intestinal encontra-se aumentado. Nesse caso. temos sinais pseudoascíticos e submacicez móvel com os decúbitos. além disso. É mister esvaziar-se a bexiga e. Manole. na mulher. Rio de Janeiro. como ocorre nas peritonites. Mueller. 150ml produzem uma submacicez pouco clara. A quantidade varia muito com o estado das alças intestinais: quando muito meteorizadas. como nos derrames inflamatórios. 2001. garantindo com a evolução um diagnóstico precioso. e 200ml provocam macicez perfeitamente percutível. Ramos Jr. Bennett JC et al. no hipogástrio. porém com timbre normal.

Emprega-se um filme grande. facilita o relaxamento da musculatura abdominal evitando artefatos provocados por movimentação. . não serão comentados nessa ocasião.Capítulo 3 PROPEDÊUTICA DA IMAGEM Jacob Szejnfeld ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ As últimas décadas assistiram à criação de técnicas de obtenção de imagem diagnóstica numa velocidade surpreendente. são de menor valor. a colimação e a proteção gonadal de- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quando necessários. sem rotação da pelve. os cuidados e as principais indicações da radiografia. com intervalo de poucos anos. que permitem o seu envio a outros locais da instituição ou além dela. Outros métodos diagnósticos existentes. não se ad- mitindo atrasos por técnica inadequada. O doente deve estar confortavelmente deitado. o pedido “radiografia simples do abdome” refere-se à incidência anteroposterior com o paciente em decúbito dorsal. A radiologia convencional foi a única modalidade existente durante muitos anos. A RADIOGRAFIA CONVENCIONAL TÉCNICA O doente deve esvaziar a bexiga antes do exame. Em seguida. nem por isso. com apoio dos joelhos. A imagenologia valorizou o estudo do abdome agudo desde a criação da radiologia. a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). Este capítulo discutirá as técnicas. moedas etc. tomografia computadorizada. Hoje. Os principais achados e a eficácia de cada modalidade serão discutidos nos vários capítulos específicos. os exames. as imagens são obtidas como nas demais modalidades diagnósticas. mas. evitando-se as imagens pseudotumorais. A utilização de roupas fornecidas pelo serviço de radiologia evita artefatos como zíperes. e. como a medicina nuclear e a endoscopia. Usualmente. Empregava (e ainda emprega) filmes impressionáveis pela luz emitida por écrans. A flexão dos membros inferiores. por meio de recursos eletrônicos e digitais. entretanto. na segunda parte deste livro. Nessa circunstância especial da clínica. Os cuidados técnicos são importantes. necessitando de revelação por processos químicos. pois fogem de nossa experiência pessoal. O abdome agudo traz ao radiologista o desafio de resolver situações em doentes instáveis e pouco colaborativos devido à dor. em quem os preparos habituais muitas vezes não podem ser feitos. ultra-sonografia e ressonância magnética no estudo dos pacientes com quadro clínico de abdome agudo. 41 . surgiram a ultra-sonografia (US). devem ser efetuados e interpretados com rapidez e eficiência.

A técnica ótima deve usar a menor quilovoltagem possível ao mesmo tempo em que a miliamperagem por tempo (mAs) seja a mais baixa possível. com impedância acústica diferente. se inicia pela realização das três incidências clássicas. d. a US é. Não são infreqüentes as solicitações para a realização de radiografias no leito. c. como única incidência. O raio central aponta a altura das cristas ilíacas e a borda inferior do campo passa pelo púbis. inclusive. Radiografias localizadas em zonas específicas de interesse. Os grandes e lentos aparelhos estáticos transformaram-se em aparelhos portáteis com alta resolução de imagem e com recursos avançados. Esta é então amplificada e processada para ser traduzida em imagem. como o Doppler colorido e os transdutores endocavitários e multifreqüenciais. Em virtude de sua ampla disponibilidade. com os raios X simples. Vale lembrar que o doente deve ficar na posição em que será feita a pesquisa de pneumoperitônio por alguns minutos para que o gás se acumule. Estas devem ser evitadas na medida do possível. A suspeita clínica e a inter- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com inclinação cefálica do tubo de 15 graus em decúbito dorsal (ápico-lordótica). o radiologista. A maioria das radiografias é obtida com 60 a 75kV. Desde o seu advento na década de 1970 até os dias atuais. encarada como parte do próprio exame físico. Radiografia do tórax. A detecção de pneumoperitônio em pequenas quantidades é pesquisada nas incidências dirigidas para a cúpula. baixo custo. e. 42 . escolherá as incidências apropriadas durante o seu exame podendo. Perfil em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. Radiografia das cúpulas frênicas. A incidência em ortostática é útil na avaliação da oclusão intestinal. g. Os doentes. onde a energia sonora é novamente convertida em energia elétrica. Anteroposterior em decúbito dorsal. porém. O EXAME PELA ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia é uma técnica de obtenção de imagem bastante utilizada no estudo das doenças abdominais. . Em geral. f. não podem colaborar e é difícil a centralização correta das grades e do filme. O EXAME COMPLETO DO ABDOME Utilizam-se. Parte do feixe retorna ao transdutor. e a especificação da incidência na solicitação do clínico agiliza o procedimento. a exposição é feita de um a dois segundos após pausa respiratória em expiração. rapidez e inocuidade. Anteroposterior em decúbito lateral esquerdo com raio central horizontal dirigido ao hipocôndrio direito. A definição dos tecidos e órgãos intra-abdominais depende do contraste inerente fornecido pelo gás intraluminar e pela presença dos planos de gordura. quando os raios têm direção paralela à lâmina de gás. conforme a suspeita clínica e os objetivos do exame. atento para a suspeita clínica. As ondas sonoras incidem sobre as estruturas e o feixe é então refletido e refratado. pois assim evita-se os artefatos provocados por movimentos. cada vez mais. Anteroposterior em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. em decúbito lateral esquerdo. h. a solicitação do exame: “radiografia de abdome em ortostática”. em geral. em alguns serviços. Essa incidência. grandes avanços têm sido alcançados.vem ser observadas sempre que possível. pois identifica os segmentos intestinais distendidos a montante da oclusão. pretação das radiografias iniciais fazem com que o radiologista opte por incidências adicionais. utilizar outras técnicas para que se obtenha um exame completo e bem-documentado. Não há qualquer vantagem demonstrável na radiografia isolada nessa posição. A complementação da pesquisa de pneumoperitônio e de oclusão pode ser obtida na incidência com raios horizontais. Anteroposterior em ortostática. Seu funcionamento consiste na emissão de um feixe sonoro (energia mecânica) com freqüências variáveis formado por um conjunto de cristais localizados na extremidade do transdutor. Usualmente. b. nas interfaces teciduais. diversas incidências: a. Em síntese. É hábito. Os resultados obtidos quase nunca correspondem ao trabalho necessário para a feitura dos exames. pode não detectar pequenas quantidades de gás nos espaços subfrênicos. a propedêutica radiológica do abdome agudo. sendo sua presença indispensável nas salas de emergência da maioria dos hospitais.

Em condições ideais, o exame é realizado com o doente em decúbito dorsal e oblíquo. Posições secundárias como decúbitos laterais, decúbito ventral e ortostase completam o exame. As manobras respiratórias, como inspiração e expiração profundas, são sempre solicitadas, pois deslocam os órgãos originalmente sem acesso ecográfico, como, por exemplo, atrás de estruturas ósseas e de alças intestinais contendo gás. A ingestão de água durante o exame também pode auxiliar na obtenção de janelas acústicas adequadas. É importante o conhecimento da última refeição do paciente para auxiliar na interpretação das imagens. Não há, no entanto, nenhuma contra-indicação ao exame. Diante de um quadro de abdome agudo, a urgência do processo e a própria condição clínica do doente impedem que algumas dessas diretrizes sejam seguidas. A versatilidade do método permite, inclusive, que os exames possam ser realizados nas próprias unidades de tratamento intensivo e emergência com o objetivo de uma elucidação diagnóstica rápida para determinação da conduta. Nos casos de suspeita de abdome agudo inflamatório, a US pode ser um exame decisivo. A colecistite, a apendicite, a diverticulite, a prenhez ectópica e as doenças inflamatórias pélvicas são situações nas quais a US permite ao radiologista definir com segurança o diagnóstico. A pesquisa de abscessos, empiemas, perfurações e outras complicações também auxiliam na escolha de uma conduta adequada. É importante lembrar que os resultados são variáveis dependendo do grau de distensão abdominal, distribuição gasosa nas alças, biótipo e colaboração do paciente. A apresentação de cada doença também influencia na sensibilidade do exame, pois manifestações sutis de algumas doenças podem não ser detectadas. É necessário destacar que processos extensos podem ser ocultados pela intensa distensão intestinal que acompanha alguns quadros de abdome agudo. Portanto, é de fundamental importância que o radiologista expresse no seu laudo o grau de certeza do diagnóstico e destaque suas limitações. Cabe ao clínico estar em sintonia com o radiologista, para se estabelecer conduta terapêutica ou prosseguimento da pesquisa diagnóstica com outros métodos de imagem. A eficácia do método US é fundamentada na experiência do radiologista e na qualidade dos equipamentos.

O EXAME POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Disponível para uso na prática clínica a partir de meados dos anos 60, a tomografia computadorizada despontou como uma nova e promissora forma de aplicação dos raios X. Ela foi idealizada para o estudo por imagem das doenças intracranianas. Entretanto, os avanços tecnológicos constantes proporcionaram melhorias significativas na qualidade de imagem e no tempo de exame, ampliando suas aplicações para a investigação diagnóstica de doenças de todos os sistemas orgânicos. O uso rotineiro mostrou sua capacidade de fornecer informações únicas e precisas. A TC promoveu, inclusive, uma reavaliação de antigos conceitos anatômicos e patológicos. A eficiência da TC na avaliação das doenças abdominais fez com que alguns exames caíssem no desuso ou passassem a ser utilizados apenas em situações extremas. Como, por exemplo, as linfografias e as angiografias. Além de uma significativa redução de gastos, houve uma nítida e marcante evolução na avaliação diagnóstica das doenças abdominais. A TC tornou a propedêutica por imagem do abdome mais confortável e mais segura. Duas formas básicas de aparelhos tomográficos são usadas rotineiramente: os tomógrafos axiais e os helicoidais. Na tomografia axial, o feixe de raios X é colimado em leque, sendo obtida uma fatia transversal do paciente através da rotação completa do tubo. Nessa situação, a mesa e o paciente permanecem parados durante o corte. Portanto, um exame consiste em várias fatias sucessivas da região de interesse e a mesa avança intervalos estabelecidos após cada fatia. Nesse caso, o ponto focal do tubo de raios X circular situa-se em um único plano em relação ao paciente. Na tomografia helicoidal, o tubo de raios X roda continuamente e a mesa com o paciente move-se em velocidade constante. O ponto focal do tubo de raios X define uma espiral em torno do paciente. A TC helicoidal forma, portanto, unidades volumétricas e não planos como na TC axial. Esses dados são posteriormente transformados em cortes axiais para análise. A vantagem da tomografia helicoidal é permitir em tempo mais curto a avaliação de áreas mais extensas do abdome. O estudo do abdome pode ser feito em menos de 20 segundos.

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Os protocolos para estudo do abdome agudo devem ser desenhados de acordo com a suspeita diagnóstica. Como a TC pode ser utilizada no abdome agudo inflamatório, vascular, obstrutivo e perfurativo, é importante estabelecer, previamente, a suspeita clínica, para que a aquisição das imagens possa ser potencializada. De maneira geral, não é necessário nenhum preparo para a realização do exame tomográfico. É, no entanto, preferível um jejum de aproximadamente quatro horas nos pacientes em que a injeção endovenosa de contraste seja necessária. Na suspeita de abdome agudo perfurativo, não é necessária a administração de contraste oral ou EV, mas é preciso pesquisar ar fora de alças utilizando janelas apropriadas. Nos pacientes com suspeita de abdome agudo vascular, é recomendável que a injeção de contraste EV seja feita na velocidade correta e sem associação de contraste oral, para que se possa distinguir as obstruções arteriais das venosas. Já no abdome agudo obstrutivo, uma adequada e dedicada ingestão de contraste oral auxilia sobremaneira na detecção da sede e da etiologia da obstrução. O contraste oral é necessário nos casos de abdome agudo inflamatório e a complementação com contraste retal é indicada nos pacientes com suspeita de diverticulite e apendicite. Além de todas variáveis de preparo, os diversos ajustes técnicos do aparelho como colimação, intervalo de reconstrução, pitch e tempos de corte completam a técnica adequada do exame. Em suma, a história clínica e o exame físico devem ser repetidos pelo radiologista responsável. Assim, ele deve escolher o preparo e a técnica ideais para otimizar ao máximo os resultados da TC de abdome. Evitando, assim, atrasos no diagnóstico e condutas equivocadas. A TC é considerada o padrão-ouro no diagnóstico e estadiamento da pancreatite aguda e do abdome agudo vascular. A necessidade da avaliação das coleções abdominais e de suas relações anatômicas com os outros órgãos também se tornou indicação precisa. A distensão abdominal, que é um fator limitante na US, não interfere no estudo tomográfico, fazendo com que a TC seja o exame de escolha nessas situações. A acurácia da TC abdominal evoluiu de tal forma em rapidez de obtenção de imagens e em qualidade de informações que a tornou um exame imprescindível na avaliação do abdome agudo em nossos dias.

O EXAME POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O uso da ressonância magnética (RM) em pacientes com quadro clínico de abdome agudo foi limitado, até recentemente, pelo elevado tempo necessário para a realização do exame. O tempo prolongado para aquisição das imagens e a escassez de recursos técnicos nos primeiros equipamentos contra-indicava a aplicação da RM. Entretanto, o desenvolvimento de técnicas e aparelhos mais rápidos, com aquisição da imagem entre 1 e 25 segundos, permitiu reduzir os artefatos de movimento e faz com que a RM seja um meio cada vez mais importante de diagnóstico nas doenças abdominais. A RM ainda não se constitui nem o primeiro nem o principal método de imagem a ser utilizado no quadro doloroso abdominal agudo; no entanto, algumas aplicações e possibilidades já merecem ser conhecidas. Descreveremos a seguir algumas delas.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Pancreatite Aguda
A TC com contraste é o método consagrado no diagnóstico e no estadiamento da pancreatite aguda. A classificação de Balthazar permite graduar a necrose da glândula e a presença de coleções líquidas, e pode ser correlacionada de forma confiável com o prognóstico e estadiamento da doença. Alguns estudos, tanto em humanos quanto em animas, têm questionado a segurança do uso do contraste iodado nas fases iniciais da pancreatite aguda, relacionando o seu uso a um agravamento da necrose pancreática. A RM contrastada com gadolínio apresenta eficácia semelhante à TC com contraste iodado na avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda, sem os inconvenientes de sua toxicidade. Uma vantagem da avaliação por RM é a possibilidade de se pesquisar a etiologia da pancreatite. A litíase biliar, principal causa da pancreatite aguda, pode ser detectada em seqüências dirigidas para avaliação da árvore biliar. A colangiopancreatografia por RM (CPRM) acrescenta informações sobre a localização e o tamanho dos cálculos, bem como as variações anatômicas da via biliar, auxiliando no planejamento cirúrgico. Nos casos de pancreatite crônica

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alcoólica agudizada, segunda causa mais freqüente de pancreatite aguda, a RM apresenta a possibilidade de avaliação dos ductos e parênquima pancreáticos. A RM deve, portanto, ser indicada nos casos em que houver contra-indicações absolutas ao uso do contraste iodado, como antecedentes alérgicos e insuficiência renal e também nas situações em que a avaliação adicional da via biliar seja de interesse.

Colangite
A colangite é complicação freqüente da oclusão das vias biliares. A CPRM é hoje reconhecida como o exame mais seguro e acurado na investigação da etiologia e das principais complicações da colangite. A rapidez do exame (7 a 19s) e a não-necessidade do uso de contraste fazem da CPRM um exame inócuo, substituindo, assim, a colangiografia endoscópica diagnóstica. A CPRM permite, ainda, avaliar a via biliar acima da obstrução, bem como diagnosticar e estadiar eventuais lesões que se estendem além da luz dos ductos. A CPRM também possibilita a avaliação do fígado, sendo útil no diagnóstico e acompanhamento de abscessos hepáticos, uma das principais complicações da colangite. O uso da RM na apendicite e na diverticulite também já foi estudado e mostrou eficácia semelhante à TC (padrão-ouro) no estudo dessas doenças. A RM não apresenta, no entanto, nenhuma vantagem adicional sobre a TC, o que torna sua realização pouco indicada.

gia muitas vezes inespecífica, é uma das causas de diagnóstico mais difícil do abdome agudo. A suspeição dessa etiologia acaba ocorrendo tardiamente em muitos casos. A dificuldade de confirmação do diagnóstico ocorre pela pequena acurácia do RX simples e da US para essa condição. A angiografia digital é o exame-padrão no diagnóstico da isquemia intestinal; entretanto, tratase de um procedimento invasivo que utiliza contraste iodado e freqüentemente requer anestesia do paciente. Tais fatores acabam retardando a realização do diagnóstico e, conseqüentemente, piorando o prognóstico. É nesse cenário que a angiografia por RM (angioRM) pode ter seu espaço. A angioRM pode inferir o diagnóstico etiológico da isquemia, indicando a terapia específica para o caso proporcionando condutas mais eficazes que melhoram o prognóstico do abdome agudo vascular.

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Abdome Agudo Vascular
A isquemia intestinal, por ser uma doença de instalação relativamente insidiosa e sintomatolo-

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ABDOME AGUDO Parte II ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

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SÍNDROME INFLAMATÓRIA • Apendicite aguda. Inúmeras tentativas de se retirar tais termos já foram feitas. Prova disso é um recente trabalho que revela que cerca de 20% de pacientes submetidos à laparotomia exploradora por suspeita de apendicite têm apêndice normal. . já que sintomas por períodos maiores ou menores em geral não necessitam de diagnósticos imediatos e/ou tratamentos de urgência. Talvez isso se deva ao fato de que os pacientes que tenham esse rótulo recebam maior atenção para que o diagnóstico e intervenções sejam praticados mais agilmente. a essência da abordagem do paciente é realizar o diagnóstico de forma precisa o mais rapidamente possível. Por outro lado. já que encontramos alguns casos de abdome rígido. Dessa forma. caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais. diagnósticas e terapêuticas semelhantes. • Pancreatite aguda. a experiência e a sagacidade suplantam de longe tal tecnologia. esse mesmo trabalho insiste em que se esses pacientes apresentam sintomatologia e sinais clínicos patognomônicos de apendicite aguda. Os termos abdome agudo ou abdome cirúrgico talvez não sejam os mais adequados.Capítulo 4 ABDOME AGUDO CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO Sergio Hernani Stuhr Domingues ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O termo abdome agudo descreve uma situação emergencial. que não são agudos e os de pancreatite aguda edematosa. a maior parte dos casos pode ser classificada em cinco grandes síndromes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e não raramente pacientes são submetidos a cirurgias que talvez fossem desnecessárias. em que a cirurgia estaria contra-indicada. Diante desse quadro dramático. Os recentes avanços tecnológicos não só têm trazido mais facilidades no diagnóstico como também no tratamento dos pacientes. Esse tipo de erro aumenta para 40% se o paciente é idoso e do sexo feminino. dificultando ainda mais sua abordagem e tratamento. Em certos casos. • Colecistite aguda. exames complementares podem e devem ser excluídos. CLASSIFICAÇÃO Em função de suas características fisiopatológicas. podem ocorrer mecanismos associados. melhorando seus prognósticos e complicações. alguns autores sugerem a denominação “dor abdominal aguda de 1 a 72 horas”. como na febre do Mediterrâneo. 49 . em geral graves. sem sucesso. Tais atitudes podem determinar o prognóstico e evitar seqüelas irreversíveis. sugerindo uma evolução potencialmente fatal. Entretanto. em “tábua”.

New York. Lippincott Williams & Wilkins. • Reativação de herpes zoster. Embolia pulmonar. Por Áscaris. Rotura de baço. Cisto hemorrágico de ovário. Picada de cobras e insetos. 2. • Fibromialgia. Approach to the patient with acute abdominal pain in Therapy of Digestive Disorders. Empiema. 2003. Kalady MF. Hérnias. 2nd ed. Torção do pedículo de cisto ovariano. 3. Pappas TN. Infarto esplênico. N Engl J Med 348:236-242. Friedman SL et al. Intoxicação por metais. 19th ed. Doença de Addison. Cetoacidose diabética. Silen W. Intussuscepção intestinal. • Perfuração de vesícula biliar. Vôlvulo. In: Kelley’s Essentials of Internal Medicine. Abscessos intracavitários. Oxford University Press. 2001. Silen W. Doença inflamatória pélvica. . Infarto do miocárdio. SÍNDROME • • • • OCLUSÃO VASCULAR Trombose da artéria mesentérica. Approach to the patient with abdominal pain and the acute abdomen. 1996.. corpos estranhos. WB Saunders Company. Goldman L. doença de Crohn etc. CARDIOTORÁCICAS • • • • • Pneumonia. • Perfuração de divertículos de colo. 2003. 2 nd ed. Torção do grande omento. Humes HD. SÍNDROME DE PERFURAÇÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICAS • Trauma. • Úlcera péptica. cálculo biliar etc. Suspect Appendicitis. Necrose tumoral. Endometriose. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. McGraw-Hill Companies. TÓXICAS/METABÓLICAS • • • • • • Uremia.). • Câncer gastrointestinal. 5. Bridas. Rotura de aneurisma de aorta abdominal. Paulson EF. 2000. Febre do Mediterrâneo. 4. 50 . Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. SÍNDROME HEMORRÁGICA • • • • • • Prenhez ectópica. Pneumotórax. • Processos inflamatórios intestinais (febre tifóide.• • • • Diverticulite dos colos. Porfiria. DE BIBLIOGRAFIA 1. amebíase. • Perfuração de apendicite. NEUROLÓGICAS • Polirradiculopatia. Uma série de afecções extra-abdominais simulam abdome agudo conforme descrição a seguir: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . SÍNDROME OBSTRUTIVA • • • • • • Obstrução pilórica.

C. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio. FISIOPATOLOGIA Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. com grande freqüência. mesmo com o concurso de modernos métodos diagnósticos e terapêuticos. também. Desde os primeiros relatos feitos por Hipócrates (460-375 a. a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. a síndrome decorrente da irritação peritoneal está presente em vários tipos de abdome agudo. cirurgiões e imagenologistas.) até os nossos dias. o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento. sendo. pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de evolução. eventualmente de origem inflamatória. Contudo. sendo as mais freqüentes a apendicite aguda. é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas. episódios de dor abdominal aguda. 51 . não têm sua confirmação estabelecida. especialmente aquelas cuja abordagem é eminentemente clínica. a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa entidade. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico. ou em órgãos e estruturas adjacentes. O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño CONCEITO O abdome agudo é definido como uma condição mórbida. o abdome agudo permanece um desafio para clínicos. uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede ca- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . súbita e inesperada. manifestada. fundamentalmente. com as características inicialmente mencionadas. então. decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal. em busca de diagnóstico definitivo. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . sendo. Vale lembrar que. Outras causas de abdome agudo inflamatório serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferencial. Como já mencionado em outro capítulo. a colecistite aguda.Capítulo 5 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO Franz R. e sua resolução é espontânea. ETIOPATOGENIA Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório.

o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. tão comum no abdome agudo inflamatório. finalmente. a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada. não deve ser confundida com localização. jejuno. absorção e formação de aderências. analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor. Por isso. em cólica. determinada por doença extraabdominal. é importante a condução da anamnese.” Por outro lado. o mesmo da musculatura da parede abdominal. 52 . como na colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide por doença diverticular dos colos. A irradiação da dor abdominal. progressiva. A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início de uma doença recente. irradiação. dependendo da evolução do processo. colo ascendente e dois terços do colo transverso e. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou. Além da dor abdominal. é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatória. íleo. tão importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório. Topograficamente. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatória. nem sempre são proporcionais à gravidade. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação. é posteriormente recompensada. é de fundamental importância definir as características da mesma. pode mudar no curso da doença. enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua. cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. colecistite aguda. sendo freqüente a exacerbação da mesma com a movimentação e esforços. médio e posterior. a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior. A trajetória da dor é característica em muitas patologias. Além da topografia da dor abdominal. sendo de grande valor diagnóstico. Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdomi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . De fato. esta entra em paresia ou paralisia.pilar sangüínea e linfática. a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior. pois. Essa análise minuciosa. freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo paciente e má interpretação por parte do médico. como na pancreatite aguda. É importante. queimação etc. contínua. QUADRO CLÍNICO Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo. piorando com a movimentação e sendo também mais localizada. acarreta irritação do mesmo. na interpretação inicial da dor abdominal. De fato. podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras. caráter. também. A intensidade e a duração da dor. Noções da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar. condições que a intensificam ou atenuam. mesmo.. o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. com função protetora por meio da exsudação. a dor abdominal é. a história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico. Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo. o intestino médio origina o duodeno distal. tendo cada segmento vascularização e inervação próprias. permitindo orientação diagnóstica. como na maioria das doenças do sistema digestório. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal. nem tampouco sugerem conduta cirúrgica. árvore biliar e baço. Contudo. tão importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. intensidade. dando origem a pâncreas. duração. pelo sistema nervoso cerebroespinal. como no caso da apendicite aguda. às vezes árdua. Todo agente inflamatório ou infeccioso. ou pela agudização de uma doença crônica. tais como: início. evolução. o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno. . apêndice. fígado. a dor nitidamente evolui para piora. O tipo de dor. de alguma forma. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior. ao atingir o peritônio. pontada. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda. sem dúvida.

mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio. por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório. costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1°C. a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos. assim como as condições hemodinâmicas. para. A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa. devendo ser respeitada. • Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. seu principal agente fisiopatológico. A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney. sendo. Sinais sugestivos de apendicite aguda. 53 . DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da síndrome de abdome agudo inflamatório é fundamentalmente clínico. piora com a movimentação. mais freqüentemente. além de febre e calafrios. onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal localizada. . podendo acompanharse de náuseas e vômitos. a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado. sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. no epigástrio e na região periumbilical. a doença cirúrgica mais comum no abdome. e reconhece na obstrução do lume apendicular. provavelmente. A dor. tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal. Incide mais freqüentemente entre a segunda e terceira décadas. palpação. A inspeção revela um paciente com pouca movimentação. localizar-se na fossa ilíaca direita. posteriormente. particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. Diagnosticada precocemente. a seqüência inspeção. mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. A temperatura. Por fim. COLECISTITE AGUDA A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nos doentes com apendicite aguda. presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório). localiza-se inicialmente. surgindo precocemente. especialmente a constipação. A febre é um sintoma freqüente. o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. De caráter contínuo. encaminhando-se para a fossa ilíaca direita. percussão e auscultação. • Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo. particularmente pélvica ou retrocecal. pouco elevada nas fases iniciais. resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal). Sintomas urológicos. sempre que possível. anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório. quadros de dieverticulite do sigmóide. A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa. são bem conhecidos: • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita. Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento. acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. APENDICITE AGUDA A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. podem acompanhar quadros de apendicite de localização retrocecal e. Ao realizar a palpação. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica. Algumas vezes são observados episódios de diarréia secundários a abscesso de localização pélvica. A anamnese é de fundamental importância. e mais freqüentemente.nais. ainda. tais como os indicados a seguir. atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. provavelmente. o estado geral costuma estar preservado. O exame do abdome é. a parte mais importante da semiologia do abdome agudo. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório. como disúria e polaciúria. ou.

Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e. na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença. defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico. sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. é possível observar vesícula palpável e dolorosa. em pós-operatório e idosos. É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos. finalmente. com conseqüente hipertensão. Pode. politraumatizados. uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida. À localização inicial no hipocôndrio direito. drogas. A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino. sépticos. abortar. A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta. segue-se irradiação para o epigástrio. sendo. inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso. ao óbito. O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é. Pode estar associada a processos auto-imunes. denominada idiopática. acometendo pacientes hospitalizados crônicos. normais. toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras. A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito. A dor é a principal manifestação da colecistite aguda. estase. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos. o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. expressão clínica do fenômeno obstrutivo. São importantes. a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística. Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico. necrose. O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. em unidades de terapia intensiva. adultos jovens e idosos. podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito. laboratoriais e de imagem. empiema. hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. por vezes. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson. Menos freqüentemente. torna difícil o seu diagnóstico. infecciosas. freqüentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. quando é denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática. inflamatórios e proliferação bacteriana. assume o caráter de cólica. na atualidade. decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas. o recurso propedêutico mais valioso. dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações. sem dúvida. que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. admite-se. acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. sendo. também. Baseando-se em evidências epidemiológicas. como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma. a dor abdominal intensa. perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio). bem como o grande potencial de gravidade da doença.biliar. além de náuseas e vômitos. 54 . e a seguir torna-se contínua. Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda. que se traduz por edema. talvez. até. fenômenos vasculares. a primeira manifestação da doença litiásica. freqüentemente. conseqüente à irritação do peritônio visceral. portanto. A palpação do abdome é. há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. O processo assim desencadeado pode involuir. Em 25% dos doentes. vasculares e manuseio endoscópico). como decorrência da mobilização do cálculo. Costuma estar preservado. pela freqüência. em faixa ou para todo o abdome. . Náuseas e vômitos são freqüentemente observados. o que. Inicialmente. a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda. evoluir para hidropisia vesicular.

especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar. e os ruídos hidroaéreos. percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda. abdome agudo obstrutivo. ansioso. a gordura pericólica e o mesocolo.APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar). Inicialmente. 55 . particularmente. doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. Ao exame físico encontraremos o paciente febril. Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade. às vezes. Nessa eventualidade. Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos. é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta. dispnéico e desidratado. Do ponto de vista fisiopatológico. à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva. ou mesmo abolidos.000/mm3 deve merecer avaliação mais criteriosa. em algumas circunstâncias. à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada em infecções graves por germes Gram-negativos. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%). doloroso difusamente à palpação profunda. em torno de 16. é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos. algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. mesmo. A dor. A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos. caracterizando o desvio à esquerda. . O abdome encontra-se distendido. É possível encontrar anorexia e náuseas. DIVERTICULITE DOS COLOS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório. geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. caracterizase por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares. serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. sem dúvida. Neste capítulo. De todos os exames laboratoriais o hemograma é. O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral. os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas.000/mm3. fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. por vezes em posições antálgicas. posteriormente. O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca es- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . nas fases iniciais do processo. Leucocitose acima de 20. Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente. Igual significado é atribuído à presença de granulações tóxicas nos neutrófilos e. cada uma dessas formas com características peculiares. querda ou na região suprapúbica. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). o paciente se encontra em estado geral ruim. a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação. podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. mielócitos e metamielócitos. região suprapúbica ou. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter. pouco taquicárdico. o mais importante. bastonetes. Em muitas situações. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos. Não devemos esquecer que. devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. generalizada. O abdome se encontra discretamente distendido. o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. hipotenso. diminuídos. Algumas vezes. sinais de desidratação e taquicardia. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. O abdome encontra-se distendido. o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou. em determinadas circunstâncias. a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares. a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco. localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo. taquicárdico.

no qual os exames laboratoriais têm grande valia. eleva-se mais tardiamente. devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascendente. a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . declinando a seguir. em que o comprometimento urinário se faz como conseqüência da proximidade das estruturas. Radiologia Convencional Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação diagnóstica do abdome agudo. principalmente. devem ser excluídas. Para uma abordagem inicial do diagnóstico por imagem no abdome agudo inflamatório. A pancreatite aguda é uma das doenças que determinam quadro de abdome agudo. tem importância a dosagem de glicemia. APENDICITE AGUDA O diagnóstico rápido e preciso da apendicite aguda é essencial para minimizar a sua morbidade. diverticulite. úteis não apenas no diagnóstico como. Uma vez que a região do apêndice foi identificada como normal. A tomografia computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com alta acurácia. A lipasemia. particularmente. mas. eventualmente agudizado. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Neste capítulo. A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo. em casos de apendicite ou diverticulite. Posteriormente. pancreatite aguda e isquemia intestinal. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário. Ainda na pancreatite aguda. quando comparada com a tomografia computadorizada. Outros diferenciais incluem colecistite aguda. colecistite aguda e pancreatite aguda. as doenças mais freqüentes incluem ileíte terminal aguda. tendo valor principalmente prognóstico. diverticulite aguda. A medida da velocidade de hemossedimentação. quando revela níveis baixos. níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico. linfadenite mesentérica e doença de Crohn. transaminases. que assumem. discutiremos o uso das diferentes modalidades de exames de imagem no diagnóstico das causas mais freqüentes de abdome agudo inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda. como apendicite epiplóica (apendagite) e infarto omental. com o intuito de excluir uma possível neoplasia cecal. pode sugerir o caráter agudo do processo. Ainda que diferentes doenças do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhantes. a história clínica geralmente direciona o diagnóstico para alguns diferenciais. portanto. estudos recentes demonstraram que. tiflite ou colite. sódio. cálcio. estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda. deve-se procurar confirmar ou excluir a apendicite aguda. na caracterização da gravidade do processo. potássio e gasometria arterial. Passando para a avaliação do íleo terminal e de seu mesentério. ao contrário. doenças que acometem primariamente a gordura pericolônica.A contagem dos glóbulos vermelhos — eritrócitos — assim como a dosagem do hematócrito e da hemoglobina são particularmente úteis na avaliação do estado de hidratação do doente. papel essencial no diagnóstico. 56 . Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria. Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no abdome agudo inflamatório resulta em um diagnóstico correto para a maioria dos pacientes.

Um cálculo (concreção) com centro radiolucente. Escoliose lombar esquerda. Separação entre o ceco e a gordura extraperitoneal. 5. Pode ocorrer também em enterites. É observado com maior freqüência em crianças.2A). 5. pancreatite aguda. Massa periapendicular. 57 . é encontrado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. que alarga 1. edema da parede de alças intestinais e omento e íleo distendido com líquido. 4. Sinais de íleo adinâmico. Sinais Inespecíficos 1. Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita. colecistite aguda. Aeroapendicograma.1 — Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. que afasta as alças intestinais. Observa-se imagem de concreção com camadas superpostas de calcificação (seta). Sinais Indiretos 1. Cálculo apendicular (apendicolito. Representa o alargamento das haustrações. salpingite. É formada pela combinação de abscesso. O apêndice distendido contém gás. abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig.1). 2. em forma de anel. secundário ao edema. Massa inflamatória na fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica direita. focalizando a fossa ilíaca direita. . Detalhe de radiografia simples do abdome. 2. 5. necessitando. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . coprolito ou fecalito). podendo ser múltiplo em até 30% dos casos. Infiltração do compartimento da gordura pararrenal posterior à direita. Alteração na forma do ceco e do colo ascendente. de complementação ultra-sonográfica ou tomográfica. É visível em um terço dos pacientes. Sinais Específicos esse espaço. Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal. 3. Consiste na presença de massa inflamatória na goteira parietocólica. 3. em incidência anteroposterior. 4. Fig. portanto. ocorre em 5% dos pacientes.presentam apenas sinais indiretos de processo inflamatório.

no 8o dia pós-operatório de apendicectomia. 5. Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de contraste oral e endovenoso (EV). 58 .2 — Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda. A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apresentações da doença e não são afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice. A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice. O relevo mucoso está preservado. para diferenciar apendicite perfurada de flegmão inespecífico. Assim. estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram excelente acurácia (95%) para o diagnóstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de contraste endorretal. B. A B Fig.2B). em incidência anteroposterior. desconforto e custo. A.2. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca direita. especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnóstico da apendicite aguda. Observam-se alças de intestino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. Há ar entre as alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada. Radiografia do abdome. Tomografia Computadorizada (TC) A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda. que demonstra achados de fácil interpretação. operador-independente. Além disso. da quantidade de gordura mesentérica. que depende do seu tamanho. para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 5. 3. a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. Quantidades de líquido livre de volume variável são observadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%. Detalhe da radiografia anterior. bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste. ginecológicas e genitourinárias. Pneumoperitônio. A seta negra indica o compartimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal). É um método relativamente fácil de executar. . Alguns estudos ainda destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica. Toda- via. Aumento do líquido intraperitoneal. Há gás e fezes no colo (C). A ponta de seta negra mostra desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite. Secundário à perfuração apendicular. que facilita sobremaneira na identificação do apêndice e incorre em menores risco.

o apêndice apresenta-se fragmentado.3). . Entretanto. Tomografia computadorizada. destruído e substituído por flegmão Fig.4). 3. 2. mas pode não ser identificada em casos incipientes. 7. 5. Na apendicite leve. Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. linfadenopatia localizada. em casos graves. Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito. o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio. Porém. com diâmetro entre 5 a 15mm. Secundário ao processo inflamatório local. Com a progressão da doença e a perfuração. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 5. mas não específico de apendicite. Sinal da ponta de seta. Sinal sugestivo.3 — Apendicite aguda.4). Consiste em realce homogêneo da parede espessada do apêndice. Abscesso pericecal. que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta). o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por líquido. com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso. 5.3 e 5. evidencia apêndice dilatado. tico quando associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular (Fig. Sinal da barra cecal. que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal. só tem valor diagnós- Complicações A TC helicoidal também é útil para o diagnóstico das complicações da apendicite aguda. É um sinal específico de inflamação. Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). 6. 5. 59 . Mais bem visualizado à TC que ao RX. Apendicolito calcificado. com uso de meio de contraste endorretal. Sugestivo.A prevalência e a exuberância dos sinais tomográficos correlacionam-se com a gravidade e extensão do processo inflamatório. como perfuração (pneumoperitônio). 5. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido. Inflamação periapendicular. A inflamação periapendicular (visível como heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente. após injeção de meio de contraste endovenoso. 1. obstrução do intestino delgado. Trata-se do sinal tomográfico mais específico (Fig. peritonite e trombose venosa mesentérica. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada. Sinais Tomográficos 4. É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs. preenchido por líquido (seta) e líquido livre periapendicular (ponta de seta).

Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. ou extremamente dilatado. 60 . especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de apendicite aguda. Apêndices com medida entre 5 e 6mm. em que pode haver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se normal. Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente. ao estudo Doppler. 5. ou abscesso.Fig. O diagnóstico de certeza de apendicite aguda é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de diâmetro anteroposterior. ou. Espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacentes também pode ocorrer. demonstraram sensibilidade de 75% a 90%. A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de fluxo.5). na ausência de compressão pelo transdutor (Fig. Essa técnica não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste. que exercem efeito de massa. Além disso. o diagnóstico específico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão. Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como coleções localizadas. que costuma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior. na camada submucosa do apêndice. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o limite entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser claramente identificado.4 — Apendicite aguda. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamação da gordura mesentérica ou omental adjacente. realizada por radiologistas experientes. ainda. Nesses pacientes. isto é. visando excluir a possibilidade de apendicite. devem ser avaliados com color Doppler. para pesquisa de aumento perfusional (que sugere apendicite). além de não utilizar radiação ionizante. não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice inflamado. Resultados falso-negativos também podem resultar de um apêndice preenchido por ar. bem como quando o apêndice tem localização retrocecal. Quando o apêndice não é observado à US. Estudos prospectivos de US com compressão localizada. requer experiência e habilidade do ultra-sonografista. em casos de apendicite aguda recente. Tomografia computadorizada evidencia apêndice dilatado contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta). considerados limítrofes. que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado. O apêndice normal apresenta-se à US como uma estrutura tubular em fundo cego. A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo. 5. . envolvido por inflamação (heterogeneidade) da gordura periapendicular. A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração. Ultra-sonografia (US) A US é um método rápido. ecogênicas. a obesidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compressão adequada pelo transdutor.

Diagnóstico Diferencial Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar achados radiológicos de apendicite aguda. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica. O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relação à US. a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido à sua alta acurácia. A TC. não obstante. 5.Fig. . Como não utiliza radiação ionizante. mulheres jovens e grávidas. Outra vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. apresentando. não visualização de apêndice retrocecal). podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo. Assim. dispensando a realização de exames radiológicos. respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%). não-compressível. que dispensa administração de meio de contraste. é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfuração. por exemplo. Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro anteroposterior. diverticulite. fatores como a idade. Por outro lado. de baixo custo. A US é um método rápido. que podem apresentar resultados tomográficos indeterminados. o seu uso é recomendado em crianças.5 — Apendicite aguda. o sexo e o biótipo do paciente devem ser considerados na decisão. em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos. como. acurácia (94% versus 76%). Um apêndice dilatado. valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%). mas não atinge especificidade superior a 60%. Nesses casos. a US é complementar à TC em pacientes magros. estaria indicada para os demais casos. para a TC e US. Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura- ção. a US pode tentar identificar sinais secundários. 61 . a complementação diagnóstica através de imagem é indicada. especificidade (89% versus 91%). disponibilidade de ultra-sonografista experiente). portanto. doença de Crohn e apendi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A escolha entre US e TC depende basicamente da qualidade de cada método no hospital (por exemplo. Porém.

observado principalmente à radioscopia. A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal. pele. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares. evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico. especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. 3. DIVERTICULITE AGUDA Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda.cite epiplóica. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). Sinais Tomográficos Sinais ao Enema Opaco 1. direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída. 2. com alta sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda. Apresenta altas sensibilidade (93%). abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. Fenômeno dinâmico. O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. Tomografia Computadorizada (TC) A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. Além disso.6). sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. como bexiga ou saco omental. Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de diverticulite aguda. por gás extraluminal. Estreitamento colônico segmentar persistente. 2. São os sinais radiográficos mais específicos. Como 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmóide. todos os processos inflamatórios do trato gastrointestinal. Líquido livre abdominal. 4. diferenciando-o de perfuração gástrica ou duodenal. Presença de divertículos colônicos. a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica. Radiologia Convencional A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa. O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. Portanto. sendo preconizada para a maioria dos pacientes. é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas. 1. 3. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas. O pneumoperitônio de origem colônica consiste geralmente em gás com pouco líquido. Apresenta acurácia de 39%. porém pouco sensíveis. tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica. Basicamente. abscessos). Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 90% (Fig. Identificação de fístulas. Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). determinar a presença de complicações (por exemplo. Apesar de a administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica. incluindo doença inflamatória intestinal e colite/enterite infecciosa. O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais. . 62 . bexiga ou coxa. 5. 75% dessas perfurações serão retroperitoneais. Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico. o papel da TC é confirmar a suspeita clínica. podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória na gordura mesentérica. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais.

obstru- ção do intestino grosso ou delgado. especificidade.6B.4. setas) bem como gás extraluminal (Fig. 5. abscessos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A interpretação tomográfica global tem sensibilidade.6B. Complicações. 5. ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica. Presença de gás extraluminal.6A e 5.6). Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. 5. 63 . Fístulas e extravasamentos de meio de contraste. flegmões. . valor preditivo positi- A B Fig. 5. 5. ou inflamação secundária do apêndice.6 — Diverticulite aguda. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há suspeita clínica de diverticulite (Fig.

Presença de divertículos. simulando carcinoma. Sinais Ultra-sonográficos Diverticulite Aguda à Direita — Sinais Tomográficos 1. bem como a apendicite epiplóica (apendagite).1 Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos para a Diverticulite Colônica Aguda TC Critério 1. Espessamento da parede colônica 2. a parede pode medir 2 a 3cm de espessura. . tiflite ou carcinoma cecal perfurado. associada a espessamento mural discreto e divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural. Essa doença pode simular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer- Tabela 5. caso contrário. é imperiosa a identificação precisa do apêndice normal. O divertículo inflamado contém gás. com espessura superior a 15mm. Presença de divertículos 3. valor preditivo negativo e acurácia de 99%. A apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre quando um apêndice epiplóico colônico sofre inflamação. 4. meio de contraste ou material calcificado. ou de um divertículo de Meckel. menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado. líquido. a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais. Ultra-sonografia (US) As vantagens do uso da US em relação à TC. todos. Abscesso pericólico. Espessamento da parede colônica (>4 mm). torção ou isquemia. Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica. Um estudo comparativo prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5. entre o segmento estreitado e outro com calibre normal. Todavia. linfonodomegalia local e espessamento mural assimétrico. na suspeita de diverticulite aguda. Diagnóstico Diferencial Diverticulite do Intestino Delgado Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal. 3. O carcinoma colônico perfurado é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite. a maioria dos especialistas considera atualmente a TC como método de escolha. são altamente sugestivos de carcinoma. incluem: maior disponibilidade.vo. Uma zona de transição abrupta. 2. Nesses pacientes.1). Inflamação da gordura pericólica 4. em pacientes com hipertrofia muscular. 64 . Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal. Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo. Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda. Abscesso pericólico Sensibilidade 82% 82% 91% 27% Especificidade 71% 51% 71% 100% Sensibilidade 76% 79% 85% 18% US Especificidade 77% 68% 81% 97% © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . divertículo preenchido por ar ou enterolito. Inflamação da gordura pericólica.

com sensibilidade de 87 a 90%. acarreta produção progressiva de muco. não-invasivas. 65 . devido a sua facilidade de execução. Na colecistite aguda não-complicada. Entretanto. A substituição da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por técnicas modernas. na tomografia computadorizada (TC). • Sinais pouco específicos: fluido perivesicular. hiperatenuação da bile vesicular e abscesso perivesicular. edema e isquemia da vesícula. A US mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas. mesmo na ausência de dilatação das vias biliares. apesar de a TC quase sempre demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. devido ao hiperfluxo na veia cística. bem como para avaliar as complicações da colecistite. íleo paralítico das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar. na fase arterial de injeção do meio de contraste. a US provou ser o melhor exame de rastrea- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ampla disponibilidade e grande acurácia no diagnóstico da colecistite aguda. porém apenas 10 a 20% contêm cálcio suficiente para serem radiopacos. que se apresenta preenchida por pus. Na coledocolitíase. Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. Atualmente. O cálculo obstruindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile. 90-95% têm cálculos. COLECISTITE AGUDA A imagenologia da vesícula biliar e das vias biliares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio. e consegue detectar cálculos. pigmentos biliares e colesterol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor. a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia: 97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução. A TC é de grande utilidade quando há suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB. Cálculos calcificados são facilmente observados como imagens hiperatenuantes na VB. na região adjacente à vesícula. os sinais radiológicos são presença de cálculo. pancreatite ou duodenite). heterogeneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente. e os sinais tomográficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor preditivo positivo. A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é bem estabelecida. coledocolitíase. espessamento focal do intestino adjacente. Sinais Tomográficos Tomografia Computadorizada É uma modalidade útil quando os resultados da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico sugere acometimento de órgãos adjacentes (por exemplo. .da ou à direita. tais cálculos não são detectados à TC. trouxe grande avanço para o diagnóstico das doenças das vias biliares. Ultra-sonografia Em pacientes com suspeita de colecistite aguda. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperatenuantes. portanto. A TC é particularmente útil na avaliação distal do ducto hepático comum e da ampola de Vater. • Sinais específicos: vesícula biliar distendida. borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular. Radiologia Convencional Dos pacientes com coleciste aguda. Diferentemente da US. apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste. situações estas de limitação diagnóstica da US. na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. independentemente do seu tamanho. e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. a descrição do cálculo à TC é altamente dependente do tamanho e da composição deste. com distensão. áreas de difícil visualização à US. • Sinais secundários: hiperatenuação focal transitória do fígado. o diagnóstico e o acompanhamento imagenológico das doenças biliares baseia-se na ultra-sonografia (US). A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnóstico de colecistite aguda não foram determinadas em estudos prospectivos. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa.

a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal. Aumento das dimensões da vesícula (longitudinal ≥ 10cm. Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimensões da vesícula biliar (VB). Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%. b. Líquido livre perivesicular. 1. devido à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal.7).7). Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-sonográfico.7 — Colecistite aguda. Pode estar associado à delaminação das camadas da parede (Fig. 5.7). superior quando é possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da vesícula biliar. fixa ao infundíbulo da vesícula biliar (seta). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig. Presença de cálculo(s). 66 . Ocorre em 95% dos pacientes. porém é menos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%). Entretanto. Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm). Pouco específico (Fig. 4. 5. Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arredondada (cálculo).mento. produtora de sombra acústica posterior. nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos em que a US forneceu diagnóstico positivo. transversal ≥ 4cm). A TC não deve ser utilizada como exame inicial. na presença de história anterior de doença biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda. 5. Espessamento da parede da vesícula e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%. Os cálculos apresentam-se como imagens hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (Fig. Sinais Ultra-sonográficos 2. Sinal de Murphy ultra-sonográfico. 3. 5. pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. 5. a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados. A especificidade do sinal é muito A combinação de sinais ultra-sonográficos apresenta o seguinte desempenho diagnóstico: a. ausência de bile ao redor dos cálculos e cálculos que não produzem sombra acústica posterior. incluindo cálculos localizados em ductos biliares não-dilatados ou no ducto hepático comum distal. A limitação da US na coledocolitíase está relacionada a diversos fatores. imóvel à mudança de decúbito. Na coledocolitíase. .

o tratamento depende da avaliação precoce da gravidade da doença. Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma coleção líquida com ecos no seu interior. e à TC. 3. que não produzem sombra acústica posterior. que se apresenta como múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula. ficou estabelecido que a mortalidade na pancreatite aguda está diretamente correlacionada ao desenvolvimento e à extensão da necrose pancreática. não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença. derrame) na pancreatite aguda é de 15 a 55%. . PANCREATITE AGUDA Uma vez que o diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido. Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso. caracterizados como falha de sinal. a descrição e a quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas. a sua patogenia é relacionada à doença de pequenos vasos. têm maior aplicação na detecção de complicações tardias (abscessos. Forma grave e avançada de colecistite aguda. estreitamentos e fistulas). Colecistite gangrenosa ou necrotizante. e ausência de realce parietal. o diagnóstico precoce da presença e extensão da necrose pancreática © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de A até E. de acordo com os achados tomográficos. Tomografia Computadorizada A avaliação tomográfica. Cálculos são encontrados em apenas 50% dos casos. que se coleta na luz e na parede da vesícula. utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. Abscessos hepáticos também podem ocorrer. melhorou e mudou o seu tratamento clínico. Assim. caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas em T2. resulta da colonização da vesícula biliar por microorganismos produtores de gás. é visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave. com uma acurácia de 89%. A incidência de achados pulmonares (infiltrados. (pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim e determina a tomada de medidas terapêuticas enérgicas. próxima ao fundo da vesícula.Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética Cálculos vesiculares. O estadiamento da gravidade da doença é estabelecido com base em parâmetros clínicos e laboratoriais indicativos de falência de múltiplos órgãos e no aspecto morfológico da glândula pancreática à tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso. com a finalidade de diagnóstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda. É caracterizada por hemorragia intraluminal. 67 . A primeira classificação tomográfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985. observados principalmente em pacientes com doença grave. A maioria dos parâmetros clínicos e laboratoriais avaliados na pancreatite aguda avalia os efeitos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presença e o grau de lesão pancreática. são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda. Abscesso perivesicular. 4.8). Freqüente em pacientes diabéticos. Complicações 1. Colecistite enfisematosa. Pequenas quantidades de líquido perivesicular. entretanto. 2. Além disso. podem ser úteis para predizer a gravidade da doença. irregularidade ou ausência de parede. Todavia. acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na creatinina plasmática). Cálculos no ducto hepático comum ou hepatocolédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomografia computadorizada. A vesícula apresenta à US membranas intraluminais (descamação da parede). Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em cinco grupos distintos. Derrame pleural esquerdo isolado. gás na luz ou parede. O valor preditivo aumenta na presença de derrame pleural à esquerda ou bilateral. são detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%. 5. Nos últimos dez anos. Radiografias de tórax alteradas. Colecistite hemorrágica. Radiologia Convencional A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig.

2). Observações similares foram relatadas posteriormente em outros estudos clínicos. C. Seu principal inconveniente. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal.A B C D Fig. Esse exame. evidencia grande aumento da cabeça pancreática (seta branca). e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). em comparação a nenhuma morte. Detalhe do arco duodenal. entretanto. acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de heterogeneidade/líquido perirrenal (seta negra). Esses pacientes apresentaram uma taxa de mortalidade de 14%. B ou C. após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. 5. 68 . não requer a administração de meio de contraste endovenoso. . A mucosa do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade. A classificação tomográfica descrita é fácil de executar. realizado com administração oral de meio de contraste iodado. O ceco e o colo ascendente mostram impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). com morbidade de 54%.8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. No colo ascendente. é a incapacidade de descre- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas coleções líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. As impressões digitiformes no ascendente estão assinaladas por setas. sugestivos de infiltração inflamatória. correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5. há impressões digitiformes (setas). rápida. Radiografia simples do abdome em incidência anteroposterior. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. O arco duodenal (setas) encontra-se alargado. A. e a uma taxa de morbidade de somente 4% nos pacientes das classes A. Detalhe da fossa ilíaca direita. Há redução da luz duodenal. B. com sinais de compressão na sua borda medial. D. Ambos os sinais são sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal.

5. Por outro lado. com uso de bolo endovenoso de meio de contraste. Tomografia computadorizada de abdome. exibir realce uniforme da glândula pancreática (Fig. com sensibilidade de 100% para a detecção de necrose pancreática extensa. Classe C de Balthazar.2 Classificação de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe A B C Achados tomográficos Pâncreas sem alterações Aumento do pâncreas Inflamação pancreática ou da gordura peripancreática Coleção líquida peripancreática única Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás livre na cavidade retroperitoneal D E ver com precisão a extensão da necrose pancreática e. .9). aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados. Observa-se realce homogêneo do pâncreas. Uma melhora importante nesse sistema de classificação ocorreu com o advento da técnica dinâmica de TC. A TC mostrou uma acurácia de 87%. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em vasodilatação e devem. e sensibilidade de 50% Fig. conseqüentemente.Tabela 5. conseqüentemente. Esse estudo demonstrou que as coleções líquidas peripancreáticas desaparecem espontaneamente em aproximadamente metade (54%) dos pacien- tes. Essa técnica permitiu demonstrar que coeficientes de atenuação do parênquima pancreático podem ser utilizados como um indicador de necrose pancreática e predizer a gravidade da doença.9 — Pancreatite aguda. e na outra metade (46%) elas persistem. de definir o risco de complicações nos pacientes com coleções líquidas retroperitoneais. 5. 69 . e por Bradley e col. sofrem organização. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . associado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas). áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. A correlação entre os achados tomográficos com contraste e a confirmação cirúrgica da necrose foi investigada por Beger e col. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado.

o tempo de hospitalização. Entretanto. A acurácia da TC para avaliar a presença e a extensão da lesão do parênquima pancreático de- pende de diversos fatores. o que demonstrou uma especificidade de 100%.2 e 5.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose.10). A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade e na homogeneidade do realce pancreático. Aos pacientes classificados pelos critérios tomográficos de A até E (Tabelas 5. respectivamente).3). enquanto áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%. particularmente nos pacientes com pancreatite grave. o desenvolvimento de complicações e de morte. A extensão da necrose é quantificada em menos de 30%. índices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicações) de 92% e mortalidade de 17%. há um consenso geral sobre a importância do desenvolvimento e extensão da necrose como indicadores da gravidade da doença. Não houve nenhum exame de TC falso-positivo. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%. O critério aceito para o diagnóstico tomográfico de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de contraste. na presença da necrose pancreática. de 29%. Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5. 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do órgão. . Estudos demonstram uma correlação excelente entre a extensão da necrose pancreática. Tabela 5. devemos lembrar que as complicações sistêmicas e locais podem ocorrem durante um episódio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática. que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do parênquima pancreático.3) são atribuídos pontos de 0 a 4. O índice de gravidade tomográfico demonstrou uma excelente correlação com o desenvolvimento de complicações locais e a incidência da mortalidade (Fig. e sim uma taxa da complicações (morbidade) de somente 6%. Para pacientes com menos de 30% de necrose. Portanto. mas o mais importante é a qualidade do exame. 5. e mais de 50% da glândula. Tabela 5. Pacientes sem necrose não apresentaram mortalidade. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No outro extremo. entre 30% e 50%. permitindo uma melhor visualização do pâncreas e a diferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido inflamatório peripancreático. e a taxa de mortalidade. 70 .3 Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda* Necrose Classe A B C D E Pontos 0 1 2 3 4 Percentagem 0 0 < 30% 30% a 50% > 50% Pontos Adicionais 0 0 2 4 6 Índice de Gravidade 0 1 4 7 10 O índice de gravidade é composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificação de Balthazar. Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 0%. não houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%.para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. A administração endovenosa do meio de contraste é essencial.

assim como áreas de parênquima sem realce. detectar necrose pancreática. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. Ressonância Magnética (RM) Com o desenvolvimento da técnica de gradiente-eco com supressão de gordura. e coleções líquidas extrapancreáticas (por exemplo. Tomografia computadorizada de abdome. Porém. A RM contrastada com gadolínio ponderada em T1.10 — Pancreatite aguda com necrose. o exame de TC com administração de contraste endovenoso é considerado atualmente o método de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatório. técnica gradiente-eco. Até o presente momento. não existe um sistema de classificação padrão. Observa-se área hipoatenuante (seta) no corpo do pâncreas. sugestiva de necrose (2 pontos). pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose pancreática. descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. . Essa técnica é particularmente útil em pacientes com contra-indicação ao uso de contraste iodado. na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doença grave. 5. a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. A detecção de coleções líquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As alterações ultra-sonográficas são observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda. Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas Ultra-sonografia A avaliação ultra-sonográfica pode ser indicada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático comum. Uma glândula difusamente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial. que consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem.Fig. a visualização do pâncreas é freqüentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais. pode quantificar a necrose pancreática. 71 . para determinar a gravidade da doença. único. Concluindo. Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (mais 2 pontos). que não apresenta realce.

Por isso. Por muitos anos. a RM apresenta resultados simi- lares. também. Como fizemos em capítulos anteriores. muitas de caráter clínico. tais como perfuração. infecção urinária. hepatites. as principais causas de abdome agudo inflamatório e as doenças que devem ser relacionadas no diagnóstico diferencial. diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . no intuito de uma solução rápida. Por vezes. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida. pseudocistos e áreas de hemorragia. citaremos. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neste capítulo. diverticulite do ceco. particularmente em mulheres. fístula colovesical e outras. o cirurgião dispunha da observação em busca de melhor definição clínica. pielonefrite. 72 .focais. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é a doença que talvez mais suscite dúvidas diagnósticas. a colecistite aguda. além daquelas que. faremos referência a diversas doenças. devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada. No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório. Devem ser lembradas adenite mesentérica. é aceita como modalidade diagnóstica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterização. a que mais suscita diagnósticos diferenciais. Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do sigmóide de suas complicações. O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui colite isquêmica. neoplasia de colo complicada. inicialmente. devem ser diferenciadas. devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não. infecções anexiais. nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato genital. apendicite aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. DIVERTICULITE DO SIGMÓIDE COLECISTITE AGUDA No diagnóstico diferencial de colecistite aguda. e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. muitas vezes se faz necessário recorrer a alternativas diagnósticas. difusas ou sutis. diverticulite colônica. O mesmo se diga de doenças do trato urinário. re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como apendicite aguda de localização sub-hepática. APENDICITE AGUDA Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatório não apenas mais freqüente. pois podem implicar condutas diversas. cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações hemorrágicas. de expressão localizada no hemiabdome superior direito. Outras doenças do trato digestório devem ser lembradas. gastroenterocolites virais ou bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. que podem simular abdome agudo. cuja conduta terapêutica pode ser distinta. abscesso peridiverticular. Outras doenças do trato digestório como diverticulite de Meckel. úlcera péptica gastroduodenal perfurada. colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. Franz R. úlcera péptica complicada e pancreatite aguda. a obstrução intestinal e o infarto mesentérico. Em comparação ao exame de TC com administração do meio de contraste endovenoso. mesmo determinando quadro abdominal agudo de natureza cirúrgica. doença de Crohn. Além da dificuldade em confirmar esse diagnóstico. de tantas e diversas etiologias. como. Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas. São elas: pneumonia de base direita.

metabólica. além dos eletrólitos. diurese. o jejum é suficiente para minimizar os efeitos do íleo adinâmico. principalmente. Tratamento de Falências Orgânicas Embora pouco freqüente no abdome agudo inflamatório nas fases iniciais. merece atenção a gasometria arterial. alívio da distensão abdominal. além de prevenir a regurgitação e a broncoaspiração por ocasião da indução anestésica e intubação orotraqueal. Após o exame inicial do abdome. devem ser corrigidas tão logo sejam detectadas. recomenda-se a introdução de sonda nasogástrica com a finalidade de descompressão. do desconforto e da síndrome compartimental por ela determinada. Seus principais objetivos são: Tratamento do Íleo Adinâmico Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. Esse comprometimento é particularmente importante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada. que devem ser mo- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 73 . na maioria das vezes. costumamos prescrever analgesia com fármacos de potencial crescente. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado. pouco colaborativo. desidratação. respiratória. devem ser avaliados o cálcio e o fósforo. A reposição com soluções cristalóides ou com expansores plasmáticos deve ser feita criteriosamente. usando como parâmetros as mensurações de freqüência cardíaca. a ocorrência das falências orgânicas determina caráter grave da doença. Por ordem de freqüência são mais comuns a insuficiência renal. Na presença de grande distensão gástrica. TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNÓSTICO O tratamento do abdome agudo inflamatório obedece a dois critérios: um deles genérico. particularmente do sódio e do potássio. drenagem. Já a coagulopatia é um fenômeno observado nas fases avançadas da sepse abdominal. As causas não-cirúrgicas de abdome agudo serão apresentadas na Tabela 5. de forma distinta. mais evidentes na vigência de comprometimento renal. pressão arterial. iniciando com analgésicos como a dipirona até chegarmos às soluções decimais de meperidina. a causa do abdome agudo inflamatório. Correção de Distúrbios Eletrolíticos Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser os principais responsáveis pelas alterações eletrolíticas. tal verdade nem sempre é aplicável na prática diária. Na pancreatite aguda grave. se necessário. deve começar tão logo se caracterize o quadro clínico em questão. e eventualmente tratar. transudação peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia.4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido. jejunoileal ou vômitos incoercíveis. Analgesia Embora seja voz corrente que não se deve aplicar analgésicos até que se tenha o diagnóstico etiológico de abdome agudo. vômitos e íleo adinâmico e. na dependência de sua etiologia. com repercussão para o sistema cardiocirculatório e. determina a evolução do Reposição Volêmica Falta de ingesta. a cada tipo de abdome agudo. cardiocirculatória. à exceção de na pancreatite aguda grave. e. Nessa eventualidade. Devemos lembrar que o doente com dor intensa é. . e um específico. principalmente renal. O tratamento específico para cada uma dessas disfunções é imperioso. tivo de preocupação desde o início do atendimento médico. aplicável. com diagnóstico provável ou mesmo conduta estabelecida. além desses eletrólitos. pressão venosa central. aplicável a praticamente todos os casos. além disso.corria à laparotomia exploradora para definir. TRATAMENTO GENÉRICO Aplicável a quase todos os casos de abdome agudo inflamatório.

74 . .Tabela 5.4 Causas Não-cirúrgicas de Dor Abdominal Sistema Pulmonar Doença ou Transtorno Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotórax espontâneo Isquemia ou infarto de miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite Dissecção da aorta torácica Insuficiência vascular mesentérica Colite isquêmica Periarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Cólica renal ou ureteral Pielonefrite Cistite Torsão testicular Orquiepididimite Retenção urinária aguda Doença ulcerosa péptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentérica Doença inflamatória intestinal Enterocolite pseudomembranosa Síndrome do intestino irritável Fibrose cística Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanocítica Síndrome urêmico-hemolítica Herpes zoster Neoplasias ou lesão da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal Cetoacidose diabética Intoxicação por chumbo Insuficiência supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primário Febre familial do Mediterrâneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Síndrome de abstinência Tuberculose intestinal Febre tifóide Lues Peritonite primária Hepatite Amebíase Ascaridíase Febre reumática Cardiovascular Genitourinário Gastrointestinal Hematológicas Neuromuscular Metabólico e endócrino Doenças infecciosas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

A drenagem da cavidade peritoneal é tema controverso. Freqüentemente. em face das dificuldades TRATAMENTO ESPECÍFICO É importante lembrar que.doente e deve ser feito sempre em ambiente de cuidados intensivos. A videolaparoscopia trouxe grande contribuição e hoje é a primeira opção para a realização da colecistectomia. mesmo. pois não apenas remove a causa do processo. Não se deve. evitar de converter para a cirurgia convencional. em doses efetivas. sendo justificável em casos de necrose do apêndice e abscesso local. como em doentes moribundos. Durante uma centena de anos. A antibioticoterapia por via endovenosa. com excelentes resultados não apenas cosméticos mas. para cada doença determinante da síndrome de abdome agudo inflamatório. por incisão oblíqua ou transversa. Conhecendo a etiologia do processo. Assim sendo. 75 . O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem como principais complicações o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. ambas as situações. a colecistectomia convencional foi o método ideal para a terapêutica da colecistite aguda. com índices de conversão inferiores a 5%. Nos últimos anos. colecistostomia. clínico. como evita as complicações quase sempre bastante graves. somos da opinião que a colecistectomia precoce é a melhor conduta. na fossa ilíaca direita. Se iniciado o tratamento com antibióticos. existe um tratamento específico. estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória. . como foi referido em capítulos anteriores. deverá ser revista e mesmo modificada. Restrições se fazem ao custo do procedimento e à experiência dos profissionais. notase tendência ao seu abandono. contudo. Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico já citado anteriormente. particularmente. no curso da doença. este deve ser mantido por cinco a sete dias após o procedimento cirúrgico ou. que é removido. Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clínico. o tratamento definitivo será a apendicectomia eletiva. Colecistite Aguda A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. iniciada logo nos primeiros momentos do atendimento. aplicar a terapêutica antibiótica mais recomendada. cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendiculares e da apendicite hiperplásica. o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo espectro. por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir. A laparotomia clássica. Fístulas estercorais são raras e de tratamento complexo. Antibioticoterapia Acreditando-se que a infecção seja um fenômeno quase sempre presente no abdome agudo inflamatório. em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda. tal etiologia não é determinada. vamos restringir-nos às principais doenças causadoras de abdome agudo inflamatório. essa conduta somente deve ser preconizada para raras situações. A maior incidência de lesão iatrogênica por ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudência cirúrgica. com excelentes resultados. seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. assim. seja ele cirúrgico ou. Apendicite Aguda O tratamento da apendicite aguda e de suas complicações é sempre cirúrgico. permite acesso ao apêndice cecal. por ocasião da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico. para proceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após. No entanto. se necessário. é possível imaginar os principais germes causadores da infecção e. entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia precoce. muitos autores têm preferido a abordagem por videolaparoscopia. no que diz respeito à volta às atividades físicas. colangiografia intra-operatória e. assim como anaeróbios. impõe-se a apendicectomia como método terapêutico ideal. tendo como principais complicações infecção da parede abdominal e hérnia incisional. contudo. voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos. mesmo.

sangramento ou processo inflamatório exuberante. Ransohoff DF. ainda. o tratamento da litíase biliar. Eng K. Nyhus LM. principalmente. Christensen J. Freqüentemente. Luxembourger O. O objetivo é buscar um tratamento eficaz. 2001. Gracie WA. pois a ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a riscos e deiscências. Edited by Michael J Zinner. 287 (1): 43. É. nas formas graves. Collins JC. 8. É uma doença inicialmente clínica. In: A diagnostic guide to clinical gastroenterology. o processo pancreático é tratado apenas com medidas clínicas. infecção do trato genital. por meio da lavagem e aspiração. 1995. Surg Gynecol Obstet 139:69-81. 351-59. Spencer FC. limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão. Acute Diverticulitis in the Young Adult is not “Virulent”. como a necrosectomia. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. colites. A cirurgia é indicada para as formas complicadas da doença e para pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou com episódios recorrentes de diverticulite aguda. 1982. p. tais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Abdominal pain — a guide to rapid diagnosis. quando a necrose se encontra bem delimitada. a colectomia. 10th ed. the innocent gallstone is not myth. locais forem satisfatórias. 3. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Schweitzer J. 1974. A infecção do tecido necrosado implica drenagem peripancreática precoce. Controversies in clinical pancreatology. ainda. nos doentes com estenose. fístulas ou suspeita de neoplasia. Steinberg WM. 20 dias ou mais. na mesma internação. 1996. p. Abdominal pain. Di Magno E. 9. evitando. Sauerland S. quando as condições gerais e. com as medidas já referidas. À propos de “Diagnostic des syndromes appendiculaires: pour une prise em charge rationnelle”. 1996. perfuração ou peritonite. New York. Misdiagnosis of Appendicitis. Roses DF. também. 2001. Pancreatite Aguda A pancreatite aguda. Vitello JM. 68(12):1044-1047. responsável por evitar laparotomias desnecessárias. freqüentemente exigindo ressecção pancreática. Para esses doentes. Casillas RA. como abscesso. N Engl J Med 307:798. Diverticulite do Sigmóide A diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. In: Maingot’s Abdominal Operations. 10. Ranson JHC. The natural history of gallstones. É de fundamental importância o tratamento das complicações sistêmicas e. tais como enterites. particularmente anexite e pielonefrites. terapêutico. esse procedimento deve ser retardado. particularmente. 4. para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações. Jones PF. mas. Appleton & Lange — A Simon & Schuster Company. New Jersey. Br J Surg 88:1570-77. indica-se laparotomia. Pancreas 13(3):219-225. assim. 2002. na maioria das vezes de etiologia biliar. Na pancreatite aguda necrotizante. 6. 2. e feito somente quando o doente apresentar condições cirúrgicas ideais. por volta do seu sétimo dia. 7. Na pancreatite aguda leve. para 15 dias. Algumas doenças que determinam síndrome de abdome agudo inflamatório. de tratamento eminentemente clínico. na forma aguda. Eletivamente. Essa conduta costuma determinar resultados satisfatórios. Mc Fadden DW. para um momento oportuno. Christensen J. 1997. 5. A Simon & Schuster Company. Condon RE. Barkin J. ser decorrência de um surto agudo por doença crônica de etiologia alcoólica. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Bradley EL. 28195. a diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. pois a cirurgia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. Abdominal pain. . pode. A pancreatite aguda traumática é de intervenção cirúrgica precoce. Rifkind KM. indica-se. 2002.anatômicas. De modo geral. A colectomia é deixada para uma fase posterior. Fink SD. Edited by Kumar D. Reserva-se a cirurgia. J Chir 138:143-45. JAMA. têm na videolaparoscopia um excelente recurso não apenas diagnóstico. A cirurgia de Hartman é outra opção sólida para esses doentes. a remoção de tecido pancreático sadio. a colecistectomia deve ser realizada eletivamente. Layer P. 76 . tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica. Pearson Professional Limited. restando.

77 . Monnin-Delhom E. 1998. Acute billiary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT. 3. Taourel P. Nolan DJ. Jeffrey RB. 1985. Pereles FS. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Chen MYM. 1997. Ott DJ. Urban BA. Routh WD. Complications of diverticular disease: a review of the barium enema findings. Djafari M. Radiology 213:831-836. 2000. Greenall MJ. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Miller FH. 1983. American Journal of Roentgenology 170:361-371. Plain film diagnosis of the acute abdomen. 4. Gore RM. Appendicitis at the millenium. Bruel JM. Berlin JW. Birnbaum BA. Pradel JA. 2000. 2. 9. 1999. Wolfman NT.BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Wilson SR. American Journal of Roentgenology 174:901-913. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. 2002. Miller WT. 8. Adell JF. Radiographics 20:751-766. Levine MS. Birnbaum BA. 7. Radiology 205:503-512. Balthazar EJ. Radiology 223(3):603-613. Harvey RT. Bortoff GA. Yaghmai V. Gallbladder stones: imaging and intervention. Gastrointestinal Radiology 3:353358. 2000. Fishman EK. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Radiology 215:337-348. 2000. 6. Levine AW. 10. Radiographics 20:725-749. Emergency Medicine Clinics of North America 3:541562. 5. . Helical CT in the evaluation of acute abdomen. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT.

78 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

) ou a uso de medicamentos (antiinflamatórios). com repercussões locais e sistêmicas. se apresentar de forma bloqueada. com dor e sinais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 79 . Algumas vezes. Ainda hoje. A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de evolução da perfuração. • Dor súbita. QUADRO CLÍNICO De modo geral. ocorre uma inflamação peritoneal de natureza química. Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos. principalmente nas perfurações altas do trato digestivo. traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). Em relação ao intestino grosso. de forte intensidade. há sinais evidentes de peritonite. A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úlceras pépticas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento de líquido e difusão por toda a cavidade abdominal ou. com difusão rápida para todo o abdome. hipotensão ou choque estão freqüentemente presentes. a mortalidade da perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%. então. seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso. ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos. FISIOPATOLOGIA Ver seção Quadro Clínico.Capítulo 6 ABDOME AGUDO PERFURATIVO Samir Rasslan André de Moricz CONCEITO E INCIDÊNCIA O abdome agudo perfurativo é uma das síndromes mais freqüentes entre as urgências abdominais não-traumáticas. a sintomatologia não é tão exuberante. • No exame do abdome. doenças inflamatórias intestinais). neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo (infecções por Salmonella tiphy. o quadro clínico é caracterizado pelos seguintes parâmetros: • Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência. do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. tuberculose intestinal etc. a peritonite é séptica desde o início. podendo estar “mascarada” por sintomas decorrentes de afecções clínicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. ETIOPATOGENIA Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. Inicialmente. citomegalovírus. • Sinais de sepse.

• Nível da perfuração. Uma série de parâmetros devem ser levados em consideração no diagnóstico e na avaliação do doente portador de abdome agudo perfurativo: • Peritonite química ou bacteriana. em mãos habilitadas. correspondentes à topografia da víscera comprometida. e pela dificuldade e risco de mobilização para exames radiológicos. quando positiva. A punção abdominal para aspiração de líquidos intraperitoneais é um método auxiliar menos utilizado atualmente que no passado. por vezes. auxilia na tomada de decisão e confirmação do quadro de peritonite. sedados e em suporte ventilatório tornam-se um desafio do ponto de vista do diagnóstico de afecções abdominais agudas devido à perda de parâmetros clínicos e do exame de palpação abdominal. tendo sido propos- ta a dosagem do amoníaco do líquido intracavitário em alguns estudos clínicos do passado. • Perfuração bloqueada ou em peritônio livre. Quando o quadro clínico não é característico. • Tempo de evolução da perfuração. Não tem indicação no abdome agudo perfurativo bem como nas demais síndromes abdominais não-traumáticas. sob anestesia local e com pneumoperitônio de baixa pressão para elucidação diagnóstica e definição da melhor conduta. a punção pode apresentar maior probabilidade de falhas. um número significativo de falso-negativos. • Etiologia da perfuração. Uma laparotomia desnecessária na dúvida diagnóstica poderia agravar o quadro clínico. Um recurso atual que possibilita não só o diagnóstico diferencial como o tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo é a videolaparoscopia. 80 . Trata-se de um procedimento invasivo que. Doentes internados em terapia intensiva. . pode-se realizar a laparoscopia diagnóstica à beira do leito. porém. A lavagem peritoneal é também simples e com maior índice de positividade. Nesses casos. e. Em tais situações. tem-se procurado o emprego de métodos complementares no diagnóstico etiológico da afecção abdominal de urgência. Todos os meios propedêuticos são válidos. • Manifestações sistêmicas ou abdominais exclusivas. até mesmo a sua perfuração. pode haver retardo no diagnóstico e tratamento da doença. no exame físico criterioso e na experiência do cirurgião. A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão ulcerada e. mas há outras possibilidades de diagnóstico auxiliar. o exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo alto (estômago e duodeno). Quando todos os métodos falham na demonstração do pneumoperitônio e a dúvida persiste. e limpeza adequada da cavidade com segurança.peritoneais localizados. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . realizada após o exame endoscópico. mas o diagnóstico se apóia na história clínica minuciosa. Particularmente em obesos. permite a sutura de úlceras pépticas agudas. ou mesmo crônicas. Não é incomum o aparecimento do pneumoperitônio numa nova radiografia. levandose em consideração os custos e a racionalidade de sua utilização. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. Apresenta. ou mesmo é obscuro. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL É inespecífico. para auxílio no diagnóstico de perfuração de víscera oca. podendo apresentar falso-positivos quando da punção acidental de alças intestinais ou sangue (acidente de punção). com material adequado e em casos selecionados.

Além disso. e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas. os ligamentos umbilicais e o úraco). ou no espaço hepatorrenal. Suplementando a radiografia em decúbito dorsal com a radiografia em ortostática. Sinal do ligamento falciforme. O gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional. fazendo com que esse exame tenha importante papel. Na radiografia simples do abdome. com menor freqüência. A ressonância nuclear magnética é um método pouco utilizado na avaliação do abdome agudo perfurativo. tem sensibilidade inferior na detecção de pneumoperitônio. 2. no retroperitônio e. au- menta-se em até 76% esse índice.3). 6. devido a elevada acurácia. como dito anteriormente. se o paciente permanecer em decúbito lateral esquerdo. O gás livre pode também ser detectado através da tomografia computadorizada (TC) e da ultra-sonografia. São também de grande importância as radiografias em decúbito dorsal com raios horizontais. o gás se acumula abaixo do fígado. Os casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à ausência de gás no segmento da víscera perfurada. que é traduzido por gás acumulado abaixo do tendão central do diafragma.2). ela pode ser a única incidência radiográfica possível. com incidência anteroposterior. em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo da parede abdominal anterior. São eles: 1. 6. Sinal de Rigler. O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral (Fig. por 10 a 20 minutos. É a visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal.4). apresentandose como uma radioluscência elíptica ou linear. disponibilidade e menor custos dos demais métodos. pequenas quantidades de gás extraluminar podem ser detectadas. 81 . por dez minutos. Freqüentemente. como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo. e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. o ligamento falciforme do fígado. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça (Fig. antes de a radiografia ser realizada. e a adição da radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais pode elevá-lo a 90%. e em ortostática. A radiografia feita em decúbito dorsal. logo é essencial a familiarização com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidência. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. 6. Em 50% dos casos. o erro metodológico também pode contribuir para a não-detecção do pneumoperitônio. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . A sensibilidade das radiografias em decúbito dorsal é de 56% para a detecção de pneumoperitônio. Já foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar. e as radiografias de cúpulas em perfil.1). O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma. As radiografias padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em ortostática. o ligamento se torna radiograficamente aparente. e o diafragma (Fig. A perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos. às vezes na radiografia simples e com freqüência na tomografia computadorizada (Fig. Grandes quantidades de gás livre subdiafragmático produzem também o sinal da cúpula na radiografia em posição ortostática. nas paredes de órgãos e outras estruturas. Quando a cavidade está distendida com ar. ou o estômago. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 6.Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO — DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A característica radiológica de perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal. entre o fígado.

Pneumoperitônio. Fig.2 — Radiografia localizada em decúbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontalmente. e entre o fundo gástrico (Est) e o diafragma. Extenso pneumoperitônio bilateral por diverticulite aguda perfurada. caracterizado por ar livre (setas brancas) coletado entre o fígado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca). . Pulmão (Pu). com raio central no nível das hemicúpulas. Ar livre (seta branca) entre o fígado (Fig).Fig. 6. 82 . 6.1 — Radiografia de tórax em anteroposterior. a parede abdominal lateral e o diafragma (ponta de seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

6. em um doente com enterocolite necrotizante. delineado por ar livre na cavidade abdominal. Alças de intestino delgado distendidas por gás (setas pretas). Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .3 — Sinal de Rigler.Fig.4 — Sinal do ligamento falciforme. delineando a parede da alça (ponta de seta branca). A sombra hepática (Fig) encontra-se mais radioluscente que o usual. Radiografia em decúbito dorsal. 83 . . O pneumoperitônio por ligamento falciforme é visto como imagem linear radiopaca (setas brancas). O gás é observado fora da luz intestinal (seta branca) e no interior de alças intestinais (setas pretas). 6. Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal.

É necessário que se diferencie entre esses achados e a presença de coleções líquidas ou gasosas correspondentes à formação de abscessos. distensão de vísceras ocas. O quadrante superior direito é o local onde o ar livre intraperitoneal é visto com maior freqüência na radiografia simples. na radiografia em posição supina. útil em situações especiais. onde é contida acima pela área nua do fígado. indo do umbigo à superfície anterior do fígado. e a configuração ondulada do diafragma (Fig. abaixo da parede abdominal anterior. ESTUDOS GASTROINTESTINAIS CONTRASTADOS O estudo contrastado. Se presença de líquido intra ou retroperitoneal também for observada. pneumotórax e atelectasia basais paralelas ao diafragma. pneumomediastino e via trato genital feminino. o meio de contraste baritado é contra-indicado devido ao risco de peritonite. Essas variantes e desordens devem ser consideradas e prontamente reconhecidas no sentido de evitar laparotomias desnecessárias. Para o paciente com suspeita de úlcera perfurada. São visualizadas pequenas quantidades de gás na fissura do ligamento redondo. 3. é detectado ar livre na radiografia simples. 9. pneumotórax. Nesses casos. esôfago ou duodeno. Na TC. em lugar muito comum de acúmulo de ar livre. e qualquer radioluscência fora do trato gastrointestinal deve ser analisada com suspeição. A propagação do ar dos pulmões para a cavidade peritoneal ocorre por dissecção ao longo dos espaços peribrônquicos com entrada no mediastino.6 e 6. divertículo do estômago. as coleções gasosas que promovem esse sinal têm margem superior côncava ou reta. gordura subdiafragmática retroperitoneal (encontrada em 1% dos pacientes). 6. tecido adiposo entre o fígado e o diafragma. Ar no espaço de Morison. Sinal da borda hepática. Pequenos acúmulos de ar livre são coletados ântero-superiormente na cavidade peritoneal. São elas: a síndrome de Chilaiditi (alça interposta. 6. pneumatose cistóide. 4. assim como a ultra-sonografia. que representa a interface lisa com o fígado. produz uma imagem radioluscente de forma elíptica. Sinal oval superior e anterior. essa região deve ser avaliada cuidadosamente. abscessos subfrênicos. essas radioluscências situam-se ventralmente ao fígado. 30 a 50cc de meio de contraste iodado são administrados via oral. 84 . e em seguida o paciente é colocado em decúbito lateral direito por 10 minutos.7). níveis de líquido também podem ser observados. Sinal do úraco.5). a orientação oblíqua do ligamento falciforme. Sinal da fissura do ligamento redondo. ar retroperitoneal. O retroperitônio é contínuo com espaço mediastinal. entre a superfície hepática ântero-superior e a cúpula diafragmática). 6. geralmente na sua porção medial. É visto como radioluscência crescente ou triangular medialmente abaixo da décima primeira costela. de intestino delgado ou grosso. A espessura varia de 1 a 11mm. . Sinal do “V” invertido. Caracteristicamente. Portanto. para que o contraste flua até o estômago distal e duodeno proximal. requerendo maior avaliação. a situação pode ser esclarecida com a administração de um meio de contraste hidrossolúvel por via oral ou retal. aparece como sombra linear que divide a cavidade peritoneal superior. 7. O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir delineação da borda hepática inferior. O ar pode passar também do tórax para o abdome. se os achados clínicos e a radiografia simples forem inconclusivos. é uma modalidade secundária. Em um doente com suspeita de abdome agudo perfurativo. Uma série de condições conhecidas pode mimetizar a presença de gás livre na cavidade abdominal. A extensão do pneumorretroperitônio ao longo do curso dos vasos mesentéricos é outra rota para entrar na cavidade peritoneal. através de pequenas aberturas no diafragma. Em 70% dos casos de pneumoperitônio por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. A porção superior do espaço sub-hepático posterior pode coletar ar livre. 5. onde ocorre a maioria das © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Outras causas de pneumoperitônio não causados por perfuração de víscera oca ocorrem em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. próximo à linha media anteriormente (Figs. Podem ser vistos como única ou múltiplas radioluscências ovóides sobre o fígado. Sinal da bola de futebol.Nos casos de pneumoperitônio massivo. Ocorre quando uma grande quantidade de ar na região do abdome médio. 8. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais são visualizados uni ou bilateralmente.

. 6. determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. No tórax. Fig. 6. por estar acentuadamente distendido em um doente com neoplasia de colo esquerdo.Fig.6 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. 85 .5 – Ângulo esplênico do colo (seta branca) simulando pneumoperitônio. o ar livre é detectado no mediastino no formato de finas lâminas (setas brancas). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

Nesses casos. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada. Esses artefatos de reverberação típicos. é excelente para a detecção de gás livre na cavidade abdominal. No entanto. determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio.7 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. a natureza do líquido livre não pode ser exatamente definida pelo ultra-som. A localização precisa e a distribuição de gás e líquido livre fornecem chaves da natureza do processo patológico de base. Geralmente. Aproximadamente um terço dos pacientes com perfuração terá extravasamento revelado por essa técnica. Pequenas quantidades de líquido livre no espaço hepatorrenal ou no retrovesical podem também ser detectadas com a ultra-sonografia. No caso de uma perfuração de úlcera gástrica posterior ou úlcera duodenal. podem também ser observados ao redor de vasos sangüíneos nos casos de uma perfuração retroperitoneal. No abdome. pararrenal direito (seta branca) e retrocaval (ponta de seta preta). os quais não são demonstrados no interior da luz intestinal. Uma avaliação ultra-sonográfica mais detalhada é geralmente dificultada pela presença de grandes quantidades de gás intraluminal.9). 86 . 6. por exemplo. podendo também ser possível estabelecer a localização da perfuração em até 80% dos casos (Fig. o gás livre surge como linhas hiperecogênicas com acentuada reverberação posterior.8). perfurações. . Esse achado também é mais bem caracterizado no quadrante superior direito com o paciente em decúbito lateral esquerdo. ULTRA-SONOGRAFIA A perfuração de uma víscera oca associada à presença de pneumoperitônio pode ser ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia. Em pacientes com perfuração de úlcera duodenal. como a radiologia convencional. gás e líquido são geralmente encontrados não apenas na cavidade peritoneal. entre a parede abdominal anterior e a superfície anterior hepática. Hemorragias recentes são geralmente difíceis de ser evidenciadas devido à sua alta ecogenicidade. 6. líquido e gás podem penetrar no espaço do fundo-de-saco posterior e podem esten- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. observa-se ar livre no espaço hepatorrenal (seta preta). 6. mas também no espaço pararrenal anterior. essa distinção pode ser bastante sutil. mesmo na ausência de pneumoperitônio (Fig.

Doente no pósoperatório de gastrectomia parcial.8 — Exame contrastado do trato gastrointestinal superior.9 — Diverticulite aguda perfurada de sigmóide determinando pneumoperitônio. Na TC. Após a ingestão do meio de contraste por via oral. 87 . A parede do colo está espessada. de permeio a gordura que se encontra heterogênea. é demonstrado o colo sigmóide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (branco). 6. Nota-se gás (seta branca) fora da luz intestinal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 6.Fig. Fig. O contraste encontra-se livre na cavidade abdominal e escorre pela goteira parietocólica direita (seta branca). observamos a câmara gástrica com contraste no seu interior (Est) e extravasamento do mesmo no local da anastomose (ponta de seta branca).

podendo ser demonstradas nos espaços pararrenais. Para melhor detecção do ar. A tomografia computadorizada é útil principalmente no grupo de pacientes obesos. mesmo sem a detecção do pneumoperitônio com essa incidência. de acordo com a alteração do decúbito do doente. porém nos vários recessos abdominais podem ser vistas coleções de ar. 88 . em que o número de falso-negativos é elevado na radiografia simples. portanto. Também pode ser necessária naqueles em que foi possível a realização apenas da incidência em decúbito dorsal. PNEUMORRETROPERITÔNIO O gás que se acumula no espaço retroperitoneal geralmente pode ser distinguido facilmente do gás intraperitoneal. O gás pode espalhar-se medialmente apenas até o nível da margem do psoas (Fig. Já a radiografia simples pode variar de 33 a 100% dependendo do volume em questão e da metodologia utilizada. Na TC.der-se até a região da loja pancreática. TC demonstrando gás no retroperitônio (setas brancas). e que persiste a suspeita clínica.10 — Retropneumoperitônio por diverticulite perfurada de sigmóide. simulando um pneumoperitônio nas radiografias em posição ortostática ou pode penetrar na região mediastinal (enfisema mediastinal). e pouco depende da quantidade de gás livre intraperitoneal. Outra forma de diferenciar é devido ao fato de pequenas quantidades de gás retroperitoneal poderem ser coletadas logo abaixo do diafragma. Clínica Fig. . O gás pode migrar cranialmente para o nível subdiafragmático. A localização do gás retroperitoneal pode sugerir a sua origem. A perfuração na parede posterior do reto permite que o gás penetre na região do espaço pararrenal posterior e migre para a região dos flancos bilateralmente. Um dos sinais que permite essa diferenciação é a mudança de localização das coleções gasosas intraperitoneais.10). simulando um quadro de pancreatite. enquanto o ar retroperitoneal é relativamente confinado nos planos fasciais e. 6. o ar livre intraperitoneal é freqüentemente detectado no mesogástrio e adjacente à superfície anterior do fígado. mas raramente ascenderem ao ápice do pilar diafragmático. diferentemente do pneumoperitônio. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A sensibilidade da tomografia é superior à da radiografia simples na detecção de pneumoperitônio. O gás presente no espaço pararrenal provindo de uma úlcera duodenal perfurada ou de uma perfuração nos colos descendente ou ascendente é geralmente distribuído nos dois lados da coluna vertebral. 6. a utilização de uma “janela pulmonar” tem sido indicada. adjacente à aorta. Perfurações retroperitoneais permitem que o gás penetre nos compartimentos correspondentes. migra muito pouco. à veia cava inferior e ao psoas.

Samir Rasslan André de Moricz DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E ETIOLÓGICO Excluindo o trauma. O diagnóstico é. Boerhaave Corpo estranho Neoplasia Estômago e Duodeno Úlcera crônica Úlcera aguda Neoplasia Corpo estranho Intestino Delgado Doença inflamatória Tuberculose Crohn Febre tifóide Enterite inespecífica Divertículo de Meckel Isquemia e necrose Corpo estranho Colo Divertículo Neoplasia Doença inflamatória Megacolo tóxico Isquemia e necrose Corpo estranho Sd. sendo o comprometimento torácico e mediastinal mais importante. a opção terapêutica é pela esofagectomia com ou sem toracotomia. O endoscopista geralmente faz o diagnóstico durante a realização do exame e encaminha o doente ao serviço de emergência.1). associada a exames complementares. mais freqüentemente. A análise da história e do surto agudo atual.1 Abdome Agudo Perfurativo — Etiologia Esôfago Iatrogenias Sd. pelo exame físico e pela presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome. A ruptura espontânea de esôfago ou síndrome de Boerhaave acomete o esôfago distal intratorácico. do esôfago distal. por sua etiologia. 89 . e a conduta intra-operatória é ditada pelo local da perfuração. O tratamento consiste em laparotomia e sutura primária da laceração esofágica seguida de gastrofundoplicatura para cobertura da área de sutura. pelas condições gerais do doente e condições locais da cavidade peritoneal. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . PERFURAÇÃO ESOFÁGICA As perfurações do esôfago no seu trajeto intraabdominal são raras e. várias são as causas que determinam a perfuração de víscera oca (Tabela 6. confirmado pela história clínica. Quan- Tabela 6. o doente é operado. de Ogilvie Uma vez feito o diagnóstico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . por exemplo). permite o diagnóstico etiológico em um número expressivo de casos. Outras causas mais raras de perfuração de esôfago intra-abdominal incluiriam as úlceras pépticas. então. estão relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilatações endoscópicas de estenoses pépticas ou da acalasia do a perfuração é decorrente de procedimento endoscópico em esôfago doente (estenose cáustica. os tumores de esôfago distal e cárdia e os corpos estranhos ingeridos. raramente levando a quadro de abdome agudo.

Nas úlceras duodenais crônicas. a opção deve ser pela ressecção (gastrectomia). nem sempre a reação peritoneal palpatória é significativa e imediata. existe referência à ingestão de álcool ou medicamentos. neoplasias e traumatismos. com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas. A neoplasia gástrica perfurada é ocorrência rara e observada em doentes com tumores avançados. por tumores. A dor é o sintoma guia. o cirurgião deve optar pelo tratamento definitivo tão logo as condições gerais e locais assim o permitam. Decorrido algum tempo. a incidência de complicações continua inalterada. Apesar do uso de bloqueadores H2 e de bomba de prótons e da diminuição do tratamento operatório eletivo da úlcera péptica. o pneumoperitônio nesses casos não está presente. Culturas do líquido peritoneal em doentes com perfuração gástrica mostram uma positividade de 21% até 6 horas após a perfuração. 2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas prévios.PERFURAÇÕES GÁSTRICA E DUODENAL As perfurações gastroduodenais são causadas por lesões pépticas agudas ou crônicas. drasticamente. a operação mais indicada é a gastrectomia. as infecções específicas. Uma história gástrica prévia. ocorre a perfuração da segunda porção duodenal e o aparecimento do pneumorretroperitônio. a instalação da peritonite bacteriana se acompanha de febre. Como mencionado previamente. a preferência é pela sutura. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . nos portadores de úlceras agudas. 90 . Nas lesões agudas. Uma vez confirmada a hipótese clínica. Há ainda as perfurações por corpos estranhos ingeridos ou. Na escolha do tratamento definitivo. nos casos de peritonites importantes e doentes em condições sistêmicas desfavoráveis. A perfuração pode ser ainda secundária a necroses intestinais provocadas por hérnias. coli. as bordas da lesão ulcerosa devem ser encaminhadas para exame anatomopatológico para evitar-se o risco de sutura de eventual neoplasiagástrica que. como antiinflamatórios. Nesses doentes. no exame do abdome. pela invasão neoplásica por contigüidade dos órgãos vizinhos. a conduta operatória se impõe. com as características já referidas. PERFURAÇÃO DE INTESTINO DELGADO Tendo em vista a composição da flora bacteriana e a atividade das enzimas componentes de sua secreção. Normalmente. mesmo com condições locais ruins e sistêmicas comprometidas. mais raramente. Embora a perfuração possa ser a primeira manifestação da doença ulcerosa crônica. sugere o diagnóstico de neoplasia. as perfurações proximais determinam inicialmente peritonite química. as perfurações no intestino delgado apresentam diferenças conforme sua topografia. Uma vez identificada e diagnosticada a perfuração. pois a sutura é impraticável e talvez não haja outra oportunidade para o tratamento operatório. torções. . Dentre as causas de perfuração de intestino delgado. Nos pacientes imunossuprimidos (aidéticos e doentes transplantados ou em regime de quimioterapia). As bactérias mais comumente encontradas são a Pseudomonas aeruginosa. chegando a 30% após 12 horas e a 63% com 24 horas de evolução. estaria fadada ao insucesso. Muitas vezes. caracterizando-se a chamada “janela posterior”. Nas lesões gástricas crônicas. o exame físico nas primeiras horas revela contratura generalizada da parede abdominal (abdome em tábua). Quando existe grande contaminação com peritonite purulenta. associada à anorexia e ao emagrecimento. que é a conduta mais simples. sendo a etiologia mais comum a úlcera crônica. Quando for praticada a sutura. Klebsiella sp e E. Na perfuração gástrica e suspeita de lesão neoplásica. A perfuração de úlcera péptica continua ocorrendo em 10% dos casos como no passado. podemos encontrar perfurações por citomegalovírus ou tumores como o sarcoma de Kaposi. a operação a ser utilizada é aquela a que o cirurgião estiver mais habituado. está indicado o tratamento operatório de urgência. havendo condições. As perfurações distais são acompanhadas de peritonite séptica. corticóides ou ácido acetilsalicílico. consiste em sutura da perfuração com ou sem epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade. na realização da papilotomia para exploração mecânica da via biliar. como a tuberculose e a febre tifóide. sepse e da ocorrência do íleo adinâmico. e as enterites inespecíficas são as mais freqüentes. podendo suscitar dúvidas quanto ao diagnóstico da perfuração. Outra causa menos freqüente de perfuração gastroduodenal é decorrente da manipulação endoscópica transpapilar quando. verificamos distensão e sinais difusos de irritação peritoneal.

na sua evolução. A perfuração do colo nos doentes com retocolite ulcerativa inespecífica ocorre em cerca de 3 a 5% dos casos com mortalidade elevada. neoplasias. As doenças inflamatórias intestinais específicas. a gravidade do quadro clínico depende de outros fatores. Nesta situação. naquelas que ocorrem em doentes imunossuprimidos e com peritonite avançada. Na ocorrência de perfuração. Doentes psiquiátricos ou com perversões sexuais podem ser vítimas de impalamento e apresentar perfurações de reto intraperitoneal por © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . atinge 80%. A ressecção é o tratamento de escolha e a anastomose primária é contra-indicada. aparecem lesões sugestivas de tuberculose miliar. Tais anastomoses apresentam elevado risco de complicação e. a opção é também pela colectomia total. megacolo tóxico. Nos casos de “obstrução em alça fechada” de colo com perfuração de ceco pela grande distensão e sofrimento vascular. optando-se pela ressecção com exteriorização do segmento proximal. devido à continência da válvula ileocecal (80% dos pacientes). é difícil sua identificação. deve-se evitar a sutura ou anastomose primária. atribuída a desequilíbrios entre os sistemas simpático e parassimpático. corpos estranhos e síndrome de Ogilvie. na radiografia de tórax. prefere-se a colectomia total com ressecção do tumor distal seguida de ileostomia ou íleo-retoanastomose. sendo pouco freqüente sua ocorrência em peritônio livre. Mais raramente. Nas perfurações secundárias a processos inflamatórios como tuberculose intestinal ou por citomegalovírus ou. A tuberculose intestinal ocorre geralmente como complicação da tuberculose pulmonar. o quadro inicial é do tipo obstrutivo. Nas neoplasias. que. como apendicite ou diverticulite. A terapêutica intra-operatória vai depender da etiologia da perfuração. O tratamento operatório depende da causa da perfuração e das condições locais da cavidade e gerais do doente. A síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução aguda do colo. perfuração com formação de fístulas internas. como a doença de Crohn. podem apresentar. sugerindo quadro de apendicite aguda. como princípio geral. O diagnóstico é feito quando existe referência de doença pulmonar ou quando. devem ser evitadas. volvos de ceco e sigmóide. se as condições do doente assim o permitirem. A retocolite inespecífica e a colite isquêmica podem também apresentar perfuração. A perfuração por corpo estranho é comumente bloqueada ou com formação de abscessos e. alguns autores preconizam a anastomose primária após ressecção. ostomias mais drenagem de abscessos e. Masslon). as condutas variam conforme o achado intra-operatório desde as ressecções com colostomia. a operação consiste na ressecção com colostomia proximal. Nos casos de megacolo tóxico. mulheres em período pós-cesárea e traumatizados. Na diverticulite aguda perfurada. A perfuração da tuberculose intestinal é observada na sua forma ulcerativa. O quadro séptico é freqüente e quando as manifestações são localizadas há presença de bloqueio e/ou abscessos. realiza-se a ressecção com colostomia proximal e sepultamento do coto distal (procedimento de Hartman). nos casos mais avançados.invaginação e infarto intestinal de causa vascular primária. costuma-se dizer que “o mínimo é equivalente ao máximo”. A peritonite decorrente da perfuração do colo direito é considerada mais grave que a do esquerdo pela alta virulência dos germes presentes em sua flo- ra e pela consistência líquida do material fecal que se dissemina rapidamente. No entanto. pode ocorrer perfuração de um divertículo de Meckel. Em pacientes portadores de megacolo com volvo de sigmóide e que apresentam sofrimento vascular com perfuração secundária do segmento intestinal torcido. às vezes. podendo evoluir para perfuração geralmente do ceco se não diagnosticada a tempo. obstrução intestinal em alça fechada com perfuração do ceco. Pode ser uma simples ressecção com anastomose primária ou então ressecção com estomia (Rasslan. o tratamento é a colectomia total com ileostomia. 91 . doenças associadas etc. Há uma distensão abrupta e progressiva do colo sem obstrução mecânica. em casos selecionados. acomete doentes acamados. . Para esses doentes. sem determinar o quadro de peritonite aguda. e acreditase que 5 a 8% dos portadores da doença pulmonar tenham comprometimento intestinal. como faixa etária. PERFURAÇÃO DO INTESTINO GROSSO As perfurações não-traumáticas do colo são secundárias a processos inflamatórios agudos.

p. e. Nas perfuraçôes do colo. não está isenta de complicações e riscos e sua indicação deve ser criteriosa. Saad Jr R. Crit Care Med 28(7): 2638-49. Quando se pensa em abdome agudo perfurativo. Steinman E. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Am J Surg 252:62. podendo apresentar-se com infecção peritoneal difusa. 12. Basadona G. Solda SC. a opção é a ressecção com colostomia. Rahal F. Excepcionalmente. vindo após o inflamatório e o obstrutivo. O abdome agudo perfurativo é a terceira síndrome abdominal aguda mais freqüente. 5. 2. Medical Journal 113:1017. 91-9. 1326-32. Peritonite Aguda por úlcera intestinal tuberculosa perfurada. Osborne ML. apesar dos avanços na terapêutica clínica. Laparoscopia diagnóstica no doente de alto risco. do tempo de evolução da doença. 1976. pode ser realizada a anastomose primária. Rasslan S. A videolaparoscopia pode ser empregada como procedimento diagnóstico em casos duvidosos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . São Paulo. 7. quando não confirmada pelo exame radiológico. Rev Assoc Med Brasil 30:39. Coelho J. 4. Pneumoperitoneum: A review of nonsurgical causes. 8. ainda é observada com freqüência significativa. Robe Editorial. é ainda preconizado o tratamento pelas reoperações programadas para a limpeza da cavidade a cada 48 horas. Steinman E. Rio de Janeiro. Tuberculose intestinal complicada. Corpo estranho do trato gastrointestinal. pratica-se a ressecção com anastomose primária. Vernava A et al. De Cápua. 1996. 9. Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis. Os dados de história e o exame físico definem ou sugerem o diagnóstico de perfuração. dependendo da etiologia. O tratamento é operatório e tem por objetivo a sutura da perfuração ou a ressecção da área comprometida. Rodrigues FCM. A antibioticoterapia é iniciada no pré-operatório. Rio de Janeiro. 1993. 11.1995. A perfuração pode ocorrer em peritônio livre com peritonite difusa ou então se apresentar de forma bloqueada. Mularski RA. 7. COMENTÁRIOS FINAIS 1. dependendo do achado operatório. Soldá SC. Colonoscopic perforations: Etiology. Na suspeita de perfuração gastroduodenal. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. O tratamento consiste em sutura e drenagem com ostomia de proteção. 3. Nas perfurações do intestino delgado. São Paulo. Rev Assoc Med Brasil 22:237. p. o exemplo clássico é a úlcera perfurada que. Belo Horizonte. São Paulo. Rasslan S.1984. permite também o tratamento. Atheneu. a realização da esôfago-gastroduodenoscopia auxilia no diagnóstico. 1990. A peritonite decorrente da perfuração pode ser química ou infecciosa. É uma opção boa. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Perfuração de Víscera Oca. Brewer LA. a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal é a melhor opção. 317-21. Valor do amoníaco no líquido de lavagem peritoneal para evidenciar abertura da parede cecal. In: Birolini D. Klug WA. Tais perfurações são graves quando os pacientes tardam a procurar o serviço de emergência. p. Mandia Neto J. Miletto AC. diagnosis. 10. A presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome ou tórax confirma o diagnóstico. Esta deve ser evitada na vigência de peritonite avançada com comprometimento sistêmico ou em função da afecção que provocou a perfuração. Mandia Neto J. dependendo da etiologia. Cirurgia de Emergência. Ginovate F. Rantis PC. . Fonoff AM. Abdome Agudo Perfurativo.1995. 6.corpos estranhos. Fava J. Utiyama E. da idade e de condições locais da cavidade e sistêmicas do doente. 10. Rasslan S. 1995. 3. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. O prognóstico depende do local e da causa da perfuração. 8. podendo ser preventiva (curta duração) ou terapêutica. Gonçalves AJ. A ausência de pneumoperitônio não exclui a perfuração. Dis. Rasslan S. Trata-se de um procedimento de exceção amplamente utilizado no passado e até mesmo de forma indiscriminada. and management. Options in the management of perforation of the esophagus. 6. In: Afecções Cirúrgicas de Urgência. 11. 1986. Casaroli AA. Tese de Doutorado. Na peritonite estercoral avançada. Klug WA. Rev Col Bras Cir 22:83. 92 . Rasslan S. 2. Colon Rectum 39:1308-1314. Medsi. 4. Sippel SM. TRATAMENTO Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. procurando-se evitar a formação de abscessos residuais e a ocorrência de sepse. 5. J. Damone LJ. 2000. Nas lesões mais extensas. Fava J. In: Coelho. havendo diferenças quanto ao nível do tubo digestivo onde ela ocorreu. 9. 13. 1981.

112: 274-585. Rubesin SE. Cho KC. Miller RE. 4. 1971. 166: 90. 93 . AJR. 5. 1990. Brito LD. 1991. Extraluminal Air. AJR. 1a ed.16(5): 713-716. Earls JP. Veith FJ. Section II Abdominal Plain Film. Stapakis JC. Am Surg. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Volume 1 – A Radiografia Simples. 2002.161: 781-785. Yoon Y. Sonographic Detection of Pneumoperitoneum in Patients with Acute Abdomen. Imaging the Acute Abdomen. AJR. Diagnosis and Significance. Radiologia Clínica do Abdome. AJR. Molloy M.. 3.. 1992. Lim JH. Messmer JM. The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. Nelson SW. Lee DH. Karl RC. Thickman D. Webber WB. Diagnosis of Pneumoperitoneum on Supine Abdominal Radiographs. 1st ed. Cap 13. 1994. 8. Diagnostic peritoneal lavage in acute abdominal disease: normal findings and evaluation in 100 patients. Scheiner JD. Deysine M. Upright Chest Film. Reibscheid S. Laufer I. Journal of Computed Assisted Tomography . Colo E. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ko YT. Philadelphia: 1-1497. Levine MS. Herlinger H. Prevalence and Duration of Postoperative Pneumoperitoneum: Sensitivity of CT vs Left Lateral Decubitus Radiography. Diagnosis of Pneumoperitoneum: Abdominal CT vs. 32(5): 829-844. Radiologic Clinics of North America. 1993. Gas and Soft Tissue Abnormalities. 6. .156: 731-735. 2. 154: 107-109. Dachaman AH.12. 7. Baker SR. 169-192. 1967.

94 . .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

alcança o território normalmente irrigado pela AMS e pelo TC. porém de forma inversa. o fluxo percorre o mesmo caminho. principalmente com ressecções intestinais. Na isquemia do território correspondente a AMI. Na ocorrência de estenose ou oclusão do TC. Isso proporciona tempo para que haja acomodação da circulação colateral. Geralmente. podem piorar o quadro de uma perfusão intestinal devido à perda de colaterais secundária às ligaduras dos ramos arteriais. CIRCULAÇÃO INTESTINAL O intestino como um todo é um dos órgãos que apresenta. quando não em condições críticas. a obstrução da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. por meio de anastomoses com a cólica média. artéria gastroduodenal e artérias pancreatoduonenal superior e inferior. sigmóideas e da artéria marginal. um dos sistemas de circulação colateral mais completos do organismo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 95 . apresenta-se debilitado pela própria doença ou pelos processos mórbidos freqüentemente associados. As três artérias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam. tem como característica uma instalação lenta. o fluxo pode seguir o caminho contrário e ainda receber colaterais provenientes das artérias ilíacas internas. Cirurgias abdominais prévias. precisamos ficar atentos aos quadros de isquemia intestinal. De forma geral. Tanto a indicação dos exames diagnósticos quanto a terapia definitiva representam um dilema diante de um doente que. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .Capítulo 7 ABDOME AGUDO VASCULAR Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Entre as várias possibilidades de dor abdominal. quando ocluída ou estenótica é a que mais freqüentemente causa sintomas de angina abdominal. principal causa de isquemia crônica do intestino. a circulação colateral segue fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da cólica esquerda) que. A falta de sangue devido à oclusão da artéria mesentérica superior (AMS) em seu óstio pode ser suprida pelo fluxo do tronco celíaco (TC) via artéria hepática comum. provavelmente. A variabilidade dos vasos envolvidos. Esse sistema funciona de forma tão eficiente que a oclusão de até duas das artérias principais pode ser pouco ou não-sintomática. via artérias sacrais. a principal artéria responsável pela perfusão intestinal pode ser considerada a AMS. Na caso de a obstrução envolver a artéria mesentérica inferior (AMI). A aterosclerose. a extensão do órgão acometido e os diferentes níveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentações clínicas.

e principalmente nos casos de embolia. Curiosamente. Das oclusivas podemos citar como mais freqüentes a embolia (origem cardíaca. produção de fatores inflamatórios locais que agravam as lesões através da mobilização das células de defesa e fagocitárias e risco de translocação bacteriana. Há perda da barreira entre o conteúdo intestinal e o sangue. Paradoxalmente. Após a cirurgia para correção da coarctação do arco aórtico. A camada muscular afetada não cumpre sua função de peristalse normal. A respeito das causas não-oclusivas. ETIOLOGIA Neste tópico. a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce uma função central. há piora do edema. havendo conseqüentemente morte celular e necrose. permitindo a extensão da lesão para as demais camadas da alça. visto que sua inibição parece proteger o intestino da isquemia durante o choque. tal constrição pode prolongar-se por horas. mesmo após a normalização dos parâmetros hemodinâmicos. é a primeira e mais gravemente afetada. peritonite fecal. pode acrescentar até 30% de volume ao espaço intravascular. Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores para o controle da hipotensão. o que dificulta ainda mais a já deficiente perfusão tecidual. Podemos incluir como causa de sofrimento visceral a trombose das veias do sistema mesentéricoportal. placenta prévia e espasmo das artérias distais associado ao abuso de cocaína. 96 . antitrombina III e fator V de Leidig. escleroterapia de varizes de esôfago. intoxicação por Ergot ou o emprego de vasopressores durante o tratamento do choque. tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais. poupa o óstio dos ramos principais e. estados de relativa hipertensão aguda. O último estágio desse processo mórbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal. que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As causas incluem trombose primária (sem etiologia definida) e as secundárias: deficiência de proteína C ou proteína S. Isquemia acima de uma hora pode produzir edema da submucosa seguido de desprendimento da mucosa. a relativa hipertensão a que ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite necrotizante de graves conseqüências. gastroenterites. o que. O êmbolo normalmente aloja-se na circulação mais distal. além de estados de hipercoagulabilidade associados a doenças neoplásicas ou inflamatórias. ulcerações e sangramento das vilosidades intestinais. em torno de 70% dos casos. apresentam chance de necrose intestinal. associado ao processo inflamatório iniciado localmente. principalmente do delgado. após. hemoconcentração. trauma. aórtica. que.ISQUEMIA AGUDA DEFINIÇÃO Redução súbita do fluxo sangüíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que não seja possível manter sequer o metabolismo basal. Como se trata de um quadro abrupto. Outras causas citadas compreendem o choque de origem medular ou traumático. A causa predominante entre as não-oclusivas é secundaria à diminuição importante do débito cardíaco (importando menos a causa da descompensação que a magnitude da insuficiência cardíaca). Havendo a manutenção da isquemia. FISIOPATOLOGIA Não por acaso o fenômeno isquêmico agudo intestinal cursa com altas taxas de mortalidade. conseqüente. . determinando assim estase do conteúdo e aumento de pressão local. durante o choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrição arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangüíneo para as áreas mais críticas como cérebro e coração. sendo a sobrevida uma exceção. pneumonia. assim sendo. hipertensão portal. associada a freqüente presença de aterosclerose em múltiplas artérias. leva à isquemia de extensas áreas. associado à vasoconstrição venosa. A mucosa intestinal. pode preservar em maior ou menor grau territórios do órgão. cabe a divisão entre as causas oclusivas e não-oclusivas. piora o ambiente celular local. perda de sua estrutura física culminando em perfuração com extravasamento do conteúdo intestinal e. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos óstios das principais artérias e. como pós-operatório de correção de coarctação aórtica. não há tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulação colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mínimo intestinal. cirrose e.

infarto do miocárdio. não sendo assim de muito valor prático. Dificuldade do diagnóstico precoce. Apresenta-se praticamente em todos os casos. O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presença de fezes com aspecto de “geléia de amoras”. em maior ou menor grau. o tratamento de eleição continua sendo a cirurgia. comuns a outras doenças. sendo comuns a inúmeras doenças abdominais. Apesar de toda propedêutica “armada” disponível atualmente. técnicas diagnósticas básicas como a radiografia simples e a ultra-sonografia são geralmente pouco sensí- veis. ou diminuída. geralmente o doente evolui com acidose metabólica identificada através da gasometria. alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas freqüentes. Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. quando a extensão comprometida for muito extensa. Arritmia cardíaca. Devemos ficar atentos às situações que particularmente coincidem com maior ocorrência de fenômenos de trombose ou embolia.QUADRO CLÍNICO Como poderíamos imaginar diante do quadro agudo. das extremidades ou revascularização prévia são indicadores do aumento desse risco. apresentando níveis hidroaéreos. fornecendo achados inespecíficos. George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana DIAGNÓSTICO Introdução POR IMAGEM Nos estágios precoces da doença. De forma geral. de preferência com uma equipe apta a realizar uma rápida revascularização intestinal. miocardiopatia com dilatação. Vômitos. Perante uma isquemia extensa. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Isquemia decorrente da manipulação também pode ocorrer. Dessa forma. gravidade e extensão isquêmica. hemorragia e dissecção arterial entre outras) realizando o estudo arteriográfico. não observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o risco de complicações (insuficiência renal. uma adequada história e um cuidadoso exame físico associados a um alto grau de alerta para a existência dessa doença continuam sendo a melhor forma de diagnóstico. conseqüência da necrose de regiões da mucosa intestinal. porém de forma inconstante. devem-se considerar dois principais aspectos: 1. visão esta que não é compartilhada por todos os autores. Em casos suspeitos de isquemia intestinal. Dor abdominal difusa com distensão após cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de dissecção ostial ou embolia por deslocamento de um trombo de placa. diz-se que após seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se inviável. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . 2. Necessidade de estabelecer o diagnóstico antes da fase de infarto. as alterações possíveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda são pouco significativas e pouco específicas. não se recuperando após a revascularização. 97 . doença reumática das válvulas cardíacas e presença de doença aterosclerótica em outros territórios como das coronárias. mas depende muito da porção. A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e distendidas. EXAMES COMPLEMENTARES O leucograma pode estar alterado com tendência a leucocitose. a dor abdominal é o sintoma mais freqüente e marcante. A ausculta abdominal pode ser aumentada. preferencialmente arterial. nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução. Classicamente.

os critérios radiográficos mais sugestivos de infarto mesentérico são o edema da parede intestinal com impressões digitiformes. em aspecto de impressões digitiformes. Radiografia Simples O primeiro passo na abordagem diagnóstica é a radiografia simples do abdome nas incidências preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agudo de origem vascular. é importante ressaltar que esses achados são infreqüentes e já tardios no processo isquêmico. 7. A despeito da causa do evento isquêmico. Se o processo isquêmico prosseguir. Em síntese. a presença de pneumatose e o aeroportograma. 7. inicialmente ocorre redução da tonicidade da parede muscular. Sua importância está na pesquisa de sinais indicativos de outras causas de dor abdominal. No entanto. O progressivo acúmulo líquido na submucosa produz abaulamentos excêntricos na luz intestinal. A extensão do processo aos tecidos adjacentes às alças intestinais pode levar também ao acúmulo de líquido peritoneal livre. a radiografia simples geralmente fornece achados inespecíficos. Fig.1). Segue-se o edema da parede. . os achados radiográficos são bastante semelhantes. podem ser observados sinais de pneumoperitônio. com opacificação abdominal difusa e deslocamento central de alças distendidas. com espessamento e apagamento de válvulas coniventes. 7. que pode ser mais acentuada na área isquêmica. diferindo apenas no segmento comprometido e extensão do processo. correspondendo à distensão gasosa intestinal com níveis de líquidos. de modo que a ausência de alterações à radiografia simples não deve afastar a hipótese de isquemia intestinal. 98 . Também não é rara a pobreza gasosa intestinal difusa (Fig. causando acúmulo de gás e distensão das alças envolvidas (íleo adinâmico). Na seqüência fisiopatológica. seguem-se necrose com ruptura mucosa e penetração do gás intraluminar entre as camadas da parede intestinal (pneumatose) (Fig.2).Esses são os fatores que devem orientar a escolha do método diagnóstico utilizado. Essas alterações são responsáveis pelo achado radiográfico mais comum. Se houver perfuração. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .1 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal em caso de trombose da artéria mesentérica superior secundária a invasão tumoral pancreática. com predomínio no íleo distal e ceco (ponta de seta preta). demonstrando distensão gasosa difusa de alças delgadas (seta preta). podendo em seguida atingir a circulação venosa portal (aeroportograma).

o exame ultra-sonográfico pode ser bastante prejudicado pela freqüente e excessiva distensão gasosa intestinal. exames como o trânsito intestinal e o enema opaco não devem ser realizados na abordagem diagnóstica inicial porque não fornecem informações eficientes para o diagnóstico definitivo. devido à utilização do meio de contraste intraluminar de alta densidade. . nos casos de isquemia intestinal aguda. onde. não-invasividade e na rápida execução.2 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal demonstrando alterações tardias de trombose da veia mesentérica. Na ultra-sonografia. Seu uso pode ser considerado nos casos de apresentação crônica. Radiografia Contrastada Na suspeita do abdome agudo vascular. A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico. a presença do contraste no interior das alças pode tornar mais evidentes os achados radiográficos. 7. No entanto.Fig. e a piora da qualidade de imagem de estudos seguintes potencialmente diagnósticos como a TC e a angiografia. Sua execução nesses casos determina dois importantes prejuízos: o consumo de tempo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . fornecendo dados úteis principalmente para o diagnóstico diferencial. limitando sua sensibilidade. retardando o estabelecimento diagnóstico. Pneumatose intestinal. caracterizam-se alças com espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca de 20% dos casos. nos períodos sintomáticos. Ultra-sonografia As principais vantagens da ultra-sonografiaDoppler estão na elevada disponibilidade. baixo custo. associado à alteração no padrão de progressão do contraste. Por isso. Note a presença de gás delineando o contorno parietal do colo direito e sigmóide (seta preta). seu emprego nesses casos não deve substituir métodos com maior capacidade diagnóstica para a isquemia intestinal aguda como a angiografia ou a TC. 99 .

No entanto. Nos casos de isquemia não-oclusiva. com não constrastação das veias correspondentes e eventual presença de circulação colateral de drenagem. pode ser vista congestão vascular secundária à estase. que na artéria mesentérica superior geralmente ocorre abaixo da origem da artéria cólica média. Apesar de ser o método mais sensível na abordagem da isquemia intestinal. o que confere um aspecto em “alvo”. bem como o grau de irrigação colateral. O tratamento percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes fibrinolíticos. Tomografia Computadorizada Helicoidal A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica. deve-se.6). incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal.7 e 7. tem aspecto circunferencial. Nas oclusões arteriais. aeroportograma e. 7. nos casos de perfuração em decorrência de necrose isquêmica. portanto. geralmente associada à densificação da gordura mesenterial perivascular por edema (Figs. determina o local e a extensão da obstrução. pneumatose intestinal. O trombo pode eventualmente ser identificado já na fase de pré-contraste como material hiperatenuante no interior do vaso. com irregularidade por espasmos arteriais segmentares. A angiografia permite identificar a causa da isquemia. 7. As imagens obtidas após a injeção do contraste revelam com melhor nitidez a extensão da área sem fluxo. a angiografia representa o método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica. perda do realce intestinal habitual. bem como permitem avaliar o realce das alças.5) ou venoso. por outro. . Outros achados tomográficos descritos incluem a própria visibilização do trombo arterial (Figs.4 e 7. também se acompanha de maior número de resultados negativos e complicações relacionadas ao método. preservando a estratificação de camadas da parede. Nos casos de trombose venosa. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças. que se apresenta na forma de ectasia e tortuosidade venosa. tem sensibilidade superior a 92% pela fácil demonstração de estenoses críticas ou êmbolos.8). esse é um sinal bastante inespecífico. A obstrução arterial nos 2cm proximais da artéria mesentérica superior indica trombose. Além disso representa excelente alternativa à angiografia. com menor sensibilidade que os processos arteriais. no entanto. Trata-se efetivamente do método de maior sensibilidade e especificidade para as causas de abdome agudo vascular. tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela possibilidade de intervenção terapêutica imediata. O espessamento da parede intestinal de etiologia isquêmica é decorrente do edema e. 7. que expressa o grau de perfusão intestinal oferecido pela circulação colateral. A trombose venosa mesentérica pode ser identificada na fase venosa da angiografia. ponderar as vantagens e desvantagens do método: se por um lado o uso mais amplo da angiografia aumenta o sucesso terapêutico nos casos de isquemia. Nas oclusões arteriais. A amputação do trajeto vascular com aspecto em menisco invertido. O problema é indicar um exame de natureza invasiva como a angiografia a todos os pacientes com suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de pacientes apresenta quadro clínico tão pouco espe- cífico. distinguindo a forma oclusiva da nãooclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal. esses achados são bem caracterizados apenas no segmento proximal. menor custo e menor risco de complicações. congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa (Fig. 7. podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias. desde que realizado com refinamento técnico. 100 . por isso. infecciosas e algumas neoplasias (Fig. através de cateterização seletiva do tronco celíaco e artérias mesentéricas. Caracteriza-se por redução da perfusão arterial das alças.3). os achados incluem vasoconstrição difusa. distensão gasosa de alças. No momento oportuno. devido ao pequeno calibre e à rica ramificação dos vasos mesentéricos no trecho médio e distal. a angiografia ainda não teve seu papel estabelecido definitivamente. é indicativa de obstrução embólica. Angiografia Em princípio. com maior disponibilidade.

3 — Tomografia computadorizada do abdome sem contraste endovenoso em caso com isquemia por trombose venosa. A presença de gás intramural (pneumatose) é um achado menos freqüente e mais tardio da lesão intestinal isquêmica.9). atingindo a circulação venosa mesentérica e portal. A pneumatose intestinal é um achado mais específico do processo isquêmico. permitindo a dissecção das camadas da parede intestinal pelo gás de origem intraluminar. . Esse mecanismo de irrigação colateral é o principal fator proposto para justificar os casos em que há aumento do realce intestinal na vigência de processo isquêmico. que pode estar recebendo irrigação ainda deficitária.Fig. Técnicas recentes mais refinadas como a tomografia multislice. não é exclusiva da lesão isquêmica. numa tentativa local de aumentar a oferta de oxigênio tecidual. em que conjuntos de detectores alinhados em série permitem a execução do exame em tempo mais curto e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . na TC é possível observar seu aspecto tipicamente curvilíneo. 7. o gás pode penetrar nas vênulas da parede intestinal. Acredita-se que a vasodilatação reflexa das artérias terminais é em parte responsável por esse efeito paradoxal. 7. por isso é um achado de importante valorização nos casos suspeitos. 101 . O delineamento da circulação venosa portal por conteúdo gasoso (aeroportograma) constitui geralmente um sinal de estágio avançado e mau prognóstico (Fig. O realce habitual da parede intestinal está ausente em cerca de 60% dos casos de oclusão arterial. mesmo com vasodilatação de vias colaterais. indicando o déficit perfusional. sendo superior a 82% para esse conjunto de doenças. podendo ser encontrada como conseqüência de doenças pulmonares e úlcera péptica.10). Note a difusa distensão e o espessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco). podendo envolver toda a circunferência da alça comprometida. 7. A TC é o método de escolha para o diagnóstico da trombose venosa mesentérica. com alta sensibilidade também para todas as causas do abdome agudo vascular. Sua presença indica que já ocorreram áreas de ruptura mucosa por necrose. A ausência de realce ao contraste pode ser um dos poucos sinais presentes na fase inicial da isquemia. porém somente presente na fase de infarto (Fig. Na evolução do processo. A ausência desse sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça. sendo a TC o melhor exame para sua pesquisa. No entanto. Devido à localização das imagens gasosas entre camadas da parede.

5 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase de equilíbrio póscontraste endovenoso. Fig. Persiste o mesmo aspecto de falha de enchimento determinado pelo trombo arterial (seta branca).4 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase arterial demonstrando a falha de enchimento hipoatenuante que preenche a porção central da artéria mesentérica superior compatível com processo tromboembólico (seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. Ponta de seta branca identificando a veia mesentérica superior. no mesmo paciente da figura anterior. 7. . 102 . Veia mesentérica superior identificada por ponta de seta branca. 7.

Sinais de trombose venosa mesentérica: a veia mesentérica apresenta calibre aumentado.Fig. A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal colônico. 7. Há ectasia venosa na raiz do mesentério (ponta de seta branca). 7. preenchida por material hipoatenuante e sem contrastação (seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig. associada a espessamento parietal de um segmento de alça no flanco esquerdo (seta preta). com líquido ascítico adjacente (asterisco).7 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal pós-contraste. 103 . Há congestão venosa e densificação da gordura mesenterial por edema (seta branca). 7.3.6 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso apresentado na Fig. .

aeroportograma ou pneumoperitônio. Representa a principal alternativa na abordagem diagnóstica de pacientes. 7. Na angiografia pela ressonância magnética (ângio-RM). menos sensível que a TC ou a angiografia em casos de isquemia aguda. porém não é capaz de detectar sinais de pneumatose. sendo. 7. o espessamento parietal intestinal (seta preta) e o líquido ascítico (asterisco). provavelmente mais sensíveis ao diagnóstico de lesões em vasos de menor calibre. sendo importante ferramenta na orientação diagnóstica diferencial. colimação bastante fina (2. 104 . podendo fornecer informações úteis nos casos em que a lesão vascular não é confirmada. como a invasão tumoral das artérias na raiz do mesentério. Trata-se de excelente alternativa para a investigação de processos isquêmicos. Esse corte inferior demonstra melhor a ectasia venosa mesentérica (ponta de seta branca). cuja queixa e sinais clínicos são pouco específicos. pela capacidade de estabelecer o diagnóstico mais precocemente que a maioria dos demais métodos. As imagens de angiografia pela ressonância magnética podem mostrar áreas de estenose e ausência de fluxo (Fig. a TC tem a vantagem de avaliar também outras estruturas que podem estar associadas à origem do processo isquêmico.5mm). portanto.8 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal póscontraste do mesmo caso apresentado na figura anterior. De fato. substituindo a habitual ausência de sinal nos locais de fluxo (flow void). são capazes de fornecer imagens com qualidade diagnóstica superior. sem os riscos de um procedimento invasivo. Essa talvez seja uma das principais vantagens da TC sobre a angiografia. Além de método rápido e não-invasivo. o contraste das estruturas vasculares pode ser obtido por meio de técnicas sensíveis ao fluxo (contraste de fase e TOF) ou por seqüências dinâmicas associadas à infusão rápida de contraste paramagnético (gadolínio). a lesão isquêmica intestinal constitui hipótese de prognóstico sombrio se negligenciado. Ressonância Magnética É capaz de demonstrar o trombo recente como material de alto sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2.11). ou mesmo podendo surpreender causas de abdome agudo de outra natureza.Fig. a TC desempenha importante papel entre os métodos diagnósticos de imagem não-invasivos nos casos suspeitos de abdome agudo vascular. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

4 em corte inferior. 7. 105 . Observe as imagens gasosas que se distribuem segundo a ramificação venosa portal intra-hepática (setas pretas).10 — Aeroportograma intra-hepático demonstrado pela tomografia computadorizada do abdome sem contraste.9 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso da Fig. Fig. 7. . Imagens gasosas entre as camadas da parede do ceco caracterizam a pneumatose (seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Calcificação esplênica seqüelar identificada por ponta de seta branca. achado incidental do exame. 7.Fig.

7. De maneira geral. já denotando avançado sofrimento tecidual. Pode-se demonstrar com nitidez o maior trajeto da veia mesentérica superior e a veia porta. passando pelo esbranquiçado até um cinza-escuro ou esverdeado. ou. Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ver seção Quadro Clínico. Os tratamentos cirúrgicos possíveis incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivação nos casos de trombose. de aspecto normal (seta branca). A presença de líquido fétido é freqüente nos casos mais avançados mesmo na ausência de perfuração das vísceras ocas. A menos que o intestino esteja francamente necrótico. realizada pela técnica tridimensional com gadolínio. o cirurgião deve © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . é possível avaliar as condições do tecido intestinal. 106 . procura-se restabelecer fluxo ao intestino ainda viável. TRATAMENTO E PROGNÓSTICO O procedimento para correção da isquemia ou suas conseqüências vai depender do tempo. a ausência de peristaltismo e a ausência de pulsatilidade visível nas arcadas do mesentério e no mesocolo. geralmente revascularizando a AMI.Fig. As alças intestinais podem apresentar desde uma coloração rósea pálida. Os sinais objetivos são a ausência de pulso palpável nos óstios arteriais. e retira-se as porções necróticas. o conjunto de ramos envolvidos. por meio da localização das alterações. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Durante a mesma. A esmagadora maioria dos doentes necessita de uma celiotomia. reconhecer o tronco arterial. da extensão e da causa da obstrução arterial.11 — Angiografia pela ressonância magnética na fase portal. e. no caso de embolia.

A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) associada à sua ocorrência justificam o amplo emprego da revascularização da AMI e a atenção redobrada que devemos manter no período pósoperatório de tais procedimentos. pois as artérias viscerais são significativamente mais frágeis quando comparadas com as das extremidades. A cirurgia. diretamente da aorta. consiste na identificação e ressecção de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o tratamento instituído existe a chance de reperfusão e salvamento de segmentos inicialmente pouco isquêmicos. Apesar de resultados bastante significativos. Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos de correção na urgência) e a maioria apresentase como necrose de todas as camadas da alça e conseqüente perfuração. severa vigilância hemodinâmica e precoce identificação de complicações infecciosas. pois. De forma geral.manter uma boa vontade no sentido da revascularização previamente à ressecção primária. oximetria de superfície e Laser Doppler são métodos que foram desenvolvidos para testar a viabilidade intestinal após o restabelecimento do fluxo. Áreas intestinais que permaneceram numa “penumbra” isquêmica por tempo demasiado e se encontram em sofrimento podem ser removidas. O pós-operatório ideal inclui internação em unidade de terapia intensiva. Geralmente secundária ao choque. que obstruem o fluxo na artéria mesentérica inferior (AMI). mesmo que pouco intestino delgado tenha sido ressecado. já com menos de um metro. a comprovação do restabelecimento de fluxo não garante a viabilidade da alça. a artéria pode ser suturada primariamente ou com a interposição de um path ou remendo de veia autóloga. Configura contra-indicação a presença de material fecalóide. Na vigência de trombose das veias mesentéricas. Doses em torno de 30 a 60mg/hora são recomendadas e devem ser mantidas num eventual período pós-operatório. fotopletismografia com infravermelho. O cuidado deve ser redobrado durante a insuflação do balão. As anastomoses viscerais podem ser checadas. Colite Isquêmica O colo é o segmento mais comum de isquemia intestinal. devemos proceder a posterior anticoagulação oral por tempo indeterminado ou até que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . palpação. Tal complicação é geralmente secundária a estados de hipoperfusão e choque ou a procedimentos na aorta infra-renal como aneurismectomia e endoprótese percutânea. Para a realização da embolectomia. O emprego de cateteres na artéria pulmonar para melhor controle da reposição volêmica. 107 . No caso da falha na embolectomia ou em se tratando de trombose. O emprego de nutrição parenteral é de grande utilidade. a arteriografia tem sua utilidade prática por meio da administração de vasodilatadores diretamente nos óstios arteriais. o tratamento de escolha representa uma anticoagulação agressiva. A prótese a ser usada geralmente é de material sintético como PTFE ou Dacron. Aqui. quase certamente haverá necessidade de complemento nutricional parenteral. ultra-som Doppler. Os parâmetros anatômicos adequados incluem seguir a artéria cólica média até que ela encontre o intestino delgado na porção duodenal. preferencialmente com heparinização endovenosa. Isquemia intestinal de causa não-oclusiva tem um comportamento diferente. o mesmo acesso pode ser usado para a anastomose da derivação. res- secções que preservem mais que dois metros de delgado dificilmente evoluem com a necessidade de nutrição parenteral prolongada (NPP). e como alternativa em tais casos dispomos preferencialmente da safena magna em posição invertida. visto que o intestino pode apresentar uma melhora espantosa após o restabelecimento do fluxo. geralmente do sigmóide. a origem da AMS deve ser exposta. Realiza-se uma incisão longitudinal para a introdução de um cateter balonado de preferência 3F para porção proximal e 2F para a distal. se necessária. seu tratamento consiste basicamente no suporte clínico. a maioria dos doentes é candidato a um segundo procedimento cirúrgico ou second-look dentro de 18 a 36 horas após a primeira intervenção. o que restou passou por condições geralmente severas podendo levar alguns dias para recobrar as funções de absorção e motilidade normais. A contra-indicação à manutenção da anticoagulação consiste na evolução com varizes de esôfago pelo potencial sangramento. bem como a manutenção do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. Assim sendo. descontinuação do uso de vasoconstritores e controle dos parâmetros hemodinâmicos constitui a primeira linha de tratamento. Uma vez conseguido um fluxo pulsátil satisfatório. Pela alta incidência de recorrência do quadro. fluoresceína. Avaliação visual.

apresentaram menor alteração das vilosidades. pois apresentaram menores alterações locais e sistêmicas quando comparados com seus pares normais. Também devemos realizar esforços para manter o fluxo em ao menos uma das artérias ilíacas internas. Tais mecanismos são precários e geralmente eficientes por apenas algumas horas. para reposição de adenosina trifosfato (ATP) para manter o metabolismo mínimo que mantém a função e a homeostase celular. como a xantina oxidase. quando expostos a I/R. a colonoscopia com fibra ótica representa a técnica de escolha para realizar o diagnóstico. portanto. que acentuam a lesão tecidual local e sistemicamente. esses metabólitos vão gerar os radicais livres. altamente reativos. . como já citado. as alterações ampliam o acesso de substâncias do conteúdo intestinal à circulação bem como permitem a ocorrência da translocação bacteriana. e os precursores de radicais livres. o tecido intestinal precisa utilizar as vias alternativas. É razoavelmente fácil de entender que. Além da possibilidade de ser realizada à beira do leito sem necessidade de transporte do doente. permite o monitoramento nos casos de comprometimento parcial das camadas intestinais que não têm necessidade de ressecção imediata. se possível. A adequada técnica cirúrgica indica a necessidade de revascularização sempre quando a AMI pérvia demonstrar uma medida de pressão menor que 40mmHg (obtida por cateterização do óstio após a abertura da aorta). Distensão abdominal excessiva. leucocitose acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leucócitos/campo). Havendo necessidade de ressecção. pela dificuldade em se encontrar um modelo clínico. hipoxantina. podemos prever uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Como os componentes do complemento terminais (C5a e C5b-9) apresentam um papel importante no recrutamento de células inflamatórias.A prevenção inclui. lesões múltiplas requerem revascularização concomitante dos troncos arteriais superiores (AMS e TC). produzindo substâncias potencialmente nocivas. Devido à incapacidade de repor ATP na área isquêmica. Existem evidências crescentes de que o intestino é o berço e o alvo de citoquinas pró-inflamatórias. como o ácido lático. 108 . a exteriorização do coto intestinal proximal e o sepultamento do coto distal podem ser realizados pela técnica de Hartmann. Tendo a importante função de barreira. nos próximos anos há tendência de uma disponibilidade maior e melhor de dados. Durante a fase de isquemia. sinais de irritação peritoneal no flanco ou hipocôndrio esquerdo. Experimentalmente. Outros deficientes de uma enzima precursora do fator B (via alternativa de ativação do complemento). A mucosa intestinal. ou tratados com anticorpos inibidores do mesmo. REPERFUSÃO INTESTINAL Após um período de isquemia. indicaram um importante papel da via clássica de ativação do complemento durante I/R intestinal. no qual a presença de fluxo retrógrado (do território da AMI para AMS) representa excelente fator prognóstico de isquemia intestinal. a isquemia. evacuação líquida sanguinolenta ou escura. a reconstrução primária não está indicada. é a primeira a apresentar alterações. o tecido intestinal sofre sucessivamente defosforização e a cascata de produção de energia cessa. Com a crescente experiência em transplante intestinal em humanos. anaeróbias. Com a reintrodução local de oxigênio na fase de reperfusão. além de cobrarem um preço alto ao tecido. a reintrodução de sangue em determinado segmento de intestino causa a geração e a liberação para a circulação portal e sistêmica de uma série de mediadores químicos que afetam o metabolismo localmente no intestino e em órgãos a distância. o estudo arteriográfico prévio. C3 e C4. plaquetopenia severa (abaixo de 90 mil plaquetas/campo) e acidose de difícil controle são sinais freqüentemente associados a essa complicação. Atualmente. bem como menor atividade de mieloperoxidase pulmonar. menor atividade de mieloperoxidase (menor concentração de células inflamatórias) e de desidrogenase intestinal. Camundongos deficientes em determinados subtipos de anticorpo. mas podem evoluir. e sua I/R participa de uma forma central na resposta inflamatória sistêmica. pôde-se demonstrar a participação do sistema de defesa nas lesões originadas por isquemia e reperfusão (I/R) intestinal. Há conseqüente introdução no local dos subprodutos do metabolismo das purinas. é a camada mais sensível do intestino. Normalmente. Após a retirada do segmento comprometido. xantina e iosina. O quadro clínico pode ser confundido por uma infinidade de sintomas inespecíficos e comuns que os doentes costumam apresentar nesse período. a esmagadora maioria dos estudos existentes foi realizada em animais.

Tal mentalidade sempre foi questionada em vários lugares do mundo. A formidável barreira imposta pela rejeição intratável sob a forma da doença do enxerto-versushospedeiro e pelas altas taxas de infecção do receptor tornaram tal procedimento proscrito por muitos anos. entre outras) e enterocolite necrotizante do recém-nascido. os resultados dessa modalidade de transplante passaram a ser comparáveis aos demais. diminuam a resposta inflamatória sistêmica e a falência de múltiplos órgãos. Apesar de ainda não haver um volume de evidência suficiente para justificar o emprego prático do conhecimento já adquirido. como a instituição de nutrição parenteral prolongada (NPP) em esquema domiciliar. que aproxima o PMN da parede vascular e diminui sua velocidade de fluxo a fim de que seja possível o reconhecimento das moléculas presentes na superfície do endotélio da vênula pós-capilar. volvo intestinal. passa pela fase de marginação ou rolling. que incluem os antígenos derivados de linfócitos (LFA-1. a impossibilidade de acesso venoso central. em especial dos leucócitos polimorfonucleares (PMN). . como interleucina 1 (IL-1). os estudos disponíveis em língua inglesa concordam em um ponto: a fundamental participação das células de defesa. processo este mediado pela família de moléculas de adesão denominadas selectins (P-. mesmo sabendo que a NPP tem um tempo de “vida útil” que pode ser relativamente curto pelas complicações. aprendemos que um doente apresentando isquemia irreversível de grande porção do intestino. os heterodímeros das β2-integrinas. o HCFA – Health Care Financing Administration (atual CMS — Center for Medicare and Medicaid Services) determinou como procedimento de escolha o transplante intestinal ou multivisceral em doentes que não poderiam sobreviver sem o suporte de NPP e que apresentassem alguma contra-indicação a NPP. interleucina 6 (IL-6). CD11a/CD18). a presença de neoplasia disseminada e a vigência de infecção sistêmica ou intra-abdominal. varizes de esôfago). Com os avanços conseguidos principalmente na última década. é bastante provável que em breve disponhamos de agentes que protejam os órgãos localmente do efeito da I/R e. Classicamente. Muito vem sendo estudado durante a última década sobre isquemia e reperfusão. forte aderência e penetração em direção ao segmento alvo nos tecidos isquêmicos. principalmente o delgado. Há alternativas que podem ser usadas para manter um doente vivo por muitos anos. fator de necrose tumoral (TNF). a azatioprina e o sirolimus.. não justificando investimentos adicionais em medidas para prolongar sua vida. Os critérios para falha da NPP incluem a falência hepática grave com ou sem hipertensão portal (elevação de bilirrubinas. O recrutamento dos PMN ao local compreende uma série de passos que começa na atração proporcionada por mediadores quimiotáticos pró-inflamatórios. fluidos e homeostase eletrolítica sem suporte externo artificial. conseqüentemente. as infecções freqüentes do acesso com sepse (acima de dois episódios com necessidade de internação por ano) e a desidratação ou distúrbios freqüentes do equilíbrio hidroeletrolítico a despeito da suplementação vigente. doença de Crohn. para tratar casos de rejeição o OKT3 e a timoglobulina. A partir de outubro de 2000. As causas mais comuns incluem ressecções intestinais (por isquemia mesentérica.E. através do emprego de novas drogas de controle como o tacrolimus. os doentes em questão ganharam oficialmente mais uma alternativa terapêutica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/ R com menor atividade do sistema de anticorpos. e termina na ativação. a prostaglandina-E1. De forma geral. Representam contra-indicação ao transplante a insuficiência cardiopulmonar grave. a molécula de adesão intercelular (MAC-1. produção de mais substâncias que propagam a inflamação sistêmica e para atração de outras células líticas como monócitos e macrófagos. Os PMN ativados e situados no tecido intestinal isquêmico contribuem para maior formação de radicais livres presentes em seus grânulos enzimáticos.95 (CD11c/CD18). 109 . Com isso. ou através de técnicas adjuvantes como a irradiação do enxerto para diminuir a imunogenicidade e a infusão de células-tronco da medula do doador. entre outros. CD11b/CD18) e p150. Transplante Intestinal A falência intestinal é definida como a incapacidade de o sistema gastrointestinal manter adequada nutrição. transaminases. mediado por um outro grupo de moléculas de adesão. teria seu prognóstico fechado.e L-selectin). coagulopatia.

Profile of neurohumoral agents on mesenteric and intestinal blood flow in health and disease. A melhor forma de conduzir essa doença consiste no uso da experiência conjunta. Töns C. Williams LF Jr. Esposito M. Surgery of the celiac and mesenteric arteries. Chou CC. Delany HM. 116. Troeng T. Diagnostic imaging of mesenteric infarction. e. Minerva Chir. 197:79-82. Bjorek M. carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia. o rápido restabelecimento do aporte sangüíneo ao tecido intestinal e o reconhecimento precoce das complicações esperadas dão a chance necessária para que o doente se restabeleça. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. por esse motivo. 2930 operations from a population-based registry in Sweden. McFarlane SD. 750. 5. Menon GP. Marston A. Progress in chronic mesenteric arterial ischemia. Com o progressivo envelhecimento da população. Bergqvist D. há tendência ao aumento da ocorrência da mesma. Radiology.e pós-operatório. Bergqvist D. Gastroenterology 61:757. 1981. Ruolo della diagnostica per immagini nello studio dell’infarto intestinale. Marston A. Raven Press. Eur J Endovasc Surg 12:139. Klein HM. acumulada por vários centros ao longo dos anos e acrescida das melhores novidades tecnológicas para o diagnóstico e tratamento. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. Ed: Williams & Wilkins. 1989. 1998. Ed: Haimovici H. 7. Além disso. 99. Lensing R. O conhecimento da doença e um alto grau de alerta aos sinais clínicos permanecem como pilares para. 1986. 9. 6. Ischemic intestinal complications after aortic surgery. 1996. Utilizando os métodos de diagnóstico complementares disponíveis nos maiores centros. Croft RJ. 1998. Surg Clin North Am 72:85. recognition and management. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. p. Hansen MB. Brandt LJ. 4. Physiol Res 47:307. Postprandial mesenteric hyperemia. Stoney RJ. 1992. Acta Chir Scand 151:599. p. 2. Vascular insufficiency of the intestines. 2. Baltimore. Norwalk. local onde tais doentes devem ser preferencialmente tratados. Ed: Shepard AP and Granger DN. Incidence and clinic presentation of bowel ischemia after aortoiliac surgery. Kurland B. Br J Surg 68:316. 1985. Catalano O. Apesar disso. Diagnostic tests for intestinal ischemia. Lobianco R. eles geralmente apresentam menor reserva funcional e maior associação com outras morbidades. 1982. O suporte clínico pré. Sendo assim. a experiência pessoal pouco conta para administrar bem casos suspeitos ou confirmados. 53:515-22. a isquemia mesentérica aguda ou crônica não faz parte do dia-a-dia da maioria dos médicos. confirma-se o diagnóstico e a melhor conduta a ser adotada. protein. 3. Fara JW. J Cardiovasc Surg 30:178. Wait RB. Connelly DP. Conn. In: Vascular Surgery: Principles and Techniques.CONCLUSÃO A maioria dos casos de isquemia mesentérica incide sobre indivíduos em idade avançada. . 1971. Siregar H. 1989. Appleton Lange. Am J Physiol 242:G27. Klosterhalfen B. p. New York. Chronic intestinal ischemia. Relative contribution of fat. Lannerstad O. Bergentz SE. 1984. 10. Olofsson PA. In: Vascular Disease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology. Cusati B. 11. 110 . atualmente podemos contar com tratamentos adjuvantes (como a NPP e o transplante intestinal) que tornam possível o que até uma década atrás não era: a manutenção do doente com uma qualidade de vida aceitável. 1995. através do reconhecimento precoce. Dresner LS. 8. Beebe HG. Günther RW. evitar o agravamento das lesões que ditarão o prognóstico do doente. In: Physiology of the Intestinal Circulation.

como. como. hematomas etc. por exemplo. síndrome decorrente de uma obstrução intestinal. ou crônica (geralmente parcial). que leva aos quadros de obstrução mecânica.. ou por fatores extraluminares. não havendo comprometimento da vitalidade da alça. pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça. Parcial. ex. quando o obstáculo situa-se no delgado distal ou no colo. 5. ou pelas compressões extrínsecas. Alta. É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. quando a oclusão é total. quando de instalação lenta. ou estrangulada.. ou completa. Em alça fechada (p. nessas condições. tumores etc. 2. por exemplo. hérnias. ou baixa. Simples. e distúrbio da motilidade intestinal. Aguda. cálculos biliares e bolo de áscaris. quando existe obstáculo em dois níveis. as aderências. quando a oclusão da luz intestinal é incompleta. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos. quando há comprometimento do suprimento sangüíneo. impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça. nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências). 111 . quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro. é uma afecção muito freqüente que engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal. que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). ex. com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica. quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal. Classificações distintas são utilizadas para diferenciar as causas mecânicas: 1. As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . volvos). quando de instalação abrupta.Capítulo 8 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CONCEITO O abdome agudo obstrutivo. 4. tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores. podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente. hérnias. 3.

O segmento proximal à obstrução fica repleto de líquido e eletrólitos. devemos lembrar da invaginação intestinal. levam a alterações sistêmicas importantes. duplicações. produz um aumento na secreção intestinal. As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências. diverticulites. neoplásicas. oclusão vascular. volvo). bezoar. áscaris). como acontece na oclusão por aderências. Assim. o íleo meconial. Quanto mais idoso o paciente. O acúmulo de líquido no interior da alça intestinal obstruída ocorre de modo progressivo. pode ocorrer a obstrução da luz intestinal. íleo espástico. a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung. devem ser consideradas as atresias. Assim. íleo biliar. inflamatórias: doença de Crohn. hérnias. a obstrução com estrangulamento. Após 48 horas de obstrução intestinal. Doenças extrínsecas: aderências. massas extrínsecas (pâncreas anular. O mesmo fenômeno acontece com o sódio e o potássio. como ocorre na enterite ou no câncer. pois certas causas têm sua maior freqüência em determinadas faixas etárias. o que provoca mais distensão e compromete a circulação. Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina. abscessos. endometriose. traumáticas. vasos anômalos. devemos considerar as aderências. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal. O movimento de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: absorção (movimento de líquido da luz intestinal para o sangue) e secreção (movimento de líquido do sangue para a luz intestinal). Cerca de 80% das obstruções são no intestino delgado e 20% são no intestino grosso. maior a possibilidade de tratarse de neoplasias. e a obstrução por compressão extrínseca do intestino. 2. seguida pelas aderências. as hérnias e a doença de Crohn. seguidas das hérnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. 112 . hérnias. são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal. das hérnias complicadas e das obstruções por complicações do divertículo de Meckel. OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA SIMPLES As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No adulto jovem e na meia-idade. miscelânea: estenose por irradiação. o volvo. A idade do paciente torna-se importante. Cerca de 20% das internações em serviço de cirurgia por acometimento agudo abdominal são devidas a obstruções intestinais. somados. as causas decorrentes dos distúrbios da motilidade intestinal levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico. esses segmentos proximais também ficam distendidos e com a circulação e a ETIOPATOGENIA As causas da obstrução intestinal mecânica podem ser classificadas de acordo com o modo como a obstrução acontece. chegando a segmentos intestinais que ainda possuem a capacidade absortiva. Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico. que. 3. Cerca de 80% de todas as obstruções ocorrem devido a essas três causas. divertículo de Meckel. . 4. que. tendo seu pico máximo aos 50 anos. Já nos lactentes. O principal componente do acúmulo de líquido na alça intestinal obstruída é o aumento de secreção. porém com suprimento de sangue intacto. Assim. Por outro lado. FISIOPATOLOGIA Embora a obstrução intestinal mecânica simples. podemos enumerar: 1. o movimento de líquido é predominantemente do sangue para a luz intestinal. neoplasias.INCIDÊNCIA As obstruções intestinais podem acontecer desde a idade prematura até a nona década de vida. A composição do líquido acumulado na luz intestinal é semelhante à do plasma. a obstrução em alça fechada e o íleo paralítico tenham muitos aspectos em comum. Alguns autores demonstraram que o fator tóxico da obstrução intestinal mecânica é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e seqüestro na alça intestinal obstruída. Doenças parietais: congênitas: atresias e estenoses. aumentando muito a quantidade de líquido no intestino obstruído. por sua vez. a redução da luz por retração e o espessamento da parede da alça por doença intrínseca do intestino. Esse conteúdo caminha em sentido proximal. impactação (bário. como no íleo biliar. no neonato. diverticulites e fecalomas. hematomas. Caso a obstrução não se resolva. existem diferenças importantes na fisiopatologia e no tratamento dessas entidades.

esses períodos são de três a quatro minutos na obstrução alta e de dez a 15 minutos na obstrução intestinal distal ao nível do íleo terminal. O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na luz do intestino. ou simplesmente pela grande distensão da alça obstruída. que. outras causas de inibição da motilidade intestinal são as in- OBSTRUÇÃO COM ESTRANGULAMENTO Denomina-se obstrução com estrangulamento a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sangüínea. a não ser que o tratamento seja instituído rapidamente. O íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais. Por esse motivo. O intestino delgado recupera sua motilidade em aproximadamente 24 horas. A absorção do gás intestinal depende da sua pressão parcial no intestino. Além da cirurgia abdominal. após ter sido deglutido. A pressão no interior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema venoso. acarretando isquemia e necrose. . caracteriza-se uma obstrução em alça fechada. A compressão dos vasos do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . intermediária no plasma e baixa no ar.absorção comprometidas. O acúmulo de gás no interior do intestino constitui um evento marcante na obstrução intestinal e é responsável pela distensão. Esse processo pode comprometer todo o intestino proximal à obstrução. produzindo hemoconcentração. da congestão venosa e edema e do tempo de obstrução. e os sintomas podem estar correlacionados com a formação dessas toxinas. interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal. o dióxido de carbono produzido no intestino contribui muito pouco para a distensão intestinal. foi acrescido de outros gases não encontrados no ar ambiente. O gás do intestino delgado é composto de ar atmosférico. insuficiência renal. intercalados com períodos de acalmia. os segmentos de intestino que não estão necrosados não participam na formação dessas toxinas. hérnia ou volvo). em 48 horas e o intestino grosso. porque a sua pressão parcial é muito semelhante nesses três locais. O nitrogênio é pouco difundido. A obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento. A perda mais óbvia de líquidos e eletrólitos é através do vômito ou do débito da sonda nasogástrica. hipovolemia. no plasma e no ar da respiração. mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino. porque a sua pressão parcial é alta no intestino. Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a parede do intestino obstruído. Assim que a obstrução ocorre. Os períodos de acalmia variam de acordo com o nível da obstrução. A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal. A soma de todas essas perdas depleta o fluido do espaço extracelular. as toxinas não passam através de mucosa normal. A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extensão. o estômago. porém parece envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal relacionada ao intestino. 113 . as bactérias aí presentes são importantes para a produção dessas toxinas. hérnias ou volvo. levando a pequenos sangramentos na luz intestinal e na parede das alças. Essa situação é mais freqüente na obstrução por aderências. ÍLEO PARALÍTICO O íleo paralítico pode apresentar-se sob três formas: o íleo adinâmico. Os fatores que mais interferem na fisiopatologia da obstrução com estrangulamento são os seguintes: o conteúdo da alça obstruída é tóxico. a absorção das toxinas é mais importante do que a sua produção. À compressão das veias e à dificuldade do retorno venoso somase o problema do acúmulo de líquido e gás já descrito. A interrupção do suprimento sangüíneo pode ocorrer pela mesma causa que provocou a obstrução em alça fechada (aderências. A recuperação da motilidade intestinal no período pós-operatório de cirurgia abdominal é diferente nos vários segmentos do trato gastrointestinal. O peristaltismo aumentado pode ser violento o bastante a ponto de traumatizar o intestino e provocar mais edema. OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA Quando uma alça intestinal encontra-se obstruída simultaneamente nas extremidades proximal e distal. em três a cinco dias. choque e morte. A distensão intestinal proximal à obstrução provoca uma inibição do peristaltismo distal a ela. o íleo espástico e o íleo da oclusão vascular. o peristaltismo contínuo é substituído por períodos intermitentes de peristaltismo aumentado. Em geral. Já o dióxido de carbono é muito difusível. A fisiopatologia do íleo adinâmico não está completamente esclarecida. que faz parte do quadro clínico da doença. Após algum tempo. o peristaltismo intestinal aumenta como resposta do intestino a fim de resolver a obstrução.

que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio. Pode ocorrer na intoxicação por metais pesados. • Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico). os antiácidos. o estudo da coagulação e a dosagem de plaquetas e leucócitos. Além da cólica. como a apendicite e a pancreatite aguda. o hematoma retroperitoneal ou a fratura de coluna. O abdome agudo obstrutivo pode ser. na porfiria e. Mais raramente. com a isquemia da alça intestinal envolvida. a propantelina.flamações peritoneais. Já na obstrução baixa. porém surge em conseqüência de uma hiper-reatividade do intestino. complicado ou não-complicado. pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo. a dor é em cólica e difusa em todo o abdome. no entanto. os ruídos tendem a diminuir e. o quadro não é acompanhado de febre. as patologias que envolvem o retroperitônio. ainda. a distensão será universal e. a não ser quando há complicação do quadro. as lesões torácicas. devida à desidratação. os anticoagulantes. O íleo espástico não é comum. o abaulamento abdominal será simétrico. Se. Drogas como a morfina. na obstrução alta. quando existe uremia. as náuseas e os vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes. o paciente apresenta distensão abdominal. com o evoluir do processo e. e a caracterização desses tipos é feita pelos aspectos clínicos do paciente e não exatamente pelo local da obstrução. 114 . como a toxemia grave. determinando um abaulamento assimétrico do abdome. ou a hipomagnesemia. a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada. náuseas e vômitos conseqüentes à obstrução. ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana). portanto. • Discreto desconforto à palpação. Na suspeita de íleo paralítico. a parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos. perda hidroeletrolítica. Quanto à distensão. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ela pode ser simétrica ou assimétrica. QUADRO CLÍNICO ANAMNESE Nesse tipo de abdome agudo. pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. que são úteis para se determinar a gravidade do quadro clínico e orientar a reanimação do doente. os vômitos podem acarretar. as fenotiazinas e os agentes bloqueadores ganglionares também podem provocar íleo adinâmico. devida aos vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais. • Geralmente. fundamentalmente. em conseqüência da morte celular resultante da isquemia. a válvula ileocecal for incontinente. ou as fraturas de costelas e as causas sistêmicas. alcalose hipocalêmica. tais como o estudo contrastado do trato gastrointestinal. realizada com o doente em posição de pé e deitado. • Desidratação. da creatinina. além da perda líquida. a dosagem de eletrólitos séricos pode contribuir para o esclarecimento diagnóstico. • Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados. ainda. se a válvula ileocecal for continente. na dependência de a obstrução ter determinado (ou não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal. a dosagem do hematócrito. às vezes. Como vimos. O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por uma incapacidade de coordenação da motilidade intestinal. como a pneumonia de base do pulmão. EXAME FÍSICO ABDOMINAL • Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica). teremos a distensão somente do colo. Na obstrução do colo esquerdo. não caracterizando sinais de irritação peritoneal. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Aconselha-se realizar a dosagem da concentração sérica de eletrólitos. Assim. O método de imagem mais freqüentemente usado é a radiografia simples do abdome. determinando. EXAME FÍSICO GERAL • Alteração do estado geral. até. pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstrução estiver distendido. portanto. a hiponatremia e a hipocalemia. Apresenta. como a cólica ureteral. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da obstrução intestinal é feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame físico e. parada de eliminação de gases e fezes. auxiliado pelos métodos de imagem. geralmente. às vezes. se tornar ausentes. pode-se lançar mão de estudos especiais. • Taquisfigmia. .

Na obstrução gástrica. uremia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As obstruções proximais até a metade do intestino delgado tendem a evidenciar níveis de líquido predominantemente no quadrante superior esquerdo (Fig. 115 . quando comparados à laparotomia (padrão-ouro). É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça. Qual é a causa da obstrução? e. Nesse sentido.Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO Os sinais encontrados nas diversas modalidades de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia da obstrução intestinal: acúmulo de fluido e eletrólitos acima do ponto de obstrução. a radiografia simples do abdome para obstrução de intestino delgado apresenta uma eficácia global que não ultrapassa 50 a 60%. eventualmente. a freqüência de vômitos e a presença de sonda nasogástrica. 3. O local mais comum de obstrução gástrica é a região antro-piloro-duodenal (Fig. 2. gás na veia porta. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). 8.1). pode ocorrer isquemia e necrose da parede da alça. apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem. aumentando assim a eficácia do método. é indispensável realizar todas as radiografias preconizadas para o estudo do abdome agudo (ver Capítulo 1). como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). o tempo de obstrução. Freqüentemente. Outras causas de dilatação gástrica incluem uso de morfina. Nem sempre a distensão gástrica é resultado de uma obstrução mecânica: alterações metabólicas ou induzidas por drogas podem alterar a peristalse do estômago. a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. Existe obstrução?. pode indicar obstrução no delgado distal ou no ceco. A maioria das obstruções (80%) é decorrente de obstrução mecânica no delgado.2). As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. Os padrões anormais de distribuição de gás variam conforme o ponto. método utilizado. mesmo com o estômago muito dilatado. diminuição da absorção pela mucosa e aumento da secreção para a luz. é o primeiro. 4. se obtivermos uma radiografia em decúbito lateral direito. Por outro lado. Um número maior de alças dilatadas com níveis de líquido. tendendo a diagnosticar mais casos de obstrução do que o número real. pneumatose intestinal e. senão o único. quando há sinais claros de obstrução. o volvo de sigmóide e a diverticulite. Pacientes com diabetes crônico podem apresentar atonia gástrica (gastroparesia diabética). Portanto. podemos observar o deslocamento inferior do colo transverso por um contorno com densidade de partes moles. e aderências respondem por apenas 4% das causas de obstrução mecânica. intoxicação por chumbo e vagotomia prévia. hipocalemia. o grau. as causas mais freqüentes de obstrução colônica são o carcinoma. Qual o seu nível da obstrução?. No entanto. Apesar de muito utilizada. 8. que a densidade de partes moles que desloca o colo transverso inferiormente trata-se de líquido no interior do estômago. principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada. sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. podemos confirmar. um sinal de neuropatia diabética quase sempre associado à neuropatia periférica. devido à distensão gástrica com líquido em seu interior. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . como pregas edemaciadas. como no caso de obstrução em alça fechada. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas. arranjadas ao longo da raiz do mesentério. Além disso. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido. uma pequena quantidade de gás quase sempre está presente. sendo em 80% das vezes secundárias a bridas ou aderências. Se a distensão for exagerada. pelo deslocamento do gás.

Fig. O colo transverso está deslocado para baixo (ponta de seta negra). com calibre superior a 3cm. O quadro clínico era de cólicas e parada da eliminação de gases e fezes há 24 horas.1 — Oclusão intestinal por bridas. Observam-se alças do delgado muito distendidas (pontas de seta brancas). Radiografia do abdome em anteroposterior. Não há gás no intestino grosso.Fig. Radiografia do abdome em anteroposterior. Trata-se de um doente com estenose da região antro-piloro-duodenal por adenocarcinoma. 116 . As alças são longas e contínuas com níveis de líquido de diferentes alturas na mesma alça (setas brancas). . ortostática. 8. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Observa-se distensão da câmara gástrica (Est) e nível de líquido (seta negra). Doente com oclusão intestinal por bridas pós-operatórias (gastrectomia subtotal há oito anos). 8.2 — Obstrução antro-piloro-duodenal. ortostática.

demonstrada como imagem ovóide de densidade cálcica. intrínseca ou intraluminal. B e C) e as demais são congênitas ou de causa indeterminada. tumores mesenteriais) e massas extraluminais não-tumorais (diverticulite. 15% de processos inflamatórios (Fig.3 — Distensão do delgado por processo inflamatório na fossa ilíaca direita (apendicite). O colo ascendente está colabado (asterisco branco). C. Nota-se um nível de líquido (ponta de seta branca).3A. doen- ça de Crohn. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Observam-se alças de delgado dilatadas. sendo que mais de 80% destas são decorrentes de cirurgias prévias. A B C Fig. Há alças de delgado dilatadas com conteúdo líquido.A obstrução do intestino delgado é responsável por 80% das causas de AAO e é. A. Pode ser de causa extrínseca. com mais de 3cm de diâmetro (del) preenchendo toda a cavidade abdominal. O corte efetuado na altura da bacia mostra imagem de apendicolito (seta branca). aneurisma. A maioria das obstruções do intestino delgado é causada por aderências pós-operatórias tardias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o ao 5o dia pós-operatório. metástases peritoneais. . 8. Tomografia helicoidal sem contraste. B. hematoma e endometriose). Exemplos de causas extrínsecas são as adesões ou bridas. 3cm acima do corte da figura anterior. de difícil diagnóstico pela radiografia simples do abdome. com certa freqüência. Corte efetuado no mesogástrio. Observa-se região com densidade elevada pela presença de processo inflamatório periapendicular (pontas de seta brancas). As bridas representam cerca de 60% das obstruções do intestino delgado. massas abdominais extraluminais tumorais (linfoma. 8. as hérnias externas e internas. Corte no nível da bacia. 117 . Há alças de delgado dilatadas (del).

bezoar. A diferenciação entre obstrução mecânica e íleo adinâmico é. No entanto. estando muito dilatada proximalmente à obstrução e colabada distalmente a esta. A radiografia mostra o contraste preenchendo o intestino delgado (del) e também o ceco (ponta de seta negra) e o colo ascendente (seta negra). como o adenocarcinoma. deve-se suspeitar de uma hérnia obstrutiva. Há sinais de compressão extrínseca tanto da alça estenosada quanto de alças próximas (pontas de seta brancas) pelo aumento da gordura adjacente ou pela presença de abscessos.5cm de diâmetro. o grau de dilatação das alças tende a ser maior em pacientes com obstrução mecânica do que nos com íleo adinâmico. Radiograficamente. áscaris e mecônio.Radiologicamente. umbilical ou incisional). 8. Uma alça do íleo distal aparece com longa estenose e alterações no relevo mucoso (setas brancas). e 95% delas são externas (inguinal. São causas intrínsecas de obstrução intestinal os tumores e processos inflamatórios envolvendo a própria parede intestinal. A distensão intestinal é geralmente progressiva na obstru- Fig. Esta última enquadra-se nessa categoria porque usualmente apresenta uma causa intrínseca. 8. fazendo com que o cálculo aumente em diâmetro. na alça obstruída. 8. femoral.4 — Apresentação da fase estenosante da doença de Crohn. Por exemplo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . necessária. a característica mais importante na obstrução por bridas é a mudança súbita do calibre da alça vista no exame contrastado (ou tomografia). À medida que o cálculo progride no intestino. o íleo biliar caracteriza-se por gás na via biliar. a tuberculose. A presença de alça com gás abaixo dos ramos púbicos sugere hérnia inguinal como causa da obstrução. 8. levando à distensão do delgado. Entre as causas intraluminais destacam-se íleo biliar (Fig. 118 . obstrução intestinal e pela presença de um cálculo radiopaco entremeado com gás intestinal.4). corpo estranho. a enterite actínica. a doença de Crohn (Fig. muitas vezes. A tomografia é um excelente método para o diagnóstico.6). e pode não ser possível pela radiografia simples. . o hematoma da parede e a invaginação (Fig. a isquemia. aderem-se sedimentos do conteúdo intestinal. Na ausência de história cirúrgica. alguns sinais radiográficos podem auxiliar na sua distinção. A ultra-sonografia pode sugerir o diagnóstico quando se detecta ar na vesícula biliar e distensão de alças de intestino delgado. o linfoma. O conjunto desses sinais é denominado tríade de Rigler e foi descrito na radiografia convencional.5). Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante exame de trânsito intestinal em paciente com quadro clínico de semi-oclusão. como hipertrofia do tecido linfóide intestinal ou pólipos. o tumor carcinóide. A maioria dos cálculos obstrutivos mede mais de 2. a gastroenterite eosinofílica. permitindo identificar com precisão os sinais radiológicos antes citados. denominados “cabeça da invaginação”.

6 — Íleo biliar. Radiografia do abdome em anteroposterior de trânsito intestinal com o contraste preenchendo todo o colo. 8. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. delgado e delgado terminal (del). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. A etiologia dos surtos de oclusão era invaginação íleo-ceco-transverso. sem causa definida aparente. 8. O segmento do transverso que envolve a porção invaginada é claramente demonstrado (pontas de seta negras).5 — Suboclusão em doente com invaginação. Essa imagem mostra a vesícula biliar (seta branca) com gás e contraste (ponta de seta negra) em seu interior. Alças de delgado com sinais discretos de dilatação (seta negra) estão contrastadas. Corte de tomografia helicoidal realizado no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc) após a administração do contraste oral. A alça de delgado invaginante (setas brancas) é longa e afilada. . Fig. 119 .

A principal causa de obstrução colônica são os adenocarcinomas primários do colo. de acordo com a competência da válvula ileocecal. Se a válvula for incompetente. O local mais provável de obstrução tumoral nos colos é o sigmóide.8). são os melhores métodos para estadiamento da doença. É importante lembrar que com freqüência nota-se uma distensão difusa das alças do delgado e do colo no íleo adinâmico. muitas vezes.7 — Obstrução baixa por adenocarcinoma de sigmóide. O enema baritado com simples contraste pode ser realizado e. Radiografias seriadas com intervalos de 12 a 24 horas podem ser de maior valor. Fig. considerar o fenômeno de magnificação. é também um sinal que favorece o diagnóstico de obstrução mecânica. decúbito dorsal. A tomografia e a ressonância magnética. ocorrendo em cerca de 7% dos casos. 8. e mantém relação com o grau de dilatação. bem como um padrão de “empilhamento de moedas” que caracteriza o espessamento das válvulas coniventes. na presença de neoplasia colorretal. Radiografia do abdome em anteroposterior. devido a alterações isquêmicas na parede da alça. 8. nota-se uma dilatação gasosa das alças proximais à obstrução e uma pobreza ou ausência de gás no colo distal ou reto (Fig. Na radiografia simples. é suficiente para confirmar a presença e a causa da obstrução (Fig. contudo. Observa-se dilatação acentuada do ceco/ascendente (seta branca) e do transverso (ponta de seta branca). Alguns autores referem que o diâmetro de 9 a 12cm sugere risco iminente de perfuração do ceco.7). A presença de gás no intestino delgado é variável nessa situação. caso evidenciem dilatações progressivas.ção mecânica e os níveis de líquido tendem a ser mais evidentes. A perfuração colônica é uma possível complicação da obstrução do intestino grosso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . particularmente em pacientes em posição supina e a correlação clínica. podendo produzir sinais radiográficos semelhantes àqueles de obstrução do delgado. Deve-se. 120 . por ser a porção mais estreita e onde as fezes são mais sólidas. caracterizado ao exame radiológico simples pelo afastamento de alças contíguas. O reto contém pequena quantidade de gás (ponta de seta negra). . 8. responsáveis por cerca de 55% dos casos. permitirá o refluxo de gás para o intestino delgado. Pode ocorrer no local da obstrução ou proximalmente no local mais dilatado (geralmente o ceco). por sua vez. O espessamento da parede intestinal.

gravidez. O termo vol- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .10C). que se estende até a porção superior do abdome (Fig. A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido. 8.Fig. pós-parto vaginal ou cesariana. Acredita-se que sua fisiopatologia esteja ligada a um desequilíbrio na inervação simpática e parassimpática. As radiografias também mostram acentuada distensão colônica. formando uma densidade arredondada de partes moles em contato com a gordura intra-abdominal. 8. a obstrução colônica precisa ser diferenciada da dilatação nãoobstrutiva (ou pseudo-obstrução). é importante enfocar não só o grau de dilatação colônica (principalmente do colo transverso e ascendente). o ceco. O megacolo tóxico caracteriza-se por sintomas infecciosos em um paciente com o colo muito dilatado à radiografia. colite pseudomembranosa). ascendente e metade direita do colo transverso). No volvo de colo transverso. mostrando a clássica imagem de “maçã mordida” do carcinoma anular estenosante do sigmóide. responsável por cerca de 12% dos casos.9). por quem foi descrita. 8. 8. como também a presença ou não de pneumoperitônio. a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. Radiograficamente. Cerca de 60% a 75% dos vôlvulos colônicos envolvem o colo sigmóide. . geralmente restrita à metade direita (ceco. A segunda causa mais comum de obstrução do intestino grosso é a torção ou volvo.10A e B). mas pode ocorrer em outras situações (colite granulomatosa. o colo transverso e 2% a 3%. 8. A persistência dessa condição pode sugerir a possibilidade de obstrução em alça fechada com comprometimento vascular. como inflamação intra-abdominal. do mesmo doente da Fig. caracterizada pela radiografia por espessamento da parede da alça. 4%. Um enema com bário pode confirmar o diagnóstico (Fig. esvaecimento das plicas circulares e preenchimento do segmento obstruído por fluido. queimaduras. Essa condição é conhecida por síndrome de Ogilvie.8 — Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante a realização de enema baritado com simples contraste. e está associada a diversas condições clínicas. sem haustrações.9. está associado à colite ulcerativa. Tradicionalmente. 121 . Assim como no intestino delgado. amebíase.

quando disponíveis. A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite. Radiografia do abdome em anteroposterior. obstrução mecânica de longa evolução ou íleo adinâmico. pois. O melhor exame nesses casos é a tomografia computadorizada. Observa-se dilatação do colo sigmóide (seta branca) com aspecto de “grão de café”. . o colo apresenta-se distendido (seta negra). esse método apresenta maior eficácia e rapidez no diagnóstico do AAO e na definição da sua causa. ou trânsito intestinal. fornece informações a respeito das possíveis complicações. caso a obstrução seja baixa.9 — Volvo do sigmóide. estrangulamento e sofrimento de alça. A radiografia simples é diagnóstica em 75% dos casos de volvo cecal. evidenciando uma alça de ceco dilatada. em localização ectópica. Quando planejamos utilizar estudos contrastados com bário. Fig. no caso de obstruções altas. responsável por cerca de 10% dos casos. A ponta de seta branca aponta as paredes da alça de flexão. preenchida por gás. devemos estar atentos para o provável nível de obstrução (através de radiografias simples do abdome) e iniciar a investigação por um enema opaco. como obstrução e coleções pericolônicas. o cirurgião pode não querer alças dilatadas preenchidas com bário se tiver que realizar uma laparotomia logo em seguida ao exame radiológico. RADIOGRAFIA CONTRASTADA ABDOME DO O trânsito intestinal com bário ou iodo e o enema opaco são exames contrastados que podem ser utilizados na investigação diagnóstica do AAO. 8. O estudo com bário é seguro nessas situações. tendo sido utilizado como principal alternativa complementar a radiografia simples do abdome nesse grupo de pacientes. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. além de confirmar o diagnóstico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No entanto. fazendo com que o ceco localize-se no mesogástrio ou quadrante superior esquerdo. Apesar de os custos dos exames contrastados serem inferiores aos da TC. com uma dobra do colo direito. 122 . Nessas situações. decúbito dorsal. O trânsito intestinal está contra-indicado no AAO quando existe suspeita de perfuração intestinal. Proximalmente ao volvo. e de uma maneira geral.vo do ceco refere-se a uma rotação do ceco no seu eixo axial. os exames contrastados podem e devem ser substituídos por estudos tomográficos (TC).

123 . com aspecto normal. A alça torcida está distendida (setas brancas). A alça de transverso torcida está muito distendida (seta branca). se mostradas as paredes da alça de flexão (ponta de seta branca). Radiografia do abdome em anteroposterior. . decúbito dorsal. Observase acentuada elevação das cúpulas diafragmáticas (setas negras).10 — Volvo do colo transverso. C. B. Radiografia do abdome em perfil. O ponto de torção está assinalado pela seta branca. 8. Observa-se a clássica imagem do “grão de café” no epigástrio. A. Enema baritado no volvo do colo transverso.A B C Fig. ortostática. que significa alça do intestino grosso torcida sobre si mesma. O contraste preenche o reto (R) e o colo transverso (CTr). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Uma pequena quantidade de contraste ultrapassa a torção (ponta de seta branca).

com efeito de massa. como causa da obstrução os contornos da extremidade da alça são regulares. . com espessamento regular de mucosa e presença de divertículos. é possível identificar alças intestinais dilatadas. Mesmo em países onde esse método diagnóstico é mais difundido. 124 . o vôlvulo de sigmóide é facilmente diagnosticado pela rotação da alça sobre o seu eixo. c) não é administrado bário. fato esse que reduz consideravelmente o tempo de exame. quando comparado ao trânsito intestinal. com o intuito de distinguir um íleo paralítico de um quadro obstrutivo. sem desproporção de calibre ou pontos de obstrução. O trânsito intestinal com duplo contraste (ou enteróclise) tem sido muito pouco utilizado em nosso meio. d) a TC permite uma avaliação panorâmica de toda a cavidade abdominal e diagnósticos alternativos e.3A. Em pacientes portadores de câncer colorretal. Na obstrução de causa neoplásica. Uma das principais vantagens da ultra-sonografia é a demonstração da presença ou não de peristalse em alças preenchidas por líquido e avaliação da espessura da sua parede. com o agravante de ser mais incômoda para o paciente. A TC é também útil na diferenciação de oclusão mecânica e íleo adinâmico. fornecendo informações a respeito da perfusão da parede da alça e de sua vitalidade. Finalmente. se identificados segmentos de fino calibre. Na suspeita de obstrução colônica. com níveis de líquido e aumento do peristaltismo. b) a qualidade diagnóstica do exame independe da propulsão do conteúdo pela peristalse do intestino delgado. 8.No trânsito intestinal. é possível estabelecer o nível da obstrução e sua causa. pois o fluido retido serve com agente de contraste (observar Fig. nota-se irregularidade e assimetria dos contornos. e) a TC é o melhor método para o diagnóstico de estrangulamento de alça intestinal. através do uso endovenoso de contraste. Nos casos de brida ou aderência. As principais razões pelo crescente interesse desse método no AAO são: a) na TC. Nesses pacientes. a US permite identificar alças intestinais distendidas. Dessa forma. A eficácia da TC no diagnóstico de AAO de grau variado oscila entre 75 e 95%. o enema opaco permite não somente identificar rapidamente e com precisão o ponto de obstrução como também diferenciar as três principais causas de oclusão baixa. por sua vez. os pacientes obstruídos têm muita dificuldade em ingerir quantidade suficiente de contraste e freqüentemente vomitam. com melhores resultados nas oclusões completas. tem sido substituído pela TC na avaliação de pacientes com suspeita de AAO. intestino grosso.5 a 3cm de diâmetro). é possível identificar lesão estenosante. pela necessidade de intubação gastrointestinal e por requerer material específico e pessoal treinado. As hérnias internas (paraduodenal e mesentérica) são causas incomuns de obstrução intestinal e ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia tem sido utilizada na avaliação de pacientes com AAO. A identificação desse ponto é crucial para definir não somente o nível da obstrução mas também a sua causa. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A TC tem sido cada vez mais utilizada na avaliação de pacientes com suspeita de abdome agudo e particularmente de AAO. Radiografias seriadas são realizadas no sentido de se alcançar o ponto de obstrução que pode ser alcançado somente após algumas horas de exame. através da identificação das válvulas coniventes. A enteróclise apresenta as mesmas contra-indicações do trânsito intestinal convencional. afilando-se progressivamente. Os principais sinais tomográficos de obstrução intestinal são a distensão de alças de delgado (acima de 2. mudança abrupta de calibre e espessamento do relevo mucoso. é possível identificar dilatação global de alças intestinais. nem sempre disponíveis. com diluição e lentidão da progressão do meio de contraste. A US é também útil para distinguir alças dilatadas de intestino delgado de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . caracteriza-se por segmento espástico. presença de níveis líquido e desproporção do calibre da alça. portanto o exame pode ser realizado com segurança mesmo na suspeita de perfuração e imediatamente antes de intervenções cirúrgicas. B e C). A diverticulite aguda. distensão com conteúdo líquido e espessamento da parede sugere o diagnóstico de infarto da parede intestinal. A combinação de peristalse. a partir da análise dos contornos da alça intestinal ocluída. geralmente combinada ao exame radiológico simples. muitas vezes diminuída ou ausente. de início abrupto e eventualmente com o típico aspecto em “mordida de maçã”. não há necessidade de administração de meio de contraste intraluminal. Nesse último caso.

durando anos. Uma forma aguda de pseudo-obstrução muito conhecida compromete o colo. A tomografia também pode mostrar o encapsulamento do jejuno atrás do pâncreas ou entre o pâncreas e o estômago. o feocromocitoma. a TC é o método diagnóstico mais eficaz. deve-se considerar por exclusão bridas ou aderências como causas da obstrução intestinal. são diagnosticadas através da TC. Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As dificuldades do diagnóstico diferencial entre outros processos abdominais agudos e a obstrução intestinal só ocorrem quando o paciente é visto tardiamente. envolvendo um determinado segmento intestinal e levando à dilatação de alças proximais. Elas geralmente ocorrem em pacientes com má rotação do intestino delgado e colo em situação usual. sendo denominada síndrome de Ogilvie. o lúpus eritematoso. a doença de Parkinson. De maneira semelhante. Os sinais tomográficos são os de má rotação do intestino delgado (caracterizada pela ausência da porção horizontal do duodeno e posicionamento anormal da veia mesentérica superior. dor abdominal e distensão abdominal. a obstrução intestinal de origem tumoral é caracterizada pela identificação de massa geralmente com densidade de partes moles. Nessa fase. como na úlcera péptica perfurada. Acompanhando o seu trajeto. pela identificação de alças intestinais encarceradas no canal inguinal ou parede abdominal. a esclerose múltipla e a amiloidose. não se ouve peristaltismo e há defesa muscular e sinais de peritonite. também identificado à radiografia simples). a abordagem clínica se aplica a todos os doentes. é possível diferenciar alças de delgado e colo. o hipotireoidismo. Na pseudo-obstrução do intestino delgado. em situação ventral e à esquerda da artéria mesentérica superior). Na ausência de sinais de processo expansivo infiltrando alças intestinais ou evidências de hérnias na TC. deve ser tomada a decisão de operar imediatamente ou continuar sob tratamento clínico. porém é muito freqüente que haja predomínio em segmentos de intestino delgado. já instalada uma complicação. Uma vez firmado o diagnóstico. portadores de obstrução mecânica parcial. Os sintomas mais comuns são vômitos. de maneira geral. na direção do jejuno encapsulado na região paraduodenal direita. Uma anamnese bem feita é a chave do diagnóstico diferencial. o hipoparatireoidismo. Finalmente. na apendicite aguda ou na pancreatite aguda. a dermatomiosite. porém sem uma ação causal definida. A pseudo-obstrução pode ser causada por miopatia visceral hereditária.são raramente suspeitadas pela radiografia simples. a distrofia miotônica. são o diabete melito. Em alguns doentes. com distensão de al- ças intestinais a montante. 125 . As hérnias externas. como nessas entidades. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . que se caracteriza por ser uma doença que apresenta manifestações de obstrução intestinal sem lesão orgânica. É oportuno lembrar a pseudo-obstrução do intestino. TRATAMENTO CLÍNICO Na fase inicial do tratamento da obstrução intestinal. agrupamento de alças de delgado no mesogástrio. a TC com contraste endovenoso permite diagnosticar isquemia e sofrimento de alça através de sinais tomográficos como a hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal. os sintomas podem ser intermitentes. Outras condições. não raro associadas à obstrução intestinal. como as inguinais ou incisionais. Nesse sentido. o tratamento clínico apresenta alto índice de sucesso e não possui morbidade sig- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . uma espiral de vasos jejunais ao redor e à direita da artéria e veia mesentérica superior. Todo o trato gastrointestinal pode ser comprometido. a dor é contínua. pneumatose intestinal. espessamento segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do aeroportograma.

da transiluminação. caso se acredite que o doente não possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. quando indicado adequadamente. entre outros. Se persistir a dúvida. depois de 48 horas de tratamento clínico sem resolução do quadro. Quando o doente tem antecedentes de cirurgias abdominais prévias e suspeita-se de obstrução por aderências. A nutrição parenteral pode ser iniciada. Deve-se ter em vista. mas apresenta falhas em até 30% dos casos. caso se faça a incisão cirúrgica na parede abdominal sobre a cicatriz da incisão antiga. entretanto. O tratamento clínico inicia-se com a descompressão gástrica. doentes portadores de doença intestinal inflamatória. aconselha-se o acesso © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . reanimado adequadamente para suportar a cirurgia. Após a revisão da cavidade. os líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estômago e aspirados através da sonda nasogástrica. deve-se considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico precoce. como as cirurgias da aorta abdominal. doentes com neoplasias avançadas com carcinomatose peritoneal e crianças com bolo da áscaris. ou havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento clínico. enterite por irradiação ou diverticulite. É geralmente difícil estabelecer o diagnóstico diferencial entre íleo paralítico e obstrução intestinal no pós-operatório precoce de cirurgias abdominais. mas raramente os sinais radiológicos são conclusivos. CIRÚRGICO Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal. também podem ser efetuadas para a remoção da causa da obstrução. muitas vezes. tais como gastroenterostomias e ileotransversostomias ou ressecções intestinais. tais como o uso de fluoresceína. Outra indicação para a cirurgia de urgência é o insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas. Nesses doentes.nificativa. e analgesia. tais como lise de aderências. é preferível optar pela ressecção intestinal. O doente deve ser sempre avaliado e. Admite-se que. correções de hérnias complicadas ou de intussuscepções intestinais. Às vezes. correção de distúrbios eletrolíticos. que a demora em realizar o tratamento cirúrgico está relacionada a aumento importante da morbidade. pela passagem de sonda nasogástrica. bastante dilatadas. hidratação parenteral. durante o ato operatório. Exemplos dessas situações são os doentes portadores de aderências. pois se admite que a possibilidade de sucesso com o tratamento clínico é menor nas obstruções conseqüentes a alguns tipos de procedimentos. Dependendo da lesão. o tratamento clínico pode obter sucesso em cerca de 90% dos casos de obstrução parcial. quando necessário. e as principais indicações para a cirurgia nesses doentes são a piora do estado clínico e dos sintomas de obstrução e a não-resolução do quadro após duas semanas de tratamento clínico. pois os sintomas em ambos os casos são muito semelhantes. não havendo melhora. com a finalidade de diminuir a distensão abdominal. cirurgias de anexos pélvicos. Essa manobra tem o intuito de facilitar a abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que se apresentam. o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode auxiliar na conduta. Assim. Derivações internas. todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência. A ausência de melhora clínica nas primeiras 12 horas é sugestiva de insucesso do tratamento clínico e. Na prática. nem sempre se dispõe desses recursos e. em princípio. A grande maioria (até 90%) das obstruções mecânicas no pós-operatório precoce é causada por aderências. de apendicite e para tratamento de obstrução por neoplasias. A eficácia da ultra-sonografia do abdome nesses casos ainda não está determinada. Nas obstruções intestinais por bridas. doentes em período pós-operatório imediato. 126 . Outras manobras cirúrgicas podem ser efetuadas. Existem algumas maneiras de avaliar essa viabilidade. A radiografia simples do abdome pode contribuir para o diagnóstico. da mortalidade e do custo de tratamento. O estudo do trânsito intestinal com contraste baritado é útil para a diferenciação entre a obstrução mecânica e o íleo. do azul de metileno ou do Doppler intra-operatório. pode-se tentar melhorar a viabilidade de uma alça por meio da injeção de novocaína ou de papaverina na raiz do mesentério. podem ser realizadas enterotomias e colostomias proximais à obstrução. deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento cirúrgico. . eventualmente presentes. as chances de resolução sem cirurgia diminuem e o índice de complicações aumenta consideravelmente. ocorrem dúvidas sobre a viabilidade de uma alça. O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. nessas situações.

Em relação à intussuscepção intestinal. Se a malaxação é impossível ou se há sofrimento de alça. tenta-se apenas a desinvaginação. mas não apresentaram bons resultados e. devido a ressecções intestinais repetidas em várias cirurgias realizadas para o tratamento da obstrução de repetição ou pode ser resultado de uma ressecção única. A reconstituição do trânsito é feita por sutura ou anastomose primária. que costumam ser progressivamente mais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mesmo para os casos em que seja necessária a ressecção de alça. e exteriorizado. a redução de pequenas invaginações ileocólicas. simultaneamente. não têm sido muito utilizadas. em princípio. Se a alça é viável. porém por meio de pontos em “U” transfixantes do mesentério das alças. deve-se optar pela ressecção imediata se não houver evidências de necrose. deve-se tentar malaxar os vermes para o ceco. é preferível fazer a herniorrafia por inguinotomia (nas hérnias inguinais). por estar contida no interior de uma alça íntegra. o paciente apresenta boas condições clínicas e a equipe cirúrgico-anestésica considera que não haverá acréscimo de risco operatório. A obstrução de repetição que exige reoperações freqüentes. recomenda-se usar a via de acesso usual para a herniorrafia correspondente. deve-se malaxar os vermes para o interior desta e ressecá-la. A síndrome do intestino curto pode ser uma seqüela muito grave do tratamento da obstrução intestinal. Uma alça necrosada poderá não dar sintomas típicos. por esse motivo. diante do risco de possíveis ressecções em futuras recidivas da obstrução intestinal. Outra opção descrita é a colocação de tubo longo intraluminar. Havendo suspeita do diagnóstico de íleo biliar. Nesses casos. sendo freqüente a presença de uma fístula colecistoentérica. feita preferencialmente em alça menos comprometida pelo edema e/ou dilatação. A técnica de Child-Philips consiste também em manter as alças paralelas entre si. deve-se fazer a investigação apropriada da via biliar pré-operatoriamente e prever a utilização de exame radiológico da via biliar durante a cirurgia. . comprimindo a cabeça de invaginação. Nesses doentes. porém extensa. talvez a insistência no tratamento clínico diminuísse a necessidade de reoperações. A simples enterotomia e remoção dos vermes podem ser feitas em infestações limitadas sem sofrimento de alça. dispensando-se a enterotomia. durante a realização do enema baritado. Seja qual for a causa. existe uma controvérsia a respeito da realização do tratamento da doença biliar nesse mesmo ato operatório. alguns autores descreveram técnicas que tinham como objetivo evitar a formação de novas aderências. uma vez localizado. deve-se proceder à ressecção. Quando se realiza já de início a laparotomia. no delgado proximal e na pele. No passado. após o tratamento da obstrução intestinal. O intestino pode ficar curto.à cavidade peritoneal. tracionando-se delicadamente a alça invaginada e. por sutura seromuscular que as mantém em posição paralela entre si. 127 . fixado com um balão insuflado no ceco. o radiologista experiente poderá obter. Essas técnicas possuem valor histórico. Nos casos de bolos de áscaris. Dentre essas técnicas podem ser citadas a de Noble e a de Child-Philips. bem como a liberação cautelosa das alças intestinais e a análise crítica da indicação da ressecção de segmentos longos de intestino. sempre que submetidos à laparotomia. sob visão direta. o doente apresenta grande dificuldade de absorção intestinal. Em relação às hérnias complicadas. recorrendo-se à laparotomia caso a incisão inicial se mostre inadequada. Deve-se associar sempre o tratamento a um vermífugo. podendo desenvolver desnutrição importante acompanhada de diarréia crônica ou de evacuações freqüentes. a indicação de laparotomia pressupõe o insucesso do tratamento clínico e/ou presença de risco de sofrimento de alça. evitando-se o simples fechamento do saco herniário pela incisão de laparotomia. ELEMENTOS DE PROGNÓSTICOS Com os recursos atuais de tratamento. Na cirurgia. A maioria dos autores recomenda a realização do tratamento simultâneo da doença biliar quando. Na cirurgia. caso contrário. Geralmente. É reconhecida a tendência apresentada por alguns doentes à formação repetida de aderências. As seqüelas mais importantes que merecem consideração são a ocorrência de obstruções intestinais repetidas no mesmo doente e a síndrome do intestino curto. em geral. a mortalidade dos doentes portadores de obstrução intestinal é menor do que 10%. o cálculo é removido por enterotomia. em local fora da cicatriz de laparotomia prévia. o cálculo é oriundo da vesícula. ocorre por aderências. A técnica de Noble consiste na fixação das alças umas às outras. havendo insucesso. como se faz na jejunostomia.

Ileus and obstruction. Guslandi M. Laufer I. merecem ser lembradas: 1. . 1990. Guanabara Koogan SA. 8. Grummy AB. 4. 7a edição. Brolin R. Gas and Soft Tissue Abnormalities. Laparoscopia em urgências. Guanabara Koogan SA. 1993. Philadelphia. Abdome agudo. O ponto crucial do tratamento da obstrução intestinal é a realização do diagnóstico preciso e precoce. Interpretação Radiológica. Ed. Pronto-socorro. New York. 10. Guanabara Koogan. 1988. 4th edition. Martin M. Mulholland MW. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2. Messmer JM. Levine MS. o doente deve ser adequadamente preparado com hidratação e reposição das perdas eletrolíticas. 7. de preferência. 128 . Para a realização da intervenção cirúrgica. Fisiopatologia. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Carrilho FJ. não se apresentam de forma característica. In: Juhl JH. 1983. Rio de Janeiro 511-525. Abdómen Agudo. Macedo ALV. com isso. Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu. Oxford University Press. 5. 1st edition. AB. Louis: Mosby. St. 2000. Finalmente. 7a edição. Philadelphia 931-966. Grummy AB. através da utilização de recursos simples. aumentando a morbidade e mortalidade do paciente. 731. Vallardi. para que o melhor tratamento possa ser indicado prontamente. 2000. 3. deve-se tentar classificar adequadamente o tipo de obstrução. Grummy 2. o que faz com que o diagnóstico seja mais difícil de ser feito e. 6. apenas para os casos mais complexos e em que persiste a dúvida quanto à presença ou não da obstrução. 3. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Rev Bras Clin Terap 14(5): 163-6. 7a edição. e. JB Lippincott Co. portanto. Manual do residente de cirurgia. o tratamento deve ser retardado. deve-se tentar restabelecer de imediato o trânsito intestinal. 3. 608-24. In: Juhl JH. que são: • A observação clínica e • O bom senso. 1st edition. Philadelphia 169-190. Laufer I.. No atendimento à dor abdominal a esclarecer. O colo. A profilaxia antimicrobiana está sempre indicada e deverá ser continuada ou não na dependência dos achados no período intra-operatório. In: Juhl JH. Juan Y. freqüentemente. Rio de Janeiro 415-432. WB Sauders Company. Oliveira MR. Rev Bras Clin Terap 17(4):104-10. 3a edição. 1963. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Guanabara Koogan SA. Oldham KT et al. Científico-médica. 1994. In: Speranzini M. diagnóstico. Margulis AR. Rio de Janeiro 526-540. a fim de que ele suporte a anestesia e a operação. Levine MS. Ed. o exame físico e a radiografia simples de abdome. Guanabara Koogan. O abdome. Greenfield LJ. aumentando as taxas de morbidade e de mortalidade. 1959. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Fromm D. Rubisen SE. In: Juhl JH. Interpretação Radiológica. Surgery: Scientific Principles and Practice. La apendicitis aguda em los viejos. . Guanabara Koogan SA. Burhenne HJ. 2. In: Gore RM. Sorbello AA. 2000. . Grummy AB. O Estômago e o Duodeno. p. tais como a tomografia computadorizada e o trânsito intestinal. 4. é importante que se entenda que os quadros abdominais. Nos casos em que existe indicação de cirurgia por insucesso do tratamento clínico. tratamento. Buenos Aires. Estas lesões podem exigir ressecções ou suturas. Cope Z. Kuhlman JE. como a anamnese. Barcelona. Rio de Janeiro 487-510. pp. 7a edição. 7. Obstruction. devemos fazer uso de duas armas fundamen- tais. Abdômen Agudo. Interpretação Radiológica. 1983. Todo segmento de intestino inviável deve ser ressecado e. WB Sauders Company. 201-208. The role of gastrointestinal tube decompression in the treatment of mechanical intestinal obstruction. a operação deve ser realizada tão logo quanto possível. Kuhlman JE. 2000. mais importantes que qualquer exame subsidiário. Pasman RE. Herlinger H. 1963. (eds). Kuhlman JE. sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso do diagnóstico. muitas vezes. Alimentary Tract Radiology. Davis M. Rio de Janeiro. GED 2(1):9-14. 1988. Não devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda não esteja esclarecida. The early diagnosis of the acute abdomen. Uma vez feito o diagnóstico de obstrução. Birolini D. In: Felippe Jr J editor. Algumas mensagens finais. 5. pode-se lançar mão da exteriorização do intestino. A dor abdominal. Interpretação Radiológica. O Intestino Delgado. 1994. deixando-se os recursos mais sofisticados. Zeitune JMR. 9. 1985. Kuhlman JE. verdadeiros aforismos dos quadros abdominais agudos. Cajma Jr A. Am Surg 49:131. 6. Não sendo possível o restabelecimento do trânsito. 2a ed. 1989. Rio de Janeiro. In: Gore RM.difíceis e podem provocar lesões intestinais durante a dissecção. .

ao aneurisma roto da aorta abdominal ou à prenhez ectópica rota. em 1998. descreveu o primeiro caso de hemoperitônio espontâneo associado a trabalho de parto. observamos que raramente há referência ao assunto sob a denominação de “abdome agudo hemorrágico”. por exemplo) e. referentes ao hemoperitônio espontâneo. somado a um elevado grau de suspeita clínica. além dessas mencionadas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Apesar de incomum. Há várias publicações abordando o tema com a denominação de hemorragia intra-abdominal ou hemoperitônio espontâneo. no período entre 1909 e 1998. em 2001. De acordo com alguns autores. as afecções ginecológicas e obstétricas. facilita a assistência médico-hospitalar desses pacientes e melhora seu prognóstico. Apoplexia abdominal também é uma denominação usada para descrever essa condição. relacionaram 110 pacientes relatados na literatura mundial. Apoplexia é uma palavra de origem grega e refere-se à paralisia que ocorre após a ruptura ou a obstrução de um vaso no cérebro. entretanto. revendo os casos publicados. o sangramento intra-abdominal decorrente de traumatismos abdominais. excluindo. e Browne & Glasham. Cushman & Kilgore. estaria presente em 2% dos pacientes adultos que procuram o departamento de emergência com dor abdominal. O conhecimento prévio dos fatores de risco e das possíveis etiologias. Utiyama Dario Birolini INTRODUÇÃO A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. nas mulheres. excluindo os trabalhos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em 1941. Camerci e col.. A natureza espontânea e catastrófica dessa doença induziu alguns autores a aplicar o termo na hemorragia intra-abdominal espontânea. a ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral. por exemplo.Capítulo 9 ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO Edivaldo M. pode ser fatal. publicaram dois artigos de revisão relatando respectivamente 21 e 50 pacientes com hemoperitônio espontâneo. como o traumatismo abdominal. 129 . em 1909.. as hemorragias intra-abdominais são relatadas em artigos referentes a doenças específicas. as neoplasias malignas de vísceras sólidas. em analogia à apoplexia cerebral. dessa forma. Ao rever a literatura médica pertinente. Ksontini e col. realizaram revisão dos artigos publicados entre 1990 e 2001. Há relatos que assinalam taxas de mortalidade de 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos operados sem identificação do foco hemorrágico. os processos inflamatórios erosivos (pancreatite e pseudocisto. em 1965. Freqüentemente. Barber. como. As causas da hemorragia intra-abdominal são numerosas e incluem doenças as mais variadas.

manifesta-se isolada ou concomitante a evidências de hipovolemia e choque. As características da dor abdominal no AAHE foram descritas de forma pormenorizada por Cushman & Kilgore. Já nas pacientes com sangramento contínuo e aumento do hematoma até a ruptura do peritônio. intensidade e localização dependem da causa da hemorragia. Por esse motivo. 1997). Nos 272 artigos coletados. mas a pressão arterial mantém-se normal. Sangramento entre 1. não altera a pressão e nem a freqüência cardíaca. com distensão do peritônio visceral ou parietal. ocasionalmente. desde minutos até dias dependendo da velocidade e da quantidade do sangramento. O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia intra-abdominal são incaracterísticos e podem pas- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . por esse motivo. Nessa época. nem sempre os dados clínicos nos permitem definir. entretanto. com perda de sangue entre 750ml e 1. tornando-se difusa com o passar do tempo. ainda que.500ml. ainda que suceda.500ml e 2. o volume de sangramento é acima de 2. No adulto. principal sintoma cuja presença. as informações a respeito do ciclo menstrual auxiliam na formulação da hipótese diagnóstica. O sangramento intra-abdominal pode ocorrer em qualquer idade. Correlacionaram esse achado à presença de hemorragia confinada ao foco de sangramento ou ao início da expansão do hematoma. Em 1%. dando ênfase ao diagnóstico e às orientações gerais a serem adotadas no cuidado ao paciente. No choque classe IV. no jovem são comuns as rupturas de aneurismas das artérias viscerais e. independentemente de sua etiologia. . rim. considerado choque classe I. traduz-se pelo choque hemorrágico. na quinta e sexta décadas de vida. o doente apresenta taquicardia acima de 100 batimentos por minuto.000ml provoca hipotensão arterial e aumento da freqüência cardíaca. No choque classe II. Entretanto. no início. nas mulheres. QUADRO CLÍNICO O AAHE pode ser causado por várias doenças e. Procuramos analisar as afecções mais freqüentes capazes de provocar AAHE. com segurança. em 71% a origem da hemorragia foi assim distribuída: fígado 26%. provocando o quadro doloroso. Vinte e oito por cento incluíam doenças do tubo digestivo. em 1941. o que obrigava o médico a obter história e realizar exame físico com técnica aprimorada.que mencionavam como fontes de sangramento as lesões traumáticas e as afecções da aorta abdominal. na proporção de 2:1. sendo acompanhada de taquicardia e hipotensão arterial.000ml e a situação é de extrema gravidade. A incidência é maior nos homens. o termo “abdome agudo hemorrágico espontâneo” (AAHE) será utilizado para designar o quadro decorrente de sangramento intra-abdominal espontâneo. a dor abdominal podia ser leve. a dor era súbita. os sangramentos provocados por traumatismos abdominais. provoque hipotensão postural. Nesses casos. A presença de instabilidade hemodinâmica pode implicar risco de vida e é necessário o controle cirúrgico imediato da hemorragia para prevenir maiores perdas sangüíneas (American College of Surgeons. músculo ileopsoas e pâncreas. vasos abdominais. intensa. Verificaram que. exceto aorta. a dor costumava instalar-se subitamente e permanecia inalterada ou aumentava gradativamente de intensidade. O intervalo entre a dor inicial e a ruptura do hematoma foi muito variável. sangramentos de origem ginecológica e obstétrica. A dor abdominal. os métodos diagnósticos laboratoriais e de imagem eram escassos. os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sangüínea e as condições físicas do paciente. Se a hemorragia cessasse. retornando quando houvesse aumento do hematoma por novo sangramento. a dor podia até desaparecer. À medida que se tornava mais forte surgiam náuseas ou vômitos. Em sua forma mais exuberante. de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal são as causas mais freqüentes. o local do sangramento intra-abdominal não foi determinado. Neste capítulo. Tal evolução foi observada em 38% dos pacientes com AAHE. definido pela perfusão tecidual deficiente. Enquanto no idoso a ruptura de tumores. provocando apenas desconforto. características do choque classe III. a perda de até 750 mililitros (ml) de sangue. 24% e ginecológicas 21%. Os autores revisaram 21 pacientes com hemorragia intra-abdominal. com maior freqüência. sua origem. e caracteriza instabilidade hemodinâmica. 130 . A etiologia difere de acordo com o sexo e a idade. excluindo. os que ocorrem no pós-operatório e os devidos a procedimentos abdominais diagnósticos.

palidez. Nessa situação. Atualmente. Relatos de casos são encontrados na literatura mencionando hemorragia intra-abdominal associada a doenças mieloproliferativas. Quando presentes. As complicações mais comuns são a dissecção e a trombose arterial. como fator predisponente à dilatação arterial ou ao sangramento. se a arteriosclerose fosse um fator de risco de sangramento. pela liberação de catecolaminas e refletem a atuação dos mecanismos fisiológicos de compensação.sar despercebidos quando o sangramento é lento ou resulta na perda de menos de 15% da volemia. Demonstram a inexistência de arteriosclerose. sua ruptura. em 1988. provocando dilatações e. . as manifestações clínicas ficam progressivamente mais evidentes. acima dos 60 anos. Sanderson e col. são suscetíveis ao sangramento intraabdominal espontâneo. O lúpus eritematoso disseminado e a poliarterite nodosa. redução do débito urinário e agitação são achados característicos dessa condição. processo que predomina sobre a hipertrofia endotelial. à doença de Von Willebrand.. sinal de Cullen. por exemplo. No exame físico do abdome. 131 . é muito questionada. a participação da arteriosclerose. são causados. Na hemorragia intra-abdominal. descrito na pancreatite aguda. Ocorre a contração dos vasos cutâneos e das extremidades. as medidas de reanimação têm prioridade com relação aos procedimentos diagnósticos e a intervenção cirúrgica de urgência se faz necessária para interromper imediatamente o sangramento. predispõem à formação de aneurismas arteriais viscerais. O pulso torna-se mais fino. respectivamente. predispõem à formação de aneurismas e são associadas. até. maciça e contínua. os mecanismos mais aceitos para explicar a dilatação e a ruptura arterial são as alterações estruturais do tecido conjuntivo e/ou os distúrbios do metabolismo da matriz extracelular. em casos de sangramento oriundo de artérias viscerais. a freqüência respiratória aumenta e a inspiração se aprofunda. ao AAHE. mais freqüentemente mulheres em idade fértil. à afibrino- FATORES DE RISCO ARTERIOSCLEOSE ARTERIAL E HIPERTENSÃO A presença de doenças associadas é fato comum nos doentes com AAHE. fria e úmida e há retardo do enchimento capilar. Lembram ainda que. Supõe-se que a hipertensão arterial possa ser um fator predisponente ao sangramento por causar degeneração e fibrose da parede dos vasos viscerais. hereditárias do tecido conjuntivo. às vezes mesmo entrecortada. de aspecto céreo. corroborando o atual conceito da etiopatogenia das dilatações arteriais. doenças do colágeno. em grande parte. Quando o sangramento persiste. de sopros tanto na face anterior do abdome como no dorso. A obtenção pormenorizada da história e do exame físico permite suspeitar da presença do AAHE e de sua possível etiologia. redução da amplitude do pulso periférico. indicando grave deterioração do estado neurológico. Hashimoto e col. A pele torna-se pálida. Equimoses na cicatriz umbilical. sugerem hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal. apresentam argumentos que invalidam a participação da arteriosclerose como fator predisponente. taquipnéia. descrito na gravidez ectópica ou na região dos flancos. por exemplo. deve-se buscar sinais de irritação peritoneal. A respiração se apresenta superficial. às vezes só perceptível ao nível das artérias femorais ou carótidas. intensa taquicardia. A pressão arterial é inaudível. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . fino. mas a ruptura com hemorragia intra-abdominal é também relatada nessas doenças do colágeno. em alguns relatos. a incidência de AAHE. Hipotensão arterial. orientando os procedimentos de reanimação e as etapas diagnósticas e terapêuticas ulteriores. o paciente apresenta-se letárgico ou comatoso. Acima de 50 anos. sugerem que a formação do aneurisma na doença lúpica se deveria primariamente à necrose fibrinóide com destruição da camada muscular e das fibras elásticas. O pulso é rápido. súbita.. irregular. assim como a presença de visceromegalias. Processo semelhante ocorreria na poliarterite nodosa. de massas palpáveis pulsáteis ou não. sinal de Gray-Turney. seria maior. COAGULOPATIAS Pacientes portadores de doenças com déficits de coagulação. As síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos. Entretanto. em 1986. com pele pálida e lívida. a arteriosclerose e a hipertensão arterial são as mais freqüentes. ao exame anatomopatológico. no início.

é necessária a reposição do fator de coagulação específico. de pancreatite hemorrágica e de hematomas de parede intestinal. A ovulação pode causar sérias complicações hemorrágicas que podem exigir a ooforectomia e a esterilização e. Mulheres em idade fértil e que tomam anticoagulantes orais constituem um grupo de maior risco. pode desencadear sangramento significativo na vigência de distúrbios da coagulação.. não parece haver relação consistente entre essas anormalidades e as manifestações hemorrágicas nos pacientes com doenças mieloproliferativas. com coagulopatias. estão expostas mensalmente ao risco de hemoperitônio espontâneo. Os anticoagulantes são usados no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares e a complicação mais freqüente de seu uso é o sangramento. quando a indicação da anticoagulação era por doença arterial e durante os primeiros 90 dias de tratamento. Embora vários defeitos qualitativos das plaquetas sejam descritos nessas doenças. A incidência de sangramento foi de 6. Em 2% houve a necessidade de transfusão de sangue. Poucos são os que permitem definir sua causa. Nas doenças mieloproliferativas com trombocitose. ligação defeituosa da trombina e defeitos no metabolismo do ácido araquidônico.5. de hemorragia retroperitoneal e intraperitoneal. à insuficiência hepática e à trombocitopenia. realizaram estudo coorte prospectivo. até. diagnosticada quando os níveis de fibrinogênio não são detectáveis ou inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl). resultar em morte. a intensidade do sangramento abdominal nesses pacientes é muito variável. as complicações hemorrágicas são comuns. Uma vez instalada a hemorragia. pode representar um dilema diagnóstico e terapêutico. Recomendase que essas pacientes utilizem anticoncepcionais para evitar a ovulação. os anticoagulantes orais e a heparina de baixo peso molecular ou não. relataram incidência de 6. considerando a ampla utilização dos anticoagulantes. de anticoagulantes orais. até situações catastróficas. Nesse grupo. mas imprevisíveis. Felizmente. Obviamente. A queda da hemoglobina e do hematócrito reflete a magnitude da hemorragia. desde perdas de volumes pequenos. em pacientes recebendo anticoagulante oral. sem repercussões sistêmicas. A hemorragia digestiva foi oito vezes mais comum do que o hematoma de retroperitônio. 132 . atividade de coagulação reduzida. Hemorragias espontâneas surgem com dosagem de fibrinogênio menor de 50mg/dl. Relatam ainda que dois terços dos pacientes apresentavam atividade de protrombina menor do que 20%. Quando ocorre. Mulheres na idade reprodutiva. auxiliam no reconhecimento de alguma condição predisponente ao sangramento. no qual analisaram 2.genemia congênita. Na literatura médica. Através de análise multivariada. tais como alterações morfológicas e de membrana. ANTICOAGULANTES O uso de medicamentos que alteram a coagulação é usual. de acetaminofen. Entre eles incluem-se os antiinflamatórios não-hormonais. em 1974. de enoxaparina. Coon & Willis. agregação anormal.862 pacientes em uso de anticoagulante oral. A afibrinogenemia congênita é uma doença genética autossômica recessiva. É comum o doente não se lembrar de tais ocorrências. dependendo da causa provável de sangra- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . as complicações graves são pouco freqüentes.745 pacientes que utilizaram anticoagulante oral. a maneira de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada pela ruptura do corpo lúteo é impedindo a ovulação através da administração de anticoncepcional oral. Na maioria das vezes. de ibuprofen e de paracetamol. a complicação hemorrágica pode ocorrer com atividade de protrombina maior. Nos pacientes que apresentam algum fator de risco de sangramento é muito importante investigar cuidadosamente se houve algum traumatismo abdominal ou se foi realizado esforço físico excessivo.8% de complicações hemorrágicas em 3. EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento e suas repercussões fisiológicas.2%. Um episódio de dor abdominal aguda. Entretanto. . Palareti e col. verificaram que o risco de sangramento era maior nos pacientes com INR maior de 4. de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado. ainda que de pequenas proporções. os exames indicados variam. em 1996. há vários relatos de casos de hemorragia intra-abdominal relacionados ao uso de heparina. O san- gramento pode manifestar-se sob a forma de hematoma do músculo reto do abdome. mas o médico deve considerar que um trauma. enquanto a hemorragia intraperitoneal foi de baixa incidência.

Quando há indicação.8% deles foi possível realizar o tratamento. 133 . encontram-se quase em desuso. em 1999. em 462 pacientes. o risco de morrer devido ao AAA é dez vezes maior nos homens do que nas mulheres. Fahel e col. Em 99. tanto diagnóstica como terapêutica. Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia. o diagnóstico não está claro e não existem recursos diagnósticos por imagem. OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E PUNÇÃO ABDOMINAL. O teste de gravidez é realizado quando a suspeita for prenhez ectópica rota. o desenvolvimento explosivo dos métodos de imagem. tem permitido o diagnóstico na maioria dos casos. Nas doenças ginecológicas agudas. os pacientes são preparados e avaliados no préoperatório. Acima de 67 anos. A videolaparoscopia encontra sua indicação nos doentes com dor abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção cirúrgica é viável por esse método de acesso. o LPD pode ser de utilidade no diagnóstico de hemorragia intraperitoneal. o sangramento surge a partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil plaquetas. a ruptura ocorre em 10% a 40%. incluindo 11% dos doentes com hemoperitônio. A contagem do número de plaquetas é obrigatória. da presença de doenças associadas e da gravidade do paciente. dependendo do tempo de instalação do hemoperitônio. obesidade mórbida. quando o ultra-som não está disponível ou deixa margens a dúvidas em sua interpretação. Em casos específicos. Em circunstâncias de exceção. nos quadros abdominais agudos.3% dos pacientes. Podem ser úteis nos doentes em colapso circulatório com suspeita de hemoperitônio. choque hipovolêmico. com especial atenção para as condições hemodinâmicas e para a existência de distúrbios de coagulação e de eventuais co-morbidades. deve-se quantificar especificamente o fator VIII e o fibrinogênio. sonografia. O estudo global da coagulação é útil para o diagnóstico e orienta o tratamento. Na dúvida diagnóstica. a videolaparoscopia é capaz de confirmar o diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das doentes com hemorragia do corpo lúteo. Na plaquetopenia. As contra-indicações do videolaparoscopia são insuficiência respiratória grave. A real incidência da ruptura do AAA na população é desconhecida. os valores da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. A laparotomia foi necessária em somente 7.. o método foi útil no diagnóstico e em 92. como na hemofilia tipo III e na afibrinogenemia congênita. tais como a ultra- O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino. pela diferença na perspectiva de vida das populações e pela inclusão ou não do diagnóstico © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . múltiplas intervenções abdominais prévias e coagulopatias. .9/ 100. Entre os pacientes com diagnóstico de AAA.mento. a tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados. O número de leucócitos pode variar. Entretanto. A atividade da protrombina. Estudos epidemiológicos revelam prevalência que varia de 6/100. a videolaparoscopia pode reduzir a realização de laparotomia desnecessária de 19% para 0%. com a vantagem de não serem invasivos.000 habitantes. A variabilidade da incidência justifica-se pelo caráter regional.000 a 13. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. avaliaram o emprego da videolaparoscopia no abdome agudo não-traumático com finalidade diagnóstica ou terapêutica. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO VASCULAR RUPTURA DE ANEURISMA ABDOMINAL DE AORTA VIDEOLAPAROSCOPIA O interesse atual pela cirurgia minimamente invasiva tem estimulado a videolaparoscopia. respectivamente. CULDOCENTESE LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) A punção abdominal e a culdocentese. nos dias atuais. quando o doente se encontra em condições precárias. A leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia.1%.

Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação de massa pulsátil. repete-se o exame em seis meses. Novos mecanismos etiopatôgenicos para AAA foram propostos. A mortalidade varia de 32 a 95%. Considerando a evolução fatal do AAA roto não-diagnosticado e o evidente aumento dos óbitos com o retardo no tratamento definitivo. 134 . o ultra-som tem o papel primordial de selecionar os pacientes para a tomografia. No passado. a radiografia simples do abdome foi muito utilizada. e em 36% a queixa é de dor nas costas. Nesses pacientes. dependendo da duração dos sintomas. Além disso. a hipertensão arterial. A evolução desses pacientes também difere daqueles portadores de AAA. 2001). pois a doença vascular oclusiva ocorre mais precocemente e o resultado dos procedimentos terapêuticos é pior. a tomografia computadorizada helicoidal e a ressonância magnética são métodos de grande utilidade no diagnóstico. a sepse e as infecções intra-abdominais contíguas à aorta predominaram. Esta tem a vantagem de permitir medir o diâmetro e a extensão do AAA. a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no atendimento inicial.. Atualmente. além do ultra-som. acima de tudo. a idade acima de 65 anos. consideram-se fatores de risco no desenvolvimento do AAA o sexo masculino. confirmam o crescimento da incidência. a injeção de contraste e. particularmente o grau de instabilidade hemodinâmica. e em 1993 ocorreram 15. Quando ocorre ruptura. a arteriosclerose. Se o diâmetro do aneurisma for menor que quatro centímetros. Ao exame físico. A conduta inicial é voltada para a estabilização hemodinâmica do paciente e a apresentação clínica. predominando náuseas e vômitos. obstrutivo ou perfurativo. a defeitos da inibição da proteólise ou à instabilidade das fibras elásticas. distensão abdominal e dor à palpação são encontrados em menos da metade dos pacientes. Embora a angiografia seja o exame-padrão para estudar a anatomia da aorta. Os restantes 14% apresentam-se com dor incaracterística. aliadas aos dados clínicos. Com o passar dos anos. Apenas 12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sabem ser portadores de AAA. aumento com a idade e predomínio nos homens. o diagnóstico imediato e definitivo no primeiro atendimento é possível em apenas 23% dos pacientes. assim como da qualidade e da expectativa de vida do paciente. Nos doentes instáveis hemodinamicamente. Nos aneurismas maiores que cinco centímetros. o diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultra-som na sala de emergência.500 mortes devido a essa doença. o transporte do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . não é o método de escolha na emergência. Em 16% o diagnóstico inicial é equivocado. a manifestação clínica inicial limita-se a desconforto ou dor abdominal mal caracterizada. a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente da doença na família. a doença pulmonar obstrutiva crônica. cerca de dois terços dos AAA rotos não receberam atendimento médico-hospitalar. . Estudos recentes demonstram que pacientes com arteriosclerose avançada não desenvolvem aneurismas. os achados de massa pulsátil. faz-se a suspeita e confirma-se o diagnóstico com métodos de imagem (ultra-som ou tomografia). entretanto. Esses estudos. da idade do paciente e da necessidade de reanimação cardiopulmonar. O AAA pode romper-se anteriormente sangrando para a cavidade peritoneal ou posteriormente provocando sangramento retroperitoneal. No passado. mas apresentam doença vascular oclusiva. recomenda-se que a hipótese diagnóstica de AAA roto seja lembrada em todo paciente acima de 55 anos com dor abdominal (Rose e col. Devido à diversidade dos sintomas e sinais na manifestação inicial de ruptura. a síndrome de Marfan. Nos Estados Unidos da América. Nos pacientes estáveis hemodinamicamente. a sífilis era a maior causa de AAA. A presença de calcificação “em casca de ovo” delineando o perfil do aneurisma e a ausência de sinais radiológicos de abdome agudo de outra natureza. além de identificar as demais estruturas do abdome. a arteriosclerose foi considerada uma das maiores responsáveis pela geração de AAA. pois exige a punção arterial. o ultrasom ou a tomografia computadorizada confirma o diagnóstico. exame que detecta tanto a presença do AAA como de líquido livre na cavidade peritoneal. as endocardites bacterianas. Assim. Os sintomas associados à dor são vários. o tabagismo. Em 61%. Historicamente. Postula-se que a doença esteja ligada à hiperatividade das proteases do tecido conjuntivo. Em 50% dos pacien- tes. a ruptura do AAA é a décima terceira causa de óbito. define a urgência necessária na avaliação radiológica e na indicação cirúrgica. a correção está indicada e sua realização dependerá das co-morbidades.hospitalar e de autópsia. sugeriam o diagnóstico. da presença de hipotensão arterial.

esses aneurismas são saculares e. a artéria esplênica foi a responsável pela hemorragia em apenas 23% dos casos. A mortalidade foi de 33. É mais freqüente nas mulheres do que nos homens. . pode ser intenso e fatal em breve período de tempo. Ao médico que atender o doente cabe iniciar a estabilização e. quando comparada à freqüência de aneurismas de outras artérias viscerais. embora seja oportuno insistir em dois aspectos: sua freqüência globalmente maior.5%. A causa mais comum do aneurisma da artéria esplênica é a degeneração da camada média. realizaram estudo interessante sobre a repercussão do retardo no tratamento do aneurisma roto da aorta abdominal infra-renal sobre a mortalidade. são de tratamento cirúrgico. Não há unanimidade quanto à etiopatogenia do aneurisma da artéria esplênica. Em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nesse grupo. respectivamente. doentes admitidos com hipotensão (pressão sistólica <90mmHg). DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA ESPLÊNICA É o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais abdominais e corresponde a 60% de todos os aneurismas de artérias viscerais. na maioria das vezes. durante a gravidez. expansivos ou sintomáticos. Portanto. A exteriorização clínica da ruptura dos aneurismas das artérias viscerais é muito variável. os aneurismas incidentais. com diagnóstico comprovado.098% na população em geral a 10. Nesse grupo. Sua incidência varia de 0. mesmo antes do resultado dos exames. 135 . se não for tratado adequadamente. Náuseas e vômitos estiveram presentes em 39%. Entre os homens do grupo mais jovem. a origem do sangramento foi a artéria esplênica em 94%. a ruptura da artéria esplênica ocorreu apenas em 22% dos pacientes. Concluíram que a estabilidade hemodinâmica inicial nos doentes com AAA roto faz com que o médico se sinta mais seguro e não avalie a real urgência do quadro. quando o sangramento ocorre. adelgaçamento da camada média e ruptura da membrana elástica interna.4% em pessoas acima dos 60 anos. A mortalidade dos AAA rotos operados varia de 40 a 70%. Analisaram três grupos de pacientes: grupo A. doentes estáveis hemodinamicamente e grupo C. doentes admitidos estáveis mas que apresentaram hipotensão antes da intervenção cirúrgica. RUPTURA DE ANEURISMA VISCERAIS ABDOMINAIS DAS ARTÉRIAS A real incidência dos aneurismas das artérias viscerais é desconhecida. Vários fatores contribuem para a elevada mortalidade. atinge taxas superiores a 80%. assim que suspeitar de AAA roto. mulheres grávidas ou na fase reprodutiva.doente até o serviço de radiologia intervencionista. destacam-se o retardo no tratamento cirúrgico e a hipotensão arterial com suas conseqüências (o coma e a parada cardiorrespiratória). o sangramento localizouse no tronco celíaco e em seus ramos. grupo B. a ruptura da lesão aneurismática das artérias viscerais é rara. o que resulta no retardo do tratamento e reduz a probabilidade de salvá-los. independentemente da condição hemodinâmica do paciente. e o intervalo entre a admissão e o procedimento cirúrgico foi de 57. Dos 153 pacientes.. solicitar imediata avaliação do cirurgião vascular. menos de 45 anos (43%) e de 45 anos ou mais (57%). respectivamente. na proporção de 4/1. observou-se que no grupo mais jovem predominou o sexo feminino (80%). Em 66%. Após as 48 horas iniciais de pós-operatório. No grupo de 45 anos ou mais. Invariavelmente. Se incluirmos as mortes que ocorrem antes que seja possível oferecer ao doente o tratamento hospitalar. 25 e 87. Ao reunir os pacientes por idade. Estudos angiográficos e autópsias documentam a presença freqüente desses aneurismas sem manifestações clínicas ou complicações e comprovam sua evolução benigna em aproximadamente 90% dos pacientes. Nos óbitos que ocorrem nas primeiras 48 horas de pós-operatório. desde que maiores de três centímetros de diâmetro. Entretanto. apenas 46% foram operados e a taxa de sobrevida foi de 30%. com fragmentação das fibras elástica. a instalação foi súbita e seguida de choque hemorrágico. 115 e 174 minutos. expondo o paciente a mais complicações. a presença de dor abdominal mal definida esteve presente em 68% dos pacientes. e sua elevada freqüência entre mulheres. Weinstein e col. Em 67%. em 34% na artéria mesentérica superior ou inferior. Na análise de 153 pacientes. ocorrendo. em 1999. 77% eram homens e 23% mulheres. Apenas em um paciente foi possível a palpação de massa intra-abdominal. as doenças associadas são os principais fatores que colaboram para a morte desses doentes.

com esplenomegalia. a causa mais freqüente era a de origem micótica. A hipertensão venosa portal (especialmente nos transplantados de fígado). a presença de dor abdominal na região dorsal e epigástrica. por conseguinte. de 95%. principalmente nos doentes com hipertensão arterial essencial. Fora da gravidez. irradiada para o ombro. O tratamento do paciente que é admitido no hospital com choque hipovolêmico em decorrência de sangramento por ruptura do aneurisma é a laparotomia exploradora imediata associada à reposição agressiva da volemia com soluções cristalóides e. seguida de esplenectomia. Antes de 1960. principalmente na artéria gástrica esquerda ao longo da parede do estômago. inicialmente. nas proximidades do baço. destaca-se a tomografia computadorizada com contraste intravenoso. fato que pode propiciar sua dilatação. pode ser evidência suficiente para levar o médico a suspeitar do diagnóstico. fato que pode levar o cirurgião a interpretar o sangramento como devido a uma ruptura espontânea ou traumática do baço. A ruptura resulta em taxas elevadas de mortalidade. no momento. Dessa forma. a parede se calcifica. quando associada à gravidez. A aneurismectomia com preservação do baço pode ser adotada quando o aneurisma localiza-se no terço proximal da artéria esplênica. as dilatações arteriais devem-se ao aumento do shunt arteriovenoso intra-esplênico. Quando o aneurisma se situa distalmente. é responsável por 20% dos aneurismas das artérias viscerais. Entre eles. uma vez diagnosticado. de traumatismo e apenas 16% são de origem micótica. decorrente da embolia séptica. nas multíparas. A palpação de frêmito e de massa abdominal e a ausculta de sopro sistólico durante o exame do abdome superior são achados raros. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ocorre em indivíduos acima de 60 anos e predomina no sexo masculino. Por esses motivos. Embora a arteriografia continue sendo o exame-padrão para confirmar o diagnóstico. ou escapa pelo forame de Winslow. Os aneurismas da artéria esplênica não se constituem em desafios técnicos para seu tratamento cirúrgico. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA HEPÁTICA O aneurisma da artéria hepática é o segundo mais comum. de degeneração da camada média. Após a hemorragia inicial. cerca de 38% ocorrem em decorrência de arteriosclerose. não costuma haver tempo e condições para proceder a uma avaliação arteriográfica. Embora o diagnóstico possa ser suspeitado fortemente pelas evidências clínicas e por exames complementares já mencionados.ao longo do tempo. O saco aneurismático habitualmente é pequeno e sua identificação no exame físico é pouco provável. 18%. razão pela qual geralmente o diagnóstico é estabelecido na mesa de operação. A fibrodisplasia. Na hipertensão portal. escorrendo pela goteira parietocólica direita e produzindo dor na fossa ilíaca direita. Freqüentemente. na proporção de 2:1. É possível que o extravasamento de sangue a partir de um aneurisma da artéria esplênica se inicie lentamente antes de sua ruptura maciça. pode formar-se um coágulo que tampona a lesão e que pode romper-se para a cavidade minutos ou semanas mais tarde. Atualmente. à retrocavidade. quando necessário. a mortalidade chega a ser de 25%. decorrente de poliarterite nodosa ou de doença do colágeno. Ocasionalmente. Na gravidez e no puerpério e. o tratamento consiste na ligadura proximal da artéria. a hemorragia limita-se. a mortalidade materna é de 65% e a fetal. o aneurisma da artéria esplênica deve ser tratado. A radiografia simples pode ser útil para estabelecer o diagnóstico nos pacientes idosos. 136 . o fluxo sangüíneo na artéria esplênica aumenta. já que esses aneurismas tendem a apresentar um halo de calcificação que pode ser identificado à radiografia simples. com sinais de irritação peritoneal. Por exemplo. podem existir outros aneurismas associados na própria artéria esplênica ou em outros ramos do tronco celíaco. 21%. O risco de ruptura de um aneurisma de artéria esplênica é estimado em cerca de 8%. à degeneração da camada média da artéria e a mudanças fisiológicas próprias da gravidez. . os métodos não-invasivos estão ocupando um espaço cada vez maior. Nessa situação. em mulheres grávidas ou em fase fértil. predispõe à formação do aneurisma devido a alterações na estrutura das fibras elásticas e colágenas. razão pela qual é obrigatório proceder a uma exploração cuidadosa desses vasos. quando o local do sangramento é identificado. a fibrodisplasia arterial e a gravidez são alguns fatores de risco envolvidos no desenvolvimento e na ruptura desses aneurismas. o aneurisma da artéria esplênica localiza-se próximo ao hilo do baço. com hemoderivados.

denotando a expansão aguda do aneurisma ou caracterizada por dor súbita seguida de colapso circulatório. Quando o aneurisma compromete a irrigação das alças intestinais. A ressecção cirúrgica © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . adenomas) ou malignos. A dor. esteatose hepática aguda e síndrome HELLP (hemólise.Habitualmente é assintomático. Dependendo da localização. o aneurisma pode ser confirmado pela arteriografia. dos aneurismas da artéria hepática está indicada em todos os pacientes. o diagnóstico é feito durante a laparotomia exploradora ao ser detectado hematoma na espessura do mesentério. os tumores hepáticos são as causas mais comuns da ruptura espontânea do fígado. Como mencionamos anteriormente. com instabilidade hemodinâmica. O fluxo arterial hepático é mantido pela rica circulação colateral. AAH EM AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO E DO BAÇO RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO RUPTURA DE ANEURISMA MESENTÉRICA SUPERIOR DA ARTÉRIA O aneurisma da artéria mesentérica superior é o terceiro mais comum. A ruptura intraperitoneal pode vir precedida de dores no hipocôndrio direito. Após a ruptura. A ressecção. deve-se a tumores benignos (hemangiomas. recomenda-se a ligadura proximal e distal e a ressecção. quando existe instabilidade hemodinâmica. Complicações da gravidez como eclâmpsia. elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia). Nos aneurismas proximais à artéria gastroduodenal. agravada pelas alterações da coagulação que acompanham esses doentes. Quando há ruptura. É responsável por 10% dos aneurismas das artérias viscerais. O tratamento dessas lesões é muito variável. A amiloidose hepática é outra causa de ruptura espontânea do fígado devido à fragilidade vascular. e. os traumatismos e a arteriosclerose. tanto nas que acometem a artéria hepática própria como nas dos ramos extra-hepáticos. Os fatores de risco são a endocardite. Ocorre em indivíduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as mulheres. o diagnóstico pode ser suspeitado ou feito através da tomografia computadorizada e confirmado pela arteriografia. A mortalidade relatada da ruptura do aneurisma da artéria hepática é de 35%. então. angiossarcoma) ou secundários. manifesta dor no quadrante superior direito ou no epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas. Entre os tumores benignos destacam-se o adenoma e a hiperplasia nodular focal. Na ruptura. podem ocorrer cólicas abdominais após as refeições. a tumores primários (carcinoma hepatocelular. . Esses hormônios produzem alterações vasculares que variam desde a dilatação sinusoidal periportal até o ingurgitamento do sinusóide com sangue (Peliosis hepatis) predispondo ao sangramento. e desde que as condições do doente o permitam. a dor é intensa. por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo. assim como vasculites e doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Ehlers-Danlos) são conhecidas como causas da ruptura hepática. Nas lesões mais distais. será considerada a revascularização para evitar a necrose hepática. ou a obliteração. 137 . Esse hematoma pode ser palpável ao exame físico. dependendo da localização do aneurisma. se difunde para todo abdome e os sinais de choque tornam-se mais evidentes. Em mais de 50% dos casos. Quando há evidências clínicas ou de imagem que sugiram o diagnóstico. ele se rompe para a cavidade abdo- A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito elevadas. sejam primários ou secundários. É comum que inicialmente ocorra tamponamento do sangramento pelo hematoma que se forma no mesentério. localizada no epigástrio ou mesogástrio e acompanhada de náuseas. sendo o estreptococo nãohemolítico o agente mais comumente isolado. Os sintomas variam muito. Ao romper-se. Ao expandir-se. Cerca de 60% dos aneurismas da artéria mesentérica superior ocorrem em conseqüência de endocardite bacteriana. entre esses. o diagnóstico é habitualmente feito durante a laparotomia exploradora. minal. Antes da ruptura. sugestivas de claudicação intestinal. da condição de irrigação e de vitalidade das alças intestinais e da condição clínica do doente. principalmente nas mulheres que usam anticoncepcionais orais e em pacientes que tomam esteróides anabolizantes e androgênicos durante longo prazo. O cisto hidático também pode romper-se e resultar tanto em hemorragia como na disseminação secundária da infecção. o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou melena.

com sangramento interno. deve-se suspeitar de sangramento intraperitoneal. são os exames que confirmam o diagnóstico da ruptura do HCC e permitem avaliar o fluxo sangüíneo portal. Dependendo da extensão do comprometimento hepático pelas metástases e dos efeitos da quimioterapia. As complicações mais freqüentes da embolização são febre. erosão da cápsula de Glisson e extravasamento de sangue para o peritônio. a tomografia permite identificar se há sangramento ativo. Às vezes. O ultra-som e a tomografia computadorizada. os exames tomográficos bifásicos ou trifásicos aumentam a possibilidade de detecção das neoplasias. de tão intenso. O tumor primário pode estar localizado em colo. Assim. Além disso. as doenças neoplásicas como a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Além disso. O próprio crescimento da metástase pode resultar em necrose da massa tumoral e em erosão do sistema vascular hepático originando o sangramento. Resulta. vômitos e elevação das transaminases hepáticas. evidenciando a presença de líquido de alta densidade e dispensa os métodos invasivos. a coagulação pode estar comprometida. especialmente a helicoidal. metástases hepáticas das mais diferentes origens podem romper-se ocasionando hemorragia intraperitoneal. A mortalidade imediata é da ordem de 18%.5% em Hong Kong. RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO A ruptura espontânea do baço foi descrita por Atkinson. náuseas.9% a 14% no Japão. Além dos tumores primitivos do fígado. da degradação do colágeno tipo IV e da distribuição anormal da elastase. 138 . de maneira errônea. Vários fatores estão envolvidos na ruptura hepática devida ao tumor metastático. metástases de melanoma. vesícula biliar. O procedimento é seguro e efetivo no controle do sangramento e pode ser aplicado em pacientes idosos ou com disfunção hepática grave. Em conseqüência. Durante as décadas de 1970 e 1980. é de 2. a citomegalovirose e a mononucleose infecciosa. pelo menos em uma fase inicial. É o caso de infecções várias entre as quais se destacam a malária. O tratamento da ruptura do HCC é uma emergência cirúrgica e requer abordagem agressiva. Nos pacientes com HCC ressecável. Atualmente. coriocarcinoma e de carcinomas de origem desconhecida podem resultar em ruptura e hemorragia. ovário. o que contribui para aumentar o sangramento. mas estava associada a taxas de mortalidade de 44% a 73% dependendo do grau da disfunção hepática. O diagnóstico pode ser suspeitado quando há uma história prévia de doença maligna com enzimas hepáticas elevadas e surge dor abdominal. Entretanto. o quadro clínico pode ser confundido com úlcera perfurada ou pancreatite aguda. Trata-se de entidade rara que se manifesta através de sinais e sintomas de interpretação difícil. Embora a paracentese abdominal confirme de forma inequívoca o diagnóstico de hemoperitônio. postula-se que o crescimento do tumor dificulta a drenagem venosa sem interferir no suprimento arterial que é mantido. assim. testículo. A sobrevida desses pacientes é curta e muitos morrem em semanas. seja por ruptura do tumor ou do hematoma subcapsular. Outro mecanismo aventado para explicar a ruptura é a própria fragilidade dos vasos que nutrem o HCC. a sífilis. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento conduzido. próstata. a tuberculose. Embora o mecanismo exato da ruptura espontânea do HCC não esteja esclarecido. O procedimento varia desde a nodulectomia ou a segmentectomia até a lobectomia. dor abdominal.do tumor está indicada. quando ocorre extravasamento de contraste. pâncreas. de aproximadamente 12. estômago. Desde a introdução do cateterismo arterial seletivo com embolização como tratamento paliativo do HCC. a ressecção hepática com ligadura da artéria hepática era o tratamento de escolha para controlar o sangramento. Nos pacientes cirróticos que apresentam dor e distensão abdominal acompanhadas de sinais de choque e anemia aguda. A proporção dos HCC que costumam sangrar é da ordem de 5% no Ocidente. O tratamento é paliativo com a embolização arterial do foco hemorrágico.4% na Tailândia e de cerca de 14. comprometendo a recuperação do doente. em 1874. Essa proporção eleva-se em outras partes do mundo. dependendo do tamanho e da localização. hipotensão e anemia. O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma das causas de hemoperitônio espontâneo. . mama. a tomografia também permite o diagnóstico de sangue na cavidade. pulmão. manifestações que melhoram entre uma a duas semanas. o calazar. decorrente da degeneração da elastina. muitos autores o utilizam para controlar a hemorragia devida à ruptura do HCC. a congestão do tumor. rins. a embolização permite o controle do sangramento e o preparo adequado do doente para o tratamento cirúrgico definitivo. qualquer doença que leve à esplenomegalia acentuada pode resultar em ruptura esplênica e hemoperitônio.

O fator desencadeante pode ser um traumatismo mínimo e geralmente imperceptível. ausência de aderências acometendo a víscera e baço normal ao exame histológico. Pessoas que vivem em área endêmica costumam ter episódios repetidos de hemólise que resultam no aumento gradual do baço. o comprometimento esplênico era difuso embora a esplenomegalia estivesse presente em apenas 40%. próstata. Até 1987. havia dez casos de ruptura espontânea do baço relatados na literatura. outras espécies também podem levar à ruptura do baço. O mecanismo responsável pela ruptura esplênica permanece obscuro. a punção abdominal confirmará o diagnóstico. na polpa branca e nos vasos sangüíneos tanto em conseqüência da amiloidose primária como da secundária.leucemia. Os critérios necessários para considerar como espontânea a ruptura do baço normal são: inexistência de qualquer evidência de doença envolvendo o baço. estômago. com taxas de 30% a 100%. As metástases esplênicas podem originar-se a partir de tumores de mama. O envolvimento esplênico na amiloidose é comum. Em todos. À exploração cirúrgica. Esses hematomas podem romper-se nos acessos de tosse. A possibilidade de ruptura esplênica deve ser aventada nos pacientes com diagnóstico prévio de doença metastática que apresentam choque hemorrágico com dor abdominal no quadrante superior esquerdo. decorrente. A víscera torna-se mais consistente e sua cápsula espessada. Nesses doentes. a metaplasia mielóide e metástases esplênicas. contribuem para o agravamento do sangramento. Acredita-se que a formação de pequenos hematomas e sua ruptura se devam ao somatório de vários fatores entre os quais o aumento da rigidez do parênquima esplênico. Embora a ruptura esplênica esteja mais comumente associada a infecções pelo Plasmodium vivax. o baço encontra-se aumentado. e de outras. tornando desnecessários outros exames de imagem. é a principal causa de morte nessa doença. A ruptura esplênica espontânea também pode ocorrer em baço normal.1% a 0. A mortalidade elevada é conseqüência das dificuldades em se diagnosticar precocemente a ruptura. Na dúvida. Exatamente por esses motivos. de teratomas e do coriocarcinoma. a doença de Hodgkin. esôfago. como é o caso da amiloidose. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Esses pequenos traumas determinam. Entretanto. O ultra-som realizado na sala de emergência pode identificar a presença de líquido intraperitoneal e alterações na textura do parênquima esplênico. à maior friabilidade dos vasos em decorrência do depósito amilóide na parede vascular e à deficiência do fator X. . endométrio. a ruptura esplênica é mais freqüente nos doentes com infecção aguda. mas a esplenomegalia é observada em ape- nas 4 a 13% dos pacientes. a ruptura havia sido a primeira manifestação da doença. Independentemente de seu padrão. além do melanoma. formando hematomas que se rompem para a cavidade abdominal. Distúrbios de coagulação e plaquetopenia. O hemograma revela leucocitose com numerosos linfócitos atípicos e anemia. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento inicial inadequado. a ruptura esplênica ocorre em 0. ovário. por exemplo. para a ruptura esplênica para a cavidade peritoneal. de tosse excessiva. quando presentes. uma vez que os sintomas podem ser pouco específicos e confundir-se com os da própria doença. seja ele infiltrativo ou nodular. tornando a ruptura espontânea menos provável. algum tempo depois. ausência de história de trauma ou de esforço físico excessivo.5% dos casos. túrgido e com hematomas subcapsulares puntiformes. as metástases evoluem com necrose e podem erodir os vasos esplênicos. O aparecimento da hipotensão associada à dor no quadrante superior esquerdo que se acentua na inspiração ou no ombro esquerdo (sinal de Kehr). A esplenomegalia é o fator presente em todos os doentes. vômitos e ao defecar devido ao aumento da pressão portal na manobra de Valsalva ou por compressão do baço pelo diafragma ou pela própria parede abdominal. nos quais o baço é aumentado e muito friável. A deposição da substância amilóide no baço ocorre na polpa vermelha. esplenomegalia acentuada ao exame físico e no exame radiológico devem levar o médico a suspeitar desse diagnóstico. Nos últimos anos. o diagnóstico de metástase esplênica tem aumentado graças ao advento dos sofisticados métodos de imagem utilizados no seguimento de pacientes com câncer. O diagnóstico de amiloidose foi sempre realizado no pós-operatório através do exame histopatológico do baço ou dos linfonodos biopsiados na laparotomia. ruptura subcapsular que evolui. Na malária. 139 . Estão presentes em 6 a 13% em autópsias de pacientes com câncer. As metástases esplênicas são raras. inicialmente. A causa da ruptura esplênica é multifatorial. Na mononucleose infecciosa. rigidez abdominal e sinais de irritação peritoneal. vômitos ou esforço para evacuar. pulmão.

Já quando o baço é normal ou quando a esplenomegalia se deve à mononucleose. e desde que possível. dependendo do volume do hematoma. Sempre que possível. as causas são tumores renais. ou através do ultra-som. Embora individualmente as doenças que podem resultar em hematomas espontâneos do retroperitônio sejam raras. na busca de aneurismas. Em mais de 60% das hemorragias retroperitoneais espontâneas. Apenas 10% são malignos e representam somente 0.O tratamento da ruptura esplênica espontânea é controverso.. Os 9% restantes incluem a doença metastática renal e os sarcomas. Se. A evolução habitual é menos dramática. com 43%. 140 . Excluindo os AAA rotos. Smart e col. ainda assim. Superada essa etapa e iniciada a reposição volêmica. deve-se buscar o foco da hemorragia e estudar a coagulação do paciente. Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal espontâneo. na vigência de choque hemorrágico. ao diagnóstico da fonte do sangramento e ao tratamento imediato. Nos casos de metástases esplênicas.1% a 1% dos tumores malignos do trato gastrointestinal. . Uma possível coagulopatia deve ser corrigida de imediato. método de escolha para definir o local e a extensão do sangramento e. a possibilidade de sua ocorrência deve ser lembrada quando existem evidências clínicas compatíveis. TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL COMO FONTES DE SANGRAMENTO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode manifestar-se com hemoperitônio. o cirurgião opta pela esplenectomia devido à instabilidade hemodinâmica. na maioria das vezes. com dor abdominal na região dorsolombar e moderada instabilidade hemodinâmica. além de doenças vasculares e coagulopatias. das glândulas supra-renais. Predominam os angiomiolipomas. incluindo margem de tecido normal. mimetizando a ruptura do AAA. A localização mais comum é no estômago (60% a 70%) e no intestino delgado (30%). há um motivo a mais para manter o paciente em observação e repetir tomografia de controle para acompanhar a evolução. o foco hemorrágico não for definido. essencialmente. lançando mão dos recursos exigidos para o caso. GIST é uma forma incomum de neoplasia que predomina na quinta e sexta década de vida. A apresentação pode ser aguda. Ainda assim. habitualmente é possível descartar essa possibilidade com o ultra-som. no colo e no reto. recomendam a esplenectomia uma vez que a mortalidade foi de 100% nos doentes tratados de forma não-operatória. Não é necessária a linfadenectomia. Ao exame físico podem identificar-se equimoses nos flancos e até no escroto. Se localizados. Em princípio. mas podem ser encontrados no esôfago. não raramente. ao desconhecimento do diagnóstico etiológico no pré-operatório. Nas formas exofíticas. Na sala de emergência. em 2002. está indicada a angiografia das artérias renais. e o carcinoma de células renais. Enquanto os angiomiolipomas maiores de quatro centímetros oferecem maior predisposição ao sangramento. as causas mais freqüentes de hematomas retroperitoneais espontâneos são doenças dos rins. do pâncreas. HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO A hemorragia retroperitoneal espontânea pode originar-se em qualquer órgão ou vaso dessa região. malignos ou benignos. nos pacientes estáveis hemodinamicamente. O tratamento consiste na ressecção em bloco da lesão. A manifestação clínica mais comum é a hemorragia gastrointestinal que resulta em anemia. à possibilidade de ressangramento e aos riscos da transfusão sangüínea. Também freqüente é a presença de massa palpável. a primeira iniciativa a ser tomada é excluir a presença do AAA roto. eles serão tratados por embolização. do tronco celíaco e dos vasos mesentéricos. Quando a tomografia não permite identificar a origem do sangramento na tomografia. para diagnosticar sua causa. em se tratando de carcinoma de células renais o tamanho © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As medidas iniciais a serem adotadas são as mesmas já descritas anteriormente e visam. A diferença é a ausência da massa pulsátil típica do AAA. à manutenção das condições hemodinâmicas. principalmente quando se desenvolve de forma exofítica. a intervenção cirúrgica imediata está contra-indicada nesse grupo de pacientes. deve-se lançar mão da tomografia computadorizada. causando o hemoperitônio. pode-se adotar uma conduta não-operatória. O diagnóstico é confirmado pela tomografia computadorizada. distribui-se de forma semelhante em ambos os sexos e pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo. o crescimento tumoral sem a devida suplementação sangüínea resulta em necrose e erosão vascular. com 48%.

No entanto. em 2001. A tomografia é habitualmente capaz de diferenciar esses tumores. O sangramento intra-abdominal espontâneo idiopático é mais comum no grupo etário de 55 a 65 anos. mielolipoma. A ausência de características clínicas definidas dificulta sobremaneira o diagnóstico e agrava o prognóstico. a presença de líquido peri-hepático livre ou de coleção subcapsular hepática com características hemáticas sugere fortemente o diagnóstico (Figs. com incidência de 17%. verificase que a freqüência de sangramento intra-abdominal de origem desconhecida tem-se reduzido drasticamente graças ao aprimoramento dos métodos diagnósticos. A hemorragia unilateral da glândula adrenal é devida principalmente ao feocromocitoma. O quadro clínico pode ter início abrupto ou manifestar-se de forma gradual. O doente com feocromocitoma requer cuidados especiais no controle da pressão arterial no pré. quando não se consegue definir a origem do sangramento durante o ato cirúrgico. o esôfago abdominal. Permanecendo a indefinição do foco hemorrágico. O tratamento ideal é a embolização. pois os angiomiolipomas se caracterizam por sua heterogeneidade. O diagnóstico de feocromocitoma pode ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na urina de 24 horas ou pela cintilografia com I. em 1965. Recomenda-se a nefrectomia nas lesões malignas. o intestino delgado e o grosso. respectivamente. a exploração da cavidade abdominal deve ser completa e minuciosa. Independentemente da natureza da afecção. o espaço retroperitoneal e os órgãos pélvicos na mulher. principalmente os da artéria renal. cisto e ruptura espontânea da glândula. respectivamente. 9.1 e 9. O tratamento não-operatório do hemoperitônio espontâneo idiopático é uniformemente fatal. o omento maior e o menor. HEMOPERITÔNIO ESPONTÂNEO IDIOPÁTICO Analisando as publicações pertinentes. mas o hemoperitônio espontâneo idiopático pode ocorrer em indivíduos saudáveis. se possível e indicado. O procedimento depende do tamanho do tumor e de seu tipo histológico. O abdome agudo em obstetrícia e em ginecologia são tratados nos Capítulos 10 e 11. embolizá-la. o estômago.. os grandes vasos abdominais. 1988 e 1998. Há relatos de casos nos quais a dor abdominal precedeu em cinco dias a hipotensão arterial. mas pode ser devida a outras causas. 141 . o local da hemorragia não foi localizado em apenas 1% dos casos. e a exploração não-terapêutica resulta em mortalidade de 42%. o baço e os vasos esplênicos. mas admite-se restringir o procedimento à nefrectomia parcial ou mesmo à enucleação nas lesões benignas e de menor dimensão. recomenda-se monitorar as condições hemodinâmicas desses pacientes e planejar a realização de arteriografia no pós-operatório.e no intra-operatório. O fator de risco presente na grande maioria dos pacientes é a hipertensão arterial. o mesentério. Os achados podem variar. Na última revisão. na proporção de 3:2. A freqüência. que era de 58% em 1941. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . o pâncreas.do tumor não parece influir. A doença vascular é a segunda causa de hematoma retroperitoneal espontâneo. Marco Aurélio Alvarenga Falcão DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO A suspeita de ruptura espontânea do fígado usualmente requer avaliação ultra-sonográfica e to- mográfica logo após as primeiras medidas emergenciais para estabilização do quadro clínico do mesmo.2). com intuito de estabelecer a causa do sangramento e. De fato. com predomínio no sexo masculino. Portanto. 27% e 11%. tais como carcinoma. reduziu-se para 38%. A avaliação sistemática deve abranger o fígado e as estruturas vasculares adjacentes. o tratamento do sangramento da adrenal é a ressecção da lesão. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O tratamento é cirúrgico. o risco de um novo sangramento no pós-operatório é muito elevado. A poliarterite nodosa é a doença que mais comumente favorece o desenvolvimento de aneurismas. realizada por Ksontini e col.

9. Dr.1 evidenciando o hematoma subcapsular hepático (seta branca). 142 . Nota-se ainda pequena quantidade de líquido (asterisco) adjacente ao baço (Bc).2 — Corte tomográfico realizado 1cm abaixo do demonstrado na Fig. Giuseppe D´Ippolito. 9. Ruptura hepática espontânea em gestante de 30 semanas com síndrome HELLP (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Fig.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . Nota-se ainda pequena quantidade de líquido periesplênico (asterisco). Observa-se também coleção subcapsular hepática heterogênea (setas brancas) com áreas espontaneamente hiperatenuantes de permeio. 9.Fig.1 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso evidenciando hepatomegalia associada a irregularidade e maldefinição dos contornos hepáticos (pontas de seta brancas). (Imagem cedida pelo Prof. Giuseppe D´Ippolito. promovendo alteração do contorno hepático (pontas de seta brancas).) .

são fundamentais para a confirmação do diagnóstico. À ultra-sonografia. à TC. no entanto. o sangue pode distribuir-se uniformemente pelo peritônio. demonstrando formação hipoecogênica subcapsular em crescente. na fase aguda. 9. usualmente em topografia subcapsular (Figs. devido à ecogenicidade semelhante ao parênquima esplênico assumida pelo hematoma.À tomografia computadorizada (TC). pode-se observar opacidade difusa do abdome. Dr. devido ao quadro de dor abdominal comum nesses pacientes. No entanto. Os hematomas subcapsulares esplênicos aparecem. embora mais comumente se observe concentração do líquido adjacente ao baço. Hematomas intraparenquimatosos também podem ocorrer e se apresentam como massas intraesplênicas de baixa densidade à tomografia computadorizada. Os achados radiográficos são discretos ou ausentes.3 — Tomografia de abdome sem contraste evidenciando coleção espontaneamente hiperatenuante em topografia subcapsular hepática (seta branca).) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ao ultra-som. acrescenta-se aos achados descritos a identificação de uma lesão hepática focal. entretanto. Nos casos de sangramentos de grande volume. O ultra-som e a tomografia. ou hiperecogênica. o sangramento intraperitoneal tem aspecto variável. algumas vezes a radiografia simples de abdome é solicitada inicialmente.4). Nos casos de ruptura espontânea associada à neoplasia hepática. Fig. Na possibilidade de ruptura da cápsula esplênica. tal coleção pode ser de difícil caracterização após o início da coagulação sangüínea. (Imagem cedida pelo Prof. nas fases mais tardias. como áreas hipoatenuantes em crescente identando o contorno esplênico. Nota-se ainda lobo caudado (Lc) de dimensões aumentadas e densidade heterogênea. com média de 45UH. aspecto esse semelhante ao de grandes ascites.3 e 9. o sangue se liquefaz e o diagnóstico ultra-sonográfico se torna mais fácil. . Giuseppe D´Ippolito. 9. Após 48 horas. o sangramento agudo na cavidade peritoneal apresenta valor de atenuação maior que 30 unidades Hounsfield (UH). RUPTURA ESPONTÂNEA DO BAÇO A avaliação inicial de pacientes com suspeita de ruptura esplênica é semelhante à de pacientes com ruptura hepática e geralmente se inicia com o ultra-som e/ou tomografia computadorizada. 143 . A ponta de seta negra indica pequena quantidade de líquido ascítico adjacente ao baço. podendo apresentar-se como coleção anecóica.

Massas tumorais sólidas ou císticas podem ser identificadas. Outra manifestação hemorrágica espontânea no rim é a hemorragia suburotelial.7. no mesmo paciente da Fig. com limites indistinguíveis do tecido gorduroso adjacente (Figs. . dificultando sua diferenciação com abscessos.3. de material com alta densidade ao longo do sistema coletor em um paciente com dor abdominal aguda e hematúria é praticamente diagnóstica. principalmente nos seu estágio inicial. 9.9). A identificação de coleção com alto coeficiente de atenuação no interior do rim ou no espaço perirrenal ao estudo tomográfico confirma o quadro hemorrágico. A identificação. O hematoma agudo tem maior valor de atenuação que o sangue intravascular. Restos celulares podem acumular-se nas regiões pendentes. À tomografia computadorizada.6).4 — Tomografia computadorizada de abdome com injeção de contraste endovenoso. variando desde coleções anecóicas até formações intensamente ecogênicas. Notamse ainda outros nódulos de menores dimensões no lobo hepático direito (pontas de seta negras). à tomografia computadorizada. 9. o hematoma do psoas surge como uma densidade de tecidos moles anormal.Fig. correspondendo à compressa hemostática (seta branca). 9. Observa-se massa hepática hipoatenuante. HEMATOMA DO MÚSCULO PSOAS O diagnóstico de hematoma do músculo psoas pode ser bastante difícil. O aspecto ultra-sonográfico é variável. 9. Dr.5 e 9. (Imagem cedida pelo Prof. Há condensação de ambas bases pulmonares (asteriscos brancos). Pode ainda se manifestar como uma formação bem definida.) RUPTURA ESPONTÂNEA DO RIM A avaliação dos hematomas renais e perirrenais é mais bem realizada através de tomografia computadorizada sem contraste endovenoso. A tomografia computadorizada é preferível ao ultra-som. Adjacente ao fígado (Fig) observa-se material produtor de artefato. O hematoma subagudo usualmente apresenta halo hipoatenuante e região central com den- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . variando de 70 a 90UH. medindo cerca de 8cm. expandindo o músculo difusamente e se estendendo para outros segmentos retroperitoneais.8 e 9. com valores de atenuação variáveis (Figs. localizada no lobo hepático direito (seta negra). 9. bem definida. 144 . devido à maior sensibilida- de e especificidade na determinação da presença e extensão da doença. Giuseppe D´Ippolito.

Observa-se músculo psoas direito no seu eixo longitudinal apresentando formação alongada.5 — Ultra-sonografia de abdome de paciente hemofílico de 7 anos de idade. 145 . 9.Fig.6 — Ultra-sonografia de abdome do mesmo paciente da Fig. heterogênea. com quadro agudo de dor abdominal à direita. Fig. discretamente hiperecogênica (setas brancas). abaulando o contorno posterior desse músculo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 9. discretamente hiperecogênica (setas brancas). . correspondendo a hematoma de músculo psoas direito.5. Observa-se músculo psoas direito no plano transversal apresentando aumento de suas dimensões devido à presença de coleção heterogênea. 9.

e deslocando-o lateralmente. 9. Fig. Os músculos psoas (seta negra) e ilíaco (ponta de seta negra) à direita têm aspecto preservado. Corte tomográfico efetuado no nível do fígado (Fig). correspondendo a hematoma de psoas (seta branca). devido à presença de formação hipoatenuante. O músculo psoas contralateral (seta negra) apresenta aspecto normal. Observa-se grande aumento do músculo psoas esquerdo (seta branca) com achatamento do músculo ilíaco ipsilateral (ponta de seta branca) e deslocamento medial e anterior dos vasos ilíacos (vv).7 — Tomografia computadorizada de abdome após injeção de contraste endovenoso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Adjacente ao rim esquerdo (RE). observa-se o músculo psoas esquerdo de dimensões aumentadas.7 com injeção de contraste endovenoso.8 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. . Hematoma do músculo psoas esquerdo. 9. bem definida. 9. 146 .Fig.

9.8. a tomografia computadorizada é o exame de eleição. com intensidade de campo de 1. Corte tomográfico efetuado no nível da asa do osso ilíaco. o primeiro exame de imagem a ser realizado nos pacientes com quadro de dor abdominal. não sendo prejudicada pelos gases intestinais (Figs. antes da injeção do meio de contraste. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .7 e 9. . Os hematomas subagudos e crônicos apresentam aspectos mais característicos à RM. idealmente. a identificação de um aneurisma de aorta é o suficiente para indicar intervenção cirúrgica imediata nesses pacientes. RUPTURA DE ANEURISMAS A ruptura de aneurisma aórtico é uma emergência médica fatal na ausência de tratamento cirúrgico imediato. Com o envelhecimento do hematoma.10. Nos equipamentos mais modernos. podendo estar associada a calcificações periféricas. O hematoma crônico manifesta-se como massa de baixa densidade (20 a 40UH). e hipointenso nas seqüências ponderadas em T2.5T. 9. o núcleo central reduz de tamanho. hipotensão e massa abdominal pulsátil.12). notando-se então uma massa homogênea com sinal elevado. correspondendo a uma cápsula com depósito de hemossiderina. O músculo ilíaco contralateral (ponta de seta negra) apresenta aspecto normal. Nível líquidolíquido pode ser identificado nos hematomas agudos de grandes dimensões. associado a uma zona periférica de alta intensidade de sinal e a um núcleo central com intensidade média. usualmente com sinal mais elevado na camada inferior. Nos casos em que o paciente encontra-se hemodinamicamente estável. circundada por halo hipointenso. Como esse é um método de pequena acurácia na identificação de hemorragia paraórtica. Nas seqüências pesadas em T1. pois é melhor na detecção de sangramentos agudos demonstrando com acurácia sua extensão. 9. o hematoma agudo apresenta-se isointenso em relação ao músculo nas seqüências ponderadas em T1. Os achados à tomografia computadorizada da ruptura de aneurisma de aorta consistem na identificação do aneurisma e na presença de grande hematoma retroperitoneal dissecando os planos teciduais. o aspecto do hematoma de psoas varia de acordo com a idade do sangramento e com a intensidade do campo magnético. A ultra-sonografia abdominal ainda durante o atendimento na sala de emergência é. sidade de partes moles. com possível extensão do sangramento para o músculo psoas e para a cavidade peritoneal.9 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente das Figs. 147 .11 e 9. 9. os hematomas subagudos freqüentemente apresentam halo hipointenso. À ressonância magnética (RM). Observa-se aumento do volume do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta branca). O hematoma de psoas esquerdo estende-se para o músculo ilíaco ipsilateral.Fig.

mais acentuadamente à esquerda (ponta de seta negra).11 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. Corte tomográfico realizado no nível dos pólos inferiores dos rins (RD e RE). 9. onde se apresenta sem nítido plano de clivagem com o músculo psoas (PsE). 9. Observa-se realce intraluminal da aorta (ponta de seta negra). Não foi identificado extravasamento do meio de contraste para o interior do hematoma retroperitoneal (setas brancas). 9. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. configurando ruptura de aneurisma de aorta tamponado. após a injeção do meio de contraste endovenoso. associado à massa heterogênea envolvendo a região do aneurisma e se estendendo para a região paravertebral bilateralmente.10 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso mostrando aneurisma da aorta infra-renal (seta negra). .10. 148 . Fig.

149 . Outros aneurismas. A presença de coleções hemorrágicas adjacentes ao pâncreas deve prontamente levantar a suspeita de ruptura de pseudo-aneurisma de artéria esplênica. como os de artérias renal. Nota-se ainda remodelação do corpo vertebral lombar (cv) adjacente ao aneurisma. Os pseudo-aneurismas se rompem com maior freqüência que os aneurismas. 9. podendo ocasionar quadro hemorrágico catastrófico. hepática e esplênica. de um ducto pancreático.Fig. A TC também é um bom método para a identificação de dilatação de artéria hepática. 9. Aneurismas e pseudo-aneurismas da artéria esplênica são de difícil diagnóstico à ultra-sonografia e à tomografia computadorizada. A ruptura de aneurismas da artéria renal está usualmente associada a hemorragias renais e perirrenais e a áreas de infarto renal. a angiorressonância de artérias renais conseguem estabelecer o diagnóstico com freqüência. Não há nítido plano de clivagem entre o músculo psoas esquerdo (PsE) e o hematoma retroperitoneal. o ultra-som com Doppler e. com erosão óssea do seu contorno anterior (setas negras). a não ser que apresentem grandes dimensões. O estudo angiográfico continua sendo indispensável nesse diagnóstico. passíveis de serem identificadas aos cortes tomográficos sem contraste. O diagnóstico pode ser firmado pela ultra-sonografia com Doppler. através da identificação de massa cística com fluxo no seu interior na região do hilo hepático ou adjacente à cabeça pancreática. evidenciando aorta dilatada com contraste no seu interior (ponta de seta negra). mais recentemente. respectivamente. ou ainda para a cavidade abdominal. A identificação de fluxo com padrão arterial ou a presença de contraste iodado na fase arterial no interior da imagem cística visualizada na topografia da artéria renal fazem o diagnóstico aos estudos com Doppler e tomografia. também podem romper. Não há extravasamento do meio de contraste para o retroperitônio (setas brancas).12 — Corte tomográfico realizado 3cm abaixo do demonstrado na Fig. O diagnóstico do aneurisma de artéria hepática é de grande importância clínica. mas a TC com contraste. Pode-se observar ainda na fase sem contraste a presença de um halo de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O método padrão-ouro na identificação dos aneurismas continua sendo a angiografia. O achado de coleção peripancreática com características hemorrágicas ao ultra-som deve ser confirmado através de tomografia computadorizada sem contraste. já que 80% dos pacientes cursam com ruptura do mesmo para a cavidade peritoneal. Tal ruptura pode ocorrer para o interior de um pseudocisto pancreático. desencadeando um quadro de abdome agudo hemorrágico. .11. para o interior das vias biliares ou para o trato gastrointestinal.

3. 2001. Palareti G. 1965. Cooper M. Coccheri S. Brooks JW. continua indispensável na conduta propedêutica desses pacientes. 1988. caso presente. 2002. ACS. 4. 1995. sem realce ao meio de contraste. Howat JMT. Kilgore AR. D’Angelo A et al. Idiophatic spontaneous haemoperitoneum. Willis PW. Maloy J. Surg Neurol 26:512-516. Weinstein ES. Ed. Abdominal apoplexy. LippincottRaven. Sanderson PL. pp 94-95. Arch Intern Med 133:386-392. Browne MK. Cosendey BA. 1998. Am J Surg 178:133135. Cullinan M. Revue médicale de la Suisse romande 121:713-716. The syndrome of mesenteric or subperitoneal hemorrhage (abdominal apoplexy). Javors BR. Ed. Hammond S. Sagel SS. Hashimoto N. The “stable” ruptured abdominal aortic aneurysm gives a false sense of security. Após a injeção de contraste endovenoso em bolo. 1999. no entanto. Guber M. Taki W. 8. Hemorrhagic complications of anticoagulant therapy. Smart P. Post Med Grad 64:322324. 1974. Davies MFP.. 3. Philadelphia. Abdominal apoplexy. 6. Lee JKT. 5. Glashman RW. Ksonti R. Hémorragies intrapéritonéales spontenées: etiologies. Ann Surg 114:672-681. Carlson R. 9. 11. 1996. Handa H. 6th Edition. Poggi M.calcificação ao longo da parede do aneurisma. Br J Surg 52:362-367. 4th ed. Cavin R. prospective collaborative study (ISCOAT). 1941. 1997. 150 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Chicago. Munfakh N. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. Radiologist 2:51-63. South Med J 91:273-274. Computed body tomography with MRI correlation. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort. 2. a luz do vaso evidencia intenso realce durante a fase arterial. A Pattern Approach. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support. 7. Cushman GF. 1998. Camerci C. 10. O trombo intravascular. . Manotti C. 1986. Spontaneous splenic rupture secondary to metastatic gastric carcinoma: case report and review. 2002. Ruptured cerebral aneurysms in patients with systemic lupus erythematous. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Roulet D. Leali N. A angiografia. Coon WW. 3rd ed. Crosthwaite G. Eisenberg R. Lancet 348:423-28. 2. Gastrointestinal Radiology. Lippincott Williams & Wilkins. ANZ J Surg 72:153-155.. Heinken JP. Philadelphia. Stanley RJ. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. é evidenciado como área de baixa atenuação.

a própria gravidez pode apresentar intercorrências que determinem diversos quadros de abdome agudo. Ao realizarmos o exame físico de abdome gravídico. No exame físico. mas. O útero pode. É de fundamental importância relembrar que durante o ciclo gravídico-puerperal existem alterações fisiológicas. os achados são menos proeminentes comparados aos de uma não-grávida com a mesma patologia. As causas mais comuns para sua indicação são: apendicite aguda e complicação de tumores de massas anexiais. por outro lado. algumas vezes. Cerca de uma a cada 635 gestantes necessita ser submetida à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez (Kort e col. Ressalte-se que. duração. Além disso. anatômicas e funcionais do trato gastrointestinal e geniturinário que podem mascarar as manifestações e dificultar o diagnóstico das diversas patologias que determinam abdome agudo durante a prenhez. ele é progressivamente deslocado para cima e lateralmente até ficar próximo à vesícula na gravidez tardia. intensidade e características da dor. assim como em qualquer outro momento de vida. obstruir e inibir o movimento do omento para a área de inflamação. Entretanto. considerá-las fisiológicas pode retardar o diagnóstico de um quadro de abdome agudo. 1993). entretanto. no ponto de McBurney. vômitos. No primeiro trimestre da gravidez. Sinais peritoneais ficam. por exemplo. é essencial lembrar as diferentes posições do conteúdo abdominal nas diversas idades gestacionais. Por exemplo. as modificações fisiológicas próprias da gestação precisam ser consideradas ao se interpretar os achados da história e exame físico.Capítulo 10 ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA Rosiane Mattar No decorrer da gravidez e no período pós-parto. Na gestação avançada. queixas como a presença de náuseas. como o tempo de início dos sintomas. o médico deve avaliar dois pacientes ao mesmo tem- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a mulher pode apresentar patologias que determinem quadros de abdome agudo. A abordagem da gestante com dor abdominal severa deve ser semelhante à das não-grávidas. em pacientes com gravidez inicial e em não-grávidas. mascarados na gravidez devido ao estiramento da parede abdominal anterior e pelo fato de que a inflamação subjacente pode ficar sem contato direto com o peritônio parietal. também. pirose e dor abdominal em cólica são freqüentes. ao analisar uma gestante. o aumento do útero desloca os órgãos abdominais confundindo o diagnóstico da causa da dor. após o primeiro trimestre. o apêndice fica localizado na fossa ilíaca direita. freqüentemente. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . distorcendo o quadro clínico. e a pesquisa de qualquer fator associado. e isso excluir resposta de defesa. 151 . É necessária a obtenção de história detalhada..

com muito menor risco de perfuração uterina). Algumas vezes.po. pequenas. Mioma uterino. 5. Rotura uterina. estabelecer a idade gestacional correta e as condições do concepto para tomar as decisões apropriadas com base também na vitabilidade e maturidade fetal. 7. Colecistite aguda. por falta de resistência ao instrumento cirúrgico (histerômetro. Oclusão intestinal. na maioria das vezes. O quadro de abortamento pode determinar abdome agudo. 5. Essas particularidades podem. Neoplasia trofoblástica gestacional. 3. Infecção puerperal. quando. 8. Outra possibilidade seria a infecção pós-aborto que pode acontecer diante de restos embrionários abandonados intra-útero após a curetagem ou pelo uso de material contaminado. seguido de curetagem ou aspiração para retirada de eventuais restos. Entretanto. CAUSAS GINECOLÓGICAS 1. portanto. a perfuração uterina e de órgãos vizinhos não é percebida e quadros graves de CAUSAS OBSTÉTRICAS Abortamento O abortamento é síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação caracterizada pela interrupção da gravidez antes de atingida a vitabi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 2. 2. pinça de Winter ou cureta). geralmente será suficiente a conduta de observação da evolução com o uso de ocitócitos para estimular a contração do útero. é praticado de maneira ilegal em nosso país. Tem como limites definidos pela Organização Mundial da Saúde: idade gestacional de até 22 semanas e peso de 500 gramas. Nas perfurações simples. Pancreatite aguda. pode-se aumentar a morbidade e mortalidade das pacientes gestantes que desenvolvam abdome agudo e de seus filhos. a mãe e o feto. vela dilatadora. Tumor de ovário complicado. Úlcera gastroduodenal perfurada. sendo mais freqüente nos úteros retrovertidos. CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA CAUSAS OBSTÉTRICAS 1. É preciso apurar a presença e a intensidade de contrações uterinas durante o período de avaliação. A infecção pós-aborto pode-se disseminar a partir do útero para a pelve e posteriormente para toda a cavidade abdominal. deve-se induzir contrações uterinas com prostaglandina ou seu análogo até a eliminação do mesmo. Com isso. a laparotomia será necessária ao se suspeitar de lesão intestinal. 4. O abortamento espontâneo clinicamente diagnosticado ocorre em 10 a 15% das gestações. lidade do concepto. 3. 2. Apendicite aguda. Perfuração Uterina O diagnóstico da perfuração se estabelece no momento de sua ocorrência. retardar o diagnóstico e a terapêutica corretos. A prevalência de perfuração na curetagem uterina é bastante variável. na bexiga ou se houver evidência de hemorragia intra-abdominal. Litíase renal. principalmente na prática do aborto ilegal. o que resume a importância do estudo desses quadros em Obstetrícia. 6. 4. Descolamento prematuro da placenta. . Gravidez ectópica. ao se proceder ao esvaziamento do útero através de curetagem. dependendo da habilidade do médico e da posição uterina. Abortamento. Nos casos em que houver presença de concepto e útero maior que 12cm. ele pode ser realizado por dilatação do canal cervical com velas dilatadoras seguido de curetagem cirúrgica ou aspiração elétrica ou pela aspiração manual intra-uterina (estas últimas. indica-se o esvaziamento uterino. e. Pielonefrite aguda. Nos casos em que o útero for menor que 12cm. ocorrer perfuração uterina. Para o tratamento do abortamento. sua freqüência não tem como ser apurada. por essa razão. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS 1. 152 . 6. O aborto provocado. Rotura de fígado. quase sempre ocorridas por vela dilatadora estreita ou histerômetro.

identifica-se diminuição dos ruídos hidroaéreos. À palpação. O tratamento cirúrgico radical (salpingectomia) é o indicado nos casos em que houver complicação. principal sintoma. metrorragia escassa e dor abdominal. em que se deseja manter a capacidade reprodutiva. pode haver complicações que determinem abdome agudo. e poderá ser realizado por laparotomia ou laparoscopia (Wong & Suat. Ao exame físico geral. a paciente refere dor ao toque do fundo-de-saco de Douglas. A localização mais freqüente é a tubária. uso de antibióticos de amplo espectro e a remoção do conteúdo uterino. Em relação ao quadro clínico em ambos. é sincopal na rotura tubária e em caráter de cólica no aborto. o colo pode-se apresentar dilatado com saída de material intra-uterino. dor abdominal baixa acompanhada de distensão abdominal e a saída de conteúdo vaginal purulento. Ao toque. a anamnese revela intervenção cirúrgica prévia ou a intenção de provocar aborto. Quanto ao prognóstico materno.peritonite podem-se instalar. Embora menos freqüente na atualidade. A cirurgia proposta será a salpingectomia total. descompressão brusca dolorosa. excepcionalmente pode-se indicar a ordenha tubária. 2000). hipotensão arterial e taquicardia. a paciente apresenta febre. O tratamento do quadro infeccioso requer a manutenção das condições hemodinâmicas. A infecção pós-aborto acarreta morbidade com limitação da vida reprodutiva futura e representa uma das três mais freqüentes causas de morte materna nos países em desenvolvimento. diminuição dos ruídos hidroaéreos. porém com a presença de microcoágulos. Em relação ao quadro clínico. a paciente refere atraso menstrual. descompressão brusca dolorosa. Em alguns casos. presença eventual de massas. O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido. Essa retirada pode ser feita por métodos aspirativos que apresentam menor risco de perfuração ou por curetagem cuidadosa. aparece dor escapular (sinal de Laffont). e com mobilização bastante dolorosa. À ausculta. por sangramento no interior da cavidade abdominal. A dor. e não apresentam aumento adequado ao acompanhamento seriado (duplicação do título em 48 horas). O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (β-hCG). observa-se resistência abdominal. por melhoria dos exames subsidiários. Nos casos de abortamento tubário distal em evolução. tais como o aborto e a rotura tubária. Com elevada freqüência. taquicardia. surgindo náuseas e vômitos. O diagnóstico por imagem vai-se basear na ultra-sonografia e na radiografia. O diagnóstico por imagem vai-se fundamentar na ultra-sonografia vaginal e abdominal. obrigando à laparotomia exploradora. Nesses casos. Ao exame físico. Gravidez Tubária Sua incidência atinge cifra de uma em cada 100 gestações. Na evolução da gravidez tubária. às vezes com odor fétido. Somente em metade dos casos o toque identifica massa anexial. Aborto Séptico O diagnóstico de aborto infectado deve ser pensado sempre que o aborto se acompanhar de febre e sinais de miometrite. 153 . Laparotomia com histerectomia total deve ser indicada se o útero apresentar lacerações ou áreas de necrose. podem ser encontrados sinais de hipovolemia: palidez cutaneomucosa. Nos casos com quadro de abdome agudo hemorrágico. peritonite pélvica ou generalizada. a ênfase no tratamento é de conseguir preservar o futuro reprodutivo das pacientes através de diagnóstico precoce da ectópica íntegra e tratamento medicamentoso. A drenagem cirúrgica de abscessos intracavitários localizados é fundamental para melhorar o prognóstico da paciente. Ao exame tocoginecológico. Os títulos de β-hCG tendem a ser menores que nas tópicas com a mesma idade gestacional. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . parametrite. a conduta clínica visa à manutenção das condições hemodinâmicas. O hemoperitônio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo abdome. devemos ter em mente a possibilidade de ter havido perfuração uterina não diagnosticada e de material estranho na cavidade. . em alguns casos duvidosos pode ser indicada a punção em fundo-desaco posterior que confirma a presença de hemoperitônio mediante o encontro de sangue não coagulável. Gravidez Ectópica Entende-se por gravidez ectópica a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. pode existir reação peritoneal.

eles regridem espontaneamente após o esvaziamento molar. que correspondem aos vilos coriais. tentar coibir o sangramento do local. uma a cada dez mil gestações ectópicas. A mola hidatiforme completa resulta de alteração cromossômica. O diagnóstico clínico fundamentar-se-á na identificação da mola hidatiforme pela história e exame físico. Ao toque. Cistos teca-luteínicos volumosos podem ser percebidos à palpação abdominal e ao toque. Em cerca de 25 a 50% das gestações molares. Gravidez Abdominal A gravidez abdominal pode ser primária ou secundária decorrente de gestação inicialmente tubária ou ovariana. dependente das condições locais. Nos casos complicados por hemorragia devida à invasão trofoblástica em área inadequada. O tratamento a ser dado à placenta que não dequita espontaneamente depende de sua localização: caso esta seja muito favorável. 46XX. resultantes da hiperestimulação dos anexos pelo hCG em excesso. O quadro clínico baseia-se em sangramento da primeira metade da gravidez. observa-se superficialidade do feto à palpação e à ausculta dos batimentos cardíacos fetais. Habitualmente. 154 . extração fetal e lise de bridas. embora essa conduta possa acompanhar-se de complicações como infecção. poderemos ter quadro de abdome agudo oclusivo em que a conduta será laparotomia. supuração ou mumificação. Quando muito sintomáticos. nos outros casos. justificando os níveis elevados de gonadotrofina coriônica (hCG). em laparotomia. Os níveis elevados de gonadotrofina podem concorrer para o aparecimento de hiperemese gravídica e de toxemia. Representa 1. os anexos podem ser submetidos à punção por via percutânea ou laparoscópica. Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) É constituída por quadros diferentes em que há denominador comum que é a proliferação anormal do epitélio trofoblástico. Na gestação abdominal complicada. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . podendo estar associados com ascite. desde bem pequenas até 10cm ou mais de diâmetro. O diagnóstico laboratorial mostrará a positividade de testes de gravidez e dosagens elevadas de hCG no sangue. observa-se nos ovários a presença de cistos tecaluteínicos. é comum o aparecimento de sintomas digestivos de suboclusão e excessiva dor abdominal aos movimentos fetais. restará. identifica-se útero de menor volume que o esperado para a idade gestacional e rechaçado. apresenta rotura precoce. É patologia que acomete mais as mulheres orientais e as de nível socioeconômico desfavorecido. A história. Uma vez rota. não existe desenvolvimento do feto e o útero fica preenchido por vesículas translúcidas em forma de gotas de água. na dependência de níveis exacerbados do hCG. Ao exame físico. é freqüente o achado de útero maior que o esperado para a idade gestacional e a ausência de batimentos cardíacos fetais. Assumem dimensões variáveis. Nessa patologia. Uma vez que as condições para o desenvolvimento da gravidez são inadequadas. característicos da mola hidatiforme. Tem maior freqüência nos extremos da vida reprodutiva. com quadro de abdome agudo hemorrágico. o exame físico. Nesses casos. Quando evolui.000mUI/ml. . os dados laboratoriais e o exame ultra-sonográfico não são capazes de diferenciá-la da gestação tubária. O diagnóstico diferencial deve ser feito com aborto retido e leiomioma uterino. O diagnóstico por imagem da neoplasia e da presença de cistos teca-luteínicos se baseia no exame ultra-sonográfico. cujo revestimento trofoblástico apresenta hiperplasia de graus variados. apresentando freqüentemente cariótipo diplóide. a placenta desenvolve-se em qualquer porção ou órgão da cavidade abdominal. indica-se sua remoção. a radiografia simples de abdome e mais raramente a histerossalpingografia. Ao exame físico. impõe-se o tratamento cirúrgico com a realização de ooforectomia parcial ou total. Costumam ser bilaterais. sendo mais comum nas com mais de 40 anos. na maioria das vezes o concepto morre e há reabsorção simples. O diagnóstico por imagem pode utilizar a ultra-sonografia. O tratamento da mola hidatiforme completa é o esvaziamento uterino e o seguimento pós-molar para diagnóstico da involução da doença ou da ocorrência de qualquer complicação. Quanto aos cistos teca-luteínicos.5% das ectópicas. a regra é deixar a placenta para evitar hemorragias maciças. multiloculados. habitualmente com valores maiores do que 200. algumas vezes com eliminação de vesículas. formação de abscessos e de bridas.Gravidez Ovariana A gravidez ovariana é pouco freqüente.

Ao descolar a placenta. Haverá necessidade de quimioterapia complementar. Nessas ocasiões. Nesses casos. presença ou não de batimentos cardíacos fetais e hemoâmnio ou sangra- NTG Maligna com Perfuração Uterina A malignização da mola hidatiforme situa-se em torno de 20%. mas ocorre aproximadamente em um a cada 200 partos. Da mesma forma. Se houver hemorragia para a cavidade abdominal. na dependência de numerosas variáveis. o quadro de dor se espalhará por todo o abdome.Mola Hidatiforme com Complicação de Cisto Teca-luteínico Os cistos teca-luteínicos podem determinar quadros de abdome agudo. • Coriocarcinoma: tumor com proliferação trofoblástica que não obedece à estrutura vilositária. O diagnóstico da NTG maligna baseia-se na presença de sangramento genital e níveis elevados de hCG. embora a repetição do quadro em gestação futura seja maior do que na população em geral.000mUI/ml. Algumas vezes. O diagnóstico por imagem da presença de NTG maligna e complicações baseia-se na ultrasonografia. exceto pela invasão miometrial. além de eventual intervenção sobre órgãos vizinhos comprometidos. histologicamente semelhante à mola hidatiforme. mas tendo em vista a regressão espontânea desses tumores diante de nível menor de hCG. fumo. O diagnóstico por imagem se baseia no exame ultra-sonográfico. Ao exame. o útero é maior que o esperado e os cistos teca-luteínicos são maiores que 6cm e em mulheres com mais de 40 anos. a NTG pode determinar invasão e perfuração uterina. Em cerca de 1% das vezes. pode ser devido a um trauma interno ou externo. 155 . A infiltração de sangue no miométrio determina dissociação e necrose isquêmica das fibras miometriais. percebe-se hipertonia uterina. haverá rigidez da parede abdominal e ao toque e dor intensa à palpação da área tumoral. A conduta será laparotomia e histerectomia. mioma uterino e DPP prévio. a paciente vai referir dor e sensibilidade abdominal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . gerando a apoplexia uterina. Clinicamente. Ocorre preferencialmente quando os níveis de hCG são mais elevados do que 100. As alterações sangüíneas são de tal ordem que poderão determinar perturbação na coagulação sangüínea. Esses tumores. mas os fatores associados são fundamentalmente hipertensão arterial. Ao exame. Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) É conceituado como o descolamento intempestivo e prematuro da placenta normalmente inserida. a paciente refere sangramento e dor abdominal de forte intensidade. o quadro clínico incluirá dor e rigidez abdominais típicos da perfuração de víscera e presença de sangue em cavidade. trombofilia. a invasão de vasos pode determinar dor abdominal decorrente da necrose do tumor. são muito agressivos. promovendo sangramento para dentro da cavidade abdominal. • Tumor trofoblástico de sítio placentário: advém do trofoblasto intermediário extravilositário. a ooforectomia jamais deve ser realizada a menos que o ovário tenha sofrido infarto extenso. ressonância magnética e tomografia. . consiste em população de células mononucleares que infiltra e disseca as fibras miometriais. A incidência não é uniforme. ocorre sangramento local que pode ficar restrito à formação de coágulo retroplacentário. com manutenção da capacidade reprodutiva. e assim o quadro de abdome agudo. idade e paridade maiores. além da sintomatologia própria da doença. presença de metástases e resposta à quimioterapia. uso de drogas. extravasar para a cavidade âmnica e formar hemoâmnio ou se exteriorizar pelos genitais. torção ou hemorragia. em casos de rotura. após a 22a semana da gravidez. A NTG maligna pode suceder uma gestação molar ou gravidez normal e mesmo quadros de abortamento ou gestação ectópica. A indicação será a laparotomia exploradora. A NTG maligna inclui: • Mola invasora: tumor trofoblástico com preservação da estrutura miometrial. O prognóstico é variável na dependência do tipo de neoplasia. O prognóstico com acompanhamento molar adequado costuma ser bom. A causa do DPP é desconhecida. com atipias pronunciadas e núcleos pleomórficos. além de isquemia renal e hipofisária. em geral.

O diagnóstico é eminentemente clínico e se baseia em febre. Diante do quadro de dor abdominal intensa e feto vivo a conduta será laparotomia. desnutrição. e a mortalidade referida é de 50 a 75%. e é muito mais freqüente quando existe cicatriz uterina prévia ou se houver indução do trabalho de parto. Algumas vezes. Nos casos em que o feto estiver morto. líquido e feto na cavidade. Detectada a rotura. Geralmente. é necessária a realização de histerectomia. alteração na passagem de sangue no território materno-fetal. O prognóstico fetal é sombrio. a conduta expectante poderá ser tentada por algumas horas. anemia materna. que poderá ser total ou subtotal. número excessivo de toques vaginais. Tem como fatores anteparto predisponente à rotura prematura das membranas. ocorre durante o trabalho de parto. os principais são trabalho de parto prolongado. O agente responsável pela infecção pode iniciar o processo por via exógena ou endógena. a laparotomia deve ser imediata. o aparecimento de duas massas distintas no abdome: feto e corpo uterino. geralmente associada a sangramento volumoso das bordas da lesão definindo a presença de acidente hemorrágico. é bom. Ocorre em 1 a 8% das puérperas. e incompleta se restar peritônio visceral íntegro. o diagnóstico é clínico e os exames de imagem não são realizados pela emergência da situação. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .mento genital. tempo de rotura das membranas superior a 12 horas. Em geral. da cérvice ou do intestino. traumas contusos e ferimentos por arma branca ou de fogo. durante a gravidez. Habitualmente. o que vai constituir o quadro de abdome agudo. estado socioeconômico desfavorecido. perda sangüínea grande e operação cesariana. devida a microorganismos provenientes da vagina. esta última a mais freqüente. em pouco tempo. Nos casos complicados por atonia uterina pela infiltração miometrial. em razão de dificuldade em estabelecer o diagnóstico. que podem apresentar níveis normais de PA em vista da perda sangüínea. por vezes é necessário a histerectomia que deverá ser subtotal por ser mais rápida. são pacientes hipertensas. presença de patologias clínicas maternas debilitantes. podendo causar a morte do concepto. Em raras situações. e atender melhor às condições da paciente. O desenvolvimento do processo infeccioso dependerá do grau de contaminação. caracterizada pela endometrite. ou ainda se este for muito longo. Habitualmente. . uma vez que o descolamento vai determinar. é polimicrobiana. Infecção Puerperal É classicamente definida como a que se origina no aparelho genital após o parto recente. O diagnóstico é fundamentalmente clínico e a intervenção deve ser muito rápida se o concepto estiver vivo. O quadro clínico vai mostrar a parada das contrações uterinas. e os anaeróbios costumam ser os mais freqüentes. o diagnóstico por imagem através da ultra-sonografia pode ser importante. desaparecimento dos batimentos cardíacos fetais. A partir dela vão-se ori- Rotura Uterina Caracteriza-se pela abertura da parede miometrial com comunicação entre a cavidade uterina e a peritoneal. comprometimento do estado geral. Ela será completa ao existir comunicação direta com a cavidade peritoneal. O prognóstico materno depende da precisão no diagnóstico e intervenção rápida. da virulência do germe e das condições locais dos tecidos. Entre os fatores predisponentes intraparto. dor abdominal. histerotomia. embora algumas vezes haja comprometimento quanto à capacidade reprodutiva. a ultra-sonografia abdominal pode mostrar a saída do concepto para dentro da cavidade abdominal. O diagnóstico diferencial deve ser feito com Placenta de Inserção Baixa. A forma mais freqüente é a localizada. retirada do concepto. sinais de hipovolemia materna e quadro de dor abdominal pela presença de sangue. subinvolução e amolecimento uterinos e alteração do material eliminado pelo útero. O quadro de abdome agudo está relacionado à presença de hipertonia e dor intensa na localização do útero. O prognóstico materno. 156 . Raras vezes decorre de traumas por acidente de trânsito. Geralmente. vulvovaginites. em geral. com a prática da rotura das membranas para diminuir a hipertonia. outra causa de sangramento da segunda metade da gravidez e com trabalho de parto.

A conduta será laparoscopia ou laparotomia para ressecção do tumor que sofreu torção. 157 . o quadro pode não ser tão declarado. drenagem das lojas e eventual histerectomia nos quadros de necrose uterina. Na torção incompleta. e no momento do parto funcionam como obstrução ao trajeto da parturição. peritonite química ou disseminação de neoplasia maligna. quadros de pelviperitonite e peritonite generalizada. se a obstrução não for tratada. As complicações sofridas pelo tumor podem causar hemorragia intra-abdominal. (1993) uma a cada 200 gestações cursa com a presença de massa ovariana. sem que fossem percebidos. resistência ao toque da região anexial. necrose. O abdome fica rígido. ocorre nos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . se o tumor for cístico. momentos em que o útero se eleva com velocidade rápida (oito a 16 semanas) ou nos primeiros dias do puerpério. mobilização dolorosa do colo uterino e dor ao toque do fundo-desaco de Douglas. pode acontecer salpingite ou salpingo-ooforite. Torção do Tumor de Ovário Acontece em 10 a 15% dos tumores de ovário associados à gestação. O tratamento cirúrgico dos quadros de abdome agudo inflamatório por infecção puerperal baseia-se na laparotomia. Por essa razão. O diagnóstico da presença do tumor pode ser feito pelo ultra-som ou pela ressonância magnética. O prognóstico será ruim se houver evolução do quadro. a evolução determinará hemorragia intratumoral. as decisões não devem ser postergadas. CAUSAS GINECOLÓGICAS Tumor de Ovário Complicado Segundo Katz e col. A infecção puerperal é uma das três grandes causas de morte materna. quando ele diminui com velocidade. e as miometrites graves podem evoluir para formas supurativas e dissecantes. doloroso e com agravamento da dor à descompressão. Todas as complicações dos tumores de ovário que podem determinar abdome agudo acontecem mais nos tumores de grandes dimensões e nos sólidos. atrás do útero. o processo infeccioso progride pela intimidade miometrial. Eles caem no fundode-saco em razão do peso e volume. sinais de choque. Por contigüidade. infecção e rotura. mas quase sempre há sinais de irritação peritoneal. Na gravidez. . com perda de substância uterina e necrose. O diagnóstico diferencial deve ser feito com gestação ectópica rota. vômitos e. complicação de mioma uterino. Estes são os eventos da infecção puerperal que determinam quadros de abdome agudo inflamatório. a mais freqüente é a torção. O útero sob pressão por muito tempo pode romperse e o trauma do trabalho de parto pode resultar em tumor. náuseas. Na maioria das vezes. a tomografia computadorizada e a ressonância poderão ser importantes. Qualquer tipo de tumor de ovário pode complicar a gravidez e provocar abdome agudo. febre. Tumor de Ovário como Fator Obstrutivo ao Parto Algumas vezes. às vezes. distensão abdominal e dor. O quadro clínico se inicia com dor repentina no andar inferior do abdome. e o da torção deve ser clínico.ginar as formas propagadas. O diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio da presença do tumor à gravidez ou no início da mesma. o ovário aumentado pelo tumor pode funcionar como fator de obstrução à evolução do trabalho de parto. Exames laboratoriais com alteração no hematológico podem confirmar o quadro infeccioso. a ultra-sonografia. Os exames radiológicos. O tumor ovariano mais freqüente na gestação é o teratoma cístico. obstrução intestinal. se o tumor tiver tal característica histológica. Caso o diagnóstico dessa complicação não seja feito. Nesses casos. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. caracterizado por dor abdominal. hemorragia intratumoral seguida de necrose e infecção e rotura. eventualmente auxiliado pelo Doppler colorido. O tratamento clínico baseia-se na manutenção das condições hemodinâmicas e no uso de antibióticos. Geralmente. e com a evolução do processo. são tumores que eram pequenos no primeiro trimestre e que cresceram rapidamente durante a gravidez. Por continuidade. o feto não consegue passar pelo canal de parto.

por edema. metade das gestantes com apendicite sofre perfuração do apêndice. os miomas cursam com a gestação sem complicá-la. como infecção urinária. e os pediculados. a degeneração vermelha ocorre no segundo e terceiro trimestres e caracteriza-se por dor local. Quase todos os miomas aumentam de volume durante a gravidez. Entretanto. Usualmente. seguido de sinais peritoneais. algum grau de leucocitose é comum e isso atrapalha o diagnóstico laboratorial da apendicite. 158 . náusea e vômitos que acompanham a gravidez normal são sintomas usuais da apendicite aguda. gravidez ou no início da mesma. na impossibilidade desta. Diante destas complicações. Ocorre em aproximadamente um a cada 1. a ultra-sonografia é importante ao auxiliar no diagnóstico. Além disso. uma vez que esse é o principal determinante do sangramento durante o ato operatório. O prognóstico dependerá do volume e das características do mioma. DPP. fazendo com que os sintomas sejam confundidos com patologia hepática ou vesicular. Fora da gestação. A conduta será laparotomia para a realização da cesárea seguida da ressecção do tumor. o que indicará a laparotomia. necrose ou infecção secundária. a cirurgia estará indicada nos casos de mioma subseroso pediculado que sofra torção. algumas vezes pode acontecer infarto severo. entretanto. Na gravidez. durante a gravidez. São mais freqüentes nas mulheres com mais de 30 anos. Isso dificulta o aporte sangüíneo e é a principal causa das alterações degenerativas. o tratamento clínico com repouso e analgésicos faz com que haja remissão do quadro em quatro a sete dias. tomografia e ressonância. Da mesma forma. muitas mulheres não apresentam quadro de dor típica da apendicite. Além disso. Os que podem causar quadros de abdome agudo são os mais volumosos que sofrem mais freqüentemente degeneração durante a gravidez. O quadro clínico e o diagnóstico são semelhantes aos encontrados na torção. entretanto a localização e o tamanho podem alterar essa regra. o omento fica menos hábil em conter a infecção e há maior risco de perfuração do apêndice e posterior peritonite. levando-o próximo ao flanco direito. leucocitose e sinais de irritação peritoneal. Isto faz com que a dor e sensibilidade não se iniciem pelo local habitual. O diagnóstico por imagem vai-se basear no ultra-som com Doppler colorido. Também no último trimestre. realizar a histerectomia. outras patologias podem ser confundidas com a apendicite.500 gestações. o diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio à © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . conforme o útero aumenta com o desenvolver da gravidez. ocorrendo em 0. Perfuração do Tumor de Ovário e Tumor de Ovário Hemorrágico Ambas as complicações são mais freqüentes nos tumores císticos de grande volume que estiverem sob grande pressão. desloca o apêndice para cima e para o lado direito. Segundo Tracey & Fletcher (2000). Geralmente. o deslocamento cecal e o volume uterino dificultam a realiza- Mioma Uterino Leiomiomas uterinos são achados comuns no útero gravídico. degeneração de mioma etc. Na maioria das vezes. O diagnóstico de apendicite aguda na gravidez deve ser pensado sempre que houver febre e dor abdominal persistente. deve-se tentar inicialmente a miomectomia e. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS Apendicite Aguda É a causa mais comum de dor abdominal não obstétrica durante a gravidez. A gravidez torna o diagnóstico da apendicite mais difícil. que podem sofrer torção. O diagnóstico por imagem pode ser revelado pela ultra-sonografia. Tanto na degeneração como na torção de pedículo. no ponto de McBurney. o que costuma acontecer com as mesmas características da torção de tumor ovariano.O quadro clínico inicial é de dor em cólica persistente no trabalho de parto sem que haja descida da apresentação. Como o apêndice é progressivamente deslocado para cima. da presença do mioma e se ele é ou não pediculado. na tomografia e na ressonância magnética.5 a 5% das gestantes. e sim no flanco direito. . pois a anorexia. os outros miomas só causarão complicações abdominais ao se transformarem em tumores que causem obstrução ao parto.

A síndrome é caracterizada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. podem tornar os episódios de obstrução intestinal muito graves durante a gravidez. Geralmente. O aumento da morbidade e de mortalidade materna é quase sempre relacionado ao retardo na indicação da cirurgia. mas nos quadros de obstrução parcial pode não ser constante e trazer confusão ao diagnóstico. a tomografia é um método dificultado na gestação. As complicações da úlcera gastroduodenal incluem a possibilidade de hemorragia e de perfuração. e ocorre principalmente no último trimestre ou no puerpério precoce. O prognóstico costuma ser bom nos casos de apendicite não complicada. A apendicectomia precoce reduziu a morte materna a menos que 0. A causa mais freqüente da obstrução são as aderências devidas a cirurgias prévias. dor e rigidez abdominal e RHA anormais.5% e a taxa de perda fetal a menos que 10% (Tracey & Fletcher. quando o útero estiver volumoso. a freqüência de doença péptica na gestação é muito pequena. Existe ainda a necessidade de referência à pseudo-obstrução do colo causada por íleo adinâmico. a presença de anorexia com qualquer evidência de irritação peritoneal deve sugerir apendicite. . O útero gravídico torna mais difícil a palpação e o diagnóstico. Existem três momentos da gravidez em que a obstrução intestinal costuma acontecer com maior freqüência: quando o útero sai da pequena bacia. Da mesma forma.000 partos. é freqüente o desencadeamento de contrações uterinas de trabalho de parto. Nesse período. As gestantes apresentam náusea e vômito. Se houver suspeita de apendicite aguda na gravidez. com elevados índices de mortalidade materna e fetal. no final da gestação com a descida da apresentação fetal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Entretanto. 2000). 2002). Em caso de perfuração. Oclusão Intestinal O quadro de obstrução intestinal é raro durante a gestação. A apendicite durante a gravidez pode determinar maior ocorrência de aborto. parto prematuro e perda fetal. O exame físico mostra abdome rígido e diminuição ou ausência de RHA. A possibilidade de erro diagnóstico é grande em razão da confusão com sintomas próprios da gestação. que pode assumir proporção tão grande que determine a rotura da alça. Durante a gravidez. além do preparo inadequado. A obstipação intestinal é mais freqüente nas obstruções baixas. mesmo as pacientes que tinham quadro sintomático de úlcera péptica antes da gravidez apresentam melhora da sintomatologia. a secreção gástrica fica bastante diminuída. teremos configurado quadro de abdome agudo. O manejo cuidadoso e o deslocamento discreto do útero são medidas a serem adotadas durante a cirurgia. Volvo é outra causa comum. na presença de peritonite. No primeiro trimestre da gravidez. entretanto. As duas são eventos muito raros na gravidez. 159 . Quadros de apendicite aguda no puerpério são raros. a exploração cirúrgica deverá ser imediata. que é rara. principalmente os antiinflamatórios não-hormonais. a intervenção laparoscópica é possível. 2002). incluindo cesárea. Caso aconteçam. a intervenção necessária será a laparotomia. A ocorrência concomitante de neoplasia e hérnia encarcerada é pouco freqüente. O atraso no diagnóstico e a relutância na indicação de cirurgia em gestante. e no pós-parto imediato. quando existe mudança rápida do tamanho do útero (Stone. em 10% das vezes acontece no puerpério imediato de partos normais ou cesáreas. pois o erro diagnóstico com apendicectomia não necessária parece causar menos morbimortalidade que a cirurgia realizada com peritonite generalizada. O tratamento será a laparotomia exploradora para o tratamento da úlcera perfurada e a conduta obstétrica dependerá da idade gestacional.ção e interpretação desse exame. o diagnóstico é particularmente difícil em razão da leucocitose normal no puerpério e outras intercorrências puerperais com sinais e sintomas semelhantes. A obstrução intestinal geralmente resulta da pressão do útero aumentado sobre aderências intestinais. a incidência referida em literatura varia de 1:20. portanto. mas. Recomenda-se a descompressão quando houver diâmetro da alça maior ou igual a 10 a 12cm.000 a 1:65. Úlcera Gastroduodenal Perfurada A úlcera pode ser conseqüência de gastrite crônica induzida por Helicobacter pylori. por doença péptica e ainda pelo uso de medicamentos. O tratamento é a tentativa de reversão com o uso de neostigmina EV ou por colonoscopia. O erro diagnóstico relatado em literatura é de 25% no primeiro trimestre e de 40% nos dois últimos (Stone.

A cólica biliar é dor visceral que costuma durar duas a três horas. Os cálculos biliares podem ser causa de cólica biliar e colecistite quando obstruírem o ducto cístico e houver infecção bacteriana. Mas. a colecistectomia por laparoscopia é a primeira opção. 2001). e pode ser realizada até 30 semanas. 1995). Geralmente. Também é encontrada em pós-operatório. 1994) a 1:4. Os exames laboratoriais revelam níveis elevados de amilase e lipase no soro. há febre não muito elevada. é decorrente de colelitíase ou de abuso de álcool. O prognóstico fica reservado tanto para a mãe quanto para o feto nos casos de pancreatite necrotizante. Geralmente. a lentidão da vesícula torna menos possível sua mobilização ou a obstrução do ducto. A obstrução do cístico complicado por infecção bacteriana caracteriza o quadro de colecistite aguda. febre baixa e leucocitose. e compreende dor. O quadro clínico é de dor epigástrica intensa. . 160 . hemorragia e necrose. Pancreatite Aguda Inflamação aguda do pâncreas que se deve à ativação do tripsinogênio pancreático seguido de autodigestão. ocorre geralmente uma a duas horas após refeição e se localiza no epigástrio ou no quadrante superior direito. à esteatose hepática aguda da gravidez. Quando possível. e. Na gravidez.. em grande parte dos casos. O tratamento é usualmente clínico com analgésicos. uma vez que os quadros costumam perdurar somente por algumas horas. e em geral é bom nos casos autolimitados. Antibióticos devem ser prescritos nos casos de pancreatite necrotizante. A conduta cirúrgica deve ser indicada nos casos de falha do tratamento medicamentoso. de morte perinatal e da morbidade materna. ao mesmo tempo. Parece que as modificações hormonais da gravidez determinam maior risco de formação de cálculo biliar por aumentar a secreção biliar de colesterol. taquicardia e hipotensão. fluido EV. há leucocitose e hipocalcemia. edema.Colecistite Aguda Os cálculos biliares são mais comuns no sexo feminino.. náusea. O diagnóstico na gravidez se baseia nos mesmos achados de fora da gravidez. há necessidade de colecistectomia posterior à pancreatite. mesmo com o útero aumentado. O tratamento da cólica biliar deve ser sintomático. à hipertrigliceridemia familiar e a algumas infecções virais. são fatores importantes. gravidez ectópica e trabalho de parto. há rigidez abdominal. Na gravidez há relatos de incidência de 1:1. a drogas. rigidez e distensão abdominal. As modificações da gravidez contribuem para maior risco de formação de cálculo. Também as modificações próprias da gravidez. entretanto. e grande parte das mulheres com mais de 40 anos os apresentam. mas. DPP.500 (Swisher e col. náuseas e vômitos profusos. vômito. o tratamento clínico é suficiente. hidratação EV e jejum oral para diminuir a secreção pancreática. Usualmente. O achado de cálculo biliar assintomático em US durante a gravidez é freqüente. como o aumento do volume da vesícula. associada a trauma. deve-se instituir tratamento medicamentoso com sonda nasogástrica. lentidão do esvaziamento e maior volume residual de bile.000 (Legro & Laifer. variando de 2. geralmente as pacientes são multíparas e idosas. anorexia. colangite e pancreatite. mas como geralmente está associada à litíase. quase sempre tem como fator predisponente a litíase biliar. caracterizada pela rotura da membrana celular e proteólise. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . antibioticoterapia e analgésicos antes da cirurgia. Geralmente. O diagnóstico diferencial deve ser feito com hiperemese gravídica. quando acontecem. O atraso no diagnóstico e a relutância em indicar a cirurgia durante a gestação aumentam o risco de prematuridade. São pouco freqüentes na gestação. A obstrução do colédoco determina icterícia.5% a 10% na literatura. Nos casos de colecistite. a pancreatite é autolimitada e em três a sete dias o processo começa a ceder. o diagnóstico inicial é confundido com hiperemese gravídica. No exame físico. o consenso atual é de que a colecistectomia deve ser indicada precocemente (Muench e col. que pode-se irradiar para o dorso. por obstrução passageira do ducto cístico. A colecistectomia nesses casos não estará indicada. Na maioria dos casos. O tratamento da pancreatite durante a gravidez é igual ao de não-gestantes.

às vezes auxiliado pelo Doppler colorido indicando não haver jato urinário para dentro da bexiga. a sintomatologia é constituída por dor lombar. geralmente. apendicite aguda e outros. a dor pode manifestar-se no abdome. Assim. é causada por germes do trato genital inferior. sintomas urinários. a evolução é boa. Ocorre dilatação do trato urinário (cálices. O diagnóstico por imagem. Outras patologias podem determinar quadros de abdome agudo em Obstetrícia. náuseas e vômitos. O exame do sedimento urinário vai revelar bacteriúria e leucocitúria. mas também pode ser intra-hepático. o que acontece em 75% das vezes. A mobilização do cálculo e conseqüente obstrução cursam com dor lombar intensa em caráter de cólica. caso contrário devese indicar ligadura da artéria hepática ou ressecção parcial do fígado. que. 161 . aguardando a passagem espontânea do cálculo. Na gravidez. mas acontece duas vezes mais na grávida que na não-grávida (Shokeir. pode ser importante na busca de obstruções. o hematoma é subcapsular. no trajeto do ureter. descolamento prematuro de placenta. a dilatação pode mascarar a presença da obstrução. RX e ressonância. Nos casos típicos. a cultura identificará o agente. 2002). Em relação ao concepto. o concurso do diagnóstico por imagem será importante e não deve ser retardado. a obstrução e o aumento do refluxo vesicoureteral são fatores que predispõem a gestante a uma maior freqüência de infecção urinária alta. A pielonefrite aguda que representa a infecção do parênquima. haverá necessidade de procedimentos invasivos. Na maioria das vezes. O obstetra deve sempre ter em mente que as modificações gravídicas podem mascarar e retardar o diagnóstico. o que justifica o fato de ser mais acentuada à direita. alguns casos podem evoluir para abscesso renal com piora do prognóstico materno. cálices e pélvis renal acontece em 2% das grávidas. o maior risco da pielonefrite é a ocorrência da prematuridade. Nos outros 25%. do com trabalho de parto. especialmente na fossa ilíaca direita. pois a idéia de que podem apresentar riscos à gravidez não cabe diante dos benefícios que podem trazer. O agravamento do quadro pode determinar dor abdominal e o diagnóstico pode ser confundi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ela é mais comum na segunda metade da gravidez e. A dilatação. e na gestação dá-se preferência à passagem de sonda duplo J. A hemostasia local pode ser conseguida com sutura. há necessidade de procedimento cirúrgico. O diagnóstico por imagem se fundamentará na radiografia simples e na ultra-sonografia. será a Escherichia coli. O tratamento será hidratação e analgésicos EV. Litíase Renal A litíase de vias urinárias é mais freqüente em homens. O hematoma hepático pode-se apresentar com dor no hipocôndrio direito e rigidez abdominal. . através de US. calafrios. Pielonefrite Aguda Durante a gravidez o trato urinário sofre mudanças anatômicas e funcionais importantes.Rotura de Fígado A rotura de fígado na gravidez está geralmente associada à pré-eclâmpsia grave e é pouco freqüente. pélvis renal e ureteres) que se deve ao relaxamento ocasionado pelas mudanças hormonais e à compressão causada pelo útero aumentado de volume. A gestação parece não ser influenciada pela cólica renal. O laboratório poderá auxiliar o diagnóstico ao revelar hematúria. Excepcionalmente. Os casos de rotura hepática cursam com hemorragia severa e distensão abdominal que requerem intervenção cirúrgica de emergência. complicações ou diferenciação de diagnóstico. que se irradia até o membro inferior. entretanto. Dependendo da localização do cálculo. já que a hemorragia costuma ser profusa e o choque se instala rapidamente. A cesárea deverá ser realizada se o concepto tiver condições de vida extra-uterina. na maioria das vezes. e que esse atraso pode determinar piora significativa na morbidade e mortalidade materna e fetal. O tratamento baseia-se na hidratação e antibioticoterapia EV. Na grande maioria das vezes. O prognóstico é reservado com índices altos de mortalidade materna e fetal. febre. náuseas e vômitos. a não ser pela possibilidade de infecção urinária. na superfície diafragmática do lobo direito. cauterização ou laser.

no local da dor (Fig. há um deslocamento superiormente. Em mais de 30% das gestantes com dor abdominal aguda o diagnóstico é inespecífico. realizada. A ressonância magnética (RM) possui a vantagem de não utilizar radiação ionizante. a posição do apêndice encontra-se pouco alterada. a escolha entre o exame tomográfico completo e a exploração cirúrgica deverão ser analisadas individualmente. sugere acometimento do útero ou anexos. 10. As modalidades de imagem disponíveis incluem ultra-sonografia. limitação do número de exposições e projeções. medicina nuclear. complicações da toxemia gravídica. CAUSAS DE ABDOME AGUDO NÃO-RELACIONADAS À GRAVIDEZ Apendicite Aguda A ultra-sonografia deve ser o primeiro método de imagem na suspeita de apendicite aguda na gravidez. Os critérios ultra-sonográficos para o diagnóstico de apendicite compreendem a detecção de uma estrutura tubuliforme. conquanto o mesmo não seja incluído no plano de corte das imagens. colimação do feixe. tomografia computadorizada e ressonância magnética. em que a posição do apêndice pode ser modificada pelo crescimento uterino. Recomenda-se que a RM seja evitada no primeiro trimestre e deva ser utilizada como método alternativo à ultra-sonografia. Se o exame sem contraste não elucidar o diagnóstico. A ultra-sonografia apresenta um papel principal na assistência à gestante porque nenhum efeito adverso foi descrito nos vários anos em que esse método tem sido utilizado. em geral. em vez da tomografia. tal que por volta do oitavo mês 93% das pacientes apresentam apêndice acima da crista ilíaca e 80% mostram horizontalização de sua base. Condições exclusivas da paciente obstétrica que podem determinar um quadro de abdome agudo incluem: gravidez ectópica rota. Quando na gestação há a necessidade da avaliação através de um exame de imagem que utilize radiação ionizante. uma laparotomia exploradora pode ser a abordagem mais apropriada.Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka DIAGNÓSTICO POR IMAGEM As causas de dor abdominal aguda na paciente grávida podem ser divididas entre aquelas que surgem a partir de uma complicação da própria gravidez e as que não estão relacionadas à gestação. descolamento prematuro da placenta. isso sugere irritação peritoneal e a hipótese de apendicite torna-se mais provável. No primeiro trimestre. Com a progressão da gestação. Entretanto. localizando-se na fossa ilíaca direita. ruptura uterina. O contraste paramagnético (gadolínio) atravessa a placenta e está contra-indicado. uma TC sem contraste deve ser considerada. infecção puerperal complicada e abortamento infectado. Todo o cuidado deve ser tomado para se minimizar a dose radiada para o feto. A ausência de contraste limita o número de cortes a serem realizados e evita os riscos das reações adversas ao meio de contraste. uma tomografia computadorizada é. Se a dor varia de intensidade com a mudança de decúbito. não está provada sua inocuidade ao feto. Colecistite Aguda A paciente gestante apresenta volume residual vesicular duas vezes maior do que o encontrado em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . os sintomas e sinais da doença podem ser alterados pelas mudanças fisiológicas da gravidez. nesse último grupo. a paciente deve ser adequadamente informada. A tomografia computadorizada permite uma dose pequena de radiação espalhada para o feto. Nos casos em que há a necessidade de se evitar um procedimento anestésico ou cirúrgico. radiografia simples do abdome. selecionando técnica apropriada. entretanto. exceto nas situações em que a gravidez precisa ser determinada. tal como na apendicite aguda. com paredes espessadas (maiores que 3mm).1). Se a paciente é posicionada em decúbito lateral esquerdo e a dor persistir à direita. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . no caso de uma ultra-sonografia negativa. 162 . Durante o exame ultra-sonográfico. a mobilização da paciente pode ajudar a diferenciar entre apendicite e dor uterina ou anexial. Nas pacientes não-gestantes. Dependendo do período gestacional e das condições de saúde da grávida. em fundo cego. perfuração uterina (traumática ou por acretismo placentário).

o exame pode encontrar a causa da pancreatite. Calculose vesicular assintomática pode ser observada em até 5% das mulheres durante a gravidez e o puerpério. A partir da segunda metade da gestação. massas inflamatórias.2). Nos casos em que há a dúvida entre exploração cirúrgica ou realização do exame tomográfico. Barro biliar é identificado em 25% das puérperas. Na pancreatite focal. No entanto. líquido perivesicular e dilatação da vesícula (Fig. apresentando uma acurácia de 97% na paciente grávida. Corte longitudinal. o acesso ao pâncreas torna-se limitado. Os achados ultra-sonográficos podem ser negativos nas pancreatites leves. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pois. 163 .1 — Exame ultra-sonográfico da fossa ilíaca direita de uma gestante de 13 semanas evidenciando apêndice cecal com paredes espessadas (pontas de seta). Se disponível. nos casos de pancreatite aguda associada. o risco de morte fetal aumenta de 5% para até 60%. 10. a tomografia computadorizada é o exame de escolha para a avaliação das complicações da pancreatite. como detecta complicações como hemorragias. coleções líquidas intra e extrapancreáticas e a formação de pseudocistos. A tomografia avalia não só a extensão do acometimento necrótico nos casos mais graves. . Na ges- tante. como uma coledocolitíase ou outro diagnóstico diferencial. a ressonância magnética pode avaliar mudanças no padrão. o pâncreas progressivamente torna-se hipoecogênico em relação ao fígado normal e aumenta de tamanho. Os achados são os mesmos encontrados na paciente não-grávida: cálculos biliares. sinal ultra-sonográfico de Murphy (vesícula biliar focalmente sensível e dolorida). O diagnóstico de necrose pancreática requer injeção do contraste paramagnético endovenoso. Na pancreatite difusa. Pancreatite O diagnóstico de pancreatite tradicionalmente depende dos níveis sangüíneos elevados de amilase e lipase. a lesão deve ser diferenciada de uma neoplasia ou seqüência de uma pancreatite crônica. espessamento difuso das paredes. 10. passando para 4% no grupo analisado após um ano. cada caso deve ser analisado em particular. a ultra-sonografia é imprescindível para a avaliação de litíase vesicular ou colecistite associadas. não-gestantes. a quantidade de gás nos colos prejudica ainda mais sua visualização.Fig. demonstrado após testes com alimentação rica em lipídios. Observe a morfologia tubuliforme com fundo cego. cálculo impactado no infundíbulo vesicular. A ultra-sonografia é o método-padrão para o diagnóstico da colecistite aguda. e. O pâncreas deve ser cuidadosamente avaliado. contra-indicado na gestação. em uma paciente com íleo adinâmico. Na paciente não-gestante.

É importante o diagnóstico correto da litíase renal. A maioria das pacientes encontra-se no segundo ou terceiro trimestre e são tratadas de modo conservador. e causas comuns de admissões hospitalares nesse grupo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 164 . em uma única aquisição. Litíase e Obstrução Renal Quadros de cólicas renais são a causa mais comum de dor na gestante. O diagnóstico de obstrução é complicado na gestante porque existe uma dilatação fisiológica do sistema coletor. Oclusão do Intestino Delgado Apesar de incomum durante a gestação. formando sombra acústica posterior (seta). Observa-se cálculo biliar impactado na região do infundíbulo. De 60% a 70% dos casos são secundários a bridas. A dilatação inicia-se entre a sexta e a décima semanas e progride até o fim da gravidez. A endoscopia é o método de escolha para o seu diagnóstico e complicações. A tomografia deve ser reservada para os casos em que ainda permanecer a dúvida diagnóstica. encontrado em 90% das gestações no terceiro trimestre. para avaliação da causa da obstrução. A radiografia simples apresenta papel fundamental na confirmação de quadros perfurativos. No terceiro trimestre. as alças apresentam-se distendidas e repletas de líquido. . além de não expor o feto diretamente ao feixe de raios X. Vesícula biliar (vb) com paredes espessas. a ultra-sonografia pode auxiliar na avaliação do intestino delgado. normal para esse grupo. O exame tomográfico deve ser realizado. pois a conduta difere significativamente dos casos de pielonefrite. delimitadas pelas pontas de seta. A dose de radiação desse procedimento é baixa e o risco de indução de uma anomalia fetal é significativamente menor do que os riscos inerentes ao diagnóstico tardio. 10. deve ser lembrada a apendicite aguda. é a segunda indicação mais comum de intervenção cirúrgica por causa não-obstétrica. Nos quadros obstrutivos. os sintomas relacionados à doença ulcerosa péptica tendem a melhorar e suas complicações são mais raras do que na população nãogestante. que se apresenta com quadro de dor em locais atípicos e pode ser confundida com cólica renal ou pielonefrite à direita.Fig. A dificuldade é Complicações de Úlcera Péptica Na gravidez. Uma incidência do tórax em perfil apresenta alta sensibilidade para a detecção de pneumoperitônio. Quando obstruído.2 — Ultra-sonografia do abdome superior. imóvel.

Após a injeção do contraste endovenoso. são realizadas radiografias aos 15 minutos (localizada) e após duas horas (total). O efeito pode ser otimizado em uma paciente previamente bem hidratada e com pequena repleção vesical. a ressonância magnética pode identificar cálculos e a dilatação ureteral nas seqüências ponderadas em T2. Em um pequeno grupo no qual a ultra-sonografia for inconclusiva. A técnica do exame deve compreender baixa voltagem. Se disponível. Fig. A obstrução aguda renal eleva a resistência vascular dentro de seis horas do início da obstrução. A avaliação dos jatos ureterais através do modo colorido deve ser realizada visualizando-se ambos os orifícios intravesicais. presença da simetria dos jatos urinários intravesicais e alterações nos índices de resistência (IR) das artérias intra-renais (Fig. se o jato não for visualizado com a paciente em decúbito dorsal. a área dos rins deve ser radiografada no primeiro minuto. dilatação do ureter e identificação do ponto obstruído. devendo ser evitada no primeiro trimestre. 165 . 10. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . cálculos. À ultra-sonografia. . uma segunda radiografia de todo o abdome é obtida após uma hora. colimação cuidadosa. é essencial que seja reexaminada em decúbito contralateral ao lado em investigação. Recomenda-se a comparação dos IRs de ambos os rins. Se não.ainda maior quando se considera o fato de que 20% dos pacientes com obstrução aguda não apresentam hidronefrose no início do quadro. A ultra-sonografia endovaginal com a utilização do Doppler colorido pode avaliar obstruções no nível em que o ureter cruza os vasos ilíacos.4).3). precedendo a dilatação do sistema coletor. Corte longitudinal do rim esquerdo evidenciando presença de cálculo urinário (seta) no terço proximal do ureter que determina hidroureteronefrose a montante. podendo-se considerar IRs normais quando forem menores do que 0. A detecção do cálculo ureteral distal nas gestações tardias é tecnicamente dificultada pela não-visualização do retroperitônio devido à presença do feto (Fig. A ausência do jato ureteral no lado com suspeita de obstrução é 100% sensível e 91% específico. Como há a necessidade de se avaliar a pelve. 10.7. Caso seja observado um nefrograma satisfatório. Preconiza-se a realização de uma radiografia simples.3 — Ultra-sonografia do abdome em gestante de 23 semanas. assimetria das dimensões renais. Na paciente grávida. 10. Observe a tênue sombra acústica posterior produzida pelo cálculo (pontas de seta). alguns achados auxiliam na diferenciação dos quadros obstrutivos: grau de dilatação pielocalicial. deve ser considerada a realização de uma urografia excretora. o exame tomográfico acarreta uma alta dose de radiação para o feto e a relação risco-benefício deve ser avisada e consentida pela paciente. filmes rápidos e em quantidade limitada.

A torção ovariana é uma condição abdominal aguda que exige intervenção cirúrgica imediata. AOS CAUSAS RELACIONADAS ANEXOS AO ÚTERO E De 10% a 40% das pacientes com miomas uterinos terão complicações durante a gravidez. 10. 166 . Nos casos duvidosos. pois acredita-se que a trombose venosa precede a parada do fluxo arterial. os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem: teratoma cístico. Os achados ultra-sonográficos são variáveis. maiores que 5cm).5). Se houver a necessidade de drenagem da via urinária infectada. dependendo da existência de massa anexial e acometimento vascular. endometrioma. Em geral. a incidência de infecção aumenta em até 45%. nem todos os casos demonstram ausência de fluxo arterial. Massas anexiais podem-se apresentar como um quadro de dor aguda secundária à torção. 10. A degeneração vermelha do mioma é o tipo mais comum durante a gravidez. distocias e descolamento prematuro de placenta. cistoadenoma e cisto tubário. inferindo baixa dose de radiação.4 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 28 semanas. envolvendo primeiramente o trato urinário baixo. em ordem decrescente de freqüência. Nas pacientes com litíase renal conhecida. Na gestação. A ultra-sonografia é o primeiro exame para avaliação dos rins e possíveis complicações. espe- cialmente se houver aumento de suas dimensões (em geral. Há cálculo (seta) obstruindo o ureter esquerdo (pontas de setas) no nível da junção ureterovesical. . a tomografia localizada para visualização dos rins pode ser realizada. dor. apresentando folículos evidentes e de tamanho aumentado resultantes de edema em resposta a um sofrimento vascular. e estão associados a trabalho de parto prematuro. Pielonefrite ocorre em cerca de 1% a 2. Ao Doppler.Fig. À ultra-sonografia. cisto simples. podendo manifestar dor nessa área. determinando dilatação a montante. A ultra-sonografia pode sugerir sinais de benignidade da massa. Acomete cerca de 8% das pacientes grávidas com miomas fibróides.5% das gestações. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . uma nefrostomia percutânea guiada pela ultra-sonografia pode ser realizada. como massas inflamatórias ou abscessos. Bx = Bexiga. Infecções do Trato Urinário De 10% a 15% das infecções do trato urinário complicam durante a gravidez. o ovário está aumentado. sendo responsável pelo quadro clínico inicial. O diagnóstico é eminentemente clínico e laboratorial. A dor relacionada a miomas pode ser intensa. podem ser observadas áreas císticas com ecos heterogêneos no interior do mioma (Fig.

para descartar a possibilidade de uma gravidez tópica (presença de saco gestacional intra-uterino ou restos ovulares). 10. o exame com sonda endovaginal. Preferencialmente.8). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com o intuito de se procurar massa extrapélvica e líquido livre na cavidade peritoneal. Em até 29% das gravidezes ectópicas. evidenciando nódulo sólido (delimitado pelas pontas de seta brancas). é prontamente identificada visualizandose o saco gestacional com implantação excêntrica. Nas gestações ectópicas tubárias (95% dos casos). causando dor pélvica aguda. Cistos de corpo lúteo podem sofrer hemorragias no primeiro trimestre. que circunda os sacos verdadeiros. Espera-se resolução entre a 10a e a 15a semanas. hematossalpinge). a rotina é o acompanhamento ultrasonográfico da gestante e tratamento conservador. quando se visualiza o saco gestacional. 10. mesmo que na urgência a paciente não esteja com a bexiga cheia. A forma intersticial de prenhez tubária. alguns sinais como irregularidades dos seus contornos e hematomas locorregionais são indícios de rotura (Figs. . apresentando reação decidual (Fig. que é evidenciado pelas áreas císticas no seu interior (setas brancas). Mais comumente. O achado é compatível com mioma em degeneração. possibilita uma avaliação mais detalhada do útero e dos anexos.6 e 10. discretamente hiperecogênico em relação ao miométrio normal adjacente (pontas de seta pretas).Fig. Em geral.7). em especial no espaço hepatorrenal. após a rotura da prenhez ectópica.5 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 30 semanas. Se descartada uma gestação ectópica. a ultra-sonografia pélvica é o exame inicial. mais rara. Deve-se analisar primeiro a cavidade uterina. pode ser visualizado saco pseudogestacional intra-uterino. Nem sempre é possível encontrar o saco gestacional e. 10. associada a útero de tamanho normal ou pouco aumentado. 167 . Massas anexiais são caracterizadas de acordo com os possíveis aspectos (saco gestacional com ou sem embrião. há dor mais inten- sa em uma das regiões anexiais. Os ovários devem ser avaliados para a procura do corpo lúteo. CAUSAS DE ABDOME AGUDO RELACIONADAS À GRAVIDEZ Gravidez Ectópica Rota Uma história sugestiva de gravidez ectópica ou teste de gravidez positivo são suficientes para que se faça necessário identificar a presença de um saco gestacional. o que pode facilitar o achado diagnóstico. individualmente o mais importante. são menores do que 6cm e apresentam paredes pouco espessadas. Em seguida. apenas se observa uma coleção periuterina. que deve ser diferenciado pela ausência de elementos embrionários e pela dupla decídua. dependendo da intensidade do quadro hemorrágico.

Ao exame ultra-sonográfico. com saco gestacional e embrião vivo no seu interior (seta). sugere fortemente o diagnóstico. À ultra-sonografia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .9). moderado. plaquetopenia e aumento das transaminases. Alguns quadros de toxemia gravídica predominam com distúrbios hepáticos e da coagulação Descolamento Prematuro da Placenta Apesar de ser uma causa de abdome agudo. da rotura de órgãos intra-abdominais. Observe a ecogenicidade característica do anel trofoblástico.Quando rota. As gestações ectópicas não-tubárias são mais raras. é uma síndrome clínica em que é necessária a indução rápida do parto. 10. Toxemia Gravídica A toxemia gravídica pode ser responsável por quadros de dor aguda. A combinação de dor importante no hipocôndrio direito ou epigástrica na paciente gestante com hipertensão arterial. A prenhez cervical acompanha massa ocupando a cérvix uterina e alargamento do orifício externo do colo. identificando o grau e a topografia das lesões (Fig. podem ser caracterizadas coleções hemáticas. mais raramente. 168 . invariavelmente associada à perda sangüínea. podem precipitar quadros de abdome agudo hemorrágicos. apresenta hemorragia profusa. (síndrome HELLP). caracterizados por hemólise. esses distúrbios não determinam achados ultra-sonográficos. decorrentes de hemorragias ou. . A tomografia pode complementar o diagnóstico. os achados são indistinguíveis dos associados à gravidez tubária rota. sem achados clínico-radiológicos que justifiquem o quadro de dor abdominal. Casos de prenhez ovariana apresentam rotura precoce. não havendo indicação de exames de imagens complementares nos quadros instáveis (choque hipovolêmico). a ultra-sonografia pode determinar o grau de acometimento e classificá-lo em leve. Nas pacientes estáveis. se a área descolada da placenta for menor do que 25%. Em geral. OE = ovário esquerdo. nos casos de separa- Fig. A ultra-sonografia tem papel fundamental no diagnóstico diferencial. importando o diagnóstico precoce. 10. As pontas de seta apontam para os limites da massa anexial. porém.6 — Ultra-sonografia apresentando gravidez ectópica íntegra.

numa paciente com níveis de β-hCG superiores a 1. Formação heterogênea periuterina (seta).8 — Ultra-sonografia da pelve. apresentando saco gestacional com restos embrionários. sugere fortemente o diagnóstico de gravidez ectópica rota. .7 — Ultra-sonografia demonstrando gravidez ectópica rota. 10.Fig. O sinal do “útero vazio”. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . associada a líquido em fundo-de-saco. Há líquido livre (L) e alguns coágulos na região anexial. 169 . diagnosticada precocemente. Fig. 10.000mUI/ml.

1993. ção placentária entre 25 e 50% e grave. J Reprod Med 38:907. Appendicitis in pregnancy. 3. Serafini F. Watson MJ. Paciente gestante. quando mais da metade da superfície perde o contato com o útero. Swisher SG. 2002. Carey L. Rosemergy A. 2002. Hiyama DT. First trimester pancreatitis: Maternal and neonatal outcome. Renal colic: new concepts related to pathophysiology. Surg Gynecol Obstet 177:371. Albrink M. Stone K. Hunt KK. 6. ao redor do fígado (Fig) e baço (Bc). Bennion RS. diagnosis and treatment. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. 1993. Delay in the treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecistectomy. Ann Surg 60:759. Miomas submucosos têm sido fortemente correlacionados com descolamento de placenta. em especial se apresentarem grande superfície de contato com a placenta. Curr Open Urol 12:2639. Am Surg 67:539-42. com toxemia gravídica e síndrome HELLP . Muench J. Management of pancreatitis complicating pregnancy. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Thompson JE. porque o hematoma agudo apresenta-se isoecogênico ou discretamente hiperecogênico em relação à placenta. 1995. Murr MM. a ultra-sonografia pode avaliar a possibilidade de uma placenta prévia. Massive ovarian tumor complicating pregnancy. Laifer SA. Clin Obstet Gynecol 45:553-63.9 — Tomografia computadorizada do abdome em gestante de 30 semanas. 5.Fig. Katz VL. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. 7. 170 . Fletcher HS. 2001. Hansen WF. . Washington JL. 8. Kort B. Dentre os diagnósticos diferenciais. Watson WJ. A case report. A dor intensa acompanha quadro de choque e a intervenção imediata se faz necessária. Am Surg 66:555. 4. 10. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Tracey M. ocorrendo durante o trabalho de parto ou secundária a um trauma. Exames de imagens são raramente indicados. Ruptura Uterina Complicação rara da gravidez. Shokeir AA. caracterizada por linhas hipoatenuantes de permeio (pontas de setas) e líquido intraperitoneal (setas). Schmit PJ. Legro RS. 2000. Ruptura hepática. 1994. Katz VL. A detecção de sangramento agudo é amiúde difícil. 2. J Reprod Med 40:689.

171 . Stanley RJ. 2001. Churchill Livingstone Inc. Tratado de ultrasonografia diagnóstica. Guanabara Koogan. 1996. Suat SO — Ectopic pregnancy — a diagnostic challenge in the emergency department. 1996. Callen PW. Artes Médicas. 1997. 18a ed. Sagel SS. 5. 4th ed. Heiken JP Tomografia compu. 2a ed. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. 2000. Fleischer AC. Wilson SR. 1999. 2a ed. Doppler sonography in obstetrics and gynecology. Prado FC. 3a ed. Fleischer AC. Romero R. Sonography evaluation of maternal disorders during pregnancy. 3a ed. Wong Z. 6. 1993. 2. Charboneau JW. 7. 57-76. Wheeler TC. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . St. 767-766. Rumack CM. 4. 193-216. Valle JR. Louis. Guanabara Koogan. tadorizada do corpo em correlação com ressonância magnética. Ramos JA. Eur J Emerg Med 7:189-94. 3a ed. Emerson DS. Churchill Livingstone Inc. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. 1991. Lee JK. Atualização Terapêutica. Fleischer AC. Rio de Janeiro. Rio de Janeiro.9. 3.

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Capítulo

11

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau

CONCEITO E INCIDÊNCIA
A urgência ginecológica, pela gravidade e repercussões gerais que pode ocasionar, deve ser diagnosticada e tratada em caráter de emergência. Além de representar risco de vida iminente, pela possibilidade de seqüelas muitas vezes irreversíveis, a presteza no diagnóstico e no tratamento é fundamental. Algumas das urgências ginecológicas podem manifestar-se com quadro de abdome agudo, caracterizado pela presença de afecção não-traumática, em vísceras ou estruturas contidas na cavidade abdominal, que surge de modo súbito. Pode advir de processo agudo incidindo em víscera previamente normal ou pela agudização de doença crônica. Conforme os sinais, sintomas ou a origem da afecção, o abdome agudo ginecológico pode ser: 1. Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de cistos ou tumores pélvicos; 2. Inflamatório: moléstia inflamatória pélvica aguda; 3. Isquêmico: decorrente de necrose de neoplasias, torção de anexos ou de leiomioma submucoso pediculado, degeneração de leiomioma. Entre as causas de abdome agudo hemorrágico, a gravidez ectópica rota é a intercorrência mais freqüente entre os processos hemorrágicos internos. Às vezes, o diagnóstico é difícil, sobretudo nos ca-

sos com quadros clínicos atípicos, com história prolongada de perdas sangüíneas genitais irregulares ou ausência de atraso menstrual. Apesar de a taxa de crescimento da população mundial estar diminuindo, a incidência vem-se elevando progressivamente nos últimos anos. Estimase que o risco de gravidez ectópica na população seja de 1:3.000 gestações. Se a paciente submeteuse a procedimentos para fertilização assistida, o risco passa a ser de 1:95. É a causa mais comum de mortalidade materna durante o primeiro trimestre de gestação. Quando diagnosticada precocemente, pode ser tratada clinicamente (quimioterapia). Assim sendo, deve ser lembrada e rapidamente descartada nas pacientes em idade reprodutiva que apresentam dor abdominal e sangramento genital, com ou sem atraso menstrual. O quadro de abdome agudo decorre, em geral, da rotura tubária com formação de hemoperitônio. Já a incidência da rotura de cisto folicular ou de cisto de corpo lúteo, como causa de abdome agudo, é menor, e o quadro clínico é geralmente discreto. Na maioria das vezes, a regressão é espontânea. Ressalta-se que a ocorrência de hemoperitônio devido à rotura de tumor pélvico é ainda mais rara, mas o prognóstico costuma ser mais sombrio. Dentre os tumores de ovário que causam abdome agudo, destacam-se os endometriomas, presen-

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CLÍNICA
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tes em cerca de 10% das mulheres com tumor de ovário submetidas à laparotomia. A sua rotura promove extravasamento de sangue na cavidade peritoneal, com subseqüente quadro de abdome agudo hemorrágico. O abdome agudo inflamatório conseqüente à doença inflamatória pélvica (DIP) constitui entidade grave, sendo uma das mais sérias infecções que acometem a mulher na atualidade. Na fase aguda (DIPA), a doença está associada com a progressão de microorganismos da vagina, os quais acometem o colo, o útero e as tubas (ascensão panimétrica), e, finalmente, o peritônio e os órgãos adjacentes. Nos Estados Unidos, aproximadamente 300 mil mulheres são internadas por ano devido à DIPA. Calcula-se a sua incidência anual em 1% a 2% das mulheres jovens e sexualmente ativas (Martens, 1997). Menos freqüentemente, as torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos podem ser causa de abdome agudo. Provocam quadro agudo de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quando se intervém o mais precocemente possível, pode haver necrose e perda total do órgão, ocasionando a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemiológicos mostram que a torção ovariana é a quinta causa de emergência cirúrgica ginecológica, correspondendo a aproximadamente 2,7% de todos os casos de abdome agudo. É também mais comum nas mulheres que se submeteram à estimulação ovariana.

ETIOPATOGENIA
A gravidez ectópica resulta da implantação embrionária fora do útero. A localização mais freqüente é a tubária. Classicamente, a invasão trofoblástica ocorre primeiramente no lúmen do órgão, atingindo progressivamente a lâmina própria, a camada muscular e, posteriormente, o peritônio visceral, tornando a tuba suscetível à rotura. Múltiplos fatores contribuem para o aumento do seu risco relativo. Teoricamente, qualquer fator que impeça a migração do embrião para a cavidade endometrial predisporia a mulher à prenhez ectópica. Ao que parece, a infecção pélvica prévia seria o fator mais importante. Pacientes com história de salpingite apresentam aumento de cerca de mil vezes de ter uma gestação tubária do que a população em geral. A incidência de dano tubário eleva-se expressivamente após os sucessivos episódios de moléstia

inflamatória pélvica: 13% após um episódio; 35% após dois episódios e 75% após três episódios. Outro fator de risco é a história de gravidez ectópica prévia. Assim, a paciente que já apresentou essa afecção tem possibilidade de 53% a 80% de ter uma gestação normal subseqüente e de 10% a 25% de ter outra gravidez ectópica. Assinalam-se, ainda, como fatores predisponentes, cirúrgias tubárias prévias, como salpingostomia, neo-salpingostomia, fimbrioplastia, reanastomose tubária e lise de aderências peritubárias e periovarianas. A própria ligadura tubária também é outro importante fator predisponente. Alguns estudos têm mostrado que a indução da ovulação com clomifeno ou gonadotrofinas poderia aumentar o risco de gravidez ectópica. Esse fato sugere que múltiplos ovócitos e elevada concentração hormonal poderiam também predispor à doença. As mulheres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) teriam incidência de 3% a 4%. Relatam-se, ainda, como fatores predisponentes, idade avançada, tabagismo, uso prévio de dietilestilbestrol, cirurgias abdominais prévias e malformações uterinas. Devido à pouca distensibilidade tubária, comparativamente ao útero, o embrião pode ser expelido para a cavidade abdominal (abortamento tubário), o que pode ocasionar hemoperitônio ou gravidez abdominal. Caso contrário, pode continuar na tuba e levar à sua rotura, determinando sangramento intracavitário. A etiologia da doença inflamatória pélvica ainda não está totalmente esclarecida. Contribui, para tanto, o fato de o local da infecção ser de difícil acesso, criando dificuldades técnicas para a realização de correta e adequada avaliação microbiológica. Entretanto, vários estudos indicam que alguns microorganismos seriam os causadores da enfermidade, como, por exemplo, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma, entre outros. Estudos epidemiológicos mostram que os mais comuns são a clamídia e o gonococo. Entretanto, na maioria dos casos, haveria uma infecção polimicrobiana causada por organismos que ascendem planimetricamente desde a vagina, passando pelo colo uterino e assim infectando as mucosas endometrial e tubária, atingindo posteriormente a cavidade abdominal (peritonite). Mais de 15% dos casos de DIPA podem ser decorrentes de procedimentos que alteram a barreira cervical, como dispositivo intra-uterino, biópsia

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endometrial e curetagem uterina, que permitem que a flora vaginal colonize o trato genital superior. É importante realçar que a lesão tecidual e a necrose causada pela moléstia inflamatória pélvica podem predispor à infecção concomitante de bactérias anaeróbicas, como prevotela, bacterióides, peptococos e peptoestreptococos (são as mais predominantes). Esse fato pode agravar ainda mais o quadro de abdome agudo. Em relação ao abdome agudo do tipo isquêmico, poderia ser decorrente da torção anexial, de leiomiomas submucosos pediculados ou da torção de cistos resultantes do crescimento exagerado do folículo durante o ciclo menstrual, de tumores de ovário de médio porte (com diâmetro de 5 a 15cm), de cistos tubários e de cistos de hidátide de Morgagni.

FISIOPATOLOGIA
A localização mais freqüente da gravidez ectópica é a tuba uterina, e 80% das implantações ocorrem na região ampolar. A ocorrência em outros sítios é mais rara, como a abdominal e a ovariana, que correspondem, respectivamente, a apenas 1,4% e a menos de 0,2% dos casos. Na gestação tubária rota ou no abortamento tubário, pode haver perda de grande quantidade de sangue para a cavidade abdominal e também para a cavidade uterina. Assim, instalar-se-ia quadro de hemoperitônio e irritação peritoneal, associado a alterações hemodinâmicas, além de sangramento através da vagina. A paciente apresentaria, pois, sintomas como fraqueza, tonturas, síncope e perda da consciência. Em alguns casos, entretanto, a evolução pode ser mais insidiosa, na dependência do calibre do vaso, do grau de comprometimento tubário e de eventual tamponamento por coágulos sangüíneos e/ou pelos órgãos adjacentes. Já no abdome agudo decorrente da DIPA, o aumento de bactérias na região causa rápida e intensa resposta inflamatória. Haveria grande migração de leucócitos e de bactérias pelas tubas em direção aos ovários e à cavidade abdominal, bem como da cavidade uterina para o colo e a vagina. Desse modo, ocorreria a formação de abscesso tubovariano, de pelviperitonite e, nos casos mais graves, de peritonite generalizada. Na infecção por gonococo, pode ocorrer também o comprometimento do trato urológico, em especial da uretra.

Na torção anexial, qualquer porção da tuba ou do ovário pode sofrer isquemia. Há controvérsias sobre se a congestão vascular pélvica que ocorre durante a ovulação e no período perimenstrual seria fator predisponente para torção. Dependendo do grau de torção, inicialmente, pode haver dificuldade de drenagem sangüínea, visto que a parede das veias ovarianas e tubárias colabam mais facilmente do que a das artérias. Assim, ocorreria grande congestão no órgão, levando à necrose e contribuindo também para a piora da torção. Conseqüentemente, devido à estase sangüínea, haveria a formação de trombos nos vasos comprometidos. Deve-se ressaltar que esse fato pode predispor à embolia durante as manobras efetuadas na tentativa de distorcer o anexo durante a cirurgia. A torção de tumores de ovário pode ainda causar secundariamente hemoperitônio por extravasamento sangüíneo devido à obstrução venosa.

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do abdome agudo ginecológico acha-se na dependência de sua etiologia. A relação dos sintomas e sinais clínicos ao ciclo menstrual, o padrão de atividade sexual e uso de métodos anticoncepcionais são importantes no estabelecimento do diagnóstico do tipo de abdome agudo. Dor súbita, em facada, latejante, com aumento progressivo de intensidade, sem sinais de irritação peritoneal, sugere torção de tumores pediculados, anexiais ou uterinos. Nesse caso, a dor é insuportável durante a mobilização do colo uterino. O toque sob analgesia permite identificar o tumor pélvico. Dor pélvica irradiada para o ombro supõe irritação do diafragma, em geral pelo acúmulo de sangue até a cúpula diafragmática (sinal de Lafond). Na pós-menopausa, pela possibilidade de necrose tumoral ou invasão de órgãos adjacentes, o carcinoma ovariano ou o sarcoma uterino devem ser colocados entre as hipóteses de abdome agudo de origem ginecológica. No entanto, é rara a torção de tumores malignos, devido às aderências pélvicas por eles provocadas. Da mesma forma, os endometriomas de alto potencial fibrótico, pelo conteúdo hemático (hemossiderina), permanecem fixos e por vezes o aspecto é de pelve congelada. O peritonismo pode ser tardio e pouco evidente no caso de acúmulo de sangue ou precoce e inten-

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. 175 .

so, quando se trata de secreção purulenta, provocando descompressão brusca dolorosa, que pode acentuar-se em direção à região anexial, sugerindo origem ginecológica da doença (sinal de Halban). Raramente se observa arroxeamento periumbilical, resultado do acúmulo de sangue intraperitoneal (sinal de Cullen), principalmente na gravidez ectópica. As repercussões gerais, como palidez cutânea, taquidispnéia, hipertermia, hipotensão arterial e hipotensão ortostática, contribuem para a avaliação geral e indicam maior agressividade e rapidez nas medidas terapêuticas. O exame especular permite a caracterização do aspecto do colo, identificando sinais de gravidez, traumatismo ou infecções. A dor pélvica associada a corrimento vaginal purulento, via de regra, indica doença inflamatória pélvica, sendo freqüente a associação dessa com gravidez ectópica. Corrimento vaginal purulento, sinais de peritonismo difuso em abdome inferior ou região de hipogástrio, associado a punho, percussão dolorosa de loja hepática, são sugestivos de DIPA com envolvimento inflamatório do peritônio parietal e da cápsula de Glisson (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O toque vaginal, uni ou bidigital, associado ao toque retal, permite a caracterização ginecológica da dor, bem como sua relação com os demais órgãos pélvicos, exceto na paciente obesa. A identificação do útero e dos anexos, sua relação com a bexiga e as alças intestinais, as características da sensibilidade local, a presença de abaulamento ou dor aguda (grito de Douglas ou sinal de Proust), associados aos demais parâmetros clínicos, definem clinicamente a doença ginecológica aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A gravidez ectópica é a intercorrência das mais comuns entre os processos hemorrágicos internos. Com freqüência, depara-se com quadro clínico atípico, com história arrastada de perdas sangüíneas genitais irregulares, ausência de atraso menstrual e dor abdominal. Os sintomas típicos, como dor súbita, sinais e sintomas de hipovolemias com história de atraso menstrual, são menos encontrados. Deve-se sempre indagar a respeito de processos inflamatórios pélvicos pregressos. O diagnóstico se faz pela história e pelo exame físico, teste imunológico para gravidez, que mesmo negativo não invalida o diagnóstico, ultra-sonogra-

fia pélvica, que pode demonstrar tumor em topografia anexial, com presença de líquido na escavação retouterina, ou até a presença do concepto vivo fora do útero. Às vezes, o diagnóstico da moléstia inflamatória pélvica pode ser difícil devido ao amplo espectro de sintomas clínicos. Entretanto, os sinais clínicos são necessários, como dor abdominal, dor à mobilização anexial e do colo uterino. Outros sintomas, como corrimento genital ou fuxos genitais anormais e presença de febre, podem ajudar no diagnóstico clínico. A avaliação laboratorial pode ser de grande ajuda para estabelecer o diagnóstico. Na torção anexial, os achados clínicos são geralmente inespecíficos. Por essa razão, há demora no diagnóstico e na intervenção cirúrgica. O diagnóstico pode ser feito mais facilmente quando ocorre a apresentação clássica da doença, com dor abdominal localizada em uma das fossas ilíacas e evidências de peritonite e presença de massa anexial. Entretanto, a torção de tumores de ovário pode levar a hemoperitônio por obstrução venosa e, por isso, extravasamento sangüíneo, o que pode trazer dificuldade para o diagnóstico. A laparotomia e, atualmente, a videolaparoscopia são úteis no diagnóstico de tumores anexiais. Os tumores ovarianos que torcem são geralmente os de médio volume (de 5 a 15cm). O quadro clínico depende do grau de torção. Se a torção é mínima e lenta, os sintomas são discretos, porém, se for de 360 graus, pode haver dor intensa, aguda e súbita, náuseas e vômitos, sinais de peritonite, íleo adinâmico ou paralítico. O diagnóstico se baseia na anamnese, nos exames físico geral e ginecológico, aliados à propedêutica complementar.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação de exames básicos laboratoriais, como o hemograma, revela o estado hemodinâmico da paciente possibilitando a adoção de medidas para estabilizá-la. A estabilidade hemodinâmica constitui fator diferencial para indicação do procedimento cirúrgico, além de auxiliar no diagnóstico diferencial se a afecção é infecciosa ou hemorrágica. De igual modo, a análise do leucograma, da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa pode ser útil na caracterização

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Havendo abaulamento de fundo-de-saco de Douglas. recomenda-se a culdocentese. a tomografia computadorizada. que. Atualmente. F. Em seguida. pois pode comprovar o diagnóstico de gravidez em processo de aborcamento ou de uma gravidez tubária ectópica. Pode ser complementada com o uso de contrastes. A ultra-sonografia pélvica transvaginal é fundamental no diagnóstico da DIPA. são empregados quando o exame por US não responde às dúvidas diagnósticas (Fig. usualmente. além de auxiliar na avaliação da terapia antimicrobiana instituída. O exame ultra-sonográfico deve ser iniciado pela via abdominal após repleção vesical satisfatória. permite obter material para cultura. principalmente quando se suspeitar de corpo estranho e abscesso pélvico de origem não-ginecológica. 177 . de Souza DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Até a década de 1970. A bacterioscopia da secreção cervical com pesquisa de gonococo ou clamídia contribui e permite o diagnóstico da DIP. Auxiliam na delimitação pélvica de tumores. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . sem repleção vesical. Em seguida. Na maioria dos casos. 11. gás. a US já é suficiente para o diagnóstico da doença pélvica ou exclusão da mesma. antibiograma e drenagem do conteúdo. a ultra-sonografia (US) é o método inicial e. além da melhor relação custo-benefício.de infecção e de sua repercussão sistêmica. como. Possui boa sensibilidade e especificidade. para caracterização de detalhes ecotexturais (Fig. de líquido livre ou acumulado em fundo-de-saco de Douglas. se necessário. Permite a demonstração de processos inflamatórios e infecciosos e ainda a presença de líquidos ou coleções. como: Cisto Funcional Os cistos ovarianos funcionais. o único. especificidade e sensibilidade proporcionam o diagnóstico de tumores pélvicos. A radiografia simples utiliza-se das diferentes densidades radiológicas entre diferentes tecidos (líquido. Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. foram introduzidas a ultra-sonografia. por exemplo. clínicas e/ou ultra-sonográficas. além de possibilitar a análise macroscópica do líquido pélvico. gordura e densidade cálcica). As doenças que podem evoluir para um quadro de abdome agudo no sistema ginecológico são divididas em três grupos: hemorrágicas.1). ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . são variantes fisiológicas e no exame por US aparecem como imagens arredondadas. Foi introduzida no final da década de 1970 e amplamente difundida na década de 1980. inflamatórias e vasculares. A tomografia pélvica ou a ressonância magnética deve ser reservada para casos em que persistem dúvidas diagnósticas. apendicite. sendo essencial para o diagnóstico definitivo do abdome agudo de causa ginecológica. de corpo lúteo ou folicular. a radiografia era o único método de imagem disponível para o estudo das estruturas da pelve. a ressonância magnética e a ultra-sonografia com Doppler. em muitos casos. O sedimento urinário proporciona suspeita diagnóstica de infecções assintomáticas. HEMORRÁGICAS São decorrentes da rotura de estruturas pélvicas levando ao hemoperitônio. apresenta fácil acesso e realização. Essa via permite melhor caracterização de le- sões volumosas ou ainda o diagnóstico de outras doenças que não as relacionadas com o aparelho ginecológico. para avaliação da cavidade pélvica. utiliza-se a via transcavitária (endovaginal). A realização de β-hCG é de grande valia. 11. de gravidez tópica ou ectópica.2). Métodos como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Seu baixo custo. usualmente empregados para a demonstração do deslocamento de vísceras.

B. com diâmetro variável em 2. As paredes são finas e lisas. 11.A B Fig. bem definida e arredondada. Útero normal. As características do cisto hemorrágico à US são variáveis (Fig. Esse evento pode ser doloroso. no caso de cistos foliculares. Ovário normal.3). 11. 178 . com conteúdo líquido anecóico e com reforço acústico posterior. A ecogenicidade interna é © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ultra-sonografia endovaginal mostrando ecotextura miometrial homogênea e eco endometrial trilaminar (entre os medidores).5 a 10cm. dimensões de 1 a 5cm de diâmetro. e espessas quando forem corpos lúteos. Esse aspecto de eco endometrial é típico da fase proliferativa do ciclo menstrual. Ultra-sonografia endovaginal mostrando o formato ovóide típico do ovário com folículos anecóicos dispostos difusamente pelo estroma ovariano. simulando até um quadro de abdome agudo inflamatório. .1 — A. sendo mais freqüentemente encontrada uma massa anexial cística única. Os cistos funcionais podem sangrar e romper para o espaço intraperitoneal. A causa desse rompimento é o aumento da vascularização ovariana nessa fase.

Ressonância magnética com corte coronal na seqüência ponderada em T1 mostrando várias imagens arredondadas e dispostas perifericamente ao estroma ovariano. Fig. Útero normal. B. .3 — Cisto hemorrágico. com conteúdo heterogêneo e finas septações no seu interior. 11. caracterizando um aspecto sugestivo de cisto hemorrágico. Ultra-sonografia endovaginal que evidencia cisto único e arredondado.2 — A. correspondendo aos folículos (seta). 179 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ressonância magnética com corte sagital na seqüência ponderada em T1 com um corte na linha mediana uterina. Ovários policísticos. Note ainda sua relação anatômica com o útero (ponta de seta).A B Fig. 11.

pode haver debris no seu interior. Nos casos de endometriose pélvica. com história de dor pélvica e infertilidade. nos casos de evolução para peritonite. a TC geralmente evidencia massas de atenuação mista. dependendo do tempo decorrido desde o início do quadro (Fig.8). Nos doentes com discrasia sangüínea. Geralmente. com componentes de alta atenuação anexiais associados. indicando o local da ruptura.7). Nos casos de dúvida diagnóstica. As tubas uterinas. A TC é bastante inespecífica. com ecos de baixa intensidade no seu interior. Nesses casos. e. 11. Quando há ruptura do cisto. No início do quadro. 180 . ocorre sangramento que é coletado na cavidade pélvica e ao redor do útero. Quando de origem anexial esquerda. eleva a porção proximal do sigmóide. A paciente pode apresentar uma propedêutica clínica insuficiente.heterogênea. Alguns diagnósticos diferenciais com quadro clínico e semelhante podem ser considerados. identificando-se apenas uma pequena quantidade de líquido livre no fundo-desaco de Douglas e nas lojas ovarianas. pode mostrar a regressão do cisto hemorrágico. A evolução clínica. sendo a fase contrastada arterial a mais indicada por delimitar as paredes do cisto. 11. os endometriomas representam 20% dos diagnósticos realizados. porém nos casos de dúvida diagnóstica afasta quadros de apendicite. A distensão gasosa de alças intestinais não é significativa nesses casos. identifica-se coleção anexial heterogêna ou predominantemente hipoecogênica. Quando de origem anexial direita. como os cistos dermóides (teratomas maduros) e os endometriomas. Esse aspecto de imagem pode simular uma massa sólida. a RM é o método mais indicado no prosseguimento da investigação (Figs. como os laboratoriais e de imagem. INFLAMATÓRIAS Doença Inflamatória Pélvica É uma infecção do trato genital feminino superior. há sinais de endome- Endometrioma São cistos ovarianos que contêm em seu interior tecido endometrial e que ocorrem em pacientes em idade reprodutiva. apresentam-se dilatadas com líquido hipoecogênico com debris (ecos em suspensão) encontrados no seu interior (Fig. Sangue e gordura apresentam sinal típico por esse método. é preciso sempre lembrar o diagnóstico diferencial com apendicite aguda. Pode ser identificado também líquido heterogêneo. diverticulite ou ainda litíase ureteral. porém a observação mais atenta nesses casos identifica uma discreta movimentação dos ecos no seu interior. contendo debris (sangue) na cavidade abdominal. sendo geralmente necessária a complementação com exames subsidiários. 11. Os ovários podem estar discretamente aumentados. em alguns casos. 11. Um nível líquido pode ser observado em alguns casos. podemos identificar líquido livre abdominal e pélvico. caracterizado pelo reforço acústico posterior. daí o fato de os endometriomas serem conhecidos como “cistos de chocolate”. o miométrio e o endométrio podem mostrar-se mais ecogênicos à US. dependendo do conteúdo originário do cisto. As paredes do cisto tornam-se irregulares e maldefinidas (Fig. O aspecto de um endometrioma à US é mais freqüentemente de um cisto de paredes finas. assemelhando-se a uma calda espessa de chocolate. Alterações Uterinas Pós-cirúrgicas A mais grave e mais temida é a rotura. no caso de evolução da doença inflamatória pélvica para uma piossalpingite. Entre os tumores ovarianos.6). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A maioria dos cistos hemorrágicos apresenta um aumento da transmissão sonora. Na avaliação de ruptura de cistos funcionais ou hemorrágicos. Os endometriomas apresentam outras diferentes apresentações.4). podendo ser identificadas finas septações. Os cistos e a rotura são eventos freqüentes. com vários folículos no seu interior (padrão policístico). e.5 e 11. que ocorre com maior freqüência no período pós-operatório imediato. encontramse focos ovarianos de doença em 80% deles. homogeneamente distribuídos. podendo muitas vezes simular uma neoplasia ovariana ou um cisto hemorrágico. realizando-se exame em fases posteriores do ciclo menstrual. que margeia e dificulta a identificação dos contornos uterinos. Os hematomas são identificados à US como formações com ecogenicidade variável. A radiografia simples pode sugerir a presença de coleções que se apresentam como opacidades na cavidade pélvica que elevam as alças abdominais com gás no interior. caracterizando um conteúdo líquido “espesso”. a RM pode facilmente esclarecer o diagnóstico. A espessura da parede do cisto geralmente é de 4mm ou menos. Com a progressão da infecção. . o exame ultra-sonográfico é pouco alterado.

11.4 – A. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . Ultra-sonografia endovaginal. Cisto hemorrágico roto. B.A B Fig. Há líquido livre (setas) no fundo-de-saco de Douglas e na face anterior do útero. 181 . Há cisto com paredes irregulares (seta) e há líquido (ponta de seta) no fundo-de-saco de Douglas. Ultra-sonografia endovaginal.

O estudo por US com Doppler tem resultados variáveis. conforme o grau da torção. provocarem deslocamento de alças intestinais (Fig. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando cisto único com conteúdo ecogênico e composto por ecos homogeneamente distribuídos conferindo um aspecto de massa sólida. as alças intestinais e o trato geniturinário. A doença pode progredir para o abscesso tubovariano. Está diretamente relacionada com o tempo de isquemia. Acredita-se que o aumento do volume ovariano predispõe à torção do pedículo. pode ser identificada a ausência de fluxo venoso estromal e de fluxo arterial periférico (artéria ovariana). A radiografia simples pode mostrar massas anexiais quando estas contiverem calcificações (teratomas) ou quando. É definida pela rotação do ovário em torno do próprio eixo. levando a sofrimento vascular e à necrose do órgão. Em alguns casos. como o útero e o grande omento e mais distantes. dilatada e preenchida por pus. a torção ovariana pode ocorrer na ausência de uma lesão ovariana associada.5 — Endometrioma. Em crianças. A torção deve ser suspeitada em pacientes com dor aguda no hemiabdome inferior. que se caracteriza ultra-sonograficamente por imagem predominantemente cística heterogênea. trite (espessamento e heterogeneidade do eco endometrial. como o fígado. com líquido livre na cavidade uterina). VASCULARES Torção Ovariana A torção ovariana é um evento pouco freqüente e raramente lembrado. podendo cursar com uma massa ou cisto adjacente. O sinal ultra-sonográfico mais característico da torção ovariana é o aumento do volume ovariano. 11. principalmente a ligadura tubária. com aumento súbito do volume ovariano. Já o abscesso tubovariano se apresenta à TC como uma imagem com densidade de líquido. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As bolhas de ar no interior da lesão são o achado tomográfico mais fidedigno de abscesso (Fig. estando relacionada à excessiva capacidade de movimentação dos anexos. por seu volume. As margens da lesão são maldefinidas e irregulares. 11. Permite avaliar o grau de comprometimento das estruturas próximas. Geralmente se encontra próximo a uma estrutura serpinginosa correspondendo à tuba uterina. geralmente maior que 15cm3. .Fig. com conteúdo preenchido por debris e septos.10). A TC é superior à US no que diz respeito à avaliação do conteúdo da cavidade abdominal. 182 .9). Ainda deve ser lembrada em pacientes com história de cirurgia pélvica prévia. daí a importância do seu diagnóstico precoce. associado à distribuição periférica dos folículos. 11. paredes espessas e irregulares com septos.

Renato Ximenes — Campinas-SP . (Figura cedida pelo Dr. Nesta figura. corte axial em T1. Fig. 11.7 — Hemorragia pós-operatória.6 — Endometrioma.Fig. 183 .) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ressonância magnética. observamos na ultra-sonografia endovaginal coleção em fundo-de-saco de Douglas com ecos em suspensão no seu interior (seta). Nota-se massa com alta intensidade de sinal em região anexial direita (seta). . 11.

184 . Ovário direito com padrão multifolicular associado com coleção na loja ovariana direita.A B Fig. Nessa figura. nota-se no interior da massa um cisto com conteúdo espesso e de paredes irregulares (seta). B. A. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando massa heterogênea na região anexial direita. .8 — Doença inflamatória pélvica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 11.

Renato Ximenes — Campinas-SP . 11. 11.10 — Teratoma de ovário direito torcido. 185 . que corresponde à porção cística do teratoma. Ultra-sonografia endovaginal mostra líquido espesso na tuba (seta) associado a ovário com cistos irregulares do lado esquerdo.9 — Abscesso tubovariano. sugerindo quadro inflamatório. O uso do Doppler mostra aumento do fluxo no estroma ovariano. Radiografia em anteroposterior da bacia evidenciando concreções calcificadas na região anexial esquerda (seta) associada à massa predominantemente radiolucente (ponta de seta). .Fig. (Figura cedida pelo Dr. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .) Fig.

Os miomas submucosos podem causar sangramento uterino excessivo e recorrente. A US mostra nódulos miometriais com ecotextura heterogênea. Na RM. podendo estar associados a líquido livre no fundo-de-saco de Douglas. não permitindo adequada caracterização nos cortes axiais. A TC não deve ser utilizada como primeiro exame na suspeita de doença ginecológica. . na maioria dos casos o teratoma maduro (Fig.12 e 11. levando ao acúmulo de sangue (hematométrio) (Figs. Fig. Após a injeção do meio de contraste. A RM é o método que apresenta a melhor resolução espacial e anatômica da pelve. porém sua menor disponibilidade e maior tempo de realização exame reservam-na para complementação diagnóstica da US. 11. porém os pediculados podem sofrer processo de torção com conseqüente quadro agudo. complicações pós-cirúrgicas e para exclusão de doenças do tubo digestivo e urinário. durante a gravidez. Ultra-sonografia pélvica mostrando formação cística heterogênea composta por áreas hipoecogênicas.13). pode-se identificar um desvio do útero para o lado da torção. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . apresentam hipersinal periférico nas imagens ponderadas em T1 e sinal variável nas seqüências em T2. e hiperecogênicas. O ovário acometido apresenta aumento do volume. que pode ocorrer num nódulo miomatoso. Miomas subserosos são geralmente assintomáticos. Esse fato é decorrente do baixo contraste entre as estruturas pélvicas e suas pequenas dimensões. o ovário será margeado por veias ectasiadas.É sempre válido lembrar que em adultos geralmente essa rotação está associada a algum processo expansivo ovariano. Miomas Uterinos Pacientes com útero miomatoso estão predispostas ao quadro de abdome agudo ginecológico: a degeneração miomatosa vermelha e a torção de mioma subseroso pediculado. ascite e heterogenicidade dos planos gordurosos. 11. A TC deve ser reservada para a avaliação e acompanhamento de abscessos ou hematomas pélvicos. Esse sangramento pode provocar áreas de redução da luz da cavidade uterina. A degeneração miomatosa vermelha recebe esse nome face ao aspecto macroscópico do infarto hemorrágico. 186 .11).11 — Teratoma ovariano torcido. que são os cistos (seta). devendo corresponder às calcificações (ponta de seta). Na TC. 11.

. Ressonância magnética com corte sagital ponderada em T2 evidenciando várias imagens nodulares miometriais projetando-se para o interior da cavidade uterina (setas). com sinal intermediário nessa seqüência (ponta de seta). 187 . 11. Essa paciente estava sendo submetida à radioterapia por carcinoma de colo de útero. sendo este considerado um dos diagnósticos diferenciais de atresia uterina. Ultra-sonografia endovaginal na qual se observa conteúdo predominantemente hipoecogênico (sangue) no interior da cavidade uterina.13 — Atresia cervical adquirida. encontra-se uma coleção líquida representando sangue retido. evoluindo com fibrose e atresia do canal cervical e hematocolpo.12 — Miomas submucosos. 11. Fig.Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No interior da cavidade. principalmente na sua porção mais proximal.

até completar 14 dias de tratamento. 2. que tem objetivos a curto e a longo prazos. CIRÚRGICO No abdome agudo ginecológico. entre as causas não-ginecológicas. busca-se minimizar a lesão tubária. permitindo o tratamento cirúrgico da apendicite ou possibilitando a obtenção de material para cultura e irrigação exaustiva do foco infeccioso ginecológico. preconizam-se as associações medicamentosas. deve-se substituí-la pela via oral. de oito em oito horas como manutenção. a qual pode ser conservadora ou radical. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . As pacientes podem apresentar quadro de abscesso pélvico. de seis em seis horas). Antibioticoterapia: a) Penicilina cristalina: 5. infecção ou litíase urinária. A apendicite aguda deve ser sempre colocada dentre as hipóteses diante de quadro de abdome agudo inflamatório. antiinflamatórios não-hormonais e sintomáticos (antitérmicos. usa-se tetraciclina (1g. IV. apendicite. proteção contra Neisseria gonorrhoeae. no máximo) e dissolvida em 130ml de soro glicosado a 5%. procura-se a eliminação de sinais e sintomas de infecção e a erradiação dos agentes patogênicos. Assinalam-se. b) Metronidazol: 500mg. e 1. tubovariano ou até peritonite generalizada. Nos casos de hipersensibilidade à penicilina. de seis em seis horas. antieméticos. de 12 em 12 horas. Quando a evolução for desfavorável. TRATAMENTO CLÍNICO O tratamento do abdome agudo isquêmico e hemorrágico é cirúrgico (Nicolau e col. Existindo dúvida. cefoxitina (250mg. Utiliza-se a medicação por via intravenosa por pelo menos quadro dias e até 48 horas após a melhora clínica e laboratorial. 188 . analgésicos e antiespasmódicos) quando necessários. de quatro em quatro horas. de oito em oito horas).000U. A curto prazo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . que pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia. Ao contrário dos outros tipos de abdome agudo ginecológico. IV. 2003). c) Doxiciclina: 100mg. VO. Devido à grande dificuldade em estabelecer-se a sua etiologia. o inflamatório por moléstia infamatória pélvica requer tratamento clínico prévio.000.. rotineiramente. deve-se decidir pela via de acesso. Chlamydia trachomatis e outras bactérias anaeróbias e aeróbias. recomenda-se o seguinte esquema: a) Clindamicina: 600mg. a longo prazo. terapêutica ou de prevenção de seqüelas tardias. administrada rapidamente (durante 30 minutos. Assim. diverticulite. Além da terapêutica clínica. a indicação cirúrgica pode ter finalidade diagnóstica. a laparoscopia pode ser utilizada para esclarecimento definitivo. Deve-se adotar a seguinte orientação após a hospitalização: 1. b) Gentamicina: 2mg/kg de peso.Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui doenças ginecológicas e não-ginecológicas capazes de ocasionar dificuldades na abordagem inicial a pacientes com abdome agudo. pode ser necessária a intervenção cirúrgica. o principal enfoque da terapêutica é o início o mais precoce possível. se necessário com a reposição de hemoderivados.5mg de peso. de seis em seis horas) ou tianfenicol (750mg. Entretanto. IV. Deve-se proteger o frasco contra ação da luz. Medidas gerais: além de repouso e hidratação. de modo a conseguir-se. Inicialmente. deve-se estabilizar o quadro hemodinâmico antes da intervenção cirúrgica. gastroenterite. de oito em oito horas. adenite mesentérica. IM. IM ou IV como dose inicial. Ulteriormente. IV. visando a evitar danos irreversíveis aos anexos uterinos. se a paciente tiver repercussão hemodinâmica importante ou estiver em choque. IV. IV.

com o intuito de desfazer outras aderências e preservar a fertilidade. Há grande risco de novos episódios em pacientes que apresentaram essa afecção. a proporção é de 1:24. Fundamentalmente. a qual pode ser fatal. o prognóstico do abdome agudo hemorrágico por gravidez ectópica é bom. a formação de abscesso tubovariano. 4. seguida de hemostasia e exaustiva lavagem da cavidade. As torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos. que geralmente são frouxas e se desfazem com certa facilidade. a salpingectomia é obrigatória. passa a ser de 1:8. hemostasia e lavagem da cavidade. seguida da aspiração de cisto ou da realização de salpingostomia quando na presença de hidrossalpinge. após o segundo. No primeiro caso procede-se à distorção com material atraumático. Os abscessos devem ser drenados. se conservadora. sem realizar a distorção prévia pelo risco de embolia. As torções podem levar somente a edema e congestão dos tecidos. a videolaparoscopia precoce permite realizar a hemostasia do vaso comprometido e a lavagem da cavidade. e deve ser realizada o mais rápido possível. a gravidez ectópica e a algia pélvica crônica.4%. Em alguns casos. 2. pode haver desprendimento de êmbolos. Porém. Deve-se realizar a lise dessas aderências. e quando há mais de um episódio. 189 . impõe-se a exérese do órgão acometido. Nos casos considerados mais graves pode-se ainda indicar uma segunda exploração. com a realização da retirada do conteúdo gestacional. Presença de abscesso em topografia que permita drenagem extraperitoneal (abscesso parametrial). ser lavadas através do manipulador uterino com a mesma solução acrescida ou não de antibióticos e corticóides. Os achados cirúrgicos podem variar muito. e remover toda a fibrina formada. com a finalidade de tentar evitar aderências futuras. permite que a conduta seja mais conservadora. 3. 54. As principais complicações da doença inflamatória pélvica aguda são as recidivas. com intervalo de 30 dias. mantendo-se o mesmo. pode-se optar pela conduta conservadora. com a retirada do conteúdo gestacional. Nos casos severos.Quando o quadro agudo advém da presença de sangue na cavidade abdominal. Alguns autores preconizam o uso precoce da laparoscopia tanto para diagnosticar corretamente como para avaliar o grau de comprometimento da DIP e tratá-la no mesmo ato. deve-se seguir os seguintes critérios para indicar a cirurgia nos casos de DIP: 1. a paciente ainda pode evoluir com dor aguda por irritação peritoneal pelo sangue Nesses casos. 23. eventualmente. a conduta conservadora é quase sempre possível. No que tange à oclusão tubária documentada laparoscopicamente. Já a evolução do abdome agudo isquêmico dependerá do grau de comprometimento do órgão. Na presença de gravidez tubária rota.1% e. Porém. . Suspeita de rotura de abscesso tubovariano. A avaliação do estado do órgão comprometido e o grau de isquemia vão ditar a conduta. quando o dano à tuba não for muito extenso. Entretanto. quando a lesão tubária é extensa. Falta de resposta ao tratamento clínico. ou o órgão pode apresentarse necrosado e extremamente edemaciado. foi relatado que após o primeiro episódio a incidência é de 11. Nos casos de abortamento tubário.3%. levando a um melhor prognóstico reprodutivo. enquanto as restantes são mais susceptíveis a apresentarem outro episódio de gravidez ectópica. podem levar à necrose e perda do órgão. a infertilidade. e podese colocar um dreno por culdotomia posterior quando for necessário. inicia-se antibioticoterapia em doses adequadas. em geral. Essa precocidade. O risco de gravidez ectópica também aumenta com o número de episódios de DIP. e as tubas podem. para evitar futuras aderências. dependendo do calibre do vaso sangüíneo comprometido. o que pode ser fatal. O diagnóstico muitas vezes só é confirmado por laparoscopia. Aproximadamente 80% das pacientes que tiveram essa afecção podem ter gestações tópicas normais. durante a manipulação do anexo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Após o primeiro episódio. quando não tratadas o mais precocemente possível. Em seguida ao procedimento cirúrgico. a cavidade toda deve ser lavada e aspirada com grande quantidade de solução de Ringer lactato (três a cinco litros). ou radical. Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clínico adequado. lavando-se exaustivamente o seu interior. desde hiperemia das tubas com pequeno exsudato inflamatório no fundo-de-saco posterior até a presença de abscessos tubovarianos e de grande quantidade de traves de fibrina. PROGNÓSTICO Geralmente. em ambas as situações. após o terceiro. A ruptura da cápsula dos tumores ovarianos ou a persistência de hemorragia proveniente de um cisto folicular pode provocar sangramento insidioso ou de maior monta. a indicação cirúrgica é inquestionável.

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CASOS DE ABDOME AGUDO Parte III ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 192 .

EXAME DE IMAGEM Figs. Neutrofilia com desvio à esquerda. Não há doenças semelhantes na casa onde mora ou nas vizinhanças. Considera-se “positivo” quando a queda desperta dor abdominal). EXAME FÍSICO Fácies de sofrimento. chorando de dor quando movimentada. Exame de Urina tipo I: normal. Nega traumas. A respiração é superficial. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 22 mil leucócitos. torácica. Não obedece às ordens de solicitação para que se mova. Ausência de eosinófilos. Evacuou. 193 . Também há dois dias a doente não anda. Antecedentes: nunca foi operada. piora no estado geral e surgiu febre alta (temperatura axilar de 39 graus) e constante. com as pernas em flexão e imóveis. Descompressão brusca dolorosa em todo abdome. . desde então. Nega episódios semelhantes no passado. ingerindo apenas líquidos. Levou-a a um hospital onde receitaram antibióticos e Novalgina ®. Há dois dias. Nega tosse. O “sinal da maca” foi positivo (elevação da maca onde a doente estava deitada.1 a 12. tratada. A história foi fornecida pela mãe. A dor piorou nesses seis dias e a doente parou de se alimentar. estado de São Paulo. não mais evacuou. Chora até quando é movimentada na cama. Não consegue definir o tipo da dor e atribui a verminose. natural e procedente de zona urbana de Diadema. há três dias. Temperatura axilar de 39 graus. 12. Abdome com rigidez à palpação. Deita-se em decúbito lateral direito. A palpação profunda foi impossível. com posterior liberação da mesma que cai em queda livre — a elevação não deve ultrapassar 5 ou 6cm. tal o grau de rigidez da musculatura abdominal. pois a menina já eliminou lombrigas nas fezes. Queixa e duração: história pregressa da moléstia atual: mãe relata que a criança se queixa de dor abdominal há seis dias.Caso 1 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino.4. Bebe água de torneira. fezes com aspecto normal e. com 2 anos de idade. A temperatura retal não foi medida. FP: 120/min. Nega sintomas urinários ou alterações na cor da urina. cor branca. sem aviso prévio. A vacinação da criança é completa. A criança está chorosa. palidez.

194 . A seta negra aponta lesão com densidade de gás e que pode representar pneumoperitônio sub-hepático.2 — Detalhe da Fig. Fig. há imagem de alças muito distendidas na fossa ilíaca direita atribuídas a íleo regional mais intenso (seta branca larga). Há calcificação. Há quadro de íleo do intestino delgado — alças distendidas (seta branca).1. 12. A bexiga está em repleção e não foi possível avaliar densidades anômalas na pelve (ponta de seta negra). decúbito dorsal. de provável sede apendicular — apendicolito (ponta de seta branca).Fig. Além do apendicolito (ponta de seta branca) e da imagem de pneumoperitônio (seta negra). 12. interpretada como aeroapendicograma (seta negra tortuosa). 12. Há também estrutura lombricóide com densidade de gás. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .1 — Radiografia do abdome em anteroposterior. .

Mais uma vez revelou-se o óbvio: a antibioticoterapia foi ineficaz e retardou o diagnóstico que deveria ter sido feito nas primeiras 24 horas do processo. foi total. foi de utilidade total. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 12. do compartimento pararrenal posterior. A administração de antibióticos e analgésicos leva à sensação de que o doente foi medicado adequadamente. A seta branca aponta porção normal da faixa de gordura pararrenal posterior. Também o ar no apêndice cecal e o pneumoperitônio são sugestivos do quadro. A causa mais comum no grupo etário é a apendicite aguda e os exames foram solicitados para a confirmação do quadro. apresenta fases distintas.3 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco esquerdo. situada acima da porção onde ela desaparece (entra as pontas de seta brancas) e reaparece abaixo (seta negra). sendo possível. apesar da velocidade da sua progressão. DISCUSSÃO CLÍNICA. 12. No caso em questão.4 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco direito. com pouco ou nenhum bloqueio —. 195 . LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro clínico é de abdome agudo inflamatório: peritonite generalizada. a distinção do período da cólica apendicular do da ruptura. havia quadro de peritonite generalizada com o conseqüente acúmulo de pus. foram permitidas algumas suposições: o apêndice era intraperitoneal — estava perfurado na cavidade peritoneal. A apendicite. O achado radiológico foi típico: apendicolito e dor na fossa ilíaca direita é muito sugestivo de apendicite. na sua extensão para o flanco.Fig. antes chamada de linha gordurosa préperitoneal. a conduta intervencionista já estava decidida após o exame físico. O aspecto é de homogeneidade (setas brancas tortuosas): a infiltração por processo inflamatório. Sem dúvida. Fig. Ficou caracterizado quadro de infiltração por processo inflamatório do compartimento gorduroso pararrenal posterior. A infiltração da faixa de gordura pararrenal posterior. em geral.

CONDUTA ADOTADA Apendicectomia e drenagem da cavidade peritoneal. inclusive com imagem de concreção no interior do divertículo. DIAGNÓSTICO Peritonite generalizada conseqüente à apendicite aguda com necrose e perfuração do apêndice. o diagnóstico e a conduta já estavam definidos pela história e pelo exame físico. indistinguíveis da apendicite aguda. Há doentes com quadro de inflamação e posterior perfuração de divertículo de Meckel.Sem dúvida. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 196 . .

com sinais de descompressão dolorosa em todos os quadrantes. como se fosse uma facada. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro de pneumoperitônio levou ao diagnóstico de perfuração de víscera oca. CONDUTA Laparotomia. Foi efetuada colectomia total. Encontrou-se líquido na cavidade peritoneal (220cc aspirados). Temperatura axilar: 38 graus. Nega traumatismos. Exame de urina tipo I: normal. Sinal de Jobert presente. A dor iniciou-se de forma violenta. Etiologia indeterminada. 197 . Sente náuseas freqüentes e intensa anorexia. A ausência de dados significativos nos antecedentes em nada ajudava na definição de uma etiologia. . em decúbito dorsal.2). de forte intensidade. Antecedentes: nega cirurgias anteriores. no serviço de raios X. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Mucosas coradas. Refere febre. natural e procedente de São Paulo. Queixa e duração: dor abdominal há dois dias. de madrugada. pois havia diverticulite extensa. Nega irradiação da dor. Desde então. EXAMES DE IMAGEM Foram efetuadas radiografias do abdome na incidência anteroposterior. impedindo-a até de respirar fundo. Desidratada grau 1 a 2+. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 14 mil com neutrofilia moderada. usando laxantes raramente. sem localização preferencial. Presença de abdome “em tábua”. anictérica. A história era sugestiva de processo de perfuração aguda com quadro atual de peritonite. mas não mediu a temperatura. DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO Estado geral mau. Dor à palpação superficial do abdome. pois apresentou lipotimia nas tentativas de elevação do decúbito. de 52 anos. DISCUSSÃO CLÍNICA.1 e 13. A doente chegou ao hospital de maca e foi examinada deitada. Não sabe ser portadora de qualquer doença.Caso 2 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. Sofre de prisão de ventre crônica de quatro a sete dias. Perfuração de divertículo do colo esquerdo. Relata fraqueza intensa. 13. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias sentiu dor abrupta em todo o abdome. pois a doente não tolerava qualquer mudança de decúbito (Figs. A dor abdominal piora com os movimentos. a dor se mantém inalterada. Abdome agudo perfurativo.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Visualização do ligamento falciforme (seta branca larga). Ligamento falciforme visualizado por ter ar em ambos os lados. Observam-se os sinais de pneumoperitônio com maior clareza: sinal de Rigler (setas brancas). 13. 13. . 198 . Na bolsa de Morison. Fig.2 — Detalhe da Fig. pode-se observar o sinal do “chapéu do Doge”.Fig.1 — Observam-se sinais de pneumoperitônio: Sinal de Rigler (setas brancas) em inúmeros locais do abdome. Ar coletado na bolsa de Morison (ponta de seta branca).1. 13.

500 com neutrofilia. além de apresentar vômitos após alimentar-se. Oclusões das veias mesentéricas podem ser primárias ou secundárias. plaquetas: 169 mil. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 6. com maior intensidade no hipocôndrio direito. TGP: 130u. A pele e os olhos ficaram amarelados.1 a 14. natural da Bahia. estudante. TGO: 252u. . indireta: 5. bil. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico de tromboses venosas do trato gastrointestinal não costuma ser simples. a urina escura e manchando a roupa. Além dis- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Normalmente. 18 anos. quando associados à história clínica do paciente. Durante a internação a paciente evolui com aumento do volume e dor abdominal difusa após alimentar-se. O estado geral deteriorou-se e foi diagnosticada insuficiência hepática. am alguns casos. leucócitos: 25. bilirrubinemia total: 18. direta: 13. com ou sem tromboflebite. Exame físico: abdome distendido e doloroso à palpação superficial.4 g/%. DIAGNÓSTICO O diagnóstico inicial foi sindrômico e anatômico: trombose portal e da veia mesentérica superior e hepato-esplenomegalia de natureza não determinada. Sinais de ascite presentes. A trombose venosa mesentérica pode ser causada por condições infiltrativas. Descompressão brusca indolor.Caso 3 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ PVS. Queixa e duração: dor abdominal e coloração amarelada da pele há 15 dias.7. sexo feminino. Edema dos membros inferiores.2mg/h. procedente de São Paulo onde mora há 16 anos. permitem a suspeita de oclusão venosa. há uma combinação de achados clínico. A doente foi internada e normas evolutivas foram realizadas. proximais ou distais. EXAMES DE IMAGEM Figs. radiológicos e laboratoriais inespecíficos que. podem encarcerar veias mesentéricas). DISCUSSÃO CLÍNICA. História pregressa da moléstia atual: refere aumento de volume e dor abdominal há duas semanas. bil. Ruídos hidroaéreos sem alterações. e as fezes ficaram claras nos últimos dois dias. neoplásicas ou inflamatórias (as quais.4mg%.2mg/%. 199 . 14. fosfatase alcalina: normal.

com presença de fluxo (seta tortuosa). Não há sinais de gás na trajetória da veia porta ou na topografia intra-hepática. sugerindo íleo adinâmico (ponta de seta negra). Trombose da veia mesentérica superior estendendo-se para a veia porta (seta negra). O quadro é de distensão de alças do delgado em grau moderado. Esplenomegalia homogênea. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . Pequena ascite. A artéria hepática. Esplenomegalia discreta (seta negra). 14. está delimitada.1 — Radiografia do abdome em anteroposterior. 200 . Não se demonstram sinais de coleções intraperitoneais. em decúbito dorsal. Fígado com ecotextura heterogênea.2 — Ultra-sonografia do abdome. Fig. 14.Fig.

Veia porta com calibre aumentado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A segunda apresenta-se com fluxo presente (seta branca). Fig. 14.Fig. apresentando-se sem fluxo (seta negra). A primeira apresenta-se dilatada e com conteúdo ecogênico no seu interior. 14.4 — Ultra-sonografia (Doppler). Observar fluxo passando acima da veia porta (seta negra tortuosa) que ao estudo Doppler apresentou-se com padrão arterial de pulsatilidade (artéria hepática). Veia e artéria mesentéricas superiores observadas em um plano axial.3 — Ultra-sonografia. 201 . A veia esplênica mostra fluxo presente (ponta de seta negra). . caracterizando trombose mesentérica (seta negra).

Corte no nível da artéria e veia mesentérica superiores. Correndo paralelamente aos ramos portais sem fluxo. A veia mesentérica superior está parcialmente ocluída por trombo (seta negra). 202 . A artéria mesentérica superior (ponta de seta branca) tem aspecto normal. Ramo esquerdo da veia porta sem fluxo no seu interior (seta negra). . Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . podemos observar os ramos arteriais com fluxo preservado (setas tortuosas). 14.Fig.6 — Tomografia computadorizada. 14.5 — Ultra-sonografia (Doppler).

Tromboses venosas mesentéricas proximais isoladas normalmente não levam à isquemia intestinal grave devido à extensa rede colateral entre as veias mesentéricas e a circulação sistêmica.7 — Tomografia computadorizada. ou estados de hipercoagulabilidade causados por carcinomatose. a exploração dos órgãos abdominais não mostrou outras alterações. pode-se afirmar que o diagnóstico de trombose venosa foi acidental: a doente foi encaminhada para exame ultra-sonográfico do abdome para estudo e definição de icterícia tipo colestática. proteína C ou proteína S. trombocitose. Corte no nível do fígado. Esplenomegalia (ponta de seta branca). Algumas dessas áreas têm bordas irregulares. 14. Durante a drenagem. Há áreas hipodensas no fígado (setas brancas) em todos os setores da glândula. CONDUTA ADOTADA A conduta foi expectante com tratamento de suporte. so. As veias hepáticas estão contrastadas. o paciente pode evoluir para um quadro de insuficiência hepática fulminante e para transplante hepático. que foram drenados. Não havendo uma recanalização espontânea. Após dez dias. deficiências de antitrombina III. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . gestação e uso de anticoncepcionais orais. Não houve contrastação da veia porta. Trombose parcial ou completa do sistema porta costuma ter as mesmas causas que levam à trombose das veias mesentéricas. O achado da trombose venosa ocorreu por ter sido o exame realizado por médico treinado no uso do Doppler. doença falciforme. . sem evidências de captação anômala do contraste. 203 . No caso discutido. Fase portal tardia. uma tomografia computadorizada efetuada como controle mostrou abscessos hepáticos no lobo direito do fígado.Fig. tromboses venosas mesentéricas podem ocorrer em pacientes com hipercoagulabilidade causada por policitemia vera.

. 204 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

uréia. bem como distensão simétrica ++. sugerem tratar-se de obstrução intestinal não-complicada. acompanhada por parada na eliminação de gases e fezes. casada. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome. natural de Santiago do Chile e procedente de São Paulo Queixa e duração: dor abdominal há um dia. do sexo feminino. A percussão é timpânica difusa e os ruídos hidroáreos são aumentados em freqüência e timbre. sem anormalidades. acianótica.2). foi realizada uma laparotomia exploradora. diagnóstico anatômico de obstrução completa de íleo e deixa dúvidas em relação ao diagnóstico etiológico. creatinina. sexo feminino. com quadro agudo de dor abdominal. laboratoriais e radiológicos permite fazer o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo. amilase e urina tipo I estão dentro dos limites da normalidade (Figs. 15. 205 . Não apresentava antecedentes mórbidos. Há dor difusa à palpação e ausência de sinais de irritação peritoneal. Interrogatório complementar: nega qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos.Caso 4 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente de 34 anos. anictérica. O © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . LABORATORIAL E DAS IMAGENS Paciente jovem. Exame abdominal: cicatriz de incisão mediana xifoumbilical. Toque retal: ausência de fezes em ampola retal. CONDUTA ADOTADA Com o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. uma vez que não há antecedentes que permitam pensar nas causas mais habituais de obstrução de delgado. Exame físico: paciente em regular estado geral. hemossedimentação. sódio. eupneica. branca. corada. Exames laboratoriais: hemograma. O exame radiológico simples do abdome apresenta dados característicos de obstrução de intestino delgado distal. muito forte. hérnias ou neoplasias. . potássio. a não ser cirurgia gástrica por úlcera duodenal (sic) há quatro anos em Santiago. DISCUSSÃO CLÍNICA. sem antecedentes mórbidos significativos. Os exames laboratoriais. DIAGNÓSTICO O conjunto dos dados clínicos. com sintomas e sinais muito sugestivos de abdome agudo obstrutivo. desidratada. tais como aderências.1 e 15.

Fig. 15. praticamente sem conteúdo gasoso. 15. de densidade elevada (pontas de setas negras).2 — Radiografia em anteroposterior. Ausência de gás nos colos e no reto. . 206 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . posição ortostática. O gás contrasta características das alças do intestino delgado com o calibre muito aumentado (setas brancas tortuosas). O restante do abdome tem aspecto homogêneo. O grande “vazio” do restante do abdome (pontas de setas negras) representa alças intestinais repletas de líquido.1 — Radiografia em anteroposterior. em decúbito dorsal. Observam-se alças com conteúdo gasoso apenas na porção superior do abdome (setas negras).Fig. por repleção líquida dos segmentos distendidos. Há longos níveis de líquido no andar superior do abdome (setas negras). Localiza-se no estômago e alças do delgado.

Parece provável que a gastrectomia parcial. ganhou a luz duodenal. procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos. a paciente não apresentou intercorrências e recebeu alta hospitalar em boas condições no quinto dia pós-operatório. foi realizada uma enteroenteroanastomose término-terminal em plano único extramucoso e. foi efetuada a abertura da peça de ressecção cirúrgica. Ali permaneceu. em que se verificou a presença de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado e a ausência de qualquer outro tipo de lesão anatomopatológica. Na evolução pós-operatória. após um ano da operação. . excluída do trânsito alimentar. Optou-se pela ressecção dessa massa. Ainda na sala operatória. com reconstituição do trânsito intestinal à Billroth II. onde ocorreu a impactação que gerou o quadro clínico atual. de uma obstrução intestinal causada pela impactação intraluminar de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado. realizada quatro anos antes. 207 . deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia inicial. durante anos. Após a ressecção. em virtude da dificuldade em desfazer as aderências entre elas. a seguir. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . causada por uma massa resultante da aderência de algumas alças do íleo entre si. No pós-operatório tardio. Através desta fístula essa compressa. a paciente não apresentava qualquer intercorrência. Na revisão da cavidade abdominal. O exame histopatológico da peça operatória também afastou a possibilidade de outras lesões anatomopatológicas. tenha tido como complicação pós-operatória precoce uma fístula do coto duodenal. notou-se a presença de gastrectomia parcial prévia.achado intra-operatório inicial confirmou a presença de uma obstrução completa de íleo. A análise retrospectiva desse caso mostra tratar-se de uma situação inusitada. até que mais recentemente houvesse a migração para as alças de delgado mais distais.

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© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ausculta cardiopulmonar evidenciando ritmo cardíaco irregular em dois tempos. Está em uso de medicação anti-hipertensiva e anticoagulante. e o fato de o doente receber medicação anticoagulante levou à conclusão da presença de hematoma de causa primária. Abdome flácido. Murmúrio vesicular universal sem ruídos adventícios. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Os achados clínicos e tomográficos induziram à pesquisa de lesão no músculo psoas. Queixa e duração: dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo e que piora com a deambulação. doloroso à palpação profunda na região do quadrante inferior esquerdo. Hipótese diagnóstica na entrada: diverticulite não-complicada. 16. Série branca normal. Tratamento da dor. EXAMES DE IMAGEM O exame ultra-sonográfico do abdome não revelou alterações. Após 30 dias. A dor se irradiava para a raiz da coxa. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias começou a sentir dores contínuas de média intensidade na metade esquerda do abdome. Tem cardiopatia com fibrilação atrial. .4). CONDUTA ADOTADA Expectante. Não havia sinais de dilatação pielocalicial (Figs. 209 . Apresenta dor à flexão/extensão da coxa esquerda. DIAGNÓSTICO Hematoma do músculo psoas.Caso 5 George Rosas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente com 77 anos de idade. Apendicectomia há cerca de 15 anos. Exames de admissão Hematócrito: 10%. Tal processo de vizinhança revelou-se inexistente. afebril e eupnéico. Exame físico: apresenta-se ligeiramente hipocorado. microcitose e hipocromia. hemoglobinemia: 9mg/dl. Ruídos hidroaéreos presentes. DISCUSSÃO CLÍNICA. nova tomografia computadorizada mostrou aspecto normal de ambos os músculos. Hematoma do músculo ilíaco. bulhas normofonéticas sem sopros.1 a 16. primária ou secundária a processo de vizinhança. Processo semelhante ocorreu no músculo ilíaco esquerdo. O retroperitônio não pôde ser avaliado por interposição gasosa. Sabe ser hipertenso. Urina tipo I: normal. sexo masculino. Nega febre e qualquer outro sintoma. natural e procedente de São Paulo.

2 — TC de abdome com contraste em um nível próximo ao da figura anterior mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos aumentados e com densidade homogênea.1 — TC de abdome sem contraste mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos com dimensões aumentadas. 16.Fig. 16. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 210 . Nota-se também deslocamento medial do ureter esquerdo (asterisco).

mostrando aumento predominante do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta preta). 16. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 16. . mostrando extensão inferior do hematoma do ilíaco (ponta de seta preta). Nota-se a musculatura contralateral com aspecto normal (seta preta). Fig. 211 . Musculatura contralateral com aspecto normal.3 — TC de abdome com contraste em um nível inferior.Fig.4 — TC de abdome no nível da bexiga (asterisco).

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fino. natural e procedente de São Paulo. Ap cardiocirculatório: nega palpitação. Antecedentes sexuais: coitarca com 19 anos. emagrecimento. Três parceiros até hoje. começou a apresentar dor forte na região baixa do abdome. tendo sido submetida a duas videolaparoscopias para tratamento de endometrioma de ovário. 213 . após o que vem tentando engravidar. Cabeça e pescoço: sem gânglios palpáveis. com diagnóstico de gravidez por teste em urina há três semanas. Refere que há cerca de 12 horas observou discreto sangramento pela vagina. História pregressa da moléstia atual: paciente refere atraso menstrual de quatro semanas. e agora sente dor generalizada por todo abdome.Caso 6 Rosiane Mattar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ TRM. Antecedentes menstruais: menarca aos 13 anos. Não há tumor palpável. 31 anos. que está se intensificando. Rígido. Iniciou pré-natal há três semanas. sem abaulamentos ou retrações. para se movimentar e sente o abdome distendido. Ap gastrointestinal: refere parada de eliminação de gases e fezes há um dia. Nos últimos cinco anos com dismenorréia engravescente. tosse. Antecedente obstétrico: primigesta. Há um dia. secretária. Coração: BRNF. de início súbito e de grande intensidade. fácies de dor. DUM há oito semanas. PA = 8cmHg × 5cmHg. Ap esquelético: sem alterações. Antecedentes pessoais: refere ser portadora de endometriose. Abdome: plano. Descorada ++/++++. branca. P = 96bpm. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Gestação atual: planejada e desejada. Antecedentes familiares: pais vivos com saúde. acianótica. Refere dificuldade para respirar. EXAME FÍSICO GERAL BEG. após o que conseguiu engravidar espontaneamente. DB+. Nega uso de medicamentos no início da gravidez. após episódio de vômito. Parceiro fixo há oito anos. Ap neurológico: refere vertigem ao ficar em pé. casada. anictérica. Interrogatório complementar: geral: nega febre. Ciclos de 4/28 dias. Ap geniturinário: refere dificuldade de iniciar micção. dispnéia. nos últimos três anos. adinamia. Tireóide de volume normal e regular. Foi medicada com análogo de LHRH por seis meses para controle de endometriose. Usou método anticoncepcional oral até cinco anos atrás. Estava apresentando náuseas e vômitos todos os dias pela manhã. Tia materna com câncer de mama aos 73 anos. Nega corrimento vaginal. . Queixa e duração: dor em região baixa do abdome há um dia. Nega disúria. Pulmão: MV presente e normal.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Abortamento. Não há gânglios axilares ou subclaviculares palpáveis. EXAMES DE IMAGEM Realizada ultra-sonografia. A bexiga apresentava repleção parcial (seta preta).1 e 17. Não se palpa útero aumentado. 17. sem lesões visíveis. Tumor de ovário complicado. Ap urinário: sinal de Giordano negativo. impérvio. Neoplasia trofoblástica gestacional. Há conteúdo líquido anecóico (ponta de seta branca) na endocérvice (sangue). onde foram observados aumento do volume uterino e imagem cística no seu interior (pseudo-saco gestacional). com discreto sangramento pelo canal cervical. Mamas flácidas. rugosidades normais. leuco: 12. Hipótese diagnóstica: gravidez ectópica rota. Não há alterações de pele e mucosa. β-hCG na urina: positivo. é demonstrado um pseudo-saco gestacional (seta branca). Colo uterino epitelizado. plaquetas: 247 mil. Membros inferiores: sem alterações. foi evidenciado líquido. Útero e anexos de difícil delimitação pela dor e resistência ao exame. 17. Hematológico: Hb: 9. CONCLUSÃO O ultra-som e o β-hCG confirmaram a hipótese de gravidez tubária rota.RHA ausentes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Mamilos protrusos. Órgãos genitais externos: períneo íntegro. .6. Corte longitudinal do útero. EXAME OBSTÉTRICO Mamas: simétricas. Exame especular: paredes vaginais róseas. Na cavidade endometrial. foi observada massa delimitando cavidade cística (saco gestacional) de contornos irregulares e embrião no seu interior. Abaulamento do fundo-de-saco de Douglas. Fig. provavelmente devida a alterações anatômicas e funcionais das tubas decorrentes das aderências próprias de endometriose anterior. sem abaulamentos ou retrações. Não há nódulo palpável. Na região anexial esquerda. correspondendo ao sangramento relatado (Figs. Na endocérvice.2). Htc: 29. EXAMES LABORATORIAIS Tipagem sangüínea: A+.100 sem desvios. Abdome: rígido. Toque vaginal: paredes vaginais sem alterações.1 — Ultra-sonografia pélvica. Expressão negativa. Colo uterino amolecido. com dor intensa ao toque. 214 .

215 . Corte longitudinal lateralizado para a esquerda. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig. 17. mostrando massa anexial (pontas de setas brancas) envolvendo cavidade cística de contornos irregulares e embrião (seta branca) no seu interior.2 — Ultra-sonografia pélvica. O útero é demonstrado (seta preta).

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LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico clínico foi de massa anexial com torção: o tipo de dor era sugestivo de episódios de torção. Já foi operada. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . EXAMES DE IMAGEM Foi efetuado exame ultra-sonográfico por via pélvica. foi revelador e confirmou o toque vaginal: presença de massa anexial. EXAMES DE LABORATÓRIO Hematológico e exame de urina tipo I normais. 18. A dor é “em torção”. O achado ultra-sonográfico. mas chegou andando ao hospital. Mucosas coradas.3). Está alimentando-se bem apesar da dor. há 20 dias. O intestino está funcionando normalmente. Relata redução do volume menstrual no último ciclo. diferente de uma cólica menstrual usual. em atitude de flexão. A dor. Provas de gestação negativas. se bem que inespecífico quanto à natureza da massa. Acentuação da dor há seis horas. tornou-se contínua. com sofrimento vascular.Caso 7 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. O toque vaginal bimanual revelou presença de massa dolorosa e empastada na região anexial direita. Nega tonturas ou desmaios. CONDUTA ADOTADA Laparotomia com ressecção da massa. mas com picos de elevação da intensidade que duram alguns minutos. Dificuldade na deambulação. decidiu-se efetuar uma radiografia sem contraste (Figs. A piora da dor. Hábito intestinal normal. DISCUSSÃO CLÍNICA. com sinas sugestivos de descompressão dolorosa local. Queixa e duração. DIAGNÓSTICO Teratoma do ovário direito. 217 . Dor e resistência à palpação da fossa ilíaca direita. Nega febre. história pregressa da moléstia atual: queixa-se de dor forte na fossa ilíaca direita. com 28 anos de idade. então. por dor abdominal. O exame radiológico fechou o diagnóstico de teratoma. Não há outros antecedentes dignos de nota. quando decidiu procurar socorro médico. Exame físico: doente hígida em bom estado geral. há três dias. Após análise dos achados. por gestação ectópica na tuba esquerda e conta que a dor era diferente da atual. . foi sugestiva de processo em evolução. há quatro anos. O início da dor foi insidioso.1 a 18. Fácies de sofrimento. Ausculta abdominal normal. Não há náuseas ou vômitos. bem como a alteração do tipo de dor (intermitente para continuada). hidratada. natural e procedente de São Paulo.

mostrando a região de bacia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 218 . O útero tinha os parâmetros sônicos normais. . 18. Presença de massa na região anexial direita.1 — Detalhe de radiografia do abdome em anteroposterior. bem delimitada. com poucos ecos no interior (ponta de seta negra).2 — Ultra-sonografia pélvica.Fig. Há massa de aspecto heterogêneo na região média. com zonas de densidade elevada (seta branca) e densidade de líquido. Demonstram-se lesões dentiformes com densidade cálcica (setas brancas). como diferencial. 18. as pontas de seta brancas mostram lesão com densidade de gordura e há porção muito heterogênea (seta negra) representando entremeado de gordura com componentes de densidade mais elevada ou. a ampola retal com conteúdo. A ecogenicidade é heterogênea. projetando-se para o lado direito. Fig.

219 . O restante da massa tem densidade radiológica de líquido.3 — Radiografia da massa após exérese por laparotomia. A massa tumoral está sobre compressa cirúrgica e suas bordas são delimitadas contra o ar circundante (setas curvas). As lesões cálcicas (setas brancas) apontam dentes do tipo molar. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . As pontas de seta brancas indicam zonas de gordura-sebo entremeadas com tufos de cabelo. .Fig. 18.

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159 pancreatite aguda. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 175 tratamento. 154 rotura uterina. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 180 inflamatórias. 188 cirúrgico. 177 endometrioma. 180 vasculares. 159 causas ginecológicas. 174 fisiopatologia. 176 diagnóstico por imagem. 173-190 conceito e incidência. 213 caso 7. 161 rotura de fígado. 132 arteriosclerose e hipertensão arterial. . 209 caso 6. 175 prognóstico. 188 laboratorial e exames complementares. 144 em afecções do aparelho digestivo e do baço. 157 mioma uterino. 49 Abdome agudo em ginecologia. 131 anticoagulantes. 162 apendicite aguda. 180 cisto funcional. 166 litíase e obstrução renal. 160 pielonefrite aguda. 162 colecistite aguda. 173 diagnóstico clínico. 152 descolamento prematuro da placenta. 162 complicações de úlcera péptica. 137 do baço. 141 espontânea do rim. 182 miomas uterinos. 143 espontânea do fígado. 167 ruptura uterina. 161 oclusão intestinal. 191-219 caso 1. 132 fatores de risco. 3-25 casos de. 170 toxemia gravídica. 153 infecção puerperal. 156 diagnóstico por imagem. 188 Abdome agudo em obstetrícia. 131 coagulopatias. 144 ruptura de aneurismas. 147 espontânea do baço. 164 oclusão do intestino delgado. 217 classificação. 176 diferencial. 189 quadro clínico. 166 classificação. 158 apendicite aguda. 158 tumor de ovário complicado. 140 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 155 gravidez ectópica. 180 doença inflamatória pélvica. 199 caso 4. por imagem. 221 . 140 exames laboratoriais. 137 ruptura espontânea do fígado. 168 gravidez ectópica rota. 182 etiopatogenia. 177 alterações uterinas pós-cirúrgicas. 129-150 diagnóstico por imagem. 188 clínico. 157 causas obstétricas. 193 caso 2. 161 úlcera gastroduodenal perfurada. 163 relacionadas à gravidez. 131 hematoma retroperitoneal espontâneo. 158 colecistite aguda. 138 tumores do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 141 hematoma do músculo psoas. 177 hemorrágicas. 162 Abdome agudo hemorrágico. 152 causas extratocoginecológicas. 164 infecções do trato urinário. 205 caso 5. 164 pancreatite. 152 abortamento. 167 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ descolamento prematuro da placenta. 186 torção ovariana.Índice Remissivo A Abdome agudo. 156 neoplasia trofoblástica gestacional. 49 anatomia do. 197 caso 3. 160 litíase renal.

61 radiologia convencional. 135 da artéria hepática. 73 analgesia. 141 outros métodos diagnósticos. 73 tratamento de falências orgânicas. 64 pancreatite aguda. 75 correção de distúrbios eletrolíticos. 67 complicações. 135 de aorta abdominal. 124 elementos de prognósticos. 96 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 76 genérico. 112 íleo paralítico. 72 pancreatite aguda. 67 radiologia convencional. 73 tratamento do íleo adinâmico. 62 diagnóstico diferencial. 80 radiológico. 72 diverticulite do sigmóide. 58 ultra-sonografia. 75 colecistite aguda. 56 apendicite aguda. 133 Abdome agudo inflamatório. 64 radiologia convencional. 112 incidência. 95-110 circulação intestinal. 88 radiografia simples do abdome. 112 fisiopatologia. 113 em alça fechada. 73 Abdome agudo obstrutivo. 115 radiografia contrastada do abdome. 44. 84 pneumorretroperitônio. 51-77 abdome agudo vascular. 54 diagnóstico diferencial. 51 fisiopatologia. 136 da artéria mesentérica superior. 75 diverticulite do sigmóide. 125 cirúrgico. 133 ruptura de aneurisma da artéria esplênica. 89 gástrica e duodenal. 125 Abdome agudo perfurativo. . 67 ultra-sonografia. 90 do intestino grosso. 71 tomografia computadorizada. 67 radiologia convencional.hemoperitônio espontâneo idiopático. 86 diagnóstico diferencial e etiológico. 111-128 conceito. 72 colecistite aguda. 55 diagnóstico por imagem. 86 ultra-sonografia. 45 colangite. 79-93 conceito e incidência. 114 por imagem. 130 vascular. 127 etiopatogenia. 114 tratamento. 125 laboratorial. 51 diagnóstico clínico. 60 colecistite aguda. 72 apendicite aguda. 81 tomografia computadorizada. 65 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 65 tomografia computadorizada. 55 pancreatite aguda. 56 tomografia computadorizada. 76 pancreatite aguda. 73 reposição volêmica. 113 obstrução com estrangulamento. 137 das artérias viscerais abdominais. 75 apendicite aguda. 95 isquemia aguda. 62 tomografia computadorizada. 90 quadro clínico. 53 diverticulite dos colos. 114 diferencial. 133 quadro clínico. 112 quadro clínico. 67 ressonância magnética. 124 ultra-sonografia. 92 Abdome agudo vascular. 53 apendicite aguda. 65 ultra-sonografia. 45 conceito. 44 quadro clínico. 53 colecistite aguda. 126 clínico. 79 diagnóstico laboratorial. 122 radiografia simples do abdome. 222 . 62 ultra-sonografia. 71 etiopatogenia. 115 tomografia computadorizada. 91 esofágica. 73 específico. 73 antibioticoterapia. 79 tratamento. 56 diagnóstico diferencial. 51 pancreatite aguda. 81 estudos gastrointestinais contrastados. 52 tratamento e elementos de prognóstico. 89 perfuração(ões) do intestino delgado. 113 intestinal mecânica simples. 65 diverticulite aguda. 111 diagnóstico clínico. 72 diagnóstico laboratorial.

27-40 anamnese. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 132 Aorta abdominal. 32 Alça de Wahll. 4 pilares do diafragma. 34 uterinas pós-cirúrgicas. 57 Apendicectomia. 153 perfuração uterina. 53 diferencial. 58 complicações. 133 artéria(s) esplênica. 152 Aborto séptico. 34 diâmetro. 25 Aneurisma. 182 Acalasia. 96 diagnóstico por imagem. 38 propedêutica do abdome. 136 mesentérica superior. 27 terapêutica em uso. 159 Apendicite aguda. 36 forma.definição. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. semiologia clínica do. 27 exame clínico do abdome. 19 vísceras pélvicas. 11 psoas. 137 Anticoagulantes. 59 Apoplexia abdominal. 33 palpação. 67 tubovariano. 137 viscerais abdominais. 34 consistência. 37 ascite. 19 vesícula biliar. 35 percussão. 97 angiografia. 100 ultra-sonografia. 11 baço. 27 antecedentes pessoais e familiares. 135 Angiografia. 99 radiografia simples. 19 grande glúteo. 59 tratamento específico. 18 inserções peritoneais posteriores. 40 características da parede anterior do abdome. 9 quadrado lombar. 131 Agitação peristáltica de Kussmaul. 19 obturador interno. 64 Apêndice distendido. 24 espaços retroperitoneais. 100 Angiossarcoma. 56. 29 alterações da pele. 129 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 153 Abscesso pericecal. 29 inspeção. 29 interrogatório complementar. 99 etiologia. 11 intestino delgado. 106 colite isquêmica. 135 hepática. 28 divisão topográfica do abdome. 107 reperfusão intestinal. 133 Apendagite. 89 Ácido araquidônico. 59 sinais tomográficos. 15 colo. 35 mobilidade. 28 ausculta. 19 músculo elevador do ânus. 96 quadro clínico. 34 contrações peristálticas vicíveis. ruptura de aneurisma de. 60 Apendicolito calcificado. 180 Amilasemia. 158 diagnóstico clínico. ruptura de aorta abdominal. 97 fisiopatologia. 109 Abdome. 18 fígado. 9 pelve. 59 pericólico. . 24 rotina de análise da radiografia do abdome. 32 sistema venoso. 3-25 cavidade peritoneal. 31 edema de parede. 56 Analgesia. 18 conteúdo gasoso do tubo digestivo. 31 Alterações da pele. 35 fenômenos acústicos. 223 . 61 radiologia convencional. 33 retrações. 98 ressonância magnética. 100 radiografia contrastada. 27 Abortamento. 56 tomografia computadorizada. 75 ultra-sonografia. 132 Afibrinogenemia congênita. 73 Anatomia do abdome por imagem. 19 piriforme. 152 aborto séptico. 96 exames complementares. 64 perivesicular. 97 tratamento e prognóstico. 19 estômago. 108 transplante intestinal.

18 fígado. 107 Colo. 135 Arteriosclerose. 65 tratamento específico. 153 Distúrbios eletrolíticos. 188 Coagulopatias. 11 Borborigmos. 39 posição de Trendelenburg. 39 sensação de onda. 19 vesícula biliar. 138 Bard. 97 Artéria(s) esplênica. 133 Cullen. 11 intestino delgado. sinal de. 135 hepática. 31 Contraste endorretal. 75 ultra-sonografia. 155 Crohn. 19 Colonoscopia. 165 Cápsula de Glisson. 39 inspeção. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ C ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ B ○ estômago. 137 viscerais abdominais. doença de. 62 diagnóstico diferencial. ruptura de aneurisma da. 160 Colecistite aguda. 65 tomografia computadorizada. 38 palpação. 131 D . 90 Cisto(s) dermóides. 15 colo. ruptura de aneurisma da. 53 Boerhaave. 65 hepatocelular. 73 Diverticulite aguda. 62 Coriocarcinoma. 176 Carcinoma colônico perfurado. 52 Ascite. ruptura de aneurisma das. 38 percussão. 44. 224 . 180 funcional. 39 decúbitos laterais. 67 complicações. 64 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 160 ureteral. 40 Baço. 188 Choque hipovolêmico. 64 ductal. 57 biliares. 131 Colangiopancreatografia por ressonância magnética. 177 hemorrágico. 168 Cicatriz umbilical. 38 decúbito dorsal. 187 Ausculta do abdome. correção de. 160. 39 Barro biliar. 89 Bolsa de Hartmann. ruptura de aneurisma da. 18 inserções peritoneais posteriores. 162 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 18 ruptura espontânea do. 72 radiologia convencional. 154 Clindamicina. 138. 45 Colecistectomia. 163 Blumberg. sinal de. 136 mesentérica superior. 39 Atresia cervical. 67 Colangite. 65. 155.Arritmia cardíaca. 73 Descolamento prematuro da placenta. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cálculo(s) apendicular. 65 de Morison. 56 Culdocentese. 37 Broncoaspiração. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. 11 Dispositivo intra-uterino. 137 Cavidade peritoneal. 65 Cólica biliar. 39 em pé. 67 diagnóstico clínico. 39 sinal de Bard. 174 Distensão abdominal. 131 Árvore biliar. 18 Cérvix uterina. síndrome de. 95 Cirurgia de Graham-Steele. pilares do. 179 teca-luteínicos. 53 diferencial. 168 Diafragma. sinal de. 168 Chlamydia trachomatis. 11 baço. 38 Circulação intestinal. 159 Contrações peristálticas vicíveis. 160 Colite isquêmica.

34 diâmetro. 33 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ E ○ palpação. causas não-cirúrgicas de. 9 Falências orgânicas. 39 propedêutica do. 35 mobilidade. 180 Enema opaco. 72 tratamento específico. 11 psoas. 29 F . 73 Febre do Mediterrâneo. 89 Espaço(s) de Traube. 132 de Crohn. 15 Estômago. 35 respiratória. 37 ruído de patinhação. 38 Fígado. 39 sensação de onda. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 131 inflamatória pélvica. 62 Enfisema. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 49 tifóide. 62 tomografia computadorizada. 65 Forame ciático. 65 Duodeno. 40 características da parede anterior do. 29 inspeção. 36 de Litten. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ehlers-Danlos. 34 Fecalito. 64 sinais tomográficos.do sigmóide. 38 palpação. 32 sistema venoso. 34 contrações peristálticas vicíveis. 153 Duodenite. 176 Fluido perivesicular. 36 borborigmos. síndrome de. 29 alterações da pele. 39 posição de Trendelenburg. 62 do intestino delgado. 52 radiologia convencional. síndrome de. 154 Exame clínico do abdome. 19 de Winslow. 76 dos colos. 37 gargarejo. 225 . 9 retroperitoneais. 138 Dor abdominal. 35 percussão. fundo-de-saco de. tratamento de. 4 pilares do diafragma. 38 Esofagectomia. 34 consistência. 180 neoplásicas. 28 divisão topográfica do. 18 rotura de. 161 ruptura espontânea do. 137 Fitz-Hugh-Curtis. 38 decúbito dorsal. 64 de Meckel. 33 retrações. 53 Fenômeno(s) acústicos do abdome. 55 Doença(s) cardiovasculares. 37 gargarejo. 39 decúbitos laterais. 35 de decúbito. 36 espontânea. 36 manual. 31 edema de parede. 9 subfrênicos. 28 ausculta. 62 ultra-sonografia. 153 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 9 quadrado lombar. 56 de Hodgkin. 72 do sigmóide diagnóstico diferencial. 38 pararrenal. 37 ruído de patinhação. 36 borborigmos. 39 inspeção. 19 Fundo-de-saco de Douglas. 39 sinal de Bard. 35 fenômenos acústicos. 74 Douglas. 139 de Von Willebrand. 131 Endometriomas. 84 Esvaziamento molar. 39 posição em pé. diagnóstico clínico. 38 percussão. 36 forma. 18 Estudos gastrointestinais contrastados. 13 Fossa isquiorretal. 55 Divertículo do ceco. 37 ascite.

166 puerperal. 113 Infecção(ões) do trato urinário. 73 paralítico. 13 Gentamicina. 100 radiografia contrastada. 162 complicações de úlcera péptica. 131 Hipertonia uterina. 154 Hipertensão arterial. 167 Hemiabdome. 33 retrações. 226 . 33 Intestino delgado. 156 Inflamação periapendicular. 164 perfuração do. 130 Histerectomia total. 19 oclusão do. 162 apendicite aguda.Gargarejo. 57 tratamento do. 153 H Hartmann. 96 exames complementares. 153 Laparotomia. 19 pararrenal. 37 Gary-Turney. 157 Hiperêmese gravídica. 99 radiografia simples. cirurgia de. 164 oclusão do intestino delgado. 31 edema de parede. 59 Inspeção do abdome. 100 ultra-sonografia. 19 Goteira parietocólica. 159 Hematoma(s) do músculo psoas. 163 relacionadas à. 155 Hipertrigliceridemia familiar. 141 Hemorragia intratumoral. 168 gravidez ectópica rota. 167 descolamento prematuro da placenta. 167 ruptura uterina. 32 L Laffont. 90 grosso. 99 etiologia. 153 abdominal. doença de. 106 intestinal. 65 Helicobacter pylori. 98 ressonância magnética. 188 Glisson. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ K ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ G ○ I . 139 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ileíte terminal aguda. 97 fisiopatologia. sinal de. 97 tratamento e prognóstico. 131 Gás carbônico. 174 exploradora. 168 ectópica. 6 subperitoneal. agitação peristáltica de. 56 Íleo adinâmico. 96 quadro clínico. 91 Irritação peritoneal. perfuração do. sarcoma de. 21 Hemoperitônio espontâneo idiopático. 96 definição. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 34 contrações peristálticas vicíveis. 45 Kaposi. 140 Hematossalpinge. 90 Gravidez causas de abdome agudo não-relacionadas à. 153 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 97 angiografia. 62 Gastrectomia total. 96 diagnóstico por imagem. 160 Hipovolemia. 166 litíase e obstrução renal. 176 Gordura isquiorretal. 11 Graham-Steele. 32 sistema venoso. 31 Isquemia aguda. 144 intraparenquimatosos. 157. 170 toxemia gravídica. 29 alterações da pele. sinal de. cápsula de. 162 Isoperistaltismo. 154 tubária. 164 infecções do trato urinário. 154 ovariana. 162 colecistite aguda. 90 Kussmaul. bolsa de. 153 Histerômetro. 152 Hodgkin. 143 retroperitoneal espontâneo. 164 pancreatite.

53. 36 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 19 obturador interno. 158 Leucocitose. 155 mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 158. 72 Melanoma. 138 Mesentério. 53 Lavado peritoneal diagnóstico. 56 Litíase biliar. sinal de. 162 colecistite aguda. 52 Neisseria gonorrhoeae. 186 Mobilidade. 157 obstétricas. 160 e obstrução renal. 19 Palpação do abdome. 139 Meteorismo. 158 Ligamento frenocólico. 168 gravidez ectópica rota. 35 respiratória. 152 McBurney. ponto de. 158 Meckel. 11 Murphy. 35 Mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 166 litíase e obstrução renal. 152 causas extratocoginecológicas. 164 Oclusão do intestino delgado. 36 espontânea. 187 uterino. 19 grande glúteo. 154 maligna com perfuração uterina. 138 Morfina. 131 Massa periapendicular. 131 N . 151. 162 complicações de úlcera péptica. 66 Músculo elevador do ânus. 167 descolamento prematuro da placenta. fenômeno de. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 167 ruptura uterina. bolsa de. síndrome de.Náusea. 155. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Máculas. 164 renal. 170 toxemia gravídica. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ M ○ ○ Obstetrícia. 19 Morison. 162 Obstrução aguda renal. 164 oclusão do intestino delgado. 152 diagnóstico por imagem. 133 Leiomiomas uterinos. 164 pancreatite. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 188 Mioma(s) submucosos. 35 de decúbito. 227 . 54 Litten. 155 Nervo ciático. abdome agudo em. 38 Lobo de Riedel. 113 em alça fechada. 11 Metaplasia mielóide. 162 apendicite aguda. 13 Linfadenite mesentérica. 164 infecções do trato urinário. 34 diâmetro. 165 com estrangulamento. 113 intestinal mecânica simples. 188 Neoplasia trofoblástica gestacional. sinal de. 34 Malária. 164 Ooforectomia. 112 renal. 18 Lúpus eritematoso disseminado. 163 relacionadas à gravidez. 35 fenômenos acústicos. 36 manual. 166 classificação. 158 ginecológicas. 11 Mesocolo. 138 Marfan. 19 piriforme. 161 vesicular. 31 Metronidazol. 57 Maturidade fetal. 155 Mononucleose. diverticulite de. 34 consistência. 154 P ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Lapinsky.

228 . 166 aguda. 90 Pneumotórax. 53. 39 Proteólise. sinal de. 36 espontânea. 138 do fígado. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 161 Pinça de Winter. 71 Pápulas. 160 diagnóstico clínico. 136 mesentérica superior. 44 Reto. 156 Rowsing. 152 Placas de urticária. 45 pancreatite aguda. 76 ultra-sonografia. 137 viscerais abdominais. 39 sinal de Bard. 72 radiologia convencional. 34 Placenta descolamento prematuro da. 44. 67. sinal de. 24 Penicilina cristalina. 161 uterina. 54 diferencial. 135 hepática. 18 Rigidez abdominal. 155 prévia. 67 tratamento específico. 89 gástrica e duodenal. 44 abdome agudo inflamatório. 67 ressonância magnética. 160 Proust. 53 Ruído de patinhação. 158 do intestino delgado. 108 Reposição volêmica. 15 Pneumoperitônio. 35 Pancreatite aguda. 71 tomografia computadorizada. 37 ruído de patinhação. 41 Regurgitação. 176 Pseudo-aneurismas da artéria esplênica. 158 Posição de Trendelenburg. lobo de. 73 Ressonância magnética. 35 mobilidade. 147 da artéria(s) esplênica. 152 neoplasia trofoblástica gestacional maligna com. . 160 Rigler. 133 R Radiografia convencional. sinal de. 158 esofágica. 45 colangite. 155 Peritonismo. 37 gargarejo. 38 decúbito(s) dorsal. 88. 19 músculo elevador do ânus. 149 Psoas. 39 em pé. 39 sensação de onda. 34 Pielonefrite. 39 inspeção. 42 técnica. 39 Perfuração(ões) do apêndice. 139 Pneumatose cistóide. 19 vísceras pélvicas. 90 uterina. 36 forma. 35 respiratória. 135 de aorta abdominal. 36 Ruptura de aneurisma(s). 90 grosso. 19 obturador interno.borborigmos. 81 Rotura de fígado. 37 ascite. 170 Plasmodium vivax. 151. exame por. 39 posição de Trendelenburg. 38 percussão. 39 laterais. 19 grande glúteo. 137 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 133 espontânea do baço. 19 piriforme. 9 Punção abdominal. 73 Reperfusão intestinal. 35 de decúbito. 175 Petéquias. 41 exame completo do abdome. 91 do tumor e tumor de ovário hemorrágico. 24 Riedel. 44 abdome agudo vascular. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 37 Pneumorretroperitônio. 36 manual. 38 palpação. 38 Ponto de McBurney. 188 Percussão do abdome. 34 Pelve.

doença de. 79 Salpingite. 59 da ponta de seta. 73 Von Willebrand. 137 Sistema venoso. 89 Torção do tumor de ovário. 157 com fator obstrutivo ao parto. 59 de Bard. 157 perfuração do tumor e tumor de ovário hemorrágico. exame pela. posição de. 53 do ligamento falciforme. 39 de Blumberg. 55 Toracotomia. 164 Ultra-sonografia. 152 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 81 de Rowsing. 168 Transplante intestinal. 24 Vômitos. 138 Tubo digestivo. 89 de Ehlers-Danlos. 13 Winter. alça de. 189 Sarcoma de Kaposi. 133 Vísceras pélvicas. 43 Toque retal. 81 Síndrome de Boerhaave. 229 . 131 de Gary-Turney. forame de. exame por. 157 W Wahll. 154 gravídica. 72. 66 de Proust. 31 Winslow. . 153 de Lapinsky. 131 de Fitz-Hugh-Curtis. pinça de. 33 Toxemia. espaço de. 175 Semiologia clínica do abdome. 52 incoercíveis. 131 de Laffont. 42 V Vesícula biliar. 159 complicações de.do rim. 27-40 Sinal da barra cecal. 38 Trendelenburg. 157 do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 131 T Tomografia computadorizada. 131 HELLP. 159 péptica. 53 de Murphy. 39 Tuberculose. 53 de Cullen. 18 Videolaparoscopia. conteúdo gasoso do. 90 uterino. 24 Tumor(es) de ovário complicado. 170 S Salmonella tiphy. 158 torção do tumor de ovário. 176 de Rigler. 140 U Úlcera gastroduodenal perfurada. 75. 144 uterina. 109 Traube. 176 de Marfan. 57 Salpingostomia.

230 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

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