Ayu Kartika Sari 406117084 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA Pembimbing: dr.Ali Marsudi sp.

Identitas Pasien
Nama : Bayi Rohmah Umur : 6 hari Jenis Kelamin : Perempuan Nama orangtua : Ayah: Pak Amali Ibu : Ibu Rohmah Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Desa Mijen Kaliwungu RT 02/ RW 03, Kudus

Anamnesa
Aloanamnesis dengan ayah dan ibu penderita tanggal 23 April 2012 pukul 16.00 WIB di ruang Bugenvile 1 didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : bayi biru Keluhan tambahan: perut tampak kembung

Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 19 April 2012 pukul 14.55 bayi lahir dan kondisinya baik. Lalu bayi dipindahkan ke ruangan Bugenvile 1 dan sempat diberi susu formula lewat selang hidung. Keesokan harinya tubuh bayi menjadi biru dan ujung kaki dan tangannya dingin, perut kembung, sehingga bayi dipindahkan ke dalam inkubator tanggal 20 April 2012. Bayi dipasangkan infus, diberi injeksi dexamethasone, ampisilin dan oksigen.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Bayi Rohmah lahir spontan hari Kamis 19 Mei 2012, pukul 14.55 dengan BB 2200gr dan PB 44cm. Bayi prematur 34mgg. Air ketubannya keruh. Suhu 36,5oC. Telah dilakukan pengisapan lendir dan rangsang taktil. Bayi menangis, tampak aktif dan tidak ada cacat. Bayi mendapatkan injeksi vitamin K1. Pukul 20.00 diukur suhunya 36,6oC. Pukul 22.00 keadaan umumnya baik, bayi aktif dan merah, menangis, BAB(-), BAK(-), tidak ada muntah dan tidak mau coba untuk minum ASI. Bayi dipindah ke Ruang B1.

Hari Jumat 20 April 2012 pukul 05.00 WIB kondisi bayi sianosis dan akral dingin. Distensi abdomen. Suhu 36oC. Lalu bayi dihangatkan dgn minyak telon dan dirawat dalam inkubator serta diberikan oksigen 2lpm, namun akral tetap biru. Bayi dipuasakan. Pukul 05.30 bayi diberikan infus, injeksi dexametason, ampisilin dan oksigen Pukul 09.00 suhu bayi 36oC bayi menangis, akral masih biru, pemberian O2 dan infus tetap dilanjutkan, BAK dan BAB cukup, bayi dipuasakan. Bayi disarankan untuk dilakukan foto thorax.

Pukul 12.00 bayi menangis, BAK(-), BAB(-), sianosis sudah tidak ada, pemberian 02 dan infus tetap dilanjutkan, bayi puasa dan sudah nampak kemerahan. Dilakukan foto thorax. Pukul 16.00 suhu bayi 36,2oC. Pukul 17.00 bayi menangis, tidak sianosis, pemberian O2 dan infus tetap dilanjutkan, BAK(+), BAB(-), bayi puasa Pukul 20.00 Suhu bayi 36,1oC

Hari Sabtu 21 April 2012 jam 05.00 suhu 37oC, menangis bila dirangsang, tidak ada sesak dan sianosis, 02 tetap dipasang, bayi sudah BAB dan BAK. Hasil foto thorax menunjukan pneumonia aspirasi. Pukul 08.00 suhu bayi 36,5oC. Bayi menangis, tidak ada sesak dan sianosis, BAK(+), BAB(-), O2 masih dipasang. Pukul 10.30 bayi diberikan Gerdilium, infus Metronidazol dan dipasang NGT.

Pukul 12.00 bayi menangis, tidak ada sesak, O2 dipasang, NGT residu kehijauan, BAK(+), BAB(-), kadang bayi sianosis. Pukul 20.00 bayi menangis, tidak ada sesak, BAK(+), BAB(-), tidak sianosis, suhu 37,7oC dan diberi parasetamol, NGT residu kecoklatan. Pukul 20.30 suhu bayi 37oC.

Hari Minggu 22 April 2012 pukul 05.00 suhu bayi 37oC, bayi menangis, sesak, O2 terpasang, sudah BAK dan BAB, bayi masih dipuasakan Pukul 08.00 suhu bayi 37,7oC diberikan parasetamol, bayi menangis dan sesak, O2 terpasang, tidak ada muntah, BAK(-) BAB(-), NGT residu hitam. Pukul 12.00 bayi menangis, sesak, tidak ada muntah, O2 terpasang, BAK(+) BAB(-), NGT residu hitam.

Pukul 17.00 bayi menangis, O2 tetap terpasang, bayi sesak dan sianosis, BAK(+), BAB(-), NGT residu hitam, bayi masih dipuasakan, tidak ada muntah. Pukul 20.00 suhu bayi 37,6oC dan diberi parasetamol drop.

Hari Senin 23 April 2012 pukul 05.00 bayi menangis, sudah BAB dan BAK, O2 terpasang. Pukul 08.00 suhu 36oC, bayi menangis, O2 terpasang, tidak sianosis, NGT residu coklat. Pukul 09.00 diberikan injeksi ampisilin dan dexamethasone. Pukul 12.00 diberi inj. metronidazole Pukul 16.00 bayi menangis, O2 tetap terpasang, tidak sianosis, sudah BAB dan BAK. Bayi masih dipuasakan.

Hari Selasa 24 April 2012 pukul 05.00 suhu bayi 36,4oC, O2 masih diberikan, NGT residu kecoklatan, sudah BAB dan BAK bayi masih puasa. Pukul 08.00 bayi menangis, sesak, sianosis, O2 tetap diberikan, belum BAK dan BAB. Diberikan infus, drip aminofilin dan dexamethasone. Pukul 11.00 dan 13.00 residu NGT 5CC warna coklat. Pukul 13.25 Keadaan umum semakin buruk. Dilakukan resusitasi dan perangsangan. Pukul 13.30 Keluarga diberitahu ttg keadaan bayi. Pukul 13.35 bayi meninggal.

Riwayat Prenatal
Ibu berusia 42 tahun saat hamil. Ibu selalu memeriksakan kandungannya dengan teratur di Puskesmas. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak perempuan lahir dari ibu G4 P3 A0, jarak persalinan terakhir 12 tahun, hamil 34 minggu, ketuban pecah 48 jam sebelumnya, lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Awalnya bayi tidak menangis, tapi setelah isap lendir dan diberi rangsangan langsung menangis, berat badan lahir 2200 gram, panjang badan saat lahir 44 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu lupa, tidak ada kelainan bawaan.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah dan Ibu bekerja sebagai buruh harian lepas. Biaya ditanggung sendiri.

Pemeriksaan fisik
Kesan umum Denyut nadi Laju pernapasan Suhu Berat badan Panjang badan : baik : 120/ menit, reguler, isi cukup : 40/ menit : 36,5C (aksila) : 2200 gram : 44cm

17

Pemeriksaan Sistem
Kepala Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam terdistribusi merata dan tdk mudah dicabut, rambut dan kulit kepala tidak ada kelainan. Palpebra superior et inferior dextra et sinistra tidak tampak oedem/ cekung, congjungtiva tdk anemis, sklera tdk ikterik, pupil bulat isokor. Bentuk normal, nyeri tekan tragus -, nyeri tarik aurikel-, KGB pre dan retroaurikuler tidak membesar.

mata

telinga

hidung
mulut

Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada septum deviasi.

Tidak ada perioral sianosis, mukosa bibir tidak tampak kelainan.

Leher

Trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar, KGB submandibula dan cervical dextra et sinistra tidak membesar, pulsasi arteri carotis kuat.

Thoraks Inspeksi Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas. Stem fremitus kanan kiri depan belakang sama kuat Suara sonor Suara vesikuler, Rh-,Wh-

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Pulsasi ictus cordis tidak tampak Pulsasi iktus cordis teraba pada sela iga IV garis midklavikula kiri Suara redup, Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistra Batas jantung kanan ICS V midsternal line Batas jantung kiri ICS V MCLS BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi Abdomen Inspeksi

Tampak datar

Palpasi
Perkusi Auskultasi

Supel, hepar lien tidak teraba membesar

Timpani Bising usus +, normal

Anus dan Genitalia Ekstremitas

Bentuk normal, tidak tampak kelainan Akral teraba hangat, pulsasi dan perfusi baik Deformitas negatif, tidak ada skoliosis/ lordosis Tidak tampak kelainan, turgor baik Tidak ada pembesaran

Tulang belakang

Kulit Kelenjar Getah Bening

Diagnosa Kasus
Diagnosis sementara: NEC Diagnosis banding: gastrointestinal obstruksi idiopatic focal intestinal perforation volvulus

Pemeriksaan penunjang
Dilakukan foto rontgen thorax hari Jumat 20 April 2012 dan hasilnya ada pneumonia aspirasi.

Penatalaksanaan
Non farmakologi
Istirahat puasa

Farmakologi
NGT Parasetamol drop 0,3cc Infus 4:1 10tpm Drip aminofilin 1cc Injeksi Ampisilin 2x100mg Injeksi Dexamethasone 3xmg Injeksi Metronidazole 3xmg O2 2lpm Gerdilium drop 3x3 tts

Usulan

Prognosa

Ad vitam Ad Functionam Ad Sanationam

: Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

Definisi
Penyakit kedawatdaruratan GI tersering pada neonatus. Penyakit ini ditandai dgn kerusakan mukosa / submukosa usus sampai nekrosis dan bisa terjadi perforasi.

Etiologi
Tidak jelas, tetapi multifaktorial

Epidemiologi
Terjadi 1-5% dari neonatus yg masuk ke NICU. 20% kasus terjadi pd bayi prematur.

Patogenesis
Susu formula

Flora usus abnormal

Menghancurkan dinding usus

Obat-obatan

Kurang O2

Iskemi usus

Aktivasi reaksi pro inflamasi

Mukosa usus imatur

Mukosa usus lebih rentan pada bakteri

Tanda dan Gejala

Apnea Bradikardi Letargi Distensi abdomen Muntah Perfusi kurang Residual lambung meningkat BAB berdarah Suhu tidak stabil Pelambatan pengosongan lambung

Bells Staging(1978)
Stadium 1 (suspek NEC) a. kelainan sistemik : tandanya tidak spesifik, termasuk apnu, bradikardia, letargi dan suhu tidak stabil. b. kelainan abdominal : termasuk intoleransi makanan dan distensi abdominal. c. kelainan radiologik : gambaran radiologi bisa normal atau tidak spesifik.

 Stadium 2 (terbukti NEC) a. kelainan sistemik : seperti stadium 1 ditambah dengan nyeri tekan abdominal dan trombositopenia. b. kelainan abdominal : distensi abdominal yang menetap, nyeri tekan, edema dinding usus, bising usus hilang dan perdarahan per rektal. c. kelainan radiologik : gambaran radiologi yang sering adalah pneumatosis intestinal dengan atau tanpa udara vena porta atau asites.

 Stadium 3 (NEC lanjut) a. kelainan sistemik : termasuk asidosis respiratorik dan asidosis metabolik, gagal nafas, hipotensi, penurunan jumlah urin, neutropenia dan disseminated intravascular coagulation (DIC). b. kelainan abdominal : distensi abdomen dengan edema. c. kelainan radiologik :gambaran yang sering dijumpai adalah pneumoperitoneum (udara bebas dalam rongga peritoneal sekunder terhadap perforasi).

Pemeriksaan penunjang
Foto polos abdomen= biasanya ada gambaran pneumatosis intestinalis Kultur darah Hitung darah lengkap Elektrolit Analisa gas darah Pemeriksaan tinja dan urin USG hati

Pengobatan
Penghentian makan Dekompresi nasogastrik Pemberian cairan intravena Antibiotik parenteral Penggunaan Bell's staging criteria (1978) seperti diutarakan Walsh dan Kliegman (1986) akan membantu dalam pengarahan penentuan terapi EKN.

Pengobatan berdasarkan Bells staging

Penderita dengan stadium I atau suspek EKN, akan lebih baik dengan mengistirahatkan usus dan terapi antibiotik selama 72 jam. Bila kemudian tidak terjadi progressivitas dan pemeriksaan radiologis abdomen tetap negatif, makanan dapat diberikan.

 Penderita EKN stadium II (benign NEC) diobati 7-10 hari dengan mengistirahatkan usus dan antibiotik. Penderita ini dengan gejala-gejala sistemik dan abdominal yang minimal, selama pengistirahatan usus, keperluan nutrisi diberikan secara intravena perifer.

 Penderita EKN stadium III memerlukan periode pengobatan lebih panjang, yaitu sekitar 2 minggu pengistirahatan usus dan antibiotik intravena.

Indikasi bedah
Bila ada perforasi usus Bila pada parasentesis didapatkan cairan peritoneal yg coklat

Prognosis
Manajemen medis mengalami kegagalan pd sekitar 20-40% penderita yg didiagnosis menderita pneumatosis intestinalis, dr kegagalan ini sekurang-kurangnya 10-30% meninggal (Nelson). 70,6% bayi meninggal karena NEC menurut penelitian Suharyono dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM.

Komplikasi
Striktur intestinalis Perforasi usus Penyakit hati kolestasis

Pencegahan
Lakukan protokol pemberian makan yg bijaksana (penambahan lambat tidak melebihi 15-20mL/kg/24jam) Pemberian ASI Mencegah prematuritas Kortikosteroid antenatal

Diagnosis banding
gastrointestinal obstruksi idiopatic focal intestinal perforation volvulus