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PPR PROGRAMA DE PREVENO DE RISCOS INVESTIGAO DE ACIDENTE

- DADOS GERAIS:
DANO PESSOAL DANO MATERIAL Local do Acidente: _ Data do Acidente: Hora do Acidente: QUASE ACIDENTE VAZAMENTOS

N. 001 0_____

Anexar foto do Acidente quando possivel: Nome do envolvido: Cargo Ocupado: Tempo no Cargo: Masc. Data de Nascimento: Fem.

- DANOS PESSOAIS:
Leso/Ferimento: Atendimento de Primeiros Socorros: N.A. Atendimento Medico /Hospitalar: SIM Detalhar no caso de Perda de Tempo: NO Estava trabalhando com preveno: Tratamento: N.A. Caso Sim, detalhar: Radiografia e imobilizao do brao direito SIM NO

- DANOS PROPRIEDADE:
Local do Acidente: . Detalhes do Acidente:

- VAZAMENTOS:
Substancias: ________________________________ ________________________________ Detalhes do vazamento: Volume/Peso: ________________________________ ________________________________ Efeitos: ________________________________ ________________________________

- DESCRIO DO ACIDENTE

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- INVESTIGAO:
- DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITOS:
ATO INSEGURO

ACIDENTE (CAUSA)

Analise Feita por: Probalidade deste tipo de Acidente ocorrer novamente: RARO: MEDIO: AES PREVENTIVAS RECOMENDADAS: 1-

Data de Encerramento da Investigao:

FREQUENTE:

O QUE:

QUEM:

QUANDO:

PORQUE:

COMO:

QUANTO:

ONDE:

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- REVISO:
Comentrios:

Revisto por:

Data da Reviso:

Cargo: Escritrio Central Informado? SIM NO Data: _______/_______/________ Ass.: ___________________________________________

Nome dos Envolvidos:


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Grau de Envolvimento:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ACIDENTADO ANLISE DO ACIDENTE TESTEMUNHA / ANLISE COORDENADOR OBRA ENCARREGADO OBRA TECNICO SEGURANA RH

Assinaturas
1. ______________________________ 2. ______________________________ 3. ______________________________ 4. ______________________________ 5. ______________________________ 6. ______________________________ 7. ______________________________

- As informaes contidas neste formulrio podero eventualmente vir a ser usadas em litgios. ** No permitido que haja rasuras neste formulrio. Qualquer proposta de reviso deste formulrio, devera ser submetido por escrito KSS ENG SEGURANA TRABALHO LTDA e ao Departamento de Segurana.

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