PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG KECAMATAN LEMBANG DESA LETTA

tanggal, Kepada Nomor Lamp. Perihal : : : / / Yth. Bupati Pinrang Cq. Kabag . BPMD Di Pinrang Berdasarkan Keputusan Bupati Pinrang Nomor 2 Tahun 2010 tentang Besaran Pagu Alokasi Dana Desa Kabupaten Pinrang Tahun Anggaran 2010dan Peraturan Desa LettaNomor 01Tahun..tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa)..Tahun Anggaran..,Sehubungan hal tersebut diatas, kami mendapatkan pagu ADD sebesar Rp.............................,-. Oleh karena itu dimohon kiranya Alokasi Dana Desa Tahap Pertama sebesar Rp() dapat segera dicairkan. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. 2.

1 (satu) berkas Permohonan Pencairan ADD Tahap I

Laporan Pertanggungjawaban Kepala Desa tahun sebelumnya

Peraturan Desa . tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APD Desa ) Tahun Anggaran ; 3. 4.
5.

Persetujuan BPD tentang penetapan APBDesa; Berita Acara Musyawarah Desa dan kelengkapannya; Rencana Kegiatan Anggaran (RKA); RAB dan desain kegiatan fisik

6.
7.

Keputusan Kepala Desa .. tentang Pembentukan Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa (PTPKD); 8.
9.

Foto Copy Rekening Desa Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak Bendahara Desa Surat Perjanjian Penyaluran ADD Berita Acara Pencairan ADD Tahap Pertama Rekomendasi Pencairan dan Pemeriksaan Berkas ADD Tahap Pertama

10. 11. 12.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan atas bantuannya diucapkan terima kasih. Mengetahui, Camat . Kepala Desa ..

(nama lengkap,nip,ttd,cap) Tembusan : disampaikan kepada Yth;

(nama

lengkap,ttd,cap)

1. Ketua BPD Desa.di . 2. Pertinggal.

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG KECAMATAN LEMBANG DESA LETTA

,tanggal... Kepada Nomor Lamp. Perihal : : : / / Yth. Bupati Pinrang Cq. Kaban. PMPD Di Pinrang Berdasarkan laporan perkembangan kegiatan dan keuangan tahap pertama bahwa Alokasi Dana Desa . telah terserap diatas 90% (Sembilan puluhpersen). Untuk itu, dimohon kiranya agar dapat mencairkan sisa Alokasi Dana Desa sebesar Rp.......................,(...). Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan administrasi sebagai berikut : 1. Laporan perkembangan kegiatan dan keuangan tahap pertama 2. Dokumen pertanggungjawaban tahap pertama 3. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ADD tahap pertama 4. Rekomendasi dan Pemeriksaan berkas tahap kedua dari Tim Pendamping 5. Berita Acara penyaluran ADD tahap kedua Demikian permohonan ini, atas perhatian dan atas bantuannya diucapkan terima kasih.

1 (satu) berkas Permohonan Pencairan ADD Tahap II

Mengetahui, Camat . Kepala Desa ..

(nama lengkap,nip,ttd,cap) Tembusan : disampaikan kepada Yth;

(nama

lengkap,ttd,cap)

1. Ketua BPD Desa.di 2. Pertinggal.

SURAT PERJANJIAN PENYALURAN ALOKASI DANA DESA KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 2010.. NOMOR : ..(nomor registrasi kecamatan) DESA : (nama desa) KECAMATAN : (nama kecamatan) Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Jabatan : :

(nama lengkap Camat)

Camat .. Kabupaten Pinrang selaku Penanggung Jawab Tim Pendamping Alokasi Dana Desa Tingkat Kecamatan Tahun Anggaran 20.., dalam Surat Perjanjian ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Pinrang, yang selanjunya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (nama lengkap Kepala Desa) Kepala Desa Kecamatan . Kabupaten Pinrang selaku Penanggungjawab Tim Pelaksana Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20.., dalam Surat Perjanjian ini bertindak atas nama jabatannya yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA

Nama Jabatan

: :

Dengan ini PIHAK PERTAMA Dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk hal-hal sebagai berikut : PIHAK PERTAMA menyetujui penyaluran Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20.. kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. .,- dengan perincian penggunaan sebagai berikut : a. Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah Desa ..,b. Belanja Publik dan Pemberdayaan Masyarakat ,Rp. Rp.

Penarikan Alokasi Dana Desa dilakukan melalui transfer dari rekening Pemegang Kas Badan PMPD Kabupaten Pinrang ke rekening Bendahara Desa dengan Surat Pengantar/Rekomendasi Tim Pendamping Kecamatan dalam 2 (dua) tahap, dengan ketentuan sebagai berikut : a. Penarikan dana tahap I (Pertama) maksimal sebesar 50% dari pagu anggaran apabila PIHAK KEDUA telah memenuhi persyarakatan teknis dan administrasi yang telah ditentukan. b. Penarikan dana tahap II (dua) sebesar 50% dari pagu anggaran apabila penyerapan anggaran tahap I (pertama) telah mencapai minimal 90%, dengan bukti-bukti tertulis dan hasil kegiatan yang dapat dipertanggungjawabkan. Demikian Surat Perjanjian ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA Camat ..

PIHAK KEDUA Kepala Desa

(nama lengkap,nip,ttd,cap)

(nama lengkap,ttd,cap)

BERITA ACARA PENYALURAN ALOKASI DANA DESA KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 20.. TAHAP I (PERTAMA) NOMOR : .. DESA : KECAMATAN : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jabatan : : : : : :

(nama lengkap camat)

Camat .. Kabupaten Pinrang selaku Penanggung Jawab Tim Pendamping Alokasi Dana Desa Tingkat Kecamatan Tahun Anggaran 20... (nama lengkap Kepala Desa) Kepala Desa .Kecamatan .. Kabupaten Pinrang Penanggungjawab Tim Pelaksana Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20...

selaku

(nama lengkap Sekretaris Desa) Sekretaris Desa .. Kecamatan .. Kabupaten Pinrang selaku Koordinator Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa Tahun Anggaran 20...

Dengan ini bersama-sama telah melakukan penelitian : Tim Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa telah memenuhi persyaratan baik teknis maupun administrasi sebagaimana yang telah ditentukan, maka telah layak untuk memperoleh anggaran Alokasi Dana Desa Tahap I (Pertama) sebesar Rp. ..,-dengan rincian penggunaan sebagai berikut : Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah Desa ..,Belanja Pemberdayaan Masyarakat ..,Rp. Rp. tersebut dalam

Rincian penggunaan masing-masing kegiatan sebagaimana Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Tahun Anggaran ..

Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini, maka Tim Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaannya sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Camat ..

Kepala Desa

Koordinator PTPKD

(nama lengkap,nip,ttd)

(nama lengkap,nip,ttd,cap)

(nama lengkap,ttd,cap)

BERITA ACARA PENYALURAN ALOKASI DANA DESA KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 20.. TAHAP II (KEDUA) NOMOR : ..(nomor registrasi kecamatan) DESA : (nama desa) KECAMATAN : (nama kecamatan) Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jabatan : : : : : :

(nama lengkap camat)

Camat .. Kabupaten Pinrang selaku Penanggung Jawab Tim Pendamping Alokasi Dana Desa Tingkat Kecamatan Tahun Anggaran 20... (nama lengkap Kepala Desa) Kepala Desa .Kecamatan .. Kabupaten Pinrang Penanggungjawab Tim Pelaksana Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20...

selaku

(nama lengkap Sekretaris Desa) Sekretaris Desa .. Kecamatan .. Kabupaten Pinrang selaku Koordinator Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa Tahun Anggaran 20...

Bahwa Tim pendamping Kecamatan telah melaksanakan pemeriksaan lapangan dan pemeriksaan administrasi terhadap pelaksanaan penggunaan anggaran tahap pertama dan berkesimpulan bahwa: Tim Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa telah memenuhi persyaratan yang telah ditentukan, maka telah layak untuk memperoleh anggaran Alokasi Dana Desa Tahap II (KEDUA) sebesar Rp. ..,-dengan rincian penggunaan sebagai berikut : a. Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah Desa ..,Belanja Pemberdayaan Masyarakat Rp. ..,Rincian penggunaan masing-masing kegiatan sebagaimana Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Tahun Anggaran .. tersebut Rp.

dalam

Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini, maka Tim Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaannya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Camat ..

Kepala Desa

Koordinator PTPKD

(nama lengkap,nip,ttd)

(nama lengkap,nip,ttd,cap)

(nama lengkap,ttd,cap)

Lampiran III : Peraturan Bupati Pinrang Tanggal : Nomor : Perihal : Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa E. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN ALOKASI DANA DESA KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 20.. TAHAP I (PERTAMA) NOMOR : ..(nomor registrasi kecamatan) DESA : (nama desa) KECAMATAN : (nama kecamatan) Berdasarkan Keputusan Bupati Pinrang Nomor 405 Tahun 2009 tentang Pembentukan Tim Evaluasi dan Monitoring Alokasi Dana Desa Kabupaten Pinrang, maka pada hari ini, tanggal ..Tahun., bertempat di Desa Kecamatan telah dilaksanakan Pemeriksaan Lapangan olehTim Pendamping Kecamatan dan Tim Evaluasi dan Monotoring Kabupaten terhadap pelaksanaan pengelolaan ADD tahap pertama. Pemeriksaan lapangan meliputi: a. Pemeriksaan Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah Desa Catatan hasil pemeriksaan : 1. . 2. . 3. . 4. . 5. . 6. .

7. . b. Pemeriksaan Belanja Pemberdayaan Masyarakat 1. . 2. . 3. . 4. . 5. . 6. . 7. .

Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan, sebagaimana tersebut diatas, Tim berkesimpulan :

a. Desa ...layak mengajukan permahonan penyaluran tahap kedua b. Desa.., perlu mengadakan perbaikan sebagaimanatersebut diatas:

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh masing-masing Tim.

Tim Pendamping Kecamatan :

1. (nama lengkap,ttd) lengkap, ttd)

2. (nama lengkap, ttd)

3. (nama

Tim Evaluasi dan Monitoring Kabupaten :

1. (nama lengkap,ttd) lengkap, ttd)

2. (nama lengkap, ttd)

3. (nama

Lampiran III Tanggal Nomor Perihal

: Peraturan Bupati Pinrang : : : Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa

A. FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA B. FORMAT DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP PERTAMA C. FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP KEDUA D. FORMAT DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP KEDUA E. FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA F. FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN ADD TAHAP KEDUA G. FORMAT PERJANJIAN PENYALURAN ALOKASI DANA DESA H. FORMAT BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP PERTAMA I. FORMAT BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP KEDUA J. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

DAFTAR ISI

BAB I KETENTUAN UMUM BAB II BAB III AZAS AN KEKUASAAN PENGELOLAAN KEUANGAN DESA STRUKTUR APBDesa

BAGIAN PERTAMA : PENDAPATAN DESA BAGIAN KEDUA : BELANJA DESA BAGIAN KETIGA : PEMBIAYAAN DESA BAB IV MEKANISME PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN, PENETAPAN,PELAKSANAAN DAN PERUBAHAN APBDesa BAGIAN PERTAMA : PENGGALIAN GAGASAN BAGIAN KEDUA : RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA BAGIAN KETIGA : RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA BAGIAN KEEMPAT : PENETAPAN RANCANGAN APBDesa BAGIAN KELIMA : EVALUASI RANCANGAN APBDesa BAGIAN KEENAM : PELAKSANAAN APBDesa BAGIAN KETUJUH : PERUBAHAN APBDesa BAB V DESA PENATAUSAHAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN

BAGIAN PERTAMA : PENATAUSAHAAN PENERIMAAN BAGIAN KEDUA : PENATAUSAHAAN PENGELUARAN BAGIAN KETIGA : PERTANGGUNGJAWABAN APBDesa BAB VI PENGELOLAAN ALOKASI DANA DESA

BAGIAN PERTAMA: TUJUAN ALOKASI DANA DESA BAGIAN KEDUA : SUMBER PENDANAAN ADD BAGIAN KETIGA : PENGELOLAAN ADD BAGIAN KEEMPAT : MEKANISME PENYALURAN DAN PENCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA BAGIAN KELIMA : MEKANISME PENYALURAN DAN PENCAIRAN ADD TAHAP KEDUA BAGIAN KEENAM : PELAKSANAAN KEGIATAN ADD BAGIAN KETUJUH : BELANJA APARATUR DAN OPERASIONAL PEMERINTAH DESA A. BELANJA PEGAWAI

B. BELANJA BARANG DAN JASA C. BELANJA PENGEMBANGAN SUMBER DAYA APARATUR BAGIAN KEDELAPAN : BELANJA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT A. BELANJA PEMBANGUNAN DAN/ATAU REHABILITASI FISIK SKALA KECIL B. BELANJA PENGUATAN LEMBAGA-LEMBAGA KEMASYARAKATAN C. BELANJA PERBAIKAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BAGIAN KESEMBILAN PELAPORAN KEGIATAN ADD

BAB VII

PEMBINAAN DAN PENGAWASA

BAGIAN PERTAMA : TIM FASILITASI KABUPATEN BAGIAN KEDUA : TIM PENDAMPING KECAMATAN BAGIAN KETIGA : PELAKSANA TEKNIS PENGELOLAAN KEUANGAN DESA BAB VIII PENGHARGAAN DAN SANKSI BAGIAN PERTAMA : PENGHARGAAN BAGIAN KEDUA : SANKSI BAB IX BAB X KETENTUAN LAIN-LAIN KETENTUAN PENUTUP

LAMPIRAN-LAMPIRAN LAMPIRAN PERTAMA : A. BUKU KAS UMUM

B. BUKU KAS PEMBANTU PERINCIAN OBYEK PENERIMAAN C. BUKU KAS PEMBANTU PERINCIAN OBYEK PENGELUARAN D. BUKU KAS HARIAN PEMBANTU E. BUKU KAS PEMBANTU PAJAK PPN/PPh

LAMPIRAN KEDUA

: A. FORMAT PERATURAN DESA, B. FORMAT KEPUTUSAN BPD C. FORMAT LAMPIRAN PERATURAN DESA TENTANG APBDesa D. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA E. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA DAN DAFTAR

HADIR F. FORMAT RENCANA KEGIATAN ANGGARAN (RKA) G. FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) FISIK

LAMPIRAN KETIGA PERTAMA PERTAMA

: A. FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP B. FORMAT DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP

C. FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP KEDUA D. FORMAT DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP KEDUA E. FORMAT PERMOHONAN PERCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA F. FORMAT PERMOHONAN PERCAIRAN ADD TAHAP KEDUA G. FORMAT SURAT PERJANJIAN PENYALURAN ADD H. FORMAT BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP PERTAMA I. .FORMAT BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP KEDUA J. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

LAMPIRAN KEEMPAT

: A. FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

B. FORMAT VERIFIKASI, PERSETUJUAN DAN PEMBAYARAN C. FORMAT KWITANSI D. FORMAT NOTA PESANAN BARANG E. FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS F. FORMAT SURAT TUGAS G. FORMAT PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS H. FORMAT DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM/INSENTIF/UANG SIDANG I. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG J. FORMAT BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG