HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

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Dr. Ricardo A. Muoz Alcal

Profesor base del Departamento de Fisiopatologa y Propedetica Mdico General Diplomado en Nutricin Coordinador del Club de Investigacin Estudiantil

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Objetivos de la clase
Exponer el concepto y clasificacin de la hipotensin arterial sistmica (HAS) Describir las manifestaciones clnicas de la HAS diferenciadas en la primaria y la secundaria Analizar la correlacin clnica fisiopatolgica de las alteraciones y complicaciones de la HAS Hacer notar la importancia de la HAS en la genesis de la enfermedad coronaria y qumica y otras alteraciones vasculares

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DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

(H.A.S.) SE LLAMA HIPERTENSIN ESCENCIAL O PRIMARIA A LA PRESIN ARTERIAL ELEVADA DE MANERA SOSTENIDA (SISTLICA > 140 mm Hg DISTLICA > 90 mm Hg) CUYA CAUSA ES DESCONOCIDA, ENCONTRASTE CON LA HIPERTENSIN SECUNDARIA, DE LA QUE SI SE CONOCE LA CAUSA
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 DE LOS 50 A 60 MILLONES DE HIPERTENSOS QUE EXISTEN EN ESTADOS UNIDOS SOLO EL 5% CORRESPONDEN A LA DE TIPO SECUNDARIA EL 95% RESTANTE ES PRIMARIA O LLAMADA TAMBIN ESENCIAL

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 EL TERMINO HIPERTENSIN ESENCIAL FUE ACUADO A PRINCIPIOS DEL SIGLO XVIII POR EL MDICO INGLS RICHARD BRIGTH. LA HIPERTENSIN ERA CONSIDERADA UNA RESPUESTA ESENCIAL DEL ORGANISMO PARA ASEGURAR EL APORTE SANGUINEO A LOS ORGANOS VITALES

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 LA HIPERTENSIN ESENCIAL O PRIMARIA ES LA QUE PREVALECE EN LA MAYORIA DE LOS CASOS PUEDE SER MODIFICADA POR LA DIETA, EJERCICIO Y OTROS HABITOS DEL ESTILO DE VIDA

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LA HIPERTENSIN SECUNDARIA DEBE SER DESCARTADA EN CADA PACIENTE CON HIPERTENSIN

FRECUENCIA DE LA HIPERTENSIN EN LA POBLACIN GENERAL PORCENTAJE DE LA POBLACIN 91 3 2 0.3 0.1 0.1 0.2 3 0.3
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HIPERTENSIN ESENCIAL HIPERTENSIN RENAL RENOVASCULAR PARENQUIMATOSA HIPERTENSIN ENDOCRINA ALDOSTERONISMO PRIMARIO SNDROME DE CUSHNG FEOCROMOCITOMA OTRAS V. SUPRARRENALES TRATAMIENTO ESTROGNICO DIVERSAS
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CRITERIOS PARA SOSPECHAR HIPERTENSIN SECUNDARIA

+ SUBITA APARICIN DE PRESIN ARTERIAL ALTA + HIPERTENSIN DESARROLLADA ANTES DE LOS 30 Y DESPUS DE LOS 55 + HIPERTENSIN PREVIAMENTE CONTROLADA CON MEDICACIN PERO HAORA ALTA O RAPIDAMENTE A LA ALTA + ETAPA 3 DE LA HIPERTENSIN ( SISTLICA MS DE 180 mm Hg O DISTLICA MS DE 110 mmHg)
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2- EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE HIPERTENSO

ANTERIORMENTE LA PRESIN DIASTLICA FUE CONSIDERADA EL INDICADOR MS CONFIABLE PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO. RECIENTEMENTE LA EVIDENCIA SUGIERE QUE LA PRESIN SISTLICA AL MENOS ES TAN IMPORTANTE COMO LA DIASTLICA COMO FACTOR DE RIESGO DE SUFRIR IMPORTANTE EL CUAL AUMENTA CON PRESIN DIASTLICA > 156mm Hg
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 EN 1979 LAS NUEVAS ESTADISTICAS DE LAS COMPAIAS DE SEGUROS MOSTRARON QUE LA MUERTE DE PERSONAS CON PRESIN DIASTLICA DE 89 ES MAYOR QUE AQUELLOS CON PRESIONES DE 80. POR LO QUE LA PRESIN ENTRE 85 Y 89 ES CONSIDERADA NORMAL ALTA
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CLASIFICACIN CLNICA Y VIGILANCIA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

TIPO NORMAL NORMAL SUPERIOR HIPERTENSIN ETAPA 1 (LEVE) ETAPA 2 (MODERADA) ETAPA 3 (INTENSA)
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PRESIN SISTLICA (mmHg) < 130

PRESIN DIASTLICA (mmHg) < 85

VIGILANCIA RECOMENDADA VERIFICAR EN DOS AOS VERIFICAR EN UN AO CONFIRMAR EN EL PLAZO DE DOS MESES EVALUAR EN EL PLAZO DE UN MES EVALUAR O REFERIR EN EL PLAZO DE UNA SEMANA
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130-139

85-90

140-159

90-99

160-179

100-109

> 180

> 110

SINTOMAS DE LA HAS
LA HIPERTENSIN DE LEVE A MODERADA POR LO GENERAL SE ACOMPAA DE UNA SALUD NORMAL Y DE BIENESTAR DURANTE AOS CUANDO HAY SNTOMAS SON CARACTERISTICAS LAS CEFALEAS SUBOCCIPITALES PULSANTES MATUTINAS QUE REMITEN DURANTE EL DA
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 LA HIPERTENSIN ACELERADA SE RELACIONA CON SOMNOLENCIA, CONFUSIN, TRASTORNOS VISUALES, NAUSEAS Y VOMITO (ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA)

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 LA HIPERTENSIN CRNICA CON FRECUENCIA CONDUCE A HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA LA CUAL PUEDE ACOMPAARSE CON DISFUNCIN DIASTLICA O EN LAS ETAPAS AVANZADAS SISTLICA. PUEDE PRESENTARSE DISNEA CON EL EJERCICIO O PAROXISTICA NOCTURNA. LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA PREDISPONE A LA IZQUEMIA DEL MIOCARDIO

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B) SIGNOS DE LA H.A.S.
EN LA CONSULTA DEBE TOMAR LA PRESIN EN LOS DOS BRAZOS Y EN CASO DE DISMINUCIN DE PULSO EN EXTREMIDADES INFERIORES. PACIENTES ANCIANOS PUEDEN PRESENTAR LECTURAS AUMENTADAS FALSAS
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 RETINA: ESTRECHAMIENTO DEL DIAMETRO ARTERIAL CON UNA RELACIN INFERIOR AL 50% RESPECTO AL DIAMETRO VENOSO, APARIENCIA DE HILOS DE COBRE O PLATA, EXUDADOS HEMORRAGIAS O PAPILEDEMA

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CORAZN Y ARTERIAS:
PUEDE HABER UN SEGUNDO RUIDO AORTICO DE TONO BAJO Y DE UN CHASQUIDO TEMPRANO DE EYECCIN EN LA SISTOLE, LOS PACIENTES ANCIANOS FRECUENTEMENTE PRESENTAN MURMULLOS SISTLICOS DE EYECCIN
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PULSOS:
EXCLUIR SIGNOS DE COARTACIN AORTICA COMPARANDO LA CRONOMETRIA DE LOS PULSOS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y EN LAS INFERIORES. EVALUAR PULSOS PERIFRICOS PARA DESCARTAR DISECCIN AORTICA Y ATEROESCLEROSIS PRIFERICA
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C. DATOS DE LABORATORIO
HEMOGLOBINA E.G.O. FUNCIN RENAL - HEMATURIA, PROTEINURIA CILINDROS HIPOPOTASEMIA DIABETES, FEOCROMOCITOMA RIESGO ATEROGNICO VALORACIN DE TX DIURTICA

K+SERICO GLUCOSA LPIDOS PLASMTICOS CIDO URICO

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D. ELECTROCARDIOGRAFA Y RADIOGRAFA DE TORAX

E.C.G.: ESPECIFICO POCO SENSIBLE A HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA PA DE TORAX: NO SE RECOMIENDA
ECOCARDIOGRAFIA : SOLO EN PACIENTES CON SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS DE CARDIOPATA
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3.- EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO DE LA HIPERTENSIN PRIMARIA

DE LOS MS DE 50 MILLONES DE HIPERTENSOS EN LOS ESTADOS UNIDOS SOLO 68% CONOCE SU DIAGNSTICO 53% ESTA BAJO TRATAMIENTO 27% ESTA BAJO CONTROL DENTRO DE LIMITES DEL 140/90 mmHg MORBILIDAD Y MORTALIDAD CON DE PRESIONES SISTLICA Y DIASTLICA EN MAYORES DE 50 AOS LA PRESIN SISTLICA PRONOSTICA MEJOR LAS COMPLICACIONES
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CONTINUACIN...
LA PROPORCIN DE PACIENTES HIPERTENSOS AUMENTA CON LA EDAD EL RIESGO DE SUFRIR HIPERTENSIN ES MAYOR EN LA RAZA NEGRA QUE EN LA BLANCA TABAQUISMO SEDENTARISMO Y MALOS HABITOS DIETTICOS AUMENTAN EL RIESGO OBESIDAD EN LA INFANCIA Y/O LA ADOLESCENCIA ES UN FACTOR IMPORTANTE PARA DESARROLLAR HIPERTENSIN ANTES DE LOS 30 AOS
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RIESGO CARDIOVASCULAR EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIN

FACTORES DE RIESGO PRINCIPALES TABAQUISMO DISLIPIDEMIA D. M 2 EDAD > DE 60 AOS SEXO (VARONES Y MUJERES POSMENOPAUSICAS) ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR DAO EN ORGANO BLANCO/ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CLNICA ENFERMEDADES CARDIACAS HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

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ANGINA O INFARTO PREVIO DEL MIOCARDIO REVASCULARIZACIN CORONARIA PREVIA INSUFICIENCIA CARDIACA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL O ATAQUE TRANSITORIO DE IZQUEMIA NEFROPATIA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA RETINOPATIA

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4.- COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN NO TRATADA

LAS COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL ESTN RELACIONADAS CON LOS CAMBIOS QUE A TRAVES DEL TIEMPO SE PRODUCEN TANTO EN EL CORAZN COMO EN EL SISTEMA CIRCULATORIO, INCLUYENDO ORGANOS BLANCO TALES COMO RIN CEREBRO, RETINA, Y LA ACELERACIN EN LA FORMACIN DE LA PLACA ATEROMATOSA Y SUS MULTIPLES COMPLICACIONES

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A) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR HIPERTENSIONAL

ESTAS CONSTITUYEN LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LA HIPERTENSIN PRIMARIA EN PACIENTES CON HIPERTENSIN DE LARGA DURACIN ES COMN LA DISFUNCIN DIASTLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO LA CUAL SE PUEDE PRESENTAR COMO UN CUADRO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

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B) ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Y DEMENCIA POR HIPERTENSIN

LA H.A.S. ES LA PRIMERA CAUSA PREDISPONENTE DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL, HEMORRAGIA INTRACEREBRAL, EL INFARTO CEREBRAL ISQUEMICO SE CORRELACIONAN MS CON LA HIPERTENSIN SISTLICA, Y EXISTE ESTRECHA RELACIN CON LA DEMENCIA VASCULAR Y ALZHEIMER

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C) ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA

LA HIPERTENSIN CRNICA CONDUCE A LA NEFROESCLEROSIS, PACIENTES CON NEFROPATIA HIPERTENSIONAL LA PRESIN DEBE SER DE 130/85 mmHg O MENOR EN PRESENCIA DE PROTEINURIA LOS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA SON UTILES EN EL MANEJO Y PREVENCIN DE ESTA COMPLICACIN
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D) COMPLICACIONES ATEROESCLEROTICAS
LOS PACIENTES HIPERTENSOS MAYORMENTE FALLECEN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ATEROESCLEROSIS, PERO HAY MENOR RELACIN ENTRE HIPERTENSIN Y LA ATEROESCLEROSIS QUE EN LOS CASOS ANTES MENCIONADOS : E. CARDIOVASCULAR CEREBROVASCULAR, NEFROPATIA. POR LO QUE LA TERAPEUTICA ANTIHIPERTENSIVA ES MENOS EFICAZ EN LA PREVENCIN DE I.M.
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5.- ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN

LOS RIONES, EL SISTEMA ENDOCRINO Y EL SISTEMA NERVIOSO CONTROLAN TANTO LA SALIDA DE SANGRE DEL CORAZN COMO LA RESISTENCIA PERIFRICA LOS RIONES SON EL ORGANO MS IMPORTANTE EN EL CONTROL DE LA TENSIN ARTERIAL, JUNTO CON LAS GLANDULAS SUPRARRENALES, REGULAN EL VOLUMEN SANGUINEO Y LOS ELECTROLITOS SODIO, POTASIO CALCIO, Y CLORO ENTRE OTROS

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TORIA HIPERINSULINICA SOBRE LA FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIN PRIMARIA EXISTEN MULTIPLES ENFOQUES QUE TRATAN DE EXPLICAR LA FISIOPATOLOGA DE LA H.A.S. ULTIMAMENTE TODOS ESTOS ENFOQUES HAN SIDO INTEGRADOS EN UNA TEORIA BASADA EN LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y LA CONSECUENTE HIPERINSULINEMIA LA CUAL SE RELACIONA TAMBIN CON DM2, OBESIDAD Y DISLIPIDEMIA Y SE LE CONOCE COMO SNDROME X
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SE HA PROPUESTO QUE LA HIPERINSULINEMIA AUMENTARIA LA T/A MEDIANTE LOS SIGUIENTES MECANISMOS 1. 2. 3. CAUSANDO RETENCIN DE LIQUIDOS ALTERACIN DE BOMBA SODIO POTASIO EN MSCULO LISO DE ENDOTELIO VASCULAR ALTERACIN EN LA MORFOLOGA Y MECANICA DE VASOS SANGUINEOS AUMENTANDO LA ESTIMULACIN NERVIOSA DEL SISTEMA ARTERIAL

4.

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1.- RETENCIN DE LQUIDOS

LA INSULINA EN CONCENTRACIONES ANORMALMENTE ELEVADAS TIENE EL EFECTO DE FORZAR A LOS RIONES A RETENER LQUIDO PARA MANTENER LA CONCETRACIN DE SODIO DENTRO LO NORMAL POSIBLE
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2.- EQUILIBRIO BOMBA SODIO - POTASIO

AL MISMO TIEMPO QUE LA HIPERINSULINEMIA PROMUEVE LA RETENCIN DE SODIO FAVORECE LA EXCRECIN DE POTASIO, INDUCIENDO HIPOPOTASEMIA EXTRACELULAR, LO CUAL ALTERA EL EQUILIBRIO ELECTROLTICO DE LA BOMBA SODIO-POTASIO EN LA CELULA DEL MUSCULO LISO DEL ENDOTELIO VASCULAR CON AUMENTO DEL SODIO Y CALCIO INTRACELULAR Y LA CONSECUENTE ELEVACIN DEL TONO VASCULAR
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3.- MORFOLOGA Y MECNICA DE VASOS SANGUINEOS

LA INSULINA ACTA COMO UNA HORMONA DE CRECIMIENTO SOBRE LAS CELULAS DEL MUSCULO LISO; POR LO QUE LA PARED ARTERIAL AUMENTARIA DE GROSOR PROVOCADO POR LA HIPERINSULINEMIA Y LA CONSECUENTE RIGIDEZ Y DISMINUCIN DE LA LUZ ARTERIAL
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4.- ESTIMULACIN NERVIOSA DEL S. ARTEIAL

LA INSULINA A TRAVEZ DE UN MECANISMO MAL CONOCIDO AUMENTA LA SECRECIN DE LA NORHEPINEFRINA Y ADRENALINA, ELEVANDO LA PRESIN ARTERIAL. ADEMAS DE LA INSULINA, TAMBIN EL STRESS FISICO O EMOCIONAL PROVOCAN DICHO EFECTO
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6.- TERAPETICA NO FARMACOLGICA DE LA HIPERTENSIN PRIMARIA

MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA PARA LA PREVENCIN Y EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN*
PERDER PESO EN CASO DE SOBREPESO LIMITAR LA INGESTIN DE ALCOHOL A NO MS DE 750 ml DE CERVEZA, 300 ml DE VINO O 60 ml DE WHISKI EN SU GRADUACIN NORMAL) DIARIOS INCREMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA AEROBIA (30- 45 MINUTOS LA MAYOR PARTE DE LA SEMANA)

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CONTINUACIN...
DISMINUIR LA INGESTIN DE SODIO A NO MS DE 100 mmol/DA (2.4 g DE SODIO O 6 g DE CLORURO DE SODIO) MANTENER UNA ADECUADA INGESTIN DE POTASIO EN LA DIETA (APROXIMADAMENTE 90 mmol/DA MANTENER UNA ADECUADA INGESTIN DE CALCIO Y MAGNESIO DIETETICOS PARA LA SALUD GENERAL INTERRUMPIR EL TABAQUISMO Y DISMINUIR LA INGESTIN DE GRASAS SATURADAS Y DE COLESTEROL DIETETICOS PARA LA SALUD CARDIOVASCULAR EN SU CONJUNTO

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MANEJO FARMACOLGICO
ANTIHIPERTENSORES: INHIBIDORES DE LA ECA Y BLOQUEADORES DE LA ANGIOTENSINA II FARMACO INHIBIDORES DE LA ECA BENAZEPRIL CAPTOPRIL ENALAPRIL FOSINOPRIL LISINOPRIL MOEXIPRIL QUINALAPRIL RAMIPRIL TRANDOLAPRIL
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MARCA COMERCIAL LOTENSIN CAPOTEN VASOTEC MONOPRIL PRINIVIL, ZESTRIL UNIVASC. ACCUPRIL ALTACE MAVIK

DOSIFICACIN 5-40 mg EN 1 O 2 DOSIS 50-300 mg EN 2 O 3 DOSIS 5-40 mg EN 1 O 2 DOSIS 10-80 mg EN 1O 2 DOSIS 5-40 mg UNA VEZ AL DIA 7.5-30 mg EN 1 O 2 DOSIS 10-80 mg EN 1 O 2 DOSIS 2.5-20 mg EN 1 0 2 DOSIS 1-8 mg UNA VEZ AL DA
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ANTIHIPERTENSORES: DIURTICOS
MARCA FARMACO HIDROCLOROTIACIDA REGISTRADA ESIDRIX, HIDRODIURIL DOSIFICACIN

12.5-50 mg UNA VEZ AL DA

CLORTALIDONA
METOLAZONA INDAPAMIDA

HYGROTON/THALITON
DIULO, ZAROXONLYN MYKROX LOZOL

12.5-50 mg UNA VEZ AL DA

1.25-5 mg UNA VEZ AL DA 0.5-1 mg UNA VEZ AL DA 2.5-5 mg UNA VEZ AL DA

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BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS

DOSIFICACIN

NADOLOL

CORGARD

20-160 mg 1 VEZ AL DA

PENBUTOLOL
PINDOLOL PROPRANOLOL TIMOLOL

LEVATOL
VISKEN INDERAL BIOCADREN

20-80 mg 1 VEZ AL DA
10-60 mg 2 DOSIS 40-320 mg 2 DOSIS 10-40 mg 2 DOSIS

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Bibliografia consultada
Burns Mary V. Patophysiology Ed. Appleton & Lange, Stanford Connecticut, 2001 pag. 497-531 Mc Cance-Huether-Patophysiology 4a Edition Ed. Mosby St. Louis Missouri 2003 pag. 1254 Tierney Diagnstico Clnico Tratamiento Ed. Manual Moderno 38a Edicin 2004 Mxico pag. 659 Mc Phee, Fisiopatologa Mdica 4a Edicin Ed. Manual Moderno Mxico 2004 pag 403 Manlio Arturo, Patologia Clnica Edicin 1996 Ed. Obsidiana Mxico pag. 59
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Bibliografia recomendada
Martin Abreu, Fundamentos del Diagnstico Decima Edicin 2003 Ed. Mndez Editores, Mxico pag 1048 Guyton, Tratado de Fisiologa Mdica 8a Edicin Ed. Interamericana 1992 Mxico pag. 807 Jinich H. Sntomas y Signos Cardinales de las Enfermedades 3a Edicin Ed. Manual Moderno Mxico 2001 pag 106,112,88,443,446 Harrison, Principios de Medicina Interna 15a Edicin Vol I pag 1660 Ed. Mc Graw Hill, Mxico, 2002
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