ABDOME AGUDO

Clínica e Imagem
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CLÍNICA E PROPEDÊUTICA MÉDICAS
Amâncio – Causas de ... Guia de Diagnóstico Diferencial 2a ed. Bassan – Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica Batlouni e Ramires – Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular Beltrame Ribeiro – Atualização em Hipertensão Arterial – Clínica, Diagnóstico e Terapêutica Bethlem – Pneumologia 4a ed. Bevilacqua – Fisiopatologia Clínica 5a ed. Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Diagnósticos Castro – Propedêutica do Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-Básico Cruz Lima – Raciocínio Diagnóstico – Estudo com 40 Histórias Clínicas Comentadas Doretto – Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos da Semiologia 2a ed. Evandro Tinoco – Semiologia Cardiovascular Ferreira e Póvoa – Cardiologia para o Clínico Geral Florêncio – Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial em Endocrinologia Franco Jr. – (Série Hospital Universitário USP) – Vol. 1 – Manual de Terapia Intensiva Friedman – Manual de Diagnóstico em Medicina Interna Galvão – Choque Gayotto – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.) Gerude, Pires, Alves e Mannarino – Terapia Nutricional Gilberti – Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prática Diária Ghorayeb e Meneghelo – Métodos Diagnósticos em Cardiologia Clínica Goldberger – Tratamento das Emergências Cardíacas Gonçalves Reis – Laboratório para o Clínico 8a ed. Hoppenfeld – Propedêutica Ortopédica – Coluna e Extremidades Josivan – Aulas em Endocrinologia Clínica – Texto Básico com a Apresentação de 622 Slides Didáticos Knobel – Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.) Levene e Davis – Dor Torácica: Seu Diagnóstico e o Diagnóstico Diferencial Luz – O Médico, esta Droga Desconhecida Macambira – Febre Prolongada de Origem Obscura Menna Barreto – Semiologia do Aparelho Respiratório Nicolau e Marin – Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed.

Outros livros de interesse

Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 2a ed. (edição em espanhol) Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica 2a ed. Oliveira – Semiologia Médica – Quadros Sinópticos Otto Miller – O Laboratório e as Técnicas de Imagem na Clínica Pedroso – Clínica Médica – Os Princípios da Prática Ambulatorial 2ªed. Perez – Hipertensão Arterial – Conceitos Práticos e Terapêutica Pessoa – Pneumologia Clínica e Cirúrgica Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura Ratton – Medicina Intensiva 3a ed. Rocha e Silva – Choque Rocha e Silva – Série Fisiopatologia Clínica (com CD-ROM) Vol. 1 Rocha e Silva – Fisiopatologia Cardiovascular Vol. 2 Zatz – Fisiopatologia Renal Vol. 3 Carvalho – Fisiopatologia Respiratória Vol. 4 Laudana – Fisiopatologia Digestiva Vol. 5 Yasuda – Fisiopatologia Neurológica Rooth Gosta – A Prática do Equilíbrio Ácido-Base e Eletrolítico – Aprendendo a Calcular na Prática o Equilíbrio Ácido-Base com o Nomograma Retificado de Siggard-Andersen e com a Régua de Cálculo de Severinghaus Rotellar – ABC das Alterações do Balanço Hidroeletrolítico e Ácido-Base - Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de Medicina, Enfermagem e Nutrição Rubin e Hochstein – Manual de Exame do Paciente para o Estudante de Medicina Sanvito – Propedêutica Neurológica Básica 5a ed. Sanvito – Síndromes Neurológicas 2a ed. SBC (Soc. Bras. Card.)/Funcor – Prevenção das Doenças do Coração – Fatores de Risco Schor – Clínica Médica – Medicina Celular e Molecular, Genoma Seibel – Dependência de Drogas Silva e Friedman – Sepse Tavares – Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos 2a ed. Timerman – Ressuscitação Cardiopulmonar Veronesi e Focaccia – Retroviroses Humanas HIV/AIDS – Etiologia, Patologia, Patologia Clínica, Tratamento, Prevenção Vilela, Borges e Ferraz – Gastrenterologia e Hepatologia Williams – Asma – Guia Prático para o Clínico Zago – Hematologia – Fundamentos e Prática

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Editores

A NTONIO C ARLOS L OPES Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM S AMUEL R EIBSCHEID Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Radiodiagnóstico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM. Doutor em Clínica Médica J ACOB S ZEJNFELD Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM

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III

EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: edathe@terra.com.br Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Rua Barão do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 3323-5400 Fax: (16) 3323-5402 E-mail: editoratheneu@netsite.com.br

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PROJETO GRÁFICO: Equipe Atheneu PRODUÇÃO EDITORIAL: Liciane Corrêa CAPA: Magma Comunicação e Design

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Abdome agudo: clínica e imagem/editores Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. — São Paulo: Editora Atheneu, 2006. Vários colaboradores. 1. Abdome agudo — Diagnóstico 2. Abdome agudo — Tratamento 3. Diagnóstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina I. Lopes, Antonio Carlos. II. Reibscheid, Samuel. III. Szejnfeld, Jacob.

04-1176

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Índices para catálogo sistemático: 1. Abdome agudo: Diagnóstico e tratamento: Medicina 617.55

LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome Agudo — Clínica e Imagem
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Mestre em Radiologia Clínica DARIO BIROLINI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo GASPAR DE JESUS LOPES FILHO Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina DAVID CARLOS SHIGUEOKA Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de Ultra-sonografia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Doutor em Radiologia Clínica V GEORGE QUEIRÓS ROSAS Médico Radiologista e Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ COLABORADORES ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Mestre em Gastroenterologia Cirúrgica DANIEL BEKHOR Médico Radiologista do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.ANDRÉ DE MORICZ Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe de Equipe do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo EDIVALDO M. APODACA TORREZ Médico Colaborador do Grupo de Fígado e Vias Biliares e Pâncreas da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Vice-chefe do Departamento de Ginecologia e Pró-reitor de Graduação da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina CRISTIANA COSTACURTA Médica Especializanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina FRANZ R. UTIYAMA Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo EDMUND CHADA BARACAT Professor Titular Livre-docente.

Clinical Fellow. Doutor em Medicina SALOMÃO FAINTUCH Médico Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Mestre em Cirurgia Vascular GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR Médica Residente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCO AURÉLIO ALVARENGA FALCÃO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROGÉRIO PEDRESCHI CALDANA IONÁ GROSSMAN Médica Radiologista Médico Radiologista do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.GIUSEPPE D´IPPOLITO Professor Visitante do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina LUÍS RONAN M. Doutor em Radiologia Clínica JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA Professor Associado Livre-docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ROSIANE MATTAR Professora Adjunta e Chefe de Clínica Obstétrica da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina JOSÉ MARIA SOARES JUNIOR Médico Ginecologista e Pós-graduando do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Boston. DE SOUZA Médico Especializando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina GLÁUCIA ANDRADE E SILVA PALÁCIO Médica Radiologista e Pós-graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES Médico Cirurgião do Pronto-socorro do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Interventional Radiology Beth Israel Deaconess Medical Center – Harvard Medical School. F. EUA JOSÉ ROBERTO FERRARO Professor Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina SAMIR RASSLAN LORY DEAN COUTO DE BRITO Médico Radiologista e Especializando do Setor de Neurorradiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina VI Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor do Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa de São Paulo © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

Doutora em Radiologia Clínica SÉRGIO MANCINI NICOLAU Professor Adjunto da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina TARCISIO TRIVIÑO Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA VII . Médico Contratado da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. SUZAN MENASCE GOLDMAN Médica Radiologista e Chefe do Urinário e da Ginecologia e Obstetrícia do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.SÉRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES Mestre em Gastroenterologia.

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que nos deram o conhecimento que possibilitou escrever este livro. Alípio Correia Neto e Feres Secaf. “Quem salva uma vida salva toda a humanidade.” Hipócrates © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA IX ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ DEDICATÓRIA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Jairo Ramos.Aos Mestres.” Do Talmude “O lugar do médico é ao lado de seu doente.

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O tratamento rápido é obrigatório. A história minuciosa e o exame físico clássico são a chave para a conduta e o diagnóstico. É uma situação clínica difícil. pode começar insidiosamente. são de importância capital para o diagnóstico desta entidade mórbida que. por exemplo. passar a quadro inflamatório. bem como suas modificações temporais. A doença abdominal aguda. por mais catastrófica que seja a evolução. acompanham o quadro. O doente com abdome agudo pode ser submetido a exames clínicos e de imagem evolutivos. é possível a definição de um quadro duvidoso horas antes. Apesar do quadro de dor e da angústia do doente que. Esta sistemática permite estabelecer os diagnósticos com base na fisiopatologia dos processos de doença e não apenas na possibilidade e semelhanças. obriga à realização de celiotomia. que exige raciocínio e decisões rápidas e precisas. O exame de imagem terá inestimável valor para detectar as complicações do processo inflamatório. desde que critérios anátomofuncionais sejam considerados. Também é essencial o conhecimento anatômico o mais aprofundado possível. após anamnese. Em poucas horas. Uma doença abdominal pode começar como cólica. o destino e o caminho que o doente vai seguir. A natureza do quadro clínico impõe regras de disciplina para o médico e para o doente. O conhecimento da história natural da doença é essencial.atitude do médico diante de um doente com quadro de abdome agudo deve ser de cautela e humildade. em última análise. perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da doença. sua extensão e propagação para outros locais do abdome. O julgamento não será nem apressado nem de demora. Os caminhos da infecção pela cavidade peritoneal foram reestudados e redefinidos com os conhecimentos trazidos pelos exames radiológicos modernos e é possível a previsão e a definição da extensão das infecções. pode ser compreendida e utilizada para o diagnóstico. cada fase. XI A O diagnóstico clínico traça a diretriz de conduta e. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . terá sintomas e sinais clínicos e quadros de imagem distintos. Também a distribuição do gás na cavidade abdominal. representa um desafio para os médicos mais experientes. interrogatório complementar e conhecimento dos antecedentes pessoais. Um quadro de apendicite aguda. O exame clínico associado ao exame de imagem. quase sempre é possível fazer o interrogatório complementar e chegar a dados importantíssimos para o diagnóstico. freqüentemente. com freqüência.

os problemas e as soluções clínicas. bem como sobre a necessidade de intervenções cirúrgicas. em um único livro. os aspectos mais complicados do quadro. A intenção dos autores foi a de casar. Sem pretender esgotar o tema. tornando-o atual e útil para alunos. com os problemas de diagnóstico e tratamento do abdome agudo. Conta com a colaboração de eminentes especialistas. no seu dia-a-dia. Os autores © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XII .Apesar de o quadro ser essencialmente doloroso. deve-se evitar a prescrição de medicamentos analgésicos e antiespasmódicos para que o diagnóstico não fique mascarado. Este livro traz a experiência prática de médicos que convivem. O paciente e sua família devem ser esclarecidos sobre a possível gravidade do quadro. de maneira simples e concisa. residentes e médicos. laboratoriais e os da imagem. quer apresentar.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO. 3 Samuel Reibscheid 2. SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME. ABDOME AGUDO — CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO. 27 Antonio Carlos Lopes 3. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM. PROPEDÊUTICA DA IMAGEM. 51 Clínica Franz R.PARTE I — FUNDAMENTOS BÁSICOS 1. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño Imagem Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIII ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ SUMÁRIO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . 49 Sergio Hernani Stuhr Domingues 5. 41 Jacob Szejnfeld PARTE II — ABDOME AGUDO 4.

ABDOME AGUDO PERFURATIVO. Utiyama Dario Birolini Imagem Marco Aurélio Alvarenga Falcão 10. 129 Clínica Edivaldo M.6. 79 Clínica Samir Rasslan André de Moricz Imagem Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor 7. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO. ABDOME AGUDO VASCULAR. ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA. 95 Clínica Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Imagem George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana 8. 151 Clínica Rosiane Mattar Imagem Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XIV . 111 Clínica Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro Imagem Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto 9.

F. 213 Rosiane Mattar CASO 7. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA. 223 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XV . 197 Samuel Reibscheid CASO 3. 193 Samuel Reibscheid CASO 2.11. 217 Samuel Reibscheid ÍNDICE REMISSIVO. 205 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CASO 5. 199 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito CASO 4. 173 Clínica Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau Imagem Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. 209 George Queirós Rosas CASO 6. de Souza PARTE III — CASOS DE ABDOME AGUDO CASO 1.

FUNDAMENTOS BÁSICOS Parte I ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

2.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .

das cavidades virtuais e dos neocompartimentos pós-operatórios. densidade gordurosa (tecidos gordurosos ou acúmulos tumorais de gordura) e densidade artificialmente introduzida das substâncias de contraste. 3 . por exemplo. freqüentemente a hepatomegalia descrita pelo radiologista não tem © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . permite. A mesma estrutura aparece com diferentes aspectos conforme a técnica da sua obtenção. Pelo exame radiológico. a discriminação de estruturas com densidades radiológicas muito próximas. Outras técnicas. a borda hepática posterior pode aparecer claramente demonstrada na radiografia simples desde que haja gordura suficiente no compartimento pararrenal posterior. com o auxílio de decodificação por computador. que utiliza os mesmos raios X. como densidade de líquido (tecidos e líquidos). ele não discrimina. A análise e o diagnóstico anatômicos foram potencializados com o estudo da anatomia dinâmica do abdome. Ora. muitos processos deixaram de ser aleatórios e se tornaram previsíveis. com o conhecimento prévio da anatomia clássica e das vias de disseminação dos processos mórbidos. definem-se algumas densidades básicas. . de contigüidade anatômica com o fígado. A imagem obtida pelos raios X e posteriormente pela tomografia computadorizada depende das diferenças de densidade radiológica dos vários tecidos e estruturas do corpo.Capítulo 1 ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ INTRODUÇÃO O conhecimento da anatomia normal e de suas variantes é essencial para a compreensão do diagnóstico e das complicações da doença abdominal aguda. mostram as imagens baseadas em diferentes princípios. Quando o feixe de raios X do exame convencional passa pelo fígado ou pelo rim. a primeira técnica criada para a obtenção da imagem. Com o conhecimento dessas vias de disseminação. o fígado é palpado pelo propedeuta na sua borda anterior. na imagem obtida. Os exames de imagem são meio auxiliar de grande valor nessas afecções. A preocupação do radiologista passou a ser o diagnóstico da dinâmica da doença. Então. Já a tomografia computadorizada. A imagem produzida pelos raios X depende da contrastação entre densidades radiológicas distintas e vizinhas. o que é parênquima e o que é vaso ou duto. uma vez que todas essas estruturas têm densidade radiológica de líquido. como a ressonância magnética e a ultra-sonografia. intraperitoneal ou pulmonar ou num abscesso). por exemplo. porém com o tubo em movimento circular ou espiral em torno do objeto a ser estudado. seja gastrointestinal. densidade gasosa (gás em qualquer local ou tipo. densidade cálcica (os- sos e calcificações em geral).

1. O compartimento de gordura pararrenal posterior. A não-visualização era atribuída a derrames ou processos inflamatórios.correspondência clínica e vice-versa. efetuada durante urografia excretora. o pólo inferior do baço é contrastado pela gordura perirrenal esquerda. incidência anteroposterior. também chamado de linha de gordura dos flancos. Algumas imagens apresentadas nessa seção representam estados de doença: há espaços virtuais que só aparecem quando há lesão expansiva no seu interior. os ângulos hepático e esplênico do colo podem ser deslocados em casos de aumento de volume do fígado ou do baço. Para estudar a imagem radiológica é necessário o conhecimento das relações entre as estruturas. em vez de empregar os écrans reforçadores (que emitem luz quando estimulados pelos raios X e assim impressionam o filme radiográfico que será processado quimicamente). não seria possível sua descrição. OS ESPAÇOS RETROPERITONEAIS Até há pouco tempo. Tal sinal era e é incerto. a gordura perirrenal (pontas de seta negras).1 — Radiografia localizada do hipocôndrio direito em decúbito dorsal. O fígado (Fig) aparece delimitado como estrutura homogênea com densidade de líquido nas porções superior e direita.4. De outra maneira. como fáscias. mais dados passaram a ser analisados e antigos sinais foram revalorizados. A imagem é melhorada de maneira significativa. pois uma radiografia simples pode ser obtida em qualquer centro médico. A radiologia convencional pode adquirir as imagens de maneira digitalizada. distribuição das gorduras intra e extraperitoneais e leis gerais da física das radiações e da formação da imagem. A parede abdominal (pontas de seta brancas) é representada como faixa com densidade de líquido. Continua sendo a técnica mais rápida. aparece como faixa de densidade de gordura. A insistência no valor dos raios X convencionais não é matéria de tradição. pode utilizar receptores eletrônicos. Seu estudo é essencial. os contornos. barata e difundida para a obtenção da imagem diagnóstica. 1. crescimento dos órgãos no sentido anterior (Figs. Observa-se o rim direito (RD) com contraste no sistema cálicopielo-ureteral.1 a 1. . então. o que evita repetições do exame. a análise radiológica do retroperitônio praticamente se limitava à visualização ou não da borda do psoas. Fígado e rim direito estão separados por faixa de gordura. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . escura. Fig. Entretanto. Essa imagem é digital e pode ser trabalhada quanto aos parâmetros de brilho e contraste. imediatamente para dentro da parede muscular do abdome (seta branca). com rápida obtenção da imagem. então. Da mesma maneira. representando. Não se trata simplesmente de conhecer a forma. ultra-sonografia e tomografia computadorizada) modificaram a maneira de se encarar a radiografia simples. pois em aproximadamente 40% dos indivíduos normais as bordas dos psoas são demonstradas de maneira desigual. as dimensões e os demais parâmetros anatômicos de uma dada estrutura. pois. Os exames de corte (por ressonância magnética. no caso.5).

Observe que a superfície medial do baço se relaciona com a gordura perirrenal (seta negra). 5 . Imediatamente para trás observa-se uma faixa escura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior. Corte no nível da porção média dos rins.2 — Tomografia computadorizada. A fáscia renal está individualizada (seta negra). 1. A reconstrução interessa o rim esquerdo (RE).3 — Reconstrução coronal de ressonância magnética do abdome. O fígado (Fig) e o baço aparecem em cor negra (hipossinal). De um lado e do outro da coluna aparecem os músculos psoas (Ps) com as bordas bem caracterizadas contra as gorduras perirrenal (na porção superior) e pararrenal posterior (na porção inferior). Fig. O fígado (Fig) e o rim direito (RD) estão separados por uma faixa de tecido gorduroso (2). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A superfície convexa lateral do fígado está bem delimitada e separada da parede abdominal (1).Fig. 1. As faixas de gordura estão representadas pela cor branca (hiper-sinal). Observam-se os compartimentos de gordura pararrenal posterior em ambos os lados (pontas de seta negras). O peritônio parietal posterior do lado direito aparece como uma fina linha (seta branca). Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado por via endovenosa e é possível ver os parênquimas renais e a aorta realçados. .

delimitando a gordura perirrenal. 1. Observa-se o baço (seta branca) como estrutura de densidade de líquido. O corte representa imagem no nível dos rins direito (RD) e esquerdo (RE). .Fig. As demais porções do colo contêm bário ou ar. o ângulo esplênico é demonstrado por conter gás. 1. O pólo inferior do baço (pontas de seta brancas) marca o ângulo esplênico do colo.5 — Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decúbito dorsal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como o colo transverso (CT). Fig.6.4 — Reconstrução axial de ressonância magnética do abdome. A fáscia renal é nítida (setas negras). O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para trás do folheto posterior da fáscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta negras). durante enema baritado com insuflação de gás nos colos. Por sua vez.

o folheto posterior funde-se com a fáscia do psoas ou do quadrado lombar. 1. O espaço pararrenal posterior está situado para trás do folheto posterior da fáscia renal e do ligamento látero-conal e é anterior à fáscia transversal. As supra-renais normais não são visíveis e só o serão na presença de calcificações. 1. não são comunicantes através da linha média. apesar da gordura circundante. A anatomia dos espaços e fáscias é muito bem demonstrada pelas técnicas de obtenção da imagem. representando o colo descendente (C). Lateralmente. 7 . Medialmente. A largura da faixa de gordura é muito variável de indivíduo para indivíduo e se comunica com a gordura extraperitoneal pélvica. o clínico é geralmente abandonado apenas com seu instinto e princípios básicos do diagnóstico para conduzi-lo. . Os espaços perirrenais são limitados pelos folhetos anterior e posterior da fáscia renal (Gerota). limitado pela fáscia renal.6). O músculo psoas (MP) tem íntima relação com o compartimento de gordura perirrenal. Observa-se que o espaço pararrenal posterior é delimitado pelo peritônio parietal por dentro (seta negra) e pela fáscia transversal (ponta de seta negra) por fora. formando a faixa de gordura extraperitoneal do flanco (Figs. O espaço pararrenal anterior situa-se anteriormente ao espaço perirrenal e é limitado pela fáscia látero-conal. Lateralmente. Nesta selva de solidão mesenquimatosa. com limites vagos e imprecisos. Lancet 2:780-781. 1. 1957). continua com o flanco. 1. É potencialmente contínuo com o espaço oposto e contém diversos órgãos e estruturas. 1. chega até a borda do psoas. O folheto anterior mistura-se na massa de tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e a raiz do mesentério. Os espaços. O compartimento anterior (1) é o compartimento de gordura pararrenal anterior e contém vísceras. tais como pâncreas. A gordura perirrenal é responsável pela visualização dos rins. Medialmente.Uma série de estudos anatômicos e radioanatômicos demonstrou detalhes da anatomia que são absolutamente úteis para o diagnóstico e que fizeram as frases: “Muitas reputações clínicas permanecem enterradas atrás do peritônio. se funde lateralmente com o peritônio parietal da parede abdominal. O compartimento perirrenal (2) envolve o rim (R). por sua vez.” (Editorial: Periureteric fibrosis. parte do duodeno e colos descendente e ascendente (Fig.9). para trás do pâncreas e do duodeno. espaço pararrenal posterior e espaço pararrenal anterior (Fig. acompanhando a face lateral do abdome. O pâncreas normal não é visível. O espaço retroperitoneal é delimitado pelo peritônio parietal pela frente e pela fáscia transversal por trás. não contendo órgãos. (Modificado de Meyer.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O compartimento pararrenal posterior (3) inicia-se imediatamente para trás do rim e se estende para frente.7 e 1. geralmente.6 — O esquema representa os três compartimentos do espaço retroperitoneal do lado esquerdo.8). Ele pode ser dividido em três compartimentos ou espaços: espaço perirrenal. Os rins contêm gordura e as glândulas supra-renais. ultrapassadas. suas bordas circinadas não de- 1 R C 2 MP 3 Fig. os folhetos anterior e posterior se fundem e formam o ligamento látero-conal que.

7. 1. Do lado esquerdo.8. Na Fig. e pelo plano muscular por fora (pontas de seta negras).7. O scout film é uma radiografia digital e como tal deve ser analisada. A diferença de aspecto e espessura dos compartimentos de gordura pararrenais posteriores é notória. 1. 1. o alargamento do espaço pararrenal posterior provocado pelo abscesso afasta o músculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe). O compartimento pararrenal posterior está aumentado e contém massa de densidade heterogênea (seta branca). Corte efetuado no hipogástrio. 1.8 — A figura representa um scout film. Há solução de continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provocada pelo instrumento perfurante. Fig. aparece delimitado pelo ceco (Ceco) e pelo colo ascendente por dentro. . o abscesso está apontado pela seta branca.7 — Tomografia computadorizada. correspondente a abscesso de grandes dimensões. feito como parte inicial da tomografia computadorizada do doente representado na Fig. O músculo psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) têm aspecto normal. onde o aspecto é normal (seta negra).Fig. O peritônio parietal posterior está deslocado para frente (pontas de seta brancas) pela presença de massa. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Do lado direito. lateralmente. A faixa de gordura pararrenal posterior do lado esquerdo (seta branca) está ocupada pela massa abscedada (Col). Os compartimentos de gordura pararrenal posterior são visíveis em ambos os lados. o colo descendente (CDc). por dentro e a parede muscular (ponta de seta branca). Trata-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo três dias antes e que desenvolveu abscesso no compartimento pararrenal posterior.

depende da presença de gordura para sua visualização. O sinal clássico — desaparecimento da borda do músculo — tem validade quando o apagamento é segmentar: a borda desaparece e volta a aparecer abaixo da zona suspeita. 1.3. Quadrado Lombar PSOAS Inicia-se na altura da quarta vértebra lombar e se estende para baixo até o pequeno trocanter. a borda do músculo não é visível. ultrapassa o peritônio posterior e invade a retrocavidade dos epíploons. para a radiografia convencional. Com freqüência elevada. juntamente com os músculos ilíacos. 9 . A figura mostra que vários órgãos estão contidos no compartimento pararrenal anterior. Sua demonstração é habitual nos exames de corte (Figs. exibindo a topografia do órgão.11). Se separados pelas fáscias.9 — Esquema dos vários espaços do abdome. Os colos costumam ser demonstrados devido ao conteúdo gasoso e fecal característicos.10 e 1. quando o exsudato pancreático.24). que se estende através da linha média. . (Modificado de Meyer. e pela presença da gordura pararrenal posterior.4 e 1. A fáscia transversal envolve todas as estruturas do abdome desde a porção posterior até a porção mais anterior. 1. 1. 1. A borda lateral do psoas é visível pela contraposição à gordura Jaz para trás e para fora do psoas. Essa análise vale. na parte mais distal. 1. como ocorre nas pancreatites. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fáscia Transversal Peritônio Duodeno Pâncreas Rim Colo Descendente Duodeno Rim Colo Ascendente Ao VCI Fig. seja pela presença de escoliose postural. de origem retroperitoneal. O duodeno quase nunca é visualizado na radiografia simples. como várias outras relativas a estruturas com densidade de líquido. os compartimentos não são absolutamente estanques. seja por permeação de membranas. O espaço pararrenal anterior também se comunica com a gordura extraperitoneal na pelve. seja nos locais de comunicação descritos através da gordura extraperitoneal. perirrenal. podendo entrar em comunicação por processos de doença. Nas radiografias clássicas. É parte da parede posterior do abdome e separado do psoas pela fáscia transversal. seja pela presença de alças com líquido na cavidade peritoneal. na sua parte alta.) terminam condições adequadas de contrastação. uma vez que na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética as bordas musculares são bem demonstradas (Figs. O pâncreas calcificado é característico.

10 — Tomografia computadorizada. Também o músculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume muito aumentado. com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). que tem sinais de espessamento (seta branca). representada pela linha AB. . 1. Ambos os rins têm sinais de nefropatia crônica. O exame foi efetuado após punção do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia. 10 .11 — Detalhe da figura anterior: a trajetória da agulha de punção. Há zona de espessamento localizada no folheto anterior da fáscia renal (seta branca). vai da superfície cutânea dorsal até o folheto anterior da fáscia renal. com formato de lágrima. O fígado (Fig) tem aspecto normal. Um corpo vertebral (CV) bem como os músculos psoas (Ps) e os quadrados lombares (1 e 2) estão apontados. e o rim esquerdo. A fáscia renal (pontas de seta brancas) e a lesão por espessamento na fáscia renal anterior (seta negra) são nítidas. O compartimento perirrenal (e) tem o volume aumentado. atravessa o músculo quadrado lombar.Fig. Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. O corte foi feito na altura de ambos os rins (RD e RE). A fáscia renal esquerda (pontas de seta brancas) está afastada da superfície do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal devido ao efeito de edema.

em que os órgãos contidos mantêm uma relação complexa entre si. divide o compartimento inframesocólico em dois espaços: o direito. o baço (B) e um corpo vertebral (CV) estão assinalados. Corte feito no nível do pólo superior do rim direito (RD).12 e 1. a bolsa de Morison. dos segmentos peritoneais do intestino. que se abre para a pelve.Pilares do Diafragma São mais bem demonstrados quando o feixe de raios X é dirigido ao diafragma ou na incidência ápico-lordótica das cúpulas. 11 . descendente e sigmóide estão as goteiras parietocólicas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. 1. A raiz do mesentério. A goteira parietocólica direita. O mesocolo transverso divide a cavidade peritoneal em dois grandes compartimentos. A gordura pararrenal posterior contrasta os pilares desde que atinja a região subdiafragmática. a partir da parede posterior do abdome. larga e profunda. é contínua na parte superior com o espaço subhepático direito e com sua extensão posterior. bem como as pregas peritoneais do fígado e baço. possuindo zonas de comunicação maiores ou menores. O fígado (Fig). Aparecem rotineiramente na tomografia computadorizada. e o esquerdo. INSERÇÕES PERITONEAIS POSTERIORES O esquema da Fig. é interrompida na porção superior pelo ligamento frenocólico (Fig.14 mostra as raízes de inserção. Os compartimentos que são descritos a seguir não são estanques. Fig. de direção oblíqua de cima para baixo e da esquerda para a direita. Cada estrutura é sujeita a inúmeras doenças com amplo espectro de alterações anatômicas que podem ser detectadas nos exames de imagem. . 1. que são supra e inframesocólico. onde sua presença ou ausência assume importância diagnóstica (Figs. estreita e rasa.14). A CAVIDADE PERITONEAL A cavidade peritoneal é um espaço bem delimitado.13). limitado para baixo pela junção do mesentério com a inserção do colo ascendente. praticamente fechado. Em ambos os lados da inserção dos colos ascendente. 1. Os pilares diafragmáticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma característica abraçando a aorta (Ao).12 — Tomografia computadorizada. A da esquerda.

4 . Forame de Winslow. 11. 3.. BM. Bexiga. Veia cava inferior. 4.. 1. 9. 12.. Ligamento coronariano direito..13 — Tomografia computadorizada... Ligamento frenocólico.. 8. mas não o pilar do lado esquerdo. Goteira paracólica direita. Baço.Fig. 5. Espaço infracólico direito.14 — Recessos peritoneais posteriores e reflexões do peritônio. O estômago está representado por linhas oblíquas. Assinalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV). 1. Bolsa de Morison. 7. Ângulo esplênico do colo. Espaço subfrênico direito...5 AE 10 6 11 RM 12 8 7 Bex © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Duodeno. Raiz do mesocolo transverso. 1. RD. ausente pela rotura do músculo.) BM RD D 9 Rc . 6. Inserção do colo ascendente.. Raiz do mesentério. (Modificado de Meyers. . VCI. RM. 12 . Rim direito.. Foi demonstrado o pilar do diafragma direito (setas brancas). Espaço infracólico esquerdo. O doente tem rotura traumática do diafragma esquerdo com corte efetuado na porção média do fígado (Fig)... 2. Retrocavidade dos epíploons. Goteira paracólica esquerda. Bex. 1. A figura esquematiza a face anterior da parede posterior do abdome depois da retirada dos intestinos e do fígado. Ligamento gastroesplênico. Inserção do colo descendente e sigmóide. FX. 1 2 VCI 3 B FW Fig. Rc. D. AE. Ligamento coronariano esquerdo. B. 10.

15). 1. Os abscessos e as coleções da retrocavidade dos epíploons ocorrem pela oclusão por edema do forame de Winslow. com a goteira parietocólica (e esta com a cavidade pélvica). as massas localizadas na retrocavidade dos epíploons podem deslocar os órgãos vizinhos: o estômago para frente e o colo transverso e seu meso para baixo (Fig. Observe a continuidade dos folhetos de reflexão peritoneal que envolvem as vísceras e o estômago como camada serosa dos mesmos. pelo ligamento frenocólico.18 mostra um caso de extravasamento peritoneal de contraste por bário ingerido por via oral em doente submetido à gastrectomia total com re- Pe Est Rc p Mt D Fig. . Uma vez que o espaço sub-hepático direito comunica-se com o espaço subfrênico direito. bolsas e recessos comunicantes (Fig 1. Finalmente. Da mesma maneira.16). Por conseguinte. está o pâncreas. sub-hepáticos e outros. Por baixo. fica claramente demonstrado o caminho que um processo infeccioso pode fazer. mas em continuidade com a mesma o saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epíploons (Fig.17). Ela é uma cavidade virtual localizada atrás do pequeno epíploon. O duodeno (D) é retroperitoneal. A raiz do mesentério (M) e o intestino delgado (I) também estão esquematizados. C Ge M I © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. 1. Na porção posterior. a cavidade se estende para a direita da linha média e se comunica com a cavi- dade peritoneal. como ocorre nos espaços subfrênicos. No lado esquerdo. na cavidade peritoneal. por contigüidade anatômica. Também aparecem os pequeno (Pe) e grande epíploons (Ge). vale lembrar que essas relações anatômicas entre os compartimentos abdominais são muito alteradas pelas diversas cirurgias que têm como finalidade remover órgãos e barreiras. a retrocavidade é limitada pelos ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal. Essas considerações anatômicas explicam os caminhos preferenciais das infecções peritoneais. com a retrocavidade dos epíploons e. A retrocavidade dos epíploons (Rc) é virtual e separa o pâncreas (P) da parede posterior do estômago (Est). e continua. A parede anterior do forame contém o ligamento hepatoduodenal. como reflexão peritoneal.15 — Esquema de um corte sagital na porção mediana do abdome. o caminho pela goteira parietocólica é dificultado. O mesocolo tranverso (Mt) parte da porção posterior do abdome. com a bolsa de Morison. No lado esquerdo. e até mesmo bloqueado. e com freqüência faz. 1. pelo forame de Winslow. No lado direito. 13 . do bulbo duodenal e do ligamento gastrocólico. envolvendo o colo transverso (C). ainda.Para trás do estômago destaca-se da cavidade peritoneal. A Fig. do estômago. a passagem e retenção de material séptico. bolsas e cavidades podem ser criadas no abdome em locais com paredes delimitadas e que permitam. é limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo transverso.

é compreensível e previsível o caminho da propagação do processo infeccioso... FW. Forame de Wins. low. 1 2 6 CP © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 14 . 1. Bolsa de Morison. 3 FW 4 . com impressões na parede posterior (setas negras) das boceladuras da massa pancreática. Para baixo da massa é demonstrado o colo transverso (pontas de seta negras). O doente tem pseudocisto pancreático que ocupa a retrocavidade dos epíploons (Rc). Conhecida a origem.17 — Os caminhos da infecção peritoneal. CP Cavidade pélvica.16 — Radiografia em perfil do abdome em posição ortostática. indica o caminho para a região subfrênica esquerda a partir uma lesão na parede anterior do estômago. 1. Seta curva. Ligamento frenocólico. A cavidade gástrica deslocada é reconhecida pelo conteúdo de gás (pontas de seta brancas). Espaço infracólico esquerdo. Goteira parietocólica esquerda. . 7. que está ocupada por massa com densidade de líquidos com boceladuras anteriores. As setas demonstram as direções tomadas pelas infecções. Goteira parietocólica direita. 3. 1. Espaço infracólico direito. 2.7 5 Fig. 4. 5.Fig. Há deslocamento anterior do estômago. 6. Espaço subfrênico direito.

18 — Radiografia do abdome em anteroposterior. 1. em três doentes com quadro de pneumatose cistóide (Figs. O diafragma esquerdo (seta branca) é visualizado pela presença do pneumoperitônio. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas) é contrastado pela presença de gás em ambos os lados. Em outro doente. Fig. O exame foi efetuado duas semanas após a cirurgia. O bário ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade abdominal. o gás extravasado da luz intestinal forma bolhas de diferentes dimensões na parede serosa das vísceras. 15 . o gás percorre fáscias e ligamentos. Doente com deiscência de esôfago-jejuno-anastomose realizada após gastrectomia total.22). Na pneumatose cistóide. a lesão ocorreu após feitura de endoscopia digestiva em que não foi possível a passagem do endoscópio pela zona estenosada. Em dois doentes. com formação de fístula com drenagem de alto débito pelo orifício cutâneo de drenagem peritoneal. . O contraste escapou pela fístula e preencheu os espaços subfrênicos e sub-hepáticos. 1. A partir daí. portadores de estenose pilórica por úlcera péptica.19 a 1. Havia suspeita clínica de deiscência de sutura com saída de abundante volume líquido por dreno abdominal localizado no flanco direito. Também havia pneumoperitônio residual. As superfícies demonstradas pelo bário e pelo gás têm aspecto normal e grande valor anatômico. portador de processo de enterite inespecífica pelo exame histológico. São demonstrados a superfície hepática (setas negras) e os contornos da vesícula biliar (ponta de seta negra). as bolhas subserosas provinham de microúlceras no íleo.construção esôfago-jejunal término-lateral. O doente apresentou má evolução clínica. obtida após ingestão de bário. em decúbito dorsal. OS CAMINHOS DO GÁS PELOS LIGAMENTOS Observações recentes definem os caminhos do gás através dos ligamentos e inserções peritoneais das alças. desenhando os contornos das estruturas. foi possível demonstrar a presença desse gás em compartimentos insuspeitos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . atingindo locais distantes e outros compartimentos. causando uma peritoneografia. O lobo direito do fígado (Fig) tem dimensões dominantes. O bário ingerido extravasou logo após a passagem pelo esôfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist). Com efeito. em que o gás intraluminar escapou da luz duodenal ou do intestino delgado pela presença de úlceras.

1. As hemicúpulas frênicas (pontas de seta brancas) estão contrastadas pelo gás do pneumoperitônio (1 e 2). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e pelo gás pulmonar. . O estômago está muito distendido (Est). A rotura de bolhas subserosas originou o pneumoperitônio. em decúbito ortostático. além do quadro de estenose.19 — Radiografia do tórax em incidência póstero-anterior. O doente era portador de uma úlcera duodenal estenosante. 1. As bolhas subserosas são volumosas (seta branca). tamponada pelo grande epíplo e por alça do íleo distal.19. O pâncreas aparece à frente dos grandes vasos – aorta (A) e veia cava inferior (V). Fig. 1. As bolhas de gás nas superfícies serosas das alças intestinais são de grandes dimensões e muito numerosas (seta branca). 16 . Outros cortes mostravam gás em suas paredes. com formação de extensa pneumatose cistóide. na superior. Apresentava perfuração da úlcera.Fig. Deduziu-se que o gás intraluminar saiu pela efração mucosa da úlcera duodenal e penetrou o espaço subseroso. na superfície inferior. Havia pneumoperitônio. atingindo estruturas distantes. Elas estão assinaladas pela seta branca. numa topografia inusitada interhepatodiafragmática.20 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. Corte efetuado no nível da porção média do rim direito (RD) e do baço (Bc). A superfície diafragmática do fígado (Fig) é nítida. O espaço retrogástrico (ponta de seta branca) está com as dimensões muito aumentadas e ocupado por gás. aparecendo como bolhas com densidade de gás. Não foi caracterizado se esse gás era de uma bolha subserosa vizinha ou proveniente do pneumoperitônio. onde formou bolhas e dissecou ligamentos intestinais.

há imagem de gás com aspecto de formação de bolhas. 1. proveniente da luz duodenal. é portador de úlcera péptica estenosante do bulbo duodenal.22 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. No leito da vesícula biliar (ponta de seta negra). O estômago tem o volume aumentado (Est). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig. O estômago (Est) está com aumento das dimensões. Na topografia do hilo do fígado (Fig).21 — Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome. 17 . 1. penetrou o espaço subseroso através da efração mucosa da úlcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme por dissecção pelo ligamento hepatoduodenal e pela cápsula hepática. caracterizando-se o fundo e o antro gástricos. 1. Presumiu-se que o gás intraluminar.19 e 1.20. Corte efetuado no nível do baço (Bc) e do fígado (Fig). em ortostática. há coleção de gás com aspecto bolhoso (seta branca). As pontas de seta negras apontam a grande curvatura do órgão. O doente.Fig. . assim como o das Figs. Também existe imagem de gás no interior do ligamento falciforme (seta negra). 1.21.

. decúbito dorsal.23). Quase não há gordura peri-hepática. No brevilíneo. BAÇO Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo. em anteroposterior. antro gástrico e ângulo hepático do colo (Figs. As alterações de sua forma e topografia permitem inferir alterações do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o lobo esquerdo do fígado. em situação anterior. 1. bastante relacionadas ao biótipo do doente. 1. as coleções na retrocavidade dos epíploons. há abaulamento correspondente à vesícula biliar. não sendo indicativa de hepatomegalia. Tem íntimas relações anatômicas com o bulbo duodenal. VESÍCULA BILIAR Ocupa a fossa sub-hepática entre os lobos direito e esquerdo. no longilíneo e mediolíneos. conhecida como lobo de Riedel. O fígado varia de forma e dimensões. ocupa o quadrante superior direito do abdome. insuspeito e assintomático. O órgão é visível quando há gordura extraperitoneal (pararrenal posterior e perirrenal). É preso à parede abdominal posterior pelo ligamento coronário. 18 . Fígado (Fig) e borda hepática (seta negra) com aspecto normal. extraperitoneal. equilíbrio das dimensões dos lobos direito e esquerdo. Aproximadamente 10% da população tem uma extensão proeminente do lobo direito do fígado. ESTÔMAGO Quase sempre contém gás e líquido que permitem a análise de inúmeros dados. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Na porção média da borda hepática inferior e anterior (pontas de seta negras).23 — Radiografia do hipocôndrio direito. para fora da grande curvatura e do fundo gástricos. e que pode estender-se até a crista ilíaca. O abaulamento é localizado e há impressão no ângulo hepático do colo (seta branca) provocada pela vesícula. FÍGADO Órgão de grandes dimensões. sendo habitualmente visualizado na radiografia na sua borda posterior. As vísceras vizinhas de conteúdo gasoso favorecem a visualização do órgão (Fig. 1.5).Nos três casos. A borda inferior com freqüência é contrastada por gordura extraperitoneal e é visível na radiografia sem contraste. há domínio volumétrico do lobo direito. o aumento de volume do pân- Fig.18 e 1. folheto de reflexão peritoneal que delimita a sua área vazia. havia pneumoperitônio de longa duração (semanas a meses).

Hérnias internas — com conteúdo de intestino grosso e bexiga — podem-se estender pelo forame ciático. contém gás e material fecal (Fig. Com o doente em decúbito dorsal. a acalasia da cárdia provoca o sinal da “ausência da bolha de gás gástrica” (Figs. a partir do sacro. os colos ascendente e descendente. grandes quantidades de gás e líquido são indicativas de problemas de adinamia ou de oclusão. Devem ser lembradas as diversas variações do grau de peritonização das alças: não é raro o doente ter o ceco intraperitoneal sujeito. 1. O contorno dos colos é marcado pelas haustrações. 19 . fixados na parede posterior. . 1.32). a demonstração dos músculos e das vísceras pélvicas. Essas válvulas podem ter aspecto em espiral. anteriormente. É necessário e importante que o radiologista forme seu próprio conceito sobre o aspecto das alças e das pregas. O apêndice cecal. pela presença das válvulas coniventes. As alças do delgado.29). Sua borda inferior pode ser visualizada como uma interface convexa que vai do sacro ao forame ciático. abaulamentos da parede formados por contrações das tênias do colo. O calibre dos colos varia de 3 a 8cm. é contrastado no enema baritado (Fig. contrastada pela gordura subcutânea. suspensos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmóide.30 e 1. após enteroclismas e com o uso de morfina. uma vez que sua face medial. e pelo sacrococcígeo. 1. As marcas são de dimensões grandes. sença de níveis de gás nos colos deve ser interpretada com cautela: com freqüência. O radiologista deve usar nomenclatura clara quando descrever as alterações das alças intestinais. com freqüência. em ortostática. A ausência das interfaces deve ser interpretada com cuidado. no adulto normal. o delgado é demonstrado quando contém algum gás.31).24 a 1.24). no fundo gástrico.30). contêm pouco gás. 1. pois pode ocorrer sem presença de doença. finas e delicadas e que vão de parede a parede. são espaçadas e não atravessam a alça (Figs. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o gás se acumula junto à parede anterior. em geral. COLO O colo do adulto. válvulas semilunares. Surgem também em outras condições que serão discutidas quando da apresentação dos casos.creas e a esplenomegalia. A pre- MÚSCULO OBTURADOR INTERNO Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame obturador. a sofrer torção. atravessando toda a luz do órgão. O sigmóide e o transverso são intraperitoneais. efetuada por outros motivos. Por outro lado. MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS O assoalho pélvico é formado pelo elevador do ânus.5 e 1. acompanhando o maior número possível de doentes (Figs. dada a rápida absorção do gás deglutido. 1. Assim. INTESTINO DELGADO O intestino delgado e seu mesentério ocupam a porção central do abdome. bem como o reto. As pregas mucosas. MÚSCULO PIRIFORME Localiza-se na parede posterior. Em decúbito dorsal. posteriormente. Pode ser visualizado na radiografia habitual por causa da gordura subperitoneal que o envolve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo. por exemplo. usualmente mais calibroso no ceco. Entre nós. É comum uma radiografia do tórax. O nervo ciático sai da pelve caudalmente ao piriforme. aparece nas radiografias como linha regular que se estende para baixo. mostrar alterações da bolha gástrica que necessitarão de outros exames para elucidar os achados. com elevada freqüência. empilhadas ou mais irregulares. o colo sigmóide e o transverso se contrastam pelo gás inerente por serem mais anteriores. eles surgem após emprego de catárticos. Usualmente. MÚSCULO GRANDE GLÚTEO A borda posterior da fossa isquiorretal é formada por esse músculo. PELVE A presença de gordura extraperitoneal permite. porção súperolateral. são retroperitoneais.

incidência póstero-anterior. decúbito dorsal. 20 . . Fig. na posição ortostática desenha-se a imagem da bolha gástrica por acúmulo do gás na zona do fundo. com espalhamento do gás na parede anterior do estômago. As bordas dos psoas (P) são bem representadas. decúbito ortostático. 1.25 — Radiografia do tórax. O estômago (Est) aparece por contraste do gás na sua parede anterior. Como o colo transverso também contém gás. A bolha de ar do estômago (seta branca) ocupa a topografia subfrênica.24 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. obtida em decúbito dorsal. 1.27 representam diferentes aspectos do estômago e de seu conteúdo gasoso. As válvulas semilunares do colo tranverso (setas brancas) são visíveis contra a coluna de gás intraluminar. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . delimita-se a faixa com densidade de líquido que representa as paredes da grande curvatura do estômago e do colo transverso. 1.Fig. À diferença da radiografia anterior. As Figs. É um espaço virtual conhecido como espaço gastrocólico (pontas de seta brancas). Há nível de líquido (ponta de seta negra) na altura do corpo gástrico.24 a 1.

decúbito ortostático. . Fig. O estômago mostra a clássica imagem de bolha (Est) e. decúbito ortostático. com megaesôfago. A seta negra aponta uma ausência: não se demonstra a bolha de gás do estômago. em póstero-anterior. subfrênica (seta branca) e extragástrica. O ângulo hepático (C) do colo e outras estruturas de densidade de líquido. baço (Bc) e rim esquerdo estão bem representados. como fígado (Fig).27 — Radiografia do hemiabdome superior em incidência anteroposterior.26 — Radiografia do tórax. logo acima. Entre nós. o achado de ausências da bolha gástrica é altamente sugestivo de acalasia do esôfago. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O doente é portador de acalasia da cárdia.Fig. aparece imagem com nível de líquido. 21 . de etiologia chagásica. 1. 1. O doente é portador de câncer do fundo gástrico perfurado e tamponado no hilo esplênico.

no hilo do baço. 1. na zona do fundo.28 — Estudo contrastado do estômago do mesmo doente da Fig. Há nível líquido do bário (ponta de seta branca) assim como outro nível de líquido (seta branca) extragástrico. 1. com imagem de massa (M). 1. 22 . Os exames de imagem definem a massa gástrica e sua complicação. 1.Fig. O estômago (Est) está contrastado por bário ingerido. onde há imagem de massa (seta negra).28. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .27 e 1. .29 — Tomografia computadorizada do abdome com administração de contraste por via oral do mesmo doente das Figs. Corte no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc). e de líquido (ponta de seta branca) extragástrico.27. Fig Fig. Há dois níveis de líquido: de bário intragástrico.

1. e alças ileais (I). com características de fezes formadas e sólidas. . com o paciente em decúbito dorsal. Alças jejunais aparecem no flanco esquerdo (J). há contrastação do ceco e do colo ascendente (Asc). O intestino delgado (ponta de seta negra) é mal demonstrado pela pobreza de gás presente nas alças.Fig. O material fecal no ângulo hepático (seta branca) tem aspecto bolhoso. Nessa radiografia.31 — Radiografia do abdome em anteroposterior. No estômago (Est) e nos colos. 23 . O reto (R) contém gás. com aspecto de duplo contraste (seta branca). obtida durante feitura de trânsito intestinal. Algumas alças ileais estão contrastadas por bário e por gás. 1. com a característica disposição periférica. há gás que “emoldura” o abdome. quatro horas após a ingestão do contraste. decúbito dorsal. Fig. no hemiabdome inferior e direito.30 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A mucosa jejunal demonstra as válvulas coniventes. O aspecto do delgado é muito variado e quantidades maiores de gás podem estar normalmente presentes. diferente do contido no ângulo esplênico (seta negra).

No exame radiológico.Fig. • Colo transverso. As haustrações são evidentes (setas brancas). VÍSCERAS PÉLVICAS A gordura subperitoneal pode delinear a superfície lateral e superior da bexiga. pela topografia geral. O gás ocupa as porções mais altas do tubo digestivo e sua demonstração depende do seu volume e do decúbito do doente. As haustrações do colo têm 2 a 3cm de largura e ocorrem de 1 em 1cm. . O útero também pode ser visto. Em ortostática. o intestino do adulto contém pouco menos que 200cc de gás. • Reto: porção média até a altura da sínfise púbica. separado pelo espaço gastrocólico. 24 . junto à grande curvatura do estômago. As plicas ou pregas circulares do delgado têm 1 a 2mm de espessura e ocorrem de 1 em 1mm. só é possível a definição do segmento com o emprego de meios de contraste. desenham uma “moldura” do abdome. Definir o ponto mais distal da coluna de gás. 1. As pregas do delgado atravessam a luz intestinal de lado a lado. produção bacteriana intestinal e difusão do sangue. O sigmóide ocupa a porção ínfero-medial do abdome e pode ser reconhecido pelas haustrações. de cima para baixo: • Estômago médio e distal. Avaliar o calibre do segmento. em decúbito dorsal. as porções mais altas. e o radio- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A ampola retal (R) é mediana. O delgado tem calibre de até 3cm. O delgado tende a ocupar a porção central do abdome e as alças têm menor calibre que as do colo. O apêndice cecal com aspecto vermiforme (ponta de seta branca) é médio-cecal. Ele provém de três fontes: deglutição. em “moldura”.32 — Radiografia em incidência anteroposterior do abdome. 2. as radiografias em anteroposterior e em decúbito dorsal mostram. Foi obtida após introdução de bário e ar por via retal na vigência de enema baritado por duplo contraste. particularmente se anteverso. de até 5cm. Em decúbito dorsal. 4. que. O CONTEÚDO GASOSO DO TUBO DIGESTIVO O gás deve ser considerado um meio de contraste natural. 3. Às vezes. o grosso. descendente e sigmóide. O reto é visível pela presença de gás intraluminar. O exame por imagem deve: 1. Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gás. Identificar o segmento que contém gás. Também os colos ascendente. Os colos se distribuem na periferia do abdome. Usualmente. acumula-se e contrasta os segmentos mais anteriores.

Dynamic Radiology of the Abdomen. 1957. Radiologist 2:51-63. Calcificações. biliary tract and pancreas. Lippincott-Raven. linfonodos. Baker SR. Além dos apendicolitos e sinais inflamatórios locais. Estruturas que contêm gás (estômago. vol 3. Ed. interessa conhecer o estágio da doença em que o exame está sendo realizado. nada têm a ver com a doença atual. Independentemente da suspeita clínica. grandes vasos. supra-renais). 4th edition. 25 . reto). 4. Philadelphia. 9. baço. Heinken JP. 5th Edition. se inicial ou tardio. 2. The retroperitoneal spaces revisited. Órgãos com densidade de líquido (fígado. bulbo duodenal. grosso. 2002. Barcelona. Pertinent embriology of the gastrointestinal tract: a brief review. Sagel SS. 2000. Stanley RJ. Meyers MA (2). 3rd edition. demonstram-se úlceras e processos proliferativos e infiltrativos do estômago. Lee JKT. . todos os sinais possíveis. bases pulmonares. A Pattern Approach. de sofrimento de alças. 6. Ed. há sofrimento da alça pela torção do mesentério e seus vasos. produz oclusão intestinal. 8. Os exames de imagem exibem achados que. Cope Z. 2002. de pneumoperitônio. Liver. Dodds WJ. 1996. BIBLIOGRAFIA 1. Massas. Então. O agrupamento dos sinais leva a diagnósticos mais completos. 5. Também é possível demonstrar processos granulomatosos do intestino e tumores cólicos. 9. Abdom Imaging 21:413-414. pois os achados podem ser diferentes. The spread and localization of acute intraperitoneal effusions. 3. Em outras palavras. Hricak H. há microperfurações. Imaging of pneumoperitoneum. Compartimentos de gordura extraperitoneais (linhas dos flancos. Diafragma e espaços subfrênicos. o radiologista não se deve limitar apenas a procurar os sinais que definem quadro inflamatório. linhas paravesicais). A análise deve ser sistemática e interessar todos os itens arrolados. 7. New Jersey. Estruturas retroperitoneais (pâncreas. empregamos a seguinte seqüência no estudo da radiografia: 1. 6. quando se define a apendicite aguda como doença inflamatória aguda — e ela o é —. Meyers MA (1). Philadelphia. Digestive system: Part III. Netter FH. Ed. O gás permite o estudo de detalhes da mucosa. AJR 147:1155-1161. presença de gás na veia porta. Interessa também conhecer a história em detalhes. mas deve procurar. coluna lombossacra e articulações sacroilíacas e coxofemorais. Philadelphia. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Lawson TL et al. New York. Eisenberg R. Lippincott Williams & Wilkins. delgado. 8. Marin. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Bragg DG. Uma vez definidos os achados. Cada região será examinada na busca de todas as alterações possíveis. Darweesh RMA. 3. Bacia. Ed WB Saunders Company. Diagnóstico precoz del abdome agudo. ROTINA DE ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DO ABDOME A rotina da análise do exame de imagem é orientada no sentido do diagnóstico anatômico e sindrômico. 10. 1970. 1986. com pneumoperitônio etc. Radiology 95:547-554. 4. de acordo com a sistematização da análise das radiografias. há quadro de peritonite. Os quadros de abdome agudo são evolutivos e mutáveis: uma alça intestinal sofre processo de torção. rins). 2.logista não deve hesitar na realização do exame contrastado. Na radiografia sem contraste. 7. Oncologic Imaging. Javors BR. Rubin P. 1995. com freqüência. eles serão valorizados dentro da história e do quadro clínico do doente. Springer. 1998. 2nd edition. Gastrointestinal Radiology. 5. Ed. 1963. Estruturas paravertebrais e psoas. a radiografia definirá quadros oclusivos. abscessos subfrênicos ou ascite. Computed body tomography with MRI correlation.

.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 26 .

hospitalar e nas situações de urgência. uma doença no passado poderá ser a causa direta ou indireta da atual. dentro dos princípios da relação médico-paciente. Por meio dela. “a Clínica é soberana”. INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR Neste item. em geral. tabagismo. Doenças com caráter hereditário poderão manifestar-se em qualquer época da vida. uma vez que. aborda-se por meio de interrogatório os vários sistemas orgânicos. como dizia Jairo Ramos. tão valiosos para quem exerce a medicina à beira do leito. e o diálogo deve ser o mais harmonioso possível. a despeito do grande progresso na tecnologia que coloca à disposição do médico os exames de imagem. ANAMNESE A anamnese deve ser sempre cuidadosa e precisa. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES Os antecedentes pessoais e familiares são de grande importância. Diabete melito. possuem duas ou mais doenças que podem interferir no diagnóstico.Capítulo 2 SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME Antonio Carlos Lopes ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ A Semiologia Clínica do Abdome continua desempenhando importante papel em clínica médica ambulatorial. O médico precisa estar atento para o fato de que nossos pacientes. hipertensão arterial. A sistemática apresentada nesses capítulos segue fielmente a escola de Jairo Ramos e é a utilizada na Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina. Freqüentemente. 27 . . Para sua eficiência é fundamental que o médico e o doente se encontrem em posição confortável e de cordialidade. TERAPÊUTICA EM USO Os medicamentos dificilmente são destituídos de efeitos colaterais. o grande criador da clínica médica brasileira. alcoolismo e hábitos de vida são sempre relevantes tanto para o diagnóstico da doença principal como para o das doenças secundárias. e não devem ser relegados a um segundo plano. os quais poderão ser o moti- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Sua sistemática deve ser rigorosamente seguida. pode-se estabelecer o diagnóstico em aproximadamente 70% dos casos. e cada sinal e sintoma referido pelo paciente deverá ser explorado em sua plenitude.

Aí os pêlos são mais abundantes e convergentes no sentido axial do corpo. à inspeção. Os acidentes da superfície da parede abdominal anterior só podem ser notados nos indivíduos magros ou portadores de moderado tecido celular subcutâneo. ela é mais arredondada e uniforme. nota-se a depressão conhecida pelo nome de cicatriz umbili- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Raramente. Nota-se em primeiro lugar. Essa é a linha semilunar que corresponde ao ponto em que as fibras mais desenvolvidas do músculo grande oblíquo se inserem no seu tendão aponeurótico. . diferença acentuada nos dois sexos: o abdome da mulher e do homem são diferentes entre si. denominada sulco suprapúbico. apenas duas são bem evidentes. Abaixo do umbigo. não se superpõem no mesmo plano anteroposterior. Quando o indivíduo. Na porção supra-umbilical da linha mediana. 28 . Além desses sulcos verticais. ou em seu nível. Nos indivíduos fortes e magros. que corresponde ao canal inguinal. mormente quando a contratura muscular impede uma palpação profunda eficiente. nota-se que essas elevações não são uniformes de cima até em baixo e sim apresentam depressões transversais que as cruzam de um lado a outro. Quando o tecido adiposo atinge uma espessura maior. É o relevo supra-inguinal. entre a saliência formada pela metade inferior do músculo reto anterior medialmente e a parte muscular do pequeno oblíquo para fora. Abaixo do umbigo. não há mais sulco mediano. a elevação longitudinal paramediana é limitada por um sulco menos pronunciado que o mediano e mais largo. esse sulco desce verticalmente dois dedos abaixo da cicatriz umbilical. passando logo acima dos órgãos genitais externos. assume o abdome a forma abaulada. Para fora do sulco lateral do abdome. um pouco mais saliente. A prega inguinal constitui o limite inferior da superfície do abdome. uma prega que vai do bordo externo do músculo reto de um lado ao de outro. e pelas saliências da moldura óssea. encontra-se a prega supra-inguinal curva para cima. essa goteira rasa é delimitada por duas elevações longitudinais suaves que se estendem do rebordo condral para baixo. mas enquadra-se facilmente numa descrição geral. na depressão transversal da parte inferior do abdome. Lateralmente. pois ele é substituído por uma linha mais pigmentada em que há pêlos em maior abundância. É a prega de flexão do corpo. Iniciado logo abaixo do rebordo costal. As saliências provocadas pela parte superior dos músculos retos podem simular tumores gástricos ou hepáticos. com as suas interseções tendinosas. pode-se notar que essas depressões transversais são em número de três acima do umbigo. A mais evidente é quase sempre a primeira. Esse engano na inspeção pode conduzir ao erro de diagnóstico. O médico sempre deverá levar em consideração as possíveis interações medicamentosas. no entanto. bem nítidas e em forma de linha como as da palma da mão. Na parte média do abdome. é quase sempre recoberta de pêlos.vo da queixa do doente. As linhas em que essa transição se dá. nos diferentes músculos. ergue a cabeça ou se esforça para levantar. As elevações laterais são produzidas pelos músculos retos anteriores. nota-se que a porção supra-umbilical da parede anterior do abdome se mostra quase plana. É a parte menos resistente da parede abdominal. Pode ser considerada como a dobra de flexão da coxa sobre a parede abdominal anterior. deprimida em relação ao rebordo costocondroxifoidiano. passam a cicatriz umbilical e se atenuam nas regiões infra-umbilicais. ou até um pouco mais abaixo. Nos homens jovens e vigorosos. é recomendável conhecer o aspecto que a inspeção nos mostra quando se trata de uma pessoa normal. A aparência da parede abdominal anterior é muito variável de um indivíduo para outro. Acima dela. Vai de uma espinha ilíaca a outra. vamos notar outros que cortam o abdome no sentido transversal e que assumem o aspecto de pregas da pele. nota-se uma depressão longitudinal — o sulco mediano — que vai do processo xifóide até a orla umbilical. apenas demarcada pela presença da cicatriz umbilical. Na sua porção média. situada cerca de 3cm acima do púbis. Há. pouco abaixo da moldura condroóssea. depois se inclina para dentro e para baixo até que as suas extremidades se encontrem na linha mediana. Lateralmente. logo acima da cicatriz umbilical. essa saliência oblonga tornase ainda mais pronunciada. de raio menor que a anterior. A goteira mediana corresponde à linha branca do abdome. EXAME CLÍNICO DO ABDOME CARACTERÍSTICAS DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME Antes de entrar no estudo das modificações da forma da parede anterior do abdome. uniformemente lisa e regular. estando em decúbito dorsal. vemos uma elevação mais acentuada quanto menos vigoroso e mais idoso é o indivíduo. transformada em fenda mais ou menos profunda.

1 representa a divisão que adotamos. Dada a importância cirúrgica desse acidente da parede abdominal anterior. Devido à maior amplitude da bacia e à maior depressão do tórax. os rebordos costais e a arcada inguinal. respectivamente. nos indivíduos de 1. cujas alturas variavam de 1. b) e c) fossas ilíacas ou regiões inguinais. respectivamente. No centro desse tubérculo ou mamilo. Como se vê. Andar inferior: a) região hipogástrica. um pouco abaixo do centro do abdome. DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME Várias são as linhas convencionais usadas pelos propedeutas para a divisão topográfica do abdome. Em geral. O doente deverá estar deitado em decúbito dorsal ou em pé. A Fig. na altura do apêndice xifóide. b) e c) regiões laterais ou flancos. Os sulcos transversais são mais pronunciados. Não observamos. a umbilical estava praticamente em meio caminho do apêndice xifóide ao púbis. 3a. devido ao fato de a lordose lombar ser mais acentuada. O tecido celular subcutâneo. Apenas assinalaremos aqui que ele é constituído por rebordo saliente limitado para dentro por um sulco muito profundo que. ele tem sido particularmente estudado pelos anatomistas e cirurgiões. 29 . mascara as saliências e torna menos evidentes os sulcos longitudinais. Usando as linhas anteriormente mencionadas. a divisão topográfica do abdome é realizada por três linhas transversais. Em 20 indivíduos magros medidos. As linhas horizontais são traçadas. mas forma uma depressão por o quadril ser mais evidente por causa do diâmetro lateral maior da bacia. por sua vez. o plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas anteriores e superiores é também tangente à face anterior da sínfise pubiana. Andar médio: a) região umbilical. umas paralelas às outras. de fronte a uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . partindo da extremidade da 10a costela e vindo a atingir as extremidades direita e esquerda do ramo horizontal do púbis. 2a. uma vez que essa etapa propedêutica traz ensinamentos muito úteis. direito e esquerdo. acidentes maiores. b) e c) hipocôndrios. o abdome feminino é mais alargado e mais saliente na porção infra-umbilical. o abdome aparece com menos acidentes de superfície. Na mulher. Para uma inspeção abdominal eficiente é necessário que o paciente e o médico se coloquem em posição adequada. Nesse caso. as linhas verticais são ligeiramente oblíquas de cima para baixo e de fora para dentro. dirigem-se para o ramo horizontal do púbis. O flanco não é plano como no homem. A prega de flexão do flanco é mais acentuada. direito e esquerdo. seguindo a maioria dos autores. sempre mais abundante. do rebordo costal. aderente — a cicatriz umbilical. Portanto. com o fim de melhor localizar os órgãos intra-abdominais. principalmente o supra-inguinal que se apresenta com raio maior e é mais extenso. o umbigo fica 16cm acima do púbis. 2. direita e esquerda. Aí vemos a prega de flexão lateral do tronco quando o indivíduo se inclina para o lado.70m de altura. o umbigo desce o plano muscular do rebordo costal ao arco da crista ilíaca quase verticalmente. nessa região. médio e inferior. Sendo na criança o tronco muito mais desenvolvido que os membros. as zonas dolorosas e a situação de formações anômalas verificadas à palpação e à percussão. No homem. constitui o limite externo de uma elevação profundamente situada — tubérculo umbilical. três verticais.65m a 1. extremidade da 10a costela e altura das espinhas ilíacas anteriores e superiores. Nos flancos. Assim delimitadas teremos as seguintes regiões: 1a. O limite inferior é dado pela arcada ilíaca e ramo horizontal do púbis. . O plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas está em posição anterior ao plano que toca o púbis. o abdome toma um aspecto preponderante que vai-se atenuando com o crescimento. respectivamente. PROPEDÊUTICA Inspeção DO ABDOME O exame sistemático do abdome deve ser iniciado por uma inspeção bem conduzida. situa-se uma cicatriz branca. uma central e duas periféricas. o umbigo é sempre uma depressão mais profunda quanto mais avantajado é o tecido celular subcutâneo do indivíduo. Cada um desses andares poderá ser subdividido em três sub-regiões. cuja linha xifopubiana mede 35cm em média. dividiremos o abdome em três andares distintos: superior. fato este que também explica a forma abaulada da porção inferior do abdome. situadas à direita e à esquerda das duas linhas verticais que.cal. Andar superior: a) epigástrio.10m.

fique situada entre o médico e a fonte luminosa. Nesses limites.Hipocôndrio direito Hipocôndrio esquerdo Epigástrio Flanco esquerdo Flanco direito Região abdominal lateral ou direita Região umbilical Região abdominal lateral ou esquerda Região Região púbica Região inguinal ou ou inguinal ou fossa ilíaca hipogástrica fossa ilíaca direitas esquerdas Fig. como pode acontecer nas estenoses com obstrução. achatado no sentido anteroposterior e de pequeno diâmetro transversal. tornando-se visíveis os relevos dos rebordos costocondrais. pois fogem desses limites e adquirem significado patológico. a forma do abdome não adquire valor patológico. Há. Abdome globoso com distensão uniforme e regular. portanto enquadradas dentro da normalidade. no pneumoperitônio e nos portadores de grandes tumores abdominais (cisto de ovário. com diâmetros anteroposterior e transverso exagerados. As alterações assimétricas da forma do abdome são as seguintes: 1a. pronunciadamente achatado no sentido anteroposterior. e o abdome do tipo brevilínio. devendo também. 30 . trazendo aumento do diâmetro lateral. Inicia-se a inspeção pelo estudo das alterações da forma do abdome. Entre esses dois tipos extremos é possível verificarmos uma série enorme de formas intermediárias. nos casos de forte meteorismo intestinal. . Abdome retraído. Encontra-se nos indivíduos obesos. 2. Distinguem-se duas formas extremas: o abdome do tipo longilíneo. 3a. O médico se colocará à direita ou à esquerda do paciente. Abdome de batráquio. em certas ocasiões. nas paralisias intestinais. podem ser de dois tipos: alterações simétricas e alterações assimétricas. a ser inspecionada. Encontra-se em geral nos indivíduos ascíticos com diminuição © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . alterações da forma que devem ser conhecidas. Há casos. como em casos de vômitos incoercíveis ou de diarréia com pronunciada perda de líquido. nos portadores de grandes ascites. que é curto. entretanto. que é muito longo. colocar-se para o lado do segmento cefálico (estando o paciente deitado). o médico deve orientar a posição do paciente de acordo com as necessidades de cada caso em particular. nessas condições.1 — Linhas convencionais para a divisão topográfica do abdome. em que a incidência oblíqua dos raios luminosos favorece a visibilidade. das cristas ilíacas e da sínfise púbica. Esta sofre alterações que dependem do tipo morfológico. que se caracteriza pela dilatação exagerada dos flancos. Encontra-se nos indivíduos caquéticos. única fonte luminosa. particularmente nos desidratados. por exemplo). entretanto. 2a. de modo que a parte abdominal.

6a. Essas localizações servem apenas para a indicação esquemática do segmento intestinal distendido de acordo com a sua sede normal. Em geral. Se houver um obstáculo duplo. ou de sua metade direita (mais raramente).da tonicidade da musculatura da parede abdominal. Conforme a localização do abaulamento. de forma ovóide. Abdome pendular. Localização na fossa ilíaca direita. Localização transversal. ainda assume grande valor a direção em que se orienta o peristaltismo visível. que caracteriza o tubo gastrointestinal cheio de ar. é conhecido com o nome de abdome em bisaccia. O meteorismo localizado é facilmente diagnosticado pela inspeção auxiliada da percussão. orientado no sentido longitudinal. por causa de sua posição mais alta e mais profunda. É necessário. não se observam as contrações do estômago © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . podendo apresentar ligeira inclinação para a direita ou para a esquerda. vindo a parte inferior do abdome colocar-se em nível mais baixo que o da sínfise púbica. vendo-se melhor a grande curvatura e menos nitidamente a pequena curvatura. mais evidente à esquerda da linha mediana devido à distensão do estômago. e que pode ainda só ser visível em cada metade do abdome. a forma do abaulamento pode reproduzir os contornos gástricos. marcada pelo ponto em que morrem as ondas peristálticas. orientado no sentido longitudinal devido à distensão dos colos ascendente e descendente. indicando distensão total do colo transverso. Nos estados mais avançados. 31 . servem para identificar o segmento intestinal que é a sede das contrações. poderemos distinguir as seguintes variedades de meteorismo localizado: 1a. Essa verificação é possível em indivíduos muito emagrecidos. Qualquer que seja a sua situação. alcançando e mesmo recobrindo-a inteiramente. em geral perfeitamente palpável. Localização umbilical pode ou não tornar a cicatriz umbilical proeminente. podendo estar localizado acima ou abaixo da cicatriz umbilical. indica a distensão do ceco. temos uma indicação diagnóstica preciosa que nos orienta de maneira esquemática para a identificação da parte do tubo gastrointestinal que é a sede do meteorismo. Localização na linha mediana. a sede do início dos movimentos peristálticos tem importância diagnóstica. de modo a seqüestrar um segmento intestinal. ao mesmo tempo. Conforme a situação destes. assim será o órgão lesado e a significação clínica: abaulamentos — consideraremos os abaulamentos devidos à distensão localizada de segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com a denominação de meteorismo localizado. As alterações assimétricas têm sempre significação patológica. observa-se uma distensão em forma de chouriço mais ou menos volumoso. ou da metade esquerda (mais freqüente). aliado ou não a meteorismo localizado. Em condições normais. devido à localização de obstáculo na flexura esplênica. Localização epigástrica. Nesses casos. caracterizado pela queda do hipogástrio sobre a sínfise púbica. indicam a localização do obstáculo. entretanto. subin- do mais ou menos alto em direção ao hipocôndrio direito. . ocorrências clínicas de fácil diagnóstico. e. 4a . e indicando uma distensão do colo pélvico. descendo até a arcada femoral. De acordo com a localização e a forma do abaulamento. Exceção a essa regra: a possibilidade de o abaulamento depender de formação herniária ou de eventração. orientando-se de um hipocôndrio a outro. quando muito dilatado. constituindo o que em propedêutica se conhece com o nome de alça de Wahll. 3a. Como para o meteorismo. 2a. mesmo na falta de alterações patológicas. Localização nos flancos. a qual mostra a existência de som timpânico. 5a. o meteorismo localizado indica distensão de um segmento do tubo gastrointestinal devido ao obstáculo que deverá estar situado abaixo da porção dilatada. que a assimetria seja bem evidente para podermos atribuir valor semiológico. ou em casos em que condições anormais tornam esses segmentos cólicos mais superficiais. de localização variável. as assimetrias são devidas a abaulamentos localizados. é conseqüência da distensão de alças do intestino delgado. Nesses casos. em forma de chouriço. 4a. A importância disso está no fato de que os movimentos se processam sempre no sentido do isoperistaltismo. no qual a parede abdominal anterior chega até a região inguinal. Contrações Peristálticas Visíveis É freqüente encontrar em certas circunstâncias movimentos peristálticos visíveis pela simples inspeção da parede anterior do abdome. havendo achatamento do epigástrio e das fossas ilíacas.

Essa constatação permite ao médico afirmar com segurança a existência de um obstáculo pilórico ou duodenal (1a porção) que se opõe ao esvaziamento gástrico. . localiza-se. as paredes do órgão. Em caso que parecia não prevalecer essa regra. com significação patológica diferente. sendo possível. Associação de dores fortes que aparecem e desaparecem juntamente com as ondas peristálticas. coexistindo com o hipertono da musculatura do segmento dilatado. a torsão do mesentério. Quando o peristaltismo se localiza no estômago. descrevendo uma trajetória curva de concavidade superior. O peristaltismo do intestino grosso. tal verificação tem sempre significação patológica. Fenômenos acústicos intensos. Quando o obstáculo está situado no ângulo duodenojejunal. Assim. ao contrário. indica obstrução do trânsito gastrointestinal. reproduz a forma do órgão. não há tempo para a hipertrofia da túnica muscular. A verificação de tal estado indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata pela possibilidade de se observar uma ruptura das paredes dos segmentos em distensão rígida. em determinadas circunstâncias. O peristaltismo visível varia de aspecto conforme seja localizado no intestino delgado ou no intestino grosso. Assim sendo. Se geral. tanto pela grande dilatação do segmento intestinal como pela hipertrofia da camada muscular. Quatro são as características fundamentais que são oferecidas ao clínico para localizar o peristaltismo que se observa no intestino delgado. A extensão da contração no sentido axial depende do grau de dilatação do estômago. 3a. não se observando contrações peristálticas nem distensão rígida. Nos casos de meteorismo localizado. 32 . a apreciação de contrações do intestino delgado. o peristaltismo cólico caminhava da esquerda para a di- reita. a distensão rígida indica uma contração tetânica da musculatura hipertrofiada da parede do segmento dilatado. no antro pilórico. prejudicando a nutrição do segmento intestinal. Retrações Contrastando com os abaulamentos localizados. a existência de peristaltismo duodenal. a segunda forma é o peristaltismo em degrau. a saber: 1a. e. tais como degraus de uma escada. A verificação da diretriz das ondas peristálticas tem grande importância para o diagnóstico da sede do obstáculo. muito semelhantes às encontradas no estômago. podemos observar uma outra variedade não menos interessante. dispondo-se as alças em contração de maneira transversal.e do colo. no caso de ser parcial. que se dirige da direita para a esquerda. Ao lado do meteorismo localizado. quando visível. devido à contração brusca de toda a musculatura sem existir peristaltismo. Essa distensão rígida se localiza no estômago ou no intestino em casos de obstáculos que se processam mais rápida e completamente. pode ser geral ou parcial. sendo acompanhada de dores mais ou menos fortes e é sempre conseqüência de um obstáculo ao livre trânsito de seu conteúdo. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos. a atonia com distensão muito pronunciada. acompanhados de fortes ruídos intestinais. podem ser percebidas sobre a parede do abdome. Nessas circunstâncias. Tanto no estômago como no colo. que se achava no hipocôndrio direito. pois. hipertrofiamse e as suas contrações peristálticas. Localização na região central do abdome. é possível verificarmos ainda. muito mais amplas. 2a. Verifica-se. tratava-se de paciente com inversão visceral completa. em geral bem evidentes. que consiste na distensão rígida de todo o segmento dilatado. No intestino delgado. que se realizou de maneira lenta e progressiva. além da contração do estômago. Quando a distensão rígida se localiza no estômago. Para o caso particular do vólvulo. devido à obstrução se processar rapidamente. Grande intensidade e vivacidade das ondas. Na alça de Wahll. como só acontece no vólvulo. denominada agitação peristáltica de Kussmaul ou Vermina intestinorum. que apresenta movimentos peristálticos visíveis. uma vez que sempre se realiza no sentido do isoperistaltismo. observa-se a onda peristáltica nascer abaixo do rebordo costal esquerdo. conhecidos com o nome de borborigmos. caracteriza-se por movimentos rotatórios. ele assume duas formas bem distintas: a primeira. ainda concorre para aumentar a atonia. a dilatação de um segmento intestinal é compreendida entre dois obstáculos. é constituído por ondas lentas. de variada natureza. devido ao trabalho excessivo. há casos em que se verificam retrações mais ou © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . dirigir-se transversalmente para a direita e terminar perto do rebordo costal direito. A distensão rígida do intestino tanto pode ser verificada na parte próxima do obstáculo como em regiões mais afastadas. podemos observar distensão rígida do ceco em casos de obstáculo localizado na flexura esplênica. de regra. O peristaltismo cólico é muito evidente nos casos de megacolo. era causado por um obstáculo localizado na flexura esplênica. e 4a.

menos pronunciadas de localização variável e cujo significado semiológico é diferente, conforme a localização. Como para os abaulamentos, as retrações podem ser generalizadas ou localizadas. Quando generalizadas, encontram-se nos indivíduos caquéticos, como acontece nos casos de estenose do esôfago ou do piloro, ou nos pacientes que, por uma causa qualquer, perderam grande quantidade de água. Pode-se ainda verificar retração generalizada nos casos de forte espasmo intestinal como na cólica saturnina ou nos casos de contração tônica pronunciada da musculatura da parede anterior do abdome, que se encontra no tétano, na meningite e nas crises tabéticas. As retrações localizadas são eventualidades raras. A mais comum é a de localização epigástrica; é verificada nos indivíduos magros, com evidente ptose visceral, particularmente quando ocupam a posição em pé ou o decúbito dorsal elevado.

Sistema Venoso
Normalmente a inspeção da parede anterior do abdome não demonstra a existência de vascularização, a não ser o tronco da subcutânea abdominal que, com freqüência, é visível. Quando a vascularização venosa é muito evidente, assume significação patológica e indica, em geral, obstáculo na circulação venosa profunda. Todas as vezes que a inspeção demonstra turgência venosa, torna-se necessário conhecer a direção em que o sangue corre nos troncos venosos dilatados. Para isso, usa-se de uma manobra muito simples. Com o indicador de uma das mãos, faz-se pressão sobre o vaso que se pretende estudar, com o intuito de separar um segmento venoso para ser examinado; desliza-se o indicador da outra mão sobre o tronco venoso, exercendo pressão leve, com o objetivo de esvaziálo. Após ter conseguido o esvaziamento de determinado segmento do vaso, deixamos subitamente de exercer o deslize e observamos se o enchimento se processa novamente ou se o vaso continua vazio. O deslize deve ser experimentado tanto à direita como à esquerda do indicador que faz pressão num ponto fixo. Assim procedendo, podemos observar em que segmento o vaso permanece vazio ou se enche menos rapidamente, depois de processada a manobra de esvaziamento. A verificação de tais fatos demonstra a direção que a corrente sangüínea tem no segmento do vaso estudado. Conhecendose a direção normal da corrente sangüínea em cada um dos vasos dilatados e verificada a direção no caso particular em estudo, estamos aptos a dizer se a corrente venosa segue direção normal ou se está invertida. Três tipos fundamentais de circulação são verificados no abdome: o primeiro tipo, que é o mais conhecido, depende de embaraço da circulação na veia porta. Quando se dá o obstáculo, a circulação colateral se efetua por intermédio de anastomoses profundas e superficiais entre o sistema porta e os dois grandes sistemas, cava superior e inferior. Para o caso especial de inspeção do abdome só interessam particularmente as colaterais venosas superficiais, localizadas na parede anterior. No obstáculo porta, dilatam-se as veias periumbilicais constituindo, em sua expressão máxima, denominada caput-medusae. Ainda nesse caso verifica-se turgência nas veias supra-umbilicais, que derivam o sangue por intermédio da xifoidiana mediana para a mamária interna, que pertence ao sistema cava superior. O segundo tipo de circulação venosa colateral no abdome relaciona-se ao obstá-

Edema da Parede
Encontra-se edema da parede abdominal como expressão de um estado geral e, por isso, sem importância maior para a semiologia abdominal. Quando o edema se limita ao abdome, assume importância diagnóstica, indicando com segurança a existência de processo inflamatório intracavitário. O edema sintomático pode ser generalizado ou localizado. Seu valor no diagnóstico de processos inflamatórios intraperitoneais é particularmente notável em pacientes recém-operados e em puérperas. Nesse último caso, a perda momentânea da tonicidade da parede abdominal, que sobrevém após o parto, impede o aparecimento da contração reflexa dos músculos abdominais anteriores, que costuma aparecer nos casos de peritonite. Desse modo, é regra não se observar contração da musculatura da parede anterior do abdome na peritonite puerperal, e, assim, o edema, que quase sempre existe, é seguro índice da existência do processo mórbido. O edema se encontra no hipogástrio e nas fossas ilíacas porquanto a peritonite é baixa, localizandose de preferência na pequena bacia. Também nos recém-operados o edema assume importância pela possibilidade de não se verificar resistência da parede abdominal. O edema localizado merece ainda atenção no diagnóstico de processo inflamatório intraparenquimatoso, como pode acontecer nos casos de abscesso hepático situado perto da superfície do órgão.

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culo no território da veia cava inferior. Observamse ectasias venosas na região infra-umbilical, no território da veia epigástrica superficial e nas regiões laterais do abdome, no território das veias abdominais laterais e, particularmente, na veia torácica lateral que é tributária do sistema cava superior. Nesse caso, o sangue, em todas as veias, corre de baixo para cima; verifica-se na veia subcutânea abdominal uma inversão da corrente sangüínea. O terceiro tipo é uma associação dos dois primeiros. Nos três tipos fundamentais de circulação venosa colateral abordados, a dilatação das veias se torna mais evidente quando o paciente ocupa a posição em pé. Tal fenômeno é mais pronunciado nos casos de obstrução da cava inferior. Quando existe circulação venosa tipo porta, é possível que na posição ereta apareça transitoriamente um obstáculo na veia cava inferior, associando-se os dois tipos fundamentais.

tem estabelecer o diagnóstico diferencial com outras formações intra-abdominais passíveis de exploração manual. Essas características dizem respeito a: 1. Consistência; 2. Diâmetro; 3. Forma; 4. Mobilidade; 5. Fenômenos acústicos.

Consistência
A consistência dos vários segmentos do tubo gastrointestinal é avaliada pelo tato e depende da natureza e da quantidade do conteúdo do intestino e do grau de contração da musculatura das suas paredes. Quanto mais consistente se mostra o órgão à palpação, mais sólidas são as substâncias encontradas no seu interior: consistência maior no caso de fezes pastosas e endurecidas, menor quando está cheio de líquido e gases. Essa regra sofre, no entanto, uma exceção, isto é, quando a alça está muito distendida por gases em conseqüência de estenose dupla o segmento assim dilatado apresenta uma consistência elástica renitente, muito característica, constituindo a chamada alça de Wahll. Nessas condições, até o intestino delgado pode ser explorado manualmente sob forma de chouriço de consistência elástica. A contração da musculatura lisa do tubo gastrointestinal é o fator que mais faz variar a sua consistência, fato mais facilmente perceptível ao nível do colo e menos apreciável no estômago e no intestino delgado. Às vezes, a contração é tanta que o órgão se apresenta duro e fino como um lápis, fato que surpreende os principiantes a ponto de duvidarem ser realmente o intestino que estão palpando. Conforme o grau da ação muscular tal será o aspecto palpatório da alça em exame. Os dois fatores antes considerados, isto é, conteúdo gastrointestinal e estado funcional de sua musculatura, interferem conjuntamente para estabelecer o grau de consistência do órgão à palpação. Considerados isoladamente, teremos que o intestino de conteúdo sólido será mais consistente que o de conteúdo líquido; o grau da consistência aumenta e torna-se maior que no último caso, quando há contração das paredes musculares; porém, a consistência máxima será dada pela conjunção dos dois fatores: contração da parede e conteúdo sólido. Depreende-se do exposto que a consistência dos di-

Alterações da Pele
São muito variadas e não são de grande significado diagnóstico. É justo, entretanto, que sejam assinaladas algumas das mais comuns, como as vibices gravídicas, que são estrias de direção variável ocasionadas por rupturas das fibras elásticas do derma e que se verificam nos casos de distensão rápida e pronunciada da pele da parede anterior do abdome, como acontece na gravidez. Essas estrias são duradouras e muito características. Fora da gravidez ainda podemos verificá-las nos casos de ascite muito pronunciada, de enorme cisto do ovário ou na obesidade. Outras alterações da pele podem ser verificadas, tais como as vibices gravídicas e os desenhos venosos aracniformes, o desaparecimento ou diminuição acentuada dos pêlos nos cirróticos, petéquias, máculas, pápulas (febre tifóide), roséolas (lues), placas de urticária etc., sem um significado diagnóstico fundamental para a propedêutica abdominal, como, por exemplo, nas obstruções por bridas pós-operatória. A existência de cicatrizes no abdome é relevante para o conhecimento de operações anteriores que, muitas vezes, constituem o elemento seguro para um diagnóstico clínico.

Palpação
O tubo gastrointestinal, especialmente o colo, apresenta uma série de características que permi-

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versos segmentos gastrointestinais é muito variável, podendo essa variação ser observada no decorrer do exame propedêutico: para um mesmo segmento explorado pode haver notável alteração da consistência que depende dos fatores antes referidos; processam-se ativamente, não intervindo o examinador senão pela excitação necessária realizada pela palpação. A mudança de consistência observada durante o exame constitui o sinal mais precioso para o diagnóstico diferencial entre o tubo gastrointestinal e os órgãos parenquimatosos intra-abdominais.

Mobilidade
O tubo gastrointestinal pode apresentar quatro modalidades de movimentação: respiratória, manual, de decúbito e espontânea.

Mobilidade Respiratória
Todos os órgãos intra-abdominais estão mais ou menos sujeitos à ação do diafragma, dependendo esta da maior proximidade do músculo e da tonicidade aumentada ou diminuída da parede abdominal anterior. Quanto mais próximo estiver o órgão do diafragma, maior será a sua mobilidade respiratória; o estômago, o piloro, o colo transverso (quando alto) e os ângulos cólicos são as partes do tubo gastrointestinal mais sujeitas à ação do diafragma e, portanto, as que apresentam mobilidade respiratória mais acentuada. Quando estudamos porções intestinais situadas mais abaixo como o ceco e o colo sigmóide, verificamos ser nula a sua mobilidade respiratória. É útil conhecer essa propriedade, pois ela serve de auxíilio para a exploração manual dessas vísceras, particularmente quando pretendemos palpar o estômago. Há órgãos que apresentam mobilidade respiratória, descendo no sentido axial, na fase da inspiração, e subindo na da expiração, sem que se consiga impedir essa ascensão expiratória. Diremos, então, que não há movimento de expiração fixo e isso indica íntima conexão do órgão explorado com o diafragma. Quando se torna possível, a fixação expiratória indica que as relações com o diafragma são de contigüidade. Tais características são muito úteis à palpação do abdome.

Diâmetro
Assim como a consistência, o diâmetro varia extraordinariamente de acordo com o estado das túnicas musculares e com o conteúdo do órgão. Essa variação vai desde o diâmetro de um lápis, intestino vazio e contraído, até as grandes proporções de uma alça distendida por gases ou líquidos, como se verifica nas porções situadas a jusante de obstáculos ao trânsito intestinal, ou na alça de Wahll.

Forma
Quando explorado manualmente, o intestino é muito variável, o que torna difícil dizer qual a sua forma normal. Assim como para as duas características anteriormente estudadas, também aqui o conteúdo e o estado das paredes têm grande influência. Em geral, o segmento intestinal se apresenta como um cilindro, particularmente quando há conteúdo fecal e contratura maior ou menor das túnicas musculares. Se houver relaxamento muscular completo e o conteúdo for diminuto e o líquido com muito pouco ar, o intestino perde a forma roliça para se apresentar à palpação, tal como o estômago, muito achatado, com as paredes justapostas, dando a impressão de degrau em seu contorno inferior quando realizamos o deslize de cima para baixo. Para sentir o limite superior, será necessário realizar o deslize em sentido inverso, isto é, de baixo para cima, o que nem sempre é possível quando o intestino está situado muito alto. Os contornos do cilindro intestinal são lisos, e trata-se de um esforço inútil tentar perceber as haustrações características do colo.

Mobilidade Manual
O tubo gastrointestinal pode ser deslocado de suas posições durante o movimento palpatório, graças aos seus mesos mais ou menos longos. A mobilidade manual será mais pronunciada quanto maior for o meso e vice-versa. É por isso que o colo transverso apresenta grande mobilidade, ao passo que os colos ascendente e descendente, que quase sempre são sésseis, não podem ser deslocados de suas posições.

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Mobilidade de Decúbito
Graças ainda à existência de mesos, o tubo gastrointestinal modifica a sua posição de acordo com a atitude do paciente. Essa troca de posição é que explica a discordância observada entre os exames palpatórios, realizados pelo clínico, e as verificações radiológicas. Para o primeiro caso, usa-se, de preferência, o decúbito dorsal, ao passo que os radiologistas preferem a posição em pé, encontrando o órgão em nível mais baixo, particularmente para o estômago e colo transverso, porções que apresentam maior mobilidade de decúbito.

Os ruídos hidroaéreos aparecem com muito pouca freqüência no intestino delgado, sendo verificáveis na parte cecal do íleo ou na sua parte inferior, em casos de enterite. Assim sendo, esses ruídos quase só se mostram no território do intestino grosso e no estômago. Descreveremos, separadamente, quatro variedades de ruídos que, além de apresentarem características acústicas diferentes, ainda indicam condições físicas variáveis do conteúdo gastrointestinal e da sua parede muscular.

Ruído Hidroaéreo ou Vascolejo
Esse ruído pode ser produzido por sucussão total ou parcial, conforme as condições físicas presentes. Acusticamente, assemelha-se ao que é obtido quando se agita um recipiente contendo ar e líquido. Para consegui-lo pela sucussão total processo hipocrático deve o médico abalar o abdome à custa de sacudidelas rápidas realizadas por suas mãos aplicadas nas duas cristas ilíacas. Em certos indivíduos, esse ruído pode ser obtido pelo próprio paciente que, com meneios enérgicos da bacia, provoca o deslocamento rápido de líquidos e ar contidos na luz intestinal ou gástrica. A sucussão parcial deve ser feita por meio de choques rápidos sobre a região em que se pretende obter o ruído, realizados com a polpa dos dedos da mão direita reunidos. Na obtenção da sucussão parcial, é necessário não esquecer que o abalo produzido pelos dedos da mão direita deve ser limitado à região em que se pretende pesquisar o vascolejo, evitando que o choque venha a se propagar por todo o abdome, o que impede a localização da região responsável pelo ruído. A delimitação do campo de ação é realizada pela mão esquerda, que deve ser colocada espalmada sobre o abdome de modo que restrinja a porção gastrointestinal examinada.

Mobilidade Espontânea
Sendo o tubo gastrointestinal um órgão cavomuscular, dotado de fibras musculares lisas e dispostas em duas direções diferentes — longitudinal e circular — e podendo essas duas túnicas musculares se contraírem ao mesmo tempo ou isoladamente, é claro que os vários segmentos podem apresentar alterações de posição, de acordo com o estado funcional das paredes. Além desses fatores, outros interferem, como, por exemplo, conteúdo intestinal, particularmente o gasoso, parede abdominal, estado de contratura ou relaxamento das túnicas musculares etc.

Fenômenos Acústicos
Uma vez que o tubo gastrointestinal contém gás e ar em quantidades que podem variar, e sendo órgãos contráteis, é possível verificarmos ruídos hidroaéreos que aparecem espontaneamente ou quando provocados. A consistência e a qualidade do conteúdo, a existência de gases, a relação entre a quantidade de gases e de líquido e o estado de tensão das paredes do órgão são fatores que intervêm na gênese dos fenômenos acústicos observados para o lado do tubo gastrointestinal. Quando o conteúdo é consistente e com pouco líquido, não se observam fenômenos acústicos que aparecem, entretanto, tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquido em relação à sólida. A presença de gases é indispensável à produção dos ruídos, trazendo a formação de turbilhões sonoros nas porções líquidas, daí a denominação usual de ruídos hidroaéreos. É necessário também que as paredes intestinais não estejam em contração espástica.

Ruído de Patinhação
Esse ruído é semelhante ao que se obtém quando damos palmadas na superfície da água. A pesquisa no homem é realizada pela manobra de Glenard, que consiste em deprimir rapidamente a parede anterior do abdome com a face palmar dos três dedos medianos da mão. O ruído de patinhação se obtém em órgão cavomuscular, com paredes muito flácidas e que contenha líquido e pouco gás, de modo que a superfície interna da parede aba-

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lada está separada da superfície líquida por um espaço pequeno. O choque faz com que a parede recalcada venha bater de encontro à superfície líquida, tal como se observa quando damos palmadas na superfície da água.

Gargarejo
O gargarejo é ruído mais freqüentemente observado, seja espontaneamente, seja provocado. É o mais característico dos ruídos do tubo gastrointestinal e se obtém quando deslizamos dedos sobre os segmentos gastrointestinais procurando palpá-los pela técnica da palpação profunda e deslizante. O gargarejo aparece quando as quantidades de líquido e ar são moderadas. Onde não há sucussão, por faltarem as condições físicas necessárias, haverá gargarejo. É claro que entre um e outro poderemos observar toda uma série de ruídos intermediários e mal classificados, causados pelo deslocamento de gases na luz intestinal.

Borborigmos
É ruído causado pela existência de gases na luz intestinal sem haver concomitantemente líquido. Para finalizar essa parte, é necessário salientar que as propriedades do tubo gastrointestinal que acabamos de estudar dizem respeito ao indivíduo vivo e não podem de modo algum ser controladas no cadáver, em que são muito diferentes as consistências, o diâmetro, a forma, a mobilidade, a posição etc.; além disso, também faltam as contrações das túnicas musculares e varia muito o conteúdo gasoso, graças às fermentações processadas in loco após a morte.

Percussão
À percussão do abdome obtém-se som timpânico em toda a extensão. A percussão do fígado pode ser realizada para delimitação de dois tipos de áreas de submacicez — a relativa e a absoluta. A obscuridade relativa serve para delimitar a cúpula hepática na região em que é coberta pela lingüeta pulmonar. A obscuridade absoluta marca o ponto de contato do fígado com a parede torácica. Para delimitação da obtusidade relativa, usamos da percussão forte, e da obtusidade absoluta, da percus-

são leve. A lingüeta pulmonar que recobre parte do fígado torna os resultados obtidos, tanto para a obtusidade relativa como para a absoluta, discordantes de observador para observador, razão pela qual não se pode usar da percussão como meio seguro de delimitação da área hepática. Assim sendo, os resultados da determinação da cúpula hepática pela percussão são muito aleatórios, devendo-se, nos casos em que necessitamos de maior precisão, usar dos raios X ou do pneumoperitônio. A percussão do limite inferior do fígado também fornece resultados muito pouco precisos, e as causas de erro são aqui mais numerosas do que para a delimitação do bordo superior. O verdadeiro método de exploração clínica do bordo inferior do fígado é a palpação. A percussão da zona da macicez hepática pode fornecer indicações úteis. A delimitação das zonas dolorosas é de grande auxílio para o diagnóstico das hepatites, particularmente da hepatite supurativa, que vem acompanhada de fortes dores ao se percutir a região hepática. O ponto mais doloroso será o da punção diagnóstica, quando indicada. A macicez hepática pode, em certas eventualidades, desaparecer e ser substituída por zonas de sonoridade aumentada, até mesmo por timpanismo franco, como é o caso do pneumoperitônio. Conforme a maneira do desaparecimento da macicez hepática e a sua sede, tal será a causa que motivou. Jairo Ramos teve ocasião de apresentar à Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo um estudo sobre algumas eventualidades de ausência da macicez hepática, procurando diagnosticar as causas desse desaparecimento, conforme o local e o sentido em que ele se processava. Quatro esquemas fundamentais foram focalizados, os quais serão apresentados a seguir: 1. O timpanismo deve ser ocasionado por pneumoperitônio quando se localiza na metade interna da área da macicez hepática, entre as linhas mediana e mamilar, podendo em seguida progredir a toda a região hepática, continuando-se para cima com a sonoridade pulmonar e para baixo com o timpanismo abdominal, e apresentando mutações de forma e de sede conforme as várias posições tomadas pelo paciente. O fato de o timpanismo se localizar sobre a região hepática tem muita importância para o diagnóstico de úlceras gástricas ou duodenais perfuradas.

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No pneumoperitônio. O seu diagnóstico tem muita importância e. particularmente entre a posição em pé e a de decúbito dorsal. denominada abdome de batráquio. em que o abaulamento é mais proeminente na região infra-umbilical. porém o desaparecimento se processa gradualmente e não abruptamente. Caso a macicez desapareça de maneira progressiva e gradual em direção descendente. Geralmente. Palpação O abdome é tenso. Se a macicez desaparece na parte externa. é possível observarmos seu desaparecimento. estudaremos os sinais clínicos com minúcias. Nem sempre é fácil. Com a inspeção. o abaulamento é maior na região epigástrica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Para o diagnóstico diferencial ter valor nesses casos. . o abdome ou é distendido e proeminente. torna-se proeminente fazendo hérnia. trata-se provavelmente de interposição de uma porção do colo transverso entre o fígado e o gradeado costal. No decúbito dorsal. ao contrário.2. sem que se observem alterações com os decúbitos. Correia Neto teve oportunidade de observar um caso em que o colo interposto cheio de gás foi tomado pelo radiologista como pneumoperitônio. o primeiro e o terceiro são os mais importantes para a distinção entre pneumoperitônio espontâneo e meteorismo muito pronunciado. tendo a autópsia evidenciado o erro. deixando uma pequena faixa de submacicez entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. uma zona de macicez. Se a macicez hepática desaparece gradualmente de baixo para cima. Quando a tonicidade é grande. ou cai. diferenciar a interposição do colo de um pneumoperitônio. apresentando alterações evidentes com as posições. tanto em um como em outro. como se verifica no pneumoperitônio espontâneo. Quando o meteorismo é muito pronunciado. O diagnóstico diferencial com o cisto do ovário é difícil. é necessário que o exame clínico seja realizado precocemente. Ascite Denominamos ascite o derrame líquido da cavidade peritoneal. a quantidade de líquido do derrame e o grau de tonicidade dos músculos da parede anterior do abdome. na posição em pé. a parede é de pequena tonicidade. justamente o inverso do derrame líquido. observando-se sempre. no decúbito dorsal nunca há o alargamento lateral que dá a forma de batráquio ao abdome do paciente em caso de meteorismo. 3. Entretanto. conservando-se submacicez hepática entre as linhas mamilar e mediana e não havendo mutações de forma e de situação dessa zona timpânica com as posições ocupadas pelo paciente. entre o timpanismo ascendente e a sonoridade pulmonar. Quando o líquido é muito abundante. não se verifica o alargamento lateral e o abdome se mostra proeminente. para fora da linha mamilar. e. O baço não é percutível e o espaço de Traube é livre. víbices tais como as verificadas na gravidez. podemos verificar. debruçando-se sobre a região crural. portanto. e a zona do timpanismo apresenta a localização delimitada. 4. por isso. a causa deve ser pulmonar (enfisema). a elevação considerável do diafragma. A diferenciação com a uronefrose é dada pela unilateralidade de abaulamento. A palpação nos fornece ótimo sinal para a identificação de um derrame peritoneal (queremos referir-nos à sensação de onda). torna-se difícil a distinção. ocasionando aquela aparência característica. trata-se provavelmente de meteorismo abdominal muito pronunciado devido à distensão e interposição de alças intestinais entre o fígado e a parede costal. pois. no caso de úlcera perfurada. Encontram-se. toda a zona de macicez pode desaparecer. nos derrames muito abundantes. podemos observar desaparecimento completo da macicez hepática. ou pleural (pneumotórax). Dos quatro esquemas fundamentais que estudamos. A cicatriz umbilical aplana-se e. no caso de ascite. não é possível pela inspeção simples a diferenciação entre o meteorismo e a ascite. como no último caso citado. No caso de o exame ser realizado precocemente não é provável que o meteorismo tome toda a área hepática. a pele na parede abdominal apresenta-se lisa e brilhante. mais ou menos elástico. o abdome se alarga e a tumefação se localiza nos flancos. mesmo radiologicamente. conforme a intensidade da ascite e a tonicidade da parede. Inspeção A forma do abdome varia conforme a posição tomada pelo doente. passadas muitas horas. 38 . pelo fenômeno de Litten. Na posição em pé. por vezes. porquanto.

nadando no líquido ascítico. fazendo uma pressão leve sobre a linha mediana. um assistente. sentindo-se. poderemos obter rechaço: pequenos choques sobre o tumor fazem com que este penetre profundamente e volte novamente em contato com a mão. de modo seguro e evidente. o líquido. subindo à medida que aumenta. Portanto. já assinalado. muitas vezes. Tripier descreve o sinal do útero leve — é a obtenção do rechaço uterino pelo toque vaginal — assim como do útero excessivamente móvel. consegue-se perceber a flutuação e o abaulamento do fundo-de-saco de Douglas em posição em pé. Essa maneira do líquido se dispor é característica e permite diagnóstico seguro com o cisto do ovário. Nota-se a mesma graduação entre a macicez líquida e o timpanismo intestinal. Os limites do crescente não são muito precisos — temos uma verdadeira escala entre o som timpânico umbilical e a macicez do hipogástrio e dos flancos. interceptará as vibrações da parede deixando passar aquelas devidas ao líquido ascítico. com o limite superior sendo dado por uma linha horizontal com grau crescente de submacicez. às vezes. o que não é possível na ascite. quando houver gordura exagerada ou edema da parede. que dá uma ferradura de concavidade voltada para sentido oposto. na ausência de líquido. particularmente os cistos do pâncreas e as hidronefroses. Pelo toque retal. 39 . . só quando a tensão for muito grande. dão-se piparotes no outro flanco. nesse último caso. Percussão É o melhor meio de diagnosticar. com segurança. pode-se quase sempre obter uma delimitação do cisto líquido. fossas ilíacas e hipogástrio. o espaço de Traube desaparece. Sinal de Bard Chamada flutuação lombossacra. O líquido revela-se por um som maciço ou submaciço que contrasta com o timpanismo intestinal. Posição de Trendelenburg Nessa posição. procurará os flancos. Sente-se. Nesse caso. havendo derrame volumoso. as fossas ilíacas e. sendo coletado nas partes de maior declive. vamos ver todo o líquido coletar-se na pequena bacia. se delimitarmos a submacicez líquida. Esse sinal é suficiente para mostrar. O seu limite superior é dado por uma linha horizontal acima da qual obtemos timpanismo epigástrio. com o bordo cubital da mão. Ela deixa de aparecer quando a quantidade de líquido é muito pequena ficando no decúbito dorsal. pequenos choques na palma da mão causados pela mobilização da massa líquida. o líquido se coleta todo no lado sobre o qual o paciente estiver deitado. A sensação de onda é também obtida nos tumores líquidos do abdome. O choque pode ser percebido. Quando houver tumores móveis ou órgão parenquimatoso aumentado de volume e palpável. e com os outros tumores líquidos do abdome. quando coletado nos flancos ou quando é em quantidade tal que torne muito grande a tensão. então. teremos um traçado em crescente de concavidade para o epigástrio. por isso não serve para o diagnóstico diferencial. Ainda pelo toque vaginal. um derrame peritoneal. quando houver líquido. ocupará também a parte mediana do abdome. São semicírculos que se sucedem em crescendo de submacicez — os chamados círculos de Skoda. pois. Decúbito Dorsal Nessa posição. Percurtem-se a região lombar e põem-se as mãos espalmadas nas duas fossas ilíacas estando o paciente em pé. Posição em Pé Nessa posição. O limite de macicez nas diferentes posições é muito característico quando realizamos a delimitação em várias posições. Decúbitos Laterais Nesse caso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Sensação de Onda (Técnica de Pesquisa) Espalma-se uma das mãos em um dos flancos. a existência de líquido na cavidade peritoneal. permite o diagnóstico diferencial com os tumores líquidos do abdome. A palpação. obtemos também sinal de flutuação. onda originada pelos choques de percussão.

no decúbito dorsal procuramos nos flancos. BIBLIOGRAFIA 1. Nas ascites pequenas. São Paulo. a submacicez aparece na região umbilical. porém com timbre normal. Cecil: Tratado de medicina interna. 5. Rio de Janeiro. o diagnóstico é mais difícil. a mobilidade é menor e o conteúdo intestinal pode variar pela contração da alça intestinal. 732 p. além disso. Nos casos de meteorismo localizado. Nesse caso. Atlas colorido e texto de clínica médica. Para diagnosticar os derrames pequenos. No adulto. Havendo dificuldade ao trânsito (obstrução ou suboclusão intestinal). Essas zonas são variáveis de dia para dia. Forbes CD. Não basta. 7a ed. Sarvier. que poderão apresentar-se com as características normais ou estarem aumentadas ou diminuídas. devemos procurar submacicez nas partes em declive. o ruído apresenta-se diminuído. com significados patológicos diferentes. 3. isto é. Mosby’s guide to physical examination. 1. é necessário certificarmo-nos se é móvel e. A quantidade varia muito com o estado das alças intestinais: quando muito meteorizadas. num mesmo indivíduo. 4. Miguel Couto aconselha procurar os derrames pequenos no hipogástrio quando o indivíduo está em pé e com o tronco em flexão dorsal. a porção de líquido necessária para ser suspeitada é maior. Para o diagnóstico diferencial. 3. Bates propedêutica médica. que atribuem à alça intestinal em contração e às fezes. Kissone DW et al. no flanco do mesmo nome. podendo. Mueller e Queirolo descrevem zonas normais de submacicez. Nas situações em que o trânsito intestinal encontra-se aumentado. chegou às seguintes conclusões: nas crianças. além da falta de mobilidade. 100ml não são demonstráveis. o fenômeno é geralmente transitório. É necessário também lembrar que esses sinais são apenas percussórios. a verificação da submacicez. como ocorre nas peritonites. na posição genupeitoral. São esses os chamados sinais de pseudoascite que devemos conhecer para evitar erros. Parede abdominal edemaciada estando o indivíduo em decúbito dorsal. 2002. submacicez nos lombos em posição genupeitoral. 150ml produzem uma submacicez pouco clara. Semiotécnica da Observação Clínica. temos sinais pseudoascíticos e submacicez móvel com os decúbitos. 2 v. com limite horizontal. 40 . pode não se verificar mudança da forma e da submacicez com os diferentes decúbitos. estudando em cadáveres a quantidade mínima de líquido capaz de ser revelada em percussão. 1998.000ml dão submacicez evidente nos flancos. Nesse caso. inclusive. em tais casos. Jackson WF. O colo ascendente cheio de fezes pode dar macicez nos flancos. 2001. Guanabara Koogan. na mulher. O diagnóstico se fará porque. conhecer o estado do útero. a lavagem intestinal a fará desaparecer. os ruídos apresentam-se com o timbre metálico (semelhante ao ruído de moedas batendo umas nas outras). se é dada pelo líquido da cavidade peritoneal. Bennett JC et al. que é móvel com os decúbitos. quando há aderência. Abundância de líquido nas alças intestinais. É mister esvaziar-se a bexiga e.Tudo isso que acabamos de expor se refere às ascites livres na cavidade peritoneal. para o diagnóstico. Bickley LS. deixar de existir. Ramos Jr. Rio de Janeiro. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . há. J. além disso. Mueller. não se revelam à palpação e à inspeção. Havendo ílio adinâmico. 1. por vezes mesmo impossível. Nesse caso.. Mosby-Yearbook. como nos derrames inflamatórios. 4. 2. e 2. Alças intestinais vazias contraídas e parede abdominal também contraída como se costuma encontrar nas meningites. Guanabara Koogan. São Paulo. sendo o edema de estase.000ml não são revelados pela percussão. Nas que são pouco móveis. no hipogástrio. devemos formular e eliminar as seguintes hipóteses: 1. Ausculta À ausculta do abdome nota-se os ruídos hidroaéreos.500ml dão uma leve submacicez. na posição em pé.. e 200ml provocam macicez perfeitamente percutível. nos decúbitos laterais. 2. 2001. a mudança da zona de obscuridade não é tão perceptível e. muito móveis e abundantes. e variam com as modificações que são produzidas nas paredes intestinais e no seu conteúdo. [200-]. Manole. garantindo com a evolução um diagnóstico precioso. os ruídos apresentam-se também aumentados. 5. . 21a ed. há freqüentemente associação de ruídos hidroaéreos de natureza variada.

que permitem o seu envio a outros locais da instituição ou além dela. a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). A flexão dos membros inferiores. as imagens são obtidas como nas demais modalidades diagnósticas. Os principais achados e a eficácia de cada modalidade serão discutidos nos vários capítulos específicos. não serão comentados nessa ocasião. mas. a colimação e a proteção gonadal de- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Hoje. quando necessários. são de menor valor. ultra-sonografia e ressonância magnética no estudo dos pacientes com quadro clínico de abdome agudo. Este capítulo discutirá as técnicas. nem por isso. Em seguida. em quem os preparos habituais muitas vezes não podem ser feitos. Outros métodos diagnósticos existentes. evitando-se as imagens pseudotumorais. Emprega-se um filme grande. e. com intervalo de poucos anos. A RADIOGRAFIA CONVENCIONAL TÉCNICA O doente deve esvaziar a bexiga antes do exame. Usualmente. com apoio dos joelhos. os cuidados e as principais indicações da radiografia. entretanto. sem rotação da pelve. na segunda parte deste livro. devem ser efetuados e interpretados com rapidez e eficiência. facilita o relaxamento da musculatura abdominal evitando artefatos provocados por movimentação. O abdome agudo traz ao radiologista o desafio de resolver situações em doentes instáveis e pouco colaborativos devido à dor. pois fogem de nossa experiência pessoal. Empregava (e ainda emprega) filmes impressionáveis pela luz emitida por écrans. moedas etc. 41 . Nessa circunstância especial da clínica. tomografia computadorizada. os exames. necessitando de revelação por processos químicos. A imagenologia valorizou o estudo do abdome agudo desde a criação da radiologia. A utilização de roupas fornecidas pelo serviço de radiologia evita artefatos como zíperes. O doente deve estar confortavelmente deitado. A radiologia convencional foi a única modalidade existente durante muitos anos. surgiram a ultra-sonografia (US). por meio de recursos eletrônicos e digitais. como a medicina nuclear e a endoscopia. Os cuidados técnicos são importantes. não se ad- mitindo atrasos por técnica inadequada. o pedido “radiografia simples do abdome” refere-se à incidência anteroposterior com o paciente em decúbito dorsal.Capítulo 3 PROPEDÊUTICA DA IMAGEM Jacob Szejnfeld ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ As últimas décadas assistiram à criação de técnicas de obtenção de imagem diagnóstica numa velocidade surpreendente. .

e. Esta é então amplificada e processada para ser traduzida em imagem. Não são infreqüentes as solicitações para a realização de radiografias no leito. Anteroposterior em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. Os grandes e lentos aparelhos estáticos transformaram-se em aparelhos portáteis com alta resolução de imagem e com recursos avançados. inclusive. onde a energia sonora é novamente convertida em energia elétrica. e a especificação da incidência na solicitação do clínico agiliza o procedimento. atento para a suspeita clínica. b. Radiografia do tórax. nas interfaces teciduais. Parte do feixe retorna ao transdutor. h. Vale lembrar que o doente deve ficar na posição em que será feita a pesquisa de pneumoperitônio por alguns minutos para que o gás se acumule. em geral. . É hábito. Seu funcionamento consiste na emissão de um feixe sonoro (energia mecânica) com freqüências variáveis formado por um conjunto de cristais localizados na extremidade do transdutor. a exposição é feita de um a dois segundos após pausa respiratória em expiração. não podem colaborar e é difícil a centralização correta das grades e do filme. cada vez mais. quando os raios têm direção paralela à lâmina de gás. A incidência em ortostática é útil na avaliação da oclusão intestinal. As ondas sonoras incidem sobre as estruturas e o feixe é então refletido e refratado. A maioria das radiografias é obtida com 60 a 75kV. A técnica ótima deve usar a menor quilovoltagem possível ao mesmo tempo em que a miliamperagem por tempo (mAs) seja a mais baixa possível. porém. A complementação da pesquisa de pneumoperitônio e de oclusão pode ser obtida na incidência com raios horizontais. Essa incidência. d. a propedêutica radiológica do abdome agudo. conforme a suspeita clínica e os objetivos do exame. rapidez e inocuidade. grandes avanços têm sido alcançados. pois identifica os segmentos intestinais distendidos a montante da oclusão. A definição dos tecidos e órgãos intra-abdominais depende do contraste inerente fornecido pelo gás intraluminar e pela presença dos planos de gordura. f. Radiografia das cúpulas frênicas. escolherá as incidências apropriadas durante o seu exame podendo.vem ser observadas sempre que possível. Em geral. Radiografias localizadas em zonas específicas de interesse. em alguns serviços. Estas devem ser evitadas na medida do possível. como única incidência. baixo custo. O raio central aponta a altura das cristas ilíacas e a borda inferior do campo passa pelo púbis. A detecção de pneumoperitônio em pequenas quantidades é pesquisada nas incidências dirigidas para a cúpula. c. Anteroposterior em ortostática. Perfil em ortostática com raio central dirigido e paralelo às cúpulas frênicas. Em virtude de sua ampla disponibilidade. Usualmente. O EXAME PELA ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia é uma técnica de obtenção de imagem bastante utilizada no estudo das doenças abdominais. como o Doppler colorido e os transdutores endocavitários e multifreqüenciais. Os doentes. sendo sua presença indispensável nas salas de emergência da maioria dos hospitais. a solicitação do exame: “radiografia de abdome em ortostática”. com os raios X simples. o radiologista. Não há qualquer vantagem demonstrável na radiografia isolada nessa posição. em decúbito lateral esquerdo. Desde o seu advento na década de 1970 até os dias atuais. diversas incidências: a. utilizar outras técnicas para que se obtenha um exame completo e bem-documentado. Anteroposterior em decúbito lateral esquerdo com raio central horizontal dirigido ao hipocôndrio direito. se inicia pela realização das três incidências clássicas. encarada como parte do próprio exame físico. Em síntese. pois assim evita-se os artefatos provocados por movimentos. a US é. pretação das radiografias iniciais fazem com que o radiologista opte por incidências adicionais. g. Anteroposterior em decúbito dorsal. O EXAME COMPLETO DO ABDOME Utilizam-se. Os resultados obtidos quase nunca correspondem ao trabalho necessário para a feitura dos exames. pode não detectar pequenas quantidades de gás nos espaços subfrênicos. 42 . com inclinação cefálica do tubo de 15 graus em decúbito dorsal (ápico-lordótica). A suspeita clínica e a inter- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com impedância acústica diferente.

Em condições ideais, o exame é realizado com o doente em decúbito dorsal e oblíquo. Posições secundárias como decúbitos laterais, decúbito ventral e ortostase completam o exame. As manobras respiratórias, como inspiração e expiração profundas, são sempre solicitadas, pois deslocam os órgãos originalmente sem acesso ecográfico, como, por exemplo, atrás de estruturas ósseas e de alças intestinais contendo gás. A ingestão de água durante o exame também pode auxiliar na obtenção de janelas acústicas adequadas. É importante o conhecimento da última refeição do paciente para auxiliar na interpretação das imagens. Não há, no entanto, nenhuma contra-indicação ao exame. Diante de um quadro de abdome agudo, a urgência do processo e a própria condição clínica do doente impedem que algumas dessas diretrizes sejam seguidas. A versatilidade do método permite, inclusive, que os exames possam ser realizados nas próprias unidades de tratamento intensivo e emergência com o objetivo de uma elucidação diagnóstica rápida para determinação da conduta. Nos casos de suspeita de abdome agudo inflamatório, a US pode ser um exame decisivo. A colecistite, a apendicite, a diverticulite, a prenhez ectópica e as doenças inflamatórias pélvicas são situações nas quais a US permite ao radiologista definir com segurança o diagnóstico. A pesquisa de abscessos, empiemas, perfurações e outras complicações também auxiliam na escolha de uma conduta adequada. É importante lembrar que os resultados são variáveis dependendo do grau de distensão abdominal, distribuição gasosa nas alças, biótipo e colaboração do paciente. A apresentação de cada doença também influencia na sensibilidade do exame, pois manifestações sutis de algumas doenças podem não ser detectadas. É necessário destacar que processos extensos podem ser ocultados pela intensa distensão intestinal que acompanha alguns quadros de abdome agudo. Portanto, é de fundamental importância que o radiologista expresse no seu laudo o grau de certeza do diagnóstico e destaque suas limitações. Cabe ao clínico estar em sintonia com o radiologista, para se estabelecer conduta terapêutica ou prosseguimento da pesquisa diagnóstica com outros métodos de imagem. A eficácia do método US é fundamentada na experiência do radiologista e na qualidade dos equipamentos.

O EXAME POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Disponível para uso na prática clínica a partir de meados dos anos 60, a tomografia computadorizada despontou como uma nova e promissora forma de aplicação dos raios X. Ela foi idealizada para o estudo por imagem das doenças intracranianas. Entretanto, os avanços tecnológicos constantes proporcionaram melhorias significativas na qualidade de imagem e no tempo de exame, ampliando suas aplicações para a investigação diagnóstica de doenças de todos os sistemas orgânicos. O uso rotineiro mostrou sua capacidade de fornecer informações únicas e precisas. A TC promoveu, inclusive, uma reavaliação de antigos conceitos anatômicos e patológicos. A eficiência da TC na avaliação das doenças abdominais fez com que alguns exames caíssem no desuso ou passassem a ser utilizados apenas em situações extremas. Como, por exemplo, as linfografias e as angiografias. Além de uma significativa redução de gastos, houve uma nítida e marcante evolução na avaliação diagnóstica das doenças abdominais. A TC tornou a propedêutica por imagem do abdome mais confortável e mais segura. Duas formas básicas de aparelhos tomográficos são usadas rotineiramente: os tomógrafos axiais e os helicoidais. Na tomografia axial, o feixe de raios X é colimado em leque, sendo obtida uma fatia transversal do paciente através da rotação completa do tubo. Nessa situação, a mesa e o paciente permanecem parados durante o corte. Portanto, um exame consiste em várias fatias sucessivas da região de interesse e a mesa avança intervalos estabelecidos após cada fatia. Nesse caso, o ponto focal do tubo de raios X circular situa-se em um único plano em relação ao paciente. Na tomografia helicoidal, o tubo de raios X roda continuamente e a mesa com o paciente move-se em velocidade constante. O ponto focal do tubo de raios X define uma espiral em torno do paciente. A TC helicoidal forma, portanto, unidades volumétricas e não planos como na TC axial. Esses dados são posteriormente transformados em cortes axiais para análise. A vantagem da tomografia helicoidal é permitir em tempo mais curto a avaliação de áreas mais extensas do abdome. O estudo do abdome pode ser feito em menos de 20 segundos.

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Os protocolos para estudo do abdome agudo devem ser desenhados de acordo com a suspeita diagnóstica. Como a TC pode ser utilizada no abdome agudo inflamatório, vascular, obstrutivo e perfurativo, é importante estabelecer, previamente, a suspeita clínica, para que a aquisição das imagens possa ser potencializada. De maneira geral, não é necessário nenhum preparo para a realização do exame tomográfico. É, no entanto, preferível um jejum de aproximadamente quatro horas nos pacientes em que a injeção endovenosa de contraste seja necessária. Na suspeita de abdome agudo perfurativo, não é necessária a administração de contraste oral ou EV, mas é preciso pesquisar ar fora de alças utilizando janelas apropriadas. Nos pacientes com suspeita de abdome agudo vascular, é recomendável que a injeção de contraste EV seja feita na velocidade correta e sem associação de contraste oral, para que se possa distinguir as obstruções arteriais das venosas. Já no abdome agudo obstrutivo, uma adequada e dedicada ingestão de contraste oral auxilia sobremaneira na detecção da sede e da etiologia da obstrução. O contraste oral é necessário nos casos de abdome agudo inflamatório e a complementação com contraste retal é indicada nos pacientes com suspeita de diverticulite e apendicite. Além de todas variáveis de preparo, os diversos ajustes técnicos do aparelho como colimação, intervalo de reconstrução, pitch e tempos de corte completam a técnica adequada do exame. Em suma, a história clínica e o exame físico devem ser repetidos pelo radiologista responsável. Assim, ele deve escolher o preparo e a técnica ideais para otimizar ao máximo os resultados da TC de abdome. Evitando, assim, atrasos no diagnóstico e condutas equivocadas. A TC é considerada o padrão-ouro no diagnóstico e estadiamento da pancreatite aguda e do abdome agudo vascular. A necessidade da avaliação das coleções abdominais e de suas relações anatômicas com os outros órgãos também se tornou indicação precisa. A distensão abdominal, que é um fator limitante na US, não interfere no estudo tomográfico, fazendo com que a TC seja o exame de escolha nessas situações. A acurácia da TC abdominal evoluiu de tal forma em rapidez de obtenção de imagens e em qualidade de informações que a tornou um exame imprescindível na avaliação do abdome agudo em nossos dias.

O EXAME POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O uso da ressonância magnética (RM) em pacientes com quadro clínico de abdome agudo foi limitado, até recentemente, pelo elevado tempo necessário para a realização do exame. O tempo prolongado para aquisição das imagens e a escassez de recursos técnicos nos primeiros equipamentos contra-indicava a aplicação da RM. Entretanto, o desenvolvimento de técnicas e aparelhos mais rápidos, com aquisição da imagem entre 1 e 25 segundos, permitiu reduzir os artefatos de movimento e faz com que a RM seja um meio cada vez mais importante de diagnóstico nas doenças abdominais. A RM ainda não se constitui nem o primeiro nem o principal método de imagem a ser utilizado no quadro doloroso abdominal agudo; no entanto, algumas aplicações e possibilidades já merecem ser conhecidas. Descreveremos a seguir algumas delas.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Pancreatite Aguda
A TC com contraste é o método consagrado no diagnóstico e no estadiamento da pancreatite aguda. A classificação de Balthazar permite graduar a necrose da glândula e a presença de coleções líquidas, e pode ser correlacionada de forma confiável com o prognóstico e estadiamento da doença. Alguns estudos, tanto em humanos quanto em animas, têm questionado a segurança do uso do contraste iodado nas fases iniciais da pancreatite aguda, relacionando o seu uso a um agravamento da necrose pancreática. A RM contrastada com gadolínio apresenta eficácia semelhante à TC com contraste iodado na avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda, sem os inconvenientes de sua toxicidade. Uma vantagem da avaliação por RM é a possibilidade de se pesquisar a etiologia da pancreatite. A litíase biliar, principal causa da pancreatite aguda, pode ser detectada em seqüências dirigidas para avaliação da árvore biliar. A colangiopancreatografia por RM (CPRM) acrescenta informações sobre a localização e o tamanho dos cálculos, bem como as variações anatômicas da via biliar, auxiliando no planejamento cirúrgico. Nos casos de pancreatite crônica

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alcoólica agudizada, segunda causa mais freqüente de pancreatite aguda, a RM apresenta a possibilidade de avaliação dos ductos e parênquima pancreáticos. A RM deve, portanto, ser indicada nos casos em que houver contra-indicações absolutas ao uso do contraste iodado, como antecedentes alérgicos e insuficiência renal e também nas situações em que a avaliação adicional da via biliar seja de interesse.

Colangite
A colangite é complicação freqüente da oclusão das vias biliares. A CPRM é hoje reconhecida como o exame mais seguro e acurado na investigação da etiologia e das principais complicações da colangite. A rapidez do exame (7 a 19s) e a não-necessidade do uso de contraste fazem da CPRM um exame inócuo, substituindo, assim, a colangiografia endoscópica diagnóstica. A CPRM permite, ainda, avaliar a via biliar acima da obstrução, bem como diagnosticar e estadiar eventuais lesões que se estendem além da luz dos ductos. A CPRM também possibilita a avaliação do fígado, sendo útil no diagnóstico e acompanhamento de abscessos hepáticos, uma das principais complicações da colangite. O uso da RM na apendicite e na diverticulite também já foi estudado e mostrou eficácia semelhante à TC (padrão-ouro) no estudo dessas doenças. A RM não apresenta, no entanto, nenhuma vantagem adicional sobre a TC, o que torna sua realização pouco indicada.

gia muitas vezes inespecífica, é uma das causas de diagnóstico mais difícil do abdome agudo. A suspeição dessa etiologia acaba ocorrendo tardiamente em muitos casos. A dificuldade de confirmação do diagnóstico ocorre pela pequena acurácia do RX simples e da US para essa condição. A angiografia digital é o exame-padrão no diagnóstico da isquemia intestinal; entretanto, tratase de um procedimento invasivo que utiliza contraste iodado e freqüentemente requer anestesia do paciente. Tais fatores acabam retardando a realização do diagnóstico e, conseqüentemente, piorando o prognóstico. É nesse cenário que a angiografia por RM (angioRM) pode ter seu espaço. A angioRM pode inferir o diagnóstico etiológico da isquemia, indicando a terapia específica para o caso proporcionando condutas mais eficazes que melhoram o prognóstico do abdome agudo vascular.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Abdome Agudo Vascular
A isquemia intestinal, por ser uma doença de instalação relativamente insidiosa e sintomatolo-

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ABDOME AGUDO Parte II ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

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Talvez isso se deva ao fato de que os pacientes que tenham esse rótulo recebam maior atenção para que o diagnóstico e intervenções sejam praticados mais agilmente. alguns autores sugerem a denominação “dor abdominal aguda de 1 a 72 horas”. Os termos abdome agudo ou abdome cirúrgico talvez não sejam os mais adequados. caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais. Os recentes avanços tecnológicos não só têm trazido mais facilidades no diagnóstico como também no tratamento dos pacientes. sem sucesso. Inúmeras tentativas de se retirar tais termos já foram feitas. CLASSIFICAÇÃO Em função de suas características fisiopatológicas. Dessa forma. esse mesmo trabalho insiste em que se esses pacientes apresentam sintomatologia e sinais clínicos patognomônicos de apendicite aguda. dificultando ainda mais sua abordagem e tratamento. Prova disso é um recente trabalho que revela que cerca de 20% de pacientes submetidos à laparotomia exploradora por suspeita de apendicite têm apêndice normal. sugerindo uma evolução potencialmente fatal. e não raramente pacientes são submetidos a cirurgias que talvez fossem desnecessárias. melhorando seus prognósticos e complicações. Diante desse quadro dramático. Em certos casos. a maior parte dos casos pode ser classificada em cinco grandes síndromes. podem ocorrer mecanismos associados. que não são agudos e os de pancreatite aguda edematosa. Esse tipo de erro aumenta para 40% se o paciente é idoso e do sexo feminino. 49 . exames complementares podem e devem ser excluídos. em que a cirurgia estaria contra-indicada. a experiência e a sagacidade suplantam de longe tal tecnologia. em geral graves. como na febre do Mediterrâneo. já que sintomas por períodos maiores ou menores em geral não necessitam de diagnósticos imediatos e/ou tratamentos de urgência. Entretanto.Capítulo 4 ABDOME AGUDO CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO Sergio Hernani Stuhr Domingues ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O termo abdome agudo descreve uma situação emergencial. diagnósticas e terapêuticas semelhantes. Tais atitudes podem determinar o prognóstico e evitar seqüelas irreversíveis. Por outro lado. já que encontramos alguns casos de abdome rígido. • Colecistite aguda. a essência da abordagem do paciente é realizar o diagnóstico de forma precisa o mais rapidamente possível. . em “tábua”. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . • Pancreatite aguda. SÍNDROME INFLAMATÓRIA • Apendicite aguda.

Lippincott Williams & Wilkins. Cetoacidose diabética. 2003. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. Approach to the patient with acute abdominal pain in Therapy of Digestive Disorders. SÍNDROME HEMORRÁGICA • • • • • • Prenhez ectópica. cálculo biliar etc. Torção do pedículo de cisto ovariano. Uma série de afecções extra-abdominais simulam abdome agudo conforme descrição a seguir: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . • Fibromialgia. Friedman SL et al. 2001. Infarto do miocárdio. Pappas TN. Rotura de baço. Hérnias. Doença inflamatória pélvica. 19th ed. CARDIOTORÁCICAS • • • • • Pneumonia. Suspect Appendicitis. amebíase. • Processos inflamatórios intestinais (febre tifóide. Embolia pulmonar. Humes HD. N Engl J Med 348:236-242. SÍNDROME OBSTRUTIVA • • • • • • Obstrução pilórica. DE BIBLIOGRAFIA 1.• • • • Diverticulite dos colos. 2003. 2. • Perfuração de divertículos de colo. 3. Oxford University Press. • Reativação de herpes zoster. TÓXICAS/METABÓLICAS • • • • • • Uremia. Kalady MF. Vôlvulo. Silen W. doença de Crohn etc. McGraw-Hill Companies. Intoxicação por metais. Necrose tumoral. Porfiria. 50 . • Úlcera péptica. • Perfuração de vesícula biliar. 1996. Febre do Mediterrâneo. Doença de Addison. 2nd ed. corpos estranhos. 4. • Câncer gastrointestinal. Intussuscepção intestinal. Picada de cobras e insetos. 2000. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Infarto esplênico. Rotura de aneurisma de aorta abdominal. Abscessos intracavitários.. Paulson EF. WB Saunders Company. . Silen W. In: Kelley’s Essentials of Internal Medicine. Bridas. Pneumotórax. Goldman L. Cisto hemorrágico de ovário. Endometriose. Empiema. • Perfuração de apendicite.). 2 nd ed. NEUROLÓGICAS • Polirradiculopatia. New York. Por Áscaris. Approach to the patient with abdominal pain and the acute abdomen. SÍNDROME DE PERFURAÇÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICAS • Trauma. SÍNDROME • • • • OCLUSÃO VASCULAR Trombose da artéria mesentérica. 5. Torção do grande omento.

a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa entidade. a síndrome decorrente da irritação peritoneal está presente em vários tipos de abdome agudo. manifestada. FISIOPATOLOGIA Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede ca- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . a colecistite aguda. especialmente aquelas cuja abordagem é eminentemente clínica. também.Capítulo 5 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO Franz R. cirurgiões e imagenologistas. mesmo com o concurso de modernos métodos diagnósticos e terapêuticos. O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal. pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de evolução. com grande freqüência. Outras causas de abdome agudo inflamatório serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferencial. Vale lembrar que. súbita e inesperada. sendo. então. Contudo. é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. 51 .C. e sua resolução é espontânea. ETIOPATOGENIA Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório. em busca de diagnóstico definitivo. episódios de dor abdominal aguda. sendo.) até os nossos dias. com as características inicialmente mencionadas. eventualmente de origem inflamatória. ou em órgãos e estruturas adjacentes. Desde os primeiros relatos feitos por Hipócrates (460-375 a. a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento. decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal. não têm sua confirmação estabelecida. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño CONCEITO O abdome agudo é definido como uma condição mórbida. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico. o abdome agudo permanece um desafio para clínicos. fundamentalmente. Como já mencionado em outro capítulo. sendo as mais freqüentes a apendicite aguda.

tais como: início. como na colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide por doença diverticular dos colos. a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada. a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal.” Por outro lado. 52 . A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início de uma doença recente. a dor abdominal é. sendo de grande valor diagnóstico. é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatória. a história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico. pontada. sem dúvida. finalmente. Noções da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar. com função protetora por meio da exsudação. progressiva. Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo. Topograficamente. QUADRO CLÍNICO Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo. É importante. analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor. pelo sistema nervoso cerebroespinal. irradiação. árvore biliar e baço. nem tampouco sugerem conduta cirúrgica.pilar sangüínea e linfática. como na pancreatite aguda. não deve ser confundida com localização. condições que a intensificam ou atenuam. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda. Por isso. colecistite aguda. O tipo de dor. A intensidade e a duração da dor. nem sempre são proporcionais à gravidade. intensidade. a dor nitidamente evolui para piora. é posteriormente recompensada. a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior. Todo agente inflamatório ou infeccioso. dependendo da evolução do processo. A irradiação da dor abdominal. também. o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno. Essa análise minuciosa. como no caso da apendicite aguda. contínua. dando origem a pâncreas. tão comum no abdome agudo inflamatório. determinada por doença extraabdominal. tendo cada segmento vascularização e inervação próprias. Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdomi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . de alguma forma. permitindo orientação diagnóstica. absorção e formação de aderências. como na maioria das doenças do sistema digestório. freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterização pelo paciente e má interpretação por parte do médico. o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. De fato. tão importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. Além da topografia da dor abdominal. A trajetória da dor é característica em muitas patologias. o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. pode mudar no curso da doença. tão importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório. apêndice. Além da dor abdominal. evolução. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatória. mesmo. caráter. o intestino médio origina o duodeno distal. o mesmo da musculatura da parede abdominal. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação. podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras.. esta entra em paresia ou paralisia. piorando com a movimentação e sendo também mais localizada. . em cólica. pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. Contudo. queimação etc. às vezes árdua. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou. De fato. enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua. ou pela agudização de uma doença crônica. médio e posterior. colo ascendente e dois terços do colo transverso e. a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. sendo freqüente a exacerbação da mesma com a movimentação e esforços. acarreta irritação do mesmo. na interpretação inicial da dor abdominal. é de fundamental importância definir as características da mesma. fígado. jejuno. O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior. cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. pois. íleo. ao atingir o peritônio. é importante a condução da anamnese. duração.

Ao realizar a palpação. • Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo. a apendicite mostra sinais de peritonismo localizado. Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento. a parte mais importante da semiologia do abdome agudo. anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório. De caráter contínuo. particularmente nos casos de apendicite ou diverticulite complicada. piora com a movimentação. e mais freqüentemente. Sinais sugestivos de apendicite aguda. mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio. A febre é um sintoma freqüente. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. localizar-se na fossa ilíaca direita. o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita ou difusa. provavelmente. Diagnosticada precocemente. A inspeção revela um paciente com pouca movimentação. . como disúria e polaciúria. A temperatura. onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal localizada. particularmente pélvica ou retrocecal. 53 . acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. APENDICITE AGUDA A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório. são bem conhecidos: • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na seqüência da palpação profunda da fossa ilíaca direita. além de febre e calafrios. ou. A dor. Por fim. a doença cirúrgica mais comum no abdome. • Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. COLECISTITE AGUDA A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . percussão e auscultação. por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório. Incide mais freqüentemente entre a segunda e terceira décadas. sendo. O exame do abdome é. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da síndrome de abdome agudo inflamatório é fundamentalmente clínico. Algumas vezes são observados episódios de diarréia secundários a abscesso de localização pélvica. para. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica. sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. sempre que possível. posteriormente. Sintomas urológicos. resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal). especialmente a constipação. A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney. podendo acompanharse de náuseas e vômitos. provavelmente. tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa peritoneal. mais freqüentemente. assim como as condições hemodinâmicas. A anamnese é de fundamental importância. o estado geral costuma estar preservado. quadros de dieverticulite do sigmóide. podem acompanhar quadros de apendicite de localização retrocecal e. devendo ser respeitada. mais evidente quanto mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. no epigástrio e na região periumbilical. Nos doentes com apendicite aguda. costuma apresentar diferença axilo-retal acima de 1°C. tais como os indicados a seguir. pouco elevada nas fases iniciais. surgindo precocemente. A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa. palpação. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório. ainda. encaminhando-se para a fossa ilíaca direita. a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos. presença de massas (plastrão ou tumor inflamatório).nais. seu principal agente fisiopatológico. e reconhece na obstrução do lume apendicular. localiza-se inicialmente. a seqüência inspeção.

A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. fenômenos vasculares. empiema. a dor abdominal intensa. admite-se. expressão clínica do fenômeno obstrutivo. segue-se irradiação para o epigástrio. a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico. ao óbito. A dor é a principal manifestação da colecistite aguda. Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença. A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito. adultos jovens e idosos. necrose. o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras. é possível observar vesícula palpável e dolorosa. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro no seu diagnóstico. por vezes.biliar. sépticos. sendo. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta. É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou imunocomprometidos. Baseando-se em evidências epidemiológicas. além de náuseas e vômitos. uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida. São importantes. abortar. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson. torna difícil o seu diagnóstico. Pode estar associada a processos auto-imunes. laboratoriais e de imagem. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados clínicos. hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. vasculares e manuseio endoscópico). O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. com conseqüente hipertensão. freqüentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e. freqüentemente. que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. O processo assim desencadeado pode involuir. inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso. até. como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios. Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda. Costuma estar preservado. pela freqüência. A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino. bem como o grande potencial de gravidade da doença. Em 25% dos doentes. perfuração bloqueada ou em peritônio livre (coleperitônio). em pós-operatório e idosos. infecciosas. a obstrução decorre da impactação de um cálculo na região infundíbulo-colocística. na maioria das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 38°C. e a seguir torna-se contínua. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática. também. Menos freqüentemente. portanto. politraumatizados. defesa voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. em unidades de terapia intensiva. na atualidade. podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito. drogas. inflamatórios e proliferação bacteriana. o recurso propedêutico mais valioso. A palpação do abdome é. acometendo pacientes hospitalizados crônicos. estase. Náuseas e vômitos são freqüentemente observados. sem dúvida. À localização inicial no hipocôndrio direito. finalmente. acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. conseqüente à irritação do peritônio visceral. Pode. assume o caráter de cólica. como decorrência da mobilização do cálculo. Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico. . quando é denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. evoluir para hidropisia vesicular. 54 . Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma. O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é. a primeira manifestação da doença litiásica. sendo. dorso e difusa para o abdome na vigência de complicações. Inicialmente. talvez. que se traduz por edema. a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda. há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da pancreatite. em faixa ou para todo o abdome. o que. normais. denominada idiopática. decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas.

a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação. mesmo. localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva. abdome agudo obstrutivo. algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica. que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. dispnéico e desidratado. É possível encontrar anorexia e náuseas. pouco taquicárdico. a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares. sinais de desidratação e taquicardia. Em muitas situações. em algumas circunstâncias. O abdome encontra-se distendido. ou mesmo abolidos. taquicárdico. Ao exame físico encontraremos o paciente febril. ansioso. Igual significado é atribuído à presença de granulações tóxicas nos neutrófilos e. . à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada em infecções graves por germes Gram-negativos. particularmente. O abdome se encontra discretamente distendido. Inicialmente. devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. podendo estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos. percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda. Não devemos esquecer que. região suprapúbica ou. diminuídos. De todos os exames laboratoriais o hemograma é. A doença diverticular dos colos compreende a diverticulose universal dos colos. e os ruídos hidroaéreos. às vezes. especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. DIVERTICULITE DOS COLOS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório. geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%). em torno de 16.APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de Balthazar). é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. bastonetes. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). o mais importante. O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca es- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral. Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos. Neste capítulo. nas fases iniciais do processo. fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade. por vezes em posições antálgicas. doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. Algumas vezes. em determinadas circunstâncias. Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade. Leucocitose acima de 20. caracterizase por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas peridiverticulares. sem dúvida. generalizada. irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. posteriormente. a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco. Esse processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter. hipotenso.000/mm3 deve merecer avaliação mais criteriosa. cada uma dessas formas com características peculiares. à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas. mielócitos e metamielócitos. Do ponto de vista fisiopatológico. O abdome encontra-se distendido. Nessa eventualidade. a gordura pericólica e o mesocolo. o paciente se encontra em estado geral ruim. As manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. 55 . doloroso difusamente à palpação profunda. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. caracterizando o desvio à esquerda. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta. A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos. querda ou na região suprapúbica. o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo perfurativo ou.000/mm3. impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar. A dor.

eventualmente agudizado. mas. estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda. em que o comprometimento urinário se faz como conseqüência da proximidade das estruturas. A lipasemia. ao contrário. cálcio. principalmente. quando revela níveis baixos. eleva-se mais tardiamente. as doenças mais freqüentes incluem ileíte terminal aguda. na caracterização da gravidade do processo. A tomografia computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com alta acurácia. papel essencial no diagnóstico. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . deve-se procurar confirmar ou excluir a apendicite aguda. Ainda que diferentes doenças do trato gastrointestinal possam apresentar achados de imagem semelhantes. sódio. a história clínica geralmente direciona o diagnóstico para alguns diferenciais. A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo. como apendicite epiplóica (apendagite) e infarto omental. declinando a seguir. Ainda na pancreatite aguda. a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pode sugerir o caráter agudo do processo. portanto. colecistite aguda e pancreatite aguda. Neste capítulo. pancreatite aguda e isquemia intestinal. potássio e gasometria arterial. tendo valor principalmente prognóstico. Passando para a avaliação do íleo terminal e de seu mesentério. Posteriormente. Uma vez que a região do apêndice foi identificada como normal. tem importância a dosagem de glicemia. APENDICITE AGUDA O diagnóstico rápido e preciso da apendicite aguda é essencial para minimizar a sua morbidade. úteis não apenas no diagnóstico como. linfadenite mesentérica e doença de Crohn. que assumem. Salomão Faintuch Gloria Maria Martinez Salazar DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no abdome agudo inflamatório resulta em um diagnóstico correto para a maioria dos pacientes. devemos partir para o exame cuidadoso do ceco e colo ascendente. A medida da velocidade de hemossedimentação. em casos de apendicite ou diverticulite. Outros diferenciais incluem colecistite aguda. diverticulite aguda. níveis elevados indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico. particularmente. Radiologia Convencional Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação diagnóstica do abdome agudo. discutiremos o uso das diferentes modalidades de exames de imagem no diagnóstico das causas mais freqüentes de abdome agudo inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda. doenças que acometem primariamente a gordura pericolônica. devem ser excluídas. Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria. transaminases.A contagem dos glóbulos vermelhos — eritrócitos — assim como a dosagem do hematócrito e da hemoglobina são particularmente úteis na avaliação do estado de hidratação do doente. A pancreatite aguda é uma das doenças que determinam quadro de abdome agudo. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário. Para uma abordagem inicial do diagnóstico por imagem no abdome agudo inflamatório. estudos recentes demonstraram que. no qual os exames laboratoriais têm grande valia. quando comparada com a tomografia computadorizada. diverticulite. com o intuito de excluir uma possível neoplasia cecal. tiflite ou colite. 56 .

Alteração na forma do ceco e do colo ascendente. Sinais Inespecíficos 1. O apêndice distendido contém gás. Fig. Sinais de íleo adinâmico. Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita. edema da parede de alças intestinais e omento e íleo distendido com líquido. É visível em um terço dos pacientes. que afasta as alças intestinais. salpingite. 4. 5. Detalhe de radiografia simples do abdome. Representa o alargamento das haustrações. 3. Escoliose lombar esquerda. Cálculo apendicular (apendicolito. 3. coprolito ou fecalito). focalizando a fossa ilíaca direita. 5. 2. Massa periapendicular. Observa-se imagem de concreção com camadas superpostas de calcificação (seta). portanto. . em forma de anel. Sinais Específicos esse espaço. Sinais Indiretos 1. Presente em 50% dos pacientes com apendicite retrocecal. Aeroapendicograma. que alarga 1. 5. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .1 — Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. colecistite aguda. Infiltração do compartimento da gordura pararrenal posterior à direita. Pode ocorrer também em enterites. abdome agudo perfurativo ou peritonite (Fig.presentam apenas sinais indiretos de processo inflamatório. 57 . Separação entre o ceco e a gordura extraperitoneal. pancreatite aguda. É observado com maior freqüência em crianças. ocorre em 5% dos pacientes. Um cálculo (concreção) com centro radiolucente. É formada pela combinação de abscesso. necessitando. 2. de complementação ultra-sonográfica ou tomográfica. secundário ao edema. Massa inflamatória na fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica direita. podendo ser múltiplo em até 30% dos casos. Consiste na presença de massa inflamatória na goteira parietocólica.2A). é encontrado em 14% dos pacientes com apendicite (Fig. em incidência anteroposterior.1). 4.

operador-independente. Toda- via. Tomografia Computadorizada (TC) A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda. desconforto e custo. para diferenciar apendicite perfurada de flegmão inespecífico. Quantidades de líquido livre de volume variável são observadas em 50% dos pacientes com apendicite aguda (Fig. do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal). que demonstra achados de fácil interpretação. bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste. preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada. A seta negra indica o compartimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. Observam-se alças de intestino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. Aumento do líquido intraperitoneal. ginecológicas e genitourinárias. 5. da quantidade de gordura mesentérica. estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram excelente acurácia (95%) para o diagnóstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de contraste endorretal. É um método relativamente fácil de executar. A ponta de seta negra mostra desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite. Alguns estudos ainda destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica. A B Fig.2B). Pneumoperitônio. Há gás e fezes no colo (C). Detalhe da radiografia anterior. 58 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. 3. A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice. O relevo mucoso está preservado. Assim. em incidência anteroposterior. A TC helicoidal demonstra sensibilidade de 90% a 100%. Há ar entre as alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de contraste oral e endovenoso (EV). que depende do seu tamanho. A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apresentações da doença e não são afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice.2. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. . Além disso. A. no 8o dia pós-operatório de apendicectomia. especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnóstico da apendicite aguda. que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca direita. que facilita sobremaneira na identificação do apêndice e incorre em menores risco. 5. Radiografia do abdome. Secundário à perfuração apendicular. B. para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais.2 — Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda.

59 . Apendicolito calcificado. mas não específico de apendicite.4). tico quando associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular (Fig. 5. 2.3). preenchido por líquido (seta) e líquido livre periapendicular (ponta de seta). Na apendicite leve. Inflamação periapendicular. 5. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido. É um sinal específico de inflamação. Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio. só tem valor diagnós- Complicações A TC helicoidal também é útil para o diagnóstico das complicações da apendicite aguda. 5. Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite aguda. que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal. 7. . Porém. mas pode não ser identificada em casos incipientes.4). que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta). Sinal sugestivo.3 — Apendicite aguda. Consiste em realce homogêneo da parede espessada do apêndice. Secundário ao processo inflamatório local. Sinais Tomográficos 4. Abscesso pericecal. com uso de meio de contraste endorretal. após injeção de meio de contraste endovenoso.3 e 5. É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular (Figs. linfadenopatia localizada. evidencia apêndice dilatado. Mais bem visualizado à TC que ao RX. peritonite e trombose venosa mesentérica. em casos graves. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A inflamação periapendicular (visível como heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente. Tomografia computadorizada. Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito. Sinal da barra cecal. 6. 3. obstrução do intestino delgado. Entretanto. com diâmetro entre 5 a 15mm. destruído e substituído por flegmão Fig. 5. Sugestivo.A prevalência e a exuberância dos sinais tomográficos correlacionam-se com a gravidade e extensão do processo inflamatório. como perfuração (pneumoperitônio). Trata-se do sinal tomográfico mais específico (Fig. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada. com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso. 5. Com a progressão da doença e a perfuração. Sinal da ponta de seta. o apêndice apresenta-se fragmentado. 1. o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por líquido.

Estudos prospectivos de US com compressão localizada.5). realizada por radiologistas experientes. ou. O diagnóstico de certeza de apendicite aguda é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de diâmetro anteroposterior. A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de fluxo. em que pode haver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se normal. para pesquisa de aumento perfusional (que sugere apendicite). 5. . ao estudo Doppler. ou abscesso. em casos de apendicite aguda recente. Resultados falso-negativos também podem resultar de um apêndice preenchido por ar. 5. Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente. Abscessos periapendiculares apresentam-se tipicamente como coleções localizadas. 60 . considerados limítrofes. especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de apendicite aguda. ou extremamente dilatado. Além disso. o limite entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser claramente identificado. na camada submucosa do apêndice. requer experiência e habilidade do ultra-sonografista. isto é. Apêndices com medida entre 5 e 6mm.Fig. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. na ausência de compressão pelo transdutor (Fig. que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado. além de não utilizar radiação ionizante. Nesses pacientes. A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo. Espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacentes também pode ocorrer. Essa técnica não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste. visando excluir a possibilidade de apendicite. ainda. O apêndice normal apresenta-se à US como uma estrutura tubular em fundo cego. bem como quando o apêndice tem localização retrocecal. envolvido por inflamação (heterogeneidade) da gordura periapendicular. demonstraram sensibilidade de 75% a 90%. não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice inflamado. Tomografia computadorizada evidencia apêndice dilatado contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta). Ultra-sonografia (US) A US é um método rápido. A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração. que costuma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior.4 — Apendicite aguda. a obesidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a compressão adequada pelo transdutor. que exercem efeito de massa. o diagnóstico específico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ecogênicas. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular indica inflamação da gordura mesentérica ou omental adjacente. devem ser avaliados com color Doppler. Quando o apêndice não é observado à US.

inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. a US é complementar à TC em pacientes magros. por exemplo. 61 . dispensando a realização de exames radiológicos. em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos. Assim. mulheres jovens e grávidas. A escolha entre US e TC depende basicamente da qualidade de cada método no hospital (por exemplo. a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido à sua alta acurácia. Porém. é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfuração.5 — Apendicite aguda. especificidade (89% versus 91%). Nesses casos. valor preditivo positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%). apresentando. Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com 8mm de diâmetro anteroposterior. Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfura- ção. O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda demonstrou superioridade da TC em relação à US. que dispensa administração de meio de contraste. como. Como não utiliza radiação ionizante. que podem apresentar resultados tomográficos indeterminados. para a TC e US. mas não atinge especificidade superior a 60%. não visualização de apêndice retrocecal). fatores como a idade. Um apêndice dilatado. doença de Crohn e apendi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a complementação diagnóstica através de imagem é indicada. Diagnóstico Diferencial Outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar achados radiológicos de apendicite aguda. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica.Fig. estaria indicada para os demais casos. A TC. o sexo e o biótipo do paciente devem ser considerados na decisão. acurácia (94% versus 76%). de baixo custo. . 5. diverticulite. A US é um método rápido. Por outro lado. não obstante. respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%). não-compressível. Outra vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. a US pode tentar identificar sinais secundários. disponibilidade de ultra-sonografista experiente). podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo. portanto. o seu uso é recomendado em crianças.

São os sinais radiográficos mais específicos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 5. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares. especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. Portanto. todos os processos inflamatórios do trato gastrointestinal. determinar a presença de complicações (por exemplo. Radiologia Convencional A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa. 3. O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes. Sinais Tomográficos Sinais ao Enema Opaco 1. Líquido livre abdominal. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais. tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica. abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica. Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico.cite epiplóica. Presença de divertículos colônicos. por gás extraluminal. sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. bexiga ou coxa. Fenômeno dinâmico. incluindo doença inflamatória intestinal e colite/enterite infecciosa. DIVERTICULITE AGUDA Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda. porém pouco sensíveis. observado principalmente à radioscopia. 62 .6). diferenciando-o de perfuração gástrica ou duodenal. 2. Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico. 4. 3. pele. A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal. sendo preconizada para a maioria dos pacientes. 1. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. com alta sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda. 2. O pneumoperitônio de origem colônica consiste geralmente em gás com pouco líquido. Além disso. Tomografia Computadorizada (TC) A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. Estreitamento colônico segmentar persistente. . Apresenta acurácia de 39%. Apesar de a administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de diverticulite aguda. Apresenta altas sensibilidade (93%). O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). Identificação de fístulas. 75% dessas perfurações serão retroperitoneais. o papel da TC é confirmar a suspeita clínica. O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 90% (Fig. é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas. imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas. abscessos). podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória na gordura mesentérica. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). Basicamente. direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída. Como 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmóide. como bexiga ou saco omental.

5.6B. valor preditivo positi- A B Fig. A interpretação tomográfica global tem sensibilidade.6). 5. 5. 63 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Complicações. Presença de gás extraluminal. Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. especificidade. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há suspeita clínica de diverticulite (Fig. . ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica. ou inflamação secundária do apêndice.6 — Diverticulite aguda. flegmões. setas) bem como gás extraluminal (Fig.6B. 5. 5. obstru- ção do intestino grosso ou delgado.6A e 5.4. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste. abscessos.

caso contrário. a parede pode medir 2 a 3cm de espessura. Uma zona de transição abrupta. todos. divertículo preenchido por ar ou enterolito. Espessamento da parede colônica (>4 mm). Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo. associada a espessamento mural discreto e divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural. são altamente sugestivos de carcinoma. Um estudo comparativo prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC (Tabela 5. incluem: maior disponibilidade. na suspeita de diverticulite aguda.1 Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos para a Diverticulite Colônica Aguda TC Critério 1.1). Presença de divertículos 3. O carcinoma colônico perfurado é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita de diverticulite. Apesar de a espessura do colo ser menor que 1cm na diverticulite aguda. ou de um divertículo de Meckel. Ultra-sonografia (US) As vantagens do uso da US em relação à TC. torção ou isquemia. Nesses pacientes. Inflamação da gordura pericólica 4. tiflite ou carcinoma cecal perfurado. entre o segmento estreitado e outro com calibre normal. simulando carcinoma. a maioria dos especialistas considera atualmente a TC como método de escolha. menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado. 64 . Essa doença pode simular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer- Tabela 5. Presença de divertículos. líquido. é imperiosa a identificação precisa do apêndice normal. 3.vo. A apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre quando um apêndice epiplóico colônico sofre inflamação. valor preditivo negativo e acurácia de 99%. 2. Abscesso pericólico Sensibilidade 82% 82% 91% 27% Especificidade 71% 51% 71% 100% Sensibilidade 76% 79% 85% 18% US Especificidade 77% 68% 81% 97% © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O divertículo inflamado contém gás. Espessamento da parede colônica 2. Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica. meio de contraste ou material calcificado. bem como a apendicite epiplóica (apendagite). com espessura superior a 15mm. linfonodomegalia local e espessamento mural assimétrico. Abscesso pericólico. Inflamação da gordura pericólica. . a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal. 4. Sinais Ultra-sonográficos Diverticulite Aguda à Direita — Sinais Tomográficos 1. em pacientes com hipertrofia muscular. Diagnóstico Diferencial Diverticulite do Intestino Delgado Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal. Todavia.

porém apenas 10 a 20% contêm cálcio suficiente para serem radiopacos. Diferentemente da US. Cálculos calcificados são facilmente observados como imagens hiperatenuantes na VB. A substituição da colangiografia transparietal e da colecistografia oral por técnicas modernas. A US mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas. Atualmente. na tomografia computadorizada (TC). na ressonância magnética (RM) e na cintilografia. borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular. 90-95% têm cálculos. tais cálculos não são detectados à TC. os sinais radiológicos são presença de cálculo. A TC é de grande utilidade quando há suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB. A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é bem estabelecida. não-invasivas. portanto. na região adjacente à vesícula. apesar de a TC quase sempre demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. trouxe grande avanço para o diagnóstico das doenças das vias biliares. hiperatenuação da bile vesicular e abscesso perivesicular. devido a sua facilidade de execução. mesmo na ausência de dilatação das vias biliares. A TC é particularmente útil na avaliação distal do ducto hepático comum e da ampola de Vater. situações estas de limitação diagnóstica da US. coledocolitíase. A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnóstico de colecistite aguda não foram determinadas em estudos prospectivos. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperatenuantes. apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce parietal pelo meio de contraste. e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu redor. heterogeneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente. e os sinais tomográficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor preditivo positivo. e consegue detectar cálculos. O cálculo obstruindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile. Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. devido ao hiperfluxo na veia cística. edema e isquemia da vesícula. Entretanto. na fase arterial de injeção do meio de contraste. o diagnóstico e o acompanhamento imagenológico das doenças biliares baseia-se na ultra-sonografia (US). 65 . íleo paralítico das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar. a descrição do cálculo à TC é altamente dependente do tamanho e da composição deste. Radiologia Convencional Dos pacientes com coleciste aguda. ampla disponibilidade e grande acurácia no diagnóstico da colecistite aguda. áreas de difícil visualização à US. a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia: 97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução.da ou à direita. vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio. com sensibilidade de 87 a 90%. pancreatite ou duodenite). Na coledocolitíase. • Sinais secundários: hiperatenuação focal transitória do fígado. bem como para avaliar as complicações da colecistite. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa. acarreta produção progressiva de muco. COLECISTITE AGUDA A imagenologia da vesícula biliar e das vias biliares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. Sinais Tomográficos Tomografia Computadorizada É uma modalidade útil quando os resultados da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico sugere acometimento de órgãos adjacentes (por exemplo. que se apresenta preenchida por pus. independentemente do seu tamanho. com distensão. • Sinais pouco específicos: fluido perivesicular. • Sinais específicos: vesícula biliar distendida. Na colecistite aguda não-complicada. a US provou ser o melhor exame de rastrea- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . pigmentos biliares e colesterol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor. espessamento focal do intestino adjacente. . Ultra-sonografia Em pacientes com suspeita de colecistite aguda.

Espessamento da parede da vesícula e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 97%. na presença de história anterior de doença biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda. Pode estar associado à delaminação das camadas da parede (Fig. Aumento das dimensões da vesícula (longitudinal ≥ 10cm. A TC não deve ser utilizada como exame inicial. Na coledocolitíase. b. A especificidade do sinal é muito A combinação de sinais ultra-sonográficos apresenta o seguinte desempenho diagnóstico: a. a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal. 5. Os cálculos apresentam-se como imagens hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior (Fig. Ocorre em 95% dos pacientes. Entretanto. Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento das dimensões da vesícula biliar (VB). imóvel à mudança de decúbito. nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos em que a US forneceu diagnóstico positivo. Fig.7).mento. Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa. superior quando é possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da vesícula biliar.7). 5.7). . Pouco específico (Fig. devido à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal.7 — Colecistite aguda. transversal ≥ 4cm). Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm). Sinais Ultra-sonográficos 2. Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 95%. 66 . Presença de cálculo(s). 4. produtora de sombra acústica posterior. porém é menos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%). pois tem maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-sonográfico. incluindo cálculos localizados em ductos biliares não-dilatados ou no ducto hepático comum distal. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arredondada (cálculo). ausência de bile ao redor dos cálculos e cálculos que não produzem sombra acústica posterior. 3. 5. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1. a TC deve ser reservada para casos com sinais e sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados. fixa ao infundíbulo da vesícula biliar (seta). A limitação da US na coledocolitíase está relacionada a diversos fatores. Sinal de Murphy ultra-sonográfico. Líquido livre perivesicular. 5. 5.

Além disso. Nos últimos dez anos. derrame) na pancreatite aguda é de 15 a 55%. Forma grave e avançada de colecistite aguda. Colecistite hemorrágica. Colecistite enfisematosa. A vesícula apresenta à US membranas intraluminais (descamação da parede). Abscessos hepáticos também podem ocorrer. é visto em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave. têm maior aplicação na detecção de complicações tardias (abscessos. Assim. É caracterizada por hemorragia intraluminal. Radiografias de tórax alteradas. e ausência de realce parietal. 4. são detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%. Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso. com uma acurácia de 89%. melhorou e mudou o seu tratamento clínico. podem ser úteis para predizer a gravidade da doença. a sua patogenia é relacionada à doença de pequenos vasos. 67 . PANCREATITE AGUDA Uma vez que o diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido. que se apresenta como múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula.Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética Cálculos vesiculares. próxima ao fundo da vesícula. Todavia. O estadiamento da gravidade da doença é estabelecido com base em parâmetros clínicos e laboratoriais indicativos de falência de múltiplos órgãos e no aspecto morfológico da glândula pancreática à tomografia computadorizada com o uso de contraste endovenoso. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. Tomografia Computadorizada A avaliação tomográfica. que não produzem sombra acústica posterior. o tratamento depende da avaliação precoce da gravidade da doença. Derrame pleural esquerdo isolado.8). o diagnóstico precoce da presença e extensão da necrose pancreática © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ficou estabelecido que a mortalidade na pancreatite aguda está diretamente correlacionada ao desenvolvimento e à extensão da necrose pancreática. Freqüente em pacientes diabéticos. Pequenas quantidades de líquido perivesicular. com a finalidade de diagnóstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda. não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença. A maioria dos parâmetros clínicos e laboratoriais avaliados na pancreatite aguda avalia os efeitos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presença e o grau de lesão pancreática. são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda. que se coleta na luz e na parede da vesícula. entretanto. 2. de A até E. caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas em T2. de acordo com os achados tomográficos. Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em cinco grupos distintos. caracterizados como falha de sinal. . observados principalmente em pacientes com doença grave. A incidência de achados pulmonares (infiltrados. acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na creatinina plasmática). Complicações 1. Cálculos no ducto hepático comum ou hepatocolédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomografia computadorizada. irregularidade ou ausência de parede. Radiologia Convencional A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig. 3. e à TC. utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. (pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim e determina a tomada de medidas terapêuticas enérgicas. 5. estreitamentos e fistulas). Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma coleção líquida com ecos no seu interior. Abscesso perivesicular. resulta da colonização da vesícula biliar por microorganismos produtores de gás. A primeira classificação tomográfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985. O valor preditivo aumenta na presença de derrame pleural à esquerda ou bilateral. Cálculos são encontrados em apenas 50% dos casos. gás na luz ou parede. a descrição e a quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas.

Seu principal inconveniente. . Detalhe da fossa ilíaca direita. é a incapacidade de descre- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A mucosa do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade. O arco duodenal (setas) encontra-se alargado. e a uma taxa de morbidade de somente 4% nos pacientes das classes A. correlacionados com a morbidade e mortalidade (Tabela 5.A B C D Fig. A. As impressões digitiformes no ascendente estão assinaladas por setas. com sinais de compressão na sua borda medial. Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas coleções líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de heterogeneidade/líquido perirrenal (seta negra). evidencia grande aumento da cabeça pancreática (seta branca).8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes D e E). 68 . No colo ascendente. rápida. em comparação a nenhuma morte. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal. realizado com administração oral de meio de contraste iodado. após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. há impressões digitiformes (setas). B. D. A classificação tomográfica descrita é fácil de executar. B ou C. não requer a administração de meio de contraste endovenoso. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. sugestivos de infiltração inflamatória. com morbidade de 54%. Há redução da luz duodenal. entretanto.2). Radiografia simples do abdome em incidência anteroposterior. Ambos os sinais são sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal. 5. C. Esse exame. O ceco e o colo ascendente mostram impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). Detalhe do arco duodenal. Observações similares foram relatadas posteriormente em outros estudos clínicos. Esses pacientes apresentaram uma taxa de mortalidade de 14%.

. Observa-se realce homogêneo do pâncreas. 5. Classe C de Balthazar. Essa técnica permitiu demonstrar que coeficientes de atenuação do parênquima pancreático podem ser utilizados como um indicador de necrose pancreática e predizer a gravidade da doença. conseqüentemente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . com sensibilidade de 100% para a detecção de necrose pancreática extensa. e sensibilidade de 50% Fig.9). e por Bradley e col. Uma melhora importante nesse sistema de classificação ocorreu com o advento da técnica dinâmica de TC. 5. A correlação entre os achados tomográficos com contraste e a confirmação cirúrgica da necrose foi investigada por Beger e col. associado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas). aumento ou evoluem para abscessos ou pseudocistos infectados. A TC mostrou uma acurácia de 87%. exibir realce uniforme da glândula pancreática (Fig. conseqüentemente. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em vasodilatação e devem. 69 . de definir o risco de complicações nos pacientes com coleções líquidas retroperitoneais.9 — Pancreatite aguda. e na outra metade (46%) elas persistem. com uso de bolo endovenoso de meio de contraste. sofrem organização. Por outro lado. áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. Esse estudo demonstrou que as coleções líquidas peripancreáticas desaparecem espontaneamente em aproximadamente metade (54%) dos pacien- tes. Tomografia computadorizada de abdome.2 Classificação de Balthazar para Estadiamento Inicial da Pancreatite Aguda Classe A B C Achados tomográficos Pâncreas sem alterações Aumento do pâncreas Inflamação pancreática ou da gordura peripancreática Coleção líquida peripancreática única Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás livre na cavidade retroperitoneal D E ver com precisão a extensão da necrose pancreática e. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado.Tabela 5.

70 . Portanto. mas o mais importante é a qualidade do exame. A acurácia da TC para avaliar a presença e a extensão da lesão do parênquima pancreático de- pende de diversos fatores.3) são atribuídos pontos de 0 a 4. Aos pacientes classificados pelos critérios tomográficos de A até E (Tabelas 5. Pacientes sem necrose não apresentaram mortalidade. Para pacientes com menos de 30% de necrose. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%. ou 6 pontos se a necrose estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5. 5. entre 30% e 50%.3 Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda* Necrose Classe A B C D E Pontos 0 1 2 3 4 Percentagem 0 0 < 30% 30% a 50% > 50% Pontos Adicionais 0 0 2 4 6 Índice de Gravidade 0 1 4 7 10 O índice de gravidade é composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificação de Balthazar. índices entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de morbidade (complicações) de 92% e mortalidade de 17%. e sim uma taxa da complicações (morbidade) de somente 6%. permitindo uma melhor visualização do pâncreas e a diferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido inflamatório peripancreático. Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. enquanto áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%. devemos lembrar que as complicações sistêmicas e locais podem ocorrem durante um episódio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática. e a taxa de mortalidade. . não houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%. de 29%. o desenvolvimento de complicações e de morte. e mais de 50% da glândula.2 e 5. Tabela 5.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose. 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do órgão.3).10). que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do parênquima pancreático. Estudos demonstram uma correlação excelente entre a extensão da necrose pancreática. Tabela 5. O índice de gravidade tomográfico demonstrou uma excelente correlação com o desenvolvimento de complicações locais e a incidência da mortalidade (Fig. No outro extremo. Não houve nenhum exame de TC falso-positivo. O critério aceito para o diagnóstico tomográfico de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de contraste. há um consenso geral sobre a importância do desenvolvimento e extensão da necrose como indicadores da gravidade da doença. na presença da necrose pancreática. o tempo de hospitalização. Entretanto. A administração endovenosa do meio de contraste é essencial. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade e na homogeneidade do realce pancreático. Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 0%. particularmente nos pacientes com pancreatite grave. A extensão da necrose é quantificada em menos de 30%. o que demonstrou uma especificidade de 100%.para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. respectivamente).

As alterações ultra-sonográficas são observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda. sugestiva de necrose (2 pontos). Até o presente momento. A RM contrastada com gadolínio ponderada em T1. Uma glândula difusamente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial.Fig. único. com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose pancreática. descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. que não apresenta realce. pode quantificar a necrose pancreática. Porém. que consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem. Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (mais 2 pontos). na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar presentes nos pacientes com doença grave.10 — Pancreatite aguda com necrose. assim como áreas de parênquima sem realce. e coleções líquidas extrapancreáticas (por exemplo. Tomografia computadorizada de abdome. técnica gradiente-eco. 71 . detectar necrose pancreática. a visualização do pâncreas é freqüentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais. 5. A detecção de coleções líquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Essa técnica é particularmente útil em pacientes com contra-indicação ao uso de contraste iodado. Observa-se área hipoatenuante (seta) no corpo do pâncreas. o exame de TC com administração de contraste endovenoso é considerado atualmente o método de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatório. a RM tornou-se uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. Concluindo. . não existe um sistema de classificação padrão. Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas Ultra-sonografia A avaliação ultra-sonográfica pode ser indicada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático comum. Ressonância Magnética (RM) Com o desenvolvimento da técnica de gradiente-eco com supressão de gordura. para determinar a gravidade da doença.

devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada. pseudocistos e áreas de hemorragia. Por vezes. diverticulite colônica. citaremos. a RM apresenta resultados simi- lares. muitas vezes se faz necessário recorrer a alternativas diagnósticas. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é a doença que talvez mais suscite dúvidas diagnósticas. O mesmo se diga de doenças do trato urinário. 72 . doença de Crohn. úlcera péptica complicada e pancreatite aguda.focais. cuja conduta terapêutica pode ser distinta. diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado. inicialmente. de tantas e diversas etiologias. Outras doenças do trato digestório devem ser lembradas. e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. particularmente em mulheres. Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do sigmóide de suas complicações. fístula colovesical e outras. no intuito de uma solução rápida. muitas de caráter clínico. apendicite aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. Por isso. Outras doenças do trato digestório como diverticulite de Meckel. diverticulite do ceco. No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório. DIVERTICULITE DO SIGMÓIDE COLECISTITE AGUDA No diagnóstico diferencial de colecistite aguda. Por muitos anos. Em comparação ao exame de TC com administração do meio de contraste endovenoso. o cirurgião dispunha da observação em busca de melhor definição clínica. neoplasia de colo complicada. além daquelas que. faremos referência a diversas doenças. cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações hemorrágicas. APENDICITE AGUDA Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatório não apenas mais freqüente. Devem ser lembradas adenite mesentérica. Franz R. Além da dificuldade em confirmar esse diagnóstico. a obstrução intestinal e o infarto mesentérico. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . como apendicite aguda de localização sub-hepática. colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. que podem simular abdome agudo. a que mais suscita diagnósticos diferenciais. difusas ou sutis. infecção urinária. as principais causas de abdome agudo inflamatório e as doenças que devem ser relacionadas no diagnóstico diferencial. também. pois podem implicar condutas diversas. Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas. Apodaca Torrez Tarcisio Triviño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neste capítulo. São elas: pneumonia de base direita. O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui colite isquêmica. de expressão localizada no hemiabdome superior direito. como. Como fizemos em capítulos anteriores. gastroenterocolites virais ou bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida. tais como perfuração. hepatites. nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato genital. abscesso peridiverticular. re- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a colecistite aguda. devem ser diferenciadas. devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não. é aceita como modalidade diagnóstica alternativa para o estadiamento da pancreatite aguda ou para melhor caracterização. infecções anexiais. úlcera péptica gastroduodenal perfurada. pielonefrite. mesmo determinando quadro abdominal agudo de natureza cirúrgica.

TRATAMENTO E ELEMENTOS DE PROGNÓSTICO O tratamento do abdome agudo inflamatório obedece a dois critérios: um deles genérico. desidratação. determina a evolução do Reposição Volêmica Falta de ingesta. alívio da distensão abdominal. respiratória. costumamos prescrever analgesia com fármacos de potencial crescente. na maioria das vezes. vômitos e íleo adinâmico e. tal verdade nem sempre é aplicável na prática diária. o jejum é suficiente para minimizar os efeitos do íleo adinâmico. na dependência de sua etiologia. metabólica. transudação peritoneal costumam determinar um estado de hipovolemia. principalmente renal. . a cada tipo de abdome agudo. do desconforto e da síndrome compartimental por ela determinada. Já a coagulopatia é um fenômeno observado nas fases avançadas da sepse abdominal. drenagem. além de prevenir a regurgitação e a broncoaspiração por ocasião da indução anestésica e intubação orotraqueal. Nessa eventualidade. e eventualmente tratar. merece atenção a gasometria arterial. diurese. pouco colaborativo. a ocorrência das falências orgânicas determina caráter grave da doença. a causa do abdome agudo inflamatório. cardiocirculatória. Tratamento de Falências Orgânicas Embora pouco freqüente no abdome agudo inflamatório nas fases iniciais. particularmente do sódio e do potássio. Por ordem de freqüência são mais comuns a insuficiência renal. devem ser corrigidas tão logo sejam detectadas. tivo de preocupação desde o início do atendimento médico. mais evidentes na vigência de comprometimento renal. de forma distinta. Na pancreatite aguda grave. e. Seus principais objetivos são: Tratamento do Íleo Adinâmico Na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório. TRATAMENTO GENÉRICO Aplicável a quase todos os casos de abdome agudo inflamatório. Analgesia Embora seja voz corrente que não se deve aplicar analgésicos até que se tenha o diagnóstico etiológico de abdome agudo. pressão arterial. principalmente. Na presença de grande distensão gástrica. usando como parâmetros as mensurações de freqüência cardíaca. aplicável. com diagnóstico provável ou mesmo conduta estabelecida. As causas não-cirúrgicas de abdome agudo serão apresentadas na Tabela 5.corria à laparotomia exploradora para definir. O tratamento específico para cada uma dessas disfunções é imperioso. se necessário. e um específico. que devem ser mo- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 73 . à exceção de na pancreatite aguda grave. Correção de Distúrbios Eletrolíticos Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser os principais responsáveis pelas alterações eletrolíticas. pressão venosa central. recomenda-se a introdução de sonda nasogástrica com a finalidade de descompressão. deve começar tão logo se caracterize o quadro clínico em questão. A reposição com soluções cristalóides ou com expansores plasmáticos deve ser feita criteriosamente. devem ser avaliados o cálcio e o fósforo. Julgamos oportuno referir o concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado. Devemos lembrar que o doente com dor intensa é. aplicável a praticamente todos os casos. Após o exame inicial do abdome. além disso. Esse comprometimento é particularmente importante nos doentes com pancreatite aguda ou com peritonite generalizada.4 e classificadas de acordo com o sistema comprometido. com repercussão para o sistema cardiocirculatório e. além dos eletrólitos. iniciando com analgésicos como a dipirona até chegarmos às soluções decimais de meperidina. além desses eletrólitos. jejunoileal ou vômitos incoercíveis.

4 Causas Não-cirúrgicas de Dor Abdominal Sistema Pulmonar Doença ou Transtorno Pneumonia Pleurisia Embolia pulmonar Pneumotórax espontâneo Isquemia ou infarto de miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite Dissecção da aorta torácica Insuficiência vascular mesentérica Colite isquêmica Periarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Cólica renal ou ureteral Pielonefrite Cistite Torsão testicular Orquiepididimite Retenção urinária aguda Doença ulcerosa péptica Gastroenterocolite bacteriana ou viral Adenite mesentérica Doença inflamatória intestinal Enterocolite pseudomembranosa Síndrome do intestino irritável Fibrose cística Linfomas Leucemias Esplenose Crise drepanocítica Síndrome urêmico-hemolítica Herpes zoster Neoplasias ou lesão da medula espinhal Mordida por aranha Hematoma do reto abdominal Cetoacidose diabética Intoxicação por chumbo Insuficiência supra-renal Porfiria Hiperparatireoidismo primário Febre familial do Mediterrâneo Tireotoxicose Hiperlipoproteinemia tipo I e V Síndrome de abstinência Tuberculose intestinal Febre tifóide Lues Peritonite primária Hepatite Amebíase Ascaridíase Febre reumática Cardiovascular Genitourinário Gastrointestinal Hematológicas Neuromuscular Metabólico e endócrino Doenças infecciosas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Tabela 5. 74 . .

seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. por incisão oblíqua ou transversa. em doses efetivas. clínico. notase tendência ao seu abandono. em face das dificuldades TRATAMENTO ESPECÍFICO É importante lembrar que. sendo justificável em casos de necrose do apêndice e abscesso local. contudo. para cada doença determinante da síndrome de abdome agudo inflamatório. Conhecendo a etiologia do processo. mesmo. para proceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após. se necessário. evitar de converter para a cirurgia convencional. na fossa ilíaca direita. entende-se a necessidade de antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia precoce. 75 . assim como anaeróbios. permite acesso ao apêndice cecal. Durante uma centena de anos. estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória. impõe-se a apendicectomia como método terapêutico ideal. particularmente. como evita as complicações quase sempre bastante graves. muitos autores têm preferido a abordagem por videolaparoscopia. existe um tratamento específico. mesmo. Assim sendo. que é removido. com excelentes resultados não apenas cosméticos mas. por ocasião da confirmação cirúrgica do processo ou após exame bacteriológico. como foi referido em capítulos anteriores. colecistostomia. por três semanas ou mais se a etiologia assim o exigir. Fístulas estercorais são raras e de tratamento complexo. Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda. A laparotomia clássica. seja ele cirúrgico ou. com excelentes resultados. a colecistectomia convencional foi o método ideal para a terapêutica da colecistite aguda. voltados para germes Gram-positivos e Gram-negativos. Nos últimos anos. somos da opinião que a colecistectomia precoce é a melhor conduta. Apendicite Aguda O tratamento da apendicite aguda e de suas complicações é sempre cirúrgico. Colecistite Aguda A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. como em doentes moribundos. deverá ser revista e mesmo modificada. contudo. com índices de conversão inferiores a 5%. o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo espectro. No entanto. em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A drenagem da cavidade peritoneal é tema controverso.doente e deve ser feito sempre em ambiente de cuidados intensivos. tendo como principais complicações infecção da parede abdominal e hérnia incisional. tal etiologia não é determinada. aplicar a terapêutica antibiótica mais recomendada. Embora alguns poucos autores indiquem tratamento inicialmente clínico. pois não apenas remove a causa do processo. iniciada logo nos primeiros momentos do atendimento. no que diz respeito à volta às atividades físicas. Restrições se fazem ao custo do procedimento e à experiência dos profissionais. vamos restringir-nos às principais doenças causadoras de abdome agudo inflamatório. A antibioticoterapia por via endovenosa. no curso da doença. . Se iniciado o tratamento com antibióticos. O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem como principais complicações o abscesso de parede abdominal e abscesso intraperitoneal. Antibioticoterapia Acreditando-se que a infecção seja um fenômeno quase sempre presente no abdome agudo inflamatório. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos abscessos apendiculares e da apendicite hiperplásica. o tratamento definitivo será a apendicectomia eletiva. cultura e antibiograma do material colhido durante a laparotomia. ambas as situações. Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico já citado anteriormente. essa conduta somente deve ser preconizada para raras situações. A maior incidência de lesão iatrogênica por ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda pode ser evitada com prudência cirúrgica. assim. colangiografia intra-operatória e. é possível imaginar os principais germes causadores da infecção e. Freqüentemente. A videolaparoscopia trouxe grande contribuição e hoje é a primeira opção para a realização da colecistectomia. este deve ser mantido por cinco a sete dias após o procedimento cirúrgico ou. Não se deve.

a diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. 6. também. A colectomia é deixada para uma fase posterior. evitando. Ranson JHC. 1997. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. pois a cirurgia não consegue evitar a evolução nem tampouco reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. Nyhus LM. na maioria das vezes de etiologia biliar. 8. infecção do trato genital. 68(12):1044-1047. New Jersey.anatômicas. restando. In: Maingot’s Abdominal Operations. Freqüentemente. É uma doença inicialmente clínica. A cirurgia é indicada para as formas complicadas da doença e para pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou com episódios recorrentes de diverticulite aguda. Gracie WA. In: A diagnostic guide to clinical gastroenterology. a colecistectomia deve ser realizada eletivamente. Ransohoff DF. Christensen J. A pancreatite aguda traumática é de intervenção cirúrgica precoce. 5. locais forem satisfatórias. Edited by Michael J Zinner. para um momento oportuno. the innocent gallstone is not myth. por meio da lavagem e aspiração. À propos de “Diagnostic des syndromes appendiculaires: pour une prise em charge rationnelle”. Mc Fadden DW. Controversies in clinical pancreatology. têm na videolaparoscopia um excelente recurso não apenas diagnóstico. na mesma internação. Layer P. O objetivo é buscar um tratamento eficaz. N Engl J Med 307:798. nas formas graves. Abdominal pain — a guide to rapid diagnosis. Barkin J. ser decorrência de um surto agudo por doença crônica de etiologia alcoólica. Pancreatite Aguda A pancreatite aguda. 2001. limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. 351-59. Roses DF. É de fundamental importância o tratamento das complicações sistêmicas e. 1982. Reserva-se a cirurgia. indica-se laparotomia. É. p. The natural history of gallstones. p. Fink SD. para 15 dias. particularmente. Eng K. responsável por evitar laparotomias desnecessárias. 2. Edited by Kumar D. quando as condições gerais e. De modo geral. 1974. Bradley EL. indica-se. Surg Gynecol Obstet 139:69-81. fístulas ou suspeita de neoplasia. tais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 287 (1): 43. Spencer FC. a colectomia. Essa conduta costuma determinar resultados satisfatórios. como a necrosectomia. Abdominal pain. com as medidas já referidas. pode. J Chir 138:143-45. 10th ed. 10. Pearson Professional Limited. na forma aguda. 2002. nos doentes com estenose. por volta do seu sétimo dia. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Acute Diverticulitis in the Young Adult is not “Virulent”. Di Magno E. de tratamento eminentemente clínico. Collins JC. 2001. colites. Pancreas 13(3):219-225. a remoção de tecido pancreático sadio. Na pancreatite aguda necrotizante. New York. principalmente. esse procedimento deve ser retardado. JAMA. 3. quando a necrose se encontra bem delimitada. o tratamento da litíase biliar. 4. 20 dias ou mais. Jones PF. tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica. 9. ainda. Luxembourger O. Condon RE. Casillas RA. 1996. A cirurgia de Hartman é outra opção sólida para esses doentes. 7. Para esses doentes. ainda. Appleton & Lange — A Simon & Schuster Company. 1995. Steinberg WM. A Simon & Schuster Company. tais como enterites. perfuração ou peritonite. Rifkind KM. Sauerland S. freqüentemente exigindo ressecção pancreática. 1996. Christensen J. Br J Surg 88:1570-77. mas. para os doentes que não respondem ao tratamento clínico e para aqueles que apresentam complicações. Misdiagnosis of Appendicitis. 2002. Schweitzer J. e feito somente quando o doente apresentar condições cirúrgicas ideais. Algumas doenças que determinam síndrome de abdome agudo inflamatório. Eletivamente. Na pancreatite aguda leve. 76 . pois a ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a riscos e deiscências. A infecção do tecido necrosado implica drenagem peripancreática precoce. como abscesso. Diverticulite do Sigmóide A diverticulite do sigmóide também é uma doença de tratamento clínico. o processo pancreático é tratado apenas com medidas clínicas. terapêutico. 28195. assim. Abdominal pain. Vitello JM. sangramento ou processo inflamatório exuberante. particularmente anexite e pielonefrites.

Greenall MJ. 10. Urban BA. 2002. Harvey RT. Radiology 213:831-836. 8. 1999. 2000. 1997. Wilson SR. Pereles FS. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fishman EK. Pradel JA. 2. Plain film diagnosis of the acute abdomen. Ott DJ. Radiology 205:503-512. 3. . Chen MYM. Radiology 223(3):603-613. Radiographics 20:751-766. Nolan DJ. Appendicitis at the millenium. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. 2000. Monnin-Delhom E. 9. Wolfman NT. 1998. 77 . 2000. Miller WT. Bortoff GA. Gore RM. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Levine MS. Helical CT in the evaluation of acute abdomen. 7. Acute billiary disease: initial CT and follow-up US versus initial US and follow-up CT. Complications of diverticular disease: a review of the barium enema findings. Radiology 215:337-348.BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. 1985. 5. Gastrointestinal Radiology 3:353358. American Journal of Roentgenology 174:901-913. Jeffrey RB. Taourel P. 2000. Balthazar EJ. Miller FH. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. 6. Gallbladder stones: imaging and intervention. American Journal of Roentgenology 170:361-371. Birnbaum BA. Djafari M. Berlin JW. Birnbaum BA. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Bruel JM. 4. Adell JF. Levine AW. 1983. Radiographics 20:725-749. Yaghmai V. Emergency Medicine Clinics of North America 3:541562. Routh WD.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 78 .

o quadro clínico é caracterizado pelos seguintes parâmetros: • Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência. Em relação ao intestino grosso. tuberculose intestinal etc. com difusão rápida para todo o abdome. 79 . a sintomatologia não é tão exuberante. a peritonite é séptica desde o início. ocorre uma inflamação peritoneal de natureza química. podendo estar “mascarada” por sintomas decorrentes de afecções clínicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos. hipotensão ou choque estão freqüentemente presentes. Ainda hoje. doenças inflamatórias intestinais). A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úlceras pépticas. de forte intensidade. ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos. citomegalovírus. A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de evolução da perfuração. FISIOPATOLOGIA Ver seção Quadro Clínico. há sinais evidentes de peritonite. • No exame do abdome.) ou a uso de medicamentos (antiinflamatórios). • Sinais de sepse. Algumas vezes.Capítulo 6 ABDOME AGUDO PERFURATIVO Samir Rasslan André de Moricz CONCEITO E INCIDÊNCIA O abdome agudo perfurativo é uma das síndromes mais freqüentes entre as urgências abdominais não-traumáticas. QUADRO CLÍNICO De modo geral. principalmente nas perfurações altas do trato digestivo. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso. neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo (infecções por Salmonella tiphy. do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. se apresentar de forma bloqueada. a mortalidade da perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%. com dor e sinais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . • Dor súbita. Inicialmente. As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento de líquido e difusão por toda a cavidade abdominal ou. traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). ETIOPATOGENIA Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. então. com repercussões locais e sistêmicas.

a punção pode apresentar maior probabilidade de falhas. A lavagem peritoneal é também simples e com maior índice de positividade. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. Uma série de parâmetros devem ser levados em consideração no diagnóstico e na avaliação do doente portador de abdome agudo perfurativo: • Peritonite química ou bacteriana. Nesses casos. Todos os meios propedêuticos são válidos. A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão ulcerada e. até mesmo a sua perfuração. Não é incomum o aparecimento do pneumoperitônio numa nova radiografia. mas há outras possibilidades de diagnóstico auxiliar. e. tendo sido propos- ta a dosagem do amoníaco do líquido intracavitário em alguns estudos clínicos do passado. Particularmente em obesos. tem-se procurado o emprego de métodos complementares no diagnóstico etiológico da afecção abdominal de urgência. auxilia na tomada de decisão e confirmação do quadro de peritonite. 80 . • Tempo de evolução da perfuração. no exame físico criterioso e na experiência do cirurgião. um número significativo de falso-negativos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em mãos habilitadas. Quando todos os métodos falham na demonstração do pneumoperitônio e a dúvida persiste. levandose em consideração os custos e a racionalidade de sua utilização. sedados e em suporte ventilatório tornam-se um desafio do ponto de vista do diagnóstico de afecções abdominais agudas devido à perda de parâmetros clínicos e do exame de palpação abdominal. • Nível da perfuração. o exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo alto (estômago e duodeno). Uma laparotomia desnecessária na dúvida diagnóstica poderia agravar o quadro clínico. correspondentes à topografia da víscera comprometida. e pela dificuldade e risco de mobilização para exames radiológicos. Doentes internados em terapia intensiva. por vezes. para auxílio no diagnóstico de perfuração de víscera oca. • Perfuração bloqueada ou em peritônio livre. pode-se realizar a laparoscopia diagnóstica à beira do leito. Um recurso atual que possibilita não só o diagnóstico diferencial como o tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo é a videolaparoscopia. com material adequado e em casos selecionados. ou mesmo crônicas. • Manifestações sistêmicas ou abdominais exclusivas. Em tais situações. realizada após o exame endoscópico. sob anestesia local e com pneumoperitônio de baixa pressão para elucidação diagnóstica e definição da melhor conduta. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL É inespecífico. quando positiva. e limpeza adequada da cavidade com segurança. Apresenta. podendo apresentar falso-positivos quando da punção acidental de alças intestinais ou sangue (acidente de punção).peritoneais localizados. mas o diagnóstico se apóia na história clínica minuciosa. ou mesmo é obscuro. pode haver retardo no diagnóstico e tratamento da doença. Não tem indicação no abdome agudo perfurativo bem como nas demais síndromes abdominais não-traumáticas. porém. • Etiologia da perfuração. A punção abdominal para aspiração de líquidos intraperitoneais é um método auxiliar menos utilizado atualmente que no passado. Trata-se de um procedimento invasivo que. . permite a sutura de úlceras pépticas agudas. Quando o quadro clínico não é característico.

Gláucia Andrade e Silva Palácio Daniel Bekhor DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO — DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A característica radiológica de perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal.3). fazendo com que esse exame tenha importante papel. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça (Fig. o ligamento falciforme do fígado. Suplementando a radiografia em decúbito dorsal com a radiografia em ortostática. e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas. Já foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar.4). em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo da parede abdominal anterior. tem sensibilidade inferior na detecção de pneumoperitônio. As radiografias padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em ortostática. com menor freqüência.1). RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. São também de grande importância as radiografias em decúbito dorsal com raios horizontais. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . logo é essencial a familiarização com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidência. e a adição da radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais pode elevá-lo a 90%. se o paciente permanecer em decúbito lateral esquerdo. 6. e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. São eles: 1. ou o estômago. Sinal de Rigler. É a visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal. Grandes quantidades de gás livre subdiafragmático produzem também o sinal da cúpula na radiografia em posição ortostática. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e o diafragma (Fig. os ligamentos umbilicais e o úraco). ela pode ser a única incidência radiográfica possível. 81 .2). às vezes na radiografia simples e com freqüência na tomografia computadorizada (Fig. por dez minutos. A ressonância nuclear magnética é um método pouco utilizado na avaliação do abdome agudo perfurativo. O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral (Fig. O gás livre pode também ser detectado através da tomografia computadorizada (TC) e da ultra-sonografia. que é traduzido por gás acumulado abaixo do tendão central do diafragma. 6. devido a elevada acurácia. O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma. antes de a radiografia ser realizada. Freqüentemente. Sinal do ligamento falciforme. 2. Além disso. e as radiografias de cúpulas em perfil. O gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional. com incidência anteroposterior. por 10 a 20 minutos. Os casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à ausência de gás no segmento da víscera perfurada. como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo. A sensibilidade das radiografias em decúbito dorsal é de 56% para a detecção de pneumoperitônio. o erro metodológico também pode contribuir para a não-detecção do pneumoperitônio. 6. disponibilidade e menor custos dos demais métodos. apresentandose como uma radioluscência elíptica ou linear. A radiografia feita em decúbito dorsal. Em 50% dos casos. e em ortostática. Na radiografia simples do abdome. Quando a cavidade está distendida com ar. o ligamento se torna radiograficamente aparente. no retroperitônio e. ou no espaço hepatorrenal. 6. entre o fígado. como dito anteriormente. pequenas quantidades de gás extraluminar podem ser detectadas. A perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos. o gás se acumula abaixo do fígado. au- menta-se em até 76% esse índice. nas paredes de órgãos e outras estruturas.

. Extenso pneumoperitônio bilateral por diverticulite aguda perfurada. 6. e entre o fundo gástrico (Est) e o diafragma. 82 . Pneumoperitônio. Pulmão (Pu).2 — Radiografia localizada em decúbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontalmente. Fig. 6. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .1 — Radiografia de tórax em anteroposterior. a parede abdominal lateral e o diafragma (ponta de seta branca). caracterizado por ar livre (setas brancas) coletado entre o fígado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca).Fig. Ar livre (seta branca) entre o fígado (Fig). com raio central no nível das hemicúpulas.

83 . 6. . A sombra hepática (Fig) encontra-se mais radioluscente que o usual. Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal.Fig. em um doente com enterocolite necrotizante. 6. Alças de intestino delgado distendidas por gás (setas pretas).4 — Sinal do ligamento falciforme. O gás é observado fora da luz intestinal (seta branca) e no interior de alças intestinais (setas pretas).3 — Sinal de Rigler. O pneumoperitônio por ligamento falciforme é visto como imagem linear radiopaca (setas brancas). delineado por ar livre na cavidade abdominal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . delineando a parede da alça (ponta de seta branca). Fig. Radiografia em decúbito dorsal.

pneumatose cistóide. Ocorre quando uma grande quantidade de ar na região do abdome médio. São elas: a síndrome de Chilaiditi (alça interposta.6 e 6. A propagação do ar dos pulmões para a cavidade peritoneal ocorre por dissecção ao longo dos espaços peribrônquicos com entrada no mediastino. 8. Portanto. 6. e em seguida o paciente é colocado em decúbito lateral direito por 10 minutos. Essas variantes e desordens devem ser consideradas e prontamente reconhecidas no sentido de evitar laparotomias desnecessárias. abscessos subfrênicos. pneumotórax e atelectasia basais paralelas ao diafragma. divertículo do estômago. geralmente na sua porção medial. a orientação oblíqua do ligamento falciforme. a situação pode ser esclarecida com a administração de um meio de contraste hidrossolúvel por via oral ou retal. O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir delineação da borda hepática inferior. de intestino delgado ou grosso. Sinal da borda hepática.Nos casos de pneumoperitônio massivo. 4. ar retroperitoneal. o meio de contraste baritado é contra-indicado devido ao risco de peritonite.7). gordura subdiafragmática retroperitoneal (encontrada em 1% dos pacientes). Ar no espaço de Morison. Para o paciente com suspeita de úlcera perfurada. essa região deve ser avaliada cuidadosamente. em lugar muito comum de acúmulo de ar livre. . O ar pode passar também do tórax para o abdome. Podem ser vistos como única ou múltiplas radioluscências ovóides sobre o fígado. 6. aparece como sombra linear que divide a cavidade peritoneal superior. 30 a 50cc de meio de contraste iodado são administrados via oral. abaixo da parede abdominal anterior. Sinal da fissura do ligamento redondo. Sinal do “V” invertido. 9. e qualquer radioluscência fora do trato gastrointestinal deve ser analisada com suspeição. onde é contida acima pela área nua do fígado. indo do umbigo à superfície anterior do fígado. O quadrante superior direito é o local onde o ar livre intraperitoneal é visto com maior freqüência na radiografia simples. através de pequenas aberturas no diafragma. esôfago ou duodeno. Sinal do úraco. O retroperitônio é contínuo com espaço mediastinal. para que o contraste flua até o estômago distal e duodeno proximal. Sinal da bola de futebol. tecido adiposo entre o fígado e o diafragma. se os achados clínicos e a radiografia simples forem inconclusivos. pneumomediastino e via trato genital feminino. Caracteristicamente. 6. 84 . É necessário que se diferencie entre esses achados e a presença de coleções líquidas ou gasosas correspondentes à formação de abscessos. Na TC. requerendo maior avaliação. São visualizadas pequenas quantidades de gás na fissura do ligamento redondo. Em 70% dos casos de pneumoperitônio por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. produz uma imagem radioluscente de forma elíptica. é detectado ar livre na radiografia simples. Outras causas de pneumoperitônio não causados por perfuração de víscera oca ocorrem em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. essas radioluscências situam-se ventralmente ao fígado. 3. A extensão do pneumorretroperitônio ao longo do curso dos vasos mesentéricos é outra rota para entrar na cavidade peritoneal. próximo à linha media anteriormente (Figs. onde ocorre a maioria das © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Pequenos acúmulos de ar livre são coletados ântero-superiormente na cavidade peritoneal. e a configuração ondulada do diafragma (Fig.5). distensão de vísceras ocas. 7. A espessura varia de 1 a 11mm. A porção superior do espaço sub-hepático posterior pode coletar ar livre. ESTUDOS GASTROINTESTINAIS CONTRASTADOS O estudo contrastado. Sinal oval superior e anterior. assim como a ultra-sonografia. na radiografia em posição supina. 5. Nesses casos. as coleções gasosas que promovem esse sinal têm margem superior côncava ou reta. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais são visualizados uni ou bilateralmente. entre a superfície hepática ântero-superior e a cúpula diafragmática). É visto como radioluscência crescente ou triangular medialmente abaixo da décima primeira costela. é uma modalidade secundária. Uma série de condições conhecidas pode mimetizar a presença de gás livre na cavidade abdominal. que representa a interface lisa com o fígado. pneumotórax. útil em situações especiais. Se presença de líquido intra ou retroperitoneal também for observada. níveis de líquido também podem ser observados. Em um doente com suspeita de abdome agudo perfurativo.

Fig. o ar livre é detectado no mediastino no formato de finas lâminas (setas brancas). No tórax. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .5 – Ângulo esplênico do colo (seta branca) simulando pneumoperitônio.6 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. 85 . 6. 6. Fig. por estar acentuadamente distendido em um doente com neoplasia de colo esquerdo. .

podem também ser observados ao redor de vasos sangüíneos nos casos de uma perfuração retroperitoneal. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada. 86 . . é excelente para a detecção de gás livre na cavidade abdominal. Uma avaliação ultra-sonográfica mais detalhada é geralmente dificultada pela presença de grandes quantidades de gás intraluminal. Em pacientes com perfuração de úlcera duodenal. perfurações. Nesses casos. 6. entre a parede abdominal anterior e a superfície anterior hepática. podendo também ser possível estabelecer a localização da perfuração em até 80% dos casos (Fig. observa-se ar livre no espaço hepatorrenal (seta preta). Aproximadamente um terço dos pacientes com perfuração terá extravasamento revelado por essa técnica. ULTRA-SONOGRAFIA A perfuração de uma víscera oca associada à presença de pneumoperitônio pode ser ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia. Esse achado também é mais bem caracterizado no quadrante superior direito com o paciente em decúbito lateral esquerdo. líquido e gás podem penetrar no espaço do fundo-de-saco posterior e podem esten- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. mas também no espaço pararrenal anterior.Fig. 6. No caso de uma perfuração de úlcera gástrica posterior ou úlcera duodenal. essa distinção pode ser bastante sutil. pararrenal direito (seta branca) e retrocaval (ponta de seta preta).8).9). os quais não são demonstrados no interior da luz intestinal. Geralmente. Hemorragias recentes são geralmente difíceis de ser evidenciadas devido à sua alta ecogenicidade. 6. mesmo na ausência de pneumoperitônio (Fig.7 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a região infradiafragmática. Esses artefatos de reverberação típicos. gás e líquido são geralmente encontrados não apenas na cavidade peritoneal. No abdome. por exemplo. a natureza do líquido livre não pode ser exatamente definida pelo ultra-som. No entanto. como a radiologia convencional. o gás livre surge como linhas hiperecogênicas com acentuada reverberação posterior. A localização precisa e a distribuição de gás e líquido livre fornecem chaves da natureza do processo patológico de base. Pequenas quantidades de líquido livre no espaço hepatorrenal ou no retrovesical podem também ser detectadas com a ultra-sonografia.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O contraste encontra-se livre na cavidade abdominal e escorre pela goteira parietocólica direita (seta branca). de permeio a gordura que se encontra heterogênea. observamos a câmara gástrica com contraste no seu interior (Est) e extravasamento do mesmo no local da anastomose (ponta de seta branca). 6.8 — Exame contrastado do trato gastrointestinal superior. Nota-se gás (seta branca) fora da luz intestinal.9 — Diverticulite aguda perfurada de sigmóide determinando pneumoperitônio. 6. é demonstrado o colo sigmóide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (branco). . A parede do colo está espessada.Fig. Na TC. 87 . Após a ingestão do meio de contraste por via oral. Fig. Doente no pósoperatório de gastrectomia parcial.

O gás presente no espaço pararrenal provindo de uma úlcera duodenal perfurada ou de uma perfuração nos colos descendente ou ascendente é geralmente distribuído nos dois lados da coluna vertebral. enquanto o ar retroperitoneal é relativamente confinado nos planos fasciais e. A tomografia computadorizada é útil principalmente no grupo de pacientes obesos.10 — Retropneumoperitônio por diverticulite perfurada de sigmóide. Outra forma de diferenciar é devido ao fato de pequenas quantidades de gás retroperitoneal poderem ser coletadas logo abaixo do diafragma.10). O gás pode migrar cranialmente para o nível subdiafragmático. Na TC. mesmo sem a detecção do pneumoperitônio com essa incidência. 6. O gás pode espalhar-se medialmente apenas até o nível da margem do psoas (Fig. . mas raramente ascenderem ao ápice do pilar diafragmático. e que persiste a suspeita clínica. Já a radiografia simples pode variar de 33 a 100% dependendo do volume em questão e da metodologia utilizada. o ar livre intraperitoneal é freqüentemente detectado no mesogástrio e adjacente à superfície anterior do fígado. A sensibilidade da tomografia é superior à da radiografia simples na detecção de pneumoperitônio. A localização do gás retroperitoneal pode sugerir a sua origem. e pouco depende da quantidade de gás livre intraperitoneal. simulando um quadro de pancreatite. simulando um pneumoperitônio nas radiografias em posição ortostática ou pode penetrar na região mediastinal (enfisema mediastinal). TC demonstrando gás no retroperitônio (setas brancas).der-se até a região da loja pancreática. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . à veia cava inferior e ao psoas. 88 . Também pode ser necessária naqueles em que foi possível a realização apenas da incidência em decúbito dorsal. portanto. migra muito pouco. adjacente à aorta. Um dos sinais que permite essa diferenciação é a mudança de localização das coleções gasosas intraperitoneais. A perfuração na parede posterior do reto permite que o gás penetre na região do espaço pararrenal posterior e migre para a região dos flancos bilateralmente. Perfurações retroperitoneais permitem que o gás penetre nos compartimentos correspondentes. de acordo com a alteração do decúbito do doente. Para melhor detecção do ar. em que o número de falso-negativos é elevado na radiografia simples. porém nos vários recessos abdominais podem ser vistas coleções de ar. 6. podendo ser demonstradas nos espaços pararrenais. Clínica Fig. diferentemente do pneumoperitônio. PNEUMORRETROPERITÔNIO O gás que se acumula no espaço retroperitoneal geralmente pode ser distinguido facilmente do gás intraperitoneal. a utilização de uma “janela pulmonar” tem sido indicada.

Outras causas mais raras de perfuração de esôfago intra-abdominal incluiriam as úlceras pépticas.Samir Rasslan André de Moricz DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E ETIOLÓGICO Excluindo o trauma. por sua etiologia. de Ogilvie Uma vez feito o diagnóstico. do esôfago distal.1). por exemplo).1 Abdome Agudo Perfurativo — Etiologia Esôfago Iatrogenias Sd. 89 . Quan- Tabela 6. mais freqüentemente. O tratamento consiste em laparotomia e sutura primária da laceração esofágica seguida de gastrofundoplicatura para cobertura da área de sutura. Boerhaave Corpo estranho Neoplasia Estômago e Duodeno Úlcera crônica Úlcera aguda Neoplasia Corpo estranho Intestino Delgado Doença inflamatória Tuberculose Crohn Febre tifóide Enterite inespecífica Divertículo de Meckel Isquemia e necrose Corpo estranho Colo Divertículo Neoplasia Doença inflamatória Megacolo tóxico Isquemia e necrose Corpo estranho Sd. permite o diagnóstico etiológico em um número expressivo de casos. A análise da história e do surto agudo atual. A ruptura espontânea de esôfago ou síndrome de Boerhaave acomete o esôfago distal intratorácico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . o doente é operado. raramente levando a quadro de abdome agudo. várias são as causas que determinam a perfuração de víscera oca (Tabela 6. associada a exames complementares. O diagnóstico é. pelas condições gerais do doente e condições locais da cavidade peritoneal. e a conduta intra-operatória é ditada pelo local da perfuração. sendo o comprometimento torácico e mediastinal mais importante. confirmado pela história clínica. PERFURAÇÃO ESOFÁGICA As perfurações do esôfago no seu trajeto intraabdominal são raras e. a opção terapêutica é pela esofagectomia com ou sem toracotomia. os tumores de esôfago distal e cárdia e os corpos estranhos ingeridos. então. pelo exame físico e pela presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome. O endoscopista geralmente faz o diagnóstico durante a realização do exame e encaminha o doente ao serviço de emergência. estão relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilatações endoscópicas de estenoses pépticas ou da acalasia do a perfuração é decorrente de procedimento endoscópico em esôfago doente (estenose cáustica.

2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas prévios. existe referência à ingestão de álcool ou medicamentos. Na escolha do tratamento definitivo. Decorrido algum tempo. as perfurações proximais determinam inicialmente peritonite química. sepse e da ocorrência do íleo adinâmico. a preferência é pela sutura. A perfuração pode ser ainda secundária a necroses intestinais provocadas por hérnias. no exame do abdome. mesmo com condições locais ruins e sistêmicas comprometidas. na realização da papilotomia para exploração mecânica da via biliar. A neoplasia gástrica perfurada é ocorrência rara e observada em doentes com tumores avançados. Como mencionado previamente. Outra causa menos freqüente de perfuração gastroduodenal é decorrente da manipulação endoscópica transpapilar quando. estaria fadada ao insucesso. pois a sutura é impraticável e talvez não haja outra oportunidade para o tratamento operatório. podemos encontrar perfurações por citomegalovírus ou tumores como o sarcoma de Kaposi. Nesses doentes. 90 . drasticamente. chegando a 30% após 12 horas e a 63% com 24 horas de evolução. nos portadores de úlceras agudas. está indicado o tratamento operatório de urgência. caracterizando-se a chamada “janela posterior”. Quando existe grande contaminação com peritonite purulenta. verificamos distensão e sinais difusos de irritação peritoneal. havendo condições. a incidência de complicações continua inalterada. a instalação da peritonite bacteriana se acompanha de febre. a conduta operatória se impõe. nem sempre a reação peritoneal palpatória é significativa e imediata. Dentre as causas de perfuração de intestino delgado. Nas lesões agudas. Uma vez identificada e diagnosticada a perfuração. Nos pacientes imunossuprimidos (aidéticos e doentes transplantados ou em regime de quimioterapia). Nas lesões gástricas crônicas. As perfurações distais são acompanhadas de peritonite séptica. as infecções específicas. associada à anorexia e ao emagrecimento. com as características já referidas. A perfuração de úlcera péptica continua ocorrendo em 10% dos casos como no passado. por tumores. Klebsiella sp e E. coli. Na perfuração gástrica e suspeita de lesão neoplásica. Normalmente. como a tuberculose e a febre tifóide. Apesar do uso de bloqueadores H2 e de bomba de prótons e da diminuição do tratamento operatório eletivo da úlcera péptica. nos casos de peritonites importantes e doentes em condições sistêmicas desfavoráveis. Nas úlceras duodenais crônicas. Uma história gástrica prévia. PERFURAÇÃO DE INTESTINO DELGADO Tendo em vista a composição da flora bacteriana e a atividade das enzimas componentes de sua secreção. podendo suscitar dúvidas quanto ao diagnóstico da perfuração. sendo a etiologia mais comum a úlcera crônica. ocorre a perfuração da segunda porção duodenal e o aparecimento do pneumorretroperitônio. as bordas da lesão ulcerosa devem ser encaminhadas para exame anatomopatológico para evitar-se o risco de sutura de eventual neoplasiagástrica que. Muitas vezes. com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas. sugere o diagnóstico de neoplasia. Embora a perfuração possa ser a primeira manifestação da doença ulcerosa crônica. Culturas do líquido peritoneal em doentes com perfuração gástrica mostram uma positividade de 21% até 6 horas após a perfuração. a operação mais indicada é a gastrectomia. A dor é o sintoma guia. como antiinflamatórios. consiste em sutura da perfuração com ou sem epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade. torções. as perfurações no intestino delgado apresentam diferenças conforme sua topografia.PERFURAÇÕES GÁSTRICA E DUODENAL As perfurações gastroduodenais são causadas por lesões pépticas agudas ou crônicas. o pneumoperitônio nesses casos não está presente. Quando for praticada a sutura. que é a conduta mais simples. a operação a ser utilizada é aquela a que o cirurgião estiver mais habituado. corticóides ou ácido acetilsalicílico. neoplasias e traumatismos. o exame físico nas primeiras horas revela contratura generalizada da parede abdominal (abdome em tábua). e as enterites inespecíficas são as mais freqüentes. a opção deve ser pela ressecção (gastrectomia). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Uma vez confirmada a hipótese clínica. pela invasão neoplásica por contigüidade dos órgãos vizinhos. mais raramente. . As bactérias mais comumente encontradas são a Pseudomonas aeruginosa. Há ainda as perfurações por corpos estranhos ingeridos ou. o cirurgião deve optar pelo tratamento definitivo tão logo as condições gerais e locais assim o permitam.

91 . neoplasias. sem determinar o quadro de peritonite aguda. prefere-se a colectomia total com ressecção do tumor distal seguida de ileostomia ou íleo-retoanastomose. A peritonite decorrente da perfuração do colo direito é considerada mais grave que a do esquerdo pela alta virulência dos germes presentes em sua flo- ra e pela consistência líquida do material fecal que se dissemina rapidamente. megacolo tóxico. como apendicite ou diverticulite. realiza-se a ressecção com colostomia proximal e sepultamento do coto distal (procedimento de Hartman). obstrução intestinal em alça fechada com perfuração do ceco. Nesta situação. aparecem lesões sugestivas de tuberculose miliar. A perfuração da tuberculose intestinal é observada na sua forma ulcerativa. e acreditase que 5 a 8% dos portadores da doença pulmonar tenham comprometimento intestinal. O diagnóstico é feito quando existe referência de doença pulmonar ou quando. que. se as condições do doente assim o permitirem. é difícil sua identificação. Há uma distensão abrupta e progressiva do colo sem obstrução mecânica. As doenças inflamatórias intestinais específicas. Nos casos de “obstrução em alça fechada” de colo com perfuração de ceco pela grande distensão e sofrimento vascular. Em pacientes portadores de megacolo com volvo de sigmóide e que apresentam sofrimento vascular com perfuração secundária do segmento intestinal torcido. optando-se pela ressecção com exteriorização do segmento proximal. nos casos mais avançados. o tratamento é a colectomia total com ileostomia.invaginação e infarto intestinal de causa vascular primária. na radiografia de tórax. costuma-se dizer que “o mínimo é equivalente ao máximo”. Mais raramente. Pode ser uma simples ressecção com anastomose primária ou então ressecção com estomia (Rasslan. doenças associadas etc. A perfuração por corpo estranho é comumente bloqueada ou com formação de abscessos e. sugerindo quadro de apendicite aguda. ostomias mais drenagem de abscessos e. A síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução aguda do colo. a opção é também pela colectomia total. a gravidade do quadro clínico depende de outros fatores. O tratamento operatório depende da causa da perfuração e das condições locais da cavidade e gerais do doente. No entanto. deve-se evitar a sutura ou anastomose primária. podem apresentar. Doentes psiquiátricos ou com perversões sexuais podem ser vítimas de impalamento e apresentar perfurações de reto intraperitoneal por © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . alguns autores preconizam a anastomose primária após ressecção. como princípio geral. devem ser evitadas. perfuração com formação de fístulas internas. acomete doentes acamados. a operação consiste na ressecção com colostomia proximal. o quadro inicial é do tipo obstrutivo. Para esses doentes. Na ocorrência de perfuração. pode ocorrer perfuração de um divertículo de Meckel. A ressecção é o tratamento de escolha e a anastomose primária é contra-indicada. A terapêutica intra-operatória vai depender da etiologia da perfuração. . Na diverticulite aguda perfurada. devido à continência da válvula ileocecal (80% dos pacientes). atribuída a desequilíbrios entre os sistemas simpático e parassimpático. Tais anastomoses apresentam elevado risco de complicação e. PERFURAÇÃO DO INTESTINO GROSSO As perfurações não-traumáticas do colo são secundárias a processos inflamatórios agudos. Nas neoplasias. volvos de ceco e sigmóide. mulheres em período pós-cesárea e traumatizados. A retocolite inespecífica e a colite isquêmica podem também apresentar perfuração. A perfuração do colo nos doentes com retocolite ulcerativa inespecífica ocorre em cerca de 3 a 5% dos casos com mortalidade elevada. como faixa etária. na sua evolução. como a doença de Crohn. corpos estranhos e síndrome de Ogilvie. em casos selecionados. as condutas variam conforme o achado intra-operatório desde as ressecções com colostomia. Nos casos de megacolo tóxico. A tuberculose intestinal ocorre geralmente como complicação da tuberculose pulmonar. atinge 80%. O quadro séptico é freqüente e quando as manifestações são localizadas há presença de bloqueio e/ou abscessos. às vezes. Masslon). naquelas que ocorrem em doentes imunossuprimidos e com peritonite avançada. sendo pouco freqüente sua ocorrência em peritônio livre. podendo evoluir para perfuração geralmente do ceco se não diagnosticada a tempo. Nas perfurações secundárias a processos inflamatórios como tuberculose intestinal ou por citomegalovírus ou.

pratica-se a ressecção com anastomose primária. Colonoscopic perforations: Etiology. Quando se pensa em abdome agudo perfurativo. não está isenta de complicações e riscos e sua indicação deve ser criteriosa. A presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome ou tórax confirma o diagnóstico. Esta deve ser evitada na vigência de peritonite avançada com comprometimento sistêmico ou em função da afecção que provocou a perfuração. 8. São Paulo. Osborne ML.1995. 12. A antibioticoterapia é iniciada no pré-operatório. Atheneu. Rio de Janeiro. Os dados de história e o exame físico definem ou sugerem o diagnóstico de perfuração. 317-21. havendo diferenças quanto ao nível do tubo digestivo onde ela ocorreu. 6. Rasslan S. Miletto AC. a realização da esôfago-gastroduodenoscopia auxilia no diagnóstico. J. Casaroli AA. Klug WA. Brewer LA. permite também o tratamento. da idade e de condições locais da cavidade e sistêmicas do doente. 1976. 91-9. Nas lesões mais extensas. 2. In: Afecções Cirúrgicas de Urgência. do tempo de evolução da doença. 5. p. Steinman E. 2. Klug WA. 2000. podendo ser preventiva (curta duração) ou terapêutica. Mularski RA. 7. In: Birolini D. TRATAMENTO Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico. 1326-32. Colon Rectum 39:1308-1314. O tratamento é operatório e tem por objetivo a sutura da perfuração ou a ressecção da área comprometida. Rantis PC. 7. Ginovate F. Damone LJ. 5. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. and management. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Robe Editorial. pode ser realizada a anastomose primária. 92 . Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis. . Corpo estranho do trato gastrointestinal. Trata-se de um procedimento de exceção amplamente utilizado no passado e até mesmo de forma indiscriminada. Rasslan S. O tratamento consiste em sutura e drenagem com ostomia de proteção. Basadona G. o exemplo clássico é a úlcera perfurada que. Sippel SM. De Cápua. vindo após o inflamatório e o obstrutivo. 10. O abdome agudo perfurativo é a terceira síndrome abdominal aguda mais freqüente. 10. Fava J. A perfuração pode ocorrer em peritônio livre com peritonite difusa ou então se apresentar de forma bloqueada. COMENTÁRIOS FINAIS 1. 3. Rasslan S. Tese de Doutorado. Mandia Neto J. 9. a opção é a ressecção com colostomia. 1996. Medical Journal 113:1017.1984. Utiyama E. A peritonite decorrente da perfuração pode ser química ou infecciosa. é ainda preconizado o tratamento pelas reoperações programadas para a limpeza da cavidade a cada 48 horas. Saad Jr R. Abdome Agudo Perfurativo. Steinman E. 13. podendo apresentar-se com infecção peritoneal difusa. Na suspeita de perfuração gastroduodenal. In: Coelho. 6. Rasslan S. Rev Assoc Med Brasil 22:237. 11. 4. Options in the management of perforation of the esophagus. 3. Rev Col Bras Cir 22:83. 4. Tais perfurações são graves quando os pacientes tardam a procurar o serviço de emergência. Excepcionalmente. Rev Assoc Med Brasil 30:39. p. Nas perfurações do intestino delgado. 8.1995. e. 11. Peritonite Aguda por úlcera intestinal tuberculosa perfurada. É uma opção boa. Mandia Neto J. 1995. 1993. diagnosis. Soldá SC. Rahal F. Laparoscopia diagnóstica no doente de alto risco. Nas perfuraçôes do colo. Valor do amoníaco no líquido de lavagem peritoneal para evidenciar abertura da parede cecal. Vernava A et al. Coelho J. Na peritonite estercoral avançada. ainda é observada com freqüência significativa. Cirurgia de Emergência. Solda SC. Rasslan S. Crit Care Med 28(7): 2638-49. Fava J. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. quando não confirmada pelo exame radiológico. procurando-se evitar a formação de abscessos residuais e a ocorrência de sepse. São Paulo. dependendo da etiologia. a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal é a melhor opção. 1981. Dis. Pneumoperitoneum: A review of nonsurgical causes. Am J Surg 252:62. Gonçalves AJ.corpos estranhos. O prognóstico depende do local e da causa da perfuração. Rodrigues FCM. Fonoff AM. A ausência de pneumoperitônio não exclui a perfuração. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Perfuração de Víscera Oca. 1986. Rio de Janeiro. p. Tuberculose intestinal complicada. Belo Horizonte. A videolaparoscopia pode ser empregada como procedimento diagnóstico em casos duvidosos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Medsi. dependendo da etiologia. dependendo do achado operatório. apesar dos avanços na terapêutica clínica. 9. 1990. São Paulo.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Earls JP. AJR. AJR. Radiologic Clinics of North America. Webber WB. Diagnosis of Pneumoperitoneum: Abdominal CT vs. 1994. Section II Abdominal Plain Film. Thickman D. Scheiner JD. 1a ed. Diagnosis and Significance. Volume 1 – A Radiografia Simples. Ko YT. 4. 1990. Herlinger H. Diagnostic peritoneal lavage in acute abdominal disease: normal findings and evaluation in 100 patients. Messmer JM. 2002. 1992. Radiologia Clínica do Abdome. Upright Chest Film. Cap 13. Am Surg. 1993. 2. Cho KC... 3. 1991. Levine MS.161: 781-785. 8. Lee DH. 7. Reibscheid S. Extraluminal Air. .156: 731-735. Gas and Soft Tissue Abnormalities. 1st ed. Sonographic Detection of Pneumoperitoneum in Patients with Acute Abdomen. 166: 90. AJR. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Stapakis JC. Miller RE. Karl RC. Colo E. Molloy M.16(5): 713-716. 5. The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. 169-192. Prevalence and Duration of Postoperative Pneumoperitoneum: Sensitivity of CT vs Left Lateral Decubitus Radiography. Nelson SW. Rubesin SE. Philadelphia: 1-1497. Veith FJ. Laufer I. Yoon Y. Dachaman AH. 32(5): 829-844. Lim JH. Journal of Computed Assisted Tomography . Deysine M. 1967. 154: 107-109.112: 274-585. Baker SR. 93 . Imaging the Acute Abdomen. 6. Brito LD. 1971. Diagnosis of Pneumoperitoneum on Supine Abdominal Radiographs.12. AJR.

94 . .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

porém de forma inversa. Geralmente. A falta de sangue devido à oclusão da artéria mesentérica superior (AMS) em seu óstio pode ser suprida pelo fluxo do tronco celíaco (TC) via artéria hepática comum. CIRCULAÇÃO INTESTINAL O intestino como um todo é um dos órgãos que apresenta. precisamos ficar atentos aos quadros de isquemia intestinal. A variabilidade dos vasos envolvidos. quando não em condições críticas. a circulação colateral segue fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da cólica esquerda) que. quando ocluída ou estenótica é a que mais freqüentemente causa sintomas de angina abdominal. um dos sistemas de circulação colateral mais completos do organismo. apresenta-se debilitado pela própria doença ou pelos processos mórbidos freqüentemente associados. tem como característica uma instalação lenta. principal causa de isquemia crônica do intestino. podem piorar o quadro de uma perfusão intestinal devido à perda de colaterais secundária às ligaduras dos ramos arteriais. artéria gastroduodenal e artérias pancreatoduonenal superior e inferior. A aterosclerose. Na ocorrência de estenose ou oclusão do TC. a extensão do órgão acometido e os diferentes níveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentações clínicas. sigmóideas e da artéria marginal. De forma geral. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Cirurgias abdominais prévias. a obstrução da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. Na caso de a obstrução envolver a artéria mesentérica inferior (AMI). o fluxo pode seguir o caminho contrário e ainda receber colaterais provenientes das artérias ilíacas internas. Esse sistema funciona de forma tão eficiente que a oclusão de até duas das artérias principais pode ser pouco ou não-sintomática. a principal artéria responsável pela perfusão intestinal pode ser considerada a AMS. provavelmente. o fluxo percorre o mesmo caminho. alcança o território normalmente irrigado pela AMS e pelo TC. 95 . Isso proporciona tempo para que haja acomodação da circulação colateral.Capítulo 7 ABDOME AGUDO VASCULAR Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva Entre as várias possibilidades de dor abdominal. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . principalmente com ressecções intestinais. por meio de anastomoses com a cólica média. Na isquemia do território correspondente a AMI. via artérias sacrais. Tanto a indicação dos exames diagnósticos quanto a terapia definitiva representam um dilema diante de um doente que. As três artérias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam.

não há tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulação colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mínimo intestinal. principalmente do delgado. como pós-operatório de correção de coarctação aórtica. A respeito das causas não-oclusivas. pode acrescentar até 30% de volume ao espaço intravascular. gastroenterites. trauma. é a primeira e mais gravemente afetada. que. determinando assim estase do conteúdo e aumento de pressão local. Como se trata de um quadro abrupto. Das oclusivas podemos citar como mais freqüentes a embolia (origem cardíaca. ulcerações e sangramento das vilosidades intestinais. visto que sua inibição parece proteger o intestino da isquemia durante o choque. intoxicação por Ergot ou o emprego de vasopressores durante o tratamento do choque. cirrose e. tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais. assim sendo. Paradoxalmente. poupa o óstio dos ramos principais e. Após a cirurgia para correção da coarctação do arco aórtico. tal constrição pode prolongar-se por horas. em torno de 70% dos casos. conseqüente. sendo a sobrevida uma exceção. que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos. pode preservar em maior ou menor grau territórios do órgão. peritonite fecal. ETIOLOGIA Neste tópico. perda de sua estrutura física culminando em perfuração com extravasamento do conteúdo intestinal e. o que dificulta ainda mais a já deficiente perfusão tecidual. . Havendo a manutenção da isquemia. cabe a divisão entre as causas oclusivas e não-oclusivas. As causas incluem trombose primária (sem etiologia definida) e as secundárias: deficiência de proteína C ou proteína S. Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores para o controle da hipotensão. A causa predominante entre as não-oclusivas é secundaria à diminuição importante do débito cardíaco (importando menos a causa da descompensação que a magnitude da insuficiência cardíaca). e principalmente nos casos de embolia. permitindo a extensão da lesão para as demais camadas da alça. o que. antitrombina III e fator V de Leidig. aórtica. hipertensão portal. produção de fatores inflamatórios locais que agravam as lesões através da mobilização das células de defesa e fagocitárias e risco de translocação bacteriana. além de estados de hipercoagulabilidade associados a doenças neoplásicas ou inflamatórias. mesmo após a normalização dos parâmetros hemodinâmicos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . escleroterapia de varizes de esôfago. hemoconcentração. A mucosa intestinal.ISQUEMIA AGUDA DEFINIÇÃO Redução súbita do fluxo sangüíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que não seja possível manter sequer o metabolismo basal. estados de relativa hipertensão aguda. Podemos incluir como causa de sofrimento visceral a trombose das veias do sistema mesentéricoportal. associada a freqüente presença de aterosclerose em múltiplas artérias. Curiosamente. O último estágio desse processo mórbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal. FISIOPATOLOGIA Não por acaso o fenômeno isquêmico agudo intestinal cursa com altas taxas de mortalidade. placenta prévia e espasmo das artérias distais associado ao abuso de cocaína. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce uma função central. Isquemia acima de uma hora pode produzir edema da submucosa seguido de desprendimento da mucosa. pneumonia. A camada muscular afetada não cumpre sua função de peristalse normal. há piora do edema. durante o choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrição arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangüíneo para as áreas mais críticas como cérebro e coração. O êmbolo normalmente aloja-se na circulação mais distal. havendo conseqüentemente morte celular e necrose. associado à vasoconstrição venosa. a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. Há perda da barreira entre o conteúdo intestinal e o sangue. apresentam chance de necrose intestinal. associado ao processo inflamatório iniciado localmente. após. leva à isquemia de extensas áreas. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos óstios das principais artérias e. piora o ambiente celular local. 96 . Outras causas citadas compreendem o choque de origem medular ou traumático. a relativa hipertensão a que ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite necrotizante de graves conseqüências.

George Queirós Rosas Rogério Pedreschi Caldana DIAGNÓSTICO Introdução POR IMAGEM Nos estágios precoces da doença. o tratamento de eleição continua sendo a cirurgia. A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e distendidas. hemorragia e dissecção arterial entre outras) realizando o estudo arteriográfico. mas depende muito da porção. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ver seção Quadro Clínico. fornecendo achados inespecíficos. Dor abdominal difusa com distensão após cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de dissecção ostial ou embolia por deslocamento de um trombo de placa. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . em maior ou menor grau. diz-se que após seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se inviável. visão esta que não é compartilhada por todos os autores. Vômitos. doença reumática das válvulas cardíacas e presença de doença aterosclerótica em outros territórios como das coronárias. ou diminuída. das extremidades ou revascularização prévia são indicadores do aumento desse risco. conseqüência da necrose de regiões da mucosa intestinal. devem-se considerar dois principais aspectos: 1. Dessa forma. alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas freqüentes. Em casos suspeitos de isquemia intestinal. Perante uma isquemia extensa. Dificuldade do diagnóstico precoce. a dor abdominal é o sintoma mais freqüente e marcante. Apresenta-se praticamente em todos os casos. Devemos ficar atentos às situações que particularmente coincidem com maior ocorrência de fenômenos de trombose ou embolia. não observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o risco de complicações (insuficiência renal. geralmente o doente evolui com acidose metabólica identificada através da gasometria. técnicas diagnósticas básicas como a radiografia simples e a ultra-sonografia são geralmente pouco sensí- veis. as alterações possíveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda são pouco significativas e pouco específicas. 97 .QUADRO CLÍNICO Como poderíamos imaginar diante do quadro agudo. Arritmia cardíaca. preferencialmente arterial. uma adequada história e um cuidadoso exame físico associados a um alto grau de alerta para a existência dessa doença continuam sendo a melhor forma de diagnóstico. O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presença de fezes com aspecto de “geléia de amoras”. não se recuperando após a revascularização. porém de forma inconstante. gravidade e extensão isquêmica. comuns a outras doenças. A ausculta abdominal pode ser aumentada. infarto do miocárdio. apresentando níveis hidroaéreos. EXAMES COMPLEMENTARES O leucograma pode estar alterado com tendência a leucocitose. miocardiopatia com dilatação. nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução. Necessidade de estabelecer o diagnóstico antes da fase de infarto. Apesar de toda propedêutica “armada” disponível atualmente. Isquemia decorrente da manipulação também pode ocorrer. Classicamente. Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular. 2. de preferência com uma equipe apta a realizar uma rápida revascularização intestinal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . não sendo assim de muito valor prático. quando a extensão comprometida for muito extensa. De forma geral. sendo comuns a inúmeras doenças abdominais.

98 . diferindo apenas no segmento comprometido e extensão do processo. 7. Na seqüência fisiopatológica. A despeito da causa do evento isquêmico. podem ser observados sinais de pneumoperitônio. 7. Sua importância está na pesquisa de sinais indicativos de outras causas de dor abdominal. correspondendo à distensão gasosa intestinal com níveis de líquidos. Radiografia Simples O primeiro passo na abordagem diagnóstica é a radiografia simples do abdome nas incidências preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agudo de origem vascular. seguem-se necrose com ruptura mucosa e penetração do gás intraluminar entre as camadas da parede intestinal (pneumatose) (Fig. Em síntese. de modo que a ausência de alterações à radiografia simples não deve afastar a hipótese de isquemia intestinal. 7. os achados radiográficos são bastante semelhantes. com opacificação abdominal difusa e deslocamento central de alças distendidas. com espessamento e apagamento de válvulas coniventes. em aspecto de impressões digitiformes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a radiografia simples geralmente fornece achados inespecíficos.Esses são os fatores que devem orientar a escolha do método diagnóstico utilizado. podendo em seguida atingir a circulação venosa portal (aeroportograma).1 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal em caso de trombose da artéria mesentérica superior secundária a invasão tumoral pancreática. Essas alterações são responsáveis pelo achado radiográfico mais comum. que pode ser mais acentuada na área isquêmica. a presença de pneumatose e o aeroportograma. com predomínio no íleo distal e ceco (ponta de seta preta). Segue-se o edema da parede. os critérios radiográficos mais sugestivos de infarto mesentérico são o edema da parede intestinal com impressões digitiformes. Também não é rara a pobreza gasosa intestinal difusa (Fig. Se houver perfuração. No entanto. Fig. causando acúmulo de gás e distensão das alças envolvidas (íleo adinâmico). Se o processo isquêmico prosseguir.2). O progressivo acúmulo líquido na submucosa produz abaulamentos excêntricos na luz intestinal. é importante ressaltar que esses achados são infreqüentes e já tardios no processo isquêmico.1). demonstrando distensão gasosa difusa de alças delgadas (seta preta). inicialmente ocorre redução da tonicidade da parede muscular. . A extensão do processo aos tecidos adjacentes às alças intestinais pode levar também ao acúmulo de líquido peritoneal livre.

caracterizam-se alças com espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca de 20% dos casos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ultra-sonografia As principais vantagens da ultra-sonografiaDoppler estão na elevada disponibilidade. Pneumatose intestinal. Seu uso pode ser considerado nos casos de apresentação crônica. . 99 . não-invasividade e na rápida execução. Radiografia Contrastada Na suspeita do abdome agudo vascular. devido à utilização do meio de contraste intraluminar de alta densidade. limitando sua sensibilidade. A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico. a presença do contraste no interior das alças pode tornar mais evidentes os achados radiográficos. e a piora da qualidade de imagem de estudos seguintes potencialmente diagnósticos como a TC e a angiografia. baixo custo. No entanto. 7. retardando o estabelecimento diagnóstico. Sua execução nesses casos determina dois importantes prejuízos: o consumo de tempo. associado à alteração no padrão de progressão do contraste.Fig. Por isso.2 — Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal demonstrando alterações tardias de trombose da veia mesentérica. onde. Na ultra-sonografia. exames como o trânsito intestinal e o enema opaco não devem ser realizados na abordagem diagnóstica inicial porque não fornecem informações eficientes para o diagnóstico definitivo. Note a presença de gás delineando o contorno parietal do colo direito e sigmóide (seta preta). nos casos de isquemia intestinal aguda. fornecendo dados úteis principalmente para o diagnóstico diferencial. seu emprego nesses casos não deve substituir métodos com maior capacidade diagnóstica para a isquemia intestinal aguda como a angiografia ou a TC. o exame ultra-sonográfico pode ser bastante prejudicado pela freqüente e excessiva distensão gasosa intestinal. nos períodos sintomáticos.

A trombose venosa mesentérica pode ser identificada na fase venosa da angiografia. Nas oclusões arteriais. perda do realce intestinal habitual. A angiografia permite identificar a causa da isquemia. que se apresenta na forma de ectasia e tortuosidade venosa.7 e 7. As imagens obtidas após a injeção do contraste revelam com melhor nitidez a extensão da área sem fluxo. desde que realizado com refinamento técnico. no entanto. bem como o grau de irrigação colateral.No entanto. preservando a estratificação de camadas da parede. tem aspecto circunferencial. o que confere um aspecto em “alvo”. esses achados são bem caracterizados apenas no segmento proximal. pode ser vista congestão vascular secundária à estase. bem como permitem avaliar o realce das alças. infecciosas e algumas neoplasias (Fig. devido ao pequeno calibre e à rica ramificação dos vasos mesentéricos no trecho médio e distal. tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela possibilidade de intervenção terapêutica imediata. congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa (Fig. Apesar de ser o método mais sensível na abordagem da isquemia intestinal. incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal. O tratamento percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes fibrinolíticos. Nos casos de trombose venosa. 7.5) ou venoso. determina o local e a extensão da obstrução. Outros achados tomográficos descritos incluem a própria visibilização do trombo arterial (Figs. tem sensibilidade superior a 92% pela fácil demonstração de estenoses críticas ou êmbolos. esse é um sinal bastante inespecífico. ponderar as vantagens e desvantagens do método: se por um lado o uso mais amplo da angiografia aumenta o sucesso terapêutico nos casos de isquemia. pneumatose intestinal. O espessamento da parede intestinal de etiologia isquêmica é decorrente do edema e.3). O problema é indicar um exame de natureza invasiva como a angiografia a todos os pacientes com suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de pacientes apresenta quadro clínico tão pouco espe- cífico. O trombo pode eventualmente ser identificado já na fase de pré-contraste como material hiperatenuante no interior do vaso. Tomografia Computadorizada Helicoidal A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica. A obstrução arterial nos 2cm proximais da artéria mesentérica superior indica trombose. Nas oclusões arteriais. O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças. a angiografia representa o método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica.8). que na artéria mesentérica superior geralmente ocorre abaixo da origem da artéria cólica média. através de cateterização seletiva do tronco celíaco e artérias mesentéricas. geralmente associada à densificação da gordura mesenterial perivascular por edema (Figs. deve-se. Caracteriza-se por redução da perfusão arterial das alças. 7. que expressa o grau de perfusão intestinal oferecido pela circulação colateral. A amputação do trajeto vascular com aspecto em menisco invertido. nos casos de perfuração em decorrência de necrose isquêmica. com não constrastação das veias correspondentes e eventual presença de circulação colateral de drenagem. por isso. com maior disponibilidade. podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias. . com menor sensibilidade que os processos arteriais. distensão gasosa de alças.6). No momento oportuno. Além disso representa excelente alternativa à angiografia. aeroportograma e. distinguindo a forma oclusiva da nãooclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal.4 e 7. 7. por outro. Nos casos de isquemia não-oclusiva. a angiografia ainda não teve seu papel estabelecido definitivamente. Trata-se efetivamente do método de maior sensibilidade e especificidade para as causas de abdome agudo vascular. 7. é indicativa de obstrução embólica. 100 . com irregularidade por espasmos arteriais segmentares. os achados incluem vasoconstrição difusa. portanto. Angiografia Em princípio. também se acompanha de maior número de resultados negativos e complicações relacionadas ao método. menor custo e menor risco de complicações. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

atingindo a circulação venosa mesentérica e portal. Acredita-se que a vasodilatação reflexa das artérias terminais é em parte responsável por esse efeito paradoxal.Fig.3 — Tomografia computadorizada do abdome sem contraste endovenoso em caso com isquemia por trombose venosa. permitindo a dissecção das camadas da parede intestinal pelo gás de origem intraluminar. indicando o déficit perfusional. Na evolução do processo.10). O realce habitual da parede intestinal está ausente em cerca de 60% dos casos de oclusão arterial. o gás pode penetrar nas vênulas da parede intestinal. A presença de gás intramural (pneumatose) é um achado menos freqüente e mais tardio da lesão intestinal isquêmica. Note a difusa distensão e o espessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco). que pode estar recebendo irrigação ainda deficitária. por isso é um achado de importante valorização nos casos suspeitos. mesmo com vasodilatação de vias colaterais. sendo a TC o melhor exame para sua pesquisa. Devido à localização das imagens gasosas entre camadas da parede. podendo envolver toda a circunferência da alça comprometida. Técnicas recentes mais refinadas como a tomografia multislice. não é exclusiva da lesão isquêmica. numa tentativa local de aumentar a oferta de oxigênio tecidual. 7. A ausência de realce ao contraste pode ser um dos poucos sinais presentes na fase inicial da isquemia. em que conjuntos de detectores alinhados em série permitem a execução do exame em tempo mais curto e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 7. Esse mecanismo de irrigação colateral é o principal fator proposto para justificar os casos em que há aumento do realce intestinal na vigência de processo isquêmico. com alta sensibilidade também para todas as causas do abdome agudo vascular. No entanto. na TC é possível observar seu aspecto tipicamente curvilíneo. O delineamento da circulação venosa portal por conteúdo gasoso (aeroportograma) constitui geralmente um sinal de estágio avançado e mau prognóstico (Fig. 101 . A pneumatose intestinal é um achado mais específico do processo isquêmico. porém somente presente na fase de infarto (Fig.9). Sua presença indica que já ocorreram áreas de ruptura mucosa por necrose. A ausência desse sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça. A TC é o método de escolha para o diagnóstico da trombose venosa mesentérica. podendo ser encontrada como conseqüência de doenças pulmonares e úlcera péptica. 7. sendo superior a 82% para esse conjunto de doenças.

no mesmo paciente da figura anterior. Ponta de seta branca identificando a veia mesentérica superior. 7. Veia mesentérica superior identificada por ponta de seta branca. Persiste o mesmo aspecto de falha de enchimento determinado pelo trombo arterial (seta branca).5 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase de equilíbrio póscontraste endovenoso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . Fig.Fig.4 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase arterial demonstrando a falha de enchimento hipoatenuante que preenche a porção central da artéria mesentérica superior compatível com processo tromboembólico (seta branca). 7. 102 .

7. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Sinais de trombose venosa mesentérica: a veia mesentérica apresenta calibre aumentado.6 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso apresentado na Fig. Há ectasia venosa na raiz do mesentério (ponta de seta branca). preenchida por material hipoatenuante e sem contrastação (seta branca). Há congestão venosa e densificação da gordura mesenterial por edema (seta branca). A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal colônico. 7.3. . associada a espessamento parietal de um segmento de alça no flanco esquerdo (seta preta). 103 . Fig.7 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal pós-contraste. 7. com líquido ascítico adjacente (asterisco).Fig.

provavelmente mais sensíveis ao diagnóstico de lesões em vasos de menor calibre. 7. De fato. 7. pela capacidade de estabelecer o diagnóstico mais precocemente que a maioria dos demais métodos. a lesão isquêmica intestinal constitui hipótese de prognóstico sombrio se negligenciado.8 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal póscontraste do mesmo caso apresentado na figura anterior. aeroportograma ou pneumoperitônio. como a invasão tumoral das artérias na raiz do mesentério. Esse corte inferior demonstra melhor a ectasia venosa mesentérica (ponta de seta branca). são capazes de fornecer imagens com qualidade diagnóstica superior. substituindo a habitual ausência de sinal nos locais de fluxo (flow void). Representa a principal alternativa na abordagem diagnóstica de pacientes. Trata-se de excelente alternativa para a investigação de processos isquêmicos. portanto.Fig. ou mesmo podendo surpreender causas de abdome agudo de outra natureza. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . podendo fornecer informações úteis nos casos em que a lesão vascular não é confirmada. a TC tem a vantagem de avaliar também outras estruturas que podem estar associadas à origem do processo isquêmico. porém não é capaz de detectar sinais de pneumatose. cuja queixa e sinais clínicos são pouco específicos. sendo importante ferramenta na orientação diagnóstica diferencial. sem os riscos de um procedimento invasivo. Na angiografia pela ressonância magnética (ângio-RM). Essa talvez seja uma das principais vantagens da TC sobre a angiografia.11). sendo. colimação bastante fina (2. menos sensível que a TC ou a angiografia em casos de isquemia aguda.5mm). o contraste das estruturas vasculares pode ser obtido por meio de técnicas sensíveis ao fluxo (contraste de fase e TOF) ou por seqüências dinâmicas associadas à infusão rápida de contraste paramagnético (gadolínio). As imagens de angiografia pela ressonância magnética podem mostrar áreas de estenose e ausência de fluxo (Fig. a TC desempenha importante papel entre os métodos diagnósticos de imagem não-invasivos nos casos suspeitos de abdome agudo vascular. o espessamento parietal intestinal (seta preta) e o líquido ascítico (asterisco). 104 . Ressonância Magnética É capaz de demonstrar o trombo recente como material de alto sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2. Além de método rápido e não-invasivo.

Calcificação esplênica seqüelar identificada por ponta de seta branca.10 — Aeroportograma intra-hepático demonstrado pela tomografia computadorizada do abdome sem contraste.4 em corte inferior. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 7.9 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso da Fig. achado incidental do exame. Fig. 7.Fig. . 7. Imagens gasosas entre as camadas da parede do ceco caracterizam a pneumatose (seta branca). Observe as imagens gasosas que se distribuem segundo a ramificação venosa portal intra-hepática (setas pretas). 105 .

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . procura-se restabelecer fluxo ao intestino ainda viável. já denotando avançado sofrimento tecidual. de aspecto normal (seta branca). e. As alças intestinais podem apresentar desde uma coloração rósea pálida. a ausência de peristaltismo e a ausência de pulsatilidade visível nas arcadas do mesentério e no mesocolo. De maneira geral. passando pelo esbranquiçado até um cinza-escuro ou esverdeado. Durante a mesma. Marcelo Rodrigo Souza-Moraes José Carlos Costa Baptista-Silva DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ver seção Quadro Clínico. geralmente revascularizando a AMI. o conjunto de ramos envolvidos. o cirurgião deve © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 106 . TRATAMENTO E PROGNÓSTICO O procedimento para correção da isquemia ou suas conseqüências vai depender do tempo. no caso de embolia. realizada pela técnica tridimensional com gadolínio. reconhecer o tronco arterial. e retira-se as porções necróticas. ou. A esmagadora maioria dos doentes necessita de uma celiotomia. A menos que o intestino esteja francamente necrótico.Fig. Pode-se demonstrar com nitidez o maior trajeto da veia mesentérica superior e a veia porta. é possível avaliar as condições do tecido intestinal. Os tratamentos cirúrgicos possíveis incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivação nos casos de trombose. por meio da localização das alterações. da extensão e da causa da obstrução arterial.11 — Angiografia pela ressonância magnética na fase portal. A presença de líquido fétido é freqüente nos casos mais avançados mesmo na ausência de perfuração das vísceras ocas. 7. Os sinais objetivos são a ausência de pulso palpável nos óstios arteriais.

já com menos de um metro. Isquemia intestinal de causa não-oclusiva tem um comportamento diferente. pois as artérias viscerais são significativamente mais frágeis quando comparadas com as das extremidades. res- secções que preservem mais que dois metros de delgado dificilmente evoluem com a necessidade de nutrição parenteral prolongada (NPP). Os parâmetros anatômicos adequados incluem seguir a artéria cólica média até que ela encontre o intestino delgado na porção duodenal. Assim sendo. As anastomoses viscerais podem ser checadas. devemos proceder a posterior anticoagulação oral por tempo indeterminado ou até que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. e como alternativa em tais casos dispomos preferencialmente da safena magna em posição invertida. O pós-operatório ideal inclui internação em unidade de terapia intensiva. Para a realização da embolectomia. 107 . No caso da falha na embolectomia ou em se tratando de trombose. . o mesmo acesso pode ser usado para a anastomose da derivação. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o tratamento de escolha representa uma anticoagulação agressiva. Pela alta incidência de recorrência do quadro. A cirurgia. A contra-indicação à manutenção da anticoagulação consiste na evolução com varizes de esôfago pelo potencial sangramento. Áreas intestinais que permaneceram numa “penumbra” isquêmica por tempo demasiado e se encontram em sofrimento podem ser removidas. fotopletismografia com infravermelho. bem como a manutenção do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. Na vigência de trombose das veias mesentéricas. a arteriografia tem sua utilidade prática por meio da administração de vasodilatadores diretamente nos óstios arteriais. a comprovação do restabelecimento de fluxo não garante a viabilidade da alça. que obstruem o fluxo na artéria mesentérica inferior (AMI). se necessária. O emprego de cateteres na artéria pulmonar para melhor controle da reposição volêmica. Colite Isquêmica O colo é o segmento mais comum de isquemia intestinal. a origem da AMS deve ser exposta. Uma vez conseguido um fluxo pulsátil satisfatório. o que restou passou por condições geralmente severas podendo levar alguns dias para recobrar as funções de absorção e motilidade normais. A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) associada à sua ocorrência justificam o amplo emprego da revascularização da AMI e a atenção redobrada que devemos manter no período pósoperatório de tais procedimentos. O cuidado deve ser redobrado durante a insuflação do balão. a maioria dos doentes é candidato a um segundo procedimento cirúrgico ou second-look dentro de 18 a 36 horas após a primeira intervenção. a artéria pode ser suturada primariamente ou com a interposição de um path ou remendo de veia autóloga. geralmente do sigmóide. descontinuação do uso de vasoconstritores e controle dos parâmetros hemodinâmicos constitui a primeira linha de tratamento. visto que o intestino pode apresentar uma melhora espantosa após o restabelecimento do fluxo. fluoresceína. Tal complicação é geralmente secundária a estados de hipoperfusão e choque ou a procedimentos na aorta infra-renal como aneurismectomia e endoprótese percutânea.manter uma boa vontade no sentido da revascularização previamente à ressecção primária. oximetria de superfície e Laser Doppler são métodos que foram desenvolvidos para testar a viabilidade intestinal após o restabelecimento do fluxo. Doses em torno de 30 a 60mg/hora são recomendadas e devem ser mantidas num eventual período pós-operatório. Realiza-se uma incisão longitudinal para a introdução de um cateter balonado de preferência 3F para porção proximal e 2F para a distal. Avaliação visual. Aqui. palpação. Configura contra-indicação a presença de material fecalóide. consiste na identificação e ressecção de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o tratamento instituído existe a chance de reperfusão e salvamento de segmentos inicialmente pouco isquêmicos. preferencialmente com heparinização endovenosa. De forma geral. pois. Geralmente secundária ao choque. ultra-som Doppler. O emprego de nutrição parenteral é de grande utilidade. seu tratamento consiste basicamente no suporte clínico. A prótese a ser usada geralmente é de material sintético como PTFE ou Dacron. mesmo que pouco intestino delgado tenha sido ressecado. severa vigilância hemodinâmica e precoce identificação de complicações infecciosas. quase certamente haverá necessidade de complemento nutricional parenteral. Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos de correção na urgência) e a maioria apresentase como necrose de todas as camadas da alça e conseqüente perfuração. diretamente da aorta. Apesar de resultados bastante significativos.

sinais de irritação peritoneal no flanco ou hipocôndrio esquerdo. se possível. Tais mecanismos são precários e geralmente eficientes por apenas algumas horas. é a camada mais sensível do intestino. portanto. quando expostos a I/R. pela dificuldade em se encontrar um modelo clínico. como a xantina oxidase. O quadro clínico pode ser confundido por uma infinidade de sintomas inespecíficos e comuns que os doentes costumam apresentar nesse período. permite o monitoramento nos casos de comprometimento parcial das camadas intestinais que não têm necessidade de ressecção imediata. bem como menor atividade de mieloperoxidase pulmonar. hipoxantina. pôde-se demonstrar a participação do sistema de defesa nas lesões originadas por isquemia e reperfusão (I/R) intestinal. pois apresentaram menores alterações locais e sistêmicas quando comparados com seus pares normais. Com a reintrodução local de oxigênio na fase de reperfusão. A mucosa intestinal. Com a crescente experiência em transplante intestinal em humanos. o tecido intestinal precisa utilizar as vias alternativas. Experimentalmente. Além da possibilidade de ser realizada à beira do leito sem necessidade de transporte do doente. Distensão abdominal excessiva. Atualmente. Após a retirada do segmento comprometido. Devido à incapacidade de repor ATP na área isquêmica.A prevenção inclui. como já citado. xantina e iosina. é a primeira a apresentar alterações. apresentaram menor alteração das vilosidades. e os precursores de radicais livres. o tecido intestinal sofre sucessivamente defosforização e a cascata de produção de energia cessa. produzindo substâncias potencialmente nocivas. a reconstrução primária não está indicada. Também devemos realizar esforços para manter o fluxo em ao menos uma das artérias ilíacas internas. C3 e C4. . como o ácido lático. Normalmente. e sua I/R participa de uma forma central na resposta inflamatória sistêmica. Existem evidências crescentes de que o intestino é o berço e o alvo de citoquinas pró-inflamatórias. anaeróbias. além de cobrarem um preço alto ao tecido. que acentuam a lesão tecidual local e sistemicamente. altamente reativos. para reposição de adenosina trifosfato (ATP) para manter o metabolismo mínimo que mantém a função e a homeostase celular. 108 . a exteriorização do coto intestinal proximal e o sepultamento do coto distal podem ser realizados pela técnica de Hartmann. plaquetopenia severa (abaixo de 90 mil plaquetas/campo) e acidose de difícil controle são sinais freqüentemente associados a essa complicação. a colonoscopia com fibra ótica representa a técnica de escolha para realizar o diagnóstico. É razoavelmente fácil de entender que. evacuação líquida sanguinolenta ou escura. lesões múltiplas requerem revascularização concomitante dos troncos arteriais superiores (AMS e TC). A adequada técnica cirúrgica indica a necessidade de revascularização sempre quando a AMI pérvia demonstrar uma medida de pressão menor que 40mmHg (obtida por cateterização do óstio após a abertura da aorta). a isquemia. Durante a fase de isquemia. a reintrodução de sangue em determinado segmento de intestino causa a geração e a liberação para a circulação portal e sistêmica de uma série de mediadores químicos que afetam o metabolismo localmente no intestino e em órgãos a distância. a esmagadora maioria dos estudos existentes foi realizada em animais. Camundongos deficientes em determinados subtipos de anticorpo. nos próximos anos há tendência de uma disponibilidade maior e melhor de dados. Outros deficientes de uma enzima precursora do fator B (via alternativa de ativação do complemento). REPERFUSÃO INTESTINAL Após um período de isquemia. leucocitose acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leucócitos/campo). Como os componentes do complemento terminais (C5a e C5b-9) apresentam um papel importante no recrutamento de células inflamatórias. podemos prever uma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . menor atividade de mieloperoxidase (menor concentração de células inflamatórias) e de desidrogenase intestinal. o estudo arteriográfico prévio. esses metabólitos vão gerar os radicais livres. mas podem evoluir. indicaram um importante papel da via clássica de ativação do complemento durante I/R intestinal. Há conseqüente introdução no local dos subprodutos do metabolismo das purinas. as alterações ampliam o acesso de substâncias do conteúdo intestinal à circulação bem como permitem a ocorrência da translocação bacteriana. no qual a presença de fluxo retrógrado (do território da AMI para AMS) representa excelente fator prognóstico de isquemia intestinal. ou tratados com anticorpos inibidores do mesmo. Tendo a importante função de barreira. Havendo necessidade de ressecção.

os resultados dessa modalidade de transplante passaram a ser comparáveis aos demais. Muito vem sendo estudado durante a última década sobre isquemia e reperfusão. Há alternativas que podem ser usadas para manter um doente vivo por muitos anos. produção de mais substâncias que propagam a inflamação sistêmica e para atração de outras células líticas como monócitos e macrófagos. que incluem os antígenos derivados de linfócitos (LFA-1.menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/ R com menor atividade do sistema de anticorpos. mediado por um outro grupo de moléculas de adesão. processo este mediado pela família de moléculas de adesão denominadas selectins (P-. diminuam a resposta inflamatória sistêmica e a falência de múltiplos órgãos. principalmente o delgado. Classicamente. ou através de técnicas adjuvantes como a irradiação do enxerto para diminuir a imunogenicidade e a infusão de células-tronco da medula do doador.. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . através do emprego de novas drogas de controle como o tacrolimus. os heterodímeros das β2-integrinas. Os critérios para falha da NPP incluem a falência hepática grave com ou sem hipertensão portal (elevação de bilirrubinas.95 (CD11c/CD18). como a instituição de nutrição parenteral prolongada (NPP) em esquema domiciliar. e termina na ativação. o HCFA – Health Care Financing Administration (atual CMS — Center for Medicare and Medicaid Services) determinou como procedimento de escolha o transplante intestinal ou multivisceral em doentes que não poderiam sobreviver sem o suporte de NPP e que apresentassem alguma contra-indicação a NPP. passa pela fase de marginação ou rolling. doença de Crohn. De forma geral.E. CD11a/CD18). . a presença de neoplasia disseminada e a vigência de infecção sistêmica ou intra-abdominal. O recrutamento dos PMN ao local compreende uma série de passos que começa na atração proporcionada por mediadores quimiotáticos pró-inflamatórios. a azatioprina e o sirolimus. que aproxima o PMN da parede vascular e diminui sua velocidade de fluxo a fim de que seja possível o reconhecimento das moléculas presentes na superfície do endotélio da vênula pós-capilar. transaminases. fluidos e homeostase eletrolítica sem suporte externo artificial. conseqüentemente. interleucina 6 (IL-6).e L-selectin). entre outras) e enterocolite necrotizante do recém-nascido. As causas mais comuns incluem ressecções intestinais (por isquemia mesentérica. como interleucina 1 (IL-1). as infecções freqüentes do acesso com sepse (acima de dois episódios com necessidade de internação por ano) e a desidratação ou distúrbios freqüentes do equilíbrio hidroeletrolítico a despeito da suplementação vigente. 109 . forte aderência e penetração em direção ao segmento alvo nos tecidos isquêmicos. Representam contra-indicação ao transplante a insuficiência cardiopulmonar grave. os doentes em questão ganharam oficialmente mais uma alternativa terapêutica. Tal mentalidade sempre foi questionada em vários lugares do mundo. entre outros. não justificando investimentos adicionais em medidas para prolongar sua vida. coagulopatia. Apesar de ainda não haver um volume de evidência suficiente para justificar o emprego prático do conhecimento já adquirido. a impossibilidade de acesso venoso central. a prostaglandina-E1. volvo intestinal. fator de necrose tumoral (TNF). em especial dos leucócitos polimorfonucleares (PMN). CD11b/CD18) e p150. Transplante Intestinal A falência intestinal é definida como a incapacidade de o sistema gastrointestinal manter adequada nutrição. a molécula de adesão intercelular (MAC-1. teria seu prognóstico fechado. é bastante provável que em breve disponhamos de agentes que protejam os órgãos localmente do efeito da I/R e. mesmo sabendo que a NPP tem um tempo de “vida útil” que pode ser relativamente curto pelas complicações. varizes de esôfago). A formidável barreira imposta pela rejeição intratável sob a forma da doença do enxerto-versushospedeiro e pelas altas taxas de infecção do receptor tornaram tal procedimento proscrito por muitos anos. Com isso. Com os avanços conseguidos principalmente na última década. para tratar casos de rejeição o OKT3 e a timoglobulina. A partir de outubro de 2000. Os PMN ativados e situados no tecido intestinal isquêmico contribuem para maior formação de radicais livres presentes em seus grânulos enzimáticos. aprendemos que um doente apresentando isquemia irreversível de grande porção do intestino. os estudos disponíveis em língua inglesa concordam em um ponto: a fundamental participação das células de defesa.

Marston A. Profile of neurohumoral agents on mesenteric and intestinal blood flow in health and disease. Lobianco R. Kurland B. Wait RB. A melhor forma de conduzir essa doença consiste no uso da experiência conjunta. 1981. carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia. Baltimore. Menon GP. Croft RJ. 1998. In: Vascular Surgery: Principles and Techniques. recognition and management. Minerva Chir. Bergqvist D. Bjorek M. Diagnostic imaging of mesenteric infarction. Cusati B. 197:79-82. a experiência pessoal pouco conta para administrar bem casos suspeitos ou confirmados.CONCLUSÃO A maioria dos casos de isquemia mesentérica incide sobre indivíduos em idade avançada. a isquemia mesentérica aguda ou crônica não faz parte do dia-a-dia da maioria dos médicos. Ischemic intestinal complications after aortic surgery. Vascular insufficiency of the intestines. Siregar H. Lensing R. Klein HM. Klosterhalfen B.e pós-operatório. Relative contribution of fat. 2. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. New York. Fara JW. In: Vascular Disease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology. o rápido restabelecimento do aporte sangüíneo ao tecido intestinal e o reconhecimento precoce das complicações esperadas dão a chance necessária para que o doente se restabeleça. 11. através do reconhecimento precoce. Diagnostic tests for intestinal ischemia. Töns C. Connelly DP. por esse motivo. 1984. 2930 operations from a population-based registry in Sweden. 1995. Utilizando os métodos de diagnóstico complementares disponíveis nos maiores centros. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Troeng T. Appleton Lange. 6. O suporte clínico pré. confirma-se o diagnóstico e a melhor conduta a ser adotada. atualmente podemos contar com tratamentos adjuvantes (como a NPP e o transplante intestinal) que tornam possível o que até uma década atrás não era: a manutenção do doente com uma qualidade de vida aceitável. Raven Press. J Cardiovasc Surg 30:178. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1982. 8. In: Physiology of the Intestinal Circulation. 1971. p. Radiology. Surg Clin North Am 72:85. há tendência ao aumento da ocorrência da mesma. Conn. Beebe HG. Além disso. Günther RW. Williams LF Jr. 53:515-22. Stoney RJ. Br J Surg 68:316. Esposito M. Ruolo della diagnostica per immagini nello studio dell’infarto intestinale. Surgery of the celiac and mesenteric arteries. Bergqvist D. 1996. Norwalk. evitar o agravamento das lesões que ditarão o prognóstico do doente. 1986. acumulada por vários centros ao longo dos anos e acrescida das melhores novidades tecnológicas para o diagnóstico e tratamento. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. 1985. 2. Am J Physiol 242:G27. Gastroenterology 61:757. 1989. Ed: Haimovici H. 10. 3. eles geralmente apresentam menor reserva funcional e maior associação com outras morbidades. local onde tais doentes devem ser preferencialmente tratados. 99. Progress in chronic mesenteric arterial ischemia. . protein. Dresner LS. Com o progressivo envelhecimento da população. p. Delany HM. 4. 110 . Chronic intestinal ischemia. Postprandial mesenteric hyperemia. 9. Lannerstad O. Physiol Res 47:307. Brandt LJ. 116. e. 5. p. O conhecimento da doença e um alto grau de alerta aos sinais clínicos permanecem como pilares para. McFarlane SD. Apesar disso. Sendo assim. 750. Ed: Williams & Wilkins. Chou CC. 1992. Acta Chir Scand 151:599. Catalano O. Marston A. Bergentz SE. Hansen MB. Ed: Shepard AP and Granger DN. 1989. Eur J Endovasc Surg 12:139. Olofsson PA. Incidence and clinic presentation of bowel ischemia after aortoiliac surgery. 7. 1998.

A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos. ou por fatores extraluminares. 111 . quando de instalação abrupta. 4. ou estrangulada. 5. hematomas etc.Capítulo 8 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro CONCEITO O abdome agudo obstrutivo. por exemplo. quando a oclusão da luz intestinal é incompleta. ou completa. ou pelas compressões extrínsecas. quando existe obstáculo em dois níveis. quando há comprometimento do suprimento sangüíneo.. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro.. quando o obstáculo situa-se no delgado distal ou no colo. É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. Em alça fechada (p. As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares. 3. quando a oclusão é total. hérnias. Aguda. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . nessas condições. as aderências. é uma afecção muito freqüente que engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal. volvos). por exemplo. não havendo comprometimento da vitalidade da alça. nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências). cálculos biliares e bolo de áscaris. segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica. como. tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores. ou crônica (geralmente parcial). quando de instalação lenta. Alta. ex. 2. impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça. com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. como. síndrome decorrente de uma obstrução intestinal. quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal. Parcial. tumores etc. que leva aos quadros de obstrução mecânica. pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça. podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente. e distúrbio da motilidade intestinal. hérnias. que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). Classificações distintas são utilizadas para diferenciar as causas mecânicas: 1. ex. Simples. ou baixa.

miscelânea: estenose por irradiação. hérnias. traumáticas. 2. Assim. existem diferenças importantes na fisiopatologia e no tratamento dessas entidades. O mesmo fenômeno acontece com o sódio e o potássio. Alguns autores demonstraram que o fator tóxico da obstrução intestinal mecânica é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e seqüestro na alça intestinal obstruída. no neonato. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal. íleo biliar. as hérnias e a doença de Crohn. devemos lembrar da invaginação intestinal. o íleo meconial. hérnias. Quanto mais idoso o paciente. duplicações. seguida pelas aderências. o volvo. bezoar. neoplasias. as causas decorrentes dos distúrbios da motilidade intestinal levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico. devem ser consideradas as atresias. como no íleo biliar. seguidas das hérnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. o movimento de líquido é predominantemente do sangue para a luz intestinal. No adulto jovem e na meia-idade. inflamatórias: doença de Crohn. Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico. oclusão vascular. áscaris). a obstrução em alça fechada e o íleo paralítico tenham muitos aspectos em comum. devemos considerar as aderências. a obstrução com estrangulamento. Cerca de 80% das obstruções são no intestino delgado e 20% são no intestino grosso. neoplásicas. Assim. Cerca de 20% das internações em serviço de cirurgia por acometimento agudo abdominal são devidas a obstruções intestinais. produz um aumento na secreção intestinal. 112 . íleo espástico. Por outro lado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 3. Doenças parietais: congênitas: atresias e estenoses. pois certas causas têm sua maior freqüência em determinadas faixas etárias. que. das hérnias complicadas e das obstruções por complicações do divertículo de Meckel. A idade do paciente torna-se importante. Cerca de 80% de todas as obstruções ocorrem devido a essas três causas. diverticulites e fecalomas. podemos enumerar: 1. como acontece na oclusão por aderências. O acúmulo de líquido no interior da alça intestinal obstruída ocorre de modo progressivo. pode ocorrer a obstrução da luz intestinal. a redução da luz por retração e o espessamento da parede da alça por doença intrínseca do intestino. diverticulites. hematomas. Assim. . Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina. massas extrínsecas (pâncreas anular. O movimento de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: absorção (movimento de líquido da luz intestinal para o sangue) e secreção (movimento de líquido do sangue para a luz intestinal). chegando a segmentos intestinais que ainda possuem a capacidade absortiva. abscessos. O principal componente do acúmulo de líquido na alça intestinal obstruída é o aumento de secreção. Doenças extrínsecas: aderências. aumentando muito a quantidade de líquido no intestino obstruído. o que provoca mais distensão e compromete a circulação. esses segmentos proximais também ficam distendidos e com a circulação e a ETIOPATOGENIA As causas da obstrução intestinal mecânica podem ser classificadas de acordo com o modo como a obstrução acontece. endometriose. porém com suprimento de sangue intacto. divertículo de Meckel. somados.INCIDÊNCIA As obstruções intestinais podem acontecer desde a idade prematura até a nona década de vida. e a obstrução por compressão extrínseca do intestino. Após 48 horas de obstrução intestinal. que. 4. tendo seu pico máximo aos 50 anos. Já nos lactentes. volvo). As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências. são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal. OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA SIMPLES As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica. levam a alterações sistêmicas importantes. maior a possibilidade de tratarse de neoplasias. a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung. A composição do líquido acumulado na luz intestinal é semelhante à do plasma. O segmento proximal à obstrução fica repleto de líquido e eletrólitos. Caso a obstrução não se resolva. por sua vez. impactação (bário. vasos anômalos. FISIOPATOLOGIA Embora a obstrução intestinal mecânica simples. como ocorre na enterite ou no câncer. Esse conteúdo caminha em sentido proximal.

produzindo hemoconcentração. intercalados com períodos de acalmia. as bactérias aí presentes são importantes para a produção dessas toxinas. o peristaltismo contínuo é substituído por períodos intermitentes de peristaltismo aumentado. após ter sido deglutido. Já o dióxido de carbono é muito difusível. hérnias ou volvo. em três a cinco dias. A pressão no interior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema venoso. porém parece envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal relacionada ao intestino. O acúmulo de gás no interior do intestino constitui um evento marcante na obstrução intestinal e é responsável pela distensão. A absorção do gás intestinal depende da sua pressão parcial no intestino. porque a sua pressão parcial é muito semelhante nesses três locais. choque e morte. O nitrogênio é pouco difundido. Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a parede do intestino obstruído. mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino. foi acrescido de outros gases não encontrados no ar ambiente. A recuperação da motilidade intestinal no período pós-operatório de cirurgia abdominal é diferente nos vários segmentos do trato gastrointestinal. acarretando isquemia e necrose. insuficiência renal. hipovolemia. interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal. esses períodos são de três a quatro minutos na obstrução alta e de dez a 15 minutos na obstrução intestinal distal ao nível do íleo terminal. Esse processo pode comprometer todo o intestino proximal à obstrução. o estômago. o dióxido de carbono produzido no intestino contribui muito pouco para a distensão intestinal. A soma de todas essas perdas depleta o fluido do espaço extracelular. . A perda mais óbvia de líquidos e eletrólitos é através do vômito ou do débito da sonda nasogástrica. a não ser que o tratamento seja instituído rapidamente. O peristaltismo aumentado pode ser violento o bastante a ponto de traumatizar o intestino e provocar mais edema. O intestino delgado recupera sua motilidade em aproximadamente 24 horas. caracteriza-se uma obstrução em alça fechada. o íleo espástico e o íleo da oclusão vascular. O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na luz do intestino. o peristaltismo intestinal aumenta como resposta do intestino a fim de resolver a obstrução. 113 . A interrupção do suprimento sangüíneo pode ocorrer pela mesma causa que provocou a obstrução em alça fechada (aderências. A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal. Por esse motivo. no plasma e no ar da respiração. ÍLEO PARALÍTICO O íleo paralítico pode apresentar-se sob três formas: o íleo adinâmico. da congestão venosa e edema e do tempo de obstrução. OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA Quando uma alça intestinal encontra-se obstruída simultaneamente nas extremidades proximal e distal. Assim que a obstrução ocorre. Após algum tempo. e os sintomas podem estar correlacionados com a formação dessas toxinas. hérnia ou volvo). Em geral. os segmentos de intestino que não estão necrosados não participam na formação dessas toxinas. Essa situação é mais freqüente na obstrução por aderências. as toxinas não passam através de mucosa normal. A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extensão. A distensão intestinal proximal à obstrução provoca uma inibição do peristaltismo distal a ela. A compressão dos vasos do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a absorção das toxinas é mais importante do que a sua produção. que. intermediária no plasma e baixa no ar.absorção comprometidas. levando a pequenos sangramentos na luz intestinal e na parede das alças. O íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais. A obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento. A fisiopatologia do íleo adinâmico não está completamente esclarecida. O gás do intestino delgado é composto de ar atmosférico. outras causas de inibição da motilidade intestinal são as in- OBSTRUÇÃO COM ESTRANGULAMENTO Denomina-se obstrução com estrangulamento a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sangüínea. ou simplesmente pela grande distensão da alça obstruída. em 48 horas e o intestino grosso. que faz parte do quadro clínico da doença. Os períodos de acalmia variam de acordo com o nível da obstrução. porque a sua pressão parcial é alta no intestino. Os fatores que mais interferem na fisiopatologia da obstrução com estrangulamento são os seguintes: o conteúdo da alça obstruída é tóxico. À compressão das veias e à dificuldade do retorno venoso somase o problema do acúmulo de líquido e gás já descrito. Além da cirurgia abdominal.

ainda. portanto. • Desidratação. parada de eliminação de gases e fezes. a válvula ileocecal for incontinente. quando existe uremia. às vezes. na dependência de a obstrução ter determinado (ou não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal. que são úteis para se determinar a gravidade do quadro clínico e orientar a reanimação do doente. com o evoluir do processo e. a hiponatremia e a hipocalemia. o hematoma retroperitoneal ou a fratura de coluna. se tornar ausentes. portanto. ainda. O íleo espástico não é comum. os ruídos tendem a diminuir e. pode-se lançar mão de estudos especiais. geralmente. ou a hipomagnesemia. • Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico). como a apendicite e a pancreatite aguda. 114 . os antiácidos. alcalose hipocalêmica. como a cólica ureteral. Como vimos. ela pode ser simétrica ou assimétrica. QUADRO CLÍNICO ANAMNESE Nesse tipo de abdome agudo. EXAME FÍSICO ABDOMINAL • Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica). os anticoagulantes. O método de imagem mais freqüentemente usado é a radiografia simples do abdome. às vezes. a não ser quando há complicação do quadro. como a pneumonia de base do pulmão. Se. Pode ocorrer na intoxicação por metais pesados. pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. auxiliado pelos métodos de imagem. o paciente apresenta distensão abdominal. e a caracterização desses tipos é feita pelos aspectos clínicos do paciente e não exatamente pelo local da obstrução. complicado ou não-complicado. porém surge em conseqüência de uma hiper-reatividade do intestino. as patologias que envolvem o retroperitônio. as fenotiazinas e os agentes bloqueadores ganglionares também podem provocar íleo adinâmico. a distensão será universal e. Assim. da creatinina. ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana). Já na obstrução baixa. em conseqüência da morte celular resultante da isquemia. a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada. Drogas como a morfina. o estudo da coagulação e a dosagem de plaquetas e leucócitos. realizada com o doente em posição de pé e deitado. as náuseas e os vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes. com a isquemia da alça intestinal envolvida. . devida aos vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da obstrução intestinal é feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame físico e. ou as fraturas de costelas e as causas sistêmicas. O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por uma incapacidade de coordenação da motilidade intestinal. no entanto. a dosagem de eletrólitos séricos pode contribuir para o esclarecimento diagnóstico. fundamentalmente. Quanto à distensão. as lesões torácicas. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Aconselha-se realizar a dosagem da concentração sérica de eletrólitos. como a toxemia grave. EXAME FÍSICO GERAL • Alteração do estado geral. A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio. além da perda líquida.flamações peritoneais. Apresenta. Mais raramente. o quadro não é acompanhado de febre. náuseas e vômitos conseqüentes à obstrução. Na suspeita de íleo paralítico. • Taquisfigmia. a propantelina. Além da cólica. a dosagem do hematócrito. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . não caracterizando sinais de irritação peritoneal. pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstrução estiver distendido. teremos a distensão somente do colo. determinando. • Discreto desconforto à palpação. o abaulamento abdominal será simétrico. a parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos. que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. devida à desidratação. se a válvula ileocecal for continente. tais como o estudo contrastado do trato gastrointestinal. até. determinando um abaulamento assimétrico do abdome. a dor é em cólica e difusa em todo o abdome. Na obstrução do colo esquerdo. O abdome agudo obstrutivo pode ser. na obstrução alta. • Geralmente. • Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados. perda hidroeletrolítica. os vômitos podem acarretar. na porfiria e. pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo.

a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). Por outro lado. senão o único. é o primeiro. 8.Ioná Grossman Giuseppe D’Hipolitto DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO Os sinais encontrados nas diversas modalidades de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia da obstrução intestinal: acúmulo de fluido e eletrólitos acima do ponto de obstrução. eventualmente. mesmo com o estômago muito dilatado. o grau. pneumatose intestinal e. e aderências respondem por apenas 4% das causas de obstrução mecânica. Existe obstrução?. 4. diminuição da absorção pela mucosa e aumento da secreção para a luz. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido. Apesar de muito utilizada. podemos observar o deslocamento inferior do colo transverso por um contorno com densidade de partes moles. como no caso de obstrução em alça fechada. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas. As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. pode ocorrer isquemia e necrose da parede da alça. principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada. podemos confirmar. sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. a freqüência de vômitos e a presença de sonda nasogástrica. tendendo a diagnosticar mais casos de obstrução do que o número real.2). o tempo de obstrução. que a densidade de partes moles que desloca o colo transverso inferiormente trata-se de líquido no interior do estômago. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça. 8. uremia. sendo em 80% das vezes secundárias a bridas ou aderências. pode indicar obstrução no delgado distal ou no ceco. Na obstrução gástrica. pelo deslocamento do gás. 2.1). Pacientes com diabetes crônico podem apresentar atonia gástrica (gastroparesia diabética). Nesse sentido. Nem sempre a distensão gástrica é resultado de uma obstrução mecânica: alterações metabólicas ou induzidas por drogas podem alterar a peristalse do estômago. apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . arranjadas ao longo da raiz do mesentério. Se a distensão for exagerada. é indispensável realizar todas as radiografias preconizadas para o estudo do abdome agudo (ver Capítulo 1). Portanto. aumentando assim a eficácia do método. Outras causas de dilatação gástrica incluem uso de morfina. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). quando comparados à laparotomia (padrão-ouro). devido à distensão gástrica com líquido em seu interior. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . hipocalemia. Os padrões anormais de distribuição de gás variam conforme o ponto. Freqüentemente. método utilizado. Qual o seu nível da obstrução?. O local mais comum de obstrução gástrica é a região antro-piloro-duodenal (Fig. o volvo de sigmóide e a diverticulite. 115 . como pregas edemaciadas. se obtivermos uma radiografia em decúbito lateral direito. um sinal de neuropatia diabética quase sempre associado à neuropatia periférica. No entanto. uma pequena quantidade de gás quase sempre está presente. as causas mais freqüentes de obstrução colônica são o carcinoma. Um número maior de alças dilatadas com níveis de líquido. A maioria das obstruções (80%) é decorrente de obstrução mecânica no delgado. As obstruções proximais até a metade do intestino delgado tendem a evidenciar níveis de líquido predominantemente no quadrante superior esquerdo (Fig. gás na veia porta. intoxicação por chumbo e vagotomia prévia. Qual é a causa da obstrução? e. quando há sinais claros de obstrução. a radiografia simples do abdome para obstrução de intestino delgado apresenta uma eficácia global que não ultrapassa 50 a 60%. 3. Além disso.

O colo transverso está deslocado para baixo (ponta de seta negra).2 — Obstrução antro-piloro-duodenal. Fig. ortostática. com calibre superior a 3cm. 116 . Radiografia do abdome em anteroposterior. As alças são longas e contínuas com níveis de líquido de diferentes alturas na mesma alça (setas brancas). Doente com oclusão intestinal por bridas pós-operatórias (gastrectomia subtotal há oito anos). Não há gás no intestino grosso. 8. Trata-se de um doente com estenose da região antro-piloro-duodenal por adenocarcinoma.1 — Oclusão intestinal por bridas. 8.Fig. ortostática. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Observa-se distensão da câmara gástrica (Est) e nível de líquido (seta negra). . Radiografia do abdome em anteroposterior. O quadro clínico era de cólicas e parada da eliminação de gases e fezes há 24 horas. Observam-se alças do delgado muito distendidas (pontas de seta brancas).

Observa-se região com densidade elevada pela presença de processo inflamatório periapendicular (pontas de seta brancas). sendo que mais de 80% destas são decorrentes de cirurgias prévias. intrínseca ou intraluminal. B. O corte efetuado na altura da bacia mostra imagem de apendicolito (seta branca). com certa freqüência. de difícil diagnóstico pela radiografia simples do abdome. A. Observam-se alças de delgado dilatadas. . Tomografia helicoidal sem contraste. B e C) e as demais são congênitas ou de causa indeterminada. Pode ser de causa extrínseca. demonstrada como imagem ovóide de densidade cálcica. A maioria das obstruções do intestino delgado é causada por aderências pós-operatórias tardias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o ao 5o dia pós-operatório. aneurisma. Há alças de delgado dilatadas com conteúdo líquido. Corte efetuado no mesogástrio. As bridas representam cerca de 60% das obstruções do intestino delgado. 8. as hérnias externas e internas. com mais de 3cm de diâmetro (del) preenchendo toda a cavidade abdominal. metástases peritoneais. A B C Fig. O colo ascendente está colabado (asterisco branco). 15% de processos inflamatórios (Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 117 .A obstrução do intestino delgado é responsável por 80% das causas de AAO e é. Nota-se um nível de líquido (ponta de seta branca). 3cm acima do corte da figura anterior. massas abdominais extraluminais tumorais (linfoma. hematoma e endometriose). Há alças de delgado dilatadas (del). Corte no nível da bacia. tumores mesenteriais) e massas extraluminais não-tumorais (diverticulite. C. doen- ça de Crohn.3A. 8. Exemplos de causas extrínsecas são as adesões ou bridas.3 — Distensão do delgado por processo inflamatório na fossa ilíaca direita (apendicite).

deve-se suspeitar de uma hérnia obstrutiva. Esta última enquadra-se nessa categoria porque usualmente apresenta uma causa intrínseca. a doença de Crohn (Fig. a tuberculose.5cm de diâmetro. áscaris e mecônio. Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante exame de trânsito intestinal em paciente com quadro clínico de semi-oclusão. A diferenciação entre obstrução mecânica e íleo adinâmico é. aderem-se sedimentos do conteúdo intestinal. À medida que o cálculo progride no intestino. Uma alça do íleo distal aparece com longa estenose e alterações no relevo mucoso (setas brancas). 8. alguns sinais radiográficos podem auxiliar na sua distinção. permitindo identificar com precisão os sinais radiológicos antes citados. A presença de alça com gás abaixo dos ramos púbicos sugere hérnia inguinal como causa da obstrução. a enterite actínica. bezoar. A distensão intestinal é geralmente progressiva na obstru- Fig. a isquemia.4). fazendo com que o cálculo aumente em diâmetro. Entre as causas intraluminais destacam-se íleo biliar (Fig. O conjunto desses sinais é denominado tríade de Rigler e foi descrito na radiografia convencional. como hipertrofia do tecido linfóide intestinal ou pólipos. 8. No entanto. o tumor carcinóide. muitas vezes. A maioria dos cálculos obstrutivos mede mais de 2. obstrução intestinal e pela presença de um cálculo radiopaco entremeado com gás intestinal. umbilical ou incisional). A ultra-sonografia pode sugerir o diagnóstico quando se detecta ar na vesícula biliar e distensão de alças de intestino delgado. 8. o linfoma. e pode não ser possível pela radiografia simples. como o adenocarcinoma.Radiologicamente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . necessária. estando muito dilatada proximalmente à obstrução e colabada distalmente a esta. A tomografia é um excelente método para o diagnóstico. São causas intrínsecas de obstrução intestinal os tumores e processos inflamatórios envolvendo a própria parede intestinal.5). Na ausência de história cirúrgica. Há sinais de compressão extrínseca tanto da alça estenosada quanto de alças próximas (pontas de seta brancas) pelo aumento da gordura adjacente ou pela presença de abscessos. denominados “cabeça da invaginação”. A radiografia mostra o contraste preenchendo o intestino delgado (del) e também o ceco (ponta de seta negra) e o colo ascendente (seta negra). Radiograficamente. levando à distensão do delgado. e 95% delas são externas (inguinal. corpo estranho. a característica mais importante na obstrução por bridas é a mudança súbita do calibre da alça vista no exame contrastado (ou tomografia). 118 .6). femoral. a gastroenterite eosinofílica. Por exemplo. o grau de dilatação das alças tende a ser maior em pacientes com obstrução mecânica do que nos com íleo adinâmico. o hematoma da parede e a invaginação (Fig.4 — Apresentação da fase estenosante da doença de Crohn. . na alça obstruída. 8. o íleo biliar caracteriza-se por gás na via biliar.

O segmento do transverso que envolve a porção invaginada é claramente demonstrado (pontas de seta negras). Essa imagem mostra a vesícula biliar (seta branca) com gás e contraste (ponta de seta negra) em seu interior. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. sem causa definida aparente.Fig. Radiografia do abdome em anteroposterior de trânsito intestinal com o contraste preenchendo todo o colo. A etiologia dos surtos de oclusão era invaginação íleo-ceco-transverso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 8. 119 .5 — Suboclusão em doente com invaginação. A alça de delgado invaginante (setas brancas) é longa e afilada. Alças de delgado com sinais discretos de dilatação (seta negra) estão contrastadas. 8. Fig. . delgado e delgado terminal (del). Corte de tomografia helicoidal realizado no nível do fígado (Fig) e do baço (Bc) após a administração do contraste oral.6 — Íleo biliar.

O enema baritado com simples contraste pode ser realizado e.8). A presença de gás no intestino delgado é variável nessa situação. devido a alterações isquêmicas na parede da alça.7 — Obstrução baixa por adenocarcinoma de sigmóide. na presença de neoplasia colorretal. são os melhores métodos para estadiamento da doença. responsáveis por cerca de 55% dos casos.7). considerar o fenômeno de magnificação. caracterizado ao exame radiológico simples pelo afastamento de alças contíguas. Pode ocorrer no local da obstrução ou proximalmente no local mais dilatado (geralmente o ceco). Alguns autores referem que o diâmetro de 9 a 12cm sugere risco iminente de perfuração do ceco. É importante lembrar que com freqüência nota-se uma distensão difusa das alças do delgado e do colo no íleo adinâmico. decúbito dorsal. permitirá o refluxo de gás para o intestino delgado. Radiografia do abdome em anteroposterior. Radiografias seriadas com intervalos de 12 a 24 horas podem ser de maior valor. O local mais provável de obstrução tumoral nos colos é o sigmóide. podendo produzir sinais radiográficos semelhantes àqueles de obstrução do delgado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O espessamento da parede intestinal. . ocorrendo em cerca de 7% dos casos. A perfuração colônica é uma possível complicação da obstrução do intestino grosso. Deve-se. particularmente em pacientes em posição supina e a correlação clínica. é suficiente para confirmar a presença e a causa da obstrução (Fig. muitas vezes. é também um sinal que favorece o diagnóstico de obstrução mecânica. Na radiografia simples. por sua vez. 8. por ser a porção mais estreita e onde as fezes são mais sólidas. nota-se uma dilatação gasosa das alças proximais à obstrução e uma pobreza ou ausência de gás no colo distal ou reto (Fig. 8. e mantém relação com o grau de dilatação. O reto contém pequena quantidade de gás (ponta de seta negra). 8. 120 . caso evidenciem dilatações progressivas. A principal causa de obstrução colônica são os adenocarcinomas primários do colo. A tomografia e a ressonância magnética. de acordo com a competência da válvula ileocecal. bem como um padrão de “empilhamento de moedas” que caracteriza o espessamento das válvulas coniventes. contudo. Fig. Se a válvula for incompetente. Observa-se dilatação acentuada do ceco/ascendente (seta branca) e do transverso (ponta de seta branca).ção mecânica e os níveis de líquido tendem a ser mais evidentes.

O megacolo tóxico caracteriza-se por sintomas infecciosos em um paciente com o colo muito dilatado à radiografia. O termo vol- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Radiograficamente. formando uma densidade arredondada de partes moles em contato com a gordura intra-abdominal. Cerca de 60% a 75% dos vôlvulos colônicos envolvem o colo sigmóide. a obstrução colônica precisa ser diferenciada da dilatação nãoobstrutiva (ou pseudo-obstrução). geralmente restrita à metade direita (ceco. está associado à colite ulcerativa.10A e B). é importante enfocar não só o grau de dilatação colônica (principalmente do colo transverso e ascendente). Um enema com bário pode confirmar o diagnóstico (Fig. colite pseudomembranosa). 8.10C). esvaecimento das plicas circulares e preenchimento do segmento obstruído por fluido. sem haustrações. Acredita-se que sua fisiopatologia esteja ligada a um desequilíbrio na inervação simpática e parassimpática. A segunda causa mais comum de obstrução do intestino grosso é a torção ou volvo. que se estende até a porção superior do abdome (Fig. 8. Assim como no intestino delgado. amebíase. o colo transverso e 2% a 3%. mas pode ocorrer em outras situações (colite granulomatosa. A persistência dessa condição pode sugerir a possibilidade de obstrução em alça fechada com comprometimento vascular. 8. No volvo de colo transverso. 4%. Essa condição é conhecida por síndrome de Ogilvie. Tradicionalmente. caracterizada pela radiografia por espessamento da parede da alça. como também a presença ou não de pneumoperitônio. gravidez. ascendente e metade direita do colo transverso).9. por quem foi descrita. 8. A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido. responsável por cerca de 12% dos casos. 121 . queimaduras. pós-parto vaginal ou cesariana. o ceco. e está associada a diversas condições clínicas. do mesmo doente da Fig.8 — Radiografia do abdome em anteroposterior obtida durante a realização de enema baritado com simples contraste. 8. a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig.9). As radiografias também mostram acentuada distensão colônica. .Fig. mostrando a clássica imagem de “maçã mordida” do carcinoma anular estenosante do sigmóide. como inflamação intra-abdominal.

caso a obstrução seja baixa. O trânsito intestinal está contra-indicado no AAO quando existe suspeita de perfuração intestinal. A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite. A radiografia simples é diagnóstica em 75% dos casos de volvo cecal.9 — Volvo do sigmóide. RADIOGRAFIA CONTRASTADA ABDOME DO O trânsito intestinal com bário ou iodo e o enema opaco são exames contrastados que podem ser utilizados na investigação diagnóstica do AAO. fazendo com que o ceco localize-se no mesogástrio ou quadrante superior esquerdo. decúbito dorsal. além de confirmar o diagnóstico. estrangulamento e sofrimento de alça. o cirurgião pode não querer alças dilatadas preenchidas com bário se tiver que realizar uma laparotomia logo em seguida ao exame radiológico. Apesar de os custos dos exames contrastados serem inferiores aos da TC. 122 . Proximalmente ao volvo. esse método apresenta maior eficácia e rapidez no diagnóstico do AAO e na definição da sua causa. responsável por cerca de 10% dos casos. No entanto. em doente com quadro clínico de oclusões intestinais recidivantes. com uma dobra do colo direito. evidenciando uma alça de ceco dilatada. Fig. pois. como obstrução e coleções pericolônicas. . O estudo com bário é seguro nessas situações. tendo sido utilizado como principal alternativa complementar a radiografia simples do abdome nesse grupo de pacientes. e de uma maneira geral. O melhor exame nesses casos é a tomografia computadorizada. 8. Quando planejamos utilizar estudos contrastados com bário. Observa-se dilatação do colo sigmóide (seta branca) com aspecto de “grão de café”. preenchida por gás.vo do ceco refere-se a uma rotação do ceco no seu eixo axial. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . os exames contrastados podem e devem ser substituídos por estudos tomográficos (TC). quando disponíveis. em localização ectópica. obstrução mecânica de longa evolução ou íleo adinâmico. Nessas situações. o colo apresenta-se distendido (seta negra). fornece informações a respeito das possíveis complicações. ou trânsito intestinal. no caso de obstruções altas. Radiografia do abdome em anteroposterior. devemos estar atentos para o provável nível de obstrução (através de radiografias simples do abdome) e iniciar a investigação por um enema opaco. A ponta de seta branca aponta as paredes da alça de flexão.

decúbito dorsal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Observase acentuada elevação das cúpulas diafragmáticas (setas negras). Observa-se a clássica imagem do “grão de café” no epigástrio. O ponto de torção está assinalado pela seta branca. A. se mostradas as paredes da alça de flexão (ponta de seta branca). Radiografia do abdome em perfil.A B C Fig. A alça torcida está distendida (setas brancas). Uma pequena quantidade de contraste ultrapassa a torção (ponta de seta branca). ortostática. com aspecto normal. 8. O contraste preenche o reto (R) e o colo transverso (CTr). A alça de transverso torcida está muito distendida (seta branca). C. 123 .10 — Volvo do colo transverso. Radiografia do abdome em anteroposterior. que significa alça do intestino grosso torcida sobre si mesma. . B. Enema baritado no volvo do colo transverso.

nota-se irregularidade e assimetria dos contornos. com diluição e lentidão da progressão do meio de contraste. de início abrupto e eventualmente com o típico aspecto em “mordida de maçã”. tem sido substituído pela TC na avaliação de pacientes com suspeita de AAO. através da identificação das válvulas coniventes. portanto o exame pode ser realizado com segurança mesmo na suspeita de perfuração e imediatamente antes de intervenções cirúrgicas. B e C). através do uso endovenoso de contraste. com níveis de líquido e aumento do peristaltismo. 124 . 8. fornecendo informações a respeito da perfusão da parede da alça e de sua vitalidade. como causa da obstrução os contornos da extremidade da alça são regulares. distensão com conteúdo líquido e espessamento da parede sugere o diagnóstico de infarto da parede intestinal. é possível estabelecer o nível da obstrução e sua causa. Na obstrução de causa neoplásica. caracteriza-se por segmento espástico. é possível identificar dilatação global de alças intestinais. a partir da análise dos contornos da alça intestinal ocluída. Nesse último caso. As hérnias internas (paraduodenal e mesentérica) são causas incomuns de obstrução intestinal e ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia tem sido utilizada na avaliação de pacientes com AAO. sem desproporção de calibre ou pontos de obstrução. A enteróclise apresenta as mesmas contra-indicações do trânsito intestinal convencional. geralmente combinada ao exame radiológico simples. com espessamento regular de mucosa e presença de divertículos. é possível identificar alças intestinais dilatadas.No trânsito intestinal. afilando-se progressivamente. A combinação de peristalse. d) a TC permite uma avaliação panorâmica de toda a cavidade abdominal e diagnósticos alternativos e. . a US permite identificar alças intestinais distendidas. com melhores resultados nas oclusões completas. Mesmo em países onde esse método diagnóstico é mais difundido. pela necessidade de intubação gastrointestinal e por requerer material específico e pessoal treinado. A identificação desse ponto é crucial para definir não somente o nível da obstrução mas também a sua causa. As principais razões pelo crescente interesse desse método no AAO são: a) na TC.3A. por sua vez. os pacientes obstruídos têm muita dificuldade em ingerir quantidade suficiente de contraste e freqüentemente vomitam. quando comparado ao trânsito intestinal. fato esse que reduz consideravelmente o tempo de exame. intestino grosso. b) a qualidade diagnóstica do exame independe da propulsão do conteúdo pela peristalse do intestino delgado. Dessa forma. Os principais sinais tomográficos de obstrução intestinal são a distensão de alças de delgado (acima de 2. A TC é também útil na diferenciação de oclusão mecânica e íleo adinâmico. o vôlvulo de sigmóide é facilmente diagnosticado pela rotação da alça sobre o seu eixo. A diverticulite aguda. pois o fluido retido serve com agente de contraste (observar Fig. nem sempre disponíveis. é possível identificar lesão estenosante. Em pacientes portadores de câncer colorretal. Radiografias seriadas são realizadas no sentido de se alcançar o ponto de obstrução que pode ser alcançado somente após algumas horas de exame. Na suspeita de obstrução colônica. Nos casos de brida ou aderência. se identificados segmentos de fino calibre. e) a TC é o melhor método para o diagnóstico de estrangulamento de alça intestinal. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A TC tem sido cada vez mais utilizada na avaliação de pacientes com suspeita de abdome agudo e particularmente de AAO. Nesses pacientes. O trânsito intestinal com duplo contraste (ou enteróclise) tem sido muito pouco utilizado em nosso meio. c) não é administrado bário. o enema opaco permite não somente identificar rapidamente e com precisão o ponto de obstrução como também diferenciar as três principais causas de oclusão baixa. A eficácia da TC no diagnóstico de AAO de grau variado oscila entre 75 e 95%. muitas vezes diminuída ou ausente. Finalmente. não há necessidade de administração de meio de contraste intraluminal. presença de níveis líquido e desproporção do calibre da alça. A US é também útil para distinguir alças dilatadas de intestino delgado de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mudança abrupta de calibre e espessamento do relevo mucoso. com o agravante de ser mais incômoda para o paciente.5 a 3cm de diâmetro). com efeito de massa. com o intuito de distinguir um íleo paralítico de um quadro obstrutivo. Uma das principais vantagens da ultra-sonografia é a demonstração da presença ou não de peristalse em alças preenchidas por líquido e avaliação da espessura da sua parede.

são o diabete melito. a doença de Parkinson. a distrofia miotônica. a TC é o método diagnóstico mais eficaz. Na pseudo-obstrução do intestino delgado. porém sem uma ação causal definida. não se ouve peristaltismo e há defesa muscular e sinais de peritonite. o hipotireoidismo. Os sinais tomográficos são os de má rotação do intestino delgado (caracterizada pela ausência da porção horizontal do duodeno e posicionamento anormal da veia mesentérica superior.são raramente suspeitadas pela radiografia simples. os sintomas podem ser intermitentes. 125 . É oportuno lembrar a pseudo-obstrução do intestino. De maneira semelhante. TRATAMENTO CLÍNICO Na fase inicial do tratamento da obstrução intestinal. Finalmente. pneumatose intestinal. como na úlcera péptica perfurada. Todo o trato gastrointestinal pode ser comprometido. Nesse sentido. pela identificação de alças intestinais encarceradas no canal inguinal ou parede abdominal. o feocromocitoma. na apendicite aguda ou na pancreatite aguda. Outras condições. na direção do jejuno encapsulado na região paraduodenal direita. a esclerose múltipla e a amiloidose. o tratamento clínico apresenta alto índice de sucesso e não possui morbidade sig- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . como as inguinais ou incisionais. espessamento segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do aeroportograma. dor abdominal e distensão abdominal. a obstrução intestinal de origem tumoral é caracterizada pela identificação de massa geralmente com densidade de partes moles. a dor é contínua. sendo denominada síndrome de Ogilvie. portadores de obstrução mecânica parcial. é possível diferenciar alças de delgado e colo. porém é muito freqüente que haja predomínio em segmentos de intestino delgado. também identificado à radiografia simples). o lúpus eritematoso. o hipoparatireoidismo. já instalada uma complicação. Na ausência de sinais de processo expansivo infiltrando alças intestinais ou evidências de hérnias na TC. a dermatomiosite. em situação ventral e à esquerda da artéria mesentérica superior). A tomografia também pode mostrar o encapsulamento do jejuno atrás do pâncreas ou entre o pâncreas e o estômago. Nessa fase. não raro associadas à obstrução intestinal. a abordagem clínica se aplica a todos os doentes. de maneira geral. As hérnias externas. Acompanhando o seu trajeto. Uma forma aguda de pseudo-obstrução muito conhecida compromete o colo. Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As dificuldades do diagnóstico diferencial entre outros processos abdominais agudos e a obstrução intestinal só ocorrem quando o paciente é visto tardiamente. durando anos. Elas geralmente ocorrem em pacientes com má rotação do intestino delgado e colo em situação usual. uma espiral de vasos jejunais ao redor e à direita da artéria e veia mesentérica superior. Os sintomas mais comuns são vômitos. com distensão de al- ças intestinais a montante. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Uma anamnese bem feita é a chave do diagnóstico diferencial. a TC com contraste endovenoso permite diagnosticar isquemia e sofrimento de alça através de sinais tomográficos como a hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal. são diagnosticadas através da TC. deve ser tomada a decisão de operar imediatamente ou continuar sob tratamento clínico. como nessas entidades. Em alguns doentes. Uma vez firmado o diagnóstico. envolvendo um determinado segmento intestinal e levando à dilatação de alças proximais. agrupamento de alças de delgado no mesogástrio. deve-se considerar por exclusão bridas ou aderências como causas da obstrução intestinal. A pseudo-obstrução pode ser causada por miopatia visceral hereditária. que se caracteriza por ser uma doença que apresenta manifestações de obstrução intestinal sem lesão orgânica.

Quando o doente tem antecedentes de cirurgias abdominais prévias e suspeita-se de obstrução por aderências. correções de hérnias complicadas ou de intussuscepções intestinais. entretanto. A grande maioria (até 90%) das obstruções mecânicas no pós-operatório precoce é causada por aderências. pois se admite que a possibilidade de sucesso com o tratamento clínico é menor nas obstruções conseqüentes a alguns tipos de procedimentos. eventualmente presentes. Após a revisão da cavidade. bastante dilatadas. É geralmente difícil estabelecer o diagnóstico diferencial entre íleo paralítico e obstrução intestinal no pós-operatório precoce de cirurgias abdominais. A nutrição parenteral pode ser iniciada. tais como lise de aderências. A eficácia da ultra-sonografia do abdome nesses casos ainda não está determinada. quando necessário. enterite por irradiação ou diverticulite. O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. doentes portadores de doença intestinal inflamatória. as chances de resolução sem cirurgia diminuem e o índice de complicações aumenta consideravelmente. tais como o uso de fluoresceína. doentes em período pós-operatório imediato. e as principais indicações para a cirurgia nesses doentes são a piora do estado clínico e dos sintomas de obstrução e a não-resolução do quadro após duas semanas de tratamento clínico. Admite-se que. Outra indicação para a cirurgia de urgência é o insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas. reanimado adequadamente para suportar a cirurgia. como as cirurgias da aorta abdominal. aconselha-se o acesso © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Derivações internas. Dependendo da lesão. é preferível optar pela ressecção intestinal. Se persistir a dúvida. pela passagem de sonda nasogástrica. 126 . hidratação parenteral. Na prática. e analgesia. podem ser realizadas enterotomias e colostomias proximais à obstrução. de apendicite e para tratamento de obstrução por neoplasias. A ausência de melhora clínica nas primeiras 12 horas é sugestiva de insucesso do tratamento clínico e. entre outros. pois os sintomas em ambos os casos são muito semelhantes. Essa manobra tem o intuito de facilitar a abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que se apresentam. depois de 48 horas de tratamento clínico sem resolução do quadro. o tratamento clínico pode obter sucesso em cerca de 90% dos casos de obstrução parcial. Outras manobras cirúrgicas podem ser efetuadas. quando indicado adequadamente. A radiografia simples do abdome pode contribuir para o diagnóstico. Deve-se ter em vista. CIRÚRGICO Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal. correção de distúrbios eletrolíticos. nem sempre se dispõe desses recursos e. Exemplos dessas situações são os doentes portadores de aderências. não havendo melhora. com a finalidade de diminuir a distensão abdominal. Existem algumas maneiras de avaliar essa viabilidade. O tratamento clínico inicia-se com a descompressão gástrica. O doente deve ser sempre avaliado e. mas raramente os sinais radiológicos são conclusivos. O estudo do trânsito intestinal com contraste baritado é útil para a diferenciação entre a obstrução mecânica e o íleo. do azul de metileno ou do Doppler intra-operatório. todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência. Nas obstruções intestinais por bridas. durante o ato operatório. cirurgias de anexos pélvicos. caso se acredite que o doente não possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. nessas situações. Às vezes. também podem ser efetuadas para a remoção da causa da obstrução. caso se faça a incisão cirúrgica na parede abdominal sobre a cicatriz da incisão antiga. ocorrem dúvidas sobre a viabilidade de uma alça. Nesses doentes. deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento cirúrgico. os líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estômago e aspirados através da sonda nasogástrica. Assim.nificativa. tais como gastroenterostomias e ileotransversostomias ou ressecções intestinais. doentes com neoplasias avançadas com carcinomatose peritoneal e crianças com bolo da áscaris. muitas vezes. ou havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento clínico. mas apresenta falhas em até 30% dos casos. que a demora em realizar o tratamento cirúrgico está relacionada a aumento importante da morbidade. da mortalidade e do custo de tratamento. em princípio. deve-se considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico precoce. da transiluminação. pode-se tentar melhorar a viabilidade de uma alça por meio da injeção de novocaína ou de papaverina na raiz do mesentério. . o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode auxiliar na conduta.

Se a malaxação é impossível ou se há sofrimento de alça. existe uma controvérsia a respeito da realização do tratamento da doença biliar nesse mesmo ato operatório. A obstrução de repetição que exige reoperações freqüentes. o doente apresenta grande dificuldade de absorção intestinal. Havendo suspeita do diagnóstico de íleo biliar. deve-se optar pela ressecção imediata se não houver evidências de necrose. A simples enterotomia e remoção dos vermes podem ser feitas em infestações limitadas sem sofrimento de alça. no delgado proximal e na pele. por sutura seromuscular que as mantém em posição paralela entre si. como se faz na jejunostomia. No passado. ELEMENTOS DE PROGNÓSTICOS Com os recursos atuais de tratamento. a redução de pequenas invaginações ileocólicas. simultaneamente. A síndrome do intestino curto pode ser uma seqüela muito grave do tratamento da obstrução intestinal. Deve-se associar sempre o tratamento a um vermífugo. Nesses doentes. mesmo para os casos em que seja necessária a ressecção de alça. Seja qual for a causa. Uma alça necrosada poderá não dar sintomas típicos. caso contrário. Geralmente. deve-se tentar malaxar os vermes para o ceco. sendo freqüente a presença de uma fístula colecistoentérica. porém por meio de pontos em “U” transfixantes do mesentério das alças. talvez a insistência no tratamento clínico diminuísse a necessidade de reoperações. evitando-se o simples fechamento do saco herniário pela incisão de laparotomia. recorrendo-se à laparotomia caso a incisão inicial se mostre inadequada. a mortalidade dos doentes portadores de obstrução intestinal é menor do que 10%. porém extensa. É reconhecida a tendência apresentada por alguns doentes à formação repetida de aderências. Dentre essas técnicas podem ser citadas a de Noble e a de Child-Philips. podendo desenvolver desnutrição importante acompanhada de diarréia crônica ou de evacuações freqüentes. em princípio. As seqüelas mais importantes que merecem consideração são a ocorrência de obstruções intestinais repetidas no mesmo doente e a síndrome do intestino curto. A reconstituição do trânsito é feita por sutura ou anastomose primária. Outra opção descrita é a colocação de tubo longo intraluminar. fixado com um balão insuflado no ceco. e exteriorizado. Quando se realiza já de início a laparotomia. Em relação às hérnias complicadas. o paciente apresenta boas condições clínicas e a equipe cirúrgico-anestésica considera que não haverá acréscimo de risco operatório. devido a ressecções intestinais repetidas em várias cirurgias realizadas para o tratamento da obstrução de repetição ou pode ser resultado de uma ressecção única. tracionando-se delicadamente a alça invaginada e. dispensando-se a enterotomia. tenta-se apenas a desinvaginação. sob visão direta. A maioria dos autores recomenda a realização do tratamento simultâneo da doença biliar quando. A técnica de Noble consiste na fixação das alças umas às outras. após o tratamento da obstrução intestinal. o radiologista experiente poderá obter. o cálculo é oriundo da vesícula. não têm sido muito utilizadas. diante do risco de possíveis ressecções em futuras recidivas da obstrução intestinal. Na cirurgia. Nos casos de bolos de áscaris. a indicação de laparotomia pressupõe o insucesso do tratamento clínico e/ou presença de risco de sofrimento de alça. por estar contida no interior de uma alça íntegra. alguns autores descreveram técnicas que tinham como objetivo evitar a formação de novas aderências. durante a realização do enema baritado. havendo insucesso. que costumam ser progressivamente mais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . deve-se proceder à ressecção. Se a alça é viável. O intestino pode ficar curto. Em relação à intussuscepção intestinal. sempre que submetidos à laparotomia. 127 . Essas técnicas possuem valor histórico. Na cirurgia. A técnica de Child-Philips consiste também em manter as alças paralelas entre si. ocorre por aderências. Nesses casos. uma vez localizado. o cálculo é removido por enterotomia. feita preferencialmente em alça menos comprometida pelo edema e/ou dilatação. deve-se malaxar os vermes para o interior desta e ressecá-la. em local fora da cicatriz de laparotomia prévia. recomenda-se usar a via de acesso usual para a herniorrafia correspondente. mas não apresentaram bons resultados e.à cavidade peritoneal. deve-se fazer a investigação apropriada da via biliar pré-operatoriamente e prever a utilização de exame radiológico da via biliar durante a cirurgia. em geral. por esse motivo. bem como a liberação cautelosa das alças intestinais e a análise crítica da indicação da ressecção de segmentos longos de intestino. . é preferível fazer a herniorrafia por inguinotomia (nas hérnias inguinais). comprimindo a cabeça de invaginação.

Mulholland MW. pode-se lançar mão da exteriorização do intestino. Barcelona. 6. 1963. Rio de Janeiro 511-525. Burhenne HJ. Guanabara Koogan. In: Gore RM. Kuhlman JE. que são: • A observação clínica e • O bom senso. deve-se tentar classificar adequadamente o tipo de obstrução. 3. O abdome.. Messmer JM. Manual do residente de cirurgia. 2000. 201-208. Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu. In: Speranzini M. Uma vez feito o diagnóstico de obstrução. com isso. Ed. o doente deve ser adequadamente preparado com hidratação e reposição das perdas eletrolíticas. Greenfield LJ. 3. 5. Oxford University Press. 1959. Interpretação Radiológica. O Estômago e o Duodeno. 10. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. o tratamento deve ser retardado. apenas para os casos mais complexos e em que persiste a dúvida quanto à presença ou não da obstrução. deve-se tentar restabelecer de imediato o trânsito intestinal. Oldham KT et al. The role of gastrointestinal tube decompression in the treatment of mechanical intestinal obstruction. O colo. 1983. 2. p. Cope Z. . AB. tais como a tomografia computadorizada e o trânsito intestinal. Louis: Mosby. Guanabara Koogan SA. In: Juhl JH.difíceis e podem provocar lesões intestinais durante a dissecção. 8. 7a edição. Rio de Janeiro. 7. Brolin R. Martin M. Ileus and obstruction. não se apresentam de forma característica. 2000. 2. 1989. Alimentary Tract Radiology. e. aumentando as taxas de morbidade e de mortalidade. Não devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda não esteja esclarecida. a operação deve ser realizada tão logo quanto possível. BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. 7a edição. 731. Grummy 2. Grummy AB. Rio de Janeiro. merecem ser lembradas: 1. Ed. Guanabara Koogan SA. Algumas mensagens finais. Abdómen Agudo. Abdome agudo. deixando-se os recursos mais sofisticados. 1st edition. In: Gore RM. The early diagnosis of the acute abdomen. Philadelphia 169-190. portanto. 4th edition. mais importantes que qualquer exame subsidiário. 3a edição. Levine MS. 9. 1988. para que o melhor tratamento possa ser indicado prontamente. Não sendo possível o restabelecimento do trânsito. Pronto-socorro. Rev Bras Clin Terap 14(5): 163-6. . Margulis AR. Kuhlman JE. o que faz com que o diagnóstico seja mais difícil de ser feito e. como a anamnese. Interpretação Radiológica. 1983. Nos casos em que existe indicação de cirurgia por insucesso do tratamento clínico. Kuhlman JE. 2000. Sorbello AA. Laufer I. JB Lippincott Co. 608-24. Grummy AB. Rev Bras Clin Terap 17(4):104-10. WB Sauders Company. Macedo ALV. Philadelphia 931-966. WB Sauders Company. 2a ed. Vallardi. In: Felippe Jr J editor. Para a realização da intervenção cirúrgica. Científico-médica. Davis M. Textbook of Gastrointestinal Radiology. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Grummy AB. St. Birolini D. GED 2(1):9-14. 3. através da utilização de recursos simples. 1993. o exame físico e a radiografia simples de abdome. 5. aumentando a morbidade e mortalidade do paciente. Kuhlman JE. Levine MS. New York. Juan Y. 7a edição. O ponto crucial do tratamento da obstrução intestinal é a realização do diagnóstico preciso e precoce. Pasman RE. 6. Cajma Jr A. Todo segmento de intestino inviável deve ser ressecado e. Fisiopatologia. Textbook of Gastrointestinal Radiology. . Rio de Janeiro 415-432. Rio de Janeiro 526-540. In: Juhl JH. sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso do diagnóstico. Interpretação Radiológica. tratamento. diagnóstico. 1985. é importante que se entenda que os quadros abdominais. 4. In: Juhl JH. No atendimento à dor abdominal a esclarecer. Interpretação Radiológica. Rio de Janeiro 487-510. 1988. Gas and Soft Tissue Abnormalities. 1963. Oliveira MR. Guanabara Koogan SA. Herlinger H. Buenos Aires. 7a edição. In: Juhl JH. Surgery: Scientific Principles and Practice. Carrilho FJ. Guanabara Koogan SA. Laufer I. 1st edition. 2000. freqüentemente. La apendicitis aguda em los viejos. 7. Fromm D. 128 . . 1994. O Intestino Delgado. Zeitune JMR. A profilaxia antimicrobiana está sempre indicada e deverá ser continuada ou não na dependência dos achados no período intra-operatório. 1990. Rubisen SE. Abdômen Agudo. Obstruction. Laparoscopia em urgências. 4. de preferência. Guanabara Koogan. A dor abdominal. muitas vezes. (eds). Philadelphia. Guslandi M. verdadeiros aforismos dos quadros abdominais agudos. 1994. a fim de que ele suporte a anestesia e a operação. pp. Finalmente. Am Surg 49:131. Estas lesões podem exigir ressecções ou suturas. devemos fazer uso de duas armas fundamen- tais.

observamos que raramente há referência ao assunto sob a denominação de “abdome agudo hemorrágico”. Cushman & Kilgore. A natureza espontânea e catastrófica dessa doença induziu alguns autores a aplicar o termo na hemorragia intra-abdominal espontânea. publicaram dois artigos de revisão relatando respectivamente 21 e 50 pacientes com hemoperitônio espontâneo. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . o sangramento intra-abdominal decorrente de traumatismos abdominais. Apesar de incomum. relacionaram 110 pacientes relatados na literatura mundial.Capítulo 9 ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO Edivaldo M. facilita a assistência médico-hospitalar desses pacientes e melhora seu prognóstico. As causas da hemorragia intra-abdominal são numerosas e incluem doenças as mais variadas. por exemplo. referentes ao hemoperitônio espontâneo. as hemorragias intra-abdominais são relatadas em artigos referentes a doenças específicas. realizaram revisão dos artigos publicados entre 1990 e 2001.. Camerci e col. Utiyama Dario Birolini INTRODUÇÃO A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. O conhecimento prévio dos fatores de risco e das possíveis etiologias. 129 . como o traumatismo abdominal. em 1998.. Apoplexia é uma palavra de origem grega e refere-se à paralisia que ocorre após a ruptura ou a obstrução de um vaso no cérebro. revendo os casos publicados. excluindo os trabalhos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . entretanto. ao aneurisma roto da aorta abdominal ou à prenhez ectópica rota. dessa forma. em 1941. pode ser fatal. no período entre 1909 e 1998. a ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral. Há várias publicações abordando o tema com a denominação de hemorragia intra-abdominal ou hemoperitônio espontâneo. excluindo. Barber. Freqüentemente. por exemplo) e. e Browne & Glasham. as afecções ginecológicas e obstétricas. além dessas mencionadas. Apoplexia abdominal também é uma denominação usada para descrever essa condição. os processos inflamatórios erosivos (pancreatite e pseudocisto. em analogia à apoplexia cerebral. em 1909. estaria presente em 2% dos pacientes adultos que procuram o departamento de emergência com dor abdominal. em 1965. nas mulheres. em 2001. Ao rever a literatura médica pertinente. as neoplasias malignas de vísceras sólidas. descreveu o primeiro caso de hemoperitônio espontâneo associado a trabalho de parto. como. Ksontini e col. Há relatos que assinalam taxas de mortalidade de 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos operados sem identificação do foco hemorrágico. De acordo com alguns autores. somado a um elevado grau de suspeita clínica.

sendo acompanhada de taquicardia e hipotensão arterial. excluindo. No adulto.500ml. Nos 272 artigos coletados. Verificaram que. sangramentos de origem ginecológica e obstétrica. não altera a pressão e nem a freqüência cardíaca. de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal são as causas mais freqüentes. provocando o quadro doloroso. intensa. nem sempre os dados clínicos nos permitem definir. Sangramento entre 1. ainda que suceda. o local do sangramento intra-abdominal não foi determinado. o volume de sangramento é acima de 2. . No choque classe IV. por esse motivo. dando ênfase ao diagnóstico e às orientações gerais a serem adotadas no cuidado ao paciente. Nessa época. Vinte e oito por cento incluíam doenças do tubo digestivo. principal sintoma cuja presença. Já nas pacientes com sangramento contínuo e aumento do hematoma até a ruptura do peritônio. com maior freqüência. QUADRO CLÍNICO O AAHE pode ser causado por várias doenças e. os que ocorrem no pós-operatório e os devidos a procedimentos abdominais diagnósticos. 1997). desde minutos até dias dependendo da velocidade e da quantidade do sangramento.500ml e 2.que mencionavam como fontes de sangramento as lesões traumáticas e as afecções da aorta abdominal. as informações a respeito do ciclo menstrual auxiliam na formulação da hipótese diagnóstica. ocasionalmente.000ml provoca hipotensão arterial e aumento da freqüência cardíaca. na quinta e sexta décadas de vida. 130 . As características da dor abdominal no AAHE foram descritas de forma pormenorizada por Cushman & Kilgore. no jovem são comuns as rupturas de aneurismas das artérias viscerais e. traduz-se pelo choque hemorrágico. Os autores revisaram 21 pacientes com hemorragia intra-abdominal. com perda de sangue entre 750ml e 1. mas a pressão arterial mantém-se normal. Enquanto no idoso a ruptura de tumores. no início. o que obrigava o médico a obter história e realizar exame físico com técnica aprimorada. Nesses casos. Correlacionaram esse achado à presença de hemorragia confinada ao foco de sangramento ou ao início da expansão do hematoma. músculo ileopsoas e pâncreas. retornando quando houvesse aumento do hematoma por novo sangramento. exceto aorta. intensidade e localização dependem da causa da hemorragia. os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sangüínea e as condições físicas do paciente. Procuramos analisar as afecções mais freqüentes capazes de provocar AAHE. considerado choque classe I. os sangramentos provocados por traumatismos abdominais. No choque classe II. em 1941. provoque hipotensão postural. o doente apresenta taquicardia acima de 100 batimentos por minuto. com segurança. a dor era súbita. A dor abdominal. rim. Se a hemorragia cessasse. O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. a dor costumava instalar-se subitamente e permanecia inalterada ou aumentava gradativamente de intensidade. Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia intra-abdominal são incaracterísticos e podem pas- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Entretanto. o termo “abdome agudo hemorrágico espontâneo” (AAHE) será utilizado para designar o quadro decorrente de sangramento intra-abdominal espontâneo. A presença de instabilidade hemodinâmica pode implicar risco de vida e é necessário o controle cirúrgico imediato da hemorragia para prevenir maiores perdas sangüíneas (American College of Surgeons. Em 1%. características do choque classe III. definido pela perfusão tecidual deficiente. ainda que. O sangramento intra-abdominal pode ocorrer em qualquer idade. na proporção de 2:1. Neste capítulo. a dor podia até desaparecer. nas mulheres. À medida que se tornava mais forte surgiam náuseas ou vômitos. A etiologia difere de acordo com o sexo e a idade. sua origem. Em sua forma mais exuberante. tornando-se difusa com o passar do tempo. independentemente de sua etiologia. com distensão do peritônio visceral ou parietal. entretanto. O intervalo entre a dor inicial e a ruptura do hematoma foi muito variável. 24% e ginecológicas 21%. Por esse motivo.000ml e a situação é de extrema gravidade. os métodos diagnósticos laboratoriais e de imagem eram escassos. vasos abdominais. manifesta-se isolada ou concomitante a evidências de hipovolemia e choque. a dor abdominal podia ser leve. e caracteriza instabilidade hemodinâmica. A incidência é maior nos homens. em 71% a origem da hemorragia foi assim distribuída: fígado 26%. a perda de até 750 mililitros (ml) de sangue. provocando apenas desconforto. Tal evolução foi observada em 38% dos pacientes com AAHE.

acima dos 60 anos. Acima de 50 anos. de massas palpáveis pulsáteis ou não. em 1988. O pulso torna-se mais fino. ao AAHE. à doença de Von Willebrand. ao exame anatomopatológico. pela liberação de catecolaminas e refletem a atuação dos mecanismos fisiológicos de compensação. predispõem à formação de aneurismas e são associadas. redução da amplitude do pulso periférico. em grande parte. de aspecto céreo. Quando presentes. às vezes mesmo entrecortada. são suscetíveis ao sangramento intraabdominal espontâneo. As síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos. A pele torna-se pálida. irregular. Hipotensão arterial. 131 . por exemplo. predispõem à formação de aneurismas arteriais viscerais. sugerem hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal. por exemplo. deve-se buscar sinais de irritação peritoneal. Equimoses na cicatriz umbilical. em 1986. A obtenção pormenorizada da história e do exame físico permite suspeitar da presença do AAHE e de sua possível etiologia. a freqüência respiratória aumenta e a inspiração se aprofunda. Ocorre a contração dos vasos cutâneos e das extremidades. O lúpus eritematoso disseminado e a poliarterite nodosa. no início. em casos de sangramento oriundo de artérias viscerais. mas a ruptura com hemorragia intra-abdominal é também relatada nessas doenças do colágeno. como fator predisponente à dilatação arterial ou ao sangramento. Processo semelhante ocorreria na poliarterite nodosa. A respiração se apresenta superficial. são causados. com pele pálida e lívida. A pressão arterial é inaudível. provocando dilatações e. em alguns relatos. sua ruptura. redução do débito urinário e agitação são achados característicos dessa condição. respectivamente. mais freqüentemente mulheres em idade fértil. . súbita. Nessa situação. às vezes só perceptível ao nível das artérias femorais ou carótidas. de sopros tanto na face anterior do abdome como no dorso. palidez. a participação da arteriosclerose. COAGULOPATIAS Pacientes portadores de doenças com déficits de coagulação. seria maior. taquipnéia. o paciente apresenta-se letárgico ou comatoso. descrito na pancreatite aguda. é muito questionada. fria e úmida e há retardo do enchimento capilar. maciça e contínua. sugerem que a formação do aneurisma na doença lúpica se deveria primariamente à necrose fibrinóide com destruição da camada muscular e das fibras elásticas. apresentam argumentos que invalidam a participação da arteriosclerose como fator predisponente. corroborando o atual conceito da etiopatogenia das dilatações arteriais. até. Entretanto. sinal de Cullen. Atualmente. a arteriosclerose e a hipertensão arterial são as mais freqüentes. O pulso é rápido. os mecanismos mais aceitos para explicar a dilatação e a ruptura arterial são as alterações estruturais do tecido conjuntivo e/ou os distúrbios do metabolismo da matriz extracelular. Relatos de casos são encontrados na literatura mencionando hemorragia intra-abdominal associada a doenças mieloproliferativas. Supõe-se que a hipertensão arterial possa ser um fator predisponente ao sangramento por causar degeneração e fibrose da parede dos vasos viscerais. hereditárias do tecido conjuntivo. fino. Sanderson e col. doenças do colágeno. orientando os procedimentos de reanimação e as etapas diagnósticas e terapêuticas ulteriores. descrito na gravidez ectópica ou na região dos flancos. processo que predomina sobre a hipertrofia endotelial. à afibrino- FATORES DE RISCO ARTERIOSCLEOSE ARTERIAL E HIPERTENSÃO A presença de doenças associadas é fato comum nos doentes com AAHE.. as medidas de reanimação têm prioridade com relação aos procedimentos diagnósticos e a intervenção cirúrgica de urgência se faz necessária para interromper imediatamente o sangramento. Demonstram a inexistência de arteriosclerose. Lembram ainda que. No exame físico do abdome. sinal de Gray-Turney. Hashimoto e col. Na hemorragia intra-abdominal. As complicações mais comuns são a dissecção e a trombose arterial. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a incidência de AAHE. assim como a presença de visceromegalias. indicando grave deterioração do estado neurológico.. se a arteriosclerose fosse um fator de risco de sangramento. Quando o sangramento persiste. as manifestações clínicas ficam progressivamente mais evidentes. intensa taquicardia.sar despercebidos quando o sangramento é lento ou resulta na perda de menos de 15% da volemia.

Nas doenças mieloproliferativas com trombocitose. Em 2% houve a necessidade de transfusão de sangue. enquanto a hemorragia intraperitoneal foi de baixa incidência. considerando a ampla utilização dos anticoagulantes. Relatam ainda que dois terços dos pacientes apresentavam atividade de protrombina menor do que 20%. até situações catastróficas. de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado. as complicações hemorrágicas são comuns. os anticoagulantes orais e a heparina de baixo peso molecular ou não. A hemorragia digestiva foi oito vezes mais comum do que o hematoma de retroperitônio. atividade de coagulação reduzida. de anticoagulantes orais. com coagulopatias. de hemorragia retroperitoneal e intraperitoneal. em pacientes recebendo anticoagulante oral. Na literatura médica. as complicações graves são pouco freqüentes. Quando ocorre. a complicação hemorrágica pode ocorrer com atividade de protrombina maior. Obviamente. é necessária a reposição do fator de coagulação específico. diagnosticada quando os níveis de fibrinogênio não são detectáveis ou inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl). Uma vez instalada a hemorragia. Os anticoagulantes são usados no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares e a complicação mais freqüente de seu uso é o sangramento. Nos pacientes que apresentam algum fator de risco de sangramento é muito importante investigar cuidadosamente se houve algum traumatismo abdominal ou se foi realizado esforço físico excessivo.862 pacientes em uso de anticoagulante oral. sem repercussões sistêmicas. Recomendase que essas pacientes utilizem anticoncepcionais para evitar a ovulação. a maneira de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada pela ruptura do corpo lúteo é impedindo a ovulação através da administração de anticoncepcional oral. É comum o doente não se lembrar de tais ocorrências. pode desencadear sangramento significativo na vigência de distúrbios da coagulação. 132 . Através de análise multivariada. há vários relatos de casos de hemorragia intra-abdominal relacionados ao uso de heparina. Mulheres em idade fértil e que tomam anticoagulantes orais constituem um grupo de maior risco.. Felizmente.5. não parece haver relação consistente entre essas anormalidades e as manifestações hemorrágicas nos pacientes com doenças mieloproliferativas. mas imprevisíveis. quando a indicação da anticoagulação era por doença arterial e durante os primeiros 90 dias de tratamento. auxiliam no reconhecimento de alguma condição predisponente ao sangramento. Mulheres na idade reprodutiva. a intensidade do sangramento abdominal nesses pacientes é muito variável. desde perdas de volumes pequenos. de acetaminofen. estão expostas mensalmente ao risco de hemoperitônio espontâneo. até. Entre eles incluem-se os antiinflamatórios não-hormonais. ligação defeituosa da trombina e defeitos no metabolismo do ácido araquidônico. Palareti e col. Entretanto. A incidência de sangramento foi de 6. Nesse grupo.genemia congênita. A queda da hemoglobina e do hematócrito reflete a magnitude da hemorragia. verificaram que o risco de sangramento era maior nos pacientes com INR maior de 4. A ovulação pode causar sérias complicações hemorrágicas que podem exigir a ooforectomia e a esterilização e. realizaram estudo coorte prospectivo. de ibuprofen e de paracetamol. relataram incidência de 6. de enoxaparina.2%. pode representar um dilema diagnóstico e terapêutico. dependendo da causa provável de sangra- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Hemorragias espontâneas surgem com dosagem de fibrinogênio menor de 50mg/dl. à insuficiência hepática e à trombocitopenia. EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento e suas repercussões fisiológicas. em 1996. Poucos são os que permitem definir sua causa. tais como alterações morfológicas e de membrana.8% de complicações hemorrágicas em 3. mas o médico deve considerar que um trauma. Coon & Willis. de pancreatite hemorrágica e de hematomas de parede intestinal. O san- gramento pode manifestar-se sob a forma de hematoma do músculo reto do abdome. os exames indicados variam. . ANTICOAGULANTES O uso de medicamentos que alteram a coagulação é usual. Embora vários defeitos qualitativos das plaquetas sejam descritos nessas doenças. A afibrinogenemia congênita é uma doença genética autossômica recessiva. em 1974. agregação anormal.745 pacientes que utilizaram anticoagulante oral. ainda que de pequenas proporções. Um episódio de dor abdominal aguda. resultar em morte. no qual analisaram 2. Na maioria das vezes.

Em casos específicos. o LPD pode ser de utilidade no diagnóstico de hemorragia intraperitoneal. A leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia. O número de leucócitos pode variar. Em 99. Quando há indicação. A videolaparoscopia encontra sua indicação nos doentes com dor abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção cirúrgica é viável por esse método de acesso.. Na dúvida diagnóstica.mento. Estudos epidemiológicos revelam prevalência que varia de 6/100. 133 . tais como a ultra- O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino. quando o doente se encontra em condições precárias. tem permitido o diagnóstico na maioria dos casos. em 1999. o risco de morrer devido ao AAA é dez vezes maior nos homens do que nas mulheres. O estudo global da coagulação é útil para o diagnóstico e orienta o tratamento. o método foi útil no diagnóstico e em 92. quando o ultra-som não está disponível ou deixa margens a dúvidas em sua interpretação. sonografia. A atividade da protrombina. .8% deles foi possível realizar o tratamento. Em circunstâncias de exceção. a videolaparoscopia é capaz de confirmar o diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das doentes com hemorragia do corpo lúteo. choque hipovolêmico. pela diferença na perspectiva de vida das populações e pela inclusão ou não do diagnóstico © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .3% dos pacientes. A laparotomia foi necessária em somente 7. Fahel e col. Entretanto. em 462 pacientes. o desenvolvimento explosivo dos métodos de imagem. encontram-se quase em desuso.000 a 13. obesidade mórbida. nos quadros abdominais agudos.9/ 100. como na hemofilia tipo III e na afibrinogenemia congênita. OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E PUNÇÃO ABDOMINAL.000 habitantes. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. a ruptura ocorre em 10% a 40%. Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia. Acima de 67 anos. avaliaram o emprego da videolaparoscopia no abdome agudo não-traumático com finalidade diagnóstica ou terapêutica. A variabilidade da incidência justifica-se pelo caráter regional. o sangramento surge a partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil plaquetas. incluindo 11% dos doentes com hemoperitônio. Nas doenças ginecológicas agudas. O teste de gravidez é realizado quando a suspeita for prenhez ectópica rota. nos dias atuais. a videolaparoscopia pode reduzir a realização de laparotomia desnecessária de 19% para 0%. deve-se quantificar especificamente o fator VIII e o fibrinogênio. os pacientes são preparados e avaliados no préoperatório.1%. Podem ser úteis nos doentes em colapso circulatório com suspeita de hemoperitônio. A contagem do número de plaquetas é obrigatória. da presença de doenças associadas e da gravidade do paciente. com a vantagem de não serem invasivos. a tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados. com especial atenção para as condições hemodinâmicas e para a existência de distúrbios de coagulação e de eventuais co-morbidades. CULDOCENTESE LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) A punção abdominal e a culdocentese. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO VASCULAR RUPTURA DE ANEURISMA ABDOMINAL DE AORTA VIDEOLAPAROSCOPIA O interesse atual pela cirurgia minimamente invasiva tem estimulado a videolaparoscopia. respectivamente. múltiplas intervenções abdominais prévias e coagulopatias. o diagnóstico não está claro e não existem recursos diagnósticos por imagem. os valores da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. As contra-indicações do videolaparoscopia são insuficiência respiratória grave. A real incidência da ruptura do AAA na população é desconhecida. Entre os pacientes com diagnóstico de AAA. tanto diagnóstica como terapêutica. Na plaquetopenia. dependendo do tempo de instalação do hemoperitônio.

Quando ocorre ruptura. o transporte do © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . predominando náuseas e vômitos. Em 16% o diagnóstico inicial é equivocado. Novos mecanismos etiopatôgenicos para AAA foram propostos. as endocardites bacterianas. . e em 36% a queixa é de dor nas costas. além de identificar as demais estruturas do abdome. a arteriosclerose foi considerada uma das maiores responsáveis pela geração de AAA. 134 . acima de tudo. faz-se a suspeita e confirma-se o diagnóstico com métodos de imagem (ultra-som ou tomografia). No passado. cerca de dois terços dos AAA rotos não receberam atendimento médico-hospitalar. da presença de hipotensão arterial. Considerando a evolução fatal do AAA roto não-diagnosticado e o evidente aumento dos óbitos com o retardo no tratamento definitivo. Os restantes 14% apresentam-se com dor incaracterística. sugeriam o diagnóstico. repete-se o exame em seis meses. Estudos recentes demonstram que pacientes com arteriosclerose avançada não desenvolvem aneurismas. Atualmente. o tabagismo. Em 61%. aumento com a idade e predomínio nos homens. define a urgência necessária na avaliação radiológica e na indicação cirúrgica. a hipertensão arterial. o diagnóstico imediato e definitivo no primeiro atendimento é possível em apenas 23% dos pacientes. a doença pulmonar obstrutiva crônica. Esta tem a vantagem de permitir medir o diâmetro e a extensão do AAA. e em 1993 ocorreram 15. Com o passar dos anos. Nos Estados Unidos da América. entretanto. a sífilis era a maior causa de AAA. a tomografia computadorizada helicoidal e a ressonância magnética são métodos de grande utilidade no diagnóstico. os achados de massa pulsátil. a arteriosclerose. 2001). Se o diâmetro do aneurisma for menor que quatro centímetros. confirmam o crescimento da incidência. Embora a angiografia seja o exame-padrão para estudar a anatomia da aorta. consideram-se fatores de risco no desenvolvimento do AAA o sexo masculino. A evolução desses pacientes também difere daqueles portadores de AAA. o ultra-som tem o papel primordial de selecionar os pacientes para a tomografia. Historicamente. obstrutivo ou perfurativo. mas apresentam doença vascular oclusiva. a manifestação clínica inicial limita-se a desconforto ou dor abdominal mal caracterizada. a defeitos da inibição da proteólise ou à instabilidade das fibras elásticas. Ao exame físico. exame que detecta tanto a presença do AAA como de líquido livre na cavidade peritoneal. a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no atendimento inicial. pois exige a punção arterial. A presença de calcificação “em casca de ovo” delineando o perfil do aneurisma e a ausência de sinais radiológicos de abdome agudo de outra natureza. distensão abdominal e dor à palpação são encontrados em menos da metade dos pacientes. Os sintomas associados à dor são vários. A mortalidade varia de 32 a 95%. além do ultra-som. Em 50% dos pacien- tes. a sepse e as infecções intra-abdominais contíguas à aorta predominaram. Nesses pacientes. a ruptura do AAA é a décima terceira causa de óbito. a idade acima de 65 anos. a injeção de contraste e. da idade do paciente e da necessidade de reanimação cardiopulmonar. Apenas 12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sabem ser portadores de AAA. A conduta inicial é voltada para a estabilização hemodinâmica do paciente e a apresentação clínica. a correção está indicada e sua realização dependerá das co-morbidades. o diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultra-som na sala de emergência. particularmente o grau de instabilidade hemodinâmica. a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente da doença na família. dependendo da duração dos sintomas. a radiografia simples do abdome foi muito utilizada. Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação de massa pulsátil. pois a doença vascular oclusiva ocorre mais precocemente e o resultado dos procedimentos terapêuticos é pior. Nos doentes instáveis hemodinamicamente. não é o método de escolha na emergência. Além disso. No passado. Postula-se que a doença esteja ligada à hiperatividade das proteases do tecido conjuntivo.. o ultrasom ou a tomografia computadorizada confirma o diagnóstico. Assim. aliadas aos dados clínicos. recomenda-se que a hipótese diagnóstica de AAA roto seja lembrada em todo paciente acima de 55 anos com dor abdominal (Rose e col. O AAA pode romper-se anteriormente sangrando para a cavidade peritoneal ou posteriormente provocando sangramento retroperitoneal.500 mortes devido a essa doença. Nos pacientes estáveis hemodinamicamente. Nos aneurismas maiores que cinco centímetros. assim como da qualidade e da expectativa de vida do paciente. a síndrome de Marfan. Devido à diversidade dos sintomas e sinais na manifestação inicial de ruptura.hospitalar e de autópsia. Esses estudos.

e o intervalo entre a admissão e o procedimento cirúrgico foi de 57.. Em 66%. independentemente da condição hemodinâmica do paciente. durante a gravidez. É mais freqüente nas mulheres do que nos homens. Não há unanimidade quanto à etiopatogenia do aneurisma da artéria esplênica. na proporção de 4/1. a presença de dor abdominal mal definida esteve presente em 68% dos pacientes. Náuseas e vômitos estiveram presentes em 39%. em 1999. assim que suspeitar de AAA roto. respectivamente. Apenas em um paciente foi possível a palpação de massa intra-abdominal. 77% eram homens e 23% mulheres. as doenças associadas são os principais fatores que colaboram para a morte desses doentes. ocorrendo.098% na população em geral a 10. adelgaçamento da camada média e ruptura da membrana elástica interna. destacam-se o retardo no tratamento cirúrgico e a hipotensão arterial com suas conseqüências (o coma e a parada cardiorrespiratória). Se incluirmos as mortes que ocorrem antes que seja possível oferecer ao doente o tratamento hospitalar. e sua elevada freqüência entre mulheres. A causa mais comum do aneurisma da artéria esplênica é a degeneração da camada média. A mortalidade foi de 33. o sangramento localizouse no tronco celíaco e em seus ramos. a ruptura da lesão aneurismática das artérias viscerais é rara. Vários fatores contribuem para a elevada mortalidade. 25 e 87. Dos 153 pacientes. o que resulta no retardo do tratamento e reduz a probabilidade de salvá-los. menos de 45 anos (43%) e de 45 anos ou mais (57%). 115 e 174 minutos. realizaram estudo interessante sobre a repercussão do retardo no tratamento do aneurisma roto da aorta abdominal infra-renal sobre a mortalidade.doente até o serviço de radiologia intervencionista. doentes admitidos estáveis mas que apresentaram hipotensão antes da intervenção cirúrgica. Na análise de 153 pacientes. Invariavelmente. . Entretanto. doentes admitidos com hipotensão (pressão sistólica <90mmHg). A mortalidade dos AAA rotos operados varia de 40 a 70%. Sua incidência varia de 0. respectivamente. desde que maiores de três centímetros de diâmetro. pode ser intenso e fatal em breve período de tempo. a artéria esplênica foi a responsável pela hemorragia em apenas 23% dos casos. mulheres grávidas ou na fase reprodutiva. atinge taxas superiores a 80%.4% em pessoas acima dos 60 anos. Após as 48 horas iniciais de pós-operatório. a ruptura da artéria esplênica ocorreu apenas em 22% dos pacientes. Portanto. esses aneurismas são saculares e. expansivos ou sintomáticos. No grupo de 45 anos ou mais. Estudos angiográficos e autópsias documentam a presença freqüente desses aneurismas sem manifestações clínicas ou complicações e comprovam sua evolução benigna em aproximadamente 90% dos pacientes. na maioria das vezes. Nesse grupo. Ao médico que atender o doente cabe iniciar a estabilização e. Em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a origem do sangramento foi a artéria esplênica em 94%. são de tratamento cirúrgico. 135 . quando comparada à freqüência de aneurismas de outras artérias viscerais. Nesse grupo. A exteriorização clínica da ruptura dos aneurismas das artérias viscerais é muito variável. apenas 46% foram operados e a taxa de sobrevida foi de 30%. os aneurismas incidentais.5%. quando o sangramento ocorre. solicitar imediata avaliação do cirurgião vascular. RUPTURA DE ANEURISMA VISCERAIS ABDOMINAIS DAS ARTÉRIAS A real incidência dos aneurismas das artérias viscerais é desconhecida. Concluíram que a estabilidade hemodinâmica inicial nos doentes com AAA roto faz com que o médico se sinta mais seguro e não avalie a real urgência do quadro. em 34% na artéria mesentérica superior ou inferior. Em 67%. observou-se que no grupo mais jovem predominou o sexo feminino (80%). mesmo antes do resultado dos exames. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA ESPLÊNICA É o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais abdominais e corresponde a 60% de todos os aneurismas de artérias viscerais. Entre os homens do grupo mais jovem. a instalação foi súbita e seguida de choque hemorrágico. Nos óbitos que ocorrem nas primeiras 48 horas de pós-operatório. com diagnóstico comprovado. doentes estáveis hemodinamicamente e grupo C. com fragmentação das fibras elástica. Weinstein e col. embora seja oportuno insistir em dois aspectos: sua freqüência globalmente maior. expondo o paciente a mais complicações. Analisaram três grupos de pacientes: grupo A. grupo B. Ao reunir os pacientes por idade. se não for tratado adequadamente.

Antes de 1960. Por esses motivos. podem existir outros aneurismas associados na própria artéria esplênica ou em outros ramos do tronco celíaco. A aneurismectomia com preservação do baço pode ser adotada quando o aneurisma localiza-se no terço proximal da artéria esplênica. o aneurisma da artéria esplênica localiza-se próximo ao hilo do baço. seguida de esplenectomia. a mortalidade chega a ser de 25%. . à retrocavidade. à degeneração da camada média da artéria e a mudanças fisiológicas próprias da gravidez. já que esses aneurismas tendem a apresentar um halo de calcificação que pode ser identificado à radiografia simples. ou escapa pelo forame de Winslow. destaca-se a tomografia computadorizada com contraste intravenoso. Ocasionalmente. Dessa forma. A hipertensão venosa portal (especialmente nos transplantados de fígado). a hemorragia limita-se. pode ser evidência suficiente para levar o médico a suspeitar do diagnóstico. de degeneração da camada média. Na gravidez e no puerpério e. principalmente nos doentes com hipertensão arterial essencial. não costuma haver tempo e condições para proceder a uma avaliação arteriográfica. uma vez diagnosticado. o aneurisma da artéria esplênica deve ser tratado. de 95%. na proporção de 2:1. com hemoderivados. A palpação de frêmito e de massa abdominal e a ausculta de sopro sistólico durante o exame do abdome superior são achados raros. Nessa situação. Fora da gravidez. Entre eles. Por exemplo. 21%. decorrente de poliarterite nodosa ou de doença do colágeno. a presença de dor abdominal na região dorsal e epigástrica. quando necessário. fato que pode levar o cirurgião a interpretar o sangramento como devido a uma ruptura espontânea ou traumática do baço. Embora o diagnóstico possa ser suspeitado fortemente pelas evidências clínicas e por exames complementares já mencionados. o tratamento consiste na ligadura proximal da artéria. O saco aneurismático habitualmente é pequeno e sua identificação no exame físico é pouco provável. com sinais de irritação peritoneal. 136 . é responsável por 20% dos aneurismas das artérias viscerais. nas multíparas. inicialmente. Na hipertensão portal. Freqüentemente. por conseguinte. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . É possível que o extravasamento de sangue a partir de um aneurisma da artéria esplênica se inicie lentamente antes de sua ruptura maciça. irradiada para o ombro.ao longo do tempo. O risco de ruptura de um aneurisma de artéria esplênica é estimado em cerca de 8%. predispõe à formação do aneurisma devido a alterações na estrutura das fibras elásticas e colágenas. de traumatismo e apenas 16% são de origem micótica. principalmente na artéria gástrica esquerda ao longo da parede do estômago. A radiografia simples pode ser útil para estabelecer o diagnóstico nos pacientes idosos. razão pela qual geralmente o diagnóstico é estabelecido na mesa de operação. A ruptura resulta em taxas elevadas de mortalidade. O tratamento do paciente que é admitido no hospital com choque hipovolêmico em decorrência de sangramento por ruptura do aneurisma é a laparotomia exploradora imediata associada à reposição agressiva da volemia com soluções cristalóides e. A fibrodisplasia. nas proximidades do baço. 18%. Após a hemorragia inicial. em mulheres grávidas ou em fase fértil. a parede se calcifica. a mortalidade materna é de 65% e a fetal. Os aneurismas da artéria esplênica não se constituem em desafios técnicos para seu tratamento cirúrgico. ocorre em indivíduos acima de 60 anos e predomina no sexo masculino. Atualmente. os métodos não-invasivos estão ocupando um espaço cada vez maior. Embora a arteriografia continue sendo o exame-padrão para confirmar o diagnóstico. no momento. com esplenomegalia. razão pela qual é obrigatório proceder a uma exploração cuidadosa desses vasos. decorrente da embolia séptica. fato que pode propiciar sua dilatação. Quando o aneurisma se situa distalmente. quando o local do sangramento é identificado. escorrendo pela goteira parietocólica direita e produzindo dor na fossa ilíaca direita. quando associada à gravidez. cerca de 38% ocorrem em decorrência de arteriosclerose. DA RUPTURA DE ANEURISMA ARTÉRIA HEPÁTICA O aneurisma da artéria hepática é o segundo mais comum. a causa mais freqüente era a de origem micótica. as dilatações arteriais devem-se ao aumento do shunt arteriovenoso intra-esplênico. pode formar-se um coágulo que tampona a lesão e que pode romper-se para a cavidade minutos ou semanas mais tarde. a fibrodisplasia arterial e a gravidez são alguns fatores de risco envolvidos no desenvolvimento e na ruptura desses aneurismas. o fluxo sangüíneo na artéria esplênica aumenta.

o diagnóstico é habitualmente feito durante a laparotomia exploradora. será considerada a revascularização para evitar a necrose hepática. A amiloidose hepática é outra causa de ruptura espontânea do fígado devido à fragilidade vascular. e. Ao romper-se.Habitualmente é assintomático. o diagnóstico pode ser suspeitado ou feito através da tomografia computadorizada e confirmado pela arteriografia. assim como vasculites e doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Ehlers-Danlos) são conhecidas como causas da ruptura hepática. Antes da ruptura. dos aneurismas da artéria hepática está indicada em todos os pacientes. se difunde para todo abdome e os sinais de choque tornam-se mais evidentes. dependendo da localização do aneurisma. Esses hormônios produzem alterações vasculares que variam desde a dilatação sinusoidal periportal até o ingurgitamento do sinusóide com sangue (Peliosis hepatis) predispondo ao sangramento. a tumores primários (carcinoma hepatocelular. Quando o aneurisma compromete a irrigação das alças intestinais. elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia). É responsável por 10% dos aneurismas das artérias viscerais. ele se rompe para a cavidade abdo- A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito elevadas. Cerca de 60% dos aneurismas da artéria mesentérica superior ocorrem em conseqüência de endocardite bacteriana. denotando a expansão aguda do aneurisma ou caracterizada por dor súbita seguida de colapso circulatório. O fluxo arterial hepático é mantido pela rica circulação colateral. Ocorre em indivíduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as mulheres. Nos aneurismas proximais à artéria gastroduodenal. com instabilidade hemodinâmica. da condição de irrigação e de vitalidade das alças intestinais e da condição clínica do doente. Após a ruptura. A mortalidade relatada da ruptura do aneurisma da artéria hepática é de 35%. Em mais de 50% dos casos. manifesta dor no quadrante superior direito ou no epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas. A ressecção. adenomas) ou malignos. 137 . o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou melena. o diagnóstico é feito durante a laparotomia exploradora ao ser detectado hematoma na espessura do mesentério. Na ruptura. Os sintomas variam muito. Ao expandir-se. por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo. podem ocorrer cólicas abdominais após as refeições. localizada no epigástrio ou mesogástrio e acompanhada de náuseas. esteatose hepática aguda e síndrome HELLP (hemólise. Os fatores de risco são a endocardite. O cisto hidático também pode romper-se e resultar tanto em hemorragia como na disseminação secundária da infecção. Nas lesões mais distais. os tumores hepáticos são as causas mais comuns da ruptura espontânea do fígado. minal. sendo o estreptococo nãohemolítico o agente mais comumente isolado. quando existe instabilidade hemodinâmica. Esse hematoma pode ser palpável ao exame físico. a dor é intensa. ou a obliteração. A ruptura intraperitoneal pode vir precedida de dores no hipocôndrio direito. Entre os tumores benignos destacam-se o adenoma e a hiperplasia nodular focal. É comum que inicialmente ocorra tamponamento do sangramento pelo hematoma que se forma no mesentério. Como mencionamos anteriormente. o aneurisma pode ser confirmado pela arteriografia. principalmente nas mulheres que usam anticoncepcionais orais e em pacientes que tomam esteróides anabolizantes e androgênicos durante longo prazo. Quando há ruptura. tanto nas que acometem a artéria hepática própria como nas dos ramos extra-hepáticos. angiossarcoma) ou secundários. sugestivas de claudicação intestinal. então. agravada pelas alterações da coagulação que acompanham esses doentes. A dor. A ressecção cirúrgica © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . entre esses. e desde que as condições do doente o permitam. sejam primários ou secundários. deve-se a tumores benignos (hemangiomas. Dependendo da localização. AAH EM AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO E DO BAÇO RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO RUPTURA DE ANEURISMA MESENTÉRICA SUPERIOR DA ARTÉRIA O aneurisma da artéria mesentérica superior é o terceiro mais comum. Quando há evidências clínicas ou de imagem que sugiram o diagnóstico. Complicações da gravidez como eclâmpsia. os traumatismos e a arteriosclerose. . recomenda-se a ligadura proximal e distal e a ressecção. O tratamento dessas lesões é muito variável.

a tomografia permite identificar se há sangramento ativo. estômago. manifestações que melhoram entre uma a duas semanas. O tumor primário pode estar localizado em colo. Resulta. a citomegalovirose e a mononucleose infecciosa. deve-se suspeitar de sangramento intraperitoneal. O próprio crescimento da metástase pode resultar em necrose da massa tumoral e em erosão do sistema vascular hepático originando o sangramento. Durante as décadas de 1970 e 1980. O procedimento é seguro e efetivo no controle do sangramento e pode ser aplicado em pacientes idosos ou com disfunção hepática grave. pelo menos em uma fase inicial. testículo. a tuberculose. Desde a introdução do cateterismo arterial seletivo com embolização como tratamento paliativo do HCC. especialmente a helicoidal. A sobrevida desses pacientes é curta e muitos morrem em semanas. . dependendo do tamanho e da localização. rins. de aproximadamente 12. evidenciando a presença de líquido de alta densidade e dispensa os métodos invasivos. metástases hepáticas das mais diferentes origens podem romper-se ocasionando hemorragia intraperitoneal. Embora o mecanismo exato da ruptura espontânea do HCC não esteja esclarecido. o calazar. Outro mecanismo aventado para explicar a ruptura é a própria fragilidade dos vasos que nutrem o HCC. a coagulação pode estar comprometida. Além disso. coriocarcinoma e de carcinomas de origem desconhecida podem resultar em ruptura e hemorragia. qualquer doença que leve à esplenomegalia acentuada pode resultar em ruptura esplênica e hemoperitônio. hipotensão e anemia. Às vezes. Em conseqüência. mas estava associada a taxas de mortalidade de 44% a 73% dependendo do grau da disfunção hepática. Assim. são os exames que confirmam o diagnóstico da ruptura do HCC e permitem avaliar o fluxo sangüíneo portal. dor abdominal. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento conduzido. quando ocorre extravasamento de contraste.4% na Tailândia e de cerca de 14.9% a 14% no Japão. O tratamento da ruptura do HCC é uma emergência cirúrgica e requer abordagem agressiva. Entretanto. erosão da cápsula de Glisson e extravasamento de sangue para o peritônio. RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO A ruptura espontânea do baço foi descrita por Atkinson. muitos autores o utilizam para controlar a hemorragia devida à ruptura do HCC. O procedimento varia desde a nodulectomia ou a segmentectomia até a lobectomia. Trata-se de entidade rara que se manifesta através de sinais e sintomas de interpretação difícil. Além dos tumores primitivos do fígado. a tomografia também permite o diagnóstico de sangue na cavidade. pâncreas. decorrente da degeneração da elastina. as doenças neoplásicas como a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a embolização permite o controle do sangramento e o preparo adequado do doente para o tratamento cirúrgico definitivo. a ressecção hepática com ligadura da artéria hepática era o tratamento de escolha para controlar o sangramento. vesícula biliar. Nos pacientes com HCC ressecável. pulmão. de tão intenso. A proporção dos HCC que costumam sangrar é da ordem de 5% no Ocidente.5% em Hong Kong. da degradação do colágeno tipo IV e da distribuição anormal da elastase. O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma das causas de hemoperitônio espontâneo. ovário. A mortalidade imediata é da ordem de 18%. postula-se que o crescimento do tumor dificulta a drenagem venosa sem interferir no suprimento arterial que é mantido. Dependendo da extensão do comprometimento hepático pelas metástases e dos efeitos da quimioterapia. o quadro clínico pode ser confundido com úlcera perfurada ou pancreatite aguda. náuseas. Nos pacientes cirróticos que apresentam dor e distensão abdominal acompanhadas de sinais de choque e anemia aguda. Embora a paracentese abdominal confirme de forma inequívoca o diagnóstico de hemoperitônio.do tumor está indicada. de maneira errônea. a sífilis. vômitos e elevação das transaminases hepáticas. 138 . a congestão do tumor. O ultra-som e a tomografia computadorizada. O tratamento é paliativo com a embolização arterial do foco hemorrágico. Além disso. metástases de melanoma. As complicações mais freqüentes da embolização são febre. Vários fatores estão envolvidos na ruptura hepática devida ao tumor metastático. assim. Atualmente. com sangramento interno. os exames tomográficos bifásicos ou trifásicos aumentam a possibilidade de detecção das neoplasias. mama. comprometendo a recuperação do doente. próstata. Essa proporção eleva-se em outras partes do mundo. em 1874. O diagnóstico pode ser suspeitado quando há uma história prévia de doença maligna com enzimas hepáticas elevadas e surge dor abdominal. seja por ruptura do tumor ou do hematoma subcapsular. é de 2. É o caso de infecções várias entre as quais se destacam a malária. o que contribui para aumentar o sangramento.

a punção abdominal confirmará o diagnóstico. O aparecimento da hipotensão associada à dor no quadrante superior esquerdo que se acentua na inspiração ou no ombro esquerdo (sinal de Kehr). A possibilidade de ruptura esplênica deve ser aventada nos pacientes com diagnóstico prévio de doença metastática que apresentam choque hemorrágico com dor abdominal no quadrante superior esquerdo. A mortalidade elevada é conseqüência das dificuldades em se diagnosticar precocemente a ruptura. a metaplasia mielóide e metástases esplênicas. a ruptura esplênica é mais freqüente nos doentes com infecção aguda. pulmão. além do melanoma. Acredita-se que a formação de pequenos hematomas e sua ruptura se devam ao somatório de vários fatores entre os quais o aumento da rigidez do parênquima esplênico. tornando a ruptura espontânea menos provável. como é o caso da amiloidose. o diagnóstico de metástase esplênica tem aumentado graças ao advento dos sofisticados métodos de imagem utilizados no seguimento de pacientes com câncer. estômago.1% a 0. quando presentes. 139 . Distúrbios de coagulação e plaquetopenia. A ruptura esplênica espontânea também pode ocorrer em baço normal. na polpa branca e nos vasos sangüíneos tanto em conseqüência da amiloidose primária como da secundária. ruptura subcapsular que evolui. vômitos ou esforço para evacuar. com taxas de 30% a 100%. Entretanto. a ruptura havia sido a primeira manifestação da doença. O mecanismo responsável pela ruptura esplênica permanece obscuro. Nos últimos anos. contribuem para o agravamento do sangramento. nos quais o baço é aumentado e muito friável. A deposição da substância amilóide no baço ocorre na polpa vermelha. o baço encontra-se aumentado. e de outras. uma vez que os sintomas podem ser pouco específicos e confundir-se com os da própria doença. esôfago. A causa da ruptura esplênica é multifatorial. tornando desnecessários outros exames de imagem. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ovário.leucemia. mas a esplenomegalia é observada em ape- nas 4 a 13% dos pacientes. Exatamente por esses motivos. O hemograma revela leucocitose com numerosos linfócitos atípicos e anemia. Estão presentes em 6 a 13% em autópsias de pacientes com câncer. de teratomas e do coriocarcinoma. a ruptura esplênica ocorre em 0. . as metástases evoluem com necrose e podem erodir os vasos esplênicos. O ultra-som realizado na sala de emergência pode identificar a presença de líquido intraperitoneal e alterações na textura do parênquima esplênico. Na mononucleose infecciosa. Pessoas que vivem em área endêmica costumam ter episódios repetidos de hemólise que resultam no aumento gradual do baço. Na malária. A víscera torna-se mais consistente e sua cápsula espessada. ausência de história de trauma ou de esforço físico excessivo. inicialmente. o comprometimento esplênico era difuso embora a esplenomegalia estivesse presente em apenas 40%. próstata. Embora a ruptura esplênica esteja mais comumente associada a infecções pelo Plasmodium vivax. Em todos. outras espécies também podem levar à ruptura do baço. ausência de aderências acometendo a víscera e baço normal ao exame histológico. algum tempo depois. À exploração cirúrgica. Nesses doentes. Os critérios necessários para considerar como espontânea a ruptura do baço normal são: inexistência de qualquer evidência de doença envolvendo o baço. esplenomegalia acentuada ao exame físico e no exame radiológico devem levar o médico a suspeitar desse diagnóstico. à maior friabilidade dos vasos em decorrência do depósito amilóide na parede vascular e à deficiência do fator X. por exemplo. O fator desencadeante pode ser um traumatismo mínimo e geralmente imperceptível. a doença de Hodgkin. Independentemente de seu padrão. de tosse excessiva. O diagnóstico de amiloidose foi sempre realizado no pós-operatório através do exame histopatológico do baço ou dos linfonodos biopsiados na laparotomia. para a ruptura esplênica para a cavidade peritoneal. Esses hematomas podem romper-se nos acessos de tosse. As metástases esplênicas podem originar-se a partir de tumores de mama. havia dez casos de ruptura espontânea do baço relatados na literatura. seja ele infiltrativo ou nodular. rigidez abdominal e sinais de irritação peritoneal. formando hematomas que se rompem para a cavidade abdominal.5% dos casos. O envolvimento esplênico na amiloidose é comum. As metástases esplênicas são raras. A esplenomegalia é o fator presente em todos os doentes. endométrio. Na dúvida. decorrente. vômitos e ao defecar devido ao aumento da pressão portal na manobra de Valsalva ou por compressão do baço pelo diafragma ou pela própria parede abdominal. é a principal causa de morte nessa doença. o diagnóstico pode ser difícil e o tratamento inicial inadequado. túrgido e com hematomas subcapsulares puntiformes. Até 1987. Esses pequenos traumas determinam.

Em princípio. com 43%. Na sala de emergência. para diagnosticar sua causa. pode-se adotar uma conduta não-operatória.. há um motivo a mais para manter o paciente em observação e repetir tomografia de controle para acompanhar a evolução. Quando a tomografia não permite identificar a origem do sangramento na tomografia. Os 9% restantes incluem a doença metastática renal e os sarcomas. o cirurgião opta pela esplenectomia devido à instabilidade hemodinâmica. do pâncreas.1% a 1% dos tumores malignos do trato gastrointestinal. 140 . Ao exame físico podem identificar-se equimoses nos flancos e até no escroto. a intervenção cirúrgica imediata está contra-indicada nesse grupo de pacientes. ou através do ultra-som. mimetizando a ruptura do AAA. à manutenção das condições hemodinâmicas. Uma possível coagulopatia deve ser corrigida de imediato. em se tratando de carcinoma de células renais o tamanho © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ao desconhecimento do diagnóstico etiológico no pré-operatório. TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL COMO FONTES DE SANGRAMENTO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode manifestar-se com hemoperitônio. Em mais de 60% das hemorragias retroperitoneais espontâneas. Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal espontâneo. A apresentação pode ser aguda. a primeira iniciativa a ser tomada é excluir a presença do AAA roto. habitualmente é possível descartar essa possibilidade com o ultra-som. as causas são tumores renais. a possibilidade de sua ocorrência deve ser lembrada quando existem evidências clínicas compatíveis. o crescimento tumoral sem a devida suplementação sangüínea resulta em necrose e erosão vascular.O tratamento da ruptura esplênica espontânea é controverso. Nas formas exofíticas. Predominam os angiomiolipomas. na busca de aneurismas. com 48%. O tratamento consiste na ressecção em bloco da lesão. A evolução habitual é menos dramática. Apenas 10% são malignos e representam somente 0. das glândulas supra-renais. método de escolha para definir o local e a extensão do sangramento e. do tronco celíaco e dos vasos mesentéricos. A diferença é a ausência da massa pulsátil típica do AAA. recomendam a esplenectomia uma vez que a mortalidade foi de 100% nos doentes tratados de forma não-operatória. mas podem ser encontrados no esôfago. Se. essencialmente. principalmente quando se desenvolve de forma exofítica. GIST é uma forma incomum de neoplasia que predomina na quinta e sexta década de vida. lançando mão dos recursos exigidos para o caso. na vigência de choque hemorrágico. as causas mais freqüentes de hematomas retroperitoneais espontâneos são doenças dos rins. A localização mais comum é no estômago (60% a 70%) e no intestino delgado (30%). Também freqüente é a presença de massa palpável. Superada essa etapa e iniciada a reposição volêmica. deve-se lançar mão da tomografia computadorizada. incluindo margem de tecido normal. Smart e col. deve-se buscar o foco da hemorragia e estudar a coagulação do paciente. O diagnóstico é confirmado pela tomografia computadorizada. As medidas iniciais a serem adotadas são as mesmas já descritas anteriormente e visam. . no colo e no reto. o foco hemorrágico não for definido. Já quando o baço é normal ou quando a esplenomegalia se deve à mononucleose. Embora individualmente as doenças que podem resultar em hematomas espontâneos do retroperitônio sejam raras. em 2002. nos pacientes estáveis hemodinamicamente. não raramente. A manifestação clínica mais comum é a hemorragia gastrointestinal que resulta em anemia. malignos ou benignos. eles serão tratados por embolização. ao diagnóstico da fonte do sangramento e ao tratamento imediato. e desde que possível. Excluindo os AAA rotos. dependendo do volume do hematoma. Enquanto os angiomiolipomas maiores de quatro centímetros oferecem maior predisposição ao sangramento. e o carcinoma de células renais. Não é necessária a linfadenectomia. além de doenças vasculares e coagulopatias. distribui-se de forma semelhante em ambos os sexos e pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo. está indicada a angiografia das artérias renais. HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO A hemorragia retroperitoneal espontânea pode originar-se em qualquer órgão ou vaso dessa região. causando o hemoperitônio. na maioria das vezes. à possibilidade de ressangramento e aos riscos da transfusão sangüínea. Ainda assim. Nos casos de metástases esplênicas. Sempre que possível. ainda assim. Se localizados. com dor abdominal na região dorsolombar e moderada instabilidade hemodinâmica.

que era de 58% em 1941. A hemorragia unilateral da glândula adrenal é devida principalmente ao feocromocitoma. o intestino delgado e o grosso. em 2001. mas o hemoperitônio espontâneo idiopático pode ocorrer em indivíduos saudáveis. Marco Aurélio Alvarenga Falcão DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO A suspeita de ruptura espontânea do fígado usualmente requer avaliação ultra-sonográfica e to- mográfica logo após as primeiras medidas emergenciais para estabilização do quadro clínico do mesmo. pois os angiomiolipomas se caracterizam por sua heterogeneidade. Independentemente da natureza da afecção. Recomenda-se a nefrectomia nas lesões malignas. o local da hemorragia não foi localizado em apenas 1% dos casos. A freqüência. com incidência de 17%.e no intra-operatório.do tumor não parece influir. cisto e ruptura espontânea da glândula. De fato. verificase que a freqüência de sangramento intra-abdominal de origem desconhecida tem-se reduzido drasticamente graças ao aprimoramento dos métodos diagnósticos. respectivamente. o risco de um novo sangramento no pós-operatório é muito elevado. Portanto. O sangramento intra-abdominal espontâneo idiopático é mais comum no grupo etário de 55 a 65 anos. O fator de risco presente na grande maioria dos pacientes é a hipertensão arterial. o pâncreas. Os achados podem variar.2). A avaliação sistemática deve abranger o fígado e as estruturas vasculares adjacentes. Permanecendo a indefinição do foco hemorrágico. a exploração da cavidade abdominal deve ser completa e minuciosa. o tratamento do sangramento da adrenal é a ressecção da lesão. o espaço retroperitoneal e os órgãos pélvicos na mulher. 9. A ausência de características clínicas definidas dificulta sobremaneira o diagnóstico e agrava o prognóstico. quando não se consegue definir a origem do sangramento durante o ato cirúrgico. o esôfago abdominal. principalmente os da artéria renal.. realizada por Ksontini e col. HEMOPERITÔNIO ESPONTÂNEO IDIOPÁTICO Analisando as publicações pertinentes. O doente com feocromocitoma requer cuidados especiais no controle da pressão arterial no pré. O procedimento depende do tamanho do tumor e de seu tipo histológico. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . o estômago. mas admite-se restringir o procedimento à nefrectomia parcial ou mesmo à enucleação nas lesões benignas e de menor dimensão. No entanto. o omento maior e o menor. recomenda-se monitorar as condições hemodinâmicas desses pacientes e planejar a realização de arteriografia no pós-operatório. com intuito de estabelecer a causa do sangramento e.1 e 9. 27% e 11%. se possível e indicado. 1988 e 1998. tais como carcinoma. O tratamento é cirúrgico. A doença vascular é a segunda causa de hematoma retroperitoneal espontâneo. O quadro clínico pode ter início abrupto ou manifestar-se de forma gradual. os grandes vasos abdominais. reduziu-se para 38%. e a exploração não-terapêutica resulta em mortalidade de 42%. o baço e os vasos esplênicos. 141 . O tratamento ideal é a embolização. o mesentério. embolizá-la. com predomínio no sexo masculino. na proporção de 3:2. mas pode ser devida a outras causas. a presença de líquido peri-hepático livre ou de coleção subcapsular hepática com características hemáticas sugere fortemente o diagnóstico (Figs. O tratamento não-operatório do hemoperitônio espontâneo idiopático é uniformemente fatal. O abdome agudo em obstetrícia e em ginecologia são tratados nos Capítulos 10 e 11. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Há relatos de casos nos quais a dor abdominal precedeu em cinco dias a hipotensão arterial. O diagnóstico de feocromocitoma pode ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na urina de 24 horas ou pela cintilografia com I. em 1965. Na última revisão. mielolipoma. respectivamente. A poliarterite nodosa é a doença que mais comumente favorece o desenvolvimento de aneurismas. A tomografia é habitualmente capaz de diferenciar esses tumores.

(Imagem cedida pelo Prof.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nota-se ainda pequena quantidade de líquido periesplênico (asterisco). promovendo alteração do contorno hepático (pontas de seta brancas). Observa-se também coleção subcapsular hepática heterogênea (setas brancas) com áreas espontaneamente hiperatenuantes de permeio. .2 — Corte tomográfico realizado 1cm abaixo do demonstrado na Fig. Dr.1 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso evidenciando hepatomegalia associada a irregularidade e maldefinição dos contornos hepáticos (pontas de seta brancas). Ruptura hepática espontânea em gestante de 30 semanas com síndrome HELLP (Imagem cedida pelo Prof. Fig. 9. Nota-se ainda pequena quantidade de líquido (asterisco) adjacente ao baço (Bc). 142 .1 evidenciando o hematoma subcapsular hepático (seta branca). Giuseppe D´Ippolito. 9. 9.Fig. Giuseppe D´Ippolito. Dr.) .

No entanto. usualmente em topografia subcapsular (Figs. demonstrando formação hipoecogênica subcapsular em crescente. pode-se observar opacidade difusa do abdome.4). no entanto. o sangue pode distribuir-se uniformemente pelo peritônio. como áreas hipoatenuantes em crescente identando o contorno esplênico. aspecto esse semelhante ao de grandes ascites.À tomografia computadorizada (TC). O ultra-som e a tomografia. A ponta de seta negra indica pequena quantidade de líquido ascítico adjacente ao baço. o sangue se liquefaz e o diagnóstico ultra-sonográfico se torna mais fácil. 143 . À ultra-sonografia. . (Imagem cedida pelo Prof. tal coleção pode ser de difícil caracterização após o início da coagulação sangüínea.3 — Tomografia de abdome sem contraste evidenciando coleção espontaneamente hiperatenuante em topografia subcapsular hepática (seta branca). 9. Os achados radiográficos são discretos ou ausentes. à TC. Após 48 horas. 9. na fase aguda. o sangramento intraperitoneal tem aspecto variável. Giuseppe D´Ippolito. com média de 45UH. acrescenta-se aos achados descritos a identificação de uma lesão hepática focal. embora mais comumente se observe concentração do líquido adjacente ao baço. Nos casos de ruptura espontânea associada à neoplasia hepática. Fig. algumas vezes a radiografia simples de abdome é solicitada inicialmente.) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Nos casos de sangramentos de grande volume. devido ao quadro de dor abdominal comum nesses pacientes.3 e 9. ou hiperecogênica. Na possibilidade de ruptura da cápsula esplênica. RUPTURA ESPONTÂNEA DO BAÇO A avaliação inicial de pacientes com suspeita de ruptura esplênica é semelhante à de pacientes com ruptura hepática e geralmente se inicia com o ultra-som e/ou tomografia computadorizada. o sangramento agudo na cavidade peritoneal apresenta valor de atenuação maior que 30 unidades Hounsfield (UH). entretanto. nas fases mais tardias. devido à ecogenicidade semelhante ao parênquima esplênico assumida pelo hematoma. Dr. são fundamentais para a confirmação do diagnóstico. podendo apresentar-se como coleção anecóica. Ao ultra-som. Nota-se ainda lobo caudado (Lc) de dimensões aumentadas e densidade heterogênea. Os hematomas subcapsulares esplênicos aparecem. Hematomas intraparenquimatosos também podem ocorrer e se apresentam como massas intraesplênicas de baixa densidade à tomografia computadorizada.

Adjacente ao fígado (Fig) observa-se material produtor de artefato. devido à maior sensibilida- de e especificidade na determinação da presença e extensão da doença. variando de 70 a 90UH. 9. (Imagem cedida pelo Prof. medindo cerca de 8cm. com limites indistinguíveis do tecido gorduroso adjacente (Figs. O hematoma agudo tem maior valor de atenuação que o sangue intravascular. 9.4 — Tomografia computadorizada de abdome com injeção de contraste endovenoso. 9. Dr.8 e 9. HEMATOMA DO MÚSCULO PSOAS O diagnóstico de hematoma do músculo psoas pode ser bastante difícil. À tomografia computadorizada.9). .6). dificultando sua diferenciação com abscessos.Fig. Massas tumorais sólidas ou císticas podem ser identificadas. 144 . expandindo o músculo difusamente e se estendendo para outros segmentos retroperitoneais. Há condensação de ambas bases pulmonares (asteriscos brancos).) RUPTURA ESPONTÂNEA DO RIM A avaliação dos hematomas renais e perirrenais é mais bem realizada através de tomografia computadorizada sem contraste endovenoso. à tomografia computadorizada.7. A identificação. Notamse ainda outros nódulos de menores dimensões no lobo hepático direito (pontas de seta negras). no mesmo paciente da Fig.5 e 9. bem definida. Pode ainda se manifestar como uma formação bem definida. Observa-se massa hepática hipoatenuante. de material com alta densidade ao longo do sistema coletor em um paciente com dor abdominal aguda e hematúria é praticamente diagnóstica. A tomografia computadorizada é preferível ao ultra-som. localizada no lobo hepático direito (seta negra). 9.3. com valores de atenuação variáveis (Figs. A identificação de coleção com alto coeficiente de atenuação no interior do rim ou no espaço perirrenal ao estudo tomográfico confirma o quadro hemorrágico. O hematoma subagudo usualmente apresenta halo hipoatenuante e região central com den- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Giuseppe D´Ippolito. Outra manifestação hemorrágica espontânea no rim é a hemorragia suburotelial. O aspecto ultra-sonográfico é variável. 9. principalmente nos seu estágio inicial. variando desde coleções anecóicas até formações intensamente ecogênicas. o hematoma do psoas surge como uma densidade de tecidos moles anormal. Restos celulares podem acumular-se nas regiões pendentes. correspondendo à compressa hemostática (seta branca).

. 9. Observa-se músculo psoas direito no plano transversal apresentando aumento de suas dimensões devido à presença de coleção heterogênea. heterogênea. com quadro agudo de dor abdominal à direita. 9.5. discretamente hiperecogênica (setas brancas). 9.Fig.5 — Ultra-sonografia de abdome de paciente hemofílico de 7 anos de idade. Fig.6 — Ultra-sonografia de abdome do mesmo paciente da Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Observa-se músculo psoas direito no seu eixo longitudinal apresentando formação alongada. 145 . abaulando o contorno posterior desse músculo. discretamente hiperecogênica (setas brancas). correspondendo a hematoma de músculo psoas direito.

8 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . correspondendo a hematoma de psoas (seta branca). Observa-se grande aumento do músculo psoas esquerdo (seta branca) com achatamento do músculo ilíaco ipsilateral (ponta de seta branca) e deslocamento medial e anterior dos vasos ilíacos (vv). O músculo psoas contralateral (seta negra) apresenta aspecto normal.7 com injeção de contraste endovenoso.7 — Tomografia computadorizada de abdome após injeção de contraste endovenoso. e deslocando-o lateralmente. 9. Adjacente ao rim esquerdo (RE). devido à presença de formação hipoatenuante. 9. Hematoma do músculo psoas esquerdo. observa-se o músculo psoas esquerdo de dimensões aumentadas.Fig. Fig. Corte tomográfico efetuado no nível do fígado (Fig). 9. 146 . Os músculos psoas (seta negra) e ilíaco (ponta de seta negra) à direita têm aspecto preservado. bem definida.

o hematoma agudo apresenta-se isointenso em relação ao músculo nas seqüências ponderadas em T1. antes da injeção do meio de contraste.12). hipotensão e massa abdominal pulsátil. correspondendo a uma cápsula com depósito de hemossiderina.8. e hipointenso nas seqüências ponderadas em T2. O hematoma de psoas esquerdo estende-se para o músculo ilíaco ipsilateral. 9. podendo estar associada a calcificações periféricas. O hematoma crônico manifesta-se como massa de baixa densidade (20 a 40UH). Nas seqüências pesadas em T1. 9. RUPTURA DE ANEURISMAS A ruptura de aneurisma aórtico é uma emergência médica fatal na ausência de tratamento cirúrgico imediato. À ressonância magnética (RM). O músculo ilíaco contralateral (ponta de seta negra) apresenta aspecto normal. a identificação de um aneurisma de aorta é o suficiente para indicar intervenção cirúrgica imediata nesses pacientes. Nível líquidolíquido pode ser identificado nos hematomas agudos de grandes dimensões. não sendo prejudicada pelos gases intestinais (Figs.Fig. Observa-se aumento do volume do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta branca). Como esse é um método de pequena acurácia na identificação de hemorragia paraórtica. o aspecto do hematoma de psoas varia de acordo com a idade do sangramento e com a intensidade do campo magnético. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 9. Nos casos em que o paciente encontra-se hemodinamicamente estável. pois é melhor na detecção de sangramentos agudos demonstrando com acurácia sua extensão. . associado a uma zona periférica de alta intensidade de sinal e a um núcleo central com intensidade média. os hematomas subagudos freqüentemente apresentam halo hipointenso. A ultra-sonografia abdominal ainda durante o atendimento na sala de emergência é. Corte tomográfico efetuado no nível da asa do osso ilíaco. idealmente.11 e 9. com intensidade de campo de 1. a tomografia computadorizada é o exame de eleição. com possível extensão do sangramento para o músculo psoas e para a cavidade peritoneal. 147 .9 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente das Figs. notando-se então uma massa homogênea com sinal elevado. o núcleo central reduz de tamanho. circundada por halo hipointenso.10.7 e 9. Nos equipamentos mais modernos.5T. 9. usualmente com sinal mais elevado na camada inferior. Os achados à tomografia computadorizada da ruptura de aneurisma de aorta consistem na identificação do aneurisma e na presença de grande hematoma retroperitoneal dissecando os planos teciduais. Os hematomas subagudos e crônicos apresentam aspectos mais característicos à RM. Com o envelhecimento do hematoma. o primeiro exame de imagem a ser realizado nos pacientes com quadro de dor abdominal. sidade de partes moles.

Observa-se realce intraluminal da aorta (ponta de seta negra).10 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso mostrando aneurisma da aorta infra-renal (seta negra).Fig. . Corte tomográfico realizado no nível dos pólos inferiores dos rins (RD e RE). 148 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . associado à massa heterogênea envolvendo a região do aneurisma e se estendendo para a região paravertebral bilateralmente.10. 9. 9. 9. onde se apresenta sem nítido plano de clivagem com o músculo psoas (PsE). configurando ruptura de aneurisma de aorta tamponado. mais acentuadamente à esquerda (ponta de seta negra). Fig. Não foi identificado extravasamento do meio de contraste para o interior do hematoma retroperitoneal (setas brancas). após a injeção do meio de contraste endovenoso.11 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig.

Fig. O diagnóstico do aneurisma de artéria hepática é de grande importância clínica. A ruptura de aneurismas da artéria renal está usualmente associada a hemorragias renais e perirrenais e a áreas de infarto renal. A presença de coleções hemorrágicas adjacentes ao pâncreas deve prontamente levantar a suspeita de ruptura de pseudo-aneurisma de artéria esplênica. O método padrão-ouro na identificação dos aneurismas continua sendo a angiografia. o ultra-som com Doppler e. desencadeando um quadro de abdome agudo hemorrágico. a não ser que apresentem grandes dimensões. Não há nítido plano de clivagem entre o músculo psoas esquerdo (PsE) e o hematoma retroperitoneal.11. com erosão óssea do seu contorno anterior (setas negras). O estudo angiográfico continua sendo indispensável nesse diagnóstico. passíveis de serem identificadas aos cortes tomográficos sem contraste. como os de artérias renal. Os pseudo-aneurismas se rompem com maior freqüência que os aneurismas.12 — Corte tomográfico realizado 3cm abaixo do demonstrado na Fig. Tal ruptura pode ocorrer para o interior de um pseudocisto pancreático. 9. A identificação de fluxo com padrão arterial ou a presença de contraste iodado na fase arterial no interior da imagem cística visualizada na topografia da artéria renal fazem o diagnóstico aos estudos com Doppler e tomografia. ou ainda para a cavidade abdominal. de um ducto pancreático. O diagnóstico pode ser firmado pela ultra-sonografia com Doppler. também podem romper. Pode-se observar ainda na fase sem contraste a presença de um halo de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . para o interior das vias biliares ou para o trato gastrointestinal. Nota-se ainda remodelação do corpo vertebral lombar (cv) adjacente ao aneurisma. 149 . . mais recentemente. podendo ocasionar quadro hemorrágico catastrófico. O achado de coleção peripancreática com características hemorrágicas ao ultra-som deve ser confirmado através de tomografia computadorizada sem contraste. Aneurismas e pseudo-aneurismas da artéria esplênica são de difícil diagnóstico à ultra-sonografia e à tomografia computadorizada. respectivamente. A TC também é um bom método para a identificação de dilatação de artéria hepática. através da identificação de massa cística com fluxo no seu interior na região do hilo hepático ou adjacente à cabeça pancreática. hepática e esplênica. mas a TC com contraste. Outros aneurismas. já que 80% dos pacientes cursam com ruptura do mesmo para a cavidade peritoneal. evidenciando aorta dilatada com contraste no seu interior (ponta de seta negra). Não há extravasamento do meio de contraste para o retroperitônio (setas brancas). 9. a angiorressonância de artérias renais conseguem estabelecer o diagnóstico com freqüência.

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anatômicas e funcionais do trato gastrointestinal e geniturinário que podem mascarar as manifestações e dificultar o diagnóstico das diversas patologias que determinam abdome agudo durante a prenhez. por outro lado. a própria gravidez pode apresentar intercorrências que determinem diversos quadros de abdome agudo. 151 . A abordagem da gestante com dor abdominal severa deve ser semelhante à das não-grávidas. por exemplo.. também. mas. e isso excluir resposta de defesa. e a pesquisa de qualquer fator associado. o aumento do útero desloca os órgãos abdominais confundindo o diagnóstico da causa da dor. Na gestação avançada. É necessária a obtenção de história detalhada. pirose e dor abdominal em cólica são freqüentes. freqüentemente. distorcendo o quadro clínico. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . Entretanto. Sinais peritoneais ficam. algumas vezes. Ressalte-se que. no ponto de McBurney. mascarados na gravidez devido ao estiramento da parede abdominal anterior e pelo fato de que a inflamação subjacente pode ficar sem contato direto com o peritônio parietal. intensidade e características da dor. como o tempo de início dos sintomas. é essencial lembrar as diferentes posições do conteúdo abdominal nas diversas idades gestacionais. ao analisar uma gestante. No primeiro trimestre da gravidez. as modificações fisiológicas próprias da gestação precisam ser consideradas ao se interpretar os achados da história e exame físico. obstruir e inibir o movimento do omento para a área de inflamação. considerá-las fisiológicas pode retardar o diagnóstico de um quadro de abdome agudo. O útero pode. o médico deve avaliar dois pacientes ao mesmo tem- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No exame físico. 1993). após o primeiro trimestre. vômitos. assim como em qualquer outro momento de vida. ele é progressivamente deslocado para cima e lateralmente até ficar próximo à vesícula na gravidez tardia.Capítulo 10 ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA Rosiane Mattar No decorrer da gravidez e no período pós-parto. o apêndice fica localizado na fossa ilíaca direita. entretanto. Por exemplo. É de fundamental importância relembrar que durante o ciclo gravídico-puerperal existem alterações fisiológicas. Além disso. em pacientes com gravidez inicial e em não-grávidas. a mulher pode apresentar patologias que determinem quadros de abdome agudo. As causas mais comuns para sua indicação são: apendicite aguda e complicação de tumores de massas anexiais. Cerca de uma a cada 635 gestantes necessita ser submetida à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez (Kort e col. duração. queixas como a presença de náuseas. os achados são menos proeminentes comparados aos de uma não-grávida com a mesma patologia. Ao realizarmos o exame físico de abdome gravídico.

CAUSAS GINECOLÓGICAS 1. Entretanto. Outra possibilidade seria a infecção pós-aborto que pode acontecer diante de restos embrionários abandonados intra-útero após a curetagem ou pelo uso de material contaminado. 3. 2. a mãe e o feto. sua freqüência não tem como ser apurada. 7. Colecistite aguda. 5. a laparotomia será necessária ao se suspeitar de lesão intestinal. retardar o diagnóstico e a terapêutica corretos. na bexiga ou se houver evidência de hemorragia intra-abdominal. pinça de Winter ou cureta). A infecção pós-aborto pode-se disseminar a partir do útero para a pelve e posteriormente para toda a cavidade abdominal. dependendo da habilidade do médico e da posição uterina. geralmente será suficiente a conduta de observação da evolução com o uso de ocitócitos para estimular a contração do útero. . O aborto provocado. quase sempre ocorridas por vela dilatadora estreita ou histerômetro. vela dilatadora. com muito menor risco de perfuração uterina). portanto. a perfuração uterina e de órgãos vizinhos não é percebida e quadros graves de CAUSAS OBSTÉTRICAS Abortamento O abortamento é síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação caracterizada pela interrupção da gravidez antes de atingida a vitabi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e. ocorrer perfuração uterina. Descolamento prematuro da placenta. 2. Infecção puerperal. Rotura de fígado. ele pode ser realizado por dilatação do canal cervical com velas dilatadoras seguido de curetagem cirúrgica ou aspiração elétrica ou pela aspiração manual intra-uterina (estas últimas. 8. 6. Úlcera gastroduodenal perfurada. pode-se aumentar a morbidade e mortalidade das pacientes gestantes que desenvolvam abdome agudo e de seus filhos. Neoplasia trofoblástica gestacional. 4.po. CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA CAUSAS OBSTÉTRICAS 1. CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS 1. sendo mais freqüente nos úteros retrovertidos. 4. 6. por essa razão. lidade do concepto. O abortamento espontâneo clinicamente diagnosticado ocorre em 10 a 15% das gestações. 5. A prevalência de perfuração na curetagem uterina é bastante variável. Tumor de ovário complicado. Pancreatite aguda. Apendicite aguda. 152 . Gravidez ectópica. Abortamento. principalmente na prática do aborto ilegal. Oclusão intestinal. pequenas. Tem como limites definidos pela Organização Mundial da Saúde: idade gestacional de até 22 semanas e peso de 500 gramas. por falta de resistência ao instrumento cirúrgico (histerômetro. Perfuração Uterina O diagnóstico da perfuração se estabelece no momento de sua ocorrência. Rotura uterina. Com isso. estabelecer a idade gestacional correta e as condições do concepto para tomar as decisões apropriadas com base também na vitabilidade e maturidade fetal. O quadro de abortamento pode determinar abdome agudo. Pielonefrite aguda. É preciso apurar a presença e a intensidade de contrações uterinas durante o período de avaliação. Nas perfurações simples. indica-se o esvaziamento uterino. Mioma uterino. ao se proceder ao esvaziamento do útero através de curetagem. 3. o que resume a importância do estudo desses quadros em Obstetrícia. Essas particularidades podem. Nos casos em que houver presença de concepto e útero maior que 12cm. Litíase renal. deve-se induzir contrações uterinas com prostaglandina ou seu análogo até a eliminação do mesmo. Para o tratamento do abortamento. Nos casos em que o útero for menor que 12cm. é praticado de maneira ilegal em nosso país. 2. Algumas vezes. na maioria das vezes. seguido de curetagem ou aspiração para retirada de eventuais restos. quando.

pode existir reação peritoneal. e poderá ser realizado por laparotomia ou laparoscopia (Wong & Suat. Gravidez Ectópica Entende-se por gravidez ectópica a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. Ao toque. observa-se resistência abdominal. Em relação ao quadro clínico. O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (β-hCG). metrorragia escassa e dor abdominal. Somente em metade dos casos o toque identifica massa anexial. identifica-se diminuição dos ruídos hidroaéreos. Ao exame físico. Ao exame físico geral. Com elevada freqüência. em alguns casos duvidosos pode ser indicada a punção em fundo-desaco posterior que confirma a presença de hemoperitônio mediante o encontro de sangue não coagulável. uso de antibióticos de amplo espectro e a remoção do conteúdo uterino. Em relação ao quadro clínico em ambos. Aborto Séptico O diagnóstico de aborto infectado deve ser pensado sempre que o aborto se acompanhar de febre e sinais de miometrite. hipotensão arterial e taquicardia. Nesses casos. surgindo náuseas e vômitos. descompressão brusca dolorosa. 153 . o colo pode-se apresentar dilatado com saída de material intra-uterino. parametrite. Nos casos com quadro de abdome agudo hemorrágico. dor abdominal baixa acompanhada de distensão abdominal e a saída de conteúdo vaginal purulento. Laparotomia com histerectomia total deve ser indicada se o útero apresentar lacerações ou áreas de necrose. a ênfase no tratamento é de conseguir preservar o futuro reprodutivo das pacientes através de diagnóstico precoce da ectópica íntegra e tratamento medicamentoso. principal sintoma. devemos ter em mente a possibilidade de ter havido perfuração uterina não diagnosticada e de material estranho na cavidade. À ausculta. taquicardia. A localização mais freqüente é a tubária. diminuição dos ruídos hidroaéreos. A drenagem cirúrgica de abscessos intracavitários localizados é fundamental para melhorar o prognóstico da paciente. e não apresentam aumento adequado ao acompanhamento seriado (duplicação do título em 48 horas). O hemoperitônio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo abdome. porém com a presença de microcoágulos. O diagnóstico por imagem vai-se fundamentar na ultra-sonografia vaginal e abdominal. 2000). por melhoria dos exames subsidiários. A cirurgia proposta será a salpingectomia total. obrigando à laparotomia exploradora. A infecção pós-aborto acarreta morbidade com limitação da vida reprodutiva futura e representa uma das três mais freqüentes causas de morte materna nos países em desenvolvimento. em que se deseja manter a capacidade reprodutiva. À palpação. O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido. a paciente apresenta febre. Ao exame tocoginecológico. pode haver complicações que determinem abdome agudo. Na evolução da gravidez tubária. a conduta clínica visa à manutenção das condições hemodinâmicas. podem ser encontrados sinais de hipovolemia: palidez cutaneomucosa. descompressão brusca dolorosa. O tratamento do quadro infeccioso requer a manutenção das condições hemodinâmicas. . Gravidez Tubária Sua incidência atinge cifra de uma em cada 100 gestações. a anamnese revela intervenção cirúrgica prévia ou a intenção de provocar aborto. por sangramento no interior da cavidade abdominal. excepcionalmente pode-se indicar a ordenha tubária. A dor. Nos casos de abortamento tubário distal em evolução. Essa retirada pode ser feita por métodos aspirativos que apresentam menor risco de perfuração ou por curetagem cuidadosa. Embora menos freqüente na atualidade. tais como o aborto e a rotura tubária. peritonite pélvica ou generalizada. aparece dor escapular (sinal de Laffont). e com mobilização bastante dolorosa. O tratamento cirúrgico radical (salpingectomia) é o indicado nos casos em que houver complicação.peritonite podem-se instalar. é sincopal na rotura tubária e em caráter de cólica no aborto. O diagnóstico por imagem vai-se basear na ultra-sonografia e na radiografia. Em alguns casos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . às vezes com odor fétido. a paciente refere dor ao toque do fundo-de-saco de Douglas. Quanto ao prognóstico materno. a paciente refere atraso menstrual. presença eventual de massas. Os títulos de β-hCG tendem a ser menores que nas tópicas com a mesma idade gestacional.

000mUI/ml. em laparotomia. dependente das condições locais. na dependência de níveis exacerbados do hCG. Habitualmente. a placenta desenvolve-se em qualquer porção ou órgão da cavidade abdominal. Os níveis elevados de gonadotrofina podem concorrer para o aparecimento de hiperemese gravídica e de toxemia. O tratamento da mola hidatiforme completa é o esvaziamento uterino e o seguimento pós-molar para diagnóstico da involução da doença ou da ocorrência de qualquer complicação. restará. é comum o aparecimento de sintomas digestivos de suboclusão e excessiva dor abdominal aos movimentos fetais. Uma vez que as condições para o desenvolvimento da gravidez são inadequadas. desde bem pequenas até 10cm ou mais de diâmetro. a radiografia simples de abdome e mais raramente a histerossalpingografia. indica-se sua remoção. O tratamento a ser dado à placenta que não dequita espontaneamente depende de sua localização: caso esta seja muito favorável. observa-se nos ovários a presença de cistos tecaluteínicos. que correspondem aos vilos coriais. 154 . Representa 1. algumas vezes com eliminação de vesículas. justificando os níveis elevados de gonadotrofina coriônica (hCG). formação de abscessos e de bridas. Nesses casos. O quadro clínico baseia-se em sangramento da primeira metade da gravidez. Na gestação abdominal complicada. a regra é deixar a placenta para evitar hemorragias maciças. apresenta rotura precoce. embora essa conduta possa acompanhar-se de complicações como infecção. Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) É constituída por quadros diferentes em que há denominador comum que é a proliferação anormal do epitélio trofoblástico. O diagnóstico diferencial deve ser feito com aborto retido e leiomioma uterino. podendo estar associados com ascite. os anexos podem ser submetidos à punção por via percutânea ou laparoscópica. tentar coibir o sangramento do local. com quadro de abdome agudo hemorrágico. Em cerca de 25 a 50% das gestações molares. os dados laboratoriais e o exame ultra-sonográfico não são capazes de diferenciá-la da gestação tubária. Gravidez Abdominal A gravidez abdominal pode ser primária ou secundária decorrente de gestação inicialmente tubária ou ovariana. Quando evolui. Quando muito sintomáticos.Gravidez Ovariana A gravidez ovariana é pouco freqüente. Costumam ser bilaterais. cujo revestimento trofoblástico apresenta hiperplasia de graus variados. observa-se superficialidade do feto à palpação e à ausculta dos batimentos cardíacos fetais. Uma vez rota. O diagnóstico por imagem da neoplasia e da presença de cistos teca-luteínicos se baseia no exame ultra-sonográfico. impõe-se o tratamento cirúrgico com a realização de ooforectomia parcial ou total. característicos da mola hidatiforme. Ao toque. 46XX. o exame físico. A história. O diagnóstico clínico fundamentar-se-á na identificação da mola hidatiforme pela história e exame físico. uma a cada dez mil gestações ectópicas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . É patologia que acomete mais as mulheres orientais e as de nível socioeconômico desfavorecido. Cistos teca-luteínicos volumosos podem ser percebidos à palpação abdominal e ao toque. multiloculados.5% das ectópicas. Tem maior freqüência nos extremos da vida reprodutiva. sendo mais comum nas com mais de 40 anos. poderemos ter quadro de abdome agudo oclusivo em que a conduta será laparotomia. nos outros casos. eles regridem espontaneamente após o esvaziamento molar. Nessa patologia. Quanto aos cistos teca-luteínicos. O diagnóstico por imagem pode utilizar a ultra-sonografia. habitualmente com valores maiores do que 200. supuração ou mumificação. O diagnóstico laboratorial mostrará a positividade de testes de gravidez e dosagens elevadas de hCG no sangue. é freqüente o achado de útero maior que o esperado para a idade gestacional e a ausência de batimentos cardíacos fetais. na maioria das vezes o concepto morre e há reabsorção simples. A mola hidatiforme completa resulta de alteração cromossômica. extração fetal e lise de bridas. Ao exame físico. Assumem dimensões variáveis. Ao exame físico. Nos casos complicados por hemorragia devida à invasão trofoblástica em área inadequada. . resultantes da hiperestimulação dos anexos pelo hCG em excesso. não existe desenvolvimento do feto e o útero fica preenchido por vesículas translúcidas em forma de gotas de água. identifica-se útero de menor volume que o esperado para a idade gestacional e rechaçado. apresentando freqüentemente cariótipo diplóide.

uso de drogas. haverá rigidez da parede abdominal e ao toque e dor intensa à palpação da área tumoral. trombofilia. histologicamente semelhante à mola hidatiforme. gerando a apoplexia uterina. Ao descolar a placenta. O prognóstico é variável na dependência do tipo de neoplasia.000mUI/ml. a invasão de vasos pode determinar dor abdominal decorrente da necrose do tumor. O diagnóstico por imagem se baseia no exame ultra-sonográfico. A infiltração de sangue no miométrio determina dissociação e necrose isquêmica das fibras miometriais. após a 22a semana da gravidez. A incidência não é uniforme. pode ser devido a um trauma interno ou externo. Algumas vezes. extravasar para a cavidade âmnica e formar hemoâmnio ou se exteriorizar pelos genitais. Ao exame. A causa do DPP é desconhecida. A indicação será a laparotomia exploradora. torção ou hemorragia. Em cerca de 1% das vezes. em geral. Ocorre preferencialmente quando os níveis de hCG são mais elevados do que 100. O prognóstico com acompanhamento molar adequado costuma ser bom. consiste em população de células mononucleares que infiltra e disseca as fibras miometriais. • Tumor trofoblástico de sítio placentário: advém do trofoblasto intermediário extravilositário. Nessas ocasiões. exceto pela invasão miometrial. idade e paridade maiores. • Coriocarcinoma: tumor com proliferação trofoblástica que não obedece à estrutura vilositária. Esses tumores. além de eventual intervenção sobre órgãos vizinhos comprometidos. a NTG pode determinar invasão e perfuração uterina. ocorre sangramento local que pode ficar restrito à formação de coágulo retroplacentário. em casos de rotura. ressonância magnética e tomografia. o quadro de dor se espalhará por todo o abdome. mas ocorre aproximadamente em um a cada 200 partos. mas os fatores associados são fundamentalmente hipertensão arterial. percebe-se hipertonia uterina. Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) É conceituado como o descolamento intempestivo e prematuro da placenta normalmente inserida. A conduta será laparotomia e histerectomia. A NTG maligna pode suceder uma gestação molar ou gravidez normal e mesmo quadros de abortamento ou gestação ectópica. na dependência de numerosas variáveis. O diagnóstico por imagem da presença de NTG maligna e complicações baseia-se na ultrasonografia. Da mesma forma. O diagnóstico da NTG maligna baseia-se na presença de sangramento genital e níveis elevados de hCG. embora a repetição do quadro em gestação futura seja maior do que na população em geral. Nesses casos.Mola Hidatiforme com Complicação de Cisto Teca-luteínico Os cistos teca-luteínicos podem determinar quadros de abdome agudo. e assim o quadro de abdome agudo. fumo. promovendo sangramento para dentro da cavidade abdominal. presença ou não de batimentos cardíacos fetais e hemoâmnio ou sangra- NTG Maligna com Perfuração Uterina A malignização da mola hidatiforme situa-se em torno de 20%. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . além de isquemia renal e hipofisária. são muito agressivos. mas tendo em vista a regressão espontânea desses tumores diante de nível menor de hCG. As alterações sangüíneas são de tal ordem que poderão determinar perturbação na coagulação sangüínea. 155 . a paciente refere sangramento e dor abdominal de forte intensidade. Ao exame. o quadro clínico incluirá dor e rigidez abdominais típicos da perfuração de víscera e presença de sangue em cavidade. a ooforectomia jamais deve ser realizada a menos que o ovário tenha sofrido infarto extenso. com atipias pronunciadas e núcleos pleomórficos. . Clinicamente. além da sintomatologia própria da doença. Haverá necessidade de quimioterapia complementar. presença de metástases e resposta à quimioterapia. com manutenção da capacidade reprodutiva. A NTG maligna inclui: • Mola invasora: tumor trofoblástico com preservação da estrutura miometrial. mioma uterino e DPP prévio. Se houver hemorragia para a cavidade abdominal. a paciente vai referir dor e sensibilidade abdominal. o útero é maior que o esperado e os cistos teca-luteínicos são maiores que 6cm e em mulheres com mais de 40 anos.

número excessivo de toques vaginais. Diante do quadro de dor abdominal intensa e feto vivo a conduta será laparotomia. a conduta expectante poderá ser tentada por algumas horas. O diagnóstico diferencial deve ser feito com Placenta de Inserção Baixa. é necessária a realização de histerectomia. o diagnóstico por imagem através da ultra-sonografia pode ser importante. sinais de hipovolemia materna e quadro de dor abdominal pela presença de sangue. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . O desenvolvimento do processo infeccioso dependerá do grau de contaminação. a ultra-sonografia abdominal pode mostrar a saída do concepto para dentro da cavidade abdominal. estado socioeconômico desfavorecido. alteração na passagem de sangue no território materno-fetal. o que vai constituir o quadro de abdome agudo. O prognóstico materno depende da precisão no diagnóstico e intervenção rápida. O diagnóstico é eminentemente clínico e se baseia em febre. Em geral. comprometimento do estado geral. Geralmente. podendo causar a morte do concepto. Ela será completa ao existir comunicação direta com a cavidade peritoneal. presença de patologias clínicas maternas debilitantes. em razão de dificuldade em estabelecer o diagnóstico. Geralmente. são pacientes hipertensas. em geral. Ocorre em 1 a 8% das puérperas. durante a gravidez. é bom. Habitualmente. desaparecimento dos batimentos cardíacos fetais. tempo de rotura das membranas superior a 12 horas. retirada do concepto. líquido e feto na cavidade. e os anaeróbios costumam ser os mais freqüentes. O agente responsável pela infecção pode iniciar o processo por via exógena ou endógena. da virulência do germe e das condições locais dos tecidos. caracterizada pela endometrite. o aparecimento de duas massas distintas no abdome: feto e corpo uterino. da cérvice ou do intestino. uma vez que o descolamento vai determinar. e atender melhor às condições da paciente. embora algumas vezes haja comprometimento quanto à capacidade reprodutiva. em pouco tempo. a laparotomia deve ser imediata. A forma mais freqüente é a localizada. desnutrição. Em raras situações. A partir dela vão-se ori- Rotura Uterina Caracteriza-se pela abertura da parede miometrial com comunicação entre a cavidade uterina e a peritoneal. ou ainda se este for muito longo. devida a microorganismos provenientes da vagina. Detectada a rotura. O prognóstico fetal é sombrio. que podem apresentar níveis normais de PA em vista da perda sangüínea. Habitualmente. anemia materna. esta última a mais freqüente. é polimicrobiana. por vezes é necessário a histerectomia que deverá ser subtotal por ser mais rápida. com a prática da rotura das membranas para diminuir a hipertonia. Algumas vezes. histerotomia. outra causa de sangramento da segunda metade da gravidez e com trabalho de parto. 156 . . vulvovaginites. traumas contusos e ferimentos por arma branca ou de fogo. o diagnóstico é clínico e os exames de imagem não são realizados pela emergência da situação. O quadro clínico vai mostrar a parada das contrações uterinas. O prognóstico materno. e é muito mais freqüente quando existe cicatriz uterina prévia ou se houver indução do trabalho de parto. O quadro de abdome agudo está relacionado à presença de hipertonia e dor intensa na localização do útero. O diagnóstico é fundamentalmente clínico e a intervenção deve ser muito rápida se o concepto estiver vivo. Infecção Puerperal É classicamente definida como a que se origina no aparelho genital após o parto recente. que poderá ser total ou subtotal. perda sangüínea grande e operação cesariana. Nos casos complicados por atonia uterina pela infiltração miometrial. os principais são trabalho de parto prolongado. e incompleta se restar peritônio visceral íntegro. dor abdominal. e a mortalidade referida é de 50 a 75%. Nos casos em que o feto estiver morto.mento genital. ocorre durante o trabalho de parto. Tem como fatores anteparto predisponente à rotura prematura das membranas. Entre os fatores predisponentes intraparto. geralmente associada a sangramento volumoso das bordas da lesão definindo a presença de acidente hemorrágico. subinvolução e amolecimento uterinos e alteração do material eliminado pelo útero. Raras vezes decorre de traumas por acidente de trânsito.

às vezes. O quadro clínico se inicia com dor repentina no andar inferior do abdome. Por continuidade. náuseas. as decisões não devem ser postergadas. Na maioria das vezes. se o tumor for cístico. Estes são os eventos da infecção puerperal que determinam quadros de abdome agudo inflamatório. quadros de pelviperitonite e peritonite generalizada. O tratamento cirúrgico dos quadros de abdome agudo inflamatório por infecção puerperal baseia-se na laparotomia. obstrução intestinal. sinais de choque. O útero sob pressão por muito tempo pode romperse e o trauma do trabalho de parto pode resultar em tumor. e as miometrites graves podem evoluir para formas supurativas e dissecantes. caracterizado por dor abdominal. Eles caem no fundode-saco em razão do peso e volume. O abdome fica rígido. A infecção puerperal é uma das três grandes causas de morte materna. se a obstrução não for tratada. com perda de substância uterina e necrose. Na gravidez. quando ele diminui com velocidade. Qualquer tipo de tumor de ovário pode complicar a gravidez e provocar abdome agudo. mas quase sempre há sinais de irritação peritoneal.ginar as formas propagadas. O tumor ovariano mais freqüente na gestação é o teratoma cístico. mobilização dolorosa do colo uterino e dor ao toque do fundo-desaco de Douglas. Tumor de Ovário como Fator Obstrutivo ao Parto Algumas vezes. febre. o feto não consegue passar pelo canal de parto. atrás do útero. ocorre nos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . eventualmente auxiliado pelo Doppler colorido. O diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio da presença do tumor à gravidez ou no início da mesma. e no momento do parto funcionam como obstrução ao trajeto da parturição. Torção do Tumor de Ovário Acontece em 10 a 15% dos tumores de ovário associados à gestação. momentos em que o útero se eleva com velocidade rápida (oito a 16 semanas) ou nos primeiros dias do puerpério. resistência ao toque da região anexial. a tomografia computadorizada e a ressonância poderão ser importantes. e o da torção deve ser clínico. Todas as complicações dos tumores de ovário que podem determinar abdome agudo acontecem mais nos tumores de grandes dimensões e nos sólidos. sem que fossem percebidos. O diagnóstico da presença do tumor pode ser feito pelo ultra-som ou pela ressonância magnética. complicação de mioma uterino. . pode acontecer salpingite ou salpingo-ooforite. O diagnóstico diferencial deve ser feito com gestação ectópica rota. Por essa razão. hemorragia intratumoral seguida de necrose e infecção e rotura. 157 . O tratamento clínico baseia-se na manutenção das condições hemodinâmicas e no uso de antibióticos. CAUSAS GINECOLÓGICAS Tumor de Ovário Complicado Segundo Katz e col. Geralmente. e com a evolução do processo. a ultra-sonografia. o quadro pode não ser tão declarado. O prognóstico será ruim se houver evolução do quadro. doloroso e com agravamento da dor à descompressão. o processo infeccioso progride pela intimidade miometrial. A conduta será laparoscopia ou laparotomia para ressecção do tumor que sofreu torção. se o tumor tiver tal característica histológica. a mais freqüente é a torção. As complicações sofridas pelo tumor podem causar hemorragia intra-abdominal. Na torção incompleta. são tumores que eram pequenos no primeiro trimestre e que cresceram rapidamente durante a gravidez. Caso o diagnóstico dessa complicação não seja feito. necrose. infecção e rotura. o ovário aumentado pelo tumor pode funcionar como fator de obstrução à evolução do trabalho de parto. Os exames radiológicos. peritonite química ou disseminação de neoplasia maligna. Nesses casos. a evolução determinará hemorragia intratumoral. drenagem das lojas e eventual histerectomia nos quadros de necrose uterina. distensão abdominal e dor. (1993) uma a cada 200 gestações cursa com a presença de massa ovariana. Exames laboratoriais com alteração no hematológico podem confirmar o quadro infeccioso. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. vômitos e. Por contigüidade.

CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS Apendicite Aguda É a causa mais comum de dor abdominal não obstétrica durante a gravidez.500 gestações. degeneração de mioma etc. deve-se tentar inicialmente a miomectomia e.5 a 5% das gestantes. o tratamento clínico com repouso e analgésicos faz com que haja remissão do quadro em quatro a sete dias. Também no último trimestre. O quadro clínico e o diagnóstico são semelhantes aos encontrados na torção. na tomografia e na ressonância magnética. durante a gravidez. realizar a histerectomia. . Fora da gestação. O diagnóstico por imagem vai-se basear no ultra-som com Doppler colorido. muitas mulheres não apresentam quadro de dor típica da apendicite. algum grau de leucocitose é comum e isso atrapalha o diagnóstico laboratorial da apendicite. Da mesma forma. Como o apêndice é progressivamente deslocado para cima. Na gravidez. pois a anorexia. Além disso. entretanto. no ponto de McBurney. Perfuração do Tumor de Ovário e Tumor de Ovário Hemorrágico Ambas as complicações são mais freqüentes nos tumores císticos de grande volume que estiverem sob grande pressão. como infecção urinária. leucocitose e sinais de irritação peritoneal. levando-o próximo ao flanco direito. Isto faz com que a dor e sensibilidade não se iniciem pelo local habitual. tomografia e ressonância. o que indicará a laparotomia. Ocorre em aproximadamente um a cada 1. o deslocamento cecal e o volume uterino dificultam a realiza- Mioma Uterino Leiomiomas uterinos são achados comuns no útero gravídico. ocorrendo em 0. algumas vezes pode acontecer infarto severo. por edema. outras patologias podem ser confundidas com a apendicite. necrose ou infecção secundária. O prognóstico dependerá do volume e das características do mioma. náusea e vômitos que acompanham a gravidez normal são sintomas usuais da apendicite aguda. Entretanto. Quase todos os miomas aumentam de volume durante a gravidez. desloca o apêndice para cima e para o lado direito. A conduta será laparotomia para a realização da cesárea seguida da ressecção do tumor. a degeneração vermelha ocorre no segundo e terceiro trimestres e caracteriza-se por dor local. Além disso. o que costuma acontecer com as mesmas características da torção de tumor ovariano. DPP. os miomas cursam com a gestação sem complicá-la. conforme o útero aumenta com o desenvolver da gravidez. Tanto na degeneração como na torção de pedículo. Diante destas complicações. e sim no flanco direito. a cirurgia estará indicada nos casos de mioma subseroso pediculado que sofra torção. O diagnóstico de apendicite aguda na gravidez deve ser pensado sempre que houver febre e dor abdominal persistente. fazendo com que os sintomas sejam confundidos com patologia hepática ou vesicular. O diagnóstico por imagem pode ser revelado pela ultra-sonografia. que podem sofrer torção. na impossibilidade desta. 158 . da presença do mioma e se ele é ou não pediculado. Segundo Tracey & Fletcher (2000). Usualmente. seguido de sinais peritoneais. o omento fica menos hábil em conter a infecção e há maior risco de perfuração do apêndice e posterior peritonite. Geralmente. o diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhecimento prévio à © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Os que podem causar quadros de abdome agudo são os mais volumosos que sofrem mais freqüentemente degeneração durante a gravidez. metade das gestantes com apendicite sofre perfuração do apêndice. entretanto a localização e o tamanho podem alterar essa regra. A gravidez torna o diagnóstico da apendicite mais difícil. os outros miomas só causarão complicações abdominais ao se transformarem em tumores que causem obstrução ao parto. e os pediculados. gravidez ou no início da mesma. a ultra-sonografia é importante ao auxiliar no diagnóstico. São mais freqüentes nas mulheres com mais de 30 anos. uma vez que esse é o principal determinante do sangramento durante o ato operatório. Na maioria das vezes.O quadro clínico inicial é de dor em cólica persistente no trabalho de parto sem que haja descida da apresentação. Isso dificulta o aporte sangüíneo e é a principal causa das alterações degenerativas.

na presença de peritonite.ção e interpretação desse exame. Oclusão Intestinal O quadro de obstrução intestinal é raro durante a gestação. é freqüente o desencadeamento de contrações uterinas de trabalho de parto. a incidência referida em literatura varia de 1:20. Se houver suspeita de apendicite aguda na gravidez. Existem três momentos da gravidez em que a obstrução intestinal costuma acontecer com maior freqüência: quando o útero sai da pequena bacia. e ocorre principalmente no último trimestre ou no puerpério precoce. Existe ainda a necessidade de referência à pseudo-obstrução do colo causada por íleo adinâmico. teremos configurado quadro de abdome agudo. A obstipação intestinal é mais freqüente nas obstruções baixas. Geralmente. a tomografia é um método dificultado na gestação. a secreção gástrica fica bastante diminuída. Durante a gravidez. O tratamento é a tentativa de reversão com o uso de neostigmina EV ou por colonoscopia. A causa mais freqüente da obstrução são as aderências devidas a cirurgias prévias. o diagnóstico é particularmente difícil em razão da leucocitose normal no puerpério e outras intercorrências puerperais com sinais e sintomas semelhantes. Em caso de perfuração. O tratamento será a laparotomia exploradora para o tratamento da úlcera perfurada e a conduta obstétrica dependerá da idade gestacional. a freqüência de doença péptica na gestação é muito pequena.000 partos. Caso aconteçam. Nesse período. mas nos quadros de obstrução parcial pode não ser constante e trazer confusão ao diagnóstico. As gestantes apresentam náusea e vômito. Úlcera Gastroduodenal Perfurada A úlcera pode ser conseqüência de gastrite crônica induzida por Helicobacter pylori. em 10% das vezes acontece no puerpério imediato de partos normais ou cesáreas. 159 . mas. pois o erro diagnóstico com apendicectomia não necessária parece causar menos morbimortalidade que a cirurgia realizada com peritonite generalizada. A apendicectomia precoce reduziu a morte materna a menos que 0. A apendicite durante a gravidez pode determinar maior ocorrência de aborto. 2002). parto prematuro e perda fetal. a intervenção laparoscópica é possível. A possibilidade de erro diagnóstico é grande em razão da confusão com sintomas próprios da gestação. quando existe mudança rápida do tamanho do útero (Stone. a intervenção necessária será a laparotomia. no final da gestação com a descida da apresentação fetal. O exame físico mostra abdome rígido e diminuição ou ausência de RHA. Quadros de apendicite aguda no puerpério são raros. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . dor e rigidez abdominal e RHA anormais. com elevados índices de mortalidade materna e fetal. que é rara. 2002).000 a 1:65. e no pós-parto imediato. portanto. quando o útero estiver volumoso. que pode assumir proporção tão grande que determine a rotura da alça. A obstrução intestinal geralmente resulta da pressão do útero aumentado sobre aderências intestinais. a exploração cirúrgica deverá ser imediata. O atraso no diagnóstico e a relutância na indicação de cirurgia em gestante. principalmente os antiinflamatórios não-hormonais. além do preparo inadequado. O erro diagnóstico relatado em literatura é de 25% no primeiro trimestre e de 40% nos dois últimos (Stone. Entretanto. Volvo é outra causa comum. A ocorrência concomitante de neoplasia e hérnia encarcerada é pouco freqüente. incluindo cesárea. No primeiro trimestre da gravidez. O manejo cuidadoso e o deslocamento discreto do útero são medidas a serem adotadas durante a cirurgia. O aumento da morbidade e de mortalidade materna é quase sempre relacionado ao retardo na indicação da cirurgia. O útero gravídico torna mais difícil a palpação e o diagnóstico. O prognóstico costuma ser bom nos casos de apendicite não complicada. Da mesma forma. Recomenda-se a descompressão quando houver diâmetro da alça maior ou igual a 10 a 12cm. As complicações da úlcera gastroduodenal incluem a possibilidade de hemorragia e de perfuração. As duas são eventos muito raros na gravidez. por doença péptica e ainda pelo uso de medicamentos. entretanto. 2000). podem tornar os episódios de obstrução intestinal muito graves durante a gravidez. A síndrome é caracterizada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. mesmo as pacientes que tinham quadro sintomático de úlcera péptica antes da gravidez apresentam melhora da sintomatologia. a presença de anorexia com qualquer evidência de irritação peritoneal deve sugerir apendicite.5% e a taxa de perda fetal a menos que 10% (Tracey & Fletcher.

Pancreatite Aguda Inflamação aguda do pâncreas que se deve à ativação do tripsinogênio pancreático seguido de autodigestão. é decorrente de colelitíase ou de abuso de álcool. ao mesmo tempo. As modificações da gravidez contribuem para maior risco de formação de cálculo. São pouco freqüentes na gestação. O tratamento da pancreatite durante a gravidez é igual ao de não-gestantes. Na gravidez. edema. há rigidez abdominal. a lentidão da vesícula torna menos possível sua mobilização ou a obstrução do ducto. A obstrução do cístico complicado por infecção bacteriana caracteriza o quadro de colecistite aguda.. A obstrução do colédoco determina icterícia. Quando possível. o diagnóstico inicial é confundido com hiperemese gravídica. O diagnóstico na gravidez se baseia nos mesmos achados de fora da gravidez. 1995). quando acontecem. Também é encontrada em pós-operatório. A colecistectomia nesses casos não estará indicada. e. quase sempre tem como fator predisponente a litíase biliar. lentidão do esvaziamento e maior volume residual de bile. como o aumento do volume da vesícula. mas. e compreende dor. Na maioria dos casos. Geralmente. Geralmente. DPP. e pode ser realizada até 30 semanas.500 (Swisher e col. por obstrução passageira do ducto cístico. colangite e pancreatite. A cólica biliar é dor visceral que costuma durar duas a três horas. O atraso no diagnóstico e a relutância em indicar a cirurgia durante a gestação aumentam o risco de prematuridade. vômito. O tratamento da cólica biliar deve ser sintomático. O tratamento é usualmente clínico com analgésicos. 160 . náuseas e vômitos profusos.Colecistite Aguda Os cálculos biliares são mais comuns no sexo feminino. Os cálculos biliares podem ser causa de cólica biliar e colecistite quando obstruírem o ducto cístico e houver infecção bacteriana. A conduta cirúrgica deve ser indicada nos casos de falha do tratamento medicamentoso. a drogas. Nos casos de colecistite. que pode-se irradiar para o dorso. antibioticoterapia e analgésicos antes da cirurgia. taquicardia e hipotensão. Na gravidez há relatos de incidência de 1:1. O achado de cálculo biliar assintomático em US durante a gravidez é freqüente. uma vez que os quadros costumam perdurar somente por algumas horas. e em geral é bom nos casos autolimitados.5% a 10% na literatura. à esteatose hepática aguda da gravidez. caracterizada pela rotura da membrana celular e proteólise. são fatores importantes. O prognóstico fica reservado tanto para a mãe quanto para o feto nos casos de pancreatite necrotizante. mas como geralmente está associada à litíase. 2001). 1994) a 1:4. a colecistectomia por laparoscopia é a primeira opção. anorexia. O diagnóstico diferencial deve ser feito com hiperemese gravídica.000 (Legro & Laifer. deve-se instituir tratamento medicamentoso com sonda nasogástrica. e grande parte das mulheres com mais de 40 anos os apresentam. O quadro clínico é de dor epigástrica intensa. Usualmente. há leucocitose e hipocalcemia. variando de 2. No exame físico. Antibióticos devem ser prescritos nos casos de pancreatite necrotizante. Parece que as modificações hormonais da gravidez determinam maior risco de formação de cálculo biliar por aumentar a secreção biliar de colesterol. em grande parte dos casos. o tratamento clínico é suficiente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . rigidez e distensão abdominal. hidratação EV e jejum oral para diminuir a secreção pancreática. à hipertrigliceridemia familiar e a algumas infecções virais. Também as modificações próprias da gravidez. hemorragia e necrose. há necessidade de colecistectomia posterior à pancreatite.. gravidez ectópica e trabalho de parto. Geralmente. febre baixa e leucocitose. entretanto. há febre não muito elevada. . Mas. fluido EV. Os exames laboratoriais revelam níveis elevados de amilase e lipase no soro. o consenso atual é de que a colecistectomia deve ser indicada precocemente (Muench e col. ocorre geralmente uma a duas horas após refeição e se localiza no epigástrio ou no quadrante superior direito. de morte perinatal e da morbidade materna. náusea. a pancreatite é autolimitada e em três a sete dias o processo começa a ceder. mesmo com o útero aumentado. geralmente as pacientes são multíparas e idosas. associada a trauma.

Ela é mais comum na segunda metade da gravidez e. A cesárea deverá ser realizada se o concepto tiver condições de vida extra-uterina. Outras patologias podem determinar quadros de abdome agudo em Obstetrícia. O prognóstico é reservado com índices altos de mortalidade materna e fetal. Dependendo da localização do cálculo. O tratamento baseia-se na hidratação e antibioticoterapia EV. entretanto. há necessidade de procedimento cirúrgico. A dilatação. Na gravidez. a dor pode manifestar-se no abdome. o hematoma é subcapsular. descolamento prematuro de placenta. apendicite aguda e outros. Litíase Renal A litíase de vias urinárias é mais freqüente em homens.Rotura de Fígado A rotura de fígado na gravidez está geralmente associada à pré-eclâmpsia grave e é pouco freqüente. geralmente. Nos casos típicos. 161 . o concurso do diagnóstico por imagem será importante e não deve ser retardado. febre. A gestação parece não ser influenciada pela cólica renal. já que a hemorragia costuma ser profusa e o choque se instala rapidamente. calafrios. cauterização ou laser. que. alguns casos podem evoluir para abscesso renal com piora do prognóstico materno. na superfície diafragmática do lobo direito. Na grande maioria das vezes. A pielonefrite aguda que representa a infecção do parênquima. pois a idéia de que podem apresentar riscos à gravidez não cabe diante dos benefícios que podem trazer. é causada por germes do trato genital inferior. Em relação ao concepto. a evolução é boa. mas também pode ser intra-hepático. o que justifica o fato de ser mais acentuada à direita. a não ser pela possibilidade de infecção urinária. Assim. a obstrução e o aumento do refluxo vesicoureteral são fatores que predispõem a gestante a uma maior freqüência de infecção urinária alta. pode ser importante na busca de obstruções. Nos outros 25%. 2002). pélvis renal e ureteres) que se deve ao relaxamento ocasionado pelas mudanças hormonais e à compressão causada pelo útero aumentado de volume. a cultura identificará o agente. a dilatação pode mascarar a presença da obstrução. O agravamento do quadro pode determinar dor abdominal e o diagnóstico pode ser confundi- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . mas acontece duas vezes mais na grávida que na não-grávida (Shokeir. Pielonefrite Aguda Durante a gravidez o trato urinário sofre mudanças anatômicas e funcionais importantes. será a Escherichia coli. O tratamento será hidratação e analgésicos EV. A mobilização do cálculo e conseqüente obstrução cursam com dor lombar intensa em caráter de cólica. o que acontece em 75% das vezes. caso contrário devese indicar ligadura da artéria hepática ou ressecção parcial do fígado. e na gestação dá-se preferência à passagem de sonda duplo J. na maioria das vezes. que se irradia até o membro inferior. sintomas urinários. O hematoma hepático pode-se apresentar com dor no hipocôndrio direito e rigidez abdominal. náuseas e vômitos. RX e ressonância. O laboratório poderá auxiliar o diagnóstico ao revelar hematúria. O diagnóstico por imagem. O diagnóstico por imagem se fundamentará na radiografia simples e na ultra-sonografia. o maior risco da pielonefrite é a ocorrência da prematuridade. Excepcionalmente. a sintomatologia é constituída por dor lombar. às vezes auxiliado pelo Doppler colorido indicando não haver jato urinário para dentro da bexiga. através de US. Na maioria das vezes. complicações ou diferenciação de diagnóstico. no trajeto do ureter. O obstetra deve sempre ter em mente que as modificações gravídicas podem mascarar e retardar o diagnóstico. A hemostasia local pode ser conseguida com sutura. . Os casos de rotura hepática cursam com hemorragia severa e distensão abdominal que requerem intervenção cirúrgica de emergência. náuseas e vômitos. especialmente na fossa ilíaca direita. Ocorre dilatação do trato urinário (cálices. haverá necessidade de procedimentos invasivos. cálices e pélvis renal acontece em 2% das grávidas. O exame do sedimento urinário vai revelar bacteriúria e leucocitúria. do com trabalho de parto. aguardando a passagem espontânea do cálculo. e que esse atraso pode determinar piora significativa na morbidade e mortalidade materna e fetal.

no caso de uma ultra-sonografia negativa. Se a paciente é posicionada em decúbito lateral esquerdo e a dor persistir à direita. entretanto. há um deslocamento superiormente. Todo o cuidado deve ser tomado para se minimizar a dose radiada para o feto. exceto nas situações em que a gravidez precisa ser determinada. A ressonância magnética (RM) possui a vantagem de não utilizar radiação ionizante. sugere acometimento do útero ou anexos. no local da dor (Fig. A ausência de contraste limita o número de cortes a serem realizados e evita os riscos das reações adversas ao meio de contraste. Em mais de 30% das gestantes com dor abdominal aguda o diagnóstico é inespecífico. não está provada sua inocuidade ao feto. medicina nuclear. a posição do apêndice encontra-se pouco alterada. isso sugere irritação peritoneal e a hipótese de apendicite torna-se mais provável. 10. Recomenda-se que a RM seja evitada no primeiro trimestre e deva ser utilizada como método alternativo à ultra-sonografia. Durante o exame ultra-sonográfico. uma tomografia computadorizada é. Colecistite Aguda A paciente gestante apresenta volume residual vesicular duas vezes maior do que o encontrado em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Entretanto. em que a posição do apêndice pode ser modificada pelo crescimento uterino. Condições exclusivas da paciente obstétrica que podem determinar um quadro de abdome agudo incluem: gravidez ectópica rota. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . selecionando técnica apropriada.1). O contraste paramagnético (gadolínio) atravessa a placenta e está contra-indicado. localizando-se na fossa ilíaca direita.Lory Dean Couto de Brito David Shigueoka DIAGNÓSTICO POR IMAGEM As causas de dor abdominal aguda na paciente grávida podem ser divididas entre aquelas que surgem a partir de uma complicação da própria gravidez e as que não estão relacionadas à gestação. tomografia computadorizada e ressonância magnética. complicações da toxemia gravídica. em vez da tomografia. Nos casos em que há a necessidade de se evitar um procedimento anestésico ou cirúrgico. 162 . descolamento prematuro da placenta. Se a dor varia de intensidade com a mudança de decúbito. CAUSAS DE ABDOME AGUDO NÃO-RELACIONADAS À GRAVIDEZ Apendicite Aguda A ultra-sonografia deve ser o primeiro método de imagem na suspeita de apendicite aguda na gravidez. a escolha entre o exame tomográfico completo e a exploração cirúrgica deverão ser analisadas individualmente. nesse último grupo. realizada. com paredes espessadas (maiores que 3mm). radiografia simples do abdome. os sintomas e sinais da doença podem ser alterados pelas mudanças fisiológicas da gravidez. A tomografia computadorizada permite uma dose pequena de radiação espalhada para o feto. No primeiro trimestre. colimação do feixe. a paciente deve ser adequadamente informada. Dependendo do período gestacional e das condições de saúde da grávida. Os critérios ultra-sonográficos para o diagnóstico de apendicite compreendem a detecção de uma estrutura tubuliforme. em fundo cego. infecção puerperal complicada e abortamento infectado. limitação do número de exposições e projeções. uma laparotomia exploradora pode ser a abordagem mais apropriada. Quando na gestação há a necessidade da avaliação através de um exame de imagem que utilize radiação ionizante. perfuração uterina (traumática ou por acretismo placentário). As modalidades de imagem disponíveis incluem ultra-sonografia. Nas pacientes não-gestantes. Com a progressão da gestação. A ultra-sonografia apresenta um papel principal na assistência à gestante porque nenhum efeito adverso foi descrito nos vários anos em que esse método tem sido utilizado. Se o exame sem contraste não elucidar o diagnóstico. em geral. a mobilização da paciente pode ajudar a diferenciar entre apendicite e dor uterina ou anexial. tal como na apendicite aguda. conquanto o mesmo não seja incluído no plano de corte das imagens. ruptura uterina. uma TC sem contraste deve ser considerada. tal que por volta do oitavo mês 93% das pacientes apresentam apêndice acima da crista ilíaca e 80% mostram horizontalização de sua base.

Corte longitudinal. A partir da segunda metade da gestação. pois. . Na pancreatite focal. em uma paciente com íleo adinâmico. Na ges- tante. demonstrado após testes com alimentação rica em lipídios. passando para 4% no grupo analisado após um ano. contra-indicado na gestação. O diagnóstico de necrose pancreática requer injeção do contraste paramagnético endovenoso. a ressonância magnética pode avaliar mudanças no padrão. cálculo impactado no infundíbulo vesicular.2). 163 . não-gestantes. Se disponível. Pancreatite O diagnóstico de pancreatite tradicionalmente depende dos níveis sangüíneos elevados de amilase e lipase. Na pancreatite difusa. A tomografia avalia não só a extensão do acometimento necrótico nos casos mais graves. o exame pode encontrar a causa da pancreatite.1 — Exame ultra-sonográfico da fossa ilíaca direita de uma gestante de 13 semanas evidenciando apêndice cecal com paredes espessadas (pontas de seta). Barro biliar é identificado em 25% das puérperas. Calculose vesicular assintomática pode ser observada em até 5% das mulheres durante a gravidez e o puerpério. No entanto. Observe a morfologia tubuliforme com fundo cego. massas inflamatórias. apresentando uma acurácia de 97% na paciente grávida. O pâncreas deve ser cuidadosamente avaliado. o pâncreas progressivamente torna-se hipoecogênico em relação ao fígado normal e aumenta de tamanho. cada caso deve ser analisado em particular. Os achados ultra-sonográficos podem ser negativos nas pancreatites leves. o acesso ao pâncreas torna-se limitado. Na paciente não-gestante. o risco de morte fetal aumenta de 5% para até 60%. Os achados são os mesmos encontrados na paciente não-grávida: cálculos biliares. líquido perivesicular e dilatação da vesícula (Fig. nos casos de pancreatite aguda associada. espessamento difuso das paredes. 10. Nos casos em que há a dúvida entre exploração cirúrgica ou realização do exame tomográfico. a tomografia computadorizada é o exame de escolha para a avaliação das complicações da pancreatite. como detecta complicações como hemorragias. 10. coleções líquidas intra e extrapancreáticas e a formação de pseudocistos. e. a quantidade de gás nos colos prejudica ainda mais sua visualização. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a ultra-sonografia é imprescindível para a avaliação de litíase vesicular ou colecistite associadas. sinal ultra-sonográfico de Murphy (vesícula biliar focalmente sensível e dolorida). como uma coledocolitíase ou outro diagnóstico diferencial. a lesão deve ser diferenciada de uma neoplasia ou seqüência de uma pancreatite crônica.Fig. A ultra-sonografia é o método-padrão para o diagnóstico da colecistite aguda.

Vesícula biliar (vb) com paredes espessas. Uma incidência do tórax em perfil apresenta alta sensibilidade para a detecção de pneumoperitônio. O exame tomográfico deve ser realizado. Nos quadros obstrutivos. os sintomas relacionados à doença ulcerosa péptica tendem a melhorar e suas complicações são mais raras do que na população nãogestante. é a segunda indicação mais comum de intervenção cirúrgica por causa não-obstétrica. além de não expor o feto diretamente ao feixe de raios X. No terceiro trimestre. as alças apresentam-se distendidas e repletas de líquido. A dose de radiação desse procedimento é baixa e o risco de indução de uma anomalia fetal é significativamente menor do que os riscos inerentes ao diagnóstico tardio. encontrado em 90% das gestações no terceiro trimestre. A maioria das pacientes encontra-se no segundo ou terceiro trimestre e são tratadas de modo conservador. O diagnóstico de obstrução é complicado na gestante porque existe uma dilatação fisiológica do sistema coletor. . A dilatação inicia-se entre a sexta e a décima semanas e progride até o fim da gravidez. que se apresenta com quadro de dor em locais atípicos e pode ser confundida com cólica renal ou pielonefrite à direita. pois a conduta difere significativamente dos casos de pielonefrite.2 — Ultra-sonografia do abdome superior. Oclusão do Intestino Delgado Apesar de incomum durante a gestação. É importante o diagnóstico correto da litíase renal. A dificuldade é Complicações de Úlcera Péptica Na gravidez. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A endoscopia é o método de escolha para o seu diagnóstico e complicações. deve ser lembrada a apendicite aguda. em uma única aquisição. a ultra-sonografia pode auxiliar na avaliação do intestino delgado. para avaliação da causa da obstrução. Quando obstruído. imóvel. delimitadas pelas pontas de seta. formando sombra acústica posterior (seta). 10. De 60% a 70% dos casos são secundários a bridas. A tomografia deve ser reservada para os casos em que ainda permanecer a dúvida diagnóstica.Fig. e causas comuns de admissões hospitalares nesse grupo. A radiografia simples apresenta papel fundamental na confirmação de quadros perfurativos. 164 . Litíase e Obstrução Renal Quadros de cólicas renais são a causa mais comum de dor na gestante. Observa-se cálculo biliar impactado na região do infundíbulo. normal para esse grupo.

colimação cuidadosa. a área dos rins deve ser radiografada no primeiro minuto. deve ser considerada a realização de uma urografia excretora.7. A ultra-sonografia endovaginal com a utilização do Doppler colorido pode avaliar obstruções no nível em que o ureter cruza os vasos ilíacos. presença da simetria dos jatos urinários intravesicais e alterações nos índices de resistência (IR) das artérias intra-renais (Fig. Na paciente grávida. 165 . .ainda maior quando se considera o fato de que 20% dos pacientes com obstrução aguda não apresentam hidronefrose no início do quadro. A avaliação dos jatos ureterais através do modo colorido deve ser realizada visualizando-se ambos os orifícios intravesicais. uma segunda radiografia de todo o abdome é obtida após uma hora. 10. Em um pequeno grupo no qual a ultra-sonografia for inconclusiva. Preconiza-se a realização de uma radiografia simples. Observe a tênue sombra acústica posterior produzida pelo cálculo (pontas de seta). assimetria das dimensões renais. À ultra-sonografia. devendo ser evitada no primeiro trimestre. O efeito pode ser otimizado em uma paciente previamente bem hidratada e com pequena repleção vesical. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . se o jato não for visualizado com a paciente em decúbito dorsal. Fig. o exame tomográfico acarreta uma alta dose de radiação para o feto e a relação risco-benefício deve ser avisada e consentida pela paciente. alguns achados auxiliam na diferenciação dos quadros obstrutivos: grau de dilatação pielocalicial. filmes rápidos e em quantidade limitada.4). Após a injeção do contraste endovenoso. A técnica do exame deve compreender baixa voltagem. precedendo a dilatação do sistema coletor. Caso seja observado um nefrograma satisfatório. cálculos. A detecção do cálculo ureteral distal nas gestações tardias é tecnicamente dificultada pela não-visualização do retroperitônio devido à presença do feto (Fig. podendo-se considerar IRs normais quando forem menores do que 0. a ressonância magnética pode identificar cálculos e a dilatação ureteral nas seqüências ponderadas em T2. é essencial que seja reexaminada em decúbito contralateral ao lado em investigação. Se disponível.3). são realizadas radiografias aos 15 minutos (localizada) e após duas horas (total). A obstrução aguda renal eleva a resistência vascular dentro de seis horas do início da obstrução. Recomenda-se a comparação dos IRs de ambos os rins. A ausência do jato ureteral no lado com suspeita de obstrução é 100% sensível e 91% específico. 10. Corte longitudinal do rim esquerdo evidenciando presença de cálculo urinário (seta) no terço proximal do ureter que determina hidroureteronefrose a montante.3 — Ultra-sonografia do abdome em gestante de 23 semanas. 10. Se não. dilatação do ureter e identificação do ponto obstruído. Como há a necessidade de se avaliar a pelve.

Acomete cerca de 8% das pacientes grávidas com miomas fibróides. Os achados ultra-sonográficos são variáveis. dor. À ultra-sonografia. distocias e descolamento prematuro de placenta. 10. 10. cisto simples. AOS CAUSAS RELACIONADAS ANEXOS AO ÚTERO E De 10% a 40% das pacientes com miomas uterinos terão complicações durante a gravidez. pois acredita-se que a trombose venosa precede a parada do fluxo arterial. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .5). A torção ovariana é uma condição abdominal aguda que exige intervenção cirúrgica imediata. Bx = Bexiga. Há cálculo (seta) obstruindo o ureter esquerdo (pontas de setas) no nível da junção ureterovesical. nem todos os casos demonstram ausência de fluxo arterial. os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem: teratoma cístico.4 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 28 semanas. Se houver a necessidade de drenagem da via urinária infectada. Na gestação. A dor relacionada a miomas pode ser intensa. Infecções do Trato Urinário De 10% a 15% das infecções do trato urinário complicam durante a gravidez. Pielonefrite ocorre em cerca de 1% a 2. determinando dilatação a montante. Ao Doppler. endometrioma. maiores que 5cm). sendo responsável pelo quadro clínico inicial. a incidência de infecção aumenta em até 45%. espe- cialmente se houver aumento de suas dimensões (em geral. A ultra-sonografia pode sugerir sinais de benignidade da massa. cistoadenoma e cisto tubário. O diagnóstico é eminentemente clínico e laboratorial. podendo manifestar dor nessa área. e estão associados a trabalho de parto prematuro. A degeneração vermelha do mioma é o tipo mais comum durante a gravidez.5% das gestações. . uma nefrostomia percutânea guiada pela ultra-sonografia pode ser realizada. em ordem decrescente de freqüência. inferindo baixa dose de radiação. Nos casos duvidosos. a tomografia localizada para visualização dos rins pode ser realizada. A ultra-sonografia é o primeiro exame para avaliação dos rins e possíveis complicações. podem ser observadas áreas císticas com ecos heterogêneos no interior do mioma (Fig. 166 . apresentando folículos evidentes e de tamanho aumentado resultantes de edema em resposta a um sofrimento vascular.Fig. envolvendo primeiramente o trato urinário baixo. Nas pacientes com litíase renal conhecida. como massas inflamatórias ou abscessos. o ovário está aumentado. Massas anexiais podem-se apresentar como um quadro de dor aguda secundária à torção. Em geral. dependendo da existência de massa anexial e acometimento vascular.

hematossalpinge). CAUSAS DE ABDOME AGUDO RELACIONADAS À GRAVIDEZ Gravidez Ectópica Rota Uma história sugestiva de gravidez ectópica ou teste de gravidez positivo são suficientes para que se faça necessário identificar a presença de um saco gestacional. que deve ser diferenciado pela ausência de elementos embrionários e pela dupla decídua. mais rara. Nem sempre é possível encontrar o saco gestacional e. é prontamente identificada visualizandose o saco gestacional com implantação excêntrica. Em até 29% das gravidezes ectópicas. Mais comumente. o que pode facilitar o achado diagnóstico.5 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 30 semanas. Cistos de corpo lúteo podem sofrer hemorragias no primeiro trimestre. a ultra-sonografia pélvica é o exame inicial.6 e 10. individualmente o mais importante. associada a útero de tamanho normal ou pouco aumentado. Preferencialmente. 10.7). após a rotura da prenhez ectópica. mesmo que na urgência a paciente não esteja com a bexiga cheia. Massas anexiais são caracterizadas de acordo com os possíveis aspectos (saco gestacional com ou sem embrião. possibilita uma avaliação mais detalhada do útero e dos anexos. em especial no espaço hepatorrenal. são menores do que 6cm e apresentam paredes pouco espessadas. causando dor pélvica aguda. há dor mais inten- sa em uma das regiões anexiais. dependendo da intensidade do quadro hemorrágico. Em geral. . 167 . que é evidenciado pelas áreas císticas no seu interior (setas brancas). Se descartada uma gestação ectópica. para descartar a possibilidade de uma gravidez tópica (presença de saco gestacional intra-uterino ou restos ovulares). Nas gestações ectópicas tubárias (95% dos casos). o exame com sonda endovaginal. O achado é compatível com mioma em degeneração. Os ovários devem ser avaliados para a procura do corpo lúteo. pode ser visualizado saco pseudogestacional intra-uterino. 10. Deve-se analisar primeiro a cavidade uterina. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . que circunda os sacos verdadeiros. evidenciando nódulo sólido (delimitado pelas pontas de seta brancas).Fig. apenas se observa uma coleção periuterina. a rotina é o acompanhamento ultrasonográfico da gestante e tratamento conservador. A forma intersticial de prenhez tubária. com o intuito de se procurar massa extrapélvica e líquido livre na cavidade peritoneal. discretamente hiperecogênico em relação ao miométrio normal adjacente (pontas de seta pretas). Em seguida. alguns sinais como irregularidades dos seus contornos e hematomas locorregionais são indícios de rotura (Figs. Espera-se resolução entre a 10a e a 15a semanas. apresentando reação decidual (Fig. quando se visualiza o saco gestacional. 10.8).

da rotura de órgãos intra-abdominais. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A ultra-sonografia tem papel fundamental no diagnóstico diferencial. As pontas de seta apontam para os limites da massa anexial. esses distúrbios não determinam achados ultra-sonográficos. Alguns quadros de toxemia gravídica predominam com distúrbios hepáticos e da coagulação Descolamento Prematuro da Placenta Apesar de ser uma causa de abdome agudo. sem achados clínico-radiológicos que justifiquem o quadro de dor abdominal. podem ser caracterizadas coleções hemáticas. caracterizados por hemólise. OE = ovário esquerdo. sugere fortemente o diagnóstico. com saco gestacional e embrião vivo no seu interior (seta). a ultra-sonografia pode determinar o grau de acometimento e classificá-lo em leve. 10. 168 . moderado.6 — Ultra-sonografia apresentando gravidez ectópica íntegra. Ao exame ultra-sonográfico. decorrentes de hemorragias ou. À ultra-sonografia. plaquetopenia e aumento das transaminases. apresenta hemorragia profusa. é uma síndrome clínica em que é necessária a indução rápida do parto.9). Toxemia Gravídica A toxemia gravídica pode ser responsável por quadros de dor aguda. A combinação de dor importante no hipocôndrio direito ou epigástrica na paciente gestante com hipertensão arterial. podem precipitar quadros de abdome agudo hemorrágicos. As gestações ectópicas não-tubárias são mais raras. se a área descolada da placenta for menor do que 25%. importando o diagnóstico precoce. A tomografia pode complementar o diagnóstico. 10. mais raramente.Quando rota. Casos de prenhez ovariana apresentam rotura precoce. não havendo indicação de exames de imagens complementares nos quadros instáveis (choque hipovolêmico). nos casos de separa- Fig. (síndrome HELLP). invariavelmente associada à perda sangüínea. porém. identificando o grau e a topografia das lesões (Fig. os achados são indistinguíveis dos associados à gravidez tubária rota. Nas pacientes estáveis. A prenhez cervical acompanha massa ocupando a cérvix uterina e alargamento do orifício externo do colo. . Em geral. Observe a ecogenicidade característica do anel trofoblástico.

10. sugere fortemente o diagnóstico de gravidez ectópica rota. apresentando saco gestacional com restos embrionários. 169 . diagnosticada precocemente. associada a líquido em fundo-de-saco. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Há líquido livre (L) e alguns coágulos na região anexial.Fig. 10.000mUI/ml.8 — Ultra-sonografia da pelve. Formação heterogênea periuterina (seta). numa paciente com níveis de β-hCG superiores a 1. O sinal do “útero vazio”. Fig. .7 — Ultra-sonografia demonstrando gravidez ectópica rota.

Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. J Reprod Med 38:907. A case report. Clin Obstet Gynecol 45:553-63. 170 . 2000. Carey L. Rosemergy A. 7. a ultra-sonografia pode avaliar a possibilidade de uma placenta prévia. Serafini F. Schmit PJ. Ruptura Uterina Complicação rara da gravidez. Hunt KK. Surg Gynecol Obstet 177:371.9 — Tomografia computadorizada do abdome em gestante de 30 semanas. 2002. A detecção de sangramento agudo é amiúde difícil. Management of pancreatitis complicating pregnancy. Exames de imagens são raramente indicados. Legro RS. . 1993. Kort B. Watson MJ. Washington JL. Shokeir AA. A dor intensa acompanha quadro de choque e a intervenção imediata se faz necessária. Katz VL. 3. Am Surg 66:555. Appendicitis in pregnancy. Stone K. 5. Renal colic: new concepts related to pathophysiology. Laifer SA. Swisher SG. 1995. com toxemia gravídica e síndrome HELLP . Murr MM. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. 2002. 1993.Fig. caracterizada por linhas hipoatenuantes de permeio (pontas de setas) e líquido intraperitoneal (setas). Fletcher HS. Hansen WF. 8. Am Surg 67:539-42. First trimester pancreatitis: Maternal and neonatal outcome. 2001. Tracey M. Bennion RS. Watson WJ. Delay in the treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecistectomy. Paciente gestante. ao redor do fígado (Fig) e baço (Bc). BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA) 1. Muench J. diagnosis and treatment. 4. Curr Open Urol 12:2639. Miomas submucosos têm sido fortemente correlacionados com descolamento de placenta. 2. quando mais da metade da superfície perde o contato com o útero. ção placentária entre 25 e 50% e grave. Katz VL. J Reprod Med 40:689. Ruptura hepática. Hiyama DT. 10. Thompson JE. ocorrendo durante o trabalho de parto ou secundária a um trauma. Dentre os diagnósticos diferenciais. porque o hematoma agudo apresenta-se isoecogênico ou discretamente hiperecogênico em relação à placenta. Massive ovarian tumor complicating pregnancy. Ann Surg 60:759. Albrink M. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 1994. em especial se apresentarem grande superfície de contato com a placenta. 6.

Romero R. Tratado de ultrasonografia diagnóstica. Charboneau JW. Sagel SS. 2a ed. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Eur J Emerg Med 7:189-94. 2000. 57-76. 3. St. Churchill Livingstone Inc. 2. Prado FC. Rio de Janeiro. 7. . 6. Sonography evaluation of maternal disorders during pregnancy. 18a ed. Stanley RJ. 767-766. 171 . Atualização Terapêutica. Fleischer AC. 3a ed. 1999. 1991. 3a ed. Rumack CM. Artes Médicas. 1996.9. 4. Doppler sonography in obstetrics and gynecology. Emerson DS. Churchill Livingstone Inc. Louis. Valle JR. Guanabara Koogan. tadorizada do corpo em correlação com ressonância magnética. 1993. Wong Z. Lee JK. 3a ed. 5. Ramos JA. 2001. 2a ed. 1997. Fleischer AC. Suat SO — Ectopic pregnancy — a diagnostic challenge in the emergency department. Fleischer AC. Rio de Janeiro. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. 193-216. Wheeler TC. Wilson SR. Heiken JP Tomografia compu. Callen PW. 1996. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia. 4th ed. BIBLIOGRAFIA (IMAGEM) 1. Guanabara Koogan.

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Capítulo

11

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau

CONCEITO E INCIDÊNCIA
A urgência ginecológica, pela gravidade e repercussões gerais que pode ocasionar, deve ser diagnosticada e tratada em caráter de emergência. Além de representar risco de vida iminente, pela possibilidade de seqüelas muitas vezes irreversíveis, a presteza no diagnóstico e no tratamento é fundamental. Algumas das urgências ginecológicas podem manifestar-se com quadro de abdome agudo, caracterizado pela presença de afecção não-traumática, em vísceras ou estruturas contidas na cavidade abdominal, que surge de modo súbito. Pode advir de processo agudo incidindo em víscera previamente normal ou pela agudização de doença crônica. Conforme os sinais, sintomas ou a origem da afecção, o abdome agudo ginecológico pode ser: 1. Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de cistos ou tumores pélvicos; 2. Inflamatório: moléstia inflamatória pélvica aguda; 3. Isquêmico: decorrente de necrose de neoplasias, torção de anexos ou de leiomioma submucoso pediculado, degeneração de leiomioma. Entre as causas de abdome agudo hemorrágico, a gravidez ectópica rota é a intercorrência mais freqüente entre os processos hemorrágicos internos. Às vezes, o diagnóstico é difícil, sobretudo nos ca-

sos com quadros clínicos atípicos, com história prolongada de perdas sangüíneas genitais irregulares ou ausência de atraso menstrual. Apesar de a taxa de crescimento da população mundial estar diminuindo, a incidência vem-se elevando progressivamente nos últimos anos. Estimase que o risco de gravidez ectópica na população seja de 1:3.000 gestações. Se a paciente submeteuse a procedimentos para fertilização assistida, o risco passa a ser de 1:95. É a causa mais comum de mortalidade materna durante o primeiro trimestre de gestação. Quando diagnosticada precocemente, pode ser tratada clinicamente (quimioterapia). Assim sendo, deve ser lembrada e rapidamente descartada nas pacientes em idade reprodutiva que apresentam dor abdominal e sangramento genital, com ou sem atraso menstrual. O quadro de abdome agudo decorre, em geral, da rotura tubária com formação de hemoperitônio. Já a incidência da rotura de cisto folicular ou de cisto de corpo lúteo, como causa de abdome agudo, é menor, e o quadro clínico é geralmente discreto. Na maioria das vezes, a regressão é espontânea. Ressalta-se que a ocorrência de hemoperitônio devido à rotura de tumor pélvico é ainda mais rara, mas o prognóstico costuma ser mais sombrio. Dentre os tumores de ovário que causam abdome agudo, destacam-se os endometriomas, presen-

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CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

tes em cerca de 10% das mulheres com tumor de ovário submetidas à laparotomia. A sua rotura promove extravasamento de sangue na cavidade peritoneal, com subseqüente quadro de abdome agudo hemorrágico. O abdome agudo inflamatório conseqüente à doença inflamatória pélvica (DIP) constitui entidade grave, sendo uma das mais sérias infecções que acometem a mulher na atualidade. Na fase aguda (DIPA), a doença está associada com a progressão de microorganismos da vagina, os quais acometem o colo, o útero e as tubas (ascensão panimétrica), e, finalmente, o peritônio e os órgãos adjacentes. Nos Estados Unidos, aproximadamente 300 mil mulheres são internadas por ano devido à DIPA. Calcula-se a sua incidência anual em 1% a 2% das mulheres jovens e sexualmente ativas (Martens, 1997). Menos freqüentemente, as torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos podem ser causa de abdome agudo. Provocam quadro agudo de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quando se intervém o mais precocemente possível, pode haver necrose e perda total do órgão, ocasionando a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemiológicos mostram que a torção ovariana é a quinta causa de emergência cirúrgica ginecológica, correspondendo a aproximadamente 2,7% de todos os casos de abdome agudo. É também mais comum nas mulheres que se submeteram à estimulação ovariana.

ETIOPATOGENIA
A gravidez ectópica resulta da implantação embrionária fora do útero. A localização mais freqüente é a tubária. Classicamente, a invasão trofoblástica ocorre primeiramente no lúmen do órgão, atingindo progressivamente a lâmina própria, a camada muscular e, posteriormente, o peritônio visceral, tornando a tuba suscetível à rotura. Múltiplos fatores contribuem para o aumento do seu risco relativo. Teoricamente, qualquer fator que impeça a migração do embrião para a cavidade endometrial predisporia a mulher à prenhez ectópica. Ao que parece, a infecção pélvica prévia seria o fator mais importante. Pacientes com história de salpingite apresentam aumento de cerca de mil vezes de ter uma gestação tubária do que a população em geral. A incidência de dano tubário eleva-se expressivamente após os sucessivos episódios de moléstia

inflamatória pélvica: 13% após um episódio; 35% após dois episódios e 75% após três episódios. Outro fator de risco é a história de gravidez ectópica prévia. Assim, a paciente que já apresentou essa afecção tem possibilidade de 53% a 80% de ter uma gestação normal subseqüente e de 10% a 25% de ter outra gravidez ectópica. Assinalam-se, ainda, como fatores predisponentes, cirúrgias tubárias prévias, como salpingostomia, neo-salpingostomia, fimbrioplastia, reanastomose tubária e lise de aderências peritubárias e periovarianas. A própria ligadura tubária também é outro importante fator predisponente. Alguns estudos têm mostrado que a indução da ovulação com clomifeno ou gonadotrofinas poderia aumentar o risco de gravidez ectópica. Esse fato sugere que múltiplos ovócitos e elevada concentração hormonal poderiam também predispor à doença. As mulheres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) teriam incidência de 3% a 4%. Relatam-se, ainda, como fatores predisponentes, idade avançada, tabagismo, uso prévio de dietilestilbestrol, cirurgias abdominais prévias e malformações uterinas. Devido à pouca distensibilidade tubária, comparativamente ao útero, o embrião pode ser expelido para a cavidade abdominal (abortamento tubário), o que pode ocasionar hemoperitônio ou gravidez abdominal. Caso contrário, pode continuar na tuba e levar à sua rotura, determinando sangramento intracavitário. A etiologia da doença inflamatória pélvica ainda não está totalmente esclarecida. Contribui, para tanto, o fato de o local da infecção ser de difícil acesso, criando dificuldades técnicas para a realização de correta e adequada avaliação microbiológica. Entretanto, vários estudos indicam que alguns microorganismos seriam os causadores da enfermidade, como, por exemplo, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma, entre outros. Estudos epidemiológicos mostram que os mais comuns são a clamídia e o gonococo. Entretanto, na maioria dos casos, haveria uma infecção polimicrobiana causada por organismos que ascendem planimetricamente desde a vagina, passando pelo colo uterino e assim infectando as mucosas endometrial e tubária, atingindo posteriormente a cavidade abdominal (peritonite). Mais de 15% dos casos de DIPA podem ser decorrentes de procedimentos que alteram a barreira cervical, como dispositivo intra-uterino, biópsia

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endometrial e curetagem uterina, que permitem que a flora vaginal colonize o trato genital superior. É importante realçar que a lesão tecidual e a necrose causada pela moléstia inflamatória pélvica podem predispor à infecção concomitante de bactérias anaeróbicas, como prevotela, bacterióides, peptococos e peptoestreptococos (são as mais predominantes). Esse fato pode agravar ainda mais o quadro de abdome agudo. Em relação ao abdome agudo do tipo isquêmico, poderia ser decorrente da torção anexial, de leiomiomas submucosos pediculados ou da torção de cistos resultantes do crescimento exagerado do folículo durante o ciclo menstrual, de tumores de ovário de médio porte (com diâmetro de 5 a 15cm), de cistos tubários e de cistos de hidátide de Morgagni.

FISIOPATOLOGIA
A localização mais freqüente da gravidez ectópica é a tuba uterina, e 80% das implantações ocorrem na região ampolar. A ocorrência em outros sítios é mais rara, como a abdominal e a ovariana, que correspondem, respectivamente, a apenas 1,4% e a menos de 0,2% dos casos. Na gestação tubária rota ou no abortamento tubário, pode haver perda de grande quantidade de sangue para a cavidade abdominal e também para a cavidade uterina. Assim, instalar-se-ia quadro de hemoperitônio e irritação peritoneal, associado a alterações hemodinâmicas, além de sangramento através da vagina. A paciente apresentaria, pois, sintomas como fraqueza, tonturas, síncope e perda da consciência. Em alguns casos, entretanto, a evolução pode ser mais insidiosa, na dependência do calibre do vaso, do grau de comprometimento tubário e de eventual tamponamento por coágulos sangüíneos e/ou pelos órgãos adjacentes. Já no abdome agudo decorrente da DIPA, o aumento de bactérias na região causa rápida e intensa resposta inflamatória. Haveria grande migração de leucócitos e de bactérias pelas tubas em direção aos ovários e à cavidade abdominal, bem como da cavidade uterina para o colo e a vagina. Desse modo, ocorreria a formação de abscesso tubovariano, de pelviperitonite e, nos casos mais graves, de peritonite generalizada. Na infecção por gonococo, pode ocorrer também o comprometimento do trato urológico, em especial da uretra.

Na torção anexial, qualquer porção da tuba ou do ovário pode sofrer isquemia. Há controvérsias sobre se a congestão vascular pélvica que ocorre durante a ovulação e no período perimenstrual seria fator predisponente para torção. Dependendo do grau de torção, inicialmente, pode haver dificuldade de drenagem sangüínea, visto que a parede das veias ovarianas e tubárias colabam mais facilmente do que a das artérias. Assim, ocorreria grande congestão no órgão, levando à necrose e contribuindo também para a piora da torção. Conseqüentemente, devido à estase sangüínea, haveria a formação de trombos nos vasos comprometidos. Deve-se ressaltar que esse fato pode predispor à embolia durante as manobras efetuadas na tentativa de distorcer o anexo durante a cirurgia. A torção de tumores de ovário pode ainda causar secundariamente hemoperitônio por extravasamento sangüíneo devido à obstrução venosa.

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do abdome agudo ginecológico acha-se na dependência de sua etiologia. A relação dos sintomas e sinais clínicos ao ciclo menstrual, o padrão de atividade sexual e uso de métodos anticoncepcionais são importantes no estabelecimento do diagnóstico do tipo de abdome agudo. Dor súbita, em facada, latejante, com aumento progressivo de intensidade, sem sinais de irritação peritoneal, sugere torção de tumores pediculados, anexiais ou uterinos. Nesse caso, a dor é insuportável durante a mobilização do colo uterino. O toque sob analgesia permite identificar o tumor pélvico. Dor pélvica irradiada para o ombro supõe irritação do diafragma, em geral pelo acúmulo de sangue até a cúpula diafragmática (sinal de Lafond). Na pós-menopausa, pela possibilidade de necrose tumoral ou invasão de órgãos adjacentes, o carcinoma ovariano ou o sarcoma uterino devem ser colocados entre as hipóteses de abdome agudo de origem ginecológica. No entanto, é rara a torção de tumores malignos, devido às aderências pélvicas por eles provocadas. Da mesma forma, os endometriomas de alto potencial fibrótico, pelo conteúdo hemático (hemossiderina), permanecem fixos e por vezes o aspecto é de pelve congelada. O peritonismo pode ser tardio e pouco evidente no caso de acúmulo de sangue ou precoce e inten-

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so, quando se trata de secreção purulenta, provocando descompressão brusca dolorosa, que pode acentuar-se em direção à região anexial, sugerindo origem ginecológica da doença (sinal de Halban). Raramente se observa arroxeamento periumbilical, resultado do acúmulo de sangue intraperitoneal (sinal de Cullen), principalmente na gravidez ectópica. As repercussões gerais, como palidez cutânea, taquidispnéia, hipertermia, hipotensão arterial e hipotensão ortostática, contribuem para a avaliação geral e indicam maior agressividade e rapidez nas medidas terapêuticas. O exame especular permite a caracterização do aspecto do colo, identificando sinais de gravidez, traumatismo ou infecções. A dor pélvica associada a corrimento vaginal purulento, via de regra, indica doença inflamatória pélvica, sendo freqüente a associação dessa com gravidez ectópica. Corrimento vaginal purulento, sinais de peritonismo difuso em abdome inferior ou região de hipogástrio, associado a punho, percussão dolorosa de loja hepática, são sugestivos de DIPA com envolvimento inflamatório do peritônio parietal e da cápsula de Glisson (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O toque vaginal, uni ou bidigital, associado ao toque retal, permite a caracterização ginecológica da dor, bem como sua relação com os demais órgãos pélvicos, exceto na paciente obesa. A identificação do útero e dos anexos, sua relação com a bexiga e as alças intestinais, as características da sensibilidade local, a presença de abaulamento ou dor aguda (grito de Douglas ou sinal de Proust), associados aos demais parâmetros clínicos, definem clinicamente a doença ginecológica aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A gravidez ectópica é a intercorrência das mais comuns entre os processos hemorrágicos internos. Com freqüência, depara-se com quadro clínico atípico, com história arrastada de perdas sangüíneas genitais irregulares, ausência de atraso menstrual e dor abdominal. Os sintomas típicos, como dor súbita, sinais e sintomas de hipovolemias com história de atraso menstrual, são menos encontrados. Deve-se sempre indagar a respeito de processos inflamatórios pélvicos pregressos. O diagnóstico se faz pela história e pelo exame físico, teste imunológico para gravidez, que mesmo negativo não invalida o diagnóstico, ultra-sonogra-

fia pélvica, que pode demonstrar tumor em topografia anexial, com presença de líquido na escavação retouterina, ou até a presença do concepto vivo fora do útero. Às vezes, o diagnóstico da moléstia inflamatória pélvica pode ser difícil devido ao amplo espectro de sintomas clínicos. Entretanto, os sinais clínicos são necessários, como dor abdominal, dor à mobilização anexial e do colo uterino. Outros sintomas, como corrimento genital ou fuxos genitais anormais e presença de febre, podem ajudar no diagnóstico clínico. A avaliação laboratorial pode ser de grande ajuda para estabelecer o diagnóstico. Na torção anexial, os achados clínicos são geralmente inespecíficos. Por essa razão, há demora no diagnóstico e na intervenção cirúrgica. O diagnóstico pode ser feito mais facilmente quando ocorre a apresentação clássica da doença, com dor abdominal localizada em uma das fossas ilíacas e evidências de peritonite e presença de massa anexial. Entretanto, a torção de tumores de ovário pode levar a hemoperitônio por obstrução venosa e, por isso, extravasamento sangüíneo, o que pode trazer dificuldade para o diagnóstico. A laparotomia e, atualmente, a videolaparoscopia são úteis no diagnóstico de tumores anexiais. Os tumores ovarianos que torcem são geralmente os de médio volume (de 5 a 15cm). O quadro clínico depende do grau de torção. Se a torção é mínima e lenta, os sintomas são discretos, porém, se for de 360 graus, pode haver dor intensa, aguda e súbita, náuseas e vômitos, sinais de peritonite, íleo adinâmico ou paralítico. O diagnóstico se baseia na anamnese, nos exames físico geral e ginecológico, aliados à propedêutica complementar.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação de exames básicos laboratoriais, como o hemograma, revela o estado hemodinâmico da paciente possibilitando a adoção de medidas para estabilizá-la. A estabilidade hemodinâmica constitui fator diferencial para indicação do procedimento cirúrgico, além de auxiliar no diagnóstico diferencial se a afecção é infecciosa ou hemorrágica. De igual modo, a análise do leucograma, da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa pode ser útil na caracterização

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a radiografia era o único método de imagem disponível para o estudo das estruturas da pelve. o único. apresenta fácil acesso e realização. O exame ultra-sonográfico deve ser iniciado pela via abdominal após repleção vesical satisfatória. Métodos como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Em seguida. O sedimento urinário proporciona suspeita diagnóstica de infecções assintomáticas. A ultra-sonografia pélvica transvaginal é fundamental no diagnóstico da DIPA. 11. são variantes fisiológicas e no exame por US aparecem como imagens arredondadas. recomenda-se a culdocentese. Pode ser complementada com o uso de contrastes. Possui boa sensibilidade e especificidade. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ IMAGEM ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . em muitos casos. de gravidez tópica ou ectópica. sendo essencial para o diagnóstico definitivo do abdome agudo de causa ginecológica. Permite a demonstração de processos inflamatórios e infecciosos e ainda a presença de líquidos ou coleções. Na maioria dos casos. por exemplo. gordura e densidade cálcica). a tomografia computadorizada. Auxiliam na delimitação pélvica de tumores. são empregados quando o exame por US não responde às dúvidas diagnósticas (Fig. A tomografia pélvica ou a ressonância magnética deve ser reservada para casos em que persistem dúvidas diagnósticas. utiliza-se a via transcavitária (endovaginal). de Souza DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Até a década de 1970. a ressonância magnética e a ultra-sonografia com Doppler. antibiograma e drenagem do conteúdo. usualmente. As doenças que podem evoluir para um quadro de abdome agudo no sistema ginecológico são divididas em três grupos: hemorrágicas. além de possibilitar a análise macroscópica do líquido pélvico. F. Suzan Menasce Goldman Luís Ronan M. como: Cisto Funcional Os cistos ovarianos funcionais. como. além da melhor relação custo-benefício. A realização de β-hCG é de grande valia. sem repleção vesical. HEMORRÁGICAS São decorrentes da rotura de estruturas pélvicas levando ao hemoperitônio.1).2). Atualmente. inflamatórias e vasculares. Foi introduzida no final da década de 1970 e amplamente difundida na década de 1980.de infecção e de sua repercussão sistêmica. Em seguida. se necessário. permite obter material para cultura. que. Havendo abaulamento de fundo-de-saco de Douglas. apendicite. de líquido livre ou acumulado em fundo-de-saco de Douglas. clínicas e/ou ultra-sonográficas. foram introduzidas a ultra-sonografia. a US já é suficiente para o diagnóstico da doença pélvica ou exclusão da mesma. gás. 11. além de auxiliar na avaliação da terapia antimicrobiana instituída. Essa via permite melhor caracterização de le- sões volumosas ou ainda o diagnóstico de outras doenças que não as relacionadas com o aparelho ginecológico. para avaliação da cavidade pélvica. de corpo lúteo ou folicular. pois pode comprovar o diagnóstico de gravidez em processo de aborcamento ou de uma gravidez tubária ectópica. usualmente empregados para a demonstração do deslocamento de vísceras. a ultra-sonografia (US) é o método inicial e. principalmente quando se suspeitar de corpo estranho e abscesso pélvico de origem não-ginecológica. A radiografia simples utiliza-se das diferentes densidades radiológicas entre diferentes tecidos (líquido. para caracterização de detalhes ecotexturais (Fig. A bacterioscopia da secreção cervical com pesquisa de gonococo ou clamídia contribui e permite o diagnóstico da DIP. 177 . Seu baixo custo. especificidade e sensibilidade proporcionam o diagnóstico de tumores pélvicos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

A ecogenicidade interna é © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Esse aspecto de eco endometrial é típico da fase proliferativa do ciclo menstrual. . dimensões de 1 a 5cm de diâmetro. 11. e espessas quando forem corpos lúteos. Útero normal. Os cistos funcionais podem sangrar e romper para o espaço intraperitoneal. simulando até um quadro de abdome agudo inflamatório. Ovário normal. A causa desse rompimento é o aumento da vascularização ovariana nessa fase. Ultra-sonografia endovaginal mostrando o formato ovóide típico do ovário com folículos anecóicos dispostos difusamente pelo estroma ovariano. 178 . B. As paredes são finas e lisas. no caso de cistos foliculares. Esse evento pode ser doloroso.5 a 10cm. com conteúdo líquido anecóico e com reforço acústico posterior. com diâmetro variável em 2.3).1 — A. As características do cisto hemorrágico à US são variáveis (Fig. Ultra-sonografia endovaginal mostrando ecotextura miometrial homogênea e eco endometrial trilaminar (entre os medidores).A B Fig. 11. sendo mais freqüentemente encontrada uma massa anexial cística única. bem definida e arredondada.

11. Ovários policísticos.2 — A. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .A B Fig. Note ainda sua relação anatômica com o útero (ponta de seta). 179 . B.3 — Cisto hemorrágico. Ressonância magnética com corte coronal na seqüência ponderada em T1 mostrando várias imagens arredondadas e dispostas perifericamente ao estroma ovariano. correspondendo aos folículos (seta). . com conteúdo heterogêneo e finas septações no seu interior. Fig. Ultra-sonografia endovaginal que evidencia cisto único e arredondado. caracterizando um aspecto sugestivo de cisto hemorrágico. 11. Ressonância magnética com corte sagital na seqüência ponderada em T1 com um corte na linha mediana uterina. Útero normal.

11. diverticulite ou ainda litíase ureteral. como os cistos dermóides (teratomas maduros) e os endometriomas. a RM pode facilmente esclarecer o diagnóstico.8). encontramse focos ovarianos de doença em 80% deles. A evolução clínica. a TC geralmente evidencia massas de atenuação mista. Entre os tumores ovarianos. Com a progressão da infecção. A distensão gasosa de alças intestinais não é significativa nesses casos. realizando-se exame em fases posteriores do ciclo menstrual. A maioria dos cistos hemorrágicos apresenta um aumento da transmissão sonora. 180 . com ecos de baixa intensidade no seu interior.6). identificando-se apenas uma pequena quantidade de líquido livre no fundo-desaco de Douglas e nas lojas ovarianas. sendo geralmente necessária a complementação com exames subsidiários. 11. Nesses casos. Alguns diagnósticos diferenciais com quadro clínico e semelhante podem ser considerados. há sinais de endome- Endometrioma São cistos ovarianos que contêm em seu interior tecido endometrial e que ocorrem em pacientes em idade reprodutiva.4). Pode ser identificado também líquido heterogêneo. dependendo do tempo decorrido desde o início do quadro (Fig. com história de dor pélvica e infertilidade. Sangue e gordura apresentam sinal típico por esse método. O aspecto de um endometrioma à US é mais freqüentemente de um cisto de paredes finas. os endometriomas representam 20% dos diagnósticos realizados. homogeneamente distribuídos. Quando de origem anexial esquerda. A espessura da parede do cisto geralmente é de 4mm ou menos. porém nos casos de dúvida diagnóstica afasta quadros de apendicite. Alterações Uterinas Pós-cirúrgicas A mais grave e mais temida é a rotura. Um nível líquido pode ser observado em alguns casos. Esse aspecto de imagem pode simular uma massa sólida. contendo debris (sangue) na cavidade abdominal. pode mostrar a regressão do cisto hemorrágico. 11. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . No início do quadro. como os laboratoriais e de imagem. Os hematomas são identificados à US como formações com ecogenicidade variável. nos casos de evolução para peritonite. caracterizando um conteúdo líquido “espesso”. daí o fato de os endometriomas serem conhecidos como “cistos de chocolate”. sendo a fase contrastada arterial a mais indicada por delimitar as paredes do cisto. eleva a porção proximal do sigmóide. Nos casos de endometriose pélvica. caracterizado pelo reforço acústico posterior. A TC é bastante inespecífica. . no caso de evolução da doença inflamatória pélvica para uma piossalpingite. apresentam-se dilatadas com líquido hipoecogênico com debris (ecos em suspensão) encontrados no seu interior (Fig. o miométrio e o endométrio podem mostrar-se mais ecogênicos à US. e. e. podendo muitas vezes simular uma neoplasia ovariana ou um cisto hemorrágico. que ocorre com maior freqüência no período pós-operatório imediato. Nos doentes com discrasia sangüínea. assemelhando-se a uma calda espessa de chocolate.7). A radiografia simples pode sugerir a presença de coleções que se apresentam como opacidades na cavidade pélvica que elevam as alças abdominais com gás no interior. identifica-se coleção anexial heterogêna ou predominantemente hipoecogênica. Na avaliação de ruptura de cistos funcionais ou hemorrágicos. dependendo do conteúdo originário do cisto. Os cistos e a rotura são eventos freqüentes. Os endometriomas apresentam outras diferentes apresentações.heterogênea. As tubas uterinas. podendo ser identificadas finas septações. em alguns casos. com vários folículos no seu interior (padrão policístico). A paciente pode apresentar uma propedêutica clínica insuficiente. Quando há ruptura do cisto. Nos casos de dúvida diagnóstica. a RM é o método mais indicado no prosseguimento da investigação (Figs. com componentes de alta atenuação anexiais associados. Os ovários podem estar discretamente aumentados. Quando de origem anexial direita. indicando o local da ruptura. INFLAMATÓRIAS Doença Inflamatória Pélvica É uma infecção do trato genital feminino superior. 11.5 e 11. pode haver debris no seu interior. porém a observação mais atenta nesses casos identifica uma discreta movimentação dos ecos no seu interior. ocorre sangramento que é coletado na cavidade pélvica e ao redor do útero. Geralmente. podemos identificar líquido livre abdominal e pélvico. As paredes do cisto tornam-se irregulares e maldefinidas (Fig. é preciso sempre lembrar o diagnóstico diferencial com apendicite aguda. o exame ultra-sonográfico é pouco alterado. que margeia e dificulta a identificação dos contornos uterinos.

. Ultra-sonografia endovaginal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Há cisto com paredes irregulares (seta) e há líquido (ponta de seta) no fundo-de-saco de Douglas. Cisto hemorrágico roto. Há líquido livre (setas) no fundo-de-saco de Douglas e na face anterior do útero. 11. 181 . Ultra-sonografia endovaginal.A B Fig. B.4 – A.

geralmente maior que 15cm3. A torção deve ser suspeitada em pacientes com dor aguda no hemiabdome inferior. As margens da lesão são maldefinidas e irregulares. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . que se caracteriza ultra-sonograficamente por imagem predominantemente cística heterogênea. Permite avaliar o grau de comprometimento das estruturas próximas. por seu volume. associado à distribuição periférica dos folículos. Ainda deve ser lembrada em pacientes com história de cirurgia pélvica prévia.10). as alças intestinais e o trato geniturinário. paredes espessas e irregulares com septos. como o útero e o grande omento e mais distantes. A doença pode progredir para o abscesso tubovariano. podendo cursar com uma massa ou cisto adjacente. VASCULARES Torção Ovariana A torção ovariana é um evento pouco freqüente e raramente lembrado. 11. O estudo por US com Doppler tem resultados variáveis.5 — Endometrioma. .9). Já o abscesso tubovariano se apresenta à TC como uma imagem com densidade de líquido. conforme o grau da torção. como o fígado. principalmente a ligadura tubária. estando relacionada à excessiva capacidade de movimentação dos anexos.Fig. A radiografia simples pode mostrar massas anexiais quando estas contiverem calcificações (teratomas) ou quando. Geralmente se encontra próximo a uma estrutura serpinginosa correspondendo à tuba uterina. com aumento súbito do volume ovariano. daí a importância do seu diagnóstico precoce. levando a sofrimento vascular e à necrose do órgão. As bolhas de ar no interior da lesão são o achado tomográfico mais fidedigno de abscesso (Fig. Está diretamente relacionada com o tempo de isquemia. 11. A TC é superior à US no que diz respeito à avaliação do conteúdo da cavidade abdominal. dilatada e preenchida por pus. 182 . É definida pela rotação do ovário em torno do próprio eixo. Em crianças. trite (espessamento e heterogeneidade do eco endometrial. O sinal ultra-sonográfico mais característico da torção ovariana é o aumento do volume ovariano. pode ser identificada a ausência de fluxo venoso estromal e de fluxo arterial periférico (artéria ovariana). provocarem deslocamento de alças intestinais (Fig. Acredita-se que o aumento do volume ovariano predispõe à torção do pedículo. com conteúdo preenchido por debris e septos. Em alguns casos. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando cisto único com conteúdo ecogênico e composto por ecos homogeneamente distribuídos conferindo um aspecto de massa sólida. com líquido livre na cavidade uterina). a torção ovariana pode ocorrer na ausência de uma lesão ovariana associada. 11.

) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .Fig.6 — Endometrioma. corte axial em T1. 11. Fig. Ressonância magnética. Nesta figura. 183 . . 11. Renato Ximenes — Campinas-SP . Nota-se massa com alta intensidade de sinal em região anexial direita (seta). observamos na ultra-sonografia endovaginal coleção em fundo-de-saco de Douglas com ecos em suspensão no seu interior (seta).7 — Hemorragia pós-operatória. (Figura cedida pelo Dr.

A. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .8 — Doença inflamatória pélvica.A B Fig. nota-se no interior da massa um cisto com conteúdo espesso e de paredes irregulares (seta). Nessa figura. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando massa heterogênea na região anexial direita. 184 . B. Ovário direito com padrão multifolicular associado com coleção na loja ovariana direita. . 11.

Ultra-sonografia endovaginal mostra líquido espesso na tuba (seta) associado a ovário com cistos irregulares do lado esquerdo. 11.) Fig. Radiografia em anteroposterior da bacia evidenciando concreções calcificadas na região anexial esquerda (seta) associada à massa predominantemente radiolucente (ponta de seta). O uso do Doppler mostra aumento do fluxo no estroma ovariano. 185 . (Figura cedida pelo Dr. 11.10 — Teratoma de ovário direito torcido. que corresponde à porção cística do teratoma.Fig. sugerindo quadro inflamatório.9 — Abscesso tubovariano. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . Renato Ximenes — Campinas-SP .

porém os pediculados podem sofrer processo de torção com conseqüente quadro agudo. pode-se identificar um desvio do útero para o lado da torção. na maioria dos casos o teratoma maduro (Fig. A RM é o método que apresenta a melhor resolução espacial e anatômica da pelve. porém sua menor disponibilidade e maior tempo de realização exame reservam-na para complementação diagnóstica da US. durante a gravidez. O ovário acometido apresenta aumento do volume. 11. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . devendo corresponder às calcificações (ponta de seta). A degeneração miomatosa vermelha recebe esse nome face ao aspecto macroscópico do infarto hemorrágico. e hiperecogênicas. Após a injeção do meio de contraste. Esse fato é decorrente do baixo contraste entre as estruturas pélvicas e suas pequenas dimensões.11 — Teratoma ovariano torcido. A TC deve ser reservada para a avaliação e acompanhamento de abscessos ou hematomas pélvicos. que são os cistos (seta). 11. 11. Na RM. 186 . podendo estar associados a líquido livre no fundo-de-saco de Douglas.13). Esse sangramento pode provocar áreas de redução da luz da cavidade uterina. complicações pós-cirúrgicas e para exclusão de doenças do tubo digestivo e urinário. Miomas Uterinos Pacientes com útero miomatoso estão predispostas ao quadro de abdome agudo ginecológico: a degeneração miomatosa vermelha e a torção de mioma subseroso pediculado. levando ao acúmulo de sangue (hematométrio) (Figs. . que pode ocorrer num nódulo miomatoso.12 e 11.11). A US mostra nódulos miometriais com ecotextura heterogênea.É sempre válido lembrar que em adultos geralmente essa rotação está associada a algum processo expansivo ovariano. Os miomas submucosos podem causar sangramento uterino excessivo e recorrente. ascite e heterogenicidade dos planos gordurosos. apresentam hipersinal periférico nas imagens ponderadas em T1 e sinal variável nas seqüências em T2. o ovário será margeado por veias ectasiadas. Miomas subserosos são geralmente assintomáticos. não permitindo adequada caracterização nos cortes axiais. Na TC. Ultra-sonografia pélvica mostrando formação cística heterogênea composta por áreas hipoecogênicas. Fig. A TC não deve ser utilizada como primeiro exame na suspeita de doença ginecológica.

13 — Atresia cervical adquirida. No interior da cavidade. 11. 187 . . sendo este considerado um dos diagnósticos diferenciais de atresia uterina.Fig. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Fig.12 — Miomas submucosos. com sinal intermediário nessa seqüência (ponta de seta). Ressonância magnética com corte sagital ponderada em T2 evidenciando várias imagens nodulares miometriais projetando-se para o interior da cavidade uterina (setas). Ultra-sonografia endovaginal na qual se observa conteúdo predominantemente hipoecogênico (sangue) no interior da cavidade uterina. Essa paciente estava sendo submetida à radioterapia por carcinoma de colo de útero. evoluindo com fibrose e atresia do canal cervical e hematocolpo. encontra-se uma coleção líquida representando sangue retido. 11. principalmente na sua porção mais proximal.

188 . de 12 em 12 horas. pode ser necessária a intervenção cirúrgica. Quando a evolução for desfavorável. terapêutica ou de prevenção de seqüelas tardias. Antibioticoterapia: a) Penicilina cristalina: 5. Ulteriormente. gastroenterite. se necessário com a reposição de hemoderivados. entre as causas não-ginecológicas.Edmund Chada Baracat José Maria Soares Júnior Sérgio Mancini Nicolau DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui doenças ginecológicas e não-ginecológicas capazes de ocasionar dificuldades na abordagem inicial a pacientes com abdome agudo. administrada rapidamente (durante 30 minutos.. Inicialmente. Assinalam-se. deve-se decidir pela via de acesso. de modo a conseguir-se. de oito em oito horas como manutenção. que pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia. a qual pode ser conservadora ou radical. Existindo dúvida. tubovariano ou até peritonite generalizada. b) Metronidazol: 500mg. cefoxitina (250mg.000U. apendicite. procura-se a eliminação de sinais e sintomas de infecção e a erradiação dos agentes patogênicos. de seis em seis horas. que tem objetivos a curto e a longo prazos. se a paciente tiver repercussão hemodinâmica importante ou estiver em choque. IM. analgésicos e antiespasmódicos) quando necessários. Assim. rotineiramente. IV. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e 1. Ao contrário dos outros tipos de abdome agudo ginecológico. Deve-se proteger o frasco contra ação da luz. Nos casos de hipersensibilidade à penicilina. Entretanto. de oito em oito horas). antieméticos. A apendicite aguda deve ser sempre colocada dentre as hipóteses diante de quadro de abdome agudo inflamatório. IM ou IV como dose inicial. o inflamatório por moléstia infamatória pélvica requer tratamento clínico prévio. de seis em seis horas) ou tianfenicol (750mg. de quatro em quatro horas. de oito em oito horas. Utiliza-se a medicação por via intravenosa por pelo menos quadro dias e até 48 horas após a melhora clínica e laboratorial. IV. 2003). deve-se substituí-la pela via oral. no máximo) e dissolvida em 130ml de soro glicosado a 5%. Chlamydia trachomatis e outras bactérias anaeróbias e aeróbias. permitindo o tratamento cirúrgico da apendicite ou possibilitando a obtenção de material para cultura e irrigação exaustiva do foco infeccioso ginecológico. usa-se tetraciclina (1g. até completar 14 dias de tratamento. recomenda-se o seguinte esquema: a) Clindamicina: 600mg. c) Doxiciclina: 100mg. proteção contra Neisseria gonorrhoeae. infecção ou litíase urinária. a laparoscopia pode ser utilizada para esclarecimento definitivo. IV. a longo prazo. deve-se estabilizar o quadro hemodinâmico antes da intervenção cirúrgica.000. VO. a indicação cirúrgica pode ter finalidade diagnóstica. de seis em seis horas). adenite mesentérica. As pacientes podem apresentar quadro de abscesso pélvico. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CLÍNICA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ . visando a evitar danos irreversíveis aos anexos uterinos. IV. Devido à grande dificuldade em estabelecer-se a sua etiologia. diverticulite. IV. CIRÚRGICO No abdome agudo ginecológico.5mg de peso. A curto prazo. o principal enfoque da terapêutica é o início o mais precoce possível. preconizam-se as associações medicamentosas. Medidas gerais: além de repouso e hidratação. 2. busca-se minimizar a lesão tubária. IV. TRATAMENTO CLÍNICO O tratamento do abdome agudo isquêmico e hemorrágico é cirúrgico (Nicolau e col. b) Gentamicina: 2mg/kg de peso. antiinflamatórios não-hormonais e sintomáticos (antitérmicos. Além da terapêutica clínica. Deve-se adotar a seguinte orientação após a hospitalização: 1.

A avaliação do estado do órgão comprometido e o grau de isquemia vão ditar a conduta. No primeiro caso procede-se à distorção com material atraumático. ou o órgão pode apresentarse necrosado e extremamente edemaciado. e as tubas podem. a qual pode ser fatal.Quando o quadro agudo advém da presença de sangue na cavidade abdominal. e remover toda a fibrina formada. com intervalo de 30 dias. que geralmente são frouxas e se desfazem com certa facilidade. a indicação cirúrgica é inquestionável. Nos casos severos. quando não tratadas o mais precocemente possível. eventualmente. Nos casos considerados mais graves pode-se ainda indicar uma segunda exploração. pode haver desprendimento de êmbolos. e quando há mais de um episódio. 54. ou radical. dependendo do calibre do vaso sangüíneo comprometido. Após o primeiro episódio. com a finalidade de tentar evitar aderências futuras. lavando-se exaustivamente o seu interior. Porém. para evitar futuras aderências. Entretanto. a conduta conservadora é quase sempre possível. durante a manipulação do anexo. em geral. 4. Os achados cirúrgicos podem variar muito. Essa precocidade. 2. Na presença de gravidez tubária rota. . passa a ser de 1:8. sem realizar a distorção prévia pelo risco de embolia. 23. desde hiperemia das tubas com pequeno exsudato inflamatório no fundo-de-saco posterior até a presença de abscessos tubovarianos e de grande quantidade de traves de fibrina. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Presença de abscesso em topografia que permita drenagem extraperitoneal (abscesso parametrial). a videolaparoscopia precoce permite realizar a hemostasia do vaso comprometido e a lavagem da cavidade. 189 . Já a evolução do abdome agudo isquêmico dependerá do grau de comprometimento do órgão. mantendo-se o mesmo. Nos casos de abortamento tubário. a proporção é de 1:24. a gravidez ectópica e a algia pélvica crônica. após o segundo. quando a lesão tubária é extensa. com a retirada do conteúdo gestacional. hemostasia e lavagem da cavidade. pode-se optar pela conduta conservadora. a cavidade toda deve ser lavada e aspirada com grande quantidade de solução de Ringer lactato (três a cinco litros). Falta de resposta ao tratamento clínico. Fundamentalmente. 3.1% e. As principais complicações da doença inflamatória pélvica aguda são as recidivas. As torções podem levar somente a edema e congestão dos tecidos. inicia-se antibioticoterapia em doses adequadas. impõe-se a exérese do órgão acometido. o prognóstico do abdome agudo hemorrágico por gravidez ectópica é bom. As torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos. em ambas as situações. Deve-se realizar a lise dessas aderências. No que tange à oclusão tubária documentada laparoscopicamente. Porém. Os abscessos devem ser drenados. a salpingectomia é obrigatória. enquanto as restantes são mais susceptíveis a apresentarem outro episódio de gravidez ectópica. permite que a conduta seja mais conservadora. seguida de hemostasia e exaustiva lavagem da cavidade. O diagnóstico muitas vezes só é confirmado por laparoscopia. podem levar à necrose e perda do órgão. e deve ser realizada o mais rápido possível. deve-se seguir os seguintes critérios para indicar a cirurgia nos casos de DIP: 1.4%.3%. ser lavadas através do manipulador uterino com a mesma solução acrescida ou não de antibióticos e corticóides. PROGNÓSTICO Geralmente. a infertilidade. Em seguida ao procedimento cirúrgico. com o intuito de desfazer outras aderências e preservar a fertilidade. Há grande risco de novos episódios em pacientes que apresentaram essa afecção. levando a um melhor prognóstico reprodutivo. Em alguns casos. se conservadora. O risco de gravidez ectópica também aumenta com o número de episódios de DIP. Suspeita de rotura de abscesso tubovariano. a formação de abscesso tubovariano. Aproximadamente 80% das pacientes que tiveram essa afecção podem ter gestações tópicas normais. foi relatado que após o primeiro episódio a incidência é de 11. seguida da aspiração de cisto ou da realização de salpingostomia quando na presença de hidrossalpinge. quando o dano à tuba não for muito extenso. o que pode ser fatal. Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clínico adequado. Alguns autores preconizam o uso precoce da laparoscopia tanto para diagnosticar corretamente como para avaliar o grau de comprometimento da DIP e tratá-la no mesmo ato. a paciente ainda pode evoluir com dor aguda por irritação peritoneal pelo sangue Nesses casos. e podese colocar um dreno por culdotomia posterior quando for necessário. com a realização da retirada do conteúdo gestacional. após o terceiro. A ruptura da cápsula dos tumores ovarianos ou a persistência de hemorragia proveniente de um cisto folicular pode provocar sangramento insidioso ou de maior monta.

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CASOS DE ABDOME AGUDO Parte III ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 192 .

Nega tosse. Também há dois dias a doente não anda. Considera-se “positivo” quando a queda desperta dor abdominal). tratada. Descompressão brusca dolorosa em todo abdome. A história foi fornecida pela mãe. Abdome com rigidez à palpação. Evacuou. Nega episódios semelhantes no passado.Caso 1 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. com as pernas em flexão e imóveis. A temperatura retal não foi medida.4. Exame de Urina tipo I: normal. desde então. com posterior liberação da mesma que cai em queda livre — a elevação não deve ultrapassar 5 ou 6cm. estado de São Paulo. A dor piorou nesses seis dias e a doente parou de se alimentar. Queixa e duração: história pregressa da moléstia atual: mãe relata que a criança se queixa de dor abdominal há seis dias. piora no estado geral e surgiu febre alta (temperatura axilar de 39 graus) e constante. O “sinal da maca” foi positivo (elevação da maca onde a doente estava deitada.1 a 12. 12. Deita-se em decúbito lateral direito. pois a menina já eliminou lombrigas nas fezes. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 22 mil leucócitos. Não obedece às ordens de solicitação para que se mova. Temperatura axilar de 39 graus. há três dias. Levou-a a um hospital onde receitaram antibióticos e Novalgina ®. Não consegue definir o tipo da dor e atribui a verminose. A criança está chorosa. fezes com aspecto normal e. Neutrofilia com desvio à esquerda. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . torácica. com 2 anos de idade. Chora até quando é movimentada na cama. cor branca. Antecedentes: nunca foi operada. chorando de dor quando movimentada. Há dois dias. . natural e procedente de zona urbana de Diadema. sem aviso prévio. A respiração é superficial. Ausência de eosinófilos. EXAME DE IMAGEM Figs. EXAME FÍSICO Fácies de sofrimento. Nega traumas. Nega sintomas urinários ou alterações na cor da urina. 193 . A palpação profunda foi impossível. palidez. A vacinação da criança é completa. Não há doenças semelhantes na casa onde mora ou nas vizinhanças. tal o grau de rigidez da musculatura abdominal. não mais evacuou. FP: 120/min. ingerindo apenas líquidos. Bebe água de torneira.

2 — Detalhe da Fig. há imagem de alças muito distendidas na fossa ilíaca direita atribuídas a íleo regional mais intenso (seta branca larga).1.1 — Radiografia do abdome em anteroposterior. Há também estrutura lombricóide com densidade de gás. 12. Há calcificação. A seta negra aponta lesão com densidade de gás e que pode representar pneumoperitônio sub-hepático. decúbito dorsal. A bexiga está em repleção e não foi possível avaliar densidades anômalas na pelve (ponta de seta negra). 12.Fig. Além do apendicolito (ponta de seta branca) e da imagem de pneumoperitônio (seta negra). 194 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Há quadro de íleo do intestino delgado — alças distendidas (seta branca). interpretada como aeroapendicograma (seta negra tortuosa). . de provável sede apendicular — apendicolito (ponta de seta branca). 12. Fig.

Fig. do compartimento pararrenal posterior. A seta branca aponta porção normal da faixa de gordura pararrenal posterior. A causa mais comum no grupo etário é a apendicite aguda e os exames foram solicitados para a confirmação do quadro. apresenta fases distintas. situada acima da porção onde ela desaparece (entra as pontas de seta brancas) e reaparece abaixo (seta negra). foi total. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . a distinção do período da cólica apendicular do da ruptura. DISCUSSÃO CLÍNICA. com pouco ou nenhum bloqueio —. . foram permitidas algumas suposições: o apêndice era intraperitoneal — estava perfurado na cavidade peritoneal. apesar da velocidade da sua progressão. Mais uma vez revelou-se o óbvio: a antibioticoterapia foi ineficaz e retardou o diagnóstico que deveria ter sido feito nas primeiras 24 horas do processo.4 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco direito. em geral. 12. a conduta intervencionista já estava decidida após o exame físico. Ficou caracterizado quadro de infiltração por processo inflamatório do compartimento gorduroso pararrenal posterior. havia quadro de peritonite generalizada com o conseqüente acúmulo de pus. sendo possível. A apendicite. 12. foi de utilidade total.3 — Radiografia do abdome com técnica para demonstração das estruturas de partes moles do flanco esquerdo. A infiltração da faixa de gordura pararrenal posterior. A administração de antibióticos e analgésicos leva à sensação de que o doente foi medicado adequadamente. Sem dúvida. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro clínico é de abdome agudo inflamatório: peritonite generalizada.Fig. No caso em questão. antes chamada de linha gordurosa préperitoneal. na sua extensão para o flanco. O achado radiológico foi típico: apendicolito e dor na fossa ilíaca direita é muito sugestivo de apendicite. O aspecto é de homogeneidade (setas brancas tortuosas): a infiltração por processo inflamatório. 195 . Também o ar no apêndice cecal e o pneumoperitônio são sugestivos do quadro.

196 . o diagnóstico e a conduta já estavam definidos pela história e pelo exame físico. CONDUTA ADOTADA Apendicectomia e drenagem da cavidade peritoneal. Há doentes com quadro de inflamação e posterior perfuração de divertículo de Meckel. indistinguíveis da apendicite aguda. DIAGNÓSTICO Peritonite generalizada conseqüente à apendicite aguda com necrose e perfuração do apêndice. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . inclusive com imagem de concreção no interior do divertículo.Sem dúvida. .

13.1 e 13. com sinais de descompressão dolorosa em todos os quadrantes. usando laxantes raramente. como se fosse uma facada. EXAMES DE IMAGEM Foram efetuadas radiografias do abdome na incidência anteroposterior. de 52 anos. Relata fraqueza intensa. Sente náuseas freqüentes e intensa anorexia. Temperatura axilar: 38 graus. Desidratada grau 1 a 2+. Não sabe ser portadora de qualquer doença. natural e procedente de São Paulo. A dor abdominal piora com os movimentos. Exame de urina tipo I: normal. EXAMES LABORATORIAIS Hematológico: leucocitose de 14 mil com neutrofilia moderada. impedindo-a até de respirar fundo. 197 . mas não mediu a temperatura. pois a doente não tolerava qualquer mudança de decúbito (Figs. CONDUTA Laparotomia. Nega traumatismos. no serviço de raios X. Presença de abdome “em tábua”. Dor à palpação superficial do abdome.2). A história era sugestiva de processo de perfuração aguda com quadro atual de peritonite. em decúbito dorsal. Abdome agudo perfurativo. Queixa e duração: dor abdominal há dois dias. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias sentiu dor abrupta em todo o abdome. anictérica. pois havia diverticulite extensa. . Refere febre. A dor iniciou-se de forma violenta. A doente chegou ao hospital de maca e foi examinada deitada. Antecedentes: nega cirurgias anteriores. de madrugada. DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO Estado geral mau. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Sofre de prisão de ventre crônica de quatro a sete dias. a dor se mantém inalterada. Sinal de Jobert presente. Nega irradiação da dor. Encontrou-se líquido na cavidade peritoneal (220cc aspirados). Desde então. Mucosas coradas. DISCUSSÃO CLÍNICA. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O quadro de pneumoperitônio levou ao diagnóstico de perfuração de víscera oca. de forte intensidade.Caso 2 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. A ausência de dados significativos nos antecedentes em nada ajudava na definição de uma etiologia. Etiologia indeterminada. Perfuração de divertículo do colo esquerdo. Foi efetuada colectomia total. pois apresentou lipotimia nas tentativas de elevação do decúbito. sem localização preferencial.

2 — Detalhe da Fig.1. . Ligamento falciforme visualizado por ter ar em ambos os lados. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 13. Na bolsa de Morison. pode-se observar o sinal do “chapéu do Doge”. Observam-se os sinais de pneumoperitônio com maior clareza: sinal de Rigler (setas brancas). 13. 13. Ar coletado na bolsa de Morison (ponta de seta branca).1 — Observam-se sinais de pneumoperitônio: Sinal de Rigler (setas brancas) em inúmeros locais do abdome. 198 . Visualização do ligamento falciforme (seta branca larga). Fig.Fig.

2mg/%. quando associados à história clínica do paciente. bilirrubinemia total: 18. fosfatase alcalina: normal. natural da Bahia. Normalmente. direta: 13. Além dis- © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . e as fezes ficaram claras nos últimos dois dias. há uma combinação de achados clínico. Oclusões das veias mesentéricas podem ser primárias ou secundárias. 199 . TGP: 130u. Descompressão brusca indolor. neoplásicas ou inflamatórias (as quais. A doente foi internada e normas evolutivas foram realizadas. bil. am alguns casos. EXAMES DE IMAGEM Figs. plaquetas: 169 mil.4 g/%. com maior intensidade no hipocôndrio direito. O estado geral deteriorou-se e foi diagnosticada insuficiência hepática. indireta: 5. com ou sem tromboflebite. LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico de tromboses venosas do trato gastrointestinal não costuma ser simples.7.2mg/h. Ruídos hidroaéreos sem alterações. leucócitos: 25. Queixa e duração: dor abdominal e coloração amarelada da pele há 15 dias. radiológicos e laboratoriais inespecíficos que. TGO: 252u. 14. A trombose venosa mesentérica pode ser causada por condições infiltrativas. História pregressa da moléstia atual: refere aumento de volume e dor abdominal há duas semanas.Caso 3 Cristiana Costacurta Lory Dean Couto de Brito ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ PVS. procedente de São Paulo onde mora há 16 anos.4mg%. bil. 18 anos. a urina escura e manchando a roupa. Exame físico: abdome distendido e doloroso à palpação superficial. Durante a internação a paciente evolui com aumento do volume e dor abdominal difusa após alimentar-se. . DIAGNÓSTICO O diagnóstico inicial foi sindrômico e anatômico: trombose portal e da veia mesentérica superior e hepato-esplenomegalia de natureza não determinada. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 6. podem encarcerar veias mesentéricas). permitem a suspeita de oclusão venosa. A pele e os olhos ficaram amarelados. além de apresentar vômitos após alimentar-se. estudante.1 a 14. DISCUSSÃO CLÍNICA. sexo feminino.500 com neutrofilia. Sinais de ascite presentes. proximais ou distais. Edema dos membros inferiores.

Não há sinais de gás na trajetória da veia porta ou na topografia intra-hepática. Esplenomegalia homogênea.Fig. Pequena ascite. em decúbito dorsal. O quadro é de distensão de alças do delgado em grau moderado. 14. Fígado com ecotextura heterogênea. Trombose da veia mesentérica superior estendendo-se para a veia porta (seta negra). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Esplenomegalia discreta (seta negra). Não se demonstram sinais de coleções intraperitoneais. está delimitada. A artéria hepática.2 — Ultra-sonografia do abdome. 14. . 200 . sugerindo íleo adinâmico (ponta de seta negra).1 — Radiografia do abdome em anteroposterior. Fig. com presença de fluxo (seta tortuosa).

. apresentando-se sem fluxo (seta negra). A primeira apresenta-se dilatada e com conteúdo ecogênico no seu interior. Fig. Veia e artéria mesentéricas superiores observadas em um plano axial. Veia porta com calibre aumentado. A veia esplênica mostra fluxo presente (ponta de seta negra). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 14. A segunda apresenta-se com fluxo presente (seta branca). 201 .Fig. 14.3 — Ultra-sonografia. caracterizando trombose mesentérica (seta negra). Observar fluxo passando acima da veia porta (seta negra tortuosa) que ao estudo Doppler apresentou-se com padrão arterial de pulsatilidade (artéria hepática).4 — Ultra-sonografia (Doppler).

.5 — Ultra-sonografia (Doppler). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 14.6 — Tomografia computadorizada. Fig. podemos observar os ramos arteriais com fluxo preservado (setas tortuosas). Correndo paralelamente aos ramos portais sem fluxo.Fig. 14. A artéria mesentérica superior (ponta de seta branca) tem aspecto normal. 202 . Corte no nível da artéria e veia mesentérica superiores. Ramo esquerdo da veia porta sem fluxo no seu interior (seta negra). A veia mesentérica superior está parcialmente ocluída por trombo (seta negra).

CONDUTA ADOTADA A conduta foi expectante com tratamento de suporte. Após dez dias. que foram drenados.Fig. Tromboses venosas mesentéricas proximais isoladas normalmente não levam à isquemia intestinal grave devido à extensa rede colateral entre as veias mesentéricas e a circulação sistêmica. . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Algumas dessas áreas têm bordas irregulares. sem evidências de captação anômala do contraste. As veias hepáticas estão contrastadas. 203 . deficiências de antitrombina III. Não houve contrastação da veia porta. o paciente pode evoluir para um quadro de insuficiência hepática fulminante e para transplante hepático. No caso discutido.7 — Tomografia computadorizada. Não havendo uma recanalização espontânea. 14. ou estados de hipercoagulabilidade causados por carcinomatose. Corte no nível do fígado. so. Fase portal tardia. a exploração dos órgãos abdominais não mostrou outras alterações. uma tomografia computadorizada efetuada como controle mostrou abscessos hepáticos no lobo direito do fígado. Há áreas hipodensas no fígado (setas brancas) em todos os setores da glândula. proteína C ou proteína S. doença falciforme. pode-se afirmar que o diagnóstico de trombose venosa foi acidental: a doente foi encaminhada para exame ultra-sonográfico do abdome para estudo e definição de icterícia tipo colestática. tromboses venosas mesentéricas podem ocorrer em pacientes com hipercoagulabilidade causada por policitemia vera. Trombose parcial ou completa do sistema porta costuma ter as mesmas causas que levam à trombose das veias mesentéricas. Durante a drenagem. trombocitose. Esplenomegalia (ponta de seta branca). O achado da trombose venosa ocorreu por ter sido o exame realizado por médico treinado no uso do Doppler. gestação e uso de anticoncepcionais orais.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 204 . .

Interrogatório complementar: nega qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos. DIAGNÓSTICO O conjunto dos dados clínicos. sódio. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome. uréia. Os exames laboratoriais. acianótica. branca. do sexo feminino. corada. casada. Toque retal: ausência de fezes em ampola retal. hérnias ou neoplasias. 205 . foi realizada uma laparotomia exploradora. 15.1 e 15. Há dor difusa à palpação e ausência de sinais de irritação peritoneal. Não apresentava antecedentes mórbidos. muito forte. sexo feminino. O exame radiológico simples do abdome apresenta dados característicos de obstrução de intestino delgado distal. sugerem tratar-se de obstrução intestinal não-complicada. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Paciente jovem. CONDUTA ADOTADA Com o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. diagnóstico anatômico de obstrução completa de íleo e deixa dúvidas em relação ao diagnóstico etiológico. acompanhada por parada na eliminação de gases e fezes. com quadro agudo de dor abdominal. Exame físico: paciente em regular estado geral. amilase e urina tipo I estão dentro dos limites da normalidade (Figs. sem anormalidades. com sintomas e sinais muito sugestivos de abdome agudo obstrutivo. a não ser cirurgia gástrica por úlcera duodenal (sic) há quatro anos em Santiago. uma vez que não há antecedentes que permitam pensar nas causas mais habituais de obstrução de delgado. hemossedimentação. O © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . bem como distensão simétrica ++. eupneica. creatinina. Exame abdominal: cicatriz de incisão mediana xifoumbilical. laboratoriais e radiológicos permite fazer o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo. . tais como aderências. sem antecedentes mórbidos significativos. natural de Santiago do Chile e procedente de São Paulo Queixa e duração: dor abdominal há um dia.Caso 4 Gaspar de Jesus Lopes Filho José Roberto Ferraro ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente de 34 anos. DISCUSSÃO CLÍNICA. anictérica. A percussão é timpânica difusa e os ruídos hidroáreos são aumentados em freqüência e timbre.2). Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas. potássio. Exames laboratoriais: hemograma. desidratada.

posição ortostática. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . em decúbito dorsal. Fig. .Fig. O gás contrasta características das alças do intestino delgado com o calibre muito aumentado (setas brancas tortuosas). 15. 15. Há longos níveis de líquido no andar superior do abdome (setas negras). por repleção líquida dos segmentos distendidos. de densidade elevada (pontas de setas negras). O grande “vazio” do restante do abdome (pontas de setas negras) representa alças intestinais repletas de líquido. 206 .2 — Radiografia em anteroposterior. praticamente sem conteúdo gasoso. Observam-se alças com conteúdo gasoso apenas na porção superior do abdome (setas negras). Ausência de gás nos colos e no reto. O restante do abdome tem aspecto homogêneo.1 — Radiografia em anteroposterior. Localiza-se no estômago e alças do delgado.

após um ano da operação. Ainda na sala operatória. notou-se a presença de gastrectomia parcial prévia. durante anos. onde ocorreu a impactação que gerou o quadro clínico atual. com reconstituição do trânsito intestinal à Billroth II. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ganhou a luz duodenal. Na evolução pós-operatória. realizada quatro anos antes. procedeu-se ao fechamento da parede abdominal por planos. a paciente não apresentava qualquer intercorrência.achado intra-operatório inicial confirmou a presença de uma obstrução completa de íleo. a paciente não apresentou intercorrências e recebeu alta hospitalar em boas condições no quinto dia pós-operatório. tenha tido como complicação pós-operatória precoce uma fístula do coto duodenal. causada por uma massa resultante da aderência de algumas alças do íleo entre si. Optou-se pela ressecção dessa massa. a seguir. A análise retrospectiva desse caso mostra tratar-se de uma situação inusitada. Através desta fístula essa compressa. foi realizada uma enteroenteroanastomose término-terminal em plano único extramucoso e. Na revisão da cavidade abdominal. O exame histopatológico da peça operatória também afastou a possibilidade de outras lesões anatomopatológicas. em que se verificou a presença de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado e a ausência de qualquer outro tipo de lesão anatomopatológica. Parece provável que a gastrectomia parcial. em virtude da dificuldade em desfazer as aderências entre elas. de uma obstrução intestinal causada pela impactação intraluminar de uma compressa cirúrgica na luz do intestino delgado. excluída do trânsito alimentar. Após a ressecção. Ali permaneceu. deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia inicial. . No pós-operatório tardio. até que mais recentemente houvesse a migração para as alças de delgado mais distais. foi efetuada a abertura da peça de ressecção cirúrgica. 207 .

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

DISCUSSÃO CLÍNICA. doloroso à palpação profunda na região do quadrante inferior esquerdo. O retroperitônio não pôde ser avaliado por interposição gasosa.Caso 5 George Rosas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paciente com 77 anos de idade. Processo semelhante ocorreu no músculo ilíaco esquerdo. Ruídos hidroaéreos presentes. Nega febre e qualquer outro sintoma. Sabe ser hipertenso. e o fato de o doente receber medicação anticoagulante levou à conclusão da presença de hematoma de causa primária. nova tomografia computadorizada mostrou aspecto normal de ambos os músculos. afebril e eupnéico. Exame físico: apresenta-se ligeiramente hipocorado. Série branca normal. Não havia sinais de dilatação pielocalicial (Figs. Após 30 dias. 16. Tratamento da dor. DIAGNÓSTICO Hematoma do músculo psoas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Urina tipo I: normal. bulhas normofonéticas sem sopros. Está em uso de medicação anti-hipertensiva e anticoagulante. Exames de admissão Hematócrito: 10%. Abdome flácido. natural e procedente de São Paulo. primária ou secundária a processo de vizinhança. 209 . Hipótese diagnóstica na entrada: diverticulite não-complicada. EXAMES DE IMAGEM O exame ultra-sonográfico do abdome não revelou alterações. LABORATORIAL E DAS IMAGENS Os achados clínicos e tomográficos induziram à pesquisa de lesão no músculo psoas. CONDUTA ADOTADA Expectante.1 a 16. . Apendicectomia há cerca de 15 anos. sexo masculino. microcitose e hipocromia. Murmúrio vesicular universal sem ruídos adventícios. A dor se irradiava para a raiz da coxa. Tal processo de vizinhança revelou-se inexistente. Ausculta cardiopulmonar evidenciando ritmo cardíaco irregular em dois tempos. História pregressa da moléstia atual: estava bem e há dois dias começou a sentir dores contínuas de média intensidade na metade esquerda do abdome. Tem cardiopatia com fibrilação atrial. Apresenta dor à flexão/extensão da coxa esquerda.4). hemoglobinemia: 9mg/dl. Queixa e duração: dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo e que piora com a deambulação. Hematoma do músculo ilíaco.

. Nota-se também deslocamento medial do ureter esquerdo (asterisco).Fig.2 — TC de abdome com contraste em um nível próximo ao da figura anterior mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos aumentados e com densidade homogênea. 16. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 210 . 16.1 — TC de abdome sem contraste mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos com dimensões aumentadas. Fig.

3 — TC de abdome com contraste em um nível inferior. Musculatura contralateral com aspecto normal. 16. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . .4 — TC de abdome no nível da bexiga (asterisco). mostrando extensão inferior do hematoma do ilíaco (ponta de seta preta). 211 . 16. Nota-se a musculatura contralateral com aspecto normal (seta preta).Fig. mostrando aumento predominante do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta preta). Fig.

.© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 212 .

Antecedentes menstruais: menarca aos 13 anos. EXAME FÍSICO GERAL BEG. Tireóide de volume normal e regular. e agora sente dor generalizada por todo abdome. tosse. Antecedente obstétrico: primigesta. anictérica. tendo sido submetida a duas videolaparoscopias para tratamento de endometrioma de ovário. com diagnóstico de gravidez por teste em urina há três semanas. Pulmão: MV presente e normal. Queixa e duração: dor em região baixa do abdome há um dia. História pregressa da moléstia atual: paciente refere atraso menstrual de quatro semanas. branca. Rígido. DB+. de início súbito e de grande intensidade. Estava apresentando náuseas e vômitos todos os dias pela manhã.Caso 6 Rosiane Mattar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ TRM. 31 anos. . Refere dificuldade para respirar. Ap esquelético: sem alterações. sem abaulamentos ou retrações. que está se intensificando. Cabeça e pescoço: sem gânglios palpáveis. Há um dia. DUM há oito semanas. casada. nos últimos três anos. Ap geniturinário: refere dificuldade de iniciar micção. Antecedentes sexuais: coitarca com 19 anos. acianótica. adinamia. Ap cardiocirculatório: nega palpitação. Interrogatório complementar: geral: nega febre. para se movimentar e sente o abdome distendido. Nega corrimento vaginal. Coração: BRNF. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Ciclos de 4/28 dias. Antecedentes familiares: pais vivos com saúde. fino. Parceiro fixo há oito anos. começou a apresentar dor forte na região baixa do abdome. Descorada ++/++++. Ap neurológico: refere vertigem ao ficar em pé. secretária. 213 . Ap gastrointestinal: refere parada de eliminação de gases e fezes há um dia. Foi medicada com análogo de LHRH por seis meses para controle de endometriose. dispnéia. Antecedentes pessoais: refere ser portadora de endometriose. Abdome: plano. Não há tumor palpável. Três parceiros até hoje. Nega disúria. após o que conseguiu engravidar espontaneamente. após episódio de vômito. P = 96bpm. Tia materna com câncer de mama aos 73 anos. Nega uso de medicamentos no início da gravidez. Nos últimos cinco anos com dismenorréia engravescente. PA = 8cmHg × 5cmHg. fácies de dor. Usou método anticoncepcional oral até cinco anos atrás. Gestação atual: planejada e desejada. após o que vem tentando engravidar. Iniciou pré-natal há três semanas. emagrecimento. Refere que há cerca de 12 horas observou discreto sangramento pela vagina. natural e procedente de São Paulo.

onde foram observados aumento do volume uterino e imagem cística no seu interior (pseudo-saco gestacional). provavelmente devida a alterações anatômicas e funcionais das tubas decorrentes das aderências próprias de endometriose anterior. rugosidades normais. com discreto sangramento pelo canal cervical. foi evidenciado líquido. Ap urinário: sinal de Giordano negativo. Há conteúdo líquido anecóico (ponta de seta branca) na endocérvice (sangue). Abaulamento do fundo-de-saco de Douglas. Hematológico: Hb: 9. Hipótese diagnóstica: gravidez ectópica rota. com dor intensa ao toque. Na cavidade endometrial. sem lesões visíveis. 17. . Neoplasia trofoblástica gestacional.1 — Ultra-sonografia pélvica. Corte longitudinal do útero. Na endocérvice. leuco: 12. Não se palpa útero aumentado. impérvio.100 sem desvios. Expressão negativa. sem abaulamentos ou retrações. Abdome: rígido.1 e 17. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . Mamas flácidas. EXAMES DE IMAGEM Realizada ultra-sonografia. EXAMES LABORATORIAIS Tipagem sangüínea: A+. EXAME OBSTÉTRICO Mamas: simétricas. Útero e anexos de difícil delimitação pela dor e resistência ao exame. correspondendo ao sangramento relatado (Figs. plaquetas: 247 mil. β-hCG na urina: positivo. Membros inferiores: sem alterações. 214 . Exame especular: paredes vaginais róseas.RHA ausentes. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Abortamento. Não há nódulo palpável.6. 17. Fig. Mamilos protrusos. Colo uterino amolecido. Órgãos genitais externos: períneo íntegro.2). Na região anexial esquerda. Não há alterações de pele e mucosa. Tumor de ovário complicado. Colo uterino epitelizado. é demonstrado um pseudo-saco gestacional (seta branca). Toque vaginal: paredes vaginais sem alterações. Htc: 29. A bexiga apresentava repleção parcial (seta preta). CONCLUSÃO O ultra-som e o β-hCG confirmaram a hipótese de gravidez tubária rota. foi observada massa delimitando cavidade cística (saco gestacional) de contornos irregulares e embrião no seu interior. Não há gânglios axilares ou subclaviculares palpáveis.

215 . Corte longitudinal lateralizado para a esquerda. O útero é demonstrado (seta preta). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 17.Fig.2 — Ultra-sonografia pélvica. . mostrando massa anexial (pontas de setas brancas) envolvendo cavidade cística de contornos irregulares e embrião (seta branca) no seu interior.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . . 216 .

DIAGNÓSTICO Teratoma do ovário direito. natural e procedente de São Paulo. quando decidiu procurar socorro médico. Nega febre. Mucosas coradas. Relata redução do volume menstrual no último ciclo. Fácies de sofrimento. Já foi operada. história pregressa da moléstia atual: queixa-se de dor forte na fossa ilíaca direita. Dor e resistência à palpação da fossa ilíaca direita. A dor. mas com picos de elevação da intensidade que duram alguns minutos. A piora da dor. com 28 anos de idade. em atitude de flexão. O início da dor foi insidioso. há 20 dias. Não há náuseas ou vômitos. O toque vaginal bimanual revelou presença de massa dolorosa e empastada na região anexial direita. há três dias. Queixa e duração. EXAMES DE LABORATÓRIO Hematológico e exame de urina tipo I normais. hidratada. CONDUTA ADOTADA Laparotomia com ressecção da massa. Nega tonturas ou desmaios. tornou-se contínua. por dor abdominal. com sinas sugestivos de descompressão dolorosa local.Caso 7 Samuel Reibscheid ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Doente do sexo feminino. DISCUSSÃO CLÍNICA. 217 . © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . EXAMES DE IMAGEM Foi efetuado exame ultra-sonográfico por via pélvica. foi revelador e confirmou o toque vaginal: presença de massa anexial. Dificuldade na deambulação.3). LABORATORIAL E DAS IMAGENS O diagnóstico clínico foi de massa anexial com torção: o tipo de dor era sugestivo de episódios de torção. Ausculta abdominal normal. Após análise dos achados. então. com sofrimento vascular. mas chegou andando ao hospital. O achado ultra-sonográfico. A dor é “em torção”. Está alimentando-se bem apesar da dor. Exame físico: doente hígida em bom estado geral. 18. Hábito intestinal normal. . por gestação ectópica na tuba esquerda e conta que a dor era diferente da atual. O intestino está funcionando normalmente. se bem que inespecífico quanto à natureza da massa. Provas de gestação negativas. há quatro anos. Acentuação da dor há seis horas. diferente de uma cólica menstrual usual. bem como a alteração do tipo de dor (intermitente para continuada). Não há outros antecedentes dignos de nota. decidiu-se efetuar uma radiografia sem contraste (Figs.1 a 18. O exame radiológico fechou o diagnóstico de teratoma. foi sugestiva de processo em evolução.

as pontas de seta brancas mostram lesão com densidade de gordura e há porção muito heterogênea (seta negra) representando entremeado de gordura com componentes de densidade mais elevada ou. projetando-se para o lado direito. Fig. mostrando a região de bacia. O útero tinha os parâmetros sônicos normais. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . A ecogenicidade é heterogênea. 18. . como diferencial. Há massa de aspecto heterogêneo na região média.1 — Detalhe de radiografia do abdome em anteroposterior. bem delimitada. Presença de massa na região anexial direita. 18. com zonas de densidade elevada (seta branca) e densidade de líquido. com poucos ecos no interior (ponta de seta negra). a ampola retal com conteúdo.Fig.2 — Ultra-sonografia pélvica. 218 . Demonstram-se lesões dentiformes com densidade cálcica (setas brancas).

Fig. 219 . As pontas de seta brancas indicam zonas de gordura-sebo entremeadas com tufos de cabelo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .3 — Radiografia da massa após exérese por laparotomia. 18. . A massa tumoral está sobre compressa cirúrgica e suas bordas são delimitadas contra o ar circundante (setas curvas). O restante da massa tem densidade radiológica de líquido. As lesões cálcicas (setas brancas) apontam dentes do tipo molar.

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 220 . .

164 oclusão do intestino delgado. 189 quadro clínico. 158 tumor de ovário complicado. 188 laboratorial e exames complementares. 160 pielonefrite aguda. 174 fisiopatologia. 159 pancreatite aguda. 158 colecistite aguda. 167 ruptura uterina. 188 cirúrgico. 156 neoplasia trofoblástica gestacional. 177 endometrioma. 140 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 180 cisto funcional. 153 infecção puerperal. por imagem. 170 toxemia gravídica. 205 caso 5. 158 apendicite aguda. 159 causas ginecológicas. 131 hematoma retroperitoneal espontâneo. 163 relacionadas à gravidez. 177 alterações uterinas pós-cirúrgicas. 132 fatores de risco. 182 miomas uterinos. 167 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ descolamento prematuro da placenta. 49 anatomia do. 175 prognóstico. 162 apendicite aguda. 166 classificação. 143 espontânea do fígado. 160 litíase renal. . 152 descolamento prematuro da placenta. 186 torção ovariana. 161 úlcera gastroduodenal perfurada. 144 em afecções do aparelho digestivo e do baço. 168 gravidez ectópica rota. 175 tratamento. 176 diferencial. 140 exames laboratoriais. 193 caso 2. 180 inflamatórias. 141 espontânea do rim. 161 oclusão intestinal. 164 infecções do trato urinário. 199 caso 4.Índice Remissivo A Abdome agudo. 164 pancreatite. 155 gravidez ectópica. 177 hemorrágicas. 162 complicações de úlcera péptica. 141 hematoma do músculo psoas. 188 clínico. 180 vasculares. 217 classificação. 144 ruptura de aneurismas. 161 rotura de fígado. 188 Abdome agudo em obstetrícia. 173 diagnóstico clínico. 138 tumores do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 213 caso 7. 156 diagnóstico por imagem. 131 coagulopatias. 152 causas extratocoginecológicas. 3-25 casos de. 132 arteriosclerose e hipertensão arterial. 157 causas obstétricas. 162 Abdome agudo hemorrágico. 173-190 conceito e incidência. 176 diagnóstico por imagem. 157 mioma uterino. 166 litíase e obstrução renal. 129-150 diagnóstico por imagem. 131 anticoagulantes. 197 caso 3. 182 etiopatogenia. 191-219 caso 1. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 221 . 137 ruptura espontânea do fígado. 152 abortamento. 137 do baço. 49 Abdome agudo em ginecologia. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 209 caso 6. 180 doença inflamatória pélvica. 147 espontânea do baço. 162 colecistite aguda. 154 rotura uterina.

112 quadro clínico. 44. 124 ultra-sonografia. 115 tomografia computadorizada. 75 correção de distúrbios eletrolíticos. 112 fisiopatologia. 133 Abdome agudo inflamatório. 67 radiologia convencional. 73 tratamento do íleo adinâmico. 114 tratamento. 89 gástrica e duodenal. 56 diagnóstico diferencial. 95-110 circulação intestinal. 133 quadro clínico. 112 incidência. 73 reposição volêmica. 67 ressonância magnética. 45 conceito. 58 ultra-sonografia. 72 diverticulite do sigmóide. 53 diverticulite dos colos. 72 apendicite aguda. 75 diverticulite do sigmóide. 113 em alça fechada. 53 colecistite aguda. 56 tomografia computadorizada. 113 intestinal mecânica simples. 88 radiografia simples do abdome. 72 colecistite aguda. 52 tratamento e elementos de prognóstico. 141 outros métodos diagnósticos. 73 Abdome agudo obstrutivo. 73 tratamento de falências orgânicas. 64 radiologia convencional. 71 etiopatogenia. 67 complicações. 53 apendicite aguda. 91 esofágica. 73 antibioticoterapia. 45 colangite. 90 quadro clínico. 62 diagnóstico diferencial. 113 obstrução com estrangulamento. 89 perfuração(ões) do intestino delgado. 65 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 111-128 conceito. 81 estudos gastrointestinais contrastados. 124 elementos de prognósticos. 75 apendicite aguda. 130 vascular. 90 do intestino grosso. 51 pancreatite aguda. 86 ultra-sonografia. 79 tratamento. 79 diagnóstico laboratorial. 115 radiografia contrastada do abdome. 125 cirúrgico. 72 pancreatite aguda. 72 diagnóstico laboratorial. 114 diferencial. 135 da artéria hepática. 51 fisiopatologia. 60 colecistite aguda. 135 de aorta abdominal. 122 radiografia simples do abdome. 125 Abdome agudo perfurativo. 61 radiologia convencional. 75 colecistite aguda. 84 pneumorretroperitônio. 127 etiopatogenia. 96 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 125 laboratorial. 133 ruptura de aneurisma da artéria esplênica. 44 quadro clínico. 55 diagnóstico por imagem. 126 clínico. 81 tomografia computadorizada. 71 tomografia computadorizada. 67 radiologia convencional. 62 tomografia computadorizada. 62 ultra-sonografia. 80 radiológico. 55 pancreatite aguda. 65 diverticulite aguda. 95 isquemia aguda. 79-93 conceito e incidência. 222 . 73 específico. 111 diagnóstico clínico. 56 apendicite aguda. 51 diagnóstico clínico. 86 diagnóstico diferencial e etiológico. 92 Abdome agudo vascular. 114 por imagem. 76 pancreatite aguda. 65 ultra-sonografia. 76 genérico.hemoperitônio espontâneo idiopático. 64 pancreatite aguda. 136 da artéria mesentérica superior. 65 tomografia computadorizada. 51-77 abdome agudo vascular. 54 diagnóstico diferencial. 137 das artérias viscerais abdominais. 67 ultra-sonografia. 112 íleo paralítico. . 73 analgesia.

. 137 Anticoagulantes. 107 reperfusão intestinal. 11 intestino delgado. 18 conteúdo gasoso do tubo digestivo. 31 edema de parede. 25 Aneurisma. ruptura de aorta abdominal. 131 Agitação peristáltica de Kussmaul. 33 retrações. 53 diferencial. 159 Apendicite aguda. 100 ultra-sonografia. 182 Acalasia. 96 quadro clínico. 56 Analgesia. 27 exame clínico do abdome. 64 Apêndice distendido. 97 tratamento e prognóstico. 11 psoas. 27 terapêutica em uso. 153 Abscesso pericecal. 129 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 99 radiografia simples. 59 Apoplexia abdominal. 24 rotina de análise da radiografia do abdome. 96 exames complementares. 223 . 152 aborto séptico. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. 35 percussão. 98 ressonância magnética. 33 palpação. 3-25 cavidade peritoneal. 18 fígado. 19 estômago. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 19 músculo elevador do ânus. 56 tomografia computadorizada. 35 fenômenos acústicos. 19 vesícula biliar. 137 viscerais abdominais. 34 diâmetro. 99 etiologia. 28 ausculta. 108 transplante intestinal. 60 Apendicolito calcificado. 132 Afibrinogenemia congênita. 11 baço. 31 Alterações da pele. 19 piriforme. 27-40 anamnese. 40 características da parede anterior do abdome. 180 Amilasemia.definição. 61 radiologia convencional. 24 espaços retroperitoneais. 136 mesentérica superior. 59 pericólico. 153 perfuração uterina. 96 diagnóstico por imagem. 19 obturador interno. 106 colite isquêmica. 109 Abdome. 135 Angiografia. 56. 59 sinais tomográficos. 75 ultra-sonografia. 100 Angiossarcoma. ruptura de aneurisma de. 9 quadrado lombar. 73 Anatomia do abdome por imagem. 34 contrações peristálticas vicíveis. 28 divisão topográfica do abdome. 36 forma. 29 interrogatório complementar. 38 propedêutica do abdome. 4 pilares do diafragma. 29 inspeção. 37 ascite. 133 artéria(s) esplênica. 27 Abortamento. 133 Apendagite. 57 Apendicectomia. 152 Aborto séptico. 34 uterinas pós-cirúrgicas. 29 alterações da pele. 97 angiografia. 35 mobilidade. 58 complicações. 15 colo. semiologia clínica do. 100 radiografia contrastada. 67 tubovariano. 9 pelve. 18 inserções peritoneais posteriores. 34 consistência. 132 Aorta abdominal. 27 antecedentes pessoais e familiares. 19 grande glúteo. 32 Alça de Wahll. 59 tratamento específico. 158 diagnóstico clínico. 135 hepática. 32 sistema venoso. 97 fisiopatologia. 89 Ácido araquidônico. 64 perivesicular. 19 vísceras pélvicas.

56 Culdocentese. 90 Cisto(s) dermóides. 62 diagnóstico diferencial. 18 caminhos do gás pelos ligamentos. síndrome de. 65 tomografia computadorizada. 135 hepática. 65 Cólica biliar. 37 Broncoaspiração. 174 Distensão abdominal. correção de. 39 Atresia cervical. ruptura de aneurisma das. sinal de. 73 Descolamento prematuro da placenta. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cálculo(s) apendicular. 176 Carcinoma colônico perfurado. 31 Contraste endorretal. pilares do. 39 posição de Trendelenburg. 153 Distúrbios eletrolíticos. 11 Borborigmos. 15 colo. 39 em pé. ruptura de aneurisma da. 160. 40 Baço. 188 Coagulopatias. 107 Colo. 38 Circulação intestinal. 135 Arteriosclerose. 137 Cavidade peritoneal. 131 Árvore biliar. 180 funcional. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ C ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ B ○ estômago. 154 Clindamicina. 39 inspeção. 160 Colecistite aguda. 53 diferencial. 97 Artéria(s) esplênica. 19 Colonoscopia. 133 Cullen. sinal de. 65 hepatocelular. 138. 45 Colecistectomia. 155 Crohn. 65 tratamento específico. 18 Cérvix uterina. 136 mesentérica superior. 131 D . 67 Colangite. 137 viscerais abdominais. 177 hemorrágico. 11 Dispositivo intra-uterino. 168 Cicatriz umbilical. 75 ultra-sonografia. 11 baço. 18 fígado. 53 Boerhaave. 188 Choque hipovolêmico. 65. 224 . doença de. ruptura de aneurisma da. 89 Bolsa de Hartmann. 73 Diverticulite aguda. 179 teca-luteínicos. 160 Colite isquêmica. ruptura de aneurisma da. 67 diagnóstico clínico. 39 sensação de onda. 44. 62 Coriocarcinoma. sinal de. 168 Chlamydia trachomatis.Arritmia cardíaca. 159 Contrações peristálticas vicíveis. 65 de Morison. 52 Ascite. 95 Cirurgia de Graham-Steele. 38 percussão. 38 palpação. 39 Barro biliar. 138 Bard. 163 Blumberg. 64 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 39 sinal de Bard. 64 ductal. 18 inserções peritoneais posteriores. 155. 72 radiologia convencional. 38 decúbito dorsal. 168 Diafragma. 19 vesícula biliar. 57 biliares. 11 intestino delgado. 67 complicações. 160 ureteral. 187 Ausculta do abdome. 165 Cápsula de Glisson. 39 decúbitos laterais. 162 colangiopancreatografia por ressonância magnética. 131 Colangiopancreatografia por ressonância magnética. 18 ruptura espontânea do.

39 posição em pé. 84 Esvaziamento molar. 62 ultra-sonografia. 37 gargarejo. síndrome de. 33 retrações. 9 subfrênicos. 35 respiratória. 55 Divertículo do ceco. 36 forma. 180 neoplásicas. 9 quadrado lombar. 34 consistência. 19 Fundo-de-saco de Douglas. 137 Fitz-Hugh-Curtis. 34 Fecalito. 28 ausculta. 39 sinal de Bard. 132 de Crohn. 35 fenômenos acústicos. 72 do sigmóide diagnóstico diferencial. 36 borborigmos. 65 Forame ciático. 131 inflamatória pélvica. 73 Febre do Mediterrâneo. 18 rotura de. 176 Fluido perivesicular. 36 manual. 38 Esofagectomia. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 39 sensação de onda. 36 hidroaéreo ou vascolejo. fundo-de-saco de. 38 Fígado. 180 Enema opaco. 139 de Von Willebrand. 56 de Hodgkin. 64 de Meckel. 153 Duodenite. 62 do intestino delgado. 89 Espaço(s) de Traube. 35 percussão. 11 psoas. 76 dos colos. 74 Douglas. 36 borborigmos. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ehlers-Danlos. 153 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 35 mobilidade. 37 gargarejo. 38 pararrenal. 39 inspeção.do sigmóide. 62 tomografia computadorizada. 32 sistema venoso. 37 ruído de patinhação. 38 palpação. 33 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ E ○ palpação. 39 decúbitos laterais. 225 . 138 Dor abdominal. 72 tratamento específico. 62 Enfisema. 53 Fenômeno(s) acústicos do abdome. 9 retroperitoneais. 29 F . 55 Doença(s) cardiovasculares. 9 Falências orgânicas. 31 edema de parede. 39 posição de Trendelenburg. 15 Estômago. 18 Estudos gastrointestinais contrastados. causas não-cirúrgicas de. 52 radiologia convencional. 38 percussão. 19 de Winslow. síndrome de. tratamento de. 36 de Litten. 161 ruptura espontânea do. 38 decúbito dorsal. 37 ruído de patinhação. 39 propedêutica do. 131 Endometriomas. 29 inspeção. 65 Duodeno. 34 diâmetro. 49 tifóide. 4 pilares do diafragma. 64 sinais tomográficos. diagnóstico clínico. 36 espontânea. 154 Exame clínico do abdome. 37 ascite. 29 alterações da pele. 13 Fossa isquiorretal. 34 contrações peristálticas vicíveis. 35 de decúbito. 28 divisão topográfica do. 40 características da parede anterior do.

143 retroperitoneal espontâneo. 31 Isquemia aguda. 162 apendicite aguda. 34 contrações peristálticas vicíveis.Gargarejo. 157 Hiperêmese gravídica. 144 intraparenquimatosos. 139 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Ileíte terminal aguda. 21 Hemoperitônio espontâneo idiopático. 162 Isoperistaltismo. 100 ultra-sonografia. 168 ectópica. sarcoma de. 97 tratamento e prognóstico. 157. 131 Gás carbônico. cápsula de. 11 Graham-Steele. perfuração do. 19 pararrenal. 226 . 98 ressonância magnética. 164 infecções do trato urinário. bolsa de. 167 ruptura uterina. 57 tratamento do. 56 Íleo adinâmico. 163 relacionadas à. 45 Kaposi. 90 Kussmaul. 152 Hodgkin. 164 pancreatite. agitação peristáltica de. 113 Infecção(ões) do trato urinário. 164 perfuração do. 130 Histerectomia total. doença de. 166 litíase e obstrução renal. 162 complicações de úlcera péptica. 166 puerperal. 167 descolamento prematuro da placenta. 100 radiografia contrastada. 96 diagnóstico por imagem. 168 gravidez ectópica rota. 19 Goteira parietocólica. 91 Irritação peritoneal. 167 Hemiabdome. 90 grosso. 13 Gentamicina. 106 intestinal. 154 ovariana. sinal de. 154 Hipertensão arterial. 96 exames complementares. 160 Hipovolemia. 153 H Hartmann. 153 Laparotomia. 29 alterações da pele. 97 angiografia. 96 quadro clínico. sinal de. 153 Histerômetro. 141 Hemorragia intratumoral. 31 edema de parede. 90 Gravidez causas de abdome agudo não-relacionadas à. 174 exploradora. 153 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ K ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ G ○ I . 140 Hematossalpinge. 99 radiografia simples. 6 subperitoneal. 170 toxemia gravídica. 33 Intestino delgado. 32 L Laffont. 96 definição. 73 paralítico. 162 colecistite aguda. 159 Hematoma(s) do músculo psoas. 32 sistema venoso. 62 Gastrectomia total. 99 etiologia. 188 Glisson. 155 Hipertrigliceridemia familiar. 176 Gordura isquiorretal. 33 retrações. 37 Gary-Turney. 153 abdominal. cirurgia de. 19 oclusão do. 65 Helicobacter pylori. 97 fisiopatologia. 104 tomografia computadorizada helicoidal. 154 tubária. 156 Inflamação periapendicular. 59 Inspeção do abdome. 131 Hipertonia uterina. 164 oclusão do intestino delgado.

38 Lobo de Riedel. 158 Leucocitose. 188 Neoplasia trofoblástica gestacional. 154 maligna com perfuração uterina. 112 renal. 161 vesicular. 170 toxemia gravídica. sinal de. 155 Mononucleose. 186 Mobilidade. 167 ruptura uterina. 138 Morfina. 164 infecções do trato urinário. 19 obturador interno. 36 manual. 158 ginecológicas. 162 apendicite aguda. 154 P ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ O ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Lapinsky. 131 N . 57 Maturidade fetal. 36 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 164 oclusão do intestino delgado. 165 com estrangulamento. 188 Mioma(s) submucosos. 151. ponto de. 11 Murphy. 158 Ligamento frenocólico. 157 obstétricas. bolsa de. síndrome de. 113 intestinal mecânica simples. 139 Meteorismo. 151-171 causas de abdome agudo não-relacionadas à gravidez. 158 Meckel. 19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ M ○ ○ Obstetrícia. 11 Metaplasia mielóide. 158. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Máculas. 131 Massa periapendicular. 152 diagnóstico por imagem. 56 Litíase biliar. 11 Mesocolo. 19 piriforme. 35 fenômenos acústicos. 34 Malária. 162 colecistite aguda. 164 Ooforectomia. 168 causas relacionadas ao útero e aos anexos. 52 Neisseria gonorrhoeae. sinal de. 19 Palpação do abdome. 227 . 162 complicações de úlcera péptica. 113 em alça fechada. diverticulite de. 152 causas extratocoginecológicas. 163 relacionadas à gravidez. 162 Obstrução aguda renal. 187 uterino. 168 gravidez ectópica rota. 166 classificação. 34 diâmetro. 152 McBurney. 34 consistência. 164 Oclusão do intestino delgado. 35 Mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 36 espontânea. 31 Metronidazol. abdome agudo em. 160 e obstrução renal. 19 grande glúteo. 155 Nervo ciático. 167 descolamento prematuro da placenta. 133 Leiomiomas uterinos. 166 litíase e obstrução renal. 164 pancreatite. fenômeno de. 53.Náusea. 54 Litten. 13 Linfadenite mesentérica. 35 respiratória. 138 Mesentério. 66 Músculo elevador do ânus. 53 Lavado peritoneal diagnóstico. 35 de decúbito. 18 Lúpus eritematoso disseminado. 164 renal. 155. 155 mola hidatiforme com complicação de cisto teca-luteínico. 19 Morison. 138 Marfan. 72 Melanoma.

88. 54 diferencial. 37 ruído de patinhação. 24 Penicilina cristalina. 133 espontânea do baço. 188 Percussão do abdome. 135 de aorta abdominal. 73 Ressonância magnética. 156 Rowsing. 35 Pancreatite aguda. 158 esofágica. 170 Plasmodium vivax. 73 Reperfusão intestinal. 90 grosso. 67 tratamento específico. sinal de. 19 obturador interno. 34 Pelve. 34 Pielonefrite. 35 de decúbito. 166 aguda. 45 pancreatite aguda. 18 Rigidez abdominal. lobo de. 38 Ponto de McBurney. 19 piriforme. 138 do fígado.borborigmos. 39 em pé. 44 abdome agudo inflamatório. 137 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . 90 uterina. 34 Placenta descolamento prematuro da. 36 hidroaéreo ou vascolejo. 44 abdome agudo vascular. 136 mesentérica superior. 41 exame completo do abdome. 24 Riedel. 39 sensação de onda. sinal de. 38 palpação. . 135 hepática. 161 Pinça de Winter. 67. 39 posição de Trendelenburg. 38 percussão. 38 decúbito(s) dorsal. 36 forma. 152 Placas de urticária. 15 Pneumoperitônio. 139 Pneumatose cistóide. 228 . 44 Reto. 45 colangite. 39 inspeção. 42 técnica. 91 do tumor e tumor de ovário hemorrágico. 39 Perfuração(ões) do apêndice. 44. 39 Proteólise. 161 uterina. 9 Punção abdominal. 19 grande glúteo. 147 da artéria(s) esplênica. 72 radiologia convencional. 53 Ruído de patinhação. sinal de. 155 prévia. 160 Proust. 137 viscerais abdominais. 149 Psoas. 133 R Radiografia convencional. 39 laterais. 176 Pseudo-aneurismas da artéria esplênica. 89 gástrica e duodenal. 37 Pneumorretroperitônio. 151. 81 Rotura de fígado. 36 espontânea. 37 ascite. 53. 158 Posição de Trendelenburg. 160 diagnóstico clínico. 152 neoplasia trofoblástica gestacional maligna com. 37 gargarejo. 35 mobilidade. 67 ressonância magnética. 39 sinal de Bard. 35 respiratória. 160 Rigler. 175 Petéquias. 36 Ruptura de aneurisma(s). 158 do intestino delgado. 19 músculo elevador do ânus. 71 tomografia computadorizada. 19 vísceras pélvicas. 36 ruído hidroaéreo ou vascolejo. 41 Regurgitação. 108 Reposição volêmica. 76 ultra-sonografia. exame por. 71 Pápulas. 155 Peritonismo. 90 Pneumotórax. 36 manual.

39 de Blumberg. 73 Von Willebrand. 81 de Rowsing. pinça de. 75. 176 de Rigler. 59 da ponta de seta. . 131 HELLP. espaço de. exame por. 131 de Fitz-Hugh-Curtis. 154 gravídica. 229 . 57 Salpingostomia. 59 de Bard. 13 Winter. 138 Tubo digestivo. 170 S Salmonella tiphy. 52 incoercíveis. 131 de Laffont. 38 Trendelenburg. 144 uterina. 159 péptica. 90 uterino. 39 Tuberculose. 33 Toxemia. doença de. 164 Ultra-sonografia. 109 Traube. 157 W Wahll. 24 Vômitos. conteúdo gasoso do. 81 Síndrome de Boerhaave. 157 perfuração do tumor e tumor de ovário hemorrágico. forame de. 79 Salpingite. 27-40 Sinal da barra cecal. 131 T Tomografia computadorizada. 72. 53 de Murphy. alça de. 53 do ligamento falciforme. 157 com fator obstrutivo ao parto. 89 Torção do tumor de ovário. 168 Transplante intestinal. 189 Sarcoma de Kaposi. 89 de Ehlers-Danlos. 152 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA . posição de. 175 Semiologia clínica do abdome.do rim. 18 Videolaparoscopia. 53 de Cullen. 31 Winslow. 137 Sistema venoso. 131 de Gary-Turney. 66 de Proust. 43 Toque retal. 55 Toracotomia. 158 torção do tumor de ovário. 176 de Marfan. 140 U Úlcera gastroduodenal perfurada. 133 Vísceras pélvicas. 153 de Lapinsky. 24 Tumor(es) de ovário complicado. exame pela. 157 do trato gastrointestinal como fontes de sangramento. 42 V Vesícula biliar. 159 complicações de.

. 230 .© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA .

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