ABDOME AGUDO

Clínica e Imagem
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CLÍNICA E PROPEDÊUTICA MÉDICAS
Amâncio – Causas de ... Guia de Diagnóstico Diferencial 2a ed. Bassan – Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica Batlouni e Ramires – Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular Beltrame Ribeiro – Atualização em Hipertensão Arterial – Clínica, Diagnóstico e Terapêutica Bethlem – Pneumologia 4a ed. Bevilacqua – Fisiopatologia Clínica 5a ed. Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Diagnósticos Castro – Propedêutica do Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-Básico Cruz Lima – Raciocínio Diagnóstico – Estudo com 40 Histórias Clínicas Comentadas Doretto – Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos da Semiologia 2a ed. Evandro Tinoco – Semiologia Cardiovascular Ferreira e Póvoa – Cardiologia para o Clínico Geral Florêncio – Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial em Endocrinologia Franco Jr. – (Série Hospital Universitário USP) – Vol. 1 – Manual de Terapia Intensiva Friedman – Manual de Diagnóstico em Medicina Interna Galvão – Choque Gayotto – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.) Gerude, Pires, Alves e Mannarino – Terapia Nutricional Gilberti – Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prática Diária Ghorayeb e Meneghelo – Métodos Diagnósticos em Cardiologia Clínica Goldberger – Tratamento das Emergências Cardíacas Gonçalves Reis – Laboratório para o Clínico 8a ed. Hoppenfeld – Propedêutica Ortopédica – Coluna e Extremidades Josivan – Aulas em Endocrinologia Clínica – Texto Básico com a Apresentação de 622 Slides Didáticos Knobel – Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.) Levene e Davis – Dor Torácica: Seu Diagnóstico e o Diagnóstico Diferencial Luz – O Médico, esta Droga Desconhecida Macambira – Febre Prolongada de Origem Obscura Menna Barreto – Semiologia do Aparelho Respiratório Nicolau e Marin – Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed.

Outros livros de interesse

Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed. (edição em espanhol) Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica 2a ed. Oliveira – Semiologia Médica – Quadros Sinópticos Otto Miller – O Laboratório e as Técnicas de Imagem na Clínica Pedroso – Clínica Médica – Os Princípios da Prática Ambulatorial 2ªed. Perez – Hipertensão Arterial – Conceitos Práticos e Terapêutica Pessoa – Pneumologia Clínica e Cirúrgica Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura Ratton – Medicina Intensiva 3a ed. Rocha e Silva – Choque Rocha e Silva – Série Fisiopatologia Clínica (com CD-ROM) Vol. 1 Rocha e Silva – Fisiopatologia Cardiovascular Vol. 2 Zatz – Fisiopatologia Renal Vol. 3 Carvalho – Fisiopatologia Respiratória Vol. 4 Laudana – Fisiopatologia Digestiva Vol. 5 Yasuda – Fisiopatologia Neurológica Rooth Gosta – A Prática do Equilíbrio Ácido-Base e Eletrolítico – Aprendendo a Calcular na Prática o Equilíbrio Ácido-Base com o Nomograma Retificado de Siggard-Andersen e com a Régua de Cálculo de Severinghaus Rotellar – ABC das Alterações do Balanço Hidroeletrolítico e Ácido-Base - Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de Medicina, Enfermagem e Nutrição Rubin e Hochstein – Manual de Exame do Paciente para o Estudante de Medicina Sanvito – Propedêutica Neurológica Básica 5a ed. Sanvito – Síndromes Neurológicas 2a ed. SBC (Soc. Bras. Card.)/Funcor – Prevenção das Doenças do Coração – Fatores de Risco Schor – Clínica Médica – Medicina Celular e Molecular, Genoma Seibel – Dependência de Drogas Silva e Friedman – Sepse Tavares – Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos 2a ed. Timerman – Ressuscitação Cardiopulmonar Veronesi e Focaccia – Retroviroses Humanas HIV/AIDS – Etiologia, Patologia, Patologia Clínica, Tratamento, Prevenção Vilela, Borges e Ferraz – Gastrenterologia e Hepatologia Williams – Asma – Guia Prático para o Clínico Zago – Hematologia – Fundamentos e Prática

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II

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Editores

A NTONIO C ARLOS L OPES Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM S AMUEL R EIBSCHEID Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Radiodiagnóstico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM. Doutor em Clínica Médica J ACOB S ZEJNFELD Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM

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III

EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: edathe@terra.com.br Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Rua Barão do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 3323-5400 Fax: (16) 3323-5402 E-mail: editoratheneu@netsite.com.br

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PROJETO GRÁFICO: Equipe Atheneu PRODUÇÃO EDITORIAL: Liciane Corrêa CAPA: Magma Comunicação e Design

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Abdome agudo: clínica e imagem/editores Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. — São Paulo: Editora Atheneu, 2006. Vários colaboradores. 1. Abdome agudo — Diagnóstico 2. Abdome agudo — Tratamento 3. Diagnóstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina I. Lopes, Antonio Carlos. II. Reibscheid, Samuel. III. Szejnfeld, Jacob.

04-1176

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Índices para catálogo sistemático: 1. Abdome agudo: Diagnóstico e tratamento: Medicina 617.55

LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome Agudo — Clínica e Imagem
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IV

ANDRÉ DE MORICZ Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe de Equipe do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo EDIVALDO M. Vice-chefe do Departamento de Ginecologia e Pró-reitor de Graduação da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina CRISTIANA COSTACURTA Médica Especializanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina FRANZ R. Mestre em Radiologia Clínica DARIO BIROLINI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo GASPAR DE JESUS LOPES FILHO Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina DAVID CARLOS SHIGUEOKA Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Ultra-sonografia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. UTIYAMA Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo EDMUND CHADA BARACAT Professor Titular Livre-docente. APODACA TORREZ Médico Colaborador do Grupo de Fígado e Vias Biliares e Pâncreas da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutor em Radiologia Clínica V GEORGE QUEIRÓS ROSAS Médico Radiologista e Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ COLABORADORES ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Mestre em Gastroenterologia Cirúrgica DANIEL BEKHOR Médico Radiologista do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

F. DE SOUZA Médico Especializando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina GLÁUCIA ANDRADE E SILVA PALÁCIO Médica Radiologista e Pós-graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES Médico Cirurgião do Pronto-socorro do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Mestre em Cirurgia Vascular GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR Médica Residente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCO AURÉLIO ALVARENGA FALCÃO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROGÉRIO PEDRESCHI CALDANA IONÁ GROSSMAN Médica Radiologista Médico Radiologista do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Interventional Radiology Beth Israel Deaconess Medical Center – Harvard Medical School. EUA JOSÉ ROBERTO FERRARO Professor Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina SAMIR RASSLAN LORY DEAN COUTO DE BRITO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Neurorradiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina VI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Doutor em Medicina SALOMÃO FAINTUCH Médico Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Doutor em Radiologia Clínica JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA Professor Associado Livre-docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROSIANE MATTAR Professora Adjunta e Chefe de Clínica Obstétrica da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina JOSÉ MARIA SOARES JUNIOR Médico Ginecologista e Pós-graduando do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.GIUSEPPE D´IPPOLITO Professor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina LUÍS RONAN M. Boston. Clinical Fellow.

SUZAN MENASCE GOLDMAN Médica Radiologista e Chefe do Urinário e da Ginecologia e Obstetrícia do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.SÉRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES Mestre em Gastroenterologia. Médico Contratado da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutora em Radiologia Clínica SÉRGIO MANCINI NICOLAU Professor Adjunto da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina TARCISIO TRIVIÑO Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA VII .

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Jairo Ramos.” Do Talmude “O lugar do médico é ao lado de seu doente. “Quem salva uma vida salva toda a humanidade. Alípio Correia Neto e Feres Secaf.Aos Mestres. que nos deram o conhecimento que possibilitou escrever este livro.” Hipócrates © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA IX ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ DEDICATÓRIA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .

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Apesar do quadro de dor e da angústia do doente que. em última análise. terá sintomas e sinais clínicos e quadros de imagem distintos. o destino e o caminho que o doente vai seguir. Também é essencial o conhecimento anatômico o mais aprofundado possível. pode ser compreendida e utilizada para o diagnóstico. sua extensão e propagação para outros locais do abdome. perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da doença. É uma situação clínica difícil. acompanham o quadro. A natureza do quadro clínico impõe regras de disciplina para o médico e para o doente. A doença abdominal aguda. passar a quadro inflamatório. A história minuciosa e o exame físico clássico são a chave para a conduta e o diagnóstico. Os caminhos da infecção pela cavidade peritoneal foram reestudados e redefinidos com os conhecimentos trazidos pelos exames radiológicos modernos e é possível a previsão e a definição da extensão das infecções. Também a distribuição do gás na cavidade abdominal. representa um desafio para os médicos mais experientes. O conhecimento da história natural da doença é essencial. obriga à realização de celiotomia. O doente com abdome agudo pode ser submetido a exames clínicos e de imagem evolutivos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . freqüentemente. desde que critérios anátomofuncionais sejam considerados. é possível a definição de um quadro duvidoso horas antes.atitude do médico diante de um doente com quadro de abdome agudo deve ser de cautela e humildade. O exame clínico associado ao exame de imagem. Um quadro de apendicite aguda. XI A O diagnóstico clínico traça a diretriz de conduta e. quase sempre é possível fazer o interrogatório complementar e chegar a dados importantíssimos para o diagnóstico. interrogatório complementar e conhecimento dos antecedentes pessoais. cada fase. com freqüência. pode começar insidiosamente. por exemplo. após anamnese. por mais catastrófica que seja a evolução. Uma doença abdominal pode começar como cólica. O tratamento rápido é obrigatório. O exame de imagem terá inestimável valor para detectar as complicações do processo inflamatório. que exige raciocínio e decisões rápidas e precisas. Em poucas horas. bem como suas modificações temporais. são de importância capital para o diagnóstico desta entidade mórbida que. Esta sistemática permite estabelecer os diagnósticos com base na fisiopatologia dos processos de doença e não apenas na possibilidade e semelhanças. O julgamento não será nem apressado nem de demora.

Os autores © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XII . Sem pretender esgotar o tema.Apesar de o quadro ser essencialmente doloroso. A intenção dos autores foi a de casar. laboratoriais e os da imagem. deve-se evitar a prescrição de medicamentos analgésicos e antiespasmódicos para que o diagnóstico não fique mascarado. tornando-o atual e útil para alunos. quer apresentar. de maneira simples e concisa. Este livro traz a experiência prática de médicos que convivem. residentes e médicos. O paciente e sua família devem ser esclarecidos sobre a possível gravidade do quadro. Conta com a colaboração de eminentes especialistas. no seu dia-a-dia. os problemas e as soluções clínicas. bem como sobre a necessidade de intervenções cirúrgicas. em um único livro. os aspectos mais complicados do quadro. com os problemas de diagnóstico e tratamento do abdome agudo.

41 Jacob Szejnfeld PARTE II — ABDOME AGUDO 4. SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME. 27 Antonio Carlos Lopes 3. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM.PARTE I — FUNDAMENTOS BÁSICOS 1. ABDOME AGUDO — CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO. 3 Samuel Reibscheid 2. 51 Clínica Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño Imagem Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIII ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ SUMÁRIO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . PROPEDÊUTICA DA IMAGEM. 49 Sergio Hernani Stuhr Domingues 5.

6. ABDOME AGUDO VASCULAR. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO. 95 Clínica Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Imagem George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana 8. 79 Clínica Samir Rasslan André de Moricz Imagem Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor 7. 151 Clínica Rosiane Mattar Imagem Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIV . ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA. ABDOME AGUDO PERFURATIVO. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO. 129 Clínica Edivaldo M. 111 Clínica Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro Imagem Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto 9. Utiyama Dario Birolini Imagem Marco Aurélio Alvarenga Falcão 10.

209 George Queirós Rosas CASO 6. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA. 205 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CASO 5. F.11. 213 Rosiane Mattar CASO 7. 173 Clínica Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau Imagem Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. 199 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito CASO 4. de Souza PARTE III — CASOS DE ABDOME AGUDO CASO 1. 217 Samuel Reibscheid ÍNDICE REMISSIVO. 197 Samuel Reibscheid CASO 3. 193 Samuel Reibscheid CASO 2. 223 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XV .

FUNDAMENTOS BÁSICOS Parte I ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

2. .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

Ora. A preocupação do radiologista passou a ser o diagnóstico da dinâmica da doença. muitos processos deixaram de ser aleatórios e se tornaram previsíveis. Os exames de imagem são meio auxiliar de grande valor nessas afecções. Já a tomografia computadorizada. Pelo exame radiológico. Com o conhecimento dessas vias de disseminação. mostram as imagens baseadas em diferentes princípios. com o auxílio de decodificação por computador. das cavidades virtuais e dos neocompartimentos pós-operatórios. ele não discrimina. intraperitoneal ou pulmonar ou num abscesso). de contigüidade anatômica com o fígado. uma vez que todas essas estruturas têm densidade radiológica de líquido. definem-se algumas densidades básicas. freqüentemente a hepatomegalia descrita pelo radiologista não tem © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o que é parênquima e o que é vaso ou duto. A mesma estrutura aparece com diferentes aspectos conforme a técnica da sua obtenção. que utiliza os mesmos raios X. Outras técnicas. seja gastrointestinal. Quando o feixe de raios X do exame convencional passa pelo fígado ou pelo rim. porém com o tubo em movimento circular ou espiral em torno do objeto a ser estudado. . Então. A imagem produzida pelos raios X depende da contrastação entre densidades radiológicas distintas e vizinhas. na imagem obtida. a discriminação de estruturas com densidades radiológicas muito próximas. por exemplo. A análise e o diagnóstico anatômicos foram potencializados com o estudo da anatomia dinâmica do abdome. A imagem obtida pelos raios X e posteriormente pela tomografia computadorizada depende das diferenças de densidade radiológica dos vários tecidos e estruturas do corpo. como densidade de líquido (tecidos e líquidos).Capítulo 1 ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO O conhecimento da anatomia normal e de suas variantes é essencial para a compreensão do diagnóstico e das complicações da doença abdominal aguda. por exemplo. a borda hepática posterior pode aparecer claramente demonstrada na radiografia simples desde que haja gordura suficiente no compartimento pararrenal posterior. com o conhecimento prévio da anatomia clássica e das vias de disseminação dos processos mórbidos. densidade cálcica (os- sos e calcificações em geral). a primeira técnica criada para a obtenção da imagem. densidade gordurosa (tecidos gordurosos ou acúmulos tumorais de gordura) e densidade artificialmente introduzida das substâncias de contraste. densidade gasosa (gás em qualquer local ou tipo. o fígado é palpado pelo propedeuta na sua borda anterior. como a ressonância magnética e a ultra-sonografia. 3 . permite.

pois em aproximadamente 40% dos indivíduos normais as bordas dos psoas são demonstradas de maneira desigual. A parede abdominal (pontas de seta brancas) é representada como faixa com densidade de líquido.1 — Radiografia localizada do hipocôndrio direito em decúbito dorsal. os ângulos hepático e esplênico do colo podem ser deslocados em casos de aumento de volume do fígado ou do baço. efetuada durante urografia excretora. representando. A imagem é melhorada de maneira significativa. crescimento dos órgãos no sentido anterior (Figs. A radiologia convencional pode adquirir as imagens de maneira digitalizada. Fig.1 a 1. mais dados passaram a ser analisados e antigos sinais foram revalorizados. o que evita repetições do exame. pois. . A não-visualização era atribuída a derrames ou processos inflamatórios. também chamado de linha de gordura dos flancos. Essa imagem é digital e pode ser trabalhada quanto aos parâmetros de brilho e contraste. barata e difundida para a obtenção da imagem diagnóstica. Para estudar a imagem radiológica é necessário o conhecimento das relações entre as estruturas. com rápida obtenção da imagem. Seu estudo é essencial. então. Fígado e rim direito estão separados por faixa de gordura. então. Não se trata simplesmente de conhecer a forma. 1.5). Observa-se o rim direito (RD) com contraste no sistema cálicopielo-ureteral. Os exames de corte (por ressonância magnética. a gordura perirrenal (pontas de seta negras). De outra maneira. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . aparece como faixa de densidade de gordura. não seria possível sua descrição. em vez de empregar os écrans reforçadores (que emitem luz quando estimulados pelos raios X e assim impressionam o filme radiográfico que será processado quimicamente). escura. A insistência no valor dos raios X convencionais não é matéria de tradição. incidência anteroposterior. pois uma radiografia simples pode ser obtida em qualquer centro médico. o pólo inferior do baço é contrastado pela gordura perirrenal esquerda. imediatamente para dentro da parede muscular do abdome (seta branca). 1.correspondência clínica e vice-versa. no caso. OS ESPAÇOS RETROPERITONEAIS Até há pouco tempo. a análise radiológica do retroperitônio praticamente se limitava à visualização ou não da borda do psoas. Continua sendo a técnica mais rápida. Algumas imagens apresentadas nessa seção representam estados de doença: há espaços virtuais que só aparecem quando há lesão expansiva no seu interior. como fáscias. distribuição das gorduras intra e extraperitoneais e leis gerais da física das radiações e da formação da imagem.4. Da mesma maneira. Tal sinal era e é incerto. ultra-sonografia e tomografia computadorizada) modificaram a maneira de se encarar a radiografia simples. os contornos. pode utilizar receptores eletrônicos. O compartimento de gordura pararrenal posterior. Entretanto. O fígado (Fig) aparece delimitado como estrutura homogênea com densidade de líquido nas porções superior e direita. as dimensões e os demais parâmetros anatômicos de uma dada estrutura.

O fígado (Fig) e o rim direito (RD) estão separados por uma faixa de tecido gorduroso (2). O fígado (Fig) e o baço aparecem em cor negra (hipossinal). Observe que a superfície medial do baço se relaciona com a gordura perirrenal (seta negra). Corte no nível da porção média dos rins.3 — Reconstrução coronal de ressonância magnética do abdome. Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado por via endovenosa e é possível ver os parênquimas renais e a aorta realçados. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A superfície convexa lateral do fígado está bem delimitada e separada da parede abdominal (1). A fáscia renal está individualizada (seta negra). Observam-se os compartimentos de gordura pararrenal posterior em ambos os lados (pontas de seta negras). O peritônio parietal posterior do lado direito aparece como uma fina linha (seta branca). Imediatamente para trás observa-se uma faixa escura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior.Fig. As faixas de gordura estão representadas pela cor branca (hiper-sinal). 1. De um lado e do outro da coluna aparecem os músculos psoas (Ps) com as bordas bem caracterizadas contra as gorduras perirrenal (na porção superior) e pararrenal posterior (na porção inferior).2 — Tomografia computadorizada. 5 . A reconstrução interessa o rim esquerdo (RE). . 1.

Observa-se o baço (seta branca) como estrutura de densidade de líquido. O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para trás do folheto posterior da fáscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta negras). 1. delimitando a gordura perirrenal. A fáscia renal é nítida (setas negras). 1. durante enema baritado com insuflação de gás nos colos. Por sua vez.Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .4 — Reconstrução axial de ressonância magnética do abdome. o ângulo esplênico é demonstrado por conter gás. .6. O pólo inferior do baço (pontas de seta brancas) marca o ângulo esplênico do colo. O corte representa imagem no nível dos rins direito (RD) e esquerdo (RE).5 — Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decúbito dorsal. como o colo transverso (CT). As demais porções do colo contêm bário ou ar. Fig.

9). o clínico é geralmente abandonado apenas com seu instinto e princípios básicos do diagnóstico para conduzi-lo. não contendo órgãos. Os espaços perirrenais são limitados pelos folhetos anterior e posterior da fáscia renal (Gerota).7 e 1. 1. tais como pâncreas. 1. o folheto posterior funde-se com a fáscia do psoas ou do quadrado lombar. com limites vagos e imprecisos.8). Observa-se que o espaço pararrenal posterior é delimitado pelo peritônio parietal por dentro (seta negra) e pela fáscia transversal (ponta de seta negra) por fora. O compartimento anterior (1) é o compartimento de gordura pararrenal anterior e contém vísceras. parte do duodeno e colos descendente e ascendente (Fig. O folheto anterior mistura-se na massa de tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e a raiz do mesentério. O compartimento pararrenal posterior (3) inicia-se imediatamente para trás do rim e se estende para frente. geralmente. para trás do pâncreas e do duodeno. Os rins contêm gordura e as glândulas supra-renais. 1957). O compartimento perirrenal (2) envolve o rim (R). não são comunicantes através da linha média. chega até a borda do psoas. O espaço pararrenal posterior está situado para trás do folheto posterior da fáscia renal e do ligamento látero-conal e é anterior à fáscia transversal. A anatomia dos espaços e fáscias é muito bem demonstrada pelas técnicas de obtenção da imagem. Lancet 2:780-781. ultrapassadas. por sua vez.6 — O esquema representa os três compartimentos do espaço retroperitoneal do lado esquerdo. 1. representando o colo descendente (C). Lateralmente. O músculo psoas (MP) tem íntima relação com o compartimento de gordura perirrenal. O espaço pararrenal anterior situa-se anteriormente ao espaço perirrenal e é limitado pela fáscia látero-conal. Nesta selva de solidão mesenquimatosa. limitado pela fáscia renal. É potencialmente contínuo com o espaço oposto e contém diversos órgãos e estruturas. Medialmente. A largura da faixa de gordura é muito variável de indivíduo para indivíduo e se comunica com a gordura extraperitoneal pélvica. acompanhando a face lateral do abdome. (Modificado de Meyer. O pâncreas normal não é visível. espaço pararrenal posterior e espaço pararrenal anterior (Fig. suas bordas circinadas não de- 1 R C 2 MP 3 Fig.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Uma série de estudos anatômicos e radioanatômicos demonstrou detalhes da anatomia que são absolutamente úteis para o diagnóstico e que fizeram as frases: “Muitas reputações clínicas permanecem enterradas atrás do peritônio. As supra-renais normais não são visíveis e só o serão na presença de calcificações. O espaço retroperitoneal é delimitado pelo peritônio parietal pela frente e pela fáscia transversal por trás. . Lateralmente. apesar da gordura circundante. 7 . formando a faixa de gordura extraperitoneal do flanco (Figs. 1.” (Editorial: Periureteric fibrosis.6). Ele pode ser dividido em três compartimentos ou espaços: espaço perirrenal. continua com o flanco. os folhetos anterior e posterior se fundem e formam o ligamento látero-conal que. se funde lateralmente com o peritônio parietal da parede abdominal. A gordura perirrenal é responsável pela visualização dos rins. Os espaços. 1. Medialmente.

correspondente a abscesso de grandes dimensões. Do lado direito. Do lado esquerdo.8. O compartimento pararrenal posterior está aumentado e contém massa de densidade heterogênea (seta branca). Fig. onde o aspecto é normal (seta negra). feito como parte inicial da tomografia computadorizada do doente representado na Fig. e pelo plano muscular por fora (pontas de seta negras). O scout film é uma radiografia digital e como tal deve ser analisada. por dentro e a parede muscular (ponta de seta branca). . Há solução de continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provocada pelo instrumento perfurante. Corte efetuado no hipogástrio.7. 1.7 — Tomografia computadorizada. 1.7. Trata-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo três dias antes e que desenvolveu abscesso no compartimento pararrenal posterior. o abscesso está apontado pela seta branca. A diferença de aspecto e espessura dos compartimentos de gordura pararrenais posteriores é notória. A faixa de gordura pararrenal posterior do lado esquerdo (seta branca) está ocupada pela massa abscedada (Col).8 — A figura representa um scout film. O peritônio parietal posterior está deslocado para frente (pontas de seta brancas) pela presença de massa. Os compartimentos de gordura pararrenal posterior são visíveis em ambos os lados.Fig. 1. o colo descendente (CDc). aparece delimitado pelo ceco (Ceco) e pelo colo ascendente por dentro. O músculo psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) têm aspecto normal. 1. Na Fig. o alargamento do espaço pararrenal posterior provocado pelo abscesso afasta o músculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe). lateralmente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

24). juntamente com os músculos ilíacos. e pela presença da gordura pararrenal posterior.10 e 1.4 e 1. a borda do músculo não é visível. perirrenal. podendo entrar em comunicação por processos de doença. que se estende através da linha média. O sinal clássico — desaparecimento da borda do músculo — tem validade quando o apagamento é segmentar: a borda desaparece e volta a aparecer abaixo da zona suspeita.11). seja nos locais de comunicação descritos através da gordura extraperitoneal. A figura mostra que vários órgãos estão contidos no compartimento pararrenal anterior. Se separados pelas fáscias. 9 . O duodeno quase nunca é visualizado na radiografia simples. A fáscia transversal envolve todas as estruturas do abdome desde a porção posterior até a porção mais anterior. seja pela presença de alças com líquido na cavidade peritoneal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . uma vez que na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética as bordas musculares são bem demonstradas (Figs.9 — Esquema dos vários espaços do abdome. O espaço pararrenal anterior também se comunica com a gordura extraperitoneal na pelve. A borda lateral do psoas é visível pela contraposição à gordura Jaz para trás e para fora do psoas. na sua parte alta. seja por permeação de membranas. Essa análise vale. como ocorre nas pancreatites. Sua demonstração é habitual nos exames de corte (Figs. 1. depende da presença de gordura para sua visualização. Com freqüência elevada.) terminam condições adequadas de contrastação. É parte da parede posterior do abdome e separado do psoas pela fáscia transversal. os compartimentos não são absolutamente estanques. seja pela presença de escoliose postural. 1. Quadrado Lombar PSOAS Inicia-se na altura da quarta vértebra lombar e se estende para baixo até o pequeno trocanter. . 1. na parte mais distal. Os colos costumam ser demonstrados devido ao conteúdo gasoso e fecal característicos.Fáscia Transversal Peritônio Duodeno Pâncreas Rim Colo Descendente Duodeno Rim Colo Ascendente Ao VCI Fig. exibindo a topografia do órgão. como várias outras relativas a estruturas com densidade de líquido. 1.3. quando o exsudato pancreático. ultrapassa o peritônio posterior e invade a retrocavidade dos epíploons. Nas radiografias clássicas. para a radiografia convencional. 1. (Modificado de Meyer. O pâncreas calcificado é característico. de origem retroperitoneal.

Ambos os rins têm sinais de nefropatia crônica. 1. Fig. vai da superfície cutânea dorsal até o folheto anterior da fáscia renal.10 — Tomografia computadorizada. atravessa o músculo quadrado lombar. 10 . O fígado (Fig) tem aspecto normal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . representada pela linha AB. Há zona de espessamento localizada no folheto anterior da fáscia renal (seta branca). O compartimento perirrenal (e) tem o volume aumentado. O corte foi feito na altura de ambos os rins (RD e RE). com formato de lágrima. O exame foi efetuado após punção do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia. que tem sinais de espessamento (seta branca).Fig. 1. Um corpo vertebral (CV) bem como os músculos psoas (Ps) e os quadrados lombares (1 e 2) estão apontados. . A fáscia renal (pontas de seta brancas) e a lesão por espessamento na fáscia renal anterior (seta negra) são nítidas. e o rim esquerdo. Também o músculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume muito aumentado.11 — Detalhe da figura anterior: a trajetória da agulha de punção. com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). A fáscia renal esquerda (pontas de seta brancas) está afastada da superfície do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal devido ao efeito de edema.

a partir da parede posterior do abdome. o baço (B) e um corpo vertebral (CV) estão assinalados. bem como as pregas peritoneais do fígado e baço. é contínua na parte superior com o espaço subhepático direito e com sua extensão posterior. Fig. A goteira parietocólica direita. 1. Os compartimentos que são descritos a seguir não são estanques. é interrompida na porção superior pelo ligamento frenocólico (Fig. em que os órgãos contidos mantêm uma relação complexa entre si.14 mostra as raízes de inserção. a bolsa de Morison. Os pilares diafragmáticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma característica abraçando a aorta (Ao). e o esquerdo. estreita e rasa. Cada estrutura é sujeita a inúmeras doenças com amplo espectro de alterações anatômicas que podem ser detectadas nos exames de imagem. limitado para baixo pela junção do mesentério com a inserção do colo ascendente. A raiz do mesentério.Pilares do Diafragma São mais bem demonstrados quando o feixe de raios X é dirigido ao diafragma ou na incidência ápico-lordótica das cúpulas.12 — Tomografia computadorizada. A da esquerda. Em ambos os lados da inserção dos colos ascendente. Aparecem rotineiramente na tomografia computadorizada.13). possuindo zonas de comunicação maiores ou menores. que se abre para a pelve. Corte feito no nível do pólo superior do rim direito (RD). que são supra e inframesocólico. A gordura pararrenal posterior contrasta os pilares desde que atinja a região subdiafragmática. divide o compartimento inframesocólico em dois espaços: o direito. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . larga e profunda. descendente e sigmóide estão as goteiras parietocólicas. INSERÇÕES PERITONEAIS POSTERIORES O esquema da Fig. . 1. 1. 11 . onde sua presença ou ausência assume importância diagnóstica (Figs. de direção oblíqua de cima para baixo e da esquerda para a direita. O fígado (Fig).12 e 1.14). praticamente fechado. dos segmentos peritoneais do intestino. 1. O mesocolo transverso divide a cavidade peritoneal em dois grandes compartimentos. A CAVIDADE PERITONEAL A cavidade peritoneal é um espaço bem delimitado.

Baço.. Bolsa de Morison. 1. Ligamento coronariano esquerdo. AE.. Ângulo esplênico do colo. B. 6. Forame de Winslow... Rc. D. O estômago está representado por linhas oblíquas. A figura esquematiza a face anterior da parede posterior do abdome depois da retirada dos intestinos e do fígado. FX. Veia cava inferior. VCI. BM. Foi demonstrado o pilar do diafragma direito (setas brancas).. Espaço subfrênico direito. Ligamento frenocólico. Assinalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV).. Ligamento coronariano direito.. Duodeno. RD. 3. 9. 2.. . Espaço infracólico direito. 12. RM.5 AE 10 6 11 RM 12 8 7 Bex © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .14 — Recessos peritoneais posteriores e reflexões do peritônio. 4. 10.. O doente tem rotura traumática do diafragma esquerdo com corte efetuado na porção média do fígado (Fig). Goteira paracólica direita. 1. Ligamento gastroesplênico. 5.Fig. 1 2 VCI 3 B FW Fig. Inserção do colo ascendente. Retrocavidade dos epíploons.13 — Tomografia computadorizada.) BM RD D 9 Rc . Goteira paracólica esquerda. Inserção do colo descendente e sigmóide.4 . 11. Espaço infracólico esquerdo. 1. Bex. 8. 1. 12 .. ausente pela rotura do músculo. mas não o pilar do lado esquerdo. Bexiga.. Raiz do mesocolo transverso. Raiz do mesentério... Rim direito. 7. (Modificado de Meyers.

fica claramente demonstrado o caminho que um processo infeccioso pode fazer. A raiz do mesentério (M) e o intestino delgado (I) também estão esquematizados.18 mostra um caso de extravasamento peritoneal de contraste por bário ingerido por via oral em doente submetido à gastrectomia total com re- Pe Est Rc p Mt D Fig. O duodeno (D) é retroperitoneal. bolsas e recessos comunicantes (Fig 1. No lado esquerdo. o caminho pela goteira parietocólica é dificultado. a retrocavidade é limitada pelos ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal. 1. Ela é uma cavidade virtual localizada atrás do pequeno epíploon. ainda. com a goteira parietocólica (e esta com a cavidade pélvica). mas em continuidade com a mesma o saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epíploons (Fig. como ocorre nos espaços subfrênicos. Por baixo. Os abscessos e as coleções da retrocavidade dos epíploons ocorrem pela oclusão por edema do forame de Winslow. bolsas e cavidades podem ser criadas no abdome em locais com paredes delimitadas e que permitam.17). as massas localizadas na retrocavidade dos epíploons podem deslocar os órgãos vizinhos: o estômago para frente e o colo transverso e seu meso para baixo (Fig. é limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo transverso. a passagem e retenção de material séptico. do bulbo duodenal e do ligamento gastrocólico. 1. 13 . A parede anterior do forame contém o ligamento hepatoduodenal. No lado esquerdo. Uma vez que o espaço sub-hepático direito comunica-se com o espaço subfrênico direito. como reflexão peritoneal. a cavidade se estende para a direita da linha média e se comunica com a cavi- dade peritoneal. pelo ligamento frenocólico. . Observe a continuidade dos folhetos de reflexão peritoneal que envolvem as vísceras e o estômago como camada serosa dos mesmos. A retrocavidade dos epíploons (Rc) é virtual e separa o pâncreas (P) da parede posterior do estômago (Est).15).15 — Esquema de um corte sagital na porção mediana do abdome. Na porção posterior. Essas considerações anatômicas explicam os caminhos preferenciais das infecções peritoneais. e até mesmo bloqueado.16). está o pâncreas.Para trás do estômago destaca-se da cavidade peritoneal. com a retrocavidade dos epíploons e. sub-hepáticos e outros. e continua. do estômago. Por conseguinte. No lado direito. Finalmente. 1. C Ge M I © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A Fig. e com freqüência faz. com a bolsa de Morison. vale lembrar que essas relações anatômicas entre os compartimentos abdominais são muito alteradas pelas diversas cirurgias que têm como finalidade remover órgãos e barreiras. Também aparecem os pequeno (Pe) e grande epíploons (Ge). envolvendo o colo transverso (C). por contigüidade anatômica. O mesocolo tranverso (Mt) parte da porção posterior do abdome. pelo forame de Winslow. na cavidade peritoneal. 1. Da mesma maneira.

7. 1 2 6 CP © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Bolsa de Morison.. Goteira parietocólica esquerda. Há deslocamento anterior do estômago. 1. A cavidade gástrica deslocada é reconhecida pelo conteúdo de gás (pontas de seta brancas). O doente tem pseudocisto pancreático que ocupa a retrocavidade dos epíploons (Rc). 6. Ligamento frenocólico. Espaço subfrênico direito. 1. . FW. que está ocupada por massa com densidade de líquidos com boceladuras anteriores. Conhecida a origem. com impressões na parede posterior (setas negras) das boceladuras da massa pancreática. 3 FW 4 . As setas demonstram as direções tomadas pelas infecções. indica o caminho para a região subfrênica esquerda a partir uma lesão na parede anterior do estômago. 2.Fig. Espaço infracólico esquerdo. Espaço infracólico direito.7 5 Fig. 3. Para baixo da massa é demonstrado o colo transverso (pontas de seta negras). é compreensível e previsível o caminho da propagação do processo infeccioso. low. 1. Forame de Wins. CP Cavidade pélvica.17 — Os caminhos da infecção peritoneal. 14 ..16 — Radiografia em perfil do abdome em posição ortostática. 4. Seta curva. 5. Goteira parietocólica direita.

1. Havia suspeita clínica de deiscência de sutura com saída de abundante volume líquido por dreno abdominal localizado no flanco direito. O bário ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade abdominal. atingindo locais distantes e outros compartimentos. foi possível demonstrar a presença desse gás em compartimentos insuspeitos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com formação de fístula com drenagem de alto débito pelo orifício cutâneo de drenagem peritoneal. . causando uma peritoneografia. Fig. Em outro doente. Com efeito. em decúbito dorsal. OS CAMINHOS DO GÁS PELOS LIGAMENTOS Observações recentes definem os caminhos do gás através dos ligamentos e inserções peritoneais das alças.18 — Radiografia do abdome em anteroposterior. o gás percorre fáscias e ligamentos. em três doentes com quadro de pneumatose cistóide (Figs. portadores de estenose pilórica por úlcera péptica. Na pneumatose cistóide. O doente apresentou má evolução clínica. em que o gás intraluminar escapou da luz duodenal ou do intestino delgado pela presença de úlceras. obtida após ingestão de bário. O diafragma esquerdo (seta branca) é visualizado pela presença do pneumoperitônio. O bário ingerido extravasou logo após a passagem pelo esôfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist). Em dois doentes.19 a 1. As superfícies demonstradas pelo bário e pelo gás têm aspecto normal e grande valor anatômico. desenhando os contornos das estruturas. A partir daí. portador de processo de enterite inespecífica pelo exame histológico. a lesão ocorreu após feitura de endoscopia digestiva em que não foi possível a passagem do endoscópio pela zona estenosada. 15 . São demonstrados a superfície hepática (setas negras) e os contornos da vesícula biliar (ponta de seta negra). O lobo direito do fígado (Fig) tem dimensões dominantes.22). O exame foi efetuado duas semanas após a cirurgia. o gás extravasado da luz intestinal forma bolhas de diferentes dimensões na parede serosa das vísceras. 1. O contraste escapou pela fístula e preencheu os espaços subfrênicos e sub-hepáticos. as bolhas subserosas provinham de microúlceras no íleo. Também havia pneumoperitônio residual. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas) é contrastado pela presença de gás em ambos os lados.construção esôfago-jejunal término-lateral. Doente com deiscência de esôfago-jejuno-anastomose realizada após gastrectomia total.

e pelo gás pulmonar. Não foi caracterizado se esse gás era de uma bolha subserosa vizinha ou proveniente do pneumoperitônio. 16 . As bolhas subserosas são volumosas (seta branca). O doente era portador de uma úlcera duodenal estenosante. As hemicúpulas frênicas (pontas de seta brancas) estão contrastadas pelo gás do pneumoperitônio (1 e 2). Outros cortes mostravam gás em suas paredes. 1. 1. Deduziu-se que o gás intraluminar saiu pela efração mucosa da úlcera duodenal e penetrou o espaço subseroso. onde formou bolhas e dissecou ligamentos intestinais. Havia pneumoperitônio. O pâncreas aparece à frente dos grandes vasos – aorta (A) e veia cava inferior (V). As bolhas de gás nas superfícies serosas das alças intestinais são de grandes dimensões e muito numerosas (seta branca). A rotura de bolhas subserosas originou o pneumoperitônio.Fig. Apresentava perfuração da úlcera. O estômago está muito distendido (Est). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . aparecendo como bolhas com densidade de gás. na superfície inferior. numa topografia inusitada interhepatodiafragmática. na superior. além do quadro de estenose. . O espaço retrogástrico (ponta de seta branca) está com as dimensões muito aumentadas e ocupado por gás. em decúbito ortostático. Corte efetuado no nível da porção média do rim direito (RD) e do baço (Bc). tamponada pelo grande epíplo e por alça do íleo distal.19 — Radiografia do tórax em incidência póstero-anterior. Elas estão assinaladas pela seta branca. 1. A superfície diafragmática do fígado (Fig) é nítida.19. Fig. com formação de extensa pneumatose cistóide.20 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. atingindo estruturas distantes.

caracterizando-se o fundo e o antro gástricos. O estômago tem o volume aumentado (Est). Na topografia do hilo do fígado (Fig). No leito da vesícula biliar (ponta de seta negra). 1. há imagem de gás com aspecto de formação de bolhas. 17 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . assim como o das Figs. As pontas de seta negras apontam a grande curvatura do órgão. é portador de úlcera péptica estenosante do bulbo duodenal. Corte efetuado no nível do baço (Bc) e do fígado (Fig). O estômago (Est) está com aumento das dimensões. . Presumiu-se que o gás intraluminar. proveniente da luz duodenal.19 e 1. há coleção de gás com aspecto bolhoso (seta branca). 1. O doente.22 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. 1.21 — Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome.20. penetrou o espaço subseroso através da efração mucosa da úlcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme por dissecção pelo ligamento hepatoduodenal e pela cápsula hepática.21.Fig. 1. em ortostática. Fig. Também existe imagem de gás no interior do ligamento falciforme (seta negra).

Nos três casos. 1.18 e 1. sendo habitualmente visualizado na radiografia na sua borda posterior. há abaulamento correspondente à vesícula biliar. em anteroposterior. equilíbrio das dimensões dos lobos direito e esquerdo. extraperitoneal. antro gástrico e ângulo hepático do colo (Figs. conhecida como lobo de Riedel. É preso à parede abdominal posterior pelo ligamento coronário. as coleções na retrocavidade dos epíploons. decúbito dorsal. No brevilíneo.23 — Radiografia do hipocôndrio direito.5). e que pode estender-se até a crista ilíaca. Na porção média da borda hepática inferior e anterior (pontas de seta negras). 18 . Aproximadamente 10% da população tem uma extensão proeminente do lobo direito do fígado. VESÍCULA BILIAR Ocupa a fossa sub-hepática entre os lobos direito e esquerdo. em situação anterior. Quase não há gordura peri-hepática. Fígado (Fig) e borda hepática (seta negra) com aspecto normal. O abaulamento é localizado e há impressão no ângulo hepático do colo (seta branca) provocada pela vesícula. As alterações de sua forma e topografia permitem inferir alterações do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o lobo esquerdo do fígado. o aumento de volume do pân- Fig. O órgão é visível quando há gordura extraperitoneal (pararrenal posterior e perirrenal). no longilíneo e mediolíneos. ESTÔMAGO Quase sempre contém gás e líquido que permitem a análise de inúmeros dados. A borda inferior com freqüência é contrastada por gordura extraperitoneal e é visível na radiografia sem contraste. FÍGADO Órgão de grandes dimensões. 1. Tem íntimas relações anatômicas com o bulbo duodenal. As vísceras vizinhas de conteúdo gasoso favorecem a visualização do órgão (Fig. . insuspeito e assintomático. folheto de reflexão peritoneal que delimita a sua área vazia. 1. há domínio volumétrico do lobo direito. para fora da grande curvatura e do fundo gástricos. O fígado varia de forma e dimensões. BAÇO Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . havia pneumoperitônio de longa duração (semanas a meses). bastante relacionadas ao biótipo do doente. não sendo indicativa de hepatomegalia. ocupa o quadrante superior direito do abdome.23).

MÚSCULO PIRIFORME Localiza-se na parede posterior. posteriormente. É necessário e importante que o radiologista forme seu próprio conceito sobre o aspecto das alças e das pregas. bem como o reto. são retroperitoneais. o delgado é demonstrado quando contém algum gás. O sigmóide e o transverso são intraperitoneais. finas e delicadas e que vão de parede a parede. fixados na parede posterior. eles surgem após emprego de catárticos. suspensos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmóide. Com o doente em decúbito dorsal. o gás se acumula junto à parede anterior. acompanhando o maior número possível de doentes (Figs. Devem ser lembradas as diversas variações do grau de peritonização das alças: não é raro o doente ter o ceco intraperitoneal sujeito. no fundo gástrico. As pregas mucosas. Essas válvulas podem ter aspecto em espiral. Entre nós. É comum uma radiografia do tórax. 1. porção súperolateral.5 e 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . válvulas semilunares. efetuada por outros motivos. em geral. O nervo ciático sai da pelve caudalmente ao piriforme. A pre- MÚSCULO OBTURADOR INTERNO Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame obturador.24 a 1.24). pois pode ocorrer sem presença de doença. 1. uma vez que sua face medial. 1. As alças do delgado. grandes quantidades de gás e líquido são indicativas de problemas de adinamia ou de oclusão. são espaçadas e não atravessam a alça (Figs. e pelo sacrococcígeo. COLO O colo do adulto. atravessando toda a luz do órgão. Sua borda inferior pode ser visualizada como uma interface convexa que vai do sacro ao forame ciático. com freqüência. no adulto normal. abaulamentos da parede formados por contrações das tênias do colo. O apêndice cecal. pela presença das válvulas coniventes. MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS O assoalho pélvico é formado pelo elevador do ânus. usualmente mais calibroso no ceco. Por outro lado. contrastada pela gordura subcutânea. Pode ser visualizado na radiografia habitual por causa da gordura subperitoneal que o envolve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo. MÚSCULO GRANDE GLÚTEO A borda posterior da fossa isquiorretal é formada por esse músculo.32). O calibre dos colos varia de 3 a 8cm. a sofrer torção. dada a rápida absorção do gás deglutido. 1. com elevada freqüência. A ausência das interfaces deve ser interpretada com cuidado. . mostrar alterações da bolha gástrica que necessitarão de outros exames para elucidar os achados.creas e a esplenomegalia. o colo sigmóide e o transverso se contrastam pelo gás inerente por serem mais anteriores. O radiologista deve usar nomenclatura clara quando descrever as alterações das alças intestinais. a demonstração dos músculos e das vísceras pélvicas.30 e 1. Surgem também em outras condições que serão discutidas quando da apresentação dos casos. O contorno dos colos é marcado pelas haustrações. 1. é contrastado no enema baritado (Fig. Usualmente.30). empilhadas ou mais irregulares. 19 . sença de níveis de gás nos colos deve ser interpretada com cautela: com freqüência. Em decúbito dorsal.29). INTESTINO DELGADO O intestino delgado e seu mesentério ocupam a porção central do abdome. Hérnias internas — com conteúdo de intestino grosso e bexiga — podem-se estender pelo forame ciático. PELVE A presença de gordura extraperitoneal permite. As marcas são de dimensões grandes. anteriormente. contêm pouco gás. a acalasia da cárdia provoca o sinal da “ausência da bolha de gás gástrica” (Figs. após enteroclismas e com o uso de morfina. em ortostática. contém gás e material fecal (Fig. a partir do sacro. Assim. os colos ascendente e descendente. aparece nas radiografias como linha regular que se estende para baixo. por exemplo.31).

A bolha de ar do estômago (seta branca) ocupa a topografia subfrênica. decúbito dorsal. na posição ortostática desenha-se a imagem da bolha gástrica por acúmulo do gás na zona do fundo. obtida em decúbito dorsal. É um espaço virtual conhecido como espaço gastrocólico (pontas de seta brancas). O estômago (Est) aparece por contraste do gás na sua parede anterior. Como o colo transverso também contém gás. À diferença da radiografia anterior.25 — Radiografia do tórax. incidência póstero-anterior. Há nível de líquido (ponta de seta negra) na altura do corpo gástrico.24 a 1. decúbito ortostático. com espalhamento do gás na parede anterior do estômago. 1. As bordas dos psoas (P) são bem representadas. delimita-se a faixa com densidade de líquido que representa as paredes da grande curvatura do estômago e do colo transverso. As Figs. . Fig.24 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. As válvulas semilunares do colo tranverso (setas brancas) são visíveis contra a coluna de gás intraluminar. 1.Fig. 1. 20 .27 representam diferentes aspectos do estômago e de seu conteúdo gasoso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

O doente é portador de câncer do fundo gástrico perfurado e tamponado no hilo esplênico. o achado de ausências da bolha gástrica é altamente sugestivo de acalasia do esôfago. decúbito ortostático. A seta negra aponta uma ausência: não se demonstra a bolha de gás do estômago. O estômago mostra a clássica imagem de bolha (Est) e. decúbito ortostático. Entre nós.27 — Radiografia do hemiabdome superior em incidência anteroposterior. com megaesôfago. 1. 21 . baço (Bc) e rim esquerdo estão bem representados. O ângulo hepático (C) do colo e outras estruturas de densidade de líquido. aparece imagem com nível de líquido. . 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . logo acima. O doente é portador de acalasia da cárdia.Fig. em póstero-anterior. como fígado (Fig). de etiologia chagásica. subfrênica (seta branca) e extragástrica. Fig.26 — Radiografia do tórax.

28. 1. no hilo do baço. e de líquido (ponta de seta branca) extragástrico. O estômago (Est) está contrastado por bário ingerido. 1.27 e 1. Corte no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc). com imagem de massa (M). 1.27. na zona do fundo. 22 .Fig. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig Fig. Há nível líquido do bário (ponta de seta branca) assim como outro nível de líquido (seta branca) extragástrico. onde há imagem de massa (seta negra). 1.29 — Tomografia computadorizada do abdome com administração de contraste por via oral do mesmo doente das Figs. Os exames de imagem definem a massa gástrica e sua complicação. Há dois níveis de líquido: de bário intragástrico.28 — Estudo contrastado do estômago do mesmo doente da Fig.

quatro horas após a ingestão do contraste. obtida durante feitura de trânsito intestinal. e alças ileais (I). 1. há gás que “emoldura” o abdome. decúbito dorsal. A mucosa jejunal demonstra as válvulas coniventes. com características de fezes formadas e sólidas. há contrastação do ceco e do colo ascendente (Asc). Fig. no hemiabdome inferior e direito. O reto (R) contém gás. diferente do contido no ângulo esplênico (seta negra). Alças jejunais aparecem no flanco esquerdo (J). .30 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No estômago (Est) e nos colos. com a característica disposição periférica. O intestino delgado (ponta de seta negra) é mal demonstrado pela pobreza de gás presente nas alças.Fig. 23 . Nessa radiografia. O material fecal no ângulo hepático (seta branca) tem aspecto bolhoso. Algumas alças ileais estão contrastadas por bário e por gás. com aspecto de duplo contraste (seta branca). O aspecto do delgado é muito variado e quantidades maiores de gás podem estar normalmente presentes.31 — Radiografia do abdome em anteroposterior. com o paciente em decúbito dorsal.

As haustrações são evidentes (setas brancas). Às vezes. de até 5cm. Foi obtida após introdução de bário e ar por via retal na vigência de enema baritado por duplo contraste. o grosso. O delgado tem calibre de até 3cm. 4. A ampola retal (R) é mediana. O delgado tende a ocupar a porção central do abdome e as alças têm menor calibre que as do colo. 24 . Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gás. 2. descendente e sigmóide. produção bacteriana intestinal e difusão do sangue. O reto é visível pela presença de gás intraluminar. em decúbito dorsal. particularmente se anteverso. Ele provém de três fontes: deglutição. Também os colos ascendente. de cima para baixo: • Estômago médio e distal. que. Avaliar o calibre do segmento. As haustrações do colo têm 2 a 3cm de largura e ocorrem de 1 em 1cm. acumula-se e contrasta os segmentos mais anteriores. No exame radiológico. 1. • Colo transverso. e o radio- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . as porções mais altas. 3. O gás ocupa as porções mais altas do tubo digestivo e sua demonstração depende do seu volume e do decúbito do doente.32 — Radiografia em incidência anteroposterior do abdome. só é possível a definição do segmento com o emprego de meios de contraste. Usualmente. o intestino do adulto contém pouco menos que 200cc de gás. junto à grande curvatura do estômago. O exame por imagem deve: 1. separado pelo espaço gastrocólico. Os colos se distribuem na periferia do abdome. As pregas do delgado atravessam a luz intestinal de lado a lado. pela topografia geral. O CONTEÚDO GASOSO DO TUBO DIGESTIVO O gás deve ser considerado um meio de contraste natural. O útero também pode ser visto. em “moldura”. VÍSCERAS PÉLVICAS A gordura subperitoneal pode delinear a superfície lateral e superior da bexiga. • Reto: porção média até a altura da sínfise púbica. O apêndice cecal com aspecto vermiforme (ponta de seta branca) é médio-cecal.Fig. desenham uma “moldura” do abdome. As plicas ou pregas circulares do delgado têm 1 a 2mm de espessura e ocorrem de 1 em 1mm. as radiografias em anteroposterior e em decúbito dorsal mostram. . Em decúbito dorsal. Identificar o segmento que contém gás. Em ortostática. Definir o ponto mais distal da coluna de gás. O sigmóide ocupa a porção ínfero-medial do abdome e pode ser reconhecido pelas haustrações.

Imaging of pneumoperitoneum. 1963. 2000. Computed body tomography with MRI correlation. Rubin P. Compartimentos de gordura extraperitoneais (linhas dos flancos. se inicial ou tardio. Ed. Bragg DG. Darweesh RMA.logista não deve hesitar na realização do exame contrastado. Javors BR. baço. 25 . 8. Uma vez definidos os achados. 5. Barcelona. eles serão valorizados dentro da história e do quadro clínico do doente. de sofrimento de alças. coluna lombossacra e articulações sacroilíacas e coxofemorais. Sagel SS. mas deve procurar. Lippincott-Raven. Hricak H. 6. 2nd edition. empregamos a seguinte seqüência no estudo da radiografia: 1. supra-renais). Meyers MA (2). Independentemente da suspeita clínica. O gás permite o estudo de detalhes da mucosa. Estruturas que contêm gás (estômago. nada têm a ver com a doença atual. linhas paravesicais). bases pulmonares. Os exames de imagem exibem achados que. com freqüência. 1970. com pneumoperitônio etc. Calcificações. Stanley RJ. 7. 9. Springer. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 7. A Pattern Approach. linfonodos. Meyers MA (1). Ed. Os quadros de abdome agudo são evolutivos e mutáveis: uma alça intestinal sofre processo de torção. New Jersey. The retroperitoneal spaces revisited. rins). Philadelphia. Em outras palavras. 8. Oncologic Imaging. há quadro de peritonite. Dodds WJ. biliary tract and pancreas. grosso. quando se define a apendicite aguda como doença inflamatória aguda — e ela o é —. há microperfurações. grandes vasos. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. Além dos apendicolitos e sinais inflamatórios locais. há sofrimento da alça pela torção do mesentério e seus vasos. Philadelphia. 2002. Bacia. Ed. delgado. bulbo duodenal. de acordo com a sistematização da análise das radiografias. 1996. abscessos subfrênicos ou ascite. interessa conhecer o estágio da doença em que o exame está sendo realizado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Estruturas paravertebrais e psoas. Cada região será examinada na busca de todas as alterações possíveis. Radiology 95:547-554. BIBLIOGRAFIA 1. 9. Heinken JP. A análise deve ser sistemática e interessar todos os itens arrolados. Então. 1998. . Abdom Imaging 21:413-414. 10. The spread and localization of acute intraperitoneal effusions. 1986. demonstram-se úlceras e processos proliferativos e infiltrativos do estômago. 2. Cope Z. todos os sinais possíveis. 4. New York. de pneumoperitônio. 6. 3. reto). pois os achados podem ser diferentes. Philadelphia. Eisenberg R. Estruturas retroperitoneais (pâncreas. 4th edition. ROTINA DE ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DO ABDOME A rotina da análise do exame de imagem é orientada no sentido do diagnóstico anatômico e sindrômico. Ed WB Saunders Company. 5. Radiologist 2:51-63. 2002. Baker SR. Marin. 2. Netter FH. a radiografia definirá quadros oclusivos. o radiologista não se deve limitar apenas a procurar os sinais que definem quadro inflamatório. 1957. presença de gás na veia porta. Ed. 3. O agrupamento dos sinais leva a diagnósticos mais completos. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Digestive system: Part III. Lee JKT. produz oclusão intestinal. Massas. 3rd edition. Interessa também conhecer a história em detalhes. Diafragma e espaços subfrênicos. Dynamic Radiology of the Abdomen. Na radiografia sem contraste. Órgãos com densidade de líquido (fígado. Lawson TL et al. Diagnóstico precoz del abdome agudo. Liver. Gastrointestinal Radiology. 4. AJR 147:1155-1161. vol 3. Também é possível demonstrar processos granulomatosos do intestino e tumores cólicos. 1995.

26 . .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

em geral. 27 . os quais poderão ser o moti- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . alcoolismo e hábitos de vida são sempre relevantes tanto para o diagnóstico da doença principal como para o das doenças secundárias. dentro dos princípios da relação médico-paciente. Sua sistemática deve ser rigorosamente seguida. como dizia Jairo Ramos.Capítulo 2 SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME Antonio Carlos Lopes ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A Semiologia Clínica do Abdome continua desempenhando importante papel em clínica médica ambulatorial. INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR Neste item. e o diálogo deve ser o mais harmonioso possível. possuem duas ou mais doenças que podem interferir no diagnóstico. ANAMNESE A anamnese deve ser sempre cuidadosa e precisa. . uma vez que. uma doença no passado poderá ser a causa direta ou indireta da atual. pode-se estabelecer o diagnóstico em aproximadamente 70% dos casos. hospitalar e nas situações de urgência. tão valiosos para quem exerce a medicina à beira do leito. Por meio dela. hipertensão arterial. tabagismo. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES Os antecedentes pessoais e familiares são de grande importância. e não devem ser relegados a um segundo plano. e cada sinal e sintoma referido pelo paciente deverá ser explorado em sua plenitude. Doenças com caráter hereditário poderão manifestar-se em qualquer época da vida. a despeito do grande progresso na tecnologia que coloca à disposição do médico os exames de imagem. Diabete melito. Para sua eficiência é fundamental que o médico e o doente se encontrem em posição confortável e de cordialidade. “a Clínica é soberana”. o grande criador da clínica médica brasileira. aborda-se por meio de interrogatório os vários sistemas orgânicos. A sistemática apresentada nesses capítulos segue fielmente a escola de Jairo Ramos e é a utilizada na Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina. Freqüentemente. TERAPÊUTICA EM USO Os medicamentos dificilmente são destituídos de efeitos colaterais. O médico precisa estar atento para o fato de que nossos pacientes.

nota-se que essas elevações não são uniformes de cima até em baixo e sim apresentam depressões transversais que as cruzam de um lado a outro. nos diferentes músculos. mas enquadra-se facilmente numa descrição geral. A goteira mediana corresponde à linha branca do abdome. Nota-se em primeiro lugar. esse sulco desce verticalmente dois dedos abaixo da cicatriz umbilical. pode-se notar que essas depressões transversais são em número de três acima do umbigo. Para fora do sulco lateral do abdome. ou até um pouco mais abaixo. . essa goteira rasa é delimitada por duas elevações longitudinais suaves que se estendem do rebordo condral para baixo. As elevações laterais são produzidas pelos músculos retos anteriores. no entanto. situada cerca de 3cm acima do púbis. denominada sulco suprapúbico. nota-se que a porção supra-umbilical da parede anterior do abdome se mostra quase plana. pois ele é substituído por uma linha mais pigmentada em que há pêlos em maior abundância. estando em decúbito dorsal. vamos notar outros que cortam o abdome no sentido transversal e que assumem o aspecto de pregas da pele. apenas demarcada pela presença da cicatriz umbilical. Vai de uma espinha ilíaca a outra. Abaixo do umbigo. Na parte média do abdome. Os acidentes da superfície da parede abdominal anterior só podem ser notados nos indivíduos magros ou portadores de moderado tecido celular subcutâneo. Há. As linhas em que essa transição se dá. Lateralmente. de raio menor que a anterior. A aparência da parede abdominal anterior é muito variável de um indivíduo para outro. nota-se a depressão conhecida pelo nome de cicatriz umbili- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Essa é a linha semilunar que corresponde ao ponto em que as fibras mais desenvolvidas do músculo grande oblíquo se inserem no seu tendão aponeurótico. EXAME CLÍNICO DO ABDOME CARACTERÍSTICAS DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME Antes de entrar no estudo das modificações da forma da parede anterior do abdome.vo da queixa do doente. é recomendável conhecer o aspecto que a inspeção nos mostra quando se trata de uma pessoa normal. A mais evidente é quase sempre a primeira. É o relevo supra-inguinal. um pouco mais saliente. na depressão transversal da parte inferior do abdome. uma prega que vai do bordo externo do músculo reto de um lado ao de outro. que corresponde ao canal inguinal. nota-se uma depressão longitudinal — o sulco mediano — que vai do processo xifóide até a orla umbilical. Na porção supra-umbilical da linha mediana. apenas duas são bem evidentes. não há mais sulco mediano. ela é mais arredondada e uniforme. Na sua porção média. à inspeção. mormente quando a contratura muscular impede uma palpação profunda eficiente. Nos homens jovens e vigorosos. assume o abdome a forma abaulada. Aí os pêlos são mais abundantes e convergentes no sentido axial do corpo. uniformemente lisa e regular. passando logo acima dos órgãos genitais externos. e pelas saliências da moldura óssea. ergue a cabeça ou se esforça para levantar. Acima dela. 28 . entre a saliência formada pela metade inferior do músculo reto anterior medialmente e a parte muscular do pequeno oblíquo para fora. a elevação longitudinal paramediana é limitada por um sulco menos pronunciado que o mediano e mais largo. encontra-se a prega supra-inguinal curva para cima. passam a cicatriz umbilical e se atenuam nas regiões infra-umbilicais. deprimida em relação ao rebordo costocondroxifoidiano. essa saliência oblonga tornase ainda mais pronunciada. As saliências provocadas pela parte superior dos músculos retos podem simular tumores gástricos ou hepáticos. logo acima da cicatriz umbilical. Iniciado logo abaixo do rebordo costal. O médico sempre deverá levar em consideração as possíveis interações medicamentosas. vemos uma elevação mais acentuada quanto menos vigoroso e mais idoso é o indivíduo. é quase sempre recoberta de pêlos. diferença acentuada nos dois sexos: o abdome da mulher e do homem são diferentes entre si. Esse engano na inspeção pode conduzir ao erro de diagnóstico. não se superpõem no mesmo plano anteroposterior. Quando o indivíduo. Quando o tecido adiposo atinge uma espessura maior. Lateralmente. Além desses sulcos verticais. Nos indivíduos fortes e magros. A prega inguinal constitui o limite inferior da superfície do abdome. Abaixo do umbigo. Raramente. pouco abaixo da moldura condroóssea. com as suas interseções tendinosas. É a prega de flexão do corpo. depois se inclina para dentro e para baixo até que as suas extremidades se encontrem na linha mediana. É a parte menos resistente da parede abdominal. ou em seu nível. transformada em fenda mais ou menos profunda. Pode ser considerada como a dobra de flexão da coxa sobre a parede abdominal anterior. bem nítidas e em forma de linha como as da palma da mão.

cuja linha xifopubiana mede 35cm em média. situa-se uma cicatriz branca. b) e c) fossas ilíacas ou regiões inguinais. Usando as linhas anteriormente mencionadas. O plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas está em posição anterior ao plano que toca o púbis. 3a. ele tem sido particularmente estudado pelos anatomistas e cirurgiões. respectivamente. Andar médio: a) região umbilical. constitui o limite externo de uma elevação profundamente situada — tubérculo umbilical. o abdome aparece com menos acidentes de superfície. Os sulcos transversais são mais pronunciados. 2a. Sendo na criança o tronco muito mais desenvolvido que os membros. médio e inferior. de fronte a uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Aí vemos a prega de flexão lateral do tronco quando o indivíduo se inclina para o lado. b) e c) hipocôndrios. umas paralelas às outras. partindo da extremidade da 10a costela e vindo a atingir as extremidades direita e esquerda do ramo horizontal do púbis. com o fim de melhor localizar os órgãos intra-abdominais. as zonas dolorosas e a situação de formações anômalas verificadas à palpação e à percussão. Não observamos. do rebordo costal. Portanto. uma vez que essa etapa propedêutica traz ensinamentos muito úteis. nessa região. respectivamente. o plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas anteriores e superiores é também tangente à face anterior da sínfise pubiana. Assim delimitadas teremos as seguintes regiões: 1a. Apenas assinalaremos aqui que ele é constituído por rebordo saliente limitado para dentro por um sulco muito profundo que.cal. O limite inferior é dado pela arcada ilíaca e ramo horizontal do púbis. Para uma inspeção abdominal eficiente é necessário que o paciente e o médico se coloquem em posição adequada. três verticais. fato este que também explica a forma abaulada da porção inferior do abdome. a divisão topográfica do abdome é realizada por três linhas transversais. O doente deverá estar deitado em decúbito dorsal ou em pé. No centro desse tubérculo ou mamilo. devido ao fato de a lordose lombar ser mais acentuada. DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME Várias são as linhas convencionais usadas pelos propedeutas para a divisão topográfica do abdome. A prega de flexão do flanco é mais acentuada.65m a 1. na altura do apêndice xifóide. o umbigo é sempre uma depressão mais profunda quanto mais avantajado é o tecido celular subcutâneo do indivíduo. Andar superior: a) epigástrio. as linhas verticais são ligeiramente oblíquas de cima para baixo e de fora para dentro. Andar inferior: a) região hipogástrica. Nesse caso. Dada a importância cirúrgica desse acidente da parede abdominal anterior. A Fig. . Cada um desses andares poderá ser subdividido em três sub-regiões. mas forma uma depressão por o quadril ser mais evidente por causa do diâmetro lateral maior da bacia. As linhas horizontais são traçadas. o umbigo fica 16cm acima do púbis. No homem. b) e c) regiões laterais ou flancos. direito e esquerdo. dirigem-se para o ramo horizontal do púbis.1 representa a divisão que adotamos. dividiremos o abdome em três andares distintos: superior. mascara as saliências e torna menos evidentes os sulcos longitudinais. principalmente o supra-inguinal que se apresenta com raio maior e é mais extenso. direita e esquerda. Em 20 indivíduos magros medidos. a umbilical estava praticamente em meio caminho do apêndice xifóide ao púbis. situadas à direita e à esquerda das duas linhas verticais que. PROPEDÊUTICA Inspeção DO ABDOME O exame sistemático do abdome deve ser iniciado por uma inspeção bem conduzida. 2. o umbigo desce o plano muscular do rebordo costal ao arco da crista ilíaca quase verticalmente. por sua vez. nos indivíduos de 1. sempre mais abundante. O flanco não é plano como no homem. extremidade da 10a costela e altura das espinhas ilíacas anteriores e superiores. o abdome feminino é mais alargado e mais saliente na porção infra-umbilical. cujas alturas variavam de 1. uma central e duas periféricas. os rebordos costais e a arcada inguinal. aderente — a cicatriz umbilical.70m de altura. O tecido celular subcutâneo. 29 . Na mulher. Como se vê. respectivamente. acidentes maiores. o abdome toma um aspecto preponderante que vai-se atenuando com o crescimento. um pouco abaixo do centro do abdome.10m. seguindo a maioria dos autores. Em geral. Devido à maior amplitude da bacia e à maior depressão do tórax. direito e esquerdo. Nos flancos.

1 — Linhas convencionais para a divisão topográfica do abdome. que é muito longo. O médico se colocará à direita ou à esquerda do paciente. devendo também. trazendo aumento do diâmetro lateral. em que a incidência oblíqua dos raios luminosos favorece a visibilidade. achatado no sentido anteroposterior e de pequeno diâmetro transversal. portanto enquadradas dentro da normalidade. que é curto. a forma do abdome não adquire valor patológico. alterações da forma que devem ser conhecidas. pois fogem desses limites e adquirem significado patológico. que se caracteriza pela dilatação exagerada dos flancos. nos portadores de grandes ascites. 2a. Distinguem-se duas formas extremas: o abdome do tipo longilíneo. nas paralisias intestinais. fique situada entre o médico e a fonte luminosa. nessas condições. Esta sofre alterações que dependem do tipo morfológico. 2. As alterações assimétricas da forma do abdome são as seguintes: 1a. entretanto. com diâmetros anteroposterior e transverso exagerados. o médico deve orientar a posição do paciente de acordo com as necessidades de cada caso em particular. Encontra-se em geral nos indivíduos ascíticos com diminuição © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Encontra-se nos indivíduos obesos. em certas ocasiões. Abdome globoso com distensão uniforme e regular. entretanto. particularmente nos desidratados. Inicia-se a inspeção pelo estudo das alterações da forma do abdome. como pode acontecer nas estenoses com obstrução.Hipocôndrio direito Hipocôndrio esquerdo Epigástrio Flanco esquerdo Flanco direito Região abdominal lateral ou direita Região umbilical Região abdominal lateral ou esquerda Região Região púbica Região inguinal ou ou inguinal ou fossa ilíaca hipogástrica fossa ilíaca direitas esquerdas Fig. por exemplo). Nesses limites. e o abdome do tipo brevilínio. Abdome retraído. 3a. a ser inspecionada. Entre esses dois tipos extremos é possível verificarmos uma série enorme de formas intermediárias. única fonte luminosa. podem ser de dois tipos: alterações simétricas e alterações assimétricas. 30 . Há casos. de modo que a parte abdominal. no pneumoperitônio e nos portadores de grandes tumores abdominais (cisto de ovário. Há. colocar-se para o lado do segmento cefálico (estando o paciente deitado). pronunciadamente achatado no sentido anteroposterior. das cristas ilíacas e da sínfise púbica. Encontra-se nos indivíduos caquéticos. . Abdome de batráquio. nos casos de forte meteorismo intestinal. como em casos de vômitos incoercíveis ou de diarréia com pronunciada perda de líquido. tornando-se visíveis os relevos dos rebordos costocondrais.

Conforme a localização do abaulamento. 5a. constituindo o que em propedêutica se conhece com o nome de alça de Wahll. 4a. 31 . entretanto. Localização transversal. Nesses casos. Localização nos flancos. Essa verificação é possível em indivíduos muito emagrecidos. o meteorismo localizado indica distensão de um segmento do tubo gastrointestinal devido ao obstáculo que deverá estar situado abaixo da porção dilatada. havendo achatamento do epigástrio e das fossas ilíacas. de localização variável. podendo estar localizado acima ou abaixo da cicatriz umbilical. mesmo na falta de alterações patológicas. ou de sua metade direita (mais raramente). descendo até a arcada femoral. O meteorismo localizado é facilmente diagnosticado pela inspeção auxiliada da percussão. vendo-se melhor a grande curvatura e menos nitidamente a pequena curvatura. ou da metade esquerda (mais freqüente). observa-se uma distensão em forma de chouriço mais ou menos volumoso. Como para o meteorismo. em forma de chouriço. não se observam as contrações do estômago © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em condições normais. Conforme a situação destes. de forma ovóide. Essas localizações servem apenas para a indicação esquemática do segmento intestinal distendido de acordo com a sua sede normal. ou em casos em que condições anormais tornam esses segmentos cólicos mais superficiais. é conhecido com o nome de abdome em bisaccia. a forma do abaulamento pode reproduzir os contornos gástricos. vindo a parte inferior do abdome colocar-se em nível mais baixo que o da sínfise púbica. Localização na fossa ilíaca direita. ocorrências clínicas de fácil diagnóstico. As alterações assimétricas têm sempre significação patológica. Exceção a essa regra: a possibilidade de o abaulamento depender de formação herniária ou de eventração. Qualquer que seja a sua situação. subin- do mais ou menos alto em direção ao hipocôndrio direito. e indicando uma distensão do colo pélvico. orientando-se de um hipocôndrio a outro. indicando distensão total do colo transverso. é conseqüência da distensão de alças do intestino delgado. em geral perfeitamente palpável. de modo a seqüestrar um segmento intestinal. Contrações Peristálticas Visíveis É freqüente encontrar em certas circunstâncias movimentos peristálticos visíveis pela simples inspeção da parede anterior do abdome. as assimetrias são devidas a abaulamentos localizados. Nos estados mais avançados. a qual mostra a existência de som timpânico. que a assimetria seja bem evidente para podermos atribuir valor semiológico. aliado ou não a meteorismo localizado. Localização na linha mediana. A importância disso está no fato de que os movimentos se processam sempre no sentido do isoperistaltismo. servem para identificar o segmento intestinal que é a sede das contrações. e. que caracteriza o tubo gastrointestinal cheio de ar. indica a distensão do ceco. Abdome pendular. 4a . Se houver um obstáculo duplo. 2a. marcada pelo ponto em que morrem as ondas peristálticas. poderemos distinguir as seguintes variedades de meteorismo localizado: 1a. mais evidente à esquerda da linha mediana devido à distensão do estômago. ainda assume grande valor a direção em que se orienta o peristaltismo visível. 6a. Em geral. assim será o órgão lesado e a significação clínica: abaulamentos — consideraremos os abaulamentos devidos à distensão localizada de segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com a denominação de meteorismo localizado. podendo apresentar ligeira inclinação para a direita ou para a esquerda. no qual a parede abdominal anterior chega até a região inguinal. Localização umbilical pode ou não tornar a cicatriz umbilical proeminente. Nesses casos. por causa de sua posição mais alta e mais profunda. caracterizado pela queda do hipogástrio sobre a sínfise púbica. orientado no sentido longitudinal. orientado no sentido longitudinal devido à distensão dos colos ascendente e descendente. e que pode ainda só ser visível em cada metade do abdome. devido à localização de obstáculo na flexura esplênica. . ao mesmo tempo. De acordo com a localização e a forma do abaulamento.da tonicidade da musculatura da parede abdominal. a sede do início dos movimentos peristálticos tem importância diagnóstica. quando muito dilatado. É necessário. indicam a localização do obstáculo. temos uma indicação diagnóstica preciosa que nos orienta de maneira esquemática para a identificação da parte do tubo gastrointestinal que é a sede do meteorismo. 3a. Localização epigástrica. alcançando e mesmo recobrindo-a inteiramente.

Grande intensidade e vivacidade das ondas. a segunda forma é o peristaltismo em degrau. sendo acompanhada de dores mais ou menos fortes e é sempre conseqüência de um obstáculo ao livre trânsito de seu conteúdo. e 4a. que se dirige da direita para a esquerda. as paredes do órgão. a existência de peristaltismo duodenal. Assim. prejudicando a nutrição do segmento intestinal. tratava-se de paciente com inversão visceral completa. Verifica-se. quando visível. não há tempo para a hipertrofia da túnica muscular. em determinadas circunstâncias. a torsão do mesentério. 2a. Nessas circunstâncias. Na alça de Wahll. denominada agitação peristáltica de Kussmaul ou Vermina intestinorum. pois. devido à contração brusca de toda a musculatura sem existir peristaltismo. Se geral. indica obstrução do trânsito gastrointestinal. Nos casos de meteorismo localizado. Retrações Contrastando com os abaulamentos localizados. ainda concorre para aumentar a atonia. Localização na região central do abdome. é possível verificarmos ainda. No intestino delgado. acompanhados de fortes ruídos intestinais. Quatro são as características fundamentais que são oferecidas ao clínico para localizar o peristaltismo que se observa no intestino delgado. é constituído por ondas lentas. caracteriza-se por movimentos rotatórios. a dilatação de um segmento intestinal é compreendida entre dois obstáculos. Essa constatação permite ao médico afirmar com segurança a existência de um obstáculo pilórico ou duodenal (1a porção) que se opõe ao esvaziamento gástrico. A distensão rígida do intestino tanto pode ser verificada na parte próxima do obstáculo como em regiões mais afastadas. que se realizou de maneira lenta e progressiva. Associação de dores fortes que aparecem e desaparecem juntamente com as ondas peristálticas. podem ser percebidas sobre a parede do abdome. podemos observar uma outra variedade não menos interessante. há casos em que se verificam retrações mais ou © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . dispondo-se as alças em contração de maneira transversal. Para o caso particular do vólvulo. no caso de ser parcial. dirigir-se transversalmente para a direita e terminar perto do rebordo costal direito. a distensão rígida indica uma contração tetânica da musculatura hipertrofiada da parede do segmento dilatado. Assim sendo. A verificação de tal estado indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata pela possibilidade de se observar uma ruptura das paredes dos segmentos em distensão rígida. a saber: 1a. pode ser geral ou parcial. sendo possível. que se achava no hipocôndrio direito. ele assume duas formas bem distintas: a primeira. Quando o obstáculo está situado no ângulo duodenojejunal. tanto pela grande dilatação do segmento intestinal como pela hipertrofia da camada muscular. Ao lado do meteorismo localizado. localiza-se. coexistindo com o hipertono da musculatura do segmento dilatado. devido à obstrução se processar rapidamente. A extensão da contração no sentido axial depende do grau de dilatação do estômago. hipertrofiamse e as suas contrações peristálticas. 3a. 32 . O peristaltismo cólico é muito evidente nos casos de megacolo. além da contração do estômago. reproduz a forma do órgão. Em caso que parecia não prevalecer essa regra. e. Fenômenos acústicos intensos. A verificação da diretriz das ondas peristálticas tem grande importância para o diagnóstico da sede do obstáculo. em geral bem evidentes.e do colo. a apreciação de contrações do intestino delgado. muito mais amplas. era causado por um obstáculo localizado na flexura esplênica. ao contrário. conhecidos com o nome de borborigmos. podemos observar distensão rígida do ceco em casos de obstáculo localizado na flexura esplênica. . não se observando contrações peristálticas nem distensão rígida. devido ao trabalho excessivo. Essa distensão rígida se localiza no estômago ou no intestino em casos de obstáculos que se processam mais rápida e completamente. O peristaltismo do intestino grosso. que consiste na distensão rígida de todo o segmento dilatado. observa-se a onda peristáltica nascer abaixo do rebordo costal esquerdo. Quando o peristaltismo se localiza no estômago. Tanto no estômago como no colo. a atonia com distensão muito pronunciada. uma vez que sempre se realiza no sentido do isoperistaltismo. tal verificação tem sempre significação patológica. no antro pilórico. que apresenta movimentos peristálticos visíveis. tais como degraus de uma escada. descrevendo uma trajetória curva de concavidade superior. Quando a distensão rígida se localiza no estômago. como só acontece no vólvulo. muito semelhantes às encontradas no estômago. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos. o peristaltismo cólico caminhava da esquerda para a di- reita. com significação patológica diferente. de regra. O peristaltismo visível varia de aspecto conforme seja localizado no intestino delgado ou no intestino grosso. de variada natureza.

menos pronunciadas de localização variável e cujo significado semiológico é diferente, conforme a localização. Como para os abaulamentos, as retrações podem ser generalizadas ou localizadas. Quando generalizadas, encontram-se nos indivíduos caquéticos, como acontece nos casos de estenose do esôfago ou do piloro, ou nos pacientes que, por uma causa qualquer, perderam grande quantidade de água. Pode-se ainda verificar retração generalizada nos casos de forte espasmo intestinal como na cólica saturnina ou nos casos de contração tônica pronunciada da musculatura da parede anterior do abdome, que se encontra no tétano, na meningite e nas crises tabéticas. As retrações localizadas são eventualidades raras. A mais comum é a de localização epigástrica; é verificada nos indivíduos magros, com evidente ptose visceral, particularmente quando ocupam a posição em pé ou o decúbito dorsal elevado.

Sistema Venoso
Normalmente a inspeção da parede anterior do abdome não demonstra a existência de vascularização, a não ser o tronco da subcutânea abdominal que, com freqüência, é visível. Quando a vascularização venosa é muito evidente, assume significação patológica e indica, em geral, obstáculo na circulação venosa profunda. Todas as vezes que a inspeção demonstra turgência venosa, torna-se necessário conhecer a direção em que o sangue corre nos troncos venosos dilatados. Para isso, usa-se de uma manobra muito simples. Com o indicador de uma das mãos, faz-se pressão sobre o vaso que se pretende estudar, com o intuito de separar um segmento venoso para ser examinado; desliza-se o indicador da outra mão sobre o tronco venoso, exercendo pressão leve, com o objetivo de esvaziálo. Após ter conseguido o esvaziamento de determinado segmento do vaso, deixamos subitamente de exercer o deslize e observamos se o enchimento se processa novamente ou se o vaso continua vazio. O deslize deve ser experimentado tanto à direita como à esquerda do indicador que faz pressão num ponto fixo. Assim procedendo, podemos observar em que segmento o vaso permanece vazio ou se enche menos rapidamente, depois de processada a manobra de esvaziamento. A verificação de tais fatos demonstra a direção que a corrente sangüínea tem no segmento do vaso estudado. Conhecendose a direção normal da corrente sangüínea em cada um dos vasos dilatados e verificada a direção no caso particular em estudo, estamos aptos a dizer se a corrente venosa segue direção normal ou se está invertida. Três tipos fundamentais de circulação são verificados no abdome: o primeiro tipo, que é o mais conhecido, depende de embaraço da circulação na veia porta. Quando se dá o obstáculo, a circulação colateral se efetua por intermédio de anastomoses profundas e superficiais entre o sistema porta e os dois grandes sistemas, cava superior e inferior. Para o caso especial de inspeção do abdome só interessam particularmente as colaterais venosas superficiais, localizadas na parede anterior. No obstáculo porta, dilatam-se as veias periumbilicais constituindo, em sua expressão máxima, denominada caput-medusae. Ainda nesse caso verifica-se turgência nas veias supra-umbilicais, que derivam o sangue por intermédio da xifoidiana mediana para a mamária interna, que pertence ao sistema cava superior. O segundo tipo de circulação venosa colateral no abdome relaciona-se ao obstá-

Edema da Parede
Encontra-se edema da parede abdominal como expressão de um estado geral e, por isso, sem importância maior para a semiologia abdominal. Quando o edema se limita ao abdome, assume importância diagnóstica, indicando com segurança a existência de processo inflamatório intracavitário. O edema sintomático pode ser generalizado ou localizado. Seu valor no diagnóstico de processos inflamatórios intraperitoneais é particularmente notável em pacientes recém-operados e em puérperas. Nesse último caso, a perda momentânea da tonicidade da parede abdominal, que sobrevém após o parto, impede o aparecimento da contração reflexa dos músculos abdominais anteriores, que costuma aparecer nos casos de peritonite. Desse modo, é regra não se observar contração da musculatura da parede anterior do abdome na peritonite puerperal, e, assim, o edema, que quase sempre existe, é seguro índice da existência do processo mórbido. O edema se encontra no hipogástrio e nas fossas ilíacas porquanto a peritonite é baixa, localizandose de preferência na pequena bacia. Também nos recém-operados o edema assume importância pela possibilidade de não se verificar resistência da parede abdominal. O edema localizado merece ainda atenção no diagnóstico de processo inflamatório intraparenquimatoso, como pode acontecer nos casos de abscesso hepático situado perto da superfície do órgão.

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culo no território da veia cava inferior. Observamse ectasias venosas na região infra-umbilical, no território da veia epigástrica superficial e nas regiões laterais do abdome, no território das veias abdominais laterais e, particularmente, na veia torácica lateral que é tributária do sistema cava superior. Nesse caso, o sangue, em todas as veias, corre de baixo para cima; verifica-se na veia subcutânea abdominal uma inversão da corrente sangüínea. O terceiro tipo é uma associação dos dois primeiros. Nos três tipos fundamentais de circulação venosa colateral abordados, a dilatação das veias se torna mais evidente quando o paciente ocupa a posição em pé. Tal fenômeno é mais pronunciado nos casos de obstrução da cava inferior. Quando existe circulação venosa tipo porta, é possível que na posição ereta apareça transitoriamente um obstáculo na veia cava inferior, associando-se os dois tipos fundamentais.

tem estabelecer o diagnóstico diferencial com outras formações intra-abdominais passíveis de exploração manual. Essas características dizem respeito a: 1. Consistência; 2. Diâmetro; 3. Forma; 4. Mobilidade; 5. Fenômenos acústicos.

Consistência
A consistência dos vários segmentos do tubo gastrointestinal é avaliada pelo tato e depende da natureza e da quantidade do conteúdo do intestino e do grau de contração da musculatura das suas paredes. Quanto mais consistente se mostra o órgão à palpação, mais sólidas são as substâncias encontradas no seu interior: consistência maior no caso de fezes pastosas e endurecidas, menor quando está cheio de líquido e gases. Essa regra sofre, no entanto, uma exceção, isto é, quando a alça está muito distendida por gases em conseqüência de estenose dupla o segmento assim dilatado apresenta uma consistência elástica renitente, muito característica, constituindo a chamada alça de Wahll. Nessas condições, até o intestino delgado pode ser explorado manualmente sob forma de chouriço de consistência elástica. A contração da musculatura lisa do tubo gastrointestinal é o fator que mais faz variar a sua consistência, fato mais facilmente perceptível ao nível do colo e menos apreciável no estômago e no intestino delgado. Às vezes, a contração é tanta que o órgão se apresenta duro e fino como um lápis, fato que surpreende os principiantes a ponto de duvidarem ser realmente o intestino que estão palpando. Conforme o grau da ação muscular tal será o aspecto palpatório da alça em exame. Os dois fatores antes considerados, isto é, conteúdo gastrointestinal e estado funcional de sua musculatura, interferem conjuntamente para estabelecer o grau de consistência do órgão à palpação. Considerados isoladamente, teremos que o intestino de conteúdo sólido será mais consistente que o de conteúdo líquido; o grau da consistência aumenta e torna-se maior que no último caso, quando há contração das paredes musculares; porém, a consistência máxima será dada pela conjunção dos dois fatores: contração da parede e conteúdo sólido. Depreende-se do exposto que a consistência dos di-

Alterações da Pele
São muito variadas e não são de grande significado diagnóstico. É justo, entretanto, que sejam assinaladas algumas das mais comuns, como as vibices gravídicas, que são estrias de direção variável ocasionadas por rupturas das fibras elásticas do derma e que se verificam nos casos de distensão rápida e pronunciada da pele da parede anterior do abdome, como acontece na gravidez. Essas estrias são duradouras e muito características. Fora da gravidez ainda podemos verificá-las nos casos de ascite muito pronunciada, de enorme cisto do ovário ou na obesidade. Outras alterações da pele podem ser verificadas, tais como as vibices gravídicas e os desenhos venosos aracniformes, o desaparecimento ou diminuição acentuada dos pêlos nos cirróticos, petéquias, máculas, pápulas (febre tifóide), roséolas (lues), placas de urticária etc., sem um significado diagnóstico fundamental para a propedêutica abdominal, como, por exemplo, nas obstruções por bridas pós-operatória. A existência de cicatrizes no abdome é relevante para o conhecimento de operações anteriores que, muitas vezes, constituem o elemento seguro para um diagnóstico clínico.

Palpação
O tubo gastrointestinal, especialmente o colo, apresenta uma série de características que permi-

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versos segmentos gastrointestinais é muito variável, podendo essa variação ser observada no decorrer do exame propedêutico: para um mesmo segmento explorado pode haver notável alteração da consistência que depende dos fatores antes referidos; processam-se ativamente, não intervindo o examinador senão pela excitação necessária realizada pela palpação. A mudança de consistência observada durante o exame constitui o sinal mais precioso para o diagnóstico diferencial entre o tubo gastrointestinal e os órgãos parenquimatosos intra-abdominais.

Mobilidade
O tubo gastrointestinal pode apresentar quatro modalidades de movimentação: respiratória, manual, de decúbito e espontânea.

Mobilidade Respiratória
Todos os órgãos intra-abdominais estão mais ou menos sujeitos à ação do diafragma, dependendo esta da maior proximidade do músculo e da tonicidade aumentada ou diminuída da parede abdominal anterior. Quanto mais próximo estiver o órgão do diafragma, maior será a sua mobilidade respiratória; o estômago, o piloro, o colo transverso (quando alto) e os ângulos cólicos são as partes do tubo gastrointestinal mais sujeitas à ação do diafragma e, portanto, as que apresentam mobilidade respiratória mais acentuada. Quando estudamos porções intestinais situadas mais abaixo como o ceco e o colo sigmóide, verificamos ser nula a sua mobilidade respiratória. É útil conhecer essa propriedade, pois ela serve de auxíilio para a exploração manual dessas vísceras, particularmente quando pretendemos palpar o estômago. Há órgãos que apresentam mobilidade respiratória, descendo no sentido axial, na fase da inspiração, e subindo na da expiração, sem que se consiga impedir essa ascensão expiratória. Diremos, então, que não há movimento de expiração fixo e isso indica íntima conexão do órgão explorado com o diafragma. Quando se torna possível, a fixação expiratória indica que as relações com o diafragma são de contigüidade. Tais características são muito úteis à palpação do abdome.

Diâmetro
Assim como a consistência, o diâmetro varia extraordinariamente de acordo com o estado das túnicas musculares e com o conteúdo do órgão. Essa variação vai desde o diâmetro de um lápis, intestino vazio e contraído, até as grandes proporções de uma alça distendida por gases ou líquidos, como se verifica nas porções situadas a jusante de obstáculos ao trânsito intestinal, ou na alça de Wahll.

Forma
Quando explorado manualmente, o intestino é muito variável, o que torna difícil dizer qual a sua forma normal. Assim como para as duas características anteriormente estudadas, também aqui o conteúdo e o estado das paredes têm grande influência. Em geral, o segmento intestinal se apresenta como um cilindro, particularmente quando há conteúdo fecal e contratura maior ou menor das túnicas musculares. Se houver relaxamento muscular completo e o conteúdo for diminuto e o líquido com muito pouco ar, o intestino perde a forma roliça para se apresentar à palpação, tal como o estômago, muito achatado, com as paredes justapostas, dando a impressão de degrau em seu contorno inferior quando realizamos o deslize de cima para baixo. Para sentir o limite superior, será necessário realizar o deslize em sentido inverso, isto é, de baixo para cima, o que nem sempre é possível quando o intestino está situado muito alto. Os contornos do cilindro intestinal são lisos, e trata-se de um esforço inútil tentar perceber as haustrações características do colo.

Mobilidade Manual
O tubo gastrointestinal pode ser deslocado de suas posições durante o movimento palpatório, graças aos seus mesos mais ou menos longos. A mobilidade manual será mais pronunciada quanto maior for o meso e vice-versa. É por isso que o colo transverso apresenta grande mobilidade, ao passo que os colos ascendente e descendente, que quase sempre são sésseis, não podem ser deslocados de suas posições.

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Mobilidade de Decúbito
Graças ainda à existência de mesos, o tubo gastrointestinal modifica a sua posição de acordo com a atitude do paciente. Essa troca de posição é que explica a discordância observada entre os exames palpatórios, realizados pelo clínico, e as verificações radiológicas. Para o primeiro caso, usa-se, de preferência, o decúbito dorsal, ao passo que os radiologistas preferem a posição em pé, encontrando o órgão em nível mais baixo, particularmente para o estômago e colo transverso, porções que apresentam maior mobilidade de decúbito.

Os ruídos hidroaéreos aparecem com muito pouca freqüência no intestino delgado, sendo verificáveis na parte cecal do íleo ou na sua parte inferior, em casos de enterite. Assim sendo, esses ruídos quase só se mostram no território do intestino grosso e no estômago. Descreveremos, separadamente, quatro variedades de ruídos que, além de apresentarem características acústicas diferentes, ainda indicam condições físicas variáveis do conteúdo gastrointestinal e da sua parede muscular.

Ruído Hidroaéreo ou Vascolejo
Esse ruído pode ser produzido por sucussão total ou parcial, conforme as condições físicas presentes. Acusticamente, assemelha-se ao que é obtido quando se agita um recipiente contendo ar e líquido. Para consegui-lo pela sucussão total processo hipocrático deve o médico abalar o abdome à custa de sacudidelas rápidas realizadas por suas mãos aplicadas nas duas cristas ilíacas. Em certos indivíduos, esse ruído pode ser obtido pelo próprio paciente que, com meneios enérgicos da bacia, provoca o deslocamento rápido de líquidos e ar contidos na luz intestinal ou gástrica. A sucussão parcial deve ser feita por meio de choques rápidos sobre a região em que se pretende obter o ruído, realizados com a polpa dos dedos da mão direita reunidos. Na obtenção da sucussão parcial, é necessário não esquecer que o abalo produzido pelos dedos da mão direita deve ser limitado à região em que se pretende pesquisar o vascolejo, evitando que o choque venha a se propagar por todo o abdome, o que impede a localização da região responsável pelo ruído. A delimitação do campo de ação é realizada pela mão esquerda, que deve ser colocada espalmada sobre o abdome de modo que restrinja a porção gastrointestinal examinada.

Mobilidade Espontânea
Sendo o tubo gastrointestinal um órgão cavomuscular, dotado de fibras musculares lisas e dispostas em duas direções diferentes — longitudinal e circular — e podendo essas duas túnicas musculares se contraírem ao mesmo tempo ou isoladamente, é claro que os vários segmentos podem apresentar alterações de posição, de acordo com o estado funcional das paredes. Além desses fatores, outros interferem, como, por exemplo, conteúdo intestinal, particularmente o gasoso, parede abdominal, estado de contratura ou relaxamento das túnicas musculares etc.

Fenômenos Acústicos
Uma vez que o tubo gastrointestinal contém gás e ar em quantidades que podem variar, e sendo órgãos contráteis, é possível verificarmos ruídos hidroaéreos que aparecem espontaneamente ou quando provocados. A consistência e a qualidade do conteúdo, a existência de gases, a relação entre a quantidade de gases e de líquido e o estado de tensão das paredes do órgão são fatores que intervêm na gênese dos fenômenos acústicos observados para o lado do tubo gastrointestinal. Quando o conteúdo é consistente e com pouco líquido, não se observam fenômenos acústicos que aparecem, entretanto, tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquido em relação à sólida. A presença de gases é indispensável à produção dos ruídos, trazendo a formação de turbilhões sonoros nas porções líquidas, daí a denominação usual de ruídos hidroaéreos. É necessário também que as paredes intestinais não estejam em contração espástica.

Ruído de Patinhação
Esse ruído é semelhante ao que se obtém quando damos palmadas na superfície da água. A pesquisa no homem é realizada pela manobra de Glenard, que consiste em deprimir rapidamente a parede anterior do abdome com a face palmar dos três dedos medianos da mão. O ruído de patinhação se obtém em órgão cavomuscular, com paredes muito flácidas e que contenha líquido e pouco gás, de modo que a superfície interna da parede aba-

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lada está separada da superfície líquida por um espaço pequeno. O choque faz com que a parede recalcada venha bater de encontro à superfície líquida, tal como se observa quando damos palmadas na superfície da água.

Gargarejo
O gargarejo é ruído mais freqüentemente observado, seja espontaneamente, seja provocado. É o mais característico dos ruídos do tubo gastrointestinal e se obtém quando deslizamos dedos sobre os segmentos gastrointestinais procurando palpá-los pela técnica da palpação profunda e deslizante. O gargarejo aparece quando as quantidades de líquido e ar são moderadas. Onde não há sucussão, por faltarem as condições físicas necessárias, haverá gargarejo. É claro que entre um e outro poderemos observar toda uma série de ruídos intermediários e mal classificados, causados pelo deslocamento de gases na luz intestinal.

Borborigmos
É ruído causado pela existência de gases na luz intestinal sem haver concomitantemente líquido. Para finalizar essa parte, é necessário salientar que as propriedades do tubo gastrointestinal que acabamos de estudar dizem respeito ao indivíduo vivo e não podem de modo algum ser controladas no cadáver, em que são muito diferentes as consistências, o diâmetro, a forma, a mobilidade, a posição etc.; além disso, também faltam as contrações das túnicas musculares e varia muito o conteúdo gasoso, graças às fermentações processadas in loco após a morte.

Percussão
À percussão do abdome obtém-se som timpânico em toda a extensão. A percussão do fígado pode ser realizada para delimitação de dois tipos de áreas de submacicez — a relativa e a absoluta. A obscuridade relativa serve para delimitar a cúpula hepática na região em que é coberta pela lingüeta pulmonar. A obscuridade absoluta marca o ponto de contato do fígado com a parede torácica. Para delimitação da obtusidade relativa, usamos da percussão forte, e da obtusidade absoluta, da percus-

são leve. A lingüeta pulmonar que recobre parte do fígado torna os resultados obtidos, tanto para a obtusidade relativa como para a absoluta, discordantes de observador para observador, razão pela qual não se pode usar da percussão como meio seguro de delimitação da área hepática. Assim sendo, os resultados da determinação da cúpula hepática pela percussão são muito aleatórios, devendo-se, nos casos em que necessitamos de maior precisão, usar dos raios X ou do pneumoperitônio. A percussão do limite inferior do fígado também fornece resultados muito pouco precisos, e as causas de erro são aqui mais numerosas do que para a delimitação do bordo superior. O verdadeiro método de exploração clínica do bordo inferior do fígado é a palpação. A percussão da zona da macicez hepática pode fornecer indicações úteis. A delimitação das zonas dolorosas é de grande auxílio para o diagnóstico das hepatites, particularmente da hepatite supurativa, que vem acompanhada de fortes dores ao se percutir a região hepática. O ponto mais doloroso será o da punção diagnóstica, quando indicada. A macicez hepática pode, em certas eventualidades, desaparecer e ser substituída por zonas de sonoridade aumentada, até mesmo por timpanismo franco, como é o caso do pneumoperitônio. Conforme a maneira do desaparecimento da macicez hepática e a sua sede, tal será a causa que motivou. Jairo Ramos teve ocasião de apresentar à Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo um estudo sobre algumas eventualidades de ausência da macicez hepática, procurando diagnosticar as causas desse desaparecimento, conforme o local e o sentido em que ele se processava. Quatro esquemas fundamentais foram focalizados, os quais serão apresentados a seguir: 1. O timpanismo deve ser ocasionado por pneumoperitônio quando se localiza na metade interna da área da macicez hepática, entre as linhas mediana e mamilar, podendo em seguida progredir a toda a região hepática, continuando-se para cima com a sonoridade pulmonar e para baixo com o timpanismo abdominal, e apresentando mutações de forma e de sede conforme as várias posições tomadas pelo paciente. O fato de o timpanismo se localizar sobre a região hepática tem muita importância para o diagnóstico de úlceras gástricas ou duodenais perfuradas.

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nos derrames muito abundantes. ou cai. estudaremos os sinais clínicos com minúcias. como no último caso citado. porém o desaparecimento se processa gradualmente e não abruptamente. apresentando alterações evidentes com as posições. O diagnóstico diferencial com o cisto do ovário é difícil. sem que se observem alterações com os decúbitos. conforme a intensidade da ascite e a tonicidade da parede. portanto. o primeiro e o terceiro são os mais importantes para a distinção entre pneumoperitônio espontâneo e meteorismo muito pronunciado. deixando uma pequena faixa de submacicez entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. uma zona de macicez. No caso de o exame ser realizado precocemente não é provável que o meteorismo tome toda a área hepática. víbices tais como as verificadas na gravidez. Para o diagnóstico diferencial ter valor nesses casos. Entretanto. na posição em pé. diferenciar a interposição do colo de um pneumoperitônio. o abaulamento é maior na região epigástrica. 4. particularmente entre a posição em pé e a de decúbito dorsal. como se verifica no pneumoperitônio espontâneo. Na posição em pé. é necessário que o exame clínico seja realizado precocemente. O seu diagnóstico tem muita importância e. Correia Neto teve oportunidade de observar um caso em que o colo interposto cheio de gás foi tomado pelo radiologista como pneumoperitônio. mais ou menos elástico. a causa deve ser pulmonar (enfisema). Inspeção A forma do abdome varia conforme a posição tomada pelo doente. Se a macicez hepática desaparece gradualmente de baixo para cima. Ascite Denominamos ascite o derrame líquido da cavidade peritoneal. a elevação considerável do diafragma. Quando o meteorismo é muito pronunciado. no decúbito dorsal nunca há o alargamento lateral que dá a forma de batráquio ao abdome do paciente em caso de meteorismo. é possível observarmos seu desaparecimento. mesmo radiologicamente. ao contrário. passadas muitas horas. A palpação nos fornece ótimo sinal para a identificação de um derrame peritoneal (queremos referir-nos à sensação de onda). Dos quatro esquemas fundamentais que estudamos. não se verifica o alargamento lateral e o abdome se mostra proeminente. No decúbito dorsal. por isso. Quando o líquido é muito abundante.2. denominada abdome de batráquio. a pele na parede abdominal apresenta-se lisa e brilhante. Com a inspeção. Encontram-se. O baço não é percutível e o espaço de Traube é livre. podemos verificar. No pneumoperitônio. trata-se provavelmente de interposição de uma porção do colo transverso entre o fígado e o gradeado costal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . para fora da linha mamilar. e. debruçando-se sobre a região crural. torna-se proeminente fazendo hérnia. tanto em um como em outro. a parede é de pequena tonicidade. ocasionando aquela aparência característica. 38 . A diferenciação com a uronefrose é dada pela unilateralidade de abaulamento. tendo a autópsia evidenciado o erro. o abdome se alarga e a tumefação se localiza nos flancos. porquanto. pois. conservando-se submacicez hepática entre as linhas mamilar e mediana e não havendo mutações de forma e de situação dessa zona timpânica com as posições ocupadas pelo paciente. 3. o abdome ou é distendido e proeminente. em que o abaulamento é mais proeminente na região infra-umbilical. justamente o inverso do derrame líquido. trata-se provavelmente de meteorismo abdominal muito pronunciado devido à distensão e interposição de alças intestinais entre o fígado e a parede costal. e a zona do timpanismo apresenta a localização delimitada. a quantidade de líquido do derrame e o grau de tonicidade dos músculos da parede anterior do abdome. podemos observar desaparecimento completo da macicez hepática. Geralmente. torna-se difícil a distinção. observando-se sempre. no caso de ascite. não é possível pela inspeção simples a diferenciação entre o meteorismo e a ascite. por vezes. ou pleural (pneumotórax). A cicatriz umbilical aplana-se e. no caso de úlcera perfurada. entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. Palpação O abdome é tenso. pelo fenômeno de Litten. Nem sempre é fácil. Se a macicez desaparece na parte externa. toda a zona de macicez pode desaparecer. . Caso a macicez desapareça de maneira progressiva e gradual em direção descendente. Quando a tonicidade é grande.

Posição de Trendelenburg Nessa posição. pode-se quase sempre obter uma delimitação do cisto líquido. dão-se piparotes no outro flanco. Sinal de Bard Chamada flutuação lombossacra. A sensação de onda é também obtida nos tumores líquidos do abdome. consegue-se perceber a flutuação e o abaulamento do fundo-de-saco de Douglas em posição em pé. subindo à medida que aumenta. às vezes. . um derrame peritoneal. quando houver líquido. o líquido se coleta todo no lado sobre o qual o paciente estiver deitado. O seu limite superior é dado por uma linha horizontal acima da qual obtemos timpanismo epigástrio. interceptará as vibrações da parede deixando passar aquelas devidas ao líquido ascítico. procurará os flancos. Pelo toque retal. nadando no líquido ascítico. Essa maneira do líquido se dispor é característica e permite diagnóstico seguro com o cisto do ovário. de modo seguro e evidente. poderemos obter rechaço: pequenos choques sobre o tumor fazem com que este penetre profundamente e volte novamente em contato com a mão. fazendo uma pressão leve sobre a linha mediana. e com os outros tumores líquidos do abdome. a existência de líquido na cavidade peritoneal. Posição em Pé Nessa posição. havendo derrame volumoso. Nesse caso. Percurtem-se a região lombar e põem-se as mãos espalmadas nas duas fossas ilíacas estando o paciente em pé. Quando houver tumores móveis ou órgão parenquimatoso aumentado de volume e palpável. vamos ver todo o líquido coletar-se na pequena bacia. pois.Sensação de Onda (Técnica de Pesquisa) Espalma-se uma das mãos em um dos flancos. O limite de macicez nas diferentes posições é muito característico quando realizamos a delimitação em várias posições. sendo coletado nas partes de maior declive. com segurança. na ausência de líquido. ocupará também a parte mediana do abdome. o espaço de Traube desaparece. então. o que não é possível na ascite. pequenos choques na palma da mão causados pela mobilização da massa líquida. 39 . só quando a tensão for muito grande. onda originada pelos choques de percussão. quando coletado nos flancos ou quando é em quantidade tal que torne muito grande a tensão. um assistente. Esse sinal é suficiente para mostrar. nesse último caso. já assinalado. que dá uma ferradura de concavidade voltada para sentido oposto. teremos um traçado em crescente de concavidade para o epigástrio. Os limites do crescente não são muito precisos — temos uma verdadeira escala entre o som timpânico umbilical e a macicez do hipogástrio e dos flancos. A palpação. o líquido. O líquido revela-se por um som maciço ou submaciço que contrasta com o timpanismo intestinal. se delimitarmos a submacicez líquida. sentindo-se. por isso não serve para o diagnóstico diferencial. São semicírculos que se sucedem em crescendo de submacicez — os chamados círculos de Skoda. obtemos também sinal de flutuação. permite o diagnóstico diferencial com os tumores líquidos do abdome. Percussão É o melhor meio de diagnosticar. Decúbitos Laterais Nesse caso. Ainda pelo toque vaginal. Tripier descreve o sinal do útero leve — é a obtenção do rechaço uterino pelo toque vaginal — assim como do útero excessivamente móvel. quando houver gordura exagerada ou edema da parede. com o limite superior sendo dado por uma linha horizontal com grau crescente de submacicez. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . muitas vezes. O choque pode ser percebido. Ela deixa de aparecer quando a quantidade de líquido é muito pequena ficando no decúbito dorsal. as fossas ilíacas e. Portanto. Decúbito Dorsal Nessa posição. particularmente os cistos do pâncreas e as hidronefroses. fossas ilíacas e hipogástrio. com o bordo cubital da mão. Sente-se. Nota-se a mesma graduação entre a macicez líquida e o timpanismo intestinal.

isto é. no decúbito dorsal procuramos nos flancos.000ml não são revelados pela percussão. Semiotécnica da Observação Clínica. Jackson WF. e 2. Mueller e Queirolo descrevem zonas normais de submacicez. conhecer o estado do útero. garantindo com a evolução um diagnóstico precioso. 2001. Ausculta À ausculta do abdome nota-se os ruídos hidroaéreos. Havendo ílio adinâmico. 2. nos decúbitos laterais. 4. porém com timbre normal.500ml dão uma leve submacicez. os ruídos apresentam-se com o timbre metálico (semelhante ao ruído de moedas batendo umas nas outras). além disso. Não basta. É mister esvaziar-se a bexiga e. Parede abdominal edemaciada estando o indivíduo em decúbito dorsal. a submacicez aparece na região umbilical. 40 . no flanco do mesmo nome. No adulto. Nesse caso. na mulher. Nos casos de meteorismo localizado. O colo ascendente cheio de fezes pode dar macicez nos flancos. os ruídos apresentam-se também aumentados. deixar de existir. 3. há. São Paulo. 3. como nos derrames inflamatórios. A quantidade varia muito com o estado das alças intestinais: quando muito meteorizadas.. Manole. se é dada pelo líquido da cavidade peritoneal. muito móveis e abundantes. 1. Nas situações em que o trânsito intestinal encontra-se aumentado. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos de natureza variada. a mudança da zona de obscuridade não é tão perceptível e. J.Tudo isso que acabamos de expor se refere às ascites livres na cavidade peritoneal. sendo o edema de estase. que é móvel com os decúbitos. temos sinais pseudoascíticos e submacicez móvel com os decúbitos. Para o diagnóstico diferencial. a mobilidade é menor e o conteúdo intestinal pode variar pela contração da alça intestinal. com limite horizontal. além da falta de mobilidade. 2. como ocorre nas peritonites. Bennett JC et al. além disso. inclusive. É necessário também lembrar que esses sinais são apenas percussórios. Kissone DW et al. Mueller. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nesse caso. estudando em cadáveres a quantidade mínima de líquido capaz de ser revelada em percussão. 21a ed. 4. num mesmo indivíduo. o diagnóstico é mais difícil. . São Paulo. submacicez nos lombos em posição genupeitoral. quando há aderência. Abundância de líquido nas alças intestinais. São esses os chamados sinais de pseudoascite que devemos conhecer para evitar erros. Bates propedêutica médica. Nesse caso. 5. O diagnóstico se fará porque. não se revelam à palpação e à inspeção. Rio de Janeiro. chegou às seguintes conclusões: nas crianças. o ruído apresenta-se diminuído. Havendo dificuldade ao trânsito (obstrução ou suboclusão intestinal). Cecil: Tratado de medicina interna. é necessário certificarmo-nos se é móvel e. a porção de líquido necessária para ser suspeitada é maior. Miguel Couto aconselha procurar os derrames pequenos no hipogástrio quando o indivíduo está em pé e com o tronco em flexão dorsal. Nas ascites pequenas. pode não se verificar mudança da forma e da submacicez com os diferentes decúbitos. 2002. Mosby-Yearbook. a lavagem intestinal a fará desaparecer. Sarvier. 1. para o diagnóstico. Forbes CD. Guanabara Koogan. e 200ml provocam macicez perfeitamente percutível. e variam com as modificações que são produzidas nas paredes intestinais e no seu conteúdo. na posição genupeitoral. Essas zonas são variáveis de dia para dia. por vezes mesmo impossível. 150ml produzem uma submacicez pouco clara. [200-]. 100ml não são demonstráveis. Nas que são pouco móveis. Ramos Jr. BIBLIOGRAFIA 1.000ml dão submacicez evidente nos flancos. 5. Atlas colorido e texto de clínica médica. 1998. que atribuem à alça intestinal em contração e às fezes. que poderão apresentar-se com as características normais ou estarem aumentadas ou diminuídas. devemos procurar submacicez nas partes em declive. Mosby’s guide to physical examination. com significados patológicos diferentes. 7a ed. a verificação da submacicez. devemos formular e eliminar as seguintes hipóteses: 1. podendo. na posição em pé. Guanabara Koogan. em tais casos. 2 v. 2001. no hipogástrio. Rio de Janeiro. 732 p. Alças intestinais vazias contraídas e parede abdominal também contraída como se costuma encontrar nas meningites. Bickley LS.. o fenômeno é geralmente transitório. Para diagnosticar os derrames pequenos.

na segunda parte deste livro. Outros métodos diagnósticos existentes. Emprega-se um filme grande. O abdome agudo traz ao radiologista o desafio de resolver situações em doentes instáveis e pouco colaborativos devido à dor. com intervalo de poucos anos. entretanto. Empregava (e ainda emprega) filmes impressionáveis pela luz emitida por écrans. moedas etc. quando necessários. . o pedido “radiografia simples do abdome” refere-se à incidência anteroposterior com o paciente em decúbito dorsal. Este capítulo discutirá as técnicas. ultra-sonografia e ressonância magnética no estudo dos pacientes com quadro clínico de abdome agudo. pois fogem de nossa experiência pessoal. não serão comentados nessa ocasião. Nessa circunstância especial da clínica. tomografia computadorizada. Os principais achados e a eficácia de cada modalidade serão discutidos nos vários capítulos específicos. facilita o relaxamento da musculatura abdominal evitando artefatos provocados por movimentação. surgiram a ultra-sonografia (US). por meio de recursos eletrônicos e digitais. como a medicina nuclear e a endoscopia. Hoje. sem rotação da pelve. não se ad- mitindo atrasos por técnica inadequada. O doente deve estar confortavelmente deitado. A radiologia convencional foi a única modalidade existente durante muitos anos. evitando-se as imagens pseudotumorais. os exames. que permitem o seu envio a outros locais da instituição ou além dela. necessitando de revelação por processos químicos. devem ser efetuados e interpretados com rapidez e eficiência.Capítulo 3 PROPEDÊUTICA DA IMAGEM Jacob Szejnfeld ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ As últimas décadas assistiram à criação de técnicas de obtenção de imagem diagnóstica numa velocidade surpreendente. Usualmente. A utilização de roupas fornecidas pelo serviço de radiologia evita artefatos como zíperes. com apoio dos joelhos. 41 . A flexão dos membros inferiores. a colimação e a proteção gonadal de- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . as imagens são obtidas como nas demais modalidades diagnósticas. a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). Os cuidados técnicos são importantes. em quem os preparos habituais muitas vezes não podem ser feitos. são de menor valor. A RADIOGRAFIA CONVENCIONAL TÉCNICA O doente deve esvaziar a bexiga antes do exame. os cuidados e as principais indicações da radiografia. A imagenologia valorizou o estudo do abdome agudo desde a criação da radiologia. mas. nem por isso. e. Em seguida.

pois identifica os segmentos intestinais distendidos a montante da oclusão. como o Doppler colorido e os transdutores endocavitários e multifreqüenciais. pode não detectar pequenas quantidades de gás nos espaços subfrênicos. sendo sua presença indispensável nas salas de emergência da maioria dos hospitais. pois assim evita-se os artefatos provocados por movimentos. A complementação da pesquisa de pneumoperitônio e de oclusão pode ser obtida na incidência com raios horizontais. d. Em geral. b. grandes avanços têm sido alcançados. com os raios X simples. com impedância acústica diferente. Perfil em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. se inicia pela realização das três incidências clássicas. utilizar outras técnicas para que se obtenha um exame completo e bem-documentado. As ondas sonoras incidem sobre as estruturas e o feixe é então refletido e refratado. Vale lembrar que o doente deve ficar na posição em que será feita a pesquisa de pneumoperitônio por alguns minutos para que o gás se acumule. 42 . a solicitação do exame: “radiografia de abdome em ortostática”. O raio central aponta a altura das cristas ilíacas e a borda inferior do campo passa pelo púbis. inclusive. a US é. Radiografias localizadas em zonas específicas de interesse. A técnica ótima deve usar a menor quilovoltagem possível ao mesmo tempo em que a miliamperagem por tempo (mAs) seja a mais baixa possível. conforme a suspeita clínica e os objetivos do exame. Anteroposterior em decúbito lateral esquerdo com raio central horizontal dirigido ao hipocôndrio direito. O EXAME PELA ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia é uma técnica de obtenção de imagem bastante utilizada no estudo das doenças abdominais. Radiografia do tórax. f. e.vem ser observadas sempre que possível. cada vez mais. Anteroposterior em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. Desde o seu advento na década de 1970 até os dias atuais. rapidez e inocuidade. Esta é então amplificada e processada para ser traduzida em imagem. não podem colaborar e é difícil a centralização correta das grades e do filme. g. É hábito. a propedêutica radiológica do abdome agudo. A definição dos tecidos e órgãos intra-abdominais depende do contraste inerente fornecido pelo gás intraluminar e pela presença dos planos de gordura. Usualmente. com inclinação cefálica do tubo de 15 graus em decúbito dorsal (ápico-lordótica). atento para a suspeita clínica. A maioria das radiografias é obtida com 60 a 75kV. h. c. escolherá as incidências apropriadas durante o seu exame podendo. Os grandes e lentos aparelhos estáticos transformaram-se em aparelhos portáteis com alta resolução de imagem e com recursos avançados. diversas incidências: a. Os resultados obtidos quase nunca correspondem ao trabalho necessário para a feitura dos exames. como única incidência. Os doentes. Em virtude de sua ampla disponibilidade. o radiologista. em alguns serviços. Anteroposterior em ortostática. Seu funcionamento consiste na emissão de um feixe sonoro (energia mecânica) com freqüências variáveis formado por um conjunto de cristais localizados na extremidade do transdutor. em decúbito lateral esquerdo. quando os raios têm direção paralela à lâmina de gás. porém. pretação das radiografias iniciais fazem com que o radiologista opte por incidências adicionais. Estas devem ser evitadas na medida do possível. Parte do feixe retorna ao transdutor. Essa incidência. a exposição é feita de um a dois segundos após pausa respiratória em expiração. onde a energia sonora é novamente convertida em energia elétrica. e a especificação da incidência na solicitação do clínico agiliza o procedimento. A incidência em ortostática é útil na avaliação da oclusão intestinal. Anteroposterior em decúbito dorsal. A suspeita clínica e a inter- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Não há qualquer vantagem demonstrável na radiografia isolada nessa posição. Em síntese. . encarada como parte do próprio exame físico. Radiografia das cúpulas frênicas. em geral. nas interfaces teciduais. O EXAME COMPLETO DO ABDOME Utilizam-se. Não são infreqüentes as solicitações para a realização de radiografias no leito. A detecção de pneumoperitônio em pequenas quantidades é pesquisada nas incidências dirigidas para a cúpula. baixo custo.

Em condições ideais, o exame é realizado com o doente em decúbito dorsal e oblíquo. Posições secundárias como decúbitos laterais, decúbito ventral e ortostase completam o exame. As manobras respiratórias, como inspiração e expiração profundas, são sempre solicitadas, pois deslocam os órgãos originalmente sem acesso ecográfico, como, por exemplo, atrás de estruturas ósseas e de alças intestinais contendo gás. A ingestão de água durante o exame também pode auxiliar na obtenção de janelas acústicas adequadas. É importante o conhecimento da última refeição do paciente para auxiliar na interpretação das imagens. Não há, no entanto, nenhuma contra-indicação ao exame. Diante de um quadro de abdome agudo, a urgência do processo e a própria condição clínica do doente impedem que algumas dessas diretrizes sejam seguidas. A versatilidade do método permite, inclusive, que os exames possam ser realizados nas próprias unidades de tratamento intensivo e emergência com o objetivo de uma elucidação diagnóstica rápida para determinação da conduta. Nos casos de suspeita de abdome agudo inflamatório, a US pode ser um exame decisivo. A colecistite, a apendicite, a diverticulite, a prenhez ectópica e as doenças inflamatórias pélvicas são situações nas quais a US permite ao radiologista definir com segurança o diagnóstico. A pesquisa de abscessos, empiemas, perfurações e outras complicações também auxiliam na escolha de uma conduta adequada. É importante lembrar que os resultados são variáveis dependendo do grau de distensão abdominal, distribuição gasosa nas alças, biótipo e colaboração do paciente. A apresentação de cada doença também influencia na sensibilidade do exame, pois manifestações sutis de algumas doenças podem não ser detectadas. É necessário destacar que processos extensos podem ser ocultados pela intensa distensão intestinal que acompanha alguns quadros de abdome agudo. Portanto, é de fundamental importância que o radiologista expresse no seu laudo o grau de certeza do diagnóstico e destaque suas limitações. Cabe ao clínico estar em sintonia com o radiologista, para se estabelecer conduta terapêutica ou prosseguimento da pesquisa diagnóstica com outros métodos de imagem. A eficácia do método US é fundamentada na experiência do radiologista e na qualidade dos equipamentos.

O EXAME POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Disponível para uso na prática clínica a partir de meados dos anos 60, a tomografia computadorizada despontou como uma nova e promissora forma de aplicação dos raios X. Ela foi idealizada para o estudo por imagem das doenças intracranianas. Entretanto, os avanços tecnológicos constantes proporcionaram melhorias significativas na qualidade de imagem e no tempo de exame, ampliando suas aplicações para a investigação diagnóstica de doenças de todos os sistemas orgânicos. O uso rotineiro mostrou sua capacidade de fornecer informações únicas e precisas. A TC promoveu, inclusive, uma reavaliação de antigos conceitos anatômicos e patológicos. A eficiência da TC na avaliação das doenças abdominais fez com que alguns exames caíssem no desuso ou passassem a ser utilizados apenas em situações extremas. Como, por exemplo, as linfografias e as angiografias. Além de uma significativa redução de gastos, houve uma nítida e marcante evolução na avaliação diagnóstica das doenças abdominais. A TC tornou a propedêutica por imagem do abdome mais confortável e mais segura. Duas formas básicas de aparelhos tomográficos são usadas rotineiramente: os tomógrafos axiais e os helicoidais. Na tomografia axial, o feixe de raios X é colimado em leque, sendo obtida uma fatia transversal do paciente através da rotação completa do tubo. Nessa situação, a mesa e o paciente permanecem parados durante o corte. Portanto, um exame consiste em várias fatias sucessivas da região de interesse e a mesa avança intervalos estabelecidos após cada fatia. Nesse caso, o ponto focal do tubo de raios X circular situa-se em um único plano em relação ao paciente. Na tomografia helicoidal, o tubo de raios X roda continuamente e a mesa com o paciente move-se em velocidade constante. O ponto focal do tubo de raios X define uma espiral em torno do paciente. A TC helicoidal forma, portanto, unidades volumétricas e não planos como na TC axial. Esses dados são posteriormente transformados em cortes axiais para análise. A vantagem da tomografia helicoidal é permitir em tempo mais curto a avaliação de áreas mais extensas do abdome. O estudo do abdome pode ser feito em menos de 20 segundos.

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Os protocolos para estudo do abdome agudo devem ser desenhados de acordo com a suspeita diagnóstica. Como a TC pode ser utilizada no abdome agudo inflamatório, vascular, obstrutivo e perfurativo, é importante estabelecer, previamente, a suspeita clínica, para que a aquisição das imagens possa ser potencializada. De maneira geral, não é necessário nenhum preparo para a realização do exame tomográfico. É, no entanto, preferível um jejum de aproximadamente quatro horas nos pacientes em que a injeção endovenosa de contraste seja necessária. Na suspeita de abdome agudo perfurativo, não é necessária a administração de contraste oral ou EV, mas é preciso pesquisar ar fora de alças utilizando janelas apropriadas. Nos pacientes com suspeita de abdome agudo vascular, é recomendável que a injeção de contraste EV seja feita na velocidade correta e sem associação de contraste oral, para que se possa distinguir as obstruções arteriais das venosas. Já no abdome agudo obstrutivo, uma adequada e dedicada ingestão de contraste oral auxilia sobremaneira na detecção da sede e da etiologia da obstrução. O contraste oral é necessário nos casos de abdome agudo inflamatório e a complementação com contraste retal é indicada nos pacientes com suspeita de diverticulite e apendicite. Além de todas variáveis de preparo, os diversos ajustes técnicos do aparelho como colimação, intervalo de reconstrução, pitch e tempos de corte completam a técnica adequada do exame. Em suma, a história clínica e o exame físico devem ser repetidos pelo radiologista responsável. Assim, ele deve escolher o preparo e a técnica ideais para otimizar ao máximo os resultados da TC de abdome. Evitando, assim, atrasos no diagnóstico e condutas equivocadas. A TC é considerada o padrão-ouro no diagnóstico e estadiamento da pancreatite aguda e do abdome agudo vascular. A necessidade da avaliação das coleções abdominais e de suas relações anatômicas com os outros órgãos também se tornou indicação precisa. A distensão abdominal, que é um fator limitante na US, não interfere no estudo tomográfico, fazendo com que a TC seja o exame de escolha nessas situações. A acurácia da TC abdominal evoluiu de tal forma em rapidez de obtenção de imagens e em qualidade de informações que a tornou um exame imprescindível na avaliação do abdome agudo em nossos dias.

O EXAME POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O uso da ressonância magnética (RM) em pacientes com quadro clínico de abdome agudo foi limitado, até recentemente, pelo elevado tempo necessário para a realização do exame. O tempo prolongado para aquisição das imagens e a escassez de recursos técnicos nos primeiros equipamentos contra-indicava a aplicação da RM. Entretanto, o desenvolvimento de técnicas e aparelhos mais rápidos, com aquisição da imagem entre 1 e 25 segundos, permitiu reduzir os artefatos de movimento e faz com que a RM seja um meio cada vez mais importante de diagnóstico nas doenças abdominais. A RM ainda não se constitui nem o primeiro nem o principal método de imagem a ser utilizado no quadro doloroso abdominal agudo; no entanto, algumas aplicações e possibilidades já merecem ser conhecidas. Descreveremos a seguir algumas delas.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Pancreatite Aguda
A TC com contraste é o método consagrado no diagnóstico e no estadiamento da pancreatite aguda. A classificação de Balthazar permite graduar a necrose da glândula e a presença de coleções líquidas, e pode ser correlacionada de forma confiável com o prognóstico e estadiamento da doença. Alguns estudos, tanto em humanos quanto em animas, têm questionado a segurança do uso do contraste iodado nas fases iniciais da pancreatite aguda, relacionando o seu uso a um agravamento da necrose pancreática. A RM contrastada com gadolínio apresenta eficácia semelhante à TC com contraste iodado na avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda, sem os inconvenientes de sua toxicidade. Uma vantagem da avaliação por RM é a possibilidade de se pesquisar a etiologia da pancreatite. A litíase biliar, principal causa da pancreatite aguda, pode ser detectada em seqüências dirigidas para avaliação da árvore biliar. A colangiopancreatografia por RM (CPRM) acrescenta informações sobre a localização e o tamanho dos cálculos, bem como as variações anatômicas da via biliar, auxiliando no planejamento cirúrgico. Nos casos de pancreatite crônica

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alcoólica agudizada, segunda causa mais freqüente de pancreatite aguda, a RM apresenta a possibilidade de avaliação dos ductos e parênquima pancreáticos. A RM deve, portanto, ser indicada nos casos em que houver contra-indicações absolutas ao uso do contraste iodado, como antecedentes alérgicos e insuficiência renal e também nas situações em que a avaliação adicional da via biliar seja de interesse.

Colangite
A colangite é complicação freqüente da oclusão das vias biliares. A CPRM é hoje reconhecida como o exame mais seguro e acurado na investigação da etiologia e das principais complicações da colangite. A rapidez do exame (7 a 19s) e a não-necessidade do uso de contraste fazem da CPRM um exame inócuo, substituindo, assim, a colangiografia endoscópica diagnóstica. A CPRM permite, ainda, avaliar a via biliar acima da obstrução, bem como diagnosticar e estadiar eventuais lesões que se estendem além da luz dos ductos. A CPRM também possibilita a avaliação do fígado, sendo útil no diagnóstico e acompanhamento de abscessos hepáticos, uma das principais complicações da colangite. O uso da RM na apendicite e na diverticulite também já foi estudado e mostrou eficácia semelhante à TC (padrão-ouro) no estudo dessas doenças. A RM não apresenta, no entanto, nenhuma vantagem adicional sobre a TC, o que torna sua realização pouco indicada.

gia muitas vezes inespecífica, é uma das causas de diagnóstico mais difícil do abdome agudo. A suspeição dessa etiologia acaba ocorrendo tardiamente em muitos casos. A dificuldade de confirmação do diagnóstico ocorre pela pequena acurácia do RX simples e da US para essa condição. A angiografia digital é o exame-padrão no diagnóstico da isquemia intestinal; entretanto, tratase de um procedimento invasivo que utiliza contraste iodado e freqüentemente requer anestesia do paciente. Tais fatores acabam retardando a realização do diagnóstico e, conseqüentemente, piorando o prognóstico. É nesse cenário que a angiografia por RM (angioRM) pode ter seu espaço. A angioRM pode inferir o diagnóstico etiológico da isquemia, indicando a terapia específica para o caso proporcionando condutas mais eficazes que melhoram o prognóstico do abdome agudo vascular.

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Abdome Agudo Vascular
A isquemia intestinal, por ser uma doença de instalação relativamente insidiosa e sintomatolo-

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ABDOME AGUDO Parte II ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

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em que a cirurgia estaria contra-indicada. Tais atitudes podem determinar o prognóstico e evitar seqüelas irreversíveis. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a essência da abordagem do paciente é realizar o diagnóstico de forma precisa o mais rapidamente possível. dificultando ainda mais sua abordagem e tratamento. diagnósticas e terapêuticas semelhantes. Os termos abdome agudo ou abdome cirúrgico talvez não sejam os mais adequados. em “tábua”. já que encontramos alguns casos de abdome rígido. Inúmeras tentativas de se retirar tais termos já foram feitas. Em certos casos. como na febre do Mediterrâneo.Capítulo 4 ABDOME AGUDO CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO Sergio Hernani Stuhr Domingues ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O termo abdome agudo descreve uma situação emergencial. podem ocorrer mecanismos associados. Esse tipo de erro aumenta para 40% se o paciente é idoso e do sexo feminino. Os recentes avanços tecnológicos não só têm trazido mais facilidades no diagnóstico como também no tratamento dos pacientes. esse mesmo trabalho insiste em que se esses pacientes apresentam sintomatologia e sinais clínicos patognomônicos de apendicite aguda. em geral graves. Prova disso é um recente trabalho que revela que cerca de 20% de pacientes submetidos à laparotomia exploradora por suspeita de apendicite têm apêndice normal. sugerindo uma evolução potencialmente fatal. a experiência e a sagacidade suplantam de longe tal tecnologia. Dessa forma. já que sintomas por períodos maiores ou menores em geral não necessitam de diagnósticos imediatos e/ou tratamentos de urgência. sem sucesso. que não são agudos e os de pancreatite aguda edematosa. SÍNDROME INFLAMATÓRIA • Apendicite aguda. Entretanto. Diante desse quadro dramático. alguns autores sugerem a denominação “dor abdominal aguda de 1 a 72 horas”. 49 . melhorando seus prognósticos e complicações. exames complementares podem e devem ser excluídos. • Pancreatite aguda. e não raramente pacientes são submetidos a cirurgias que talvez fossem desnecessárias. caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais. Talvez isso se deva ao fato de que os pacientes que tenham esse rótulo recebam maior atenção para que o diagnóstico e intervenções sejam praticados mais agilmente. Por outro lado. CLASSIFICAÇÃO Em função de suas características fisiopatológicas. a maior parte dos casos pode ser classificada em cinco grandes síndromes. . • Colecistite aguda.

Suspect Appendicitis. Empiema. Infarto do miocárdio. Intoxicação por metais. Silen W. Paulson EF. 2nd ed. • Perfuração de vesícula biliar. • Perfuração de apendicite. Oxford University Press. Rotura de aneurisma de aorta abdominal. New York. SÍNDROME • • • • OCLUSÃO VASCULAR Trombose da artéria mesentérica. Doença de Addison. 2003. 2. 4. • Câncer gastrointestinal. WB Saunders Company. 5. SÍNDROME DE PERFURAÇÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICAS • Trauma. Intussuscepção intestinal. NEUROLÓGICAS • Polirradiculopatia. corpos estranhos.). Pappas TN. 2001. 1996. Hérnias. • Processos inflamatórios intestinais (febre tifóide. N Engl J Med 348:236-242. 50 . Por Áscaris. DE BIBLIOGRAFIA 1. Goldman L. 19th ed. 2003. Bridas. Endometriose. Kalady MF. Cisto hemorrágico de ovário. Vôlvulo. doença de Crohn etc. • Perfuração de divertículos de colo. 2 nd ed. Infarto esplênico. TÓXICAS/METABÓLICAS • • • • • • Uremia. Rotura de baço. SÍNDROME HEMORRÁGICA • • • • • • Prenhez ectópica. Picada de cobras e insetos. . Lippincott Williams & Wilkins. Approach to the patient with acute abdominal pain in Therapy of Digestive Disorders. Doença inflamatória pélvica. In: Kelley’s Essentials of Internal Medicine. 3. • Reativação de herpes zoster. Necrose tumoral. cálculo biliar etc. Embolia pulmonar. • Fibromialgia. Febre do Mediterrâneo.. Cetoacidose diabética. CARDIOTORÁCICAS • • • • • Pneumonia. Pneumotórax. SÍNDROME OBSTRUTIVA • • • • • • Obstrução pilórica. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. Torção do grande omento. 2000. amebíase.• • • • Diverticulite dos colos. Silen W. Friedman SL et al. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. McGraw-Hill Companies. Approach to the patient with abdominal pain and the acute abdomen. • Úlcera péptica. Torção do pedículo de cisto ovariano. Abscessos intracavitários. Uma série de afecções extra-abdominais simulam abdome agudo conforme descrição a seguir: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Porfiria. Humes HD.

Vale lembrar que. então. a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa entidade. ou em órgãos e estruturas adjacentes. decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal. a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. Desde os primeiros relatos feitos por Hipócrates (460-375 a. cirurgiões e imagenologistas.Capítulo 5 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO Franz R. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de evolução. episódios de dor abdominal aguda. Como já mencionado em outro capítulo. Outras causas de abdome agudo inflamatório serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferencial. fundamentalmente. mesmo com o concurso de modernos métodos diagnósticos e terapêuticos. e sua resolução é espontânea. em busca de diagnóstico definitivo. é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas. sendo. manifestada. uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede ca- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . FISIOPATOLOGIA Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico. não têm sua confirmação estabelecida.C. O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal. a síndrome decorrente da irritação peritoneal está presente em vários tipos de abdome agudo. 51 . o abdome agudo permanece um desafio para clínicos. especialmente aquelas cuja abordagem é eminentemente clínica. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño CONCEITO O abdome agudo é definido como uma condição mórbida. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio. sendo.) até os nossos dias. a colecistite aguda. sendo as mais freqüentes a apendicite aguda. com as características inicialmente mencionadas. eventualmente de origem inflamatória. súbita e inesperada. ETIOPATOGENIA Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento. também. Contudo. com grande freqüência.

Por isso. o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. como na pancreatite aguda. . Além da topografia da dor abdominal. às vezes árdua. é de fundamental importância definir as características da mesma. permitindo orientação diagnóstica. na interpretação inicial da dor abdominal. o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. caráter. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda. tão importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. colo ascendente e dois terços do colo transverso e. como no caso da apendicite aguda. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação. contínua. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatória. Essa análise minuciosa. o mesmo da musculatura da parede abdominal. a dor nitidamente evolui para piora.pilar sangüínea e linfática. determinada por doença extraabdominal. tais como: início. Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdomi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O tipo de dor. colecistite aguda. A intensidade e a duração da dor. também. a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. nem tampouco sugerem conduta cirúrgica. fígado. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou. Todo agente inflamatório ou infeccioso. queimação etc.. é importante a condução da anamnese. íleo. a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior. A irradiação da dor abdominal. podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras. a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada. absorção e formação de aderências. em cólica. mesmo. irradiação. pelo sistema nervoso cerebroespinal. Topograficamente. Contudo. enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal. analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor. intensidade. pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. condições que a intensificam ou atenuam. árvore biliar e baço. De fato. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior. sem dúvida. pontada. é posteriormente recompensada. jejuno. apêndice. 52 . com função protetora por meio da exsudação. A trajetória da dor é característica em muitas patologias. freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo paciente e má interpretação por parte do médico. tão importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório.” Por outro lado. de alguma forma. pode mudar no curso da doença. QUADRO CLÍNICO Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo. Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo. não deve ser confundida com localização. o intestino médio origina o duodeno distal. nem sempre são proporcionais à gravidade. como na colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide por doença diverticular dos colos. É importante. ou pela agudização de uma doença crônica. o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno. acarreta irritação do mesmo. sendo de grande valor diagnóstico. progressiva. sendo freqüente a exacerbação da mesma com a movimentação e esforços. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início de uma doença recente. é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatória. esta entra em paresia ou paralisia. duração. pois. ao atingir o peritônio. a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior. tão comum no abdome agudo inflamatório. Além da dor abdominal. dando origem a pâncreas. médio e posterior. a história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico. finalmente. dependendo da evolução do processo. Noções da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar. cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. evolução. De fato. piorando com a movimentação e sendo também mais localizada. a dor abdominal é. como na maioria das doenças do sistema digestório. tendo cada segmento vascularização e inervação próprias.

nais. palpação. como disúria e polaciúria. tais como os indicados a seguir. A temperatura. A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa. O exame do abdome é. Incide mais freqüentemente entre a segunda e terceira décadas. posteriormente. a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado. sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. a parte mais importante da semiologia do abdome agudo. provavelmente. presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório). quadros de dieverticulite do sigmóide. particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. podendo acompanharse de náuseas e vômitos. sendo. pouco elevada nas fases iniciais. para. resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal). o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento. o estado geral costuma estar preservado. Sintomas urológicos. 53 . A inspeção revela um paciente com pouca movimentação. piora com a movimentação. a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos. Algumas vezes são observados episódios de diarréia secundários a abscesso de localização pélvica. percussão e auscultação. Por fim. podem acompanhar quadros de apendicite de localização retrocecal e. De caráter contínuo. atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica. Sinais sugestivos de apendicite aguda. . • Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo. seu principal agente fisiopatológico. a doença cirúrgica mais comum no abdome. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da síndrome de abdome agudo inflamatório é fundamentalmente clínico. costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1°C. encaminhando-se para a fossa ilíaca direita. tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal. A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa. • Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório. APENDICITE AGUDA A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório. no epigástrio e na região periumbilical. localizar-se na fossa ilíaca direita. COLECISTITE AGUDA A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal localizada. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. devendo ser respeitada. Nos doentes com apendicite aguda. especialmente a constipação. sempre que possível. e mais freqüentemente. mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio. ou. a seqüência inspeção. além de febre e calafrios. A febre é um sintoma freqüente. A dor. acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. são bem conhecidos: • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita. assim como as condições hemodinâmicas. mais freqüentemente. A anamnese é de fundamental importância. provavelmente. localiza-se inicialmente. ainda. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório. surgindo precocemente. anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório. particularmente pélvica ou retrocecal. Ao realizar a palpação. A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney. Diagnosticada precocemente. e reconhece na obstrução do lume apendicular.

infecciosas. necrose. A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. Pode. torna difícil o seu diagnóstico. assume o caráter de cólica. inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso. Costuma estar preservado. freqüentemente. em pós-operatório e idosos. O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é. O processo assim desencadeado pode involuir. sépticos. a primeira manifestação da doença litiásica. laboratoriais e de imagem. sem dúvida. freqüentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. em unidades de terapia intensiva. Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda. admite-se. há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. Menos freqüentemente. acometendo pacientes hospitalizados crônicos. a dor abdominal intensa. A palpação do abdome é. vasculares e manuseio endoscópico). Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e. dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta. 54 . fenômenos vasculares. empiema. toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras. defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. e a seguir torna-se contínua. que se traduz por edema. talvez. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática. sendo. À localização inicial no hipocôndrio direito. A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino. denominada idiopática. além de náuseas e vômitos. a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda. São importantes. A dor é a principal manifestação da colecistite aguda. A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito. abortar. decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas. na atualidade.biliar. Inicialmente. Baseando-se em evidências epidemiológicas. na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. Pode estar associada a processos auto-imunes. conseqüente à irritação do peritônio visceral. como decorrência da mobilização do cálculo. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Náuseas e vômitos são freqüentemente observados. também. adultos jovens e idosos. evoluir para hidropisia vesicular. Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico. inflamatórios e proliferação bacteriana. bem como o grande potencial de gravidade da doença. portanto. Em 25% dos doentes. a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística. acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico. perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio). É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos. hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma. em faixa ou para todo o abdome. drogas. . finalmente. O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios. o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou. com conseqüente hipertensão. o recurso propedêutico mais valioso. sendo. politraumatizados. que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. até. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson. normais. o que. é possível observar vesícula palpável e dolorosa. por vezes. segue-se irradiação para o epigástrio. uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida. expressão clínica do fenômeno obstrutivo. pela freqüência. ao óbito. quando é denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. estase. podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito.

a gordura pericólica e o mesocolo. doloroso difusamente à palpação profunda. o paciente se encontra em estado geral ruim. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. sem dúvida. diminuídos. serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo.APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar). região suprapúbica ou. Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos. devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente. DIVERTICULITE DOS COLOS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório. generalizada. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%). . Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade. é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos. a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares. que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. em torno de 16. especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada em infecções graves por germes Gram-negativos. particularmente. O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca es- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .000/mm3. impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar. à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. o mais importante. e os ruídos hidroaéreos. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva. os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas. doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. Leucocitose acima de 20. mielócitos e metamielócitos. bastonetes. geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. por vezes em posições antálgicas. ou mesmo abolidos. O abdome encontra-se distendido. irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. É possível encontrar anorexia e náuseas. em determinadas circunstâncias. dispnéico e desidratado. caracterizase por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares. Ao exame físico encontraremos o paciente febril. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). cada uma dessas formas com características peculiares. podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. O abdome encontra-se distendido. sinais de desidratação e taquicardia.000/mm3 deve merecer avaliação mais criteriosa. Igual significado é atribuído à presença de granulações tóxicas nos neutrófilos e. pouco taquicárdico. mesmo. às vezes. percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda. Do ponto de vista fisiopatológico. abdome agudo obstrutivo. algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica. posteriormente. Não devemos esquecer que. Inicialmente. taquicárdico. A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos. Nessa eventualidade. De todos os exames laboratoriais o hemograma é. O abdome se encontra discretamente distendido. Em muitas situações. nas fases iniciais do processo. Algumas vezes. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. querda ou na região suprapúbica. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter. Neste capítulo. ansioso. a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco. em algumas circunstâncias. o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta. a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação. A dor. 55 . O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral. caracterizando o desvio à esquerda. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos. hipotenso.

Ainda na pancreatite aguda. tendo valor principalmente prognóstico. quando revela níveis baixos. ao contrário. devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascendente. cálcio. Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria.A contagem dos glóbulos vermelhos — eritrócitos — assim como a dosagem do hematócrito e da hemoglobina são particularmente úteis na avaliação do estado de hidratação do doente. Passando para a avaliação do íleo terminal e de seu mesentério. A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo. deve-se procurar confirmar ou excluir a apendicite aguda. pode sugerir o caráter agudo do processo. portanto. devem ser excluídas. as doenças mais freqüentes incluem ileíte terminal aguda. Uma vez que a região do apêndice foi identificada como normal. como apendicite epiplóica (apendagite) e infarto omental. Neste capítulo. a história clínica geralmente direciona o diagnóstico para alguns diferenciais. declinando a seguir. Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no abdome agudo inflamatório resulta em um diagnóstico correto para a maioria dos pacientes. pancreatite aguda e isquemia intestinal. transaminases. Radiologia Convencional Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação diagnóstica do abdome agudo. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário. A tomografia computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com alta acurácia. na caracterização da gravidade do processo. em que o comprometimento urinário se faz como conseqüência da proximidade das estruturas. eleva-se mais tardiamente. em casos de apendicite ou diverticulite. com o intuito de excluir uma possível neoplasia cecal. estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda. úteis não apenas no diagnóstico como. colecistite aguda e pancreatite aguda. doenças que acometem primariamente a gordura pericolônica. Ainda que diferentes doenças do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhantes. diverticulite aguda. papel essencial no diagnóstico. A pancreatite aguda é uma das doenças que determinam quadro de abdome agudo. no qual os exames laboratoriais têm grande valia. principalmente. Para uma abordagem inicial do diagnóstico por imagem no abdome agudo inflamatório. tiflite ou colite. Posteriormente. sódio. A medida da velocidade de hemossedimentação. a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . potássio e gasometria arterial. A lipasemia. estudos recentes demonstraram que. quando comparada com a tomografia computadorizada. 56 . mas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . discutiremos o uso das diferentes modalidades de exames de imagem no diagnóstico das causas mais freqüentes de abdome agudo inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda. tem importância a dosagem de glicemia. eventualmente agudizado. diverticulite. níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico. linfadenite mesentérica e doença de Crohn. APENDICITE AGUDA O diagnóstico rápido e preciso da apendicite aguda é essencial para minimizar a sua morbidade. que assumem. Outros diferenciais incluem colecistite aguda. particularmente.

em incidência anteroposterior. pancreatite aguda. Aeroapendicograma. ocorre em 5% dos pacientes. Sinais Indiretos 1. em forma de anel. 57 . Alteração na forma do ceco e do colo ascendente. 4. Fig. 4. É formada pela combinação de abscesso. O apêndice distendido contém gás. É visível em um terço dos pacientes. focalizando a fossa ilíaca direita. necessitando. de complementação ultra-sonográfica ou tomográfica. Um cálculo (concreção) com centro radiolucente. colecistite aguda. podendo ser múltiplo em até 30% dos casos. abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig. Separação entre o ceco e a gordura extraperitoneal. portanto. Observa-se imagem de concreção com camadas superpostas de calcificação (seta). Escoliose lombar esquerda. 2. que afasta as alças intestinais.presentam apenas sinais indiretos de processo inflamatório. 2. Infiltração do compartimento da gordura pararrenal posterior à direita. 5.2A). 5. secundário ao edema. Consiste na presença de massa inflamatória na goteira parietocólica. Detalhe de radiografia simples do abdome. Pode ocorrer também em enterites. é encontrado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. Sinais Inespecíficos 1.1). salpingite. Sinais Específicos esse espaço. 3. 3. coprolito ou fecalito). Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal. Cálculo apendicular (apendicolito. Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita. Representa o alargamento das haustrações. que alarga 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . É observado com maior freqüência em crianças. 5.1 — Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. . Massa inflamatória na fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica direita. Sinais de íleo adinâmico. edema da parede de alças intestinais e omento e íleo distendido com líquido. Massa periapendicular.

estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram excelente acurácia (95%) para o diagnóstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de contraste endorretal. Aumento do líquido intraperitoneal.2 — Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda. do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal). 5. que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca direita. no 8o dia pós-operatório de apendicectomia. da quantidade de gordura mesentérica. especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnóstico da apendicite aguda. 3. Detalhe da radiografia anterior. Além disso.2B). Toda- via. para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais. A. A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice. operador-independente. Secundário à perfuração apendicular. para diferenciar apendicite perfurada de flegmão inespecífico. Há gás e fezes no colo (C). A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apresentações da doença e não são afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice. que depende do seu tamanho. Alguns estudos ainda destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica. a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. A B Fig. Assim. que demonstra achados de fácil interpretação. A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%. Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de contraste oral e endovenoso (EV). preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada. Pneumoperitônio. Radiografia do abdome. 58 . 5. em incidência anteroposterior. bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste. Há ar entre as alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. Quantidades de líquido livre de volume variável são observadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. . que facilita sobremaneira na identificação do apêndice e incorre em menores risco. Observam-se alças de intestino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. A ponta de seta negra mostra desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite. A seta negra indica o compartimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. É um método relativamente fácil de executar. ginecológicas e genitourinárias. desconforto e custo. O relevo mucoso está preservado. Tomografia Computadorizada (TC) A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda. B.2. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco.

o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por líquido. Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito. É um sinal específico de inflamação. Mais bem visualizado à TC que ao RX. A inflamação periapendicular (visível como heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente.3 e 5. em casos graves. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido. . 5. Com a progressão da doença e a perfuração. 1. tico quando associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular (Fig. Na apendicite leve. Sinais Tomográficos 4. Sinal da ponta de seta. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada. com uso de meio de contraste endorretal.3 — Apendicite aguda. 5. Sinal da barra cecal. 2. Secundário ao processo inflamatório local. Entretanto. Trata-se do sinal tomográfico mais específico (Fig. É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs.3). Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). 5. preenchido por líquido (seta) e líquido livre periapendicular (ponta de seta). mas pode não ser identificada em casos incipientes. o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio. 5. 59 . peritonite e trombose venosa mesentérica. Sugestivo. Inflamação periapendicular. 5.4). após injeção de meio de contraste endovenoso. Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. evidencia apêndice dilatado. Abscesso pericecal. com diâmetro entre 5 a 15mm.A prevalência e a exuberância dos sinais tomográficos correlacionam-se com a gravidade e extensão do processo inflamatório. Consiste em realce homogêneo da parede espessada do apêndice. com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso. Porém. 7. Sinal sugestivo. Tomografia computadorizada. o apêndice apresenta-se fragmentado. linfadenopatia localizada. que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta). como perfuração (pneumoperitônio). Apendicolito calcificado. destruído e substituído por flegmão Fig. obstrução do intestino delgado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mas não específico de apendicite. 3. que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal. 6.4). só tem valor diagnós- Complicações A TC helicoidal também é útil para o diagnóstico das complicações da apendicite aguda.

envolvido por inflamação (heterogeneidade) da gordura periapendicular. na ausência de compressão pelo transdutor (Fig. 60 . Essa técnica não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste. ecogênicas. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. O apêndice normal apresenta-se à US como uma estrutura tubular em fundo cego. ao estudo Doppler. não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice inflamado. A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de fluxo. ou abscesso. devem ser avaliados com color Doppler. especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de apendicite aguda. Estudos prospectivos de US com compressão localizada. que exercem efeito de massa. visando excluir a possibilidade de apendicite. 5.Fig. O diagnóstico de certeza de apendicite aguda é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de diâmetro anteroposterior. Espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacentes também pode ocorrer. além de não utilizar radiação ionizante. A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo. A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração. considerados limítrofes. Nesses pacientes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . para pesquisa de aumento perfusional (que sugere apendicite). Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamação da gordura mesentérica ou omental adjacente. Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como coleções localizadas.5). isto é. Além disso. bem como quando o apêndice tem localização retrocecal. ainda. na camada submucosa do apêndice. Ultra-sonografia (US) A US é um método rápido. que costuma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior. requer experiência e habilidade do ultra-sonografista. Resultados falso-negativos também podem resultar de um apêndice preenchido por ar. em casos de apendicite aguda recente. demonstraram sensibilidade de 75% a 90%. que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado. Tomografia computadorizada evidencia apêndice dilatado contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta). ou. Quando o apêndice não é observado à US. 5. Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente. em que pode haver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se normal. realizada por radiologistas experientes. Apêndices com medida entre 5 e 6mm. a obesidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compressão adequada pelo transdutor. ou extremamente dilatado. . o diagnóstico específico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão.4 — Apendicite aguda. o limite entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser claramente identificado.

por exemplo. Assim. a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido à sua alta acurácia. a US pode tentar identificar sinais secundários. diverticulite. A TC. em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos. Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura- ção. Nesses casos. como. apresentando. de baixo custo. não-compressível. respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%).5 — Apendicite aguda. para a TC e US. Outra vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica. Um apêndice dilatado. 5. a US é complementar à TC em pacientes magros. a complementação diagnóstica através de imagem é indicada. . A US é um método rápido. Diagnóstico Diferencial Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar achados radiológicos de apendicite aguda. dispensando a realização de exames radiológicos. mulheres jovens e grávidas. O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relação à US.Fig. é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfuração. estaria indicada para os demais casos. Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro anteroposterior. A escolha entre US e TC depende basicamente da qualidade de cada método no hospital (por exemplo. fatores como a idade. portanto. valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%). mas não atinge especificidade superior a 60%. o seu uso é recomendado em crianças. 61 . doença de Crohn e apendi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Por outro lado. acurácia (94% versus 76%). que podem apresentar resultados tomográficos indeterminados. o sexo e o biótipo do paciente devem ser considerados na decisão. Porém. não obstante. não visualização de apêndice retrocecal). inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. disponibilidade de ultra-sonografista experiente). que dispensa administração de meio de contraste. podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo. especificidade (89% versus 91%). Como não utiliza radiação ionizante.

imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas. Tomografia Computadorizada (TC) A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). Estreitamento colônico segmentar persistente. todos os processos inflamatórios do trato gastrointestinal. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares. O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes. Apresenta altas sensibilidade (93%). Além disso. incluindo doença inflamatória intestinal e colite/enterite infecciosa. Portanto.6). determinar a presença de complicações (por exemplo. O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais. Apresenta acurácia de 39%. sendo preconizada para a maioria dos pacientes. abscessos). São os sinais radiográficos mais específicos. pele. Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 90% (Fig. Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico. 1. observado principalmente à radioscopia. Presença de divertículos colônicos. DIVERTICULITE AGUDA Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda. 5. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de diverticulite aguda. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais. podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória na gordura mesentérica. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). diferenciando-o de perfuração gástrica ou duodenal. porém pouco sensíveis. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal. Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. com alta sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda. sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. 3. é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas. direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída. a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica. por gás extraluminal. . Sinais Tomográficos Sinais ao Enema Opaco 1. Basicamente. O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal.cite epiplóica. Apesar de a administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica. 4. especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. o papel da TC é confirmar a suspeita clínica. Identificação de fístulas. 2. Líquido livre abdominal. tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica. O pneumoperitônio de origem colônica consiste geralmente em gás com pouco líquido. bexiga ou coxa. abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico. Radiologia Convencional A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa. 3. 2. Fenômeno dinâmico. como bexiga ou saco omental. Como 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmóide. 62 . 75% dessas perfurações serão retroperitoneais.

5. ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica. especificidade. 5. 63 .6A e 5. 5. flegmões. 5. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há suspeita clínica de diverticulite (Fig. abscessos. . valor preditivo positi- A B Fig. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste. obstru- ção do intestino grosso ou delgado. Complicações.4.6B. A interpretação tomográfica global tem sensibilidade. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs.6).6 — Diverticulite aguda.6B. Presença de gás extraluminal. 5. setas) bem como gás extraluminal (Fig. ou inflamação secundária do apêndice.

2. Espessamento da parede colônica 2. Inflamação da gordura pericólica 4. Inflamação da gordura pericólica. Nesses pacientes. em pacientes com hipertrofia muscular. . Um estudo comparativo prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5. com espessura superior a 15mm. associada a espessamento mural discreto e divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural. entre o segmento estreitado e outro com calibre normal. Presença de divertículos 3. líquido. Abscesso pericólico Sensibilidade 82% 82% 91% 27% Especificidade 71% 51% 71% 100% Sensibilidade 76% 79% 85% 18% US Especificidade 77% 68% 81% 97% © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . incluem: maior disponibilidade. menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado. Todavia. tiflite ou carcinoma cecal perfurado. Abscesso pericólico. todos. Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo. a maioria dos especialistas considera atualmente a TC como método de escolha. é imperiosa a identificação precisa do apêndice normal. são altamente sugestivos de carcinoma. simulando carcinoma. Presença de divertículos. a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais. O carcinoma colônico perfurado é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite. 4. Essa doença pode simular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer- Tabela 5. divertículo preenchido por ar ou enterolito. Diagnóstico Diferencial Diverticulite do Intestino Delgado Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal. Uma zona de transição abrupta. torção ou isquemia. ou de um divertículo de Meckel. linfonodomegalia local e espessamento mural assimétrico. valor preditivo negativo e acurácia de 99%. Sinais Ultra-sonográficos Diverticulite Aguda à Direita — Sinais Tomográficos 1. Ultra-sonografia (US) As vantagens do uso da US em relação à TC. Espessamento da parede colônica (>4 mm). meio de contraste ou material calcificado. 3. Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda. bem como a apendicite epiplóica (apendagite).vo. 64 . Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal. caso contrário. A apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre quando um apêndice epiplóico colônico sofre inflamação. O divertículo inflamado contém gás.1). Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica. na suspeita de diverticulite aguda. a parede pode medir 2 a 3cm de espessura.1 Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos para a Diverticulite Colônica Aguda TC Critério 1.

a US provou ser o melhor exame de rastrea- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pancreatite ou duodenite). A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnóstico de colecistite aguda não foram determinadas em estudos prospectivos. devido a sua facilidade de execução. apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste. bem como para avaliar as complicações da colecistite. portanto. Sinais Tomográficos Tomografia Computadorizada É uma modalidade útil quando os resultados da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico sugere acometimento de órgãos adjacentes (por exemplo. independentemente do seu tamanho. que se apresenta preenchida por pus. o diagnóstico e o acompanhamento imagenológico das doenças biliares baseia-se na ultra-sonografia (US). Na colecistite aguda não-complicada.da ou à direita. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa. coledocolitíase. . heterogeneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente. A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é bem estabelecida. tais cálculos não são detectados à TC. na fase arterial de injeção do meio de contraste. não-invasivas. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperatenuantes. A US mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas. pigmentos biliares e colesterol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor. Ultra-sonografia Em pacientes com suspeita de colecistite aguda. na tomografia computadorizada (TC). e consegue detectar cálculos. A TC é de grande utilidade quando há suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB. a descrição do cálculo à TC é altamente dependente do tamanho e da composição deste. edema e isquemia da vesícula. apesar de a TC quase sempre demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. hiperatenuação da bile vesicular e abscesso perivesicular. os sinais radiológicos são presença de cálculo. Na coledocolitíase. Radiologia Convencional Dos pacientes com coleciste aguda. vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio. COLECISTITE AGUDA A imagenologia da vesícula biliar e das vias biliares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. Cálculos calcificados são facilmente observados como imagens hiperatenuantes na VB. porém apenas 10 a 20% contêm cálcio suficiente para serem radiopacos. • Sinais específicos: vesícula biliar distendida. 90-95% têm cálculos. situações estas de limitação diagnóstica da US. ampla disponibilidade e grande acurácia no diagnóstico da colecistite aguda. borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular. O cálculo obstruindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile. íleo paralítico das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar. e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. com distensão. Diferentemente da US. 65 . Entretanto. trouxe grande avanço para o diagnóstico das doenças das vias biliares. acarreta produção progressiva de muco. • Sinais pouco específicos: fluido perivesicular. devido ao hiperfluxo na veia cística. Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. e os sinais tomográficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor preditivo positivo. áreas de difícil visualização à US. A substituição da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por técnicas modernas. Atualmente. na região adjacente à vesícula. mesmo na ausência de dilatação das vias biliares. na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. A TC é particularmente útil na avaliação distal do ducto hepático comum e da ampola de Vater. espessamento focal do intestino adjacente. com sensibilidade de 87 a 90%. a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia: 97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução. • Sinais secundários: hiperatenuação focal transitória do fígado.

incluindo cálculos localizados em ductos biliares não-dilatados ou no ducto hepático comum distal. Entretanto. Ocorre em 95% dos pacientes.7). Os cálculos apresentam-se como imagens hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (Fig. devido à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal. produtora de sombra acústica posterior. superior quando é possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da vesícula biliar. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arredondada (cálculo). Pouco específico (Fig. A especificidade do sinal é muito A combinação de sinais ultra-sonográficos apresenta o seguinte desempenho diagnóstico: a.7). Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-sonográfico. 3. porém é menos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%). Presença de cálculo(s). Líquido livre perivesicular. fixa ao infundíbulo da vesícula biliar (seta). Espessamento da parede da vesícula e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%. b. Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%. 5. a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados. Pode estar associado à delaminação das camadas da parede (Fig. Na coledocolitíase. transversal ≥ 4cm).7). . 66 .mento. na presença de história anterior de doença biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda. A limitação da US na coledocolitíase está relacionada a diversos fatores. 4. imóvel à mudança de decúbito. 5. Sinal de Murphy ultra-sonográfico. Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm). Aumento das dimensões da vesícula (longitudinal ≥ 10cm.7 — Colecistite aguda. ausência de bile ao redor dos cálculos e cálculos que não produzem sombra acústica posterior. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Sinais Ultra-sonográficos 2. a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal. A TC não deve ser utilizada como exame inicial. 5. Fig. pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. 1. 5. Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa. Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimensões da vesícula biliar (VB). nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos em que a US forneceu diagnóstico positivo. 5.

utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em cinco grupos distintos. Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso.8). o diagnóstico precoce da presença e extensão da necrose pancreática © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Complicações 1. Abscessos hepáticos também podem ocorrer. observados principalmente em pacientes com doença grave. Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma coleção líquida com ecos no seu interior. O valor preditivo aumenta na presença de derrame pleural à esquerda ou bilateral. Radiografias de tórax alteradas. A vesícula apresenta à US membranas intraluminais (descamação da parede). são detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%. e à TC. ficou estabelecido que a mortalidade na pancreatite aguda está diretamente correlacionada ao desenvolvimento e à extensão da necrose pancreática. Todavia. com uma acurácia de 89%. 2. caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas em T2. o tratamento depende da avaliação precoce da gravidade da doença. melhorou e mudou o seu tratamento clínico.Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética Cálculos vesiculares. entretanto. Freqüente em pacientes diabéticos. 3. podem ser úteis para predizer a gravidade da doença. Colecistite enfisematosa. 4. acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na creatinina plasmática). próxima ao fundo da vesícula. O estadiamento da gravidade da doença é estabelecido com base em parâmetros clínicos e laboratoriais indicativos de falência de múltiplos órgãos e no aspecto morfológico da glândula pancreática à tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. Assim. derrame) na pancreatite aguda é de 15 a 55%. A primeira classificação tomográfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985. PANCREATITE AGUDA Uma vez que o diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido. de A até E. irregularidade ou ausência de parede. é visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave. 5. Colecistite hemorrágica. Radiologia Convencional A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig. Além disso. Cálculos no ducto hepático comum ou hepatocolédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomografia computadorizada. são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda. Cálculos são encontrados em apenas 50% dos casos. caracterizados como falha de sinal. com a finalidade de diagnóstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda. que se coleta na luz e na parede da vesícula. que se apresenta como múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula. Derrame pleural esquerdo isolado. Nos últimos dez anos. Tomografia Computadorizada A avaliação tomográfica. Forma grave e avançada de colecistite aguda. (pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim e determina a tomada de medidas terapêuticas enérgicas. gás na luz ou parede. têm maior aplicação na detecção de complicações tardias (abscessos. Abscesso perivesicular. É caracterizada por hemorragia intraluminal. não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença. 67 . A maioria dos parâmetros clínicos e laboratoriais avaliados na pancreatite aguda avalia os efeitos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presença e o grau de lesão pancreática. a descrição e a quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas. que não produzem sombra acústica posterior. de acordo com os achados tomográficos. A incidência de achados pulmonares (infiltrados. a sua patogenia é relacionada à doença de pequenos vasos. Pequenas quantidades de líquido perivesicular. resulta da colonização da vesícula biliar por microorganismos produtores de gás. e ausência de realce parietal. estreitamentos e fistulas). .

Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. Há redução da luz duodenal. com morbidade de 54%. evidencia grande aumento da cabeça pancreática (seta branca). C. e a uma taxa de morbidade de somente 4% nos pacientes das classes A.2). Ambos os sinais são sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal. A mucosa do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade. Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas coleções líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. é a incapacidade de descre- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 5. em comparação a nenhuma morte. correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5. Radiografia simples do abdome em incidência anteroposterior. e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). No colo ascendente. com sinais de compressão na sua borda medial. As impressões digitiformes no ascendente estão assinaladas por setas. entretanto. Observações similares foram relatadas posteriormente em outros estudos clínicos.A B C D Fig. Esse exame. . A classificação tomográfica descrita é fácil de executar. 68 . Seu principal inconveniente. D. após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. rápida. B ou C. O ceco e o colo ascendente mostram impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). realizado com administração oral de meio de contraste iodado. Detalhe da fossa ilíaca direita. O arco duodenal (setas) encontra-se alargado. não requer a administração de meio de contraste endovenoso. Detalhe do arco duodenal.8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. B. Esses pacientes apresentaram uma taxa de mortalidade de 14%. há impressões digitiformes (setas). A. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal. acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de heterogeneidade/líquido perirrenal (seta negra). sugestivos de infiltração inflamatória.

e sensibilidade de 50% Fig. 5.9).Tabela 5. Essa técnica permitiu demonstrar que coeficientes de atenuação do parênquima pancreático podem ser utilizados como um indicador de necrose pancreática e predizer a gravidade da doença. Observa-se realce homogêneo do pâncreas. de definir o risco de complicações nos pacientes com coleções líquidas retroperitoneais. Classe C de Balthazar. Por outro lado.9 — Pancreatite aguda. e na outra metade (46%) elas persistem. Tomografia computadorizada de abdome. A TC mostrou uma acurácia de 87%. e por Bradley e col. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em vasodilatação e devem. . Uma melhora importante nesse sistema de classificação ocorreu com o advento da técnica dinâmica de TC.2 Classificação de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe A B C Achados tomográficos Pâncreas sem alterações Aumento do pâncreas Inflamação pancreática ou da gordura peripancreática Coleção líquida peripancreática única Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás livre na cavidade retroperitoneal D E ver com precisão a extensão da necrose pancreática e. exibir realce uniforme da glândula pancreática (Fig. aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados. associado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas). 5. sofrem organização. 69 . conseqüentemente. A correlação entre os achados tomográficos com contraste e a confirmação cirúrgica da necrose foi investigada por Beger e col. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com uso de bolo endovenoso de meio de contraste. Esse estudo demonstrou que as coleções líquidas peripancreáticas desaparecem espontaneamente em aproximadamente metade (54%) dos pacien- tes. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. conseqüentemente. com sensibilidade de 100% para a detecção de necrose pancreática extensa.

O índice de gravidade tomográfico demonstrou uma excelente correlação com o desenvolvimento de complicações locais e a incidência da mortalidade (Fig.3) são atribuídos pontos de 0 a 4. O critério aceito para o diagnóstico tomográfico de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de contraste. No outro extremo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e a taxa de mortalidade. . não houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%. entre 30% e 50%. A administração endovenosa do meio de contraste é essencial. o que demonstrou uma especificidade de 100%. Pacientes sem necrose não apresentaram mortalidade. A acurácia da TC para avaliar a presença e a extensão da lesão do parênquima pancreático de- pende de diversos fatores. índices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicações) de 92% e mortalidade de 17%. enquanto áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%. permitindo uma melhor visualização do pâncreas e a diferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido inflamatório peripancreático. Estudos demonstram uma correlação excelente entre a extensão da necrose pancreática. A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade e na homogeneidade do realce pancreático.3 Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda* Necrose Classe A B C D E Pontos 0 1 2 3 4 Percentagem 0 0 < 30% 30% a 50% > 50% Pontos Adicionais 0 0 2 4 6 Índice de Gravidade 0 1 4 7 10 O índice de gravidade é composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificação de Balthazar. ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5.para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. há um consenso geral sobre a importância do desenvolvimento e extensão da necrose como indicadores da gravidade da doença.3). Entretanto.2 e 5. respectivamente). A extensão da necrose é quantificada em menos de 30%. mas o mais importante é a qualidade do exame. na presença da necrose pancreática. de 29%. Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 0%. 70 . o desenvolvimento de complicações e de morte. particularmente nos pacientes com pancreatite grave. Tabela 5. e mais de 50% da glândula. Tabela 5. Não houve nenhum exame de TC falso-positivo. o tempo de hospitalização.10). e sim uma taxa da complicações (morbidade) de somente 6%. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%. Portanto. 5. Aos pacientes classificados pelos critérios tomográficos de A até E (Tabelas 5.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose. 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do órgão. Para pacientes com menos de 30% de necrose. Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. devemos lembrar que as complicações sistêmicas e locais podem ocorrem durante um episódio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática. que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do parênquima pancreático.

A detecção de coleções líquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Essa técnica é particularmente útil em pacientes com contra-indicação ao uso de contraste iodado. Tomografia computadorizada de abdome. 71 . pode quantificar a necrose pancreática. o exame de TC com administração de contraste endovenoso é considerado atualmente o método de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatório. Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (mais 2 pontos). Porém. Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas Ultra-sonografia A avaliação ultra-sonográfica pode ser indicada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático comum.10 — Pancreatite aguda com necrose. A RM contrastada com gadolínio ponderada em T1.Fig. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. As alterações ultra-sonográficas são observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda. que não apresenta realce. Ressonância Magnética (RM) Com o desenvolvimento da técnica de gradiente-eco com supressão de gordura. descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. para determinar a gravidade da doença. . detectar necrose pancreática. Até o presente momento. na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doença grave. pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose pancreática. e coleções líquidas extrapancreáticas (por exemplo. Observa-se área hipoatenuante (seta) no corpo do pâncreas. Concluindo. não existe um sistema de classificação padrão. único. Uma glândula difusamente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial. a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. assim como áreas de parênquima sem realce. sugestiva de necrose (2 pontos). que consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem. técnica gradiente-eco. 5. a visualização do pâncreas é freqüentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais.

diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado. re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como. é aceita como modalidade diagnóstica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterização. úlcera péptica complicada e pancreatite aguda. tais como perfuração. inicialmente. devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não. diverticulite colônica. no intuito de uma solução rápida. neoplasia de colo complicada. nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato genital. gastroenterocolites virais ou bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada. infecções anexiais. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é a doença que talvez mais suscite dúvidas diagnósticas. doença de Crohn. O mesmo se diga de doenças do trato urinário. Outras doenças do trato digestório como diverticulite de Meckel. além daquelas que. que podem simular abdome agudo. diverticulite do ceco. a colecistite aguda. Por muitos anos. particularmente em mulheres. Como fizemos em capítulos anteriores. úlcera péptica gastroduodenal perfurada. Por isso. a RM apresenta resultados simi- lares. as principais causas de abdome agudo inflamatório e as doenças que devem ser relacionadas no diagnóstico diferencial. infecção urinária. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . também. pois podem implicar condutas diversas. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida. pseudocistos e áreas de hemorragia. de expressão localizada no hemiabdome superior direito. a que mais suscita diagnósticos diferenciais. como apendicite aguda de localização sub-hepática. colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. muitas de caráter clínico. difusas ou sutis. Franz R. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neste capítulo. APENDICITE AGUDA Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatório não apenas mais freqüente. Além da dificuldade em confirmar esse diagnóstico. 72 . Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do sigmóide de suas complicações. a obstrução intestinal e o infarto mesentérico. mesmo determinando quadro abdominal agudo de natureza cirúrgica. devem ser diferenciadas. o cirurgião dispunha da observação em busca de melhor definição clínica. e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. Outras doenças do trato digestório devem ser lembradas. Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas. cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações hemorrágicas. faremos referência a diversas doenças.focais. abscesso peridiverticular. O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui colite isquêmica. São elas: pneumonia de base direita. Por vezes. fístula colovesical e outras. pielonefrite. cuja conduta terapêutica pode ser distinta. hepatites. de tantas e diversas etiologias. apendicite aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório. Devem ser lembradas adenite mesentérica. Em comparação ao exame de TC com administração do meio de contraste endovenoso. citaremos. muitas vezes se faz necessário recorrer a alternativas diagnósticas. DIVERTICULITE DO SIGMÓIDE COLECISTITE AGUDA No diagnóstico diferencial de colecistite aguda.

Seus principais objetivos são: Tratamento do Íleo Adinâmico Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. As causas não-cirúrgicas de abdome agudo serão apresentadas na Tabela 5. Já a coagulopatia é um fenômeno observado nas fases avançadas da sepse abdominal. . Nessa eventualidade. a causa do abdome agudo inflamatório. além dos eletrólitos. e eventualmente tratar. drenagem. respiratória.corria à laparotomia exploradora para definir. devem ser corrigidas tão logo sejam detectadas. tal verdade nem sempre é aplicável na prática diária. que devem ser mo- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . metabólica. a ocorrência das falências orgânicas determina caráter grave da doença. do desconforto e da síndrome compartimental por ela determinada. usando como parâmetros as mensurações de freqüência cardíaca. a cada tipo de abdome agudo. Na pancreatite aguda grave. jejunoileal ou vômitos incoercíveis. merece atenção a gasometria arterial. devem ser avaliados o cálcio e o fósforo. diurese. desidratação. na dependência de sua etiologia. além de prevenir a regurgitação e a broncoaspiração por ocasião da indução anestésica e intubação orotraqueal. tivo de preocupação desde o início do atendimento médico. principalmente renal. TRATAMENTO GENÉRICO Aplicável a quase todos os casos de abdome agudo inflamatório. pouco colaborativo. deve começar tão logo se caracterize o quadro clínico em questão. transudação peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia. à exceção de na pancreatite aguda grave. aplicável a praticamente todos os casos. se necessário. iniciando com analgésicos como a dipirona até chegarmos às soluções decimais de meperidina. cardiocirculatória. TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNÓSTICO O tratamento do abdome agudo inflamatório obedece a dois critérios: um deles genérico. Tratamento de Falências Orgânicas Embora pouco freqüente no abdome agudo inflamatório nas fases iniciais. vômitos e íleo adinâmico e. alívio da distensão abdominal. além desses eletrólitos. com repercussão para o sistema cardiocirculatório e. e um específico. pressão venosa central. Devemos lembrar que o doente com dor intensa é. o jejum é suficiente para minimizar os efeitos do íleo adinâmico. Correção de Distúrbios Eletrolíticos Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser os principais responsáveis pelas alterações eletrolíticas. costumamos prescrever analgesia com fármacos de potencial crescente. determina a evolução do Reposição Volêmica Falta de ingesta. recomenda-se a introdução de sonda nasogástrica com a finalidade de descompressão. Na presença de grande distensão gástrica. Analgesia Embora seja voz corrente que não se deve aplicar analgésicos até que se tenha o diagnóstico etiológico de abdome agudo.4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido. Após o exame inicial do abdome. além disso. Por ordem de freqüência são mais comuns a insuficiência renal. mais evidentes na vigência de comprometimento renal. com diagnóstico provável ou mesmo conduta estabelecida. aplicável. 73 . Esse comprometimento é particularmente importante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado. particularmente do sódio e do potássio. pressão arterial. de forma distinta. O tratamento específico para cada uma dessas disfunções é imperioso. e. na maioria das vezes. principalmente. A reposição com soluções cristalóides ou com expansores plasmáticos deve ser feita criteriosamente.

74 . .4 Causas Não-cirúrgicas de Dor Abdominal Sistema Pulmonar Doença ou Transtorno Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotórax espontâneo Isquemia ou infarto de miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite Dissecção da aorta torácica Insuficiência vascular mesentérica Colite isquêmica Periarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Cólica renal ou ureteral Pielonefrite Cistite Torsão testicular Orquiepididimite Retenção urinária aguda Doença ulcerosa péptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentérica Doença inflamatória intestinal Enterocolite pseudomembranosa Síndrome do intestino irritável Fibrose cística Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanocítica Síndrome urêmico-hemolítica Herpes zoster Neoplasias ou lesão da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal Cetoacidose diabética Intoxicação por chumbo Insuficiência supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primário Febre familial do Mediterrâneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Síndrome de abstinência Tuberculose intestinal Febre tifóide Lues Peritonite primária Hepatite Amebíase Ascaridíase Febre reumática Cardiovascular Genitourinário Gastrointestinal Hematológicas Neuromuscular Metabólico e endócrino Doenças infecciosas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Tabela 5.

seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico já citado anteriormente. colecistostomia. por incisão oblíqua ou transversa. No entanto. entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia precoce. tendo como principais complicações infecção da parede abdominal e hérnia incisional. é possível imaginar os principais germes causadores da infecção e. o tratamento definitivo será a apendicectomia eletiva. com excelentes resultados não apenas cosméticos mas. mesmo. existe um tratamento específico. Assim sendo. A drenagem da cavidade peritoneal é tema controverso. este deve ser mantido por cinco a sete dias após o procedimento cirúrgico ou. que é removido. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendiculares e da apendicite hiperplásica. para proceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após. Se iniciado o tratamento com antibióticos. ambas as situações. para cada doença determinante da síndrome de abdome agudo inflamatório. tal etiologia não é determinada. vamos restringir-nos às principais doenças causadoras de abdome agudo inflamatório. com índices de conversão inferiores a 5%. muitos autores têm preferido a abordagem por videolaparoscopia. 75 . Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clínico. assim. contudo. Colecistite Aguda A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória. com excelentes resultados. A laparotomia clássica. no curso da doença. aplicar a terapêutica antibiótica mais recomendada. cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. Fístulas estercorais são raras e de tratamento complexo. colangiografia intra-operatória e. . na fossa ilíaca direita. Antibioticoterapia Acreditando-se que a infecção seja um fenômeno quase sempre presente no abdome agudo inflamatório. Freqüentemente. por ocasião da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico. em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Não se deve. em face das dificuldades TRATAMENTO ESPECÍFICO É importante lembrar que. no que diz respeito à volta às atividades físicas. em doses efetivas. A videolaparoscopia trouxe grande contribuição e hoje é a primeira opção para a realização da colecistectomia. impõe-se a apendicectomia como método terapêutico ideal. como em doentes moribundos. A antibioticoterapia por via endovenosa. particularmente. essa conduta somente deve ser preconizada para raras situações. Conhecendo a etiologia do processo. a colecistectomia convencional foi o método ideal para a terapêutica da colecistite aguda.doente e deve ser feito sempre em ambiente de cuidados intensivos. como evita as complicações quase sempre bastante graves. como foi referido em capítulos anteriores. mesmo. Restrições se fazem ao custo do procedimento e à experiência dos profissionais. A maior incidência de lesão iatrogênica por ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudência cirúrgica. notase tendência ao seu abandono. Durante uma centena de anos. Apendicite Aguda O tratamento da apendicite aguda e de suas complicações é sempre cirúrgico. Nos últimos anos. iniciada logo nos primeiros momentos do atendimento. voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos. sendo justificável em casos de necrose do apêndice e abscesso local. somos da opinião que a colecistectomia precoce é a melhor conduta. deverá ser revista e mesmo modificada. o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo espectro. se necessário. assim como anaeróbios. por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir. contudo. evitar de converter para a cirurgia convencional. permite acesso ao apêndice cecal. seja ele cirúrgico ou. Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda. O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem como principais complicações o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. clínico. pois não apenas remove a causa do processo.

Surg Gynecol Obstet 139:69-81. Condon RE. Luxembourger O. na maioria das vezes de etiologia biliar. New Jersey. como a necrosectomia. Christensen J. na forma aguda. The natural history of gallstones. 6. indica-se laparotomia. De modo geral. 20 dias ou mais. Eng K. ser decorrência de um surto agudo por doença crônica de etiologia alcoólica. pois a ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a riscos e deiscências. para 15 dias. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Jones PF. tais como enterites. É uma doença inicialmente clínica. sangramento ou processo inflamatório exuberante. Abdominal pain. p. A Simon & Schuster Company. e feito somente quando o doente apresentar condições cirúrgicas ideais. Ransohoff DF. Eletivamente. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. 287 (1): 43. 1974. principalmente. Edited by Kumar D. 7.anatômicas. Mc Fadden DW. Collins JC. Diverticulite do Sigmóide A diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. À propos de “Diagnostic des syndromes appendiculaires: pour une prise em charge rationnelle”. Na pancreatite aguda necrotizante. limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão. Di Magno E. Layer P. a remoção de tecido pancreático sadio. A cirurgia é indicada para as formas complicadas da doença e para pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou com episódios recorrentes de diverticulite aguda. Algumas doenças que determinam síndrome de abdome agudo inflamatório. 10th ed. ainda. A pancreatite aguda traumática é de intervenção cirúrgica precoce. 4. esse procedimento deve ser retardado. 1996. o tratamento da litíase biliar. 1982. responsável por evitar laparotomias desnecessárias. Reserva-se a cirurgia. Na pancreatite aguda leve. freqüentemente exigindo ressecção pancreática. como abscesso. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. A colectomia é deixada para uma fase posterior. para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações. Nyhus LM. tais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . na mesma internação. para um momento oportuno. Gracie WA. Rifkind KM. Steinberg WM. 2002. JAMA. tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica. de tratamento eminentemente clínico. Vitello JM. J Chir 138:143-45. Essa conduta costuma determinar resultados satisfatórios. colites. pode. a colectomia. a diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. Schweitzer J. perfuração ou peritonite. 2. Abdominal pain. Br J Surg 88:1570-77. A cirurgia de Hartman é outra opção sólida para esses doentes. fístulas ou suspeita de neoplasia. Pearson Professional Limited. In: A diagnostic guide to clinical gastroenterology. 351-59. 1995. 2002. restando. pois a cirurgia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. infecção do trato genital. Barkin J. o processo pancreático é tratado apenas com medidas clínicas. Misdiagnosis of Appendicitis. a colecistectomia deve ser realizada eletivamente. Freqüentemente. por volta do seu sétimo dia. Pancreatite Aguda A pancreatite aguda. terapêutico. 8. Spencer FC. 1997. Controversies in clinical pancreatology. evitando. locais forem satisfatórias. particularmente anexite e pielonefrites. com as medidas já referidas. 68(12):1044-1047. por meio da lavagem e aspiração. quando as condições gerais e. 76 . quando a necrose se encontra bem delimitada. In: Maingot’s Abdominal Operations. 2001. também. A infecção do tecido necrosado implica drenagem peripancreática precoce. Fink SD. Sauerland S. indica-se. 28195. 9. Para esses doentes. p. Pancreas 13(3):219-225. nos doentes com estenose. 1996. nas formas graves. assim. É. 3. New York. N Engl J Med 307:798. 2001. Casillas RA. mas. ainda. Christensen J. Bradley EL. particularmente. Ranson JHC. É de fundamental importância o tratamento das complicações sistêmicas e. . the innocent gallstone is not myth. Appleton & Lange — A Simon & Schuster Company. Acute Diverticulitis in the Young Adult is not “Virulent”. O objetivo é buscar um tratamento eficaz. Roses DF. Edited by Michael J Zinner. 10. Abdominal pain — a guide to rapid diagnosis. 5. têm na videolaparoscopia um excelente recurso não apenas diagnóstico.

Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. 1999. Jeffrey RB. Plain film diagnosis of the acute abdomen. 2002. Wilson SR. Radiology 213:831-836. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Nolan DJ. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Taourel P. Chen MYM. American Journal of Roentgenology 170:361-371. Acute billiary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT. Djafari M. 1997. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. 2000. Urban BA. Pradel JA. Berlin JW. Balthazar EJ. 4. Appendicitis at the millenium. Monnin-Delhom E. Radiology 223(3):603-613. 9. 6. 3. 77 . 1998. 1985. Birnbaum BA. 10. Ott DJ. . Birnbaum BA. Pereles FS. 2000. American Journal of Roentgenology 174:901-913. Bruel JM. Radiographics 20:725-749. Miller WT. 5. Radiology 205:503-512. 1983. Helical CT in the evaluation of acute abdomen. 7. Yaghmai V. Gastrointestinal Radiology 3:353358. Greenall MJ. 8. Harvey RT.BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Gallbladder stones: imaging and intervention. Miller FH. 2000. Bortoff GA. Complications of diverticular disease: a review of the barium enema findings. Wolfman NT. Adell JF. Radiology 215:337-348. Levine AW. Fishman EK. Emergency Medicine Clinics of North America 3:541562. 2000. Radiographics 20:751-766. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. 2. Routh WD. Gore RM. Levine MS.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 78 . .

podendo estar “mascarada” por sintomas decorrentes de afecções clínicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. • Sinais de sepse. Ainda hoje. o quadro clínico é caracterizado pelos seguintes parâmetros: • Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência. FISIOPATOLOGIA Ver seção Quadro Clínico. há sinais evidentes de peritonite. As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento de líquido e difusão por toda a cavidade abdominal ou. hipotensão ou choque estão freqüentemente presentes. ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos. então. a sintomatologia não é tão exuberante. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de evolução da perfuração. A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úlceras pépticas. ocorre uma inflamação peritoneal de natureza química. a peritonite é séptica desde o início. seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso. • No exame do abdome. Em relação ao intestino grosso. neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo (infecções por Salmonella tiphy.) ou a uso de medicamentos (antiinflamatórios). Inicialmente. citomegalovírus. • Dor súbita. com difusão rápida para todo o abdome. Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos. se apresentar de forma bloqueada. com repercussões locais e sistêmicas.Capítulo 6 ABDOME AGUDO PERFURATIVO Samir Rasslan André de Moricz CONCEITO E INCIDÊNCIA O abdome agudo perfurativo é uma das síndromes mais freqüentes entre as urgências abdominais não-traumáticas. principalmente nas perfurações altas do trato digestivo. do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. de forte intensidade. tuberculose intestinal etc. traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). ETIOPATOGENIA Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. doenças inflamatórias intestinais). a mortalidade da perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%. Algumas vezes. 79 . QUADRO CLÍNICO De modo geral. com dor e sinais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

tendo sido propos- ta a dosagem do amoníaco do líquido intracavitário em alguns estudos clínicos do passado. correspondentes à topografia da víscera comprometida. Não é incomum o aparecimento do pneumoperitônio numa nova radiografia. um número significativo de falso-negativos. até mesmo a sua perfuração. . • Perfuração bloqueada ou em peritônio livre. e limpeza adequada da cavidade com segurança. Em tais situações. A punção abdominal para aspiração de líquidos intraperitoneais é um método auxiliar menos utilizado atualmente que no passado. levandose em consideração os custos e a racionalidade de sua utilização. Quando o quadro clínico não é característico. Todos os meios propedêuticos são válidos. Um recurso atual que possibilita não só o diagnóstico diferencial como o tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo é a videolaparoscopia. pode haver retardo no diagnóstico e tratamento da doença. tem-se procurado o emprego de métodos complementares no diagnóstico etiológico da afecção abdominal de urgência. realizada após o exame endoscópico. Trata-se de um procedimento invasivo que. Doentes internados em terapia intensiva. • Tempo de evolução da perfuração. o exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo alto (estômago e duodeno). • Manifestações sistêmicas ou abdominais exclusivas. podendo apresentar falso-positivos quando da punção acidental de alças intestinais ou sangue (acidente de punção). com material adequado e em casos selecionados. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL É inespecífico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 80 . e. sob anestesia local e com pneumoperitônio de baixa pressão para elucidação diagnóstica e definição da melhor conduta. ou mesmo crônicas. A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão ulcerada e. para auxílio no diagnóstico de perfuração de víscera oca. Uma série de parâmetros devem ser levados em consideração no diagnóstico e na avaliação do doente portador de abdome agudo perfurativo: • Peritonite química ou bacteriana. permite a sutura de úlceras pépticas agudas. em mãos habilitadas. Particularmente em obesos. Uma laparotomia desnecessária na dúvida diagnóstica poderia agravar o quadro clínico. e pela dificuldade e risco de mobilização para exames radiológicos. A lavagem peritoneal é também simples e com maior índice de positividade. a punção pode apresentar maior probabilidade de falhas. quando positiva. Apresenta. sedados e em suporte ventilatório tornam-se um desafio do ponto de vista do diagnóstico de afecções abdominais agudas devido à perda de parâmetros clínicos e do exame de palpação abdominal. no exame físico criterioso e na experiência do cirurgião. porém.peritoneais localizados. ou mesmo é obscuro. mas o diagnóstico se apóia na história clínica minuciosa. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. • Nível da perfuração. pode-se realizar a laparoscopia diagnóstica à beira do leito. auxilia na tomada de decisão e confirmação do quadro de peritonite. mas há outras possibilidades de diagnóstico auxiliar. Nesses casos. Não tem indicação no abdome agudo perfurativo bem como nas demais síndromes abdominais não-traumáticas. • Etiologia da perfuração. Quando todos os métodos falham na demonstração do pneumoperitônio e a dúvida persiste. por vezes.

ou o estômago. os ligamentos umbilicais e o úraco). Na radiografia simples do abdome. ou no espaço hepatorrenal. em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo da parede abdominal anterior. e a adição da radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais pode elevá-lo a 90%. É a visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal. tem sensibilidade inferior na detecção de pneumoperitônio. 6.1).4). e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Já foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar. Suplementando a radiografia em decúbito dorsal com a radiografia em ortostática. Quando a cavidade está distendida com ar. Freqüentemente. fazendo com que esse exame tenha importante papel. que é traduzido por gás acumulado abaixo do tendão central do diafragma. disponibilidade e menor custos dos demais métodos. São eles: 1. nas paredes de órgãos e outras estruturas. com menor freqüência. por dez minutos. au- menta-se em até 76% esse índice. Grandes quantidades de gás livre subdiafragmático produzem também o sinal da cúpula na radiografia em posição ortostática. O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma. Em 50% dos casos. se o paciente permanecer em decúbito lateral esquerdo. apresentandose como uma radioluscência elíptica ou linear. com incidência anteroposterior. o ligamento se torna radiograficamente aparente. 81 . São também de grande importância as radiografias em decúbito dorsal com raios horizontais. A ressonância nuclear magnética é um método pouco utilizado na avaliação do abdome agudo perfurativo. 6. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. A perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos. antes de a radiografia ser realizada. O gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional. como dito anteriormente. entre o fígado. O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral (Fig. às vezes na radiografia simples e com freqüência na tomografia computadorizada (Fig. Os casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à ausência de gás no segmento da víscera perfurada.Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO — DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A característica radiológica de perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal. Sinal de Rigler. devido a elevada acurácia. Além disso. A radiografia feita em decúbito dorsal. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça (Fig. 6. no retroperitônio e. por 10 a 20 minutos.3). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ela pode ser a única incidência radiográfica possível. logo é essencial a familiarização com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidência. e em ortostática. 6. 2. o ligamento falciforme do fígado. e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas.2). como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo. e as radiografias de cúpulas em perfil. Sinal do ligamento falciforme. O gás livre pode também ser detectado através da tomografia computadorizada (TC) e da ultra-sonografia. o gás se acumula abaixo do fígado. e o diafragma (Fig. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . As radiografias padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em ortostática. o erro metodológico também pode contribuir para a não-detecção do pneumoperitônio. pequenas quantidades de gás extraluminar podem ser detectadas. A sensibilidade das radiografias em decúbito dorsal é de 56% para a detecção de pneumoperitônio.

6. caracterizado por ar livre (setas brancas) coletado entre o fígado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca). Extenso pneumoperitônio bilateral por diverticulite aguda perfurada.Fig. e entre o fundo gástrico (Est) e o diafragma. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Pulmão (Pu).1 — Radiografia de tórax em anteroposterior. a parede abdominal lateral e o diafragma (ponta de seta branca). com raio central no nível das hemicúpulas. 82 . Fig. Pneumoperitônio.2 — Radiografia localizada em decúbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontalmente. . 6. Ar livre (seta branca) entre o fígado (Fig).

6. Radiografia em decúbito dorsal. delineado por ar livre na cavidade abdominal. 83 .4 — Sinal do ligamento falciforme.Fig.3 — Sinal de Rigler. em um doente com enterocolite necrotizante. delineando a parede da alça (ponta de seta branca). . Alças de intestino delgado distendidas por gás (setas pretas). A sombra hepática (Fig) encontra-se mais radioluscente que o usual. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O gás é observado fora da luz intestinal (seta branca) e no interior de alças intestinais (setas pretas). 6. Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal. O pneumoperitônio por ligamento falciforme é visto como imagem linear radiopaca (setas brancas).

7. Sinal da borda hepática. 6. . geralmente na sua porção medial. onde ocorre a maioria das © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O ar pode passar também do tórax para o abdome.6 e 6. Uma série de condições conhecidas pode mimetizar a presença de gás livre na cavidade abdominal. essa região deve ser avaliada cuidadosamente. essas radioluscências situam-se ventralmente ao fígado. abscessos subfrênicos.5). 6. Sinal do úraco. é uma modalidade secundária. Podem ser vistos como única ou múltiplas radioluscências ovóides sobre o fígado. abaixo da parede abdominal anterior. útil em situações especiais. requerendo maior avaliação. A extensão do pneumorretroperitônio ao longo do curso dos vasos mesentéricos é outra rota para entrar na cavidade peritoneal. São elas: a síndrome de Chilaiditi (alça interposta. Portanto. em lugar muito comum de acúmulo de ar livre. pneumatose cistóide. Nesses casos. É necessário que se diferencie entre esses achados e a presença de coleções líquidas ou gasosas correspondentes à formação de abscessos. Em um doente com suspeita de abdome agudo perfurativo. a orientação oblíqua do ligamento falciforme. próximo à linha media anteriormente (Figs. São visualizadas pequenas quantidades de gás na fissura do ligamento redondo. se os achados clínicos e a radiografia simples forem inconclusivos. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais são visualizados uni ou bilateralmente. a situação pode ser esclarecida com a administração de um meio de contraste hidrossolúvel por via oral ou retal. 84 . Ar no espaço de Morison. ar retroperitoneal. 6. É visto como radioluscência crescente ou triangular medialmente abaixo da décima primeira costela. A propagação do ar dos pulmões para a cavidade peritoneal ocorre por dissecção ao longo dos espaços peribrônquicos com entrada no mediastino. para que o contraste flua até o estômago distal e duodeno proximal. Em 70% dos casos de pneumoperitônio por úlcera gástrica ou duodenal perfurada.Nos casos de pneumoperitônio massivo. Se presença de líquido intra ou retroperitoneal também for observada. e em seguida o paciente é colocado em decúbito lateral direito por 10 minutos. tecido adiposo entre o fígado e o diafragma. através de pequenas aberturas no diafragma. esôfago ou duodeno. Sinal da bola de futebol. onde é contida acima pela área nua do fígado. produz uma imagem radioluscente de forma elíptica. A porção superior do espaço sub-hepático posterior pode coletar ar livre. Sinal oval superior e anterior. Outras causas de pneumoperitônio não causados por perfuração de víscera oca ocorrem em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. gordura subdiafragmática retroperitoneal (encontrada em 1% dos pacientes). Ocorre quando uma grande quantidade de ar na região do abdome médio. O quadrante superior direito é o local onde o ar livre intraperitoneal é visto com maior freqüência na radiografia simples. Para o paciente com suspeita de úlcera perfurada. de intestino delgado ou grosso. ESTUDOS GASTROINTESTINAIS CONTRASTADOS O estudo contrastado. 30 a 50cc de meio de contraste iodado são administrados via oral. é detectado ar livre na radiografia simples. pneumomediastino e via trato genital feminino. Caracteristicamente. assim como a ultra-sonografia. Sinal do “V” invertido. pneumotórax e atelectasia basais paralelas ao diafragma. O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir delineação da borda hepática inferior. indo do umbigo à superfície anterior do fígado. Pequenos acúmulos de ar livre são coletados ântero-superiormente na cavidade peritoneal. O retroperitônio é contínuo com espaço mediastinal. pneumotórax. e a configuração ondulada do diafragma (Fig. 3. o meio de contraste baritado é contra-indicado devido ao risco de peritonite. 4. 9. na radiografia em posição supina. aparece como sombra linear que divide a cavidade peritoneal superior. divertículo do estômago. Sinal da fissura do ligamento redondo. A espessura varia de 1 a 11mm.7). entre a superfície hepática ântero-superior e a cúpula diafragmática). distensão de vísceras ocas. 5. 8. as coleções gasosas que promovem esse sinal têm margem superior côncava ou reta. e qualquer radioluscência fora do trato gastrointestinal deve ser analisada com suspeição. Essas variantes e desordens devem ser consideradas e prontamente reconhecidas no sentido de evitar laparotomias desnecessárias. Na TC. que representa a interface lisa com o fígado. níveis de líquido também podem ser observados.

Fig. . por estar acentuadamente distendido em um doente com neoplasia de colo esquerdo. o ar livre é detectado no mediastino no formato de finas lâminas (setas brancas).5 – Ângulo esplênico do colo (seta branca) simulando pneumoperitônio. No tórax. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig. 6. 6. determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio.6 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. 85 .

por exemplo.7 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. 6. 86 . os quais não são demonstrados no interior da luz intestinal.8). pararrenal direito (seta branca) e retrocaval (ponta de seta preta). ULTRA-SONOGRAFIA A perfuração de uma víscera oca associada à presença de pneumoperitônio pode ser ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia. No caso de uma perfuração de úlcera gástrica posterior ou úlcera duodenal. entre a parede abdominal anterior e a superfície anterior hepática. No abdome.Fig. como a radiologia convencional. Esses artefatos de reverberação típicos. podendo também ser possível estabelecer a localização da perfuração em até 80% dos casos (Fig. Em pacientes com perfuração de úlcera duodenal. Esse achado também é mais bem caracterizado no quadrante superior direito com o paciente em decúbito lateral esquerdo. é excelente para a detecção de gás livre na cavidade abdominal. podem também ser observados ao redor de vasos sangüíneos nos casos de uma perfuração retroperitoneal. determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. líquido e gás podem penetrar no espaço do fundo-de-saco posterior e podem esten- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No entanto. Pequenas quantidades de líquido livre no espaço hepatorrenal ou no retrovesical podem também ser detectadas com a ultra-sonografia. Uma avaliação ultra-sonográfica mais detalhada é geralmente dificultada pela presença de grandes quantidades de gás intraluminal. Geralmente. essa distinção pode ser bastante sutil. mas também no espaço pararrenal anterior. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada. observa-se ar livre no espaço hepatorrenal (seta preta). 6. perfurações. a natureza do líquido livre não pode ser exatamente definida pelo ultra-som. o gás livre surge como linhas hiperecogênicas com acentuada reverberação posterior. gás e líquido são geralmente encontrados não apenas na cavidade peritoneal. mesmo na ausência de pneumoperitônio (Fig. Aproximadamente um terço dos pacientes com perfuração terá extravasamento revelado por essa técnica. 6. Nesses casos.9). A localização precisa e a distribuição de gás e líquido livre fornecem chaves da natureza do processo patológico de base. Hemorragias recentes são geralmente difíceis de ser evidenciadas devido à sua alta ecogenicidade. .

A parede do colo está espessada. é demonstrado o colo sigmóide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (branco). de permeio a gordura que se encontra heterogênea. observamos a câmara gástrica com contraste no seu interior (Est) e extravasamento do mesmo no local da anastomose (ponta de seta branca). 6. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O contraste encontra-se livre na cavidade abdominal e escorre pela goteira parietocólica direita (seta branca).Fig. 87 . . Após a ingestão do meio de contraste por via oral. Nota-se gás (seta branca) fora da luz intestinal. Na TC.9 — Diverticulite aguda perfurada de sigmóide determinando pneumoperitônio. Doente no pósoperatório de gastrectomia parcial. Fig.8 — Exame contrastado do trato gastrointestinal superior. 6.

podendo ser demonstradas nos espaços pararrenais. de acordo com a alteração do decúbito do doente. O gás pode migrar cranialmente para o nível subdiafragmático. à veia cava inferior e ao psoas.10 — Retropneumoperitônio por diverticulite perfurada de sigmóide. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . simulando um pneumoperitônio nas radiografias em posição ortostática ou pode penetrar na região mediastinal (enfisema mediastinal). TC demonstrando gás no retroperitônio (setas brancas). porém nos vários recessos abdominais podem ser vistas coleções de ar. mas raramente ascenderem ao ápice do pilar diafragmático. 6. portanto. O gás pode espalhar-se medialmente apenas até o nível da margem do psoas (Fig. Na TC. 88 . o ar livre intraperitoneal é freqüentemente detectado no mesogástrio e adjacente à superfície anterior do fígado. e que persiste a suspeita clínica. O gás presente no espaço pararrenal provindo de uma úlcera duodenal perfurada ou de uma perfuração nos colos descendente ou ascendente é geralmente distribuído nos dois lados da coluna vertebral. Também pode ser necessária naqueles em que foi possível a realização apenas da incidência em decúbito dorsal. A tomografia computadorizada é útil principalmente no grupo de pacientes obesos. Clínica Fig. Um dos sinais que permite essa diferenciação é a mudança de localização das coleções gasosas intraperitoneais. diferentemente do pneumoperitônio.der-se até a região da loja pancreática. A perfuração na parede posterior do reto permite que o gás penetre na região do espaço pararrenal posterior e migre para a região dos flancos bilateralmente. 6. Perfurações retroperitoneais permitem que o gás penetre nos compartimentos correspondentes. simulando um quadro de pancreatite. Outra forma de diferenciar é devido ao fato de pequenas quantidades de gás retroperitoneal poderem ser coletadas logo abaixo do diafragma. A localização do gás retroperitoneal pode sugerir a sua origem. em que o número de falso-negativos é elevado na radiografia simples. . mesmo sem a detecção do pneumoperitônio com essa incidência. adjacente à aorta. PNEUMORRETROPERITÔNIO O gás que se acumula no espaço retroperitoneal geralmente pode ser distinguido facilmente do gás intraperitoneal. a utilização de uma “janela pulmonar” tem sido indicada. Para melhor detecção do ar. enquanto o ar retroperitoneal é relativamente confinado nos planos fasciais e. migra muito pouco. A sensibilidade da tomografia é superior à da radiografia simples na detecção de pneumoperitônio. Já a radiografia simples pode variar de 33 a 100% dependendo do volume em questão e da metodologia utilizada. e pouco depende da quantidade de gás livre intraperitoneal.10).

permite o diagnóstico etiológico em um número expressivo de casos. Boerhaave Corpo estranho Neoplasia Estômago e Duodeno Úlcera crônica Úlcera aguda Neoplasia Corpo estranho Intestino Delgado Doença inflamatória Tuberculose Crohn Febre tifóide Enterite inespecífica Divertículo de Meckel Isquemia e necrose Corpo estranho Colo Divertículo Neoplasia Doença inflamatória Megacolo tóxico Isquemia e necrose Corpo estranho Sd. então. 89 . A ruptura espontânea de esôfago ou síndrome de Boerhaave acomete o esôfago distal intratorácico. raramente levando a quadro de abdome agudo.1 Abdome Agudo Perfurativo — Etiologia Esôfago Iatrogenias Sd. pelas condições gerais do doente e condições locais da cavidade peritoneal.1). associada a exames complementares. O tratamento consiste em laparotomia e sutura primária da laceração esofágica seguida de gastrofundoplicatura para cobertura da área de sutura. A análise da história e do surto agudo atual. Outras causas mais raras de perfuração de esôfago intra-abdominal incluiriam as úlceras pépticas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . confirmado pela história clínica. o doente é operado. os tumores de esôfago distal e cárdia e os corpos estranhos ingeridos.Samir Rasslan André de Moricz DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E ETIOLÓGICO Excluindo o trauma. por sua etiologia. sendo o comprometimento torácico e mediastinal mais importante. de Ogilvie Uma vez feito o diagnóstico. estão relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilatações endoscópicas de estenoses pépticas ou da acalasia do a perfuração é decorrente de procedimento endoscópico em esôfago doente (estenose cáustica. O endoscopista geralmente faz o diagnóstico durante a realização do exame e encaminha o doente ao serviço de emergência. por exemplo). várias são as causas que determinam a perfuração de víscera oca (Tabela 6. a opção terapêutica é pela esofagectomia com ou sem toracotomia. mais freqüentemente. do esôfago distal. Quan- Tabela 6. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e a conduta intra-operatória é ditada pelo local da perfuração. pelo exame físico e pela presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome. O diagnóstico é. PERFURAÇÃO ESOFÁGICA As perfurações do esôfago no seu trajeto intraabdominal são raras e.

Quando existe grande contaminação com peritonite purulenta. As perfurações distais são acompanhadas de peritonite séptica. está indicado o tratamento operatório de urgência. Há ainda as perfurações por corpos estranhos ingeridos ou. as bordas da lesão ulcerosa devem ser encaminhadas para exame anatomopatológico para evitar-se o risco de sutura de eventual neoplasiagástrica que. pois a sutura é impraticável e talvez não haja outra oportunidade para o tratamento operatório. estaria fadada ao insucesso. caracterizando-se a chamada “janela posterior”. ocorre a perfuração da segunda porção duodenal e o aparecimento do pneumorretroperitônio. Uma vez confirmada a hipótese clínica. a preferência é pela sutura. o exame físico nas primeiras horas revela contratura generalizada da parede abdominal (abdome em tábua). como a tuberculose e a febre tifóide. Apesar do uso de bloqueadores H2 e de bomba de prótons e da diminuição do tratamento operatório eletivo da úlcera péptica. A dor é o sintoma guia. Uma vez identificada e diagnosticada a perfuração. nem sempre a reação peritoneal palpatória é significativa e imediata. a incidência de complicações continua inalterada. Decorrido algum tempo. torções. por tumores. Normalmente. Como mencionado previamente. Nas lesões gástricas crônicas. Nas úlceras duodenais crônicas. a instalação da peritonite bacteriana se acompanha de febre. as perfurações proximais determinam inicialmente peritonite química. no exame do abdome. pela invasão neoplásica por contigüidade dos órgãos vizinhos. consiste em sutura da perfuração com ou sem epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade. associada à anorexia e ao emagrecimento. 90 . neoplasias e traumatismos. o pneumoperitônio nesses casos não está presente. sepse e da ocorrência do íleo adinâmico.PERFURAÇÕES GÁSTRICA E DUODENAL As perfurações gastroduodenais são causadas por lesões pépticas agudas ou crônicas. podemos encontrar perfurações por citomegalovírus ou tumores como o sarcoma de Kaposi. como antiinflamatórios. a operação mais indicada é a gastrectomia. Culturas do líquido peritoneal em doentes com perfuração gástrica mostram uma positividade de 21% até 6 horas após a perfuração. com as características já referidas. mesmo com condições locais ruins e sistêmicas comprometidas. Na perfuração gástrica e suspeita de lesão neoplásica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a conduta operatória se impõe. havendo condições. mais raramente. corticóides ou ácido acetilsalicílico. Outra causa menos freqüente de perfuração gastroduodenal é decorrente da manipulação endoscópica transpapilar quando. A perfuração de úlcera péptica continua ocorrendo em 10% dos casos como no passado. na realização da papilotomia para exploração mecânica da via biliar. As bactérias mais comumente encontradas são a Pseudomonas aeruginosa. com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas. Nas lesões agudas. chegando a 30% após 12 horas e a 63% com 24 horas de evolução. Embora a perfuração possa ser a primeira manifestação da doença ulcerosa crônica. A neoplasia gástrica perfurada é ocorrência rara e observada em doentes com tumores avançados. o cirurgião deve optar pelo tratamento definitivo tão logo as condições gerais e locais assim o permitam. Dentre as causas de perfuração de intestino delgado. Na escolha do tratamento definitivo. a opção deve ser pela ressecção (gastrectomia). A perfuração pode ser ainda secundária a necroses intestinais provocadas por hérnias. Nesses doentes. sugere o diagnóstico de neoplasia. nos portadores de úlceras agudas. as perfurações no intestino delgado apresentam diferenças conforme sua topografia. a operação a ser utilizada é aquela a que o cirurgião estiver mais habituado. drasticamente. que é a conduta mais simples. existe referência à ingestão de álcool ou medicamentos. Nos pacientes imunossuprimidos (aidéticos e doentes transplantados ou em regime de quimioterapia). coli. Uma história gástrica prévia. 2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas prévios. Muitas vezes. Quando for praticada a sutura. sendo a etiologia mais comum a úlcera crônica. PERFURAÇÃO DE INTESTINO DELGADO Tendo em vista a composição da flora bacteriana e a atividade das enzimas componentes de sua secreção. nos casos de peritonites importantes e doentes em condições sistêmicas desfavoráveis. . podendo suscitar dúvidas quanto ao diagnóstico da perfuração. Klebsiella sp e E. e as enterites inespecíficas são as mais freqüentes. as infecções específicas. verificamos distensão e sinais difusos de irritação peritoneal.

é difícil sua identificação. mulheres em período pós-cesárea e traumatizados. Nos casos de “obstrução em alça fechada” de colo com perfuração de ceco pela grande distensão e sofrimento vascular. Mais raramente. volvos de ceco e sigmóide. doenças associadas etc. perfuração com formação de fístulas internas. sugerindo quadro de apendicite aguda. A síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução aguda do colo. como princípio geral. obstrução intestinal em alça fechada com perfuração do ceco. atribuída a desequilíbrios entre os sistemas simpático e parassimpático. Masslon). megacolo tóxico. atinge 80%. neoplasias. As doenças inflamatórias intestinais específicas. sem determinar o quadro de peritonite aguda. A tuberculose intestinal ocorre geralmente como complicação da tuberculose pulmonar. a gravidade do quadro clínico depende de outros fatores. sendo pouco freqüente sua ocorrência em peritônio livre.invaginação e infarto intestinal de causa vascular primária. se as condições do doente assim o permitirem. A ressecção é o tratamento de escolha e a anastomose primária é contra-indicada. acomete doentes acamados. alguns autores preconizam a anastomose primária após ressecção. como a doença de Crohn. Para esses doentes. deve-se evitar a sutura ou anastomose primária. aparecem lesões sugestivas de tuberculose miliar. em casos selecionados. Na ocorrência de perfuração. ostomias mais drenagem de abscessos e. e acreditase que 5 a 8% dos portadores da doença pulmonar tenham comprometimento intestinal. prefere-se a colectomia total com ressecção do tumor distal seguida de ileostomia ou íleo-retoanastomose. 91 . podem apresentar. Nas neoplasias. nos casos mais avançados. devem ser evitadas. Pode ser uma simples ressecção com anastomose primária ou então ressecção com estomia (Rasslan. pode ocorrer perfuração de um divertículo de Meckel. às vezes. A terapêutica intra-operatória vai depender da etiologia da perfuração. o quadro inicial é do tipo obstrutivo. Tais anastomoses apresentam elevado risco de complicação e. como faixa etária. na radiografia de tórax. podendo evoluir para perfuração geralmente do ceco se não diagnosticada a tempo. A peritonite decorrente da perfuração do colo direito é considerada mais grave que a do esquerdo pela alta virulência dos germes presentes em sua flo- ra e pela consistência líquida do material fecal que se dissemina rapidamente. costuma-se dizer que “o mínimo é equivalente ao máximo”. O tratamento operatório depende da causa da perfuração e das condições locais da cavidade e gerais do doente. . as condutas variam conforme o achado intra-operatório desde as ressecções com colostomia. Em pacientes portadores de megacolo com volvo de sigmóide e que apresentam sofrimento vascular com perfuração secundária do segmento intestinal torcido. a operação consiste na ressecção com colostomia proximal. Nesta situação. devido à continência da válvula ileocecal (80% dos pacientes). A retocolite inespecífica e a colite isquêmica podem também apresentar perfuração. PERFURAÇÃO DO INTESTINO GROSSO As perfurações não-traumáticas do colo são secundárias a processos inflamatórios agudos. Doentes psiquiátricos ou com perversões sexuais podem ser vítimas de impalamento e apresentar perfurações de reto intraperitoneal por © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nas perfurações secundárias a processos inflamatórios como tuberculose intestinal ou por citomegalovírus ou. realiza-se a ressecção com colostomia proximal e sepultamento do coto distal (procedimento de Hartman). O quadro séptico é freqüente e quando as manifestações são localizadas há presença de bloqueio e/ou abscessos. que. o tratamento é a colectomia total com ileostomia. No entanto. corpos estranhos e síndrome de Ogilvie. A perfuração por corpo estranho é comumente bloqueada ou com formação de abscessos e. optando-se pela ressecção com exteriorização do segmento proximal. naquelas que ocorrem em doentes imunossuprimidos e com peritonite avançada. na sua evolução. O diagnóstico é feito quando existe referência de doença pulmonar ou quando. Há uma distensão abrupta e progressiva do colo sem obstrução mecânica. como apendicite ou diverticulite. Na diverticulite aguda perfurada. Nos casos de megacolo tóxico. a opção é também pela colectomia total. A perfuração do colo nos doentes com retocolite ulcerativa inespecífica ocorre em cerca de 3 a 5% dos casos com mortalidade elevada. A perfuração da tuberculose intestinal é observada na sua forma ulcerativa.

dependendo da etiologia. Mandia Neto J. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. Rasslan S. Tais perfurações são graves quando os pacientes tardam a procurar o serviço de emergência. In: Coelho. Rev Col Bras Cir 22:83. Saad Jr R. COMENTÁRIOS FINAIS 1. da idade e de condições locais da cavidade e sistêmicas do doente.1995. diagnosis. dependendo do achado operatório. Damone LJ. vindo após o inflamatório e o obstrutivo. Steinman E. a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal é a melhor opção. 1981. 3. A ausência de pneumoperitônio não exclui a perfuração. Fava J. 9. 92 . Klug WA. Na peritonite estercoral avançada. Solda SC. p. permite também o tratamento. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. procurando-se evitar a formação de abscessos residuais e a ocorrência de sepse. Rio de Janeiro. São Paulo. é ainda preconizado o tratamento pelas reoperações programadas para a limpeza da cavidade a cada 48 horas. Belo Horizonte. A videolaparoscopia pode ser empregada como procedimento diagnóstico em casos duvidosos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 1996. a realização da esôfago-gastroduodenoscopia auxilia no diagnóstico. É uma opção boa. 2. p. Medical Journal 113:1017.1984. pratica-se a ressecção com anastomose primária. o exemplo clássico é a úlcera perfurada que. Brewer LA. Na suspeita de perfuração gastroduodenal. Vernava A et al. Miletto AC. 1326-32. 7. Am J Surg 252:62. 10. Rev Assoc Med Brasil 22:237. 11. Coelho J. Dis. Sippel SM. não está isenta de complicações e riscos e sua indicação deve ser criteriosa. Corpo estranho do trato gastrointestinal. Nas perfuraçôes do colo. A presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome ou tórax confirma o diagnóstico. Pneumoperitoneum: A review of nonsurgical causes. Colon Rectum 39:1308-1314. Tuberculose intestinal complicada. Ginovate F. O prognóstico depende do local e da causa da perfuração. 317-21. Colonoscopic perforations: Etiology. Cirurgia de Emergência. Nas perfurações do intestino delgado. Esta deve ser evitada na vigência de peritonite avançada com comprometimento sistêmico ou em função da afecção que provocou a perfuração. Options in the management of perforation of the esophagus. Atheneu. 3. do tempo de evolução da doença. Casaroli AA. Rodrigues FCM. pode ser realizada a anastomose primária. 1995. Utiyama E. 4. Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis. A perfuração pode ocorrer em peritônio livre com peritonite difusa ou então se apresentar de forma bloqueada. Robe Editorial. 1976. havendo diferenças quanto ao nível do tubo digestivo onde ela ocorreu. Soldá SC. Mularski RA. e. De Cápua. Rasslan S. Rasslan S. 8. Rahal F. Osborne ML. Rasslan S. p. Peritonite Aguda por úlcera intestinal tuberculosa perfurada. 2. J. São Paulo. 12. A peritonite decorrente da perfuração pode ser química ou infecciosa. São Paulo. Nas lesões mais extensas. Klug WA. Fava J. Medsi. 7. Steinman E. Abdome Agudo Perfurativo. Gonçalves AJ. podendo ser preventiva (curta duração) ou terapêutica. dependendo da etiologia. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Perfuração de Víscera Oca.1995. Valor do amoníaco no líquido de lavagem peritoneal para evidenciar abertura da parede cecal. Laparoscopia diagnóstica no doente de alto risco. podendo apresentar-se com infecção peritoneal difusa. 6. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. 6. Rev Assoc Med Brasil 30:39. O tratamento consiste em sutura e drenagem com ostomia de proteção. 13. Rio de Janeiro. Quando se pensa em abdome agudo perfurativo. Os dados de história e o exame físico definem ou sugerem o diagnóstico de perfuração. Excepcionalmente. Crit Care Med 28(7): 2638-49. 4. 11. Tese de Doutorado. O tratamento é operatório e tem por objetivo a sutura da perfuração ou a ressecção da área comprometida.corpos estranhos. In: Birolini D. Rasslan S. 1986. Basadona G. 5. A antibioticoterapia é iniciada no pré-operatório. ainda é observada com freqüência significativa. Fonoff AM. 2000. Rantis PC. 91-9. 10. a opção é a ressecção com colostomia. and management. 5. 9. In: Afecções Cirúrgicas de Urgência. apesar dos avanços na terapêutica clínica. Mandia Neto J. 1990. quando não confirmada pelo exame radiológico. Trata-se de um procedimento de exceção amplamente utilizado no passado e até mesmo de forma indiscriminada. O abdome agudo perfurativo é a terceira síndrome abdominal aguda mais freqüente. 8. 1993. TRATAMENTO Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico.

112: 274-585. AJR. Messmer JM. 7. 1994. Rubesin SE. Diagnosis of Pneumoperitoneum: Abdominal CT vs. 3. Laufer I. 32(5): 829-844. Deysine M. Philadelphia: 1-1497. Gas and Soft Tissue Abnormalities. Brito LD. Extraluminal Air. 8. Levine MS. Molloy M. Miller RE. Upright Chest Film. 4. Veith FJ. Section II Abdominal Plain Film. 169-192.. Cho KC.161: 781-785. The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. Webber WB. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 6. 154: 107-109.. Diagnostic peritoneal lavage in acute abdominal disease: normal findings and evaluation in 100 patients. 1a ed. Reibscheid S. Scheiner JD. 1993. AJR. Imaging the Acute Abdomen. Thickman D. 1992. Volume 1 – A Radiografia Simples. 5. Karl RC. Ko YT. Nelson SW. Lee DH. Journal of Computed Assisted Tomography .156: 731-735. 1971. Diagnosis of Pneumoperitoneum on Supine Abdominal Radiographs. AJR. Dachaman AH. 2.16(5): 713-716. Am Surg. Stapakis JC. Herlinger H. 1990. 1st ed. Lim JH. Sonographic Detection of Pneumoperitoneum in Patients with Acute Abdomen. Diagnosis and Significance. Radiologia Clínica do Abdome. Cap 13.12. . Radiologic Clinics of North America. Colo E. 1967. 166: 90. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. 1991. Prevalence and Duration of Postoperative Pneumoperitoneum: Sensitivity of CT vs Left Lateral Decubitus Radiography. Yoon Y. 2002. Earls JP. 93 . Baker SR. AJR.

. 94 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . tem como característica uma instalação lenta. 95 . podem piorar o quadro de uma perfusão intestinal devido à perda de colaterais secundária às ligaduras dos ramos arteriais. Isso proporciona tempo para que haja acomodação da circulação colateral. CIRCULAÇÃO INTESTINAL O intestino como um todo é um dos órgãos que apresenta. principal causa de isquemia crônica do intestino. sigmóideas e da artéria marginal. quando ocluída ou estenótica é a que mais freqüentemente causa sintomas de angina abdominal. A falta de sangue devido à oclusão da artéria mesentérica superior (AMS) em seu óstio pode ser suprida pelo fluxo do tronco celíaco (TC) via artéria hepática comum. a obstrução da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. Tanto a indicação dos exames diagnósticos quanto a terapia definitiva representam um dilema diante de um doente que. a circulação colateral segue fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da cólica esquerda) que. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . quando não em condições críticas. Na isquemia do território correspondente a AMI. A variabilidade dos vasos envolvidos. a principal artéria responsável pela perfusão intestinal pode ser considerada a AMS. via artérias sacrais. por meio de anastomoses com a cólica média. artéria gastroduodenal e artérias pancreatoduonenal superior e inferior. a extensão do órgão acometido e os diferentes níveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentações clínicas. um dos sistemas de circulação colateral mais completos do organismo. Geralmente. Cirurgias abdominais prévias. o fluxo percorre o mesmo caminho. A aterosclerose. Esse sistema funciona de forma tão eficiente que a oclusão de até duas das artérias principais pode ser pouco ou não-sintomática. provavelmente.Capítulo 7 ABDOME AGUDO VASCULAR Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Entre as várias possibilidades de dor abdominal. porém de forma inversa. Na caso de a obstrução envolver a artéria mesentérica inferior (AMI). precisamos ficar atentos aos quadros de isquemia intestinal. As três artérias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam. De forma geral. principalmente com ressecções intestinais. o fluxo pode seguir o caminho contrário e ainda receber colaterais provenientes das artérias ilíacas internas. Na ocorrência de estenose ou oclusão do TC. alcança o território normalmente irrigado pela AMS e pelo TC. apresenta-se debilitado pela própria doença ou pelos processos mórbidos freqüentemente associados.

que. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . sendo a sobrevida uma exceção. Outras causas citadas compreendem o choque de origem medular ou traumático. determinando assim estase do conteúdo e aumento de pressão local. A mucosa intestinal. produção de fatores inflamatórios locais que agravam as lesões através da mobilização das células de defesa e fagocitárias e risco de translocação bacteriana. em torno de 70% dos casos. Curiosamente. O último estágio desse processo mórbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal. apresentam chance de necrose intestinal. peritonite fecal. Como se trata de um quadro abrupto. assim sendo. estados de relativa hipertensão aguda. A respeito das causas não-oclusivas. aórtica. e principalmente nos casos de embolia. escleroterapia de varizes de esôfago. pode acrescentar até 30% de volume ao espaço intravascular. Isquemia acima de uma hora pode produzir edema da submucosa seguido de desprendimento da mucosa. FISIOPATOLOGIA Não por acaso o fenômeno isquêmico agudo intestinal cursa com altas taxas de mortalidade. 96 . além de estados de hipercoagulabilidade associados a doenças neoplásicas ou inflamatórias. a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. Há perda da barreira entre o conteúdo intestinal e o sangue. pneumonia. principalmente do delgado. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce uma função central. que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos. O êmbolo normalmente aloja-se na circulação mais distal. mesmo após a normalização dos parâmetros hemodinâmicos. associado ao processo inflamatório iniciado localmente. placenta prévia e espasmo das artérias distais associado ao abuso de cocaína. perda de sua estrutura física culminando em perfuração com extravasamento do conteúdo intestinal e. hemoconcentração. tal constrição pode prolongar-se por horas. Havendo a manutenção da isquemia.ISQUEMIA AGUDA DEFINIÇÃO Redução súbita do fluxo sangüíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que não seja possível manter sequer o metabolismo basal. durante o choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrição arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangüíneo para as áreas mais críticas como cérebro e coração. associada a freqüente presença de aterosclerose em múltiplas artérias. As causas incluem trombose primária (sem etiologia definida) e as secundárias: deficiência de proteína C ou proteína S. o que. associado à vasoconstrição venosa. Após a cirurgia para correção da coarctação do arco aórtico. trauma. tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais. Paradoxalmente. Podemos incluir como causa de sofrimento visceral a trombose das veias do sistema mesentéricoportal. havendo conseqüentemente morte celular e necrose. o que dificulta ainda mais a já deficiente perfusão tecidual. não há tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulação colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mínimo intestinal. A camada muscular afetada não cumpre sua função de peristalse normal. . há piora do edema. após. poupa o óstio dos ramos principais e. Das oclusivas podemos citar como mais freqüentes a embolia (origem cardíaca. A causa predominante entre as não-oclusivas é secundaria à diminuição importante do débito cardíaco (importando menos a causa da descompensação que a magnitude da insuficiência cardíaca). hipertensão portal. permitindo a extensão da lesão para as demais camadas da alça. como pós-operatório de correção de coarctação aórtica. Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores para o controle da hipotensão. piora o ambiente celular local. conseqüente. leva à isquemia de extensas áreas. ulcerações e sangramento das vilosidades intestinais. a relativa hipertensão a que ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite necrotizante de graves conseqüências. ETIOLOGIA Neste tópico. pode preservar em maior ou menor grau territórios do órgão. cirrose e. cabe a divisão entre as causas oclusivas e não-oclusivas. visto que sua inibição parece proteger o intestino da isquemia durante o choque. antitrombina III e fator V de Leidig. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos óstios das principais artérias e. intoxicação por Ergot ou o emprego de vasopressores durante o tratamento do choque. gastroenterites. é a primeira e mais gravemente afetada.

Devemos ficar atentos às situações que particularmente coincidem com maior ocorrência de fenômenos de trombose ou embolia. Necessidade de estabelecer o diagnóstico antes da fase de infarto. apresentando níveis hidroaéreos. diz-se que após seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se inviável. visão esta que não é compartilhada por todos os autores. o tratamento de eleição continua sendo a cirurgia. Em casos suspeitos de isquemia intestinal. em maior ou menor grau. preferencialmente arterial. a dor abdominal é o sintoma mais freqüente e marcante. comuns a outras doenças. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . geralmente o doente evolui com acidose metabólica identificada através da gasometria. mas depende muito da porção. porém de forma inconstante. ou diminuída. não observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o risco de complicações (insuficiência renal. doença reumática das válvulas cardíacas e presença de doença aterosclerótica em outros territórios como das coronárias.QUADRO CLÍNICO Como poderíamos imaginar diante do quadro agudo. de preferência com uma equipe apta a realizar uma rápida revascularização intestinal. Dificuldade do diagnóstico precoce. EXAMES COMPLEMENTARES O leucograma pode estar alterado com tendência a leucocitose. Vômitos. Classicamente. 2. Apesar de toda propedêutica “armada” disponível atualmente. A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e distendidas. as alterações possíveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda são pouco significativas e pouco específicas. Dor abdominal difusa com distensão após cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de dissecção ostial ou embolia por deslocamento de um trombo de placa. Arritmia cardíaca. miocardiopatia com dilatação. Isquemia decorrente da manipulação também pode ocorrer. sendo comuns a inúmeras doenças abdominais. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . das extremidades ou revascularização prévia são indicadores do aumento desse risco. uma adequada história e um cuidadoso exame físico associados a um alto grau de alerta para a existência dessa doença continuam sendo a melhor forma de diagnóstico. infarto do miocárdio. não se recuperando após a revascularização. 97 . Apresenta-se praticamente em todos os casos. A ausculta abdominal pode ser aumentada. técnicas diagnósticas básicas como a radiografia simples e a ultra-sonografia são geralmente pouco sensí- veis. conseqüência da necrose de regiões da mucosa intestinal. Dessa forma. De forma geral. fornecendo achados inespecíficos. Perante uma isquemia extensa. não sendo assim de muito valor prático. gravidade e extensão isquêmica. devem-se considerar dois principais aspectos: 1. alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas freqüentes. nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução. quando a extensão comprometida for muito extensa. George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana DIAGNÓSTICO Introdução POR IMAGEM Nos estágios precoces da doença. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular. O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presença de fezes com aspecto de “geléia de amoras”. hemorragia e dissecção arterial entre outras) realizando o estudo arteriográfico.

demonstrando distensão gasosa difusa de alças delgadas (seta preta).1 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal em caso de trombose da artéria mesentérica superior secundária a invasão tumoral pancreática. em aspecto de impressões digitiformes.2). inicialmente ocorre redução da tonicidade da parede muscular. diferindo apenas no segmento comprometido e extensão do processo. com predomínio no íleo distal e ceco (ponta de seta preta). podendo em seguida atingir a circulação venosa portal (aeroportograma). A extensão do processo aos tecidos adjacentes às alças intestinais pode levar também ao acúmulo de líquido peritoneal livre. O progressivo acúmulo líquido na submucosa produz abaulamentos excêntricos na luz intestinal. No entanto. a presença de pneumatose e o aeroportograma. 98 . correspondendo à distensão gasosa intestinal com níveis de líquidos. com opacificação abdominal difusa e deslocamento central de alças distendidas. é importante ressaltar que esses achados são infreqüentes e já tardios no processo isquêmico. Essas alterações são responsáveis pelo achado radiográfico mais comum. seguem-se necrose com ruptura mucosa e penetração do gás intraluminar entre as camadas da parede intestinal (pneumatose) (Fig. que pode ser mais acentuada na área isquêmica. Se o processo isquêmico prosseguir. Na seqüência fisiopatológica.1). a radiografia simples geralmente fornece achados inespecíficos. 7. Radiografia Simples O primeiro passo na abordagem diagnóstica é a radiografia simples do abdome nas incidências preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agudo de origem vascular. Em síntese. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . os achados radiográficos são bastante semelhantes. A despeito da causa do evento isquêmico. Sua importância está na pesquisa de sinais indicativos de outras causas de dor abdominal. Segue-se o edema da parede. com espessamento e apagamento de válvulas coniventes.Esses são os fatores que devem orientar a escolha do método diagnóstico utilizado. causando acúmulo de gás e distensão das alças envolvidas (íleo adinâmico). 7. Fig. de modo que a ausência de alterações à radiografia simples não deve afastar a hipótese de isquemia intestinal. 7. os critérios radiográficos mais sugestivos de infarto mesentérico são o edema da parede intestinal com impressões digitiformes. . Também não é rara a pobreza gasosa intestinal difusa (Fig. Se houver perfuração. podem ser observados sinais de pneumoperitônio.

Radiografia Contrastada Na suspeita do abdome agudo vascular. Por isso. caracterizam-se alças com espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca de 20% dos casos.Fig. o exame ultra-sonográfico pode ser bastante prejudicado pela freqüente e excessiva distensão gasosa intestinal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . onde. e a piora da qualidade de imagem de estudos seguintes potencialmente diagnósticos como a TC e a angiografia. Na ultra-sonografia. 7. não-invasividade e na rápida execução. retardando o estabelecimento diagnóstico. a presença do contraste no interior das alças pode tornar mais evidentes os achados radiográficos. associado à alteração no padrão de progressão do contraste. Note a presença de gás delineando o contorno parietal do colo direito e sigmóide (seta preta). devido à utilização do meio de contraste intraluminar de alta densidade. nos períodos sintomáticos. seu emprego nesses casos não deve substituir métodos com maior capacidade diagnóstica para a isquemia intestinal aguda como a angiografia ou a TC.2 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal demonstrando alterações tardias de trombose da veia mesentérica. nos casos de isquemia intestinal aguda. A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico. Ultra-sonografia As principais vantagens da ultra-sonografiaDoppler estão na elevada disponibilidade. fornecendo dados úteis principalmente para o diagnóstico diferencial. Pneumatose intestinal. limitando sua sensibilidade. exames como o trânsito intestinal e o enema opaco não devem ser realizados na abordagem diagnóstica inicial porque não fornecem informações eficientes para o diagnóstico definitivo. baixo custo. Sua execução nesses casos determina dois importantes prejuízos: o consumo de tempo. 99 . No entanto. Seu uso pode ser considerado nos casos de apresentação crônica.

perda do realce intestinal habitual. 7. distinguindo a forma oclusiva da nãooclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal. através de cateterização seletiva do tronco celíaco e artérias mesentéricas. tem sensibilidade superior a 92% pela fácil demonstração de estenoses críticas ou êmbolos. também se acompanha de maior número de resultados negativos e complicações relacionadas ao método. aeroportograma e. congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa (Fig. Caracteriza-se por redução da perfusão arterial das alças. que na artéria mesentérica superior geralmente ocorre abaixo da origem da artéria cólica média. O trombo pode eventualmente ser identificado já na fase de pré-contraste como material hiperatenuante no interior do vaso. Nos casos de trombose venosa. com menor sensibilidade que os processos arteriais. 7. tem aspecto circunferencial. Apesar de ser o método mais sensível na abordagem da isquemia intestinal. O espessamento da parede intestinal de etiologia isquêmica é decorrente do edema e. As imagens obtidas após a injeção do contraste revelam com melhor nitidez a extensão da área sem fluxo. infecciosas e algumas neoplasias (Fig. O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças. nos casos de perfuração em decorrência de necrose isquêmica. devido ao pequeno calibre e à rica ramificação dos vasos mesentéricos no trecho médio e distal. Trata-se efetivamente do método de maior sensibilidade e especificidade para as causas de abdome agudo vascular. A trombose venosa mesentérica pode ser identificada na fase venosa da angiografia. bem como o grau de irrigação colateral. é indicativa de obstrução embólica. bem como permitem avaliar o realce das alças. preservando a estratificação de camadas da parede. os achados incluem vasoconstrição difusa. com maior disponibilidade. determina o local e a extensão da obstrução. geralmente associada à densificação da gordura mesenterial perivascular por edema (Figs. O tratamento percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes fibrinolíticos. Nas oclusões arteriais. no entanto. portanto. A obstrução arterial nos 2cm proximais da artéria mesentérica superior indica trombose. a angiografia ainda não teve seu papel estabelecido definitivamente. deve-se.7 e 7. podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias. No momento oportuno. menor custo e menor risco de complicações. por isso. Outros achados tomográficos descritos incluem a própria visibilização do trombo arterial (Figs. a angiografia representa o método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica. A angiografia permite identificar a causa da isquemia. por outro. ponderar as vantagens e desvantagens do método: se por um lado o uso mais amplo da angiografia aumenta o sucesso terapêutico nos casos de isquemia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . distensão gasosa de alças.4 e 7. .5) ou venoso. Nas oclusões arteriais. tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela possibilidade de intervenção terapêutica imediata. Além disso representa excelente alternativa à angiografia. pode ser vista congestão vascular secundária à estase. o que confere um aspecto em “alvo”. Nos casos de isquemia não-oclusiva. 7. O problema é indicar um exame de natureza invasiva como a angiografia a todos os pacientes com suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de pacientes apresenta quadro clínico tão pouco espe- cífico. Tomografia Computadorizada Helicoidal A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica.No entanto.6). 7. que expressa o grau de perfusão intestinal oferecido pela circulação colateral. incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal. esse é um sinal bastante inespecífico. Angiografia Em princípio. 100 . com não constrastação das veias correspondentes e eventual presença de circulação colateral de drenagem. esses achados são bem caracterizados apenas no segmento proximal. A amputação do trajeto vascular com aspecto em menisco invertido. que se apresenta na forma de ectasia e tortuosidade venosa. desde que realizado com refinamento técnico.8). com irregularidade por espasmos arteriais segmentares.3). pneumatose intestinal.

sendo a TC o melhor exame para sua pesquisa. que pode estar recebendo irrigação ainda deficitária. sendo superior a 82% para esse conjunto de doenças. Sua presença indica que já ocorreram áreas de ruptura mucosa por necrose. . por isso é um achado de importante valorização nos casos suspeitos. O realce habitual da parede intestinal está ausente em cerca de 60% dos casos de oclusão arterial. Note a difusa distensão e o espessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco). A ausência desse sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça. Na evolução do processo. 7. indicando o déficit perfusional. podendo envolver toda a circunferência da alça comprometida. porém somente presente na fase de infarto (Fig.9). A pneumatose intestinal é um achado mais específico do processo isquêmico. podendo ser encontrada como conseqüência de doenças pulmonares e úlcera péptica. 7. o gás pode penetrar nas vênulas da parede intestinal. Devido à localização das imagens gasosas entre camadas da parede.10).3 — Tomografia computadorizada do abdome sem contraste endovenoso em caso com isquemia por trombose venosa. 101 . permitindo a dissecção das camadas da parede intestinal pelo gás de origem intraluminar. A presença de gás intramural (pneumatose) é um achado menos freqüente e mais tardio da lesão intestinal isquêmica. A ausência de realce ao contraste pode ser um dos poucos sinais presentes na fase inicial da isquemia. na TC é possível observar seu aspecto tipicamente curvilíneo.Fig. A TC é o método de escolha para o diagnóstico da trombose venosa mesentérica. mesmo com vasodilatação de vias colaterais. Técnicas recentes mais refinadas como a tomografia multislice. com alta sensibilidade também para todas as causas do abdome agudo vascular. Acredita-se que a vasodilatação reflexa das artérias terminais é em parte responsável por esse efeito paradoxal. 7. numa tentativa local de aumentar a oferta de oxigênio tecidual. em que conjuntos de detectores alinhados em série permitem a execução do exame em tempo mais curto e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Esse mecanismo de irrigação colateral é o principal fator proposto para justificar os casos em que há aumento do realce intestinal na vigência de processo isquêmico. não é exclusiva da lesão isquêmica. atingindo a circulação venosa mesentérica e portal. No entanto. O delineamento da circulação venosa portal por conteúdo gasoso (aeroportograma) constitui geralmente um sinal de estágio avançado e mau prognóstico (Fig.

7. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Persiste o mesmo aspecto de falha de enchimento determinado pelo trombo arterial (seta branca). Veia mesentérica superior identificada por ponta de seta branca. 7. no mesmo paciente da figura anterior.5 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase de equilíbrio póscontraste endovenoso.4 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase arterial demonstrando a falha de enchimento hipoatenuante que preenche a porção central da artéria mesentérica superior compatível com processo tromboembólico (seta branca). Ponta de seta branca identificando a veia mesentérica superior. 102 . Fig.Fig.

3. 7. Sinais de trombose venosa mesentérica: a veia mesentérica apresenta calibre aumentado. . Há congestão venosa e densificação da gordura mesenterial por edema (seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 103 .6 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso apresentado na Fig. com líquido ascítico adjacente (asterisco). 7.7 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal pós-contraste. 7. Há ectasia venosa na raiz do mesentério (ponta de seta branca). Fig. associada a espessamento parietal de um segmento de alça no flanco esquerdo (seta preta).Fig. A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal colônico. preenchida por material hipoatenuante e sem contrastação (seta branca).

colimação bastante fina (2. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Representa a principal alternativa na abordagem diagnóstica de pacientes. a lesão isquêmica intestinal constitui hipótese de prognóstico sombrio se negligenciado. menos sensível que a TC ou a angiografia em casos de isquemia aguda. porém não é capaz de detectar sinais de pneumatose. podendo fornecer informações úteis nos casos em que a lesão vascular não é confirmada. 7. Ressonância Magnética É capaz de demonstrar o trombo recente como material de alto sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2. sendo. Trata-se de excelente alternativa para a investigação de processos isquêmicos. a TC tem a vantagem de avaliar também outras estruturas que podem estar associadas à origem do processo isquêmico.11). cuja queixa e sinais clínicos são pouco específicos. Na angiografia pela ressonância magnética (ângio-RM). provavelmente mais sensíveis ao diagnóstico de lesões em vasos de menor calibre. a TC desempenha importante papel entre os métodos diagnósticos de imagem não-invasivos nos casos suspeitos de abdome agudo vascular. portanto.Fig. como a invasão tumoral das artérias na raiz do mesentério. o contraste das estruturas vasculares pode ser obtido por meio de técnicas sensíveis ao fluxo (contraste de fase e TOF) ou por seqüências dinâmicas associadas à infusão rápida de contraste paramagnético (gadolínio).8 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal póscontraste do mesmo caso apresentado na figura anterior.5mm). pela capacidade de estabelecer o diagnóstico mais precocemente que a maioria dos demais métodos. De fato. são capazes de fornecer imagens com qualidade diagnóstica superior. ou mesmo podendo surpreender causas de abdome agudo de outra natureza. As imagens de angiografia pela ressonância magnética podem mostrar áreas de estenose e ausência de fluxo (Fig. Esse corte inferior demonstra melhor a ectasia venosa mesentérica (ponta de seta branca). Além de método rápido e não-invasivo. o espessamento parietal intestinal (seta preta) e o líquido ascítico (asterisco). . 104 . 7. aeroportograma ou pneumoperitônio. sem os riscos de um procedimento invasivo. sendo importante ferramenta na orientação diagnóstica diferencial. Essa talvez seja uma das principais vantagens da TC sobre a angiografia. substituindo a habitual ausência de sinal nos locais de fluxo (flow void).

Fig. 7. 7. Calcificação esplênica seqüelar identificada por ponta de seta branca.9 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso da Fig.Fig.10 — Aeroportograma intra-hepático demonstrado pela tomografia computadorizada do abdome sem contraste. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . achado incidental do exame. 105 . . 7. Imagens gasosas entre as camadas da parede do ceco caracterizam a pneumatose (seta branca).4 em corte inferior. Observe as imagens gasosas que se distribuem segundo a ramificação venosa portal intra-hepática (setas pretas).

Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ver seção Quadro Clínico. da extensão e da causa da obstrução arterial. As alças intestinais podem apresentar desde uma coloração rósea pálida. Pode-se demonstrar com nitidez o maior trajeto da veia mesentérica superior e a veia porta. Os sinais objetivos são a ausência de pulso palpável nos óstios arteriais. o conjunto de ramos envolvidos. Durante a mesma. procura-se restabelecer fluxo ao intestino ainda viável. passando pelo esbranquiçado até um cinza-escuro ou esverdeado. e retira-se as porções necróticas. o cirurgião deve © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . já denotando avançado sofrimento tecidual. TRATAMENTO E PROGNÓSTICO O procedimento para correção da isquemia ou suas conseqüências vai depender do tempo. é possível avaliar as condições do tecido intestinal. reconhecer o tronco arterial.11 — Angiografia pela ressonância magnética na fase portal. por meio da localização das alterações. a ausência de peristaltismo e a ausência de pulsatilidade visível nas arcadas do mesentério e no mesocolo. Os tratamentos cirúrgicos possíveis incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivação nos casos de trombose. A menos que o intestino esteja francamente necrótico.Fig. realizada pela técnica tridimensional com gadolínio. no caso de embolia. De maneira geral. de aspecto normal (seta branca). ou. geralmente revascularizando a AMI. 7. A esmagadora maioria dos doentes necessita de uma celiotomia. e. 106 . A presença de líquido fétido é freqüente nos casos mais avançados mesmo na ausência de perfuração das vísceras ocas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ .

consiste na identificação e ressecção de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o tratamento instituído existe a chance de reperfusão e salvamento de segmentos inicialmente pouco isquêmicos. devemos proceder a posterior anticoagulação oral por tempo indeterminado ou até que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. fluoresceína. mesmo que pouco intestino delgado tenha sido ressecado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a comprovação do restabelecimento de fluxo não garante a viabilidade da alça. De forma geral. Pela alta incidência de recorrência do quadro. O pós-operatório ideal inclui internação em unidade de terapia intensiva. pois as artérias viscerais são significativamente mais frágeis quando comparadas com as das extremidades. visto que o intestino pode apresentar uma melhora espantosa após o restabelecimento do fluxo. Áreas intestinais que permaneceram numa “penumbra” isquêmica por tempo demasiado e se encontram em sofrimento podem ser removidas. Realiza-se uma incisão longitudinal para a introdução de um cateter balonado de preferência 3F para porção proximal e 2F para a distal. Os parâmetros anatômicos adequados incluem seguir a artéria cólica média até que ela encontre o intestino delgado na porção duodenal. A cirurgia. Tal complicação é geralmente secundária a estados de hipoperfusão e choque ou a procedimentos na aorta infra-renal como aneurismectomia e endoprótese percutânea. bem como a manutenção do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. A prótese a ser usada geralmente é de material sintético como PTFE ou Dacron. Aqui. Doses em torno de 30 a 60mg/hora são recomendadas e devem ser mantidas num eventual período pós-operatório. res- secções que preservem mais que dois metros de delgado dificilmente evoluem com a necessidade de nutrição parenteral prolongada (NPP). e como alternativa em tais casos dispomos preferencialmente da safena magna em posição invertida. Isquemia intestinal de causa não-oclusiva tem um comportamento diferente. O emprego de nutrição parenteral é de grande utilidade. Para a realização da embolectomia. a origem da AMS deve ser exposta. As anastomoses viscerais podem ser checadas. Geralmente secundária ao choque. a arteriografia tem sua utilidade prática por meio da administração de vasodilatadores diretamente nos óstios arteriais. Apesar de resultados bastante significativos. quase certamente haverá necessidade de complemento nutricional parenteral. palpação. O cuidado deve ser redobrado durante a insuflação do balão. . já com menos de um metro. seu tratamento consiste basicamente no suporte clínico. preferencialmente com heparinização endovenosa. A contra-indicação à manutenção da anticoagulação consiste na evolução com varizes de esôfago pelo potencial sangramento. descontinuação do uso de vasoconstritores e controle dos parâmetros hemodinâmicos constitui a primeira linha de tratamento. severa vigilância hemodinâmica e precoce identificação de complicações infecciosas. Colite Isquêmica O colo é o segmento mais comum de isquemia intestinal. Uma vez conseguido um fluxo pulsátil satisfatório. a artéria pode ser suturada primariamente ou com a interposição de um path ou remendo de veia autóloga. ultra-som Doppler. que obstruem o fluxo na artéria mesentérica inferior (AMI). Na vigência de trombose das veias mesentéricas. Avaliação visual. geralmente do sigmóide. O emprego de cateteres na artéria pulmonar para melhor controle da reposição volêmica. diretamente da aorta. o que restou passou por condições geralmente severas podendo levar alguns dias para recobrar as funções de absorção e motilidade normais. fotopletismografia com infravermelho. Assim sendo. o tratamento de escolha representa uma anticoagulação agressiva. oximetria de superfície e Laser Doppler são métodos que foram desenvolvidos para testar a viabilidade intestinal após o restabelecimento do fluxo. 107 . Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos de correção na urgência) e a maioria apresentase como necrose de todas as camadas da alça e conseqüente perfuração. No caso da falha na embolectomia ou em se tratando de trombose. se necessária. a maioria dos doentes é candidato a um segundo procedimento cirúrgico ou second-look dentro de 18 a 36 horas após a primeira intervenção. Configura contra-indicação a presença de material fecalóide. A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) associada à sua ocorrência justificam o amplo emprego da revascularização da AMI e a atenção redobrada que devemos manter no período pósoperatório de tais procedimentos. o mesmo acesso pode ser usado para a anastomose da derivação.manter uma boa vontade no sentido da revascularização previamente à ressecção primária. pois.

o tecido intestinal precisa utilizar as vias alternativas. ou tratados com anticorpos inibidores do mesmo. podemos prever uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . que acentuam a lesão tecidual local e sistemicamente. esses metabólitos vão gerar os radicais livres. Atualmente. Outros deficientes de uma enzima precursora do fator B (via alternativa de ativação do complemento). evacuação líquida sanguinolenta ou escura. Existem evidências crescentes de que o intestino é o berço e o alvo de citoquinas pró-inflamatórias. no qual a presença de fluxo retrógrado (do território da AMI para AMS) representa excelente fator prognóstico de isquemia intestinal. C3 e C4. portanto. Tais mecanismos são precários e geralmente eficientes por apenas algumas horas. Havendo necessidade de ressecção. xantina e iosina. Normalmente. se possível. sinais de irritação peritoneal no flanco ou hipocôndrio esquerdo. É razoavelmente fácil de entender que. Experimentalmente. mas podem evoluir. as alterações ampliam o acesso de substâncias do conteúdo intestinal à circulação bem como permitem a ocorrência da translocação bacteriana. Como os componentes do complemento terminais (C5a e C5b-9) apresentam um papel importante no recrutamento de células inflamatórias. como o ácido lático. Também devemos realizar esforços para manter o fluxo em ao menos uma das artérias ilíacas internas. apresentaram menor alteração das vilosidades. lesões múltiplas requerem revascularização concomitante dos troncos arteriais superiores (AMS e TC). Tendo a importante função de barreira. produzindo substâncias potencialmente nocivas. Com a crescente experiência em transplante intestinal em humanos. pela dificuldade em se encontrar um modelo clínico. a reconstrução primária não está indicada. pôde-se demonstrar a participação do sistema de defesa nas lesões originadas por isquemia e reperfusão (I/R) intestinal. Com a reintrodução local de oxigênio na fase de reperfusão. Durante a fase de isquemia. Há conseqüente introdução no local dos subprodutos do metabolismo das purinas. a colonoscopia com fibra ótica representa a técnica de escolha para realizar o diagnóstico. Devido à incapacidade de repor ATP na área isquêmica. como já citado. Camundongos deficientes em determinados subtipos de anticorpo. e sua I/R participa de uma forma central na resposta inflamatória sistêmica. pois apresentaram menores alterações locais e sistêmicas quando comparados com seus pares normais. para reposição de adenosina trifosfato (ATP) para manter o metabolismo mínimo que mantém a função e a homeostase celular. A adequada técnica cirúrgica indica a necessidade de revascularização sempre quando a AMI pérvia demonstrar uma medida de pressão menor que 40mmHg (obtida por cateterização do óstio após a abertura da aorta). bem como menor atividade de mieloperoxidase pulmonar. indicaram um importante papel da via clássica de ativação do complemento durante I/R intestinal. altamente reativos. a esmagadora maioria dos estudos existentes foi realizada em animais. e os precursores de radicais livres. hipoxantina. o estudo arteriográfico prévio. é a camada mais sensível do intestino. permite o monitoramento nos casos de comprometimento parcial das camadas intestinais que não têm necessidade de ressecção imediata. REPERFUSÃO INTESTINAL Após um período de isquemia. o tecido intestinal sofre sucessivamente defosforização e a cascata de produção de energia cessa. a reintrodução de sangue em determinado segmento de intestino causa a geração e a liberação para a circulação portal e sistêmica de uma série de mediadores químicos que afetam o metabolismo localmente no intestino e em órgãos a distância. Distensão abdominal excessiva. . O quadro clínico pode ser confundido por uma infinidade de sintomas inespecíficos e comuns que os doentes costumam apresentar nesse período. Além da possibilidade de ser realizada à beira do leito sem necessidade de transporte do doente. Após a retirada do segmento comprometido. 108 . além de cobrarem um preço alto ao tecido. A mucosa intestinal. é a primeira a apresentar alterações. anaeróbias. plaquetopenia severa (abaixo de 90 mil plaquetas/campo) e acidose de difícil controle são sinais freqüentemente associados a essa complicação. quando expostos a I/R. a exteriorização do coto intestinal proximal e o sepultamento do coto distal podem ser realizados pela técnica de Hartmann. menor atividade de mieloperoxidase (menor concentração de células inflamatórias) e de desidrogenase intestinal.A prevenção inclui. a isquemia. leucocitose acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leucócitos/campo). como a xantina oxidase. nos próximos anos há tendência de uma disponibilidade maior e melhor de dados.

forte aderência e penetração em direção ao segmento alvo nos tecidos isquêmicos. processo este mediado pela família de moléculas de adesão denominadas selectins (P-. Classicamente. entre outros. ou através de técnicas adjuvantes como a irradiação do enxerto para diminuir a imunogenicidade e a infusão de células-tronco da medula do doador. 109 . o HCFA – Health Care Financing Administration (atual CMS — Center for Medicare and Medicaid Services) determinou como procedimento de escolha o transplante intestinal ou multivisceral em doentes que não poderiam sobreviver sem o suporte de NPP e que apresentassem alguma contra-indicação a NPP. transaminases. não justificando investimentos adicionais em medidas para prolongar sua vida. .e L-selectin). os doentes em questão ganharam oficialmente mais uma alternativa terapêutica.E. a molécula de adesão intercelular (MAC-1. os heterodímeros das β2-integrinas. é bastante provável que em breve disponhamos de agentes que protejam os órgãos localmente do efeito da I/R e.. interleucina 6 (IL-6). mediado por um outro grupo de moléculas de adesão. A partir de outubro de 2000. A formidável barreira imposta pela rejeição intratável sob a forma da doença do enxerto-versushospedeiro e pelas altas taxas de infecção do receptor tornaram tal procedimento proscrito por muitos anos. teria seu prognóstico fechado. os resultados dessa modalidade de transplante passaram a ser comparáveis aos demais. coagulopatia. a presença de neoplasia disseminada e a vigência de infecção sistêmica ou intra-abdominal. a impossibilidade de acesso venoso central.95 (CD11c/CD18). Os critérios para falha da NPP incluem a falência hepática grave com ou sem hipertensão portal (elevação de bilirrubinas. principalmente o delgado. fator de necrose tumoral (TNF). a azatioprina e o sirolimus. varizes de esôfago). Com isso. volvo intestinal. Tal mentalidade sempre foi questionada em vários lugares do mundo. os estudos disponíveis em língua inglesa concordam em um ponto: a fundamental participação das células de defesa. De forma geral. em especial dos leucócitos polimorfonucleares (PMN). e termina na ativação. conseqüentemente. como a instituição de nutrição parenteral prolongada (NPP) em esquema domiciliar. para tratar casos de rejeição o OKT3 e a timoglobulina. CD11b/CD18) e p150.menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/ R com menor atividade do sistema de anticorpos. fluidos e homeostase eletrolítica sem suporte externo artificial. produção de mais substâncias que propagam a inflamação sistêmica e para atração de outras células líticas como monócitos e macrófagos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como interleucina 1 (IL-1). que aproxima o PMN da parede vascular e diminui sua velocidade de fluxo a fim de que seja possível o reconhecimento das moléculas presentes na superfície do endotélio da vênula pós-capilar. CD11a/CD18). as infecções freqüentes do acesso com sepse (acima de dois episódios com necessidade de internação por ano) e a desidratação ou distúrbios freqüentes do equilíbrio hidroeletrolítico a despeito da suplementação vigente. diminuam a resposta inflamatória sistêmica e a falência de múltiplos órgãos. que incluem os antígenos derivados de linfócitos (LFA-1. a prostaglandina-E1. passa pela fase de marginação ou rolling. Representam contra-indicação ao transplante a insuficiência cardiopulmonar grave. As causas mais comuns incluem ressecções intestinais (por isquemia mesentérica. Muito vem sendo estudado durante a última década sobre isquemia e reperfusão. Apesar de ainda não haver um volume de evidência suficiente para justificar o emprego prático do conhecimento já adquirido. O recrutamento dos PMN ao local compreende uma série de passos que começa na atração proporcionada por mediadores quimiotáticos pró-inflamatórios. aprendemos que um doente apresentando isquemia irreversível de grande porção do intestino. Com os avanços conseguidos principalmente na última década. mesmo sabendo que a NPP tem um tempo de “vida útil” que pode ser relativamente curto pelas complicações. através do emprego de novas drogas de controle como o tacrolimus. Os PMN ativados e situados no tecido intestinal isquêmico contribuem para maior formação de radicais livres presentes em seus grânulos enzimáticos. doença de Crohn. entre outras) e enterocolite necrotizante do recém-nascido. Transplante Intestinal A falência intestinal é definida como a incapacidade de o sistema gastrointestinal manter adequada nutrição. Há alternativas que podem ser usadas para manter um doente vivo por muitos anos.

1996. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Surg Clin North Am 72:85. Ed: Williams & Wilkins. Baltimore. recognition and management. Postprandial mesenteric hyperemia. Lobianco R. 2. por esse motivo. In: Vascular Surgery: Principles and Techniques. Troeng T. 1986. O conhecimento da doença e um alto grau de alerta aos sinais clínicos permanecem como pilares para. evitar o agravamento das lesões que ditarão o prognóstico do doente. atualmente podemos contar com tratamentos adjuvantes (como a NPP e o transplante intestinal) que tornam possível o que até uma década atrás não era: a manutenção do doente com uma qualidade de vida aceitável. 8. eles geralmente apresentam menor reserva funcional e maior associação com outras morbidades. Apesar disso. Bergentz SE. 1989. In: Vascular Disease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology. Br J Surg 68:316. Dresner LS. Siregar H. p. New York. através do reconhecimento precoce. 1982. Ed: Haimovici H. O suporte clínico pré. 197:79-82. 6. o rápido restabelecimento do aporte sangüíneo ao tecido intestinal e o reconhecimento precoce das complicações esperadas dão a chance necessária para que o doente se restabeleça. 1981. . Marston A. Brandt LJ. Norwalk. Sendo assim. Cusati B. Olofsson PA. p. Physiol Res 47:307. Kurland B. Ischemic intestinal complications after aortic surgery. Bjorek M. Töns C. Stoney RJ. 10. Ruolo della diagnostica per immagini nello studio dell’infarto intestinale. a isquemia mesentérica aguda ou crônica não faz parte do dia-a-dia da maioria dos médicos. Günther RW. Klosterhalfen B. Lannerstad O. 1995. Fara JW. Bergqvist D. Além disso. Surgery of the celiac and mesenteric arteries. A melhor forma de conduzir essa doença consiste no uso da experiência conjunta. 99. 2. Profile of neurohumoral agents on mesenteric and intestinal blood flow in health and disease. Beebe HG. Wait RB. Utilizando os métodos de diagnóstico complementares disponíveis nos maiores centros. protein. Conn. Appleton Lange. Com o progressivo envelhecimento da população. 9. Chronic intestinal ischemia. e. Incidence and clinic presentation of bowel ischemia after aortoiliac surgery. local onde tais doentes devem ser preferencialmente tratados. carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia. 1984. 1971. Eur J Endovasc Surg 12:139. há tendência ao aumento da ocorrência da mesma. Gastroenterology 61:757. 116. 2930 operations from a population-based registry in Sweden. 4. 1992. Williams LF Jr. a experiência pessoal pouco conta para administrar bem casos suspeitos ou confirmados. Hansen MB. McFarlane SD. p. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Vascular insufficiency of the intestines. 1985.e pós-operatório. Connelly DP. Relative contribution of fat. Progress in chronic mesenteric arterial ischemia.CONCLUSÃO A maioria dos casos de isquemia mesentérica incide sobre indivíduos em idade avançada. Diagnostic imaging of mesenteric infarction. confirma-se o diagnóstico e a melhor conduta a ser adotada. J Cardiovasc Surg 30:178. Radiology. Chou CC. Raven Press. acumulada por vários centros ao longo dos anos e acrescida das melhores novidades tecnológicas para o diagnóstico e tratamento. Croft RJ. In: Physiology of the Intestinal Circulation. Diagnostic tests for intestinal ischemia. 750. 11. 3. 1989. 53:515-22. Marston A. Bergqvist D. Minerva Chir. 1998. Klein HM. Catalano O. Am J Physiol 242:G27. 110 . Esposito M. 1998. Delany HM. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. 5. Ed: Shepard AP and Granger DN. Acta Chir Scand 151:599. 7. Menon GP. Lensing R.

quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro. tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores. quando o obstáculo situa-se no delgado distal ou no colo. nessas condições. É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). como. segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica. cálculos biliares e bolo de áscaris. ou pelas compressões extrínsecas. que leva aos quadros de obstrução mecânica. ex. como. nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências). quando de instalação abrupta. Parcial. tumores etc. impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça. Em alça fechada (p. Simples. A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça. síndrome decorrente de uma obstrução intestinal. hérnias. quando há comprometimento do suprimento sangüíneo. ou estrangulada. quando a oclusão é total. Aguda. ou crônica (geralmente parcial). hematomas etc. com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. quando a oclusão da luz intestinal é incompleta. quando existe obstáculo em dois níveis. por exemplo. não havendo comprometimento da vitalidade da alça. 3. quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal. As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares. volvos). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ou baixa. ex. 4.. e distúrbio da motilidade intestinal..Capítulo 8 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CONCEITO O abdome agudo obstrutivo. Classificações distintas são utilizadas para diferenciar as causas mecânicas: 1. quando de instalação lenta. é uma afecção muito freqüente que engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal. Alta. por exemplo. 2. hérnias. ou por fatores extraluminares. ou completa. as aderências. podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente. 5. 111 .

Após 48 horas de obstrução intestinal. Doenças extrínsecas: aderências. podemos enumerar: 1. A idade do paciente torna-se importante. vasos anômalos. massas extrínsecas (pâncreas anular. Esse conteúdo caminha em sentido proximal. íleo biliar. e a obstrução por compressão extrínseca do intestino. impactação (bário. O mesmo fenômeno acontece com o sódio e o potássio. Cerca de 80% das obstruções são no intestino delgado e 20% são no intestino grosso. inflamatórias: doença de Crohn. a obstrução com estrangulamento. no neonato. seguidas das hérnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. Cerca de 20% das internações em serviço de cirurgia por acometimento agudo abdominal são devidas a obstruções intestinais. miscelânea: estenose por irradiação. Assim. hematomas. Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina. neoplasias. neoplásicas. chegando a segmentos intestinais que ainda possuem a capacidade absortiva. porém com suprimento de sangue intacto. devem ser consideradas as atresias. A composição do líquido acumulado na luz intestinal é semelhante à do plasma. o que provoca mais distensão e compromete a circulação. tendo seu pico máximo aos 50 anos. oclusão vascular. existem diferenças importantes na fisiopatologia e no tratamento dessas entidades. 3. O segmento proximal à obstrução fica repleto de líquido e eletrólitos. Assim. as causas decorrentes dos distúrbios da motilidade intestinal levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico. abscessos. diverticulites e fecalomas. O principal componente do acúmulo de líquido na alça intestinal obstruída é o aumento de secreção. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal. seguida pelas aderências. esses segmentos proximais também ficam distendidos e com a circulação e a ETIOPATOGENIA As causas da obstrução intestinal mecânica podem ser classificadas de acordo com o modo como a obstrução acontece. FISIOPATOLOGIA Embora a obstrução intestinal mecânica simples. 2. devemos lembrar da invaginação intestinal. as hérnias e a doença de Crohn. pois certas causas têm sua maior freqüência em determinadas faixas etárias. No adulto jovem e na meia-idade. O acúmulo de líquido no interior da alça intestinal obstruída ocorre de modo progressivo. O movimento de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: absorção (movimento de líquido da luz intestinal para o sangue) e secreção (movimento de líquido do sangue para a luz intestinal). Cerca de 80% de todas as obstruções ocorrem devido a essas três causas. hérnias. áscaris). Caso a obstrução não se resolva. que. Por outro lado. Doenças parietais: congênitas: atresias e estenoses. são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal. Quanto mais idoso o paciente. Alguns autores demonstraram que o fator tóxico da obstrução intestinal mecânica é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e seqüestro na alça intestinal obstruída. OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA SIMPLES As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica. 4. maior a possibilidade de tratarse de neoplasias. endometriose. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . duplicações. As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências. o movimento de líquido é predominantemente do sangue para a luz intestinal. a obstrução em alça fechada e o íleo paralítico tenham muitos aspectos em comum. diverticulites. Assim. como no íleo biliar. bezoar. como ocorre na enterite ou no câncer. aumentando muito a quantidade de líquido no intestino obstruído. hérnias. produz um aumento na secreção intestinal. 112 . o íleo meconial. a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung. Já nos lactentes. somados. divertículo de Meckel. íleo espástico. por sua vez. das hérnias complicadas e das obstruções por complicações do divertículo de Meckel. o volvo. levam a alterações sistêmicas importantes. Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico. como acontece na oclusão por aderências. que. pode ocorrer a obstrução da luz intestinal. . traumáticas. devemos considerar as aderências. volvo). a redução da luz por retração e o espessamento da parede da alça por doença intrínseca do intestino.INCIDÊNCIA As obstruções intestinais podem acontecer desde a idade prematura até a nona década de vida.

acarretando isquemia e necrose. caracteriza-se uma obstrução em alça fechada. o peristaltismo contínuo é substituído por períodos intermitentes de peristaltismo aumentado. A interrupção do suprimento sangüíneo pode ocorrer pela mesma causa que provocou a obstrução em alça fechada (aderências. porém parece envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal relacionada ao intestino. a absorção das toxinas é mais importante do que a sua produção. hérnia ou volvo). A perda mais óbvia de líquidos e eletrólitos é através do vômito ou do débito da sonda nasogástrica. a não ser que o tratamento seja instituído rapidamente. mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino. outras causas de inibição da motilidade intestinal são as in- OBSTRUÇÃO COM ESTRANGULAMENTO Denomina-se obstrução com estrangulamento a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sangüínea. A recuperação da motilidade intestinal no período pós-operatório de cirurgia abdominal é diferente nos vários segmentos do trato gastrointestinal. da congestão venosa e edema e do tempo de obstrução. hipovolemia. Após algum tempo. o estômago. A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extensão. . A pressão no interior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema venoso.absorção comprometidas. Esse processo pode comprometer todo o intestino proximal à obstrução. A soma de todas essas perdas depleta o fluido do espaço extracelular. Essa situação é mais freqüente na obstrução por aderências. foi acrescido de outros gases não encontrados no ar ambiente. Assim que a obstrução ocorre. após ter sido deglutido. hérnias ou volvo. Os fatores que mais interferem na fisiopatologia da obstrução com estrangulamento são os seguintes: o conteúdo da alça obstruída é tóxico. O íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais. em três a cinco dias. O peristaltismo aumentado pode ser violento o bastante a ponto de traumatizar o intestino e provocar mais edema. intercalados com períodos de acalmia. intermediária no plasma e baixa no ar. A compressão dos vasos do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . os segmentos de intestino que não estão necrosados não participam na formação dessas toxinas. OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA Quando uma alça intestinal encontra-se obstruída simultaneamente nas extremidades proximal e distal. ou simplesmente pela grande distensão da alça obstruída. em 48 horas e o intestino grosso. Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a parede do intestino obstruído. Os períodos de acalmia variam de acordo com o nível da obstrução. no plasma e no ar da respiração. e os sintomas podem estar correlacionados com a formação dessas toxinas. ÍLEO PARALÍTICO O íleo paralítico pode apresentar-se sob três formas: o íleo adinâmico. A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal. as toxinas não passam através de mucosa normal. que faz parte do quadro clínico da doença. A distensão intestinal proximal à obstrução provoca uma inibição do peristaltismo distal a ela. A fisiopatologia do íleo adinâmico não está completamente esclarecida. que. porque a sua pressão parcial é muito semelhante nesses três locais. 113 . produzindo hemoconcentração. esses períodos são de três a quatro minutos na obstrução alta e de dez a 15 minutos na obstrução intestinal distal ao nível do íleo terminal. o íleo espástico e o íleo da oclusão vascular. O gás do intestino delgado é composto de ar atmosférico. Já o dióxido de carbono é muito difusível. Além da cirurgia abdominal. O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na luz do intestino. interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal. Por esse motivo. o dióxido de carbono produzido no intestino contribui muito pouco para a distensão intestinal. A absorção do gás intestinal depende da sua pressão parcial no intestino. À compressão das veias e à dificuldade do retorno venoso somase o problema do acúmulo de líquido e gás já descrito. porque a sua pressão parcial é alta no intestino. O nitrogênio é pouco difundido. choque e morte. O intestino delgado recupera sua motilidade em aproximadamente 24 horas. O acúmulo de gás no interior do intestino constitui um evento marcante na obstrução intestinal e é responsável pela distensão. insuficiência renal. levando a pequenos sangramentos na luz intestinal e na parede das alças. as bactérias aí presentes são importantes para a produção dessas toxinas. o peristaltismo intestinal aumenta como resposta do intestino a fim de resolver a obstrução. A obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento. Em geral.

• Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico).flamações peritoneais. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da obstrução intestinal é feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame físico e. como a apendicite e a pancreatite aguda. Assim. devida à desidratação. complicado ou não-complicado. da creatinina. Quanto à distensão. a válvula ileocecal for incontinente. • Desidratação. portanto. a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada. se a válvula ileocecal for continente. os vômitos podem acarretar. a propantelina. não caracterizando sinais de irritação peritoneal. como a pneumonia de base do pulmão. Se. às vezes. o abaulamento abdominal será simétrico. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Aconselha-se realizar a dosagem da concentração sérica de eletrólitos. 114 . ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana). • Discreto desconforto à palpação. que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. Apresenta. realizada com o doente em posição de pé e deitado. tais como o estudo contrastado do trato gastrointestinal. o estudo da coagulação e a dosagem de plaquetas e leucócitos. como a cólica ureteral. EXAME FÍSICO GERAL • Alteração do estado geral. as fenotiazinas e os agentes bloqueadores ganglionares também podem provocar íleo adinâmico. as patologias que envolvem o retroperitônio. • Taquisfigmia. os anticoagulantes. EXAME FÍSICO ABDOMINAL • Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica). o hematoma retroperitoneal ou a fratura de coluna. os ruídos tendem a diminuir e. em conseqüência da morte celular resultante da isquemia. a dor é em cólica e difusa em todo o abdome. ou a hipomagnesemia. a dosagem de eletrólitos séricos pode contribuir para o esclarecimento diagnóstico. pode-se lançar mão de estudos especiais. parada de eliminação de gases e fezes. Pode ocorrer na intoxicação por metais pesados. ela pode ser simétrica ou assimétrica. a dosagem do hematócrito. pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. . se tornar ausentes. as náuseas e os vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes. portanto. auxiliado pelos métodos de imagem. como a toxemia grave. com a isquemia da alça intestinal envolvida. o paciente apresenta distensão abdominal. que são úteis para se determinar a gravidade do quadro clínico e orientar a reanimação do doente. a parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos. Na obstrução do colo esquerdo. na porfiria e. as lesões torácicas. ainda. quando existe uremia. perda hidroeletrolítica. Drogas como a morfina. ou as fraturas de costelas e as causas sistêmicas. às vezes. O método de imagem mais freqüentemente usado é a radiografia simples do abdome. a não ser quando há complicação do quadro. QUADRO CLÍNICO ANAMNESE Nesse tipo de abdome agudo. O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por uma incapacidade de coordenação da motilidade intestinal. devida aos vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais. porém surge em conseqüência de uma hiper-reatividade do intestino. Além da cólica. a hiponatremia e a hipocalemia. Na suspeita de íleo paralítico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . • Geralmente. O abdome agudo obstrutivo pode ser. O íleo espástico não é comum. A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio. teremos a distensão somente do colo. o quadro não é acompanhado de febre. Já na obstrução baixa. Mais raramente. na obstrução alta. e a caracterização desses tipos é feita pelos aspectos clínicos do paciente e não exatamente pelo local da obstrução. determinando um abaulamento assimétrico do abdome. • Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados. a distensão será universal e. alcalose hipocalêmica. até. pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo. náuseas e vômitos conseqüentes à obstrução. na dependência de a obstrução ter determinado (ou não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal. determinando. além da perda líquida. no entanto. com o evoluir do processo e. ainda. geralmente. Como vimos. pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstrução estiver distendido. os antiácidos. fundamentalmente.

Os padrões anormais de distribuição de gás variam conforme o ponto. o tempo de obstrução. senão o único. diminuição da absorção pela mucosa e aumento da secreção para a luz. uremia.1). Qual o seu nível da obstrução?. como no caso de obstrução em alça fechada. 8. tendendo a diagnosticar mais casos de obstrução do que o número real.Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO Os sinais encontrados nas diversas modalidades de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia da obstrução intestinal: acúmulo de fluido e eletrólitos acima do ponto de obstrução. e aderências respondem por apenas 4% das causas de obstrução mecânica. a radiografia simples do abdome para obstrução de intestino delgado apresenta uma eficácia global que não ultrapassa 50 a 60%. gás na veia porta. eventualmente. é o primeiro. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Por outro lado. sendo em 80% das vezes secundárias a bridas ou aderências. As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. As obstruções proximais até a metade do intestino delgado tendem a evidenciar níveis de líquido predominantemente no quadrante superior esquerdo (Fig. hipocalemia. que a densidade de partes moles que desloca o colo transverso inferiormente trata-se de líquido no interior do estômago. Qual é a causa da obstrução? e. Existe obstrução?. 115 . Outras causas de dilatação gástrica incluem uso de morfina. podemos observar o deslocamento inferior do colo transverso por um contorno com densidade de partes moles. Apesar de muito utilizada. principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada. O local mais comum de obstrução gástrica é a região antro-piloro-duodenal (Fig. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . a freqüência de vômitos e a presença de sonda nasogástrica. método utilizado. o grau. 2. Na obstrução gástrica. quando comparados à laparotomia (padrão-ouro). Freqüentemente. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas. é indispensável realizar todas as radiografias preconizadas para o estudo do abdome agudo (ver Capítulo 1). se obtivermos uma radiografia em decúbito lateral direito. Nem sempre a distensão gástrica é resultado de uma obstrução mecânica: alterações metabólicas ou induzidas por drogas podem alterar a peristalse do estômago. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). aumentando assim a eficácia do método. como pregas edemaciadas. Se a distensão for exagerada. pelo deslocamento do gás. A maioria das obstruções (80%) é decorrente de obstrução mecânica no delgado. 8. sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. Além disso. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido. como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). Nesse sentido. podemos confirmar. mesmo com o estômago muito dilatado. pneumatose intestinal e. Um número maior de alças dilatadas com níveis de líquido. 4. No entanto. pode indicar obstrução no delgado distal ou no ceco. Portanto. arranjadas ao longo da raiz do mesentério. 3. as causas mais freqüentes de obstrução colônica são o carcinoma. a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. uma pequena quantidade de gás quase sempre está presente. pode ocorrer isquemia e necrose da parede da alça.2). um sinal de neuropatia diabética quase sempre associado à neuropatia periférica. o volvo de sigmóide e a diverticulite. devido à distensão gástrica com líquido em seu interior. intoxicação por chumbo e vagotomia prévia. Pacientes com diabetes crônico podem apresentar atonia gástrica (gastroparesia diabética). quando há sinais claros de obstrução. apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem.

Não há gás no intestino grosso.Fig. com calibre superior a 3cm. Doente com oclusão intestinal por bridas pós-operatórias (gastrectomia subtotal há oito anos).2 — Obstrução antro-piloro-duodenal. 8. Radiografia do abdome em anteroposterior. As alças são longas e contínuas com níveis de líquido de diferentes alturas na mesma alça (setas brancas). ortostática. 8. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig. Observam-se alças do delgado muito distendidas (pontas de seta brancas).1 — Oclusão intestinal por bridas. 116 . O quadro clínico era de cólicas e parada da eliminação de gases e fezes há 24 horas. Radiografia do abdome em anteroposterior. ortostática. O colo transverso está deslocado para baixo (ponta de seta negra). Trata-se de um doente com estenose da região antro-piloro-duodenal por adenocarcinoma. . Observa-se distensão da câmara gástrica (Est) e nível de líquido (seta negra).

O colo ascendente está colabado (asterisco branco). tumores mesenteriais) e massas extraluminais não-tumorais (diverticulite. 117 . Há alças de delgado dilatadas (del). Nota-se um nível de líquido (ponta de seta branca). 15% de processos inflamatórios (Fig. Corte no nível da bacia. C. Corte efetuado no mesogástrio. aneurisma. demonstrada como imagem ovóide de densidade cálcica. massas abdominais extraluminais tumorais (linfoma. A maioria das obstruções do intestino delgado é causada por aderências pós-operatórias tardias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o ao 5o dia pós-operatório. A B C Fig. B. A.3 — Distensão do delgado por processo inflamatório na fossa ilíaca direita (apendicite). Exemplos de causas extrínsecas são as adesões ou bridas. de difícil diagnóstico pela radiografia simples do abdome. As bridas representam cerca de 60% das obstruções do intestino delgado. doen- ça de Crohn. 8.A obstrução do intestino delgado é responsável por 80% das causas de AAO e é. Observa-se região com densidade elevada pela presença de processo inflamatório periapendicular (pontas de seta brancas). Tomografia helicoidal sem contraste. O corte efetuado na altura da bacia mostra imagem de apendicolito (seta branca). hematoma e endometriose). Há alças de delgado dilatadas com conteúdo líquido. com certa freqüência. metástases peritoneais. Pode ser de causa extrínseca. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com mais de 3cm de diâmetro (del) preenchendo toda a cavidade abdominal. intrínseca ou intraluminal. . 8. B e C) e as demais são congênitas ou de causa indeterminada.3A. as hérnias externas e internas. sendo que mais de 80% destas são decorrentes de cirurgias prévias. 3cm acima do corte da figura anterior. Observam-se alças de delgado dilatadas.

4). a doença de Crohn (Fig. À medida que o cálculo progride no intestino. a gastroenterite eosinofílica. Há sinais de compressão extrínseca tanto da alça estenosada quanto de alças próximas (pontas de seta brancas) pelo aumento da gordura adjacente ou pela presença de abscessos.5). estando muito dilatada proximalmente à obstrução e colabada distalmente a esta. A presença de alça com gás abaixo dos ramos púbicos sugere hérnia inguinal como causa da obstrução. a isquemia. Uma alça do íleo distal aparece com longa estenose e alterações no relevo mucoso (setas brancas). umbilical ou incisional). A ultra-sonografia pode sugerir o diagnóstico quando se detecta ar na vesícula biliar e distensão de alças de intestino delgado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Radiologicamente. o íleo biliar caracteriza-se por gás na via biliar.5cm de diâmetro. deve-se suspeitar de uma hérnia obstrutiva. 8. 8. alguns sinais radiográficos podem auxiliar na sua distinção. o tumor carcinóide. 118 . femoral. a tuberculose. obstrução intestinal e pela presença de um cálculo radiopaco entremeado com gás intestinal. como o adenocarcinoma. o grau de dilatação das alças tende a ser maior em pacientes com obstrução mecânica do que nos com íleo adinâmico. a enterite actínica.6). denominados “cabeça da invaginação”. Na ausência de história cirúrgica. o hematoma da parede e a invaginação (Fig. 8. A radiografia mostra o contraste preenchendo o intestino delgado (del) e também o ceco (ponta de seta negra) e o colo ascendente (seta negra). A maioria dos cálculos obstrutivos mede mais de 2. o linfoma. bezoar. Entre as causas intraluminais destacam-se íleo biliar (Fig. São causas intrínsecas de obstrução intestinal os tumores e processos inflamatórios envolvendo a própria parede intestinal. muitas vezes. A tomografia é um excelente método para o diagnóstico. fazendo com que o cálculo aumente em diâmetro. permitindo identificar com precisão os sinais radiológicos antes citados. corpo estranho.4 — Apresentação da fase estenosante da doença de Crohn. Esta última enquadra-se nessa categoria porque usualmente apresenta uma causa intrínseca. Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante exame de trânsito intestinal em paciente com quadro clínico de semi-oclusão. áscaris e mecônio. A diferenciação entre obstrução mecânica e íleo adinâmico é. . No entanto. A distensão intestinal é geralmente progressiva na obstru- Fig. na alça obstruída. O conjunto desses sinais é denominado tríade de Rigler e foi descrito na radiografia convencional. aderem-se sedimentos do conteúdo intestinal. e pode não ser possível pela radiografia simples. a característica mais importante na obstrução por bridas é a mudança súbita do calibre da alça vista no exame contrastado (ou tomografia). necessária. levando à distensão do delgado. Radiograficamente. 8. como hipertrofia do tecido linfóide intestinal ou pólipos. e 95% delas são externas (inguinal. Por exemplo.

. sem causa definida aparente. 119 . Alças de delgado com sinais discretos de dilatação (seta negra) estão contrastadas. A etiologia dos surtos de oclusão era invaginação íleo-ceco-transverso. Essa imagem mostra a vesícula biliar (seta branca) com gás e contraste (ponta de seta negra) em seu interior. 8. Fig.5 — Suboclusão em doente com invaginação. O segmento do transverso que envolve a porção invaginada é claramente demonstrado (pontas de seta negras).Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. Corte de tomografia helicoidal realizado no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc) após a administração do contraste oral. delgado e delgado terminal (del). 8. Radiografia do abdome em anteroposterior de trânsito intestinal com o contraste preenchendo todo o colo.6 — Íleo biliar. A alça de delgado invaginante (setas brancas) é longa e afilada.

8).7). Fig. decúbito dorsal. podendo produzir sinais radiográficos semelhantes àqueles de obstrução do delgado. devido a alterações isquêmicas na parede da alça. A principal causa de obstrução colônica são os adenocarcinomas primários do colo. . Radiografia do abdome em anteroposterior.7 — Obstrução baixa por adenocarcinoma de sigmóide. 8. Na radiografia simples. de acordo com a competência da válvula ileocecal. particularmente em pacientes em posição supina e a correlação clínica. O reto contém pequena quantidade de gás (ponta de seta negra). caso evidenciem dilatações progressivas. É importante lembrar que com freqüência nota-se uma distensão difusa das alças do delgado e do colo no íleo adinâmico. bem como um padrão de “empilhamento de moedas” que caracteriza o espessamento das válvulas coniventes. nota-se uma dilatação gasosa das alças proximais à obstrução e uma pobreza ou ausência de gás no colo distal ou reto (Fig. A perfuração colônica é uma possível complicação da obstrução do intestino grosso. caracterizado ao exame radiológico simples pelo afastamento de alças contíguas. muitas vezes. permitirá o refluxo de gás para o intestino delgado. Observa-se dilatação acentuada do ceco/ascendente (seta branca) e do transverso (ponta de seta branca). 8. é também um sinal que favorece o diagnóstico de obstrução mecânica. responsáveis por cerca de 55% dos casos. A tomografia e a ressonância magnética. ocorrendo em cerca de 7% dos casos. 8. O enema baritado com simples contraste pode ser realizado e. contudo. por ser a porção mais estreita e onde as fezes são mais sólidas. Radiografias seriadas com intervalos de 12 a 24 horas podem ser de maior valor. são os melhores métodos para estadiamento da doença. na presença de neoplasia colorretal. Pode ocorrer no local da obstrução ou proximalmente no local mais dilatado (geralmente o ceco). é suficiente para confirmar a presença e a causa da obstrução (Fig. considerar o fenômeno de magnificação. por sua vez. O espessamento da parede intestinal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Se a válvula for incompetente.ção mecânica e os níveis de líquido tendem a ser mais evidentes. 120 . Alguns autores referem que o diâmetro de 9 a 12cm sugere risco iminente de perfuração do ceco. A presença de gás no intestino delgado é variável nessa situação. O local mais provável de obstrução tumoral nos colos é o sigmóide. e mantém relação com o grau de dilatação. Deve-se.

queimaduras. Essa condição é conhecida por síndrome de Ogilvie. Cerca de 60% a 75% dos vôlvulos colônicos envolvem o colo sigmóide. é importante enfocar não só o grau de dilatação colônica (principalmente do colo transverso e ascendente). 8. Acredita-se que sua fisiopatologia esteja ligada a um desequilíbrio na inervação simpática e parassimpática. 121 . amebíase.8 — Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante a realização de enema baritado com simples contraste. 8. ascendente e metade direita do colo transverso). por quem foi descrita. A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido. o colo transverso e 2% a 3%. As radiografias também mostram acentuada distensão colônica. do mesmo doente da Fig. Um enema com bário pode confirmar o diagnóstico (Fig. 4%. responsável por cerca de 12% dos casos. Assim como no intestino delgado. . Tradicionalmente. 8. que se estende até a porção superior do abdome (Fig. colite pseudomembranosa). A persistência dessa condição pode sugerir a possibilidade de obstrução em alça fechada com comprometimento vascular.9).10A e B). O termo vol- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e está associada a diversas condições clínicas. 8.10C). esvaecimento das plicas circulares e preenchimento do segmento obstruído por fluido. a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. caracterizada pela radiografia por espessamento da parede da alça. mostrando a clássica imagem de “maçã mordida” do carcinoma anular estenosante do sigmóide. como também a presença ou não de pneumoperitônio. está associado à colite ulcerativa.9. a obstrução colônica precisa ser diferenciada da dilatação nãoobstrutiva (ou pseudo-obstrução). pós-parto vaginal ou cesariana. 8. sem haustrações. o ceco. Radiograficamente. gravidez. O megacolo tóxico caracteriza-se por sintomas infecciosos em um paciente com o colo muito dilatado à radiografia.Fig. mas pode ocorrer em outras situações (colite granulomatosa. A segunda causa mais comum de obstrução do intestino grosso é a torção ou volvo. geralmente restrita à metade direita (ceco. No volvo de colo transverso. como inflamação intra-abdominal. formando uma densidade arredondada de partes moles em contato com a gordura intra-abdominal.

os exames contrastados podem e devem ser substituídos por estudos tomográficos (TC). evidenciando uma alça de ceco dilatada. quando disponíveis. Radiografia do abdome em anteroposterior. com uma dobra do colo direito. o cirurgião pode não querer alças dilatadas preenchidas com bário se tiver que realizar uma laparotomia logo em seguida ao exame radiológico. além de confirmar o diagnóstico. A radiografia simples é diagnóstica em 75% dos casos de volvo cecal. 122 . esse método apresenta maior eficácia e rapidez no diagnóstico do AAO e na definição da sua causa. obstrução mecânica de longa evolução ou íleo adinâmico. O melhor exame nesses casos é a tomografia computadorizada. no caso de obstruções altas. O trânsito intestinal está contra-indicado no AAO quando existe suspeita de perfuração intestinal. decúbito dorsal. A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite. fazendo com que o ceco localize-se no mesogástrio ou quadrante superior esquerdo. No entanto. Quando planejamos utilizar estudos contrastados com bário. devemos estar atentos para o provável nível de obstrução (através de radiografias simples do abdome) e iniciar a investigação por um enema opaco. o colo apresenta-se distendido (seta negra). estrangulamento e sofrimento de alça. Observa-se dilatação do colo sigmóide (seta branca) com aspecto de “grão de café”. tendo sido utilizado como principal alternativa complementar a radiografia simples do abdome nesse grupo de pacientes. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. fornece informações a respeito das possíveis complicações. ou trânsito intestinal. Apesar de os custos dos exames contrastados serem inferiores aos da TC. responsável por cerca de 10% dos casos. 8. A ponta de seta branca aponta as paredes da alça de flexão. e de uma maneira geral. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . preenchida por gás.9 — Volvo do sigmóide. Proximalmente ao volvo. como obstrução e coleções pericolônicas. RADIOGRAFIA CONTRASTADA ABDOME DO O trânsito intestinal com bário ou iodo e o enema opaco são exames contrastados que podem ser utilizados na investigação diagnóstica do AAO. caso a obstrução seja baixa. O estudo com bário é seguro nessas situações. Fig. Nessas situações. .vo do ceco refere-se a uma rotação do ceco no seu eixo axial. pois. em localização ectópica.

A alça torcida está distendida (setas brancas). se mostradas as paredes da alça de flexão (ponta de seta branca).A B C Fig. que significa alça do intestino grosso torcida sobre si mesma. B. 123 . A. O contraste preenche o reto (R) e o colo transverso (CTr). . A alça de transverso torcida está muito distendida (seta branca). 8. decúbito dorsal.10 — Volvo do colo transverso. Uma pequena quantidade de contraste ultrapassa a torção (ponta de seta branca). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com aspecto normal. Enema baritado no volvo do colo transverso. Observa-se a clássica imagem do “grão de café” no epigástrio. ortostática. O ponto de torção está assinalado pela seta branca. Radiografia do abdome em anteroposterior. Observase acentuada elevação das cúpulas diafragmáticas (setas negras). Radiografia do abdome em perfil. C.

intestino grosso. b) a qualidade diagnóstica do exame independe da propulsão do conteúdo pela peristalse do intestino delgado.5 a 3cm de diâmetro). o enema opaco permite não somente identificar rapidamente e com precisão o ponto de obstrução como também diferenciar as três principais causas de oclusão baixa. Mesmo em países onde esse método diagnóstico é mais difundido. geralmente combinada ao exame radiológico simples. como causa da obstrução os contornos da extremidade da alça são regulares. . se identificados segmentos de fino calibre. 124 . nem sempre disponíveis. Nesses pacientes. tem sido substituído pela TC na avaliação de pacientes com suspeita de AAO. é possível estabelecer o nível da obstrução e sua causa. c) não é administrado bário. com efeito de massa. é possível identificar dilatação global de alças intestinais. Na obstrução de causa neoplásica. As principais razões pelo crescente interesse desse método no AAO são: a) na TC. é possível identificar alças intestinais dilatadas. através do uso endovenoso de contraste. a US permite identificar alças intestinais distendidas. As hérnias internas (paraduodenal e mesentérica) são causas incomuns de obstrução intestinal e ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia tem sido utilizada na avaliação de pacientes com AAO. Em pacientes portadores de câncer colorretal. de início abrupto e eventualmente com o típico aspecto em “mordida de maçã”. A diverticulite aguda. sem desproporção de calibre ou pontos de obstrução. os pacientes obstruídos têm muita dificuldade em ingerir quantidade suficiente de contraste e freqüentemente vomitam. A combinação de peristalse. B e C). A identificação desse ponto é crucial para definir não somente o nível da obstrução mas também a sua causa. Uma das principais vantagens da ultra-sonografia é a demonstração da presença ou não de peristalse em alças preenchidas por líquido e avaliação da espessura da sua parede. caracteriza-se por segmento espástico. Nos casos de brida ou aderência. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A TC tem sido cada vez mais utilizada na avaliação de pacientes com suspeita de abdome agudo e particularmente de AAO. Finalmente. portanto o exame pode ser realizado com segurança mesmo na suspeita de perfuração e imediatamente antes de intervenções cirúrgicas. muitas vezes diminuída ou ausente. não há necessidade de administração de meio de contraste intraluminal. A enteróclise apresenta as mesmas contra-indicações do trânsito intestinal convencional. e) a TC é o melhor método para o diagnóstico de estrangulamento de alça intestinal. A eficácia da TC no diagnóstico de AAO de grau variado oscila entre 75 e 95%. através da identificação das válvulas coniventes.3A. d) a TC permite uma avaliação panorâmica de toda a cavidade abdominal e diagnósticos alternativos e. presença de níveis líquido e desproporção do calibre da alça. O trânsito intestinal com duplo contraste (ou enteróclise) tem sido muito pouco utilizado em nosso meio. é possível identificar lesão estenosante. com melhores resultados nas oclusões completas. pois o fluido retido serve com agente de contraste (observar Fig. mudança abrupta de calibre e espessamento do relevo mucoso. com níveis de líquido e aumento do peristaltismo. pela necessidade de intubação gastrointestinal e por requerer material específico e pessoal treinado. Dessa forma.No trânsito intestinal. A US é também útil para distinguir alças dilatadas de intestino delgado de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com o intuito de distinguir um íleo paralítico de um quadro obstrutivo. fato esse que reduz consideravelmente o tempo de exame. a partir da análise dos contornos da alça intestinal ocluída. Os principais sinais tomográficos de obstrução intestinal são a distensão de alças de delgado (acima de 2. afilando-se progressivamente. nota-se irregularidade e assimetria dos contornos. com o agravante de ser mais incômoda para o paciente. com diluição e lentidão da progressão do meio de contraste. por sua vez. Nesse último caso. fornecendo informações a respeito da perfusão da parede da alça e de sua vitalidade. distensão com conteúdo líquido e espessamento da parede sugere o diagnóstico de infarto da parede intestinal. quando comparado ao trânsito intestinal. com espessamento regular de mucosa e presença de divertículos. Radiografias seriadas são realizadas no sentido de se alcançar o ponto de obstrução que pode ser alcançado somente após algumas horas de exame. 8. Na suspeita de obstrução colônica. A TC é também útil na diferenciação de oclusão mecânica e íleo adinâmico. o vôlvulo de sigmóide é facilmente diagnosticado pela rotação da alça sobre o seu eixo.

Na pseudo-obstrução do intestino delgado. Nessa fase. os sintomas podem ser intermitentes. As hérnias externas. durando anos. que se caracteriza por ser uma doença que apresenta manifestações de obstrução intestinal sem lesão orgânica. portadores de obstrução mecânica parcial. o hipotireoidismo. Outras condições. agrupamento de alças de delgado no mesogástrio. a dor é contínua. dor abdominal e distensão abdominal. Todo o trato gastrointestinal pode ser comprometido. TRATAMENTO CLÍNICO Na fase inicial do tratamento da obstrução intestinal. Finalmente. envolvendo um determinado segmento intestinal e levando à dilatação de alças proximais. já instalada uma complicação.são raramente suspeitadas pela radiografia simples. uma espiral de vasos jejunais ao redor e à direita da artéria e veia mesentérica superior. com distensão de al- ças intestinais a montante. É oportuno lembrar a pseudo-obstrução do intestino. o lúpus eritematoso. também identificado à radiografia simples). 125 . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . em situação ventral e à esquerda da artéria mesentérica superior). Na ausência de sinais de processo expansivo infiltrando alças intestinais ou evidências de hérnias na TC. o tratamento clínico apresenta alto índice de sucesso e não possui morbidade sig- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a abordagem clínica se aplica a todos os doentes. pneumatose intestinal. Acompanhando o seu trajeto. Em alguns doentes. não raro associadas à obstrução intestinal. é possível diferenciar alças de delgado e colo. são o diabete melito. a esclerose múltipla e a amiloidose. Os sintomas mais comuns são vômitos. a obstrução intestinal de origem tumoral é caracterizada pela identificação de massa geralmente com densidade de partes moles. Elas geralmente ocorrem em pacientes com má rotação do intestino delgado e colo em situação usual. na apendicite aguda ou na pancreatite aguda. espessamento segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do aeroportograma. Os sinais tomográficos são os de má rotação do intestino delgado (caracterizada pela ausência da porção horizontal do duodeno e posicionamento anormal da veia mesentérica superior. a distrofia miotônica. A pseudo-obstrução pode ser causada por miopatia visceral hereditária. o hipoparatireoidismo. porém sem uma ação causal definida. como nessas entidades. a TC é o método diagnóstico mais eficaz. deve ser tomada a decisão de operar imediatamente ou continuar sob tratamento clínico. a doença de Parkinson. o feocromocitoma. como na úlcera péptica perfurada. na direção do jejuno encapsulado na região paraduodenal direita. a TC com contraste endovenoso permite diagnosticar isquemia e sofrimento de alça através de sinais tomográficos como a hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal. Uma anamnese bem feita é a chave do diagnóstico diferencial. a dermatomiosite. porém é muito freqüente que haja predomínio em segmentos de intestino delgado. como as inguinais ou incisionais. pela identificação de alças intestinais encarceradas no canal inguinal ou parede abdominal. não se ouve peristaltismo e há defesa muscular e sinais de peritonite. são diagnosticadas através da TC. Uma forma aguda de pseudo-obstrução muito conhecida compromete o colo. deve-se considerar por exclusão bridas ou aderências como causas da obstrução intestinal. Nesse sentido. De maneira semelhante. sendo denominada síndrome de Ogilvie. Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As dificuldades do diagnóstico diferencial entre outros processos abdominais agudos e a obstrução intestinal só ocorrem quando o paciente é visto tardiamente. Uma vez firmado o diagnóstico. A tomografia também pode mostrar o encapsulamento do jejuno atrás do pâncreas ou entre o pâncreas e o estômago. de maneira geral.

nessas situações. depois de 48 horas de tratamento clínico sem resolução do quadro. pela passagem de sonda nasogástrica. muitas vezes. do azul de metileno ou do Doppler intra-operatório. cirurgias de anexos pélvicos. como as cirurgias da aorta abdominal. A eficácia da ultra-sonografia do abdome nesses casos ainda não está determinada. entretanto. e as principais indicações para a cirurgia nesses doentes são a piora do estado clínico e dos sintomas de obstrução e a não-resolução do quadro após duas semanas de tratamento clínico. não havendo melhora. da mortalidade e do custo de tratamento. A nutrição parenteral pode ser iniciada. todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência. O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. com a finalidade de diminuir a distensão abdominal. nem sempre se dispõe desses recursos e. . ocorrem dúvidas sobre a viabilidade de uma alça. bastante dilatadas. ou havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento clínico. Existem algumas maneiras de avaliar essa viabilidade. A radiografia simples do abdome pode contribuir para o diagnóstico. É geralmente difícil estabelecer o diagnóstico diferencial entre íleo paralítico e obstrução intestinal no pós-operatório precoce de cirurgias abdominais. A grande maioria (até 90%) das obstruções mecânicas no pós-operatório precoce é causada por aderências. Nas obstruções intestinais por bridas. o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode auxiliar na conduta. e analgesia. tais como gastroenterostomias e ileotransversostomias ou ressecções intestinais. Na prática. Após a revisão da cavidade. Essa manobra tem o intuito de facilitar a abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que se apresentam. 126 . caso se faça a incisão cirúrgica na parede abdominal sobre a cicatriz da incisão antiga. aconselha-se o acesso © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . doentes com neoplasias avançadas com carcinomatose peritoneal e crianças com bolo da áscaris. Nesses doentes. deve-se considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico precoce. Deve-se ter em vista. O tratamento clínico inicia-se com a descompressão gástrica. mas raramente os sinais radiológicos são conclusivos. da transiluminação. quando indicado adequadamente.nificativa. Dependendo da lesão. eventualmente presentes. A ausência de melhora clínica nas primeiras 12 horas é sugestiva de insucesso do tratamento clínico e. Outras manobras cirúrgicas podem ser efetuadas. o tratamento clínico pode obter sucesso em cerca de 90% dos casos de obstrução parcial. Se persistir a dúvida. correção de distúrbios eletrolíticos. também podem ser efetuadas para a remoção da causa da obstrução. tais como o uso de fluoresceína. enterite por irradiação ou diverticulite. os líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estômago e aspirados através da sonda nasogástrica. hidratação parenteral. em princípio. de apendicite e para tratamento de obstrução por neoplasias. O doente deve ser sempre avaliado e. doentes portadores de doença intestinal inflamatória. pode-se tentar melhorar a viabilidade de uma alça por meio da injeção de novocaína ou de papaverina na raiz do mesentério. Exemplos dessas situações são os doentes portadores de aderências. tais como lise de aderências. doentes em período pós-operatório imediato. correções de hérnias complicadas ou de intussuscepções intestinais. pois os sintomas em ambos os casos são muito semelhantes. Quando o doente tem antecedentes de cirurgias abdominais prévias e suspeita-se de obstrução por aderências. O estudo do trânsito intestinal com contraste baritado é útil para a diferenciação entre a obstrução mecânica e o íleo. pois se admite que a possibilidade de sucesso com o tratamento clínico é menor nas obstruções conseqüentes a alguns tipos de procedimentos. que a demora em realizar o tratamento cirúrgico está relacionada a aumento importante da morbidade. CIRÚRGICO Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal. as chances de resolução sem cirurgia diminuem e o índice de complicações aumenta consideravelmente. durante o ato operatório. Admite-se que. Às vezes. podem ser realizadas enterotomias e colostomias proximais à obstrução. é preferível optar pela ressecção intestinal. Outra indicação para a cirurgia de urgência é o insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas. deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento cirúrgico. mas apresenta falhas em até 30% dos casos. caso se acredite que o doente não possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. entre outros. quando necessário. reanimado adequadamente para suportar a cirurgia. Derivações internas. Assim.

ELEMENTOS DE PROGNÓSTICOS Com os recursos atuais de tratamento. Nesses doentes. porém extensa. o paciente apresenta boas condições clínicas e a equipe cirúrgico-anestésica considera que não haverá acréscimo de risco operatório. A maioria dos autores recomenda a realização do tratamento simultâneo da doença biliar quando. a redução de pequenas invaginações ileocólicas. o radiologista experiente poderá obter. por esse motivo. uma vez localizado. Havendo suspeita do diagnóstico de íleo biliar. não têm sido muito utilizadas. deve-se tentar malaxar os vermes para o ceco. 127 . caso contrário. Deve-se associar sempre o tratamento a um vermífugo. alguns autores descreveram técnicas que tinham como objetivo evitar a formação de novas aderências. em local fora da cicatriz de laparotomia prévia. a mortalidade dos doentes portadores de obstrução intestinal é menor do que 10%. Nos casos de bolos de áscaris. talvez a insistência no tratamento clínico diminuísse a necessidade de reoperações. devido a ressecções intestinais repetidas em várias cirurgias realizadas para o tratamento da obstrução de repetição ou pode ser resultado de uma ressecção única. A técnica de Noble consiste na fixação das alças umas às outras.à cavidade peritoneal. Em relação à intussuscepção intestinal. a indicação de laparotomia pressupõe o insucesso do tratamento clínico e/ou presença de risco de sofrimento de alça. comprimindo a cabeça de invaginação. A reconstituição do trânsito é feita por sutura ou anastomose primária. Na cirurgia. evitando-se o simples fechamento do saco herniário pela incisão de laparotomia. recomenda-se usar a via de acesso usual para a herniorrafia correspondente. o cálculo é oriundo da vesícula. simultaneamente. Nesses casos. Geralmente. por estar contida no interior de uma alça íntegra. As seqüelas mais importantes que merecem consideração são a ocorrência de obstruções intestinais repetidas no mesmo doente e a síndrome do intestino curto. Essas técnicas possuem valor histórico. deve-se fazer a investigação apropriada da via biliar pré-operatoriamente e prever a utilização de exame radiológico da via biliar durante a cirurgia. que costumam ser progressivamente mais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Se a malaxação é impossível ou se há sofrimento de alça. tenta-se apenas a desinvaginação. Outra opção descrita é a colocação de tubo longo intraluminar. A síndrome do intestino curto pode ser uma seqüela muito grave do tratamento da obstrução intestinal. sob visão direta. diante do risco de possíveis ressecções em futuras recidivas da obstrução intestinal. bem como a liberação cautelosa das alças intestinais e a análise crítica da indicação da ressecção de segmentos longos de intestino. Em relação às hérnias complicadas. No passado. em geral. em princípio. após o tratamento da obstrução intestinal. Dentre essas técnicas podem ser citadas a de Noble e a de Child-Philips. tracionando-se delicadamente a alça invaginada e. Quando se realiza já de início a laparotomia. como se faz na jejunostomia. deve-se optar pela ressecção imediata se não houver evidências de necrose. mesmo para os casos em que seja necessária a ressecção de alça. A técnica de Child-Philips consiste também em manter as alças paralelas entre si. durante a realização do enema baritado. Uma alça necrosada poderá não dar sintomas típicos. por sutura seromuscular que as mantém em posição paralela entre si. no delgado proximal e na pele. Se a alça é viável. O intestino pode ficar curto. . sempre que submetidos à laparotomia. A obstrução de repetição que exige reoperações freqüentes. existe uma controvérsia a respeito da realização do tratamento da doença biliar nesse mesmo ato operatório. e exteriorizado. Na cirurgia. É reconhecida a tendência apresentada por alguns doentes à formação repetida de aderências. ocorre por aderências. dispensando-se a enterotomia. mas não apresentaram bons resultados e. A simples enterotomia e remoção dos vermes podem ser feitas em infestações limitadas sem sofrimento de alça. recorrendo-se à laparotomia caso a incisão inicial se mostre inadequada. sendo freqüente a presença de uma fístula colecistoentérica. Seja qual for a causa. podendo desenvolver desnutrição importante acompanhada de diarréia crônica ou de evacuações freqüentes. fixado com um balão insuflado no ceco. porém por meio de pontos em “U” transfixantes do mesentério das alças. o cálculo é removido por enterotomia. deve-se malaxar os vermes para o interior desta e ressecá-la. deve-se proceder à ressecção. feita preferencialmente em alça menos comprometida pelo edema e/ou dilatação. havendo insucesso. é preferível fazer a herniorrafia por inguinotomia (nas hérnias inguinais). o doente apresenta grande dificuldade de absorção intestinal.

Interpretação Radiológica. Finalmente. 6. GED 2(1):9-14. Kuhlman JE. Abdómen Agudo. 3. Abdome agudo. In: Juhl JH. Gas and Soft Tissue Abnormalities. Grummy AB. Alimentary Tract Radiology. p. WB Sauders Company. St. 2. The role of gastrointestinal tube decompression in the treatment of mechanical intestinal obstruction. Rio de Janeiro 526-540. Martin M. 2000. Guanabara Koogan SA. 1988. apenas para os casos mais complexos e em que persiste a dúvida quanto à presença ou não da obstrução. tais como a tomografia computadorizada e o trânsito intestinal. como a anamnese. Ed. 1st edition. deve-se tentar restabelecer de imediato o trânsito intestinal. freqüentemente. La apendicitis aguda em los viejos. Interpretação Radiológica. Guslandi M. The early diagnosis of the acute abdomen. Guanabara Koogan SA. 2000. 6. a fim de que ele suporte a anestesia e a operação. (eds). verdadeiros aforismos dos quadros abdominais agudos. Louis: Mosby. Guanabara Koogan. AB. 2. Fromm D. Burhenne HJ.. Guanabara Koogan SA. aumentando a morbidade e mortalidade do paciente. o que faz com que o diagnóstico seja mais difícil de ser feito e. In: Gore RM. . 1990. o exame físico e a radiografia simples de abdome. diagnóstico. 3a edição. Uma vez feito o diagnóstico de obstrução. Macedo ALV. 7. 4. Guanabara Koogan SA. Para a realização da intervenção cirúrgica. com isso. Greenfield LJ. 4th edition. de preferência. aumentando as taxas de morbidade e de mortalidade. 7a edição. Philadelphia. 8. Philadelphia 931-966. Mulholland MW. No atendimento à dor abdominal a esclarecer. 2a ed. Buenos Aires. In: Juhl JH. 9. 10. . 4. Rev Bras Clin Terap 14(5): 163-6. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 2000. 1994. Davis M. Carrilho FJ. 1993. Grummy AB. A dor abdominal. não se apresentam de forma característica. merecem ser lembradas: 1. In: Juhl JH. Estas lesões podem exigir ressecções ou suturas. Birolini D. Kuhlman JE. . Laufer I. 1959. Cope Z. Laparoscopia em urgências. Rubisen SE. 5. Fisiopatologia. Zeitune JMR. Não devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda não esteja esclarecida. devemos fazer uso de duas armas fundamen- tais. Obstruction. In: Gore RM. 128 . WB Sauders Company. . 7. 1983. In: Speranzini M. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Algumas mensagens finais. Levine MS. 3. O colo. o doente deve ser adequadamente preparado com hidratação e reposição das perdas eletrolíticas. 7a edição. deixando-se os recursos mais sofisticados. O Intestino Delgado. 1963. Rio de Janeiro. Rio de Janeiro 487-510. pp. Grummy 2. Oldham KT et al. Kuhlman JE. Pasman RE. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Oliveira MR. Herlinger H. Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu. Científico-médica. 1989. O Estômago e o Duodeno. Rio de Janeiro 415-432. In: Juhl JH. o tratamento deve ser retardado. Messmer JM. 1985. Am Surg 49:131. Grummy AB. deve-se tentar classificar adequadamente o tipo de obstrução. 3. Vallardi. Rio de Janeiro 511-525. Laufer I. Rio de Janeiro. Oxford University Press.difíceis e podem provocar lesões intestinais durante a dissecção. Margulis AR. Juan Y. Rev Bras Clin Terap 17(4):104-10. JB Lippincott Co. muitas vezes. para que o melhor tratamento possa ser indicado prontamente. 2000. In: Felippe Jr J editor. Textbook of Gastrointestinal Radiology. pode-se lançar mão da exteriorização do intestino. Interpretação Radiológica. 5. Brolin R. Kuhlman JE. A profilaxia antimicrobiana está sempre indicada e deverá ser continuada ou não na dependência dos achados no período intra-operatório. Barcelona. Cajma Jr A. Interpretação Radiológica. Manual do residente de cirurgia. 1983. Ileus and obstruction. Abdômen Agudo. 608-24. e. que são: • A observação clínica e • O bom senso. Surgery: Scientific Principles and Practice. 1st edition. O ponto crucial do tratamento da obstrução intestinal é a realização do diagnóstico preciso e precoce. sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso do diagnóstico. é importante que se entenda que os quadros abdominais. 731. Não sendo possível o restabelecimento do trânsito. 1994. Nos casos em que existe indicação de cirurgia por insucesso do tratamento clínico. Levine MS. Ed. através da utilização de recursos simples. Philadelphia 169-190. tratamento. 201-208. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. portanto. 7a edição. mais importantes que qualquer exame subsidiário. Guanabara Koogan. 1963. Todo segmento de intestino inviável deve ser ressecado e. Pronto-socorro. O abdome. New York. Sorbello AA. 1988. 7a edição. a operação deve ser realizada tão logo quanto possível.

Capítulo 9 ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO Edivaldo M. excluindo os trabalhos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . descreveu o primeiro caso de hemoperitônio espontâneo associado a trabalho de parto. excluindo. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . ao aneurisma roto da aorta abdominal ou à prenhez ectópica rota. em 2001.. por exemplo) e. Há várias publicações abordando o tema com a denominação de hemorragia intra-abdominal ou hemoperitônio espontâneo. relacionaram 110 pacientes relatados na literatura mundial. como. além dessas mencionadas. revendo os casos publicados. a ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral. em 1998. referentes ao hemoperitônio espontâneo. o sangramento intra-abdominal decorrente de traumatismos abdominais. as neoplasias malignas de vísceras sólidas. Freqüentemente. Apoplexia é uma palavra de origem grega e refere-se à paralisia que ocorre após a ruptura ou a obstrução de um vaso no cérebro. em 1941. pode ser fatal. Utiyama Dario Birolini INTRODUÇÃO A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. as afecções ginecológicas e obstétricas. somado a um elevado grau de suspeita clínica. Há relatos que assinalam taxas de mortalidade de 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos operados sem identificação do foco hemorrágico. os processos inflamatórios erosivos (pancreatite e pseudocisto. estaria presente em 2% dos pacientes adultos que procuram o departamento de emergência com dor abdominal. 129 . em 1965. A natureza espontânea e catastrófica dessa doença induziu alguns autores a aplicar o termo na hemorragia intra-abdominal espontânea. Ksontini e col. Cushman & Kilgore. As causas da hemorragia intra-abdominal são numerosas e incluem doenças as mais variadas. no período entre 1909 e 1998. nas mulheres. por exemplo. De acordo com alguns autores. Camerci e col. facilita a assistência médico-hospitalar desses pacientes e melhora seu prognóstico. Ao rever a literatura médica pertinente. Apesar de incomum. Apoplexia abdominal também é uma denominação usada para descrever essa condição. como o traumatismo abdominal. observamos que raramente há referência ao assunto sob a denominação de “abdome agudo hemorrágico”. em 1909. em analogia à apoplexia cerebral. as hemorragias intra-abdominais são relatadas em artigos referentes a doenças específicas. entretanto. e Browne & Glasham.. O conhecimento prévio dos fatores de risco e das possíveis etiologias. Barber. publicaram dois artigos de revisão relatando respectivamente 21 e 50 pacientes com hemoperitônio espontâneo. dessa forma. realizaram revisão dos artigos publicados entre 1990 e 2001.

mas a pressão arterial mantém-se normal. as informações a respeito do ciclo menstrual auxiliam na formulação da hipótese diagnóstica. A dor abdominal. independentemente de sua etiologia. Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia intra-abdominal são incaracterísticos e podem pas- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a dor costumava instalar-se subitamente e permanecia inalterada ou aumentava gradativamente de intensidade. Em 1%. As características da dor abdominal no AAHE foram descritas de forma pormenorizada por Cushman & Kilgore. a dor abdominal podia ser leve. o doente apresenta taquicardia acima de 100 batimentos por minuto. No adulto. Entretanto. Sangramento entre 1. vasos abdominais. Verificaram que. intensidade e localização dependem da causa da hemorragia. retornando quando houvesse aumento do hematoma por novo sangramento. com distensão do peritônio visceral ou parietal. no início. Procuramos analisar as afecções mais freqüentes capazes de provocar AAHE. Nessa época. À medida que se tornava mais forte surgiam náuseas ou vômitos. intensa. dando ênfase ao diagnóstico e às orientações gerais a serem adotadas no cuidado ao paciente. rim. sua origem. tornando-se difusa com o passar do tempo. Já nas pacientes com sangramento contínuo e aumento do hematoma até a ruptura do peritônio. a dor era súbita.que mencionavam como fontes de sangramento as lesões traumáticas e as afecções da aorta abdominal. No choque classe IV. excluindo. Os autores revisaram 21 pacientes com hemorragia intra-abdominal.000ml e a situação é de extrema gravidade. sendo acompanhada de taquicardia e hipotensão arterial.500ml e 2. manifesta-se isolada ou concomitante a evidências de hipovolemia e choque. os métodos diagnósticos laboratoriais e de imagem eram escassos. O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. com perda de sangue entre 750ml e 1. e caracteriza instabilidade hemodinâmica. provocando apenas desconforto. No choque classe II. Correlacionaram esse achado à presença de hemorragia confinada ao foco de sangramento ou ao início da expansão do hematoma. os que ocorrem no pós-operatório e os devidos a procedimentos abdominais diagnósticos. os sangramentos provocados por traumatismos abdominais. ocasionalmente. A etiologia difere de acordo com o sexo e a idade. exceto aorta. definido pela perfusão tecidual deficiente. por esse motivo. provoque hipotensão postural. Nesses casos. ainda que suceda. QUADRO CLÍNICO O AAHE pode ser causado por várias doenças e. Por esse motivo. em 71% a origem da hemorragia foi assim distribuída: fígado 26%. Enquanto no idoso a ruptura de tumores. sangramentos de origem ginecológica e obstétrica. a dor podia até desaparecer. Neste capítulo. Se a hemorragia cessasse. na proporção de 2:1. principal sintoma cuja presença. entretanto. com maior freqüência. os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sangüínea e as condições físicas do paciente. desde minutos até dias dependendo da velocidade e da quantidade do sangramento. . no jovem são comuns as rupturas de aneurismas das artérias viscerais e. 1997). considerado choque classe I. em 1941. O sangramento intra-abdominal pode ocorrer em qualquer idade. a perda de até 750 mililitros (ml) de sangue. não altera a pressão e nem a freqüência cardíaca. A incidência é maior nos homens. o volume de sangramento é acima de 2. características do choque classe III. músculo ileopsoas e pâncreas. 24% e ginecológicas 21%.500ml. Vinte e oito por cento incluíam doenças do tubo digestivo. com segurança. 130 . nas mulheres. nem sempre os dados clínicos nos permitem definir. O intervalo entre a dor inicial e a ruptura do hematoma foi muito variável. provocando o quadro doloroso.000ml provoca hipotensão arterial e aumento da freqüência cardíaca. na quinta e sexta décadas de vida. o termo “abdome agudo hemorrágico espontâneo” (AAHE) será utilizado para designar o quadro decorrente de sangramento intra-abdominal espontâneo. de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal são as causas mais freqüentes. o local do sangramento intra-abdominal não foi determinado. o que obrigava o médico a obter história e realizar exame físico com técnica aprimorada. Nos 272 artigos coletados. traduz-se pelo choque hemorrágico. Tal evolução foi observada em 38% dos pacientes com AAHE. ainda que. A presença de instabilidade hemodinâmica pode implicar risco de vida e é necessário o controle cirúrgico imediato da hemorragia para prevenir maiores perdas sangüíneas (American College of Surgeons. Em sua forma mais exuberante.

as medidas de reanimação têm prioridade com relação aos procedimentos diagnósticos e a intervenção cirúrgica de urgência se faz necessária para interromper imediatamente o sangramento. hereditárias do tecido conjuntivo. fino. a incidência de AAHE.. mais freqüentemente mulheres em idade fértil. redução da amplitude do pulso periférico. maciça e contínua. orientando os procedimentos de reanimação e as etapas diagnósticas e terapêuticas ulteriores. Quando o sangramento persiste. sugerem que a formação do aneurisma na doença lúpica se deveria primariamente à necrose fibrinóide com destruição da camada muscular e das fibras elásticas. descrito na gravidez ectópica ou na região dos flancos. taquipnéia. . Sanderson e col. irregular. pela liberação de catecolaminas e refletem a atuação dos mecanismos fisiológicos de compensação. acima dos 60 anos. no início. até. O lúpus eritematoso disseminado e a poliarterite nodosa. descrito na pancreatite aguda. As complicações mais comuns são a dissecção e a trombose arterial. processo que predomina sobre a hipertrofia endotelial. são suscetíveis ao sangramento intraabdominal espontâneo. sugerem hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal. Hashimoto e col. seria maior. 131 . de sopros tanto na face anterior do abdome como no dorso. A pressão arterial é inaudível. à doença de Von Willebrand. por exemplo. Processo semelhante ocorreria na poliarterite nodosa. deve-se buscar sinais de irritação peritoneal. com pele pálida e lívida. às vezes mesmo entrecortada. redução do débito urinário e agitação são achados característicos dessa condição. em casos de sangramento oriundo de artérias viscerais. Na hemorragia intra-abdominal. Lembram ainda que. palidez. súbita. ao exame anatomopatológico. a freqüência respiratória aumenta e a inspiração se aprofunda. Hipotensão arterial. se a arteriosclerose fosse um fator de risco de sangramento. por exemplo. sinal de Cullen. intensa taquicardia. como fator predisponente à dilatação arterial ou ao sangramento. A pele torna-se pálida. indicando grave deterioração do estado neurológico. em alguns relatos. às vezes só perceptível ao nível das artérias femorais ou carótidas. Acima de 50 anos. As síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos. Equimoses na cicatriz umbilical. à afibrino- FATORES DE RISCO ARTERIOSCLEOSE ARTERIAL E HIPERTENSÃO A presença de doenças associadas é fato comum nos doentes com AAHE. Quando presentes. em 1988. Ocorre a contração dos vasos cutâneos e das extremidades. a participação da arteriosclerose. corroborando o atual conceito da etiopatogenia das dilatações arteriais. predispõem à formação de aneurismas arteriais viscerais. assim como a presença de visceromegalias. Entretanto. O pulso torna-se mais fino. as manifestações clínicas ficam progressivamente mais evidentes. Relatos de casos são encontrados na literatura mencionando hemorragia intra-abdominal associada a doenças mieloproliferativas. Demonstram a inexistência de arteriosclerose. em grande parte. Nessa situação. fria e úmida e há retardo do enchimento capilar. predispõem à formação de aneurismas e são associadas. sinal de Gray-Turney. respectivamente. Supõe-se que a hipertensão arterial possa ser um fator predisponente ao sangramento por causar degeneração e fibrose da parede dos vasos viscerais. provocando dilatações e. é muito questionada. Atualmente. de aspecto céreo. O pulso é rápido. são causados. A obtenção pormenorizada da história e do exame físico permite suspeitar da presença do AAHE e de sua possível etiologia. em 1986. mas a ruptura com hemorragia intra-abdominal é também relatada nessas doenças do colágeno. sua ruptura. apresentam argumentos que invalidam a participação da arteriosclerose como fator predisponente. a arteriosclerose e a hipertensão arterial são as mais freqüentes. ao AAHE. COAGULOPATIAS Pacientes portadores de doenças com déficits de coagulação. No exame físico do abdome. de massas palpáveis pulsáteis ou não. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .. os mecanismos mais aceitos para explicar a dilatação e a ruptura arterial são as alterações estruturais do tecido conjuntivo e/ou os distúrbios do metabolismo da matriz extracelular. A respiração se apresenta superficial.sar despercebidos quando o sangramento é lento ou resulta na perda de menos de 15% da volemia. o paciente apresenta-se letárgico ou comatoso. doenças do colágeno.

Obviamente. ANTICOAGULANTES O uso de medicamentos que alteram a coagulação é usual. . Felizmente. O san- gramento pode manifestar-se sob a forma de hematoma do músculo reto do abdome. as complicações graves são pouco freqüentes. Os anticoagulantes são usados no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares e a complicação mais freqüente de seu uso é o sangramento. Mulheres na idade reprodutiva.genemia congênita. Coon & Willis. Entretanto. de pancreatite hemorrágica e de hematomas de parede intestinal. EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento e suas repercussões fisiológicas. realizaram estudo coorte prospectivo. pode desencadear sangramento significativo na vigência de distúrbios da coagulação. Mulheres em idade fértil e que tomam anticoagulantes orais constituem um grupo de maior risco. ainda que de pequenas proporções. os exames indicados variam. dependendo da causa provável de sangra- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A ovulação pode causar sérias complicações hemorrágicas que podem exigir a ooforectomia e a esterilização e. mas o médico deve considerar que um trauma. Nesse grupo. 132 . estão expostas mensalmente ao risco de hemoperitônio espontâneo. diagnosticada quando os níveis de fibrinogênio não são detectáveis ou inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl).745 pacientes que utilizaram anticoagulante oral. Quando ocorre. enquanto a hemorragia intraperitoneal foi de baixa incidência. com coagulopatias. tais como alterações morfológicas e de membrana. Recomendase que essas pacientes utilizem anticoncepcionais para evitar a ovulação. A afibrinogenemia congênita é uma doença genética autossômica recessiva. Relatam ainda que dois terços dos pacientes apresentavam atividade de protrombina menor do que 20%. verificaram que o risco de sangramento era maior nos pacientes com INR maior de 4. Hemorragias espontâneas surgem com dosagem de fibrinogênio menor de 50mg/dl. as complicações hemorrágicas são comuns.2%. agregação anormal. de acetaminofen. Embora vários defeitos qualitativos das plaquetas sejam descritos nessas doenças. Nos pacientes que apresentam algum fator de risco de sangramento é muito importante investigar cuidadosamente se houve algum traumatismo abdominal ou se foi realizado esforço físico excessivo. A incidência de sangramento foi de 6. Palareti e col. ligação defeituosa da trombina e defeitos no metabolismo do ácido araquidônico. pode representar um dilema diagnóstico e terapêutico. a intensidade do sangramento abdominal nesses pacientes é muito variável. Nas doenças mieloproliferativas com trombocitose. de enoxaparina. até situações catastróficas. Na maioria das vezes. Em 2% houve a necessidade de transfusão de sangue. auxiliam no reconhecimento de alguma condição predisponente ao sangramento. a complicação hemorrágica pode ocorrer com atividade de protrombina maior.8% de complicações hemorrágicas em 3. A hemorragia digestiva foi oito vezes mais comum do que o hematoma de retroperitônio. Uma vez instalada a hemorragia. desde perdas de volumes pequenos. Através de análise multivariada. de ibuprofen e de paracetamol. mas imprevisíveis. não parece haver relação consistente entre essas anormalidades e as manifestações hemorrágicas nos pacientes com doenças mieloproliferativas. em 1974. é necessária a reposição do fator de coagulação específico. no qual analisaram 2. atividade de coagulação reduzida. considerando a ampla utilização dos anticoagulantes.5. É comum o doente não se lembrar de tais ocorrências. Entre eles incluem-se os antiinflamatórios não-hormonais. Na literatura médica. de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado. em 1996. de hemorragia retroperitoneal e intraperitoneal. a maneira de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada pela ruptura do corpo lúteo é impedindo a ovulação através da administração de anticoncepcional oral. Poucos são os que permitem definir sua causa. A queda da hemoglobina e do hematócrito reflete a magnitude da hemorragia. até. sem repercussões sistêmicas. quando a indicação da anticoagulação era por doença arterial e durante os primeiros 90 dias de tratamento. Um episódio de dor abdominal aguda.862 pacientes em uso de anticoagulante oral.. os anticoagulantes orais e a heparina de baixo peso molecular ou não. há vários relatos de casos de hemorragia intra-abdominal relacionados ao uso de heparina. à insuficiência hepática e à trombocitopenia. relataram incidência de 6. de anticoagulantes orais. em pacientes recebendo anticoagulante oral. resultar em morte.

A laparotomia foi necessária em somente 7. em 1999.000 habitantes. a videolaparoscopia é capaz de confirmar o diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das doentes com hemorragia do corpo lúteo. As contra-indicações do videolaparoscopia são insuficiência respiratória grave. A atividade da protrombina. Em circunstâncias de exceção. A contagem do número de plaquetas é obrigatória. com especial atenção para as condições hemodinâmicas e para a existência de distúrbios de coagulação e de eventuais co-morbidades. 133 . em 462 pacientes. o sangramento surge a partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil plaquetas. CULDOCENTESE LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) A punção abdominal e a culdocentese. Entre os pacientes com diagnóstico de AAA.8% deles foi possível realizar o tratamento. Em casos específicos. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO VASCULAR RUPTURA DE ANEURISMA ABDOMINAL DE AORTA VIDEOLAPAROSCOPIA O interesse atual pela cirurgia minimamente invasiva tem estimulado a videolaparoscopia. o risco de morrer devido ao AAA é dez vezes maior nos homens do que nas mulheres. .. O estudo global da coagulação é útil para o diagnóstico e orienta o tratamento. tanto diagnóstica como terapêutica. O teste de gravidez é realizado quando a suspeita for prenhez ectópica rota. respectivamente. sonografia. múltiplas intervenções abdominais prévias e coagulopatias. da presença de doenças associadas e da gravidade do paciente. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. o desenvolvimento explosivo dos métodos de imagem. os valores da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. choque hipovolêmico. Entretanto. o LPD pode ser de utilidade no diagnóstico de hemorragia intraperitoneal. tais como a ultra- O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino. com a vantagem de não serem invasivos. a videolaparoscopia pode reduzir a realização de laparotomia desnecessária de 19% para 0%. Na plaquetopenia. como na hemofilia tipo III e na afibrinogenemia congênita.9/ 100. avaliaram o emprego da videolaparoscopia no abdome agudo não-traumático com finalidade diagnóstica ou terapêutica.000 a 13. o método foi útil no diagnóstico e em 92. Nas doenças ginecológicas agudas. OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E PUNÇÃO ABDOMINAL. tem permitido o diagnóstico na maioria dos casos. Fahel e col. deve-se quantificar especificamente o fator VIII e o fibrinogênio. quando o ultra-som não está disponível ou deixa margens a dúvidas em sua interpretação. Na dúvida diagnóstica. quando o doente se encontra em condições precárias. o diagnóstico não está claro e não existem recursos diagnósticos por imagem. a ruptura ocorre em 10% a 40%. obesidade mórbida. Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia. Em 99.1%. O número de leucócitos pode variar. Estudos epidemiológicos revelam prevalência que varia de 6/100. pela diferença na perspectiva de vida das populações e pela inclusão ou não do diagnóstico © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . dependendo do tempo de instalação do hemoperitônio. Podem ser úteis nos doentes em colapso circulatório com suspeita de hemoperitônio.3% dos pacientes. nos quadros abdominais agudos. A variabilidade da incidência justifica-se pelo caráter regional. nos dias atuais. Acima de 67 anos. incluindo 11% dos doentes com hemoperitônio. A videolaparoscopia encontra sua indicação nos doentes com dor abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção cirúrgica é viável por esse método de acesso. a tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados.mento. os pacientes são preparados e avaliados no préoperatório. Quando há indicação. A leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia. A real incidência da ruptura do AAA na população é desconhecida. encontram-se quase em desuso.

No passado. Em 50% dos pacien- tes. Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação de massa pulsátil. a defeitos da inibição da proteólise ou à instabilidade das fibras elásticas. Com o passar dos anos. Ao exame físico. Assim. predominando náuseas e vômitos. . pois exige a punção arterial. e em 1993 ocorreram 15. Em 16% o diagnóstico inicial é equivocado. a sífilis era a maior causa de AAA. define a urgência necessária na avaliação radiológica e na indicação cirúrgica. a síndrome de Marfan. mas apresentam doença vascular oclusiva. Esta tem a vantagem de permitir medir o diâmetro e a extensão do AAA. Devido à diversidade dos sintomas e sinais na manifestação inicial de ruptura. Os sintomas associados à dor são vários. recomenda-se que a hipótese diagnóstica de AAA roto seja lembrada em todo paciente acima de 55 anos com dor abdominal (Rose e col. não é o método de escolha na emergência. a injeção de contraste e. aliadas aos dados clínicos. Quando ocorre ruptura. Novos mecanismos etiopatôgenicos para AAA foram propostos. A presença de calcificação “em casca de ovo” delineando o perfil do aneurisma e a ausência de sinais radiológicos de abdome agudo de outra natureza. No passado. as endocardites bacterianas. confirmam o crescimento da incidência. exame que detecta tanto a presença do AAA como de líquido livre na cavidade peritoneal. o transporte do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Além disso. assim como da qualidade e da expectativa de vida do paciente.hospitalar e de autópsia. a tomografia computadorizada helicoidal e a ressonância magnética são métodos de grande utilidade no diagnóstico. a doença pulmonar obstrutiva crônica. obstrutivo ou perfurativo. pois a doença vascular oclusiva ocorre mais precocemente e o resultado dos procedimentos terapêuticos é pior. o tabagismo.500 mortes devido a essa doença. a hipertensão arterial. dependendo da duração dos sintomas. Nos doentes instáveis hemodinamicamente. a sepse e as infecções intra-abdominais contíguas à aorta predominaram. o ultra-som tem o papel primordial de selecionar os pacientes para a tomografia. Nos Estados Unidos da América. Considerando a evolução fatal do AAA roto não-diagnosticado e o evidente aumento dos óbitos com o retardo no tratamento definitivo. e em 36% a queixa é de dor nas costas. faz-se a suspeita e confirma-se o diagnóstico com métodos de imagem (ultra-som ou tomografia). 2001). Embora a angiografia seja o exame-padrão para estudar a anatomia da aorta. A conduta inicial é voltada para a estabilização hemodinâmica do paciente e a apresentação clínica. a idade acima de 65 anos. entretanto. Os restantes 14% apresentam-se com dor incaracterística. Em 61%. Postula-se que a doença esteja ligada à hiperatividade das proteases do tecido conjuntivo. a correção está indicada e sua realização dependerá das co-morbidades. a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no atendimento inicial. Nos pacientes estáveis hemodinamicamente. Nesses pacientes. Nos aneurismas maiores que cinco centímetros. 134 . além do ultra-som. a arteriosclerose. distensão abdominal e dor à palpação são encontrados em menos da metade dos pacientes. a arteriosclerose foi considerada uma das maiores responsáveis pela geração de AAA. particularmente o grau de instabilidade hemodinâmica. a radiografia simples do abdome foi muito utilizada. além de identificar as demais estruturas do abdome. a ruptura do AAA é a décima terceira causa de óbito. a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente da doença na família. consideram-se fatores de risco no desenvolvimento do AAA o sexo masculino. repete-se o exame em seis meses. da idade do paciente e da necessidade de reanimação cardiopulmonar. o diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultra-som na sala de emergência. aumento com a idade e predomínio nos homens. acima de tudo. os achados de massa pulsátil. Apenas 12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sabem ser portadores de AAA. o diagnóstico imediato e definitivo no primeiro atendimento é possível em apenas 23% dos pacientes. Se o diâmetro do aneurisma for menor que quatro centímetros. cerca de dois terços dos AAA rotos não receberam atendimento médico-hospitalar.. o ultrasom ou a tomografia computadorizada confirma o diagnóstico. Atualmente. A evolução desses pacientes também difere daqueles portadores de AAA. Historicamente. O AAA pode romper-se anteriormente sangrando para a cavidade peritoneal ou posteriormente provocando sangramento retroperitoneal. A mortalidade varia de 32 a 95%. a manifestação clínica inicial limita-se a desconforto ou dor abdominal mal caracterizada. sugeriam o diagnóstico. da presença de hipotensão arterial. Estudos recentes demonstram que pacientes com arteriosclerose avançada não desenvolvem aneurismas. Esses estudos.

a ruptura da lesão aneurismática das artérias viscerais é rara. quando comparada à freqüência de aneurismas de outras artérias viscerais. durante a gravidez. respectivamente.098% na população em geral a 10. Nesse grupo. e sua elevada freqüência entre mulheres. Apenas em um paciente foi possível a palpação de massa intra-abdominal. 25 e 87. e o intervalo entre a admissão e o procedimento cirúrgico foi de 57. Não há unanimidade quanto à etiopatogenia do aneurisma da artéria esplênica. com diagnóstico comprovado. 115 e 174 minutos.doente até o serviço de radiologia intervencionista. No grupo de 45 anos ou mais. se não for tratado adequadamente. pode ser intenso e fatal em breve período de tempo. menos de 45 anos (43%) e de 45 anos ou mais (57%). na maioria das vezes. o sangramento localizouse no tronco celíaco e em seus ramos. adelgaçamento da camada média e ruptura da membrana elástica interna. mulheres grávidas ou na fase reprodutiva. realizaram estudo interessante sobre a repercussão do retardo no tratamento do aneurisma roto da aorta abdominal infra-renal sobre a mortalidade. assim que suspeitar de AAA roto. Estudos angiográficos e autópsias documentam a presença freqüente desses aneurismas sem manifestações clínicas ou complicações e comprovam sua evolução benigna em aproximadamente 90% dos pacientes. desde que maiores de três centímetros de diâmetro. independentemente da condição hemodinâmica do paciente. destacam-se o retardo no tratamento cirúrgico e a hipotensão arterial com suas conseqüências (o coma e a parada cardiorrespiratória). RUPTURA DE ANEURISMA VISCERAIS ABDOMINAIS DAS ARTÉRIAS A real incidência dos aneurismas das artérias viscerais é desconhecida. mesmo antes do resultado dos exames. observou-se que no grupo mais jovem predominou o sexo feminino (80%). 77% eram homens e 23% mulheres. Ao reunir os pacientes por idade. Dos 153 pacientes. Sua incidência varia de 0. o que resulta no retardo do tratamento e reduz a probabilidade de salvá-los. os aneurismas incidentais. a instalação foi súbita e seguida de choque hemorrágico. Na análise de 153 pacientes.5%. a artéria esplênica foi a responsável pela hemorragia em apenas 23% dos casos. A exteriorização clínica da ruptura dos aneurismas das artérias viscerais é muito variável. Concluíram que a estabilidade hemodinâmica inicial nos doentes com AAA roto faz com que o médico se sinta mais seguro e não avalie a real urgência do quadro. são de tratamento cirúrgico. Vários fatores contribuem para a elevada mortalidade. A mortalidade dos AAA rotos operados varia de 40 a 70%. Em 67%. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA ESPLÊNICA É o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais abdominais e corresponde a 60% de todos os aneurismas de artérias viscerais. expansivos ou sintomáticos. Náuseas e vômitos estiveram presentes em 39%. apenas 46% foram operados e a taxa de sobrevida foi de 30%. Invariavelmente. doentes admitidos com hipotensão (pressão sistólica <90mmHg). solicitar imediata avaliação do cirurgião vascular. com fragmentação das fibras elástica. Entretanto. quando o sangramento ocorre. as doenças associadas são os principais fatores que colaboram para a morte desses doentes. Ao médico que atender o doente cabe iniciar a estabilização e. esses aneurismas são saculares e. atinge taxas superiores a 80%. Weinstein e col. Se incluirmos as mortes que ocorrem antes que seja possível oferecer ao doente o tratamento hospitalar. Após as 48 horas iniciais de pós-operatório. Em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nesse grupo. ocorrendo. na proporção de 4/1. grupo B. A mortalidade foi de 33. doentes estáveis hemodinamicamente e grupo C. respectivamente.4% em pessoas acima dos 60 anos. Entre os homens do grupo mais jovem. expondo o paciente a mais complicações. Analisaram três grupos de pacientes: grupo A. embora seja oportuno insistir em dois aspectos: sua freqüência globalmente maior. doentes admitidos estáveis mas que apresentaram hipotensão antes da intervenção cirúrgica.. . em 34% na artéria mesentérica superior ou inferior. em 1999. a ruptura da artéria esplênica ocorreu apenas em 22% dos pacientes. É mais freqüente nas mulheres do que nos homens. a origem do sangramento foi a artéria esplênica em 94%. Portanto. 135 . A causa mais comum do aneurisma da artéria esplênica é a degeneração da camada média. Nos óbitos que ocorrem nas primeiras 48 horas de pós-operatório. Em 66%. a presença de dor abdominal mal definida esteve presente em 68% dos pacientes.

com sinais de irritação peritoneal. com esplenomegalia. Após a hemorragia inicial. não costuma haver tempo e condições para proceder a uma avaliação arteriográfica. decorrente de poliarterite nodosa ou de doença do colágeno. O tratamento do paciente que é admitido no hospital com choque hipovolêmico em decorrência de sangramento por ruptura do aneurisma é a laparotomia exploradora imediata associada à reposição agressiva da volemia com soluções cristalóides e. O saco aneurismático habitualmente é pequeno e sua identificação no exame físico é pouco provável. A ruptura resulta em taxas elevadas de mortalidade. quando associada à gravidez. em mulheres grávidas ou em fase fértil. Entre eles. a fibrodisplasia arterial e a gravidez são alguns fatores de risco envolvidos no desenvolvimento e na ruptura desses aneurismas. pode ser evidência suficiente para levar o médico a suspeitar do diagnóstico. quando o local do sangramento é identificado. Por esses motivos. decorrente da embolia séptica. de degeneração da camada média. cerca de 38% ocorrem em decorrência de arteriosclerose. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ocorre em indivíduos acima de 60 anos e predomina no sexo masculino. Na gravidez e no puerpério e. Embora o diagnóstico possa ser suspeitado fortemente pelas evidências clínicas e por exames complementares já mencionados. 18%. com hemoderivados. Dessa forma. . É possível que o extravasamento de sangue a partir de um aneurisma da artéria esplênica se inicie lentamente antes de sua ruptura maciça. nas multíparas. nas proximidades do baço. A fibrodisplasia. as dilatações arteriais devem-se ao aumento do shunt arteriovenoso intra-esplênico. a mortalidade chega a ser de 25%. na proporção de 2:1. predispõe à formação do aneurisma devido a alterações na estrutura das fibras elásticas e colágenas. irradiada para o ombro. à degeneração da camada média da artéria e a mudanças fisiológicas próprias da gravidez. o tratamento consiste na ligadura proximal da artéria. inicialmente. o aneurisma da artéria esplênica deve ser tratado. O risco de ruptura de um aneurisma de artéria esplênica é estimado em cerca de 8%. A aneurismectomia com preservação do baço pode ser adotada quando o aneurisma localiza-se no terço proximal da artéria esplênica. Embora a arteriografia continue sendo o exame-padrão para confirmar o diagnóstico. principalmente nos doentes com hipertensão arterial essencial. já que esses aneurismas tendem a apresentar um halo de calcificação que pode ser identificado à radiografia simples. Antes de 1960. Fora da gravidez. fato que pode propiciar sua dilatação. a mortalidade materna é de 65% e a fetal. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA HEPÁTICA O aneurisma da artéria hepática é o segundo mais comum. a hemorragia limita-se. ou escapa pelo forame de Winslow. Quando o aneurisma se situa distalmente. Ocasionalmente. razão pela qual geralmente o diagnóstico é estabelecido na mesa de operação. 136 . a parede se calcifica. principalmente na artéria gástrica esquerda ao longo da parede do estômago. Na hipertensão portal. de 95%. pode formar-se um coágulo que tampona a lesão e que pode romper-se para a cavidade minutos ou semanas mais tarde. Freqüentemente. por conseguinte. destaca-se a tomografia computadorizada com contraste intravenoso.ao longo do tempo. Os aneurismas da artéria esplênica não se constituem em desafios técnicos para seu tratamento cirúrgico. 21%. a presença de dor abdominal na região dorsal e epigástrica. Por exemplo. de traumatismo e apenas 16% são de origem micótica. Nessa situação. no momento. uma vez diagnosticado. razão pela qual é obrigatório proceder a uma exploração cuidadosa desses vasos. A hipertensão venosa portal (especialmente nos transplantados de fígado). quando necessário. os métodos não-invasivos estão ocupando um espaço cada vez maior. A palpação de frêmito e de massa abdominal e a ausculta de sopro sistólico durante o exame do abdome superior são achados raros. a causa mais freqüente era a de origem micótica. fato que pode levar o cirurgião a interpretar o sangramento como devido a uma ruptura espontânea ou traumática do baço. à retrocavidade. o fluxo sangüíneo na artéria esplênica aumenta. o aneurisma da artéria esplênica localiza-se próximo ao hilo do baço. é responsável por 20% dos aneurismas das artérias viscerais. podem existir outros aneurismas associados na própria artéria esplênica ou em outros ramos do tronco celíaco. Atualmente. A radiografia simples pode ser útil para estabelecer o diagnóstico nos pacientes idosos. seguida de esplenectomia. escorrendo pela goteira parietocólica direita e produzindo dor na fossa ilíaca direita.

Ao expandir-se. dependendo da localização do aneurisma. A mortalidade relatada da ruptura do aneurisma da artéria hepática é de 35%. O tratamento dessas lesões é muito variável. por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo. Esses hormônios produzem alterações vasculares que variam desde a dilatação sinusoidal periportal até o ingurgitamento do sinusóide com sangue (Peliosis hepatis) predispondo ao sangramento. O fluxo arterial hepático é mantido pela rica circulação colateral.Habitualmente é assintomático. Antes da ruptura. A ruptura intraperitoneal pode vir precedida de dores no hipocôndrio direito. o diagnóstico é habitualmente feito durante a laparotomia exploradora. Nas lesões mais distais. elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia). Os fatores de risco são a endocardite. A ressecção. É comum que inicialmente ocorra tamponamento do sangramento pelo hematoma que se forma no mesentério. localizada no epigástrio ou mesogástrio e acompanhada de náuseas. Cerca de 60% dos aneurismas da artéria mesentérica superior ocorrem em conseqüência de endocardite bacteriana. podem ocorrer cólicas abdominais após as refeições. Ao romper-se. se difunde para todo abdome e os sinais de choque tornam-se mais evidentes. Nos aneurismas proximais à artéria gastroduodenal. 137 . Quando há ruptura. o diagnóstico é feito durante a laparotomia exploradora ao ser detectado hematoma na espessura do mesentério. esteatose hepática aguda e síndrome HELLP (hemólise. A dor. minal. o aneurisma pode ser confirmado pela arteriografia. principalmente nas mulheres que usam anticoncepcionais orais e em pacientes que tomam esteróides anabolizantes e androgênicos durante longo prazo. . deve-se a tumores benignos (hemangiomas. os tumores hepáticos são as causas mais comuns da ruptura espontânea do fígado. denotando a expansão aguda do aneurisma ou caracterizada por dor súbita seguida de colapso circulatório. ou a obliteração. e desde que as condições do doente o permitam. manifesta dor no quadrante superior direito ou no epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas. Como mencionamos anteriormente. será considerada a revascularização para evitar a necrose hepática. a dor é intensa. É responsável por 10% dos aneurismas das artérias viscerais. da condição de irrigação e de vitalidade das alças intestinais e da condição clínica do doente. A amiloidose hepática é outra causa de ruptura espontânea do fígado devido à fragilidade vascular. Ocorre em indivíduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as mulheres. entre esses. Após a ruptura. a tumores primários (carcinoma hepatocelular. adenomas) ou malignos. Dependendo da localização. com instabilidade hemodinâmica. Esse hematoma pode ser palpável ao exame físico. o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou melena. sendo o estreptococo nãohemolítico o agente mais comumente isolado. os traumatismos e a arteriosclerose. Em mais de 50% dos casos. Quando o aneurisma compromete a irrigação das alças intestinais. Entre os tumores benignos destacam-se o adenoma e a hiperplasia nodular focal. A ressecção cirúrgica © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . AAH EM AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO E DO BAÇO RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO RUPTURA DE ANEURISMA MESENTÉRICA SUPERIOR DA ARTÉRIA O aneurisma da artéria mesentérica superior é o terceiro mais comum. Na ruptura. ele se rompe para a cavidade abdo- A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito elevadas. sejam primários ou secundários. Complicações da gravidez como eclâmpsia. quando existe instabilidade hemodinâmica. o diagnóstico pode ser suspeitado ou feito através da tomografia computadorizada e confirmado pela arteriografia. recomenda-se a ligadura proximal e distal e a ressecção. Os sintomas variam muito. O cisto hidático também pode romper-se e resultar tanto em hemorragia como na disseminação secundária da infecção. então. assim como vasculites e doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Ehlers-Danlos) são conhecidas como causas da ruptura hepática. sugestivas de claudicação intestinal. e. dos aneurismas da artéria hepática está indicada em todos os pacientes. tanto nas que acometem a artéria hepática própria como nas dos ramos extra-hepáticos. angiossarcoma) ou secundários. Quando há evidências clínicas ou de imagem que sugiram o diagnóstico. agravada pelas alterações da coagulação que acompanham esses doentes.

138 . O procedimento varia desde a nodulectomia ou a segmentectomia até a lobectomia. a embolização permite o controle do sangramento e o preparo adequado do doente para o tratamento cirúrgico definitivo. qualquer doença que leve à esplenomegalia acentuada pode resultar em ruptura esplênica e hemoperitônio. rins. muitos autores o utilizam para controlar a hemorragia devida à ruptura do HCC. Dependendo da extensão do comprometimento hepático pelas metástases e dos efeitos da quimioterapia. de maneira errônea. ovário. vesícula biliar. pelo menos em uma fase inicial. de tão intenso. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento conduzido. . quando ocorre extravasamento de contraste. deve-se suspeitar de sangramento intraperitoneal. o que contribui para aumentar o sangramento. Atualmente. especialmente a helicoidal. a tuberculose. vômitos e elevação das transaminases hepáticas. postula-se que o crescimento do tumor dificulta a drenagem venosa sem interferir no suprimento arterial que é mantido. a congestão do tumor. seja por ruptura do tumor ou do hematoma subcapsular. A mortalidade imediata é da ordem de 18%. o quadro clínico pode ser confundido com úlcera perfurada ou pancreatite aguda. pulmão. próstata. Desde a introdução do cateterismo arterial seletivo com embolização como tratamento paliativo do HCC. é de 2. erosão da cápsula de Glisson e extravasamento de sangue para o peritônio. dependendo do tamanho e da localização.9% a 14% no Japão. A sobrevida desses pacientes é curta e muitos morrem em semanas. Embora o mecanismo exato da ruptura espontânea do HCC não esteja esclarecido. Às vezes. decorrente da degeneração da elastina. Além disso. a citomegalovirose e a mononucleose infecciosa. assim. Durante as décadas de 1970 e 1980. Em conseqüência. O tratamento da ruptura do HCC é uma emergência cirúrgica e requer abordagem agressiva. Assim. É o caso de infecções várias entre as quais se destacam a malária. hipotensão e anemia. Além disso. O próprio crescimento da metástase pode resultar em necrose da massa tumoral e em erosão do sistema vascular hepático originando o sangramento. Vários fatores estão envolvidos na ruptura hepática devida ao tumor metastático. o calazar. pâncreas. O ultra-som e a tomografia computadorizada. O diagnóstico pode ser suspeitado quando há uma história prévia de doença maligna com enzimas hepáticas elevadas e surge dor abdominal. As complicações mais freqüentes da embolização são febre. RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO A ruptura espontânea do baço foi descrita por Atkinson. O tumor primário pode estar localizado em colo. as doenças neoplásicas como a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma das causas de hemoperitônio espontâneo. mama. comprometendo a recuperação do doente. a tomografia permite identificar se há sangramento ativo.4% na Tailândia e de cerca de 14. a tomografia também permite o diagnóstico de sangue na cavidade. são os exames que confirmam o diagnóstico da ruptura do HCC e permitem avaliar o fluxo sangüíneo portal.do tumor está indicada. metástases hepáticas das mais diferentes origens podem romper-se ocasionando hemorragia intraperitoneal. da degradação do colágeno tipo IV e da distribuição anormal da elastase. Entretanto.5% em Hong Kong. evidenciando a presença de líquido de alta densidade e dispensa os métodos invasivos. metástases de melanoma. Outro mecanismo aventado para explicar a ruptura é a própria fragilidade dos vasos que nutrem o HCC. a ressecção hepática com ligadura da artéria hepática era o tratamento de escolha para controlar o sangramento. a coagulação pode estar comprometida. Trata-se de entidade rara que se manifesta através de sinais e sintomas de interpretação difícil. testículo. O procedimento é seguro e efetivo no controle do sangramento e pode ser aplicado em pacientes idosos ou com disfunção hepática grave. mas estava associada a taxas de mortalidade de 44% a 73% dependendo do grau da disfunção hepática. a sífilis. em 1874. manifestações que melhoram entre uma a duas semanas. Embora a paracentese abdominal confirme de forma inequívoca o diagnóstico de hemoperitônio. Nos pacientes cirróticos que apresentam dor e distensão abdominal acompanhadas de sinais de choque e anemia aguda. Resulta. coriocarcinoma e de carcinomas de origem desconhecida podem resultar em ruptura e hemorragia. Nos pacientes com HCC ressecável. com sangramento interno. dor abdominal. A proporção dos HCC que costumam sangrar é da ordem de 5% no Ocidente. náuseas. de aproximadamente 12. O tratamento é paliativo com a embolização arterial do foco hemorrágico. Além dos tumores primitivos do fígado. estômago. Essa proporção eleva-se em outras partes do mundo. os exames tomográficos bifásicos ou trifásicos aumentam a possibilidade de detecção das neoplasias.

a ruptura esplênica ocorre em 0. O hemograma revela leucocitose com numerosos linfócitos atípicos e anemia. mas a esplenomegalia é observada em ape- nas 4 a 13% dos pacientes. A deposição da substância amilóide no baço ocorre na polpa vermelha. O aparecimento da hipotensão associada à dor no quadrante superior esquerdo que se acentua na inspiração ou no ombro esquerdo (sinal de Kehr). Nos últimos anos. esôfago. seja ele infiltrativo ou nodular. rigidez abdominal e sinais de irritação peritoneal. uma vez que os sintomas podem ser pouco específicos e confundir-se com os da própria doença. A mortalidade elevada é conseqüência das dificuldades em se diagnosticar precocemente a ruptura. Os critérios necessários para considerar como espontânea a ruptura do baço normal são: inexistência de qualquer evidência de doença envolvendo o baço. tornando desnecessários outros exames de imagem. Até 1987. A esplenomegalia é o fator presente em todos os doentes. formando hematomas que se rompem para a cavidade abdominal. Independentemente de seu padrão. a punção abdominal confirmará o diagnóstico. À exploração cirúrgica. A possibilidade de ruptura esplênica deve ser aventada nos pacientes com diagnóstico prévio de doença metastática que apresentam choque hemorrágico com dor abdominal no quadrante superior esquerdo. A causa da ruptura esplênica é multifatorial. vômitos e ao defecar devido ao aumento da pressão portal na manobra de Valsalva ou por compressão do baço pelo diafragma ou pela própria parede abdominal. ruptura subcapsular que evolui. esplenomegalia acentuada ao exame físico e no exame radiológico devem levar o médico a suspeitar desse diagnóstico. o diagnóstico de metástase esplênica tem aumentado graças ao advento dos sofisticados métodos de imagem utilizados no seguimento de pacientes com câncer. Na mononucleose infecciosa. contribuem para o agravamento do sangramento. de tosse excessiva. Em todos.leucemia. o comprometimento esplênico era difuso embora a esplenomegalia estivesse presente em apenas 40%. além do melanoma. ausência de aderências acometendo a víscera e baço normal ao exame histológico. túrgido e com hematomas subcapsulares puntiformes. Entretanto. próstata. Embora a ruptura esplênica esteja mais comumente associada a infecções pelo Plasmodium vivax. por exemplo. Na dúvida. As metástases esplênicas podem originar-se a partir de tumores de mama. inicialmente. A víscera torna-se mais consistente e sua cápsula espessada. para a ruptura esplênica para a cavidade peritoneal. à maior friabilidade dos vasos em decorrência do depósito amilóide na parede vascular e à deficiência do fator X. Pessoas que vivem em área endêmica costumam ter episódios repetidos de hemólise que resultam no aumento gradual do baço. Esses pequenos traumas determinam. Acredita-se que a formação de pequenos hematomas e sua ruptura se devam ao somatório de vários fatores entre os quais o aumento da rigidez do parênquima esplênico. o baço encontra-se aumentado. na polpa branca e nos vasos sangüíneos tanto em conseqüência da amiloidose primária como da secundária.5% dos casos. quando presentes. Esses hematomas podem romper-se nos acessos de tosse. é a principal causa de morte nessa doença. decorrente. outras espécies também podem levar à ruptura do baço. ausência de história de trauma ou de esforço físico excessivo. estômago. ovário. havia dez casos de ruptura espontânea do baço relatados na literatura. As metástases esplênicas são raras. O envolvimento esplênico na amiloidose é comum. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Distúrbios de coagulação e plaquetopenia. e de outras. O mecanismo responsável pela ruptura esplênica permanece obscuro. A ruptura esplênica espontânea também pode ocorrer em baço normal. tornando a ruptura espontânea menos provável. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento inicial inadequado. Estão presentes em 6 a 13% em autópsias de pacientes com câncer. Nesses doentes. endométrio. algum tempo depois. Exatamente por esses motivos. O ultra-som realizado na sala de emergência pode identificar a presença de líquido intraperitoneal e alterações na textura do parênquima esplênico. vômitos ou esforço para evacuar. a ruptura esplênica é mais freqüente nos doentes com infecção aguda. de teratomas e do coriocarcinoma.1% a 0. pulmão. com taxas de 30% a 100%. 139 . a metaplasia mielóide e metástases esplênicas. O diagnóstico de amiloidose foi sempre realizado no pós-operatório através do exame histopatológico do baço ou dos linfonodos biopsiados na laparotomia. como é o caso da amiloidose. . O fator desencadeante pode ser um traumatismo mínimo e geralmente imperceptível. Na malária. a doença de Hodgkin. a ruptura havia sido a primeira manifestação da doença. nos quais o baço é aumentado e muito friável. as metástases evoluem com necrose e podem erodir os vasos esplênicos.

na vigência de choque hemorrágico. essencialmente. do tronco celíaco e dos vasos mesentéricos. Na sala de emergência. há um motivo a mais para manter o paciente em observação e repetir tomografia de controle para acompanhar a evolução. Ainda assim. o crescimento tumoral sem a devida suplementação sangüínea resulta em necrose e erosão vascular. Smart e col. para diagnosticar sua causa.O tratamento da ruptura esplênica espontânea é controverso. lançando mão dos recursos exigidos para o caso. Enquanto os angiomiolipomas maiores de quatro centímetros oferecem maior predisposição ao sangramento. eles serão tratados por embolização. habitualmente é possível descartar essa possibilidade com o ultra-som.. à manutenção das condições hemodinâmicas. principalmente quando se desenvolve de forma exofítica. Já quando o baço é normal ou quando a esplenomegalia se deve à mononucleose. mas podem ser encontrados no esôfago. ao desconhecimento do diagnóstico etiológico no pré-operatório. Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal espontâneo. O diagnóstico é confirmado pela tomografia computadorizada. Nas formas exofíticas. Se. está indicada a angiografia das artérias renais. recomendam a esplenectomia uma vez que a mortalidade foi de 100% nos doentes tratados de forma não-operatória. . com dor abdominal na região dorsolombar e moderada instabilidade hemodinâmica. ainda assim. causando o hemoperitônio. mimetizando a ruptura do AAA. Se localizados. o foco hemorrágico não for definido. Os 9% restantes incluem a doença metastática renal e os sarcomas. das glândulas supra-renais. Nos casos de metástases esplênicas. deve-se lançar mão da tomografia computadorizada. Quando a tomografia não permite identificar a origem do sangramento na tomografia. A localização mais comum é no estômago (60% a 70%) e no intestino delgado (30%). e desde que possível. em se tratando de carcinoma de células renais o tamanho © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ao exame físico podem identificar-se equimoses nos flancos e até no escroto. Apenas 10% são malignos e representam somente 0. As medidas iniciais a serem adotadas são as mesmas já descritas anteriormente e visam. Uma possível coagulopatia deve ser corrigida de imediato. no colo e no reto. do pâncreas. A evolução habitual é menos dramática. Embora individualmente as doenças que podem resultar em hematomas espontâneos do retroperitônio sejam raras. malignos ou benignos. pode-se adotar uma conduta não-operatória. Não é necessária a linfadenectomia. com 43%. ao diagnóstico da fonte do sangramento e ao tratamento imediato.1% a 1% dos tumores malignos do trato gastrointestinal. à possibilidade de ressangramento e aos riscos da transfusão sangüínea. incluindo margem de tecido normal. Excluindo os AAA rotos. TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL COMO FONTES DE SANGRAMENTO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode manifestar-se com hemoperitônio. A diferença é a ausência da massa pulsátil típica do AAA. em 2002. Sempre que possível. na maioria das vezes. a intervenção cirúrgica imediata está contra-indicada nesse grupo de pacientes. A manifestação clínica mais comum é a hemorragia gastrointestinal que resulta em anemia. Também freqüente é a presença de massa palpável. as causas mais freqüentes de hematomas retroperitoneais espontâneos são doenças dos rins. GIST é uma forma incomum de neoplasia que predomina na quinta e sexta década de vida. com 48%. Em mais de 60% das hemorragias retroperitoneais espontâneas. Superada essa etapa e iniciada a reposição volêmica. método de escolha para definir o local e a extensão do sangramento e. na busca de aneurismas. 140 . além de doenças vasculares e coagulopatias. distribui-se de forma semelhante em ambos os sexos e pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo. e o carcinoma de células renais. O tratamento consiste na ressecção em bloco da lesão. a possibilidade de sua ocorrência deve ser lembrada quando existem evidências clínicas compatíveis. ou através do ultra-som. Predominam os angiomiolipomas. a primeira iniciativa a ser tomada é excluir a presença do AAA roto. HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO A hemorragia retroperitoneal espontânea pode originar-se em qualquer órgão ou vaso dessa região. A apresentação pode ser aguda. não raramente. deve-se buscar o foco da hemorragia e estudar a coagulação do paciente. nos pacientes estáveis hemodinamicamente. dependendo do volume do hematoma. as causas são tumores renais. Em princípio. o cirurgião opta pela esplenectomia devido à instabilidade hemodinâmica.

em 1965. o local da hemorragia não foi localizado em apenas 1% dos casos. Marco Aurélio Alvarenga Falcão DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO A suspeita de ruptura espontânea do fígado usualmente requer avaliação ultra-sonográfica e to- mográfica logo após as primeiras medidas emergenciais para estabilização do quadro clínico do mesmo. o pâncreas. O tratamento ideal é a embolização. 9. o esôfago abdominal.e no intra-operatório.. mas admite-se restringir o procedimento à nefrectomia parcial ou mesmo à enucleação nas lesões benignas e de menor dimensão.1 e 9. A freqüência. O abdome agudo em obstetrícia e em ginecologia são tratados nos Capítulos 10 e 11. O sangramento intra-abdominal espontâneo idiopático é mais comum no grupo etário de 55 a 65 anos. e a exploração não-terapêutica resulta em mortalidade de 42%. respectivamente. A hemorragia unilateral da glândula adrenal é devida principalmente ao feocromocitoma. em 2001. na proporção de 3:2. o espaço retroperitoneal e os órgãos pélvicos na mulher. a exploração da cavidade abdominal deve ser completa e minuciosa. se possível e indicado. Os achados podem variar.2). com incidência de 17%. mas o hemoperitônio espontâneo idiopático pode ocorrer em indivíduos saudáveis. o estômago. a presença de líquido peri-hepático livre ou de coleção subcapsular hepática com características hemáticas sugere fortemente o diagnóstico (Figs. A avaliação sistemática deve abranger o fígado e as estruturas vasculares adjacentes. o tratamento do sangramento da adrenal é a ressecção da lesão. realizada por Ksontini e col. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o baço e os vasos esplênicos. A ausência de características clínicas definidas dificulta sobremaneira o diagnóstico e agrava o prognóstico. O tratamento é cirúrgico. O quadro clínico pode ter início abrupto ou manifestar-se de forma gradual. mielolipoma. 27% e 11%. tais como carcinoma. 141 . De fato. o mesentério.do tumor não parece influir. reduziu-se para 38%. os grandes vasos abdominais. O fator de risco presente na grande maioria dos pacientes é a hipertensão arterial. Há relatos de casos nos quais a dor abdominal precedeu em cinco dias a hipotensão arterial. No entanto. O diagnóstico de feocromocitoma pode ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na urina de 24 horas ou pela cintilografia com I. Independentemente da natureza da afecção. com predomínio no sexo masculino. pois os angiomiolipomas se caracterizam por sua heterogeneidade. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . mas pode ser devida a outras causas. A poliarterite nodosa é a doença que mais comumente favorece o desenvolvimento de aneurismas. verificase que a freqüência de sangramento intra-abdominal de origem desconhecida tem-se reduzido drasticamente graças ao aprimoramento dos métodos diagnósticos. A doença vascular é a segunda causa de hematoma retroperitoneal espontâneo. O tratamento não-operatório do hemoperitônio espontâneo idiopático é uniformemente fatal. o risco de um novo sangramento no pós-operatório é muito elevado. Portanto. quando não se consegue definir a origem do sangramento durante o ato cirúrgico. cisto e ruptura espontânea da glândula. 1988 e 1998. recomenda-se monitorar as condições hemodinâmicas desses pacientes e planejar a realização de arteriografia no pós-operatório. o omento maior e o menor. HEMOPERITÔNIO ESPONTÂNEO IDIOPÁTICO Analisando as publicações pertinentes. principalmente os da artéria renal. respectivamente. Na última revisão. O doente com feocromocitoma requer cuidados especiais no controle da pressão arterial no pré. o intestino delgado e o grosso. que era de 58% em 1941. O procedimento depende do tamanho do tumor e de seu tipo histológico. com intuito de estabelecer a causa do sangramento e. Recomenda-se a nefrectomia nas lesões malignas. embolizá-la. A tomografia é habitualmente capaz de diferenciar esses tumores. Permanecendo a indefinição do foco hemorrágico.

142 . Fig. Dr.Fig. Nota-se ainda pequena quantidade de líquido periesplênico (asterisco). (Imagem cedida pelo Prof. Giuseppe D´Ippolito.2 — Corte tomográfico realizado 1cm abaixo do demonstrado na Fig. 9.1 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso evidenciando hepatomegalia associada a irregularidade e maldefinição dos contornos hepáticos (pontas de seta brancas).1 evidenciando o hematoma subcapsular hepático (seta branca). Nota-se ainda pequena quantidade de líquido (asterisco) adjacente ao baço (Bc).) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Dr. Giuseppe D´Ippolito. 9. promovendo alteração do contorno hepático (pontas de seta brancas). Observa-se também coleção subcapsular hepática heterogênea (setas brancas) com áreas espontaneamente hiperatenuantes de permeio. Ruptura hepática espontânea em gestante de 30 semanas com síndrome HELLP (Imagem cedida pelo Prof. . 9.) .

Fig.À tomografia computadorizada (TC). O ultra-som e a tomografia. usualmente em topografia subcapsular (Figs. algumas vezes a radiografia simples de abdome é solicitada inicialmente. na fase aguda. ou hiperecogênica. pode-se observar opacidade difusa do abdome. no entanto. o sangue se liquefaz e o diagnóstico ultra-sonográfico se torna mais fácil. demonstrando formação hipoecogênica subcapsular em crescente.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .3 — Tomografia de abdome sem contraste evidenciando coleção espontaneamente hiperatenuante em topografia subcapsular hepática (seta branca). embora mais comumente se observe concentração do líquido adjacente ao baço. acrescenta-se aos achados descritos a identificação de uma lesão hepática focal. Nota-se ainda lobo caudado (Lc) de dimensões aumentadas e densidade heterogênea. . à TC. Dr. À ultra-sonografia. podendo apresentar-se como coleção anecóica. A ponta de seta negra indica pequena quantidade de líquido ascítico adjacente ao baço. com média de 45UH. o sangue pode distribuir-se uniformemente pelo peritônio. devido à ecogenicidade semelhante ao parênquima esplênico assumida pelo hematoma. tal coleção pode ser de difícil caracterização após o início da coagulação sangüínea. No entanto. como áreas hipoatenuantes em crescente identando o contorno esplênico. 9. nas fases mais tardias.3 e 9. 143 . o sangramento agudo na cavidade peritoneal apresenta valor de atenuação maior que 30 unidades Hounsfield (UH). Após 48 horas. (Imagem cedida pelo Prof. Os hematomas subcapsulares esplênicos aparecem. são fundamentais para a confirmação do diagnóstico. Ao ultra-som. 9. RUPTURA ESPONTÂNEA DO BAÇO A avaliação inicial de pacientes com suspeita de ruptura esplênica é semelhante à de pacientes com ruptura hepática e geralmente se inicia com o ultra-som e/ou tomografia computadorizada. Nos casos de sangramentos de grande volume. Nos casos de ruptura espontânea associada à neoplasia hepática. Os achados radiográficos são discretos ou ausentes. aspecto esse semelhante ao de grandes ascites. devido ao quadro de dor abdominal comum nesses pacientes. Na possibilidade de ruptura da cápsula esplênica. Giuseppe D´Ippolito. entretanto.4). o sangramento intraperitoneal tem aspecto variável. Hematomas intraparenquimatosos também podem ocorrer e se apresentam como massas intraesplênicas de baixa densidade à tomografia computadorizada.

Pode ainda se manifestar como uma formação bem definida. À tomografia computadorizada. 9. no mesmo paciente da Fig.Fig.3. 9. A identificação de coleção com alto coeficiente de atenuação no interior do rim ou no espaço perirrenal ao estudo tomográfico confirma o quadro hemorrágico.6). Massas tumorais sólidas ou císticas podem ser identificadas. Adjacente ao fígado (Fig) observa-se material produtor de artefato. . 9. variando de 70 a 90UH. O hematoma agudo tem maior valor de atenuação que o sangue intravascular. principalmente nos seu estágio inicial.5 e 9. 9. variando desde coleções anecóicas até formações intensamente ecogênicas. Restos celulares podem acumular-se nas regiões pendentes. expandindo o músculo difusamente e se estendendo para outros segmentos retroperitoneais.8 e 9. A tomografia computadorizada é preferível ao ultra-som. Outra manifestação hemorrágica espontânea no rim é a hemorragia suburotelial. com valores de atenuação variáveis (Figs. Giuseppe D´Ippolito. 144 .) RUPTURA ESPONTÂNEA DO RIM A avaliação dos hematomas renais e perirrenais é mais bem realizada através de tomografia computadorizada sem contraste endovenoso. medindo cerca de 8cm. O hematoma subagudo usualmente apresenta halo hipoatenuante e região central com den- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Dr. o hematoma do psoas surge como uma densidade de tecidos moles anormal. localizada no lobo hepático direito (seta negra).4 — Tomografia computadorizada de abdome com injeção de contraste endovenoso. correspondendo à compressa hemostática (seta branca). (Imagem cedida pelo Prof. HEMATOMA DO MÚSCULO PSOAS O diagnóstico de hematoma do músculo psoas pode ser bastante difícil. 9. com limites indistinguíveis do tecido gorduroso adjacente (Figs. de material com alta densidade ao longo do sistema coletor em um paciente com dor abdominal aguda e hematúria é praticamente diagnóstica. à tomografia computadorizada.9). dificultando sua diferenciação com abscessos. O aspecto ultra-sonográfico é variável.7. A identificação. devido à maior sensibilida- de e especificidade na determinação da presença e extensão da doença. bem definida. Notamse ainda outros nódulos de menores dimensões no lobo hepático direito (pontas de seta negras). Há condensação de ambas bases pulmonares (asteriscos brancos). Observa-se massa hepática hipoatenuante.

. 9. Observa-se músculo psoas direito no seu eixo longitudinal apresentando formação alongada. Fig. heterogênea. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .6 — Ultra-sonografia de abdome do mesmo paciente da Fig. discretamente hiperecogênica (setas brancas). correspondendo a hematoma de músculo psoas direito.5. Observa-se músculo psoas direito no plano transversal apresentando aumento de suas dimensões devido à presença de coleção heterogênea. 9.Fig. 9.5 — Ultra-sonografia de abdome de paciente hemofílico de 7 anos de idade. discretamente hiperecogênica (setas brancas). 145 . abaulando o contorno posterior desse músculo. com quadro agudo de dor abdominal à direita.

devido à presença de formação hipoatenuante.Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Hematoma do músculo psoas esquerdo.7 com injeção de contraste endovenoso. 9. 9. Os músculos psoas (seta negra) e ilíaco (ponta de seta negra) à direita têm aspecto preservado. 146 . Observa-se grande aumento do músculo psoas esquerdo (seta branca) com achatamento do músculo ilíaco ipsilateral (ponta de seta branca) e deslocamento medial e anterior dos vasos ilíacos (vv).7 — Tomografia computadorizada de abdome após injeção de contraste endovenoso.8 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. Corte tomográfico efetuado no nível do fígado (Fig). . Adjacente ao rim esquerdo (RE). bem definida. Fig. 9. correspondendo a hematoma de psoas (seta branca). observa-se o músculo psoas esquerdo de dimensões aumentadas. O músculo psoas contralateral (seta negra) apresenta aspecto normal. e deslocando-o lateralmente.

hipotensão e massa abdominal pulsátil. Observa-se aumento do volume do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta branca). O hematoma crônico manifesta-se como massa de baixa densidade (20 a 40UH). Nível líquidolíquido pode ser identificado nos hematomas agudos de grandes dimensões. 147 . notando-se então uma massa homogênea com sinal elevado. Corte tomográfico efetuado no nível da asa do osso ilíaco. Como esse é um método de pequena acurácia na identificação de hemorragia paraórtica. Nos equipamentos mais modernos.Fig. . usualmente com sinal mais elevado na camada inferior. o primeiro exame de imagem a ser realizado nos pacientes com quadro de dor abdominal. circundada por halo hipointenso. com possível extensão do sangramento para o músculo psoas e para a cavidade peritoneal. pois é melhor na detecção de sangramentos agudos demonstrando com acurácia sua extensão. RUPTURA DE ANEURISMAS A ruptura de aneurisma aórtico é uma emergência médica fatal na ausência de tratamento cirúrgico imediato.12). Com o envelhecimento do hematoma.8. 9. o hematoma agudo apresenta-se isointenso em relação ao músculo nas seqüências ponderadas em T1. 9. correspondendo a uma cápsula com depósito de hemossiderina. Os hematomas subagudos e crônicos apresentam aspectos mais característicos à RM. À ressonância magnética (RM). Nos casos em que o paciente encontra-se hemodinamicamente estável. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . não sendo prejudicada pelos gases intestinais (Figs. podendo estar associada a calcificações periféricas.9 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente das Figs. associado a uma zona periférica de alta intensidade de sinal e a um núcleo central com intensidade média. o aspecto do hematoma de psoas varia de acordo com a idade do sangramento e com a intensidade do campo magnético. Nas seqüências pesadas em T1. A ultra-sonografia abdominal ainda durante o atendimento na sala de emergência é. O hematoma de psoas esquerdo estende-se para o músculo ilíaco ipsilateral. 9. Os achados à tomografia computadorizada da ruptura de aneurisma de aorta consistem na identificação do aneurisma e na presença de grande hematoma retroperitoneal dissecando os planos teciduais. a tomografia computadorizada é o exame de eleição.7 e 9. sidade de partes moles. com intensidade de campo de 1. os hematomas subagudos freqüentemente apresentam halo hipointenso. e hipointenso nas seqüências ponderadas em T2. idealmente.10. 9.11 e 9.5T. O músculo ilíaco contralateral (ponta de seta negra) apresenta aspecto normal. a identificação de um aneurisma de aorta é o suficiente para indicar intervenção cirúrgica imediata nesses pacientes. o núcleo central reduz de tamanho. antes da injeção do meio de contraste.

148 . 9.10. onde se apresenta sem nítido plano de clivagem com o músculo psoas (PsE). associado à massa heterogênea envolvendo a região do aneurisma e se estendendo para a região paravertebral bilateralmente. Não foi identificado extravasamento do meio de contraste para o interior do hematoma retroperitoneal (setas brancas). após a injeção do meio de contraste endovenoso. Corte tomográfico realizado no nível dos pólos inferiores dos rins (RD e RE). 9. Observa-se realce intraluminal da aorta (ponta de seta negra).Fig. mais acentuadamente à esquerda (ponta de seta negra). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .11 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. .10 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso mostrando aneurisma da aorta infra-renal (seta negra). configurando ruptura de aneurisma de aorta tamponado. 9. Fig.

hepática e esplênica.11. 149 . O achado de coleção peripancreática com características hemorrágicas ao ultra-som deve ser confirmado através de tomografia computadorizada sem contraste. ou ainda para a cavidade abdominal. A ruptura de aneurismas da artéria renal está usualmente associada a hemorragias renais e perirrenais e a áreas de infarto renal. a angiorressonância de artérias renais conseguem estabelecer o diagnóstico com freqüência. desencadeando um quadro de abdome agudo hemorrágico. . 9. Não há extravasamento do meio de contraste para o retroperitônio (setas brancas).12 — Corte tomográfico realizado 3cm abaixo do demonstrado na Fig. com erosão óssea do seu contorno anterior (setas negras). Tal ruptura pode ocorrer para o interior de um pseudocisto pancreático. o ultra-som com Doppler e. Aneurismas e pseudo-aneurismas da artéria esplênica são de difícil diagnóstico à ultra-sonografia e à tomografia computadorizada. O diagnóstico pode ser firmado pela ultra-sonografia com Doppler. respectivamente. Não há nítido plano de clivagem entre o músculo psoas esquerdo (PsE) e o hematoma retroperitoneal. também podem romper. através da identificação de massa cística com fluxo no seu interior na região do hilo hepático ou adjacente à cabeça pancreática. 9. O método padrão-ouro na identificação dos aneurismas continua sendo a angiografia. O diagnóstico do aneurisma de artéria hepática é de grande importância clínica. já que 80% dos pacientes cursam com ruptura do mesmo para a cavidade peritoneal. A identificação de fluxo com padrão arterial ou a presença de contraste iodado na fase arterial no interior da imagem cística visualizada na topografia da artéria renal fazem o diagnóstico aos estudos com Doppler e tomografia. mais recentemente. de um ducto pancreático.Fig. mas a TC com contraste. passíveis de serem identificadas aos cortes tomográficos sem contraste. podendo ocasionar quadro hemorrágico catastrófico. Pode-se observar ainda na fase sem contraste a presença de um halo de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nota-se ainda remodelação do corpo vertebral lombar (cv) adjacente ao aneurisma. como os de artérias renal. O estudo angiográfico continua sendo indispensável nesse diagnóstico. para o interior das vias biliares ou para o trato gastrointestinal. A TC também é um bom método para a identificação de dilatação de artéria hepática. A presença de coleções hemorrágicas adjacentes ao pâncreas deve prontamente levantar a suspeita de ruptura de pseudo-aneurisma de artéria esplênica. Outros aneurismas. Os pseudo-aneurismas se rompem com maior freqüência que os aneurismas. a não ser que apresentem grandes dimensões. evidenciando aorta dilatada com contraste no seu interior (ponta de seta negra).

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a própria gravidez pode apresentar intercorrências que determinem diversos quadros de abdome agudo. freqüentemente. entretanto. A abordagem da gestante com dor abdominal severa deve ser semelhante à das não-grávidas. em pacientes com gravidez inicial e em não-grávidas. distorcendo o quadro clínico. a mulher pode apresentar patologias que determinem quadros de abdome agudo. mascarados na gravidez devido ao estiramento da parede abdominal anterior e pelo fato de que a inflamação subjacente pode ficar sem contato direto com o peritônio parietal. 151 . Cerca de uma a cada 635 gestantes necessita ser submetida à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez (Kort e col. Na gestação avançada. Entretanto. e a pesquisa de qualquer fator associado. Por exemplo. os achados são menos proeminentes comparados aos de uma não-grávida com a mesma patologia. algumas vezes. anatômicas e funcionais do trato gastrointestinal e geniturinário que podem mascarar as manifestações e dificultar o diagnóstico das diversas patologias que determinam abdome agudo durante a prenhez. assim como em qualquer outro momento de vida. no ponto de McBurney. O útero pode. o aumento do útero desloca os órgãos abdominais confundindo o diagnóstico da causa da dor. também. ao analisar uma gestante. Sinais peritoneais ficam. e isso excluir resposta de defesa. 1993). vômitos. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . É de fundamental importância relembrar que durante o ciclo gravídico-puerperal existem alterações fisiológicas.. ele é progressivamente deslocado para cima e lateralmente até ficar próximo à vesícula na gravidez tardia. As causas mais comuns para sua indicação são: apendicite aguda e complicação de tumores de massas anexiais. por outro lado. por exemplo. No primeiro trimestre da gravidez. as modificações fisiológicas próprias da gestação precisam ser consideradas ao se interpretar os achados da história e exame físico. pirose e dor abdominal em cólica são freqüentes. o médico deve avaliar dois pacientes ao mesmo tem- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o apêndice fica localizado na fossa ilíaca direita. Além disso. mas. obstruir e inibir o movimento do omento para a área de inflamação. considerá-las fisiológicas pode retardar o diagnóstico de um quadro de abdome agudo. duração. No exame físico. após o primeiro trimestre.Capítulo 10 ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA Rosiane Mattar No decorrer da gravidez e no período pós-parto. como o tempo de início dos sintomas. É necessária a obtenção de história detalhada. Ressalte-se que. queixas como a presença de náuseas. Ao realizarmos o exame físico de abdome gravídico. intensidade e características da dor. é essencial lembrar as diferentes posições do conteúdo abdominal nas diversas idades gestacionais.

CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS 1. 3. sua freqüência não tem como ser apurada. geralmente será suficiente a conduta de observação da evolução com o uso de ocitócitos para estimular a contração do útero. lidade do concepto. CAUSAS GINECOLÓGICAS 1. Apendicite aguda. Nos casos em que o útero for menor que 12cm. Úlcera gastroduodenal perfurada. deve-se induzir contrações uterinas com prostaglandina ou seu análogo até a eliminação do mesmo. A infecção pós-aborto pode-se disseminar a partir do útero para a pelve e posteriormente para toda a cavidade abdominal. Entretanto. com muito menor risco de perfuração uterina). retardar o diagnóstico e a terapêutica corretos. 2. Pielonefrite aguda. indica-se o esvaziamento uterino. seguido de curetagem ou aspiração para retirada de eventuais restos. Infecção puerperal. Tem como limites definidos pela Organização Mundial da Saúde: idade gestacional de até 22 semanas e peso de 500 gramas. 4. ocorrer perfuração uterina. 8. 6. pinça de Winter ou cureta). Perfuração Uterina O diagnóstico da perfuração se estabelece no momento de sua ocorrência. 5. Para o tratamento do abortamento. CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA CAUSAS OBSTÉTRICAS 1. Abortamento. por essa razão. a perfuração uterina e de órgãos vizinhos não é percebida e quadros graves de CAUSAS OBSTÉTRICAS Abortamento O abortamento é síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação caracterizada pela interrupção da gravidez antes de atingida a vitabi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pode-se aumentar a morbidade e mortalidade das pacientes gestantes que desenvolvam abdome agudo e de seus filhos. principalmente na prática do aborto ilegal. 152 . na maioria das vezes. Neoplasia trofoblástica gestacional. Nas perfurações simples. Algumas vezes. Outra possibilidade seria a infecção pós-aborto que pode acontecer diante de restos embrionários abandonados intra-útero após a curetagem ou pelo uso de material contaminado. Essas particularidades podem. 6. Pancreatite aguda. Mioma uterino. portanto. dependendo da habilidade do médico e da posição uterina. o que resume a importância do estudo desses quadros em Obstetrícia. O abortamento espontâneo clinicamente diagnosticado ocorre em 10 a 15% das gestações. Litíase renal. Nos casos em que houver presença de concepto e útero maior que 12cm. a mãe e o feto. ao se proceder ao esvaziamento do útero através de curetagem. 2. quando. O quadro de abortamento pode determinar abdome agudo. a laparotomia será necessária ao se suspeitar de lesão intestinal. Rotura de fígado. vela dilatadora. pequenas. na bexiga ou se houver evidência de hemorragia intra-abdominal. Gravidez ectópica. e. Com isso. sendo mais freqüente nos úteros retrovertidos. 3. ele pode ser realizado por dilatação do canal cervical com velas dilatadoras seguido de curetagem cirúrgica ou aspiração elétrica ou pela aspiração manual intra-uterina (estas últimas. A prevalência de perfuração na curetagem uterina é bastante variável. Oclusão intestinal.po. 5. quase sempre ocorridas por vela dilatadora estreita ou histerômetro. é praticado de maneira ilegal em nosso país. por falta de resistência ao instrumento cirúrgico (histerômetro. 2. . Tumor de ovário complicado. estabelecer a idade gestacional correta e as condições do concepto para tomar as decisões apropriadas com base também na vitabilidade e maturidade fetal. 7. Rotura uterina. Descolamento prematuro da placenta. O aborto provocado. É preciso apurar a presença e a intensidade de contrações uterinas durante o período de avaliação. Colecistite aguda. 4.

a anamnese revela intervenção cirúrgica prévia ou a intenção de provocar aborto. parametrite. às vezes com odor fétido. Quanto ao prognóstico materno. O hemoperitônio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo abdome. pode haver complicações que determinem abdome agudo. podem ser encontrados sinais de hipovolemia: palidez cutaneomucosa. 2000). A dor. Essa retirada pode ser feita por métodos aspirativos que apresentam menor risco de perfuração ou por curetagem cuidadosa. por melhoria dos exames subsidiários. 153 . Ao toque. e com mobilização bastante dolorosa. dor abdominal baixa acompanhada de distensão abdominal e a saída de conteúdo vaginal purulento. pode existir reação peritoneal. peritonite pélvica ou generalizada. é sincopal na rotura tubária e em caráter de cólica no aborto. aparece dor escapular (sinal de Laffont). obrigando à laparotomia exploradora. Em alguns casos. por sangramento no interior da cavidade abdominal. Aborto Séptico O diagnóstico de aborto infectado deve ser pensado sempre que o aborto se acompanhar de febre e sinais de miometrite. Gravidez Ectópica Entende-se por gravidez ectópica a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. o colo pode-se apresentar dilatado com saída de material intra-uterino. A infecção pós-aborto acarreta morbidade com limitação da vida reprodutiva futura e representa uma das três mais freqüentes causas de morte materna nos países em desenvolvimento. observa-se resistência abdominal. Gravidez Tubária Sua incidência atinge cifra de uma em cada 100 gestações. À ausculta. A drenagem cirúrgica de abscessos intracavitários localizados é fundamental para melhorar o prognóstico da paciente. O diagnóstico por imagem vai-se fundamentar na ultra-sonografia vaginal e abdominal. excepcionalmente pode-se indicar a ordenha tubária. Em relação ao quadro clínico em ambos. O diagnóstico por imagem vai-se basear na ultra-sonografia e na radiografia. a ênfase no tratamento é de conseguir preservar o futuro reprodutivo das pacientes através de diagnóstico precoce da ectópica íntegra e tratamento medicamentoso. O tratamento cirúrgico radical (salpingectomia) é o indicado nos casos em que houver complicação. porém com a presença de microcoágulos. Somente em metade dos casos o toque identifica massa anexial. a conduta clínica visa à manutenção das condições hemodinâmicas. Nesses casos. diminuição dos ruídos hidroaéreos. O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido. Em relação ao quadro clínico. principal sintoma. descompressão brusca dolorosa. Ao exame tocoginecológico. surgindo náuseas e vômitos. À palpação. Laparotomia com histerectomia total deve ser indicada se o útero apresentar lacerações ou áreas de necrose. Os títulos de β-hCG tendem a ser menores que nas tópicas com a mesma idade gestacional. O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (β-hCG). tais como o aborto e a rotura tubária. a paciente apresenta febre. e poderá ser realizado por laparotomia ou laparoscopia (Wong & Suat. em que se deseja manter a capacidade reprodutiva. A localização mais freqüente é a tubária. O tratamento do quadro infeccioso requer a manutenção das condições hemodinâmicas. metrorragia escassa e dor abdominal. presença eventual de massas. uso de antibióticos de amplo espectro e a remoção do conteúdo uterino. Nos casos de abortamento tubário distal em evolução. em alguns casos duvidosos pode ser indicada a punção em fundo-desaco posterior que confirma a presença de hemoperitônio mediante o encontro de sangue não coagulável. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ao exame físico. Ao exame físico geral. hipotensão arterial e taquicardia.peritonite podem-se instalar. identifica-se diminuição dos ruídos hidroaéreos. a paciente refere dor ao toque do fundo-de-saco de Douglas. descompressão brusca dolorosa. A cirurgia proposta será a salpingectomia total. e não apresentam aumento adequado ao acompanhamento seriado (duplicação do título em 48 horas). a paciente refere atraso menstrual. taquicardia. . Na evolução da gravidez tubária. devemos ter em mente a possibilidade de ter havido perfuração uterina não diagnosticada e de material estranho na cavidade. Nos casos com quadro de abdome agudo hemorrágico. Embora menos freqüente na atualidade. Com elevada freqüência.

característicos da mola hidatiforme. cujo revestimento trofoblástico apresenta hiperplasia de graus variados. observa-se superficialidade do feto à palpação e à ausculta dos batimentos cardíacos fetais. o exame físico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . nos outros casos. a regra é deixar a placenta para evitar hemorragias maciças. O diagnóstico diferencial deve ser feito com aborto retido e leiomioma uterino. eles regridem espontaneamente após o esvaziamento molar. identifica-se útero de menor volume que o esperado para a idade gestacional e rechaçado. poderemos ter quadro de abdome agudo oclusivo em que a conduta será laparotomia. Uma vez rota. Gravidez Abdominal A gravidez abdominal pode ser primária ou secundária decorrente de gestação inicialmente tubária ou ovariana. O tratamento a ser dado à placenta que não dequita espontaneamente depende de sua localização: caso esta seja muito favorável. que correspondem aos vilos coriais. Quanto aos cistos teca-luteínicos. Costumam ser bilaterais. a radiografia simples de abdome e mais raramente a histerossalpingografia. Nessa patologia. habitualmente com valores maiores do que 200. formação de abscessos e de bridas. Cistos teca-luteínicos volumosos podem ser percebidos à palpação abdominal e ao toque. Quando muito sintomáticos. uma a cada dez mil gestações ectópicas. Ao toque. . podendo estar associados com ascite. a placenta desenvolve-se em qualquer porção ou órgão da cavidade abdominal. Nos casos complicados por hemorragia devida à invasão trofoblástica em área inadequada. sendo mais comum nas com mais de 40 anos. na dependência de níveis exacerbados do hCG. multiloculados. Representa 1. observa-se nos ovários a presença de cistos tecaluteínicos. Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) É constituída por quadros diferentes em que há denominador comum que é a proliferação anormal do epitélio trofoblástico. resultantes da hiperestimulação dos anexos pelo hCG em excesso. É patologia que acomete mais as mulheres orientais e as de nível socioeconômico desfavorecido. é comum o aparecimento de sintomas digestivos de suboclusão e excessiva dor abdominal aos movimentos fetais. apresenta rotura precoce. O diagnóstico por imagem pode utilizar a ultra-sonografia. O diagnóstico laboratorial mostrará a positividade de testes de gravidez e dosagens elevadas de hCG no sangue. A história. extração fetal e lise de bridas. embora essa conduta possa acompanhar-se de complicações como infecção. Na gestação abdominal complicada. Ao exame físico. apresentando freqüentemente cariótipo diplóide. os anexos podem ser submetidos à punção por via percutânea ou laparoscópica. justificando os níveis elevados de gonadotrofina coriônica (hCG). Uma vez que as condições para o desenvolvimento da gravidez são inadequadas. Os níveis elevados de gonadotrofina podem concorrer para o aparecimento de hiperemese gravídica e de toxemia.Gravidez Ovariana A gravidez ovariana é pouco freqüente. Assumem dimensões variáveis. na maioria das vezes o concepto morre e há reabsorção simples. O tratamento da mola hidatiforme completa é o esvaziamento uterino e o seguimento pós-molar para diagnóstico da involução da doença ou da ocorrência de qualquer complicação. Em cerca de 25 a 50% das gestações molares. Tem maior freqüência nos extremos da vida reprodutiva. dependente das condições locais. indica-se sua remoção. é freqüente o achado de útero maior que o esperado para a idade gestacional e a ausência de batimentos cardíacos fetais. restará. 154 . Habitualmente. não existe desenvolvimento do feto e o útero fica preenchido por vesículas translúcidas em forma de gotas de água. impõe-se o tratamento cirúrgico com a realização de ooforectomia parcial ou total. com quadro de abdome agudo hemorrágico. em laparotomia. os dados laboratoriais e o exame ultra-sonográfico não são capazes de diferenciá-la da gestação tubária. O diagnóstico por imagem da neoplasia e da presença de cistos teca-luteínicos se baseia no exame ultra-sonográfico. algumas vezes com eliminação de vesículas. desde bem pequenas até 10cm ou mais de diâmetro. tentar coibir o sangramento do local.000mUI/ml.5% das ectópicas. Ao exame físico. O quadro clínico baseia-se em sangramento da primeira metade da gravidez. Quando evolui. Nesses casos. A mola hidatiforme completa resulta de alteração cromossômica. O diagnóstico clínico fundamentar-se-á na identificação da mola hidatiforme pela história e exame físico. 46XX. supuração ou mumificação.

além da sintomatologia própria da doença. . presença ou não de batimentos cardíacos fetais e hemoâmnio ou sangra- NTG Maligna com Perfuração Uterina A malignização da mola hidatiforme situa-se em torno de 20%. extravasar para a cavidade âmnica e formar hemoâmnio ou se exteriorizar pelos genitais. Da mesma forma. O diagnóstico por imagem da presença de NTG maligna e complicações baseia-se na ultrasonografia. A conduta será laparotomia e histerectomia. e assim o quadro de abdome agudo. O diagnóstico por imagem se baseia no exame ultra-sonográfico. A NTG maligna inclui: • Mola invasora: tumor trofoblástico com preservação da estrutura miometrial. presença de metástases e resposta à quimioterapia.Mola Hidatiforme com Complicação de Cisto Teca-luteínico Os cistos teca-luteínicos podem determinar quadros de abdome agudo. além de eventual intervenção sobre órgãos vizinhos comprometidos. • Tumor trofoblástico de sítio placentário: advém do trofoblasto intermediário extravilositário. 155 . Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) É conceituado como o descolamento intempestivo e prematuro da placenta normalmente inserida. pode ser devido a um trauma interno ou externo. • Coriocarcinoma: tumor com proliferação trofoblástica que não obedece à estrutura vilositária. mas ocorre aproximadamente em um a cada 200 partos. Se houver hemorragia para a cavidade abdominal. As alterações sangüíneas são de tal ordem que poderão determinar perturbação na coagulação sangüínea. A infiltração de sangue no miométrio determina dissociação e necrose isquêmica das fibras miometriais. com atipias pronunciadas e núcleos pleomórficos. trombofilia. O diagnóstico da NTG maligna baseia-se na presença de sangramento genital e níveis elevados de hCG. Ocorre preferencialmente quando os níveis de hCG são mais elevados do que 100. a paciente refere sangramento e dor abdominal de forte intensidade. Esses tumores. A indicação será a laparotomia exploradora. na dependência de numerosas variáveis. fumo. ressonância magnética e tomografia.000mUI/ml. a invasão de vasos pode determinar dor abdominal decorrente da necrose do tumor. haverá rigidez da parede abdominal e ao toque e dor intensa à palpação da área tumoral. com manutenção da capacidade reprodutiva. A incidência não é uniforme. após a 22a semana da gravidez. A causa do DPP é desconhecida. Clinicamente. o quadro clínico incluirá dor e rigidez abdominais típicos da perfuração de víscera e presença de sangue em cavidade. O prognóstico com acompanhamento molar adequado costuma ser bom. Ao descolar a placenta. o quadro de dor se espalhará por todo o abdome. além de isquemia renal e hipofisária. O prognóstico é variável na dependência do tipo de neoplasia. a NTG pode determinar invasão e perfuração uterina. A NTG maligna pode suceder uma gestação molar ou gravidez normal e mesmo quadros de abortamento ou gestação ectópica. Ao exame. histologicamente semelhante à mola hidatiforme. exceto pela invasão miometrial. Haverá necessidade de quimioterapia complementar. uso de drogas. Em cerca de 1% das vezes. embora a repetição do quadro em gestação futura seja maior do que na população em geral. Nesses casos. consiste em população de células mononucleares que infiltra e disseca as fibras miometriais. Ao exame. mas os fatores associados são fundamentalmente hipertensão arterial. o útero é maior que o esperado e os cistos teca-luteínicos são maiores que 6cm e em mulheres com mais de 40 anos. Nessas ocasiões. em casos de rotura. Algumas vezes. mioma uterino e DPP prévio. percebe-se hipertonia uterina. ocorre sangramento local que pode ficar restrito à formação de coágulo retroplacentário. torção ou hemorragia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mas tendo em vista a regressão espontânea desses tumores diante de nível menor de hCG. em geral. gerando a apoplexia uterina. são muito agressivos. idade e paridade maiores. promovendo sangramento para dentro da cavidade abdominal. a ooforectomia jamais deve ser realizada a menos que o ovário tenha sofrido infarto extenso. a paciente vai referir dor e sensibilidade abdominal.

desnutrição. O quadro clínico vai mostrar a parada das contrações uterinas. O prognóstico materno. durante a gravidez. e incompleta se restar peritônio visceral íntegro. uma vez que o descolamento vai determinar. ocorre durante o trabalho de parto. e é muito mais freqüente quando existe cicatriz uterina prévia ou se houver indução do trabalho de parto. O prognóstico materno depende da precisão no diagnóstico e intervenção rápida. Nos casos complicados por atonia uterina pela infiltração miometrial. Em geral. histerotomia. o diagnóstico é clínico e os exames de imagem não são realizados pela emergência da situação. Ocorre em 1 a 8% das puérperas. o diagnóstico por imagem através da ultra-sonografia pode ser importante. Tem como fatores anteparto predisponente à rotura prematura das membranas. devida a microorganismos provenientes da vagina. presença de patologias clínicas maternas debilitantes. da cérvice ou do intestino.mento genital. Algumas vezes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . subinvolução e amolecimento uterinos e alteração do material eliminado pelo útero. os principais são trabalho de parto prolongado. e a mortalidade referida é de 50 a 75%. O desenvolvimento do processo infeccioso dependerá do grau de contaminação. a laparotomia deve ser imediata. vulvovaginites. número excessivo de toques vaginais. 156 . Habitualmente. tempo de rotura das membranas superior a 12 horas. por vezes é necessário a histerectomia que deverá ser subtotal por ser mais rápida. a ultra-sonografia abdominal pode mostrar a saída do concepto para dentro da cavidade abdominal. geralmente associada a sangramento volumoso das bordas da lesão definindo a presença de acidente hemorrágico. ou ainda se este for muito longo. podendo causar a morte do concepto. da virulência do germe e das condições locais dos tecidos. sinais de hipovolemia materna e quadro de dor abdominal pela presença de sangue. desaparecimento dos batimentos cardíacos fetais. em geral. esta última a mais freqüente. são pacientes hipertensas. é bom. Geralmente. A forma mais freqüente é a localizada. Em raras situações. que poderá ser total ou subtotal. Ela será completa ao existir comunicação direta com a cavidade peritoneal. perda sangüínea grande e operação cesariana. é polimicrobiana. estado socioeconômico desfavorecido. O diagnóstico é fundamentalmente clínico e a intervenção deve ser muito rápida se o concepto estiver vivo. Nos casos em que o feto estiver morto. em razão de dificuldade em estabelecer o diagnóstico. anemia materna. Diante do quadro de dor abdominal intensa e feto vivo a conduta será laparotomia. comprometimento do estado geral. Raras vezes decorre de traumas por acidente de trânsito. O agente responsável pela infecção pode iniciar o processo por via exógena ou endógena. traumas contusos e ferimentos por arma branca ou de fogo. O diagnóstico é eminentemente clínico e se baseia em febre. Geralmente. em pouco tempo. embora algumas vezes haja comprometimento quanto à capacidade reprodutiva. a conduta expectante poderá ser tentada por algumas horas. A partir dela vão-se ori- Rotura Uterina Caracteriza-se pela abertura da parede miometrial com comunicação entre a cavidade uterina e a peritoneal. o que vai constituir o quadro de abdome agudo. líquido e feto na cavidade. é necessária a realização de histerectomia. caracterizada pela endometrite. e os anaeróbios costumam ser os mais freqüentes. Detectada a rotura. . o aparecimento de duas massas distintas no abdome: feto e corpo uterino. Habitualmente. O quadro de abdome agudo está relacionado à presença de hipertonia e dor intensa na localização do útero. Infecção Puerperal É classicamente definida como a que se origina no aparelho genital após o parto recente. Entre os fatores predisponentes intraparto. O diagnóstico diferencial deve ser feito com Placenta de Inserção Baixa. e atender melhor às condições da paciente. O prognóstico fetal é sombrio. que podem apresentar níveis normais de PA em vista da perda sangüínea. outra causa de sangramento da segunda metade da gravidez e com trabalho de parto. alteração na passagem de sangue no território materno-fetal. retirada do concepto. com a prática da rotura das membranas para diminuir a hipertonia. dor abdominal.

às vezes. Exames laboratoriais com alteração no hematológico podem confirmar o quadro infeccioso. hemorragia intratumoral seguida de necrose e infecção e rotura. O diagnóstico da presença do tumor pode ser feito pelo ultra-som ou pela ressonância magnética. 157 . Na gravidez. quadros de pelviperitonite e peritonite generalizada. sinais de choque. Nesses casos. Torção do Tumor de Ovário Acontece em 10 a 15% dos tumores de ovário associados à gestação. resistência ao toque da região anexial. a evolução determinará hemorragia intratumoral. Por contigüidade. Qualquer tipo de tumor de ovário pode complicar a gravidez e provocar abdome agudo. o ovário aumentado pelo tumor pode funcionar como fator de obstrução à evolução do trabalho de parto. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. a tomografia computadorizada e a ressonância poderão ser importantes. Caso o diagnóstico dessa complicação não seja feito. infecção e rotura. Por continuidade. se a obstrução não for tratada. a ultra-sonografia. momentos em que o útero se eleva com velocidade rápida (oito a 16 semanas) ou nos primeiros dias do puerpério. Tumor de Ovário como Fator Obstrutivo ao Parto Algumas vezes. Todas as complicações dos tumores de ovário que podem determinar abdome agudo acontecem mais nos tumores de grandes dimensões e nos sólidos. atrás do útero. drenagem das lojas e eventual histerectomia nos quadros de necrose uterina. mobilização dolorosa do colo uterino e dor ao toque do fundo-desaco de Douglas. complicação de mioma uterino. Geralmente. e o da torção deve ser clínico. se o tumor for cístico.ginar as formas propagadas. caracterizado por dor abdominal. com perda de substância uterina e necrose. pode acontecer salpingite ou salpingo-ooforite. O tratamento cirúrgico dos quadros de abdome agudo inflamatório por infecção puerperal baseia-se na laparotomia. vômitos e. são tumores que eram pequenos no primeiro trimestre e que cresceram rapidamente durante a gravidez. As complicações sofridas pelo tumor podem causar hemorragia intra-abdominal. O diagnóstico diferencial deve ser feito com gestação ectópica rota. se o tumor tiver tal característica histológica. O quadro clínico se inicia com dor repentina no andar inferior do abdome. o quadro pode não ser tão declarado. Os exames radiológicos. O diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio da presença do tumor à gravidez ou no início da mesma. e no momento do parto funcionam como obstrução ao trajeto da parturição. ocorre nos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A infecção puerperal é uma das três grandes causas de morte materna. as decisões não devem ser postergadas. A conduta será laparoscopia ou laparotomia para ressecção do tumor que sofreu torção. quando ele diminui com velocidade. O tratamento clínico baseia-se na manutenção das condições hemodinâmicas e no uso de antibióticos. CAUSAS GINECOLÓGICAS Tumor de Ovário Complicado Segundo Katz e col. obstrução intestinal. Estes são os eventos da infecção puerperal que determinam quadros de abdome agudo inflamatório. O tumor ovariano mais freqüente na gestação é o teratoma cístico. o feto não consegue passar pelo canal de parto. Eles caem no fundode-saco em razão do peso e volume. peritonite química ou disseminação de neoplasia maligna. sem que fossem percebidos. e as miometrites graves podem evoluir para formas supurativas e dissecantes. náuseas. febre. necrose. . doloroso e com agravamento da dor à descompressão. O abdome fica rígido. o processo infeccioso progride pela intimidade miometrial. O útero sob pressão por muito tempo pode romperse e o trauma do trabalho de parto pode resultar em tumor. Por essa razão. distensão abdominal e dor. mas quase sempre há sinais de irritação peritoneal. Na maioria das vezes. a mais freqüente é a torção. O prognóstico será ruim se houver evolução do quadro. eventualmente auxiliado pelo Doppler colorido. Na torção incompleta. e com a evolução do processo. (1993) uma a cada 200 gestações cursa com a presença de massa ovariana.

deve-se tentar inicialmente a miomectomia e. O diagnóstico por imagem pode ser revelado pela ultra-sonografia. O diagnóstico por imagem vai-se basear no ultra-som com Doppler colorido. e sim no flanco direito. O quadro clínico e o diagnóstico são semelhantes aos encontrados na torção. Também no último trimestre. degeneração de mioma etc. realizar a histerectomia. entretanto. Ocorre em aproximadamente um a cada 1. Quase todos os miomas aumentam de volume durante a gravidez. muitas mulheres não apresentam quadro de dor típica da apendicite.500 gestações. . tomografia e ressonância. da presença do mioma e se ele é ou não pediculado. o omento fica menos hábil em conter a infecção e há maior risco de perfuração do apêndice e posterior peritonite. os miomas cursam com a gestação sem complicá-la. por edema. O prognóstico dependerá do volume e das características do mioma. A conduta será laparotomia para a realização da cesárea seguida da ressecção do tumor. Os que podem causar quadros de abdome agudo são os mais volumosos que sofrem mais freqüentemente degeneração durante a gravidez. no ponto de McBurney. Isto faz com que a dor e sensibilidade não se iniciem pelo local habitual. Perfuração do Tumor de Ovário e Tumor de Ovário Hemorrágico Ambas as complicações são mais freqüentes nos tumores císticos de grande volume que estiverem sob grande pressão. algumas vezes pode acontecer infarto severo. levando-o próximo ao flanco direito. na impossibilidade desta. pois a anorexia. 158 . Da mesma forma. conforme o útero aumenta com o desenvolver da gravidez. o que indicará a laparotomia. o tratamento clínico com repouso e analgésicos faz com que haja remissão do quadro em quatro a sete dias. fazendo com que os sintomas sejam confundidos com patologia hepática ou vesicular. São mais freqüentes nas mulheres com mais de 30 anos.O quadro clínico inicial é de dor em cólica persistente no trabalho de parto sem que haja descida da apresentação. algum grau de leucocitose é comum e isso atrapalha o diagnóstico laboratorial da apendicite. Fora da gestação. uma vez que esse é o principal determinante do sangramento durante o ato operatório. Na maioria das vezes. outras patologias podem ser confundidas com a apendicite. Na gravidez. durante a gravidez. Geralmente. que podem sofrer torção. metade das gestantes com apendicite sofre perfuração do apêndice. Isso dificulta o aporte sangüíneo e é a principal causa das alterações degenerativas. como infecção urinária. Diante destas complicações. Além disso. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS Apendicite Aguda É a causa mais comum de dor abdominal não obstétrica durante a gravidez. DPP. a cirurgia estará indicada nos casos de mioma subseroso pediculado que sofra torção. Além disso. e os pediculados. Usualmente. Entretanto. A gravidez torna o diagnóstico da apendicite mais difícil. a degeneração vermelha ocorre no segundo e terceiro trimestres e caracteriza-se por dor local. náusea e vômitos que acompanham a gravidez normal são sintomas usuais da apendicite aguda. os outros miomas só causarão complicações abdominais ao se transformarem em tumores que causem obstrução ao parto. leucocitose e sinais de irritação peritoneal. na tomografia e na ressonância magnética. desloca o apêndice para cima e para o lado direito. seguido de sinais peritoneais. o deslocamento cecal e o volume uterino dificultam a realiza- Mioma Uterino Leiomiomas uterinos são achados comuns no útero gravídico. O diagnóstico de apendicite aguda na gravidez deve ser pensado sempre que houver febre e dor abdominal persistente. ocorrendo em 0. Tanto na degeneração como na torção de pedículo. Como o apêndice é progressivamente deslocado para cima. Segundo Tracey & Fletcher (2000). o diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio à © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .5 a 5% das gestantes. gravidez ou no início da mesma. a ultra-sonografia é importante ao auxiliar no diagnóstico. o que costuma acontecer com as mesmas características da torção de tumor ovariano. entretanto a localização e o tamanho podem alterar essa regra. necrose ou infecção secundária.

que é rara. No primeiro trimestre da gravidez. . Nesse período. A obstrução intestinal geralmente resulta da pressão do útero aumentado sobre aderências intestinais. A causa mais freqüente da obstrução são as aderências devidas a cirurgias prévias. com elevados índices de mortalidade materna e fetal. O erro diagnóstico relatado em literatura é de 25% no primeiro trimestre e de 40% nos dois últimos (Stone. a secreção gástrica fica bastante diminuída. A obstipação intestinal é mais freqüente nas obstruções baixas. Em caso de perfuração. quando o útero estiver volumoso. As duas são eventos muito raros na gravidez. pois o erro diagnóstico com apendicectomia não necessária parece causar menos morbimortalidade que a cirurgia realizada com peritonite generalizada. As gestantes apresentam náusea e vômito. teremos configurado quadro de abdome agudo. A apendicectomia precoce reduziu a morte materna a menos que 0. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mas. Existe ainda a necessidade de referência à pseudo-obstrução do colo causada por íleo adinâmico. O prognóstico costuma ser bom nos casos de apendicite não complicada. é freqüente o desencadeamento de contrações uterinas de trabalho de parto. Se houver suspeita de apendicite aguda na gravidez. O exame físico mostra abdome rígido e diminuição ou ausência de RHA. o diagnóstico é particularmente difícil em razão da leucocitose normal no puerpério e outras intercorrências puerperais com sinais e sintomas semelhantes. a presença de anorexia com qualquer evidência de irritação peritoneal deve sugerir apendicite. O tratamento será a laparotomia exploradora para o tratamento da úlcera perfurada e a conduta obstétrica dependerá da idade gestacional. podem tornar os episódios de obstrução intestinal muito graves durante a gravidez. a incidência referida em literatura varia de 1:20. A ocorrência concomitante de neoplasia e hérnia encarcerada é pouco freqüente. por doença péptica e ainda pelo uso de medicamentos. a tomografia é um método dificultado na gestação. a intervenção necessária será a laparotomia. entretanto.000 partos. Durante a gravidez. A apendicite durante a gravidez pode determinar maior ocorrência de aborto. O útero gravídico torna mais difícil a palpação e o diagnóstico. Da mesma forma. 2000). a intervenção laparoscópica é possível. Volvo é outra causa comum. Oclusão Intestinal O quadro de obstrução intestinal é raro durante a gestação. e no pós-parto imediato. O manejo cuidadoso e o deslocamento discreto do útero são medidas a serem adotadas durante a cirurgia. A possibilidade de erro diagnóstico é grande em razão da confusão com sintomas próprios da gestação. em 10% das vezes acontece no puerpério imediato de partos normais ou cesáreas. no final da gestação com a descida da apresentação fetal. que pode assumir proporção tão grande que determine a rotura da alça. e ocorre principalmente no último trimestre ou no puerpério precoce. 159 . 2002). parto prematuro e perda fetal. na presença de peritonite. 2002). Úlcera Gastroduodenal Perfurada A úlcera pode ser conseqüência de gastrite crônica induzida por Helicobacter pylori. portanto. Recomenda-se a descompressão quando houver diâmetro da alça maior ou igual a 10 a 12cm. dor e rigidez abdominal e RHA anormais. O tratamento é a tentativa de reversão com o uso de neostigmina EV ou por colonoscopia.000 a 1:65. incluindo cesárea. Quadros de apendicite aguda no puerpério são raros. A síndrome é caracterizada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco.ção e interpretação desse exame. mas nos quadros de obstrução parcial pode não ser constante e trazer confusão ao diagnóstico. O aumento da morbidade e de mortalidade materna é quase sempre relacionado ao retardo na indicação da cirurgia. quando existe mudança rápida do tamanho do útero (Stone.5% e a taxa de perda fetal a menos que 10% (Tracey & Fletcher. O atraso no diagnóstico e a relutância na indicação de cirurgia em gestante. além do preparo inadequado. mesmo as pacientes que tinham quadro sintomático de úlcera péptica antes da gravidez apresentam melhora da sintomatologia. Existem três momentos da gravidez em que a obstrução intestinal costuma acontecer com maior freqüência: quando o útero sai da pequena bacia. As complicações da úlcera gastroduodenal incluem a possibilidade de hemorragia e de perfuração. a freqüência de doença péptica na gestação é muito pequena. Caso aconteçam. Geralmente. Entretanto. principalmente os antiinflamatórios não-hormonais. a exploração cirúrgica deverá ser imediata.

febre baixa e leucocitose. A colecistectomia nesses casos não estará indicada. Pancreatite Aguda Inflamação aguda do pâncreas que se deve à ativação do tripsinogênio pancreático seguido de autodigestão. fluido EV. DPP. Mas.5% a 10% na literatura. ocorre geralmente uma a duas horas após refeição e se localiza no epigástrio ou no quadrante superior direito. à hipertrigliceridemia familiar e a algumas infecções virais. lentidão do esvaziamento e maior volume residual de bile. 1994) a 1:4. como o aumento do volume da vesícula. Também as modificações próprias da gravidez. O tratamento é usualmente clínico com analgésicos. geralmente as pacientes são multíparas e idosas. 160 .Colecistite Aguda Os cálculos biliares são mais comuns no sexo feminino. o diagnóstico inicial é confundido com hiperemese gravídica. São pouco freqüentes na gestação. é decorrente de colelitíase ou de abuso de álcool. mas. a pancreatite é autolimitada e em três a sete dias o processo começa a ceder. Também é encontrada em pós-operatório. há rigidez abdominal. Na maioria dos casos. Geralmente. Antibióticos devem ser prescritos nos casos de pancreatite necrotizante. há necessidade de colecistectomia posterior à pancreatite. O atraso no diagnóstico e a relutância em indicar a cirurgia durante a gestação aumentam o risco de prematuridade. quando acontecem. Os cálculos biliares podem ser causa de cólica biliar e colecistite quando obstruírem o ducto cístico e houver infecção bacteriana. o consenso atual é de que a colecistectomia deve ser indicada precocemente (Muench e col. gravidez ectópica e trabalho de parto. O tratamento da cólica biliar deve ser sintomático. o tratamento clínico é suficiente. e grande parte das mulheres com mais de 40 anos os apresentam. náusea. e compreende dor. ao mesmo tempo. vômito. A obstrução do cístico complicado por infecção bacteriana caracteriza o quadro de colecistite aguda. rigidez e distensão abdominal. No exame físico. As modificações da gravidez contribuem para maior risco de formação de cálculo. de morte perinatal e da morbidade materna. O prognóstico fica reservado tanto para a mãe quanto para o feto nos casos de pancreatite necrotizante. hemorragia e necrose. Parece que as modificações hormonais da gravidez determinam maior risco de formação de cálculo biliar por aumentar a secreção biliar de colesterol. A cólica biliar é dor visceral que costuma durar duas a três horas. há leucocitose e hipocalcemia.000 (Legro & Laifer. taquicardia e hipotensão. Usualmente. mas como geralmente está associada à litíase. a colecistectomia por laparoscopia é a primeira opção. mesmo com o útero aumentado. colangite e pancreatite. Geralmente. associada a trauma. O tratamento da pancreatite durante a gravidez é igual ao de não-gestantes. variando de 2. uma vez que os quadros costumam perdurar somente por algumas horas. e pode ser realizada até 30 semanas. a drogas. A obstrução do colédoco determina icterícia. O achado de cálculo biliar assintomático em US durante a gravidez é freqüente. antibioticoterapia e analgésicos antes da cirurgia. Nos casos de colecistite. edema. Geralmente. Quando possível. há febre não muito elevada.. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . por obstrução passageira do ducto cístico. 2001). 1995). anorexia. caracterizada pela rotura da membrana celular e proteólise. Na gravidez. Na gravidez há relatos de incidência de 1:1. Os exames laboratoriais revelam níveis elevados de amilase e lipase no soro. e. a lentidão da vesícula torna menos possível sua mobilização ou a obstrução do ducto. e em geral é bom nos casos autolimitados. . entretanto. em grande parte dos casos. que pode-se irradiar para o dorso. O quadro clínico é de dor epigástrica intensa. náuseas e vômitos profusos. hidratação EV e jejum oral para diminuir a secreção pancreática.500 (Swisher e col. quase sempre tem como fator predisponente a litíase biliar. O diagnóstico diferencial deve ser feito com hiperemese gravídica.. deve-se instituir tratamento medicamentoso com sonda nasogástrica. O diagnóstico na gravidez se baseia nos mesmos achados de fora da gravidez. A conduta cirúrgica deve ser indicada nos casos de falha do tratamento medicamentoso. são fatores importantes. à esteatose hepática aguda da gravidez.

pode ser importante na busca de obstruções. a cultura identificará o agente. no trajeto do ureter. Na maioria das vezes. Nos outros 25%. Excepcionalmente. a evolução é boa. a não ser pela possibilidade de infecção urinária. o maior risco da pielonefrite é a ocorrência da prematuridade. Dependendo da localização do cálculo. complicações ou diferenciação de diagnóstico. náuseas e vômitos. náuseas e vômitos. febre. na maioria das vezes. descolamento prematuro de placenta. A dilatação. através de US. O agravamento do quadro pode determinar dor abdominal e o diagnóstico pode ser confundi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . cauterização ou laser. A pielonefrite aguda que representa a infecção do parênquima. a dilatação pode mascarar a presença da obstrução. é causada por germes do trato genital inferior. Em relação ao concepto. o hematoma é subcapsular. será a Escherichia coli. mas acontece duas vezes mais na grávida que na não-grávida (Shokeir. entretanto. o que justifica o fato de ser mais acentuada à direita. A cesárea deverá ser realizada se o concepto tiver condições de vida extra-uterina. A mobilização do cálculo e conseqüente obstrução cursam com dor lombar intensa em caráter de cólica. pélvis renal e ureteres) que se deve ao relaxamento ocasionado pelas mudanças hormonais e à compressão causada pelo útero aumentado de volume. Ocorre dilatação do trato urinário (cálices. O diagnóstico por imagem. a sintomatologia é constituída por dor lombar. alguns casos podem evoluir para abscesso renal com piora do prognóstico materno. cálices e pélvis renal acontece em 2% das grávidas. O prognóstico é reservado com índices altos de mortalidade materna e fetal. já que a hemorragia costuma ser profusa e o choque se instala rapidamente. a dor pode manifestar-se no abdome. pois a idéia de que podem apresentar riscos à gravidez não cabe diante dos benefícios que podem trazer. às vezes auxiliado pelo Doppler colorido indicando não haver jato urinário para dentro da bexiga. Pielonefrite Aguda Durante a gravidez o trato urinário sofre mudanças anatômicas e funcionais importantes. e que esse atraso pode determinar piora significativa na morbidade e mortalidade materna e fetal. que. 2002). o que acontece em 75% das vezes. Na grande maioria das vezes. mas também pode ser intra-hepático. 161 . O tratamento será hidratação e analgésicos EV. caso contrário devese indicar ligadura da artéria hepática ou ressecção parcial do fígado. geralmente. apendicite aguda e outros. Os casos de rotura hepática cursam com hemorragia severa e distensão abdominal que requerem intervenção cirúrgica de emergência. especialmente na fossa ilíaca direita. aguardando a passagem espontânea do cálculo. a obstrução e o aumento do refluxo vesicoureteral são fatores que predispõem a gestante a uma maior freqüência de infecção urinária alta. e na gestação dá-se preferência à passagem de sonda duplo J. do com trabalho de parto. A gestação parece não ser influenciada pela cólica renal. Na gravidez.Rotura de Fígado A rotura de fígado na gravidez está geralmente associada à pré-eclâmpsia grave e é pouco freqüente. haverá necessidade de procedimentos invasivos. O exame do sedimento urinário vai revelar bacteriúria e leucocitúria. Assim. Litíase Renal A litíase de vias urinárias é mais freqüente em homens. RX e ressonância. Outras patologias podem determinar quadros de abdome agudo em Obstetrícia. O tratamento baseia-se na hidratação e antibioticoterapia EV. o concurso do diagnóstico por imagem será importante e não deve ser retardado. há necessidade de procedimento cirúrgico. . A hemostasia local pode ser conseguida com sutura. Ela é mais comum na segunda metade da gravidez e. sintomas urinários. O obstetra deve sempre ter em mente que as modificações gravídicas podem mascarar e retardar o diagnóstico. na superfície diafragmática do lobo direito. O diagnóstico por imagem se fundamentará na radiografia simples e na ultra-sonografia. O laboratório poderá auxiliar o diagnóstico ao revelar hematúria. calafrios. que se irradia até o membro inferior. O hematoma hepático pode-se apresentar com dor no hipocôndrio direito e rigidez abdominal. Nos casos típicos.

os sintomas e sinais da doença podem ser alterados pelas mudanças fisiológicas da gravidez. colimação do feixe. A tomografia computadorizada permite uma dose pequena de radiação espalhada para o feto. 162 . Quando na gestação há a necessidade da avaliação através de um exame de imagem que utilize radiação ionizante. no local da dor (Fig. complicações da toxemia gravídica. descolamento prematuro da placenta. com paredes espessadas (maiores que 3mm). Em mais de 30% das gestantes com dor abdominal aguda o diagnóstico é inespecífico. No primeiro trimestre. Os critérios ultra-sonográficos para o diagnóstico de apendicite compreendem a detecção de uma estrutura tubuliforme.1). a paciente deve ser adequadamente informada. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . O contraste paramagnético (gadolínio) atravessa a placenta e está contra-indicado. Nas pacientes não-gestantes. em vez da tomografia. selecionando técnica apropriada. uma laparotomia exploradora pode ser a abordagem mais apropriada. tal que por volta do oitavo mês 93% das pacientes apresentam apêndice acima da crista ilíaca e 80% mostram horizontalização de sua base.Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka DIAGNÓSTICO POR IMAGEM As causas de dor abdominal aguda na paciente grávida podem ser divididas entre aquelas que surgem a partir de uma complicação da própria gravidez e as que não estão relacionadas à gestação. Com a progressão da gestação. a mobilização da paciente pode ajudar a diferenciar entre apendicite e dor uterina ou anexial. A ultra-sonografia apresenta um papel principal na assistência à gestante porque nenhum efeito adverso foi descrito nos vários anos em que esse método tem sido utilizado. 10. no caso de uma ultra-sonografia negativa. em geral. nesse último grupo. exceto nas situações em que a gravidez precisa ser determinada. Se a paciente é posicionada em decúbito lateral esquerdo e a dor persistir à direita. infecção puerperal complicada e abortamento infectado. a posição do apêndice encontra-se pouco alterada. ruptura uterina. sugere acometimento do útero ou anexos. conquanto o mesmo não seja incluído no plano de corte das imagens. uma tomografia computadorizada é. medicina nuclear. Entretanto. A ressonância magnética (RM) possui a vantagem de não utilizar radiação ionizante. Recomenda-se que a RM seja evitada no primeiro trimestre e deva ser utilizada como método alternativo à ultra-sonografia. isso sugere irritação peritoneal e a hipótese de apendicite torna-se mais provável. realizada. a escolha entre o exame tomográfico completo e a exploração cirúrgica deverão ser analisadas individualmente. não está provada sua inocuidade ao feto. A ausência de contraste limita o número de cortes a serem realizados e evita os riscos das reações adversas ao meio de contraste. Dependendo do período gestacional e das condições de saúde da grávida. Durante o exame ultra-sonográfico. Nos casos em que há a necessidade de se evitar um procedimento anestésico ou cirúrgico. uma TC sem contraste deve ser considerada. As modalidades de imagem disponíveis incluem ultra-sonografia. perfuração uterina (traumática ou por acretismo placentário). Todo o cuidado deve ser tomado para se minimizar a dose radiada para o feto. Colecistite Aguda A paciente gestante apresenta volume residual vesicular duas vezes maior do que o encontrado em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . radiografia simples do abdome. em que a posição do apêndice pode ser modificada pelo crescimento uterino. localizando-se na fossa ilíaca direita. Condições exclusivas da paciente obstétrica que podem determinar um quadro de abdome agudo incluem: gravidez ectópica rota. tal como na apendicite aguda. em fundo cego. CAUSAS DE ABDOME AGUDO NÃO-RELACIONADAS À GRAVIDEZ Apendicite Aguda A ultra-sonografia deve ser o primeiro método de imagem na suspeita de apendicite aguda na gravidez. limitação do número de exposições e projeções. há um deslocamento superiormente. entretanto. tomografia computadorizada e ressonância magnética. Se a dor varia de intensidade com a mudança de decúbito. Se o exame sem contraste não elucidar o diagnóstico.

apresentando uma acurácia de 97% na paciente grávida. contra-indicado na gestação. sinal ultra-sonográfico de Murphy (vesícula biliar focalmente sensível e dolorida). o acesso ao pâncreas torna-se limitado. Observe a morfologia tubuliforme com fundo cego. massas inflamatórias. cálculo impactado no infundíbulo vesicular. A ultra-sonografia é o método-padrão para o diagnóstico da colecistite aguda. Na ges- tante. nos casos de pancreatite aguda associada. Nos casos em que há a dúvida entre exploração cirúrgica ou realização do exame tomográfico. e. Pancreatite O diagnóstico de pancreatite tradicionalmente depende dos níveis sangüíneos elevados de amilase e lipase. a lesão deve ser diferenciada de uma neoplasia ou seqüência de uma pancreatite crônica. Na pancreatite focal. No entanto. o risco de morte fetal aumenta de 5% para até 60%. Se disponível. Corte longitudinal. Os achados são os mesmos encontrados na paciente não-grávida: cálculos biliares. 10. O pâncreas deve ser cuidadosamente avaliado. espessamento difuso das paredes. 163 . a tomografia computadorizada é o exame de escolha para a avaliação das complicações da pancreatite. A tomografia avalia não só a extensão do acometimento necrótico nos casos mais graves. Os achados ultra-sonográficos podem ser negativos nas pancreatites leves. cada caso deve ser analisado em particular.1 — Exame ultra-sonográfico da fossa ilíaca direita de uma gestante de 13 semanas evidenciando apêndice cecal com paredes espessadas (pontas de seta). a quantidade de gás nos colos prejudica ainda mais sua visualização. . 10. demonstrado após testes com alimentação rica em lipídios. a ultra-sonografia é imprescindível para a avaliação de litíase vesicular ou colecistite associadas. como uma coledocolitíase ou outro diagnóstico diferencial. em uma paciente com íleo adinâmico. pois.Fig. Calculose vesicular assintomática pode ser observada em até 5% das mulheres durante a gravidez e o puerpério. a ressonância magnética pode avaliar mudanças no padrão. o pâncreas progressivamente torna-se hipoecogênico em relação ao fígado normal e aumenta de tamanho. passando para 4% no grupo analisado após um ano. Barro biliar é identificado em 25% das puérperas. Na pancreatite difusa. o exame pode encontrar a causa da pancreatite. O diagnóstico de necrose pancreática requer injeção do contraste paramagnético endovenoso. como detecta complicações como hemorragias. A partir da segunda metade da gestação. líquido perivesicular e dilatação da vesícula (Fig. coleções líquidas intra e extrapancreáticas e a formação de pseudocistos.2). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . não-gestantes. Na paciente não-gestante.

deve ser lembrada a apendicite aguda. delimitadas pelas pontas de seta. formando sombra acústica posterior (seta). A dificuldade é Complicações de Úlcera Péptica Na gravidez. A dilatação inicia-se entre a sexta e a décima semanas e progride até o fim da gravidez. A dose de radiação desse procedimento é baixa e o risco de indução de uma anomalia fetal é significativamente menor do que os riscos inerentes ao diagnóstico tardio. imóvel. Uma incidência do tórax em perfil apresenta alta sensibilidade para a detecção de pneumoperitônio.2 — Ultra-sonografia do abdome superior. Observa-se cálculo biliar impactado na região do infundíbulo. os sintomas relacionados à doença ulcerosa péptica tendem a melhorar e suas complicações são mais raras do que na população nãogestante. encontrado em 90% das gestações no terceiro trimestre. em uma única aquisição. além de não expor o feto diretamente ao feixe de raios X. pois a conduta difere significativamente dos casos de pielonefrite. que se apresenta com quadro de dor em locais atípicos e pode ser confundida com cólica renal ou pielonefrite à direita. É importante o diagnóstico correto da litíase renal. A tomografia deve ser reservada para os casos em que ainda permanecer a dúvida diagnóstica. Vesícula biliar (vb) com paredes espessas. é a segunda indicação mais comum de intervenção cirúrgica por causa não-obstétrica. A maioria das pacientes encontra-se no segundo ou terceiro trimestre e são tratadas de modo conservador. 164 . O diagnóstico de obstrução é complicado na gestante porque existe uma dilatação fisiológica do sistema coletor. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No terceiro trimestre. e causas comuns de admissões hospitalares nesse grupo. O exame tomográfico deve ser realizado. A endoscopia é o método de escolha para o seu diagnóstico e complicações. A radiografia simples apresenta papel fundamental na confirmação de quadros perfurativos. Nos quadros obstrutivos. normal para esse grupo. 10.Fig. para avaliação da causa da obstrução. Litíase e Obstrução Renal Quadros de cólicas renais são a causa mais comum de dor na gestante. a ultra-sonografia pode auxiliar na avaliação do intestino delgado. De 60% a 70% dos casos são secundários a bridas. Oclusão do Intestino Delgado Apesar de incomum durante a gestação. as alças apresentam-se distendidas e repletas de líquido. Quando obstruído.

Se não. uma segunda radiografia de todo o abdome é obtida após uma hora. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A ausência do jato ureteral no lado com suspeita de obstrução é 100% sensível e 91% específico. A obstrução aguda renal eleva a resistência vascular dentro de seis horas do início da obstrução. precedendo a dilatação do sistema coletor. Corte longitudinal do rim esquerdo evidenciando presença de cálculo urinário (seta) no terço proximal do ureter que determina hidroureteronefrose a montante. alguns achados auxiliam na diferenciação dos quadros obstrutivos: grau de dilatação pielocalicial. A técnica do exame deve compreender baixa voltagem. Fig. cálculos. Como há a necessidade de se avaliar a pelve. deve ser considerada a realização de uma urografia excretora. 10. o exame tomográfico acarreta uma alta dose de radiação para o feto e a relação risco-benefício deve ser avisada e consentida pela paciente.7. Recomenda-se a comparação dos IRs de ambos os rins. Preconiza-se a realização de uma radiografia simples. assimetria das dimensões renais.3). Observe a tênue sombra acústica posterior produzida pelo cálculo (pontas de seta). dilatação do ureter e identificação do ponto obstruído. 10. O efeito pode ser otimizado em uma paciente previamente bem hidratada e com pequena repleção vesical. a ressonância magnética pode identificar cálculos e a dilatação ureteral nas seqüências ponderadas em T2.4). a área dos rins deve ser radiografada no primeiro minuto. A ultra-sonografia endovaginal com a utilização do Doppler colorido pode avaliar obstruções no nível em que o ureter cruza os vasos ilíacos. . Em um pequeno grupo no qual a ultra-sonografia for inconclusiva. presença da simetria dos jatos urinários intravesicais e alterações nos índices de resistência (IR) das artérias intra-renais (Fig. A avaliação dos jatos ureterais através do modo colorido deve ser realizada visualizando-se ambos os orifícios intravesicais.ainda maior quando se considera o fato de que 20% dos pacientes com obstrução aguda não apresentam hidronefrose no início do quadro. se o jato não for visualizado com a paciente em decúbito dorsal. Na paciente grávida. 165 . são realizadas radiografias aos 15 minutos (localizada) e após duas horas (total). À ultra-sonografia. filmes rápidos e em quantidade limitada. Caso seja observado um nefrograma satisfatório. devendo ser evitada no primeiro trimestre.3 — Ultra-sonografia do abdome em gestante de 23 semanas. 10. Se disponível. é essencial que seja reexaminada em decúbito contralateral ao lado em investigação. colimação cuidadosa. A detecção do cálculo ureteral distal nas gestações tardias é tecnicamente dificultada pela não-visualização do retroperitônio devido à presença do feto (Fig. podendo-se considerar IRs normais quando forem menores do que 0. Após a injeção do contraste endovenoso.

a incidência de infecção aumenta em até 45%. maiores que 5cm). o ovário está aumentado. em ordem decrescente de freqüência. Bx = Bexiga. envolvendo primeiramente o trato urinário baixo. Massas anexiais podem-se apresentar como um quadro de dor aguda secundária à torção. 166 .4 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 28 semanas. Se houver a necessidade de drenagem da via urinária infectada. A torção ovariana é uma condição abdominal aguda que exige intervenção cirúrgica imediata. Acomete cerca de 8% das pacientes grávidas com miomas fibróides.Fig. pois acredita-se que a trombose venosa precede a parada do fluxo arterial. cisto simples.5). A degeneração vermelha do mioma é o tipo mais comum durante a gravidez. determinando dilatação a montante. À ultra-sonografia. Nos casos duvidosos. distocias e descolamento prematuro de placenta. 10. apresentando folículos evidentes e de tamanho aumentado resultantes de edema em resposta a um sofrimento vascular. sendo responsável pelo quadro clínico inicial. uma nefrostomia percutânea guiada pela ultra-sonografia pode ser realizada. Nas pacientes com litíase renal conhecida. espe- cialmente se houver aumento de suas dimensões (em geral. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Infecções do Trato Urinário De 10% a 15% das infecções do trato urinário complicam durante a gravidez. dor. a tomografia localizada para visualização dos rins pode ser realizada. os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem: teratoma cístico. endometrioma.5% das gestações. AOS CAUSAS RELACIONADAS ANEXOS AO ÚTERO E De 10% a 40% das pacientes com miomas uterinos terão complicações durante a gravidez. 10. A dor relacionada a miomas pode ser intensa. Há cálculo (seta) obstruindo o ureter esquerdo (pontas de setas) no nível da junção ureterovesical. inferindo baixa dose de radiação. Ao Doppler. Os achados ultra-sonográficos são variáveis. A ultra-sonografia pode sugerir sinais de benignidade da massa. podendo manifestar dor nessa área. como massas inflamatórias ou abscessos. podem ser observadas áreas císticas com ecos heterogêneos no interior do mioma (Fig. cistoadenoma e cisto tubário. O diagnóstico é eminentemente clínico e laboratorial. dependendo da existência de massa anexial e acometimento vascular. e estão associados a trabalho de parto prematuro. Em geral. Na gestação. . nem todos os casos demonstram ausência de fluxo arterial. A ultra-sonografia é o primeiro exame para avaliação dos rins e possíveis complicações. Pielonefrite ocorre em cerca de 1% a 2.

Em seguida. com o intuito de se procurar massa extrapélvica e líquido livre na cavidade peritoneal. o que pode facilitar o achado diagnóstico. após a rotura da prenhez ectópica. CAUSAS DE ABDOME AGUDO RELACIONADAS À GRAVIDEZ Gravidez Ectópica Rota Uma história sugestiva de gravidez ectópica ou teste de gravidez positivo são suficientes para que se faça necessário identificar a presença de um saco gestacional. o exame com sonda endovaginal. apresentando reação decidual (Fig. Deve-se analisar primeiro a cavidade uterina. evidenciando nódulo sólido (delimitado pelas pontas de seta brancas). Nas gestações ectópicas tubárias (95% dos casos). Preferencialmente. há dor mais inten- sa em uma das regiões anexiais. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . alguns sinais como irregularidades dos seus contornos e hematomas locorregionais são indícios de rotura (Figs. pode ser visualizado saco pseudogestacional intra-uterino. 10. apenas se observa uma coleção periuterina. que circunda os sacos verdadeiros. a ultra-sonografia pélvica é o exame inicial. O achado é compatível com mioma em degeneração. possibilita uma avaliação mais detalhada do útero e dos anexos. A forma intersticial de prenhez tubária. para descartar a possibilidade de uma gravidez tópica (presença de saco gestacional intra-uterino ou restos ovulares). quando se visualiza o saco gestacional. 167 . que é evidenciado pelas áreas císticas no seu interior (setas brancas).8). dependendo da intensidade do quadro hemorrágico. Nem sempre é possível encontrar o saco gestacional e. é prontamente identificada visualizandose o saco gestacional com implantação excêntrica. a rotina é o acompanhamento ultrasonográfico da gestante e tratamento conservador. Se descartada uma gestação ectópica. Em até 29% das gravidezes ectópicas. Os ovários devem ser avaliados para a procura do corpo lúteo. causando dor pélvica aguda. . Espera-se resolução entre a 10a e a 15a semanas. 10. associada a útero de tamanho normal ou pouco aumentado. mais rara. que deve ser diferenciado pela ausência de elementos embrionários e pela dupla decídua. Cistos de corpo lúteo podem sofrer hemorragias no primeiro trimestre. em especial no espaço hepatorrenal. são menores do que 6cm e apresentam paredes pouco espessadas.6 e 10.Fig. 10. individualmente o mais importante. Massas anexiais são caracterizadas de acordo com os possíveis aspectos (saco gestacional com ou sem embrião. hematossalpinge).7). mesmo que na urgência a paciente não esteja com a bexiga cheia. discretamente hiperecogênico em relação ao miométrio normal adjacente (pontas de seta pretas). Mais comumente. Em geral.5 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 30 semanas.

porém. . importando o diagnóstico precoce. invariavelmente associada à perda sangüínea.9). nos casos de separa- Fig. Observe a ecogenicidade característica do anel trofoblástico. À ultra-sonografia.Quando rota. sem achados clínico-radiológicos que justifiquem o quadro de dor abdominal. A prenhez cervical acompanha massa ocupando a cérvix uterina e alargamento do orifício externo do colo. apresenta hemorragia profusa. é uma síndrome clínica em que é necessária a indução rápida do parto. OE = ovário esquerdo. se a área descolada da placenta for menor do que 25%. 168 . A ultra-sonografia tem papel fundamental no diagnóstico diferencial. moderado. plaquetopenia e aumento das transaminases. não havendo indicação de exames de imagens complementares nos quadros instáveis (choque hipovolêmico). sugere fortemente o diagnóstico. Casos de prenhez ovariana apresentam rotura precoce. decorrentes de hemorragias ou. As pontas de seta apontam para os limites da massa anexial. podem ser caracterizadas coleções hemáticas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Em geral. esses distúrbios não determinam achados ultra-sonográficos. Toxemia Gravídica A toxemia gravídica pode ser responsável por quadros de dor aguda. A tomografia pode complementar o diagnóstico. com saco gestacional e embrião vivo no seu interior (seta). podem precipitar quadros de abdome agudo hemorrágicos. Nas pacientes estáveis. A combinação de dor importante no hipocôndrio direito ou epigástrica na paciente gestante com hipertensão arterial. 10. caracterizados por hemólise. As gestações ectópicas não-tubárias são mais raras. 10. Ao exame ultra-sonográfico. da rotura de órgãos intra-abdominais. os achados são indistinguíveis dos associados à gravidez tubária rota. Alguns quadros de toxemia gravídica predominam com distúrbios hepáticos e da coagulação Descolamento Prematuro da Placenta Apesar de ser uma causa de abdome agudo. (síndrome HELLP).6 — Ultra-sonografia apresentando gravidez ectópica íntegra. a ultra-sonografia pode determinar o grau de acometimento e classificá-lo em leve. mais raramente. identificando o grau e a topografia das lesões (Fig.

10. 10. numa paciente com níveis de β-hCG superiores a 1. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O sinal do “útero vazio”.7 — Ultra-sonografia demonstrando gravidez ectópica rota. associada a líquido em fundo-de-saco.000mUI/ml. apresentando saco gestacional com restos embrionários. diagnosticada precocemente. Fig. 169 . .Fig.8 — Ultra-sonografia da pelve. Formação heterogênea periuterina (seta). Há líquido livre (L) e alguns coágulos na região anexial. sugere fortemente o diagnóstico de gravidez ectópica rota.

Ann Surg 60:759. Thompson JE. 2002. Exames de imagens são raramente indicados. 8. Katz VL. Schmit PJ. 3. a ultra-sonografia pode avaliar a possibilidade de uma placenta prévia. ao redor do fígado (Fig) e baço (Bc). Clin Obstet Gynecol 45:553-63. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. 7. porque o hematoma agudo apresenta-se isoecogênico ou discretamente hiperecogênico em relação à placenta. 1994. Murr MM. A dor intensa acompanha quadro de choque e a intervenção imediata se faz necessária. Serafini F. Am Surg 66:555. Shokeir AA. 6. em especial se apresentarem grande superfície de contato com a placenta. ocorrendo durante o trabalho de parto ou secundária a um trauma. Laifer SA. Paciente gestante. Rosemergy A. Hiyama DT. First trimester pancreatitis: Maternal and neonatal outcome. Watson MJ. 1993. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. 1995. Kort B. quando mais da metade da superfície perde o contato com o útero. A detecção de sangramento agudo é amiúde difícil. Hunt KK. Massive ovarian tumor complicating pregnancy. 170 . A case report. Dentre os diagnósticos diferenciais. Am Surg 67:539-42. Ruptura Uterina Complicação rara da gravidez. Delay in the treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecistectomy. 2000. Ruptura hepática. 2001. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Tracey M. 2. caracterizada por linhas hipoatenuantes de permeio (pontas de setas) e líquido intraperitoneal (setas). Washington JL.Fig. J Reprod Med 40:689. Renal colic: new concepts related to pathophysiology. 2002. Katz VL. Surg Gynecol Obstet 177:371. Watson WJ. Stone K. Miomas submucosos têm sido fortemente correlacionados com descolamento de placenta. Fletcher HS. diagnosis and treatment. 10. Albrink M. . Bennion RS. Carey L. ção placentária entre 25 e 50% e grave. Curr Open Urol 12:2639. J Reprod Med 38:907. Hansen WF. Management of pancreatitis complicating pregnancy. Muench J. 1993. Legro RS. 4. 5. Swisher SG.9 — Tomografia computadorizada do abdome em gestante de 30 semanas. Appendicitis in pregnancy. com toxemia gravídica e síndrome HELLP .

171 . Churchill Livingstone Inc. 3a ed. Atualização Terapêutica. St. Guanabara Koogan. 4. Callen PW. Rio de Janeiro. Doppler sonography in obstetrics and gynecology. Eur J Emerg Med 7:189-94. 767-766. Tratado de ultrasonografia diagnóstica. 6. 2001. Fleischer AC. 4th ed. Wheeler TC. 2. Wong Z. 1996. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia. 1991. Lee JK. 57-76. Fleischer AC. Emerson DS. Suat SO — Ectopic pregnancy — a diagnostic challenge in the emergency department. 1993. Romero R. Prado FC. . 5. Ramos JA. Valle JR. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Sagel SS. 1996. 1999. 2a ed.9. 193-216. Charboneau JW. 3. Fleischer AC. 7. 18a ed. 2a ed. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. 2000. Churchill Livingstone Inc. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 3a ed. Louis. Guanabara Koogan. tadorizada do corpo em correlação com ressonância magnética. 3a ed. Stanley RJ. 1997. Rio de Janeiro. Sonography evaluation of maternal disorders during pregnancy. Heiken JP Tomografia compu. Rumack CM. Artes Médicas. Wilson SR.

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Capítulo

11

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau

CONCEITO E INCIDÊNCIA
A urgência ginecológica, pela gravidade e repercussões gerais que pode ocasionar, deve ser diagnosticada e tratada em caráter de emergência. Além de representar risco de vida iminente, pela possibilidade de seqüelas muitas vezes irreversíveis, a presteza no diagnóstico e no tratamento é fundamental. Algumas das urgências ginecológicas podem manifestar-se com quadro de abdome agudo, caracterizado pela presença de afecção não-traumática, em vísceras ou estruturas contidas na cavidade abdominal, que surge de modo súbito. Pode advir de processo agudo incidindo em víscera previamente normal ou pela agudização de doença crônica. Conforme os sinais, sintomas ou a origem da afecção, o abdome agudo ginecológico pode ser: 1. Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de cistos ou tumores pélvicos; 2. Inflamatório: moléstia inflamatória pélvica aguda; 3. Isquêmico: decorrente de necrose de neoplasias, torção de anexos ou de leiomioma submucoso pediculado, degeneração de leiomioma. Entre as causas de abdome agudo hemorrágico, a gravidez ectópica rota é a intercorrência mais freqüente entre os processos hemorrágicos internos. Às vezes, o diagnóstico é difícil, sobretudo nos ca-

sos com quadros clínicos atípicos, com história prolongada de perdas sangüíneas genitais irregulares ou ausência de atraso menstrual. Apesar de a taxa de crescimento da população mundial estar diminuindo, a incidência vem-se elevando progressivamente nos últimos anos. Estimase que o risco de gravidez ectópica na população seja de 1:3.000 gestações. Se a paciente submeteuse a procedimentos para fertilização assistida, o risco passa a ser de 1:95. É a causa mais comum de mortalidade materna durante o primeiro trimestre de gestação. Quando diagnosticada precocemente, pode ser tratada clinicamente (quimioterapia). Assim sendo, deve ser lembrada e rapidamente descartada nas pacientes em idade reprodutiva que apresentam dor abdominal e sangramento genital, com ou sem atraso menstrual. O quadro de abdome agudo decorre, em geral, da rotura tubária com formação de hemoperitônio. Já a incidência da rotura de cisto folicular ou de cisto de corpo lúteo, como causa de abdome agudo, é menor, e o quadro clínico é geralmente discreto. Na maioria das vezes, a regressão é espontânea. Ressalta-se que a ocorrência de hemoperitônio devido à rotura de tumor pélvico é ainda mais rara, mas o prognóstico costuma ser mais sombrio. Dentre os tumores de ovário que causam abdome agudo, destacam-se os endometriomas, presen-

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CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

tes em cerca de 10% das mulheres com tumor de ovário submetidas à laparotomia. A sua rotura promove extravasamento de sangue na cavidade peritoneal, com subseqüente quadro de abdome agudo hemorrágico. O abdome agudo inflamatório conseqüente à doença inflamatória pélvica (DIP) constitui entidade grave, sendo uma das mais sérias infecções que acometem a mulher na atualidade. Na fase aguda (DIPA), a doença está associada com a progressão de microorganismos da vagina, os quais acometem o colo, o útero e as tubas (ascensão panimétrica), e, finalmente, o peritônio e os órgãos adjacentes. Nos Estados Unidos, aproximadamente 300 mil mulheres são internadas por ano devido à DIPA. Calcula-se a sua incidência anual em 1% a 2% das mulheres jovens e sexualmente ativas (Martens, 1997). Menos freqüentemente, as torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos podem ser causa de abdome agudo. Provocam quadro agudo de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quando se intervém o mais precocemente possível, pode haver necrose e perda total do órgão, ocasionando a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemiológicos mostram que a torção ovariana é a quinta causa de emergência cirúrgica ginecológica, correspondendo a aproximadamente 2,7% de todos os casos de abdome agudo. É também mais comum nas mulheres que se submeteram à estimulação ovariana.

ETIOPATOGENIA
A gravidez ectópica resulta da implantação embrionária fora do útero. A localização mais freqüente é a tubária. Classicamente, a invasão trofoblástica ocorre primeiramente no lúmen do órgão, atingindo progressivamente a lâmina própria, a camada muscular e, posteriormente, o peritônio visceral, tornando a tuba suscetível à rotura. Múltiplos fatores contribuem para o aumento do seu risco relativo. Teoricamente, qualquer fator que impeça a migração do embrião para a cavidade endometrial predisporia a mulher à prenhez ectópica. Ao que parece, a infecção pélvica prévia seria o fator mais importante. Pacientes com história de salpingite apresentam aumento de cerca de mil vezes de ter uma gestação tubária do que a população em geral. A incidência de dano tubário eleva-se expressivamente após os sucessivos episódios de moléstia

inflamatória pélvica: 13% após um episódio; 35% após dois episódios e 75% após três episódios. Outro fator de risco é a história de gravidez ectópica prévia. Assim, a paciente que já apresentou essa afecção tem possibilidade de 53% a 80% de ter uma gestação normal subseqüente e de 10% a 25% de ter outra gravidez ectópica. Assinalam-se, ainda, como fatores predisponentes, cirúrgias tubárias prévias, como salpingostomia, neo-salpingostomia, fimbrioplastia, reanastomose tubária e lise de aderências peritubárias e periovarianas. A própria ligadura tubária também é outro importante fator predisponente. Alguns estudos têm mostrado que a indução da ovulação com clomifeno ou gonadotrofinas poderia aumentar o risco de gravidez ectópica. Esse fato sugere que múltiplos ovócitos e elevada concentração hormonal poderiam também predispor à doença. As mulheres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) teriam incidência de 3% a 4%. Relatam-se, ainda, como fatores predisponentes, idade avançada, tabagismo, uso prévio de dietilestilbestrol, cirurgias abdominais prévias e malformações uterinas. Devido à pouca distensibilidade tubária, comparativamente ao útero, o embrião pode ser expelido para a cavidade abdominal (abortamento tubário), o que pode ocasionar hemoperitônio ou gravidez abdominal. Caso contrário, pode continuar na tuba e levar à sua rotura, determinando sangramento intracavitário. A etiologia da doença inflamatória pélvica ainda não está totalmente esclarecida. Contribui, para tanto, o fato de o local da infecção ser de difícil acesso, criando dificuldades técnicas para a realização de correta e adequada avaliação microbiológica. Entretanto, vários estudos indicam que alguns microorganismos seriam os causadores da enfermidade, como, por exemplo, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma, entre outros. Estudos epidemiológicos mostram que os mais comuns são a clamídia e o gonococo. Entretanto, na maioria dos casos, haveria uma infecção polimicrobiana causada por organismos que ascendem planimetricamente desde a vagina, passando pelo colo uterino e assim infectando as mucosas endometrial e tubária, atingindo posteriormente a cavidade abdominal (peritonite). Mais de 15% dos casos de DIPA podem ser decorrentes de procedimentos que alteram a barreira cervical, como dispositivo intra-uterino, biópsia

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. 174 .

endometrial e curetagem uterina, que permitem que a flora vaginal colonize o trato genital superior. É importante realçar que a lesão tecidual e a necrose causada pela moléstia inflamatória pélvica podem predispor à infecção concomitante de bactérias anaeróbicas, como prevotela, bacterióides, peptococos e peptoestreptococos (são as mais predominantes). Esse fato pode agravar ainda mais o quadro de abdome agudo. Em relação ao abdome agudo do tipo isquêmico, poderia ser decorrente da torção anexial, de leiomiomas submucosos pediculados ou da torção de cistos resultantes do crescimento exagerado do folículo durante o ciclo menstrual, de tumores de ovário de médio porte (com diâmetro de 5 a 15cm), de cistos tubários e de cistos de hidátide de Morgagni.

FISIOPATOLOGIA
A localização mais freqüente da gravidez ectópica é a tuba uterina, e 80% das implantações ocorrem na região ampolar. A ocorrência em outros sítios é mais rara, como a abdominal e a ovariana, que correspondem, respectivamente, a apenas 1,4% e a menos de 0,2% dos casos. Na gestação tubária rota ou no abortamento tubário, pode haver perda de grande quantidade de sangue para a cavidade abdominal e também para a cavidade uterina. Assim, instalar-se-ia quadro de hemoperitônio e irritação peritoneal, associado a alterações hemodinâmicas, além de sangramento através da vagina. A paciente apresentaria, pois, sintomas como fraqueza, tonturas, síncope e perda da consciência. Em alguns casos, entretanto, a evolução pode ser mais insidiosa, na dependência do calibre do vaso, do grau de comprometimento tubário e de eventual tamponamento por coágulos sangüíneos e/ou pelos órgãos adjacentes. Já no abdome agudo decorrente da DIPA, o aumento de bactérias na região causa rápida e intensa resposta inflamatória. Haveria grande migração de leucócitos e de bactérias pelas tubas em direção aos ovários e à cavidade abdominal, bem como da cavidade uterina para o colo e a vagina. Desse modo, ocorreria a formação de abscesso tubovariano, de pelviperitonite e, nos casos mais graves, de peritonite generalizada. Na infecção por gonococo, pode ocorrer também o comprometimento do trato urológico, em especial da uretra.

Na torção anexial, qualquer porção da tuba ou do ovário pode sofrer isquemia. Há controvérsias sobre se a congestão vascular pélvica que ocorre durante a ovulação e no período perimenstrual seria fator predisponente para torção. Dependendo do grau de torção, inicialmente, pode haver dificuldade de drenagem sangüínea, visto que a parede das veias ovarianas e tubárias colabam mais facilmente do que a das artérias. Assim, ocorreria grande congestão no órgão, levando à necrose e contribuindo também para a piora da torção. Conseqüentemente, devido à estase sangüínea, haveria a formação de trombos nos vasos comprometidos. Deve-se ressaltar que esse fato pode predispor à embolia durante as manobras efetuadas na tentativa de distorcer o anexo durante a cirurgia. A torção de tumores de ovário pode ainda causar secundariamente hemoperitônio por extravasamento sangüíneo devido à obstrução venosa.

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do abdome agudo ginecológico acha-se na dependência de sua etiologia. A relação dos sintomas e sinais clínicos ao ciclo menstrual, o padrão de atividade sexual e uso de métodos anticoncepcionais são importantes no estabelecimento do diagnóstico do tipo de abdome agudo. Dor súbita, em facada, latejante, com aumento progressivo de intensidade, sem sinais de irritação peritoneal, sugere torção de tumores pediculados, anexiais ou uterinos. Nesse caso, a dor é insuportável durante a mobilização do colo uterino. O toque sob analgesia permite identificar o tumor pélvico. Dor pélvica irradiada para o ombro supõe irritação do diafragma, em geral pelo acúmulo de sangue até a cúpula diafragmática (sinal de Lafond). Na pós-menopausa, pela possibilidade de necrose tumoral ou invasão de órgãos adjacentes, o carcinoma ovariano ou o sarcoma uterino devem ser colocados entre as hipóteses de abdome agudo de origem ginecológica. No entanto, é rara a torção de tumores malignos, devido às aderências pélvicas por eles provocadas. Da mesma forma, os endometriomas de alto potencial fibrótico, pelo conteúdo hemático (hemossiderina), permanecem fixos e por vezes o aspecto é de pelve congelada. O peritonismo pode ser tardio e pouco evidente no caso de acúmulo de sangue ou precoce e inten-

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so, quando se trata de secreção purulenta, provocando descompressão brusca dolorosa, que pode acentuar-se em direção à região anexial, sugerindo origem ginecológica da doença (sinal de Halban). Raramente se observa arroxeamento periumbilical, resultado do acúmulo de sangue intraperitoneal (sinal de Cullen), principalmente na gravidez ectópica. As repercussões gerais, como palidez cutânea, taquidispnéia, hipertermia, hipotensão arterial e hipotensão ortostática, contribuem para a avaliação geral e indicam maior agressividade e rapidez nas medidas terapêuticas. O exame especular permite a caracterização do aspecto do colo, identificando sinais de gravidez, traumatismo ou infecções. A dor pélvica associada a corrimento vaginal purulento, via de regra, indica doença inflamatória pélvica, sendo freqüente a associação dessa com gravidez ectópica. Corrimento vaginal purulento, sinais de peritonismo difuso em abdome inferior ou região de hipogástrio, associado a punho, percussão dolorosa de loja hepática, são sugestivos de DIPA com envolvimento inflamatório do peritônio parietal e da cápsula de Glisson (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O toque vaginal, uni ou bidigital, associado ao toque retal, permite a caracterização ginecológica da dor, bem como sua relação com os demais órgãos pélvicos, exceto na paciente obesa. A identificação do útero e dos anexos, sua relação com a bexiga e as alças intestinais, as características da sensibilidade local, a presença de abaulamento ou dor aguda (grito de Douglas ou sinal de Proust), associados aos demais parâmetros clínicos, definem clinicamente a doença ginecológica aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A gravidez ectópica é a intercorrência das mais comuns entre os processos hemorrágicos internos. Com freqüência, depara-se com quadro clínico atípico, com história arrastada de perdas sangüíneas genitais irregulares, ausência de atraso menstrual e dor abdominal. Os sintomas típicos, como dor súbita, sinais e sintomas de hipovolemias com história de atraso menstrual, são menos encontrados. Deve-se sempre indagar a respeito de processos inflamatórios pélvicos pregressos. O diagnóstico se faz pela história e pelo exame físico, teste imunológico para gravidez, que mesmo negativo não invalida o diagnóstico, ultra-sonogra-

fia pélvica, que pode demonstrar tumor em topografia anexial, com presença de líquido na escavação retouterina, ou até a presença do concepto vivo fora do útero. Às vezes, o diagnóstico da moléstia inflamatória pélvica pode ser difícil devido ao amplo espectro de sintomas clínicos. Entretanto, os sinais clínicos são necessários, como dor abdominal, dor à mobilização anexial e do colo uterino. Outros sintomas, como corrimento genital ou fuxos genitais anormais e presença de febre, podem ajudar no diagnóstico clínico. A avaliação laboratorial pode ser de grande ajuda para estabelecer o diagnóstico. Na torção anexial, os achados clínicos são geralmente inespecíficos. Por essa razão, há demora no diagnóstico e na intervenção cirúrgica. O diagnóstico pode ser feito mais facilmente quando ocorre a apresentação clássica da doença, com dor abdominal localizada em uma das fossas ilíacas e evidências de peritonite e presença de massa anexial. Entretanto, a torção de tumores de ovário pode levar a hemoperitônio por obstrução venosa e, por isso, extravasamento sangüíneo, o que pode trazer dificuldade para o diagnóstico. A laparotomia e, atualmente, a videolaparoscopia são úteis no diagnóstico de tumores anexiais. Os tumores ovarianos que torcem são geralmente os de médio volume (de 5 a 15cm). O quadro clínico depende do grau de torção. Se a torção é mínima e lenta, os sintomas são discretos, porém, se for de 360 graus, pode haver dor intensa, aguda e súbita, náuseas e vômitos, sinais de peritonite, íleo adinâmico ou paralítico. O diagnóstico se baseia na anamnese, nos exames físico geral e ginecológico, aliados à propedêutica complementar.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação de exames básicos laboratoriais, como o hemograma, revela o estado hemodinâmico da paciente possibilitando a adoção de medidas para estabilizá-la. A estabilidade hemodinâmica constitui fator diferencial para indicação do procedimento cirúrgico, além de auxiliar no diagnóstico diferencial se a afecção é infecciosa ou hemorrágica. De igual modo, a análise do leucograma, da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa pode ser útil na caracterização

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Pode ser complementada com o uso de contrastes. além de possibilitar a análise macroscópica do líquido pélvico. inflamatórias e vasculares. a radiografia era o único método de imagem disponível para o estudo das estruturas da pelve.2). usualmente. 11. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de corpo lúteo ou folicular. a US já é suficiente para o diagnóstico da doença pélvica ou exclusão da mesma. que. se necessário. Seu baixo custo. Na maioria dos casos. de Souza DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Até a década de 1970. A bacterioscopia da secreção cervical com pesquisa de gonococo ou clamídia contribui e permite o diagnóstico da DIP. Métodos como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). para avaliação da cavidade pélvica. de líquido livre ou acumulado em fundo-de-saco de Douglas. A realização de β-hCG é de grande valia. principalmente quando se suspeitar de corpo estranho e abscesso pélvico de origem não-ginecológica. Foi introduzida no final da década de 1970 e amplamente difundida na década de 1980.de infecção e de sua repercussão sistêmica. Essa via permite melhor caracterização de le- sões volumosas ou ainda o diagnóstico de outras doenças que não as relacionadas com o aparelho ginecológico. por exemplo. além de auxiliar na avaliação da terapia antimicrobiana instituída. Em seguida. 11. F. como: Cisto Funcional Os cistos ovarianos funcionais. a ultra-sonografia (US) é o método inicial e. antibiograma e drenagem do conteúdo. a ressonância magnética e a ultra-sonografia com Doppler. como. para caracterização de detalhes ecotexturais (Fig. O sedimento urinário proporciona suspeita diagnóstica de infecções assintomáticas. Auxiliam na delimitação pélvica de tumores. A radiografia simples utiliza-se das diferentes densidades radiológicas entre diferentes tecidos (líquido.1). além da melhor relação custo-benefício. utiliza-se a via transcavitária (endovaginal). sem repleção vesical. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . 177 . foram introduzidas a ultra-sonografia. O exame ultra-sonográfico deve ser iniciado pela via abdominal após repleção vesical satisfatória. permite obter material para cultura. recomenda-se a culdocentese. em muitos casos. A ultra-sonografia pélvica transvaginal é fundamental no diagnóstico da DIPA. pois pode comprovar o diagnóstico de gravidez em processo de aborcamento ou de uma gravidez tubária ectópica. usualmente empregados para a demonstração do deslocamento de vísceras. são variantes fisiológicas e no exame por US aparecem como imagens arredondadas. gás. Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. o único. especificidade e sensibilidade proporcionam o diagnóstico de tumores pélvicos. gordura e densidade cálcica). de gravidez tópica ou ectópica. são empregados quando o exame por US não responde às dúvidas diagnósticas (Fig. a tomografia computadorizada. Em seguida. sendo essencial para o diagnóstico definitivo do abdome agudo de causa ginecológica. As doenças que podem evoluir para um quadro de abdome agudo no sistema ginecológico são divididas em três grupos: hemorrágicas. Possui boa sensibilidade e especificidade. Atualmente. A tomografia pélvica ou a ressonância magnética deve ser reservada para casos em que persistem dúvidas diagnósticas. Permite a demonstração de processos inflamatórios e infecciosos e ainda a presença de líquidos ou coleções. apresenta fácil acesso e realização. Havendo abaulamento de fundo-de-saco de Douglas. clínicas e/ou ultra-sonográficas. HEMORRÁGICAS São decorrentes da rotura de estruturas pélvicas levando ao hemoperitônio. apendicite.

1 — A. Ovário normal. Ultra-sonografia endovaginal mostrando ecotextura miometrial homogênea e eco endometrial trilaminar (entre os medidores). As características do cisto hemorrágico à US são variáveis (Fig. Esse aspecto de eco endometrial é típico da fase proliferativa do ciclo menstrual. com diâmetro variável em 2. Ultra-sonografia endovaginal mostrando o formato ovóide típico do ovário com folículos anecóicos dispostos difusamente pelo estroma ovariano. simulando até um quadro de abdome agudo inflamatório. Os cistos funcionais podem sangrar e romper para o espaço intraperitoneal.5 a 10cm. com conteúdo líquido anecóico e com reforço acústico posterior. B. 178 . Esse evento pode ser doloroso. no caso de cistos foliculares.A B Fig. A ecogenicidade interna é © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 11. dimensões de 1 a 5cm de diâmetro. bem definida e arredondada. e espessas quando forem corpos lúteos.3). sendo mais freqüentemente encontrada uma massa anexial cística única. As paredes são finas e lisas. 11. . A causa desse rompimento é o aumento da vascularização ovariana nessa fase. Útero normal.

Fig. caracterizando um aspecto sugestivo de cisto hemorrágico.3 — Cisto hemorrágico. Ovários policísticos. Ressonância magnética com corte sagital na seqüência ponderada em T1 com um corte na linha mediana uterina. . correspondendo aos folículos (seta). Útero normal. Ressonância magnética com corte coronal na seqüência ponderada em T1 mostrando várias imagens arredondadas e dispostas perifericamente ao estroma ovariano. 179 . 11. B. com conteúdo heterogêneo e finas septações no seu interior. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 11. Ultra-sonografia endovaginal que evidencia cisto único e arredondado.2 — A.A B Fig. Note ainda sua relação anatômica com o útero (ponta de seta).

Nos casos de endometriose pélvica. como os laboratoriais e de imagem. dependendo do tempo decorrido desde o início do quadro (Fig. Quando de origem anexial direita. a RM pode facilmente esclarecer o diagnóstico. dependendo do conteúdo originário do cisto.4). como os cistos dermóides (teratomas maduros) e os endometriomas. A radiografia simples pode sugerir a presença de coleções que se apresentam como opacidades na cavidade pélvica que elevam as alças abdominais com gás no interior. Pode ser identificado também líquido heterogêneo. Na avaliação de ruptura de cistos funcionais ou hemorrágicos. pode mostrar a regressão do cisto hemorrágico. apresentam-se dilatadas com líquido hipoecogênico com debris (ecos em suspensão) encontrados no seu interior (Fig. Um nível líquido pode ser observado em alguns casos. Os cistos e a rotura são eventos freqüentes. ocorre sangramento que é coletado na cavidade pélvica e ao redor do útero. As paredes do cisto tornam-se irregulares e maldefinidas (Fig. sendo a fase contrastada arterial a mais indicada por delimitar as paredes do cisto. sendo geralmente necessária a complementação com exames subsidiários.8). A maioria dos cistos hemorrágicos apresenta um aumento da transmissão sonora. contendo debris (sangue) na cavidade abdominal. Quando de origem anexial esquerda. há sinais de endome- Endometrioma São cistos ovarianos que contêm em seu interior tecido endometrial e que ocorrem em pacientes em idade reprodutiva. no caso de evolução da doença inflamatória pélvica para uma piossalpingite. Geralmente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o miométrio e o endométrio podem mostrar-se mais ecogênicos à US. porém a observação mais atenta nesses casos identifica uma discreta movimentação dos ecos no seu interior. a TC geralmente evidencia massas de atenuação mista. caracterizando um conteúdo líquido “espesso”. daí o fato de os endometriomas serem conhecidos como “cistos de chocolate”. caracterizado pelo reforço acústico posterior.7). Quando há ruptura do cisto. Nesses casos. A paciente pode apresentar uma propedêutica clínica insuficiente. 11. o exame ultra-sonográfico é pouco alterado. Sangue e gordura apresentam sinal típico por esse método. Alguns diagnósticos diferenciais com quadro clínico e semelhante podem ser considerados. Nos casos de dúvida diagnóstica. 180 . 11. A evolução clínica. . A TC é bastante inespecífica. As tubas uterinas. com história de dor pélvica e infertilidade. realizando-se exame em fases posteriores do ciclo menstrual. Nos doentes com discrasia sangüínea. em alguns casos. que ocorre com maior freqüência no período pós-operatório imediato. podemos identificar líquido livre abdominal e pélvico. nos casos de evolução para peritonite. 11.5 e 11. Os ovários podem estar discretamente aumentados. 11. com componentes de alta atenuação anexiais associados. os endometriomas representam 20% dos diagnósticos realizados. a RM é o método mais indicado no prosseguimento da investigação (Figs. No início do quadro. Com a progressão da infecção. porém nos casos de dúvida diagnóstica afasta quadros de apendicite. que margeia e dificulta a identificação dos contornos uterinos. Os hematomas são identificados à US como formações com ecogenicidade variável. A espessura da parede do cisto geralmente é de 4mm ou menos. A distensão gasosa de alças intestinais não é significativa nesses casos. Os endometriomas apresentam outras diferentes apresentações. O aspecto de um endometrioma à US é mais freqüentemente de um cisto de paredes finas. e. podendo muitas vezes simular uma neoplasia ovariana ou um cisto hemorrágico. encontramse focos ovarianos de doença em 80% deles. Entre os tumores ovarianos. INFLAMATÓRIAS Doença Inflamatória Pélvica É uma infecção do trato genital feminino superior. eleva a porção proximal do sigmóide. assemelhando-se a uma calda espessa de chocolate.6). pode haver debris no seu interior.heterogênea. indicando o local da ruptura. e. homogeneamente distribuídos. podendo ser identificadas finas septações. identifica-se coleção anexial heterogêna ou predominantemente hipoecogênica. Alterações Uterinas Pós-cirúrgicas A mais grave e mais temida é a rotura. com ecos de baixa intensidade no seu interior. diverticulite ou ainda litíase ureteral. com vários folículos no seu interior (padrão policístico). Esse aspecto de imagem pode simular uma massa sólida. identificando-se apenas uma pequena quantidade de líquido livre no fundo-desaco de Douglas e nas lojas ovarianas. é preciso sempre lembrar o diagnóstico diferencial com apendicite aguda.

A B Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . B. Ultra-sonografia endovaginal. 11. Há cisto com paredes irregulares (seta) e há líquido (ponta de seta) no fundo-de-saco de Douglas. Ultra-sonografia endovaginal. . Há líquido livre (setas) no fundo-de-saco de Douglas e na face anterior do útero. Cisto hemorrágico roto.4 – A. 181 .

11. A TC é superior à US no que diz respeito à avaliação do conteúdo da cavidade abdominal. Ainda deve ser lembrada em pacientes com história de cirurgia pélvica prévia. 11. A radiografia simples pode mostrar massas anexiais quando estas contiverem calcificações (teratomas) ou quando. conforme o grau da torção. as alças intestinais e o trato geniturinário. Já o abscesso tubovariano se apresenta à TC como uma imagem com densidade de líquido. com aumento súbito do volume ovariano. com líquido livre na cavidade uterina).10). Está diretamente relacionada com o tempo de isquemia. É definida pela rotação do ovário em torno do próprio eixo. que se caracteriza ultra-sonograficamente por imagem predominantemente cística heterogênea. Permite avaliar o grau de comprometimento das estruturas próximas. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando cisto único com conteúdo ecogênico e composto por ecos homogeneamente distribuídos conferindo um aspecto de massa sólida. associado à distribuição periférica dos folículos. provocarem deslocamento de alças intestinais (Fig. como o útero e o grande omento e mais distantes. podendo cursar com uma massa ou cisto adjacente. trite (espessamento e heterogeneidade do eco endometrial. As margens da lesão são maldefinidas e irregulares. dilatada e preenchida por pus. O estudo por US com Doppler tem resultados variáveis. paredes espessas e irregulares com septos. As bolhas de ar no interior da lesão são o achado tomográfico mais fidedigno de abscesso (Fig. O sinal ultra-sonográfico mais característico da torção ovariana é o aumento do volume ovariano. daí a importância do seu diagnóstico precoce. por seu volume. 182 . como o fígado. estando relacionada à excessiva capacidade de movimentação dos anexos.5 — Endometrioma. A torção deve ser suspeitada em pacientes com dor aguda no hemiabdome inferior. A doença pode progredir para o abscesso tubovariano. 11. principalmente a ligadura tubária. a torção ovariana pode ocorrer na ausência de uma lesão ovariana associada. pode ser identificada a ausência de fluxo venoso estromal e de fluxo arterial periférico (artéria ovariana). com conteúdo preenchido por debris e septos.Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . VASCULARES Torção Ovariana A torção ovariana é um evento pouco freqüente e raramente lembrado. Geralmente se encontra próximo a uma estrutura serpinginosa correspondendo à tuba uterina. Acredita-se que o aumento do volume ovariano predispõe à torção do pedículo.9). levando a sofrimento vascular e à necrose do órgão. geralmente maior que 15cm3. . Em crianças. Em alguns casos.

7 — Hemorragia pós-operatória. Nesta figura. Renato Ximenes — Campinas-SP . Fig.6 — Endometrioma. Ressonância magnética. 11. corte axial em T1. . Nota-se massa com alta intensidade de sinal em região anexial direita (seta).) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 11. 183 .Fig. (Figura cedida pelo Dr. observamos na ultra-sonografia endovaginal coleção em fundo-de-saco de Douglas com ecos em suspensão no seu interior (seta).

nota-se no interior da massa um cisto com conteúdo espesso e de paredes irregulares (seta). A. Ovário direito com padrão multifolicular associado com coleção na loja ovariana direita. 11. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando massa heterogênea na região anexial direita. 184 . B. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .A B Fig. Nessa figura.8 — Doença inflamatória pélvica.

9 — Abscesso tubovariano. sugerindo quadro inflamatório. Renato Ximenes — Campinas-SP . Radiografia em anteroposterior da bacia evidenciando concreções calcificadas na região anexial esquerda (seta) associada à massa predominantemente radiolucente (ponta de seta). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .10 — Teratoma de ovário direito torcido.Fig. 11.) Fig. . (Figura cedida pelo Dr. Ultra-sonografia endovaginal mostra líquido espesso na tuba (seta) associado a ovário com cistos irregulares do lado esquerdo. que corresponde à porção cística do teratoma. 11. 185 . O uso do Doppler mostra aumento do fluxo no estroma ovariano.

11 — Teratoma ovariano torcido. devendo corresponder às calcificações (ponta de seta).12 e 11. o ovário será margeado por veias ectasiadas. porém sua menor disponibilidade e maior tempo de realização exame reservam-na para complementação diagnóstica da US. que pode ocorrer num nódulo miomatoso. Miomas subserosos são geralmente assintomáticos. que são os cistos (seta). porém os pediculados podem sofrer processo de torção com conseqüente quadro agudo.11). Esse fato é decorrente do baixo contraste entre as estruturas pélvicas e suas pequenas dimensões. 11. podendo estar associados a líquido livre no fundo-de-saco de Douglas.É sempre válido lembrar que em adultos geralmente essa rotação está associada a algum processo expansivo ovariano. complicações pós-cirúrgicas e para exclusão de doenças do tubo digestivo e urinário. A degeneração miomatosa vermelha recebe esse nome face ao aspecto macroscópico do infarto hemorrágico. durante a gravidez. A RM é o método que apresenta a melhor resolução espacial e anatômica da pelve. Esse sangramento pode provocar áreas de redução da luz da cavidade uterina. levando ao acúmulo de sangue (hematométrio) (Figs. Fig. Após a injeção do meio de contraste. 186 . A TC deve ser reservada para a avaliação e acompanhamento de abscessos ou hematomas pélvicos. apresentam hipersinal periférico nas imagens ponderadas em T1 e sinal variável nas seqüências em T2. pode-se identificar um desvio do útero para o lado da torção. A TC não deve ser utilizada como primeiro exame na suspeita de doença ginecológica. . Os miomas submucosos podem causar sangramento uterino excessivo e recorrente. e hiperecogênicas.13). Na RM. Na TC. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . na maioria dos casos o teratoma maduro (Fig. 11. O ovário acometido apresenta aumento do volume. Ultra-sonografia pélvica mostrando formação cística heterogênea composta por áreas hipoecogênicas. ascite e heterogenicidade dos planos gordurosos. 11. A US mostra nódulos miometriais com ecotextura heterogênea. Miomas Uterinos Pacientes com útero miomatoso estão predispostas ao quadro de abdome agudo ginecológico: a degeneração miomatosa vermelha e a torção de mioma subseroso pediculado. não permitindo adequada caracterização nos cortes axiais.

187 .13 — Atresia cervical adquirida. Fig. .12 — Miomas submucosos. Ressonância magnética com corte sagital ponderada em T2 evidenciando várias imagens nodulares miometriais projetando-se para o interior da cavidade uterina (setas). sendo este considerado um dos diagnósticos diferenciais de atresia uterina. 11. principalmente na sua porção mais proximal. No interior da cavidade. Ultra-sonografia endovaginal na qual se observa conteúdo predominantemente hipoecogênico (sangue) no interior da cavidade uterina. com sinal intermediário nessa seqüência (ponta de seta). evoluindo com fibrose e atresia do canal cervical e hematocolpo. 11.Fig. encontra-se uma coleção líquida representando sangue retido. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Essa paciente estava sendo submetida à radioterapia por carcinoma de colo de útero.

Chlamydia trachomatis e outras bactérias anaeróbias e aeróbias. de seis em seis horas) ou tianfenicol (750mg. A apendicite aguda deve ser sempre colocada dentre as hipóteses diante de quadro de abdome agudo inflamatório. IM ou IV como dose inicial. de oito em oito horas). até completar 14 dias de tratamento. Quando a evolução for desfavorável. Assinalam-se.000. CIRÚRGICO No abdome agudo ginecológico. apendicite. b) Metronidazol: 500mg. de modo a conseguir-se. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Inicialmente. VO. a longo prazo. IV. A curto prazo. IV. deve-se substituí-la pela via oral. Ulteriormente.000U. que pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia. busca-se minimizar a lesão tubária. Antibioticoterapia: a) Penicilina cristalina: 5. 2. c) Doxiciclina: 100mg. Assim. Ao contrário dos outros tipos de abdome agudo ginecológico. Medidas gerais: além de repouso e hidratação. Além da terapêutica clínica. Existindo dúvida. infecção ou litíase urinária. deve-se estabilizar o quadro hemodinâmico antes da intervenção cirúrgica. analgésicos e antiespasmódicos) quando necessários.5mg de peso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Devido à grande dificuldade em estabelecer-se a sua etiologia. IV. adenite mesentérica. gastroenterite. o principal enfoque da terapêutica é o início o mais precoce possível. diverticulite. de seis em seis horas. a qual pode ser conservadora ou radical. As pacientes podem apresentar quadro de abscesso pélvico. se necessário com a reposição de hemoderivados. Deve-se adotar a seguinte orientação após a hospitalização: 1. pode ser necessária a intervenção cirúrgica. proteção contra Neisseria gonorrhoeae. de oito em oito horas como manutenção. procura-se a eliminação de sinais e sintomas de infecção e a erradiação dos agentes patogênicos. de 12 em 12 horas. 188 . IM. preconizam-se as associações medicamentosas. IV. recomenda-se o seguinte esquema: a) Clindamicina: 600mg. Entretanto. IV. e 1. no máximo) e dissolvida em 130ml de soro glicosado a 5%. a indicação cirúrgica pode ter finalidade diagnóstica. rotineiramente. de seis em seis horas). 2003). o inflamatório por moléstia infamatória pélvica requer tratamento clínico prévio. deve-se decidir pela via de acesso. administrada rapidamente (durante 30 minutos. Deve-se proteger o frasco contra ação da luz. usa-se tetraciclina (1g. terapêutica ou de prevenção de seqüelas tardias. IV. tubovariano ou até peritonite generalizada. a laparoscopia pode ser utilizada para esclarecimento definitivo. cefoxitina (250mg. TRATAMENTO CLÍNICO O tratamento do abdome agudo isquêmico e hemorrágico é cirúrgico (Nicolau e col. de oito em oito horas. antiinflamatórios não-hormonais e sintomáticos (antitérmicos. permitindo o tratamento cirúrgico da apendicite ou possibilitando a obtenção de material para cultura e irrigação exaustiva do foco infeccioso ginecológico.. antieméticos. que tem objetivos a curto e a longo prazos. visando a evitar danos irreversíveis aos anexos uterinos. Utiliza-se a medicação por via intravenosa por pelo menos quadro dias e até 48 horas após a melhora clínica e laboratorial. se a paciente tiver repercussão hemodinâmica importante ou estiver em choque. b) Gentamicina: 2mg/kg de peso. entre as causas não-ginecológicas. Nos casos de hipersensibilidade à penicilina.Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui doenças ginecológicas e não-ginecológicas capazes de ocasionar dificuldades na abordagem inicial a pacientes com abdome agudo. de quatro em quatro horas.

a paciente ainda pode evoluir com dor aguda por irritação peritoneal pelo sangue Nesses casos. e deve ser realizada o mais rápido possível. após o segundo. a cavidade toda deve ser lavada e aspirada com grande quantidade de solução de Ringer lactato (três a cinco litros). hemostasia e lavagem da cavidade. 4. No primeiro caso procede-se à distorção com material atraumático. Entretanto. Há grande risco de novos episódios em pacientes que apresentaram essa afecção. quando a lesão tubária é extensa. Porém. O risco de gravidez ectópica também aumenta com o número de episódios de DIP. dependendo do calibre do vaso sangüíneo comprometido. Já a evolução do abdome agudo isquêmico dependerá do grau de comprometimento do órgão. se conservadora. pode haver desprendimento de êmbolos. deve-se seguir os seguintes critérios para indicar a cirurgia nos casos de DIP: 1. desde hiperemia das tubas com pequeno exsudato inflamatório no fundo-de-saco posterior até a presença de abscessos tubovarianos e de grande quantidade de traves de fibrina. PROGNÓSTICO Geralmente.Quando o quadro agudo advém da presença de sangue na cavidade abdominal. permite que a conduta seja mais conservadora. a salpingectomia é obrigatória. com o intuito de desfazer outras aderências e preservar a fertilidade. 2. 54. sem realizar a distorção prévia pelo risco de embolia. 23. e podese colocar um dreno por culdotomia posterior quando for necessário. Essa precocidade. quando o dano à tuba não for muito extenso. a gravidez ectópica e a algia pélvica crônica. o que pode ser fatal. a conduta conservadora é quase sempre possível. Fundamentalmente. a infertilidade. Presença de abscesso em topografia que permita drenagem extraperitoneal (abscesso parametrial). com a realização da retirada do conteúdo gestacional. Suspeita de rotura de abscesso tubovariano. Em alguns casos. Falta de resposta ao tratamento clínico. . seguida da aspiração de cisto ou da realização de salpingostomia quando na presença de hidrossalpinge. durante a manipulação do anexo. e remover toda a fibrina formada. Os abscessos devem ser drenados. A ruptura da cápsula dos tumores ovarianos ou a persistência de hemorragia proveniente de um cisto folicular pode provocar sangramento insidioso ou de maior monta. seguida de hemostasia e exaustiva lavagem da cavidade. em geral. No que tange à oclusão tubária documentada laparoscopicamente. a indicação cirúrgica é inquestionável. e quando há mais de um episódio. impõe-se a exérese do órgão acometido. inicia-se antibioticoterapia em doses adequadas. enquanto as restantes são mais susceptíveis a apresentarem outro episódio de gravidez ectópica. Após o primeiro episódio. Na presença de gravidez tubária rota.3%. a proporção é de 1:24. lavando-se exaustivamente o seu interior. Em seguida ao procedimento cirúrgico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ou radical. Nos casos considerados mais graves pode-se ainda indicar uma segunda exploração. Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clínico adequado. pode-se optar pela conduta conservadora. Nos casos severos. mantendo-se o mesmo. A avaliação do estado do órgão comprometido e o grau de isquemia vão ditar a conduta. eventualmente. a videolaparoscopia precoce permite realizar a hemostasia do vaso comprometido e a lavagem da cavidade. As torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos. com a retirada do conteúdo gestacional. Os achados cirúrgicos podem variar muito. quando não tratadas o mais precocemente possível. passa a ser de 1:8. a formação de abscesso tubovariano. levando a um melhor prognóstico reprodutivo. para evitar futuras aderências. ou o órgão pode apresentarse necrosado e extremamente edemaciado.1% e. e as tubas podem. Aproximadamente 80% das pacientes que tiveram essa afecção podem ter gestações tópicas normais. o prognóstico do abdome agudo hemorrágico por gravidez ectópica é bom. a qual pode ser fatal. 3. O diagnóstico muitas vezes só é confirmado por laparoscopia. 189 .4%. As torções podem levar somente a edema e congestão dos tecidos. ser lavadas através do manipulador uterino com a mesma solução acrescida ou não de antibióticos e corticóides. com intervalo de 30 dias. Nos casos de abortamento tubário. foi relatado que após o primeiro episódio a incidência é de 11. que geralmente são frouxas e se desfazem com certa facilidade. As principais complicações da doença inflamatória pélvica aguda são as recidivas. Porém. com a finalidade de tentar evitar aderências futuras. Deve-se realizar a lise dessas aderências. após o terceiro. Alguns autores preconizam o uso precoce da laparoscopia tanto para diagnosticar corretamente como para avaliar o grau de comprometimento da DIP e tratá-la no mesmo ato. em ambas as situações. podem levar à necrose e perda do órgão.

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CASOS DE ABDOME AGUDO Parte III ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 192 . .

Não obedece às ordens de solicitação para que se mova. chorando de dor quando movimentada. desde então. Bebe água de torneira. A dor piorou nesses seis dias e a doente parou de se alimentar. Não consegue definir o tipo da dor e atribui a verminose. Não há doenças semelhantes na casa onde mora ou nas vizinhanças. Temperatura axilar de 39 graus. Deita-se em decúbito lateral direito. A criança está chorosa. tal o grau de rigidez da musculatura abdominal. com posterior liberação da mesma que cai em queda livre — a elevação não deve ultrapassar 5 ou 6cm. piora no estado geral e surgiu febre alta (temperatura axilar de 39 graus) e constante. Abdome com rigidez à palpação. Evacuou. com as pernas em flexão e imóveis.1 a 12. torácica. A temperatura retal não foi medida. Exame de Urina tipo I: normal. Queixa e duração: história pregressa da moléstia atual: mãe relata que a criança se queixa de dor abdominal há seis dias. com 2 anos de idade. sem aviso prévio. 12. A história foi fornecida pela mãe. O “sinal da maca” foi positivo (elevação da maca onde a doente estava deitada. há três dias. não mais evacuou. Ausência de eosinófilos. estado de São Paulo. EXAME DE IMAGEM Figs. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 22 mil leucócitos. A respiração é superficial. palidez.Caso 1 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. A vacinação da criança é completa. cor branca. EXAME FÍSICO Fácies de sofrimento. Chora até quando é movimentada na cama. Antecedentes: nunca foi operada. 193 . . Nega traumas. Nega sintomas urinários ou alterações na cor da urina. Nega tosse. ingerindo apenas líquidos. FP: 120/min. Nega episódios semelhantes no passado. Há dois dias. Considera-se “positivo” quando a queda desperta dor abdominal). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pois a menina já eliminou lombrigas nas fezes. natural e procedente de zona urbana de Diadema. fezes com aspecto normal e. Levou-a a um hospital onde receitaram antibióticos e Novalgina ®. Também há dois dias a doente não anda. A palpação profunda foi impossível. Descompressão brusca dolorosa em todo abdome. tratada.4. Neutrofilia com desvio à esquerda.

1 — Radiografia do abdome em anteroposterior.Fig. 12.1. 12. Há também estrutura lombricóide com densidade de gás. decúbito dorsal. de provável sede apendicular — apendicolito (ponta de seta branca).2 — Detalhe da Fig. interpretada como aeroapendicograma (seta negra tortuosa). Há quadro de íleo do intestino delgado — alças distendidas (seta branca). Há calcificação. 12. 194 . . há imagem de alças muito distendidas na fossa ilíaca direita atribuídas a íleo regional mais intenso (seta branca larga). A bexiga está em repleção e não foi possível avaliar densidades anômalas na pelve (ponta de seta negra). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig. Além do apendicolito (ponta de seta branca) e da imagem de pneumoperitônio (seta negra). A seta negra aponta lesão com densidade de gás e que pode representar pneumoperitônio sub-hepático.

a distinção do período da cólica apendicular do da ruptura. 12. a conduta intervencionista já estava decidida após o exame físico. A infiltração da faixa de gordura pararrenal posterior. apesar da velocidade da sua progressão.3 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco esquerdo. O achado radiológico foi típico: apendicolito e dor na fossa ilíaca direita é muito sugestivo de apendicite.Fig. 12. A administração de antibióticos e analgésicos leva à sensação de que o doente foi medicado adequadamente. Também o ar no apêndice cecal e o pneumoperitônio são sugestivos do quadro. situada acima da porção onde ela desaparece (entra as pontas de seta brancas) e reaparece abaixo (seta negra). 195 . foi de utilidade total. havia quadro de peritonite generalizada com o conseqüente acúmulo de pus. A causa mais comum no grupo etário é a apendicite aguda e os exames foram solicitados para a confirmação do quadro. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . sendo possível. A apendicite. Mais uma vez revelou-se o óbvio: a antibioticoterapia foi ineficaz e retardou o diagnóstico que deveria ter sido feito nas primeiras 24 horas do processo. em geral. A seta branca aponta porção normal da faixa de gordura pararrenal posterior. antes chamada de linha gordurosa préperitoneal.4 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco direito. na sua extensão para o flanco. O aspecto é de homogeneidade (setas brancas tortuosas): a infiltração por processo inflamatório. . foi total. Sem dúvida. Ficou caracterizado quadro de infiltração por processo inflamatório do compartimento gorduroso pararrenal posterior. com pouco ou nenhum bloqueio —. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro clínico é de abdome agudo inflamatório: peritonite generalizada. apresenta fases distintas. Fig. do compartimento pararrenal posterior. No caso em questão. foram permitidas algumas suposições: o apêndice era intraperitoneal — estava perfurado na cavidade peritoneal. DISCUSSÃO CLÍNICA.

indistinguíveis da apendicite aguda. inclusive com imagem de concreção no interior do divertículo. CONDUTA ADOTADA Apendicectomia e drenagem da cavidade peritoneal. Há doentes com quadro de inflamação e posterior perfuração de divertículo de Meckel. o diagnóstico e a conduta já estavam definidos pela história e pelo exame físico. . DIAGNÓSTICO Peritonite generalizada conseqüente à apendicite aguda com necrose e perfuração do apêndice. 196 .Sem dúvida. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

pois a doente não tolerava qualquer mudança de decúbito (Figs. Antecedentes: nega cirurgias anteriores. sem localização preferencial. Desidratada grau 1 a 2+. Dor à palpação superficial do abdome. pois apresentou lipotimia nas tentativas de elevação do decúbito. Mucosas coradas. Encontrou-se líquido na cavidade peritoneal (220cc aspirados). Nega traumatismos. A ausência de dados significativos nos antecedentes em nada ajudava na definição de uma etiologia. Foi efetuada colectomia total. Não sabe ser portadora de qualquer doença. impedindo-a até de respirar fundo. DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO Estado geral mau. A doente chegou ao hospital de maca e foi examinada deitada. CONDUTA Laparotomia. Abdome agudo perfurativo. Relata fraqueza intensa. A história era sugestiva de processo de perfuração aguda com quadro atual de peritonite. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro de pneumoperitônio levou ao diagnóstico de perfuração de víscera oca. pois havia diverticulite extensa. Presença de abdome “em tábua”. como se fosse uma facada. Refere febre. anictérica. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias sentiu dor abrupta em todo o abdome. Sofre de prisão de ventre crônica de quatro a sete dias. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Desde então. A dor iniciou-se de forma violenta. Exame de urina tipo I: normal. a dor se mantém inalterada. Queixa e duração: dor abdominal há dois dias. de madrugada. Sente náuseas freqüentes e intensa anorexia. em decúbito dorsal. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 14 mil com neutrofilia moderada. EXAMES DE IMAGEM Foram efetuadas radiografias do abdome na incidência anteroposterior. Temperatura axilar: 38 graus. Nega irradiação da dor. DISCUSSÃO CLÍNICA. de 52 anos. com sinais de descompressão dolorosa em todos os quadrantes. de forte intensidade. natural e procedente de São Paulo. Perfuração de divertículo do colo esquerdo.Caso 2 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. . 13.2). no serviço de raios X. mas não mediu a temperatura. A dor abdominal piora com os movimentos. 197 . usando laxantes raramente. Sinal de Jobert presente.1 e 13. Etiologia indeterminada.

2 — Detalhe da Fig. Fig. 13. 13. Ar coletado na bolsa de Morison (ponta de seta branca). Na bolsa de Morison. Ligamento falciforme visualizado por ter ar em ambos os lados.1 — Observam-se sinais de pneumoperitônio: Sinal de Rigler (setas brancas) em inúmeros locais do abdome.Fig. 198 . pode-se observar o sinal do “chapéu do Doge”. . Visualização do ligamento falciforme (seta branca larga). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .1. 13. Observam-se os sinais de pneumoperitônio com maior clareza: sinal de Rigler (setas brancas).

Queixa e duração: dor abdominal e coloração amarelada da pele há 15 dias. Ruídos hidroaéreos sem alterações. História pregressa da moléstia atual: refere aumento de volume e dor abdominal há duas semanas.2mg/%. além de apresentar vômitos após alimentar-se. A trombose venosa mesentérica pode ser causada por condições infiltrativas. Oclusões das veias mesentéricas podem ser primárias ou secundárias. proximais ou distais. 199 . bilirrubinemia total: 18. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 6.4mg%. bil. . TGO: 252u. natural da Bahia. com ou sem tromboflebite. neoplásicas ou inflamatórias (as quais. a urina escura e manchando a roupa. 14. A pele e os olhos ficaram amarelados. sexo feminino. quando associados à história clínica do paciente. DISCUSSÃO CLÍNICA. O estado geral deteriorou-se e foi diagnosticada insuficiência hepática. TGP: 130u. procedente de São Paulo onde mora há 16 anos. Durante a internação a paciente evolui com aumento do volume e dor abdominal difusa após alimentar-se.2mg/h. Exame físico: abdome distendido e doloroso à palpação superficial. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico de tromboses venosas do trato gastrointestinal não costuma ser simples. am alguns casos. permitem a suspeita de oclusão venosa. leucócitos: 25. fosfatase alcalina: normal. com maior intensidade no hipocôndrio direito. 18 anos. e as fezes ficaram claras nos últimos dois dias. Edema dos membros inferiores. direta: 13.Caso 3 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ PVS. plaquetas: 169 mil. radiológicos e laboratoriais inespecíficos que. Descompressão brusca indolor. Normalmente. EXAMES DE IMAGEM Figs.4 g/%. Além dis- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . bil.7. DIAGNÓSTICO O diagnóstico inicial foi sindrômico e anatômico: trombose portal e da veia mesentérica superior e hepato-esplenomegalia de natureza não determinada. indireta: 5.1 a 14. há uma combinação de achados clínico. podem encarcerar veias mesentéricas). estudante. A doente foi internada e normas evolutivas foram realizadas.500 com neutrofilia. Sinais de ascite presentes.

em decúbito dorsal. 200 . .Fig. Pequena ascite. A artéria hepática. Esplenomegalia homogênea. Não há sinais de gás na trajetória da veia porta ou na topografia intra-hepática. Fígado com ecotextura heterogênea. Esplenomegalia discreta (seta negra). O quadro é de distensão de alças do delgado em grau moderado.1 — Radiografia do abdome em anteroposterior. 14. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Não se demonstram sinais de coleções intraperitoneais. está delimitada. Trombose da veia mesentérica superior estendendo-se para a veia porta (seta negra). sugerindo íleo adinâmico (ponta de seta negra). Fig. com presença de fluxo (seta tortuosa).2 — Ultra-sonografia do abdome. 14.

A veia esplênica mostra fluxo presente (ponta de seta negra). Veia e artéria mesentéricas superiores observadas em um plano axial. 14. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 201 . A primeira apresenta-se dilatada e com conteúdo ecogênico no seu interior.4 — Ultra-sonografia (Doppler). 14.Fig. Observar fluxo passando acima da veia porta (seta negra tortuosa) que ao estudo Doppler apresentou-se com padrão arterial de pulsatilidade (artéria hepática). Fig. apresentando-se sem fluxo (seta negra). A segunda apresenta-se com fluxo presente (seta branca).3 — Ultra-sonografia. . caracterizando trombose mesentérica (seta negra). Veia porta com calibre aumentado.

Corte no nível da artéria e veia mesentérica superiores. Correndo paralelamente aos ramos portais sem fluxo. Ramo esquerdo da veia porta sem fluxo no seu interior (seta negra). 202 .Fig. 14. Fig. A veia mesentérica superior está parcialmente ocluída por trombo (seta negra). A artéria mesentérica superior (ponta de seta branca) tem aspecto normal.6 — Tomografia computadorizada.5 — Ultra-sonografia (Doppler). 14. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . podemos observar os ramos arteriais com fluxo preservado (setas tortuosas). .

CONDUTA ADOTADA A conduta foi expectante com tratamento de suporte. tromboses venosas mesentéricas podem ocorrer em pacientes com hipercoagulabilidade causada por policitemia vera. Trombose parcial ou completa do sistema porta costuma ter as mesmas causas que levam à trombose das veias mesentéricas. trombocitose. Corte no nível do fígado. deficiências de antitrombina III. 203 . ou estados de hipercoagulabilidade causados por carcinomatose. sem evidências de captação anômala do contraste. Fase portal tardia. proteína C ou proteína S. O achado da trombose venosa ocorreu por ter sido o exame realizado por médico treinado no uso do Doppler. pode-se afirmar que o diagnóstico de trombose venosa foi acidental: a doente foi encaminhada para exame ultra-sonográfico do abdome para estudo e definição de icterícia tipo colestática. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o paciente pode evoluir para um quadro de insuficiência hepática fulminante e para transplante hepático.Fig. gestação e uso de anticoncepcionais orais. Não houve contrastação da veia porta. Durante a drenagem. Tromboses venosas mesentéricas proximais isoladas normalmente não levam à isquemia intestinal grave devido à extensa rede colateral entre as veias mesentéricas e a circulação sistêmica. Após dez dias. As veias hepáticas estão contrastadas.7 — Tomografia computadorizada. No caso discutido. Algumas dessas áreas têm bordas irregulares. . doença falciforme. uma tomografia computadorizada efetuada como controle mostrou abscessos hepáticos no lobo direito do fígado. Esplenomegalia (ponta de seta branca). Não havendo uma recanalização espontânea. a exploração dos órgãos abdominais não mostrou outras alterações. 14. Há áreas hipodensas no fígado (setas brancas) em todos os setores da glândula. so. que foram drenados.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 204 .

Há dor difusa à palpação e ausência de sinais de irritação peritoneal. laboratoriais e radiológicos permite fazer o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo. acompanhada por parada na eliminação de gases e fezes. Os exames laboratoriais. 205 . sem antecedentes mórbidos significativos. creatinina. uma vez que não há antecedentes que permitam pensar nas causas mais habituais de obstrução de delgado. com quadro agudo de dor abdominal. O exame radiológico simples do abdome apresenta dados característicos de obstrução de intestino delgado distal. natural de Santiago do Chile e procedente de São Paulo Queixa e duração: dor abdominal há um dia. DIAGNÓSTICO O conjunto dos dados clínicos. sugerem tratar-se de obstrução intestinal não-complicada. Exame abdominal: cicatriz de incisão mediana xifoumbilical. hérnias ou neoplasias. sexo feminino. amilase e urina tipo I estão dentro dos limites da normalidade (Figs. com sintomas e sinais muito sugestivos de abdome agudo obstrutivo. tais como aderências.2). foi realizada uma laparotomia exploradora.1 e 15. uréia. diagnóstico anatômico de obstrução completa de íleo e deixa dúvidas em relação ao diagnóstico etiológico. eupneica. branca. A percussão é timpânica difusa e os ruídos hidroáreos são aumentados em freqüência e timbre. Exame físico: paciente em regular estado geral. casada. potássio. a não ser cirurgia gástrica por úlcera duodenal (sic) há quatro anos em Santiago. . muito forte. corada. 15. bem como distensão simétrica ++. hemossedimentação. Toque retal: ausência de fezes em ampola retal. sódio. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas. do sexo feminino. Não apresentava antecedentes mórbidos. O © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . acianótica. sem anormalidades. desidratada. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Paciente jovem.Caso 4 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente de 34 anos. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome. anictérica. DISCUSSÃO CLÍNICA. CONDUTA ADOTADA Com o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. Interrogatório complementar: nega qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos. Exames laboratoriais: hemograma.

Observam-se alças com conteúdo gasoso apenas na porção superior do abdome (setas negras).Fig. Fig. Ausência de gás nos colos e no reto. de densidade elevada (pontas de setas negras). posição ortostática. . em decúbito dorsal.1 — Radiografia em anteroposterior. 15. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O gás contrasta características das alças do intestino delgado com o calibre muito aumentado (setas brancas tortuosas). praticamente sem conteúdo gasoso. Localiza-se no estômago e alças do delgado. Há longos níveis de líquido no andar superior do abdome (setas negras). por repleção líquida dos segmentos distendidos. O restante do abdome tem aspecto homogêneo. 206 . 15.2 — Radiografia em anteroposterior. O grande “vazio” do restante do abdome (pontas de setas negras) representa alças intestinais repletas de líquido.

207 . até que mais recentemente houvesse a migração para as alças de delgado mais distais. Através desta fístula essa compressa. excluída do trânsito alimentar. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em virtude da dificuldade em desfazer as aderências entre elas. onde ocorreu a impactação que gerou o quadro clínico atual. No pós-operatório tardio. O exame histopatológico da peça operatória também afastou a possibilidade de outras lesões anatomopatológicas. Optou-se pela ressecção dessa massa. a seguir. Parece provável que a gastrectomia parcial. a paciente não apresentou intercorrências e recebeu alta hospitalar em boas condições no quinto dia pós-operatório. Na revisão da cavidade abdominal. durante anos. procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos.achado intra-operatório inicial confirmou a presença de uma obstrução completa de íleo. Após a ressecção. realizada quatro anos antes. causada por uma massa resultante da aderência de algumas alças do íleo entre si. com reconstituição do trânsito intestinal à Billroth II. Ali permaneceu. ganhou a luz duodenal. A análise retrospectiva desse caso mostra tratar-se de uma situação inusitada. foi efetuada a abertura da peça de ressecção cirúrgica. de uma obstrução intestinal causada pela impactação intraluminar de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado. foi realizada uma enteroenteroanastomose término-terminal em plano único extramucoso e. . em que se verificou a presença de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado e a ausência de qualquer outro tipo de lesão anatomopatológica. deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia inicial. notou-se a presença de gastrectomia parcial prévia. a paciente não apresentava qualquer intercorrência. Na evolução pós-operatória. tenha tido como complicação pós-operatória precoce uma fístula do coto duodenal. Ainda na sala operatória. após um ano da operação.

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DIAGNÓSTICO Hematoma do músculo psoas. 16. Urina tipo I: normal. Apendicectomia há cerca de 15 anos. Queixa e duração: dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo e que piora com a deambulação.Caso 5 George Rosas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente com 77 anos de idade.1 a 16. hemoglobinemia: 9mg/dl. Após 30 dias. Nega febre e qualquer outro sintoma. Ruídos hidroaéreos presentes. e o fato de o doente receber medicação anticoagulante levou à conclusão da presença de hematoma de causa primária. 209 . afebril e eupnéico. A dor se irradiava para a raiz da coxa. Hematoma do músculo ilíaco. . O retroperitônio não pôde ser avaliado por interposição gasosa. Tratamento da dor. Hipótese diagnóstica na entrada: diverticulite não-complicada. Exame físico: apresenta-se ligeiramente hipocorado. Ausculta cardiopulmonar evidenciando ritmo cardíaco irregular em dois tempos. Tem cardiopatia com fibrilação atrial. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias começou a sentir dores contínuas de média intensidade na metade esquerda do abdome. EXAMES DE IMAGEM O exame ultra-sonográfico do abdome não revelou alterações. doloroso à palpação profunda na região do quadrante inferior esquerdo.4). nova tomografia computadorizada mostrou aspecto normal de ambos os músculos. Não havia sinais de dilatação pielocalicial (Figs. microcitose e hipocromia. DISCUSSÃO CLÍNICA. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Os achados clínicos e tomográficos induziram à pesquisa de lesão no músculo psoas. CONDUTA ADOTADA Expectante. Série branca normal. sexo masculino. Exames de admissão Hematócrito: 10%. Abdome flácido. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . natural e procedente de São Paulo. Processo semelhante ocorreu no músculo ilíaco esquerdo. Tal processo de vizinhança revelou-se inexistente. Está em uso de medicação anti-hipertensiva e anticoagulante. Sabe ser hipertenso. Murmúrio vesicular universal sem ruídos adventícios. primária ou secundária a processo de vizinhança. bulhas normofonéticas sem sopros. Apresenta dor à flexão/extensão da coxa esquerda.

16. 210 .Fig. Nota-se também deslocamento medial do ureter esquerdo (asterisco). 16. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .2 — TC de abdome com contraste em um nível próximo ao da figura anterior mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos aumentados e com densidade homogênea. .1 — TC de abdome sem contraste mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos com dimensões aumentadas. Fig.

16.4 — TC de abdome no nível da bexiga (asterisco).3 — TC de abdome com contraste em um nível inferior. Musculatura contralateral com aspecto normal. 211 . 16. mostrando aumento predominante do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta preta). Nota-se a musculatura contralateral com aspecto normal (seta preta).Fig. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . mostrando extensão inferior do hematoma do ilíaco (ponta de seta preta).

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Três parceiros até hoje. Há um dia. Nega corrimento vaginal. fino. tosse. Abdome: plano. emagrecimento. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . EXAME FÍSICO GERAL BEG. adinamia. Nega uso de medicamentos no início da gravidez. e agora sente dor generalizada por todo abdome. 213 . Antecedentes familiares: pais vivos com saúde. após episódio de vômito. secretária. Ap neurológico: refere vertigem ao ficar em pé. após o que vem tentando engravidar. Refere dificuldade para respirar. 31 anos. que está se intensificando. de início súbito e de grande intensidade. Tireóide de volume normal e regular. casada. para se movimentar e sente o abdome distendido. P = 96bpm. Iniciou pré-natal há três semanas. Queixa e duração: dor em região baixa do abdome há um dia. Pulmão: MV presente e normal. Nos últimos cinco anos com dismenorréia engravescente.Caso 6 Rosiane Mattar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ TRM. branca. Refere que há cerca de 12 horas observou discreto sangramento pela vagina. Descorada ++/++++. Cabeça e pescoço: sem gânglios palpáveis. anictérica. Ap gastrointestinal: refere parada de eliminação de gases e fezes há um dia. Interrogatório complementar: geral: nega febre. DB+. Antecedentes menstruais: menarca aos 13 anos. Rígido. Estava apresentando náuseas e vômitos todos os dias pela manhã. PA = 8cmHg × 5cmHg. DUM há oito semanas. . Coração: BRNF. com diagnóstico de gravidez por teste em urina há três semanas. Antecedentes pessoais: refere ser portadora de endometriose. Gestação atual: planejada e desejada. Não há tumor palpável. Tia materna com câncer de mama aos 73 anos. Ap esquelético: sem alterações. sem abaulamentos ou retrações. Parceiro fixo há oito anos. Antecedentes sexuais: coitarca com 19 anos. História pregressa da moléstia atual: paciente refere atraso menstrual de quatro semanas. Foi medicada com análogo de LHRH por seis meses para controle de endometriose. natural e procedente de São Paulo. após o que conseguiu engravidar espontaneamente. Ap geniturinário: refere dificuldade de iniciar micção. nos últimos três anos. Ap cardiocirculatório: nega palpitação. Nega disúria. tendo sido submetida a duas videolaparoscopias para tratamento de endometrioma de ovário. dispnéia. começou a apresentar dor forte na região baixa do abdome. Usou método anticoncepcional oral até cinco anos atrás. acianótica. Antecedente obstétrico: primigesta. fácies de dor. Ciclos de 4/28 dias.

CONCLUSÃO O ultra-som e o β-hCG confirmaram a hipótese de gravidez tubária rota. impérvio. Na endocérvice. Neoplasia trofoblástica gestacional. Tumor de ovário complicado. 17. com dor intensa ao toque. Hipótese diagnóstica: gravidez ectópica rota. Útero e anexos de difícil delimitação pela dor e resistência ao exame. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Abortamento.RHA ausentes. Toque vaginal: paredes vaginais sem alterações. provavelmente devida a alterações anatômicas e funcionais das tubas decorrentes das aderências próprias de endometriose anterior. Não há alterações de pele e mucosa. Expressão negativa. Fig. Órgãos genitais externos: períneo íntegro. Corte longitudinal do útero. Não há gânglios axilares ou subclaviculares palpáveis. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . plaquetas: 247 mil. Na região anexial esquerda. rugosidades normais. onde foram observados aumento do volume uterino e imagem cística no seu interior (pseudo-saco gestacional). sem lesões visíveis. β-hCG na urina: positivo.100 sem desvios. EXAMES LABORATORIAIS Tipagem sangüínea: A+. correspondendo ao sangramento relatado (Figs. Membros inferiores: sem alterações. Exame especular: paredes vaginais róseas. Mamas flácidas. é demonstrado um pseudo-saco gestacional (seta branca). EXAMES DE IMAGEM Realizada ultra-sonografia.1 e 17. 214 . Abdome: rígido. foi evidenciado líquido.1 — Ultra-sonografia pélvica. Hematológico: Hb: 9. 17. Há conteúdo líquido anecóico (ponta de seta branca) na endocérvice (sangue). Mamilos protrusos.6. sem abaulamentos ou retrações. Colo uterino amolecido.2). . Na cavidade endometrial. com discreto sangramento pelo canal cervical. Não se palpa útero aumentado. Abaulamento do fundo-de-saco de Douglas. Htc: 29. Ap urinário: sinal de Giordano negativo. EXAME OBSTÉTRICO Mamas: simétricas. Não há nódulo palpável. leuco: 12. A bexiga apresentava repleção parcial (seta preta). Colo uterino epitelizado. foi observada massa delimitando cavidade cística (saco gestacional) de contornos irregulares e embrião no seu interior.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mostrando massa anexial (pontas de setas brancas) envolvendo cavidade cística de contornos irregulares e embrião (seta branca) no seu interior.2 — Ultra-sonografia pélvica.Fig. Corte longitudinal lateralizado para a esquerda. O útero é demonstrado (seta preta). . 215 . 17.

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Está alimentando-se bem apesar da dor. Não há náuseas ou vômitos. CONDUTA ADOTADA Laparotomia com ressecção da massa. foi revelador e confirmou o toque vaginal: presença de massa anexial. há 20 dias. por dor abdominal. DIAGNÓSTICO Teratoma do ovário direito. Já foi operada. EXAMES DE IMAGEM Foi efetuado exame ultra-sonográfico por via pélvica. com sinas sugestivos de descompressão dolorosa local. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico clínico foi de massa anexial com torção: o tipo de dor era sugestivo de episódios de torção. mas com picos de elevação da intensidade que duram alguns minutos. diferente de uma cólica menstrual usual. decidiu-se efetuar uma radiografia sem contraste (Figs. Nega febre. há três dias. há quatro anos.3). EXAMES DE LABORATÓRIO Hematológico e exame de urina tipo I normais. foi sugestiva de processo em evolução. Nega tonturas ou desmaios. O início da dor foi insidioso. Hábito intestinal normal. 217 . bem como a alteração do tipo de dor (intermitente para continuada). Queixa e duração. A piora da dor. Exame físico: doente hígida em bom estado geral. O intestino está funcionando normalmente. O achado ultra-sonográfico. em atitude de flexão. por gestação ectópica na tuba esquerda e conta que a dor era diferente da atual. mas chegou andando ao hospital. Dificuldade na deambulação.Caso 7 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. DISCUSSÃO CLÍNICA. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quando decidiu procurar socorro médico. com sofrimento vascular. Mucosas coradas.1 a 18. O toque vaginal bimanual revelou presença de massa dolorosa e empastada na região anexial direita. então. A dor. Ausculta abdominal normal. história pregressa da moléstia atual: queixa-se de dor forte na fossa ilíaca direita. Não há outros antecedentes dignos de nota. com 28 anos de idade. Relata redução do volume menstrual no último ciclo. Acentuação da dor há seis horas. Provas de gestação negativas. Dor e resistência à palpação da fossa ilíaca direita. hidratada. Fácies de sofrimento. A dor é “em torção”. tornou-se contínua. . O exame radiológico fechou o diagnóstico de teratoma. se bem que inespecífico quanto à natureza da massa. natural e procedente de São Paulo. 18. Após análise dos achados.

com poucos ecos no interior (ponta de seta negra). Presença de massa na região anexial direita. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com zonas de densidade elevada (seta branca) e densidade de líquido. 18. a ampola retal com conteúdo. Há massa de aspecto heterogêneo na região média. O útero tinha os parâmetros sônicos normais.2 — Ultra-sonografia pélvica. Demonstram-se lesões dentiformes com densidade cálcica (setas brancas). Fig. A ecogenicidade é heterogênea.1 — Detalhe de radiografia do abdome em anteroposterior. as pontas de seta brancas mostram lesão com densidade de gordura e há porção muito heterogênea (seta negra) representando entremeado de gordura com componentes de densidade mais elevada ou. mostrando a região de bacia. como diferencial. 18. projetando-se para o lado direito.Fig. bem delimitada. 218 .

A massa tumoral está sobre compressa cirúrgica e suas bordas são delimitadas contra o ar circundante (setas curvas). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 219 . .Fig. As lesões cálcicas (setas brancas) apontam dentes do tipo molar. As pontas de seta brancas indicam zonas de gordura-sebo entremeadas com tufos de cabelo.3 — Radiografia da massa após exérese por laparotomia. 18. O restante da massa tem densidade radiológica de líquido.

. 220 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

158 tumor de ovário complicado. 143 espontânea do fígado. 152 causas extratocoginecológicas. 147 espontânea do baço. 186 torção ovariana. 170 toxemia gravídica. 137 ruptura espontânea do fígado. 141 espontânea do rim. 188 Abdome agudo em obstetrícia. 129-150 diagnóstico por imagem. 180 cisto funcional. 138 tumores do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 167 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ descolamento prematuro da placenta. 180 vasculares. 164 infecções do trato urinário. 162 complicações de úlcera péptica. 161 oclusão intestinal. 167 ruptura uterina. 159 pancreatite aguda. 160 pielonefrite aguda. 132 arteriosclerose e hipertensão arterial. 3-25 casos de. 156 diagnóstico por imagem. 177 alterações uterinas pós-cirúrgicas. 154 rotura uterina. 162 colecistite aguda. 199 caso 4. 180 inflamatórias. 182 etiopatogenia. 182 miomas uterinos. 155 gravidez ectópica. 193 caso 2. 162 Abdome agudo hemorrágico. 163 relacionadas à gravidez. 161 úlcera gastroduodenal perfurada. 173 diagnóstico clínico. 140 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 221 . 213 caso 7. 188 clínico. 131 anticoagulantes. 168 gravidez ectópica rota. 177 endometrioma. 152 abortamento. 153 infecção puerperal. 132 fatores de risco. 131 hematoma retroperitoneal espontâneo. 159 causas ginecológicas. 137 do baço. 175 prognóstico. 188 cirúrgico. .Índice Remissivo A Abdome agudo. 162 apendicite aguda. 152 descolamento prematuro da placenta. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 180 doença inflamatória pélvica. 156 neoplasia trofoblástica gestacional. 166 classificação. 191-219 caso 1. 164 pancreatite. 141 hematoma do músculo psoas. 205 caso 5. 144 ruptura de aneurismas. por imagem. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 188 laboratorial e exames complementares. 157 causas obstétricas. 161 rotura de fígado. 175 tratamento. 177 hemorrágicas. 189 quadro clínico. 131 coagulopatias. 49 anatomia do. 174 fisiopatologia. 160 litíase renal. 164 oclusão do intestino delgado. 49 Abdome agudo em ginecologia. 176 diagnóstico por imagem. 176 diferencial. 157 mioma uterino. 166 litíase e obstrução renal. 158 colecistite aguda. 209 caso 6. 197 caso 3. 144 em afecções do aparelho digestivo e do baço. 140 exames laboratoriais. 158 apendicite aguda. 217 classificação. 173-190 conceito e incidência.

125 laboratorial. 52 tratamento e elementos de prognóstico. 96 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 73 Abdome agudo obstrutivo. 54 diagnóstico diferencial. 133 quadro clínico. 81 estudos gastrointestinais contrastados. 89 gástrica e duodenal. 75 diverticulite do sigmóide. 112 fisiopatologia. 112 quadro clínico. 95 isquemia aguda. 58 ultra-sonografia. 45 conceito. 141 outros métodos diagnósticos. 56 diagnóstico diferencial. 126 clínico. 61 radiologia convencional. 137 das artérias viscerais abdominais. 71 tomografia computadorizada. 76 genérico. 90 do intestino grosso. 81 tomografia computadorizada. 79 diagnóstico laboratorial. 112 íleo paralítico. 112 incidência. 73 analgesia. 72 apendicite aguda. 90 quadro clínico. 71 etiopatogenia. 84 pneumorretroperitônio. 45 colangite. 65 tomografia computadorizada. 89 perfuração(ões) do intestino delgado. 91 esofágica. 127 etiopatogenia. 111 diagnóstico clínico. 125 cirúrgico. 124 elementos de prognósticos. 53 apendicite aguda. 79 tratamento. 114 diferencial. 76 pancreatite aguda. 53 colecistite aguda. 65 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 113 em alça fechada. 73 específico. 56 tomografia computadorizada. 44 quadro clínico. 51 pancreatite aguda. 65 diverticulite aguda. 80 radiológico. 114 por imagem. 115 tomografia computadorizada. 75 apendicite aguda. 95-110 circulação intestinal. . 124 ultra-sonografia. 55 pancreatite aguda. 73 antibioticoterapia. 64 pancreatite aguda. 113 intestinal mecânica simples. 62 tomografia computadorizada. 222 . 62 ultra-sonografia. 55 diagnóstico por imagem. 122 radiografia simples do abdome. 86 diagnóstico diferencial e etiológico. 136 da artéria mesentérica superior. 51-77 abdome agudo vascular. 88 radiografia simples do abdome. 86 ultra-sonografia. 44. 73 reposição volêmica. 125 Abdome agudo perfurativo. 67 radiologia convencional. 60 colecistite aguda. 62 diagnóstico diferencial. 135 da artéria hepática. 114 tratamento. 73 tratamento do íleo adinâmico. 51 fisiopatologia. 111-128 conceito. 51 diagnóstico clínico. 73 tratamento de falências orgânicas. 67 complicações. 133 Abdome agudo inflamatório. 64 radiologia convencional. 133 ruptura de aneurisma da artéria esplênica. 75 correção de distúrbios eletrolíticos. 56 apendicite aguda. 75 colecistite aguda.hemoperitônio espontâneo idiopático. 92 Abdome agudo vascular. 72 colecistite aguda. 79-93 conceito e incidência. 115 radiografia contrastada do abdome. 67 ultra-sonografia. 65 ultra-sonografia. 113 obstrução com estrangulamento. 135 de aorta abdominal. 72 diagnóstico laboratorial. 130 vascular. 72 diverticulite do sigmóide. 53 diverticulite dos colos. 67 ressonância magnética. 72 pancreatite aguda. 67 radiologia convencional.

180 Amilasemia. 34 contrações peristálticas vicíveis. 19 piriforme. 96 diagnóstico por imagem. 109 Abdome. 59 tratamento específico. 18 conteúdo gasoso do tubo digestivo. 35 fenômenos acústicos. 24 rotina de análise da radiografia do abdome. 97 fisiopatologia. 27 exame clínico do abdome. 19 músculo elevador do ânus. 38 propedêutica do abdome. 152 aborto séptico. 19 vísceras pélvicas. 31 Alterações da pele. 58 complicações. 33 retrações. 35 percussão. 24 espaços retroperitoneais. 19 grande glúteo. 33 palpação. 97 tratamento e prognóstico. 53 diferencial. 18 inserções peritoneais posteriores. 56 tomografia computadorizada. 153 perfuração uterina. 137 Anticoagulantes. 9 pelve. 28 ausculta. 67 tubovariano. 89 Ácido araquidônico. 34 diâmetro. 25 Aneurisma. 108 transplante intestinal. 3-25 cavidade peritoneal. 4 pilares do diafragma. 57 Apendicectomia. . 37 ascite. 136 mesentérica superior. 15 colo. 27 antecedentes pessoais e familiares. 29 alterações da pele. 100 radiografia contrastada. 28 divisão topográfica do abdome. 99 etiologia. 60 Apendicolito calcificado. 19 vesícula biliar. 152 Aborto séptico. 61 radiologia convencional. 32 sistema venoso. 31 edema de parede. 223 . 135 hepática. 153 Abscesso pericecal. 19 estômago. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. 56 Analgesia. 97 angiografia. 27 terapêutica em uso. ruptura de aneurisma de. ruptura de aorta abdominal. 34 consistência. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 158 diagnóstico clínico. 18 fígado. 133 artéria(s) esplênica. 129 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 9 quadrado lombar. 106 colite isquêmica. 135 Angiografia. 73 Anatomia do abdome por imagem. 27 Abortamento. 99 radiografia simples. 29 inspeção. 11 baço. 19 obturador interno. 137 viscerais abdominais. 11 psoas. semiologia clínica do. 35 mobilidade. 40 características da parede anterior do abdome. 75 ultra-sonografia. 64 perivesicular. 32 Alça de Wahll. 107 reperfusão intestinal.definição. 182 Acalasia. 34 uterinas pós-cirúrgicas. 133 Apendagite. 98 ressonância magnética. 96 exames complementares. 132 Aorta abdominal. 11 intestino delgado. 159 Apendicite aguda. 96 quadro clínico. 59 Apoplexia abdominal. 59 pericólico. 29 interrogatório complementar. 131 Agitação peristáltica de Kussmaul. 132 Afibrinogenemia congênita. 36 forma. 100 Angiossarcoma. 100 ultra-sonografia. 64 Apêndice distendido. 56. 27-40 anamnese. 59 sinais tomográficos.

39 inspeção. 155 Crohn. 159 Contrações peristálticas vicíveis. 168 Cicatriz umbilical. ruptura de aneurisma da. 39 sinal de Bard. sinal de. 38 Circulação intestinal. 179 teca-luteínicos. 160 Colite isquêmica. 38 percussão. 155. 67 diagnóstico clínico. 31 Contraste endorretal. 138 Bard. 153 Distúrbios eletrolíticos. 15 colo. 11 Dispositivo intra-uterino. 18 Cérvix uterina. 160 Colecistite aguda. 73 Descolamento prematuro da placenta. 53 diferencial. 131 D . 38 decúbito dorsal. 131 Colangiopancreatografia por ressonância magnética. 174 Distensão abdominal. 131 Árvore biliar. 95 Cirurgia de Graham-Steele. 11 intestino delgado. 65 hepatocelular. 44. 168 Chlamydia trachomatis. 160. 176 Carcinoma colônico perfurado. 107 Colo. 62 Coriocarcinoma.Arritmia cardíaca. 90 Cisto(s) dermóides. 38 palpação. 39 decúbitos laterais. 39 Atresia cervical. 37 Broncoaspiração. 52 Ascite. 97 Artéria(s) esplênica. 162 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 75 ultra-sonografia. 168 Diafragma. 177 hemorrágico. 138. 11 Borborigmos. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ C ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ B ○ estômago. 187 Ausculta do abdome. síndrome de. 65 tomografia computadorizada. 154 Clindamicina. 62 diagnóstico diferencial. 39 Barro biliar. 39 em pé. 137 viscerais abdominais. 39 sensação de onda. 39 posição de Trendelenburg. 67 Colangite. 53 Boerhaave. 11 baço. 136 mesentérica superior. doença de. 72 radiologia convencional. 18 fígado. 18 inserções peritoneais posteriores. correção de. 65 de Morison. 67 complicações. 135 Arteriosclerose. 224 . 188 Coagulopatias. 18 ruptura espontânea do. pilares do. 65 Cólica biliar. sinal de. 57 biliares. 180 funcional. 163 Blumberg. 45 Colecistectomia. 135 hepática. 19 vesícula biliar. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. 188 Choque hipovolêmico. 137 Cavidade peritoneal. ruptura de aneurisma da. 65 tratamento específico. 40 Baço. sinal de. 73 Diverticulite aguda. 160 ureteral. 19 Colonoscopia. 65. 165 Cápsula de Glisson. 64 ductal. 133 Cullen. 89 Bolsa de Hartmann. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cálculo(s) apendicular. ruptura de aneurisma das. 56 Culdocentese. ruptura de aneurisma da. 64 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

tratamento de. 131 inflamatória pélvica. 40 características da parede anterior do. 37 ascite. 39 decúbitos laterais. 154 Exame clínico do abdome. 89 Espaço(s) de Traube. fundo-de-saco de. 36 forma. diagnóstico clínico. 39 sensação de onda. 38 pararrenal. 9 subfrênicos. 138 Dor abdominal. 36 borborigmos. 62 do intestino delgado. 39 propedêutica do. 36 espontânea. 84 Esvaziamento molar. 153 Duodenite. 39 posição em pé. 34 diâmetro. 29 alterações da pele. 62 Enfisema. 37 gargarejo. causas não-cirúrgicas de. 225 . 64 sinais tomográficos. 36 de Litten. 37 ruído de patinhação. 38 percussão. 65 Forame ciático. síndrome de. 33 retrações. 13 Fossa isquiorretal. 29 inspeção. 39 inspeção. 31 edema de parede. 38 decúbito dorsal. 55 Divertículo do ceco. 139 de Von Willebrand. 176 Fluido perivesicular. 35 fenômenos acústicos. 37 ruído de patinhação. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 36 borborigmos. 11 psoas. 19 Fundo-de-saco de Douglas. 62 tomografia computadorizada. 39 posição de Trendelenburg. 76 dos colos. 64 de Meckel. 34 contrações peristálticas vicíveis. 72 tratamento específico. 35 de decúbito. 34 Fecalito. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ehlers-Danlos. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 4 pilares do diafragma. 19 de Winslow. 73 Febre do Mediterrâneo. 34 consistência. 9 retroperitoneais. 62 ultra-sonografia.do sigmóide. 39 sinal de Bard. 35 mobilidade. 9 Falências orgânicas. 65 Duodeno. 38 Fígado. 74 Douglas. 49 tifóide. 56 de Hodgkin. 9 quadrado lombar. 132 de Crohn. 37 gargarejo. 161 ruptura espontânea do. 53 Fenômeno(s) acústicos do abdome. 131 Endometriomas. 15 Estômago. 18 rotura de. 55 Doença(s) cardiovasculares. 32 sistema venoso. 35 respiratória. 180 Enema opaco. 72 do sigmóide diagnóstico diferencial. 180 neoplásicas. síndrome de. 38 Esofagectomia. 153 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 33 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ E ○ palpação. 28 ausculta. 36 manual. 29 F . 137 Fitz-Hugh-Curtis. 18 Estudos gastrointestinais contrastados. 28 divisão topográfica do. 35 percussão. 38 palpação. 52 radiologia convencional.

56 Íleo adinâmico. 153 Histerômetro. 170 toxemia gravídica. 153 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 65 Helicobacter pylori. 99 radiografia simples. 32 L Laffont. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ K ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ G ○ I . 32 sistema venoso. 167 descolamento prematuro da placenta. 104 tomografia computadorizada helicoidal. agitação peristáltica de. 96 definição. 153 H Hartmann. 176 Gordura isquiorretal. 154 ovariana. 164 perfuração do. 139 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ileíte terminal aguda. 153 abdominal. 156 Inflamação periapendicular. 141 Hemorragia intratumoral. 164 pancreatite. 159 Hematoma(s) do músculo psoas. 152 Hodgkin. 160 Hipovolemia. perfuração do. 140 Hematossalpinge. 73 paralítico. 168 ectópica. 164 infecções do trato urinário. 157 Hiperêmese gravídica. doença de. 29 alterações da pele. 90 Kussmaul. 31 edema de parede. 131 Gás carbônico. 106 intestinal. 59 Inspeção do abdome. 166 puerperal. 37 Gary-Turney. 98 ressonância magnética. 19 pararrenal. 188 Glisson. 144 intraparenquimatosos. 96 quadro clínico. 162 colecistite aguda. 163 relacionadas à. 100 radiografia contrastada. 157. 19 oclusão do. 143 retroperitoneal espontâneo. 226 . 131 Hipertonia uterina. 33 retrações. 96 diagnóstico por imagem. 153 Laparotomia. 113 Infecção(ões) do trato urinário. 162 complicações de úlcera péptica. 97 tratamento e prognóstico. 97 fisiopatologia. 91 Irritação peritoneal. cápsula de. cirurgia de. 97 angiografia. 174 exploradora. bolsa de. 167 ruptura uterina. 21 Hemoperitônio espontâneo idiopático. 155 Hipertrigliceridemia familiar. 11 Graham-Steele. 168 gravidez ectópica rota. 19 Goteira parietocólica. 99 etiologia.Gargarejo. 154 tubária. 90 Gravidez causas de abdome agudo não-relacionadas à. 62 Gastrectomia total. 167 Hemiabdome. 96 exames complementares. sinal de. 31 Isquemia aguda. 130 Histerectomia total. 6 subperitoneal. sinal de. 34 contrações peristálticas vicíveis. 162 Isoperistaltismo. 33 Intestino delgado. 166 litíase e obstrução renal. 100 ultra-sonografia. 45 Kaposi. 13 Gentamicina. 162 apendicite aguda. sarcoma de. 57 tratamento do. 90 grosso. 154 Hipertensão arterial. 164 oclusão do intestino delgado.

164 infecções do trato urinário. 151. 11 Murphy. 72 Melanoma. 158 ginecológicas. 157 obstétricas. sinal de. 35 fenômenos acústicos. 187 uterino. 163 relacionadas à gravidez. 112 renal. 53. 35 respiratória. 164 Oclusão do intestino delgado. 188 Mioma(s) submucosos. 161 vesicular. 162 apendicite aguda. 35 Mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 57 Maturidade fetal. 167 ruptura uterina. 166 litíase e obstrução renal. 154 P ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Lapinsky. 167 descolamento prematuro da placenta. 170 toxemia gravídica. fenômeno de. 36 manual. 164 oclusão do intestino delgado. 52 Neisseria gonorrhoeae. 66 Músculo elevador do ânus. 19 piriforme. 158 Ligamento frenocólico. 152 McBurney. bolsa de. 152 causas extratocoginecológicas. 35 de decúbito. 164 renal. 138 Marfan. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ M ○ ○ Obstetrícia. 162 Obstrução aguda renal. ponto de. 164 Ooforectomia. 152 diagnóstico por imagem. 154 maligna com perfuração uterina. 158 Meckel. 56 Litíase biliar. diverticulite de. 113 em alça fechada. 162 colecistite aguda. 138 Mesentério. 11 Metaplasia mielóide. 155 Mononucleose. 165 com estrangulamento. 158 Leucocitose. 19 obturador interno. 34 Malária. 164 pancreatite. 155. 53 Lavado peritoneal diagnóstico. 155 mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 13 Linfadenite mesentérica.Náusea. 188 Neoplasia trofoblástica gestacional. sinal de. 162 complicações de úlcera péptica. 34 consistência. síndrome de. 11 Mesocolo. 34 diâmetro. 38 Lobo de Riedel. 19 Palpação do abdome. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 155 Nervo ciático. 168 gravidez ectópica rota. 139 Meteorismo. 166 classificação. 31 Metronidazol. 138 Morfina. 54 Litten. 160 e obstrução renal. 18 Lúpus eritematoso disseminado. 36 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 133 Leiomiomas uterinos. 19 grande glúteo. 19 Morison. 227 . 113 intestinal mecânica simples. 158. 131 Massa periapendicular. 186 Mobilidade. 131 N . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Máculas. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. abdome agudo em. 36 espontânea.

41 Regurgitação. 76 ultra-sonografia. 39 laterais. 161 Pinça de Winter. 135 de aorta abdominal. 71 Pápulas. 137 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 176 Pseudo-aneurismas da artéria esplênica. 39 inspeção. sinal de. 45 pancreatite aguda. 175 Petéquias. 152 neoplasia trofoblástica gestacional maligna com. 37 ascite. 160 Rigler. 67. 38 percussão. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 39 sinal de Bard. 161 uterina. 155 Peritonismo. 67 ressonância magnética. 156 Rowsing. 149 Psoas. 188 Percussão do abdome. 133 R Radiografia convencional. 73 Ressonância magnética. 41 exame completo do abdome. 53. 35 de decúbito. 160 diagnóstico clínico. 139 Pneumatose cistóide. 155 prévia. 44 abdome agudo inflamatório. 228 . 135 hepática. 72 radiologia convencional. 38 decúbito(s) dorsal. 35 respiratória. 88. 36 espontânea. . 34 Pielonefrite. 90 grosso. 158 do intestino delgado. 24 Penicilina cristalina. 35 Pancreatite aguda. 19 vísceras pélvicas. 39 Perfuração(ões) do apêndice.borborigmos. 19 músculo elevador do ânus. 170 Plasmodium vivax. sinal de. 53 Ruído de patinhação. 37 ruído de patinhação. 44 Reto. 44. 147 da artéria(s) esplênica. 91 do tumor e tumor de ovário hemorrágico. 39 em pé. 137 viscerais abdominais. 45 colangite. 67 tratamento específico. 160 Proust. exame por. 136 mesentérica superior. 158 esofágica. 44 abdome agudo vascular. 37 gargarejo. 36 manual. 108 Reposição volêmica. 36 Ruptura de aneurisma(s). 34 Placenta descolamento prematuro da. 34 Pelve. 81 Rotura de fígado. 73 Reperfusão intestinal. 89 gástrica e duodenal. 71 tomografia computadorizada. 39 posição de Trendelenburg. 18 Rigidez abdominal. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 9 Punção abdominal. 42 técnica. 133 espontânea do baço. 19 piriforme. 90 uterina. 138 do fígado. 39 Proteólise. 151. 166 aguda. 39 sensação de onda. 24 Riedel. 152 Placas de urticária. 19 grande glúteo. 54 diferencial. 19 obturador interno. 38 palpação. 35 mobilidade. 158 Posição de Trendelenburg. lobo de. 36 forma. 15 Pneumoperitônio. 90 Pneumotórax. 37 Pneumorretroperitônio. 38 Ponto de McBurney. sinal de.

157 perfuração do tumor e tumor de ovário hemorrágico. posição de. 59 de Bard. 53 do ligamento falciforme. 79 Salpingite. 55 Toracotomia. 52 incoercíveis. 39 Tuberculose. 89 Torção do tumor de ovário. exame pela. 89 de Ehlers-Danlos. 131 de Gary-Turney. 131 de Laffont. . 153 de Lapinsky. 157 W Wahll. 57 Salpingostomia. 175 Semiologia clínica do abdome. 131 HELLP. 131 de Fitz-Hugh-Curtis. 157 do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 81 de Rowsing. 137 Sistema venoso. 43 Toque retal. 81 Síndrome de Boerhaave. 144 uterina. 33 Toxemia. pinça de. 53 de Cullen. 164 Ultra-sonografia. 152 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 18 Videolaparoscopia. 75. doença de. exame por. 176 de Marfan. 159 péptica. 157 com fator obstrutivo ao parto. 13 Winter. 38 Trendelenburg. 154 gravídica. 138 Tubo digestivo. 27-40 Sinal da barra cecal. conteúdo gasoso do. alça de. 158 torção do tumor de ovário. 66 de Proust. 176 de Rigler. 31 Winslow. espaço de. 229 . 39 de Blumberg. 24 Vômitos. 24 Tumor(es) de ovário complicado. 73 Von Willebrand. 133 Vísceras pélvicas. 159 complicações de. 59 da ponta de seta. 131 T Tomografia computadorizada. 42 V Vesícula biliar. 90 uterino. 170 S Salmonella tiphy. forame de. 109 Traube. 168 Transplante intestinal. 53 de Murphy. 140 U Úlcera gastroduodenal perfurada. 189 Sarcoma de Kaposi.do rim. 72.

230 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .