Você está na página 1de 73

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Coordenador
de

normatizaes editora
Citnia Lcia Tedoldi

diretrizes

da

sBC

Jadelson Pinheiro de Andrade

editores

assoCiados

Cludia Maria Vilas Freire (MG) e Tho Fernando Bub (SC)

realizao
Departamento de Cardiologia da Mulher da SBC

Comisso

de atualizao e redao do

i Consenso
de

de

1999

Ceci Mendes C. Lopes, Maria Rita Lemos Bortolotto, Citnia Lcia Tedoldi, Renato Enrique S. Ach, Daniel Born, Rogrio Ciarcia Ramires, Janurio de Andrade, Maria Hebe da Nbrega, Walkiria Samuel vila

Comisso

de atualizao das

diretrizes

2009

Joo Paulo Zouvi (RS), Walkiria Samuel vila (SP), Daniel Born (SP), Tho Fernando Bub (SC), Alfeu Roberto Rombaldi (RS), Srgio Renato G. Schmidt (RS), Andr Prato Schmidt (RS), Adriana Prato Schmidt (RS), Srgio S. Menna Barreto (RS), Marcelo Basso Gazzana (RS), Renato Enrique Sologuren Ach (MG), Jos Augusto de Castro Carvalho (AM), Cludia Maria Vilas Freire (MG), Frederico Jos Amedee Pret (MG), Clvis Antnio Bacha (MG), Marcus Vincius de Andrade Maciel (SC), Maria Hebe da Nbrega de Oliveira (RN), Hlio Germiniani (PR), Marildes Luiza de Castro (MG), Paulo Roberto Miranda Ramos (PE), Marlene Rau de Almeida Callou (PE), Paulo Roberto Pereira Toscano (PA), Maria Elizabeth Navegantes Caetano Costa (PA), Solange Bordignon (RS), Slvia Regina Rios Vieira (RS), Janete Salles Brauner (RS) e Citnia Lcia Tedoldi (RS)

Esta diretriz dever ser citada como: Tedoldi CL, Freire CMV, Bub TF et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.1):e110-e178 Correspondncia: Citnia L. Tedoldi - Rua Santa Ceclia 1373 ap. 502, Porto Alegre, RS - CEP 90420-041 - E-mail: citania@cardiol.br

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Declarao obrigatria de conflito de interesses
Nos ltimos trs anos, o autor/colaborador da diretriz: Participou de estudos clnicos e/ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em questo No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No

Nome do mdico

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Tem aes da indstria

Andr Prato Schmidt Adriana Prato Schmidt Alfeu Roberto Rombaldi Citnia Lcia Tedoldi Cludia Maria V. Freire Clvis Antnio Bacha Daniel Born Frederico J. Amedee Pret Hlio Germiniani Janete Salles Brauner Joo Paulo Zouvi Jos A de Castro Carvalho Marcelo Basso Gazzana Marcus V de Andrade Maciel Maria Hebe Nbrega de Oliveira Marlene Rau de Almeida Callou Maria Elizabeth Navegantes Caetano Costa Marildes Luiza de Castro Paulo Roberto Miranda Ramos Paulo Roberto P Toscano Renato Enrique Sologuren Ach Srgio Renato G. Schmidt Srgio S. Menna Barreto Slvia Regina Rios Vieira Solange Bordignon Tho Fernando Bub Walkria Samuel vila

No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No

No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes SuMrio
1. introduo .............................................................................................................................................. pgina e110 2. Assistncia pr-natal cardiolgica
2.1 - Diagnstico anatomofuncional da cardiopatia ........................................................................................ pgina e110 2.2 - Estimativa do risco gravdico ................................................................................................................... pgina e111 2.3 - Estimativa do risco cardiolgico .............................................................................................................. pgina e111 2.4 - Aconselhamento geral .............................................................................................................................. pgina e112

3. Profilaxias na gestao
3.1 - Profilaxia secundria da febre reumtica ................................................................................................ pgina e113 3.2 - Profilaxia da endocardite infecciosa ........................................................................................................ pgina e113 3.3 - Profilaxia do tromboembolismo .............................................................................................................. pgina e115

4. Procedimentos cardiolgicos na gravidez


4.1 - Valvotomia percutnea por cateter balo ................................................................................................ pgina e117 4.2 - Cirurgia cardaca ...................................................................................................................................... pgina e117 4.3 - Cardioverso eltrica ............................................................................................................................... pgina e117

5. Assistncia pr-natal obsttrica ................................................................................................... pgina e118 6. Frmacos cardiovasculares na gestao e amamentao ............................................. pgina e120 7. Doena valvar
7.1 - Valvopatias adquiridas e congnitas ........................................................................................................ pgina e126 7.2 - Prtese valvar cardaca mecnica ............................................................................................................ pgina e128

8. Cardiopatia congnita ...................................................................................................................... pgina e130 9. infarto agudo do miocrdio ............................................................................................................ pgina e132 10. Miocardiopatias
10.1 - Miocardiopatia hipertrfica ................................................................................................................... pgina e137 10.2 - Miocardiopatia periparto ....................................................................................................................... pgina e138 10.3 - Miocardiopatia restritiva ........................................................................................................................ pgina e139

11. Doena de Chagas .......................................................................................................................... pgina e140 12. outras doenas cardiovasculares
12.1 - Sndrome de Marfan .............................................................................................................................. pgina e142 12.2 - Doena de Kawasaki .............................................................................................................................. pgina e143 12.3 - Doena de Takayasu ............................................................................................................................... pgina e143

13. Endocardite infecciosa .................................................................................................................. pgina e144 14. insuficincia cardaca


14.1 - Edema agudo de pulmo ....................................................................................................................... pgina e146 14.2 - Insuficincia cardaca descompensada .................................................................................................. pgina e148

15. Tromboembolismo venoso agudo ............................................................................................ pgina e152 16. Hipertenso arterial pulmonar ................................................................................................... pgina e156 17. Hipertenso arterial na gestao .............................................................................................. pgina e159 18. Arritmias cardacas e parada cardiorrespiratria na gestao ................................... pgina e166 19. Anestesia e analgesia de parto ................................................................................................. pgina e169 20. Planejamento familiar e anticoncepo ............................................................................... pgina e172

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
1999 - Apresentao do i Consenso Brasileiro sobre Cardiopatia e Gravidez da SBC
Donzela cardiopata, no casar. Se casar, no engravidar. Se engravidar, no amamentar Peter, 1887 Jovem cardiopata, case. Casada, engravide sob orientao do planejamento familiar. Se grvida, obedea s recomendaes da assistncia pr-natal. Se purpera, amamente Walkiria Samuel vila Editora do I Consenso de cardiopatia e gravidez da SBC, 1999

2009
O aumento do nmero de profissionais qualificados e de servios estruturados que prestam assistncia grvida cardiopata no Brasil e o surgimento de novos conceitos e condutas relevantes embasados na literatura tornaram necessrias a atualizao e a ampliao do Consenso de 1999. Alm da incluso de novos temas, contamos tambm com uma participao mais abrangente de colaboradores, o que reflete o crescente interesse dos profissionais no assunto. Seguindo as normas gerais das diretrizes da SBC, tentaremos quantificar os riscos e sugerir as condutas mais adequadas e fundamentadas na literatura atual para que a mulher cardiopata e sua equipe assistencial possam tomar a melhor deciso: no aconselhamento pr-gestacional, durante a gravidez e no planejamento familiar. Esperamos tambm poder contribuir com a reduo, ainda elevada, da morbimortalidade materna e perinatal das gestantes cardiopatas e hipertensas em nosso pas.

Esta diretriz foi elaborada de acordo com as normas estabelecidas pela SBC: com referncias inseridas no corpo do texto e a citao dos graus de recomendao e dos nveis de evidncia aps as condutas sugeridas. Aps o ttulo do tpico, citado o colaborador que atualizou e/ou redigiu o texto relacionado. A seleo dos colaboradores deu-se da seguinte maneira: todos os scios do DCG (atual DCM), cujo endereo eletrnico constava no cadastro, receberam um convite por e-mail. Aos que responderam, assim como aos indicados pelas respectivas sociedades regionais e aos convidados no scios do DCG, foi apresentada a relao dos temas para que escolhessem aquele de sua preferncia. Agradecemos a boa vontade e o empenho de todos na sua realizao. No perodo de elaborao, surgiram novas publicaes que motivaram vrias atualizaes. A grande dificuldade encontrada foi a de compilar grande parte da cardiologia na gravidez, com literatura ainda muito limitada, em estudos que comprovem as evidncias nesta rea. Devido a essa limitao, muitas recomendaes que so classificadas como IA em no grvidas so consideradas como IC nesta diretriz.

Classificao dos graus de recomendao e nveis de evidncia citados:


Graus de recomendao Classe I: evidncia e/ou concordncia geral de que o procedimento benfico e efetivo. Classe II: evidncia conflitante e/ou divergente quanto utilidade e eficcia do procedimento ou tratamento. IIa: evidncias e opinies favorecem a utilizao do procedimento ou tratamento. IIb: evidncias e opinies no suportam adequadamente a utilizao ou eficcia do procedimento ou tratamento. Classe III: evidncia e/ou concordncia de que o procedimento ou tratamento no benfico, podendo ser deletrio. Nveis de evidncia A. Dados obtidos a partir de vrios ensaios clnicos randomizados ou de metanlise de ensaios clnicos randomizados. B. Dados obtidos de um ensaio clnico randomizado ou de estudos no randomizados. C. Dados obtidos pelo consenso de especialistas.

No texto, o grau de recomendao seguido pelo nvel de evidncia ser relacionado no final da orientao, entre parntese.

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
1. introduo
Citnia L. Tedoldi, Joo Paulo Zouvi A importncia dos estudos no mbito da cardiopatia e gravidez fundamenta-se em dois aspectos: 1) No Brasil, a incidncia de cardiopatia na gravidez , em centros de referncia, de at 4,2%1, ou seja, oito vezes maior quando comparada a estatsticas internacionais. 2) Universalmente, a cardiopatia considerada a maior causa de morte materna indireta no ciclo gravdico-puerperal (CGP)2. Morte materna definida como o bito que ocorreu entre a gestao e o 42o dia de ps-parto, e cuja causa se deve a uma complicao da gestao, do parto ou do puerprio. Razo de mortalidade materna (RMM) a relao do nmero de bitos maternos por cem mil nascidos vivos3. Nos Estados Unidos, no perodo de 1986 a 1996, a mortalidade materna anual variou de 7 a 8 bitos por cem mil nascidos vivos4. No Brasil, a RMM no ano de 1998 foi de 64,8 bitos/100.000 nascidos vivos, apresentando variaes nas diferentes regies do pas. Morte materna obsttrica direta a que ocorre por complicaes obsttricas durante a gravidez, o parto ou o puerprio. Morte materna indireta aquela resultante de doenas pr-existentes gestao ou que se desenvolveram durante este perodo e que no foram provocadas por causas obsttricas diretas. Nesse mesmo ano, as mortes obsttricas diretas corresponderam a 62,6% (com destaque para doenas hipertensivas, sndromes hemorrgicas, infeces puerperais e aborto), enquanto as indiretas contabilizaram 34,3% do total3. As mortes por cardiopatia so classificadas como indiretas. Em nosso pas, os dados disponveis so os divulgados pelos centros de referncia das principais capitais e em estados onde a coleta de informaes mais fidedigna. Em um grupo de mil gestantes cardiopatas, acompanhadas em um centro de referncia de So Paulo, 25% apresentaram complicaes durante o CGP e a mortalidade materna foi de 2,7%5. Em outro centro de referncia, tambm de So Paulo, a mortalidade foi de 1,7%, sendo as causas mais frequentes a insuficincia cardaca e o tromboembolismo6. Ainda no dispomos de informaes precisas sobre a real prevalncia das cardiopatias em gestantes nas diferentes regies do nosso pas, nem sobre os resultados maternos e perinatais. - Exames complementares - Os resultados dos exames subsidirios devem ser sempre correlacionados com o quadro clnico, a fim de se estabelecer o grau de repercusso anatomofuncional da leso cardaca. Dados isolados de exames complementares no devem determinar conduta teraputica na gestao. - Eletrocardiograma (ECG) - Ondas q em D 3, desvio do eixo SQRS para a esquerda e alterao de repolarizao ventricular podem ocorrer em gestantes normais. - Ecodopplercardiograma - Permite quantificar o dbito cardaco, o gradiente e a rea valvar, avaliando a presena de shunts cardacos e o grau de regurgitao valvar. Na gravidez, ocorre aumento do gradiente das leses obstrutivas ao fluxo sanguneo e a interpretao deste exame na estenose mitral deve ser complementada com o escore ecocardiogrfico. um mtodo seguro na gestao e reduz a necessidade de exames invasivos. - Ecocardiograma transesofgico - Indicado para a identificao de trombos intracavitrios, vegetaes valvares e disseco de aorta torcica. - Exames radiolgicos - Os efeitos teratognicos no so observados com exposies menores de 5 rads, mas exames desnecessrios devem ser evitados durante a gestao porque a radiao tem efeito cumulativo. O risco de carcinognese na criana mais questionvel e a literatura sugere a possibilidade de aumento do risco de leucemia na infncia. A radiao expressa por unidades, sendo a mais conhecida o rad e a mais utilizada atualmente o Gy (gray), que representa a dose de radiao absorvida por uma poro de matria. Outra unidade encontrada na literatura o Sv (sievert), que correponde ao equivalente de dose de uma radiao igual a 1 joule/kg. Para facilitar o entendimento, e como as publicaes utilizam todas as unidades, relacionamos a seguir a equivalncia entre as unidades de radiao (Tabela 1). A quantidade de radiao absorvida pelo feto nos diferentes mtodos diagnsticos mostrada na Tabela 2. O limite superior de radiao aceito, e que no ofereceria riscos, corresponderia a 50 mSv ou 50.000 Gy9. - RX de trax - Pode ser realizado na projeo AP pois , oferece pequena quantidade de radiao (para a me, de 12 a 25 mrads; e para o feto, 0,1 mrads). Em algumas situaes, necessria tambm a projeo em perfil. Os exames radiolgicos devem ser realizados com proteo abdominal por avental de chumbo. - Tomografia computadorizada (TC) - Pode ter a quantidade de radiao reduzida, utilizando a tcnica de curto tempo de exposio. Atualmente, considera-se que a quantidade de radiao absorvida pelo feto em angiografia por TC de trax seja menor que a da cintilografia pulmonar perfusional e maior quanto maior for a idade gestacional (Tabela 2). - Angiografias - Em exames com fluoroscopia, a quantidade de radiao oferecida depende do local e do tempo de exposio, variando de 500 a 5.000 mrads/min.
Tabela 1 - Equivalncia das unidades de radiao7,8
1 rem = 1 rad = 0,01 Gy = 0,01 Sv, ou seja, 1 Gy ou 1 Sv = 100 rads

2. Assistncia pr-natal cardiolgica


2.1 - Diagnstico anatomofuncional da cardiopatia - Anamnese - A diferenciao de sinais e sintomas - tais como edema, dispneia, palpitao e tontura - entre gestantes normais e portadoras de cardiopatias muitas vezes difcil. No entanto, devem ser valorizadas queixas como palpitaes, piora da capacidade funcional, tosse seca noturna, ortopneia, dispneia paroxstica noturna, hemoptise, dor precordial ao esforo e sncope. - Semiologia - A gravidez favorece o aparecimento de sopros funcionais, aumento na intensidade das bulhas, desdobramento das 1 e 2 bulhas e aparecimento de 3 bulha. Contudo, sopros diastlicos habitualmente esto associados leso cardaca anatmica.

e110

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Tabela 2 - Doses estimadas de exposio materna e/ou absoro pelo feto em procedimentos que liberam radiao ionizante9
Mtodo diagnstico RX de trax RX de abdome Exames com fluoroscopia Angiografia coronria Angiografia pulmonar via braquial Angiografia pulmonar via femoral TC de crnio Angiografia por TC de trax 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre Cintilografia pulmonar perfusional Cintilografia ventilatria com 99 mTc Cintilografia ventilatria com xennio 133 * Ver captulo 15. 2.000-5.000 mrads/min Radiao materna 12-25 mrads 375-700 mrads 500-5.000 mrads/min 0,55 mSV < 500 Gy 2.210-3.740 Gy 0 13-300 Gy 3-20 Gy 8-77 Gy 51-130 Gy 60-120 Gy 10-50 Gy 40-190 Gy Radiao fetal* 0,1 mrad, < 10 Gy 105 mrads

Exames de perfuso miocrdica com thallium-201 ou technetium-99m sestamibi liberariam para o concepto menos de 1 rad e s poderiam ser utilizados na gestao se considerados indispensveis13. No entanto, a cintilografia pulmonar perfusional pode ser realizada com segurana9. So contraindicadas, na gestao e amamentao, a flebografia com fibrinognio marcado com I125, porque o radiofrmaco atravessa a placenta e se acumula na tireoide do feto, liberando uma dose fetal de 2 rads, alm de ser eliminado pelo leite materno; e as cintilografias que utilizam Glio-67, pois liberam radiao de 0,5 a 5 rads7,14. - Ressonncia nuclear magntica (RNM) - Por no produzir radiao ionizante e sem o uso de contraste, pode ser utilizada quando a ultrassonografia no for esclarecedora. Os contrastes utilizados tm baixo peso molecular e atravessam a placenta, e em altas doses poderiam provocar complicaes fetais. So classificados pelo FDA como categoria C. Estaria indicado o uso de contraste nos exames de RNM quando o benefcio justificasse o potencial risco para o feto15. - Teste ergomtrico - Indicado na suspeita de doena arterial coronariana quando no h contraindicao obsttrica ao esforo. utilizado teste de esforo submximo (70% da frequncia cardaca prevista) para evitar bradicardia fetal, a qual pode refletir sofrimento fetal por hipxia, acidose ou hipertermia16 (ver item 14.2). O mtodo utilizado tambm na avaliao pr-gestacional para estratificao de risco em pacientes com estenose artica assintomtica. A presena de isquemia subendocrdica ou hipotenso so indicadores de maior risco de complicaes17. - ECG de longa durao (Holter) - Usado para correlacionar a presena de arritmias cardacas em pacientes sintomticas ou consideradas de risco, definindo o prognstico e auxiliando no tratamento. 2.2 - Estimativa do risco gravdico De acordo com Andrade18, o risco gravdico pode ser estimado por meio da equao RG = (RO + RC) RA, onde RG = risco gravdico; RO = risco obsttrico; RC = risco cardiolgico; e RA = doenas associadas (diabetes, tireoidiopatias, nefropatias etc.). No RG, o risco obsttrico aumenta em progresso aritmtica e o cardiolgico em progresso geomtrica18. 2.3 - Estimativa do risco cardiolgico O diagnstico anatomofuncional da doena e a estimativa do risco gravdico permitem estabelecer as condies que se associam ao mau prognstico. A assistncia pr-natal deve obedecer rotina habitual, cuidando-se para afastar os fatores que precipitam as complicaes cardiovasculares mais frequentes: insuficincia cardaca, arritmias, tromboembolismo, angina, hipoxemia e endocardite infecciosa5. Entre os fatores precipitantes, devem ser pesquisados: anemia, infeco, hipertireoidismo e distrbio eletroltico. Preditores de complicaes maternas: Classe funcional (CF) III/IV da New York Heart Association (NYHA); Cianose;

Na gestao, aos riscos habituais da coronariografia, so somados os da exposio fetal a fatores como radiao ionizante, frmacos e eventuais alteraes hemodinmicas vinculadas ao procedimento. Com a proteo abdominal adequada, reduzindo-se o tempo de exame e utilizando-se o brao direito como via de acesso, a radiao absorvida pelo feto na angiografia seria no mximo de 0,55 mSv; j durante a angioplastia transluminal percutnea, a radiao mxima seria de 0,7 mSv . Haveria um consenso de que no h razo para preocupao se a dose oferecida para o concepto for menor do que 10 mSv durante toda a gestao10, segundo alguns autores, e de 50 mSv, de acordo com publicao mais recente9. A angiografia est contraindicada nas primeiras 14 semanas de gestao. A velocidade de aquisio deve ser de 15 quadros por segundo, restrio do uso da fluoroscopia e grafia, seleo de incidncias com menor quantidade de radiao, colimao do feixe primrio e uso de menor magnificao de imagem. A paciente deve ter seu abdome protegido por aventais plumbferos, especialmente na poro posterior. O acesso arterial pela via braquial ou radial pode ser benfico, por excluir a possibilidade de irradiao primria do abdome11,12. - Cintilografias - Por utilizarem radiofrmacos, liberam quantidade varivel de radiao, que depende do tipo do radiotraador, da dose, da meia-vida, do local onde se acumulam no corpo da me (como bexiga e clon, mais prximos do tero gravdico) e da permeabilidade placentria.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e111

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Disfuno ventricular esquerda moderada/grave (FE < 40%); Hipertenso arterial sistmica (HAS) moderada/grave; Hipertenso arterial pulmonar grave (PAP mdia > 30 mmHg); Obstruo do corao esquerdo; Regurgitao pulmonar grave; Disfuno ventricular direita; Antecedentes de eventos cardiovasculares (tromboembolismo, arritmias, endocardite infecciosa, insuficincia cardaca)5,19,20,21. 2.4 - Aconselhamento geral As consultas simultneas, com o obstetra e o cardiologista, devem ser mensais na primeira metade da gestao, quinzenais aps a 21 semana e semanais nas ltimas semanas. Em alguns casos, de acordo com a gravidade do quadro clnico, pode haver necessidade de internao hospitalar prolongada (IC). Reduo da atividade fsica e da ingesta de sal recomendada quando constatada insuficincia cardaca. Outras medidas recomendadas: - cido flico - Estimular a ingesta de alimentos ricos em cido flico e associar suplementao nas doses de 1 a 5 mg/dia desde antes da concepo, pois evita defeito do tubo neural em 72% dos casos quando administrado durante o primeiro trimestre21 (IA). Est indicado seu uso na segunda metade da gestao associado com a reposio de ferro, pois reduz nveis baixos de hemoglobina e anemia megaloblstica em at 40%22 (IIaA). - Dieta - Devem ser evitados queijos no pasteurizados e pats que podem provocar listeriose (causa de aborto, morte fetal e infeco neonatal), peixes que contenham muito mercrio (peixe espada, atum etc.) e carnes mal cozidas. As frutas e verduras devem ser bem lavadas para evitar toxoplasmose. Adotar dieta rica em ferro e vitamina C, alm de considerar suplementao de ferro aps 20 semanas de IG (IA). - Peso - Evitar a obesidade (associada a aborto, diabete gestacional, tromboembolismo, hipertenso e pr-eclmpsia,) e a desnutrio (prematuridade, baixo peso ao nascer e morte perinatal). (IA) As crianas que nascem com baixo peso tm maior risco futuro de doenas cardiovasculares e diabete17. - Tabagismo - Deve ser evitado quando ativo, pois est relacionado com placenta prvia, descolamento prematuro da placenta, baixo peso fetal e prematuridade. Quando passivo, aumenta o risco de baixo peso ao nascer21. - lcool - No h consenso quanto quantidade segura de ingesta. Recomenda-se evit-lo, pois pode provocar restrio de crescimento fetal, anomalias da face e do sistema nervoso central21. - Medicaes - Revisar medicaes de uso continuado e suspender ou substituir aquelas que so prejudiciais ao feto (vide cap. 6).

referncias
1. Bertini AM, Camano L, Lopes AC. Frequncia, classificao e etiologia das cardiopatias na gravidez. In: Lopes AC, Delascio D. (eds.). Cardiopatia e gravidez. So Paulo: Sarvier; 1994. p. 36-41. 2. De Swiet M. Maternal mortality: confidencial enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 760-6. 3. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas da Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. 2 ed. Braslia; 2002. 4. Maternal mortality - United States, 1982-1996. CDC Morbidity and mortality weekly Report. 1998; 47 (34): 705-8. 5. Avila WS, Rossi EG, Ramires JA, Grinberg M, Bortolotto MR, Zugaib M, et al. Pregnancy in patients with heart disease: experience with 1000 cases. Clin Cardiol. 2003; 26 (3): 135-42. 6. Feitosa HN, Moron AF, Born D, De Almeida PA. Maternal mortality due to heart disease. Rev Saude Publica. 1991; 25: 443-51. 7. Garcia PM. Radiation injury. In: Gleicher N. (editor.). Principles and practice of medical therapy in pregnancy. Connecticut: Appleton & Lange; 1992. p. 224-8. 8. Instituto de Pesos e Medidas de So Paulo (IPEM). [Acesso em 2008 ago 7]. Disponvel em: http:/www.ipem.sp.gov.br. 9. European Society of Cardiology Guidelines. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008; 29: 2276-315. 10. Cowan NC, Belder MA, Rothman MT. Coronary angioplasty in pregnancy. Br Heart J. 1988; 59: 588-92. 11. Glazier J, Eldin A, Hirst J, Dougherty JE, Mitchel JF, Waters DD, et al. Primary angioplasty using a urokinase coated hidrogel balloon in acute myocardial infarction during pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995; 36: 216-9. 12. Eickman FM. Acute coronary artery angioplasty during pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996; 38: 369-72. 13. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction and pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors.). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 131-53. 14. Wilson MA. (editor.). Textbook of nuclear medicine. Philadelphia: LippincotRaven Publishers; 1998. p. 404-14. 15. Colletti PM. Magnetic resonance procedures and pregnancy. In: Shellock FG. (editor.). Magnetic resonance procedures: health effects and safety. Florida: CRC Press; 2001. p. 149-82. 16. Elkayam U, Gleicher N. Cardiac evaluation during pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors.). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 23-32. 17. Warnes CA. Pregnancy and heart disease. In: Libby P Bonow RO, Mann DL, , Zipes DP (editors.). Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular . medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 1967-82. 18. Andrade J. Anlise do risco cardiolgico na gravidez. Bol Grup Est Card Grav. 1990; 5: 2-3. 19. Khairy P Ouyang DW, Fernandes SM, Lee-Parritz A, Economy KE, Landzberg , MJ. Pregnancy outcomes in women with congenital heart disease. Circulation. 2006; 113: 517-24. 20. Siu SC, Sermer M, Harrison DA, Grigoriadis E, Liu G, Sorensen S, et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation. 1997; 96: 2789-94. 21. Nelson-Piercy C. Pre-pregnancy counselling. Curr Obstet Gynaecol. 2003; 13: 273- 80. 22. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy. 3rd ed. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software; 2001.

e112

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
3. Profilaxias na gestao
Tho Fernando Bub 3.1 - Profilaxia secundria da febre reumtica O Brasil ainda apresenta uma frequncia alta de febre reumtica (FR), mais prevalente no sexo feminino, e que pode se manifestar apenas como uma doena reumatolgica ou associada a manifestaes cardacas. Mesmo as formas leves de cardite podem resultar em doena orovalvular grave. Os agentes etiolgicos so os estreptococos beta-hemolticos do grupo A (GABHS), responsveis por 10% das faringites1. Toda mulher com histria de FR, apresentando ou no cardite, deve ser orientada para o risco da recidiva. A antibioticoterapia profiltica deve ser continuada durante a gestao, conforme os seguintes critrios: 3.1.1 - FR com histria de cardite e/ou leso valvular: at os 40 anos 3.1.2 - FR com histria de cardite e sem leso valvular: at 10 anos aps o surto de FR 3.1.3 - FR sem histria de cardite e sem leso valvular: por cinco anos aps o surto reumtico ou at os 21 anos de idade2 (IB) O antibitico recomendado a penicilina benzatina (Benzectacil) na dosagem de 1.200.000 UI, via IM profunda a cada trs semanas. Na impossibilidade do esquema anterior, apesar de ser menos eficaz que a apresentao injetvel, pode ser utilizada a penicilina V potssica VO, na dose de 400.000 UI (250 mg) a cada 8 ou 12 horas. Em casos de alergia penicilina, est indicado o estearato de eritromicina (Pantomicina), na dose de 250 mg VO a cada 12 horas. Vacinas antiestreptoccicas esto contraindicadas em pacientes com antecedentes de FR, pois a presena de protena M nas vacinas pode desencadear a doena reumtica aguda3 (IIIB). 3.2 - Profilaxia da endocardite infecciosa Procedimentos diagnsticos ou teraputicos podem resultar em bacteremia e levar EI durante a gestao, estando includos procedimentos dentrios, geniturinrios e gastrointestinais 4. O parto tambm est associado a situaes que favorecem a bacteremia, tais como: rotura de membranas por mais de 6 horas, remoo manual da placenta 5, trabalho de parto prolongado 6 e baixo nvel socioeconnico7. Apesar dessas constataes, no existe um consenso nas recomendaes da profilaxia antibitica. Os guidelines da ACC e AHA no recomendavam a profilaxia rotineira para parto cesreo, nem para curetagem uterina e aborto teraputico na ausncia de infeco. E para o parto vaginal, a profilaxia era opcional nas pacientes de alto risco2. Em atualizao publicada recentemente, a profilaxia no est sendo recomendada em parto vaginal, mas apenas para portadoras de condies cardacas que representam maior risco de resultados adversos, caso desenvolvam EI, e em situaes de maior risco de bacteremia. Alm disso, salientado que a associao com comorbidades, como diabetes, imunossupresso e necessidade de dilise, representam fatores predisponentes adicionais que devem ser considerados8. No entanto, publicaes tambm recentes demonstraram incidncia aumentada de bacteremia aps trabalho de parto (variando de 14% a 19%) e com germes que podem provocar EI. Como tanto a mortalidade materna (22%) como a fetal (15%) esto elevadas na EI durante o CGP9, a recomendao de Elkayam e cols.9 e Siu e cols.10 a de que a profilaxia antibitica fosse mantida na rotina antes do parto, tanto vaginal como cesreo, em portadoras de leses predisponentes, e que na prtica seria esta a conduta adotada nos servios especializados, independente das novas recomendaes publicadas. As leses consideradas predisponentes seriam as descritas como de alto risco para EI nos guidelines atuais do ACC e AHA, alm das valvulopatias congnitas ou adquiridas (estenoses e insuficincias) e a miocardiopatia hipertrfica, conforme sugerido pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guidelines, em maro de 200811. Esse guideline, publicado na Inglaterra, no mais recomenda profilaxia em procedimentos dentrios ou respiratrios, mas apenas para procedimentos gastrointestinais (GI) ou geniturinrios (GU), quando h suspeita de infeco prexistente. Como no existem evidncias comprovando a eficcia da profilaxia, nem a segurana de sua suspenso, no h um consenso sequer entre os guidelines. A Associao Americana de Urologia recomenda como rotina a profilaxia antibitica periprocedimento em todas as cirurgias urolgicas, a fim de reduzir infeces localizadas ou sistmicas12. Tambm recomendada profilaxia antibitica de rotina em parto cesreo, tanto de urgncia como eletivo, com a finalidade de reduzir a endometrite (em 2/3 a 3/4 dos casos) e a infeco na ferida operatria. Tanto a ampicilina como a cefalosporina de primeira gerao so consideradas igualmente eficazes 13. Alm disso, o resultado de uma metanlise recomenda que a administrao do antibitico mais eficaz quando realizada antes da inciso da pele, se comparada ao momento do clampeamento do cordo umbilical, e sem comprometer os resultados neonatais14. Resumindo, as recomendaes do Colgio Americano de Obstretrcia e Ginecologia (ACOG) para o uso rotineiro de profilaxia antibitica (com ampicilina ou cefalosporina de primeira gerao) antes de procedimentos obsttricos e ginecolgicos so as seguintes: Pacientes submetidas a parto cesreo; Histerectomia abdominal ou vaginal; Curetagem de suco (em casos de aborto); Em casos de histerosalpingografia com trompas de falpio dilatadas (no indicado naquelas sem histria de infeco plvica). No recomendado por evidncias insuficientes: Cerclagem cervical de emergncia; Insero de DIU em paciente sem doena inflamatria plvica;

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e113

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Laparoscopia diagnstica. Recomendaes para a profilaxia da EI (ampicilina ou amoxacilina + gentamicina): opcional, em parto vaginal no complicado, nas pacientes cardiopatas consideradas de alto risco para EI (prteses valvulares mecnicas e biolgicas, EI prvia, malformaes cardacas congnitas complexas cianticas e enxertos sistmico-pulmonares); indicada em parto vaginal complicado, com infeco intra-amnitica nos casos descritos anteriormente; Poderiam se beneficiar da profilaxia da EI, em alguns procedimentos cirrgicos, as portadoras de cardiopatia estrutural de alto risco (descritas anteriormente) e as de risco moderado (valvulopatias adquiridas, incluindo estenoses e regurgitaes, cardiopatias congnitas acianticas e miocardiopatia hipertrfica)15. Portanto, rotina o uso de antibitico profiltico antes de procedimentos ou cirurgias urolgicas, ginecolgicas e obsttricas, sendo o antibitico geralmente o mesmo indicado para a profilaxia da EI. Bacteremia transitria comum durante a manipulao dentria e do tecido periodontal (exodontia, cirurgia periodontal etc.), e tambm durante atividades dirias frequentes, como escovao, uso de fio-dental ou palito, e na mastigao de alimentos. Atualmente tm sido mais valorizadas como causadoras de EI as exposies mais frequentes bacteremia do que as espordicas (associadas a procedimentos)16. E entre os procedimentos dentrios, so considerados de risco aqueles que provocam manipulao da gengiva, na regio periapical dos dentes ou quando h perfurao da mucosa oral. A recomendao da ACC/AHA que a profilaxia seja realizada em pacientes consideradas de alto risco8 (IIbB). Se no houver um consenso entre a recomendao cardiolgica e a conduta odontolgica em relao profilaxia da EI, a Associao Americana de Odontologia sugere que os riscos e benefcios sejam expostos s pacientes e que seja obtido um consentimento informado definindo qual a conduta adotada16. No Brasil, a cardiopatia reumtica ainda altamente prevalente, alm de predominar em populaes de menor nvel socioeconmico, mais expostas a infeces. A recomendao desta diretriz que seja realizada a profilaxia antibitica nas leses de alto risco e em situaes de maior risco de bacteremia, conforme orientao do ACC e AHA, mas com a incluso do parto. Como em partos cesreos j rotina obsttrica o uso de antibiticos profilticos, seria apenas um ajuste de drogas, e resta a dvida de qual seria a melhor conduta em parto vaginal na ausncia de infeco. A orientao seria de avaliar individualmente os riscos, as dificuldades em conseguir assistncia mdica e decidir, em conjunto com a paciente, pela conduta mais segura (IIaC). Seria recomendado tambm que se mantivesse a profilaxia antibitica nas leses consideradas de risco moderado (valvulopatias adquiridas, cardiopatias congnitas acianticas e cardiomiopatia hipertrfica) no parto vaginal e cesreo, at que estudos comprovem a segurana de sua retirada (IIaC). As leses cardacas consideradas de alto risco para EI e com a recomendao atual de profilaxia antibitica, de acordo com o ACC e AHA8, so as seguintes: 1) Prtese valvar cardaca (a mortalidade por EI 20%); 2) EI prvia; 3) Cardiopatias congnitas (CC): 3.1 - CC cianticas no corrigidas ou com procedimentos paliativos (shunts, derivaes); 3.2 - CC corrigidas com enxertos de materiais protticos. A profilaxia est indicada em procedimentos de risco durante o perodo da endotelizao (6 meses); 3.3 - CC corrigida com permanncia de defeito residual ao lado de enxerto com material prottico (a permanncia do defeito inibe a endotelizao); 3.4 - Pacientes transplantadas que desenvolvem valvopatia8. As situaes associadas bacteremia e com indicao de profilaxia da EI so: 1) Procedimentos dentrios que provocam manipulao da gengiva, na regio periapical dos dentes ou quando h perfurao da mucosa oral; 2) Pacientes com infeco gastrointestinal ou geniturinria ativa e que necessitam manipulao geniturinria no eletiva. A orientao que devem ter cobertura antibitica tambm para o enterococcus (com amoxacilina ou ampicilina); 3) Procedimentos em tecidos infectados, como pele, anexos e tecido msculo-esqueltico, onde os germes passveis de desenvolver EI so o staphylococcus o e streptococcus hemoltico: o regime teraputico deve conter antibitico que atue nestes germes8. Esquemas de profilaxia8: 1) Para o parto9,10: (IIaC) - Ampicilina ou amoxacilina 2,0 g IV, mais gentamicina 1,5 mg/kg IV (no exceder 120 mg) 30 minutos antes do parto; e 6 horas aps, ampicilina ou amoxacilina 1,0 g IV ou VO. 2) Paciente alrgica penicilina: - Vancomicina 1,0 g IV, em infuso por at duas horas, mais gentamicina 1,5 mg/kg IV (no exceder 120 mg) 30 minutos antes do parto. Para os procedimentos dentrios descritos8: (IIbC) 1) Amoxacilina 2,0 g VO uma hora antes do procedimento; 2) Se est sem VO: - Ampicilina 2,0 g IM ou IV 30 minutos antes do procedimento ou cefazolina ou ceftriaxone 1,0 g IM ou IV; 3) Se alrgica penicilina ou ampicilina e para uso VO: - Cefalexina 2,0 g uma hora antes do procedimento ou clindamicina 600 mg ou azitromicina ou claritromicina 500 mg; 4) Se alrgica penicilina ou ampicilina e sem VO: - Cefazolina ou ceftriaxone 1g IM ou IV 30 minutos antes

e114

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
do procedimento ou clindamicina 600 mg IM ou IV. Se por alguma razo houver impossibilidade de administrar a dose prvia ao procedimento, administrar at duas depois do mesmo17. Para as pacientes consideradas de risco moderado (valvulopatias adquiridas, cardiopatias congnitas acianticas e cardiomiopatia hipertrfica): 1) Amoxacilina: 2,0 g VO uma hora antes do parto ou ampicilina 2,0 g IM ou IV 30 minutos antes do parto. 2) Quando alrgicas penicilina: - Vancomicina 1,0 g IV em infuso por at duas horas 30 minutos antes do parto9,10,11,17 (IIaC). Todas as pacientes devem ser orientadas no sentido de que: Elas continuam apresentando risco de EI; Devem manter uma boa higiene oral, incluindo avaliaes odontolgicas de rotina. Alm disso, devem ser ensinadas a reconhecer os sinais e sintomas de EI, e procurarem recurso mdico com a maior brevidade possvel quando houver suspeita da doena19.

referncias
1. Snow V. Principles of antibiotic use for acute pharingitis in adults. Ann Intern Med. 2001; 134: 506-8. 2. ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines: developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the cardiovascular angiography and interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2006; 114: 84-231. 3. Dale JB. Group A streptococcal vaccines. Infect Dis Clin North Am. 1999; 13 (1): 227-43. 4. Ebrahimi R, Leung CY, Elkayam U, Reid CL. Infective endocarditis. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors.). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 191-8. 5. Sugrue D. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis after normal delivery: is it necessary? Br Heart J. 1980; 44: 489-502. 6. Tiassi CLD, Rodrigues OFF, Santos ARL, Franken RA, Mimica L, Tedesco JJA. Bacteriemia induzida pelo trabalho de parto: cabe a profilaxia da endocardite infecciosa? Arq Bras Cardiol. 1994; 62: 91-4. 7. Chenoweth C, Schaberg D. The epidemiology of enterococci. Eur J Clin Microb Infect Dis. 1990; 9: 80-9. 8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lochart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Preventive of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council Cardiovascular Disease in the Young, and the council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007; 116 (15): 1736-54. 9. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2005: 46: 223-30. 10. Siu SC, Colman JM. Heart disease and pregnancy. Heart. 2001; 85: 710-5. 11. Harrison JL, Hoen B, Prendergast BD. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Lancet. 2008; 371: 1317-9. 12. Wolf JS, Bennet CJ, Dmochowski RR, Hollenbeck BK, Pearles MS, Schaeffer AJ. Best practice policy statement on urologic antimicrobial prophylaxis. J Urol. 2008; 179: 1379-90. 13. Hofmeyr GJ, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3): CD 000933. 14. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 301.e1-301.e6. 15. Stumpf PG. Practical solutions to improve safety in the obstetrics/gynecology office setting and in the operating room. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008; 35: 19-35. 16. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: A guideline from the American Heart Association, Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc. 2008; 139: 3-24. 17. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. The Task Force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004; 25: 267-76. 18. Embil JM, Chan KL. Canadian Cardiovascular Society Commentary. The American Heart Association 2007 endocarditis prophylaxis guidelines: a compromise between science and common sense. Can J Cardiol. 2008; 24: 673-5.

3.3 - Profilaxia do tromboembolismo O tromboembolismo venoso (TEV) a principal causa de morte relacionada gestao nos pases desenvolvidos1. A gravidez, pelas modificaes sobre a fisiologia da mulher, causadora da trade de Virchow, responsvel pela trombose: hipercoagulabilidade, estase venosa e dano vascular2. Ocorre aumento do fibrinognio, dos fatores pr-coagulantes I, II, VII, VIII, IX, XII, reduo funcional de anticoagulantes naturais (protena S total e livre e protena C ativada) e diminuio da fibrinlise, com o aumento do PAI I e II3. A estase venosa consequncia do

aumento da capacitncia venosa provocada pela secreo de progesterona e da compresso do tero sobre o sistema venoso intra-abdominal. A gestao j um fator de risco (FR) para TEV, aumentando em 10 vezes, se comparado a no gestantes com mesma idade, e a idade acima de 35 anos aumenta o risco em 38%. Algumas mulheres com FR pr-existentes no tm seu risco aumentado alm do da gestao, devido associao de FR transitrios, como desidratao, hiperemese, repouso > 4 dias, infeces, parto cesreo, hemorragias, gestao multifetal, entre outros4,5,6.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e115

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
As cardiopatias, quando com insuficincia cardaca decompensada, so FR independentes, aumentando o risco de tromboembolismo em 8 vezes7. Outros FR que aumentam muito o risco de TEV so: histria prvia de tromboembolismo no relacionada a trauma, ou relacionadas a gestaes prvias ou ao uso de anticoncepcional, trauma com imobilizao prolongada, obesidade mrbida, sndrome antifosfolipdio e as trombofilias hereditrias8. Ainda um desafio determinar quais pacientes devem receber profilaxia, e no h ensaios clnicos randomizados sobre a profilaxia de TEV na gestao, existindo vrios esquemas encontrados na literatura. As condutas so feitas por orientao de experts, baseadas em estudos observacionais6 (ver cap. 15). Recomendaes gerais 1) Toda mulher deve ter definido seu perfil de risco para TEV no incio da gestao, sendo reavaliado quando internada em hospital ou quando com a associao de outros problemas intercorrentes que aumentem o risco4,5. As consideradas de alto risco devem iniciar a profilaxia j no primeiro trimestre9. 2) Evitar desidratao e minorar o repouso prolongado4,5 (IIaC). 3) Indicar uso de meia elstica compressiva (abaixo dos joelhos) durante a gestao e de at 6 a 12 semanas aps o parto em pacientes com TEV prvia ou trombofilia4,5 (IIaC). Essa medida reduz o risco da sndrome ps-trombtica em pacientes com TVP aguda ou prvia10. 4) Considerar o uso de compresso pneumtica intermitente durante e aps parto cesreo8. 5) Puno caudal para anestesia regional no deve ser realizada at 12 horas aps a ltima dose de HNF ou HBPM SC em minidose4,5 e 24 horas aps, quando utilizada em dose ajustada11, para evitar risco de hematoma epidural. A profilaxia deve ser reiniciada 6 horas aps a retirada do cateter peridural4,5. 6) Aspirina isolada no recomendada para profilaxia de TEV em nenhuma situao12 (IIIA). Esquemas de profilaxia anticoagulante4,5,8,10,13,14,15 HNF: Minidose 5.000 U SC 12/12 h no 1 trimestre 7.500 U SC 12/12 h no 2 trimestre 10.000 U SC 12/12h no 3 trimestre Dose ajustada - Com controle do TTPA coletado no meio do intervalo entre as doses (sexta hora), mantendo-o entre 1,5 a 2,5x o basal. HBPM: Minidose Peso < 50 kg 20 mg SC 24/24h 2.500 U SC 24/24h Peso = 51-90 kg 40 mg SC 24/24h 5.000 U SC 24/24h Peso > 90 kg 40 mg SC 12/12h 5.000U SC 12/12h

Enoxaparina Dalteparina Dose ajustada: Enoxaparina Dalteparina

1 mg/kg SC 12/12h ou antifator Xa entre 0,5 e 1,2 UI/ml 100 U/kg SC 12/12h

Cumarnicos: dose ajustada: INR entre 2 e 3 (ver cap. 6). Recomendaes para tromboprofilaxia na gestao 1) TEV prvia associada a FR transitrio no mais presente - Acompanhamento clnico pr-parto e anticoagulao dose ajustada ps-parto por 6 a 12 semanas (IC). 2) TEV prvia idioptica - Acompanhamento clnico ou heparina minidose at o parto e um dos anticoagulantes dose ajustada ps-parto por 6 a 12 semanas (IIaC). 3) TEV prvia com comprovada trombofilia ou histria familiar de trombose - Minidose de uma das heparinas at o parto e um dos anticoagulantes dose ajustada ps-parto por 6 a 12 semanas (IIaB). 4) TEV prvia e deficincia de antitrombina, ou combinao de heterozigose para fator V Leiden com heterozigose para mutao da protrombina, ou homozigose de uma delas Anticoagulao dose ajustada antes e depois do parto (IIaC). 5) Vrios episdios prvios de TEV ou em uso crnico de anticoagulante - Manter dose ajustada antes e aps parto (IIaC). 6) Outras trombofilias, mas sem histria prvia de TEV - Acompanhamento clnico ou heparinas em minidose antes do parto e um dos anticoagulantes em dose ajustada psparto (IIaC). 7) Pacientes com trs ou mais FR persistentes (exceto TEV prvia e/ou trombofilia) - Heparinas em minidose antes do parto e de 3 a 5 dias ps-parto. As heparinas, quando usadas em minidose periparto, devem ser iniciadas 12 horas antes e repetidas a cada 24 horas, se HBPM, ou 12 horas, se HNF (IIaC). 8) Pacientes com dois FR persistentes - Uma das heparinas em minidose por 3 a 5 dias ps-parto, mesmo que seja vaginal (IIaC). 9) Doena reumtica com fibrilao atrial (FA), insuficincia cardaca descompensada com ou sem FA, trombo intracavitrio, estenose mitral grave com trio esquerdo aumentado (> 50 mm) ou contraste espontneo ao ecocardiograma, cardiopatia congnita ciantica complexa - Anticoagulao dose ajustada contnua (IIaB).

referncias
1. Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London database. BJOG. 2001; 108: 56-60. 2. Andres RL, Miles A. Venous thromboembolism and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001; 28: 613-30.

e116

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
3. Clark P Brennand J, Conkie JA, McCall F, Greer IA, Walker ID. Activated , protein C sensivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy. Thromb Haemost. 1998; 79: 1166-70. 4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboembolic disease in regnancy and the puerperium: acute management. [Acessed 2008 Jun 10]. Available from: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/ thromboembolic/disease 5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. [Acessed 2008 Jun 10]. Available from: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/ thromboprophylaxis 6. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1311-5. 7. Tedoldi CL, Bandinelli E, Menna Barreto SS, Manfroi WC. Heart failure as a strong risk factor for venous thromboembolism in pregnancy. In: Meeting of the World Congress of Cardiology. Proceedings of the World Congress of Cardiology; 2006 Sept 2-6; Barcelona (Spain). Eur Heart J. 2006; 27 (Abstract Suppl): 296. 8. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet. 1999; 353: 1258-65. 9. James AH, Tapson VF, Goldhaber SZ. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 216-9. 10. SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and treatment of venous thromboembolism in obstetrics. J Soc Obstet Gynaecol Can. 2000; 22 (9): 736-42. 11. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest. 2004; 126: 627S-644S. 12. Geets WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2004; 126: 338S-400S. 13. Ginsberg JS, Bates SM. Management of venous thromboembolism during pregnancy. J Thromb Haemost. 2003; 1: 1435-42. 14. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: native valves. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 223-30. 15. Blann AD, Landray MJ, Lip GYH. ABC of antithrombotic therapy: an overview of antithrombotic therapy. BMJ. 2002; 325: 762-5.

4. Procedimentos cardiolgicos na gravidez


4.1 - Valvotomia percutnea por cateter balo Walkiria Samuel vila As indicaes da valvotomia percutnea por cateter balo (VPCB) superpem-se s indicaes cirrgicas, principalmente na estenose mitral refratria ao tratamento clnico. No entanto, necessrio estabelecer certos critrios morfolgicos da vlvula, conhecidos como escore ecocardiogrfico, para que o procedimento seja vivel (graus no expressivos do componente subvalvar)1. O sucesso do procedimento pode ser obtido em 90-100% dos casos (rea valvar mitral de 1,5 cm)1,2. Complicaes ocasionais so descritas na gestao, como contraes uterinas, embolia sistmica, arritmia materna com subsequente sofrimento fetal, tamponamento cardaco e insuficincia mitral aguda, requerendo imediata interveno cirrgica a cu aberto3. Est indicada a realizao de ecocardiograma transtorcico e transesofgico prvio ao procedimento para descartar trombo intracavitrio. A indicao da VPCB destina-se a pacientes com escore ecocardiogrfico 8, apresentando vantagens em relao cirurgia cardaca por ser mais segura tanto para a me como para o feto (mortalidade fetal de 2-5%)2,3. Cuidados obsttricos - Inibio da atividade uterina deve ser profiltica por meio de frmacos com ao uteroltica, como a indometacina (um supositrio uma hora antes e outro uma hora aps o procedimento), (IIaC) ou vulos de progesterona (50 mg) via vaginal duas vezes ao dia, iniciando no dia anterior e mantendo at o dia posterior ao procedimento, num total de 4 vulos. (IIaC) D-se preferncia progesterona natural, porque a indometacina pode provocar o fechamento do canal arterial quando utilizada aps a 26 semana de gestao6. 4.2 - Cirurgia cardaca Walkiria Samuel vila A indicao de cirurgia cardaca na gravidez est

presente nos casos refratrios ao tratamento clnico ou na impossibilidade do tratamento percutneo por cateter balo. As causas mais frequentes so: insuficincia cardaca, endocardite infecciosa, trombose de prtese valvar e disseco de aorta4,5,6. Os riscos relacionados ao procedimento cirrgico no so diferentes aos de mulheres no grvidas. Contudo, a morbidade e mortalidade materna tm sido relatadas como maiores na gestao6,7,8, porque geralmente a cirurgia cardaca indicada em situaes de extrema gravidade. Em dois servios de referncia a mortalidade materna variou de 8,6%7 a 13,3%6, sendo a insuficincia cardaca refratria a principal indicao e a comissurotomia mitral o procedimento mais frequente6,7. O prognstico fetal est relacionado com a vitalidade fetal prvia ao procedimento, ao tempo e temperatura da circulao extracorprea e idade gestacional no momento da cirurgia. Em nosso pas, a mortalidade fetal descrita como variando de 18,6%7 a 33,3%6. Recomendaes durante o procedimento para melhor resultado obsttrico e fetal (IIaC): Normotermia4,5,6,9; Alto fluxo na circulao extracorprea5; Fluxo pulstil4,6,9; Presso arterial mdia > 60 mmHg4; Uteroltico profiltico; Cardiotocografia contnua5,6,9; Dopplerfluxometria; Manter hematcrito acima de 25%5. 4.3 - Cardioverso eltrica Citnia Lcia Tedoldi Cardioverso eltrica sincronizada pode ser necessria em pacientes com taquiarritmias supraventriculares ou ventriculares que no respondem ao uso de drogas ou quando desenvolvem instabilizao hemodinmica. O

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e117

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
procedimento pode ser realizado com segurana em qualquer idade gestacional e o feto pode apresentar bradicardia transitria com resoluo espontnea. Episdios emblicos podem ocorrer aps reverso de fibrilao atrial. Est indicado uso de anticoagulante em doses teraputicas por 3 semanas antes da cardioverso, e por no mnimo 4 semanas aps10,11. A anestesia para a cardioverso eltrica pode ser realizada com propofol (risco B, vide captulo 6), etomidato (maior incidncia de mioclonia), midazolan (risco D) ou thiopental (risco D). Todos atravessam a placenta e o risco descrito de acordo com o grau de sedao fetal por ocasio do parto12,13.

referncias
1. Grinberg M, Cardoso LF. Sucesso e satisfao: a viso clnica da valvotomia mitral percutnea. Arq Bras Cardiol. 1997; 68: 145-6. 2. De Souza JA, Martinez EE Jr, Ambrose JA, Alves CM, Born D, Buffolo E, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 900-3. 3. Avila WS, Andrade J, Born D, Lopes CMC. Teraputica da estenose mitral durante a gravidez: tratamento clnico, cirurgia cardaca e valvotomia. Rev Soc Cardiol Estado de Sao Paulo. 1997; 2: 318-23. 4. Arnoni AS, Andrade J, Falco HCB, Souza SCS. Cirurgia cardaca na gravidez. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1986; 1: 14-9. 5. Pomerantzeff PMA, Bencio A, Brando CMA, Avila WS, Bueno PC, Grinberg M. Cirurgia valvar em gestantes: experincia em oito casos. Arq Bras Cardiol. 1998; 70: 403-8. 6. Born D, Massonetto JC, De Almeida PA, Moron AF, Buffolo E, Gomes WJ, et al. Cirurgia cardaca com circulao extracorprea em gestantes: anlise da evoluo materno-fetal. Arq Bras Cardiol. 1995; 64: 207-11. 7. Arnoni RT, Arnoni AS, Bonini RC, De Almeida AF, Neto CA, Dinkhuysen JJ, et al. Risk factors associated with cardiac surgery during pregnancy. Ann Thorac Surg. 2003; 76: 1605-8. 8. Boyle McC, ODonnell MJ, Pantridge JF. Mitral valvotomy and pregnancy. Br Heart J. 1964; 26: 337-42. 9. Leyse R, Oftsun M, Dillard DH, Merendino KA. Congenital aortic stenosis in pregnancy corrected by extracorporeal circulation. JAMA. 1961; 176: 1009-12. 10. Leung CY, Brodsky MA. Cardiac arrhythmias and pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors.). Cardiac problems in pregnancy. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 155-74. 11. Albers GW, Dalen JE, Laupacis A, Manning WJ, Petersen P Singer DE. Antithrombotic , therapy in atrial fibrillation. Chest. 2001; 119 (Suppl): 194S-206S. 12. Briggs GG, Freeman RK, Sumner JY. (editors.). Drugs in pregnancy and lactation. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 13. Hullander RM, Leivers D, Wingler K. A comparison of propofol and etomidate forcardioversion. Anesth Analg. 1993; 77: 690-4.

5. Assistncia pr-natal obsttrica


Clvis Antnio Bacha, Frederico Jos Amedee Pret No acompanhamento pr-natal, deve-se constituir uma equipe mdica composta de obstetras, cardiologistas, anestesiologistas e pediatras treinados em cuidados com gestantes portadoras de doena cardiovascular. Idealmente, a paciente deve ser encaminhada a um centro de cuidados tercirios. As pacientes com leses cardacas graves e com alto risco de morte durante a gestao so candidatas ao abortamento teraputico, que dever ser sempre discutido considerando a vontade da paciente. O abortamento s se justifica em uma idade gestacional (IG) inferior a 20 semanas, perodo aps o qual prefervel tentar atingir no mnimo a viabilidade fetal, j que a interrupo teraputica passa a ter um risco semelhante ao de se continuar com a gestao1,2. Condutas preconizadas: 1) Preveno e controle de infeces - Deve ser realizada a imunizao contra viroses antes da concepo (rubola, hepatite B, influenza). Devem ser pesquisadas as infeces urinrias periodicamente, mesmo sem sintomatologia, e tratadas as infeces bacterianas com rigor. Atualmente recomendvel, tambm para gestantes normais, a pesquisa rotineira, entre 34 e 36 semanas de IG, da colonizao em introito vaginal e retal pelo streptococcus do grupo B,

agente frequente das pneumonias dos recm-nascidos, e de infeces puerperais3 (IB). 2) Inibio do trabalho de parto prematuro - Primeiramente dever ser distinguido do falso trabalho de parto, adotando a conduta inicial de observao e repouso. O trabalho de parto no dever ser inibido nas pacientes com cardiopatia descompensada (IC). O tratamento da descompensao cardaca, com consequente melhora da perfuso tissular, frequentemente faz com que o trabalho de parto prematuro seja interrompido. Aps a compensao, permanecendo a paciente com contraes, podem ser utilizados como tocolticos a indometacina ou atosiban (IB). Essas drogas so as mais adequadas para portadoras de cardiopatia, hipertenso, diabetes e hipertireoidismo4. A indometacina, na dose inicial de 50 a 100 mg, seguida de 25 mg via retal de 8/8h, deve ser restrita a gestaes inferiores a 32 semanas e por perodo inferior a 48 horas (risco de fechamento precoce do ducto arteriovenoso, enterocolite, hemorragia intraventricular e oligohidrmnio). O sulfato de magnsio no tem sido mais indicado como uteroltico (IIIA). Uma recente metanlise demonstrou sua ineficcia em retardar o parto pr-termo no perodo de 48 horas, alm de aumentar a mortalidade perinatal em cerca de 2,8 vezes5. O uso de corticoide, para induo da maturidade pulmonar fetal e preveno de hemorragia intracraniana, est indicado mesmo em pacientes descompensadas, desde

e118

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
que em idade gestacional entre 24 e 34 semanas e com perspectiva de parto num perodo de 24 horas a 7 dias. (IA) A reteno hdrica poder ser combatida com uma dose maior de diurticos (IIaC). A corticoterapia consiste em: betametasona em duas doses IM de 12 mg, com intervalo de 24 horas, ou dexametazona em 4 doses IM de 6 mg de 12/12h6 (IA). 3) Condutas no trabalho de parto - Deve-se permitir que a paciente entre em trabalho de parto espontneo ao termo e, com raras excees, reservar a cesariana para as indicaes obsttricas. Entretanto, nas pacientes com comprometimento da aorta com possvel formao aneurismtica (estenose e coartao de aorta, sndrome de Takayasu e Marfan), a cesrea preconizada mediante anestesia raquidiana ou peridural, devido ao risco de rotura da aorta durante o trabalho de parto (IC). Recentemente tem-se utilizado vulos com gel de prostaglandinas, com o objetivo de amadurecer o colo uterino desfavorvel induo do parto, conseguindo-se com isso minimizar o tempo decorrido entre o termo e o incio do trabalho de parto em pacientes com leses cardacas (IB). O frcipe de alvio deve ser utilizado no encurtamento do segundo perodo do trabalho de parto e na diminuio do esforo materno, minimizando as alteraes cardiovasculares prprias deste estgio (IC). Nas pacientes com cardiopatia grave e com repercusses fetais, as condies do concepto devem ser monitoradas continuamente (IC). A paciente portadora de cardiopatia grave, que tolera adequadamente o trabalho de parto, com indicao de esterilizao definitiva, tem no perodo de puerprio imediato a oportunidade adequada para ser submetida salpingotripsia bilateral por inciso infraumbilical. Sempre devemos lembrar que os riscos de uma ligadura de trompas no puerprio so muito inferiores aos de uma nova gestao para esse grupo de pacientes (IIbC). 4) Controle das perdas sanguneas - A ocitocina (10 unidades em 500 ml de soro glicosado isotnico) e a curetagem psparto devem ser empregadas quando necessrio, com o objetivo de minimizar as perdas sanguneas. Os ergotnicos devem ser evitados porque podem produzir elevaes na presso venosa central e hipertenso arterial transitria (IC). 5) Controle no ps-parto - A deambulao precoce e a amamentao devem ser incentivadas, a no ser que haja contraindicaes. Nas indicaes de inibio da lactao (CF IV NYHA e uso de amiodarona), recomenda-se enfaixamento das mamas e bolsa de gelo. O uso de drogas, como a bromocriptina (Parlodel), desaconselhado porque est associado a complicaes, como vasoespasmo, hipertenso arterial, AVC isqumico e hemorrgico, IAM, arritmias, convulses e psicose puerperal7 (IIIB). O acompanhamento por um perodo maior no puerprio indicado nas pacientes portadoras de cardiopatias, devido ao risco acentuado de uma descompensao cardaca e fenmenos tromboemblicos (IC). Minimizar a quantidade de lquido administrado e indicar soroterapia s no ps-operatrio de cesrea (IC). A analgesia pode ser realizada com uso de diclofenaco de sdio, e devido ao seu efeito antidiurtico, dever ser utilizado apenas nos dois primeiros dias de ps-parto, sendo posteriormente substitudo por hioscina, dipirona e/ou paracetamol (IIaC). Sempre oferecer encaminhamento para avaliao e controle com equipe de planejamento familiar8 (IC). 6) Repercusses da gestao sobre o feto e o recmnascido - Vrios fatores levam a uma maior morbimortalidade perinatal. Entre eles, a hipxia, a utilizao de medicamentos, a hereditariedade de certas cardiopatias e a possibilidade de infeco fetal pelo Trypanossoma cruzi. Esses fatores acarretaro, entre outras possveis repercusses, uma maior incidncia de prematuridade, de recm-nascidos pequenos para a idade gestacional, de abortamentos e de anomalias cardacas e no cardacas. Caso um dos pais tenha uma cardiopatia congnita, o recm-nascido tem uma chance de at 15% de ter uma anormalidade semelhante, aumentando para 50% quando a anomalia autossmica dominante, como ocorre na estenose subartica hipertrfica idioptica ou na sndrome de Marfan2. O desenvolvimento de episdios de descompensao cardaca durante a gestao pode acarretar um pior prognstico perinatal. Dentre as possveis repercusses, est descrita uma maior incidncia de baixo peso, prematuridade e ndice de Apgar < 7, alm de um peso mdio menor em 300 g no grupo de conceptos cujas mes desenvolveram complicaes clnicas secundrias cardiopatia, em relao queles cujas gestaes no apresentaram tais complicaes9. A cianose materna aumenta o risco fetal, embora em formas cianticas de doena cardaca congnita existam certas respostas que servem para facilitar o recebimento de oxignio pelo feto 10,11. Apesar desse mecanismo de compensao, a maioria dos recm-nascidos de mes com cianose apresentam-se pequenos para a idade gestacional e/ou prematuros. Observa-se tambm uma elevada frequncia de abortos, cuja incidncia aumenta em paralelo com o hematcrito materno1. Em pacientes transfundidas anteriormente, essencial a pesquisa de infeces por hepatite B e pelo HIV, j que a utilizao de medicamentos pode diminuir a transmisso vertical12 (IA). 7) Rotina bsica da avaliao fetal por ultrassonografia - Na gestao normal, existe uma rotina de avaliao ultrassonogrfica fetal que consiste em: A) Avaliao no 1 trimestre por via transabdominal ou transvaginal: - Confirmar a gestao (com 7 semanas); - Estimar a idade gestacional; - Diagnosticar gestaes mltiplas. B) Avaliao no 2 e 3 trimestres: - Translucncia nucal (com 10-14 semanas, auxilia no diagnstico da sndrome de Down); - Apresentao fetal; - Volume de lquido amnitico; - Atividade cardaca fetal; - Posio da placenta; - Biometria fetal;

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e119

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
- Anatomia fetal (aps as 18 semanas de IG); - Estimativa de peso fetal. Se for detectada alguma anormalidade, a avaliao deve ser complementada por exames mais especficos, como Doppler fetal, perfil biofsico fetal e ecocardiograma fetal13,14. O ecocardiograma fetal deve ser realizado rotineiramente e sempre aps as 20 semanas, por indicao materna ou fetal. As indicaes maternas so: diabetes, cardiopatia congnita de um dos pais, infeco materna relacionada teratogenicidade (rubola, citomegalovrus, HIV), doena de Chagas e toxoplasmose (relacionadas a miocardiopatias ou miocardites fetais), idade materna > 35 anos, fenilcetonria, doenas do tecido conjuntivo (mais relacionadas com bloqueio atrioventricular fetal) e exposio a agentes teratognicos. As indicaes fetais so: achado de outras anormalidades fetais em estudo morfolgico, doenas cromossmicas e arritmias fetais15,16. Deve ser considerado que a ultrassonografia nem sempre detecta todas as anomalias fetais e o diagnstico definitivo pode ser obtido somente aps o nascimento. A periodicidade dos exames decidida pelo obstetra, de acordo com a gravidade dos casos e o parmetro a ser avaliado. Portadoras de cardiopatia ciantica ou com alteraes hemodinmicas importantes podem necessitar de reavaliao fetal por ultrassom, at mesmo semanal. O mtodo auxilia tambm nos diagnsticos de morte fetal e descolamento prematuro de placenta.

referncias
1. Perloff JK. Gravidez e doenas cardiovasculares. In: Branwald E. Tratado de medicina cardiovascular. 2 ed. So Paulo: Roca; 1987. p. 1726. 2. McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Cardiopatia e gravidez. In: Hurst JW. O corao. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 1990. p. 999. 3. Scharg S, Gorawitz R, Fultz-Butts K, Schuchart A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC MMWR Recomm Rep. 2002; 51 (RR-11): 1-22. 4. Scottish Obstetric Guidelines and Audit Project. (SOGAP), Sign Guideline The management of postpartum haemorrhage. March, 2002. 5. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4th ed. 2002. 6. Crowley P Prophylatic corticosteroides for preterm birth (Cochrane Review). . In: The Cochrane Library, 2002. 7. Iffy L, ODonnell J, Correia J, Hopp L. Severe cardiac dysrhythmia in patients using bromocriptine postpartum. Am J Ther. 1998; 5: 111-5. 8. Bacha CA, Rezende CAL. Viso crtica na pesquisa dos fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes secundrias cardiopatia materna. J Bras Ginec. 1998; 108: 51-97. 9. Bacha CA. Avaliao dos fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes clnicas secundrias cardiopatia na gestante e anlise de suas repercusses sobre a morbimortalidade materna e perinatal [dissertao]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da UFMG; 1996. 10. Novy MJ, Peterson EN, Metcalfe J. Respiratory characteristics of maternal and fetal blood in cyanotic congenital heart disease. Am J Obstet Gynecol. 1968; 100: 821. 11. Whittemore R, Hobbins JC, Engle MA. Pregnancy and its outcome in women with and without surgical treatment of congenital heart disease. Am J Cardiol. 1982; 50: 641. 12. Brocklehurst P Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother, tochild transmission of HIV infection. The Cochrane Library, 2002. 13. Garra B, Meilstrup J. AIUM Prac tice Guideline for the Performance of an Antepartum Obstetric Ultrasound Examination. J Ultrasound Med. 2003; 22: 1116-25. 14. Ultrasound screening for fetal abnormalities. Report of the RCOG Working Party. Supplement. London (UK); July 2000. 15. Zielinsky P Abordagem diagnstica e teraputica pr-natal das anormalidades . cardacas fetais. Rev Bras Ecocardiogr. 1992; 17: 10-25. 16. Zielinsky P Distrbios do ritmo cardaco fetal: deteco de conduta pr-natal. . Arq Bras Cardiol. 1996; 66 (2): 83-6.

6. Frmacos cardiovasculares na gestao e amamentao


Maria Hebe Nbrega de Oliveira, Maria Elizabeth Navegantes Caetano Costa, Paulo Roberto Pereira Toscano, Citnia Lcia Tedoldi O maior problema teraputico durante a gestao o efeito adverso sobre o feto. O potencial efeito teratognico maior durante a embriognese, que compreende as primeiras 8 semanas aps a concepo. Entretanto, outros efeitos adversos podem ocorrer nos demais perodos da gestao. A Food and Drug Administration (FDA) classifica as drogas, considerando o risco para o feto, nas seguintes categorias: A Estudos controlados em mulheres no demonstram risco para o feto no primeiro trimestre, no havendo evidncia de risco nos demais;

B Estudos em animais no demonstraram risco fetal e no existem estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre, no havendo evidncia de risco nos demais; C Estudos em animais no revelaram risco fetal, mas no h estudos controlados em mulheres nem em animais, e a droga deve ser administrada quando o risco potencial justifica o benefcio; D H evidncia de risco fetal em humanos, mas os benefcios so aceitveis, apesar dos riscos; X Estudos em animais e humanos demonstraram anormalidades fetais, sendo a droga contraindicada em mulheres que esto ou querem se tornar gestantes. No momento do aleitamento, a farmacocintica das drogas no leite materno depende de vrios fatores e o parecer em relao segurana na amamentao orientado pela Academia Americana de Pediatria1.

e120

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Neste captulo, sero revisadas as drogas do arsenal cardiolgico de uso mais frequente e algumas particularidades complementares sero abordadas nos captulos onde seu uso citado. As drogas sero relacionadas de acordo com sua indicao de uso, constando ao lado de cada nome a categoria de risco. Sero citadas principalmente as disponveis no Brasil. 6.1 - Anti-hipertensivos Hidralazina (C) - A hidralazina um anti-hipertensivo simpaticoltico e vasodilatador arterial. Atravessa a placenta e no h relato de defeitos fetais quando usada no primeiro trimestre1. utilizada por via IV no manuseio das emergncias hipertensivas, na dose de 5 a 10 mg IV, em bolus2, a cada 15-30 minutos3. Como anti-hipertensivo VO, considerada de segunda ou terceira opo, mas vasodilatador de escolha para tratamento da ICC na gestao3. Compatvel com a amamentao1. Nitroprussiato de sdio (C) - Anti-hipertensivo simpaticoltico, vasodilatador arterial e venoso potente. Tem a vantagem da ao rpida, com o retorno da presso arterial (PA) aos nveis pr-tratamento to logo seja suspenso. Atravessa a placenta e pode levar ao acmulo de cianeto no feto1. Utililizado quando no h droga mais segura e pelo menor tempo possvel quando muito necessrio. Nos casos de edema agudo de pulmo, reduo da PA durante cirurgia de aneurisma cerebral e disseco de aorta, por exemplo, diluir 50 mg em 250 ml de soluo salina e administrar 0,5 a 5,0 g/kg/min3. No h dados disponveis sobre aleitamento1. Diazxido (C) - Anti-hipertensivo simpaticoltico que atravessa a placenta1. Usado para tratamento da hipertenso grave, pode causar hipotenso materna importante, com hipoperfuso placentria, sofrimento fetal e inibio das contraes uterinas, requerendo uso de oxitcito e hiperglicemia no recm-nascido1. No considerado uma boa escolha para tratar presso muito alta na gravidez4. Entretanto, se necessrio seu uso, optar por pequenas doses, como 30 mg em bolus a cada 5-15 minutos. No h dados sobre aleitamento1. Metildopa (C) - Simpaticoltico de ao central, 2-agonista, atravessa a placenta1 e o anti-hipertensivo de escolha para controle da hipertenso durante a gravidez5. No compromete a maturidade fetal, o peso ao nascer ou o resultado neonatal6. usada na dose de 750 mg a 2.000 mg/dia. Doses maiores podem provocar hipotenso postural, com comprometimento da perfuso placentria. Excretada no leite, compatvel com o aleitamento1,3. Clonidina (C) - Hipotensor simpaticoltico de ao central, 2-agonista, atravessa a placenta. Tem sido usada em todos os trimestres, embora a experincia no primeiro trimestre seja limitada1. Pode causar hipertenso de difcil controle se suspensa abruptamente. do grupo da metildopa, mas com mais paraefeitos maternos (sonolncia, boca seca, bradicardia). A dose preconizada de 0,1 a 0,3 mg duas vezes ao dia com o mximo de 1,2 mg/dia3. Tem sido utilizada ainda para aumentar a durao da anestesia espinhal com opioides, que realizada para analgesia durante a primeira fase do trabalho de parto. Nesses casos, pode aumentar a hipotenso e sedao materna7. secretada no leite e no foi encontrada hipotenso nos lactentes1. Pindolol (B) - um bloqueador beta-adrenrgico no seletivo, com atividade simpaticomimtica intrnseca. Atravessa a placenta, mas no provoca restrio de crescimento fetal. Usado para controle da hipertenso na gravidez, na dose de 5 a 30 mg/ dia, exige observao do recm-nascido nas primeiras 24-48 horas1. considerado uma droga de segunda linha para o tratamento da hipertenso na gravidez8. prefervel como anti-hipertensivo, em relao aos demais betabloqueadores, por no alterar a hemodinmica e a funo cardaca fetal9. secretado no leite materno em quantidade desconhecida. Seu uso durante o aleitamento requer observao do lactente1. Atenolol (D) - Betabloqueador cardiosseletivo, se associa ao aumento da taxa de restrio de crescimento intrauterino e de recm-nascidos pequenos para a idade gestacional1. Apesar de reduzir a hipertenso materna, no h evidncias que suportem seu uso no tratamento da hipertenso na gravidez10. excretado no leite materno em quantidades maiores que no plasma. Os lactentes devem ser observados para deteco de possveis sinais de betabloqueio1. Nifedipina (C) - um bloqueador dos canais de clcio. Apesar de estar associada teratogenicidade, quando foi usada no primeiro trimestre em altas doses em animais, seu uso em humanos no mostrou risco aumentado de malformaes11. considerada droga de segunda linha para o tratamento da hipertenso crnica na gravidez8. utilizada na dose de 30 mg a 120 mg/dia, via oral3. Nas emergncias hipertensivas comparvel hidralazina4, sendo utilizada na dose de 10-20 mg VO a cada 30 minutos at dose mxima de 50 mg em uma hora12. A absoro mxima em 30 minutos. As preparaes de liberao lenta tm absoro mxima em 60-70 minutos e, apesar de serem menos estudadas na gestao, parecem ser tambm eficazes13. Apresenta interao com sulfato de magnsio, podendo potencializar o bloqueio neuromuscular, aumentando o risco de hipotenso, parada das contraes uterinas, fraqueza muscular e dificuldade na deglutio. Na pr-eclmpsia, reduz a presso arterial sem reduzir a circulao placentria14. compatvel com aleitamento materno11. Tem sido utilizada como agente tocoltico, sendo preferida em relao aos betamimticos e em pacientes sem doena cardiovascular15. Verapamil (C) - um bloqueador dos canais de clcio, no teratognico e considerado um anti-hipertensivo seguro e eficaz na gestao. Pode ser usado na dose de 120 a 320 mg/dia VO. eficaz na reverso de taquiarritmias supraventriculares por via IV (5-10 mg em 10 minutos)15. compatvel com aleitamento materno1. Inibidores da enzima conversora da angiotensina-IECA (X) - Compreende uma classe de drogas (captopril, enalapril etc.) formalmente contraindicadas na gestao, independente da idade gestacional5,16. Alm de associadas malformao dos sistemas cardiovascular e nervoso central do feto, quando usadas no primeiro trimestre17 comprometem o desenvolvimento renal fetal nos demais perodos, alm de provocarem oligohidrmnio, malformaes sseas, hipoplasia pulmonar, hipotenso, anria e morte neonatal 16. So

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e121

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
excretadas em baixa concentrao no leite e liberadas para uso durante a amamentao11. Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (X) - Compreendem um grupo de drogas (losartan, irbesartan, candesartan, valsartan, eprosartan, telmisartan etc.) usadas para hipertenso e insuficincia cardaca. So, assim como as IECA, contraindicadas na gravidez por provocarem malformaes fetais, alm de natimortos ou neomortos ou ainda crianas sobreviventes com leso renal18. No entanto, so liberadas para uso na amamentao11. 6.2 - Diurticos Furosemida (C) - Diurtico de ala, com efeito mais potente, atuando tambm na presena de insuficincia renal. Utilizado no tratamento da insuficincia cardaca e hipertenso grave, e para insuficincia cardaca e teste de funo renal fetal. excretado no leite, mas sem efeito adverso para o lactente11. Bumetanida (C) - Do mesmo grupo da furosemida, mas sem relato de uso na gestao e amamentao11. Hidroclorotiazida (C) - Diurtico tiazdico, menos potente que os de ala, e s atua quando a funo renal est preservada. Clortalidona (B) - Do grupo dos tiazdicos, com ao semelhante da hidroclorotiazida. Os diurticos de ambos os grupos atravessam a placenta, mas no alteram o volume do lquido amnitico. Podem provocar hiperuricemia, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hiperglicemia materna, e os tiazdicos podem levar tambm a trombocitopenia neonatal. Apesar de reduzirem a produo de leite materno, so compatveis com a amamentao11. Espironolactona (C) - diurtico poupador de potssio e apresenta ao antiandrognica, podendo provocar feminilizao de fetos masculinos. Mesmo em doses baixas, pode provocar alteraes no aparelho reprodutor de fetos, tanto masculinos como femininos16. Seu uso evitado na gestao, mas liberado durante a amamentao11. Amilorida (B) - Do grupo poupador de potssio, com relato de uso em poucos casos na gestao e sem relatos durante a amamentao11. 6.3 - Antiarrtmicos a) Classe IA Quinidina (C) - eficaz para suprimir tanto arritmias supraventriculares como ventriculares, incluindo as associadas sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), e tem sido usada na gestao desde 193015,19. Pode estar associada a um aumento da mortalidade materna, quando usada a longo prazo, pelo desenvolvimento de Torsade de Pointes ou pr-arritmia. A complicao mais comum em pacientes com comprometimento miocrdico, quando utilizada em associao digoxina, e em situaes de hipocalemia ou hipomagnesemia15,20. considerada de uso seguro durante curtos perodos de tratamento, tanto para arritmias maternas como fetais. secretada pelo leite materno em doses baixas, sendo compatvel com a amamentao1. Procainamida (C) - Possui ao semelhante da quinidina e usada para controle ou profilaxia de arritmias atriais e ventriculares. O uso durante a gestao no est associado a anomalias congnitas ou efeitos fetais adversos1. Pode ser administrada por VO ou IV e a presena de insuficincia cardaca ou de insuficincia renal aumenta a meia-vida da droga. O uso prolongado deve ser evitado, pois alm de sintomas digestivos pode causar tambm a sndrome tipo lpus eritematoso (em at 1/3 dos casos), quando utilizada por perodo maior que 6 meses15. Atravessa a barreira placentria e, apesar de ser secretada pelo leite materno, permite a amamentao1. Disopiramida (C) - Possui ao semelhante da quinidina e da procainamida. Atravessa a placenta, no teratognica, mas pode provocar contraes uterinas. Deve ser reservada para casos refratrios aos demais antiarrtmicos e evitada no terceiro trimestre1,15. Apresenta marcado efeito inotrpico negativo, podendo causar descompensao em pacientes com disfuno sistlica ventricular, e como prolonga o QT pode tambm apresentar efeito pr-arrtmico. Outros efeitos indesejveis so provocados pela atividade anticolinrgica, que inclui boca seca, constipao, borramento visual e reteno urinria. encontrada no leite em concentraes iguais sangunea materna, mas compatvel com a amamentao1. b) Classe IB Lidocaina (C) - eficaz para suprimir extrassstoles ventriculares e taquiarritmias ventriculares. O incio de ao via IV imediato e o efeito dura de 10-20 minutos, mas a meia-vida de 100 minutos. Atravessa a placenta e a concentrao plasmtica fetal 50%-60% da materna15,19. Seu uso seguro durante a gestao, mas deve ser evitado em situaes que provocam acidose fetal, como trabalho de parto prolongado e sofrimento fetal, pois aumenta o nvel srico da droga no feto, agravando a depresso fetal15. metabolizada pelo fgado e a dose deve ser reduzida em pacientes com funo heptica comprometida. Uma pequena quantidade secretada no leite e compatvel com a amamentao1,19. Mexiletine (C) - estruturalmente similar lidocana e est indicada para o tratamento VO de taquicardia ventricular sintomtica. limitado o seu uso na gestao, mas no teratognica. Atravessa a placenta e so relatados casos de bradicardia fetal, baixo peso para a idade gestacional, Apgar baixo e hipoglicemia neonatal19. excretada no leite em concentraes maiores que as do plasma materno, mas compatvel com a amamentao1. c) Classe IC Propafenona (C) - Tem sido mais usada para tratamento de arritmias supraventriculares no segundo e terceiro trimestres, tanto para indicao materna como fetal. Existem poucos relatos de uso na gestao e no h maiores informaes sobre o risco na amamentao11,19. d) Classe II Betabloqueadores - Os bloqueadores beta-adrenrigicos so divididos em vrias categorias, baseado na especificidade

e122

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
betarreceptora, na atividade simpaticomimtica intrnseca (ASI) e na presena de efeito -receptor. Os com ASI (pindolol) so utilizados para tratamento da hipertenso, e no como antiarrtmicos, e os sem ASI so considerados como primeira opo para hipertenso arterial, quando associada doena coronariana ou s arritmias cardacas. Alm de arritmias cardacas, tm indicao em prolapso da valva mitral (PVM), estenose mitral, miocardiopatia hipertrfica, controle dos sintomas do hipertireoidismo e cefaleia de origem vascular. Todos atravessam a placenta, no so teratognicos e no nascimento a concentrao plasmtica no neonato semelhante materna. So secretados no leite, mas liberados para uso durante o aleitamento. Atuam nos receptores 1 (encontrados no corao) e/ou 2 (encontrados nos brnquios, vasos sanguneos e no tero). Os no cardiosseletivos so: propranolol, nadolol, pindolol, sotalol e carvedilol (este com atividade de bloqueio e ). Os cardiosseletivos so: atenolol, metoprolol e esmolol (este s por via IV)15. Propranolol (C) - O pico plasmtico ocorre em 90 minutos e tem durao de efeito de 6 a 12 horas. muito usado durante a gestao e tm sido descritas complicaes, como restrio de crescimento intrauterino (que parece estar relacionada com a dose e o tempo de uso e tambm observada com o atenolol), hipoglicemia, bradicardia e depresso respiratria neonatais11,15. O recm-nascido deve ser observado por 24-48 horas em relao aos sintomas do betabloqueio11. Metoprolol (C) - Por ser seletivo, no atuaria no tnus uterino e parece ter menos efeitos adversos sobre o feto15. eliminado em concentraes maiores no leite materno e por isto sugerido que a amamentao seja realizada depois de 3-4 horas do uso da droga11. Esmolol (C) - De ao rpida via IV, usado na gestao para controle de taquiarritmias supraventriculares e de hipertenso durante cirurgias11. O efeito inicia em 5-10 minutos e permanece por 20 minutos15. Pela possibilidade de provocar hipotenso, deve ser utilizado com cautela. No h relatos de seu uso na amamentao11. Sotalol (B) - um bloqueador -adrenrgico, com atividade antiarrtmica classe III. Sua potncia de bloqueio -adrenrgico aproximadamente 1/3 da do propranolol. A depurao est reduzida em insuficincia renal. No teratognico em animais, atravessa a barreira placentria e o neonato, quando exposto droga prximo ao parto, deve ser observado nas primeiras 24-48 horas em relao aos efeitos -bloqueadores. A concentrao no leite maior que a do plasma materno, mas compatvel com a amamentao11. e) Classe III Amiodarona (D) - o medicamento mais eficaz para o tratamento de vrios tipos de arritmia, e em pacientes recuperados de parada cardaca mostrou ser superior a outras drogas, como a quinidina e a procainamida21, e superior lidocana em pacientes refratrios desfibrilao eltrica22. Alm de apresentar efeitos txicos com o uso a longo prazo, sendo na maioria das vezes relacionados dose utilizada (pulmonares, tireoidianos, neuromusculares, gastrointestinais, oculares, hepticos e cutneos), potencializa o efeito da varfarina e aumenta o nvel srico de drogas, como a digoxina, quinidina, procainamida, fenitona e diltiazem, as quais necessitam ajuste de dosagem19,23. A amiodarona e seus metablitos atravessam a placenta e podem provocar complicaes fetais, como hipotireoidismo e hipertireoidismo neonatal (complicaes descritas em dois entre 12 neonatos de mes que usaram dose mdia de 325 mg/dia de amiodarona)15. Em outro relato do uso em 9 gestantes, com dose diria de 200 mg, foi observado um caso de hipotireoidismo transitrio neonatal24. Outras possibilidades so bcio neonatal, peso pequeno para a idade gestacional, prematuridade, bradicardia transitria e prolongamento do intervalo QT19. A droga deve ser usada com cautela durante a gestao e todo recm-nascido deve ter sua funo tireoidiana monitorada. excretada pelo leite em nveis maiores que os do plasma materno, no sendo recomendado seu uso durante a amamentao11,15. f) Outros antiarrtmicos Fenitona (D) - Seu uso limitado ao tratamento da arritmia induzida pela intoxicao digitlica, que no responde a outros agentes teraputicos, e para arritmias ventriculares refratrias. No provoca problemas fetais se usada por pouco tempo1. A longo prazo, pode provocar malformaes craniofaciais e de membros, retardo de crescimento fsico e mental e defeitos cardacos. Tambm pode provocar deficincia de cido flico e hemorragia no neonato, sendo necessria a administrao de vitamina K aps o nascimento19. compatvel com a amamentao1. Adenosina (C) - muito eficaz no tratamento de taquiarritmias paroxsticas supraventriculares. Sua meia-vida de 7 segundos, sendo os efeitos colaterais tambm breves, incluindo cefaleia, rubor, inibio excessiva do n sinusal e atrioventricular, dor anginosa e broncoconstrio em pacientes asmticas. utilizada na dose de 6 mg IV rpida, seguida por at duas doses de 12 mg15. A dose efetiva da adenosina em gestantes parece ser maior que a de em no gestantes, devido expanso do volume plasmtico. Como a meia-vida muito curta, no esperado que a droga possa passar para o leite11. Digitlicos (C) - Tm sido usados para tratamento de insuficincia cardaca e taquicardia supraventricular, tanto materna como fetal, em qualquer perodo da gestao, sem causar efeito adverso1. O volume de distribuio encontra-se aumentado na gestao e os nveis sricos da digoxina podem diminuir em at 50%, devido ao aumento da depurao renal, necessitando de um ajuste de dose. Aps o parto, as necessidades da droga diminuem devido normalizao dos parmetros farmacocinticos. As dosagens sricas prximas ao termo podem estar falsamente elevadas devido a substncias semelhantes digoxina, as quais aumentam os resultados da dosagem por radioimunoensaio25. A digoxina excretada no leite em concentraes prximas a do plasma materno e seu uso compatvel com a amamentao1. 6.4 - Hipolipemiantes Exceto nos casos de hipercolesterolemia familiar, parece no haver benefcio materno com o tratamento hipolipemiante na

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e123

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
gestao. A recomendao seria de iniciar o uso dessas drogas aps a suspenso da amamentao. Estatinas (X), fibratos (C) e niacina (C) no devem ser administrados durante a gestao e a amamentao. Gestantes que usaram estatinas no primeiro trimestre apresentaram alta incidncia de malformaes fetais maiores, sendo algumas relacionadas com a inibio da biossntese do colesterol. A colestiramina (B), por no ser absorvida, pode ser utilizada tanto na gestao como na amamentao, mas pode depletar tambm vitaminas como A, D, E e K. A ezetimiba (C), em doses altas, teratognica para ratos, mas no para coelhos, no havendo relatos do seu uso em mulheres grvidas. No entanto, se a terapia na gestao mandatria, parece ser melhor opo do que as estatinas. No h dados sobre o seu uso na amamentao26. 6.5 - Anticoagulantes, antitrombticos e trombolticos 6.5.1 - Anticoagulantes Heparina no fracionada (HNF- risco B) - Pode ser administrada por via IV ou SC, sendo que, por via SC e em doses ajustadas, a biodisponibilidade 10% menor que a infuso IV contnua, e o incio do efeito retardado em at duas horas27. O efeito persiste at 28 horas aps a ltima dose, o que limita o uso dessa via antes do parto28. metabolizada em uma fase rpida pelo fgado e em outra fase lenta pelo rim29. Apresenta como principais complicaes: trombocitopenia (monitorar plaquetas 2x/semana no primeiro ms e, posteriormente, 1x/ms quando usada por longo prazo)29, devendo ser suspensa quando as plaquetas carem mais de 50% do valor basal30; osteoporose, tambm com tratamento a longo prazo (indicada densitometria ssea quando o uso for > 12 semanas)29; alm de necrose de pele e anafilaxia30. No atravessa a placenta nem excretada pelo leite materno, sendo compatvel com a amamentao11. A monitorao do efeito da HNF na gravidez problemtica, principalmente no final da gestao, quando ocorre uma aparente resistncia heparina, devido ao aumento do fibrinognio e do fator VIII, que influenciam no resultado do TTPA. Isso pode levar a um aumento desnecessrio da dose de heparina, aumentando o risco subsequente de hemorragias. Nessa situao, est indicada a determinao do nvel do antiXa e, na impossibilidade deste controle, no deve se exceder a dose de 40.000 U/dia31. Heparina de baixo peso molecular (HBPM - risco B) - As HBPM possuem 1/3 do peso molecular da HNF, alm das seguintes vantagens: resposta anticoagulante mais previsvel, melhor biodisponibilidade por via SC, maior meia-vida plasmtica, menor risco de trombocitopenia e possivelmente um risco menor de osteoporose27. Apresentam a desvantagem do custo ser bem mais elevado e de terem a reverso do efeito obtida s parcialmente com o uso da protamina32. No alteram o TTPA, e sua atividade medida pela dosagem dos nveis do antifator Xa. Em dose ajustada, so administradas de acordo com o peso da paciente, duas vezes ao dia, porque a meia-vida est reduzida na gestao. A monitorizao do efeito est indicada em situaes de risco de sangramento, como peso corporal < 50 kg ou > 90 kg e na presena de insuficincia renal. So considerados nveis teraputicos quando o anti-Xa estiver entre 0.3 e 0.7 UI, medidas entre 3-4 horas aps a administrao SC. Para portadoras de prtese valvar cardaca mecnica, os nveis devem ser em torno de 1,0 UI/ml33. Derivados cumarnicos (D)* - So anticoagulantes orais que atuam diminuindo a concentrao dos fatores II, VII, IX e X, os quais so sintetizados no fgado e dependentes da vitamina K16. Esto disponveis no Brasil a varfarina e a femprocumona, sendo a varfarina a mais utilizada. A principal diferena entre as duas a meia-vida: entre 36 e 42 horas para a varfarina e 160 horas para a femprocumona34. A resposta anticoagulante sofre flutuaes com a dieta ou comorbidades, como disfuno heptica, insuficincia renal, insuficincia cardaca e anemia. O efeito avaliado pelo tempo de protrombina (TP), estandartizado pelo INR. Os nveis teraputicos so atingidos de 4 a 5 dias aps o incio do tratamento, e para uma anticoagulao moderada o TP deve ser de 20% a 25% do normal e o INR, entre 2 e 3. Pacientes de alto risco necessitam intensidade maior de anticoagulao, onde o INR mantido entre 2,5 e 3,5. Valores menores que 2 aumentam o risco de trombose e quando maiores que 4 aumentam o risco de hemorragias35. Atravessam a placenta e podem causar embriopatia varfarnica quando utilizados no primeiro trimestre, entre a 6 e 12 semana de IG (ver cap. 7). So descritas tambm outras complicaes fetais, como anormalidades do sistema nervoso central, leses cerebrais mnimas com comprometimento do QI, aborto espontneo, morte fetal e neonatal, prematuridade e hemorragia cerebral33. As anormalidades do sistema nervoso central atribudas aos cumarnicos, quando usados nos segundo e terceiro trimestres 36, tm sido observadas tambm com uso de heparina 37 e mesmo sem uso de anticoagulante 38. Em estudo observacional realizado no Brasil, a frequncia de malformaes encontradas em neonatos de gestantes em uso crnico de anticoagulante oral foi igual esperada em populao de gestantes de alto risco37, concluso j sugerida em outra publicao39. Num grupo de crianas expostas aos cumarnicos no perodo pr-natal, a avaliao das funes cognitivas no mostrou diferena na mdia do QI entre os expostos e os controles40. O aborto espontneo esperado em at 15% das gestaes clinicamente diagnosticadas, e o uso de anticoagulante oral no se associou a aumento da frequncia de aborto nessa populao estudada37. So considerados compatveis com a amamentao11. * Classificados pelos fabricantes como risco X. 6.5.2 - Antitrombticos Aspirina (C) - Resultados recentes demonstraram que segura tanto para a me como para o feto, quando administrada em baixas doses (< 150 mg/dia), durante toda a gestao41,42. O uso crnico ou intermitente em altas doses (> 325 mg/dia) deve ser evitado, principalmente prximo ao termo, pois pode causar fechamento prematuro do ducto arterioso, comprometimento da coagulao, tanto materna como no neonato, alm de intoxicao congnita por salicilato11. excretada pelo leite em baixas doses, e efeitos adversos na funo plaquetria do lactente no tm sido descritos. A recomendao de que seu uso na amamentao seja realizado com cautela11.

e124

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Clopidogrel (B) - No teratognico em animais e existem apenas relatos de casos de uso em gestantes, e sem complicaes43. Como o implante de stent coronrio necessita de adequada proteo que evite a trombose, o uso de clopidogrel associado aspirina tem sido a melhor opo comprovada nos ensaios clnicos. Em gestantes, o parto um perodo crtico, pelo risco aumentado de hemorragias. Em um relato de caso em que no houve a suspenso do clopidogrel num perodo de 7 a 10 dias antes do parto, a paciente, submetida a parto cesreo, teve complicao com hemorragia intra-abdominal, necessitando de uma transfuso de sangue para estabilizar o quadro de oligria e baixo dbito44 . Ticlopidina (B) - Fetotxica em animais, mas no teratognica. H um relato de uso em gestao que evoluiu para aborto, mas sem condies de se saber se houve relao com o tratamento43 (vide cap. 9). 6.5.3 - Trombolticos Os trombolticos j utilizados em gestantes so: estreptoquinase(C), uroquinase(B) e alteplase(C) 45. Os dois primeiros no so seletivos e produzem um estado fibrinoltico generalizado. A estreptoquinase tem meiavida de 23 minutos, pode provocar reao alrgica ou hipotenso e, aps seu uso, o fibrinognio demora de 36 a 48 horas para retornar ao normal46. A alteplase um ativador direto do plasminognio, seletiva para o cogulo, com meia-vida de 5 minutos, e no antignica nem causa hipotenso45. Na gestao, os trombolticos tm sido utilizados para tratamento de trombose venosa profunda proximal, tromboembolia pulmonar, trombose de prtese valvar, trombose de veia axilar, embolia arterial cerebral e infarto agudo do miocrdio45,47. No h comprovao de que sejam teratognicos, mas sabe-se que podem causar hemorragia materna, se utilizados por ocasio do parto, em 8,1% dos casos45. Para diminuir esse risco, seu uso deve ser evitado at 10 dias aps partos cesreos47. As poucas perdas fetais relatadas no parecem estar relacionadas a sua utilizao, apesar de que alguma associao no pode ser excluda. A possibilidade do uso durante a amamentao e a consequente exposio do lactente so mnimas, mas no se sabe se passam para o leite materno11.

referncias
1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. (editors). Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. 2. Begum MR, Quadir E, Begum A, Akhter S, Rahman K. Management of hypertensive emergencies of pregnancy by hydralazine bolus injection vs continuous drip: a comparative study. Medscape Womens Health. 2002; 7 (5): 1. 3. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Braunwald E, Zipes DP Libby P (editors.). Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. , . 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 2172-91. 4. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. The Cochrane Library. Issue 1; 2006. 5. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289 (19): 2560-72. 6. Elhassan EM, Mirghani OA, Habour AB, Adam I. Methyldopa versus no drug treatment in the management of mild pre-eclampsia. East Afr Med J. 2002; 79: 172-5. 7. Paech MJ, Banks SL, Gurrin LC, Yeo ST, Pavy TJ. A randomized, doubleblinded trial of subarachnoid bupivacaine and fentanyl, with or without clonidine, for combined spinal/epidural analgesia during labor. Anesth Analg. 2002; 95: 1396-401. 8. Rey E, Le Lorier J, Burgess E, Lange IR, Leduc L. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 3. Pharmacologic treatment of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ. 1997; 157: 1245-54. 9. Rasanen J, Jouppila P Uterine and fetal hemodynamics and fetal cardiac . function after atenolol and pindolol infusion: a randomized study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995; 62: 195-201. 10. Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1; 2006. 11. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. (editors.). Drugs in pregnancy and lactation. 6th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002. 12. Sibai BM. Diagnosis, prevention and management of eclampsia. Obstet Gynecol. 2005; 105: 402-10. 13. Brown MA, Buddle ML, Farrel T, Davis GK. Efficacy and safety of nifedipine tablets for the acute treatment of severe hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1046-50. 14. Van Geijn HP Lenglet JE, Bolte AC. Nifedipine trials: effectiveness and safety , aspects. BJOG. 2005; 112 (Suppl. 1): 79-83. 15. Qasqas AS, McPherson C, Frishman WH, Elkayam U. Cardiovascular pharmacotherapeutic considerations during pregnancy and lactation. Cardiol Rev. 2004; 12 (4): 201-21. 16. Qasqas AS, McPherson C, Frishman WH, Elkayam U. Cardiovascular pharmacotherapeutic considerations during pregnancy and lactation. Cardiol Rev. 2004; 12 (5): 240-61. 17. Cooper OW, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, et al. Mayor congenital malformation after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med. 2006; 354: 2443-51. 18. Alwan S, Polifka JE, Friedman JM. Angiotensin II receptor antagonist treatment during pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2005; 73 (2): 123-30. 19. Shotan A, Hurst A, Widerhorn J, Frenkel Y, Elkayam U. Antiarrhythmic drugs during pregnancy and lactation. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors.). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 211-21. 20. Grace AA, Camm AJ. Quinidine. N Eng J Med. 1998; 338: 35-45. 21. Roden DM. Risks and benefits of antiarrhythmic therapy. N Engl J Med. 1994; 331: 785-91. 22. Dorian P Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone , as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2002; 346: 884-90. 23. Mac Neil DJ. The side effect profile of Class III antiarrhythmic drugs: focus on d,I-Sotalol. Am J Cardiol. 1997; 80 (8, Suppl. 1): 90G-98G. 24. Matsumara LK, Born D, Kunii IS, Franco DB, Maciel RM. Outcome of thyroid function in newborns from mothers treated with amiodarone. Thyroid. 1992; 2: 279-81. 25. Chown T, Galvin J, Mc Govern B. Antiarrhythmic drug therapy in pregnancy and lactation. Am J Cardiol. 1998; 82: 58I-62I. 26. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: a reference

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e125

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
guide to fetal and neonatal risk. 6th ed. Philadelphia: Lippincott; 2002. 27. Hirsh J, Granger CB. Unfractioned and low molecular weight heparin In: Verstracte M, Fuster V, Topol EJ. (editors.). Cardiovascular thrombosis. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 189-219. 28. Ginsberg JS, Hirsh J. Anticoagulants during pregnancy. In: Verstracte M, Fuster V, Topol EJ. (editors.). Cardiovascular thrombosis. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 721-31. 29. Laurent P, Dussarat GV, Bonal J, Jego C, Talard P, Bouchiat C, et al. Low molecular weigh heparins: a guide to their optimum use in pregnancy. Drugs. 2002; 62: 463-77. 30. Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Circulation. 1996; 93: 2212-45. 31. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. London: RCOG; 2007. (Green top guideline; n 28). 32. Weitz JI. Low molecular weight heparins. N Engl J Med. 1997; 337: 688-98. 33. Elkayam U, Singh H, Irani A, Akhter MW. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves. J Pharmacol Therapeut. 2004; 9: I7-I15. 34. Laurent P Duhaut P Ninet J. Management of oral anticoagulants in the treatment , , of venous thromboembolism. Eur J Intern Med. 2001; 12: 75-85. 35. Hirsh J, Fuster V, Ansel J. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin therapy. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1633-52. 36. Hall JG, Pauli RM, Wilson KM. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy. Am J Med. 1980; 68: 122-40. 37. Tedoldi CL, Bordignon S, Caetano MEN, Sebastio AM, Clapauch SH, Elkayam U. Adverse outcomes in pregnant women with prosthetic heart valves: a risk analysis. In: Meeting of the American Heart Association, 2005 Nov 13-16. Proceedings. Dallas, 2005. Circulation. 2005; 112 (Suppl. II): 716. 38. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med. 2000; 160: 191-6. 39. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, Kaatz S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med. 2003; 163: 694-8. 40. Van Driel D, Wesseling J, Sauer PJJ, Van der Veer E, Towen BCL, Smrkovsky M. In utero exposure to coumarins and cognition at 8 to 14 years old. Pediatrics. 2001; 107: 123-9. 41. Norgard B, Puh E, Czeizel AE, Skriver MV, Sorensen HT. Aspirin use during early pregnancy an the risk of congenital abnormalities: a population-based case-control study. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 922-3. 42. Coomarasamy A, Honest H, Papaidannou S, Gee H, Khan KS. Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: a systematic review. Obstet Gynecol. 2003; 101: 1319-32. 43. Briggs GG. Drugs, pregnancy and lactation: anticoagulants. Ob Gyn News. 2002; 37 (19): 12. 44. Cuthill JA, Young S, Greer IA, Oldroyd K. Anaesthetic considerations in a parturient with critical coronary artery disease and a drug-eluting stent presenting for caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2005; 14: 167-71. 45. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1995; 50: 534-41. 46. Fitch JCK, Hines RL. Perioperative use of anticoagulants and thrombolytics. Anesthesiol Clin North America. 1999; 17: 787-97. 47. Webber MD, Halligan RE, Schumacher JA. Acute infarction, intracoronary thrombolysis and primary PTCA in pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997; 42: 38-43.

7. Doena valvar
Walkiria Samuel vila e Cludia Maria Vilas Freire 7.1 - Valvulopatias adquiridas e congnitas No Brasil, a doena reumtica a causa mais frequente de cardiopatia na gravidez, e sua incidncia estimada em 50%, quando consideradas todas as cardiopatias1. O conhecimento das modificaes fisiolgicas da gestao fundamental para o entendimento e manejo das valvulopatias na gestao. Costuma ocorrer um aumento de 50% do volume circulante e leve aumento da frequncia cardaca, com consequente elevao de 30 a 50% do dbito cardaco. Essas alteraes sofrem aumento mximo entre a metade do segundo trimestre e o terceiro trimestre, com aumento adicional no ps-parto imediato. Alm disso, h reduo da resistncia vascular perifrica, com secundria queda da presso arterial sistmica. Devido a essas modificaes, as leses valvares obstrutivas - como estenose mitral (EM) e estenose artica (EAo) - apresentam pior evoluo clnica e, consequentemente, esto associadas a maiores ndices de complicaes materno/fetais, quando comparadas s leses regurgitantes, como insuficincia mitral (IM) e artica (IAo)2. Classes funcionais I e II, no incio do pr-natal, no se associam obrigatoriamente a bom prognstico em relao s valvulopatias, especialmente na EM e EAo. Contudo, as classes funcionais III e IV relacionam-se m evoluo, necessitando-se, nessa situao, ponderar sobre a necessidade

de medidas teraputicas intervencionistas3,4. De um modo geral, os parmetros clnicos que se correlacionam com o mau prognstico materno na gravidez em portadoras de valvulopatias so: classe funcional III e IV, obstruo do VE, disfuno do VE (frao de ejeo < 40%), hipertenso pulmonar grave (acima de 75% da presso arterial sistmica), cianose materna, fibrilao atrial e antecedentes de tromboembolismo ou endocardite infecciosa5,6. Para estimar o prognstico fetal, alm dos parmetros maternos, adicionam-se a gestao mltipla, o uso de anticoagulante oral e tabagismo5. 7.1.1 - Patologias de pior prognstico na gravidez 1) Estenose mitral A EM a mais frequente patologia valvular no ciclo gravdicopuerperal e a que mais chance tem de descompensao neste perodo. Complica de forma isolada cerca de 40% dos indivduos que tiveram surto reumtico, especialmente mulheres. No raro, a primeira manifestao clnica da EM ocorre na gestao ou no puerprio imediato. O surgimento dos sintomas se associa a um aumento da mortalidade. O quadro clnico e as alteraes dos exames complementares so descritos abaixo: - Quadro clnico - Fadiga, dispneia, congesto pulmonar, arritmia paroxstica supraventricular ou fibrilao atrial e, s vezes, o primeiro sintoma pode ser um fenmeno

e126

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
tromboemblico ou hemoptise. - Eletrocardiograma - Sobrecarga atrial esquerda, fibrilao atrial, extrassstoles supraventriculares frequentes, taquiarritmias supraventriculares e sobrecarga ventricular direita. - Ecodopplecardiograma - Deve ser realizado nas pacientes com EM para avaliar a gravidade da leso (rea valvar, gradiente mdio e presso arterial pulmonar), as causas de mudana de classe funcional ou discrepncia entre sintomatologia e gravidade da valvulopatia, e para avaliao do escore ecocardiogrfico pr-interveno percutnea. O ecocardiograma transesofgico deve ser solicitado para avaliar presena de trombo em trio esquerdo e pr-valvuloplastia mitral por cateter balo7. Na gestao, devido ao aumento dos gradientes transvalvares pela sobrecarga volumtrica, a rea valvar deve ser o parmetro utilizado para estimar a gravidade da leso, especialmente a calculada pela equao de continuidade. 2) Estenose artica Em nosso meio, a EAo reumtica ainda bastante frequente, porm geralmente est associada valvulopatia mitral. Em determinada faixa etria, deve-se buscar tambm causas de EAo congnita por vlvula bicspide. A histria natural da EAo mais longa que a da mitral, levando maior tempo para sua manifestao clnica, apesar das sobrecargas hemodinmicas impostas pela gestao. O ventrculo esquerdo adapta-se sobrecarga sistlica da presso por meio de hipertrofia de suas paredes, na tentativa de manter as presses intracavitrias e o estresse de parede dentro da normalidade. Se a hipertrofia inadequada ou insuficiente, ocorre a reduo da contratilidade, com queda da frao de ejeo (FE). - Quadro clnico - Assintomtico, na maioria das vezes, ou apresenta sintomas, como angina pectoris, dispneia, sncope e raramente morte sbita. - Eletrocardiograma - Sobrecarga ventricular esquerda, com alterao da repolarizao ventricular e/ou arritmia ventricular6. - Ecodopplecardiograma - Deve ser solicitado para avaliar a gravidade da estenose e da hipertrofia do VE, FE e presena de valvulopatias associadas, e sempre que houver discrepncias entre a gravidade da estenose e a sintomatologia. Durante a gravidez, enfatizamos que se deve valorizar mais a rea valvar artica do que o gradiente transvalvar, devido sobrecarga volumtrica7. - Holter - Para avaliao de sintomas arrtmicos e registro da presena de arritmias ventriculares ou supraventriculares, ou bradiarritmias sintomticas. 7.1.2- Patologias de melhor prognstico na gravidez 1) Insuficincia artica Vrias podem ser as causas da IAo, como a vlvula ortica bicspide, valvulopatia ortica degenerativa ou reumtica, dilatao do anel valvar ortico por disseco, hipertenso, aortopatias por doenas do tecido conectivo ou sndrome de Marfan, e at o uso de anorexgenos. A evoluo na maioria das vezes lenta, com aumento progressivo das cmaras esquerdas e de longo perodo assintomtico. Disseco, endocardite e trauma so excees nesse tipo de evoluo. Na gestao, as regurgitaes tendem a reduzir na ausncia de outras patologias associadas. Quadro clnico - As pacientes so na maioria assintomticas, mas podem evoluir para dispneia aos mdios e mnimos esforos, dor precordial e sncope. O percentual de progresso da fase assintomtica para sintomas de disfuno do VE de menos de 6% ao ano. Eletrocardiograma - Sobrecarga ventricular esquerda. Ecodopplercardiograma - fundamental para o diagnstico e avaliao da causa e gravidade da leso. Sinais de equilbrio rpido das presses intracavitrias e fechamento precoce da vlvula mitral indicam regurgitao grave. 2) Insuficincia mitral Em pacientes jovens as principais causas de IM so a doena reumtica, endocardite infecciosa, prolapso da vlvula mitral e doenas do colgeno. Como na IAo, pode ser de evoluo crnica ou aguda, com apresentaes clinicas bem distintas. A regurgitao mitral crnica tambm tende a reduzir na gestao e a forma de apresentao mais frequente. Quadro clnico - Geralmente depende da gravidade da leso, sendo a dispneia e palpitaes os sintomas mais frequentes. Refletem a presena de grande volume regurgitante ou reduo da funo sistlica do VE. Geralmente leva-se de 6 a 10 anos para uma paciente com IM grave desenvolver sintomas ou disfuno ventricular. Os casos de IM leve e moderada tm boa evoluo na gestao. Eletrocardiograma - Sobrecarga atrial esquerda e ventricular esquerda. Ecodopplercardiograma - Indicado para avaliao do tamanho das cmaras, da funo do VE, hipertenso pulmonar, gravidade e causa da regurgitao1,7. 3) Leso tricspide As patologias de tricspide geralmente acompanham as leses mitrais ou so secundrias anomalia de Ebstein. A maioria se deve dilatao do ventrculo direito decorrente da hipertenso pulmonar; nesta condio, associa-se m evoluo materna1,8. 4) Prolapso de valva mitral (PVM) (A) O PVM o deslocamento de um ou dois folhetos da vlvula mitral para dentro do AE por pelo menos 2 mm no plano paraesternal do ecocardiograma. O PVM pode ocorrer com ou sem espessamento (espessura do folheto em distole acima de 5 mm) e com ou sem regurgitao mitral. Pode ser familiar ou no, e quando familiar transmitido autossomicamente, com comprometimento de vrios locos genticos, e muitas vezes associado a doenas do tecido conectivo7. A maioria das pacientes tem um bom prognstico durante a gestao e o uso de betabloqueadores estaria reservado para as portadoras de arritmia9.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e127

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
7.1.3 - Condutas na gravidez em portadoras de doena reumtica 1) Medidas gerais, descritas em princpios gerais (IC). 2) Preveno da doena reumtica, da endocardite infecciosa e do tromboembolismo, j descritos em profilaxias (IIaC). 3) Na estenose mitral sintomtica A - restringir atividade fsica; B - uso de frmacos para controlar a frequncia cardaca e reduzir a presso no trio esquerdo; C - tratamento intervencionista, caso a teraputica medicamentosa otimizada no seja bem-sucedida. D - tratamento medicamentoso: - Betabloqueadores (sem atividade simpaticomimtica intrnseca) - Devem ser usados para tratar ou prevenir taquicardia, com a inteno de aumentar o tempo de enchimento diastlico. O propranolol, em dose inferior a 80 mg/dia, tem se mostrado eficaz no controle dos sintomas e no tem acrescentado risco ao concepto. O atenolol tem efeito semelhante, na dose de 50 a 75 mg/dia1 (IIbC). O metoprolol seria o preferido por estar associado menor incidncia de crescimento intrauterino restrito7. - Diurtico - Deve ser iniciado caso a paciente apresente sinais de congesto pulmonar, apesar do uso de betabloqueador. A furosemida est indicada na dose mdia e fracionada de 40 a 60 mg/dia, cuidando para evitar a hipovolemia (IIaC). - Digital - Utilizado na presena de insuficincia cardaca direita e na fibrilao atrial, associado ou no ao betabloqueador, para reduzir a resposta ventricular. As doses variam entre 0,25 a 0,50 mg/dia (IC). - Antagonistas do clcio (verapamil, diltiazem) - Associados ou no ao digital, para reduzir a frequncia cardaca, em pacientes com contraindicao ao betabloqueador. (IC) E - Valvuloplastia mitral percutnea por cateter balo (VMPCB) - Indicada nos raros casos que no respondem ao tratamento medicamentoso otimizado. A VMPCB realizada por mos experientes e em centros de referncia, com tempo de fluoroscopia de um a dois minutos e proteo de avental de chumbo plvico e abdominal, de grande valia para esse tipo de paciente. O procedimento deve ser evitado no primeiro trimestre para no expor o feto radiao2,6,7,9 (IC). 4) Na estenose artica Estenose artica leve com funo sistlica normal evolui bem e sem necessidade de tratamento. Pacientes com estenose moderada ou grave, com frao de ejeo normal, que se mantm assintomticas ou oligossintomticas, podem ser tratadas conservadoramente com repouso, O2 e betabloqueadores. As com estenose grave, associada a sintomas de insuficincia cardaca, baixo fluxo cerebral ou baixo fluxo coronariano, apresentam indicao de interrupo da gestao e/ou de tratamento cirrgico da vlvula artica, independente da idade gestacional (IC). A valvuloplastia artica por cateter balo uma alternativa secundria (IIbC) e extrema no tratamento da estenose artica complicada, em vista da sua alta morbidade6,9 (IIbC). 5) Na insuficincia mitral e artica S requerem tratamento quando associadas insuficincia cardaca, a qual pode se desenvolver pela primeira vez durante a sobrecarga volumtrica da gestao. O tratamento o da ICC descompensada, com digoxina nas doses de 0,25 mg a 0,50 mg/dia; diurtico, como furosemida, nas doses de 20-60 mg/dia; vasodilatador, como hidralazina, na dose mdia de 75 mg/dia; e associada ou no a nitratos, na dose de 30 mg/dia (IIaC). No deve ser esquecida a reposio de potssio, nas doses habituais, com cloreto de potssio. Na fase de manuteno do tratamento, o uso de diurtico deve ser criterioso e na dose mnima necessria para estabilizao do quadro clnico6. Nos casos refratrios ao tratamento anterior, seguida a conduta clssica com o uso de dobutamina, dopamina (dose beta) e o nitroprussiato de sdio, sendo o uso deste na dose mnima efetiva e no menor intervalo de tempo (< de 6h), a fim de evitar intoxicao do concepto pelo cianeto1,7 (IIbC). 6) Fibrilao atrial aguda A cardioverso eltrica o procedimento eletivo, abrevia a durao da arritmia, o que minimiza os efeitos hemodinmicos prejudiciais circulao tero-placentria (IC) (vide captulo 4). 7) Fibrilao atrial crnica Indicado controle da frequncia cardaca com antiarrtmicos, associados anticoagulao (IB) (vide cap. 18). 8) Bioprtese Atualmente, reconhecido que a gravidez no influencia a degenerao da bioprtese (IIaB). A presena de degenerao valvar em gestantes com sintomas ou sinais de congesto pulmonar indica reoperao imediata (IC). Em situao de disfuno da prtese em pacientes assintomticas, opta-se pelo seguimento clnico10,11 (IIaC). 7.2 - Prtese valvar cardaca mecnica Citnia Lcia Tedoldi A necessidade do uso contnuo de anticoagulante acarreta aumento do risco tanto materno como fetal. A hipercoagulabilidade da gestao favorece a trombose (manifesta por trombose de prtese, embolia cerebral, perifrica ou coronariana), cuja incidncia varia de 7% a 23%. Metade dos casos de trombose so decorrentes de trombose da prtese, complicao que fatal em 40% das pacientes13. Alm disso, o uso de anticoagulante oral entre a 6 e a 12 semana de gestao acarreta o risco de embriopatia varfarnica, cuja incidncia de 4,3% em estudo conduzido no Brasil14. Outras complicaes esperadas so: hemlise (diagnosticada pela DHL aumentada, diminuio

e128

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
da haptoglobina, reticulocitose e anemia nas formas mais graves), endocardite infecciosa (com mortalidade de at 40%) e insuficincia cardaca (mais comum nas pacientes com frao de ejeo diminuda e nas portadoras de prteses pequenas)12,15. No perodo do parto, existe um risco aumentado de hemorragias graves (2,4% a 8,1%) 16 que podem ser fatais. Certos cuidados, como uma adequada hemostasia cirrgica (para reduzir hematoma de ferida operatria) e medidas para evitar a permanncia de restos placentrios (reduzindo hemorragias vaginais), podem contribuir para diminuir as complicaes hemorrgicas em 13% dos casos14. A mortalidade materna varia de 2,3%14 a 5,6%12. A incidncia de aborto e de outras malformaes fetais no parece diferir das de outras gestantes de alto risco, mas o uso do anticoagulante oral parece favorecer a mortalidade fetal quando o efeito da droga excessivo, atingindo nveis de RNI maiores que o teraputico14. Alm disso, um acompanhamento a longo prazo constatou um aumento mnimo de disfuno neurolgica, com reduo do QI (< 80) em crianas na idade escolar com histria de exposio pr-natal varfarina, mas sem comprometimento das funes cognitivas12. Os fatores que mais contribuem para a trombose so a anticoagulao inadequada e a prtese em posio mitral. A HNF por via SC pode favorecer nveis inadequados de anticoagulao14,15. Outros fatores que aumentam o risco so: modelos de prteses mais antigas (prteses de bola ou de disco nico), mais de uma prtese, presena de fibrilao atrial (FA) e histria de tromboembolismo. Qualquer modelo de prtese em posio artica confere critrio de baixo risco. As heparinas (HNF e HBPM) no atravessam a placenta e so mais seguras para o feto, mas podem provocar trombocitopenia materna e, quando utilizadas por um perodo de tempo maior, tambm osteoporose. A HNF por via SC menos eficaz que quando utilizada por via IV ou que a HBPM, e a troca do anticoagulante oral por uma das heparinas deve ser feita em ambiente hospitalar, a fim de assegurar monitorizao adequada da eficcia anticoagulante. Devido s modificaes do dbito cardaco que ocorrem na gestao, e com o consequente aumento do dbito e da depurao renal, o controle da dose das HBPM pelo peso da paciente pode ser insuficiente, e a dosagem do antifator Xa necessria para garantir uma anticoagulao efetiva 12. Na avaliao pr-gestacional, alm da valorizao dos sintomas, exame fsico adequado e histria de complicaes prvias, devem ser realizados ECG e ecodopplercardiograma. Um teste de esforo com a determinao do consumo mximo de oxignio permite obter uma estimativa objetiva da capacidade funcional12. Condutas na gestao12,14,15,17 1) Pacientes com comprometimento da funo ventricular e/ou valvular e com sintomas relevantes (CF III e IV) devem ser orientadas a no engravidar (IC). 2) Discutir com a paciente e os familiares a forma mais adequada de profilaxia anticoagulante, ponderando os riscos e benefcios de cada uma das opes (IIaC). 3) Classificar a paciente em alto ou baixo risco, de acordo com os critrios j descritos, e adotar uma das condutas sugeridas a seguir (IIaC): A) Em pacientes de baixo risco: Prteses de disco duplo e qualquer uma em posio artica Suspender o anticoagulante oral antes da concepo ou ao ser diagnosticada a gestao; Usar HNF SC 12/12h (TTPA 2-3x o basal) ou HBPM SC 12/12h (anti-Xa pr-dose ~ 0,6 ou dose ajustada ao peso) at a 12 semana; Reiniciar com anticoagulante oral (INR entre 2,5-3) e manter at a 35-36 semana; Usar novamente HNF ou HBPM nas doses j descritas at o parto; Ou manter com HNF ou HBPM SC nas doses descritas, durante toda a gestao. B) Em pacientes de alto risco: Prteses de modelo mais antigo em posio mitral, mais de uma prtese, histria de tromboembolismo, FA Usar anticoagulante oral (INR 2,5-3,5) at a 35 semana, seguindo com HNF (TTPA > 2,5x o basal) ou HBPM (anti-Xa pr-dose ~ 0,7 ou dose ajustada ao peso) at o parto, em associao com AAS 80-100 mg/dia; Ou HNF ou HBPM at a 12 semana e anticoagulante oral at 35 semana, seguido por HNF ou HBPM at o parto, associados ao AAS nas doses j descritas. 4) Controlar o efeito dos anticoagulantes a cada duas semanas durante toda a gestao. Lembrar que a insuficincia renal aumenta a meia-vida das heparinas e que a insuficincia cardaca ou a heptica aumentam a meia-vida do anticoagulante oral (IC). 5) A indicao da via de parto obsttrica e de acordo com os recursos de cada hospital. Se aps o uso do anticoagulante oral no foi possvel completar duas semanas com HNF ou HBPM (tempo necessrio para que o feto metabolise o anticoagulante oral) e a paciente entrar em trabalho de parto, est indicado parto cesreo. Tal conduta evita hemorragia cerebral no neonato, provocada por sua passagem pelo canal de parto e ainda sob efeito do anticoagulante oral (IC). 6) Observar se h uma adequada hemostasia cirrgica e evitar permanncia de restos placentrios, com inspeo direta, se parto cirrgico, ou com adequada estimulao da contratilidade uterina (mecnica e/ou qumica), se parto vaginal (IIaB). 7) Reiniciar com HNF ou HBPM 6 horas aps o parto e anticoagulante oral no dia posterior, se no ocorrer nenhuma hemorragia (IIaC). 8) Profilaxia da endocardite infecciosa e da febre reumtica, de acordo com o descrito no captulo 3 (IC). 9) Na suspeita de trombose de prtese (diminuio dos rudos da prtese ou surgimento de novos sopros), o

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e129

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
diagnstico confirmado por ecodopplercardiograma, sendo adotada uma das condutas a seguir: HNF IV se o trombo tem < 5 mm de dimetro e no est obstruindo a prtese, ou na contraindicao ao uso de trombolticos (vide cap. 6); Trombolticos ou troca valvar, se trombos maiores ou obstrutivos (IIaC). Reverso da anticoagulao Para extraes dentrias, no h necessidade de suspender a anticoagulao, desde que o INR seja < 3 no dia do procedimento. Em situaes de emergncia, em que se deseja uma reverso rpida da anticoagulao, so recomendados: A) Quando so utilizados inibidores da vitamina K: 5 a 10 mg IV ou VO de vitamina K; E/ou concentrado de fatores de coagulao; Ou plasma fresco. B) Com HNF: Sulfato de protamina. A HNF tem uma meia-vida de 8-12h por via SC e de 1-2h por via IV. C) Com HBPM: Sulfato de protamina (sendo que a protamina reverte parcialmente o efeito da HBPM).

referncias
1. Andrade J, Avila WS. (editores.). Doena cardiovascular, gravidez e planejamento familiar. So Paulo: Atheneu; 2002. 2. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during Pregnancy: the Task Force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003; 24 (8): 761-81. 3. Feitosa HN. Anlise crtica da mortalidade materna no binmio cardiopatia e gravidez. [Tese]. So Paulo: Escola Paulista de Medicina de So Paulo; 1990. 4. Andrade J. A doena reumtica no ciclo gravdico puerperal. [Tese]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da USP; 1981. 5. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez NA, Mercier LA, Morton BC, et al. Clinical investigations and reports: prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 2001; 104: 515-21. 6. Reimold SC, Rutherford JD. Clinical practice: valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med. 2003; 349: 52-9. 7. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol. 2006; 48: e1-148. 8. Prasad AK, Ventura HO. Valvular heart disease and pregnancy: a high index of suspicion is important to reduce risks. Postgrad Med. 2001; 110 (2): 69-87. 9. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Zipes DP Libby P Bonow , , R Braunwald E. (editors). Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004. p. 1965-84. 10. Jamieson EWR, Miller C, Akins C, Munro AI, Glower DD, Moore KA, et al. Pregnancy and bioprostheses: influence on structural valve deterioration. Ann Thorac Surg. 1995; 50: 282-7. 11. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: native valves. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 223-30. 12. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 403-10. 13. Elkayam U, Singh H, Irani A, Akhter MW. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 2004; 9: 107-15. 14. Tedoldi CL, Bordignon S, Caetano MEN, Sebastio AM, Clapauch SH, Elkayam U. Adverse outcomes in pregnant women with prosthetic heart valves: a risk analysis. In: Annual Meeting of the American Heart Association, 2005 Nov 13-16. Proceedings. Dallas, 2005. Circulation. 2005; 112 (Suppl. II): 716. 15. Vongpatanasin W, Hillis LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N Engl J Med. 1996; 335: 407-16. 16. Fitzmaurice DA, Blann AD, Lip GYH. Bleeding risks of antithrombotic therapy. BMJ. 2002; 325: 828-31. 17. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest. 2004; 126: 627S-44S. 18. Baglin TP Cousins D, Keeling DM, Perry DJ, Watson HG. Recommendations , from the British Committee for Standards in Haematology: safety indicators for inpatient and outpatient oral anticoagulant care. Br J Haematol. 2007; 136, 26-9. 19. Chasen ST. Peripartum and perioperative management of the anticoagulated patient. Obstet Gynecol Clin North Am. 2006; 33: 493-7.

8. Cardiopatia congnita
Daniel Born 8.1 - introduo A importncia e frequncia da doenca congnita do corao esto aumentando em relao s cardiopatias adquiridas nas regies desenvolvidas, por reduo da incidncia da febre reumtica e pelo tratamento precoce das cardiopatias reumticas. A evoluo materna determinada pelos seguintes fatores: tipo de cardiopatia, correo cirrgica prvia ou no, presena

de cianose e comprometimento da funo ventricular1,2. A cianose aumenta o risco materno (mortalidade de 2% a 30%) e principalmente o fetal. A correo das cardiopatias congnitas cianticas, mesmo quando parcial, diminui significativamente o risco fetal e neonatal. Os preditores de risco para eventos cardiovasculares so: classe funcional da NYHA, doenca vascular pulmonar, cianose materna, arritmias maternas, obstruo da via de sada do ventrculo esquerdo e disfuno ventricular. As pacientes com tais caractersticas so consideradas de alto risco, com mortalidade de 8% a 35% e morbidade de 50%3.

e130

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Os preditores de risco fetal e neonatal so: classe funcional materna NYHA III e IV e cianose materna (com saturao de oxignio materno < 85%, a chance de sobrevida fetal de 12% , elevando para 63% nas pacientes com saturao arterial de oxignio 85%)4. As complicaes fetais mais frequentes nas pacientes de alto risco so: aborto espontneo (50%), parto prematuro (30% a 50%) e baixo peso ao nascer3. 8.2 - orientaes gerais Nas pacientes sem correo cirrgica e sem altertao funcional e nas pacientes com correo cirrgica, as orientaes so as mesmas das pacientes normais; a nica diferenca a profilaxia para endocardite infecciosa: 1) O parto cesreo reservado para as indicaes obsttricas; 2) Durante o trabalho de parto, recomendado o decbito lateral esquerdo e o parto transplvico deve ser assistido por frcipe de alvio; 3) A analgesia epidural lombar com narcticos pode ser utilizada no sentido de evitar o bloqueio simptico da anestesia caudal. Entretanto, um rigoroso controle da presso arterial deve ser realizado; 4) A monitorizao hemodinmica no necessria de forma rotineira nas pacientes cianticas, pois h riscos de sangramento na insero do cateter de Swan-Ganz e, na retirada, de embolia paradoxal e bito; 5) So essenciais o controle da presso arterial por meio do cateter arterial perifrico e a oximetria digital nas pacientes cianticas e com sndrome de Eisenmenger; 6) No puerprio, a ocitocina pode ser infundida lentamente para evitar seu efeito hipotensor, mas a preferncia na reduo do sangramento uterino recai sobre a massagem uterina. 8.3 - Cardiopatias acianticas So mais frequentes que as cianticas. Entre as cardiopatias acianticas, as mais comuns so a comunicao interatrial (CIA) e a comunicao interventricular (CIV). 8.3.1 - CIA A maioria das pacientes evoluem assintomticas ou oligossintomticas. A sobrecarga volumtrica da gestao pode aumentar o fluxo pulmonar e agravar a hipertenso pulmonar (HP) quando estiver presente. As complicaes mais frequentes so a fibrilao atrial, embolia paradoxal, TSVP flutter atrial, insuficincia cardaca direita e raramente a , inverso do shunt. Esta ltima complicao surge em funo de embolia pulmonar ou hipotenso sistmica grave (sndromes hemorrgicas e complicaes anestsicas). Tal intercorrncia corrigida com a reposio volumtrica associada a drogas vasopressoras. As arritmias so tratadas da forma habitual (digital, quinidina, verapamil, adenosina, cardioverso eltrica e CE transesofgica). A indicao da via de parto exclusivamente obsttrica. Nas pacientes assintomticas e no complicadas, recomendase anestesia caudal, e nas pacientes com HAP quando houver , indicao obsttrica de parto cesreo, a recomendao pela anestesia geral. 8.3.2 - CIV O quadro clnico determinado pelo tamanho do defeito e grau da HAP Se o defeito pequeno, no h alterao . hemodinmica importante; mas se o defeito grande, as alteraes hemodinmicas so intensas e a evoluo da gravidez pode vir acompanhada de ICC, arritmia, embolia paradoxal e endocardite infecciosa. 8.3.3 - PCA raro na gravidez, porque a maioria das pacientes tem o defeito corrigido na infncia. Geralmente toleram bem a gestao, mas podem desenvolver insuficincia cardaca esquerda. Na presena de HAP a inverso do shunt aumenta , significativamente o risco materno-fetal. As complicaes mais comuns so: ICC, endocardite e arritmias. 8.3.4 - Estenose pulmonar A maior parte das pacientes apresenta evoluo favorvel. A presena de insuficincia cardaca direita grave, refratria, indicao de valvuloplastia pulmonar por cateter balo. 8.3.5 - Estenose artica Pouco frequente na gravidez por ter incidncia maior no sexo masculino, a estenose acomete mais as valvas articas bicspides. Pacientes com gradiente acima de 50 mmHg ou com sintomas devem ser aconselhadas a postergarem a concepo para aps a correo do problema. A estenose grave tem alto ndice de morbimortalidade materno-fetal e existe a possibilidade de se considerar tratamento cirrgico ou valvuloplastia por cateter balo. As complicaes so: insuficincia cardaca esquerda, angina, arritmia, HAS e morte sbita. A endocardite infecciosa tambm um problema potencial. 8.3.6 - Coarctao da aorta A incidncia de ruptura e disseco artica aumenta na gravidez. As coarctaes com pouca repercusso suportam bem a gravidez, porm a incidncia de morbimortalidade fetal alta, devido ao baixo fluxo uteroplacentrio (aumentado risco de aborto e morte fetal). Nas coarctaes graves com presena de aneurismas de aorta, intervertebrais e cerebrais ou leses cardacas associadas, o risco de bito materno est aumentado portanto o abortamento teraputico deve ser considerado. A ruptura de aorta a causa mais comum de bito, sendo descrita tambm a ruptura de aneurismas do polgono de Willis com hemorragia cerebral secundria. So recomendados repouso e controle pressrico (TA sistlica < 140 mmHg), preferencialmente com betabloqueadores (IC). Angioplastia por cateter balo no recomendada durante a gestao, pelo risco de ruptura da aorta (IIIC). O parto cesreo indicado para os casos mais graves5 (IIaC).

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e131

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
8.4 - Cardiopatias congnitas cianticas A mais frequente a Tetralogia de Fallot. Com a correo cirrgica precoce, espera-se que um nmero maior de mulheres chegue idade reprodutiva. Nas cardiopatias no corrigidas, o aumento do volume sanguneo e o consequente aumento do retorno venoso, associados diminuio da resistncia vascular perifrica, provocam um aumento do shunt D-E, com o aumento tambm da cianose. A saturao arterial de oxignio < 85% est associada com o aumento do risco materno-fetal3. 8.4.1 - Tetralogia de Fallot A gestao em pacientes no corrigidas cirurgicamente acarreta uma mortalidade > de 4%, que costuma ocorrer por arritmias, IC (em geral, secundria insuficincia artica), endocardite bacteriana e acidente cerebrovascular. A situao crtica por ocasio do parto quando qualquer hipotenso pode aumentar o shunt D-E, piorando a cianose e predispondo a arritmias potencialmente fatais. Alm disso, a presena e o grau de hipxia materna esto associadas ao aumento do risco de aborto espontneo, parto prematuro e baixo peso ao nascer. Cerca de 80% das mulheres com hematcrito > de 65% evoluem para aborto espontneo5. So critrios de mau prognstico: hematcrito > de 60%, saturao arterial de oxignio < 80%, hipertenso no ventrculo direito (> 60 mmHg) e episdios de sncope6. As pacientes submetidas cirurgia paliativa antes da gestao tm menor mortalidade materna, porm as perdas conceptuais ainda so grandes, especialmente naquelas com hematcrito elevado. O advento da correo cirrgica total da Tetralogia de Fallot permitiu uma evoluo satisfatria no ciclo gravdico puerperal, com reduo importante no nmero de abortamentos e na mortalidade fetal e neonatal. 8.4.2 - Anomalia de Ebstein A presena de cianose aumenta o risco de IC materna, prematuridade e perdas fetais. Os cuidados na hora do parto incluem: oxigenioterapia, monitorizao hemodinmica e dos gases sanguneos e esforos para evitar hipotenso e sangramento. 8.4.3 - Sndrome de Eisenmenger Est associada ao alto risco de morbimortalidade materna na gestao, sendo a mortalidade em torno de 40%. Em geral, o bito ocorre nos primeiros dias at duas semanas aps o parto e est associado necrose fibrinoide ou trombose na circulao pulmonar, com consequente agravamento rpido da HAP3,6. Est associada tambm com resultados fetais adversos, como perdas fetais, prematuridade, crescimento intrauterino restrito e morte perinatal. As pacientes devem ser orientadas a evitar a gravidez, tendo como alternativas a esterilizao definitiva e o aborto teraputico. Se a paciente decidir por manter a gestao, as seguintes condutas so recomendadas: Preveno do tromboembolismo, principalmente no terceiro trimestre at 4 semanas ps-parto; Hospitalizao ao mnimo sinal de atividade uterina prematura ou aps as 20 semanas de gestao at o parto; Monitorizao rigorosa dos sinais vitais e saturao dos gases arteriais por ocasio do parto; Administrao de oxignio em altas concentraes; Parto vaginal bem tolerado, devendo ser abreviado o segundo estgio do trabalho de parto com uso de frcipe; O risco aumentado de sofrimento fetal agudo no parto vaginal leva indicao frequente de parto cesreo; Evitar hipotenso e hemorragias; Profilaxia da endocardite infecciosa.

referncias
1. Whittemore R. Congenital heart disease: its impact on pregnancy. Hosp Pract. 1983; 18: 65-74. 2. Whittemore R, Hobbins JC, Engle MA. Pregnancy and its outcome in women with and without surgical treatment of congenital heart disease. Am J Cardiol. 1982; 50: 641-51. 3. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2003; 24: 761-81. 4. Siu S, Chitayat D, Webb G. Pregnancy in women with congenital heart defects: what are the risks? Heart. 1999; 81: 225-6. 5. Warnes CA, Elkayam U. Congenital heart disease and pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 39-53. 6. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Zipes DP Libby P , , Bonow R, Braunwald E. (editors). Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004. p. 1965-84.

9. infarto agudo do miocrdio


Marildes Luiza de Castro 9.1 - introduo A ocorrncia de infarto agudo do miocrdio (IAM) rara durante a gravidez, sendo estimado que possa ser diagnosticado entre 3-10 casos para cada 10.000 gestaes1,2.

A sua incidncia vem aumentando medida que as mulheres esto engravidando com mais idade. A mortalidade materna descrita em publicaes recentes varia de 4,8% a 7,3%3,4, e a fetal/neonatal de 7% a 13%3,2. Apesar de ocorrer em qualquer perodo gestacional, mais frequente no terceiro trimestre. O IAM est provavelmente relacionado ao acrscimo do consumo de oxignio pelo miocrdio, devido ao aumento

e132

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
do volume sanguneo, frequncia cardaca e dbito cardaco fisiolgicos da gestao. Outros mecanismos favorecedores seriam o estado fisiolgico de hipercoagulabilidade, a reduo do transporte de oxignio por diminuio do contedo de hemoglobina (anemia fisiolgica) e reduo da presso arterial diastlica e consequente diminuio do fluxo sanguneo coronariano2,5,6. Os fatores de risco descritos como associados ao IAM na gestao so: hipertenso arterial, trombofilia, diabete, tabagismo, transfuso, infeco puerperal e idade superior a 30 anos4. 9.2 - Etiologia A aterosclerose coronariana a principal causa de IAM na gestao (43% dos casos), mas tambm pode estar relacionada com trombose coronria (21%), aneurismas (4%), disseco coronariana (16%) e at coronrias normais (29%). Aquelas pacientes que enfartam e na cinecoronariografia apresentam coronrias normais poderiam ter o evento decorrente de um espasmo coronariano isolado ou associado trombose, no detectados no momento do exame7. A maioria dos casos de IAM com coronrias normais ocorre no perodo periparto. Tais casos tambm podem estar associados hipercoagulabilidade fisiolgica da gestao ou prvia (portadoras de trombofilia), ou ao aumento da agregao plaquetria provocada pelo tabagismo7-10. O espasmo coronrio pode ser espontneo ou induzido por drogas (geralmente usadas por indicao obsttrica, como beta-agonistas, ergotamnicos e bromocriptina)9,11, preclmpsia, hipertenso gestacional, aumento da reatividade vascular angiotensina II e norepinefrina, disfuno endotelial ou liberao de renina pelo tero gravdico7,8. Os casos de disseco de coronrias ocorrem mais no puerprio, sendo mais frequente o acometimento da artria coronria esquerda ou da artria descendente anterior12. 9.3 - Diagnstico importante que o diagnstico seja realizado precocemente, o que nem sempre ocorre devido baixa suspeita clnica, ou pelo quadro clnico ser confundido com os sinais e sintomas fisiolgicos da gestao7, ou pela dificuldade em diferenciar de uma queixa frequente na grvida que a do refluxo gastroesofgico13. O diagnstico por eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes tambm pode ser duvidoso porque alteraes que mimetizam isquemia miocrdica podem ser encontradas em 37% das grvidas submetidas a parto cesreo eletivo e sem doena cardaca 7. Entretanto, a categorizao de pacientes em grupos com ondas Q e sem ondas Q, baseada no ECG, til porque os IAM com ondas Q so em geral associados com maior dano miocrdico, maior tendncia para expanso e remodelamento do infarto e, consequentemente, maior mortalidade14. Os marcadores bioqumicos clssicos de leso miocrdica no so especficos e podem estar alterados por anemia (DHL), complicaes gestacionais, como sndrome HELLP (DHL, TGO, TGP), ou pelo parto, tanto vaginal como cirrgico (CPK-T, CPKMB, CPKmassa, mioglobina), onde os valores podem atingir o dobro do basal at 30 minutos aps os procedimentos15. A troponina I o marcador de escolha para detectar a leso cardaca na grvida, principalmente nos perodos periparto e puerperal: no sofre elevao no parto vaginal ou cesreo e no se altera com a anestesia nem com a leso tecidual desencadeada pelas contraes uterinas, trabalho de parto e parto, como ocorre com os demais marcadores16. A ecocardiografia um mtodo complementar de grande utilidade. um exame seguro, no invasivo e, quando realizado durante episdio de dor precordial, torna possvel a deteco de anormalidade de contrao segmentar ventricular. Embora no possa garantir se a alterao segmentar recente ou pr-existente, refora a probabilidade de infarto, isquemia ou ambos, ainda que possa tambm ser evidenciada em casos de miocardites. Alm disso, outras etiologias que causam dor torcica, como disseco artica, estenose artica, miocardiopatia hipertrfica e doena pericrdica podem ser avaliadas pelo mtodo14. 9.4 - Tratamento O tratamento no difere muito do da paciente no grvida e segue as diretrizes atuais, apenas levando em considerao as possveis aes dos medicamentos ou procedimentos sobre o concepto. A causa do IAM deveria, sempre que possvel, ser esclarecida por meio da realizao imediata de angiografia coronria9. O tratamento envolve analgesia, sedativos, nitratos, bloqueadores beta-adrenrgicos, fibrinolticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (contraindicados na gestao, mas liberados para uso no puerprio), antiagregante plaquetrio, anticoagulantes, angioplastia transluminal coronria e revascularizao miocrdica. As estatinas, apesar de terem indicao bem definida na preveno secundria em no grvidas quando o IAM de origem aterosclertica, no so recomendadas para uso na gestao e amamentao. A sntese e o metabolismo do colesterol so essenciais para o desenvolvimento fetal normal e foram descritos vrios casos de malformaes fetais (principalmente do sistema nervoso central) associadas ao uso de estatinas. No entanto, quando h exposio inadvertida a tais drogas, no h indicao de interrupo da gestao17 (vide cap. 6). 9.4.1 - Oxignio O oxignio na fase aguda do IAM tornou-se prtica generalizada devido constatao de hipoxemia nas primeiras horas do evento, mesmo sem a concomitncia de complicaes. A hipoxemia, alm de agravar a leso miocrdica 14 , dependendo de sua gravidade, pode comprometer o bemestar fetal, provocando desde contraes uterinas e trabalho de parto prematuro at morte fetal. Embora uma saturao de 90% de O2 seja suficiente para as necessidades fisiolgicas maternas, na grvida necessrio manter uma saturao de O2 95% para garantir uma Po2 > 60 mmHg e oxigenao fetal adequada18. Administra-se oxignio a 100% (3l/min.), por meio de cateter intranasal, e nos casos de hipoxemia grave torna-se necessrio monitorar a saturao sangunea de oxignio pela oximetria de pulso ou determinao da gasometria arterial, administrando-se oxignio de acordo com estes resultados. Habitualmente a suplementao de oxignio

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e133

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
mantida por at 4 horas aps o desaparecimento da dor. Nas situaes com hipoxemia persistente, a oxigenioterapia ser mantida conforme a necessidade clnica14 (IC). 9.4.2 - Analgesia e sedao A dor aumenta as catecolaminas circulantes e, alm de aumentar o consumo miocrdico de oxignio, predispe o aparecimento de taquiarritmias atriais e ventriculares. Recomenda-se a utilizao de analgsicos potentes, como o sulfato de morfina. administrado por via IV, na dose de 1-5 mg diluda, podendo ser repetida em intervalos de 5-30 minutos, monitorando-se a presso arterial para evitar hipotenso14. Pode provocar depresso respiratria materna e fetal (esta ltima se a droga for ministrada no perodo periparto). Em casos de hipersensibilidade, pode ser substituda pelo cloridrato de meperidina (tambm denominado isonipecana ou petidina), em doses fracionadas de 20-50 mg, diludas IV14 (IC). O uso de ansiolticos parece ser dispensvel. Devem ser reservados para situaes especiais naquelas pacientes que no foram sedadas pela morfina, sendo os benzodiazepnicos os mais utilizados14 (IC). 9.4.3 - Nitratos Os benefcios teraputicos dos nitratos esto relacionados aos seus efeitos na circulao perifrica e coronria, diminuindo o retorno venoso ao corao e o volume diastlico final do ventrculo esquerdo, reduzindo o consumo de oxignio pelo miocrdio, a vasodilatao de artrias coronrias e a inibio da agregao plaquetria. As vias sublingual e IV so as mais utilizadas para o tratamento dos casos agudos. O tratamento iniciado na sala de emergncia, administrando-se o nitrato por via sublingual (nitroglicerina - 0,4 mg; mononitrato ou dinitrato de isossorbida -5 mg). Devem ser administradas no mximo trs doses, separadas por intervalo de 5 minutos e com o cuidado de se evitar a hipotenso arterial. Caso no haja alvio rpido da dor, as pacientes podem se beneficiar com a administrao IV (nitroglicerina e mononitrato de isossorbida so as substncias disponveis em nosso meio). A PA sistlica no deve ficar abaixo de 100 mmHg e a frequncia cardaca no deve ultrapassar 10% de aumento em relao frequncia cardaca basal14. Os efeitos da nitroglicerina no fluxo sanguneo uterino, no transporte de oxignio e na dinmica fetal no contraindicam sua utilizao. No entanto, a hipotenso arterial materna pode provocar sofrimento fetal agudo19. O tratamento intravenoso dever ser mantido por 24-48 horas a partir da ltima dor anginosa e sua suspenso dever ser feita de forma gradual14 (IC). 9.4.4 - Bloqueadores beta-adrenrgicos Aliviam a dor, reduzem a necessidade de analgsicos e o tamanho do infarto. So drogas indicadas principalmente para pacientes com taquicardia sem disfuno de VE e/ou com hipertenso arterial. Contribuem para o decrscimo da frequncia cardaca, da presso arterial e da contratilidade miocrdica, provocando uma reduo do consumo de oxignio pelo miocrdio14, diminuindo tambm a incidncia 9.4.7 - Antiplaquetrios A trombose coronria tem papel de destaque no desencadeamento e na progresso dos quadros de isquemia aguda. No centro da patognese da trombose coronariana est a ativao e a agregao plaquetria. A interao entre as plaquetas ativadas e a trombina permite a propagao dinmica do trombo14. de arritmias ventriculares complexas e de reinfarto (IC). O uso IV precoce no recomendado, pois est associado ao aumento de choque cardiognico, sem reduo da mortalidade cardaca20 (IIIC). Recomenda-se o uso rotineiro de betabloqueador oral nas pacientes sem contraindicao, devendo ser iniciado com a paciente estvel, em doses pequenas, aumentadas gradualmente (IC). As contraindicaes so: insuficincia cardaca, baixo dbito, intervalo P-R > 0,24 segundos, bloqueio A-V de segundo ou terceiro grau, asma ou hiperreatividade brnquica20. Pacientes com taquicardia sinusal ou fibrilao atrial devem fazer avaliao da funo ventricular antes de iniciarem com drogas inotrpicas negativas20. Pacientes com contraindicao inicial devem ser reavaliadas posteriormente e, se possvel, iniciarem com betabloqueadores para preveno secundria20 (IC). Os mais usados no IAM so o metoprolol e o atenolol. Ambos atravessam a placenta, no so teratognicos e, no nascimento, a concentrao plasmtica no neonato semelhante materna. Podem provocar restrio de crescimento intrauterino (relacionada dose e ao tempo de uso), alm de hipoglicemia, bradicardia e depresso respiratria neonatal. Tais efeitos adversos so menores com o uso do metoprolol. As substncias so secretadas no leite materno em quantidades maiores que as do plasma, mas so liberadas para uso durante o aleitamento mediante a observao do lactente quanto a sinais de betabloqueio19,21 (vide cap. 6). 9.4.5 - Antagonistas dos canais do clcio No recomendado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de clcio, sendo contraindicado, em particular, o uso isolado da nifedipina de ao rpida (IIIB). Podem ser usados tanto a nifedipina de ao prolongada como verapamil ou diltiazem para tentar controlar os sintomas isqumicos refratrios, em pacientes j em uso de nitratos e betabloqueadores em doses adequadas, ou em pacientes que no toleram ou tm contraindicao ao uso desses medicamentos14 (IB). 9.4.6 - Inibidores do sintema renina-angiotensina Apesar do comprovado benefcio de seu uso no tratamento do IAM, so drogas contraindicadas durante qualquer perodo da gestao pela sua teratogenicidade. So, no entanto, liberadas para uso durante o aleitamento19,21,22 (vide cap. 6) (IIIB).

e134

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
A) cido acetil saliclico (AAS) - o antiplaquetrio de excelncia, devendo ser sempre prescrito, exceto em raros casos de contraindicao (alergia ou intolerncia gstrica, sangramento ativo e lcera pptica ativa) ou alta probabilidade de sangramento gastrointestinal ou geniturinrio. A dose inicial recomendada de 200 mg/VO e a dose de manuteno a longo prazo de 100 mg/dia, embora doses to baixas quanto 75 mg/dia sejam tambm consideradas efetivas em pacientes no grvidas14 (IA). O AAS seguro tanto para a me como para o feto, quando administrado em baixas doses (< 150 mg/dia) e em qualquer perodo da gestao23,24,25 (vide cap. 6). B) Derivados tienopiridnicos - A ticlopidina e o clopidogrel so os representantes desta classe disponveis comercialmente. Ambos antagonizam a agregao plaquetria por mecanismo diferente daquele do cido acetil saliclico e, em casos de intolerncia ou alergia, a indicao inicial desses frmacos deu-se como substituto preferencial para o AAS. Estudos em no gestantes demonstraram que existe benefcio adicional com a utilizao do clopidogrel aps o primeiro ms e at um ano aps o evento agudo de IAM sem supra de ST, particularmente no subgrupo submetido interveno coronria percutnea (ICP). O aumento do sangramento com a utilizao de aspirina + clopidogrel ocorre fundamentalmente com o uso de doses maiores de AAS14. O clopidogrel no teratognico em animais e existem apenas relatos de casos de seu uso em gestantes, sem que ocorressem complicaes. A ticlopidina fetotxica em animais, mas no teratognica. Existe um relato de uso em gestao que evoluiu para aborto, mas sem condies de saber se houve alguma relao com o tratamento26. Apesar da escassa literatura, o clopidogrel parece ser o mais seguro para ser usado durante a gestao (IC). Como o efeito antiagregante permanece durante a vida da plaqueta (em torno de 10 dias), ocorre um aumento do risco de hemorragias se so realizadas intervenes cirrgicas neste perodo ou aplicada anestesia regional. Est indicada suspenso da droga por um perodo de 5 a 7 dias antes de parto cirrgico ou anestesia regional27. Em situao de parto cesreo de urgncia recomendada a anestesia geral e a transfuso de plaquetas14,27. O perodo de prescrio do clopidogrel no est bem definido, mas em no grvidas foi demonstrado o benefcio do uso por pelo menos 14 dias, quando submetidas reperfuso sem colocao de stent14,20; at 30 dias aps implante de stent no farmacolgico 28 (IA); e at 12 meses aps implante de stent farmacolgico28 (IC). A dose recomendada de clopidogrel de 300 mg como ataque e 75 mg/dia como manuteno14.
Procedimento Aspirina em todas as pacientes com IAM Tienopiridnicos, de preferncia o clopidogrel, em substituio aspirina nos casos de intolerncia ou hipersensibilidade Tienopiridnicos, de preferncia o clopidogrel, com ICP primria + implante de stent metlico por um tempo mnimo de 4 semanas Classe I I NE A C

desconhecido o risco de hematoma epidural psanestesia regional em gestantes que utilizam aspirina e clopidogrel29. C) Antagonistas dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa - No Brasil, existem dois grupos de inibidores dos receptores IIb/IIIa disponveis: abciximab (de ao prolongada e irreversvel) e o tirofiban (de efeito menos prolongado e eliminao renal)14. As informaes so muito limitadas em relao ao seu uso durante a gestao31. D) Heparinas - Predomina hoje o conceito de que a eroso (fissura) ou a rotura da placa aterosclertica so os mecanismos que iniciam eventos fisiopatolgicos manifestados clinicamente, como angina instvel e IAM com ou sem supradesnvel do segmento ST. O processo trombtico inicia com a ativao, adeso e agregao plaquetria, alm da gerao acelerada de trombina. Assim, est indicado o uso de heparinas associadas teraputica antiplaquetria14. Tanto a HNF com a HBPM no atravessam a placenta e no anticoagulam o feto. Ambas so eficazes no tratamento do IAM, mas a HNF via IV apresenta a vantagem de mais rpida reverso do efeito, sendo por isto a mais indicada para uso no perodo periparto28,30. Para uso mais prolongado, a HBPM via SC preferida por apresentar maior meia-vida e biodisponibilidade, menor ligao a protenas plasmticas e menos efeitos adversos, como trombocitopenia e osteoporose. O seu uso deve ser descontinuado 24 horas antes do parto30,31.
Procedimento HNF em pacientes submetidas ICP eletiva ou emergencial HBPM como alternativa HNF em pacientes submetidas ICP primria HNF em pacientes submetidas reperfuso por fibrinolticos por 48 horas HBPM quando com anticoagulao por perodo > 48 horas Classe I IIb I I NE C C C A

A HNF utilizada na dose de 60 U/kg em bolus (mximo de 4.000 U), seguida por infuso IV de 12 U/kg/h (mximo de 1.000 U/h) inicialmente, ajustando a dose para manter TTPa em 1,5 a 2,0 vezes o controle basal (entre 50-70 segundos)20. Se houver necessidade do uso da HBPM, a mais utilizada na gestao a enoxaparina, na dose de 1 mg/kg de peso SC de 12/12h. A orientao atual que a anticoagulao seja mantida durante todo perodo de internao. Se o IAM ocorreu longe do perodo periparto, prefervel o uso da HBPM, lembrando que a dose deve ser reduzida na presena de insuficincia renal. Se houver necessidade de realizar ICP de 8-12 horas aps a paciente ter recebido enoxaparina SC, est indicada uma dose adicional IV de 0,3 mg/kg antes do procedimento20 (IB). Deve ser evitado o uso de HNF e HBPM concomitante ou alternadamente28 (IIaB). 9.4.8 - Reperfuso O objetivo da reperfuso reduzir o tempo total de isquemia, sendo a ICP primria o procedimento de eleio. Na gestante, adquire maior importncia em relao ao

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e135

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
tromboltico pela possibilidade de diagnosticar e tratar a disseco espontnea de coronrias, alm de apresentar menor risco de sangramento30. A ICP primria deve ser realizada num intervalo de tempo no superior a 90 minutos aps a chegada no hospital20 (IA), com os cuidados de proteo fetal j descritos no captulo 2. prefervel o uso de stents metlicos, por necessitarem do uso de antitrombticos por menor tempo que os farmacolgicos31. Se o hospital no dispuser de laboratrio de hemodinmica e a paciente no puder ser transferida para outro local que possibilite o procedimento dentro do tempo ideal, recomendado o uso de fibrinoltico num intervalo de tempo no superior 30 minutos aps sua chegada, ou dentro das primeiras 6 horas de evoluo, desde que no haja contraindicaes20 (IB). A tromblise sistmica, apesar de ser descrita com contraindicao relativa na gestao, tem sido realizada nas indicaes clssicas quando os benefcios superam os riscos. Mas o risco real de hemorragia ainda desconhecido30 (vide cap. 6). O ativador tecidual do plasminognio (alteplase) o mais utilizado em no grvidas. No atravessa a placenta, no teratognico e recente reviso da literatura encontrou relato do uso em 28 gestantes, e por vrias indicaes. As complicaes maternas no foram maiores que em no grvidas com as mesmas indicaes de tromblise. Houve 12% de perdas fetais, excluindo as relacionadas a aborto teraputico, e em dois casos de morte fetal (8%) no pode ser excluda a relao com a tromblise32. Deve ser evitado seu uso no perodo periparto, pelo risco aumentado de complicaes hemorrgicas33. As doses recomendadas so: estreptoquinase 1.500.000 U em 100 ml de soro fisiolgico, infundidos IV durante uma hora; alteplase na dose de 15 mg em bolus, seguido de 0,75 mg/kg em 30 minutos; e 0,50 mg/kg durante 60 minutos. No deve ultrapassar dose total de 100 mg em 90 minutos34. Via de parto - A escolha da melhor via de parto deve ser individualizada. A maioria das pacientes pode tolerar bem a via vaginal. O parto cesreo estaria indicado para as pacientes hemodinamicamente instveis, com isquemia persistente ou por indicao obsttrica. recomendado o uso de frcipe para abreviar o trabalho de parto e reduzir o esforo materno, oferecendo tambm uma boa analgesia para evitar o aumento do consumo de oxignio31.

referncias
1. Badui E, Enciso R. Acute myocardial infarction during pregnancy and puerperium: a review. Angiology. 1996; 47: 739-56. 2. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. Ann Intern Med. 1996; 125: 751-62. 3. Ladner HE, Danielsen B, Gilbert WM. Acute myocardial infarction in pregnancy and the puerperium: a population-based study. Obstet Gynecol. 2005; 105: 480-4. 4. James AH, Jamison M, Swamy GK, Myers ER. Acute myocardial infarction during pregnancy and postpartum. Am J Obst Gynecol. 2004; 191: S89. 5. Nolan TE, Hankins GDV. Myocardial infarction in pregnancy. Clin Obst Gynecol. 1989; 32: 68-75. 6. Taylor GW, Moliterno DJ, Hillis D. Peripartum myocardial infarction. Am Heart J. 1993; 126: 462-3. 7. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction and pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. New York: WileyLiss; 1998. p. 131-53. 8. Webber MD, Halligan RE, Schumacher JA. Acute infarction, intracoronary thrombolysis, and primary PTCA in pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997; 42: 38-43. 9. Oakley C. Coronary artery disease. In: Oakley C. (editor). Heart disease in pregnancy. London: BMJ Publishing Group; 1997. p. 237-47. 10. Patti G, Nasso G, DAmbrosio A, Manzoli A, Di Sciascio G. Myocardial infarction during pregnancy and postpartum: a review. G Ital Cardiol. 1999; 29: 333-8. 11. Vermes E , Leroy G, Guyon P Labib M, Stoltz JP Haiat R. Infartus du myocarde , , chez une femme enceinte au cours dun traitement par salbutamol. Arch Mal Coeur. 1997; 90 (12): 1651-4. 12. Klutstein MW, Tzivoni D, Bitran D, Mendezelevski B, Ilan M, Almagor Y. Treatment of spontaneous coronary artery dissection: report of three cases. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997; 40: 372-6. 13. Jensen SE, Simonsen EE, Thayssen P Acute myocardial infarction during early . pregnancy. J Intern Med. 1994; 235: 487-8. 14. Brazilian Society of Cardiology. Guidelines for unstable angina and non-stsegment elevation myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2007; 89 (4): e89-e131. 15. Shivvers AS, Wians FH, Keffer JH, Ramin SM. Maternal cardiac troponin I levels during normal labor and delivery. Am J Obst Gynecol. 1999; 180: 122-7. 16. Shade GH, Ross G, Bever FN, Uddin Z, Devireddy L, Gardin JM. Troponin I in the diagnosis of acute myocardial infarction in pregnancy, labor, and post partum. Am J Obst Gynecol. 2002; 187: 1719-20. 17. Kyle PM. Drugs and the fetus. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 93-9. 18. Maternal-fetal physiological interactions in the critically ill pregnant patient. In: Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP (editors). Handbook of critical . care obstetrics. Boston: Blackwell Scientific Publications; 1994. p. 47-53. 19. Qasqas AS, McPherson C, Frishman WH, Elkayam U. Cardiovascular pharmacotherapeutic considerations during pregnancy and lactation. Cardiol Rev. 2004; 12: 240-61. 20. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Developed in collaboration with the Canadian Cardiovascular Society. Endorsed by the American Academy of Family Physicians. Circulation. 2008; 117: 296-329. 21. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. (editors). Drugs in pregnancy and lactation. 6th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002. 22. Cooper OW, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS. Mayor congenital malformation after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med. 2006; 354: 2443-51. 23. Norgard B, Puh E, Czeizel AE, Skriver MV, Sorensen HT. Aspirin use during early pregnancy an the risk of congenital abnormalities: a population-based case-control study. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 922-3. 24. Coomarasamy A, Honest H, Papaidannou S, Gee H, Khan KS. Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: a systematic review. Obstet Gynecol. 2003; 101: 1319-32. 25. Koren G. Aspirin. Ob Gyn News. 2002; 37 (21): 19.

e136

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
26. Briggs GG. Drugs, pregnancy and lactation: anticoagulants. Ob Gyn News. 2002; 37 (19): 12. 27. Pass SE, Simpson RW. Discontinuation and reinstitution of medications during the perioperative period. Am J Health - Syst Pharm. 2004; 61 (9): 899-912. 28. Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretrizes sobre interveno coronria percutnea e mtodos adjuntos diagnsticos em cardiologia intervencionista. Arq Bras Cardiol. 2008; 91 (6 Supl.1): 1-58. 29. Smith RL, Young SJ, Greer IA. The parturient with coronary heart disease. Int J Obstet Anesth. 2008; 17: 46-52. 30. Wilson AM, Boyle AJ, Fox P. Management of ischaemic heart disease in women of child-bearing age. Intern Med J. 2004; 34 (12): 694-7. 31. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171-80. 32. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH, Buerke M, Schleussner E. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006; 21 (3): 271-6. 33. Navarro GO, Martul MG, Cabrera LS, Robaina PE, Medina EH, Palacios MS. Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST durante el embarazo: a propsito de un caso. Medicina Intensiva. 2006; 30 (4): 180-2. 34. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes sobre tratamento do infarto agudo do miocrdio. Arq Bras Cardiol. 2004; 83 (supl. 4): 1-86.

10. Miocardiopatias
10.1 - Miocardiopatia hipertrfica Citnia Lcia Tedoldi 10.1.1 - Introduo uma doena transmitida geneticamente e caracterizada pela presena de hipertrofia ventricular esquerda assimtrica, com ou sem obstruo ao fluxo na via de sada do ventrculo esquerdo (VE), em repouso ou provocada. frequente, acometendo um em cada quinhentos indivduos, e tem uma evoluo clnica variada. Os casos se desenvolvem desde nenhuma ou pouca sintomatologia at eventos adversos, como morte sbita, AVC emblico e complicaes da insuficincia cardaca1,2. A maioria das mulheres (mais de 90%) tolera muito bem a gestao. Entretanto, apesar de raras, podem ocorrer complicaes3. As pacientes que apresentam complicaes so aquelas com perfil clnico de alto risco e que possuem as seguintes caractersticas2: Alto risco para morte sbita; Sintomas progressivos de dispneia, dor torcica, prsncope ou sncope aos esforos; Progresso da insuficincia cardaca; Complicaes da fibrilao atrial (FA), incluindo AVC emblico. A mortalidade materna baixa, mas maior do que na populao em geral. As pacientes com bom perfil clnico raramente apresentam progresso dos sintomas, FA ou sncope4. Aquelas que apresentam queixas prvias gestao costumam ser mais sintomticas. Em estudo realizado num hospital de referncia em miocardiopatia hipertrfica em Londres, 28% das pacientes cursaram com sintomas durante a gravidez. Entre elas, 90% j eram sintomticas previamente. No houve nenhum bito materno, mas ocorreram trs bitos fetais3. 10.1.2 - Avaliao A avaliao deve ser feita com realizao de ECG, ecocardiograma, teste de esforo e monitorizao ambulatorial de ECG5. Podem ser identificadas as formas:

Obstrutiva Quando o gradiente em repouso 30 mmHg; Obstrutiva latente Quando o gradiente em repouso < de 30 mmHg e quando provocado 30 mmHg; No obstrutiva Gradiente < de 30 mmHg tanto em repouso como quando provocado2. Na gestao, o aumento do volume sanguneo tem um efeito benfico. A queda da resistncia vascular perifrica, as sbitas redues do retorno venoso provocadas por mudanas na posio corporal, as perdas sanguneas durante o parto e o aumento das catecolaminas circulantes no trabalho de parto e parto tm um efeito desfavorvel, aumentando o gradiente sistlico na via de sada do VE. Portanto, devem ser evitadas drogas vasodilatadoras e perdas sanguneas (que provocam hipotenso), assim como drogas de efeito estimulador do simptico (que causam taquicardia e consequente reduo do dbito cardaco). 10.1.3 - Tratamento na gestao A indicao para o uso de drogas est associada presena de sintomas, insuficincia cardaca ou arritmias2,6. 1) Betabloqueadores (metoprolol, atenolol e propranolol) so preferidos para alvio dos sintomas, principalmente nos casos de obstruo ao fluxo provocada pelo exerccio2 (IB). 2) Antagonistas do clcio (verapamil o preferido, pois a nifedipina pode ser prejudicial nos casos obstrutivos) esto indicados, na falta de resposta aos betabloqueadores ou em portadoras de asma2 (IIaB). 3) Diurticos (furosemida) em pequenas doses podem melhorar os sintomas da insuficincia cardaca, sendo seu uso, no entanto, muito criterioso nos casos obstrutivos2,6 (IIaC). 4) A presena de FA est associada piora da insuficincia cardaca e risco de AVC emblico fatal e no fatal. Est indicada anticoagulao com HBPM ou HNF e reverso qumica ou eltrica da arritmia. O ecocardiograma transesofgico deve ser realizado antes da reverso da arritmia para excluir a presena de trombo em trio esquerdo. Os betabloqueadores ou a amiodarona esto indicados para controlar a frequncia ventricular e evitar recorrncia da FA. FA crnica refratria reverso eltrica ou qumica deve ter a frequncia ventricular controlada com digital, verapamil ou betabloqueador5,6. 5) As arritmias ventriculares sintomticas que surgirem

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e137

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
durante a gestao podem ser controladas com amiodarona isolada (apesar do risco de hipotireoidismo fetal) ou associada ao betabloqueador2,5 (IIaC). 6) O implante de desfibrilador automtico antes da gestao deve ser considerado em pacientes com histria de sncope, arritmias graves ou antecedente familiar de morte sbita6 (IC). 7) A presena de ICC grave muito rara. A disfuno sistlica de VE requer o tratamento clssico da insuficincia cardaca: digital, diurtico, vasodilatador e betabloqueador2 (IIaC). 10.1.4 - Cuidados no parto Na presena de trabalho de parto prematuro, deve ser evitada toclise com os agentes beta-adrenrgicos e com a nifedipina, pois aumentam o gradiente na via de sada do VE6. O parto vaginal bem tolerado e o segundo estgio do trabalho de parto pode ser abreviado com o uso de frcipe. As prostaglandinas usadas para aumentar a contrao uterina devem ser evitadas pelo seu efeito vasodilatador, no havendo restrio ao uso de ocitocina. Anestesia raquidiana e peridural devem ser utilizadas com muita cautela nos casos obstrutivos devido ao seu efeito vasodilatador. Eventuais perdas sanguneas necessitam ser tratadas com reposio de fluidos ou sangue para manter o equilbrio hemodinmico. 10.2 - Miocardiopatia periparto Citnia Lcia Tedoldi 10.2.1 - Introduo A miocardiopatia periparto uma entidade clnica rara, mas associada alta mortalidade materna (de 10% a 32%)6. As causas que levam ao bito so insuficincia cardaca, arritmias ou eventos emblicos7. Apesar de ser reconhecida como miocardiopatia associada gestao desde 1937, somente a partir de 1997 foram estabelecidos critrios diagnsticos, baseando-se nos seguintes achados7,8: Desenvolvimento de insuficincia cardaca (IC) em mulheres no perodo que compreende desde o ltimo ms da gestao at o quinto ms de ps-parto; Ausncia de cardiopatia pr-existente ou outra causa de IC; Disfuno ventricular esquerda comprovada por alteraes ecocardiogrficas (FE < 45%, FEnc. < 30% ou ambos e dimenso diastlica final > 2,7 cm/m de superfcie corporal). Recentemente, Elkayam e col. comprovaram que a doena pode se manifestar com IC em idade gestacional mais precoce do que o ltimo ms da gestao (desde a 17 semana de IG)9 e a Diretriz em Cardiopatia e Gravidez da Sociedade Europeia de Cardiologia reconhece que a doena tambm pode acometer mulheres com patologia cardaca pr-existente e reduzida reserva cardiovascular, mas com funo ventricular previamente documentada como normal5. A incidncia varivel e depende da rea geogrfica considerada. Pode variar de 1:300 partos no Haiti a 1:3.000/1:4.000 partos nos EUA10. No Brasil, ainda no h estimativa da verdadeira incidncia. Os fatores de risco descritos como associados ao desenvolvimento da doena so: idade materna avanada (> 35 anos), multiparidade (> 3 partos), gestao multifetal, pr-eclmpsia/eclmpsia ou hipertenso gestacional, cor negra e uso de tocolticos8,9,11. Existe dvida se a doena realmente mais frequente em mulheres de cor negra ou se seria porque h um predomnio, de tais indivduos, em classes menos favorecidas, onde a doena mais prevalente11. A etiopatognese continua indefinida. As causas mais consideradas so: miocardite viral, causa gentica, imunolgica, resposta inadequada ao stress hemodinmico da gestao, ativao de citoquinas inflamatrias, toclise prolongada8 ou pelo efeito deletrio da prolactina 16 kDa, que provoca apoptose celular12. Deficincia nutricional, como ingesta pobre em selenium, no foi confirmada e o mais provvel que a real causa seja multifatorial11. 10.2.2 - Diagnstico O diagnstico realizado com ECG, raio-X de trax e ecodopplercardiograma. Este ltimo dever ser repetido caso haja piora clnica, ou a cada 6 meses para acompanhar a recuperao, que pode se estender em mdia por at trs anos11. O ECG dinmico (Holter) est indicado na suspeita de arritmias. A biopsia endomiocrdica precoce j foi mais valorizada para diagnstico de miocardite e benefcio de terapia imunossupressora, e est indicada nas pacientes que no apresentam melhora com o tratamento convencional, nas primeiras semanas aps o diagnstico11. Em publicaes mais recentes, foi constatado que a incidncia de miocardite baixa (8.8%) e no difere muito da encontrada em mulheres com miocardiopatia dilatada idioptica13. No entanto, quando realizada, importante incluir o teste de PCR para um grande espectro de vrus cardiotrficos (parvovrus, enterovrus, herpesvrus, adenovrus, Epstein Barr, citomegalovrus, entre outros) antes da utilizao de terapia imunossupressora. O diagnstico da etiologia viral possibilita o uso de terapia antiviral especfica14. O perodo mais frequente de apresentao da miocardiopatia periparto nos primeiros dias aps o parto5. O curso clnico variado: entre 23% e 32% das pacientes evoluem para recuperao completa ou quase completa da funo ventricular nos primeiros 6 meses11. As demais podem apresentar melhora progressiva da funo ventricular por perodo mais prolongado (de um a trs anos) ou evoluem para piora clnica, com morte precoce ou necessitando de transplante cardaco, ou ento permanecem com IC crnica. A normalizao da funo ventricular mais frequente naquelas pacientes cuja FE > de 30% por ocasio do diagnstico9. Os fenmenos tromboemblicos so frequentes pela hipercoagulabilidade da gestao associada estase sangunea dentro das cmaras cardacas, favorecendo o surgimento de trombose intraventricular, sistmica e pulmonar13. Trombos no VE so mais frequentes quando a FE < 35% e, com a piora funcional e a dilatao das cavidades, podem aparecer tambm no AE e VD11. A miocardiopatia periparto est associada a uma maior incidncia de parto prematuro e cesreo, provavelmente pela associao com hipertenso gestacional e gestao multifetal9.

e138

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
10.2.3 - Tratamento A conduta teraputica consiste em5,6,8,11,15,16: Tratamento clssico da IC, exceto inibidor da ECA e espironolactona durante a gestao, os quais podem ser utilizados no puerprio e durante a amamentao. Na gestao, em substituio ao inibidor da ECA, pode ser utilizada a hidralazina associada ou no a nitratos (IB). Terapia anticoagulante com HNF ou HBPM antes do parto e anticoagulante oral aps e enquanto permanecer descompensada, devido alta incidncia de tromboembolismo (IB). Dopamina, dobutamina ou milrinona nos casos mais graves (IC). Considerar uso de marca-passo (bloqueios avanados, bradiarritmias), cardiodesfibrilador implantvel (pacientes com TV ou FV recuperadas de parada cardaca no relacionada causa reversvel) e assistncia circulatria mecnica (balo intra-artico, corao artificial), para estabilizao hemodinmica na expectativa da melhora clnica ou como ponte para transplante cardaco (IC). Terapia imunossupressora (azatioprina e corticosteroides) deve ser restrita a casos com miocardite linfocitria e ausncia de partculas virais confirmada por biopsia endomiocrdica, principalmente quando no houver melhora clnica aps duas semanas de tratamento clssico para IC (IIbC). Uso de imunoglobulina, pentoxifilina ou bromocriptina ainda esto em fase experimental (IIIC). Encaminhamento para reabilitao fsica supervisionada (IIaC). O condicionamento fsico melhora a tolerncia atividade fsica, alm de reduzir a mortalidade. 10.2.4 - Orientaes para gestao posterior ao diagnstico11,17 Gestao posterior pode estar associada recorrncia da disfuno ventricular (em 21% das que normalizaram a funo ventricular), deteriorao clnica (em at 44% das que permaneceram com funo comprometida) e at bito (em torno de 7% e entre as que permaneceram com disfuno residual). A permanncia de disfuno ventricular se associa a um risco maior de prematuridade e perdas fetais por aborto espontneo ou teraputico. O planejamento familiar fundamental para essas pacientes, pois mesmo aquelas que normalizaram a funo ventricular podem apresentar recidiva da doena em gestao subsequente. Deve-se considerar o uso de mtodo contraceptivo irreversvel naquelas com funo ventricular comprometida. 10.3 - Miocardiopatia restritiva Citnia Lcia Tedoldi 10.3.1 - Introduo caracterizada por uma falta de distensibilidade diastlica ventricular, com funo sistlica preservada e sem hipertrofia de paredes. O aumento da presso diastlica ventricular leva a uma dilatao de ambos os trios, podendo se acompanhar ou no por distrbios de conduo atrioventricular18. A etiologia pode ser primria (familiar ou no) ou secundria a doenas infiltrativas (amiloidose), de depsito (hemocromatose), endocrdicas (fibrose endomiocrdica) - forma mais comum da doena18 -, entre outras19. Em alguns casos, o quadro clnico pode mimetizar o da pericardite constritiva, com a diferena de que no apresenta pulso paradoxal. As pacientes podem ter boa evoluo durante a gestao, mas apresentam uma taquicardia compensadora devido restrio ao enchimento ventricular, alm de um aumento na presso intra-atrial que pode provocar edema pulmonar. A perda do ritmo sinusal associado arritmia supraventricular pode provocar rpida deteriorao clnica18. As complicaes mais frequentes so: edema pulmonar e perifrico, trombo intracavitrio, arritmias e embolia pulmonar ou sistmica. 10.3.2 - Tratamento consiste em18,20 Repouso (IC); Oxigenioterapia quando necessrio (IC); Uso cauteloso de diurticos para reduzir congesto pulmonar sem provocar quadro de baixo dbito (IC); Correo e profilaxia de arritmias supraventriculares (IC); Te r a p i a a n t i c o a g u l a n t e c r n i c a p a r a e v i t a r tromboembolismo (IIaC). Algumas vezes necessria a antecipao do parto, com preferncia para a anestesia geral e a manuteno rigorosa do retorno venoso, a fim de evitar complicaes20. Nos casos sem diagnstico etiolgico recomendada biopsia endomiocrdica posterior ao parto.

referncias
1. Elliot P Mckenna WJ. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 2004; 363: , 1881-91. 2. Maron BJ, Mckenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, et al. ACC/ESC clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy: a report of the ACC Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2003; 42 (9): 1687-713. 3. Thaman R, Varnava A, Hamid MS, Firoozi S, Sachdev B, Condon M, et al. Pregnancy related complications in women with hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2003; 89: 752-6. 4. Autore C, Conte MR, Piccininno M, Bernabo P Bonfiglio G, Bruzzi P et al. , , Risk associated with pregnancy in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1864-9.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e139

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
5. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003; 24: 761-81. 6. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Zipes DP Libby P Bonow , , RO, Braunwald E. (editors). Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004. p. 1965-84. 7. Ro A, Frishman WH. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol Rev. 2006; 14: 35-42. 8. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, et al. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases Workshop Recommendations and Review. JAMA. 2000; 283: 1183-8. 9. Elkayam U, Akhter MW, Singh H, Khan S, Bitar F, Hameed A, et al. Pregnancy: associated cardiomyopathy. Circulation. 2005; 111: 2050-5. 10. Reimold SC, Rutherford JD. Peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med. 2001; 344: 1629-30. 11. Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet. 2006; 368: 687-93. 12. Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, Bonda T, Schaefer A, Sliwa K, et al. A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell. 2007; 128: 589-600. 13. Lang RM, Lampert MB, Poppas A, Hameed A, Elkayam U. Peripartal cardiomyopathy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 87-100. 14. Fett JD. Inflammation and virus in dilated cardiomyopathy as indicated by endomyocardial biopsy. Int J Cardiol. 2006; 112: 125-6. 15. Nabhan A. Peripartum cardiomiopathy. ASJOG. 2005; 2 (1): 231-7. 16. Kleiner DH, Meyer GP Schieffer E, Goldmann B, Podewski E, Struman I, et al. , Recovery from postpartum cardiomyopathy in two patients by blocking prolactin release with bromocriptine. J Am Coll Cardiol. 2007; 50 (24): 2354-5. 17. Elkayam U. Pregnant again after peripartum cardiomyopathy: to be or not to be? Eur Heart J. 2002; 23: 753-6. 18. Oakley C. Peripartum cardiomyopathy and other heart muscle disorders. In: Oakley C. (editor). Heart disease in pregnancy. London: Br Med J Publishing Group; 1997. p. 210-25. 19. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: AHA Scientific Statement. Circulation. 2006; 113: 1807-16. 20. Burwell and Metcalfes: heart disease and pregnancy-physiology and management. In: Metcalfe J, McAnulty JH, Ueland K. (editors). 2nd ed. Boston: Little Brown and Company; 1986. p.133-83.

11. Doena de Chagas


11.1 - introduo Renato Enrique Sologuren Ach A doena de Chagas acomete 11 milhes de pessoas nos pases do Cone Sul (Argentina, Bolvia, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai). A prevalncia da doena entre gestantes varia de 2% a 11% nos centros urbanos e de 4% a 16,4% nas reas endmicas1. 11.2 - Quadro clnico Excluindo a fase aguda que usualmente ocorre nos primeiros anos de vida, cerca de 70% das gestantes infectadas entre 11 e 40 anos apresentam a forma indeterminada da doena, coincidindo com o perodo reprodutivo, e 30% apresentam a forma crnica. A expresso doena de Chagas sem cardiopatia aparente refere-se s pacientes que tm sorologia positiva com eletrocardiograma e radiografia de trax normais. A manifestao da doena na gravidez varia desde soropositivo a alteraes eletrocardiogrficas, insuficincia cardaca, arritmias, tromboembolismo e morte sbita. Na forma indeterminada da doena, a eletrocardiografia dinmica de 24 horas (Holter de 24 horas) comprovou que 90% das gestantes apresentaram extrassstoles supraventriculares e 55% extrassstoles ventriculares2. Na forma crnica, com miocardiopatia dilatada, pode ocorrer trombose mural endocrdica, mais frequente no trio direito e ventrculo esquerdo, sendo causa de embolia pulmonar ou sistmica. Nestas pacientes, cerca de 20% a 30% apresentam adelgaamento focal do miocrdio ou aneurisma de ponta do VE, considerado patognomnico de cardiopatia chagsica. As reas de adelgaamento aparecem no estudo ecocardiogrfico como zonas de discinesia ou acinesia3,4.

11.3 - Diagnstico 1) Sorologia - Na fase aguda, exame direto e presena de anticorpos IgM anti-Trypanosoma cruzi (anti-T. cruzi) no sangue, geralmente positivo at a sexta semana da fase aguda; xenodiagnstico; reao de Machado-Guerreiro (fixao do complemento); prova de imunofluorescncia indireta para pesquisa de IgG e IgM; teste isoenzimtico (Eliza); 2) ECG - Extrassstoles supraventriculares e ventriculares mono e polimrficas, taquicardia supraventricular sustentada crnica ou paroxstica (flutter atrial, fibrilao atrial, taquicardias atriais, taquicardia juncional por reentrada, taquicardia A-V recproca), taquicardia ventricular, bloqueio atrioventricular (BAV) de graus variveis, bloqueio do ramo direito, bloqueio da diviso ntero-superior esquerda e sndromes de prexcitao, alteraes da repolarizao ventricular; 3) R adiografia de trax - Realizada em casos selecionados; 4) Ecocardiograma - Fornece dados sobre o tamanho das cmaras, funo miocrdica, presena de hipocinesias, acinesias ou discinesias localizadas, trombos endocrdicos; 5) Holter - Auxilia no estudo das arritmias; 6) ECG fetal - Indicado a partir da 22 semana5. 11.4 - Prognstico e recomendaes na gestao O prognstico depende, fundamentalmente, da forma clnica da doena, do grau e tipo de arritmia e de acometimento do sistema de conduo e/ou funo miocrdica. O tratamento da ICC na gestante chagsica semelhante ao realizado fora da gestao, exceto quanto ao uso de inibidores da ECA. recomendado o uso de hidralazina, entre 25-50 mg trs vezes ao dia, e mononitrato de isossorbida, 20-40 mg duas vezes ao dia, para reduo da pr e ps-carga. No caso

e140

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
de ICC refratria e com risco materno, deve ser considerada a interrupo da gestao. Nas emergncias, recomendado o uso de dobutamina na dose de 6 mg/kg/min. Para arritmias venticulares, mesmo na gestao, d-se preferncia ao uso de amiodarona na dose entre 200-600 mg/ dia por via oral nos casos sintomticos, com arritmia complexa e/ou disfuno miocrdica. O implante de marca-passo na gestao tem as mesmas indicaes que fora dela, podendo ser realizado em qualquer poca e sob proteo abdominal superior e inferior com avental de chumbo. A via de acesso de preferncia a regio infraclavicular. A cardioverso eltrica, quando indicada, pode ser realizada em qualquer perodo. 11.5 - Transmisso congnita A taxa de infeco congnita em recm-nascidos vivos de mes chagsicas varia de 1,6% a 10,5% e certamente maior se forem considerados os abortos e os natimortos. 11.5.1 - Mecanismo de transmisso A transmisso congnita da infeco chagsica transplacentria e parece depender de fatores ligados ao parasita e ao hospedeiro. Ocorre quando os tripomastigotas presentes no espao interviloso penetram no estroma das vilosidades, dos troncos vilosos ou da placenta corial atravs do epitlio trofoblstico e parasitam as clulas de Hofbauer (macrfagos da placenta), onde transformam em amastigotas que se multiplicam por diviso binria. Posteriormente, h transformao intracelular destas em formas tripomastigotas, que so liberadas aps rotura da clula. Os tripomastigotas podem ento penetrar em outros macrfagos ou atingir a luz dos vasos fetais da placenta, alcanando posteriormente o feto. 11.5.2 - Placenta Apresenta reao inflamatria, com infiltrao de polimorfonucleares nos espaos interviloso e viloso, com consequentes intervilosite e vilosite de intensidade varivel. A placentite pode ser focal ou difusa. Quando com leso difusa, o acometimento fetal mais intenso, podendo levar hidropsia e bito fetal intrauterino. O parasitismo frequente nessa forma, sendo raro ou mesmo ausente nas formas focais. 11.5.3 - Avaliao laboratorial O exame direto do sangue perifrico por meio do prvio enriquecimento (tcnica de Strout) ou pela tcnica de microhematcrito (creme leucocitrio) o procedimento adotado na avaliao laboratorial. O sangue deve ser colhido em 6 pequenos tubos no sentido de facilitar o encontro do T.cruzi. Ele pode ser negativo logo aps o nascimento e, nestes casos, deve ser repetido (isto se deve ao fato da parasitemia aumentar gradativamente aps o nascimento). Os anticorpos maternos anti-T. cruzi da frao IgG atravessam a placenta e por isso todos os recm-nascidos de mes chagsicas crnicas so soropositivos at aproximadamente o sexto ms de vida. Como os anticorpos IgM e IgA anti-T. cruzi no atravessam a placenta, a sua presena no recm-nascido indica infeco congnita. No entanto, as tcnicas sorolgicas dessas imunoglobulinas so de baixa sensibilidade. A mais recomendada para infeco congnita a tcnica de ELISA (IgM), por ser mais sensvel6,7,8. 11.5.4 - Quadro clnico A doena congnita pode causar abortamento, prematuridade, retardo de crescimento intrauterino, nati e neomortalidade. A criana pode nascer com ou sem sintomas. As manifestaes clnicas observadas ao nascer ou dias aps o nascimento so, por ordem de frequncia: hepatoesplenomegalia, febre, anemia, ictercia, edema, cianose, manifestaes hemorrgicas e neurolgicas (tremores, hipertonia ou convulses), disfagia, regurgitao e desconforto respiratrio. 11.5.5 - Prognstico grave e muitos fetos morrem intratero. Podem ocorrer manifestaes digestivas precoces ou decorrentes de alteraes do sistema nervoso central (meningo-encefalite, quadro clnico de paralisia cerebral). 11.5.6 - Tratamento Na presena de sinais de insuficincia cardaca fetal, com oligodrmnios e taquicardia, o feto responde ao uso de digital e diurtico por administrao oral materna ou intramuscular e, em casos especiais, via cordo umbilical. A bradicardia fetal com bloqueio AV total (BAVT) congnito tem bom prognstico; sem BAVT, o prognstico reservado9,10. 11.5.7 - Aleitamento Nas formas aguda e crnica da doena de Chagas, o Trypanosoma cruzi pode ser isolado no leite materno. Embora possam aparecer sequelas tardias, a doena aguda no lactente tende a evoluir de forma benigna. A recomendao que o aleitamento seja mantido em mulheres com a forma crnica da doena, exceto se houver sangramento e fissura no mamilo. Nos casos de doena aguda, a amamentao no recomendada11.

referncias
1. Segura EL. Enfermedad de Chagas: interrupcin de la transmisin en el Cone Sur de Amrica. Rev Soc Chil Parasitol. 1995; 19: 157. 2. Ach RES, Rezende MTO, Heredia RAG, Da Silva AC, Rezende ES, Souza CAO. Prevalncia das arritmias cardacas em portadoras de doena de

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e141

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Chagas, sem cardiopatia aparente, durante e aps a gravidez. Arq Bras Cardiol. 2002; 79: 1-4. 3. Born D, Ach RES, Ferraz M, Garcia M, Souza JA, Souza CAO, et al. Pregnancy and Chagas disease. J Am Coll Cardiol. 1998; 31 (Suppl. C): 421C. 4. Herrera RN, Dias E, Prez R, Chain S, Sant-Yacumo R, Rodriguez E, et al. Estado protrombtico en estadios tempranos en la enfermedad de Chagas crnica. Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 377-82. 5. Pereira JB, Coura JR. Diferenas regionais na doena de Chagas: aspectos clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais de duas reas endmicas no Brasil. Rev Soc Bras Med Trop. 1993; 26: 70-2. 6. Bittencourt AL, Barbosa HS. Incidncia de transmisso congnita da doena de Chagas em abortos. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1966; 8: 184-5. 7. Bittencourt AL, Barbosa HS, Santos I, Ramos MEA. Incidncia de transmisso congnita da doena de Chagas em partos a termo. Res Inst Med Trop So Paulo. 1994; 16: 197-9. 8. Bittencourt AL, Medina-Lopes MD, Camargo ME. Doena de Chagas. In: Diniz EMA, Vaz FAC. (editores). Infeces congnitas e perinatais. So Paulo: Atheneu; 1991. p. 73-89. 9. Lorca M, Veloso C, Muos P Bahamonde MI, Garcia A. Diagnostic value of , detecting specific IgA and IgM with recombinant Trypanosoma cruzi antigens in congenital Chagas disease. Am J Trop Med Hyg. 1995; 52: 512-5. 10. Menezes CAS, Bittencourt AL, Mota E, Sherlock I, Ferreira J. Avaliao da parasitemia em mulheres portadoras de infeco pelo Trypanossoma cruzi durante e aps a gestao. Rev Soc Bras Med Trop. 1992; 25: 109-13. 11. Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC. Recomendaes quanto amamentao na vigncia de infeco materna. J Pediatr (Rio J). 2004; 80 (5 supl.): S181-S8.

12. outras doenas cardiovasculares


12.1 - Sndrome de Marfan Citnia Lcia Tedoldi 12.1.1 - Introduo A sndrome de Marfan uma doena hereditria do tecido conetivo que envolve vrios rgos e sistemas, cujo acometimento do sistema cardiovascular (CV) inclui prolapso de valva mitral e tricspide, com ou sem regurgitao, dilatao da aorta (principalmente a poro ascendente) e regurgitao artica. A expectativa de vida diminuda nas pacientes que desenvolvem a sndrome, principalmente pelas complicaes decorrentes do comprometimento artico: dilatao, disseco e ruptura1. 12.1.2 - Riscos na gestao A gestao est associada a complicaes, como dilatao da aorta ascendente, regurgitao artica com ICC e disseco da aorta, que pode ser tanto proximal como distal, alm do alto risco de hereditariedade da doena (em torno de 50%)1. As complicaes da aorta seriam mediadas pelas alteraes hemodinmicas da gestao e pela ao hormonal na parede da artria, com reduo de mucopolissacardios e perda de fibras elsticas2. Mesmo pacientes com comprometimento CV mnimo (dimetro da aorta < 4 cm ou regurgitao artica ou mitral no significativas) tm 1% de risco de complicarem na gestao com disseco, endocardite ou ICC. Aquelas consideradas de alto risco (com dimetro da aorta > de 4 cm, dilatao com rpida evoluo ou disseco prvia) devem ser desaconselhadas a engravidar2, j que apresentam risco de disseco aumentado para 10%. Apesar da disseco ocorrer com mais frequncia no terceiro trimestre ou no incio do puerprio3, a complicao descrita desde a 13 semana de IG at o terceiro ms ps-parto2. 12.1.3 - Riscos fetais Complicaes obsttricas podem ocorrer em at 40% dos casos, como prematuridade e geralmente por ruptura prematura de membranas e mortalidade neonatal elevada. O risco de herdar a doena de 50%, estando indicado ecocardiograma fetal no terceiro trimestre2.

12.1.4 - Avaliao pr-gestacional a avaliao da aorta, das vlvulas e da funo ventricular por meio de ecocardiograma, tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica. Aquelas com dilatao e disfuno ventricular devem fazer monitorizao de ECG por Holter para averiguar a presena de arritmia ventricular. Como so descritos casos de morte sbita por arritmia ventricular mesmo com o uso de betabloqueadores, a possibilidade de se necessitar de um desfibrilador implantvel deve ser considerada. Se constatado arco artico > 47 mm, recomenda-se cirurgia eletiva antes da gestao2. 12.1.5 - Condutas na gestao1,2,3,4 1) Pacientes com comprometimento cardaco grave, dilatao da aorta (> 4 cm) e histria prvia de disseco devem evitar a gestao. Se constatada gravidez, pode ser considerada a indicao de aborto teraputico (IB). 2) Mesmo as pacientes consideradas de menor risco devem ter a aorta monitorada por ecocardiogramas sucessivos, preferencialmente transesofgicos, a cada 6 ou 8 semanas durante a gravidez, e de 3-6 meses aps o parto. A constatao de um aumento progressivo de 10 mm da aorta indica cirurgia eletiva mesmo durante a gestao ou aps aborto teraputico (IC). Em reviso de pacientes submetidas cirurgia pr-parto por disseco da aorta tipo A, descrita uma mortalidade materna de 15%. No entanto, nos ltimos anos foi observada uma reduo da mortalidade materna de 30% para 0%, e da fetal de 50% para 10%. 3) Nos casos com indicao cirrgica durante a gestao e com a possibilidade de viabilidade fetal (devido alta mortalidade fetal que permanece), so recomendados parto cesreo e cirurgia da aorta simultnea ou imediatamente aps o parto (IC). 4) Atividade fsica vigorosa deve ser evitada e est indicado o uso de betabloqueadores durante toda gestao, sendo prefervel o uso do metoprolol, por ser o mais seguro para o feto. Antes da gestao, utilizada uma dose que mantm a FC 60 bat./min. Se iniciado o uso durante a gestao, a dose deve ser ajustada para obter uma reduo da frequncia cardaca basal em repouso 20% (IC). 5) Disseco aguda da aorta ascendente uma emergncia cirrgica, devendo ser realizado reparo com preservao ou

e142

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
troca da vlvula artica. Quando a disseco na poro descendente, pode no haver necessidade de interveno cirrgica, devendo ser feito controle evolutivo por ressonncia nuclear magntica (IC). 6) Parto vaginal considerado seguro nas pacientes com aorta < 4 cm. So recomendados analgesia de parto para reduo da dor e frcipe de alvio para encurtar o segundo estgio do trabalho de parto, alm de controle adequado da presso arterial. Parto cesreo a opo nos casos de maior risco, com anestesia peridural ou geral. A sndrome est associada a uma cicatrizao mais demorada e ao risco aumentado de hemorragia ps-parto. recomendado o uso de antibitico profiltico at a retirada dos pontos (IC). 12.2 - Doena de Kawasaki Jos Augusto de Castro Carvalho 12.2.1 - Introduo A doena de Kawasaki de etiologia desconhecida. Caracteriza-se por febre e vasculite sistmica, atingindo as clulas endoteliais de artrias musculares de mdio calibre e com predileo pelas artrias coronarianas. Pode provocar formaes aneurismticas coronarianas em 15% a 25% das crianas no tratadas e uma das causas de cardiopatia adquirida na infncia. As complicaes associadas so: infarto do miocrdio, morte sbita ou doena cardaca isqumica. Durante a fase aguda, a inflamao pode ocorrer no pericrdio, miocrdio e nas vlvulas cardacas (valvulite com regurgitao artica e mitral). O alargamento das artrias coronrias (aneurismas) pode ser detectado precocemente por intermdio do ecocardiograma, e o fluxo sanguneo lento nestas artrias pode favorecer a formao de cogulos. Alguns vasos afetados cicatrizam por meio da multiplicao de clulas na sua parede, podendo resultar em rigidez ou bloqueio em vez de terminar num aneurisma. Embora menos comuns, podem ocorrer aneurismas em outras artrias alm das coronrias, tais como as que suprem os braos, pernas ou rins. Os aneurismas perifricos raramente causam sintomas e afetam preferencialmente apenas pacientes que tambm possuem aneurisma coronariano gigante. Estes aneurismas predispem estenose significativa da artria coronria afetada ao longo dos anos, comprometendo a circulao miocrdica. Se no se desenvolveu uma circulao colateral adequada, pode ocorrer angina ou infarto5. Apesar da doena acometer preferencialmente crianas do sexo masculino e menores de 5 anos de idade, e evolutivamente ser elevada a incidncia de remisso das leses vasculares, tem sido cada vez mais frequente o relato de gravidez em mulheres com sequela coronariana da doena. Mesmo nos casos com comprovada regresso das leses vasculares, os segmentos arteriais apresentam anormalidades histolgicas e funcionais persistentes, com perfil de maior risco cardiovascular, mais hipertenso e adiposidade. Alguns relatos descrevem inclusive pacientes em gestao posterior revascularizao coronariana cirrgica6. 12.2.2 - Avaliao pr-gestacional No exame clnico, deve-se observar, no histrico da 12.2.3 - Conduta na gestao A conduta na gestante no difere da prescrita para a no gestante: 1) Portadoras de aneurisma coronariano moderado (> 3 mm e < 6 mm) em uma ou mais artrias tm indicao de uso crnico de aspirina (IC). 2) Aquelas com aneurismas gigantes (> 8 mm) ou mltiplos aneurismas, alm da aspirina, necessitam da associao de anticoagulante (heparinas) (IIaC). 3) Os casos com obstruo coronariana documentada devem fazer uso de aspirina, associada ou no ao anticoagulante e ao betabloqueador (IC). 4) A via de parto de indicao obsttrica baseada em relatos de mais de 40 gestaes que evoluram com bons resultados maternos e neonatais6 (IB). 12.3 - Doena de Takayasu Jos Augusto de Castro Carvalho 12.3.1 - Introduo A arterite de Takayasu uma vasculite idioptica que acomete a aorta e seus ramos maiores (artrias braquioceflicas, coronrias, mesentricas, renais e pulmonares), que podem apresentar ocluso em suas origens, estenoses e/ou formaes aneurismticas7,8. As mulheres so mais acometidas que os homens (8:1), principalmente entre a segunda e a terceira dcada de vida7. As manifestaes da doena so hipertenso arterial sistmica ou pulmonar, acidente vascular cerebral, regurgitao artica, insuficincia cardaca, isquemia mesentrica e miocrdica, alm de manifestaes cutneas, como eritema nodoso e pioderma gangrenoso7,8,9. 12.3.2 - Sinais e sintomas No exame fsico, so constatados pulsos arteriais diminudos ou ausentes, diferena de presso arterial entre os membros e presena de rudos ausculta da aorta e ramos. Os sintomas mais frequentes so a claudicao dos membros e os secundrios isquemia dos rgos comprometidos. So preditores de m evoluo: presena de aneurismas, hipertenso, comprometimento cardaco e doena difusa, com grave incapacidade funcional9. paciente, se h sintomas sugestivos de isquemia miocrdica. Solicita-se eletrocardiograma, teste ergomtrico, duplex scan arterial das artrias suspeitas de apresentarem leses, ecocardiograma convencional e de estresse, cintilografia miocrdica de repouso e esforo. A angiografia coronariana complementar deve ser realizada quando comprovada a presena de isquemia, e a revascularizao percutnea ou cirrgica quando indicada. Para a avaliao de leses aneurismticas, mtodos como angioressonncia ou angiotomografia coronariana podem ser utilizados. necessria tambm uma avaliao completa dos fatores de risco para doena cardiovascular (perfil lipdico, hipertenso etc.). A gestao tende a evoluir sem complicaes na ausncia de isquemia e de disfuno ventricular.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e143

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
12.3.3 - Evoluo na gestao A maioria das publicaes mais recentes descreve evoluo materna favorvel, embora tenham sido descritas algumas complicaes, tais como o surgimento de hipertenso e a insuficincia cardaca (as mais comuns), alm de hemorragia cerebral e hemoptise macia7,8,10. Na maioria dos casos, os resultados neonatais so favorveis, embora possa ocorrer parto prematuro e restrio de crescimento intrauterino8,9. A gestao no parece afetar a atividade inflamatria da doena e as complicaes maternas esto relacionadas com a resposta cardiovascular gestao, trabalho de parto e parto. As oscilaes da presso sistlica que se associam com mais frequncia ao surgimento de insuficincia cardaca e hemorragia cerebral10. As pacientes com doena de Takayasu devem ser avaliadas antes da concepo, com o objetivo de realizar cirurgia vascular ou interveno vascular percutnea, se indicadas, e fora do perodo da gestao. Alm disso, durante a gestao e o parto, deve ser feito um controle adequado da presso arterial, a fim de evitar as complicaes maternas referidas, sem comprometer o desenvolvimento fetal por hipoperfuso placentria9. Recomendaes 1) Os corticosteroides so o tratamento de escolha para o controle da atividade inflamatria da doena e seu uso est indicado durante a gestao quando a paciente engravida na fase aguda da doena ou quando o diagnstico realizado durante a gestao8,9,10 (IC). 2) O parto vaginal aconselhado, e com o uso de frcipe, a fim de abreviar o segundo estgio do trabalho de parto, quando necessrio9 (IC). 3) O parto cesreo deve ser realizado quando h indicao obsttrica ou em situaes de hipertenso ou insuficincia cardaca refratrias ao tratamento clnico9 (IC). 4) Est indicado controle rigoroso da hipertenso arterial, mas com o cuidado de evitar hipotenso, o que ocasionaria hipofluxo nas reas ps-estenticas9 (IC).

referncias
1. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Marfan syndrome and pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 211-21. 2. Goland S, Elkayam U. Cardiovascular problems in pregnant women with Marfan syndrome. Circulation. 2009; 119: 619-23. 3. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003; 24: 761-81. 4. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Zipes DP Libby P , , Bonow RO, Braunwald E. (editors). Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004. p. 1965-84. 5. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani LY, Burns JC, et al. Diagnosis, tratment and long term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee On Rheumatic Fever, Endocardites and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in The Young. American Heart Association. Pediatrics. 2004; 114: 1708-33. 6. Tsuda E, Kawamata K, Neki R, Echigo S, Chiba Y. Nationwide survey of pregnancy and delivery in patients with coronary arterial lesions caused by Kawasaki disease in Japan. Cardiol Young. 2006; 16: 173-8. 7. Khalaf HH, Arafah MR, Refaat AA, Ibrahim MF. Coronary artery bypass grafting for Takayasu arteritis with severe coronary, carotid, subclavian, and renal artery involvement and subsequent pregnancy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006; 5 (2): 153-5. 8. Oakley C. Autoimune diseases. In: Oakley C. (editor). Heart disease in pregnancy. London: Br Med J Publishing Group; 1997. p. 163-79. 9. Elkayam U, Hameed A. Takayasus arteritis and pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 237-45. 10. Rocha MP Guntupalli KK, Moise KJ, Lockett LD, Khawli F, Rokey R. Takayasus , arteritis during pregnancy. Chest. 1994; 106: 1619-22.

13. Endocardite infecciosa na gravidez


Alfeu Roberto Rombaldi 13.1 - introduo A endocardite infecciosa (EI) uma infeco microbiana do endotlio do corao e caracteriza-se pela presena de vegetao nas valvas cardacas, cmaras cardacas ou nas grandes artrias1. rara durante a gravidez2, entretanto os casos documentados levam a crer que a doena pode ter consequncias devastadoras para as mes e/ou fetos3. O diagnstico precoce fundamental e as recomendaes para a gestante com EI so semelhantes s prescritas a pacientes fora da gravidez. Consideraes especiais devem ser feitas na

abordagem do diagnstico e a doena deve ser tratada, com o objetivo de reduzir o risco para o feto4. 13.2 - Fatores predisponentes Cerca de 70%-75% dos pacientes com EI apresentam histria de cardiopatia 5. Contudo, a predisposio ao desenvolvimento da doena varia entre as afeces cardacas. De acordo com o risco de adquirirem EI, as cardiopatias1 so classificadas em: 13.2.1 - Alto risco 1) Doena reumtica - Disfuno mitral, disfuno artica,

e144

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
dupla leso mitral, prteses valvares; 2) Cardiopatias congnitas - Cianticas, persistncia do canal arterial, estenose artica comunicao interventricular, coarctao artica, leso intracardaca residual, ps-correo cirrgica de repercusso hemodinmica; 3) Endocardite prvia. 13.2.2 - Risco intermedirio Prolapso da valva mitral com insuficincia, estenose mitral isolada, disfuno de tricspide, estenose pulmonar, hipertrofia septal assimtrica, valva artica bicspide, doena valvar degenerativa, leso intracardaca residual at 6 meses ps-cirurgia. 13.2.3 - Baixo risco Prolapso da valva mitral sem insuficincia, comunicao interatrial isolada tipo ostium secundum, marca-passo cardaco e leso intracardaca residual alm de 6 meses ps-cirurgia. 13.3 - Microbiologia A infeco estreptcica a causa mais comum de EI durante a gravidez3,6. Frequentemente a infeco subaguda causada pelo Streptococcus viridans e com sintomas presentes meses antes do diagnstico. A EI aguda comumente causada por Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes7. Em usurias de drogas IV ilcitas, o Staphylococcus o germe predominante, mas podem ocorrer tambm infeces polimicrobianas. Muitos germes que causam EI durante a gravidez foram isolados na flora vaginal e no tero ps-parto8. 13.4 - Manifestaes clnicas Devem-se ao processo infeccioso em si e s complicaes cardiovasculares e no cardacas9. O incio da doena pode ser agudo ou subagudo e a trade clssica de febre, sopro cardaco e anemia deve levar suspeita diagnstica. A febre est presente em quase 100% dos casos. Cefaleia, mal-estar, fadiga e dor osteomuscular so comuns. A forma aguda da doena pode estar associada com resfriados, sudorese, nuseas, vmitos, dor torcica, embolia perifrica ou dispneia. Um novo sopro cardaco ou a mudana no carter ou na intensidade de um sopro pr-existente considerado uma caracterstica importante da doena. Como o aparecimento ou a alterao na intensidade de sopros existentes comun na gravidez, a suspeita diagnstica pode ser dificultada. Provoca manifestaes perifricas, renais, neurolgicas9, cardacas e esplenomegalia10, sendo a insuficincia cardaca descompensada (ICD) a causa mais comum de morte9. Outras complicaes: embolia sistmica, embolia pulmonar e coronariana, abcessos 9, derrame pericrdio11 e aneurismas micticos4. 13.5 - Diagnstico O diagnstico segue os critrios de Duke 12 e as hemoculturas so positivas em 80% dos casos. O ECG pode demonstrar bloqueios atrioventriculares progressivos (sugerindo presena de abcesso); o raio-X de trax til para revelar cardiomegalia, congesto pulmonar e infarto pulmonar; enquanto o ecocardiograma transesofgico o exame mais sensvel e especfico13. 13.6 - Tratamento Visa manter as condies gerais da paciente, eliminar o agente etiolgico e controlar as complicaes1. A escolha do antibitico depender da hemocultura e do antibiograma; habitualmente so utilizados dois antibiticos por quatro a seis semanas. Na gravidez, a escolha dever considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre o feto14. A EI aguda geralmente causada por germes altamente virulentos e que exigem tratamento imediato. A etiologia deve ser suspeitada pelo stio clnico, que inclui leses infectadas de pele, infeces do trato urinrio ou uso de drogas intravenosas ilcitas. A terapia inicial pode consistir de penicilina, penicilina penicilinase-resistente e aminoglicosdeo4. O tratamento da ICD discutido no captulo especfico. O tratamento cirrgico, especialmente a troca valvular, tem um impacto dramtico na reduo da mortalidade de pacientes com falncia cardaca de moderada grave15, apesar da alta mortalidade fetal (30%)16. As indicaes de cirurgia cardaca para as pacientes com EI so: ICD refratria, infeco no controlada, a maioria dos casos de endocardite fngica e embolia sistmica recorrente17. O prognstico melhor com diagnstico precoce, eficcia teraputica, monitorizao materna e fetal, alm da preciso na indicao cirrgica18. Se o feto for vivel, deve ser promovido o parto antes de realizar a cirurgia cardca19.

referncias
1. Andrade J, Avila WS. (editores). Doena cardiovascular, gravidez e planejamento familiar. So Paulo: Atheneu; 2003. p. 197-200. 2. McFaul PB, Dornan JC, Lamki H, Boyle D. Pregnancy complicated by maternal heart disease: review of 519 women. Br J Obstet Gynaecol. 1988; 95: 861-7. 3. Strasberg GD. Pospartum group B streptococcal endocarditis associated with mitral valve prolapse. Obstet Gynecol. 1987; 70: 485-7. 4. Ebrahimi R, Elkayam U, Reid CI. Infective endocarditis. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 191-8. 5. Steckelberg JM, Wilson WR. Risk factors for infective endocarditis. Infect Dis Clin Am. 1993; 7: 9-19. 6. Pimentel M, Barbas CS, De Carvalho CR, Takagaki TY, Mansur AJ, Grinberg M, et al. Septic pulmonary embolism and endocarditis caused by Staphylococcus aureus in the tricuspid valve after infectious abortion: report of two cases. Arq Bras Cardiol. 1989; 52: 337-40.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e145

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
7. Holt S, Hicks DA, Charles RG, Coulshed N. Acute staphylococcal endocarditis in pregnancy. Practitioner. 1978; 220: 619-22. 8. Rabe LK, Winterscheid KK, Hillier SL. Association of viridans group streptococci from pregnant women with bacterial vaginosis and upper genital tract infection. J Clin Micro. 1988; 26: 1156-60. 9. Pruitt AA, Rubin RH, Karchner AW, Dunchan GW. Neurologic complications of bacterial endocarditis medicine. Medicine (Baltimore). 1978; 57: 329-43. 10. Weinstein L, Schlesinger JJ. Pathoanatomic, pathophysiologic and clinical correlations in endocarditis. N Engl J Med. 1974; 291: 832-7. 11. Reid CL, Rahimtoola SH, Chandraratna PAN. Frequency and significance of pericardial effusion detected by two-dimensional echocardiography in infective endocarditis. Am J Cardiol. 1987; 60: 394-5. 12. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific endocardiographic findings. Am J Med. 1994; 96: 200-9. 13. Birmingham GD, Rahko OS, Ballantyne F III. Improved detection of infective endocarditis with transesophageal echocardiography. Am Heart J. 1992; 123: 774-81. 14. Garland SM, ORelly MA. The risks and benefits of antimicrobial therapy in pregnancy. Drug Saf. 1995; 13: 188-205. 15. Hubbel G, Cheitlen MD, Rapaport E. Presentation, management, and followup evaluation of infective endocarditis in drug addicts. Am Heart J. 1981; 102: 81-5. 16. Avila WS, Grinberg M, Tarasoutchi F, Pomerantzeff P Bellotti G, Jatene A, et , al. Cerebral malformation of the conceptus associated with maternal bacterial endocarditis and with aortic valve replacement during pregnancy. Arq Bras Cardiol. 1990; 55: 20-4. 17. Reid CL, Leedom JM, Rahimtoola SH. Infective endocarditis. In: Cohn HF. (editor). Current therapy. 28th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1983. p.190-7. 18. Nazarian M, McCullough GH, Fielder DL. Bacterial endocarditis in pregnancy: successful surgical correction. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976; 71: 880-3. 19. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003; 24: 761-81.

14. insuficincia cardaca


14.1 - Edema agudo de pulmo Marcus Vinicius de Andrade Maciel O edema agudo de pulmo (EAP) uma sndrome clnica em que ocorre acmulo de fluido nos espaos alveolares e intersticiais dos pulmes, podendo ser decorrente de causas diversas (Tabela 1). O resultado do processo caracterizado por hipoxemia, aumento no esforo respiratrio, reduo da complacncia pulmonar e reduo da relao ventilaoperfuso1. Est relacionado, na maioria das vezes, a causas cardacas2, e em nosso meio mais prevalente o acometimento valvular reumtico. O EAP pode ser a primeira manifestao de doena prvia assintomtica e que descompensa devido s alteraes hemodinmicas fisiolgicas da gestao, incluindo o aumento do volume plasmtico e dbito cardaco, alm da reduo da presso coloidosmtica do plasma, muitas vezes agravada pela presena de anemia. Aproximadamente 1:1.000 gestaes complicam com EAP que se associa ao aumento da morbimortalidade materna e fetal. Causas no cardacas de EAP podem estar relacionadas a condies especficas da gravidez, como na pr-eclmpsia/ eclmpsia, na terapia tocoltica e por hiper-hidratao3. 14.1.1 - Quadro clnico O diagnstico do EAP clnico e sua gravidade depende da quantidade de lquido acumulado nos pulmes. Em quadros iniciais, pequenos acmulos provocam taquicardia, taquidispneia e estertores nas bases de ambos os pulmes. Quantidades maiores acumuladas vo gerar franca dispneia, ansiedade e agitao, palidez, sudorese fria, cianose de extremidades e estertorao em todos os campos pulmonares. Em situao extrema, ocorre a sada de lquido espumoso rseo pela boca e pelo nariz, mimetizando afogamento, com tendncia deteriorizao rpida e xito letal em caso de retardo da teraputica adequada.

A ausculta pulmonar pode apresentar sibilos e roncos associados aos estertores e a presso arterial pode estar elevada (quando asociada crise hipertensiva) ou diminuda (na estenose mitral grave, em miocardiopatias avanadas) (Tabela 1). 14.1.2 - Diagnstico A abordagem diagnstica no EAP feita em duas fases distintas. A primeira consiste na constatao clnica do estado de congesto pulmonar grave, visando a aplicao de medidas teraputicas gerais para estabilizao do quadro clnico. A segunda a fase diagnstica, direcionada para identificar a etiologia, visando medidas teraputicas especficas. Eletrocardiograma (ECG) - Pode ser til na definio da etiologia, principalmente no diagnstico de arritmias. Na maioria dos casos o ECG no especfico e alteraes como sobrecarga ventricular esquerda, fibrilao atrial com resposta ventricular preservada e alteraes inespecficas da repolarizao ventricular so achados comuns. Radiografia de trax - O sinal mais precoce de congesto venocapilar pulmonar a redistribuio do fluxo sanguneo para os pices do pulmo (cefalizao da trama vascular). O edema alveolar surge nos casos de apresentao mais tardia, sendo mais notado na regio peri-hilar, tomando a forma de asa de borboleta. Gasometria arterial - A gravidade da congesto pulmonar determina o padro gasomtrico. A medida objetiva do grau de hipoxemia e hipercapnia dita a necessidade de suporte ventilatrio e demonstra a eficcia das medidas teraputicas adotadas. Em casos mais graves, a hipxia se correlaciona com o nvel de presso capilar pulmonar4. Ecocardiograma - Muito til na determinao da etiologia5, especialmente na avaliao de cardiopatias valvares e congnitas. A determinao da funo ventricular sistlica e diastlica do ventrculo esquerdo auxilia tambm na correta indicao da teraputica.

e146

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Tabela 1 - Classificao etiolgica do EAP
Obstruo da valva mitral Estenose reumtica Trombose de prtese mecnica Disfuno de prtese biolgica Trombose atrial Mixoma atrial Insuficincia ventricular esquerda Miocardiopatia dilatada Causas hemodinmicas Infarto agudo do miocrdio Miocardiopatia periparto Hipertenso arterial Doenas do colgeno Tamponamento cardaco Arritmias cardacas Cardiopatias congnitas Hipertireoidismo Hipervolemia Neurognico Miscelnea Reduo da presso onctica do plasma Embolia pulmonar Endotoxemia Infeco pulmonar Permeabilidade capilar alterada Quase afogamento Aspirao broncopulmonar Anafilaxia Sndrome do desconforto respiratrio

e dramtica, a entubao orotraqueal deve ser reservada para casos onde se constate falha da terapia conservadora. Quando h necessidade de ventilao mecnica, a paciente deve ser ventilada com O2 a 100%, pequeno volume de ar corrente (5-7 ml/kg) e alta frequncia respiratria (2430/min.), objetivando manter uma saturao arterial de O2 entre 90 e 95%7 (IC). Diurticos - A furosemida IV o diurtico de escolha no EAP cuja dose deve ser individualizada de acordo com as , condies clnicas. So recomendadas doses iniciais de 2040 mg IV e doses adicionais, se necessrio, e lentamente, para evitar ototoxicidade. Em casos de diurese inadequada, a infuso IV contnua mostrou-se mais eficaz do que o uso de bolus intermitente8. Seu efeito inicial sobre a capacitncia venosa de reduo aguda e substancial da pr-carga, com alvio quase imediato da sintomatologia. A melhora da congesto pulmonar mantida posteriormente por induo da diurese (vide Tabela 2) (IC). Vasodilatadores - A reduo rpida da ps-carga pode ser obtida com uso de vasodilatadores, desde que a presso arterial sistlica possa ser assegurada em valores no inferiores a 90 mmHg. Nos locais onde o atendimento inicial no dispor de agentes intravenosos, podem ser usados nitratos de administrao sublingual. A nitroglicerina IV o agente vasodilatador inicialmente indicado. O uso de nitroprussiato de sdio deve ser reservado para os casos com resposta insuficiente nitroglicerina e somente por curtos perodos de tempo. A intoxicao por cianeto pode ocorrer devido ao uso prolongado da droga, com efeitos deletrios fetais e maternos. A insuficincia artica e mitral graves e a hipertenso arterial sistmica so as causas que mais se beneficiam de tais agentes8. O uso de hidralazina IV para emergncias hipertensivas discutido no captulo 17 (IC). Morfina - Promove maior tolerncia hipercapnia e reduz a pr-carga e os reflexos pulmonares responsveis pela dispneia, aliviando a ansiedade. Apesar de extremamente til no tratamento, deve ser usada com cautela, pelo risco de depresso respiratria. Seu uso s deve ser recomendado em locais com disponibilidade para pronta entubao orotraqueal, quando necessrio. A dose de 2 mg IV, que pode ser repetida a cada 5 minutos at obter melhora da ansiedade causada pelo desconforto respiratrio. A administrao de naloxone na dose de 0,4 mg em intervalos de trs minutos serve de antdoto especfico (IC). Cardioverso eltrica - Est indicada como tratamento imediato quando taquiarritmias determinam o quadro de EAP na tentativa de reverso para o ritmo sinusal (vide , captulo 4) (IC).
Tabela 2 - Doses de agentes farmacolgicos no EAP
Morfina Furosemida Nitroglicerina Nitroprussiato Dobutamina 2 mg IV a cada 5 min. 20-40 mg bolus IV 5-200 g/min IV 0,1-2,0 g/kg.min IV 2-10 g/kg.min IV

14.1.3 - Tratamento Medidas iniciais - A paciente dever permanecer sentada durante a fase aguda, com o objetivo de reduzir o retorno venoso para os pulmes. Tal posio tambm aumenta a amplitude das incurses diafragmticas. Oxignio suplementar deve ser fornecido imediatamente. Medidas para o alvio da congesto pulmonar, independente da etiologia, incluem diurticos potentes, vasodilatadores (exceto na presena de hipotenso arterial) e morfina. O equilbrio entre o risco fetal representado pelos agentes teraputicos e o risco materno associado ao EAP deve ser determinado caso a caso. O bem estar materno em tal condio de risco de vida prioritrio. Deve-se manter constante oximetria de pulso, alm da monitorizao cardaca materna e fetal. Suporte respiratrio - Oxignio mido administrado por mscara facial a 10 L/min. A utilizao de ventilao com presso positiva de forma no invasiva (CPAP/BIPAP por mscara facial) de grande valor no suporte ventilatrio6 e pode protelar, ou at mesmo evitar a necessidade de entubao orotraqueal e ventilao mecnica nos casos mais graves. Como a resposta teraputica inicial costuma ser rpida

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e147

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Agentes inotrpicos (como a dobutamina IV) - Podem ser necessrios especialmente nos casos acompanhados por hipotenso e choque7 (IC). Betabloqueadores - O EAP considerado uma contraindicao ao uso de betabloqueadores. Mas em pacientes, mesmo com congesto pulmonar, que necessitam de reduo da frequncia cardaca (EAP associado isquemia miocrdica aguda, estenose mitral, hipertireoidismo), pode ser considerado o uso de metoprolol IV8 (IIbC). A paciente com EAP poder ser tratada inicialmente na sala de emergncia, mas a unidade de terapia intensiva (UTI) o ambiente mais indicado para a estabilizao hemodinmica, principalmente naqueles raros casos que necessitam de ventilao mecnica. Aps as medidas iniciais de estabilizao, as causas primrias para descompensao do quadro devem ser investigadas, pois a resoluo completa do EAP pode necessitar de medidas especficas para a causa determinante. 14.1.4 - Condutas em situaes especiais e no abordadas em outros captulos 1. EAP associado a uso de tocolticos - Ocorre em 4,4% das pacientes que fazem uso dessas drogas, especialmente ritodrina, terbutalina, isoxuprina e salbutamol, e est associado tambm sobrecarga de volume. O tratamento consiste na suspenso do tocoltico, administrao de oxignio e promoo da diurese, sendo marcada a melhora nas primeiras 12 horas (IC). 2. Embolia por lquido amnitico - de incidncia rara (1:8.000 a 1:80.000), mas com alta taxa de mortalidade (de 61% a 80%), sendo que 25% destas mortes ocorrem na primeira hora aps admisso na UTI. Consiste numa reao anafiltica grave, de mecanismo ainda no muito claro, acompanhada por choque, hemorragia secundria coagulopatia de consumo em 40% dos casos e edema pulmonar com insuficincia respiratria. O quadro clnico pode mimetizar o do tromboembolismo pulmonar. O tratamento consiste na correo da hipoxemia, administrando oxignio a 100% por mscara facial ou por ventilao mecnica para manter a po2 > 60 mmHg, expanso criteriosa de volume com cristaloides ou componentes do sangue e vasopressores (dopamina, norepinefrina, efedrina) para controle da hipotenso. Como o edema pulmonar est associado falncia ventricular esquerda, recomendado uso de digital, morfina e furosemida. A administrao de corticosteroide (hidrocortisona 500 mg IV 6/6h) pode ser considerada (IIaC). Na presena de coagulopatia de consumo, deve-se repor os componentes sanguneos conforme os resultados laboratoriais. A heparina no est indicada nessa situao (IIIC). Se ocorrer parada cardaca materna, sem resposta imediata s medidas de ressucitao e com possibilidade de viabilidade fetal, recomenda-se proceder cesariana de emergncia para otimizar as chances de sobrevida fetal sem danos neurolgicos9 (IC). 3. EAP associado ao hipertireoidismo - Ocorre geralmente em pacientes com anemia, infeco ou hipertenso e suspeitado quando se acompanha por tremor, extremidades quentes e frequncia cardaca persistentemente elevada aps tratamento inicial e melhora da congesto pulmonar. O diagnstico deve ser confirmado com a dosagem srica do T4 livre e T3. O tratamento o clssico para EAP associado a drogas antitireoidianas, como propiltiuracil na dose de 300 mg a 450 mg/dia (preferido por inibir a converso do T4 em T3) ou metimazole 30 mg a 45 mg/dia10. O uso de betabloqueadores est indicado quando a FC for 120/min. com o objetivo de manter em valores 90/min. ou na presena de fibrilao atrial. Pode ser usado o metoprolol8, ou o propranolol VO na dose de 20 mg a 40 mg, de 6/6h a 8/8h ou IV de 1-2 mg/min10 (IC). 14.2 - Insuficincia cardaca descompensada Solange Bordignon 14.2.1 - Introduo A doena cardaca a principal causa de morte materna no obsttrica (2,7%) e a insuficincia cardaca a complicao mais frequente em grvidas cardiopatas (12,3%)11. A insuficincia cardaca descompensada (ICD) uma sndrome clnica na qual uma alterao estrutural ou funcional do corao leva incapacidade do rgo de ejetar e/ou acomodar sangue dentro de valores pressricos fisiolgicos, causando limitao funcional e necessitando de interveno teraputica imediata. Tal quadro pode se apresentar de forma aguda ou como exacerbao de quadros crnicos. Na maioria das formas de ICD, a inapropriada perfuso tecidual ocorre em consequncia da reduo do dbito cardaco. Os sinais e sintomas de ICD podem se apresentar por disfuno sistlica, disfuno diastlica ou ambas e de um ou de ambos os ventrculos12: ICD devido disfuno ventricular sistlica - Ocorre por reduo da contratilidade miocrdica, frequentemente associada cardiopatia isqumica, miocardiopatia dilatada idioptica, hipertensiva, periparto ou chagsica. Tambm provocam ICD situaes em que o corao submetido sobrecarga hemodinmica (de volume ou presso), distrbios do ritmo cardaco e alteraes do enchimento ventricular. ICD por disfuno ventricular diastlica - Ocorre quando a frao de ejeo est preservada e associada alterao no relaxamento (cardiomiopatia hipertrfica, hipertensiva, estenose artica com hipertrofia de VE) ou na complacncia ventricular (regurgitao artica e mitral, processos infiltrativos como endomiocardiofibrose e tamponamento cardaco)12. 14.2.2 - Diagnstico clnico As manifestaes de dispneia, edema perifrico e fadiga so as mais frequentes na ICD e na grvida podem no ser valorizadas por serem comuns em gestantes normais, principalmente no terceiro trimestre. A dispneia progressiva aos esforos um dos mais importantes sintomas e pode evoluir at dispneia em repouso e ortopneia, dispneia paroxstica noturna e o edema agudo de pulmo. A presena de broncoespasmo por congesto pulmonar caracteriza a asma cardaca e pode confundir-se com a asma brnquica. Eventualmente, respirao de Cheyne-Stokes secundria

e148

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
ICD tambm pode ocorrer. A tosse outra manifestao clnica que, apesar de no especfica, encontrada frequentemente nessas pacientes. A limitao da tolerncia aos esforos habituais tem sido utilizada para estimar a gravidade da ICD por meio da classificao (de I a IV) proposta pela New York Heart Association (NYHA). A importncia do diagnstico precoce que possibilita orientar o tratamento, reduzindo a morbimortalidade materna e fetal. 14.2.3 - Avaliao laboratorial A avaliao laboratorial implica identificar a gravidade e a presena de condies clnicas associadas, especialmente: anemia, policitemia, insuficincia renal, sndrome nefrtica, diabete melito, tireotoxicose, hipotireoidismo e infeces. Recomenda-se a realizao dos exames bsicos: hemograma, glicemia em jejum, creatinina srica, cido rico, sdio, potssio e magnsio plasmticos, alm de perfil heptico, provas de coagulao e anlise de urina (EQU e urocultura). indicado controle peridico da digoxina srica naquelas pacientes que usam digital, para ajuste de dose, se necessrio (vide cap. 6). Exames adicionais so realizados de acordo com as suspeitas clnicas e encontram-se descritos nos captulos especficos. Na avaliao da funo tireoidiana, quando a suspeita o hipertireoidismo, valorizada a dosagem de T3 e T4L, pois o TSH est fisiologicamente diminudo no primeiro trimestre. Se a suspeita for de hipotireoidismo, o exame mais sensvel o TSH elevado13. 14.2.4 - Avaliao por mtodos complementares (ver restries aos mtodos no cap. 2) 4.1 - Radiografia do trax - A radiografia do trax constitui exame valioso na investigao da ICD, pois auxilia no diagnstico da doena bsica, na avaliao da forma e do tamanho da silhueta cardaca e no achado de calcificaes cardacas ou pericrdicas. Permite acompanhar o grau de compensao da IC, pela observao da circulao pulmonar, e excluir doenas pulmonares como causa dos sintomas. Derrame pleural frequentemente encontrado no psparto precoce, sendo geralmente bilateral e pequeno, reabsorvendo espontaneamente em uma a duas semanas14. 4.2 - Eletrocardiograma (ECG) - No indica alteraes especficas de disfuno ventricular, mas pode ser importante para o diagnstico da doena cardaca subjacente. Tanto bradiarritmias quanto taquiarritmias podem contribuir para o agravamento, ser a causa da ICD e ter implicaes prognsticas. A fibrilao atrial (FA) pode ser encontrada em fases avanadas e, no caso de ocorrncia recente, contribuir para a descompensao. A presena de bloqueio de ramo esquerdo sugere comprometimento miocrdico; a associao entre bloqueio de ramo direito e bloqueio da diviso nterosuperior do ramo esquerdo , por sua vez, sugestiva de etiologia chagsica. A presena de ondas Q e a progresso lenta da onda R nas derivaes precordiais, assim como alteraes do segmento ST e da onda T, podem indicar reas inativas ou isquemia miocrdica15. 4.3 - Eletrocardiografia dinmica (Holter) - usada na investigao diagnstica das arritmias de carter intermitente. A presena de arritmias ventriculares complexas tem valor prognstico, principalmente se associada disfuno ventricular esquerda. Alm disso, til para estudar a variabilidade da FC, marcador do equilbrio autonmico que se encontra reduzida na ICD. Esse achado indica reduo da atividade vagal protetora contra a induo de arritmias ventriculares. 4.4 - Ergometria - O TE pode ser til para identificao de pacientes nas quais a isquemia miocrdica contribui para o quadro clnico. recomendado utilizar apenas protocolos submximos (70% da frequncia cardaca mxima esperada) e com monitorizao fetal simultnea, quando no h contraindicao obsttrica ao mtodo. A medida do consumo mximo de oxignio durante o exerccio (no modificada pela gravidez) superior avaliao funcional baseada nos sintomas quando o objetivo avaliar a reserva cardaca, pois dispneia e cansao so sintomas frequentes em gestantes hgidas16. 4.5 - Ecocardiografia - um exame simples, geralmente disponvel, e deve envolver as tcnicas unidimensional, bidimensional e Doppler, sendo desejvel o mapeamento de fluxos a cores. Fornece importantes subsdios para complementar as investigaes etiolgica, anatmica e funcional da ICD. Permite avaliar as dimenses e a espessura das cmaras cardacas, hipertrofia e dilatao ventricular, anatomia e funo das valvas, anomalias da contratilidade parietal, funes ventriculares sistlica e diastlica, bem como a presena de complicaes associadas ICD (trombos, derrame pericrdico, vegetaes, entre outros). A dopplerecocardiografia fornece anlise quantitativa dos gradientes transvalvares e estimativa acurada da hipertenso pulmonar16,17. A ecocardiografia transesofgica est indicada quando existem dificuldades tcnicas ao exame transtorcico, na pesquisa de trombos intracavitrios, na suspeita de endocardite infecciosa e na anlise de prteses valvares ou de outras estruturas que necessitem melhor visualizao. Como sedao, pode ser utilizado o midazolan na dose de 1,0 a 4,0 mg IV sem efeitos adversos fetais16. A ecocardiografia de estresse (fsico ou farmacolgico) est indicada na pesquisa de isquemia miocrdica como causa da ICD, na deteco do miocrdio atordoado e hibernante. Existem poucas informaes com relao eficcia e segurana no uso do mtodo durante a gestao. Tem sido utilizada para avaliar prognstico em portadoras de miocardiopatia periparto, por estabelecer uma boa correlao entre a reserva contrtil durante o estresse com dobutamina e a recuperao da funo ventricular18. 4.6 - Cardiologia nuclear e outros mtodos de imagem - A cardiologia nuclear (angiocardiografia nuclear e cintilografia miocrdica de perfuso) pode ser indicada na avaliao funcional e prognstica da ICD, particularmente em pacientes com doena coronria. Contribui para avaliao da funo biventricular global, deteco de alteraes da motilidade segmentar e da reserva funcional do miocrdio, alm de detectar a presena de atividade inflamatria em circunstncias especiais. Como so tcnicas associadas liberao de radiao para o concepto, so evitadas na gestao. No entanto, podem ser utilizadas no puerprio, em

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e149

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
situao de estabilizao do quadro clnico e com orientaes especiais em relao amamentao. Tcnicas de imageamento cardaco por ressonncia magntica e tomografia computadorizada radiolgica possibilitam detalhamento anatmico, inclusive das vrias estruturas cardacas e vasculares, alm de propiciar anlise funcional do desempenho sistlico e diastlico biventricular (ver cap. 2). 4.7 - Avaliao hemodinmica beira do leito - Este mtodo consiste na insero de cateter intra-arterial (cateter de Swan-Ganz) em artria pulmonar. A medida da presso capilar pulmonar (PCP) utilizada para auxiliar no diagnstico etiolgico do edema pulmonar (cardiognico ou no cardiognico), a fim de orientar a teraputica com diurticos e inotrpicos, no manejo da pr e ps-carga e na avaliao da hidratao em pacientes oligricas. A acurcia na avaliao do dbito cardaco e PCP por mtodos clnicos e de imagem varia de 50% a 75% e a monitorizao da PCP estaria indicada nas seguintes situaes: Edema pulmonar inexplicado ou refratrio; Oligria inexplicada ou refratria; Hemorragias macias; Choque cardiognico; Administrao de drogas e fluidos em pacientes CF III ou IV da NYHA; Manejo anestsico durante trabalho de parto e parto em pacientes graves12,19. A monitorizao da PCP no reflete a presso diastlica final do ventrculo esquerdo na insuficincia artica e mitral e na estenose mitral, nem na presena de doena pulmonar ou hipertenso pulmonar primria19. 4.8 - Biopsia endomiocrdica - Indicada no diagnstico de doenas infiltrativas miocrdicas, de miocardite aguda com rpida progresso para miocardiopatia e de rejeio aguda ou reativao da doena de Chagas em pacientes transplantadas. Consiste na retirada de fragmentos do miocrdio, por meio de bitomo introduzido por cateterismo. Deve ser realizada preferencialmente depois da promoo do parto, exceto quando sua no realizao possa resultar em risco de vida materno. 14.2.5 - Tratamento A identificao da etiologia e a remoo da causa subjacente, quando possvel, a mais importante e desejvel medida no tratamento da ICD. Incluem-se aqui a correo cirrgica das malformaes congnitas e das valvopatias, o tratamento clnico ou cirrgico da insuficincia coronria, da hipertenso arterial e da endocardite infecciosa. Os tratamentos especficos so abordados nos captulos referentes a cada patologia. Aps o parto a conduta segue conforme o preconizado nas diretrizes para ICD12. A seguir, medidas para o tratamento da ICD por disfuno sistlica e durante a gestao. 5.1 - Medidas gerais Restrio de sal (4 g/dia) ou mais rigorosa ( 2 g/dia), em casos mais graves (IC); Aporte calrico adequado e sob orientao, a fim de evitar desnutrio ou sobrepeso (IC); Restrio de lquidos nos casos mais graves ( 1,5 L/dia), principalmente na presena de hiponatremia (Na 130 mEq/L) (IC); Repouso fsico e mental, pois o aumento da frequncia cardaca secundria pode agravar a congesto pulmonar. Apoio emocional especializado com frequncia necessrio, principalmente nas pacientes que tm o diagnstico da cardiopatia realizado durante a gestao20 (IC); Oxigenioterapia, mantendo a saturao de O2 95% e Po2 > 60 mmHg, a fim de garantir oxigenao fetal adequada. Uma saturao de O2 de 85% a 90% suficiente para as necessidades maternas, mas pode produzir hipxia e acidose no concepto, quadro capaz de evoluir para bito. Alteraes maternas, como anemia, acidose e hipertermia (por diminuir o transporte de O2), assim como hipotenso (por diminuir o fluxo de sangue uterino) devem ser evitados21 (IC). 5.2 - Tratamento farmacolgico Devem ser considerados vrios aspectos especficos em relao ao uso de drogas de ao cardiovacular durante o ciclo gravdico-puerperal, tais como: a sobrecarga de volume prpria da gestao, a idade gestacional, o grau de desenvolvimento do concepto, a farmacocintica e a toxicidade das drogas, sua influncia na dinmica uterina, seus efeitos adversos no fluxo placentrio, a passagem pelo leite materno e sua ao no lactente22. 5.2.1 - Digitlicos - Permanecem como principais agentes inotrpicos cardacos, sendo a digoxina a droga mais prescrita. Alm do efeito inotrpico positivo, auxiliam no controle da resposta ventricular na presena de fibrilao atrial. J na presena de insuficincia renal ou quando administrada com drogas que aumentam seu nvel srico, a dose necessita ser ajustada, conforme evolui a gestao (IB). No h interferncia na amamentao23 (ver cap. 4). 5.2.2 - Diurticos - A furosemida o mais utilizado na ICD, em doses de 20 a 120 mg/dia, como mtodo auxiliar no alvio da congesto circulatria. Pode provocar depleo de eletrlitos, tais como potssio e magnsio, o que predispe a arritmias graves, principalmente nas pacientes que utilizam digital ou apresentam disfuno ventricular severa. Deve ser feita monitorizao dos eletrlitos e reposio quando for necessria (IC). A espironolactona, utilizada em pequenas doses como antagonista da aldosterona na IC sintomtica (CF III e IV), secundria disfuno sistlica, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade, evitada durante a gestao por seu efeito anti-andrognico estar associado feminilizao de fetos masculinos (IIIC). Seu uso liberado durante a amamentao. 5.2.3 - Vasodilatadores - Utilizados com o objetivo de reduo da pr e ps-carga, induzida pela ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e do sistema nervoso simptico. Inibidores da ECA (captopril, enalapril etc.) so teratognicos em qualquer perodo da gestao, podendo provocar defeitos renais, deformidades craniofaciais,

e150

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
oligohidrmnio, hipotenso e insuficincia renal neonatal, bem como morte fetal e neonatal. O uso contraindicado na gestao, sendo, no entanto, permitido durante a amamentao (IIIB). Antagonistas dos receptores da angiotensina II (valsartan, losartan etc.) so tambm contraindicados na gestao, pelos efeitos semelhantes aos IECA, mas permitidos durante a amamentao (IIIC). Hidralazina de uso seguro na gestao. Atua diretamente na musculatura lisa vascular, produzindo vasodilatao e consequente reduo da ps-carga. A dose pode variar de 25 mg a 50 mg VO, de 8/8h ou de 6/6h. Pode ocorrer taquicardia reflexa e aumento do consumo de oxignio miocrdico (IC). Nitratos tm efeito predominantemente venodilatador e auxiliam no alvio dos sintomas e da congesto pulmonar. O desenvolvimento de tolerncia prevenido quando utilizado em associao hidralazina12. No existem estudos sobre o uso de nitratos para tratamento da ICD na gravidez, somente pequenas sries de casos com uso de nitroglicerina IV em descompensaes agudas. Devem ser utilizadas doses iniciais mnimas para evitar hipotenso e consequente reduo da perfuso uteroplacentria. Tambm desconhecida a possibilidade de eliminao pelo leite materno23,24 (IIbC). 5.2.4 - Betabloqueadores - As evidncias comprovaram a eficcia dos betabloqueadores nos pacientes com disfuno ventricular sistlica pelo controle da atividade simptica continuada. O efeito percebido a longo prazo, com regresso da dilatao ventricular, melhora da frao de ejeo, reduo de arritmias e da mortalidade, alm da melhora clnica. Entre os betabloqueadores indicados para tratamento da ICD, podem ser utilizados durante a gestao o carvedilol e o succinato de metoprolol. A paciente no deve apresentar contraindicao (asma, DPOC grave, bradicardia ou hipotenso sintomticas) e deve estar em condies estveis, sem sinais de congesto circulatria. Inicia-se com dose mnima e, se possvel, aumentase a dose a cada 2-4 semanas. Faz-se o monitoramento de uma possvel piora clnica, postergando para o puerprio a tentativa de alcanar a dose alvo25. 5.2.5 - Anticoagulantes - A hipercoagulabilidade da gestao associada hipercoagulabilidade da IC (estase, aumento da agregao plaquetria, ativao da cascata da coagulao e da atividade neuro-humoral associada disfuno endotelial)26 responsvel pela alta incidncia de tromboembolismo nessas pacientes, sendo maior no puerprio, principalmente se o parto cirrgico. Fenmenos tromboemblicos ocorrem em mais de 25% das pacientes com ICD (TVP TEP trombo , , intracardaco, embolia sistmica). A FA freqente e pode ocorrer em at 20% dos casos, alm disso, as pacientes descompensadas geralmente permanecem em repouso, sobretudo quando internadas em hospital, favorecendo o surgimento de TVP e TEP20. O uso de anticoagulantes na gestante com ICD est indicado conforme orientao abaixo (ver tambm captulos 3 e 15): A) Anticoagulante em dose profiltica (HNF ou HBPM) Quando em repouso e/ou internada em hospital (IC). B) Anticoagulante em dose ajustada (HNF ou HBPM) Trombo intracardaco; FA aguda ou crnica; ICD grave com FE 35%; Diagnstico de tromboembolismo (IB). C) Anticoagulante oral (ACO) em dose ajustada As indicaes descritas em B e com a paciente j em perodo de puerprio. (IB) Nos casos em que no possvel o uso de HNF ou HBPM, poderia ser usado ACO aps a 12 semana de IG e at duas semanas antes do parto (IIbC). O ACO atravessa a placenta e anticoagula o feto, estando este predisposto anticoagulao excessiva, hemorragia cerebral e bito27. 5.2.6 - Antiarrtmicos - Os antiarrtmicos das classes I e III no so recomendados para preveno de arritmias ventriculares. (IIIA) Entre as drogas disponveis, a amiodarona a mais efetiva em controlar arritmias ventriculares sintomticas em no gestantes28 (IIaC). Na gestante, parece no estar relacionada a efeitos teratognicos, mas pode causar bradicardia (em 3%) e hipotireoidismo neonatal (em 9%)29. Pacientes com arritmia ventricular documentada ou parada cardaca prvia tm alto risco de recorrncia, devendo nestas situaes ser considerado o uso de desfibrilador implantvel28.

referncias
1. Knobel E. Condutas no paciente grave. 2 ed. So Paulo: Atheneu; 1999. 2. Bernard GR, Bigtram R. Pulmonary edema: patophysiologic mechanisms and new approaches to therapy. Chest. 1986; 89: 549-600. 3. Sciscione AC, Ivester T, Largoza M, Manley J, Shlossman P Colmorgen GHC. , Acute pulmonary edema in pregnancy. Obstet Gynecol. 2003; 101: 511-5. 4. Mosterd A, Hoes AW, De Bruyne MC, Deckers JW. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population: the Rotterdam Study. Eur Heart J. 1999; 20: 447-55. 5. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP Feldman AM, Francis GS, , et al. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in adults. Circulation. 2001; 104: 2996-3007. 6. Rasanen J, Heikkila J, Downs J. Continuos positive airway pressure by facemask in acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Cardiol. 1985; 55: 296-300. 7. Dorscheid DR, Hall JB, Schmidt GA. Critical illness. In: Barron WM, Lindheimer MD. (editors). Medical disorders during pregnancy. 3rd ed. St Louis: Mosby; 2000. p. 229-66. 8. The Task Force on acute heart failure of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J. 2005; 26: 384-416. 9. Dildy GA, Clark SL. Amniotic fluid embolism. In: Foley MR, Strong TH. (editors). Obstetric intensive care. Philadelphia: WB Saunders; 1997. p. 197-206.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e151

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
10. Perelman AH. Management of hyperthyroidism and thyroid storm during pregnancy. In: Foley MR, Strong TH. (editors). Obstetric intensive care. Philadelphia: WB Saunders; 1997. p. 147-57. 11. Avila WS, Rossi EG, Ramires JAF, Grinberg M, Bortolotto MRL, Zugaib M, et al. Pregnancy in patients with heart disease: experience with 1000 cases. Clin Cardiol. 2003; 26: 135-42. 12. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Latino-Americana para avaliao e conduta na insuficincia cardaca descompensada. Arq Bras Cardiol. 2005; 85 (supl. 3): 1-94. 13. Mestman JH. Hypothyroidism and hyperthyroidism. In: Queenan JT. (editor). Management of high-risk pregnancy. 4th ed. Malden: Blackwell Science; 1999. p.271-3. 14. Austin JHM. Postpartum pleural effusion. Ann Intern Med. 1983; 98: 555-6. 15. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes para o diagnstico e tratamento da insuficincia cardaca. Arq Bras Cardiol. 2002; 79: 1-30. 16. Elkayam U, Gleicher N. Cardiac evaluation during pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p.23-32. 17. Andrade MM, Pontes S Jr. Avaliao ecocardiogrfica da gestante cardaca. In: Andrade J, Avila WA. (editores). Doena cardiovascular, gravidez e planejamento familiar. So Paulo: Atheneu; 2003. p. 25-30. 18. Dorbala S, Brozena S, Zeb S, Galatro K, Homel P Ren JF, et al. Risk stratification , of women with peripartum cardiomyopathy at inicial presentation: a dobutamine stress echocardiography study. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18: 45-8. 19. Mabie CW. Basic hemodynamic monitoring for the obstetric care provider. In: Foley MR, Strong TH. (editors). Obstetric intensive care: a practical manual. Philadelphia: WB Saunders; 1997. p. 6-19. 20. Burwell and Metcalfes: heart disease and pregnancy-physiology and management. In: Metcalfe J, McAnulty JH, Ueland K. (editors). 2nd ed. Boston: Little Brown and Company; 1986. p. 83-132. 21. Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP (editors). Handbook of critical . care obstetrics. Boston: Blackwell SP; 1994. p. 47-53. 22. Andrade J, Lopes CMC. Uso de medicamentos cardiovasculares na gravidez, parto e puerprio. Rev Soc Cardiol Estado Sao Paulo. 1994; 4: 581-8. 23. Widerhorn J, Rubin JN, Frishmann WH, Elkayam U. Cardiovascular drugs in pregnancy. Cardiol Clin. 1987; 5: 651-74. 24. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. (editors). Drugs in pregnancy and lactation. 6th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002. 25. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Kamayda M, et al. The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26: 1115-40. 26. Pereira Barreto AC, Bocchi EA. (editores). Insuficincia cardaca. So Paulo: Segmento; 2003. 27. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during Pregnancy. Chest. 2004; 126: 627S-644S. 28. Hunt SA, Abrahan W, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: summary article. Circulation. 2005; 112: e154-235. 29. Moreira DAR. Uso de medicamentos antiarrtmicos durante a gravidez. Rev Soc Cardiol Estado Sao Paulo. 1998; 6: 1146-56.

15. Tromboembolismo venoso agudo


Marcelo Basso Gazzana, Citnia Lcia Tedoldi, Srgio Saldanha Menna Barreto 15.1 - introduo A gestao e o perodo ps-parto so fatores de risco adquiridos para tromboembolia venosa (TEV) aguda, que consiste em duas condies interrelacionadas: trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP)1,2. Considerando as dificuldades de diagnstico e a presena de casos assintomticos, a incidncia verdadeira de TEP na gravidez desconhecida. A maioria das TVP so ileofemorais (72%), mais propensas a embolizar para o pulmo3. A incidncia de TEV maior no terceiro trimestre e no puerprio, assim como no parto cesreo (sobretudo se realizado de urgncia), quando comparado ao parto vaginal3,4. O TEP a primeira causa de morte materna direta em pases desenvolvidos5. Sendo a TEV uma condio prevenvel e tratvel, a mortalidade materna por TEP pode ser reduzida de duas formas: 1) Investigando agressivamente os casos com suspeita de TEV; 2) Fazendo a profilaxia das pacientes sob risco de TEV6. O aumento do risco de TEV na gestao deve-se combinao de modificaes hormonais, mecnicas e na composio do sangue favorecendo a trombose, retornando ao normal em 2-6 semanas aps o parto7,8.

H vrios fatores de risco estabelecidos para TEV, embasados em estudos em gestantes e no gestantes (Tabela 1). Anormalidades tromboflicas, como deficincia de protena C, protena S e antitrombina, aumentam o risco de trombose em 10 vezes durante a gestao, sendo a de maior risco a deficincia de antitrombina. Entre as trombofilias genticas mais frequentes, o fator V Leiden (prevalncia de 5% na populao normal e de 20% em pacientes com trombose), quando heterozigtico, aumenta o risco de TEV em 3-8 vezes, e quando homozigtico, em 50-80 vezes. A mutao da protrombina, presente em 2-3% da populao e em 6% de pacientes com trombose, aumenta o risco em trs vezes pelo aumento dos nveis da protombina. Essas mutaes, quando heterozigticas, so consideradas fracos fatores de risco e aumentam a incidncia de trombose quando associadas, ou em associao com outros fatores de risco9. 15.2 - Diagnstico da TEV O diagnstico clnico de TVP ou de TEP no confivel. fundamental estabelecer um diagnstico objetivo por meio de exames de imagem. A utilizao de exames diagnsticos que produzem radiao, com as precaues adequadas, fazem com que a quantidade absorvida pelo feto e seu consequente risco sejam mnimos10. 15.2.1 - Diagnstico da TVP A maioria das gestantes com edema de membros inferiores (com ou sem dor na panturrilha) no terceiro trimestre no

e152

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Tabela 1 - Fatores de risco para TEV aguda
Idade materna elevada (> 35 anos) Cateteres venosos centrais Obesidade TEV prvia Veias varicosas Doena inflamatria intestinal Cncer/Quimioterapia Trombofilias Trombocitopenia induzida pela heparina Doenas mieloproliferativas* Fatores fisiolgicos Hipercoagulabilidade da gestao Aumento dos fatores de coagulao** Diminuio da protena S Reduo da fibrinlise Aumento da capacitncia venosa Imobilidade (> 4 dias) AVC (com paralisia) Trauma/Fraturas Insuficincia cardaca Cirurgia maior Uso de estrgeno Sndrome nefrtica Hiperemese, desidratao Hiper-homocisteinemia Tabagismo Fatores nosolgicos Parto instrumentado (uso de frcipe) Cesariana (sobretudo de emergncia) Multiparidade (> 4 gestaes) Estase venosa Hemorragia periparto Inibidores da lactao Infeces/Doenas intercorrentes Procedimentos (curetagem uterina, esterilizao ps-parto) *Policitemia vera, trombocitemia essencial, hemoglobinria paroxstica noturna. ** Aumento de fatores de coagulao I, VII, VIII, IX, X e do fator Von Willebrand. Adaptado de Chest, 2001, Bazzan M, et al, 200114 e Guideline Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 37-200432.

Os nveis de D -dmeros plasmticos aumentam fisiologicamente durante a gestao13 e a proporo de pacientes com D-dmeros normais pequena, alm de estarem elevados tambm na pr-eclmpsia, descolamento de placenta e parto pr-termo14. Se os resultados de US e D-dmeros forem normais, o diagnstico de TVP sintomtica improvvel10. Se o US por compresso normal na suspeita de TVP de panturrilha, esta no pode ser excluda. Ou indica-se US seriado (repetido em 2-3 dias e em uma semana), ou venografia limitada panturrilha10. Tromboflebite puerperal de veia ovariana tem incidncia em 0,05-0,18% das gestaes. O mecanismo provvel a leso endotelial seguida de invaso bacteriana. mais frequente do lado direito. Pode ocorrer extenso para veia cava inferior, ilaca, renal ou uterina. Essa sndrome mais comum aps o uso de frcipe e cesariana. Os sintomas so: dor em quadrante inferior direito, febre, nuseas e vmitos. Embolia sistmica ocorre em 32-38% dos casos. Diagnstico diferencial inclui apendicite e abscesso intra-abdominal. O diagnstico na maioria dos casos tem sido feito por laparotomia8,15. Em 1-2% das fertilizaes in vitro pode ocorrer aumento do risco de TEV em stios no usuais (sistema nervoso central, membros superiores) e muitas vezes h trombofilia subjacente, sobretudo fator V Leiden16. O esquema de investigao da TVP na gestao apresentado na Figura 1. 15.2.2 - Diagnstico do tromboembolismo pulmonar (TEP) Os sintomas mais comuns so dispneia (62%), dor pleurtica (46%) e dor torcica no pleurtica (19%). Os diagnsticos alternativos mais comuns so pneumonia ou bronquite (41%) e exacerbao de asma (14%)17. Exames diagnsticos bsicos (raio-X de trax, ECG e gasometria arterial) tm as mesmas limitaes que fora da gestao. A gasometria arterial deve ser coletada em posio ereta, j que a PaO2 pode ser at 15 mmHg menor na posio supina no terceiro trimestre18. Aps realizar raio-X de trax para verificar a presena de diagnsticos alternativos, se a suspeita mantida, deve ser realizado US bilateral de membros inferiores. Se TVP diagnosticada, o tratamento anticoagulante iniciado. Se for negativa, deve ser realizada a cintilografia pulmonar perfusional ou a angiotomografia (angioTC) pulmonar. A cintilografia acarreta um aumento da probabilidade de cncer no neonato trs vezes maior que a angioTC, enquanto esta acarreta aumento de cncer de mama materno19. Quando o raio-X de trax est alterado, prefervel a opo por angioTC. Se a cintilografia perfusional normal, no h necessidade de cintilografia ventilatria (o que reduz a exposio fetal radiao). Se a cintilografia ou angioTC no so diagnsticas e a probabilidade clnica (estimada subjetivamente) alta ou intermediria, necessria uma arteriografia. O uso de contraste iodado implica em avaliao funcional tireoidiana no neonato19. Se h suspeita clnica persistente de TEP na presena de testes negativos ou com baixa probabilidade, o tratamento deve ser iniciado e os testes diagnsticos repetidos dentro de 7 dias, podendo a terapia ser descontinuada se os exames

tem TVP No entanto, se tais sintomas ocorrerem no primeiro . trimestre, particularmente na perna esquerda, a presena de TVP mais provvel10. Dor em abdome inferior pode ser devido circulao colateral ou trombose periovariana3. A probabilidade clnica pr-teste estimada com base na presena de sintomas e sinais, fatores de risco para TEV e possibilidade de um diagnstico alternativo, classificando as pacientes em alto, intermedirio ou baixo risco. Os testes diagnsticos podem ser no invasivos (ultrassom [US] por compresso com ou sem Doppler, venografia por tomografia computadorizada [TC], ressonncia nuclear magntica [RNM]) ou invasivos (flebografia por contraste). O exame no invasivo recomendado inicialmente o US por compresso, que deve ser em todo o sistema venoso proximal10. Se a suspeita clnica alta, mas os testes no invasivos so negativos para TVP a venografia limitada com , proteo abdominal que resulta em exposio feral < 0,05 rads deve ser considerada11. Se o resultado do US duvidoso (pequena rea de no compressibilidade), a venografia ou a RNM devem ser solicitadas. A RNM venosa parece ser acurada para o diagnstico de TVP sensvel para todos os tipos . (incluindo panturrilha, ileofemoral e pelve) e no associada exposio radioativa10. Pode ser til para detectar TVP em veias ilacas, plvicas ou ovarianas12.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e153

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes

Fig. 1 - Algoritmo de diagnstico de TVP na gestao.

permanecerem negativos3. Aps testes negativos, optandose pela suspenso da anticoagulao, as pacientes devem permanecer em acompanhamento clnico rigoroso, j que o valor preditivo das condutas propostas desconhecido. O esquema de investigao da TEP na gestao apresentado na Figura 2. 15.3 - Tratamento farmacolgico H trs possibilidades de tratamento anticoagulante: uso de heparina no fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou anticoagulante oral (ACO). A HBPM tem sido preferida em relao HNF por maior biodisponibilidade e menor risco de trombocitopenia e osteoporose. Como a meia-vida diminui com o decorrer da gestao, prefervel o uso duas vezes ao dia, ajustando a dose de acordo com o peso da paciente, ou monitorando o efeito com antifator Xa coletado 3h a 4h aps a dose matinal, mantendo resultado entre 0,5-1,2U/ml. Se a opo for pela HNF, deve-se monitorar o efeito pelo TTPA coletado 6 horas aps a injeo SC, mantendo em 1,5 a 2,5 vezes o controle basal20,21. Quando a escolha pelo HNF IV, utiliza-se inicialmente bolus de 5.000 UI (80 UI/kg), seguidos de infuso contnua de, ao menos, 30.000 UI/24 horas para atingir nveis de anticoagulao plena22. As heparinas, quando utilizadas por via SC, devem ser descontinuadas 24 horas antes do parto e reiniciadas 12 horas aps. Em casos com grande risco de recorrncia (TVP proximal ocorrida nas ltimas duas semanas), prefervel o uso de HNF IV em doses ajustadas, ocorrendo a suspeno de 4-6 horas antes do parto para reduzir o tempo sem a proteo anticoagulante20. Nos partos espontneos,

recomenda-se monitorar o TTPA e usar sulfato de protamina a fim de reduzir o risco de sangramento, lembrando que nveis normais de TTPA podem ocorrer concomitantemente aos nveis elevados de heparina23. Se ocorrer trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000 ou reduo de 50% em relao ao basal), aumenta o risco de trombose disseminada, que pode ser fatal. A heparina deve ser suspensa e outro tratamento alternativo iniciado (danaparoide sdico10, hirudina24). Os anticoagulantes orais, como hidroxicumarina, varfarina e femprocumona, atravessam a barreira placentria e so contraindicados para uso durante a embriognese (6 a 12 semana de gestao) por provocarem embriopatia varfarnica em 6,4% dos casos20, sendo liberado o seu uso na amamentao25. Como o fgado do feto imaturo, os fatores de coagulao vitamina-K dependentes so baixos, predispondo anticoagulao excessiva e ao risco de sangramento. Resulta em maior risco de perda perinatal pelo trauma da passagem pelo canal de parto, quando o feto ainda est sob efeito anticoagulante20. Sendo assim, os ACO podem ser administrados no segundo e no incio do terceiro trimestre em casos selecionados, quando o uso prolongado e de altas doses de heparina contraindicado. 15.3.1 - Esquemas de tratamento19,20 a) HNF IV por 5 dias, seguida por HNF SC ou HBPM SC, em doses ajustadas, at 6 semanas ps-parto; ou (IC) b) HNF SC ou HBPM SC, em doses ajustadas, do incio ao final do tratamento (IC).

e154

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes

Fig. 2 - Esquema de investigao da TEP na gestao.

c) HNF IV ou SC, ou HBPM SC, em doses ajustadas por 5-7 dias, seguida por ACO (INR entre 2-3) at duas semanas antes do parto (35-36 semanas de gestao), retornando para uma das heparinas at o parto. Reiniciar com HNF ou HBPM, seguida por ACO ou mantendo uma das heparinas at 6 semanas ps-parto (IIa C). d) Alguns clnicos tm mantido tratamento at 12 semanas aps o parto por relatos de morte materna devido TEV entre 6 e 12 semanas26. No h contraindicao em manter a amamentao com o uso de qualquer tipo de anticoagulante, devendo a mesma ser estimulada20. 15.3.2 - Trombolticos A indicao de trombolticos restringe-se aos casos com instabilidade hemodinmica, sem resposta ao tratamento de suporte, e quando no h disponibilidade/experincia com embolectomia cirrgica 27,28. A maior experincia com estreptoquinase, sendo poucos casos relatados com uroquinase e alteplase. No atravessam a barreira placentria, mas podem produzir sangramento materno se utilizados no perodo periparto. A estreptoquinase, apesar de ter meia-vida curta (35 minutos), est associada a uma demora de 36h-48h para normalizar os nveis de fibrinognio29, perodo em que o risco de hemorragia maior. 15.3.3 - Medidas no farmacolgicas Os filtros de veia cava tm sido usados na gestao30.

As indicaes so idnticas s das pacientes no gestantes: contraindicao ou complicaes com uso de anticoagulantes ou TEV recorrente, apesar do uso adequado de anticoagulantes. O filtro deve ser colocado em posio suprarrenal, j que a veia ovariana esquerda desemboca na veia renal esquerda22,30,31. Os filtros temporrios so uma opo em mulheres com contraindicaes transitrias anticoagulao. Aps esse perodo (uma a duas semanas), a anticoagulao reiniciada e o filtro removido10. Nas pacientes instveis, quando a tromblise contraindicada, a embolectomia a ltima opo7,32. O risco operatrio materno aceitvel, mas a taxa de morte fetal alta (20% a 40%). Resumindo: Em gestantes com suspeita clnica de TEP fundamental um diagnstico preciso, pela necessidade de uso prolongado de anticoagulante. Os mtodos diagnsticos, incluindo a angioTC, podem ser utilizados sem maior risco para o feto. A quantidade de radiao considerada prejudicial para o feto seria a 50.000 Gy ou 50 mSv. As HBPM so recomendadas para o tratamento e os ACO devem ser evitados no primeiro e na segunda metade do terceiro trimestre, devendo ser usados com cautela nos demais perodos. O tratamento deve ser mantido pelo menos at trs meses aps o parto33.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e155

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
referncias
1. Anderson BS, Steffensen FH, Sorensen HT, Nielson GL, Olsen J. The cumulative incidence of venous thromboembolism during pregnancy and puerperium: an 11 year Danish population based study of 63.300 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998; 77: 110-3. 2. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, Lohse CM, OFallon WN, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost. 2001; 86: 452-63. 3. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet. 1999; 353: 1258-65. 4. Eldor A. The use of low-molecular-weight heparin for the management of venous thromboembolism in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002; 104: 3-13. 5. Bonnar J. Can more be done in obstetric and gynecologic practice to reduce morbidity and mortality associated with venous thromboembolism? Am J Obst Gynecol. 1999; 180: 784-91. 6. Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest. 2001; 119: 122S-131S. 7. ACOG. Practice bulletins. Thromboembolism in pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 2001; 75: 203-12. 8. Chan WS, Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism in pregnancy. In: Oudkerk M, Van Beek EJR, Ten Cate JW. (editors). Pulmonary embolism. Berlin: Blackwell science; 1999. p. 430-41. 9. Rosendaal FR. Venous thrombosis: the role of genes, environment, and behavior. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005; 1-12. 10. Bates SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood. 2002; 100: 3470-8. 11. Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow AJ, Coates G. Risks to the fetus of radiologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thromboembolic disease. Thromb Haemost. 1989; 61: 189-96. 12. Spritzer CE, Evans AC, Kay HH. Magnetic resonance imaging of deep venous thrombosis in pregnant women with lower extremity edema. Obstet Gynecol. 1995; 85: 603-7. 13. Francalanci T, Comeglio P Liotta AA, Cellai AP Fedi S, Parretti E, et al. D-dimer , , concentrations during normal pregnancy, as measured by ELISA. Thromb Res. 1995; 78: 399-405. 14. Proietti AB, Johnson MJ, Proietti FA, Repke JT, Bell WR. Assessment of fibrin (nogen) degradation products in preeclampsia using immunoblot enzymelinked immunosorbent assay, and latex-bead agglutination. Obstet Gynecol. 1991; 77: 696-700. 15. Witlin AG, Sibai BM. Postpartum ovarian vein thrombosis after vaginal delivery: a report of 11 cases. Obstet Gynecol. 1995; 85: 775-80. 16. Aurousseau M, Samama M, Belhasseb A, Herve F, Hugues J. Risk of thromboembolism in relation to an in-vitro fertilisation programme: three case reports. Hum Reprod. 1995; 10: 94-7. 17. Chan WS, Ray JG, Murray S, Coady GE, Coates G, Ginsberg JS. Suspected pulmonary embolism in pregnancy: clinical presentation, results of lung scanning, and subsequent maternal and pediatric outcomes. Arch Intern Med. 2002; 162: 1170-5. 18. Ang CK, Tan TH, Walters WA, Wood C. Postural influence on maternal capillary oxygen and carbon dioxide tension. BMJ. 1969; 4: 201-3. 19. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green Top Guideline 28, 2007. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. London: Blackwell; 2007. p. 1-17. 20. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest. 2004; 126: 627S-644S. 21. Ramin SM, Ramin KD, Gilstrap LC. Anticoagulants and thrombolytics during pregnancy. Semin Perinatol. 1997; 21: 149-53. 22. Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med. 1996; 335: 108-14. 23. Chunilal SD, Young E, Johnston M. Comparison of the nonespecific binding of a low molecular weight heparin (dalteparin) with unfractionated heparin in pregnant and non-pregnant plasma (abstract). Thromb Haemost. 1999; (Suppl.): 532. 24. Wutschert R, Piletta P, Bounameaux H. Adverse skin reactions to low molecular weigh heparins: frequency, management and prevention. Drug Safety. 1999; 20: 515-25. 25. McKenna R, Cole ER, Vasan U. Is warfarin sodium contraindicated in the lactatin mothers? J Pediatr. 1983; 103: 325-7. 26. Department of Health. Report on confidential inquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1994-1996. London: HMSO; 1998. 27. Ahearn GS, Hadjiliadis D, Govert JA, Tapson VF. Massive pulmonary embolism during pregnancy succesfully treated with recombinant tissue plasminogen activator. Arch Intern Med. 2002; 162: 1221-7. 28. Ramin SM, Ramin KD, Gilstrap LC. Anticoagulants and thrombolytics during pregnancy. Semin Perinatol. 1997; 21: 149-53. 29. Fitch JCK, Hines RL. Perioperative use of anticoagulants and thrombolytics. Anesthesiol Clin North Am. 1999; 17: 787-97. 30. Narayan H, Cullimore J, Krarup K, Thurston H, MacVicar J, Bolia A. Experience with the cardial inferior vena cava filter as prophylaxis against pulmonary embolism in pregnant women with extensive deep venous thrombosis. Br J Obstet Gynaecol. 1992; 99: 637-40. 31. Hux CH, Wapner RJ, Chayen B, Rattan P Jarrell B, Greenfield L. Use of the , Greenfield filter for thromboembolic disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1986; 155: 734-7. 32. Richards SR, Barrow J, OShaughnessy R. Intrapartum pulmonary embolus. J Reprod Med. 1985; 30: 64-6. 33. ESC Guidelines. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008; 29: 2276-315.

16. Hipertenso arterial pulmonar


16.1 - introduo Marlene Rau de Almeida Callou, Paulo Roberto Miranda Ramos

Os critrios diagnsticos so: presso sistlica da artria pulmonar (PSAP) a 30 mmHg e a diastlica (PDAP) a 15 mmHg , presso mdia na artria pulmonar (PMAP) 25 mmHg em repouso, ou 30 mmHg durante o exerccio1,2. 16.2 - Classificao A HAP classificada em trs subgrupos: a) Hipertenso arterial pulmonar idioptica (HAPI). b) Hipertenso arterial pulmonar familiar (HAPF). c) Hipertenso arterial pulmonar relacionada a fatores de

A hipertenso arterial pulmonar (HAP) definida como uma anormalidade circulatria caracterizada por aumento da resistncia vascular na pequena circulao, em geral por meio de mecanismos mistos, envolvendo vasoconstrico, remodelamento da parede arterial e trombose in situ1. O aumento progressivo da resistncia vascular pulmonar (RVP) leva insuficincia ventricular direita (IVD) e morte precoce2.

e156

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
risco ou a condies associadas (HAPA)2. Pode se associar a cardiopatias, colagenoses, doena tromboemblica, infeco por HIV, drogas, toxinas, parasitas (Schistosoma mansoni), entre outros2. A HAPI uma entidade rara e predomina em mulheres jovens na relao de 5:1 se comparada aos homens3,5. pouco descrita na gravidez, com uma incidncia de cerca de 1/500.000 por ano6. A gestao est associada a mau prognstico, devido alta morbimortalidade materno-fetal. O diagnstico de grande importncia, porque a preveno da gestao ou aborto teraputico precoce podem ser considerados em tempo hbil. Alm disso, as modificaes fisiolgicas da gravidez so mal toleradas porque podem provocar complicaes, como tromboembolismo, disfuno ventricular direita, ICD e bito materno-fetal1. Nesta diretriz, objetivamos revisar os riscos materno-fetais, os critrios de contraindicaes gravidez e/ou de interrupo mdica, evoluo e manuseio durante o ciclo gravdicopuerperal nas pacientes portadoras de HAP . 16.3 - Fisiopatologia A circulao pulmonar e a sistmica possuem a mesma estrutura arterial, porm a circulao pulmonar um sistema de alta complacncia, j que possui alto fluxo e baixa presso. Normalmente a presso arterial pulmonar (PAP) 1/5 da presso arterial sistmica (PAS). Na HAP a alterao na , complacncia da circulao pulmonar vai ser responsvel pela limitao funcional que uma caracterstica dessas pacientes. A hipxia provoca reflexo de vasoconstrico, enquanto na circulao sistmica existe vasodilatao7,8. E a maior ou menor reatividade est diretamente relacionada capacidade de resposta das pacientes frente aos vasodilatadores. So fatores agravantes da HAP a hipxia, acidose associada a infeces e estados de alto dbito, como a gestao, anemia e hipertireoidismo9. Na gestao, existe um risco maior de complicao quando a PAP > 60% que a PAS. O aumento fisiolgico do volume circulante pode precipitar IVD, mas os perodos periparto e o puerprio so os de maior risco de morte secundria hipovolemia, embolia pulmonar ou ao infarto pulmonar in situ10. 16.4 - Quadro clnico na gestao Os sintomas mais comuns so dispneia, fadiga, dor torcica, palpitaes, pr-sncope e sncope, principalmente com esforo11,12. Fenmeno de Raynould e edema de membros inferiores tambm ocorrem como sintomas iniciais da doena1,3, alm de crises convulsivas. Tonturas, sensao de plenitude gstrica e presso ceflica so sintomas premonitrios da sncope, e ocorrem devido ao baixo dbito provocado pela insuficincia ventricular direita. A sncope considerada um fator de gravidade e de mau prognstico, e enquadra as pacientes em classe funcional (CF) III ou IV pela classificao da OMS, semelhante da NYHA para insuficincia cardaca9. O edema perifrico relacionado falncia do ventrculo direito e fase avanada da doena, quando a dispneia surge em repouso. Tambm se observam ocasionalmente tosse, rouquido e hemoptise1. A hipoxemia pode provocar sintomas psquicos, como ansiedade, agitao e psicoses4. 16.5 - Exame fsico Hiperfonese de P2 da 2 bulha (B2) e impulso sistlica no 2 espao intercostal esquerdo (2 EIE) sugerem dilatao do tronco da artria pulmonar (AP). Podem ser observadas estase jugular e sopro de insuficincia tricspide e pulmonar. Impulses precordiais sistlicas e B3 de ventrculo direito (VD) indicam falncia de VD2. A cianose pode ser vista tardiamente, em geral secundria a baixo dbito cardaco e vasoconstrio perifrica, ou na presena de forame oval patente (FOP), cardiopatias com shunt DE, microfstulas arteriovenosas pulmonares, distrbios ventilao-perfuso por doenas dos vasos ou parnquima pulmonar e, menos frequentemente, doenas hipoventilatrias. Devido alta prevalncia da HAP esquistossomtica em alguns estados do Brasil, como na Bahia, Pernambuco, Minas Gerais, Alagoas e Sergipe, esta doena ser descrita mais detalhadamente. Cerca de 1/3 dos pacientes parasitados pelo Schistosoma mansoni apresentam leses pulmonares devido presena de ovos, que levam a uma arteriolite necrotizante aguda, com formao de granuloma local e fibrose secundria. A prevalncia de HAP associada varia de 1-25% dos casos12. 16.6 - HAP esquistossomtica Quadro clnico: indistinguvel dos outros tipos de doena arteriolar obstrutiva pulmonar e reflete a limitao para aumentar o dbito cardaco em face elevada resistncia do leito pulmonar e aos perodos de exacerbao da hipertenso durante maior demanda4. A doena tem incio insidioso e os sintomas s so referidos quando a PSAP supera valores de 50 ou 60 mmHg. Os sintomas mais frequentes so: dispneia, palpitaes e dor precordial (em 7%), tonturas (41%), fadiga (30%), tosse seca (20%) e sncope de esforo (18%). Hemoptise rara4. Exame fsico: semelhante aos j descritos anteriormente, porm chama a ateno a presena de sinais de hepatopatia crnica secundrios sndrome hepatopulmonar de etiologia esquistossomtica 1,13. Sinais provocados por IVD: pulso fino, irregular e rpido, taquipneia, dispneia em repouso, hipotenso e diminuio da presso de pulso, B3 de VD, sopro holossistlico de regurgitao tricspide e sinais perifricos de hepatomegalia, como edema, ascite e cianose4. Exames complementares Eletrocardiograma - Desvio do eixo para a direita, onda P pulmonale, bloqueio do ramo direito, relao R/S > 1 em V1, qR em V1, rSR em V1 e ARV em precordiais direitas. Em pacientes com HAP sinais de HVD e desvio do eixo do , QRS para a direita so observados em 87% e 79% dos casos, respectivamente14. Radiografia de trax - Em 90% dos casos anormal no momento do diagnstico. So achados sugestivos de HAP: aumento do dimetro dos ramos da AP abaulamento do arco , mdio e circulao vascular perifrica diminuda14. Ecocardiograma - um excelente mtodo no invasivo e sensvel para investigao de HAP e tambm valioso para a excluso de causas cardacas associadas. de fundamental

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e157

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
importncia no diagnstico da IVD na gestao, auxiliando na identificao de parmetros relevantes, como PSAP dimenses , de AD e VD, funo do VD e alteraes de enchimento do VE; alm de anormalidades das valvas tricspide, pulmonar e mitral, movimento paradoxal do septo interventricular e dimenso da veia cava inferior, assim como da presena de derrame pericrdico15,16. Outros exames podem auxiliar na deteco de distrbios ventilatrios associados, como provas de funo pulmonar, TC de trax, cintilografia pulmonar ventilaoperfuso e angiografia pulmonar - mas so raramente utilizados na gravidez. Prognstico - So variveis de mau prognstico quando a RVP e a PAP esto muito elevadas (PMAP 85 mmHg), ausncia de resposta favorvel aos vasodilatadores, agravamento da classe funcional, elevao da presso mdia do AD (> 20 mmHg), diminuio do DC (< 2 L/min/m2) e baixa saturao de O2 (< 63%)4. 16.7 - Manuseio da HAP na gestao A fisiologia da gravidez provoca modificaes hemodinmicas que afetam adversamente a evoluo das gestantes com HAP . Anemia, baixa da ps-carga pela vasodilatao perifrica, diminuio do retorno venoso e aumento do volume sanguneo levam ao aumento do fluxo pulmonar. Devido elevada RVP no ocorre compensao concomitante do , DC. No trabalho de parto e parto, a descompresso da veia cava inferior e o retorno do volume sanguneo uterino para a circulao sistmica provocam um aumento do retorno venoso, aumentando a RVP e a PAP desencadeando IVD. , Alm disso, tambm pode ocorrer colapso do VE. H aumento do consumo de O2 em 20% durante a gestao e em 60% no trabalho de parto. O DC encontra-se 18% mais alto aps o parto, em comparao ao primeiro estgio do trabalho de parto, permanecendo assim por aproximadamente 4 dias. O volume sanguneo pulmonar eleva-se em 20%5. Tais modificaes tendem a descompensar as pacientes com HAP e a gravidez geralmente contraindicada pela elevada morbimortalidade materna, RCIU e acentuada morbidade e mortalidade fetal. Alm disso, h uma dificuldade em se estabelecer um prognstico definido, mesmo em pacientes assintomticas ou pouco sintomticas17. O bito costuma ocorrer de forma sbita durante o final da gestao, no parto ou, principalmente, no ps-parto. A via de parto deve ser por indicao obsttrica e o acompanhamento da paciente, realizado por equipe interdisciplinar e composta por obstetra, cardiologista, anestesista, neonatologista e enfermagem especializados1,16. 16.8 - recomendaes teraputicas na HAP2,4,13,18,19,20 16.8.1 - Medidas gerais 1) Restringir atividade fsica e evitar movimentos bruscos (para evitar dispneia, pr-sncope ou sncope e dor torcica). 2) Hospitalizao a partir da 28 semana de IG, sendo recomendada permanncia at o 15 dia de ps-parto. 3) Prevenir e tratar a ICD. 4) Controlar a hipxia e evitar acidemia. Oxigenoterapia nos casos mais graves (quando houver hipoxemia em repouso), devendo ser mantida a saturao de O2 acima de 90-92%. Devem ser evitadas grandes altitudes e viagens areas por agravarem a hipoxemia (IIaC). 5) Nos casos sintomticos, h indicao para interrupo da gestao3. O aborto teraputico deve ser realizado no primeiro trimestre, evitando o uso de prostaglandinas por aumentarem PAP . 6) Prevenir o tromboembolismo venoso. 7) Pacientes com HAP so suscetveis a pneumonias que podem levar ao bito em 7% dos casos. As infeces pulmonares devem ser prontamente diagnosticadas e tratadas. 8) Cautela com procedimentos tipo laparoscopia em que realizada insuflao abdominal com dixido de carbono, pois pode ocorrer hipercarbia provocando ou agravando a vasoconstrio pulmonar. 9) Anestesia com entubao endotraqueal pode ser perigosa, pois pode produzir reflexo vagal, hipxia e hipercarbia, modificando a presso intratorcica e as presses de enchimento cardaco. 10) Planejamento familiar com mtodo de anticoncepo definitiva. Terapia medicamentosa 1) Digitlicos - Mostraram efeito benfico quando usados a curto prazo, com melhora do dbito cardaco e reduo dos nveis de epinefrina circulante. Desconhecido se h efeito benfico com uso a longo prazo. Indicado quando h arritmia atrial com o objetivo de controlar a frequncia cardaca, ou em casos de IVD (IIbC). 2) Diurticos - Usados com cautela e quando houver sobrecarga de volume no ventrculo direito. Podem provocar hipotenso e insuficincia renal. Deve ser realizada monitorao dos eletrlitos sricos e da funo renal durante seu uso9 (IC). 3) Vasodilatadores 3.1 - Bloqueadores dos canais de clcio - Em no gestantes, parece ser pequeno o nmero de pacientes que respondem ao uso de vasodilatadores do tipo bloqueadores dos canais de clcio ( 10%), onde ocorreria uma reduo da PAP sem reduo da PA sistmica nos casos denominados responsivos aos testes de vasorreatividade aguda. Entre as drogas dessa classe, as mais utilizadas so a nifedipina e o diltiazem em doses elevadas (nifedipina de 120-240 mg/dia e diltiazem de 240-720 mg/dia). O verapamil, por ser inotrpico negativo, pode favorecer a IVD. Se as pacientes j estiverem fazendo uso, a droga dever ser mantida com ajustes de dose para evitar hipotenso arterial sistmica (IC). 3.2 - Inibidores da fosfodiesterase - Sildenafil um potente e especfico inibidor da fosfodiesterase-5, reduzindo a PAP a curto prazo e prolongando o efeito do xido ntrico endgeno e exgeno. um vasodilatador pulmonar e sistmico, e parece ter efeito maior na circulao pulmonar. Liberado pelo FDA como risco B para uso especfico na HAP durante a gravidez. Pode ser utilizado em doses que variam de 25-75 mg de 8/8h, com melhora tanto da hemodinmica pulmonar como da tolerncia

e158

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
ao esforo. Apresenta meia-vida de 4 horas e pico de ao em uma hora. Pode apresentar, como efeito colateral, rubor facial, cefaleia, epistaxe, dispepsia e diarreia. Estaria indicado na falha da resposta aos bloqueadores dos canais de clcio. 3.3 - xido ntrico - Potente vasodilatador da circulao pulmonar e sistmica, utilizado em situaes agudas por via inalatria. 4) Anticoagulantes - O uso de anticoagulantes se baseia na presena dos fatores de risco tradicionais para TEV, insuficincia cardaca, tendncia tromboflica e nas alteraes trombticas da circulao pulmonar (tanto arteriais como da microcirculao). H indicao do uso de HBPM dose ajustada durante a gestao, reiniciando com o anticoagulante oral no puerprio (IIaC).

referncias
1. Elkayam U, Gleicher N. Primary pulmonary hypertension and pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 183-90. 2. The Task Force on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J. 2004; 25: 2243-78. 3. Rich S, Braunwald E, Grossman W. Pulmonary hypertension. In: Braunwald E. (editors). Heart disease. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997. p. 780-806. 4. Rau M. Afeces: hipertenso arterial pulmonar primria e esquistossomtica. In: Andrade J, Avila WS. Doena cardiovascular, gravidez e planejamento familiar. So Paulo: Atheneu; 2003. p. 249-65. 5. Walcoot G, Burchell HB, Brown AL Jr. Primary pulmonary hypertension. Am J Med. 1970; 49: 70-9. 6. Oakley C. Pulmonary hypertension. In: Oakley C. (editor). Heart disease in pregnancy. London: BMJ Publishing Group; 1997. p. 97-111. 7. Peacock AJ. Primary pulmonary hypertension. Thorax. 1999; 54: 1107-18. 8. Von Euler US, Liljestrand J. Observation on the pulmonary artery blood in the cat. Acta Physiol Scand. 1996; 12: 301-20. 9. Rubenfire M, Bayram M, Hector-Word Z. Pulmonary hypertension in the critical care setting: classification, pathophysiology, diagnosis and management. Crit Care Clin. 2007; 23: 801-34. 10. Warnes CA. Pregnancy and heart disease. In: Libby P Bonow RO, Mann DL, , Zipes DP (editors). Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular . medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 1967-82. 11. Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. Chest. 1993; 104: 236-50. 12. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes brasileiras para manejo da hipertenso pulmonar. J Bras Pneumol. 2005; 31 (Supl. 2): S1-S31. 13. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes para diagnstico, avaliao e tratamento da hipertenso pulmonar. Arq Bras Cardiol. 2006; 87 (3): 1-196. 14. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, Bergolsky EH, Brundage BH, Detre KM, et al. Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med. 1987; 107: 216-23. 15. Hinderliter AL, Willis PW 4th, Barst RJ, Rich S, Rubin LJ, Badesch DB, et al. Effects of long-term infusion of Prostacyclin (epoprostenol) on echocardiographic measures of right ventricular structure and function in primary pulmonary hypertension. Primary Pulmonary Hypertension Study Group. Circulation. 1997; 95: 1479-86. 16. Galie N, Hinderliter AL, Torbicki A, Fourme T, Simonneau G, Pulido T, et al. Effects of the oral endothelin-receptor antagonist bosentan on echocardiographic and doppler measures in patients with pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1380-6. 17. Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1997; 336: 111-7. 18. Badesch DB, Abman SH, Simonneau G, Rubin LJ, McLaughlin VV. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: update ACCP Chest evidencebased clinical practice duidelines. Chest. 2007; 131: 1917-28. 19. Alam S, Palevsky HI. Standard therapies for pulmonary arterial hypertension. Clin Chest Med. 2007; 28: 91-115. 20. Rubin LJ, Badesch DB. Evaluation and management of the patient with pulmonaryarterial hypertension. Ann Intern Med. 2005; 143: 282-92.

17. Hipertenso arterial na gestao


Cludia Maria Vilas Freire, Citnia Lcia Tedoldi 17.1 - introduo A hipertenso arterial (HA) uma doena considerada problema de sade pblica pelo seu elevado custo mdicosocial. A prevalncia varia conforme a faixa etria, sexo, raa, obesidade e presena de patologias associadas, como diabetes e doena renal. Nas mulheres em idade procriativa a prevalncia vai de 0,6 a 2,0%, na faixa etria de 18 a 29 anos, e de 4,6 a 22,3%, na faixa etria de 30 a 39 anos1,2. Diferente dos pases desenvolvidos, a HA na gestao permanece a primeira causa de morte materna direta no Brasil (37%), sendo a proporo maior nas regies Norte e Nordeste em relao ao Sudeste, Sul e Centro-Oeste3. 17.2 - Classificao A classificao das doenas hipertensivas na gestao mais

aceita em nosso meio a adotada pelo Grupo de Estudo da Hipertenso Arterial na Gravidez do Programa Nacional de Hipertenso Arterial (EUA) e pela Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia - FEBRASGO (BR). Alm de utilizada como uma base de acesso grvida hipertensa, tambm guia o planejamento de seus cuidados4,5,6. 1) Hipertenso crnica (HC). 2) Pr-eclmpsia (PE)/Eclmpsia (E). 3) Pr-eclmpsia superposta hipertenso crnica. 4) Hipertenso gestacional (HG). 17.2.1 - Hipertenso crnica a hipertenso que est presente antes da gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestao. considerada hipertenso quando a presso arterial sistlica (PAS) 140 mmHg e/ou a presso arterial diastlica (PAD) 90 mmHg, medidas em duas ocasies com 4 horas de intervalo. Tal diagnstico mais difcil de ser realizado em mulheres

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e159

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
hipertensas sem diagnstico prvio, pela presena do descenso fisiolgico da presso arterial (PA), que ocorre na primeira metade da gestao. Tambm considerada HC aquela diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que no normaliza no psparto. A definio dos nveis de 140/90 mmHg como ponto de corte para hipertenso deve ser avaliada com cuidado em pacientes jovens abaixo de 18 anos, onde os valores podem ser menores4,5. Diagnstico - O diagnstico de hipertenso baseado na medida adequada da PA 140/90 mmHg, definida arbitrariamente. O Grupo de Estudos de Hipertenso na Gravidez recomenda considerar a fase V de Korotkoff (desaparecimento dos sons) para diagnstico da PA diastlica. No entanto, na mulher grvida, devido vasodilatao sistmica fisiolgica, muitas vezes a PA diastlica pode chegar a zero6,7. Classificao - classificada em hipertenso essencial ou primria (na maioria das vezes), ou em secundaria (em 10% dos casos), considerando a etiologia e, de acordo com os nveis tensionais, em leve e grave (PA 160/110 mmHg)5,6,7. Tal classificao importante pois vai identificar a paciente de maior ou menor risco durante a gestao, alm de orientar na conduta (vide Tabela 1). A paciente pode ser classificada como de baixo risco no incio da gestao e evoluir para alto risco se apresentar PE
Tabela 1 - Complicaes maternas e fetais de acordo com o risco na gestao
Baixo risco Tipo de hipertenso Leso em rgo alvo Risco de PE sobreposta Risco de DPP* Complicaes clnicas graves** Prematuridade Baixo peso ao nascer Essencial controlada No 10-25% 0,7-1,5% No 33,3% 11,1% Alto risco Essencial descontrolada ou secundria Sim 50% 5-10% Sim 62-70% 31-40%

sobreposta ou hipertenso descontrolada5. As causas de hipertenso secundria so descritas na Tabela 2. A durao da hipertenso > 4 anos e a histria prvia de PE aumentam o risco de PE sobreposta, e a presena de insuficincia renal ou disfuno ventricular aumentam o risco de complicaes clnicas graves, com piora do prognstico materno e fetal5. A PE sobreposta deve ser suspeitada quando a paciente sem proteinria antes das 20 semanas de idade gestacional (IG) passa a apresentar proteinria 0,3 g/24h, ou aquela com proteinria patolgica prvia que aps as 20 semanas apresenta aumento importante da PA (mesmo que previamente controlada com medicaes), associada a sintomas tipo cefaleia, viso borrada, dor epigstrica e/ou alteraes laboratoriais, como aumento de enzimas hepticas e trombocitopenia. As complicaes perinatais so maiores em pacientes com hipertenso crnica do que na populao obsttrica em geral (a mortalidade perinatal aumenta em 3-4 vezes) e so agravadas com o desenvolvimento de PE sobreposta4,5. Exames complementares maternos recomendados antes da gestao4,5,6 1) Exames laboratoriais que avaliem a funo dos rgos que costumam ser comprometidos com a hipertenso crnica, a fim de servirem de parmetro basal. Devem incluir EQU, urocultura, proteinria de 24 horas, hemograma completo, funo renal com eletrlitos e teste de tolerncia glicose. 2) ECG e ecocardiograma naquelas com HC por vrios anos, para avaliao de hipertrofia ventricular esquerda e anlise da funo sistodiastlica ventricular. 3) Exames especficos na investigao de hipertenso secundria, como feocromocitoma (crises paroxsticas de hipertenso, hiperglicemia e sudorese), hiperaldosteronismo primrio (hipertenso e hipocalemia) ou estenose de artria renal. Alm de exames bioqumicos, podem ser necessrios exames de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica. Avaliao laboratorial aps a metade da gestao (20 semanas) Hematcrito e hemoglobina - O surgimento de

*DPP - descolamento prematuro de placenta. **Edema agudo de pulmo, encefalopatia hipertensiva, hemorragia cerebral, insuficincia renal.

Tabela 2 - Causas de hipertenso secundria na gestao


Congnita Coarctao de aorta Doena renal Glomerulonefrite D. Intersticial Vascular Aneurisma da artria renal Iatrognicas Drogas ilcitas: Cocana lcool Anfetaminas Medicaes: Anti-inflamatrios Esteroides Antidepressivos Hormnios Vasoconstritores Endcrinas Hipertireoidismo Hipotireoidismo Hiperaldosteronismo Cushing

Malformao renovascular

Autoimune: LES Escleroderma Poliarterite Nodosa Rim policstico Txica

Estenose de artria renal: Displasia fibromuscular Arterites: Takayasu

Hiperdesoxicorticosteroidismo

Sndrome adrenogenital

e160

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
hemoconcentrao sinaliza para o diagnstico de PE sobreposta (Ht > 36%), alm de ser um indicador de gravidade. Valores diminudos podem significar hemlise associada; Plaquetas: Trombocitopenia sugere PE grave; Proteinria de 24 horas - Surgimento de proteinria sugere PE sobreposta; cido rico - Quando aumentado, sugere PE sobreposta (> 4,5 mg/dl); Creatinina srica - Quando aumentada, e principalmente se associada oligria, sugere PE grave; Transaminases - Aumentadas sugerem comprometimento heptico da PE; Desidrogenase ltica - Aumenta na presena de hemlise associada PE; Provas da coagulao - Alteram quando ocorre coagulopatia de consumo. Avaliao do desenvolvimento e bem-estar fetal Ultrassonografia - Deve sempre ser realizada com o objetivo de avaliar a biometria e o crescimento fetal em IG entre 16 e 20 semanas e repetida entre 28 e 32 semanas (conforme a gravidade materna), assim como aps cada 3-4 semanas at o termo5. Quando diagnosticada PE sobreposta, aumenta em 30% o risco de insuficincia placentria e consequente crescimento intrauterino restrito (CIUR), que geralmente assimtrico. Alm do crescimento fetal comprometido, o mtodo permite avaliar a reduo do lquido amnitico8. Dopplervelocimetria - Exame que avalia a circulao uteroplacentria por meio da anlise das curvas ao Doppler de artrias uterinas e cerebrais no segundo trimestre. Apesar de no ter sido validado como teste preditor de risco de PE, pode estar indicado nos casos de risco muito elevado para esta complicao e que poderiam se beneficiar de alguma medida teraputica preventiva efetiva9. A confirmao de fluxo reverso na artria umbilical identifica gestaes que se beneficiam de monitorizao fetal mais freqente, que feita por meio dos testes tradicionais de avaliao do bem-estar fetal (cardiotocografia e o perfil biofsico fetal). Cardiotocografia - Monitoriza a frequncia cardaca fetal e as contraes uterinas. Apesar de poder sofrer interferncia de vrios fatores, pode evidenciar hipxia e acidose fetal. Os resultados so mais fidedignos quando o exame realizado a partir da 32 semana de IG, e com frequncia at diria nos casos mais graves. No fornece informaes preditivas10. Perfil biofsico fetal - Baseado em 4 parmetros de bemestar fetal (movimento, tnus, respirao e lquido amnitico), complementa a cardiotocografia e auxilia na deciso do melhor momento do parto. Em casos estveis, realizado uma vez por semana e nos graves pode ser necessrio at diariamente10. Objetivos do tratamento - O principal objetivo do tratamento reduzir os riscos maternos e conseguir um bom resultado perinatal. Em no gestantes com HA crnica, o controle adequado da PA a longo prazo reduz a morbimortalidade cardiovascular. Na gestao, como a durao do tratamento por perodo menor, preferivel manter nveis de PA um pouco acima dos preconizados para uma adequada proteo materna a longo prazo e garantir o bem-estar fetal, evitando hipotenso e hipoperfuso placentria5. Como avaliar a PA - Com as pacientes em repouso e sentadas em ngulo de 45o, a PA deve ser aferida sempre no mesmo brao, com manguito apropriado circunferncia braquial e na altura do corao. Considerar como PA diastlica a fase V de Korotkoff 8 (IA). A maioria das hipertensas de baixo risco no necessita de medicao anti-hipertensiva durante a primeira metade da gestao devido reduo fisiolgica da PA neste perodo11. O tratamento deve ser iniciado quando ocorrer aumento pressrico que possa provocar complicaes maternas, como AVC, insuficincia crdica ou insufucincia renal. O objetivo do tratamento manter a PAS entre 140-150 mmHg e a PAD entre 90-100 mmHg. Entretanto, aquelas pacientes que apresentam leso de rgo-alvo (insuficincia renal, diabetes com comprometimento vascular, disfuno ventricular esquerda) e nveis pressricos nem to elevados, podem ter um agravamento dos rgos afetados durante a gestao. Devem ser orientadas antes da concepo sobre a possibilidade de que haja insuficincia cardaca, piora da funo renal (necessitando de dilise) e at evoluo para bito durante a gestao. Nessas pacientes, o controle pressrico deve ser mais rigoroso, sendo recomendada manuteno da PAS em 140 mmHg e da PAD em 90 mmHg. Na maioria das vezes, necessitam de acompanhamento multidisciplinar, alm de unidades especializadas e atendimento tercirio por ocasio do parto5. Drogas anti-hipertensivas - A falta de estudos randomizados que possam avaliar os riscos e benefcios dos anti-hipertensivos na gestao faz com que a escolha se baseie mais na experincia pessoal e no consenso de especialistas. No existe uniformidade de conduta nas sociedades nacionais, nem nas internacionais5. As drogas mais utilizadas e comercializadas no Brasil esto detalhadas no captulo 6 e algumas delas apresentadas na Tabela 3. Apesar do labetalol (betabloqueador no seletivo com ao vascular tambm 1 bloqueadora) no estar mais sendo comercializado no Brasil, ser citado neste captulo por ter sua eficcia e segurana comparadas s da metildopa para uso crnico, e para uso uso IV agudo ser preferido em relao hidralazina, por apresentar menos efeitos colaterais14. Os inibidores da ECA (IECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) devem ser suspensos antes da concepo pelo efeito deletrio fetal, mas podem ser reiniciados aps o parto. O atenolol, quando utilizado desde os dois primeiros trimestres, se associa reduo do peso fetal, complicao que no tem sido observada com o pindolol e o metoprolol, apesar de serem escassas as publicaes5. Os diurticos tiazdicos no so prejudiciais ao feto, mas por reduzirem o volume plasmtico materno podem agravar a hemoconcentrao quando a HC complica com PE sobreposta. Alm disso, podem provocar hiperuricemia e prejudicar a valorizao de um dos exames laboratoriais que altera mais precocemente na PE, o de cido rico, e cujo aumento costuma se relacionar com a gravidade da doena. No entanto, o uso de tiazdico em baixa dosagem

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e161

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
(hidroclorotiazida 12,5 a 25 mg/dia) pode ser til quando associado a outro anti-hipertensivo, como a metildopa, naquelas que no controlam a PA com monoterapia12,13,14. A metildopa a droga mais utilizada na gestao, seguida pela nifedipina e o labetalol. Entre os betabloqueadores, o pindolol parece ser o mais seguro para o feto15; no entanto, a ao simpaticomimtica intrnseca, caracterstica desta medicao, faz com que no seja to efetivo no controle da FC, da angina e de arritmias maternas16. Tal ao deve ser levada em considerao no tratamento de hipertensas com cardiopatia isqumica e/ou arritmia associada, situao em que seria benfico o uso do metoprolol. A associao de drogas necessria em casos mais graves e deve se ter o cuidado de optar por anti-hipertensivos que tenham mecanismos de ao diferentes13. Em hipertensas crnicas, o uso de anti-hipertensivos e a manuteno da PA dentro dos nveis adequados colaboram para se evitar complicaes cardiovasculares, mas no modificam o risco de PE sobreposta14. Alm disso, apesar dos vrios estudos que tentaram identificar marcadores a fim de predizer ou detectar a PE, nenhum ainda isoladamente especfico ou preditivo para ser utilizado na prtica clnica17. Preveno da pr-eclmpsia - Nos ltimos anos, houve tentativas no uso de aspirina em baixas doses, clcio e vitaminas C+E, a fim de prevenir ou reduzir a incidncia ou gravidade da PE em pacientes de risco. Uma metanlise de estudos com uso de aspirina evidenciou uma reduo muito pequena de casos de PE e o NNT (number needed to treat ou nmero necessrio para tratar) dependia mais das caractersticas basais de risco da populao estudada para reduo de um caso. Nos casos de hipertensas crnicas, o uso de aspirina no comprovou reduo de risco. A concluso que a indicao de seu uso profiltico deva ser
Tabela 3 - Anti-hipertensivos para uso em HC na gestao12,13,14
Droga Metildopa Dose 0,5-2,0 g/dia em 2-4 doses Comentrios O mais usado, considerado como 1 linha Cp de 250 e 500 mg Considerada como 2 linha Cp e cpsulas de ao rpida: 10 mg Cp de liberao lenta: 10 e 20 mg (12h) Cp de liberao ultralenta: 30 e 60 mg (24h) Considerado como 2 linha Cp 80 mg (8-10h) Cp ao prolongada: 120 e 240 mg (12-24h) Considerado como de 2 linha Cp de 5 e 10 mg Cp com ao de 6-12h Cp de ao prolongada (24h) Considerado como de 2 linha e at 1 linha Cp com ao de 8-12h: 200 mg Considerado como 2 ou 3 linha para uso crnico Cp com ao de 4-6h: 25 e 50 mg

individualizada. A suplementao de clcio tambm no comprovou ser eficaz, em reviso conduzida pela FDA nos Estados Unidos. E estudos multicntricos, randomizados com suplementao vitamnica, alm de tambm no comprovarem reduo da incidncia de PE, se associaram a aumento de eventos adversos maternos e fetais17. Resumo das orientaes 1) Pacientes com HA leve e sem comprometimento de rgo alvo geralmente no necessitam de medicao antihipertensiva na primeira metade da gestao (IC). 2) O uso de anti-hipertensivos est recomendado quando a PAS estiver 150 mmHg e a PAD em 90-100 mmHg (IC). 3) A escolha do anti-hipertensivo individualizada (IC). 4) So contraindicados para uso em qualquer perodo da gestao os inibidores da ECA e os antagonistas dos receptores da angiotensina (IIIA). 5) Pacientes com HA e comprometimento de rgo-alvo necessitam de controle mais rigoroso da PA (mantendo em 140/90 mmHg) e apresentam maior risco de complicaes maternas e fetais (IB). 6) Como alta a incidncia de PE sobreposta (25%-50%), as pacientes devem ser adequadamente monitoradas a partir das 20 semanas de IG para a deteco precoce desta complicao (IB). 7) Ainda no existe um marcador validado que seja especfico e preditivo de PE (IIIA). 8) Hipertensas crnicas no tm reduo de PE sobreposta com o uso de aspirina em baixas doses (IIIA). 17.2.2 - Pr-eclmpsia (PE)/Eclmpsia (E) A PE uma sndrome caracterizada por comprometimento clnico generalizado heterogneo e alteraes laboratoriais. Os achados clnicos podem se manifestar tanto como uma sndrome materna (hipertenso, proteinria e/ou sintomas variados) quanto como uma sndrome fetal (CIUR), ou ainda ambos17. Ela ocorre em 5% a 8% das gestaes e a principal causa de morte materna e perinatal nos pases em desenvolvimento, sendo que os resultados gestacionais dependem dos seguintes fatores9: 1) IG em que a doena diagnosticada; 2) Gravidade da doena; 3) Qualidade do atendimento; 4) Presena de outras doenas pr-existentes. Classificao - classificada em leve e grave de acordo com os achados clnicos e laboratoriais. A) PE leve PA 140/90 mmHg aps 20 semans de IG em paciente normotensa antes da gestao; Proteinria de 1+ em fita (duas amostras de urina com 4-6 horas de intervalo que se correlaciona a 30mg/dl em amostra de urina, quando excluda presena de infeco urinria), mas confirmada com 0,3 g em urina de 24 horas6;

Nifedipina

30-120 mg/dia

Verapamil

120-320 mg/dia 5-30 mg/dia em 2-3 doses 50-200 mg/dia 200-1.200 mg/dia 50-200 mg/dia

Pindolol Metoprolol Labetalol

Hidralazina

e162

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Sintomas cerebrais (cefaleia, tonturas, viso borrada, escotomas), ou digestivos (dor epigstrica ou no quadrante superior D, nuseas ou vmitos), ou trombocitopenia e alterao de enzimas hepticas, mesmo na ausncia de proteinria9. B) PE grave, se constatado 1 dos seguintes critrios4,6,9 PA 160/110 mmHg, em duas aferies com 6 horas de intervalo e com a paciente em repouso; Proteinria de 24h 5 g ou 3+ em fita, em duas amostras coletadas com intervalo de 4 horas; Oligria, com volume urinrio < 500 ml/24h; Insuficincia renal (creatinina srica 1,2 mg/dl em paciente com funo renal normal prvia); Distrbios visuais ou cerebrais (cefaleia, viso borrada, cegueira, alterao do estado mental) persistentes; Edema pulmonar ou cianose; Dor epigstrica ou no quadrante superior direito persistente; Insuficincia heptica (SGOT ou SGPT > 70 UI//L); Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/L) e/ou evidncia de anemia hemoltica microangioptica); Sndrome HELLP; Restrio de crescimento fetal. C) Eclmpsia o surgimento de convulses em pacientes com PE ou HG. Est associada ao aumento da mortalidade materna e frequentemente se acompanha de hemorragia cerebral6. Em estudo desenvolvido em 6 capitais brasileiras, onde foram avaliadas 4.892 mulheres, foi observado uma frequncia total de distrbios hipertensivos na gravidez de 7,5%, sendo 2,3% classificadas como PE/E; 4,0% como HC; 0,5% como PE sobreposta HC; e 0,7% como HG17. A PE foi mais frequente em nulparas, enquanto a HC prevaleceu em mulheres no brancas, obesas e com idade 35 anos18. Acredita-se que a patognese da PE seja diferente quando so comparadas nulparas e portadoras de doena vascular (diabetes, PE prvia, gestao multifetal etc.)9. E apesar de extensa linha de pesquisa na rea, sua causa permanece desconhecida15. As complicaes maternas e neonatais mais frequentes so9: Maternas: 1) DPP (1-4%); 2) Coagulopatia/Sndrome HELLP (10-20%); 3) Edema pulmonar/aspirao (2-5%); 4) Insuficincia renal aguda (1-5%); 5) Eclmpsia (< 1%)*; 6) Insuficincia heptica ou hemorragia (< 1%); 7) AVC; 8) Morte; 9) Morbidade cardiovascular a longo prazo. * No Brasil ainda grande a mortalidade materna por eclmpsia, atribuda falta de assistncia pr-natal. Em uma maternidade de referncia, em Fortaleza, foi constatado que, do total de bitos maternos, 41,2% foram secundrios hipertenso, entre os quais 64,1% por eclmpsia. A maioria ocorreu nas primeiras horas aps a chegada ao hospital19. Neonatais: 1) Prematuridade (15-67%); 2) Restrio de crescimento fetal (10-25%); 3) Hipxia com leso neurolgica (< 1%); 4) Morte perinatal (1-2%); 5) Morbidade cardiovascular a longo prazo associada ao baixo peso ao nascer (P < 2.500 g). Tratamento - O especialista que conduz os casos de PE o obstetra, e o cardiologista colabora no manejo dos antihipertensivos e no tratamento das complicaes cardiolgicas, pois o tratamento definitivo da doena a interrupo da gestao. Quando confirmado o diagnstico, necessrio considerar a IG, o estado clnico materno e o bem-estar fetal - a deciso do momento adequado para o parto vai se basear nestes trs parmetros4. PE leve com gestao a termo ( 38 semanas de IG) promover o parto. PE leve e com IG < 38 semanas acompanhamento ambulatorial ou em ambiente hospitalar (prefervel), com monitorao clnica e laboratorial materna e avaliao do bem-estar fetal peridicas. A PE leve pode progredir rapidamente para a forma grave ou para eclmpsia e, em vista disto, a paciente deve ser orientada a comunicar sempre que apresentar sintomas cerebrais ou digestivos, reduo do volume urinrio ou reduo dos movimentos fetais. recomendado repouso relativo, adoo do decbito lateral esquerdo (para aumentar retorno venoso) e, apesar de geralmente as pacientes apresentarem edema generalizado, no recomendada restrio de sal, nem uso de diurticos4. Na PE, o volume plasmtico est reduzido e existe uma tendncia hemoconcentrao, que poderia se agravar com o uso de diurtico, estimulando o sistema renina-angiotensina e aumentando a PA20. Evoluindo para PE grave, imperativa a internao hospitalar 4,13. PE grave em IG < 23 semanas interromper a gestao9. PE grave entre 23 e 34 semanas de IG, indicado controle da PA (anti-hipertensivos se PA 160 mmHg/110 mmHg ou PAM > 125 mmHg), corticoide para acelerar a maturidade pulmonar fetal (vide captulo 5), sulfato de magnsio para evitar convulses e monitorao materna e fetal dirias, na tentativa de prolongar a gestao at IG de 34 semanas. Os exames necessrios e a frequncia com que sero repetidos depender da gravidade e da(s) complicao(es) apresentada(s). O objetivo de prolongar a gestao seria melhorar os resultados perinatais, mas com o surgimento de algum sinal ou sintoma de gravidade, a gestao deve ser interrompida. As indicaes para interrupo da gestao esto relacionadas na Tabela 321. PE grave e com IG 34 semanas estabilizar paciente e interromper a gestao9,21.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e163

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Eclmpsia - definida como o surgimento de convulso em portadora de HG ou PE9. A maioria das convulses eclmpticas ocorrem antes do parto (67%) e, entre as que ocorrem aps o parto, cerca de 79% surgem depois de 48 horas (3-14 dias). fundamental que as pacientes com PE sejam orientadas sobre a possibilidade desta complicao tardia na alta hospitalar. Elas devem ter a capacidade de reconhecer os sinais premonitrios (se presentes) e procurar recurso especializado com a maior brevidade possvel22. Sulfato de magnsio - a droga de escolha tanto para o tratamento como para preveno da convulso eclmptica: (IA) uma dose de ataque de 4-6 g IV em infuso por 2030 minutos, seguida por infuso IV contnua de 1-2 g/h e mantida at 24 horas aps a convulso ou parto. Convulses recorrentes so tratadas com novo bolus de 2 g IV ou o aumento da infuso para 1,5-2 g/h (se a dosagem estiver em 1 g/h). Enquanto for utilizado, a paciente deve ser monitorada em relao ao dbito urinrio, reflexos patelares, frequncia respiratria e saturao de oxignio8,23. O magnsio plasmtico deve ser mantido entre 4-7 mEq/l e dosado na presena de insuficincia renal. Na suspeita de intoxicao por sulfato de magnsio, deve ser utilizado gluconato de clcio 1 g IV (10 ml de soluo a 10%) em dois minutos24. O risco de convulso na PE leve, mesmo sem profilaxia, muito baixo (1/200), no sendo indicado o uso rotineiro do sulfato de magnsio. Na PE grave, o uso profiltico reduz o risco de eclmpsia em 60% dos casos (RR 0,39, IC 95%, 0,28-0,55) e as pacientes que mais se beneficiam so aquelas com sintomas de eminncia de eclmpsia (cefaleia intensa, viso borrada ou dor epigstrica), onde o NNT de 1/36. A preveno da convulso evita as suas complicaes (trauma materno, aspirao, insuficincia respiratria, peneumonia), mas no as complicaes da doena, como edema pulmonar,
Tabela 4 - Critrios de gravidade para indicar interrupo da gestao21
Indicao Sintomas neurolgicos persistentes ou surgimento de eclmpsia Edema pulmonar ou saturao de oxignio < 94% por oximetria Dor epigstrica ou no quadrante superior direito + TGO, TGP de 2x o basal Materna PA descontrolada apesar de doses mximas de anti-hipertensivos Oligria (< 500 ml/24h) ou creatinina srica 1,5 mg/dl Plaquetas com valores persistentes < 100.000/mm DPP, progresso do trabalho de parto, ruptura de membranas Restrio de crescimento fetal grave Oligohidrmnio grave persistente (ILA* < 5 cm) Desaceleraes tardias ou da frequncia cardaca fetal repetitivas Perfil biofsico fetal 4 em duas avaliaes com intervalo de 6 horas Fluxo reverso da artria umbilical ao Doppler Morte fetal *ndice de lquido amnitico. Labetalol NPS 0,5-10 g/kg/min. IV em infuso contnua Imediato

AVC, insuficincia heptica e/ou renal. Para uso na hora do parto, a infuso deve ser iniciada no incio do trabalho de parto, ou uma hora antes da cesrea, e mantida at 24 horas aps o procedimento23. Indicaes de avaliao cerebral complementar por mtodo de imagem - Mtodo de imagem (ressonncia nuclear magntica ou angioressonncia) est indicado naquelas pacientes que fazem comprometimento neurolgico focal ou coma prolongado, ou naquelas com convulso de apresentao atpica (antes das 20 semanas de IG ou > 48 horas aps o parto, ou convulso refratria terapia adequada com sulfato de magnsio), a fim de excluir complicao neurolgica associada25. 17.2.2 - Pr-eclmpsia superposta hipertenso crnica o surgimento de proteinria ( 0,3 g/24h) aps a IG de 20 semanas em portadora de HC, ou um aumento adicional da proteinria em quem j apresentava aumento prvio, ou ainda um aumento sbito da PA em quem apresentava nveis controlados previamente, ou alterao clnica ou laboratorial caracterstica de PE4. O manejo segue o da PE descrito anteriormente.
Tabela 5 - Anti-hipertensivos para o controle agudo da hipertenso grave na gestao9,20
Droga Dose e via 5 mg IV ou IM, aps 5-10 mg a cada 20-40 min at total de 30 mg; ou infuso contnua de 0,5-10 mg/h 5-10 mg VO, repetir em 30 min. SN, manter 10-20 mg VO cada 4-6h Incio de ao Efeitos adversos Cefaleia, rubor, taquicardia e possveis arritmias, nuseas e vmitos Cefaleia, rubor, taquicardia, nuseas, inibe o trabalho de parto Intoxicao por cianeto, uso restrito a baixas doses e curto perodo em UTI, pode causar morte fetal

Hidralazina*

IV: 10 min. IM: 10-30 min.

Nifedipina

10-15 min.

Fetal

20 mg IV, 40 mg aps 10-15 min., 80 mg aps 10-15 min. at total de 220 mg; ou em infuso contnua de 1-2 mg/min.; at efeito desejado, suspender ou reduzir dose para 0,5 mg/min.

5-10 min.

Rubor, nuseas, vmitos

*Apresenta mais paraefeitos maternos quando comparada nifedipina e ao labetalol. No usar via sublingual, pelo risco de hipotenso grave e fatal. Nitroprussiato de sdio: seu uso deve ser evitado quando houver droga mais segura disponvel. No comercializado no momento no Brasil, mas preferido em relao hidralazina por apresentar menos paraefeitos.

e164

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
17.2.3 - Hipertenso gestacional o aumento da PA que surge aps as 20 semanas de IG e sem proteinria. Pode representar uma PE que no teve tempo de desenvolver proteinria, ou uma hipertenso transitria se a PA retornar ao normal aps 12 semanas do parto, ou ainda uma HC se a PA persistir elevada4. Implicaes clnicas da classificao - Tanto a apresentao como a evoluo da PE muito varivel. A maioria das pacientes pode apresentar a forma leve e no progredir para a grave. No entanto, em alguns casos, a progresso para a forma grave pode ser acelerada, evoluindo em dias ou at horas. Como a grande importncia do tratamento evitar a morbimortalidade materna e perinatal, principalmente at o momento do parto, mesmo quando diagnosticadas como portadoras da forma leve, as pacientes devem ser monitoradas continuamente4. Importncia da relao entre a hipertenso na gravidez e o risco cardiovascular futuro materno e fetal Risco materno - A hipertenso na gravidez pode induzir alteraes metablicas e vasculares a longo prazo, associadas ao aumento do risco cardiovascular. Mulheres com PE tm 4 vezes mais chances de desenvolver HA crnica e quase duas vezes maior risco de doena arterial coronariana, AVC e tromboembolismo venoso num intervalo de tempo de at 14 anos aps a gestao considerada. As pacientes que fazem PE precoce so as de maior risco. Tal relao reflete a possibilidade de uma causa comum ou um efeito a longo prazo do desenvolvimento da doena. Portanto, mulheres que desenvolvem PE devem ter seu perfil de risco cardiovascular avaliado depois de 6 meses do parto e iniciar com medidas preventivas eficazes com a maior precocidade possvel26. Risco fetal - A restrio de crescimento intrauterino reconhecida como grande fator de risco de desenvolvimento de aterosclerose precoce. E a sndrome da resistncia insulina parece ser a ligao de um ambiente intrauterino adverso, como o que ocorre na PE grave e compromete o crescimento fetal, com o comprometimento da sade dessas crianas na vida adulta9. Em vista disso, neonatos com baixo peso tambm devem ser avaliados precocemente e orientados a manter um estilo de vida saudvel desde a infncia.

referncias
1. Debert-Ribeiro MB, Ribeiro AB, Stabile Neto C. Hypertension and economic activities in So Paulo, Brazil. Hypertension. 1981; 6 (Suppl. II): 233-7. 2. Lolio CM. Prevalncia de hipertenso arterial no municpio de Araraquara, SP , Brasil, em 1987. [Tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina da USP; 1988. 3. Laurenti R, Jorge MHPM, Gotlieb SLD. A mortalidade materna nas capitais brasileiras. Rev Bras Epidemiol. 2004; 7 (4): 449-60. 4. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: S1-S22. 5. Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2002; 100: 369-77. 6. ACOG. Practice Bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol. 2002; 99 (1): 159-67. 7. Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretrizes brasileiras de hipertenso arterial. Arq. Bras. Cardiol. 2004; 82 (supl. 4): 1-14. 8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline n. 10 (A) 2006. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London: RCOG; 2006. 9. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Preeclampsia. Lancet. 2005; 365: 785-99. 10. Spong CY. Antepartum fetal monitoring . In: Queenan JT. (editor). Management of high-risk pregnancy. 4th ed. Malden: Blackwell Science; 1999. p. 158-66. 11. James PR, Nelson-Pierce C. Management of hypertension before, during and after pregnancy. Heart. 2004; 90: 1499-504. 12. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. (editors). Drugs in pregnancy and lactation. 6th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002. 13. Kahhale S, Zugaib M. (editors). Sndromes hipertensivas na gravidez. Rio de Janeiro: Atheneu; 1995. 14. Podymow T, August P. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy. Hypertension. 2008; 51: 960-9. 15. Rasanen J, Jouppila P Uterine and fetal hemodynamics and fetal cardiac . function after atenolol and pindolol infusion: a randomized study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995; 62: 195-201. 16. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. (editors). Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2007. 17. Sibai BM. Hypertensive disorders of pregnancy: the United States perspective. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008; 20: 102-6. 18. Gaio DS, Schmidt MI, Duncan BB, Nucci LB, Matos MC, Branchtein L. Hypertensive disorders in pregnancy: frequency and associated factors in a cohort ob Brazilian women. Hypertens Pregnancy. 2001; 20: 269-81. 19. Bezerra EHM, Alencar Junior CA, Feitosa RFG, Carvalho AFA. Mortalidade materna por hipertenso: ndice e anlise de suas caractersticas em uma maternidade-escola. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27 (9): 548-53. 20. Frishman WH, Schlocker SJ, Awad K, Tejani N. Pathophysiology and medical management of systemic hypertension in pregnancy. Cardiol Rev. 2005; 13 (6): 274-84. 21. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment and delivery indications. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196: 514.e1-514.e9. 22. Chames MC, Livingston JC, Ivester TS, Barton JR, Sibai BM. Late postpartum eclampsia: a preventable disease? Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 1174-7. 23. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 1520-6. 24. Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP (editors). Critical care obstetrics. . 3rd ed. Malden: Blackwell Scientific Publications; 1997. p.251-89. 25. Sibai BM. Diagnosis, prevention and management of eclampsia. Obstet Gynecol. 2005; 105: 402-10. 26. Chandiramani M, Shennan A. Hypertensive disorders of pregnancy: a UKbased perspective. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008; 20: 96-101.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e165

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
18. Arritmias cardacas e parada cardiorrespiratria na gestao
18.1 - Arritmias cardacas Hlio Germinani Na gestao, as alteraes hormonais e hemodinmicas fisiolgicas favorecem o surgimento de sintomas que sugerem a presena de arritmias. Palpitao uma queixa frequente e geralmente est relacionada taquicardia sinusal1,2. A investigao no invasiva a mesma que em no gestantes2 e as arritmias geralmente so documentadas entre 10-24% das pacientes sintomticas, sendo que a maioria delas benigna-4. A arritmia complica cerca de 6% das gestantes portadoras de cardiopatia, elevando para 17% naquelas com cardiopatia reumtica5. Pacientes com taquiarritmias prvias gestao apresentam risco aumentado de eventos cardacos, como a recorrncia de arritmias (em 44% e mesmo naquelas submetidas ablao prvia ou em uso de antiarrtmicos), AVC, EAP e morte, como tambm eventos adversos fetais em 20% (prematuridade, baixo peso ao nascer, disfuno respiratria, hemorragia intraventricular, morte)6. 18.1.1 - Arritmias supraventriculares e ventriculares As arritmias cardacas podem se manifestar como extrassistolia atrial, juncional ou ventricular e, eventualmente, como taquicardia paroxstica supraventricular de curta durao ou ventricular, tanto em mulheres normais como em cardiopatas1-4. Para estratificao de risco fundamental a obteno de um ecocardiograma, que possibilitar o diagnstico de cardiopatia estrutural, alm da avaliao da funo ventricular. necessria realizao de provas de funo tireoidiana para detectar ou descartar hipertireoidismo. Gestantes normais e assintomticas que apresentam arritmias sem repercusso hemodinmica no necessitam ser medicadas2. Gestantes cardiopatas apresentam com mais frequncia arritmias supraventriculares, como extrassistolia atrial, fibrilao atrial ou flutter atrial. Entre as cardiopatias, as que mais se associam a essas arritmias so as que apresentam comprometimento atrial, como doena mitral reumtica ou defeito do septo interatrial4. A taquicardia paroxstica por reentrada nodal a mais frequente em mulheres, ocorrendo na ordem de 75% dos casos, sejam gestantes ou no7,8. A taquicardia atrial primria rara na gestao e geralmente se apresenta em gestantes sem doena cardaca estrutural. s vezes necessrio o controle da frequncia cardaca para evitar cardiomiopatia induzida por taquiarritmia. Pode necessitar do uso de bloqueadores beta-adrenrgicos ou at de amiodarona2. Em mulheres portadoras de cardiomiopatia dilatada, a ocorrncia de arritmias ventriculares, seja sob a forma de extrassstoles ou taquicardia fascicular, muito comum e h necessidade de tratamento9,10. A sndrome de Wolff-Parkinson-White no rara durante a gestao, ocorrendo habitualmente em mulheres cardiologicamente normais. Se forem assintomticas, no h necessidade do uso de medicao, podendo ser encaminhadas para ablao eltrica do feixe anmalo aps o parto. Se, eventualmente, apresentarem crises recorrentes e incapacitantes de taquicardia paroxstica supraventricular e sem resposta teraputica, podero, mesmo no decorrer da gestao, ser submetidas ablao com radiofrequncia, com o cuidado de se proteger o abdome e o dorso da gestante com avental de chumbo, evitando excesso de radiao para o feto11. O mesmo procedimento pode ser realizado em gestantes portadoras de taquiarritmias supraventriculares que no respondam a drogas antiarrtmicas12. Pacientes portadoras da sndrome do QT longo (QTc > 470 ms) apresentam reduo de eventos cardacos durante a gestao (sncope, PCR revertida, morte) e aumento no perodo de puerprio tardio (at 9 meses aps o parto), acometendo mais as portadoras do gentipo tipo II. O uso de betabloqueadores beneficia essas pacientes, principalmente no puerprio13. 18.1.2 - Transtornos da conduo atrioventricular Gestantes que apresentem bloqueio A-V total congnito, com frequncia ventricular entre 50-60 batimentos por minuto e assintomticas toleram bem a gestao, sem necessidade de implante de marca-passo artificial. As portadoras de bloqueio A-V de segundo grau tipo II, de bloqueio A-V total e que necessitam receber implante de marca-passo artificial podero receb-lo, desde que durante o procedimento se proteja o abdome e o dorso com avental de chumbo14,15. sugerido o uso da ecocardiografia transesofgica para insero do eletrodo de marca-passo, a fim de reduzir a radiao sobre o concepto16. Gestantes que portam marca-passo artificial devero ser submetidas ao controle do aparelho, da mesma forma que as no gestantes17. 18.1.3 - Drogas antiarrtmicas (ver cap. 6) A difenilhidantoina sdica contraindicada no primeiro trimestre pelo risco de lbio leporino e fenda palatina e mais raramente a sndrome fenitonica fetal, que se caracteriza, alm das leses descritas, por m implantao dos ossos do nariz, microcefalia e idiotia. As demais drogas antiarrtmicas podem ser utilizadas na gestao. A amiodarona reservada para os casos refratrios a outras drogas ou em cardiopatias mais graves, e deve ser evitada em gestantes com disfuno tireoidiana. O verapamil injetvel est indicado no tratamento das taquicardias supraventriculares18, assim como a adenosina por via IV rpida19. Em FA crnica com frequncia ventricular mdia elevada, podem ser utilizados digoxina, bloqueador beta-adrenrgico, como propranolol ou metoprolol20, ou um bloqueador do clcio, como verapamil ou diltiazem por via oral18. Gestantes portadoras de prolapso valvar mitral com arritmias sintomticas devem receber bloqueador beta-adrenrgico (propranolol, metoprolol, atenolol). As com hipertireoidismo

e166

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
tambm se beneficiam com os bloqueadores beta-adrenrgicos, alm da medicao especfica para a tireoide20. As portadoras de cardiomiopatia dilatada e que apresentam taquicardia ventricular fascicular podem responder bem agudamente ao verapamil injetvel (taquicardia ventricular verapamil-responsiva)18, lidocana, procainamida, sotalol, propafenona 21,22 e amiodarona23. Quando h baixo dbito prefervel a cardioverso eltrica22. Nos casos refratrios e recorrentes, indica-se cardioversor-desfibrilador implantvel (CDI)22. Quando a taquicardia ventricular idioptica os bloqueadores beta-adrenrgicos (propranolol, metoprolol) so a primeira escolha22. Resumo das recomendaes
2,21-26

18.2 - ressuscitao cardiorrespiratria bsica (rCrB) Silvia Regina Rios Vieira, Janete Salles Brauner, Citnia L. Tedoldi constitudo por um conjunto de procedimentos de emergncia que consistem no ABCD primrio do manejo da parada cardiorrespiratria (PCR). 1) Detectar a inconscincia; 2) Solicitar auxlio e imediatamente iniciar os procedimentos adequados e no solo. O ABCD primrio, cujo algoritmo est representado na figura 1, consta de: A - Avaliar conscincia; se inconsciente: - Ativar sistema de emergncia solicitando desfibrilador. - Abrir vias areas e avaliar respirao; se no houver respirao: B - Realizar duas ventilaes (Breathing) lentas, boca a boca ou boca-vlvula-mscara (BVM). C - Avaliar Circulao e se no houver pulso ou sinais de circulao: iniciar compresses torcicas. D - Conectar o Desfibrilador externo automtico (DEA) assim que disponvel. O DEA pode ser utilizado por qualquer socorrista treinado. Em nvel de suporte avanado de vida, pode ser usado imediatamente o monitor/desfibrilador convencional. As diretrizes internacionais apresentam algumas pequenas diferenas nas recomendaes finais e esto disponveis na Internet: peridico eletrnico Circulation (http://circ. ahajournals.org/content/vol112/22_suppl/) e no site do European Resuscitation Council (http://www.erc.edu/). Se o socorrista no possui conhecimento das novas recomendaes, no errado realizar ressuscitao conforme diretrizes prvias. As principais alteraes promovidas pelo comit internacional de ressuscitao para a RCRB so: As manobras ABCD so iniciadas se a vtima estiver inconsciente e sem respirao normal; As ventilaes de resgate devem ser realizadas em um segundo (em vez de dois), com volume suficiente para elevar o trax; As compresses torcicas devem ser realizadas numa relao de 30 compresses para duas ventilaes. 18.3 - Consideraes gerais sobre as manobras de ABCD e o suporte avanado de vida na grvida 1) So dois ou mais pacientes (gestante e feto[s]); 2) A chance de sobrevivncia fetal est relacionada com a materna; 3) Na gestao, o consumo de oxignio est aumentado em 20% e o transporte de oxignio est diminudo pela presena da anemia fisiolgica. Consequentemente, a hipxia

1) Adotar medidas no farmacolgicas para arritmias benignas evitando estimulantes, como caf, lcool, estresse, atividade fsica excessiva, etc (IC). 2) Adotar terapia farmacolgica quando os sintomas so intolerveis e h comprometimento hemodinmico ou risco materno-fetal (IIaC). 3) A cardioverso eltrica est indicada sempre que a paciente estiver hemodinamicamente instvel (IC). 4) Taquicardia atrial por reentrada nodal sem comprometimento hemodinmico: manobra vagal ou adenosina IV. Caso no reverta, digoxina, betabloqueador ou verapamil, tendo o cuidado de evitar hipotenso. Quando associada via acessria, preferir procainamida ou quinidina (IIbC). 5) Em arritmias ventriculares com estabilidade hemodinmica, optar por lidocana ou procainamida. Como profilaxia, preferir betabloqueadores e, quando ineficazes, pode ser optado por sotalol (IC). A amiodarona pode ser utilizada, preferindo doses at 200 mg/dia e monitorando funo tireoidiana materna e no neonato. Outra alternativa seria amiodarona em associao com bloqueador betaadrenrgico (IIbC). 6) PCR revertida indicao de CDI (IC). Para parto cesreo, recomendvel que o CDI seja desligado para permitir o uso do termocautrio. 7) Em bradiarritmia sintomtica, pode ser implantado marca-passo com frequncia ventricular varivel e por via ecocardiogrfica (IC). 8) FA aguda geralmente est associada com cardiopatia congnita, doena valvar mitral, hipertireoidismo ou distrbio eletroltico. Se houver instabilidade hemodinmica: cardioverso eltrica (IC). Para cardioverso qumica, preferir quinidina ou procainamida (IIbC). 9) FA ou flutter crnicos: para controle da frequncia ventricular, usar digoxina, bloqueador beta-adrenrgico, diltiazem ou verapamil (IC) e manter com anticoagulante contnuo. Usar uma das heparinas durante toda a gestao ou no primeiro trimestre e duas semanas antes do parto, e anticoagulante oral nos demais perodos (IIbC). 10) Na presena de arritmia ventricular sem cardiopatia estrutural, pensar em hipomagnesemia ou hipocalemia (IB).

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e167

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes

Fig. 1 - Algoritmo do ABCD primrio da RCRB. *Desfibrilador externo automtico.

ocorre mais rapidamente e com maior comprometimento da oxigenao materna e fetal; 4) O tero gravdico provoca reduo do retorno venoso e do dbito cardaco por compresso da cava inferior e da aorta, alm da elevao do diafragma; 5) O esfncter gastroesofgico torna-se insuficiente, mediado por ao hormonal, favorecendo a aspirao de contedo gstrico; 6) Algumas condutas dependem da idade gestacional da paciente. Condutas recomendadas 1) Via area - Manter ventilao mediante compresso da cartilagem cricoide enquanto no for entubada. Na entubao, geralmente so necessrios tubos com calibres menores pela presena de edema. Administrar oxignio a 100% e com volumes menores. 2) Circulao - Posicionar paciente em semidecbito lateral esquerdo e/ou liberar cava e aorta, com afastamento do tero manualmente para a esquerda. As compresses torcicas so realizadas na poro mediana do esterno e as drogas

vasopressoras, apesar de reduzirem a circulao uterina, devem ser administradas da mesma forma que em no grvidas. 3) A desfibrilao eltrica no prejudicial para o feto, mas antes do procedimento deve ser removida a monitorizao fetal, se estiver sendo realizada. 4) Devem ser consideradas causas reversveis como dose excessiva de sulfato de magnsio (usar gluconato de clcio), embolia pulmonar macia e AVC isqumico que podem se beneficiar com fibrinolticos, infarto agudo do miocrdio que se beneficiaria com reperfuso percutnea, disseco de aorta, embolia por lquido amnitico, etc. 5) A IG define a necessidade de histerotomia de urgncia: Se IG < de 20 semanas, no h comprometimento do DC materno pelo volume uterino; Entre 20-23 semanas o feto no vivel, mas o esvaziamento uterino pode melhorar o DC materno; Se IG 24 semanas em hospitais com UTI neonatal aps 4-5 minutos de PCR, recebendo manobras adequadas e sem nenhuma resposta, est indicada histerotomia de urgncia na tentativa de salvar me e feto.

e168

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
referncias
1. Ovando LA, Germiniani H, Miglino R, Cunha GP. Estudo das arritmias cardacas maternas durante o trabalho de parto e o parto. Arq Bras Cardiol. 1983; 40: 171-6. 2. Wolbrette D. Treatment of arrhytnmias during pregnancy. Curr Womens Health Rep. 2003; 3: 135-9. 3. Shotan A, Ostrzega E, Mehra A, Johnson JV, Elkayam U. Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and relation to palpitations, dizziness, and syncope. Am J Cardiol. 1997; 79: 1061-4. 4. Leung CY, Brodsky MA. Cardiac arrhythmias and pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 155-75. 5. Avila WS, Rossi EG, Ramires JA, Grinberg M, Bortolotto MR, Zugaib M, et al. Pregnancy in patients with heart disease: experience with 1000 cases. Clin Cardiol. 2003; 26 (3): 135-42. 6. Silversides CK, Harris L, Haberer K, Sermer M, Colman JM, Siu SC. Recurrence rates of arrhythmias during pregnancy in women with previous tachyarrhythmia and impact on fetal and neonatal outcomes. Am J Cardiol. 2006; 97: 1206-12. 7. Tawam M, Levine J, Mendelson M, Goldberger J, Dyer A, Kadish A. Effect of pregnancy on paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1993; 72: 838. 8. Lee SH, Chen SA, Wu TJ, Chiang CE, Cheng CC, Tai CT. Effects of pregnancy on first onset and symptoms of paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1995; 76: 675-8. 9. Penkala M, Hancock EW. Wide-complex tachycardia in pregnancy. Hosp Pract. 1993; 24: 63-4. 10. Brodsky M, Doria R, Allen B, Sato D, Thomas G, Sada M. New-onset ventricular tachycardia during pregnancy. Am Heart J. 1992; 123: 933-4. 11. Widerhorn JK, Widerhorn AM, Rahimtoola SH, Elkayam U. WPW syndrome during pregnancy: increased incidence of supraventricular arrhythmias. Am Heart J. 1992; 124: 796-8. 12. Doig JC, McComb JM, Reid DC. Incessant atrial tachycardia accelerated by pregnancy. Br Heart J. 1992; 67: 266-8. 13. Seth R, Moss AJ, McNitt S, Zareba W, Andrews ML, Qi M, et al. Long QT syndrome and pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1092-8. 14. Dalvi BV, Chauduri A, Kulkarni HL, Kale PA. Therapeutics guidelines for congenital complete heart block presenting in pregnancy. Obstet Gynecol. 1992; 79: 802-4. 15. Ramsewak S, Persad P Perkins S, Narayansinger GV. Twin pregnancy in a patient , with complete heart block. Clin Exp Obstet Gynecol. 1992; 19: 166-7. 16. Jordaens LJ, Vandenbogaerde JF, Van De Bruaene P, Buyzere MD. Transesophageal echocardiography for insertion of a physiological pacemaker in early pregnancy. Pacing Clin Electrophysiol. 1990; 13: 955-7. 17. Terhaar M, Schakenbach L. Care of the pregnant patient with a pacemaker. J Perinatol Neonatol Nurs. 1991; 5: 1-12. 18. Germiniani H. Verapamil. In: Germiniani H. (editor). Diagnstico e teraputica das arritmias cardacas. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 1990. p. 303-5. 19. Elkayam U, Goodwin TM. Adenosine therapy for supraventricular tachycardia during pregnancy. Am J Cardiol. 1995; 75: 521-3. 20. Hurst AK, Hoffman K, Frishman WH, Elkayam U. The use of beta-adrenergic blocking agents in pregnancy and lactation. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 419-33. 21. Chow T, Galvin J, McGovern B. Antiarrhythmic drug therapy in pregnancy and lactation. Am J Cardiol. 1998; 82: 581-621. 22. Gowda RM, Khan IA, Mehta NJ, Vasavada BC, Sacchi TJ. Cardiac arrhythmias in pregnancy: clinical and therapeutic considerations. Int J Cardiol. 2003; 88: 129-33. 23. Matsumura LK, Born D, Kunii IS, Franco DB, Maciel RM. Outcome of thyroid function in newborns from mothers treated with amiodarone. Thyroid. 1992; 2: 279-81. 24. Tan HL, Lie KI. Treatment of tachyarrhythmias during pregnancy and lactation. Eur Heart J. 2001; 22: 458-64. 25. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2006; 27: 2099-140. 26. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2006; 114: 700-52. 27. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. ECC Committee Subcommittee and Task Forces of the AHA. Circulation. 2005; 112: (24 Suppl.): IV1-203.

19 - Anestesia e analgesia de parto


Srgio Renato Guimares Schmidt, Andr Prato Schmidt, Adriana Prato Schmidt 19.1 - introduo A grande aceitao e utilizao das tcnicas de anestesia regional tornou a anestesia obsttrica uma das principais e mais difundidas prticas anestsicas1. No cuidado anestsico de uma gestante, os dois pacientes (a me e o feto) sofrem as consequncias da conduta. necessrio um profundo conhecimento das alteraes fisiolgicas que acompanham a gestao e de suas interaes com a modalidade anestsica escolhida. Falhas em considerar tais fatores podem gerar consequncias catastrficas para ambos1. 19.2 - Alteraes fisiolgicas na gestao e a anestesia obsttrica A gestao provoca alteraes nas funes de todo

o organismo, que podem ser: respiratrias (aumento do consumo de oxignio, do volume ventilatrio, da frequncia ventilatria e da presso parcial de oxignio, com diminuio proporcional da presso parcial de gs carbnico); cardiovasculares (aumento do volume sanguneo e plasmtico, do dbito cardaco, frequncia cardaca e diminuio da resistncia vascular perifrica); hematolgicas (diminuio de hemoglobina e plaquetas e aumento dos fatores de coagulao); e renais (aumento da taxa de filtrao glomerular)1,3. Tambm provoca outras alteraes fisiolgicas aqui enfatizadas devido a sua potencial interao com o procedimento anestsico: obstruo da veia cava inferior por um tero aumentado provocando ingurgitamento do plexo venoso epidural; sndrome da hipotenso supina (palidez, hipotenso, sudorese, nuseas e vmitos) em 20% dos casos; reduo da motilidade gstrica e tnus do esfncter esofgico inferior e aumento da secreo gstrica, predispondo a alto risco de regurgitao; sensibilidade aumentada aos anestsicos locais durante anestesia regional e diminuio

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e169

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
da concentrao alveolar mnima dos anestsicos volteis. Devemos ainda considerar os efeitos diretos das drogas anestsicas no feto, devido potencial passagem atravs da barreira uteroplacentria1,3. O trabalho de parto tambm provoca alteraes fisiolgicas relevantes do ponto de vista anestsico: a ventilaominuto pode aumentar at 300% e o consumo de oxignio aumenta 60% durante as contraes dolorosas, provocando hipocapnia; o dbito cardaco aumenta at 45%, podendo ocorrer aumento de at 80% logo aps o nascimento, devido descompresso sbita da veia cava inferior1,3. 19.3 - Anestesia regional e analgesia de parto A introduo de novas tcnicas, medicamentos e equipamentos demonstraram benefcios importantes para parturientes e neonatos4. Diversos ensaios clnicos randomizados e estudos observacionais tm investigado os efeitos das diferentes estratgias analgsicas sobre desfechos maternos e fetais 2. Entretanto, ainda persistem muitas controvrsias a respeito do tema2. As tcnicas utilizadas para analgesia de parto so epidural, espinhal e combinada espinhal-epidural. Tambm podemos utilizar tcnicas alternativas farmacolgicas, como opioides5 ou no farmacolgicas, como massagem, hidroterapia, posicionamento adequado, entre outras2,6. A analgesia epidural realizada por meio da colocao de um cateter no espao epidural para administrao contnua ou intermitente de anestsicos locais e/ou opioides. Recentemente, a tcnica alternativa de duplo-bloqueio espinhal-epidural vem ganhando maior popularidade. Nessa tcnica, realizada administrao nica em bolus de anestsicos locais e/ou opioides no espao subaracnoideo (ESA) e colocao de um cateter no espao epidural para administraes posteriores. A administrao de opioides no ESA resulta em grande alvio da dor sem praticamente nenhum bloqueio motor. A tcnica de duplo-bloqueio est relacionada com maiores ndices de satisfao das parturientes7. At o momento, no h estudos relacionando a tcnica de duplobloqueio a desfechos negativos fetais2. O alvio da dor para uma mulher em trabalho de parto j suficiente como indicao mdica para uso de analgesia epidural9. O seu uso est relacionado com melhor alvio da dor do que opioides sistmicos10. At o momento, devido aos estudos de que dispomos, a relao entre a analgesia epidural e as taxas de cesariana permanece sem esclarecimento. Tambm no foi encontrada diferena entre a analgesia epidural e a espinhal-epidural combinada quanto s taxas de cesariana12. No entanto, a analgesia combinada est relacionada a uma dilatao mais rpida do canal cervical, quando comparada analgesia epidural13, e est demonstrado um aumento da incidncia do uso de frcipe em pacientes que utilizaram analgesia epidural10,11. Sendo o parto um fenmeno complexo e individual, a tcnica a ser introduzida deve integrar a paciente, o obstetra, o cardiologista, o neonatologista e o anestesiologista2. 19.4 - Anestesia para cesariana A anestesia regional tornou-se a tcnica preferida para cesariana, devido s maiores complicaes relacionadas anestesia geral. O risco de morte materna em anestesia geral 17 vezes maior do que com tcnicas regionais e est principalmente relacionado a problemas com a via area da parturiente14. Por causa do risco de morte materna, a indicao de tcnicas regionais (espinhal, epidural ou combinada) vem sendo incrementada, tanto para situaes eletivas como emergenciais, em partos cesreos15. Outras vantagens da anestesia regional incluem: menor depresso central do feto, menor risco de aspirao materna, interao precoce entre me e filho e analgesia ps-operatria com opioides espinhais1. A escolha entre anestesia epidural ou espinhal frequentemente baseada nas preferncias do especialista. A anestesia epidural permite controle mais claro do nvel sensorial do bloqueio anestsico e causa queda mais gradual dos nveis pressricos. A anestesia espinhal consiste em uma tcnica mais simples, com incio mais previsvel, bloqueio mais intenso e completo e com potencial menor para toxicidade sistmica, devido concentrao menor de anestsicos locais1-3. Atualmente, a anestesia espinhal tem sido a tcnica mais utilizada nos grandes centros de referncia em obstetrcia. 19.4.1 - Principais alteraes hemodinmicas e complicaes relacionadas anestesia obsttrica A anestesia a prtica mdica sobre o sistema nervoso autnomo (SNA). Portanto, as drogas que produzem anestesia tambm ocasionam potentes efeitos adversos sobre o SNA. Exemplo disso a hipotenso, muitas vezes severa, relacionada ao bloqueio simptico desencadeado pelos anestsicos locais em anestesia regional. Devido s alteraes hemodinmicas prprias da gestao, o cuidado com a pr-carga essencial. Devemos atuar preventiva e terapeuticamente sobre os vasos de capacitncia, promovendo expanso do volume intravascular com cristaloides (Ringerlactato) e utilizando drogas vasopressoras, como efedrina ou fenilefrina, prevenindo os efeitos danosos da hipotenso na me e no feto3. Em anestesia obsttrica, devemos ter especial ateno ao fluxo sanguneo uteroplacentrio. Os agentes anestsicos intravenosos apresentam efeitos variveis sobre a circulao uteroplacentria. Barbitricos e propofol causam pequenas redues na circulao uterina devido reduo leve ou moderada da presso sangunea materna. Cetamina em doses baixas e etomidato provocam efeitos discretos sobre o sistema circulatrio. Entretanto, benzodiazepnicos e agentes volteis, em doses de induo anestsica, reduzem de forma significativa a circulao placentria. Administrao inadvertida de anestsicos locais intravenosos, como lidocana, reduz significativamente o fluxo uterino e deve ser evitada1,3. As complicaes relacionadas anestesia geral em gestantes constituem-se principalmente nas referentes ao manejo da via area. Como descrito anteriormente, a aspirao pulmonar de contedo gstrico uma complicao sria, podendo levar morte materna. Para diminuir a incidncia dessas complicaes, uma avaliao pr-anestsica adequada, garantia de intubao endotraqueal segura e rpida, alm de treinamento tcnico amplo em anestesia obsttrica no podem ser negligenciados1,3.

e170

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
As alteraes cardiovasculares da gestao frequentemente podem descompensar o quadro clnico de uma gestante cardiopata (2% das pacientes). As principais etiologias so doenas cardacas reumticas e leses congnitas. Pacientes que apresentam insuficincia artica ou estenose mitral beneficiam-se de anestesia regional, devido ao bloqueio simptico, que reduz pr-carga e ps-carga, aumentando dbito cardaco e reduzindo congesto pulmonar. As pacientes com estenose artica ou hipertenso pulmonar primria no toleram adequadamente uma reduo na pr e ps-carga. Portanto, injeo espinhal de opioides, analgsicos sistmicos, bloqueio do nervo pudendo e, se necessrio, anestesia geral so indicaes nesses casos1,3. Gestantes hipertensas ou com pr-eclmpsia tambm devem ter ateno especial. Pacientes com doena leve podem ser submetidas anestesia sem maiores complicaes. No entanto, as com doena grave devem ser estabilizadas antes da administrao de anestsicos, exceto em situaes emergenciais. Hipertenso ou hipovolemia devem ser corrigidas precocemente e investigao de coagulopatia mandatria. Anestesia regional est contraindicada se a gestante apresentar contagem de plaquetas menor do que 100.000/ L ou outra coagulopatia documentada. A hipotenso nessas gestantes deve ser tratada com reposio volmica criteriosa e pequenas doses de vasopressores. Na ausncia de coagulopatia, a anestesia regional a tcnica de escolha para parto normal e cesariana, apresentando menor risco materno-fetal do que a anestesia geral. Em situaes de maior gravidade, devemos disponibilizar acesso venoso central para monitorizao da reposio volmica, cateter em artria pulmonar (hipertenso grave, oligria refratria, hipoxemia ou edema pulmonar) e presso arterial invasiva (hipertensas graves com as quais devemos utilizar certas drogas, tais como nitroprussiato, nitroglicerina ou labetalol intravenosos)1,3. 19.4.2 - Recomendaes anestsicas para melhor prognstico materno-fetal: Analgesia epidural ou espinhal-epidural em parto normal2,4,8 (IIa B); Analgesia epidural ou espinhal-epidural X opioides sistmicos em parto normal8,9 (IIaA); Analgesia combinada espinhal-epidural X epidural simples em parto normal2,7,11,12 (IIaB); Anestesia regional em cesariana2,13 (IB); Anestesia regional em emergncias obsttricas14 (IIaB); Anestesia regional em gestantes com estenose mitral e insuficincia artica1,3 (IIaC); Anestesia regional no recomendada em gestantes com estenose artica ou hipertenso pulmonar primria1,3 (IIIC); Anestesia regional contraindicada em gestantes com coagulopatias1,3 (IIIC); Uso de cristaloides e vasopressores, como efedrina ou fenilefrina, em hipotenso associada anestesia regional em gestantes1,3,14 (IB); Monitorizao invasiva em gestantes com doenas graves e descompensadas1,16 (IIaC); Intubao endotraqueal em sequncia rpida, treinamento profissional adequado e a valiao pr-anestsica ampla em gestantes com indicao de anestesia geral3,15 (IIaC);

referncias
1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Maternal, fetal physiology and anesthesia; and obstetric anesthesia. In: Clinical anesthesiology. 3rd ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2002. p. 804-48. 2. Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery. N Eng J Med. 2003; 348: 319-32. 3. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. (editors). Clinical anesthesia. 4th ed. New York: Williams & Wilkins; 2001. p. 1141-70. 4. Gilbertson L, Datta S. Regional anesthesia and analgesia in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol. 1993; 5 (5): 652-6. 5. Bricker L, Lavender T. Parenteral opioids for labor pain relief: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186 (Suppl.): S94-109. 6. Simkin PP, OHara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: a systematic review of five methods. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186 (Suppl.): S131-159. 7. Collis RE, Davies DW, Aveling W. Randomized comparison of combined spinal-epidural and standard epidural analgesia in labor. Lancet. 1995; 345: 1413-6. 8. ACOG Committee on Obstetric Practice. Analgesia and cesarean delivery rates. Opinion n 269. Obstet Gynecol. 2002; 99 (2): 369-70. 9. Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis. JAMA. 1998; 280: 2105-10. 10. Sharma SK, Alexander JM, Messick G, Bloom SL, McIntire DD, Wiley J, et al. Cesarian delivery: a randomized trial of epidural analgesia versus intravenous meperidine analgesia during labor in nulliparouswomen. Anesthesiology. 2002; 96: 546-51. 11. Nageotte MP, Larson D, Rumney PJ, Sidhu M, Hollenbach K. Epidural analgesia compared with combined spinal-epidural analgesia during labor in nulliparous women. N Engl J Med. 1997; 337: 1715-9. 12. Tsen LC, Thue B, Datta S, Segal S. Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical dilation in nulliparous patients when compared with conventional epidural analgesia? Anesthesiology. 1999; 91: 920-5. 13. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP Anesthesia: related deaths . during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997; 86: 277-84. 14. Khor LJ, Jeskins G, Cooper GM. National obstetric anaesthetic practice in the UK 1997/98. Anesthesiology. 2000; 55: 1168-72. 15. Practice guidelines for obstetrical anesthesia: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on obstetrical anesthesia. Anesthesiology. 1999; 90: 600-11. 16. Lapinsky SE, Kruczynski K, Seaward GR. Critical care management of the obstetricpatient. Can J Anaesth. 1997; 44: 325-9.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e171

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
20. Planejamento familiar e anticoncepo
Walkiria Samuel vila, Citnia Lcia Tedoldi 20.1 - introduo O planejamento familiar da mulher cardiopata apresenta trs aspectos fundamentais: fatores intrnsecos do casal, fatores relacionados cardiopatia e os referentes aos contraceptivos1. I) Fatores intrnsecos do casal - Incluem idade, paridade, nmero de filhos vivos, modo de vida e estado psquico. A tendncia reduzir a prole das pacientes cardiopatas em funo da pior qualidade de vida e menor sobrevida destas mulheres. II) Fatores relacionados cardiopatia - Devem ser considerados o diagnstico anatomofuncional e a fase clnica da histria natural da cardiopatia, alm da teraputica essencial utilizada pela me2. O risco de complicaes durante a gestao em portadoras de cardiopatia pode ser estimado a partir dos seguintes preditores de risco: Presena de cianose (saturao de O2 < 90%); Classe funcional > II segundo a classificao da New York Heart Association (NYHA); Frao de ejeo do ventrculo esquerdo < 40%; Evento cardiovascular prvio (arritmia, edema pulmonar, acidente vascular cerebral, ictus isqumico transitrio). A presena de um desses fatores de risco representa um risco adicional de evento cardaco de 27% durante a gestao e na presena de dois ou mais o acrscimo de 75%3. 20.2 - Classificao das cardiopatias na gravidez de acordo com o grau de gravidade A Organizao Mundial da Sade (OMS) 4 , com a colaborao de programas internacionais de planejamento familiar e por meio da reviso sistemtica da literatura, tem elaborado documentos recomendando o mtodo mais adequado de contracepo em cada situao mdica. A ltima atualizao data de 2004 e contou com a colaborao de 36 integrantes de 18 pases5. Adotaremos as orientaes dessas publicaes com a complementao de publicaes relevantes posteriores. De acordo com o risco materno e/ou fetal, o risco de uma gestao em portadoras de cardiopatia classificado em 4 classes, assim como o risco de cada mtodo contraceptivo tambm classificado de acordo com os riscos associados aos diferentes tipos de cardiopatia3 (vide Tabela 1). 20.2.1 - Cardiopatias de alto risco e com contraindicao gravidez A gestao deve ser evitada quando representa um risco materno de alta mortalidade ou de grande morbidade, e quando ocorrer, deve ser considerada a interrupo mdica. Se apesar dos riscos for decidido pela sua manuteno, a paciente deve ser acompanhada por equipe multidisciplinar especializada e em unidade de atendimento tercirio.
Tabela 1 - Classificao do risco da cardiopatia em relao gestao e ao mtodo contraceptivo*
OMS Classe 1 2 3 4 Risco do contraceptivo relacionado cardiopatia Mtodo recomendvel As vantagens do mtodo so maiores que os riscos O risco do mtodo maior que o benefcio Mtodo contraindicado Risco da gestao relacionado cardiopatia Gestao no aumenta o risco Pequeno aumento de morbimortalidade materna Grande aumento da morbimortalidade materna Gestao contraindicada

*Os mtodos contraceptivos classificados como 1 e 2 tm seu uso recomendado e os de risco 3 e 4 so desaconselhados, sempre levando em considerao o tipo de risco associado cada cardiopatia e/ou situao clnica.

Tais cardiopatias so classificadas como de alto risco para a gestao, com mortalidade varivel, mas que pode ser superior a 50%, como em portadoras de hipertenso arterial pulmonar. Na Tabela 2 esto relacionadas as situaes que contraindicam a gestao, classificadas como risco classe 4, segundo recomendao da OMS3,4,5, e adaptadas para nossa realidade de acordo com publicaes especficas posteriores6-10. A estenose mitral moderada a grave est associada alta morbidade, com uma frequncia de eventos cardacos de 48% em publicao do Canad7 e 63,5% em publicao brasileira6, mas com ausncia de mortalidade. A modificao do grau de risco justificada pela baixssima mortalidade associada a essa patologia na gestao e pelos bons resultados da interveno percutnea por cateter balo nos casos com deteriorao clnica, apesar da teraputica otimizada8,9,10. 1) Em pacientes com estenose artica grave que so sintomticas antes do final do primeiro trimestre, sugerida a possibilidade de interrupo mdica da gestao, com a justificativa de que nestes casos tanto a correo cirrgica como a interveno percutnea durante a gestao se associam a risco aumentado materno e fetal11. Em publicao do Canad, que descreve os resultados gestacionais de uma coorte de mulheres portadoras de estenose artica grave sem eventos prvios, com a maioria assintomtica antes da gestao, 10% (trs casos)
Tabela 2 - Cardiopatias de alto risco e com contraindicao gravidez*. OMS Classe de risco 4
1- Estenose artica grave com rea valvar < 1 cm** 2- Hipertenso arterial pulmonar de qualquer etiologia 3- Sindrome de Marfan com dimetro de raiz de aorta > 40 mm 4- Miocardiopatia periparto prvia com disfuno ventricular residual 5- Disfuno ventricular grave (CF NYHA III ou IV ou FE < 30%) *Modificado de acordo com as referncias 6-11. **A OMS inclui como alto risco e com contraindicao gravidez as situaes com grande obstruo no ventrculo esquerdo, como estenose artica grave e estenose mitral grave. No entanto, nesta diretriz, a estenose mitral grave reclassificada como de risco intermedirio pelas justificativas expostas no texto.

e172

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
apresentaram complicaes cardacas maternas e 7% (dois casos) resultados neonatais inadequados, mas sem nenhum bito. Entre os casos que complicaram, a rea valvar sofreu variao de 0,5-0,7 cm, com gradiente transvalvar mximo de 64 mmHg a 112 mmHg12. 2) A gestao em portadoras de hipertenso arterial pulmonar (HAP) de qualquer etiologia, alm de estar associada a uma mortalidade materna elevada, pode agravar a hipertenso pulmonar3. A mortalidade materna observada na sndrome de Eisenmenger pode ser de at 36%, na HAP primria de 30% e na secundria de 56%. So frequentes aborto espontneo, crescimento intrauterino restrito e prematuridade. A mortalidade perinatal pode variar de 13% a 28%13. 3) Na sndrome de Marfan a gravidez desaconselhada pelo risco materno de disseco de aorta tipo A associada mortalidade de 22%3 e pelo risco dos fetos de, em 50% dos casos, adquirirem a doena por transmisso autossmica dominante14. 4) A gestao posterior ao diagnstico de miocardiopatia periparto representa uma recorrncia de piora funcional de 21% naquelas pacientes que normalizaram a funo ventricular e de 44% naquelas que permaneceram com comprometimento funcional residual. Estas tm maior necessidade de aborto teraputico (25%) e maior incidncia de prematuridade (50%), evoluindo para bito em 25% dos casos15. Para a escolha do melhor mtodo contraceptivo, alm dos fatores j relacionados (fatores intrnsecos do casal e relacionados cardiopatia), devem ser valorizados: a eficcia do mtodo, outras contraindicaes mdicas, a acessibilidade aos mesmos e as interaes medicamentosas (drogas que aumentam a metabolizao heptica de estrgenos e progestgenos ou que reduzem bactrias que transformam metablitos inativos em ativos, reduzindo a eficcia e favorecendo gestaes indesejadas)16. Os cardiologistas que prestam assistncia a cardiopatas durante a gestao devem estar aptos no s para informar sobre os riscos de uma gravidez em relao cardiopatia, como tambm orientar com segurana qual o mtodo mais adequado para evitar gestaes desaconselhadas. Devem integrar equipes multidisciplinares de planejamento familiar, constitudas por clnicos, obstetras, ginecologistas, anestesistas, urologistas, entre outros especialistas17. 20.2.2 - Cardiopatias de risco intermedirio gestao1,5,13 Na classificao da OMS, como classe de risco 2 ou 3, esto aquelas cardiopatias associadas a pequeno aumento no risco de morbimortalidade materna (vide Tabela 3). O risco considerado maior quando na presena de agravantes, como disfuno ventricular, uso contnuo de anticoagulante, etc.17. 20.2.3 - Cardiopatias de baixo risco gestao1,5,13 Classificao da OMS como classe de risco 1 (vide Tabela 4) aquela em que a gestao no oferece risco maior ao da populao em geral17.
Tabela 3 - Cardiopatias de risco intermedirio gestao. OMS classe de risco 2 ou 3
1- Prteses valvares cardacas mecnicas 2- Estenose mitral e artica 3- Cardiopatias congnitas cianticas 4- Cardiopatias congnitas complexas ps-cirurgia de Mustard ou de Fontan 5- Coarctao de aorta no corrigida 6- Disfuno ventricular leve a moderada 7- Estenose pulmonar grave 8- Miocardiopatia periparto prvia sem disfuno ventricular residual 9- Necessidade de uso contnuo de anticoagulante

Tabela 4 - Cardiopatias de baixo rico gestao. OMS classe de risco 1


1- Miocardiopatia hipertrfica no complicada 2- Valvulopatias com leses leves, prteses biolgicas 3- Sndrome de Marfan sem dilatao de aorta 4- Coarctao de aorta corrigida, sem hipertenso ou aneurisma 5- Mulheres ps-transplante cardaco 6- Disfuno leve de ventrculo esquerdo 7- Cardiopatia congnita corrigida e sem sequela

20.3 - Mtodos contraceptivos Uma vez estabelecido o risco da cardiopatia com o desenvolvimento da gestao imperativa a aplicao do mtodo de contracepo que exige a integrao de eficcia, tolerncia, aceitao e inocuidade1. 20.3.1 - Mtodos definitivos Em portadoras de cardiopatias de alto risco, a recomendao a contracepo irreversvel por meio da laqueadura tubrea, que deve obedecer parmetros criteriosos e ser muito bem analisada pelo casal, por se tratar de mtodo contraceptivo definitivo (IIaC). A atual legislao do Brasil (Lei n. 9263 da Constituio Federal, de 12 de janeiro de 1996, que regula o planejamento familiar) limita a sua realizao durante o parto, permitindo que seja empreendida nos casos de cesreas sucessivas anteriores associadas gestao de alto risco ou com risco de vida. O pargrafo nico do Art. 4 da referida lei diz: vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante perodos de parto, aborto ou at o 42o dia do ps-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, ou quando a mulher for portadora de doena de base e a exposio a segundo ato cirrgico ou anestsico representar maior risco para sua sade. Neste caso a indicao dever ser testemunhada em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e173

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Limita ainda a esterilizao voluntria: Em homens e mulheres (por vasectomia ou laqueadura tubria) com capacidade civil plena e maiores de 25 anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos, aps no mnimo 60 dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico e, na vigncia de sociedade civil, com autorizao de ambos os cnjuges; Em caso de risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. obrigatrio constar no pronturio mdico o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado aps a informao dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldade de reverso e opes de contracepo reversvel existente18. A esterilizao feminina muito efetiva, mas no isenta de risco19. A probabilidade cumulativa de gestao nos 10 anos aps o procedimento varia de 1,8 a 54,3/1.000 e est relacionada com a idade e o mtodo de ocluso. E essas gestaes tendem a ser ectpicas em 20-60% dos casos20. A laqueadura tubrea, por ser um ato cirrgico, exige todos os cuidados especiais que essas pacientes requerem. Deve ser realizada em tempo breve, com cuidados quanto hemostasia. Nas pacientes que utilizam anticoagulante, o medicamento oral deve ser substitudo por heparina, o que frequentemente exige internao hospitalar. De preferncia, a laqueadura dever ser feita com cauterizao e seco tubria, porque a aplicao de clipes e anis pode propiciar maior nmero de falhas21. Nos casos mais graves, em portadoras de cardiopatias com contraindicao absoluta gravidez (vide Tabela 2), deve ser cogitada a interrupo da gestao de acordo com o esclarecimento e a permisso do casal, em obedincia s leis vigentes no pas, e preferencialmente no curso do primeiro trimestre. A lei brasileira faculta a interrupo da gestao em caso de estupro e em caso de risco de vida materno (artigo 129 do Cdigo Penal Brasileiro). No entanto, os hospitais pblicos geralmente se esquivam de assumir a realizao desse procedimento21 (IIaB). 20.3.2 - Mtodos reversveis As portadoras de cardiopatias de risco intermedirio ou de risco aceitvel so beneficiadas pelo uso de contraceptivos reversveis. Os mtodos so classificados em: A) Contraceptivos hormonais combinados (orais e injetveis); B) Contraceptivos de progesterona (oral, injetvel e implante); C) Dispositivo intrauterino (de cobre ou com progesterona); D) Contracepo de emergncia; E) Mtodos de barreira (diafragma, preservativo); F) Mtodos comportamentais. A - Contraceptivos hormonais combinados A.1 - Orais - So os contraceptivos orais mais utilizados. No entanto, esto associados a efeitos cardiovasculares indesejados. So compostos por etinil estradiol (EE) em dosagens variadas, associado a diferentes tipos de progesteronas, as quais costumam ser designadas conforme a gerao em que foram produzidas (exemplo: de segunda gerao, terceira gerao etc.). Os anticoncepcionais hormonais combinados orais (AHCO) aumentam o risco de tromboembolia venosa (TEV) e o risco maior com preparaes com > 50 g de EE22. Estudos que comparam o risco de TEV entre usurias e no usurias de AHCO com baixa dosagem de estrgeno (< 50g) evidenciaram um aumento no risco que variou de 2,7 a 4,1 vezes23. Os AHCO provocam alteraes nos parmetros prcoagulantes, anticoagulantes e fibrinolticos, resultando num efeito favorecedor da trombose. Tal efeito pode ser avaliado globalmente por um teste de gerao de trombina denominado sensibilidade protena C ativada. Alm da dosagem do estrgeno, o risco de trombose do AHCO est associado ao tipo de progestgeno. Essa diferena no risco tornou-se evidente pelos estudos observacionais e posteriormente foi documentada pela diferena nos resultados do teste da sensibilidade protena C ativada, mais pronunciada em usurias de progestgeno de terceira gerao24,25. Quando comparados aos AHCO com levonorgestrel (progesterona de segunda gerao), os com gestodeno ou desogestrel (progesteronas de terceira gerao) aumentam o risco de trombose em 1,5 a 1,7 vezes e o com acetato de ciproterona, em 3,9 vezes24. Na ltima dcada, uma nova progesterona tem sido utilizada, a drospirenona, tambm denominada de quarta gerao. um anlago da espironolactona, com efeito antiandrognico e antimineralocorticoide, resultando em aumento da diurese e reduo da presso arterial26. Em estudo que comparou o uso da drospirenona por perodo de 24 dias, com o desogestrel por perodo de 21 dias e com a mesma dose de EE durante 7 ciclos, no foi comprovada diferena significativa nos parmetros hemostticos27. O teste da resistncia protena C ativada (baseado na gerao da trombina) permite definir o risco de trombose venosa entre os diferentes progestgenos. O levonorgestrel considerado de baixo risco para trombose e o gestodeno, desogestrel e a ciproterona so considerados de alto risco. O risco da drospirenona comparvel ao do gestodeno e desogestrel (o dobro do risco em relao ao levonorgestrel), quando comparados os dois principais determinantes da gerao da trombina: protena S livre e o inibidor do fator tecidual livre28. Quando a drospirenona comparada ao levonorgestrel na avaliao do peso e da presso arterial, foi constatada maior reduo do peso corporal e da presso arterial. Tal efeito seria benfico em pacientes hipertensas29. No entanto, se considerarmos o risco absoluto de trombose dos contraceptivos hormonais, percebe-se que muito pequeno (2-3/10.000 usurias/ano) e deve ser sempre comparado ao risco de uma gravidez indesejada30. Atualmente, a dosagem de EE foi reduzida para 20-30 g e,

e174

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
apesar da reduo de eventos venosos, se associa a aumento de eventos arteriais, como IAM e AVC31. Recentemente foi comprovado que mulheres sem doena cardiovascular e com exposio por perodo mdio de 10 anos a AHCO apresentaram uma progresso de 20-30% da placa de aterosclerose documentada por US de cartidas e femorais32. Alm disso, foi documentado aumento da PCR-US em trs vezes, fazendo com que mais de 50% das usurias mantivessem nveis > 3 mg/l, enquadrando-as em nvel de alto risco para eventos cardiovasculares33. Um estudo multicntrico conduzido pela OMS demonstrou que AHCO aumenta o risco de IAM em 5 vezes, de AVC isqumico em 3 vezes e hemorrgico em 1,5-2 vezes. O risco de IAM maior em tabagistas e hipertensas. Diferente do que ocorre com o risco de TEV, as usurias de progestgeno de terceira gerao no apresentam aumento no risco de IAM, quando comparadas s usurias de progestgeno de segunda gerao34,35. Ao decidir qual a melhor opo de plula anticoncepcional, deve ser feita uma avaliao dos riscos basais da paciente, corrigir os fatores de risco controlveis e ponderar os efeitos adversos de cada componente36. A.2 - Injetvel mensal - Uma ampola IM a cada 4 semanas. eficaz e por utilizar estrgenos naturais em sua composio parece ter menos efeitos colaterais que os combinados orais, alm da administrao parenteral eliminar a primeira passagem pelo fgado. Entretanto, como um mtodo relativamente novo e sem estudos de seus efeitos a longo prazo, possui as mesmas restries de uso dos combinados orais5 (vide Tabela 5). Enantato de estradiol 10 mg + acetofenido de diidroxiprogesterona 150 mg (Perlutan); Valerato de estradiol 5 mg + enantato de norestisterona 50 mg (Mesigyna); Cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona 25 mg (Cyclofemina). B - Contraceptivos de progesterona (oral, injetvel e implante) Apresentam a vantagem de no aumentarem o risco de trombose em doses contraceptivas17. B.1 - Progesterona oral (miniplula) - Noretisterona 0,35 mg (Micronor) - Linestrenol 0,5 mg (Exluton) - Levonorgestrel 0,030 mg (Nortrel, Minipil) Estes progestgenos so uma opo para serem usados durante a amamentao mas tm eficcia reduzida e no so recomendados para cardiopatas cuja gestao representa alto risco, pois apresentam a possibilidade de falha de 0,5-10% no primeiro ano de uso17. - Desogestrel 75 g (Cerazette): suprime melhor a ovulao e mais eficaz, sendo uma opo de contraceptivo oral em quem no pode usar os AHCO17.
Tabela 5 - Situaes clnicas em que no recomendado uso dos AHCO. (OMS 3 e 4)5,17
Prteses valvulares cardacas mecnicas Doena coronariana aterosclertica Vrios fatores de risco para doena cardiovascular Idade 35 anos associada a tabagismo Hipertenso arterial sistmica no controlada e/ou com comprometimento vascular Hipertenso pulmonar de qualquer etiologia Circulao de Fontan Miocardiopatia dilatada de qualquer etiologia (FE < 30%) Doena de Kawasaki Diabetes com comprometimento de rgos-alvo Trombofilias Tromboembolia venosa prvia ou presente Acidente vascular cerebral Valvulopatias complicadas (com HP, FA, EI, AE > 4 cm) CIA no corrigida Enxaqueca com aura em qualquer idade Enxaqueca sem aura em idade 35 anos

B . 2 - Pr o g e s t e r o n a i n j e t v e l a c e t a t o d e medroxiprogesterona (Depo-provera ) 150 mg/ampola. Usar uma ampola via IM de 3/3 meses37. Apesar da vantagem de no afetar a coagulao e a fibrinlise, mais da metade das usurias fazem amenorreia e hipoestrogenismo 38. O hipoestrogenismo provocaria disfuno endotelial com consequente formao precoce e/ou acelerao de placas aterosclerticas, agravando a evoluo da doena cardiovascular com o uso a longo prazo39. Pelo mesmo mecanismo poderia tambm reduzir a tolerncia oral glicose, o HDL e aumentar o LDL colesterol. Um estudo conduzido pela OMS no comprovou um aumento de IAM e AVC em usurias de progesterona injetvel. No entanto, difcil de predizer se usurias a longo prazo no seriam mais sucetveis doena arterial coronariana quando em idade mais avanada38. Em mulheres muito jovens (< 21 anos), seu uso foi associado reduo da densidade mineral ssea, fazendo com que a orientao da OMS seja a de considerar se os benefcios superam os riscos38. A mesma orientao sugerida para mulheres com mais de 40 anos40. O retorno fertilidade pode demorar de 9-16 meses aps sua descontinuao. B.3 - Progesterona sob forma de implante - Composta por cpsulas de insero subdrmica e com diferentes progestgenos e tempos de ao. Esto disponveis cpsulas de levonorgestrel (Norplant 6 cpsulas, com durao de 5 anos, e Jadelle duas cpsulas, com durao de trs anos) ou uma cpsula com etonorgestrel (Implanon, com durao

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e175

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
de trs anos)16,37. As cpsulas so implantadas subdrmicas e por no serem biodegradveis devem ser inseridas e retiradas por pequeno procedimento cirrgico. Durante a insero, deve ser levado em considerao o risco de EI em pacientes com leses de alto risco para a doena. Apesar de no haver uma orientao especfica para o procedimento, recomendado que se utilize cefalexina (Keflex) 2 g VO uma hora antes da insero do implante, a fim de evitar infeco por Staphylococcus (IIaC). A eficcia comparvel da esterilizao, mas pode ser prejudicada se a paciente apresentar excesso de peso. Alguns efeitos indesejados fazem com que s 50% das pacientes permaneam com o implante ao trmino do quinto ano. So eles: distrbios menstruais, cefaleia, ganho de peso e acne37. C - Dispositivo intrauterino (DIU) uma alternativa para aquelas que no podem usar contraceptivos hormonais combinados, desde que no apresentem leses de alto risco para endocardite infecciosa, sendo a frequncia de falha menor que 2% em 5 anos40. Seu uso aumenta o risco de doena inflamatria plvica e no recomendado para pacientes com vrios parceiros, mais expostas a doenas sexualmente transmissveis. Nulparas so mais suscetveis a falhas e expulso41. No momento da insero, ocorre reao vagal em at 5% dos casos e pode ser fatal em portadoras de circulao de Fontan ou doena vascular pulmonar. Portanto, no recomendado para essas pacientes17, mas sim para portadoras de diabetes e valvulopatia no complicada. As contraindicaes ao seu uso esto relacionadas na Tabela 6. C.1 - DIU de cobre varia na forma e na quantidade de cobre e aps inserido pode permanecer por 10 anos. Est descrito que pode ocorrer bacteremia durante a insero ou remoo em 13% dos casos. A literatura no concordante quanto ao uso de antibitico profiltico para endocardite infecciosa. A tendncia que no seja recomendado o seu uso rotineiro41, mas tambm sugerido uso de eritromicina 500 mg VO uma hora antes da insero e 6 horas aps, a fim de evitar infeco plvica37 (IIbC). Est mais associado dismenorreia e sangramento vaginal, havendo necessidade, em alguns casos, de reposio de ferro para corrigir a anemia secundria40. C.2 - DIU com progesterona (levonorgestrel 52 mgMirena). Durao de 5 anos, pode aumentar a incidncia de cefaleia e amenorria, alm de depresso, perda da libido e aumento de peso41. Pacientes em uso crnico de anticoagulante se beneficiam do DIU com progesterona por provocar menos sangramento uterino42. D - Contracepo de emergncia So compostos de progesterona ou progesterona + estrgenos, para serem usados at 72 horas aps o coito desprotegido, em qualquer perodo do ciclo menstrual e sem contraindicao cardiolgica. Outra alternativa seria o DIU de cobre, mas com as restries de suas contraindicaes. D.1 - Estrgeno + progesterona (EE 50 g + levonorgestrel 0,25 mg, Evanor, Neovlar), tambm denominado mtodo de Yuspe, para serem usadas duas cpsulas de 12/12h (duas doses) at 72 horas aps o coito desprotegido. Pode provocar nuseas e vmitos e falha em at 3,2% dos casos17,19. D.2 - S progesterona (levonorgestrel 0,75 mg, Postinor2). Usar uma cpsula de 12/12h (duas doses) dentro de 72h aps o coito. Provoca menos sintomas adversos e apresenta menor risco de falha19, mas pode potencializar o efeito da varfarina naquelas pacientes que necessitam de anticoagulao contnua17. D.3 - DIU de cobre, pode ser usado at 5 dias aps o coito desprotegido, com falha < de 1%, mas com as mesmas contraindicaes cardiolgicas para uso a longo prazo19. E - Mtodos de barreira (diafragma, espermicida, preservativo) Os mtodos de barreira apresentam um ndice de falha bem superior aos anteriormente citados. No so mtodos adequados para mulheres em que a gestao deva ser evitada. No entanto, a sua utilizao correta diminui o ndice de falha, alm de auxiliar na preveno de doenas sexualmente transmissveis (IIbC). F - Mtodos comportamentais So incuos s cardiopatas, porm apresentam alto ndice de falha, no sendo recomendados para tais pacientes (IIIC).

Tabela 6 - Contraindicaes ao uso do DIU5,21 (IIIA)


Prtese valvular cadaca Endocardite infecciosa prvia Cardiopatia congnita ciantica no corrigida Sndrome de Eisenmenger Hipertenso pulmonar de qualquer etiologia Circulao de Fontan Estenose e insuficincia artica Insuficincia mitral

e176

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Tabela 7 - Resumo das recomendaes considerando mtodo contraceptivo e condio clnica da paciente3,5,17,21
Condio clnica Vrios FR para DCV Tabagismo e 35 anos Tabagismo e < 35 anos Obesidade - IMC 30 kg/m Hipertenso grave Hipertenso leve TEV prvia TEV atual Veias varicosas Trombofilia Doena arterial coronariana AVC Enxaqueca com aura Enxaqueca sem aura Valvulopatia leve Valvulopatia grave Diabetes no complicada Diabetes complicada CC ciantica + HP CC ciantica sem HP Prtese mecnica AHCO No No Sim* Sim* No No** No No Sim No No No No No** Sim* No Sim* No No No No AHCI No No ** Sim* Sim* No No** No No Sim No No No No No** Sim* No Sim* No No No No PVO Sim* Sim Sim Sim Sim* Sim Sim* No** Sim Sim* No** No** No** Sim* Sim Sim Sim* Sim* No No No Sim Sim* No** No** No** Sim* Sim Sim Sim* Sim* Sim Sim Sim* Sim Sim* No** No** No** Sim* Sim Sim Sim* No** Sim Sim No** Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No Sim Sim No No** No Sim Sim* No** Sim* No** Sim* Sim No Sim* Sim* No Sim* No PImp Sim Sim Sim Sim Sim* Sim PIT No** Sim Sim Sim No** Sim* DIU-c Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim DIU-p Sim* Sim Sim Sim Sim* Sim Sim*

AHCO - anticoncepcional hormonal combinado oral; AHCI - anticoncepcional hormonal combinado injetvel; PVO: progesterona VO; PImp - progesterona implante; PIT - progesterona injetvel trimestral; DIU-c - DIU de cobre; DIU-p - DIU de progesterona. FR - fatores de risco; DCV - doena cardiovascular; TEV - tromboembolia venosa; AVC - acidente vascular cerebral; CC - cardiopatia congnita; HP - hipertenso pulmonar. * Permitido se no houver mtodo mais seguro. ** Desaconselhado, mas prefervel a uma gravidez indesejada. Pelo risco de falha, permitido se for desogestrel 75 g, mais eficaz. Se a paciente usa Bosentan, a eficcia contraceptiva da progesterona torna-se diminuda, exceto com o uso da injetvel trimestral.

referncias
1. Andrade J, Avila WS. Doena cardiovascular, gravidez e planejamento familiar. So Paulo: Atheneu; 2002. p. 355-61. 2. Avila WS, Grinberg M, Melo NR, Pinotti JA, Pileggi F. Uso de contraceptivos em portadora de cardiopatia. Femina. 1997; 25 (4): 321-32. 3. Thorne S, Nelson-Piercy C, MacGregor A, Gibbs S, Crowhurst J, Panay N, et al. Pregnancy and contraception in heart disease and pulmonary arterial hypertension. J Fam Reprod Health Care. 2006; 32: 75-81. 4. World Health Organization. Cardiovascular disease and steroid hormone contraception. Report of a WHO Scientific group. Geneva; 1998 (WHO Technical Report Series, 877). 5. World Health Organization 2005. Medical elegibility criteria for contraceptive use. 3th ed. Geneve (Switzerland). 2004. 6. Avila WS, Rossi EG, Ramires JA, Grinberg M, Bortolotto MR, Zugaib M, et al. Pregnancy in patients with heart disease: experience with 1000 cases. Clin Cardiol. 2003; 26 (3): 135-42. 7. Silversides CK, ColmanJM, Sermer M, Siu SC. Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol. 2003; 91 (11): 1382-5. 8. Mangione JA, Souto Maior GI. Valvoplastia mitral em grvidas. Rev Bras Cardiol Invas. 2005; 13 (2): 100-4. 9. Grinberg M, Cardoso LF. Sucesso e satisfao: a viso clnica da valvotomia mitral percutnea. Arq Bras Cardiol. 1997; 68: 145-6. 10. De Souza JA, Martinez EE Jr, Ambrose JA, Alves CM, Born D, Buffolo E, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 900-3. 11. Reimold SC, Rutherford JD. Clinical practice: valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med. 2003; 349: 52-9. 12. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, Farine D, Siu SC. Early and intermediate-term outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis. Am J Cardiol. 2003; 91 (11): 1386-9. 13. Siu SC, Colman JM. Congenital heart disease: heart disease and pregnancy. Heart. 2001; 85: 710-5. 14. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Marfan syndrome and pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 211-21. 15. Elkayam U. Pregnant again after peripartum cardiomyopathy: to be or not to be? Eur Heart J. 2002; 23: 753-6. 16. Faculty of family planning and reproductive health care: drug interactions

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e177

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
with hormonal contraception. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005: 31 (2): 139-51. 17. Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C. Risks of contraception and pregnancy in heart disease. Heart. 2006; 92: 1520-5. 18. Planejamento familiar. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 17 fev. 1999, seo, n. 31, p. 1. 19. Kubba A, Guillebaud J, Anderson RA, MacGregor EA. Contraception. Lancet. 2000; 356: 1913-9. 20. Peterson HB, Curtis KM. Long-acting methods of contraception. N Engl J Med. 2005; 353: 2169-75. 21. Lopes CMC, Andrade J, Champi MGR. Planejamento familiar para a mulher portadora de cardiopatia. Rev Soc Cardiol Estado de Sao Paulo. 1996; 6: 763-74. 22. Torgrimson BN, Meendering JR, Kaplan PF, Minson CT. Endothelial function across an oral contraceptive cycle in women using a levonorgestrel and ethinyl estradiol. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007; 292: H2874-80. 23. Burkman R, Schlesselman JJ, Zieman M. Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: S5-22. 24. Van Vliet HAAM, Frolich M, Christella M, Thomassen LGD, Doggen CJM, Rosendaal FR, et al. Association between sex hormone-binding globulin levels and activated protein C resistance in explaining the risk of thrombosis in users of oral contraceptives containing different progestogens. Hum Reprod. 2005; 20 (2): 563-8. 25. Rosing J, Middeldorp S, Curvers J, Thomassen MCLGD, Nicolaes GAF, Meijers JCM, et al. Low-dose oral contraceptives and acquired resistance to activated protein C: a randomised cross-over study. Lancet. 1999; 354: 2036-40. 26. Parsey KS, Pong A. An open-label, multicenter study to evaluate Yasmin, a low-dose combination oral contraceptive containing drospirenone, a new progestogen. Contraception. 2000; 61: 105-11. 27. Klipping C, Marr J. Effects of two combined oral contraceptives containing ethinyl estradiol 20 g combined with either drospirenone or desogestrel on lipids, hemostatic parameters and carbohydrate metabolism. Contraception. 2005; 71: 409-16. 28. Van Vliet HAAM, Bertina RM, Dahm AEA, Rosendaal FR, Rosing J, Morten Sandset P et al. Different effects of oral contraceptives containing different , progestogens on protein S and tissue factor pathway inhibitor. J Thromb Haemost. 2008; 6 (2): 346-51. 29. Suthipongse W, Taneepanichskul S. An open-label randomized comparative study of oral contraceptives between medications containing 3 mg drospirenone/30 g ethinylestradiol and 150 g levonogestrel/30 g ethinylestradiol in Thai women. Contraception. 2004; 69: 23-6. 30. Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP Female hormones and . thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002; 22: 201-10. 31. Torgrimson BN, Meendering JR, Kaplan PF, Minson CT. Endothelial function across an oral contraceptive cycle in women using a levonorgestrel and ethinyl estradiol. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007; 292: H2874-80. 32. Rietzschel E, De Buyzere M, De Baquer D, Bekaert S, Segers P Cassiman P , , et al. Asklepios investigators. Anticonceptive drug use and increase carotid and femoral plaque prevalence: population data from Asklepios. Circulation. 2007; 116: II-820. 33. Rietzschel E, De Buyzere M, De Baquer D, Langlois M, Bekaert S, Segers P , et al. ASKLEPIOS investigators. Oral contraceptives cause major C-reactive protein rises in the female general population. Circulation. 2007; 116: II800II801. 34. Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP Female hormones and . thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002; 22: 201-10. 35. RCOG. Venous thromboembolism and hormonal contraception. Guideline n. 40. London: RCOG; 2004. 36. Kovacs P The risk of cardiovascular disease with second and third generation . oral contraceptives. Med Gen Med OB/Gyn & Womens Health. 2002; 4 (3). 37. Miner PD. Contraceptive choices for females with congenital heart disease. Prog Pediatr Cardiol. 2004; 19: 15-24. 38. Bhathena RK. The long-acting progestogen-only contraceptive injections: an update. Br J Obstet Gynaecol. 2001; 108: 3-8. 39. Sorensen MB, Collins P, Ong PJL. Long-term use of contraceptive depot medroxyprogesterone acetate in young women impairs arterial endothelial function assessed by cardiovascular magnetic response. Circulation. 2002; 106: 1646-51. 40. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health 2005. Long-acting reversible contraception: the effective and appropriate use of long-acting reversible contraception. London: RCOG Press; 2005. p. 1167. 41. Johnson BA. Insertion and removal of intrauterine devices. Am Fam Physician. 2005; 71: 95-102. 42. Nelson AL. Intrauterine device practice guidelines: medical conditions. Contraception. 1998; 58: 59S-63S.

Nota dos autores


Alguns contraceptivos hormonais tiveram alm do nome genrico, a citao do nome comercial de acordo com informaes encontradas no DEF. Foram citados os nomes de produtos menos conhecidos pelos cardiologistas, no havendo nenhum comprometimento de qualquer natureza com as empresas que comercializam estes produtos.

e178

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178