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Vigilncia ambiental em sade e sua implantao no Sistema nico de Sade Environmental surveillance in health in Brazils Unified Health System
Christovam Barcellosa,* e Luiz Antnio Dias Quitriob
Departamento de Informaes em Sade. Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. bCentro de Vigilncia Sanitria. Ncleo de Planejamento e Informao. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil
Descritores Vigilncia ambiental. Exposio ambiental. Vigilncia em sade. Saneamento. SUS. Resumo A incorporao da vigilncia ambiental no campo das polticas pblicas de sade uma demanda relativamente recente no Brasil. Um dos principais desafios da vigilncia ambiental em sade a definio do seu objeto e a especificidade de suas aes. O conceito ampliado de exposio, tratado no como um atributo da pessoa, mas do conjunto de relaes complexas entre a sociedade e o ambiente, central para a definio de indicadores e para a orientao da prtica de vigilncia ambiental. Entre as dificuldades encontradas para sua efetivao no Sistema nico de Sade esto a necessidade de reestruturao das aes de vigilncia em sade e a formao de equipes multidisciplinares, com capacidade de dilogo com outros setores, alm da construo de sistemas de informao capazes de auxiliar a anlise de situaes de sade e a tomada de decises. Nesse sentido, foi realizada uma reviso do objeto e conceitos da vigilncia ambiental em sade, bem como identificados os desafios para a sua implantao no Sistema nico de Sade.
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Keywords Environmental surveillance. Environmental exposure. Health surveillance. Sanitation. SUS (BR).

Abstract The incorporation of environmental surveillance in the field of public health policies is a relatively recent demand in Brazil. One of the major challenges in environmental health surveillance is defining its object and the specificity of its practice. The expanded concept of exposure, treated as a set of complex relations between a society and the environment, and not as a personal attribute, is central to the definition of indicators and should guide the practice of environmental surveillance in the health sector. Among the difficulties encountered in applying this concept within the Brazilian Health System, is the need to restructure health surveillance activities and to form multidisciplinary teams capable of dialoguing with other sectors. Furthermore, information systems capable of aiding in health situation analysis and decision making must be constructed. Taking this into consideration, a review of the object and concepts of environmental health surveillance was undertaken and the challenges with respect to its implementation in the Brazilian Health System were identified.

Correspondncia/ Correspondence: Christovam Barcellos Departamento de Informaes em Sade Fiocruz Av. Brasil, 4365 21045-900 Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: xris@fiocruz.br

*Bolsista pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq - n. 303798/2004-1) Recebido em 20/12/2004. Reapresentado em 29/6/2005. Aprovado em 8/8/2005.

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INTRODUO A crise ambiental global tem obrigado todos os setores da sociedade a rever conceitos e valores, explicitado conflitos de interesse e evidenciado a insustentabilidade do modelo de desenvolvimento. A crise ambiental tambm uma crise de conhecimento. O saber ambiental , como uma alternativa crise, o reconhecimento da complexidade que envolve as relaes entre sociedade e ambiente.13 So evidentes os sinais de deteriorao do ambiente na escala planetria. A destruio de ecossistemas, a contaminao crescente da atmosfera, solo e gua, bem como o aquecimento global so exemplos dos impactos das atividades humanas sobre o ambiente. Esses problemas so exacerbados em situaes locais em que se acumulam fontes de riscos advindas de processos produtivos passados ou presentes, como a disposio inadequada de resduos industriais, a contaminao de mananciais de gua e as ms condies de trabalho e moradia. No raro esses problemas interagem sobre grupos populacionais vulnerveis. comum citar a coexistncia dos efeitos da industrializao e urbanizao com a permanncia de problemas seculares como a falta de saneamento na descrio dos problemas ambientais brasileiros.8 Essa conjuno de fatores torna o Brasil, e alguns outros pases em desenvolvimento, singulares na configurao dos riscos sade advindos de condies ambientais adversas. Por outro lado, impe a necessidade de estudar e intervir sobre novos problemas, bem como abordar velhos problemas segundo uma nova perspectiva integradora. O setor sade tem sido instado a participar mais ativamente desse debate,2,10,15 seja pela sua atuao tradicional no cuidado de pessoas e populaes atingidas pelos riscos ambientais (como as intoxicaes por produtos qumicos, os acidentes de trnsito, as doenas transmitidas por vetores) seja pela valorizao das aes de preveno e promoo de sade. Essa tendncia tem apontado a necessidade de superao do modelo de vigilncia sade baseado em agravos e a incorporao da temtica ambiental nas prticas de sade pblica. Nesse sentido, foi realizada uma reviso do objeto e conceitos da vigilncia ambiental em sade, bem como identificados os desafios para a sua implantao no Sistema nico de Sade (SUS). EXPOSIO COMO OBJETO DA VIGILNCIA AMBIENTAL EM SADE Apesar de freqentemente utilizado na epidemiolo-

gia, o conceito de exposio tratado de forma vaga pela maioria dos textos bsicos da disciplina. Operacionalmente, a exposio pode ser definida como a relao entre o ambiente (o externo) e o indivduo (o interno), bem como sua capacidade de reagir a condies adversas. O esquema de anlise que relaciona fatores de risco e efeitos sobre a sade, realizado por meio de medidas de associao entre pares de variveis coletadas no nvel individual, sem dvida contribuiu para a comprovao de hipteses causais sobre os danos sade de diversas substncias qumicas. Esses esquemas so baseados na separao de subpopulaes expostas e no-expostas a esses fatores de risco. Dentre as crticas a esse modelo de anlise destacam-se a desconsiderao de possveis gradaes e aes sinrgicas entre formas de exposio, que pode conduzir os resultados a uma falsa inverso na tendncia e magnitude dos riscos.9 A estratgia de dicotomizao da exposio empobrece os estudos sobre a relao entre condies de sade e ambiente. A idia de exposio zero a substncias qumicas uma meta dos programas de vigilncia ambiental e ocupacional que no encontra factibilidade devido ao espalhamento global de substncias, tanto naturais como industriais.1 Em diversos outros casos, como o aquecimento global, deve-se considerar todos como expostos por falta de dados de comparao.14 Alm disso, esses modelos no consideram as interaes entre os fatores de risco e os macro-determinantes socioespaciais, produzindo anlises descontextualizadas. Grande parte das aes de sade pblica ocorrem no nvel coletivo, que no pode ser captado por estudos de base individual.6 Alguns autores tm proposto a separao entre as causas (imediatas) dos problemas de sade e seu contexto (estrutural), como estratgia para a revelao de determinantes desses problemas.2 O processo de produo de doenas determinado e condicionado por diversos fatores ambientais, culturais e sociais, que atuam no espao e no tempo, sobre as condies de risco e populaes sob risco. A organizao espacial que a sociedade adquire historicamente viabiliza a circulao de agentes patognicos ao estabelecer um elo, que une, de um lado grupos populacionais com caractersticas sociais que podem magnificar efeitos adversos, e do outro, fontes de contaminao, locais de proliferao de vetores e outros. A sociedade impe uma lgica de localizao e funcionamento de materiais e populaes, tanto para a produo quanto sua reproduo. O exemplo da sade dos trabalhadores talvez o mais evidente, em que a posio do indivduo no espao de trabalho est fortemente relacionada funo por ele exercida e toda a estrutura de produo. 4 Esse conjunto de variveis, que indissocivel, determina as condies de risco a que

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os trabalhadores esto submetidos. Tais relaes no so to evidentes no chamado ambiente geral, isto , no espao de moradia, de circulao e de consumo. Nesse caso, cabe vigilncia em sade investigar o conjunto de fatores ambientais que atuam sobre a populao e as relaes sociais que estruturam estes fatores. Em resumo, essas relaes so complexas e historicamente construdas, sendo mediadas por fatores sociais, econmicos e culturais. Breilh5 sugere a substituio da categoria exposio pelo estudo da imposio, j que essas situaes so raramente voluntrias, mas produzidas pela prpria organizao de produo e reproduo social.

Fontes de risco Presena do agente de risco, Dinmica do agente de risco.

Exposio Presena de suscetveis,

Agravo sade Produo de efeitos clnicos.

Contato entre agente e suscetveis, Produo de efeitos adversos.

Figura 1 - Processo de desenvolvimento de riscos ambientais (adaptado de Thacker et al,17 1996).

Foras motrizes

Presso

Estado

Exposio

Efeito

Figura 2 - Modelo para a construo de indicadores em sade e ambiente (Corvaln et al,7 1997).

Alguns modelos conceituais tm sido propostos para a anlise de riscos ambientais sade. Dentre eles, destacam-se a associao entre fontes de risco e os agravos sade, proposto por Thacker et al17 (1996); a relao entre presso-estado-resposta, sugerido pela Organization for Economic Cooperation and Development (OECD); e o modelo de construo de indicadores ambientais elaborado por Corvaln et al7 (1997). Em comum, todos esses modelos ressaltam o papel dos macro-determinantes sociais e ambientais dos agravos sade, situando a exposio como evento central da determinao dos agravos. A preocupao comum de contextualizar riscos sade indica que h algo alm ou anterior exposio,17 ou a exposio , por si, um processo complexo envolvendo diversos fatores de risco que atuam sobre diferentes nveis de determinao.6 O objeto da vigilncia ambiental em sade , portanto, a exposio, deslocando o foco tradicional da vigilncia dos agravos para a vigilncia dos fatores coletivos de risco. A vigilncia ambiental em sade apoiada no reconhecimento da relao entre riscos e seus efeitos adversos sobre a sade.17 Uma das tarefas primordiais para o estudo da relao entre ambiente e sade a seleo de indicadores para esses nveis de manifestao dos problemas ambientais. Esses componentes devem estar combinados para que se defina uma estratgia eficaz para a preveno ou reduo do impacto dos problemas ambientais sobre a sade. Um modelo de interligao desses componentes mostrado na Figura 1, onde so destacados os eventos que devem ser monitorados pelas aes de vigilncia ambiental. Por meio da unio entre os processos desencadeadores de riscos ambientais pode-se estabelecer uma seqncia de passos metodolgicos que permitem a anlise global de riscos sade. A proposta para desenvolvimento metodolgico dos indicadores da Organizao Mundial da Sade apia-se no modelo

divulgado pela OECD. A sua adaptao para a gesto de sade e ambiente voltada para o atendimento das especificidades dessa rea, permitindo anlises das questes relacionadas sade e vinculadas s questes ambientais. Dessa maneira possibilita a definio de indicadores, organizados conforme o esquema enunciado por Corvaln et al,7 mostrando cinco nveis em que os riscos ambientais podem ser avaliados (Figura 2). A adoo desse modelo conceitual, denominado FPEEEA (fora motriz, presso, estado, exposio, efeito e ao), objetiva fornecer um instrumento de entendimento das relaes abrangentes e integradas entre sade e meio ambiente que auxilie na adoo do conjunto das aes de promoo e preveno a serem desenvolvidas. O modelo sistematiza as principais etapas do processo de gerao, exposio e efeitos dos riscos ambientais, bem como as principais aes de controle, preveno e promoo que podem ser desenvolvidas. Esse modelo revela a necessidade de integrar as anlises dos efeitos dos riscos ambientais para a sade das populaes, com o desenvolvimento e implementao de processos decisrios, polticas pblicas e prticas de gerenciamento de riscos. O modelo tambm indica a necessidade de integrao entre as vrias polticas relacionadas ao desenvolvimento com as necessidades sociais, de sade e intersetorialidade, j que as aes nessas fases envolvem necessariamente diferentes nveis e setores do governo e da sociedade. As foras motrizes representam as caractersticas mais gerais do modelo de desenvolvimento adotado pela sociedade e produzem atividades e fontes de risco sade, condicionando o ambiente e suas repercusses sobre a sade. Por exemplo, favorecem a proliferao de atividades poluentes ou a existncia de grupos sociais mais vulnerveis. A presso corresponde s caractersticas das principais fontes de presso sobre o ambiente e populaes, como emisses de poluentes ou a manuteno de ambientes propcios para a proli-

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ferao de vetores. Esto associadas s caractersticas da ocupao e explorao do ambiente, como o desmatamento, crescimento urbano e a produo industrial, que so fontes de poluio ou geram outros fatores diretos de degradao ambiental. O estado refere-se condio e qualidade do ambiente que se encontram em permanente modificao, dependendo das presses que recebem. Inclui no somente os nveis de poluio por fatores biolgicos e no biolgicos, mas tambm os riscos naturais, como os associados s enchentes, inundaes e secas, que podem ser agravados pelas atividades humanas. A exposio envolve a relao direta entre o ambiente imediato com determinados grupos de populao. No caso de substncias qumicas, a exposio inclui a dose absorvida pelo organismo e pelos rgos atingidos. No caso das doenas transmissveis, a exposio corresponde ao processo de infeco das pessoas. Finalmente, os efeitos sobre a sade podem manifestar-se em populaes expostas e podem variar em funo do tipo, magnitude e intensidade, dependendo do nvel e durao da exposio, idade, formao gentica, e outros. Os indicadores de cada um desses nveis formam um conjunto interligado de meios para a avaliao e monitoramento de condies ambientais adversas, isto , um sistema de indicadores.3 Esse modelo foi adaptado para a vigilncia da qualidade da gua para consumo humano pelo antigo Centro Nacional de Epidemiologia. A prpria contaminao da gua deve ser tomada, nesse caso, no s como causa de agravos sade, mas tambm como conseqncia de processos sociais e ambientais, configurando uma cadeia de eventos relacionados ao saneamento que so monitorados por meio de indicadores especficos. No se pode esperar uma associao direta e linear entre os indicadores de risco dos diferentes nveis sugeridos. Por exemplo, os locais prximos a fontes de emisso de contaminantes nem sempre so os que apresentam maior contaminao. Da mesma maneira, as populaes que habitam reas mais contaminadas podem no ser as mais afetadas pela contaminao. O raio de influncia de uma atividade poluidora pode variar em funo da forma qumica na qual um contaminante emitido e das condies locais de transporte dessa substncia. Por exemplo, o regime local de ventos pode afetar a distncia que um contaminante ser transportado e onde ser acumulado. Em alguns casos, como no acidente de Minamata, Japo, as vtimas da intoxicao por mercrio residiam a dezenas de quilmetros da fonte de emisso.

Cabe vigilncia ambiental examinar esse conjunto de indicadores e, pelo relacionamento entre esses, analisar os contextos particulares em que os riscos ocorrem. A ausncia de relao entre os indicadores, ao contrrio de ser um resultado negativo de uma investigao , antes de tudo, uma pista para identificar padres de proteo ou de agravamento de riscos. O desenvolvimento e aperfeioamento de indicadores especficos para a qualidade de vida associados aos de qualidade do ar, da gua, nvel de rudo, e outros, bem como a sistematizao, difuso e disseminao da informao de modo gil devem fazer parte das aes de vigilncia ambiental em sade. Uma abordagem integrada considera os indicadores como elementos interdependentes, j que, na prtica, esto referidos a uma realidade dinmica em que diversos aspectos interagem.3 Outro aspecto a ser considerado a construo de metodologias integradoras de indicadores para a constituio de um sistema de informao. Essas devem ter a capacidade de, simultaneamente, serem amplas o bastante para abranger uma grande diversidade de problemas, e bem delimitadas para permitir a comparabilidade de resultados. IMPLANTAO DA VIGILNCIA AMBIENTAL EM SADE NO BRASIL Diversos programas, planos e prticas propostos pelo setor sade envolvem aspectos ambientais. Historicamente as aes de saneamento tm concentrado maior interesse do setor entre as intervenes de sade de cunho ambiental. bastante conhecida e amplamente divulgada relao entre a sade e a proviso de gua em quantidade e qualidade apropriadas, e seu respectivo destino ps-utilizao (esgotamento). Essa relao moveu, e ainda hoje move, o setor sade na direo das chamadas prticas sanitrias que, sistematizadas, conformam a rea temtica do saneamento. Definido anteriormente como modo de vida, qualidade de viver expressa em condies de salubridade, com casa limpa, comrcio e indstria limpos (...) [e] sendo um modo de vida, deve vir do povo, ser alimentado pelo saber e crescer como um ideal (...) nas relaes humanas.* O saneamento tem sua expresso mais cabal nas intervenes do homem sobre o meio ambiente mediante a construo de sistemas de abastecimento de gua, de coleta e tratamento de esgotos, de drenagem em reas inundveis, entre outros. Nesse sentido, fazer saneamento se reduz a fazer obras de saneamento, e em setores que permitam um rpido retorno do capital investido por meio da tarifa. Isso tambm explica a concentrao desse tipo de

*Fundao Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP). Manual de saneamento. 2a ed. Rio de Janeiro; 1981.

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investimento nas reas urbanas de maior densidade populacional no Brasil. Abordar o saneamento urbano fora desse paradigma soa, ainda hoje, como uma utopia, embora exista vasta literatura e experincias indicando a viabilidade das chamadas intervenes no-estruturais. Essas intervenes so centradas na adoo de novos comportamentos em sade e aliando padres tecnolgicos apropriados s condies socioculturais e econmicas dos usurios.* A participao do setor sade nas aes de saneamento vem oscilando ao longo da histria. O clssico Manual de Saneamento, editado em 1947 pela extinta Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP), fornece subsdios para que o prprio profissional de sade oriente a construo de sistemas de abastecimento, fossas e redes coletoras de esgoto, entre outras atividades tpicas do chamado saneamento bsico (abastecimento de gua, coleta e tratamento de esgotos e do lixo). Embora fruto de poltica pblica do setor sade, os Servios Autnomos de gua e Esgotos (SAAE) deveriam buscar as melhores relaes com as Unidades Sanitrias, garantindo o adequado desempenho dos papis j definidos. Unidade Sanitria caberia empenhar-se para que o sistema de abastecimento atingisse, o quanto antes, sua meta de ligaes efetivamente realizadas, mediante as conhecidas estratgias de persuaso e coero, via fiscalizao sanitria. Aos SAAE competiria estender redes de abastecimento e coleta de esgotos, para o qual o financiamento, via retorno tarifrio, componente fundamental. A extenso da cobertura de abastecimento de gua e coleta de esgotos propiciada pelo Plano Nacional de Saneamento (Planasa) durante as dcadas de 70 e meados de 80, ocorreu notadamente nos grandes centros urbanos, mediante a constituio de empresas estaduais. Ela determinou que as aes de saneamento ocupassem lugar especfico nos organogramas da administrao pblica. Com isso, essas aes leiase obras passaram a ser definidas no bojo do planejamento das empresas de saneamento, obedecendo a critrios prprios e, no raro, descolados de qualquer referencial de sade. Aparentemente, esse distanciamento que mobiliza o setor sade na regulamentao do artigo 200 da Constituio Federal, Lei 8.080/90, art. 6o, inciso II, com dispositivo que inclui no campo de atuao do SUS a participao na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento. Concretamente, entretanto, as metas de saneamento, incluindo a tecnologia, o porte e a localizao das obras continuam obedecendo lgica das empresas, com poucas excees. No

setor sade, por seu lado, percebe-se um deslocamento gradual das aes mais prximas da execuo de obras para as atividades de vigilncia sanitria sobre o ambiente. A vigilncia da qualidade da gua para consumo humano exemplo emblemtico do papel de auditoria da qualidade que o setor sade passa a desempenhar a partir do incio da dcada de 90. Se no tocante ao tema saneamento bsico o SUS encontrou um espao de atuao no escopo das aes de vigilncia sanitria, o mesmo no ocorre quando o assunto poluio do ar (contaminao e rudo) ou do solo (por produtos perigosos), temas recorrentes na pesquisa acadmica brasileira nos anos 90. O monitoramento da qualidade do ar est no escopo do Sistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA), que tem nos rgos estaduais de controle ambiental os principais executores da poltica. O setor sade poderia estender a vigilncia epidemiolgica s doenas com etiologias associadas queles contaminantes. Iniciativas nesse sentido nunca avanaram na direo de sua absoro como rotina pelos sistemas locais e estaduais de sade e, ainda que o tivessem, restaria a questo de o que fazer com os resultados obtidos. Na questo da gua para consumo humano existe uma empresa de saneamento responsvel legal pelo adequado tratamento e distribuio dessa gua e, portanto, passvel de auditoria pelo SUS. Porm, na questo do ar e solo contaminados os responsveis esto, na maior parte das situaes, distribudos em diferentes nveis da cadeia produtiva, cuja auditoria, de parte deles, competncia de rgos extra-SUS (as Agncias Estaduais de Controle da Poluio, por exemplo). O modelo que permite visualizar o setor sade nesse cenrio preconizado pela promoo da sade, que estabelece como estratgias fundamentais defesa da sade, a capacitao e a mediao. Por defesa da sade entende-se a luta para que fatores polticos, econmicos, socioculturais e ambientais sejam cada vez mais favorveis sade. A capacitao pressupe indivduos aptos a conhecer e controlar os fatores determinantes da sua sade. Finalmente, o entendimento de que a sade se realiza num contexto de mltiplos atores e interesses determina a necessidade de mediao entre eles. Nesse sentido, a sade deve ser vista menos como um compartimento da administrao pblica e mais como um pressuposto na formulao de polticas, planos, programas e projetos. A participao da sociedade civil neste processo primordial para garantir a priorizao, continuidade e transparncia de polticas pblicas.

*Quitrio LAD. Educao e participao em aes de saneamento no reassentamento Fazenda Laranjeiras [dissertao de mestrado]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; 1995.

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A incorporao da vigilncia ambiental no campo das polticas pblicas de sade uma demanda relativamente recente no Brasil. Entre as dificuldades encontradas para sua efetivao esto a necessidade de reestruturao das aes de vigilncia nas secretarias estaduais e municipais de sade e de formao de equipes multidisciplinares, com capacidade de dilogo com outros setores. Alm dessas, cita-se a construo de sistemas de informao capazes de auxiliar a anlise de situaes de sade e a tomada de decises. Por se tratar de uma rea de interface entre diferentes disciplinas e setores, o papel do SUS no controle ambiental tem sido sobre uma das discusses em curso. A Lei 8.080/90 inclui no campo de atuao do SUS a colaborao na proteo do meio ambiente, bem como o controle da gua para consumo humano e de substncias txicas e radioativas. No mbito do SUS, a incorporao de programas de vigilncia sobre o ambiente est sendo implementada, no nvel federal, pela criao da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental (CGVAM), em 1999, responsvel pela implementao do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (SNVA). Em alguns Estados houve a criao de departamentos e programas de vigilncia ambiental. Segundo a lgica de descentralizao, a execuo dos programas de co-responsabilidade do municpio ou, dentro desses o distrito sanitrio, o que impe a necessidade de se estabelecer canais de dilogo entre as diferentes esferas de governo. O Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (SINVAS) foi regulamentado com a Instruo Normativa No 1 do Ministrio da Sade, de 25 de setembro de 2001, que definiu competncias no mbito federal, dos Estados e dos municpios. No entanto esse sistema vem adquirindo diferentes configuraes institucionais em cada um desses nveis de governo. Nas secretarias estaduais e municipais de sade, a vigilncia ambiental em sade tem sido organizada, ora dentro dos departamentos de epidemiologia, ora em departamentos de vigilncia sanitria, ora como departamentos autnomos. Na rede bsica de sade, a atuao de agentes de sade dos Programas de Sade da Famlia e de controle de endemias podem garantir a necessria capilaridade do sistema. Por outro lado, cabe ao setor sade o controle sistemtico de fatores ambientais que possam ocasionar risco, dentre esses a qualidade da gua e do ar, que no entanto, ainda no dispe de informaes ou instrumentos tcnicos para sua operacionalizao. A vigilncia ambiental em sade definida pelo SUS como um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de

recomendar e adotar as medidas de preveno e controle dos fatores de riscos e das doenas ou agravos relacionados varivel ambiental.10 A articulao interinstitucional uma alternativa s lacunas ou sobreposies de atribuies entre os setores de sade e ambiente. Para sua efetivao, um programa de vigilncia da qualidade da gua, por exemplo, deve contar com infra-estrutura laboratorial, meios de notificao e investigao de doenas de veiculao hdrica, instrumentos para a proteo de mananciais, mecanismos legais de coero junto a companhias de saneamento, de inspeo aos sistemas de abastecimento de gua, de alimentao e anlise de informaes, entre outros. Um programa com essa abrangncia pressupe a articulao institucional entre rgos de controle ambiental, departamentos de vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, secretarias de obras, saneamento e recursos hdricos. As primeiras iniciativas de implantao desse programa datam de 1986, tendo sido efetivado somente em alguns Estados do Brasil, com graus de desenvolvimento dependentes da infra-estrutura e capacidade de articulao local. Um outro limitante diz respeito prpria cultura do setor sade, voltado historicamente para a vigilncia de agravos. Apesar dos incentivos estabelecidos por meio de projetos induzidos (e.g., Vigisus), de instrumentos financeiros (e.g., Programao Pactuada Integrada) e de programas (e.g., PACS/PSF) que promovem a superao do modelo assistencial do SUS,16 alguns problemas tm sido enfrentados para a efetiva implementao das aes de vigilncia ambiental como prtica do setor sade. A vigilncia em sade constituda pelas etapas de coleta, anlise e interpretao sistemtica de dados sobre eventos de sade que afetam a populao.17 A vigilncia da sade tem uma concepo mais abrangente, alm da simples anlise de situao ou da integrao institucional entre a vigilncia sanitria e epidemiolgica. Ela prev a interveno sobre problemas de sade; a nfase em problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos; a operacionalizao do conceito de risco; a articulao de aes de promoo, preveno e assistncia; a atuao intersetorial; as aes sobre o territrio; e a interveno sob a forma de operaes.16 A ampliao do campo de atuao da vigilncia da sade faz parte do mesmo processo de descentralizao e territorializao dessas aes. Finalmente, os tcnicos e pesquisadores atuantes nessa interface ainda carecem de instrumentos que permitam analisar conjuntamente informaes tanto sobre o ambiente quanto de sade. Para conhecer mais detalhadamente as condies de sade da populao

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necessrio trabalhar com meios que permitam observar a distribuio desigual de situaes de risco e dos problemas de sade, com dados demogrficos, socioeconmicos e ambientais, promovendo a integrao dessas informaes. Nesse sentido, fundamental que as informaes sejam contextualizadas no tempo e no espao, fornecendo elementos para construir uma cadeia explicativa dos problemas de sade e aumentando o poder de orientar aes intersetoriais especficas. ABORDANDO O SANEAMENTO COM OS INSTRUMENTOS DA VIGILNCIA AMBIENTAL EM SADE Conforme o exposto, um dos exemplos mais marcantes da interao entre sade e ambiente dado pelo saneamento. O processo de urbanizao nos pases perifricos tem tido o papel duplo de permitir um maior acesso a diversos servios pblicos, mas por outro lado, promove o aumento de interaes entre agentes infecciosos e populaes. Isso aumenta risco de adoecer e morrer nos grupos populacionais sem acesso a esses servios. A proteo sade colocada invariavelmente como uma das conseqncias benficas do saneamento. A comprovao epidemiolgica dessa relao , no entanto, de difcil verificao devido ao grande nmero de variveis intervenientes no processo de determinao das doenas. Os riscos de infeco e adoecimento de uma populao esto relacionados suas condies de habitao,de hbitos, concentrao e tipo de agentes patognicos ingeridos e suscetibilidade e estado geral de sade da populao.11 Apesar das relaes tericas e tcnicas entre recursos hdricos, saneamento e sade, estes setores so geridos por uma grande diversidade de rgos federais, estaduais e municipais. Desse modo, as informaes sobre tais temas tm sido coletadas pelos instrumentos e sistemas de informao prprios de cada instituio. Isso dificulta a anlise integrada de dados sobre qualidade e quantidade da gua, o acesso da populao a este recurso, bem como sobre sua condio de sade. A construo de indicadores epidemiolgicos para o saneamento tem como primeira etapa a seleo de doenas que melhor representem condies ambientais adversas e sua categorizao segundo os mecanismos de transmisso em que a gua est envolvida.11 Devido s suas diferentes caractersticas de infectividade, patogenicidade e virulncia, as doenas de veiculao hdrica podem ser captadas com maior ou menor eficincia pelos sistemas de informao em sade. Por isso, a construo de indicadores epidemiolgicos para o saneamento pode ser afetada pela representatividade dos dados disponveis.

A gua servida populao pode ser um veculo de disseminao rpida de agentes infecciosos, causando surtos, principalmente quando o sistema de abastecimento distribui gua fora dos padres bacteriolgicos de potabilidade (presena repetida de coliformes). Esse indicador, altamente sensvel para a contaminao fecal nos pases de clima temperado, pode estar sujeito, em pases tropicais, a interferncias da presena de animais, temperatura e da alta concentrao de nutrientes nas guas.12 Mesmo na ausncia de coliformes, podem ser encontrados alguns vrus em sistemas de abastecimento, como o de hepatite A. Tambm os indicadores quantitativos de cobertura dos sistemas de abastecimento so insuficientes para avaliar a proteo da populao e a satisfao das necessidades de saneamento bsico. Esses indicadores no levam em considerao a intermitncia no fornecimento de gua, que constitui um risco para a sade das comunidades atingidas. Os sistemas de informao de sade passaram por um processo inegvel de melhoria de qualidade, principalmente ao longo da dcada de 1990, bem como de facilitao e universalizao de acesso e anlise por meio de sistemas computacionais simples. No entanto, dados sobre condies ambientais so muitas vezes coletados e organizados de forma assistemtica. Os componentes dos sistemas de abastecimento de gua (tipo de manancial, estao de tratamento e pontos de amostragem) esto sendo cadastrados pelo Sistema de Informao do Programa de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisagua), de responsabilidade da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS). O Sisagua permite a recuperao de dados sobre o abastecimento de gua de modo que se produzam periodicamente relatrios sobre o funcionamento do sistema e a qualidade da gua, incluindo as chamadas solues alternativas de abastecimento. A Agncia Nacional de guas (ANA) mantm um programa de monitoramento da qualidade da gua com postos de monitoramento situados nos maiores rios do Brasil, o que permite a utilizao dessas informaes em um sistema integrado. Alm das informaes coletadas por esses sistemas, outros dados podem ser incorporados para a anlise de condies de vida e infra-estrutura urbana no nvel local. Nesse caso, alguns dados podem ser buscados em rgos e entidades de atuao restrita, como por exemplo as agncias locais de saneamento, cujos dados no fazem parte dos grandes sistemas de informao, de cobertura nacional. CONSIDERAES FINAIS A incorporao da Vigilncia Ambiental em Sade

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Vigilncia ambiental em sade Barcellos C & Quitrio LAD

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envolve alguns processos mais gerais que tem ocorrido no sistema de sade brasileiro, tal como a descentralizao de aes de sade e a reestruturao do campo da vigilncia em sade. Por outro lado, ser necessria a delimitao mais precisa do objeto de trabalho da vigilncia ambiental em sade e sua diferenciao em relao a reas tradicionais da sade coletiva como a vigilncia sanitria e a vigilncia epidemiolgica. Neste trabalho ressalta-se a exposio como objeto especfico da vigilncia ambiental em sade, que deve ser tratada no como um atributo da pessoa, mas do conjunto de relaes complexas entre a sociedade e o ambiente. Esse esforo pressupe tambm a ampliao das aes ambientais coordenadas pelo setor sade, que tem se mantido como parceiro de outros setores, principalmente nas aes de saneamento. A vigilncia ambiental em sade tambm estende sua atuao sobre fatores biolgicos representados por vetores, hospedeiros, reservatrios e animais peonhentos, bem como fatores no biolgicos como a gua, o ar, o solo, contaminantes ambientais, desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.10 Esse novo campo de atuao do setor sade carece

ainda de instrumentos de avaliao e controle. Entre as metodologias propostas para a vigilncia ambiental em sade destaca-se o papel do mapeamento e da avaliao de riscos, bem como a incorporao da abordagem epidemiolgica para questes ambientais. O modelo conceitual da vigilncia das situaes de risco baseado no entendimento que as questes pertinentes s relaes entre sade e ambiente so integrantes de sistemas complexos, exigindo abordagens e articulaes interdisciplinares e transdisciplinares,15 palavras de ordem da promoo da sade. Atuar nessa perspectiva reconhecer e encarar a complexidade inerente ao processo de produo da sade, exigncia do atual estgio no qual as sociedades defrontam, a um s tempo, a necessidade de garantir a permanncia e democratizao das condies ambientais favorveis vida j conquistadas nas sucessivas etapas do desenvolvimento e de reivindicar a correo ou mitigao das conseqncias desfavorveis desse mesmo desenvolvimento. Engajada na tarefa de consolidar o SUS, a Vigilncia Ambiental em Sade deve emergir tendo a intersetorialidade e a interdisciplinaridade como pressupostos e a humildade como atitude.

REFERNCIAS
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