ANAK dengan TONSILOFARINGITIS AKUT dan STATUS GIZI BAIK

Oleh Tsaniatul Afifah Pembimbing dr. Dewi Laksmi Sp.A

IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur Jenis kelamin Alamat : An. A.H : 5 tahun 4 bulan : Laki-laki : Krangan 1/8 Kaliwungu Kendal : Islam : 204534 : 09 Oktober 2012 (ke Poli Anak)

Agama No. CM Tanggal Periksa

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Tn. H Ibu Ny. N

37 tahun Pekerja kayu lapis

32 tahun Guru SD

ANAMNESIS
Keluhan Utama : mual dan muntah Riwayat Penyakit Sekarang
3HSMRS
MUAL (+) MUNTAH (+) BATUK (+) PILEK (-) SESAK(-)

1HSMRS

SMRS

DEMAM (+)

DEMAM (+)

DEMAM (+) MUAL (+) MUNTAH (+) BATUK (+) PILEK (-) SESAK(-)

MUAL (+)
MUNTAH (+) BATUK (+)

PILEK (-)
SESAK(-) NGOROK (+)

NGOROK (+)
NYERI TELAN (+)

NGOROK (+)
NYERI TELAN (+) MA/MI (</<)

NYERI TELAN (+)

MA/MI (</<)

MA/MI (</<)

RPD
Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

RPK
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat alergi disangkal

Riwayat alergi disangkal.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Penderita adalah anak ke 5 dari 5 bersaudara. Ayah penderita bekerja sebagai pekerja kayu lapis sedangkan ibunya adalah seorang guru SD. Biaya pengobatan ditanggung sendiri

Kesan sosial ekonomi : cukup

Riwayat pemeliharaan prenatal

Pemeriksaan selama kehamilan : 1x/bulan selama hamil di Bidan Penyakit selama kehamilan : Disangkal Pendarahan selama kehamilan: Disangkal Obat diminum selama kehamilan: vitamin

Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat kelahiran
Persalinan Bidan Usia dalam kandungan Berat badan lahir Panjang badan : Lahir spontan di
: 9 bulan : 2600 gram : 48 cm

Kesan : Riwayat Kelahiran normal

BCG
1X UMUR 1 BULAN

DPT
3X( 2,4,6) BULAN

POLIO
4X (0,2,4, 6) BULAN

HEP B
3X UMUR (0,1,5) BULAN

CAMPAK
1X UMUR 9 BULAN

Kesan : Riwayat Imunisasi dasar lengkap

STATUS GIZI
ASI : DIBERIKAN SEJAK LAHIR - 6 BULAN SEJAK USIA 5 BULAN SUDAHDIBERIKAN SUSU FORMULA MAKANAN : SEJAK 6 BULAN -SEKARANG

Status Gizi menurut Z-score Berat Badan : 14,5 kg Tinggi badan : 105 cm Usia : 5 tahun 4 bln
KESAN : STATUS GIZI BAIK

- WAZ = BB/U = - 2,18 (Normal) - HAZ = TB/U = - 1,51 (Normal) - WHZ = BB/TB = -1,7 (Normal)

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Pertumbuhan : Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan lahir 48 cm, berat badan sekarang 14,5 kg, panjang badan sekarang 105 cm. Perkembangan : Senyum : Usia 2 bulan Miring : Usia 3 bulan Kesan : Tengkurap : Usia 4 bulan Riwayat Duduk dibantu : Usia 5 bulan Pertumbuhan Merangkak : Usia 6 bulan dan Berdiri : Usia 7 bulan Perkembangan Berjalan : 15 bulan anak dalam Bicara beberapa kata : 18 bulan batas normal Naik turun tangga : 24 bulan sesuai usia Melompat : 2,5 tahun Masuk TK : 5 tahun

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 09 Oktober 2012 pukul 10.45 WIB (di Poli Anak) Status Present Jenis kelamin : laki-laki Usia : 5 tahun 4 bulan Berat badan : 14,5 kg Panjang badan : 105 cm Tanda vital Nadi : 100 x/menit isi cukup, irama regular, isi cukup, equalitas sama pada keempat ekstremitas Frek.nafas : 35 x/menit Suhu : 37,7o C

 KU/KESADARAN : BAIK/KOMPOSMENTIS KEPALA : MESOSEPHAL RAMBUT : HITAM, TIDAK MUDAH DICABUT MATA : CONJUNGTIVA ANEMIS (-/-), SKLERA IKTERIK (-/-), PUPIL ISOKOR, REFLEK CAHAYA (+/+), MATA CEKUNG (-/-), MATA KERING (-/-), PALPEBRA SUPERIOR & INFERIOR TAMPAK BENGKAK

 TELINGA : UKURAN NORMAL, DISCHARGE (-/-), NYERI (-/-), BENGKAK (-/-) HIDUNG : SIMETRIS, NAFAS CUPING HIDUNG ( - ), SEKRET (-/-) MULUT : BIBIR KERING (-), SIANOSIS (-) LEHER : SIMETRIS, PEMBESARAN KELENJAR LIMFE(-), KAKU KUDUK (-)

FARING
NASOFARING OROFARING PALATUM ARKUS FARING MUKOSA : PEMERIKSAAN RINOSKOPI POSTERIOR TIDAK DILAKUKAN : HIPEREMIS (+) : SIMETRIS (+), UVULA TERLETAK DI TENGAH : HIPEREMIS (+)

 TONSIL
UKURAN T3

KANAN T3

KIRI

WARNA
PERMUKAAN KRIPTE DETRITUS

HIPEREMIS
TIDAK RATA MELEBAR (-)

HIPEREMIS
TIDAK RATA MELEBAR (-)

 JANTUNG INSPEKSI : IKTUS KORDIS TIDAK TAMPAK PALPASI : IKTUS KORDIS TERABA DI SELA IGA IV LINEA MIDCLAVIKULA SINISTRA, TIDAK KUAT ANGKAT PERKUSI : REDUP BATAS ATAS : ICS II LINEA PARASTERNAL KIRI PINGGANG : ICS III LINEA PARASTERNAL KIRI BATAS KIRI BAWAH : ICS IV LINEA MIDCLAVICULARIS KIRI BATAS KANAN : ICS IV LINEA STERNALIS KANAN AUSKULTASI: SUARA JANTUNG I DAN II NORMAL, SUARA TAMBAHAN (-)

 PARU-PARU INSPEKSI

: SIMETRIS, TIDAK ADA RETRAKSI, NAFAS KUSSMAUL (-) PALPASI : STEM FREMITUS KANAN = KIRI PERKUSI : SONOR SELURUH LAPANGAN PARU AUSKULTASI : SUARA DASAR VESIKULER. SUARA TAMBAHAN : WHEEZING (-/-), RONKHI (-/-)

 ABDOMEN INSPEKSI PALPASI

PERKUSI AUSKULTASI GENITAL

: CEMBUNG : SUPEL, NYERI TEKAN (+), HEPAR TIDAK TERABA, DALAM BATAS NORMAL, LIEN TIDAK TERABA, DALAM BATAS NORMAL : TIMPANI : PERISTALTIK NORMAL : TIDAK ADA KELAINAN

EKSTREMITAS
SUPERIOR INFERIOR

SIANOSIS AKRAL DINGIN

-/ -/-

-/-/-

CAPILLARY REFILL
GERAKAN KEKUATAN REFLEK FISIOLOGIS

< 2
BEBAS 5/5 +/+

< 2
BEBAS 5/5 +/+

DIAGNOSA BANDING
TONSILITIS AKUT FARINGITIS AKUT ADENOTONSILITIS TONSILOFARINGITIS AKUT

DIAGNOSA SEMENTARA

TONSILOFARINGITIS AKUT DENGAN STATUS GIZI BAIK

USULAN PENATALAKSANAAN
Medikamentosa Antibiotik : Ciprofloxacin 2x1 Analgetik : Asam mefenamat 3x1 Anti-inflamasi : Dexamethasone Obat kumur 2. Non medikamentosa Bedrest Intake cairan cukup Diet lunak Kumur dengan air garam yang hangat 3. Operasi Tonsilektomi

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin

Kultur bakteri (swab tenggorokan)

PROGNOSA
Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

TERIMA KASIH