1. a.

a.

a.

a.

a. a.

a.

a.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema

laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). a. Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). a. Pemeriksaan diagnostik: 1. LED: mengkaji hemokonsentrasi. 2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. 3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. 4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. 5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. 6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. 7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. 8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

1. Diagnosa Keperawatan Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1. 1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. 3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. 5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. 6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. 7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. 8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. 9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). 10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. 11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi. Rencana Intervensi Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan

Intervensi Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh Resiko bersihan Bersihan jalan gelisah, agitasi, kacau jalan nafas tidak nafas tetap efektif. mental. efektif berhubungan Kriteria Hasil : Awasi 24 jam keseimbngan dengan obstruksi Bunyi nafas cairan, perhatikan trakheobronkhial; vesikuler, RR variasi/perubahan. oedema mukosa; dalam batas Lakukan program kompressi jalan normal, bebas kolaborasi meliputi : nafas . dispnoe/cyanosis. Berikan pelembab

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rasional Dugaan cedera inhalasi Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan

O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah Awasi/gambaran seri GDA Kaji ulang seri rontgen Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.

peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru.Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2kurang dari 50, PaCO2lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 3 hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area

dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi. Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman Perhatikan kapiler dan untuk penggantian kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji Awasi pengeluaran urine respon kardiovaskuler. dan berat jenisnya. Penggantian cairan Observasi warna urine dan dititrasi untuk hemates sesuai indikasi. meyakinkan rata-2 Perkirakan drainase luka pengeluaran urine 30-50 dan kehilangan yang cc/jam pada orang tampak dewasa. Urine berwarna Timbang berat badan setiap merah pada kerusakan hari otot masif karena Ukur lingkar ekstremitas adanyadarah dan yang terbakar tiap hari keluarnya mioglobin. sesuai indikasi Peningkatan Selidiki perubahan mental permeabilitas kapiler, Observasi distensi perpindahan protein, abdomen,hematomesis,feces proses inflamasi dan hitam. kehilangan cairan Resiko tinggi Hemates drainase NG dan melalui evaporasi kekurangan volume Pasien dapat feces secara periodik. mempengaruhi volume cairan berhubungan mendemostrasikan Lakukan program sirkulasi dan dengan Kehilangan status cairan dan kolaborasi meliputi : pengeluaran urine. cairan melalui rute biokimia membaik. Pasang / pertahankan Penggantian cairan abnormal. Kriteria evaluasi: kateter urine tergantung pada berat Peningkatan tak ada manifestasi Pasang/ pertahankan ukuran badan pertama dan kebutuhan : status dehidrasi, resolusi kateter IV. perubahan selanjutnya hypermetabolik, oedema, elektrolit Berikan penggantian cairan Memperkirakan luasnya ketidak cukupan serum dalam batas IV yang dihitung, elektrolit, oedema/perpindahan pemasukan. normal, haluaran plasma, albumin. cairan yang Kehilangan urine di atas 30 Awasi hasil pemeriksaan mempengaruhi volume perdarahan. ml/jam. laboratorium ( Hb, sirkulasi dan

elektrolit, natrium ). pengeluaran urine. Berikan obat sesuai idikasi : Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat Diuretika contohnya mengindikasikan ketidak Manitol (Osmitrol) adequatnya volume sirkulasi/penurunan Kalium perfusi serebral Antasida Stres (Curling) ulcus Pantau: terjadi pada setengah Tanda-tanda vital setiap jam dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat selama periode darurat, terjadi pada awal setiap 2 jam selama periode minggu pertama). akut, dan setiap 4 jam Observasi ketat fungsi selama periode rehabilitasi. ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Warna urine. Memungkinkan infus Masukan dan haluaran cairan cepat. setiap jam selama periode Resusitasi cairan menggantikan darurat, setiap 4 jam selama kehilangan periode akut, setiap 8 jam cairan/elektrolit dan selama periode rehabilitasi. membantu mencegah komplikasi. Hasil-hasil JDL dan laporan Mengidentifikasi kehilangan elektrolit. darah/kerusakan SDM Berat badan setiap hari. dan kebutuhan CVP (tekanan vena sentral) penggantian cairan dan setiap jam bial diperlukan. elektrolit. Meningkatkan Status umum setiap 8 jam. pengeluaran urine dan Pada penerimaan rumah membersihkan tubulus sakit, lepaskan semua dari debris /mencegah pakaian dan perhiasan dari nekrosis. area luka bakar. Penggantian lanjut Mulai terapi IV yang karena kehilangan urine ditentukan dengan jarum dalam jumlah besar lubang besar (18G), lebih Menurunkan keasaman disukai melalui kulit yang gastrik sedangkan telah terluka bakar. Bila inhibitor histamin pasien menaglami luka menurunkan produksi bakar luas dan asam hidroklorida untuk menunjukkan gejala-gejala menurunkan produksi syok hipovolemik, bantu asam hidroklorida untuk dokter dengan pemasangan menurunkan iritasi kateter vena sentral untuk

pemantauan CVP. gaster. Beritahu dokter bila: Mengidentifikasi haluaran urine < 30 ml/jam, penyimpangan indikasi haus, takikardia, CVP < 6 kemajuan atau mmHg, bikarbonat serum di penyimpangan dari hasil bawah rentang normal, yang diharapkan. gelisah, TD di bawah Periode darurat (awal 48 rentang normal, urine gelap jam pasca luka bakar) atau encer gelap. adalah periode kritis Konsultasi doketr bila yang ditandai oleh manifestasi kelebihan cairan hipovolemia yang terjadi. mencetuskan individu Tes guaiak muntahan warna pada perfusi ginjal dan kopi atau feses ter hitam. jarinagn tak adekuat. Laporkan temuan-temuan Inspeksi adekuat dari positif. luka bakar. Berikan antasida yag Penggantian cairan cepat diresepkan atau antagonis penting untuk mencegah reseptor histamin seperti gagal ginjal. Kehilangan simetidin cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular. Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak

positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curlings). Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat Pantau laporan GDA dan merusak alveoli, kadar karbon monoksida mempengaruhi serum. pertukaran gas pada Beriakan suplemen oksigen membran kapiler alveoli. pada tingkat yang Suplemen oksigen ditentukan. Pasang atau meningkatkan jumlah bantu dengan selang oksigen yang tersedia endotrakeal dan temaptkan untuk jaringan. Ventilasi pasien pada ventilator mekanik diperlukan mekanis sesuai pesanan bila untuk pernafasan terjadi insufisiensi dukungan sampai pasie pernafasan (dibuktikan dapat dilakukan secara dnegna hipoksia, mandiri. hiperkapnia, rales, takipnea Pernafasan dalam dan perubahan sensorium). mengembangkan alveoli, Anjurkan pernafasan dalam menurunkan resiko dengan penggunaan atelektasis. Resiko kerusakan Pasien dapat spirometri insentif setiap 2 Memudahkan ventilasi pertukaran gas mendemonstrasikan jam selama tirah baring. dengan menurunkan berhubungan oksigenasi adekuat. Pertahankan posisi semi tekanan abdomen dengan cedera Kriteroia evaluasi: fowler, bila hipotensi tak terhadap diafragma. inhalasi asap atau RR 12-24 x/mnt, ada. Luka bakar sekitar sindrom warna kulit normal, Untuk luka bakar sekitar torakal dapat membatasi kompartemen GDA dalam torakal, beritahu dokter bila ekspansi adda. torakal sekunder renatng normal, terjadi dispnea disertai Mengupas kulit terhadap luka bakar bunyi nafas bersih, dengan takipnea. Siapkan (eskarotomi) sirkumfisial dari tak ada kesulitan pasien untuk pembedahan memungkinkan ekspansi dada atau leher. bernafas. eskarotomi sesuai pesanan. dada.

Mengidentifikasi Penampilan luka bakar (area indikasi-indikasi kemajuan atau luka bakar, sisi donor dan penyimapngan dari hasil status balutan di atas sisi yang diharapkan. Pembersihan dan tandur bial tandur kulit pelepasan jaringan dilakukan) setiap 8 jam. nekrotik meningkatkan Suhu setiap 4 jam. pembentukan granulasi. Antimikroba topikal Jumlah makanan yang membantu mencegah dikonsumsi setiap kali infeksi. Mengikuti prinsip aseptik makan. Bersihkan area luka bakar melindungi pasien dari setiap hari dan lepaskan infeksi. Kulit yang jarinagn nekrotik gundul menjadi media (debridemen) sesuai yang baik untuk kultur pesanan. Berikan mandi pertumbuhan baketri. kolam sesuai pesanan, Temuan-temuan ini implementasikan perawatan mennadakan infeksi. yang ditentukan untuk sisi Kultur membantu donor, yang dapat ditutup mengidentifikasi dengan balutan vaseline patogen penyebab atau op site. sehingga terapi Lepaskan krim lama dari antibiotika yang tepat luka sebelum pemberian dapat diresepkan. krim baru. Gunakan sarung Karena balutan siis tangan steril dan beriakn tandur hanya diganti krim antibiotika topikal setiap 5-10 hari, sisi ini yang diresepkan pada area memberiakn media luka bakar dengan ujung kultur untuk jari. Berikan krim secara pertumbuhan bakteri. menyeluruh di atas luka. Kulit adalah lapisan Resiko tinggi Beritahu dokter bila demam pertama tubuh untuk infeksi drainase purulen atau bau pertahanan terhadap berhubungan busuk dari area luka bakar, infeksi. Teknik steril dan dengan Pertahanan sisi donor atau balutan sisi tindakan perawatan primer tidak tandur. Dapatkan kultur perlindungan adekuat; kerusakan luka dan berikan antibiotika lainmelindungi pasien perlinduingan kulit; Pasien bebas dari IV sesuai ketentuan. terhadap infeksi. jaringan traumatik. infeksi. Tempatkan pasien pada Kurangnya berbagai Pertahanan Kriteria evaluasi: ruangan khusus dan lakukan rangsang ekstrenal dan sekunder tidak tak ada demam, kewaspadaan untuk luka kebebasan bergerak adekuat; penurunan pembentukan bakar luas yang mengenai mencetuskan pasien Hb, penekanan jaringan granulasi area luas tubuh. Gunakan pada kebosanan. respons inflamasi baik. linen tempat tidur steril, Melindungi terhadap

Pantau:

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

handuk dan skort untuk tetanus. pasien. Gunakan skort steril, Ahli diet adalah spesialis sarung tangan dan penutup nutrisi yang dapat kepala dengan masker bila mengevaluasi paling memberikan perawatan baik status nutrisi pasien pada pasien. Tempatkan dan merencanakan diet radio atau televisis pada untuk emmenuhi ruangan pasien untuk kebuuthan nutrisi menghilangkan kebosanan. penderita. Nutrisi Bila riwayat imunisasi tak adekuat memabntu adekuat, berikan globulin penyembuhan luka dan imun tetanus manusia memenuhi kebutuhan (hyper-tet) sesuai pesanan. energi. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk sedikitnya 30 menit memblok jaras nyeri sebelum prosedur perawatan dengan nyeri berat. luka. Evaluasi Absorpsi obat IM buruk keefektifannya. Anjurkan pada pasien dengan luka analgesik IV bila luka bakar bakar luas yang luas. disebabkan oleh Pertahankan pintu kamar perpindahan interstitial tertutup, tingkatkan suhu berkenaan dnegan ruangan dan berikan selimut peningkatan ekstra untuk memberikan permeabilitas kapiler. Pasien dapat kehangatan. Panas dan air hilang mendemonstrasikan Berikan ayunan di atas melalui jaringan luka hilang dari temapt tidur bila diperlukan. bakar, menyebabkan ketidaknyamanan. Bantu dengan pengubahan hipoetrmia. Tindakan Kriteria evaluasi: posisi setiap 2 jam bila eksternal ini membantu menyangkal nyeri, diperlukan. Dapatkan menghemat kehilangan melaporkan bantuan tambahan sesuai panas. perasaan nyaman, kebutuhan, khususnya bila Menururnkan neyri ekspresi wajah dan pasien tak dapat membantu dengan mempertahankan postur tubuh rileks. membalikkan badan sendiri. berat badan jauh dari

linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan Resiko tinggi Untuk luka bakar yang pembengkakan. kerusakan perfusi mengitari ekstermitas atau Temuan-temuan ini jaringan, luka bakar listrik, pantau menandakan keruskana perubahan/disfungsi status neurovaskular dari sirkualsi distal. Dokter neurovaskuler Pasien ekstermitas setaip 2 jam. dapat mengkaji tekanan perifer menunjukkan Pertahankan ekstermitas jaringan untuk berhubungan sirkulasi tetap bengkak ditinggikan. emnentukan kebutuhan dengan adekuat. Beritahu dokter dengan terhadap intervensi Penurunan/interupsi Kriteria evaluasi: segera bila terjadi nadi bedah. Eskarotomi aliran darah warna kulit normal, berkurang, pengisian kapiler (mengikis pada eskar) arterial/vena, menyangkal kebas buruk, atau penurunan atau fasiotomi mungkin contoh luka bakar dan kesemutan, sensasi. Siapkan untuk diperlukan untuk seputar ekstremitas nadi perifer dapat pembedahan eskarotomi memperbaiki sirkulasi dengan edema. diraba. sesuai pesanan. adekuat. Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi kedalaman luka, perhatikan dasar tentang kebutuhan jaringan nekrotik dan penanaman kulit dan kondisi sekitar luka. kemungkinan petunjuk Lakukan perawatan luka tentang sirkulasi pada Memumjukkan bakar yang tepat dan aera graft. Kerusakan regenerasi jaringan tindakan kontrol infeksi. Menyiapkan jaringan integritas kulit b/d Kriteria hasil: Pertahankan penutupan luka untuk penanaman dan kerusakan Mencapai sesuai indikasi. menurunkan resiko permukaan kulit penyembuhan tepat Tinggikan area graft bila infeksi/kegagalan kulit. sekunder destruksi waktu pada area mungkin/tepat. Pertahankan Kain nilon/membran lapisan kulit. luka bakar. posisi yang diinginkan dan silikon mengandung

imobilisasi area bila diindikasikan. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

Daftar pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328. Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 779. Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.